Doen en blijven doen [5th ed.] 978-90-368-2077-6, 978-90-368-2078-3 [PDF]

Zitiervorschau

Doen en blijven doen Zelfmanagement en persoonsgerichte multidisciplinaire zorg Vijfde, herziene druk

M. van der Burgt F. Verhulst

Doen en blijven doen

M. van der Burgt F. Verhulst

Doen en blijven doen Zelfmanagement en persoonsgerichte multidisciplinaire zorg Vijfde, herziene druk

ISBN 978-90-368-2077-6 ISBN 978-90-368-2078-3 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 860 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Eerste druk 1996 Tweede druk 1998 Derde druk 2003 Vierde druk 2009 Vijfde druk 2018 Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord In de zorg is de laatste jaren de focus komen te liggen op (het ondersteunen van) zelf­ management, zeker in de eerstelijnszorg voor mensen met chronische gezondheidspro­ blemen. Omgaan met gezondheidsproblemen vraagt namelijk kortdurende of blijvende gedragsverandering. In dit boek vatten we gedragsverandering op als een proces met keu­ zes, mogelijkheden en beperkingen. Tijdens dit proces fungeert de zorgverlener als coach en motivator, maar de uiteindelijke gedragsveranderaar en zelfmanager is de patiënt. We benaderen zelfmanagement als een proces waarbij gedragsverandering een eindstap is. Zorgverleners ondersteunen dat proces – steeds vaker multidisciplinair in ketenzorgpro­ gramma’s. We gaan daarbij uit van het methodisch handelen van de zorgverleners, in dit boek vooral fysiotherapeuten en oefentherapeuten Mensendieck en Cesar, ergotherapeu­ ten, podotherapeuten, logopedisten, praktijkondersteuners van huisartsen, huisartsen en apothekers. Voor effectieve zelfmanagementondersteuning is een samenwerkingsrelatie essentieel, naast shared decision making. Op basis daarvan stellen patiënt en zorgverlener samen doelen en een plan op. Een persoonsgerichte organisatie van de zorg ondersteunt hen bij dit proces. In dit boek wordt de zogenoemde ‘stappenreeks’ als methodiek voor zelfmanagementon­ dersteuning uitgewerkt, in combinatie met de persoonsgebonden factoren. De theorie van persoonsgebonden factoren geeft zorgverleners een handvat om zelfmanagementondersteu­ ning op maat te bieden.

Bij de vijfde druk In deze vijfde druk gaat de meeste aandacht uit naar multidisciplinaire zelfmanagement­ ondersteuning, met een accent op de eerstelijnszorg. In 7 H. 1 besteden we aandacht aan ontwikkelingen in de gezondheidszorg, zoals de veranderende visie op gezondheid en zorg. Het begrip ‘positieve gezondheid’ van Huber komt aan bod, evenals de ontwikkeling van ‘ziekte en zorg’ naar ‘gezondheid en gedrag’. 7 Hoofdstuk 2 gaat in op persoonsgerichte zorg. Dit hoofdstuk is een bewerking van het hoofdstuk ‘Gesprekken over zelfmanagement’ uit Patiëntenvoorlichting door verpleegkundigen. De stappen naar zelfmanagement van Van der Burgt, Terra en Van Mechelen (2016). In 7 H. 3 geven we voorbeelden uit de praktijk over het opzetten van persoonsgerichte zorg. In 7 H. 4 worden persoonsgebonden factoren besproken; in de 7 H. 5 tot en met 10 de stappen van gedragsverandering. 7 Hoofdstuk 11 is gewijd aan gezondheidsbevorderings- en preventieprojecten. Nieuw in deze uitgave zijn de interviewfragmenten met professionals. Daarnaast zijn voor de herkenbaarheid en toepassing van de theorie video’s opgenomen van gesprekken met patiënten, die op de bijbehorende website te zien zijn. Graag bedanken we de professionals die in een interview hun kennis met ons hebben gedeeld: 4  Josien ter Beek, functionaris gezondheidsbevordering, GGD Noord-Oost Gelderland; 4  Judith Besselink, praktijkondersteuner huisartsen, Geldrop; 4  Andrea Boullart, diëtist, Geldrop; 4  Marc van der Lee, student fysiotherapie, Hogeschool Leiden;

VI

Voorwoord

4  Mieke Pero, podotherapeut, Geldrop;

4  Jennifer Schipper, student fysiotherapie, Hogeschool Leiden; 4  Henk van der Stegen fysiotherapeut, Leiden;

4  Evelien Swiers, fysiotherapeut en docent opleiding fysiotherapie, Hogeschool Utrecht; 4  Leontien van Wely, onderzoeker en docent fysiotherapie, Hogeschool Leiden; 4  Suzanne Wever, diëtist Sensire, Doetinchem.

Dank ook aan fysiotherapeut Marjolein van Eijden-Zijderveld, fysiotherapeut in Utrecht, voor haar inhoudelijke adviezen bij de video ‘de stap Begrijpen’, Renske Mol en Adri van Beelen voor het vertolken van de rollen in de video’s ‘de stap Begrijpen’ en ‘de stap Blijven doen’. Een speciaal woord van dank aan Els van Mechelen-Gevers voor haar bijdrage aan het hoofdstuk over gezondheidsbevordering en preventie, de interviews die we hebben gehouden en haar steeds weer onbevangen en kritische redacteursblik. Marieke van der Burgt Frank Verhulst

November 2017

VII

Inhoud 1 Persoonsgerichte zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Eigen regie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Probleemoplossende stappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Persoonsgerichte zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Gezondheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1 Definitie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.2 Trends. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Wat is nodig voor persoonsgerichte zorg?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4

1 2 2 3 3 6 6 7

9 De patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 De zorgverlener. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 De organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Wetgeving en toetsing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2 Communicatie in persoonsgerichte zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.2 Ondersteuning van gedragsverandering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.3 Persoonsgerichte gespreksvoering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.3.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.3.2 Motiverende gespreksvoering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.4 De stappenreeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2

Organiseren van persoonsgerichte zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1 4.4.2 4.5

Persoonsgebonden factoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Stand van zaken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Criteria voor succes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Voorbeelden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 De Ondernemende Huisarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Gezonde wijk Overvecht: Krachtige Basiszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Demografische kenmerken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Locus of control. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Analyse bij locus of control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Interventies bij locus of control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Stijlen van attribueren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Analyse bij stijlen van attribueren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Interventies bij stijlen van attribueren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Stijlen van coping. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.5.1 Stress, stressoren, strains en appraisal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.5.2 Coping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.5.3 Analyse bij stijlen van coping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.5.4 Interventies bij stijlen van coping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

VIII

Inhoud

4.6 Emotionele gesteldheden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.6.1 Verwerkingsprocessen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.6.2 Angst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 4.6.3 Boosheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 4.6.4 Depressiviteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.7 Pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.7.1 Pijnbeleving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4.7.2 Pijngedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.7.3 Analyse bij pijnbeleving en pijngedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.7.4 Interventies gericht op pijnbeleving en pijngedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.8 Somatisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.8.1 Psychosomatische ziekten, somatisatie en somatoforme stoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.8.2 Analyse bij somatisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.8.3 Interventies bij somatisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4.9 Onderlinge verbanden tussen persoonsgebonden factoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.9.1 Locus of control centraal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.9.2 Wisselwerking tussen de patiënt en de zorgverlener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.10 Hanteren van persoonsgebonden factoren in de praktijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.10.1 SeMaS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.10.2 Werken met SeMaS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.4.1 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.4.1

De stap Openstaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Wat er speelt in de stap Openstaan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Analyse van de stap Openstaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Interventies bij de stap Openstaan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Acht manieren voor de zorgverlener om Openstaan te bevorderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

De stap Begrijpen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Wat er speelt in de stap Begrijpen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Analyse van de stap Begrijpen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Interventies bij de stap Begrijpen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Afstemmen op het doel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

7 De stap Willen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 7.2 Wat er speelt in de stap Willen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 7.2.1 Attitude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 7.2.2 Sociale invloed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.2.3 Eigen effectiviteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.3 Analyse van de stap Willen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3

Interventies bij de stap Willen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Interventies gericht op attitude. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Interventies gericht op sociale invloed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Interventies gericht op eigen effectiviteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

IX Inhoud

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.4.1 8.4.2 9 9.1 9.2 9.3 9.4 10 10.1 10.2 10.3 10.4

De stap Kunnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Wat er speelt in de stap Kunnen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Analyse van de stap Kunnen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Interventies bij de stap Kunnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Ondersteun de uitvoering van handelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Bespreek (mogelijke) problemen in de uitvoering van het gedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

De stap Doen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Wat er speelt in de stap Doen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Analyse van de stap Doen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Interventies bij de stap Doen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

De stap Blijven doen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Wat er speelt in de stap Blijven doen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Analyse van de stap Blijven doen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Interventies bij de stap Blijven doen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

11 Werken aan gezondheids­bevordering en preventie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 11.1 Preventie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 11.2 Gezondheidsbevordering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 11.3 Intervention Mapping. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 11.4 SLIMMER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 11.4.1 Stap 1 Vaststellen behoefte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 11.4.2 Stap 2 Doelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 11.4.3 Stap 3 Theorie en praktijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 11.4.4 Stap 4 Ontwerp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 11.4.5 Stap 5 Implementatieplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 11.4.6 Stap 6 Evaluatieplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 KennisNetwerk Ouderen en Preventie (KNOP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 11.5 11.5.1 Opzet project. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 11.5.2 Aanpassen van het ontwerp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 11.5.3 Implementatieplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 11.5.4 Evaluatieplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Methodisch werken aan gedragsverandering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Online verder studeren Bij dit leerboek zijn extra digitale studiemiddelen beschikbaar gesteld. Op de website vindt u toetsvragen en antwoorden. Ook vindt u daar ondersteunende video’s. Video’s met uitleg over persoonsgebonden factoren: 1. Het concept persoonsgebonden factoren 2. Locus of control 3. Attributies 4. Stress en coping 5. Emotionele gesteldheden 6. Pijn 7. Somatisatie Video’s van gesprekken ter ondersteuning van zelfmanagement: 8. Motiverende gespreksvoering 9. De stap Openstaan 10. De stap Begrijpen 11. De stap Willen, met motivational interviewing 12. De stappen Kunnen en Doen 13. De stap Blijven doen In de video’s van de gesprekken is te zien hoe de zorgverlener de aandachtspunten voor de analyse van het gedragsveranderingsproces toepast, welke interventies hij kiest, hoe hij die toepast en het resultaat evalueert. Zo maken de video’s de stappen in de zelfmanagementon­ dersteuning in de dagelijkse praktijk en in leersituaties herkenbaar. 7 Video 9, 11 en 12 behoren oorspronkelijk bij de uitgave Patiëntenvoorlichting door verpleegkundigen (Burgt et al. 2016). 7 Video 8 Motiverende gespreksvoering komt uit Motiverende gespreksvoering voor sociaalagogisch werk (Veen en Goijart 2012).

1

Persoonsgerichte zorg Samenvatting Mensen willen meer eigen regie – zelfmanagement – over hun leven, ook bij ziekte en zorgverlening. Zelfmanagement is gedrag: je leven inrichten zoals bij je past, problemen signaleren en beslissingen nemen over hoe je die oplost. Persoonsgerichte zorg is afgestemd op de persoon, zijn situatie, zijn vermogen om daarmee om te gaan en zijn behoeften. Daarbij past gezamenlijke besluitvorming. Beide zijn gebaseerd op het Chronic Care Model. De nieuwe definitie van gezondheid van Huber sluit hierbij aan. In de gezondheidszorg zou gezondheid centraal moeten staan, in plaats van ziekte en zorg. Omdat gedrag veel invloed heeft op gezondheid vindt een verschuiving plaats van ‘ziekte en zorg’ (ZZ) naar ‘gezondheid en gedrag’ (GG) en van behandeling naar preventie. Daarvoor is meer samenwerking nodig tussen het medische en het sociale domein. Persoonsgerichte zorg vraagt een andere deskundigheid en houding van alle betrokkenen en aanpassing van werkprocessen en faciliteiten van een zorgorganisatie.

1.1 Inleiding – 2 1.2 Eigen regie – 2 1.2.1 Probleemoplossende stappen – 3

1.3 Persoonsgerichte zorg – 3 1.4 Gezondheid – 6 1.4.1 Definitie – 6 1.4.2 Trends – 7

1.5 Wat is nodig voor persoonsgerichte zorg? – 9 1.5.1 De patiënt – 10 1.5.2 De zorgverlener – 11 1.5.3 De organisatie – 13 1.5.4 Wetgeving en toetsing – 14

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_1

1

1

2

Hoofdstuk 1 · Persoonsgerichte zorg

1.1

Inleiding

De maatschappij verandert. Het gaat daarbij niet alleen om demografische veranderingen in de maatschappij (leeftijd, opleidingsniveau, migratie­ achtergrond), maar ook om kennis over gezond­ heid, de manier waarop mensen in het leven staan, kleinere gezinnen, technologische ontwikkelingen en ontwikkelingen in gebruik van media. Mensen hebben gemakkelijker toegang tot informatie en willen (mee)beslissen over dingen die hen direct aangaan, zoals hun gezondheid. Daarbij willen ze geen standaardoplossingen, maar oplossingen die bij hun specifieke problemen en hun manier van leven passen. Mensen willen als persoon gezien en benaderd worden. De grote diversiteit van mensen vraagt om passende oplos­ singen. In de zorg gaat het om persoonsgerichte zorg, om zorg op maat. Er is een toename van het aantal ouderen en chronisch zieken. Zij leiden hun leven met één of meer aandoeningen of beperkingen en doen dat op een manier die het beste bij hen past. Het grootste deel van de tijd komt daar geen zorgverle­ ner aan te pas. Dagelijks nemen zij kleine en grote beslissingen over hun leven met beperkingen. Zij voeren daarbij zelf de regie – zelfmanagement. Het zorggebruik neemt sneller toe dan het aantal zorgverleners. Mede daarom vinden de overheid, zorgverzekeraars en zorgverleners zelf­ management van groot belang. Daarnaast herken­ nen en erkennen ze het belang van zelfmanagement voor de kwaliteit van leven van de patiënt. z Gezondheid

Ontwikkelingen in de kennis over gezondheid leiden eveneens tot veranderingen in de zorg. Er is meer kennis over de invloed van leefstijl op gezondheid en ziekte. Dat voedt het besef dat mensen zelf kunnen bijdragen aan gezond zijn en gezond blijven. Gezond(er) worden, vraagt niet alleen inzet van professionals, maar ook een actieve rol van mensen zelf als het gaat om hun leefstijl en hun leven met beperkingen. De veel­ omvattende definitie van de WHO (1948) – ‘een toestand van volledig lichamelijk, psychisch en sociaal welzijn’ – geeft echter een statische situa­ tie aan. Recent heeft Huber (2011), op grond van

interviews met ‘gewone mensen’, zorgprofessio­ nals en beleidsmakers over wat zij verstaan onder gezondheid, een nieuwe definitie opgesteld:

»

Gezondheid is het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren in het licht van de fysieke, sociale en emotionele uitdagingen in het leven (Huber 2011).

In deze definitie is gezondheid een dynamisch proces – omgaan met uitdagingen – waarin boven­ dien de omgeving een belangrijke rol heeft (zie 7 par. 1.4.1). Kennis van het belang van leefstijl bij gezondheid en de andere kijk op het begrip gezondheid hebben bijgedragen aan het besef dat werken aan gezondheid niet alleen een taak is van professionals in het medische domein, maar dat professionals en organisaties in het sociale domein daaraan een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Niet alleen bij gezondheidsklachten, maar ook om gezond te blijven of gezonder te worden. 1.2

Eigen regie

Eind vorige eeuw groeide het besef dat mensen meer zelf de regie willen nemen in hun leven, ook met betrekking tot gezondheid en ziekte. Zij willen beslissingen niet zomaar overlaten aan professio­ nals. Dat is soms in acute situaties noodzakelijk en prettig, maar in de meeste situaties niet. Bovendien zijn er niet veel contactmoment tussen patiënten en (para)medische zorgverleners. Het grootste deel van de tijd en in verreweg de meeste situaties nemen patiënten grote en kleine beslissingen over hun situatie en leefstijl. Mensen met chronische gezondheidsproblemen proberen het elke dag voor elkaar te krijgen dat ze de dingen kunnen doen die bij hun leven horen, die zij belangrijk vinden. Hoe zij dat doen en wat zij daarin belangrijk vinden, daarin verschillen ze onderling. Onder eigen regie of zelfmanagement verstaan we in dit boek:

»

(…) het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke, psychische en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt

3 1.3 · Persoonsgerichte zorg

ingepast in het leven. Zelfmanagement bij chronisch zieken betekent dat zij zelf kunnen kiezen in hoeverre zij de regie over het leven in eigen hand willen houden en mede richting willen geven aan hoe beschikbare zorg wordt ingezet, om een optimale kwaliteit van leven te bereiken of te behouden. (CBO 2014)

Het gaat bij zelfmanagement in deze definitie om gedrag: omgaan met gezondheidsproblemen, het leven leiden met een chronische ziekte. Er zijn andere definities die een accent leggen op het ver­ mogen om om te gaan met gezondheidsproble­ men. Wij kiezen in dit boek voor zelfmanagement als gedrag: wat iemand met gezondheidsproble­ men doet, hoe hij zijn leven inricht. Paramedici en artsen gebruiken vaak het woord zelfmanagement. ‘Eigen regie’ en ‘eigen kracht’ worden dikwijls gebruikt door patiënten zelf, verpleegkundigen en professionals in het sociale domein (Heijmans 2014). In dit boek zul­ len we de termen door elkaar gebruiken. Overigens is de behoefte aan eigen regie niet bij iedereen even groot. Het is uiteindelijk aan de patiënt om te bepalen of en hoeveel eigen regie hij wil hebben. 1.2.1

Probleemoplossende stappen

Patiënten met een chronische ziekte hebben veel werk aan hun ziekte. Zo geven mensen met COPD aan dat ze vooral bezig zijn met overleven, dat ze zich lichamelijk en emotioneel moeten aanpassen (Kaptein 2014). Om problemen op te lossen of ze vóór te zijn, moet een patiënt die snel vermoeid raakt, kunnen inschatten welke en hoeveel acti­ viteiten haalbaar zijn, gezien zijn beperkte belast­ baarheid of energie. Dat geldt des te meer wanneer er een chronische ziekte in het spel is die de patiënt steeds voor nieuwe situaties stelt. Om situaties die steeds verschillen goed te kunnen hanteren, moet de patiënt inzicht hebben in de situatie, zijn mogelijkheden en manieren om problemen aan te pakken. En hij moet in staat zijn om telkens opnieuw beslissingen te nemen over een geschikte aanpak voor dat moment. Deze

1

vaardigheden maken deel uit van zelfmanagement. Daar kan ook bij horen dat hij gebruikmaakt van wat anderen weten en kunnen (steunbronnen). Het is belangrijk dat hij zich assertief kan opstellen om met partner, familie, collega’s en zorgverleners om te gaan. Verschillende auteurs hebben stappen voor het oplossen van problemen beschreven (Adams 2004; Lorig 2006). Ook al zijn er verschillen, in de grote lijn gaat het om hetzelfde; zelfmanagementstappen vertonen parallellen met de stappen van de stap­ penreeks (zie . tab. 1.1). Persoonsgericht ondersteunen van zelfmanage­ ment leidt tot meer tevredenheid, zowel bij de patiënt als bij de zorgverleners. Daarnaast is er een (bescheiden en wisselend effect op) gezondheids­ winst en afname van zorggebruik (Heijmans 2015a). De manier waarop zorgverleners hun patiënten kunnen ondersteunen bij zelfmanagement wordt uitgewerkt in 7 H. 4 (Persoonsgebonden factoren) en de 7 H. 5 tot en met 7 H. 10 (over de stappenreeks). 1.3

Persoonsgerichte zorg

Zorg aan een patiënt vraagt meer dan alleen behandeling van de aandoening. Een ziektege­ richte aanpak volstaat niet. Zorg vraagt oog voor de patiënt, zijn beleving van zijn gezondheid, zijn persoonlijke omstandigheden, zijn reactie op het gezondheidsprobleem. Bovendien zijn er steeds meer mensen met meerdere aandoeningen tege­ lijkertijd, bij wie goede zorg geen optelsom is van de zorg voor de ‘afzonderlijke aandoeningen’. Om al deze redenen is het concept ‘persoonsgerichte zorg’ ontwikkeld. Er bestaat geen sluitende defini­ tie, maar we kunnen wel de belangrijke elementen van het concept beschrijven. In persoonsgerichte zorg staat het mens-zijn en de manier waarop de patiënt in het leven staat en met zijn aandoening omgaat centraal. Daarbij is er oog voor zijn situ­ atie, leefstijl en voorkeuren (Silva 2014; Koning 2015). Zowel de inhoud van de zorg als de manier waarop die wordt uitgevoerd, is afgestemd op de individuele patiënt. Daarbij zijn de patiënten steeds vaker gelijkwaardige partners in de relatie

4

1

Hoofdstuk 1 · Persoonsgerichte zorg

. Tabel 1.1 Zelfmanagementstappen zelfmanagementstappen

stappenreeks

probleem herkennen en verhelderen

de stap Openstaan

bedenken van oplossingen

de stap Begrijpen

beslissen: een oplossing kiezen

de stap Willen

een korte- en langetermijndoel vaststellen (wat wil ik bereiken) en een concreet actieplan maken (wat ga ik precies doen); daar kan bij horen: – beloning vaststellen (wat levert het me op? en hoe ga ik mijzelf belonen?) – steun vragen (bij wie van familie of vrienden ga ik hulp inroepen?)

de stap Kunnen

uitvoeren

de stap Doen

kijken of het werkt (monitoren en evalueren); daar kan ook bij horen: – vaststellen van belemmerende gedachten en gevoelens – inventariseren van risicosituaties, anticiperen op terugval

de stap Blijven doen

als het niet werkt: – bedenk of het kan helpen om hulp in te schakelen – probeer een andere oplossing (cyclus herhalen) – als niets lijkt te werken: accepteer dat het probleem op dit moment misschien niet is op te lossen

stappencyclus opnieuw

met hun zorgverleners. En de zorgverleners begrij­ pen en erkennen de behoefte van hun patiënten aan eigen regie en de positieve effecten daarvan op hun kwaliteit van leven. Zij stemmen de zorg af op de mogelijkheden, wensen en behoeften, motivatie en doelen van hun patiënten (Vlek 2015). Beslis­ singen nemen ze samen (gezamenlijke besluitvor­ ming of shared decision making). Dat leidt tot meer betrokkenheid van de patiënt en het gevoel mede verantwoordelijk te zijn voor zijn gezondheid. Bovendien sluit de zorg beter aan bij de behoefte; er is minder kans op over- of onderbehandeling. En zowel de patiënt als de zorgverlener zijn tevre­ dener over de zorg (Vlek 2013; Kortleve 2012). Samen komen ze tot een plan dat het beste bij de individuele patiënt past – zogenoemde ‘co-creatie’. Zonder de inbreng van de patiënt is een optimaal afgestemd plan niet mogelijk. Shared decision making wordt uitgewerkt in 7 par. Samenwerking en gezamenlijke besluitvorming in 2.3. Het concept persoonsgerichte zorg is geba­ seerd op het internationaal bekende Chronic Care Model voor de zorg voor mensen met chronische ziekten (Wagner 1996), zie . fig. 1.1. Hierbij is het

­ itgangspunt patient centeredness (patiëntgericht­ u heid). Essentieel daarbij is dat de voorkeuren en behoeften van de patiënt leidend zijn bij het nemen van beslissingen over behandeling en zorg. Het Chronic Care Model is inmiddels ook omarmd in de eerstelijns zorg (Boshuizen 2014; InEen 2016). Persoonsgerichte zorg vraagt een gestructu­ reerde aanpak van de zorgverlening. Zowel de patiënt als de zorgverlener heeft een specifieke rol. Bij persoonsgerichte zorg is de patiënt goed geïnfor­ meerd en vervult een actieve rol in de behandeling/ zorg. De zorgverlener heeft een coachende rol. De organisatie maakt persoonsgerichte zorg mogelijk en ondersteunt die (door middel van de organisa­ tie van zorgprocessen, ICT, scholing enzovoort). . Figuur 1.2 laat de elementen van persoonsgerichte zorg zien. In 7 par. 1.5 werken we de voorwaarden voor persoonsgerichte zorg ­verder uit. z Effecten van persoonsgerichte zorg

Bij persoonsgerichte zorg voelen patiënten zich meer gehoord en begrepen dan bij ziektegerichte zorg (Heijmans 2015a). De verwachting is dat zij daardoor gemotiveerder zijn om de regie in

5 1.3 · Persoonsgerichte zorg

maatschappij: beleid en middelen

1

gezondheidszorgsysteem

zelfmanagementondersteuning

klinische informatiesystemen

zorgproces besluitvorming

geïnformeerde patiënt

productieve interacties

voorbereid en proactief team zorgverleners

uitkomsten van de zorg . Figuur 1.1  Model voor chronische zorg

handen te nemen en eventueel hun leefstijl aan te passen. Zeker bij mensen met meerdere aandoe­ ningen (multimorbiditeit), zoals bij veel ouderen, is te verwachten dat persoonsgerichte zorg effec­ tiever is dan disease management waarbij de zorg ziektegericht is georganiseerd. Bovendien leidt een

ziektegerichte aanpak bij multimorbiditeit nogal eens tot versnippering van de behandeling en te weinig afstemming tussen zorgverleners. Om effec­ ten van persoonsgerichte zorg vast te stellen is een­ duidige definiëring en vaststelling van te gebruiken effectmaten nodig (Silva 2014; Redding 2017).

6

Hoofdstuk 1 · Persoonsgerichte zorg

z Positieve gezondheid

1

»

1. a ge

up

goedgeïnformeerde patiënten en mantelzorgers

In 2011 heeft Huber een nieuwe definitie van gezondheid opgesteld. Zij definieert gezondheid als

epalen ab nd

3. fol low

organisatie die persoonsgerichte zorg faciliteert en ondersteunt

persoonsgerichte zorg

2.

do

e e l e n & a c ti

s

de coachende zorgprofessional

persoonsgerichte omgeving en zorginkoop

. Figuur 1.2  Huis van persoonsgerichte zorg. Bron: Boshuizen (2014)

1.4

Gezondheid

1.4.1

Definitie

In tegenstelling tot wat je zou verwachten staat in de gezondheidszorg vaak niet gezondheid centraal, maar ziekte. Het zorgstelsel is name­ lijk ontstaan als ‘zorg voor zieken’. Het accent lag daarin op ziekte en behandeling daarvan. Gezondheid en gezond blijven heeft lang weinig aandacht gehad, evenals de zieke als persoon en zorg op maat. In de loop der tijd is de visie op wat gezondheid is veranderd. Van ‘afwezigheid van ziekte’ tot ‘een toestand van volledig lichame­ lijk, psychisch en sociaal welzijn’ (WHO 1948). De laatste omschrijving laat zien dat gezondheid een lichamelijke, psychische en sociale dimensie heeft. Het biopsychosociale model (Engel 1977; Adler 2009; Laisné 2012) kent eveneens deze drie dimensies. Ook al hebben deze dimensies van gezondheid brede erkenning gevonden, de definitie van de WHO is weinig praktisch: vol­ gens deze definitie zou namelijk bijna niemand gezond zijn.

(…) het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren in het licht van de fysieke, sociale en emotionele uitdagingen in het leven (Huber 2011).

Huber noemt dit de definitie van ‘positieve gezondheid’. Deze definitie is tot stand geko­ men op basis van onderzoeken naar wat mensen verstaan onder gezondheid en wat zij daaraan belangrijk vinden. Niet alleen zorgverleners en beleidsmakers, maar juist gewone burgers hebben die vraag beantwoord. Deze definitie heeft inmid­ dels veel bijval gekregen van gezonde en zieke mensen, van burgers, professionals en beleids­ makers. Enkele aspecten van gezondheid in deze definitie zijn nieuw of meer expliciet dan in vorige definities. Allereerst geeft het begrip gezondheid geen statische situatie aan, maar een veranderlijk gegeven: het vermogen tot aanpassen bij verande­ ringen. Ten tweede kunnen mensen, om het hoofd te bieden aan veranderingen, gebruikmaken van hun sociale omgeving, hun netwerk. De sociale dimensie is daarmee een integraal onderdeel van gezondheid. Huber onderscheidt zes pijlers van positieve gezondheid: lichamelijk functioneren, mentaal welbevinden, dagelijks functioneren, sociaalmaatschappelijk functioneren, zingeving en kwaliteit van leven (zie . fig. 1.3). Het model van positieve gezondheid is echter in ontwikkeling en wordt steeds verder geoperationaliseerd en gevalideerd. De definitie van gezondheid als ‘vermogen tot aanpassing’ sluit goed aan bij ontwikkelingen in de maatschappij, zoals de beschikbaarheid van infor­ matie, de toegenomen mondigheid van mensen en hun behoefte aan (mee)beslissen, de toename van het aantal chronisch zieken en de (aandacht voor) diversiteit. Kritiek is er ook. Zo is het niet duidelijk of ‘kwa­ liteit van leven’ een aparte pijler zou moeten zijn. Ook is de relatie met het International Classification

7 1.4 · Gezondheid

1

LICHAAMSFUNCTIES – medische feiten – medische waarnemingen – fysiek functioneren – klachten en pijn – energie 10 8 6 DAGELIJKS FUNCTIONEREN – basis ADL – intrumentele ADL – werkvermogen – health literacy

SOCIAAL· MAATSCHAPPELIJK PARTICIPEREN – sociale communicatieve vaardigheden – betekenisvolle relaties – sociale contacten – geaccepteerd worden – maatschappelijke betrokkenheid – betekenisvol werk

4 2 0

MENTAAL WELBEVINDEN – cognitief tunctioneren – emotionele toestand – eigenwaarde/zelfrespect – gevoel controle te hebben/manageability – zelfmanagement en eigen regie – veerkracht, resillence, SOC

SPIRITUELE/EXISTENTIELE DIMENSIE – zingeving/meaningfulness – doelen/idealen nastreven – toekomstperspectief – acceptatie KWALITEIT VAN LEVEN – kwaliteit van leven/welbevinden – geluk beleven – genieten – ervaren gezondheid – lekker in je vel zitten – levenslust – balans

START 1 MAAND 2 MAAND 3 MAAND

. Figuur 1.3  Pijlers van positieve gezondheid

of Functioning, Disability and Health (ICF) niet helder uitgewerkt. Tot slot is de plaats van zelfma­ nagement in dit model – binnen de pijler mentaal welbevinden – discutabel. 1.4.2

Trends

Met de toename van kennis over gezondheid en ziekte is duidelijk geworden dat een ziekte- of klachtgerichte aanpak lang niet altijd effectief is. Ook is duidelijk geworden dat gedrag een belang­ rijke rol speelt bij gezondheid en bij het ontstaan en in stand houden van ziekte. Datzelfde geldt voor het sociaal en maatschappelijk functione­ ren. Behandeling en preventie van ziekte hebben een beperkt resultaat wanneer werken aan gezond gedrag daar geen onderdeel van uitmaakt. Ook laat de definitie van positieve gezondheid zien dat het sociale functioneren onderdeel uit­ maakt van het begrip gezondheid. Mogelijkheden, voorzieningen en steun van mensen uit de sociale omgeving zijn daarmee belangrijk voor gezond­ heid. Het ligt dan ook voor de hand de sociale omgeving te betrekken bij het bevorderen van

gezondheid. Deze inzichten hebben geleid tot drie accentverschuivingen in de zorg: 4 van ‘ziekte en zorg’ (ZZ) naar ‘gezondheid en gedrag’ (GG) (kortweg: van ZZ naar GG (Koning 2015; 7 www.vilans.nl)); 4 meer nadruk op preventie – en zelfs voor­ zorg – in plaats van op behandeling (zorg en nazorg); 4 meer samenwerking van professionals en orga­ nisaties in de gezondheidszorg (het medische domein) met professionals en organisaties uit het sociale domein. We lichten deze trends kort toe. z Van ZZ naar GG

Veel mensen hebben een combinatie van gezond­ heidsklachten, psychische en maatschappelijke problemen. Denk aan stressgerelateerde klachten zoals nek-, rug-, schouder- of buikklachten en patiënten met overgewicht. Voor de gezondheids­ klachten verwachten mensen vaak de oplossing van de zorgverleners. Deze klachten zijn echter vaak moeilijk te behandelen omdat ze door ver­ schillende lichamelijke, psychische en sociale

8

Hoofdstuk 1 · Persoonsgerichte zorg

1

ziekte/aandoening

stoornissen

activiteiten/ beperkingen

persoonlijke factoren

participatie/ participatieproblemen

externe factoren

. Figuur 1.4 ICF-model

factoren worden veroorzaakt. Een klachtgerichte aanpak is dan vaak niet effectief of de aanpak helpt maar voor korte tijd. Fysiotherapeut Marijn Aalders en huisarts Louis Overgoor ontwikkelden in de jaren negentig van de vorige eeuw een visie en een aanpak waarin niet meer de ziekte (en dus zorg) centraal staat, maar de gezondheid en het gedrag van de patiënt. In plaats van een behandeling aan te bieden, gaan ze met hun patiënten in gesprek over hoe zij hun gezondheid ervaren, wat ze belangrijk vinden, wat hen drijft, waar ze enthousiast van worden. Het functioneren wordt met behulp van het ICF-model (zie . fig. 1.4) in kaart gebracht, er wordt bespro­ ken wat de patiënt zou willen bereiken en via welke activiteiten dat zou kunnen. Er vindt een gesprek plaats over activiteiten die bij de patiënt passen. Bij deze aanpak helpen zorgverleners de patiënten dingen te (gaan) doen waar ze plezier aan beleven, waar ze enthousiast van worden en waarbij ze zich door anderen gewaardeerd voelen. Kernpunten in de aanpak zijn plezier in de activi­ teit, groepsdynamiek en toenemende participatie. Zo krijgen patiënten meer grip op hun situatie, meer zelfvertrouwen en wordt hun netwerk groter. Daardoor, en door de activiteiten, verbetert hun gezondheid. Door niet te focussen op de ziekte en behan­ deling van de ziekte, maar gezondheid en eigen kracht centraal te zetten, ontstaat een heel ander

proces waarin de patiënt actiever wordt, steun ervaart en steun geeft aan anderen, en ervaart dat hij invloed heeft op zijn klachten. Zo neemt hij de regie over zijn gezondheid weer over van de zorg­ verlener (zie 7 kader 1.1). Begonnen als project Big Move! in een Amsterdamse wijk, is de benadering uitgegroeid tot een visie op zorg die door steeds meer profes­ sionals, organisaties en beleidsmaker wordt gehan­ teerd (Koning 2015; Vilans Infographic Eigen regie en gezondheid 7 www.vilans.nl). Kader 1.1     |         |

Je rol in ZZ en je rol in GG ‘Als je als zorgverlener in je GG-rol zit, dan weet je het niet beter dan de patiënt. Je geeft geen adviezen, je vraagt alleen. Een zorgverlener in de ZZ-rol levert zijn kennis en kunde door advies te geven. Dat is een andere rol, die van hulpverlener. Je kunt je voorstellen dat de eerste rol meer ruimte geeft aan de patiënt, de tweede minder. Beide rollen zijn nuttig, maar de GG-rol is de belangrijkste voor het activeren van mensen.’ Interview met Louis Overgoor, medeontwikkelaar van de ZZ-GG-visie. Uit: Hamers, spijkers en schroeven. 1e Lijn Amsterdam Jaarkrant, juni 2016, pag. 5. 7 www.1stelijnamsterdam.nl.

9 1.5 · Wat is nodig voor persoonsgerichte zorg?

Deze verschuiving van ZZ naar GG overlapt gedeeltelijk met de tweede trend: van (na)zorg naar voorzorg. z Van (na)zorg naar voorzorg

Gezondheidszorg zou zich minder moeten bezig­ houden met (uitsluitend) behandelen van ziekte. Zelfs verschuiving naar preventie is niet vol­ doende. Bij beide staat nog steeds ziekte centraal: behandelen van ziekte en voorkomen van ziekte. Natuurlijk is preventie van een concreet probleem zinvol, bijvoorbeeld preventie van sportletsels. Maar veel vaker gaat het niet alleen om preventie van één specifiek probleem, maar om het voorko­ men van verschillende problemen. Deze kunnen van allerlei aard zijn (medisch, psychisch en soci­ aal) en bovendien verschillende oorzaken hebben, denk aan preventie van vallen bij kwetsbare oude­ ren. Positief verwoord gaat het dan om het berei­ ken van meer fitheid, activiteit en participatie. In plaats van ziekte en behandeling, kan gezondheid het uitgangspunt zijn, zoals in de benadering van ZZ naar GG is beschreven. Door risico’s en problemen eerder te signaleren en men­ sen te helpen meer grip te krijgen op hun situatie kunnen gezondheidsklachten of verergering daar­ van worden voorkomen. Als je samen met hen ervoor kunt zorgen dat ze fitter en veerkrachtiger worden, worden ze namelijk minder kwetsbaar. Ze worden en blijven actief, hebben meer contacten, nemen deel aan maatschappelijke activiteiten. Professionals en beleidsmakers realiseren zich inmiddels dat deze andere insteek nodig is: van (na)zorg bij ziekte naar voorzorg – activiteiten gericht op behoud en bevorderen van gezondheid. Zo is de benadering van ZZ naar GG zowel inzet­ baar bij behandeling als bij gezondheidsbevorde­ ring en preventie van gezondheidsproblemen (zie 7 H. 3 en 11). z Samenwerking tussen medisch en sociaal domein

Mensen leiden hun leven in hun gezin, vrien­ denkring, tussen buren en collega’s. In een buurt, wijk, stad of dorp. Ze volgen onderwijs, doen aan sport, hebben een werkkring, hebben sociale acti­ viteiten. Veel van wat daarin gebeurt, is van belang voor hun functioneren. Gebeurtenissen, mensen,

1

voorzieningen en activiteiten in dit sociale domein zijn van invloed op de gezondheid. Denk aan werkloos raken, financiële problemen, kinderen die het niet goed op school doen, geweld binnensen buitenshuis. Al deze dingen, en zeker combina­ ties ervan, kunnen leiden tot gezondheidsklachten. Daarmee ligt zorg voor gezondheid niet meer alleen binnen het domein van zorgprofessio­ nals (medisch domein), maar ook in het soci­ ale domein. Organisaties voor maatschappelijke ondersteuning kunnen veel betekenen voor men­ sen met gezondheidsklachten. En voor alle men­ sen in een wijk of gemeente als het gaat om gezond blijven en gezonder worden. Een voorbeeld is te vinden in het project Gezonde wijk Overvecht in Utrecht (Leemrijse 2016; zie ook 7 par. 3.4.2). Van oudsher bestaat er samenwerking tussen zorgprofessionals: tussen fysiotherapeut of wijk­ verpleegkundige en huisarts, tussen huisarts en medisch specialist. Ook wel tussen huisarts en maatschappelijk werkende, maar niet zo vaak tus­ sen huisarts en buurtwerk. De veranderde wetge­ ving – Wmo en Jeugdwet – heeft de ontwikkeling van samenwerking versneld tussen professionals uit het medische en sociale domein om ondersteu­ ning dichtbij de mensen te kunnen organiseren. Sociale wijkteams zijn daarvan een voorbeeld; de organisatie daarvan is nog volop in ontwikkeling. 1.5

 at is nodig voor W persoonsgerichte zorg?

Persoonsgerichte zorg valt of staat met de intentie van de zorgverlener om naar de patiënt als per­ soon en als persoon in zijn omgeving te kijken. Maar dat is niet voldoende. Voor de langdurige zorg heeft Vilans het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’ ontwikkeld op basis van het concept Patient Centered Medical Home (7 https://pcmh.ahrq.gov) (zie 7 par. 1.3 en . fig. 1.2). Dit huis van persoons­ gerichte zorg maakt de essentiële elementen (of voorwaarden) duidelijk. Om een productieve samenwerkingsrelatie te ontwikkelen, waarin patiënt en zorgverlener samen besluiten nemen over de zorg, wordt van zowel de patiënt als de zorgver­ lener een specifieke inzet gevraagd. Daarnaast zijn nodig: een gemeenschappelijke taal, hulpmiddelen

10

1

Hoofdstuk 1 · Persoonsgerichte zorg

voor gezamenlijke besluitvorming en zelfmanage­ mentondersteuning, procedures en werkwijzen die persoonsgerichte zorg ondersteunen, gemeen­ schappelijke dossiervorming en IT-systemen die passen bij persoonsgerichte zorg. 1.5.1

De patiënt

Van de patiënt wordt een intentie, kennis, vaardig­ heden en gedrag verwacht om te participeren in patiëntgerichte zorg, zoals informatie zoeken en de bereidheid om in gesprek te gaan over de manier van omgaan met de gezondheidsklachten. Ook wordt verwacht dat de patiënt kan aangeven wat hij belangrijk vindt, dat hij in dialoog met de zorg­ verlener een keuze kan maken en, voor zover dat kan, de regie neemt, dat hij soms zijn gezondheid zelf monitort (gegevens meet en invoert). Dat zijn dingen waar veel laaggeletterden moeite mee heb­ ben. Daarom besteden we hier extra aandacht aan laaggeletterdheid en de gevolgen voor de gezond­ heid en het gebruik van de gezondheidszorg.

Laaggeletterden Laaggeletterden zijn mensen die zoveel moeite ­hebben met lezen en schrijven dat ze er m ­ inder zelfredzaam in de maatschappij door zijn. Ze ­hebben moeite om informatie over gezondheid te vinden, te begrijpen en op hun situatie toe te pas­ sen. Deze vaardigheden worden ook wel gezond­ heidsvaardigheden genoemd. De WHO definieert gezondheidsvaardigheden als de cognitieve en ­sociale vaardigheden die men nodig heeft voor het verkrijgen, begrijpen en toepassen van i­nformatie voor het bevorderen of behouden van een goede gezondheid (Nutbeam 1998). Door beperkte gezondheidsvaardigheden zijn laaggeletterden min­ der in staat de regie te voeren over hun gezondheid. Er zijn zo’n 1,3 miljoen laaggeletterden in Nederland. Tweederde daarvan is geboren en getogen in Nederland en heeft een laag oplei­ dingsniveau. Laaggeletterdheid komt meer voor bij ouderen en bij vrouwen. Soms speelt een ver­ standelijke beperking een rol. Een derde betreft mensen met een migratieachtergrond. Laagge­ letterden vormen een sociaal kwetsbare groep

met beperkte financiële mogelijkheden, beperkte gezondheidsvaardigheden en een grotere kans op een slechte gezondheid. Laaggeletterdheid speelt niet alleen een rol bij lezen en schrijven. Laagge­ letterden hebben vaak minder geleerd over hun lichaam en gezondheid. Abstract denken, verban­ den leggen, gebeurtenissen in een chronologische volgorde vertellen en plannen zijn moeilijk. Ook het uitwisselen en begrijpen van informatie in gesprekken is voor laaggeletterden dikwijls inge­ wikkeld en dat kan communicatieproblemen ver­ oorzaken. Deze problematiek, met tips voor de praktijk, wordt besproken op 7 www.cme-online.nl. Het is voor laaggeletterden lastig om informatie te overzien, instructies te begrijpen en op te volgen. Dat heeft gevolgen voor het maken van afspra­ ken, het opvolgen van adviezen (therapietrouw), medicijngebruik en ander gezondheidsgedrag. Innovaties in de zorg, begeleiding op afstand, domotica, e-health, zelfmonitoring en gebruik van screenings­instrumenten gaan in een aantal geval­ len voorbij aan deze kwetsbare populatie. Overi­ gens zijn laaggeletterden niet per se digibeet. Knelpunten bij zelfmanagement door beperkte gezondheidsvaardigheden zijn onder meer: 4 De hulpvraag verwoorden; het is moeilijk de klachten en hulpvraag duidelijk uit te leggen aan anderen. 4 Begrijpen; een deel van de informatie komt niet over en er ontstaan gemakkelijk misver­ standen. Generaliseren van de informatie (transfer) wordt daardoor bemoeilijkt. 4 De stappen Willen en Kunnen (zie verderop bij zelfmanagementstappen); de mogelijkheden zijn niet altijd duidelijk en het is moeilijk om instructies correct uit te voeren. 4 De stappen Doen en Blijven doen; adviezen worden minder vaak opgevolgd of maar voor korte tijd. 4 De stap Blijven doen; het is moeilijk om in ­lastige of nieuwe situaties oplossingen te bedenken. Al deze dingen dragen eraan bij dat laaggeletter­ den een slechtere gezondheid hebben. Ze kunnen minder ‘profiteren’ van de zorg en behandeling die ze ontvangen.

11 1.5 · Wat is nodig voor persoonsgerichte zorg?

1.5.2

De zorgverlener

Ook van de zorgverlener wordt een intentie, ken­ nis, vaardigheden en gedrag verwacht, zoals: 4 Bereidheid om stil te staan bij je opvattingen en je rol als zorgverlener. Vragen die hierbij kunnen helpen zijn: wat houdt gezondheid in voor jou als zorgverlener? Wat denk je dat gezondheid voor de patiënt is? Wat bespreek je met de patiënt? Sluit dit aan bij zijn behoefte, denk je? 4 Bereidheid om een gesprek met de patiënt aan te gaan over persoonlijke vragen: hoe staat de patiënt in het leven? Wat vindt hij belangrijk in zijn leven? Wat wil hij graag zelf weer kunnen of beter kunnen? Wat kan en wil hij zelf doen? 4 Waar mogelijk gezondheidsgericht werken vanuit een coachende rol; dat is vooral van belang bij chronische klachten. 5 In dialoog tot een beslissing komen; de metho­ diek van gezamenlijke besluitvorming wordt besproken in 7 par. Samenwerking en gezamenlijke besluitvorming in 2.3. 4 Kennis van de sociale kaart. 4 Samenwerking met andere zorgprofessionals en professionals in het sociale domein. 7 Kader 1.2 laat zien hoe een zorgverlener per­

soonsgerichte zorg vormgeeft.

Kader 1.2     |         |

Persoonsgerichte zorg in de praktijk Interview met Annemarie Bolder, ergotherapeut bij Zorggroep Amsterdam Oost: Hoe kom je erachter wat voor jouw cliënt belangrijk is? Ik stel vaak twee vragen: welk cijfer geeft u uw leven op dit moment? En: wat zou er moeten veranderen om daar een punt meer van te maken? Je hoeft geen vragen te stellen over de ziekte zelf, maar je vraagt naar wat het leven voor die persoon de moeite waard maakt. De ziekte beïnvloedt het leven, dus uiteindelijk komen we daar toch op uit. Een vrouw met

reuma antwoordde mij: ik ben zo eenzaam, ik zou zo graag weer eens onder de mensen zijn. Weet iedereen wel zo goed wat hij of zij wil? Nee, soms moet ik helpen. Dan vraag ik door: wat maakt dat u maar een 5 scoort? Bent u daarover tevreden? Of soms vraag ik iemand te beschrijven hoe zijn dag eruit ziet en pols ik waar problemen ervaren worden. De valkuil is het voor de ander in te vullen. Echt luisteren is belangrijk. De één vindt het vervelend om afhankelijk te zijn van de thuiszorg voor het aantrekken van steunkousen, de ander heeft er totaal geen moeite mee om te moeten wachten. De kunst is niet ongevraagd advies te geven. Het heeft totaal geen zin en werkt soms zelfs averechts. Kun je iedereen helpen? Nee, het lukt niet altijd. Iedereen kan eigen regie voeren, sommigen over hun hele leven, sommigen maar over een beperkt stukje. Het moeilijkst is de groep mensen die geen ziekte-inzicht heeft. Soms komt dat door kennisachterstand, soms moet iemand eerst iets uitproberen. Dan zeg ik: ik ben heel eigenwijs, maar zou u het niet eens zó willen uitproberen, om te zien hoe het gaat? Maar als het echt niet lukt, dan moet ik dat accepteren. Dat is wel eens frustrerend. Heb je tips voor collega’s van andere disciplines om cliënten meer eigen regie te geven? Ik kan er wel een paar noemen. Ander gedrag opleggen werkt meestal niet. Mensen horen al zo vaak dat niet roken en meer bewegen gezond is. Maar de focus verleggen werkt soms wel. Iemand die meer sociale contacten wil, kun je laten deelnemen aan een gezellige groep die toevallig ook aan beweging doet. Een andere tip is: vraag of je advies mag geven. Zodra iemand ja zegt, staat-ie meer open voor de oplossingen. Uit: Zelfmanagement en eigen regie van patiënten. 1e Lijn Amsterdam Jaarkrant, juni 2016, pag. 4. 7 www.1stelijnamsterdam.nl.

1

12

Hoofdstuk 1 · Persoonsgerichte zorg

1 Communiceren – inventariseert wensen en behoeften van cliënt en naasten; – stimuleert de verantwoordelijkheid van de cliënt (rekening houdend met zijn draagkracht).

Professioneel handelen – toont zich in de relatie met de cliënten in interprofessionele relaties vakbekwaam, aandachtig, ontvankelijk en gewetensvol.

Samenwerken – werkt doelmatig en effectief samen en respecteert competenties van anderen; – onderhoudt effectieve relaties met benodigde maatschappelijke instanties.

Fysiotherapeutisch handelen – identificeert beïnvloedende factoren van gezond gedrag/ gedragsverandering; – beschrijft het gezondheidsprobleem (ICF); – stelt in overleg met de cliënt een behandelplan op; – stimuleert zelfmanagement.

Organiseren – plant, organiseert en regisseert zijn werk binnen een interprofessioneel netwerk; – neemt actief deel of geeft leiding aan een multidisciplinair team.

Kennis delen en wetenschap beoefenen – draagt bij aan innovatieprojecten.

Maatschappelijk handelen – herkent en interpreteert factoren die de gezondheid beïnvloeden en betrekt deze in zijn handelen.

. Figuur 1.5  Competenties bij ondersteunen van zelfmanagement in Canmeds-rollen

Competenties van de zorgverlener Voor persoonsgerichte zorg en ondersteunen van zelfmanagement zijn competenties in de diverse Canmeds-gebieden (Canadian Medical Education Directives for Specialists) van belang. Het Canmedsmodel noemt zeven competentiegebieden: 1. (para)medisch handelen; 2. samenwerken; 3. kennis delen; 4. maatschappelijk handelen; 5. organiseren; 6. professioneel handelen; 7. communiceren. Het model wordt door veel beroepsverenigingen en zorgopleidingen gebruikt. In . fig. 1.5 staan voorbeelden van competent handelen om zelfma­ nagement te ondersteunen, zoals genoemd in het

beroepsprofiel van fysiotherapeuten (Vries 2014). In beroepsprofielen van andere paramedische beroepen zijn vergelijkbare elementen opgenomen. z Coachende rol

De zorgverlener zet zich in om een samenwer­ kingsrelatie op basis van gelijkwaardigheid te ontwikkelen. Daarin nemen de zorgverlener en de patiënt gezamenlijk besluiten over de aanpak. Deze aanpak sluit aan bij de wensen en doelen van de patiënt en is mede gebaseerd op de pro­ fessionaliteit en deskundigheid van de zorgver­ lener. Uiteindelijk is het de patiënt die beslist over de aanpak. Soms is dat een andere dan de zorgver­ lener heeft geadviseerd. Het besluit, de gekozen aanpak, wordt in het dossier vastgelegd. De zorg­ verlener begeleidt de patiënt vervolgens ­ vanuit een coachende rol om zijn doelen te behalen.

13 1.5 · Wat is nodig voor persoonsgerichte zorg?

1.5.3

De organisatie

Persoonsgerichte zorg vraagt een andere manier van werken. Elementen die daarbij van belang zijn: taal, werkprocessen, hulpmiddelen voor besluitvorming en zelfmanagementondersteu­ ning, gemeenschappelijke dossiervorming en ITvoorzieningen (7 www.youtube.com, filmpje Maarten Klomp over ondersteunen van zelfmanagement vanuit de Zorggroep DOH). z Gemeenschappelijke taal

Persoonsgerichte zorg en ondersteunen van zelf­ management gebeurt, zeker bij mensen met chro­ nische gezondheidsproblemen, bijna altijd door meerdere zorgverleners uit verschillende discipli­ nes. Elke beroepsgroep heeft een eigen denkkader en taalgebruik. Bij een ziektegerichte benadering zullen huisartsen een diagnose stellen met behulp van de classificatie ICPC (International Classifica­ tion of Primary Care). Bij een gezondheidsgerichte benadering past een diagnose met behulp van de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) beter. Om persoonsgerichte zorg te bieden en zelfmanagement te ondersteu­ nen is samenwerking vanuit een gemeenschap­ pelijk denkkader en een gemeenschappelijke taal belangrijk. Dat is nodig om eenduidig te kunnen registreren en rapporteren – anders weet je niet van elkaar wie wát doet en hoe de ondersteuning van zelfmanagement verloopt. De ICF is in prin­ cipe voor alle disciplines bruikbaar als het gaat om een diagnose en doelen stellen. Voor gedrags­ verandering is het van belang om vanuit eenzelfde model te werken en op basis van dat model te registreren. Zo voert de zorggroep De Onderne­ mende Huisarts (DOH) ketenzorg uit voor onder meer mensen met diabetes en mensen met vas­ culair risico, op basis van de stappenreeks en per­ soonsgebonden factoren (zie 7 par. 3.4.1). z Werkprocessen, standaarden en screenings­ instrumenten

Werkprocessen en standaarden moeten worden aangepast om persoonsgerichte zorg te realise­ ren. De frequentie en de momenten van contact tussen patiënt en zorgverlener worden in overleg

1

vastgesteld en/of door de patiënt geïnitieerd. Dat vraagt een andere manier van afspraken plannen en aanpassing van (zorg)standaarden. Er is behoefte ontstaan om informatie te verza­ melen over een patiënt die zorgverleners helpt om sneller en beter aan te sluiten bij de mogelijkheden en beperkingen van een patiënt voor zelfmanage­ ment. Zo is de SeMaS ontwikkeld: een screenings­ instrument voor zelfmanagement (zie 7 par. 4.10). z Hulpmiddelen

Er is sprake van gezamenlijke besluitvorming als de patiënt en de zorgverlener samen de doelen en de weg daar naartoe bepalen. Dat vraagt om een open gesprek. Het besluit voor een aanpak wordt in samenspraak genomen. Er is een gespreksme­ thodiek ontwikkeld voor gezamenlijke besluit­ vorming (zie 7 par. Samenwerking en gezamenlijke besluitvorming in 2.3). Daarnaast zijn er keuzehulp­ middelen die specifieke informatie over keuzes en de consequenties (voor- en nadelen) van verschil­ lende keuzes geven. Deze helpen patiënten om een afweging te maken en tot een keuze te komen. Ook zijn gespreksmethodieken voor zelfmanagement­ ondersteuning ontwikkeld, zoals de stappenreeks en motiverende gespreksvoering. Daarnaast is er ondersteunende technologie: digitale programma’s voor informatie, monitoring en communicatie. z E-health

E-health betreft het gebruik van digitale midde­ len in de zorg. E-health kan ingezet worden bij persoonsgerichte zorg. Dat kan op allerlei manie­ ren met verschillende doelen, zoals digitaal een afspraak maken of vragenlijsten invullen, een con­ sult via een beeldschermverbinding, monitorings­ systemen, digitale programma’s voor mensen met lichte klachten en digitale programma’s ter onder­ steuning van een behandeling, die al dan niet een deel van de reguliere contacten vervangen. Som­ mige programma’s hebben als doel zelfmanage­ ment te ondersteunen. E-health maakt een snelle ontwikkeling door. GGZ is voorloper in Nederland. Ook in andere sectoren van de gezondheidszorg worden e-healthprogramma’s vooral in gezet in combinatie met reguliere zorg (blended care). Om behandeling

14

1

Hoofdstuk 1 · Persoonsgerichte zorg

en/of zelfmanagement te ondersteunen moeten e-healthprogramma’s doelgericht zijn opgezet en gebruikmaken van effectieve gedragsbeïnvloe­ dende interventies (Abraham 2008). Er zijn al wel bewezen effectieve e-healthprogramma’s, maar van veel programma’s is de effectiviteit nog niet bekend. Om professionals en patiënten te helpen effectieve en betrouwbare zelfmanagementonder­ steunende apps te kiezen, stellen landelijke organi­ saties en beroepsorganisaties informatie daarover beschikbaar. Een voorbeeld daarvan is 7 www. ggdappstore.nl. We gaan in dit boek niet verder in op e-health programma’s: te algemene informatie is niet erg nuttig, specifieke informatie per beroepsgroep te uitgebreid en te snel achterhaald. Voor een over­ zicht van recente ontwikkelingen zie Wouters (2017). z Gemeenschappelijke (digitale) dossiervorming

Om multidisciplinair persoonsgerichte zorg te bieden en zelfmanagement te ondersteunen is een gemeenschappelijk (deel van een) dossier van belang. Dat kan een zogeheten individueel zorg­ plan of individueel gezondheidsplan zijn of een persoonlijk gezondheidsdossier, waartoe zowel de patiënt als geautoriseerde zorgverleners toegang hebben en informatie kunnen toevoegen. z IT-systemen die passen bij persoonsgerichte zorg

Voorwaarde voor het uitvoeren van persoonge­ richte zorg door verschillende professionals is een IT-systeem (software) dat rapportage volgens een afgesproken methodiek en met een gemeenschap­ pelijke taal faciliteert, zowel over de diagnose als de behandeling/interventies, zelfmanagement en wijze van ondersteunen. Bovendien moeten ver­ schillende zorgverleners en de patiënt zelf gebruik kunnen maken van de gegevens en gegevens kun­ nen toevoegen. De zorggroep DOH heeft in hun keteninformatiesysteem (KIS) gekozen voor rap­ portage over de begeleiding en zelfmanagement­ ondersteuning aan de hand van de stappen van Doen en Blijven doen.

z Scholing en nascholing

Persoonsgerichte zorg gaat om een andere manier van denken en een andere manier van werken. Om als team, praktijk of zorggroep persoonsge­ richte zorg te kunnen realiseren, is scholing nodig van alle disciplines. Bijvoorkeur vindt de scholing in een multidisciplinair team of zorggroep plaats. Professionals van verschillende disciplines leren zo met elkaar te communiceren vanuit dezelfde visie, in dezelfde taal, niet alleen over de ziekte en de behandeling, maar ook over zelfmanagementon­ dersteuning. Het is zinvol dat ook praktijkassisten­ ten en apothekers deelnemen aan een dergelijke scholing. In de farmaceutische zorg door apothe­ kers verschuift namelijk het accent van uitgifte van medicatie naar medicatiebegeleiding. Zelfmanage­ ment en zelfmanagementondersteuning heeft ook een belangrijke plaats in de Zorgstandaard Diabe­ tes (NDF 2017; 7 www.zorgstandaarddiabetes.nl). 1.5.4

Wetgeving en toetsing

Wetgeving en toetsing door de Inspectie en beroepsorganisaties vormen kaders voor de zorg­ verlening en zorgverleners. Hoe patiënten de kwa­ liteit van zorg ervaren, hangt overigens niet alleen af van de persoonsgerichtheid van de zorg. Ook zelfmanagementondersteuning en andere aspecten spelen een rol. Een aantal wetten regelt de rechten en plich­ ten van patiënten en zorgverleners, zoals de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de wet over de deskundigheid van zorgverleners (Wet op de beroepen individu­ ele gezondheidszorg, wet BIG) en de wet over de kwaliteit van de zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De meeste klachten van patiënten over de zorg hebben betrekking op de bejegening door en informatie van de zorgver­ lener. De WGBO regelt het recht op informatie en het toestemmingsvereiste (informed consent). Slechts in bepaalde omstandigheden kan de beroepsbeoefenaar zich op die omstandigheden beroepen om geen of onvolledige informatie te

15 1.5 · Wat is nodig voor persoonsgerichte zorg?

verstrekken. Een patiënt mag verwachten ­correct en volledig geïnformeerd te worden over zijn gezondheid en behandeling, uiteraard binnen de grenzen van wat als redelijk wordt beschouwd. Over deze grenzen bestaat jurisprudentie. Het principe van het toestemmingsvereiste houdt in dat een hulpverlener pas na toestemming van de patiënt onderzoek verricht of behandelt. Deze toestemming is pas van waarde als de patiënt weet waarvoor hij toestemming geeft – de patiënt moet dus goed geïnformeerd zijn. Ook hier zijn er grenzen aan wat redelijk is. Het is nadrukkelijk de taak van de zorgverlener de patiënt te informeren, zich ervan te vergewissen of deze begrijpt waar­ mee hij instemt en instemming te vragen met een voorstel tot onderzoek of behandeling. Informatie geven is daarom essentieel.

1

17

Communicatie in  persoonsgerichte zorg Samenvatting Persoonsgerichte zorg omvat onder meer het ondersteunen van eigen regie (zelfmanagement). Bij zelfmanagementondersteuning is de communicatie gericht op gedrag en gedragsverandering. Verschillende theoretische modellen geven het gedragsveranderingsproces weer, zoals het stages-of-change-model, het model van beredeneerd gedrag (ASE-model) en de stappenreeks. De zorgprofessional zet gespreksvaardigheden allereerst in om samenwerking met de patiënt te creëren. De professional verzamelt gegevens over de patiënt, zijn situatie en zijn veranderproces. Samen bepalen zij de doelen en de aanpak. Deze gezamenlijke besluitvorming is van belang om persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. Bovendien vergroot het de kans op adequaat zelfmanagement en verbetering van de gezondheid. Gezamenlijke besluitvorming bestaat uit choice talk, option talk en decision talk. Daarnaast zet de professional andere communicatieve interventies in, waaronder motiverende gespreksvoering. De stappenreeks biedt in combinatie met persoonsgebonden factoren een methodiek voor zelfmanagementondersteuning die alle aspecten van gedrag en persoon omvat.

