De volledige gebitsprothese in woord en beeld: Uitgangspunten voor diagnostiek en behandeling van de edentate patiënt [2 ed.] 978-90-313-2175-9, 978-90-313-6503-6 [PDF]

Zitiervorschau

De volledige gebitsprothese in woord en beeld

Dit boek is opgedragen ter nagedachtenis van prof.dr. D. Slop en drs. G.R. Overvest-Eerdmans. Beiden waren zeer betrokken bij de problematiek van de tandeloze patiënt en hebben hun klinische kennis ten dienste gesteld aan veel studenten tandheelkunde. Dit moge onder meer blijken uit hun waardevolle bijdragen aan dit boek, waarvoor de redactie zeer dankbaar is.

Warner Kalk Rien van Waas Hans van Os Nittert Postema

Voor Mareintje m.g.l.

DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE IN WOORD EN BEELD

Uitgangspunten voor diagnostiek en behandeling van de edentate patiënt

Onder redactie van Prof. dr. W. Kalk Prof. dr. M.A.J. van Waas Dr. J.H. van Os Drs. N. Postema

Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem 2001

© 2001 Prof. dr. W. Kalk, Prof. dr. M.A.J. van Waas, Dr. J.H. van Os, Drs. N. Postema en Bohn Stafleu Van Loghum Houten. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j( het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen ze geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 90 313 2175 3 NUGI 748 D/2001/3407/022 eerste druk, eerste oplage 1989 eerste druk, tweede oplage 1993 tweede volledig herziene druk, eerste oplage 2001 Ontwerp omslag: Ed te Boekhorst, Culemborg

Bohn Stafleu Van Loghum Het Spoor 2 3994 AK Houten Kouterveld 2 1831 Diegem www.bsl.nl

5

Inhoud

Woord vooraf 7 De auteurs 9 1

Anatomie en fysiologie van de edentate mond 11 Prof. dr. J.D. van Willigen

2

Reductie van het alveolaire kaakbot 37 Deel A Algemene risicofactoren met betrekking tot botverlies Dr. J.C. Netelenbos Deel B Specifieke oorzaken en morfologie van de voortschrijdende resorptie Prof. dr. W. Kalk, prof. dr. H.A. de Koomen

3

Afwijkingen van het mondslijmvlies 51 Prof. dr. I. van der Waal

4

Het belang van speeksel voor de functie van de gebitsprothese 55 Dr. A. Vissink

5

Onderzoek en diagnostiek bij de edentate patiënt 63 Deel A Anamnese, klachten, onderzoek en behandelplan 63 Prof. dr. W. Kalk Deel B Röntgenologisch aanvullend onderzoek 91 S.A. Gooda, B.D.S. M.Sc.

6

Chirurgische correcties van slijmvlies en processus alveolaris en de aanpassing van de gebitsprothese 99 Dr. J.I.J.F. Vermeeren, drs. N. Postema, prof. dr. D. Slop †

7

De afdrukprocedure voor de volledige gebitsprothese 111 Deel A Uitgangspunten en praktische uitvoering van de afdrukprocedure 111 Dr. J.H. van Os, prof. dr. W. Kalk, dr. W.H.A. Steen Deel B Bepaling incisiefpunten als voorbereiding voor het vastleggen van de beetrelatie 131 Dr. J.H. van Os, prof. dr. W. Kalk

8

Registratie van de relatie tussen de edentate kaken 137 Prof. dr. W. Kalk, dr. J.H. van Os

9

Esthetiek, fonetiek en opstelling frontelementen 159 Drs. G.R. van Overvest-Eerdmans †, prof. dr. W. Kalk Deel A Uitgangspunten voor esthetiek en opstelling van de frontelementen 159 Deel B Fonetiek 173

10

Richtlijnen voor een functionele opstelling, controle in was, remounting en reoccludering 185 Prof. dr. W. Kalk, dr. J.H. van Os, drs. N. Postema

6

INHOUD

11

Plaatsing van de gebitsprothese en de nazorg op korte termijn 225 Prof. dr. M.A.J. van Waas, Prof. dr. W. Kalk, prof. dr. D. Slop †

12

Nazorg op lange termijn 233 Dr. J.H. van Os, prof. dr. C. de Baat

13

Bijzondere prothetische aspecten 241 Deel A Persisterende klachten met de gebitsprothese 241 Prof. dr. M.A.J. van Waas Deel B Het eerste gesprek – een cruciale aangelegenheid 246 Prof. dr. M.A.J. Eijkman Deel C De procedure voor de vervaardiging van een volledige gebitsprothese met kunstspeekselreservoir 253 Dr. A. Vissink Deel D Stomatitis en branderig mondslijmvlies: differentiaaldiagnostische en therapeutische aspecten 257 Drs. G.R. van Overvest-Eerdmans † Deel E Extreme kokhalsreflex 273 Drs. G.R. van Overvest-Eerdmans †, prof. dr. D. Slop † Deel F De gebitsprothese bij blaasmusici 281 Drs. G. van der Zand, aangepast door dr. L.A.J. van Loon Deel G Parafuncties en de volledige gebitsprothese 286 Dr. M.H. Steenks Deel H De langdurig edentate oudere patiënt 292 Prof. dr. C. de Baat, dr. J.H. van Os Deel I Smaakbeleving met volledige gebitsprothesen 296 Prof. dr. K. Collijs Deel J Toepassing van een palatumbumper bij edentate patiënten met parese of paralyse van het palatum molle 301 Prof. dr. W. Kalk, prof. dr. C. de Baat

14

Behandeling van de sterk geresorbeerde onder- en bovenkaak met implantaten 305 Dr. G.M. Raghoebar, dr. A.P. Slagter, prof. dr. P.J.W. Stoelinga, dr. R.A.C.A. Voorsmit, prof. dr. M.A.J. van Waas

15

Prognostische factoren voor een duurzaam resultaat van implantaatgedragen overkappingsprothesen 323 Prof. dr. I. Naert, prof. dr. D. van Steenberghe

16

Klinisch protocol vervaardiging volledige gebitsprothese 329 Prof. dr. W. Kalk Register 339

7

Woord vooraf

Het is inmiddels ruim tien jaar geleden dat het studieboek De volledige gebitsprothese verscheen. Dit boek voldeed aan een behoefte en werd door veel tandartsen, tandtechnici en studenten Tandheelkunde gekocht. Reeds in 1994 werd door de toenmalige redacteuren het plan opgevat om het boek te actualiseren. Dit werd nodig geacht omdat, mede door de diversiteit van auteurs, het behandelprotocol voor de edentate patiënt niet duidelijk genoeg naar voren kwam in de diverse hoofdstukken. Daarnaast waren er zoveel ontwikkelingen, onder andere op het terrein van de orale implantologie, dat revisie en actualisatie op dit onderdeel gewenst waren. Door het plotselinge overlijden van de mederedacteur prof. dr. D. Slop kwam van deze plannen echter weinig terecht. Het heeft vervolgens een aantal jaren geduurd voordat door de huidige redacteuren, die destijds allen waren verbonden aan de opleiding Tandheelkunde van de Katholieke Universiteit te Nijmegen, de draad weer werd opgepakt met het maken van een ‘blauwdruk’ voor een nieuwe en herziene uitgave. Het voordeel van de nieuwe samenstelling van de redactie was dat alle redacteuren ‘dicht bij huis’ zaten en reeds vele jaren samenwerkten in dezelfde vakgroep. Bij de behandeling van de edentate patiënt werd door de redacteuren ook al jarenlang gewerkt met hetzelfde behandelprotocol, dat is gebaseerd op het uitgangspunt van ‘voorspelbaar werken’. Dit protocol werd zowel aan studenten Tandheelkunde alsook in het postacademisch onderwijs aan tandartsen en tandtechnici met veel succes onderwezen. Daarnaast werd veel klinisch onderzoek verricht naar de effectiviteit van dit behandelprotocol bij de edentate patiënt, al dan niet in relatie met het toepassen van orale implantaten. De inhoud van het nieuwe studieboek vormt dan ook een weerslag van jarenlange ervaring in klinisch onderwijs en protocollair werken gebaseerd op onderzoeksresultaten. Centraal in het boek staat steeds de vraag ‘waarom?’. Daarnaast wordt veel aandacht besteed aan de vraag ‘hoe?’. Dit laatste gebeurt onder andere door middel van een groot aantal afbeeldingen en tabellen. Ook in de herziene uitgave wordt ingegaan op de anatomie en de (patho)fysiologie bij de edentate patiënt (hoofdstukken 1 t/m 4). Het klinisch onderzoek en de diagnostische procedures die moeten leiden tot een voorspelbaar resultaat van behandeling worden be-

schreven in hoofdstuk 5A. In het daarop volgende onderdeel (hoofdstuk 5B) worden de huidige röntgenologische mogelijkheden voor aanvullend onderzoek bij de edentate patiënt uiteengezet. In hoofdstuk 6 wordt ingegaan op het belang van een voorbereidende behandeling en worden de indicaties voor en de uitvoering van de ‘preprothetische’ chirurgie nader toegelicht. Uitgangspunten voor de behandeling van de edentate patiënt gebaseerd op een duidelijk klinisch protocol worden zowel in woord als in beeld weergegeven in de hoofdstukken 7 t/m 10. Nieuw is daarbij de aandacht voor het gebruik van ‘stug’ alginaat, het belijnen van de voorlopige modellen en het afvormen van de individuele afdruklepel in plaats van het vroegere opbouwen met ‘stent’. Veranderende inzichten in de wijze waarop de randen van de prothese vorm dienen te krijgen, liggen hieraan ten grondslag. In de hoofdstukken 11 en 12 wordt aandacht besteed aan de nazorg op korte en lange termijn. In hoofdstuk 13 wordt informatie gegeven over allerlei bijzondere aspecten in relatie met de edentate patiënt. Het betreft onderwerpen die veelal niet in studieboeken aan de orde komen. Ten slotte wordt in hoofdstuk 14 uitgebreid aandacht besteed aan de huidige behandelingsmogelijkheden met behulp van implantaten en wordt in hoofdstuk 15 de prognose van dergelijke behandelingen aangegeven. ‘Last but not least’ wordt in het laatste hoofdstuk 16 de volledige klinische behandeling in beeld gebracht aan de hand van het eerder beschreven protocol. De redactie hoopt dat deze vernieuwde en herziene uitgave zowel voor de tandarts(prothetist), de kaakchirurg, de tandtechnicus, de tandprotheticus alsook voor de tandheelkundige student een waardevolle bijdrage zal kunnen leveren aan een succesvolle behandeling van de edentate patiënt. Uiteraard wil zij tevens haar dank uitspreken aan een ieder die heeft bijgedragen aan het totstandkomen van dit ‘standaardboek’ over de volledige gebitsprothese. Suggesties, aanbevelingen en kritische kanttekeningen worden op prijs gesteld. Ut prosit edentulis! Namens de redactie, Prof. dr. W. Kalk

9

De auteurs

Kalk, prof. dr. W. Hoogleraar Orale Functieleer Voorzitter Disciplinegroep Tandheelkunde/ Mondhygiëne Rijksuniversiteit Groningen Baat, prof. dr. C. de Afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde Academisch Ziekenhuis Rotterdam Collijs, prof. dr. dent. K. Eenheid Prothetische Tandheelkunde Uitneembare Prothetiek Vrije Universiteit Brussel Eijkman, prof. dr. M.A.J. Hoofd Afdeling Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam Gooda, S.A., B.D.S. M.Sc. Docent Radiologie Disciplinegroep Tandheelkunde/Mondhygiëne Rijksuniversiteit Groningen Koomen, prof. dr. H.A. de Emeritus Hoogleraar Prothetische Tandheelkunde Academisch Centrum Tandheelkunde/Vrije Universiteit Amsterdam Loon, dr. L.A.J. van Tandarts gnatholoog Afdeling Orale Functieleer Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam

Os, dr. J.H. van Coördinator Onderwijs Volledige Prothese Sector Orale Functieleer Katholieke Universiteit Nijmegen Overvest-Eerdmans, drs. G.R. van † Voormalig medewerker afdeling Bijzondere Tandheelkunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem Postema, drs. N. Chef de clinique Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Katholieke Universiteit Nijmegen Raghoebar, dr. G.M. Kliniek voor Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde Academisch Ziekenhuis Groningen Slagter, dr. A.P. Hoofd Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Katholieke Universiteit Nijmegen Slop, prof. dr. D. † Voormalig hoofd Eenheid Prothetische Tandheelkunde Vrije Universiteit Brussel Steen, dr. W.H.A. Voormalig chef de clinique Bijzondere Tandheelkunde Vakgroep Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde Faculteit Geneeskunde Rijksuniversiteit Utrecht

Naert, prof. dr. dent. Hoofd afdeling Prothetische Tandheelkunde School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie Katholieke Universiteit Leuven

Steenberghe, prof. dr. D. van Hoofd Afdeling Parodontologie Faculteit Geneeskunde Katholieke Universiteit Leuven

Netelenbos, dr. J.C. Internist Afdeling Endocrinologie Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam

Steenks, dr. M.H. Vakgroep Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde Afdeling Gnathologie Universitair Medisch Centrum Utrecht

10

Stoelinga, prof. dr. P.J.W. Hoofd Afdeling Mond- en Kaakchirurgie Sint Radboudziekenhuis/Katholieke Universiteit Nijmegen Affiliate Professor University of Washington, Seattle, USA Vermeeren, dr. J.I.J.F. Kaakchirurg Afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie Ignatius Ziekenhuis Breda Vissink, dr. A Afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde Academisch Ziekenhuis Groningen Voorsmit, dr. R.A.C.A Afdeling Mond- en Kaakchirurgie Academisch Ziekenhuis Nijmegen

DE AUTEURS

Waal, prof. dr. I. van der Hoofd Afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie/Pathologie ACTA/VU Ziekenhuis Amsterdam Waas, prof. dr. M.A.J. van Afdeling Orale Functieleer Academisch Centrum Tandheelkunde/Vrije Universiteit Amsterdam Willigen, prof. dr. J.D. van Emeritus Hoogleraar Orale Fysiologie Faculteit der Medische Wetenschappen Rijksuniversiteit Groningen Zand, drs. G. van der Tandarts te Tilburg

11

1 Anatomie en fysiologie van de edentate mond Prof. dr. J.D. van Willigen

1 Inleiding De belangrijkste functies van het orofaciale systeem zijn: de voedselopneming (afbijten, kauwen, slikken en drinken), de vocale functies (spreken en zingen) en de sociaal-expressieve functies (lachen, huilen, kussen). Al deze functies worden mogelijk gemaakt door een stelsel van skeletdelen (met hun articulaties) en spieren die door het centrale zenuwstelsel worden bestuurd. De belangrijkste skeletdelen van het systeem zijn de onder- en de bovenkaak (met hun gebitselementen), de kaakgewrichten en het tongbeen. De spieren die de kaakbewegingen mogelijk maken, verdeelt men in kauwspieren (die aan de schedel en de onderkaak aanhechten) en de halsmusculatuur. De halsmusculatuur deelt men in subgroepen in; voor dit onderwerp zijn de belangrijkste subgroepen de infrahyoïdale (aanhechting: schoudergordel en tongbeen) en de suprahyoïdale (aanhechting: schedel, tongbeen en onderkaak) spiergroepen. De mimiek wordt mogelijk gemaakt door de mimische musculatuur, die weer wordt onderverdeeld in lipspieren en wangspieren. In de mondholte bevindt zich een beweegbaar orgaan: de tong. Wanneer een mens tandeloos (edentaat) wordt, wordt de functie van het orale systeem ernstig gestoord. Bovendien komt er met de tandeloosheid een involutieproces op gang dat het hele orale systeem treft. (Het woord ‘involutie’ wordt hier gebruikt in de betekenis van teruggang in ontwikkeling, met als activum: ‘het involueren’.) Het involutieproces heeft dramatische vormveranderingen van het faciale skelet (vooral van de boven- en de onderkaak) tot gevolg. Ook de spieren en het slijmvlies van de mond veranderen bij langdurige tandeloosheid. De spieren worden dunner doordat de kauwkracht tot zo’n veertig procent van haar oorspronkelijke waarde afneemt. Dit noemt men inactiviteitsatrofie. Bovendien veranderen de aanhechtingsplaatsen van de spieren, waardoor de krachtresultante van de spieren van richting verandert. De belangrijkste verandering van het slijmvlies is het afvlakken van het stratum basale. In dit hoofdstuk worden de topografische morfologie en de toegepaste fysiologie van de tandeloze mond besproken. Hierbij is voor de volgende opzet geko-

zen: in iedere paragraaf wordt eerst de normale morfologie beschreven en vervolgens komen de veranderingen bij tandeloosheid aan bod. De beschrijving van de fysiologie begint met enige paragrafen over de orthofunctie van het orofaciale systeem; daarna volgt de specifieke fysiologie van de tandeloze mens. Veel blijft onbesproken. Wie zich verder in de functie van het orale systeem wil verdiepen, wordt verwezen naar Morfologie en functie van het orofaciale systeem (Van Willigen [ed], 1983).

2 Morfologie 2.1 De mondholte De mondholte (cavum oris) is het werkterrein van de tandarts. Het is het aangezichtsgebied dat aan de bovenzijde door het verhemelte (palatum) en aan de onderzijde door de mondbodem (diaphragma oris) wordt begrensd (afbeelding 1-1). De voor- en zijwanden worden gevormd door de lippen (labiae) en de wangen (buccae). Aan de achterzijde is de mondholte continu met de keel (pharynx); het overgangsgebied heet de isthmus fautium. In de mondholte ligt een beweegbaar orgaan: de tong (lingua). Afbeelding 1-1 De mondholte met het palatum, de wangen, de tong, de isthmus fautium en de bogen die de isthmus omgeven. De palatumboog (arcus palatoglossus) wordt gevormd door de linker en de rechter m.palatoglossus.

a b

arcus palatopharyngeus uvula

c d

arcus palatoglossus tonsilla palatina

De mondholte is bekleed met licht verhoornd meerlagig plaveiselepitheel dat continu is met de huid van de lippen en de slijmvliesbekleding van de keel.

12

Het gebied tussen de tandbogen, de wangen en de lippen wordt het vestibulum oris genoemd. Het slijmvlies dat de wangen bekleedt, vormt aan de buitenzijde van de onder- en de bovenkaak een plooi en zet zich voort in de gingiva. In de tandheelkunde noemt men die plooi de vestibulaire omslagplooi. Het gebied aan de binnenzijde van de onderkaak dat begrensd wordt door de tong, de mondbodem en de tandbogen wordt onderverdeeld in een pars paralingualis (aan de achterzijde) en een pars sublingualis (aan de voorzijde). In de tandheelkunde noemt men de overgang van het slijmvlies van de tandboog in dat van de mondbodem de linguale omslagplooi. Bij kaak- en tongbewegingen veranderen de vestibulaire en de linguale omslagplooi sterk van vorm doordat de orofaciale spieren vlak onder het verschuifbare deel van het slijmvlies liggen (zie paragraaf 7). Links en rechts in het gebied van de pars sublingualis vindt men een verhevenheid, de plica sublingualis, waar één paar van de grote speekselklieren uitmondt: de glandulae sublinguales. Deze plicae sublinguales zijn bij sterk geresorbeerde onderkaken vaak prominent en vormen dan ‘een puilende mondbodem’. Vóór in de mond, onder de tong, monden de glandulae submandibulares (het tweede paar grote speekselklieren) uit in een verhevenheid die de papilla sublingualis heet. Het derde paar grote speekselklieren – de glandulae parotis – mondt uit in het vestibulum oris ter plaatse van de tweede bovenmolaar. Verder monden aan de binnenzijde van de wangen en de lippen talrijke kleine speekselkliertjes uit, die glandulae buccales en glandulae labiales worden genoemd. Al deze speekselklieren en -kliertjes scheiden speeksel af dat, afhankelijk van de omstandigheden, min of meer waterig (sereus) of slijmerig (mukeus) is. De producten van alle speekselklieren tezamen vormen het speeksel. De kwaliteit van het speeksel is belangrijk voor de retentie van de gebitsprothese: hoe viskeuzer het speeksel, des te groter de bijdrage van het speeksel aan de retentie (hoofdstuk 4).

2.2 Het slijmvlies Het slijmvlies dat de mondholte bekleedt, is samengesteld uit een epitheellaag, de epidermis, die wordt ondersteund door een onderlaag van losmazig bindweefsel, de lamina propria. De epidermis is van ectodermale, de lamina propria van mesodermale herkomst. De grens tussen epidermis en lamina propria bestaat uit een systeem van langgerekte richels, de epidermiskammen, met daartussen bindweefselpapillen (dat zijn de bindweefselrichels die tussen de epidermiskammen liggen). In de lamina propria liggen veel bloedvaten en zenuwen; van hieruit wordt het – nietgevasculariseerde – epitheel gevoed.

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

Tussen lamina propria en epidermis ligt de basale membraan. Dit is een laagje extracellulair materiaal waarop de basale cellen van de epidermis verankerd zijn. De epidermis bestaat uit meerlagig plaveiselepitheel, dat, afhankelijk van de plaats in de mond, min of meer is verhoornd. De beschermende hoornlaag van het slijmvlies slijt aan de oppervlakte voortdurend af. Dit wordt gecompenseerd door een constante groei van het epitheel door deling van de onderste cellaag. De nieuw gevormde cellen worden door een volgende generatie basale cellen naar boven gedrongen en verliezen naarmate ze oppervlakkiger komen te liggen hun celkern en gaan steeds meer hoornstof (keratine) bevatten. Tegelijkertijd vervagen de celgrenzen en ten slotte vormen ze de hoornlaag die voortdurend afslijt. In zo’n veertien dagen wordt het slijmvlies geheel vernieuwd. Onder de microscoop kan men in de epidermis van het slijmvlies dan ook een aantal cellagen onderscheiden die overeenkomen met de graad van rijping van de keratocyten. (De cellen van dit soort epitheel heten keratocyten, omdat ze de keratine vormen.) Van onder naar boven zijn dat de volgende cellagen (afbeelding 1-2): – het stratum basale; – het stratum spinosum; – het stratum granolosum; – het stratum corneum.

6 5

4

3 2 1

Afbeelding 1-2 De epidermis van het slijmvlies van het palatum (vergroting 80×). 1 lamina propria 4 stratum spinosum 2 basale membraan 5 stratum granulosum 3 stratum basale 6 stratum corneum (Foto welwillend afgestaan door dr. P.R. van Mens.)

Het stratum basale bestaat uit een laag kubische cellen die onderling en met de bovenliggende cellen zijn verbonden door zogenaamde adhaerensverbindingen (dat zijn complexe structuren die uit twee tegenover elkaar liggende cytoplasmaverdichtingen bestaan die stevig met elkaar zijn verbonden door fibrillaire structuren). Aan de onderzijde zijn de keratocyten verbonden met de basale membraan door hemidesmosomen

13

MORFOLOGIE

(die eruitzien als halve adhaerensverbindingen). In deze laag zien we veel celdelingen (mitosen); het is de laag waar de nieuwe cellen worden gevormd die het verlies aan cellen door slijtage aan de oppervlakte van het slijmvlies aanvullen. Het stratum spinosum of de stekelcellaag wordt gevormd door cellen die stevig met elkaar zijn verbonden. De hechtingsplaatsen heten macula adhaerens. De hechting van cel tot cel is zo stevig dat deze laag grotendeels verantwoordelijk is voor de elasticiteit van het slijmvlies. Het stratum granulosum bestaat uit drie tot vijf lagen platte cellen waarvan het cytoplasma keratohyalinekorrels bevat. Keratohyaline is het basisproduct waaruit het keratine wordt gevormd. Het stratum corneum bestaat uit platte, kernloze cellen, waarvan het cytoplasma is gevuld met keratine. Wanneer het slijmvlies met een gebitsprothese wordt bedekt, ontstaan er veranderingen. De belangrijkste zijn: – het afvlakken van de epidermiskammen; – het afnemen van het aantal keratohyaline bevattende cellen in het stratum granulosum (afbeelding 1-3).

het slijmvlies in de onderkaak ook steeds meer plooien toont. Dit komt doordat ten gevolge van de resorptie van de processus alveolaris het slijmvlies als het ware te wijd wordt voor de resterende kaakwal. Bij sterk geïnvolueerde mandibulae ziet men dan ook centraal een smalle, stevig met de kaak verbonden plooi, die door slijmvliesplooien wordt geflankeerd die wel verschuifbaar zijn ten opzichte van de onderlaag.

2.3 Het verhemelte Het verhemelte bestaat uit het harde verhemelte (palatum durum) en het daarmee continue zachte verhemelte (palatum molle). Het harde verhemelte wordt gevormd door de processus palatini van de bovenkaaksbeenderen (ossa maxillares) en de laminae horizontales van de ossa palatini (afbeelding 1-4). Aan de wangzijde draagt het bovenkaaksbeen de tandboog die uit een linker en een rechter processus alveolaris met gebitselementen bestaat. Het achterste deel van de tandboog heet het tuber maxillare; dit is een benige verhevenheid achter de laatste molaar. Over het midden van het palatum loopt een lage kam (raphe). Aan de voorzijde van de raphe vinden we een bindweefselig knobbeltje: de papilla incisiva. Het palatum is bekleed met dik meerlagig plaveiselepitheel dat bij de raphe en de processus alveolares stevig met het periost is verbonden. In het gebied tussen de raphe en de processus alveolares vindt men klier- en vetweefsel, vooral in het overgangsgebied van het harde naar het zachte verhemelte (afbeelding 1-5). Afbeelding 1-4 De beenderen die het harde verhemelte vormen.

Afbeelding 1-3 Biopsieën van het slijmvlies van het verhemelte van een dentate mens (boven) en van het verhemelteslijmvlies van een prothesedrager (onder). Merk op dat de epidermiskammen van het slijmvlies onder een prothese sterk zijn afgevlakt. (Foto’s welwillend afgestaan door dr. P.R. van Mens.)

Het stratum corneum wordt dunner in vergelijking met dat van niet-prothesedragers. Het aantal mitosen in de basale laag bij prothesedragers blijkt toe te nemen. Over het antwoord op de vraag of het epitheel in zijn geheel ook dunner wordt, is geen overeenstemming in de literatuur, behalve voor het palatum, dat niet van dikte verandert. Alles wijst er dus op dat het epitheel onder een prothese sneller dan normaal wordt vernieuwd (onder invloed van de mechanische prikkeling van de gebitsprothese?). Naast deze histologische veranderingen zien we dat

a b c d e

processus palatinus maxillae lamina horizontalis ossis palatini processus alveolaris maxillae tuber maxillare spina nasalis posterior

Het zachte verhemelte is een bindweefselplaat (aponeurose) waaraan vijf paren van spieren aanhechten. Aan de keelzijde loopt het zachte verhemelte uit in de huig (uvula). Bij het slikken en spreken wordt het palatum molle geheven en wordt de uvula tegen de achterwand van de keelholte gelegd; op die manier wordt de neusholte van de mondholte gescheiden en kan er

14

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

cus; afbeelding 1-7) en aan de wand van de kraakbenige gehoorgang (tuba auditiva; niet aangegeven in afbeelding 1-7). De spieren lopen lateraal van de choane naar voren en stralen in de palatumaponeurose uit;

Afbeelding 1-5 Schema van de verdeling van klier- en vetweefsel over het harde verhemelte. Tevens zijn de gebieden aangegeven waar het palatumepitheel is verbonden met het periost (naar Schumacher). a b c d e

foramen incisivum processus alveolaris maxillae vetweefsel klierweefsel a. palatina ascendens

geen voedsel of valse lucht uit de mondholte naar de neusholte ontsnappen. De overgang van het harde naar het zachte palatum kan men zichtbaar maken door met dichtgeknepen neus lucht in de neusholte te persen; men ziet dan het zachte verhemelte in de mondholte uitstulpen. Op de overgang van het zachte naar het harde verhemelte zien we een vouw ontstaan, die de ‘A-zone’ wordt genoemd. De spieren die het palatum molle bewegen, zijn (afbeelding 1-6):

a b c d e f g h i

m.digastricus venter posterior m.stylopharyngeus m.stylohyoideus m.styloglossus fossa mandibularis ossis sphenoidale m.levator veli palatini m.masseter m.tensor veli palatini m.pterygoideus lateralis caput superior

j k l m n o p q r

m.pterygoideus medialis m.uvulae foramen magnum os parietale os temporale processus styloideus ossis temporalis processus pterygoideus ossis sphenoidalis zygomaticus maxilla

Afbeelding 1-7 Schema van de schedelbasis met daarop aangegeven de aanhechtingsplaatsen van de spieren van hals en nek. Slechts de aanhechtingsplaatsen die voor ons onderwerp belangrijk zijn, zijn benoemd.

Afbeelding 1-6 Dorsaal aanzicht van de spieren die het zachte verhemelte bewegen. Rechtsonder is het vlak van aanzicht gegeven.

1 de linker en de rechter m. (afkorting van musculus = spier) levator veli palatini, die ontspringen aan het os temporale (vóór de opening van de canalis caroti-

2 de linker en de rechter m.tensor veli palatini, die aan de processus pterygoideus van het os sphenoidale en aan de kraakbenige tuba auditiva ontspringt. De spiertjes hechten aan de aponeurose van het zachte verhemelte via een dunne pees die om de linker en rechter hamulus pterygoideus (ook van het os spenoidale) naar binnen wordt geleid. Merk op dat m.tensor veli palatini lateraal van de m.levator veli palatini ligt; 3 de linker en rechter m.palatoglossus, die de arcus palatoglossus vormen (afbeelding 1-1). Deze spie-

15

MORFOLOGIE

ren ontspringen aan de voorzijde aan de palatumaponeurose en waaieren uit in de tong waar hun vezels tussen de dwarse tongspiervezels (m.transversus linguae) ingebed liggen; 4 de linker en rechter m.palatopharyngeus, die de basis van de arcus palatopharyngeus vormen. Deze spieren ontspringen gedeeltelijk aan het harde verhemelte en gedeeltelijk aan de aponeurose van het zachte verhemelte. De spieren hechten aan het schildkraakbeen van het strottenhoofd; 5 de beide mm.uvulae, die in het midden van het palatum tussen de twee bladen van de palatumaponeurose naar achteren verlopen. De spiertjes ontspringen aan de achterrand van het os palatinum. Behalve de m.tensor veli palatini – die door de n. (afkorting van nervus = zenuw) trigeminus wordt verzorgd – worden alle palatumspieren geïnnerveerd door vezels van de n.accessorius, die via de n.vagus de pharyngale plexus (= zenuwnetwerk) bereiken.

Afbeelding 1-8 Mediaal aanzicht van een rechter (a) en lateraal aanzicht van een linker (b) mandibulahelft met daarin aangegeven de spieraanhechtingsplaatsen.

2.4 De mondbodem De mondbodem wordt gevormd door de m.mylohyoideus, een plaatvormige spier die links en rechts aan de linea mylohyoidea – aan de binnenzijde van de onderkaak (mandibula) – en aan het tongbeen (os hyoideum) aanhecht (afbeelding 1-8). In het midden heeft de spier een raphe. Aan weerszijden van deze raphe liggen, tussen de m.mylohyoideus en de tong, de mm.geniohyoidei, die de spina mentalis van de onderkaak met het hyoïd verbinden. Onder de m.mylohyoideus liggen de voorste buiken van de mm.digastrici (de mm.digastrici anteriores), die via een pees zijn verbonden met de achterste buiken van deze spier (mm.digastrici posteriores) (afbeelding 1-9). Dit complex van spieren verbindt de voorzijde van de onderkaak via het hyoïd met de linker en rechter processus mastoideus van het os temporale (afbeelding 1-7). De relatie van de tussenpees van de mm.digastrici met het hyoïd is een bijzondere: de ronde tussenpees is namelijk door middel van een bindweefselige lus met het hyoïd verbonden, zodat de tussenpees als door een katrol naar voren en naar achteren kan schuiven bij kaakbewegingen (afbeelding 1-9). Vaak doorboort de tussenpees ook de m.stylohyoideus (die aan de processus styloideus van het os temporale (afbeelding 1-7) naar het tongbeen loopt) vlak voor zijn insertie aan het tongbeen. De beschreven spieren behoren alle tot de groep suprahyoïdale spieren, die samen met de infrahyoïdale, de cervicale en de vertebrale spiergroep de halsmusculatuur vormen. De halsspieren stabiliseren de schedel op de wervelkolom en vormen een spiersysteem waarmee, onder andere, de mond geopend en het strottenhoofd geheven kan worden. Deze laatste functies worden

Afbeelding 1-9 Overzicht van het verloop van de belangrijkste suprahyoïdale spieren.

voornamelijk mogelijk gemaakt door de suprahyoïdale spieren (die, zoals we hebben gezien, aan het tongbeen ontspringen) en de infrahyoïdale spieren (die lopen tussen het tongbeen, de schedel en de schoudergordel). De overige halsspieren ontspringen aan de schedel en hechten aan de wervelkolom en de schoudergordel aan. Een beschrijving van de individuele halsspieren valt buiten het kader van dit hoofdstuk. De suprahyoïdale spieren worden geïnnerveerd door de n.trigeminus (m.digastricus anterior en m.mylohyoideus), de n.facialis (m.diagastricus posterior en de m.stylohyoideus) en de eerste cervicale zenuw via de n.hypoglossus (m.geniohyoideus en m.styloglossus). Boven op de m.mylohyoideus, lateraal van de mm.geniohyoidei, liggen twee speekselklieren: de glandulae sublinguales. Deze klieren monden, zoals we al hebben besproken, uit op de plica sublingualis in de mondhoeken onder de tong. Achter de glandulae sublinguales liggen de glandulae submandibulares die om

16

Afbeelding 1-10 Overzicht van de ligging van de grote speekselklieren.

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

Afbeelding 1-12 Lateraal aanzicht van de schedel en de onderkaak met daarop aangegeven de aanhechtingsplaatsen van de spieren die de wangen en de lippen vormen en bewegen.

Afbeelding 1-11 Ligging en vezelverloop van de linker m.buccinator.

Afbeelding 1-13 Frontaal aanzicht van de rechter schedelhelft met daarop aangegeven de aanhechtingsplaatsen van enkele lip- en oogspieren.

de achterrand van de m.mylohyoideus heen buigen en voor het grootste gedeelte onder de m.mylohyoideus liggen tegen de binnenzijde van de onderkaak. De onderkaak heeft daar een ondiepe groeve, die de fovea submandibularis heet. De uitvoergang van de klier (ductus submandibularis) kan men soms heel duidelijk onder het slijmvlies van de mondbodem zien lopen. Een topografisch overzicht van de ligging van de speekselklieren is in afbeelding 1-10 gegeven.

zijde aan de processus alveolaris van de onderkaak (afbeelding 1-12). De vezels van de spier lopen naar voren, kruisen en vervlechten met de spiervezels van de lippen. Op het achterste deel van de m.buccinator ligt, tussen de m.buccinator en opstijgende tak van de onderkaak en de m.masseter (dat is één van de kauwspieren), een vetkussen: het corpus adiposum buccae (afbeelding 1-10). De bouw van de lippen is ingewikkeld. De lippen worden namelijk gevormd door twaalf paren spieren die alle tot de mimische musculatuur behoren. Deze spieren vormen een kringspiercomplex en een complex van radiaal gerangschikte spieren die samen de vorm van de mond en de stand van de lippen bepalen. In tabel 1-1 zijn de spieren te vinden die beide complexen vormen en de afbeeldingen 1-8, 1-12 en 1-13 tonen de oorsprongplaatsen van deze spieren. Er is veel variabiliteit, zodat de nu volgende beschrijving een globale is.

2.5 De wangen en de lippen De m.buccinator is de spier die de wang vormt (afbeelding 1-11). De spier heeft een aanhechtingsgebied dat U-vormig is: aan de bovenzijde hecht de spier aan de processus alveolaris van de bovenkaak, aan de achterzijde van de raphe pterygomandibularis (die tussen de hamulus pterygoideus en het achterste deel van de linea mylohyoidea is uitgespannen) en aan de onder-

17

MORFOLOGIE

Tabel 1-1 Schema van de spieren die de mond vormen en de stand van de lippen bepalen. De mond wordt gevormd door twaalf gepaarde spieren (en één ongepaarde spier), die alle tot de mimische musculatuur behoren. Deze spieren vormen een kringspiercomplex en een complex van radiaal gerangschikte spieren. Links is de aanhechtingsplaats en rechts de oorsprongplaats van de spieren aangegeven. INSERTIE

ORIGO m.zygomaticus minor m.zygomaticus major

Onder orbita

m.levator labii superioris alaeque nasi m.levator labii superioris m.levator anguli oris Maxilla Modiolus Mondhoek

Bovenlip

m.incisivus labii superioris

Onderlip

m.buccinatorius

Processus alveolaris inferior en superior

m.orbicularis oris m.risorius

Fascia parotidea

m.incisivus labii inferioris m.depressor anguli oris

Mandibula

m.depressor labii inferioris Huid kin

m.mentalis

De spier die de basis van het kringspiercomplex van de mond vormt, is de m.orbicularis oris (afbeelding 1-14). Hoewel zijn vezels van de bovenlip via de mondhoek naar de onderlip lopen, is de m.orbicularis oris geen echte kringspier, omdat ze geen spiervezels bevat die helemaal om de mondspleet lopen. De spiervezels van de meeste mimische spieren (tabel 1-1) zijn met de vezels van de m.orbicularis oris vervlochten. Deze spiertjes vinden hun oorsprong aan de aangezichtsbeenderen en aan de onderkaak. Sommige spieren met hun oorsprong aan de schedel (de m.zygomaticus major en de m.levator anguli oris) stralen in de onderlip uit en andersom: spieren die aan de onderkaak ontspringen, stralen uit in de bovenlip (de m.depressor anguli oris). Ook vezels van de m.buccinator stralen, na bij de mondhoek te zijn gekruist, in de onder- en de bovenlip uit. Verder dragen bij aan de vorm van de lippen: – spiervezeltjes die dóór de lippen lopen; van het slijmvlies (aan de binnenzijde van de lip) naar het lippenrood en huid om de lippen; – de mm.incisivi labii superiores en inferiores, die van de processus alveolares superior en inferior naar het slijmvlies en de huid van de lippen lopen.

Afbeelding 1-14 Het kringspiercomplex dat de lippen vormt en beweegt. Let op het vezelverloop in het spiercomplex.

In tabel 1-1 is ook te zien dat de mm.zygomaticus major, levator anguli oris, depressor anguli oris en depressor labii inferioris behoren tot zowel het kringspiercomplex van de mond als het systeem van radiaal gerangschikte spieren dat de mondhoeken beweegt.

18

De bij de mondhoek bij elkaar komende spieren vormen een goed te voelen ‘knoop’: de modiolus. De modiolus kan worden gefixeerd door gelijktijdige contractie van de mm.depressor anguli oris, levator anguli oris en zygomaticus major. Volgens sommige auteurs kunnen tandeloze patiënten door de modiolus te fixeren hun onderprothese meer of minder vasthouden. Een goed ontwikkelde modiolus zou dus de functie van een onderprothese gunstig beïnvloeden (hoofdstuk 9). Eén spier die tot de mimische musculatuur wordt gerekend, ontspringt niet aan een botstuk: de m.risorius. De m.risorius ontspringt namelijk aan het bindweefselkapsel van de glandula parotis en hecht in de mondhoek aan. Het spiertje is vaak niet aangelegd en is van geen belang bij het vervaardigen van een gebitsprothese. Wel van belang is de m.mentalis, die aan de fossa incisiva van de onderkaak en de protuberantia mentalis ontspringt en in de huid van de kin aanhecht (afbeelding 1-8). De spier vormt het spierkussen van de kin. Bij tandeloze patiënten met een sterk geresorbeerde onderkaak liggen de aanhechtingsvezels van de m.mentalis meestal op de onderkaak, waardoor ze bij mondbewegingen de onderprothese naar achteren kunnen duwen. De binnenzijde van de lippen is in het midden met het tandvlees verbonden door een slijmvliesplooi: het frenulum buccale superior en inferior. De lipspieren en de m.buccinator worden geïnnerveerd door de n.facialis.

2.6 De tong De tong is een beweegbaar orgaan dat op de mondbodem ligt. Het voorste gedeelte van de tong is het tonglichaam (corpus linguae) dat naar achter overgaat in de tongwortel (radix linguae). De V-vormige scheiding tussen corpus en radix heet de sulcus terminalis. De tongwortel gaat aan de zijkant over in de arcus palatoglossus (afbeeldingen 1-1 en 1-15). Op de tongwortel liggen concentraties van lymfeweefsel, die de tongamandelen (tonsillae linguales) vormen. Samen met de tonsillae palatinae en de tonsillae pharyngeales vormen de tonsillae linguales de ring van Waldeyer-Hartz. De tong is bekleed met meerlagig plaveiselepitheel dat vast met de spiermassa van de tong is verbonden doordat het bindweefsel van de lamina propria diep tussen de spiervezels uitstraalt. Het slijmvlies van de tongwortel is rijk aan speekselkliertjes die zowel mukeus als sereus speeksel produceren. Het slijmvlies van de tongrug (dorsum linguae) draagt de papillae filiformes, fungiformes en foliatae, en vlak voor de sulcus terminalis negen tot veertien grote papillae vallatae. De papillae fungiformes, foliatae en vallatae zijn de dragers van de smaaksensoren, die ‘smaakknoppen’ worden genoemd. De papillae filiformes, die de tongrug in groten getale bedekken, geven de tong haar ruwheid.

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

Afbeelding 1-15 Morfologische indeling van de tong. Verder is aangegeven de sensoire innervatie van de smaak-, de druk- en de temperatuurszin (het nummer van de betreffende hersenzenuw) en de gustatopie van de tong.

a b c d

radix linguae arcus palatoglossus (doorgesneden) sulcus terminalis corpus linguae

Aan de onderzijde van de tong vinden we een frenulum dat de tong met de mondbodem verbindt. Links en rechts van dit frenulum zijn de plicae fimbriae te vinden (afbeelding 1-10). De tong zelf is opgebouwd uit de intrinsieke tongspieren; het orgaan als geheel kan worden bewogen met de extrinsieke tongspieren. De intrinsieke tongspieren vormen een ingewikkeld stelsel van in drie richtingen loodrecht kruisende spiervezels, waardoor de tong allerlei vormen kan aannemen. De intrinsieke tongspieren verdeelt men in de mm.longitudinalis superior en inferior, de mm.transversus linguae en de m.verticalis linguae. De extrinsieke tongspieren hebben hun oorsprong aan het skelet en stralen in de tong uit (afbeeldingen 1-7 en

Afbeelding 1-16 Overzicht van de extrinsieke tongspieren.

19

MORFOLOGIE

Afbeelding 1-17 Schema van een dwarsdoorsnede door de tong, de mondbodem en de mandibula ter plaatse van de eerste molaar.

a b c d e f

tong m.buccinator m.styloglossus m.hyoglossus m.genioglossus gl. sublingualis (achterste lob)

g h i j k

m.mylohyoideus m.geniohyoideus gl. submandibularis (oppervlaktedeel) platysma m.digastricus venter anterior

1-16). Het zijn de m.hyoglossus (oorsprong: processus styloideus) en de m.genioglossus (oorsprong: spina submentalis aan de binnenzijde van de onderkaak). Afbeelding 1-17 is een dwarsdoorsnede door het gebied van de tong en de mondbodem ter plaatse van de eerste molaar en geeft een overzicht van de relaties tussen inwendige en uitwendige tongspieren en de suprahyoïdale musculatuur. Alle tongspieren (behalve de m.palatoglossus, die door de n.accessorius wordt verzorgd) worden door de n.hypoglossus geïnnerveerd.

2.7 Smaak en reuk Smaak- en reukprikkels zijn zeer belangrijk bij het voedings-, het sociale en het seksuele gedrag. Bovendien zijn ze nauw betrokken bij de emotionele beleving. Wat wij als smaak ervaren, is een combinatie van reuk- en smaakgewaarwordingen, die gezamenlijk een ‘informatiemelange’ geven waarbinnen de bijdrage van de reuk veelal overheerst. Wat de smaakprikkel betreft: men onderscheidt ten minste vier kwaliteiten van smaak: zoet, zout, zuur en bitter. Wat wij als smaak interpreteren, is gewoonlijk een combinatie van deze kwaliteiten plus de bijdrage van de reuk. Ook de textuur en de temperatuur van het geproefde zijn van belang; de smaakstoffen moeten bovendien in oplossing zijn om de smaaksensoren te kunnen bereiken. Een grote complicatie bij het smaakonderzoek is de waarneming dat stoffen die een zekere kwaliteit van smaak opwekken vaak geen chemische verwantschap blijken te hebben. Dit is nog gecompliceerder bij de reukfysiologie: hoewel de mens in staat is duizenden verschillende geuren te onderscheiden,

is het tot nu onmogelijk gebleken om de kwaliteiten van reuk vast te stellen. Op grond van psychofysische experimenten heeft men een lijst van reukklassen (of ‘primaire geuren’) kunnen samenstellen. Evenals bij de smaak heeft zo’n indeling slechts beperkte waarde, omdat gelijke primaire geuren meestal geen chemische verwantschap blijken te hebben. De meeste primaire geuren zijn geurmengsels waarbinnen een zekere component overheerst. De tong is het hoofdorgaan voor de smaakzin, die in gespecialiseerde sensororganen – de smaakbekers – zetelt. Deze smaakbekers zijn eivormige structuren met een doorsnede van zo’n 50 m. Ze liggen ingebed in het slijmvlies en zijn opgebouwd uit langwerpige cellen van circa 10 m, die in basale cellen, steuncellen en sensorcellen worden verdeeld. De sensorcellen eindigen in microvilli die door kleine openingen in het slijmvlies uitmonden. Men veronderstelt dat de smaakprikkels op deze microvilli aangrijpen waar ze gegradeerde potentialen over de sensormembranen opwekken. Bij voldoende grootte van die potentialen worden impulsstromen opgewekt in de afferente zenuwen die de smaakbeker innerveren. Deze impulsstromen geven het centrale zenuwstelsel informatie over de aard en de grootte van de smaakprikkel. Elektrofysiologisch onderzoek heeft aangetoond dat noch de sensorcellen van de smaakbekers, noch de afferente smaakvezels op specifieke wijze op een smaakprikkel reageren. Het is daardoor waarschijnlijk dat een smaakkwaliteit niet door een speciale sensorcel of zenuwvezel wordt gedetermineerd, maar dat het patroon van de opgewekte zenuwontladingen bepalend is voor de opgewekte smaaksensatie. In verband hiermee is een belangrijke waarneming dat één afferente smaakvezel verschillende smaaksensoren innerveert. De tongpunt is gevoelig voor alle vier de kwaliteiten van smaak, maar vooral voor zoet en zout. De zijkanten van de tong zijn vooral gevoelig voor zuur, terwijl de tongbasis vooral voor bitter gevoelig is (afbeelding 1-15). De tongrug en het midden van de tong zijn het minst gevoelig voor smaakprikkels. De gevoeligheid van de gustatope (smaakgevoelige) gebieden is wisselend; allerlei adaptatie- en maskeringsverschijnselen bepalen meestal de uiteindelijke smaakgewaarwording. Bovendien zijn er veel individuele verschillen. Smaakbekers vindt men in de papillae fungiformes, de papillae foliatae en de papillae vallatae van de tong. De papillae fungiformes vindt men over het hele tongoppervlak verspreid. De papillae foliatae vormen coulissevormige structuren in de achterste zijkanten van de tong. De papillae vallatae vindt men als ronde verhevenheden van twee millimeter op de achterkant van de tong, waar ze een V-vormige band vormen. De overige papillen van de tong bevatten geen smaakbekers.

20

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

Behalve in de tong vindt men ook smaakbekers in het verhemelte, de huig, de wand van de keelholte, de stembanden, het strottenklepje, de tonsillen en het slijmvlies van de lippen, de wangen en de mondbodem. De mens heeft zo’n tweeduizend smaakbekers, die ieder een kort bestaan hebben; in het algemeen worden de sensorcellen iedere tien dagen door nieuwe vervangen. Deze nieuwe sensorcellen zijn afkomstig van de basale cellen. Waarschijnlijk neemt op oudere leeftijd het aantal smaakbekers af; vooral in de papillae vallatae. Bovendien neemt de smaakgevoeligheid met het ouder worden af; dit vooral bij mannen (zie ook hoofdstuk 4).

2.8 De kauwspieren en het kaakgewricht De bewegingen van de mond, en daarmee de vormveranderingen van de mondholte, worden mogelijk gemaakt door: 1 de kauwspieren; 2 de kaakgewrichten; 3 de halsspieren. De halsspieren zijn al in de paragrafen 2.3 en 2.4 ter sprake gekomen; deze paragraaf beperkt zich tot een beschrijving van de kauwspieren en het kaakgewricht. De kauwspieren hebben hun oorsprong aan de schedel en hun aanhechting aan de onderkaak. Het zijn de heffers van de onderkaak. Men onderscheidt aan de onderkaak het corpus mandibulae en de ramus mandibulae. De opstijgende tak van de onderkaak gaat aan de bovenzijde over in de kaakhals (processus condylaris), die het kaakkopje (caput mandibulae) draagt. In het corpus mandibulae loopt een zenuw (de n.mandibularis), die uit zenuwvezels bestaat die de onderelementen, het slijmvlies van de onderkaak en het slijmvlies en de huid van de onderlippen innerveert. Het kanaal waar de zenuw door loopt, heet canalis mandibularis; de intreeplaats van de zenuw het foramen mandibulae. De onderkaak is als in een hangmat tussen de linker en rechter mm.masseterica en de mm.pterygoidii mediales aan de schedel opgehangen. De m.masseter (afbeeldingen 1-7, 1-8 en 1-18) loopt van de processus zygomaticus naar de kaakhoek (angulus mandibulae); de spier bestaat uit een coulissensysteem van peesplaten (aponeurosen) die dakpansgewijs over elkaar liggen. Tussen de peesplaten zijn de spiervezels uitgespannen, zodat de spier uit negen tot elf verschillende spierlagen bestaat. De m.pterygoideus medialis (afbeeldingen 1-7, 1-8 en 1-19) ontspringt aan het mediale oppervlak van de lamina lateralis van de processus pterygoideus van het os sphenoidale) en het aangrenzende deel van het os palatinum en het os maxillare. De vezels lopen schuin naar achteren en omlaag en hechten aan de binnenzijde van de onderkaak ter plaatse van de kaakhoek aan.

Afbeelding 1-18 Ligging van de m.masseter en de m.temporalis.

Afbeelding 1-19 Ligging van de m.pterygoideus medialis.

Het bot toont daar ter plaatse ruwe verhevenheden, die de tuberositas pterygoidea worden genoemd. Het derde paar kauwspieren wordt gevormd door de linker en rechter m.temporalis (afbeeldingen 1-8, 1-18 en 1-20). Het zijn waaiervormige spieren die vooral ten dienste staan van de houdingsregulering van de onderkaak. De diepe vezels van de m.temporalis ontspringen aan de fossa temporalis aan de zijkant van de schedel. De oppervlakkige vezels ontspringen aan een stevige fascie (fascia temporalis), die aan de buitenzijde de spier bedekt. De fascie heeft zijn aanhechting aan de halfcirkelvormige linea temporalis superior (afbeelding 1-20) en aan de jukboog (arcus zygomaticus). De spier hecht met pezen aan de voor- en de binnenzijde van de processus coronoideus van de onderkaak aan.

21

MORFOLOGIE

a

a

Afbeelding 1-21 a Schematische weergave van het kaakgewricht (sagittale doorsnede). b Relaties van de fossa, de condylus en de discus bij een habituele openingsbeweging. Openen begint als een zuivere rotatie om een transversale as door de condyli; dan volgt een combinatie van translatie en rotatie langs de tubercula articulares; maximale opening wordt bereikt door verdere rotatie. De figuren 1 t/m 4 tonen superposities van de openingsstappen. De grootte van de rotatie en de translatie is zeer variabel, zodat het momentane rotatiecentrum ook zeer variabel is.

b

b Afbeelding 1-20 Ligging (a) en insertie (b) van de m.temporalis.

De spiervezels van de m.pterygoideus lateralis lopen ongeveer horizontaal. De spier heeft twee koppen. De bovenste kop ontspringt aan de ala major van het sfenoïd (afbeelding 1-7), de onderste aan de laterale zijde van de processus pterygoideus (ook van het os sphenoidale). De bovenste kop van de m.pterygoideus lateralis hecht aan de voorzijde van het gewrichtskapsel en aan de discus articularis aan, de onderste kop aan een klein gebiedje van de kaakhals onder het kaakkopje (afbeelding 1-8). De kauwspieren worden geïnnerveerd door de n.trigeminus. Het kopje van het kaakgewricht articuleert met de fossa mandibularis en het tuberculum articulare van de pars squamosa van het os temporale (afbeelding 17); het gewrichtsvlak van het kaakgewricht loopt dus door van de fossa tot op het tuberculum articulare. De

fossa mandibularis is aan de achterzijde concaaf en aan de voorzijde convex; hij heeft zijn grootste afmeting in dwarse richting. In zijaanzicht heeft het tuberculum articulare een S-vorm (afbeelding 1-21). Het kaakkopje is biconvex. De lange as van het kaakkopje staat bij benadering in dwarse richting; het maakt met het frontale vlak een hoek van circa dertien graden. De gewrichtsvlakken zijn bekleed met vezelig kraakbeen. Tussen het gewrichtsvlak van het kaakkopje en dat van de fossa ligt de discus articularis, die als een te wijde pet het kaakkopje bedekt.

22

a

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

b B

c

Afbeelding 1-22 De vorm, de ligging van de compartimenten en de discus van het kaakgewricht (naar Gray): a van boven gezien; het bovenste deel van het kapsel is weggesneden; b van lateraal gezien; c sagittale doorsnede.

a

b

Afbeelding 1-23 De ligamenten van het kaakgewricht: a van mediaal gezien; b van lateraal gezien.

Een wijd bindweefselkapsel omkleedt het kaakgewricht. Het kapsel hecht aan de bovenzijde aan de randen van de temporale kaakgewrichtsvlakken en aan de onderzijde aan de hals van het kaakkopje aan. Doordat de omtrek van het temporale gewrichtsvlak groter is dan de omtrek van de hals van het kaakkopje, is het kapsel trechtervormig. De discus is rondom met het kapsel verbonden. Daardoor wordt de gewrichtsruimte in een bovenste en een onderste compartiment verdeeld. Het bovenste compartiment heeft als dak de fossa en het tuberculum en

als bodem de bovenkant van de discus; het onderste compartiment heeft als dak de onderkant van de discus en als bodem het kaakkopje. Afbeelding 1-22 illustreert dit. De discus is ook verbonden met de mediale en laterale polen van het kaakkopje. Hierdoor wordt de discus door het kaakkopje meegenomen wanneer de kaak naar voren wordt bewogen. Het kaakgewricht wordt door drie ligamenten versterkt (afbeelding 1-23): aan de zijkant door het ligamentum laterale (dat van de zijkant van het tuberculum articulare naar de achterzijde van de hals van het

V O R M V E R A N D E R I N G E N VA N D E K A K E N B I J TA N D E L O O S H E I D

23

kaakkopje loopt), aan de binnenzijde door het ligamentum sphenomandibulare (van het os sphenoidale naar de lingula van de onderkaak) en aan de achterzijde door het ligamentum stylomandibulare (van de processus styloideus naar de angulus mandibulae). In het gebied van de grote kauwspieren en het kaakgewricht vinden we het derde paar grote speekselklieren: de linker en rechter oorspeekselklier (glandula parotidea; afbeelding 1-10). De vorm van de klier wordt bepaald door de omliggende structuren. Boven grenst de klier aan de uitwendige gehoorgang en het kaakgewricht, vóór aan de m.masseter en de opstijgende tak van het kaakgewricht, achter aan één van de halsspieren (m.sternocleidomastoideus) en onder aan het ligamentum stylomandibulare dat de klier van de glandula submandibularis scheidt. De klier mondt uit in het vestibulum oris ter plaatse van de tweede molaar.

3 Vormveranderingen van de kaken bij tandeloosheid De vorm van een botstuk wordt mede bepaald door de krachten die de structuren die het botstuk omgeven erop uitoefenen. Daarom zullen, voordat de morfologie van de tandeloze mond wordt besproken, de mechanismen die botgroei bepalen in het kort worden behandeld.

3.1 Dynamiek van het bot Beenweefsel is het belangrijkste bestanddeel van botten. Het bestaat uit een netwerk van bindweefselvezels (de tussenstof of matrix), dat ingebed ligt in calciumhydroxylapatiet. De buitenste laag van een botstuk bestaat vaak uit dicht, compact bot (compacta) en wordt cortex of corticalis genoemd. De cortex is sterk gevasculariseerd. De bloedvaten lopen door kanalen die de ‘kanalen van Havers’ worden genoemd. Het compacte bot van de cortex heeft een gelaagde structuur; de beenlagen liggen concentrisch gerangschikt om de kanalen van Havers. Zo’n cilindrische, gelaagde structuur wordt osteon genoemd (afbeelding 1-24). Botten hebben meestal ook een mergholte, die met beenmerg is gevuld. Het beenmerg ligt in een sponsachtig bouwwerk van beenbalkjes (trabeculae). Dit soort bot wordt spongiosa genoemd. De trabeculae zijn zo gerangschikt dat ze de krachtlijnen volgen die ontstaan bij de belasting van het botstuk. Daardoor is spongiosa een licht weefsel dat grote krachten kan weerstaan. Bij tandeloosheid vindt er doorlopend herrangschikking van de trabeculae van de onder- en de bovenkaak plaats. Dit komt doordat door het involu-

Afbeelding 1-24 Schema van een Havers-systeem zoals dat te vinden is in compact bot. Het periost is opzij geklapt om de bloedvaten te tonen die de kanalen van Havers binnentreden. De inzet toont osteocyten in lacunae.

tieproces de onder- en de bovenkaak steeds van vorm veranderen en daardoor steeds anders worden belast. Om elk botstuk ligt een beenvlies (periosteum) dat uit twee lagen bestaat: een buitenste, fibreuze laag en een binnenste, cellulaire laag. Spieren hechten of aan het fibreuze deel van het beenvlies of met sterke bindweefselvezels (vezels van Sharpey) in de compacta van de cortex. De botoppervlakken van de mergholten zijn bekleed met het endosteum dat alleen uit een cellaag bestaat. Het periosteum en het endosteum zijn sterk gevasculariseerd en geïnnerveerd. Dit verklaart waarom het beenvlies zo gevoelig is voor mechanische prikkeling. Dit verklaart ook de inactiviteitsatrofie van de kauwspieren bij langdurige tandeloosheid. Die inactiviteitsatrofie ontstaat namelijk doordat bij tandelozen de kauwkracht dramatisch afneemt. De reden voor deze afneming is dat bij tandelozen de kauwkrachten, al dan niet via een boven- en een onderprothese, vrijwel rechtstreeks op het periosteum van de onder- en de bovenkaak terechtkomen; slechts een dunne laag slijmvlies scheidt het periosteum van de onder- en de bovenprothese. Hierdoor is het de tandeloze onmogelijk grote kauwkrachten uit te oefenen; de grootte van de uitgeoefende kauwkracht wordt begrensd door de pijngrens van het periosteum. De cellulaire laag van het peri- en het endosteum bevat cellen: osteoblasten, osteocyten, osteoclasten en ongedifferentieerde mesenchymcellen.

24

Osteoblasten zijn beenvormende cellen. Ze ontstaan uit de mesenchymcellen van de beenvliezen. Ze zetten de matrix af, die later verkalkt. Het proces van botafzetting heet depositie. Tijdens die verkalking komt de osteoblast steeds meer ingebed te liggen in het hydroxylapatiet; gedurende het verkalkingsproces differentieert een actieve osteoblast tot inactieve osteocyt. In het beenweefsel vinden we dan ook veel niet-actieve botcellen die in kleine holten (lacunae) liggen. Osteoclasten zijn cellen die de organische matrix kunnen aantasten en oplossen. Men noemt dit resorberen. De meeste weefsels groeien door celvermeerdering met gelijktijdige vermeerdering van de hoeveelheid tussenstof; dit heet interstitiële groei. Botten kunnen zo niet groeien, omdat ze voor het grootste deel uit onvervormbaar anorganisch materiaal bestaan. Veranderingen in de vorm van een botstuk, bij groei en involutie, worden dan ook veroorzaakt door (meestal) gelijktijdige activiteit van osteoblasten en osteoclasten; de vormveranderingen ontstaan doordat zekere delen van de periostale en endostale oppervlakken worden geresorbeerd, terwijl op andere delen van de botoppervlakken bot wordt afgezet. Meestal gaat periostale resorptie gepaard met endostale depositie, of omgekeerd: periostale depositie met endostale resorptie. Het is gebleken dat wanneer er druk op het periosteum wordt uitgeoefend, er osteoclasten ontstaan: druk induceert resorptie, druk ten gevolge van het dragen van een gebitsprothese ook. Wanneer het beenvlies echter wordt gerekt, differentiëren mesenchymcellen tot osteoblasten en wordt er bot afgezet. Mechanische prikkels induceren dus periostale botafzetting en resorptie. Hierdoor kan bot van vorm veranderen en wel met de krachten mee; een zekere plasticiteit is het gevolg. Men spreekt in dit verband van ‘biomechanische factoren’. Hieronder verstaat men de verzameling van krachten die op een botstuk inwerken, zoals de spierkrachten, de druk die de organen op het botstuk uitoefenen, enzovoort. Veranderingen in de biomechanische factoren, bijvoorbeeld door het verloren gaan van gebitselementen en/of het dragen van een gebitsprothese, veroorzaken een verandering in het belastingspatroon van het botstuk, waardoor er een ombouwproces op gang komt dat ervoor zorgt dat de architectuur van het botstuk aan de nieuwe situatie wordt aangepast. Ombouwprocessen worden ook hormonaal geregeld. Dit is de reden dat bij oudere mensen door veranderingen in de hormoonhuishouding het resorptieproces vaak sneller verloopt dan het depositieproces. Men noemt dit osteoporose (hoofdstuk 2A).

