Doen en blijven doen: Voorlichting en compliancebevordering door paramedici 978-90-313-3951-8, 978-90-313-6517-3 [PDF]

Zitiervorschau

Doen en blijven doen Voorlichting en compliancebevordering door paramedici

Doen en blijven doen Voorlichting en compliancebevordering door paramedici

Marieke van der Burgt Frank Verhulst

Derde, herziene druk

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2003

© 2003 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 1230 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN-10: 90 313 3951 2 ISBN-13: 978 90 313 3951 8 NUR 860 Ontwerp omslag: Ontwerpbureau Neo te Arnhem Lay-out en prepress: PrePressMediaPartners, Wolvega Eerste druk 1996 Tweede druk 1998 Derde druk 2003 Derde druk, tweede oplage 2005 Derde druk, derde oplage 2006 Derde druk, vierde oplage 2008

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Inhoud Woord vooraf IX 1

Voorlichting doorgelicht 1 1.1 Inleiding 1 1.2 Voorlichting in de praktijk 1 1.3 Voorlichting in het perspectief van de professional 2 1.4 Voorlichting in het perspectief van de patiënt 4 1.5 Samenwerking tussen de professional en de patiënt 5 1.6 Voorlichting en gezondheid 6 1.7 Voorlichting en beroepsuitoefening, kwaliteit en wet 7 1.8 Samenvatting 9

2

Voorlichting in het paramedisch handelen 11 2.1 Inleiding 11 2.2 Gedragsgerichte voorlichting 11 2.3 Methodisch handelen 13 2.4 Diagnosticeren 15 2.5 Doelen formuleren 16 2.6 Interventies kiezen en uitvoeren 18 2.7 Evalueren 20 2.8 Samenvatting 22

3

Communicatie 23 3.1 Inleiding 23 3.2 Informatie-uitwisseling 23 3.3 Aspecten van communicatie 24 3.4 Werkrelatie 26 3.5 Gespreksmodellen 28 3.6 Gespreksvaardigheden 30 3.7 Samenvatting 31

VI

INHOUD

4

Persoonsgebonden factoren 33 4.1 Inleiding 33 4.2 Demografische kenmerken 33 4.3 Locus of control 33 4.4 Stijlen van attribueren 34 4.5 Stress en stijlen van coping 36 4.5.1 Analyse van stress en stijlen van coping 39 4.5.2 Aanpak: analyse en interventies 40 4.6 Emotionele gesteldheden 41 4.6.1 Verwerkingsprocessen 42 4.6.2 Angst 43 4.6.3 Boosheid 47 4.6.4 Depressie 49 4.7 Pijn 52 4.7.1 Aanpak bij chronische (benigne) pijn 55 4.8 Somatisatie 57 4.8.1 Aanpak bij somatisatie: analyse en interventies 58 4.9 Samenvatting 59

5

De stap Openstaan 61 5.1 Inleiding 61 5.2 Wat er speelt in de stap Openstaan 61 5.3 Analyse 62 5.4 Interventies in de stap Openstaan 63 5.5 Samenvatting 66

6

De stap Begrijpen 67 6.1 Inleiding 67 6.2 Wat er speelt in de stap Begrijpen 67 6.3 Analyse 70 6.4 Interventies in de stap Begrijpen 70 6.5 Samenvatting 74

7

De stap Willen 77 7.1 Inleiding 77 7.2 Wat er speelt in de stap Willen 77 7.2.1 Attitude 77 7.2.2 Sociale invloed 79 7.2.3 Eigen effectiviteit 80 7.3 Analyse 81 7.4 Interventies in de stap Willen 82 7.4.1 Interventies gericht op attitude 82 7.4.2 Interventies gericht op sociale invloed 84 7.4.3 Interventies gericht op eigen effectiviteit 85 7.5 Samenvatting 89

VII

INHOUD

8

De stap Kunnen 91 8.1 Inleiding 91 8.2 Wat er speelt in de stap Kunnen 91 8.3 Analyse 93 8.4 Interventies in de stap Kunnen 93 8.5 Samenvatting 96

9

De stap Doen 97 9.1 Inleiding 97 9.2 Wat er speelt in de stap Doen 97 9.3 Analyse 98 9.4 Interventies in de stap Doen 98 9.5 Samenvatting 101

10

De stap Blijven doen 103 10.1 Inleiding 103 10.2 Wat er speelt in de stap Blijven doen 103 10.3 Analyse 106 10.4 Interventies in de stap Blijven doen 106 10.5 Samenvatting 110

11

Voorlichting als multidisciplinaire taak 113 11.1 Inleiding 113 11.2 Afstemming 113 11.3 ‘Binnenoplossingen’ 114 11.4 ‘Buitenoplossingen’: modellen en voorbeelden 115 11.5 Voorlichting door patiëntenorganisaties 117 11.6 Samenvatting 117

12

Voorlichtingsmateriaal 119 12.1 Inleiding 119 12.2 De functie van voorlichtingsmateriaal 120 12.3 Schriftelijk voorlichtingsmateriaal 120 12.4 Andere materialen en informatiebronnen voor patiënten 122 12.5 Samenvatting 123 Literatuur 125 Bijlage 1 Exploreren 131 Bijlage 2 Checklist voor de beoordeling van folders 133 Bijlage 3 Organisaties en adressen 135 Register 137

IX

Woord vooraf Dit boek richt zich vooral op beoefenaars van paramedische bewegingsberoepen, zoals fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, podotherapeuten en oefentherapeuten Mensendieck en Cesar. Voorlichting door paramedici is vaak gericht op – kortdurende of blijvende – gedragsverandering. Met ‘veranderen van gedrag’ bedoelen wij: iets doen of laten, iets anders doen of iets op een andere manier doen. In dit boek vatten we gedragsverandering op als een proces met keuzes, mogelijkheden en beperkingen. Tijdens dit proces fungeert de therapeut als gids en motivator, maar wie uiteindelijk van gedrag verandert is de patiënt. In dit boek benaderen we voorlichting als een proces waarin gedragsverandering een eindstap is. De eindstap is niet te zetten als niet eerst aan de voorwaarden voor het zetten van de voorgaande stappen is voldaan. Anders gezegd: ook bij voorlichting gericht op gedragsverandering moet je bij het begin beginnen. We gaan daarbij uit van het methodisch handelen van de paramedische beroepsbeoefenaars. In één boek kan niet alles belicht worden. We hebben daarom keuzes gemaakt. We beperken ons tot (individuele) patiëntenvoorlichting in de behandeling en leggen de nadruk op participatieverwerving en gedragsverandering. Communicatie en opbouwen van een samenwerkingsrelatie krijgen daarbij expliciet aandacht. Ook biedt deze uitgave informatie over de rol van persoonsgebonden factoren bij werken aan gedragsverandering. We bieden een handvat hoe die te hanteren in de behandeling. We besteden daarentegen geen aandacht aan specifieke groepen waarbij de communicatie specifieke eisen stelt, zoals kinderen, ouderen, mensen die de Nederlandse taal niet goed beheersen,

mensen met een verstandelijke handicap of neuropsychologische functiestoornissen. Algemene gezondheidsvoorlichting en groepsvoorlichting komen slechts terzijde aan bod. Dit boek gaat over de paramedische beroepsuitoefening. We gebruiken het woord patiënt en een enkele keer het woord bewoner of revalidant, wanneer dat in de context past. Veel paramedisch therapeuten zijn vrouw, maar voor het schrijf- en leesgemak hebben we gekozen voor de mannelijke vorm ter aanduiding van een persoon. We hebben bij het schrijven van de eerste druk van dit boek gesprekken gevoerd met tal van paramedisch therapeuten. Van de praktijkervaringen en ideeën die ze met ons deelden hebben we dankbaar gebruik gemaakt. In het bijzonder zijn we dank verschuldigd aan Angela Cornelissen (ergotherapeut), Corrie Evenhuis (logopedist), Jos Hendricx (ergotherapeut), Frank Kerkhof (ergotherapeut), Paul van Neerven (podotherapeut), Anja Wolters (oefentherapeut Cesar), Koen Lindner (fysiotherapeut) en andere collega-fysiotherapiedocenten van de Fontys Hogeschool Eindhoven. Een speciale vermelding verdient Janneke Harting, die ons van inhoudelijke en redactionele adviezen voorzag en kritisch aanmoedigde. We hopen dat het boek voor ieders praktijk bruikbare handvatten biedt. Voor constructieve commentaren houden we ons aanbevolen.

Bij de derde druk We zijn verheugd dat het boek in een behoefte voorziet. Van het verschijnen van de derde druk hebben we gebruik gemaakt om de inhoud nog

X

concreter en handzamer te maken. Op basis van reacties en commentaren hebben we in deze uitgave de informatie over één stap van de stappenreeks in één hoofdstuk gebundeld: aan elke stap is een hoofdstuk gewijd. Per stap worden de analyse en de interventies gepresenteerd. Daarnaast hebben we concrete gespreksvoorbeelden toegevoegd. We willen studenten, (simulatie)patiënten en professionals hiervoor bedanken. Het hoofdstuk over communicatie is uitgebreid en biedt een handvat om met verschillende gespreksmo-

WOORD VOORAF

dellen om te gaan. Daarnaast gaat deze derde druk dieper in op (de rol van) de persoonsgebonden factoren in gedragsverandering. We hopen dat deze aanpassing en uitbreiding van Doen en blijven doen wederom hun nut zullen bewijzen voor de beroepspraktijk en het paramedisch onderwijs. Marieke van der Burgt Frank Verhulst januari 2003

1

1 Voorlichting doorgelicht 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Inleiding Voorlichting in de praktijk Voorlichting in het perspectief van de professional Voorlichting in het perspectief van de patiënt Samenwerking tussen de professional en de patiënt Voorlichting en gezondheid Voorlichting en beroepsuitoefening, kwaliteit en wet Samenvatting

1.1 Inleiding Paramedici geven sinds jaar en dag voorlichting aan hun patiënten. Toch bestaat daar nog niet zo lang systematische aandacht voor bij de beroepsgroep zelf, patiënten, de overheid en onderzoekers. Pas geleidelijk aan wordt meer bekend over voorlichting in de praktijk, de inhoud, de methodiek en het effect. Duidelijker wordt ook welke rol voorlichting kan vervullen in behandeling en begeleiding, zowel vanuit de behoeften en verwachtingen van patiënten als die van de professionals. Dat biedt de paramedici de mogelijkheid om voorlichting gerichter in te zetten in hun methodisch, professioneel handelen.

1.2 Voorlichting in de praktijk Voorlichting is een essentieel onderdeel van de beroepsuitoefening Er is beperkte informatie beschikbaar over voorlichting door paramedici. In Nederland heeft Sluijs onderzoek gedaan naar de voorlichting die fysiotherapeuten geven tijdens de behandeling (Sluijs & Kuiper, 1990; Sluijs & Hermans, 1990; Sluijs, 1991a). Patiëntenvoorlichting blijkt een

belangrijk onderdeel te vormen van de behandeling. Dit wordt door ander onderzoek bevestigd (Fruth e.a., 1998). Op grond van het beroepsprofiel en de beroepspraktijk van andere paramedici is te verwachten dat ook zij veel voorlichting geven (Damoiseaux, 1993). Observaties en gesprekken met professionals bevestigen dit.

Voorlichting door fysiotherapeuten

De meeste voorlichting is klachtgericht. In 97% van de zittingen geven fysiotherapeuten voorlichting. De voorlichting heeft verreweg de meeste keren betrekking op de diagnose, de oorzaak van de klacht en de klacht zelf. In twee van de drie zittingen geven de therapeuten voorlichting over het omgaan met de klacht. Therapeuten geven in twee van de drie zittingen (huiswerk)instructies mee. In één van de vier zittingen komt algemene informatie over gezondheid en een gezonde leefstijl aan de orde. De voorlichting is niet gelijkmatig verdeeld. In de acute fase van de behandeling, de eerste twee zittingen, geven therapeuten de meeste voorlichting. Daarna neemt de voorlichting af, ook bij recidiverende klachten. Naarmate fysiotherapeuten meer methodisch werken, geven zij meer voorlichting aan de patiënt. Niet alle patiënten ontvangen evenveel voorlichting. Jongere en goed opgeleide patiënten krijgen meer voorlichting dan oudere en patiënten met een lager opleidingsniveau. Bron: Sluijs, 1991a.

2

Informatie geven en ontvangen vindt plaats vanuit een eigen referentiekader In het dagelijks taalgebruik kunnen misverstanden ontstaan doordat woorden verschillend geïnterpreteerd worden. Dat kan ook in een behandeling gebeuren. De therapeut kan denken dat de patiënt een bepaald woord begrijpt zoals het door de therapeut is bedoeld. Een patiënt interpreteert een woord echter vanuit zijn eigen referentiekader. Woorden als ontsteking, zenuw, buik, gewricht, heup en hernia zijn hier voorbeelden van. Met betrekking tot voeding kun je denken aan woorden zoals vetten, eiwitten, koolhydraten, suiker en glucose, gezonde voeding en energierijke producten. Voor een paramedicus eenduidige begrippen, voor de patiënt wellicht begrippen met een heel andere inhoud. Daarnaast kan het gebeuren dat een patiënt zegt bepaalde begrippen of woorden begrepen te hebben, terwijl blijkt dat dit niet het geval is. Mensen hebben een beperkte opnamecapaciteit Van de 12 ‘statements’ in een behandelcontact onthielden reumapatiënten er gemiddeld 5 (40%). Deze konden zij spontaan opnoemen na het bezoek. Met een kleine ‘hint’ loopt dit percentage op tot 60-70%. Nog altijd gaat dan dus 40-30% verloren (Ley, 1988). Cooil en Bithell onderzochten het effect van preoperatieve voorlichting aan mensen die voor een totale-heupoperatie stonden. De dag voor de operatie kregen ze informatie over 5 oefeningen en 10 adviezen (do’s and don’ts). Van de oefeningen voor in de postoperatieve periode kan 80% zich de eerst gepresenteerde oefening herinneren en desgevraagd adequaat uitvoeren. Slechts 20% kan de laatst gepresenteerde oefening adequaat uitvoeren. Van 10 adviezen voor de eerste maanden thuis herkennen de deelnemers er gemiddeld 7 in een meerkeuze-vragenlijst als juist antwoord (Cooil & Bithell, 1997).

1

VOORLICHTING DOORGELICHT

1.3 Voorlichting in het perspectief van de professional Voorlichting is een therapeutisch instrument Voor een gunstig behandelresultaat is nodig dat de patiënt de problematiek begrijpt en zelf die dingen kan doen (of laten) die bijdragen aan het herstel of behoud van zijn gezondheid. Zeker bij (potentieel) chronische of recidiverende problemen is het van belang dat de patiënt er zelfstandig adequaat mee kan omgaan en veranderingen en problemen aankan: zelfmanagement (Van den Borne, 1998; Douma, 1999). Een patiënt die voorlichting krijgt, kan daardoor kennis en vaardigheden opdoen die hij nodig heeft in het leven van alledag, ook na de behandeling. Voorlichting vergroot de mogelijkheden om zelf de kans op herhaling van de klachten te verminderen. Bovendien kan de patiënt zich voor de voorlichting vaardigheden eigen maken om adequaat om te gaan met blijvende klachten of beperkingen, op een manier die bij hem past. Voorlichting is zo op te vatten als een therapeutisch instrument, dat wordt ingezet om een gunstig behandelresultaat te bereiken.

Voorlichting als therapeutisch instrument in de fysiotherapie Fysiotherapeutische behandeling beoogt een gunstig, duurzaam effect teweeg te brengen. Een behandeling waarbij de prikkels aangrijpen op meer niveaus van het bewegingscontinuüm van Cott (Cott e.a., 1995; Rumpt, 2002) heeft meer kans op een duurzaam effect. Daarom is het gewenst dat een behandeling niet alleen aangrijpt op de microniveaus, maar ook op de macroniveaus: bijvoorbeeld een behandeling die toewerkt naar een grotere zelfstandigheid en zelfmanagement van de patiënt. Voorlichting is in dit kader op te vatten als een beïnvloedingsinstrument (prikkel), dat aangrijpt op een of meer van de hogere ni-

3

VOORLICHTING IN HET PERSPECTIEF VAN DE PROFESSIONAL

persoon in de maatschappij

persoon in zijn omgeving

lichaam

lichaamsdeel

orgaansysteem

weefsel

cellulair

subcellulair

moleculair

veaus in het continuüm en/of de in- en externe factoren. Zo wordt voorlichting als instrument gehanteerd om gedrag in een gewenste, gunstige richting te beïnvloeden.

micro------------------+-------------------macro Figuur 1-1 Bewegingscontinuüm. Bron: Cott e.a., 1995.

Op alle niveaus van het bewegingscontinum kan een onbalans bestaan tussen belasting en belastbaarheid. Een onbalans betekent dat er een verschil is tussen de huidige en gewenste of optimale bewegingscapaciteit. Voorlichting kan op verschillende niveaus van het continuüm de balans tussen belastbaarheid en belasting verbeteren.

Voorlichting is vaak aanbodgericht Uit onderzoek onder fysiotherapeuten (Sluijs, 1991a) blijkt dat zij informatie geven die zij op grond van hun deskundigheid relevant vinden voor de patiënt. De therapeut gaat er daarbij vaak van uit dat wat hij belangrijk vindt voor de patiënt ook aansluit bij diens behoefte. Dat blijkt lang niet altijd zo te zijn. Minder dan 20% van de informatie blijkt afgestemd te zijn op de specifieke behoeften, verwachtingen, kennis en ervaringen van de patiënt (Sluijs, 1991b; Chin A Paw, 1995). Dit komt onder andere doordat de professional lang niet altijd bij de patiënt nagaat wat hij van de klachten denkt en weet, wat de klachten voor hem betekenen, hoe hij met belastende situaties omgaat en wat hij van de therapie verwacht. Voorlichting op maat is dan niet mogelijk.

Paramedici schatten het effect van voorlichting verschillend in Fysiotherapeuten vinden voorlichting belangrijk, al verwacht de een er meer van dan de ander. Therapeuten die hogere verwachtingen hebben van de gunstige effecten (sneller herstel, beter opvolgen van adviezen) geven ook meer voorlichting (Sluijs &Kuiper, 1990; Sluijs & Hermans, 1990; Sluijs, 1991a; 1993). De ene helft van de fysiotherapeuten geeft aan geen problemen te ervaren in het geven van voorlichting, de andere helft ervaart wel problemen of ziet dat de voorlichting niet het beoogde effect heeft. Instructies voor oefeningen thuis leiden er immers lang niet altijd toe dat de patiënt de oefeningen thuis daadwerkelijk uitvoert. Wanneer patiënten de afspraken voor thuis (oefenen) niet nakomen of adviezen (over voeding, beweging) niet opvolgen, schrijven therapeuten dit vaak toe aan persoonlijke, patiëntgebonden factoren: gebrek aan kennis, onvoldoende motivatie, te weinig doorzettingsvermogen. Studenten doen dat meer dan ervaren therapeuten (Holmes, 1999). Studenten schrijven de problemen vaak toe aan factoren als emotionele gesteldheid, een laag opleidingsniveau en gebrek aan vertrouwen in de therapeut. Ervaren fysiotherapeuten echter vinden deze factoren niet vaak een belemmering. Zij hebben kennelijk een vermogen ontwikkeld om potentiële ingangen voor voorlichting te herkennen en aan te grijpen. Daardoor zijn zij, meer dan studenten, in staat om hun voorlichting op de persoon af te stemmen (Holmes, 1999).

Belemmerende factoren uit onderzoek Uit het onderzoek van Sluijs komen drie soorten factoren naar voren die samenhangen met nietuitvoeren van adviezen of afspraken: patiënten ervaren praktische belemmeringen (1), positieve bekrachtiging van het nieuwe gedrag ontbreekt

4

(2) en de mate van aangeleerde hulpeloosheid die bij een patiënt bestaat (3). Deze clusters verdienen meer aandacht dan ten tijde van het onderzoek (1991) in de praktijk gebruikelijk was. Ze komen aan bod in de volgende hoofdstukken.

1.4 Voorlichting in het perspectief van de patiënt Patiënten hechten grote waarde aan voorlichting Een patiënt vindt in het algemeen informatie over de klacht, de behandeling en zijn gezondheid erg belangrijk (Campen, 1994). Weten hoe de behandeling er uit zal zien kan geruststellend zijn. Patiënten waarderen voorlichting onder meer omdat ze zich als gesprekspartner serieus genomen en gerespecteerd voelen. De patiënt wil behalve deskundig ook respectvol behandeld worden en zich als persoon gezien en gehoord weten. Dat bepaalt grotendeels de tevredenheid over de behandeling. Patiënten willen geïnformeerd worden De patiënt is gevormd door zijn tijd en cultuur. Hij wil gerespecteerd worden als mondige, autonome gesprekspartner. Vanuit deze optiek heeft de patiënt informatie nodig om actief te participeren in de behandeling, om beslissingen te kunnen nemen en om die dingen te kunnen doen die hij voor zijn gezondheid en behandeling belangrijk vindt. Kortom, om voor zijn gezondheid te zorgen: oefeningen thuis doen, een handgreep (laten) aanbrengen, andere schoenen kopen, zijn partner informeren dat het nog enkele weken duurt voordat hij weer kan fietsen, enzovoort. Waarschijnlijk zegt een patiënt niet op deze manier dat hij behoefte heeft aan voorlichting. Hij zal eerder zeggen dat hij wil weten waar hij aan toe is, wat hij kan verwachten, wat de mogelijkheden zijn, hoe lang het duurt eer ... En toch gaat het over hetzelfde: de behoefte aan voorlichting en wat die hem kan opleveren.

1

VOORLICHTING DOORGELICHT

Patiënten uiten hun behoefte aan informatie verschillend Een patiënt zegt niet altijd (spontaan) waarover hij wat (meer) wil weten. Zo stellen ouderen minder vragen dan jong volwassenen. Als iemand geen vragen stelt, betekent dat nog niet dat hij geen behoefte heeft aan informatie. Een patiënt kan ook op andere manieren zijn behoefte aan informatie laten blijken. In sommige gevallen laat hij verbaal of non-verbaal merken dat hij ongerust is. In andere gevallen kan de therapeut uit het verloop van een contact opmaken dat de patiënt zich zorgen maakt. Ongerustheid, angst of zich zorgen maken zijn op te vatten als signalen van een behoefte aan (bepaalde) informatie. Patiënten wijten het niet opvolgen van adviezen vooral aan omstandigheden Twee vijfde deel van de patiënten oefent regelmatig thuis tijdens de behandeling (Sluijs, 1991a). Patiënten wijten deze uitkomst aan barrières die zij tegenkomen, problemen die zij ervaren bij het oefenen. Ze hebben de oefeningen niet goed begrepen, ze zijn te moeilijk, ze passen niet in het leefpatroon van alledag, ze kosten te veel tijd of het rendement is te laag. Een aantal patiënten vergeet te oefenen. Bij doorvragen noemen sommigen argumenten zoals het druk hebben: ‘Naast mijn huishoudelijk werk heb ik ook nog twee kleine kinderen die constant mijn aandacht vragen, er blijft weinig tijd over om te oefenen’. Vergeten om oefeningen te doen gebeurt vaker wanneer de klachten afnemen: ‘Het is niet zo dat ik niet wil oefenen, maar op het moment dat ik minder last heb van mijn rug vergeet ik het gewoon’. Niet-oefenen komt volgens patiënten ook door gebrek aan motivatie en feedback. Sommigen geven ruiterlijk toe er geen zin in te hebben: ‘Ik ben niet gemotiveerd/gedisciplineerd om te oefenen’ en ‘Ik heb een drukke baan waarvoor ik veel moet reizen. Als ik ’s avonds moe thuiskom heb ik echt geen zin meer om te oefenen’. Patiënten zeggen positieve feedback te missen. Het komt ook voor dat patiënten gevoelens van

SAMENWERKING TUSSEN DE PROFESSIONAL EN DE PATIËNT

hulpeloosheid ervaren: ‘Wat heeft het voor zin? Ik kan er toch niks aan veranderen.’ Tot slot noemen veel patiënten als belangrijke barrière het feit dat oefenen pijn kan doen (Sluijs & Hermans, 1990b).

1.5 Samenwerking tussen de professional en de patiënt Informatie is bedoeld om de samenwerking te regelen De therapeut en de patiënt gaan in een behandeling met elkaar in zee. Praktische en ‘huishoudelijke’ informatie hebben als doel dat de patiënt weet wat van hem verwacht wordt en zich aan afspraken houdt. Ook om medewerking te verkrijgen bij onderzoek en behandeling. De ene keer wil de therapeut met voorlichting ongerustheid of angst verminderen. De andere keer wil de therapeut bereiken dat de patiënt een keuze maakt of zich iets voorneemt. Voorlichting is ook gericht op verder gelegen doelen In deze voorbeelden gaat het nog steeds om een doel dat binnen de behandelsituatie ligt. Voorlichting is daarnaast vaak gericht op medewerking buiten of na de behandeling. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de patiënt weet hoe hij zijn gezondheid in eigen hand kan nemen. Liever nog, dat hij dat ook echt doet, zeker bij (potentieel) chronische of recidiverende klachten. De professional bepaalt de relatie en gespreksaanpak Hoewel paramedici streven naar een samenwerkingsrelatie die gebaseerd is op gelijkwaardigheid, laten analyses van gesprekken zien dat een voorlichtingsgesprek nogal eens verloopt volgens een diagnose-receptmodel (Fosnaught, 1997; Chin A Paw, 1995). De professional stelt vast wat het doel is van het gesprek en bepaalt de onderwerpen. Hij treedt hierbij op als deskundige en bepaalt het advies. Voorlichting dient dan om de effectiviteit van de behandeling te vergroten. Een dergelijk therapie- of therapeutgecentreerd model is passend in een fase van de behandeling

5

waarin het zwaartepunt van de beslissingen en verantwoordelijkheid bij de therapeut ligt. De therapeut is in dit type gesprek vaker en langer aan het woord dan de patiënt. De patiënt is meer toehoorder en ontvanger van informatie dan een actieve en deskundige participant. De therapeut denkt met de patiënt samen te werken, maar de patiënt is niet actief betrokken. Deze gespreksaanpak is in andere situaties vaak niet adequaat. Het risico bestaat dat adviezen niet aansluiten, dat informatie niet overkomt of snel vergeten wordt. Lang niet altijd wordt de patiënt gevraagd naar wat hij wil bereiken Vanuit de communicatiewetenschap en de (sociale) psychologie wordt steeds duidelijker hoe belangrijk het is om de voorlichting af te stemmen op de behoefte en verwachtingen van de patiënt. Niet overal lukt dat in de praktijk. In een Nederlands onderzoek zeggen alle therapeuten die patiënten met cystische fibrose behandelen, dat zij hun informatie afstemmen op de behoeften van de patiënten. Toch vraagt maar een enkeling concreet naar hun verwachtingen en ideeën (Chin A Paw, 1995). Dezelfde bevinding komt uit een Amerikaans onderzoek onder fysiotherapeuten. De meeste therapeuten denken dat zij doelen in samenspraak met de patiënt geformuleerd hebben, terwijl patiënten zich daar niet in kunnen vinden (Bassett & Petrie, 1999). In een studie onder Amerikaanse ergotherapeuten (occupational therapists) bleek dat zij hun patiënten en familie lang niet altijd betrekken bij het bepalen van het doel van de behandeling. Ook exploreren zij de behoeften en wensen van de patiënten onvoldoende, zodat ze onvoldoende zicht hebben op hun wensen en prioriteiten (Northern e.a., 1995). Autonomie en zelfmanagement nemen toe in de loop van een behandeling In (de loop van) de behandeling is een expliciete samenwerkingsrelatie wenselijk. Zeker wanneer de therapeut samen met de patiënt toewerkt naar ‘compliance’ en zelfmanagement. In deze fase neemt de patiënt een steeds groter aandeel in de verantwoordelijkheid om dit doel te realiseren

6

1

(Poot, 2001). Hoe de samenwerkingsrelatie er in het licht van veranderende autonomie concreet uit ziet, komt aan de orde in hoofdstuk 3. In recente literatuur komt het begrip empowerment steeds vaker naar voren. Bij empowerment staat versterking van probleemoplossingsvaardigheden centraal. Het begrip duidt het proces aan waardoor een patiënt kennis, attitudes en vaardigheden ontwikkelt, waarmee hij (beter) in staat is met zijn gezondheidsproblemen om te gaan (zelfmanagement). ‘Empowerment’ is afkomstig uit het maatschappelijk werk, maar heeft inmiddels een plaats verworven in de gezondheidszorg (Fosnaught, 1997). Voorlichting maakt altijd deel uit van de empowerment- en zelfmanagementbenadering.

Veranderende autonomie

Gedurende revalidatie en verblijf van (CVA-) patiënten in zorginstellingen verandert de autonomie (Poot, 2001). Poot maakt binnen het brede begrip autonomie onderscheid tussen enerzijds zelfredzaamheid en zelfbeschikking en zelfstandigheid anderzijds. Professionals blijken meer oog te hebben voor de zelfredzaamheidscomponent van ‘autonomie’ dan voor de componenten zelfbeschikking en zelfstandigheid. Ook deze laatste componenten verdienen aandacht. De patiënt heeft ruimte nodig om die te ontwikkelen. De therapeut-patiëntrelatie moet die ruimte bieden. Bij een veranderende autonomie past een samenwerkingsrelatie waarin de patiënt een steeds groter aandeel neemt in de communicatie en in beslissingen. Op deze manier kan de patiënt de coördinator worden van zijn herstelplan (Van Wilgen e.a., 2001).

VOORLICHTING DOORGELICHT

1.6 Voorlichting en gezondheid Gewonnen levensjaren zijn niet allemaal gezonde jaren De levensverwachting van mensen in Nederland is decennialang gestegen. Het aandeel ouderen in de bevolking is toegenomen en het percentage mensen ouder dan tachtig jaar neemt toe (dubbele vergrijzing). In een flink deel van de gewonnen jaren zijn de mensen echter minder gezond. Bij ouderen komen vaak verscheidene gezondheidsproblemen voor, die met elkaar of met het ouder worden samenhangen. Het percentage mensen met een blijvende beperking of handicap is eveneens toegenomen, mede dankzij (of ondanks) de ontwikkelingen in de geneeskunde. Desondanks wonen verreweg de meeste mensen tot op hoge leeftijd zelfstandig. De grotere behoefte aan zelfstandigheid en een sterkere noodzaak tot zelfzorg gaan hand in hand met de accentverschuiving in de zorg van ‘cure’ naar ‘care’. Gezondheid verbeteren kan via verschillende aangrijpingspunten De ‘traditionele’ aanpak om gezondheid te verbeteren is: zieken behandelen. De WHO-nota ‘Health for all by the year 2000’ en de Nederlandse ‘Nota 2000’ hebben echter een andere richting aangegeven. Die geven een andere kijk op gezondheid: een vermogen van de mens om veranderingen in zijn bestaan adequaat op te vangen, al dan niet met hulp van mensen in zijn omgeving. Deze omschrijving geeft aan dat gezondheid dynamisch is (een vermogen om te reageren op veranderingen) en niet uitsluitend gelegen binnen het individu. Méér dan vroeger het geval was, realiseren we ons nu dat de gezondheid van mensen door méér bepaald wordt. De gezondheidstoestand wordt beïnvloed door allerlei factoren die positief dan wel negatief inwerken op de gezondheid: determinanten (Ontwerp kerndocument gezondheidsbeleid, Ministerie van WVC, 1989). De beschikbare gezondheidszorg is maar één van de determinanten (zie kader hierna, figuur 1-2).

VOORLICHTING IN BEROEPSUITOEFENING, KWALITEIT EN WET

7

Determinantenmodel van gezondheid (Lalonde)

determinanten endogene/ biologische factoren fysieke omgeving

gezondheidstoestand

gezondheidsdoelen

zorg en preventie

ondersteuning

sociale omgeving leefstijl Figuur 1-2 Determinantenmodel van gezondheid.

Preventie is een sleutelbegrip Voor de gezondheid van de bevolking als geheel is het beïnvloeden van andere determinanten (endogene factoren, fysieke omgeving, sociale omgeving en leefstijl) zeker zo belangrijk als de behandeling van mensen die ziek zijn. Door preventie is veel gezondheidswinst te boeken. Preventie is een breed begrip. Preventie omvat allerlei activiteiten, voorzieningen en regelgeving, op allerlei gebieden. Voorlichting is daarin uiteraard een belangrijk middel of instrument, maar niet het enige. Ook voorzieningen en wet- en regelgeving hebben daarin een plaats (zie volgend kader).

Preventieinstrumenten

Voorbeelden In de individuele hulpverleningsrelatie: een fysiotherapeut licht de ouders van een peuter met astma voor over de maatregelen die ze kunnen treffen bij opkomende benauwdheid Buiten de individuele hulpverleningsrelatie:

een thuiszorgorganisatie verzorgt cursussen ‘Omgaan met astma’ Door organisatie buiten de gezondheidszorg: het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) en het KNMI verzorgen informatie over smogvorming en mist Voorzieningen als preventie-instrument Vakantieaccommodaties voor mensen met astma of chronisch obstructieve longaandoeningen (COPD) Wet- en regelgeving als preventie-instrument Er is een wettelijk rookverbod in openbare ruimten

1.7 Voorlichting in beroepsuitoefening, kwaliteit en wet Voorlichting heeft een plaats in het beroepsprofiel Paramedische beroepsgroepen hebben naast een beroepsprofiel of beroepsomschrijving een gedragscode of modelregeling (gedragsregels). Een

8

1

beroepsprofiel legt de taken van de beroepsbeoefenaar vast, een gedragscode regelt de relatie tussen beroepsbeoefenaar en patiënt. In beide documenten is de voorlichtende taak van de professional terug te vinden, zoals het informeren van de patiënt over procedures van onderzoek en behandeling. Patiëntenvoorlichtingstaken zijn te vinden in het taakgebied ‘verlenen van zorg’ en het taakgebied ‘verstrekken van preventieve zorg’ (Mensendieck, Cesar, logopedie, podotherapie, diëtetiek) of het taakgebied ‘voorlichting en preventieve zorg’ (fysiotherapie).

Beroepsprofiel

Het beroepsprofiel van oefentherapeuten Mensendieck vermeldt onder meer de volgende twee taken in de voorbereidingsfase (verzamelen van gegevens en overwegen van behandelmogelijkheden): – informeert naar de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de oefentherapie Mensendieck; – schat de wil en de mogelijkheden van de patiënt in tot zelfwerkzaamheid. De ergotherapeut heeft in deze fase volgens het profiel onder meer als taak om met de hulpvrager de bevindingen van het onderzoek en het behandelplan te bespreken. Tot de taken tijdens de behandeling behoort ook het geven van informatie en instructie. Het profiel logopedie en podotherapie noemt daarnaast expliciet het verschaffen van mogelijkheden om het geleerde in de praktijk toe te passen, het profiel podotherapie beschrijft het begeleiden bij het opvolgen van de therapie.

VOORLICHTING DOORGELICHT

Voorlichting als verrichting

Het taakgebied ‘voorlichting’ omvat het geven van voorlichting aan anderen dan patiënten, zoals leerkrachten, oudergroepen, andere paramedici, artsen, zorgverzekeraars, enzovoort (beroepsprofielen Oefentherapeut Mensendieck, podotherapie enzovoort). Hoewel het geven van voorlichting dus formeel tot de taken van de paramedicus behoort, wordt voorlichting zelden benoemd als therapeutisch middel in het arsenaal dat de hulpverlener ter beschikking staat. Tot nu toe werd voorlichting geven impliciet verondersteld bij het toepassen van andere therapeutische middelen: bewegingstherapie vraagt meestal ook uitleg en instructie. In de Ontwerpstandaard voor Classificatie Verrichtingen Paramedische Bewegingsberoepen (CVPB) wordt het geven van voorlichting als aparte verrichting aangeduid. Voorlichting valt daar onder de klasse begeleiding, die bestaat uit informeren en adviseren enerzijds en het bieden van ondersteuning anderzijds. Voorbeelden van andere klassen van verrichtingen zijn: verrichten van paramedisch onderzoek, toepassen van manuele technieken, oefenen en sturen en voorzien in hulpmiddelen. Daar waar vergroting van de zelfzorg (en het vermogen en de bereidheid daartoe) nagestreefd wordt, is voorlichting een geëigend interventie-instrument. Het is daarom terecht om voorlichting als afzonderlijke verrichting te benoemen. Dit staat los van eventuele zorgverzekeringstechnische aspecten, zoals de vraag of louter het geven van voorlichting volstaat als paramedische behandeling en als zodanig erkend en vergoed zou moeten worden.

9

SAMENVATTING

Voorlichting is onderdeel van de kwaliteit van de beroepsuitoefening Kwaliteit van handelen heeft betrekking op het methodisch technisch handelen, de attitude en de organisatie van de beroepsuitoefening (Nationale Raad voor de Volksgezondheid, 1986). Patiëntenvoorlichting is hierin een element van de attitude. Als maatstaven voor de kwaliteit van de attitude worden genoemd: informatiebereidheid, verantwoordingsbereidheid (bereidheid om openheid van zaken te geven) en bejegening. De Nationale Patiënten/Consumenten Federatie (NP/CF) hanteert als criteria voor kwaliteit van de zorg: informatie, zelfstandigheid, organisatie, bejegening, steun, vakbekwaamheid, accommodatie en evaluatie (NP/CF, 1996). Klachten over de beroepsuitoefening van artsen of paramedici hebben in verreweg de meeste gevallen betrekking op de attitudeaspecten. Daarin is nog heel wat winst te behalen, door zorgvuldig te communiceren. Openheid over het professioneel handelen en voorlichting kunnen daar veel aan bijdragen. Het is primair aan de beroepsgroepen zelf om te zorgen voor bewaking van de kwaliteit van het professioneel handelen. Daarnaast bestaat wetgeving. De WGBO regelt rechten en plichten in de hulpverleningsrelatie De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO, 1995) of ‘patiëntenwet’ is voor patiëntenvoorlichting de belangrijkste wet. Deze wet regelt het recht op informatie en het zogenoemde toestemmingsvereiste of informed consent. Daarmee is wettelijk vastgelegd dat de patiënt recht heeft op informatie. Slechts in bepaalde omstandigheden kan de beroepsbeoefenaar die omstandigheden aangrijpen om géén of onvolledige informatie te verstrekken. Een patiënt mag verwachten correct en volledig geïnformeerd te worden over zijn gezondheid en de behandeling, uiteraard binnen de grenzen van wat als redelijk wordt beschouwd. Daarover bestaan juridische uitspraken. Het principe van het toestemmingsvereiste houdt

in dat een hulpverlener pas na toestemming van de patiënt onderzoek verricht of behandelt. Toestemming is pas van waarde als de patiënt wéét waarvoor hij toestemming geeft: de patiënt moet dus goed geïnformeerd zijn. Ook hier zijn er grenzen aan wat redelijk is. Het is nadrukkelijk de taak van de hulpverlener de patiënt te informeren, zich ervan te vergewissen of deze begrijpt waarmee hij instemt en instemming te vragen met een voorstel tot onderzoek of behandeling. Het mag duidelijk zijn dat patiëntenvoorlichting hierin een grote rol kan vervullen.

1.8 Samenvatting Sedert jaar en dag rekenen paramedici voorlichting tot hun taak. Welke en hoeveel voorlichting ze geven wordt sterk bepaald door het (contact)moment in de behandeling. Steeds meer hanteren zij voorlichting daarbij als therapeutisch instrument, om patiënten te helpen adequaat met hun gezondheidsprobleem om te gaan, om te herstellen of gezond te blijven na herstel. Therapeuten besteden zoveel aandacht aan voorlichting mede vanwege de problemen die ze ervaren met de compliance van hun patiënten (het opvolgen van adviezen). Therapeuten kijken vanuit hun eigen perspectief naar de patiënt en naar voorlichting, patiënten kijken vanuit hún perspectief. Dat verschil in perspectief is van invloed op de manier waarop de samenwerking verloopt. Om effectief te kunnen voorlichten is het de taak van therapeuten om dit verschil te overbruggen. Dat vraagt overleg met de patiënten en afstemming op hun behoeften. Om gezondheid te verbeteren zijn er op beleidsniveau verschillende aangrijpingspunten. Het gaat niet alleen om behandeling en zorg. Gezondheid kan ook verbeterd worden door andere bepalende factoren (determinanten) aan te pakken, zoals de fysieke of sociale omgeving. Welk aanknopingspunt ook gebruikt wordt, voorlichting maakt meestal deel uit van de aanpak.

10

Naast voorlichting kunnen ook voorzieningen en voorschriften (wet- en regelgeving) bijdragen aan verbetering van de gezondheid. De beroepsgroep regelt grotendeels zelf de kwaliteit van de beroepsuitoefening. De attitude van hulpverleners, waartoe de informatiebereidheid

1

VOORLICHTING DOORGELICHT

en bejegening behoren, is een belangrijk aspect daarvan. Daarnaast regelt de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst rechten en plichten van professionals en patiënten, ook wat betreft het informeren van patiënten.

11

2 Voorlichting in het paramedisch handelen 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Inleiding Gedragsgerichte voorlichting Methodisch handelen Diagnosticeren Doelen formuleren Interventies kiezen en uitvoeren Evalueren Samenvatting

2.1 Inleiding Voorlichting in de paramedische behandeling betreft enerzijds informatie over de aandoening en de behandeling. Anderzijds gaat de voorlichting over het omgaan met klachten, oefeningen doen of veranderen van gewoonten. Kortom, de voorlichting gaat vaak over gedrag. Niet alleen over gedrag zolang de behandeling duurt, maar vaak ook over gedrag daarna en (verandering van) gewoonten. Dit om gezondheidsproblemen in de toekomst te voorkómen. Veranderen van gedrag gaat echter niet zomaar. Daarom besteedt de therapeut veel aandacht aan voorlichting, om de patiënt te motiveren en te begeleiden bij gedragsverandering.

2.2 Gedragsgerichte voorlichting Voorlichting is gericht op gedrag Bij voorlichting is altijd sprake van informatieoverdracht, gericht op kennis en vaardigheden. Kennis en vaardigheden die de patiënt nodig heeft om adequaat met zijn gezondheidsproblemen om te gaan of om gezond te blijven. Deze kennis en vaardigheden staan in dienst van ‘omgaan met de gezondheid’. Daarbij gaat het om ‘iets gaan doen’, ‘iets op een andere manier gaan

doen’ of ‘iets blijven doen’. Dit houdt ook in dat de patiënt zich iets voorneemt, een besluit neemt of instemt met een voorstel van de therapeut. Dat gebeurt soms impliciet, soms hardop (expliciet). Op deze wijze beschouwd is voorlichting gericht op het gezondheidsgedrag en het probleemoplossingsvermogen van de patiënt (Gerards, 1997; Kok, 1993). Daarom presenteren we voorlichting vanuit een gedragsgericht perspectief. Afhankelijk van het doel en de gehanteerde methodiek spreekt men van informatie, instructie, educatie, begeleiding (Dekker, 1981) en (health) counseling.

Begrippen

De term voorlichting herbergt verschillende begrippen Voorlichting gaat altijd om informatie en informatieoverdracht. In die zin is informatie (geven) de meest basale functie en het meest basale begrip. Instructie is te zien als concrete, handelingsgerichte informatie: informatie die weergeeft hoe een handeling uitgevoerd wordt. De informatie kan ook in (bewegende) beelden zijn vervat. Educatie duidt meestal een traject van enige duur aan, waarin informatie en leersituaties worden aangeboden, waardoor de patiënt zich kennis, vaardigheden en oplossingsstrategieën eigen kan maken. Educatie is gericht op het zelfstandig kunnen omgaan met de (gevolgen van) ziekte (zelfmanagement). Als laatste in deze reeks komt het begrip begeleiding naar voren (Dekker, 1981). Het woord begeleiding wordt vaak gebruikt

12

wanneer er behalve voor het leren van vaardigheden en zelfmanagement ook (specifieke of extra) aandacht is voor emotionele ondersteuning. Overigens zijn de begrippen niet scherp afgebakend. Zo spreekt men in veel literatuur over ‘voorlichting en begeleiding’. Voorlichting en counseling Voorlichting omvat in onze optiek alle hiervoor genoemde begrippen, al kan het accent van situatie tot situatie verschillen. Onder (patiënten)voorlichting verstaan wij in dit boek: een planmatig leer- en/of communicatieproces met een gericht doel, dat in samenspraak met de patent wordt geformuleerd om zodanige veranderingen in kennis, inzicht, vaardigheden, attitude en gedrag te bewerkstelligen, dat een gunstige invloed op het genezingsproces en het omgaan met (restanten van) ziekte verwacht mag worden (Damoiseaux, 1988). ‘Counseling’ is een gespreksmethodiek met een niet-directieve aanpak, die ook in voorlichting en begeleiding kan worden gebruikt. ‘Health counseling’ is door Gerards uitgewerkt als methodiek voor het geven van gezondheidsadviezen en de begeleiding bij het opvolgen van adviezen, gericht op compliance en adherence. Gerards omschrijft health counseling als volgt: een bewuste en doelgerichte communicatie met als doel de patiënt te motiveren een/het gezondheidsadvies correct op te volgen en zo nodig vol te houden. Hierbij wordt een beroep gedaan op de actieve participatie en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt (Gerards, 1997). Compliance en adherence Het begrip ‘compliance’ (therapietrouw, adviestrouw) geeft het uitvoeren van het gedrag aan gedurende enige tijd, bijvoorbeeld gedurende de behandelperiode (korte-termijngedragsbehoud). Van ‘adherence’ spreekt men als het gaat om langdurig uitvoeren van gedrag, ook na de behandelperiode (lange-termijngedragsbehoud).

2

VOORLICHTING IN HET PARAMEDISCH HANDELEN

Gedragsverandering is een proces Veranderen van gedrag, van een gewoonte of een vertrouwde manier van doen komt niet zomaar tot stand. Weten dat het belangrijk is om minder verzadigde vetten te gebruiken of rekening te houden met een beperkte loopafstand is vaak niet genoeg: weten is nog geen doen. Zelfs na een voornemen lukt het niet altijd dat voornemen echt uit te voeren: ook willen is nog geen doen. En als het eenmaal lukt bepaald gedrag uit te voeren, garandeert dat nog niet dat het lukt om dat vol te houden. Veel mensen vallen na een tijdje terug in hun oude gewoonte: doen is nog geen blijven doen (Berg-Smith e.a., 1999). Niet voor niets luidde een van de stellingen van Sluijs (Sluijs, 1991b) dat het gemakkelijker is een proefschrift te voltooien dan om oefeningen vanwege de gezondheid vol te houden na de behandeling. Veranderen van gedrag is een proces met vallen en opstaan. Voorlichting vereist kennis van het proces van gedragsverandering Om als professional gedragsverandering gericht te kunnen ondersteunen, zijn kennis van dat proces en een methodische aanpak nodig. Er zijn daarvoor verschillende theoretische modellen (zie volgend kader). Voor de individuele voorlichting in de paramedische praktijk is de stappenreeks van voorlichting bruikbaar. De reeks beschrijft de achtereenvolgende stappen van gedragsverandering die de patiënt doorloopt. De reeks bestaat uit de stappen Openstaan, Begrijpen, Willen, Kunnen, Doen en Blijven doen. De stappenreeks is patiënt- en gedragsgericht en is geënt op het model van beredeneerd gedrag van Kok (1993). De reeks geeft aan dat gedrag (Doen) pas tot stand komt waneer voorgaande stappen met succes doorlopen zijn. In elke stap is een aantal factoren cruciaal voor het kunnen zetten van de stap. De professional begeleidt de patiënt om de stappen te doorlopen, stimuleert, nodigt uit en creëert gunstige randvoorwaarden.

13

METHODISCH HANDELEN

Gedragsveranderingsmodellen

De stappenreeks onderscheidt de volgende stappen: Openstaan Begrijpen Willen Kunnen Doen Blijven doen Bron: Van der Burgt & Verhulst, 1996. Het health-counselingsmodel onderscheidt in het gedragsveranderingsproces drie hoofdfasen. Binnen de fasen worden een of meer stappen beschreven. Fase 1 Voorbereiding van het advies Stap 1 Bewustwording dat gedrag van invloed is op gezondheid(sklacht) Stap 2 Afweging van voor- en nadelen van het huidige gedrag en ander gedrag Stap 3 Besluitvorming over de verandering van het gedrag Fase 2 Uitvoering van het advies Stap 4 Gedragsverandering Fase 3 Nazorg Stap 5 Gedragsbehoud Stap 6 Preventie van terugval (omgaan met risicosituatie, leren van ‘fouten’) Bron: Gerards, 1997. Het stages-of-changemodel beschrijft vijf ‘motivationele’ fasen: Precontemplatie (ongemotiveerdheidsfase): fase waarin niet overwogen wordt om gedrag te veranderen. Contemplatie (overwegingsfase): fase waarin een persoon overweegt om gedrag te veranderen, maar hij heeft geen concrete plannen.

Preparatie (voorbereidingsfase): fase waarin een persoon actief bezig is met plannen om op korte termijn gedrag te veranderen. Actie (actiefase): fase waarin een persoon het gewenste gedrag uitvoert. Behoud (volhoudfase): een fase van behoud van het gewenste gedrag en voorkomen van terugval. Bronnen: Prochaska & DiClemente, 1994; Dijkstra, 2002b.

Gedragsverandering is een universeel proces, de persoon is uniek Gedragsverandering verloopt min of meer volgens de geschetste stappenreeks. Toch verloopt het proces bij elke persoon anders. Elke mens reageert anders op ziekte, zijn persoonlijke situatie verschilt van die van een ander en persoonsgebonden factoren verschillen (Van den Borne e.a., 1994). Tot deze factoren behoren onder meer de persoonlijke situatie, emoties en manieren van reageren op belastende situaties (coping). Al deze factoren zijn van invloed op het proces (de stappen) van gedragsverandering. Daarom vormt de professional zich een beeld van verwachtingen, denkbeelden en manieren van reageren. Dat is nodig om zijn aanpak daarop af te stemmen. Om deze reden maken deze factoren deel uit van dit boek over gedragsgerichte voorlichting (hoofdstuk 4).

2.3 Methodisch handelen Een paramedische behandeling kent een planmatige aanpak Methodisch handelen houdt in dat men bewust, doelgericht, systematisch en procesmatig werkt. Dat geldt zowel voor het geheel van een reeks behandelingen als voor elk behandelcontact afzonderlijk. Hoewel de benaming van het methodisch handelen tussen de beroepsgroepen kan verschillen, verschilt het methodisch karakter niet wezenlijk.

14

2

Methodisch handelen omvat verschillende fasen Een paramedicus hanteert een methodische wijze van werken in zijn patiëntencontacten. Een behandeling begint met een anamnese, waarin de therapeut informatie verzamelt over de klacht en factoren die daarmee samenhangen. Ook gaat de therapeut na hoe de patiënt de klacht ervaart en wat hij denkt over de oorzaken en de aanpak. Daarna voert de therapeut een onderzoek uit. Op grond van de gegevens die in deze twee fasen verzameld zijn, stelt hij een diagnose. Eventuele alternatieve diagnoses en verklaringen houdt hij daarbij in het achterhoofd. Na deze diagnostische fase formuleert de therapeut in samenspraak met de patiënt een doel dat ze met de behandeling hopen te bereiken. Samen voeren ze de behandeling uit. Tot slot gaat de therapeut na hoe de situatie is aan het eind van de gehele behandeling.

VOORLICHTING IN HET PARAMEDISCH HANDELEN

Methodisch handelen is een cyclisch proces Een methodische aanpak is ook in elk behandelcontact herkenbaar. Door na te vragen hoe het gegaan is sinds het vorige contact, verzamelt de therapeut gegevens over de activiteiten van de patiënt en de (inmiddels) bereikte gezondheidssituatie. Deze evaluatiegegevens leiden tot een ‘diagnose’ van de huidige toestand. Ze vormen de basis voor de verdere aanpak: zijn er redenen de diagnose te herzien? Is het wenselijk de behandeling zoals gepland voort te zetten? Is het nodig de doelen bij te stellen of andere interventies te kiezen? Is het nodig of zinvol de behandeling af te ronden? Is terugverwijzing naar de verwijzend arts nodig? Methodisch handelen is op deze manier geen lineair proces. Steeds opnieuw worden dezelfde fasen doorlopen.

Methodisch handelen

verzamelen van gegevens in anamnese en onderzoek

diagnose

opstellen (behandel-) plan

uitvoeren (behandel-) plan

evalueren

Figuur 2-1 Methodisch handelen.

Het proces van methodisch handelen kan ook als volgt worden weergegeven:

Methodisch handelen van beginsituatie naar eindsituatie beginsituatie (sub)doelen formuleren wat betreft stoornissen, activiteiten en participatie interventies kiezen; behandelplan opstellen behandelplan uitvoeren evalueren gewenste situatie

15

DIAGNOSTICEREN

Cyclisch karakter van methodisch handelen

31. bijstellen behandelplan

3. opstellen behandelplan 4. uitvoeren behandeling

41. enz. 21. diagnose

2. diagnose 51. enz.

5. evalueren 1. verzamelen gegevens

11. verzamelen gegevens

Figuur 2-2 Cyclisch karakter van methodisch handelen.

2.4 Diagnosticeren Diagnoses in soorten en maten Op basis van de verzamelde gegevens uit anamnese en onderzoek stelt de therapeut een diagnose. Er zijn verschillende diagnose-classificatiesystemen. Door paramedici wordt de Internationale classificatie van het menselijk functioneren veel gebruikt (ICIDH-2-classificatie: International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps). Hierin worden de volgende domeinen of niveaus onderscheiden: stoornissen, activiteiten en participatie. Bij een patiënt kan meestal op elk domein of niveau een diagnose gesteld worden. Zoals het woord niveau al aangeeft, is er een hiërarchie: het stoornisniveau is het laagste niveau, het participatieniveau het hoogste niveau. (Stoornissen in) functies, (beperkingen in) activiteiten en participatie vormen samen met persoonlijke factoren en externe factoren het functioneringsprobleem van de patiënt. Dat vormt het aanknopingspunt voor de behandeling. Voor de oefentherapie beschrijft Balm (Balm, 2000) de volgende (opklimmende) niveaus: bewegingsdiagnose, gedragsdiagnose en handelingsdiagnose. De gedragsdiagnose is een aangrijpingspunt voor gedragsgerichte voorlichting en dan ook belangrijk genoeg om als aparte diagnosecategorie op te nemen.