2.1 Inleiding – 18 2.2 Ondersteuning van gedragsverandering – 18 2.3 Persoonsgerichte gespreksvoering – 19 2.3.1 Inleiding – 19 2.3.2 Motiverende gespreksvoering – 23

2.4 De stappenreeks – 24

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_2) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_2

2

2

18

Hoofdstuk 2 · Communicatie in persoonsgerichte zorg

2.1

Inleiding

Zoals in 7 H. 1 al besproken is, gaat het bij zelfma­ nagement of eigen regie om gedrag: dagelijks kleine en grote beslissingen nemen en acties uitvoe­ ren. Omgaan met gezondheidsproblemen vraagt immers keuzes. Veel keuzes. Keuzes bij steeds voor­ komende situaties, zoals zorgen voor een balans tussen belasting en rust, handelingen op een wei­ nig belastende manier uitvoeren, handelingen of oefeningen uitvoeren en blijven doen, medicijnen innemen, maaltijden aanpassen enzovoort. Maar ook keuzes bij veranderende en onverwachte situ­ aties, zoals aanpassen van medicatie-inname en maaltijden tijdens vakanties en bij ziekte, om hulp vragen of zelf meer mantelzorg bieden, aanpassen van leefstijl (voeding, beweging, roken), zelfmo­ nitoring. Mensen met (chronische) gezondheids­ problemen staan steeds voor de taak om keuzes te maken en hun gedrag aan te passen aan verande­ rende situaties. Soms gaat het om gedrag voor een korte tijd, maar vaak om gedrag dat gedurende een langere tijd van belang is en ingrijpt in het dagelijks leven. Bij dergelijk zelfmanagement zijn alle stappen van gedragsverandering van belang en verdienen ze allemaal aandacht van de zorgverlener(s). 2.2

Ondersteuning van gedragsverandering

Aanpassen van gedrag is een complex proces dat verloopt via verschillende fasen. Nieuw gedrag komt niet zomaar tot stand. Weten en begrijpen dat het belangrijk is, is niet genoeg – weten is nog geen doen. En ook een voornemen (willen), is nog geen doen. Zelfs het aanvankelijk wel uitvoe­ ren van voornemens garandeert nog niet dat het lukt om vol te houden – doen is nog geen blijven doen. Om zelfmanagement te kunnen ondersteunen is kennis nodig van gedragsverandering als proces. Gedurende dat proces richt de zorgverlener zijn com­ municatie op dat veranderingsproces. In de sociale psychologie zijn verschillende modellen ontwikkeld die gedrag en verandering van gedrag beschrijven en verklaren, zoals het determinantenmodel van

gedragsverandering (zie . tab. 2.1) en het stages of change-model van Prochaska (7 http://mens-ensamenleving.infonu.nl; Brug 2007). Het ASE-determinantenmodel (theorie van beredeneerd gedrag) van Fishbein en Ajzen laat zien dat de intentie om gedrag te veranderen tot stand komt door een samenspel van drie factoren: attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit of haalbaarheid (Brug 2007) (. fig. 2.1). 4 Attitude staat daarbij voor opvattingen en afwegingen: hoe belangrijk vindt iemand het om zijn probleem aan te pakken en hoe kijkt hij tegen de aanpak (gedrag) aan? Zo is bij diabetes de dagelijkse inspectie van de voeten van belang. Opvattingen als: ‘Ik geloof niet dat ik er wat mee opschiet’ of: ‘Elke dag even kij­ ken is een kleine moeite’ hebben verschillende effecten. 4 Sociale invloed geeft aan hoe de invloed van anderen wordt ervaren. Een mantelzorger kan de opmerking ‘jij houdt dit zo niet vol, dat kan toch niet de bedoeling zijn’, als steun, maar ook als afwijzing ervaren. 4 Tot slot verwijst eigen effectiviteit naar het vertrouwen dat het zal lukken het nieuwe gedrag ook echt uit te voeren. Iemand die wil stoppen met roken maar absoluut niet gelooft dat dit ook lukt, zal geen concreet plan maken. Bij iemand anders die daar wel vertrouwen in heeft, ligt dat anders. Attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit bepalen samen of de bereidheid om ‘iets te doen’ ook werkelijk tot stand komt. Als de intentie of motivatie er is, komt het erop aan het gedrag uit te voeren. Daarvoor zijn vaardigheden nodig en moeten eventuele barrières worden overwonnen. Het stages of change-model geeft weer welke fasen er zijn vanaf ‘nog helemaal niet bezig zijn met ander gedrag’ tot ‘het blijven uitvoeren van nieuw gedrag’ (zie . tab. 2.1). Dit model is gebruikt in de Richtlijn Zelfmanagement van patiënten met COPD in de huisartspraktijk (Lintel Hekkert 2003) en wordt gebruikt bij motiverende gespreksvoering. In de zelfmanagementmodule van het CBO wordt het 5A-model genoemd (CBO 2014). Dat beschrijft de achtereenvolgende acties van de

19 2.3 · Persoonsgerichte gespreksvoering

2

. Tabel 2.1  Modellen van gedragsverandering ASE-model

stages of change-model

de stappenreeks

precontemplatie (ongemotiveerdheidsfase)

stap Openstaan

contemplatie (overwegingsfase)

stap Begrijpen

preparatie (voorbereidingsfase)

stap Willen

gedrag

actie (gedragsverandering)

stap Doen

gedragsbehoud

stabilisatie of consolidatie (gedragsbehoud)

stap Blijven doen

ASE → intentie barrières en vaardigheden

stap Kunnen

attitude

sociale invloed

barrières

willen

eigen effectiviteit

kunnen

doen

vaardigheden

. Figuur 2.1 ASE-determinantenmodel

zorgverlener: Assessing (achterhalen), Advising (adviseren), collaborative Agreement (afspreken), Assisting (assisteren) en Arranging (arrangeren) (zie . fig. 2.2). Het 5A-model wordt gebruikt om zelfmanagementondersteuning in het individueel zorgplan vorm te geven. In het centrum staat hoe de patiënt werkt aan zijn zelfmanagement. In de buitenring staan de acties van de zorgverlener om de patiënt bij zijn zelfmanagement te ondersteunen. Op basis van de praktische bruikbaarheid van theoretische modellen hebben wij gekozen voor de stappenreeks (Burgt en Verhulst 2009). Deze reeks beschrijft de stappen van de gedragsverande­ ring van de patiënt, vanaf het begin tot en met het blijven uitvoeren van gedrag: Openstaan, Begrij­ pen, Willen, Kunnen, Doen en Blijven doen (zie . tab. 2.1). Alle modellen lijken lineair, maar zijn in feite cyclische modellen. Als een stap of fase niet tot stand komt of iemand ‘valt terug’ in oud gedrag, dan kan de cyclus opnieuw worden doorlopen.

2.3

Persoonsgerichte gespreksvoering

2.3.1

Inleiding

Een paramedische beroepsbeoefenaar, huisarts en praktijkondersteuner huisartsen (POH) heeft vaak vele contacten met zijn patiënten. Daarin voert hij korte of langere gesprekken ter ondersteuning van de eigen regie van de patiënt. Dat betekent: de patiënt ondersteunen om de achtereenvolgende stappen van gedragsverandering te kunnen zetten. Voorlichting en begeleiding worden ingezet om gedrag te beïnvloeden, om tot meer adequaat zelf­ management te komen. In deze context verstaan we onder beïnvloeding een openlijke en uitnodi­ gende ondersteuning, gebaseerd op gelijkwaardig­ heid en samenwerking (zie filmpje Zorg voor een gelijkwaardig gesprek op 7 www.begineengoedgesprek.nl). In een open gesprekshouding is er geen sprake van manipulatie.

20

Hoofdstuk 2 · Communicatie in persoonsgerichte zorg

achterhalen actuele situatie, overtuigingen gedrag en kennis

2

arrangeren een specifiek plan voor vervolg (bezoeken, telefonische afspraken, reminders via mail)

individueel zorgplan

1 2 3 4

stel specifieke doelen in termen van gedrag

adviseren geef specifieke informatie over gezondheidsrisico’s en de voordelen van verandering

benoem barrières en strategieën om ze aan te pakken maak een vervolgplan deel het plan met een multidisciplinair team en de ondersteuners van de patiënt

assisteren zoek naar persoonlijke barrières, strategieën, probleemoplossende technieken en ondersteuning

afspreken stel samen doelen, gebaseerd op interesses en vertrouwen van de patiënt in zichzelf

. Figuur 2.2  Zelfmanagement in het individueel zorgplan. (Bron: Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement)

De professional zorgt daarbij voor een samen­ werkingsrelatie en leidt en structureert het gesprek. Hij verzamelt gegevens en analyseert die, gaat een gesprek aan over wensen en mogelijkhe­ den voor zelfmanagement en zorg, en formuleert samen met de patiënt een doel. De professional zorgt ervoor dat het perspectief en de ervaringen en behoeften van de patiënt optimaal tot hun recht kunnen komen (zie 7 par. 1.3). Op basis van de verkregen gegevens en gezamenlijk geformuleerde doelen kan de professional gerichte interven­ ties kiezen om zelfmanagement te ondersteunen (. fig. 2.1). Tijdens het gesprek bewaakt de profes­ sional de inhoud, de structuur en de interactie.

Voorlichting en ondersteuning van zelfmanage­ ment vragen om oog voor de patiënt, samenwerking en gezamenlijke besluitvorming (zie 7 par. Samenwerking en gezamenlijke besluitvorming in 2.3), kortom oog voor de relatie. Daarbij zet de professi­ onal zijn gespreksvaardigheden in om twee voor­ waarden te realiseren: leidinggeven aan het gesprek en samenwerking.

Leiding geven aan het gesprek Een eenvoudige gespreksstructuur, met een ope­ ning, kern en afronding, helpt de professional om overzicht te houden: waar zit ik in het gesprek? (zie . tab. 2.2). In de opening vindt afstemming

21 2.3 · Persoonsgerichte gespreksvoering

. Tabel 2.2  Gespreksstructuur bij het ondersteunen van zelfmanagement gespreksstructuur

aanpak

voorbereiding – gegevens verzamelen – bedenken: – wat vraagt deze patiënt in deze situatie? – welke stappen en emoties spelen er? – ben ik wel de juiste persoon? – voorlopig doel en aanpak formuleren opening – contact maken – samenwerkingsrelatie opbouwen (stap Openstaan bevorderen)

– aanspreken, aandacht geven – samenwerken – bedoeling en werkwijze bespreken, reactie vragen – nagaan wat de patiënt bezighoudt: – zijn vragen, verwachtingen en emoties – waar zijn behoeften en prioriteiten liggen – doelen van zorgverlener inbrengen

inhoud agenda bepalen

in overleg agenda opstellen

kern van het probleem bepalen – samenwerken en leidinggeven – vaardigheden die in de kern van belang zijn: exploreren, tussentijds ordenen, hardop denken, overgangen bespreken plan maken doel, interventie en middel in overleg; de doelen kunnen betrekking hebben op: – een of meerdere stappen (stappenreeks) – steun bij emotionele verwerking

uitnodigen tot meedenken en meebeslissen (gezamenlijke besluitvorming)

interventies uitvoeren afhankelijk van de behoeften en het proces ligt het accent op één of meer stappen en/of op steun bij de emotionele verwerking

– emoties kunnen bij elke stap (tijdelijk) op de voorgrond komen te staan; dit vraagt om erkenning en steun – nagaan wanneer er ruimte is om verder te gaan

– stap Begrijpen: informatie uitwisselen

bij elk onderwerp en elke stap

– s tap Willen: (ondersteunen van) keuze (choice talk, option talk, decision talk)

nagaan wat er speelt (behoeften en mogelijkheden)

– stappen Kunnen en Doen: vaardigheid

interventies hierop afstemmen

– s tap Blijven doen: volhouden en problemen oplossen

– evalueren (ook tussentijds) in hoeverre doelen behaald zijn – zo nodig agenda bijstellen

evaluatie – samenvatten – evalueren van gesprek en afspraken

– overzicht geven (resultaten) en uitnodigen tot reactie – conclusies formuleren en concrete afspraken maken en zo nodig bijstellen

afronding – afronding en afscheid – gegevens rapporteren

op persoonlijke manier aandacht geven

2

22

2

Hoofdstuk 2 · Communicatie in persoonsgerichte zorg

van de agenda en doel van het gesprek plaats. In de kern worden deze inhoudelijk uitgewerkt. Hierin hanteert de professional de stappenreeks of een ander model om zijn aandacht te blijven rich­ ten op de patiënt en hun gezamenlijk doel. Bij de afronding wordt benoemd wat is bereikt en wor­ den concrete afspraken gemaakt (Silverman 2014).

Samenwerking en gezamenlijke besluitvorming De zorgverlener hanteert diverse manieren van aandachtgevend gedrag om een samenwerkings­ relatie tot stand te brengen (Silverman 2014). De manier waarop hij een patiënt begroet, zijn pri­ vacy respecteert en een gesprek opent, bepaalt sterk in hoeverre die patiënt zich als persoon gezien en gehoord voelt. In de praktijk gaat het bijvoorbeeld om jezelf voorstellen aan de patiënt, op een persoonlijke manier contact maken, om een vraag als: ‘Ik lees dat u nogal wat doorgemaakt heeft, hoe gaat het met u?’ en: ‘Vindt u het goed dat ik …?’ Voor de patiënt is het belangrijk te ervaren dat de zorgverlener oog voor hem heeft en oog heeft voor hoe het met hem gaat. Patiënten heb­ ben behoefte aan aandacht en betrokkenheid van de zorgverlener. De zorgverlener kan door zijn manier van communiceren en zijn gespreksaanpak aandacht geven, onzekerheid reduceren en veilig­ heid en duidelijkheid bieden. Ook non-verbale gedragingen van de zorgverlener dragen daartoe bij. Van groot belang zijn signalen van de zorgver­ lener die aangeven: ik heb tijd voor u. Gelijkwaardigheid, respect en betrokken­ heid komen vooral tot uiting door middel van non-verbale communicatie (relatiegerichte vaar­ digheden). Het gaat daarbij om uitingen en vaardigheden die te maken hebben met interper­ soonlijke afstand, aanraken, lichaamshouding en -beweging, aankijken, gelaatsexpressie en spreek­ gedrag. Zorgen voor gelijke ooghoogte tijdens het gesprek wanneer de patiënt in bed ligt of in een rolstoel zit, is een voorbeeld van zorgen voor gelijkwaardigheid. Ook de manier van weggaan en afscheid nemen is belangrijk. Een zorgvuldig afscheid is bij wijze van spreken de opening tot een volgend contact.

Naast aandachtgevend gedrag maakt de zorg­ verlener gebruik van gespreksvaardigheden, zoals luistervaardigheden (verbaal volgen, omgaan met stiltes, open en gesloten vragen stellen). Daarnaast zijn gespreksregulerende vaardigheden belang­ rijk, zoals opstellen van een agenda, terugkoppe­ len naar doelen, hardop denken en afsluiten van een gesprek (zie 7 kader 2.1). Deze vaardigheden zijn onmisbaar voor effectieve samenwerking en actieve deelname van de patiënt bij het doorlo­ pen van de stappen (Silverman 2014; Lang 2012; Neumann 2009). Empathisch gedrag leidt tot een betere samenwerking, meer vertrouwen, beter omgaan met klachten, hogere patiënttevredenheid, toegenomen zelfredzaamheid, minder angst en depressie en minder pijn (Mistiaen 2016; Lundeby 2015). Patiënttevredenheid is geassocieerd met een grotere therapietrouw (Barbosa 2012). Samenwer­ king draagt ertoe bij dat de patiënt openstaat om zijn gezondheidsproblemen te bespreken en ermee aan de slag te gaan. Ook bevordert samenwer­ king de patiënttevredenheid en de gezondheids­ uitkomst (Robinson 2008; Street 2009; Zolnierek 2009). Zorgverleners zijn zich lang niet altijd bewust van hun gespreksaanpak en de effecten daarvan. Zo laten zorgverleners nogal eens de mogelijk­ heid liggen om een samenwerkingsrelatie te creë­ ren door sámen met de patiënt een agenda op te stellen en bij te stellen. Ook maken ze nog weinig gebruik van gespreksvaardigheden zoals ordenen van informatie, exploreren van de vraag en benoe­ men van wat de zorgverlener denkt en doet. Kader 2.1 Gespreksregulerende vaardigheden Agenda vaststellen en bijstellen Bij het begin van een gesprek is het van belang na te gaan of de prioriteiten van de zorgverlener ‘sporen’ met de behoeften en prioriteiten van de patiënt of mantelzorger. Die komen namelijk vaak niet overeen. De zorgverlener kan voorleggen wat hij als prioriteit ziet en de patiënt om een reactie vragen. Belangrijk is dat de zorgverlener duidelijk maakt dat hij de behoefte van de

23 2.3 · Persoonsgerichte gespreksvoering

patiënt belangrijk vindt. Vaak stellen patiënten zich in eerste instantie wat afwachtend op. Dan willen ze eerst weten wat ze aan de zorgverlener hebben. De zorgverlener kan de patiënt vragen welke vragen of onderwerpen hij wil bespreken. Soms heeft de patiënt zich concreet voorbereid en weet wat hij wil bespreken. Duidelijkheid over de aanpak in het gesprek (werkwijze) en over mogelijke onderwerpen daarin (inhoud), kan dan vertrouwen geven en de patiënt in staat stellen zelf met voorstellen te komen. Ook tijdens het gesprek is het van belang na te gaan of de zorgverlener nog op dezelfde lijn met de patiënt zit (Silverman 2014). Zie verder 7 H.  5 (stap Openstaan). Tussentijds ordenen van informatie Door tussentijds op een rij te zetten wat er besproken is, biedt de zorgverlener een overzicht en houvast in het gesprek. Ordenen en samenvatten biedt de patiënt ook de gelegenheid informatie aan te vullen, te corrigeren of commentaar te geven. Exploreren Exploreren van de zorgvraag geeft belangrijke en aanvullende informatie over wat de patiënt of mantelzorger ervaart en denkt. Zo vormt de zorgverlener zich een beeld van wat de situatie voor de betrokkene betekent, wat hij weet en hoe hij ermee omgaat. Deze informatie vormt de uitgangssituatie voor voorlichting en zelfmanagementondersteuning. Hardop denken Hardop denken houdt in dat de zorgverlener hardop verwoordt wat hij denkt, doet en van plan is. Deze informatie biedt de patiënt duidelijkheid en geeft hem gelegenheid om mee te denken en mee te beslissen over het verloop van het gesprek.

De zorgverlener helpt de patiënt om overzicht te krijgen over de mogelijkheden, over keuzes. Hij nodigt de patiënt uit om daar hardop over na te denken, voors en tegens af te wegen en zijn

2

voorkeur aan te geven. Samen wegen ze informa­ tie af om tot een besluit te komen. Daarvoor is een samenwerkingsrelatie en een open dialoog nodig (Faber 2013). Hierin past de zorgverlener de hier­ voor besproken gespreksvaardigheden toe, zoals vaststellen van de agenda, ordenen van de infor­ matie, exploreren en hardop denken. Gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) vraagt van de zorgverlener een gerichte gespreksaanpak met de fasen choice talk, option talk en decision talk. De zorgverlener nodigt de patiënt uit om actief deel te nemen aan: 1. Choice talk: 5 bespreken van de diagnose op basis van resultaten uit de anamnese en het onder­ zoek; 5 aangeven dat er verschillende mogelijkhe­ den bestaan, dat er een keuze is; 5 bespreken van de mogelijkheden; 5 de informatie samen met de patiënt op een rij zetten; voor ‘grote behandelbeslissingen’ zijn er soms keuzehulpmiddelen, waarin voordelen en nadelen (risico’s) duidelijk worden uitgelegd of in beeld gebracht. 2. Option talk: 5 samen bespreken en verhelderen wat deze informatie voor de patiënt betekent en wat hij het zwaarst vindt wegen. 3. Decision talk: 5 de voorkeur van de patiënt vragen en bespreken wat de keuze voor hem betekent; 5 de keuze samenvatten. Voorwaarden voor gezamenlijke besluitvorming (Faber 2013) komen grotendeels overeen met die voor persoonsgerichte communicatie. We bespre­ ken ze daarom niet opnieuw. 2.3.2

Motiverende gespreksvoering

De zorgverlener kan kiezen voor een specifieke aanpak bij gedragsverandering: motiverende gespreksvoering ofwel Motivational Interviewing (MI) (7 http://mens-en-samenleving.infonu.nl). De methodiek is ontwikkeld in de verslavingszorg, maar wordt ook in andere velden van de zorg en daarbuiten gebruikt. De methodiek is heel goed

24

2

Hoofdstuk 2 · Communicatie in persoonsgerichte zorg

in te zetten bij de stap Willen (zie videovoorbeeld 7 motiverende gespreksvoering). Motiverende gespreksvoering is een directieve gespreksstijl die ingaat op de ambivalentie die een patiënt vaak voelt over het veranderen van gedrag. De patiënt ziet vaak wel het nut ervan en wil wel, maar ziet ook nadelen en wil dus ook niet. Deze ambivalentie is overigens geen teken van ongemo­ tiveerdheid, maar een gegeven dat de zorgverlener kan gebruiken om de motivatie te versterken. MI gaat ervanuit dat de motivatie uit de pati­ ënt zelf komt. De zorgverlener kan hem helpen zijn motivatie verder te ontwikkelen en te ver­ sterken door de juiste vragen te stellen – niet door duwen en trekken, overreden en overtuigen. Eventuele weerstand wordt eerder opgevat als een signaal van niet-optimale communicatie dan als eigenschap van de patiënt. Bij MI spelen de volgende zes principes een belangrijke rol (zie video’s over de methodiek en de principes op 7 www.longfonds.nl, informatie voor zorgverleners): 4 Accepteren en empathisch reageren 7 www. youtube.com. Ga uit van gelijkwaardigheid, ga naast de patiënt staan. Leef werkelijk mee, doe niet alsof. 4 Uitgaan van discrepantie (7 www.youtube.com) tussen de huidige situatie en de situatie die de patiënt zou willen hebben. 4 Ambivalentie opzoeken (‘ik wil wel, maar…’) en als drijvende kracht benutten: wat levert je huidige gedrag je nu op? En welke nadelen ervaar je? Benadruk dat de patiënt enerzijds wil veranderen en anderzijds zijn huidige situ­ atie of huidige gedrag wil handhaven. Versterk de ambivalentie door het verschil tussen ‘de situatie nu’ en ‘de gewenste situatie straks’ te laten benoemen. Zo wordt de patiënt zich meer bewust van het verschil. 4 Aansluiten en meegaan met weerstand 7 www. youtube.com; zie weerstand als een signaal van mogelijke onvrede in de samenwerking. Benoem de weerstand en herhaal de argu­ menten van de patiënt. Daarmee kun je de weerstand vaak juist benutten.

4 Niet in discussie gaan 7 www.youtube.com, geen welles/nietes-gesprek. Doe geen pogingen de patiënt te overtuigen. De overtuiging komt van binnenuit. De patiënt is zelf deskundig. Hij is verantwoordelijk voor zijn gedrag en zijn keuzes. Accepteer en respecteer die keuze, welke dat ook is. 4 Aanmoedigen en vergroten van het zelfver­ trouwen 7 www.youtube.com. Lok zelfmoti­ verende uitspraken (‘verandertaal’) uit of geef een bevestiging wanneer een patiënt zulke uitspraken doet. Voorbeelden zijn: ‘ik wil niet dat mijn longen door roken nog verder ach­ teruitgaan’ en ‘ik denk dat ik de auto wel kan laten staan als ik boodschappen ga doen’. Geef de patiënt vertrouwen dat hij in staat is om te veranderen (Rollnick 2009). De zorgverlener stimuleert de patiënt om zijn eigen oplossingen te bedenken. De zorgverlener stelt de patiënt vragen, open en uitnodigend, om stil te staan bij zijn ambivalentie. De bedoeling daarvan is om zijn ambivalentie vergroten en zo de tegenstelling tussen ‘voordelen van straks’ en de effecten van het huidige gedrag te vergroten. Daar­ door kan de patiënt een nieuwe afweging maken en tot een beslissing komen. Het voordeel is dat de patiënt hierdoor zelf zijn redenen om te verande­ ren aangeeft (zelfmotiverende uitspraken). > Voor een voorbeeld van een gesprek op basis van motiverende gesprekvoering, zie ook 7 video 4B over gokverslaafde Herman.

2.4

De stappenreeks

Voorlichting en zelfmanagementondersteuning worden in dit boek uitgewerkt volgens de stappen­ reeks. De stappenreeks beslaat het gehele proces van gedragsverandering, vanaf het begin van (nog niet) bezig zijn met een probleem en oplossingen, tot en met (problemen met) volhouden. De stap­ penreeks geeft aan dat gedrag (Doen) pas tot stand komt wanneer de voorgaande stappen effectief

25 2.4 · De stappenreeks

doorlopen zijn. In elke stap bepaalt een aantal factoren in hoeverre de patiënt de stap succesvol doorloopt: 4 of hij openstaat voor bepaalde informatie (Openstaan); 4 of hij weet wat hij aan zijn gezondheidspro­ bleem zou kunnen doen (Begrijpen); 4 of hij bereid is een bepaalde aanpak te gaan uitvoeren (Willen); 4 of hij in staat is bepaalde vaardigheden onder de knie te krijgen (Kunnen) en zelf toe te pas­ sen (Doen); 4 of hij erin slaagt zijn nieuwe gedrag een blijvende plaats te geven in zijn dagelijks leven (Blijven doen). Een voordeel van de stappenreeks is dat de stap­ pen in Nederlandse werkwoorden worden weerge­ geven die aansluiten bij het dagelijks taalgebruik. Zorgverleners kunnen op basis van het taalgebruik van de patiënt snel inschatten waar het niet goed loopt in de gedragsverandering: ‘daar sta ik niet voor open’, ‘dat begrijp, wil, kan, doe ik niet’, ‘dat blijf ik niet doen’. De stappen geven bovendien aan dat de patiënt een actieve rol in het proces heeft; ze geven de activiteit van de patiënt aan. Met behulp van de stappenreeks kan de zorgverlener het gedragsveranderingsproces in kaart brengen, ach­ terhalen wat er speelt en gericht interventies inzet­ ten (Abraham en Michie 2008; Kok 2015). Ook al verloopt gedragsverandering volgens een min of meer vast stramien – de stappen van de stappenreeks –, de ene mens is de andere niet. Reacties op ziekte verschillen en de persoonlijke situatie kan van dag tot dag veranderen. Tot deze persoonlijke bagage behoren onder meer de per­ soonlijke situatie, emoties, verwerkingsreacties (coping) en persoonlijke opvattingen. Deze per­ soonsgebonden factoren spelen een rol bij het uitvoeren van nieuw gedrag (zie 7 H. 4). Ze zijn van invloed op het gehele proces van gedragsver­ andering, op alle stappen van de stappenreeks. Aanpassen van de ondersteuning aan de situatie en de mogelijkheden van de persoon bevordert de eigen regie (Hibbard 2009; Heijmans 2015a; Houtum 2015). De stappenreeks en persoonsgebonden factoren zijn ook van toepassing op zorgverleners.

2

Wanneer je je daarvan bewust bent, kun je er reke­ ning mee houden en zo je communicatie beter afstemmen. z Werkmodel

De stappenreeks heeft zijn belangrijkste functie bij de uitwerking van (de inhoud van) het kerndeel van het gesprek. Daarin gaat de zorgverlener in gesprek met de patiënt over zijn doelen, wensen en mogelijkheden om oplossingen te bedenken en uit te voeren en vol te houden (gedrag). Soms door­ loopt de patiënt alle stappen in een gesprek, soms één stap of enkele stappen. Ook in de opening en afronding van een gesprek zijn de stappen te herkennen en te benut­ ten. De stappenreeks kan in die fasen duidelijk maken wat er op dat moment aan de orde is – van Openstaan tot vervolgstappen (zie . tab. 2.2). De stappenreeks en persoonsgebonden fac­ toren vormen samen het ‘materiaal’ voor de gespreksvoering ten einde zelfmanagement te ondersteunen. Wanneer het proces stagneert of de patiënt terugvalt in oud gedrag, is het van belang de situatie te analyseren en te kijken welke van de voorgaande stappen of persoonsgebonden fac­ toren opnieuw aandacht behoeven. Zo kan (een deel van) de stappenreeks opnieuw worden door­ lopen en kunnen persoonsgebonden factoren (opnieuw) worden besproken. De begeleiding bij de persoonsgebonden factoren wordt uitgewerkt in 7 H. 4; de begeleiding bij elke stap van de stappenreeks in de 7 H. 5 tot en met 10.

27

Organiseren van persoonsgerichte zorg Samenvatting Persoonsgerichte zorg aan mensen met chronische ziekten vraagt meer dan alleen persoonsgericht werken van de individuele zorgprofessional, namelijk kennis, een gezamenlijke visie op gezondheid, zorg en zelfmanagement­ ondersteuning, en beleid over de organisatie van de zorg. De organisatie Zelfzorg Ondersteund! heeft kennis gebundeld en criteria opgesteld voor het beoordelen van de effectiviteit van zelfzorgondersteuningsinstrumenten. Expertisecentra zoals Vilans hebben materialen en scholing ontwikkeld. Er zijn nog weinig praktijken en zorggroepen die met het Individueel Zorgplan (IZP) en SeMaS (zelfmanagementscreeningsinstrument) werken. Criteria voor succesvolle managementondersteuning zijn inmiddels wel beschikbaar. Zorggroep DOH werkt aan zelfmanagementondersteuning in haar zorgprogramma’s voor onder meer mensen met diabetes en kwetsbare ouderen. DOH biedt de professionals trainingen, een digitaal platform en consult- en begeleidingsondersteunende materialen. Gezonde wijk Overvecht heeft Krachtige Basiszorg opgezet, waarbij professionals van het medisch domein in de zorg voor mensen met complexe problematiek samenwerken met buurtteams op basis van het 4-domeinenmodel.

3.1 Inleiding – 28 3.2 Stand van zaken – 28 3.3 Criteria voor succes – 28 3.4 Voorbeelden – 29 3.4.1 De Ondernemende Huisarts – 29 3.4.2 Gezonde wijk Overvecht: Krachtige Basiszorg – 30

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_3

3

3

28

Hoofdstuk 3 · Organiseren van persoonsgerichte zorg

3.1

Inleiding

Het is een belangrijke taak voor (eerstelijns) zorg­ verleners om mensen met een chronische aan­ doening te ondersteunen bij het omgaan met hun aandoening. Dat kan door de zorg meer per­ soonsgericht aan te bieden en zelfmanagement te ondersteunen. Op veel plaatsen in het land zijn zorgverleners daarmee bezig. Initiatieven zijn er op allerlei niveaus: in een praktijk of gezondheids­ centrum, in een multidisciplinair samenwerkings­ verband zoals een zorggroep en in ketenzorg. Persoonsgerichte zorg aan mensen met chro­ nische ziekten vraagt meer dan persoonsgericht werken van de individuele zorgprofessional. Om als team of zorggroep persoonsgericht te werken is meer nodig: kennis, een gezamenlijke visie op gezondheid, zorg en zelfmanagementondersteu­ ning en ten slotte beleid over de organisatie van de zorg. Op basis daarvan moet de zorg persoons­ gericht worden georganiseerd. Bovendien moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan om dat mogelijk maken (zie Chronic Care Model in 7 H. 1). 3.2

Stand van zaken

De organisatie Zelfzorg Ondersteund! (ZO!) – een organisatie van patiënten, zorgverzekeraars en professionals – heeft kennis over zelfmanage­ mentondersteuning gebundeld die tussen 2013 en 2016 op drie terreinen is ontwikkeld: kennis over zelfmanagement, beoordelingscriteria voor onder­ steuningsmiddelen en praktische ondersteuning voor zorggroepen. z Kennis over zelfmanagement

Het rapport Kennissynthese (Heijmans 2015a) laat zien dat zelfmanagementondersteuning bijdraagt aan een betere gezondheidsuitkomst bij mensen met een chronische ziekte. Ook is het aanneme­ lijk dat zelfmanagementondersteuning het gebruik van zorg (in de tweede lijn) kan verminderen. z Beoordelingscriteria

ZO! heeft criteria opgesteld voor het beoorde­ len van de effectiviteit van zelfzorgondersteu­ ningsinstrumenten. Informatie is te vinden in

de implementatiekoffer op 7 www.zelfzorgondersteund.nl. Ook zijn eisen opgesteld voor digitale zelfzorgplatforms. Dat zijn eisen aan functiona­ liteit, beveiliging en koppeling van data. Zo kun­ nen huisartsen, praktijkondersteuners huisartsen, paramedici, ketenzorgpartners en patiënten beoordelen of sites, vragenlijsten en digitale ondersteuningsprogramma’s nuttig voor hen zijn, of ze opleveren wat er van ze wordt verwacht. z Praktische ondersteuning voor zorggroepen

ZO! heeft het screeningsinstrument ‘scan & plan’ ontwikkeld voor zorggroepen. Zorggroepen kun­ nen daarmee vaststellen hoe ver zij zijn met het ontwikkelen van zelfmanagementondersteuning. ZO! beschikt over consulenten die de zorggroep kunnen helpen hun zelfmanagementondersteu­ ning verder te ontwikkelen. Ook andere orga­ nisaties en expertisecentra zoals Vilans hebben materialen en scholing ontwikkeld voor prak­ tijken en zorggroepen (toolkit persoonsgerichte zorg, 7 www.vilans.nl). Het Individueel Zorgplan (IZP) is een voorbeeld daarvan. Het IZP is een set afspraken tussen de zorgverlener(s) en de patiënt over de zorg, zelfmanagement en de ondersteu­ ning daarbij, afgestemd op de behoefte, situatie en doelen van de patiënt. Volgens de zorgstandaarden zouden alle mensen met een chronische aandoe­ ning een individueel zorgplan moeten hebben. Het IZP komt in de praktijk echter nog niet erg van de grond (Heijmans 2015b). Praktijken en zorgverle­ ners die het zelfmanagementscreeningsinstrument SeMaS inzetten (zie 7 par. 4.10), blijken vaker te werken met individuele zorgplannen en patiënten verrichten vaker zelfmetingen (Eikelenboom 2017). 3.3

Criteria voor succes

Het lukt de ene zorggroep beter om de zorg per­ soonsgericht te organiseren en effectieve zelfma­ nagementondersteuning te bieden dan de andere zorggroep. Inmiddels is duidelijk dat een integrale aanpak nodig is om persoonsgerichte zorg van de grond te krijgen. Er moet namelijk een heleboel gebeuren – in het team/de zorggroep zelf en in de technische voorwaarden (technische platforms).

29 3.4 · Voorbeelden

In de teams/de zorggroep zijn de volgende punten van belang: 4 De patiënt moet goed geïnformeerd worden over de aanpak, zijn aandoening, wat hij zelf kan doen en welke ondersteuning de zorgver­ leners kunnen bieden (ook digitaal). 4 Van professionals wordt een coachende bena­ dering gevraagd. 4 Er moeten digitale informatiebronnen en ondersteuningsprogramma’s (e-health) ont­ wikkeld worden. 4 Zorgverleners moeten worden gemotiveerd en gefaciliteerd om persoonsgericht te gaan werken. Ook de technische ondersteuning moet aan een aantal voorwaarden voldoen om persoonsge­ richte zorg te kunnen ondersteunen. De criteria daarvoor zijn gedurende de ontwikkeling van persoonsgerichte zorg duidelijker geworden (zie beoordelingscriteria en 7 par. 3.2). z Succesfactoren

De ervaringen tot nu toe hebben een aantal suc­ cesfactoren aan het licht gebracht. Financiering van het ontwikkelingstraject (door zorgverzeke­ raars) is een belangrijke factor om persoonsge­ richte zorg in de eerste lijn van de grond te krijgen. Daarnaast blijkt professionele ondersteuning van zorggroepen bij het opzetten van persoonsge­ richte zorg van belang. De derde belangrijke factor is betrokkenheid van lokale patiëntenverenigingen bij het ontwikkelen en uitvoeren van de ver­ anderingen (Wijck 2017). Wat zorggroepen en zorgverzekeraars over de streep kan trekken, is het toenemende bewijs dat ondersteuning van zelfmanagement effectief en kostenbesparend is (Jeekel 2016). 3.4

Voorbeelden

Op verschillende plaatsen in het land zijn groe­ pen professionals bezig hun zorg persoonsgericht in te richten. We bespreken enkele voorbeelden. Zo heeft de zorggroep DOH ervoor gekozen om integrale, persoonsgerichte zorg vorm te geven op basis van een menukaart met tools voor de

3

praktijken, waaronder consultvoering volgens de methodiek van Doen en blijven doen, de stappen­ reeks en de persoonsgebonden factoren. De zorg­ groep Syntein heeft voor dezelfde aanpak gekozen, maar daaraan het model van positieve gezondheid toegevoegd. Samenwerkende eerstelijns zorgver­ leners in de wijk Overvecht in Utrecht hebben ervoor gekozen om te werken vanuit het model van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag (van ZZ naar GG, zie 7 par. 1.4.2) en gebruik te maken van het 4-domeinenmodel van gezondheid (zie 7 par. 3.4.2). 3.4.1

De Ondernemende Huisarts

Sedert 2011 werkt zorggroep DOH aan zelfmanage­ mentondersteuning in haar zorgprogramma’s voor mensen met diabetes, longziekten, hart- en vaat­ ziekten, GGZ-aandoeningen en kwetsbare ouderen in integrale persoonsgerichte zorg. DOH omvat zeventien huisartsenpraktijken (tachtig huisartsen, zeventig POH’s), fysiotherapeuten, diëtisten, podo­ therapeuten, psychologen en apothekers en biedt zorg aan ongeveer 130.000 patiënten in de regio Eindhoven. Het zelfmanagementproject moest lei­ den tot structurele aandacht voor (ondersteuning van) zelfmanagement en een individueel zorgplan (IZP) voor elke patiënt met een chronisch gezond­ heidsprobleem. Ook moest de werkwijze passen bij de zorgstandaarden en geschikt zijn voor alle groepspraktijken en alle disciplines. Daarvoor is één model en één taal nodig over gedragsverande­ ring en zelfmanagement. Bij het opzetten van haar zelfmanagementpro­ gramma heeft DOH samengewerkt met kennis­ centrum Vilans, een literatuurstudie uitgevoerd naar effectieve programma’s voor zelfmanagement, klankbordgroepen opgezet, en interviews gehou­ den met patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. DOH heeft scholing opgezet over zelfmanage­ mentondersteuning. De methodiek is gebaseerd op de stappenreeks en persoonsgebonden facto­ ren. De scholing is door DOH in multidiscipli­ naire groepen uitgevoerd om het belang van een gezamenlijke inzet te onderstrepen. In de training is geoefend in het herkennen van de stappen van gedragsverandering, het benoemen daarvan in

30

3

Hoofdstuk 3 · Organiseren van persoonsgerichte zorg

dezelfde taal, het herkennen van persoonsge­ bonden factoren en het toepassen van effectieve communicatieve interventies. Daarbij kunnen de deelnemers tijdens de training van elkaar leren, problemen signaleren en samen oplossingen bedenken voor de dagelijkse praktijk. In de trai­ ning kwamen ook aanpassingen in de praktijkor­ ganisatie aan bod. Reacties van deelnemers:

»

Ik ben me meer bewust van de fase waarin de patiënt zit. En van de invloed van verschillende copingstijlen en andere persoonsgebonden factoren. Ik kan daardoor beter inschatten waar knelpunten zitten als doelen niet worden gehaald. (POH)



Ik heb bij een patiënt geprobeerd te achterhalen waar het probleem zat als gedragsverandering niet lukte, in welke stap het fout ging. Door dit samen met de patiënt te bespreken, krijgt ook de patiënt meer inzicht. Dan kun je samen bespreken hoe je verder gaat. (fysiotherapeut)



Aan de ene kant heeft de patiënt eigen verantwoordelijkheid als we zelfmanagement willen stimuleren. Maar ook ik neem mijn verantwoordelijkheid in de begeleiding. Ik gebruik in mijn consulten de geplastificeerde kaart met de stappen en aandachtspunten als hulpmiddel. Ik ben er bewuster mee bezig. (diëtist)

Er is een (digitaal) individueel zorgplan en een per­ soonlijk gezondheidsdossier ontwikkeld dat toe­ gankelijk is voor alle betrokkenen. Daarnaast zijn effectieve (digitale) programma’s voor zelfmanage­ ment via de patiëntenportal toegankelijk gemaakt. z Ontwikkelingen

In vervolg op de beschreven zelfmanagementon­ dersteuning heeft DOH een visie op persoonsge­ richte zorg ontwikkeld en een menukaart gemaakt met tools voor de professionals in de praktijken (7 https://dohnet.nl/home). Doel is maatwerk te leveren in plaats van zorg volgens een vast

protocol. Een voorbeeld daarvan is het aanpassen van de controlefrequentie bij mensen met diabe­ tes. In plaats van standaard viermaal per jaar con­ trole, kan de frequentie worden aangepast aan de behoefte en zelfmanagementvaardigheden van de patiënt. Ook wordt er gewerkt aan een manier van consult of gesprek voeren die persoonsgerichte zorg ondersteunt. Huisartsen en praktijkonder­ steuners volgen hierin gezamenlijk scholing. Onderdeel van deze scholing is de feedback op consulten die zij op video hebben opgenomen (Tiel 2017). Andere onderdelen van de menu­ kaart persoonsgerichte zorg zijn het zelfmanage­ mentscreeningsinstrument SeMaS, e-health, IZP, zelfmetingen, informele zorg en het stimuleren van eigen kracht (DOH 2016). Naast de eenop-eenzorg, biedt DOH ook digitale zorg en groepscursussen aan. Ook is een project ‘wijk­ gerichte samenwerking’ gestart, om de samen­ werking met de wijkverpleging en wijkteams te versterken en te ondersteunen. 3.4.2

 ezonde wijk Overvecht: G Krachtige Basiszorg

De Utrechtse wijk Overvecht is een gemêleerde wijk met relatief veel inwoners met een lage soci­ aaleconomische status (SES). Ze hebben vaker dan gemiddeld complexe problemen, zowel medi­ sche als sociaal-maatschappelijk. Ze maken veel gebruik van zorg. In Overvecht is gekozen om persoonsge­ richte zorg vorm te geven vanuit het GG-model en daarbij uit te gaan van de kracht van mensen (Leemrijse 2016). Sinds 2006 is er een netwerk van zorg- en welzijnsprofessionals die met elkaar samenwerken op basis van GG en eigen regie. Sinds 2014 bestaat er samenwerking met buurt­ teams in het programma Krachtige Basiszorg. Deze zorg is gericht op de 15 % van de populatie met complexe problematiek die het meest gebaat is bij een integrale aanpak en maatwerk zowel in het medisch als sociaal domein.

31 3.4 · Voorbeelden

LICHAAM ziektes letsel beperkingen conditie

GEEST gedachten en gevoelens ziektes karakter life-events religie / cultuur verslaving

MAATSCHAPPELIJK (vrijwilligers) werk wonen financiën justitie

3

aangepakt zou moeten worden om de gezondheid en kwaliteit van leven te verbeteren. Zo geeft de patiënt weer wat hij het belangrijkste vindt. z Inrichten van Krachtige Basiszorg

ZELF SOCIAAL gezin / familie / systeem informele ondersteuning relatie met het zorgsysteem

. Figuur 3.1  4D-model. (Bron: Jacqueline van Riet en Nikki Makkes, Stichting Overvecht Gezond)

z Krachtige Basiszorg

Bij deze Krachtige Basiszorg gebruiken alle profes­ sionals in de wijk, zowel in het medisch als soci­ aal domein, het 4-domeinenmodel (4D-model; zie . fig. 3.1) om complexe problematiek van de kwetsbaarste patiënten/cliënten/bewoners (in deze paragraaf verder patiënten genoemd) te ontrafe­ len. Samen met de patiënt bekijken ze wat er in alle domeinen speelt en welke invloed dat heeft op diens gezondheid. Het is van belang om een geschikt moment te kiezen om het model met de patiënt te bespreken en ermee te gaan werken. Er is tijd nodig – vaak meerdere consulten – om het model goed uit te leg­ gen en de samenhang tussen de domeinen duidelijk te maken. Ook is van belang niet alleen in te gaan op de negatieve aspecten/tekorten, maar ook de sterke kanten van de patiënt te bespreken. Aan de hand van het model kan de professional de patiënt uitleggen dat hij deskundig is op één domein en dat hij de patiënt kan helpen één stukje van de puzzel op te lossen, maar dat de professionals met elkaar samenwerken om hem goed te kunnen helpen, om samen met hem de hele puzzel op te lossen. Wanneer de patiënt met een van de profes­ sionals aan de hand van het 4D-model over zijn klachten en problemen heeft gepraat, is het voor de patiënt daarna vaak gemakkelijker om met een andere professional te praten over prioriteiten en keuzes. Empathie en shared decisionmaking zorgen ervoor dat de patiënten worden betrokken in het gesprek over hun problemen en mogelijke oplos­ singen. De patiënt wordt gevraagd wat er eerst

Er zijn werkafspraken tussen de professionals in de huisartspraktijk en de buurtteams gemaakt. Ook zijn er werkafspraken gemaakt rondom kwetsbare ouderen met wijkverpleegkundigen en over jeugd met de gemeente. Buurtteams kunnen de praktijkondersteuner-ggz (POH-ggz) en de kaderhuisarts ggz consulteren. De werkafspraken gaan over de juiste zorg door de juiste professional op de juiste plek. De afspraken gaan ook over wie signaleert, wie de regie heeft en hoe de regie wordt overgedragen (zogenoemde ‘warme overdracht’). Een bijzonder onderdeel is de ‘wijkspecialist’; dit is een medisch specialist die spreekuur houdt in de wijk. Dat werkt goed en wordt door patiënten, eerstelijnszorgverleners en de specialist gewaardeerd. Met name bij psychiatrische proble­ matiek is dat prettig en effectief. De lijnen zijn kort en samen met werkafspraken over door- en terug­ verwijzen, worden minder mensen onnodig naar de tweede lijn verwezen. Voordat het project Krachtige Basiszorg werd gestart was er al een groot aanbod van voorzienin­ gen in Overvecht, maar niet in alle behoeften van de kwetsbaarste bewoners werd voorzien. Nieuw aanbod is ontwikkeld dat aansluit bij de bewoners, zoals: de groepsprogramma’s ‘In Beeld’, ‘In Bewe­ ging’ en ‘Lessen in Geluk’, ‘het Beweegconsult’ en de inzet van de beweeg- en vitaliteitsmakelaar voor volwassenen en voor de jeugd (Krachtige Basiszorg 2017). z Hulpmiddelen voor professionals

Naast de 4D-kaart zijn zogenoemde ‘routekaarten’ ontwikkeld. De routekaarten ‘Meer Bewegen in de wijk’ en ‘Vitale Kinderen’ laten zien welk aanbod er in de wijk is dat aansluit op de zelfredzaamheid, gezondheidsvaardigheden en motivatie. Ook is te zien hoe wijkprofessionals elkaar kunnen vinden. z Triple aim

Het streven is triple aim: verbetering van de erva­ ren kwaliteit van de zorg, verbetering van de gezondheid, lagere kosten. Krachtige Basiszorg

32

Hoofdstuk 3 · Organiseren van persoonsgerichte zorg

is bewezen kostenverlagend door de wijkge­ richte, patiëntgerichte zorg (mededeling Van Riet, congres Samenwerking wijk- en jeugdteams en ­eerstelijn 2017).

3

z Werkzame elementen

Werkzame elementen van geïntegreerde zorg die uit de literatuur bekend zijn, zijn terug te vinden in het project Krachtige Basiszorg van Gezond Overvecht: 4 investeren in persoonlijke relaties; 4 multidisciplinaire teams; 4 gestructureerd patiëntgebonden overleg; 4 werken op één locatie; 4 verwijzen naar vaste (zorg)professional(s). Deze elementen hebben een positief effect op gezondheidsuitkomsten en patiënttevredenheid. Daarnaast leiden gezamenlijke scholing, gericht op samenwerking en communicatie, en multidis­ ciplinaire bijeenkomsten voor zorgprofessionals tot meer tevredenheid bij zowel patiënten als zorg­ verleners. Overigens geven zorgverleners ook aan dat niet iedereen in staat is eigen regie te voeren of (grote) stappen daarin te maken. Sterke nadruk daarop kan tot toename van de stressklachten lei­ den (Leemrijse 2016). Voor meer informatie zie 7 www.overvechtgezond.nl en filmpje Krachtige Basiszorg.

33

Persoonsgebonden factoren Samenvatting De persoonsgebonden factoren bieden aanknopingspunten voor persoonsgerichte behandeling en begeleiding. Demografische kenmerken, waaronder laaggeletterdheid, zijn van invloed op zelfmanagement en op de gezondheid. De locus of control verwijst naar de mate waarin iemand de controle over wat hem overkomt bij zichzelf of juist buiten zichzelf zoekt. Attributie geeft aan of iemand het slagen of falen aan zichzelf of aan externe factoren toeschrijft. Stress ontstaat vaak in situaties waarin iemand weinig controlemogelijkheden ervaart. Patiënten kunnen verschillend met stress omgaan (coping): probleemgericht en emotieregulerend. Emoties kunnen een rol spelen bij gedragsverandering. Bij angst staat controleverlies centraal. Boosheid ontstaat als mensen frustraties ervaren, depressiviteit bij verlies of in situaties waarin iemand geen oplossingen ziet (aangeleerde hulpeloosheid). Bij pijn biedt het ‘ei van Loeser’ een kader om grip te krijgen op pijn. Somatisatie komt veel voor. Binnen de persoonsgebonden factoren is de locus of control de centrale factor. Zelfmanagementscreening is mogelijk met behulp van het instrument SeMaS, daarin zijn persoonsgebonden factoren opgenomen.

4.1 Inleiding – 35 4.2 Demografische kenmerken – 35 4.3 Locus of control – 35 4.3.1 Analyse bij locus of control – 36 4.3.2 Interventies bij locus of control – 37

4.4 Stijlen van attribueren – 37 4.4.1 Analyse bij stijlen van attribueren – 38 4.4.2 Interventies bij stijlen van attribueren – 38  igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_4) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_4

4

4.5 Stijlen van coping – 39 4.5.1 Stress, stressoren, strains en appraisal – 39 4.5.2 Coping – 40 4.5.3 Analyse bij stijlen van coping – 43 4.5.4 Interventies bij stijlen van coping – 43

4.6 Emotionele gesteldheden – 45 4.6.1 Verwerkingsprocessen – 45 4.6.2 Angst – 46 4.6.3 Boosheid – 50 4.6.4 Depressiviteit – 53

4.7 Pijn – 56 4.7.1 Pijnbeleving – 57 4.7.2 Pijngedrag – 58 4.7.3 Analyse bij pijnbeleving en pijngedrag – 60 4.7.4 Interventies gericht op pijnbeleving en pijngedrag – 60

4.8 Somatisatie – 61 4.8.1 Psychosomatische ziekten, somatisatie en somatoforme stoornis – 62 4.8.2 Analyse bij somatisatie – 63 4.8.3 Interventies bij somatisatie – 64

4.9 Onderlinge verbanden tussen persoonsgebonden factoren – 65 4.9.1 Locus of control centraal – 65 4.9.2 Wisselwerking tussen de patiënt en de zorgverlener – 66

4.10 Hanteren van persoonsgebonden factoren in de praktijk – 66 4.10.1 SeMaS – 66 4.10.2 Werken met SeMaS – 66

35 4.3 · Locus of control

4.1

Inleiding

> Voor een inleidende uitleg over persoonsgebonden factoren, zie ook 7 de video ‘Inleiding persoonsgebonden factoren’ behorend bij Doen en blijven doen.

Tot nu toe hebben we gedragsverandering beschre­ ven als een proces dat voor iedereen langs min of meer dezelfde lijnen verloopt. In de behandeling gaat een zorgverlener echter uit van de individuele patiënt als biopsychosociale eenheid (Laisné 2012; Adler 2009). Persoonsgebonden factoren maken daar deel van uit (Verhulst 2002, 2007). Gedrag van een patiënt kan direct worden beïnvloed, maar ook door aan te grijpen op andere niveaus: op bio­ chemisch niveau (bijvoorbeeld door medicatie), op cognitief niveau (het denken), op emotioneel niveau (het voelen) en op sociaal niveau (Engel 1997; Zanden en Verhulst 2005). Persoonsgebon­ den factoren hebben een plaats gekregen in het Meerdimensionaal belasting belastbaarheidsmo­ del dat onder andere door fysiotherapeuten wordt gebruikt (Hagenaars 2000a, b, 2003). Ze kunnen grote invloed hebben op zelfmanagement en de behandeling. Op grond van vragen en observaties schat de zorgverlener in hoe de patiënt zijn situa­ tie ziet, hoe hij ermee omgaat en welke emoties er spelen. De zorgverlener vormt zich een beeld van het denken, het gedrag (inclusief het gezondheids­ gedrag in interactie met de sociale omgeving) en het voelen van de patiënt. De zorgverlener onder­ zoekt en toetst zijn indrukken en eerste inschat­ ting zorgvuldig. Geleidelijk ‘groeit’ het beeld dat de zorgverlener van de patiënt heeft. Persoonsgebonden factoren maken ook deel uit van het model van menselijk functioneren (ICF, zie 7 par. 1.4). Samen met externe factoren beïnvloeden ze stoornissen, activiteiten en partici­ patie. De persoonsgebonden factoren worden als relevante, deels beïnvloedbare factoren gehanteerd in de eerstelijns zorg. Ze zijn in 2013 gevalideerd bij cliënten in de ggz en patiënten fysiotherapie. Er zijn sterke correlaties aangetoond tussen diverse persoonsgebonden factoren. De wetenschappe­ lijke uitdaging zit er nu in aan te tonen of per­ soonsgebonden factor A persoonsgebonden ­factor

4

B beïnvloedt of andersom. Een groot deel van de persoonsgebonden factoren is opnieuw gevali­ deerd en opgenomen in het zelfmanagementscree­ ningsinstrument SeMaS (Eikelenboom et al. 2015; 7 https://bmcfampract.biomedcentral.com), zie verder 7 par. 4.10). In dit hoofdstuk komen de volgende persoons­ gebonden factoren aan bod: demografische ken­ merken, locus of control, stijlen van attribueren, stijlen van coping, emotionele gesteldheden, pijn en somatisatie (zie . fig. 4.1). De factoren en de verklarende mechanismen beschrijven we zo veel mogelijk in termen van feitelijk en waarneembaar gedrag. Voor de duidelijkheid: de persoonsgebon­ den factoren geven geen beeld van de persoonlijk­ heid van de patiënt, maar van de manier waarop hij met zijn gezondheid omgaat. 4.2

Demografische kenmerken

Demografische kenmerken maken onderdeel uit van de persoonsgebonden factoren. Informa­ tie over leeftijd, geslacht, opleiding en mate van geletterdheid, burgerlijke staat, beroep, culturele achtergrond dient niet alleen voor administra­ tieve doeleinden, maar draagt bij aan een eer­ ste, heel algemene indruk van de patiënt en zijn levenssituatie. Laaggeletterdheid is besproken in 7 par. 1.5. 4.3

Locus of control

> Voor uitleg over de locus of control, zie ook 7 de video ‘Locus of control’ behorend bij Doen en blijven doen.

Ook al hebben mensen hun gezondheid niet helemaal zelf in de hand, ze hebben er wel dege­ lijk invloed op. Er zijn wel verschillen in de mate waarin mensen denken invloed te hebben op hun levensloop (beheersoriëntatie). Mensen die heb­ ben ervaren dat zij invloed kunnen uitoefenen op hun (gezondheids)situatie, kunnen gemakkelijker (gezondheids)problemen aanpakken en zich actief opstellen in een behandeling.

36

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

COPINGSTIJLEN

4

actief / passief vermijdend

EMOTIONELE GESTELDHEDEN

probleemgericht / emotieregulerend

angst boosheid depressiviteit LOCUS OF CONTROL INTERN / EXTERN ATTRIBUTIESTIJLEN intern / extern stabiel / instabiel globaal / specifiek

SOMATISATIE labeling andere invloeden

PIJN nociceptie gewaarwording beleving gedrag

. Figuur 4.1  Overzicht van persoonsgebonden factoren

Rotter beschreef in de jaren zestig van de vorige eeuw een grove indeling tussen twee typen mensen: de externals en de internals. Hij gaf daar­ mee een sterke impuls aan het denken over zelf­ beschikking en zelfsturing van de patiënt, niet alleen in kwesties van gezondheid en ziekte, maar in het gehele leven. De externals beschouwen het leven als een niet-beïnvloedbaar proces. Zij erva­ ren het leven als een aaneenschakeling van toeval­ ligheden. Hun locus of control ligt buiten henzelf (externe locus of control). De internals daarente­ gen zien zichzelf als de architect van hun bestaan. Zij hebben een interne locus of control. Zij blijken minder kwetsbaar in het leven en ervaren door­ gaans een hogere kwaliteit van leven dan externals (Wouters 2011), ook in moeilijke situaties. Patiën­ ten met een interne locus of control zullen vaak zelf de regie willen voeren over hun gezondheid en behandeling. De locus of control is de centraal sturende factor die de andere persoonsgebonden factoren

kleurt. De zorgverlener helpt de patiënt meer grip te krijgen door de locus of control te beïnvloeden. Hoe een patiënt zijn locus of control ziet, beïn­ vloedt immers het verloop van de behandeling. 4.3.1

Analyse bij locus of control

Om de patiënt goed te kunnen begeleiden, vormt de zorgverlener zich een beeld van de locus of control. Hij stelt de patiënt vragen over zijn levensgeschiedenis, de manier waarop hij met pro­ blemen is omgegaan en de manier waarop hij met zijn (gezondheids)klachten omgaat. Stel open vragen, bijvoorbeeld: ‘Kunt u mij vertellen hoe u tot nu met lichamelijke klachten omgegaan bent?’ of meer algemeen: ‘Als dingen in het leven tegenzaten, hoe ging u daar dan mee om?’ Probeer te achterhalen of de locus of control intern of extern is, of de patiënt zelfsturend is of oplossingen voor klachten en problemen meer

37 4.4 · Stijlen van attribueren

bij de ander (de zorgverlener, partner, familiele­ den) legt. Vraag eventueel door: ‘Wat bepaalt of u de regie neemt? Wat is het verschil in de situaties waarin u wel of niet de regie nam of gaat nemen?’ 4.3.2

4.4

4

Stijlen van attribueren

> Voor uitleg over stijlen van attribueren, zie ook 7 de video ‘Attributies’ behorend bij Doen en blijven doen.

Interventies bij locus of control

Vertel de patiënt wat locus of control inhoudt. Leg uit dat mensen met een interne locus of control meestal weerbaarder zijn en dat een interne locus of control een positieve invloed heeft op het tempo van herstel. Zelfs in situaties waarin herstel niet meer mogelijk is, blijkt dat mensen meer gebaat zijn bij een interne locus of control en daardoor een hogere kwaliteit van leven ervaren. Probeer om bij patiënten met een externe locus of control een verschuiving te bewerkstelli­ gen naar een interne locus of control, door de pati­ ent uit te nodigen na te denken over zijn locus of control. Nodig de patiënt bij een externe locus of control uit om opnieuw naar situaties te kijken en na te gaan of hij die ook anders zou kunnen zien, of hij mogelijkheden ziet om daar invloed op te hebben. Zo kan hij zijn externe locus of control verschuiven naar een meer interne locus of control (zie 7 kader 4.1). Kader 4.1 Externe locus of control Meneer De Graaf, 35 jaar, kraanmachinist, komt voor de behandeling van zijn tenniselleboog bij de fysiotherapeut; tweede behandelcontact. Z

Als u van een afstandje naar uzelf kijkt, bent u dan degene die aan de knoppen draait van uw leven of zijn dat vooral anderen?

P

Dat is een moeilijke vraag. Maar nu ik erover nadenk, denk ik dat het soms aanpakken is, en soms meer afwachten.

Of mensen grip ervaren op hun leven of gezond­ heid (locus of control) komt tot uiting in de manier van attribueren: het toeschrijven van slagen of falen van behandelingen of eerdere pogingen om gezondheidsgedrag te veranderen. Attributies kennen drie dimensies: intern/extern, stabiliteit en specifiek/globaal: 4 De intern/externdimensie geeft aan of iemand invloed denkt te kunnen hebben op de behandeling (interne stijl van attribueren) of dat het resultaat van de behandeling geheel buiten zijn invloedssfeer ligt (externe stijl van attribueren). 4 De stabiliteitsdimensie geeft aan of de patiënt deze invloed als stabiel ervaart (blijvend, onveranderbaar) of als instabiel (tijdelijk, veranderbaar). 4 Tot slot kan de patiënt zijn situatie beschrijven in termen van specifiek of globaal (Verhulst 2002). Tijdens de contacten stelt de zorgverlener de pati­ ent de vraag in hoeverre hij denkt invloed te heb­ ben op het verloop van zijn klacht. Ook peilt hij wat volgens de patiënt bepalend is voor het beha­ len van samen opgestelde doelen. Het kan daarbij belangrijk zijn om zijn ervaringen met eerdere begeleiding of een vorige behandeling te bespre­ ken, zeker wanneer deze negatief geweest zijn. Uitspraken van de patiënt laten daarnaast zien of hij het verloop van de behandeling – of het doen van oefeningen, gebruik van medicatie, aanpassen van zijn leefstijl – en het behalen van de gestelde doelen ervaart als een stabiel of insta­ biel (veranderbaar) gegeven. Deze uitspraken laten ook zien welke invloed de patiënt denkt te hebben op zijn gezondheidssituatie en behandeling (zie 7 kader 4.2).

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

38

4 ‘Hoe ging het de vorige keer (keren) toen u wilde stoppen met roken (of ander gezond­ heidsgedrag)?’