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

3.2 De involutie van de onder- en de bovenkaak Bij tandeloosheid veranderen de bovenkaaksbeenderen en de mandibula van vorm. Afbeelding 1-25 toont de verdeling van de velden van periostale resorptie en depositie van de tandeloze bovenkaak, afbeelding 126 die van de tandeloze onderkaak. Het ontstaan van grote resorptieve velden onder het periost van de kaken is het gevolg van de veranderingen in functie die bij tandeloosheid ontstaan. De involutie van het faciale skelet en de onderkaak is dus geen pathologisch proces maar een normale reactie van het organisme op de functionele veranderingen in het orale systeem. Afbeelding 1-25 Verdeling van de velden van periostale resorptie (grijs) en periostale depositie (wit) van de tandeloze bovenkaak (naar Schumacher).

Zoals in afbeelding 1-25 is aangegeven, zijn bij de bovenkaak vooral de processus alveolaris superior en de achterste delen van het harde palatum aan resorptie onderhevig. Ook de jukboog (processus zygomaticum) is een element dat involueert. Doordat de basis van de processus alveolaris superior smaller is dan het occlusale deel van dit botelement, wordt de bovenkaak in de loop van het involutieproces steeds smaller en korter. Het resultaat is dat de bovenkaak in zijn geheel steeds kleiner wordt. Het tuber maxillare blijft bij tandelozen echter relatief gespaard van resorptie, zodat het een belangrijk anatomisch element is voor het houvast van de bovenprothese. Het achterste deel van het harde verhemelte kan bij sterke resorptie papierdun worden; er zijn zelfs perforaties van het verhemeltebot beschreven (hoofdstuk 16). Afbeelding 1-26 toont dat er bij de onderkaak grote resorptiegebieden zijn ter plaatse van de kaakwallen (partes alveolares), de zijkanten en de binnenzijden van het corpus mandibulae en aan de binnen- en de buitenzijde van de beide rami mandibulares. Het involutieproces veroorzaakt vooral ombouw van: 1 de kaakwallen, die op den duur helemaal verdwijnen; 2 de vestibulaire gebieden van het corpus mandibulae ter plaatse van de oorspronkelijke premolaren; 3 het gebied onder de linea mylohyoidea, waardoor de linea bij langdurig tandelozen als een scherpe kam aan de binnenzijde van het corpus is te voelen;

V O R M V E R A N D E R I N G E N VA N D E K A K E N B I J TA N D E L O O S H E I D

Afbeelding 1-26 Verdeling van de velden van periostale resorptie (grijs) en periostale depositie (wit) van de tandeloze onderkaak (naar Enlow).

4 de voor- en de achterranden van de opstijgende takken; 5 de fovea pterygoidea, de processus coronoideus en het collum mandibulae, waardoor het crus mediale (dat uit de crista temporalis ontspringt, afbeelding 1-8) te palperen is als een scherpe, oraal gelegen lijst die in de linea mylohyoidea overgaat. De aanhechtingsplaatsen van de spieren blijven echter gespaard, zodat we aan de binnenzijde van de onderkaak een prominente tuberositas pterygoidea, linea mylohyoidea en spina mentalis vinden. Ter plaatse van de kin is een depositieveld. De protuberantia mentalis wordt dus groter bij langdurig tandeloze mensen. Het resultaat is dat corpus mandibulae (schijnbaar) langer wordt. Daar de kaakhoek ook groter wordt (door de resorptie van de achterrand van de opstijgende tak) wordt dit verschijnsel nog versterkt (afbeelding 1-27). De processus alveolaris inferior resorbeert volgens een stereotiep patroon (afbeelding 1-28). Na de extractie van de gebitselementen heelt de botwond en regenereert het bot met nieuw spongieus bot tot de hoogte van de oorspronkelijke botlamellen van de tandkas. Het resultaat is een hoge, afgeronde processus alveo-

25

Afbeelding 1-27 Vergelijking van de vorm van een betande onderkaak en een sterk geïnvolueerde tandeloze onderkaak. De afbeelding stelt voor een superpositie van het linkerdeel van een tandeloze onderkaak over het linkerdeel van een betande kaak; alles in lateraal aanzicht.

Afbeelding 1-28 Classificering van de edentate onderkaak (naar Atwood). De figuren zijn sagittale doorsneden ter plaatse van de protuberantia mentalis. Klasse I: vóór de extractie. Klasse II: na de extractie. Klasse III: hoge afgeronde processus alveolaris. Klasse IV: hoge scherpe processus alveolaris. Klasse V: lage afgeronde processus alveolaris. Klasse VI: geresorbeerde processus alveolaris. SM= spina mentalis.

laris. Het involutieproces komt op gang met het resorberen van de vestibulaire en de linguale delen van de processus alveolaris, waardoor deze versmalt tot een scherpe kam. Deze kam resorbeert vervolgens, zodat er een lage, afgeronde processus alveolaris ontstaat. Dit resorptiepatroon herhaalt zich tot de gehele processus alveolaris inferior is verdwenen. In extreme gevallen stopt het involutieproces pas als er in het frontale gebied zo veel bot is verdwenen dat de spina mentalis boven het bovenvlak van de onderkaak uitsteekt. Zo’n prominente spina mentalis noemt men wel een ‘harde mondbodem’. Door het geheel verdwijnen van de processus alveolaris inferior kan in de zijdelingse delen van het corpus mandibulae de canalis mandibularis zo oppervlakkig komen te liggen dat het dak van het kanaal op verschillende plaatsen geperforeerd raakt. Door deze oppervlakkige ligging van het kanaal komt ook het foramen mentale (dat is uittredeplaats van de huidtak van de n.mandibularis) meer occlusaal te liggen (hoofdstuk 16).

26

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

Afbeelding 1-29 Schematische weergave van een frontale doorsnede ter plaatse van de eerste molaar van een betande (wit) en een geïnvolueerde tandeloze (grijs) onderkaak. Het involutieproces verloopt in de richting van het vlak tussen linea obliqua en de linea mylohyoidea.

Afbeelding 1-30 Relatie tussen een betande (wit) en een tandeloze boven- en onderkaak (grijs) in frontale doorsnede ter plaatse van de eerste molaar. Bij tandeloosheid wordt de bovenkaak steeds smaller en de onderkaak steeds breder.

4 Kaakbewegingen Bij de involutie van de processus alveolaris inferior vindt naast periostale resorptie ook endostale depositie plaats. Het involutieproces leidt nooit tot het ontstaan van een gat in de cortex van het corpus mandibulae. Door endostale depositie wordt er steeds een nieuwe cortex gevormd. De linea mylohyoidea komt op den duur op dezelfde hoogte te liggen als het bovenvlak van de onderkaak. De vorm van deze botlijst is variabel. Resorptie vindt in de zijdelingse delen ook centraal plaats tussen de linea mylohyoidea en de linea obliqua (afbeelding 1-8). De afstand tussen de linea mylohyoidea en de linea obliqua verandert echter niet noemenswaard. Het vlak door deze structuren kan men als het centrum beschouwen waaromheen het involutieproces plaatsvindt; het is het vormvaste element in de onderkaak; de processus alveolaris resorbeert van boven naar dit vlak toe, de basale rand van het corpus mandibulae nadert dit vlak van onderen (afbeelding 1-29). Het involutieproces kan zo ver doorgaan dat er een onderkaak ontstaat die slechts een derde van zijn oorspronkelijke hoogte heeft. Zo’n onderkaak is ter plaatse van de linea mylohyoidea bijna twee keer zo breed als hoog. Over de relatie van de onderkaak tot de bovenkaak het volgende. De betande onder- en bovenkaak hebben van de basis van de onderkaak tot het palatinale vlak van de bovenkaak de vorm van een afgeknotte piramide met het grootste parallelle vlak aan de onderzijde (afbeelding 1-30). Het involutieproces resulteert dan ook in een afneming in breedte van de bovenkaak en een toeneming in breedte van de onderkaak. Bij langdurige tandeloosheid wordt de bovenkaak steeds smaller en de onderkaak steeds breder. (Voor de klinische implicaties hiervan wordt verwezen naar hoofdstuk 14.)

De kaakgewrichten laten bewegingen van de onderkaak in drie richtingen toe: 1 verticale bewegingen (openings- en sluitingsbewegingen = depressie en elevatie); 2 zijwaartse bewegingen (laterodeviaties); 3 voor- en achterwaartse bewegingen (pro- en retrusie). Hoewel deze bewegingen in zuivere vorm niet vaak voorkomen (kaakbewegingen bij bijten, kauwen, slikken, drinken, spreken, enzovoort, zijn bijna altijd asymmetrisch) zullen deze, voor beter begrip van de meer gecompliceerde kaakbewegingen, toch afzonderlijk worden besproken.

4.1 Verticale bewegingen Mondopening komt voornamelijk tot stand door een gecoördineerde contractie van de supra- en infrahyoïdale spieren en de beide mm.pterygoidei laterales. Hierbij verankeren de infrahyoïdale spieren het hyoïd, zodat de suprahyoïdale spieren en de mm.pterygoidei laterales hun actie op de onderkaak kunnen uitoefenen. De mm.pterygoidei laterales zijn vooral actief bij habituele openingsbewegingen die met protrusie gepaard gaan. Zuivere openingsbewegingen worden vooral veroorzaakt door gezamenlijke contractie van de supra- en infrahyoïdale spieren. De achterwaartse krachten op de schedel die bij de beweging ontstaan, worden gecompenseerd door de nekspieren. Bij kaaksluiting zijn de mm.masseter, pterygoideus medialis en temporalis (en soms de mm.pterygoidei laterales een beetje) actief. De grootte van de activiteit hangt sterk af van: 1 de snelheid van kaaksluiting; 2 de te overwinnen weerstand; 3 het al of niet bereiken van tandcontact. Bij openen en sluiten van de mond draait het kaakkopje tegen de discus terwijl kaakkopje én discus tegelijkertijd langs het gewrichtsvlak naar voren (of, bij sluiten, naar achteren) worden geschoven. Translatie (schuiving) vindt plaats in het bovenste compartiment

27

KAAKBEWEGINGEN

van het kaakgewricht: rotatie (draaiing) in het onderste. Deze gecompliceerde beweging (een kaakkopje dat tegen een bewegende discus draait) is mogelijk doordat de discus scharnierend met het kaakkopje is verbonden. De m.pterygoideus lateralis draagt (waarschijnlijk) bij aan de beweging door de discus bij openen naar voren te trekken. Bij sluiting is de m.pterygoideus lateralis niet actief, zodat de discus met het kaakkopje mee naar achteren kan schuiven. Men veronderstelt dat deze beweging mede wordt veroorzaakt door de elasticiteit van de achterste band van de discus (die aan het os temporale aanhecht). Bij maximale mondopening zijn beide condyli in hun voorste stand in de kaakgewrichten, voorbij het laagste punt van de tuberculae articulares.

4.2 Zijwaartse bewegingen Een kaakbeweging naar links wordt veroorzaakt door gelijktijdige contractie van de achterste delen van de linker (ipsilaterale, dat wil zeggen: aan dezelfde zijde) m.temporalis en van de rechter (contralaterale, dat wil zeggen: aan de andere zijde) m.pterygoideus lateralis. Deze contracties leveren bij benadering een koppel in het horizontale vlak, wat draaiing van de onderkaak om een verticale as veroorzaakt. De beweging wordt gesteund door contracties van de ipsilaterale m.digastricus anterior en posterior en de contralaterale m.pterygoideus medialis en m.masseter (de oppervlakkige spierdelen). Bij laterodeviaties bewegen de beide condyli ook gelijktijdig, maar nu ongelijk; de ipsilaterale condylus beweegt naar opzij en iets naar boven (dit is de ‘Bennett-shift’) terwijl de contralaterale condylus naar voren-beneden en iets naar binnen langs het gewrichtsoppervlak schuift. De hoek die de baan van de contralaterale condylus met het mediane vlak (dat is het vlak dat het lichaam in een linker- en een rechterhelft verdeelt) maakt, heet de Bennett-hoek.

4.3 Voor- en achterwaartse bewegingen Voorwaartse (protrusie of pro(tr)ale) bewegingen worden tot stand gebracht door gelijktijdige, contractie van de mm.pterygoidei medialis, pterygoidei lateralis en masseter. Het is niet duidelijk of de voorste delen van de mm.temporales ook aan protrusiebewegingen per se bijdragen, of dat ze alleen maar meedoen wanneer protrusie gepaard gaat met tand- en kiescontacten. Achterwaartse (retrusie of retrale) bewegingen komen tot stand wanneer de achterste delen van de mm.temporales worden aangespannen; de andere delen van de spier zijn bij retrusie nauwelijks actief, tenzij er bij de retrusiebeweging tand- of kiescontacten bestaan. Bij

retrusie zonder tand- en kiescontacten zijn de linker en de rechter mm.digastrici anteriores en geniohyoidei vaak enigszins actief. Bij protrusie en retrusie zijn voornamelijk de bovenste gewrichtskamers betrokken. De kaakkopjes glijden met hun discus langs de tuberculae articulares naar voren-beneden bij protrusie en naar achteren-boven bij retrusie.

4.4 Kauwbewegingen Het zal uit het voorgaande duidelijk zijn geworden dat kaakbewegingen worden veroorzaakt door op elkaar afgestemde contracties van een groot aantal spieren; daarbij bepaalt natuurlijk de resultante van de spierkrachten van alle betrokken spieren een zekere kaakbeweging. Zo worden de gecompliceerde kauwbewegingen veroorzaakt door gecoördineerde contracties van een groot aantal kauw-, hals-, tong-, lip- en palatumspieren. Bij de beschrijving van het kauwproces gebruikt men als ‘eenheid’ de kauwcyclus, die men definieert als de periode die verloopt tussen twee opeenvolgende maximale openingsstanden van de onderkaak. Een kauwcyclus bestaat uit: 1 een sluitingsfase (tot aan de eerste kiescontacten); 2 een occlusiefase (waar kiescontacten bestaan); 3 een openingsfase. De kauwfrequentie is aan veel variatie onderhevig, zowel inter- als intra-individueel. Gemiddeld is de frequentie 1-1,5 kauwcyclus/seconde. Afbeelding 1-31 laat een overzicht zien van een aantal parameters van een ‘standaard’-kauwcyclus. Met het natuurlijke gebit vindt het proces van voedselvermaling vrijwel geheel aan één zijde van de mond (unilateraal) plaats. Wel wordt er steeds van kauwzijde gewisseld. Kauwbewegingen kunnen enigszins worden gekarakteriseerd door de bewegingsbaan van het onderincisiefpunt (dat is een punt tussen de twee centrale onderincisieven) te registreren. In afbeelding 1-32 zijn de bewegingsbanen van het onderincisiefpunt weergegeven in frontaal aanzicht. We zien dat er geen enkele kauwbeweging gelijk is aan een andere. Wel valt het hoogste punt van de verschillende bewegingsbanen steeds samen, dat is natuurlijk het punt van occlusie. We zien verder dat er zowel links als rechts wordt gekauwd en dat de mate van mondopening en laterodeviatie zeer variabel is. Deze variabiliteit ontstaat doordat het voedsel tijdens het kauwen van consistentie verandert en de voedselpartikels steeds kleiner worden; dit gaat over het algemeen gepaard met een afneming van de openingscomponent en een toeneming van laterodeviatie van de kauwbeweging. De aanvankelijk hakkende kauw-bewegingen gaan in de loop van het kauwproces over in malende.

28

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

Afbeelding 1-31 Schema van de relaties tussen de bewegingen van de onderkaak (transversale projectie), de bewegingen van de condyli (horizontale projectie), de kauwkracht (in N) en de spieractiviteiten (in mV van het EMG) bij éénzijdig kauwen. Eén kauwcyclus is weergegeven. gf = glijfase; O = occlusie. Witte gebieden: ipsilaterale spieren; grijze gebieden: contralaterale spieren.

In afbeelding 1-31 kunnen we ook zien dat de openingsbeweging wordt veroorzaakt door gelijktijdige contractie van de mm.pterygoidei lateralis en de mm.digastrici. (Dit zijn de voornaamste spieren: de mm.mylohyoidei, geniohyoidei en de infrahyoïdale spieren zijn ook enigszins actief bij mondopenen.) Meestal vindt enige laterodeviatie plaats in het begin van de openingsfase naar de niet-kauwzijde (balanszijde). Aan het eind van de openingsfase beweegt de onderkaak naar de kauwzijde. Tijdens de openingsfase zijn de lipspieren ook actief; zij sluiten de mondholte af zodat er geen voedsel uit de mondholte kan ontglippen bij het mondopenen. In de sluitingsfase wordt de onderkaak eerst nog wat verder naar de kauwzijde bewogen. Dit wordt veroorzaakt door contractie van de contralaterale m.pteryAfbeelding 1-32 Bewegingsbaan van het onderincisiefpunt bij het kauwen van zacht voedsel. Frontale weergave. O = occlusie; L = links; R = rechts.

goideus medialis (afbeelding 1-31). Dan wordt de kaak geheven door contractie van de ipsilaterale mm.pterygoideus medialis, masseter en temporalis (achterste vezels). De m.pterygoideus lateralis is volgens enkele auteurs ook actief tijdens het sluiten, wat niet spoort met het idee dat de discus tijdens het sluiten naar achteren wordt getrokken door de gerekte elastische vezels van de achterste band van de discus articularis. In de sluitingsfase zijn de lippen eveneens actief, doch niet zo sterk als bij het openen. De activiteit van de lippen bij openen en sluiten is sterk afhankelijk van de vorm van het aangezicht. Bij tandelozen met een slecht zittende gebitsprothese zijn vooral de onderlipspieren actief bij het afbijten, kauwen en slikken. Tijdens de occlusiefase is er contact tussen de bovenen de onderelementen. In het natuurlijke gebit komen kiescontacten aan de kauwzijde voor in ongeveer de helft van alle cycli. Het aantal contactmomenten hangt af van de aard van het te kauwen voedsel. Aan de balanszijde is het aantal kiescontacten nog veel kleiner en nog sterker variabel dan aan de kauwzijde. Bij het in occlusie komen van de kiezen glijden die zo’n 0,5 tot drie millimeter over elkaars knobbels. De grootte van deze glijbeweging is afhankelijk van de graad van slijtage van de knobbels: hoe sterker die zijn gesleten, hoe groter de glijbeweging. De duur van de glijbewe-

29

HET SLIKKEN

ging is 100 tot 200 milliseconde, wederom afhankelijk van de knobbelhoogte. Na het in occlusie glijden van de kiezen is er een pauze van 100 tot 200 milliseconde in de activiteit van de kauwspier (silent period). Na iedere vermalingsbeweging wordt het gedeeltelijk gekauwde voedsel opnieuw tussen de kiezen gebracht. Dit gebeurt door de gezamenlijke activiteit van de tong, de mm.buccinatores en de lipspieren, die ervoor zorgen dat het voedsel tussen de kiezen en niet in het vestibulum oris terechtkomt. Men noemt dit voedseltransport. Bij de mens schijnt er geen stereotiep voedselstransportpatroon te bestaan. Het is niet duidelijk of de activiteit van de mm.buccinatores en lipspieren die men bij het kauwen van tandelozen meet, een expressie is van voedseltransport of van het vasthouden van de onderprothese. De waarheid zal wel in het midden liggen: de mm.buccinatores en de lipspieren dragen waarschijnlijk bij aan het voedseltransportproces en aan het stabiliseren van de onder(en de boven-?) prothese (zie hoofdstuk 9). Globaal is het patroon van spieractiviteiten bij het kauwen met een volledige gebitsprothese hetzelfde als bij dentate individuen. De kauwfrequentie is ook ongeveer gelijk. Er is veel inter- en intra-individuele variatie. De vorm van de kauwcyclus blijkt afhankelijk te zijn van het type kunstkiezen dat voor de prothese wordt gebruikt. Wanneer er met een gebitsprothese met ‘anatomische’ kiezen (dat zijn kunstkiezen met knobbels) wordt gekauwd, is de kauwfrequentie lager en zijn de kauwcycli ‘nauwer’ dan wanneer er met vlakke, knobbelloze kiezen wordt gegeten. De meeste prothesedragers bijten in centrale occlusie dicht (hoofdstukken 8 en 10). De onder- en de bovenprothese bewegen bij het kauwen. De grootte van die bewegingen is afhankelijk van de vorm van de mondholte, de mate van resorptie (vooral van de onderkaak), de toestand van het spierapparaat, de beschikbare ruimte voor de tong en de graad van geoefendheid van de prothesedrager. Bij sterk geresorbeerde kaken en slecht zittende prothesen kan de onderprothese tijdens het kauwen wel zo’n 0,25 centimeter heen en weer schuiven en de bovenprothese bij het afbijten ter plaatse van de achterrand wel zo’n 0,5 centimeter loskomen. Om de gebitsprothese te stabiliseren, kauwen veel tandelozen bilateraal. Dit heeft het bijkomende voordeel dat de kauwkracht over het totale kaakoppervlak wordt verdeeld. Binnen één individu blijkt er geen relatie te bestaan tussen de kauwfrequentie, het aantal kauwcycli, de uitgeoefende kauwkracht en de consistentie van het voedsel. De meeste tandeloze individuen kauwen hard of zacht voedsel met dezelfde kauwkracht en hetzelfde aantal kauwslagen. Het resultaat is dat de kauwefficiëntie gering is en er grote brokken worden doorgeslikt. De vorm van de kunstkiezen

schijnt niet doorslaggevend te zijn voor de kauwefficiëntie (hoofdstuk 10).

5 Het slikken Nadat het voedsel is vermalen, wordt het doorgeslikt. Het slikken is een willekeurig ingezette, maar daarna onwillekeurig verlopende, distaalwaartse voortstuwing van voedsel, door middel van een contractiegolf van een serie spiergroepen. De regulering van het slikken is voornamelijk autonoom. Tijdens het slikken wordt de larynx tegen indringen van voedsel beschermd door een reflex. Men deelt het slikpatroon in drie fasen in: 1 de orale fase; 2 de pharyngale fase; 3 de oesofagale fase. De orale fase kan willekeurig worden ingezet, de tweede en de derde fase verlopen onwillekeurig. Het slikproces duurt anderhalve à twee seconden. Het aanzetten van de slikbeweging is afhankelijk van het al of niet aanwezig zijn van voedsel of vloeistof in de mond. Aanwezigheid van vloeistof in de mond leidt tot reflectoir slikken, zodat de orale fase niet zuiver willekeurig is. Als overzicht van een slikbeweging zullen de verschillende fasen in het kort worden besproken.

5.1 De orale fase Wanneer het voedsel zover is gekauwd dat het kan worden doorgeslikt, vormt de tong het voedsel tot een bal: de bolus. Dan wordt de slikbeweging ingezet met het (bij dentaten meestal, bij tandelozen altijd) in occlusie komen van de gebitselementen en het afsluiten door de tong van het vestibulum. De tong wordt om de bolus gelegd en vormt een goot. De spijsbrok wordt door deze goot in de richting van de keel gestuwd. De stuwing gaat voor het voorste deel van de tong uit.

5.2 De pharyngale fase In de pharyngale fase vindt er transport van de bolus plaats door achtereenvolgens de oropharynx, de laryngopharynx en de hypopharynx. De pharyngale fase wordt ingezet met een vernauwing van het isthmus fautium; tegelijkertijd wordt de neus afgesloten door het zachte verhemelte. (Het isthmus fautium is het keelgebied tussen de voorste verhemeltebogen en de tongrug aan de voorzijde en de achterste verhemeltebogen en de opening van het strottenhoofd aan de achterzijde.) De vernauwing van het isthmus zorgt ervoor dat er geen voedsel in de mond wordt terugge-

30

perst. Nadat de bolus de achterste pharynxboog is gepasseerd, begint er een contractie van de pharynx (van boven naar beneden). Tijdens deze contractiegolf houdt het zachte verhemelte contact met de tong; het beweegt eerst met de tong mee naar beneden-achteren, dan naar voren. Als de contractiegolf het midden van de pharynx bereikt, wordt de epiglottis (passief!) neergeklapt, zodat de larynx (luchtpijp) wordt afgesloten. Dan is de larynx op drie plaatsen afgesloten: ter plaatse van de epiglottis, ter plaatse van de valse stembanden en ter plaatse van de echte stembanden. Aan het eind van de pharyngale fase passeert het voedsel de pars cricopharyngea, die de overgang van de pharynx naar de slokdarm (oesophagus) is.

5.3 De oesofagale fase In de slokdarm wordt de spijsbrok in één peristaltische golf naar de maag gestuwd. In deze fase vinden er geen contracties meer plaats van mond- of keelmusculatuur. De neurale regulering van het slikken is ingewikkeld en valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Over veranderingen in het slikpatroon bij tandeloosheid zijn geen gegevens beschikbaar.

6 De rustpositie, de verticale dimensie en de voorkeursbeethoogte 6.1 De rustpositie en de verticale dimensie (hoofdstuk 8) Er bestaan verschillende definities voor het begrip rustpositie van de onderkaak. De meest gangbare zijn: ‘De rustpositie is die positie van de onderkaak waarbij (wanneer de patiënt ontspannen zit) de beide kaakkopjes ongedwongen in de fossae glenoidales zijn’ en ‘die positie van de onderkaak waarbij het Frankforter vlak horizontaal verloopt en de orale spieren een minimale (“rust”) activiteit tonen.’ (De ‘Frankfurter Horizontale’ is het vlak dat de uitwendige gehoorgangen verbindt met de onderrand van de linkeroogkas.) Bij de ruststand van de onderkaak is er een ruimte aanwezig tussen de elementen van de onder- en de bovenkaak: de zogenaamde rustafstand of freeway space. Deze rustafstand kan variëren tussen 0,2 en 6,0 millimeter. De gemiddelde rustafstand is circa drie millimeter. De rustpositie bevindt zich ergens in de baan van de habituele openingsbaan. De rustpositie van de onderkaak wordt in de prothetiek vaak gebruikt als basis voor de bepaling van de verticale relatie (beethoogte) van de gebitsprothese. (De beethoogte is de afstand tussen de onder- en de bovenkaak wanneer de onder- en de bovenprothese –

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

in occlusie – op elkaar worden gebeten.) De beethoogte wordt gevonden door bij de tandeloze patiënt de afstand tussen onder- en bovenkaak te meten wanneer de onderkaak in rustpositie is, en van de gevonden waarde twee à drie millimeter af te trekken. Men meet de rustpositie door de patiënt zo ontspannen mogelijk te laten zitten en dan de afstand tussen twee markeringspunten (meestal één op de kinpunt en één op de neus) te meten. Men tracht ontspanning van de kauwmusculatuur te bereiken door de patiënt te vragen eerst te slikken en dan de kauwspieren te ontspannen of de patiënt te vragen om alle spieren rond de mond bewust slap te houden. Impliciet ligt aan deze methode de gedachte ten grondslag dat de rustpositie voor iedere patiënt een vaste maat heeft of dat de meeste patiënten met een freeway space van twee à drie millimeter wel uit de voeten kunnen. Een andere klinische methode om de verticale dimensie (beethoogte) te vinden, is de patiënt – met de waswallen in de mond – te laten tellen of woorden met veel s-klanken te laten zeggen (bijvoorbeeld: ‘Mississippi’). Door op het spreektraject te letten en de waswallen zo te verhogen of te verlagen dat de afstand tussen beide waswallen ‘minimaal’ is bij het uitspreken van de s-klanken, wordt de beethoogte gevonden. Aan deze methode ligt de aanname ten grondslag dat het spreektraject bij s-klanken vrijwel nul is, en dat er een eenduidige relatie bestaat tussen de occlusiehoogte, de rustpositie en het spreektraject. De vraag of de rustpositie gedurende het leven constant is, heeft dan ook tot heel wat onderzoek aanleiding gegeven. Hierbij is gebleken dat met de beschreven (instructie)methoden tandeloze patiënten in staat zijn met een nauwkeurigheid van twee tot drie millimeter een onderkaakpositie in te nemen. De vraag is of dit dé rustpositie van de onderkaak is. Onderzoek aan dentate proefpersonen heeft namelijk aangetoond dat de rustpositie in de tijd varieert; ze is onder verschillende omstandigheden steeds verschillend. Invloed op de rustpositie hebben onder andere de psychische gesteldheid en de stand van het hoofd in het zwaartekrachtveld en ten opzichte van het lichaam. Ook blijkt de positie van de onderkaak sprongsgewijs te veranderen (‘stepshifting’) nadat de proefpersoon heeft geslikt of gesproken. Verder is gebleken dat ingespannen arbeid gepaard gaat met langzame mondopening gevolgd door snelle sluiting (‘drifting’). Afbeelding 1-33 illustreert dit. Ook blijkt men de rustpositie te kunnen manipuleren door de beet kunstmatig zodanig te verhogen dat er geen freeway space meer is. Na deze ingreep ontstaat er na ongeveer een week een nieuwe ‘rustpositie’ met bijbehorende freeway space. Het systeem past zich blijkbaar aan, wat onder andere gepaard gaat met veranderingen in de excitatietoestand van het centrale

31

DE RUSTPOSITIE, DE VERTICALE DIMENSIE EN DE VOORKEURSBEETHOOGTE

a

b

c

Afbeelding 1-33 a Effect van slikken (s) en spreken (sp) op de positie van de onderkaak (naar Griffiths). De freeway space is afgezet tegen de tijd. Merk op dat de ‘rustpositie’ van de onderkaak niet constant is. De grote sprong (Sts) na de derde keer slikken wordt ‘stepshifting’ genoemd. b Registratie van de positie van de onderkaak van een persoon die aan een lopende band werkt. Ook hier is de rustperiode zeer variabel. c Registratie van de positie van de onderkaak van een persoon die aan het schrijven is. De onderkaak komt regelmatig in occlusie terug. Dit gedrag wordt vertoond bij het eindigen van een zin. NB De schalen in de verschillende afbeeldingen zijn verschillend.

zenuwstelsel met veranderingen in de rustcontractietoestand van de kaakspieren en modulering van kaakreflexen. Na wegneming van de beetverhoging stelt de onderkaak zich weer opnieuw in; er ontstaat een nieuwe, lagere rustpositie die niet gelijk hoeft te zijn aan de ‘oorspronkelijke’ rustpositie. Behalve met de bovenbeschreven methode heeft men ook getracht de rustpositie van de onderkaak te vinden door elektromyogrammen van de belangrijkste houdingsspieren (voorste deel van de m.temporalis en de m.digastricus anterior) af te leiden en naar die onderkaakpositie te zoeken waarbij de afgeleide spieren minimale activiteit hebben; die stand van de onderkaak zou dan de rustpositie van de onderkaak zijn. De literatuurgegevens over de waarden van de op deze manier gemeten ‘rustposities’ zijn niet eenduidig. Sommigen melden dat de ‘elektromyografische’ rustpositie gelijk is aan de door ‘ontspanning van de kauwspieren’ gevonden rustpositie. Anderen beschrijven dat de elektromyografische activiteit minimaal is bij mondopeningen tussen drie en twaalf millimeter. Als klinische methode lijkt de elektromyografische methode niet bruikbaar. Dat de in de literatuur vermelde waarden voor de ‘rustpositie’ zo strijdig zijn, is niet zo verwonderlijk als men zich realiseert dat de rustpositie wordt bepaald door het samenspel van reflectoire krachten (houdingsreflexen; zie Van Willigen, 1983) in rust, de totale elasticiteit van het systeem (spieren, periorale weefsels) en het gewicht van de onderkaak. De rustpositie is daarom arbitrair om als uitgangspunt voor de verticale dimensie van een volledige gebitsprothese te dienen.

6.2 De voorkeursbeethoogte Tandelozen blijken in staat te zijn een occlusiepositie aan te geven die ze de meest comfortabele vinden. Deze occlusiepositie – die een beethoogte is – wordt de voorkeursbeethoogte genoemd. De nauwkeurigheid waarmee deze voorkeursbeethoogte kan worden aangegeven, is in de orde van 0,5 millimeter, terwijl de absolute waarde van de voorkeursbeethoogte over lange tijd vrijwel gelijk blijft; deze fluctueert in de tijd zo’n 0,5 millimeter. De waarde van de voorkeursbeethoogte blijkt onafhankelijk te zijn van de beethoogte van de gebitsprothese die de patiënt draagt. De voorkeursbeethoogte blijkt wel gevoelig te zijn voor de wijze waarop ze wordt gemeten. De zogenaamde ‘gedwongen-keuzemethode’ (een psychofysische meetmethode) blijkt het beste bruikbaar te zijn voor de bepaling van de voorkeursbeethoogte. Hierbij wordt de patiënt in willekeurige volgorde een serie van verschillende beethoogten aangeboden waarover hij een uitspraak moet doen. De proefpersoon heeft de keuze uit slechts twee mogelijke uitspraken; in ons geval ‘te hoog als beethoogte voor een toekomstige gebitsprothese’ en ‘te laag als beethoogte voor een toekomstige gebitsprothese’. Op basis van deze gegevens wordt een psychometrische curve berekend waaruit de voorkeursbeethoogte en haar nauwkeurigheid zijn af te leiden. Bij klinische toepassing stuit deze methode op het bezwaar dat de meetprotocollen lastig en de berekeningen gecompliceerd zijn. De methode leent zich echter uitstekend voor automatisering in de vorm van een ex-

32

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

pertsysteem dat de algemeen practicus door de psychofysische meting heen leidt en het rekenwerk van hem overneemt.

7 Spierveranderingen bij tandeloosheid en hun invloed op het vestibulum oris en de linguale gebieden Door de functieverandering ten gevolge van tandeloosheid verandert de bouw van de kauwspieren; ze worden atrofisch. Bovendien zullen door de vormveranderingen van de tandeloze boven- en onderkaak de aanhechtingsplaatsen van de meeste mimische, supramandibulaire en suprahyoïdale spieren van plaats en vorm veranderen. De atrofie kenmerkt zich histologisch door een achteruitgang van het aantal spiervezels. De resterende spiervezels worden dunner en het aantal myofibrillen in de spiercel neemt af; daardoor vervaagt de dwarsstreping van de spier enigszins. In het histologisch beeld zien we veel spiervezels met pycnotische celkernen en vettige degeneratie van de fibrillen. De intramusculaire peesplaten en de aanhechtingspezen van de spieren worden daarentegen hyperplastisch en sclerotisch. Het resultaat is dat de spier verbindweefselt en veel zwakker wordt. Hoe dramatisch deze veranderingen zijn, laat afbeelding 1-34 zien, waarin de fysiologische dwarsdoorsneden van de mm.masseter, temporalis, pterygoideus medialis en pterygoideus lateralis als functie van de leeftijd en het aantal tanden weergegeven zijn. (De ‘fysiologische dwarsdoorsnede’ is een maat voor de mogelijke kracht die een spier kan ontwikkelen. De afbeelding is samengesteld uit gegevens die afkomstig zijn van het werk van Hillen en Wijs: computertomografiemetingen en metingen aan kadavers, en dat van Schumacher: kadavermetingen.) Op de afbeelding is te zien dat hoe minder tanden er in het bestudeerde materiaal aanwezig waren, hoe kleiner de fysiologische dwarsdoorsnede van de mm.masseter, temporalis en pterygoideus medialis was. Verder valt op dat de fysiologische dwarsdoorsnede van de m.pterygoideus lateralis niet verandert bij tandeloosheid. Een verklaring hiervoor is dat de m.pterygoideus lateralis vooral ten dienste staat van de regulering van onderkaakhoudingen en bewegingen; zijn bijdrage aan de kauwkracht is gering. De aanhechtingspezen van de spieren die aan de onderkaak hechten, worden meestal straffer en het bot ter plaatse van de aanhechtingen wordt wat dichter van structuur. Dit zien we in de mondholte heel goed ter plaatse van het gezamenlijk aanhechtingsgebied van de

Afbeelding 1-34 De fysiologische dwarsdoorsnede van de mm.masseter, temporalis, pterygoideus medialis en pterygoideus lateralis als functie van de leeftijd en het aantal tanden. Hoe minder tanden hoe kleiner de fysiologische dwarsdoorsnede van de mm.masseter, temporalis en pterygoideus medialis. De fysiologische dwarsdoorsnede van de m.pterygoideus lateralis verandert niet bij tandeloosheid.

mm.genioglossus, geniohyoideus, digastricus anterior en mylohyoideus; hier ontstaat bij langdurige tandeloosheid de al eerder genoemde ‘harde mondbodem’. Door de vormveranderingen van de tandeloze bovenen onderkaak veranderen de aanhechtingsplaatsen van de meeste orofaciale spieren bovendien van plaats en vorm. Dit heeft consequenties voor de volledige gebitsprothese, omdat de randvorm van de boven- en de onderprothese voornamelijk wordt bepaald door de grootte en de richting van de krachtresultante van de spieren, die het vestibulum oris (en daarvan met name de vestibulaire omslagplooi) en de linguale gebieden van vorm veranderen bij kaak- en tongbewegingen (hoofdstuk 7). Afbeelding 1-35 is een schema van de spieren die de vorm van een boven- en een onderprotheserand beïnvloeden. We zien dat bij de bovenkaak het vestibulum oris onder invloed staat van de m.buccinator en de lipspieren. De plaats van de zogenaamde A-zone wordt gegeven door de activiteit van de spieren van het zachte verhemelte. In de onderkaak staat het vestibu-

S P I E R V E R A N D E R I N G E N B I J TA N D E L O O S H E I D E N H U N I N V L O E D O P H E T V E S T I B U L U M O R I S E N D E L I N G U A L E G E B I E D E N

a

33

b

Afbeelding 1-36 Schematische weergave van de ligging van de m.mentalis en de m.orbicularis oris in sagittale doorsnede ter plaatse van de protuberantia mentalis bij (a) een dentate en (b) een langdurig edentate persoon. Bij sterk geïnvolueerde onderkaken veranderen de insertieplaatsen van de m.orbicularis en de m.mentalis en daarmee de contractierichtingen van deze spieren.

a

Afbeelding 1-35 Schema van de spieren die vorm van een boven- en een onderprotheserand beïnvloeden. De pijlen geven de richting van de spiervector globaal aan (naar Schumacher).

lum oris in de zijdelingse delen onder invloed van de mm.masseter en buccinator en in het front onder invloed van de m.mentalis en de lipspieren. Het frenulum buccale, dat ter plaatse van de oorspronkelijke onderpremolaren is te vinden, wordt door de m.depressor labii inferior bewogen. Aan de linguale zijde in de onderkaak worden de pars para- en sublingualis door de gecombineerde actie van de m.mylohyoideus en de extrinsieke tongspieren van vorm veranderd. Naarmate het involutieproces voortschrijdt, komen in de bovenkaak de aanhechtingsplaatsen van de m.buccinator en de lipspieren meer naar binnen te liggen. In de onderkaak komen de aanhechtingsplaatsen van de mm.mentalis, depressor labii inferioris, depressor genioglossus, mylohyoideus en buccinator (aan de buitenzijde) en de mm.genioglossus, geniohyoideus, digastricus anterior en mylohyoideus (aan de binnenzijde) veel oppervlakkiger te liggen. Dit brengt veranderingen teweeg in de richting van de verschillende spierresultanten.

b

Afbeelding 1-37 Schematische weergave van de ligging van de m.buccinator en de m.mylohyoideus in frontale doorsnede ter plaatse van de (oorspronkelijke) eerste molaar, bij (a) een dentate en (b) een langdurig edentate persoon. Merk op dat bij sterk geïnvolueerde onderkaken de insertieplaatsen van de m.buccinator en de m.mylohyoideus ten opzichte van het vlak van occlusie sterk veranderen. Hierdoor neemt de beweeglijkheid van de vestibulaire omslagplooien toe en die van de linguale gebieden af met voortschrijdende involutie.

In het front ziet men het volgende. Wanneer door het resorptieproces het grootste deel van de processus alveolaris superior en inferior is verdwenen, zal het occlusale deel van de bovenkaakwal en dat van het corpus mandibulae onder de oorspronkelijke aanhechtingsplaats van de lipspieren en de m.mentalis komen te liggen (afbeelding 1-36). Hierdoor komt de aanhechting van de m.mentalis en de lipspieren gedeeltelijk op het in de mond te palperen (occlusale) deel van de kaken te liggen. De kin- en lipspieren zullen door deze veranderingen naar achteren worden verschoven en hun krachtresultante zal meer horizontaal gaan lopen. Het gevolg is een terugvallen van het lippenrood en het naar dorsaal bewegen van de lippen – vooral de onderlip – bij mondbewegingen. Een en ander is duidelijk te zien bij het lachen van de tandeloze patiënt. In de zijdelingse delen gebeurt er met de m.buccinator iets dergelijks. Bij voortschrijdende resorptie komt de aanhechting van de spier op de onderkaak binnen de linea obliqua te liggen, terwijl zijn aanhechting aan de bovenkaak naar binnen-occlusaal verplaatst (afbeelding 1-37).

34

Hierdoor zal de spier naarmate het involutieproces voortschrijdt een steeds grotere horizontale krachtresultante krijgen die een dislokerende invloed op de prothesebases heeft. Het zal duidelijk zijn dat deze veranderingen gelijke tred houden met de graad van resorptie van de beide processus alveolares; hoe sterker de processus alveolaris is geresorbeerd des te sterker de dislokerende werking van de m.mentalis, de lipspieren en de m.buccinator. Aan de linguale zijde gebeurt het omgekeerde. Bij een weinig geresorbeerde processus alveolaris inferior zullen door de diepe ligging van de linea mylohyoidea en de spina submentalis de para- en sublinguale ruimten sterk van vorm veranderen wanneer de tong buiten de mond wordt gebracht. Vooral de bewegingen van de pars paralingualis zijn dan groot. De beweeglijkheid van de linguale ruimte neemt af naarmate de processus alveolaris inferior resorbeert (door het steeds oppervlakkiger komen liggen van de spieraanhechtingen aan de binnenzijde van de onderkaak) om bij sterk geïnvolueerde onderkaak tot bijna nul te zijn gereduceerd; dan verstrijkt de linguale omslagplooi al bij kleine tongbewegingen. Er bestaat dus een verband tussen de mate van resorptie van de boven- en de onderkaak en de grootte van de bewegingen van het prothesedragende slijmvlies. Daarbij neemt de grootte van de beweging van het vestibulum oris toe en die van de linguale gebieden steeds af naarmate de kaken involueren. De beweeglijkheid van het vestibulum oris neemt vooral in het horizontale vlak toe, de beweeglijkheid van de linguale gebieden wordt voornamelijk in verticale richting minder. Afbeelding 1-38 verduidelijkt dit. Ook ziet men bij voortgaande resorptie dat het volume van de pars sublingualis in rust steeds groter wordt. Dit komt doordat individuen die langdurig een gebitsprothese dragen een gehypertrofieerde tong hebben die teruggetrokken achter in de mond ligt. De geroutineerde prothesedrager houdt namelijk met zijn tong zijn onder- en bovenprothese op zijn plaats. Dit gaat als volgt: door de tong achter in de mond tegen de zijdelingse delen van de hoefijzervormige onderprothese te drukken en het tonglichaam gelijktijdig te krommen, zodat de tongrug de achterrand van de bovenprothese steunt, is de prothesedrager in staat zijn gebitsprothese te stabiliseren. Op deze manier kunnen sommige prothesedragers hun gebitsprothese zo goed vasthouden dat ze in staat zijn een stuk uit een appel te ‘bijten’. Dit gaat echter anders dan met het natuurlijke gebit. De prothesedrager duwt met de hand de appel tegen de bovenprothese en ‘hakt’ een stuk van de appel af. Met het natuurlijke gebit worden onderen boventanden in de appel gebeten en met een handbeweging wordt een stuk van de appel afgescheurd.

A N AT O M I E E N F Y S I O L O G I E VA N D E E D E N TAT E M O N D

Afbeelding 1-38 De grootte van de bewegingen van de vestibulaire en linguale omslagplooien bij (a) een edentaat individu met forse processus alveolaris inferior en (b) een edentaat individu met een geheel geresorbeerde processus alveolaris inferior. De diagrammen stellen voor gesuperponeerde transversale (1 en 3) en sagittale (2 en 4) projecties van de vestibulaire en linguale omslagplooi bij verschillende tongstanden. De onderkaak is in de ‘rustpositie’. 1 en 2: de tong is in rust (wit) en de tongpunt ligt tegen de papilla incisiva (grijs). 3 en 4: de tong ligt in rust (wit) en de tong ligt tussen de lippen (grijs). L= links; R = rechts.

Bij veel tandeloze individuen wordt de beschreven houding van de tong tot een reflex. Door de stabiliserende functie wordt de tong getraind en dus gespierder. Men noemt het verschijnsel ‘protosis lingualis’. Het voorgaande impliceert dat bij de vervaardiging van een volledige gebitsprothese met alle genoemde factoren rekening dient te worden gehouden. Dit geldt zowel voor het maken van een afdruk van de edentate kaken en het vastleggen van de relatie tussen de edentate kaken als voor de opstelling van de kunstelementen. (Elders in dit boek wordt daar uitgebreid aandacht aan besteed.) Dank aan E.C.G. van Ommen voor zijn illustraties.

L I T E R AT U U R

Literatuur Enlow DH. Handbook of facial growth. Philadelphia/London/Toronto: WB Saunders Comp, 1975. Müller F, Link I, Fuhr K, Utz KH. Studies on adaptation to complete dentures. Part II: Oral stereognosis and tactile sensibility. J Oral Rehabil 1995;22:759-67. Prombonas A, Vlissidis D, Molyvdas P. The effect of altering the vertical dimension of occlusion on biting force. J Prosthet Dent 1994;71:139-43. Schumacher GH. Zur klinischen Anatomie des zahnlosen Mundes. Deutsche Stomatol 1963;13:2:81-100. Tallgren A, Lang BR, Holden S, Huyser DJ, Miller RL. Longitudinal electromyographic study of chewing patterns in complete denture wearers. Int J Prosthodont 1992;5:415-23.

35

Tallgren A, Lang BR, Holden S, Miller RL. Longitudinal electromyographic study of swallowing patterns in complete denture wearers. Int J Prosthodont 1995;8:467-78. Williams PL, Warwick R (eds). Gray’s Anatomy. 36th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1983. Willigen JD van. The physiology of the edentulous mandible. Academisch proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 1969. Willigen JD van (ed). Morfologie en functie van het orofaciale systeem. Utrecht: Bohn, Scholtema & Holkema, 1983.

37

2 Reductie van het alveolaire kaakbot Dr. J.C. Netelenbos, Prof. dr. W. Kalk, Prof. dr. H.A. de Koomen Deel A Algemene risicofactoren met betrekking tot botverlies Dr. J.C. Netelenbos

1 Het probleem Vanaf het 35ste jaar neemt de botmassa van het skelet geleidelijk af. Deze afname is fysiologisch en is het eerst in het trabeculaire bot en daarna in het corticale bot te herkennen. Dit botverlies is op zich geen probleem. Wanneer de botmassa echter onder een zekere kritische massa komt en de trabeculaire structuren verdwijnen, ontstaat een situatie waarbij botbreuken na gering trauma of zelfs spontaan kunnen optreden. Dan is de ziekte osteoporose aanwezig. De morbiditeit van osteoporose wordt bepaald door het optreden van fracturen en de daarmee samenhangende beperkingen van het bewegingsapparaat, zoals pijn, vervorming en veranderingen in mobiliteit en kwaliteit van leven. In Nederland worden als gevolg van osteoporose jaarlijks ongeveer 12.000 heup-, 10.000 pols- en 8.000 wervelfracturen klinisch gediagnosticeerd. Tot voor kort – toen er nog geen goede mogelijkheden waren om de botmassa te meten – werd de diagnose ‘osteoporose’ in de praktijk gesteld op basis van de anamnese en röntgenfoto, bijvoorbeeld een ingezakte wervel of een heupfractuur na gering trauma. De laatste jaren kan de botmineraaldichtheid (BMD) echter met grote nauwkeurigheid en precisie worden gemeten. Het blijkt dat deze metingen 75 tot 85 procent van de variatie in botsterkte in de bevolking kunnen verklaren. Door de sterke relatie tussen een lage botmassa en het optreden van osteoporotische fracturen kon de definitie worden aangescherpt. In 1993 is hierover internationaal consensus tot stand gekomen: Osteoporose is een ziekte van het skelet, gekenmerkt door een lage botmassa en verstoring van de micro-architectuur van het botweefsel, waardoor een toegenomen fragiliteit van het bot ontstaat met een toegenomen kans op botbreuken (Consensus Development Conference, 1993). Metingen van microstructurele veranderingen in het bot zijn op dit moment nog niet mogelijk. De BMD-meting is daarom bij uitstek de test voor het stellen van de diagnose. De WHO bracht in 1994 een studiedocu-

ment uit over de diagnostische criteria van osteoporose en het bepalen van het risico op osteoporotische fracturen (WHO, 1994; Kanis et al., 1994). Dat er nu zo veel aandacht aan definitie, diagnose en inschatting van risico wordt besteed, is gelegen in het feit dat zowel door algemene als door specifiek medicamenteuze maatregelen osteoporose tegenwoordig veel beter is te behandelen. Daardoor is de kans op fracturen bij de ouder wordende mens afgenomen met als gevolg een betere kwaliteit van leven. Tot voor kort werden tandverlies en kaakbotatrofie bij het ouder worden steeds benaderd vanuit lokale factoren. Sinds kort zijn er aanwijzingen dat osteoporotische processen zich ook uitstrekken tot de kaak en met name tot het alveolaire bot. Daarmee zouden deze tandheelkundige verouderingsprocessen voor een deel kunnen worden beschouwd als een onderdeel van gegeneraliseerd botverlies bij het ouder worden. Sommigen hypothetiseren dat excessieve resorptie van alveolair bot de eerste klinische manifestatie van osteoporose zou kunnen zijn.

2 Fysiologie van het verlies van botmassa Nadat de groeischijven zijn gesloten in de adolescentie neemt de corticale botmassa nog in geringe mate toe tot ongeveer het 35ste jaar. Dan is de maximale bothoeveelheid van het skelet bereikt. Men spreekt van de piekbotmassa. Hierna begint het skelet langzaam botmineraal te verliezen. Dit botverlies is universeel en komt bij iedereen voor. Bij vrouwen wordt een versneld verlies van botmassa waargenomen tussen ongeveer het vijftigste en het zestigste jaar, waarna het verlies langzamer verloopt en gelijk is aan dat van mannen (afbeelding 2-1). Om dit proces beter te begrijpen, is veel onderzoek verricht. Uit de kwantitatieve histomorfometrie van botbiopten uit de bekkenkam blijkt dat het botweefsel voortdurend wordt omgebouwd (afgebroken en

38

R E D U C T I E VA N H E T A LV E O L A I R E K A A K B O T

Afbeelding 2-1 Botverlies bij het ouder worden na het bereiken van de piekbotmassa op 35-jarige leeftijd.

weer aangemaakt) in microscopisch kleine botombouweenheden (osteonen). Zo wordt ongeveer drie procent van het trabeculaire bot per jaar omgebouwd. Tijdens de groei overheerst de aanmaak. Tussen het dertigste en het veertigste jaar zijn de aan- en de afmaak in balans. Daarna blijft de aanmaak achter bij de afbraak. Bij een gelijk aantal osteonen betekent dit netto een verlies van botmassa, hetgeen het begin van het verouderingsproces van het bot kenmerkt. Wanneer door een pathologische omstandigheid in deze periode meer osteonen zijn geactiveerd (verhoogde ‘turnover’) betekent dit een groter botverlies. Dit is bijvoorbeeld het geval bij hyperthyreoïdie, primaire hyperparathyreoïdie en bij secundaire hyperparathyreoïdie uitgelokt door calciumgebrek en/of matige vitamine-D-deficiëntie. Ook kan bij een gelijkblijvend aantal osteonen een sterker botverlies optreden doordat de osteoblastische botvorming door een pathologische factor nog sterker achterblijft bij de osteoblastische botafbraak. Dit laatste is bijvoorbeeld een belangrijk onderdeel van het botverlies dat wordt veroorzaakt door het langdurig gebruik van corticosteroïden. Vooral in de eerste tien jaren na de menopauze overheerst de afbraak van vooral trabeculair bot. Bij een transversaal onderzoek van 287 Amsterdamse vrouwen in de leeftijd van 46-55 jaar werd met behulp van ‘dual photon absorptiometry’ een gemiddeld botverlies gevonden van twintig procent in de eerste vier jaren na het onregelmatig worden van menstruaties. Wanneer deze vrouwen nog regelmatig menstrueren, verliezen ze gemiddeld slechts 0,3 procent per jaar aan wervelbot. Bij het ontstaan van onregelmatige cycli en/of staken van de bloedingen gedurende een periode van minder dan één jaar (climacterium) wordt vijf procent verloren (Elders et al., 1988). Hier komt gedurende de eerste twee jaren na het climacterium nog 6,7 procent lumbaal botverlies per jaar bij. Daarna is het verlies weer veel geringer; naar schatting 0,9 procent per jaar. Oestrogeendeficiëntie blijkt de belangrijkste oorzaak van postmenopauzaal botverlies te zijn (Oldenhave et al., 1994). Door het wegvallen van de ovariële secretie van oestrogeen wordt de botafbraak sterk gestimuleerd. ‘Oestradiol’ remt in vitro direct en snel de respons van humane osteoblasten op het parathyreoïdaal

hormoon (PTH), waardoor indirect tevens de osteoclastenactiviteit wordt geremd. Oestrogeenverlies resulteert in stimulatie van osteoclasten. Door sterkere osteoclastenactiviteit worden in korte tijd dikke botbalkjes doorboord, hetgeen een irreversibele verstoring van de architectuur tot gevolg heeft. Mogelijk vormt dit een verklaring voor de bevinding dat vooral het trabeculaire bot (onder andere in pols en wervels) gevoelig is voor oestrogeendeficiëntie. Een feit is dat de botmassa van onderarm en wervels van bijvoorbeeld zeventigjarige vrouwen die reeds twintig jaar in de postmenopauze verkeren, identiek is aan de botmassa van vijftigjarige vrouwen die twintig jaar daarvoor een dubbelzijdige ovariëctomie ondergingen (Richelson et al., 1984). Ook andere factoren spelen waarschijnlijk een rol, omdat er een brede variatie bestaat in de mate van versneld postmenopauzaal botverlies. Hierbij wordt vooral aan calciumtekorten gedacht. Na de menopauze wordt de calciumbalans sterker negatief. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat voor het in evenwicht houden van de calciumbalans premenopauzaal een calciuminname nodig is van 1000 milligram elementair calcium per dag en in de eerste jaren van de menopauze 1500 milligram per dag (Heaney et al., 1978). Als nevenfactoren worden mogelijke veranderingen in de vitamine-D-stofwisseling en somatomedine genoemd. Recentelijk zijn er aanwijzingen dat dit botverlies zich ook tot de kaak uitstrekt, waardoor postmenopauzaal een versnelling van dit verlies optreedt. Bij verdere veroudering verloopt het botmassaverlies lineair. Dit proces is, zoals eerder beschreven, grotendeels fysiologisch. Genetische, mechanische, hormonale, voedings- en gedragsfactoren, alsmede ziekten en sommige medicamenten kunnen het proces van botombouw gedurende het hele leven beïnvloeden en een belangrijke rol spelen bij de pathofysiologie van botverlies.

3 Relatie tussen botverlies, tandverlies en kaakbotatrofie De hypothese dat botverlies bij het ouder worden een oorzakelijke factor is bij tandverlies en kaakbotatrofie werd reeds lang geleden aangegeven door Groen et al. (1949, 1986). Sindsdien is het echter nauwelijks systematisch op grotere schaal onderzocht. Nog vaak wordt het WHO-rapport uit 1961 betreffende de lokale factoren gevolgd. In Denemarken kon echter met behulp van microradiografisch onderzoek van het mandibulaire bot het botverlies met de leeftijd worden vastgesteld (Von Wowern et al., 1980). De absolute botmassa van de kaak bleek bij mannen groter te zijn dan bij vrouwen en vertoonde een parallelle daling na het vijf-

R E L AT I E T U S S E N B O T V E R L I E S , TA N D V E R L I E S E N K A A K B O TAT R O F I E

tigste jaar. Een grote interindividuele variatie was aanwezig met betrekking tot het dunner worden van de cortex en porositeit. Er kon echter geen versneld kaakbotverlies bij vrouwen worden vastgesteld, waarschijnlijk ten gevolge van het toch relatief geringe aantal onderzochte vrouwen rondom de menopauze. In Nederland toonden Bras et al. (1982) aan dat de dikte van de mandibulaire cortex ter hoogte van het gonion, gemeten op orthopantomogrammen, bij vrouwen na het zestigste jaar significant daalde. Albanese et al. (1985) vonden in een transversaal onderzoek een overeenkomstig beeld als bij het corticale bot van de middenhandsbeentjes. Er zijn echter geen longitudinale studies bekend met betrekking tot het trabeculaire alveolaire botverlies, waar juist de grootste verliezen te verwachten zijn. Daniell (1983) onderzocht retrospectief 208 vrouwen (60-69 jaar oud) die in totaal 218 boven- of onderprothesen bezaten. De mate van botverlies stelde hij vast door metingen van de metacarpale cortexdikte. Het bleek dat van de vrouwen met een eigen gebit op het vijftigste jaar en een geringe dikte van de metacarpalia 44 procent een volledig nieuwe gebitsprothese vóór het zestigste jaar nodig had. Dit in tegenstelling tot vijftien procent van de vrouwen zonder tekenen van botverlies. Bovendien bleek dat sinds het vijftigste jaar gebitsprothesen nodig waren geweest bij 52 procent van de rokers, 26 procent van de niet-rokers en slechts acht procent van de niet-osteoporotische niet-rokers. Bij honden met een calciumarm dieet ontwikkelen zich parodontitis, tandverlies en kaakbotatrofie ten gevolge van secundaire hyperparathyreoïdie (Heentrekken, 1968; Krook et al., 1975). Krook et al. (1975) beschreven dat het botverlies het eerst in de kaken (vooral het alveolaire bot) zichtbaar werd en daarna achtereenvolgens in de schedel, de ribben, de wervels en de lange pijpbeenderen. Ook bij de mens zijn er indirecte aanwijzingen dat calciumverliezen botverlies bevorderen (Albanese et al., 1985; Wical en Brussel, 1979). Andere metabole stoornissen van het skelet die tot vermindering van de botmassa leiden, hebben ook invloed op het botverlies van de kaak (Bras et al., 1982; Weinstein et al., 1979). Hoewel een aantal recente studies nauwelijks een relatie te zien geeft tussen systematisch botverlies en de conditie van het kaakbot (Klemetti et al., 1993) en tandverlies (Elders et al., 1992), zijn er ook studies die wel een relatie laten zien (Hirai et al., 1993). In een groep van gezonde postmenopauzale vrouwen bleek een positieve relatie aanwezig tussen het aantal tanden en de lumbale en radiale botmineraaldichtheid (BMD). Een lagere BMD was aanwezig bij de vrouwen die vóór hun veertigste jaar een gebitsprothese kregen na correctie voor het aantal jaren sinds de menopauze, roken, BMD en socio-economische status (Krall et al.,

39

1994). Voor de klinische praktijk is het belangrijk steeds voor ogen te houden dat het gemakkelijker is om osteoporose te voorkómen dan te behandelen! Op dit moment lijken voldoende aanwijzingen aanwezig voor een relatie tussen een vroeg verlies van botmineraal van het alveolaire kaakbot en botverlies in andere skeletdelen, veroorzaakt door (patho)fysiologische veranderingen.