Kijken naar het gehele functioneringsprobleem […]In de International classification of human functioning wordt gekeken naar functies, activiteiten en participatie van de persoon, in relatie tot persoonlijke en omgevingsfactoren. Zo ontstaat een betekenisvolle omschrijving van het functioneringsprobleem voor de patiënt, waarbij hij zelf de centrale plaats inneemt in zijn of haar revalidatie. Dat geldt trouwens ook voor patiënten met een duidelijke medische diagnose. […]Met bewegen kun je vaak een verbetering in het functioneren bereiken of teruggang in het functioneren tegenhouden. Je kunt mensen helpen het eigen speelveld te vergroten. Veel mensen maken – bang als ze zijn om te veel van hun lichaam te vergen – hun eigen speelveld erg klein en maken daardoor hun functioneren steeds beperkter, waardoor hun klachten worden versterkt. Het gaat erom mensen hun zelfcontrole en gevoel van zelfeffectiviteit te laten regelen.’ Bron: Van Lienden, 2001.

16

2

Gedragsdiagnose en gedragsgerichte voorlichting Om gedragsgericht te kunnen voorlichten, verzamelt de therapeut informatie over het huidige gedrag en gegevens over gedragsverandering. Zo gaat hij na welke ideeën de patiënt heeft over zijn gezondheidsprobleem en de aanpak en hoe deze er tot nu toe mee omgaat. De therapeut schat in welke stappen (extra) aandacht vragen. – Lukt het de patiënt om mee te denken over de aanpak van het probleem? (Openstaan) – Begrijpt de patiënt hoe zijn manier van leven van invloed is op het probleem? (Begrijpen) – Welke wensen, hoop en verwachtingen heeft de patiënt over de behandeling en de uitkomst? Is de patiënt bereid oplossingen te bedenken en uit te proberen? (Willen) – Zijn er praktische belemmeringen om oplossingen uit te voeren? (Kunnen) – Voert de patiënt de voorgenomen activiteiten uit? (Doen) – En lukt het hem om de activiteiten vol te houden? (Blijven doen) De stappen van gedragsverandering vormen in deze fase een handvat om te inventariseren waar de patiënt ‘zit’ in het proces en wat er speelt. Zo stelt de therapeut een ‘gedragsdiagnose’ (Balm). Op basis van deze diagnose formuleert de therapeut samen met de patiënt doelen.

VOORLICHTING IN HET PARAMEDISCH HANDELEN

veer. Alleen al daarom vraagt de therapeut aan de patiënt wat hij wil bereiken. Samen stellen ze het behandeldoel vast: het gewenste eindresultaat. Ze spreken ook af wat ieder daaraan zal bijdragen. De therapeut bewaakt de haalbaarheid van het doel. Hoe het communicatieproces verloopt, de samenspraak tussen patiënt en therapeut, komt aan bod in hoofdstuk 3. Hier gaan we in op het nut van doelen en de manier waarop ze geformuleerd worden. De formulering van doelen sluit aan bij diagnoseclassificaties Behandeldoelen kunnen betrekking hebben op verschillende niveaus, bijvoorbeeld op het niveau van een functiestoornis of op het niveau van uitvoeren van werkzaamheden in het dagelijks leven, aansluitend bij de ICIDH-2 (zie volgend kader). De doelen kunnen ook benoemd worden naar het soort effect dat de aanpak beoogt: een therapeutisch, palliatief of transformerend effect van de behandeling (Beroepsprofiel fysiotherapie, 2000). Vaak is het nodig tussendoelen te formuleren Het einddoel wordt zo mogelijk geformuleerd op het ‘hoogste’ niveau: het participatieniveau in de ICIDH-2, het handelingsniveau in de classificatie van de oefentherapie Mensendieck. Bij nogal wat behandelingen is het een te grote stap om rechtstreeks aan het einddoel te werken. Dan zitten er een of meer stappen (subdoelen) tussenin.

Doelen aansluitend bij de ICIDH-2

Een patiënt heeft stembandknobbeltjes, waardoor heesheid optreedt tijdens het spreken.

2.5 Doelen formuleren Therapeuten werken doelgericht Om je aanpak te kunnen bepalen, moet je weten waar je naartoe werkt. Doelen sturen dus het therapeutisch handelen. Voor een patiënt is een doel dat hij zelf belangrijk vindt een krachtige drijf-

stoornis De patiënt herkent spierspanning in zijn hoofd- en halsgebied. De patiënt kan de spieren in zijn hoofd- en halsgebied bewust ontspannen.

17

DOELEN FORMULEREN

activiteit De patiënt kan de spieren in zijn hoofd- en halsgebied bewust ontspannen. De patiënt herkent spreeksituaties die spanning oproepen. De patiënt kan tijdens het spreken de spieren in zijn hoofd- en halsgebied ontspannen. participatie De patiënt oefent zijn beroep uit met een adequaat stemgebruik in zijn beroep en dagelijks leven

De doelen geven concreet het gewenste resultaat aan Doelen hebben betrekking op de patiënt: ze geven het resultaat aan bij de patiënt. Als het nodig is dat de patiënt een bepaalde gedragsverandering tot stand brengt (‘iets gaat doen’, ‘iets niet doet’ of ‘dingen anders gaat doen’), dan is het zinvol gedragsdoelen te formuleren. Het genoemde doel (gedrag) moet zichtbaar of meetbaar zijn, om na te kunnen gaan of het doel bereikt is. Vaak helpt het om de zin te beginnen met ‘Ik wil bereiken dat de patiënt over ... (tijd) … doet’. Geef concreet aan om welk gedrag het gaat: ‘De patiënt kan drie voordelen noemen van het uitvoeren van ontspanningsoefeningen’. Of: ‘De patiënt zegt dat hij bereid is om na te gaan in hoeverre hij momenten van belasting herkent in zijn werk’. De stappenreeks is een praktisch handvat voor methodische voorlichting De stappen van gedragsverandering bieden een handvat in alle fasen van het methodisch handelen. De stappen zijn een leidraad om informatie te verzamelen over gedrag en de factoren die daarin een rol spelen (gedragsdiagnose van Balm). Vervolgens kan de therapeut in samenspraak met de patiënt een einddoel aangeven ten aanzien van het gedrag: ‘de patiënt voert zijn werkzaamheden aan zijn bureau met ontspannen schouders uit’. Per stap van de stappenreeks kan een subdoel geformuleerd worden. Zo ontstaat een reeks van subdoelen die bijdragen aan het einddoel: het gewenste gedrag.

Gedragsgerichte doelen; subdoelen gekoppeld aan de stappen Blijven doen De patiënt herkent in zijn werk risicosituaties (waarin Blijven Doen moeilijk is) en gaat daar adequaat mee om. Hij voert twee- tot viermaal per dag achter het beeldscherm ontspanningsoefeningen uit. Doen De patiënt voert beeldschermwerk uit met ontspannen nek en schouders. Kunnen De patiënt heeft vaardigheden om druk en plagerijen van collega’s te weerstaan; de patiënt kan ontspanningstechnieken achter zijn beeldscherm toepassen, ook als er andere mensen om hem heen zijn. De patiënt is in staat signalen van een hoge spierspanning te herkennen. Willen De patiënt kan voordelen noemen van het uitvoeren van ontspanningsoefeningen achter zijn beeldscherm. De patiënt geeft aan bereid te zijn deze oefeningen (enkele keren per dag) op zijn werk uit te voeren en zijn eigen reacties en die van anderen te noteren. Begrijpen De patiënt kan aangeven welke invloed ingespannen werken op zijn houding en spieren heeft. De patiënt kan signalen van een belastende houding en hoge spierspanning beschrijven. Openstaan De patiënt geeft aan bereid te zijn om samen te onderzoeken in hoeverre werk en houding zijn klachten beïnvloeden.

18

2

Om doelen zo concreet mogelijk te formuleren zijn de RUMBA- of SMART-criteria een handig hulpmiddel. Volgens de RUMBA-criteria moet het doel Relevant, Understandable, Measurable, Behavioral en Attainable zijn. Volgens de SMARTformule: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Relevant en Tijdgebonden.

2.6 Interventies kiezen en het behandelplan uitvoeren De uitvoering van een behandelplan begint met het bespreken ervan, als het plan al niet in samenspraak met de patiënt tot stand is gekomen. De patiënt en de therapeut moeten het immers samen eens zijn over het doel en de manier waarop er in de behandeling, door beiden, aan gewerkt zal worden.

VOORLICHTING IN HET PARAMEDISCH HANDELEN

Een of enkele stappen staan centraal In een gesprek ligt het accent vaak op een of enkele stappen van gedragsverandering. Bijvoorbeeld op de stap Willen: wat wil de patiënt gaan doen, welke oplossing gaat hij uitvoeren? Zoals eerder besproken, is het van belang dat de patiënt de voorgaande stappen heeft doorlopen. Zonder Openstaan en Begrijpen, zal de stap Willen niet succesvol kunnen verlopen. In een gesprek waarin de patiënt verschillende mogelijkheden afweegt en kiest voor een bepaalde aanpak (stap Willen), zal daarom in de eerste fase van het gesprek Openstaan en Begrijpen (opnieuw) gerealiseerd moeten worden. Datzelfde geldt voor gesprekken waarin het accent ligt op begeleiding, instructie of evaluatie.

Één of enkele stappen staan centraal

Samen aan de slag

Bespreken van het behandelplan ‘Wat u en ik eraan kunnen doen... Ik wil eerst ... doen, om de pijn wat de verminderen, zodat u daar niet voortdurend door wordt gehinderd en weer beter kunt slapen. Geleidelijk aan kunnen we eraan werken dat u de schouder weer kunt gebruiken. Daar heb ik u wel bij nodig. Alleen door oefenen …. Daarom vraag ik u om thuis …. Daar wil ik het met u over hebben. Hoe kijkt u daar tegenaan?’ Bespreken van doelen en middelen ‘U hebt me verteld dat u hoopt al uw werk weer op te pakken. Of uw schouder helemaal wordt zoals tevoren, durf ik u niet te zeggen. Maar ik schat in dat u in zes tot acht weken weer wel ....’.

Mevrouw Carsten, 53 jaar, komt voor artrose van de heup; het is het tweede behandelcontact. T(herapeute)* We hebben het gehad over artrose en wat dat allemaal voor u betekent. Over de pijn die u heeft en over het ontlasten van uw heup. Dat zou kunnen door een stok te gebruiken. Maar het lijkt erop dat u daar niet blij mee bent. Daar ben ik helemaal niet P(atiënte)* blij mee, nee. (Schudt vragend nee.) Zie je mij al met een stok lopen, dan ben ik helemaal een oud wijf …. T Nee toch …. P … Een stok, kan dat niet anders? T Het gaat erom dat die heup minder belast wordt. Bijvoorbeeld door een hulpmiddel te gebruiken, maar dat kan bij wijze van

* In het vervolg worden in gesprekfragmenten de aanduidingen T resp. P gebruikt om aan te geven wie aan het woord is: therapeut(e) resp. patiënt(e).

19

INTERVENTIES KIEZEN EN HET BEHANDELPLAN UITVOEREN

P

T

P T

P

T P

T

P

T

P

spreken ook een paraplu zijn. Wat staat u zo tegen aan een stok? Nou, dat heb ik je al verteld, ik ga altijd met die chronisch zieken weg. Zie je mij daar al als kruk tussen de krukken lopen, dat vind ik niets. En, eh, …, is dat dan maar tijdelijk? Waarschijnlijk niet. De klachten kunnen vaak wel verminderen, maar die verandering in het gewricht, de artrose, die kan niet ongedaan worden gemaakt. Het zou kunnen zijn dat u die stok langdurig nodig heeft. Daar ben ik niet blij mee. Hm, hm. … Wat ik u eigenlijk hoor zeggen is: ‘Ik kan toch niet als iemand die oud en gehandicapt is bij uw mensen van het Rode Kruis aankomen’. Ja, precies. Kijk, ik haalde die mensen op. Die liepen allemaal met een stok, maar ja, die waren al oud, hè, en dat past daarbij. Maar ik zie mezelf daar niet met een stok lopen. Het idee van u is, iemand met een stok is al oud? Vind ik wel. Kun je je voorstellen, op mijn werk. Ik breng post rond, hè. En dan zeggen ze ‘Daar komt oma aan, met de post’. Dat zie ik me niet doen, echt niet. Het is dus voor u echt belangrijk wat alle anderen ervan vinden als ze u zien? ‘Kijk die loopt daar met een stok.’ Ja, dat vind ik echt belangrijk. Ik heb altijd kwiek gelopen en dan opeens met een stok. Voor even vind ik dat niet erg, dan kan ik zeggen dat ik last van mijn heup heb. Maar toch niet altijd met een stok, daar moeten we iets anders voor bedenken. Zijn er voor u misschien andere hulpmiddelen? Ja, precies, u denkt, een stok vind ik niets. Zijn er andere dingen te bedenken die kunnen helpen? … Een stok … Beter is een leuke vent naast me te hebben die me steunt, maar daar kun je ook niet elke dag mee lopen….

T

P

Tja, ik zou het niet weten. … En, moet ik dan die stok de hele dag gebruiken? Dat moet u uitproberen. Maar wanneer u echt last van de heup hebt, als u echt pijn heeft, zult u hem, denk ik, nodig hebben. En zijn er momenten op de dag, als u achter de postkar loopt, en u denkt, goh, daar kan ik ook op steunen, dan biedt die kar op die momenten misschien voldoende steun. Daar zouden we het natuurlijk over kunnen hebben. Kijk, dat is al wat anders, de postkar daar kan ik overdag achter lopen. ... Maar ik kan met de postkar niet de bus in … (lacht).

Mevrouw Carsten is gevraagd wat ze van het gesprek vond I(nterviewer) Hoe heeft u het gesprek ervaren? P Nou, heel positief, al vond ik natuurlijk niet leuk wat ik te horen kreeg. Maar de therapeute bleef heel rustig. Ze drong niets op, terwijl ze mij toch aan het denken zette, van ‘ja, er moet toch wel iets gebeuren!’ I Wat maakte dat ze u aan het denken zette? P Nou, als je heel veel pijn hebt, zul je wel iets moeten, en die pijn is voor mij natuurlijk wel belangrijk. Ze snapte ook wel dat ik die stok erg vervelend vond. Ik vond die postkar wel heel goed want daar kon je ongemerkt achter steunen zonder dat collega’s het merkten of dat ik mank leek. Ja, die rust van haar, dat vond ik fijn. Dan kan ik gewoon zeggen wat ik denk, ook al ga ik niet meteen mee in haar voorstel. Voor haar maakte ik het heel moeilijk, door zo te zeggen van ‘dat wil ik gewoon helemaal niet’. Ik snap het wel, maar ik wil er gewoon nog niet áán. Gelukkig drong ze niet aan. Ik ben zo iemand die anders m’n kont tegen de krib gooit. Ik heb even tijd nodig om eraan te wennen.

20

2

Ook de fysiotherapeute is gevraagd wat ze van het gesprek vond I Kunt u, als u terugkijkt, aangeven welke weg u bewandelde in dit gesprek, welke strategie u had? T Ze begreep het verstandelijk gezien wel, maar de stap ‘willen’, zover was ze nog niet. Ik heb wel geprobeerd haar te helpen om duidelijkheid te krijgen, over wat er aan de hand is en wat nodig is. Kort gezegd, ‘je hebt pijn en je zult wel iets moeten’. Maar ook over de dingen die meespelen en die zo belangrijk voor haar zijn, dat ze die niet zomaar naast zich neer kan leggen. In de trant van: ‘Ik snap heel goed dat zo’n stok een bepaald beeld oproept bij jou zelf. En: ik ben niet van plan dat te weerleggen, omdat je me toch niet gelooft als ik zeg dat het hartstikke vlot staat, zo’n stok.’ Als ik dacht dat het kon, dan kwam ik wel met suggesties. Maar ik heb geprobeerd geen druk uit te oefenen Ik wilde dat niet, omdat ik het idee had dat zij dacht: ‘Je kunt praten wat je wilt, maar een stok krijg je er bij mij toch niet in’. Mijn insteek was: ‘Denk er eens over na. Het hoeft geen stok te zijn, maar het is wel belangrijk die heup te ontlasten, want dat scheelt veel pijn. Hoe je dat doet maakt niet veel uit’. Ik heb geprobeerd niet in een strijd verwikkeld te raken. I

T

Wat me opvalt is dat u het wel gehad heeft over de nadelen, maar niet over de voordelen van een stok. Deze patiënt is nogal rap van de tongriem gesneden. Ik was bang dat een vraag naar de voordelen haar het idee zou geven dat ik geen idee heb wat dat voor haar betekent. Het is ook moeilijk voordelen te bedenken, behalve dan dat de pijn minder wordt en de heup minder belast wordt.

VOORLICHTING IN HET PARAMEDISCH HANDELEN

Ik vraag me af of ze nu al daarvoor open staat als ik aan kom zetten met voor- en nadelen. Misschien dat ik dat een volgend gesprek wel aan zou durven. Of kom dan zelf met ‘minder pijn is toch een voordeel’.

2.7 Evalueren Evaluatie levert feedback Evaluatie vindt plaats zowel aan het einde van een reeks van behandelcontacten als in elk afzonderlijk contact. Regelmatig evalueren betekent stilstaan bij het beoogde doel en de situatie van het moment. In de evaluatie wordt dan ook de vraag beantwoord: heb ik voldoende gegevens verzameld om mijn (voorlichtings)interventies te kunnen bepalen of te kunnen bijstellen? En: heb ik adequate interventies gekozen? Steeds weer wordt de situatie getoetst aan de gestelde doelen of subdoelen. Aan het begin van elk (vervolg)contact vindt evaluatie plaats: ‘Hoe gaat het?’, ‘Hoe is het met uw klachten?’, ‘Is het gelukt om de oefeningen thuis uit te voeren?’, ‘Wat ging goed?’, ‘Wat niet?’ Zo krijgt de therapeut inzicht in de huidige gezondheidssituatie. Zo kan hij het effect van de interventies beoordelen en kan hij (sub)doelen eventueel bijstellen. Een baan kan immers zo druk zijn dat (bepaalde) oefeningen erbij inschieten. Dan kan de therapeut in overleg met de patiënt zoeken naar haalbare oefeningen of een haalbare frequentie. Ook kan de therapeut bepalen of het wenselijk is de behandeling af te ronden of de patiënt terug te verwijzen naar de verwijzend arts. Voorlichting kan ook onbedoelde en ongewenste effecten hebben, zoals angst. Ook dat kan in de evaluatie duidelijk worden. Evaluatie (feedback) is dus van essentieel belang om het therapeutisch proces te bewaken. Evaluatie vormt een start van een nieuwe cyclus in het methodisch handelen.

21

EVALUEREN

Cyclisch karakter van voorlichting

31. bijstellen voorlichtingsplan

3. opstellen voorlichtingsplan 4. uitvoeren voorlichtingsplan

41. enz. 21. vaststellen situatie

2. vaststellen uitgangssituatie van voorlichting 51. enz.

5. evalueren

11. verzamelen van relevante gegevens

1. verzamelen van voor voorlichting relevante gegevens Figuur 2-3 Cyclisch karakter van voorlichting.

Evaluatie en opnieuw doorlópen van de stappen

T P P

Mevrouw Deenstra, 26 jaar, komt voor een gebroken pols. T Goedemiddag, hoe is het met je gegaan? P Ja, het gaat wel, maar het is niet wat ik ervan had verwacht. Nee. T Je zegt: ‘Het is niet wat ik verwacht had’? P Ik had verwacht dat het gelijk beter ging, dat ik snel van alles weer zou kunnen doen, maar het viel tegen. T Dat ligt dan misschien aan mijn kant, daar ben ik dan niet duidelijk genoeg in geweest. Het is waarschijnlijk toch een probleem dat wat langer gaat spelen. Je pols is gebroken geweest en is niet goed gezet. Helemaal goed wordt het niet meer, daar hebben we het de vorige keer over gehad. En het gaat waarschijnlijk toch wat langer duren om het echt wel goed soepel te krijgen. (korte pauze) En hoe is het de rest van de week gegaan met de oefeningen? P Nou, ik heb ze doorgekeken, en heb geprobeerd ze te doen. En ja … (aarzelt)

T

P

T

P

Geprobeerd? Geprobeerd. (kijkt vragend) Ik vind het heel naar om die oefeningen te doen. Ik zie het niet, echt niet, ik wil zo graag vooruit, ik wil van alles weer gaan doen en dat lukt me gewoon niet en daar baal ik een beetje van. Gewoon in een bakje met water dat zie ik niet zitten, (dat doe ik) echt niet. Ik wil best oefenen, want ik wil zo snel mogelijk weer alles kunnen. Nou, in een warme omgeving je pols los en soepeltjes wat bewegen, dat is goed voor je pols. Maar in een bakje met warm water, dat vind je dus helemaal niet leuk. Nee, ja. Al het idee dat ik een bakje moet pakken, dat kost me te veel moeite, ik ben heel duidelijk wat dat betreft, het is gewoon zo. Dat zie je niet zitten. Zouden er andere manieren zijn, of andere momenten waarop je het zou kunnen doen, dingen zoals douchen of sporten? Ja, misschien onder de douche. En bij sporten, maar dat zal ik nu even wel niet kunnen en ook even niet proberen.

22

2.8 Samenvatting Voorlichting beperkt zich niet tot informatie over de behandeling. Voorlichting gaat ook over gedrag, om gezondheidsproblemen te verminderen, nu en in de toekomst. Gedrag veranderen gaat echter niet zomaar. Gedragsverandering is een heel proces. Het stappenmodel is een van de modellen die het proces van gedragsverandering beschrijven. Het model omvat de stappen Openstaan, Begrijpen, Willen, Kunnen, Doen en Blijven doen. Paramedici begeleiden hun patiënten bij gedragsverandering en gaan daarbij methodisch te werk. Methodisch handelen kent de volgende fasen: gegevens verzamelen uit de anamnese, gegevens verzamelen uit onderzoek, een diagnose stellen, doelen en interventies kiezen en deze vastleggen in een behandelplan, het behandelplan uitvoeren en evalueren. Dit is echter geen lineair proces. Elke evaluatie levert nieuwe gegevens, op grond waarvan de cyclus opnieuw begint. De diagnose wordt beschreven volgens de ICIDH-2

2

VOORLICHTING IN HET PARAMEDISCH HANDELEN

op de niveaus stoornis, activiteiten en participatie. Het einddoel van de behandeling heeft bij voorkeur betrekking op participatie, de subdoelen op onderdelen ervan en op de lagere niveaus (activiteiten en stoornis). Doelen geven het gewenste eindresultaat aan. Ze komen in overleg tussen therapeut en patiënt tot stand. Ook voor gewenst gedrag kunnen doelen en subdoelen worden opgesteld. Ze worden zo concreet mogelijk geformuleerd. Dan pas zijn ze evalueerbaar (meetbaar). Op grond van de beginsituatie met de gestelde diagnose en de doelen kiest de therapeut interventies en legt het geheel vast in een behandelplan. Dit plan bespreekt de therapeut met de patiënt. Samen voeren ze het plan uit. Evaluatie vindt plaats aan het eind van de behandeling en aan het begin en/of eind van een behandelcontact. Evaluatie levert nieuwe informatie, waardoor aanpassing van het behandelplan mogelijk is. Door de voorlichting in de behandeling methodisch aan te pakken kan de behandeling adequaat en op maat blijven.

23

3 Communicatie 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

3.2 Informatie-uitwisseling

Inleiding Informatie-uitwisseling Aspecten van communicatie Werkrelatie Gespreksmodellen Gespreksvaardigheden Samenvatting

Communicatie is informatie-uitwisseling Een communicatieproces is te beschrijven aan de hand van de vraag: wie zegt wat tegen wie, via welk kanaal en met welk effect? (Zie volgend kader, figuur 3-1.) Onderdelen ervan zijn zender, kanaal, boodschap en ontvanger. Het schema is een bruikbaar handvat om communicatie te analyseren. De communicatie begint bij de zender, in dit voorbeeld de hulpverlener (A). Deze zendt informatie aan de ontvanger, de patiënt (B). Zij wisselen achtereenvolgens boodschappen uit. Zij zijn dus om de beurt de bron (zender) en de ontvanger van informatie. Bij deze informatie-uitwisseling kunnen zij gebruik maken van dezelfde of van verschillende kanalen.

3.1 Inleiding In de behandeling werken de therapeut en patiënt samen, ieder vanuit zijn eigen perspectief en deskundigheid. Zij hebben elkaar nodig om de behandeling goed te laten verlopen. Ze geven elkaar informatie, ze vragen en ontvangen informatie. Voor effectieve voorlichting zijn de volgende communicatieaspecten relevant: samenwerking, structuur van gesprekken, gespreksmodellen en gespreksvaardigheden. Deze komen in dit hoofdstuk aan bod.

Communicatieproces

persoon a zender ontvanger

mogelijke ruis

persoon b boodschap boodschap

feedback

Figuur 3-1 Communicatieschema.

kanaal kanaal

boodschap boodschap

ontvanger zender

24

Ruis verstoort de communicatie Ruis in de communicatie is te vergelijken met een radiosignaal dat niet goed doorkomt. De boodschap komt daardoor niet goed over. Ruis kan optreden bij alle onderdelen van het communicatieproces: bij de zender of bron, de boodschap, het kanaal en de ontvanger. Ruis bij de zender kan ontstaan als deze een slechte dag heeft of nog geen duidelijk beeld heeft van de behoeften van de patiënt op dat moment. Daardoor komt de boodschap, die empathie kan uitdrukken of informatie bevatten over de aandoening, niet of onduidelijk over. Een folder over de aandoening (kanaal) met te veel moeilijke woorden of te lange zinnen zorgt voor ruis, waardoor de patiënt de informatie niet begrijpt. Ook bij de ontvanger kan ruis voorkomen. Wanneer de patiënt in beslag wordt genomen door (slecht) nieuws, staat hij niet open voor informatie. De omgeving kan ook ruis teweegbrengen. Bijvoorbeeld wanneer anderen kunnen meeluisteren of wanneer het gesprek een of meerdere malen onderbroken wordt door een telefoontje. Deze ruis bemoeilijkt de communicatie. Dat gebeurt ook wanneer de hulpverlener uitleg geeft over de klachten terwijl de patiënt zich concentreert op het uitvoeren van oefeningen (slechte timing).

3

COMMUNICATIE

men: ‘aangedaan?’ emotioneel geraakt?’ Ook kunnen woorden voor de patiënt een andere betekenis hebben dan voor zijn partner. Zo geeft iedereen vanuit zijn eigen referentiekader een bepaalde betekenis of interpretatie aan een boodschap. In een communicatieproces vindt terugkoppeling plaats Om te weten wat er gebeurt in de communicatie, is het belangrijk terugkoppeling (feedback) te krijgen en te geven. Uit de reactie van de ander, verbaal en non-verbaal, kun je vaak al een indruk krijgen of de ander je boodschap begrijpt en wat je boodschap voor hem betekent. De reactie is een boodschap aan jou. De ander was ontvanger, is nu zender. Voor jou is dat omgekeerd: je was zender en bent nu ontvanger. Een hulpverlener gaat expliciet na hoe zijn informatie overgekomen is. Dat kan het beste door vragen te stellen. Zo zorgt de hulpverlener voor terugkoppeling. Op deze manier kan hij misverstanden opsporen en achterhalen of de boodschap is overgekomen en het bedoelde effect heeft gehad. Zo is ruis te achterhalen en op te lossen.

3.3 Aspecten van communicatie Mensen communiceren vanuit hun eigen referentiekader Mensen hebben een eigen leefwereld en cultuur, denkbeelden en ervaringen. Deze vormen samen zijn referentiekader. Wat mensen willen overbrengen en hoe ze dat doen, wordt daar sterk door beïnvloed. Maar ook wat ze ‘horen’ in wat de ander zegt wordt erdoor bepaald. Dat geldt ook voor de communicatie tussen therapeut en patiënt. Beiden hebben een eigen referentiekader of perspectief van waaruit ze met elkaar praten (zie paragraaf 1.3 en 1.4). Sommige mensen associëren het woord ‘zenuwen’ met spanning, angst en ‘het niet aankunnen’, anderen geven aan het woord de betekenis zoals in medische kringen gebruikelijk is. Voor paramedici zijn de woorden ‘aangedaan’ en ‘aangedane zijde’ gesneden koek, maar voor patiënten kan het woordgebruik erg vreemd overko-

Mensen communiceren altijd Ook al wordt er niet gesproken, mensen communiceren altijd. Niet-communiceren bestaat niet. Veel gehanteerd is een onderscheid tussen verbale en non-verbale communicatie. Bij verbale communicatie wordt informatie uitgewisseld met behulp van het gesproken (en geschreven) woord. Non-verbale communicatie vindt plaats via andere ‘middelen’ zoals lichaamshouding (lichaamstaal), gelaatsuitdrukkingen en gebaren. Iemand kan op deze manier zonder woorden een ‘veelzeggende’ boodschap uitzenden.

25

ASPECTEN VAN COMMUNICATIE

Michael

Michael, 14 jaar, is door de huisarts verwezen voor houdingstherapie vanwege een lichte scoliose. Een slungelige tiener, een kop groter dan de therapeut. Baseballpet achterstevoren, kauwgom in de mond, housebroek, de veters van zijn gympen los. Hij gaat niet in op de toegestoken hand van de therapeut die zich voorstelt, mompelt wat en zakt onderuit in de dichtstbijzijnde stoel. Hij kijkt de praktijkruimte rond, naar wat er aan de muur te zien is. Niet erg toeschietelijk, denkt de therapeut. Geen zin? Gestuurd door de huisarts? Of door zijn ouders? Of weet zich geen houding te geven? Eerst maar proberen het ijs te breken en peilen hoe hij erbij zit… ‘Nou Michael, dit is vast niet je favoriete plek om heen te gaan.’ (Michael kijkt hem nu aan) ‘… Nou nee, niet echt.’ ‘Maar nu we hier toch allebei zitten, zullen we nu maar samen kijken of we iets zinnigs kunnen doen?’

Communicatie kan onbedoeld tegengestelde boodschappen bevatten Mensen zenden zeer bewust bepaalde boodschappen uit, maar geven daarnaast andere, nietbewuste signalen af. Gewoonlijk zijn bewuste en niet bewuste signalen met elkaar in overeenstemming. Is dat niet het geval, dan spreekt men van ‘tegengestelde boodschappen’. Meestal is het verbale aspect dan bewust, het non-verbale onbewust. Mensen geven meer gewicht aan de non-verbale communicatie in situaties waarin de verbale en non-verbale signalen niet met elkaar overeenstemmen of elkaar tegenspreken. Overigens kunnen tegengestelde boodschappen zowel bij patiënten als bij therapeuten voorkomen.

Tegengestelde boodschappen in verbale en nonverbale communicatie ‘Hoe gaat het met dat stomme been? Wat voelt u? Doet zeker ontzettend veel pijn, of niet?’ ‘Nee, nu niet, alleen een steek af en toe. Maar het doet wat raar aan – alsof het niet goed werkt.’ ‘Mm!’ Ze stond even in gedachten. ‘Nou, laten we maar eens kijken en aan de slag gaan.’ Ze trok het laken weg en legde het been bloot en op dat moment zag ik aan haar gezicht dat ze schrok. Haar trekken namen onmiddellijk weer een nuchtere uitdrukking aan van professionele bezorgdheid, maar ze leek ineens minder doortastend, veeleer terughoudend en methodisch. Ze haalde een meetlint tevoorschijn en nam de maat van de dij en, ter vergelijking, ook van de goede kant. Ze scheen aan de uitkomst te twijfelen, nam nog eens de maat en wierp een snelle blik op de zwijgzame Koreaanse. ‘Tja, dokter Sacks’ zei zij ten slotte, ‘u hebt nogal wat volume verloren: de quadriceps is twintig centimeter dunner’. ‘Dat is heel wat, zo te horen,’ zei ik. ‘Maar ik veronderstel dat hij snel atrofieert als hij niet wordt gebruikt.’ Ze leek opgelucht. ‘Ja, niet gebruikt’, mompelde ze, meer in zichzelf dan tegen mij. ‘Niet gebruikt. Dat verklaart alles.’ Ze legde haar hand weer op de dij en palpeerde de spier; weer meende ik een geschrokken blik in haar ogen te zien en zelfs een onwillekeurige walging als van iemand die onverwacht iets weeks en kronkeligs voelt. Bij het zien van die uitdrukking – die overigens dadelijk weer verdween om plaats te maken voor een minzame professionele blik – kwamen al mijn eigen onderdrukte angsten met dubbele hevigheid terug. ‘Nou’, loeide ze weer met haar hockeystem, ‘genoeg gevoeld en gemeten en gepraat en weet ik wat nog meer. We moesten maar eens wat gaan doen.’ ‘Wat?’ vroeg ik bescheiden. Bron: Sacks, 1985.

26

Communicatie heeft een inhouds- en een betrekkingsaspect Het inhoudsaspect is de feitelijke inhoud van de boodschap, bijvoorbeeld het aantal en soort oefeningen dat de therapeut aan de patiënt meegeeft of ‘voorschrijft’. Een therapeut die dit zonder overleg met de patiënt doet, zegt in feite nog meer. Hij zendt uit dat de relatie tussen hem en de patiënt zodanig is dat hij zonder overleg oefeningen kan dicteren. Vrij vertaald zegt hij in feite ‘ik ben hier de baas, en ik verwacht van u dat u deze oefeningen uitvoert’. De boodschap die de therapeut uitzendt door zo te handelen, wordt aangeduid met het betrekkingsaspect. In dit geval een niet-gelijkwaardige relatie tussen de hulpverlener en de patiënt. Ook aan non-verbaal gedrag kan een betrekkingsaspect onderscheiden worden. Zo kan de manier waarop een therapeut de patiënt in een bepaalde uitgangshouding plaatst om te oefenen, iets zeggen over het betrekkingsaspect. Het betrekkingsaspect van communicatie is van grote invloed op het verloop en het effect van de communicatie.

3.4 Werkrelatie Patiënt en therapeut gaan een samenwerkingsrelatie aan In de behandeling werken de therapeut en de patiënt samen. Ze bouwen met elkaar een werkrelatie op, waarin ze elkaar verkennen en vertrouwen in elkaar opbouwen. Om een werkrelatie tot stand te brengen laat de therapeut zowel verbaal als non-verbaal merken dat hij de patiënt hoort, ziet en respecteert (Lang & Van der Molen, 1997). Een zorgvuldige begroeting in een omgeving waarin de patiënt zichzelf en zijn privacy gerespecteerd weet, biedt een goede start voor een samenwerkingsrelatie. Uiteraard is het belangrijk correct om te gaan met afspraken, tijden en privacy. Tijdens de behandeling is de manier van omgaan met ‘persoonlijke ruimte’ en lichamelijk contact van belang. Door verbale en nonverbale uitingen zal de professional duidelijk maken dat de behandeling een gezamenlijke aanpak is en teamwerk vereist. Wat ieder daaraan

3

COMMUNICATIE

kan bijdragen, is regelmatig onderwerp van gesprek. Zo komt de samenwerking tot stand. Het Johari-venster geeft de totstandkoming van de behandelrelatie weer. bekend bij jezelf bekend bij de ander

onbekend bij de ander

onbekend bij jezelf

vrije ruimte of blinde vlek bewuste ruimte

verborgen gebied

onbewuste (dat wat niet bekend is)

Figuur 3-2 Johari-venster.

Het Johari-venster bevat vier velden: vrije ruimte, verborgen gebied, blinde vlek en onbewuste ruimte. De velden bestrijken het geheel van de relatie tussen therapeut en patiënt. Door met elkaar te communiceren treedt een verschuiving op in de velden van het venster (zie volgend kader).

Johari-venster

Zowel de therapeut als de patiënt weten bij het begin van de behandeling vrijwel niets van elkaar. De therapeut heeft informatie gekregen via de verwijsbrief van de (huis)arts, misschien ook de diagnose. De patiënt gaat misschien voor het eerst naar een therapeut of voor het eerst naar déze therapeut. De ‘vrije ruimte’ (wat zij van elkaar weten), is voor beiden gering. Door de communicatie (informatie-uitwisseling) tijdens de behandelcontacten wordt de vrije ruimte steeds groter. Daarmee wordt het ‘verborgen gebied’

27

WERKRELATIE

kleiner. De therapeut en patiënt bespreken informatie die direct betrekking heeft op de klacht, maar meestal komen ook andere onderwerpen aan de orde en krijgt de therapeut een beeld van behoeften, voorkeuren, manieren van praten en manieren van doen. Daardoor kan de therapeut de behandeling op de patiënt afstemmen (maatwerk). Ze ontwikkelen samen een manier van met elkaar omgaan.

T

Ieder mens heeft ‘blinde vlekken’: dingen die hij niet ‘ziet’, die hem ontgaan, die hij niet snel oppikt, niet herkent of niet wíl zien. Blinde vlekken van de therapeut of de patiënt kunnen een rol spelen in de behandelrelatie en de behandeling. Door met elkaar te praten komen de therapeut en de patiënt elkaars zienswijzen en handelswijzen tegen. Zij worden zich daarvan (meer) bewust. Wanneer die een positief verloop van de behandeling in de weg staan, kunnen ze die beter herkennen en hanteren. Door veiligheid te bieden en open te communiceren kunnen beide partijen hun voordeel doen met de aanvankelijke blinde vlekken. Tot slot kunnen de therapeut en de patiënt zich bewust worden van wat ze doen, de manier waarop ze dingen aanpakken en de behandeling uitvoeren. Terreinen die bij het begin van deze behandelrelatie tussen deze therapeut en deze patiënt voor beide partijen volledig onbewust waren, het ‘onbewuste’.

T

Voorbeeld Eerste contact: de vrije ruimte wordt ingekleurd T

P

Ik heb een verwijsbrief gekregen van uw huisarts waarin hij beschrijft wat uw klachten zijn, maar ik hoor ook heel graag van u hoe u zelf tegen de klacht aankijkt. We bespreken uw klacht. Zo leer ik u en u mij wat beter kennen, want we zien elkaar voor het eerst… Prima.

P

Daarna zal ik onderzoek doen om te kijken wat er aan de hand is. Dan kunnen we bespreken welke behandeling mogelijk is. Ik zou u willen vragen gaandeweg het gesprek te kijken of het klikt tussen u en mij, of u met mij in zee wilt gaan. Oké.

Vervolgcontacten: het verborgen gebied wordt kleiner

P

U vertelde mij vorige keer dat u in de behandeling die u een half jaar geleden had, begon te twijfelen aan de aanpak. Kunnen we daar iets van leren, denkt u? Ja, dat denk ik wel, nu achteraf. Het was toen allemaal wat verwarrend en ik voelde mij niet mondig genoeg om het ter sprake te brengen.

Een blinde vlek wordt kleiner T Ik zou graag iets ter sprake willen brengen. We hebben in het team gemerkt dat u, zodra er spanningen zijn in de (revalidatie)groep, nogal eens niet verschijnt. Heeft u daar wel eens bij stilgestaan? P Nee, eerlijk gezegd niet. Ik ben mij daar niet bewust van, maar blijkbaar is het u opgevallen. Nu u het zo zegt, zal ik er eens op gaan letten. Het onbewuste wordt (voor een deel) bewust T Heeft u nog eens nagedacht over waar we het de vorige keer over gehad hebben? P Ja, ik realiseerde mij achteraf dat u gelijk had. Ik heb geprobeerd voor mijzelf duidelijk te krijgen, waarom ik dat doe. Ik denk dat het te maken heeft met … in mijn vorige relatie had ik aldoor strijd met mijn partner. Dat was geen leuke tijd! Ik was altijd bang dat die relatie stuk zou lopen. T Dat maakt veel duidelijk. Misschien kunnen we samen iets bedenken om het in de groep anders aan te gaan pakken als het daar spannend wordt?

28

De relatie verandert in de loop van de behandeling In de loop van de behandeling neemt de autonomie van de patiënt toe. De hulpverlener werkt ernaar toe dat de patiënt de coördinator wordt van zijn herstelplan (Van Wilgen e.a., 2001). Bij een veranderende autonomie past een samenwerkingsrelatie waarin de patiënt een groter aandeel neemt in de communicatie en in beslissingen. De samenwerkingsrelatie verandert geleidelijk van geleide coöperatie (guidance-cooperation) in een wederzijdse participatie (mutual participation). De patiënt krijgt meer zeggenschap, en/of neemt meer verantwoordelijkheid. Oog voor de patiënt Voor effectieve gedragsgerichte voorlichting moet de professional oog hebben voor de eigenheid en specifieke kenmerken van de patiënt. De stappenreeks en de persoonsgebonden factoren zijn hulpmiddelen om de aandacht te richten op de persoon, de positie en het perspectief van de patiënt. De reeks geeft immers de stappen vanuit het perspectief van de patiënt aan, de persoonsgebonden factoren geven aan wat er specifiek speelt bij déze persoon. Op deze manier kan de therapeut het perspectief en doel van de patiënt voor ogen houden.

3.5 Gespreksmodellen Gesprekken verschillen wat betreft aanpak In literatuur over gespreksvoering worden verschillende typen hulpverleningsgesprekken beschreven. Een globale indeling, die tevens iets zegt over de oriëntatie van de therapeut, is die in directieve en non-directieve gespreksvoering. Bij een directieve gespreksvoering is de therapeut sturend aanwezig. Een voorbeeld daarvan is het diagnose-receptmodel. Bij een non-directieve gespreksvoering heeft de therapeut een meer begeleidende rol. Een voorbeeld daarvan is het samenwerkingsmodel (Lang & Van der Molen, 1995). In het diagnose-receptmodel heeft de therapeut de rol van deskundige. De therapeut is in dit proces de sturende partij, hij trekt het initiatief naar

3

COMMUNICATIE

zich toe en bepaalt het verloop van het gesprek en de aanpak: het behandelplan of advies (recept). De patiënt is in dit model de vragende, niet-deskundige afhankelijke partij. Hoewel dit model goed te gebruiken kan zijn in situaties die vragen om snel doortastend handelen, bestaat het gevaar dat de behandeling niet aansluit bij de patiënt. Er kan een afhankelijkheidsrelatie ontstaan. Ook kan het model ertoe leiden dat de patiënt zich niet aangesproken voelt om het recept op te volgen, omdat hij zich niet gehoord en begrepen voelt. Bij het samenwerkingsmodel is de benadering veel meer ‘bottom-up’. In dit model nemen beiden actief deel, ieder met zijn eigen inbreng. In samenwerking met de patiënt probeert de therapeut inzicht te krijgen in de klachten en daarmee samenhangende factoren. Ieder brengt zijn eigen deskundigheid in: de therapeut op het gebied van het bewegend functioneren, de patiënt op het gebied van zijn klachten, beleving en het omgaan met zijn gezondheidsproblemen. De therapeut biedt tijdens de exploratie veel ruimte aan de patiënt. Deze aanpak vraagt niet meer tijd en het rendement is doorgaans (uiteindelijk) hoger dan bij het diagnose-receptmodel. De behandeling kan immers op maat uitgevoerd worden en de patiënt is meer betrokken en levert een actief aandeel. Dat draagt bij aan het doel van de behandeling: zelf dingen doen om gezond te worden en gezond te blijven. Gespreksmodellen vormen een leidraad, geen dwangbuis Elk gespreksmodel heeft een eigen structuur en strategie. Gesprekken zijn niet óf directief óf non-directief. Een anamnesegesprek kan directieve én minder directieve momenten hebben. Vaak verzamelt de therapeut eerst een aantal feiten. Daarna volgt een exploratiefase van de klachten. Een vergelijkbare structuur heeft het slechtnieuwsgesprek. Daarbij wordt vrijwel meteen na aanvang van het gesprek ‘de klap uitgedeeld’. Daarna volgt een fase van exploreren en opvangen van de klap, waarbij de therapeut veel minder sturend, meer empathisch aanwezig is.

29

GESPREKSMODELLEN

Er zijn tussenvormen Momenteel staat ‘motivational interviewing’ in de belangstelling. Dit model is een tussenvorm (Rollnick & Miller, 1995). Op een directieve manier wordt de patiënt gestimuleerd om zijn gedrag te onderzoeken (weinig bewegen; er niet toe komen om te oefenen). De therapeut stimuleert de patiënt om zijn eigen oplossingen te bedenken: ‘U geeft uzelf een vier voor de kans dat het u lukt. Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat de kans straks zeven is?’ De relatie tussen therapeut en patiënt wordt vanuit het samenwerkingsmodel gestalte gegeven.

Directieve en non-directieve communicatie Directieve communicatie T Vertelt u eens wat er aan scheelt? P Nou, ik heb erg veel last van de pijn, zelfs zo erg dat ik er niet van kan slapen. Ik lig de hele nacht te woelen. Mijn partner is er helemaal niet blij mee. T Dus het slapen wil niet lukken als gevolg van de pijn. En uw partner heeft weer last van u. Dat lijkt mij niet goed voor u en uw partner. Misschien moeten we iets proberen met slaapmedicatie. Als u nu eens naar de huisarts gaat en om slaapmedicatie vraagt. Dan is ook meteen het probleem van uw partner opgelost. Non-directieve communicatie T Vertelt u eens wat er aan scheelt? P Nou, ik heb erg veel last van de pijn, zelfs zo erg dat ik er niet van kan slapen. Ik lig de hele nacht te woelen. Mijn partner is er helemaal niet blij mee. T Dus het slapen wil niet lukken door de pijn. En uw partner heeft daardoor last van u. Is er misschien iets gebeurd waardoor de pijn is gaan opspelen? P Ik weet het zo niet meteen…misschien omdat ik een tijdje geleden een gesprek

T P T P

T

had met mijn werkgever. Hij is het helemaal niet met mij eens en dat knaagt aan mij, omdat ik zeker weet dat ik het bij het rechte eind heb. En dat zal ik bewijzen ook! Het zit u blijkbaar erg hoog, dat gesprek. Ja, echt ik snap niet dat ze zo’n beleid blijven voeren, echt ongelooflijk. Zou er een verband kunnen zijn tussen dat gesprek en het slecht kunnen slapen? Nou, het is in elk geval wel zo dat ik het gesprek niet los kan laten. Als ik ‘s nachts wakker word, is dat het eerste waar ik aan denk. Als mijn partner al niet wakker is, wordt hij dat wel doordat ik zo lig te draaien. Misschien moeten we het er samen maar eens over hebben en kijken of we een oplossing kunnen vinden voor die situatie. Dat u de slaap weer kunt vatten. En uw partner ook.

Het woord is aan …

Een consult (bij een huisarts) verloopt meestal volgens een vast ritueel. […]Op uitnodiging meldt de patiënt zijn klacht. Daarna krijgt de patiënt een serie vragen op zich afgevuurd: de anamnese. Het consult is zo opgebouwd dat na melding van de klacht het initiatief overgaat naar de dokter. Vanaf dat moment hoort deze uitsluitend nog de antwoorden op zijn vragen. Het is dus belangrijk dat de dokter niet te snel het initiatief naar zich toe trekt. Onderzoekers (Langewitz e.a., 2002) klokten een groot aantal consulten met een verborgen stopwatch. Het bleek dat patiënten gemiddeld 92 seconden nodig hadden om hun klacht te verwoorden. Jammer genoeg onderbraken artsen na gemiddeld 22 seconden het

30

3

verhaal van de patiënt. Volgens de onderzoekers zou dat mogelijk komen door de onterechte vrees van de artsen te verzuipen in de klachten wanneer ze de patiënten laten uitpraten. Dat blijkt onjuist. In 92 seconden is de patiënt klaar met zijn verhaal. Bron: Bugel, 2002.

3.6 Gespreksvaardigheden Basisstructuur van een gesprek Naast de zorg voor de samenwerkingsrelatie heeft de professional de taak om het gesprek te leiden en te structureren. Hij zorgt ervoor dat de communicatie goed kan verlopen. Dat geldt ook voor het creëren van samenwerking. Daarnaast brengt de professional structuur aan in het gesprek. Een eenvoudige gespreksstructuur (opening, kern, afronding) helpt daarbij om overzicht te houden.

Basisstructuur van een gesprek

Opening Hierin vindt overleg plaats over het doel van het gesprek en de onderwerpen die beide ‘partijen’ van belang vinden. De agenda wordt gemaakt. Kerndeel In het kerndeel worden de onderwerpen uitgewerkt. Vooral in dit deel van het gesprek kan de professional de stappenreeks als leidraad gebruiken, al zijn stappen ook wel in de opening en afronding te herkennen en te benutten. Afronding Ter afronding wordt besproken wat is bereikt en wat (nog) te doen staat (afspraken). Beiden kijken ook terug op het verloop van het gesprek en wat zij ervan vinden.

COMMUNICATIE

De ideale gespreksleider In het verleden (Lang, 1985) is geschreven over ‘de ideale gespreksvoerder’. Deze laat de ander uitpraten, luistert en heeft aandacht, neemt de tijd en vindt niets gek, laat de ander nadenken, praat alleen over zichzelf als dat nodig is, toont begrip en probeert de ander te helpen met ordenen. Gespreksvoerders kunnen verschillende rollen op zich nemen. Lang (1995) noemt in zijn bespreking van het adviesgesprek de rol van expert (gebaseerd op het diagnose-receptmodel), die van consulent (die meer vanuit een samenwerkingsmodel alternatieve oplossingen aandraagt en deze samen met de patiënt onderzoekt) en de rol van coach (die vanuit het samenwerkingsmodel een sterk beroep doet op de patiënt om zelf met oplossingen te komen). De therapeut kiest een gespreksmodel De therapeut stemt zijn gespreksstrategie (gespreksmodel en rol) af op de individuele patiënt, de situatie en de fase van behandeling (autonomie), de gemoedstoestand op dat moment en het therapiedoel. Hij moet daarvoor beschikken over kennis van communicatie. Zijn keuze hangt af van de informatie over het gezondheidsgedrag en de persoon van de patiënt die hij tijdens het eerste contact en de vervolgcontacten verkregen heeft en de gezamenlijke doelstelling. De therapeut selecteert en hanteert geschikte gespreksvaardigheden Bij elk gespreksmodel bepaalt de therapeut welke gespreksvaardigheden passen bij het gespreksmodel waarvoor hij heeft gekozen. Hij kan putten uit ‘niet’-selectieve luistervaardigheden, selectieve luistervaardigheden, regulerende vaardigheden en nuancerende vaardigheden. Opvallend is dat in veel hedendaagse literatuur aandacht besteed wordt aan parafraseren en samenvatten, maar relatief weinig ingegaan wordt op de vaardigheid ‘reflecteren’. De keuze van de vaardigheden bepaalt of kleurt de aard van de relatie met de patiënt en het verloop van het gesprek. Daarnaast kan de therapeut zijn vaardigheden inzetten om denkbeelden of emoties van de patiënt te beïnvloeden, weerstand tegen verandering en conflicten te voorkomen of te hanteren. Zo draagt de wijze van communice-

31

SAMENVATTING

ren bij aan de therapeutische uitkomst, ook in situaties waarbij in medische zin geen objectiveerbaar effect te verwachten valt.

Gespreksvaardigheden

Luistervaardigheden ‘Niet’-selectieve luistervaardigheden (aandachtgevend gedrag) – non-verbaal gedrag – verbaal volgen – gebruik van stiltes Selectieve luistervaardigheden – vragen stellen – parafraseren van inhoud – reflecteren van gevoel – concretiseren – samenvatten Regulerende vaardigheden – het gesprek openen – begincontract sluiten – terugkoppelen naar (begin)doelen – situatie verduidelijken – hardop denken – het gesprek afsluiten Nuancerende vaardigheden (zendervaardigheden) – nuancerende empathie – confrontatie – positief her-etiketteren – eigen voorbeelden – directheid Bron: Lang & Van der Molen, 1997.

Gespreksmodellen, gespreksvaardigheden en momenten in een gesprek Een therapeut die een model gekozen heeft voor het gesprek met een patiënt, zit daar niet per se aan vast gedurende het gehele gesprek. De therapeut kan van moment tot moment bepalen welk

doel en welke strategie wenselijk is, afhankelijk van de situatie van dat moment in het gesprek. De anamnese kan de therapeut volgens verschillende modellen uitvoeren (zie bijlage 1 achterin in dit boek). De therapeut kan op elk moment besluiten, in ieder gesprek, het gekozen model tijdelijk of geheel los te laten. Met de stappenreeks en de persoonsgebonden factoren als leidraad in het achterhoofd, kan de therapeut ingaan op de situatie van dat moment.

3.7 Samenvatting In de behandeling werken de therapeut en patiënt samen, ieder vanuit zijn eigen perspectief en deskundigheid. Ze geven elkaar informatie, vragen en ontvangen informatie. Communicatie is immers informatie-uitwisseling. Zo regelen zij hun samenwerking. Elementen van een communicatieproces zijn zender, kanaal, boodschap (informatie) en ontvanger. Bij alle elementen kan ruis optreden die de communicatie bemoeilijkt. Mensen hebben een eigen leefwereld en cultuur, denkbeelden en ervaringen (referentiekader). Wat mensen willen overbrengen en hoe ze dat doen, wordt daar sterk door beïnvloed. Om te weten wat er gebeurt in de communicatie, is het belangrijk terugkoppeling (feedback) te krijgen en te geven. Communicatie kan verbaal en non-verbaal plaatsvinden. Wat iemand door zijn houding of gebaren uitzendt hoeft niet overeen te komen met wat hij in woorden zegt. Daarnaast zijn er het inhouds- en betrekkingsaspect van communicatie. De manier waarop iemand iets zegt kan behalve de feitelijke inhoud van zijn woorden iets zeggen over de relatie tussen zender en ontvanger. Het betrekkingsaspect van communicatie is van grote invloed op het verloop en het effect van de communicatie. Patiënt en therapeut gaan een samenwerkingsrelatie aan. De therapeut is daarbij zowel partner in de samenwerkingsrelatie als degene die leiding geeft aan het gesprek. Door verbale en non-verbale uitingen maakt de professional duidelijk dat de behandeling een gezamenlijke aanpak is en

32

teamwerk vereist. Hij maakt daarbij gebruik van gespreksvaardigheden zoals het gezamenlijk opstellen van de agenda, het ordenen en samenvatten van informatie en het exploreren van de ideeën van de patiënt. Hij kan daarbij ook het Johari-venster gebruiken. Voor effectieve gedragsgerichte voorlichting heeft de professional oog voor de eigenheid en specifieke kenmerken van de patiënt. De stappenreeks en de persoonsgebonden factoren zijn hulpmiddelen om de aandacht te richten op de persoon, de positie en het perspectief van de patiënt. De samenwerkingsrelatie verandert geleidelijk van geleide coöperatie (guidance-cooperation) in een wederzijdse participatie (mutual participation). De laatste biedt meer mogelijkheden om de behandeling en de communicatie samen te bespreken en af te stemmen op de patiënt. Daarnaast heeft de therapeut de taak om het gesprek te leiden en te structureren. Een eenvoudi-

3

COMMUNICATIE

ge gespreksstructuur (opening, kern, afronding) helpt daarbij om overzicht te houden. Gesprekken verschillen wat betreft de mate van directief zijn. Sterk directief is het diagnose-receptmodel, minder directief is een gesprek op basis van het samenwerkingsmodel. Ook tussenvormen zijn mogelijk. Gespreksmodellen vormen overigens een leidraad, geen dwangbuis. Het doel van een gesprek bepaalt immers (mede) de aanpak. De therapeut kiest een gespreksmodel en een passende rol (expert, consulent, coach). Bij elk gespreksmodel kan de therapeut een selectie maken van de meest geschikte gespreksvaardigheden. De keuze van de vaardigheden kleurt de aard van de relatie met de patiënt en het verloop van het gesprek. Een therapeut zit niet aan één model vast gedurende het gehele gesprek, noch voor een onderdeel daarvan, zoals exploreren (zie bijlage 1).