Kader 4.2 Stijlen van attribueren en uitspraken van de patiënt

intern

4

extern

stabiel

instabiel

stabiel

instabiel

globaal

A

B

C

D

specifiek

E

F

G

H

Toelichting: A = ‘Ik wil me best voor dingen inzetten als gezegd wordt dat het helpt’ of ‘Gezonder gaan leven is niet voor mij weggelegd, is me nooit gelukt.’ E = ‘Het is niet dat ik het niet wil, maar wat er nu concreet voorgesteld wordt, daar kan ik niet in meegaan.’ B = ‘Dan ben ik met gezond gedrag bezig, en dan lukt het soms wel en soms niet.’ F = ‘Ik vind het plan nog te vaag. Kunnen we niet preciezer afspreken wat ik moet doen?’ C = Dieet- of stoppen met rokenprogramma’s werken niet!’ G = ‘Als… (vorige zorgverlener) er meer werk van gemaakt had en meer met mij had meegedacht, was het een ander verhaal geweest.’ D = ‘Ja, en dan komen ze weer met dingen aan die ik allang geprobeerd heb. Maar goed, misschien kan ik het toch nog een keer proberen.’ H = ‘Ik weet nog wel wat die andere zorgverlener zei. Ik moest het zelf doen. Mooi was dat, ik voelde me afgescheept! Maar nu we een concreet ander plan hebben wil ik er wel weer voor gaan.’

4.4.1

 nalyse bij stijlen van A attribueren

Stel open vragen, zoals die bij de locus of control, maar nu gericht op eerdere contacten met de zorg­ verlener en het (voorgenomen) gedrag: 4 ‘Wat hebt u geprobeerd aan uw klachten te doen?’

Het antwoord maakt duidelijk of de patiënt denkt dat hij zelf zijn klachten kan beïnvloeden (intern) of dat hij dat meer af laat hangen van de zorgverle­ ner (extern). Vraag eventueel door met een geslo­ ten vraag: 4 ‘Heeft u er zelf invloed op, denkt u?’ 4 ‘Er zijn mensen die door de klachten het gevoel hebben dat zij er nú niets aan kunnen doen (stabiel), maar misschien later wél als we het eens met een andere aanpak proberen (instabiel). Hoe ziet u dat?’ 4 ‘Je hoort ook wel mensen zeggen dat behan­ delen niet helpt en dat bewegen, een dieet of oefeningen doen ook niet helpen (globaal). Maar er zijn zoveel verschillende mogelijk­ heden. Zullen we samen eens kijken welke behandeling u gehad hebt en welke adviezen u heeft gehad (specifiek)?’ 4.4.2

I nterventies bij stijlen van attribueren

Hierbij werkt de zorgverlener aan gedrag, denken en voelen. z z Gedrag

Vertel de patiënt hoe de locus of control werkt en welke invloed die heeft op het gezondheidsgedrag en verandermogelijkheden. Leg uit dat de locus of control ook doorwerkt op de stijlen van attri­ bueren, oftewel de manier waarop iemand kijkt naar de redenen waarom iets wel of niet lukt. Een interne, instabiele en specifieke stijl van attribu­ eren is in de meeste gevallen effectiever dan een externe, stabiele en globale stijl van attribueren. Om de patiënt te laten ervaren dat het uitmaakt wat hij doet, is het van belang dat hij succes ervaart. Daardoor krijgt hij meer grip op zijn gezondheids­ situatie, de mogelijkheden om zijn gezondheid te beïnvloeden en zijn gedrag te veranderen. Daarbij helpt het als zijn aanpak – oefenen, veranderen van voedingspatroon, gebruik van medicatie, gebruik

39 4.5 · Stijlen van coping

van hulpmiddelen – zichtbaar of voelbaar resultaat oplevert. Het is van belang dat de zorgverlener met de patiënt overlegt over haalbare veranderingen – opbouw van oefeningen, bespreken van moeilijk­ heden die de patiënt kan tegenkomen.

Z

Laten we eens bespreken hoe het gaat. Misschien is de aanpak niet de juiste. Dan kunnen we samen bedenken wat er te verbeteren valt. Misschien is de weg die we tot nu toe bewandeld hebben, niet de juiste weg. Misschien moeten we voorlopig de behandeling meer toespitsen op één doel. Het kan ook zijn dat u iets heel anders verwachtte van de therapie. Ik vraag nogal wat van u om dingen zelf te doen.

P

Ja, en volgens mij helpen die oefeningen niet, ik heb nog steeds evenveel pijn.

Z

Ik ben in elk geval blij dat u eerlijk aangeeft dat u teleurgesteld bent over de resultaten tot nu toe. Toch zou ik u willen vragen u niet blind te staren op een direct resultaat. Als we ervan uitgaan dat we de goede aanpak hebben – en dat gaan we onderzoeken – dan nog heeft het tijd nodig. Het spijt mij echt, ik had u liever al wat verder geholpen. Ik zal samen met u bewaken hoe het verdergaat. Kunt u zich daar voor nu even in vinden?

z z Denken

Wees alert op negatieve gedachten (cognities). Deze kunnen de patiënt belemmeren om zich in te zetten voor de gestelde doelen. Help om deze negatieve gedachtegangen om te zetten in mini­ maal neutrale of zelfs positieve gedachtegangen: 4 ‘Het valt niet mee om met teleurstellende resultaten om te gaan, maar kunt u zich voorstellen dat deze benadering van uw gezondheidsprobleem misschien toch anders zal verlopen dan tot nu toe? Misschien lukt het ons dit keer wel.’ z z Voelen

Als er sprake is van angst, depressiviteit of boos­ heid (emoties), geef dan eerst ruimte aan de pati­ ent om eventuele teleurstellende ervaringen te bespreken. Benoem de negatieve gedachten van de patiënt en onderzoek of er ook meer neutrale of positieve gedachten zijn. Begeleid de patiënt met andere behandelvormen of benaderingen die een grotere kans op succes kunnen hebben. Als de resultaten pas na wat langere tijd te verwach­ ten zijn, laat dit de patiënt dan vooraf weten om te hoge verwachtingen en dus teleurstellingen te voorkomen (zie 7 kader 4.3).

Toelichting: Er is sprake van een externe (de zorgverlener bepaalt en schrijft zonder overleg voor), stabiele (de patiënt denkt dat er geen verandering meer kan optreden) en globale manier van attribueren (de patiënt duidt de behandeling met heel algemene woorden aan). In het gesprek is een aanzet te zien tot verschuiving van externe naar interne, stabiele naar instabiele, en globale naar specifieke attributie.

Kader 4.3     |         |

De heer Swaving Z

En, hoe gaat het, meneer Swaving?

P

Het gaat nog steeds niet. Ik zie geen vooruitgang. (…) Dat ik er toch niet van af kan komen… (schudt vertwijfeld zijn hoofd)

4.5

Stijlen van coping

4.5.1

 tress, stressoren, strains en S appraisal

> Voor uitleg over stress en coping, zie ook 7 de video ‘Stress en coping’ behorend bij Doen en blijven doen.

4

40

4

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

Gezonde spanningen stellen mensen in staat te functioneren of prestaties te leveren. Vanuit de evolutie is het goed verklaarbaar dat de mens een staat van paraatheid kan ontwikkelen als er gevaar dreigt. Er is sprake van stress wanneer iemand niet kan voldoen aan de eisen die aan hem gesteld wor­ den. Dat geldt ook wanneer iemand denkt niet aan de eisen te kunnen voldoen. In beide gevallen is er sprake van een verstoorde relatie tussen het indi­ vidu en diens omgeving (Verhoeven 2005). Situaties die als stresserend ervaren worden, worden stressoren genoemd. Blijft een stressor lan­ gere tijd aanwezig, dan kunnen ernstige klachten (strains) ontstaan, zoals depressies, (faal)angsten, psychische spanningsklachten (van piekeren tot en met demoralisatie) en (psycho)somatische klachten. Bepaalde gebeurtenissen (zoals genoemd in de ‘Life events scale’ van Holmes en Rahe) bren­ gen meer stress teweeg dan andere. Het overlijden van een kind, echtscheiding, verhuizing en ziekte scoren daarbij hoog, een bekeuring krijgen rela­ tief laag. Of situaties stressoren zijn, hangt af van factoren als duur, intensiteit en voorspelbaarheid. Maar ook het gevoel competent te zijn en gesteund te worden door anderen zijn medebepalend. Daarnaast kan zowel overbelasting als onder­ belasting als zeer stresserend worden ervaren (Verhulst 2002). Taris (2008) en Dhondt (2012) bespreken in navolging van Karasek en Theorell (Job-Demand-Control-model) in dit verband de (on)-mogelijkheid van mensen om de hoeveelheid werk of het werktempo te regelen in combinatie met de zwaarte van het werk. Uiteraard zijn ook bedreigende situaties stres­ serend (zie 7 kader 4.4). Daarbij maakt het niet uit of de dreiging reëel is of dat de betrokkene die als bedreigend ervaart. Een (dreigende) inbreuk op psychische integriteit wordt meestal ook als zeer stressvol ervaren. Mensen kunnen op heel ver­ schillende manieren reageren op (belangrijke) gebeurtenissen in hun leven en belastende (werk) situaties. Hoe zij op dergelijke situaties reageren, is bepalend voor hun psychologisch, somatisch en sociaal welbevinden (Schaufeli 2016). Behalve de feitelijke omstandigheden is ook de inschatting ervan (appraisal) van grote invloed op de ervaren stress (Verhulst 2007). Iemand vormt zich meteen een beeld van de situatie (primaire

inschatting) en onderzoekt vervolgens bij zichzelf wat hij eraan kan doen (secundaire inschatting). Mensen zullen daarbij eenzelfde situatie verschil­ lend evalueren. Zo zal een situatie voor de ene patiënt een uitdaging zijn, terwijl een andere pati­ ent dezelfde situatie misschien als ‘hopeloos’ of ‘rampzalig’ betitelt. Kader 4.4     |         |

Onvoorspelbaarheid Irma is in de dertig. Zij kreeg last van tintelingen in de armen. De huisarts stuurde haar door voor onderzoek, waarna de diagnose MS werd gesteld. Sommige dagen gaat het goed, maar op andere dagen kost het haar de grootst mogelijke moeite om bijvoorbeeld haar kousen aan te trekken. Wat betreft haar mobiliteit: op sommige dagen kan ze niet langer dan vijf minuten staan – voor die dagen heeft ze een rolstoel. Medicijnen remmen de spasmen enigszins. Haar ziekte verloopt grillig. Ze weet nooit hoe ze zich de volgende dag zal voelen. Dat maakt alles moeilijker.

4.5.2

Coping

De manier waarop iemand met stresserende situ­ aties omgaat, wordt coping genoemd. Het begrip omvat het gedragsmatig, cognitief en emotioneel omgaan met dergelijke situaties. De belangrijk­ ste bronnen van coping zijn de locus of control, de weerbaarheid (hardiness of resilience) en een opti­ mistische levensinstelling. Als patiënten hierover beschikken, zullen ze daadwerkelijk meer invloed hebben op hun situatie en zijn ze zelfs van mening dat ze van de stresserende situaties kunnen leren. Bij effectieve coping spelen daarnaast sociale steun en een sociaal netwerk een grote rol (Verhulst 2007). z P-coping en E-coping

Bij coping zijn twee dimensies te onderscheiden: probleemgeoriënteerde coping (P-coping) versus emotieregulerende coping (E-coping) (Verhulst 2002/2007; Verhoeven 2005):

41 4.5 · Stijlen van coping

4 Probleemgeoriënteerde coping is al het gedrag dat erop gericht is de problemen op te lossen door daadwerkelijk te handelen. 4 Met emotieregulerende coping wordt al het gedrag bedoeld dat erop gericht is om anders aan te gaan kijken tegen de problematische situatie. Dat leidt ertoe dat men minder ­spanning ervaart (zie 7 kader 4.5). Mannen geven eerder de voorkeur aan probleem­ gerichte coping, vrouwen eerder aan emotieregu­ lerende coping. Een voorkeur voor een bepaalde copingstijl blijkt al op jonge leeftijd ontwikkeld te worden (Verhulst 2007). Kader 4.5     |         |

Probleemgeoriënteerde en emotieregulerende coping Probleemgeoriënteerde coping De heer Seegers ervaart op zijn werk steeds vaker dat hij onvoldoende op de hoogte is van nieuwe ontwikkelingen. Een tijdlang hanteert hij het motto ‘het is ook niet bij te houden, al die ontwikkelingen’, maar echt bevredigend is dat niet. Hij wil zijn vak in de volle breedte blijven doen, met moderne materialen en technieken, ook al kan hij best uit de voeten met de oudere middelen. Hij besluit zich in te schrijven voor een nascholingscursus. Emotieregulerende coping De heer De Haan heeft veel last van spanningshoofdpijn. Hij werkt in het onderwijs en heeft moeite met de hoge snelheid waarmee veranderingen doorgevoerd worden. Het bracht hem bijna op het punt om het onderwijs te verlaten. Hij realiseerde zich echter dat hij nog te jong was om niet mee te willen in de veranderingen op school. De school is toch een spiegel van de constant veranderende maatschappij. Het onderwijs stelt hem in staat voeling te houden met een nieuwe generatie en biedt daarmee manieren om bij te blijven. Weliswaar bleef hij soms last houden van spanningen, maar de spanningshoofdpijn verdween.

4

z Actieve, passieve en vermijdende coping

Er bestaat nog een andere indeling van coping: een actieve copingstijl, een passieve copingstijl en een vermijdende copingstijl: 4 Iemand met een actieve copingstijl benadert het probleem actief. Hij gaat het probleem daadwerkelijk aan door het aan te pakken, informatie of steun te zoeken. Hij kan ook, zonder weg te lopen voor het probleem, proberen zijn instelling ten aanzien van het probleem te veranderen. Dat kan bijvoor­ beeld door zijn aandacht anders te richten of door zijn denken te veranderen (zie 7 kader 4.11). Een actieve en probleemgeoriënteerde copingstijl zal, in combinatie met een interne locus of control en een interne stijl van attribu­ eren, de kans op positieve behandelresultaten op basis van zelfmanagement sterk vergroten (Verhulst 2007). 4 Iemand met een passieve copingstijl onder­ gaat het (gezondheids)probleem lijdzaam, hij onderneemt niets. Hij wacht af: ‘Ik zie wel hoe het verder loopt.’ 4 Bij een vermijdende copingstijl steekt iemand de kop in het zand; hij ontkent dat hij een probleem heeft of wil er niet aan denken. z Effectiviteit van coping

Afhankelijk van de situatie is een bepaalde coping­ strategie meer of minder effectief. Meestal is een actieve, probleemgeoriënteerde aanpak het effec­ tiefst. De situatie moet dan wel te beïnvloeden zijn en er moeten mogelijkheden bestaan voor de betrokkene om actief aan de slag te gaan (informa­ tie zoeken, vrienden bellen, meer bewegen, oefe­ ningen doen, kiezen voor gezonde voeding, zorgen voor voldoende slaap). Als dat niet het geval is en de situatie niet is te beïnvloeden, dan leidt een actieve aanpak alleen tot grotere frustratie. Men­ sen kunnen dan beter een emotieregulerende strategie gaan hanteren. Dat kan betekenen dat zij accepteren dat zij de situatie niet kunnen verande­ ren, zonder daarbij te vervallen tot apathie, angst of depressiviteit (zie 7 kader 4.6). In het kader van effectieve coping is er maar één situatie waarin patiënten soms beter even ‘niet thuis’ kunnen geven. Dat is de situatie waarin de

42

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

patiënt erg slecht nieuws krijgt. Hij heeft dan even de tijd nodig om dat bericht te verwerken. Veel mensen passen dan tijdelijk een afweermecha­ nisme toe voordat zij de situatie aangaan (Verhulst 2002). Kader 4.6     |         |

4

Verschuiven van probleemgerichte naar emotieregulerende coping Mevrouw Maas, 76 jaar, heeft door artrose aan beide knieën geleidelijk aan veel van haar zelfstandigheid op moeten geven. Ze wilde niet geopereerd worden. Om de pijn, instabiliteit en belasting te verminderen, heeft ze knie-braces en een rollator. Boodschappen laat ze bezorgen als de kinderen er geen tijd voor hebben. Ze loopt regelmatig een blokje om en gebruikt thuis hometrainerpedalen, als ze televisie zit te kijken. ‘Ik heb veel kunnen doen in mijn leven. Ik hoef niet op pad, ik kan dichterbij ook in beweging blijven.’ Ze leest graag, maar na een herseninfarct wordt dat moeilijk door een halfzijdige uitval van het gezichtsveld. Deze beperking valt haar zwaar. ‘Maar ik kan er toch niks aan veranderen. Ik heb het geprobeerd, met de ergotherapeut en hulpmiddelen. Ik moet het ermee doen. Gelukkig kan ik nog wel de tuin in en zien welke planten er nu weer bloeien.’ De ommetjes maakt ze nu alleen nog samen met de buurvrouw of een van de kinderen. Ze luistert vaak naar de radio.

Een passieve en vermijdende copingstijl is meestal minder effectief. Mensen met deze copingstij­ len passen nogal eens een selectieve waarneming toe: ‘Mijn grootvader is toch 92 geworden en die rookte toch ook flink.’ Vaak labelen zij hun gedrag op een voor de gezondheid nadelige manier: ‘Ik rook om de stress de baas te blijven.’ Zo kan onge­ zond gedrag ontstaan en in stand blijven, terwijl als motief wordt opgegeven dat het helpt om de spanningen de baas te kunnen. Als een passieve en vermijdende copingstijl gepaard gaat met het niet-uiten van gevoel, kan dit leiden tot allerlei lichamelijke reacties, zoals een verhoogde hartslag,

bloeddruk en spiertonus, meer transpireren, een grotere gevoeligheid voor pijn en minder pijnto­ lerantie, afgifte van meer stresshormonen en een minder goed functionerend immuunsysteem. Als er bovendien sprake is van negatieve gevoe­ lens, werkt dit nadelig door op het gedrag en het ­denken en daarmee op het zelfmanagement (Vingerhoets 2005). z Cognitieve, gedragsmatige of meer emotiegerichte benadering van coping

De cognitieve benadering maakt gebruik van Rati­ oneel Emotieve Therapie (RET) (zie 7 kader 4.11). Gedachtegangen die stressverhogend zijn (ik zie op tegen een injectie bij de huisarts, ik ben bang flauw te vallen en dan heb ik het allemaal niet meer in de hand), worden uitgedaagd en vervan­ gen door een neutrale (natuurlijk is het niet raar om bang te zijn voor een injectie. Dat hebben veel mensen, zeker voor een eerste keer) of een posi­ tieve (gripverhogende) gedachtegang (ik geef het aan bij de huisarts, dan kan hij er rekening mee houden en dan zal het wel goed gaan) of realisti­ sche gedachtegang (er is trouwens geen andere manier om geholpen te worden, het moet wel, ik moet er even doorheen). De stap Willen (7 H. 7) met de ASE-factoren (zie 7 par. 2.2) sluit hierbij goed aan. In deze stap komen persoonlijke afwe­ gingen van voor- en nadelen van gedragsveran­ dering aan de orde. Ook de invloed van de sociale omgeving en de eigen effectiviteit krijgt hierbij aandacht. De gedragsmatige benadering van coping richt zich meer op het beïnvloeden van gedrag. Operante conditionering (gedragstherapie) kan daarbij ingezet worden (zie 7 par. 4.7 aanpak bij pijn). Samen met de patiënt bedenkt de zorgver­ lener mogelijkheden tot activiteiten die zullen bijdragen aan succeservaringen en wordt stress­ verhogend gedrag onderzocht en vervangen door stressverlagend gedrag. Bij de emotiegerichte benadering van coping probeert de zorgverlener invloed uit te oefenen op de stress door bij voorbeeld relaxatieprocedu­ res, biofeedback, haptonomie, massage, meditatie of mindfulness. Bij mindfulness gaat het erom dat de patiënt aandacht leert schenken aan wat zich op

43 4.5 · Stijlen van coping

dat moment voordoet, van moment tot moment, zonder te oordelen. De patiënt leert situaties te accepteren zoals ze zijn en richt zich volledig op wat er op dat moment speelt. Onderzoek onder huisartsen toont aan dat deze benadering effectief kan zijn (Verweij 2016). Ook spiritualiteit wint in dit kader terrein. Spiritualiteit houdt zich, vrij vertaald, bezig met zingeving. Het leven en alles wat daarmee samenhangt (dus ook ziekte), wordt gezien als een persoonlijke innerlijke ervaring die niet losstaat van een hogere werkelijkheid, een hoger doel. Aan gezondheid en ziekte wordt soms ook een diepere betekenis toegekend. 4.5.3

Analyse bij stijlen van coping

De zorgverlener vormt zich een beeld van de eisen die aan de patiënt gesteld worden (analyse van de situatie). Samen met de patiënt bespreekt de zorg­ verlener de manier(en) waarop de patiënt probeert het hoofd boven water te houden (onderzoek van de stijlen van coping). Daarna onderzoeken zij samen hoe het ook eventueel anders kan (onder­ zoek alternatieve stijlen van coping). De zorgverlener vormt zich een beeld van de volgende factoren: 4 eisen die de omgeving of de patiënt aan zich­ zelf stelt en waaraan de patiënt denkt niet te kunnen voldoen, zoals: 5 life events; waaronder confrontatie met ziekte en ouder worden; 5 regelmogelijkheden werk in combinatie met zwaarte werk; 5 algemene situaties die als belastend ervaren worden. 4 duur, intensiteit, voorspelbaarheid van stresse­ rende situaties; 4 het al of niet ontbreken van sociale ondersteuning; 4 selectieve waarneming en interpretatie (appraisal); 4 interne versus externe locus of control; 4 interne versus externe stijl van attribueren; 4 vermogen tot P-coping versus E-coping; 4 actief, passief of vermijdend copinggedrag;

4

4 het vermogen anders tegen situaties aan te kijken (denken); 4 het vermogen alternatieven uit te (durven) proberen (gedrag); 4 het vermogen gevoelens te uiten (voelen). 4.5.4

I nterventies bij stijlen van coping

Het bespreken van de manier van coping is de opmaat naar een interventie. Het is een ­logische opstap om samen met de patiënt te gaan onderzoe­ ken hoe het ook eventueel anders kan (onderzoek alternatieve stijlen van coping). De zorgverlener helpt de patiënt om een aanpak te vinden met een zo groot mogelijke kans om te ervaren dat de situ­ atie te beïnvloeden valt (vergroten van beïnvloe­ dings- en regelmogelijkheden). In situaties waarin de patiënt niets kan beïnvloeden, werkt de zorg­ verlener toe naar berusting. Hij helpt de patiënt te zien en te ervaren dat emotiegerichte coping hem hier het beste helpt. De interventies die de zorgverlener hierbij kan inzetten zijn: 1. Ga samen met de patiënt na welke belastende omstandigheden er op dit moment spelen of recentelijk gespeeld hebben (life events, werkomstandigheden en andere belastende situaties). Hoelang zullen ze duren, hoe groot is de belasting, hoe voorspelbaar is de situa­ tie, kan de situatie plotseling veranderen? Leg uit dat een sterk stressgevoel juist ontstaat als je niet weet hoelang een situatie zal duren of wanneer de (gezondheid)situatie plotseling kan veranderen. 2. Onderzoek samen met de patiënt of hij het gevoel heeft dat hij te zwaar of juist te weinig belast is. Beide situaties leveren stress op. Zoek samen naar mogelijkheden tot coping om de stress te hanteren en/of de situatie te ­veranderen. 3. Ga met de patiënt na hoe hij zijn probleem ziet en hoe hij ermee omgaat. Hoe schat hij de situatie in (primaire appraisal)? Wat denkt hij eraan te kunnen gaan doen (secundaire

44

4

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

appraisal)? Wat doet de patiënt aan de situatie? Pakt de patiënt daadwerkelijk het probleem aan (P-coping) of probeert hij zijn gevoel ten opzichte van de situatie te veranderen (E-coping)? Gaat de patiënt actief, passief of vermijdend met de situatie om? Leg uit dat mensen zich meestal beter voelen – psychisch, somatisch en sociaal – als ze hun situatie actief en probleemgericht benaderen, kortom hun probleem aanpakken. Leg daarbij het verband met de theorie van de locus of control en de stijlen van attribueren met de stijl van coping. Leg de patiënt uit dat mensen die geconfron­ teerd worden met belastende situaties vaak selectief gaan waarnemen (‘Als je een nieuwe auto koopt, zie je hem overal rijden, voorheen zag je hem niet. Hetzelfde geldt voor andere onderwerpen die op dat moment een grote rol spelen in je leven.’) en dat de spanningen vaak ook de interpretatie van situaties kleuren (‘Ik was vooraf al zo gespannen en het leek net alsof de behandeling veel meer pijn deed.’). Nuanceer en bespreek alternatieven voor de wijze van waarnemen en interpreteren. 4. Bespreek met de patiënt welke mogelijkhe­ den hij ziet om zijn probleem actief aan te pakken. Weeg samen met de patiënt eventu­ ele alternatieven af. Stuur daarbij aan op een interne locus of control door de patiënt aan te moedigen in zijn situatie zo veel mogelijk naar eigen inzicht te handelen. Stel samen een plan op waardoor de patiënt, door zelf actief te zijn, succes kan hebben (aansturen op een interne stijl van attributie; vraag bij mislukte pogingen in het verleden of de patient een andere aanpak kan bedenken). Wees alert op uitspraken van de patiënt waarmee hij zichzelf of de therapeut schaakmat zet (‘het helpt toch niet’ als uiting van een stabiele attributie; dat werkt contraproductief), of uitspraken die te algemeen zijn (‘misschien komen we nog wel eens een keer ergens’ als uiting van een glo­ bale attributie). Stuur bij voorkeur aan op een interne, instabiele en specifieke stijl van attri­ bueren. Bespreek welke barrières of problemen de patiënt denkt tegen te kunnen komen.

5. Als er geen of weinig mogelijkheden bestaan om de situatie te beïnvloeden, help de patiënt dan om met zijn emoties om te gaan. Dat kan door inzicht te geven in de (gezond­ heids)situatie en de behandelmogelijkheden. Niet-weten is voor de patiënt vaak belastender dan wel weten. Er kan ook gebruikgemaakt worden van de RET (zie 7 kader 4.11). Door een andere manier van denken te stimuleren (minder absoluut, minder resoluut, minder catastroferend, minder gericht op het wil­ len controleren), kan de patiënt een ander (neutraal of zelfs positief) gevoel over de situatie krijgen (zie 7 kader 4.7). Biofeedback, massage, haptonomie, ontspanningstechnieken en mindfulness kunnen ingezet worden om de lichamelijke spanning te verminderen. Een voorbeeld van ontspanningstechnieken is de progressieve relaxatie van Jacobson en Schultz of de afgeleide verkorte vormen daarvan (Dixhoorn 2008). Kader 4.7     |         |

Anders leren denken Z

Meneer Koenders, kunt u mij vertellen wat er zoal op dit moment speelt in uw leven?

P

Ik ben thuis van mijn werk, ze vonden het weer eens nodig om te gaan reorganiseren, dat is nu al de derde keer in twee jaar tijd. En daarna wordt het bedrijf natuurlijk weer verkocht en begint het spelletje opnieuw.

Z

Ja, je hoort tegenwoordig niets anders meer. Voor u is het blijkbaar te veel geworden?

P

Ja, en iedereen maar zeggen dat je mee moet gaan met de tijd.

Z

Veel mensen vinden veranderingen moeilijk als zij niet weten waar een verandering naartoe gaat en hoelang het zal duren. Zijn er volgens u mogelijkheden om iets aan de situatie te doen?

45 4.6 · Emotionele gesteldheden

P

Nou, ik zou zo niet weten wat. Ik heb niet het idee dat er naar het personeel geluisterd wordt. Het is volgens mij vooraf allemaal al lang bepaald.

Z

U moet zich er maar aan overgeven?

P

Ja, daar komt het wel op neer en dat is mijn sterkste kant niet. Het vreet aan me, 26 dienstjaren en nu niet weten wat ze van het bedrijf heel laten. Ik zal wel niet voor niets die klachten gekregen hebben.

Z

4.6

Ik wil u het volgende eens voorleggen. Het helpt mensen in dit soort situaties vaak om stil te staan bij hun manier van denken. Er zijn namelijk ontzettend veel mensen die niet van veranderingen houden. Als je daarop doordenkt, zou je kunnen zeggen dat nogal wat mensen vinden dat het leven voorspelbaar moet zijn. Ze vinden het prettig als alles zijn gangetje gaat. Daar is niks mis mee. Maar de andere kant is dat ze het moeilijk vinden als dingen anders lopen. Waarschijnlijk omdat ze bang zijn de grip te verliezen. Dat vinden zij een ramp. En daar zit hem de kneep. U zit in een situatie waarin u zich eigenlijk maar over moet geven. Eigenlijk wordt van u gevraagd die controle los te laten. Herkent u wat van mijn uitleg bij uzelf? Misschien kunt u uw denken op die manier eens uitdagen, zo noemen ze dat, en geeft u dat wat rust?

Emotionele gesteldheden

> Voor uitleg over emotionele gesteldheden, zie ook 7 de video ‘Emotionele gesteldheden’ behorend bij Doen en blijven doen.

Emoties zijn te plaatsen op een continuüm van relatief tijdelijke (alledaagse) emoties tot dieper­ liggende (specifieke) emotionele gesteldheden. Boosheid, verdriet en somberte zijn emoties die in het leven van alledag voorkomen (Burken 2002a). Mensen ervaren verschillen in diepte of intensiteit van emoties; bang zijn is anders dan angst ervaren, boos zijn is anders dan agressief zijn en bedroefd

4

zijn is anders dan een depressie doormaken. Speci­ fieke emotionele gesteldheden kunnen op zichzelf staan of deel uitmaken van een verwerkingsproces (Verhulst 2002). Emoties die in de verschillende verliesverwerkingsfasen de boventoon voeren, komen in deze paragraaf achtereenvolgens aan bod: angst, boosheid en depressiviteit. 4.6.1

Verwerkingsprocessen

Elizabeth Kübler-Ross ontdekte dat patiënten fasen doorlopen wanneer zij geconfronteerd wor­ den met een onafwendbaar einde van het leven (Kübler-Ross 2006; Keirse 2013). Zij doorlopen, niet altijd chronologisch, de fasen van ongeloof en ontkenning (‘ik heb deze ziekte niet’), protest of woede (‘ze kijken niet goed, er moet een fout gemaakt zijn bij het onderzoek’), marchanderen (‘er moet toch een oplossing zijn, als we nu…’), depressie (‘het is echt waar, het komt niet meer goed’) en aanvaarding (‘laat ik de resterende tijd goed benutten en proberen die dingen te doen die ertoe doen’) (zie 7 kader 4.8). Kader 4.8     |         |

Verliesverwerking: acceptatie Bij mevrouw Van Grinsbeek is ongeveer een jaar geleden ‘een plekje op haar long’ geconstateerd. Ze kreeg chemotherapie en de scan liet zien dat de tumor kleiner was geworden. Twee maanden later bleek het toch niet goed te gaan. Ze liep volgens haar man steeds vaker tegen iets aan en kon soms haar evenwicht moeilijk bewaren. Een hersenscan toonde een ruimte-innemend proces aan. Voordat ze ziek werd, was zij een energieke sportieve vrouw, die problemen niet schuwde. Nadat de hersenmetastase was vastgesteld, heeft zij steeds aangegeven niet te hoeven weten hoe het met haar gesteld was: ‘Doen jullie je onderzoeken maar, vertel het maar aan mijn man. Ik hoef niets te weten.’ Haar man stond achter deze aanpak. Mevrouw Van Grinsbeek ging zienderogen achteruit. Zij was niet angstig. Alles was goed bespreekbaar, behalve haar ziekte.

46

4

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

Toelichting Mevrouw Van Grinsbeek heeft veel en intensief met haar man gepraat en besloten dat ze niet verder geïnformeerd wil worden over het verloop van haar ziekte, nadat een metastase in de hersenen is geconstateerd. Zonder dat dat expliciet besproken is, weet zij hoe zij ervoor staat en samen hebben ze tot deze aanpak besloten. Haar wens is gerespecteerd. Mevrouw Van Grinsbeek heeft altijd actief in het leven gestaan (interne locus of control, bij behandelingen een interne stijl van attribueren en P-coping). Ze heeft er vrede mee dat ze zich moet neerleggen bij iets wat groter is dan zij kan beïnvloeden (E-coping). In termen van een verliesverwerking is er sprake van acceptatie.

De omgeving van de patiënt doorloopt dezelfde fasen. De bevindingen van Kübler-Ross zijn ook van toepassing op andere verliessituaties, zoals bij rouwverwerking na het overlijden van een dier­ bare of bij ongewenste scheidingen. Over rouw wordt tegenwoordig anders gedacht dan in het verleden. Niet het afsluiten, maar juist dierbaren ‘meenemen in het verdere leven’ blijkt een effec­ tievere strategie voor rouwverwerking te zijn; ‘met de dood eindigt de relatie niet’ (Keirse 2013). Ook bij het verlies van gezondheid, het verlies van lichaamsdelen of functies en de gevolgen daarvan (verlies van bezigheden, contactmogelijkheden en toekomstmogelijkheden) is er sprake van rouw. De Mönnink (2007) beschrijft een breed scala aan reacties en mogelijke interventies. In dit hoofdstuk geven we een algemene beschrijving van de emoties. Voor diagnostische criteria van angst- en stemmingsstoornissen ver­ wijzen we naar de DSM-5 (APA 2014; Hengeveld 2014), een veelgehanteerd classificatiesysteem in de psychologie en psychiatrie. Om adequaat met de emoties van de patiënt om te gaan, is het van belang dat de zorgverlener ze herkent en juist interpreteert. Daarom is de zorgverlener alert op signalen of uitspraken die uiting zijn van een emo­ tie of van een verwerkingsproces. Hij vormt zich

een beeld van wat er speelt, op welke manier de patiënt met zijn emoties omgaat en welke invloed zijn emotionele gesteldheid heeft op het omgaan met zijn gezondheid en de behandeling. Daarbij probeert de zorgverlener een antwoord te krijgen op de volgende vragen: 4 Welke emotie(s) heeft de patiënt? Welke voert de boventoon? 4 Welke onzekere, bedreigende of frustrerende situaties komt de patiënt tegen en welke gebeurtenissen maakt hij mee? 5 Kunnen die ten grondslag liggen aan zijn angst, boosheid of depressie? 5 Hoe sterk is de bedreiging die ervan uitgaat? 5 Hoe (on)voorspelbaar is de situatie? 5 Hoelang bestaat de situatie al en valt er iets aan te doen? 4 Maakt de emotie deel uit van een proces van verliesverwerking of gaat het meer om een losstaande emotie? 4 Hoe gaat de patiënt met zijn emotie(s) om? 4.6.2

Angst

Angst ontstaat vaak wanneer mensen het gevoel hebben de controle over de situatie te verliezen, bijvoorbeeld bij plotselinge problemen met hun gezondheid. Dat gebeurt overigens niet alleen bij ernstige ziekten. Niet weten wat er gaat gebeu­ ren, maakt mensen onzeker. Het geeft mensen het gevoel hun grip op de situatie te verliezen en dat roept angst op (Burken 2002b). Ook mensen met chronische gezondheidspro­ blemen staan voortdurend voor moeilijke situaties. Het oncontroleerbare of onvoorspelbare van chro­ nische aandoeningen voedt de angst. Er kunnen zich immers steeds nieuwe problemen voordoen die ze moeten oplossen. Dat doet een groot beroep op hun veerkracht en vaardigheden. Wanneer ze daar niet in slagen, verliezen zij grip op hun situ­ atie. Leven met onzekerheden is een moeilijke opgave, die vaak gepaard gaat met gevoelens van angst (zie 7 kader 4.9).

47 4.6 · Emotionele gesteldheden

Kader 4.9     |         |

Angst door verlies van controle Mevrouw De Groot is 71 jaar. Ze heeft ernstige reumatoïde artritis. Haar zoon en dochter hielpen haar dagelijks en daardoor kon mevrouw De Groot zich thuis redden. Na een val heeft ze enkele weken op bed gelegen met pijnlijke kneuzingen aan rug en heup. Haar langdurig bevochten balans tussen zelfstandigheid en afhankelijkheid is in die weken sterk veranderd. De praktische problemen zijn door de kinderen en de thuiszorg opgelost. Niet opgelost is haar gevoel in de steek gelaten te worden door haar lichaam en het verlies van haar zelfstandigheid. In de uren dat ze alleen in huis was en op bed lag, is ze vaak bang geweest: waar blijven ze toch? Zou er iets tussengekomen zijn, normaal zijn ze er altijd al. Wat kan ik nog zelf dan? Dit wil ik niet, ik ben gekluisterd aan bed. Kan ik nog wel mijn bed uit? Als ik maar niet een last voor mijn kinderen word. Wat als de reuma nog erger wordt… hoe moet het dan verder?

z Omgaan met angst

Bepaalde waarneembare, fysiologische reacties kunnen duiden op angst. Angst kan gepaard gaan met een verhoogde spiertonus of motorische onrust, transpireren (klamme handen) en ver­ grote pupillen. Mensen met angst gaan nogal eens selectief om met informatie of maken het probleem voor het gevoel groter dan deze voor anderen is. Angstklachten kunnen ook samengaan met slaap­ problemen, stressklachten zoals een verhoogde prikkelbaarheid en sneller geïrriteerd zijn, gespan­ nen spieren, schrikreacties, niet kunnen ont­ spannen, vermoeidheid, toename van alcohol- en druggebruik, slaapmedicatie en spierontspanners, meer of juist minder eten, frequent artsbezoek en verhoogd ziekteverzuim. Angst komt vaak voor in combinatie met een ontregelde ademha­ ling (hyperventilatie). In de standaarden van de huisartsenorganisatie NHG en GGZ-richtlijnen worden deze verschijnselen beschouwd als symp­ toom van een angst- en paniekstoornis.

4

Angst vraagt om het hervinden van zekerhe­ den om opnieuw grip te krijgen op het leven. De meeste mensen verkiezen ‘weten’ (en dus grip) boven ‘niet-weten’. Dat geldt nadrukkelijk niet voor alle mensen of niet voor alle momenten of fasen in hun leven. Bij slecht nieuws of een situa­ tie waarin iemand niet nog meer kan dragen, kan ‘niet willen weten’ een adequate strategie zijn voor dat moment. Sommigen stellen om grip te krijgen (steeds dezelfde) vragen, in de hoop dat het ant­ woord zekerheid of geruststelling geeft. z Stijlen van coping en angst

Een actieve benadering (P-coping) vermindert angst als de problemen door de concrete aanpak overwonnen (kunnen) worden. Zo kan iemand minder onzeker worden door informatie in te win­ nen. Een vermijdende of passieve stijl van coping daarentegen bestendigt angst. Mensen zullen rea­ listischer en constructiever met hun gezondheids­ situatie omgaan naarmate zij minder angstig zijn door een actieve stijl van coping (Verhulst 2007). E-coping kan mensen helpen zich op oncontro­ leerbare situaties in te stellen. Ook ontspannings­ oefeningen, haptonomie (Talma 2010; Boot 2016), mindfulness (Siegel 2010; Kabat-Zinn 2014) of massagetherapie (Guttinger 2007) kunnen het angstniveau reduceren. Voor praktijkvoorbeelden zie 7 kader 4.10. Kader 4.10     |         |

Effectiviteit van P-coping en E-coping bij angst Actieve P-coping vermindert angst Mevrouw Smulders heeft al jarenlang pijn in haar heupen en knieën. Pijn, verminderde spierkracht en bewegingsbeperkingen beperken haar actieradius nu sterk en verstoren haar slaap. Met een rollator kan ze zelf de boodschappen bij de buurtwinkel blijven doen. En als dat straks niet meer gaat, vertrouwt ze erop dat zij een beroep op de buren kan doen. Daar heeft ze goed contact mee. E-coping is effectief in situaties die niet te veranderen zijn Mevrouw Ruiter voelt zich vervelend als dingen anders lopen dan gepland. Ze is bang

48

4

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

dat ze de situatie dan niet aankan of dat ze de problemen op het moment zelf niet kan oplossen. Dat vindt ze beangstigend. Ze probeert dat het liefst vóór te zijn. Ze piekert vaak over wat er mis kan gaan en hoe ze dat op kan lossen. En echt gerust is ze dan nog niet. Je kunt immers niet álles voor zijn… Ze realiseert zich steeds meer dat op deze manier omgaan met de onzekerheden, niet leidt tot meer grip op de situatie. Daardoor kan zij zich er uiteindelijk bij neerleggen. Ze richt zich alleen nog op dingen die ze wel kan beïnvloeden.

3.

z Analyse bij angst

1. Vraag de patiënt hoe hij zijn situatie beleeft (‘Hoe voelt u zich in deze situatie?’). 2. Onderzoek of de patiënt goed geïnformeerd is over zijn situatie en in welke mate hij de situa­ tie ervaart als een verlies van controle. 3. Onderzoek samen met de patiënt welke mogelijkheden er zijn om zelf of met hulp van de directe sociale omgeving meer grip op de situatie te krijgen. 4. Onderzoek of de patiënt in staat is meer rust voor zichzelf te creëren door anders over de situatie te denken en anders te handelen of door te ontspannen. 5. Vraag bij lichamelijke klachten door om te onderzoeken of er wellicht sprake is van een angststoornis.

4.

5. 6.

z Interventies bij angst

1. Laat de patiënt zijn hart luchten. Vraag hem hoe hij zijn situatie beleeft. Straal vertrouwen uit. Probeer de onrust of het angstgevoel tref­ fend te verwoorden door middel van reflecties. Draag niet meteen oplossingen aan. 2. Help de patiënt zijn situatie te begrijpen. Help hem te ordenen door te parafraseren en samen te vatten. Als de patiënt onvoldoende of onjuiste informatie heeft over zijn situatie, ga dan na waar aanvullende informatie te vinden is en stimuleer daarbij een actieve houding.

7.

Corrigeer waar mogelijk onjuiste interpretaties van de beschikbare informatie. Geef informa­ tie over de achtergronden van angst. Indien de angst een fase is in de verwerking, leg de pati­ ent dan uit dat mensen doorgaans deze fase doorlopen in een proces dat uiteindelijk leidt tot acceptatie. Help de patiënt meer grip te ervaren op zijn situatie. Leg de patiënt de theorie van de locus of control voor en vraag de patiënt hoe deze theorie van toepassing is op zijn bestaan. Stuur waar mogelijk aan op een interne locus of con­ trol en een interne, instabiele en specifieke stijl van attribueren als de patiënt door het volgen van bijvoorbeeld therapie weer meer grip kan krijgen op de situatie. Onderzoek samen met de patiënt hoe hij zijn situatie actief kan aanpakken. Als de patiënt vooral een emotieregulerende stijl van coping heeft, probeer dan angstverhogende gedachte­ gangen te neutraliseren of te vervangen door angstverlagende gedachten. Rationeel Emo­ tieve Therapie (RET) kan hierbij behulpzaam zijn, zie 7 kader 4.11 en 4.12. Onderzoek met de patiënt welke mogelijkhe­ den er zijn om meer sociale steun te krijgen. Help de patiënt de angst lichamelijk onder controle te krijgen. Bespreek of de patiënt zich lichamelijk kan ontspannen. Wijs eventueel op ontspanningsmethoden en leg uit dat het niet om ‘zomaar’ ontspanning gaat, maar om een training in ontspanningsmethoden die angst verminderen (bijvoorbeeld een progressieve relaxatieprocedure of ademhalingstherapie): ‘Als het u lukt te ontspannen in een situatie die voor uw gevoel juist veel spanning (angst) oplevert, dan zult u merken dat uw angst minder wordt’ (het principe van de reciproke inhibitie). Ook mindfulness en haptonomie zijn bruikbare interventies bij angst. Wanneer de indruk bestaat dat er sprake is van zeer moeilijk te hanteren angstgevoelens, overleg dan met de patiënt of je contact mag opnemen met de huisarts. Wellicht is andere hulp geïndiceerd.

49 4.6 · Emotionele gesteldheden

Kader 4.11     |         |

Rationeel Emotieve Therapie (RET) De heer Krol komt zijn zorgverlener tegen in de stad. Het is druk in verband met de decemberuitverkoop. De zorgverlener kijkt de heer Krol aan, maar groet hem niet. De heer Krol begrijpt er niets van. Het houdt hem bezig. Hij zou mij toch moeten herkennen, ik ben zes keer bij hem geweest! Zou ik misschien iets verkeerd gedaan hebben? Hoe je denkt, bepaalt hoe je je voelt. De Rationeel Emotieve (gedrags)Therapie van Albert Ellis gaat ervan uit dat het gevoel van mensen bepaald wordt door de manier van denken. De RET maakt gebruik van het zogenoemde ‘ABC-schema’ of het ‘ABCDE-schema’. De heer Krol ziet dat de zorgverlener hem niet groet (A = actuele gebeurtenis). Dat is in een erg drukke omgeving, tijdens de uitverkoop. Hij denkt dat hij misschien iets verkeerd gedaan heeft of dat de therapeut hem eigenlijk niet ziet zitten (B = gedachten over de gebeurtenis). De interpretatie (het labelen) van de situatie maakt dat de heer Krol een onprettig gevoel krijgt (C = gevolg van de interpretatie). De gedachte iets verkeerd gedaan of gezegd te hebben, geeft hem een onaangenaam gevoel. Hij betrapt zich erop dat hij denkt: weer iemand die mij niet ziet zitten. Dat versterkt zijn vervelende gevoel. Veel mensen doen net zoals de heer Krol; ze gaan uit van het ergste en ‘catastroferen’ hun gevoel. Misschien zit er bij hem ook de (irrationele) gedachte achter dat iedereen hem aardig moet vinden. Bij een andere gedachte – de zorgverlener herkent mij niet omdat het zo druk is of omdat ik een ijsmuts op heb, hij is elders met zijn gedachten, hij wil privé en praktijk gescheiden houden – zal hij zich waarschijnlijk minder vervelend voelen. De heer Krol vraagt bij het eerstvolgende contact aan zijn zorgverlener of deze hem niet gezien heeft in de stad. In plaats van direct antwoord te geven, grijpt de zorgverlener

deze gelegenheid aan om de eerste gedachte van de heer Krol ter discussie te stellen (D = discussie of dispuut): ‘Is dat wel een logische gedachte dat ik u niet zou zien zitten? Hebt u daar aanwijzingen voor? Hebt u er wat aan om zo te denken? Zou het niet wat anders kunnen zijn?’ Door zijn eerste gedachte ‘uit te dagen’ en die te vervangen door een andere, meer bruikbare gedachte, zou de heer Krol zich niet hoeven opwinden of zich vervelend hoeven voelen (E = effect). Volgens de RET bepalen vooral de gedachten (B) over de situatie (A), hoe iemand zich voelt. Niet de situatie zelf (A) is bepalend. Het is dus belangrijk om de gedachten te herkennen. Veel mensen hebben last van irrationele of disfunctionele gedachtegangen, die het hen alleen maar moeilijk maken. Voorbeeld: drie disfunctionele basisgedachten: 4 Iedereen moet mij aardig vinden en respecteren, anders ben ik het niet waard om te leven. 4 Alles moet precies gaan zoals ik dat wil. Het is verschrikkelijk als dat niet gebeurt. 4 Je moet in je leven in elk opzicht competent en succesvol zijn, wil je jezelf als waardevol kunnen beschouwen. Dit zijn ‘moet-gedachten’, ook wel ‘moetisme’ genoemd. De moet-gedachte ‘het leven moet betrouwbaar en voorspelbaar zijn’ komt voort uit de behoefte aan controle over de situatie. Mensen kunnen ook catastroferen, de gebeurtenis tot een ramp maken: ‘Ik kan er niet tegen. Het is verschrikkelijk wat er gebeurt!’ De gedachte ‘ik kan niet leven met situaties die ik niet in de hand heb of die onrechtvaardig zijn’ laat zien dat mensen moeite hebben met frustraties (lage frustratietolerantie), een bron van veel spanning. De zorgverlener kan patiënten helpen hun belemmerende gedachten te onderzoeken, deze ‘uit te dagen’ en te vervangen door een gedachte die bruikbaarder is en tot minder ongemak leidt.

4

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

50

Kader 4.12     |         |

Toepassing van de RET bij angst voor bewegen

4

Z

Meneer Kortstee, hoe voelt u zich?

P

Ik merk dat ik bang ben. Ik hoop dat de oefeningen me niet nog meer pijn bezorgen.

Z

U bent bang dat u meer pijn zult krijgen?

P

Ja, eerlijk gezegd wel.

Z

Dat is vervelend… Het valt ook niet mee om na een lange tijd niet veel gekund te hebben, te proberen weer in beweging te komen. Ik hoor dat u vooral bang bent dat we iets zouden kunnen beschadigen. Misschien mag ik u eens wat vertellen?

P

Ja.

Z

Er zijn veel mensen die bang zijn dat er door het bewegen beschadigingen ontstaan. Dan doen ze dat liever niet, ze bewegen steeds minder. Het vervelende is dat de wereld zo steeds kleiner wordt en de pijn het hele leven gaat bepalen. De mensen gaan de pijn als een absoluut gegeven zien, iets waar je niet omheen kunt. En iets waaraan niets meer te veranderen valt, terwijl dat nog maar te bezien valt. Hoe denkt u daarover?

P

Zoals ik het nu zie, denk ik inderdaad dat er niets meer aan de pijn te doen valt.

Z

Dat kunnen we samen onderzoeken. Het gevaar is dat uiteindelijk alles om de pijn gaat draaien. Dan krijgen mensen het gevoel niet echt te leven. Ze geven het op en laten alles door anderen bepalen. Kunt u zich daar iets bij voorstellen?

P

Ja, dat wel, maar ik blijf toch bang.

Z

Zo werkt angst nogal eens. Angst maakt dingen groot. Toch hoop ik dat u wilt proberen uw situatie te doorbreken. Angst is nu eenmaal een slechte raadgever, ook de angst om te bewegen. Door langere tijd weinig te bewegen, raken spieren verzwakt. Maar ze kunnen, als u ze gebruikt, weer sterker worden. Mag ik u eens een voorstel doen? Zullen we samen een plan opstellen waarbij u steeds aangeeft hoe het met de pijn gaat?

P

Hoe bedoelt u?

Z

Misschien zou u eens na willen denken over wat u nu graag eens zou willen doen wat u misschien de laatste tijd achterwege hebt gelaten. Dan kijken we welke hobbels u moet nemen. We beginnen dan met iets makkelijks en dan verder met iets moeilijkere stapjes. U geeft zelf steeds aan wat de volgende stap is. Misschien zijn er stappen bij die u samen met uw partner kunt uitvoeren. Lijkt u dat wat?

P

Ik wil het wel proberen.

Z

Oké. Genoeg besproken. Kunt u iets ­noemen wat u heel graag weer zou willen gaan doen?

Toelichting: De zorgverlener neemt de angst niet meteen weg. Hij stuurt aan op een interne locus of control, een instabiele stijl van attribueren, een actieve en probleemgerichte stijl van coping. Hij probeert daarnaast de omgeving van de patiënt in te schakelen.

4.6.3

Boosheid

Hoe iemand reageert op frustraties, dreiging of onrecht, verschilt van persoon tot persoon. Er kan bijvoorbeeld onvrede leven over het zorgstelsel, de behandeling, de mogelijkheden voor begeleiding van patiënten of de begeleiding zelf. Deze onvrede kan tot uiting komen in boosheid. De emoties boosheid en agressie worden zichtbaar voor ande­ ren wanneer mensen die emoties uiten, in verbaal en non-verbaal gedrag. Uitingen variëren van een­ voudige, ogenschijnlijk ongevaarlijke opmerkin­ gen tot grove gewelddadigheid (Burken 2002c). Boosheid kan, net als angst en depressiviteit, een fase zijn in een verwerkingsproces. De patiënt protesteert tegen het ervaren onrecht (medisch of anderszins) dat hem wordt aangedaan. Boos­ heid kan ook een reactie zijn op een ongewenste, onzekere of onverwachte confrontatie die leidt tot machteloosheid, frustratie en agressie. Assertiviteit is iets heel anders dan agressivi­ teit. Mensen die assertief zijn, geven aan wat zij vinden. Zij bespreken op een directe, maar niet

51 4.6 · Emotionele gesteldheden

agressieve manier, waar ze wel en niet tevreden over zijn. Een compliment uitdelen is dus net zo assertief als zeggen dat je het ergens niet mee eens bent. Subassertief gedrag betekent dat je dingen niet zegt, terwijl daar wel reden voor is. Subasser­ tief gedrag kan zich ook voordoen in een behan­ deling. Soms geeft een patiënt niet aan dat hij geen vertrouwen heeft in de behandeling of dat hij oefeningen niet ziet zitten. Wanneer mensen hun ongenoegen of ontevredenheid lange tijd niet uiten, kunnen er onderhuidse spanningen ont­ staan. Het is begrijpelijk dat die spanningen op een – voor de ander onverwacht, maar voor de betrokkene frustrerend – moment opeens tot een uitbarsting komen. Er gebeurt iets en dat is dan de druppel die de emmer doet overlopen. z Agressie

Wanneer iemand geconfronteerd wordt met beper­ kingen en ziekte, en ontevreden is over de behan­ deling of de zorgverlener, uit zich dat nogal eens in primaire of secundaire agressie. Primaire agressie is een directe reactie op frustratie. Hoe groter de frustratie, des te sterker de onvrede of agres­ sie. Uiting geven aan deze agressie ‘lucht op’. Een voorbeeld van primaire agressie is de uitspraak: ‘Onvoorstelbaar! Ik lig hier half bloot en u laat de deur gewoon openstaan! Als u niet onmiddellijk die deur dichtdoet, dan gebeurt er hier wat!’ Door het uiten van onvrede wordt de agressie gekana­ liseerd, blijft niet zitten en raakt niet verdrongen. Secundaire agressie is vijandig gedrag dat niet in verhouding staat tot de aanleiding (Verhulst 2002). Elke (nieuwe) frustratie of irritatie ontketent een stroom van opgekropte negatieve emoties. Een voorbeeld van secundaire agressie is de uitspraak: ‘Ik ben het nu zat! Telkens als we aan de praat raken, grijp je je kans om die rothand te strekken. Dat doet gewoon pijn en ik schiet er niks mee op.’ Het uiten van onvrede of agressie kan concreet tot uiting komen in verbale (schelden, schreeu­ wen, treiteren), fysieke (slaan, vastgrijpen, duwen, stompen, bespugen, schoppen, met een voorwerp gooien) en psychische agressie (dreigen, chante­ ren, achtervolgen en bedreigen van de thuissitu­ atie). Daarnaast bestaat er een aantal specifieke subvormen, zoals seksuele intimidatie, discrimina­ tie en pestgedrag (Peereboom 2005).

4

Frustraties treden op wanneer fundamentele behoeften worden doorkruist, wanneer iemand wordt bedreigd, persoonlijk beledigd of door ziekte wordt gedwarsboomd in zijn plannen. Dergelijke frustraties zijn vaak goede voorspel­ lers van agressie. Dollard en Miller kwamen in de jaren dertig van de vorige eeuw met de ‘frustratieagressiehypothese’ als leertheoretische verklaring van agressie. Agressie kan ook voortkomen uit aangeleerd gedrag, het observeren van agressie van anderen en daarbij zien dat agressie ‘loont’, doordat mensen gedaan krijgen wat ze willen. In een wereld waarin bijna alles mogelijk lijkt, is het doorgaans moeilijk te accepteren dat iets niet kan. Dat geldt ook voor het einde aan medische moge­ lijkheden om een ziekte te bestrijden. Een professionele werkwijze kan de boosheid kanaliseren. Door aan te sluiten bij de (belevings) wereld en ervaringen, en de gevoelens van de pati­ ent te erkennen, kun je boosheid voorkomen of verminderen. z Analyse bij boosheid

1. Probeer samen met de patiënt te achterha­ len in welke mate hij op de proef gesteld is door gevoelens van machteloosheid, ervaren onrecht, tegenslag en frustratie. 2. Inventariseer daarbij ook de duur en de onvoorspelbaarheid van situaties waarmee de patiënt geconfronteerd is. 3. Onderzoek hoe zorgverleners met onvrede en boosheid zijn omgegaan, in welke mate de patiënt uiting gegeven heeft aan zijn gevoelens en of de patiënt zich daarin gehoord of gezien gevoeld heeft. z Interventies bij boosheid

Het is van belang dat patiënten die boosheid uiten, met respect worden behandeld. De zorgverlener zorgt daarbij voor openheid van zaken, zorgvul­ digheid en professionaliteit en laat merken dat hij de boosheid serieus neemt. Dat voorkomt escala­ tie. Escalatie treedt vooral op wanneer de patiënt het gevoel krijgt dat hij gezichtsverlies lijdt (zie 7 kader 4.13).

52

4

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

De volgende interventies hebben betrekking op boosheid en zijn deels ook van toepassing bij agressie: 1. Stel een open belevingsvraag waardoor de patiënt zijn hart kan luchten. Bied de patiënt de ruimte zijn boosheid te ventileren. Laat merken dat je meevoelt en begrijpt waarom hij boos is. Reflecteer op zijn gevoel. Draag niet meteen oplossingen aan. Zoek een middenweg tussen afstand en empathie. Een te koele of juist te empathische houding kan de emoties versterken en boosheidverhogend werken. Voorkom dat de patiënt door je opstelling gezichtsverlies lijdt. De patiënt zal nog bozer worden als de therapeut reageert met boos­ heid. Houd altijd in het achterhoofd dat boosheid in de meeste gevallen niet tegen de zorgverlener gericht is, maar een reactie op een frustrerende situatie. 2. Bespreek met de patiënt dat het goed is dat hij zijn gevoelens uit. Maak duidelijk dat zijn boosheid begrijpelijk en invoelbaar is door de frustraties (ernst, duur, voorspelbaarheid, machteloosheid en verlies van controle). Leg de functie uit van boosheid na een verlies of als losstaande emotie. 3. Leg het verschil uit tussen primaire en secun­ daire onvrede of agressie en dat het in het alge­ meen beter is om boosheid direct te uiten dan deze op te kroppen: ‘Maak van uw hart geen moordkuil.’ 4. Ga samen met de patiënt na of er iets aan de frustraties te veranderen valt. Is de opzet van de therapie wel duidelijk, is die in overleg met de patiënt bepaald? Leidt de therapie tot frus­ traties doordat de patiënt dingen moet doen die niet haalbaar zijn? Bespreek dit opnieuw en achterhaal waar de onduidelijkheid of onvrede zit. Dan kun je de behandeling bijstellen en beter afstemmen op de (belevings)wereld van de patiënt. Soms is het voldoende om de behandeling toe te lichten, extra informatie te geven. Andere keren helpt de zorgverlener de patiënt om de hindernissen die leiden tot frustraties, te overwinnen. 5. Als een patiënt verbaal of zelfs fysiek geweld gebruikt, geef dan rustig maar duidelijk aan dat je vindt dat de patiënt grenzen overschrijdt.

Leg hem uit dat, als hij zijn gedrag niet veran­ dert, het kan betekenen dat je het behandel­ contact verbreekt. 6. Als je inschat dat de patiënt fysiek agressief kan worden, zorg dan dat je in de ruimte op een plaats gaat zitten of staan vanwaar je gemakkelijk de ruimte kunt verlaten. Zorg er ook voor dat de patiënt niet ‘in het nauw gedreven wordt’ door te dicht bij hem te gaan staan of zitten. Ook de patiënt moet, ter voor­ koming van erger, de mogelijkheid hebben gemakkelijk de ruimte te verlaten. Kader 4.13     |         |

Adequaat omgaan met een boze patiënt Z

Hoe gaat het?

P

Niet goed… En volgens mij heb ik dat aan u te danken.

Z

Hoe bedoelt u?

P

Ik ben verwezen door de huisarts voor therapie en ik merk dat u zelf daar heel iets anders van maakt.

Z

U had heel iets anders verwacht?

P

Ja, wat de huisarts gezegd heeft, iets met oefeningen. Maar u zit te trekken aan mijn lichaam! Dat doet nog eens pijn ook, daar heeft u zelf geen idee van, denk ik!

Z

Nou, goed dat u me dat zegt. Dat heb ik liever dan maar dingen voor u houden totdat de bom barst. U had een andere therapie verwacht. U komt voor behandeling en dan doe ik u nog eens extra pijn. Dat spijt mij. Ik kan mij voorstellen dat dat te veel gevraagd is. Ik wil u graag uitleggen wat ik doe en waar dat voor nodig is. Dan kunnen we ook bespreken of u hierin mee kunt gaan. Mag ik u vertellen hoe de behandeling in elkaar zit? En waarom?

Toelichting: De zorgverlener accepteert de boosheid. Hij toont empathie en draagt niet meteen oplossingen aan. De therapie staat ter discussie en kan eventueel bijgesteld worden.

53 4.6 · Emotionele gesteldheden

4.6.4

Depressiviteit

Depressies kunnen op zichzelf staan of een onderdeel zijn van een verwerkingsproces. In het laatste geval is de depressiviteit het gevolg van een verlies (Burken 2002d). Bij depressiviteit gaat het dikwijls om ver­ lies van dingen in het leven die kostbaar en vaak onbetaalbaar zijn, zoals een dierbare of het verlies van lichaamsfuncties. Het kan ook gaan om verlies van idealen, van doelen die men in het leven wilde bereiken. Als die door ziekte of andere omstandighe­ den niet langer haalbaar zijn, kan apathie of depressi­ viteit optreden. Soms gaat de depressieve stemming gepaard met angst. Beide zijn reacties op onver­ wachte, niet te controleren situaties (zie 7 kader 4.14). Kader 4.14     |         |

Fase van depressie De heer Jager komt anders dan anders de behandelkamer binnen. Hij gaat met een zucht zitten en lijkt nauwelijks interesse te hebben in wat er om hem heen gebeurt. Als je hem vraagt hoe het gaat, hoor je een mat ‘het gaat wel’. De heer Jager is al jaren semiprofessioneel popmuzikant. Hij had gehoopt daarin een carrière te kunnen opbouwen. Kort geleden is hij zich gaan realiseren dat een jongere generatie met andere interesses de muziekmarkt bepaalt. Met muziek die hem totaal niet kan bekoren: ‘Slaven van metronomische ritmes, ik zeg het je!’ Een mogelijkheid om een andere invulling aan zijn bestaan te geven, ziet hij niet. Hij voelt zich futloos, afgedankt en overbodig. Ook het slapen gaat hem slecht af. De laatste tijd is hij prikkelbaar en reageert hij kortaf.