4 Risicofactoren van systemisch verlies van botmassa Piekbotmassa. Degene die een hoog botvolume op 35jarige leeftijd heeft, zal pas op veel latere leeftijd de fractuurdrempel naderen of overschrijden, en zou in mindere mate kunnen worden getroffen door bijvoorbeeld alveolair botverlies. Bij de man is de piekbotmassa vijftien procent hoger dan bij de vrouw en bij de zwarte bevolking tien procent hoger dan bij de blanke en Aziatische bevolking. Eenzelfde beeld geeft de botdichtheid van de mandibula. Vrouwen met een frêle lichaamsbouw hebben een geringe absolute botmassa en daardoor een hoger risico op osteoporose dan forser gebouwde vrouwen. Een geringe calciuminname op jeugdige leeftijd veroorzaakt een geringe piekbotmassa. Groen et al. wezen hier reeds op in 1949. In een studie uit Joegoslavië werd dit verband ook fraai aangetoond bij vergelijkbare bevolkingsgroepen die alleen verschilden met betrekking tot hun calciuminname (Matkovic et al., 1979). Daarnaast wordt bij grotere lichamelijke inspanning (onder andere atletiek, tennis) op jeugdige leeftijd een grotere botmassa van het skelet gevonden dan bij controlepersonen van dezelfde leeftijd, gemeten aan de onderarm en wervels (Smith et al., 1986). Andere risicofactoren worden genoemd in tabel 2-1 op de volgende pagina. Het gewicht dat aan deze factoren afzonderlijk of aan combinaties van factoren moet worden toegekend, is tot op heden niet precies bekend. Postmenopauzaal botverlies. Zoals in de vorige paragraaf beschreven, is deze vorm van botverlies zeer aanzienlijk, hoewel er tussen individuen sterke – nog onbegrepen – verschillen bestaan. Op gemiddeld vijftigjarige leeftijd beginnen de cyclische bloedingen onregelmatig te worden en op 52-jarige leeftijd verkeert vijftig procent van de vrouwen in de postmenopauze. Vroeg optredende menopauze is een belangrijke risicofactor voor vroegtijdig botverlies. Een mogelijke andere factor van betekenis is de calciuminname. Wanneer een vrouw premenopauzaal een geringe calciuminname heeft (minder dan duizend milligram) veroorzaakt deze bij de overgang een sterker negatieve calciumbalans met daaraan gekoppeld botverlies.

40

Tabel 2-1 Risicofactoren voor botverlies 1 Lagere piekbotmassa: • blanke en Aziatische vrouwen* • weinig lichaamsbeweging in de jeugd* • calciumarme voeding in jeugd* • malabsorptiesyndroom* • frêle lichaamsbouw • familiair botverlies (osteoporose) • hongerwinter, concentratiekamp • late menarche, amenorroe 2 Perimenopauzaal botverlies: • vroege (< 45 jaar) menopauze* • geringe calciuminname 3 Botverlies door medicamenten: • corticosteroïden* • anticonvulsiva • langdurige heparinetherapie • vitamine-A-overdosering • vitamine-D-overdosering 4 Botverlies door gedrag en gewoonten: • roken • verminderde lichaamsbeweging • verminderde lichaamsbelasting • vermijden van zonlicht • alcoholmisbruik 5 Botverlies door ziekten: • hypogonadisme* • hypercortisolisme* • lactasedeficiëntie* • hyperthyreoïdie* • hyperparathyreoïdie* • immobilisatie* • osteogenesis imperfecta* • gastrectomie • chronische nierinsufficiëntie • reumatoïde arthritis • diabetes mellitus? 6 Botverlies door voedingsfactoren: • lage calciuminname* • lage vitamine-D-inname bij weinig blootstellen aan zon of bij donkere huid* • vezelgebruik bij weinig calcium • vermagering bij vrouwen • overmatige vleesconsumptie • overmatig zoutgebruik * Factoren waarover consensus bestaat.

Botverlies door ziekten. Vroeger werd deze vorm ‘secundaire’ osteoporose genoemd. In tabel 2-1 wordt een aantal voorbeelden gegeven. Hypogonadisme, dat bij de vrouw fysiologisch na de menopauze optreedt, kan door ziekte eerder voorkomen, bij zowel de vrouw als de man. Het syndroom van Turner en hyperprolac-

R E D U C T I E VA N H E T A LV E O L A I R E K A A K B O T

tinemie zijn bekende voorbeelden waar een oorzakelijk verband met botverlies wordt waargenomen. Bovenmatige langdurige inspanningen over langere perioden, zoals bij topatletes (marathonloopsters) soms wordt gezien, kunnen een amenorroe geven met verlies van botmassa. Hyperparathyreoïdie en hyperthyreoïdie activeren het botweefsel tot meer ombouw (‘high turnover’), maar geven na het 35ste jaar daardoor ook meer botverlies. Bij chronische nierinsufficiëntie is het botverlies toegenomen door de secundaire hyperparathyreoïdie en soms door de tegelijk bestaande vitamine-D-deficiëntie. Malabsorptie, maagoperaties en lactasedeficiëntie kunnen calciumverliezen teweegbrengen en daardoor botverlies. Immobilisatie en ruimtevaartreizen laten in korte tijd een ernstig botverlies zien van ongeveer één procent trabeculair bot per week, terwijl het corticale bot iets langzamer verloren gaat (Whedon, 1984). Botverlies door medicamenten. Van de in tabel 2-1 genoemde medicamenten zijn corticosteroïden, gegeven tijdens de perimenopauze desastreus met betrekking tot botmassaverlies. Ook buiten deze periode is het gebruik van prednison in een dosis van meer dan 7,5 milligram per dag gedurende een langere periode een belangrijk risico. Botverlies door gedrag en gewoonten. Epidemiologisch onderzoek toont aan dat roken een duidelijke risicofactor is, vooral bij wat magere vrouwen. Verband tussen alcoholgebruik en botverlies is minder duidelijk. Botverlies door voedingsgewoonten. Een lage calciuminname en/of een lagere calciumopname door de darm veroorzaken een negatieve calciumbalans waardoor calcium aan het skelet wordt onttrokken. Overmatig gebruik van vlees verhoogt de calciumuitscheiding, evenals overmatig zoutgebruik. Voedingsdeficiëntie van vitamine D, waardoor een verminderde calciumabsorptie plaatsvindt, wordt vooral gezien bij peuters en kleuters met een vegetarische levenswijze, bij donkere vrouwen met bedekte huid die in Nederland woonachtig zijn en bij bejaarden die weinig of nooit buiten komen (Blom et al., 1985; Lips et al., 1985). Vezels in de voeding verminderen de calciumabsorptie. Er is uitgerekend dat per 26 gram vezels 150 milligram calcium extra nodig is. Bij nomaden in Soedan komen parodontitis, tandverlies en osteoporose zelden voor. Het calciumgebruik is bij deze stammen in het algemeen zeer hoog. In India, waar het gemiddeld calciumgebruik beneden 400 milligram per dag ligt, is er op jonge leeftijd vaak echter al een ernstige parodontitis aanwezig. Factoren die een remmend effect hebben op het botverlies. Hypoparathyreoïdie (tragere botombouw), obesi-

R I S I C O FA C T O R E N VA N S Y S T E M I S C H V E R L I E S VA N B O T M A S S A

41

tas bij de vrouw (in vetweefsel wordt androstendion uit de bijnieren omgezet in oestron), thiazidan (verminderende calciumuitscheiding) en fluoridering van het drinkwater beschermen het botweefsel in zekere mate tegen fysiologisch en pathofysiologisch botverlies.

een klein gecontroleerd prospectief onderzoek, bij een groep patiënten die vlak voor een volledige gebitsextractie met calcium- en vitamine-D-suppletie werden behandeld, een gemiddeld alveolair botverlies na één jaar dat 36 procent minder was dan bij de controlegroep. Albanese en medewerkers (1985) vonden in een recentelijk gestarte studie aanwijzingen dat de alveolaire botdichtheid verbetert door medicatie bestaande uit calcium in combinatie met vitamine D en een sporenelementencomplex. Consensus hierover zal pas kunnen worden bereikt na grootschalige longitudinale onderzoeken waarbij het alveolaire bot voldoende reproduceerbaar en nauwkeurig gemeten wordt. Een gezonde leefwijze moet vanaf de jeugd worden gevolgd, dat wil zeggen: zorg voor optimale piekbotmassa door vitamine D te suppleren (400 IE D3 per dag) gedurende eerste levensjaren, optimale inname van calcium met de voeding (ten minste 800 milligram per dag voor kind en ten minste 1200 milligram per dag voor adolescenten), optimale lichamelijke activiteit, voorkómen van te late puberteit en niet roken. Botverlies bij de volwassene wordt tegengegaan door een optimale inname van calcium met de voeding (ten minste 100 milligram per dag en 1500 milligram per dag gedurende zwangerschap en lactatie) en het zorgen voor een optimale lichamelijke activiteit. Calciumsuppletie (500-1000 milligram ’s avonds) bij premenopauzale vrouwen met lage botmassa heeft zin om de botmassa nog met enkele procenten te verhogen en aldus het perimenopauzaal botverlies beter op te vangen (Elders et al., 1994). Roken heeft een negatieve impact op premenopauzaal botverlies. Recentelijk is geschat dat wanneer tot de overgang één pakje sigaretten per dag wordt gerookt dit vijf tot tien procent lumbaal botverlies kan veroorzaken. Ook is bij herhaling onder rokers meer tandverlies en het frequenter aanwezig zijn van gebitsprothesen beschreven. Wanneer vrouwen vroeg in de menopauze zijn terechtgekomen, is het gewenst om vroegtijdig botverlies te voorkomen met oestrogeentherapie. Hormonale suppletie (oestrogeen gecombineerd met progestativum in geval van aanwezige baarmoeder (om baarmoederkanker tegen te gaan) is zeker geïndiceerd bij vrouwen met reeds weinig aangetoonde botdichtheid en wordt aanbevolen voor blanke vrouwen wanneer BMD zich meer dan één standaarddeviatie onder het gemiddelde van de gezonde dertigjarige vrouw bevindt. Alternatief voor de preventie voor osteoporose is mogelijk bisfosfonaattherapie.

Risicoprofiel. Het risicoprofiel omvat het gehele complex van risicofactoren die tezamen een lagere piekbotmassa veroorzaken en het fysiologisch botverlies door veroudering en menopauze versterken (tabel 2-1). Recentelijk zijn vuistregels geformuleerd bij het inschatten van het risico van een osteoporotische fractuur bij de blanke (Kaukasische) vrouw (Netelenbos et al., 1996). Dit risico verdubbelt steeds bij elke daling van één standaarddeviatie onder het gemiddelde van de BMD van de gezonde jonge volwassene, bij een positieve familieanamnese voor osteoporotische fracturen, bij een reeds bestaande osteoporotische fractuur en bij het gebruik van corticosteroïden (7,5 milligram prednison per dag of meer of equivalent).

5 Preventie Primaire preventie betekent identificatie van personen met een verhoogd risico voor het ontstaan van botverlies en het treffen van maatregelen om dit te voorkomen. Secundaire preventie bestaat uit behandeling van patiënten met reeds ernstige vormen van botverlies met als doel progressie tegen te gaan. Op enkele uitzonderingen na kan eenmaal opgetreden verlies van botmassa door de ermee gepaard gaande verliezen aan structurele elementen niet meer worden hersteld. Primaire preventie is daarom van groot belang. Kenmerkende laboratoriumbepalingen of tests met een voorspellende waarde voor het ontstaan van botverlies in de toekomst zijn niet voorhanden. Afnemen van een juiste anamnese (tabel 2-1) is een eerste vereiste. Op grond hiervan dienen adequate maatregelen en/of adviezen te worden gegeven. Soms is hierbij een consult van een internist noodzakelijk. Het is van grote betekenis om gedurende de tijd dat het skelet groeit zo veel mogelijk botmassa te verzamelen en deze zo lang mogelijk in stand te houden. Voor ongeveer zestig procent wordt de botmassa genetisch bepaald. Voeding (calcium, vitamine D), endocrinologische factoren (puberteit, menopauze), chronische ziekten/medicatie (corticosteroïden), mechanische beïnvloeding (lichamelijke activiteit) en andere externe factoren (roken) bepalen de overige veertig procent. De vraag of calciumsuppletie ongewenst alveolair botverlies remt, vertraagt of voorkomt, is niet overtuigend beantwoord. Wical en Brussel (1979) vonden in

42

Literatuur Albanese AA, Lorenz EJ, Edelson AH, Tarlow A, Scala J, Whittam T, Wein BH. Calcium nutrition and skeletal and alveolar bone health. Nutr Rep Int 1985;3:74155. Blom IIJ, Luckers AEG, Netelenbos JC. Te weinig in de zon. Ned Tijdschr Geneesk 1985;129:97-9. Bras J, Ooy CP van, Abraham-Inpijn L, Kusen GJ, Wilmink RM. Radiographic interpretation of the mandibular angular cortex: a diagnostic tool in metabolic bone loss. Part I, normal state. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;53:541-5. Bras J, Ooy CP van, Abraham-Inpijn L, Wilmink JM, Kusen GJ. Radiographic interpretation of the mandibular angular cortex: a diagnostic tool in metabolic bone loss. Part II, renal osteodystrophy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;53:647-50. Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50. Daniell HW. Postmenopausal toothloss: contributions to edentulism by osteoporosis and cigarette smoking. Arch Int Med 1983;143:1678-82. Elders PJM, Netelenbos JC, Lips P, Ginkel FC van, Stelt PF van der. Accelerated bone loss in relation to the menopause; a cross-sectional study on lumbar bone density in 286 women of 46 to 55 years of age. Bone and Mineral 1988;5:1-19. Elders PJM, Habets LLMH, Netelenbos JC et al. The relation between periodontitis and systemic bone mass in women between 46 and 55 years of age. J Clin Periodontol 1992;19:492-6. Elders PJM, Lips P, Netelenbos JC, Ginkel FC van, Khoe E, Vijgh WJF van der, Stelt PF van der. The long term effect of calcium supplementation on bone loss in perimenopausal women. J Bone Mineral Res 1994;9:963-70. Groen JJ, Duyvensz F, Reidel JH. Paradentopathie (diffuse alveolairatrophie) en (pre)seniele osteoporose van de wervelkolom. Ned Tijdschr Tandheelkd 1949;56:627-42. Groen J, Menczel J, Saphiro S. Chronic destructive periodontal disease in patients with pre-senile osteoporosis. J Periodontol 1986;39:19-23. Heany RP, Recker P. Saville P. Menopausal changes in calcium balance performance. J Lab Clin Med 1978;92:953-63. Hendrikson PA. Periodontal disease and calcium deficiency. Acta Odont Scan 1968; 26:suppl 50. Hirai T, Ishijima T, Hashikawa Y et al. Osteoporosis and reduction of residual ridge in edentulous patients. J Prosthet Dent 1993;69:49-56.

R E D U C T I E VA N H E T A LV E O L A I R E K A A K B O T

Kanis JA and the WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. Osteoporosis Int 1994;4:368-81. Klemetti E, Kolmakov S, Heiskanen P et al. Panoramic mandibular index and bone mineral densities in postmenopausal women. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:774-9. Krall EA, Dawson-Hughes IB, Papas A et al. Tooth loss and skeletal bone density in healthy postmenopausal women. Osteoporosis Int 1994;4:104-9. Krook L, Whalen JP, Lesser GV, Berens DL. Experimental studies on osteoporosis. Meth Achiev Exp Path 1975;7:72-108. Lips P, Netelenbos JC. Vitamine-D-gebrek en heupfracturen. Tijdschr Geront Geriatr 1985;16:239-45. Matkovic V, Kostial K, Simonovic I, Buzina R, Brodarec A, Nordin BEC. Bone status and fracture rates in two regions of Yugoslavia. Am J Clin Nutr 1979;32:5409. Netelenbos JC. Pathofysiologie en epidemiologie van osteoporose. In: Heupfracturen bij bejaarden. Mourik JB van (ed). Utrecht: Bunge, 1986:18-24. Oldenhave A, Netelenbos JC. Pathogenesis of climacteric complaints: ready for the change? Lancet 1994;343:649-53. Richelson LS, Wahner HW, Melton LJ III. Relative contributions of aging and oestrogen deficiency to postmenopausal bone loss. N Eng J Med 1984;311:1273-5. Smith EL, Raab DM. Osteoporosis and physical activity. Acta Med Scand 1986; (suppl) 711:149-56. Weinstein RS, Bays RA. Rapid loss of alveolar bone: a clue to metabolic bone disease. Clin Reg 1979; (abst) 27:A758. Whedon GD. Diffuse osteoporosis: physiological aspects. Calcif Tissue Int 1984; (suppl) 36:146-50. Wical KE, Brussel P. Effects of a calcium and vitamin D supplement on alveolar ridge resorption in immediate denture patients. J Prosthet Dent 1979;41:4-11. World Health Organization. Periodontal disease. Report of an expert committee. Techn Rep 1961;207:1-41. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843. Genève: WHO, 1994.

43

Deel B Specifieke oorzaken en morfologie van de voortschrijdende resorptie Prof. dr. W. Kalk, Prof. dr. H.A. de Koomen 1 Inleiding De processus alveolaris, die bij de nog tandeloze pasgeborene nauwelijks aanwezig is, ontwikkelt zich gelijktijdig met de groei en de doorbraak van het melken het blijvend gebit (afbeeldingen 2-2 en 2-3). Als de blijvende gebitselementen volledig zijn doorgebroken, is ook de processus alveolaris volgroeid (afbeeldingen 2-4 en 2-5). Het bot van de maxilla en de mandibula, zoals dat van het gehele skelet, wordt voortdurend omgebouwd. Dit ombouwproces vindt plaats door de werking van osteoclasten die het beenweefsel afbreken en beenvormende cellen – de osteoblasten – die voor de botopbouw zorgen. Het botmetabolisme is in evenwicht als aanmaak en afbraak van bot gelijk zijn. Tijdens de groei en de ontwikkeling van het skelet is er echter een grotere anabole activiteit, dat wil zeggen: de osteoblasten maken meer bot aan dan de osteoclasten afbreken. Afgezien van pathologische processen, waarbij bot verloren kan gaan, behoudt de processus alveolaris van een volwassen individu zijn volgroeide vorm zolang de gebitselementen aanwezig zijn. Zodra deze echter zijn geëxtraheerd en het bot van de processus alveolaris zijn functie als steunweefsel voor tanden en kiezen heeft verloren, vindt botresorptie plaats die niet meer wordt gecompenseerd door botaanmaak (afbeeldingen 2-6 en 2-7; zie ook hoofdstuk 1).

2-2

2-3

Afbeelding 2-2 en 2-3 Een zij- en een vooraanzicht van de schedel van een pasgeborene. De processus alveolares zijn vóór de doorbraak van de elementen nog nauwelijks ontwikkeld.

2-4

Afbeeldingen 2-4 en 2-5 Een zij- en een vooraanzicht van de schedel van een volwassen individu. De processus alveolares zijn volgroeid en vormen het steunweefsel voor de radices van de gebitselementen.

2-5

Deze resorptie of atrofie van het kaakbot is één van de grootste problemen in de tandheelkunde en wordt vaak ‘a major oral disease entity’ genoemd die miljoenen mensen betreft (Atwood, 1971). Het verlies aan bot is relatief het grootst in de eerste zes maanden na de extractie (Carlsson et al., 1967), maar gaat ook

2-6

2-7

Afbeeldingen 2-6 en 2-7 Een zij- en een vooraanzicht van de schedel van een tandeloos individu. De processus alveolares hebben geen functie meer als steunweefsel en zijn vrijwel geheel geresorbeerd. Ten gevolge van de botresorptie ontstaat een ongunstige intermaxillaire relatie, alsmede een relatieve progenie.

44

daarna gestadig door. De snelheid waarmee en de mate waarin de resorptie voortschrijdt, verschillen per individu en zelfs op verschillende momenten bij eenzelfde individu (Atwood, 1971). Atwood verrichtte een longitudinaal röntgenonderzoek bij 76 patiënten en constateerde een hoogteverlies van de processus alveolaris van onder- en bovenkaak van gemiddeld 0,5 millimeter per jaar (0,4 millimeter voor de onderkaak en 0,1 millimeter voor de bovenkaak) met een variatie van 0-2,2 millimeter. Ook uit het onderzoek van Tallgren (1972) bleek dat de resorptie in de onderkaak vier maal zo snel gaat als in de bovenkaak. Verder vond ze een hoogteverlies in de onderkaak van gemiddeld negen tot tien millimeter en in de bovenkaak van 2,5 tot drie millimeter gedurende 25 jaar. Ook uit dit onderzoek blijkt dat er een resorptie van gemiddeld 0,5 millimeter per jaar plaatsvindt. In een eerder onderzoek, echter, vond ze een hoogteverlies van de processus alveolaris mandibulae van gemiddeld 6,6 millimeter in zeven jaar (Tallgren, 1967). Carlsson (1967) vond in een röntgenonderzoek over vijf jaar bij 34 patiënten een vermindering in hoogte van de processus alveolaris van de onderkaak van gemiddeld zeven millimeter, hetgeen neerkomt op een resorptie van 1,4 millimeter per jaar. Uit deze onderzoeken kan de conclusie worden getrokken dat een verlies aan bothoogte in de edentate onderkaak van 0,5 tot één millimeter per jaar normaal kan worden genoemd en dat de resorptie in de edentate bovenkaak gemiddeld vier maal zo klein is. Naarmate men langer edentaat is, neemt het verlies aan bot toe. Een tandeloze periode van twintig tot dertig jaar is geen uitzondering en een ernstige, ver voortgeschreden resorptie van de onderkaak wordt dan ook veelvuldig aangetroffen.

2 Morfologie van de voortschrijdende resorptie De voortgaande resorptie veroorzaakt ook lokale veranderingen die het functioneren van de gebitsprothese bemoeilijken. Door het niet-gelijkmatige resorptiepatroon kunnen zowel in de onderkaak als in de bovenkaak scherpe kammen ontstaan, vooral in het voorste deel van de processus alveolaris (afbeeldingen 2-8 en 2-9). Veelal is de linguale uitbreiding van de onderprothese niet meer mogelijk, omdat de processus alveolaris geresorbeerd is tot aan de crista mylohyoidea. Er is dan geen linguale ruimte meer, daar de musculus mylohyoideus aan de crista aanhecht. De gebitsprothese rust op deze scherpe crista, waardoor bij belasting het mucoperiost wordt ingeklemd en pijn veroorzaakt (afbeelding 2-10). Door de voortschrijdende

R E D U C T I E VA N H E T A LV E O L A I R E K A A K B O T

2-8

Afbeeldingen 2-8 en 2-9 Door het resorptiepatroon en het verlies aan botvolume kan er een scherpe kam ontstaan op de top van de processus alveolaris waar de buitenste en binnenste corticale platen bij elkaar komen, zowel in de boven- als in de onderkaak.

2-9 Afbeelding 2-10 Een scherpe crista mylohyoidea als gevolg van resorptie van de processus alveolaris. Linguale uitbreiding van de protheseranden is in deze situatie niet meer mogelijk.

Afbeelding 2-11 Het foramen mentale ligt ten gevolge van de botresorptie óp het corpus mandibulae.

Afbeelding 2-12 De onderprothese ligt op het foramen mentale en kan druk uitoefenen op de nervus mentalis.

resorptie komt het foramen mentale niet zelden op het door de gebitsprothese bedekte gebied van de onderkaak te liggen (afbeeldingen 2-11 en 2-12). Als de resorptie extreem is, kan zelfs het dak van de canalis

45

M O R F O L O G I E VA N D E V O O R T S C H R I J D E N D E R E S O R P T I E

Afbeelding 2-15 Een maxilla waarop door het resorptieproces kleine doornachtige uitsteeksels zijn ontstaan.

Afbeelding 2-13 Een zeer sterk geresorbeerde mandibula. De foramina liggen op het corpus. Het dak van de canalis mandibularis is gedeeltelijk geresorbeerd, waardoor de nervus mandibularis óp de kaak komt te liggen.

Afbeelding 2-16 Een mandibula waarop door het onregelmatige resorptiepatroon scherpe uitsteeksels zijn ontstaan.

Afbeelding 2-14 Een geresorbeerde maxilla, waarbij het foramen incisivum op de top van de processus is komen te liggen.

mandibularis verdwijnen, waardoor de nervus óp de processus alveolaris ligt (afbeelding 2-13). In deze situatie kan de gebitsprothese druk uitoefenen op de nervus mandibularis, hetgeen pijn veroorzaakt en kan leiden tot gevoelsstoornissen in het verzorgingsgebied van de nervus. Datzelfde kan gebeuren in de bovenkaak, wanneer het foramen incisivum op de top van de processus alveolaris is gesitueerd (afbeelding 2-14). Ten slotte, zoals ook vermeld door Nedelman (1970), kunnen er kleine, scherpe, doornachtige uitsteeksels ontstaan op de resorberende processus van zowel de boven- als de onderkaak, die bij belasting pijn veroorzaken (afbeeldingen 2-15 en 2-16). De morfologische veranderingen van de mandibula zijn onderzocht door Cawood en Howell (1988). Uit een verzameling van ruim 300 schedels, de zogenaamde Greig Collection van de Royal College of Surgeons te Edinburgh, werden dertig exemplaren ‘at random’ gekozen en gebruikt voor driedimensionale metingen. Deze metingen werden op drie plaatsen van de mandibula uitgevoerd: ter plaatse van de doorsnede in de symfyse (S), ter hoogte van het foramen mentale (P) en in de molaarstreek op het midden van de verbindingslijn tussen het foramen mentale en het foramen mandibulaire (M) (afbeelding 2-17). De auteurs komen tot een indeling van zes stadia die zich onderling duidelijk laten onderscheiden. Klasse I is de betande situatie en de klassen II tot en met VI vertegenwoordigen de achtereenvolgende resorptiestadia. Dit schema werd uitgebreid met de klassen VII en VIII, hetgeen mogelijk was door gebruikmaking van een aantal extreem geresorbeerde mandibulae uit een

Afbeelding 2-17 De drie gestandaardiseerde plaatsen S, P en M waar de doorsnedemetingen werden verricht.

Nederlandse verzameling (H.A. de Koomen). Tevens werden de mucosacontouren aangegeven om het effect van de resorptie op het beschikbare prothesedraagvlak te visualiseren. In afbeelding 2-18 is de veranderde morfologie van de resorberende onderkaak in beeld gebracht op de plaatsen S, P en M.

S

P

M

Afbeelding 2-18 De veranderende morfologie van de resorberende onderkaak in beeld gebracht op de plaatsen S, P en M.

46

– In de symfysestreek (S) verandert de aanvankelijk afgeronde vorm in een scherpe kam. Deze kam blijft ook aanwezig in de volgende stadia (V en VI) als de processus nog meer aan hoogte en volume verliest. Ten slotte is de processus alveolaris geheel geresorbeerd (VII en VIII), terwijl er op de aanhechtingsplaat van de m.genioglossus een hoge botkam of richel blijft bestaan. De boven het bot aangegeven lijnen van de mucosacontour laten in de achtereenvolgende klassen zien hoe het draagvlak voor de gebitsprothese aan oppervlakte verliest. Op de eerste doorsnede van de S-reeks zijn de acht stadia in een afbeelding in beeld gebracht, zodat het resorptiepatroon duidelijk wordt gevisualiseerd. – In de premolaarstreek (P) gaat de ronde vorm eveneens over in een scherpe kam. Ook een deel van het corpus mandibulae verdwijnt met als gevolg dat het foramen mentale, dat aanvankelijk ongeveer op een derde van de totale hoogte buccaal gesitueerd ligt, ten slotte op de kaak komt te liggen. De scherpe kam aan de linguale zijde is de crista mylohyoidea waaraan de gelijknamige spier aanhecht. Deze kam blijft intact maar lijkt zich door botombouw caudaal te verplaatsen naarmate het resorptieproces voortgaat (VII en VIII). Op de eerste schets van de Preeks is dit fenomeen in beeld gebracht, ook het resorptiepatroon is hier duidelijk gevisualiseerd. De geschetste mucosacontour geeft de veranderingen in het draagvlak voor de gebitsprothese aan. – In de molaarstreek (M) is hetzelfde beeld waarneembaar. De canalis mandibularis die in de niet-geresorbeerde mandibula halverwege de totale hoogte verloopt, komt aan de oppervlakte te liggen, daar eerst het dak van de canalis resorbeert en ten slotte geheel verdwijnt, zodat de nervus mandibularis boven op de kaak is gesitueerd. De scherpe crista mylohyoidea toont hetzelfde beeld als in de premolaarstreek. De hierboven beschreven classificatie maakt het mogelijk de morfologie van de geresorbeerde mandibula beter dan voorheen te beschrijven. Tevens verschaft deze een goed uitgangspunt voor een gefundeerde en overwogen keuze bij de indicatie voor de verschillende preprothetische chirurgische (hoofdstuk 6) en implantologische (hoofdstuk 14) behandelingsmogelijkheden. Ook bij de resorberende maxilla is er sprake van een ‘patroon’ dat zich vooral kenmerkt door een transversale versmalling. Tevens vallen het hoogte- en het volumeverlies op. Daarbij wordt de bovenkaak als gevolg van de meestal aanwezige protrusie in het frontale deel in sagittale zin korter (zie afbeeldingen 2-6 en 2-7).

R E D U C T I E VA N H E T A LV E O L A I R E K A A K B O T

3 Factoren die de reductie van de processus alveolaris veroorzaken of beïnvloeden Eén van de belangrijkste oorzaken van het ontstaan van de alveolaire botreductie is ongetwijfeld het verlies van de natuurlijke gebitselementen. Bij een tandeloze kaak worden de uitgeoefende drukkrachten niet meer omgezet in trekkrachten op het bot. Het bot is veel minder bestand tegen deze directe drukkrachten met als gevolg dat de osteoclastische activiteit de overhand krijgt. Opvallend is echter de grote individuele spreiding in het verlies van hoogte van de processus alveolaris. Ook verschilt de mate van botreductie bij eenzelfde proefpersoon, gemeten op verschillende tijdstippen. Dit maakt het aannemelijk dat ook nog andere factoren een rol spelen bij de alveolaire botreductie. In de literatuur wordt een aantal specifieke factoren genoemd, die verantwoordelijk zouden zijn of op zijn minst een ongunstige invloed zouden hebben. Deze mogelijk causale factoren betreffen: – lokale factoren; – storingen in de vascularisatie; – storingen in de skeletstofwisseling, waardoor verlies van bot optreedt (metabool botverlies). De lokale factoren zijn te herleiden tot de pasvorm, het functioneren en het gebruik van de gebitsprothese. Dit is door velen onderzocht, hetgeen heeft geleid tot de volgende veronderstelling en conclusies: – het dragen van een gebitsprothese geeft een grotere resorptie dan het niet-dragen; – een goed dragende gebitsprothese levert een functionele stimulatie van de processus alveolaris op en vertraagt de resorptie; – het plaatsen van een immediaatprothese direct na de extractie heeft op de lange duur geen negatieve invloed op de resorptie; – slechte pasvorm, klemmen en bruxeren veroorzaken een ischemie van de mucosa, gevolgd door ontsteking en daling van de pH, hetgeen de botresorptie stimuleert; – onvoldoende reinigen van de gebitsprothese leidt tot chemisch-toxische irritaties, die ontstekingen in de mucosa veroorzaken met als gevolg meer resorptie; – het aantal jaren van edentaat zijn, draaggewoonten (dag/nacht) en de botdichtheid zijn lokale factoren die het resorptieproces beïnvloeden. Storingen in de vascularisatie als oorzakelijke factor in de genese van sterke resorptie van de edentate kaak wordt in een paar studies gesuggereerd, doch is niet bewezen. Microscopisch en angiografisch onderzoek beschrijft een aan de leeftijd gerelateerd optreden van

FA C T O R E N D I E D E R E D U C T I E VA N D E P R O C E S S U S A LV E O L A R I S V E R O O R Z A K E N O F B E Ï N V L O E D E N

de atherosclerotische veranderingen in de arteria alveolaris inferior. Deze veranderingen zouden vooral optreden in het buiten de mandibula gelegen deel van deze arterie, met name ter hoogte van de afsplitsing van deze arterie uit de arteria maxillaris. De hierdoor verminderde vascularisatie van de mandibula zou volgens Bradley worden gecorrigeerd door revascularisatie vanuit periostale vaten. Het dragen van een gebitsprothese, echter, zou deze revascularisatie van de mandibula vanuit het periost belemmeren. Een relatie tussen metabool botverlies en een sterke resorptie van de tandeloze kaak wordt aangetoond in overwegend recent röntgenologisch, histomorfometrisch en endocrinologisch onderzoek. Voor meer informatie wordt verwezen naar deel A van dit hoofdstuk.

4 De gevolgen van de resorptie voor het functioneren van de gebitsprothese Een gebitsprothese is een vervanging voor de verloren gegane weefsels en heeft als doel de fysiologische functies te herstellen en de gelaatsvorm te verbeteren. Het is afhankelijk van veel factoren of dit doel wordt bereikt. De toegepaste behandelingsmethode, de ervaring van de behandelend tandarts en de kwaliteit van het tandtechnisch werk zijn voorbeelden van zulke factoren. Ook het adaptatievermogen van de patiënt en de begeleiding en de nazorg door de tandarts zijn van belang voor het welslagen van de behandeling. De belangrijkste voorwaarde voor het goed functioneren is echter de kwaliteit van de basis waarop de gebitsprothese rust. Het beschikbare oppervlak van de processus alveolaris voor de prothesebasis en een gezond mucoperiosteum zijn belangrijk voor het verkrijgen van retentie (= weerstand van de prothese tegen krachten tegengesteld aan de inzetrichting), stabiliteit (= weerstand tegen horizontale krachten) en steun (= weerstand tegen verticale krachten in de richting van de processus). Een ‘ideale’ processus alveolaris kenmerkt zich door een groot, glad oppervlak en een gunstig, hoog profiel zonder ondersnijdingen, scherpe botkammen of exostosen (zie afbeeldingen 7-1 en 7-2). De gezonde mucosa moet daarbij gelijkmatig van dikte zijn, zodat de resiliëntie overal dezelfde is. Bovendien dienen er geen hoge spieraanhechtingen of frenula te zijn die de retentie van de gebitsprothese ongunstig beïnvloeden. In de ideale intermaxillaire relatie staan de processus alveolaris van de boven- en de onderkaak nagenoeg recht tegenover elkaar, terwijl in sagittale zin de bovenkaakwal ongeveer vijf millimeter uitsteekt voor de onderkaakwal. Deze ‘ideale’ situatie kan bij veel patiënten de eerste

47

jaren na de extracties aanwezig zijn. De voortschrijdende resorptie kan daarin echter veel veranderingen teweegbrengen. Het opvallendste gevolg van de resorptie is het verlies in hoogte van de processus, waardoor niet alleen het beschikbare oppervlak voor de gebitsprothese kleiner wordt, maar ook de afstand tussen onder- en bovenkaak toeneemt. Dat heeft tot gevolg dat retentie moeilijker is te verkrijgen, het steunoppervlak kleiner wordt en de stabiliteit van de gebitsprothese afneemt. Ook het volume van de kaakwal neemt af, waardoor de basis voor de gebitsprothese eveneens kleiner wordt. Door de vormgeving van de maxilla leidt de resorptie tot een volumeverkleining in craniale en binnenwaartse richting. Ook bij de onderkaak resorbeert het voorste gedeelte van de processus alveolaris in dorsale richting, terwijl het corpus mandibulae op die plaats niet aan vormverandering onderhevig is. De laterale delen daarentegen worden, naarmate de resorptie voortschrijdt, in verhouding breder. Hierdoor kan een relatie tussen onder- en bovenkaak ontstaan die ongunstig is voor de stabiliteit (afbeeldingen 2-6 en 2-7). Bovendien leidt het tot een relatieve progenie van de onderkaak (afbeelding 2-6). Het directe gevolg van de botresorptie is dat het mucosale draagvlak voor de gebitsprothese kleiner wordt. Maar ook in de mucosa zelf kunnen afwijkingen ontstaan. Indien de mucosa niet ‘mee slinkt’ met de resorptie van het bot, ontstaat een ‘flabby ridge’, een fibreuze beweeglijke kam op de processus alveolaris. Als de hoogte van de processus alveolaris afneemt en de protheseranden – bij onvoldoende nazorg – relatief te lang worden, kunnen er door irritatie in de mucosa hyperplasieën ontstaan (hoofdstukken 5 en 6). Deze irritatiefibromen worden vooral in de labiale omslagplooien aangetroffen. Door het hoogteverlies van de processus alveolaris worden de labiale en buccale omslagplooien minder diep en hechten de spieren relatief hoger aan. Ook al omdat op die plaatsen waar de spieren op het bot aanhechten weinig of geen resorptie plaatsvindt. De inwerking van de spieren, zoals de m.mentalis, de m.genioglossus, de m.mylohyoideus, de m.masseter en de m.buccinator op de randen van de gebitsprothese, kan de retentie verminderen. Hetzelfde geldt voor het tongbandje en de labiale en buccale frenula. Samengevat zijn de gevolgen van de voortschrijdende resorptie dat het beschikbare oppervlak voor de gebitsprothese kleiner wordt met als gevolg een geringere retentie en stabiliteit voor de gebitsprothese. Deze zal daardoor minder goed functioneren en de patiënt wordt geconfronteerd met een slecht houvast van de gebitsprothese, moeilijkheden of pijn tijdens het kauwen, afbijten en spreken, gepaard gaande met veranderingen in het uiterlijk (hoofdstukken 5 en 7).

48

Literatuur Atwood DA. Reduction of residual ridges: ‘a major oral disease entity’. J Prosthet Dent 1971;26:266-79. Atwood DA, Coy WA. Clinical cephalometric, and densitometric study of reduction of residual ridges. J Prosthet Dent 197l;26:280-95. Atwood DA. Bone loss of edentulous alveolar ridges. J Periodontol 1979;50 (special issue):1 1-21. Baat C, Kalk W de, Bras J. De reductie van het alveolaire kaakbot: oorzaken, gevolgen en preventie. Tijdschr Gerontol Geriatr 1988;19:13-8. Baxter JC. Relationship of osteoporosis to excessive residual ridge resorption. J Prosthet Dent 1981;46:123-5. Bays RA, Weinstein RS. Systemic bone disease in patients with mandibular atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1982;40:270-2. Bradley JC. Age changes in the vascular supply of the mandible. Br Dent J 1972;132:412-4. Bradley JC. A radiological investigation into the age changes of the inferior dental artery. Br J Oral Surg 1975;13:82-90. Bras J, Ooij CP van, Duns JY, Wansink HM, Driessen RM, Akker HP van den. Mandibular atrophy and metabolic bone loss. A radiologic analysis of 1266 edentulous patients. Int J Oral Surg 1983;12:309-13. Bras J, Ooij CP van, Akker HP van den. Mandibular atrophy and metabolic bone loss. Mandibular ridge augmentation by combined sandwich-visor osteotomy and resorption related to metabolic bone state. Int J Oral Surg 1985;14:16-21. Budtz-Jørgensen E. Oral mucosal lesions associated with the wearing of removable dentures J Oral Path 1981;10:65-80. Budtz-Jørgenson E. The edentulous patient. In: Öwall B, Käyser AF, Carlsson GE (eds). Prosthodontics; principles and management strategies. MosbyWolfe 1996:65-80. Carlsson GE, Bergman B, Hedegard B. Changes in contour of the maxillary alveolar process under immediate dentures. A longitudinal clinical and Xray cephalometric study covering 5 years. Acta Odontol Scand 1967;25:45-75. Carlsson CL, Persson G. Morphological changes of the mandible after extraction and wearing of dentures. A longtudinal, clinical and X-ray cephalometric study covering 5 years. Odontol Revy 1967;18:27-54. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:232-6.

R E D U C T I E VA N H E T A LV E O L A I R E K A A K B O T

Habets LLMH, Bras J, Akker HP van den, BorgmeyerHoelen AMMJ, Ooij CP van. Mandibular atrophy and metabolic bone loss. Mandibular ridge augmentation by combined sandwich-visor osteotomy and resorption related to metabolic bone state. A 5 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;116:540-7. Josefowîcz W. The influence of wearing dentures on residual ridges: a comparative study. J Prosthet Dent 1970:24:137-44. Kalk W. Het kunstgebit een blij bezit? Academisch proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1979. Kalk W. The pre-edentulous patient. In: Öwall B, Käyser AF, Carlsson GE (eds). Prosthodontics; principles and management strategies. MosbyWolfe 1996:49-65. Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. J Prosthet Dent 1972;27:140-50. Kelsey CC. Alveolar bone resorption under complete dentures. J Prosthet Dent 1971;25:152-61. McCord JF, Grant AA, Quayle AA. Treatment options for the edentulous mandible. Eur J Prosthodont Restor Dent 1992;1:19-23. Mercier P, Vinet A. Factors involved in residual alveolar ridge atrophy of the mandible. J Canad Dent Assoc 1983;49:339-43. Nedelman C, Gamer S, Bernick S. The alveolar ridge mucosa in denture and non-denture wearers. J Prosthet Dent 1970;23:265-73. Pogrel MA, Dodson T. Arteriographic assessment of patency of the inferior alveolar artery and its relevance of alveolar atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1987;45:767-9. Razek MKA, Shaaban NA. Histochemical and histopathologic studies of alveolar mucosa under complete dentures. J Prosthet Dent 1978;39:29-36. Rosenquist JB, Baylink DJ, Berger JS. Alveolar atrophy and decreased skeletal mass of the radius. Int J Oral Surg 1978;17:479-81. Schachtele FC, Rosamond WD, Harlander SK. Diet and aging: Current concerns related to oral health. Gerodontics 1985;1:117-24. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: A mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent 1972;27:120-32. Tallgren A. The effect of denture wearing on facial morphology. A 7-year longitudinal study. Acta Odontol Scand 1967;25:563-92.

L I T E R AT U U R

Tallgren A, Lang BR, Walker GF, Ash Jr MM. Röntgen cephalometric analysis of ridge resorption and changes in jaw and occlusal relationships in immediate complete denture wearers. J Oral Rehab 1980;7:77-94. Whinery JG. Mandibular atrophy: a theory of its cause and prevention. J Oral Surg 1975;33:120-4.

49

Wical KE, Swoope CC. Studies of residual ridge resorption. Part II. The relationship of dietary calcium and phosphorus to residual ridge resorption. J Prosthet Dent 1974;32:13-22. Wical KE, Brussee P. Effects of a calcium and vitamin D supplement on alveolar ridge resorption in immediate denture patients. J Prosthet Dent 1979;41:4-11.

51

3 Afwijkingen van het mondslijmvlies Prof. dr. I. van der Waal

Afbeelding 3-1 Een sinds enkele weken bestaand drukulcus in de omslagplooi van de bovenkaak bij een prothesedrager (a). Na correctie van de protheserand is het ulcus binnen twee weken volledig genezen (b).

1 Inleiding Er is een beperkt aantal afwijkingen van het mondslijmvlies die uitsluitend voorkomen bij mensen met een gebitsprothese. Daarnaast zijn er afwijkingen die door de patiënt of de tandarts wel in verband worden gebracht met het dragen van een gebitsprothese, zonder dat daarvoor echter de daadwerkelijke samenhang is bewezen. In de meeste gevallen zal de tandarts zelf de juiste diagnose van een slijmvliesafwijking kunnen stellen op grond van anamnese en klinisch beeld. Veelal zal hij echter voor de behandeling een beroep moeten doen op de kaakchirurg. Aangezien de meeste patiënten met een volledige gebitsprothese niet regelmatig een tandarts bezoeken, worden premaligne en maligne afwijkingen bij hen vaak pas in een vergevorderd stadium gediagnosticeerd, met alle consequenties van dien. In dit verband is het vooral voor de oudere patiënt belangrijk de tandarts jaarlijks te bezoeken voor een mondonderzoek.

2 Prothesegerelateerde slijmvliesafwijkingen 2.1 Drukulcus langs de protheserand Drukulcera langs protheseranden zijn een bekend fenomeen. Vooral bij een nieuw vervaardigde prothese kunnen zich in de beginperiode één of meer van dergelijke ulcera voordoen. Behalve pijn is er meestal ook sprake van zwelling. De anamnese, het klinische beeld en de relatie met de gebitsprothese geven meestal voldoende zekerheid over de aard van het slijmvliesdefect. Plaatselijke correctie van de gebitsprothese leidt meestal al binnen enkele dagen tot een volledige genezing. Het voorschrijven van spoelmiddelen of antibiotica is niet geïndiceerd. Wel is het noodzakelijk om zelf de genezing gedurende één tot twee weken te volgen (afbeelding 3-1; zie ook hoofdstuk 11). Mocht blijken dat het ulcus binnen voornoemde termijn niet is genezen, dan is het noodzakelijk de patiënt te verwijzen voor nader diagnostisch onderzoek.

a

b

2.2 Defecten van het palatumslijmvlies Bij het vooral in vroeger jaren nog wel eens toepassen van een zogenaamde zuigkamer in de bovenprothese kunnen ernstige beschadigingen ontstaan in het slijmvlies van het harde verhemelte; er kan zelfs een perforatie naar de neus ontstaan (afbeelding 3-2). Een enkele maal ontstaat, min of meer spontaan, een defect van het palatumslijmvlies onder de bovenprothese (afbeelding 3-3). Wellicht is hier sprake van ischemische necrose door afsluiting van een kleine eindarterie in het palatumslijmvlies. De laesie geneest spontaan binnen enkele weken. Bij twijfel over de aard van het defect dient de patiënt voor nader onderzoek naar de kaakchirurg te worden verwezen.

2.3 Prothesefibroom en ‘flabby ridge’ Bij een niet goed passende gebitsprothese kunnen langs de randen en soms ook onder de gebitsprothese fibromen ontstaan (afbeelding 3-4). Met name kan dit optreden in de bovenkaak, soms op meer plaatsen

52

A F W I J K I N G E N VA N H E T M O N D S L I J M V L I E S

Afbeelding 3-2 Een perforatie van het verhemelte ten gevolge van het gebruik van een ‘zuigkamer’ in de bovenprothese.

Afbeelding 3-3 Min of meer spontaan ontstaan defect van het palatumslijmvlies, mogelijk berustend op afsluiting van een kleine eindarterie.

Afbeelding 3-4 Gesteeld, plaatvormig prothesefibroom op het verhemelte.

tegelijk. Dergelijke fibromen ontstaan zeer geleidelijk. De patiënt is er zich meestal niet van bewust. De kleur van een fibroom is gelijk aan die van het omgevende slijmvlies. Er is zelden of nooit ulceratie. Een fibroom is niet pijnlijk. De consistentie kan variëren van week tot vast-elastisch. De afwijking is vaak gesteeld. Fibromen zijn op zich onschuldig en er behoeft geen angst te bestaan voor het op den duur kwaadaardig veranderen. Over het algemeen moet toch worden aangeraden prothesefibromen te behandelen, c.q. te (laten) verwijderen, niet in de laatste plaats om door middel van histopathologisch onderzoek zekerheid te verkrijgen over de aard van de afwijking. Soms blijkt een ogenschijnlijk onschuldige zwelling te berusten op een gezwel van bijvoorbeeld speekselklierweefsel. Dit fenomeen kan zich in het bijzonder voordoen langs de achterrand van de bovenprothese (afbeelding 3-5). Door een slechte pasvorm van de gebitsprothese kan op den duur het bot van de processus alveolaris geheel of vrijwel geheel resorberen. Er resteert dan een fibreuze, vaak zeer mobiele slijmvlieswal, vaak aangeduid met ‘flabby ridge’. Een dergelijke flabby ridge behoeft meestal chirurgische behandeling in de vorm van excisie en contourering van de resterende weke delen van de processus alveolaris. Soms is een al of

Afbeelding 3-5 Klinisch als prothesefibroom imponerende speekselkliertumor.

niet gelijktijdig uit te voeren lokale omslagplooiverdieping geïndiceerd, al dan niet in combinatie met het plaatsen van implantaten, voordat een nieuwe gebitsprothese kan worden vervaardigd (zie hoofdstuk 6).

2.4 Stomatitis prothetica Onder de gebitsprothese, met name in de bovenkaak, kan zich een ontsteking van het slijmvlies ontwikkelen, aangeduid als ‘stomatitis prothetica’ of ‘denture stomatitis’. Deze ontsteking uit zich door roodheid en gaat vaak gepaard met pijn. Er worden verschillende varianten onderscheiden. Er kan sprake zijn van een zeer plaatselijke, gladde en rode verandering of een meer diffuse slijmvliesverandering (afbeelding 3-6). Afbeelding 3-6 Rood ontstoken verhemelteslijmvlies bij prothesedrager, kenmerkend voor stomatitis prothetica.

Als derde mogelijkheid kan er een papillomateuze verandering van het slijmvlies ontstaan. De laatste vorm wordt ook wel aangeduid met de term papillaire hyperplasie of papillomatose (zie afbeelding 6-15). In bijna alle gevallen blijkt Candida albicans te kunnen worden gekweekt uit een schraapsel van het weefseloppervlak en ook in het protheseoppervlak. Daarnaast spelen mechanische irritatie en onvoldoende prothesehygiëne een rol bij het ontstaan van stomatitis prothetica. Slechts zelden blijkt de ontsteking te kunnen worden toegeschreven aan overgevoeligheid voor het prothesemateriaal. De behandeling is gericht op verbetering van de pasvorm van de gebitsprothese. De patiënt dient de prothese ’s nachts niet te dragen. Er zal bovendien een goede prothese- en mondreiniging dienen plaats te vinden, ondersteund door massage van de slijmvliezen met een zachte tandenborstel. Zo nodig kan gedurende enkele weken als ondersteuning een mondspoeling met een antischimmelmiddel worden voorgeschreven.

53

P R O T H E S E G E R E L AT E E R D E S L I J M V L I E S A F W I J K I N G E N

2.5 Ragaden (‘cheilitis angularis’) Cheilitis angularis, ook wel aangeduid met de term ‘ragaden’, is een niet-zeldzame afwijking van de mondhoeken. De aandoening, die wordt gekenmerkt door een branderig gevoel en pijn bij aanraken, wordt voornamelijk gezien bij oudere patiënten met een gebitsprothese en is meestal dubbelzijdig (afbeeldingen 3-7 en 5-5). Afbeelding 3-7 Ragaden bij patiënte met gebitsprothese.

verkregen door histopathologisch onderzoek. Bacteriologisch onderzoek levert hier meestal geen voor het verdere beleid van belang zijnde bevindingen op. Wat de behandeling betreft, is het soms voldoende om de protheserand te corrigeren. Vaak zal alsnog het hyperplastische weefsel geëxcideerd dienen te worden. Vooral in het gebied van de n.mentalis dient dit zo zorgvuldig mogelijk te gebeuren om blijvende sensibiliteitsstoornissen van de onderlip en van de huid van de kin te voorkomen. Over het algemeen wordt aangeraden om de operatiewond niet primair te sluiten maar, integendeel, tijdelijk open te houden met behulp van een al of niet met een antiseptisch middel geïmpregneerde gaastampon.

3 Vermeend prothesegerelateerde afwijkingen 3.1 Denture sore mouth De etiologie is niet geheel duidelijk. Vaak kan uit de fissuren van de mondhoeken behalve Staphylococcus aureus ook C. albicans worden gekweekt. In principe zal vooral aandacht moeten worden besteed aan mondhygiëne, pasvorm en de beethoogte van de gebitsprothese. Wanneer dit onvoldoende effect heeft, kan lokale applicatie van een combinatiepreparaat dat onder andere triamcinolon-acetonide, nystatine en neomycine bevat, worden overwogen.

2.6 Chronische periostitis Een zwelling langs de protheserand kan berusten op chronische periostitis (afbeelding 3-8). Daarbij wordt verondersteld dat plantaardige voedselpartikels het slijmvlies van de processus alveolaris of omslagplooi zijn binnengedrongen of vanuit een oude extractiewond tot ontsteking van het periost hebben geleid. Deze vorm van periostitis beperkt zich meestal tot de buccale zijde van de zijdelingse delen in de onderkaak. Afbeelding 3-8 Zwelling in premolaarstreek in de onderkaak, berustend op chronische periostitis.

De röntgenfoto toont doorgaans geen of slechts geringe afwijkingen in de vorm van oppervlakkige botaantasting. De diagnose kan alleen met zekerheid worden

De term ‘denture sore mouth’, afgekort DSM, is een betrekkelijk zelden voorkomend verschijnsel. Het bestaat uit een pijnlijk of branderig gevoel, eigenlijk zonder uitzondering dubbelzijdig, in het door de gebitsprothese bedekte slijmvlies. De klacht komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Meestal gaat het om het palatinale slijmvlies. Behalve over pijnlijkheid of een branderig gevoel wordt soms alleen over een ‘onaangenaam’ gevoel geklaagd. Bij sommige patiënten beperken de klachten zich niet tot het door de gebitsprothese bedekte slijmvlies, maar zijn ook de tong of de boven- en onderlip erbij betrokken. In dat geval wordt van ‘mondbranden’ gesproken. Een enkele maal strekt het pijnlijke gevoel zich zelfs uit tot in de keel. Er kan tevens sprake zijn van een droge mond of een klacht over te veel speeksel. Niet zelden zijn er klachten van verminderde of afwijkende smaaksensaties. In tegenstelling tot stomatitis prothetica toont het slijmvlies bij DSM klinisch geen tekenen van ontsteking. De oorzaak van de klacht is onbekend. Wanneer de klachten zich voornamelijk of uitsluitend in het door de gebitsprothese bedekte slijmvlies voordoen, is het begrijpelijk dat de patiënt er meestal van overtuigd is dat de prothese of de daarin verwerkte grondstoffen de oorzaak zijn van de klachten. In de praktijk kan een dergelijke samenhang echter vrijwel nooit worden aangetoond. Bij het klinisch ontbreken van ontstekingsverschijnselen van het mondslijmvlies is het derhalve niet zinvol om een allergietest te laten uitvoeren op bestanddelen van het prothesemateriaal. Mede door de onbegrepen etiologie zijn er geen goede behandelingsmogelijkheden voor DSM of mondbranden. Bij sommige patiënten treedt een duidelijke ver-

54

A F W I J K I N G E N VA N H E T M O N D S L I J M V L I E S

lichting van de klachten op wanneer ze de gebitsprothese uitlaten. Klachten over DSM kunnen jarenlang, min of meer onveranderd, aanwezig blijven. Uiteindelijk blijken bij de meeste mensen de klachten op den duur spontaan te verminderen of zelfs geheel te verdwijnen (zie ook hoofdstuk 13 D).

Bij een ulcus langs de rand van de bovenprothese in de zijdelingse delen blijkt een enkele maal sprake te zijn van een plaveiselcelcarcinoom of een andersoortig kwaadaardig proces, dat vanuit de sinus maxillaris in de mond is doorgebroken.

3.2 Plaveiselcelcarcinoom

4 Belang van jaarlijkse controle voor prothesedragers

Vooral bij een ogenschijnlijk als drukulcus imponerende laesie ter plaatse van de mondbodem en het retromolaar pad dient men bedacht te zijn op de aanwezigheid van een plaveiselcelcarcinoom (afbeelding 3-9). Meestal denkt de patiënt dat een ulcus op voornoemde lokalisaties wordt veroorzaakt door de gebitsprothese. Dit geldt in mindere mate ook voor plaveiselcelcarcinomen van de tongranden. Het is echter nooit bewezen dat een eventueel slecht passende gebitsprothese of een te lange protheserand de directe oorzaak kan zijn van een slijmvliescarcinoom. Mogelijk zijn het wel predisponerende factoren bij patiënten die veel roken en ook veel alcohol gebruiken. Afbeelding 3-9 Ulcererend plaveiselcelcarcinoom van de mondbodem.

Literatuur Bodine RL. Oral lesions caused bij ill-fitting dentures. J Prosthet Dent 1969;21:580-8. Eggen S, Natvig B. Concurrence of torus mandibularis and torus palatinus. Scand J Dent Res 1994; 102:60-3. Guggenheimer J, Hoffman RD. The importance of screening edentulous patients for oral cancer. J Prosthet Dent 1994;72:141-3.

Aangezien dragers van een gebitsprothese zich vooral bevinden onder het oudere deel van de populatie en bekend is dat kwaadaardige afwijkingen in de mond – vaak jarenlang voorafgegaan door met het blote oog zichtbare afwijkingen van het slijmvlies – zich in sterk toenemende frequentie boven het vijftigste tot zestigste jaar manifesteren, zouden juist dragers van een gebitsprothese ten minste één maal per jaar een tandarts moeten bezoeken voor inspectie van de mond. Gelijktijdig kan dan ook aandacht worden besteed aan de gebitsprothese. Onderzoek van het mond- en tongslijmvlies neemt slechts enkele minuten in beslag. Behalve een goede lichtbron, een paar onderzoekshandschoenen, twee tandheelkundige spiegels en een gaasje zijn voor een dergelijk mondonderzoek geen speciale instrumenten vereist. Vanwege de vermoedelijk betrekkelijke onbekendheid met mondkanker vergeleken met bijvoorbeeld longkanker of borstkanker zal het extra inspanning kosten om oudere mensen te motiveren jaarlijks de tandarts te bezoeken voor controle van hun natuurlijke gebit of hun kunstgebit, en vooral ook van hun mondslijmvlies.

Hoad-Reddick G. Oral pathology and prostheses – are they related? Investigations in an elderly population. J Oral Rehabil 1989;16:75-87. Stegenga B, Vissink A, Bont LGM de (eds). Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. Waal I van der. Mondafwijkingen. Een atlas voor de dagelijkse praktijk. M.m.v. JA Baart en EAJM Schulten. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.

55

4 Het belang van speeksel voor de functie van de gebitsprothese Dr. A. Vissink

1 Inleiding De aanwezigheid van speeksel in de mond is noodzakelijk voor een optimaal functioneren van de volledige gebitsprothese. Speeksel draagt onder andere zorg voor: – bevochtiging, smering (lubricatie) en bescherming van het slijmvlies van de mondholte en het spijsverteringskanaal; – het schoonhouden van de mondholte; – de handhaving van het orale microbiële milieu; – de retentie van de gebitsprothese. Stoornissen in de vorming en/of afscheiding van speeksel kunnen leiden tot het ontstaan van protheseklachten. In dit hoofdstuk zal nader worden ingegaan op: – de eigenschappen van speeksel die direct of indirect samenhangen met het functioneren van de gebitsprothese; – de oorzaken en de gevolgen van een gestoorde speekselklierfunctie; – de behandeling van deze gevolgen.

2 Eigenschappen van speeksel Speeksel is een waterige oplossing die veel laag- en hoogmoleculaire stoffen bevat. De voornaamste bestanddelen zijn water, elektrolyten (onder andere natrium, kalium, calcium, chloride, bicarbonaat, fosfaat) en eiwitten (onder andere glycoproteïnen, amylase, antimicrobiële factoren). Met betrekking tot het functioneren van de gebitsprothese is vooral de eiwitcomponent, waarvan de glycoproteïnen kwantitatief de belangrijkste groep vormen, van belang. De glycoproteïnen (mucinen) zijn het hoofdbestanddeel van de slijmlaag (mucuslaag) die het epitheel van de mondholte en het spijsverteringskanaal bedekt. Mucinen zijn bijzonder lange eiwitketens, bestaande uit vierhonderd tot meer dan duizend aminozuren, waaraan zeer veel (tot 800) koolhydraatketens zijn gebonden. Deze suikerketens dwingen de eiwitketen een gestrekte vorm aan te nemen. Het grote aantal hydroxylgroepen in deze ketens is een verklaring voor het goede waterbindende vermogen van de glycoproteïnen en de lage

oppervlaktespanning van speeksel. De dichte pakking van de suikerketens schermt bovendien de polypeptideketen af tegen de inwerking van eiwitsplitsende enzymen, zowel van endogene oorsprong (spijsverteringsenzymen) als van microbiële oorsprong. De mucuslaag vormt zodoende een relatief stabiele barrière die onderliggende weefsels beschermt tegen destructieve invloeden (onder andere frictie, inwerking van bepaalde voedselbestanddelen). Door een wisselwerking met de buurmoleculen (ineenvlechting van de ketens) dragen de glycoproteïnen tevens bij tot de reologische (viskeuze) eigenschappen van speeksel. De slijmlaag draagt bij aan het soepel houden van het mondslijmvlies, waardoor dit slijmvlies wordt beschermd tegen mechanische irritatie door de gebitsprothese. De viskeuze component is van belang voor een normaal verlopend kauw- en slikproces, een ongestoorde spraak en de retentie van met name de bovenprothese. De retentie van de bovenprothese is, behalve van een goede pasvorm, afhankelijk van de adhesieve en cohesieve eigenschappen van speeksel, zijn oppervlaktespanning en viscositeit, de capillaire werking in de speekselfilm tussen het mondslijmvlies en de prothesebasis en de ‘atmosferische druk’. Adhesie kan bijdragen tot de retentie door de moleculaire aantrekkingskracht tussen enerzijds het mondslijmvlies en de prothesebasis en anderzijds het speeksel, terwijl cohesie kan bijdragen door onderlinge aantrekking van de moleculen in de speekselfilm. De directe bijdrage van deze twee fenomenen tot de retentie is te verwaarlozen, indirect spelen beide echter een belangrijke rol. De oppervlaktespanning en de viscositeit van speeksel zouden namelijk geen bijdrage kunnen leveren aan de retentie, indien de cohesie de adhesie van speeksel overtreft. De bijdrage van de vier bovengenoemde factoren aan de retentie is groter naarmate het prothesedragende oppervlak groter en de speekselfilm dunner is. De ‘atmosferische druk’ draagt slechts gering bij tot de retentie van de bovenprothese, totdat wordt getracht de prothese van zijn plaats te brengen. Uitgaande van een intacte speekselfilm treedt door het van de plaats komen van de gebitsprothese een onderdruk op tussen de prothesebasis en het mondslijmvlies waardoor een verdere verplaatsing wordt tegengegaan. De prothese komt

56

H E T B E L A N G VA N S P E E K S E L V O O R D E F U N C T I E VA N D E G E B I T S P R O T H E S E

eerst dan volledig van haar plaats, nadat de vloeistof in de spleet tussen de basis en het slijmvlies gaat stromen. Door de anatomische verhoudingen in de onderkaak is de bijdrage van bovengenoemde factoren aan de retentie van de onderprothese te verwaarlozen en is men in dit geval vrijwel volledig aangewezen op de pasvorm van de prothese, die zoveel mogelijk in harmonie moet zijn met de omgevende weke delen (hoofdstuk 7). Speeksel is voorts van belang voor het schoonhouden van de mondholte en de gebitsprothese. De stroming van het speeksel en de bewegingen die optreden tijdens het spreken, kauwen en slikken resulteren in een transport van voedselresten en micro-organismen in de richting van het spijsverteringskanaal. Achterblijvende voedselresten worden afgebroken door de speekselamylase. Ten slotte bevat speeksel antimicrobiële componenten, zoals lactoferrine, lysozym, lactoperoxidase en histatine. Door de constante ‘afvoer’ van micro-organismen en de antimicrobiële factoren beschermt speeksel de mond en het spijsverteringskanaal tegen schadelijke micro-organismen. De kans op het optreden van orale infecties, in het bijzonder candidosis, wordt hierdoor verkleind.