33

4 Persoonsgebonden factoren 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.7 4.7.1 4.8 4.8.1 4.9

Inleiding Demografische kenmerken Locus of control Stijlen van attribueren Stress en stijlen van coping Analyse van stress en stijlen van coping Aanpak: analyse en interventies Emotionele gesteldheden Verwerkingsprocessen Angst Boosheid Depressie Pijn Aanpak bij chronische (benigne) pijn Somatisatie Aanpak bij somatisatie: analyse en interventies Samenvatting

4.1 Inleiding Tot dusver is gedragsverandering beschreven als een proces dat voor iedereen min of meer langs dezelfde lijnen verloopt. In de behandeling gaat een therapeut echter uit van een patiënt als biopsychosociale eenheid. Persoonsgebonden factoren maken daar deel van uit. In het ‘Meer Dimensionaal Belasting Belastbaarheidsmodel’ hebben deze factoren een plaats gekregen (Hagenaars e.a., 2000). Ze kunnen van grote invloed zijn op het therapeutisch proces. De therapeut probeert zich een beeld te vormen van wie hij tegenover zich heeft. Dat doet hij door vragen te stellen. Hij schat in hoe de patiënt zijn situatie ziet, hoe hij ermee omgaat en welke emoties er spelen. In het begin van de behandeling gaat het uiteraard om een voorlopige inschatting. Geleidelijk ‘groeit’ het beeld dat de

therapeut van de patiënt heeft. De therapeut onderzoekt en toetst zijn indrukken en eerste inschatting zorgvuldig. In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens aan bod: de theorie van de locus of control, de stijlen van attribueren, de stijlen van coping, emotionele gesteldheden, pijn en somatisatie. De factoren en de verklarende mechanismen beschrijven we zo veel mogelijk in termen van feitelijk en waarneembaar gedrag.

4.2 Demografische kenmerken Demografische kenmerken maken deel uit van de persoonsgebonden factoren. Informatie over leeftijd, geslacht, opleiding, burgerlijke staat, beroep, culturele achtergrond dient niet alleen voor administratieve doeleinden, maar draagt ook bij aan een eerste, heel algemene indruk van de patiënt en zijn levenssituatie.

4.3 Locus of control Mensen met een interne locus of control ervaren meer grip op hun leven Mensen verschillen in de mate waarin zij denken invloed uit te kunnen oefenen op hun levensloop (beheersoriëntatie). Mensen die hebben ervaren dat zij invloed kunnen uitoefenen op hun (gezondheids)situatie kunnen zich gemakkelijk actief opstellen in een behandeling. Rotter (1966) onderscheidt grofweg twee typen mensen, de ‘externals’ en de ‘internals’. De externals beschouwen het leven als een nietbeïnvloedbaar proces. Zij ervaren het leven als een aaneenschakeling van toevalligheden. Hun ‘locus of control’ ligt buiten henzelf. De internals

34

4

daarentegen zien zichzelf als de architect van hun bestaan. Zij hebben een interne locus of control. Zij blijken minder kwetsbaar in het leven en ervaren doorgaans een hogere kwaliteit van leven dan externals, ook in situaties die absoluut niet benijdenswaardig zijn.

Externe locus of control

De heer De Graaf, 35 jaar, kraanmachinist, komt voor behandeling van zijn tenniselleboog bij de fysiotherapeut; tweede behandelcontact. T P

We hebben het vorige keer gehad over uw klacht en wat u eraan zou kunnen doen. Ja, maar eerlijk gezegd hoop ik dat u er snel iets aan kunt doen, want dit is niets zo.

De therapeut helpt de patiënt meer ‘grip’ te krijgen door de locus of control te beïnvloeden. Hoe een patiënt zijn locus of control ziet, beïnvloedt het therapeutisch proces. Om de patiënt goed te kunnen begeleiden, vormt de therapeut zich een beeld van de locus of control. Daartoe stelt hij de patiënt algemene vragen over zijn levensgeschiedenis en de manier waarop hij met problemen is omgegaan. In eerste instantie zijn deze vragen gericht op de (gezondheids)klachten. Tevens probeert hij om bij patiënten met een externe locus of control een verschuiving te bewerkstelligen naar een interne locus of control. Aanpak: analyse en interventies bij locus of control 1 Stel open vragen. Bijvoorbeeld: ‘Kunt u mij vertellen hoe u tot nu met lichamelijke klachten omgegaan bent?’ Probeer te achterhalen uit wat de patiënt vertelt, of de locus of control intern of extern is. 2 Leg de theorie van de locus of control aan de patiënt voor.

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

3 Leg de patiënt uit dat mensen met een interne locus of control meestal weerbaarder zijn en dat een interne locus of control een positieve invloed heeft op het tempo van herstel. Zelfs in situaties waarbij herstel niet meer mogelijk is, blijkt dat mensen meer gebaat zijn bij een interne locus of control.

4.4 Stijlen van attribueren Mensen schrijven falen of slagen ergens aan toe, binnen of buiten zichzelf Of mensen grip ervaren op hun leven of gezondheid is duidelijker te zien in de manier van attribueren: toeschrijven van slagen of falen. Aan attributies zijn drie dimensies te onderscheiden: de intern/extern-dimensie, de stabiliteitsdimensie en de specifiek/globaal-dimensie. De intern/extern-dimensie geeft aan of iemand invloed denkt te kunnen hebben op zijn situatie (interne locus of control) of dat zijn leven of gezondheid geheel buiten zijn invloedssfeer ligt (externe locus of control). De tweede dimensie, de stabiliteitsdimensie, geeft aan of de patiënt deze invloed als stabiel ervaart (blijvend of onveranderbaar) of als instabiel (tijdelijk, veranderbaar). Tot slot kan de patiënt zijn situaties beschrijven in termen van specifiek of globaal, de specifiek/globaal-dimensie (Verhulst, 2002). Tijdens de behandelcontacten stelt de therapeut de patiënt de vraag in hoeverre hij denkt invloed te hebben op het verloop van de behandeling. Uitspraken van de patiënt laten ook zien of hij het verloop van de behandeling (of het doen van oefeningen) ervaart als een stabiel of instabiel (veranderbaar) gegeven.

35

STIJLEN VAN ATTRIBUEREN

Stijlen van attribueren

intern ––––––––––––

globaal specifiek A E B F C G D H

= = = = = = = =

extern

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

stabiel

instabiel

stabiel

instabiel

–––––––––––

–––––––––––

–––––––––––

–––––––––––

A E

B F

C G

D H

Ik kan niet oefenen Ik kan deze oefeningen niet uitvoeren Ik oefen soms niet goed genoeg Ik had nu even geen boodschap aan die oefening Oefeningen voorgeschreven door fysiotherapeuten helpen niet Deze voorgeschreven oefening werkt altijd prima Strekoefeningen van de fysiotherapeut kunnen helpen Als ik mij inzet en de oefeningen opvolg, kan het misschien werken.

Extern, stabiel, globaal

De heer Swaving is werkzaam bij de huishoudelijke dienst van een zorgcentrum. T En, hoe gaat het? P Het gaat voor geen meter. Ik zie geen vooruitgang. Ik heb al eens eerder bij de fysiotherapeut gelopen. Voor precies hetzelfde, toen heeft het even geholpen. Ik had toen óók een goede therapeut. Daar ligt het niet aan. Maar ik ben nu toch echt bang dat ik er niet van afkom. Dan moet ik bij de fysiotherapie blijven lopen. Dat ik er toch niet van af kan komen … (schudt vertwijfeld zijn hoofd). Toelichting: er is sprake van een externe, stabiele en globale manier van attribueren.

Aanpak: analyse en interventies bij stijlen van attribueren 1 Stel open vragen, vergelijkbaar met die over de locus of control, maar nu specifiek gericht op het slagen of falen van een behandeling. ‘Welke mogelijkheden ziet u om iets aan uw klachten te gaan doen?’ Het antwoord maakt duidelijk of de patiënt denkt dat hij zelf zijn klachten kan beïnvloeden (intern) of dat hij dat meer laat afhangen van de behandeling door de therapeut (extern). Vraag eventueel door, met een gesloten vraag: ‘Kunt u zelf het succes van de therapie beïnvloeden, denkt u?’ ‘Er zijn mensen die door de klachten het gevoel hebben dat zij er nu (stabiel) niets aan kunnen doen, misschien wel later (instabiel). Hoe ziet u dat?’ ‘Je hoort ook wel mensen zeggen dat het moeilijk is om mee te gaan in de behandeling omdat juist die voorgeschreven oefeningen (specifiek) op dat moment niet passen, terwijl het over het algemeen wel lukt om oefeningen uit te voeren (globaal). Hoe zit dat bij u?’

36

4

2 Maak de patiënt de invloed duidelijk van de theorie van de locus of control en de concretisering daarvan in stijlen van attribueren. Een interne, instabiele en specifieke stijl van attribueren is in de meeste gevallen effectiever dan een externe, stabiele en globale stijl van attribueren. Zorg dat de patiënt succes ervaart (opbouw van oefeningen; haalbare oefeningen voor thuis oefenen; bespreken van problemen bij het uitvoeren). 3 Wees alert op negatieve gedachten. Die kunnen de patiënt belemmeren om zich in te zetten voor de behandeling. Help om deze negatieve gedachtegangen om te zetten in neutrale of zelfs positieve gedachtegangen. ‘Het valt niet mee om met teleurstellende resultaten om te gaan, maar kunt u zich voorstellen dat deze behandeling misschien toch anders zal verlopen dan de behandelingen tot nu toe? Misschien lukt het ons dit keer wel om iets aan uw klachten te doen…’

De heer Swaving: vervolg

T P

T

P T

En, hoe gaat het? Het gaat voor geen meter. Ik zie geen vooruitgang. […] Dat ik er toch niet van af kan komen … (schudt vertwijfeld zijn hoofd). Laten we eens bespreken hoe het gaat. Misschien is de aanpak niet de juiste. Dan kunnen we samen bedenken wat er te verbeteren valt. Het kan ook zijn dat u iets heel anders verwachtte van de therapie. Ik vraag nogal wat van u om zelf te doen. Ja, en volgens mij helpen die oefeningen niet, ik heb nog steeds evenveel pijn. Ik ben in elk geval blij dat u eerlijk aangeeft dat u teleurgesteld bent over de resultaten tot nu toe. Toch zou ik u willen vragen u niet blind te staren op een direct resultaat. Als we ervan uitgaan dat we de goede aanpak hebben, en dat gaan

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

we onderzoeken, dan nog heeft het echt tijd nodig. Het spijt mij echt, ik had u liever al wat verder geholpen. Ik zal samen met u bewaken hoe het verder gaat. Kunt u zich daar voor nu even in vinden? Toelichting: aanzet tot verschuiving van externe naar interne, stabiele naar instabiele, globale naar specifieke attributie.

4.5 Stress en stijlen van coping Stress, stressoren en strains Stress ontstaat wanneer iemand niet kan voldoen aan de eisen die aan hem gesteld worden. Dat geldt ook wanneer iemand denkt niet aan de eisen te kunnen voldoen (Kompier, 1991). In beide gevallen is er sprake van een verstoorde relatie tussen het individu en diens omgeving (Ekkers & Sanders, 1987; Gaillard, 1996). Situaties die als stresserend ervaren worden, worden stressoren genoemd. Blijft een stressor langere tijd aanwezig, dan kunnen ernstige klachten (strains) ontstaan zoals depressies, (faal)angsten en lichamelijke klachten. Er bestaat een rangorde van stresserende gebeurtenissen Bepaalde gebeurtenissen (life events) brengen meer stress teweeg dan andere (Holmes, 1999). Het overlijden van een kind, een echtscheiding en ziekte scoren daarbij hoog, een bekeuring krijgen relatief laag (Kessler, 1997). Of situaties stressoren zijn, hangt af factoren zoals duur, intensiteit, voorspelbaarheid van situaties (Atkinson e.a., 1983). Maar ook het gevoel competent te zijn en gesteund te worden door anderen zijn medebepalend. Daarnaast kunnen zowel overbelasting als onderbelasting als zeer stresserend worden ervaren. Karasek en Theorell (1990) benadrukken in dit verband de (on)mogelijkheid van mensen om de hoeveelheid werk of het werktempo te regelen in combinatie met de zwaarte van het werk. Ui-

STRESS EN STIJLEN VAN COPING

teraard zijn ook bedreigende situaties stresserend, ongeacht de vraag of de dreiging reëel is of dat de betrokkene die als bedreigend ervaart. Een (dreigende) inbreuk op psychische integriteit wordt meestal ook als zeer stressvol ervaren. Mensen kunnen op heel verschillende manieren reageren op (belangrijke) levensgebeurtenissen in hun leven. Hoe patiënten op dergelijke situaties reageren, is bepalend voor hun psychologisch, somatisch en sociaal welbevinden (Cohen & Lazarus, 1979; Van Burken & Swank, 2000).

Onvoorspelbaarheid is een bron van stress

Irma is in de dertig. Zij kreeg last van tintelingen in de armen. De huisarts stuurde haar door voor onderzoek, waarbij de diagnose MS werd gesteld. Sommige dagen gaat het goed, maar op andere dagen kost het haar de grootst mogelijke moeite om bijvoorbeeld haar kousen aan te trekken. Wat betreft haar mobiliteit: op sommige dagen kan ze niet langer dan vijf minuten staan. Voor die dagen heeft ze een rolstoel. Medicijnen remmen de spasmen enigszins. Haar ziekte verloopt grillig. Ze weet nooit hoe ze zich de volgende dag zal voelen. Dat maakt alles moeilijker.

Stress en appraisal Naast de feitelijke omstandigheden is ook de inschatting (appraisal) van grote invloed op de ervaren stress (Lazarus, 1966). Iemand vormt zich meteen een beeld van de situatie (primaire inschatting) en onderzoekt vervolgens bij zichzelf wat hij eraan kan doen (secundaire inschatting). Mensen zullen daarbij een en dezelfde situatie verschillend evalueren. Zo zal een situatie voor de ene patiënt een uitdaging zijn, terwijl een andere patiënt dezelfde situatie misschien zelfs als ‘hopeloos of rampzalig’ betitelt.

37

Coping is het omgaan met stress Hoe iemand met stresserende situaties omgaat wordt coping genoemd. Het begrip coping omvat het gedragsmatig, cognitief en emotioneel omgaan met dergelijke situaties. In coping zijn twee dimensies te onderscheiden. Probleemgerichte en emotiegerichte coping De eerste dimensie is probleemgeoriënteerde versus emotieregulerende coping (P-coping versus E-coping; Lazarus, 1980; Verhulst, 2002). Probleemgeoriënteerde coping is al het gedrag dat erop gericht is de problemen op te lossen door daadwerkelijk te handelen. Met emotieregulerende coping wordt bedoeld al het gedrag dat erop gericht is om anders te gaan aankijken tegen de problematische situatie. Dat leidt ertoe dat men minder spanning ervaart.

Probleemgeoriënteerde en emotieregulerende coping Probleemgeoriënteerde coping De heer Seegers ervaart op zijn werk steeds vaker dat hij van nieuwe ontwikkelingen onvoldoende op de hoogte is. Een tijdlang hanteert hij het motto ‘Het is ook niet bij te houden, al die ontwikkelingen’, maar echt bevredigend is dat niet. Hij wil zijn vak in de volle breedte blijven doen, met moderne materialen en technieken, ook al kan hij best uit de voeten met de oudere middelen. Hij besluit zich in te schrijven voor een nascholingscursus. Emotieregulerende coping De heer De Haan had veel last van spanningshoofdpijn. Hij werkt in het onderwijs en heeft moeite met de hoge snelheid waarmee veranderingen doorgevoerd worden. Het bracht hem bijna op het punt om het onderwijs te verlaten. Hij realiseerde zich echter dat hij nog te jong was om niet mee te willen in de veranderingen op school. De school is toch een spiegel van de constant veranderende maatschappij. Het onderwijs stelt hem

38

4

in staat voeling te houden met een nieuwe generatie. Weliswaar bleef hij soms last houden van spanningen, maar de spanningshoofdpijn verdween.

Actieve, passieve en vermijdende coping De tweede dimensie van coping bestaat uit drie stijlen: een actieve copingstijl, een passieve copingstijl en een vermijdende copingstijl. Iemand met een actieve copingstijl benadert het probleem actief. Hij gaat het probleem daadwerkelijk aan door het aan te pakken, informatie of steun te zoeken. Hij kan ook, zonder weg te lopen voor het probleem, proberen zijn instelling ten aanzien van het probleem te veranderen. Dat kan bijvoorbeeld door zijn aandacht anders te richten of door zijn denken te veranderen (rationeel-emotieve therapie; zie paragraaf 4.6.2, kader RET). Iemand met een passieve copingstijl ondergaat het (gezondheids)probleem lijdzaam, hij onderneemt niets. Bij een vermijdende copingstijl steekt iemand de kop in het zand. Een passieve en een vermijdende copingstijl kunnen tot apathie leiden.

Copingstijlen

Actieve copingstijl De heer Meijboom weet sinds enige tijd dat hij reumatoïde artritis heeft. Naast de voorlichting die hij van de specialist gekregen heeft, gaat hij actief op zoek naar informatie over de aandoening en de behandelmogelijkheden. Passieve copingstijl De heer Meijboom had ook gelaten kunnen reageren en het hoofd laten hangen. ‘Ik wacht wel af en zie wel hoe het verder loopt’. Vermijdende copingstijl De heer Meijboom ontkent zijn gezondheidstoestand volledig: ‘Ik wil er niet aan denken. Ik wil het niet weten.’

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

Een actieve, probleemgeoriënteerde copingstijl is over het algemeen effectiever Afhankelijk van de situatie is een bepaalde copingstrategie meer of minder effectief. Meestal is een actieve, probleemgeoriënteerde aanpak het effectiefst. De situatie moet dan wel te beïnvloeden zijn en er moeten mogelijkheden zijn voor de betrokkene om actief aan de slag te gaan (informatie lezen, op het internet zoeken, vrienden bellen, oefeningen doen, bepaalde voeding kiezen). Als dat niet het geval is, als een situatie niet is te beïnvloeden, dan leidt een actieve aanpak alleen tot grotere frustratie. Mensen kunnen dan een emotieregulerende strategie gaan hanteren. Dat kan betekenen dat zij accepteren dat zij de situatie niet kunnen veranderen, zonder dat zij daarbij vervallen in apathie of depressiviteit.

Verschuiven van probleemgerichte naar emotieregulerende coping Mevrouw Maas, 76 jaar, heeft door artrose aan beide knieën geleidelijk veel van haar zelfstandigheid op moeten geven. Ze wilde niet geopereerd worden. Om de pijn, instabiliteit en belasting te verminderen, heeft ze kniebraces en een rollator. Boodschappen laat ze bezorgen als de kinderen er geen tijd voor hebben. Ze loopt regelmatig een blokje om en gebruikt thuis hometrainerpedalen, als ze toch televisie zit te kijken. ‘Ik heb veel kunnen doen in mijn leven. Ik hoef niet op pad, ik kan dichterbij ook in beweging blijven.’ Ze leest graag, maar na een herseninfarct wordt dat moeilijk door een halfzijdige uitval van het gezichtsveld. Deze beperking valt haar zwaar. ‘Maar ik kan er toch niks aan veranderen. Ik heb het geprobeerd, met de ergotherapeut en hulpmiddelen. Ik moet het ermee doen. Gelukkig kan ik nog wel de tuin in en zien welke planten er nu weer bloeien.’ De ommetjes maakt ze nu alleen nog met de buurvrouw of een van de kinderen. Ze luistert nu vaak naar de radio, als die tenminste op een zender met klassieke muziek staat.

39

STRESS EN STIJLEN VAN COPING

Een passieve en een vermijdende copingstijl zijn meestal minder effectief Mensen met deze copingstijlen passen nogal eens een selectieve waarneming toe. ‘Mijn grootvader is 92 geworden en die rookte toch flink.’ Vaak etiketteren of labelen zij op een voor de gezondheid nadelige manier. ‘Ik rook om de stress de baas te blijven.’ Zo kan ongezond gedrag ontstaan en in stand blijven, terwijl als motief wordt opgegeven dat het helpt om de spanningen de baas te kunnen. Als aan een situatie niets te veranderen is, zoals bij levensbedreigende situaties als gevolg van een ernstige ziekte, is tijdelijk een passieve en vermijdende stijl van coping een adequate strategie (Schreurs e.a., 1991). Er bestaat een cognitieve, gedragsmatige of meer emotiegerichte benadering van coping De cognitieve benadering maakt gebruik van de RET (zie paragraaf 4.6.2, kader RET). Gedachtegangen die stressverhogend zijn (‘Ik zie op tegen een narcose, dan heb ik het allemaal niet meer in de hand’), worden uitgedaagd en vervangen door een neutrale (‘Natuurlijk is het niet raar om bang te zijn voor een narcose. Dat zal, denk ik, iedereen wel hebben, zeker een eerste keer’) of een positieve (gripverhogende) gedachtegang (‘Het zal wel goed gaan, zul je zien; ik maak mij altijd veel te druk’) of een realistische gedachtegang (‘Er is trouwens geen andere manier om geholpen te worden, en het gaat heel vaak gewoon goed’). De stap Willen (hoofdstuk 8) met de ASE-factoren sluit hierbij uitstekend aan. In deze stap komen persoonlijke afwegingen van voor- en nadelen van gedragsverandering aan de orde. Ook de invloed van de sociale omgeving op de eigen effectiviteit krijgt hierbij aandacht. De gedragsmatige benadering richt zich meer op het beïnvloeden van gedrag. Operante conditionering (gedragstherapie) kan daarbij ingezet worden (zie paragraaf 4.7, aanpak bij pijn). Samen met de patiënt bedenkt de therapeut mogelijkheden tot activiteiten die zullen bijdragen aan succeservaringen en wordt stressverhogend gedrag onderzocht en vervangen door stressverlagend gedrag. De emotiegerichte benadering probeert invloed uit te oefenen op de stress door bijvoorbeeld re-

laxatieprocedures, biofeedback, haptonomie of Gestalttherapie.

4.5.1 Analyse van stress en stijlen van coping De therapeut vormt zich een beeld van de eisen die aan de patiënt gesteld worden (analyse van de situatie). Samen met de patiënt bespreekt de therapeut de manier(en) waarop de patiënt probeert het hoofd boven water te houden (onderzoek van de stijlen van coping). Daarna onderzoeken zij samen hoe het ook eventueel anders kan (onderzoek naar alternatieve stijlen van coping). De therapeut helpt de patiënt waar nodig om een aanpak te vinden met een zo groot mogelijke kans om te ervaren dat de situatie te beïnvloeden valt (aansturen op beïnvloedings- en regelmogelijkheden). In situaties waarin de patiënt niets kan beïnvloeden, werkt de therapeut toe naar berusting. Hij helpt de patiënt te zien en te ervaren dat emotiegerichte coping hem hier het beste helpt.

Factoren van invloed bij stress en stijlen van coping –

– – – – –

Eisen die de omgeving of de patiënt aan zichzelf stelt en waaraan de patiënt denkt niet te kunnen voldoen waaronder: • life events • regelmogelijkheden werk in combinatie met zwaarte werk, of anderszins • algemene situaties die als belastend ervaren worden Duur, intensiteit, voorspelbaarheid van stresserende situaties Het al dan niet ontbreken aan sociale ondersteuning Selectieve waarneming en interpretatie (appraisal) Vermogen tot P-coping versus E-coping Vermogen tot actief, passief, vermijdend copinggedrag

40

4.5.2 Aanpak: analyse en interventies 1 Ga samen met de patiënt na welke belastende omstandigheden er op dit moment spelen of recent gespeeld hebben (life events, werkomstandigheden en andere belastende situaties). Hoe lang zullen ze duren, hoe groot is de belasting, hoe voorspelbaar is de situatie, kan de situatie plotseling veranderen? Leg uit dat een sterk stressgevoel júíst ontstaat als je niet weet hoe lang een situatie zal duren of wanneer de (gezondheids)situatie plotseling kan veranderen. 2 Onderzoek samen met de patiënt of hij het gevoel heeft dat hij te zwaar belast is of juist te weinig belast. Beide leveren stress op. Zoek samen mogelijkheden tot coping om de stress te hanteren en/of de situatie te veranderen. 3 Ga met de patiënt na hoe de patiënt zijn probleem ziet en hoe hij ermee omgaat. Hoe schat de patiënt de situatie in (primaire appraisal)? Wat doet hij aan de situatie? Pakt hij daadwerkelijk het probleem aan (Pcoping), probeert hij zijn gevoel te veranderen ten opzichte van de situatie (E-coping)? Gaat hij actief, passief of vermijdend met de situatie om? Leg uit dat mensen zich meestal beter voelen – psychisch, somatisch en sociaal – als ze hun situatie actief en probleemgericht benaderen, kortom hun probleem aanpakken. Ga na welke mogelijkheden de patiënt ziet om anders tegen zijn probleem aan te kijken (secundaire appraisal). Leg de patiënt uit dat mensen die geconfronteerd worden met belastende situaties vaak selectief gaan waarnemen (‘Als je een nieuwe auto koopt zie je hem overal rijden, daarvóór zag je hem niet. Hetzelfde geldt voor andere onderwerpen die op dat moment een grote rol spelen in het leven’) en dat de spanningen vaak ook de interpretatie van situaties kleuren (‘Ik was vooraf al zo gespannen en het leek net alsof de behandeling veel meer pijn deed’). Nuanceer en bespreek alternatieven voor de wijze van waarnemen en interpreteren. 4 Bespreek met de patiënt welke mogelijkheden hij ziet om zijn probleem actief aan te pakken.

4

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

Weeg samen met de patiënt eventuele alternatieven af. Stuur daarbij aan op een interne locus of control door de patiënt aan te moedigen in zijn situatie zo veel mogelijk naar eigen inzicht te handelen. Stel een behandelplan op waardoor de patiënt, door zelf actief te zijn, succes kan hebben (aansturen op een interne stijl van attributie). Wees alert op uitspraken van de patiënt waarmee hij zichzelf of de therapeut schaakmat zet (‘het helpt toch niet’ als uiting van een stabiele attributie, in dit geval een contraproductieve benadering) of uitspraken die te algemeen zijn (‘misschien komen we nog wel eens een keer ergens’) als uiting van een globale attributie. Stuur bij voorkeur aan op een interne, instabiele en specifieke stijl van attribueren. Bespreek welke barrières of problemen de patiënt denkt tegen te kunnen komen. 5 Als er geen of weinig mogelijkheden bestaan om de situatie te beïnvloeden, help de patiënt dan om met zijn om emoties te gaan. Dat kan door inzicht te geven in de (gezondheids)situatie en de behandelmogelijkheden. Niet weten is voor de patiënt vaak belastender dan wel weten. Er kan ook gebruik gemaakt worden van de RET. Door een andere manier van denken te stimuleren (minder absoluut, minder resoluut, minder catastroferend, minder gericht op het willen controleren) kan de patiënt een ander gevoel over de situatie krijgen, neutraal of zelfs positief. Biofeedback, haptonomie en ontspanningstechnieken kunnen ingezet worden om de lichamelijke spanning te verminderen. Een voorbeeld van het laatstgenoemde is de progressieve-relaxatieprocedure van Jacobson en Schultz (De Moor, 1982) of de van Jacobson afgeleide verkorte vormen (Bernstein & Carlson, 1993).

41

EMOTIONELE GESTELDHEDEN

Anders leren denken

T P

T

P T P T P

T P

T

P

T P

Meneer Koenders, kunt u mij vertellen wat er zoal op dit moment speelt in uw leven? Ik ben thuis van mijn werk, ze vonden het weer eens nodig om te gaan reorganiseren, dat is nu al de derde keer in twee jaar tijd. Ja, je hoort tegenwoordig niets anders meer, voor u is het blijkbaar te veel geworden. Ja, ik kan het zo zoetjes aan niet meer volgen. Het is voor u ongrijpbaar? Ja, en iedereen maar zeggen dat je mee moet gaan met de tijd. Hebben ze u gezegd hoe het er straks uit gaat zien?’ Nee, daar hebben ze zelf nog geen zicht op. Ze vonden het beter om alles maar in één keer om te zetten, dan maar even complete chaos. Dus u weet van niets en misschien ook niet hoe lang het gaat duren? Nee, de schatting is dat het bedrijf over ongeveer een half jaar tot een jaar weer op orde zal zijn, maar dat is dus nogal ruim geschat. Veel mensen vinden veranderingen moeilijk als zij niet weten hoe lang het zal duren en waartoe het zal leiden. Zijn er volgens u mogelijkheden om iets aan de situatie te doen? Nou, ik zou zo niet weten wat. Ik heb niet het idee dat er naar het personeel geluisterd wordt, het is volgens mij vooraf allemaal al lang bepaald. U moet zich er maar aan over geven? Ja, daar komt het wel op neer en dat is mijn sterkste kant niet, het vreet aan me, 26 dienstjaren en nu niet weten wat zij van het bedrijf heel laten. Ik zal wel niet voor niets die rugpijn gekregen hebben.

T

Ik wil u het volgende eens voorleggen. Het helpt mensen in zo’n soort situaties vaak om stil te staan bij hun manier van denken. Er zijn namelijk ontzettend veel mensen die niet van veranderingen houden. Als je daarover doordenkt, zou je kunnen zeggen dat nogal wat mensen vinden dat het leven voorspelbaar moet zijn. Dat de dingen min of meer lopen zoals zij zich voorstellen dat ze moeten lopen. Ze vinden het prettig als dingen hun gewone gangetje gaan. Daar is niks mis mee. Maar de andere kant is, dat ze het moeilijk vinden als dingen anders lopen. Waarschijnlijk omdat ze bang zijn de grip te verliezen. Dat vinden zij een ramp. En daar zit ‘m de kneep. U zit in een situatie waarin u zich eigenlijk maar over moet geven. Eigelijk wordt van u gevraagd die los te laten en niet te willen controleren. Herkent u wat van mijn uitleg bij uzelf? Misschien kunt u uw denken op die manier eens uitdagen, zo noemen ze dat, en geeft u dat wat rust?

4.6 Emotionele gesteldheden Een continuüm van alledaagse emoties naar specifieke emotionele gesteldheden Emoties zijn te plaatsen op een continuüm van relatief tijdelijke (alledaagse) emotionele gesteldheden tot dieperliggende (specifieke) emotionele gesteldheden. Boosheid, verdriet en somberte zijn emoties die in het leven van alledag voorkomen (Van Burken, 2002a). Mensen ervaren bij gevoelens een verschil in diepte of intensiteit. Bang zijn is anders dan angst ervaren, boos zijn is anders dan agressief zijn en bedroefd zijn is anders dan een depressie doormaken. Specifieke emotionele gesteldheden kunnen op zichzelf staan of deel uitmaken van een verwerkingsproces (Verhulst, 2002). Emoties die in de verschillende verliesverwerkingsfasen de boventoon voeren, komen in deze paragraaf achtereenvolgens aan bod: angst, boosheid en depressie.

42

4

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

4.6.1 Verwerkingsprocessen Verwerking van verlies verloopt in fasen met fasespecifieke emoties Elizabeth Kübler-Ross (1969) ontdekte dat patiënten fasen doorlopen wanneer zij geconfronteerd worden met een onafwendbaar einde van het leven. Achtereenvolgens, maar niet noodzakelijk chronologisch doorlopen zij de fasen van ongeloof, ontkenning, protest, depressie en acceptatie.

Verliesverwerking: acceptatie

Bij mevrouw Van Grinsbeek is ongeveer een jaar geleden ‘een plekje op haar long’ geconstateerd. Ze kreeg chemotherapie en de scan liet zien dat de tumor kleiner was geworden. Twee maanden later bleek het toch niet goed te gaan. Ze liep volgens haar man steeds vaker tegen iets aan en kon soms haar evenwicht moeilijk bewaren. Een hersenscan toonde een ruimte-innemend proces aan. Nadat de hersenmetastase was vastgesteld, heeft zij steeds aangegeven niet te hoeven weten hoe het met haar gesteld was. ‘Doen jullie je onderzoeken maar, vertel het maar aan mijn man. Ik hoef niets te weten.’ Haar man stond achter deze aanpak. Mevrouw Van Grinsbeek ging zienderogen achteruit. Zij was niet angstig. Alles was goed bespreekbaar, behalve haar ziekte. Voordat ze ziek werd, was zij een energieke sportieve vrouw die problemen niet schuwde. Toelichting bij persoonsgebonden factoren Mevrouw Van Grinsbeek heeft veel en intensief met haar man gepraat en besproken dat ze niet verder geïnformeerd wil worden over het verloop van haar ziekte, nadat een metastase in de hersenen is geconstateerd. Zonder dat dat expliciet besproken is, weet mevrouw Van Grinsbeek hoe zij er voor staat. Samen

hebben ze tot deze aanpak besloten. Haar wens is gerespecteerd. Mevrouw Van Grinsbeek heeft altijd actief in het leven gestaan (interne locus of control, P-coping). Ze heeft er vrede mee dat ze zich moet neerleggen bij iets wat groter is dan zij kan beïnvloeden (E-coping). In termen van verliesverwerking is er sprake van acceptatie.

De omgeving van de patiënt doorloopt dezelfde fasen. De bevindingen van Kübler-Ross zijn eveneens van toepassing op verliessituaties, zoals bij rouwverwerking na het overlijden van een dierbare of bij ongewenste scheidingen. Ook het verlies aan gezondheid in het algemeen, de verwerking van het verlies aan lichaamsdelen of functies in het bijzonder en gevolgen daarvan: verlies aan bezigheden, contactmogelijkheden en toekomstmogelijkheden. Stroebe e.a. (1993) geeft een beschrijving aan mogelijke reacties bij het verlies aan lichamelijke functies. Emoties hebben een grote invloed op de patiënt, de behandelrelatie en de behandeling In dit hoofdstuk geven we een algemene beschrijving van de emoties. Voor diagnostische criteria van angst-, stemmings- en somatoforme stoornissen verwijzen we naar de DSM-IV (1994), een veel gehanteerd classificatiesysteem in de psychologie en psychiatrie. Enkele vaak voorkomende stoornissen waar paramedici mee te maken hebben worden besproken door Verhulst (2002). Om adequaat met de emoties van de patiënt om te gaan, is het van belang dat de therapeut ze herkent en juist interpreteert. Daarom is de therapeut alert op signalen of uitspraken die uiting zijn van een emotie of van een verwerkingsproces. Hij vormt zich een beeld van wat er speelt, op welke manier de patiënt met zijn emoties omgaat en welke invloed zijn emotionele gesteldheid heeft op de behandeling.

EMOTIONELE GESTELDHEDEN

Analyse van de emotionele gesteldheid 1 2

3 4 5

Welke emotie(s) heeft de patiënt? Welke voert de boventoon? Welke onzekere, bedreigende of frustrerende situaties komt de patiënt tegen en welke gebeurtenissen maakt hij mee? – Kunnen die ten grondslag liggen aan zijn angst, boosheid of depressie? – Hoe sterk is de bedreiging die ervan uitgaat? – Hoe (on)voorspelbaar is de situatie? – Hoe lang bestaat de situatie al en valt er iets aan te doen? Maakt de emotie deel uit van een proces van verliesverwerking? Hoe gaat de patiënt met zijn emotie(s) om? Heeft de patiënt steun uit zijn omgeving? Hebben anderen begrip voor zijn situatie en emoties?

4.6.2 Angst Verlies van controle roept angst op Angst ontstaat vaak wanneer mensen het gevoel hebben de controle over de situatie te verliezen, bijvoorbeeld bij plotselinge problemen met hun gezondheid. Dat gebeurt overigens niet alleen bij ernstige ziekten. Niet weten wat er gaat gebeuren maakt mensen onzeker. Het geeft mensen het gevoel hun grip op de situatie te verliezen. Dat roept angst op (Van Burken, 2002b). Ook mensen met chronische gezondheidsproblemen staan voortdurend voor moeilijke situaties. Het oncontroleerbare of onvoorspelbare van chronische aandoeningen voedt de angst. Er kunnen zich immers steeds nieuwe problemen voordoen die ze moeten oplossen. Dat doet een groot beroep op hun veerkracht en vaardigheden. Wanneer ze daar niet in slagen, verliezen ook zij grip op hun situatie. Leven met onzekerheden is een moeilijke opgave, die vaak gepaard gaat met gevoelens van angst.

43

Angst door verlies van controle

Mevrouw De Groot is 71 jaar. Ze heeft ernstige reumatoïde artritis. Haar zoon en dochter helpen haar dagelijks en daardoor kon mevrouw De Groot zich thuis redden. Na een val heeft ze enkele weken op bed gelegen met pijnlijke kneuzingen aan rug en heup. Haar langdurig bevochten balans tussen zelfstandigheid en afhankelijkheid is in die weken sterk veranderd. De praktische problemen zijn door de kinderen en de thuiszorg opgelost. Niet opgelost is haar gevoel in de steek gelaten te worden door haar lichaam, en het verlies van haar zelfstandigheid. In de uren dat ze alleen in huis was en op bed lag, is ze vaak bang geweest. ‘Zou er niks tussengekomen zijn? Wat moet ik dan? Zouden ze op tijd komen?’ Het is een harde confrontatie met de toekomst als de reuma nog erger wordt. ‘Hoe moet het dan verder?’

Mensen gaan op verschillende manieren met angst om Bepaalde, waarneembare, fysiologische reacties kunnen duiden op angst. Angst kan gepaard gaan met een verhoogde spiertonus (motorische onrust), transpireren (klamme handen) en vergrote pupillen. Mensen met angst gaan nogal eens selectief om met informatie of maken de informatie voor het gevoel groter dan deze voor anderen is. Angst vraagt om het hervinden van zekerheden, om weer grip krijgen op het leven. De meeste mensen verkiezen ‘weten’ (en dus ‘grip’) boven ‘niet weten’. Dat geldt nadrukkelijk niet voor alle mensen en/of niet voor alle momenten of fasen in hun leven. Bij slecht nieuws of een situatie waarin iemand niet nóg meer kan dragen, kan ‘niet willen weten’ een adequate strategie zijn voor dat moment. Sommigen stellen om grip te krijgen op de situatie (steeds dezelfde) vragen, in de hoop dat het antwoord zekerheid of geruststelling geeft.

44

4

Angst door verlies van controle

De heer Harms is al geruime tijd onder behandeling bij een logopedist vanwege heesheid. Hij maakt zich daar zorgen over. Heesheid is toch een van alarmsignalen van kanker! Steeds vaker bespreekt hij zijn angst met de logopedist. Thuis is hij gejaagd en snel geïrriteerd. Zijn vrouw en kinderen is opgevallen dat hij het vaak over zijn heesheid heeft. Zijn dochter heeft hem wel eens toegeroepen ‘hou er nou toch eens over op, of ga anders naar een specialist als je denkt dat er echt wat is!’

Er bestaat een verband tussen stijlen van coping en angst Een actieve benadering (P-coping) vermindert angst, als de problemen door de concrete aanpak overwonnen (kunnen) worden. Zo kan iemand minder onzeker worden door informatie in te winnen. Een vermijdende of passieve stijl van coping daarentegen bestendigt angst. E-coping kunnen mensen hanteren in oncontroleerbare situaties om zich emotioneel daarop in te stellen. Ook ontspanningsoefeningen kunnen het angstniveau reduceren.

Effectiviteit van P-coping en E-coping

Actieve P-coping vermindert angst Mevrouw Smulders heeft al jarenlang pijn in haar heupen en knieën. Pijn, verminderde spierkracht en bewegingsbeperkingen beperken haar actieradius nu sterk en verstoren haar slaap. Met een rollator kan ze nu toch zelf de boodschappen bij de buurtwinkel blijven doen. En als dat straks niet meer gaat,

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

vertrouwt ze erop dat zij een beroep op de buren kan doen. Daar heeft ze een goed contact mee. E-coping is effectief bij situaties die niet te veranderen zijn Mevrouw Ruiter voelt zich vervelend als dingen anders lopen dan gepland. Ze is bang dat ze de situatie dan niet aan kan of dat ze de problemen op het moment zelf niet kan oplossen. Dat vindt ze beangstigend. Ze probeert dat het liefst vóór te zijn. Ze piekert vaak over wat er mis kan gaan en hoe ze dat op kan lossen. En echt gerust is ze dan nog niet. Je kunt immers niet alles vóór zijn… Ze realiseert zich steeds meer dat op deze manier omgaan met de onzekerheden niet leidt tot meer grip op de situatie. Daardoor kan zij zich er uiteindelijk bij neerleggen. Ze richt zich alleen nog op dingen die ze wél kan beïnvloeden.

Interventies bij angst (Voor Analyse van emoties, zie de inleiding van paragraaf 4.6.) 1 Laat de patiënt zijn hart luchten. Vraag hem hoe hij zijn situatie beleeft (hoe voelt u zich in deze situatie?). Straal vertrouwen uit. Probeer de onrust of het angstgevoel treffend te verwoorden door middel van reflecties. Draag niet meteen oplossingen aan. 2 Help de patiënt zijn situatie te begrijpen. Help hem te ordenen door te parafraseren en samen te vatten. Onderzoek of de patiënt goed geïnformeerd is over zijn situatie. Ga bij eventuele hiaten in informatie na waar deze informatie alsnog in te winnen is en stimuleer daarbij een actieve houding. Corrigeer waar mogelijk verkeerde interpretaties van de beschikbare informatie. Geef informatie over de achtergronden van angst. Indien de angst een fase is in der verwerking, leg de patiënt dan uit, dat mensen doorgaans deze fase doorlopen in een proces dat uiteindelijk leidt tot acceptatie. 3 Help de patiënt meer grip te ervaren op zijn situatie.

EMOTIONELE GESTELDHEDEN

Leg de patiënt de theorie van de locus of control voor en vraag de patiënt hoe deze theorie van toepassing is op zijn bestaan. Stuur waar mogelijk aan op een interne locus of control, een interne, instabiele en een specifieke stijl van attribueren. 4 Onderzoek samen met de patiënt hoe hij zijn situatie actief kan aanpakken. Als de patiënt een met name emotieregulerende stijl van coping heeft, probeer dan angstverhogende gedachtegangen te neutraliseren (zie volgend kader) of te vervangen door angstverlagende gedachtegangen. 5 Onderzoek met de patiënt welke mogelijkheden er zijn om meer sociale steun te krijgen. Bespreek of de patiënt zich lichamelijk kan ontspannen. Wijs eventueel op ontspanningsmethoden en leg uit dat het niet om ‘zomaar’ ontspanning gaat, maar een training in ontspanningsmethoden die angst verminderen. ‘Als het u lukt u te ontspannen in een situatie die voor uw gevoel juist veel spanning (angst) oplevert, dan zult u merken dat uw angst minder wordt’ (het principe van de reciproque inhibitie).

45

De heer Krol komt zijn therapeut tegen in de stad. Het is druk vanwege de decemberverkoop. De therapeut kijkt meneer Krol aan, maar groet hem niet. Meneer Krol begrijpt er niets van. Het houdt hem bezig. ‘Hij zou mij toch moeten herkennen, ik ben zes keer bij hem geweest! Zou ik misschien iets verkeerd gedaan hebben?’

denken. De RET maakt gebruik van het zogenaamde ABC-schema of het volledige ABCDEschema. Meneer Krol ziet dat de therapeut hem niet groet (= A = actuele gebeurtenis); dat is in een erg drukke omgeving, tijdens de decemberverkoop. Hij denkt dat hij misschien iets verkeerd gedaan heeft of dat de therapeut hem eigenlijk niet ziet zitten (= B = gedachten over de gebeurtenis). De interpretatie (het labelen) van de situatie maakt dat meneer Krol een onprettig, neutraal of positief gevoel krijgt (= C = gevolg van de interpretatie). De gedachte iets verkeerd gedaan of gezegd te hebben geeft hem een onaangenaam gevoel. Hij betrapt zich erop dat hij denkt ‘weer iemand die mij niet ziet zitten’. Dat versterkt zijn vervelende gevoel. Veel mensen doen net als meneer Krol, ze gaan uit van het ergste en gaan hun gevoel ‘catastroferen’. Bij een andere gedachte (‘de therapeut herkent mij niet omdat het zo druk is of doordat ik een ijsmuts op heb, hij is elders met zijn gedachten, hij wil privé en praktijk gescheiden houden’) zal hij zich waarschijnlijk minder vervelend voelen. Meneer Krol vraagt aan zijn therapeut of deze hem niet gezien heeft in de stad. De therapeut grijpt deze gelegenheid aan om de eerste gedachte van meneer Krol ter discussie te stellen (= D = discussie of dispuut): ‘Is dat wel een logische gedachte dat ik u niet zou zien zitten? Heeft u daar aanwijzingen voor? Heeft u er wat aan om zo te denken? Zou het niet wat anders kunnen zijn?’ Door zijn eerste gedachte ‘uit te dagen’ en die te vervangen door een andere, bruikbaardere, gedachte, zou meneer Krol zich niet hoeven opwinden of zich vervelend hoeven voelen (= E = effect).

‘Hoe je denkt, bepaalt hoe je je voelt’. De Rationeel-emotieve (gedrags)therapie (Albert Ellis) gaat ervan uit dat het gevoel van mensen bepaald wordt door de manier van

Volgens de RET bepalen vooral de gedachten (B) over de situatie, hoe iemand zich voelt. Niet de situatie zelf (A) is bepalend, ook niet de consequenties (C). Die gedachten zijn dus

Rationeel-emotieve therapie (RET)/Rationeel-emotieve behavioral (of gedrags)therapie (REBT)

46

4

belangrijk om te herkennen. Veel mensen hebben namelijk last van irrationele of disfunctionele gedachtegangen, die het ze alleen maar moeilijk maken. Voorbeeld: drie disfunctionele basisgedachten Iedereen moet mij aardig vinden en respecteren, anders ben ik het niet waard om te leven. Alles moet precies gaan zoals ik dat wil. Het is verschrikkelijk als dat niet gebeurt. Je moet in je leven in elk opzicht competent en succesvol zijn, wil je jezelf als waardevol kunnen beschouwen. Dit zijn ‘moet-gedachten’, ook wel ‘moetismen’ genoemd. De moet-gedachte ‘Het leven moet betrouwbaar en voorspelbaar zijn’ komt voort uit de behoefte aan controle over de situatie. Mensen kunnen ook gebruik maken van catastroferen: ‘Ik kan er niet tegen. Het is verschrikkelijk wat er gebeurt’. De gedachte ‘Ik kan niet leven met situaties die ik niet in de hand heb of die onrechtvaardig zijn’ laat zien dat mensen moeite hebben met frustraties (lage frustratietolerantie), een bron van veel spanning. Een therapeut kan patiënten helpen hun lemmerende gedachten te onderzoeken, ‘uit te dagen’ en te vervangen door een dachte die bruikbaarder is en tot minder gemak leidt.

bedie geon-

T

P T

P T

P T

Een andere richting

T P

T P

Meneer Kortstee, hoe voelt u zich? Ik merk dat ik bang ben, ik hoop dat de oefeningen me niet nog meer pijn bezorgen. U bent bang dat u meer pijn zult krijgen? Ja, eerlijk gezegd wel.

P T

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

Dat is vervelend…het valt ook niet mee om na een lange tijd niet veel gekund te hebben, te proberen weer in beweging te komen. Ik hoor dat u vooral bang bent dat we iets zouden kunnen beschadigen. Misschien mag ik u eens wat vertellen? Ja. Er zijn veel mensen die dan bang zijn dat er door het bewegen beschadigingen ontstaan. Dan doen ze dat liever niet, ze bewegen steeds minder. Het vervelende is dat de wereld zo steeds kleiner wordt en de pijn het hele leven gaat bepalen. De mensen gaan de pijn als een absoluut gegeven zien, iets waar je niet omheen kan. En iets waaraan niets meer te veranderen valt, terwijl dat nog maar te bezien valt. Hoe denkt u daarover? Zoals ik het nu zie, denk ik inderdaad dat er niets meer te doen valt. Dat kunnen we samen onderzoeken. Het gevaar is dat uiteindelijk alles om de pijn gaat draaien. Dan krijgen mensen het gevoel niet echt te leven. Ze geven het op en laten alles door anderen bepalen. Kunt u zich daar iets bij voorstellen? Ja, dat wel, maar ik blijf toch bang. Zo werkt angst nogal eens. Angst maakt dingen groot. Toch hoop ik dat u wilt proberen uw situatie te doorbreken. Angst is nou eenmaal een slechte raadgever, ook de angst om te bewegen. Door langere tijd weinig te bewegen, raken spieren verzwakt. Maar ze kunnen, als u ze gebruikt, weer sterker worden. Mag ik u eens een voorstel doen? Zullen we samen een plan opstellen… en u mag steeds aangeven hoe het met de pijn gaat? Hoe bedoelt u? Misschien zou u eens na willen denken … Wat zou u nou graag eens willen doen, wat u misschien de laatste tijd achterwege hebt gelaten? Dan kijken we welke hobbels u daarvoor moet nemen. We beginnen met iets makkelijks en gaan verder

47

EMOTIONELE GESTELDHEDEN

P T

met iets moeilijkere stapjes. U mag zelf steeds aangeven wat de volgende stap is. Misschien zijn er stappen bij die u samen met uw partner kunt uitvoeren. Lijkt u dat wat? Ik wil het wel proberen. Oké. Genoeg besproken. Kunt u vertellen wat u heel graag weer zou willen gaan doen?

Toelichting: de therapeut neemt de angst niet meteen weg. Hij stuurt aan op een interne locus of control, een instabiele stijl van attribueren, een actieve en probleemgerichte stijl van coping. Hij probeert de omgeving in te schakelen.

4.6.3 Boosheid Boosheid en agressie zijn reacties op frustratie, dreiging of onrecht Hoe iemand reageert op frustraties, dreiging of onrecht, verschilt van persoon tot persoon. De emoties boosheid en agressie worden zichtbaar voor anderen wanneer mensen die emoties uiten, in verbaal en non-verbaal gedrag. Uitingen varieren van eenvoudige, ogenschijnlijk ongevaarlijke opmerkingen tot grove gewelddadigheid (Van Burken, 2002c). Vandaar dat we hier een onderscheid maken tussen boosheid en agressie enerzijds en uitingen van boosheid en agressief gedrag anderzijds. Voor de paramedische setting is het van belang dat patiënten die boosheid uiten met respect behandeld worden. De therapeut zorgt daarbij voor openheid van zaken, zorgvuldigheid en professionaliteit en laat merken dat hij de boosheid serieus neemt. Dat voorkomt escalatie. Escalatie treedt vooral op wanneer de patiënt het gevoel krijgt dat hij gezichtsverlies lijdt. Primaire en secundaire vormen van agressie Primaire agressie is een reactie op frustratie. Hoe groter de frustratie, des te sterker de agressie. Uiting geven aan deze agressie ‘lucht op’. De

agressie wordt zo gekanaliseerd, blijft niet zitten en raakt niet verdrongen. Secundaire agressie is vijandig gedrag dat niet in verhouding staat tot de aanleiding. Elke (nieuwe) frustratie of irritatie ontketent een stroom van opgekropte negatieve emoties (Morgan, 1972).

Agressie

Primaire agressie ‘Ik vind dit heel vervelend. Ik lig hier half bloot en u laat de deur gewoon openstaan.’ Secundaire agressie ‘Ik ben het nu zat! Telkens als we aan de praat raken, zie je je kans schoon om die rothand te strekken. Dat doet gewoon pijn en ik schiet er niks mee op.’