Mensen met depressiviteit voelen zich somber. Ze hebben minder belangstelling en kunnen niet genie­ ten van activiteiten waaraan ze daarvoor wel plezier beleefden. De eetlust kan verminderd zijn of het gewicht kan juist toenemen. Mensen met depressi­ viteit hebben vaak last van slapeloosheid of moeite om uit bed te komen. Ze voelen zich ’s ochtends of ’s avonds beter of juist andersom. Meestal geven ze aan dat ze moe zijn, ook bij ontwaken, of dat ze rusteloos

4

zijn. Ze hebben vaak een negatief zelfbeeld, voelen zich minderwaardig en kennen schuldgevoelens. Ze hebben moeite met denken, concentreren en beslui­ ten nemen. Vooral adolescenten met depressiviteit kunnen extra prikkelbaar zijn en presenteren zich vaak met een pseudoautonomie terwijl daar veel achter schuil kan gaan (Meerdinkveldboom 2017). In meer extreme gevallen van depressie ervaren zij hun leven als doelloos en zinloos. Mensen die de ervaring hebben dat niks helpt, wat ze ook proberen, verliezen hun vertrou­ wen. Dat lokt een depressieve stemming uit. Ze komen tot de (onuitgesproken) conclusie dat het niks uitmaakt wat ze doen, dat het toch allemaal niet helpt. Ze kunnen zich machteloos voelen. Ze ervaren geen grip op het leven (zie 7 kader 4.15). Doordat ze herhaaldelijk frustraties oplopen, ont­ wikkelen ze een aangeleerde hulpeloosheid en uiteindelijk een burn-out (Roelands 2016). Alge­ mene risicofactoren op werkgebied zijn een hoge werkdruk, een slechte werksfeer, beperkte con­ trolemogelijkheden (zelf dingen mogen bepalen of inrichten in het werk) en een lage beloning (Schaufeli en Bakker 2007). In werksituaties gaan spanningsklachten en een zich overspannen voe­ len dikwijls vooraf aan een burn-out. Er bestaat een verband tussen de locus of con­ trol, stijlen van coping en depressie. Het doorbreken van passiviteit, bijvoorbeeld bij chronische pijn­ klachten, door het stimuleren van zelfsturend en actief gedrag bij de patiënt (interne locus of control, interne stijl van attribueren en een actieve stijl van coping), heeft een positieve uitwerking op de emoti­ onele gesteldheid en depressie (Verhulst 2007). Kader 4.15     |         |

Vervallen in hulpeloosheid Mevrouw De Leeuw heeft veel last van haar heup. Ze staat inmiddels op de wachtlijst voor een nieuwe heup. Ze kreeg het advies om in de tussentijd haar heup te ontzien. Ze kon zich daar moeilijk bij neerleggen en bleef haar heup te zwaar belasten. Daardoor kreeg ze steeds meer pijn en werd haar actieradius navenant kleiner. Uiteindelijk gaf zij het op en kwam zij de deur niet meer uit.

54

4

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

Onbedoeld kan de omgeving de depressiviteit versterken of in stand houden door de patiënt dingen uit handen te nemen. Wanneer de patiënt (kleine) pogingen doet om zijn depressie te door­ breken, remmen familieleden of vrienden hem soms af, omdat ze denken dat de patiënt zichzelf moet ontzien of niet in staat is tot activiteiten (zie 7 kader 4.16). Kader 4.16     |         |

Eigen kracht Jeanne (86) ging het afgelopen jaar, dag in dag uit, naar haar man in het verpleeghuis. Zij zorgde extra goed voor zichzelf om niet ziek te worden. In hun zestig jaar huwelijk gingen zij overal samen naar toe. Ze waren ‘een parel in de buurt’. Ze hebben geen kinderen en bijna geen familie. Jeanne heeft zich altijd goed door tegenslagen weten heen te slaan, maar het overlijden van haar man was een te zware slag. Lange tijd hield ze al het contact met de buurt af. Ze werd mager en reageerde afwezig. De buurt bood regelmatig hulp aan. Alleen een overbuurman met wie ze een goed persoonlijk contact had, mocht wat helpen. Jeanne slaagde erin uit het dal te klimmen. Ze liet geleidelijk aan meer mensen toe en pakte de (actieve) draad weer op. ‘Je moet in het leven leren accepteren. Ik moet weer meer onder de mensen komen.’ Voor de buren is het een wonder. Zij maken zich zorgen dat ze te veel wil en proberen haar wat af te remmen. Jeanne wil daar niets van weten: ‘De bezorgdheid is goedbedoeld, dat weet ik wel, maar zolang als ik het gevoel heb dat ik nog dingen kan, doe ik het.’ Ze gaat binnenkort een ballonvaart maken.

z Analyse bij depressiviteit

1. Vraag de patiënt hoe hij zijn situatie beleeft (‘Hoe voelt u zich in deze situatie?’). 2. Onderzoek of de patiënt goed geïnformeerd is over zijn situatie en in welke mate hij zijn situ­ atie ervaart als een verlies. 3. Onderzoek samen met de patiënt welke mogelijkheden er zijn om zelf of met hulp van

de directe sociale omgeving meer grip op de situatie te krijgen. 4. Onderzoek of de patiënt in staat is zichzelf meer gerust te stellen door anders over de situatie te denken en te handelen, of de situatie kan hanteren als een tijdelijk gegeven. 5. Vraag bij lichamelijke klachten (bijvoorbeeld gewichtsverlies of -toename, slaapstoornissen, vermoeidheid en concentratieproblemen) door om te onderzoeken of er wellicht sprake is van een stemmingsstoornis. Om een eerste indruk te krijgen of er sprake is van een echte depressie zijn de volgende vragen relevant: ‘Merkt u dat u langer dan twee weken anders bent gaan functioneren?’, ‘Heeft u een sombere stemming?’, ‘Merkt u verlies van interesse of plezier?’. Het gaat hierbij om een duidelijk verschil dat ontstaan is in functioneren van de patiënt, een groot deel van de dag en bijna elke dag, en niet om kortdurend zich down of wat neerslachtig voelen. z Interventies bij depressiviteit

Bij een depressie is het van belang om de passivi­ teit te doorbreken. Dat helpt de patiënt opnieuw grip te krijgen op zijn leven, zijn leven zelf in te vullen en er richting aan te geven. De patiënt kan dan ervaren dat hij zelf actie kan ondernemen en dat activiteiten en contact met anderen hem aflei­ ding bezorgen. Stel samen met de patiënt haalbare doelen, om de kans op succes te vergroten en aan­ geleerde hulpeloosheid te voorkomen. 1. Laat de patiënt zijn verhaal doen. Probeer het gevoel van de patiënt goed te verwoorden (reflecteren). Kom niet meteen met geruststel­ ling of oplossingen. Leg de patiënt uit dat de depressie een momentopname is in het leven. 2. Vraag de patiënt steun te zoeken bij mensen in zijn omgeving. Leg uit dat depressiviteit vraagt om nabijheid. Isolement versterkt namelijk de depressiviteit doordat de patiënt dan geen informatie of impulsen krijgt die kunnen hel­ pen de depressie te keren. Leg eventueel ook de familie het belang van steun uit. 3. Bespreek de theorie over de locus of control, de stijlen van attribueren, de stijlen van coping en mogelijke consequenties van deze theorieën

55 4.6 · Emotionele gesteldheden

(zie interventies bij angst in 7 par. 4.6.2 en interventies bij coping in 7 par. 4.5.4). 4. Probeer samen met de patiënt te komen tot een actieve aanpak van het probleem. Doe een beroep op het probleemoplossend vermogen van de patiënt. Leg uit waarom je daaraan werkt: ‘Depressiviteit en passiviteit zijn de verkeerde vrienden.’ Als de situatie niet te beïnvloeden valt, ondersteun dan een emotie­ regulerende stijl van coping (zie 7 kader 4.11, 7 par. 4.5.4 en 7 kader 4.17). 5. Bespreek samen met de patiënt welke acties hij kan ondernemen om zijn situatie te verande­ ren. Leg de theorie van aangeleerde hulpeloos­ heid voor. Help om concrete, haalbare plannen te maken ten einde frustraties te voorkomen. 6. Wanneer de indruk bestaat dat er sprake is van zeer moeilijk te hanteren depressieve gevoe­ lens, vraag dan of je contact mag opnemen met de huisarts. Wellicht is andere hulp geïndi­ ceerd. Kader 4.17     |         |

Z

Kunt u mij vertellen wat voor dingen u vroeger wel een goed gevoel gaven?

P

Toen ik nog goed was, vond ik het prachtig om van alles aan en in het huis te doen, maar waarom zou ik dat nu doen? Mijn vrouw is er niet meer, de kinderen zijn zo druk en hebben geen tijd.

Z

U voelt zich er alleen voor staan en mist uw vrouw.

P

Ja, toen zij er nog was, kon ik van alles en nog wat met haar delen, dat is er nu niet meer.

Z

Het valt u niet mee om het nu alleen voor uzelf te moeten doen. Er zit voor uw gevoel geen beloning in de situatie, er zijn op dit moment te weinig mensen om het leven mee te delen?

P

(knikt)

Z

Ik weet niet of u het zo voelt, maar dan zal het voor u misschien ook moeilijk zijn om u in te zetten voor de behandeling?

P

(knikt)

Z

Zullen we samen eens kijken of het mogelijk is toch in beweging te komen? Bij depressiviteit zijn gevoelens geblokkeerd. En ook uw activiteiten. Vaak voelt het alsof het nooit over zal gaan, maar het is een fase in het rouwproces dat u doormaakt. U hebt het extra moeilijk omdat er niet meteen iemand is waar u uw gevoel mee kunt delen. Ik weet niet of u dat kunt veranderen?

Beroep op het probleemoplossend vermogen Z

Meneer de Ruiter, volgens mij voelt u zich niet prettig?

P

Ja, ik ben down. Het is me allemaal te veel. Het opstaan kost me veel moeite, het voelt alsof er niets is om voor op te staan, ik slaap ook slecht.

P

Het valt u zwaar, dat hoor ik, niks is de moeite waard. En met te weinig slaap voelt u zich waarschijnlijk ook moe.

Dan zou ik een beroep op de kinderen moeten doen, maar die wonen ver weg en hebben het druk.

Z

Zijn er misschien nog andere mensen waarvan u weet dat zij met u begaan zijn?

Z

P

Ja, dat klopt en elke dag is hetzelfde.

Z

Wilt u mij vertellen hoe uw dag er zoal uitziet?

P

Misschien mensen uit de straat, ik weet het niet.

P

Als het mij al lukt om uit bed te komen, ga ik meestal eerst een tijd op de stoel voor het raam zitten en kijk naar buiten. De wereld is dan zo druk en ik voel mij als in een glazen bol, ik doe niet mee.

Z

Z

U merkt dat er van alles om u heen doorgaat en kunt daar zelf voor uw gevoel niet in mee.

P

Ja, zo voelt het.

Ziet u mogelijkheden om contact te leggen? Het probleem is namelijk dat u op deze manier geen openingen kunt maken, andere verhalen kunt horen, betrokkenheid van anderen kunt ontvangen. Het wordt dan alleen maar moeilijker om anders met de situatie om te gaan. En dat versterkt uw gevoel dat het toch allemaal geen zin heeft.

4

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

56

4

Toelichting: De zorgverlener accepteert de depressiviteit, hij draagt niet meteen oplossingen aan. De zorgverlener is empathisch. Hij doet waar mogelijk een beroep op het probleemoplossend vermogen van de patiënt, door aan te sturen op steun vanuit de omgeving, op een interne locus of control, op een instabiele en specifieke attributie, en op een actieve en probleemgerichte stijl van coping.

4.7

Pijn

pijngedrag

pijnbeleving

pijngewaarwording

> Voor uitleg over psychologische aspecten van pijn, zie ook 7 de video ‘Pijn’ behorend bij Doen en blijven doen. nociceptie

Pijn is in de loop der jaren op verschillende manieren in kaart gebracht. Pijn wordt door de International Association for the Study of Pain (IASP) omschreven als ‘een onaangename sen­ sorische en emotionele ervaring die in verband gebracht wordt met bestaande of dreigende weef­ selbeschadiging of wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging’. Het biopsychosociale model van Engel (1977) sluit naadloos aan bij deze definitie. Een indeling die bij pijn overzichtelijke aangrijpingspunten biedt, is het zogenoemde ‘ei van Loeser’ (Köke 2007). Het is een schematisch model dat de verschillende aspecten van pijn en hun onderlinge samenhang duidelijk maakt: noci­ ceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijn­ gedrag. Het model van Loeser (zie . fig. 4.2) biedt niet alleen aangrijpingspunten voor de behan­ deling, maar ook voor voorlichting en begelei­ ding. Pijn is echter een subjectief verschijnsel. Dat maakt het classificeren en hanteren van pijn voor zowel de patiënt als de zorgverlener er niet gemak­ kelijker op (Dekkers 2017). Het model van Loeser is te zien als een input-outputmodel met vier dimensies. Aan de inputzijde zijn de nociceptie en de pijngewaar­ wording te onderscheiden, die vooral bij acute pijn een rol spelen. Aan de outputzijde bevinden zich

. Figuur 4.2  Model van Loeser

de pijnbeleving en het pijngedrag. Deze zijn vooral bij chronische pijn van grote betekenis voor de behandeling en voorlichting. Onder nociceptie wordt het geheel van fysio­ logische processen verstaan die een rol spelen bij de weefselbeschadiging, van binnenuit of van buitenaf. De nociceptie kan leiden tot een pijn­ gewaarwording in de hersenen, maar dat gebeurt niet altijd. De ‘poorttheorie’ (Wall 2001; Wilgen 2016) beschrijft waarom psychologische processen in belangrijke mate bepalen of pijngewaarwording tot stand komt. Het zijn deze processen die ervoor zorgen dat op ruggenmergniveau ‘de poort’ opengaat (pijn­ prikkel wordt pijngewaarwording) dan wel geslo­ ten blijft. Bepalend daarbij zijn psychologische processen, zoals aandacht, eerdere ervaringen en de manier waarop men pijn een betekenis geeft (labeling). De poorttheorie maakt begrijpelijk waarom ook na chirurgische ingrepen (doorsnij­ den van zenuwbanen) chronische pijn kan blijven bestaan.

57 4.7 · Pijn

Bij de pijnbeleving (lijden) staan psychologi­ sche (cognitieve en emotionele) processen centraal. Bij een cognitief proces gaat het om een denkpro­ ces. Mensen interpreteren de pijn die ze voelen en geven er een betekenis aan. Daarnaast treden emo­ tionele processen op. Mensen kunnen angstig of depressief worden wanneer ze pijn hebben. Hoe mensen pijn ervaren heeft veel invloed op hun gedrag. Met pijngedrag duidt men het con­ crete gedrag aan, zoals beperkt zijn in het bewe­ gen als gevolg van de pijn en sociale interactie bij pijn. Pijngedrag kan zowel verbaal als non-verbaal (bijvoorbeeld pijnlijk gezicht trekken) tot uiting komen. 4.7.1

Pijnbeleving

Pijnbeleving wordt sterk bepaald door cogni­ tieve processen. Labelen, aandacht, anticipatie en geheugen spelen daarbij een grote rol. Zo heb­ ben mensen met pijn gedachten over hun pijn en proberen ze de pijn te verklaren. Ze geven er een betekenis en een ‘waardering’ aan. Op die manier labelen ze de pijn (appraisal): ‘Dat oefenen is alle­ maal mooi, maar als ik zie hoe mijn knie eruitziet na een dag werken, dan schrik ik toch wel, de pijn is niet om te harden! Het lijkt wel of bewegen hele­ maal niet goed voor mij is!’ Hoe iemand zijn pijn beleeft, is afhankelijk van zijn interpretatie (Zanden 2005). Deze patiënt is bang dat het doen van oefe­ ningen de pijn erger maakt en ervaart hierdoor meer pijn. z Catastroferen

Hoe meer aandacht iemand aan pijn besteedt, des te intenser zal hij die pijn ervaren. Door de aandacht op de pijn te vestigen, kan er boven­ dien al vooraf angst voor pijn ontstaan (antici­ patoire angst): ‘Ik heb nu al zo’n pijn, hoe zal dat morgen zijn na een dag werken?’ Deze angst ontstaat vooral wanneer er sprake is van een pijngeheugen (pijnlijke ervaringen in het ver­ leden). Angst om pijn te zullen krijgen, met of zonder een rol van pijngeheugen, verklaart de veelvoorkomende bewegingsangst (kine­ siofobie) van patiënten (Leeuw 2005). Vaak ontstaat er bij chronische pijn een vicieuze ­

4

cirkel. Een belangrijk gegeven daarbij is het catastroferen van de pijn: pijn – catastroferende gedachten over de pijn – angst – vermijding – beperkingen – pijn (Verhulst 2007). Catastroferen is te herkennen aan de manier waarop een patiënt over zijn pijn praat: ‘Het is werkelijk niet te har­ den, die pijn. Het is alsof ze met messen in mijn rug steken’, ‘Het is ondraaglijk, ik kan helemaal niets meer.’ z Bewegingsangst en pijngeheugen

Van Cranenburgh (2012) spreekt over een spe­ cifiek pijngeheugenmechanisme. Hoe intenser en langer de pijnprikkel aanwezig is, hoe groter de kans dat deze ervaring in het geheugen wordt opgeslagen. Dit pijngeheugen verklaart onder meer de bewegingsangst van patiënten. Om te voorkomen dat een pijngeheugen ontstaat, met alle gevolgen van dien, gaan artsen tegenwoor­ dig eerder over tot effectieve pijnbestrijding. Ook opioïden worden daarvoor ingezet. Wanneer ze worden toegepast om pijn te bestrijden, bestaat er geen gevaar voor afhankelijkheid (verslaving). z Invloed van emoties

Bij acute pijn treedt dikwijls angst op, bij chroni­ sche pijn vaker depressie. Mensen met acute pijn zijn vaak bang dat hun gezondheid ernstig gevaar­ loopt, dat de integriteit van hun lichaam in het geding is. Hoe groot de angst is, hangt af van de intensiteit van de pijn en de betekenis die ze aan de pijn geven. Patiënten met acute pijn zoeken vooral houvast. De zorgverlener kan samen met de patiënt bespreken in hoeverre de opvattingen over de pijn van de patiënt realistisch zijn. Door aan­ vullende informatie te geven, kan de patiënt zijn beeld bijstellen en daardoor meer grip op zijn pijn krijgen. Bij chronische pijn (langer dan zes maanden aanwezig of nog aanwezig op een tijdstip waarop de pijn, gezien het trauma, verdwenen had moeten zijn) komt vaker depressiviteit voor. De depressi­ viteit is een gevolg van herhaalde frustraties, een leerproces van een pijn die niet te verhelpen valt en grote gevolgen heeft voor het dagelijks leven en de toekomst (zie 7 kader 4.18). Leeuw (2005) beschrijft niet alleen het verband tussen chroni­ sche pijn en depressiviteit, maar ook het duidelijke

58

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

verband aangetoond tussen chronische pijn en angst. Angst, depressie en boosheid zijn de meest typerende emoties voor patiënten met chronische pijn (Verhulst 2007). Kader 4.18     |         |

4

Resultaten van langdurige frustraties Mevrouw Verpoort heeft al geruime tijd pijnklachten in nek, schouders en polsen. Zij is tekstcorrector in een kleine drukkerij, en werkt op de computer. ‘Het gaat slecht in de branche, de werkdruk is ongekend hoog. Veel collega’s houden het niet vol en zijn regelmatig ziek. Maar ik ga gewoon door. Dat moet ook wel, ik ben de enige die de tekstcorrectie beheerst. Dat moet ik dan wel bekopen met migraine in het weekend. Maar ja, ik sta voor kwaliteit. Dat kun je niet van iedereen hier zeggen. Toen het bedrijf vroeg wie uren wilde inleveren, heb ik dat gedaan. Kreeg ik ten minste tijd om overdag naar de therapie te gaan. En om mijn werk iets meer te spreiden over de dagen.’ De klant waarvoor zij altijd grote correctieklussen deed, heeft aangekondigd een goedkoper bedrijf op het oog te hebben om zijn drukwerk af te handelen. Zij kent dat bedrijf, dat snelheid ten koste laat gaan van kwaliteit. ‘Het is een klap in mijn gezicht. Wat blijft er over van mijn werk als deze grote klant weggaat? En wat valt er te solliciteren als je in verband met KANS (Klachten Arm Nek en Schouder) geen uren achter elkaar aan de computer kunt werken? Ik zie niet hoe ik nog aan het werk kan komen. Ik word door het bedrijf afgedankt en kan geen kant op. Ik was al een eind op weg met de behandeling en het re-integratietraject. Dat valt nu in duigen. Door alle spanningen ben ik terug naar af. Dat is heel ontmoedigend… Ik ga niet bij de pakken neerzitten, maar op dit moment heb ik even niks in te brengen.’

4.7.2

Pijngedrag

Met het begrip pijngedrag uit het model van Loe­ ser wordt het waarneembaar gedrag bedoeld dat de patiënt laat zien. Het gaat zowel om verbaal als om non-verbaal gedrag, zoals bewegen, stilzitten, activiteiten ondernemen en de actieradius ver­ groten, ‘door de pijn heen bijten’, negeren van de pijn, het gezicht vertrekken, roepen, schreeuwen of kreunen van de pijn (vocaliseren), medicijnen gebruiken en al dan niet gaan werken. Onder pijngedrag valt ook vermijdingsgedrag. Dit wordt vaak gevoed door bewegingsangst, de angst meer pijn te krijgen door te bewegen. De patiënt verkleint zijn leefwereld door zijn activitei­ tenniveau te verlagen (zie 7 kader 4.19). Dat leidt vervolgens weer tot negatieve emoties. Het vermij­ dingsgedrag (passieve of vermijdende copingstijl) houdt deze emoties in stand (Verhulst 2007). Kader 4.19     |         |

Mevrouw Overeem Mevrouw Overeem is in behandeling in verband met klachten van artrose van haar heup. Haar favoriete activiteiten – wandelen en dansen – doet ze al een tijdje niet meer. De zorgverlener heeft met haar besproken hoe ze het beste met de klachten kan omgaan: in beweging blijven, maar de heup niet te veel belasten. Het afgelopen weekend is ze met haar man een eind gaan fietsen. Ook dat gaat gepaard met enige pijn, maar de zorgverlener had haar gezegd zich daardoor niet te laten weerhouden. Na de fietstocht voelt zij zich een stuk beter. Zij ervaart het fietsen als een overwinning en krijgt er zelfs plezier in: ‘Ik kan meer dan ik dacht.’ Mevrouw Overeem komt na het weekend bij de zorgverlener en vertelt van haar fietstocht door het Brabantse landschap. De eerste vraag van de zorgverlener is of zij ook de watermolen bij Waalre gezien heeft. Pijn komt niet ter sprake.

59 4.7 · Pijn

z Operante conditionering

Operante conditionering is het proces waarbij gedrag aangeleerd of afgeleerd wordt door de gevolgen die het gedrag heeft; het begrip ‘operant’ slaat op het handelen van mensen. Mensen onder­ nemen in eerste instantie actie. De consequenties van dat handelen bepalen of mensen dat gedrag voortzetten – beloning bekrachtigt het gedrag. Ook bij pijngedrag speelt operante conditione­ ring een rol. Pijngedrag wordt in stand gehouden wanneer de gevolgen lonend zijn. Er is dan sprake van bekrachtiging van het gedrag. Pijngedrag kan uitdoven wanneer de gevolgen niet lonend zijn; er zijn geen positieve, belonende effecten, er is straf of er zijn negatieve effecten. Recent is er ook meer expliciet aandacht voor de contextuele benadering van pijn, de pijnbeleving van de patiënt in relatie tot zijn sociale relaties (schuldgevoel, buitengeslo­ ten voelen) (Ceulemans 2012). Men spreekt wel van operante en respon­ dente pijn. Respondente pijn is een directe reac­ tie op de (schadelijke) prikkel. Bijvoorbeeld: iemand reageert met verhoogde spierspanning en/of hoofdpijn op een stressverhogende situatie (Cranenburgh 2012). Deze respondente pijn is nog niet beïnvloed door een leerervaring. Operante pijn treedt op als gevolg van bekrachtiging. Een patiënt geeft bijvoorbeeld veel uit handen en heeft daarmee minder pijn. Door dit ‘positieve’ effect wordt de tolerantie voor de pijn steeds geringer. Het effect van het gedrag van de patiënt met pijn of de omgeving (belonend of bestraffend effect) draagt bij aan het in stand houden (resp. vermin­ deren) van (pijn)gedrag. Het zal duidelijk zijn dat acute pijn (in eerste instantie respondente pijn) chronische (operante) pijn kan worden door de ‘positieve reacties’ op het pijngedrag. Die belo­ ningen bekrachtigen het pijngedrag. Daarom staat in actuele revalidatieprogramma’s voor mensen met chronische pijn het niet-pijngedrag of het ‘gezonde gedrag’ centraal; dát wordt bekrachtigd (zie 7 kader 4.20).

4

Kader 4.20     |         |

Behandelgroep voor mensen met chronische pijn Mevrouw Dussing sluit met de behandelaars van het pijnteam een behandelcontract. Daarin staat dat de behandeling gericht is op beter functioneren, niet op pijnvermindering. In het contract staat ook dat het behandelteam niet zal informeren hoe het met de pijn gaat en geen aandacht zal geven aan uitingen van pijn. De behandelcoördinator heeft haar uitgelegd dat deze pijnbehandeling heel anders zal zijn dan ze tot nu gewend is: ‘U zult geen nieuwe onderzoeken en geen nieuwe medicijnen krijgen. Wat we doen, is u leren om met eenvoudige hulpmiddelen weer grip te krijgen op uw pijn. Misschien kunt u zich dat niet voorstellen, omdat u al zo lang klachten heeft. Toch blijkt dat bij veel mensen te lukken, als we daar in de groep aan werken. Daar hebben we speciale oefeningen en opdrachten voor. Daardoor kunt u nieuwe manieren leren om met de pijn om te gaan.’

z Modeling

Modeling is het proces waarbij mensen sociaal, emotioneel en cognitief gedrag leren van anderen, door de anderen te observeren en te imiteren. Zo heeft de manier waarop anderen omgaan met pijn (voorbeeldgedrag in de omgeving) invloed op hoe iemand zijn eigen pijn ervaart en op zijn (pijn) gedrag – ‘voorbeeld doet volgen’. In de praktijk wordt gebruikgemaakt van modeling door te werken met groepsbehandeling en groepsvoorlichting, en daarnaast door pati­ enten te attenderen op lotgenotenorganisaties. Belangrijk daarbij is dat de andere patiënten goed matchen, wat betreft de situatie en de persoon. Lotgenotencontact kan een positieve bijdrage leve­ ren. Belangrijk daarbij is dat die contacten steu­ nend en stimulerend zijn.

60

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

z Gradual exposure en graded activity

4

Bij deze behandelvormen worden patiënten in kleine stapjes (gradual) blootgesteld (exposure) aan hun irrationele angst voor bewegen en aan de pijn (graduele exposure in vivo). De patiënt geeft van tevoren een rangorde aan van situaties die weinig tot veel pijn bezorgen. Bij graded acti­ vity vindt een positieve bekrachtiging plaats als de patiënt adequaat gedrag laat zien (Huijnen 2017). Het is de bedoeling daarmee de eerder besproken vicieuze cirkel te doorbreken. Er bestaat een verband tussen locus of control, stijlen van attribueren, stijl van coping, emotionele gesteldheden en pijn. Onderzoek van Van Vlaeyen laat zien dat de controle over pijn toeneemt naar­ mate de patiënt actiever wordt tijdens de behande­ ling (interne locus of control, actieve copingstijl). Patiënten zullen bovendien minder catastroferen. Angst en depressie nemen af, evenals het gevoel gehandicapt te worden door de pijn (Verhulst 2007). 4.7.3

 nalyse bij pijnbeleving en A pijngedrag

De zorgverlener probeert antwoord te krijgen op de volgende vragen: 4 Welke emoties leven er bij de patiënt? Is er sprake van (bewegings)angst of depressiviteit? Hoe benoemt de patiënt zijn pijn? Wordt het benoemen van de pijn beïnvloed door cog­ nitieve factoren (betekenisgeving, aandacht, anticiperen, geheugen en verwachtingen, al dan niet gebaseerd op leerervaringen) en is er sprake van het catastroferen van de pijn? 4 Welke leerervaringen houden het pijngedrag in stand (operante conditionering en modeling)? 4 Hoe gaat de patiënt met zijn pijn om (gedrag)? Is hij van mening dat hij invloed kan uitoe­ fenen op zijn pijn of verwacht hij dat de pijn weggenomen zal worden door de therapeut? 4 Hoe gaat de patiënt om met teleurstellende behandelresultaten uit het verleden (stijlen van attribueren)? 4 Welke stijl van coping heeft de patiënt?

4.7.4

I nterventies gericht op pijnbeleving en pijngedrag

Patiënten kunnen verstandelijk of emotioneel met pijn omgaan en daarbij ratio of gevoel overbe­ lichten. Pas de interventies daarop aan. Kern van de aanpak is het stimuleren en belonen van het gezonde gedrag (niet-pijngedrag). Wees daarbij als zorgverlener alert op je eigen voorbeeldgedrag. De zorgverlener kan putten uit een aantal interventies: 4 Probeer de chronische pijn bespreekbaar te maken door open vragen te stellen. Maak gebruik van parafrases, reflecties en vat samen. Wees – na in kaart gebracht te hebben hoe ernstig de pijn is – alert op het type vragen dat je stelt. Stel bij voorkeur vragen die aansturen op niet-pijngedrag, in plaats van vragen die de patiënt richten op de pijn. 4 Bespreek hoe operante conditionering werkt. Leg uit dat pijn er gemakkelijk toe leidt acti­ viteiten te verminderen of zelfs te stoppen. En dat daardoor de pijn meestal toeneemt in plaats van afneemt. Door de actieradius steeds kleiner te maken, wordt ook de kans om iets tegenover de pijn te zetten kleiner. Leg de patiënt voor dat zijn omgeving hem misschien ontziet en taken overneemt, maar dat deze goede bedoelingen een averechts effect hebben. Zo komt de patiënt tot nog minder: ‘Hoe raar het ook mag klinken, in feite wordt de pijn zo beloond.’ 4 Probeer de patiënt te stimuleren tot een hou­ ding waarbij hij zelf de regie wil gaan voeren over zijn pijn door gebruik te maken van een actieve en probleemgerichte stijl van coping. 4 Leg de patiënt uit dat denkprocessen (cogni­ tieve factoren) bij pijn een grote rol spelen. Leg uit dat veel patiënten de pijn benoemen op een rampzalige manier (catastroferen) en daarmee het omgaan met de pijn bemoeilijken omdat het vaak leidt tot vermijdingsgedrag. Een vicieuze cirkel ligt al snel op de loer. De wereld wordt als gevolg van de combinatie catastroferen en vermijdingsgedrag steeds kleiner en de pijnklachten nemen toe. Bedenk

61 4.8 · Somatisatie

samen mogelijkheden om anders met deze cognities om te gaan. De RET kan daarbij veel betekenen. Door de pijn anders te benaderen, kunnen uiteindelijk ook de gevoelens veran­ deren: ‘Als u tegen uzelf zegt dat de pijn niet om te harden is, zal de pijn ook zo voelen en zal het moeilijk zijn om tot iets te komen.’ (Zie 7 kader 4.11). 4 Leg het model van Loeser voor aan de patiënt. 4 Bespreek teleurstellende behandelingen uit het verleden. Indien er sprake is van een externe, stabiele en globale stijl van attribueren en/of een vermijdende stijl van coping, probeer deze dan om te buigen naar een interne, instabiele en specifieke stijl van attribueren. Een actieve stijl van coping zal dan eerder mogelijk worden. 4 Leg het verband uit tussen een externe locus of control, een externe stijl van attribueren en een passieve of vermijdende stijl van coping op de emotionele gesteldheden angst en depressie: ‘Angst vraagt om aankijken. Passiviteit en ver­ mijden leidt alleen maar tot meer aangeleerde hulpeloosheid en daarmee depressiviteit. U hebt dan meer pijn.’ Stimuleer het nietpijngedrag, het gezonde gedrag. Ondersteun een emotieregulerende stijl van coping als de patiënt zijn situatie niet kan veranderen (zie 7 par. 4.5.4). Zie 7 kader 4.21 voor de praktische toepassing van interventies.

wat mensen raken daarvan in de put. En dan is het ook moeilijk om je open te stellen voor een andere benadering van uw klachten.’ De verwijzing naar de pijngroep beschouwt de heer Jansen als een zoethoudertje waarmee hij zich niet wil laten afschepen: ‘Ik ben niet gek!’ ‘Nee, zeker niet. Leren omgaan met de pijn betekent niet dat die pijn niet echt is, dat die tussen de oren zit. Het betekent wel dat we ons niet richten op de pijn, maar op omgaan met uw leven met uw pijn. Ik hoop dat u het een kans wilt geven. Niet geschoten is altijd mis.’ Mopperend en aarzelend gaat hij akkoord met deelname aan de pijngroep. In de tweede bijeenkomst vraagt de begeleider of hij wel eens kan voorspellen wanneer de pijn minder wordt. De heer Jansen weet het eigenlijk niet. Daar heeft hij nooit zo op gelet, hij heeft altijd pijn. Voor zijn gevoel maken alle activiteiten de pijn erger. Met een activiteitendagboek en pijndagboek leert hij herkennen welke activiteiten pijn verergeren of verminderen. Toelichting: De zorgverlener accepteert het gevoel van de patiënt. Hij probeert het gevoel zo goed als mogelijk te benoemen, maar biedt tegelijkertijd een opening aan om het anders aan te gaan pakken. Hij nodigt de patiënt uit daarvoor open te staan.

Kader 4.21     |         |

Leren omgaan met pijn De heer Jansen, 41 jaar, elektricien, heeft sinds vijf jaar pijnklachten in zijn nek en schouders. Verschillende medisch specialisten hebben gezegd dat ze niks voor hem kunnen doen. Zelf weet hij zeker dat er een lichamelijke oorzaak moet zijn: ‘Ik voelde dat er wat verschoof. Dan moet er toch iets te vinden zijn! Je wordt er moedeloos van, je wordt van het kastje naar de muur gestuurd!’ Zorgverlener: ‘U hebt al het nodige geprobeerd en steeds liep het op niets uit. Dat lijkt mij niet makkelijk om te incasseren. Nogal

4

4.8

Somatisatie

> Voor uitleg over somatisatie, zie ook 7 de video ‘Somatisatie’ behorend bij Doen en blijven doen.

Menig hulpverlener komt in zijn praktijk mensen tegen met klachten waarvoor (vooralsnog) geen organische basis is gevonden: somatisch onvol­ doende verklaarde klachten (SOLK) (Trimbos 2010). De patiënt heeft niet of moeilijk te plaatsen, veel meer en veel ernstigere klachten dan je kunt verwachten op grond van een eventuele diagnose.

62

4

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

In de richtlijn van het Trimbos-instituut wordt onder SOLK verstaan: ‘lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht vol­ doende verklaart’. Somatisatie wordt in dezelfde richtlijn gedefinieerd als: ‘een neiging lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrij­ ven aan lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische patho­ logie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart’ (zie 7 kader 4.22). De verleiding is dan groot om deze klachten als psychogeen te labelen. Voorzichtigheid lijkt geboden, omdat de klachten in de toekomst – misschien, met de voortschrij­ dende medische kennis – wel te verklaren zijn. Voorbeelden zijn de chronische fase van de ziekte van Lyme en het chronisch vermoeidheidssyn­ droom (CVS). De wisselwerking tussen lichaam (soma) en geest (psyche) is inmiddels een min­ der beladen gespreksonderwerp. Daarbij wordt op dit moment vooral gekeken naar opvallende of extreme gedachten, gevoelens of gedragingen van de patiënt in relatie tot zijn klachten. Kader 4.22     |         |

Onverklaarde klachten Mevrouw Van de Ven heeft een verwijzing voor de internist gekregen. Dat is niet voor de eerste keer. Zij is in de loop der jaren bij veel collega-paramedici en medisch specialisten geweest. Ze denkt dat de onderzoeken niet goed uitgevoerd zijn, omdat zij niets konden vinden dat haar klachten verklaart. Mevrouw De Graaf heeft in het verleden met veel zorgverleners gebroken, meestal als die zich kritisch uitlieten over de manier waarop ze met haar klachten omging. Dan werd ze boos over de behandeling en zei dat ze twijfelde aan de deskundigheid van de zorgverlener.

Patiënten die somatiseren, brengen vaak heel verschillende klachten naar voren. Bij klachten zoals hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen (tin­ nitus), gevoeligheid voor geluiden (misofonie)

en (buik)pijn is de zorgverlener misschien snel geneigd te denken aan spanningsklachten. Zorg­ verleners reageren op verschillende manieren op deze klachten, variërend van niet serieus nemen tot uitgebreid onderzoeken. Als onderzoek niets oplevert dat de klachten kan verklaren, gaat men er meestal van uit dat er (psychische) spannin­ gen zijn die zich lichamelijk uiten. Je zou kunnen zeggen dat hoe langer de (onbegrepen) klachten bestaan, hoe meer deze een eigen leven zijn gaan leiden in het leven van de patiënt. Nogal eens gaat dit somatiseren gepaard met angst of depressivi­ teit. Somatisatie komt het meest voor bij mensen die perfectionistisch ingesteld zijn, streng zijn voor zichzelf, veel willen bereiken, hun emoties streng controleren, moeite hebben zich emotioneel te uiten of hun emoties onderdrukken (repressie). 4.8.1

Psychosomatische ziekten, somatisatie en somatoforme stoornis

In de DSM-5 wordt in plaats van somato­ forme stoornissen gesproken van ‘somatischsymptoomstoornis’. Het zal nog even duren voor deze nieuwe term ingeburgerd raakt. Voor het gemak hanteren we in het vervolg nog de term somatoforme stoornissen. Enkele vaak voorko­ mende stoornissen waarmee eerstelijnszorgverle­ ners geregeld te maken krijgen, worden besproken door Verhulst (2002, 2007). Psychosomatische klachten zijn op te vatten als een voorstadium van psychosomatische ziekten. Bij psychosomatische ziekten is er een verklaring voor de klachten; men veronderstelt dat psychi­ sche factoren in het spel zijn bij het ontstaan en het verloop van deze ziekten. Bij somatisatie is er geen medische verklaring voor de lichamelijk klachten of staan deze klach­ ten niet in verhouding tot de (eventuele) aandoe­ ning. Wanneer dit leidt tot beperkingen in het functioneren, bijvoorbeeld op sociaal of beroeps­ matig gebied, wordt het een somatoforme stoornis (somatisch-symptoomstoornis) genoemd. Onder de somatoforme stoornissen vallen onder meer

63 4.8 · Somatisatie

ziekteangst (de term hypochondrie is officieel niet meer in gebruik), stoornis in lichaamsbeleving (valt in de DSM-5 onder obsessieve compulsieve en verwante stoornissen) en conversie (Verhulst 2002). In de DSM-5 is het onderscheid tussen somatisatiestoornis, pijnstoornis en de ongediffe­ rentieerde somatisatiestoornis komen te vervallen. Er was diagnostisch te veel overlap en men ging ervanuit dat de klachten in medische zin niet te verklaren waren. In de DSM-5 is de diagnose ‘psy­ chologische factoren die de behandeling van de medische conditie beïnvloeden’ toegevoegd. Een van de verklaringen die daarbij genoemd wordt is therapieontrouw. Volgens de meeste theorieën is er bij somati­ satie sprake van cognitieve vermijding, waardoor er voortdurend of zeer vaak allerlei fysiologische activatie ontstaat, die vervolgens leidt tot lichame­ lijke (medisch onverklaarbare) klachten. Licha­ melijke sensaties worden bijvoorbeeld als ziekte geïnterpreteerd. Hoe actiever en probleemgerich­ ter de stijl van coping, des te eerder somatisatie doorbroken kan worden (Verhulst 2007). Voor verklaringsmodellen, zie 7 kader 4.23. Kader 4.23 Verklaringsmodellen bij somatisatie De verklaringsmodellen variëren van onbewuste conflicten, hechting en leergeschiedenissen tot cognitieve processen. Met onbewuste conflicten wordt bedoeld dat patiënten gebukt gaan onder spanningen zonder dat ze daar zelf een verklaring voor kunnen vinden. Iemand is zich bijvoorbeeld niet bewust van een verdriet dat hij nooit heeft geuit, omdat het te pijnlijk was om er echt bij stil te staan. Er wordt ook een verband gelegd tussen negatieve vroegkinderlijke ervaringen in de hechting en het ontwikkelen van (psychosomatische) klachten op latere leeftijd (Houdenhove 2007, 2013). Met een leergeschiedenis wordt bedoeld dat patiënten ‘geleerd’ hebben dat ze aandacht krijgen wanneer ze klachten naar voren

4

brengen. Een patiënt kan ook geleerd hebben dat lichamelijke klachten meer geaccepteerd worden dan psychische klachten. Met cognitieve processen wordt in dit kader bedoeld dat patiënten hun klachten interpreteren. Door de manier van interpreteren van de klachten (labelen), kunnen patiënten de klachten beïnvloeden, zowel het hebben van klachten als de intensiteit ervan. Een patiënt met een hyperventilatieaanval die deze door de sterke angstgevoelens een hartinfarct noemt, maakt daarmee zijn sensaties alleen maar beangstigender. Er bestaan ook verschillen in het interpreteren van en uiting geven aan klachten gebaseerd op de culturele achtergrond.

4.8.2

Analyse bij somatisatie

Neem de klachten van de patiënt altijd seri­ eus. Probeer een volledig beeld te krijgen van de geschiedenis van de klacht(en) en de ernst. Ga er niet te snel van uit dat de klachten psychogeen zijn. Vermijd in het gesprek met de patiënt de woorden ‘psychogene klachten’. 1. Probeer je een beeld te vormen van de locus of control, in het bijzonder de locus of control voor pijnklachten. Gaat de patiënt actief om met zijn pijnklachten of stelt hij zich afwach­ tend op en hoopt hij dat de zorgverlener voor een oplossing kan zorgen? 2. Let op negatieve uitingen en attributies van de patiënt, opmerkingen waaruit blijkt dat hij niet openstaat voor een andere aanpak of die hij bij voorbaat als kansloos inschat. Vaak hebben die te maken met ervaringen met andere hulpver­ leners. 3. Schat in in hoeverre angst, depressiviteit of boosheid een rol speelt. Deze emoties komen bij deze groep patiënten in verhouding veel vaker voor dan in de algehele populatie.

4

64

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

4.8.3

Interventies bij somatisatie

1. Zorg voor een goed overleg met de verwijzer of vraag bij zelfverwijzing toestemming om contact met de arts op te nemen als dat nood­ zakelijk is. Zorg dat één persoon de gehele zorg voor de patiënt coördineert (meestal is dat de huisarts). 2. Overleg met de verwijzend arts bij twijfel aan de klachten. Dit kan ertoe leiden dat opnieuw specialistisch onderzoek gedaan wordt om een aandoening uit te sluiten. Zeker als de patiënt volhardt in de overtuiging dat er ‘iets mis is’, is het nogal eens beter om ‘mee te gaan’ in de klachten en deze te laten onderzoeken. De coördinator waakt er daarbij voor dat er geen onnodige onderzoeken gedaan worden. Onderzoek leidt nogal eens tot een tijdelijke geruststelling en werkt op die manier als een positieve bekrachtiging. De patiënt kan als gevolg steeds vaker onderzoek willen laten doen om gerustgesteld te worden. Te veel onderzoek kan de patiënt bovendien het gevoel geven dat ‘er toch iets speelt’. De (verwij­ zend) arts legt deze werkwijze uit en vraagt de patiënt niet naar andere hulpverleners te gaan. Anders kan er nooit een objectief beeld ontstaan van de klachten. De zorgverlener of de arts kan eventueel de feilbaarheid van het lichaam ter sprake brengen: ‘We kunnen helaas nog niet alles verklaren of genezen. Soms is er een ongemak waarmee we zullen moeten leren leven.’ 3. Wanneer duidelijk is dat er voor de klachten waarschijnlijk geen medische verklaring is, werk dan toe naar een actieve stijl van coping. Leg de patiënt de theorie van de locus of control, de stijlen van attribueren en het model van Loeser voor. Help de patiënt de mechanis­ men bij zichzelf te herkennen en toe te passen op zijn leven. 4. Help de patiënt om te zien welk effect het interpreteren (labelen) van zijn klachten heeft. Vaak heeft hij een selectieve aandacht voor zijn klachten en catastrofeert hij ze. Ga hierop

in en bespreek in hoeverre de interpretatie realistisch is en welke invloed dit heeft op zijn gedrag (zie 7 kader 4.11). Een gedrags­ therapeutische benadering kan helpen om het gedragsrepertoire te herstellen. In deze aanpak besteedt de therapeut veel aandacht aan gezondheidsbevorderend gedrag. Er wordt gewerkt volgens vaste afspraken, onafhankelijk van de klachtenbeleving van de patiënt. 5. Bied de patiënt ontspanningsoefeningen aan om angst te verminderen en bespreek mogelijkheden om het activiteitenniveau te verhogen om zo eventuele depressiviteit te doorbreken. 6. Gebruik de stappenreeks van gedragsveran­ dering om de patiënt te helpen een actieve manier te ontwikkelen om met zijn klachten om te gaan. Hij kan dan ervaren dat hem dat meer oplevert dan de zoektocht naar een verklaring die niet gevonden wordt. Dat kan helpen om zich daarbij neer te kunnen leggen. Voor praktische toepassing van interventies zie

7 kader 4.24.

Kader 4.24     |         |

Omgaan met somatisatie Mevrouw Van Elderen (37 jaar) wordt verwezen naar de psycholoog. Het is de derde verwijzing dit jaar, net als voorgaande jaren, voor dezelfde klachten. De psycholoog vraagt haar toestemming om bij de huisarts informatie op te vragen over haar medische voorgeschiedenis. Ze blijkt vaak bij de huisarts te komen in verband met darmklachten, vermoeidheid, duizeligheid en pijnklachten. Ze is daarvoor ook bij een internist geweest. Deze kon geen duidelijke oorzaak vinden voor de pijn, de vermoeidheid en de duizeligheid; de darmklachten diagnosticeerde hij als een prikkelbare darm. Z

Mevrouw Van Elderen, hoe maakt u het?

P

Niet geweldig, ik zou wel eens een keer van die klachten afwillen.

65 4.9 · Onderlinge verbanden tussen persoonsgebonden factoren

Z

Ja, dat zou mooi zijn. Ik zag in de verwijsbrief van de huisarts dat uw nek en schouders vastzitten. Dat was een paar maanden geleden ook zo. Dat is vervelend, blijkbaar toch een hardnekkige klacht.

P

Ja, en mijn benen voelen ook steeds vermoeid. Als ik ’s ochtends in bed lig, is het net of er twee loden benen aan mijn lijf zitten. Dat is zo geen doen. En ik voel mij vaak ook zo duizelig. Kunt u er misschien nu iets aan doen zodat ik ervan afkom?

Z

We zullen samen eens moeten gaan onderzoeken hoe het komt dat de klachten steeds weer terugkomen. Want van de huisarts begrijp ik dat er kort geleden nog bloedonderzoek gedaan is en dat uw bloed oké is. Dat kan uw vermoeidheid of duizeligheid dus niet verklaren. Doet u veel dingen die vermoeiend zijn?

P

Dat valt eigenlijk wel mee. De normale dingen, niets bijzonders.

Z

En hoe gaat het slapen? Raakt u daar uitgerust door?

4.9

P

Ik slaap gemiddeld zo’n acht uur per nacht. Daar moet je toch uitgerust van zijn.

 nderlinge verbanden tussen O persoonsgebonden factoren

4.9.1

Locus of control centraal

Z

Hm, dat verklaart het dan ook niet. Wat vindt u ervan om de komende week of twee weken een dagboek bij te gaan houden over wat u zoal doet op een dag? Misschien kunnen we er iets uit opmaken.

P

Ik zou het eens kunnen proberen…

Toelichting: De psycholoog laat de klachten bestaan. Hij nodigt mevrouw Van Elderen voorzichtig uit om zelf over haar klachten na te denken, zonder de klachten als ‘psychisch’ te benoemen. In dit geval brengt hij het bloedonderzoek ter sprake en vraagt hij of ze haar activiteiten zou willen registreren. In dat laatste kan het gevaar schuilen dat ze zich juist nog meer op de klachten gaat fixeren. Dan is het verstandig haar met het dagboek te laten stoppen.

4

De psycholoog concentreert zich op de vermoeidheid. Mogelijk biedt die een opening om de andere klachten te leren begrijpen. Aan de hand van het dagboek kunnen ze bespreken hoe mevrouw Van Elderen haar leven vormgeeft. In eerste instantie richt dit gesprek zich puur op haar activiteiten. De strategie van de psycholoog is bekrachtigen van ‘gezond gedrag’ en negeren van ‘ziektegedrag’. Hij kan eventueel proberen om mevrouw Van Elderen, als zij daarin meegaat, zelf hypothesen te laten bedenken voor haar klachten om deze vervolgens samen te gaan onderzoeken. Als er echt sprake is van een somatoforme stoornis (somatisch-symptoomstoornis), dan is het doel van de behandeling vermindering van de klachten en leren omgaan met de resterende klachten.

Patiënten met een interne locus of control zullen vaker intern attribueren (succes en falen van een behandeling aan zichzelf toeschrijven) en vaker een actieve en probleemgerichte stijl van coping hanteren. Deze drie persoonsgebonden factoren samen maken het mogelijk invloed uit te oefenen op depressiviteit, angstklachten, het omgaan met pijn en psychosomatische klachten. Literatuur­ onderzoek (Verhulst 2007) toont het verband aan tussen de locus of control en een groot deel van de overige persoonsgebonden factoren. Tussen de overige persoonsgebonden factoren bestaan onderling ook verbanden. Vermoedelijk bestaat er ook een verband tussen de eigen effectiviteits­ verwachting (Conner 2005) en de locus of con­ trol. Conner toont aan dat de attitude en eigen effectiviteitsverwachting goede voorspellers zijn voor gedragsverandering. Hoewel het verband door eigen onderzoek nog niet aangetoond is, is

66

Hoofdstuk 4 · Persoonsgebonden factoren

de verwachting dat een interne locus of control doorgaans zal leiden tot een hogere eigen effectivi­ teitsverwachting en daarmee een belangrijke voor­ speller voor gedragsverandering is. 4.9.2

4

 isselwerking tussen de patiënt W en de zorgverlener

Mogelijk ook belangrijk voor gedragsverande­ ring en therapietrouw, is de wisselwerking van de persoonsgebonden factoren van de patiënt en die van de zorgverlener. Een externe locus of control in combinatie met een externe stabiele en globale stijl van attribueren, een passieve en vermijdende copingstijl van de zorgverlener zullen naar ver­ wachting invloed hebben op de patiënt tijdens de behandeling. De zorgverlener zal de patiënt min­ der stimuleren tot actief omgaan met zijn gezond­ heidssituatie en eigen regie. Uiteraard geldt ook het tegenovergestelde. Eveneens belangrijk in de beoogde gedragsverandering bij de patiënt is de therapeutische oriëntatie van de zorgverlener. Een zorgverlener die vooral behandelt vanuit het medisch model, zal mogelijk minder oog hebben voor de psychosociale situatie van de patiënt en daarin minder begeleiding geven. Ook dit zou van invloed kunnen zijn op het uiteindelijke resultaat van de gedragsverandering en de therapietrouw. 4.10

Hanteren van persoonsgebonden factoren in de praktijk

Wanneer zorgverleners informatie hebben over de persoonsgebonden factoren van een patiënt, kun­ nen zij beter inschatten hoe de patiënt omgaat met zijn gezondheidssituatie. Tevens hebben zorgver­ leners daarmee aanknopingspunten om de patiënt te begeleiden naar meer zelfmanagement. Kennis van persoonsgebonden factoren is ook van belang om te bepalen of er bij aanmelding van een patiënt sprake is van ‘gele vlaggen’. Gele vlaggen zijn psy­ chosociale risicofactoren die duiden op een ver­ hoogde kans op het ontwikkelen of onderhouden

van chronische klachten. In een dergelijke situatie is een behandeling vanuit het biopsychosociaal model van belang (Engel 1977). 4.10.1 SeMaS

Om zelfmanagement van een patiënt te onder­ steunen is het van belang dat zorgverleners kennis hebben van de persoonsgebonden factoren bij die patiënt. Die zijn immers van invloed op zijn zelf­ managementvermogen. Zo ontstond de behoefte aan een screeningsinstrument dat de zorgverleners een handvat geeft om persoonsgerichte zorg te bie­ den. SeMaS (Self Management Screening) is een screeningsinstrument van de zelfmanagementmo­ gelijkheden van patiënten met vooral chronische klachten. SeMaS is ontwikkeld door samenwer­ king tussen de Radboud Universiteit Nijmegen (IQ-HealthCare), de huisartsenorganisatie De Ondernemende Huisarts (DOH) en Doen en Blij­ ven Doen. SeMaS bestaat uit een korte vragen­ lijst, gebaseerd op de PAM-13-vragenlijst (Patient ­Activation Measure) (Eikelenboom 2015, 2016, 2017). SeMaS brengt meer factoren en mogelijkhe­ den van de patiënt in kaart dan de PAM. Een inge­ vulde SeMaS laat zien tot welk patiëntenprofiel de patiënt behoort (zie . fig. 4.3). Daaruit is af te lezen in hoeverre de patiënt in staat is tot zelfmanage­ ment en bij welke punten extra aandacht nodig is. Op laaggeletterdheid wordt niet gescreend in de SeMaS. Dat blijft een aandachtspunt voor zorgver­ leners (zie 7 par. 1.5.1). 4.10.2 Werken met SeMaS

4 De huisarts of POH-somatiek geeft de patiënt uitleg over de SeMaS: ‘Door deze vragenlijst kunnen wij u beter begeleiden bij uw gezond­ heidsproblemen. Zo krijgen we een beeld van uw sterke kanten bij het omgaan met uw gezondheidsprobleem en de punten waarop u misschien ondersteuning nodig heeft. We noemen deze uitkomst een profiel. Ik bespreek dat profiel graag de volgende keer met u. Dan kunnen we samen een plan van aanpak bedenken.’

67 4.10 · Hanteren van persoonsgebonden factoren in de praktijk

4

meer geschikt invloed op gezondheid zelf in de hand

vertrouwen in eigen kunnen veel vertrouwen

zelf meten/wegen enigszins bereid

functioneren in groep lastig vaardigheden computer redelijk last van ziekte gemiddeld

hulp van anderen alles alleen

omgaan problemen probleem oplossen

angstgevoelens soms somber vaak

. Figuur 4.3  SeMaS; een voorbeeld van een persoonlijk patiëntenprofiel. Hoe minder het bolletje gevuld is, hoe groter de barrière voor zelfmanagement op die dimensie. Een gevuld bolletje betekent dat de patiënt op de betreffende dimensie geen problemen zal krijgen met zelfmanagement. (Bron: 7 http://www.kennispleinchronischezorg.nl)

4 De patiënt vult de vragenlijst in. Aan gebruik van de digitale versie zijn kosten verbonden. Na invoering van de antwoorden in de compu­ ter wordt het profiel gegenereerd (zie . fig. 4.3). 4 Tijdens het volgende consult bespreekt de huisarts of de POH-somatiek het profiel. De huisarts of POH-somatiek licht de sterke kanten van de patiënt toe in het omgaan met de ziekte en bespreekt waaraan hij zou kunnen werken om de zelfmanagement te versterken. 5 Als de patiënt een hoge score heeft op depres­ sie of angst, bespreekt de zorgverlener met de patiënt of het zinvol is andere hulp in te schakelen. 4 De zorgverlener gebruikt de informatie uit het profiel wanneer hij samen met de patiënt een behandelplan opstelt. Daarbij kan hij de patiënt attenderen op regionale of landelijke initiatieven (stoppen met roken, beweegpro­ gramma’s, groepsbijeenkomst voor mensen met diabetes), e-healthprogramma’s, online patiëntenportalen en samen bespreken of deel­ name/gebruik daarvan de patiënt zou helpen. 4 De zorgverlener bespreekt de mogelijkheden en het nut van zelfmetingen. Wanneer de patiënt besluit zelfmetingen te gaan uitvoeren, geeft de zorgverlener daar instructie over. 4 De zorgverlener legt het behandelplan vast in het individueel zorgplan.

SeMaS is tot nu toe (medio 2017) nog beperkt geïmplementeerd. In praktijken waar het wordt gebruikt zijn patiënten meer gebruik gaan maken van een individueel zorgplan en meer zelfmetin­ gen gaan doen (Eikelenboom 2017a). Via de site van Doen en Blijven Doen (7 www.doenenblijvendoen.nl) zijn de SeMaS-vragenlijst en de handlei­ ding gratis te downloaden.

69

De stap Openstaan Samenvatting Openstaan is de eerste stap van gedragsverandering en zelfmanagement. Bij openstaan gaat het om de bereidheid om informatie uit te wisselen over de gezondheid en oplossingen te zoeken. Zowel factoren in de patiënt (emoties, behoeften) als in de situatie (drukte, privacy) kunnen deze stap beïnvloeden. Openstaan is gedurende het gehele behandelproces en het gehele contact van belang, niet alleen bij het begin ervan. Vragen, zorgen en emoties bepalen aan welke informatie de patiënt behoefte heeft. De zorgverlener vormt zich een beeld daarvan. Om de stap Openstaan te ondersteunen, zorgt de zorgverlener voor persoonlijk contact, aandacht en empathie. De zorgverlener creëert een samenwerkingsrelatie en sluit aan bij behoeften en verwachtingen. Hij staat stil bij zijn rol en de samenwerking en gaat regelmatig na wat het effect is van zijn informatie.

5.1 Inleiding – 70 5.2 Wat er speelt in de stap Openstaan – 70 5.3 Analyse van de stap Openstaan – 71 5.4 Interventies bij de stap Openstaan – 72 5.4.1 Acht manieren voor de zorgverlener om Openstaan te bevorderen – 72

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_5) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_5

5

70

Hoofdstuk 5 · De stap Openstaan

5.1

Inleiding

Blijvende gedragsverandering is het resultaat van een geleidelijk proces. Daarom werkt de zorgver­ lener vanaf het begin van de behandeling of bege­ leiding aan gedragsverandering en ondersteunt hij het zelfmanagement. Dat begint met de stap Openstaan.

5

z Persoonlijk contact en communicatie

Door echt aandacht te geven aan de patiënt en een dialoog aan te gaan, kan de zorgverlener bereiken dat de patiënt zich gehoord en gerespecteerd weet. Dat is een belangrijke voorwaarde om samenwer­ king met de patiënt te realiseren. Door duidelijk te maken dat je de patiënt wilt helpen om oplos­ singen te vinden voor de problemen die hij tegen­ komt, bied je een reikende hand aan en nodig je de patiënt uit om mee te denken. z Niet continu

De stap Openstaan duidt aan dat iemand aandacht kan opbrengen voor informatie, voor het bespre­ ken van zijn situatie en voor het zoeken van oplos­ singen. Bij Openstaan gaat het erom dat de patiënt bereid is om stil te staan bij wat hij zelf aan zijn klachten kan doen of hoe hij invloed kan hebben op zijn leven met beperkingen. Openstaan is niet vanzelfsprekend. Er zijn veel omstandigheden – in de patiënt, zijn situatie en zijn omgeving – die zijn aandacht in beslag kunnen nemen. Zelfs bin­ nen één gesprek kan Openstaan van moment tot moment en van onderwerp tot onderwerp varië­ ren. Een goede samenwerkingsrelatie maakt het de patiënt gemakkelijker om open te staan: ‘Ik heb niet het gevoel dat me dingen opgelegd worden, er wordt naar mij geluisterd.’ Oog voor de patiënt en een open dialoog vormen de sleutel in deze eerste stap van gedragsverandering. 5.2

 at er speelt in de stap W Openstaan

z Contact, communicatie en samenwerking

Via verbale en non-verbale communicatie maken de patiënt en zorgverlener contact. Dat is nodig

om een behandelrelatie te realiseren op basis van samenwerking, waarin de patiënt de stap Open­ staan kan zetten. De reden van komst (klacht, eigen initiatief of verwezen, ‘gestuurd’) is daarbij van belang. Het samen bepalen van de gesprekson­ derwerpen (agenda) hoort bij deze samenwerking. De zorgverlener is alert op gezondheidsvaardig­ heden van de patiënt, waarbij (laag)geletterdheid en hoge leeftijd een grote rol kunnen spelen (zie 7 par. 1.5.1). Bij patiënten met beperkte gezond­ heidsvaardigheden is het van belang daarmee rekening te houden in de communicatie. z Belevingswereld en behoefte aan informatie

Een patiënt kan informatie gemakkelijker opnemen als deze aansluit bij zijn vragen, verwachtingen of wensen. Daarom is het bij de start van een behan­ delcontact van belang te na te gaan wat zijn vragen en zorgen zijn en wat zijn verwachtingen zijn, waar zijn prioriteiten liggen. Pas dan kan de zorgverle­ ner aansluiten bij de patiënt (zie 7 kader 5.1). Kader 5.1     |         |

Past de boodschap? Soms merk je aan de patiënt dat die alleen zijn uitslagen wil zien en verder niets: ‘Het kan me niet schelen. Opa en oma zijn 90 geworden en ik denk dat ik dat ook word.’ Dat vind ik niet erg. Soms moet je accepteren dat iemand dat zo ziet en niet anders wil. Opnieuw informatie geven om te overtuigen, dat werkt niet. Ik doe de controles en daar laat ik het bij, tenzij ik het gevoel heb dat er iets in de weg zit. Dan zoek ik overleg met de huisarts, of die weet wat er speelt. Judith Besselink, praktijkondersteuner huisartsen. Hamza van 23 revalideert na een dwarslaesie. Hij zegt ‘Ik weet dat het ernstig is… Je weet niet hoever je kunt komen, maar ik zet alles op alles om weer te kunnen lopen.’ Informatie dat hij nooit meer zal kunnen lopen, kan zo bedreigend zijn en zo ver afstaan van zijn inschatting en hoop, dat hij die misschien niet kan toelaten of van tafel veegt.