3 Oorzaken en gevolgen van een gestoorde speekselklierfunctie De secretie van een juiste hoeveelheid speeksel met een juiste samenstelling is van belang voor het functioneren van de gebitsprothese. Met name een sterke verandering in de hoeveelheid speeksel die wordt afgescheiden, bemoeilijkt het dragen van de gebitsprothese; in het uiterste geval kan ten gevolge van een gestoorde speekselsecretie het dragen van de gebitsprothese zelfs onmogelijk zijn. Overmatige speekselsecretie (hypersialie) is vaak het gevolg van irritatie van het mondslijmvlies door bijvoorbeeld tandvleesontstekingen, scherpe gebitselementen, scherpe vullingen en slecht passende prothesen. Daarnaast kunnen bepaalde ziektebeelden, zoals de ziekte van Parkinson en myasthenia gravis, leiden tot hypersialie. Een relatieve hypersialie wordt veelal veroorzaakt door een infantiel slikgedrag; bij deze patiënten is niet zozeer sprake van een bovenmatige productie van de speekselklieren (in veel gevallen blijkt bij objectieve meting de speekselsecretie zelfs te zijn verlaagd!) maar van een onvoldoende doorslikken van de geproduceerde hoeveelheid speeksel. Een bijzondere vorm van hypersialie wordt gezien na het plaatsen van een nieuwe volledige gebitsprothese, omdat deze prothese aanvankelijk door de patiënt als een vreemd lichaam wordt ervaren. In het merendeel

van de gevallen is de ‘prothesegebonden’ hypersialie van tijdelijke aard. Indien de patiënt echter problemen ondervindt bij de gewenning aan de nieuwe gebitsprothese kan de hypersialie persisteren. Gevolgen van hypersialie zijn het loskomen van de bovenprothese door een overmatige secretie van de palatinale speekselkliertjes en het optreden van problemen bij het nemen van een goede individuele afdruk. De oorzaak van een verminderde speekselsecretie (hyposialie) is veelal minder eenduidig. Een groot aantal fysiologische en pathologische processen kan een afneming van de speekselsecretie veroorzaken (tabel 4-1), veelal echter in geringe mate. Hyposialie leidt tot het

Tabel 4-1 Oorzaken van hyposialie (naar Mason en Chisholm, 1975). invloeden op de nucleus salivatorius • emoties: depressie, angst, opwinding, stress • medicamenten • neurosen: endogene depressie • organische ziekten invloeden op de prikkelgeleiding • hersentumoren • infecties • medicamenten • neurochirurgische ingrepen • traumata aandoeningen van de glandulae salivariae • aplasie • excisie • infecties: sialo-adenitis • ioniserende straling • mucoviscidose • obstructie • sarcoïdose • sialose • syndroom van Heerfordt (uveoparotitis) • syndroom van Sjögren stoornissen in de vloeistof- en/of elektrolytenbalans • diabetes • dehydratie fysiologische veranderingen • menopauze • leeftijd

ontstaan van een toestand van een droge mond (xerostomie). De ernstigste vormen van hyposialie worden gezien na bestraling van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied, bij het syndroom van Sjögren en na het gebruik van bepaalde medicamenten (tabel 4-2). Uit epidemiologisch onderzoek is naar voren gekomen dat circa 25 procent van de bejaarden in zekere mate hinder ondervindt van monddroogheid; veelal hangt

O O R Z A K E N E N G E V O L G E N VA N E E N G E S T O O R D E S P E E K S E L K L I E R F U N C T I E

Tabel 4-2 Groepen van medicamenten die de speekselsecretie kunnen verminderen. analgetica antidepressiva anti-epileptica antihistaminica antihypertensiva anti-Parkinsonmiddelen antipsychotica benzodiazepinen cytostatica diuretica eetlustremmers parasympaticolytica spierrelaxantia sympaticolytica

deze klacht samen met het geneesmiddelengebruik door de patiënt. Door de grote reservecapaciteit van de speekselklieren leidt bij gezonde ouderen de met de leeftijd toenemende vervanging van de klierbesjes door vet en bindweefsel, met andere woorden: de afname van het volume aan functioneel parenchym, onder normale omstandigheden niet tot een vermindering van de speekselsecretie. Alleen in geval van minimale prikkeling c.q. bovenmatige, langdurige stimulatie wordt een verminderde afvloei van de mukeuze speekselklieren gezien; dit heeft een onbeduidende fysiologische betekenis voor het optreden van monddroogheid. Wel speelt de leeftijdsgerelateerde vermindering in de secretie een rol bij de hogere incidentie van mondpathologie op latere leeftijd. Door een afname van bepaalde speekselbestanddelen neemt de (niet-)immunologische afweer van de mondholte af, waardoor het microbiële evenwicht in de mondholte sneller kan worden verstoord. De veranderingen in de opbouw van de mucuslaag kunnen tevens resulteren in een grotere kans op beschadiging van de mondslijmvliezen door een gebitsprothese. De meest op de voorgrond tredende gevolgen van hyposialie zijn een droog, branderig gevoel in de mond, problemen met kauwen, slikken, spreken en slapen, een ophoping van slijm in de mondholte, het relatief frequent optreden van orale infecties (met name candidosis) en problemen met het hanteren van de volledige gebitsprothese. De mondslijmvliezen vertonen een droog, atrofisch, doorschijnend en bleek tot vuurrood aspect (afbeelding 4-1). Het slijmvlies van de tong kan atrofisch, rood, droog en glad zijn (afbeelding 4-2) of juist fissuren vertonen (afbeelding 4-3). De lippen zijn vaak droog, gebarsten of gefissureerd. Specifieke klachten van de prothesedrager zijn het achterblijven van voedselresten in de mondholte en

57

Afbeelding 4-1 Atrofisch aspect van het slijmvlies van de wang.

Afbeelding 4-2 Atrofisch aspect van het slijmvlies van de tong. Een dergelijk aspect wordt vooral waargenomen bij patiënten bij wie de mondholte in het veld van bestraling heeft gelegen. Afbeelding 4-3 Fissuratie van het slijmvlies van de tong. Een gefissureerde tong wordt vooral gezien bij patiënten die lijden aan het syndroom van Sjögren.

op de gebitsprothese, een gestoorde spraak en een slecht houvast van de gebitsprothese. Na elk eetmoment is de gebitsprothese bedekt met een laag voedseldebris, waardoor de patiënt de behoefte voelt de mond en de prothese te reinigen. Spreken gaat vaak moeizaam doordat tong en lippen ‘vastplakken’ aan de prothese. De retentie is verminderd, doordat de prothese en het mondslijmvlies onvoldoende worden bevochtigd óf de verhoogde viscositeit van het speeksel als gevolg van de toegenomen eiwitconcentratie een zodanige verdikking van de vloeistoffilm veroorzaakt dat de bijdrage van capillaire werking en ‘atmosferische druk’ aan de retentie sterk afneemt. In tegenstelling tot een verminderde retentie van de gebitsprothese ervaren sommige patiënten juist een toegenomen houvast, doordat de prothese door de uiterst

58

H E T B E L A N G VA N S P E E K S E L V O O R D E F U N C T I E VA N D E G E B I T S P R O T H E S E

taaie vloeistoffilm als het ware ‘vastplakt’ aan het mondslijmvlies. Ondanks de toegenomen retentie is het prothesecomfort bij deze patiënten meestal slecht, omdat juist zij klagen over het vastplakken van tong en lippen aan de prothese en een sterke accumulatie van voedselresten op de prothese. Het dragen van de gebitsprothese wordt verder bemoeilijkt doordat het geatrofieerde mondslijmvlies zeer gevoelig is voor mechanische irritatie. De combinatie van irritatie van het mondslijmvlies en het in verhoogde mate voorkomen van Candida-species bij deze patiënten kan aanleiding geven tot het optreden van een frequent recidiverende candidosis.

4 Behandeling van de gevolgen van een gestoorde speekselklierfunctie Een adequate behandeling van de oorzaak en de gevolgen van de gestoorde speekselklierfunctie is van groot belang, omdat, zoals in de vorige paragraaf is beschreven, een gestoorde speekselsecretie tot veel problemen bij de patiënt kan leiden. Hypersialie veroorzaakt met name problemen bij het nemen van een goede afdruk. Een excessieve secretie van de palatinale kleine speekselkliertjes kan de weergave van het palatum in de afdruk verstoren. Ter voorkoming hiervan kan men voorafgaand aan het nemen van de afdruk: a het palatum droog vegen met een gaasje; b het palatinale slijmvlies masseren, waardoor de lediging van de speekselkliertjes wordt bevorderd. Lokale prikkeling van het palatumslijmvlies leidt tot een plotselinge uitstoot van het in de palatinale speekselkliertjes opgehoopte speeksel (organische component). De eerste milliliters palatinaal speeksel zijn dan ook mukeus van aard en kunnen worden waargenomen als een taaie film op de palatinale mucosa of de basis van de bovenprothese. Bij het voortduren van de prikkel wordt het palatinale speeksel wateriger van karakter (overwegend water en elektrolyten) en neemt de secretiesnelheid af, doordat het enige tijd duurt alvorens de palatinale speekselkliertjes opnieuw zijn gevuld met granulae (opslag van de organische component van speeksel). Indien er sprake is van een overmatige secretie van de grote speekselklieren kan in ernstige gevallen de toediening van een parasympaticolyticum (bijvoorbeeld atropine) voorafgaand aan het nemen van de afdruk zijn geïndiceerd. Met betrekking tot de hypersialie die kan optreden na het plaatsen van een nieuwe gebitsprothese volstaat het veelal de patiënt gerust te stellen. Gewoonlijk herstelt het niveau van de secretie zich zodra de patiënt aan de gebitsprothese is gewend. Indien de hypersialie door gewenningsproble-

men blijft bestaan, kan het voorschrijven van een kalmerend middel (bijvoorbeeld diazepam) zijn geïndiceerd. Bij de behandeling van protheseklachten ten gevolge van een verminderde speekselsecretie zal allereerst aandacht moeten worden geschonken aan de oorzaak van de hyposialie. Indien het speekselklierweefsel niet onherstelbaar is beschadigd, kan een afdoende behandeling van de oorzakelijke factor zorg dragen voor herstel van het niveau van de speekselsecretie en aldus voor het verdwijnen van de protheseklachten. Voorbeelden hiervan zijn het instellen van een antibacteriële therapie bij een chronische of acute sialoadenitis of het aanpassen van het geneesmiddelgebruik door de patiënt. Het geneesmiddelgebruik kan worden bijgesteld door: a het weglaten van en/of het verlagen van de dosering van bepaalde geneesmiddelen; b het aanpassen van het doseringsschema van de door de patiënt te gebruiken geneesmiddelen; c het vervangen van het oorzakelijke geneesmiddel door een ander middel met een overeenkomstige primaire werking. In een aantal gevallen is het helaas niet mogelijk de oorzakelijke factor geheel of gedeeltelijk (multipele medicatie) weg te nemen of is het klierweefsel onherstelbaar beschadigd (syndroom van Sjögren, bestraling). In deze gevallen zijn aanvullende maatregelen noodzakelijk. Bij een aantal patiënten is de speekselsecretie in voldoende mate te stimuleren met behulp van gustatore (citroenzuur, vitamine-C-tabletten, Bentasil®), mechanische (kauwgom, massage van de speekselklier) en/ of farmacologische (anetholtrition, pilocarpine, carbachol, neostigmine, distigminbromide, pyridostigmine) prikkels. De stimulatie van de speekselsecretie op gustatore of mechanische wijze heeft daarbij de voorkeur, gezien de bijwerkingen en aperte contra-indicaties van de farmacologische stimuli. Voorbeelden van bijwerkingen zijn excessief zweten, zich onwel voelen, een vol gevoel in de urineblaas en mictiestoornissen. Contra-indicaties zijn: braken, bradycardie, buikkrampen en diarree. Wanneer stimulatie onvoldoende effect sorteert, resteert symptomatische behandeling van de droogheidsklachten met behulp van mondspoelingen en speekselsubstituten. Mondspoelingen die potentiële irriterende agentia bevatten (onder andere alcohol, scherpe smaakstoffen) dienen te worden vermeden vanwege hun ongunstige effect op de orale mucosa. De eenvoudigste mondspoelingen zijn het frequent bevochtigen van de mond met water, thee (zonder suiker) of zoutoplossingen (bijvoorbeeld fysiologisch zout). Een beter effect wordt verkregen bij gebruik van speekselsubstituten op basis van carboxymethylcellulose of

B E H A N D E L I N G VA N D E G E V O L G E N VA N E E N G E S T O O R D E S P E E K S E L F U N C T I E

mucinen. Het merendeel van de patiënten blijkt een op mucine gebaseerd speekselsubstituut te verkiezen boven een substituut dat is gebaseerd op carboxymethylcellulose. De effectiviteit van een speekselsubstituut is sterk afhankelijk van de instructies die de patiënt worden gegeven. Het voorschrijven van een speekselsubstituut zonder zorgvuldige instructie is zinloos; in een dergelijk geval is water gelijkwaardig zo niet beter. Goede resultaten kunnen worden bereikt met de volgende instructie: De droge mond met het speekselsubstituut goed bevochtigen door per ‘behandeling’ ruim te sprayen. Vervolgens het substituut goed door de gehele mondholte verspreiden, waarna de overmaat kan worden doorgeslikt, zodat de pharynx en oesophagus eveneens worden bevochtigd. Waar gewenst, kan deze behandeling meteen worden herhaald. Tevens verdient het aanbeveling de basis van de gebitsprothese met het kunstspeeksel te bevochtigen alvorens deze in de mond te plaatsen. Men dient te benadrukken dat het speekselsubstituut niet alleen is bedoeld voor het bevochtigen van de mondholte, maar dat de eiwitcomponent van het speekselsubstituut tevens zorg draagt voor coating van de slijmvliezen van de mond- en keelholte. Vooral bij patiënten met het syndroom van Sjögren is dit van belang, omdat hier de secretie van glycoproteïnen in de gehele tractus digestivus is verminderd. Bij zorgvuldig navragen bleken bij een deel van de patiënten die onvoldoende baat ondervonden van het kunstspeeksel als bevochtigingsmiddel de slikstoornissen te zijn verminderd als gevolg van de smering van de pharynx (‘het eten blijft minder in de keel steken’). Ofschoon het mucine bevattende speekselsubstituut voldoet aan een groot aantal van de eigenschappen die kunnen worden gesteld aan een optimaal speekselsubstituut, zoals goede bevochtigende en smerende eigenschappen, is de retentietijd van dit substituut (gemiddeld dertig minuten) nog steeds onvoldoende om een voor grote patiëntengroepen aanvaardbaar speekselsubstituut te zijn. Deze patiënten gaan vaak weer over tot het gebruik van de eenvoudige mondspoelingen (in het bijzonder), alhoewel is gebleken dat water een slecht bevochtigingsmiddel is voor de orale mucosa. Pogingen zijn ondernomen om de retentietijd van mucine in de mondholte te vergroten door het appliceren van deze stoffen in de vorm van mucinebevattende kauwgom of mucine bevattende zuigtabletten. Zowel de mucine bevattende kauwgom als de mucine bevattende zuigtabletten bleken effectiever te zijn dan een placebo in het verlichten van de droogheidsklachten. Recent onderzoek toonde dat ook substituten op basis van polyacrylzuur of xanthan-gom niet

59

effectiever zijn dan een mucine bevattend substituut (Saliva Orthana®, Pharmachemie, Haarlem) maar wel beter worden geapprecieerd in verband met de smaak. Opmerkelijk was dat sommige patiënten de meeste baat ondervonden bij bijvoorbeeld het mucine bevattend substituut, terwijl anderen juist de meeste baat hadden bij het polyacrylzuur substituut óf het xanthan-gompreparaat (Xyaline®, Lommerse Pharma, Oss). Ook een gel op basis van polyglycerylmethacrylaat (Oral Balance®, Biopole, Brussel, België) blijkt slechts effect te sorteren in een subpopulatie van de patiënten lijdende aan monddroogheid. Dit gegeven houdt in dat als de patiënt geen baat vindt bij het ene substituut het zonder meer de moeite waard is het effect van een ander substituut uit te proberen. Voor een gering aantal patiënten met hyposialie bestaat de mogelijkheid de droogheids- en protheseklachten te verhelpen door gebruik te maken van een intra-oraal reservoir in de gebitsprothese. Deze applicatievorm maakt een continue bevochtiging van de mondholte gedurende gemiddeld vier uur mogelijk. Het reservoir wordt aangebracht in een verdikking van de palatinale zijde van de bovenprothese (afbeelding 4-4) en/of in de massa van de onderprothese (afbeelding 4-5). De uitstroomopeningen voor het kunstspeeksel bevinden zich aan de tongzijde van de bovenprothese (afgedekt met een latex membraan) en linguaal in het voorste deel van de onderprothese. De patiënt kan de mond bevochtigen door naar behoefte kunstspeeksel aan te zuigen. De verdikking van de orale zijde van de bovenprothese kan aanvankelijk (ongeveer twee weken) enige problemen geven met spreken en eten. Voor het reinigen van het bovenreservoir kan een deel van de palatinale basis (het chroom-kobalt

Afbeelding 4-4 Bovenprothese met reservoir. Een deel van de palatinale basis (chroom-kobalt deel) kan worden verwijderd voor het reinigen van het reservoir.

Afbeelding 4-5 Onderprothese met reservoir. Het reservoir kan worden gereinigd en/of gevuld na het wegschuiven van het premolaar/molaardeel.

60

H E T B E L A N G VA N S P E E K S E L V O O R D E F U N C T I E VA N D E G E B I T S P R O T H E S E

deel) worden verwijderd (afbeelding 4-4); het reservoir kan worden gevuld door een opening in de chroom-kobalt basisplaat. Het reservoir in de onderprothese is goed bereikbaar voor zowel vullen als reinigen, doordat het premolaar/molaardeel beiderzijds kan worden verwijderd (afbeelding 4-5). Het intra-orale speekselreservoir in de gebitsprothese dient alleen dan te worden toegepast, indien aan alle onderstaande voorwaarden is voldaan: a het speekselsubstituut moet verlichting brengen; b het beschikbare volume voor het reservoir in de mondholte moet minimaal tien milliliter bedragen; c het verlaagde palatum moet kunnen worden getolereerd. Behalve in een nieuw te vervaardigen volledige gebitsprothese kan een intra-oraal reservoir ook worden aangebracht in een bestaande bovenprothese. Details betreffende de tandtechnische procedure voor de vervaardiging van een intra-oraal reservoir worden gegeven in hoofdstuk 13C. Ten slotte dient aandacht te worden besteed aan het voorkómen van irritatie van het mondslijmvlies ten gevolge van een niet-optimaal passende gebitsprothese. Bij de bestraalde edentate patiënt bestaat een verhoogde kans op slechte genezing van eventuele drukplaatsen, respectievelijk ulcera met blootliggend bot (cave osteoradionecrose). Een perfecte pasvorm van de gebitsprothese en een zorgvuldige begeleiding van

de patiënt zijn een eerste vereiste. De perfecte pasvorm is ook zeer gewenst bij de overige patiënten met hyposialie, gezien de kwetsbaarheid van het uitgedroogde mondslijmvlies. Teneinde het mondslijmvlies te ontlasten, wordt geadviseerd de volledige prothese ’s nachts niet te dragen. De perfecte pasvorm in combinatie met een optimale mondhygiëne is ook een noodzaak ter voorkoming van orale infecties (candidosis), omdat micro-organismen een goede plaats voor kolonisatie vinden in het gelaedeerde slijmvlies. Mocht ondanks de vermelde voorzorgsmaatregelen candidosis optreden, dan is het instellen van een antimycotische therapie geïndiceerd. Goede resultaten worden gezien na het gebruik van amfotericine-B-zuigtabletten (Fungizone®), waarbij de patiënt vier maal daags, bij voorkeur na iedere maaltijd en vóór het slapen, een tablet langzaam in de mond moet laten smelten (gebitsprothese uitleggen). Ter ondersteuning moeten de prothesen ’s nachts in een glas met chloorhexidine-digluconaat 0,1 procent in aqua destillata worden bewaard. Op grond van het voorgaande moge blijken dat speeksel een belangrijke vloeistof is voor een ongestoord functioneren van de volledige gebitsprothese. Een verminderde of toegenomen speekselsecretie kan resulteren in klachten van de patiënt met betrekking tot het kunnen omgaan met de gebitsprothese.

L I T E R AT U U R

Literatuur Aagaard A, Godiksen S, Teglers PT, Schiødt M, Glenert U. Comparison between new saliva stimulants in patients with dry mouth. A placebo-controlled double-blind crossover study. J Oral Pathol Med 1992;21:376-80. Atkinson JC, Fox PC. Xerostomia. Gerodontics 1986;2:193-7. Bijl M, Panders AK, Vissink A, Nikkels PGJ, Kallenberg CGM. Ziekte van Sjögren. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138(21):1049-52. ’s-Gravenmade EJ, Vissink A. Mucin-containing lozenges in the treatment of intra-oral problems associated with Sjögren’s syndrome. A double-blind cross-over study in 42 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:466-71. Jansma J. Oral sequelae resulting from head and neck radiotherapy. Course, prevention and management of radiation caries and other oral complications. Academisch proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 1991. Kalk W, Freihofer HPM, Visch LL. Tandheelkunde bij de oncologische patiënt. Utrecht: Van der Wees, 1999. Levine MJ, Aguirre A, Hatton MN, Tabak LA. Artificial saliva: present and future. J Dent Res 1987;66: 693-8. Mason DK, Chisholm DM. Salivary glands in health and disease. London: Saunders, 1975. Niedermeier WH, Huber M. Fischer D et al. Significance of saliva for the denture-wearing population. Gerodontology 2000; 17(2):104-18. Niedermeier WH, Kramer R. Salivary secretion and denture retention. J Prosthet Dent 1992;67:211-6. Nieuw Amerongen A van. De functies van speeksel. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992;99:78-81. Nieuw Amerongen A van. Speeksel en mondgezondheid. Amsterdam: VU Uitgeverij, 1994. Peeters FPML, Vries MW de, Vissink A. Speekselsecretie en medicijngebruik. Enige kanttekeningen betreffende de risico’s van het gebruik van antidepressiva voor de mondgezondheid. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:533-6. Regelink G, Vissink A, Reintsema H, Nauta JM. Efficacy of a synthetic polymer saliva substitute in reducing oral complaints of patients suffering from irradiation-induced xerostomia. Quintessence Int 1998;29:383-8.

61

Reijden WA van der. Development of new polymerbased saliva substitutes for treatment of oral dryness. Academisch proefschrift. Vrije Universiteit Amsterdam, 1996. Reijden WA van der, Kwaak JS van der, Vissink A, Veerman ECI, Nieuw Amerongen A van. Treatment of xerostomia with polymer-based saliva substitutes in patients with Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1996;39:57-63. Stegenga B, Vissink A, Bont LGM de (eds). Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. Veerman ECI, Keybus PAM van den, Vissink A, Nieuw Amerongen A van. Human glandular salivas: Their separate collection and analysis. Eur J Dent Sci 1996;104:346-52. Vissink A. Xerostomia. Development, properties and application of a mucin-containing saliva substitute. Academisch proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 1985. Vissink A, Schaub RMH, Rijn LJ van, Panders AK, Vermey A, ’s-Gravenmade EJ. The efficacy of mucincontaining artificial saliva in alleviating symptoms of xerostomia. Gerodontology 1987;6:95-101. Vissink A, Jansma J, ’s-Gravenmade EJ. Oorzaak, gevolg en behandeling van hyposialie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992;99:92-6. Vissink A, Nieuw Amerongen A van, Wesseling H, ’s-Gravenmade EJ. De droge mond. De mogelijk oorzakelijke rol van geneesmiddelen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992;99:103-12. Vissink A, Spijkervet FKL, Nieuw Amerongen A van. Aging and saliva. A review of the literature. Spec Care Dentist 1996;16:95-103. Vissink A, Spijkervet FKL. Monddroogheid als gevolg van medicijngebruik, het syndroom van Sjögren en radiotherapie. In: Käyser et al. (eds). Het Tandheelkundig Jaar. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998:51-72. Wolff A, Fox PC, Ship JA, Atkinson JC, Macynski AA, Baum BJ. Oral mucosal status and major salivary gland function. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:49-54.

63

5 Onderzoek en diagnostiek bij de edentate patiënt Prof. dr. W. Kalk, S.A.Gooda, B.D.S, M.Sc. Deel A Anamnese, klachten, onderzoek en behandelplan Prof. dr. W. Kalk

1 Inleiding Onder diagnostiek wordt de leer of de kunst van het stellen van een diagnose verstaan, waarbij de diagnose wordt gedefinieerd als het vaststellen van de aard van een ziekte of aandoening. De diagnostiek bij de edentate patiënt blijkt niet eenvoudig te zijn, aangezien er niet altijd een duidelijk verband bestaat tussen de objectieve constatering van een aandoening en de subjectieve klacht van de patiënt. Het lijkt aannemelijk te veronderstellen dat de niet-tevreden patiënt een gebitsprothese draagt die niet voldoet aan eisen met betrekking tot retentie, stabiliteit, functie, esthetiek, enzovoort. Sommige prothesedragers hebben echter helemaal geen klachten, ondanks het feit dat er duidelijk aanwijsbare gebreken aan de gebitsprothese en afwijkingen aan de onderliggende weefsels bestaan. Het omgekeerde komt daarentegen ook voor, namelijk prothesedragers met duidelijke klachten, terwijl de technische kwaliteit van de gebitsprothese niets te wensen overlaat. Dit wijst erop dat de oorzaak van klachten niet uitsluitend moet worden gezocht in een technisch onvolmaakte gebitsprothese of ongunstige anatomische situaties. Met name subjectieve factoren kunnen een belangrijke rol spelen bij klachten over de gebitsprothese (hoofdstuk 13A en B). Dit gegeven maakt duidelijk dat de diagnostiek bij de volledige-prothesepatiënt vooral een kunst is en veelal op klinische ervaring berust. Het doel van dit hoofdstuk is enige richtlijnen te geven voor de diagnostiek bij de edentate patiënt. Besproken zullen worden de anamnese, het onderzoek alsmede de afwegingen voor een eventueel in te stellen therapie voor het oplossen van bepaalde klachten.

2 Doelstelling van de behandeling bij de edentate patiënt In het verleden was de behandeling van de edentate patiënt vooral gericht op de techniek van de vervanging van de verloren gegane tanden en kiezen. Inmiddels is bekend dat een volledige gebitsprothese meer dient te zijn dan louter een tandvervanging. De behandeling dient te zijn gericht op het herstel van de functies die binnen het orofaciale systeem worden vervuld. Hierbij dient te worden gedacht aan het herstel van: – psychosociale functies (onder andere de esthetiek); – de spraak; – de kauw-, bijt- en slikfunctie (voedselopname). Daarnaast zal de tandarts veel aandacht en geduld moeten hebben om problemen van de patiënt op te lossen die niet altijd zijn te rangschikken onder het bovengenoemde functieherstel. Hij zal zich hierbij moeten realiseren dat lang niet alle klachten zijn te verklaren uit onvoldoende technische kwaliteiten van de gebitsprothese. Problemen met een volledige gebitsprothese zijn veelal zo subjectief, dat ze vaak nauwelijks voorspelbaar en kwantificeerbaar zijn. Daar komt nog bij dat de ene patiënt veel eerder geneigd is te klagen dan de andere. Daarom zal de tandarts naast een goede handvaardigheid, teneinde een technisch goede gebitsprothese te kunnen vervaardigen, tevens een gedegen kennis moeten hebben van anatomie, fysiologie en pathologie van het kauwstelsel (hoofdstukken 1-4). Hij zal verder moeten weten of een bepaalde afwijking al dan niet in relatie staat met de gebitsprothese en of een klacht meer of minder erg wordt voorgesteld dan in werkelijkheid het geval is (hoofdstuk 13). Inzicht in de persoonlijkheidsstructuur van de patiënt, naast een juiste inschatting van de wensen met betrekking tot de behandeling, kan daarbij van groot belang zijn. Dit kan het best worden geïllustreerd aan de hand van het volgende praktijkgeval.

64

Bij de tandarts komt een zeventigjarige man met een dertig jaar oud kunstgebit. Zijn dochters vinden al geruime tijd dat het gebit ‘geen gezicht’ meer is. De man heeft zich uiteindelijk laten overhalen naar de tandarts te gaan en schikt zich in zijn lot. Hij krijgt nu nieuwe tanden, maar voor hem was het eigenlijk niet nodig geweest, want zijn ‘eigen tanden’ zijn nog prima. De laatste jaren veroorzaakt het gebit weliswaar wat pijn, maar met enkele dagen een watje eronder is dat weer opgelost. Eén blik van de tandarts is al voldoende om te constateren dat de oude prothese kwalitatief slecht is en hij besluit een nieuwe te gaan maken. De man moet tot zijn grote verbazing voor het maken van een nieuwe gebitsprothese diverse malen bij de tandarts terugkomen; destijds had hij maar één keer hoeven ‘happen’ en toen was het kunstgebit bij zijn volgende bezoek al gereed. Daarna was hij zelfs nooit meer bij de tandarts terug geweest. Tijdens de behandeling moet de man allerlei dingen ondergaan waar hij niets van begrijpt en waar hij ook eigenlijk geen zin in heeft, maar de aandrang van zijn oudste dochter, die steeds meekomt, houdt hem op de been en hij zet door. Als hij ten slotte zijn ‘nieuwe gebit’ krijgt, begint de ellende pas goed. Het nieuwe gebit zit weliswaar veel vaster in zijn mond, maar hij heeft moeite met spreken; eten kan hij er al helemaal niet mee, omdat ‘het pijn doet’. Al na enkele dagen besluit hij in elk geval bij het eten weer zijn ‘eigen tanden’ in te doen, vooral omdat het nieuwe gebit bij het eten nogal in zijn tandvlees snijdt. Na controle bij de tandarts is de snerpende pijn in zijn onderkaak weliswaar wat minder, maar van alle andere ongemakken zegt de tandarts dat hij flink moet doorzetten en dat het allemaal hoort bij het wennen aan het nieuwe gebit. ‘U moet echt goed volhouden dan went u er wel aan,’ zegt de tandarts. Na enkele weken besluit de man echter zijn ‘eigen tanden’ weer in te doen, omdat hij niet aan het nieuwe gebit kan wennen en hij geeft zijn pogingen op. De dochter vertelt aan de tandarts dat het nieuwe gebit van haar vader niet goed is en niet lekker zit en dat hij weigert om het weer in te doen. De man vindt dat de behandeling is mislukt, zijn dochters zijn teleurgesteld en de tandarts blijft zitten met de vraag wat er nu uiteindelijk mankeert aan de door hem met veel zorg vervaardigde gebitsprothese en wat er is misgegaan. Uit het bovenstaande blijkt dat het mislukken van de behandeling niet heeft gelegen aan de inzet en het technisch kunnen van de tandarts. Het feit dat de behandeling toch niet is gelukt, ligt dan ook niet aan datgene wat de tandarts heeft gedaan, maar vooral aan datgene wat hij achterwege heeft gelaten. In de fase

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

van de waarneming had een gerichte anamnese moeten worden afgenomen en had tevens een gedegen klinisch onderzoek van de gebitsprothese en de onderliggende weefsels dienen plaats te vinden.

3 De anamnese Een belangrijk onderdeel van de diagnostiek bij de edentate patiënt betreft de fase waarin tijdens de waarneming diverse gegevens worden verzameld. De waarneming wordt begonnen met het afnemen van de tandheelkundige en medische anamnese. Anamnese betekent letterlijk: het terugroepen in de herinnering. In de geneeskunde betreft dit vooral de voorgeschiedenis van iemands ziekte of afwijking. Een goede anamnese kan leiden tot een juiste diagnose en een effectieve therapie. Het doel van een anamnese is: – inzicht krijgen in de vroegere tandheelkundige behandeling, teneinde een verklaring te vinden voor de bestaande mond- en prothesesituatie; – opsporen van factoren die de mondgezondheid nadelig kunnen beïnvloeden. Hierbij moet niet alleen worden gedacht aan gewoontefactoren (tandenknarsen, dag en nacht dragen van de gebitsprothese, enzovoort), maar ook aan socio-economische en psychosociale factoren; – vaststellen van de aanwezigheid van lichamelijke en/of verstandelijke afwijkingen die de gezondheid van de mond kunnen beïnvloeden en/of het behandelrisico vergroten. De anamnestische gegevens kunnen zowel mondeling als schriftelijk worden verkregen. Door het afnemen van een mondelinge anamnese is de tandarts in staat direct in te gaan op specifieke problemen van de patiënt. Een nadeel hiervan is echter dat de kans groot is dat bepaalde dingen vergeten worden te vragen. Daar komt nog bij dat de uitkomst van de anamnese afhankelijk is van de vaardigheid en de ervaring van de tandarts in het afnemen van een mondelinge anamnese. Een combinatie van een (standaard)anamnesevragenlijst en een mondelinge bespreking en toelichting verdient daarom de voorkeur. Tijdens het anamnesegesprek is het van belang aan de weet te komen wat de problemen van de patiënt zijn. Ook dient men inzicht te krijgen in de persoon zelf: met wat voor type patiënt heeft men te maken, wat zijn de motieven voor een eventuele behandeling alsmede de verwachtingen daarvan? Enige kennis van de psychologie is daarbij onontbeerlijk. Naarmate de patiënt zich meer op zijn gemak voelt, zal het inwinnen van informatie en het uiten van eventuele problemen vlotter gaan. De tandarts-patiëntrelatie speelt bij dit proces een belangrijke rol. Een prettige manier van op-

65

DE ANAMNESE

treden, alsook de mate waarin de tandarts de patiënt bij het onderzoek betrekt, is hierbij bepalend (hoofdstuk 13B). Tijdens de anamnese dienen ook gegevens betreffende de algemene gezondheid te worden vastgelegd, aangezien het bij edentate patiënten veelal gaat om oudere mensen, die medisch gezien tot een risicogroep behoren. Het gebruik van een gezondheidsvragenlijst kan een effectief en betrouwbaar hulpmiddel zijn bij het inschatten van de gezondheidstoestand, zodat de tandheelkundige behandeling hierop kan worden aangepast. Als resultaat van de anamnese zal uiteindelijk inzicht moeten worden verkregen in de algemene gezondheid, de prothesehistorie en het prothesegedrag. Daarnaast dient duidelijk te worden wat de klachten en het verwachtingspatroon van de patiënt zijn (afbeelding 5-1). Genoemde factoren zullen nu achtereenvolgens worden besproken. prothesehistorie

verwachtingspatroon

tandheelkundige anamnese

klachten

prothesegedrag Afbeelding 5-1 Aandachtspunten die tijdens de tandheelkundige anamnese aan de orde dienen te komen.

3.1 Algemene gezondheid Ziekten en medicijngebruik kunnen de tandheelkundige behandeling en het dragen van een gebitsprothese beïnvloeden. De tandheelkundige behandeling kan daarentegen ook invloed uitoefenen op de algehele gezondheid van de patiënt. Een goede gezondheidsvragenlijst kan een doelmatig en betrouwbaar hulpmiddel zijn bij het inschatten van de gezondheidstoestand van de patiënt. De keuze van de vragen in een dergelijke gezondheidsvragenlijst is afhankelijk van het type tandheelkundige behandeling dat zal worden uitgevoerd. Voor de inhoud van een vragenlijst voor de edentate patiënt is door Forsthöfel en medewerkers (1987) een aantal uitgangspunten geformuleerd: a Bij de behandeling van edentaten worden zelden bloedige ingrepen verricht, zodat vragen in verband met endocarditisprofylaxe en risico’s voor het optreden van nabloedingen minder relevant zijn. NB Dit gaat uiteraard niet op, indien aan de toepassing van permucosale implantaten en/of preprothetische chirurgie wordt gedacht (hoofdstukken 6 en 14). b De patiënt wordt pijnloos behandeld, waardoor de

kans op nervositeit en daardoor een aanval van bijvoorbeeld angina pectoris afneemt. c De gebitsprothese en de afdrukmaterialen komen in contact met speeksel, zodat kans op besmetting van de tandarts en de tandtechnicus bestaat. d In het algemeen betreft het oudere mensen, bij wie de kans op aanwezigheid van suikerziekte en voedingsdeficiënties groter is. Hierdoor zijn de slijmvliezen veelal kwetsbaarder. e Bij ouderen neemt de kans op maagklachten als bijwerking van geneesmiddelen toe (onder andere door gebruik van antiflogistische analgetica). De kans op een maagulcus neemt bij ouderen daarentegen juist af. f Alcoholmisbruik kan door gebrek aan honger leiden tot slecht eten en daardoor tot voedingsdeficiënties (zie d). Op basis van deze uitgangspunten wordt door de auteur een speciale kortere gezondheidsvragenlijst voor de edentate patiënt geïntroduceerd. Door Stoelinga (1987) is aangegeven dat het niet altijd noodzakelijk is alle mogelijke ziekten en kwalen te rubriceren alvorens over te gaan tot een behandeling. In dit verband is het begrip ‘minimumanamnese’ geïntroduceerd, waaruit in ieder geval een indruk moet worden verkregen van de algemene gezondheid van de patiënt, alsmede zekerheid over bepaalde ziekten waarvoor de patiënt wordt behandeld. Deze ‘minimum’-gegevens kan men verkrijgen door vragen te stellen als: – Staat u momenteel onder behandeling van een arts en/of specialist? – Gebruikt u medicijnen? Zo ja, waarvoor? Bij twijfel ten aanzien van een bepaalde situatie is het raadzaam met de behandelend (huis)arts te overleggen. Voor de tandarts is het evalueren van zijn bevindingen en het relateren ervan aan tandheelkundige of mondheelkundige problemen belangrijk. Aangezien met het stijgen der jaren de incidentie van allerlei afwijkingen toeneemt, zal deze problematiek onder invloed van de vergrijzing steeds vaker in de tandheelkundige praktijk voorkomen. Als patiënten een onbekend medicijn gebruiken, is het aan te bevelen na te gaan wat voor medicament dit is, waarvoor het dient en wat voor invloed dit op de tandheelkundige behandeling kan hebben. Raadpleeg hierbij het Farmacotherapeutisch kompas. Sommige geneesmiddelen (psychofarmaca) kunnen een rol spelen bij het ontstaan van een denture sore mouth (DSM), doordat ze verantwoordelijk zijn voor een verminderde speekselsecretie (hoofdstukken 3 en 4). Ook bij langdurig gebruik van antibiotica wordt het vóórkomen van DSM beschreven (hoofdstuk 13D). Een groot aantal medicamenten heeft xerostomie als bijwerking. Met name (para)sympathicolytica, psychofar-

66

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

maca, antihypertensiva en anti-Parkinsonpreparaten staan hierom bekend (hoofdstuk 4). Veel edentate (oudere) patiënten zullen de mening zijn toegedaan dat hun gezondheid niet van belang is voor een eventuele tandheelkundige behandeling. Anderen zullen terughoudend zijn hun ziekte te vermelden of denken dat bepaalde symptomen verband houden met de leeftijd en dat ze verder goed gezond zijn. Extra oplettendheid in deze fase van de anamnese is daarom geboden, juist bij edentate patiënten die in het algemeen niet regelmatig de tandarts bezoeken, waardoor medische achtergronden meestal niet bekend zijn. Teneinde risico’s voor behandeling zoveel mogelijk uit te sluiten, wordt daarom geadviseerd om ook voor de edentate patiënt een gezondheidsvragenlijst in te vullen en op grond hiervan de ASA-score vast te stellen conform bijlage I en afbeelding 5-2 (Abraham Inpijn, 1993).

deloosheid in relatie te kunnen brengen met het aantal gebitsprothesen dat tot dusver is vervaardigd. Dit is met name van belang om te kunnen inschatten of een patiënt al dan niet gemakkelijk met een gebitsprothese overweg kan en of er mogelijk problemen kunnen optreden met de adaptatie aan een (nieuwe) gebitsprothese (hoofdstuk 13A). Inzicht in de prothesehistorie is dus vooral van belang bij het inschatten van eventuele problemen met een nieuwe gebitsprothese. Daarnaast kan het een rol spelen bij de voor te stellen therapie (afbeelding 5-3). hoe lang edentaat? eerste gebitsprothese immediaat geplaatst?

medische anamnese

hoe oud is huidige gebitsprothese?

hoeveel gebitsprothesen tot nu toe gedragen?

gezondheidsvragenlijst

medicijngebruik

prothesehistorie

onder behandeling van huisarts?

Afbeelding 5-3 Aandachtspunten met betrekking tot de prothesehistorie.

3.3 Prothesegedrag ASA-score

Afbeelding 5-2 Aandachtspunten die tijdens de medische anamnese aan de orde dienen te komen.

3.2 Prothesehistorie Men kan over de prothesehistorie gegevens verkrijgen met vragen als: – Wanneer zijn globaal de (meeste) extracties verricht? – Wanneer werden de laatste tanden en kiezen verwijderd? – Op welke leeftijd gebeurde dit? – Hoe oud is de patiënt nu? Ook is het van belang te weten of de patiënt een gebitsprothese draagt die direct over de extractiewonden heen werd geplaatst: – Draagt de patiënt deze immediaat geplaatste gebitsprothese nu nog steeds? – Hoeveel gebitsprothesen zijn er in het verleden vervaardigd? – Hoeveel jaren wordt de huidige gebitsprothese reeds gedragen of is deze nog niet zo lang geleden vervaardigd? – Betreft het een patiënt die reeds jarenlang ervaring heeft met het dragen van een gebitsprothese of heeft men juist te maken met een patiënt die nog niet zo lang geleden een eerste (immediate) gebitsprothese heeft gekregen? Al dit soort vragen is bedoeld om de periode van tan-

Veelal is een gebitsprothesedrager zich niet bewust van het feit dat de manier waarop hij met zijn gebitsprothese ‘omgaat’ van invloed kan zijn op het ontstaan van klachten. Zowel het ’s nachts uitleggen van de (onder)prothese alsook het regelmatig reinigen van mond en gebitsprothese is gunstig voor de onderliggende weefsels. Men dient de prothesedrager zodanig te instrueren dat hij in staat is de onderliggende weefsels zo gezond mogelijk te houden (hoofdstukken 11 en 12). Verder dient men na te gaan of de patiënt soms de gewoonte heeft op lippen, wangen, potloden, pijp, enzovoort, te bijten en of er sprake is van tandenknarsen en/of tandenpersen (hoofdstuk 13G). Inzicht in prothesegedrag en prothesehistorie kan reeds tijdens de anamnese duidelijkheid verschaffen over mogelijke oorzaken van klachten en over de prognose van een eventuele behandeling (afbeelding 5-4). reiniging en onderhoud

reiniging onderliggende weefsels

prothesegedrag

dag en nacht dragen?

gewoonten, o.a. bruxisme? Afbeelding 5-4 Aandachtspunten met betrekking tot het prothesegedrag.

DE ANAMNESE

3.4 Klachten Aangezien dragers van volledige gebitsprothesen in het algemeen niet in een ‘recall’-systeem zijn opgenomen of zelf regelmatig naar de tandarts gaan, zal het bezoek aan de tandarts worden uitgesteld totdat er echt problemen zijn. Veel gehoorde en meer algemene klachten van prothesedragers betreffen:

Tabel 5-1 Algemene klachten. • • • • • •

Los zitten (NB onderprothese!) Functionele klachten (bijvoorbeeld eten, kauwen) Uiterlijk (bijvoorbeeld ingevallen mond) Pijn (veelal tijdens eten, kauwen) Breuk (bijvoorbeeld afgebroken tand) Vage, onduidelijke klachten (bijvoorbeeld niet kunnen wennen)

Over het algemeen hebben prothesedragers veel meer problemen met de onderprothese dan met de bovenprothese. Dit geldt zowel voor retentieklachten als voor pijnklachten. Functionele klachten uiten zich veelal in het slecht kunnen eten met de gebitsprothese, vooral wanneer er sprake is van ‘hard’ voedsel, waardoor zowel pijnklachten als klachten over het loszitten van de gebitsprothese verergeren. Ook wordt nogal eens geklaagd over het feit dat er steeds voedsel (‘pitjes’!) onder de gebitsprothese komt. Problemen met de esthetiek manifesteren zich bijvoorbeeld als de tanden en/of kiezen zijn (af)gebroken of wanneer de gebitsprothese zelf is gebroken of er ‘versleten’ en ‘verkleurd’ uitziet. De oorzaak hiervan is vaak terug te voeren op het onzorgvuldig omgaan met (‘laten vallen’) of op de ouderdom van de gebitsprothese. Vaak spelen gewoonten als pijproken of bruxisme eveneens een rol. Klachten over het uiterlijk zijn meestal gerelateerd aan een te lage verticale dimensie van de gebitsprothese en een onvoldoende ondersteuning van de (mimische) musculatuur. Er ontstaat een typische ‘prothesefysionomie’, die soms gepaard gaat met ontstoken mondhoeken (ragaden of perlèche). Hoewel dergelijke gebitsprothesen vaak nog redelijk functioneren, kunnen opmerkingen van familieleden over het uiterlijk aanleiding zijn voor een bezoek aan de tandarts (afbeelding 5-5). Slechts een aantal klachten blijkt direct in verband te staan met een slechte technische kwaliteit van de gebitsprothese. Klachten over een loszittende gebitsprothese en over ‘voedsel onder de prothese’ staan in een duidelijke relatie met een aantoonbaar slechte retentie en pasvorm. Een foutieve randlengte is eveneens een

67

Afbeelding 5-5 Een kenmerkend voorbeeld van een ‘prothese-uiterlijk’ ten gevolge van langdurige tandeloosheid: – te lage verticale dimensie; – ontstoken mondhoeken (ragaden); – ingevallen mond met te weinig zichtbaar lippenrood ten gevolge van onvoldoende ondersteuning van wang- en lipmusculatuur.

mogelijke oorzaak voor deze klachten. Functionele klachten zijn vaak terug te voeren op een matige of slechte occlusie. Voor alle overige klachten blijkt er geen duidelijk verband te bestaan met de technische aspecten van de gebitsprothese. Het zou echter niet juist zijn hieruit de conclusie te trekken dat het niet uitmaakt of men een goede of slechte gebitsprothese voor de patiënt vervaardigt. Wel mag men concluderen dat klachten over de gebitsprothese kennelijk heel subjectief zijn. Daarom is het beter een klacht – in relatie met de vraag welke therapie moet worden ingesteld – te definiëren als een probleem waarvoor een oplossing moet worden gezocht. Juist omdat niet alle klachten zijn terug te voeren op de technische kwaliteit van de gebitsprothese, zal de tandarts met veel aandacht en geduld vooral als probleemoplosser te werk moeten gaan. Dit zal nader worden toegelicht bij de bespreking van de probleemstelling (diagnose), het behandelplan en de mogelijke therapie. Vage, onduidelijke klachten, zoals het niet kunnen wennen aan of het niet lekker zitten van de gebitsprothese, zijn soms terug te voeren op het feit dat de adaptatie van de gebitsprothese aan haar omringende structuren enerzijds en de acceptatie van het dragen van een gebitsprothese anderzijds problemen oplevert. Adaptatieproblemen ziet men vooral gedurende de eerste maanden nadat de eerste (immediate) gebitsprothese is geplaatst of nadat een nieuwe gebitsprothese is vervaardigd ter vervanging van een reeds bestaande. Aangezien een gebitsprothese niet bestaat uit levend weefsel, zal dit ‘vreemde lichaamsdeel’ pas echt kunnen functioneren als de adaptatie zowel aan de mondholte alsook aan de rest van het orofaciale systeem een feit is geworden. Patiënten met acceptatieproblemen van de gebitsprothese kenmerken zich doorat ze meestal reeds lange tijd tandeloos zijn en voor wie een meer dan gemid-

68

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

deld aantal gebitsprothesen is vervaardigd waarvan er niet één echt lekker zit. De gebitsprothese wordt alleen bij (belangrijke) sociale contacten of helemaal niet (meer) gedragen (hoofdstuk 13A). Naast de genoemde klachten kan er ook sprake zijn van meer specifieke klachten:

Tabel 5-2 Specifieke klachten. • • • • • •

Klachten over de smaaksensatie Spraakmoeilijkheden Ontstoken mondhoeken Klachten over wang-, tong- of lipbijten Kokhalzen en braakneigingen Branderig gevoel onder de gebitsprothese

Klachten over de smaaksensatie. Het kunnen zien, ruiken en proeven van het voedsel is belangrijk voor de spijsvertering, omdat hierdoor de secretie van de spijsverteringssappen op gang komt. Het zien en ruiken zal bij de drager van een gebitsprothese geen moeilijkheden opleveren. Het lijkt echter aannemelijk dat de smaaksensatie door de protheseplaat zal verminderen. De mate van smaakgewaarwording is immers afhankelijk van de mate van vermaling van het voedsel, van de hoeveelheid speeksel en van de tijd gedurende welke het voedsel in de mond aanwezig is en in aanraking komt met de smaakpapillen. Deze smaakpapillen bevinden zich op de tong (papillae circumvallatae en papillae fungiformes), in de pharynx en op het palatum. Het palatum is bij de drager van een gebitsprothese echter bedekt door de protheseplaat, waardoor de smaakgewaarwording zou kunnen worden verminderd (hoofdstuk 13I). Spraakmoeilijkheden. De oorzaak van een spraakstoornis wordt meestal in verband gebracht met de retentie van de gebitsprothese. De oorzaak kan direct of indirect zijn. Direct: een losse boven- of onderprothese geeft een klapperend geluid of een krampachtige, veelal zachte spraak, waarbij de patiënt de gebitsprothese tijdens het spreken met tong, wangen en lippen tracht te fixeren, terwijl deze hierbij bovendien veelvuldig op zijn plaats wordt gebeten. Hierdoor kan een tikkende spraak ontstaan. Dit tikkend geluid kan men eveneens waarnemen bij een gebitsprothese waarvan de beetrelatie te hoog is. Ook porseleinen kunstelementen kunnen deze klacht veroorzaken. Indirect: de randlengte van de gebitsprothese bepaalt de beweeglijkheid van de spieren die bij de spraak betrokken zijn; een foutieve, veelal te lange randlengte

kan derhalve beperkingen opleggen aan de beweeglijkheid van de spieren (bijvoorbeeld de tong), hetgeen van invloed kan zijn op de spraak. Een veel gehoorde klacht bij prothesedragers is het ‘slissen’. Veelal is er dan sprake van een (te) grote sagittale en/of verticale overbeet in het front, waardoor de patiënt tijdens het uitspreken van de s- (sis)klank deze ruimte niet met zijn tong kan afsluiten. Tevens kunnen de contouren van het palatinale deel van de bovenprothese of een onjuiste transversale opstelling van de laterale elementen spraakproblemen geven (hoofdstuk 9). Ontstoken mondhoeken. Natte, ontstoken mondhoeken worden in de literatuur ragaden of perlèche genoemd. Soms is er sprake van cheilitis angularis, met als kenmerk diepe, ontstoken fissuren in de mondhoeken, die zeer pijnlijk kunnen zijn. Deze aandoening wordt bijna altijd gezien bij mensen die langdurig een gebitsprothese dragen en een onvoldoende prothesehygiëne hebben, waardoor een superinfectie met Candida albicans is opgetreden. Daarnaast is vaak sprake van een te geringe verticale dimensie en een onvoldoende lip- of wangvulling, waardoor onvoldoende steun wordt gegeven aan de aangezichtsmusculatuur (onder andere m.buccinator) (zie afbeelding 5-5). De mondhoeken zijn constant vochtig, omdat er steeds speeksel uitlekt (kwijlen) en de patiënt de neiging heeft deze voortdurend af te likken. Vandaar de benaming perlèche. Naarmate de ragaden langer bestaan, zal de genezing moeilijker worden (hoofdstukken 3 en 13D). Klachten over wang-, tong- of lipbijten. Slijmvlieslaesies aan wang en lip zijn gewoonlijk het gevolg van een foutieve (veelal te lage) verticale en/of horizontale stand van de elementen in de gebitsprothese. Met name als het vlak van occlusie te hoog is gekozen, bestaat het gevaar dat de bovenlip invalt langs de incisale rand van het onderfront. Dit heeft vaak lipbijten tot gevolg. Bijten op de wang kan worden veroorzaakt door een verkeerde contour van de buccale knobbels. De buccale knobbels ‘vangen’ als het ware de wang bij het dichtbijten. Dit wordt nog verergerd indien de musculatuur van de wang onvoldoende wordt ondersteund. Een betere ondersteuning van de musculatuur, gecombineerd met het vrijslijpen van de buccale knobbels van de ondermolaren, is doorgaans de oplossing voor dit probleem. Ook komt het voor dat de wang tijdens het dichtbijten wordt ‘gevangen’ tussen de kunststof van de boven- en onderprothese, met name in het gebied van het retromolaar pad. Contourverandering van de kunststof is de aangewezen weg om dit probleem te verhelpen. Bijten op de tong komt nog wel eens voor bij patiënten met ziekten van het

69

DE ANAMNESE

centrale zenuwstelsel, waardoor de spiercoördinatie is verminderd. Men ziet dit onder meer bij patiënten die lijden aan epilepsie en de ziekte van Parkinson. Kokhalzen en braakneigingen. Patiënten bij wie het dragen van een gebitsprothese op problemen stuit omdat dit een braakreflex of de neiging tot kokhalzen opwekt, zijn zeer moeilijk te behandelen. Primair moet worden getracht de oorzaak van het probleem op te sporen. Sommige patiënten hebben reeds voordat er sprake is van het dragen van een gebitsprothese een sterke neiging tot kokhalzen. Dit wordt onder andere bij het tandenpoetsen nogal eens waargenomen. Bij deze patiënten moet ten koste van alles een volledige gebitsprothese worden voorkomen. Wanneer een gebitsprothese echter onvermijdelijk is, doet men er verstandig aan de patiënt door middel van een partiële prothese geleidelijk aan een volledige gebitsprothese te laten wennen. Ook kan men de patiënt met behulp van een tandenborstel laten oefenen om zijn braakreflex zo veel mogelijk onder controle te krijgen. Voor meer gedetailleerde informatie en therapeutische (on)mogelijkheden wordt verwezen naar de hoofdstukken 13E en 14. Branderig gevoel onder de gebitsprothese. Een branderig, pijnlijk gevoel onder de gebitsprothese is een tamelijk veel gehoorde klacht. Klinisch kan men aannemen dat de prognose in het algemeen gunstig is wanneer de klacht gepaard gaat met duidelijke ontstekingsverschijnselen (stomatitis prothetica). Komt een branderig, pijnlijk gevoel voor bij een overigens gezond lijkende mucosa, dan is de prognose – ook na een eventuele vervanging van een matige gebitsprothese – gewoonlijk niet gunstig. Vermoedelijk is er sprake van een echte ‘denture sore mouth’, waarvan de oorzaak heel moeilijk is vast te stellen. In de hoofdstukken 3 en 13D wordt ingegaan op mogelijke oorzaken en therapeutische mogelijkheden.

3.5 Verwachtingspatroon In verband met het resultaat van een mogelijk in te stellen therapie is het noodzakelijk bij de patiënt te informeren naar de verwachtingen van een eventuele behandeling. Vooral patiënten die nog niet zo lang een gebitsprothese dragen, hebben soms (te) hooggespannen verwachtingen en zijn op zoek naar iets wat met de gebitsprothese niet te realiseren is. Ze zijn kennelijk niet goed geïnformeerd over de beperkingen van een gebitsprothese. Zo mag van een ‘kunstgebit’ niet worden verwacht dat het met betrekking tot de kauwfunctie even efficiënt is als het ‘natuurlijke’ gebit. Uit onderzoekingen blijkt dat prothesedragers een veel geringer kauwvermogen hebben in vergelijking met

mensen met een natuurlijke dentitie. Een klacht over verminderd kauwvermogen hoeft dus niet altijd te betekenen dat de gebitsprothese technisch slecht is. Juist omdat prothesedragers vaak klagen over het slecht kunnen kauwen van ‘hard’ voedsel of het onvoldoende kunnen afbijten met de voortanden, is het aan te raden om patiënten met een kwalitatief goede gebitsprothese een juiste voorlichting te geven over de beperkingen hiervan (hoofdstuk 13A en B). Een ander voorbeeld betreft de esthetische aspecten van de gebitsprothese. Patiënt en tandarts zullen het wat dit betreft lang niet altijd met elkaar eens zijn, aangezien de patiënt de gebitsprothese vooral op de esthetiek zal beoordelen, terwijl de tandarts veelal (terecht) geneigd is het esthetische aspect in relatie met de functie te bekijken. Wanneer de patiënt niet tevreden is over het esthetische aspect, is het voor de tandarts vaak moeilijk vast te stellen wat deze nu eigenlijk niet mooi vindt. De tandarts moet zich realiseren dat de verwachting van de meeste patiënten uitgaat naar kleine, witte tanden die niet al te onregelmatig zijn opgesteld (hoofdstuk 9). Patiënten die reeds jaren edentaat zijn, realiseren zich dikwijls niet wat er in al die jaren in hun mondholte is veranderd. Wanneer hierdoor problemen ontstaan met het functioneren van de gebitsprothese, verwachten ze dat met de vervaardiging van een nieuwe gebitsprothese alle problemen worden opgelost. De tandarts hoeft alleen maar ‘even een nieuw gebit’ te maken, want ‘het oude’ is versleten. Patiënten zijn zich er nauwelijks van bewust dat met name pijnklachten, loszitten van de (onder)prothese en het slecht functioneren van de gebitsprothese kunnen worden veroorzaakt door de langdurige tandeloosheid die heeft geleid tot een ongunstig draagvlak voor de gebitsprothese met lastige anatomische verhoudingen (hoofdstukken 2 en 14).