Frustraties en agressie gaan hand in hand Frustraties treden op wanneer fundamentele behoeften worden doorkruist, wanneer iemand wordt bedreigd, persoonlijk beledigd of door ziekte wordt gedwarsboomd in zijn plannen. Dergelijke frustraties zijn vaak goede voorspellers van agressie. Dollard en Miller (1939) spraken van de zogenaamde ‘frustratie-agressiehypothese’ als leertheoretische verklaring van agressie. Boosheid kan een uiting zijn van protest, onzekerheid en machteloosheid Net als angst en depressiviteit kan boosheid een fase zijn in een verwerkingsproces. De patiënt protesteert tegen het onrecht (medisch of anderszins) dat hem wordt aangedaan. Boosheid kan ook een reactie zijn op een ongewenste, onzekere of onverwachte confrontatie die leidt tot machteloosheid, frustratie, agressie en agressief gedrag. Een professionele werkwijze en voorlichting kunnen de boosheid kanaliseren. Door aan te sluiten bij de (belevings)wereld en ervaringen en

48

gevoelens van de patiënt te erkennen, kun je boosheid voorkomen of verminderen. Het hanteren van conflicten, weerstand, klachten en omgaan met breedsprakige patiënten zijn vaardigheden die steeds meer therapeuten zich eigen maken. Subassertief, assertief en boos/agressief Assertiviteit is iets heel anders dan agressiviteit. Mensen die assertief zijn, geven aan wat zij vinden. Zij bespreken op een directe, maar niet agressieve manier, waar ze wel en niet tevreden over zijn. Een compliment uitdelen is dus net zo assertief als zeggen dat je het ergens niet mee eens bent. Subassertief gedrag betekent dat je dingen niet zegt, terwijl daar wel reden voor is. Subassertief gedrag kan zich ook voordoen in een behandeling. Soms geeft een patiënt niet aan dat hij geen vertrouwen heeft in de behandeling of dat hij oefeningen niet ziet zitten. Wanneer mensen hun ongenoegen of ontevredenheid lange tijd niet uiten, kunnen er ‘onderhuidse’ spanningen ontstaan. Het is begrijpelijk dat die spanningen op een – voor de ander onverwacht, maar voor de betrokkene frustrerend – moment opeens tot een uitbarsting komen. Er gebeurt iets en dat is dan de druppel die de emmer doet overlopen. Interventies bij boosheid (Voor Analyse van emoties, zie de inleiding van paragraaf 4.6.) Onderstaande interventies hebben betrekking op boosheid. Deels gelden zij ook voor agressie. 1 Stel een open belevingsvraag waardoor de patiënt zijn hart kan luchten. Biedt de patiënt de ruimte zijn boosheid te ventileren. Laat merken dat je meevoelt en begrijpt waarom hij boos is. Reflecteer op zijn gevoel. Draag niet meteen oplossingen aan. Zoek een middenweg tussen afstand en empathie. Een te koele of te empathische houding kan de emoties versterken en boosheidverhogend werken. Voorkom dat de patiënt door je opstelling gezichtsverlies lijdt. De patiënt zal nog bozer worden als de therapeut reageert met boosheid. Houd altijd in het achterhoofd dat boosheid in de meeste gevallen niet tegen

4

2

3

4

5

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

de therapeut gericht is, maar op een frustrerende situatie. Bespreek met de patiënt dat het goed is dat hij met zijn gevoelens komt. Maak duidelijk dat zijn boosheid begrijpelijk en invoelbaar is door de frustraties (ernst, duur, voorspelbaarheid, machteloosheid en verlies van controle). Leg de functie uit van boosheid na een verlies of als losstaande emotie. Leg het verschil uit tussen primaire en secundaire agressie en dat het in het algemeen beter is om boosheid direct te uiten dan deze op te kroppen. ‘Maak van uw hart geen moordkuil.’ Ga samen met de patiënt na of er iets aan de frustraties te veranderen valt. Is de opzet van de therapie wel duidelijk, is die in overleg met de patiënt bepaald? Leidt de therapie tot frustraties doordat de patiënt dingen moet doen die niet haalbaar zijn? Bespreek dit opnieuw en achterhaal waar de onduidelijkheid of onvrede zit. Dan kun je de behandeling bijstellen en beter afstemmen op de (belevings)wereld van de patiënt. Soms is het voldoende om de behandeling toe te lichten, extra informatie te geven. Andere keren helpt de therapeut de patiënt om hindernissen te overwinnen die leiden tot frustraties. Als een patiënt verbaal of zelfs fysiek geweld gebruikt, geef dan rustig, maar duidelijk aan dat je vindt dat de patiënt grenzen overschrijdt. Leg hem uit dat, als hij zijn gedrag niet verandert, het kan betekenen dat je het behandelcontact verbreekt.

Adequaat omgaan met een boze patiënt

T P T P

Hoe gaat het? Niet goed... en volgens mij heb ik dat aan u te danken. Hoe bedoelt u? Ik ben verwezen door de huisarts voor therapie en ik merk dat u zelf daar heel iets anders van maakt.

49

EMOTIONELE GESTELDHEDEN

T P

T

U had heel iets anders verwacht. Ja, wat de huisarts gezegd heeft, iets met oefeningen. Maar u zit te trekken aan mijn lichaam! Dat doet nog eens pijn ook, daar heeft u zelf geen idee van denk ik! Nou, goed dat u me dat zegt. Dat heb ik liever dan dat u maar dingen voor u houdt totdat de bom barst. … U had een andere therapie verwacht. U komt voor behandeling en dan doe ik u nog eens extra pijn. Dat spijt mij. Ik kan mij voorstellen dat dat te veel gevraagd is. Ik wil u graag uitleggen wat ik doe en waar dat voor nodig is. Dan kunnen we ook bespreken of u hierin mee kunt gaan. Mag ik u vertellen hoe de behandeling in elkaar zit? En waarom?

Toelichting: de therapeut accepteert de boosheid. Hij draagt niet meteen oplossingen aan. De therapeut toont empathie. De therapie staat ter discussie en kan eventueel bijgesteld worden.

4.6.4 Depressie Verliesverwerking omvat een depressieve fase Depressies kunnen op zichzelf staan of een onderdeel zijn van een verwerkingsproces. In het laatste geval is de depressiviteit het gevolg van een verlies (Van Burken, 2002d). Bij angst gaat het vaak om verlies aan controle, bij depressiviteit om verlies van dingen in het leven die kostbaar en vaak onbetaalbaar zijn, zoals een dierbare of het verlies aan lichaamsfuncties. Het kan ook gaan om verlies van idealen, van doelen die men in het leven wilde bereiken. Als die door ziekte of andere omstandigheden niet meer haalbaar zijn, dan kan apathie of depressiviteit optreden. Soms gaat de depressieve stemming gepaard met angst. Beide zijn reacties op onverwachte, niet te controleren situaties.

Fase van depressie

De heer Jager komt anders dan anders de behandelkamer binnen. Hij gaat met een zucht zitten en lijkt nauwelijks interesse te hebben voor wat er om hem heen gebeurt. Als je hem vraagt hoe het gaat, hoor je een mat ‘het gaat wel’. De heer Jager is al jaren semi-professioneel popmuzikant. Hij had gehoopt daarin een carrière te kunnen opbouwen. Kort geleden is hij zich gaan realiseren dat een jongere generatie met andere interesses de muziekmarkt bepaalt. Met muziek die hem totaal niet kan bekoren: ‘Slaven van metronomische ritmes, ik zeg het je!’ Een mogelijkheid om een andere invulling aan zijn bestaan te geven, ziet hij niet. Hij voelt zich futloos, afgedankt en overbodig. Ook het slapen gaat hem slecht af. De laatste tijd is hij prikkelbaar en reageert hij kortaf.

Kenmerken van depressies Mensen met depressiviteit voelen zich somber. Vaak hebben ze last van schuldgevoelens. Zij hebben minder belangstelling en kunnen niet genieten van activiteiten waaraan ze daarvoor wel plezier beleefden. Hun eetlust kan verminderd zijn of hun gewicht neemt juist toe. Mensen met depressiviteit hebben vaak last van slapeloosheid of komen met moeite uit bed. Meestal geven ze aan dat zij moe zijn of rusteloos. Ze hebben vaak een negatief zelfbeeld en voelen zich minderwaardig. Ze hebben moeite met denken, concentreren en besluiten nemen. Vooral adolescenten met depressiviteit kunnen extra prikkelbaar zijn. Aangeleerde hulpeloosheid is een reactie op ‘vechten tegen de bierkaai’ Mensen die de ervaring hebben dat niks helpt, wat ze ook proberen, verliezen hun vertrouwen. Dat lokt een depressieve stemming uit. Ze komen tot de (onuitgesproken) conclusie dat het niks

50

4

uitmaakt wat ze doen, dat het toch allemaal niet helpt. Zij kunnen zich machteloos voelen. Ze ervaren geen grip op het leven. Doordat ze herhaaldelijk frustraties oplopen, ontwikkelen ze een aangeleerde hulpeloosheid (Seligman, 1975; Karsten, 2001).

Vervallen in hulpeloosheid

Mevrouw De Leeuw heeft veel last van haar heup. Ze staat inmiddels op de wachtlijst voor een nieuwe heup. Ze kreeg het advies om in de tussentijd haar heup te ontzien. Ze kon zich daar moeilijk bij neerleggen en bleef haar heup te zwaar belasten. Daardoor kreeg ze steeds meer pijn en werd haar actieradius navenant kleiner. Uiteindelijk gaf zij het op en kwam ze de deur niet meer uit.

De omgeving kan de depressiviteit in stand houden Onbedoeld kan de omgeving de depressiviteit versterken of in stand houden door de patiënt dingen uit handen te nemen. Familieleden of vrienden remmen soms (kleine) pogingen van de patiënt om zijn depressie te doorbreken af, omdat ze denken dat de patiënt zichzelf moet ontzien of niet in staat is tot activiteiten.

Eigen kracht

Jeanne (86) ging het afgelopen jaar, dag in dag uit, naar haar man in het verpleeghuis. Zij zorgde extra goed voor zichzelf om niet ziek te worden. In hun zestig jaar huwelijk gingen zij overal samen naar toe. Ze waren ‘een parel in de buurt’. Ze hebben geen kinderen en bijna geen familie.

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

Jeanne heeft zich altijd goed door tegenslagen heen weten te slaan, maar het overlijden van haar man was een te zware slag. Lange tijd hield ze al het contact met de buurt af, werd mager en reageerde afwezig. De buurt bood regelmatig hulp aan. Alleen een overbuurman met wie ze een goed persoonlijk contact had, mocht wat helpen. Jeanne slaagde erin uit het dal te klimmen. Ze liet geleidelijk meer mensen toe en pakte de (actieve) draad weer op. ‘Je moet in het leven leren accepteren. Ik moet weer meer onder de mensen komen.’ Voor de buurt is het een wonder. Zij maken zich zorgen dat ze te veel wil en proberen haar wat af te remmen. Jeanne wil daar niets van weten. ‘De bezorgdheid is goedbedoeld, dat weet ik wel, maar zolang als ik het gevoel heb dat ik nog dingen kan, doe ik het.’ Zij gaat binnenkort een ballonvaart maken.

Interventies bij depressie (Voor Analyse van emoties, zie de inleiding van paragraaf 4.6.) Bij een depressie is het van belang de passiviteit te doorbreken. Dat helpt de patiënt om weer grip te krijgen op zijn leven, zijn leven zelf in te vullen en er richting aan te geven. Hij merkt dan dat niet alles hem overkomt, maar dat activiteiten, contact met anderen hem afleiding bezorgen, uren van minder piekeren en minder eenzaamheid. Dat hij de omvang en zwaarte van deze gevoelens enigszins kan beïnvloeden. Stel samen met de patiënt haalbare doelen, om succes te garanderen. 1 Laat de patiënt zijn verhaal doen. Probeer het gevoel van de patiënt goed te verwoorden (reflecteren). Kom niet meteen met geruststelling of oplossingen. Leg de patiënt uit dat de depressie een momentopname is in het leven. 2 Vraag de patiënt steun te zoeken bij mensen in zijn omgeving. Leg uit dat depressiviteit vraagt om nabijheid. Isolement versterkt namelijk de depressiviteit doordat de patiënt dan geen informatie of impulsen krijgt die kunnen helpen de depressie te keren. Leg eventueel ook de familie het belang van steun uit.

51

EMOTIONELE GESTELDHEDEN

3 Bespreek de theorie van de locus of control en de stijlen van attribueren en de consequenties van deze theorieën (zie interventies bij angst in paragraaf 4.6.2.). 4 Probeer samen met de patiënt te komen tot een actieve aanpak van het probleem. Maak gebruik van (doe een beroep op) het probleemoplossingsvermogen van de patiënt. Leg uit waarom. ‘Depressiviteit en passiviteit zijn de verkeerde vrienden.’ Als de situatie niet te beïnvloeden valt, ondersteun dan een emotieregulerende stijl van coping (zie paragraaf 4.6.2, kader RET). 5 Bespreek samen met de patiënt welke acties hij kan ondernemen om zijn situatie te veranderen. Leg de theorie van de aangeleerde hulpeloosheid voor. Help hem om concrete, haalbare plannen te maken. Zorg voor haalbare plannen, om frustraties te voorkomen.

Beroep op het probleemoplossingsvermogen T P

T

P T P

T

P

Meneer De Ruiter, volgens mij voelt u zich niet prettig. Ja, ik ben down. Het is me allemaal te veel. Het opstaan kost me veel moeite, het voelt alsof er niet zo veel is om voor op te staan, ik slaap ook slecht. Het valt u zwaar, hoor ik wel, niks is de moeite waard. En met te weinig slaap voelt u zich waarschijnlijk ook moe. Ja, dat klopt en elke dag is hetzelfde. Wilt u mij vertellen hoe uw dag er zoal uitziet? Als het mij al lukt om uit bed te komen, ga ik meestal eerst een tijd op de stoel voor het raam zitten en kijk naar buiten. De wereld is dan zo druk en ik voel mij als in een glazen bol, ik doe niet mee’. U merkt dat er van alles om u heen doorgaat en kunt daar zelf voor uw gevoel niet in mee. Ja, zo voelt het.

T P

T P

T

P T

P T

P

T P T

Kunt u mij vertellen wat voor dingen u vroeger wel een goed gevoel gaven? Toen ik nog goed was, vond ik het prachtig om van alles aan en in het huis te doen, maar waarom zou ik dat nu doen? Mijn vrouw is er niet meer, de kinderen zijn zo druk en hebben geen tijd’. U voelt zich er alleen voorstaan en mist uw vrouw. Ja, toen zij er nog was kon ik van alles en nog wat met haar delen, dat is er nu niet meer. Het valt u niet mee om het nu alleen voor uzelf te moeten doen. Er zit voor uw gevoel geen beloning in de situatie, er zijn op dit moment te weinig mensen om het leven mee te delen? (Knikt.) Ik weet niet of u het zo voelt, maar dan zal voor u misschien ook moeilijk zijn u in te zetten voor de behandeling. (Knikt.) Zullen we samen eens kijken of het mogelijk is toch in beweging te komen? Bij depressiviteit zijn gevoelens geblokkeerd. En ook uw activiteiten. Vaak voelt het alsof het nooit weg zal gaan, maar het is een fase in het rouwproces dat u doormaakt. U heeft het extra moeilijk omdat er niet meteen iemand is met wie u uw gevoel kunt delen. Ik weet niet of u dat kunt veranderen? …Dan zou ik een beroep op de kinderen moeten doen, maar die wonen ver weg en hebben het druk. Zijn er misschien nog andere mensen van wie u weet dat zij met u begaan zijn? Misschien mensen uit de straat, ik weet het niet. Ziet u mogelijkheden om contact te leggen? Het probleem is namelijk dat u op deze manier geen openingen kunt maken, andere verhalen kunt horen, betrokkenheid van anderen kunt ontvangen. Het wordt dan alleen maar moeilijker om anders met de situatie om te gaan. En dat

52

4

versterkt uw gevoel dat het toch allemaal geen zin heeft. Toelichting: de therapeut accepteert de depressiviteit, hij draagt niet meteen oplossingen aan. De therapeut is empathisch. Hij doet waar mogelijk een beroep op het probleemoplossingsvermogen van de patiënt door aan te sturen op steun vanuit de omgeving, op een interne locus of control en op een instabiele en specifieke attributie.

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

pijngedrag pijnbeleving pijngewaarwording

nociceptie

4.7 Pijn Figuur 4-1 Het ei van Loeser.

Het model van Loeser biedt een handvat voor voorlichting Pijn is in de loop der jaren op verschillende manieren in kaart gebracht. Een indeling die overzichtelijke aangrijpingspunten biedt, is het zogenaamde ‘ei van Loeser’ (Loeser & Cousins, 1994). Het is een schematisch model dat de verschillende aspecten van pijn en hun onderlinge samenhang duidelijk maakt: nociceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag. Het model van Loeser biedt niet alleen aangrijpingspunten voor de behandeling, maar ook voor voorlichting.

Ei van Loeser

Het model van Loeser is te zien als een inputoutputmodel. Aan de inputzijde zijn de nociceptie en de pijngewaarwording te onderscheiden, die vooral een rol spelen bij acute pijn. Aan de outputzijde bevinden zich de pijnbeleving en het pijngedrag. Die zijn vooral bij chronische pijn van grote betekenis voor de behandeling en voorlichting.

De vier dimensies van het ei van Loeser Onder nociceptie wordt het geheel van fysiologische processen verstaan die een rol spelen bij de weefselbeschadiging, van binnen uit of van buiten af. De nociceptie kan leiden tot een pijngewaarwording in de hersenen, maar dat gebeurt niet altijd. De ‘poorttheorie’ (Melzack & Wall, 1982; Wall, 2001) verklaart waarom psychologische processen in belangrijke mate bepalen of pijngewaarwording tot stand komt. Het gaat daarbij om psychologische processen zoals aandacht, eerdere ervaringen en de manier waarop men pijn een betekenis geeft (etikettering van pijn). Bij de pijnbeleving staan psychologische (cognitieve en emotionele) processen centraal. Bij een cognitief proces gaat het om een denkproces. Mensen interpreteren de pijn die ze voelen en geven er een betekenis aan. Daarnaast treden emotionele processen op. Mensen kunnen angstig of depressief worden wanneer ze pijn hebben. Hoe mensen pijn ervaren heeft veel invloed op hun gedrag. Met pijngedrag duidt men het concrete gedrag aan, zowel verbaal als non-verbaal. Pijnbeleving wordt sterk bepaald door cognitieve processen. ‘Labelen’, aandacht, anticipatie en geheugen spelen daarbij een grote rol. Zo hebben

53

PIJN

mensen met pijn gedachten over hun pijn en proberen die te verklaren. Ze geven er een betekenis en ‘waardering’ aan. Op die manier labelen ze de pijn (‘appraisal’ in psychologische literatuur): ‘het doet pijn, dus er is iets mis’. Hoe iemand zijn pijn beleeft, is afhankelijk van deze interpretatie (Schachter & Singer, 1962; Köke e.a., 2000). Hoe meer aandacht iemand aan pijn besteedt, des te intenser zal hij die pijn ervaren. Door de aandacht op de pijn te vestigen, kan er bovendien vóóraf angst voor pijn ontstaan (anticipatoire angst): ‘Ik heb nu al zo’n pijn, hoe zal dat morgen zijn na een dag werken?’ Deze angst ontstaat vooral wanneer er sprake is van een pijngeheugen (pijnlijke ervaringen in het verleden). Angst om pijn te zullen krijgen, met of zonder een rol van pijngeheugen, verklaart de veel voorkomende ‘bewegingsangst’ van patiënten.

Mechanisme in pijnbeleving: labelen van pijn ‘Het is werkelijk niet te harden, die pijn. Het is alsof ze met messen in mijn rug steken.’ De heer Bouwman heeft pijn door artrose van de nekwervels. Hij heeft de hele dag pijn, vanaf het moment dat hij wakker wordt totdat hij in slaap valt. Hij voelt zich ernstig beperkt door de pijn.

Pijn en bewegingsangst

Van Cranenburgh en Kobus (1989) spreken over een specifiek pijngeheugen-mechanisme. Hoe intenser en langer de pijnprikkel aanwezig is, hoe groter de kans dat deze ervaring in het geheugen wordt opgeslagen. Dit pijngeheugen verklaart onder meer de ‘bewe-

gingsangst’ van patiënten. Om te voorkomen dat een pijngeheugen ontstaat, met alle gevolgen van dien, gaan artsen tegenwoordig eerder over tot effectieve pijnbestrijding. Ook opiaten worden daarvoor ingezet. Wanneer ze worden toegepast om pijn te bestrijden, bestaat er geen gevaar voor afhankelijkheid (verslaving).

Pijnbeleving wordt beïnvloed door emoties Bij acute pijn treedt vaak angst op, bij chronische pijn vaker depressie. Mensen met acute pijn zijn vaak bang dat hun gezondheid ernstig gevaar loopt, dat de integriteit van hun lichaam in het geding is. Hoe groot de angst is, hangt af van de intensiteit van de pijn en de betekenis die ze aan de pijn geven. Patiënten met acute pijn zoeken vooral houvast. De therapeut kan samen met de patiënt bespreken in hoeverre de opvattingen van de patiënt over de pijn realistisch zijn. Door aanvullende informatie te geven kan de patiënt zijn beeld bijstellen en daardoor meer grip op zijn pijn krijgen. Bij chronische pijn (langer dan zes maanden aanwezig of nog aanwezig op een tijdstip waarop de pijn, gezien het trauma, verdwenen had moeten zijn) komt vaker depressiviteit voor. De depressiviteit is een gevolg van herhaalde frustraties, een leerproces van een pijn die niet te verhelpen valt en die grote gevolgen heeft voor het dagelijks leven en de toekomst.

Resultaten van langdurige frustraties

Mevrouw Verpoort heeft al geruime tijd pijnklachten in nek, schouders en polsen. Zij is tekstcorrector in een kleine drukkerij, achter de computer. ‘Het gaat slecht in de branche, de werkdruk is ongekend hoog. Veel collega’s houden het niet vol en zijn regelmatig ziek. Maar ik ging gewoon door. Dat moest ook

54

wel, ik ben de enige die de tekstcorrectie beheerst. Dat moest ik dan wel bekopen met migraine in het weekend. Maar ja, ik sta voor kwaliteit. Dat kun je niet van iedereen hier zeggen. Toen het bedrijf vroeg wie uren wilde inleveren, heb ik dat gedaan. Kreeg ik tenminste tijd om overdag naar de therapie te gaan. En om mijn werk iets meer te spreiden over de dagen.’ De klant waarvoor zij altijd grote correctieklussen deed, heeft aangekondigd een goedkoper bedrijf op het oog te hebben voor zijn drukwerk. Zij kent dat bedrijf; het laat snelheid ten koste gaan van kwaliteit. ‘Het is een klap in mijn gezicht. Wat blijft er over van mijn werk als deze grote klant weggaat? En wat valt er te solliciteren als je vanwege RSI geen uren achter elkaar aan de computer kunt werken? Ik zie niet hoe ik nog aan het werk kan komen. Ik word door het bedrijf afgedankt en kan geen kant op.’ ‘Ik was al een eind op weg met de behandeling en het reïntegratietraject. Dat valt nu in duigen. Door alle spanningen ben ik terug bij af. Dat is heel ontmoedigend…ik snap wel…ik ga niet bij de pakken neerzitten, maar op dit moment heb ik even niks in te brengen.’

Pijngedrag is wat iemand met pijn concreet doet Met pijngedrag in het model van Loeser wordt het waarneembare gedrag bedoeld dat de patiënt laat zien. Het gaat zowel om verbaal als non-verbaal gedrag, zoals bewegen, stilzitten, activiteiten ondernemen en de actieradius vergroten, ‘door de pijn heen bijten’, negeren van de pijn, het gezicht vetrekken, roepen, schreeuwen of kreunen van de pijn (vocaliseren), medicijnen gebruiken, al dan niet gaan werken enzovoort. Bij pijngedrag spelen operante conditioneringsprincipes en modeling een grote rol. Ze komen achtereenvolgens aan bod.

4

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

Pijngedrag

Mevrouw Overeem is in behandeling vanwege klachten van artrose van de heup. Haar favoriete activiteiten, wandelen en dansen, doet ze al een tijdje niet meer. De therapeut heeft met haar besproken hoe ze het beste met de klachten kan omgaan: in beweging blijven, maar de heup niet te veel belasten. Het afgelopen weekend is ze met haar man een eind gaan fietsen. Ook dat gaat gepaard met enige pijn, maar de therapeut had haar gezegd zich daardoor niet te laten weerhouden. Na de fietstocht voelt zij zich een stuk beter. Zij ervaart het fietsen als een overwinning en krijgt er zelfs plezier in. ‘Ik kan meer dan ik dacht.’ Mevrouw Overeem komt na het weekend bij de therapeut en vertelt van haar fietstocht door het Brabantse landschap. De eerste vraag van de therapeut is of zij ook de watermolen bij Waalre gezien heeft. Pijn komt niet ter sprake.

Beloning bekrachtigt gedrag (operante conditionering) Operante conditionering is het proces waarbij gedrag aangeleerd of afgeleerd wordt door de gevolgen die het gedrag heeft. Het begrip ‘operant’ van operante conditionering slaat op het handelen van mensen: mensen ondernemen in eerste instantie altijd wel actie. De consequenties van dat handelen bepalen of mensen dat gedrag voortzetten: beloning bekrachtigt het gedrag. Ook bij pijngedrag speelt operante conditionering Pijngedrag wordt in stand gehouden wanneer de gevolgen lonend zijn. Er is dan sprake van bekrachtiging van het gedrag. Pijngedrag kan uitdoven wanneer de gevolgen niet lonend zijn: er zijn geen positieve, belonende effecten, er is straf of er zijn negatieve effecten.

55

PIJN

Zo spreekt men van operante en respondente pijn. Respondente pijn is een directe reactie op de (schadelijke) prikkel. Bijvoorbeeld: iemand reageert met verhoogde spierspanning en/of hoofdpijn op een stressverhogende situatie (Van Cranenburgh, 2000). Deze respondente pijn is nog niet beïnvloed door een leerervaring. Operante pijn treedt op als gevolg van bekrachtiging. Een patiënt geeft bijvoorbeeld veel uit handen en heeft daardoor minder pijn. Door dit ‘positieve’ effect wordt de tolerantie voor de pijn steeds geringer. Het effect van het gedrag van de patiënt met pijn of van de omgeving (belonend of bestraffend effect) draagt bij aan het in stand houden (resp. verminderen) van (pijn)gedrag. Het zal dan ook duidelijk zijn dat acute pijn (in eerste instantie respondente pijn) chronische (operante) pijn kan worden door de ‘positieve reacties’ op het pijngedrag. Die beloningen bekrachtigen het pijngedrag. Daarom staat in actuele revalidatieprogramma’s voor mensen met chronische pijn het niet-pijngedrag of het ‘gezonde gedrag’ centraal. Dát wordt bekrachtigd (Van Houdenhove, 1994).

Behandelgroep mensen met chronische pijn

pijn. Misschien kunt u zich dat niet voorstellen, omdat u al zo lang klachten heeft. Toch blijkt dat bij veel mensen te lukken, als we daar in de groep aan werken. Daar hebben we speciale oefeningen en opdrachten voor. Daardoor kunt u nieuwe manieren leren om met de pijn om te gaan.’

Modeling maakt gebruik van leren door nadoen Modeling is het proces waarin kinderen en volwassenen sociaal, emotioneel en cognitief gedrag leren van anderen, door die anderen te observeren en te imiteren. Zo heeft de manier waarop anderen omgaan met pijn (voorbeeldgedrag in de omgeving) invloed op hoe iemand zijn eigen pijn ervaart en zijn (pijn)gedrag. ‘Voorbeeld doet volgen’. In de praktijk wordt gebruik gemaakt van modeling door te werken met groepsbehandeling en groepsvoorlichting, en daarnaast door patiënten te attenderen op lotgenotenorganisaties. Belangrijk is dan dat de andere patiënten goed ‘matchen’, wat situatie en persoon betreft. Lotgenotencontact kan een positieve bijdrage leveren.

4.7.1 Aanpak bij chronische (benigne) pijn De aanpak wordt gericht op pijnbeleving en pijngedrag.

Mevrouw Dussing sluit met de behandelaars van het pijnteam een behandelcontract. Daarin staat dat de behandeling gericht is op beter functioneren, niet op pijnvermindering. In het contract staat ook dat het behandelteam niet zal informeren hoe het met de pijn gaat en geen aandacht zal geven aan uitingen van pijn. De behandelcoördinator heeft haar uitgelegd dat deze pijnbehandeling heel anders zal zijn dan ze tot nu gewend is. ‘U zult geen nieuwe onderzoeken en geen nieuwe medicijnen krijgen. Wat we doen is u leren om met eenvoudige hulpmiddelen weer grip te krijgen op uw

Analyse van pijnbeleving en pijngedrag 1 Welke emoties leven er bij de patiënt? Is er sprake van (bewegings)angst of depressiviteit? 2 Hoe benoemt de patiënt zijn pijn? Wordt het benoemen van de pijn beïnvloed door cognitieve factoren? (betekenisgeving, aandacht, anticiperen, catastroferen, geheugen en verwachtingen, al dan niet gebaseerd op leerervaringen) 3 Welke leerervaringen houden het pijngedrag in stand? (operante conditionering en modeling) 4 Hoe gaat hij met zijn pijn om? (gedrag) Welke copingstijl hanteert hij?

56

Interventies gericht op pijnbeleving en pijngedrag Patiënten kunnen verstandelijk of emotioneel met pijn omgaan en daarbij ratio of gevoel overbelichten. Pas de interventies daarop aan. Kern van de aanpak is het stimuleren en belonen van het gezonde gedrag (niet-pijngedrag). Wees daarbij alert op je eigen voorbeeldgedrag. 1 Leg het ei van Loeser voor aan de patiënt. 2 Probeer de chronische pijn bespreekbaar te maken door open vragen te stellen. Maak gebruik van parafrases, reflecties en vat samen. Wees alert, na in kaart te hebben gebracht hoe ernstig de pijn is, op het type vragen dat je stelt: bij voorkeur vragen die aansturen op niet-pijngedrag, in plaats van vragen die de patiënt fixeren op de pijn. 3 Leg de patiënt uit dat denkprocessen (cognitieve factoren) bij pijn een grote rol spelen. Bedenk samen mogelijkheden om anders met deze cognities om te gaan. De RET kan daarbij veel betekenen. Door de pijn anders te benaderen kunnen uiteindelijk ook de gevoelens veranderen. ‘Als u tegen uzelf zegt dat de pijn niet om te harden is, zal de pijn ook zo voelen en zal het moeilijk zijn om tot iets te komen’ (zie paragraaf 4.6.2, kader RET). 4 Bespreek hoe operante conditionering werkt. Leg uit dat pijn er gemakkelijk toe leidt om activiteiten te verminderen of er zelfs mee te stoppen. Dat daardoor de pijn meestal toeneemt in plaats van afneemt. Door de actieradius steeds kleiner te maken, is ook de kans kleiner om iets tegenover de pijn te zetten. Leg de patiënt voor dat zijn omgeving hem misschien ontziet en taken overneemt, maar dat deze goede bedoelingen een averechts effect hebben. Zo komt de patiënt tot nóg minder. ‘Hoe raar het ook moge klinken, in feite wordt de pijn zo beloond.’ 5 Probeer de patiënt te stimuleren tot een actieve en probleemgerichte stijl van coping. ‘Passiviteit leidt alleen maar tot meer depressiviteit. U hebt dan meer pijn.’ Leg dit eventueel uit aan de hand van de theorieën van de locus of control, stijlen van attribueren en aangeleerde hulpeloosheid. Stimuleer het niet-pijngedrag, het ‘gezonde gedrag’.

4

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

Ondersteun een emotieregulerende stijl van coping als de patiënt zijn situatie niet kan veranderen (zie interventies bij stijlen van coping).

Leren omgaan met pijn

De heer Jansen, 41 jaar, is electricien. Hij heeft sinds vijf jaar pijnklachten in zijn nek en schouders. Verschillende medisch specialisten hebben gezegd dat ze niks voor hem kunnen doen. Zelf weet hij zeker dat er een lichamelijke oorzaak moet zijn. ‘Ik voelde dat er wat verschoof. Dan moet er toch iets te vinden zijn! Je wordt er moedeloos van, je wordt van het kastje naar de muur gestuurd!’ ‘U heeft al het nodige geprobeerd en steeds liep het op niets uit. Dat lijkt mij niet makkelijk om te incasseren. Nogal wat mensen raken daar van in de put. En dan is het ook moeilijk om je open te stellen voor een andere benadering van uw klachten’. De verwijzing naar de ‘pijngroep’ beschouwt meneer Jansen dan ook als een zoethoudertje, waarmee hij zich niet wil laten afschepen: ‘Ik ben niet gek!’ ‘Nee, zeker niet. Leren omgaan met de pijn betekent niet dat die pijn niet echt is, dat die tussen de oren zit. Het betekent wél dat we ons niet richten op de pijn, maar op omgaan in uw leven met uw pijn. Ik hoop dat u het een kans wil geven. Niet geschoten is altijd mis.’ Mopperend en aarzelend gaat de heer Jansen akkoord met deelname aan de pijngroep. In de tweede bijeenkomst vraagt de therapeut: ‘Kunt u wel eens voorspellen: “als ik dit doe, dan wordt de pijn minder?”’ De heer Jansen weet het eigenlijk niet. Daar heeft hij nooit zo op gelet. Hij heeft altijd pijn. Voor zijn gevoel maken alle activiteiten de pijn erger. Met een activiteitendagboek en pijndagboek leert hij herkennen welke en

57

SOMATISATIE

hoeveel activiteiten pijn verergeren of verminderen. Toelichting: de therapeut accepteert het gevoel. Hij probeert het gevoel zo goed als mogelijk te benoemen, maar biedt tegelijkertijd een opening aan om het anders aan te gaan pakken. Hij nodigt de patiënt uit daarvoor open te staan.

4.8 Somatisatie Klachten zonder aantoonbare reden Menig hulpverlener komt in zijn praktijk mensen tegen met klachten waarvoor (vooralsnog) geen organische basis is gevonden. De patiënt heeft veel meer en veel ernstiger klachten dan je kunt verwachten op grond van de diagnose. De verleiding kan dan groot zijn om deze klachten als psychogeen te labelen. Voorzichtigheid lijkt geboden, omdat de klachten in de toekomst misschien, met de voortschrijdende medische kennis, wel te verklaren zijn.

Onverklaarde klachten

Mevrouw Van de Ven heeft een verwijzing voor fysiotherapie gekregen. Het is niet de eerste keer. Zij is in de loop der jaren bij veel collega-paramedici en medisch specialisten geweest. Ze denkt dat de onderzoeken niet goed uitgevoerd zijn, zeker als zij niets kunnen vinden dat haar klachten verklaart. Mevrouw De Graaf heeft in het verleden met veel hulpverleners gebroken, meestal als die zich kritisch uitlieten over de manier waarop ze met haar klachten omging. Dan werd ze boos over de behandeling en zei dat ze twijfelde aan de deskundigheid van de hulpverlener.

Kenmerken van somatisatie Patiënten die somatiseren, brengen vaak heel verschillende klachten naar voren. Bij klachten zoals hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen en (buik)pijn is de hulpverlener misschien snel geneigd te denken aan spanningsklachten. Hulpverleners reageren op verschillende manieren op deze klachten, variërend van niet serieus nemen tot uitgebreid onderzoeken. Als onderzoek niets oplevert wat de klachten kan verklaren, gaat men er meestal van uit dat (psychische) spanningen zich lichamelijk uiten. Je zou kunnen zeggen dat hoe langer de (onbegrepen) klachten bestaan, hoe meer deze een eigen leven gaan leiden in het leven van de patiënt. Nogal eens gaat het somatiseren gepaard met angst of depressiviteit. Psychosomatische ziekten, somatisatie en somatoforme stoornis Psychosomatische klachten zijn op te vatten als een voorstadium van psychosomatische ziekten. Bij psychosomatische ziekten is er een verklaring voor de klachten. Men veronderstelt dat psychische factoren in het spel zijn bij het ontstaan en het verloop van de ziekten. Bij somatisatie is er geen medische verklaring voor de lichamelijk klachten of staan deze klachten niet in verhouding tot de (eventuele) aandoening. Wanneer dit leidt tot beperkingen in het functioneren, bijvoorbeeld op sociaal of beroepsmatig gebied, wordt dat een somatoforme stoornis genoemd.

Verklaringsmodellen bij somatisatie

De verklaringsmodellen variëren van onbewuste conflicten en leergeschiedenissen tot cognitieve processen. Met onbewuste conflicten wordt bedoeld dat patiënten gebukt gaan onder spanningen zonder dat ze daar zelf een verklaring voor kunnen vinden. Iemand is zich bijvoorbeeld niet bewust van een verdriet dat hij nooit

58

heeft geuit, omdat het te pijnlijk was om er echt bij stil te staan. Met een leergeschiedenis wordt bedoeld dat patiënten ‘geleerd’ hebben dat ze aandacht krijgen wanneer ze klachten naar voren brengen. Een patiënt kan ook geleerd hebben dat lichamelijke klachten meer geaccepteerd worden dan psychische klachten. Met cognitieve processen wordt in dit kader bedoeld dat patiënten hun klachten interpreteren. Door de manier van interpreteren van de klachten (labelen), kunnen patiënten de klachten beïnvloeden, zowel het hebben van klachten als de intensiteit ervan. Een patiënt met een aanval van hyperventilatie die dat door sterke angstgevoelens een hartinfarct noemt, maakt daarmee de sensaties alleen maar beangstigender.

4

3

4.8.1 Aanpak bij somatisatie: analyse en interventies 4 Analyse 1 Neem de klachten van de patiënt altijd serieus. Probeer een volledig beeld te krijgen van de geschiedenis van de klacht(en) en de ernst. Ga er niet te snel van uit dat de klachten psychogeen zijn. Vermijd in het gesprek met de patiënt de woorden ‘psychogene klachten’. Let op negatieve uitingen en attributies van de patiënt, opmerkingen waaruit blijkt dat hij niet openstaat voor een andere aanpak of die bij voorbaat als kansloos inschat. Vaak hebben die te maken met ervaringen die zijn opgedaan met andere hulpverleners. 2 Schat in, in hoeverre angst of depressiviteit een rol spelen. Interventies bij somatisatie 1 Zorg voor een goed overleg met de verwijzer. Zorg dat één persoon de gehele zorg voor de patiënt coördineert (meestal is dat de huisarts). 2 Overleg met de verwijzend arts bij twijfel aan de klachten. Dit kan ertoe leiden dat opnieuw specialistisch onderzoek wordt gedaan om een

5

6

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

aandoening uit te sluiten. Zeker als de patiënt volhardt in de overtuiging dat er ‘iets mis is’, is het nogal eens beter om ‘mee te gaan’ in de klachten en deze te laten onderzoeken. De coördinator waakt daarbij voor onnodige onderzoeken. Te veel onderzoek kan de patiënt immers het gevoel geven dat ‘er toch iets speelt’. De (verwijzend) arts legt deze werkwijze uit en vraagt de patiënt niet naar andere hulpverleners te gaan. Anders kan er nooit een objectief beeld ontstaan van de klachten. De therapeut of de arts kunnen eventueel de feilbaarheid van het lichaam ter sprake brengen: ‘We kunnen helaas nog niet alles verklaren of genezen. Soms is er een ongemak waarmee we zullen moeten leren leven.’ Wanneer duidelijk is dat er voor de klachten waarschijnlijk geen medische verklaring is, werk dan toe naar een actieve stijl van coping. Leg de patiënt de theorie van de locus of control, de stijlen van attribueren en het ei van Loeser voor. Help de patiënt de mechanismen bij zichzelf te herkennen en toe te passen op zijn leven. Help de patiënt om te zien welk effect het interpreteren (labelen) van zijn klachten heeft. Vaak heeft hij een selectieve aandacht voor zijn klachten en catastrofeert hij die. De therapeut gaat hierop in en bespreekt in hoeverre de interpretatie realistisch is en welke invloed die heeft op zijn gedrag (zie paragraaf 4.6.2, kader RET). Een gedragstherapeutische benadering kan helpen om het gedragsrepertoire te herstellen. In deze aanpak besteedt de therapeut veel aandacht aan gezondheidbevorderend gedrag. Er wordt gewerkt volgens vaste afspraken, onafhankelijk van de klachtenbeleving van de patiënt. Zet ontspanningsoefeningen in om angst te verminderen, het activiteitenniveau te verhogen en zo eventuele depressiviteit te doorbreken. Gebruik de stappenreeks van gedragsverandering om de patiënt te helpen een actieve manier te ontwikkelen om met zijn klachten om te gaan. Hij kan dan ervaren dat hem dat meer oplevert dan de zoektocht naar een verklaring die niet gevonden wordt. Dat kan helpen om zich daarbij neer te kunnen leggen.

59

SAMENVATTING

Omgaan met somatisatie

P

T Mevrouw Van Elderen, 37 jaar oud, wordt verwezen naar de fysiotherapeut. Het is de derde verwijzing dit jaar, net als voorgaande jaren, en voor dezelfde klachten. De fysiotherapeut vraagt haar toestemming om bij de huisarts informatie op te vragen over haar medische voorgeschiedenis. Ze blijkt vaak bij de huisarts te komen vanwege darmklachten, vermoeidheid, duizeligheid en pijnklachten. Ze is daarvoor ook bij een internist geweest. Deze kon geen duidelijke oorzaak vinden voor de pijn, de vermoeidheid en de duizeligheid; de darmklachten diagnosticeerde hij als een prikkelbare darm. T P T

P

T

P T

Mevrouw van Elderen, hoe maakt u het? Niet geweldig, ik zou wel eens een keer van die klachten afwillen. Ja, dat zou mooi zijn. Ik zag in de verwijsbrief van de huisarts dat uw nek en schouders vastzitten. Dat was een paar maanden geleden ook zo. Dat is vervelend, blijkbaar toch een hardnekkige klacht. Ja, en mijn benen voelen ook steeds vermoeid. Als ik ‘s ochtends in bed lig is het net of er twee loden benen aan mijn lijf zitten. Dat is zo geen doen. En ik voel mij vaak ook zo duizelig. Kunt u er misschien nu iets aan doen zodat ik ervan af kom? We zullen samen eens moeten gaan onderzoeken hoe het komt dat de klachten steeds weer terugkomen. Want van de huisarts begrijp ik dat er kort geleden nog bloedonderzoek gedaan is en dat uw bloed oké is. Dat kan uw vermoeidheid of duizeligheid dus niet verklaren. Doet u veel dingen die vermoeiend zijn? Dat valt eigenlijk wel mee. De normale dingen, niets bijzonders. En hoe gaat het slapen? Raakt u daar uitgerust door?

P

Ik slaap gemiddeld zo’n acht uur per nacht. Daar moet je toch uitgerust van zijn. Hm, dat verklaart het dan ook niet. Wat vindt u ervan om de komende week of twee weken een dagboek bij te gaan houden over wat u zoal doet op een dag? Misschien kunnen we er iets uit opmaken. Ik zou het eens kunnen proberen….

Toelichting: de therapeut laat de klachten bestaan. Hij nodigt mevrouw Van Elderen voorzichtig uit om zelf over haar klachten na te denken, zonder de klachten als ‘psychisch’ te benoemen. In dit geval brengt hij het bloedonderzoek ter sprake en vraagt of zij haar activiteiten zou willen registreren. In dat laatste kan het gevaar schuilen dat zij zich juist nog meer op de klachten gaat fixeren. Dan is het verstandig haar met het dagboek te laten stoppen. De fysiotherapeut concentreert zich op de vermoeidheid. Mogelijk biedt die een opening om de andere klachten te leren begrijpen. Aan de hand van het dagboek kunnen ze bespreken hoe zij haar leven gestalte geeft. In eerste instantie richt dit gesprek zich puur op haar activiteiten. De strategie van de therapeut is bekrachtigen van ‘gezond gedrag’ en negeren van ‘ziektegedrag’. Hij kan eventueel proberen om mevrouw Van Elderen, als zij daarin meegaat, zelf hypothesen te laten bedenken voor haar klachten om deze vervolgens samen te gaan onderzoeken. Als er echt sprake is van een somatoforme stoornis (DSMIV), dan is het doel van de behandeling vermindering van de klachten en leren omgaan met de resterende klachten.

4.9 Samenvatting Ieder mens is een uniek biopsychosociaal wezen. De persoonsgebonden factoren vormen voor de therapeut een handvat om de patiënt als individueel persoon te benaderen. Demografische kenmerken geven een globaal in-

60

zicht in de levenssituatie van de patiënt. Naar locus of control zijn patiënten onder te verdelen in mensen die het leven waar mogelijk zelf sturen (internals) en mensen die zich meer door factoren buiten henzelf laten sturen (externals). De manier waarop patiënten het slagen of falen van een therapie benoemen is een uiting daarvan. Zo kunnen patiënten het effect van een therapie toeschrijven (attribueren) aan hun eigen verdienste (interne attributie) of aan de inzet van anderen (externe attributie). Stress ontstaat in situaties waarin de patiënt overvraagd wordt. Vaak gaat het daarbij om situaties waarin hij het gevoel heeft de controle te verliezen en geen mogelijkheden ziet om zijn situatie te beïnvloeden (regelmogelijkheden). Patiënten kunnen verschillend met stress omgaan (coping): probleemgerichte (P-)coping en emotieregulerende (E-)coping. P-coping betekent dat de patiënt zijn probleem aanpakt en een oplossing probeert te vinden. Bij E-coping zorgt hij ervoor minder last te hebben van de stress of accepteert hij dat hij niets aan die stress kan doen. Daarnaast heeft iemand een actieve, passieve of vermijdende stijl van coping. Een actieve stijl is doorgaans veel effectiever dan een passieve stijl van coping. Ook emoties kunnen een rol spelen in het proces van gedragsverandering. Emoties zijn te plaatsen op een continuüm van relatief tijdelijke (alledaagse) emotionele gesteldheden tot dieperliggende (specifieke) emotionele gesteldheden. Emoties kunnen op zichzelf staan, maar kunnen

4

PERSOONSGEBONDEN FACTOREN

ook een onderdeel zijn van verliesverwerking (verwerkingsproces). Bij angst staat, net als bij stress, controleverlies centraal. Boosheid ontstaat als mensen tegen frustraties aanlopen, in of buiten de behandeling. Zij kunnen dan meteen reageren of hun frustraties ‘oppotten’. Depressiviteit ontstaat nogal eens bij verlies of wanneer mensen herhaald aanlopen tegen situaties die ze niet kunnen oplossen (aangeleerde hulpeloosheid). In de paramedische behandeling zijn de inzichten van de theorie van de locus of control, stijl van attribueren, stress, stijlen van coping en pijn goed bruikbaar. Pijn blijft een complex fenomeen. Het ei van Loeser is daarbij een ordenend kader voor zowel patiënt als therapeut om grip te krijgen en te houden op de pijn. Patiënten kunnen door middel van hun emoties, hun manier van denken, hun feitelijk gedrag en copingstijlen invloed uitoefenen op de dimensies van het ei van Loeser, met uitzondering van de nociceptie. Angst, depressie, interpretatie, conditioneringsprocessen en de hier beschreven copingstijlen kleuren de pijn. Patiënten kunnen klachten hebben die (vooralsnog) niet te verklaren zijn. Somatisatie komt veel voor en vraagt om een genuanceerde aanpak. Vanuit een respectvolle basishouding en op basis van een gestructureerde samenwerking gaan therapeut en patiënt samen na of de klachten zijn te beïnvloeden. Als dat niet het geval is, helpt de therapeut de patiënt een leefbare situatie te creëren.

61

5 De stap Openstaan 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Inleiding Wat er speelt in de stap Openstaan Analyse Interventies in de stap Openstaan Samenvatting

5.1 Inleiding Blijvende gedragsverandering is het resultaat van een geleidelijk proces. Daarom wordt er al vroeg in de behandeling gewerkt aan gedragsbehoud. Daar worden namelijk de eerste stappen gezet. Openstaan is geen continu gegeven De stap Openstaan duidt aan dat iemand aandacht kan opbrengen voor informatie, voor het bespreken van zijn situatie en voor het zoeken van oplossingen. Openstaan is niet iets vanzelfsprekends. Er zijn veel omstandigheden – in de patiënt, zijn situatie en zijn omgeving – die zijn aandacht in beslag kunnen nemen of het moeilijk maken aandacht op te brengen voor een gesprek. Zelfs binnen één gesprek is Openstaan geen vast gegeven, maar een modaliteit die van moment tot moment en van boodschap tot boodschap kan verschillen. Een samenwerkingsrelatie kan het de patiënt daarbij gemakkelijker maken om open te staan. Oog voor de patiënt en een open dialoog vormen de sleutel in deze eerste stap van gedragsverandering.

5.2 Wat er speelt in de stap Openstaan Behoefte aan informatie draagt bij aan Openstaan Een patiënt kan informatie die hij ervaart als antwoord op zijn vragen of problemen gemakkelij-

ker opnemen dan wanneer die niet aansluit bij zijn verwachtingen of wensen. Daarom is het bij de start van een behandelcontact van belang te onderzoeken wat zijn vragen en zorgen zijn, waar zijn prioriteiten liggen. Pas dan is de uitgangssituatie duidelijk. In voorlichtingstermen: pas dan kan de boodschap geformuleerd worden. Het feit dat een patiënt in behandeling is wil immers niet zonder meer zeggen dat hij op elk moment geïnteresseerd is in elke, voor hem willekeurige, boodschap die de therapeut wil overbrengen. Een bedreigende boodschap of een boodschap die ver af ligt van de mening of belevingswereld van de patiënt wordt vaak niet opgepikt of wordt met weinig woorden van tafel geveegd.

Informatiebehoefte en belevingswereld

Mevrouw De Geus is 78 jaar. Ze vindt het maar matig, al dat oefenen. ‘Ik heb mijn rust wel verdiend, na al die jaren. Laat nu de jongeren het werk maar doen.’ De heer Van Zon is een verstokt roker. Vanwege COPD-klachten krijgt hij het advies zijn rookgedrag te veranderen. Zijn lijfspreuk: ‘Mijn grootvader is er 92 mee geworden’, ruilt hij niet in voor dit advies van huisarts en fysiotherapeut. ‘Die COPD heb ik dus ook wel als ik niet rook.’

62

5

Emoties en zorgen kunnen een patiënt in beslag nemen Ook door zorgen of emoties kan een patiënt weinig ontvankelijk zijn voor voorlichting. Dat geldt niet alleen voor de emotie na slecht nieuws, als fase in de verwerking (zie paragraaf 4.6). Ergernis, vermoeidheid, zich erg ziek voelen of zich veel zorgen maken, kunnen ‘Openstaan’ flink in de weg staan. Bij erg zieke patiënten kan het tijdstip van de dag van grote invloed zijn op de conditie en daarmee het concentratie- en opnamevermogen van de patiënt. Patiënten die in beslag genomen worden door een oefening, zullen misschien niet tegelijkertijd ook aandacht kunnen opbrengen voor informatie. Ook onzekerheid over wat er zal gebeuren kan de patiënt soms meer bezighouden dan de informatie die de therapeut aanreikt.

Emoties en situationele factoren

De heer Geurts heeft zich flink opgewonden over het afzeggen van zijn afspraak om leeshulpmiddelen uit te proberen. Dat was de tweede keer al. Hij komt er steeds weer op terug. De heer Aalfs is ingespannen bezig in de loopbrug. Wat de therapeut hem zojuist heeft verteld blijkt niet te zijn doorgedrongen.

Omgevingsfactoren kunnen Openstaan bevorderen of bemoeilijken Drukte en geluid, bijvoorbeeld in een oefenzaal, maar ook rinkelende telefoons, telefonerende en binnenlopende collega’s vormen belemmeringen om aandacht te hebben en de aandacht vast te houden. De mogelijkheid dat anderen het gesprek horen kan heel vervelend zijn. De situatie waarin een patiënt ligt of zit en de therapeut staat kan de communicatie onbedoeld kleuren. Zo ook het geven van voorlichting aan een patiënt die half gekleed is of het geven van

DE STAP OPENSTAAN

informatie tijdens het invullen van de rapportageformulieren. Daarnaast zijn privacy en respect voorwaarden voor een communicatie die gebaseerd is op waardigheid en gelijkwaardigheid. Openstaan is ook persoonsafhankelijk Belangrijk om bij stil te staan, ook in de individuele behandeling, is de persoon van de therapeut. Deze speelt uiteraard in het gehele behandelproces een rol. Voor de effectiviteit van voorlichting is de persoon die de voorlichting geeft belangrijk. Geloofwaardigheid, professionaliteit, vertrouwen kunnen stellen in de persoon en zich kunnen identificeren zijn factoren die de uitwerking van de voorlichting vergroten. Die factoren liggen bij de ene patiënt heel anders dan bij de andere. Het is van belang dat de therapeut zich zowel van zijn kracht als van zijn beperkingen bewust is. Daar waar in een team gewerkt wordt is het uiteraard gemakkelijker om stil te staan bij de vraag: ben ik de geschikte persoon om deze patiënt te begeleiden?

Factoren in de stap Openstaan

Openstaan – Begrijpen – Willen – Kunnen – Doen – Blijven doen

↑

Behoeften Emoties Conditie Omgeving Therapeut

5.3 Analyse De therapeut vormt zich een beeld van Openstaan De therapeut vraagt zich af of voldoende voorwaarden aanwezig zijn en of er belemmeringen te verwachten zijn, gezien de problematiek of si-

INTERVENTIES IN DE STAP OPENSTAAN

tuatie van de patiënt. In kaart brengen van Openstaan gebeurt vaak impliciet, gedurende het contact, deels door observatie, deels door vragen. Als het niet ‘klikt’ is dat een extra aanleiding om stil te staan bij de vraag of de patiënt kan openstaan voor de behandeling. Uit de reacties en vragen van de patiënt leidt de therapeut af of de patiënt meer of minder openstaat. Zo is ook uit verbale en non-verbale signalen van de patiënt op te maken of hij niet (meer) meedenkt of luistert. Dat kan ook gebeuren naar aanleiding van de dingen die de therapeut gezegd heeft. De boodschap kan immers slecht nieuws inhouden, angst oproepen of gewoon te veel zijn.

63

5.4 Interventies in de stap Openstaan De stap Openstaan moet voortdurend opnieuw gerealiseerd worden. ‘Openstaan’ doet zich voor bij elk contact, tijdens de voortgang van een gesprek en bij elke nieuwe boodschap. Daarom is het belangrijk dat de therapeut regelmatig toetst of de patiënt met hem verder wil en kan denken. Daarnaast zorgt de therapeut voor goede randvoorwaarden en een goede hulpverleningsrelatie, helderheid over wat hij met de patiënt wilt en een zorgvuldig uitgekozen en uitgevoerde communicatie. Ook het verankeren van het nieuwe gedrag in de ADL (activiteiten van het dagelijks leven) en zelfmanagement beginnen immers met de stap Openstaan. 1 Creëer of zoek een rustige omgeving en een geschikt moment.