71 5.3 · Analyse van de stap Openstaan

z Emoties en zorgen

Ook door zorgen of emoties kan een patiënt wei­ nig ontvankelijk zijn voor informatie. Dat geldt niet alleen voor de emotie als fase in de verwer­ king (zie 7 par. 4.6). Bij ernstig zieke mensen en bij mensen met meerdere (ernstige) gezondheids­ problemen zijn de voorwaarden voor een gesprek over ‘wat je zelf kunt doen’ of ‘leven met beper­ kingen’ niet altijd even gunstig. Ergernis, ver­ moeidheid, zich erg ziek voelen of zich veel zorgen maken, kunnen de stap Openstaan flink in de weg staan (zie 7 kader 5.2). Bij erg zieke patiënten kan het tijdstip van de dag van grote invloed zijn op de conditie en daarmee op het concentratie- en opna­ mevermogen. Patiënten die geconcentreerd bezig zijn met een activiteit zullen misschien niet tege­ lijkertijd informatie kunnen opnemen. Ook door onzekerheid over wat er zal gebeuren, kan de patiënt soms weinig informatie opnemen.

5

en identificatie zijn factoren die de uitwerking van informatie-uitwisseling vergroten. Die fac­ toren liggen bij de ene patiënt heel anders dan bij de andere. Het is van belang dat de zorgverlener zich zowel van zijn kracht als van zijn beperkin­ gen bewust is. Als er in een team gewerkt wordt, is het uiteraard gemakkelijker om stil te staan bij de vraag: ben ik de geschikte persoon om deze patiënt te begeleiden? 7 Kader 5.3 geeft een overzicht van de factoren in de stap Openstaan. Kader 5.3 Factoren in de stap Openstaan 4 contact, communicatie en samenwerking; 4 verwachtingen en behoeften; 4 emoties; 4 conditie; 4 omgeving; 4 zorgverlener.

Kader 5.2     |         |

Meneer Geurts Meneer Geurts heeft zich flink opgewonden over de afzegging van zijn afspraak om leeshulpmiddelen uit te proberen. Dat was de tweede keer al. Hij komt er steeds weer op terug en lijkt de uitleg niet echt te horen.

z Omgevingsfactoren

Drukte en geluid, bijvoorbeeld in een oefenzaal, maar ook gerinkel van telefoons, gesprekken en bin­ nenlopende collega’s vormen belemmeringen om aandacht te hebben en vast te houden. In sommige situaties kan het heel vervelend zijn als anderen het gesprek kunnen horen. Ook de situatie waarin een patiënt ligt, zit of half ontkleed is en de zorgverlener staat, kan de communicatie onbedoeld kleuren, net als een gesprek tijdens het invoeren van gegevens in de computer. Daarnaast zijn privacy en respect voorwaarden voor een communicatie die gebaseerd is op waardigheid en gelijkwaardigheid. z De persoon van de zorgverlener

De persoon van de zorgverlener speelt uiter­ aard in het gehele behandelproces een grote rol. Geloofwaardigheid, professionaliteit, vertrouwen

5.3

Analyse van de stap Openstaan

De zorgverlener vormt zich een beeld van Open­ staan. Hij vraagt zich af of er voldoende voor­ waarden aanwezig zijn en of er belemmeringen te verwachten zijn, gezien de problematiek of situatie van de patiënt. In kaart brengen van Openstaan gebeurt vaak impliciet, gedurende het contact, deels door observatie, deels door vragen. Als het niet ‘klikt’ is dat een extra aanleiding om stil te staan bij de vraag of de patiënt kan openstaan voor de behandeling. Uit de reacties en vragen van de patiënt leidt de zorgverlener af of de patiënt meer of minder openstaat. Zo is ook uit verbale en non-verbale signalen van de patiënt op te maken of hij niet (meer) meedenkt of luistert. Dat kan ook gebeuren naar aanleiding van de dingen die de zorgverlener gezegd heeft. De boodschap kan immers slecht nieuws inhouden, angst oproepen of gewoon te veel zijn. Gedurende het contact zoekt de zorgverlener een antwoord op de volgende vragen: 1. Voorwaarden: 5 Contact; kan ik voldoende communiceren om samenwerking tot stand te brengen? En om de behandeling goed te laten verlopen?

72

5

Hoofdstuk 5 · De stap Openstaan

5 Verwachtingen; komt de patiënt op eigen initiatief of is hij verwezen? Door wie en met welke reden? Is dat ook de visie van de patiënt? Wat verwacht de patiënt van het contact, de zorgverlener, de behandeling? 5 Behoeften; aan welke informatie heeft de patiënt behoefte? Welke prioriteiten heeft de patiënt? Wat verwacht de patiënt van mij? 5 Emoties; welke emoties en zorgen houden de patiënt bezig? 5 Conditie; laat de lichamelijke conditie (intensieve) communicatie toe? 5 Omgeving; is de plaats en het moment gunstig? 5 Zorgverlener; in hoeverre ben ik als zorg­ verlener voor de patiënt geloofwaardig, in hoeverre heeft de patiënt vertrouwen in mij? Lukt het mij een samenwerkingsrelatie op te bouwen? 2. Communicatie: 5 Wat verwacht de patiënt van mij? 5 In hoeverre wijkt mijn boodschap af van wat de patiënt verwacht of wil? 5 Zie ik signalen dat de patiënt afhaakt? 5.4

I nterventies bij de stap Openstaan

De stap Openstaan doet zich niet alleen voor bij het begin van contact, maar ook tijdens de voort­ gang van een gesprek en bij elke nieuwe bood­ schap. Daarom is het belangrijk dat je regelmatig toetst of je nog steeds in contact bent, of de patiënt met je verder wil en kan meedenken. Zorg daar­ naast voor goede randvoorwaarden, een goede samenwerkingsrelatie en een zorgvuldig uitge­ kozen en uitgevoerde communicatie. Ook nieuw gezondheidsgedrag, het verankeren daarvan in het dagelijks leven en zelfmanagement begint immers met de stap Openstaan.

5.4.1

 cht manieren voor de A zorgverlener om Openstaan te bevorderen

z 1. Maak contact

Maak persoonlijk contact, verbaal en non-verbaal. Stem je communicatie af op de patiënt. Stem inhoud, taalgebruik en tempo van praten af op de patiënt. Denk aan laaggeletterdheid, ook bij mensen die goed Nederlands spreken.

»



Om een indruk te krijgen van hoe de patiënt bij mij binnenkomt, vraag ik: ‘Goh, wat brengt u hier? Vertel eens, waar komt u voor?’ Of: ‘Wat wilt u na een half uur, als u hier de deur weer uitgaat, bereikt hebben? Waar moeten we voor gaan met z’n tweeën?’ Ik probeer in de wij-vorm te praten. Door te praten vanuit we, geef je je coachende rol aan. Of ik zeg: ‘Wat kan ik voor je doen?’ Door te vragen naar wat de ander echt wil of bedoelt, voelt hij zich gehoord en gezien. Dat bevordert onze de samenwerking in het verdere contact. Evelien Swiers, docent en psychosomatisch werkend fysiotherapeut.

z 2. Zorg voor een gemeenschappelijke taal

Zoek ondersteuning als je onvoldoende kunt communiceren in een taal die de patiënt begrijpt. Wanneer dat in het Nederlands niet lukt, schakel dan liefst al bij het eerste consult en bij belangrijke vervolgconsulten een professionele tolk in (zie 7 kader 5.4). Je bent als zorgverlener immers op grond van onder meer de WGBO, de Kwaliteits­ wet en wet BIG verantwoordelijk voor informatie aan de patiënt in begrijpelijke bewoordingen. Zet liever geen familieleden in om te tolken en zeker geen kinderen. Soms is een allochtone zorgconsu­ lent inzetbaar.

73 5.4 · Interventies bij de stap Openstaan

Kader 5.4 Inschakelen van een tolk Een tolk inschakelen kan via het Tolk- en Vertaalcentrum Nederland (7 www.tvcn.nl). Tolken van gangbare talen zijn via het tolkencentrum binnen enkele minuten beschikbaar voor telefonisch tolken. De kosten voor een tolk worden niet vergoed, behalve voor mensen die in de asielprocedure zitten en tijdens hun eerste halfjaar inburgering. 4 Vraag toestemming aan de patiënt om een tolk in te schakelen. 4 Houd zo mogelijk rekening met de voorkeur van de patiënt voor een vrouwelijke/mannelijke tolk, zeker wanneer die fysiek aanwezig is. Ook al hebben tolken beroepsgeheim, sommige patiënten zijn bang dat privé-informatie in hun gemeenschap bekend wordt of dat de tolk zelf zich in de toekomst negatief kan uitlaten naar de patiënt. 4 Het is niet nodig een tolk te reserveren, tenzij het om een ‘kleine’ taal gaat of wanneer je vindt dat de tolk fysiek aanwezig moet zijn bij het gesprek. 4 Een persoonlijk aanwezige tolk kan handig zijn, wanneer je: – iets wilt laten zien of uitleggen met beeldmateriaal of apparatuur; – met meerdere mensen tegelijk werkt; – een voor de cliënt zeer moeilijk gesprek moet voeren. Je kunt de instelling waar je werkt vragen deskundigheidsbevordering aan te bieden, zodat de medewerkers vaardiger worden in het werken met tolken (Pharos 2006). Werken met een tolk 4 Plan minstens een dubbele tijd voor het consult. Een vraag vertalen en een antwoord vertalen, kost tweemaal zoveel tijd als wanneer je vraag rechtstreeks wordt beantwoord. 4 Je kunt de tolk tevoren vragen of hij je erop kan/wil attenderen als hij merkt dat de patiënt iets niet begrijpt of als jij de patiënt niet blijkt te begrijpen. Formeel is dat niet de taak van de tolk, maar veel

5

tolken zijn wel bereid om dat te doen om het gesprek goed te laten verlopen. Een nadeel hiervan kan zijn dat zich gesprekken ontspinnen tussen de patiënt en de tolk, waarvan je alleen de uitkomst hoort. 4 Ook als je een tolk hebt ingeschakeld, kan het prettig zijn om het contact te openen met een enkel woord in de taal van de patiënt. 4 Kijk de patiënt aan en spreek de patiënt zelf aan, niet de tolk (dus niet: ‘Wat zijn de klachten van mevrouw?’, maar: ‘Wat zijn uw klachten?’).

z 3. Creëer of zoek een rustige omgeving en een geschikt moment

4 Zorg voor een rustige ruimte, zonder telefoon, andere patiënten of collega’s. Kies een gunstig moment, waarop de patiënt (nog) energie heeft en niet te veel pijn heeft. 4 Zorg er bij voorkeur voor dat de patiënt zich in een gelijkwaardige positie bevindt: gekleed, rechtop. Zorg dat de patiënt zich kan concen­ treren op de informatie. Geef daarom liever geen informatie als de patiënt nog te veel door andere zaken of emoties in beslag genomen wordt, ingespannen oefent of juist ontspannen ligt. 4 Besteed aandacht aan de privacy van de patiënt, zodat anderen het gesprek niet kunnen horen. 4 Straal rust uit. Geef aan, als er onvoldoende tijd is, wanneer je op het gesprek terugkomt en het gesprek voortzet. z 4. Creëer een samenwerkingsrelatie en stel samen de onderwerpen vast

Nodig uit tot een samenwerkingsrelatie, verbaal en non-verbaal. z z Agenda

Bepaal samen welke onderwerpen op dit moment en in latere contacten aan de orde moeten komen (agenda) en welke daarvan prioriteit hebben.

74

5

Hoofdstuk 5 · De stap Openstaan

Vraag daarom welke onderwerpen de patiënt wil bespreken en neem die op in de agenda van het gesprek. Als je zelf andere onderwerpen wilt inbrengen, leg die onderwerpen aan de patiënt voor. Vraag toestemming om die te bespreken: ‘Vindt u het goed om het ook te hebben over…’, of: ‘Eerder hebben we het gehad over… We hebben afgesproken dat we regelmatig zouden bepreken hoe het gaat. Vindt u het goed om dat nu te doen?’ Geef aan welke andere onderwerpen zeker nog in vervolgcontacten aan de orde zullen komen. Je kunt daarbij gebruikmaken van standaarden/ richtlijnen van de beroepsvereniging of multidis­ ciplinaire richtlijnen voor (keten)zorg. Deze geven een overzicht van relevante informatie voor een bepaalde patiëntencategorie. z z Empathie

Kies je toon en woorden die naar jouw inschatting passen bij de persoon. Toon empathie. Laat mer­ ken dat je het probleem van de patiënt begrijpt. Vertel dat je wilt helpen om de problemen die de patiënt ervaart, op te lossen, maar dat je dat niet alleen kunt. Stimuleer om mee te denken door naar verwachtingen, opvattingen en ideeën te vra­ gen. Nodig uit om vragen te stellen en vragen die thuis opkomen, op te schrijven en mee te nemen.

»

Een schoolvoorbeeld van niet-openstaan zie je bij tieners. Die komen vaak met hun ouders, meestal hun moeder. Je ziet het aan hun houding, hoe ze kijken, hoe ze gaan zitten – één en al weerstand. Dan is het zoeken naar een opening. Je ziet bijna onmiddellijk als er twee kampen zijn: ouders die iets willen, een bepaalde schoen, een zool, en de tiener die niks wil. Het is de kunst om niet in een van die kampen terecht te komen. Ik ga in gesprek met de jongere en dan zoek ik mogelijkheden om hem tegemoet te komen, zonder dat ik de ouders buitenspel zet. Als het om schoenen gaat die de tiener niet aan wil, dan leg ik een optie voor: ‘Moet je eigenlijk veel lopen op school? Nee? Nou, als je dan ’s naar school de schoenen aandoet die je nu draagt. En als je thuiskomt, dan doe je deze schoenen aan. Is dat wat?’ Zo zoek ik een compromis. Op het moment dat die puber merkt dat je niet

meteen in het kamp van de moeder zit, dan is er vaak wel een redelijk gesprek mogelijk en is er ruimte voor beweging.

Mieke Pero, podotherapeut.

z 5. Sluit aan bij de behoeften en verwachtingen van de patiënt

Soms geeft een patiënt duidelijk aan wat hij wil weten of bespreken, soms ook niet. Wanneer een patiënt weinig vragen stelt, probeer dan in te schatten waar de behoeften en prioriteiten liggen. Ga erover in gesprek, net als over de verwachtin­ gen die de patiënt heeft van de behandeling. Stel je open op. Als je niet weet of cultuur of religie van de patiënt invloed heeft op zijn verwachtingen, kun je hem dat vragen: ‘Wat betekent uw ziekte in uw cultuur of geloof? Wilt u me daarover iets vertellen?’ Realiseer je dat cultuur en religie een wezenlijk onderdeel van iemand zijn, maar niet zijn gehele wezen bepalen. Vragen van de patiënt zijn niet altijd vragen om informatie. Denk bijvoorbeeld aan een patiënt die verzucht hoe het nou toch komt dat hij aanvallen van hyperventilatie heeft. Parafrase­ ren  van deze opmerking of een vraag stellen (zie 7par.  Samenwerking en gezamenlijke besluitvorming in 2.3) kan helpen de eigenlijke behoefte te verhel­ deren: behoefte aan informatie of aan geruststel­ling en emotionele ondersteuning. Wanneer je slecht nieuws te brengen hebt, voer het gesprek dan in principe volgens de regels van een slechtnieuwsgesprek: vrijwel direct de volledige slechte boodschap uitspreken en ruimte geven voor reactie en emotie. Soms past deze strategie niet bij het tempo waarin de patiënt de perspectieven kan overzien en ervaren (zie 7 kader 5.5). Of bij de cultuur van de patiënt (ouderen, mensen met een migratieachtergrond). Dan kan het passend zijn de informatie te laten aansluiten bij de actuele erva­ ringen en geleidelijke ‘ontdekking’ van de betekenis en consequenties van beperkingen. Soms kunnen metaforen (beeldspraak, verhaal) een goed middel zijn om de boodschap te presenteren. Bij laaggelet­ terden – en daarmee een deel van de mensen met een migratieachtergrond – kan beeldspraak juist tot verwarring en misverstanden leiden.

75 5.4 · Interventies bij de stap Openstaan

5

Kader 5.5     |         |

De strategie aanpassen De ouders van een jong ernstig gehandicapt kind, vragen naar draagtechnieken en draaghulpmiddelen. Ze kunnen hun kind binnens- en buitenshuis bijna niet meer dragen. Ze informeren ook naar loop- en transportmiddelen, voor als het kind wat ouder wordt. De zorgverleners schatten in dat het kind niet zal kunnen leren lopen. De ouders kunnen dat op dit moment niet overzien. De zorgverleners besluiten dat ze zich voorlopig beperken tot informatie en een advies over de draaghulpmiddelen voor de huidige situatie. Ze sluiten aan bij wat de ouders op dit moment kunnen overzien.

z 6. Schenk aandacht aan emoties

Wees alert op emoties (boosheid, ongerustheid, verdriet, somberte) en uitingen daarvan en explo­ reer ze. Let daarbij op non-verbale signalen. Ook ergernissen kunnen de patiënt belemmeren om open te staan voor informatie. Toets je waarne­ mingen en veronderstellingen, bijvoorbeeld door te vragen of het klopt wat je denkt. Je kunt ook een reflectie geven. Geef de patiënt gelegenheid emo­ ties te uiten (zie 7 par. 4.6 en 7 kader 5.6). Kader 5.6     |         |

Omgaan met emoties De heer Derijks, 57 jaar, is docent en heeft last van heesheid. T

Meneer Derijks, het lijkt of u met uw gedachten er niet helemaal bij bent, bij de oefening…

P

Ja, dat is ook zo. Ik heb slecht geslapen en liggen piekeren over hoe het nu verder moet.

T

Dat vind ik vervelend om te horen. Waar maakt u zich zorgen over?

P

Nou…, het is een ongelukkig moment om door mijn heesheid uit te vallen en juist nu met mijn stemgebruik aan de slag te moeten. Ik geef veel colleges en ik begeleid werkgroepen. Ik heb amper tijd om uw tips in de praktijk te brengen. Dat levert me nog meer spanning op. Ik doe mijn werk graag. Ik heb veel geïnvesteerd om mijn deskundigheid in dit vak op te bouwen, maar de jongere collega’s… misschien hebben ze minder kennis maar ze hebben zoveel flair! Ik ben bang dat ze me voorbijstreven en dat ik uitgerangeerd word. Ik hoop dat u me kunt helpen.

T

Ik begrijp dat dat een bedreigend idee is als u denkt aan de toekomst, aan wat er kan gebeuren. Maar u maakt het probleem daardoor wel heel groot. U bent net begonnen om aan uw klachten te werken. Het hoeft misschien niet te gaan zoals in het worst case scenario. Wat denkt u: zullen we het even dag voor dag doen en eens kijken waar u met de behandeling op uit kunt komen?

Toelichting bij persoonsgebonden factoren: De logopedist merkt dat meneer Derijks piekert over zijn toekomst en op dit moment weinig aandacht heeft voor de behandeling. De logopedist benoemt de angst en helpt meneer Derijks de situatie terug te brengen tot hanteerbare proporties. Daarnaast werkt hij aan een samenwerkingsrelatie en aan het ombuigen van de externe locus of control naar een interne locus of control. Hij stimuleert meneer Derijks zijn probleem actief aan te pakken (P-coping) en helpt om de angst niet te groot te laten worden door het voorstel het ‘dag voor dag’ aan te pakken (E-coping).

z 7. Sta stil bij je rol als ondersteuner van zelfmanagement

Bij multidisciplinaire zorg kun je stilstaan bij de vraag wie het beste de zelfmanagementondersteuning kan

76

Hoofdstuk 5 · De stap Openstaan

bieden of coördineren. Bij individuele behandeling is deze vraag minder aan de orde. Wel kan de vraag helpen om stil te staan bij de rol en de benodigde competenties. z 8. Evalueer de stap Openstaan

5

Blijf alert of de patiënt in contact blijft en parti­ cipeert in het gesprek. Vraag jezelf af uit welke verbale en non-verbale signalen je afleidt dat de patiënt luistert en meedenkt. Verloopt het gesprek constructief, ben je om beurten aan het woord? Brengt de patiënt nieuwe informatie en nieuwe onderwerpen in? Als je merkt dat de patiënt afhaakt, controleer dan of je waarneming klopt. Dat biedt hem de mogelijkheid aan te geven wat er bij hem speelt. Je kunt dan samen bepalen hoe je verdergaat. Geef in elk geval niet nog meer informatie. 7 Kader 5.7 geeft een overzicht van de bespro­ ken interventies bij de stap Openstaan. Kader 5.7 Interventies bij de stap Openstaan 1. Maak contact. 2. Zorg voor een gemeenschappelijke taal. 3. Creëer of zoek een rustige omgeving en een geschikt moment. 4. Creëer een samenwerkingsrelatie en stel samen een agenda op. 5. Sluit aan bij de behoeften en verwachtingen van de patiënt. 6. Schenk aandacht aan emoties. 7. Sta stil bij je rol als ondersteuner van zelfmanagement. 8. Evalueer de stap Openstaan: blijf alert of de patiënt participeert in het gesprek.

> Voor een voorbeeld van de stap Openstaan, zie ook 7 de video ‘de stap Openstaan (2)’ van Dhr. Bos, behorend bij Patiëntenvoorlichting door verpleegkundigen (Van der Burgt, Terra, Van Mechelen-Gevers.)

77

De stap Begrijpen Samenvatting De stap Begrijpen betreft het opnemen en verwerken van informatie; informatie die de patiënt helpt zijn situatie te begrijpen en (adequaat) te hanteren. Weten wat er aan de hand is maakt de situatie vaak beter hanteerbaar en geeft daardoor een gevoel van controle. Factoren die de stap beïnvloeden zijn voorkennis, behoefte aan informatie en gezondheidsvaardigheden: het vermogen om informatie te zoeken, te begrijpen en toe te passen. Laaggeletterdheid beperkt dit vermogen. Van de laaggeletterden in Nederland heeft een derde deel een migratieachtergrond. Om de stap Begrijpen te ondersteunen sluit de zorgverlener aan bij de informatiebehoefte en stemt de gespreksonderwerpen en inhoud daarop af: informatie die belangrijk en bruikbaar is. Door deze informatie in begrijpelijke woorden te bespreken beklijft deze beter. Daarnaast zorgt interactie (dialoog, vragen stellen, teach back) voor een goede afstemming en bevordert het de verwerking van de informatie. Gespreksvaardigheden zoals luisteren, ordenen en samenvatten ondersteunen het proces.

6.1 Inleiding – 78 6.2 Wat er speelt in de stap Begrijpen – 78 6.3 Analyse van de stap Begrijpen – 80 6.4 Interventies bij de stap Begrijpen – 81 6.4.1 Afstemmen op het doel – 81

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_6) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_6

6

6

78

Hoofdstuk 6 · De stap Begrijpen

6.1

Inleiding

Om eigen regie te kunnen behouden moeten patiënten over informatie beschikken. De stap Begrijpen omvat het opnemen en onthouden van informatie en er betekenis aan geven. Patiënten hebben vaak behoefte aan informatie. Die hebben ze nodig om hun situatie te begrijpen. Dat helpt hen om grip te krijgen op hun situatie, angst of andere emoties te kunnen hanteren, met hun ziekte of beperking om te gaan en mogelijkheden te beden­ ken om daarmee om te gaan (zelfmanagement). Daarnaast is vaak informatie nodig over gezond blijven, over de invloed van een gezonde leefstijl op klachten, op gezondheidsrisico’s en op welbevinden. Zorgverleners geven veel (nieuwe) informatie. Daarnaast verhelderen ze de klachten en de facto­ ren waarmee de klachten samenhangen. Zo helpen zij de patiënt inzicht te krijgen in zijn gezond­ heidsprobleem en de manier waarop hij ermee om kan gaan. Daarbij kan het gaan om een andere kijk op de klachten of om het verduidelijken van de mogelijkheden en keuzes. Er komt veel bij kijken om de stap Begrijpen goed te laten verlopen. Alleen in een dialoog tus­ sen zorgverlener en patiënt is afstemming van de informatie op de specifieke situatie van de patiënt en zijn individuele behoeften mogelijk. 6.2

 at er speelt in de stap W Begrijpen

z Kennis

Uitgangspunt voor de stap Begrijpen is wat de patiënt al weet over zijn gezondheidsprobleem, hoe hij zijn probleem ziet en welke verklaringen hij er zelf voor heeft (zie 7 kader 6.1). Niet iedereen heeft evenveel kennis over het lichaam. Dat geldt zeker voor veel laaggeletterden, waaronder een deel van de mensen met een migratieachtergrond. Kader 6.1     |         |

Mevrouw De Roos Mevrouw De Roos doet ontzettend haar best tijdens de oefentherapie. Ze werkt heel geconcentreerd. Het spasme in de

hemiparetische arm neemt daardoor echter toe, waardoor het manipuleren moeilijker gaat. De uitleg dat het met minder spanning beter zou lukken, is voor haar een nieuw gezichtspunt. Dat past niet helemaal bij haar idee van je best doen. De uitleg van de fysiotherapeut dat de gevoelsstoornis in de arm het moeilijk maakt om de spieren goed te kunnen ‘sturen’, maakt het ook voor de partner begrijpelijk dat ze soms dingen laat vallen.

Een deel van de patiënten beschikt al over veel, soms specialistische en gedetailleerde, informa­ tie. Zo weten sporters soms veel over sportletsels en trainingsopbouw. Overigens doet onder groe­ pen zoals sporters ook veel semiwetenschappelijke kennis de ronde. Bepaalde patiëntencategorieën, waaronder patiënten met taaislijmziekte, weten dikwijls ook veel over specifieke aspecten van hun aandoening, soms meer dan de zorgverlener. Als zorgverlener moet je weten wat een patiënt weet, om erop te kunnen aansluiten. In datzelfde kader is belangrijk van de patiënt te horen wat de (huis) arts al heeft verteld. z Informatiebehoefte

Meestal stellen patiënten informatie over de klacht en over de behandeling op prijs. Ze willen begrij­ pen wat er aan de hand is. Dat geeft een gevoel van controle over de situatie, waardoor ongerust­ heid en angst minder worden. Weten wat er aan de hand is, maakt de situatie beter hanteerbaar, mensen kunnen er dan beter mee omgaan (zie 7 par. 4.6.1). De behoefte aan informatie veran­ dert in de loop van de tijd. In de acute fase na een beroerte is de behoefte aan informatie anders dan in de revalidatiefase of chronische fase. Aan het begin van een ziekenhuisopname of behandeling is de behoefte aan informatie erg groot. Die behoefte neemt daarna af, om tegen het einde van de opname of behandeling weer toe te nemen. Vaak wordt de patiënt in het begin overvoerd met infor­ matie, daarna dekt de hoeveelheid informatie rede­ lijk de informatiebehoefte. En in de afrondingsfase en kort na ontslag of na afronding van de behande­ ling, heeft de patiënt vaak weer veel nieuwe vragen, die niet allemaal beantwoord (kunnen) worden.

79 6.2 · Wat er speelt in de stap Begrijpen

z Drie soorten informatie

Er zijn drie soorten informatie: technische informa­ tie, belevingsinformatie en procedure-informatie. 4 Technische informatie heeft betrekking op ziekteprocessen, de keuze van de behandeling en de aangrijpingspunten en effecten van de behandeling. 4 Belevingsinformatie gaat over wat de patiënt voelt, hoort, ziet en ruikt. 4 Procedure-informatie gaat over de vraag wie wat wanneer doet. Voor een patiënt kunnen al deze soorten informa­ tie van belang zijn, afhankelijk van het moment in de behandeling. Een verzuchting over ‘hoe dat nou toch zo gekomen is’ kan een vraag om (techni­ sche) uitleg of om emotionele ondersteuning zijn. De vraag verdient dus nadere exploratie. De aard van de informatie waarmee de patiënt uit de voe­ ten kan, verschilt van persoon tot persoon: de één is gesteld op gedetailleerde, technische informatie, de ander heeft meer aan een pakkende vergelijking of een globale schets. z Voorwaarden

Zowel bij de patiënt als in de omgeving moeten de voorwaarden gunstig zijn. We besteden hierbij extra aandacht aan de patiëntengroepen laaggelet­ terden en ouderen. Geletterdheid is namelijk van grote invloed op het begrijpen van informatie. Laaggeletterden heb­ ben vaak moeite met het leggen van verbanden en het aangeven van een chronologische volgorde (zie 7 par. 1.5.1). Ze kunnen hun klachten daardoor minder goed overbrengen. Informatie van de zorg­ verlener kunnen ze minder goed interpreteren en toepassen op hun eigen situatie. Dat geldt niet alleen voor schriftelijke informatie, maar ook voor gesprekken. Kort nadat een patiënt slecht nieuws heeft gekregen, zullen emoties en verwerking van het slechte nieuws vooropstaan. Hij kan op dat moment weinig informatie opnemen. Datzelfde geldt voor mensen die zich erg ziek voelen. Leef­ tijd en opleidingsniveau zeggen niet veel over de behoefte aan informatie. In elk geval is het niet zo dat hoger opgeleiden een grotere behoefte daar­ aan hebben. Wel kan het zijn dat zij meer vragen

6

stellen. Maar het is niet zo dat mensen die weinig vragen stellen – ouderen of mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden – geen behoefte heb­ ben aan informatie. Problemen met horen en zien kunnen reële barrières vormen om informatie op te nemen. Zo vormt omgevingslawaai vooral voor ouderen een obstakel om informatie goed te kunnen horen. Het kost ouderen moeite om zich in een onrustige omgeving te concentreren. Het afnemend vermogen om twee dingen tegelijk te doen, beperkt hun opnamevermogen nog verder. Om schriftelijke informatie te kunnen lezen, moe­ ten de letters groot genoeg zijn, moet er een goed contrast zijn tussen de tekst en de achtergrond en moet er voldoende licht zijn. Mensen vergeten een aanzienlijk deel van de informatie die ze hebben gekregen. Daardoor kan belangrijke informatie verloren gaan. Hoe meer informatie, hoe groter het deel dat vergeten wordt (zie 7 kader 6.2). Ouderen brengen het er in dit opzicht minder goed van af dan jongeren. Kader 6.2     |         |

Informatie vergeten Praktijkondersteuner somatiek Hatice verwondert zich erover dat een patiënt zegt dat zij de vorige keer niet uitgelegd heeft dat zelfcontrole van de bloedsuiker belangrijk is om verdere neuropathie te voorkomen. Dat legt ze toch altijd uit bij patiënten met diabetes bij wie sensibiliteitsstoornissen bestaan?! Wanneer zij (opnieuw) basale uitleg geeft, herinnert de patiënt zich dat ze er de vorige keer toch wel iets over gezegd heeft.

z Bronnen en middelen

Het is goed dat een zorgverlener zich ervan bewust is dat de patiënt van verschillende kanten allerlei soorten informatie krijgt. Informatie is overigens een ruim begrip: feiten, eigen ervaringen, voor­ beelden in de omgeving, meningen en argumen­ ten. De zorgverleners vormen maar klein deel van de vele bronnen. Daarnaast valt te denken aan de partner, familie, vrienden en collega’s. En aan internet, folders, kranten, patiëntenverenigingen en social media.

Hoofdstuk 6 · De stap Begrijpen

80

7 Kader 6.3 geeft een overzicht van de factoren in de stap Begrijpen.

Kader 6.3 Factoren in de stap Begrijpen

6

4 kennis (voorkennis, lekenverklaring); 4 behoefte; 4 voorwaarden voor opnemen, verwerken en onthouden: – geletterdheid; – emoties; – lichamelijke conditie; – horen en zien; – geheugen. 4 bronnen en middelen.

6.3

Analyse van de stap Begrijpen

De zorgverlener probeert inzicht te krijgen in de factoren die van invloed zijn op de stap Begrijpen. Met het perspectief van de patiënt voor ogen – zijn doelen en wensen – kan de zorgverlener infor­ matie selecteren die voor deze patiënt uiteindelijk van belang is en zijn manier van communiceren afstemmen op de patiënt. Omdat (laag)geletterd­ heid zo’n grote rol speelt in de communicatie en zo belangrijk is voor eigen regie, bespreken we die als eerste. z Herkennen van laaggeletterdheid

Veel zorgverleners staan er niet bij stil dat een deel van hun patiënten laaggeletterd is, vooral niet als deze patiënten Nederlands spreken. Pas als ze op signalen letten, herkennen ze laaggeletterdheid. Signalen zijn: 4 vaak veel te vroeg komen, te laat komen of op de verkeerde dag komen; 4 moeite hebben om de klachten en hulpvraag duidelijk te verwoorden; 4 moeite hebben om een verhaal in chronologi­ sche volgorde te vertellen; 4 een vraag, informatie of instructie niet begrijpen; 4 vaak dezelfde vraag stellen, maar ook: nooit vragen stellen;

4 niet weten waarvoor een behandeling, oefe­ ning of medicijn dient; 4 snel boos worden (onmacht) als de zorgverle­ ner vragen stelt of hem niet meteen begrijpt; 4 vermijden om iets te lezen of op te schrijven (‘bril vergeten’); 4 nooit een folder willen meenemen; 4 moeite hebben om een formulier in te vullen; 4 een folder die je hebt gegeven bekijken, terwijl die op zijn kop wordt gehouden; 4 moeite hebben met Nederlands spreken. (Muijsenbergh 2016; diverse bronnen Pharos;

7 www.pharos.nl; toolkit laaggeletterdheid 7 www. lhv.nl).

Vooral bij een combinatie van signalen is er kans op laaggeletterdheid. Vraag er op een res­ pectvolle manier naar. Mensen schamen zich vaak dat ze niet goed kunnen lezen en schrijven. Wanneer je een patiënt vraagt een formulier in te vullen – bijvoorbeeld de PSK (Patiënt Specifieke Klachtenlijst) in de fysiotherapie- en oefenthe­ rapiepraktijk – kun je bijvoorbeeld zeggen: ‘Veel mensen hebben moeite om een formulier in te vullen of een folder te lezen. Hoe is dat voor u?’ Soms kun je je patiënt vragen om zijn naam en adres op te schrijven of de datum voor een nieuwe afspraak. In sommige situaties kun je nagaan of een adres behoort tot een instelling voor begeleid wonen. Wanneer de patiënt werkt in een sociale werkplaats of beschermde werkplek geeft dat ook informatie. Om de stap Begrijpen goed te laten verlopen probeert de zorgverlener een antwoord te krijgen op de volgende vragen: 4 Hoe zijn de gezondheidsvaardigheden van de patiënt? Is er sprake van laaggeletterdheid? 4 Aan welke informatie heeft de patiënt nu behoefte? 5 Wat wil hij op dit moment weten? 5 Wat weet hij al? 4 Welke informatie: 5 Is de informatie voor de patiënt belangrijk en bruikbaar (welke soorten)? 5 Is de informatie nu van belang, wat kan later?

81 6.4 · Interventies bij de stap Begrijpen

4 Wat zijn de voorwaarden om informatie op te nemen bij de patiënt en in de omgeving? 5 Hoeveel informatie is voor de patiënt han­ teerbaar? Denk aan emoties. 5 Welke middelen kunnen helpen informatie op te nemen en te onthouden? 6.4

I nterventies bij de stap Begrijpen

6.4.1

Afstemmen op het doel

Welke informatie de zorgverlener geeft en hoe hij dat doet, hangt af van de analyse van de uit­ gangssituatie en het gezamenlijke doel. Soms is angstvermindering het doel. Een andere keer wil de patiënt weten welk resultaat hij van de behan­ deling kan verwachten. Maar vaak is weten op zichzelf niet voldoende. Dan is het van belang dat de patiënt iets met de informatie doet: een besluit neemt, een advies opvolgt, bedenkt hoe hij in het dagelijks leven met zijn gezondheidsprobleem omgaat (zelfmanagement). Om bij te dragen aan zelfmanagement zal de zorgverlener de informatie zo bespreken dat de patiënt die kan opnemen en onthouden. Informa­ tie wordt het beste opgenomen wanneer er sprake is van een gesprek (dialoog). Bovendien zorgt de zorgverlener ervoor dat de informatie belangrijk en bruikbaar is, begrijpelijk is en zodanig wordt gebracht dat ze beklijft (de 4B’s). Bij laaggeletter­ den en misschien ook bij een deel van de ouderen vraagt dat extra aandacht, ook al gelden de aan­ dachtspunten in het overbrengen van informatie in principe voor iedereen. z 1. Sluit aan bij de kennis en behoefte van de patiënt

Ga in gesprek met de patiënt, zorg voor een echte dialoog. Dan wordt gemakkelijker duidelijk wat hij weet en wil weten. Als dat niet spontaan gebeurt, kun je ernaar vragen. De behoefte aan informatie is immers niet af te leiden uit de hoeveelheid vra­ gen die de patiënt stelt (zie 7 par. 6.2). Sluit aan bij wat de patiënt al weet, dat is het uitgangspunt (zie 7 kader 6.4). Let op de woorden

6

die de patiënt gebruikt en welke betekenis hij aan de diagnose of klachten geeft. Probeer een woord zoals ‘slijtage’ voor artrose te nuanceren. Bij het woord slijtage van een gewricht kan de patiënt het idee hebben dat het slecht is om zijn aangedane heup of knie te gebruiken. Start met globale informatie en peil of de patiënt meer wil weten. Bied in elk geval aan dingen uit te leggen.

»



Sommige mensen verstaan onder een ontbijt iets anders dan ik. Dan denken ze bijvoorbeeld dat dat moet bestaan uit boterhammen en een glas melk en sinaasappelsap. Dat de yoghurt die ze eten ’s morgens geen ontbijt is. Dan leg ik uit: dat telt gewoon als ontbijt. Andrea Boullart, diëtist. Kader 6.4     |         |

Aansluiten bij de patiënt Mevrouw Vos, 21 jaar, met polsklachten, roeit. Z

Je hebt me heel goed duidelijk gemaakt dat roeien belangrijk voor je is. Ik wil graag met jou kijken hoe we er zo aan kunnen werken dat je in de toekomst kunt blijven roeien. Ik kan natuurlijk geen garanties geven, maar dat is wat mij betreft de inzet.

P

(knikt opgelucht)

Z

Maar ik heb jou nodig om te zorgen dat je klachten kunnen verdwijnen. Ik weet niet of apparaten en alleen hier oefenen voldoende zullen helpen. Het lijkt er toch op dat je klachten samenhangen met het veel gebruiken van je pols.

P

Ja, maar lange tijd heb ik geen last, en dan weer wel… terwijl ik dan niet méér roei. Dat is toch niet logisch!

Z

Nee, daar heb je gelijk in. Dat klinkt niet logisch, maar daarom doet het me juist denken aan overbelasting van je pols. Dat gaat vaak op en af. Zullen we eens analyseren wat je zoal met je pols doet? Dan kunnen we erachter komen of dat ermee te maken heeft.

82

Hoofdstuk 6 · De stap Begrijpen

z 2. Zorg dat de patiënt de informatie kan opnemen en verwerken

6

Zorg ervoor dat de patiënt de informatie goed kan horen en/of lezen. Zorg voor gunstige voorwaar­ den voor opnemen en uitwisselen van informatie (zie ook stap Openstaan). Beperk bij laaggeletterden de informatie tot het belangrijkste. Gebruik bij instructies aan laaggelet­ terden de gebiedende wijs ‘Doe de oefening thuis 5 keer achter elkaar’, ‘Doe stevige schoenen aan om buiten te lopen.’ Dat wordt meestal als duidelijk ervaren, niet als betuttelend. Zoek naar ondersteu­ ning van de communicatie. Gebruik bijvoorbeeld de platen uit ‘Begrijp je lichaam’ (ook digitaal beschikbaar op 7 www.begrijpjelichaam.nl; een pro­ gramma met gesproken tekst om ermee te oefenen op 7 http://oefenen.nl) en andere materialen via 7 www.pharos.nl en 7 www.huisarts-migrant.nl. Wanneer intensieve educatie nodig is, zoek dan naar mogelijkheden voor groepseducatie (informatie bij de regionale GGD en patiënten­ vereniging). Ga ook na of er groepsbehandeling mogelijk is, zoals in beweegprogramma’s. Daarin is vaak tijd ingeruimd voor informatie en ondersteu­ ning van zelfmanagement. z 3. Zorg ervoor dat de informatie patiëntgericht is

Wat belangrijk is voor de patiënt hangt af van wat de patiënt wil en wat je samen met de behandeling hoopt te bereiken. Beperk je in eerste instantie tot de informatie die op dit moment van belang is voor de patiënt. Realiseer je dat informatie die voor jezelf als professional belangrijk is, voor een patiënt niet per se belangrijk hoeft te zijn. Bouw, functie en stoornissen zijn voor de professional relevante gegevens, maar het is de vraag of een willekeurige patiënt die informatie ook belangrijk en interessant vindt. Vroeg of laat zijn het doel van de behandeling, de inzet die je van de patiënt ver­ wacht en het resultaat dat verwacht mag worden, meestal de meest relevante informatie.

soorten informatie (technische informatie, bele­ vingsinformatie en procedure-informatie) kunnen belangrijk en bruikbaar zijn (zie 7 kader 6.5). Wan­ neer de patiënt op grond van de informatie moet kunnen handelen, is het verstandig de informatie te koppelen aan instructie en demonstratie (tellshow-feel-do-methode). De patiënt moet weten wanneer hij de handeling correct uitvoert, waar hij op moet letten, wat veelvoorkomende fouten zijn. Ook is belangrijk hoe lang en hoe vaak de oefenin­ gen uitgevoerd moeten worden, wat hij kan voelen tijdens het oefenen, wanneer hij moet stoppen en welke effecten hij kan verwachten. Bij informatie over voeding en voedingsmiddelen is het uiteraard van belang om aan te sluiten bij cultuurgebonden voedingsgewoontes en voedingsmiddelen. Sluit met de informatie niet alleen aan bij de informatiebehoefte van de patiënt, maar ook bij eventuele eerdere ervaringen (attributies, zie 7 par. 4.4) en zijn copingstijl (7 par. 4.5). Infor­ matie en adviezen die daar niet bij passen, legt de patiënt snel als ‘niet bruikbaar’ naast zich neer. Kader 6.5     |         |

Belangrijk en bruikbaar Nogmaals mevrouw Vos, 21 jaar, enthousiast roeister, met polsklachten. Z

Heb je een idee wat er aan de hand is bij overbelasting?

P

Nou ja, zo’n beetje, zoals iedereen wel weet… de pezen zijn geïrriteerd en dik.

Z

Ja, en dan wordt het weefsel dat eromheen zit ook dikker, en dan geeft dat nog meer wrijving en pijn.

P

Maar ik roei helemaal niet veel!

Z

Dat wil ik best geloven. Dat maakt het ook zo lastig voor je. Je pols is kennelijk op dit moment heel kwetsbaar. Er is een heel wankel evenwicht tussen wat je doet en wat op dit moment kan. Ik zou wel eens met je willen kijken hoe je die bewegingen precies doet. Kun je eens voordoen wat je bij het roeien met je handen doet? Pak deze stok eens vast, zoals je dat bij het roeien doet.

P

(pakt en beweegt)

z 4. Zorg ervoor dat de informatie concreet en toepasbaar is

Bespreek informatie die de patiënt helpt om zijn situatie te begrijpen en te hanteren. Verschillende

83 6.4 · Interventies bij de stap Begrijpen

Z

Doe die beweging nog eens een keer; ik geef wat tegenwicht.

P

(herhaalt de beweging)

Z

Wat ik zie, is dat er een flinke kracht op je pols komt (doet de haalbeweging en snelle polsstrekking na).

P

Ja…, vooral aan het eind van de haal. Dan voel ik het ook het ergste.

Z

Wat ik niet weet, maar jij misschien wel: is zoals jij het nu voordoet, de juiste techniek? Of zou daar nog winst te behalen zijn?

P

Ik weet het niet. We doen niet zo veel aan techniek.

Z

Zou je daarachter kunnen komen? (overgang naar stap Willen)

P

Nou…, ik kan het de coach wel eens vragen, of die er eens op kan letten.

Z

Dat lijkt me een goed idee. Doen?

P

Oh, jawel. Leuk vind ik het niet, dat gedoe over techniek, maar ik kan het haar wel vragen.

Z

Uitstekend. Is dat een deal?

P

(knikt)

z 5. Zorg ervoor dat de informatie begrijpelijk is

4 Zorg voor een logische opbouw en geef die aan: ‘Ik wil eerst met u bespreken welke dingen de klacht erger kunnen maken; daarna wil ik het graag met u erover hebben hoe u die dingen kunt vermijden.’ 4 Presenteer een eenvoudige, heldere boodschap. Breng ingewikkelde materie tot de kern terug. Als de patiënt er behoefte aan heeft, kun je daarna de uitleg uitbreiden.

»

Een patiënt met eetstoornissen vertelde dat ze volzit als ze een groentesmoothie heeft gebruikt, maar dat ze na een uur alweer honger heeft. Dan leg ik uit: ‘Dat komt omdat groenten een lage verzadigingswaarde hebben. Daardoor krijg je snel weer honger.’

6

Als de patiënt meer wil weten, ga ik er dieper op in, maar vaak heeft de patiënt aan deze uitleg genoeg.

Andrea Boullart, diëtist.

4 Soms komt een boodschap duidelijker over wanneer je een metafoor of spreekwoord gebruikt. Taalstoornissen zoals afasie zijn bijvoorbeeld moeilijk uit te leggen. Een voor­ stelling van het hoofd met aparte laatjes voor aparte woordgroepen is een voorbeeld van zo’n metafoor. Dit beeld maakt het zoeken naar de juiste formulering begrijpelijk of herkenbaar. Ook spreekwoorden of gezegden kunnen nuttig zijn, zoals ‘Rust roest’ en ‘De boog kan niet altijd gespannen zijn’. In veel talen bestaan vergelijkbare uitdrukkingen. Daar kun je naar vragen. Soms kun je door gebruik van beelden en metaforen de aandacht van de patiënt ook beter vasthouden. Bij laaggeletterden kan beeldspraak juist verwarring oproepen. Wees er daarom bij hen voorzichtig mee. 4 Praat rustig, gebruik eenvoudige taal. Praat niet te snel en neem pauzes. Gebruik spreek­ taal en eenvoudige zinnen, maar geen kin­ derlijke taal. Zorg dat je geen moeilijke woorden gebruikt of leg ze meteen uit. Vermijd beroepstaal (jargon) zoals ‘Bent u bekend met hartklachten?’ of woorden zoals ‘ontsteking’ of ‘hernia’. Maar ook gewone woorden zoals zenuw, spier, buik en buikholte, heupen, heup­ gewrichten, koolhydraten, eiwitten en vetten, negatieve uitslag kunnen voor de patiënt een andere betekenis hebben dan voor de professional. z 6. Zorg ervoor dat de boodschap beklijft

4 Betrek de patiënt bij de informatie. Zorg dat het een gesprek wordt. Door interactie houd je zijn aandacht vast. Stimuleer de patiënt om vragen te stellen. Mensen onthouden informa­ tie beter als ze er actief mee bezig zijn geweest of de informatie hebben toegepast, bijvoor­ beeld in een handeling of oefening. Bovendien kom je er eerder achter wat de patiënt wel

84

6

Hoofdstuk 6 · De stap Begrijpen

en niet begrepen heeft en wat de informatie oproept. Informatie kan namelijk ook (onbe­ doeld) angst oproepen. 4 Vertel het belangrijkste eerst: first things first (primacy-effect). Vat de informatie aan het eind samen. 4 Maak de boodschap specifiek. Specifieke informatie spreekt de patiënt meer aan dan een algemeen verhaal. Bovendien kan hij die beter onthouden. Maak daarom duidelijk waarom de informatie betrekking heeft op zijn situatie. 4 Geef niet te veel informatie. Bespreek niet te veel onderwerpen (kernpunten) per keer. Bij laaggeletterden bijvoorbeeld liever drie dan vijf kernpunten. Realiseer je dat een thema als gezonde voeding vele kernpunten omvat. Dat kunnen de meeste patiënten niet onthouden. Stel daarom prioriteiten. 4 Ondersteun de mondelinge informatie met andere middelen. Informatie horen én zien, maakt onthouden gemakkelijker. Denk aan een tekening, schema, anatomisch model, een plaatje of filmpje op internet, maar ook aan trefwoorden die je tijdens je uitleg op papier zet. Vraag of de patiënt extra informatie wil hebben: ‘Vindt u het prettig als ik u een folder of dvd meegeef?’ Verwijs naar informatie op de site van de praktijk.

»



Uitleggen hoeft niet altijd ingewikkeld te zijn. Ik laat tijdens het onderzoek mijn diabetespatiënten dingen voelen: ‘Zo voelt aanraking of een scherpe punt op uw hand, bovenbeen, onderbeen. En hoe voelt dit op uw voet?’ Als mensen merken dat daar een verschil tussen zit – dat ze dat op de ene plek voelen en op de andere plek niet – dan heb je een ingang om uit te leggen dat het niet hebben van klachten (‘ik merk er niks van’) geen goed teken is. Dat dat niet betekent dat er niks aan de hand is, maar dat dat juist een gevaar vormt. Zo geef ik al veel informatie tijdens het vraaggesprek en tijdens het onderzoek. Mieke Pero, podotherapeut.

4 Ga na of de informatie overgekomen is. Vraag bijvoorbeeld in eigen woorden te herhalen wat

besproken is (teach back). Ook kun je vragen wat de patiënt straks aan zijn partner of aan een belangstellende collega gaat vertellen. Leg daarbij wel uit dat je deze vraag stelt om na te gaan of je eigen uitleg voldoende was. 4 Rond af met de vraag: ‘Welke vragen heeft u nog?’ in plaats van de vraag ‘Heeft u nog vra­ gen?’ of ‘Is alles duidelijk?’. 7 Kader 6.6 geeft een overzicht van de interventies

bij de stap Begrijpen.

Kader 6.6 Interventies bij de stap Begrijpen 1. Sluit aan bij de kennis en behoefte van de patiënt. 2. Zorg dat de patiënt de informatie kan opnemen en verwerken. Gebruik de vier B’s: 4 Maak de boodschap belangrijk (specifiek voor patiënt). 4 Geef bruikbare informatie: concreet en toepasbaar. 4 Zorg ervoor dat de informatie begrijpelijk is: – Zorg voor een logische opbouw. – Presenteer een eenvoudige, heldere boodschap. – Gebruik beeldspraak (metaforen); wees alert of de beeldspraak overkomt. – Praat rustig, gebruik eenvoudige taal. 4 Zorg ervoor dat de boodschap beklijft: – Betrek de patiënt bij de informatie. – Maak de boodschap specifiek en beknopt. – Breng structuur aan in je informatie. – Gebruik ondersteunende middelen, beeldmateriaal. – Ga na of de patiënt de informatie heeft begrepen (teach back).

Informatie geven aan patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden gebeurt volgens dezelfde principes: 4 Neem de tijd om een indruk te krijgen van het taal- en begripsniveau van de patiënt. 4 Gebruik taal uit het dagelijks leven.

85 6.4 · Interventies bij de stap Begrijpen

4 Gebruik plaatjes of maak tekeningen om je uitleg te verduidelijken en het gemakkelijker te maken om de informatie te onthouden. Werk daarbij van groot (het hele lichaam) naar klein (plaats van de klacht, orgaan). 4 Beperk de hoeveel informatie die je in één contact geeft. Herhaal instructies. Gebruik de gebiedende wijs. Dat wordt meestal als duide­ lijk ervaren, niet als betuttelend. 4 Gebruik de teach back- of ‘laat eens zien’techniek om erachter te komen of de patiënt de uitleg heeft begrepen. 4 Toon respect, besteed aandacht en zorg aan de patiënt. 4 Zoek bij patiënten met een migratieachter­ grond naar overeenkomsten in plaats van naar verschillen. Leg het accent op de overeenkomsten. 4 Vraag mensen met een migratieachtergrond of zij vinden dat hun cultuur invloed heeft op hoe ze de klachten beleven. Wees open over de bedoeling van deze vraag: dat je dat niet weet en er graag over wilt leren. > Voor uitleg bij de stap Begrijpen, zie ook 7 de video ‘de stap Begrijpen’, behorend bij Doen en blijven doen.

6

87

De stap Willen Samenvatting In de stap Willen staat centraal hoe de patiënt het probleem beleeft. De patiënt ontwikkelt de intentie om zijn probleem aan te pakken en een oplossing te kiezen die hij het beste vindt. Daarbij bepalen attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit samen de uitkomst. Bij de attitude gaat het over denkbeelden en afweging van voor- en nadelen van het (gezondheids) gedrag. Bij de sociale invloed gaat het om steun of druk uit de omgeving. Eigen effectiviteit is het vertrouwen in eigen kunnen. De zorgverlener bespreekt met de patiënt hoe deze tegen zijn probleem en oplossingen aankijkt, nodigt uit tot een andere kijk en helpt oplossingen af te wegen. De zorgverlener overlegt over steun uit de omgeving, bespreekt attributies van slagen en falen en het opdoen van succeservaringen. De zorgverlener benoemt de overwegingen en keuzes en vraagt de patiënt hoeveel vertrouwen hij heeft de gekozen oplossing te gaan uitvoeren. Daarbij kan de zorgverlener motiverende gespreksvoering inzetten.

7.1 Inleiding – 88 7.2 Wat er speelt in de stap Willen – 88 7.2.1 Attitude – 88 7.2.2 Sociale invloed – 90 7.2.3 Eigen effectiviteit – 90

7.3 Analyse van de stap Willen – 91 7.4 Interventies bij de stap Willen – 92 7.4.1 Interventies gericht op attitude – 92 7.4.2 Interventies gericht op sociale invloed – 94 7.4.3 Interventies gericht op eigen effectiviteit – 95

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_7) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_7

7

7

88

Hoofdstuk 7 · De stap Willen

7.1

Inleiding

Wanneer een patiënt ervoor openstaat zijn pro­ bleem te onderzoeken en te bespreken en hij begrijpt wat er aan de hand is, komt de stap Willen aan de orde. Deze stap verwijst naar de bereidheid van de patiënt oplossingen te zoeken, een oplos­ sing te kiezen en die uit te proberen door hem, korte of langere tijd, toe te passen. Zonder deze bereidheid zal er van Doen niet veel terechtko­ men, zelfs als de mogelijkheden aanwezig zijn. In de stappenreeks wordt deze bereidheid aangege­ ven met de stap Willen. In andere modellen van voorlichting en gedragsverandering zijn andere termen gangbaar: ‘intentie’, ‘gedragsintentie’ of ‘motivatie’. 7.2

Wat er speelt in de stap Willen

Willen wordt bepaald door de balans tussen A, S en E. De bereidheid (motivatie of gedragsinten­ tie) is niet zomaar aanwezig, maar is op haar beurt afhankelijk van drie factoren: de attitude (A), de sociale invloed of sociale omgeving (S) en de eigen effectiviteit (E) of haalbaarheidsverwachting. De factoren A, S en E uit de theorie van beredeneerd gedrag (zie 7par. 2.2) of ASE-model worden ook wel de determinanten van de (gedrags)intentie genoemd. Ze komen in deze paragraaf achtereen­ volgens aan bod (zie ook 7Bijlage). 7.2.1

Attitude

Mensen zijn geen onbeschreven blad als het gaat om ziekte en gezondheid. Iedereen heeft enige kennis van het lichaam en van gezondheid en heeft zijn eigen ideeën over ziekte. Het begrip attitude beschrijft deze denkbeelden en verwach­ tingen. Het gaat daarbij om de voorstelling die iemand van zijn ziekte heeft en wat de ziekte voor hem betekent. En om de opvattingen en meningen over gezondheid, zijn specifieke gezondheidspro­ bleem en de aanpak ervan. Toegespitst op de stap Willen gaat het bij de determinant attitude om de ideeën van de patiënt over de aanpak, het ver­ wachte resultaat, de risico’s (kans op problemen)

en de voor- en nadelen van verschillende oplos­ singen. Die weegt een patiënt af: wat levert mijn inzet op? Weegt dat op tegen de inspanning, moeite, pijn en tijd? (zie 7kader 7.1). Attitude moet niet verward worden met het begrip attri­ butie (persoonsgebonden factoren, zie 7H. 4), het toeschrijven van slagen of falen van pogingen gezondheidsgedrag te beïnvloeden. Kader 7.1     |         |

Attitude: denkbeelden en verwachtingen Mevrouw Emans, 43 jaar, (stress)incontinentieklachten, vindt dat ongewild urineverlies een beetje bij haar leeftijd hoort: ‘Als je eenmaal kinderen hebt gehad en zwaar werk hebt gedaan, dan hoort het er gewoon bij’, zegt ze. Ze zou best oefeningen willen doen, als ze maar het idee had dat het zou helpen. Ze heeft een tijdje aan yoga gedaan. Toen oefende ze vrij regelmatig, wel een paar keer in de week. Daar knapte ze echt van op. Daar had ze dat halve uur elke keer graag voor over. Ze is erg geschrokken van de uitleg van de huisarts dat soms een operatie nodig kan zijn. Daar ziet ze erg tegenop. Mevrouw Idi, 48 jaar, rugklachten, diabetes en overgewicht, is samen met haar omgeving van mening dat je wat gewicht moet hebben om niet ziek te worden. Bovendien zien anderen dat je niets tekort komt: ‘Ach, alle mensen worden zwaarder als ze ouder worden.’ Dat overgewicht verband kan houden met rugklachten en andere klachten, is nieuw voor haar.

z Verwacht resultaat (uitkomstverwachting)

Een van de eerste vragen die de patiënt zichzelf (en vaak ook de zorgverlener) stelt, is: ‘Wat levert het me op?’ of: ‘Word ik weer helemaal beter? Kom ik van de klachten af?’ In de literatuur heet het ver­ wachte resultaat van de behandeling, van gedrag of van een keuze, de uitkomstverwachting. Het resul­ taat dat een patiënt verwacht, wordt gekleurd door zijn kijk op de situatie en op de inzet die van hem wordt gevraagd (zie 7kader 7.2).

89 7.2 · Wat er speelt in de stap Willen

Kader 7.2     |         |

Verwacht resultaat Mevrouw Emans verwacht niet veel van behandeling van haar incontinentieklachten, van oefeningen nog minder: ‘Buikspieren heb ik nooit gehad, die oefeningen heb ik nooit gekund.’

7

redenen objectief gezien ook juist zijn. Iemand maakt een individuele afweging van voor- en nadelen, ook al gebeurt dat niet altijd zo bewust en expliciet. Wat voor de ene persoon een doorslag­ gevend voordeel is, kan voor de ander een bijkom­ stigheid zijn dat niet opweegt tegen de nadelen. De afweging vindt plaats op grond van een individu­ ele waardering van factoren, en is geen rekenkun­ dig proces.

z Risico-inschatting

z z Het huidige gedrag heeft niet alleen nadelen

Een tweede vraag is welk effect te wachten staat bij ongewijzigd gedrag: ‘Welk risico loop ik als ik gewoon zo doorga? En hoe zwaar til ik daaraan?’ Dit is echter geen vraag die spontaan bij alle pati­ ënten opkomt. Soms is er een directe aanleiding voor nodig om opnieuw een afweging te maken. Overigens gaat het er dan niet om of de kans op een ziekte of klacht reëel aanwezig is (de objectieve kans). Het gaat om de (subjectieve) inschatting: hoeveel risico denkt hij te lopen? En hoe ernstig vindt hij de ziekte of de klachten? Hoe ernstiger de klachten, des te meer kans dat hij die zwaarder zal laten wegen (zie 7kader 7.3).

Het huidige gedrag is een vertrouwde manier van doen. Dat is op zichzelf al een belangrijk gegeven. Ook het gemak van niet hoeven te veranderen en gewoontes te handhaven, is een belangrijk voor­ deel. Gedrag veranderen kost vaak moeite. In een gesprek over de aanpak zijn de redenen om iets niet te doen minstens even belangrijk als de rede­ nen om iets wel te doen.

Kader 7.3     |         |

Risico-inschatting De heer Crone is flink geschrokken toen zijn beste vriend een hartinfarct doormaakte: ‘Het heeft me wel aan het denken gezet. Wat hem overkomen is, kan mij ook gebeuren. Niet dat ik zo heel ongezond leef, maar een paar dingen kunnen wel beter. Op mijn gewicht letten bijvoorbeeld.’ Mevrouw Idi verwacht geen problemen van haar overgewicht. Als ze problemen met haar gezondheid krijgt, zoals diabetes, dan komt dat omdat dat in de familie zit. En omdat ze ouder wordt. Ouderdom komt met gebreken, vindt ze.

z Voor- en nadelen

Volgens de theorie van beredeneerd gedrag zijn er redenen waarom mensen doen zoals ze doen en niet iets anders doen. Het maakt niet uit of die

z z Nieuw gedrag heeft behalve voordelen ook nadelen

Het is belangrijk om als zorgverlener te beseffen dat het nieuwe gedrag behalve voordelen (meestal) ook nadelen heeft. De factor tijd speelt vaak een rol. Nadelen zijn vaak meteen voelbaar en voor­ delen soms pas op lange termijn (zie 7kader 7.4). Door nu te investeren in gezond eten en meer bewegen, wordt de kans op herhaling van het hart­ infarct wel kleiner, maar de inspanningen zijn nu meteen voelbaar, terwijl het effect pas jaren later optreedt. En zelfs daar kun je niet zeker van zijn. Kader 7.4     |         |

Voor- en nadelen Michael is 15 jaar en heeft al sinds hij zich kan herinneren een fors postuur. Sinds de puberteit is dat wel een beetje erger geworden en zijn moeder is met hem naar de huisarts gestapt. Michael is doorverwezen naar een speciaal fitnesscentrum, dat een multidisciplinair programma biedt voor pubers met overgewicht. Vandaag is de eerste dag. Michael vindt het allemaal wat overdreven. Zelf heeft hij weinig last van zijn gewicht. Sport is niet zijn favoriete hobby en hij

Hoofdstuk 7 · De stap Willen

90

besteedt zijn tijd liever aan gamen en social media. Mevrouw Idi is zich er nog maar net van bewust dat de dokter en de diëtist vinden dat ze overgewicht heeft. Zelf stond ze daar niet bij stil. En ze ervaart haar gewicht niet als een probleem. Ze ziet ertegenop om andere maaltijden voor haar gezin te moeten gaan bereiden.