Conclusie Alvorens over te gaan tot het prothese- en mondonderzoek moet voor de tandarts duidelijk zijn wat precies de problemen met de gebitsprothese zijn, wat hiervan de achtergronden zijn en wat de patiënt verwacht met betrekking tot de oplossing van deze problemen. Gaat het om een reële verwachting of is de patiënt op zoek naar iets wat met behulp van een gebitsprothese niet is te verwezenlijken? Dit wordt nogmaals geïllustreerd aan de hand van een praktijkvoorbeeld. Een 61-jarige vrouw gaat naar de tandarts en toont hem een plastic zakje met daarin vier boven- en onderprothesen. De gebitsprothesen zijn in een tijdsbestek van vijf jaar door telkens weer een andere tand-

70

arts gemaakt. Ze draagt nog steeds haar eerste prothese die van het begin af aan niet goed is geweest en nooit lekker heeft gezeten, maar die toch nog de beste is van alle ‘gebitten’ die tot nu toe zijn gemaakt. Ze is ervan overtuigd dat de vorige tandartsen het niet goed hebben gedaan, want haar zuster, die nog niet zo lang geleden een nieuw kunstgebit heeft gekregen van de tandarts, heeft hiermee nooit problemen gehad. Op aanraden van haar zus heeft ze ten slotte besloten om bij deze tandarts nogmaals een gebitsprothese te laten maken. De tandarts ziet onmiddellijk dat het heel lastig is om voor haar een goede gebitsprothese te maken, omdat er veel complicerende factoren in de edentate mond aanwezig zijn en met name de onregelmatige ‘knife edge ridge’ hem zorgen baart. Hij adviseert en verwijst haar naar de kaakchirurg om het oppervlak van haar kaak via een ‘eenvoudige ingreep’ te laten verbeteren. De vrouw besluit dit advies op te volgen: ze ziet wel tegen de behandeling op, maar zowel de tandarts als de kaakchirurg heeft haar gezegd dat ze er ongetwijfeld baat bij zal hebben. Alle vervelende consequenties van de operatie neemt ze voor lief en ze heeft het volste vertrouwen in de goede afloop. Enkele maanden na de operatie heeft ze haar nieuwe kunstgebit; het is nog wel wat wennen, maar ze ziet de toekomst vol vertrouwen tegemoet. Op theevisite bij haar zuster blijkt echter dat die ‘zomaar een koekje met haar kunstgebit kan afbijten en zij zelf niet’. Als ze een dag later, tijdens een praatje, naar het kunstgebit van haar buurvrouw kijkt, ziet ze dat die veel mooiere, kleine, witte tanden heeft dan zijzelf. Ze besluit naar de tandarts terug te gaan, omdat ze nu eindelijk wel weer eens normaal wil eten. Ook wil ze de tanden net zo hebben als haar buurvrouw. De tandarts zucht diep, maar besluit andere tanden in de gebitsprothese te laten zetten en bovendien probeert hij de week daarna het houvast van de prothese nog wat te verbeteren; daarna blijft de vrouw bijna wekelijks terugkomen met allerlei klachten en ze vergelijkt voortdurend haar situatie met die van haar zuster en haar buurvrouw; dat moet bij haar toch ook kunnen! Na een paar maanden besluit de tandarts dat hij hiermee niet door kan gaan. Hij geeft de vrouw te verstaan dat ze niet langer moet zeuren; hij heeft alles gedaan wat in zijn vermogen ligt en ze moet nu eindelijk maar eens proberen aan haar gebitsprothese te wennen. Op grond van dit praktijkvoorbeeld zou men in eerste instantie geneigd zijn de conclusie te trekken dat de patiënte vooral problemen heeft met het aanpassingsvermogen c.q. de acceptatie van de gebitsprothese. In werkelijkheid zijn de problemen terug te voeren op het

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

falen van de anamnese waarin het verwachtingspatroon van de patiënte niet aan de orde is geweest. De tandarts heeft onmiddellijk zijn conclusies getrokken uit het klinisch mondonderzoek zonder dit in relatie te brengen met de klachten en de (irreële) verwachtingen die de patiënte van de behandeling heeft. Verder onderzoek en uitleg over de (on)mogelijkheden van een behandeling met behulp van implantaten had wellicht deze teleurstelling kunnen voorkomen (hoofdstuk 14).

4 Het klinisch onderzoek Ook het klinisch onderzoek is onderdeel van de waarneming. Een gedegen klinisch diagnostisch onderzoek zal niet alleen gegevens opleveren over de noodzaak van een behandeling, maar kan ook leiden tot het opsporen van symptomen in en rond de mond die een uiting zijn van pathologische processen elders in het lichaam. De belangrijkste informatie bij het klinisch onderzoek wordt verkregen door inspectie, palpatie, percussie of transilluminatie. Teneinde veranderingen in morfologie, consistentie, kleur, functie, enzovoort van zachte en harde weefsels te kunnen vaststellen, dient men op de hoogte te zijn van de (normale) anatomie en fysiologie van het kauwstelsel (hoofdstuk 1). Voor een systematische aanpak van het klinisch onderzoek dient men bij voorkeur gebruik te maken van een klinischonderzoeksformulier dat kan dienen als een soort ‘checklist’ (zie bijlage II). Tijdens het klinisch diagnostisch onderzoek dient men voortdurend te verifiëren of men de klachten van de patiënt kan verklaren. Het klinisch diagnostisch onderzoek van de edentate patiënt omvat:

Tabel 5-3 Klinisch diagnostisch onderzoek. • Extra-oraal onderzoek • Intra-oraal onderzoek – gebitsprothese – orale weefsels • Röntgenologisch onderzoek

In bepaalde gevallen kan het noodzakelijk zijn studiemodellen, al dan niet gemonteerd in een articulator, ter beschikking te hebben.

4.1 Het extra-orale onderzoek Het extra-orale onderzoek begint in feite reeds op het moment dat de patiënt de praktijkkamer binnenkomt. Asymmetrieën van het lichaam, functionele handicaps

HET KLINISCH ONDERZOEK

en de stand van het hoofd kunnen in één oogopslag worden opgemerkt. Ook kan men tijdens het afnemen van de anamnese al een indruk krijgen van bijvoorbeeld spraak, esthetiek, freeway space, enzovoort. Tijdens het extra-orale onderzoek dient de gebitsprothese in de mond aanwezig te zijn. Men inspecteert het gelaat van de patiënt en gaat nogmaals na of er bepaalde asymmetrieën in het gezicht aanwezig zijn. Zo wordt de invloed van de gebitsprothese op bepaalde (spier)relaties van het aangezicht onderzocht. Bij een normale liptrap is de mond in verticale richting gesloten. In sagittale richting ligt in normale toestand de onderlip iets achter de bovenlip. Bij een positieve liptrap ligt de onderlip sterk voor de bovenlip, terwijl dit bij een negatieve liptrap juist andersom is. Tijdens de zogenaamde orthale beweging wordt nagegaan welke baan de kinpunt aflegt ten opzichte van de mediaanlijn wanneer de mond wordt geopend en gesloten. Is dit een rechte baan of is er sprake van een slingerende bewegingsbaan? Men vraagt de patiënt of tijdens deze beweging wel eens kaakgewrichtsknappen en/of pijn in of rond dat kaakgewricht voorkomen. Het is tevens belangrijk de maximale mondopening vast te stellen. Is er sprake van een te hoge of te lage verticale dimensie en zijn er zichtbare ragaden (‘open plekjes’) bij de mondhoeken (zie afbeelding 5-5)? Tevens dient aandacht te worden geschonken aan de activiteit van de (mimische) musculatuur, onder andere de functie van de m.orbicularis oris, de m.mentalis, de m.masseter en de m.temporalis (hoofdstuk 1). Het palperen van de spiertonus ter plaatse van de m.temporalis en de m.masseter tijdens het op elkaar klemmen van de tanden in maximale occlusie kan een indruk geven van de vraag of er sprake is van een dwangbeet of kaakdeviatie in deze (maximale) occlusale relatie (hoofdstukken 10 en 13G). De esthetiek van de gebitsprothese wordt beoordeeld, waarbij met name wordt gelet op het verloop van het oriëntatievlak en de zichtbaarheid van de voortanden. De musculatuur moet voldoende zijn ondersteund, waarbij moet worden gelet op de plica nasolabialis en de zichtbaarheid van het lippenrood (hoofdstuk 9).

71

steeds voor ogen moeten houden aan welke eisen deze moet voldoen en met name ‘wat met een gebitsprothese wordt beoogd’. De volgende eisen dienen te worden gesteld: – mogelijkheid tot adaptatie aan de orale weefsels; – herstel van de kauwfunctie voorzover mogelijk; – niet storend voor de spraak en de smaaksensatie; – esthetisch aanvaardbaar; – zo weinig mogelijk traumatiserende werking op de dragende en de omringende weefsels. Aangezien een gebitsprothese bestaat uit kunststof zal deze pas echt functioneel kunnen zijn als het orofaciale systeem dit ‘vreemde lichaam’ heeft geadapteerd. De kunstelementen dienen zo te zijn opgesteld dat ze tijdens functie zo weinig mogelijk traumatiserende krachten veroorzaken. Bij de opstelling van de kunstelementen moet ervoor zijn gezorgd dat de contactvlakken in harmonie zijn met de bewegingsmogelijkheden van het kaakgewricht (hoofdstuk 10). De prothese moet voorts steun bieden aan de musculatuur van lippen en wangen en mag het functioneren van de tong- en mondbodemmusculatuur niet belemmeren. De prothesebasis moet zo ver zijn uitgebreid dat enerzijds de krachten per oppervlakte-eenheid zo gering mogelijk zijn en anderzijds zo weinig mogelijk krachten worden uitgeoefend op weefsels die dit niet verdragen (hoofdstuk 7). De verticale relatie tussen de onder- en de bovenkaak moet zodanig zijn dat de functie van de kauwspieren niet wordt verstoord (hoofdstuk 8). Het occlusievlak van de gebitsprothese moet in overeenstemming zijn met de functie van de tong en de eisen die aan de esthetiek worden gesteld. Dit betekent dat het vlak van occlusie ongeveer ter hoogte van het equatorvlak van de tong moet liggen (hoofdstuk 10). Teneinde genoemde eisen te kunnen verwezenlijken, dient de gebitsprothese aan een aantal criteria te voldoen betreffende: a rustpositie, rust(gelaats)hoogte en beethoogte (verticale dimensie); b occlusie, articulatie en centrale relatie; c retentie, stabiliteit en randlengte van de gebitsprothese.

4.2 Het intra-orale onderzoek Onderzoek van de gebitsprothese De inspectie van de bestaande gebitsprothese is een belangrijk onderdeel van het klinisch diagnostisch onderzoek. Onvolkomenheden aan de gebitsprothese, zoals slechte pasvorm en functie, kunnen tot gevolg hebben dat de weefsels in de mond afwijkingen (gaan) vertonen. Daarnaast kan men van fouten in de bestaande gebitsprothese veel leren voor een eventueel nieuw te vervaardigen gebitsprothese. Bij het onderzoek van de gebitsprothese zal men

Rustpositie, rust(gelaats)hoogte en beethoogte (verticale dimensie) Wanneer er in rust geen contact is tussen de gebitselementen van mandibula en maxilla is er nauwelijks sprake van enige activiteit van de kauwmusculatuur. Dit is meestal het geval als men in een zittende of staande houding ontspannen voor zich uit kijkt. De mandibula bevindt zich in deze situatie in de zogenaamde rustpositie. Deze rustpositie wordt gedefinieerd als de relatie van de mandibula, ten opzichte van de schedel, waarvan het Frankforter Vlak horizon-

72

taal verloopt en waarbij de tot het kauwstelsel behorende musculatuur ontspannen is. De ruimte die zich in deze situatie tussen de tandenrijen van onder- en bovenkaak bevindt, is de interocclusale ruimte of free way space. De grootte van de free way space is, gemeten in het frontgebied, twee tot drie millimeter. Deze waarde kan echter aanzienlijk variëren (hoofdstuk 1). Wanneer de onderkaak zich in de rustpositie bevindt, is er tevens sprake van de rust(gelaats)hoogte. Daarnaast kent men de morfologische gelaatshoogte of de zogenaamde beethoogte, die wordt gedefinieerd als die gelaatshoogte die door de maximale occlusale positie van de onderkaak wordt bepaald. De beethoogte wordt bij een natuurlijke dentitie dus bepaald door de stand van de tanden en de kiezen. Tallgren (1967) toonde aan dat, enerzijds ten gevolge van het groeiproces, anderzijds ten gevolge van eventuele abrasie en attritie, de beethoogte niet constant is. Het vaststellen van de juiste verticale dimensie is daarom niet eenvoudig. Dit betekent dat bij een edentate patiënt, bij wie alle oriëntatie ten aanzien van de beethoogte verloren is gegaan, een vrij arbitraire ‘juiste’ verticale dimensie moet worden teruggevonden (hoofdstuk 8). Bij gebitsprothesedragers kan de beethoogte ten gevolge van de kaakbotresorptie aanzienlijk afnemen (NB meer dan tien millimeter), waarbij de rustpositie zich in zekere zin aanpast aan de verandering van de beethoogte (hoofdstuk 1). Het terugvinden van de juiste verticale dimensie is daarom zeker bij de vervaardiging van een gebitsprothese geen eenvoudige zaak. Wanneer bij een gebitsprothese de elementen van de onderkaak te vroeg contact maken met de elementen van de bovenkaak, is er sprake van een te hoge beet (te kleine free way space); wanneer dit te laat gebeurt, is er sprake van een te lage beet (te grote free way space) (hoofdstuk 8). Zowel een te hoog als een te laag gekozen verticale dimensie kan bij de patiënt klachten veroorzaken. Over het algemeen wordt een ‘te lage beet’ beter door de patiënt verdragen dan een ‘te hoge beet’. Dit is mede te verklaren uit het feit dat bij een juiste of een te lage beet de musculatuur zich kan ontspannen. Een te hoge beet zal daarentegen leiden tot continue occlusale contacten waardoor de onderliggende weefsels te veel worden belast. De rustpositie en de verticale dimensie zijn derhalve belangrijke beoordelingscriteria bij het onderzoek van de bestaande gebitsprothese. Er zijn veel methoden beschreven voor het vastleggen en beoordelen van de verticale dimensie van de gebitsprothese. De belangrijkste en eenvoudigste methode gaat uit van de fysiologische rustpositie van de onderkaak. Volgens de theorie van Niswonger neemt de onderkaak in een ontspannen situatie na het slikken spontaan de fysiologische rustpositie in. In deze

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

houding wordt de rust(gelaats)hoogte als een afstand tussen twee merkpunten op het gelaat gemeten. Door van deze afstand twee à drie millimeter voor de free way space af te trekken, zou men de juiste beethoogte (verticale dimensie) kunnen vinden (hoofdstuk 8). Men dient hierbij echter te bedenken dat de fysiologische rustpositie van de mandibula geen constant gegeven is. Door een fonetische controle van met name de s- en m-klanken kan de juistheid van de functionele rustpositie alsmede van de free way space worden geverifieerd (hoofdstuk 9). Ook is het mogelijk om de gevonden beethoogte te verifiëren door de patiënt te laten slikken. Deze slikbeweging vindt bijna altijd op hetzelfde niveau plaats, namelijk met de kiezen op elkaar. Ten slotte kan men de verticale dimensie beoordelen en controleren aan de hand van de esthetiek van het gelaat. Het onderste deel van het gelaat moet in harmonie zijn met de rest van het gezicht, de mondhoeken mogen niet omlaag hangen, enzovoort. Hoewel dit arbitraire methoden zijn, kunnen ze toch bijdragen tot het vinden van de ‘juiste’ verticale dimensie. Occlusie, articulatie en centrale relatie In de literatuur wordt met het begrip occlusie niet altijd hetzelfde bedoeld, waardoor er sprake is van enige begripsverwarring. In het algemeen wordt onder occlusie verstaan: – de contacten van de onder- en bovengebitselementen als de tandenrijen contact met elkaar maken, of – de contactbewegingen van de gebitselementen van onder- en bovenkaak tijdens het uitvoeren van functionele bewegingen. In de Angelsaksische literatuur worden beide begrippen door elkaar gebruikt, terwijl in het continentale Europa de eerste definitie het begrip occlusie en de tweede definitie het begrip articulatie omschrijft. In 1968 werd in Nederland door vertegenwoordigers van de tandheelkundige universitaire opleidingen met betrekking tot de begrippen occlusie en articulatie een aantal definities opgesteld. Zo werd het begrip occlusie gedefinieerd als elk statisch contact tussen één of meer (prothese-)elementen van de onderkaak met één of meer (prothese-)elementen van de bovenkaak. Wanneer de kaken vanuit de rustpositie van de mandibula geheel worden gesloten, zal er een contactsituatie (occlusie) tussen de elementen van onder- en bovenkaak ontstaan in de zogenaamde maximale occlusie. Hieronder verstaat men de occlusie die als ‘normale contactpositie’ van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak wordt ervaren en waarbij de (kunst)elementen van onder- en bovenkaak maximaal contact met elkaar hebben. In het ‘ideale geval’ zal nu de situatie kunnen ontstaan dat bij het sluiten van de kaken de maximale occlusie overeenstemt met de centrale relatie.

73

HET KLINISCH ONDERZOEK

De centrale relatie is één van de belangrijkste posities die de onderkaak ten opzichte van de schedel kan innemen. Onder centrale relatie verstaat men die relatie van de mandibula ten opzichte van de schedel waarvan het Frankforter Vlak horizontaal verloopt, waarbij de beide kaakkopjes zich in hun meest ongedwongen dorsale stand in de fossae articulares bevinden en van waaruit laterale bewegingen met de onderkaak te maken zijn (al of niet bij een zekere of juiste verticale dimensie). Indien nu de maximale occlusie totstandkomt in de centrale relatie spreekt men van centrale maximale occlusie. Onder de centrale maximale occlusie wordt derhalve die maximale occlusie verstaan, waarbij de onderkaak zich in centrale relatie bevindt ten opzichte van de bovenkaak. De mogelijkheid bestaat echter ook dat de maximale occlusie niet in overeenstemming is met de centrale relatie, waardoor er geen centrale maximale occlusie is. Wanneer men in zo’n geval een patiënt (met een gebitsprothese) ‘dicht laat bijten’ in de centrale relatie, zal er een instabiele occlusie ontstaan tussen de (kunst)elementen van onder- en bovenkaak (afbeelding 5-6a en b). Hierbij zal de onderkaak en/of onderprothese wegglijden in een bepaalde richting, totdat er wel een maximale stabiele occlusiestand is bereikt tussen alle kunstelementen van onder- en bovenprothese. Om in deze maximale (stabiele) occlusie te komen, kan de gebitsprothese en/of de kaak zich in een aantal richtingen verplaatsen: – glijdt recht naar voren of pro(tr)aal af; de maximale occlusie ligt in dit geval procentraal; – glijdt naar achteren of retraal af; de maximale occlusie ligt retrocentraal; – glijdt naar links of rechts; de maximale occlusie ligt rechts of links laterocentraal.

a

b

Afbeelding 5-6 Een voorbeeld van een gebitsprothese waarbij de maximale occlusie (a) niet in overeenstemming is met de centrale relatie (b). In maximale occlusie is sprake van een procentrale relatie (a).

In al deze gevallen komt de maximale occlusie dus niet overeen met de centrale relatie en is er geen sprake van een centrale maximale occlusie. Dit zal voor de weefsels onder de gebitsprothese een ongunstige situatie zijn, omdat door het voortdurende verschuiven van de gebitsprothese deze weefsels niet meer gelijkmatig worden belast. De kans op mucosa-afwijkingen en botresorptie zal door deze foutieve belasting kunnen toenemen. De centrale maximale occlusie is daarom eveneens een belangrijk beoordelingscriterium voor de kwaliteit van de gebitsprothese (hoofdstukken 8 en 10). Daarnaast moet de gebitsprothese functioneel in harmonie zijn met de bewegingen van de onderkaak. Dit is te bereiken door de kunstelementen zodanig op te stellen dat bij de beweging van de onderkaak naar de actieve zijde (knobbel-op-knobbel) er tevens contact is aan de balanszijde. De buccale knobbeltoppen van de laterale gebitselementen in de onderprothese moeten aan deze balanszijde contact maken met de palatinale binnenhelling van de laterale gebitselementen in de bovenprothese. Er moet dus bij een laterale verplaatsing van de onderkaak, zowel aan de actieve zijde als aan de balanszijde, een articulatietraject optreden. Men noemt dit een (bilateraal) gebalanceerde articulatie. Hieronder verstaat men die articulatie, waarbij tijdens laterale en pro(tr)ale bewegingen van de onderkaak alle elementen van de onderprothese in contact blijven met de elementen van de bovenprothese over een traject van ongeveer twee à drie millimeter. De onderliggende gedachte hierbij is op deze wijze tijdens functie het kantelen van de gebitsprothese te voorkomen en de kans op een stabiel liggende gebitsprothese te vergroten. Bovendien bereikt men dat de optredende krachten over een zo groot mogelijk oppervlak worden verdeeld. Tijdens de beoordeling van de gebitsprothese dient men na te gaan of er inderdaad sprake is van een bilateraal gebalanceerde articulatie (hoofdstukken 10 en 11). Retentie, stabiliteit en randlengte van de gebitsprothese Voor het goed functioneren van een gebitsprothese spelen de ondersteuning, de retentie en de stabiliteit een voorname rol. In hoeverre deze drie criteria kunnen bijdragen tot een goede functie van een gebitsprothese is afhankelijk van de conditie van de boven- en de onderkaak alsmede van de kwaliteit van de gebitsprothese. Onder retentie wordt verstaan: de weerstand tegen het verplaatsen van de gebitsprothese in een richting die tegengesteld is aan de inzetrichting. Onder stabiliteit wordt verstaan: de hoedanigheid van de gebitsprothese om bij een functionele en met name horizontale belasting niet van plaats te veranderen. Dit betekent dat ook de mate van retentie van de gebitsprothese kan worden gezien als een grootheid die

74

mede bepalend is voor deze stabiliteit. In hoeverre enerzijds de functionele eigenschappen van de gebitsprothese en anderzijds de mate van retentie bijdragen tot een goede stabiliteit is niet bekend. Wel is bekend dat een gebitsprothese met een matige retentie ten gevolge van slechte anatomische condities een goede stabiliteit kan vertonen. Dit zou erop kunnen wijzen dat factoren als een juiste stand van de kunstelementen gecombineerd met goede functionele eigenschappen meer bijdragen aan een goede stabiliteit dan de factor retentie. Onderzoek naar de retentie van de gebitsprothese heeft uitgewezen dat zowel fysische als biologische factoren hierbij een rol spelen. In het algemeen kan worden gesteld dat fysische factoren een bijdrage kunnen leveren aan de retentie van de gebitsprothese, wanneer de spleetdikte tussen mucosa en prothesebasis minimaal is, de spleetlengte zo groot mogelijk is, de grootte van het dragend oppervlak maximaal is, de randaansluiting van de gebitsprothese optimaal is en er sprake is van een gelijkmatige belasting over het dragend oppervlak (hoofdstuk 7). Een juiste randaansluiting in harmonie met de aanwezige anatomische structuren, rekening houdend met fysiologische functies, draagt in grote mate bij tot een goede retentie. Deze randaansluiting ligt in het ideale geval juist voorbij de zogenaamde actiegrens (overgang aangehechte–niet-aangehechte mucosa) waardoor de spleetdikte minimaal wordt. Voor de retentie van de bovenprothese blijkt de palatinale dorsale afsluiting bij de A-zone (postdam) van groot belang te zijn. Naast een goede randaansluiting worden de retentie en de stabiliteit van met name de onderprothese ook nog bepaald door de vormgeving van de gepolijste oppervlakken. Een goede randaansluiting van de onderprothese aan de linguale zijde is op grond van de anatomie nauwelijks te effectueren. Het linguale vlak van de onderprothese moet in ieder geval een dusdanige vorm hebben dat de activiteiten van de tong- en mondbodemmusculatuur niet worden belemmerd. Een goede afsluiting in de regio posterior van de linea oblique interna is met name in het gebied van de linea mylohyoidea lastig te realiseren. Dikwijls wordt de protheserand in dit gebied te lang gemaakt, hetgeen tot gevolg heeft dat tijdens contractie van de m.mylohoideus en de bewegingen van de tong de onderprothese van zijn plaats wordt gelicht (afbeelding 5-7). Door op systematische wijze de gebitsprothese aan de hand van bovengenoemde criteria te beoordelen, krijgt men een indruk van de functionele kwaliteit hiervan (hoofdstukken 7 tot 11). Hierbij dient men steeds voor ogen te houden wat de klachten van de patiënt zijn en zich af te vragen of deze klachten in rela-

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

Afbeelding 5-7 Een voorbeeld van een onderprothese met te lange randen. De linguale rand ligt ver voorbij de linea mylohyoidea (zie aangegeven lijn), waardoor de prothese bij beweging van de tong voortdurend van zijn plaats wordt gelicht.

tie (kunnen) staan met de geconstateerde gebreken aan de bestaande gebitsprothese. Uiteraard spelen de conditie van de onderliggende weefsels en de mate van kaakbotresorptie hierbij eveneens een belangrijke rol. In tabel 5-4 wordt een overzicht gegeven van de klinische criteria waarmee de kwaliteit van de gebitsprothese kan worden beoordeeld.

Tabel 5-4 Onderzoek gebitsprothese. • Beoordeling verticale dimensie – rustpositie – ‘free way space’ • Beoordeling occlusie en articulatie – CO = MO? – beet ‘op slot’? – gebalanceerde articulatie? • Beoordeling retentie en randlengte – geen belemmering voor tong- en wangmusculatuur? • Beoordeling pasvorm – Fit Checker®-afdruk • Beoordeling ligging vlak van occlusie – tong(punt) kan over het vlak van occlusie de buccale omslagplooi bereiken?

Onderzoek van de onderliggende weefsels Bij het intra-oraal onderzoek dient te worden gekeken naar de relatie en de verhoudingen tussen onder- en bovenkaak. Ongunstige intermaxillaire verhoudingen, zoals: – afwijkende kaakrelaties, – weinig of juist veel intermaxillaire ruimte, – divergenties (onder andere bij open beet), – micro-, macro- of laterognathie, kunnen niet alleen de oorzaak zijn van problemen, maar zullen ook de prognose voor de behandeling nadelig kunnen beïnvloeden. De algemene criteria waaraan een mond en in het bijzonder de onderkaak voor het vervaardigen van een optimale gebitsprothese moeten voldoen, zijn:

75

HET KLINISCH ONDERZOEK

– de processus alveolaris moet hoog, breed en afgerond zijn, met nagenoeg parallelle opgaande wanden en zonder ondersnijdingen of scherpe spinae; – de mucosa moet van gelijkmatige en voldoende dikte zijn om de kauwkrachten op te vangen, met een vaste aanhechting aan het onderliggende periost en vrij van irritaties of ontstekingen; – de begrenzing dient een duidelijke omslagplooi te vertonen, vestibulair zonder hoge spieraanhechtingen of een hoog aangehechte frenulum labialis, linguaal zonder ondersnijdingen of een scherpe linea mylohyoidea. Onder invloed van het mechanisch krachtenspel kunnen door een gebitsprothese afwijkingen aan de onderliggende weefsels optreden. Deze afwijkingen kunnen zich afhankelijk van de algemene en/of lokale conditie van de mucosa in verschillende vormen manifesteren, zoals hyperemie, drukulcus, stomatitis nicotina (afbeelding 5-8), irritatiefibroom (epulis fissuratum), hyperplasie, hyperkeratose en flabby ridge (hoofdstukken 3 en 6). Afwijkingen aan de weke delen ten gevolge van een volledige gebitsprothese zijn meestal asymptomatisch en beperken zich voornamelijk tot de weefsels rond de randen van de gebitsprothese in de vestibulaire, linguale of palatinale gebieden of komen voor op (een deel van) de processus alveolaris. Afbeelding 5-8 Stomatitis nicotina als gevolg van overmatig (pijp)roken. Ontsteking van de uitvoergangetjes van de palatinale slijmkliertjes.

Bij sterke resorptie (atrofie) van de processus alveolaris zal de (onder)kaak niet aan bovengenoemde criteria voldoen. De belangrijkste veranderingen zijn: – de processus alveolaris is (nagenoeg) vlak; – de mucosa vertoont resiliëntieverschillen en er is geen of nauwelijks aangehechte mucosa; – duidelijke vestibulaire en linguale omslagplooien ontbreken, de spina mentalis en de linea mylohyoidea zijn op gelijke hoogte met de bovenzijde van de processus alveolaris of steken daar bovenuit (afbeelding 5-9); – de randen van de tong liggen op of over de onderkaak; – de resterende benige processus alveolaris is dun en scherp (knife edge ridge); – de intermaxillaire ruimte is groot; – de mucosa op de processus alveolaris is beweeglijk (flabby ridge; afbeelding 5-10);

Afbeelding 5-9 Kenmerkend beeld van een onderkaak bij sterke atrofie van het alveolaire kaakbot: – spina mentalis en linea mylohyoidea nagenoeg op dezelfde hoogte als de bovenzijde van de processus alveolaris; – geen duidelijke omslagplooi en nauwelijks aangehechte mucosa; – puilende mondbodem. Afbeelding 5-10 Flabby ridge. Het draagvlak voor de gebitsprothese is beweeglijk door afwezigheid van bot direct onder de mucosa.

– de mucosa is oedemateus of papillomateus; – de mucosa is dun en atrofisch (vooral bij oudere mensen) en vertoont drukplaatsen, drukulcera of fibreuze nieuwvormingen (hoofdstukken 3 en 6). Een chronisch trauma van de orale mucosa kan door allerlei fouten en afwijkingen aan de gebitsprothese worden veroorzaakt, zoals: – lokale etiologische factoren: met name een te grote druk op het nasopalatinale gebied in de bovenkaak kan een oorzaak zijn van een branderig gevoel op het voorste gedeelte van het palatum. Er is meestal sprake van een lokale roodheid of ontsteking; – foutieve occlusie en articulatie: indien de maximale occlusie niet (meer) samenvalt met de centrale occlusie en er tevens sprake is van een niet-gebalanceerde articulatie, zal deze traumatogene occlusie niet alleen pijn, maar ook mucosale irritaties, ontstekingen en/of (papillaire) hypertrofieën kunnen veroorzaken; – te hoge verticale dimensie: bij een gegeneraliseerde roodheid en/of ontsteking, soms gepaard gaande met hyperkeratose op die plaatsen waar een duidelijk (te grote) druk bestaat, moet worden nagegaan of de interocclusale rustafstand voldoende is. De

76

patiënt klaagt over een moe, pijnlijk en branderig gevoel onder de gebitsprothese. Bij oudere patiënten die langdurig edentaat zijn, is deze oorzakelijke factor echter te verwaarlozen aangezien er eerder van een te lage dan van een te hoge beet sprake zal zijn; – Candida albicans: een schimmelinfectie op basis van Candida albicans wordt in combinatie met een kwalitatief matige gebitsprothese als één van de belangrijkste co-factoren beschouwd bij het ontstaan van pijnklachten en ontstekingsachtige afwijkingen van de mucosa (hoofdstuk 13D). In tabel 5-5 wordt een overzicht van de therapeutische mogelijkheden gegeven, wanneer er sprake is van een traumatiserende gebitsprothese al dan niet in combinatie met een Candida-albicans-infectie.

Tabel 5-5 Overzicht van mogelijke (combinaties van) therapieën bij pijnklachten en branderig gevoel onder de gebitsprothese in combinatie met objectief aantoonbare mucosale afwijkingen. Preventieve therapie (gedragsbeïnvloeding) • mond- en prothesehygiëne • gebitsprothese ’s nachts uitleggen • regelmatige controle (hoofdstukken 11 en 12) Prothetische therapie • gebitsprothese uitleggen • drukplaatsen ontlasten • pasvorm corrigeren (eventueel rebasing) (hoofdstuk 12) • occlusie-articulatie aanpassen (eventueel naregistratie) (hoofdstukken 10 en 11) • tissue conditioner aanbrengen (hoofdstuk 6); deze heeft veelal ook een remmende werking op Candida albicans • eventueel chronisch trauma in de vorm van bruxisme opsporen en patiënt hiervan bewust maken (hoofdstuk 13G) Medicamenteuze therapie • bestrijding van een eventueel aanwezige Candida-albicansinfectie met antimicotica, onder andere Daktarin®, Nystatine® of Fungizone® zuigtabletten. Verder is het aan te bevelen de gebitsprothese na grondige reiniging te desinfecteren, bijvoorbeeld door deze ’s nachts te leggen in een chloorhexidine-digluconaatoplossing 0,5% in aqua (hoofdstuk 13D). Chirurgische therapie • correctie van niet-reversibele afwijkingen aan weke en/of benige delen (hoofdstukken 6 en 14)

Door een ongunstige vorm van de processus alveolaris kunnen er eveneens problemen met de gebitsprothese ontstaan. Hierbij wordt met name gedacht aan (hoofdstuk 6): – ondersnijdingen (afbeelding 5-11); – exostosen (onder andere tori; afbeelding 5-12); – scherpe botranden;

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

Afbeelding 5-11 a Door de aanwezigheid van ondersnijdingen en uitgesproken brides is de randuitbreiding van de bovenprothese in het frontale gedeelte onvoldoende.

b Door een veranderde inzetrichting te kiezen, kon de randuitbreiding worden hersteld en kon de klacht over een loszittende bovenprothese worden opgelost.

Afbeelding 5-12 Exostosen in de zijdelingse delen buccaal van de processus alveolaris (links en rechts) maken een goede randuitbreiding voor de bovenprothese onmogelijk.

Afbeelding 5-13 Ontbreken van het tuber maxillare (eenzijdig) ten gevolge van problemen tijdens de extractie van de derde molaar.

– oneffenheden ten gevolge van extracties en/of het ontbreken van het tuber maxillare (afbeelding 5-13). Tijdens het onderzoek kunnen röntgenopnamen van veel nut zijn bij het opsporen van eventuele radices, cysten, corpora aliena en geïmpacteerde elementen (zie deel B van dit hoofdstuk). Deze pathologische situaties, die de gezondheid van de patiënt kunnen schaden, kunnen tevens een contraindicatie vormen voor het direct overgaan tot de vervaardiging van een (nieuwe) prothetische voorziening. Alle bovengenoemde afwijkingen kunnen worden gezien als complicerende factoren, omdat het vervaardigen van een nieuwe gebitsprothese hierdoor wordt bemoeilijkt en de prognose ongunstig wordt beïnvloed.

77

HET KLINISCH ONDERZOEK

In tabel 5-6 wordt een overzicht gegeven van factoren die de vervaardiging van een gebitsprothese bemoeilijken en de prognose aangaande het resultaat van de behandeling negatief kunnen beïnvloeden.

Tabel 5-6 Complicerende factoren bij de vervaardiging van een volledige gebitsprothese. • Afwijkende kaakvorm en/of kaakrelaties • Afwijkende intermaxillaire ruimte (groot of klein) met divergentie • (Extreme) kaakbotresorptie met: – vlakke processus alveolaris – hoge spieraanhechtingen en/of frenula – weinig aangehechte mucosa – prominente spina mentalis en/of scherpe (en pijnlijke!) linea mylohyoidea – drukpijn ter plaatse van het foramen mentale – knife edge ridge • Ondersnijdingen en/of exostosen • Slijmvliesafwijkingen – hyperemie, drukplaatsen – stomatitis, drukulcera – (irritatie)fibromen – (papillaire) hyperplasie – hyperkeratose – flabby ridge

5 Herkenning, probleemstelling (diagnose) en behandelplan Als resultaat van de eerdere ‘waarneming’ (anamnese en onderzoek) dient tijdens de zogenaamde ‘herkenning’ te worden vastgesteld met wat voor patiënt we te maken hebben en wat de problemen en klachten zijn. Tevens wordt nagegaan in hoeverre de klachten van de patiënt zijn terug te voeren op de bevindingen uit de anamnese en het klinisch onderzoek. Aangaande etiologie en pathogenese wordt er nogmaals op gewezen dat slechts een beperkt aantal klachten direct in verband staat met onvoldoende technische kwaliteiten van de gebitsprothese. Het volgende voorbeeld ter verduidelijking. Een te grote afstand tussen maxilla en mandibula in occlusie (te hoge beet) kan leiden tot een reeks van klachten zoals: – pijn aan de dragende weefsels; – vermoeide spieren; – ‘klikkende’ prothese; – slik- en spraakproblemen; – pijn in de omgeving van het kaakgewricht en het oor. Een te lage beetrelatie in de gebitsprothese kan tot gevolg hebben:

– – – – – –

esthetische problemen; pijn in de omgeving van het kaakgewricht en het oor; vermoeide spieren; pijn in de mucosa; ‘klikkende’ prothese; ragaden.

Hieruit blijkt dat twee verschillende fouten in de beetrelatie van de gebitsprothese tot dezelfde klachten kunnen leiden. Daar komt bij dat een klacht over pijn in en rondom het kaakgewricht niet altijd gepaard gaat met een te hoge of te lage verticale dimensie van de gebitsprothese. Het geven van standaardoplossingen is derhalve onmogelijk. In tabel 5-7 wordt wel een aantal suggesties gedaan met betrekking tot het instellen van een bepaalde therapie. Deze geven echter geen garantie dat hiermee in alle gevallen bepaalde klachten kunnen worden opgelost. Iedere patiënt is uniek en een ‘kookboek’ voor het oplossen van klachten bestaat niet. De tandarts zal, uitgaande van de probleemstelling, moeten vaststellen of hij aan de verwachtingen van de patiënt kan voldoen en de patiënt moeten uitleggen wat het probleem is en voor welke technische (on)mogelijkheden hij wordt geplaatst (afbeelding 5-14). Communicatie tussen patiënt en tandarts is derhalve van groot belang, waarbij de tandarts zijn bevindingen terug moet koppelen naar de patiënt alvorens een behandeling te beginnen. Het is aan te raden de mond en/of de gebitsprothese van de patiënt als demonstratie(model) te gebruiken teneinde de patiënt uitleg te geven over de complicerende factoren en dientengevolge de ‘lastige’ mondsituatie (afbeelding 5-15).

verwachtingspatroon Maak patiënt duidelijk wat er in zijn/haar mond aan de hand is – onder andere resorptie, kaakrelatie, enzovoort – onder andere ontstekingen, knife edge ridge Afbeelding 5-14 Bespreek de mondsituatie met het oog op de verwachtingen van de patiënt.

verwachtingspatroon

patiënt

klachten

communicatie

kwaliteit gebitsprothese

tandarts

complicerende (anatomische) factoren

Afbeelding 5-15 Een goede communicatie tussen patiënt en tandarts is van belang voor het uiteindelijke resultaat van de behandeling.

78

Tabel 5-7 Overzicht van een aantal klachten en enige suggesties om deze op te lossen. Smaakveranderingen (hoofdstuk 13I) • deze zijn na het plaatsen van een nieuwe gebitsprothese meestal van tijdelijke aard • soms is er sprake van atrofie van de smaakpapillen • aanbrengen van rugae in de bovenprothese geeft soms verbetering Spraakmoeilijkheden (hoofdstuk 9) a Klikkende of tikkende geluiden – verticale dimensie veranderen – gebruik kunststof elementen in plaats van porseleinen elementen – retentie verbeteren b Slissen – zorg voor een geringere verticale en sagittale overbeet – vergroot indien mogelijk de verticale dimensie – plaats de onderincisieven zodanig dat de incisale randen de bovenincisieven binnen één millimeter kunnen benaderen – vergelijk opstelling en vorm met de vorige gebitsprothese indien voorheen de klachten niet aanwezig waren – aanpassen van het palatinale deel van de gebitsprothese c Zachte spraak met beperkte kaakbewegingen – verticale dimensie te groot – losse gebitsprothese; de patiënt tracht deze vast te houden met de tong, waardoor de spraak wordt gedempt – controleer naast de pasvorm ook de randlengte en de dorsale begrenzing van de bovenprothese (A-lijn en postdam) Loszittende bovenprothese • frontelementen te ver naar voren en/of te zwaar contact (end to end) • occlusie niet juist • pasvorm slecht; let vooral op de randlengte rondom het tuber maxillare en de dorsale afsluiting (postdam) • onvoldoende afsluiting ter plaatse van de raphe pterygomandibulare (vochtlekkage) • bij extreme laterale bewegingen van de onderkaak kan de processus coronoideus de bovenprothese raken ter plaatse van het tuber maxillare, waardoor de bovenprothese los kan raken • speekselproblemen • let ook op de vorm van het palatum Loszittende onderprothese • vlak van occlusie te hoog • linguale rand(en) te lang en/of te dik • te weinig tongruimte (boogvorm te smal) • elementen te ver buiten de processus opgesteld (boogvorm te breed) • neutrale zone (buccale en linguale vormgeving) • pasvorm niet goed, randlengte foutief • elementen te ver naar dorsaal opgesteld • geen bedekking retromolaar pad

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

Problemen met de speekselsecretie (hoofdstuk 4) a Droge mond – kan van tijdelijke aard zijn na het plaatsen van een nieuwe gebitsprothese – speekselklierwerking controleren – algemene gezondheid van de patiënt en eventueel medicijngebruik nagaan – bij ernstige gevallen medicamenteuze therapie of speekselreservoir in de gebitsprothese aanbrengen (hoofdstuk 13C) b Te veel speeksel – te grote verticale dimensie (slikproblemen?) – ten gevolge van een nieuw geplaatste gebitsprothese – bij chronische gevallen medicamenteuze therapie Ragaden (cheilitis angularis, perlèche; hoofdstuk 13D) • verticale dimensie corrigeren (eventueel tijdelijk met behulp van tissue conditioner) • boogvorm verbreden, in het algemeen meer wang-lipsteun creëren • medicamenteuze therapie instellen (antischimmel), bijvoorbeeld: R/Ung. fungicidine 100 000 E (Nystatine) of R/Ung. natamycine 5% (Pimafucin); f. tube à 15 g; S. 3H per dag flinke laag zalf aanbrengen • goede instructie geven met betrekking tot mond- en prothesehygiëne (prothese ’s nachts uit!) • let op algemene gezondheid, onder andere vitamine-Bdeficiëntie? Lipbijten • vlak van occlusie te hoog? • bovenincisieven verlagen, end-to-end-beet? • stand van de incisieven en cuspidaten zodanig wijzigen dat er meer steun voor de lip ontstaat Wangbijten • oriëntatievlak juist? • stand molaren wijzigen • buccale knobbelcontour van de ondermolaren wijzigen en eventueel vrijslijpen • dorsale contour van de kunststof veranderen Kokhalzen en braakneigingen (hoofdstuk 13E) • tracht een gebitsprothese te voorkomen • laat de patiënt door middel van een partiële prothese geleidelijk aan een protheseplaat wennen • controleer de gebitsprothese zeer nauwkeurig, let met name op locatie, dikte en aansluiting van de dorsale protheserand van de bovenprothese • frontelementen niet te ver naar dorsaal en voldoende ruimte voor de tong? • gewenningsprobleem of psychische factor? Blijvende klachten na het plaatsen van een nieuwe gebitsprothese a Branderige, pijnlijke tong – bij normaal aspect van de tong veel te weinig tongruimte en/of scherpe randen aan de kunstelementen – indien geen oorzakelijke factor in de gebitsprothese aanwezig is en de tong is rood, ontstoken, atrofisch en pijnlijk, moet op de algemene gezondheid worden gelet

HERKENNING, PROBLEEMSTELLING (DIAGNOSE) EN BEHANDELPLAN

vervolg tabel 5-7 b Verdoofd gevoel na het plaatsen van de gebitsprothese – controleer de verticale dimensie (te hoog?) – bij sterke resorptie moet elke druk op de uittreedplaatsen van de n.mentalis en de n.incisivus worden vermeden. Ontlasten! c Branderig, pijnlijk gevoel onder de (boven)prothese, zonder duidelijke ontstekingsverschijnselen – let op de prothesehistorie (anamnese!) – controleer de verticale dimensie – controleer pasvorm en stabiliteit – occlusie en articulatie dienen onberispelijk te zijn (eventueel naregistratie) – instructie geven met betrekking tot mond- en prothesehygiëne (prothese ’s nachts uit!) – speekselsecretie controleren (xerostomie?) – röntgencontrole (onder andere radices, cysten) – drukgevoelige plaatsen ontlasten (onder andere tori en nasopalatinaal gebied) – algemene gezondheid goed? Weerstand kan door bepaalde (systeem)ziekten verminderd zijn – Candida-albicans-infectie uitgesloten? – leeftijd en geslacht van patiënt in ogenschouw nemen – allergie voor kunststof uitsluiten – psychische factor, acceptatieproblemen met de gebitsprothese? – diagnose denture sore mouth? Prognose slecht!

In geen geval dient een behandeling te worden gestart als er geen duidelijke relatie is tussen de klacht en de bevindingen uit het onderzoek. Aan iedere gebitsprothese mankeert wel iets! Ook wanneer deze relatie wel bestaat, dient men niet tot behandeling over te gaan alvorens de verwachtingen van de patiënt in overeenstemming zijn met een haalbaar niveau van oplossing. Men dient vooral terughoudend te zijn als er sprake is van een ongezonde en gecompliceerde mondsituatie terwijl de patiënt hier geen last van heeft. In zo’n geval moet aan de patiënt duidelijk worden gemaakt dat de behandeling ten doel heeft om klachten in de toekomst te voorkomen, maar dat de bestaande klacht (bijvoorbeeld retentieklachten bij sterke resorptie) niet tot nauwelijks kan worden verbeterd. In alle gevallen dient aan de patiënt duidelijk te worden gemaakt wat de beperkingen van een eventuele behandeling zullen zijn en dient te worden gevraagd of wordt ingestemd met de voorgestelde behandeling. In tabel 5-8, ten slotte, wordt nog een schematisch overzicht gegeven van de beschreven procedure voor de diagnostiek bij de edentate patiënt. Daarnaast wordt in bijlage III een formulier voor verkorte anamnese gepresenteerd, dat de patiënt zelf kan invullen en de tandarts in staat stelt een indruk te krijgen van de klachten en de verwachtingen van de patiënt.

79

Tabel 5-8 Schematisch overzicht van de procedure voor de diagnostiek bij de edentate patiënt. Waarneming 1 Anamnesegesprek – let op de gespreksvoering (tandarts-patiëntrelatie) – informeren naar de algemene gezondheidstoestand – informeren naar prothesehistorie en prothesegedrag – wat zijn de klachten en de verwachtingen van de patiënt? – nagaan of de klachten en de verwachtingen van de patiënt goed zijn begrepen alvorens wordt overgegaan tot het onderzoek (samenvatting aan het eind van het gesprek) 2 Onderzoek – uitwendig onderzoek – onderzoek naar de technische kwaliteit van de gebitsprothese – onderzoek van de onderliggende weefsels (eventueel röntgenfoto’s en/of studiemodellen) Herkenning en probleemstelling 1 Wat voor patiënt en probleem? – inventarisatie van klachten (patiënt) en problemen (mond en gebitsprothese) 2 Uitleg – het (tandheelkundig) probleem aan de patiënt uitleggen – eventueel de mond en/of de gebitsprothese van de patiënt als demonstratiemodel gebruiken Behandelplan (voorgestelde aanpak) 1 Afweging – nagaan of op basis van het onderzoek de klachten zijn te verbeteren en aan de verwachtingen van de patiënt kan worden voldaan – wat is de ‘meeropbrengst’ van een eventuele behandeling? 2 Voorbereiding – de patiënt uitleggen wat van een eventuele behandeling kan worden verwacht – de patiënt informeren over de kosten – de patiënt vragen of hij kan instemmen met de gekozen oplossing (evaluatie van het gesprek) 3 Informatie schriftelijk ondersteunen met voorlichtingsfolders 4 Wel of niet behandelen? – niet overgaan tot behandeling als er geen relatie is tussen de klachten en de bevindingen uit het onderzoek NB Aan iedere gebitsprothese mankeert wel iets! – Wanneer de klacht wél kan worden verholpen, niet overgaan tot behandeling alvorens de verwachtingen van de patiënt in overeenstemming zijn met een haalbaar niveau van oplossing – Wees vooral voorzichtig wanneer er sprake is van een slechte gebitsprothese en/of een ongezonde en gecompliceerde mondsituatie terwijl de patiënt andere klachten heeft (bijvoorbeeld afgebroken tand); leg het probleem aan de patiënt uit en overweeg de meeropbrengst van een eventuele behandeling in samenspraak met de patiënt

80

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

Bijlage I Een voorbeeld van een gezondheidsvragenlijst waarmee de ASA-score wordt vastgesteld teneinde eventuele medische risico’s in te kunnen schatten (Abraham Inpijn, 1993).

BIJLAGE I

81

82

Bijlage II Formulier voor onderzoek en diagnostiek edentate patiënt.

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

BIJLAGE II

83

84

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

BIJLAGE II

85

86

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

BIJLAGE II

87

88

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

Bijlage III Prothesevragenlijst. Indien u een gebitsprothese probleem heeft, wilt u dan onderstaande vragen beantwoorden. 1. Hoeveel jaren bent u tandenloos? Korter dan 5 jaar Tussen 5 en 10 jaar Tussen 10 en 20 jaar Tussen 20 en 30 jaar Tussen 30 en 40 jaar

Boven 0 0 0 0 0

2. Hoeveel prothesen heeft u gehad? Ik heb . . . . . gebitsprothesen gehad. Hoeveel jaar gedragen? Boven Het 1e gebit 0 Het 2e gebit 0 Het 3e gebit 0 Het 4e gebit 0 Het 5e gebit 0

Onder 0 0 0 0 0 Jaar ... ... ... ... ...

Onder 0 0 0 0 0

Jaar ... ... ... ... ...

3. Wanneer is Uw laatste prothese gemaakt? jaar: . . . . . . . . . . . . . . . 4. Wanneer draagt u uw gebitsprothese?

Boven 0 Overdag 0 Altijd 0 Nooit

Onder 0 Overdag 0 Altijd 0 Nooit

5. Heeft u problemen met de bovenprothese? Zo ja, welke? 0 Komt los 0 Doet pijn 0 Probleem bij kauwen 0 Probleem bij praten 0 Andere problemen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................... 6. Heeft u problemen met de onderprothese? Zo ja, welke? 0 Komt los 0 Doet pijn 0 Probleem bij kauwen 0 Probleem bij praten 0 Andere problemen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................... 7. Heeft u problemen met uw ‘uiterlijk’? Zo ja, welke? 0 Vindt u dat u een ‘prothesegezicht’ heeft? 0 Vindt u de tanden lelijk? 0 Vindt u de gebitsprothese lelijk? 0 Welke problemen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................... 8. Heeft u kaakgewrichtsklachten? 0 Welke klachten? ...................................................................... ...................................................................... 9. Overige vragen Verwacht u dat wij u kunnen helpen? Wilt u implantaten? Bent u gezond? Mag of wilt u, indien nodig, onder narcose? Heeft u last van kokhalzen?

Ja 0 0 0 0 0

10. Kunt u uw klachten in uw eigen woorden omschrijven? ...................................................................... 11. Wat verwacht u van een eventuele behandeling? ......................................................................

Nee 0 0 0 0 0

Weet niet 0 0 0 0 0

L I T E R AT U U R

Literatuur Abraham Inpijn L. Medische noodsituaties in de tandheelkundige praktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 1985;92:418-22. Abraham Inpijn L. Inwendige geneeskunde voor de tandheelkunde. Tweede druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1993. Axéll T. The oral mucosa as a mirror of general health or disease. Scand J Dent Res 1992;100:9-16. Baat C de, Kalk W. Geriatrische tandheelkunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. Baseheart JR. Non-verbal communication in the dentist-patient relationship. J Prosthet Dent 1975;34:4-10. Bell DH. Prosthodontic failures due to improper patient education and lack of patient acceptance. Dent Clin North Am 1972;16:109-18. Berg T. Geriatric considerations for prosthodontic therapy. Gerodontology 1984;3:237-42. Bergman B, Carlsson GE, Ericson S. Effect of differences in habitual use of complete dentures on underlying tissues. Scand J Dent Res 1971;79:449-60. Berkey DB, Berg RG, Ettinger RL, Mersel A, Mann J. The old-old dental patient. J Am Dent Assoc 1996;127:321-32. Boretti G, Bickel M, Geering AH. A review of masticatory ability and efficiency. J Prosthet Dent 1995;74:400-3. Bruaset I, Kalk W. Enige medische en mondheelkundige aspecten bij de oudere mens. De Tandartspraktijk 1988;4:13-8. Budtz-Jørgensen E. The edentulous patient. In: Öwall B, Käyser AF, Carlsson GE (eds). Prosthodontics, principles and management strategies. MosbyWolfe, 1996:65-79. Burke FJT, Wilson NHF. Contemporary considerations in treatment planning. Quintessence Int 1994;25:395-402. Cune MS, Putter C de. Tandheelkundige behandelingsmogelijkheden voor de edentate patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138(23):1157-61. Duinkerke ASH. De gezondheidsanamnese in de tandartspraktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 1985;92:399-403. Duursma SA, Raymakers JA. Te oud voor diagnostiek of behandeling? Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2145-7. Eggen S, Natvig B. Concurrence of torus mandibularis and torus palatinus. Scand J Dent Res 1994;102:60-3. Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL, Ligthart GJ. Inleiding gerontologie en geriatrie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1993. Farmacotherapeutisch kompas. Ziekenfondsraad, Centrale Medische Pharmaceutische Cie. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1998.

89

Fenton AH, Zarb GA. Research status of prosthodontic procedures. Int J Prosthodont 1993;6:137-44. Fontijn-Tekamp FA, Slagter AP, Hof MA van ’t, Geertman ME, Kalk W. Bite forces with mandibular implant-retained overdentures. J Dent Res 1998;77:1832-9. Forsthöfel S, Duinkerke ASH, Trip JAJ. Een gezondheidsvragenlijst bij het maken van een volledige gebitsprothese. Ned Tijdschr Tandheelkd 1987;94:359-68. Hirsch B, Levin B, Tiber N. Effects of patients involvement and esthetic preference on denture acceptance. J Prosthet Dent 1972;28:127-32. Jeganathan S, Chong Lin C. Denture stomatitis – a review of the aetiology, diagnosis and management. Aus Dent J 1992;37:107-14. Jeganathan S, Payne JA. Common faults in complete dentures: A review. Quintessence Int 1993;24:483-7. Jong KJM de. The medical history in dentistry. Development of a risk-related patient-administered questionnaire for dental practice. Academisch proefschrift. Universiteit van Amsterdam, 1992. Kalk W. Het kunstgebit een blij bezit? Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam. Tandheelkundige monografiëen XXVII. Alphen aan den Rijn: Stafleu & Tholen, 1979. Kalk W. Klachten over de volledige gebitsprothese. In: Admiraal WJ, Beek H van, Guijt J e.a. (eds.) Handboek Tandheelkundige Praktijk. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1982: B61, 1-25. Kalk W. De edentate patiënt: diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Tandheelkd 1985;92:443-48. Kalk W. Kunstgebit en branderige mond. In: Pijninformatorium: TH 2300 1-15. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu, 1987. Kalk W, Waas MAJ van, Engels SEW. A comparison of different treatment strategies in patients with atrophic mandibles: a clinical evaluation after 6.5 years. Int J Prosthodont 1992;5:277-83. Kay E, Nutall N. Clinical decision making – an art or a science? Part IV: Assessing risks and probabilities. Br Dent J 1995;178:190-3. Kay E, Nutall N. Clinical decision making – an art or a science? Part V: Patient preferences and their influence on decision making. Br Dent J 1995;178:229-33. Koopmans ASF, Sillevis Smitt PAE, Kalk W, Graaf J de. Efficacy of 2.5% Pimafucin suspension in the treatment of denture stomatitis. J Prosthet Dent 1984;51:461-6. Koper A. The initial interview with complete-denture patients: its structure and strategy. J Prosthet Dent 1970;23:590-7.

90

Laird WRE, McLaughlin EA. Management and treatment planning for the elderly edentulous patient. Int J Prosthodont 1989;2:347-51. Lang BR. A review of traditional therapies in complete dentures. J Prosthet Dent 1994;72:538-42. Loupe MJ, Goodkind RJ, Smith BJ, Clay DJ, Diangelis AJ. Modifying the expectations of denture patients. Gerodontics 1988;4:90-4. Os JH van, Baat C de, Kalk W. Protheseproblemen. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1998. Rich BM, Augenbraun H. Treatment planning for the edentulous patient. J Prosthet Dent 1991;66:804-6. Seah YH. Torus palatinus and torus mandibularis: a review of the literature. Aus Dent J 1995;40:318-21. Sheppard IM, Schwarz LR, Sheppard SM. Survey of the oral status of complete denture patients. J Prosthet Dent 1972;28:121-6. Slagter AP, Olthoff LW, Bosman F, Steen WHA. Masticatory ability, denture quality, and oral conditions in edentulous subjects. J Prosthet Dent 1992;68:299-307. Sprigg RH. Diagnostic procedures using the patients’ existing dentures. J Prosthet Dent 1983;49:153-61.

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

Stoelinga PJW. Hoe noodzakelijk is een anamnese? Syllabus ‘Het Behandelplan’ van de Ned Ver van Tandartsen 1987:9-13. Swoope Ch. Predicting dentures success. J Prosthet Dent 1973;30:860-5. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridge in complete denture wearers: A mixed longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent 1972;27:120-32. Tautin FS. Should dentures be worn continuously. J Prosthet Dent 1978;39:372-4. Vanderdonck R. Psychologie van de prothesepatiënt. Rev Belg Med Dent 1975;30:145-60. Vervoorn JM, Duinkerke ASH, Luteijn F, Poel ACM van de. Assessment of denture satisfaction. Community Dent Oral Epidemiol 1988;16:364-7. Waal I van der. Afwijkingen van het mondslijmvlies bij de oudere mens. Themanummer Ned Tijdschr Tandheelkd 1982;89:572-632. Wright SM, Scott BJJ. Prosthetic assessment in the treatment of denture hyperplasia. Br Dent J 1992;172:313-5. Yemm R. Replacement complete dentures: no friends like old friends. Int Dent J 1991;41:233-9.

91

Deel B Röntgenologisch aanvullend onderzoek S.A. Gooda, B.D.S. M.Sc. Inleiding De diagnose en de behandelplanning voor de edentate patiënt dienen niet alleen te zijn gebaseerd op een diepgaande kennis van de zachte weefsels, maar ook op die van de onderliggende harde weefsels. Aangezien dit laatste klinisch niet kan worden vastgesteld, wordt van röntgenopnamen gebruik gemaakt. Röntgenopnamen zijn derhalve een wezenlijk diagnostisch hulpmiddel voor de diagnostiek en de behandelplanning in relatie tot de harde weefsels. Dit deel van het hoofdstuk omschrijft de indicatie voor het maken van een röntgenopname bij een edentate patiënt alsmede de diverse onderzoekstechnieken en geeft een paar voorbeelden met betrekking tot de interpretatie van röntgenopnamen. Bij de huidige behandeltherapie van de edentate patiënt, thans onderbouwd door onderzoek op lange termijn in verscheidene centra, dient mede de toepassing van tandheelkundige implantaten te worden betrokken als een betrouwbare en soms onvermijdelijke aanvulling op de volledige gebitsprothese (Albrektsson et al., 1988). Correct geïndiceerde tandheelkundige implantaten kunnen het alveolaire botverlies vertragen en de esthetiek en het draagcomfort voor de prothesedrager in hoge mate verbeteren (zie hoofdstuk 14). Dit hoofdstuk bevat daarom ook een omschrijving van het specifieke onderzoek dat is vereist met betrekking tot de diagnostiek en de toepassing van tandheelkundige implantaten bij de edentate patiënt.

Indicatiestelling Zoals dat het geval is voor elk röntgenologisch onderzoek, dienen alleen dan röntgenopnamen te worden gemaakt als dit van voordeel is voor de patiënt. Indien van de juiste selectiecriteria gebruik wordt gemaakt, kan de (collectieve) dosis röntgenstraling door het vermijden van onnodige onderzoeken worden gereduceerd. Het röntgenonderzoek moet informatie omtrent het volgende verschaffen: – normale anatomie (zie hoofdstuk 1); – vorm van het bot (en met de leeftijd verband houdende veranderingen – zie hoofdstukken 2 en 14); – hoeveelheid bot; – kwaliteit van het bot; – afwijkingen van het bot.

Het herkennen van de normale anatomie is een eerste vereiste voor een verdere diagnose. Wanneer men bijvoorbeeld onvoldoende kennis heeft van de anatomie van het mandibulaire kanaal kunnen zich bij het plaatsen van implantaten problemen voordoen. Ditzelfde geldt voor het bekend zijn met de exacte locatie van het foramen mentale bij het interpreteren van door de prothese veroorzaakte pijn. Röntgenopnamen in één vlak geven informatie in twee dimensies terwijl met gebruikmaking van beeldvorming in dwarsdoorsnede details in de derde dimensie kunnen worden verkregen (bijvoorbeeld de buccolinguale positie van het mandibulaire kanaal). Het is van belang om te onderkennen dat de vorm van een individuele kaak kan variëren, afhankelijk van de aan leeftijd toe te schrijven veranderingen alsmede tengevolge van een plaatselijk trauma of andere aandoening. In het bijzonder denkt men daarbij aan het ontstaan van een knife edge ridge. In het geval van een sterk geresorbeerde kaakwal is het moeilijker om een passende gebitsprothese te vervaardigen dan bij een patiënt met uitgesproken kaakwallen. Onvoldoende bot maakt het plaatsen van een implantaat onmogelijk (althans zonder botvermeerderende technieken). Röntgenologische dwarsdoorsneden kunnen een indicatie geven over zowel de botkwantiteit als de botkwaliteit van de kaken, aangezien de dikte van de cortex zichtbaar is en ook de structuur van het spongieuze bot. Dit is vooral relevant wanneer tandheelkundige implantaten worden overwogen, aangezien dit de eventuele osseo-integratie van het implantaat (prognose) kan beïnvloeden. Een adequate diagnose van afwijkingen is derhalve vereist om een passend behandelplan te kunnen maken.