Analyse van de stap Openstaan

Gedurende het contact zoekt de therapeut een antwoord op de volgende vragen: Behoeften Aan welke informatie heeft de patiënt behoefte? Welke prioriteiten heeft de patiënt? Wat verwacht de patiënt van mij? Emoties Welke emoties? Welke zorgen houden de patiënt bezig? Conditie Laat de lichamelijke conditie (intensieve) communicatie toe? Omgeving Zijn de plaats en het moment gunstig? Therapeut In hoeverre ben ik als therapeut voor de patiënt geloofwaardig, in hoeverre heeft de patiënt vertrouwen in mij? Wat betreft de communicatie oriënteert de therapeut zich op de volgende vragen: Wat verwacht de patiënt van mij? In hoeverre wijkt mijn boodschap af van wat de patiënt verwacht of wil? Zie ik signalen dat de patiënt afhaakt?

Zorg voor een rustige ruimte, zonder telefoons, andere patiënten en binnenlopende collega’s. Het is niet altijd mogelijk dat te realiseren, maar soms worden mogelijkheden niet benut. Kies een gunstig moment, waarop de patiënt (nog) fit is, zijn energie nog niet heeft verschoten en niet te veel pijn heeft. Zorg dat de patiënt zich kan concentreren op de informatie. Geef daarom liever geen informatie als de patiënt ingespannen oefent of juist ontspannen ligt. Zowel therapeut als patiënt moeten zich op één ding, de informatie, kunnen concentreren. Besteed aandacht aan de privacy van de patiënt, zodat anderen niet kunnen horen wat hem verteld wordt en wat hij zelf zegt. Wees je bewust van de gewenning die je als professional hebt doorgemaakt. 2 Creëer een samenwerkingsrelatie en stel samen de onderwerpen vast. Zorg er bij voorkeur voor dat de patiënt zich in een gelijkwaardige positie bevindt: gekleed, rechtop. Nodig uit tot een samenwerkingsrelatie, verbaal en non-verbaal. Kies een toon en woorden die passen (naar jouw inschatting) bij de persoon. Toon empathie. Stimuleer om mee te denken door naar verwachtingen, opvattingen en ideeën te vragen. Stimuleer om vragen te stellen en vragen die thuis opkomen op te schrijven.

64

5

DE STAP OPENSTAAN

Mevrouw Vos, 21 jaar, komt voor polsklachten. Na het fysiotherapeutisch onderzoek bespreekt de therapeut de bevindingen.

waarnemingen heb je vaak al een beeld van wat de patiënt op dit moment belangrijk vindt. Toets die waarneming door een voorstel te doen of stel een open vraag naar wat hij wil bespreken. Geef aan welke andere onderwerpen zeker nog in vervolgcontacten aan de orde zullen komen. Je kunt daarbij gebruik maken van checklists voor voorlichting. Deze geven een overzicht van relevante informatie voor een bepaalde patiëntencategorie.

P T

3 Sluit aan bij de behoeften en verwachtingen van de patiënt.

Samenwerking in de stap Openstaan

P T

P T

P T P T

P T

…én......? Wat het onderzoek oplevert is dit: De pezen in je pols die naar je vingers gaan zijn geïrriteerd. Dan wordt het weefsel eromheen wat dikker, en dat geeft dan nog meer wrijving en dus pijn. Hm, en wat kun je daaraan doen? Wat ík kan doen is zorgen dat die verdikking door de irritatie wat minder wordt. Dan heb je er ook minder last van. Daarnaast is het belangrijk dat jij en ik vérder kijken, om uit te zoeken of overbelasting een rol zou kunnen spelen, want daar lijkt het toch wel op. Ja, maar, ik roei helemaal niet veel... en verder doe ik ook niks raars. Ik geloof je meteen als je dat zo zegt; maar kennelijk is je pols heel kwetsbaar op dit moment. Bij zo’n overbelasting liggen wat kan en wat te veel is soms heel dicht bij elkaar. Ik voel de bui al hangen.... Welke bui....? of zal ik raden...? Nou, dat ik moet stoppen... Dat is nog niet gezegd; ik weet hoe erg je dat zou vinden; misschien kunnen we uitzoeken of dat wel nodig is. Heb je een idee wat er aan de hand is bij overbelasting? En hoe dat komt? Nou ja, zoals iedereen weet... Leg het mij eens uit, dan weet ik beter wat ik je nog meer kan vertellen om het duidelijker te maken.

Bepaal samen welke onderwerpen op dit moment en in latere contacten aan de orde moeten komen, welke daarvan prioriteit hebben. Op grond van

Soms geeft een patiënt duidelijk aan wat hij wil weten of bespreken, soms ook niet. Probeer dan in te schatten waar zijn behoeften en prioriteiten liggen. Wees je ervan bewust dat er een verschil kan bestaan tussen zijn behoeften en wat de professional inschat. Ook vragen van de patiënt die klinken als vragen om informatie hoeven dat niet per se te zijn. Denk bijvoorbeeld aan een patiënt die tijdens de anamnese verzucht hoe het nou toch komt dat hij aanvallen van hyperventilatie heeft. Parafraseren van deze opmerking of een vraag stellen (zie hoofdstuk 3) kan helpen de eigenlijke behoefte te verhelderen (behoefte aan informatie of aan geruststelling en emotionele ondersteuning, niet zozeer aan inhoudelijke uitleg over de fysiologie van hyperventilatie). Hanteer bij slecht nieuws de regels van een slecht-nieuwsgesprek. Wanneer je slecht nieuws te brengen hebt, voer het gesprek dan in principe volgens de regels van een slecht-nieuwsgesprek: vrijwel direct de volledige slechte boodschap uitspreken en ruimte geven voor reactie en emotie. Soms past deze strategie niet bij het tempo waarin de patiënt de perspectieven kan overzien en kan ervaren. Of past het niet bij de cultuur van de patiënt (oudere patiënten, allochtone patiënten). Dan kan het passend zijn de informatie te laten aansluiten bij de actuele ervaringen en geleidelijk de betekenis en consequenties van beperkingen te laten ontdekken. Soms kunnen metaforen (beeldspraak, verhaal) een goed middel zijn om de boodschap te presenteren.

INTERVENTIES IN DE STAP OPENSTAAN

De strategie aanpassen aan slecht nieuws De ouders van een jong, ernstig gehandicapt kind vragen naar draagtechnieken en draaghulpmiddelen. Ze kunnen het binnen- en buitenshuis bijna niet meer dragen. Ze informeren ook naar loop- en transportmiddelen, voor als het kind wat ouder wordt. De therapeuten schatten in dat het kind niet zal kunnen leren lopen. De ouders kunnen dat op dit moment niet overzien. De therapeuten besluiten dat ze zich voorlopig beperken tot informatie en een advies over de draaghulpmiddelen voor de huidige situatie. Ze sluiten aan bij wat de ouders op dit moment wél kunnen overzien.

4 Schenk aandacht aan emoties. Wees alert op emoties (boosheid, ongerustheid, verdriet, somberte) en uitingen daarvan en exploreer ze. Let daarbij op non-verbale signalen. Ook ergernissen kunnen voor de patiënt een belemmering zijn om open te staan voor informatie. Toets de waarnemingen en veronderstellingen, bijvoorbeeld door ze te verwoorden en te vragen of het klopt wat je denkt. Je kunt ook een reflectie geven. Geef de patiënt gelegenheid emoties te uiten (zie paragraaf 4.6). Realiseer je ook dat informatie die je als therapeut geeft emoties kan oproepen of dat de patiënt, overspoeld door informatie, afhaakt. Toets deze effecten regelmatig.

Omgaan met emoties

De heer Derijks, 57 jaar, is begonnen met revalideren na een ernstig verkeersongeluk. Hij heeft een grote angst niet meer vooruit te

65

kunnen als voorheen. Dan loopt hij kans zijn baan als vertegenwoordiger kwijt te raken. Het is de eerste keer in zijn leven dat het hem erg tegenzit. Hij weet zich geen raad met de situatie en klampt zich vast aan de therapeut. ‘Ik hoop echt dat u mij er doorheen kunt trekken, anders weet ik niet meer hoe het verder moet. Op mijn leeftijd kom ik nergens meer binnen’. Hij voert de oefening die de therapeut hem zojuist heeft uitgelegd, niet goed uit. T Meneer Derijks, ik merk dat u er met uw gedachten niet zo bij bent, bij de oefening. Hoe gaat het vandaag? P Om u eerlijk te zeggen niet zo goed, ik heb vannacht slecht geslapen en heb veel liggen piekeren over hoe het nu verder moet. T Ik vind het vervelend dat te horen. U bent er niet gerust op dat het wel weer in orde zal komen? P Nee, daar kan ik mij niet veel bij voorstellen. Bewegen doet pijn en ik denk alsmaar dat ik mijn baan kwijtraak. Dan heb ik pas echt grote problemen, want ik heb hoge vaste lasten. Die kan ik dan niet meer opbrengen. T Ik merk dat u veel bezig bent met de toekomst en als u niet goed uit de revalidatie komt zijn er andere grote problemen, schat u in. Daarmee maakt u het wel heel groot, we zijn pas net begonnen met de revalidatie. Zullen we het even dag voor dag doen? Toelichting bij persoonsgebonden factoren De therapeut merkt dat meneer Derijks op dit moment niet openstaat voor de behandeling. Piekerend over zijn toekomst, kan hij in het hier en nu zijn aandacht er niet bij houden. De therapeut signaleert angst en een afhankelijke opstelling. Hij benoemt de angst en helpt meneer Derijks de situatie terug te brengen tot hanteerbare proporties. Daarnaast werkt hij aan een samenwerkingsrelatie en maakt een start met het ombuigen van de externe locus

66

5

of control naar een interne locus of control. Hij stimuleert meneer Derijks de revalidatie actief aan te gaan (P-coping) en helpt de angst niet te groot te laten worden door de opmerking ‘dag voor dag’ (E-coping). Als demografisch kenmerk speelt leeftijd een rol: meneer Derijks is waarschijnlijk terecht bang dat hij geen andere baan zal kunnen vinden.

DE STAP OPENSTAAN

Sluit aan bij de behoeften en verwachtingen van de patiënt. Bied ruimte voor emoties. Sta stil bij je eigen persoon. Evalueer openstaan: blijf alert of de patiënt participeert in het gesprek.

5.5 Samenvatting 5 Sta stil bij je voorlichtersrol en persoonlijkheid. Bij groepsvoorlichting is er vaak expliciet gelegenheid om stil te staan bij de vraag wie het beste de voorlichting kan verzorgen. Bij individuele voorlichting binnen een behandeling raakt deze vraag ook de geschiktheid van de behandeling. Toch vinden we het belangrijk om er vanuit de optiek van voorlichting bij stil te staan. 6 Evalueer openstaan: blijf alert of de patiënt in contact blijft en participeert in het gesprek. Je kunt jezelf regelmatig de vraag stellen waaruit je afleidt of de patiënt luistert en meedenkt. Uit welke verbale en non-verbale signalen leid je dat af? Ben je als therapeut en patiënt om beurten aan het woord? Brengt de patiënt nieuwe informatie en nieuwe onderwerpen in? Als je merkt dat de patiënt afhaakt, controleer dan of je waarneming klopt. Dat biedt hem de mogelijkheid aan te geven wat er bij hem speelt. Je kunt dan samen bepalen hoe je verder gaat. Geef in elk geval niet nog meer informatie.

Interventies in de stap Openstaan

Creëer of zoek een rustige omgeving en een geschikt moment. Creëer een samenwerkingsrelatie en stel samen een agenda op.

De stap Openstaan is de eerste stap van blijvende gedragsverandering. Openstaan verwijst naar de bereidheid om informatie uit te wisselen over de gezondheid en oplossingen te zoeken. Openstaan is een modaliteit die van moment tot moment en van boodschap tot boodschap kan verschillen. Vragen, emoties en zorgen van de patiënt bepalen aan welke informatie hij op dat moment behoefte heeft. Daarnaast kan de omgeving waarin voorlichting plaatsvindt het proces verstoren. Ook de therapeut als persoon en de behandelrelatie tussen therapeut en patiënt hebben invloed op de stap Openstaan. Geloofwaardigheid en professionaliteit van de therapeut zijn van belang. De therapeut vormt zich een beeld van Openstaan, van voorwaarden en eventuele belemmeringen, gezien de problematiek of situatie van de patiënt. De therapeut creëert gunstige omstandigheden voor Openstaan. De therapeut werkt vanuit een samenwerkingsrelatie, zorgt voor een rustige ruimte, maakt het mogelijk dat de patiënt zich kan concentreren op de informatie en bewaakt de privacy. Samen stellen ze vast welke onderwerpen aan bod komen. De therapeut sluit daarbij aan bij de behoeften en verwachtingen van de patiënt. De therapeut is alert op emoties, in verbale en non-verbale uitingen, en gaat regelmatig het effect na van zijn informatie. Hij staat stil bij zijn rol als voorlichter. Hij evalueert regelmatig in hoeverre er sprake is van samenwerking.

67

6 De stap Begrijpen 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Inleiding Wat er speelt in de stap Begrijpen Analyse Interventies in de stap Begrijpen Samenvatting

hij er zelf voor heeft: ‘Ik heb kou op mijn nek gekregen’, of: ‘Ik heb verkeerd op mijn kussen gelegen’ als verklaring voor nekklachten.

Voorkennis en lekenverklaring 6.1 Inleiding Therapeuten geven veel informatie over het gezondheidsprobleem en de behandeling. De meeste patiënten hebben daar ook behoefte aan. Ze hebben informatie, kennis nodig om hun situatie te begrijpen. Het gaat dan om kennis over de ziekte, de oorzaak, de verschillende behandelmogelijkheden, het verwachte resultaat van de behandeling en andere factoren. Die kennis helpt hen om grip te krijgen op hun situatie, om angst te kunnen hanteren en met de ziekte of beperking om te gaan. De stap Begrijpen omvat opnemen en onthouden van informatie. Er komt veel bij kijken om deze stap goed te laten verlopen. De therapeut helpt de patiënt inzicht te krijgen in zijn gezondheidsprobleem en hoe hij ermee om kan gaan. Daarbij gaat het vaak om (nieuwe) informatie, maar ook om verheldering van de klachten en van factoren waarmee de klachten samenhangen. Of om het verduidelijken van de mogelijkheden en keuzes. Pas in een dialoog tussen therapeut en patiënt is afstemming op de specifieke situatie van de patiënt en zijn individuele kenmerken mogelijk.

6.2 Wat er speelt in de stap Begrijpen De patiënt weet al veel (voorkennis, lekenverklaring) Uitgangspunt voor de stap Begrijpen is wat de patiënt al weet over zijn gezondheidsprobleem, hoe hij zijn probleem ziet en welke verklaringen

Mevrouw De Roos doet ontzettend haar best tijdens de therapie. Ze werkt heel geconcentreerd. Het spasme in de hemiplegische arm neemt daardoor echter toe, waardoor het manipuleren moeilijker gaat. De uitleg dat het voor haar belangrijk is om met zo weinig mogelijk spanning de handelingen uit te voeren is voor haar een nieuw gezichtspunt, dat echter moeilijk te rijmen is met haar idee van je best doen om beter te worden. Haar partner is opgevallen dat ze soms misgrijpt of dingen laat vallen, terwijl ze andere keren voorwerpen wel blijkt te kunnen vasthouden. Ze heeft er kennelijk genoeg kracht voor. Hij verwijt haar dat ze op die momenten wat nonchalant is. De uitleg van de therapeut dat de gevoelsstoornis in de arm het moeilijk maakt om de spieren goed te ‘sturen’ maakt het ook voor de partner begrijpelijk dat niet alleen spierkracht een rol speelt.

Een deel van de patiënten beschikt al over veel – soms specialistische en gedetailleerde – informatie. Zo weten sporters soms veel over sportletsels en de behandeling daarvan, over revalidatie en trainingsopbouw. Overigens doet onder groepen zoals sporters ook veel semi-wetenschappelijke kennis de ronde. Bepaalde patiëntencategorieën, bijvoorbeeld cystische-fibrosepatiënten, weten

68

vaak ook veel over specifieke aspecten van hun aandoening, soms meer dan de therapeut (Chin A Paw, 1995). Als therapeut moet je weten wat ze weten, om erbij te kunnen aansluiten. In datzelfde kader is belangrijk van de patiënt te horen wat de huisarts of verwijzend arts al heeft verteld. De meeste patiënten willen graag informatie Meestal stellen patiënten informatie over de klacht en over de behandeling op prijs. Ze willen begrijpen wat er aan de hand is. Dat geeft een gevoel van controle over de situatie, waardoor ongerustheid en angst minder worden. Weten wat er aan de hand is maakt de situatie vaak beter hanteerbaar; dan kan men er beter mee omgaan (zie paragraaf 4.6). De behoefte aan informatie verschilt per situatie. Aan het begin van een ziekenhuisopname of behandeling is de behoefte aan informatie erg groot. Die behoefte neemt daarna af, om tegen het einde ven de opname of behandeling weer toe te nemen. De informatie die de patiënt krijgt, houdt meestal geen gelijke tred met zijn behoefte. In het begin wordt de patiënt overvoerd met informatie, maar daarna dekt de hoeveelheid informatie redelijk de informatiebehoefte, tot de afrondingsfase. Op dat moment en kort na ontslag of na afronding van de behandeling, heeft de patiënt vaak weer veel vragen, die niet allemaal beantwoord worden. De behoefte aan informatie verschilt per persoon. Kort nadat een patiënt slecht nieuws heeft gekregen, zullen emoties en verwerking van het slechte nieuws voorop staan. De behoefte aan informatie, en het vermogen op informatie op te nemen, zal beperkt zijn. Datzelfde geldt voor mensen die zich erg ziek voelen. Zij zullen op zo’n moment weinig kunnen openstaan voor informatie. Leeftijd en opleidingsniveau zeggen niet veel over de behoefte aan informatie. In elk geval is het niet zo dat hoger opgeleiden er een grotere behoefte aan hebben. Wel kan het gebeuren dat zij meer vragen stellen. Maar mensen die weinig vragen stellen, vaak ouderen, hebben daarmee

6

DE STAP BEGRIJPEN

nog niet minder behoefte aan informatie. Zo eenvoudig ligt het niet. Drie soorten informatie zijn van belang Het gaat om technische informatie, belevingsinformatie en procedure-informatie. Technische informatie heeft betrekking op uitleg van ziekteprocessen, uitleg van de keuze van de behandeling en de aangrijpingspunten en effecten van de behandeling. Belevingsinformatie gaat over wat de patiënt voelt, hoort, ziet en ruikt. Procedure-informatie gaat over de vraag wie wat wanneer doet. Voor een patiënt kunnen al deze soorten informatie van belang zijn, afhankelijk van het moment in de behandeling. Een verzuchting als ‘hoe zit dat nou toch?’ of ‘hoe is dat nou toch zo gekomen?’ is op te vatten als een vraag om uitleg of emotionele ondersteuning. De vraag (verzuchting) verdient dus nadere exploratie. Niet iedereen heeft op zo’n moment behoefte aan technische informatie. En de aard van de informatie waar de patiënt mee uit de voeten kan verschilt van persoon tot persoon: de een is gesteld op gedetailleerde, technische informatie, de ander heeft meer aan een pakkende vergelijking of een globale schets.

Technische informatie

Mevrouw Van Zanten vraagt aan de therapeut hoe het toch komt dat haar elleboogklachten naar haar schouder zijn overgesprongen. De therapeut heeft haar dat haarfijn uitgelegd. Mevrouw Van Zanten weet inmiddels dat zij haar elleboog overbelast heeft. Dat heeft de aanhechting van de spier beschadigd. Die microscopische beschadiging kan niet goed herstellen doordat er weinig bloed naartoe gaat. Hoe meer spanning op de spier, des te meer beschadiging, of des te minder herstel. En als je toch van alles moet doen, ga je je elleboog ontzien. Maar tegelijkertijd manoeuvreer je je in allerlei bochten, met extra belasting van je

69

WAT ER SPEELT IN DE STAP BEGRGIJPEN

schouder tot gevolg. Ze vindt de uitleg interessant en probeert het naadje van de kous te weten te komen. Technische informatie in een beeldspraak Mevrouw Emans kan er maar niet over uit dat ze oefeningen moet doen voor de rugspieren en buikspieren, terwijl ze moeite heeft om haar plas op te houden. De therapeut heeft wel uitgelegd hoe die spieren allemaal werken, maar wat ze er nou eigenlijk mee te maken hebben? Ze kon de uitleg van de therapeut niet navertellen. De tweede keer heeft ze dat nogmaals verzucht. De therapeut legde het toen uit door een vergelijking te maken met een ballon: het middenrif, de buikspieren, de rugspieren en de bekkenbodemspieren vormen samen de ballon. Ze zijn samen slap; als je er één sterker wilt maken helpt dat niet zo veel. Je moet de hele ballon versterken. Dan pas wordt ook de afsluiting van de ballon beter. Met dit beeld kan mevrouw Emans uit de voeten.

Opnemen van informatie vereist concentratie, goede zintuigen en een geschikte omgeving Zowel bij de patiënt als in de omgeving moeten de voorwaarden goed zijn. Zich erg ziek voelen is niet bevorderlijk voor het opnemen van informatie. Problemen met horen en zien bij ouderen kunnen reële barrières vormen voor het gemakkelijk opnemen van informatie. Achtergrondruis van activiteiten en gesprekken, kort gezegd omgevingslawaai, maakt het vooral voor ouderen erg moeilijk om informatie goed te horen. Het kost ouderen moeite om zich in een onrustige omgeving te concentreren. Het afnemende vermogen om twee dingen tegelijk te doen beperkt hun opnamevermogen nog meer. Om schriftelijke informatie te kunnen lezen moeten de letters groot genoeg zijn, moet er een goed contrast zijn tussen de tekst en de achtergrond en moet er voldoende licht zijn. Nederland heeft overigens een aanzienlijk aantal (functioneel) analfabeten, voor wie veel schriftelijke informatie niet geschikt is. Dat zijn niet alleen anderstaligen.

Onthouden is beperkt. Allerlei kenmerken van communicatie en geheugen eisen hun ‘tol’. Een mens kan nu eenmaal niet alle informatie onthouden die hem aangereikt wordt. Belangrijke informatie kan in de veelheid van onderwerpen verloren gaan, zowel bij de therapeut als bij de patiënt. Mensen vergeten een aanzienlijk deel van de informatie die ze hebben gekregen. Hoe meer informatie, hoe groter het deel dat vergeten wordt (Cooil, 1997). Ouderen brengen het er in dit opzicht minder goed van af dan jongeren.

Onthouden

Therapeut Van Elzen verwondert zich erover dat een patiënt zegt dat hij de vorige keer niet uitgelegd heeft dat zelfcontrole van de bloedsuiker belangrijk is om verdere neuropathie te voorkomen. Dat legt hij toch altijd uit bij diabetespatiënten met sensibiliteitsstoornissen. Wanneer hij (opnieuw) basale uitleg geeft, herinnert de patiënt zich dat de therapeut er de vorige keer toch wel iets over gezegd heeft.

Informatie komt van allerlei kanten, via allerlei middelen Het is mogelijk de patiënt te helpen om informatie op te nemen en te onthouden door de informatie op een bepaalde manier aan te bieden of gebruik te maken van ondersteunende middelen. Voor voorlichtingshulpmiddelen zie hoofdstuk 12. Een patiënt krijgt of ‘haalt’ informatie uit allerlei bronnen. Informatie is overigens een ruim begrip: feiten, eigen ervaringen, voorbeelden in de omgeving, meningen en argumenten vallen er allemaal onder. De therapeut en de verwijzend arts vormen belangrijke, maar slechts twee van de vele bronnen. Daarnaast valt te denken aan vele andere professionals in de gezondheidszorg, maar ook aan partner, familie, vrienden en collega’s. En ten

70

6

slotte, de informatie uit encyclopedie en brochures, kranten en tijdschriften, van de televisie en het internet, en vanuit contacten met de patiëntenvereniging. Al met al een reden voor de therapeut om zich te realiseren dat de patiënt waarschijnlijk van verschillende kanten allerlei soorten informatie krijgt.

Factoren in de stap Begrijpen

Openstaan – Begrijpen – Willen – Kunnen – Doen – Blijven doen

↑

Kennis (voorkennis, lekenverklaring) Behoefte Soorten informatie Technische informatie Belevingsinformatie Procedure-informatie Opnemen en onthouden Middelen en bronnen

6.3 Analyse De therapeut probeert inzicht te krijgen in de factoren die van invloed zijn op de stap Begrijpen. Met het perspectief van de patiënt voor ogen bepaalt de therapeut het doel van de voorlichting. Zo kan de therapeut bepalen welke informatie voor deze patiënt uiteindelijk van belang is. De volgende vragen kunnen daarbij helpen: – Wat is voor de patiënt relevant om te weten? • Wat weet hij al? • Waaraan heeft hij nu behoefte? • Wat wil hij op dit moment weten? – Welke informatie • is voor de patiënt belangrijk en bruikbaar? (welke soorten) • is nu van belang, wat kan later? – Hoe zijn de voorwaarden om informatie op te nemen bij de patiënt en in de omgeving?

DE STAP BEGRIJPEN

– Hoeveel informatie is voor de patiënt hanteerbaar? – Welke middelen kunnen helpen informatie op te nemen en te onthouden?

6.4 Interventies in de stap Begrijpen Welke informatie de therapeut geeft en hoe hij dat doet, hangt af van de analyse van de uitgangssituatie en het doel van de voorlichting (zie hoofdstuk 2). Soms wil hij bereiken dat de patiënt zich minder angstig of ongerust voelt over de pijn in de arm na de borstamputatie. Informatie die leidt tot vermindering van angst, stelt de patiënt beter in staat de arm adequaat te gebruiken, zowel in de therapie als later thuis. Soms is het voldoende als de patiënt de oorzaak van zijn gezondheidsklachten kent, weet hoe de aandoening verloopt, op de hoogte is van de behandelmogelijkheden en de alternatieven en weet welke effecten daarvan zijn te verwachten. Maar vaak is weten niet voldoende. Dan heeft de therapeut tot doel dat de patiënt ‘iets’ met de informatie doet: een besluit neemt, een advies opvolgt, thuis ‘iets’ doet of nalaat. De therapeut moet de informatie zo brengen, dat de patiënt die kan opnemen en onthouden. Mensen kunnen dat het beste als de informatie belangrijk en bruikbaar is, begrijpelijk is en zo wordt gebracht dat de informatie beklijft (vier b’s). 1 Sluit aan bij de kennis en behoefte van de patiënt. Creëer een gespreksvorm waarin je ‘in gesprek raakt’ met de patiënt; dan wordt gemakkelijker duidelijk wat hij weet en wil weten. Als dat niet ‘spontaan’ gebeurt, kun je er altijd nog naar vragen. Vergis je niet in de behoefte van mensen die niet veel vragen of in het opleidingsniveau. Niet iedere hoog opgeleide is geïnteresseerd in veel informatie en niet iedere laag opgeleide heeft voldoende aan basale informatie. Sluit aan bij wat de patiënt al weet. Dat is het uitgangspunt. Start met globale informatie en peil of de patiënt behoefte heeft aan meer informatie. Bied in elk geval aan om uitleg te geven.

INTERVENTIES IN DE STAP BEGRIJPEN

Aansluiten bij de patiënt

Mevrouw Vos van 21, die voor polsklachten komt, is een enthousiast roeister. T Je hebt me heel goed duidelijk gemaakt dat roeien belangrijk voor je is. Ik wil graag met je kijken hoe we er zo aan kunnen werken dat je in de toekomst kunt blijven roeien. Ik kan natuurlijk geen garanties geven, maar dat is wat mij betreft de inzet. P (Knikt, opgelucht.) T Maar ik heb jou nodig om te zorgen dat je klachten kunnen verdwijnen. Ik weet niet of apparaten en alleen hier oefenen voldoende zullen helpen. Het lijkt er toch op dat je klachten samenhangen met veel gebruiken van je pols. P Ja maar, hele tijden heb ik geen last, en dan weer wel…terwijl ik dan niet méér roei. Dat is toch niet logisch! T Nee, daar heb je gelijk in. Dat klinkt niet logisch, maar daarom doet het me juist denken aan overbelasting van je pols. Dat gaat vaak op en af. Zullen we eens analyseren wat je zoal met je pols doet? Dan kunnen we erachter komen of dat ermee te maken kan hebben.

2 Zorg dat de patiënt de informatie kan opnemen. Zorg voor gunstige voorwaarden voor het opnemen en uitwisselen van informatie (zie ook stap Openstaan). Zorg dat de patiënt de informatie goed kan horen en/of lezen. 3 Zorg dat de boodschap belangrijk is voor de patiënt, patiëntgericht is. Wat belangrijk is voor de patiënt hangt af van wat de patiënt wil en wat het doel is van de informatie: het doel van de patiënt of het gezamenlijke

71

doel. Zorg dat de informatie bijdraagt aan het bereiken van dat doel. Laat het in eerste instantie bij de informatie die nú van belang is voor de patiënt. Realiseer je dat informatie die voor de professional belangrijk is, voor een patiënt niet per se belangrijk hoeft te zijn. Bouw, functie en stoornissen zijn voor de professional relevante gegevens, maar het is de vraag of een willekeurige patiënt die informatie ook belangrijk en interessant vindt. Vroeg of laat zijn het doel van de behandeling, de inzet die van de patiënt verwacht wordt en het resultaat dat verwacht mag worden meestal wel relevante informatie. 4 Zorg dat de informatie bruikbaar is: concreet en toepasbaar. Geef informatie die de patiënt helpt om zich op de concrete situatie voor te bereiden, te begrijpen en te hanteren. Een of meer van de drie soorten informatie (technische informatie, belevingsinformatie en procedure-informatie) kan belangrijk en bruikbaar zijn. Wanneer de patiënt op grond van de informatie moet kunnen handelen, is het verstandig de informatie te koppelen aan instructie en demonstratie. Op basis van de informatie moet de patiënt het doel, de uitgangspositie en het bewegingsverloop van de handeling of oefening kunnen vertellen. De patiënt moet weten wanneer hij de handeling correct uitvoert, waar hij tijdens het oefenen op moet letten, wat veel voorkomende ‘fouten’ zijn. Ook hoort hij te weten hoe lang en hoe vaak de oefeningen uitgevoerd worden, wat hij kan voelen tijdens het oefenen, welke sensaties of ervaringen een reden zijn om te stoppen en ten slotte welke effecten ervan verwacht worden. Sluit met de informatie niet alleen aan bij de informatiebehoefte van de patiënt, maar ook bij zijn copingstijl (zie paragraaf 4.3). Informatie en adviezen die daar niet bij passen, legt de patiënt gemakkelijk als niet bruikbaar naast zich neer.

72

6

DE STAP BEGRIJPEN

5 Zorg voor een logische opbouw.

Belangrijk en bruikbaar

Nogmaals mevrouw Vos, 21, die polsklachten heeft en een enthousiast roeister is. T Heb je enig idee wat er aan de hand is bij overbelasting? P Nou ja, zo’n beetje, zoals iedereen wel weet… De pezen zijn geïrriteerd en dik … T Ja, en dan wordt het weefsel dat erom heen zit ook dikker, en dan geeft dat nog meer wrijving en pijn. P Maar ik roei helemaal niet veel … T Maar met je pols die op dit moment heel kwetsbaar is, is er een heel wankel evenwicht, kennelijk, tussen wat je doet en wat op dit moment kan. Ik zou wel eens met je willen kijken hoe je die bewegingen precies doet. Kun je eens voordoen wat je bij het roeien met je handen doet? Pak deze stok eens vast, zoals je dat bij het roeien doet (pakt en beweegt). Doe die beweging nog eens een keer; ik geef wat tegenwicht (herhaalt de beweging). Wat ik zie, is dat er een flinke kracht op je pols komt (doet de haalbeweging en plotse polsstrekking na). P Ja … vooral aan het eind van de haal. Dan voel ik het ook het ergste. T Wat ik niet weet, maar jij misschien wel: is zoals jij het nu voordoet de juiste techniek? Of zou daar nog winst te behalen zijn? P Ik weet het niet… we doen niet zoveel aan techniek… T Zou je daar achter kunnen komen? (overgang naar stap Willen) P Nou… ik kan het de coach wel eens vragen, of die er eens op kan letten. T Dat lijkt me een goed idee. Doen? P Oh… jawel … Leuk vind ik het niet, dat gedoe over techniek, maar ik kan het haar wel vragen. T Uitstekend. Is dat een deal? P (Knikt.)

Geef die structuur ook aan: ‘Ik wil u eerst vertellen welke dingen de klacht erger kunnen maken; daarna wil ik het er graag met u over hebben hoe u die dingen kunt vermijden.’ Presenteer een eenvoudige, heldere boodschap. Ook ingewikkelde materie kan tot een kern teruggebracht worden, zonder de waarheid geweld aan te doen. Als de patiënt er behoefte aan heeft (inschatten of, liever nog, navragen) kun je daarna de uitleg uitbreiden. Soms komt een boodschap duidelijker over wanneer je een metafoor gebruikt. Taalstoornissen zoals afasie zijn bijvoorbeeld moeilijk uit te leggen. Een voorstelling van het hoofd met aparte laatjes voor aparte woordgroepen is een voorbeeld van zo’n metafoor. Dit beeld maakt het zoeken naar de juiste formulering (die er wel is, maar die de patiënt niet snel kan vinden) begrijpelijk of herkenbaar. Soms kun je door gebruik van beelden en metaforen de aandacht van de patiënt ook beter vasthouden (zie hierna). Praat rustig, gebruik eenvoudige taal. Praat niet te snel en neem pauzes. Gebruik eenvoudige, ‘doorzichtige’ zinnen. Eenvoudige taal is overigens geen kinderlijke taal. Kies je woorden zorgvuldig. Vermijd moeilijke woorden. Als die toch noodzakelijk zijn, of ‘handig’ voor de patiënt, leg ze dan meteen uit. Vermijd in elk geval om beroepstaal te spreken (jargon). Woorden die voor een professional dagelijkse kost zijn, kunnen voor een patiënt niet of maar half bekend zijn. Denk aan woorden als ontsteking of hernia. Maar ook gewone woorden zoals zenuw, spier, buik en buikholte, heupen en heupgewrichten kunnen voor de patiënt een andere betekenis hebben dan voor de professional. Bij het woord bekkenbodem kunnen veel mensen zich al helemaal geen voorstelling maken. Het is een onderzoekje in eigen kring waard. 6 Zorg dat de boodschap beklijft. Maak de boodschap specifiek. Spreek de patiënt rechtstreeks aan en maak de informatie zo specifiek mogelijk voor zijn situatie. Iets wat hemzelf

73

INTERVENTIES IN DE STAP BEGRIJPEN

aangaat, wat hij herkent, zal hem meer aanspreken dan een algemeen verhaal. Bovendien kan hij dat beter onthouden. Maak daarom duidelijk waarom de informatie betrekking heeft op zijn situatie. Geef niet te veel informatie. Bespreek niet te veel onderwerpen (kernpunten) per keer. Houd in de gaten dat een thema als overbelastingsklachten vele kernpunten omvat. Hoe meer je bespreekt, des te moeilijker het voor de patiënt is om alles te onthouden. Bovendien heb je geen grip meer op wat de patiënt wel onthoudt. Maak dus een bewuste keuze. Stel prioriteiten.

de volgende keer op de informatie en zijn vragen zult terugkomen. Ga na of de informatie overgekomen is. Welke manier je ook kiest en welke informatie je ook geeft, peil af en toe wat de patiënt ervan begrepen heeft. Dan kun je je methode nog aanpassen. Vraag de patiënt aan het eind bijvoorbeeld in eigen woorden te herhalen wat hij het belangrijkste vindt van wat besproken is. Ook kun je vragen wat hij straks aan zijn partner of aan een belangstellende collega gaat vertellen. Leg daarbij wel uit dat je deze vraag stelt om na te gaan of je eigen uitleg voldoende was.

Breng structuur aan in de informatie. Kondig aan dat je een bepaald aantal onderwerpen te bespreken hebt. Vertel de belangrijkste eerst: ‘first things first’ (het ‘primacy-effect’). Herhaal de kernboodschappen aan het eind en geef een samenvatting. Betrek de patiënt bij de informatie. Zorg dat je in gesprek blijft met de patiënt en zijn aandacht vasthoudt. Stimuleer de patiënt om vragen te stellen. Mensen onthouden informatie beter als ze er actief mee bezig zijn geweest of hebben toegepast, bijvoorbeeld in een handeling of oefening. Bovendien kom je eerder achter wat de patiënt wel en niet begrepen heeft en wat de informatie oproept. Informatie kan namelijk ook (onbedoeld) angst oproepen. Ondersteun de mondelinge informatie met andere middelen. Maak naast de mondelinge uitleg gebruik van visuele informatie. Informatie horen en zien maakt onthouden gemakkelijker. Voorbeelden zijn een tekening, schema, anatomisch model, een plaatje in een folder, maar ook trefwoorden die je tijdens de uitleg op papier zet. Geef bij voorkeur informatie op papier mee. Markeer daarin tijdens je uitleg of bij het uitreiken welke passages vooral van belang zijn. Vraag de patiënt de informatie voor de volgende keer door te lezen. Nodig hem uit vragen op (dat) papier te noteren, zodat het een persoonlijk document wordt. Vermeld dat je

Interventies in de stap Begrijpen

1 2 3 4 5

6

Sluit aan bij de kennis en behoefte van de patiënt. Zorg voor goede voorwaarden. Gebruik de vier b’s: Maak de boodschap belangrijk (specifiek voor patiënt). Geef bruikbare informatie: concreet en toepasbaar. Zorg dat de informatie begrijpelijk is: – Zorg voor een logische opbouw. – Presenteer een eenvoudige, heldere boodschap. – Maak een boodschap eventueel duidelijker door een metafoor te gebruiken. – Praat rustig, gebruik eenvoudige taal. Zorg dat de boodschap beklijft. – Maak de boodschap specifiek en beknopt. – Breng structuur aan in de informatie. – Betrek de patiënt bij de informatie. – Gebruik ondersteunende middelen. – Ga na of de patiënt de informatie heeft begrepen.

74

6

De heer De Graaf, 38, geopereerd vanwege een voorste kruisbandruptuur T Dag meneer De Graaf, ik heb gehoord dat de operatie goed gelukt is. Hoe maakt u het? P Ik ben blij dat het achter de rug is. Een keer verstappen en kijk ‘s wat het allemaal veroorzaakt. T Ja, een ongeluk zit soms in een klein hoekje, dat is wel weer gebleken. Laten we maar eens kijken wat het vervolgtraject is. U weet misschien nog wel wat u verteld is voor de operatie. Ik zal het nog even in het kort herhalen. […] En pas als de knie minder dik wordt mag er één kruk weg, dan gaat u een aantal dagen met één kruk lopen. Maar eerst maar eens oefenen met twee krukken. U houdt het geopereerde been tussen de krukken … P Is er geen andere methode die sneller werkt? T Hoe bedoelt u? P Nou, ik heb geen rust, ik wil vooruit. Kunnen we niet iets doen met een rolstoel? Ik wil snel weer aan de slag. In het gesprek dat daarop volgt, blijkt dat hij kort geleden met zijn ICT-bedrijf met 400 man personeel failliet is gegaan. Hij maakt zich grote zorgen om zijn werknemers, die in deze tijd waarschijnlijk moeilijk elders emplooi kunnen vinden. Ook voor hemzelf is het faillissement een zwarte bladzijde in zijn leven. Hij is bang dat zijn familie, stuk voor stuk succesvolle ondernemers, hem niet meer voor vol aan zal zien. Hij wil zo snel mogelijk weer een bedrijf opstarten. Een De Graaf is immers niet stuk te krijgen. T

Ik begrijp dat u erg graag vooruit wilt. Toch zitten we met een probleem. U bent

P T

DE STAP BEGRIJPEN

gewend uw eigen zaken te regelen, maar dat ligt met zo’n kruisbandbeschadiging toch anders. Die heeft zijn eigen herstelproces, dat zich niet laat forceren. Maar een rolstoel dan? Een rolstoel is geen goede optie. Het is juist belangrijk dat u zelf beweegt, niet alleen om trombose te voorkomen. Ook om te voorkomen dat uw spieren verzwakken en uw knie stijf wordt. Dan bent u nog verder van huis.

Toelichting bij persoonsgebonden factoren De heer De Graaf heeft een interne en stabiele stijl van attribueren. Hij wil zelf invloed uitoefenen op zijn revalidatie en verwacht dat hij door zijn inzet zoals (bijna) altijd succesvol zal zijn (interne, stabiele stijl van attribueren). ‘Ook deze klus klaar ik wel!’ Prestaties neerzetten is belangrijk voor zijn gevoel erkend te worden door de familie (externe beheersoriëntatie, RET). Hij is dan ook zeer gemotiveerd, maar dat maakt het moeilijk om het herstel tijd te geven. Hij wil aan de slag en weer snel controle hebben over de situatie. Geen controle hebben bezorgt hem angst. De therapeut probeert hem duidelijk te maken dat zijn lichaam tijdelijk zijn tempo bepaalt.

6.5 Samenvatting De stap Begrijpen omvat opnemen en onthouden van informatie. De therapeut helpt de patiënt inzicht te krijgen in zijn gezondheidsprobleem en hoe hij ermee om kan gaan. Daarbij gaat het vaak om (nieuwe) informatie, maar ook om verheldering van de klachten en van factoren waarmee de klachten samenhangen. Of om het verduidelijken van de mogelijkheden en keuzes. De patiënt weet al het een en ander, soms al veel. De meeste patiënten willen graag informatie. Weten wat er aan de hand is maakt de situatie nogal eens beter hanteerbaar; mensen kunnen er dan beter mee omgaan Dat geeft een gevoel van

SAMENVATTING

controle over de situatie. De behoefte aan informatie verschilt per situatie, per moment en per persoon. Drie soorten informatie zijn van belang: technische informatie, belevingsinformatie en procedure-informatie. Bij de patiënt moeten de omstandigheden om informatie op te kunnen nemen gunstig zijn. Daarnaast kunnen mensen maar een beperkt aantal nieuwe dingen onthouden. Vaak krijgt een patiënt van veel verschillende bronnen informatie en kan hij maar een beperkte hoeveelheid nieuwe informatie onthouden.

75

De therapeut probeert inzicht te krijgen in de factoren die van invloed zijn op de stap Begrijpen. Met het perspectief van de patiënt voor ogen bepaalt de therapeut het doel van de voorlichting. Welke informatie de therapeut geeft en hoe hij dat doet, hangt af van de analyse van de uitgangssituatie en het doel van de voorlichting. De therapeut zorgt voor belangrijke, bruikbare en begrijpelijke informatie, zodanig dat die beklijft (vier b’s).

77

7 De stap Willen 7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3 7.4. 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.5

Inleiding Wat er speelt in de stap Willen Attitude Sociale invloed Eigen effectiviteit Analyse Interventies in de stap Willen Interventies gericht op attitude Interventies gericht op sociale invloed Interventies gericht op eigen effectiviteit Samenvatting

7.1 Inleiding Wanneer een patiënt ervoor openstaat om zijn probleem te onderzoeken en te bespreken en hij begrijpt wat er aan de hand is, komt de stap Willen aan de orde. Deze stap verwijst naar de bereidheid van de patiënt om een oplossing te zoeken, een oplossing te kiezen, die uit te proberen of die (korte of langere tijd) toe te passen. Zonder die bereidheid zal er van Doen niet veel terechtkomen, zelfs als de mogelijkheden aanwezig zijn. In de stappenreeks van de voorlichting wordt deze bereidheid aangegeven met de stap Willen. In andere modellen van voorlichting en gedragsverandering is de term intentie, gedragsintentie of motivatie gangbaar.

7.2 Wat er speelt in de stap Willen Willen wordt bepaald door de balans tussen A, S en E Eerder is al gezegd: weten is nog geen doen. De bereidheid (motivatie of gedragsintentie) is niet zomaar aanwezig, maar is op haar beurt weer van drie factoren afhankelijk, te weten attitude (A),

sociale invloed of sociale omgeving (S), en eigen effectiviteit (E) of haalbaarheidsverwachting. De factoren A, S en E uit de theorie van beredeneerd gedrag of ASE-model heten ook wel determinanten van de (gedrags)intentie. Ze komen achtereenvolgens aan bod.

7.2.1 Attitude Attitude is de eerste determinant van Willen Mensen zijn geen onbeschreven blad als het gaat om ziekte en gezondheid. Iedereen heeft enige kennis van het lichaam en van gezondheid en heeft zo zijn ideeën over ziekte. Het begrip attitude duidt denkbeelden en verwachtingen aan. Het gaat daarbij om de voorstelling die iemand van zijn ziekte heeft en wat die voor hem betekent. Ook om opvattingen en meningen over gezondheid, het specifieke gezondheidsprobleem en de behandeling. Toegespitst op de stap Willen gaat het bij de determinant Attitude om de ideeën over het verwachte resultaat, de risico’s (kans op problemen) en voor- en nadelen van verschillende oplossingen. Die weegt een patiënt af: wat levert mijn inzet op? Weegt dat op tegen de inspanning, moeite, pijn en tijd die het mij kost?

Attitude: denkbeelden en verwachtingen Mevrouw Emans, 43 jaar, (stress)incontinentieklachten Mevrouw Emans vindt dat ongewild urineverlies een beetje bij haar leven en haar leeftijd

78

7

hoort. ‘Als je eenmaal kinderen hebt gehad en je leven lang zwaar werk hebt gedaan dan hoort het er gewoon bij’, zegt ze. Ook de vrouwen op de damesgym vinden het maar zozo dat ze ervoor naar de Mensendiecktherapeut gaat. Van de behandeling verwacht ze al niet veel, van oefeningen nog minder: ‘buikspieren heb ik nooit gehad, die oefeningen heb ik nooit gekund’. Ze zou best oefeningen willen doen, als ze maar het idee had dat het zou helpen. Ze heeft een tijdje aan yoga gedaan. Toen oefende ze vrij regelmatig, wel een paar keer in de week. Daar knapte ze echt van op. Daar had ze dat halve uur elke keer graag voor over. Ze is erg geschrokken van de uitleg van de huisarts, dat als de klachten erger worden en de oefentherapie te weinig helpt, een operatie nodig kan zijn. Tegen een operatie ziet ze erg op.

Verwacht resultaat De patiënt vraagt zich af welk resultaat hij kan verwachten. Een van de eerste vragen die de patiënt zichzelf (en vaak ook de therapeut) stelt is: ‘Wat levert het me op?’, of ‘Word ik weer helemaal beter? Kom ik van de klachten af?’. In de literatuur heet het verwachte resultaat van een behandeling, van gedrag of van een keuze, de uitkomstverwachting. Het resultaat dat een patiënt verwacht, wordt gekleurd door zijn kijk op de situatie en op het gewenste gedrag. Die hangen met elkaar samen.

Verwacht resultaat

DE STAP WILLEN

Risico-inschatting Een tweede vraag is welk effect te wachten staat bij ongewijzigd gedrag. ‘Welk risico loop ik als ik gewoon zo doorga? En hoe zwaar til ik daaraan?’ Dit zijn echter geen vragen die spontaan bij alle patiënten opkomen. Soms is er een directe aanleiding om bezig te zijn met je gezondheid, stil te staan bij wat je daaraan kunt doen en wat je daarvan al echt doet. Zo’n aanleiding is een prikkel om opnieuw een afweging te maken. Overigens gaat het er dan niet om of de kans op een ziekte of klacht reëel aanwezig is (de objectieve kans). Het gaat om de inschatting die iemand maakt van de kans om die ziekte of klacht zelf te krijgen. Hoeveel ‘risico’ denkt hij dat hij loopt? En hoe ernstig vindt hij die ziekte of die klachten? Hoe ernstiger de klachten, des te zwaarder zal hij ze waarschijnlijk laten wegen.

Risico-inschatting

De heer Van Asperen traint regelmatig samen met zijn vriend. Af en toe heeft hij wat last van zijn achillespees. Meestal doet hij wat schamper over een warming up – die schiet er nogal eens bij in. De heer Crone is flink geschrokken toen zijn beste vriend een hartinfarct doormaakte. ‘Het heeft me wel aan het denken gezet. Wat hem overkomen is, kan mij ook gebeuren. Niet dat ik zo heel ongezond leef, maar een paar dingen kunnen wel beter. Op mijn gewicht letten bijvoorbeeld.’ Mevrouw Emans ziet erg op tegen een eventuele baarmoederoperatie vanwege stressincontinentie. ‘Toch maar proberen of oefenen helpt!’’

Mevrouw Harms is lid van de vereniging van jongeren met reuma. ‘Ik denk dat ik minder uitgeput zal zijn als ik me in het themaweekend een beetje koest houd. Als ik er alles uit wil halen wat erin zit, kost me dat daarna een paar dagen. Dan ben ik total loss.’

Voor- en nadelen Voor- en nadelen worden tegen elkaar afgewogen. Volgens de theorie van beredeneerd gedrag zijn er redenen waarom mensen doen zoals ze doen

79

WAT SPEELT ER IN DE STAP WILLEN

en niet iets anders doen. Het maakt niet uit of die redenen objectief gezien ook juist zijn. Iemand maakt een individuele afweging van voor- en nadelen, ook al gebeurt dat niet altijd zo bewust en expliciet. Wat voor de een een doorslaggevend voordeel is, kan voor de ander een bijkomstigheid zijn die niet opweegt tegen de nadelen. De afweging vindt plaats op grond van een individuele waardering van factoren. De afweging is geen rekenkundig proces. Het huidige gedrag heeft niet alleen nadelen Het huidige gedrag is een vertrouwde manier van doen. Dat is op zich al een belangrijk gegeven. Ook het gemak van niet hoeven veranderen en gewoonten handhaven is een belangrijk voordeel. Gedrag veranderen kost vaak moeite. Bij voorlichting zijn de redenen om iets níet te doen minstens even belangrijk als de redenen om iets wél te doen.

Mevrouw Emans ziet in eerste instantie weinig voordelen van de oefeningen die van haar gevraagd worden. Ze kosten vooral veel inspanning en tijd. Wegen de voordelen wel op tegen de nadelen? De afweging wordt misschien anders wanneer ze merkt dat het oefenen van de bekkenbodem een middel is dat ze in eigen handen heeft, in tegenstelling tot de baarmoederoperatie, waar ze tegen opziet. De heer Groot zegt wat gelaten over zijn knieklachten: ‘Ik weet hoe het nu gaat, en dat het langzaam erger wordt. Maar ik moet nog maar afwachten wat de behandeling oplevert’. En: ‘Ik weet wat ik heb en ik weet niet wat ik krijg’.

7.2.2 Sociale invloed Nieuw gedrag heeft naast voordelen ook nadelen Een therapeut moet in de gaten houden dat het nieuwe gedrag naast voordelen (meestal) ook nadelen heeft. De factor tijd speelt vaak een rol. Nadelen zijn vaak meteen voelbaar, terwijl sommige voordelen pas op lange termijn spelen. Door nu te investeren in gezond eten en meer bewegen zal de kans op herhaling van het hartinfarct in de toekomst kleiner zijn, maar de inspanningen zijn nu meteen voelbaar. Het effect zal pas jaren later optreden – voor zover je dat al met zekerheid kunt zeggen.

Afweging van risico, resultaat, voor- en nadelen Rian Weekes buit het themaweekend van jongeren met reuma uit. De dagen daarna waarop ze zich beroerd voelt, neemt ze op de koop toe. ‘Liever leven en het af en toe bezuren, dan verzuren en af en toe leven’ is haar lijfspreuk.

De sociale invloed of sociale omgeving is de tweede determinant van Willen Met sociale invloed wordt bedoeld de invloed die de mensen in de omgeving van de patiënt uitoefenen door wat ze denken en door de steun die ze geven bij ziekte. Het gaat erom in hoeverre iemand zijn omgeving als steunend of als belemmerend ervaart bij verandering van gedrag. Sociale invloed gaat om steun, gebrek aan steun of druk Hoe belangrijker de mensen in de omgeving zijn, des te meer kan iemand geneigd zijn om de ideeen van die omgeving ook belangrijk te vinden. Dat geldt voor mensen in de leefomgeving die er echt toe doen, zoals een partner, kinderen, ouders, vrienden en vriendinnen, collega’s enzovoort. Wat die weten, denken en vinden is van belang. Ze bepalen mede in hoeverre de persoon zich gesteund voelt bij het overwinnen van zijn problemen. En ze kunnen, naast emotionele, ook praktische steun geven. Natuurlijk is niet iedereen daarbij even belangrijk, maar de sociale omgeving kan veel invloed hebben door (al dan niet) steun te geven of druk uit te oefenen.

80

7

Denkbeelden en steun van de omgeving

De damesgymgroep vindt het maar zozo dat mevrouw Emans oefentherapie krijgt omdat ze haar plas niet kan ophouden. Wel meer vrouwen verliezen wat urine als ze moeten springen. Niet iedereen gaat daarvoor naar de therapeut. Mevrouw Emans doet daar wel laconiek over, maar intussen schaamt ze zich en is ze bang dat ze ‘ruikt’. Een vriendin heeft goede ervaringen met oefentherapie voor dezelfde klachten. Die heeft haar enkele handige tips gegeven en gezegd: ‘Als jij andere oefeningen krijgt, wil ik die ook wel leren. Dan kunnen we die oefeningen samen doen.’ Door haar toedoen heeft mevrouw Emans haar gevoel van schaamte opzijgezet en besloten naar de dokter te gaan. Johan, 13 jaar, heeft een epifysitis van de calcaneus. Drie maanden niet voetballen! Voor de andere jongens uit het elftal is het al even moeilijk te geloven dat er iets serieus aan de hand is als voor Johan. Bovendien hebben ze Johan dit seizoen hard nodig in de competitie. Ook de trainer heeft na anderhalve maand geïnformeerd hoe lang het nog gaat duren... .

7.2.3 Eigen effectiviteit De eigen effectiviteit is de derde determinant van Willen Eigen effectiviteit wordt ook wel zelf-effectiviteit of self efficacy genoemd. Eigen effectiviteit staat voor het vertrouwen in eigen kunnen, vertrouwen dat het je zal lukken wat je je voorgenomen hebt. Deze determinant wordt ook wel aangeduid met haalbaarheidsverwachting of uitvoerbaarheidsverwachting.