7.2.2

7

Sociale invloed

De sociale invloed of sociale omgeving is de tweede determinant van Willen. Daarmee wordt de invloed bedoeld van de mensen rondom de patiënt, die de patiënt beïnvloeden door wat ze denken en door de steun die ze wel of niet geven. Het gaat erom in hoeverre iemand zijn omgeving als steunend of als belemmerend ervaart bij veran­ dering van gedrag. z Steun, gebrek aan steun of druk

Hoe belangrijker de mensen in de omgeving voor iemand zijn, des te meer kan die persoon geneigd zijn hun ideeën ook belangrijk te vinden. Dat geldt zeker voor mensen in de leefomgeving die er echt toe doen, zoals een partner, kinderen, ouders, vrienden en vriendinnen en collega’s. Wat die weten, denken en vinden is van belang. Ze bepa­ len mede in hoeverre de persoon zich gesteund voelt bij het overwinnen van de problemen. En ze kunnen, behalve emotionele, ook praktische steun geven (zie 7kader 7.5). Kader 7.5     |         |

Is er steun? Johan, 13 jaar, heeft een ontsteking aan zijn hielbeen. Drie maanden niet voetballen! Net als Johan kan zijn elftal nauwelijks geloven dat er iets serieus aan de hand is. Bovendien is Johan dit seizoen hard nodig in de competitie. Ook de trainer heeft na anderhalve maand geïnformeerd hoelang het nog gaat duren. De man van mevrouw Idi doet vaak de boodschappen. Mevrouw Idi kookt altijd

uitgebreid, zodat eventueel bezoek kan mee-eten. Meestal maakt ze een grote schaal eten. Ze zet die midden op tafel en iedereen neemt telkens met een stukje brood wat uit de schaal. Als er ’s avonds nog visite komt, tovert ze opnieuw een maaltijd en eet ze met de gasten mee. Zo hoort dat, vindt ze, dat hoort bij gastvrijheid en om te laten zien dat je het goed hebt.

7.2.3

Eigen effectiviteit

Eigen effectiviteit wordt ook wel zelfeffectiviteit of self-efficacy genoemd. Eigen effectiviteit staat voor het vertrouwen in eigen kunnen, vertrou­ wen dat het je zal lukken te doen wat je je voor­ genomen hebt. Deze determinant wordt ook wel aangeduid met haalbaarheidsverwachting of uitvoerbaarheidsverwachting. z Mensen baseren hun eigen effectiviteit op informatiebronnen

Of mensen vertrouwen hebben in hun eigen kun­ nen, hangt ten eerste af van hun ervaringen. Als het gelukt is een voornemen uit te voeren, geeft dat een geweldige stimulans aan de eigen effec­ tiviteit. Daarom is het zo belangrijk dat de zorg­ verlener samen met zijn patiënt haalbare acties bedenkt. Dan doet de patiënt succeservarin­ gen op. Het omgekeerde geldt ook. Als de pati­ ënt verwacht dat het toch niet zal lukken – ‘want de vorige keer was het ook zo’ –, zal hij er wei­ nig vertrouwen in hebben dat het deze keer wel zal lukken. Het gaat hierbij nadrukkelijk om de inschatting van de betrokkene zelf of het hem zal lukken, niet om de objectieve kans of realiteit (zie 7par. 4.3, 4.4 en 4.5 en 7kader 7.6). Een tweede informatiebron wordt gevormd door wat mensen voelen (lichamelijke sensaties en emoties) tijdens het uitvoeren van een hande­ ling of ander gedrag en de betekenis die ze daaraan geven. Wanneer mensen denken dat hijgen en een hoge hartslag door inspanning een teken is van benauwdheid door een longprobleem, vermindert dat hun vertrouwen in wat ze kunnen. Datzelfde gebeurt wanneer mensen denken dat spierpijn na

91 7.3 · Analyse van de stap Willen

inspanning een teken is van beschadiging door te grote inspanning en zich dus minder moeten inspannen. Ook het ervaren van negatieve angst of spanning vermindert het vertrouwen in eigen kunnen – ‘Ik ben bang dat het me nooit zal luk­ ken.’ Als de gevoelens daarentegen positief worden gelabeld, versterkt dat hun eigen effectiviteit – ‘Het is nieuw voor me, maar het hoort erbij. Het lukt met wel!’ Ten derde blijkt het voorbeeld van anderen, hun verhaal of hun ervaringen, een grote invloed te hebben (model-leren of modeling). Realistische ervaringen en informatie van lotgenoten hebben vaak meer effect dan de argumenten van de zorg­ verlener (zie 7kader 7.6). De lotgenoten moeten dan wel geloofwaardig en ervaringsdeskundig zijn, maar het voornaamste is dat de patiënt zich met hen kan identificeren en hen als betrouwbare informatiebron erkent. De patiënt kan daardoor ook vertrouwen krijgen in zijn eigen kunnen. Ten slotte dragen informatie en overreding bij aan de eigen effectiviteit, maar minder sterk dan de voor­ gaande factoren (Zinken 2008). Kader 7.6     |         |

Vertrouwen in eigen kunnen Door ervaringen Mevrouw Van Velzen is 70 jaar. Met een kyfose door de ziekte van Scheuermann, chronische bronchitis, stembandknobbeltjes, enkele maagoperaties en hoge bloeddruk kent ze het ziekenhuis van binnen maar al te goed. Nu wordt ze opgenomen voor een borstamputatie in verband met borstkanker. Pre- en postoperatieve ademtherapie doet ze zelf wel, daar heeft ze geen fysiotherapeut voor nodig. Na de operatie ontstaat flink oedeem in de arm. Over het oefenen van de arm zegt ze: ‘Dat is geen probleem; ik heb wel voor hetere vuren gestaan. Het lukt me vast wel.’ Door modeling Mark is 8 jaar. Zijn grote voorbeeld is Dennis uit groep 7. Die heeft ook astma. Wat die met zijn skateboard kan, dat kunnen er maar weinig. Mark kijkt vaak als Dennis traint in de half pipe. En oefent stug door. Bij Marks

7

favoriete sport voetbal is zijn astma vaak een spelbreker. Laatst hoorde hij van een jongen die diabetes heeft, dat er een site bestaat met beroemde mensen die ook diabetes hebben. Zou zo’n site ook bestaan voor mensen met astma? En zouden er voetbalprofs zijn die astma gehad hebben? Of nog hebben? 7Kader 7.7 geeft een overzicht van de factoren in de stap Willen.

Kader 7.7 Factoren in de stap Willen Attitude 5 denkbeelden en verwachtingen; 5 afwegingsproces: – verwacht resultaat; – risico-inschatting; – afweging van voor- en nadelen; – uitkomst van de afweging. Sociale invloed 5 steunende opvattingen; 5 sociale steun: – praktische steun; – emotionele steun. Eigen effectiviteit 5 ervaringen en attributie daarvan: – in- of extern; – stabiel of instabiel; – globaal en specifiek; 5 interpretatie van lichamelijke sensaties; 5 rolmodellen (modeling).

7.3

Analyse van de stap Willen

De zorgverlener maakt een inschatting van de bevorderende en belemmerende factoren in de stap Willen. Daarbij hoeven de factoren A, S en E niet even zwaar te wegen. De drie factoren samen bepalen de manier waarop de patiënt tegen het probleem en mogelijke oplossingen aankijkt. Samen vormen ze de bereidheid van de patiënt om het probleem aan te pakken en te werken aan een oplossing. Omdat een oplossing pas echt een

92

7

Hoofdstuk 7 · De stap Willen

oplossing kan zijn als de patiënt die als zodanig ervaart, is aansluiten bij het perspectief van de patiënt van belang. De zorgverlener probeert ant­ woord te vinden op de volgende vragen: 5 Attitude: 5 Welke gedachten en overwegingen heeft de patiënt over zijn gezondheidsprobleem? 5 Welke risico-inschatting maakt de patiënt? Welk effect verwacht hij van de behande­ ling? En van zijn eigen aandeel? 5 Welke afwegingen maakt de patiënt bij eventuele oplossingen: welke voor- en nade­ len ziet hij op korte en lange termijn? 5 Sociale invloed: 5 Welke opvattingen over gezond gedrag zijn er in de omgeving van de patiënt? 5 Welke steun kan de patiënt verwachten? Emotionele en praktische steun? 5 Wie biedt steun? 5 Eigen effectiviteit: 5 Wat is de inschatting van de patiënt: zal het hem lukken? Wat wel, wat niet? 5 Wat is zijn manier van attribueren (toe­ schrijven van succes of falen)? 5 Waarop is zijn inschatting gebaseerd (erva­ ringen, feedback, interpretatie van licha­ melijke sensaties, voorbeeld van anderen, overtuigingskracht van anderen)? Op grond hiervan kan de zorgverlener inschatten wat de patiënt bereid is te doen. 7.4

Interventies bij de stap Willen

In deze stap gaat het om de bereidheid (motivatie) van de patiënt om zijn gezondheidsprobleem aan te pakken. Vaak zijn er verschillende manieren om het probleem aan te pakken en kan de patiënt een keuze maken welke oplossing hij het beste vindt of wat hij als eerste wil aanpakken. De interventies die de zorgverlener kan toepassen, zijn gericht op de determinanten van deze stap: attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit. Het bijzondere van paramedische beroepen is dat zij in hun behande­ ling beschikken over een krachtige motivator: het laten ervaren van effect en het bieden van succes­ ervaringen. Soms kan model-leren of modeling als

tweede effectieve motivator ingezet worden. Beide versterken de eigen effectiviteit en beïnvloeden daarnaast ook de andere determinanten van de stap Willen. Informeren en overreden zijn andere motivatoren, maar deze zijn minder effectief. Bij de interventies maken we geen onderscheid tussen compliance (korte termijn) en adherence (lange termijn). Wel is het zo dat de zorgverlener eerst toewerkt naar doelen (resultaten) op de korte termijn en geleidelijk naar doelen op de langere termijn. 7.4.1

Interventies gericht op attitude

z 1. Bespreek de overwegingen

5 Bespreek met de patiënt zijn ideeën, opvattin­ gen en verwachtingen over zijn gezondheids­ probleem en de aanpak ervan. Vraag expliciet hoe de patiënt over het gezondheidsprobleem en mogelijke oplossingen denkt. Sluit zo veel mogelijk aan bij de ‘lekenopvatting’. Geef zo nodig aanvullende, objectieve en concrete informatie over behandelmogelijkheden. 5 Nodig eventueel uit tot een andere kijk. Soms gaat het niet zozeer om ontbrekende of foutieve informatie, maar om opvattin­ gen. Accepteer en respecteer de opvatting van de patiënt, door te parafraseren of samen te vatten. Daardoor weet de patiënt dat je hem gehoord en begrepen hebt. Nodig hem uit er op een andere manier tegenaan te kijken. Het vergt stuurmanskunst om de patiënt daartoe te prikkelen, maar ook om alle vrijheid en vol­ doende ruimte te geven. Zo kun je tegenover een voor de behandeling remmende opvatting ‘als oudere heb je je rust wel verdiend’, voor­ zichtig een andere plaatsen: ‘rust roest’. Niet als ontkenning van wat de patiënt heeft gezegd, maar als een andere mogelijkheid – ‘zo zou je dat ook kunnen zien.’ 5 Ondersteun herlabelen. Realiseer je dat het moeite kost om een vertrouwde manier van denken los te laten. Laat merken dat je begrijpt dat het moeite, pijn en verdriet kan kosten om op een andere manier tegen problemen

93 7.4 · Interventies bij de stap Willen

7

aan te kijken. Zo zal iemand die een amputa­ tie ondergaat en een negatief beeld heeft van mensen met een handicap, noodgedwongen zijn beeld moeten bijstellen om zijn leven verder vorm te kunnen geven. Je kunt herlabe­ len bevorderen door middel van de Rationeel Emotieve (gedrags)Therapie (RET), zie inter­ venties in 7par. 4.5.4 en 7kader 4.11. 5 Benadruk positieve ervaringen en kansen. Besteed expliciet aandacht aan vooruitgang, aan dingen die goed zijn gegaan. Dat versterkt het effect. Daarom zorg je als zorgverlener ervoor dat een oefening of aanpak te doen is, zodat de patiënt een succeservaring opdoet. Benoem het resultaat en stimuleer de patiënt stil te staan bij wat dat resultaat hem oplevert. Je kunt daarbij ook gebruikmaken van ­modeling (zie 7par. 7.4.3).

5 Benadruk dat er op langere termijn meer voor­ delen dan nadelen zullen zijn. Laat de patiënt die zelf noemen. Accentueer de voordelen zonder de nadelen te bagatelliseren, maar maak de nadelen kleiner door te zoeken naar alternatieven. Dat zijn niet altijd de belangrijk­ ste punten van de therapie. Ook kleine ‘keuzes’ zijn wezenlijk. Zelf kunnen kiezen uit enkele oplossingen verhoogt de betrokkenheid van de patiënt. ‘Wat wilt u vandaag bespreken?’ of: ‘Waar wilt u graag mee beginnen?’ Zo zal hij sneller achter een gekozen oplossing of afspraak gaan staan.

z 2. Begeleid de afweging van voor- en nadelen

Het is belangrijk om te weten waar de patiënt bij zijn afwegingen op uitkomt. Zo kan het heel ver­ helderend werken om hem te vragen hoeveel het hem waard is om minder klachten te hebben; wat hij ervoor overheeft. Dat kan door een getal te laten aangeven op een schaal van 0 tot 10: ‘Hoe belangrijk vindt u het? Wilt u ervoor gaan?’ Een begrijpende houding is daarbij essentieel. Begelei­ den blijft immers uitnodigen. En een uitnodiging mag door de patiënt afgeslagen worden. Soms is een keuze niet echt begrijpelijk voor de zorgver­ lener. Door aan te sluiten op wat de patiënt wil, creëer je de beste mogelijkheden om samen aan het werk te gaan. Misschien is een andere aanpak mogelijk, andere oefeningen, een ander schema. Kunnen kiezen uit alternatieven kan de nadelen verminderen. Dit moet uiteraard wel binnen de mogelijkheden en doelstellingen van de behande­ ling liggen (zie 7kader 7.8). Dit betekent niet dat de zorgverlener geen eisen zou mogen stellen. Als de patiënt niet mee kan of mee wil in de beoogde verandering, behoort het tot de taak van de zorgverlener om aan te geven wat hij te bieden heeft en wat niet. Zoeken naar manieren om de patiënt de omslag te laten maken, behoort tot de professionele taken.

5 Help de voor- en nadelen op een rij te zetten. Wat levert het de patiënt op om bijvoorbeeld een orthese te dragen, ontspanningsoefeningen te doen of ’s avonds minder te snacken? Wat kost het hem aan moeite, ongemak en pijn? Maak duidelijk dat het voor allebei – patiënt en zorgverlener – van belang is te weten wat de patiënt te winnen en te verliezen heeft. Houd daarbij in de gaten dat het meestal gaat om voor- en nadelen die niet in absolute zin met elkaar zijn te vergelijken (‘appels en peren vergelijken’). 5 Zoek de voordelen op korte termijn. Besteed extra aandacht aan de voordelen op korte termijn. Zij vormen een beloning en dus stimulans (reinforcers). Zoek ook naar dingen die de patiënt op langere termijn als belonend ervaart: dan voel ik me beter, dan heb ik min­ der pijn, dan kan ik weer… 5 Besteed ook aandacht aan de nadelen. Meestal begint de patiënt erover, maar breng ze anders zelf ter sprake. Je laat daarmee zien dat je begrijpt dat het niet niks is wat je van hem vraagt. Je maakt daarmee ook een opening om te zoeken naar een maatwerkoplossing.

Motiverende gespreksvoering kan een effectieve methode zijn om de stap Willen te versterken (zie 7par. 2.3.4) z 3. Bespreek expliciet de uitkomst

Hoofdstuk 7 · De stap Willen

94

Aangeven van de grenzen van de mogelijkheden en de verantwoordelijkheden van de zorgverlener (na deze inspanningen) uiteindelijk ook.

P

Met minder spanning de muis bedienen… Mensen te eten uitnodigen en die de afwas laten doen (grinnikt).

Kader 7.8     |         |

z

Mooie gedachte. Maar wie schilt de aardappels zonder spanning?

Willen: afweging Vijfde behandelcontact met mevrouw Vos, 21 jaar, roeister, met polsklachten.

P

Nou ja, misschien die dingen doen en opletten hoe ik mijn pols gebruik.

Z

Oké, jij zegt het. Wat zijn de minst erge opties? Noem er eens twee die je misschien kunt uitproberen?

P

In theorie zou ik zeggen: korter roeien, misschien alleen totdat ik pijn krijg… of nee, zolang ik de nieuwe techniek volhoud, maar…

Z

Maar?

P

De ploeg ziet me aankomen. Ik weet niet eens of ik daarmee aan durf te komen.

Z

Want…?

P

Ik verpest de ploeg en de resultaten.

Z

7

We zijn er inmiddels achter dat die hoge spierspanning een beetje de boosdoener is in het geheel. Daar werk je aan tijdens je roeitraining. Verder heb je gemerkt dat die hoge spierspanning je ook thuis parten speelt. Bij dingen als tandenpoetsen, afdrogen, aan de computer werken en strijken merk je dat, ook al strijk je niet zo vaak. Je vertelde dat je nog steeds veel last hebt. Dat je eigenlijk nog geen effect merkt van de behandeling.

P

Nee. (zucht)

Z

Z

Wat denk je dan, als je na vier ­behandelingen nog niks merkt?

Da’s waar. En hoe zit dat als je geen maatregelen neemt?

P

(kijkt vuil) Net zo. Dus…

Z

Maar je probleem begrijp ik wel.

P

Nou, twee dingen eigenlijk. Eerst: waardeloos, het helpt dus niet. En dan denk ik dat ik misschien toch moet minderen met roeien.

Z

Allebei geen leuke gedachten.

P

Nee, maar ik zie geen andere oplossing.

z

Zullen we eens kijken naar verschillende mogelijkheden die er te bedenken zijn en dan kijken wat het beste past? Of het minst erg is?

P

Oké.

Z

Wat zou je kunnen bedenken dat je pols verder helpt?

P

Stoppen… minder roeien… korter roeien… alleen roeien als ik geen pijn heb of zo… Of het roeien in kleine stappen opbouwen, 5 minuten, 6 minuten. En wat nog meer?

Z

Andere manieren? Thuis iets?

P

Zeker drie weken mijn tanden niet poetsen!

Z

Lijkt me geen goed idee, maar het is een mogelijkheid.

7.4.2

I nterventies gericht op sociale invloed

z 1. Zoek naar mogelijkheden om steun te laten ervaren

5 Ga samen met de patiënt na van wie hij steun kan verwachten bij een gedragsverandering. Als de opvattingen en verwachtingen van de naaste omgeving gunstig zijn voor het bereiken van het beoogde gedrag, is het zinvol om die te benutten. Mensen uit de eigen omgeving hebben vaak een grotere voorbeeldfunctie of overredingskracht dan de zorgverlener. Vaak hebben ook bewoners, zaalgenoten, revali­ danten of groepsgenoten een grote invloed op medepatiënten. 5 Bedenk samen een strategie bij gebrek aan steun. Anticipeer op situaties waarin er weinig steun is of onbegrip. Bedenk samen strategieën

95 7.4 · Interventies bij de stap Willen

om hiermee om te gaan. Maak daarbij gebruik van assertiviteitsondersteunende technieken (zie 7par. 7.4.3 en 7H. 8). 5 Peil in hoeverre de patiënt iets denkt te hebben aan lotgenoten, bijvoorbeeld via een pati­ ëntenorganisatie. Lotgenoten kunnen steun bieden en soms een voorbeeldfunctie vervul­ len (modeling). Essentieel is wel dat de patiënt zich herkent in die persoon en diens verhaal: realistisch en hoopgevend. 5 Breng eventueel cursussen of groepsvoorlich­ ting ter sprake. Vaak heeft een patiënt daar in het begin van een ziekteproces geen behoefte aan. Desgewenst kan hij er later gebruik van maken.

»



Als ik merk dat iemand wel wil maar niet durft, dan kun je heel goed werken met lotgenotencontact. Zo zorgde ik ervoor in de cursus ‘COPD en angstige en depressieve gevoelens’ dat er iemand met COPD bij was die al jarenlang een ernstige vorm van COPD had en iemand die nog maar net de diagnose COPD had gekregen. Door lotgenotencontact zijn dingen te bereiken die ik niet tot stand kan brengen, omdat ik zelf geen COPD heb. Ik kan heel goed invoelen, maar ik zal nooit weten hoe het echt is om COPD te hebben. Dus daar kan ik gebruik van maken.

‘coach’ ingezet, bijvoorbeeld bij een groepsgewijze aanpak van de revalidatie na een totale-heupoperatie. Familie leert het meeste door zelf te ervaren. Je kunt de patiënt de suggestie doen mensen uit zijn omgeving uit te nodigen bij de behandeling. Mee­ doen bij de behandeling is een beproefde manier om te ervaren wat de revalidant of patiënt kan. In de hartrevalidatie is dat effectiever gebleken dan mondelinge informatie over de revalidatie. Familie en andere naasten die meedoen, zien bovendien wat de zorgverlener van de patiënt vraagt, hoe hij steun geeft zonder verantwoordelijkheid over te nemen. Hierin vervult de zorgverlener dus een modelfunctie (zie 7kader 7.11). Soms neemt de partner zoveel van de patiënt over, dat hij weinig ruimte krijgt om eigen regie te voeren. Ook dan kan het zinvol zijn om de partner te betrekken bij de behandeling.

»

Evelien Swiers, docent en psychosomatisch werkend fysiotherapeut

z 2. Steun de (rol van de) familie

Partners, familie en vrienden kunnen beter steun bieden, praktisch en emotioneel, wanneer ze op de hoogte zijn van en zich kunnen inleven in het pro­ ces dat de patiënt doormaakt. Als het nodig is dat de familie mee verandert of dat de familie de pati­ ënt steunt, kan de zorgverlener ook voorlichting aan de familie geven. Dat is echter niet altijd nodig. Stimuleer de patiënt om zelf uitleg te geven. Hij kan daarbij soms gebruikmaken van materiaal dat voor partners en andere naasten is ontwikkeld. Kinderen gebruiken nogal eens een spreekbeurt, kringge­ sprek of werkstuk om hun klasgenoten voor te lich­ ten. Soms wordt de familie actief betrokken en als

7



Als een patiënt wil gaan exploreren wat hij kan en zijn vrouw met wie hij veertig jaar is getrouwd, zegt: ‘Pas maar op, dat moet je maar niet doen’, dan kan je te maken hebben met ingeslepen patronen. In overleg met de patiënt nodig ik soms de partner uit bij de behandeling. En dan geef ik beiden educatie, leg uit waar we mee bezig zijn. Ook de partner geef ik opdrachten, zodat ook die een rol krijgt. Soms bezoek ik ze thuis. Dat is nog beter om te bespreken welk patroon ze in stand houden. En dat de partner wat minder zou kunnen zorgen en de patiënt wat meer eigen regie kan nemen. Die verandering kan weerstand oproepen, dus dat kost meer uitleg en soms is een wat intensiever contact nodig. In deze fase bied ik altijd aan dat ze me kunnen bellen of mailen; ook de partner als die ergens mee zit. Evelien Swiers, docent en psychosomatisch werkend fysiotherapeut

7.4.3

I nterventies gericht op eigen effectiviteit

Eigen effectiviteit of vertrouwen in eigen kunnen is een van de belangrijkste voorspellers voor het uitvoeren van het gewenste gedrag. Daarom is het

96

Hoofdstuk 7 · De stap Willen

zo belangrijk de eigen effectiviteit te bevorderen. De effectiefste manieren daarvoor zijn: opdoen van positieve of succeservaringen en (succesvolle) voorbeelden van anderen in vergelijkbare situaties. In mindere mate wordt de eigen effectiviteit bevor­ derd door informatie en argumenten van anderen. z 1. Zorg ervoor dat de patiënt succes ervaart

7

Zorgverleners kunnen hun patiënten vaak direct het effect van bepaald gedrag laten ervaren. Dat ‘zegt’ hen vaak meer dan uitleg of argumenten. Succes laten ervaren, in combinatie met uitleg, is een krachtige motivator. Bouw daarom oefenin­ gen en afspraken stap voor stap op (zie ook gra­ ded activity in 7par. 4.7.2). Zorg dat ze haalbaar zijn, zodat de patiënt ze vrijwel zeker met een goed resultaat uitvoert. Werk vervolgens verder door de stappen groter te maken, moeilijkere situaties te creëren enzovoort (successieve approximatie). Het is essentieel om de patiënt, stap voor stap, van een­ voudige naar complexe opdrachten, het gedrags­ veranderingsproces te laten doorlopen. Benoem hardop dat het resultaat zijn verdienste is.

»



Ik geef patiënten vaak opdrachten op papier mee. Of ik vraag ze een dagboekje bij te houden. Ik maak gebruik van technieken uit de positieve psychologie om te focussen. Bijvoorbeeld: schrijf aan het eind van de dag vijf dingen op die gelukt zijn of waar je trots op bent. Mensen zijn namelijk meer gefocust op wat niet goed gaat. Vooral in de beginfase is dat belangrijk, een fase met vallen en opstaan, om de aandacht te richten op wat goed gaat. Dat helpt om de focus op positiviteit te verstevigen. Wat ook goed werkt bij graded activity is om patiënten te vragen een foto van een activiteit te maken. En van de foto’s een collage te maken. Pijnpatiënten vergeten namelijk vaak hoe het eigenlijk was in het begin. Ik gebruik dat om ze erbij stil te laten staan welke vorderingen ze hebben gemaakt, door het schriftje of de foto’s te bekijken: ‘Besef je welke sprongen je al gemaakt hebt? Natuurlijk is het nog niet waar je wil wezen (negativiteit), maar zie je wat je al bereikt hebt (positiviteit)? Dat helpt om de motivatie vast te houden.



Evelien Swiers, docent en psychosomatisch werkend fysiotherapeut

z 2. Bespreek de eigen effectiviteit en de attributies

Vraag hoeveel vertrouwen de patiënt erin heeft dat hij zijn voornemen ook echt zal uitvoeren. Maak het concreet: vraag hem welk cijfer tussen de 0 en 10 hij daaraan geeft en vraag om een toelich­ ting (zie 7kader 7.9). Dat biedt de mogelijkheid te bespreken hoe de patiënt tegen deze concrete activiteit aankijkt, maar ook tegen andere gebeur­ tenissen in zijn leven. Zo kun je vragen: waarom is het een 4 en geen 0? Daardoor maak je de patiënt bewust van het feit dat hij al enig vertrouwen heeft en van de redenen daarvoor. Ook kun je vragen: ‘Wat is ervoor nodig om van een 4 een 6 te maken? Hoe ga je dat aanpakken?’ Kader 7.9     |         |

Bespreken van eigen effectiviteit Z

Ik zie dat uw HbA1c is opgelopen tot 69.

P

Ja… en die moet onder de 53 zijn.

Z

Dat klopt. Wat zou u eraan willen doen?

P

Ik weet het niet zo goed. Ik houd me redelijk aan mijn dieet, maar ik heb het heel druk. Het komt er dus vaak niet van om te bewegen. Ik weet niet zo goed wat ik kan doen.

Z

Kunnen we het toch over het bewegen hebben?

P

Ehm… ja, oké.

Z

Hoe belangrijk vindt u het dat u meer gaat bewegen? Kies maar een getal tussen de 0 en de 10: 0 is helemaal niet belangrijk, 10 is heel belangrijk.

P

Ik denk 7 of 8.

Z

U vindt het dus echt wel belangrijk?

P

Ja, ik weet dat het belangrijk voor me is.

Z

En hoeveel vertrouwen heeft u erin dat het zal lukken om meer te gaan bewegen? Ook weer een getal tussen de 0 en de 10.

P

Nou, ik denk 4, ik heb het te druk.

97 7.4 · Interventies bij de stap Willen

Z

Waarom geeft u uzelf een 4 en geen 1?

P

Nou, ik denk dat het wel af en toe lukt, in het weekend of zo, maar gewoon te weinig.

Z

Wat is ervoor nodig om van de 4 een 8 te maken? Hoe kunt u zorgen voor een grotere slaagkans?

P

Misschien als ik met een vriend afspreek, dat zou wel motiveren.

Z

Kunt u iemand bedenken die u kunt vragen?

P

Ja, ik kan Thijs wel vragen, die heeft wel eens een keer iets gezegd over gaan sporten.

Z

Wat zou u daarover willen afspreken?

Bewerking van voorbeeld uit Bodenheimer (2005).

z z Het mechanisme van attributie

Leg uit hoe attributie werkt en welk effect het heeft op het gevoel. Parafraseer uitspraken die de pati­ ënt hierover doet (zie 7kader 7.10) en laat zien dat het kan helpen om de oorzaken voor slagen en falen te zoeken bij factoren die tijdelijk en veran­ derbaar zijn. Roep een vroegere succesvolle aan­ pak in herinnering. Doe een appel op de manier waarop de patiënt eerder problemen te lijf is gegaan. Hij heeft in zijn leven al vaker eigen oplos­ singsstrategieën ontwikkeld. Bespreek hoe hij met andere moeilijke fasen in zijn leven is omgegaan. Voor sommigen is dat verhelderend en stimule­ rend. Het biedt ook de mogelijkheid om te vragen of hij er weer tegenaan wil gaan. Ga dan ook na welke steun hij nodig denkt te hebben. Kader 7.10     |         |

Werken met attributies Parafraseer attributies: De uitspraak ‘dat wordt je niet gevraagd, je hebt het leven maar te nemen zoals het zich voordoet’, kun je parafraseren met: ‘U ervaart het leven of wat er gebeurt als dingen die u overkomen, dingen waar u geen greep op heeft.’ Een uitspraak als ‘het is me nog nooit gelukt, ik heb geen discipline, ik ben nou eenmaal zo’, wordt dan: ‘U hebt er weinig vertrouwen in dat

u kunt doorzetten, u ziet geen mogelijkheid dat u dat ooit kunt veranderen.’ Benoem de manier waarop de patiënt succes en falen attribueert: ‘Je kunt als iets niet lukt dat aan verschillende oorzaken toeschrijven. Je kunt dat aan jezelf wijten, aan een slechte bui, vermoeidheid, te weinig discipline of aan je persoonlijke eigenschappen. Je kunt het falen ook aan factoren buiten jezelf toeschrijven: aan pech, tegenwerking, slechte omstandigheden of gebrek aan hulp. Ook dingen die je goed gelukt zijn, schrijf je aan jezelf toe (aan deskundigheid, doorzettingsvermogen, goede conditie of een goed humeur) of aan dingen buiten jezelf (geluk, gunstige omstandigheden, hulp van anderen). Stimuleer de patiënt om gebeurtenissen op zichzelf te betrekken: Veel mensen praten over zichzelf als ‘je’: ‘en dan loop je te piekeren en dan voel je de hoofdpijn al opkomen’. Nodig de patiënt uit om over zichzelf te praten in de ik-vorm. Dat kan hem helpen te zien dat hem niet altijd alles overkomt, maar dat hij ook zelf een actieve rol kan spelen, al was het maar doordat hij een manier heeft gevonden om ermee om te gaan. Dit draagt bij aan het herlabelen van ervaringen en het geloof in eigen kunnen. Leg uit hoe attributies het gevoel beïnvloeden: Hoe iemand succes en falen verklaart, is van grote invloed op hoe hij zich voelt. Je krijgt bepaald niet meer vertrouwen als je je eigen falen steeds toeschrijft aan je eigen zwakte, een permanente eigenschap. Je geeft jezelf meer ruimte als je kunt zien dat de omstandigheden aan het falen hebben bijgedragen: omstandigheden in jezelf (vermoeidheid of een slecht humeur) en factoren buiten jezelf (gebrek aan steun). Dat kunnen tijdelijke en veranderbare factoren zijn. Met deze analyse en verklaring van het falen, houd je de mogelijkheid open dat het een volgende keer wel kan lukken.

7

98

7

Hoofdstuk 7 · De stap Willen

Ga na of de patiënt zich herkent in je uitleg: Door attributies te bespreken, leg je de patiënt een andere kijk voor. Maak je uitleg zo concreet mogelijk door die te koppelen aan de ervaringen van de patiënt. ‘Wat ik u hoor zeggen, is… Kan het zo zijn dat…? Wat herkent u daarin?’ Daarmee nodig je de patiënt uit om zijn ervaringen op een andere manier te bekijken. Hij hoeft je uitnodiging niet aan te nemen of het met jouw interpretatie eens te zijn. Als een patiënt een heel andere kijk erop heeft, ga dan niet in discussie. Vraag hem dan hoe hij het ziet. Voor achtergrondinformatie en theoretische onderbouwing, zie 7par. 4.4.

z 3. Maak, zo mogelijk, gebruik van modeling

Modeling kan het vertrouwen in eigen kunnen versterken. Ga na of de patiënt zich met iemand die hem tot voorbeeld kan dienen (rolmodel), kan identificeren. Iemand uit zijn omgeving, een lot­ genoot of een ‘bekende persoon’. Leg uit dat som­ mige mensen zich kunnen optrekken aan zo’n voorbeeldfiguur: ‘Als hij dat kan, dan moet ik ook een eind kunnen komen’ (zie 7kader 7.11). Kom zelf liever niet met voorbeelden; je kunt gauw de plank misslaan. Je kunt de patiënt wel attenderen op een educatie- of beweegprogramma of een pati­ ëntenvereniging. Je kunt hem daarnaar verwijzen en helpen de stap te zetten erheen te gaan. In groe­ pen treedt modeling soms vanzelf op. Overigens waarderen niet alle patiënten voorlichting door een lotgenoot en is niet elke lotgenoot als model geschikt. Kader 7.11 Groepsrevalidatie nieuwe heup In veel ziekenhuizen bestaat het ‘Joint care-programma’ voor patiënten die een nieuwe heup krijgen. Patiënten worden met vier tegelijk opgenomen en blijven vijf dagen in het ziekenhuis. Iemand uit hun familie- of vriendenkring is als coach elke dag een paar uur aanwezig om te helpen. Samen hebben ze de voorafgaande informatiebijeenkomst

gevolgd. De zorg en hulpmiddelen die de patiënt na de operatie thuis nodig heeft, worden al vóór de opname geïndiceerd en geregeld. De fysiotherapeutische behandeling start een week vóór de opname. De patiënt leert met krukken lopen en leert oefeningen voor na de operatie. Het voordeel van een groepsgerichte aanpak is dat mensen het gevoel krijgen van ‘samen gaan we ervoor’. Dat werkt. Als de patiënt de moed wil opgeven, zorgen de anderen ervoor dat hij toch doorgaat. Dergelijke steun kunnen lotgenoten het beste geven. De coaches helpen ook de andere patiënten. Ze zien hoe snel elke patiënt vorderingen maakt, wat ieder al kan. Dat helpt om de patiënten minder als zieke te benaderen. Een dame van 84 was eerder al aan haar andere heup geholpen. Ze was nog echt beroerd van de anesthesie, maar kwam gewoon haar bed uit, spuugbakje op de rollator. Ze zei niet ‘ik blijf liggen’, niks ervan: ze ging ertegenaan. Daar hadden de anderen, die veel jonger waren ontzag voor. 7Kader 7.12 geeft een overzicht van de interventies bij de stap Willen. Kader 7.12     |         |

Interventies bij de stap Willen Attitude: 1. Bespreek verwacht resultaat, risico, vooren nadelen: – Nodig uit tot een andere kijk, steun herlabelen. – Benadruk positieve ervaringen en kansen. 2. Begeleid de afweging van voor- en nadelen: – Benadruk voordelen op korte en lange termijn. – Besteed aandacht aan nadelen. 3. Bespreek expliciet de uitkomst.

99 7.4 · Interventies bij de stap Willen

Sociale steun: 1. Help steun te vinden. 2. Steun de (rol van de) familie. Eigen effectiviteit: 1. Zorg ervoor dat de patiënt succes ervaart. 2. Bespreek de eigen effectiviteit en attributies. 3. Maak, zo mogelijk, gebruik van modeling (voorbeeldfunctie). 4. Help de patiënt negatieve gedachten om te buigen. > Voor een voorbeeld van een gesprek over de stap Willen, zie 7de video ‘de stap Willen (ASE)’ behorende bij Patiëntenvoorlichting door verpleegkundigen. (Van der Burgt, Terra en Van Mechelen-Gevers)

7

101

De stap Kunnen Samenvatting In de stap Kunnen gaat het om het uitvoeren van handelingen of, breder, een gekozen aanpak in het dagelijks leven. De stap Kunnen omvat vaardigheden en barrières. Bij vaardigheden gaat het niet alleen om handelingen, maar ook om planning, communicatie en probleemoplossende vaardigheden. Daarbij is ook de stap Begrijpen nodig: een cognitief schema vormen, begrijpen waarom een handeling op een bepaalde manier wordt uitgevoerd, inschatten van situaties. Interventies zijn: instructie geven, modeling en herhaling, rekening houdend met het leertempo en de leerstijl van de patiënt. Van belang bij het leren zijn succeservaringen. Daarom zorgt de zorgverlener voor haalbare stappen, afspraken op maat en positieve feedback bij het leren. Ook biedt de zorgverlener verschillende oefensituaties aan ten behoeve van transfer. De zorgverlener anticipeert op eventuele problemen die zich in het dagelijks leven kunnen voordoen, vraagt daarnaar en bespreekt samen met de patiënt hoe hij die zou kunnen oplossen.

8.1 Inleiding – 102 8.2 Wat er speelt in de stap Kunnen – 102 8.3

Analyse van de stap Kunnen – 103

8.4 Interventies bij de stap Kunnen – 103 8.4.1 Ondersteun de uitvoering van handelingen – 103 8.4.2 Bespreek (mogelijke) problemen in de uitvoering van het gedrag – 103

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_8) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_8

8

102

Hoofdstuk 8 · De stap Kunnen

8.1

Inleiding

Tussen Willen en Doen staan praktische bezwa­ ren. Menigeen weet, uit de beroepspraktijk of uit eigen ervaring, dat het voornemen om iets te gaan ondernemen een goede eerste stap is, maar nog geen garantie vormt dat het ook zal lukken. Niet voor niets bestaat de uitdrukking ‘gemakkelijker gezegd dan gedaan’. Er zijn tal van factoren die het uitvoeren van een voornemen bemoeilijken of vergemakkelijken. z Vaardigheden en barrières

8

De stap Kunnen verwijst naar het vermogen een handeling of aanpak thuis uit te voeren in het leven van alledag. Daarbij kunnen zich allerlei problemen voordoen, verwacht en onverwacht. Om daarmee om te kunnen gaan, heeft een patiënt specifieke vaardigheden nodig. Als zorgverlener kun je anticiperen op eventuele problemen door de patiënt te vragen waar hij lastige momenten en problemen verwacht en te bespreken wat nodig is om die het hoofd te bieden. 8.2

Wat er speelt in de stap Kunnen

In de stap Kunnen spelen vaardigheden en proble­ men bij de uitvoering (barrières) een rol.

uitgevoerd en de situatie kan inschatten. Hij moet bijvoorbeeld lichamelijke signalen kunnen inter­ preteren. Zelfmanagementvaardigheden komen in de stap Blijven doen aan bod. z Problemen of barrières

Een patiënt kan praktische problemen ervaren bij het uitvoeren van het gedrag: ruimte, te hoge kosten, ontbreken van hulpmiddelen. Soms is de patiënt gewoon te moe of te ziek. Een verergering van COPD of hartfalen kan de patiënt voor een te grote opgave stellen. Daarnaast zijn er de zo mense­ lijke factoren als vergeten, tijdgebrek, hardnekkige gewoontes of moeilijk een moment kunnen vinden om het gedrag uit te voeren (zie 7 kader 8.1). Of de patiënt kan een handeling in de praktijkruimte van de zorgverlener uitvoeren, maar in de eigen omge­ ving lukt dat niet (generaliseren, zie 7 kader 8.1). Soms gaat het om een planningsprobleem (wan­ neer doe ik de oefeningen? wanneer zet ik de medicatie klaar?). Andere keren is het voor een patiënt moeilijk het gedrag uit te voeren in zijn eigen omgeving wanneer hij daar reacties op krijgt. Ook kunnen angst (voor prikken of spuiten, voor pijn) of andere emoties belemmerend werken.

»

z Handelingsvaardigheden

In de paramedische bewegingsberoepen maakt het aanleren van motorische vaardigheden en hande­ lingen vaak deel uit van de behandeling. We spit­ sen die hier toe op de vaardigheden om het gedrag ten uitvoer te brengen. We gaan hier niet in op het aanleren van bewegingsgedrag, dat immers deel uitmaakt van de vakbekwaamheid van de profes­ sionals. Na het aanleren is aandacht nodig voor het toepassen van de handelingen in andere situ­ aties (generaliseren). Daarnaast zijn sociale vaar­ digheden nodig, vaardigheden om te plannen en problemen op te lossen, om het gewenste gedrag uit te voeren (zelfmanagement). Overigens is bij veel handelingen ook de stap Begrijpen nodig. Het is van belang dat de patiënt weet wat er speelt, begrijpt hoe en waarom een handeling wordt

Patiënten verschillen – in kennis, gedrag, oplossingen. Wat voor de één toepasbaar is, is dat voor de ander niet. Je zit met soorten werk, wisselende diensten of kantoorbaan, zakelijke lunches. Daar moet je goed naar kijken, net als naar de financiële ruimte en de leef- of gezinssituatie. Dagritme, altijd pas laat thuis, nachtdiensten. Zo zijn er veel verschillende factoren. Maar ook voorkeuren verschillen: ‘Dit vind ik echt niet lekker of dit wil ik echt niet.’ Daarnaast: sociale factoren, weekenden met bijzonderheden, een partner. Je moet weten of een van deze factoren een bottleneck vormt.



Het gaat om de vraag of je het probleem op een relatief eenvoudige manier kunt oplossen. Misschien niet 100 % zoals ik het zou willen, maar als het voor iemand haalbaar is en beter is dan het was, dan is dat een goed resultaat.



Suzanne Wever, diëtist

103 8.4 · Interventies bij de stap Kunnen

Kader 8.1     |         |

Problemen bij de uitvoering Mevrouw Assens heeft van de ergotherapeut een til- en draagtechniek geleerd die de strekneiging van haar tweejarige dochter vermindert en het optillen en dragen van haar dochtertje vergemakkelijkt. Eenmaal thuis, toen ze haar dochtertje naar bed wilde brengen en de techniek wilde toepassen, wist ze niet meer precies hoe het ook alweer moest. Wat later in de behandeling merkt ze dat ze haar dochtertje soms alweer opgepakt heeft, voordat ze zich realiseert dat ze het ‘op de oude manier’ doet. 7 Kader 8.2 geeft een overzicht van de factoren in

de stap Kunnen.

Kader 8.2 Factoren in de stap Kunnen 4 uitvoering: – handelingsvaardigheden; – vermogen tot generaliseren. 4 problemen of barrières: – problemen in de uitvoering; – problemen in de planning; – problemen in contact met anderen; – angst en andere emoties.

8.3

Analyse van de stap Kunnen

Vaardigheden en barrières zijn twee kanten van dezelfde medaille. De zorgverlener vormt zich een beeld van de benodigde en aanwezige vaar­ digheden enerzijds en de belemmeringen die zich kunnen voordoen anderzijds. De volgende vragen helpen daarbij: 4 Over welke handelingsvaardigheden beschikt de patiënt? 4 Kan hij handelingen uitvoeren in diverse situa­ ties (generaliseren)? 4 Welke problemen worden door veel patiënten ervaren in vergelijkbare situaties? Hoe kunnen die opgelost worden? Hoe kan de patiënt die oplossen? 4 Zijn er belemmeringen bij deze patiënt?

8.4

8

Interventies bij de stap Kunnen

In deze stap staan de vaardigheden centraal die nodig zijn om het beoogde gedrag uit te voeren: concrete handelingen. Uitvoering van de vaar­ digheden vindt plaats in de stap Doen. In de stap Kunnen begeleidt de zorgverlener de patiënt bij het leren van vaardigheden en kijkt met hem vooruit naar de stap Doen. 8.4.1

 ndersteun de uitvoering van O handelingen

z 1. Geef instructies en positieve feedback

Zie voor het geven van instructies 7 H. 6 (de stap Begrijpen met de tell-show-feel-do-methode) en diverse leerboeken over didactiek binnen het eigen beroep. Laat de patiënt zelf verschillende mogelijk­ heden bedenken, geef zo nodig andere mogelijk­ heden aan en laat hem kiezen (zie Willen). Bouw oefeningen, opdrachten en afspraken geleidelijk op. Dat biedt de beste kans op succes. Maak even­ tueel gebruik van modeling. Bied maatwerk en geef positieve feedback op wat de patiënt doet en wat hij bereikt. Dat versterkt het gevoel van eigen kunnen (eigen effectiviteit) en dat is weer een belangrijke versterker van de motivatie en van uit­ eindelijke compliance (blijven doen). z 2. Besteed aandacht aan generaliseren

Bied de patiënt verschillende situaties aan waarin hij een handeling uitvoert om generaliseren te bewerkstelligen. Wanneer dat in de praktijk niet kan, bespreek dan welke situaties de patiënt kan tegenkomen en bedenk samen hoe hij daarin de handeling of het gedrag kan uitvoeren. 8.4.2

 espreek (mogelijke) problemen B in de uitvoering van het gedrag

z 1. Anticipeer op mogelijke problemen

Bespreek of het haalbaar is het gedrag uit te voe­ ren, thuis of elders. Vraag naar problemen die de patiënt verwacht. Niet alleen praktische bezwaren zoals tijdgebrek en vergeten, maar ook ongemak, angst en pijn, reacties van anderen. Houd in de

104

Hoofdstuk 8 · De stap Kunnen

gaten waar een patiënt succes of falen aan toe­ schrijft. Bespreek de problemen en bedenk samen een oplossing. z 2. Bespreek problemen

Bespreek de problemen die de patiënt verwacht of ervaart. Zoek samen naar oplossingen. Bespreek het gebruik van ondersteunende middelen wan­ neer die beschikbaar zijn: apps, materiaal op de site van de praktijk of beroepsvereniging, e-healthprogramma’s. Soms kun je als professional de behandeling aanpassen.

»

8



Mensen die zooltjes in hun schoenen hebben, dragen die in de zomerperiode veel minder. Ze willen tijdens warme dagen slippers aan. Ik kan dan wel vinden dat dat niet goed is, maar ik zoek liever een oplossing. Daarom pas ik de slippers aan. Ik zorg dan dat de belangrijkste elementen erin zitten. En bespreek wel dat als ze grotere stukken gaan lopen, dat ze dan de gewone schoen aantrekken. Deze oplossing niet 100 % ideaal, maar is wel haalbaar en draagt bij aan het doel. En daar gaat het om. Mieke Pero, podotherapeut

z 3. Bespreek problemen in de planning

Bespreek samen op welke momenten in het dage­ lijks leven het gedrag het beste uitgevoerd kan worden (zie 7 kader 8.3). Zoek naar gunstige momenten, activiteiten en hulpmiddelen. Zoek naar momenten en bezigheden waaraan het gedrag gekoppeld kan worden. Voorbeelden zijn het uit­ voeren van bekkenbodemoefeningen tijdens het wachten bij een stoplicht of koffieautomaat. Kijk of er geschikte apps zijn die de patiënt attenderen bepaald gedrag uit te voeren, zoals het innemen van medicatie, in- en ontspanning bij computergebruik.

anderen voorstelden. Hij had vaak het gevoel dat hij belangrijke dingen miste, omdat hij te moe was. Hoewel hij het mist om te leven bij wat de dag toevallig brengt, stelt hij nu zelf prioriteiten. Hij maakt tegenwoordig een weekplanning, waarin hij eerst die activiteiten opschrijft die hij in elk geval wil laten doorgaan.

z 4. Bespreek problemen in sociale contacten

Bied ondersteuning wanneer de patiënt proble­ men ervaart met mensen in zijn omgeving bij het uitvoeren van het gedrag. Vraag na of de pati­ ent vervelende reacties uit zijn omgeving ervaart. Bespreek samen hoe de patiënt daarmee kan omgaan. Wanneer de patiënt op zijn werk wei­ nig medewerking ervaart om veranderingen aan te brengen in taken, roosters of de werkplek, bespreek op welke manier de patiënt zijn verzoek kan inkleden. 7 Kader 8.4 toont een gesprek over de stap Kunnen. Kader 8.4     |         |

Vaardigheden Jeffrey, 10 jaar, komt samen met zijn moeder voor een follow-up. Hij heeft astma. Aan het einde praat de zorgverlener met moeder door. (Zij wordt hierna aangeduid met M: moeder van Jeffrey.) M

Ik zie helemaal geen vooruitgang, ik word er soms moedeloos van. Kijk, hij kan al niet scoren op school of bij zijn vriendjes en dan wil hij al helemaal niet gezien worden met zijn inhalator. Ik heb het idee dat hij ook gepest wordt, al laat hij daarover niet veel los. Ik zie alleen dat hij soms erg stoer doet, te stoer. Dat hij eigenlijk wel voelt dat hij rustig aan moet doen of zijn medicijnen moet innemen, maar dat niet wil toegeven. En als hij dan benauwd wordt, dan reageert hij dat later op mij af, door brutale praat en niet luisteren.

Z

Het is niet makkelijk, begrijp ik uit uw verhaal. Is er iets wat wel goed gaat?

Kader 8.3     |         |

Prioriteiten De heer Vriens heeft ernstige reumatoïde artritis. Voorheen liet hij zijn activiteiten bepalen door wat er toevallig gebeurde of wat

105 8.4 · Interventies bij de stap Kunnen

M

Niet zo veel. Jeffrey vertikt het vaak om zijn oefeningen te doen. En hij maakt er een potje van, van het inhaleren. Zoals we het hier besproken hebben, zo wilde ik het echt gaan doen. En het ging ook beter toen we hier regelmatig kwamen. Maar nu: ik kan het niet opbrengen. Er is zo veel gebeurd, de scheiding… Het lukt gewoon niet.

Z

Wat lukt u niet?

M

Nou, ik kan hem niet aan. Ik heb het eerst geprobeerd met streng zijn, en toen met hem zelf laten bepalen, van alles. Hij wil niets van mij aannemen. En als ik dan boos word, werkt hij helemaal niet meer mee. Dan wordt het steeds erger.

Z

U komt zo in een negatieve spiraal terecht?

M

Ja, zo kun je dat wel stellen. Toen we steeds bij u kwamen, vóór de scheiding dus, nam hij wel wat van mij aan en naar zijn vader luisterde hij ook goed. Ik doe echt wat ik kan, maar soms weet ik het niet meer.

Z

Ik vind het dapper hoe u zich erdoorheen probeert te slaan… U staat er nu ook alleen voor, maar ik hoor wel dat dat niet meevalt.

M

… (is even stil, schudt dan haar hoofd)

Z

U bent iemand kwijt die belangrijk was. En dat is voor Jeffrey eigenlijk ook zo, ook zijn leven staat op zijn kop.

M

Ja, en dan wil je hem helpen, maar dat lukt niet.

Z

Dan is het ook wel extra zwaar voor u.

M

… (knikt)

Z

Zou het u helpen als u er minder alleen voor zou staan?

M

… (haalt de schouders op) Dat zal best, maar ik zou niet weten hoe.

De zorgverlener nodigt moeder uit om alternatieven te bedenken: vaker tussentijdse controle, gesprek met de leerkracht, gesprek met de medewerkers van de buitenschoolse

opvang. Samen bespreken ze de mogelijkheden. De zorgverlener vult de ideeën aan, op grond van ervaringen van andere ouders, bijvoorbeeld: vaker complimentjes aan Jeffrey geven; hem een spreekbeurt laten houden. Z

Waar ik ook nog aan denk, als een van de mogelijkheden… U zei daarnet dat het beter met hem ging toen hij regelmatig therapie had.

M

Ja, kan dat niet?

Z

Ik denk dat wat extra controles misschien wel goed zijn, maar daarnaast zat ik te denken aan een steuntje in de rug voor allebei. Dat u er niet alleen voorstaat en dat Jeffrey beter leert omgaan met zijn astma.

De zorgverlener vertelt over een programma voor kinderen met astma. In een kleine groep leren kinderen hoe ze met hun astma kunnen omgaan. Het resultaat is dat ze meer zelfvertrouwen krijgen. Er zijn ook bijeenkomsten voor ouders; die kunnen elkaar soms betere tips geven dan de arts of de fysiotherapeut. Z

U hebt een heleboel dingen genoemd die mogelijk zijn. Wat lijkt u het beste, hoe zou u nu verder willen?

M

Nou, ik moet misschien toch met de leerkracht praten. Maar dat lost thuis niks op.

Z

Misschien scheelt het wel wat als Jeffrey zich op school veiliger voelt. Maar u wilt graag dat het thuis ook beter gaat.

M

Ja, die training voor kinderen met astma, daar denk ik aan.

Z

Maar?

M

(aarzelt) Ik denk meteen aan hoeveel dat kost. Ik zal u eerlijk zeggen dat ik om die reden Jeffrey niet op judo kon doen. Ik ben me rot geschrokken en dan die sportkleding er nog bij. En Jeffrey moest toch naar sport!

8

Hoofdstuk 8 · De stap Kunnen

106

Z

8

U noemt twee belangrijke punten. Ik kan me heel goed voorstellen dat u de kosten wilt weten. Als u wilt, kijk ik het voor u na. En ik zal de naam van de site voor u noteren. Daar kunt u meer informatie vinden. U kunt ook kijken of u bij de gemeente een bijdrage kunt vragen voor sport van Jeffrey. U hebt gelijk dat sporten voor Jeffrey belangrijk is. Maar misschien hoeft niet alles tegelijk?

M

(knikt, is even stil)

Z

Wat lijkt u het belangrijkste op dit moment? U zegt eigenlijk: ik ga met de leerkracht praten en ik wil kijken of de training wat is, omdat u graag wilt dat het thuis ook beter gaat.

M

Ja, allebei wel.

Z

Wat denkt u, is dat ook te doen voor u?

M

Ja, misschien kan ik hem opgeven…

Z

Wat is er nodig om dat te kunnen doen? Kunnen we daar iets over afspreken? Wij maken in elk geval een nieuwe controleafspraak.

M

Toch nog maar even nadenken. En dan kan ik het er ook met Jeffrey over hebben.

Z

Prima, als u nog rustig wilt nadenken en het met Jeffrey wilt bespreken. Vindt u het goed dat ik u over twee weken bel om te horen of u een knoop hebt kunnen doorhakken? Als u dan nog vragen hebt, kunnen we die nog telefonisch bespreken.

Toelichting: Het is Jeffrey en zijn moeder niet goed gelukt de vaardigheden thuis toe te passen. De zorgverlener keert terug naar deze en de voorgaande stappen. De stap Willen wordt opnieuw doorlopen en de stappen Kunnen en Doen krijgen opnieuw ruim aandacht. 7 Kader 8.5 geeft een overzicht van de interventies bij de stap Kunnen.

Kader 8.5 Interventies bij de stap Kunnen 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Geef instructies en positieve feedback. Besteed aandacht aan generaliseren. Anticipeer op mogelijke problemen. Bespreek praktische problemen. Bespreek problemen in de planning. Bespreek problemen in sociale contacten.

> Voor uitleg over de stappen Kunnen en Doen, zie ook 7 de video ‘de stap Kunnen en Doen’ behorend bij Patiëntenvoorlichting door verpleegkundigen (Van der Burgt, Terra en Van Mechelen-Gevers).

107

De stap Doen Samenvatting Wanneer de bereidheid aanwezig is en de vaardigheden aanwezig zijn, komt de stap Doen aan de orde. De patiënt gaat in het dagelijks leven toepassen wat hij zich heeft voorgenomen. Hij past daarbij de geleerde vaardigheden toe. De stap Doen heeft betrekking op de korte termijn. Factoren die daarbij een rol spelen zijn concrete afspraken, maatwerk, duidelijke doelen, feedback en (oplossen van) problemen. De zorgverlener analyseert deze factoren wanneer hij met de patiënt evalueert hoe het is gegaan sinds de vorige keer en wanneer hij afspraken maakt. Interventies zijn daarop gericht: doelen stellen voor de korte termijn, afspraken op maat maken, expliciet navragen wat wel en niet is gelukt, positieve feedback geven en gezamenlijk zoeken naar oplossingen voor problemen die de patiënt heeft ondervonden. Zo nodig besteedt de zorgverlener aandacht aan de voorgaande stappen.

9.1 Inleiding – 108 9.2 Wat er speelt in de stap Doen – 108 9.3 Analyse van de stap Doen – 109 9.4 Interventies bij de stap Doen – 109

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_9) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_9

9

108

Hoofdstuk 9 · De stap Doen

9.1

Inleiding

De voorbereiding van deze stap vindt plaats in de behandelpraktijk, de uitvoering ervan vooral buiten het gezichtsveld van de zorgverlener. Dan wordt duidelijk of het de patiënt lukt (compliance). In de loop van de behandeling wordt regelmatig gewerkt aan generaliseren. Dat wil zeggen: het uitvoeren van het gedrag in andere omstandighe­ den en in nieuwe situaties. Het is belangrijk dat de patiënt het gedrag ook na afloop van de behande­ ling volhoudt (adherence) – de stap Blijven doen. Als de patiënt gezondheidsproblemen of beperkin­ gen houdt, zal het omgaan met de gezondheids­ problemen en het leven met beperkingen des te meer aan zelfmanagement van hem vragen. 9.2

9

Wat er speelt in de stap Doen

In de voorgaande stap (Kunnen) is gesproken over te verwachten problemen, maar er kunnen zich ook onvoorziene problemen voordoen. De stap Doen heeft daarnaast enkele praktische aan­ dachtspunten die de uitvoering van het gedrag in de eigen omgeving kunnen bevorderen. z Haalbaar en duidelijk doel

afspraken (contracting), des te duidelijker en uit­ voerbaarder ze zijn voor de patiënt. Dan is ook de kans groter dat hij de afgesproken aanpak kan en zal uitvoeren. Uiteindelijk is het de bedoeling de patiënt te laten ervaren dat het hem lukt. Eén suc­ ceservaring vormt al positieve feedback en doet de eigen effectiviteit toenemen. z Doelen en afspraken

Veel programma’s voor behandeling van mensen met chronische pijnklachten zijn gedragsgericht. Het pijngedrag staat centraal in de aanpak. Acti­ viteiten worden geleidelijk opgebouwd en uitge­ breid (Köke 2007). Cruciaal in deze aanpak is het maken van concrete afspraken over het doel van het programma en de manier waarop dit bereikt gaat worden. De patiënt bepaalt wat het doel van de behandeling is. Hij geeft aan wat hij concreet beter wil kunnen. Dat is de functionele winst waar het om gaat. Zijn doelen hebben betrekking op zijn functioneren, niet op pijnvermindering. Door deze strategie krijgt de patiënt een actief aandeel in het proces en wordt hij medeverantwoordelijk voor zijn doel, de aanpak en het realiseren van zijn verwachtingen: het resultaat. Dezelfde aanpak zou ook bij andere gezondheidsklachten tot een goed resultaat kunnen leiden.

In overleg haalbare doelen stellen (goalsetting) maakt het voor een patiënt gemakkelijker zich in te spannen (Bodenheimer 2005; Abraham 2008; Kok 2015; Lenzen 2015). Doelen kunnen als moti­ vatieondersteunend middel worden ingezet. De doelen moeten dan wel aansluiten bij de wensen van de patiënt en ook zo verwoord zijn. Bijvoor­ beeld: weer zonder pijn kunnen fietsen. Een doel waarin de patiënt de winst van de gedragsveran­ dering niet herkent, kan hem ook niet motiveren. Daarom moet het de patiënt duidelijk zijn wat hij kan doen om zijn doel te bereiken.

z Maatwerk

z Concrete afspraken

Feedback speelt een belangrijke rol. Afgezien van het positieve effect van succeservaringen, kan ook de zorgverlener positieve feedback leveren. 7 Kader 9.1 geeft een overzicht van de factoren in de stap Doen.

Heldere afspraken die in overleg tot stand zijn gekomen (shared decision making en contracting), bevorderen dat de patiënt ermee aan de slag gaat. Daarnaast geldt: hoe concreter en haalbaarder de

Maatwerk maakt het gemakkelijker om het nieuwe gedrag werkelijk uit te voeren. Het zelf kunnen kiezen uit mogelijkheden vergroot bovendien de acceptatie van de adviezen (Michie 2005). Een aspect van maatwerk is het uitvoeren van het gedrag op een moment dat zich daarvoor leent, zodat het dagelijks leven het minst ervoor hoeft te wijken. Soms is het gedrag te koppelen aan activiteiten die de patiënt uitvoert. Gaandeweg past de patiënt de vaardigheden toe in andere situaties (generaliseren). z Feedback

109 9.4 · Interventies bij de stap Doen

Kader 9.1 Factoren in de stap Doen 4 concrete afspraken; 4 maatwerk; 4 haalbare en duidelijke doelen; 4 feedback; 4 generaliseren.