Onderzoek Het kiezen van de juiste röntgenonderzoekstechniek (zie tabel 5-9) zal de noodzakelijke gegevens verschaffen, die van het grootste profijt voor de patiënt zijn onder gebruikmaking van de laagst mogelijke stralingsdosis. Röntgenologisch onderzoek in één vlak levert een tweedimensionaal beeld op van een driedimensionaal object. Afhankelijk van het toegepaste onderzoek zijn de beelden vaak vergroot en vertekend. Geavanceerde tandheelkundige en gespecialiseerde apparaten, die gebruik maken van tomografische technieken, kunnen dwarsdoorsneden van de kaken zichtbaar maken (de derde dimensie). De huidige technieken om beelden

92

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

Tabel 5-9 Keuzemogelijkheden van röntgenologische techniek bij de edentate patiënt. Intra-orale opnamen

solo bitewing occlusaal

Extra-orale opnamen

in één vlak

laterale schedel

tomografie

tandheelkundig

panoramisch dwarsdoorsnede

gespecialiseerd

dwarsdoorsnede computertomografie (CT)

digitaal op te slaan (CCD: charged coupled device sensor, CMOS: actieve pixel sensor en fosforplaten) laten het bewerken van het beeld toe, sparen tijd en kunnen bijdragen aan een belangrijke afname van de dosis voor de patiënt. De mogelijkheid om het beeld te bewerken en metingen te verrichten, kan de behandelplanning vereenvoudigen. Er is software beschikbaar en in ontwikkeling om behandelstrategieën na te bootsen. Digitale subtractietechnieken, hoewel moeilijk uit te voeren vanwege de standaardisatie, hebben veelbelovende vooruitzichten.

Intra-orale opnamen Solo of periapicaal De in de algemene praktijk meest gemaakte röntgenopname van de edentate kaak is de solo-opname. Deze opname is handig wanneer men een beperkt gebied op enige afwijking, zoals een wortelfragment of de anatomie van de kaakwal (bijvoorbeeld scherpe botranden), wil onderzoeken. Om röntgenopnamen met een minimale vertekening te vervaardigen, zouden filmhouders, zoals Rinn, moeten worden gebruikt bij het maken van deze opnamen. E-speed foto’s en een rechthoekige opnamebuis houden de stralingsdosis laag en geven een zogenaamd basisstralingsrisico van 1 (Pitts, 1998). Wattenrollen tussen het beetblok kunnen bij de edentate patiënt helpen de houder te stabiliseren; ook helpt het om de patiënt aan te raden de tegenoverliggende prothese in te houden. Indien de opname parallel is opgenomen, kunnen nauwkeurige metingen op de foto worden gedaan. Als er tevens een raster in de fotoverpakking is opgenomen, wordt het opmeten nog gemakkelijker. Fotoformaat 2 kan in de zijdelingse delen worden gebruikt met de langste zijde parallel aan de processus alveolaris. Vaak wordt formaat 1 in het anterieure gebied gebruikt, aangezien dit beter in de smalle linguale ruimte past. De voor het overeenkomstige betande gebied aanbevolen belichtingstijd kan tot ongeveer 70 procent van de normale waarde worden terug-

gebracht. Op een dergelijke wijze kan men zelfs een volledig mondoverzicht maken, maar de oriëntatie van de foto is veelal lastig aangezien er vaak geen of weinig anatomische oriëntatiepunten aanwezig zijn om de verschillende foto’s uit elkaar te houden. Om dit probleem op te lossen, kan men een mal/sjabloon vervaardigen met markeringen van verschillende afmeting en vorm. Met het oog op de betrokken stralingsdosis (ongeveer veertien foto’s) moet een panoramische opname als de voorkeursopname worden beschouwd. Een combinatie van een solo-opname en een occlusale opname loodrecht op elkaar kan nuttig zijn bij het lokaliseren van wortelfragmenten. Ook worden vaak solo-opnamen gebruikt als een postoperatief hulpmiddel bij de implantologie. Dit is met name van belang bij het nauwkeurig evalueren van de mate van botverlies. Het gebruik van de parallelle techniek geeft weinig vervorming en hiervoor zijn speciale filmhouders met formaat-1-foto’s beschikbaar (bijvoorbeeld Meijer-filmhouder) die aan de implantaatpijler (een stabiel referentiepunt) kunnen worden bevestigd (afbeelding 5-16). Osseo-integratie kan Afbeelding 5-16 Speciale filmhouder volgens Meijer in situ (a) voor het vervaardigen van gestandaardiseerde röntgenopnamen van implantaten (b).

a

b

93

ONDERZOEK

weliswaar niet röntgenologisch maar uitsluitend histologisch worden vastgesteld, maar een fibreuze aanhechting (mislukking) kan röntgenologisch wel worden vastgesteld. Bitewing Een eenvoudige techniek om een overzicht van de processus alveolaris in het posterieure gebied van zowel de boven- als de onderkaak te verkrijgen, is een ‘bitewing’-opname die ook bij de dentate patiënt wordt gemaakt. Bitewing-opnamen kunnen ook in het anterieure gebied worden gemaakt, aangezien er geen rekening hoeft te worden gehouden met de inclinatie van de elementen. De verticale instelling van de röntgenbuis is 0º en horizontaal loodrecht op de kaak. De voor de overeenkomstige betande kaak aanbevolen belichtingstijd kan tot ongeveer 70 procent van de normale waarde worden teruggebracht. Een nadeel van deze techniek is dat de opname zich beperkt tot het bovenste kaakrandbot en derhalve iedere dieper gelegen structuur zal missen.

Extra-orale opnamen In één vlak Laterale schedelopname De laterale schedelopname geeft een zijdelings overzicht van de kaken en de schedel (afbeelding 5-18). De opname kan worden gestandaardiseerd, zoals bijvoorbeeld in de orthodontie gebruikelijk is. Het toepassen van wigvormige aluminiumfilters maakt het mogelijk de weke delen te laten zien. Daar de structuren van de linker- en de rechterzijde over elkaar heen worden geprojecteerd, is het gebruik van deze foto van beperkte waarde bij de edentate patiënt. De verticale afmetingen van de kaak kunnen worden ingeschat. Er is een duidelijke dwarsdoorsnede van de onderkaak in het midden van het sagittale vlak aanwezig. Dit maakt een schatting van de buccolinguale afmetingen op dit ene punt van de onderkaak mogelijk. Speciale, betrekkelijk kostbare apparaten zijn voor deze foto noodzake-

Occlusale opname De occlusale foto (formaat 4) is bijzonder bruikbaar om een groter overzicht te verkrijgen vergeleken met een solo-opname. Het principe van de bissectriceregel wordt daarbij toegepast. De voor de overeenkomstige betande kaak aanbevolen belichtingstijd kan tot ongeveer 70 procent van de normale waarde worden teruggebracht. Door het maken van meer opnamen (bijvoorbeeld drie onder en drie boven) kan een volledig mondoverzicht worden verkregen. Echter, zoals in het geval van solo-opnamen zijn er maar weinig anatomische referentiepunten ter oriëntatie. Het stralingsrisico is hetzelfde als bij één solo-opname (afbeelding 5-17).

Afbeelding 5-17 Drie occlusale opnamen van de onderkaak, formaat 4. Let op de vertekening van de kaak, te wijten aan de projectie-geometrie. Op een juiste occlusale opname kunnen de buccolinguale afmetingen worden gezien. Op een schuine opname zou meer van de verticale afmeting kunnen worden gezien (medio-occlusaal). Let op dat het gebruikelijk is de foto te bezien alsof men in de mond kijkt en derhalve moet het ‘bobbeltje’ van de kijker afgekeerd zijn.

Afbeelding 5-18 Deze laterale schedelopname toont dezelfde patiënt als de panoramische opname (afbeelding 5-19). Let op dat de collimator het aan straling blootgestelde gebied beperkt maar niet het diagnostisch rendement vermindert. De linker en rechter kaakhelften zijn over elkaar geprojecteerd. De normale anatomie is te zien en een duidelijke dwarsdoorsnede in de mediaanlijn wordt getoond. De gebitsprothese is in situ gelaten en de kaakrelatie wordt getoond. Er zijn geen afwijkingen waarneembaar.

94

lijk en zijn voornamelijk beschikbaar in de orthodontische praktijk en ziekenhuizen. Het aanbrengen van een begrenzer (collimatie) op de röntgenbuis, om bestraling van het hersenweefsel te vermijden, kan de stralingsdosis aanzienlijk (met ongeveer 50 procent) verminderen. Het stralingsrisico is vergelijkbaar met een solo-opname. De laterale opname is van bijzonder nut bij de planning van implantaten. Het wordt mogelijk de hoeveelheid, de kwaliteit en de vorm van het bot (bijvoorbeeld klassering volgens Cawood en Howell, 1988) in het midden van het sagittale vlak in te schatten. In 1985 gebruikten Lekholm en Zarb een classificatiesysteem voor basaal bot om de kwaliteit van corticaal en spongieus bot aan te geven. Dit is geen objectieve meting, maar deze is zeker van klinisch belang. Deze classificatie kan bij alle verdere opnamen in dwarsdoorsnede worden gebruikt (hoofdstuk 14). Tomografie Panoramische opname Een tandheelkundige panoramafoto is een eenvoudig toe te passen techniek, die een compleet overzicht van de onder- en de bovenkaak verschaft (afbeelding 5-19). Binnen de tandheelkunde worden diverse afkortingen gebruikt voor de panoramische opname, zoals OPG (orthopantomogram), DPT (dental panoramic tomogram), DT (dental tomogram) en OPT (orthopantomogram). Deze extra-orale opname wordt als een voor de patiënt comfortabele en snelle techniek beschouwd. Het is niet ongebruikelijk een panoramisch röntgenapparaat in de algemene tandheelkundige praktijk aan te treffen. Het merendeel van de praktijken beschikt echter niet over een dergelijke faciliteit, maar kan een patiënt gemakkelijk naar een orthodontist of een plaatselijk ziekenhuis verwijzen. De dosis voor de patiënt is betrekkelijk laag, gezien de grote hoeveelheid te verkrijgen informatie (het stralingsrisico bedraagt ongeveer vier maal een solofoto). Door het gebruik van moderne apparatuur is het mogelijk het belichte gebied te begrenzen, hetgeen een nog betere stralingshygiëne geeft. Het in de juiste positie plaatsen van de patiënt is zeer belangrijk om een foto met een minimale vertekening te verkrijgen. In tegenstelling tot de normale panoramische opname is het vaak nuttig bij de edentate patiënt de gebitsprothese in de mond te laten zitten. Deze wellicht controversiële methode maakt een goede positionering van de patiënt en daarmee een bruikbare foto mogelijk en verschaft een idee van de bestaande kaakrelatie. De anatomie kan worden herkend, de vorm en de grootte van de kaken ingeschat en afwijkingen gediagnosticeerd. Ingeval de gebitsprothese een gebied bedekt waarvan de beoordeling van belang is, kan een plaatselijke opname van een

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

Afbeelding 5-19 Een panoramische opname van de edentate boven- en onderkaak (zie afbeelding 5-18). De foto is symmetrisch en toont de normale anatomie. De gebitsprothese is in situ en de hoeveelheid resterend bot is zichtbaar. Er zijn geen afwijkingen waarneembaar.

specifiek gebied worden gemaakt. Het in de exacte positie plaatsen van de patiënt gedurende het belichten is moeilijk en maakt het bijna onmogelijk een panoramische foto te standaardiseren. Het is derhalve soms moeilijk om twee of meer foto’s met elkaar te vergelijken en zeker moeilijk om subtractietechnieken toe te passen. Het andere voornaamste nadeel van deze techniek is de onscherpte van het beeld, vergeleken met een solo-opname. Deze onscherpte is te wijten aan de tomografische techniek die wordt toegepast om het beeld te verkrijgen alsmede aan de geometrie van de panoramische techniek. Evenzo treedt er vertekening van het beeld op, in het bijzonder in de horizontale dimensie. Horizontale metingen worden onbetrouwbaar geacht, verticale metingen zijn redelijk nauwkeurig. Het beeld is ongeveer anderhalf maal vergroot (dit verschilt tussen de diverse apparatuur). Moderne apparaten, die gebruik maken van computertechnologie, zijn veel nauwkeuriger dan de oudere apparaten. Een panoramische foto wordt beschouwd als een ‘standaardfoto’ bij het preoperatief inschatten van de edentate patiënt met het oog op implantaten. Belangrijke anatomische oriëntatiepunten zijn het antrum, het mandibulaire kanaal en het foramen mentale (afbeelding 5-20). Heasman (1988) en Nortje et al. (1977) omschreven de diverse posities van het mandibulaire kanaal als hoog, midden en laag. Gelukkig voor de implantologen en patiënten komt de middelste variant het meest voor, hetgeen duidt op voldoende beschikbaar bot. Het is echter van wezenlijk belang om op de hoogte te zijn van het exacte verloop van het mandibulaire kanaal bij iedere individuele patiënt. Een panoramische foto maakt dit mogelijk, waarbij verticale metingen redelijk betrouwbaar zijn, maar de buccolinguale verhoudingen niet te zien zijn. Het foramen mentale is op een panoramische foto vaak moeilijk te zien. Yosue en Brooks (1989) veronderstelden dat wat men vaak aanziet voor het foramen mentale in feite een weergave van een dwarsdoorsnede van het mandibulaire kanaal

95

ONDERZOEK

septum nasi

fosa sphenopalatina

orbita

tuberculum articulare

arus zygomaticus sinus maxillaris

processus condylaris

processus coronoideus

spina nasalis anterior

palatum durum

tuber maxillare linea obliqua externa

canalis mandibularis wervelkolom

corticalis mandibulae

spina mentalis

foramen mentalis

Afbeelding 5-20 Tracing van een panoramische opname met normale anatomische structuren.

is. Bavitz et al. (1993) adviseerden een afstand van vijf millimeter tussen het foramen en het implantaat. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het identificeren van het foramen mentale. De panoramische foto geeft niet alleen een idee omtrent anatomische structuren, vorm, afmetingen van de kaak en eventuele afwijkingen, maar kan ook een idee geven omtrent de botdichtheid (Horner en Devlin, 1992). Om behulpzaam te zijn bij het interpreteren van een panoramische foto en bij het opstellen van het behandelplan kan een op de boven- of de onderkaak passende mal/sjabloon worden vervaardigd (Meijer et al., 1998). Staafjes en/of kogeltjes van vier millimeter doorsnede kunnen op de voorgestelde plaatsen van implantatie worden aangebracht. Wanneer hiervan een röntgenopname is gemaakt, zal de vertekening van de kogeltjes een indicatie geven omtrent de te nemen voorzorgen bij het doen van metingen en het interpreteren van de röntgenopname. De plaats van de kogeltjes of staafjes dient als referentiekader voor anatomische oriëntatiepunten, zoals het foramen mentale. De te verwachten plaatsverdeling van de implantaten wordt niet alleen bepaald door de anatomie maar ook door de suprastructuur. Ter beoordeling worden gewoonlijk direct postoperatief panoramische over-

Afbeelding 5-21 Panoramische opname van een sterk geresorbeerde kaak.

zichtsopnamen gemaakt om de plaatsing van de implantaten te beoordelen. Dit is een extra-orale en dus comfortabele techniek. Panoramische opnamen zijn echter niet nauwkeurig genoeg voor het verdere postoperatieve inschatten van de osseo-integratie. De panoramische opname van de kaken in afbeelding 5-21 toont een zeer sterke atrofie van de boven- en de onderkaak. De aanwezigheid van de bestaande gebitsprothese laat zien hoeveel kunststof nodig is om een ‘normale kaakrelatie’ te verkrijgen. Het foramen mentale links en rechts ligt dicht aan het oppervlak. Er zijn geen verdere afwijkingen te zien. Afbeelding 5-22 is een laterale opname van dezelfde patiënt als in afbeelding 5-21. Het verticale botverlies is duidelijk zichtbaar. De hoge ligging (aan het oppervlak) van de spina mentalis is duidelijk te zien. Tandheelkundige opnamen in dwarsdoorsnede Een opname in dwarsdoorsnede is mogelijk met gemodificeerde tandheelkundige panoramische apparaten. Er zijn diverse apparaten leverbaar (bijvoorbeeld Siemens en Planmeca). Een overzicht van de kaak in dwarsdoorsnede loodrecht op het verloop van de tandbogen wordt door middel van lineaire tomografie verkregen (afbeelding 5-23). Deze opname is van bijzonder belang bij het plannen van implantaten. Het is essentieel om de buccolinguale afmetingen van de boven- of de onderkaak nauwkeurig te bepalen, zodat het beschikbare bot kan worden ingeschat en belangrijke anatomische structuren herkenbaar zijn. Wanneer men meer dan twee implantaten overweegt, maakt een mal/sjabloon met markeringen van verschillende vormen en maten (staafjes en kogeltjes) het mogelijk iedere individuele locatie gemakkelijker te herkennen en de plaatsing van de implantaten te bepalen. De relatieve dosis voor de patiënt vergeleken met een computertomografische opname (CT) is aanzienlijk lager (ongeveer 5 procent van het stralings-

96

O N D E R Z O E K E N D I A G N O S T I E K B I J D E E D E N TAT E PAT I Ë N T

Afbeelding 5-24 Computertomografische opname (CT) van de onderkaak (axiale doorsnede).

juiste positie plaatsen van de patiënt is mogelijk dankzij de geavanceerde computertechnologie, ook bij het opnieuw instellen van de patiënt. De verkregen röntgenopname is van hoge kwaliteit, geeft een significant lagere dosis dan de CT (ongeveer tien procent van het stralingsrisico van de CT) en nauwkeurige metingen kunnen worden uitgevoerd. Afbeelding 5-22 Laterale opname van een sterk geresorbeerde kaak.

risico in vergelijking met een CT). Vergeleken met een CT zijn de kosten laag, maar het nauwkeurig in de juiste positie plaatsen van de patiënt is moeilijk. Gespecialiseerde dwarsdoorsnede Dit betreft ook een opname van de kaken in dwarsdoorsnede loodrecht op het verloop van de tandbogen maar onder gebruikmaking van spiraaltomografie. Er zijn speciale apparaten (bijvoorbeeld Scanora, Tomax, Commcat) ontwikkeld voor deze gevanceerde vorm van röntgenologie en de techniek is kostbaar maar beduidend goedkoper dan een CT-apparaat. Het nauwkeurig in de

Afbeelding 5-23 Tandheelkundige opnamen in dwarsdoorsnede.

Computertomografie (CT) Computertomografieën zijn zodanig gereconstrueerde axiale opnamen in dwarsdoorsnede dat ze beelden van de kaken in dwarsdoorsnede geven (afbeelding 5-24). Het geproduceerde beeld is nauwkeurig en derhalve kunnen betrouwbare metingen worden gedaan. De dosis is betrekkelijk hoog, een ongeveer honderd maal groter stralingsrisico in vergelijking met dat van een conventionele solo-opname (afhankelijk van veel factoren). Het nauwkeurig opnieuw instellen van de patiënt is moeilijk. De kosten zijn hoog en zulke voorzieningen zijn doorgaans beperkt tot gespecialiseerde ziekenhuizen. Afbeelding 5-25 toont een overzicht in dwarsdoorsnede van de onderkaak. De normale anato-

Afbeelding 5-25 Computertomografische opname (CT) in dwarsdoorsnede.

L I T E R AT U U R

mie kan worden waargenomen. Let op het ernstige botverlies en de vorm van de kaakwal in buccolinguale richting. Een panoramische opname zal deze informatie niet geven.

Samenvatting Doel van dit deel van het hoofdstuk is te wijzen op het belang van het röntgenologisch onderzoek bij de edentate patiënt. Het beschrijft enkele van de verschillende röntgenologische opnamen die kunnen worden gebruikt om informatie te verkrijgen. Kennis hebben van de röntgenologische anatomie en de interpretatie van röntgenfoto’s maakt een wezenlijk deel uit van het stellen van een goede diagnose en het op-

Literatuur Albrektsson T, Dahl E, Enbom L, Engevall S, Engquist B, Eriksson AR et al. Osseointegrated oral implants: A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1988;59:287-96. Bavitz J, Harn SD, Hansen CA, Lang M. An anatomical study of neurovascular bundle-implant relationships. Int J Oral Maxillofac Impl 1993;8:563-7. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:232-6. Heasman PA. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J Dent 1988;16:36-9. Horner K, Devlin H. Clinical bone densimetric study of mandibular atrophy using dental panoramic tomography. J Dent 1992;20(1):33-7. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection criteria. In: Branemark P, Zarb G, Albrektsson T (eds). Tissue integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Publishing Co, 1985.

97

stellen van een behandelplan. Indien men de juiste opname kiest, kan men nuttige informatie verkrijgen en kunnen zelfs nauwkeurige metingen worden gedaan. Bijzondere aandacht is besteed aan het toepassen van röntgenologische technieken in dwarsdoorsnede omdat, wanneer het plaatsen van tandheelkundige botimplantaten wordt overwogen, nauwkeurige informatie met betrekking tot de vorm en de afmetingen van de implantaatlocatie is vereist. Een grondige kennis van de orale pathologie is ook van wezenlijk belang bij het interpreteren van röntgenfoto’s, maar valt buiten het kader van dit boek. Samenvattend kan worden vastgesteld dat de röntgenopname een nuttige toevoeging is bij de diagnostiek en behandelplanning van de edentate patiënt.

Meijer HJA, Steen WHA, Bosman F. Standardized radiographs of the alveolar crest around implants in the mandible. J Prosthet Dent 1992;68:318-21. Meijer HJA, Steen WHA, Bosman F. Intra-orale röntgenfoto’s van enossale implantaten in de edentate onderkaak. Ned Tijdschr Tandheelkd 1995;102:258-62. Meijer HJA, Batenburg RHK, Wietsma AK, Reintsema H, Raghoebar GM. De sjabloon als hulpmiddel in de implantologie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1998;105 (juli). Nortje CT, Farman AG, Grotespan FW. Variations in the normal anatomy of the I.D. (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg 1977(b);15:55-63. Pitts NB. Chairman. Selection criteria for radiography FGDP (UK) 1998, deel 1. Yosue T, Brooks SL. The appearance of the mental foramina on panoramic radiographs. I. Evaluation of patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;68:360-4.

99

6 Chirurgische correcties van slijmvlies en processus alveolaris en de aanpassing van de gebitsprothese Dr. J.I.J.F. Vermeeren, Drs. N. Postema, Prof. dr. D. Slop † 1 Inleiding Een gebitsprothese kan alleen naar wens functioneren indien deze rust op een gezond slijmvlies met daaronder gezond bot. Het bot moet tevens geschikt van vorm zijn. Het creëren van deze gunstige omstandigheden dient al te beginnen bij het uitvoeren van de extracties. Traumatische ingrepen, waarbij veel bot verloren gaat, leiden tot een lage processus alveolaris, hetgeen de retentie van de gebitsprothese niet ten goede komt. De wondgenezing wordt vertraagd door scherpe botranden, blootliggend bot en vulnera in de gingiva die niet worden gehecht. Alvorens een (totale) gebitsextractie uit te voeren, dient de röntgenoverzichtsopname zorgvuldig te worden bestudeerd (hoofdstuk 5B). Geretineerde gebitselementen en, ook klinisch niet zichtbare, radices hoeven niet altijd te worden verwijderd. Bij de afweging of een geretineerde tand of kies in situ kan blijven, dient steeds te worden overwogen of de te verwachten schade groter is dan het beoogde voordeel. Het extraheren dient met beleid en omzichtigheid te geschieden en dient daarom te beginnen met voorzichtig luxeren met een rechte hevel die interdentaal wordt ingebracht, nadat de interdentale papil is afgeschoven. Zonder beschadiging van de gingiva wordt vervolgens het gebitselement geroteerd en/of geluxeerd en vervolgens verwijderd. Het ‘trekken’ van tanden en kiezen is risicovol bezig zijn. Als er een fractuur optreedt van bijvoorbeeld het tuber maxillare of een botlamel, zal moeten worden getracht de radices los te maken van het bot, terwijl het mucoperiost op zijn plaats blijft. Dit periost bevat immers een belangrijk deel van de vascularisatie en verzorgt zo de voeding van het bot. Wordt door onzorgvuldig extraheren het beenvlies van een gefractureerd botfragment afgetrokken, dan kan dit necrotisch worden en sequestreren, waardoor schade wordt berokkend aan de toekomstige basis voor de gebitsprothese. Scherpe botfragmenten van de alveolaire kam en/of interdentale septa dienen zodanig te worden gecorrigeerd, dat zo weinig mogelijk hoogte van de processus alveolaris verloren gaat.

In dit stadium van de behandeling moet ook aandacht worden besteed aan ondersnijdingen en tori. Afschuiven van het mucoperiost in een later stadium leidt tot een sterkere resorptie van het bot. Na extractie en bidigitale compressie wordt de gingiva gehecht. Het is aan te bevelen dit in de routine op te nemen. Het vergt niet veel tijd en komt de wondgenezing in kwaliteit en snelheid zeer ten goede. Dit laatste is ten voordele van de botregeneratie. Het is vaak niet mogelijk en ook onnodig om de gingivaranden tegen elkaar te hechten. Te strak aangetrokken hechtingen leiden veelal tot ischemie, bevorderen de wondgenezing derhalve niet en dienen dus te worden vermeden. Is men bedreven in het hechten, dan kan catgut 00 worden gebruikt. Heeft men minder ervaring, dan is nylon of zijde gewenst, omdat hiermee de knopen kunnen worden aangetrokken tot de gewenste spanning, hetgeen met catgut lastiger is. Er kunnen diverse redenen zijn om een bestaande gebitsprothese te vervangen (hoofdstuk 5). Wil men hiertoe overgaan, dan moeten de dragende weefsels gezond zijn. Voor het gezond maken van de dragende weefsels kan men onderscheid maken tussen: – een rustperiode voor deze weefsels; – een chirurgische correctie; – een combinatie van beide.

2 Onderzoek van de edentate mond Een volledige gebitsprothese waarop krachten inwerken, zal de onderliggende weefsels belasten. Deze krachten moeten gelijkmatig worden verdeeld over de processus alveolaris in de onderkaak en de processus alveolaris en het palatum van de bovenkaak. Indien de krachten niet gelijkmatig over de dragende weefsels worden verdeeld, kan een lokale overbelasting optreden die aanleiding geeft tot irritatie met roodheid en zwelling van de mucosa (hoofdstuk 5). Het verschil tussen een gezonde en een niet-gezonde mucosa dient door klinisch onderzoek te worden vastgesteld. De roze kleur van het gezonde slijmvlies

100

C H I R U R G I S C H E C O R R E C T I E S VA N S L I J M V L I E S E N P R O C E S S U S A LV E O L A R I S E N D E A A N PA S S I N G VA N D E G E B I T S P R O T H E S E

moet duidelijk worden onderscheiden van de rode, oedemateuze mucosa. De mucosa moet worden beoordeeld direct na het uitnemen van de gebitsprothese omdat kleine irritaties, vaak alleen in de vorm van hyperemie, snel verdwijnen. De gevolgen van chronische irritatie, bijvoorbeeld een flabby ridge of een irritatiefibroom, verdwijnen niet in een kort tijdsbestek. De oorzaak hiervan dient te worden opgespoord, waarbij de bestaande prothese een dankbaar diagnostisch hulpmiddel is. De tandarts dient er rekening mee te houden dat de patiënt zich vaak niet bewust is van een dergelijke afwijking. Dit geldt met name wanneer nietfysiologische functies worden uitgeoefend, de zogenaamde parafuncties, zoals bruxisme en klemmen (hoofdstuk 13G). Extra aandacht dient te worden besteed aan de occlusie en de articulatie, die bilateraal ongestoord moeten kunnen verlopen (hoofdstuk 10). Van bovengenoemde afwijkingen is dikwijls een combinatie aanwezig.

3 Het gezond maken van de mucosa Het is niet juist met de vervaardiging van een nieuwe gebitsprothese te beginnen, zolang de mucosa onder de gebitsprothese niet gezond is. Daar komt nog bij dat de patiënt gemotiveerd dient te zijn en bij de behandeling moet worden betrokken. Het is de taak van de tandarts ervoor te zorgen dat eventueel noodzakelijke chirurgische ingrepen en correcties aan de bestaande gebitsprothese begrijpelijk worden voor de patiënt. Met behulp van een handspiegel kan men de patiënt laten zien welke problemen in de mond aanwezig zijn (hoofdstuk 5). De snelste en doeltreffendste manier om een geringe irritatie van de mucosa te laten genezen, is om de gebitsprothese geheel uit te laten. Hierdoor wordt de meest causale factor geëlimineerd. Deze maatregel kan echter op onoverkomelijke praktische en psychische problemen stuiten. Indien de patiënt het ’s nachts uitleggen van de bovenen onderprothese per se niet wil, kan men trachten hem of haar te motiveren om tenminste de onderprothese uit te leggen. De storende factoren die ontstaan door interacties van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak zijn dan geëlimineerd. Is het absoluut niet haalbaar om de gebitsprothese uit te leggen, dan kan toch genezing van de mucosa worden gestimuleerd door het aanbrengen van zachte materialen in de prothesebasis: een zogenaamde tissue conditioner. Deze tijdelijke relining van de gebitsprothese dient gepaard te gaan met een resolute correctie van de overige gebreken aan de gebitsprothese.

4 De tissue conditioner Tissue conditioner is een zacht materiaal dat aan de binnenzijde van de gebitsprothese kan worden aangebracht om de pasvorm provisorisch te verbeteren en het onderliggende mucoperiost tot rust te laten komen. Dit zachte materiaal met visco-elastische eigenschappen past zich makkelijk aan tegen de onderliggende weefsels en zorgt ervoor dat het mucoperiost niet tussen het bot en de gebitsprothese wordt getraumatiseerd. Het gebruik van een tissue conditioner moet als een tijdelijke behandeling worden gezien. Daarna zal altijd een relining, rebasing of de vervaardiging van een nieuwe gebitsprothese moeten volgen (hoofdstuk 12).

4.1 Het materiaal en de verwerking De tissue conditioner is te verkrijgen in een poedervloeistofvorm. Het poedergedeelte bestaat veelal uit een polyethylmethacrylaat of een copolymeer van ethyl met methyl en/of isobuthylmethacrylaat. De vloeistof bestaat uit een ester (butylglycolaat of dibuthylphtalaat) in alcoholische oplossing met als toevoeging smaakstoffen. Na het mengen ontstaat een gel. Het alcoholgehalte, dat per merk sterk kan variëren, bepaalt de snelheid van de gelvorming. Het is noodzakelijk om de poedervloeistofverhouding die de fabrikant voorschrijft aan te houden, anders zal de gelvorming te snel of te langzaam verlopen. Na het mengen zullen de fysische eigenschappen van de tissue conditioner veranderen. Deze eigenschappen zijn van de tijd afhankelijk en zijn van belang voor verwerking en toepassing. De tissue conditioner doorloopt vier fasen: 1 vloeibare fase kenmerk: dun vloeibaar direct na het mengen en stroperig na het plaatsen in de mond; tijdsduur: vanaf begin mengen tot ongeveer drie tot tien minuten in de mond (afhankelijk van het merk); 2 plastische fase kenmerk: gelvorming, krachtgevoelig met een progressief elastisch gedrag; tijdsduur: vanaf ongeveer tien minuten in de mond tot twee à drie uur tot een aantal dagen (afhankelijk van het merk); 3 elastische fase kenmerk: harder worden en gewichtsverlies door verdampen van ethanol en waterabsorptie; tijdsduur: na het plaatsen in de mond kan dit variëren van twintig minuten tot twee à drie dagen (zeer sterk afhankelijk van het merk); 4 verouderingsfase kenmerk: hard, ruw, verkleurd; klinisch niet meer aanvaardbaar;

DE TISSUE CONDITIONER

tijdsduur: na ongeveer één week tot één maand in de mond. Uit het bovenstaande blijkt dat de verschillende merken tissue conditioners zeer verschillend zijn wat de tijd betreft waarin ze de diverse fasen doorlopen. Dit impliceert dat de gebruiksaanwijzing goed moet worden gevolgd. Het materiaal is aanvankelijk zo weinig viskeus dat het na aanbrengen in de gebitsprothese direct dreigt weg te vloeien. Door het in dit stadium in de mond te plaatsen zal het grootste deel van de tissue conditioner uit de prothese worden weggeperst. Wacht men daarentegen te lang, dan is de overgang van fase 1 naar fase 2 reeds bereikt. Het materiaal is dan te viskeus geworden en derhalve zal de gebitsprothese onder grote(re) druk op zijn plaats moeten worden gebracht. Op dat moment is er geen sprake meer van een mucostatische vorming van de tissue conditioner. Het is juist fase 1 die bepaalt wanneer de tissue conditioner in de mond moet worden aangebracht. Voor de optimale aanpassing van de tissue conditioner aan de mucosa is een tijdsafhankelijke vervorming (flow) noodzakelijk, die in die eerste fase optreedt. De fasen 2 en 3 omvatten een tijdspanne van ongeveer vier dagen. Gedurende deze periode is de tissue conditioner een redelijk week materiaal dat de onderliggende weefsels niet zal irriteren. Daarna (fase 4) treedt verharding en verruwing op. Is het onderliggende mucoperiost nog niet gezond, dan zal opnieuw tissue conditioner moeten worden aangebracht. Omdat een tissue conditioner een acrylaat is, zal het goed hechten aan de prothesebasis. Bij beschadiging is er eerder sprake van scheuren dan van loslaten van de prothesebasis.

5 Het aanpassen van de bestaande gebitsprothese en het aanbrengen van de tissue conditioner In het voorafgaande is reeds beschreven waarom en hoe de gebitsprothese de omringende mucosa kan beschadigen en/of vervormen. Voordat een tissue conditioner kan worden aangebracht, moet de gebitsprothese worden gecorrigeerd. De occlusie en de articulatie dienen soms rigoureus te worden ingeslepen om alle dislokerende factoren van de prothese op te heffen. De randen zullen dikwijls moeten worden ingekort en in ieder geval worden opgeruwd voor een goede hechting van de tissue conditioner. Een te lage beethoogte kan provisorisch worden gecorrigeerd met behulp van ‘koud’-polymeriserende kunststof blokjes op de occlusale vlakken in de laterale delen van de onderprothese. Porseleinen molaren dienen te worden verwijderd, door verwarming,

101

waarna met ‘koud’-polymeriserende kunststof een beetverhoging kan worden doorgevoerd. De gebitsprothese moet goed worden gereinigd, met borstel, water en zeep, om aanslag te verwijderen en dient daarna te worden gedroogd. Vaak dient de binnenkant van de prothese schoon en glad te worden gemaakt met een frees. De tissue conditioner wordt volgens voorschrift aangemaakt en in de prothesebasis aangebracht nadat hij stroperig is geworden (ongeveer één minuut na het mengen). Doorgaans zal eerst de bovenprothese met tissue conditioner worden behandeld. Nadat deze bovenprothese met tissue conditioner in de mond is geplaatst, wordt zachtjes in centrale relatie dicht getikt (op elkaar zetten van de kiezen). Tevens wordt nu de vorm van de randen bepaald door de patiënt functionele bewegingen te laten uitvoeren (zie hoofdstuk 7). Ook laten we de patiënt spreken om de randvorming te vervolmaken. Na drie minuten in de mond is de flow sterk verminderd. Indien men tijdens het plaatsen hard laat dichtbijten, in plaats van dicht te tikken, vloeit de tissue conditioner te veel weg en wordt de laag te dun. Het is daarom van groot belang om patiënten het verschil tussen dicht doen en dicht bijten uit te leggen. Dicht bijten levert veel te grote krachten op en gaat zelden in de centrale relatie. Daarna volgt dezelfde procedure voor de onderprothese. De dikte van de laag tissue conditioner moet worden bepaald aan de hand van de afwijkingen van de onderliggende weefsels, maar ook de pasvorm van de gebitsprothese speelt daarbij een rol. De pasvorm kan worden beoordeeld met behulp van Fit Checker® (hoofdstukken 7 en 11) en indien deze redelijk tot goed is, kan worden volstaan met een dunne laag tissue conditioner van ongeveer één millimeter. Is de pasvorm matig tot slecht, dan zal er een dikkere laag moeten worden aangebracht. Het dicht tikken zal dan ook met de nodige voorzichtigheid moeten gebeuren. Is de pasvorm zeer slecht, dan is het raadzaam om eerst de binnenzijde van de gebitsprothese goed uit te slijpen en met behulp van stents zogenaamde ‘stoppen’ aan te brengen. Onder- en bovenprothese moeten vervolgens met behulp van deze ‘stoppen’ in de centrale relatie worden gepositioneerd. Hierdoor wordt er meer ruimte voor een dikkere laag tissue conditioner gerealiseerd, terwijl tevens de positie van de onder- en de bovenprothese correct is. Soms is het voor het verkrijgen van een dikkere laag noodzakelijk dat in dezelfde zitting een aantal malen achter elkaar tissue conditioner wordt aangebracht. Het aanbrengen van een dikke laag tissue conditioner in één tempo is niet raadzaam, omdat het materiaal dan te weinig flow kan vertonen, waardoor tevens een verkleining van de freeway space optreedt (beetverhoging). Na initiële harding van de tissue conditioner kunnen

102

C H I R U R G I S C H E C O R R E C T I E S VA N S L I J M V L I E S E N P R O C E S S U S A LV E O L A R I S E N D E A A N PA S S I N G VA N D E G E B I T S P R O T H E S E

de prothesen worden uitgenomen. De overmaat aan tissue conditioner die niet door de gebitsprothese wordt ondersteund, wordt met een scalpel weggesneden tot ongeveer vijf millimeter van de randen. Door de tissue conditioner schuin af te snijden, wordt een gelijkmatige overgang naar de kunststof verkregen (afbeelding 6-1). Als de tissue conditioner oneffenheden of onregelmatigheden vertoont, bijvoorbeeld luchtbellen, dan kunnen deze met een klein beetje iets dunner aangemaakte tissue conditioner worden gecorrigeerd. Nadat de gebitsprothese is teruggeplaatst in de mond, kan deze na drie minuten worden afgewerkt zoals eerder beschreven.

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

6 Evaluatie na het aanbrengen van een tissue conditioner Na het plaatsen van de gebitsprothese met de tissue conditioner dient de patiënt erop te worden gewezen dat het aangebrachte materiaal een therapeutische functie heeft en als een tijdelijke voorziening moet worden beschouwd. Na genezing van de mucosa zal een definitieve behandeling volgen. De kleur van het materiaal is (afhankelijk van het merk) wit, kleurloos of roze. Door de tissue conditioner aan de labiale zijde van de bovenprothese op circa vijf millimeter van de rand af te werken, zal het aanbrengen ervan niet op esthetische bezwaren hoeven te stuiten (afbeelding 6-1l). Het reinigen van een gebitsprothese waarin een tissue conditioner is aangebracht, dient met de nodige voorzichtigheid te gebeuren. Abrasieve poeders of pasta’s en een harde borstel moeten worden ontraden. De zwakke gelstructuur is niet bestand tegen deze behandeling. De zogenaamde prothesereinigingsmiddelen mogen niet worden gebruikt, omdat deze een verharding van het materiaal kunnen geven, terwijl tevens verkleuringen mogelijk zijn. Pepermuntolie in tandpasta’s en pepermuntjes kunnen het materiaal soms in een versneld tempo verharden. Het beste is om na iedere maaltijd de gebitsprothese af te spoelen onder stromend niet-warm water en voorzichtig met een prop watten of zachte tandenborstel en vloeibare zeep te reinigen. Indien er stukjes van de tissue conditioner van de basis loslaten, kan de patiënt deze zelf verwijderen door die met een schaartje af te knippen. Nooit mag het loszittende stukje er worden afgescheurd, want dan bestaat de kans dat de tissue conditioner in zijn geheel wordt losgetrokken. Na drie of vier dagen moet de patiënt worden teruggezien voor controle. De invloed van speeksel, absorptie van voedselbestanddelen, kalkaanslag en de mondflora is meestal gering, omdat de tissue conditioner

Afbeelding 6-1 De procedure voor het aanbrengen van een tissue conditioner in de onder- en de bovenprothese. a, b Alvorens een tissue conditioner aan te brengen, wordt de pasvorm gecontroleerd met Fit Checker®. Op grond hiervan worden de prothesebasis en de protheseranden gecorrigeerd. c, d De tissue conditioner (Soft Liner®) wordt volgens voorschrift aangemaakt, zodat een ‘stroperige’ consistentie ontstaat. e, f Teneinde de hyperemische drukplaats op het palatum te ontlasten en te genezen, wordt de basis van de bovenprothese gecorrigeerd. Daarna wordt de aangemaakte Soft Liner® in de prothesebasis aangebracht en in de mond ‘uitgehard’ op geleide van de maximale (centrale) occlusie. g, h, i, j Nadat de prothese uit de mond is verwijderd, wordt het overtollige materiaal zodanig met een scalpel en/of schaar verwijderd dat een gelijkmatige overgang naar de kunststof wordt verkregen. k, l De tissue conditioner is gelijkmatig in de prothesebasis aangebracht en de randen zijn aan de buitenzijde conform voorschrift afgewerkt.

E VA L U AT I E N A H E T A A N B R E N G E N VA N E E N T I S S U E C O N D I T I O N E R

slechts enkele dagen in de mond is geweest. Tijdens deze eerste controle zal blijken of de tissue conditioner zich (nog) in de elastische of de verouderingsfase bevindt (fase 3 of 4). In fase 4 is de tissue conditioner poreus en verhard en zal hij ruwheid vertonen, waardoor de eigenlijke werking voorbij is. Indien op dit moment de mucosa is genezen, kan worden begonnen met het vervolg van de behandeling. Zijn er echter nog irritaties aanwezig, dan moet de tissue conditioner worden vernieuwd en dient de procedure, zoals hierboven beschreven, opnieuw te worden gevolgd. Een tissue conditioner kan zolang deze zich nog in de elastische fase bevindt (een paar dagen tot maximaal een week) eventueel direct door de tandtechnicus worden omgezet met behulp van een ‘harde’ indirecte relining.

103

ridge. Onder een flabby ridge bevindt zich vaak een messcherpe botrand, een zogenaamde ‘knife edge ridge’ (zie hiervoor paragraaf 8.1). Indien er implantaten zijn geïndiceerd (hoofdstuk 14), moet men sterk overwegen de flabby ridge niet te verwijderen, maar deze te gebruiken tijdens het implanteren. De flabby ridge is vaak de enige mucosa met (para)keratotische bekleding die nog voorhanden is. Kiest men voor een operatietechniek zoals getoond in afbeelding 6-3, waarbij de flabby ridge in cranio-caudale richting wordt gekliefd in een vestibulaire en een linguale lap, dan kan na implantatie en tijdens het sluiten van de wond een smalle kraag vaste (para)keratotische gingiva rondom de implantaten worden gecreëerd. Deze kraag maakt het uitvoeren van een plastiek en/of gingivatransplantatie meestal onnodig.

7 Operatieve correcties van weke delen 7.1 Flabby ridge Het te lang dragen van een slecht passende gebitsprothese kan de vorming van een mobiele rand op de processus alveolaris tot gevolg hebben. In de literatuur staat dit fenomeen bekend als een ‘flabby ridge’ (hoofdstuk 3). Deze flabby ridge komt de stabiliteit van de gebitsprothese niet ten goede en dient derhalve te worden verwijderd. Indien aan weerszijden van de flabby ridge het mucoperiost strak over het bot ligt, kan de verwijdering simpelweg met een gebogen prepareerschaar geschieden, hetgeen weinig nabezwaren veroorzaakt (afbeelding 6-2). Dit is wel het geval als men een thermocauter gebruikt. Na contact met bot kan necrose optreden, zodat men met deze wijze van behandelen terughoudend moet zijn. Het is aan te bevelen ten minste één week vóór de chirurgische behandeling de gebitsprothese te voorzien van een tissue conditioner om het altijd optredende oedeem en hyperemie te doen afnemen. Dit komt het uiteindelijke resultaat ten goede. Na de behandeling wordt de gebitsprothese opnieuw gevuld met tissue conditioner om de ‘lege’ ruimte in de prothesebasis op te vullen. Indien dit niet gebeurt, begint onmiddellijk de vorming van een nieuwe flabby Afbeelding 6-2 Het verwijderen van een flabby ridge met een prepareerschaar.

Afbeelding 6-3 De flabby ridge is veelal te gebruiken om rondom het implantaat een smalle kraag vaste gingiva te bewerkstelligen. Uitvoering van een plastiek en/of gingivatransplantatie kan zo worden voorkomen.

Indien in de onderkaak uitsluitend nog frontelementen aanwezig zijn, terwijl in de bovenkaak een volledige prothese wordt gedragen en dit onderfront in contact staat met de bovenprothese, kan er in het bovenfront soms een zeer omvangrijke flabby ridge ontstaan. Dit wordt in de literatuur beschreven als het syndroom van Kelly. Verwijdering van de flabby ridge leidt tot een forse reductie in hoogte en breedte van de processus alveolaris. Verwijdering van de flabby ridge heeft tot gevolg dat de bovenprothese in sagittale richting geen enkele weerstand meer ondervindt. Deze chirurgische ingreep biedt dan ook geen enkel voordeel. Reductie van de processus alveolaris kan worden voorkomen door het mucoperiost in de regio anterior van de maxilla te ondertunnelen en de flabby ridge uit te hollen. Deze ‘ruimte’ wordt daarna gevuld met calciumhydroxylapatiet korrels (afbeelding 6-4). Tevens moet de relatie van het onderfront met de bovenprothese worden gecorrigeerd en wel zodanig dat er geen contact meer is tussen de onderfrontelementen en de bovenprothese. Behalve de boven beschreven toepassing is het indicatiegebied van calciumhy-

104

C H I R U R G I S C H E C O R R E C T I E S VA N S L I J M V L I E S E N P R O C E S S U S A LV E O L A R I S E N D E A A N PA S S I N G VA N D E G E B I T S P R O T H E S E

Afbeelding 6-4 Flabby ridge vóór (a) en na (b) opvullen met hydroxylapatiet korrels. Röntgenbeeld (c).

Afbeelding 6-5 Slecht passende protheserand (a) met decubitus ulcus en beginnend irritatiefibroom (b).

a a

b b Afbeelding 6-6 Irritatiefibromen linker onderkaak (a) ten gevolge van te lange protheserand (b). Spontaan herstel (c) zes weken na inkorten van de rand (d).

c

droxylapatiet (HA) beperkt (zie ook paragraaf 8.1). Als de korrels niet bijeen worden gehouden door een weefsellijm of een resorbeerbaar kousje, hebben de HA-korrels na enige tijd de neiging te dislokeren en te gaan ‘zwerven’, waardoor de aanvankelijk fraaie contour verloren kan gaan. Het overliggende mucoperiost vertoont dan veelal hardnekkige, sluimerende, chronische ontstekings- c.q. irritatieverschijnselen. Toepassing van implantaten zoals beschreven in hoofdstuk 14 is daarom een te verkiezen behandeling.

a

b

7.2 Irritatiefibromen Deze worden veroorzaakt door te lange protheseranden. Hieraan voorafgaand komt in de anamnese vaak een decubitus ulcus voor (afbeelding 6-5). Een behandeling wordt begonnen met het inkorten van de protheserand, waardoor men de oorzaak van de irritatie elimineert. Door het afnemen van het oedeem en de hyperemie neemt het irritatiefibroom in omvang af en verdwijnt het soms volledig (afbeelding 6-6). Is dit laatste niet het geval, dan volgt (wigvormige) excisie. De wond wordt gesloten met atraumatisch hechtmateriaal (4×0). Een andere mogelijkheid is de wond per secundam te laten genezen nadat men de protheserand heeft opgebouwd met stents. De kans op hoogtever-

c

d

105

O P E R AT I E V E C O R R E C T I E S VA N W E K E D E L E N

a

a

b

b

Afbeelding 6-7 Situatie na verwijdering van de irritatiefibromen (a) en na plaatsen van de met stents opgebouwde prothese (b).

Afbeelding 6-9 Gesteeld fibroom op het palatum (a en b).

7.3 Frenula en brides lies van de omslagplooi wordt hierdoor minimaal (afbeelding 6-7). Een zeer slecht passende gebitsprothese die nimmer is aangepast of vervangen, kan zowel vestibulair, palatinaal als linguaal irritatiefibromen in enkele rijen naast elkaar doen ontstaan (afbeelding 6-8). Chirurgische correctie, om een strak aanliggende mucosa te krijgen, is niet eenvoudig en secundair dient soms alsnog een vestibulumplastiek te worden verricht.

Dit betreffen mucosa- en/of spierbandjes die aan de processus alveolaris zijn aangehecht en in de rand van de gebitsprothese moeten worden uitgespaard. Ze belemmeren daardoor echter dat de protheserand maximaal wordt uitgebouwd wanneer ze hoog tegen de processus alveolaris zijn aangehecht. Soms geven frenula en brides aanleiding tot drukulcera en/of verhinderen ze een goede retentie van de gebitsprothese. Correctie van frenula en/of brides kan geschieden met een Z-plastiek (afbeelding 6-10), of door supraperiostaal af te prepareren, waarna de protheserand tijdelijk wordt opgebouwd met stent. De wondgenezing geschiedt per secundam (afbeelding 6-11).

a

a

b Afbeelding 6-8 Meerrijige fibromen in de bovenkaak (a) en de situatie na correctie (b).

Een slechte pasvorm kan op het palatum zorgen voor gesteelde fibromen. Deze zijn vaak zeer groot en liggen geplet onder de gebitsprothese. Excisie dient te geschieden met meenemen van de steel (afbeelding 6-9).

b Afbeelding 6-10 Frenulum bovenkaak vóór (a) en na (b) correctie.

106

C H I R U R G I S C H E C O R R E C T I E S VA N S L I J M V L I E S E N P R O C E S S U S A LV E O L A R I S E N D E A A N PA S S I N G VA N D E G E B I T S P R O T H E S E

Afbeelding 6-11 Bride in de onderkaak (a) en de bijbehorende prothese (b). De protheserand opgebouwd met stent (c) en de situatie in de mond na correctie van de bride en het plaatsen van de prothese met opgebouwde rand en vaseline iodoform gaas (d).

a

b

c

d

Na zes weken kan de bestaande gebitsprothese worden gerelined of gerebased of kan worden begonnen met het vervaardigen van een nieuwe gebitsprothese.

7.4 Fibreuze tubera maxillares Deze komen vaak symmetrisch voor. Subepitheliaal is een hyperplasie opgetreden van het bindweefsel. De pathogenese is niet volledig duidelijk, maar wordt vaak waargenomen in gebitssituaties waarbij de bovenkaak edentaat is en in de onderkaak nog gebitselementen in het frontale deel aanwezig zijn. Bij een te grote belasting van de bovenprothese ten gevolge van de nog aanwezige onderfrontelementen zal de bovenprothese voortdurend in het front worden belast. Op termijn zal dit leiden tot een flabby ridge in het bovenfront in combinatie met fibreuze tubera maxillares (syndroom van Kelly). Er kunnen twee redenen zijn om tot excisie van de fibreuze tubera over te gaan: a er is een te grote beweeglijkheid van de tuberantia, hetgeen de vervaardiging van een stabiele gebitsprothese in de bovenkaak bemoeilijkt; b door de soms forse omvang in verticale zin is de afstand tussen onder- en bovenkaak te gering geworden om een bovenprothese met voldoende uitbreiding in combinatie met een (partiële) onderprothese te kunnen vervaardigen (afbeelding 6-12).

De chirurgische behandeling kan bestaan uit excisie van een wigvormig fragment, waarna de laterale delen tegen elkaar worden gehecht. Hierdoor treedt een reductie op in hoogte en in breedte. Het tuber kan ook worden geremodelleerd door middel van een lus in de thermocauter (afbeelding 6-13). De napijn kan aanzienlijk zijn. In beide gevallen kan de bovenprothese onmiddellijk worden herplaatst, mits deze is gevuld met een tissue conditioner om de ‘lege’ ruimte op te vullen. Afbeelding 6-13 Fibreuze tubera vóór (a) en na correctie (b). De linkerzijde is met bistourie gedaan, terwijl de rechterzijde diathermisch is behandeld. Het resultaat na vier weken (c).

a

b

c Afbeelding 6-12 Hyperplastisch tuber dat in occlusie het retromolaar pad raakt.

107

O P E R AT I E V E C O R R E C T I E S VA N H E T B O T

Afbeelding 6-15 Hyperplasie van het palatum.

7.5 Paresthesieën van de nervus mentalis Na jarenlange resorptie kan het foramen mentale bovenop de processus alveolaris komen te liggen (afbeelding 6-14). Druk op de nervus mentalis door de gebitsprothese veroorzaakt pijn en soms sensibiliteitsstoornissen in het verzorgingsgebied van deze zenuw. De klachten kunnen worden geprovoceerd door met de vinger op het foramen mentale te drukken. Afbeelding 6-14 Nervus mentalis die ten gevolge van sterke atrofie van de onderkaak bijna aan de oppervlakte is gekomen.

Dit laatste dient te worden bestreden door de gebitsprothese twee- of driemaal per dag in te smeren met een fungicidum in orale gel (bijvoorbeeld Daktarin®). ’s Nachts wordt de gebitsprothese geplaatst in chloorhexidine-digluconaat 0,5% in water, omdat de schimmels zich ook nestelen in de poreuze kunststof, waardoor er makkelijk een hernieuwde infectie van het onderliggend slijmvlies optreedt (zie hoofdstuk 5, tabel 5-5). Na eliminering van de ontstekingsverschijnselen wordt de gebitsprothese gevuld met een tissue conditioner en zo nodig wordt deze behandeling herhaald. Treedt geen volledige genezing op, dan kan de palatinale mucosa worden gestript of oppervlakkig worden behandeld met cryochirurgie.

8 Operatieve correcties van het bot 8.1 Scherpe randen

In eerste instantie moet de gebitsprothese ter plaatse worden ontlast. Bij slechts kortdurend of onvoldoende resultaat kan het foramen mentale en daarmee het verloop van de nervus caudaalwaarts worden verplaatst. Dit is niet eenvoudig en de ingreep op zich kan postoperatief aanleiding geven tot gevoelsafwijkingen, ook indien de nervus niet is gelaedeerd en zelfs als het perineurium intact is gebleven. Terughoudendheid ten aanzien van deze ingreep is geboden en men dient patiënten preoperatief over de mogelijke gevolgen in te lichten. Een behandeling met behulp van implantaten teneinde de druk op de mucosa te verminderen, heeft dan ook de voorkeur (hoofdstuk 14).

7.6 Hyperplasie van de palatinale mucosa Een slecht passende gebitsprothese kan aanleiding geven tot fibro-epitheliale (papillaire) hyperplasieën van de palatinale mucosa (afbeelding 6-15). Differentieel diagnostisch dient men dit te onderscheiden van een ontsteking ten gevolge van Candida albicans. Een combinatie van deze beide is echter goed mogelijk, omdat bij een fibro-epitheliale hyperplasie makkelijk secundaire bacteriële of schimmelinfecties optreden.

Een scherpe en onregelmatige processus alveolaris is één van de belangrijkste oorzaken van pijn bij patiënten met een volledige gebitsprothese, en dan vooral in de regio anterior van de mandibula. Door druk van de gebitsprothese ‘snijdt’ de scherpe botkam in het periost, waar behalve veel bloedvaten ook veel neuralgeen weefsel aanwezig is. De scherpe rand ontstaat door resorptie van de processus alveolaris aan de linguale en de vestibulaire zijde, terwijl de kaak relatief hoog blijft (Cawood IV) (hoofdstuk 14). De therapie van deze ‘knife edge ridges’ kan bestaan uit het glad maken van de scherpe rand. Hierbij treedt echter reductie op van de hoogte. Daarom gaat de voorkeur uit naar het toepassen van implantaten. Men kan dan overwegen de smalle, hoge rand zover te verlagen totdat er een voldoende breed plateau is ontstaan, waarin de implantaten verantwoord kunnen worden geplaatst. Kan of wil men liever niet verlagen en dienen er toch implantaten te worden geplaatst, dan valt aan een bottransplantatie, met of zonder membraantechnieken, niet te ontkomen (hoofdstuk 14). De m.mylohyoideus insereert aan de linea mylohyoidea. De functie kan worden vergeleken met een trampoline, die zich bij iedere beweging van de tong aanspant (hoofdstuk 1). Door het afschuiven van de mus-

108

C H I R U R G I S C H E C O R R E C T I E S VA N S L I J M V L I E S E N P R O C E S S U S A LV E O L A R I S E N D E A A N PA S S I N G VA N D E G E B I T S P R O T H E S E

culus van de linea en daarna reductie van de linea kunnen de linguale vleugels aanmerkelijk worden verlengd, hetgeen leidt tot een grotere stabiliteit voor de onderprothese. Ook de pijnklachten die de soms messcherpe linea kan veroorzaken, behoren hiermee tot het verleden (afbeelding 6-16).

a

a

b

b

Afbeelding 6-16 a Linea mylohyoidea op bijna hetzelfde niveau als de bovenzijde van de processus alveolaris. b Na afschuiven van mucoperiost en correctie van de linea met roterend instrumentarium.

8.2 Tori De torus mandibularis of de torus palatinus behoeven in een betande kaak geen behandeling, tenzij de omvang van dien aard is dat er functionele problemen optreden. Voor de tandeloze kaak is dat anders. Door het dragen van de gebitsprothese kunnen er mechanische problemen ontstaan die aanleiding geven tot hardnekkige drukplaatsen. In dat geval dienen de tori chirurgisch te worden gecorrigeerd (afbeelding 6-17). Een torus mandibularis komt vrijwel uitsluitend voor aan de linguale zijde van de mandibula en wel in de premolaarstreek. Er zijn solitaire en symmetrische vormen. De torus palatinus bevindt zich centraal op het palatum en is soms meerlobbig. De overliggende mucosa kan hyperkeratose vertonen en soms dehiscent worden door de druk van de torus en de overliggende gebitsprothese (afbeelding 6-18). De behandeling dient primair gericht te zijn op het ontlasten van de torus. Indien dit niet het gewenste resultaat oplevert, is soms chirurgische correctie geïndiceerd.

c Afbeelding 6-17 Torus mandibularis (a) na afschuiven van het mucoperiost (b) en na correctie (c). Afbeelding 6-18 Torus palatinus.

8.3 Ondersnijdingen Deze verhinderen een goed aanliggen van de protheserand. De ondersnijding kan worden opgeheven door het overhangende bot te verwijderen met de knabbeltang of met roterend instrumentarium.

8.4 Spina nasalis/mentalis Door resorptie van de processus alveolaris kan de spina nasalis aan het oppervlak komen en een uitbreiding van de protheserand onmogelijk maken, dan wel pijnklachten veroorzaken. Dit komt niet frequent voor

109

O P E R AT I E V E C O R R E C T I E S VA N H E T B O T

Afbeelding 6-19 Prominerende spina mentalis na afschuiven van mucoperiost.

en treedt uitsluitend op na extreme resorptie. Chirurgische correctie geschiedt met knabbeltang of boor nadat het mucoperiost en de aangehechte spieren zijn afgeschoven (afbeelding 6-19). De incisie wordt primair gesloten. Ook hier geldt dat chirurgische correctie veelal is te vermijden door de toepassing van implantaten.

110

C H I R U R G I S C H E C O R R E C T I E S VA N S L I J M V L I E S E N P R O C E S S U S A LV E O L A R I S E N D E A A N PA S S I N G VA N D E G E B I T S P R O T H E S E

Literatuur Cook RJ. Response of the oral mucosa to denture wearing. J Dent 1991;19:135-47. Davis HW, Sailer HF. Preprosthetic surgery. Oral and maxillofacial surgery clinics of North America. W.B. Saunders, 1994. El Ghazali S, Nilner K, Wallenius K. The functional deformation of maxillary complete dentures in patients with flabby alveolar ridges. Part I: before surgery. Swed Dent J 1991;15:53-61. El Ghazali S, Nilner K, Wallenius K. The functional deformation of maxillary complete dentures in patients with flabby alveolar ridges. Part II: after surgery. Swed Dent J 1991;15:63-70. Fonseca R. Reconstructive preprosthetic oral and maxillofacial surgery. W.B. Saunders, 1997. Hillerup S. Preprosthetic surgery in the elderly. J Prosthet Dent 1994;72:551-8.

Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. J Prosthet Dent 1972;27:140-50. Mot B de. Tissue conditioners en hun rol bij de genezing van palatale ontstekingen. Academisch proefschrift. Katholieke Universiteit Leuven, 1985. Starshak TJ, Sanders B. Preprosthetic surgery. St. Louis/Toronto/London: C.V. Mosby Company, 1980. Stegenga B. Vissink A, Bont LGM de (eds.). Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. Stoelinga PJW, Brouns JJA. Mondchirurgie voor tandartsen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997. Wal KGH van der, Kuijl B van der. Irritatiehyperplasieën bij gebitsprothesedragers. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138(23):1161-3. Zarb GA, Bolender CHL, Carlsson GE. Boucher’s prosthodontic treatment for edentulous patients. 11de druk. St. Louis. C.V. Mosby Company, 1997.