DE STAP WILLEN

Mensen baseren hun eigen effectiviteit op ‘informatiebronnen’ Of mensen vertrouwen hebben in hun eigen kunnen, hangt ten eerste af van hun ervaringen (voelen, bij voorkeur letterlijk aan den lijve ervaren). Als iemand heeft ervaren dat hij een voornemen succesvol heeft uitgevoerd, geeft dat een geweldige stimulans aan de eigen effectiviteit. Daarom is het zo belangrijk dat een therapeut de patiënten haalbare opdrachten laat uitvoeren. Dan doen ze succeservaringen op. Het omgekeerde geldt ook. Als de patiënt verwacht dat het toch niet zal lukken, ‘want de vorige keer was het ook zo’, zal hij er weinig vertrouwen in hebben dat het deze keer wel zal lukken. Het gaat hierbij nadrukkelijk om de inschatting van de betrokkene zelf of het hem zal lukken, niet om de objectieve kans of realiteit (zie ook paragraaf 4.3, 4.4 en 4.5). Ten tweede blijkt het voorbeeld van anderen, hun verhaal of hun ervaringen, een grote invloed te hebben (model-leren of ‘modeling’). Ervaringen en informatie van lotgenoten hebben vaak meer effect dan de argumenten van de therapeut. Zij moeten dan wel geloofwaardig en ervaringsdeskundig zijn, maar het voornaamste is dat de patiënt zich met hen kan identificeren en hen als betrouwbare informatiebron erkent. De patiënt kan daardoor ook vertrouwen krijgen in zijn eigen kunnen. Ten slotte dragen informatie en overreding bij aan de eigen effectiviteit, maar minder sterk dan beide voorgaande factoren.

Vertrouwen in eigen kunnen door ervaringen Mevrouw Van Velzen is 70 jaar. Met een kyfose door de ziekte van Scheuermann, chronische bronchitis, stembandknobbeltjes, enkele maagoperaties en hoge bloeddruk kent ze het ziekenhuis van binnen maar al te goed. Nu wordt ze opgenomen voor een borstamputatie vanwege borstkanker. Pre- en postoperatief oefenen doet ze zelf wel, daar heeft ze

81

ANALYSE

geen fysiotherapeut voor nodig. Na de operatie ontstaat flink oedeem in de arm. Over het oefenen van de arm zegt ze: ‘Daar draai ik op zich mijn hand niet voor om; ik heb wel voor hetere vuren gestaan. Het lukt me vast wel’.

Afwegingsproces: verwacht resultaat risico-inschatting afweging van voor- en nadelen uitkomst van de afweging

Mevrouw Emans heeft niet zulke goede ervaringen met oefeningen doen om de buikspieren te versterken. Ze gaat ervan uit dat het ook nu niet zal lukken om bekkenbodemoefeningen te doen.

Sociale invloed Steunende opvattingen Sociale steun praktische steun emotionele steun

Vertrouwen in eigen kunnen door modeling Mark is acht jaar. Zijn grote voorbeeld is Dennis uit groep 7. Die heeft ook astma, net als hij. Wat die met zijn skateboard kan, dat kunnen er maar weinig. Mark kijkt vaak als Dennis traint in de half pipe. En oefent stug door. Bij Marks favoriete sport voetbal is zijn astma wel geregeld een spelbreker. Laatst hoorde hij van een jongen die diabetes heeft, dat er een site bestaat met beroemde mensen die ook diabetes hebben. Zou zo’n site ook bestaan voor mensen met astma? En zouden er voetbalprofs zijn die astma hebben gehad? Of nog hebben?

Factoren in de stap Willen

Openstaan – Begrijpen – Willen – Kunnen – Doen – Blijven doen

↑

Attitude Denkbeelden en verwachtingen

Eigen effectiviteit Ervaringen en attributie daarvan in- of extern stabiel of instabiel globaal en specifiek Rolmodellen (modeling)

7.3 Analyse De therapeut maakt een inschatting van de bevorderende en belemmerende factoren in de stap Willen. Daarbij hoeven de factoren A, S en E niet even zwaar te wegen. De drie factoren samen bepalen de manier waarop de patiënt tegen het probleem en mogelijke oplossingen aankijkt. Samen vormen ze de bereidheid van de patiënt om het probleem aan te pakken en te werken aan een oplossing. Omdat een oplossing pas echt een oplossing kan zijn als de patiënt die als zodanig ervaart, is aansluiten bij het perspectief van de patiënt van belang. Heymann, die voorlichting door hulpverleners in de gezondheidszorg onderzocht, heeft dat ‘omgekeerd denken’ genoemd: denken vanuit het perspectief van de patiënt (Bouterse-van Haaren, 2000). Daarom probeert de therapeut antwoord te vinden op de volgende vragen. Attitude Welke gedachten en overwegingen heeft de patiënt over zijn gezondheidsprobleem? Welke risico-inschatting maakt de patiënt? Welk effect verwacht hij van de behandeling? En van zijn eigen aandeel?

82

7

DE STAP WILLEN

Welke afwegingen maakt de patiënt bij eventuele oplossingen: welke voor- en nadelen ziet hij op korte en lange termijn?

termijn en geleidelijk naar doelen op de langere termijn.

Sociale invloed Welke opvattingen over gezond gedrag bestaan er in de omgeving van de patiënt? Welke steun kan de patiënt verwachten? Emotionele en praktische steun? Wie biedt steun?

7.4.1 Interventies gericht op attitude

Eigen effectiviteit Wat is de inschatting van de patiënt: zal het hem lukken? Wat wel, wat niet? Waaraan schrijft hij succes of falen toe? Waarop is zijn inschatting gebaseerd (ervaringen, feedback, voorbeeld van anderen, overtuigingskracht van anderen)? Zijn er mensen die als ‘model’ fungeren? Op grond van het bovenstaande kan de therapeut inschatten: Wat is de patiënt bereid te doen?

7.4 Interventies in de stap Willen In deze stap gaat het om de bereidheid (motivatie) van de patiënt om iets te doen, niet te doen of anders te doen. De interventies zijn gericht op de determinanten van deze stap: de attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit. Het bijzondere van de paramedische beroepen is dat zij in hun behandeling beschikken over een krachtige motivator: het laten ervaren van effect, succeservaringen bieden. Soms kan model-leren of modeling als tweede effectieve motivator ingezet worden (Riemsma e.a., 1994; Hommels & Molleman, 2000). Beide versterken de eigen effectiviteit, maar beïnvloeden daarnaast ook de andere determinanten van de stap Willen. Informeren en overreden zijn andere motivatoren, maar minder effectieve. Bij de interventies maken we geen onderscheid tussen compliance (op de korte termijn) en adherence (op de lange termijn). De mechanismen en manieren waarop Blijven doen te beïnvloeden is, komen grotendeels overeen. Wel werkt de therapeut eerst toe naar doelen (resultaten) op de korte

1 Bespreek de overwegingen. Bespreek met de patiënt de ideeën, opvattingen en verwachtingen die bij hem leven over de ziekte of handicap en de behandeling. Sluit zo veel mogelijk aan bij de ‘lekenopvatting’. Vraag expliciet naar de mening van de patiënt over de therapie en wat je van hem wil. Geef zo nodig aanvullende, objectieve en concrete informatie over de behandeling. Nodig uit tot een andere kijk. Soms gaat het niet zozeer om ontbrekende of foutieve informatie, maar om opvattingen. Accepteer en respecteer zijn opvatting, door te parafraseren of samen te vatten. Daardoor weet de patiënt dat je hem gehoord en begrepen hebt. Nodig hem uit er op een andere manier tegenaan te kijken. Het vergt stuurmanskunst om de patiënt uit te nodigen tot een andere kijk, hem enerzijds daartoe te prikkelen maar anderzijds hem alle vrijheid en voldoende ruimte te geven. Zo kun je tegenover de voor de behandeling remmende opvatting ‘Als oudere heb je je rust wel verdiend’ voorzichtig een andere plaatsen: ‘Rust roest’. Niet als ontkenning van wat de patiënt heeft gezegd, maar als een andere mogelijkheid: ‘Zo zou je dat ook kunnen zien’. Ondersteun heretiketteren. Realiseer je dat het moeite kost om een vertrouwd beeld, een vertrouwde manier van denken los te laten. Laat merken dat je begrijpt dat het moeite, pijn en verdriet kan kosten om op een andere manier tegen problemen aan te kijken. Zo zal iemand die een amputatie ondergaat en een negatief beeld heeft van mensen met een handicap, noodgedwongen zijn beeld moeten bijstellen om zijn leven verder vorm te kunnen geven. Je kunt heretiketteren bevorderen door middel van de Rationeel-emotieve (gedrags)therapie (RET), zie interventies in hoofdstuk 4.

83

INTERVENTIES IN DE STAP WILLEN

Benadruk positieve ervaringen en kansen. Besteed expliciet aandacht aan vooruitgang, aan dingen die goed zijn gegaan. Dat versterkt het effect. Daarom alleen al is het een taak van de therapeut om ervoor te zorgen dat een oefening te doen is en de patiënt merkt dat hij die kan uitvoeren. Zo doet hij een succeservaring op. Benoem dat resultaat en stimuleer de patiënt stil te staan bij wat dat resultaat hem oplevert. Je kunt daarbij ook gebruik maken van modeling (zie paragraaf 6.3 en 7.4.3). 2 Begeleid de afweging van voor- en nadelen. Help de voor- en nadelen op een rij te zetten. Wat levert het hem op om bijvoorbeeld een orthese te dragen of ontspanningsoefeningen te doen? Wat kost het hem aan moeite, ongemak en pijn? Maak duidelijk dat het voor allebei, patiënt en therapeut, van belang is te weten wat de patiënt te winnen en te verliezen heeft. Houd daarbij in de gaten dat het meestal gaat om voor- en nadelen die niet in absolute zin met elkaar zijn te vergelijken (‘appels en peren vergelijken’). Zoek de voordelen op korte termijn. Besteed extra aandacht aan de voordelen op korte termijn. Zij vormen een beloning en dus stimulans (reinforcers). Zoek ook naar dingen die de patiënt op langere termijn als belonend ervaart: ‘dan voel ik me beter, dan heb ik minder pijn, dan kan ik weer …’ Besteed ook aandacht aan de nadelen. Meestal begint de patiënt erover, maar breng ze anders zelf ter sprake. Je laat daarmee zien dat je begrijpt dat het niet niks is wat je van hem vraagt. Je maakt daarmee ook een opening om te zoeken naar een maatwerkoplossing. Op termijn zijn er meer voordelen. Benadruk dat er op langere termijn meer voordelen dan nadelen zullen zijn. Accentueer de voordelen zonder de nadelen te bagatelliseren, maar maak de nadelen kleiner door te zoeken naar alternatieven. Die betreffen niet altijd de belangrijkste punten van de therapie. Ook kleine ‘keuzes’ zijn wezenlijk. Zelf kunnen kiezen uit enke-

le oefeningen of voor de volgorde waarin gewerkt wordt, verhoogt de betrokkenheid van de patiënt. Zo zal hij sneller achter een gekozen oplossing of afspraak gaan staan. 3 Bespreek expliciet de uitkomst. Het is belangrijk om te weten waar de patiënt bij zijn afwegingen op uitkomt. Zo kan het heel verhelderend werken om hem te vragen hoeveel het hem waard is om minder klachten te hebben; wat hij ervoor overheeft. Vraag hem wat hij het belangrijkste vindt, wat het zwaarst weegt. Een begrijpende houding is daarbij essentieel. Voorlichten blijft immers uitnodigen. En een uitnodiging mag de patiënt afslaan. Soms is zijn keuze voor jou als therapeut niet echt begrijpelijk. Maar wanneer je aansluit op wat de patiënt wil, of je dat nu wel of niet rationeel vindt, heb je de beste mogelijkheden om samen aan het werk te gaan. Misschien is een andere aanpak mogelijk, andere oefeningen, een ander schema. Kunnen kiezen uit alternatieven kan de nadelen verminderen. Dit alles moet uiteraard wel binnen de mogelijkheden en doelstellingen van de behandeling liggen. Dit alles betekent niet dat de therapeut geen eisen zou mogen stellen. Als de patiënt niet mee kan of mee wil in de beoogde verandering, behoort het tot de taak van de therapeut om aan te geven wat hij te bieden heeft en wat niet. Zoeken naar manieren om de patiënt de omslag te laten maken behoort tot de professionele taken. Aangeven van de grenzen van de mogelijkheden en de verantwoordelijkheden van de therapeut (na deze inspanningen) uiteindelijk ook.

Willen (afweging)

Vijfde behandelcontact met mevrouw Vos, 21 jaar, roeister; polsklachten. T We zijn er inmiddels achter dat die hoge spierspanning een beetje de boosdoener

84

P T P

T P T

P T P

T

P T P

T P T

P

7

is in het geheel. Daar werk je aan tijdens je roeitraining. Verder heb je gemerkt dat die hoge spierspanning je ook thuis parten speelt. Bij dingen als tanden poetsen, afdrogen, schrijven en strijken merk je dat, ook al strijk je niet zo vaak. Je vertelde dat je nog steeds veel last hebt. Dat je eigenlijk nog geen effect merkt van de behandeling. Nee (zucht). Wat denk je dan, als je na vier behandelingen nog niks merkt? Nou, twee dingen eigenlijk. Eerst: waardeloos, het helpt dus niet. En dan denk ik dat ik misschien toch moet minderen met roeien. Allebei geen leuke gedachten … Nee, maar ik zie geen andere oplossing … Zullen we eens kijken naar verschillende mogelijkheden die er te bedenken zijn en dan kijken wat het beste past? Of het minst erg is? Oké … Wat zou je kunnen bedenken dat je pols verder helpt? Stoppen … minder roeien …korter roeien …alleen roeien als ik geen pijn heb …of zo … Of het roeien in kleine stappen opbouwen, 5 minuten, 6 minuten … en wat nog meer? Andere manieren? Thuis iets? Zeker drie weken mijn tanden niet poetsen. Lijkt me geen goed idee, maar het is een mogelijkheid. Met minder spanning schrijven … mensen te eten uitnodigen en die de afwas laten doen… (grinnikt). Mooie gedachte. Maar wie schilt de aardappels zonder spanning? Nou ja, misschien die dingen doen en opletten hoe ik mijn pols gebruik. Oké, jij zegt het… Wat zijn de minst erge opties? Noem er eens twee die je misschien kunt uitproberen? In theorie zou ik zeggen: korter roeien,

DE STAP WILLEN

misschien alleen totdat ik pijn krijg … of nee.. zolang ik de nieuwe techniek volhoud, maar .. T Maar …? P De ploeg ziet me komen … ik weet niet eens of ik daarmee aan durf te komen. T Want…? P Ik verpest de ploeg en de resultaten. T Da’s waar. En hoe zit dat als je geen maatregelen neemt? P (kijkt vuil) Net zo … dus. T Maar je probleem begrijp ik wel. (Verder verloop van het gesprek: zie volgend kader.)

7.4.2 Interventies gericht op sociale invloed 1 Zoek naar mogelijkheden om steun te laten ervaren Ga samen met de patiënt na van wie hij steun kan verwachten bij een gedragsverandering. Als de opvattingen en verwachtingen van de naaste omgeving gunstig zijn voor het bereiken van het beoogde gedrag, is het zinvol om die te benutten. Mensen uit de eigen omgeving hebben niet zelden een grotere voorbeeldfunctie of overredingskracht dan de therapeut. Vaak hebben ook bewoners, zaalgenoten, revalidanten of groepsgenoten een grote invloed op medepatiënten. Bedenk samen een strategie bij gebrek aan steun. Anticipeer op situaties waarin weinig steun aanwezig is of de patiënt te maken krijgt met onbegrip uit de omgeving. Bedenk samen strategieën om hiermee om te gaan. Maak daarbij gebruik van assertiviteitondersteunende technieken (zie bij eigen effectiviteit en bij de stap Kunnen in hoofdstuk 8). Peil in hoeverre de patiënt iets denkt te hebben aan lotgenoten, bijvoorbeeld via een patiëntenorganisatie. Lotgenoten kunnen steun bieden en soms een voorbeeldfunctie vervullen (modeling). Essentieel is wel dat de patiënt zich herkent in

85

INTERVENTIES IN DE STAP WILLEN

die persoon en diens verhaal. Breng eventueel cursussen of groepsvoorlichting ter sprake. Vaak hebben patiënten daar in het begin van een ziekteproces geen behoefte aan. Desgewenst is er later gebruik van te maken.

Willen (steun uit de omgeving)

Vervolg (1) vijfde behandelcontact met mevrouw Vos. T Hoe zou het je voor elkaar kunnen krijgen om jouw oplossing uit te proberen? Om het roeien stapsgewijs op te bouwen en te beginnen met 5 minuten? P Ik kan het aan mijn ploeg uitleggen. En zeggen dat ik er ontzettend van baal… maar misschien begrijpen ze het wel. T Zou dat uitmaken voor jou? P ‘Tuurlijk…ik voel me anders zo’n minkukel. T Denk je dat je dat zo zou kunnen aanpakken? Of is er meer nodig? P Nou, ik zou het er eerst met de coach over moeten hebben, maar als die het niet begrijpt, dan weet ik het ook niet meer. T Verwacht je dat … P Nee…welnee. Misschien grijpt zij wel de gelegenheid aan om met de hele ploeg aan de techniek te werken… (lacht). T Dat klinkt als een werkbaar plan.

lichten. Soms wordt de familie actief betrokken en als ‘coach’ ingezet, bijvoorbeeld in projecten met een groepsgewijze aanpak van de revalidatie na een totale-heupoperatie (Baks, 2002). Familie leert het meeste door zelf te ervaren. Je kunt de patiënt de suggestie doen mensen uit zijn omgeving uit te nodigen bij de behandeling. Meedoen in de behandeling is een beproefde manier om te ervaren wat de revalidant of patiënt kan. In de hartrevalidatie is het laten meedoen van de partner effectiever gebleken dan mondelinge informatieoverdracht over de revalidatie en bijvoorbeeld het inspanningsvermogen van de patiënt. Familie en andere naasten die meedoen zien bovendien wat de therapeut van de patiënt vraagt, hoe hij steun geeft zonder verantwoordelijkheid over te nemen. Hierin vervult de therapeut dus een modelfunctie.

7.4.3 Interventies gericht op eigen effectiviteit Eigen effectiviteit of vertrouwen in eigen kunnen is een van de belangrijkste voorspellers voor het uitvoeren van het gewenste gedrag. Daarom is het zo belangrijk de eigen effectiviteit te bevorderen. De effectiefste manieren daarvoor zijn: opdoen van positieve of succeservaringen en (succesvolle) voorbeelden van anderen in vergelijkbare situaties. In mindere mate wordt de eigen effectiviteit bevorderd door informatie en argumenten van anderen. 1 Zorg dat de patiënt succes ervaart.

2 Steun de (rol van de) familie. Partners, familie en vrienden kunnen beter steun bieden wanneer ze goed op de hoogte zijn van en zich kunnen inleven in het proces dat de patiënt doormaakt. Je hoeft niet altijd als therapeut aan de familie voorlichting te geven. Stimuleer de patiënt om zelf uitleg te geven. Hij kan daarbij soms gebruik maken van materiaal dat voor partners en andere naasten is ontwikkeld. Kinderen gebruiken nogal eens een spreekbeurt, kringgesprek of werkstuk om hun klasgenoten voor te

Therapeuten kunnen hun patiënten vaak direct het effect van bepaald gedrag laten ervaren. Dat ‘zegt’ hun vaak meer dan uitleg of argumenten. Succes laten ervaren, in combinatie met uitleg, is een krachtige motivator. Bouw daarom oefeningen en afspraken stap voor stap op. Zorg dat ze haalbaar zijn, zodat de patiënt ze vrijwel zeker met goed resultaat uitvoert. Werk vervolgens verder door de stappen groter te maken, moeilijker situaties te creëren enzovoort (successieve approximatie). Het is essentieel om de patiënt, stap

86

7

voor stap, van eenvoudige naar complexe opdrachten, het gedragsveranderingsproces te laten doorlopen. Zeg hardop dat het resultaat zijn verdienste is.

Willen (eigen effectiviteit en uitkomst) Vervolg (2) vijfde behandelcontact met mevrouw Vos. T Nog even de puntjes op de i van het roeien. Je zegt korter roeien. Oké. Ik wil je een advies geven en uitleggen waarom ik dat advies geef. Het lijkt me het beste dat je een opbouw maakt in tijd. Als je op de pijn afgaat, loop je het risico dat het toch te veel is. De pijn komt pas als het eigenlijk al te veel is. Het is nu even heel vervelend om zoveel gas terug te nemen, maar ik denk dat je sneller en beter resultaat hebt. Wat vind je daarvan? P Balen … maar oké …dan doe ik dat. T Ik vroeg je twee oplossingen. Is er nog een andere oplossing die je wilt uitproberen? P Dat schrijven …dat lijkt me wel te doen. Dat kost het minste moeite om erop te letten, tenminste. T Zou dat lukken, als je schrijft? P Jawel…nou ja, niet de hele dag … T Wanneer wel? P Laat ik zeggen, als ik thuis schrijf, dat is vooral de boodschappen van de voicemail opschrijven. T Oké. Als ik het samenvat: je gaat met je coach praten dat je een opbouw in tijd wilt maken. En je gaat je ploeggenoten uitleggen waarom je dat doet. En intussen hoop je wel of niet dat de coach met de hele ploeg aan techniek gaat werken… En thuis ga je opletten op schrijven. Oké zo? P (knikt.)

DE STAP WILLEN

2 Bespreek het vertrouwen in eigen kunnen en de attributies. Vraag hoeveel vertrouwen de patiënt erin heeft dat hij zijn voornemen ook uit zal voeren. Maak dat concreet. Vraag hem welk cijfer tussen de 0 en 10 hij daaraan geeft en vraag een toelichting. Dat biedt de mogelijkheid te bespreken hoe de patiënt tegen deze concrete activiteit aankijkt, maar ook vaak tegen gebeurtenissen in het leven. Zo kun je vragen: ‘Wat is ervoor nodig om van een 4 een 6 te maken? Hoe ga je dat aanpakken?’ Leg daarbij uit hoe het mechanisme van attributie werkt en welk effect het heeft op zijn gevoel. Parafraseer uitspraken die de patiënt hierover doet (zie volgend kader). Laat zien dat het kan helpen om de oorzaken voor slagen en falen meer te zoeken bij factoren die tijdelijk en veranderbaar zijn. Roep een vroegere succesvolle aanpak in herinnering. Doe eventueel een appèl op de manier waarop de patiënt eerder problemen te lijf is gegaan. Hij heeft in zijn leven al eigen oplossingsstrategieën ontwikkeld. Je kunt bespreken hoe hij met andere moeilijke fasen in zijn leven is omgegaan. Voor sommigen is dat verhelderend en stimulerend. Dat biedt ook de mogelijkheid om te vragen of hij er weer tegenaan wil gaan. Ga dan ook na welke steun hij nodig denkt te hebben.

Werken met attributies

Parafraseer attributies. De uitspraak ‘Dat wordt je niet gevraagd, je hebt het leven maar te nemen zoals het zich voordoet’, kun je parafraseren met: ‘U ervaart het leven of wat er gebeurt als dingen die u overkomen, dingen waar u geen greep op heeft’. Een uitspraak als ‘Het is me nog nooit gelukt, ik heb geen discipline, ik ben nou eenmaal zo’, kun je parafraseren met: ‘U heeft er wei-

87

INTERVENTIES IN DE STAP WILLEN

nig vertrouwen in dat u kunt doorzetten, u ziet geen mogelijkheid dat u dat ooit kan veranderen’.

verklaring van het falen houd je de mogelijkheid open dat het een volgende keer wel kan lukken.

Benoem de manier waarop de patiënt succes en falen attribueert. ‘Als iets niet lukt kun je dat aan verschillende oorzaken toeschrijven. Je kunt het aan jezelf wijten, aan een slechte bui, moeheid, te weinig discipline of aan je persoonlijke eigenschappen. Je kunt het ook aan factoren buiten jezelf toeschrijven: aan pech, tegenwerking, slechte omstandigheden of gebrek aan hulp. Ook dingen die je goed gelukt zijn, schrijf je aan jezelf toe (aan deskundigheid, doorzettingsvermogen, goede conditie of een goed humeur) of aan dingen buiten jezelf (geluk, gunstige omstandigheden, hulp van anderen).

Ga na of de patiënt zich herkent in je uitleg. Door attributies te bespreken, leg je de patiënt een andere kijk voor. Maak je uitleg zo concreet mogelijk door die te koppelen aan de ervaringen van de patiënt. ‘Wat ik u hoor zeggen, is ….. Kan het zo zijn dat …? Wat herkent u daarin?’ Dat nodigt de patiënt uit om zijn ervaringen op een andere manier te bekijken. Hij hoeft je uitnodiging echter niet aan te nemen of het met jouw interpretatie eens te zijn. Als een patiënt er een heel andere kijk op heeft, ga dan niet in discussie. Vraag hem dan hoe hij het ziet.

Stimuleer de patiënt om gebeurtenissen op zichzelf te betrekken. Veel mensen praten over zichzelf als ‘je’: ‘en dan loop je te piekeren en dan voel je de hoofdpijn al opkomen’. Nodig de patiënt uit om over zichzelf te praten in de ik-vorm. Dat kan hem helpen te zien dat hem niet altijd alles overkomt, maar dat hij ook zelf een actieve rol kan spelen, al was het maar doordat hij een manier heeft gevonden om ermee om te gaan. Dit draagt bij aan het heretiketteren van ervaringen en het geloof in eigen kunnen. Leg uit hoe attributies het gevoel beïnvloeden. Hoe je succes en falen verklaart, is van grote invloed op hoe je je voelt. Je krijgt bepaald niet meer vertrouwen als je je eigen falen steeds toeschrijft aan je eigen zwakte, een permanente eigenschap. Je geeft jezelf meer ruimte als je kunt zien dat de omstandigheden aan het falen hebben bijgedragen: omstandigheden in jezelf (vermoeidheid of een slecht humeur) en factoren buiten jezelf (gebrek aan steun). Dat kunnen tijdelijke en veranderbare factoren zijn. Met deze analyse en

Voor achtergrondinformatie en theoretische onderbouwing, zie paragraaf 4.4.

3 Maak, zo mogelijk, gebruik van modeling. Modeling versterkt vooral het vertrouwen in eigen kunnen. Ga na of de patiënt zich met iemand kan identificeren die hem tot voorbeeld kan dienen (rolmodel). Iemand uit zijn omgeving, een lotgenoot of een ‘bekende persoon’. Leg uit dat sommige mensen zich kunnen optrekken aan zo’n voorbeeldfiguur: ‘Als hij dat kan, dan moet ik ook een eind kunnen komen’. Kom zelf liever niet met voorbeelden. Je kunt gauw de plank misslaan. Je kunt iemand wel attenderen op een voorlichtingsprogramma of een patiëntenvereniging, hem daarnaar verwijzen en helpen de stap te zetten erheen te gaan. In groepen treedt modeling soms vanzelf op. Overigens waarderen niet alle patiënten voorlichting door een lotgenoot en is niet elke lotgenoot als model geschikt.

88

7

Groepsrevalidatie nieuwe heup

Een maand voor de operatie nemen de patiënten en hun ‘coaches’ deel aan een informatiebijeenkomst. De coaches (partner, broer, zus, zoon of dochter) zijn elke dag om de beurt een aantal uren aanwezig om te helpen. De zorg en hulpmiddelen die de patiënt na de operatie thuis nodig heeft, worden al vóór de opname geïndiceerd en geregeld. Een week voor de opname gaat de patiënt met zijn coach naar de fysiotherapeut: een keer in een groep van vier, een keer individueel. De patiënt leert met krukken lopen en leert oefeningen voor na de operatie. Patiënten worden met vier tegelijk opgenomen en blijven een week in het ziekenhuis. Weten dat een ander ook die pijn heeft, geeft steun. Dan zeggen ze ‘kom op, we gaan ervoor’. En de anderen zorgen ervoor dat een patiënt die de moed wil opgeven tóch doorgaat. Dergelijke steun kunnen lotgenoten het beste geven. Er was zelfs een dame van 84 jaar in een groep die al eerder aan de andere heup geopereerd was en die, nog echt beroerd van de anesthesie, gewoon haar bed uitkwam, spuugbakje op de rollator, en niet zei ‘ik blijf liggen’, niks ervan. Ze ging ertegenaan. Daar hadden de anderen ontzag voor, die waren namelijk veel jonger. Zo kunnen mensen elkaar enorm stimuleren. De coaches doen ook veel. Die gaan niet alleen met hun eigen familielid oefenen, maar helpen ook de andere patiënten. Ze zien hoe snel die vorderingen maken, wat die al kunnen. Dat helpt om ze minder als zieke te benaderen. Het voordeel van een groepsgerichte aanpak is dat mensen zelf het gevoel hebben: samen gaan we ervoor. Dat werkt! (Persoonlijke mededeling verpleegkundigen over het project ‘Kwiek en fit’, Maxima Medisch Centrum, locatie Diaconessenziekenhuis Eindhoven, 2002; Baks, 2002 over het project ‘Loop’.)

DE STAP WILLEN

4 Help de patiënt negatieve gedachten om te buigen. Negatieve gedachten zijn op te vatten als cognitieve gedragingen: denkprocessen of denkpatronen. Het is belangrijk ze om te buigen, eerst naar een neutrale waarde, daarna naar een positief oordeel. Een patiënt kan leren situaties te objectiveren, negatieve gedachten over zichzelf te herkennen en te benoemen. Help de patiënt een onderscheid te maken tussen wat hij (feitelijk) meemaakt, de wijze waarop hij dat waarneemt (de gedachten en het oordeel dat hij daarover heeft) en het gevoel dat daardoor teweeggebracht wordt. De RET kan hierbij nuttig zijn.

Interventies in de stap Willen

Attitude Bespreek verwacht resultaat, risico, voor- en nadelen. – Nodig uit tot een andere kijk, steun heretiketteren. – Benadruk positieve ervaringen en kansen. Begeleid de afweging van voor- en nadelen. – Benadruk voordelen; op korte en lange termijn. – Besteed aandacht aan nadelen. Bespreek expliciet de uitkomst. Sociale steun Help steun te vinden. Steun de (rol van de) familie. Eigen effectiviteit Zorg dat de patiënt succes ervaart. Bespreek de eigen effectiviteit en attributies. Maak, zo mogelijk, gebruik van modeling (voorbeeldfunctie). Help de patiënt negatieve gedachten om te buigen.

SAMENVATTING

7.5 Samenvatting Wanneer een patiënt ervoor openstaat zijn probleem te onderzoeken en begrijpt wat er aan de hand is, komt de stap Willen in het vizier. In deze stap gaat het om de (gedrags)intentie van de patiënt: de bereidheid zijn probleem aan te pakken en bepaald gedrag uit te voeren. Zonder deze gedragsintentie zal er weinig van terechtkomen. Volgens de theorie van beredeneerd gedrag bepalen drie factoren de gedragsintentie of de stap Willen: attitude (A), sociale invloed (S) en eigen effectiviteit (E). Attitude verwijst naar denkbeelden en verwachtingen over de ziekte en over de uitkomst van gedragsverandering. Een patiënt weegt voor- en nadelen van eigen (gezondheids)gedrag af. Sociale invloed geeft de steun of druk uit de directe omgeving aan, van mensen die voor de patiënt belangrijk zijn. De steun kan bestaan uit een gedeeld gedachtegoed, uit praktische of emotionele steun. Eigen effectiviteit is het vertrouwen in eigen kunnen. Dat wordt vooral bepaald door ervaringen en door voorbeeldgedrag van relevante anderen. De A, S en E brengen samen de gedragsintentie (Willen) tot stand. De therapeut peilt in hoeverre de patiënt bereid is zich in te zetten voor een oplossing, bereid is daarvoor bepaalde dingen te doen, anders te doen of te laten. Daartoe brengt de therapeut de facto-

89

ren A, S en E in kaart tijdens de anamnese en behandelcontacten. De therapeut richt zijn interventies op de relevante beïnvloedbare factoren bij de patiënt. Paramedici kunnen de eigen effectiviteit van patiënten bevorderen door de (bewegings)therapie zo op te bouwen dat die (succes)ervaringen biedt. Dat doet de eigen effectiviteit toenemen en bevordert de stap Willen. Om de attitude-aspecten te beïnvloeden bespreekt de therapeut de denkbeelden, de risicoinschatting en voor- en nadelen van het huidige en beoogde gedrag, begeleidt de afweging van voor- en nadelen en bespreekt expliciet de uitkomst: wat wil de patiënt doen, waartoe is hij bereid? Aan de sociale invloed kan de therapeut werken door te (helpen) verhelderen hoe en bij wie de patiënt steun kan vinden en door eventueel de familie informatie en ondersteuning te bieden. Om de eigen effectiviteit van de patiënt te vergroten zorgt de therapeut voor (succes)ervaringen en benoemt daarbij de verdienste van de patiënt. Zo mogelijk maakt de therapeut gebruik van modeling (rolmodel, voorbeeldfunctie). Soms is bespreken van negatieve gedachten nodig, bijvoorbeeld met behulp van de Rationeelemotieve (gedrags)therapie.

91

8 De stap Kunnen 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

Inleiding Wat er speelt in de stap Kunnen Analyse Interventies in de stap Kunnen Samenvatting

8.1 Inleiding ‘Tussen Willen en Doen staan praktische bezwaren’. Menigeen weet, uit de beroepspraktijk of uit eigen ervaring, dat het voornemen om iets te doen een belangrijke rol speelt, maar nog geen garantie is dat het ook zal lukken. Niet voor niets bestaat de uitdrukking dat iets ‘gemakkelijker is gezegd dan gedaan’. Dat geldt niet alleen voor notoir moeilijke veranderingen zoals stoppen met roken, ‘lijnen’ of regelmatig studeren. Ook wanneer er een oprechte intentie bestaat om thuis te oefenen, een orthese te dragen, op de houding te letten of meer te bewegen, zijn er tal van factoren die het uitvoeren van dat voornemen bemoeilijken of vergemakkelijken. De stap Kunnen omvat vaardigheden en barrières De stap Kunnen verwijst naar het vermogen een handeling of aanpak thuis uit te voeren in het leven van alledag. Daarbij kunnen zich allerlei problemen voordoen, verwacht en onverwacht. Om daarmee om te kunnen gaan, heeft een patiënt specifieke vaardigheden nodig. De therapeut kan daarbij anticiperen op eventuele problemen. Voor de begeleiding is van belang de patiënt zelf te vragen waar hij lastige momenten en problemen verwacht en te bespreken wat nodig is om concrete problemen het hoofd te bieden.

8.2 Wat er speelt in de stap Kunnen Handelingsvaardigheden In de paramedische bewegingsberoepen maakt het aanleren van motorische vaardigheden en handelingen vaak deel uit van de behandeling. We spitsen die hier toe op de vaardigheden om het gedrag ten uitvoer te brengen. We willen ons niet begeven op het inhoudelijke terrein van aanleren van bewegingsgedrag. Dat maakt deel uit van de vakbekwaamheid van paramedici. Daarnaast zijn sociale vaardigheden nodig, vaardigheden om te plannen en problemen op te lossen, om het gewenste gedrag uit te voeren. Overigens is bij veel handelingen ook de stap Begrijpen nodig. De patiënt moet weten wat er speelt, begrijpen waarom de handeling zo uitgevoerd moet worden en de situatie kunnen inschatten. Zo moet een patiënt lichamelijke signalen kunnen interpreteren. Interpreteren van lichamelijke sensaties Een patiënt kan pas goed omgaan met fysiologische signalen als hij ze juist interpreteert. Fysiologische signalen van inspanning, zoals een hogere hartfrequentie, het warm krijgen en gaan transpireren, interpreteren sommige kinderen met astma en ouderen met chronische bronchitis bijvoorbeeld als teken van een dreigende benauwdheid. Mensen met artrose kunnen denken dat pijn bij het lopen een teken is van voortgaande slijtage en dus vermeden moet worden. Zo ook kunnen mensen met chronische pijn normale verschijnselen na lichamelijke activiteit, zoals moeheid, slapte, rekpijn en spierpijn, opvatten als een signaal van overbelasting en daarmee als iets wat vermeden moet worden. Moet de patiënt stoppen met oefenen als hij pijn voelt? Om dergelijke fysiologische signalen te interpreteren,

92

8

doorloopt de patiënt de stap Begrijpen opnieuw. Daar maakt hij zich de kennis eigen die nodig is om verschillende situaties te kunnen duiden. In de stap Kunnen worden de handelingsvaardigheden aangeleerd. Van daar uit vindt generalisatie plaats: het toepassen in andere situaties.

DE STAP KUNNEN

of energie. Ook kan het nodig zijn zich assertief te kunnen opstellen om met de partner, familie of collega’s om te gaan.

Problemen bij de uitvoering

Interpreteren van signalen

Mevrouw Lamers geeft aan dat ze sedert de borstamputatie pijn heeft in de arm. De pijn zit aan de binnenzijde en de achterkant van de bovenarm. Door de pijn gebruikt ze de arm steeds minder. Bij doorvragen naar de aard van de pijn geeft ze aan dat het een naar gevoel is. Een trekkend, klevend gevoel, alsof ze bij elke beweging in de schouder twee zelfklevende lagen van elkaar lostrekt. Het betreffende gebied voelt verder ‘doof’. Zelf benoemt ze de sensaties als pijn. De pijn belemmert haar in het bewegen van de schouder. ‘Met zo’n pijn kun je toch niet ...’. Er zijn bij onderzoek geringe bewegingsbeperkingen. De pijnklachten nemen door bewegen niet toe.

Tegenover vaardigheden staan problemen of barrières Een patiënt kan praktische problemen ervaren bij het uitvoeren van beoogd gedrag: ruimte, te hoge kosten, ontbreken van hulpmiddelen. Soms is de patiënt gewoon te moe of te ziek. Daarnaast zijn er de zo menselijke factoren als vergeten, tijdgebrek, hardnekkige gewoonten of moeilijk een moment kunnen vinden om het gedrag uit te voeren. Of de patiënt kan de handeling in de praktijkruimte van de therapeut wel uitvoeren, maar het lukt hem in de eigen omgeving niet. Dan gaat het niet zozeer om handelingen, maar om keuzes en om spreiden van activiteiten over de dag of de week. Daarvoor moet de patiënt kunnen inschatten welke en hoeveel activiteiten haalbaar zijn, gezien zijn beperkte belastbaarheid

Mevrouw Assens heeft van de ergotherapeut een til- en draagtechniek geleerd die de strekneiging van haar tweejarige dochtertje vermindert en het optillen en dragen van haar dochtertje vergemakkelijkt. Eenmaal thuis, toen ze haar dochtertje naar bed wilde brengen en de techniek wilde toepassen, wist ze niet meer precies hoe het ook alweer moest. Wat later in de behandeling merkt ze dat ze haar dochtertje soms alweer opgepakt heeft vóórdat ze zich realiseert dat ze het ‘op de oude manier’ doet.

Factoren in de stap Kunnen

Openstaan – Begrijpen – Willen – Kunnen – Doen – Blijven doen

↑

Handelingsvaardigheden vaardigheden in het uitvoeren vermogen tot generaliseren interpreteren van signalen Problemen of barrières praktisch planning in contact met anderen

93

INTERVENTIES IN DE STAP KUNNEN

8.3 Analyse Vaardigheden en barrières zijn twee kanten van dezelfde medaille. De therapeut vormt zich een beeld van de benodigde en aanwezige vaardigheden enerzijds en de belemmeringen die zich kunnen voordoen anderzijds. De volgende vragen helpen daarbij: – Over welke handelingsvaardigheden beschikt de patiënt? Kan hij de vaardigheden ‘generaliseren’? – Kan hij signalen beoordelen? – Welke problemen ervaren veel patiënten in vergelijkbare situaties? Hoe kunnen die opgelost worden? Hoe kan de patiënt die oplossen? – Zijn er belemmeringen bij deze patiënt?

8.4 Interventies in de stap Kunnen In deze stap staan de vaardigheden centraal die nodig zijn om het beoogde gedrag uit te voeren. Het gaat daarbij vooral om het uitvoeren ervan tijdens de behandelcontacten, gedurende de behandelperiode en na afloop van de behandeling. De vaardigheden reiken verder dan het ‘technisch’ uitvoeren van een oefening of handeling. Uitvoering van de vaardigheden vindt plaats in de stap Doen. In de stap Kunnen kijkt de therapeut met de patiënt vooruit naar de stap Doen.

lemmert, geef dan informatie waarmee de patiënt zijn interpretatie kan bijstellen (heretiketteren of re-labelen van fysiologische signalen). Anders gezegd: geef informatie waarmee hij zijn waarneming kan herwaarderen en anders kan labelen.

Heretiketteren van signalen

Mevrouw Castelaere heeft na haar borstamputatie pijn in haar bovenarm. Daardoor durft ze haar arm niet goed te gebruiken. Bij doorvragen naar de aard van de pijn vertelt ze dat het eigenlijk geen pijn is, maar een heel onplezierige sensatie die haar ongerust maakt. De therapeut legt uit dat die sensatie het gevolg is van een onvermijdelijke doorsnijding van een kleine zenuw bij de operatie en geen teken is van slecht herstel van de wond of de arm. De therapeut beschrijft de sensaties van veel patiënten na een borstamputatie in andere bewoordingen: een doof of een trekkend gevoel. Na de uitleg kan ze de sensatie geleidelijk anders labelen en durft ze de arm meer te gebruiken.

3 Anticipeer op problemen in de uitvoering. 1 Geef heldere instructies en positieve feedback. Zie hiervoor de stap Begrijpen (hoofdstuk 6) en leerboeken over didactiek binnen het eigen beroep. Laat, als het kan, de patiënt kiezen uit verschillende mogelijkheden (zie Willen). Bouw oefeningen, opdrachten en afspraken geleidelijk op. Dat biedt de beste kans op succes. Bied maatwerk en geef positieve feedback op wat de patiënt doet en wat hij bereikt. Dat versterkt het gevoel van eigen kunnen. 2 Wees alert op interpretatie van fysiologische signalen. Wanneer een patiënt signalen negatief interpreteert en dat stappen in de gewenste richting be-

Bespreek of het haalbaar is het gedrag uit te voeren, thuis of elders. Vraag naar problemen die de patiënt verwacht. Dat zijn niet alleen praktische bezwaren zoals tijdgebrek en vergeten, maar ook ongemak, angst en pijn. Houd in de gaten waar een patiënt succes of falen aan toeschrijft. Bespreek de problemen en bedenk samen een oplossing. Vraag na of de patiënt vervelende reacties uit de omgeving denkt te krijgen. Of een gebrek aan medewerking om veranderingen aan te brengen in taken, roosters of de werkplek. Bespreek op welke manier de patiënt zijn verzoek kan inkleden.

94

8

DE STAP KUNNEN

4 Zoek naar gunstige momenten en activiteiten.

Vaardigheden Bespreek samen op welke momenten in het dagelijks leven het gedrag het beste uitgevoerd kan worden. Zoek in het dagelijks leven naar momenten en bezigheden waaraan het gedrag gekoppeld kan worden. Zoek met instemming van de patiënt naar conditionering. Een bekend voorbeeld is het uitvoeren van bekkenbodemoefeningen tijdens het wachten voor een rood stoplicht. 5 Steun de patiënt in zijn ‘regie’ over zijn leven en ziekte. Het woord regie staat hier voor de manier waarop iemand zijn leven organiseert. Een goede regie leidt ertoe dat hij voldoende grip op zijn eigen leven krijgt en naar zelfzorg streeft, voor zover haalbaar uiteraard. Maak duidelijk dat je begrijpt dat het dagelijks leven met een beperking of handicap niet gemakkelijk is. Vraag of de ‘regie’ van de patiënt naar tevredenheid (ook bij partner en andere naasten) is. Help zijn prioriteiten of motieven te verduidelijken. Ga samen na of andere keuzes en prioriteiten tot meer tevredenheid kunnen leiden. Maak het keuzeproces duidelijk. Dat is belangrijker dan de uitkomst.

Prioriteiten en regie

De heer Vriens heeft ernstige reumatoïde artritis. Voorheen liet hij zijn activiteiten bepalen door wat er toevallig gebeurde of wat anderen voorstelden. Hij had vaak het gevoel dat hij belangrijke dingen miste, omdat hij te moe was. Hoewel hij het mist om te leven bij wat de dag toevallig brengt, stelt hij nu zelf prioriteiten. Hij maakt tegenwoordig een weekplanning, waarin hij eerst die activiteiten opschrijft die hij in elk geval wil laten doorgaan.

Jeffrey (10 jaar) komt samen met zijn moeder voor een follow-up. Hij heeft astma. Aan het einde praat de therapeut met zijn moeder door (zij wordt hierna aangeduid met M: moeder van Jeffrey). M Ik zie helemaal geen vooruitgang, ik word er soms moedeloos van. Kijk, hij kan al niet scoren op school of bij zijn vriendjes en dan wil hij al helemaal niet gezien worden met zijn inhalator. Ik heb het idee dat hij ook gepest wordt, al laat hij daarover niet veel los. Ik zie alleen dat hij soms erg stoer doet, te stoer. Dat hij eigenlijk wel voelt dat hij rustig aan moet doen of medicijnen innemen, maar dat niet wil toegeven. En als hij dan benauwd wordt, dan reageert hij dat later op mij af, door brutale praat en niet luisteren. T Het is niet makkelijk, begrijp ik uit uw verhaal. Is er iets wat wél goed gaat? M Niet zo veel. Jeffrey vertikt het vaak om zijn oefeningen te doen. En hij maakt er een potje van, van het inhaleren. Zoals we het hier besproken hebben, zo wilde ik echt gaan doen. En het ging ook beter toen we hier regelmatig kwamen. Maar, nu: ik kan het niet opbrengen. Er is zoveel gebeurd, de scheiding… Het lukt gewoon niet. T Wat lukt u niet? M Nou, ik kan hem niet aan. Ik heb het eerst geprobeerd met streng zijn, en toen met zelf laten bepalen, van alles. Hij wil niets van mij aannemen. En als ik dan boos word, werkt hij helemaal niet meer mee. Dan wordt het steeds erger. T U komt zo in een negatieve spiraal terecht? M Ja, zo kun je dat wel stellen. Toen we steeds bij u kwamen, vóór de scheiding

INTERVENTIES IN DE STAP KUNNEN

dus, nam hij wel wat van mij aan en naar zijn vader luisterde hij ook goed. Ik doe echt wat ik kan, maar soms weet ik het niet meer. T Ik vind het dapper hoe u zich er doorheen probeert te slaan…u staat er nu ook alleen voor. Maar ik hoor dat dat niet meevalt. M … (is even stil, schudt dan haar hoofd) T … U bent iemand kwijt die belangrijk was. En dat is voor Jeffrey eigenlijk ook zo, ook zijn leven staat op zijn kop. Ja, en dan wil je hem helpen, maar dat lukt niet. Dan is het ook wel extra zwaar voor u… M (knikt) … T Zou het u helpen als u er minder alleen voor zou staan? M … (haalt de schouders op) Dat zal best, maar ik zou niet weten hoe. (Aan de orde komen mogelijkheden die de moeder na enige aanmoediging kan bedenken: vaker tussentijdse controle bij de therapeut, gesprek met de leerkracht, gesprek met de medewerkers van de naschoolse opvang; ook andere ideeën komen aan bod: vaker complimentjes geven aan Jeffrey; spreekbeurt.) M Waar ik ook nog aan denk, als een van de mogelijkheden … u zei daarnet dat het beter met hem ging toen hij regelmatig therapie had. T Ja, kan dat niet? Ik denk dat wat extra controles misschien wel goed zijn, maar daarnaast zat ik te denken aan een steuntje in de rug voor allebei. Dat u er niet alleen voor staat en dat Jeffrey beter omgaat met zijn astma. M Hoezo? T Juist voor kinderen als Jeffrey verzorgt de Thuiszorg een cursus. Vindt u het goed dat ik daar iets over vertel? M Hm … hm…(knikt). (De therapeut vertelt over de cursus ‘Astma-

95

kids’. In een kleine groep leren kinderen hoe ze met hun astma kunnen omgaan; ze krijgen meer zelfvertrouwen. Er zijn ook bijeenkomsten voor ouders; die kunnen elkaar soms betere tips geven dan de dokter of de therapeut.) T Wat denkt u ervan, als ik dit zo zeg? M … Nou, daar zit wel wat in. T Of ziet u andere mogelijkheden, waar ik nu niet meteen aan denk? M (schudt nee) …Het zou iets kunnen zijn … T U heeft een heleboel dingen genoemd die mogelijk zijn. Wat lijkt u het beste, hoe zou u nu verder willen? M Nou, ik moet misschien toch met de leerkracht praten. Maar dat lost thuis niks op. T Misschien scheelt het wel wat, als Jeffrey zich op school veiliger voelt. Maar u wilt graag dat het thuis ook beter gaat… M Ja, dat van de thuiszorg, daar denk ik aan … T Maar? M (…aarzelt…) Ik denk meteen aan hoeveel dat niet kost. Ik zal u eerlijk zeggen dat ik om die reden Jeffrey niet op judo kon doen. Ik ben me rot geschrokken en dan die sportkleding er nog bij. En Jeffrey moest toch naar sport! T U noemt twee belangrijke punten. Ik kan me heel goed voorstellen dat u de kosten wilt weten. Die zijn iets van € 25,–. Als u wilt kijk ik het voor u na en als u wilt kunt u van mij de folder meekrijgen. En, u heeft gelijk dat sporten voor Jeffrey belangrijk is. Maar misschien hoeft niet alles tegelijk. M (knikt; is even stil.) T Wat lijkt u het belangrijkste op dit moment? U zegt eigenlijk: ik ga met de leerkracht praten en ik wil kijken of de cursus wat is, omdat u graag wilt dat het thuis ook beter gaat. M Ja, allebei wel… T Wat denkt u, is dat ook te doen voor u?

96

8

M Ja, misschien kan ik hem opgeven … T Wat is ervoor nodig om dat te kunnen doen? Kunnen we daar iets over afspreken? Wij maken in elk geval een nieuwe controleafspraak. M Toch nog maar even nadenken. En dan kan ik het er ook met Jeffrey over hebben. T Prima, als u nog rustig wilt nadenken en het met Jeffrey wilt bespreken. Vindt u het goed dat ik u over twee weken bel? Of u een knoop hebt kunnen doorhakken? Als u dan nog vragen heeft kunnen we die nog telefonisch bespreken. Toelichting: het is Jeffrey en zijn moeder niet goed gelukt de vaardigheden thuis toe te passen. De therapeut keert terug naar deze en de voorgaande stappen. De stap Willen wordt opnieuw doorlopen en de stappen Kunnen en Doen krijgen opnieuw ruim aandacht.

Interventies in de stap Kunnen

1 2 3 4 5

Geef heldere instructies en positieve feedback. Wees alert op interpretatie van fysiologische signalen. Anticipeer op problemen in de uitvoering. Zoek naar gunstige momenten en activiteiten. Steun de patiënt in zijn ‘regie’ over zijn leven en ziekte.

8.5 Samenvatting Tussen Willen en Doen staan praktische bezwaren. De stap Kunnen verwijst naar het vermogen een handeling of aanpak thuis uit te voeren in het leven van alledag. De stap Kunnen omvat

DE STAP KUNNEN

vaardigheden en barrières. Het gaat daarbij vooral om het uitvoeren daarvan tijdens de behandelcontacten, gedurende de behandelperiode en na afloop van de behandeling. De vaardigheden reiken verder dan het ‘technisch’ uitvoeren van een oefening of handeling. Uitvoering van de vaardigheden vindt plaats in de stap Doen. In de stap Kunnen kijkt de therapeut met de patiënt vooruit naar de stap Doen. Behalve om handelingsvaardigheden, gaat het ook om sociale vaardigheden en vaardigheden om te plannen en problemen op te lossen, om het gewenste gedrag uit te kunnen voeren. Overigens is bij veel handelingen ook de stap Begrijpen nodig. De patiënt moet weten wat er speelt, begrijpen waarom de handeling zo uitgevoerd moet worden en de situatie kunnen inschatten. Zo is bij het uitvoeren van bewegingen het kunnen interpreteren van lichamelijke signalen nodig. In de stap Kunnen worden de handelingsvaardigheden aangeleerd. Van daar uit vindt generalisatie plaats: het toepassen in andere situaties. Een patiënt kan problemen ervaren bij het uitvoeren van het gedrag: praktische problemen, problemen bij het inpassen in het dagelijks leven of in contact met anderen. De therapeut vormt zich een beeld van de benodigde en aanwezige vaardigheden enerzijds en de belemmeringen die zich kunnen voordoen anderzijds. In de stap Kunnen instrueert de therapeut de patiënt en faciliteert het toepassen van de vaardigheden. De therapeut zorgt voor oefeningen en afspraken op maat en voor feedback. Deze bieden de beste kans op succes en versterken zo het gevoel van eigen kunnen (Eigen effectiviteit). Daarnaast is de therapeut alert op ongewenste interpretaties van signalen. Hij geeft dan aanvullende informatie waarmee de patiënt zijn interpretatie kan bijstellen. De therapeut anticipeert op problemen in de uitvoering. Hij vraagt naar problemen die de patiënt verwacht en bespreekt samen hoe die problemen zijn op te lossen. Speciale aandacht is gewenst voor het inpassen van oefeningen of nieuwe vaardigheden in het dagelijks leven. Hij helpt de patiënt om de regie over zijn leven in eigen handen te nemen of te houden.

97

9 De stap Doen 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Inleiding Wat er speelt in de stap Doen Analyse Interventies in de stap Doen Samenvatting

9.1 Inleiding De voorbereiding van deze stap vindt plaats in de behandelpraktijk, uitvoering vindt vooral plaats buiten het gezichtsveld van de therapeut. Buiten de behandelcontacten voert de patiënt het beoogde gedrag uit. Dan wordt duidelijk of het de patiënt lukt (compliance). In de loop van de behandeling wordt vaak gewerkt aan generaliseren. Dat wil zeggen: uitvoeren van het gedrag in andere omstandigheden en op andere plaatsen. Vaak is het van belang het gedrag ook na afloop van de behandeling vol te houden (adherence). Dat maakt deel uit van de stap Blijven doen. Wanneer de patiënt beperkingen houdt, zal het omgaan met de beperkingen en het leven met beperkingen des te meer van hem vragen aan zelfmanagement (zie paragraaf 1.3 en 1.5).