9.3

Analyse van de stap Doen

Niet alle problemen die de patiënt ervaart bij het uitvoeren van het nieuwe gedrag, zijn te voorzien. Dat betekent dat analyse van de stap Doen voor een deel gebeurt door consequent en expliciet na te vragen welke problemen de patiënt is tegenge­ komen. Als de patiënt problemen ervaart, is het van belang om (opnieuw) na te gaan waaraan de patiënt zijn falen en succes toeschrijft (attributie, zie 7 par. 4.4) en welke copingstijl de patiënt heeft (zie 7 par. 4.5). Aan de hand van de volgende vra­ gen vormt de zorgverlener zich een beeld: 4 Is er overeenstemming over het doel? Is het doel duidelijk? 4 Welke afspraak kunnen we maken? 5 Is die concreet genoeg? 5 Is die voldoende op maat? En haalbaar? 4 Welke feedback is te realiseren? 4 Hoe is het gedrag in te bouwen in het dagelijks leven? En te generaliseren? 9.4

Interventies bij de stap Doen

Interventies in deze stap helpen de patiënt het beoogde gedrag waarvoor de bereidheid en vaar­ digheden aanwezig zijn, daadwerkelijk uit te voe­ ren en zo veel mogelijk zelf de regie te nemen. De zorgverlener heeft daarbij een coachende benadering. z 1. Maak in overleg concrete en haalbare afspraken over doel en aanpak (goalsetting, contracting)

Stel het doel bij voorkeur samen met de patiënt op, afgeleid van zijn hulpvraag (Geilen 2008). Bepaal op dezelfde manier samen de aanpak (zie 7 par. 2.3). Maak een onderscheid tussen doelen

9

voor de korte en lange termijn. Zorg ervoor dat je de doelen niet te hoog stelt. Vooral de eerste keren is een succeservaring nodig. Daarna kunnen de doelen altijd nog hoger gesteld worden. Vraag vooraf expliciet of de patiënt denkt dat hij de opdracht kan uitvoeren. Kijk samen of je dingen kunt bedenken die daarbij helpen. Ove­ rigens zijn er ook patiënten bij wie een directieve aanpak beter werkt, of situaties waarin een direc­ tieve aanpak beter is (7 par. 4.5). z 2. Maak concrete afspraken; zorg voor maatwerk

Laat een patiënt verschillende mogelijkheden bedenken of leg enkele mogelijkheden voor en laat de patiënt kiezen. Dat bevordert zijn betrokken­ heid en vergroot de kans op succes. Als je zelf een voorstel doet, vraag de patiënt dan expliciet of hij ermee uit de voeten kan. Dan kun je de afspraak op maat maken (zie 7 kader 9.2). Vaak zal een afspraak gaan over oefenen, uitvoeren van ADL of bewegingsactiviteiten, aanpassen van het voe­ dingspatroon, innemen van medicatie, wijze van stemgebruik of houding. Maar het kan ook gaan om het bijhouden van een plas-, voedings- of pijn­ dagboek. Soms is de afspraak dat de patiënt de komende week zal nadenken over iets wat bespro­ ken is, bijvoorbeeld een behandelvoorstel. Het hoeft dus niet altijd over een handeling te gaan. Soms is het zinvol de afspraak zwart op wit vast te leggen (zie .tab. 9.1). Vooral in groepseducatie, groepsbehandeling of een revalidatieprogramma bij chronische pijnklachten kan dat de effectiviteit vergroten. Kader 9.2     |         |

Contracting Opstaan, wassen en aankleden vergen een steeds grotere inspanning van mevrouw Vos, als gevolg van haar emfyseem en chronisch hartfalen. Bij bukken – zoals bij het aantrekken van kousen en schoenen – en ook bij het aantrekken van kleding over haar hoofd krijgt ze het nog benauwder. Samen met de ergotherapeut heeft ze vier manieren bedacht die het wassen en aankleden kunnen

110

Hoofdstuk 9 · De stap Doen

. Tabel 9.1  Vastleggen van doelen, acties en vervolgstappen. (Bron: Vilans, Toolkit persoonsgerichte zorg, 7 www.vilans.nl) mijn doel/de gedrags-/gezondheidsverandering die ik in de komende 3 tot 6 maanden wil bereiken is: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

hoe belangrijk is het voor mij? (omcirkel): niet belangrijk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Heel belangrijk

deze week/maand ga ik: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

hoeveel vertrouwen heb ik om dit doel te bereiken? (omcirkel) geen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 volledig vertrouwen

wat ga ik hiervoor doen (bijvoorbeeld wandelen)? ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

hoe lang ga ik het doen? (bijvoorbeeld 15 minuten) …….. wanneer? (bijvoorbeeld ‘s avonds) ………………..……… hoeveel keer per week? (bijvoorbeeld 2 x per week) ………

ik wil graag op een later moment de voortgang van dit doel bespreken. Liefst op de volgende manier: per telefoon, ja/nee vervolgafspraak ja/nee anders, namelijk: ……………………………… wanneer? (omcirkel) over: 1 week 2 weken 3 weken 1 maand 2 maanden 3 maanden

9

relevante formulieren en informatie: – gesprekshandleiding voor eerstelijns zorgverleners – gesprekshandleiding voor patiënten

vergemakkelijken. Ze heeft afgesproken dat ze de komende week twee manieren uitprobeert om de kousen aan te trekken met minder bukken, namelijk door het ene been over het andere te slaan of een voetenbankje te gebruiken. Andere manieren om minder benauwd te worden van wassen en aankleden komen de volgende keer aan bod.

z 3. Geef positieve feedback

Ga elke volgende keer na in hoeverre het de patiënt gelukt is om de afspraak uit te voeren. Laat je waardering blijken over alles wat gelukt is. Geef complimenten. In de beginfase van de behandeling is de zorgverlener een belangrijke bron van posi­ tieve feedback. En ook bij het aanleren en inbou­ wen van nieuw gedrag in de dagelijkse gewoontes is een externe bron van feedback voor de patiënt belangrijk (zie 7 kader 9.3). Geleidelijk aan kan de patiënt meestal meer zijn eigen regie voeren.

Kader 9.3     |         |

Positieve feedback Janneke, 14 jaar, knieklachten, zegt in de tweede behandelzitting: ‘Het gaat niet goed met oefenen. Het lukt van geen kanten om zo vaak te oefenen.’ De zorgverlener knikt begrijpend en reageert met de vraag wat er wel gelukt is. ‘Is het je al wel gelukt om te oefenen? Hoe ging dat? Mooi, dat het je al twee keer gelukt is om wel te oefenen.’

z 4. Vraag expliciet wat er niet gelukt is

Niet alle barrières zijn te voorzien. En niet alles wat wel is voorzien, is direct oplosbaar. Bovendien kunnen omstandigheden veranderd zijn. Geef aan dat je samen wilt kijken waardoor het niet gelukt is en benadruk wat al wél is gelukt. Als in het gesprek niet duidelijk wordt waardoor het de patiënt niet is gelukt, overweeg dan de patiënt te vragen hierover aantekeningen te maken in een dagboek. Loop

111 9.4 · Interventies bij de stap Doen

opnieuw de vaardigheden en barrières na. Ga na of de invloed van anderen een rol speelt. Ga bij het bedenken van oplossingen steeds uit van wat de patiënt aan strategieën in huis heeft. Blijf alert op zijn wijze van attribueren van het falen. Overigens kan het zinvol zijn om niet (steeds) door te gaan op wat niet lukt. Als een patiënt iets anders zou kunnen doen, bijvoorbeeld meer bewegen in plaats van een specifieke oefening doen of een ander moment kiezen dat beter in zijn dagritme past, kan dat een zinvol alternatief zijn (zie 7 kader 9.4). Kader 9.4     |         |

Nieuwe oplossing? Z

Hoe is het gegaan sinds de laatste keer?

P

Nou, niet zo best. Mijn HbA1c was veel te hoog.

Z

Heb je een idee hoe dat komt?

P

Ja, ik kan zo slecht van de chocola afblijven. Ik weet zelfs niet of ik de chocola eigenlijk wel wil laten staan…

Z

Hm hm…. Welke mogelijkheden zie je om je bloedsuiker te regelen?

P

Nou, ik houd me verder aardig goed aan mijn voedingsadvies, maar ik zou meer kunnen doen aan bewegen. Dat schiet er gemakkelijk bij in.

Z

Vind je het goed dat we bespreken hoe je meer kunt gaan bewegen?

P

Oké. Als je maar niet verwacht dat ik naar de sportschool ga. Dat is niks voor mij!

Z

Nee hoor. Er zijn zoveel manieren waarop je wat aan beweging kunt doen… Waar denk je zelf aan?

z 5. Zoek naar mogelijkheden om het gedrag in te passen in de ADL en te generaliseren

Het is de bedoeling dat het gedrag op den duur als vanzelf, als een ingeslepen gewoonte, gehandhaafd blijft. Om enige kans van slagen te hebben na het afronden van de behandeling, is het zaak om ruim

9

voordat de behandeling afloopt, het gedrag – of, in bredere zin: de zelfmanagement – in te trainen in het dagelijks leven. z z Bedenk samen cues

Cues herinneren iemand aan het beoogde gedrag. Je kunt cues koppelen aan een plaats of een moment, bijvoorbeeld gekleurde stickers op de deur van het toilet als herinnering voor oefenin­ gen. Je kunt ook denken aan cues voor oefeningen, eetgedrag, zelfmetingen en medicatiegebruik via apps, sms-jes of cues op de computer. Lichamelijke signalen kunnen ook een cue vormen. Overigens zijn cues geen tovermiddelen. Ze helpen alleen als een patiënt door de drukte en routine van alledag er gewoon niet aan denkt. In sommige gevallen moet je verder terug in de stappenreeks. 7 Kader 9.5 geeft een overzicht van interventies bij de stap Doen. Kader 9.5 Interventies bij de stap Doen 1. Stel samen haalbare doelen op (goalsetting) en maak samen concrete afspraken (contracting). 2. Geef positieve feedback. 3. Benadruk wat gelukt is en vraag wat er niet gelukt is. 4. Zoek naar manieren om het gedrag in te passen in de ADL en te generaliseren.

> Voor uitleg over de stappen Kunnen en Doen, zie ook 7de video ‘de stap Kunnen en Doen’ behorend bij Patiëntenvoorlichting door verpleegkundigen. (Van der Burgt, Terra en Van Mechelen-Gevers)

113

De stap Blijven doen Samenvatting Blijven doen vraagt aandacht in het leven van alledag, zeker wanneer de patiënt zelf de regie voert. Factoren die een rol spelen in deze stap zijn het patroon van wel of niet volhouden, feedback, voordelen van het gedrag, risicosituaties en terugval, gedrag inbouwen in het dagelijks leven en follow-up. Positieve feedback versterkt het gedrag. Feedback kan bestaan uit opmerken dat je iets weer kunt, complimenten of een ander soort beloning. Risicosituaties kunnen het oude gedrag uitlokken. De zorgverlener spoort samen met de patiënt risicosituaties op en bespreekt hoe hij die kan aanpakken (anticiperen). De zorgverlener besteedt aandacht aan probleemoplossende vaardigheden en begeleidt de patiënt bij het toepassen daarvan bij problemen die zich (kunnen) voordoen en bij terugval. Een follow-upafspraak kan Blijven doen versterken.

10.1 Inleiding – 114 10.2 Wat er speelt in de stap Blijven doen – 114 10.3 Analyse van de stap Blijven doen – 116 10.4 Interventies bij de stap Blijven doen – 117

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_10) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_10

10

10

114

Hoofdstuk 10 · De stap Blijven doen

10.1

Inleiding

Eenmalig of kortdurend uitvoeren van een nieuwe aanpak of nieuw gedrag hoeft niet te betekenen dat de betrokkene dat gedrag ook zal volhouden. Daarom is het van belang het nieuwe gedrag in te passen in het dagelijks leven en ervoor te zorgen dat het een gewoonte of automatisme wordt. Vaak is generaliseren van het gedrag wenselijk; dit houdt in dat het gedrag als vanzelfsprekend ook in andere situaties wordt uitgevoerd. Dat gebeurt niet zomaar, maar vraagt expliciete aandacht en begeleiding. Doen en Blijven doen gedurende de behan­ deling (compliance) vragen al om aandacht en inzet – Blijven doen na afloop (adherence) nog meer. En des te meer als het om chronische ziek­ ten gaat waarbij dagelijks aanpassing nodig is. Blijven doen vraagt zelfmanagement. De zorg­ verlener kan al vanaf het begin van de behande­ ling toewerken naar de stap Blijven doen, door de bijdragende factoren in de voorgaande stappen te beïnvloeden. In de loop van de behandeling kij­ ken de zorgverlener en patiënt ook vooruit: wat kun je (blijven) doen om deze klachten te voorko­ men of om met de resterende klachten of beper­ kingen om te gaan? 10.2

 at er speelt in de stap W Blijven doen

z Merkbare resultaten

Als de patiënt verbetering merkt door zijn inspan­ ning, is dat een stimulans om het vol te houden (positieve feedback). Positieve feedback versterkt het gedrag. Positieve feedback kan bestaan uit de behaalde winst (zelf weer iets kunnen, je beter voelen, beter kunnen omgaan met ervaren gezondheidsproblemen), complimenten van een ander of een andersoortige beloning. Negatieve feedback treedt op wanneer het nieuwe gedrag het er niet eenvoudiger op maakt of andere vervelende effecten heeft – dat moedigt niet echt aan! Complicerend is het gegeven dat de afname van klachten niet altijd een stimulans vormt. Wanneer iemand minder pijn voelt of min­ der lichamelijk ongemak ervaart, staat hij er min­ der bij stil en voelt hij minder aanleiding om het

beoogde gedrag vol te houden. Toch is het vaak nodig de handeling of houding vol te houden, zodat de klachten niet terugkomen. z Andere bronnen

Een dagboek bijhouden (over de klachten en activiteiten) of bepaalde gemeten waarden regis­ treren kan na enige tijd laten zien dat het toch langzaam beter gaat. Bij sommige klachten is het soms anders voor de patiënt amper merkbaar wat er verandert. Soms ervaart iemand het resultaat als negatief (zie 7 kader 10.1). Kader 10.1     |         |

Resultaten als feedback Negatieve feedback Mevrouw Van Emst heeft de andere til- en draagtechniek bij haar dochtertje geprobeerd, maar het meisje zette het steeds op een huilen. Ze is ermee opgehouden. Ontbreken van prikkels Tijdens de behandeling oefentherapie Cesar is de heer Willems zich bewust geworden van zijn lichaamshouding. Daarna is gewerkt aan het aannemen van een betere houding. Zo heeft hij een aantal houdingen en handelingen geleerd om zijn rug te ontzien bij het uit bed komen en bij zijn zittend werk. Sinds de behandeling bij de oefentherapeut afgelopen is, zijn zijn oude gewoontes er geleidelijk weer ingeslopen. Nu hij zijn rug weer vaker (pijnlijk) voelt, realiseert hij zich dat. Geen of anders dan beoogd resultaat Mevrouw Telders is trouw aan het trainen in het beweegprogramma voor mensen met diabetes type 2. Ze hoopte dat ze ook flink zou afvallen, maar ze is in de eerste zes weken niet veel gewicht kwijtgeraakt. Dat vindt ze teleurstellend. Gelukkig merkt ze dat haar conditie wel is verbeterd. De POH-somatiek complimenteert haar daarmee.

z Attributie en volhouden

De manier waarop iemand reageert op ‘volhouden’ (slagen) of ‘terugvallen’ (falen) verschilt. De reactie

115 10.2 · Wat er speelt in de stap Blijven doen

‘zie je nou wel, het lukt me toch niet. Zo gaat dat altijd bij mij. Ik kan er net zo goed niet aan begin­ nen’ heeft een heel ander effect dan de reactie ‘je kunt niet alles in één keer; uithuilen en opnieuw beginnen’ (zie attributie in 7 par. 4.4; stap Willen, eigen effectiviteit in 7 par. 7.2.3.) z Risicosituaties

In sommige situaties is het moeilijker het nieuwe gedrag vol te houden, ze lokken het oude gedrag meer uit dan andere (Brug 2007). Deze hoogrisi­ cosituaties triggeren het oude, vertrouwde gedrag (terugval): de haast van de ochtend en daardoor geen tijd nemen om gezond te ontbijten; de medi­ catie vergeten in te nemen of de fiets met een goede tiltechniek in het bovenste rek te tillen; een feestje en daar willen meedoen met hapjes en drankjes; de verhuizing van een vast loopmaatje en daarna het wandelen laten versloffen; vakantie met een ander dagritme waardoor medicijngebruik op bepaalde tijden minder vanzelfsprekend is (zie 7 kader 10.2). Kader 10.2     |         |

Risicosituaties De heer Geerlings is 70 jaar. Hij traint in een groep 55-plussers. Hij krijgt de opdracht om zijn eigen tempo te bepalen, maar hij wil niet onderdoen voor de anderen. Hij merkt pas dat hij over zijn grenzen heengaat als hij uitgeput raakt en duizelig wordt. Hij voelt zich daarna nog twee dagen hondsmoe en beroerd. Mevrouw Sing is 43 jaar, werkzaam als hoofd Facilitaire Dienst in een hogeschool. Ze heeft er een gewoonte van gemaakt om meteen na de avondmaaltijd, nog vóór de koffie of thee, even tijd te nemen om logopedische oefeningen te doen. Dat is het enige moment waarop haar dat, meestal, lukt. Ze laat het oefenen gemakkelijk schieten als een van de uitwonende kinderen mee-eet: ‘Het is dan zo gezellig, dan ga ik toch niet naar boven.’

z Zelfmanagementvaardigheden

Patiënten kunnen een aantal technieken gebruiken om nieuw gedrag in het leven van alledag vol te

10

houden (zie . tab. 10.1). Een voorbeeld daarvan is: zichzelf een doel stellen en daarna belonen. Belo­ ningen hoeven overigens niet materieel te zijn; het gaat om de stimulans (positieve feedback) die ervan uitgaat. Ook een complimentje heeft dat effect. Dat is zeker zo belangrijk als de patiënt het effect van zijn gedrag zelf niet kan voelen, bijvoor­ beeld een verlaging van het cholesterolgehalte. Het is gemakkelijker om gedrag vol te hou­ den als je dat niet in je eentje hoeft te doen. Steun realiseren uit de omgeving is een andere zelfma­ nagementvaardigheid. Deze steun kan bestaan uit praktische steun, maar ook emotionele steun is een belangrijk hulpmiddel. Steun hoeft niet altijd live aanwezig te zijn. Een afspraak hebben om te vertellen hoe het gaat, een e-mail- of telefo­ nisch contact, kunnen hetzelfde effect hebben. Het gevoel dat er rekening met je gehouden wordt, dat anderen je begrijpen en je steunen, is belangrijk. z Steun van anderen

Het kan nodig zijn om afspraken te maken over de manier waarop iemand zijn omgeving inscha­ kelt. Zeker wanneer de gevraagde steun een zware druk legt op de ander(en), bijvoorbeeld mantel­ zorgers, is het belangrijk om te zorgen dat het vra­ gen en geven van steun niet ten koste gaat van de onderlinge verhouding. Vooral bij partnerrelaties en ouder-kindrelaties kan immers het primaire karakter van de relatie onder druk komen te staan door zorg en steun (zie 7 kader 10.3). Kader 10.3     |         |

Koffie of klus? Mevrouw Van Aalten ziet een van haar vriendinnen vrij regelmatig. Ze vraagt haar nogal eens om klusjes te doen. Die vriendin heeft daar moeite mee, blijkt na enige tijd: ‘Ik weet nooit of je me echt voor de gezelligheid vraagt of om je te helpen. Soms voel ik me gebruikt, als ik gewoon een koffieafspraak met je heb.’ Ze hebben afgesproken dat mevrouw Van Aalten, als ze het kan overzien, haar tevoren zal vragen of ze enkele dingen wil doen.

116

Hoofdstuk 10 · De stap Blijven doen

. Tabel 10.1 Zelfmanagementstappen zelfmanagementstappen

stappenreeks

probleem herkennen en verhelderen

de stap Openstaan

bedenken van oplossingen

de stap Begrijpen

beslissen: een oplossing kiezen

de stap Willen

een korte- en langetermijndoel vaststellen (wat wil ik bereiken?) en een c­ oncreet actieplan maken (wat ga ik precies doen?); daar kan bij horen: – beloning vaststellen (hoe ga ik mijzelf belonen?) – steun vragen (bij wie van familie of vrienden ga ik hulp inroepen?) – uitvoeren

de stappen Kunnen en Doen

kijken of het werkt (monitoren en evalueren); daar kan bij horen: – vaststellen van belemmerende gedachten en gevoelens – inventariseren van risicosituaties, anticiperen op terugval

de stap Blijven doen

als het niet werkt: – bedenk of het kan helpen om hulp in te schakelen – probeer een andere oplossing (cyclus herhalen)

stappencyclus herhalen

als niets lijkt te werken: – accepteer dat het probleem op dit moment misschien niet is op te lossen

10

z Oude en nieuwe gewoontes

Een dagritme, gewoontes, de plaats van meubels of de afwasteil lokken ‘oud gedrag’ uit. Naarmate het nieuwe gedrag vanzelfsprekender is binnen het handelen en een min of meer vaste plaats daarin heeft, is het gemakkelijker om het gedrag vol te houden. Het nieuwe gedrag moet de plaats inne­ men van oude gewoontes en een nieuwe gewoonte worden, om vervolgens een automatisme te worden. z Follow-up

Na afloop van de behandeling ontbreken de vragen die de zorgverlener anders stelde: ‘Hoe gaat het?’ en ‘Lukt het?’ De patiënt moet het dan helemaal zelf doen. Die overgang kan groot zijn, zelfs als deze goed voorbereid is. Een follow-upafspraak is een goed hulpmiddel om blijvende gedragsveran­ dering te ondersteunen (Pisters 2007). 7 Kader 10.4 geeft een overzicht van de factoren in de stap Blijven doen.

Kader 10.4 Factoren in de stap Blijven doen 4 feedback (verbaal, non-verbaal; lichamelijke verschijnselen); 4 attributie; 4 risicosituaties; 4 zelfmanagementvaardigheden: doelen stellen, belonen; 4 steun van omgeving; steun aan omgeving; 4 oude en nieuwe gewoontes; automatisme; 4 follow-up. Al deze factoren hebben een feedbackeffect.

10.3

Analyse van de stap Blijven doen

De zorgverlener maakt een inschatting van wat de patiënt zal stimuleren of weerhouden om nieuw gedrag vol te houden. De volgende vragen vormen daarbij een leidraad:

117 10.4 · Interventies bij de stap Blijven doen

1. Hoe verloopt de stap Blijven doen? Wat lukt wel, wat niet? 2. Welke zelfmanagementvaardigheden hanteert de patiënt? 3. Wie en wat geeft de patiënt feedback? 4. Welke steun is er vanuit de omgeving? Is die afdoende en te dragen voor degene die onder­ steunt? 5. Welke risicosituaties doen zich voor? 6. Hoe gaat de patiënt met terugval om? Waaraan schrijft de patiënt falen of slagen toe? 7. Hoe verloopt het inbouwen in de ADL? 8. Is er follow-up nodig? 10.4

I nterventies bij de stap Blijven doen

z Blijven doen begint bij Openstaan

Ruim voor het afronden van de behandeling start de voorbereiding van de stappen Doen en Blij­ ven doen. Wanneer deze laatste stappen proble­ men opleveren, is het altijd zinvol om na te gaan of de voorgaande stappen wel goed doorlopen zijn. Soms is het nodig een aantal stappen opnieuw te doorlopen en te verstevigen. Coach de patiënt om (meer) eigen regie te voeren. Bespreek de theorie over de locus of control nog eens en, waar van toe­ passing, de daaraan gekoppelde andere persoons­ gebonden factoren. Terugvallen in oud gedrag komt zoveel voor dat het zinvol is om daar tevoren bij stil te staan. Het is beter de patiënt te leren goed om te gaan met eventuele terugvallen dan ervan uit te gaan dat ze niet zullen voorkomen. z 1. Zorg voor positieve feedback

Bespreek regelmatig hoe het de patiënt vergaat met het in praktijk brengen van zijn voornemens en afspraken. Bespreek wat goed gaat en wat niet. Laat de patiënt vooruitgang benoemen. Als het reëel is te verwachten dat de patiënt een positief effect ervaart, vraag hem dan of het oefenen of zijn nieuwe aanpak hem wat oplevert. Benadruk deze winst. Vraag hem zelf stil te staan bij het effect van zijn aanpak, ook als dat pas op lange termijn tast­ baar wordt. Het verwoorden daarvan tijdens de behandeling kan helpen om zich daarvan bewust te zijn. Dat is des te belangrijker wanneer de

10

klachten als gevolg van zijn inzet afnemen of wan­ neer de patiënt (ook) negatieve effecten ervaart. Denk hierbij aan bijwerkingen van medicatiege­ bruik, pijn en vermoeidheid door bewegen. Het gaat erom dat de patiënt een positieve feedback creëert en bewust ervaart. z z Positieve feedback op langere termijn

Uiteindelijk is de zorgverlener slechts gedurende de behandelperiode een bron van feedback. Het is zaak om in een vroeg stadium te zoeken naar andere bronnen die ook na het afsluiten van de behandeling deze functie voor de patiënt kunnen vervullen. Soms is het zinvol de patiënt te vragen een dagboek bij te houden of een resultatenlijst, al dan niet via apps. Dat levert dan de (positieve) feedback op. Zo kunnen ook de labuitslagen van de POH-somatiek of zelfmetingen feedback leve­ ren. Je kunt ook zoeken naar andere soorten beloning. Sommige patiënten stellen zichzelf iets prettigs in het vooruitzicht (tv kijken, krant lezen, kop koffie). Zo zijn er veel beloningen denkbaar. Pas ervoor op al te snel ideeën aan te reiken. Ze werken pas als de patiënt ze zelf als aantrekkelijk ervaart! Daarom werkt het het beste wanneer de patiënt ze zelf bedenkt, aangemoedigd door de zorgverlener met eventuele voorbeelden van ande­ ren om op ideeën te komen (zie 7 kader 10.5). Kader 10.5     |         |

Positieve feedback Mevrouw Emans doet haar bekkenbodemoefeningen vlak voor haar favoriete televisieprogramma. Ze hoeft zich tegenwoordig niet zo druk meer te maken als ze de stad in gaat of er wel een toilet in de buurt is. Ze weet dat ze gemakkelijk vier uur kan overbruggen na de laatste keer plassen.

z 2. Anticipeer op terugval

Leg de patiënt uit dat hij kan terugvallen in oude denkpatronen en oud gedrag. Benadruk dat dit veel mensen gebeurt en niet erg is. Terugval is pas een probleem als de patiënt zichzelf niet de gele­ genheid geeft opnieuw te beginnen en het opgeeft. Attributie van falen speelt hierbij een sleutelrol.

118

Hoofdstuk 10 · De stap Blijven doen

Dat terugval zo vaak voorkomt, is wel een reden om een patiënt erop voor te bereiden. Dan kan hij er (beter) mee omgaan. Terugval treedt in moeilijke situaties op, situaties waarin het kenne­ lijk moeilijk is het gedrag vol te houden. Als der­ gelijke hoogrisicosituaties opgespoord zijn, is het mogelijk samen een aanpak te bedenken. Gebruik in de terugvalpreventie en terug­ valaanpak de volgende drie elementen (zie 7 kader 10.6 en 10.7): 4 Beïnvloed de attributie in een positieve richting. 4 Inventariseer hoogrisicosituaties en bedenk samen een strategie. 4 Betrek de invloed van de sociale omgeving in de terugvalpreventie. Kader 10.6 Voorbereiden op omgaan met terugval

10

Beïnvloed de attributie in een positieve richting (intern, instabiel). Benadruk dat terugval er is om van te leren. Leg uit dat de enige echte fout is te denken dat het, omdat het nu zo gelopen is, geen zin meer heeft om opnieuw te beginnen. Gebruik de methoden om attributies te beïnvloeden (zie 7 par.  4.4). De eerste stap naar verandering is dat de patiënt zijn negatieve gedachten over het mislukken herkent en verwoordt. Daarna kunnen technieken als ‘gedachtestop’ en ‘steunzinnen’ nuttig zijn. De patiënt kan leren om gedachten die volhouden van het gedrag bemoeilijken – zoals ‘het is deze week toch al mis, ik kan net zo goed ophouden’ – bewust te stoppen en zich te richten op gedachten die helpen. Sommige patiënten hebben een aanmoedigingszin achter de hand, bijvoorbeeld: ‘nieuwe ronde, nieuwe kansen’. Je kunt de patiënt vragen zelf een steunzin te bedenken die hem kan helpen. Ga samen na onder welke omstandigheden het moeilijk of schijnbaar onmogelijk is het gedrag vol te houden. Inventariseer deze situaties. Bedenk samen strategieën om beter voorbereid te zijn en beter toegerust om ze

te hanteren. Ga daarbij in eerste instantie uit van de oplossingsstrategieën van de patiënt. De vraag aan de patiënt hoe hij in de toekomst een moeilijke situatie of probleem zou aanpakken, nodigt hem uit zijn strategie te verwoorden. Dat helpt hem om zich te realiseren dat hij een aantal manieren in huis heeft om problemen op te lossen. Wat hem nu gelukt is, kan hij ook in de toekomst gebruiken. De strategieën maken deel uit van zijn zelfmanagement. Betrek de invloed van de sociale omgeving in de terugvalpreventie. Ga opnieuw na in hoeverre de omgeving steunend is voor het gewenste gedrag. Zorg ervoor dat je te weten komt welke personen hierbij belangrijk zijn. Soms maken ze deel uit van situaties met een hoog risico. De patiënt weerbaarder maken is één manier; nog mooier is het als de omgeving een positieve feedbackfunctie kan vervullen (zie 7 par.  7.4.2, stap Willen, sociale invloed).

Kader 10.7     |         |

Pijnbeleving en pijngedrag Mevrouw Marijnis, 26 jaar, komt in verband met rugklachten. Z

Mevrouw Marijnis, hoe gaat het met u?

P

Nou, prima eigenlijk. Ik mag niet klagen. Ik heb nog wel pijn onder in mijn rug, maar die is heel goed om te hebben en ik voel me verder goed. Ik ben heel tevreden, de behandeling heeft goed geholpen.

Z

Fijn te horen dat we het samen zo ver hebben weten te brengen. U had veel last van uw rug toen u bij mij kwam. Zo erg dat u er angstig en gedeprimeerd van werd. Ik wil daar vandaag nog eens met u bij stilstaan, met het oog op de toekomst. Misschien lukt het ons om te voorkomen dat die klachten weer de kop opsteken. Vindt u dat goed?

P

Ja, prima.

119 10.4 · Interventies bij de stap Blijven doen

Z

Misschien een wat wonderlijke vraag, maar wat er is nu voor nodig om de klachten terug te laten komen?

P

Nou, ik weet dat ik moet zorgen dat ik in beweging blijf. Rust roest, zei u eens, en ik heb gemerkt dat dat klopt. Als ik op bed blijf liggen als ik pijn heb, krijg ik uiteindelijk meer pijn. Wat u vertelde over dat ei (model van Loeser), vooral over wat je doet als je pijn hebt, dat heeft mij aan het denken gezet. Dat je steeds minder doet en dat het dan van kwaad tot erger gaat. Ik denk nu dat ik dat toen niet doorhad.

Z

Ik ben blij te horen dat u dat hebt opgepakt. Maar wat zou er nu kunnen gebeuren dat u toch nog in de verleiding komt om maar op bed te blijven liggen?

P

Nou, u zei straks al… ik denk dat het ook te maken heeft met dat ik soms depressief ben en bang ben.

Z

Hoe ziet u dat dan?

P

Ik denk dat ik in de gaten moet houden hoe dingen gaan en eerder moet zeggen wat ik ervan vind. Dat heb ik niet van thuis meegekregen. Het was eerder gewoon maar volgen en doen wat er gevraagd werd. Ik laat veel te veel door anderen bepalen hoe het gaat op het werk en ook thuis.

Z

Dus eerder voor uzelf opkomen, is ook belangrijk, dat u meebepaalt hoe dingen gaan. En in beweging blijven.

P

Ja, dat klopt. Als ik over me heen laat lopen, heb ik daarna weer rugpijn.

Z

Wat zijn dan signalen dat u te veel van uzelf vraagt?

P

Ik merk het aan pijn in mijn rug. Maar eigenlijk ben ik daaraan voorafgaand al een tijd snel geïrriteerd. Ik ben dan gejaagd en onvriendelijk. Soms zit ik echt in de put en dan geef ik alles uit handen.

Z

Dus we weten nu dat het gaat om in beweging blijven, om eerder opkomen voor uzelf, en we weten nu de signalen als het niet goed gaat: rugpijn, onrust, irritatie of juist de moed opgeven.

P

Ja, zo werkt het zo’n beetje. En dat kan thuis gebeuren of op het werk. Ja, ik denk vooral daar.

10

Ze maken een afspraak voor een follow-up. Toelichting: De zorgverlener helpt met het op een rij zetten van situaties die een rol spelen bij een eventuele terugval. Hij brengt bij het afronden van de behandeling opnieuw persoonsgebonden factoren ter sprake die te maken kunnen hebben met het ontstaan van de lagerugklachten. Mevrouw Marijnis begrijpt hoe pijnbeleving en pijngedrag elkaar beïnvloeden. Ze beseft dat pijngedrag geconditioneerd kan raken. Zij weet nu ook dat actief zijn geen kwaad kan en zelfs beter is. Ze beseft dat haar angst om haar rug te forceren, niet reëel is. Daarnaast kan de angst (en spanning) te maken hebben met haar moeite om voor zichzelf op te komen. In beide gevallen kan de angst leiden tot apathie en daarmee depressiviteit. Mevrouw Marijnis weet nu ook dat de eerste signalen van spanningen belangrijk zijn om in actie te komen, om erger te voorkomen.

z 3. Help het gedrag te verankeren

Maak hiervoor gebruik van interventies uit de stappen Kunnen en Doen (7 H. 8 en 9). Help de patiënt manieren te zoeken om nieuw gedrag een automatisme te laten worden. Of een nieuwe gewoonte die goed past bij andere gewoontes, voorkeuren, dagritme en omstandigheden. Inventariseer samen met de patiënt situaties en activiteiten waarin hij het gedrag ook kan toe­ passen (generaliseren). Bespreek samen hoe hij dat kan aanpakken. Maak ook hierover afspraken. Help zoeken naar steun. Dat hoeft niet altijd concrete steun door meedoen te zijn; de patiënt kan ook een afspraak maken met een ‘maatje op afstand’ om hem per telefoon, sms, e-mail te berichten over zijn activiteiten en resultaten. De patiënt kan ook gebruikmaken van apps. z 4. Leer de principes van zelfmanagement

Leer de patiënt om de principes van zelfmanage­ ment zelf toe te passen (zie . tab. 10.1). Dit is uiteraard afhankelijk van de doelstelling van de behandeling. Laat de patiënt aangeven wat hij in

120

Hoofdstuk 10 · De stap Blijven doen

deze behandeling aan oplossingen en vaardighe­ den heeft geleerd. Vraag na welke hij in de toe­ komst zou kunnen gebruiken als hij soortgelijke of dezelfde problemen weer zou tegenkomen. z 5. Maak een follow-upafspraak

10

Herhalen, evalueren, aanmoedigen en nieuwe plannen maken, zijn belangrijke mechanismen in een leerproces. Maak daarom een follow-­ upafspraak voor enige weken tot maanden na de afronding van de behandeling. De patiënt voelt zich daardoor gesteund om het gedrag vol te hou­ den. De afspraak biedt ruimte om te evalueren en problemen te bespreken. In de revalidatiepraktijk wordt een follow-upafspraak vaker gebruikt dan in de individuele behandeling in de eerste of tweede lijn. In de behandeling of tijdens de begeleiding is het plannen van een follow-upconsult het meest voor de hand liggend, maar ook een telefonische follow-up is mogelijk (zie 7 kader 10.8). De zorg­ verlener kan ook gebruikmaken van een digitale vragenlijst die automatisch wordt toegestuurd. Kader 10.8     |         |

Follow-up Een actief meedenkende apotheker Meneer Bas van der Wiel, 69 jaar, krijgt van zijn apotheker een uitnodiging voor een medicatiebeoordelingsgesprek. Ter voorbereiding heeft hij een overzicht gemaakt van de medicijnen die hij gebruikt voor hoge bloeddruk en risico’s op hart- en vaatziekten. Op de lijst heeft hij ook geschreven welke middelen bij nog meer gebruikt: dagelijks vitamine D en af en toe paracetamol. Op verzoek heeft hij erbij gezet wie wanneer de medicijnen klaarzet: hijzelf of zijn vrouw Lies. (zelf): ’s avonds klaarzetten voor de volgende ochtend: 4 amlodipine: 1 tablet 5 mg 4 pantoprazol: 1 tablet 40 mg 4 isosorbidemononitraat: 1 tablet Monocedocard retard 50 mg 4 lisinopril: 1 tablet 20 mg

(Lies): bij het tafel dekken voor de avondmaaltijd: 4 simvastatine: 1 tablet 20 mg en 1 tablet 10 mg 4 vitamine D3: 1 tablet 20 microgram (colecalciferol 800 IE) Naast de tandenborstel, voor het slapen gaan staat altijd klaar: 4 carbasalaatcalcium: 1 ‘poederpil’ Carbasalaatcalcium Cardio 100 mg (in water oplossen). Meneer Van der Wiel is de laatste vijf jaar veel actiever geworden. Hij gaat nu vaker lopend en fietsend boodschappen doen en maakt een avondwandeling. Hij gebruikt een stappenteller en heeft er een sport van gemaakt elke dag zijn 10.000 stappen te halen. Hij is daardoor acht kilo kwijtgeraakt. Hij let goed op zijn medicijngebruik, maar vindt het een hele toer als hij of zijn vrouw een dag of weekend weggaat. En helemaal als ze op vakantie zijn. Gesprek De apotheker vergelijkt het medicatieoverzicht van de apotheek met het schema van meneer Van der Wiel en geeft hem een compliment voor zijn zorgvuldigheid. Vervolgens neemt hij door of er iets veranderd is wat betreft de indicaties voor elk middel, bijwerkingen en dosering. Om bijwerkingen te beperken, is de medicatie in voorgaande jaren al vaak aangepast. Dat gaat momenteel goed. De apotheker weet dat meneer Van der Wiel er alles aan doet om gezond te blijven en bespreekt vervolgens het schema dat hij heeft meegenomen. Hij vraagt of het innemen lukt en tegen welke problemen meneer Van der Wiel aanloopt. Meneer Van der Wiel vertelt dat het lukt dankzij hun vaste gewoontes, maar dat het tijdens uitjes of vakanties moeilijker is. Tot verrassing van meneer Van der Wiel vertelt de apotheker dat hij alle medicijnen ’s avonds tegelijk kan innemen! Het hele jaar door.

121 10.4 · Interventies bij de stap Blijven doen

Alleen voor simvastatine is het van belang dat het ’s avonds wordt ingenomen, maar er is geen reden om de andere medicijnen op een ander moment te gebruiken. Hij kan voortaan ’s avonds voor het slapen gaan alle medicijnen tegelijk innemen.

z 6. Overleg over deelname aan een ondersteuningsprogramma of bewegingsactiviteit

Bespreek de mogelijkheid om aan een groeps­ (educatie)programma, beweegprogramma, zelfma­ nagementprogramma of sport deel te nemen. Verwijs eventueel naar een programma. 7 Kader 10.9 geeft een overzicht van de inter­ venties bij de stap Blijven doen. Kader 10.9 Interventies bij de stap Blijven doen 1. Zorg voor positieve feedback. 2. Anticipeer op terugval. 3. Beïnvloed de attributie in een positieve richting (intern, instabiel). 4. Inventariseer hoogrisicosituaties en bespreek een strategie. 5. Betrek de invloed van de sociale omgeving in de terugvalpreventie. 6. Help het gedrag te verankeren en te generaliseren. 7. Leer stappen van zelfmanagement aan. 8. Zorg voor een follow-upafspraak. 9. Bespreek deelname aan vervolgactiviteiten.

> Voor uitleg over de stap Blijven doen, zie ook 7de video ‘de stap Blijven doen’ behorend bij Doen en blijven doen.

10

123

Werken aan gezondheids­ bevordering en preventie Samenvatting In de loop van de vorige en in deze eeuw ontstond er meer aandacht voor bevorderen van gezondheid en preventie van ziekte. Naast de indeling in primaire, secundaire en tertiaire preventie bestaat er een indeling naar doelgroep: universele preventie, selectieve preventie, geïndiceerde preventie en zorggebonden preventie. Programma’s voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie worden vaak opgezet volgens de stappen van Intervention Mapping. Twee programma’s worden besproken aan de hand van deze methodiek: (1) Het programma SLIMMER, een bewegings- en voedingsinterventie voor preventie van diabetes type 2 voor mensen met een verhoogd risico en (2) het programma Functionele Training Ouderen, een bewegingsinterventie die functioneel trainen inzet om mobiliteit en zelfstandigheid bij ouderen te behouden of te herwinnen. Bijzonder hieraan is de deelname van studenten, docenten, therapeuten en ouderen binnen hetzelfde team en de vernieuwende aanpak op basis van co-creatie.

11.1 Preventie – 125 11.2 Gezondheidsbevordering – 125 11.3 Intervention Mapping – 125 11.4 SLIMMER – 127 11.4.1 Stap 1 Vaststellen behoefte – 128 11.4.2 Stap 2 Doelen – 129 11.4.3 Stap 3 Theorie en praktijk – 129 11.4.4 Stap 4 Ontwerp – 131 11.4.5 Stap 5 Implementatieplan – 132 11.4.6 Stap 6 Evaluatieplan – 133

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3_11

11

11.5 KennisNetwerk Ouderen en Preventie (KNOP) – 134 11.5.1 Opzet project – 134 11.5.2 Aanpassen van het ontwerp – 135 11.5.3 Implementatieplan – 137 11.5.4 Evaluatieplan – 139

125 11.3 · Intervention Mapping

11.1

Preventie

In de loop van de vorige eeuw is naast aandacht voor behandeling van ziekte meer aandacht geko­ men voor preventie: ziekte voorkómen, in een vroeg stadium opsporen of ernstige gevolgen van de ziekte voorkomen of beperken. Preventie werd lange tijd in gedeeld in primaire, secundaire en tertiaire preventie op grond van de fase in het ont­ staan van een ziekte (zie . fig. 11.1). Deze indeling past niet goed bij ontwikkelingen in het huidige denken over gezondheid (zie 7 H. 1) en de ontwik­ kelingen in de praktijk. Om deze reden is een nieuwe indeling van preventie ontwikkeld (Berg 2014). Daarin worden onderscheiden (zie . fig. 11.2): 5 Universele preventie. Deze vorm van pre­ ventie is voor iedereen bedoeld, in verband met risico’s die iedereen loopt. Doel van deze preventievorm is het ontstaan van ziekte of risicofactoren te verminderen en gezondheid te bevorderen. Voorbeeld: vaccinatie tegen kinderziekten, voorlichting over mondhygiëne, adviezen over gezonde voeding en bewegen. 5 Selectieve preventie. Hierbij gaat het om het identificeren van (groepen) mensen die (meer) risico lopen door hun leeftijd, aanleg, familie­ geschiedenis of leefstijl. Doel is het bevorderen van de gezondheid door gerichte preventieac­ tiviteiten. Voorbeeld: soa/aidsvoorlichting aan jongeren, voedingsvoorlichting aan ouders van jonge kinderen, bewegingsstimulering voor ouderen, voorlichting over leefstijl bij groepen met verhoogde kans op diabetes, zoals mensen van Hindoestaanse afkomst. 5 Geïndiceerde preventie. Deze preventie is gericht op mensen met een verhoogd risico op grond van hun gezondheidstoestand of vroege symptomen, bij wie de diagnose nog niet is gesteld. Doel is het ontstaan van ziekte of verdere schade door de ziekte te voorkó­ men. Voorbeeld: leefstijladviezen aan men­ sen met overgewicht, metabool syndroom (combinatie van overgewicht, hoge nuchtere glucosewaarde, hypertensie, hoog cholesterol), hypertensie, polyfarmacie.

11

5 Zorggebonden preventie. Deze vorm van preventie is gericht op mensen die voor een aandoening worden behandeld. Het doel is de last die de ziekte veroorzaakt te verminde­ ren, complicaties en recidief van de ziekte te voorkomen en het zelfstandig functioneren te bevorderen. Voorbeeld: geleidelijk opvoeren van belasting en beweging na een fractuur, distorsie of luxatie; gebruik van carbasalaat­ calcium (Ascal) bij een TIA, herseninfarct, coronairlijden. 11.2

Gezondheidsbevordering

De aandacht in de gezondheidszorg is geleide­ lijk verschoven van behandeling naar preventie, maar ook bij preventie staan ziekte of klachten nog centraal. Er is ook een andere trend waar te nemen: verschuiving van de aandacht van ziekte (ziekte en zorg) naar gezondheid (gezondheid en gedrag) (zie 7 H. 1). Veel zorgverleners parti­ ciperen in interventies voor gezonde mensen of patiënten, maar ook bij deze laatste groep is het verbeteren van de gezondheid het uitgangspunt. Zo geven diëtisten voorlichting over gezonde voe­ ding en een gezond gewicht, voeren oefenthera­ peuten en fysiotherapeuten beweegprogramma’s uit en doen medewerkers van huisartsenpraktij­ ken samen met patiënten mee aan ‘wijkwande­ len’ of lopen samen de Avondvierdaagse. Dit alles met het doel gezondheid te bevorderen. Maar werken deze interventies ook? En bij wie – groe­ pen of individuen – werken ze wel of niet? Er zijn veel programma’s, maar hoe kies je een geschikt en effectief programma? Of, als je zelf een project wilt opzetten, hoe pak je dat aan? Daarvoor is een methodiek ontwikkeld: Intervention Mapping. 11.3

Intervention Mapping

Zoals in de patiëntenzorg probleemverheldering en diagnostiek plaatsvindt voordat een behande­ lingsplan wordt opgesteld en uitgevoerd, zo ook verloopt gezondheidsbevordering en preventie

126

Hoofdstuk 11 · Werken aan gezondheids­bevordering en preventie

1. primaire preventie

2. secundaire preventie

3. tertiaire preventie

4. ondersteuning eigen regie

Er is nog geen ziekte.

De ziekte is in een vroeg stadium, zonder klachten.

De ziekte is er, met klachten. de cliënt krijgt zorg, maar houdt zelf de regie.

De cliënt is (meer) afhankelijk van zorg en verliest de regie.

gezond

ongemerkt begin ziekte

ziekte met klachten

zorgafhankelijkheid

tijd . Figuur 11.1  Klassieke indeling van preventie

11

universele preventie algemene bevolking, ongeacht risicosituaties of klachten

selectieve preventie mensen met bepaalde risicofactoren

selectieve preventie mensen met bepaalde risicofactoren

geïndiceerde preventie mensen met beginnende klachten en kwetsbaarheid

zorggebonden preventie mensen met een ziekte en ziektediagnose

zorggebonden preventie mensen met (langdurige) beperkingen en handicaps

voorlichting en aanbod voorzieningen, omgeving

voorlichting gericht op bewustwording

voorlichting gericht op gedrag; signaleren en adviseren

voorlichting en andere preventieve interventies

behandeling; daarnaast preventie van verergering en recidief

zorg; preventie van verergering; bevorderen van participatie

gezond leven

er op tijd bij zijn

zelf bijsturen

bijsturen met hulp

behandelen

voorkomen van erger; blijven meedoen

overgewicht

obesitas metabool syndroom

openbare gezondheidszorg (gemeente, GGD)

diabetes type 2 hart-en vaatziekten zorgverleners, zorgverzekeraars

. Figuur 11.2  Indeling van preventie naar doelgroep

volgens een (stappen)plan. Intervention M ­ apping is een methodiek waarmee stap voor stap op basis van wetenschappelijk bewijs (evidence) een interventie wordt ontwikkeld voor gezond­ heidsbevordering of ziektepreventie. Werken met Intervention Mapping helpt om je te oriënteren op bestaande effectieve programma’s of onderde­ len daarvan en onderbouwde keuzes te maken. De methodiek is ook bruikbaar om projectplan­ nen te beoordelen en dat doen zorgverzekeraars, gemeenten en andere financiers dan ook. Interven­ tion Mapping omvat zes stappen (zie . tab. 11.1).

De uitwerking van de stappen vormt samen een projectplan. We zullen de stappen toelichten aan de hand van het diabetespreventieproject SLIMMER en het project KennisNetwerk Ouderen en Preventie, die beide in de eerstelijn worden uitgevoerd. We bespreken de achtergrond, opzet, evaluatie en erva­ ringen van betrokkenen. Voor volledige project- en programma-informatie verwijzen we naar digitale bronnen. Voor theoretische achtergronden verwij­ zen we naar de volgende literatuur: Abraham 2008, Michie 2009, Kok 2015, Sassen 2016.

127 11.4 · SLIMMER

11

. Tabel 11.1  Intervention Mapping stap

beschrijving

1

vaststellen behoefte (analyse gezondheids­probleem en determinanten)

a. wat is het gezondheidsprobleem? Is het een ernstig probleem? b. welke invloed heeft gedrag op het probleem (leefstijlfactoren)? c. welke rol heeft de omgeving in het probleem? d. welke gedragsdeterminanten bepalen motivatie en gedrag? e. welke mogelijkheden zijn er om gedrag en/of o ­ mgeving te beïnvloeden?

2

doelen

formuleer een einddoel en doelen voor gedrag en omgeving stel beïnvloedbare determinanten vast en formuleer ­gedragsdoelen per doelgroep. Houd daarbij in de gaten of die bijdragen aan het einddoel

3

theorie en praktijk

bekijk in literatuur welke theoretische methoden en welke praktische toepassingen bruikbaar zijn. Maak een selectie op basis van beschikbaarheid en evidence

4

ontwerp

maak een opzet voor een programma op basis van stap 3, liefst in samenspraak met uitvoerders en gebruikers: – bepaal doelgroep(en) en doelen; – bepaal gedragsdoelen en welke determinanten je wilt beïnvloeden; – kies activiteiten en strategieën; – bepaal de fasering

5

implementatieplan

bepaal wie het programma gaan uitvoeren bepaal welke factoren van invloed zijn op het gaan uitvoeren formuleer implementatiedoelen, ontwikkel een strategie en materialen

6

11.4

evaluatieplan

ontwikkel een evaluatietraject (proces- en/of effectevaluatie): evaluatievragen die aansluiten bij de gekozen doelen, ­determinanten en effectmaten

SLIMMER

Diabetes type 2 komt steeds meer voor. Een Fins project dat met een bewegings- en voedingsinter­ ventie het ontstaan van diabetes type 2 afremde, is in Maastricht opnieuw uitgevoerd: Study on lifestyle intervention and impaired glucose tolerance Maastricht (SLIM). Ook dit Nederlandse project, dat door onderzoekers was opgezet en in gecontro­ leerde omstandigheden uitgevoerd, bleek effectief: de verwachte toename van het optreden van dia­ betes type 2 over een periode van ruim vier jaar werd met bijna de helft gereduceerd. De belangrijk­ ste boodschap van SLIM is: het is mogelijk om het

ontstaan van diabetes te voorkomen of uit te stellen bij risicogroepen door een beetje gezonder te eten en een beetje meer te bewegen; een streng dieet of intensief sportprogramma is daarvoor niet nodig. De vervolgvraag was of de interventies ook uitgevoerd konden worden in de dagelijkse praktijk van de Nederlandse gezondheidszorg, door professionals in de eerste lijn. Daarvoor werd een pilot ontwikkeld binnen de Academi­ sche Werkplaats AGORA, een samenwerkings­ verband van Wageningen Universiteit en GGD­ Noord- en Oost-­Gelderland: SLIM iMplementation Experience Regio Noord- en Oost-­ Gelderland ­(SLIMMER). Deze pilot omvatte een programma

128

Hoofdstuk 11 · Werken aan gezondheids­bevordering en preventie

. Tabel 11.2  Informatiebronnen over gezondheidsproblemen en determinanten onderwerp (voorbeelden toegespitst op diabetes type 2)

bronnen

gezondheidsprobleem

– onderzoeksorganisaties: TNO, RIVM, lectoraten van universiteiten en hogescholen – GGD – kennisbanken: 7 www.loketgezondleven.nl, 7 www. kennisbanksportenbewegen.nl 7 www.veiligheid.nl – de site 7 www.kvnog.nl laat informatie per gemeente zien in het pilotgebied van SLIMMER

11

gezondheid per wijk

wijkgezondheidsprofiel via 7 www.loketgezondleven.nl

ziekte en verhoogd risicogedrag dat verband houdt met het risico op ziekte

– CBS: 7 www.statline.cbs.nl – volksgezondheid en zorg: 7 https://www.volksgezondheidenzorg.info/ – gezondheidsmonitor van de GGD

– gedrag: bewegen, voeding, gebruik van alcohol – indicatoren voor het risico: overgewicht, verhoogde nuchtere glucosewaarde, verminderd inspanningsvermogen

– bronnen als hierboven genoemd – voor patiëntengegevens: Huisartseninformatiesysteem – gesprekken met mensen uit de doelgroep, (potentiële) deelnemers

van zes ­ maanden met een c­ ombinatie van bewegings- en voedingsinterventies, uitgevoerd ­ door praktijkondersteuners van huisartsen (POH), fysiotherapeuten en diëtisten. Daarna volgde een uitstroomtraject van vier maanden waarin deel­ nemers werden gestimuleerd om hun verworven leefstijl (voedings- en bewegingsgedrag) voort te zetten. Daarbij werden sportcoaches en contact­ personen van lokale sportverenigingen betrokken. Een casemanager werd ingezet om de routes van de deelnemers te monitoren. Het uitstroomprogramma is aan de hand van de stappen van Intervention Mapping ontwikkeld (Elsman 2014). We nemen deze stap voor stap door, met aandacht voor het raadplegen van infor­ matiebronnen. We maken ook gebruik van erva­ ringen van professionals die bij de ontwikkeling en uitvoering zijn betrokken. 11.4.1 Stap 1 Vaststellen behoefte

In deze stap verzamel je informatie over het gezondheidsprobleem, gedrag (leefstijlfactoren), omgeving, gedragsdeterminanten en beïnvloe­ dingsmogelijkheden. Het resultaat van deze stap is

een beschrijving van het probleem met informatie over relevante factoren. Deze informatie is nodig om in de vervolgstappen de doelen en interventies te bepalen (. tab. 11.2). In de regio Noord-Oost Gelderland komt dia­ betes 2 (DM2) zelfs iets meer voor dan in andere regio’s. Voedingsgewoonten en te weinig bewegen zijn ook hier de belangrijkste gedragingen die het risico op DM2 vergroten. SLIM heeft al laten zien dat een beweeg- en voedingsinterventie effectief is als preventie van DM2. De eigen effectiviteit was daarin een sterke determinant, naast attitude en sociale invloed. De overstap naar bewegen in het reguliere bewegingsaanbod (sportschool, wijkacti­ viteit) was moeilijk.

»

We wisten dat de overstap naar een reguliere bewegingsactiviteit niet altijd vanzelf gaat. Daarom wilden we meer inzetten op het vervolgtraject van het programma. Om te weten hoe we dat beter konden organiseren, zijn we met groepen deelnemers uit de pilot gaan praten. In dat gesprek bleek dat ze er weinig vertrouwen in hebben om na het programma door te gaan met bewegen bij een gewone sportclub of een beweegactiviteit in de wijk. Andere remmende factoren waren lichamelijke

129 11.4 · SLIMMER

klachten, kosten en weinig motivatie. Sociale aspecten, plezier om samen iets te doen, vormden daarentegen een belangrijke stimulerende factor, net als het zich fitter voelen door meer bewegen, de positieve reacties uit de omgeving en de professionele begeleiding tijdens de beweegactiviteiten. Daarom wilden de deelnemers graag ondersteuning bij het doorgaan met gezond bewegen. Zij verwachtten dat het wat gemakkelijker zou zijn het gezonde eetpatroon voort te zetten. Ze vonden dat ze voldoende kennis en vaardigheden hadden opgedaan om dat te kunnen. Ze voelden zich ook genoeg voorbereid om met lastige situaties, met risico voor terugval, om te gaan.

Josien ter Beek, coördinator SLIMMER, GGD Noord- en Oost Gelderland

11.4.2 Stap 2 Doelen

In deze stap stel je doelen op. Het resultaat van deze stap is een matrix van doelen: algemene doelen, specifieke doelen en einddoel. Aan elk gedrags­ doel zijn determinanten gekoppeld waarvoor je ook doelen opstelt (subdoelen of veranderdoelen). Je zorgt ervoor dat de gedragsdoelen en subdoelen bijdragen aan het einddoel (zie . tab. 11.3).

»



De doelenmatrix hebben we grotendeels kunnen overnemen uit het project SLIM (zie doelenmatrix voor beweeggedrag in .tab. 11.3); voor eetgedrag is ook een doelenmatrix opgesteld. Wel hebben we meer nadruk gelegd op het volhouden van het gedrag na afloop van het programma. We hadden immers informatie dat deelnemers de overstap naar het regulier bewegingsaanbod (sportschool, beweegactiviteiten in de wijk) moeilijk vonden.

11

formuleren over de omgeving. Die is te divers om interventies op te kunnen richten.

Josien ter Beek, coördinator SLIMMER

11.4.3 Stap 3 Theorie en praktijk

In deze stap bekijk je in de literatuur welke theore­ tische methoden bruikbaar zijn. Vervolgens zoek je bruikbare praktische toepassingen. Deze stap leidt tot een keuze van een theoretische methode en toepassingen die het beste bij het probleem en de gestelde doelen passen. Wetenschappelijk bewijs is uiteraard een belangrijk criterium bij de keuze. Er is een overzicht beschikbaar van methoden en theoretische toepassingen (Kok 2015), maar het is eenvoudiger om eerst te zoeken naar bestaande interventieprogramma’s die bewezen effectief zijn. Die zijn te vinden op 7 www.loketgezondleven.nl en 7 www.effectiefactief.nl. Als je een bestaand pro­ gramma kiest, moet je wel bewaken dat de doel­ groepen, doelen en omstandigheden hetzelfde zijn. Als dat niet zo is moet je het programma aanpassen. Je moet er dan wel voor zorgen dat de onderdelen/toepassingen die het positieve effect hebben teweeggebracht, behouden blijven. Dat zijn namelijk de werkzame elementen (Michie 2009). Ook daar is uit literatuurstudie inmiddels veel over bekend. Ook over effectieve combinaties van voedings- en beweeginterventies is informatie beschikbaar (Greaves 2011; TNO 2015; D ­ usseldorp 2014; 7 https://www.loketgezondleven.nl).

»

Deze doelenmatrix helpt om vervolgens passende activiteiten te selecteren. Je kiest uiteraard activiteiten die aansluiten bij de belangrijkste determinanten. Omdat het programma aangeboden zal worden in verschillende steden en wijken, hebben we besloten geen doelen te

In dit project hebben we gekozen voor SLIM. We gebruiken methoden en toepassingen die ook in SLIM zijn gebruikt en effectief zijn. We laten deelnemers bijvoorbeeld zelf monitoren wat ze eten en hoeveel beweging ze hebben uitgevoerd. Ook vragen we ze om doelen op te stellen (goalsetting) en een actieplan daarvoor op te stellen. Die nemen ze op in hun werkboek en/of in hun persoonlijk gezondheidsplan. Beide dragen bij aan het vergroten van de eigen effectiviteit. Zo zijn ook voor het beïnvloeden van kennis, attitude en gewoontes bruikbare toepassingen geselecteerd. Josien ter Beek, coördinator SLIMMER

130

Hoofdstuk 11 · Werken aan gezondheids­bevordering en preventie

. Tabel 11.3  Doelenmatrix voor beweeggedrag algemeen doel (behavioral outcomes): deelnemers zetten het nieuwe gezonde beweeggedrag zelfstandig voort specifieke doelen (performance objectives)

veranderdoelen per gedragsdeterminant (behavioral determinants)

deelnemers

kennis

attitude

sociale norm

eigen effectiviteit

houden zich aan de Nederlandse richtlijnen voor gezonde lichamelijke activiteit/ bewegingsactiviteit

– beschrijven de Nederlandse Norm Gezond Bewegen – leggen uit waarom het belangrijk is zich te houden aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen

– benadrukken het belang van lichamelijke activiteit/ bewegingsactiviteit

– noemen mededeelnemers en personen uit hun eigen omgeving die zich houden aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen – noemen de steun die ze ervaren als ze zich houden aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen

– geven aan dat ze er vertrouwen in hebben negatieve sociale druk, ongunstige omstandigheden en belemmerende gedachten te kunnen hanteren om het gezonde patroon van lichamelijke activiteit/ bewegingsactiviteit vol te houden

creëren sociale steun om hun patroon van gezonde ­lichamelijke activiteit/­ bewegingsactiviteit vol te houden

– noemen waar ze sociale steun kunnen vinden – leggen uit waarom sociale steun belangrijk is om het gezonde patroon van lichamelijke activiteit/ bewegingsactiviteit vol te houden

– overtuigen anderen dat sociale steun belangrijk is

– noemen de sociale steun die andere deelnemers of anderen krijgen

– laten zien dat ze sociale steun kunnen vinden wanneer ze die nodig hebben

herkennen situaties waarin het moeilijk kan zijn om het patroon van gezonde lichamelijke ­activiteit/ bewegingsactiviteit vol te houden

– beschrijven situaties waarin de kans groot is dat ze het patroon van lichamelijke activiteit/ bewegingsactiviteit niet volhouden

11

–g  even aan dat ze er vertrouwen in hebben verleidingen te kunnen weerstaan

131 11.4 · SLIMMER

11

. Tabel 11.3 Vervolg stellen actieplannen op met realistische doelen om een gezond patroon van lichamelijke activiteit/ bewegingsactiviteit te handhaven

– leggen het belang uit van doelen stellen

– overtuigen anderen dat doelen stellen belangrijk is

gaan door met monitoren van hun lichamelijke activiteit/ bewegingsactiviteit

– leggen uit waarom ­monitoren belangrijk is – beschrijven hoe ze hun activiteitenpatroon kunnen monitoren

– benadrukken het belang van monitoren van hun lichamelijke activiteit

11.4.4 Stap 4 Ontwerp

In deze stap maak je, op basis van stap 3, een opzet voor een programma, liefst in samenspraak met uitvoerders en gebruikers. Je bepaalt doel­ groep(en), gedragsdoelen en op welke determi­ nanten je je richt. Vervolgens kies je activiteiten en strategieën. En je zet die in de tijd uit (fasering). Het resultaat van deze stap is een programma (inhoud en fasering).