111

7 De afdrukprocedure voor de volledige gebitsprothese Dr. J.H. van Os, Prof. dr. W. Kalk, Dr. W.H.A. Steen Deel A Uitgangspunten en praktische uitvoering van de afdrukprocedure Dr. J.H. van Os, Prof. dr. W. Kalk, Dr. W.H.A. Steen 1 Het doel van de afdrukprocedure Een afdruk ten behoeve van een volledige gebitsprothese kan worden gezien als het ‘negatief’ van het prothesedragend oppervlak van de edentate kaak. De afdruk wordt met een plastisch materiaal vervaardigd en verhardt min of meer in de mond zodat een ‘negatief’ model van de orale weefsels wordt verkregen. Nadat de afdruk uit de mond is genomen, wordt deze als mal gebruikt om hiermee met behulp van gips weer een ‘positief’ model van de edentate mond te verkrijgen. Het doel van de afdrukprocedure is derhalve een (gips)model te verkrijgen waarmee een optimale pasvorm van de gebitsprothese kan worden verkregen. Daarnaast is de afdruk bepalend voor de kunststof prothesebasis en de elementen die ondersteuning moeten geven aan de musculatuur. Bij de vervaardiging van de afdruk is dus een juiste weergave van de anatomische structuren van belang; deze moet leiden tot een prothesebasis met voldoende retentie, stabiliteit en steun. Retentie De retentie van een gebitsprothese kan worden gedefinieerd als de weerstand tegen verplaatsing in verticale zin, met andere woorden: ‘tegengesteld’ aan de inzetrichting. De retentie van een volledige gebitsprothese is afhankelijk van de mate van contact tussen prothesebasis en de orale weefsels, hetgeen wordt bepaald door biologische en fysische factoren, zoals adhesie, cohesie, capillaire werking van de speekselfilm, dikte en lengte van de spleet tussen gebitsprothese en mucosa, alsmede randafsluiting, zwaartekracht en neuromusculaire reflexen. Van al deze factoren dragen met name de dikte en de lengte van de spleet tussen gebitsprothese en mucosa alsmede de randafsluiting in hoge mate bij aan de totstandkoming van de retentie van de gebitsprothese. Vooral voor de retentie van de onderprothese zijn de neuromusculaire reflexen van betekenis. Het gaat

hierbij om een aangeleerd reflexpatroon waarbij de spieren door hun actie de gebitsprothese stabiliseren. Hiervoor is het noodzakelijk dat het gepolijste kunststof gedeelte van de gebitsprothese een zodanig anatomisch aangepaste vorm heeft dat de zogenaamde ‘dislokerende’ spieren zo min mogelijk aangrijpingspunten op de gebitsprothese zullen vinden. In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat de retentie van een gebitsprothese tot stand komt door zowel directe als indirecte factoren. De directe factoren zijn: – de spleetdikte tussen de gebitsprothese en de mucosa. Deze dient minimaal te zijn, waardoor een (vorm van) capillaire attractie ontstaat; – de lengte van de spleet. Deze is gerelateerd aan de grootte van het dragend oppervlak van de gebitsprothese; – de zwaartekracht. Deze heeft bij de bovenprothese een negatieve invloed op de retentie en bij de onderprothese een positieve invloed; – de vorm van de prothesebasis. Deze dient zodanig te zijn dat de indirecte factoren geen grip kunnen krijgen op de gebitsprothese. De indirecte factoren zijn: – de musculatuur, waardoor de gebitsprothese zowel gefixeerd als gedislokeerd kan worden; – de neutrale zone, waarin de gebitsprothese een steunende functie van de omringende weefsels zal ondervinden (zie paragraaf 2); – de omslagplooi, die een afsluiting van de spleet tussen de rand van de gebitsprothese en de mucosa kan waarborgen. Stabiliteit De stabiliteit van een gebitsprothese is het vermogen om horizontaal gerichte krachten te weerstaan. Deze eigenschap voorkomt dat de gebitsprothese gaat schuiven en/of draaien. Gebrek aan stabiliteit veroorzaakt schade aan zowel de weke delen als het alveolai-

112

re bot en verstoort de occlusale relatie. Omgekeerd kan een foutieve occlusale relatie leiden tot onvoldoende stabiliteit. De stabiliteit van de gebitsprothese is voor de patiënt van groot belang voor het draagcomfort tijdens functie. Factoren die de stabiliteit bevorderen, zijn: 1 de relatie tussen prothesebasis en de edentate kaak; 2 de relatie tussen enerzijds het gepolijste oppervlak en de rand van de gebitsprothese en anderzijds de orofaciale musculatuur; 3 de relatie tussen de occlusale vlakken van de onderen de bovenprothese. Ad 1. De relatie tussen de prothesebasis en de edentate kaak is afhankelijk van de afdrukprocedure. Voldoende uitbreiding van de randen, doch zodanig dat ze bewegingen van de orofaciale weefsels niet hinderen, zorgt voor een goede randafsluiting. Tevens wordt bereikt dat de kaakwal door een maximaal oppervlak van de prothesebasis wordt bedekt, zodat schuiven van de gebitsprothese zo veel mogelijk wordt voorkomen. Voor een optimale stabiliteit wordt vereist dat de weefsels die goed weerstand kunnen bieden tegen horizontale krachten nauwkeurig in de afdruk zijn weergegeven. Daarom moet de gehele kaak tot in de omslagplooi worden benut. Niettemin blijft de stabiliteit sterk afhankelijk van de anatomie van de edentate kaak. Immers, grote, vierkante, brede kaakwallen hebben een grotere weerstand tegen horizontaal gerichte krachten dan smalle, lage of scherp gevormde kaakwallen. De mate van de kaakbotresorptie speelt hierbij dus een belangrijke rol. Ad 2. Een aantal spieren van de orofaciale musculatuur verplaatst de gebitsprothese wanneer ze bij functie hinder ondervinden van de randen. Andere spiergroepen vergroten bij normale functie de stabiliteit van de gebitsprothese juist. Soms zijn aanpassingen van het gepolijste oppervlak van de gebitsprothese dan ook nuttig om de door de spieren uitgeoefende krachten zodanig te laten aangrijpen dat ze meewerken de gebitsprothese op haar plaats te houden. In paragraaf 3 wordt nader ingegaan op de functie van de afzonderlijke spieren (zie ook hoofdstuk 1). Ad 3. De occlusie en de articulatie tussen boven- en onderprothese zijn voor de stabilisatie van groot belang. Onafhankelijk van de vorm van de gebruikte kunstelementen of het toegepaste occlusieconcept moeten tijdens de normale orale functies, zoals onder andere spreken, lachen, slikken en kauwen, storende contacten tussen boven- en onderprothese worden vermeden. Ontstaan deze wel, dan is een ongelijke belasting van de boven- en de onderprothese het gevolg. Dit veroorzaakt horizontaal gerichte en/of roterende

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

krachten die een stabiele ligging van de gebitsprothese verstoren. Een gebalanceerd occlusaal contact is essentieel voor de stabiliteit (hoofdstukken 8 en 10). Steun Met steun voor een volledige gebitsprothese wordt geduid op de weerstand tegen verticale, naar de kaak gerichte (kauw)krachten. Hoe groter het prothesedragend oppervlak is, des te groter de steun. Voor een effectieve afsteuning bij belasting speelt de indrukbaarheid of resiliëntie van het onderliggende weefsel een grote rol. Om de uitgeoefende krachten per oppervlakte-eenheid zo klein mogelijk te doen zijn, moet de prothesebasis zo groot mogelijk worden uitgevoerd, echter met de beperking dat deze geen schade aan de onderliggende weefsels toebrengt (‘sneeuwschoeneffect’).

2 Beoordeling van de edentate mond Het basisprincipe voor het maken van een afdruk bestaat dus uit het creëren van een maximale grootte van het prothesedragend oppervlak, zonder dat dit de gezondheid en de functie van de weefsels beïnvloedt. Teneinde dit te kunnen verwezenlijken, is een gedegen kennis van de functionele anatomie van het orofaciale gebied noodzakelijk (hoofdstuk 1). Met betrekking tot de afdrukken is het volgende van belang. Resiliëntie De mate van resiliëntie of de indrukbaarheid van mucosa en submucosa van het prothesedragend oppervlak wordt bepaald door de dikte van het weefsel. Een mucosa voorzien van een laag goed gekeratiniseerde epitheelcellen en een gelijkmatige dikte van mucosa en submucosa die stevig is verbonden met het onderliggende bot van een goed geprofileerde processus alveolaris vormt een goede uitgangssituatie. Deze ideale situatie komt echter weinig voor. Juist op de plaats waar de protheserand zich bevindt, gaat het gekeratiniseerde epitheel over in een dunne, kwetsbare epitheellaag aan de binnenzijde van de lippen, de wangen en de mondbodem. De dikte van de mucosa en de submucosa is niet overal gelijk, hetgeen verschillen in indrukbaarheid veroorzaakt. Dit is vooral waarneembaar op het palatum. In het mediane gebied is er vrijwel geen submucosa, daarentegen is de laag submucosa die meer naar lateraal en dorsaal is gelegen veel dikker en bestaat deze uit collageen bindweefsel met vet- en klierweefsel. De in deze laag gelegen vetcellen en slijmkliertjes fungeren als een buffer voor het opvangen van druk. Voor de opvang van krachten kan de bovenkaak in vier functionele gebieden worden verdeeld, al naar gelang de dikte van de mucosa en de submucosa (afbeelding

113

B E O O R D E L I N G VA N D E E D E N TAT E M O N D

Afbeelding 7-1 Verschil in resiliëntie in de bovenkaak is visueel herkenbaar aan de kleur van de mucosa (zie tekst).

Voor de opvang van krachten in de onderkaak zijn de volgende functionele gebieden te onderscheiden (afbeelding 7-2). Afbeelding 7-2 In de onderkaak wordt onderscheid gemaakt tussen de steunzone en de ventielzone (zie tekst).

7-1). Deze vier zones zijn verschillend van kleur door de differentiatie in de mate van vascularisatie, keratinisatie en pigmentatie van het weefsel. Zone 1: de primaire steunzone; het oppervlak van de processus alveolaris. Het weefsel is grijs-roze van kleur. Dit wordt veroorzaakt door de geringe vascularisatie in de daar aanwezige dunne laag submucosa in combinatie met een laag gekeratiniseerde epitheelcellen van de mucosa, het stratum corneum. Zone 2: de secundaire steunzone; het palatinale gedeelte dat zich links en rechts van de sutura mediana uitstrekt en loopt tot de overgang naar de processus alveolaris. Hier is het weefsel dieper roze gekleurd als gevolg van de intensieve vascularisatie van de dikke laag submucosa. De aanwezigheid van vet en klierweefsel is verantwoordelijk voor een grotere indrukbaarheid van het weefsel. Zone 3: de ventielzone; de mucosa van de labiobuccale omslagplooi; de overgang tussen de processus alveolaris en de lippen en wangen. Het dorsale gedeelte van deze zone eindigt in het gebied waar het onbeweeglijke palatum overgaat in het beweegbare gedeelte. Het weefsel is zacht en elastisch en bewerkstelligt de randafsluiting ter plaatse van de omslagplooi en de A-zone. Zone 4: de kantelzone; deze strekt zich uit dorsaal van de papilla incisiva en wordt gevormd door de sutura mediana over de gehele lengte van het harde palatum. Door het ontbreken van een submucosa fungeert dit gebied dikwijls als fulcrum waaromheen de gebitsprothese kantelt, met andere woorden: de plaats waar de bovenprothese door gebrek aan resiliëntie als het ware op ‘rijdt’. Dit gebied moet in de bovenprothese veelal nauwkeurig worden ontlast. In de mediaanlijn komt af en toe ook nog een benige verdikking voor; deze zogenaamde torus palatinus kan in grootte variëren van een klein ‘nootje’ tot een verdikking die vrijwel het hele palatum in beslag neemt. Wanneer de torus te groot is om deze aan de binnenzijde van de prothesebasis vrij te slijpen, moet deze van tevoren chirurgisch worden gecorrigeerd (hoofdstuk 6).

Zone 1: de steunzone; het oppervlak van de processus alveolaris en het gebied van de linea obliqua externa. Soms komen aan de linguale zijde van de onderkaak ter hoogte van de premolaarstreek ook tori (mandibulares) voor. Ze zijn slechts door een dunne mucosa bedekt, waardoor vrijwel geen resiliëntie aanwezig is. Wanneer de onderprothese op deze tori rust, leidt dit meestal snel tot pijnklachten. Het in verband daarmee ontlasten van deze benige verhevenheden – door aan de binnenzijde van de onderprothese kunststof weg te fresen – leidt veelal tot slechte resultaten, omdat daardoor de randaansluiting van de onderprothese verloren gaat. Zone 2: de ventielzone; de labiobuccale en linguale omslagplooi en het dorsale gedeelte van het retromolaar pad. Dit laatste gedeelte is zacht en makkelijk indrukbaar. Het meest naar dorsaal gelegen gedeelte van dit gebied vormt een onderdeel van het ligamentum pterygomandibulare. Dit ligament is de voornaamste insertie voor de m.buccinator en pharyngeus constrictor superior. Ze mogen niet door de onderprothese worden bedekt. Om een goede afsluiting van de protheserand te bewerkstelligen, moet de dorsale begrenzing even vóór het ligamentum pterygomandibulare eindigen. Musculatuur en randbegrenzing Kauwen, slikken, verbale en non-verbale expressiviteit van het gelaat zijn het gevolg van de activiteit van een groot aantal spieren. Ze zijn in groepen te verdelen. In relatie tot het maken van afdrukken van de edentate kaak zijn de belangrijkste spiergroepen: de mimische spieren, de kauwspieren, de intrinsieke en de extrinsieke tongspieren en de spieren die het palatum molle vormen. De functies van deze spieren zijn zeer verschillend. Zo zijn de kauwspieren (afbeeldingen 7-3, 7-4 en 7-5) in staat om in occlusie een grote kracht op te wekken, maar ze zijn ook geschikt om de onderkaak tijdens bijvoorbeeld snel spreken heel nauwkeurig te sturen. Verder is het vooral de musculatuur rond de

114

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

7-3

Afbeelding 7-6 De mimische musculatuur (zie ook afbeelding 1-14).

7-4

7-5 Afbeelding 7-3, 7-4, 7-5 Deze afbeeldingen tonen de richting van de spiervezels en de onderlinge relatie van de kauwspieren (zie ook afbeeldingen 1-11, 1-18, 1-19 en 1-20).

lippen (afbeelding 7-6) die ons in staat stelt tot verbale en non-verbale expressie. Iemands uiterlijk wordt mede bepaald door de plaats en de tonus van deze mimische spieren, samen met de onderliggende structuren en de huidskleur. Door het ontbreken van voldoende steun van het bot en de elementen kunnen de wangen en de lippen bij edentate patiënten naar binnen vallen, waardoor hun uiterlijk gelijkenis vertoont met dat van een bejaarde persoon (zie afbeelding 5-6). Een ander verschijnsel is dat de tong zich vergroot en zich daardoor spreidt over de ruimte die vroeger door de elementen werd ingenomen. Dit wordt aangeduid met de term ‘proptosis lingualis’. Door beide verschijnselen kan de karakteristieke ruimte die beschikbaar is voor de gebitspro-

these, de ‘neutrale zone’, wisselen in afmeting. Wanneer bij de vervaardiging van de gebitsprothese geen rekening wordt gehouden met het dynamische karakter van deze voor de gebitsprothese beschikbare ruimte, met name bij patiënten bij wie de kaken al flink zijn geresorbeerd, zal een instabiele ligging van de gebitsprothese het gevolg kunnen zijn. Dit principe werd reeds in 1933 door Sir E. Wilfred Fish beschreven. Door te zorgen voor evenwicht tussen de krachten die op de gebitsprothese kunnen inwerken, wordt een stabiele ligging bereikt. Fish maakte in dit verband onderscheid tussen drie gedeelten van de gebitsprothese: 1 de prothesebasis; 2 het occlusale gedeelte; 3 de buccale en linguale delen (het gepolijste kunststof oppervlak). Het gedeelte van de gebitsprothese dat met prothesebasis (1) wordt aangeduid, moet goed aansluiten op de dragende weefsels. Evenzo moet in verband met een goede kauwfunctie het occlusale gedeelte (2) van de ene prothesehelft nauwkeurig aansluiten op en articuleren met het occlusale gedeelte van de andere prothesehelft (hoofdstukken 8 en 10). Het gepolijste oppervlak (3) moet een zodanige vorm hebben dat bij bewegingen van tong, wangen, lippen en mondbodem de gebitsprothese op haar plaats blijft liggen. Door de krachten die worden opgewekt door de diverse spiergroepen kan de gebitsprothese bij een juiste vormgeving extra stabiliteit verkrijgen. In combinatie met een goede pasvorm van de prothesebasis en een juist gekozen occlusie- en articulatieconcept is het mogelijk om bij een patiënt met een sterk geresorbeerde onderkaak toch nog een redelijk functionerende gebitsprothese te vervaardigen. In feite moet de gebitsprothese zo worden vervaardigd dat deze tijdens normale functie een harmonisch geheel vormt met de orofaciale weefsels en het milieu in de mond. Kennis van eigenschappen en functies van de weefsels, het speeksel en de mondflora, maar ook van de veranderingen die zich

115

B E O O R D E L I N G VA N D E E D E N TAT E M O N D

daarin kunnen voordoen, is essentieel voor een goed begrip van de situatie bij een edentate patiënt en kan de sleutel vormen voor een succesvolle behandeling. Zo zijn er in de boven- en de onderkaak anatomische structuren die de vormgeving van de protheserand beïnvloeden. Hoewel details van patiënt tot patiënt verschillen, zijn plaats en functie van de anatomisch belangrijkste structuren voor alle prothesedragers gelijk.

3 Anatomische structuren in relatie tot de gebitsprothese 3.1 De bovenkaak In het voorste gebied, dat zich uitstrekt van het linker naar het rechter buccale frenulum, moet de rand van een gebitsprothese aan de volgende eisen voldoen: – de prothese moet voldoende steun geven aan de bovenlip; – de labiale rand moet voldoende lengte hebben om de omslagplooi te bereiken; – de prothese mag normale bewegingen van de lip niet belemmeren. Ook dient in verticale en horizontale richting voldoende ruimte aanwezig te zijn voor de labiale en buccale frenula. De ruimte van het vestibulaire gebied gelegen distaal van het frenulum buccale tot het uiteinde van de processus pterygoideus en lopend tot aan de hamulus pterygoideus dient door de protheserand te worden opgevuld. Bij de voorste helft van dit gebied moet rekening worden gehouden met de processus zygomaticus, die slechts door een dunne laag mucosa is bedekt. De meer naar dorsaal verlopende vestibulaire protheserand, lateraal gelegen van het tuber maxillare, moet de zogenaamde tuberloge maximaal opvullen zonder dat dit de beweging van de processus coronoideus van de ramus ascendens van de mandibula stoort of het aanspannen van de m.masseter hindert. De achterste begrenzing van de bovenprothese verloopt in het algemeen als volgt: dorsaal rond het tuber maxillare in het diepste gedeelte van de omslagplooi, doch net voor de hamulus pterygoideus, om vervolgens samen te vallen met de dorsale rand van de Azone. Deze verloopt van de linker naar de rechter incisura pterygopalatina (inkeping dorsaal van de tubera) en maakt de grens zichtbaar van het bewegende en niet-bewegende gedeelte van het palatum bij het uitspreken van de klank a. In het midden loopt deze grens ongeveer ter plaatse van de foveae palatinae, die vaak net binnen de begrenzing van de achterrand van de bovenprothese blijven. Meestal is het verloop van deze A-zone iets dorsaal gelegen van de overgang tussen palatum durum en palatum molle. In het verloop

en de breedte ervan is veel verschil; vandaar de naam A-zone. Het betreft dus eerder een smalle band dan een scherpe overgang. Wanneer de dorsale begrenzing te ver naar achteren ligt en de hamulus pterygoideus door de bovenprothese wordt bedekt, ontstaat door aanspannen van de raphe pterygomandibulare een irritatie van de onderliggende mucosa.

3.2 De onderkaak De juiste begrenzing van de onderprothese is moeilijker te bepalen dan die van de bovenprothese. Dit wordt vooral veroorzaakt door de spieren die linguaal verlopen. In actie zal met name de m.mylohyoideus in korte tijd sterk van niveau wisselen. Wanneer hiermee met het vormen van de rand van de onderafdruk onvoldoende rekening is gehouden, zal tijdens functie de gebitsprothese van haar plaats worden geduwd (afbeelding 7-7). De op de gebitsprothese inwerkende musculatuur kan in twee groepen worden verdeeld (afbeelding 7-8): 1 spieren die bij actie de onderprothese verplaatsen (dislokeren); 2 spieren die bij actie door druk op de onderprothese deze juist fixeren. Een opsomming van de diverse spieren wordt in tabel 7-1 gegeven.

Afbeelding 7-7 Belangrijke anatomische structuren van tong en mondbodem. Afbeelding 7-8 De kleine pijlen duiden op fixatie, de grote pijlen op dislocatie van de gebitsprothese tijdens actie van de musculatuur.

116

Tabel 7-1 Spieren die inwerken op de randen van de onderprothese. Dislokerende spieren Orovestibulair m.masseter m.mentalis m.incisivus labii inferioris Orolinguaal m.pterygoideus medialis m.palatoglossus m.styloglossus m.mylohyoideus (raphe pterygomandibularis) m.genioglossus* Fixerende spieren Orovestibulair m.buccinator m.orbicularis oris Orolinguaal m.genioglossus m.longitudinalis linguae m.verticalis linguae m.transversus linguae

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

de patiënt de mond te laten openen, wordt zichtbaar waar de grens van het beweeglijke en het onbeweeglijke deel van het retromolaar pad ligt. Op deze grens eindigt de achterrand van de onderprothese. De linguale rand van de onderprothese wordt dikwijls te lang gemodelleerd, omdat de weefsels zich in rust gemakkelijk laten wegduwen. Overextensie is in dit gebied ongewenst, omdat bewegingen van de tong en de mondbodem de onderprothese los duwen. Extensie van de protheserand voorbij de linea mylohyoidea moet daarom worden vermeden. Aan de linguale zijde van de kaakwal, in de cuspidaat-premolaarstreek, ligt de glandula sublingualis gedeeltelijk bovenop de m.mylohyoideus. Bij spieractie wordt deze speekselklier dikwijls tegen de kaakwand aangedrukt en stulpt in gevallen van sterke resorptie daar soms zelfs overheen. De rand moet in dit gebied kort en niet te dik zijn. In het frontale linguale gedeelte moet het tongbandje tijdens functionele bewegingen worden afgedrukt omdat de aanhechting van de m.genioglossus dikwijls vrijwel op de top van de kaakwal ligt, zodat de protheserand ter plaatse al gauw te lang zal zijn. Om irritatie tijdens functie zo veel mogelijk te voorkomen, moet dit randgedeelte juist een zekere dikte hebben (zie verder).

* Indien de protheserand linguaal te lang en/of te dik is.

3.3 Afdrukmethoden De lengte van de labiale rand van de onderprothese in het frontale gebied wordt beperkt door het frenulum labiale en door het aangrijpingspunt van de vezels van de dislokerende spieren, de mm.mentalis en incisivus labii inferioris. De dikte van de labiale protheserand is mede verantwoordelijk voor de tonus van de m.orbicularis oris, die rondom de mondopening verloopt en via de zogenaamde modiolus met andere spieren is verbonden. De modiolus is een knooppunt van (mimische) spieren die distaal van de mondhoek samenkomen (hoofdstuk 9). De ruimte van het vestibulaire gebied gelegen distaal van het frenulum buccale en lopend tot aan het voorste gedeelte van de m.masseter omvat het gebied van de linea obliqua externa. Dit gedeelte, waar de spiervezels van de m.buccinator horizontaal verlopen en dus geen grip hebben op de rand van de onderprothese, moet zo goed mogelijk naar buccaal worden benut. Door palpatie van de buitenzijde van de wang kan men de mate van extensie beoordelen. Het distobuccale gedeelte van de onderprothese moet vervolgens convergeren om dislocatie bij aanspannen van de m.masseter te voorkomen. Hier verlopen de spiervezels loodrecht op de richting van de protheserand. Het achterste gedeelte van de onderprothese wordt begrensd door de vlak vóór de opstijgende tak van de mandibula gelegen raphe pterygomandibularis. Door

Er bestaat nogal wat verwarring over de vraag welke afdruktechniek voor de vervaardiging van een volledige gebitsprothese moet worden gevolgd. Daarnaast is er een ruime keuze in afdrukmaterialen. In de loop der jaren zijn onder invloed van nieuw ontwikkelde materialen de bestaande afdruktechnieken vele malen aangepast en verbeterd. Mede hierdoor zijn aan het begin van deze eeuw talrijke theorieën ontstaan over het vervaardigen van afdrukken bij edentate patiënten. Ze blijken tot drie uitgangspunten te kunnen worden teruggebracht: 1 onderscheid in druk: wel druk, geen druk, negatieve druk of selectief uitgeoefende druk tijdens het maken van de afdruk; 2 onderscheid in randlengte: over- of ondergeëxtendeerde randen; 3 onderscheid aan de hand van anatomische kenmerken. Los van de vraag hoe een afdruk voor een gebitsprothese wordt vervaardigd, moet deze in ieder geval tot resultaat hebben dat: a hiermee een goede pasvorm is te realiseren waardoor er een maximaal effect is van de fysische eigenschappen die mede bepalend zijn voor de retentie. Dit geldt vooral voor de bovenprothese; b hierdoor de randen van de gebitsprothese zo wor-

A N AT O M I S C H E S T R U C T U R E N I N R E L AT I E T O T D E G E B I T S P R O T H E S E

den gevormd dat ‘lekken’ wordt voorkomen. Immers, door lucht of te veel speeksel onder de gebitsprothese wordt de retentie verminderd; c hiermee een zo groot mogelijk dragend opervlak wordt verkregen, zodat de krachten zoveel mogelijk kunnen worden verdeeld over de dragende weefsels (‘sneeuwschoeneffect’). Het bovenstaande betekent dat ter plaatse van de omslagplooi de protheserand overal een dusdanige lengte en vorm moet hebben dat deze zowel in rust als bij spieractie nauwkeurig in contact blijft met het omringende weefsel. Hierdoor wordt voorkomen dat er een spleet ontstaat (lek) tussen protheserand en mucosa waardoor lucht en/of speeksel kan binnendringen. Overextensie van de protheserand betekent daarentegen verlies van retentie en extra druk op de weke delen, waardoor irritaties kunnen ontstaan. Daarom is een juiste randafvorming van het grootste belang. Deze randafvorming is niet zonder meer met de eerste (alginaat)afdrukken te realiseren. Het is daarom noodzakelijk (uitgaande van de modellen verkregen via de voorlopige alginaatafdrukken) individuele afdruklepels te vervaardigen, zodat via individuele afdrukken een nauwkeurige weergave wordt verkregen van de omslagplooi en de eerder genoemde anatomische structuren.

4 De voorlopige afdrukken Een goed passende afdruklepel is, ongeacht de te volgen techniek, een belangrijk onderdeel van de afdruk. De eerste of voorlopige alginaatafdrukken worden gemaakt met confectielepels. Uit deze afdrukken worden werkmodellen vervaardigd waarop vervolgens een individuele afdruklepel wordt gemaakt als drager van het afdrukmateriaal ten behoeve van de individuele afdruk.

4.1 De confectie-afdruklepels De functies van een afdruklepel zijn: a het dragen en ondersteunen van het afdrukmateriaal, met name tijdens het in contact brengen met de orale weefsels; b het uitoefenen van selectieve druk op de orale weefsels via de randen van de prothese; c het na uitharding houvast bieden aan het afdrukmateriaal, zodat het uit de mond kan worden genomen, en in gips kan worden uitgegoten. Wanneer de lepel te lang is, worden de weefsels aan de randen van de afdruk te veel vervormd. Bij een te korte lepel wordt de omslagplooi onvoldoende in de afdruk weergegeven en wordt de prothesebasis later te klein. Voordat de confectielepels voor de eerste af-

117

drukken worden uitgezocht, is het dus gewenst dat men zich een idee vormt over de begrenzing van de randen van de nieuw te vervaardigen gebitsprothese. Hiervoor is een (goede) visuele en manuele inspectie van de bestaande gebitsprothese en het prothesedragend oppervlak noodzakelijk. Als confectielepel wordt gebruik gemaakt van de afdruklepels volgens Schreinemakers®. De afdruklepels voor boven- en onderkaak worden met een speciaal daarvoor ontworpen passer uitgezocht (afbeelding 7-9). De gedachte hierachter is dat niet de mate van alveolaire botresorptie maar de grootte en de breedte van de kaak ter hoogte van het retromolaar pad en van de tubera maxillares bepalend zijn voor de maat van de afdruklepel. Afbeelding 7-9 Confectie-afdruklepels volgens Schreinemakers® met bijbehorende passer.

Afdruklepel voor de bovenkaak Met de binnenzijde van de benen van de passer wordt de afstand opgemeten van het breedste gedeelte van de kaak in de omslagplooi ter plaatse van de beide tubera maxillares (afbeelding 7-10). Met behulp van de passer en een bijbehorende mal met diverse maten kan nu vrij eenvoudig een lepel worden gekozen uit een set confectie-afdruklepels. Bij het passen van de geselecteerde lepel moet erop worden gelet dat de beide tubera goed worden omvat en dat de lepel in het front tot in de omslagplooi reikt. Bij twijfel over de pasvorm van de afdruklepel wordt aanbevolen een afdruklepel te kiezen die één maat groter is. Eventueel kan gebruik worden gemaakt van de bestaande gebitsprothese voor het uitzoeken van de afdruklepel. Afdruklepel voor de onderkaak In de onderkaak is het wenselijk dat de dorsale lepelrand het retromolaar pad geheel bedekt. Met de passer wordt de afstand gemeten tussen de binnenzijden van Afbeelding 7-10 Met behulp van een passer wordt de breedte van de bovenkaak gemeten in de omslagplooi ter plaatse van de beide tubera maxillares.

118

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

de onderkaak. Hierbij raken de buitenkanten van de benen van de passer de binnenzijde van de onderkaak ter plaatse van het retromolaar pad links en rechts (afbeelding 7-11). Ook nu kan met behulp van de ‘lepelmal’ een passende lepel worden uitgezocht. Bij de selectie van de lepel rekent men links en rechts ongeveer twee millimeter extra voor de dikte van de alginaatmassa. In het algemeen moet de lepel zo zijn gevormd dat deze zo gelijkmatig mogelijk de kaakwal volgt en dat de aangrenzende weke delen tijdens beweging niet worden gehinderd. Een veel gemaakte fout is dat de onderlepel linguaal te ver van de kaak af staat. Daardoor kunnen tijdens het maken van de afdruk delen van de mondbodem tussen lepelrand en kaak komen te liggen, wat een foutieve weergave van de kaakwal tot gevolg heeft. In tegenstelling tot de bovenkaak wordt bij twijfel over de juiste grootte van de afdruklepel voor de onderkaak aanbevolen om een afdruklepel te kiezen die één maat kleiner is. Overextensie van de omslagplooi tijdens de voorlopige afdrukken is gewenst, vooral ter plaatse van de linea mylohyoidea. Met een (te) lange lepelrand en stug aangemaakt alginaat (zie verder) bereikt men hier dat de in dit gebied veelal slappe en geplooide mucosa strak langs het linguale kaakbot wordt getrokken. De linea mylohyoidea – waarmee de linguale rand van de later te gebruiken individuele lepel behoort samen te vallen – wordt dan duidelijk in de afdruk zichtbaar. Afbeelding 7-11 Met behulp van een passer wordt de afstand gemeten tussen de binnenzijde van het retromolaar pad links en rechts.

4.2 De alginaatafdruk Inleiding Voordat men overgaat tot het nemen van de voorlopige afdrukken moet de patiënt worden ingelicht over hetgeen er gaat gebeuren. Het welslagen van iedere afdruk hangt nauw samen met de coöperatie van de patiënt. Veel patiënten zijn gespannen en zullen zich daardoor (onbewust) verzetten tegen de handeling in de mond. Een groot deel van de spanning is weg te nemen door de patiënt te vertellen wat er gaat gebeuren. Om psychologische redenen is het aan te bevelen te starten met de afdruk van de onderkaak, omdat deze voor de patiënt vaak de minste problemen oplevert. De patiënt moet worden verteld dat hij ‘niets hoeft te doen’ (dus niet ‘happen’) en dat de mond niet

wagenwijd moet worden opengesperd, omdat hierdoor de spieren te veel worden aangespannen, hetgeen het nemen van de afdruk sterk bemoeilijkt. Uitgangspunt van de vervaardiging van de voorlopige afdrukken is het maken van een overgeëxtendeerde afdruk. Dit kan worden bereikt door gebruik te maken van een stug alginaat als afdrukmateriaal. De stugge consistentie bereikt men door voor de poeder/vloeistof-ratio af te wijken van het voorschrift van de meeste fabrikanten. Voor het afdrukmateriaal van de onderkaak maakt men gebruik van een poeder/water-mengverhouding van 3:21/4. Voor de bovenkaak ligt de ratio op 3:21/2. Met name in de (sterk) geresorbeerde onderkaak is het gebruik van stug alginaat essentieel. Bij de normale, dus vloeibare, consistentie van het alginaat is het zeer lastig de afdruklepel op de juiste plaats te fixeren en zal deze met de zwaartekracht mee gemakkelijk naar beneden bewegen. Dit zal leiden tot doorgedrukte randen in plaats van de beoogde overgeëxtendeerde randen. Voorlopige afdruk van de edentate onderkaak De confectieafdruklepel wordt royaal met alginaatmassa gevuld. Vooral bij sterk geresorbeerde kaken wordt de afdruklepel overvuld met het afdrukmateriaal. De idee hierachter is de volgende. Onafhankelijk van de mate van alveolaire botresorptie dient de dorsale rand van de afdruklepel te eindigen op het distale deel van het retromolaar pad. Dit betekent dat de afdruklepel bij sterke resorptie verder van de kaak af zal staan en dat de afdruklepel met alginaat moet worden opgebouwd teneinde goed contact te verkrijgen met de mucosale weefsels (afbeelding 7-12). Onafhankelijk van de mate van botresorptie dient de dorsale rand van de afdruklepel distaal van het retromolaar pad te worden gesitueerd (zie pijl A in afbeelding 7-13). De plaats van de afdruklepel verschilt derhalve niet bij geringe (afbeelding 7-13a) dan wel sterke botresorptie (afbeelding 7-13b). In het laatste geval dient de afdruklepel derhalve te worden opgebouwd met stug alginaat (zie afbeelding 7-12). Bij het inbrengen van de lepel moet de patiënt de mond niet te ver openen en de tongpunt naar achteren tegen het palatum houden. Zodra de afdruklepel op de juiste plaats is gefixeerd, moet de wang- en lipmusculatuur zo worden gemanipuleerd dat de buccale omslagplooi zonder luchtbellen in het alginaat wordt afgevormd. Bij te forse bewegingen wordt de omslagplooi in het front veelal te kort. Dit geldt met name bij sterk geresorbeerde onderkaken. Voor de afvorming van de linguale rand wordt de patiënt gevraagd de tong (iets) uit te steken, terwijl de lepel met de hand goed op zijn plaats wordt gehouden. Het uitsteken van de tong dient uiteraard te gebeuren als het alginaat nog niet is verhard. Op deze wijze wordt eveneens een aanduiding in de afdruk

119

DE VOORLOPIGE AFDRUKKEN

Afbeelding 7-12 Naarmate de onderkaak meer geresorbeerd is, wordt de afdruklepel hoger opgebouwd met stug aangemaakt alginaat.

a

Afbeelding 7-13 Onafhankelijk van de mate van botresorptie dient de dorsale rand van de afdruklepel distaal van het retromolaar pad te worden gesitueerd (zie pijl A). De plaats van de afdruklepel verschilt derhalve niet bij geringe (a) dan wel sterk resorptie (b). In het laatste geval dient de afdruklepel derhalve te worden opgebouwd met stug alginaat (zie ook afbeelding 7-12).

b

verkregen van de plaats van de spina mentalis (aanhechting m.genioglossus). Na uitharding van het afdrukmateriaal wordt de lepel bij de buccale randen los geduwd alvorens te worden uitgenomen. Speeksel en slijmresten worden vervolgens afgespoeld. Op deze wijze verkrijgt men een overgeëxtendeerde afdruk die nergens is doorgedrukt en waarin alle eerder genoemde anatomische structuren nauwkeurig, zij het overgeëxtendeerd, zijn afgedrukt (afbeelding 7-14). Afbeelding 7-14 Een voorbeeld van een alginaatafdruk van de onderkaak met een overgeëxtendeerde omslagplooi. De gebieden van het retromolaar pad, van de linea mylohyoidea alsmede van de spina mentalis posterior zijn in de afdruk goed weergegeven.

Voorlopige afdruk van de edentate bovenkaak Na het mengen van een hoeveelheid water en poeder in de verhouding zoals eerder beschreven, wordt de afdruklepel met alginaatmassa gevuld. Daarna wordt de lepel langzaam in de juiste positie gebracht. Hierbij moet de wangmusculatuur zo worden gemanipuleerd dat er een voldoende hoeveelheid alginaatmassa in de omslagplooi komt en er geen luchtbellen in de randen worden ingesloten. Het is aan te bevelen de afdruklepel voor de bovenkaak eerst ventraal op zijn plaats te brengen (waarbij de bovenlip met behulp van twee vingers door de behandelaar omhoog wordt getrokken) om deze vervolgens naar dorsaal toe (met een kantelende beweging) aan te drukken. Het voordeel van deze werkwijze is dat het stugge alginaat goed de labiale omslagplooi vult en dat bij het loslaten van de bovenlip (waardoor weer lipspanning ontstaat) wordt voorkomen dat de labiale omslagplooi onvoldoende wordt weergegeven in de afdruk. Bij het nemen van de afdruk kan men ingeval er sprake is van een hoog palatum deze plaats eerst ‘voorsmeren’ met alginaat om luchtbellen in de afdruk te voorkomen. Dit geldt eveneens voor de beide tuberloges. Na verharding kan de afdruk uit de mond worden genomen en worden speeksel- en slijmresten met (koud) water afgespoeld en eventueel met een tissue van de afdruk verwijderd (afbeelding 7-15). Afbeelding 7-15 Een voorbeeld van een alginaatafdruk van de bovenkaak met een overgeëxtendeerde omslagplooi. De gebieden van de tubera maxillares, van de tuberloges, van de incisurae pterygopalatinae, van de A-zone alsmede de aanwezige brides zijn in de afdruk goed weergegeven.

Teneinde te voorkomen dat in het laboratorium na het uitgieten van de afdruk te veel gips wordt weggestoken, kan men aan de buitenzijde op de afdrukken een lijn tekenen die drie tot vijf millimeter aan de buitenzijde van de omslagplooi verloopt. Deze markering geeft zo dus een aanwijzing tot hoever het gips tijdens verharding kan worden weggesneden zonder dat de omslagplooi (gedeeltelijk) verloren gaat. Ten slotte worden de alginaatafdrukken gedesinfecteerd in een daarvoor geschikte vloeistof en in een vochtig milieu geschikt gemaakt voor verzendig naar het tandtechnisch laboratorium. Voorkomen moet worden dat de afdruk uitdroogt of door aanraking met te veel water

120

gaat zwellen. Het beste is om de alginaatafdrukken zo snel mogelijk (zelf) uit te gieten, aangezien dimensionele veranderingen gerelateerd zijn aan de tijd. Dit heeft verder tot voordeel dat de begrenzing voor de individuele lepel rechtstreeks op de gipsmodellen kan worden aangetekend. In tabel 7-2 zijn de uitgangspunten voor de vervaardiging van de voorlopige afdrukken schematisch weergegeven.

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

Het retromolaar pad Het retromolaar pad is het slijmvliesgedeelte dat de benige verhevenheid van het dorsale deel van de processus alveolaris inferior bedekt. Deze benige verhevenheid wordt aangeduid als trigonum retromolare. Deze wordt aan de linguale zijde begrensd door de linea obliqua interna en aan de buccale zijde door de linea obliqua externa. Naar dorsaal eindigt het retromolaar pad bij de insertieplaats van de raphe pterygomandibularis (afbeelding 7-16a en b).

Tabel 7-2 Uitgangspunten voor de voorlopige afdrukken.

Afbeelding 7-16 De dorsale begrenzing voor de onderprothese (zie tekst).

• Schreinemakers® afdruklepels gebruiken • Juiste maat afdruklepel bepalen met behulp van mondpasser • Pasvorm afdruklepels beoordelen in de mond • Afdruk nemen met stug aangemaakt alginaat • Overgeëxtendeerde randen creëren met goede weergave van de anatomische structuren • Afdruk desinfecteren vóór verzending naar tandtechnisch laboratorium • Zelf randbegrenzing aangeven (belijnen)

a

5 De individuele afdruklepels Op de gipsmodellen die zijn verkregen uit de voorlopige afdrukken dient de randbegrenzing te worden aangegeven voor de te vervaardigen individuele afdruklepels. Deze randbegrenzing of belijning geschiedt aan de hand van een aantal herkenbare anatomische structuren en heeft als doel een optimale pasvorm en randafvorming voor de individuele lepel te bewerkstelligen.

5.1 Randbegrenzing individuele afdruklepel onderkaak Bij het vaststellen van de randbegrenzing van de individuele afdruklepel voor de onderkaak wordt linguaal uitgegaan van een aantal herkenbare anatomische punten, te weten: – het retromolaar pad links en rechts; – de aanhechting van de m.genioglossus (ter plaatse van de spina mentalis); – de linea mylohyoidea; en labiaal/buccaal: – de aanhechting van de m.masseter; – de linea obliqua externa; – de frenulum buccale; – de aanhechting van de m.orbicularis en het frenulum labiale.

b De aanhechting van de m.genioglossus De aanhechting van de m.genioglossus bevindt zich mediaan ter plaatse van de regio spina mentalis (posterior) en wordt ook wel de spina musculi genioglossi genoemd. Deze is vaak zichtbaar als een scherpe verhevenheid in de mediaanlijn. De insertieplaats is duidelijker zichtbaar naarmate de processus alveolaris sterker is geresorbeerd (afbeeldingen 7-17 en 7-19). Afbeelding 7-17 De linguale begrenzing voor de onderprothese ter plaatse van de spina mentalis.

DE INDIVIDUELE AFDRUKLEPELS

De linea mylohyoidea De linea mylohyoidea vormt de aanhechting van de m.mylohyoideus en bevindt zich linguaal in de premolaar/molaarstreek (regio paralingualis). Deze loopt vrijwel evenwijdig aan het hoogste punt van de edentate geresorbeerde processus alveolaris en is vaak te herkennen als een (scherpe) ‘kam’ op het voorlopige model van de onderkaak.

5.2 Het tekenen van de randbegrenzing op het voorlopige model van de onderkaak Allereerst wordt met potlood de dorsale grens van het ‘retromolaar pad’ links en rechts aangegeven. Deze dorsale grens is te herkennen in de vorm van een insnoering omdat ter plaatse de convexiteit van het retromolaar pad overgaat in de concave vorm van de raphe pterygomandibulare (afbeeldingen 7-16 en 7-18a en b). Vervolgens wordt het punt aangetekend waar de m.genioglossus in de mediaanlijn (‘tongbandje’) aanhecht ter plaatse van de spina mentalis (afbeeldingen 7-17 en 7-18c) en wordt een potloodlijn aangebracht als markering van de top van de processus alveolaris (afbeelding 7-18d). Ter verdere oriëntatie wordt op (het diepste punt van) de top van de processus alveolaris de ‘vroegere positie’ van de eerste molaar aangegeven en wordt vanuit de dorsale begrenzing van het retromolaar pad een kwart cirkelsegment naar buccaal en linguaal getekend (afbeelding 7-18e en f). Vanuit het aangegeven punt ter plaatse van de spina mentalis (aanhechting m.genioglossus) wordt een lijn naar dorsaal getekend evenwijdig aan de top van de processus alveolaris (afbeelding 7-18g). Deze lijn ligt tegen (de binnenzijde van) de kaak aan en mag niet naar de mondbodem verlopen. NB Hier ligt immers de glandula sublingualis. Naar dorsaal wordt deze lijn doorgetrokken, wederom evenwijdig aan de top van de processus alveolaris en deze loopt naar achteren in een vloeiende lijn over naar het (reeds aangetekende) linguale deel van het cirkelsegment (afbeelding 7-18g en h). De linguale begrenzing zal op deze wijze niet voorbij de linea mylohyoidea komen te lopen. Vanaf het cirkelsegment aan de buccale zijde wordt door de daar aanwezige plooi een lijn getrokken van ongeveer vier millimeter naar ventraal. Deze lijn verloopt veelal evenwijdig aan de top van de processus alveolaris vanwege de ligging van de plooi die wordt gevormd door het verloop van (aanhechting van) de m.masseter (afbeelding 7-18i). Vervolgens loopt de lijn met een vloeiend verloop over de linea obliqua externa naar het diepste punt van de omslagplooi ter hoogte van de eerste molaar (afbeelding 7-18i en j). Vanuit de top van de processus alveolaris worden ver-

121

volgens op diverse plaatsen hulplijnen getrokken (met een onderlinge afstand van ongeveer één centimeter) door het diepste punt van de omslagplooi (afbeelding 7-18k). Op het diepste punt in de omslagplooi worden merktekens aangebracht (evenwijdig aan de lijn op de top van de processus alveolaris). Ongeveer één millimeter boven deze markeringen wordt de definitieve begrenzingslijn tegen de kaakwal getekend (afbeelding 7-18l). Eventueel aanwezige frenula en brides dienen nauwkeurig te worden ‘uitgespaard’, zodat deze later in de individuele kunststof afdruklepel kunnen worden vrijgelegd. Het resultaat van de ‘belijning’ wordt weergegeven in afbeelding 7-18m, waarbij aan de linguale zijde de aanhechting van de mm.genioglossus en mylohyoideus zodanig ‘vrij’ ligt dat er geen storend contact kan optreden tussen de mucosa van de mondbodem en de (latere) rand van de onderprothese. Ditzelfde geldt zowel voor de dorsale begrenzing van het retromolaar pad als voor de buccale begrenzing ter plaatse van de voorrand van de aanhechting van de m.masseter (afbeelding 7-18m). Bij een extreem geresorbeerde onderkaak vindt men de spina mentalis (m.genioglossus) in de mediaanlijn als een verhevenheid linguaal (boven het niveau) van de kaakwal (afbeelding 7-19). De spina gaat naar lateraal over in de linea mylohyoidea, waarbij de linguale begrenzingslijn ter hoogte van de linea komt te liggen. Naarmate de kaak meer geresorbeerd is, zal het gebied van zowel de spina als de linea mylohyoidea steeds dichter bij de top van de processus alveolaris komen te liggen. Dit betekent dat bij voortschrijdende resorptie van de onderkaak de linguale rand van de onderprothese steeds korter dient te worden, teneinde de tong (mm.genioglossus en mylohyoideus) voldoende bewegingsruimte te geven (afbeelding 7-20).

5.3 Het tekenen van de randbegrenzing op het voorlopige model van de bovenkaak Evenals bij het model van de onderkaak wordt ook op het model van de bovenkaak een aantal vaste herkenbare anatomische punten gemarkeerd. Het betreft de incisura pterygopalatina links en rechts (afbeelding 7-21a en b), de beide foveae palatinae (afbeelding 7-21c) en de top van de processus alveolaris ter plaatse van de (voormalige) eerste molaar (afbeelding 7-21d). Vanaf de plaats van de (voormalige) eerste molaar worden vanuit de top van de processus alveolaris naar ventraal hulplijnen getekend (op ongeveer één centimeter van elkaar) naar het diepste punt van de vestibulaire omslagplooi (afbeelding 7-21e en f). Op het diepste punt van de omslagplooi, waar de mucosa ‘af gaat staan’ van de processus alveolaris, worden markeringspunten aangebracht (afbeelding 7-21g en h). De punten worden evenwijdig aan de top van de proces-

122

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

m

Afbeelding 7-18 De ‘belijning’ ten behoeve van de individuele lepel op het voorlopig ondermodel (zie tekst).

123

D E V E R VA A R D I G I N G VA N D E I N D I V I D U E L E A F D R U K L E P E L S

Afbeelding 7-19 Bij een extreem geresorbeerde onderkaak bevindt zich de aanhechting van de m.genioglossus (spina mentalis) als een verhevenheid boven het niveau van de kaakwal. Afbeelding 7-20 Bij voortschrijdende resorptie van de onderkaak zal de linguale rand van de onderprothese steeds korter dienen te worden, teneinde de tongspieren voldoende bewegingsvrijheid te verlenen.

sus alveolaris onderling verbonden en vormen zo een ‘hulplijn’ (afbeelding 7-21i en j). Ongeveer één à twee millimeter boven deze ‘hulplijn’ wordt de ‘definitieve’ begrenzingslijn getekend (afbeelding 7-21k en l). Deze dient tegen de kaakwal aan te liggen op de plaats waar de omslagplooi is weggetrokken van de kaak. De dorsale buccale begrenzing wordt gevormd door vanaf het punt ter hoogte van de (voormalige) eerste molaar het potlood te laten ‘rollen’ door het diepste punt van de omslagplooi ter plaatse van de zogenaamde ‘tuberloge’ (afbeelding 7-21m). Door het potlood door het diepste punt omhoog te bewegen, komt men automatisch weer uit op de plaats van de incisura pterygopalatina (afbeelding 7-21n). Het gehele tuber maxillare wordt op deze wijze omvat. De dorsopalatinale begrenzing wordt gevormd door de lijn uitgaande van de incisura pterygopalatina (rechts) juist dorsaal te laten verlopen van de beide gemarkeerde foveae palatinae naar de incisura pterygopalatina links (afbeelding 7-21o en p). Ook voor de begrenzingslijn op het bovenmodel geldt dat eventueel aanwezige brides en/of frenula nauwkeurig dienen te worden ‘uitgespaard’ en dat hulplijn en definitieve begrenzingslijn op deze plaatsen samenvallen (afbeelding 7-22a en b).

6 De vervaardiging van de individuele afdruklepels Bij voorkeur worden de individuele afdruklepels gemaakt van lichthardende kunststof. Het voordeel hiervan is dat de lepelbasis goed op het model kan worden gevormd, zodat een stabiele ligging wordt bereikt. Bovendien kan de lepelrand precies volgens de belij-

ning worden bijgewerkt. Het nadeel van lichthardende kunststof is dat het materiaal stuift bij het afwerken met een frees (afzuiging noodzakelijk) en bovendien tamelijk bros is (er treedt snel breuk op).

6.1 Individuele afdruklepel onderkaak Voor de vervaardiging van de individuele afdruklepel is het belangrijk dat ondersnijdingen en oneffenheden op het voorlopige model worden opgevuld, bijvoorbeeld met behulp van rode was. Bekende plaatsen voor een ondersnijding zijn: – labiaal in het onderfront; – linguaal ter plaatse van het trigonum retromolare. Indien er sprake is van een flabby ridge moet hiervoor ruimte worden gemaakt in de afdruklepel. Dat kan door het model ter plaatse ‘aan te vullen’ met was. Tijdens de fase van de individuele afdruk is er zo extra ruimte voor de flabby ridge zodat compressie wordt vermeden. Na voorbewerking en separatie van het model kan de kunststof lepelplaat worden aangebracht. Overmaat aan kunststof wordt weggesneden conform de op het model getekende randbegrenzing. Op de individuele lepel wordt tevens een lage kunststof wal vervaardigd die in de fase van de individuele afdruk als handvat kan dienen (afbeeldingen 7-23b en 7-26). Deze wal heeft in het front een hoogte van ongeveer tien millimeter en verloopt naar dorsaal richting onderkant van het retromolaar pad. Deze lage kunststof wal geeft tevens de benodigde ‘massa’ aan de kunststof lepel, zodat deze rigide wordt en niet vervormbaar is. De kunststof wal mag de bewegingen van de tong tijdens de vervaardiging van de individuele afdruk niet hinderen en dient daarom vanaf de linguale rand te convergeren naar occlusaal. In de praktijk houdt dit in dat in bovenaanzicht de linguale begrenzing van de kunststof lepel zichtbaar moet zijn (afbeelding 7-23). De lepel wordt uitgehard onder invloed van ultraviolet licht (verhardingstijd volgens voorschrift van de fabrikant). Na uitharden wordt de lepel afgewerkt met behulp van frezen en schuurband (afbeelding 7-24). De randdikte dient te voldoen aan de maatvoering zoals die in millimeters is weergegeven in afbeelding 7-25. De linguale rand loopt vanaf de spina mentalis posterior in dikte terug van drie naar één millimeter ter plaatse van het retromolaargebied, terwijl de gehele buccale rand een dikte heeft van circa twee millimeter (afbeelding 7-25). Tot slot wordt de kunststof wal voorzien van horizontale groeven (afbeelding 7-26). Hierdoor hebben duim en wijsvinger meer grip op de afdruklepel tijdens het manipuleren in de mond gedurende het nemen van de individuele afdruk.

124

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

m

n

o

p

Afbeelding 7-21 De ‘belijning’ ten behoeve van de individuele lepel op het voorlopig bovenmodel.

125

UITGANGSPUNTEN VOOR DE INDIVIDUELE AFDRUKKEN

a

Afbeelding 7-22 Ter plaatse van brides en/of frenula vallen ‘hulplijn’ en ‘begrenzingslijn’ samen, opdat deze nauwkeurig worden ‘uitgespaard’ in de individuele afdruklepel.

b

a

Afbeelding 7-25 De dikte van de lepelrand van de individuele afdruklepel dient te voldoen aan de aangegeven maatvoering in millimeters.

a

b Afbeelding 7-23 De randlengte van de individuele kunststof lepel verloopt exact volgens de aangegeven ‘belijning’. Op de lepelbasis wordt een lage kunststof wal aangebracht die voorkomt dat de individuele afdruklepel zal vervormen. De kunststof wal dient tevens als ‘handvat’ voor de lepel. (zie afbeelding 7-26)

b Afbeelding 7-24 Na (licht)uitharding wordt de individuele kunststof lepel afgewerkt met behulp van frezen en schuurband. Hierbij mogen de juiste randlengte en -dikte niet verloren gaan.

6.2 Individuele afdruklepel bovenkaak Ook op het voorlopige model van de bovenkaak worden oneffenheden en ondersnijdingen opgevuld met was. Ondersnijdingen komen vaak voor in het front en buccaal van de tubera maxillares. Bij aanwezigheid van flabby ridges worden deze ook weer ‘aangevuld’

Afbeelding 7-26 Door het aanbrengen van horizontale groeven in de kunststof wal wordt ‘de grip op het handvat’ vergroot.

met was. Het model wordt gesepareerd en de kunststof lepelplaat wordt conform de belijning aangebracht en afgewerkt. Palatinaal dient de lepelplaat goed te worden aangedrukt op het model, omdat anders de kans bestaat dat de lepel afstaat in de mond. Vervolgens wordt in het front loodrecht op de processus alveolaris ter plaatse van de papilla incisiva een knopvormig handvat geplaatst (afbeelding 7-27a). Eventueel kan in plaats van een knop ook een waswal worden aangebracht (zie hierna). In een lichthardend UV-apparaat wordt de lepel uitgehard en vervolgens glad afgewerkt. Rondom wordt de lepelrand afgewerkt tot een dikte van ongeveer twee millimeter (afbeelding 7-27b). Vooral in het front mag de rand niet te dik zijn. Aan de binnenzijde van de lepel worden oneffenheden verwijderd, zodat deze gemakkelijk van het model kan worden verwijderd. Het handvat wordt glad afgewerkt. Dorsaal ter plaatse van de ‘A-zone’ wordt de lepelrand strak afgewerkt en naar palatinaal toe afgeschuind onder een hoek van 45º.

126

a

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

Afbeelding 7-27 De individuele kunststof lepel voor de bovenkaak voorzien van een knopvormig handvat (a) en een lepelrand met een dikte van ongeveer twee millimeter (b).

b

7 Uitgangspunten voor de individuele afdrukken Naast een goede detailweergave van het weefseloppervlak dienen tijdens de individuele afdruk ook de actiegrenzen van spieren en weefsels rondom de te maken gebitsprothese in de afdruk te worden weergegeven. Detailweergave van het weefseloppervlak kan worden bereikt door tijdens de afdrukname zo min mogelijk druk uit te oefenen op de mucosa. Voor een dergelijke nauwkeurige afdruk maakt men bij een aanliggende individuele kunststof afdruklepel gebruik van een dun vloeibaar afdrukmateriaal. De actiegrens van de spieren en omringende weefsels van de gebitsprothese bepaalt de randafsluiting, waarvoor gedoseerde druk/ trekkracht nodig is. Teneinde dit te kunnen realiseren in een individuele afdruk wordt – alvorens over te gaan tot een detailafdruk van de mucosa – de rand van de afdruklepel ‘afgevormd’ met een thermoplastisch materiaal, dat wordt aangebracht op de rand van de afdruklepel. Dun, vloeibaar afdrukmateriaal is niet geschikt als materiaal voor de individuele randafvorming, omdat hiermee geen gecontroleerde druk ter plaatse van de actiegrens kan worden uitgeoefend.

7.1 Controle individuele afdruklepels Voordat wordt overgegaan tot het vervaardigen van de individuele afdrukken, dient de pasvorm van de afdruklepels te worden gecontroleerd op het voorlopige model en daarna in de mond. Op het voorlopige model wordt gecontroleerd of de lepel stabiel (aan)ligt. Tevens wordt gecontroleerd of randlengte en -dikte juist zijn. De pasvorm van de afdruklepel kan in de mond op twee manieren worden gecontroleerd. Ten eerste door visueel en manueel de lepel te beoordelen op

(in)stabiele ligging tijdens (tong)bewegingen en manipulatie en ten tweede door gebruikmaking van een dun vloeibaar materiaal, waarmee eveneens kan worden nagegaan of de afdruklepels goed aanliggen tegen de mucosa en of de randen de juiste vorm en lengte hebben. Een goed en duidelijk materiaal om deze intra-orale controle uit te voeren, is het witte siliconenmateriaal Fit Checker® (afbeelding 7-28a). Na mengen van de componenten wordt het siliconenmateriaal aangebracht in de individuele afdruklepel, waarna deze in de mond wordt geplaatst. Door het uitoefenen van enige druk vloeit het overtollige materiaal weg. Vervolgens dienen door ‘muscle-trimmen’ de bewegingen te worden uitgevoerd die noodzakelijk zijn voor een individuele randafvorming. Nadat het materiaal is uitgehard, wordt de afdruklepel uit de mond genomen. Potentiële drukplaatsen en/of te lange randen zijn nu duidelijk zichtbaar op plaatsen waar het witte materiaal is weggedrukt; de kunststof schemert door (afbeelding 7-28b). Aan de hand van de afdruk met Fit Checker® kan men ook zien op welke plaatsen de lepelranden te lang en/of te dik of te kort zijn. Als de Fit Checker® volledig is weggedrukt, is er sprake van een te lange en/of te dikke rand. Op die plaatsen waar de lepelrand als het ware wordt verlengd of ‘opgebouwd’ met Fit Checker® is de rand te kort. Onvoldoende gelijkmatig contact tussen lepelbasis en processus alveAfbeelding 7-28 Controle van de pasvorm en/of randen van de individuele afdruklepel met behulp van Fit Checker®.

a

b

c

UITGANGSPUNTEN VOOR DE INDIVIDUELE AFDRUKKEN

olaris is te herkennen aan een dikke laag Fit Checker®. Indien nodig worden de te corrigeren gebieden op de individuele lepels met potlood gemarkeerd en na verwijdering van de Fit Checker® met een frees aangepast (afbeelding 7-28c).

127

Afbeelding 7-29 Voor het afvormen van de lepelrand is Isofunctional® compound een geschikt materiaal.