9.2 Wat er speelt in de stap Doen In de voorgaande stap (Kunnen) is gesproken over te verwachten problemen, maar ook onvoorziene problemen kunnen zich voordoen. De stap Doen heeft daarnaast enkele praktische aandachtspunten die de uitvoering van het gedrag in de eigen omgeving kunnen bevorderen. Een haalbaar en duidelijk doel helpt In overleg haalbare doelen stellen (goalsetting) maakt het voor een patiënt gemakkelijker zich in te spannen (Bassett & Petrie, 1999; Sluijs, 1993).

Daarom kunnen doelen als motivatieondersteunend middel worden gebruikt. De doelen moeten dan wel aansluiten bij de wensen van de patiënt en ook zo verwoord zijn: weer zonder pijn kunnen fietsen. Een doel waarin hij de ‘winst’ niet herkent, kan hem ook niet motiveren (Bassett & Petrie, 1999). Daarom moet de patiënt duidelijk zijn wat een oefening of andere inspanning bijdraagt aan het bereiken van het doel. Concrete afspraken helpen Heldere afspraken (‘contracting’) die in overleg tot stand zijn gekomen, maken het beter mogelijk om de afspraak uit te voeren. Hoe concreter de afspraken – en haalbaar – des te duidelijker voor de patiënt wat hem te doen staat. Als een patiënt precies weet wat hij afspreekt, is de kans groter dat hij het gewenste gedrag kan uitvoeren en dat ook doet. Uiteindelijk is het de bedoeling de patiënt te laten ervaren dat het hem lukt. Een succeservaring vormt op zichzelf namelijk positieve feedback. Toch komt het vaak voor dat mensen vergeten om te oefenen, er niet aan denken of er te laat aan denken.

Doelen en afspraken

Veel programma’s voor behandeling van mensen met chronische pijnklachten zijn gericht op gedrag. Pijngedrag staat centraal in de aanpak. Activiteiten worden geleidelijk opgebouwd en uitgebreid. Cruciaal in deze aanpak is het maken van concrete afspraken over het doel van het programma en de manier waarop

98

9

DE STAP DOEN

9.3 Analyse dit bereikt gaat worden. De patiënt bepaalt wat het doel van de behandeling is. Hij geeft aan wat hij concreet beter wil kunnen. Dat is de functionele winst waar het om gaat. Zijn doelen hebben betrekking op zijn functioneren, niet op pijnvermindering. Door deze strategie krijgt de patiënt een actief aandeel in het proces en wordt medeverantwoordelijk voor zijn eigen doel, de aanpak en het realiseren van zijn verwachtingen: het resultaat (Köke, 1997).

Maatwerk nodigt uit Maatwerk maakt het gemakkelijker om het nieuwe gedrag werkelijk uit te voeren. Het zelf kunnen kiezen uit mogelijkheden vergroot bovendien de acceptatie van de adviezen (Sluijs, 1993). Een aspect van maatwerk is het uitvoeren van het gedrag op een moment dat zich daarvoor leent, zodat het dagelijks leven er het minst voor hoeft te wijken. Soms is het gedrag te koppelen aan activiteiten die de patiënt uitvoert. Gaandeweg past de patiënt de vaardigheden toe in andere situaties (generalisatie). Feedback is een krachtige stimulans Feedback speelt een belangrijke rol. Afgezien van het positieve effect van succeservaringen, kan de therapeut positieve feedback leveren.

Niet alle problemen die de patiënt ervaart bij het uitvoeren van het nieuwe gedrag zijn te voorzien. Dat betekent dat analyse van de stap Doen voor een deel plaatsvindt door consequent en expliciet na te vragen welke problemen de patiënt is tegengekomen. Als de patiënt problemen ervaart is het (opnieuw) van belang om na te gaan waaraan de patiënt falen en succes toeschrijft (attributie, zie paragraaf 4.4). Aan de hand van de volgende vragen vormt de therapeut zich een beeld: – Is er overeenstemming over het doel? Is het doel duidelijk? – Welke afspraak kunnen we maken? • Is die concreet genoeg? • Is die voldoende op maat? En haalbaar? – Welke feedback is te realiseren? – Hoe is het gedrag in te bouwen in het dagelijks leven? En te generaliseren?

9.4 Interventies in de stap Doen Interventies in deze stap helpen de patiënt het beoogde gedrag waarvoor bereidheid en vaardigheden aanwezig zijn daadwerkelijk uit te voeren.

Coach

Factoren in de stap Doen

Openstaan – Begrijpen – Willen – Kunnen – Doen – Blijven doen

↑

Concrete afspraken Maatwerk Haalbare en duidelijke doelen Feedback Generaliseren

De grootste verandering bij een cognitief-gedragsmatige benadering van chronische pijn is de rol die de fysiotherapeut zelf aanneemt. Het probleem wordt niet van de patiënt overgenomen, maar de patiënt krijgt een actieve rol in zijn eigen behandeling en is zelf verantwoordelijk. Als de patiënt het gevoel heeft zelf verantwoordelijk te zijn en controle krijgt over zijn eigen functioneren, dan kan dit een belangrijke bijdrage leveren aan het herstel. Eigen effectiviteit wordt bevorderd door de patiënt zijn eigen programma te laten coördi-

99

INTERVENTIES IN DE STAP DOEN

neren: vorderingen zichtbaar maken met behulp van schema’s, doelen opstellen en doelen bijstellen na evaluatie met de fysiotherapeut. De patiënt maakt, in overleg met de fysiotherapeut, zelf afspraken met de werkgever, Arbo-arts, de sportclub of bijvoorbeeld voor vrijwilligerswerk.

Laat een patiënt, als het kan, kiezen uit verschillende mogelijkheden. Dat bevordert zijn betrokkenheid en vergroot de kans op succes.

Contracting

Bron: Van Wilgen e.a., 2001.

1 Werk met concrete en haalbare doelen (goalsetting). Stel het doel bij voorkeur samen met de patiënt op. Maak het doel duidelijk, geef aan wat het de patiënt kan opleveren. Maak een onderscheid tussen doelen voor de korte en de lange termijn. Zorg dat je de doelen niet te hoog stelt. Vooral de eerste keren is een succeservaring nodig. Daarna kunnen de doelen altijd nog hoger gesteld worden. Vraag vooraf expliciet of de patiënt denkt dat hij de opdracht kan uitvoeren. Kijk samen of je dingen kunt bedenken die daarbij helpen. Overigens zijn er ook patiënten bij wie een directieve aanpak beter werkt, of situaties waarin een directieve aanpak beter is (paragraaf 3.5). 2 Maak concrete afspraken; zorg voor maatwerk. Kom samen tot afspraken of doe een voorstel, maar vraag dan expliciet of de patiënt ermee uit de voeten kan. Zo kun je de afspraak op maat maken. Vaak zal een afspraak gaan over oefenen, uitvoeren van ADL, wijze van stemgebruik of houding. Maar het kan ook gaan om het bijhouden van een plas-, piekstroom- of pijndagboek. Soms is de afspraak dat de patiënt de komende week zal nadenken over iets wat besproken is of besproken zal worden, bijvoorbeeld een behandelvoorstel. Het hoeft dus niet altijd over een handeling te gaan. Soms is het zinvol de afspraak zwart op wit vast te leggen. Vooral in groepsvoorlichting, groepsbehandeling of een revalidatieprogramma bij chronische pijnklachten kan dat de effectiviteit vergroten.

Opstaan, wassen en aankleden vergen een steeds grotere inspanning van mevrouw Vis vanwege haar emfyseem en de chronische decompensatie van haar hart. Van bukken, bij het aantrekken van kousen en schoenen, en ook van het aantrekken van kleding over haar hoofd wordt ze nog benauwder. Met de therapeut samen heeft ze vier manieren bedacht die het wassen en aankleden kunnen vergemakkelijken. Met de therapeut heeft ze afgesproken dat ze de komende week twee manieren uitprobeert om de kousen aan te trekken met minder bukken: het ene been over het andere slaan en een voetenbankje. Andere manieren om minder benauwd te worden van wassen en aankleden komen de volgende keer aan bod. Contract in het zelfmanagementprogramma ‘Opgelucht. Omgaan met ademhalingsproblemen’ Doel: Deze week zal ik (wat) ………………………………… (hoeveel) …………………………… (wanneer) …………………………… (hoe vaak) …………………………… Ik zoek steun bij: ……………………….. Mijn beloning is: ………………………… Hoeveel vertrouwen heb ik dat het me zal lukken (0 = totaal geen vertrouwen; 10 = heel veel vertrouwen): ……….. Bron: Buijssen & Van der Putte, 2000.

100

9

3 Geef positieve feedback. Ga elke volgende keer na in hoeverre het de patiënt gelukt is om de afspraak uit te voeren. Laat je waardering blijken over alles wat gelukt is. Geef complimenten daarvoor. In de beginfase van de behandeling ben je als therapeut een belangrijke bron van positieve feedback. En ook bij het aanleren en inbouwen van nieuw gedrag in dagelijkse gewoonten is een externe bron van feedback voor de patiënt belangrijk. Geleidelijk neemt de patiënt die functie zelf over, wanneer de relatie tussen therapeut en patiënt verschuift van geleide coöperatie naar wederzijdse participatie (zie paragraaf 3.4).

Positieve feedback

Janneke (14 jaar) komt met knieklachten. Zij zegt in de tweede behandelzitting: ‘Het gaat niet goed met oefenen. Het lukt van geen kanten om zo vaak te oefenen’. De therapeut knikt begrijpend en reageert met de vraag wat er wél gelukt is. ‘Is het je al wel gelukt om te oefenen? Hoe ging dat? Mooi, dat het je al twee keer gelukt is om wél te oefenen.’

DE STAP DOEN

5 Zoek naar mogelijkheden om het gedrag in te passen in de ADL en te generaliseren. Het is de bedoeling dat het gedrag op den duur als vanzelf, als een ingeslepen gewoonte, gehandhaafd blijft. Om enige kans van slagen te hebben na het afronden van de behandeling, is het zaak om ruim voordat de behandeling afloopt het gedrag in te trainen in het dagelijks leven. Bedenk samen cues. Cues helpen iemand herinneren aan het beoogde gedrag. Je kunt cues koppelen aan een plaats of een moment. Inventieve therapeuten hebben creatieve oplossingen bedacht, zoals het plaatsen van gekleurde stickers op de deur van het toilet als herinnering voor nekoefeningen. Ook andere signalen zijn bruikbaar, zoals de eigen houding in spiegels of ruiten zien, voelen ‘trekken’ van een stuk tape op de rug wanneer de rug gebogen wordt. Uiteindelijk streven therapeuten er meestal naar dat het spiergevoel zelf deze informatie aanreikt. Overigens zijn cues geen tovermiddelen. Ze helpen alleen als een patiënt door de drukte en routine van alledag er gewoon niet aan denkt. In sommige gevallen moet je verder ‘terug’ in de stappenreeks!

Interventies in de stap Doen 4 Vraag expliciet wat er niet gelukt is. Niet alle barrières zijn tevoren te voorzien. En niet alles wat wel is voorzien, lukt meteen. Bovendien kunnen omstandigheden veranderd zijn. Geef aan dat je samen wilt kijken waardoor het niet gelukt is (Sluijs, 1993). Wanneer dat in het gesprek niet duidelijk wordt, overweeg dan de patiënt te vragen hierover aantekeningen te maken in een dagboek. Loop opnieuw de vaardigheden en barrières na. Ga na of de invloed van anderen een rol speelt. Ga bij het bedenken van oplossingen steeds uit van wat de patiënt aan strategieën in huis heeft. Blijf alert op zijn wijze van attribueren van het falen.

Werk met concrete en haalbare doelen (goalsetting). Maak concrete afspraken. Geef positieve feedback. Vraag expliciet wat niet gelukt is. Zoek naar manieren om het gedrag in te passen in de ADL en het te generaliseren.

SAMENVATTING

9.5 Samenvatting Wanneer de bereidheid en vaardigheden aanwezig zijn, komt het op de stap Doen aan. Deze stap omvat het thuis of elders uitvoeren van het beoogde gedrag. De stap heeft betrekking op de korte termijn, op de behandelperiode. Factoren die het daadwerkelijk uitvoeren van het gedrag beïnvloeden zijn: doelen, afspraken, feedback en (oplossen van) problemen bij de uitvoering. De therapeut analyseert deze factoren wan-

101

neer hij samen met de patiënt evalueert hoe het sinds de vorige keer is gegaan en wanneer hij afspraken maakt. Interventies om de stap Doen te ondersteunen zijn: doelen stellen voor de korte termijn, afspraken op maat maken, expliciet navragen wat wel en niet gelukt is, positieve feedback geven en gezamenlijk zoeken naar oplossingen voor problemen die de patiënt heeft ondervonden. Zo nodig besteedt de therapeut opnieuw aandacht aan voorgaande stappen.

103

10 De stap Blijven doen 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

Inleiding Wat er speelt in de stap Blijven doen Analyse Interventies in de stap Blijven doen Samenvatting

10.1 Inleiding Eenmalig of kortdurend uitvoeren van ‘nieuw gedrag’ hoeft nog niet te betekenen dat de betrokkene dat ook kan volhouden. Daarom is het van belang het nieuwe gedrag in te passen in het dagelijks leven en ervoor te zorgen dat het een gewoonte of automatisme wordt. Vaak is generaliseren van het gedrag wenselijk: toepassen van til-, ontspannings-, ademhalings- en andere technieken, in andere situaties. Dat gebeurt niet zomaar, dat vraagt expliciete aandacht en begeleiding. Doen en blijven doen gedurende de behandeling (compliance) vraagt al aandacht en inzet, blijven doen na afloop (adherence) nog meer. Pas na de behandeling wordt zichtbaar of het lukt het gedrag op langere termijn vol te houden. Daarop zijn verschillende factoren van invloed. Overigens kan de therapeut al vanaf het begin van de behandeling toewerken naar de stap Blijven doen door factoren in de voorgaande stappen te beïnvloeden. In de loop van de behandeling kijken de therapeut en patiënt ook vooruit: wat kan de patiënt (blijven) doen om deze klachten te voorkomen of om met de resterende klachten om te gaan (zelfmanagement).

10.2 Wat er speelt in de stap Blijven doen Een merkbaar resultaat is positieve feedback Als de patiënt verbetering merkt door zijn inspanning, is dat vaak een stimulans om het vol te houden (positieve feedback). Positieve feedback versterkt het gedrag. Positieve feedback kan bestaan uit de behaalde winst (zelf weer iets kunnen), complimenten van een ander of een andersoortige beloning. Negatieve feedback treedt op wanneer het nieuwe gedrag het er niet eenvoudiger op maakt of andere vervelende effecten heeft: dat moedigt niet echt aan! Complicerend is het feit dat het afnemen van klachten niet altijd een stimulans vormt. Doordat iemand minder pijn voelt, staat hij er minder bij stil en voelt hij minder aanleiding om het beoogde gedrag vol te houden. Het leven gaat immers gewoon door. Toch is het vaak nodig de handeling of houding vol te houden zodat die een gewoonte wordt. Feedback kan ook van andere bronnen komen Zo kan een dagboek (over de klachten en activiteiten) na enige tijd laten zien dat het toch langzaam beter gaat. Anders is dat voor de patiënt soms amper merkbaar.

104

10

Feedback

T P T

Negatieve feedback Mevrouw Van Emst heeft de andere til- en draagtechniek bij haar dochtertje geprobeerd, maar het meisje zette het steeds op een huilen. Ze is ermee opgehouden. Gewoonten en ontbreken van prikkels Tijdens de Cesar-oefentherapie is de heer Willems zich bewust geworden van zijn lichaamshouding. Daarna is gewerkt aan het aannemen van een betere houding. Hij heeft ook een aantal houdingen en handelingen geleerd om zijn rug te ontzien bij het uit bed komen en bij het zittende werk dat hij heeft. Sinds de behandeling door de Cesar-oefentherapeut afgelopen is, zijn zijn oude gewoonten er geleidelijk weer ingeslopen. Nu hij zijn rug weer vaker (pijnlijk) voelt realiseert hij zich dat.

Afname van klachten vermindert de prikkel tot ander gedrag Dianne Eybers (22 jaar) komt met knieklachten. T Hoe gaat het ermee, met je knie? P Ja goed, heel goed, ik voel hem bijna niet meer. T Hoe gaat het met de oefeningen die ik je heb meegegeven? P Ik heb echt heel veel geoefend, want ik denk dat ik er dan zo snel mogelijk van af ben. En, …uh… ik vind het … het gaat nu al veel beter. T Dat is snel hè, vind je niet? P Ja, ik voel er bijna niets meer van, het gaat gewoon goed.

P T P

T P

DE STAP BLIJVEN DOEN

En bij de oefeningen heb je zoiets van, het hoeft eigenlijk niet meer? Ik heb ze wel gedaan maar de laatste week is het wel wat minder geworden. Hoeveel keer per week doe je ze nog? Twee keer per dag? (was voorgeschreven). Daar kom ik niet meer aan. Hoeveel keer als je heel eerlijk bent? Dat is moeilijk, héél eerlijk (lacht)…. Ik denk dat ik ze … deze week.. drie keer heb gedaan. Wat vind je van het oefenen? …Ik heb zoiets van …waarvoor zou ik ze nog doen, want ik voel er bijna niets meer van. Het gaat gewoon goed, ik kan bijna alles weer.

Attributie beïnvloedt volhouden De manier waarop iemand reageert op ‘volhouden’ (slagen) of ‘terugvallen’ (falen) verschilt. De reactie ‘Zie je nou wel, het lukt me toch niet. Zo gaat dat altijd bij mij. Ik kan er net zo goed niet aan beginnen’ heeft een heel ander effect dan de reactie ‘Je kunt niet alles in één keer; uithuilen en opnieuw beginnen’ (zie attributie in paragraaf 4.4, en stap Willen, eigen effectiviteit in paragraaf 7.2.3). Risicosituaties lokken terugval uit In sommige situaties is het moeilijker het nieuwe gedrag vol te houden, zij lokken het ‘oude’ gedrag meer uit dan andere (Marlatt, 1985; Gerards, 1997). Deze hoogrisicosituaties triggeren het oude, vertrouwde gedrag: de haast van de ochtend en daardoor geen tijd nemen om de fiets met een goede tiltechniek in het bovenste stallingrek te tillen; een feestje met bekenden of onbekenden en daar genoegen nemen met zitten op een slechte stoel of bank; de verhuizing van een vast loop-maatje en daarna het lopen laten versloffen….

105

WAT ER SPEELT IN DE STAP BLIJVEN DOEN

Risicosituaties

De heer Geerlings is 70 jaar. Hij traint in een groep 55-plussers. Hij krijgt de opdracht om zijn eigen tempo te bepalen. Hij wil niet onderdoen voor de anderen. Hij merkt pas dat hij over zijn grenzen heengaat als hij uitgeput raakt en duizelig wordt. Hij voelt zich daarna nog twee dagen hondsmoe en beroerd. Mevrouw Sing is 47 jaar en werkzaam als hoofd facilitaire dienst bij een hogeschool. Ze heeft er een gewoonte van gemaakt om meteen na de avondmaaltijd, nog voor de koffie of thee, even tijd te nemen om oefeningen te doen. Dat is het enige moment waarop haar dat, meestal, lukt. Ze laat het oefenen gemakkelijk schieten, wanneer een van de uitwonende kinderen mee-eet. ‘Het is dan zo gezellig, dan ga ik toch niet naar boven.’

Zelfmanagementtechnieken helpen om nieuw gedrag vol te houden Patiënten kunnen een aantal technieken gebruiken om nieuw gedrag in het dagelijks leven vol te houden (zie kader zelfmanagementtechnieken in paragraaf 10.4). Voorbeelden daarvan zijn: zichzelf een doel stellen en zichzelf belonen. Beloningen hoeven overigens niet materieel te zijn. Het gaat om de stimulans (positieve feedback) die ervan uitgaat. Ook een complimentje heeft dat effect. Het is gemakkelijker om gedrag vol te houden als je dat niet in je eentje hoeft te doen. Steun van de omgeving realiseren is een derde zelfmanagementtechniek. Dat kan praktische steun zijn, maar ook emotionele steun is een belangrijke vorm. Het gevoel dat er rekening met je gehouden wordt, dat anderen je begrijpen en je steunen, is belangrijk.

Zelfmanagement

Mevrouw Bos, 72 jaar, heeft een pijnlijke heup door artrose. Ze heeft haar dag- en weekritme veranderd, zodat ze nu dagelijks wat boodschappen haalt in plaats van alles in twee keer. Ze kan de boodschappen nu lopend doen. Ze doet dat nu ‘s ochtends, voor de koffie. Bij de koffie rust ze uit. Soms zegt ze daarbij hardop: ‘Mooi gedaan, meissie.’ Mevrouw Van Aalten ziet een van haar vriendinnen vrij regelmatig. Wanneer de afspraak plaatsvindt bij mevrouw Van Aalten thuis, vraagt ze de vriendin nogal eens om klusjes te doen. Die vriendin heeft daar moeite mee, blijkt na enige tijd: ‘Ik weet nooit of je me echt voor de gezelligheid vraagt of om je te helpen. Ik vind het niet erg om klusjes te doen, maar soms heb ik daar geen zin in en dan voel ik me gebruikt als ik gewoon een koffieafspraak met je heb.’ Ze hebben afgesproken dat mevrouw Van Aalten, als ze het kan overzien, haar tevoren zal vragen of ze enkele dingen wil doen.

Steun van anderen helpt, maar die moeten het ook kunnen volhouden Het kan nodig zijn om afspraken te maken over de manier waarop iemand zijn omgeving inschakelt. Zeker wanneer de gevraagde steun een zware druk legt op de ander(en) is het belangrijk om ervoor te zorgen dat het vragen en geven van steun niet ten koste gaat van de onderlinge verhouding. Bij partnerrelaties en ouder-kindrelaties kan het primaire karakter van de relatie onder druk komen te staan door veel gevraagde zorg en steun. Oude en nieuwe gewoonten spelen een rol Een dagritme, gewoonten, de plaats van meubels of de afwasteil lokken ‘oud gedrag’ uit. Naarmate het nieuwe gedrag vanzelfsprekender is in het

106

10

handelen en er een min of meer vaste plaats in heeft, is het gemakkelijker om het vol te houden. Het nieuwe gedrag ‘moet’ de plaats innemen van oude gewoonten en een nieuwe gewoonte worden, om vervolgens een automatisme te worden. Follow-up is stimulerend Na afloop van de behandeling is er geen vanzelfsprekende vraag ‘Hoe gaat het?’, ‘Lukt het?’ De patiënt moet het dan helemaal zelf doen. Die overgang kan groot zijn, zelfs als die goed voorbereid is. Een follow-up-afspraak is een goed hulpmiddel om blijvende gedragsverandering te ondersteunen (Knibbe e.a., 1997).

Factoren in de stap Blijven doen

Openstaan – Begrijpen – Willen – Kunnen – Doen – Blijven doen

↑

Feedback (verbaal, non-verbaal; lichamelijke verschijnselen) Attributie Risicosituaties Zelfmanagementtechnieken: doelen stellen, belonen, steun Steun van omgeving; steun aan omgeving Oude en nieuwe gewoonten; automatisme Follow-up Alle factoren spelen een rol, doordat ze een feedbackeffect hebben.

10.3 Analyse De therapeut maakt een inschatting van wat de patiënt zal stimuleren en weerhouden om nieuw gedrag vol te houden. De volgende vragen vormen daarbij een leidraad: – Hoe verloopt de stap Blijven doen? Wat lukt wel, wat niet?

DE STAP BLIJVEN DOEN

– Welke zelfmanagementtechnieken hanteert de patiënt? – Wie en wat geeft de patiënt feedback? – Welke risicosituaties doen zich voor? – Hoe gaat hij met terugval om? Waaraan schrijft de patiënt falen of slagen toe? – Hoe verloopt het inbouwen in de ADL? – Is er follow-up nodig?

10.4 Interventies in de stap Blijven doen Blijven doen begint bij Openstaan Ruim voor het afronden van de behandeling start de voorbereiding van de stappen Doen en blijven doen. Wanneer deze laatste stappen problemen opleveren, is het altijd zinvol om na te gaan of de voorgaande stappen wel goed doorlopen zijn. Soms is het nodig een aantal stappen opnieuw te doorlopen en te verstevigen. Geef daarbij, in goed overleg, de patiënt in toenemende mate de verantwoordelijkheid voor keuzes, doelen en afspraken. Blijven doen is ook: vallen en weer opstaan Terugvallen in oud gedrag komt zoveel voor dat het zinvol is om daar tevoren bij stil te staan. Het is beter de patiënt te leren goed om te gaan met eventuele terugval dan ervan uit te gaan dat die niet zal voorkomen. 1 Zorg voor positieve feedback. Bespreek regelmatig hoe het de patiënt afgaat om zijn voornemens en afspraken in praktijk te brengen. Bespreek wat goed gaat en wat niet. Laat de patiënt vooruitgang benoemen. Als het reëel is te verwachten dat de patiënt een positief effect ervaart, vraag hem dan of het oefenen hem wat oplevert. Benadruk deze winst. Vraag hem erop te letten en er zelf bij stil te staan dat het feit dat hij oefent ook effect heeft. Het verwoorden daarvan tijdens de behandeling kan helpen om zich daarvan bewust te zijn. Dat is des te belangrijker wanneer de klachten als gevolg van zijn inzet afnemen. Het gaat erom dat de patiënt positieve feedback creëert en bewust ervaart.

INTERVENTIES IN DE STAP BLIJVEN DOEN

Bedenk manieren voor positieve feedback op langere termijn. Uiteindelijk ben je als therapeut alleen gedurende de behandelperiode een bron van feedback. Het is zaak om in een vroeg stadium te zoeken naar andere bronnen die ook na het afsluiten van de behandeling deze functie voor de patiënt kunnen vervullen. Soms is het zinvol de patiënt te vragen een dagboek bij te houden of een resultatenlijst. Dat levert dan de (positieve) feedback op. Je kunt ook zoeken naar andere soorten beloning. Sommige patiënten belonen zichzelf door het lezen van de krant te bewaren voor na het oefenen. Zo zijn er veel beloningen denkbaar. Pas ervoor op al te snel ideeën aan te reiken. Ze werken pas als de patiënt ze zelf als aantrekkelijk ervaart! Daarom werkt het het beste wanneer de patiënt ze zelf bedenkt, aangemoedigd door de therapeut met eventuele voorbeelden van anderen om op ideeën te komen.

Manier van positieve feedback

Mevrouw Emans doet haar bekkenbodemoefeningen vlak voor haar favoriete televisieprogramma. Ze hoeft zich tegenwoordig niet zo druk meer te maken als ze de stad in gaat of er wel een toilet in de buurt is. Ze weet dat ze gemakkelijk vier uur kan overbruggen na de laatste keer plassen.

2 Anticipeer op terugval. Leg de patiënt uit dat hij kan terugvallen in oude denkpatronen en oud gedrag. Benadruk dat dit veel mensen overkomt en niet erg is. Terugval is pas een probleem wanneer de patiënt zichzelf niet de gelegenheid geeft opnieuw te beginnen en opgeeft. Attributie van falen speelt hierbij een sleutelrol. Dat terugval zo vaak voorkomt, is wel een reden om een patiënt erop voor te bereiden. Dan kan hij er (beter) mee omgaan. Terugval treedt in moei-

107

lijke situaties op, situaties waarin het kennelijk moeilijk is het gedrag vol te houden. Als dergelijke hoogrisicosituaties opgespoord zijn, is het mogelijk samen een aanpak te bedenken. Gebruik als therapeut in je preventie en aanpak van terugval de volgende drie elementen: – beïnvloed de attributie in een positieve richting; – inventariseer hoogrisicosituaties en bespreek een strategie; – betrek de invloed van de sociale omgeving in je terugvalpreventie.

Voorbereiden op omgaan met terugval

Beïnvloed de attributie in een positieve richting (extern, instabiel). Benadruk dat terugval (‘fouten’) er zijn om van te leren. Leg uit dat de enige echte fout is, te denken dat het, omdat het nu zo gelopen is, geen zin meer heeft om opnieuw te beginnen. Gebruik de methodieken om attributies te beïnvloeden (zie paragraaf 4.4). Bekijk of de ‘gedachtestop’ en ‘steunzinnen’ bruikbaar zijn. De eerste stap naar verandering is dat de patiënt zijn negatieve gedachten over het mislukken herkent en verwoordt. Daarna kunnen technieken als ‘gedachtestop’ en ‘steunzinnen’ nuttig zijn. De patiënt kan leren om gedachten die volhouden van het gedrag bemoeilijken, zoals ‘het is deze week toch al mis, ik kan net zo goed ophouden’ bewust te stoppen en zich te richten op gedachten die helpen. Sommige patiënten hebben een aanmoedigingszin achter de hand: ‘een nieuwe dag, een nieuwe kans’. Je kunt de patiënt vragen een steunzin te bedenken die hem kan helpen. Inventariseer hoogrisicosituaties en bespreek een strategie.

108

10

Ga samen na onder welke omstandigheden het moeilijk is of schijnbaar onmogelijk het gedrag vol te houden. Inventariseer deze situaties met een hoog risico. Bedenk samen strategieën om beter voorbereid en beter toegerust te zijn om ze te hanteren. Ga daarbij in eerste instantie uit van de oplossingsstrategieën van de patiënt. En vraag aan de patiënt hoe hij in de toekomst (weer) een moeilijke situatie of probleem zou aanpakken, nodig hem uit zijn strategie te verwoorden. Dat helpt hem om zich te realiseren dat hij een aantal manieren in huis heeft om problemen op te lossen. Wat hem nu gelukt is, kan hij ook in de toekomst gebruiken. De strategieën maken deel uit van zijn zelfmanagement (zie kader zelfmanagementtechnieken, verderop in deze paragraaf). Betrek de invloed van de sociale omgeving in de terugvalpreventie. Ga opnieuw na in hoeverre de omgeving steunend is voor het gewenste gedrag. Zorg dat je te weten komt welke personen hierbij belangrijk zijn. Soms maken ze deel uit van situaties met een hoog risico. De patiënt weerbaarder maken is een weg. Nog mooier is het wanneer de omgeving een positieve feedbackfunctie kan vervullen (zie paragraaf 7.4.2, stap Willen, sociale invloed).

P T

P

T

P

T P

Pijnbeleving en pijngedrag

Mevrouw Marijnis (26 jaar) komt vanwege rugklachten. T Mevrouw Marijnis, hoe gaat het met u? P Nou, prima eigenlijk. Ik mag niet klagen. Ik heb nog wel pijn onder in mijn rug, maar die is heel goed om te hebben en ik voel me verder goed. Ik ben heel tevreden, de behandeling heeft goed geholpen. T Fijn te horen dat we het samen zo ver

T

P T P

DE STAP BLIJVEN DOEN

hebben weten te brengen. U had veel last van uw rug toen u bij mij kwam. Zo erg, dat u er angstig en gedeprimeerd van werd. Ik wil daar vandaag nog eens met u bij stilstaan, met het oog op de toekomst. Misschien lukt het ons om te voorkomen dat die klachten weer de kop opsteken. Vindt u dat goed? Ja, prima. Misschien een wat wonderlijke vraag, maar: wat er is nu voor nodig om de klachten terug te laten komen? Nou, ik weet dat ik moet zorgen dat ik in beweging blijf. Rust roest, zei u eens, en ik heb gemerkt dat dat klopt. Als ik op bed blijf liggen als ik pijn heb, krijg ik uiteindelijk meer pijn. Wat u vertelde over dat ei van Loeser, vooral over wat je doet als je pijn hebt, dat heeft mij aan het denken gezet. Dat je steeds minder doet en dat het dan van kwaad tot erger gaat. Ik denk nu dat ik dat niet doorhad. Ik ben blij te horen dat u dat heeft opgepakt. Maar, wat zou er nu kunnen gebeuren dat u toch nog in de verleiding komt om maar op bed te gaan liggen? Nou, u zei straks al … ik denk dat het ook te maken heeft met dat ik soms depressief ben en bang ben. Hoe ziet u dat dan? Ik denk dat ik in de gaten moet houden hoe dingen gaan en eerder moet zeggen wat ik ervan vind. Dat heb ik niet meegekregen. Het was eerder gewoon maar volgen en doen wat er gevraagd werd. Ik laat veel te veel door anderen bepalen hoe het gaat op het werk en ook thuis. Dus eerder voor uzelf opkomen is ook belangrijk, dat u meebepaalt hoe dingen gaan. En in beweging blijven. Ja, dat klopt. Als ik over me heen laat lopen, heb ik daarna weer rugpijn. In wat voor situaties kan dat dan vooral gebeuren? Ik had het u nog niet verteld, maar ik heb de gezonde ziekte.

109

INTERVENTIES IN DE STAP BLIJVEN DOEN

T P

T P

T

P T P

T

P

Ze

De gezonde ziekte? Ja, ik ben in verwachting. Mijn man is druk bezet, en nu we er zo over praten weet ik dat ik op tijd moet zeggen wat ik wel en niet kan. Ik draag nogal zwaar. Dat soort dingen zijn voor u niet zo makkelijk, zei u zojuist. Ja, daar moet ik echt op letten, ook op mijn werk. Daar moet ik ook op tijd aan de bel trekken. Als ik zo met u mee probeer te denken gaat het om allerlei situaties waarin u te veel van uw lichaam verlangt, werk of privé. Ja, dat klopt. Wat zijn dan signalen dat u te veel van uzelf vraagt? Ik merk het aan pijn in mijn rug. Maar eigenlijk ben ik daarvóór al een tijd snel geïrriteerd. Ik ben dan gejaagd en onvriendelijk. Soms zit ik echt in de put en dan geef ik alles uit handen. Dus we weten nu dat het gaat om in beweging blijven, om eerder opkomen voor uzelf, en we weten nu de signalen als het niet goed gaat, rugpijn, onrust, irritatie of juist gelaten worden. Ja, zo werkt het zo’n beetje. En dat kan door iets thuis komen of op het werk. Ja, ik denk vooral daar. maken een afspraak voor een follow-up.

Toelichting: de therapeut helpt op een rij te zetten welke situaties een rol spelen bij een eventuele terugval. Hij brengt bij het afronden van de behandeling opnieuw persoonsgebonden factoren ter sprake die te maken kunnen hebben met het ontstaan van de lagerugklachten. Mevrouw Marijnis begrijpt hoe pijnbeleving en pijngedrag elkaar beïnvloeden. Ze beseft dat pijngedrag geconditioneerd kan raken. Zij weet nu ook dat actief zijn geen kwaad kan en zelfs beter is. Ze beseft dat haar angst om haar rug te forceren niet reëel is. Daarnaast kan de angst (en de spanning) te maken hebben met haar

moeite om voor zichzelf op te komen. In beide gevallen kan de angst leiden tot apathie en daarmee depressiviteit. Mevrouw Marijnis weet nu ook dat de eerste signalen van spanningen belangrijk zijn om in actie te komen, om erger te voorkomen.

3 Help het gedrag te verankeren. Maak hiervoor gebruik van interventies uit de stappen Kunnen en Doen (hoofdstuk 8 en 9). Help de patiënt manieren te zoeken om nieuw gedrag een automatisme te laten worden, of een nieuwe gewoonte die zo goed mogelijk past bij andere gewoonten, voorkeuren, dagritme en omstandigheden. Inventariseer samen met de patiënt situaties en activiteiten waarin hij het gedrag ook kan toepassen (generaliseren van bijvoorbeeld tiltechnieken). Bespreek samen hoe hij dat kan aanpakken. Maak ook hierover afspraken. 4 Leer de patiënt principes van zelfmanagement. Leer de patiënt om de principes die je ook als therapeut in de verschillende stappen hanteert, zelf toe te passen. Dit is uiteraard afhankelijk van de doelstelling van de behandeling. Laat de patiënt aangeven wat hij in deze behandeling aan oplossingen en vaardigheden heeft opgedaan. Vraag na welke hij in de toekomst zou kunnen gebruiken als hij soortgelijke of dezelfde problemen weer zou tegenkomen.

Zelfmanagementtechnieken

– – –

doelen stellen op korte termijn; doelen stellen op lange termijn; een aantal oplossingen bedenken; daaruit de oplossing kiezen die naar verwachting het beste past;

110

– –

– –

– –

10

een plan maken; hulp inroepen van familie of vrienden bij het uitvoeren van de voorgenomen activiteiten om de doelen te bereiken; zichzelf regelmatig belonen voor het bereiken van korte termijndoelen; belemmerende gedachten herkennen en analyseren, om ze te kunnen stoppen of heretiketteren; de voortgang en vooruitgang in de gaten houden (‘monitoren’); bepalen of de oplossing werkte.

5 Zorg voor een follow-up-afspraak. Herhalen, evalueren, aanmoedigen en nieuwe plannen maken zijn belangrijke mechanismen in een leerproces. Maak daarom een follow-up-afspraak voor enige weken tot maanden na het afronden van de behandeling. De patiënt voelt zich daardoor gesteund om het gedrag vol te houden. De afspraak biedt ruimte om te evalueren en problemen te bespreken. In de revalidatiepraktijk wordt een follow-up-afspraak vaker gebruikt dan in de individuele behandeling in de eerste of tweede lijn. In de paramedische behandeling ligt het plannen van een follow-up-consult het meest voor de hand, maar ook een telefonische followup is mogelijk.

Follow-up

De coördinerend hartrevalidatieverpleegkundige neemt telefonisch contact op met de heer Hessen, zes weken na zijn ontslag uit een hartrevalidatie-instelling. Ze bespreken telefonisch hoe het gaat: wat lukt goed, wat kost moeite, hebben hij en zijn partner problemen met het voortzetten van de veranderingen waarvoor ze in het centrum een aanzet hebben gemaakt, heeft hij vragen, enzovoort.

DE STAP BLIJVEN DOEN

Interventies in de stap Blijven doen

Zorg voor positieve feedback. Anticipeer op terugval. Beïnvloed de attributie in een positieve richting (extern, instabiel). Inventariseer hoogrisicosituaties en bespreek een strategie. Betrek de invloed van de sociale omgeving in de terugvalpreventie. Help het gedrag te verankeren en te generaliseren. Leer principes van zelfmanagement. Zorg voor een follow-up-afspraak.

10.5 Samenvatting Doen en blijven doen gedurende de behandeling (compliance) vraagt al aandacht en inzet, blijven doen na afloop (adherence) nog meer. Vanaf het begin van de behandeling kan de therapeut toewerken naar de stap Blijven doen door factoren in de voorgaande stappen te beïnvloeden. In de loop van de behandeling kijken therapeut en patiënt daarom ook al vooruit: wat kun je (blijven) doen om deze klachten te voorkomen of om met de resterende klachten om te gaan (zelfmanagement). Factoren die een rol spelen in de stap Blijven doen zijn: positieve feedback, attributies, risicosituaties en omgaan met terugval, verankering in het dagelijks leven en zelfmanagement. Positieve feedback versterkt het gedrag. Positieve feedback kan bestaan uit de behaalde winst (zelf weer iets kunnen), complimenten van een ander of een andersoortige beloning. Complicerend is het feit dat afname van klachten niet altijd een stimulans vormt. Ook attributies beïnvloeden het volhouden. Risicosituaties lokken het oude gedrag uit: terugval. Oude en nieuwe gewoonten spelen daarbij een rol. Zelfmanagementtechnieken helpen om nieuw

SAMENVATTING

gedrag vol te houden. Daartoe behoren probleemoplossingsstrategieën, zichzelf belonen en steun realiseren van de omgeving. Die omgeving moet dat dan wel kunnen volhouden en zo nodig ook steun krijgen. Een follow-up bevordert volhouden van het nieuwe gedrag. De therapeut schat in wat de patiënt zal stimuleren en ervan weerhouden om nieuw gedrag vol te houden. Interventies die de therapeut kan hanteren zijn: positieve feedback, anticiperen op terugval in risicosituaties en omgaan met terugval, verankering in het dagelijks leven, zelfmanagementprincipes en follow-up. Tijdens de gehele behandeling werkt de therapeut toe naar Blijven doen. Blijven doen gaat met vallen en opstaan, steeds evalueren of voorgaande stappen opnieuw aandacht behoeven. De pati-

111

ënt neemt daarbij in toenemende mate de verantwoordelijkheid voor keuzes, doelen en afspraken. De therapeut bereidt de patiënt erop voor dat hij kan terugvallen en hoe hij daarmee kan omgaan. De therapeut past zijn rol als bron van positieve feedback aan, de patiënt zoekt meer naar eigen manieren om vooruitgang te zien en zichzelf te belonen. De therapeut anticipeert op terugval en spoort samen met de patiënt risicosituaties op. Samen bespreken ze hoe de patiënt die kan aanpakken en hoe hij met terugval kan omgaan. De therapeut helpt de patiënt zijn nieuwe gedrag in te bouwen in zijn leven en een gewoonte te laten worden. Hij werkt daarbij volgens de principes van zelfmanagement. Zo mogelijk zorgt de therapeut voor een follow-up-afspraak.

113

11 Voorlichting als multidisciplinaire taak 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6

Inleiding Afstemming ‘Binnenoplossingen’ ‘Buitenoplossingen’: modellen en voorbeelden Voorlichting door patiëntenorganisaties Samenvatting

11.1 Inleiding Meestal krijgt een patiënt informatie van verschillende kanten. In veel situaties zijn tegelijkertijd of kort na elkaar meerdere hulpverleners actief, die allemaal voorlichting geven. Naast deze hulpverleners spelen patiëntenverenigingen en de informatiestroom via de media een rol. Al met al zijn er nogal wat ‘zenders’ van voorlichtingsboodschappen. Daar zitten risico’s aan vast: van leemtes, overlap, tegenstrijdige informatie, doorkruisen van communicatie, enzovoort. In dit boek ligt het accent op de individuele voorlichting in de (individuele) behandeling. Daarom besteden we uitgebreid aandacht aan de afstemming van de voorlichting door de verschillende beroepsbeoefenaars. De voorlichting door patiëntenorganisaties beschrijven we daarentegen kort. We beperken ons daarbij tot de samenwerking en het wederzijds gebruik van diensten en deskundigheid. We gaan niet in op de invloed van de media.

11.2 Afstemming De patiënt als informatiebron Veel mensen zijn uiteraard uitstekend in staat om aan te geven wat ze weten en wat de dokter of collega-therapeut heeft gezegd. Het is een goede gewoonte om dit bij de patiënt na te gaan en zo

een beeld te krijgen van wat de patiënt van hen gehoord en begrepen heeft. Dat is echter wat anders dan bij de patiënt móeten nagaan welke informatie collega’s al dan niet hebben gegeven. Het kan voor de patiënt heel vervelend zijn om steeds uitleg te moeten geven en de afstemming van de informatiestromen te moeten bewaken. Onderlinge afstemming hangt af van de situatie waarin voorlichting zich afspeelt In Nederland wordt op veel plaatsen gewerkt aan de afstemming van voorlichting. In de eerste lijn waar hulpverleners elkaar niet vaak ontmoeten, kan de voorlichting heel anders zijn georganiseerd dan op een afdeling orthopedie van een ziekenhuis. Zo zal het voorlichtingstraject in een verpleeghuis anders zijn dan dat voor één patiëntencategorie gedurende het gehele zorgtraject, bijvoorbeeld vanaf de diagnose borstkanker tot en met de eerste poliklinische controle na een borstoperatie. Er bestaan verschillende afstemmingsmodellen De afstemmingsmodellen moeten in elk geval voorzien in afspraken over twee vragen: ‘Wie doet wat op welk moment?’ en ‘Hoe weten de betrokken hulpverleners hoe het voorlichtingsproces verloopt?’. Dat laatste is extra belangrijk wanneer de volgorde van hulpverleningscontacten of het aantal hulpverleners niet bij elke patiënt gelijk is. Soms kan afstemming gerealiseerd worden binnen de normale werkzaamheden en organisatie van de zorg rondom één patiënt: ‘binnenoplossingen’. Daarnaast zijn er modellen voor afstemming zonder rechtstreeks contact tussen de hulpverleners over een individuele patiënt: ‘buitenoplossingen’. Beide afstemmingsmodellen worden achtereenvolgens besproken.

114

11.3 ‘Binnenoplossingen’ Overleg is noodzakelijk om voorlichting af te stemmen Overleg over voorlichting ligt als oplossing voor de hand. Dat kan incidenteel plaatsvinden door contact met een collega, of structureel door voorlichting een plaats te geven in geplande overlegsituaties, zoals in een team- of behandelbespreking. Zelfs wanneer de voorlichtingsdoelen voor iedereen duidelijk zijn, is regelmatig en gedetailleerd overleg over het voorlichtingsproces moeilijk te realiseren, zeker in de eerste lijn. Ook binnen een instelling en zelfs een afdeling is afstemming door middel van overleg niet gewaarborgd. Dat doet overigens niets af aan het belang van dat overleg. Een behandelcoördinator kan de voorlichting bewaken Eén persoon met een coördinerende taak, zoals een behandelcoördinator, casemanager, hoofdbehandelaar of afdelingshoofd, zou in principe het voorlichtingsproces kunnen coördineren. Coördinatie en overleg zijn essentieel. Beide bieden de mogelijkheid om behandeldoelen, fasering en aanpak af te stemmen en bij te stellen. Een dossier biedt informatie over voorlichting Bij de afstemming van voorlichting is ook verslaglegging een voorwaarde. Het is echter nauwelijks mogelijk het dossier actueel en volledig te houden wat betreft voorlichting. Bovendien bestaan er van een patiënt vaak meerdere dossiers. Niet elke hulpverlener zal bijvoorbeeld eerst het verpleegkundig dossier in de zorginstelling raadplegen voordat hij met de patiënt praat. In de thuiszorg wordt één dossier gehanteerd door alle hulpverleners die zorg thuis bieden. De patiënt beheert het dossier.

11

VOORLICHTING ALS MULTIDISCIPLINAIRE TAAK

11.4 ‘Buitenoplossingen’: modellen en voorbeelden Hulpverleners kunnen een taakverdeling afspreken over voorlichting Voorlichtingstaken kunnen worden verdeeld op grond van de inhoud van de behandeling. Ze worden toegewezen aan een zorg- of hulpverlener bij wie het onderwerp inhoudelijk en strategisch het best tot zijn recht komt. Dat wil niet zeggen dat de andere hulpverleners niet (ook) deskundig zouden zijn op dat gebied. Zo’n taakverdeling vergt een goede inventarisatie en goed onderling overleg. Dat is nodig om draagvlak te creëren en coöperatie van alle betrokkenen te verkrijgen. Soms bestaat een landelijk model voor de voorlichting en taakverdeling. Zo heeft de Nederlandse Hartstichting de Minimale Interventie-Strategie (MIS) ontwikkeld voor het stoppen met roken. Er is er een voor de huisartsenpraktijk (H-MIS), een voor de cardiologiepraktijk (C-MIS) en een voor de verloskundige praktijk (V-MIS). Daarin zijn de taken over disciplines verdeeld. Soms is voorlichting volgens een ‘momentenlijn’ mogelijk Verschillende voorlichtingsprojecten voor patiënten met een totale-heupoperatie zijn gebaseerd op het traject dat een patiënt doorloopt gedurende het traject vanaf de indicatiestelling voor operatie tot en met het ontslag. De voorlichtingsmomenten die zich daarin voordoen, zijn geïnventariseerd en zo veel mogelijk gekoppeld aan de reeks van handelingen waarbij de patiënt betrokken is. Indien nodig is het aantal voorlichtingsmomenten uitgebreid en is de voorlichting in de tijd gespreid. Zo zijn de momenten van voorlichting, de inhoud en de aandachtspunten in kaart gebracht en vastgelegd in een protocol (Baks, 2002). De taakverdeling vloeit grotendeels uit de momentenlijn voort. Voor elke discipline bestaat een aparte beschrijving van de voorlichtingstaak en een uitwerking van de inhoud. Voor de patiënt is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld, variërend van een of meer folders tot een combinatie van een videoband en een folder.

‘BUITENOPLOSSINGEN’:

MODELLEN EN VOORBEELDEN

Momentenlijn totaleheupoperatie

Projecten met groepsgewijze aanpak, opname van een week en inzet van ‘coaches’ Tevoren bestaand afstemmingsprobleem – het tijdsbestek waarin verschillende hulpverleners voorlichting geven over verschillende onderwerpen is kort; – het aantal en de disciplines van hulpverleners liggen min of meer vast; – de informatie is onvoldoende gespreid over de tijd; overlap en leemtes bestaan. Opzet – groepsgewijze én individuele voorbereiding; – groepsgewijze opname vereist: operatieplanning, planning fysiotherapie (tweemaal daags drie kwartier), een huiskamer voor de revalidatiegroep; – opname van een week; – inzet van ‘coaches’: een familielid, dat tijdens de voorbereiding en opname aanwezig is en helpt. Projecthulpmiddelen – protocol voor revalidatie; voorlichting expliciet, gebaseerd op een ‘momentenlijn’; – schriftelijk en audiovisueel materiaal. Gekozen oplossing voor overzicht en dosering van informatie – groepsinformatiebijeenkomst, voorafgaand aan opname, voor patiënten en hun coaches; – opname met vier mensen tegelijk; revalidatie in groep van vier met hun coaches; – ‘dagkaarten’ met informatie over de activiteiten van die dag; – voor de hulpverleners een protocol met een overzicht per dag dat tevens voorziet in dosering van de informatie.

115

De patiënt kan zijn eigen informatiedossier beheren Het voorlichtingsproject Zorgprotocol borstkanker werkt ook met een momentenlijn. Van elk voorlichtingsmoment staan inhoud en aandachtspunten vast en zijn de taken verdeeld. Het gehele voorlichtingsprotocol is opgenomen in een zorgprotocol in boekvorm (Van Wersch e.a., 1994). Bijzonder is dat de patiënte dit zorgprotocol heeft. Zo kan zij steeds nagaan wanneer welke zorg gegeven wordt. Zij kan daardoor de gespreksmomenten beter benutten. Ook bijzonder is dat de lotgenotenorganisatie Landelijk Contactorgaan Begeleiding Borstkankerpatiënten (LCBB) een structurele plaats in de voorlichting heeft. Naast het protocol heeft de patiënte een logboek om notities te maken en vragen te noteren. Een ‘vast’ programma van groepsvoorlichting biedt de mogelijkheid tot afstemming Ook bij groepsgewijze voorlichting moet (daarvoor en daarna) afstemming plaatsvinden met de voorlichting in de individuele behandeling. Wanneer behandelaars het programma van groepsvoorlichting kennen, kunnen zij hun voorlichting daarop afstemmen en gericht verwijzen. De Revalidatiecommissie van de Nederlandse Hartstichting heeft richtlijnen ontwikkeld voor de inhoud van hartrevalidatieprogramma’s die na de opnamefase uitgevoerd worden op poliklinieken, in dagbehandeling en in een revalidatiecentrum (Richtlijnen hartrevalidatie, 1997a en b). Met behulp van een screeningsinstrument wordt een programma voor de patiënt samengesteld. Daar kunnen een voorlichtingsmodule, een psycho-educatieve preventiemodule of een ontspanningsinstructiemodule deel van uitmaken.

116

11

Modules van de Nederlandse Hartstichting voor de revalidatie van hartpatiënten Voorlichtingsmodule (Sub)doelen zijn onder meer: – herwinnen van het emotionele evenwicht; – op een functionele manier omgaan met de hartziekte; – optimale hervatting van werk en/of huishoudelijke taken; – ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl. Structuur en inhoud De module bestaat uit vier informatiebijeenkomsten met de volgende thema’s: – medische informatie en risicofactoren; – psychosociale problemen rond hartziekten; – gezonde eet- en drinkgewoonten; – medische en maatschappelijk gevolgen van hartziekten. Elke bijeenkomst bestaat uit een lezing, pauze waarin ruimte is voor onderling contact en individuele vragen, en een nabespreking, discussie of andere werkvormen. Ontspanningsinstructiemodule (Sub)doelen zijn onder meer: – de eigen somatische grenzen leren kennen; – verbeteren van het inspanningsvermogen; – herwinnen van het emotionele evenwicht; – op een functionele manier omgaan met de hartziekte. Structuur en inhoud De module bestaat uit minimaal vier instructie- en oefenbijeenkomsten. Soms zijn deze ingebouwd in andere modules. De begeleider nodigt de deelnemers uit en vraagt medewer-

VOORLICHTING ALS MULTIDISCIPLINAIRE TAAK

king van de deelnemers om de oefeningen uit te voeren. In de bijeenkomst worden passieve aandacht (bewustwording, voelen) en actieve aandacht (doen) met elkaar afgewisseld. Wat deelnemers ervaren tijdens de oefeningen komt in de nabespreking aan de orde. Deelnemers wordt gevraagd de oefeningen thuis zelfstandig uit te voeren. Daarnaast vraagt de begeleider de deelnemers om regelmatig het gevoel van rust of ontspanning op te roepen dat zij hebben ervaren door de oefening tijdens de bijeenkomst. Bron: Richtlijnen hartrevalidatie 1995/1996. Deel II.

De coördinator patiëntenvoorlichting bevordert afstemming Juist bij de ‘buitenoplossingen’ komt de (functie van) coördinator patiëntenvoorlichting in beeld. Deze bevordert en bewaakt de afstemming van de voorlichting, los van de individuele patiënt. De meeste ziekenhuizen hebben inmiddels een coördinator patiëntenvoorlichting aangesteld. In verpleeghuizen en revalidatie-instellingen bestaat die functie nog niet overal. Er vindt ook afstemming en samenwerking met andere organisaties plaats De coördinator kan de voorlichting over hartfalen of COPD laten aansluiten bij die van de Nederlandse Hartstichting respectievelijk die van het Nederlands Astma Fonds, door in te haken op campagnes, door materiaal te gebruiken en te verwijzen naar activiteiten van deze organisaties. Daarnaast kan de coördinator samenwerken met patiëntenorganisaties. Dat kan bijvoorbeeld door een patiëntenorganisatie te vragen informatiemateriaal te verzorgen voor een voorlichtingsbijeenkomst, daarbij aanwezig te zijn of een deel van het programma te verzorgen.