»



We hebben de opzet van SLIM wel gebruikt, maar aangepast, want wij wilden een programma dat in de eerste lijn uitgevoerd kan worden. Bovendien moest het programma goedkoper en daarom minder arbeidsintensief zijn. Dan moet je in elk geval de sterke onderdelen behouden. Daarnaast hebben we gekeken naar de rol die huisartsen, praktijkondersteuners, fysiotherapeuten en diëtisten in de wijk kunnen vervullen en hoe je hun onderlinge samenwerking bevordert. (zie 7 kader 11.1) Josien ter Beek, coördinator SLIMMER.

– noemen mededeelnemers of anderen uit hun sociale omgeving die een actieplan hebben om een gezond patroon van lichamelijke activiteit/ bewegingsactiviteit voort te zetten – noemen de steun die ze krijgen uit hun omgeving bij het opstellen van een actieplan

– l aten zien dat ze ­realistische doelen ­kunnen stellen en dat ze zich eraan houden

– geven aan dat ze er vertrouwen in hebben hun lichamelijke activiteit/ bewegingsactiviteit te monitoren

Kader 11.1 Programma SLIMMER In de beweeginterventie beweegt een groep van 6–8 deelnemers gedurende zes maanden minimaal eenmaal per week onder leiding van een fysiotherapeut. De training vindt plaats in een zaal in de fysiotherapiepraktijk of een andere geschikte ruimte. Daarbij is er aandacht voor het verbeteren van de conditie, maar ook voor plezier in bewegen en groepsvorming. Dat laatste onder meer door een bijeenkomst met een gezamenlijke activiteit te beginnen en ook gezamenlijk af te ronden. De voedingsinterventie vindt individueel plaats. Er zijn ongeveer vijf individuele begeleidingsmomenten in zes maanden door een diëtist. Daarnaast is er een groepsbijeenkomst in de vierde of vijfde maand. Zowel informatie als ervaringen hebben daarin een plaats. Zo wordt er aandacht besteed aan etiketten lezen, maar ook aan proeven van producten (mager, halfvol en vol; met meer of minder suiker) en uitwisselen van ervaringen.

132

Hoofdstuk 11 · Werken aan gezondheids­bevordering en preventie

Uitstroomprogramma Na zes maanden volgt een uitstroomprogramma om te blijven bewegen, maar nu via een regulier aanbod: sportverenigingen en activiteiten vanuit welzijns- en wijkwerk. Ook is er in maand 9 en maand 12 een terugkombijeenkomst bij de fysiotherapeut en diëtist gezamenlijk. In maand 12 vindt een afsluitend gesprek plaats met de praktijkondersteuner.

»



Voor patiënten werkt het meedoen aan het programma goed. Ik ben zelf door dit programma niet anders gaan werken, maar ik ben me er meer van bewust wat aandacht voor mensen doet. En hoe belangrijk coachen is. Dat is voor mij zichtbaarder geworden.



Suzanne Wever, diëtist

11.4.5 Stap 5 Implementatieplan

11

In deze stap bepaal je wie het programma gaan uitvoeren. Je stelt vast welke factoren van invloed zijn op het gaan uitvoeren, de randvoorwaarden, waaronder financiering. Vervolgens beschrijf je hoe je het programma gaat uitvoeren; je bedenkt een strategie en ontwikkelt materialen. Het resul­ taat van deze stap is een implementatieplan. Voor het vervolgproject zijn eerst huisartsen geworven. De taak van deze huisartsen en hun praktijkondersteuners is om mensen tussen de 40 en 70 jaar met een verhoogd risico op DM2 te selecteren via het huisartseninformatiesysteem (HIS). Criteria zijn een verhoogde nuchtere glu­ cosewaarde of een score van 7 of hoger op de dia­ betesrisicotest. Zij nodigen deze mensen uit voor een voorlichtingsbijeenkomst voor het preven­ tieprogramma. Omdat in de pilot de effectiviteit aangetoond moest worden, werden de mensen die wilden deelnemen at random toegewezen aan de interventiegroep of controlegroep. Na de pilotfase hoeft dat natuurlijk niet meer. Wanneer er voldoende deelnemers zijn, start een vaste groep, met een startmoment en een slot­ moment. In een vaste groep kun je meer werken aan groepsvorming en onderlinge steun dan in een groep waarin steeds mensen in- en uitstro­ men. De deelnemende huisartsen wordt gevraagd met welke fysiotherapeuten en diëtisten zij veel samenwerken. Op grond daarvan en de groeps­ samenstelling (deelnemers) worden twee of drie fysiotherapeuten en een of twee diëtisten bena­ derd. Ze worden vanuit het project betaald.

Het mooie van dit programma is dat niet alleen voeding, maar ook beweging wordt meegenomen. Ook bewegen heeft een duidelijke plaats en duidelijke begeleiding in dit programma. Dat wordt nogal eens aan de mensen zelf overgelaten – wel een advies van ‘ga maar bewegen’, maar daar houdt het vaak bij op. In dit programma zijn voeding en beweging gekoppeld en dan heb je ook de samenwerking tussen fysiotherapeut en diëtist. Dat geeft een wisselwerking.

Er zijn draaiboeken ontwikkeld voor elke deelne­ mende discipline, met algemene informatie over het project en specifieke informatie over hun taak (zie 7 kader 11.2). z Vervolgtraject

»



Voor de overstap naar een sportschool of een activiteit in de wijk hebben we de taak van de fysiotherapeut uitgebreid. We geven de fysiotherapeuten nu als opdracht mee: 5 Bespreek in de loop van het programma met de deelnemer wat bij hem past, qua conditie, eventuele klachten en beperkingen; al deze dingen zijn namelijk van invloed op de soort bewegingsactiviteit/sport en de intensiteit die de deelnemer aankan. En natuurlijk moet de activiteit aansluiten bij voorkeuren van de deelnemer: op maat. 5 Maak gebruik van de sociale kaart en bespreek met de deelnemer de mogelijkheden in de buurt. Daarnaast is samenwerking opgezet met (buurt)sportcoaches. Soms kunnen die een deelnemer begeleiden naar een bestaande bewegingsactiviteit die bij de deelnemer

133 11.4 · SLIMMER

past. De sportcoach vervult dan de bemiddelende en motiverende rol. Doel is: een warme overdracht.

We hebben geprobeerd om deelnemers te laten meedoen aan wandelclinics die buurtsportcoaches tweemaal per week organiseerden. Dat lukte toen niet, doordat de groep erg divers was. Het is zoeken naar maatwerk: op maat voor de deelnemer, en op maat in de zin van ‘passend bij de sociale kaart in de buurt’.



Ook nieuw in SLIMMER is casemanagement. Aan de POH hebben we de taak toebedeeld om de deelnemers te volgen. Zo kun je uitval tijdig signaleren, bij andere uitvoerende collega’s navraag doen en contact opnemen met de deelnemer. Anders weet je van elkaar niet of een deelnemer is gestopt en waarom.



Josien ter Beek, coördinator SLIMMER

11

deren of uit te stellen. Bovendien verbeterde de interdisciplinaire samenwerking. We vermelden hier de resultaten uit de evalua­ tie onder de deelnemende professionals.

»

Fysiotherapeuten vonden het zinvol dat zij door de projectleiding werden geattendeerd op het belang van gedragsbehoud (gaan deelnemen aan regulier bewegingsaanbod in de wijk) en op manieren waarop zij dat kunnen ondersteunen. Zij konden daardoor beter gebruikmaken van de handvatten die al in het programma zaten. Zij begonnen daardoor eerder in het programma met de deelnemers te praten over ‘hoe straks verder’. Verder vinden ze het een voordeel dat ze deelnemers veel langer kunnen begeleiden, namelijk zes maanden, dan bij een behandeling. Ze kunnen daardoor meer opbouwen en meer bereiken, zeker in combinatie met de diëtiste en POH.



Josien ter Beek, coördinator SLIMMER



De kracht van het programma ligt in de duur van het programma en in de combinatie van bewegen en voeding. Deelnemers gaan het programma van zes maanden bewust aan. En ook al zie ik de deelnemers niet elke week, zij komen wel elke week bij elkaar om onder leiding van de fysiotherapeut te trainen. En dan vragen ze elkaar hoe het gaat, of het lukt. Wat heeft de diëtist jou gezegd en wat tegen jou? Zo blijven ze er bewust mee bezig en heeft het programma een groter effect dan je op grond van de frequentie van de begeleiding door de diëtist zou verwachten. Fysiotherapeut en diëtist versterken elkaar. Dat vind ik echt winst.

11.4.6 Stap 6 Evaluatieplan



Suzanne Wever, diëtist

In deze stap ontwikkel je een evaluatietraject ­(proces- en/of effectevaluatie). Je stelt evaluatie­ vragen op die aansluiten bij de gekozen doelen, determinanten en effectmaten. Het resultaat van deze stap is een concreet evaluatieplan. Uit evaluatie blijkt dat SLIMMER een effectief programma is om het optreden van DM2 bij men­ sen met een verhoogd risico daarop te vermin­

z Spin off

Kader 11.2 Onderdelen van het implementatieplan SLIMMER 5 5 5 5 5

werven huisartsen en POH; werven deelnemers; groep samenstellen; werven fysiotherapeuten en diëtisten; ontwikkelen draaiboeken en een scholingsbijeenkomst voor de verschillende disciplines; 5 realiseren warme overdracht naar reguliere beweegactiviteit; 5 casemanager aanstellen; 5 financiering.

»

Fysiotherapeuten en diëtisten noemen als positief effect van participeren in het SLIMMER-project dat de interdisciplinaire samenwerking verbetert. In een gezamenlijke informatiebijeenkomst leren ze elkaar kennen. De gezamenlijke slotbijeenkomst van

Hoofdstuk 11 · Werken aan gezondheids­bevordering en preventie

134

fysiotherapeuten en diëtisten, samen met de groep deelnemers, versterkt de onderlinge betrokkenheid. Dat bevordert de samenwerking, ook buiten het project. Niet alleen met betrekking tot andere beweegprojecten, maar ook de samenwerking met de (buurt)sportcoach verbetert. Voor de gemeente is dat een belangrijk winstpunt dat de bereidheid om deel te nemen en te financieren versterkt.

Alle betrokken professionals vinden het een voordeel dat de GGD het programma coördineert en niet de zorgverzekeraar, de gemeente of een van de deelnemende disciplines. Dat geeft ruimte om open te zijn naar elkaar.



Josien ter Beek, coördinator SLIMMER

11.5

11

 ennisNetwerk Ouderen en K Preventie (KNOP)

Als tweede voorbeeld bespreken we het KNOPproject dat zich richt op duurzame implementatie van beweegprogramma’s voor ouderen. Als casus gebruikt het KNOP-project het door TNO ont­ wikkelde, bewezen effectieve trainingsprogramma Functionele Training Ouderen (FTO). Bijzonder aan het KNOP-project is de deelname van stu­ denten, docenten, therapeuten en ouderen binnen hetzelfde team en de vernieuwende aanpak op basis van co-creatie. FTO is een bewegingsprogramma voor kwets­ bare ouderen (70-plus). Het programma is ont­ wikkeld met als doel kwetsbare ouderen langer (of opnieuw) mobiel en zelfredzaam te laten zijn door het volgen van een programma dat is gebaseerd op functioneel trainen. Het gaat om handelingen trai­ nen die ouderen dagelijks uitvoeren op een manier die aansluit bij het dagelijks leven. De eerste din­ gen die moeilijk worden bij het ouder worden zijn wandelen, opstaan vanaf de grond, vanaf een stoel of vanaf het bed, traplopen, lang staan en huishou­ delijk werk. Onderzoekers van TNO hebben het pro­ gramma op effectiviteit onderzocht. Het pro­ gramma is onder strikte condities uitgevoerd door

daarvoor getrainde fysio- en oefentherapeuten. Het programma beslaat twaalf weken waarin deel­ nemers driemaal per week gedurende één uur trai­ nen. Het bevat een scala aan oefeningen die in een oefenzaal worden uitgevoerd, met gebruik van een groot aantal hulpmiddelen. Het programma heeft drie fasen: een oefenfase, een variatiefase en een ADL-fase (zie . tab. 11.4). Het programma voor­ ziet niet in een vervolgtraject, behalve het bespre­ ken van mogelijkheden om deel te nemen aan bewegingsactiviteiten in de wijk en deelnemers daartoe aanmoedigen. Evaluatie toonde aan dat het programma effec­ tief is (Vreede 2005). Wel bleek het moeilijk om het programma te implementeren in eerstelijns fysiotherapie- en oefentherapiepraktijken (Fleuren 2012). Binnen het KNOP-project is in co-creatie met oudere burgers, fysiotherapeuten/oefenthe­ rapeuten, studenten en docenten fysiotherapie (KNOP-team) onderzocht hoe FTO in de lokale fysiotherapie- en oefentherapiepraktijk kan wor­ den geïmplementeerd. Er is onderzoek gedaan om de redenen daarvan te achterhalen. Die redenen vormden aandachtspunten voor dit vervolgproject. 11.5.1 Opzet project

Het lectoraat Eigen Regie van de Hogeschool Lei­ den en het lectoraat Healthy Lifestyle and Ageing van de Hanzehogeschool Groningen hebben samen met TNO de implementatie ter hand geno­ men binnen het KNOP-project. Dit kennisnetwerk heeft tot doel preventieve beweegprogramma’s in de eerstelijns fysio- en oefentherapiepraktijken te implementeren. Er is gekozen om de kracht van co-creatie te benutten bij het project. Co-creatie houdt in dat mensen uit de verschillende partijen die bij een onderwerp betrokken zijn – in dit geval oudere burgers, studenten en docenten, fysio- en oefentherapeuten – met elkaar samenwerken en in het hele proces allemaal een even belangrijke rol hebben. Ouderen zijn hierbij niet alleen dege­ nen die behoeften hebben en afnemers worden van FTO, zij dragen net als de aanbieders van het programma en de studenten volwaardig bij aan het

135 11.5 · KennisNetwerk Ouderen en Preventie (KNOP)

11

. Tabel 11.4  Fasen van Functionele Training Ouderen fase

kenmerken

oefenfase van 2 weken

eenvoudige, duidelijk begrensde oefeningen en veel feedback doel is om te wennen aan het trainen, aan het omgaan met materiaal en feedback

variatiefase van 4 weken

de handelingen worden in verschillende situaties geoefend en taken worden gecombineerd en het element snelheid wordt ingevoerd ook wordt kracht getraind omdat deze een beperkende factor kan zijn bij ADL

ADL-fase van 6 weken

oefenvormen worden gecombineerd met het uitvoeren van ADL-handelingen ook worden onverwachte situaties en dubbeltaken aangeboden om het oefenen zo realistisch mogelijk te maken

implementatie- en evaluatietraject van FTO. Voor co-creatie is gekozen omdat de verschillende per­ spectieven van de partijen benut kunnen worden om tot meer en betere oplossingen te komen dan wanneer alleen de ‘deskundigen’ aan het roer staan. Er werden KNOP-teams gevormd, bestaande uit fysio- of oefentherapeuten, ouderen uit de doel­ groep, studenten en een docent fysiotherapie. De KNOP-teams hebben gewerkt aan een behoefteana­ lyse, wervingsstrategie, businesscase, het aanpassen van het programma, het opstellen van een imple­ mentatieplan en het uitvoeren en evalueren van het programma in één of twee praktijken in de eigen regio. Elk team kon zo maatwerk leveren bij het implementeren van het programma, rekening hou­ dend met de aandachtspunten die uit de ­eerdere evaluatie van TNO naar voren waren gekomen.

»

Co-creatie vereist wel meer dan een enkele bijeenkomst waarin ouderen participeren. Co-creatie vraagt een werkwijze waarbij de verschillende deelnemers hun bijdrage kunnen leveren. Juist in die co-creatiebijeenkomsten merk je dat je soms niet dezelfde taal spreekt, woorden gebruikt die voor anderen niet te volgen zijn. Denk aan woorden als functie en participatie. Dan ga je in gesprek over wat je bedoelt. Of andersom: je vraagt wat de ander bedoelt, belangrijk vindt. Zo zei een van de deelnemende ouderen: ‘Het gaat erom dat je meer kunt dan je denkt.’ Dat is het gewoon! Zo hebben we ook geleerd dat ouderen niet zozeer ‘meer bewegen’ belangrijk vinden,

maar wel dat ze meer kunnen, dat ze iets weer kunnen wat daarvoor niet meer lukte.

Deze bijeenkomsten leveren belangrijke dingen op. Niemand heeft dé oplossing, maar als je ideeën met elkaar deelt, kom je toch verder.



Leontien van Wely, projectleider, onderzoeker en docent

In de methodiek van Intervention Mapping zou je kunnen zeggen dat de stappen 4, 5 en 6 opnieuw zijn doorlopen: ontwerp, implementatieplan en evalua­ tieplan. Belangrijke aandachtspunten voor de imple­ mentatie, naast gebruikmaken van co-creatie, zijn: 5 maatwerk: afstemmen van de inhoud van het programma op de behoefte van deelnemende ouderen; 5 deskundigheid van aanbieders in functioneel trainen, werken met groepen en trainen van ouderen; 5 werving en wervingsstrategieën; 5 haalbaar/rendabel kunnen aanbieden door een eerstelijnspraktijk; financiering. 11.5.2 Aanpassen van het ontwerp

Binnen het KNOP-project werd het FTO-­ programma beter afgestemd op de behoeften van deelnemende ouderen en werd het aan­ trekkelijker gemaakt. De behoeften waren deels

136

Hoofdstuk 11 · Werken aan gezondheids­bevordering en preventie

duidelijk geworden uit de evaluatie van het eer­ dere FTO-project uitgevoerd door TNO en de eerste ervaringen in de eerstelijnspraktijken. Ook tijdens de co-creatiebijeenkomsten binnen het KNOP-project zijn ervaringen en suggesties verzameld.

veilige oefensituatie. Er zijn nog andere voordelen aan deze aanpak:

»

z Oefeningen

De verschillende uitvoerders hebben de inhoud van het trainingsprogramma, de oefeningen, aan­ gepast. Als deelnemers het oefenen van huishou­ delijke activiteiten niet aantrekkelijk vinden, dan kan dat aangepast worden, aan de groep of zelfs aan een persoon. Zo kunnen balansoefeningen worden toegevoegd, buiten trainen of duurtrai­ ning, en kan de intensiteit worden aangepast.

»

11



Ik heb er helemaal een eigen invulling aan gegeven. In het gebouw waar ik werk, kan ik het functioneel trainen grotendeels invullen zonder inzet van apparaten. Die hebben de mensen thuis ook niet. Ik heb geprobeerd alles naar functies in het dagelijks leven te vertalen. Ik ben daarin heel creatief. Trappen met één of twee leuningen gebruiken in plaats van steps. Uit een stoel opstaan. Aardappelen afgieten – daarvoor gebruikten we een pan met kiezels. Ik heb de deelnemers zelf gevraagd: waar loop je tegenaan? Ik heb op grond daarvan oefeningen voor fijne motoriek en oog-handcoördinatie toegevoegd, bijvoorbeeld dichtknopen van een overhemd en weer losmaken. Henk van der Stegen, fysiotherapeut

In het oorspronkelijke FTO-programma werden de oefeningen in tweetallen uitgevoerd. Zo hebben de deelnemers ook een rol als helper, niet alleen een rol als ontvanger. Bovendien kan de begeleider niet iedereen tegelijk in de gaten houden. De deel­ nemers dragen op deze manier zelf ook bij aan een



In de praktijk zag je dat deelnemers elkaar konden uitdagen. Of de ander helpen, als er even geen begeleiding is. Dat is leuk om te zien. Ook voor de ouderen zelf is het, denk ik, leuk om elkaar te kunnen helpen. Het maakt dan namelijk niet uit hoe oud je bent – je kunt helpen. Uit interviews tegen het einde van het project kwam naar voren dat het voor sommige mensen ook een boost voor hun zelfvertrouwen was om te merken ‘ik doe het misschien toch niet zo heel slecht’. Marc van der Lee, student fysiotherapie

z Trainingsfrequentie

In het oorspronkelijke FTO-programma train­ den de deelnemers driemaal per week. Evaluatie liet zien dat deelnemers dat wel erg veel vonden en regelmatig afwezig waren. Ze vonden de hoge frequentie een te grote aanslag op hun tijd en hun normale bezigheden. Daarom is de frequentie ver­ laagd naar één of twee keer per week. z Groepsgrootte en veiligheid

De oorspronkelijke groepsgrootte was zes tot twaalf deelnemers. Tijdens het programma moet er veilig geoefend kunnen worden. In het KNOP-project ondervond men dat het bijna niet mogelijk is als er maar één begeleider is, ook niet als de deelnemers in tweetallen werken en op elkaar letten en elkaar helpen. Men heeft toen een groepsgrootte van minimaal zes afgesproken (om nog te spreken van een groep en de kracht van een groep te kunnen inzetten) en maximaal acht (om individuele aandacht en veiligheid te kunnen bieden).

»

Je moet nadenken hoe je het organiseert, zodat de veiligheid is gewaarborgd. Per keer hadden we drie relatief makkelijke oefeningen

137 11.5 · KennisNetwerk Ouderen en Preventie (KNOP)

en twee wat moeilijkere. Bij bepaalde oefeningen moet er altijd een begeleider zijn. Bijvoorbeeld als deelnemers over een lijn achteruit moeten lopen. Ook om de deelnemers vertrouwen te geven dat het goed gaat. Anders zouden ze dat echt niet durven. Je denkt ook na of je tweetallen maakt van gelijk niveau of juist van een minder fitte en fittere deelnemer. Dan kun je gaan staan bij iemand die het wat moeilijker heeft bij een bepaalde oefening. Dan is de veiligheid toch gewaarborgd.

dan onder hun eigen patiënten. Om voldoende deelnemers te werven, moeten andere kanalen aangeboord worden en is het zinvol om een soci­ aalnetwerkbenadering toe te passen (Belza 2007). Het helpt om meerdere kanalen te gebruiken. Binnen de KNOP-teams zijn in co-creatie ver­ schillende strategieën bedacht en toegepast en de succesfactoren gebundeld (zie 7 kader 11.3).

»

Jennifer Schipper, student fysiotherapie

11.5.3 Implementatieplan

De verschillende KNOP-teams hebben voor hun eigen eerstelijns praktijk(en) het programma aan­ gepast en een implementatieplan opgesteld, het programma uitgevoerd en geëvalueerd. Door co-creatie ontstond er een grote scala aan ideeën. Inhoudelijke aanpassingen zijn deels hiervoor al besproken. We bespreken in dit kader niet de scholing voor therapeuten (functioneel trainen, werken met groepen en werken met ouderen), maar alleen de organisatorische aspecten: werving en het financieel rendabel kunnen aanbieden van het programma (businesscase).

Nieuw voor mij was het organisatorische aspect. Bijvoorbeeld: mensen bereiken, een groep starten. En als er een groep is, zorgen dat ze het naar hun zin hebben, hun doel bereiken. Dat vond ik een hele uitdaging. We hebben het programma anders genoemd: 70-plus en fit. En benadrukt dat het ook gezellig is, met elkaar oefenen, en dat ze weer meer zelfvertrouwen krijgen. Dat kan mensen ook over de streep trekken. Bekend maken in de buurt is belangrijk. Een folder neerleggen of uitdelen is niet genoeg. Die moet je actief onder de aandacht van de ouderen brengen: ‘Is zoiets misschien iets voor u?’ Je kunt ook bijvoorbeeld een fitheidstest aanbieden op een braderie.



Marc van der Lee, student fysiotherapie



Een persoonlijke benadering is belangrijk. Dat blijkt effectiever dan zomaar folders uitdelen of ergens neerleggen. De huisarts, praktijkondersteuner, iemand in de apotheek of een andere ‘bekende’ kan het programma onder de aandacht brengen. Daarom is het belangrijk dat je gebruikmaakt van je netwerk. Ook oud-deelnemers kunnen ambassadeur zijn voor het programma. Wat ook werkt, zijn activiteiten gericht op bewustwording bij ouderen. Dat ze misschien minder fit zijn dan ze dachten en dat ze dat kunnen verbeteren, dat dat geen ouderdomsgegeven is. Dat kan via een gratis zelftest die studenten hebben ontworpen of met een proefles.



Leontien van Wely, docent en projectleider

z Werving

De werving verliep vaak moeizaam. Ouderen von­ den het vaak een goed programma voor anderen, maar zagen voor zichzelf niet direct de nood­ zaak ervan in. Ze vonden zichzelf vaak nog te fit en waren van mening dat achteruitgang van het functioneren in het dagelijks leven een beetje bij het ouder worden hoort. De titel sprak ze niet aan en ze zagen op tegen de trainingsfrequentie. Ook de eventuele kosten vormden een bezwaar, al werd dat minder als ze eenmaal het effect van de ­training merkten. Fysiotherapeuten en oefentherapeuten die het programma willen aanbieden, hebben vaak geen ervaring in het werven van ‘klanten’, anders

11

Hoofdstuk 11 · Werken aan gezondheids­bevordering en preventie

138

Kader 11.3 De top-5 succesfactoren voor werving van KNOP succesfactor

toelichting (mede op basis van literatuur)

1

persoonlijke uitnodiging door een professional werkt vaak goed, vooral als de doelgroep deze profes­ sional al kent en deze deskundig vindt; het kan helpen om in het netwerk na te gaan welke professionals en organisaties ‘ambassadeurs’ van het project kunnen zijn; denk aan huisartsen en praktijkondersteuners huisartsen (POH), gezondheidscentra, buurtwerk, wijkteams, thuiszorg, ouderenorganisaties, Stichting Welzijn Ouderen

persoonlijke benadering via therapeuten

11

2

fitheidsscan

door een fitheidsscan aan te bieden kunnen ouderen ervaren hoe fit ze zijn – vaak minder fit dan ze dachten; zo kunnen ze zich bewust worden van de noodzaak van bewegen en trainen om gezondheidsproblemen te voorkomen

succesfactor

toelichting (mede op basis van literatuur)

3

artikel in plaatselijke krant

4

folders/ flyers

5

mond-totmond­ reclame

veel ouderen lezen berichten in lokale bladen; deze hebben een groot bereik; zo wordt het project bekend bij een grote groep folders/flyers attenderen mensen uit de doelgroep op het aanbod; om effect te hebben moet de folder/flyer aantrekkelijk zijn, een duidelijke, uitnodigende boodschap hebben en liggen op plekken waar de doelgroep ze ziet en kan pakken of, nog liever, persoonlijk worden uitgereikt, bij voorkeur door een zorgprofessional die de oudere kent en bij het overhandigen het programma toelicht ouderen die hebben deelgenomen kunnen ambassadeurs zijn voor het programma

z Businesscase

Veel fysiotherapeuten en oefentherapeuten zijn niet gewend om een preventieaanbod te doen waarvoor ze zelf mensen moeten werven en waarvoor geen (standaard) vergoeding bestaat zoals voor behandeling. In de pilots bleek de

139 11.5 · KennisNetwerk Ouderen en Preventie (KNOP)

financiering sterk te verschillen tussen de deelne­ mende praktijken. Soms vergoedt de zorgverze­ keraar deelname helemaal of gedeeltelijk. Soms vergoedt de gemeente een deel vanuit de WMO, wanneer bevordering van participatie aannemelijk of bewezen is. Soms was er helemaal geen vergoe­ ding. Therapeuten hebben soms een deel van de kosten zelf gedragen. Ook voor deelnemers ver­ schilden de bijdragen. Deelnemers dragen soms bij of betalen het gehele bedrag zelf. Op termijn is dat moeilijk vol te houden. Er is een aanpak nodig waarbij het programma financieel rendabel is uit te voeren, en voorbeelden van financierings­ mogelijkheden en de manier waarop je als aan­ bieder de financiering kunt ‘rond krijgen’ worden beschreven. Als in een regio bijna iedereen bij één zorg­ verzekeraar is verzekerd, is het voor deze zorg­ verzekeraar aantrekkelijk om deelname (deels) te vergoeden. Bewezen effectiviteit en lang aanhou­ den van het effect kan een belangrijk argument voor een zorgverzekeraar zijn. Er moet dan uiter­ aard een contract worden gesloten. Voor gemeen­ ten kan het effect op participatie een argument zijn om op grond van de WMO bij te dragen (zie verder bij Evaluatieplan). Eigen bijdragen van ouderen zijn vaak nodig en nuttig; over de hoogte ervan bestaan verschillende meningen. Door deel­ nemers te laten betalen voor deelname, voelen zij meer noodzaak om aanwezig te zijn; ze ervaren meer de ‘waarde’ van een programma. z Handleiding

Op basis van de uitkomsten van het KNOP-project zijn praktische tips over de planning en organi­ satie, inclusief tips over een business case, opge­ nomen in het document ‘Functionele Training Ouderen. Handreiking voor de implementatie’ (Siemonsma 2017). 11.5.4 Evaluatieplan

De resultaten van de effectevaluatie zijn niet alleen van belang voor de aanbieder/trainer om na te gaan of de doelen worden behaald, maar ook voor potentiële financiers en natuurlijk de deelnemers zelf. Voor de laatsten is het belangrijk via testen

11

en vragenlijsten na te kunnen gaan of ze vooruit­ gang boeken en hun persoonlijke doelen bereiken. Tussentijdse informatie daarover werkt sterk moti­ verend. Bij de deelnemers zijn daarom een voor-, tussen- en nameting afgenomen, bestaande uit tests en vragenlijsten. Daarnaast hebben de aan­ bieders rapportages opgesteld aan de hand van vragenlijsten en logboeken over hun wervingsacti­ viteiten en de uitvoering van het programma. z Effect

De aangepaste FTO-programma’s zijn onderzocht op effectiviteit en bleken effectief (Verkleij et al, in voorbereiding). Daarnaast waren er andere effec­ ten op de deelnemers:

»

Het trainen van functionele taken leidt niet alleen tot verbetering van het uitvoeren van dagelijkse taken, wat het allereerste doel is. Deze effecten houden langer aan dan na andere trainingsvormen. Dat komt doordat het activiteitenpatroon in het dagelijks leven door de training verandert. De deelnemers zijn dingen gaan doen die ze daarvoor niet meer deden. Als ze door de training weer kunnen traplopen, zelfstandig boodschappen kunnen doen en weer zelfstandig uit bed en van de stoel overeind kunnen komen, dan blijven ze dat thuis ook doen.



Henk van der Stegen, fysiotherapeut



De effecten reiken nog verder dan de ADL. Er is ook een positieve invloed op zelfmanagement en participatie. Als mensen weer zelf boodschappen kunnen doen, komen ze weer meer buiten, in de wijk, en hebben daar weer contact met anderen.



Leontien van Wely, docent en projectleider

Begeleiden van het programma had ook effect op de uitvoerders:

»

Het is leuk om te werken met een groep waarin mensen elkaar stimuleren en motiveren. Het sociale element, dat is de kracht van het programma. Te zien dat mensen plezier

140

Hoofdstuk 11 · Werken aan gezondheids­bevordering en preventie

hebben in de activiteiten, weer plezier krijgen in bewegen.

Henk van der Stegen, fysiotherapeut



In het programma draait het om functioneren, dagelijkse activiteiten, niet om klachten. Het resultaat is daar ook naar: de deelnemers functioneren weer beter in hun dagelijks leven. Dat inzicht hoop ik mee te nemen naar het werken in de praktijk als fysiotherapeut.



Jennifer Schipper, student fysiotherapie

Meer informatie: 7 https://www.hsleiden.nl.

11

141

Bijlagen Methodisch werken aan gedragsverandering – 142 Literatuur – 145 Register – 149

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 M. van der Burgt en F. Verhulst, Doen en blijven doen, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2078-3

142

Methodisch werken aan gedragsverandering samenwerking

gespreksvaardigheden

dialoog

luistert affectief en actief door:

gelijkwaardigheid patiënt

– stellen van open vragen

affectief en cognitief begrepen voelen door patiënt

– doorvragen

samen behandeldoel(en) en gedragsdoel(en) opstellen

– reflecteren (empathie)

in samenspraak; verantwoordelijkheid zo mogelijk steeds meer bij de patiënt

– parafraseren – samenvatten

systematische aanpak gedragsveranderingsproces analyse

interventies stap Openstaan

behoeften en emoties

sluit aan bij behoeften en persoonlijke doelen hanteert een persoonlijke benadering biedt ruimte voor emoties

omgevingsfactoren

creëert gunstige omstandigheden stap Begrijpen

behoefte aan informatie: moment, hoeveelheid en type informatie (technisch, beleving, procedure)

hanteert de 4 B’s: belangrijk (relevant), bruikbaar, begrijpelijk, beklijvend gebruikt hulpmiddelen laat de patiënt de informatie navertellen stap Willen

gebruik van motiveringstechnieken, zoals motivational interviewing A: opvattingen, afweging van voor- en nadelen op korte en lange termijn

bespreekt ideeën erkent opvattingen en gevoelens nodigt uit tot andere kijk gaat in dialoog, werkt interactief biedt maatwerk en zo mogelijk keuzemogelijkheden geeft aandacht voor andere parameters dan de fysiologische (tevredenheid, kwaliteit van leven, ontspanning, contacten, ICF)

143 Methodisch werken aan gedragsverandering

samenwerking

gespreksvaardigheden

S: invloed en steun van anderen

helpt steun te vragen betrekt de omgeving en steunt die houdt rekening met/maakt gebruik van sociale norm en groepsproces, ideeën uit groep

E: ervaringen: wat lukt wel/niet locus of control toeschrijven van slagen en falen

oog voor copingstijl

biedt succeservaringen en bespreekt deze past modeling toe bespreekt de manier van toeschrijven van slagen en falen bespreekt copingstijl stap Kunnen

vaardigheden

geeft instructie, sluit aan op leerstijl, leert vaardigheden aan, biedt oefensituaties

problemen/barrières

anticipeert op problemen (barrières) en bespreekt deze stap Doen

concrete doelen en afspraken

maakt concrete afspraken (contracting, goalsetting) vraagt na of het gelukt is om het voorgenomen gedrag uit te voeren

haalbaar, bruikbaar, doel, nut

zorgt voor maatwerk, haalbare stappen vraagt na of afspraken duidelijk en haalbaar zijn stap Blijven doen

wel/niet volhouden: patroon

bespreekt het blijven doen

korte- en langetermijndoelen

stelt korte-/langetermijndoelen (bij)

inbouwen in ADL

helpt zoeken naar inbouwen ADL

feedback over resultaten en over de voordelen van gedrag

geeft positieve feedback

monitort het gedrag en effecten benadrukt voordelen geeft aandacht aan fysiologische en niet-fysiologische parameters (emoties, tevredenheid, ontspanning, contacten, ICF) gebruikt beloningsstrategieën

144

Methodisch werken aan gedragsverandering

samenwerking

gespreksvaardigheden

omgaan met risicosituaties: situatie, emotie

anticipeert op risicosituaties; helpt bij het bedenken hoe met risicosituaties om te gaan kijkt vooruit naar de tijd na de behandeling/beweegprogramma

omgaan met terugval; toeschrijven van slagen en falen

bespreekt terugval als ‘nieuwe kans’

werken aan zelfmanagement, waaronder aandacht voor probleemoplossingsvaardigheden

leert de stappen van zelfmanagement aan en (probleemoplossings) vaardigheden

bespreekt toeschrijven van slagen/falen

legt de verantwoordelijkheid steeds meer bij de patiënt in een groep: maakt gebruik van ervaringen van groepsleden follow-up

biedt follow-up aan

145

Literatuur 1e Lijn Amsterdam (2016). Hamers, spijkers en schroeven. 1e Lijn Amsterdam Jaarkrant, pag. 5. 7 https://www.1stelijnamsterdam. nl/images/over_1ste_lijn_amsterdam/2016_Jaarkrant_def.pdf. 1e Lijn Amsterdam (2016). Zelfmanagement en eigen regie van patiënten. 1e Lijn Amsterdam Jaarkrant, pag. 4. 7 https:// www.1stelijnamsterdam.nl/images/over_1ste_lijn_amsterdam/2016_Jaarkrant_def.pdf. Abraham, C., & Michie, S. (2008). A taxonomy of behavior change techniques used in interventions. Health Psychology, 27(3), 379–387. 7 https://prepare.b.uib.no/files/2010/10/Charles-Abraham-Michie-2008-taxonomy-paper.pdf. Adams, K., Greiner, A. C., & Corrigan, J. M. (Eds.). (2004). Report of a summit. The 1st annual crossing the quality chasm summit-A focus on communities. Washington, DC: National Academies Press. Adler, R. H. (2009). Engels’s biopsychosocial model is still relevant today. Journal of Psychosomatic Research, 67(6), 607–611. American Psychiatric Association (APA) (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. Amsterdam: Boom uitgevers. Barbosa, C. D., Balp, M. M., Kulich, K., Germain, N., & Rofail, D. (2012). A literature review to explore the link between treatment satisfaction and adherence, compliance, and persistence. Patient Preference and Adherence, 6, 39–48. Belza, B., PRC-HAN (Physical Activity Conference Planning Workgroup) (2007). Moving ahead: Strategies and tools to plan, conduct, and maintain effective community-based physical activity programs for older adults. Atlanta, Georgia: Centers for Disease Control and Prevention. Berg, M. van den, Post, N. A. M., Hamberg-van Reenen, H. H., Baan, C. A., & Schoemaker, C. G. (Red.). (2014). Preventie in de Zorg. Themarapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Bilhoven: RIVM. Bodenheimer, T., MacGregor, K., & Sharifi, C. (2005). Helping patients manage their chronic conditions. Oakland, CA: California Health Care Foundation. Boot, B. (2016). Haptonomie een kwestie van gevoel. Utrecht: Kosmos Uitgevers. Boshuizen, D., Engels, J., Versleijen, M., et al. (2014). Persoonsgerichte zorg. White paper. Hoe maak je een succes van persoonsgerichte zorg. Utrecht: Vilans. Brug, J., Assema, P. van, & Lechner, L. (2007). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum. Burgt, M. van der & Verhulst, F. (2009). Doen en blijven doen. Voorlichting en compliancebevordering door paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Burken, P. van (2002a). Emoties binnen een fysiotherapeutische setting. Fysiopraxis, 11(3), 34–37. Burken, P. van (2002b). ‘Bang zijn’ binnen een fysiotherapeutische setting. Fysiopraxis, 11(5), 20–22, 44. Burken, P. van (2002c). ‘Boos zijn’ binnen een fysiotherapeutische setting. Fysiopraxis, 11(7), 35–38. Burken, P. van (2002d). ‘Bedroefd zijn’ binnen een fysiotherapeutische setting. Fysiopraxis, 11(10), 17–20. CBO (2014). Zorgmodule zelfmanagement. Utrecht: CBO. Ceulemans, K., & Peeters, P. (2012). Pijnbeleving in een interpersoonlijke context. De Psycholoog, 47(11), 17–25. Conner, M., & Norman, P. (2005). Predicting health behaviour: Research and practice with social cognition models. Berkshire: Open University Press. Cranenburgh, B. van (2012). Pijn, waarom? Een gids voor mensen met pijn. Haarlem: Iton, Instituut Voor Toegepaste Neurowetenschappen. Dekkers, W. (2017). Pain as subjective and objective phenomenon. In T. Schramme & S. Edwards (Eds.), Handbook of the philosofy of medicine (pp. 169–187). Houten: Springer. Dhondt, S. (2012). Sociale innovatie, voorwaarde voor een duurzame economie. Leuven: KU Leuven. Dixhoorn, J. van, Dixhoorn-Verhoeven, I. van, & Uwland-Sikkema, N. (2008). AOT aan de tand gevoeld. Amersfoort: Uitgeverij Centrum AOT. DOH (2016). Meerjarenbeleidsplan 2017–2020. Eindhoven: DOH. Dusseldorp, E., Buuren, S. van, Genugten, L. van, Verheijden, M., & Empelen, P. van (2014). Combinations of techniques that effectively change health behavior: Evidence from meta-CART analysis. Health Psychology Review, 33(12), 1530. Eikelenboom, N. (2017). Personalised self-managemet support in primary care. One size does not fit all. Promotieonderzoek. Nijmegen: GVO drukkers en vormgevers B.V. Eikelenboom, N., Lieshout, J. van, Jacobs, A., Verhulst, F., Lacroix, J., Halteren, A. van, et al. (2016). Ondersteuning van patiënten bij zelfmanagement. Van confectie naar maatwerk. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 160(D758), 1–6. Eikelenboom, N., Smeele, I., Faber, M., Jacobs, A., Verhulst, F., et al. (2015). Validation of Self-Management Screening (SeMaS), a tool to facilitate personalised counselling and support of patients with chronic diseases. BMC Family Practice, 16, 165. Elsman, E. B. M., Leerlooijer, J. N., Beek, J. ter, Duijzer, G., Jansen, S. C., et al. (2014). Using the intervention mapping protocol to develop a maintenance programme for the SLIMMER diabetes prevention intervention. BMC Public Health, 14, 1108. 7 https://www.researchgate.net/publication/267637269, 7 https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-1108.

146

Literatuur

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129–136. Faber, M., Harmsen, M., Burg, S. van der, et al. (2013). Gezamenlijke besluitvorming & Zelfmanagement. Een literatuuronderzoek naar de effectiviteit en naar voorwaarden voor succes. Nijmegen: IQ healthcare, UMC St Radboud. Fleuren, M., Vrijkotte, S., Pans, M. P., et al. (2012). The implementation of the functional task exercise programme for elderly people living at home. BMC Musculoskeletal Disorders, 13, 128. 7 http://www.biomedcentral.com/1471-2474/13/128. Geilen, M., Leeuw, M., Hodiamont-Joosten, M. (2005). Graded activitiy volgens gedragsgeoriënteerde principes. In P. U. Dijkstra (Ed.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie (Hoofdstuk 8). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Greaves, C. J., Sheppard, K. E., Abraham, C., Hardeman, W., Roden, M., Evans, P. H., et al. (2011). The IMAGE Study Group. Systematic review of reviews of intervention components associated with increased effectiveness in dietary and physical activity interventions. BMC Public Health, 11, 119. 7 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/11/119. Guttinger, R., Huissteden, N. van, Overeem, C., et al. (2007). Massagetherapie. Den Haag: Lemma. Hagenaars, L. H. A., Bernards, A. T. M., & Bos, J. M. (2000a). Het psychologisch begrippenkader in het kader van het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel. Issue, 16(1), 11–15. Hagenaars, L. H. A., Bernards, A. T. M., & Oostendorp, R. A. B. (2000b). Het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut. Hagenaars, L. H. A., Bernards, A. T. M., & Oostendorp, R. A. B. (2003). Over de Kunst van Hulpverlenen. Het meerdimensionale belasting-belastbaarheidsmodel: Een vakfilosofisch model voor een menswaardige gezondheidszorg. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut. Heijmans, M., Lemmens, L., Otten, W., Havers, J., Baan, C., & Rijen, M. (2015a). Zelfmanagement door mensen met chronische ziekten. Kennissynthese van onderzoek en implementatie in Nederland. Utrecht: Nivel. 7 https://www.nivel.nl/sites/default/ files/bestanden/Kennissynthese-Zelfmanagement.pdf. Heijmans, M., Jansen, D., & Rijken, M. (2015b). Het gebruik van individuele zorgplannen in de zorg voor mensen met chronische ziekten. Kennissynthese van onderzoek en implementatie in Nederland. Utrecht: Nivel. Heijmans, M., Waverijn, G., & Houtum, L. van (2014). Zelfmanagement, wat betekent het voor de patiënt? Utrecht: Nivel. Hengeveld, M. (2014). Beknopt overzicht van de criteria DSM-5. Amsterdam: Boom uitgevers. Hibbard, J. H., Greene, J., & Tusler, M. (2009). Improving the outcomes of disease management by tailoring care to the patient's level of activation. The American Journal of Managed Care, 15(6), 353–360. Houdenhove, B. van (Red.). (2007). Stress, het lijf, en het brein. Ziekten op de grens tussen psyche en soma. Leuven: LannooCampus. Houdenhove, B. van, Luyten, P., & Kempke, S. (2013). Het stress-adaptatiemodel van het chronisch vermoeidheidssydroom/ fibromyalgie: Een update. Tijdschrift voor Geneeskunde, 60, 905–911. Houtum, L. van (2015). Self-management and support needs of chronically ill people. Utrecht: Universiteit Utrecht. Huber, M., Knottnerus, J. A., Green, L., Horst, H. van der, Jadad, A. R., Kromhout, D., et al. (2011). How should we define health? BMJ, 343, d4163. Huijnen, I., & Smeets, R. (2017). Graded exposure bij chronische lage rugklachten. In J. Verbunt & R. Smeets (Red.), Graded Exposure, een cognitief gedragsmatige aanpak van chronische pijn (pag. 61–68). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. InEen (2016). Speciaal persoonsgerichte zorg. Utrecht: Ineen. 7 http://www.kennispleinchronischezorg.nl/docs/KCZ/SpecialInEen-Persoonsgerichte-zorg.pdf. Jeekel, P., & Wilmink, M. (2016). Ondersteuning van zelfmanagement loont. Bijblijven, 32, 364–374. Kabat-Zinn, J. (2014). Gezond leven met mindfulness. Handboek meditatief ontspannen. Heemstede: Altamira. Kaptein, A. A., Fischer, M. J., & Scharloo, M. (2014). Self-management in patients with COPD: Theoretical context, content, outcomes, and integration into clinical care. International Journal of COPD, 9, 907–917. Keirse, M. (2013). Vingerafdruk van verdriet. Woorden van bemoediging (19e druk). Houten: Uitgeverij Lannoo. Kok, G., Gottlieb, N. H., Peters, G. G. Y., Mullen, P. D., Parcel, G. S., et al. (2015). A taxonomy of behavior change methods: An intervention mapping approach. Health Psychology Review. 7 https://osf.io/ng3xh/, 7 https://osf.io/bpxwq, 7 https:// effectivebehaviorchange.com. Köke, A., Wilgen, P. van, Engers, A., & Geilen, M. (2007). Graded activity. Een gedragsmatige behandelmethode voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Koning, W. (2015). Van ziekte en zorg (ZZ) naar gezondheid en gedrag (GG). Mensen worden blij van deze verandering. De Eerstelijns, 21. Kortleve, V. (2012). Shared decision-making. Versterking van cliëntparticipatie. Fysiopraxis, 22–24. Kübler-Ross, E. (2006). Lessen voor levenden: Gesprekken met stervenden. Amsterdam: Ambo. Laisné, F., Lecomte, C., & Corbière, M. (2012). Biopsychosocial predictors of prognosis in musculoskeletal disorders: A systematic review of the literature. Disability & Rehabilitation, 34(5), 355–382. Lang, G., & Molen, H. T. van der (2012). Psychologische gespreksvoering. Een basis voor hulpverlening (13e druk). Amsterdam: Boom Nelisssen. Leemrijse, C., Bakker, D. de, & Schoenmakers, T. (2016). Overvecht Gezond! Theoretische onderbouwing van de ‘krachtige basiszorg’ in de Utrechtse wijk Overvecht. Utrecht: Nivel.

147 Literatuur

Leeuw, M., Vlaeyen, J., & Goosens, M. (2005). Exposure in vivo bij chronische lage rugpijn. De Psycholoog. Maandblad Nederlands Instituut van Psychologen, 40(4), 174–180. Lenzen, S., Daniëls, R., Bokhoven, M. A. van, Weijden, T. van der, & Beurskens, A. (2015). Setting goals in chronic care: Shared decision making as self-management support by the family physician. European Journal of General Practice, 21, 138–144. LHV (2011). Toolkit laaggeletterdheid. Toolkit voor omgang met laaggeletterden in de huisarsenpraktijk. Utrecht: LHV. Lintel Hekkert, M. te, Schumacher, J., Pool, A., et al. (2003). Richtlijn zelfmanagement van patiënten met COPD in de huisartspraktijk. Utrecht: NIZW. Lorig, K., Holman, H., Sobel, D., et al. (2006). Living a healthy life with chronic conditions (3rd ed.). Broulder, CO: Bull Publishing. Lundeby, T., Gulbrandsen, P., & Finset, A. (2015). The Expanded Four Habits Model-A teachable consultation model for encounters with patients in emotional distress. Patient Education and Counseling, 98(5), 598–603. Meerdinkveldboom, J. (2017). Goede hulpverlening aan suïcidale jongeren. GZ-psychologie, 9(3). Michie, S., Abraham, C., Whittington, C., McAteei, J., & Gupta, S. (2009). Effective techniques in healthy eating and physical activity interventions: A meta-regression. Health Psychology, 28(6), 690. Mistiaen, P., Osch, M. van, Vliet, L. van, Howick, J., Bishop, F. L., Di Blasi, Z., et al. (2016). The effect of patient-practitioner communication on pain: A systematic review. European Journal of Pain, 20, 65–688. Mönnink, H. J. de (2007). De gereedschapskist van de maatschappelijk werker: Handboek multimethodisch maatschappelijk werk. Maarssen: Elsevier. Muijsenbergh, M. van den, & Oostenberg, E. (2016). Zorg voor laaggeletterden, migranten en sociaal kwetsbaren in de huisartspraktijk. Praktische tips en inspirerende voorbeelden. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap. Nederlandse Diabetes Federatie (2017). Zelfmanagement en zelfmanagementondersteuning als integraal onderdeel van de diabeteszorg. Zorgen waar het moet, ontzorgen waar het kan. Amersfoort: NDF. 7 http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ wp-content/uploads/2017/03/zm-versie-16-maart-2017-vs-1.1.pdf. Neumann, M., Bensing, J., Mercer, S., Ernstmann, N., Ommen, O., & Pfaff, H. (2009). Analyzing the “nature” and “specific effectiveness” of clinical empathy: A theoretical overview and contribution towards a theory-based research agenda. Patient Education and Counseling, 74(3), 339–346. Nutbeam, D. (1998). Health Promotion Glossary. Health Promotion International, 13, 349–364. Peereboom, K. (2005). Arbeidsrisico’s. In Arbeid en gezondheid (Red.), Preventie, behandeling en re-integratie. Een handboek voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Pisters, M. F., Veenhof, C., Meeteren, N. L. U. van, et al. (2007). Long-term effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of hip or knee: A systematic review. Arthritis and Rheumatism, 57(7), 1245–1253. Redding, D., & Hutchinson, S. (2017). Person-centered care in 2017. Evidence from service users. London, UK: National Voices. Robinson, J. H., Callister, L. C., Berry, J. A., & Dearing, K. A. (2008). Patient-centered care and adherence: Definitions and applications to improve outcomes. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 20(12), 600–607. Roelands, A. (2016). Nooit meer burn-out! In drie stappen leren genieten van werk en leven. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, C. C. (2009). Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg. Werken aan gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt. Utrecht: Ekklesia. Sassen, B. (2016). Gezondheidsbevordering en zelfmanagement door paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Schaufeli, W. (2016). Heavy work investment, personality and organizational climate. Journal of Managerial Psychology, 31(6), 1057–1073. Schaufeli, W., & Bakker, A. (Red.). (2007). De psychologie van arbeid en gezondheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Siegel, R. (2010). Mindfulness als uitweg. Praktische oefeningen voor alledaagse problemen. Rotterdam: Asoka. Siemonsma, P., & Eijckelhof, L. (2017). Functionele Training Ouderen. Handreiking voor de implementatie. Leiden/Groningen: Hogeschool Leiden en Hanzehogeschool Groningen. Silva, D. de (2014). Helping measure person-centred care. A review of evidence about commonly used approaches and tools used to help measure person-centred care. London: The Health Foundation. Silverman, J., Hurtz, S., & Draper, J. (2014). Vaardig communiceren in de gezondheidszorg: Een evidence-based benadering. Den Haag: Boom Lemma uitgevers. Street, R. L., Jr., Makoul, G., Arora, N. K., & Epstein, R. M. (2009). How does communication heal? Pathways linking clinicianpatient communication to health outcomes. Patient Education and Counseling, 74(3), 295–301. Talma, D. (2010). Het lichaam als verhaal. Haptonomie in het dagelijks leven. Wimmelgem: Veen Bosch & Keuning uitgevers. Taris, T. (2008). Al doende leert men. Taakkenmerken en leergedrag op het werk. De Psycholoog. Maandblad Nederlands Instituut van Psychologen, 43(11), 606–612. Tiel, E. van (2017). Iedere patiënt een eigen zorgplan en zelfmanagementondersteuning op maat. Door het protocol wat meer los te laten komt er ruimte voor gesprek. De Eerstelijns, 18–19. TNO (2015). Werkzame elementen van voeding- en beweeginterventies. Slimme combinaties van gedragsveranderingstechnieken. Factsheet. Leiden: TNO. Toolkit laaggeletterdheid (2011). Toolkit voor omgang met laaggeletterden in de huisartsenpraktijk. Utrecht: LHV.

148

Literatuur

Trimbos Instituut (2010). Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van SOLK en Somatoforme stoornissen. Utrecht: Trimbos instituut. Verhoeven, J., & Bieleman, A. (2005). De cliënt: Persoonlijke en sociale factoren. In Arbeid en gezondheid (Red.), Preventie, behandeling en reïntegratie. Een handboek voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Verhulst, F. (2002). De persoon in een model voor fysiotherapie. Nederlands Tijschrift voor Fysiotherapie, 112(5), 114–122. Verhulst, F. J. C. M., Borne, H. W. van den, & Mudde, A. (2007). State of the art. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting met behulp van de stappenreeks en de persoonsgebonden factoren, op zoek naar evidence. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 117(2), 34–41. Verweij, H., Waumans, R. C., Smeijers, D., Lucassen, P. L. B. J., Donders, A. R. T., Horst, H. E. van der, et al. (2016). Mindfulnessbased stress reduction for GPs: Results of a controlled mixed methods pilot study in Dutch primary care. British Journal of General Practice, 66, 99–105. Vilans (2016). Eigen regie en gezondheid. Van ZZ naar GG (Infographic). 7 http://www.vilans.nl/docs/vilans/publicaties/Van-ZZnaar-GG-Eigen-regie-Vilans.pdf. Vingerhoets, A. (2005). Emoties en gezondheid. Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vlek, H., Driessen, S., & Hassink, L. (2015). Persoonsgerichte zorg. White paper. Utrecht: Vilans. Vreede, P. L. de, Samson, M. M., Meeteren, N. L. van, Duursma, S. A., & Verhaar, H. J. (2005). Functional-task exercise versus resistance strength exercise to improve daily function in older women: A randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 53(1), 2–10. Vries, C. de, Hagenaars, L., Kiers, H., & Schmitt, M. (2014). Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Amersfoort: KNGF. Wagner, E. H., Austin, B. T., & Korff, M. von (1996). Organizing Care for Patients with Chronic Illness. Milbank Quarterly, 74(4), 511–544. Wall, P. (2001). Pijn. Weten en voelen. Amsterdam: SWP. Wijck, F. van (2017). Ondersteunde zelf zorg: Zo doe je dat. DeEerstelijns, 10–11. Wilgen, C. P. van (2016). Tens als pijnbestrijding. In D. Keizer, C. P. van Wilgen & M. van Wijhe (Red.), Pijnproblemen in de praktijk (pag. 93–95). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wouters, E., & Canters, N. (Red.). (2011). Kwaliteit van leven. Diverse perspectieven op het begrip kwaliteit van leven in de gezondheidszorg. Den Haag: Boom Lemma uitgevers. Wouters, E., Zijpp, T. van der, & Nieboer, M. (2017). (B)e-Health. Technologie voor een gezonde toekomst. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Zanden, O. van der, & Verhulst, F. (2005). Persoonsgebonden factoren binnen een gedragsgeoriënteerde aanpak bij chronische klachten: een aanzet tot ‘evidence based’ handelen. Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Zinken, K. M., Cradock, S., & Skinner, T. C. (2008). Analysis system for self-efficacy training (ASSET). Assessing treatment fidelity of self-management interventions. Patient Education & Counseling, 72(2), 186–193. Zolnierek, K. B., & Dimatteo, M. R. (2009). Physician communication and patient adherence to treatment: A meta-analysis. Medical Care, 47(8), 826–834.

149

Register

0–9 4D-model (4-domeinenmodel)  31 5A-model  18

A aangeleerde hulpeloosheid  53 agenda  74 agenda vaststellen  22 agressie  50, 51 –– primair  51 –– secundair  51 allochtone zorgconsulent  72 ambivalentie  24 angst  46 –– interventie  48 angststoornis  47 appraisal  40 ASE-determinantenmodel  18, 88 assertiviteit  50 attitude  88, 92 attribueren  37 –– intern of extern  37 –– specifiek of globaal  37 –– stabiel of instabiel  37 attributie  97

B barrière  102 behoefte aan informatie  70 belevingsinformatie  79 bewegingsangst  57 boosheid  50 –– interventie  52 burn-out  53

C Canmeds, Canadian Medical Education Directives for Specialists  12 catastroferen  57 choice talk  23 Chronic Care Model  4 co-creatie  4 cognitie  39 cognitief proces  57, 63 contracting  108, 109 controleverlies  46

coping –– actief  41 –– cognitieve benadering  42 –– effectiviteit  41 –– emotiegerichte benadering  42 –– emotieregulerend  41 –– gedragsmatige benadering  42 –– interventie  43 –– passief  41 –– probleemgeoriënteerd  40 –– vermijdend  41 cues  111

D De Ondernemende Huisarts (DOH)  29 decision talk  23 depressiviteit  53 –– interventie  54 determinantenmodel  18 discrepantie  24 diseasemanagement  5 doel –– doelen stellen  108 DOH, De Ondernemende Huisarts  27, 29

G gedragsverandering –– determinantenmodel (ASE)  18 –– proces  18 –– stages of change-model  18 –– stappenreeks  24 geïntegreerde zorg –– werkzame elementen  32 gelijkwaardigheid  22 generaliseren  102, 103, 111 gespreksstructuur  20 gespreksvaardigheid  22 gewoonte  116, 119 gezamenlijke besluitvorming  23 Gezonde wijk Overvecht  30 gezondheid –– definitie van Huber  6 –– definitie van WHO  6 –– positieve gezondheid  6 gezondheidsbevordering  125 gezondheidsvaardigheid  10 goalsetting  108, 109 gradual exposure  60

H

E

Huber  6

E-coping. Zie coping, emotieregulerend eigen effectiviteit  90, 95 eigen regie  2 emotie  71, 75 emotionele gesteldheid  45 empathie  22, 74 exploreren  23

I

F feedback  103, 108, 110, 114 follow-up  116, 120 frustratie  51 FTO, Functionele Training Ouderen  134 Functionele Training Ouderen (FTO)  134

ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health  7, 8, 13 Individueel Zorgplan (IZP)  28 informatie –– begrijpelijk  83 –– belevings-  79 –– opnemen  79 –– opnemen en verwerken  82 –– procedure-informatie  79 –– technische informatie  79 informatiebehoefte  78, 81 informed consent  14 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)  6, 13 Intervention Mapping  126 IZP, Individueel Zorgplan  28

A– I

150

Register

K kennis  78 KennisNetwerk Ouderen en Preventie (KNOP)  134 klachten –– interpreteren  63 –– labelen  63 KNOP, KennisNetwerk Ouderen en Preventie  134 Krachtige Basiszorg  30

L laaggeletterde  10 laaggeletterdheid  10, 80 –– herkennen  80 –– signalen  80 labelen –– herlabelen  92 life event  40 locus of control  35, 38 –– extern  36 –– intern  36

M maatwerk  103, 108, 109 modeling  59, 91, 95, 98 motivatie  88 Motivational Interviewing  23 motivator  92, 96 motiverende gespreksvoering  23

O operante conditionering  59 option talk  23

P P-coping. Zie coping, probleemgeoriënteerd PAM, Patient Activation Measure  66 paniekstoornis  47 persoonsgerichte zorg  3, 27, 28 –– effecten  4 –– Huis van  4 –– voorwaarden  9 pijn  56 –– acuut  57 –– beleving  57 –– chronisch  57 –– gedrag  57, 58

–– gewaarwording  56 –– interventie  60 –– operante pijn  59 –– pijngeheugen  57 –– respondente pijn  59 preventie  125 –– primair, secundair en tertiair  125 –– universele, selectieve, geïndiceerde en zorggebonden  125 primaire inschatting  40 probleemoplossing  3 psychosomatische klacht  62

R

stappenreeks van voorlichting  19 steun  115 stress  40 stressor  40 succeservaring  96

T teach back  84 tell-show-feel-do-methode  82 terugval  117 –– anticiperen op  117 theorie van beredeneerd gedrag  18, 89 tolk  73

Rationeel Emotieve Therapie (RET)  49 RET, Rationeel Emotieve Therapie  42 risico-inschatting  89 risicosituatie  115 rouw  46

U

S

V

samenwerking  70 samenwerkingsrelatie  22, 73 secundaire inschatting  40 self efficacy  90 Self Management Screening (SeMaS)  28, 66 –– werken met  66 SeMaS, Self Management Screening  28, 66 shared decision making  23, 108 SLIM iMplementation Experience Regio Noord- en Oost-Gelderland (SLIMMER)  127 SLIMMER, SLIM iMplementation Experience Regio Noord- en Oost-Gelderland  127 –– werkzame element  129 sociale invloed  90, 94 SOLK, somatisch onvoldoende verklaarde klachten  62 somatisatie  61, 62 –– interventie  64 somatisch onvoldoende verklaarde klachten (SOLK)  61 somatoforme stoornis  62 stages of change-model  18 stap Begrijpen  78 stap Blijven doen  114 stap Doen  108 stap Kunnen  102 stap Openstaan  70 stap Willen  88 stappenreeks  24

vaardigheden  102 verlies  46, 53 verwachting  70, 74 verwerkingsproces  45

uitkomstverwachting  88

W weerstand  24 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkoms (WGBO)  14

Z zelfmanagement  2 –– bij beperkte gezondheidsvaar­ digheden  10 –– stappen  3, 119 zelfmanagementondersteuning –– Canmeds  12 –– competenties van zorgverlener  12 zelfmanagementscreenings­ instrument  28 zelfmanagementvaardigheid  115 Zelfzorg Ondersteund! (ZO!)  27, 28 ZZ (van ZZ naar GG)  9