117

SAMENVATTING

11.5 Voorlichting door patiëntenorganisaties Patiëntenorganisaties bieden de mogelijkheid tot erkenning en herkenning Naast lotgenotencontact en belangenbehartiging bieden patiëntenorganisaties voorlichting. Juist omdat ze dit doen vanuit het patiëntenperspectief, geven ze meer mogelijkheid tot erkenning en herkenning (Linse, 1994). Dat zijn uitstekende voorwaarden voor modeling (zie paragraaf 4.7 en 7.2.3): ‘die weten waar ze het over hebben’ of ‘die hebben hetzelfde meegemaakt.’ Dat maakt de lotgenoot als informatiebron geloofwaardig. Zo kan van patiëntenorganisaties een krachtige impuls uitgaan om de zorg voor de gezondheid in eigen hand te nemen, of het nu gaat om een attitude, motivatie of om concrete gedragingen. Hulpverleners en patiëntenorganisaties kunnen van elkaar leren en van elkaars diensten gebruik maken. Voor de hulpverlener kan er zo ook een nieuw perspectief ontstaan: zijn therapeutenperspectief en professionele deskundigheid zijn niet méér maar ánders dan het patiëntenperspectief en de ervaringsdeskundigheid. De patiënt bepaalt zelf wanneer hij contact zoekt met een patiëntenorganisatie In de individuele voorlichting is het moeilijker om patiëntenorganisaties in te schakelen, maar het is wél mogelijk om de aandacht te vestigen op hun bestaan en hun functie. Stem ook deze informatie goed af op de behoefte: timing en dosering zijn ook hierbij belangrijk. Niet iedereen heeft behoefte aan informatie over en van een patiëntenorganisatie. Toch is enige informatie daarover zinvol. Soms maken mensen daar pas veel later gebruik van. Stel daarom in elk geval het bestaan van patiëntenorganisaties aan de orde en vraag de patiënt of hij daar op dit moment meer informatie over wil hebben. Geef aan dat hij te allen tijde nadere informatie kan krijgen.

Tot slot enkele bijzondere activiteiten Op enkele plaatsen in Nederland houden patiëntenorganisaties een eigen spreekuur in het ziekenhuis, op dezelfde tijden als de medisch specialisten. Voorbeelden daarvan zijn spreekuren voor vrouwen met gynaecologische klachten, mensen met diabetes of vaatproblemen. Bij paramedische ‘spreekuren’ of behandelochtenden voor bepaalde patiëntencategorieën zou op dezelfde wijze een parallel bezoek aan een patiëntenorganisatie geregeld kunnen worden.

11.6 Samenvatting Een patiënt krijgt vaak informatie van verschillende hulpverleners en daarnaast uit andere bronnen. Daardoor kunnen gemakkelijk tegenstrijdigheden, leemtes of (onnodige) herhaling optreden. Afstemming is daarom belangrijk. Soms kan de patiënt zelf zorgen voor afstemming. Geëigende middelen om de informatie af te stemmen zijn overleg tussen de hulpverleners en het dossier van de patiënt, maar dat is vaak niet voldoende. Afspraken tussen hulpverleners, vastgelegd in een protocol, dragen bij aan een goede afstemming. Zo bestaan er lokale/regionale protocollen en landelijke (blauwdrukken voor) protocollen, waarin de afspraken naar inhoud, discipline en moment van voorlichting zijn beschreven. Wanneer de patiënt zelf een (informatie)dossier beheert, is er altijd een overzicht van afspraken en uitgereikte informatie, zowel voor de patiënt en zijn familie als voor de hulpverleners. Een coördinator patientenvoorlichting in zorginstellingen bevordert het opzetten van voorlichtingsprotocollen in de instelling. Patiëntenorganisaties bieden veel informatie en, méér dan anderen, de mogelijkheid tot (h)erkenning. Ze kunnen daardoor veel betekenen voor een patiënt. Hulpverleners en patiëntenorganisaties kunnen bij voorlichtingsactiviteiten gebruik maken van ieders specifieke deskundigheid.

119

12 Voorlichtingsmateriaal 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5

Inleiding De functie van voorlichtingsmateriaal Schriftelijk voorlichtingsmateriaal Andere materialen en informatiebronnen voor patiënten Samenvatting

12.1 Inleiding Voorlichtingsmateriaal ondersteunt de mondelinge communicatie Voor de therapeut en voor de patiënt is voorlichtingsmateriaal een hulpmiddel in de communicatie, niet meer en niet minder. Een patiënt die informatie hoort én ziet, zal die beter onthouden. Bovendien kan de patiënt schriftelijk materiaal ook aan anderen laten lezen of als kapstok gebruiken om er met hen over te praten. Het materiaal kan de persoonlijke communicatie niet vervangen, maar wel versterken en eventueel aanvullen (Maertens & Maris, 1992). Voorlichtingsmateriaal moet op maat zijn Ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal vraagt kennis van methodisch voorlichten en van materialen. Steeds meer materialen worden dan ook door communicatiedeskundigen ontwikkeld, gebaseerd op informatie van inhoudelijk deskundigen. Eigenlijk kan alleen degene voor wie het bedoeld is, aangeven of de informatie begrijpelijk en aantrekkelijk is. Daarom is ‘pretesten’ zo belangrijk: testen van een concept-versie onder de ‘doelgroep’ (Kanters & Wieberdink, 1990; Van der Burgt & Van Mechelen-Gevers, 2002). Dat biedt de mogelijkheid het materiaal (meer) op maat te maken. Hier beperken we ons tot materiaal dat paramedici in de praktijk het meest gebruiken. Daarnaast komen media aan bod die patiënten informatie bieden, ook buiten de (paramedische) behandeling.

Materiaal ondersteunt een of meer stappen Voorlichtingsmateriaal komt eigenlijk pas om de hoek kijken als de therapeut een beeld heeft van de uitgangssituatie en het voorlichtingsdoel. Pas dan wordt de vraag relevant welk voorlichtingsmateriaal nuttig is. Concreter: in welke stap, welk materiaal met welke functie. Voorlichtingsmateriaal is er weliswaar in soorten en maten, maar niet elk materiaal is voor elke stap of elk doel geschikt (Van der Burgt & Van MechelenGevers, 2002).

Overzicht van voorlichtingsmateriaal

Kant-en-klaar materiaal – folder, brochure, zelftest, quiz (gedrukt of via het internet); kraskaart; – poster, wandplaat; – figuur, foto, schema; – videoband, audiocassette, compact disc; – boek, patiënteninformatiedossier. Projectgebonden materiaal – pas; – zorgprotocol; – hebbedingetje, reminder. (Hulp)materiaal waarop de informatie aangebracht kan worden – pen en papier; – whiteboard, schoolbord, flanelbord; – dagboek, logboek, patiënteninformatiedossier; – audiocassette.

120

12

VOORLICHTINGSMATERIAAL

12.2 De functie van voorlichtingsmateriaal

12.3 Schriftelijk voorlichtingsmateriaal

Het effect van materiaal wordt vaak overschat Voorlichtingsmateriaal kan heel nuttig zijn, maar het effect ervan wordt gemakkelijk overschat. Folders en brochures hebben bijvoorbeeld vooral invloed op het kennisniveau van de patiënt (de stap Begrijpen), als ze al gelezen worden. Andere stappen zijn veel minder door schriftelijk materiaal te beïnvloeden. Een poster, folder of video die in de wachtruimte wordt afgespeeld, kunnen de aandacht trekken (attenderingsfunctie). Dan zijn ze nuttig voor de stap Openstaan. Wanneer lotgenoten in beeld zijn of aan het woord zijn, kunnen ze herkenning en steun bieden. Afhankelijk van de geboden informatie en gepresenteerde afwegingen, kan de besluitvorming van een patiënt ondersteund worden. Interactieve compact-disc-programma’s of interactieve internetsites bieden daartoe ook mogelijkheden. Een vel papier met een beschrijving van een houding, een handeling of oefeningen, liefst met een duidelijke tekening, ondersteunen de stap Kunnen. Internetsites, chatboxen en e-mail kunnen lotgenotencontact bieden. Bij de meeste materialen echter ligt het accent op de stap Begrijpen. En ook deze stap stelt eisen aan het materiaal en aan het gebruik ervan.

Ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal is vakwerk Om materiaal te ontwikkelen is kennis van communicatie en vormgeving nodig die dit boek ver te buiten gaat. We bieden hier slechts een handreiking voor de paramedische praktijk om bestaand materiaal te beoordelen op geschiktheid voor gebruik in de eigen beroepsuitoefening.

Duurder is niet altijd beter Tegenover het veelvuldig gebruik van kant-enklare materialen staat dat eenvoudige hulpmiddelen, zoals pen en papier of een whiteboard, bij voorlichting weinig gebruikt worden. Een zelfgemaakte schets kan evenveel effect hebben als een plaatje uit een boek of een model. In ons land is ervaring opgedaan met het opnemen van een (medisch) consult op een cassettebandje. De patiënt krijgt ‘zijn’ cassettebandje mee naar huis (Ong e.a., 1995). Al zijn er kanttekeningen te maken bij het gebruik van het cassettebandje, en moet steeds het doel duidelijk zijn, de voorbeelden laten zien dat voorlichtingsmateriaal niet altijd kant-en-klaar (en daardoor meestal duur) hoeft te zijn.

Informatiemateriaal van verschillende organisaties vertoont onderlinge verschillen Voorlichtingsmateriaal wordt ontwikkeld door categorale organisaties, patiëntenorganisaties, beroepsverenigingen, (patiëntenservicebureaus in) ziekenhuizen en andere gezondheidszorginstellingen, commerciële bedrijven en de overheid. De boodschap, de informatie als geheel en de stijl kunnen daardoor bij een en hetzelfde onderwerp nogal verschillen. Dat kan van invloed zijn op de kwaliteit en de bruikbaarheid in de praktijk (Coulter e.a., 1998; Paul e.a., 1997; Gaasbeek, 1994). Een set van vijf criteria biedt een handvat voor de beoordeling daarvan: patiëntgerichtheid, doelgroep en doel, inhoud, taal en toon en tot slot vormgeving (zie volgend kader). Bijlage 2 in dit boek bevat een checklist, als hulpmiddel voor beoordeling van schriftelijk voorlichtingsmateriaal. De checklist heeft niet de status van een betrouwbaar of valide meetinstrument.

Beoordelingscriteria voorlichtingsmateriaal

1 Het materiaal is patiëntgericht. Het materiaal is de patiënt op het lijf geschreven. Het is vóór de patiënt geschreven en sluit aan bij diens perspectief. De patiënt wordt aangesproken als gelijkwaardig en autonoom persoon. Misschien lijkt deze eis overbodig. Toch is de eis voor een professio-

121

SCHRIFTELIJK VOORLICHTINGSMATERIAAL

nal lastig te beoordelen, omdat het moeilijk is je echt te verplaatsen in de positie en het perspectief van de patiënt: verwachtingen te koesteren, te hopen, te voelen en te lezen als de patiënt voor wie de folder bedoeld is. Een veel voorkomende valkuil is dat de informatie die de professional selecteert en ordent voor de professional wel logisch is en prioriteit heeft, maar dat die inhoud en opbouw niet hoeven aan te sluiten bij de belangrijkste vragen die de patiënt bezighouden. 2 Doelgroep en boodschap zijn duidelijk. Bij oppervlakkige of snelle lezing is duidelijk voor wie de folder bedoeld is (de doelgroep) en wat de boodschap is. De ‘boodschap’ wil in dit kader zeggen: de strekking van de informatie in een slogan of in een of twee kernzinnen. De boodschap maakt ook duidelijk welke functie het materiaal kan hebben, bij welke stappen in de voorlichting het materiaal bruikbaar is.

boodschap. Zeker bij ‘strooi’folders, die patiënten zelf uit een folderrek pakken, is van belang dat de folder de aandacht trekt en uitnodigend is.

Therapeuten kunnen hun voorlichting adequaat ondersteunen met schriftelijk voorlichtingsmateriaal. Hanteer daarbij vijf vuistregels. Kern daarvan is dat het materiaal de communicatie in een behandeling ondersteunt.

Vuistregels voor gebruik van folders

1

2

3 De inhoud is compact en helder. De inhoud is juist en is een uitwerking van de voorlichtingsboodschap. Alle informatie is nodig om de boodschap over te dragen. Niet te veel, niet te weinig. Het is duidelijk van wie de folder afkomstig is. 4 Taal en toon zijn op maat voor de doelgroep. De stijl past bij de doelgroep en de boodschap. De taal is begrijpelijk voor degenen voor wie de folder bedoeld is. Dat stelt eisen aan de (gemiddelde) zinslengte, zinsbouw en (gemiddelde) woordlengte. Leesbaarheidsformules zijn onder meer op deze criteria gebaseerd. Gebruik van de taal van professionals (beroepstaal of jargon) is niet wenselijk. Veel van wat therapeuten als normale taal ervaren in een folder is jargon. Toon en stijl ondersteunen de boodschap aan de doelgroep. 5 De vormgeving sluit aan bij de doelgroep. De vormgeving past bij de doelgroep en de

3

4

Beoordeel of een folder geschikt is voor de praktijk. Doe dat bij voorkeur vooraf, dus los van een individuele patiënt. Bepaal of het een meeneemfolder of een uitreikfolder is. Meeneemfolders moeten eigenlijk voor iedereen relevant zijn. Ze moeten gaan over iets wat veel voorkomt. Daarnaast is belangrijk dat de boodschap en de benadering niet angstaanjagend zijn. Dat geldt zowel voor de tekst als voor de illustraties, omdat die allebei de boodschap overdragen. Neem nauwkeurig kennis van de inhoud. Zorg dat je weet wat er in een folder staat, voordat je de folder uitreikt. Beoordeel dus opnieuw of de folder de boodschap ondersteunt in je communicatie met déze patiënt. De folder moet bijdragen aan wat je met deze patiënt wilt bereiken. Geef nooit alleen een folder. Gebruik de folder als aanvulling op of versterking van je boodschap. Leg uit waarom je de folder uitreikt. Bespreek wat erin staat en geef aan wat belangrijke onderdelen voor de patiënt zijn. Markeer bijvoorbeeld relevante onderdelen. Noteer eventueel extra informatie die voor de patiënt belangrijk is in de folder. Maak de informatie in de

122

5

12

folder daardoor meer persoonlijk. Folders waarin ook afspraken genoteerd worden hebben een extra waarde voor de patiënt. Ze worden daardoor meer een persoonlijk document. Patiënten raken ze daardoor ook minder gemakkelijk kwijt. Attendeer je patiënt op de eventuele ruimte in folders of brochures om vragen te noteren. Kom de volgende keer terug op de inhoud van de folder. Vraag ernaar. Ga na of die iets toegevoegd heeft, of de patiënt er iets aan gehad heeft, of hij er vragen over heeft.

Regelmatig verschijnen nieuwe producten. Hoe houd je dat bij? Het is ondoenlijk om bij te houden wat er voortdurend verschijnt aan nieuw voorlichtingsmateriaal of in een nieuwe versie verschijnt. Hulpmiddelen daarbij zijn de overzichtsboekjes van de individuele organisaties. Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) heeft een groot aantal folders en voorlichtingsvideo’s beoordeeld. Publicaties en rapporten zijn daar verkrijgbaar. Voor gebruik van het documentatiesysteem moet men echter geabonneerd zijn. Een patiëntenservicebureau in een instelling of een coördinator patiëntenvoorlichting kan behulpzaam zijn bij het beoordelen en ontwikkelen van materiaal dat in de instelling wordt gebruikt. Bovendien is in een aantal instellingen een beleid ontwikkeld voor de selectie, de ontwikkeling en de logistieke kant van het gebruik van folders in de instelling. Voor adressen, zie bijlage 3 in dit boek.

12.4 Andere materialen en informatiebronnen voor patiënten Video en cd-rom Over sommige gezondheidsproblemen en behandelingen bestaan informatieve videobanden. Daarnaast zijn er steeds meer cd-roms beschik-

VOORLICHTINGSMATERIAAL

baar, met informatie over een gezondheidsprobleem of een breed aanbod van informatie over allerlei aandoeningen. Veel materialen bieden alleen informatie (kennis, stap Begrijpen). Sommige geven de mogelijkheid tot herkenning, bijvoorbeeld door interviews met lotgenoten (Terra e.a., 2000). Weer andere laten een rolmodel voor gewenst gedrag en succeservaringen zien. Ook zijn er video’s en cd-roms met oefeningen of ontspanningsinstructie. Ze zijn niet allemaal geschikt voor interactief gebruik. De inhoud en kwaliteit van de informatie op video’s en cd-roms hangen sterk af van de soort organisatie die ze heeft laten ontwikkelen. Sommige producten zijn te huur of te leen bij de producent, bibliotheken, thuiszorgorganisaties of apotheken. Infolijnen Er zijn telefonische informatielijnen voor vragen over gezondheid. Meestal bieden deze standaardinformatie over een aantal onderwerpen. De beller kan doorgaans een keuze maken uit de onderwerpen. Bij sommige informatielijnen staan medewerkers de bellers gedurende een aantal uren per week persoonlijk te woord. Zij gaan overigens niet in op vragen met betrekking tot de individuele gezondheidssituatie en behandeling. Daarvoor worden bellers verwezen naar hun (huis)arts of behandelaar. De lijnen worden opgezet en/of geëxploiteerd door categorale organisaties, verenigingen en commerciële bureaus. Inhoud en kwaliteit van de informatie hangen sterk af van de aard van de organisatie die inhoudelijk verantwoordelijk is voor de lijn. De kosten voor de beller variëren van een standaard (lokaal) beltarief tot een commercieel tarief per minuut. Internet Op het internet is veel gezondheidsinformatie te vinden, afkomstig van allerlei bronnen: categorale organisaties, patiëntenverenigingen, (gezondheidszorg)instellingen, beroepsverenigingen, zorgverzekeraars, koepelorganisaties, ministeries, maar ook individuen. De bron bepaalt de kwaliteit (actualiteit, volledigheid, betrouwbaarheid en begrijpelijkheid) van de informatie. Die

123

SAMENVATING

loopt sterk uiteen en is niet altijd gemakkelijk te herkennen (Consumentengids, 2002). Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft daarom in 2002 een website geopend (www.gezondheidskiosk.nl), waarbij landelijke organisaties in de gezondheidszorg aangesloten zijn. Deze organisaties staan er garant voor dat ‘hun’ informatie die via deze site geraadpleegd kan worden, correct en actueel is. TNO Preventie en gezondheid heeft het kwaliteitssysteem QMIC ontwikkeld voor medische informatie op het internet (Quality of medical Information & Communication). Organisaties die gezondheidsinformatie op het internet aanbieden kunnen lid worden. Leden zijn zelf verantwoordelijk voor actuele en correcte informatie. Zij voeren daartoe een (interne) toetsingsprocedure uit en ontvangen een certificaat wanneer zij aan de gestelde kwaliteitscriteria voldoen. Jaarlijks vindt externe toetsing door TNO plaats. Iedereen kan de informatie raadplegen via de nog in gebruik te nemen website www.gezondzoeken.nl. Televisie Ook de televisie biedt veel gezondheidsinformatie. Het medium is wijd verbreid, de informatie

bereikt grote groepen. Gezondheidsorganisaties maken gebruik van het medium televisie om hun informatie te verspreiden. De vorm daarvan varieert van gezondheidsprogramma’s en reclamespotjes tot infotainment of edutainment, via het kopen van zendtijd in veel bekeken programma’s van de omroepen.

12.5 Samenvatting Voorlichtingsmateriaal is een hulpmiddel in de communicatie. Het materiaal moet passen bij de patiënt en het doel van de communicatie. Voorlichtingsmateriaal ondersteunt een of enkele stappen van de stappenreeks. Folders zijn meestal gericht op de stap Begrijpen. Interactieve materialen bieden meer mogelijkheden om de stap Willen en daaropvolgende stappen te ondersteunen. Ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal is vakwerk voor communicatie- en vormgevingsdeskundigen. De inhoud baseren zij op informatie van inhoudelijk deskundigen. Er bestaan checklists om de kwaliteit en bruikbaarheid van materiaal voor de praktijk te beoordelen.

125

Literatuur Algemene kwaliteitscriteria. Utrecht: Nationale Patiënten/Consumenten Federatie, 1996. Atkinson RL Atkinson RC, Hilgard ER. Introduction to psychology. New York: Harcourt Brace Jovanovich, 1983. Baks M. Revalideren in viervoud. Totale-heupprothese. Nursing 2002: juni, 12-17. Balm MFK. Gezond bewegen kun je leren. Gedragsverandering door ergo-, fysio- en oefentherapeuten. Utrecht: Lemma, 2000. Bassett SF, Petrie KJ. The effect of treatment goals on patient compliance with physiotherapy exercise programmes. Physiotherapy 1999;85(3):130-137. Berg-Smith SM, Stevens VJ, Brown KM e.a. A brief motivational intervention to improve dietary adherence in adolescents. Health Education and Research 1999;14(3):399-410. Bernstein DA, Carlson CR. Progressive relaxation: Abbreviatied methods. In: Lehrer PM, Woolfolk RL (eds). Principles and practice of stress management. New York: The Guilford Press, 1993. Boer M de (red). Handboek coördinator patiëntenvoorlichting. Utrecht: Nederlandse Zorgfederatie, 1995. Borne B van den, Geelen K, Pruyn J. Omgaan met emoties bij chronische en levensbedreigende ziekten. Tijdschrift Gezondheidsbevordering 1994;15(2):72-82. Borne HW van den. The patient from receiver of information to informed decision-maker. Patient education and counseling, 1998;34(2):89-102. Bouterse-van Haaren M. Hulpverleners moeten omgekeerd denken en doen. Motiveren als voorlichting op maat. Voedingsmagazine, 2000;13(4):3-5. Bugel, P. Minutenwerk. Volkskrant, 9-11-2002. Burgt M van der, Mechelen-Gevers E van. Preventie: samen werkt het! Gezondheidsvoorlichting door paramedici. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. Burken P van. Emoties binnen een fysiotherapeutische setting. Fysiopraxis, 2002a;11(3):34-37. Burken P van. ‘Bang zijn’ binnen een fysiotherapeutische setting. Fysiopraxis 2002b;11(5):2022/44. Burken, P van. ‘Boos zijn’ binnen een fysiotherapeutische setting. Fysiopraxis, 2002c;11(7):35-38. Burken P van. ‘Bedroefd zijn’ binnen een fysiotherapeutische setting. Fysiopraxis, 2002d;11(10):17-20. Burken P van, Swank J. Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. Buijssen H, Putte A van der. Opgelucht. Omgaan met ademhalingsproblemen. Hilversum: Teleac/NOT, 2000. Chin A Paw JMM, Meijer S, Jong W de e.a. Therapietrouw van cystic fibrosis patiënten. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1995;105(juli):96-104. Cohen F, Lazarus RS. Coping with the stress of illness. In: Stone GC e.a. (eds), Health psychology, a handbook. San Francisco: Jossey-Bass., 1979. Consumentengids 2002;50(10):20-21. www.uw.kwaal.op.internet.nl. Cooil J, Bithell C. Pre-operative education for patients undergoing total hip replacement: a comparison of two methods. Physiotherapy Theory and Practice 1997;13(2):163-173.

126

LITERATUUR

Cott CA, Finch E, Gasner D, Yoshida K, Thomas SG, Verrier MC. The movement continuum theory of physical therapy. Physiotherapy Canada 1995;47:87-95. Coulter A, Entwistle V, Gilbert D. Informing patients. An assessment of the quality of patient information materials. London: King’s Fund Publishing, 1998. Cranenburgh B van. Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000. Cranenburgh B van, Kobus M. Pijn en pijnbestrijding. In: Cranenburgh B van, Dekker JB den, Meerwijk GM van (red), Jaarboek fysiotherapie. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum 1989, 16-26. Damoiseaux V. De integratie van voorlichting in de beroepsuitoefening van oefentherapeuten Mensendieck. Kwartaaluitgave NVOM 1993; 2:5-7. Damoiseaux V, Molen HT van der, Kok GJ. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering (269-289). Assen: Van Gorcum, 1993. Dekker F. Patiëntenvoorlichting. De onmacht en de pijn. Baarn: AMBO, 1981. Discussienota Begrippenkader kwaliteit beroepsuitoefening. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid, 1986. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders (4th ed.) (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. Dijkstra A (2002a). Het veranderingsfasenmodel als leidraad bij het motiveren tot en begeleiden van gedragsverandering bij patiënten. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2002;112(3):62-68. Dijkstra A (2002b). Het veranderingsfasenmodel als leidraad. Motiveren en begeleiden van gedragsverandering (2). Voeding Nu 2002;4(10):18-19. Dijkstra A (2002c). In vijf fasen naar ander gedrag. Motiveren en begeleiden van gedragsverandering bij patiënten (3). Voeding Nu 2002;4(12):21-23. Dollard J, Miller NE. Frustration and aggression. New Haven, CT: Yale University Press, 1939. Douma S. Een mondige patiënt neemt verantwoordelijkheid en regie. Fysiopraxis 1999;8(2):28-30. Ekkers CL, Sanders AF. Stress in de arbeidssituatie. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 1987. Fosnaught M. From paternalism to advocacy: patient empowerment. PT magazine 1997;5(11):7077. Fruth SJ, Ryan JJ, Gahimer JA. The prevalence of health promotion and disease prevention education within physical therapy treatment sessions. Journal of Physical Therapy Education 1998;12(1):10-16. Gaasbeek I. Het ontwikkelen van drie checklists om diabetesfolders te recenseren. Utrecht: LCGVO, 1994. Gaillard AWK. Stress, productiviteit en gezondheid. Amsterdam: Nieuwezijds, 1996. Gerards F. Health counseling. Het adviesgesprek in de (para)medische en verpleegkundige zorg. Baarn: Nelissen, 1997. Hagenaars LHA, Bernards ATM, Bos JM. Het psychologisch begrippenkader in het kader van het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel. Issue 2000;16(1):11-15. Hagenaars LHA, Bernards ATM, Oostendorp RAB. Het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut, 2000a. Heerkens YF, Heuvel, JSP van den, Mischner-van Ravensberg, CD. Ontwerpstandaard voor een classificatie Verrichtingen Paramedische Bewegingsberoepen (CVPB), deel LI. Amersfoort: SWSF, 1993. Holmes C. The attitudes and perspectives of physical therapist students regarding patient education. Journal of Physical Therapy Education 1999;13(2):8-16. Hommels LM, Molleman GRM. Handboek Preffi. Woerden: NIGZ, 2000.

LITERATUUR

127

Houdenhove B van. Mijn pijn is toch niet ingebeeld. Chronische pijn in een bio-psychosociaal perspectief. Acco: Leuven, 1994. Kanters H, Wieberdink L. Pretesten van schriftelijk voorlichtingsmateriaal. Een handleiding voor de praktijk. Assen: Van Gorcum, 1990. Karasek RA., Theorell T. Healthy work. Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books, 1990. Karsten C. Omgaan met burnout. Preventie, hulp en reïntegratie. Rijswijk: Elmar, 2001. Kessler RC. The effects of stressful life events on depression. Annual review in Psychology 1997;48:191-214. Klaber Moffett JA, Richardson PH. The influence of the physiotherapist-patient relationship on pain and disability. Physiotherapy Theory and Practice 1997;13:89-96. Knibbe NE, Knibbe JJ, Elvers JWH e.a. Rugscholing, wat heeft zin? Onderzoek naar de determinanten van advies- en therapietrouw. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1997;107(3):60-64. Kok GJ. Theorieën van verandering. In: Damoiseaux V, Molen HT van der, Kok GJ (1993) Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering (269-289). Assen: Van Gorcum, 1993. Köke AJA. Andere aanpak chronische rugklachten. Pijnkenniscentrum Maastricht geeft fysiotherapie duidelijke rol. Fysiopraxis 1997;6(8):16-18. Köke AJA, Vlaeyen JWS, Crombez G. Pijnmeting, klinimetrie van chronische pijn. In: Kleef M van, Weber WEJ, Winter F, Zuurmond WWA (red). Handboek Pijnbestrijding. Leusden: De Tijdstroom, 2000. Kompier M. Arbeid, stress en gezondheid. De psycholoog 1991, april. Kooij H, Meijnckens L. Handboek voorlichting aan totale-heup-operatiepatiënten. Eindhoven: Sint Josephziekenhuis, 1992. Kübler-Ross E. On death and dying. New York: Macmillan, 1969. Lang G, Molen HT van der. Psychologische gespreksvoering, een basis voor hulpverlening. Zevende druk. Baarn: Nelissen, 1995. Langewitz W, Denz M, Keller A e.a. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. British Medical Journal, 2002;325:682-683. Lazarus RS. Psychological stress and the coping process. New York: Mc-Graw-Hill, 1966. Lazarus RS. The stress and coping paradigm. In: Eisdorfer e.a. Theoretical basis for psychopathology, New York: Spectrum, 1980. Ley P. Communicating with patients. Improving communication, satisfaction and compliance. Cambridge: Cambridge University Press, 1988. Lienden H van. Bewegen als paradigma, een interview met Rob Oostendorp. Public health forum, 09-01-2001. Linse I. Voorlichten met patiëntenorganisaties. De meerwaarde van samenwerking met ervaringsdeskundigen. Utrecht: LCGVO/NPCF, 1994. Loeser JD, Cousins MJ. Contemporary pain management. The Medical Journal of Australia 1994:153: august 20. Maertens N, Maris N. Patiëntgericht voorlichten. Leerboek voor verpleegkundigen. Utrecht: Landelijk Centrum GVO, 1992. Melzack R, Wall PD. The challenge of pain. Harmondsworth: Penquin Books, 1982. Meijnckens E, Kooij HG. Effecten van voorlichting op de ligduur van totale-heupoperatiepatiënten. Veldhoven: St. Josephziekenhuis, 1994. Molen HT van der, Kluytmans F, Kramer, M. Gespreksvoering. Vaardigheden en modellen. Heerlen: Open Universiteit, 1995. Moor W de. De psychotherapeutische interventie. I. De probleemidentificatiefase. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1982.

128

LITERATUUR

Morgan RL. Psychology, an individualised course. New York: Westinghouse learning Press, 1972. Northern JG, Rust DM, Nelson CE, Watts JH. Involvement of adult rehabilitation patients in setting occupational therapy goals. American Journal of Occupational Therapy 1995;49(3):214-220. Nota 2000. Over de Ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens. Rijswijk: Ministerie van WVC, 1986. Ong, LML, Haes, JCJM de, Kruyver, IPM e.a. Het meegeven van een geluidsopname van het poliklinisch oncologisch consult aan de patiënt; ervaringen van patiënten en artsen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1995;139(2), 77-80. Ontwerp kerndocument gezondheidsbeleid voor de jaren 1990-1995. Doelgericht veranderen. Rijswijk: Ministerie van WVC, 1989. Paul CL, Redman S, Sanson-Fisher RW. The development of a checklist of content and design characteristics for printed health educational materials. Health Promotion Journal of Australia 1997;7(3):153-159. Payton OD, Nelson CE. A preliminary study of patient’s perceptions of certain aspects of their physical therapy experience. Physiotherapy Theory and Practice 1996;12(1):27-38. Poot I. Veranderende autonomie van CVA-patiënten. Begeleiding van de autonomie van CVApatiënten in verpleeghuizen. Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie 2001;29(5):178-179. Prochaska JO, DiClemente CC. The transtheoretical approach; crossing traditional boundaries of therapy. Illinois, Dow Jones/Irwin Homewood, 1982. Prochaska JO, Redding CC, Evers KE. The transtheoretical model and stages of change. In: Glanz K, Lewis LM, Rimers BK (eds). Health behavior and health education: theory, research and practice. San Francisco CA: Jossey-Bass, 1997. Richtlijnen hartrevalidatie 1995. Deel I. Tweede, herziene druk. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1997a. Richtlijnen hartrevalidatie 1995/1996. Deel II. Tweede, herziene druk. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1997b. Riemsma R, Taal E, Brus HLM ea. Individuele voorlichting bij mensen met reumatoïde artritis. Verslag van een experiment gericht op coördinatie van de voorlichting door hulpverleners. Enschede: Universiteit Twente, 1994. Rollnick S, Miller WR. What is motivational interviewing? Behavioral and cognitive psychotherapy 1995;23:325-334. Rotter JB (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychology Monographs 1966;80:609. Rumpt J. Op zoek naar de essentie van fysiotherapie: een vergelijking tussen het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel en het model van het bewegingscontinuüm. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2002;112(1):9-16. Sacks O. A leg to stand on. Nederlandse vertaling: Een been om op te staan (vert. Bab Westerveld). Amsterdam: Meulenhoff Nederland, 1985. Schachter S., Singer JE. Cognitive, social and psychological determinants of emotional state. Psychological Review 1962, 69:379-399. Schreurs, PJG ea. De Utrechtse Copinglijst UCL, omgaan met problemen en gebeurtenissen. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991. Sluijs EM. Patient education in physical therapy, proefschrift. Maastricht: Rijks Universiteit Limburg, 1991a. Sluijs EM. Therapietrouw van de patiënt en de kwaliteit van voorlichting in de fysiotherapie. In: Cranenburgh B van, Dekker JB den, Meerwijk GM van, Wessel HFM, Wijer A de (eds), Jaarboek Fysiotherapie, 64-79. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 1991b. Sluijs EM. Therapietrouw door voorlichting. Handleiding voor patiëntenvoorlichting in de fysiotherapie. Utrecht: LCGVO, 1993.

LITERATUUR

129

Sluijs EM, Hermans IMJ. Problemen die patiënten ervaren bij het doen van huiswerkoefeningen en het opvolgen van adviezen. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1990;100:175-179. Sluijs EM, Kuiper EB. Problemen die fysiotherapeuten ervaren bij het geven van voorlichting aan patiënten. Een inventarisatie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1990;100:128-132. Stroebe MS, Schut HAW, Bout J van de, Son M van (red). Rouw. In: Handboek Klinische Psychologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1993. Terra H, Mechelen E van, Burgt M van der. Doen wat kan. Patiëntenvoorlichting door verpleegkundigen. Maarssen: Elsevier, 2000. Verhulst, F. De persoon in een model voor fysiotherapie, Nederlands Tijschrift voor Fysiotherapie 2002;112(5):114-122. Wall P. Pijn. Weten en voelen. Amsterdam: SWP, 2001. Weiner B. Achievement motivation and attribution. Morristown: General Learning Press, 1974. Wersch A van, Prinsen B, Geel B van e.a. Continuïteit van voorlichting bij borstkanker. Interdisciplinaire samenwerking rond voorlichting, zorg en behandeling. Utrecht: LCGVO, 1994. Wessels H, Hetharia A. Handleiding project Patiënten Informatie Dossier. Een solide stap in de richting van protocollering van voorlichting. Utrecht: Academisch Ziekenhuis Utrecht, afdeling Public Relations en voorlichting, sectie patiëntenvoorlichting, 1997. Wilgen CP van, Dijkstra PU, Versteegen SJ. De fysiotherapeutische cognitief-gedragsmatige behandeling bij chronische pijn. Fysiopraxis 2001;10(9):8-11. website: www.tno.nl; Kerngebied Preventie en Gezondheid e-mail: [email protected]

131

Bijlage 1 Exploreren

Maes (1983) spreekt bij het stellen van vragen over de tunnelstructuur, de trechterstructuur, de flessenhalsstructuur en de systeemloze structuur (voor deze laatste geven wij de voorkeur aan de benaming open/gesloten structuur). Wij voegen hier nog de ‘open structuur’ aan toe.

T P

Tunnelstructuur T De tunnelstructuur bestaat uit een opeenvolging van gesloten vragen, om specifieke, gedetailleerde informatie te verkrijgen. De tunnelstructuur kan bijvoorbeeld gebruikt worden om nauwgezet in kaart te brengen onder welke omstandigheden de klachten precies optreden, welke behandelingen de patiënt in het verleden heeft gehad enzovoort.

P

T

begonnen net na mijn vakantie. Ik was druk doende in mijn tuin en het schoot er ineens in. Het was alsof ze met messen in mijn rug stonden te steken. Dat moet zo te horen wel erg veel pijn gedaan hebben, en dat net na een vakantie. Nou, dat kun je gerust zeggen. Prachtig weer gehad en nergens een centje pijn gehad. Het blijft een prachtig land, dat Italië. Kunt u mij vertellen wat u precies aan het doen was? Ja, ik was paal en perk aan het stellen aan de perkjes. Niet te geloven hoe planten kunnen groeien en in korte tijd alles kunnen overwoekeren. Wat voor bewegingen maakte u precies?

Flessenhalsstructuur T Kunt u mij vertellen wanneer de huisarts u verwezen heeft? P Ja, dat is nu drie weken geleden. T De klachten waren er volgens de huisarts toen al drie maanden? P Ja. T Hoeveel keer bent u bij de vorige therapeut geweest? P Drie keer.

Trechterstructuur De trechterstructuur bestaat uit een beginfase waarin de patiënt ruimte krijgt om zijn verhaal te doen en de therapeut open vragen stelt om het probleem in de breedte te exploreren. Daarop volgt een fase waarin de therapeut gesloten vragen stelt om selectief enkele onderdelen te specificeren. Deze vragen sturen het verloop van het gesprek. T Kunt u mij wat meer vertellen over uw klachten? P Ja, dat is een heel verhaal. De klachten zijn

De flessenhalsstructuur begint met specificering van een onderwerp door middel van gesloten vragen. Daarna volgt een brede exploratie door middel van open vragen. De flessenhalsstructuur is behalve bedoeld om feitelijke informatie te verzamelen, ook bruikbaar om de denk- en belevingswereld van de patiënt in kaart te brengen. T Ik lees hier dat u problemen heeft met de stembanden bij het vormen van geluid; hyperkinetische dysfonie, zegt uw huisarts. P Ja. T De huisarts zegt dat u eerder al eens voor deze klacht verwezen bent. In welk jaar was dat? P Dat is vier jaar geleden. T Sindsdien bent u lange tijd klachtenvrij geweest. P Ja dat klopt, tot dus de ellende weer begon, twee maanden geleden. T Ik begrijp dat ze vier jaar geleden de methode van Pahn toegepast hebben. P Ja, dat klopt, maar ik weet niet meer zo goed wat dat inhield. T Wat kunt u zich er nog wel van herinneren?

132

P Nou, ik weet dat ik het heel moeilijk vond om die methode in de praktijk toe te passen. T Dat lijkt mij gegeven uw beroep (koordirigent) ook niet makkelijk voor u. Hoe heeft u dat toen geprobeerd?’ P Nou, in het begin …

BIJLAGE

1

Later: T U vertelde daarstraks dat het moeilijk was om de aanwijzingen op te volgen. Geldt dat misschien ook nog voor andere situaties? Die worden vervolgens geëxploreerd.

Open structuur Open/gesloten structuur De open/gesloten structuur kan benut worden als een opeenvolging van gespreksmomenten waarbij de therapeut per gespreksmoment kiest voor specificering of exploratie. Specificering past de therapeut toe om nauwgezet de feiten of gevoelens te ordenen, door vragen te stellen. Bij exploratie biedt de therapeut de patiënt de ruimte om te onderzoeken waar de klachten mee samenhangen. De patiënt krijgt zo veel mogelijk de ruimte om zelf na te gaan waar de klachten mee te maken hebben. De therapeut stelt voornamelijk open vragen om dat proces te stimuleren. T We hebben acht behandelingen gehad. Mij lijkt het goed even te evalueren. Hoe gaat het? P Ik ben nog steeds blij dat ik gekomen ben. Had ik niets gedaan, dan was het waarschijnlijk alleen maar erger geworden. Het is alleen moeilijk om de aanwijzingen die we samen besproken hebben, goed uit te voeren als ik steeds onderbroken word tijdens mijn werkzaamheden. Het haalt mij uit mijn concentratie. T Hoe gaat dat dan? P Nou, het gaat er bij ons wat informeel aan toe, iedereen loopt bij iedereen binnen. Of dat nu voor werk is of voor een praatje. T Ziet u mogelijkheden daar iets aan te doen? Er volgt een exploratie van de mogelijkheden.

De open structuur tot slot is een manier van bevragen waarbij de therapeut zo min mogelijk stuurt en zo veel mogelijk ruimte geeft aan de client (non-directieve aanpak). Hij probeert de patiënt zo veel mogelijk te stimuleren om te vertellen. In principe bepaalt de patiënt het onderwerp. De therapeut stelt vragen, parafraseert, reflecteert en vat samen. T Hoe gaat met u? P Nou, het gaat op zich prima. Ik begin geloof ik te merken dat de therapie werkt. Ik heb minder last van de pijn, dus we zitten op de goede weg. Vorige week ben ik een heel eind gaan fietsen. Dat was voor het eerst sinds de operatie. Het ging goed! T Fijn te horen dat we de klacht goed aanpakken en mooi dat zelfs het fietsen weer mogelijk wordt. P Ja, echt geweldig. Zeker wel zo’n dertig kilometer gefietst. Dat deden we eigenlijk al jaren, maar ik was bang dat het er niet meer van zou kunnen komen. Het is een groot wonder! T U verbaast zich erover dat er nog wel iets kan. P Ja, ik dacht echt dat het afgelopen zou zijn. Ik zag als een berg tegen de toekomst op. Moet er niet aan denken, hele dagen en dan niets kunnen. T Wat zou u graag weer willen gaan doen? P Nou, als …

133

Bijlage 2 Checklist voor de beoordeling van folders

Eisen aan folders 1 1.1

1.2

1.3 2 2.1

2.2 2.3

2.4

Bron, doelgroep en boodschap (doel) In een oogopslag/na een keer bladeren is de vraag te beantwoorden: voor wie is de folder bestemd? Wie vormen de doelgroep? Soms wordt de doelgroep genoemd. Ga dan na of die doelgroep ‘klopt’ met jouw waarneming van de folder. Zelfs bij ‘koppen snellen’ wordt de voorlichtingsboodschap duidelijk. Deze is in een of twee zinnen samen te vatten. De herkomst van de folder is duidelijk. Inhoud De inhoud is voor het doel relevant en volledig. De folder bevat geen overbodige informatie, er bestaan geen leemtes. De inhoud is correct. De inhoud bevat zowel voor de boodschap relevante technische informatie (dit gebeurt er) als belevingsinformatie (dit ervaart u) en zelfzorginformatie (dit kunt u doen). De folder vermeldt waar de lezer nadere informatie kan vragen.

3.3

3.4

3.5 3 3.1

3.2

Tekst De tekst is gemakkelijk leesbaar voor de doelgroep. Vuistregels voor de zinslengte: gemiddeld niet meer dan 10 tot 15 woorden per zin. Ook de moeilijkheidsgraad en lengte van woorden zijn van belang. De leesbaarheid kan beoordeeld worden met behulp van formules of door ‘pretesten’ in de doelgroep. De tekst spreekt aan. Dat kan door de lezer rechtstreeks aan te spreken met u of je en door de beroepsbeoefenaars of de setting aan te geven met ‘ons personeel’, ‘wij’, ‘ons team’. Het is echter geen wet van Meden en Perzen dat dit de enige correcte ‘aansprekende’ benadering zou zijn. Een tekst kan aansprekend zijn zonder deze

3.6

3.7

4 4.1

4.2

vorm te kiezen. Soms is direct aanspreken juist niet gewenst. Dit hangt af van de boodschap en de doelgroep. Het gaat erom dat het geheel de boodschap overdraagt aan de lezer. De toon is prettig en passend bij het doel (de boodschap) en de doelgroep. Een informele, zakelijke of emotionele toon kan op zich uitstekend zijn, als de toon de boodschap maar ondersteunt. De lezer wordt beschouwd als gelijkwaardige partner, die in staat is zelfstandig verantwoorde beslissingen te nemen. Betutteling en blijk van autoritaire verhoudingen ontbreken. Woorden als ‘dienen, moeten, mogen’ ontbreken of zijn zo spaarzaam mogelijk gebruikt. Als ze al noodzakelijk zijn, is het prettig dat de folder uitleg geeft over de reden van een instructie of verbod. Jargon ontbreekt. Taal die in een beroepsgroep ‘gewoon’ is, kan daarbuiten onbegrijpelijk jargon zijn. Moeilijke woorden worden meteen uitgelegd. Het taalgebruik straalt dynamiek (activiteit) uit. De lijdende vorm van werkwoorden ontbreekt zo veel als mogelijk. Het taalgebruik is modern en eenvoudig. Woorden als ‘gaarne, alvorens, derhalve, dientengevolge’ ontbreken. De tekst heeft een logische opbouw. Het lezen van de ‘koppen’ biedt een logisch samenhangend overzicht. Vormgeving De voorkant. Uit de voorkant zijn de doelgroep en boodschap af te leiden. De achterkant. De ‘afzender’ is duidelijk: de herkomst van de folder is aangegeven. Er is aangegeven waar de lezer terechtkan voor meer informatie.

134

4.3 4.4

BIJLAGE

Het lettertype is prettig. De hoogte is minimaal 2 millimeter. De vormgeving biedt een ‘visueel pad’ door de informatie. De vormgeving loodst de ogen via een logische weg door de informatie.

4.5

2

De illustraties ondersteunen de tekst (ondersteunen de boodschap). De illustraties zijn aantrekkelijk.

Het geheel draagt de boodschap adequaat over aan de doelgroep.

135

Bijlage 3 Organisaties en adressen

Centrum Gezondheidsbevordering op de Werkplek (centrum GBW), Woerden (0348) 43 76 83 website: www.gbw.nl

Nederlandse Hartstichting, Den Haag website: www.hartstichting.nl e-mail: [email protected] infolijn: 0800 300 03 00 (ma-vrij 9-17 uur)

Consumentenbond: Consumentengids 2002;50(10):20-21 website: www.uw.kwaal.op.internet.nl.

Nederlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds, Amsterdam website: www.kwf.nl hulp- en informatielijn: 0800 022 66 22

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag website: www.minvws.nl Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), Woerden (0348) 34 76 00 website: www.nigz.nl; www.nigz.nl/kennis/preffi e-mail: [email protected] Nationale Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) (030) 297 03 03 website: www.ncpf.nl Nederlands Astma Fonds (NAF), Leusden website: www.astmafonds.nl infolijnen: caralijn 0800 227 25 96; astmajongerenlijn 0800 024 24 44 (ma-do 19-21 uur)

Nederlands Paramedisch Instituut website: www.paramedisch.org Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) website: www.rivm.nl TNO-Preventie en Gezondheid (TNO-pg), Leiden (071) 518 18 18 website: www.tno.nl; Kerngebied Preventie en Gezondheid e-mail: [email protected]

137

Register aangeleerde hulpeloosheid 49, 50, 56 adherence 43, 82 ADL, verankering in 63, 100, 106, 109 adviezen op maat zie maatwerk afstemming van voorlichting 67, 113, 116 afstemmingsmodellen 114, 116 afweging 13, 77 – voor- en nadelen 13, 39, 78, 79 agressie 47, 48 angst 5, 20, 43, 47, 49, 53, 55, 57, 58, 60, 65, 67, 70, 73, 109 – anticipatoir 53 appraisal 37, 39, 40, 53 ASE-model 77 assertiviteit 48 Astmakids (cursus) 95 attitude 77, 81, 82, 88 attribueren 34, 35 attributie 34, 36, 40, 52, 58, 60, 86, 88 barrières 4, 5, 40, 69, 91, 92, 93, 100 begrijpen 13, 17, 67 behandeldoel zie doel van de behandeling behandelplan 14, 15, 18 behoefte van de patiënt 3, 5, 24, 26, 62, 63, 64, 66 – aan voorlichting 1, 2, 68, 70 beloning 54, 83 beperking 6 beroepsprofiel 7, 8 bewegingsangst 53 bewegingscontinuüm 2, 3 binnenoplossingen 114 boodschap 23, 26, 61, 63, 64, 71, 72, 121 boosheid 47, 48 buitenoplossingen 115 cognities 55, 56, 58 cognitieve benadering 39, 56, 98 cognitieve factoren 55, 56 communicatie 12, 23, 31 – inhouds- en betrekkingsaspect 26 – verbaal en non-verbaal 31 compliance 43

conditioneren 54, 93 contract 55, 97, 99 controle over de situatie 43, 44, 46, 68 coördinator patiëntenvoorlichting 116 coping 36, 41 – emotiegericht 37, 39 – emotieregulerend 37, 38 – probleemgeoriënteerd 37, 38 – probleemgericht 37, 38 – stijlen van 36, 38, 39, 55, 60, 71 Cott (model van Cott) 2, 3 counseling 11, 12, 13 cues 100 Dekker 11 depressie 49, 50, 52 determinanten 6, 7, 82 diagnose-receptmodel 5, 28, 30, 32 doel van de behandeling 16, 17, 114 doel van de voorlichting 11, 114 – formuleren van 16, 17 doelgroep 119 DSM-IV 42, 59 educatie 11, 12 effect 3, 45 effectiviteit van voorlichting 62 eigen effectiviteit 77, 80, 82, 85, 88 zie ook zelf-effectiviteit einddoel 16, 17 emotiegerichte coping 37, 39 emotieregulerende coping 37, 39 emotionele gesteldheid 41, 43 empathie 31, 48 ervaringsdeskundigen zie lotgenoten evaluatie 9, 14, 15, 20, 21 externals 33 factoren, cognitief 55, 56 fasenmodel van gedragsverandering zie stages-of-changemodel van gedragsverandering feedback 4, 20, 23, 24, 93, 97, follow-up 37, 92, 93, 98, 100, 104, 106, 107 formuleren van voorlichtingsdoelen 14 functies van voorlichting 11

gedragscode 7 gedragstherapie – gedragstherapeutische principes 54, 55, 58 gedragsverandering (proces) 12, 13 gelijkwaardigheid 5, 62 geloofwaardigheid 62 generalisatie 92, 93, 98, 100, 110 goalsetting 97, 100 haalbaarheid 16 haalbaarheidsverwachting 77, 80 handicap 6, 15 health counseling 11, 12 Health Counselingsmodel 13 heretiketteren 82, 87 hulpeloosheid, aangeleerd 4, 49, 50, 51, 56 15 informed consent zie toestemmingsvereiste inhouds- en betrekkingsaspect van communicatie 26 inpassen in het dagelijks leven zie verankering in ADL instructies 1, 11 internals 33 interpreteren 40, 91, 92 ICIDH

Johari-venster 26 kanaal 23 kwaliteit van voorlichting 9 kwaliteit van zorg 9 Lazarus 37 leren 52 life events 36, 39 locus of control 33, 34, 36, 40, 42, 45, 47, 51, 52, 56, 60 Loeser 52, 54, 56, 108 lotgenoten 55, 80, 84, 87 lotgenotencontac 55, 117 maatwerk 27 MDBB-model 33 methodisch handelen 13, 15, 17, 20 modeling 55, 80, 82, 84, 87, 88, 116 zie ook voorbeeldgedrag

138 model-leren zie modeling momentenlijn 114, 115 mondigheid 4 Nota 2000 6 onthouden 67, 69, 70, 73, 119 ontvanger 5, 23 Ontwerpstandaard voor Classificatie Verrichtingen Paramedische Bewegingsberoepen 8 operante conditionering 54 operante pijn 55 oplossingsstrategieën 84, 86, 106 overweging 13, 82 participatie 12, 14 patiëntenorganisaties 84, 117 patiëntenperspectief zie perspectief van de patiënt patiëntenverenigingen zie patiëntenorganisaties persoonsgebonden factoren 13, 28, 31 perspectief van de hulpverlener 2 perspectief van de patiënt 4, 26, 70, 81, 117 perspectief van de therapeut 2, 117 pijn 52, 57 pijnbeleving 52, 53, 55, 108, 109 pijngedrag 52, 54, 55, 97, 108 pijngeheugen 53 planmatig handelen zie methodisch handelen preventie 7, 107 privacy 26, 62 probleemgeoriënteerde coping 37, 38 probleemgerichte coping 94 problemen bij de uitvoering 92, 93 psychogene klachten 57, 58 psychosomatische ziekten/klachten 57 regie 94 relaxatieprocedures 39, 40

REGISTER

respondente pijn 55 39, 45, 46, 56, 58, 82, 88 risico-inschatting 78, 81 risicosituaties 17, 104 Rotter 33 ruis 24, 69 RUMBA-criteria 18 RET/REBT

samenwerking en samenwerkingsrelatie 5, 6, 26, 28, 61, 63, 65, 66 self efficacy zie eigen effectiviteit Sluij 1 smart-criteria 18 sociale invloed 77, 79 sociale omgeving 7, 39, 77, 79 sociale steun 45, 81, 88 somatisatie 57, 58, 59 somatoforme stoornis 42, 57 stages of change-model van gedragsverandering 13 stap begrijpen 67, 76, 91, 92, 120 stap blijven doen 103, 111 stap doen 97, 101 stap kunnen 91, 96, 120 stap openstaan 61, 66, 120 stap willen 39, 77, 89, 123 stappenmodel 22 steun 43, 45, 50, 79, 81, 84, 105, 106 stijlen van coping 36, 39 stoornis 15, 42, 57 strains 36 stress 36, 39, 40

verbale en non-verbale communicatie 4, 24, 26, 31, 47, 54, 62, 65, 106 verlies, verliesverwerking 41, 43, 49 verslaglegging 114 verwachtingen 1, 3, 5, 8, 13, 61, 64, 66, 77, 81, 120 verwerkingsproces 41, 42, 47, 49, 60 voor- en nadelen 13, 39, 77, 79, 81, 83, 88 voorbeeldgedrag 55, 56 voorlichting – afstemming van 9, 113, 115, 116 – als multidisciplinaire taak 113, 117 – behoefte aan 1, 2, 68, 70 – effectiviteit van 23, 62 – functies van 8, 11 voorlichtingsboodschap, aspecten van 113, 120, 121 zie ook boodschap voorlichtingsdoel zie doel van voorlichting voorlichtingsmateriaal 119, 123 voorlichtingsmoment 114, 115 voorlichtingsprojecten 114, 115 – informatiemodule hartrevalidatie 116 – ontspanningsmodule hartrevalidatie 116 – patiënteninformatiedossier 119 – Zorgprotocol borstkanker 115 – voor patiënten met een totaleheupoperatie 2, 85, 114, 115 WGBO

terugkoppeling 24, 31 terugval 13, 104 tevredenheid 4, 100, 106 therapeutenperspectief zie perspectief van de therapeut therapietrouw 43 toestemmingsvereiste 9 vaardigheden 11, 17, 91, 92, 94 verankering in ADL 63, 100, 106, 109

9

zelfbeschikking 6 zelf-effectiviteit 80 zie ook eigen effectiviteit zelfmanagement 2, 5, 6, 12, 63, 97, 99, 105, 106, 108, 109 zelfzorg 6, 8, 94 zender 23, 24