7.2 De functionele randafvorming voor de individuele afdruk Na vervaardiging van de individuele afdruklepel dient de intra-orale controle met Fit Checker® consequent te worden uitgevoerd. In combinatie met het aangeven van de randbegrenzing op het voorlopige (begin)model leidt dit tot een goed passende individuele afdruklepel met (nagenoeg) de juiste randlengte. Het opbouwen (verlengen) van de lepelrand met behulp van (Stents®) compound is daarom meestal niet meer nodig. Dit is een groot voordeel ten opzichte van de (vroeger) gehanteerde methodiek, waarbij niet met stug alginaat werd afgedrukt en de randbegrenzing voor de individuele afdruklepel veelal (arbitrair) op de eerste alginaatafdruk werd aangetekend. Hierdoor werd de randlengte van de individuele afdruklepel veelal te kort. Deze te korte of onjuiste rand moest vervolgens (arbitrair) in de mond worden verlengd met een (stug) thermoplastisch ‘stent’-materiaal, waarbij de uiteindelijke randlengte vooral werd bepaald door de (on)handigheid van de operateur. Er was derhalve sprake van een weinig voorspelbare handeling. In de hier gepresenteerde methodiek is er vooral sprake van een individuele randafvorming. Voor het afvormen van de lepelrand kan men gebruik maken van Isofunctional® compound (afbeelding 7-29). Dit betreft een wasachtig materiaal met een groot warmtetraject, hetgeen betekent dat het lang plastisch blijft, waardoor optimale afvorming kan plaatsvinden. Isofunctional® wordt verwarmd in een vlam of warm water, waarna het zacht vloeibaar wordt, zodat het gemakkelijk op de lepelrand kan worden aangebracht. Bij het gebruik van een vlam is het raadzaam de afdruklepel in warm water te dompelen alvorens deze in de mond van de patiënt te plaatsen. Gezien het feit dat Isofunctional® toch redelijk snel verhardt (tijdens afkoelen), moet men het materiaal in gedeelten (secties) op de lepelrand aanbrengen. Randafvorming bovenkaak Zowel voor de boven- als voor de onderkaak is de volgorde waarin de verschillende delen (secties) van de lepelrand worden afgevormd met Isofunctional® arbitrair. Wel is van groot belang dat bij de randafvorming van de verschillende secties de afdruklepel steeds op dezelfde plaats, met dezelfde druk, in de mond wordt gefixeerd, met ander woorden: de afdruklepel moet steeds in dezelfde stand in de mond worden geposi-

tioneerd. Bij een goed passende en stabiel aanliggende afdruklepel zal dit weinig problemen opleveren. In de bovenkaak kan met de randafvorming in het gebied lateraal van het linker of rechter tuber maxillare worden begonnen. De Isofunctional® moet hier met overmaat worden aangebracht teneinde de buccale tuberloge te kunnen opvullen. Nadat de afdruklepel in de mond is geplaatst, wordt de Isofunctional® door actieve beweging van de m.buccinator zowel naar boven als naar de wangkant in de omslagplooi gedrukt. Daarna wordt de patiënt gevraagd de mond wijd te openen, vervolgens vrijwel te sluiten en de onderkaak naar links en rechts te bewegen (afbeelding 7-30). Als er voldoende Isofunctional® is aangebracht, ziet men aan de buitenzijde van het opgebrachte materiaal soms een duidelijke indruk van de processus coronoideus van de mandibula. Zo wordt naast een optimale opvulling van de buccale tuberloge ook gezorgd voor voldoende bewegingsvrijheid van de mandibula. Nadat de randafvorming ook rond het andere tuber maxillare is geschied, wordt vervolgens de (pre)molaarstreek afgevormd. Na het inbrengen van de lepel met het plastische Isofunctional® kan ook hier de rand worden afgevormd door actieve beweging van de wangmusculatuur (afbeelding 7-31). In het frontale deel geschiedt hetzelfde door de bovenlip handmatig naar beneden te drukken en/of door de patiënt zelf bewegingen met mond- en lipmusculatuur te laten maken (afbeelding 7-32). De randlengte, de vorm en de ruimte voor aanwezige brides worden op deze manier in de IsofuncAfbeelding 7-30 Tijdens de functionele randafvorming lateraal van het tuber maxillare vult de Isofunctional® door actieve bewegingen van de m.buccinator de tuberloge op. Tevens wordt de onderkaak naar de contralaterale zijde bewogen teneinde de processus coronoideus voldoende bewegingsvrijheid te verlenen.

128

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

Afbeelding 7-31 Actieve manipulatie van de aangebrachte Isofunctional® ter plaatse van de premolaarstreek.

Afbeelding 7-33 Met behulp van een stomp instrument (Ash-49) kan het palatum worden afgetast teneinde de overgang van het palatum durum naar het palatum molle te lokaliseren.

Afbeelding 7-32 In het frontale gedeelte geschiedt de randafvorming door de bovenlip handmatig naar beneden te drukken en over de lepelrand heen te masseren. Hiermee wordt tevens de insnoering van het lipbandje afgevormd.

Afbeelding 7-34 In de spiegel is een spleet zichtbaar tussen de dorsale lepelrand en het palatum bij het uitspreken van de a. De lepelrand is te lang en moet selectief worden ingekort.

tional® gemodelleerd. Speciale aandacht dient te worden besteed aan de zojuist genoemde brides (bindweefsel- en spierstrengetjes), daar deze apart met actieve handbewegingen moeten worden ‘aangebracht’. Dit kan nadat de reeds gevormde rand met Isofunctional® nogmaals lokaal wordt verwarmd met behulp van een puntvormige vlam (HANAU-TORCH®). Door de wang met duim en wijsvinger vast te pakken en deze zowel naar voren, naar achteren als naar beneden te trekken, ontstaat voor de brides en/of frenula de noodzakelijke ruimte in verticale en horizontale richting. Bij deze beweging mag de wang niet naar buccaal, van de processus af worden getrokken, omdat dan ruimte kan ontstaan tussen de rand van Isofunctional® en de kaakwal. Tot slot wordt de dorsale begrenzing (A-zone) van de bovenlepel vastgelegd. Vooral bij patiënten met een hoog en smal palatum dat vanaf de A-zone steil naar beneden loopt, is de begrenzing bijzonder kritisch; deze moet in principe liggen op de overgang van het palatum molle naar het palatum durum (afbeelding 7-33). Met behulp van de ‘belijning’ juist dorsaal van de foveae palatinae is de voorlopige dorsale begrenzing van de afdruklepel vastgelegd en vervolgens is met een ‘controle-afdruk’ met Fit Checker® de positie van de dorsale afsluitrand geverifieerd. De dorsale begrenzing kan tevens worden gecontroleerd door de patiënt de klank a te laten zeggen. Men kan met behulp van een mondspiegel zien of de aansluiting tegen de mucosa gehandhaafd blijft. Ontstaat hierbij een spleet, dan moet de rand alsnog selectief worden ingekort (afbeelding 7-34). Teneinde de afsluiting van de bovenlepel dorsaal te kunnen realiseren, wordt de Isofunctional® aan de bin-

nenzijde van de achterrand (over een breedte van ongeveer vijf millimeter) van de bovenlepel aangebracht. Vervolgens wordt de lepel in de mond stevig op zijn plaats gedrukt en laat men de patiënt de mond wijd openen, zodat de raphae pterygomandibulares links en rechts aanspannen, hetgeen leidt tot een goede randafsluiting ter plaatse van de incisurae pterygopalatinae. Om uiteindelijk een goede dorsale afsluiting van de lepelrand te bewerkstelligen, is het aan te bevelen de Isofunctional® nogmaals te verwarmen, vervolgens de lepel stevig op zijn plaats te drukken en met de (wijs)vinger de zachte Isofunctional® net achter de lepelrand tegen het palatum te masseren. Dit kan met name in het gebied van de incisurae pterygopalatinae eventuele ‘lekkage’ voorkomen. Afhankelijk van de breedte van de A-zone blijft zo aan de binnenkant van de lepel een strook Isofunctional® bestaan van ongeveer één tot vijf millimeter. Op geleide van de reeds onder een hoek van 45º afgewerkte dorsale lepelrand wordt overtollig Isofunctional® verwijderd met behulp van een scalpel. Hierna is de in secties (die vloeiend in elkaar moeten overlopen) afgevormde rand van de bovenlepel gereed (afbeelding 7-35). Afbeelding 7-35 Een voorbeeld van een functionele randafvorming met behulp van Isofunctional®. Afhankelijk van de breedte van de A-zone bestaat aan de binnenkant van de dorsale rand een rand Isofunctional® die in breedte kan variëren van één tot vijf millimeter.

129

DE INDIVIDUELE AFDRUKKEN

Randafvorming onderkaak Ook bij de randafvorming van de individuele lepel voor de onderkaak is de volgorde van werken arbitrair, hoewel een zekere systematiek wel gewenst is. Zo kan in eerste instantie de rand ter plaatse van het retromolaar pad worden gevormd door over een lengte van zes tot acht millimeter zachte Isofunctional® aan te brengen aan de binnenkant van de afdruklepel en vervolgens de lepel goed op zijn plaats te drukken. De patiënt wordt gevraagd de mond wijd te openen, zodat de dorsale grens wordt gevormd door het aanspannen van de raphe pterygomandibularis. Door vervolgens met de vingers (op de kunststof wal) de lepel stevig op de kaakwal te drukken en de patiënt tevens te vragen de mond te sluiten, spannen door de tegendruk van de vingers de m.masseter en de m.buccinator zich aan, hetgeen de randafvorming buccaal van het retromolaar pad bepaalt. Op deze wijze wordt beiderzijds de dorsale en buccale randafvorming van het retromolaar pad gerealiseerd. Daarna wordt de rand afgevormd in de molaarstreek. Ter hoogte van de linea obliqua externa wordt de rand (af)gevormd door met duim en wijsvinger de wang te manipuleren met voorwaartse en naar omhoog gerichte bewegingen (afbeelding 7-36). Ook kan men de buitenzijde van de wang masseren. Afbeelding 7-36 Ter hoogte van de molaarstreek (linea obliqua externa) wordt de rand afgevormd door met duim en wijsvinger de wang te manipuleren met voorwaartse en naar omhoog gerichte bewegingen.

De rand in de premolaarstreek en het labiale gedeelte wordt op dezelfde wijze gevormd als beschreven voor de bovenkaak. Voor de randafvorming in het gehele linker of rechter linguale gebied brengt men Isofunctional® aan op de binnenrand van de afdruklepel. Men vraagt de patiënt vervolgens de tong te verplaatsen naar de binnenzijde van de wang en wel naar dezelfde kant als waar de plastische Isofunctional® zich bevindt. De patiënt dient nu met de punt van de tong – net achter de mondhoek – in de wang te drukken. Door deze wijze van handelen wordt de Isofunctional® over de linguale rand getrokken door activiteit van de m.mylohyoideus. Tot slot laat men de patiënt slikken. Het dorsum van de tong verbreedt zich daardoor, wat tot gevolg heeft dat de dorsolinguale rand dun wordt afgevormd. Voor de afvorming van de linguale zijde in het frontale gebied verzoekt men de patiënt de tong uit te steken en/of het lippenrood ‘af te likken’ (afbeelding 7-37). Alle in secties

Afbeelding 7-37 Voor de afvorming van de frontale linguale rand (m.genioglossus) wordt de tong ver naar buiten gebracht, waarbij de afdruklepel met beide wijsvingers goed op zijn plaats wordt gefixeerd.

aangebrachte Isofunctional® dient vloeiend te verlopen en mat getint te zijn. Als de Isofunctional® nog glimt, is het materiaal onvoldoende in aanraking geweest met de mucosa of onvoldoende plastisch geweest tijdens inbrengen in de mond en dus niet afgevormd. Overmaat aan Isofunctional® wordt verwijderd met behulp van een scalpel. Dit geldt met name voor het sublinguale deel en voor het gebied dorsaal van het retromolaar pad (afbeelding 7-38). Afbeelding 7-38 Een voorbeeld van een functionele randafvorming van de onderlepel, waarbij de randen niet zijn verdikt en verlengd maar met behulp van Isofunctional® anatomisch en functioneel zijn afgevormd en aangepast aan de bewegingen van de musculatuur.

8 De individuele afdrukken Voor de vervaardiging van de individuele afdrukken gebruikt men een dun vloeibaar afdrukmateriaal (bijvoorbeeld Provil® geel voor de onderafdruk en Provil® groen voor de bovenafdruk). De afdruklepel wordt gereed gemaakt, hetgeen inhoudt: – het verwijderen van overtollig Isofunctional® (zoals reeds eerder beschreven); – het droog blazen van de afdruklepel; – het aanbrengen van een hechtlak in de afdruklepels (afbeelding 7-39). Afbeelding 7-39 Alvorens de individuele afdruk wordt genomen, dient de afdruklepel te worden voorzien van een hechtlak.

130

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

Het is aan te bevelen om ook op de buitenkant van de afdruklepels over een breedte van ongeveer vijf millimeter hechtlak aan te brengen. Voor de afdruklepel van de onderkaak geldt dit ook voor de linguale zijden. Na het mengen van het afdrukmateriaal en applicatie in de lepel wordt deze in de mond geplaatst. Door het uitoefenen van voldoende druk krijgt overtollig afdrukmateriaal de gelegenheid om onder de lepel weg te vloeien, zodat de afdruklepel in dezelfde positie komt als waarin ook de randafvorming heeft plaatsgevonden. Daarna worden alle bewegingen herhaald die ook bij het afvormen van de randen zijn uitgevoerd. Tijdens de uitharding van het afdrukmateriaal wordt de lepel niet meer onder druk gehouden maar wel goed op zijn plaats gefixeerd. Na verharding van het afdrukmateriaal wordt de afdruk uit de mond genomen. Bij inspectie moet het afdrukmateriaal goed vastzitten aan de lepel en mag het aan de binnenzijde geen defecten vertonen. Overmaat aan materiaal wordt eventueel verwijderd. Dit betekent voor de onderlepel het wegknippen van eventuele verlengingen aan de linguale randen en rondom het retromolaar pad. Voor de bovenafdruk houdt dit verwijdering in van overtollig afdrukmateriaal ter plaatse van de Azone op geleide van de (in een eerdere fase) scherp gemarkeerde dorsale afsluitrand. Het is aan te bevelen hiervoor een (lange) gebogen schaar te gebruiken, omdat men bij het wegsnijden met een scalpel het risico loopt dat het afdrukmateriaal loslaat van de lepel (afbeelding 7-40a en b). De tandtechnicus wordt vervolgens verzocht de afdrukken uit te gieten in een vacuüm gemengd hardgips en de individuele lepels ‘om te bouwen’ tot registratieplaten (zie hoofdstuk 8).

a

b

Afbeelding 7-40 Een voorbeeld van een individuele bovenafdruk (a) en onderafdruk (b), waarbij de afgevormde randen van Isofunctional® licht doorschemeren en bepalend zijn voor de uiteindelijke randlengte en -dikte. Het ‘light body’-afdrukmateriaal (Provil®) draagt vooral bij tot een vervolmaking van de afdruk met een scherpere detailweergave.

9 Slotbeschouwing Het gestelde doel om enerzijds een gedetailleerde weergave van het prothesedragend oppervlak te verkrijgen en anderzijds dit oppervlak zo groot mogelijk te maken zonder dat dit de betrokken weefsels schade toebrengt, is niet met één afdruk te verwezenlijken. In dit hoofdstuk wordt beschreven dat daar individuele afdruklepels voor nodig zijn, gemaakt op modellen die zijn verkregen uit voorlopige afdrukken. Teneinde een maximaal oppervlak en een goede randafsluiting ook tijdens functie te bewerkstelligen, zijn in de individuele lepel twee verschillende afdrukmaterialen nodig. Voor de afvorming van het randgedeelte is een plastisch materiaal vereist, terwijl een goede weergave van het oppervlak met een dun vloeibaar materiaal wordt verkregen. Hoewel een standaardprocedure wordt beschreven, krijgt men slechts zelden ‘standaard’-patiënten te behandelen. Wanneer men echter de voorgeschreven handelingen stap voor stap uitvoert, een nauwgezette visuele en manuele controle verricht en bij geconstateerde gebreken deze eerst corrigeert, kan ook bij moeilijke anatomische condities een goed resultaat worden bereikt. In tabel 7-3 zijn de uitgangspunten voor de vervaardiging van de individuele afdrukken nog eens in de juiste volgorde weergegeven.

Tabel 7-3 Uitgangspunten voor de vervaardiging van de individuele afdrukken. • Goed aanliggende individuele afdruklepel • Randlengte volgens ‘belijning’ op voorlopig model • Pasvorm en randlengte met behulp van Fit Checker® controleren • Randen anatomisch en functioneel afvormen met behulp van Isofunctional® • ‘Light body’-afdrukmateriaal met hechtlak gebruiken • Afdruklepel met afdrukmateriaal met druk op de juiste plaats positioneren • Afdrukmateriaal zonder druk in de mond laten uitharden

131

B E PA L I N G I N C I S I E F P U N T B O V E N P R O T H E S E

Deel B Bepaling incisiefpunten als voorbereiding voor het vastleggen van de beetrelatie Dr. J.H. van Os, Prof. dr. W. Kalk 1 Inleiding Nadat de individuele afdrukken zijn vervaardigd, worden deze veelal direct naar het tandtechnisch laboratorium verzonden voor de vervaardiging van individuele modellen en registratieplaten, waarna wordt overgegaan tot het vastleggen van de beetrelatie (‘beet bepalen’). De klinische fase van de bepaling van de beetrelatie kan worden vereenvoudigd, waarbij tevens het werk dat de behandelaar aan de stoel moet uitvoeren, wordt beperkt. Dit kan worden gerealiseerd door de tandtechnicus gerichte instructie te geven voor de vervaardiging van de waswallen op de registratieplaten, waarbij voor de hoogte(bepaling) van de waswallen wordt uitgegaan van de zogenaamde incisiefpunten. De bepaling van de incisiefpunten dient daarom reeds te gebeuren in de fase van de individuele afdrukken, zodat de benodigde informatie in dit stadium kan worden meegezonden naar de tandtechnicus. Een incisiefpunt kent men voor zowel de boven- als de onderkaak en wordt hier gedefinieerd als: het snijpunt van de mediaanlijn van het boven- of het onderfront met de raaklijn aan de incisale randen van de centrale incisieven. In de ideale situatie bevindt het incisiefpunt van de bovenprothese (IPB) zich op ongeveer één millimeter onder de bovenlip in rust. Dat is een gegeven waarvan wordt uitgegaan bij de vervaardiging van een nieuwe gebitsprothese (afbeelding 7-41a en b). De positie van het incisiefpunt van de onderprothese kan minder exact worden aangegeven, omdat de definitieve positionering ervan sterk afhankelijk is van de later te creëren horizontale en verticale overbeet. Voor het vastleggen van de beetrelatie dienen de waswallen op de registratieplaten aan bepaalde voorwaarden/afmetingen te voldoen. Eén van de uitgangspunten voor de waswal op de registratieplaat voor de bovenkaak (bij plaatsing van de plaat in de mond) is dat het ‘occlusale vlak’ ervan (het zogenaamde vlak van oriëntatie) vanuit het incisiefpunt (IPB) evenwijdig dient te lopen aan het vlak van Camper (afbeelding 7-42a en b). Door een goed ingeschatte positie van de incisiefpunten kan op de registratieplaat de aan te brengen was- (of kunststof) wal reeds zodanig worden vervaardigd dat deze aan de stoel nog maar weinig aanpassing behoeft tijdens de fase van de beetregistratie. Zowel het incisiefpunt in de bovenkaak (IPB) als het incisiefpunt in de onderkaak (IPO) kan bij benadering

a

Afbeelding 7-41 Het incisiefpunt van de bovenkaak (IPB) (a) ligt in de ideale situatie ongeveer één millimeter onder de bovenlip en raakt in de rustsituatie ‘net wel en net niet’ de onderlip (b).

b

a

Afbeelding 7-42 Uitgaande van het incisiefpunt (a) kan de waswal van de registratieplaat van de bovenkaak reeds in het vlak van oriëntatie (evenwijdig aan vlak van Camper) worden gesitueerd (b).

b worden teruggevonden in de bestaande (te vervangen) gebitsprothese. Nauwkeurige bepaling van de incisiefpunten geeft de tandtechnicus dus een goed uitgangspunt voor de hoogte van de te vervaardigen waswallen op de registratieplaten.

132

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

2 Bepaling incisiefpunt bovenprothese Voor de meting van het incisiefpunt voor de nieuwe bovenprothese (IPB) maakt men gebruik van de bestaande gebitsprothese. Om de positie van het IPB te kunnen bepalen, wordt de afstand gemeten van de top van de papilla incisiva tot aan het betreffende incisiefpunt (zie afbeelding 7-44). Een drietal situaties kan zich voordoen: a een bestaande bovenprothese ontbreekt; b het incisiefpunt in de bestaande gebitsprothese wordt als goed beoordeeld; c het incisiefpunt in de bestaande gebitsprothese is foutief (bevindt zich niet op de juiste hoogte).

2.1 Bestaande bovenprothese ontbreekt

a

Afbeelding 7-43 a Papillometer® van Candulor. b Papillometer in situ. c Het op te geven incisiefpunt (in millimeters) wordt mede door de stand van de bovenlip bepaald.

b

Bij het ontbreken van een bestaande bovenprothese kan men gebruik maken van de Candulor papillometer® om het incisiefpunt te bepalen (afbeelding 7-43a). Belangrijk is om te controleren of de millimeterverdeling op het instrument klopt. Voor het uitvoeren van de meting plaatst men de papillometer met de steun op de papilla incisiva. Bij ontspannen bovenlip is nu het incisiefpunt A af te lezen (afbeelding 7-43b). Het is aan te raden het meten van dit incisiefpunt voor de bovenkaak een aantal keren te herhalen om zo te komen tot een goed gemiddelde en de gevonden waarde(n) ook te noteren op de behandelkaart. Het nadeel van deze methode is dat met betrekking tot de gewenste lipvulling relatief weinig instructie is te geven aan de tandtechnicus. Als algemene richtlijn geldt dat de waswal in het front ongeveer een hoek van 90 – 15 = 75º dient te maken met het vlak van oriëntatie.

2.2 Incisiefpunt in bestaande gebitsprothese is goed Voor de bepaling van het incisiefpunt kan men gebruik maken van een schuifmaat of van een zogenaamde ‘beethoogtemeter’ (BHM, Hager en Werken, Duitsland). Daartoe dient eerst in de binnenzijde van de bestaande bovenprothese de (top van de) papilla incisiva te worden gemarkeerd. Het bovenste deel van de schuifmaat wordt aan de binnenzijde van de bovenprothese op het diepste punt van de papilla incisiva geplaatst, terwijl het onderste deel van de schuifmaat in de mediaanlijn tegen het incisiefpunt (IPB) wordt geplaatst. Op deze wijze kan de afstand van het IPB tot aan de papilla incisiva in millimeters worden afgelezen (afbeelding 7-44a en b). Deze afstand wordt vervolgens door de tandtechnicus gebruikt voor de bepaling van de hoogte van de bovenwaswal ter plaatse van de mediaanlijn (afbeelding 7-44c).

c Het nadeel van de incisiefpuntbepaling met behulp van een schuifmaat is dat er, net als bij een ontbrekende bovenprothese, geen nauwkeurige instructie is te geven over de plaatsing van de waswal in horizontale (frontale) richting. Dit is wel mogelijk met de ‘beethoogtemeter’ (BHM), omdat hiermee de afstand (in millimeters) van de top van de papilla incisiva tot het incisiefpunt zowel in het verticale als het horizontale vlak wordt gemeten. Hiertoe wordt de bovenprothese op het ‘tafeltje’ van de ‘beethoogtemeter’ geplaatst en wordt de pen naar beneden geschoven tot aan het diepste punt van de papilla incisiva aan de binnenzijde van de bovenprothese. De verticale afstand van het incisiefpunt tot aan de papilla incisiva kan nu in millimeters worden afgelezen (afbeelding 7-45).

133

B E PA L I N G I N C I S I E F P U N T B O V E N P R O T H E S E

a

b

c

Afbeelding 7-44 Met behulp van een schuifmaat kan de afstand van het incisiefpunt tot aan de papilla incisiva in millimeters worden aangegeven.

NB Voorwaarde is wel dat tevoren wordt gecontroleerd of de ‘beethoogtemeter’ goed staat ingesteld (‘gekalibreerd’). Met behulp van een doorzichtig plastic sjabloon, die op het tafeltje wordt gelegd, kan het incisiefpunt in horizontale richting worden bepaald en (eveneens) in millimeters worden aangegeven. Indien in de nieuw te vervaardigen gebitsprothese meer lipvulling is gewenst, kan uitgaande van de ‘boog’ van de bestaande bovenprothese op de plastic sjabloon worden aangegeven hoeveel millimeters de waswal meer naar frontaal moet worden gepositioneerd (afbeelding 7-46).

a

Afbeelding 7-45 Indien de ‘beethoogtemeter’ (BHM) (a) goed is gekalibreerd op de ‘nulstand’ (b), kan de verticale afstand vanaf de papilla incisiva tot aan het incisiefpunt in millimeters worden afgelezen (c).

a

a Schematisch getekend. b Klinische uitvoering. c De gemeten afstand bepaalt de hoogte van de bovenwaswal in de mediaanlijn. Afbeelding 7-46 Met behulp van de ‘beethoogtemeter’ (BHM) kan de positie van het incisiefpunt ook in horizontale richting worden vastgelegd (a). Wanneer meer lipvulling is gewenst, kan in millimeters en/of door middel van een lijn op de doorzichtige sjabloon (b) worden aangegeven hoe (ver) de waswal in frontale richting moet worden gepositioneerd (c).

b

c b

c

2.3 Incisiefpunt in bestaande prothese is foutief Als bij controle van de positie van het incisiefpunt in de bestaande gebitsprothese blijkt dat deze niet goed is gepositioneerd, kunnen zich twee situaties voordoen. Het incisiefpunt komt in de bestaande situatie te ver onder de bovenlip uit (te veel tanden zichtbaar) óf het incisiefpunt bevindt zich in de bestaande situatie te ver naar craniaal achter de bovenlip (te weinig of geen tanden zichtbaar). Om tot een betere positie van het incisiefpunt te komen in de nieuw te vervaardigen gebitsprothese zal

134

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

men moeten vaststellen hoeveel millimeter(s) het incisiefpunt in de bestaande gebitsprothese afwijkt van de gewenste plaats en zal de gemeten afstand dus moeten worden vergroot of verkleind. De vastgestelde waarden worden genoteerd en als informatie doorgegeven aan de tandtechnicus, die op basis hiervan de waswallen op de juiste plaats kan positioneren.

2.4 Aanbrengen vlak van oriëntatie Voor het vastleggen van de richting van het occlusale deel van de waswal op de registratieplaat voor de bovenkaak wordt (door de tandtechnicus) gebruik gemaakt van de zogenaamde Rimformer® (afbeelding 7-47a). Deze Rimformer®, met aan de achterzijde een opstaande rand, wordt (na verwarming) op het diepste punt van de incisura pterygopalatina links en rechts geplaatst (afbeelding 7-47b). Hiertoe moet distaal van het tuber maxillare links en rechts ter plaatse van de aanhechting van de raphe pterygomandibularis een stuk uit de kunststof registratieplaat worden genomen, waarop de opstaande rand van de Rimformer® wordt gepositioneerd. De verwarmde Rimformer® wordt nu met een roterende beweging (met de opstaande rand als scharnieras) in de richting van het op de waswal aangegeven incisiefpunt bewogen. Op deze wijze wordt een teveel aan was verwijderd en wordt het vlak van oriëntatie (bij benadering) in de bovenwaswal vastgelegd op basis van het aangegeven incisiefpunt (afbeelding 7-47c). Voor verdere toelichting wordt verwezen naar hoofdstuk 8.

a

Afbeelding 7-47 Met behulp van de Rimformer® (a), waarvan de achterrand op het diepste punt van de incisura pterygopalatina links en rechts wordt geplaatst (b), kan het vlak van oriëntatie bij benadering in de bovenwaswal worden vastgelegd op basis van het eerder vastgestelde incisiefpunt (c).

2.5 Bepaling incisiefpunt onderprothese De positie van het incisiefpunt in de onderprothese (IPO) wordt bepaald door het vastleggen van de afstand van de top van de processus alveolaris tot aan het incisiefpunt. Deze afstand is eveneens te meten met behulp van een schuifmaat of met behulp van de ‘beethoogtemeter’ (afbeelding 7-48). Het IPO dient als uitgangspunt voor de ligging van het vlak van occlusie. Daarom dient het IPO in de ‘juiste’ beethoogte van de nieuw te vervaardigen gebitsprothese te worden bepaald (zie hierna). De tandtechnicus kan vervolgens op de registratieplaat voor de onderkaak een waswal plaatsen die qua hoogte het vlak van occlusie benadert (afbeelding 7-48c). Ook nu kan zich echter de situatie voordoen dat er geen gebitsprothese aanwezig is. Bestaande onderprothese ontbreekt Als de (onder)prothese afwezig is, mist men iedere referentie. Dan is het mogelijk het incisiefpunt te schat-

a

b

b c

c

Afbeelding 7-48 Het incisiefpunt in de onderprothese is te bepalen met behulp van een schuifmaat (a) of met behulp van de ‘beethoogtemeter’ (b). Hierbij wordt de afstand (in millimeters) bepaald van de top van de processus alveolaris (diepste punt in de onderprothese ter plaatse van de mediaanlijn) tot aan het incisiefpunt. Met behulp van de ‘beethoogtemeter’ kan tevens worden aangegeven hoeveel millimeters de waswal in horizontale richting naar voren of naar achteren moet worden gepositioneerd in vergelijking met de bestaande onderprothese. Vanuit het incisiefpunt wordt de hoogte van de waswal bepaald door deze in de richting te laten verlopen van het midden van het retromolaar pad (c). Hiermee wordt het vlak van occlusie bij benadering vastgelegd.

135

L I T E R AT U U R

ten (of voor de bovenwaswal gebruik te maken van de papillometer) (zie afbeelding 7-43). Wanneer de referentie van een bestaande gebitsprothese geheel ontbreekt, kan men ook gebruik maken van de ‘regel van McGrane’. Deze regel houdt in dat de gemiddelde afstand van het diepste punt van de omslagplooi tot aan het incisiefpunt zowel voor de boven- als de onderprothese ongeveer twintig millimeter bedraagt (afbeelding 7-49). Afbeelding 7-49 Richtlijnen voor de hoogte van de waswallen in de mediaanlijn zoals aangegeven door McGrane.

Bij het ontbreken van een bestaande onderprothese kiest men voor de afstand tot het incisiefpunt derhalve de waarde van twintig millimeter minus de geschatte waarde van de hoogte van de processus alveolaris.

2 De beethoogte in de bestaande gebitsprothese is foutief. Wanneer de beethoogte in de bestaande gebitsprothese niet correct is, zal deze in de nieuw te vervaardigen gebitsprothese moeten worden aangepast. Hiermee kan in de fase van de bepaling van (de afstand van) de incisiefpunten reeds rekening worden gehouden. Veelal zal de beetrelatie in de bestaande gebitsprothese te laag zijn en dienen te worden verhoogd. Indien het incisiefpunt van de bestaande bovenprothese (IPB) correct is, zal het incisiefpunt in de onderkaak (IPO), na correctie voor de verticale overbeet, moeten toenemen (afbeelding 7-50). Door op deze wijze de waarden voor de incisiefpunten aan te passen aan de gewenste situatie in de nieuw te vervaardigen gebitsprothese kan men de waswallen als het ware zodanig ‘programmeren’ dat bij controle in de mond de beetverhoudingen (vlak van occlusie, beethoogte) bij benadering zijn vastgelegd. Dit zal ertoe leiden dat tijdens de fase van de bepaling van de beetrelatie manipulaties aan de waswallen tot een minimum kunnen worden beperkt en dat ook bij lastige anatomische verhoudingen een goed resultaat kan worden bereikt.

2.6 Meting incisiefpunten in relatie tot de beethoogte Bij de bepaling van de incisiefpunten dient reeds rekening te worden gehouden met de beethoogte die in de nieuw te vervaardigen gebitsprothese wordt beoogd. Dit gebeurt op basis van de beethoogte in de bestaande gebitsprothese. Er kan zich hierbij een tweetal situaties voordoen: 1 De beethoogte in de bestaande gebitsprothese is correct. Indien het incisiefpunt in de bestaande bovenprothese zich op de juiste plaats bevindt en er is (nagenoeg) geen verticale overbeet, dan zullen de opgegeven waarden voor de incisiefpunten (IPB en IPO) worden overgenomen en resulteren in twee waswallen (boven en onder) waarin de beethoogte (nagenoeg) overeenkomt met de bestaande gebitsprothese. Wanneer in een dergelijke situatie de verticale overbeet bijvoorbeeld twee millimeter bedraagt, dan zal de waarde voor het incisiefpunt onder (bijvoorbeeld IPO = x millimeter) moeten worden verminderd met twee millimeter (IPO = x – 2 millimeter) teneinde de verticale overbeet te compenseren, waardoor wordt voorkomen dat de beethoogte in de waswallen met twee millimeter wordt verhoogd (afbeelding 7-50).

2 mm

Afbeelding 7-50 Gemeten waarde (x) van incisiefpunt in de onderkaak (IPO) wordt bij een verticale overbeet van twee millimeter en een correcte beethoogte gecorrigeerd tot: x – 2 millimeter. Indien de beethoogte in deze situatie moet worden verhoogd met bijvoorbeeld drie millimeter, dan bedraagt de opgegeven waarde voor het incisiefpunt onder (IPO): x (gemeten waarde) – 2 (compensatie verticale overbeet) + 3 (na te streven beetverhoging), met andere woorden: IPO = x + 1 millimeter.

136

Literatuur Abdel-Hakim AM, Al-Dalgan SA, Al-Bishre GM. Displacement of border tissues during final impression procedures. J Prosthet Dent 1994;71:133-8. Azzam MKA, Yurkstas AA, Kronman J. The sublingual crescent extension and its relation to the stability and retention of mandibular complete dentures. J Prosthet Dent 1992;67:205-10. Devlin H, Cash AJ, Watts DC. Mechanical behaviour and structure of light-cured special tray materials. J Dent 1995;23:255-9. Fahmi FM. The position of the neutral zone in relation to the alveolar ridge. J Prosthet Dent 1992;67:805-9. Firtell DN, Koumjian JH. Mandibular complete impressions with fluid wax or polysulfide rubber: A comparative study. J Prosthet Dent 1992;67:801-4. Garrett NR, Kapur KK, Perez P. Effects of improvements of poorly fitting dentures and new dentures on patient satisfaction. J Prosthet Dent 1996;76:403-13. Heasman PA, Thomson JM, Robinson JG. The provision of prostheses for patients with severe limitation in opening of the mouth. Br Dent J 1994;176:171-4. Jacobson TE, Krol AJ. A contemporary review of the factors involved in complete dentures. Part I. Retention. J Prosthet Dent 1983;49:5. Jacobson TE, Krol AJ. A contemporary review of the factors involved in complete dentures. Part II. Stability. J Prosthet Dent 1983;49:165. Jacobson TE, Krol AJ. A contemporary review of the factors involved in complete dentures. Part III. Support. J Prosthet Dent 1983;49:306. Jooste CH, Thomas CJ. The influence of the retromylohyoid extension on mandibular complete denture stability. Int J Prosthodont 1992;5:34-8. Lamers EM. Verifying the adaptation of final impression trays. J Prosthet Dent 1991;66:572-3. Murray MD, Darvell BW. The evolution of the complete denture base. Theories of complete denture retention – A review. Part I. Aus Dent J 1993;38:216-9. Murray MD, Darvell BW. The evolution of the complete denture base. Theories of complete denture retention – A review. Part II. Aus Dent J 1993;38:299-305. Murray MD, Darvell BW. The evolution of the complete denture base. Theories of complete denture retention – A review. Part III. Aus Dent J 1993;38:389-93. Murray MD, Darvell BW. The evolution of the complete denture base. Theories of complete denture retention – A review. Part IV. Aus Dent J 1993;38:450-5.

DE AFDRUKPROCEDURE VOOR DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

Niedermeier WH, Krämer R. Salivary secretion and denture retention. J Prosthet Dent 1992;67:211-6. Pratten DH, Novetsky M. Detail reproduction of soft tissue: a comparison of impression materials. J Prosthet Dent 1991;65:188-91. Ralph WJ, Gin SSL, Cheadle DA, Harcourt JK. The effects of desinfectants on the dimensional stability of alginate impression materials. Aus Dent J 1990;35:514-7. Rarisch B. Untersuchungen über den Halt totaler Prothesen. Dtsch Zahnärtzl Z 1976;31:779-82. Rendell J, Grasso JE, Gay T. Retention and stability of the maxillary denture during function. J Prosthet Dent 1995;73:344-7. Reneman M. De toekomst van het kunstgebit. Alphen a/d Rijn: Stafleu en Tholen, 1983. Samaranayake LP, Hunjan M, Jennings KJ. Carriage of oral flora on irreversible hydrocolloid and elastomeric impression materials. J Prosthet Dent 1991;65:244-9. Slop D, Borger S de. Retentiebepalende factoren voor de volledige gebitsprothese. Ned Tijdschr Tandheelkd 1993;100:395-8. Wright SM. The polished surface contour: a new approach. Int J Prosthodont 1991;4:159-63. Zarb GA, Bolender ChL, Carlsson GE. Boucher’s prosthodontic treatment for edentulous patients. 11de druk. St. Louis: The CV Mosby Company, 1997.

137

8 Registratie van de relatie tussen de edentate kaken Prof. dr. W. Kalk, Dr. J.H. van Os 1 Inleiding Het registreren en vastleggen van de relatie tussen de edentate onder- en bovenkaak, alsmede het overbrengen van deze stand naar een articulator is een lastig onderdeel van de vervaardiging van een volledige gebitsprothese. Immers, bij de edentate patiënt ontbreken de gebitselementen die zowel in occlusie als tijdens articulatie de stand en de bewegingen van de onderkaak mede bepalen. Daarnaast spelen de orofaciale musculatuur en de beide kaakgewrichten een belangrijke rol bij de bewegingen en de stand van de mandibula. De mandibula kan daarbij (zowel in verticale als in horizontale zin) veel posities innemen. Voor de registratie en de vastlegging van deze posities wordt uitgegaan van een bepaalde stand van de mandibula ten opzichte van de schedel. Deze stand wordt vastgelegd tijdens de zogenaamde beetbepaling, ook wel beetregistratie of relatiebepaling genoemd. Voor het begrijpen van de achtergronden van de relatiebepaling is een grondige kennis noodzakelijk van de anatomie van de kauwmusculatuur en het kaakgewricht (hoofdstuk 1). Daarnaast dient men kennis te hebben van de begrippen verticale relatie, freeway space, rustpositie, centrale relatie en centrale (maximale) occlusie (hoofdstuk 5). In dit hoofdstuk zal vooral aandacht worden besteed aan de praktische uitvoering van de relatiebepaling en de overbrenging van de stand van de mandibula (ten opzichte van de maxilla) naar de articulator.

2 De beweging van de mandibula De juiste plaats die de mandibula moet innemen ten opzichte van de maxilla (schedel) is drie-dimensioneel bepaald en wordt in twee fasen vastgelegd: 1 Bepaling van de verticale relatie (beethoogte) Hierbij wordt de ‘juiste’ verticale afstand tussen onder- en bovenkaak vastgelegd. 2 Bepaling van de centrale relatie Hierbij wordt de stand van de mandibula in zowel transversale als sagittale zin vastgelegd ten opzichte van de maxilla.

Alvorens de praktische uitvoering van de relatiebepaling te beschrijven, zal nader worden ingegaan op de bewegingsmogelijkheden van de mandibula en de wijze waarop het kaakgewricht deze bewegingen dicteert (zie ook hoofdstuk 1). De mandibula is met de schedel verbonden door de musculatuur, de beide kaakgewrichten en de daarbij behorende ligamenten. De kaakgewrichten zijn star met elkaar verbonden via de mandibula; daardoor is sprake van een parig gewricht. Bewegingen in het ene gewricht worden doorgegeven aan het andere. Bij een mondopening over een traject van ongeveer 1,5 centimeter (gemeten tussen de incisale randen van de boven- en de onderfrontelementen) zal een rotatie van beide kaakkopjes plaatsvinden in het kaakgewricht. Bij verdere mondopening zal naast de rotatie ook een translatie in het kaakgewricht optreden. Tijdens deze translatie zal het kaakkopje (de condylus) zich langs de helling van het tuberculum articulare naar ventraal en caudaal verplaatsen en volgt het hierbij de zogenaamde condylusbaan. De helling van de condylusbaan ten opzichte van het Frankforter vlak bedraagt gemiddeld 40º (het Frankforter vlak wordt bepaald door de beide poria en het linker foramen orbitale). Bij een zijwaartse beweging van de mandibula zullen de condyli ieder een verschillende beweging maken. Als de mandibula bijvoorbeeld naar links wordt bewogen, zal de rechter condylus zich naar voren, beneden en naar binnen verplaatsen en zal deze bewegingsrichting een hoek maken met het sagittale vlak van de schedel, de Bennett-hoek. Deze (rechter) condylus zal bij het naar voren en naar beneden gaan de condylusbaan volgen. De andere (linker) condylus zal een rotatie vertonen, terwijl deze zich tevens iets naar achteren en naar buiten verplaatst; deze laterale verplaatsing wordt de laterale beweging van Bennett of de Bennett-shift genoemd. Voor een theoretische benadering van de relatiebepaling is het verhelderend uit te gaan van het onderzoek van Posselt over de zogenaamde ‘border-movements’ (grensbewegingen) van de mandibula bij mensen met nog een eigen dentitie. Als men zich voorstelt dat een bepaald punt, bijvoorbeeld het contactpunt van de beide onderincisieven, een ‘grensbewegingsfiguur’ registreert op een sagittaal vlak, dan ontstaat het volgende beeld (afbeelding 8-1):

138

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

Afbeelding 8-1 Een op het sagittale vlak geprojecteerde grensbewegingsfiguur (naar Posselt). Zie tekst voor de verklaring van de letters.

maximale occlusie (MO) en de centrale occlusie (CO) met elkaar te laten samenvallen; men spreekt dan van centrale maximale occlusie (MO=CO). In de Angelsaksische literatuur wordt het begrip maximale occlusie aangeduid met ‘intercuspid position’ (ICP) en de centrale occlusie met ‘retruded contact position’ (RCP).

3 Voorbereidingen voor de relatiebepaling

R is de situatie waarbij de onderkaak zich in rustpositie bevindt. Als vanuit deze rustpositie wordt dichtgebeten in occlusie wordt punt MO (maximale occlusie) bereikt. Als de mandibula vanuit MO naar achteren wordt verplaatst, glijden de knobbels van de kiezen vanuit de interdigitatie tegen elkaar. Deze beweging verklaart de lijn MO-CR, waarbij CR de meest achterwaartse stand van de onderkaak weergeeft. Deze achterwaartse beweging vindt haar beperking in de ligamenten van het kaakgewricht. Ramfjord en Ash spreken dan ook in deze situatie over een ‘ligamentous position’. Zarb e.a. stellen dat deze beweging door de spieren wordt begrensd. Vanuit punt CR kan de mond zich vervolgens openen om de scharnieras. De rotatie van de condylus verklaart dan de kromme CR-B. Daarna vinden de translatie (B-E) en de rotatie in het kaakgewricht plaats en wordt in E de maximale mondopening bereikt. De kromme lijn EF is de grafische voorstelling van de meest ventrale sluitbeweging. De geregistreerde lijnen van MO naar F, ten slotte, vertegenwoordigen het ‘overwinnen’ van de knobbelhellingen bij de voorwaartse beweging vanuit de maximale occlusie, waarna, na een min of meer horizontaal traject, de lijn omhoog gaat als het onderfront het bovenfront is gepasseerd om te eindigen in F. De lijn E-R-MO maakt de tekening compleet en geeft de habituele sluitbeweging weer. Deze figuur (ook wel de figuur van Posselt genoemd) ontstaat uit de grensbewegingen bij een ‘ideale’ natuurlijke dentitie met een Angle-klasse-I-relatie, terwijl er geen afwijkingen naar lateraal aanwezig zijn. In verband met de relatiebepaling bij de tandeloze patiënt zijn zowel het punt MO (= maximale occlusie, waarbij de elementen van onder- en bovenprothese in maximaal interdigiterend contact staan) als het punt CR (= de centrale relatie, te weten de meest achterwaartse ongedwongen stand van de mandibula) van belang. CR is een reproduceerbaar punt van waaruit nog laterale bewegingen mogelijk zijn. Bij de volledige gebitsprothese waarbij een nieuw occlusiepatroon wordt aangeboden, zal ernaar worden gestreefd om de

Bij het bepalen van de relatie tussen de edentate onder- en bovenkaak maakt men gebruik van zogenaamde basis- of registratieplaten. Deze worden vervaardigd op de individuele modellen. Vaak wordt schellak gebruikt als materiaal ten behoeve van de registratieplaat. Met name in de onderkaak laten de pasvorm en de retentie van deze schellak basisplaten nogal te wensen over. Het verdient daarom aanbeveling bij de relatiebepaling gebruik te maken van meer stabiele kunststof registratieplaten. Hiertoe kan gebruik worden gemaakt van de individuele kunststof afdruklepels (hoofdstuk 7), die met behulp van een ‘was-relining’ passend worden gemaakt op de individuele modellen.

3.1 Aanbrengen van een ‘was-relining’ Voor het aanbrengen van een ‘was-relining’ worden zowel het afdrukmateriaal als de randen van Isofunctional® uit de afdruklepel verwijderd. Eventuele ondersnijdingen worden met een frees weggeslepen, alvorens de relining met was wordt uitgevoerd. De gipsmodellen moeten hiervoor goed nat zijn, opdat de in de lepel aan te brengen waslaag zich niet aan het gips zal hechten. Hiertoe legt men de modellen enkele minuten in water. Een plaatje rode was (Tenatex®) wordt verwarmd, totdat dit bijna volledig plastisch is geworden. Daarna wordt dit plaatje was op het model gelegd. De was wordt nogmaals voorzichtig met een vlam verwarmd, totdat deze bijna geheel gaat smelten en vervolgens wordt de lepel krachtig op het gipsmodel gedrukt. De was wordt aan de gehele lepelrand vast gesmolten en na afkoeling wordt de lepel voorzichtig van het gipsmodel verwijderd. Overschotten aan was worden weggesneden en men plaatst de lepel nogmaals op het model om de pasvorm te controleren. De totale dikte van de registratieplaat mag de twee millimeter niet overschrijden, aangezien door een te dikke registratieplaat de bepaling van de (verticale) relatie in ongunstige zin kan worden beïnvloed (afbeeldingen 8-2a t/m d).

139

V O O R B E R E I D I N G E N V O O R D E R E L AT I E B E PA L I N G

a

b

c

d

Afbeelding 8-2 Teneinde de individuele afdruklepels geschikt te maken als registratieplaten worden, na het uitgieten, het afdrukmateriaal en de Isofunctional® uit de lepel verwijderd. De lepel wordt daarna op het individuele model van een ‘wasrelining’ voorzien. Hiertoe wordt een plaatje rode was (Tenatex®) op het individuele model gelegd en door en door verwarmd (a). Daarna wordt de lepel stevig op het model gedrukt (b) en na afkoeling en verwijdering van overtollige was van het model verwijderd (c). De verdere overmaat aan was wordt verwijderd en de oorspronkelijke afdruklepel kan nu dienen als een goed passende registratieplaat (d).

De waswal op de registratieplaat voor de onderkaak ligt in het (pre)molaargebied enigszins naar buccaal gepositioneerd. De afwerking aan de linguale zijde dient zodanig te geschieden dat ook hier een maximale ruimte voor de tong wordt bereikt (afbeelding 8-3b). Beide waswallen worden vervaardigd conform de opgemeten incisiefpunten, omdat hiermee de klinische fase van de relatiebepaling aanzienlijk is te vereenvoudigen (hoofdstuk 7). Voor de bovenwaswal betekent dit dat, uitgaande van de opgegeven waarde van het incisiefpunt, de occlusale zijde van de waswal evenwijdig dient te zijn aan het zogenaamde vlak van Camper. Dit denkbeeldig vlak van Camper loopt door het midden van de uitwendige gehoorgangen en het onderste punt van de neusvleugel. In vooraanzicht verloopt het vlak evenwijdig aan een denkbeeldige lijn door beide pupillen (afbeelding 8-4). Afbeelding 8-4 Het vlak van Camper wordt bepaald door het subnasale en de centra van de beide uitwendige gehoorgangen en loopt bij benadering evenwijdig aan het (toekomstige) vlak van occlusie.

3.2 Stand van de waswallen Op beide registratieplaten dienen waswallen aanwezig te zijn. De doorsnede van deze waswal heeft een trapeziumvorm met als basis een breedte van ongeveer tien millimeter en occlusaal een breedte van ongeveer zes millimeter. De labiale begrenzing van de waswal op de registratieplaat voor de bovenkaak komt overeen met de labiale begrenzing van het bovenfront en bepaalt derhalve het profiel van de bovenlip. De achterkant van de bovenwaswal wordt beiderzijds voor het tuber maxillare schuin afgesneden. De palatinale zijde van de bovenwaswal wordt zodanig afgewerkt dat deze met de contour van het palatum meeloopt (afbeelding 8-3a). Hierdoor wordt voldoende ruimte voor de tong verkregen. a

b

Afbeelding 8-3 Zowel de bovenwaswal (a) als de onderwaswal (b) wordt zodanig op de processus alveolaris geplaatst en afgewerkt dat een maximale ruimte voor de tong wordt verkregen.

Uitgaande van het incisiefpunt voor de bovenkaak (IPB), dat is vastgelegd met behulp van de ‘beethoogtemeter’ (BHM), wordt de richting van het occlusale deel van de waswal bepaald met behulp van de zogenaamde Rimformer® (hoofdstuk 7) (afbeelding 8-5a en b).

a

b

Afbeelding 8-5 Uitgaande van het incisiefpunt in de bovenkaak (a) wordt met een verwarmde Rimformer® het occlusale vlak van de waswal zodanig gevormd (b) dat deze bij benadering evenwijdig loopt aan het vlak van Camper (zie tekst).

140

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

Voor de waswal in de onderkaak geldt als richtlijn dat, uitgaande van het opgegeven incisiefpunt, de hoogte van de waswal zodanig dient te zijn dat deze het retromolaar pad links en rechts halverwege zal doorsnijden (afbeelding 8-6a t/m c).

a

Afbeelding 8-6 Het gemeten incisiefpunt van de onderprothese (IPO) (a) bepaalt de hoogte van de te vervaardigen waswal (b). De onderwaswal dient nu, vanuit het (gecorrigeerde) incisiefpunt, het retromolaar pad links en rechts halverwege te doorsnijden (c).

b

c

Indien bij het vaststellen van de waarden voor de incisiefpunten tevens rekening is gehouden met de na te streven beethoogte in de nieuw te vervaardigen gebitsprothese en de (mate van) verticale overbeet is gecompenseerd (hoofdstuk 7), dan zal in de klinische situatie worden bereikt dat de waswallen op de registratieplaten reeds bij benadering de ‘beetverhoudingen’ zullen weergeven (afbeelding 8-7a t/m d).

3.3 Controle op de juiste lipvulling en het verloop van het vlak van oriëntatie Voordat met de relatiebepaling kan worden begonnen, dient men de waswallen op de juiste stand te controleren. Teneinde de stand van de bovenlip in relatie met de waswal en de incisaallijn goed te kunnen beoordelen, dient eerst te worden nagegaan of er voldoende uitsparing voor het lipbandje aanwezig is, zodat de lip een ontspannen stand kan innemen en niet (te veel) omhoog wordt geforceerd.

a

b

c

d

Afbeelding 8-7 Met behulp van de ‘beethoogtemeter’ worden de incisiefpunten van de bestaande gebitsprothese gemeten. Bij noodzakelijke veranderingen van beethoogte en tandstand in de nieuw te vervaardigen gebitsprothese worden de incisiefpunten zodanig aangepast dat met behulp van de waswallen de nieuwe beetverhoudingen bij benadering reeds zijn vastgelegd. a, c Gemeten incisiefpunten in de bestaande bovenprothese. b Aanpassing van het incisiefpunt in verticale richting. d Aanpassing van het incisiefpunt in horizontale richting.

Met behulp van een zogenaamde beetvork kan men vervolgens in de mond controleren of het door de tandtechnicus aangebrachte vlak van oriëntatie, uitgaande van het opgegeven incisiefpunt, al dan niet evenwijdig loopt aan het vlak van Camper. Hiertoe wordt de beetvork, nadat de registratieplaat voor de bovenkaak in de mond is geplaatst, tegen de onderkant van de waswal gehouden en goed gefixeerd. Buiten de mond wordt zo een indruk verkregen van het verloop van het occlusale gedeelte van de waswal. Hierbij wordt gelet op: a de interpupillaire lijn; b de lijn van het onderste punt van de neusvleugel en de porus acusticus externus (uitwendige gehoorgang) links en rechts. Ad a. En face wordt beoordeeld of de denkbeeldige lijn door beide pupillen evenwijdig loopt aan de voorste zijde van de beetvork (afbeelding 8-8a). Ad b. En profil wordt gecontroleerd of de denkbeeldige lijn, onderste punt neusvleugel-porus acusticus aan beide zijden, evenwijdig is aan de beetvork (afbeelding 8-8b). Indien het vlak van de beetvork (c.q. waswal) niet geheel evenwijdig loopt aan het vlak van Camper, dient deze met behulp van was en Rimformer® te worden gecorrigeerd, totdat deze evenwijdigheid wél is bereikt. Als men te maken heeft met een patiënt bij wie een asymmetrie van het gelaat aanwezig is, dient men ervoor te zorgen dat het vlak van oriëntatie alsook de

141

V O O R B E R E I D I N G E N V O O R D E R E L AT I E B E PA L I N G

a

Afbeelding 8-8 Voor een correct verloop van het oriëntatievlak wordt, met behulp van de ‘beetvork’, zowel en face (a) als en profil (b) beoordeeld of deze evenwijdig loopt aan het vlak van Camper.

b

mediaanlijn harmonieert met het gelaat (hoofdstuk 9). Tot slot dient men te controleren of de labiale zijde van de waswal een vloeiend verloop heeft met de rand van de registratieplaat en hiermee geen hoek maakt. Voor het beoordelen van de (juiste) lipvulling beziet men de patiënt zowel en face als en profil. Met het oog op de frontopstelling moet op de bovenwaswal behalve de mediaanlijn ook nog de zichtbaarheid van de boventanden worden aangegeven bij spreken en lachen. Zo wordt een indruk verkregen hoeveel ‘tandvlees’ zichtbaar zal zijn en kan nu reeds worden beoordeeld of dit dient te worden gecorrigeerd door de bovenincisieven (alsnog) iets hoger te plaatsen of door de tandlengte te vergroten (afbeelding 8-9a). Hoe de mediaanlijn moet verlopen, is niet met een vaste regel aan te geven, omdat bij vrijwel elke patiënt een zekere asymmetrie tussen de linker- en de rechtergelaatshelft bestaat. Men zal met een goed oog voor evenwichtige verhoudingen de mediaanlijn zo dienen aan te geven dat de bestaande asymmetrie naderhand bij de frontopstelling niet wordt geaccentueerd, maar er zo mogelijk minder opvallend door wordt (hoofdstuk 9). Meestal bereikt men dit door de mediaanlijn enigszins in de richting van de asymmetrie (het betreft hier meestal voornamelijk de neus) te verschuiven (afbeelding 8-9b).

4 De bepaling van de verticale relatie Uit de vele methoden die in de literatuur zijn beschreven om bij de edentate patiënt de ‘juiste’ afstand tussen onder- en bovenkaak terug te vinden, blijkt al dat deze bepaling niet eenvoudig is. Daar komt nog bij dat er (vermoedelijk) meer ‘juiste’ verticale relaties be-

a

Afbeelding 8-9 In de bovenwaswal wordt, uitgaande van het eerder bepaalde incisiefpunt, de zichtbaarheid van de tanden bij lachen en spreken aangegeven, alsmede de positie van de hoektanden en de mediaanlijn (a). Bij het aangeven van de mediaanlijn wordt rekening gehouden met een eventuele asymmetrie van neus en/of gelaat (b).

b

staan en de ‘juiste’ verticale dimensie een zekere fysiologische ‘bandbreedte’ kent. De methoden voor de bepaling van de verticale relatie zijn onder te verdelen in directe en indirecte methoden. Een directe methode levert direct de (juiste?) morfologische gelaatshoogte (beethoogte) op, terwijl de indirecte methode uitgaat van de zogenaamde rusthoogte en/of freeway space. (Voor de juiste definities van deze begrippen wordt verwezen naar hoofdstuk 5.) Voorbeelden van de directe methoden zijn onder andere: – Registratie van gegevens over de verticale relatie voordat volledige extractie plaatsvindt; bijvoorbeeld door tatoeagepunten in de omslagplooi of door profiel- en/of röntgenfoto’s; – Registratie van de mediane fundusafstand die gemiddeld vier centimeter bedraagt, te verdelen in 2,2 centimeter voor de bovenkaak en 1,8 centimeter voor de onderkaak (McGrane) (zie afbeelding 7-49); – Methode op basis van de esthetiek van het gelaat; hierbij wordt gezocht naar de juiste verhouding van het onderste 1/3 deel van het gezicht ten opzichte van het bovenste 2/3 deel. Ook zou de afstand tussen de oogpupil en de lipscheiding gelijk zijn aan de afstand tussen het subnasion en het gnathion; – Op aanwijzing van de patiënt zelf; de patiënt geeft zelf zijn beethoogte aan, uitgaande van zijn neuromusculaire perceptie. Hierbij worden aan de patiënt met behulp van een in- en uitdraaibare schroef verschillende beethoogten aangeboden (methode volgens Timmer). Uitgaande van te hoge en te lage afstanden kiest de patiënt die hoogte die comfortabel en wellicht de juiste is (hoofdstuk 1).

142

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

4.1 Bepaling van de rustpositie (rusthoogte) Hoewel een bepaling van de verticale relatie op basis van een directe methode het meest voor de hand lijkt te liggen, wordt vrijwel altijd de indirecte methode toegepast waarbij wordt uitgegaan van de fysiologische rustpositie of rusthoogte. Volgens de theorie van Niswonger neemt de onderkaak in een ontspannen situatie (bijvoorbeeld na slikken) spontaan de fysiologische rustpositie (rusthoogte) in. Hieronder wordt verstaan die relatie van de mandibula tot de schedel – waarvan het Frankforter vlak horizontaal verloopt – waarbij de tot het kauwstelsel behorende musculatuur ontspannen is. In de klinische situatie kan een indruk worden gekregen van de fysiologische rustpositie (rusthoogte) door de verticale relatie (beethoogte) van de bestaande gebitsprothese vast te stellen. De patiënt wordt gevraagd om dicht te bijten (kiezen op elkaar) en vervolgens wordt de afstand tussen twee merkpunten op het gezicht gemeten, bijvoorbeeld één op het puntje van (of juist onder) de neus en één op de punt van de kin (afbeelding 8-10a en b). De patiënt dient hierbij rechtop te staan of rechtop in de stoel te zitten, zonder dat het hoofd wordt afgesteund. Daarna wordt de onderprothese uit de mond verwijderd en vraagt men de patiënt ontspannen en langzaam de mond te sluiten, totdat het lippenrood van de onderlip juist contact maakt met het lippenrood van de bovenlip. De afstand tussen de beide markeringen op het gezicht wordt opnieuw met een maatlatje (passer of schuifmaat) gemeten. Men dient deze metingen enige malen te herhalen. Ook kan men de patiënt vragen het woord ‘emme’ uit te spreken en hierna opnieuw de afstand tussen de twee punten meten. Op deze wijze wordt een indruk gekregen van het verschil tussen de verticale dimensie van de bestaande gebitsprothese (beethoogte) en de rust(gelaats)hoogte (afbeelding 8-10c).

a

beethoogte

Afbeelding 8-10 De beethoogte van de bestaande gebitsprothese wordt gemeten uitgaande van de twee merkpunten op het gezicht en vastgelegd met behulp van een schuifmaat (a) of passer (b). Door de rustpositie van de onderkaak te bepalen, wordt een indruk verkregen van het verschil tussen de rusthoogte en de beethoogte (zie tekst) (c).

b

rusthoogte rustafstand

c oordelen en op juistheid te controleren. Het is aan te bevelen de ‘oude’ gebitsprothese te gebruiken als referentie om zo te bezien of de beet te hoog of te laag is (afbeelding 8-10c).

beethoogte rusthoogte

4.2 Bepaling van de freeway space In de fysiologische rustpositie zullen in de natuurlijke dentitie de occlusale vlakken van de beide gebitsbogen elkaar niet raken. De ruimte die zich tussen de tandenrijen bevindt, wordt de freeway space (spreekafstand) genoemd. Bij de edentate patiënt wordt de grootte van de freeway space dus bepaald door de beethoogte in de bestaande gebitsprothese te vergelijken met de rusthoogte (afbeelding 8-11). Hoewel de grootte van de freeway space bij edentate patiënten aanzienlijk kan variëren, wordt veelal uitgegaan van een freeway space van twee à drie millimeter, gemeten in het front. Met behulp van een bestaande gebitsprothese is de freeway space veelal goed te be-

rustafstand 'freeway space' Afbeelding 8-11 De grootte van de freeway space kan worden vastgesteld door de beethoogte in de (bestaande) gebitsprothese te vergelijken met de rusthoogte.

4.3 Bepaling van de beethoogte Wanneer de onderkaak zich in de fysiologische rustpositie bevindt, is er sprake van de rust(gelaats)hoogte. De beethoogte wordt gedefinieerd als die gelaatshoogte die wordt bepaald door de maximale occlusie. Bij de volledige gebitsprothese betekent dit dat van de ge-

143

D E B E PA L I N G VA N D E V E R T I C A L E R E L AT I E

meten rusthoogte de gegeven maat voor de freeway space moet worden afgetrokken om de beethoogte te kunnen vaststellen (afbeelding 8-11). In deze stand dienen de waswallen van de registratieplaten over het gehele oppervlak met elkaar in contact te zijn. Door de registratieplaat op de onderkaak met beide (wijs)vingers aan de zijkant te fixeren en de onderkaak tijdens sluiten te geleiden, kan men controleren of de onderkaak zich in een ongedwongen dorsale stand sluit en niet in een procentrale stand is verschoven (zie hoofdstuk 5). Zodra contact is ontstaan tussen beide waswallen kan men de afstand tussen de twee markeringen op het gezicht opnieuw meten en deze vergelijken met de beethoogte van de bestaande gebitsprothese. Indien de incisiefpunten van de bestaande gebitsprothese op de juiste wijze zijn gemeten en daarbij rekening is gehouden met een eventuele aanpassing van de beethoogte, zullen de waswallen van de registratieplaten elkaar raken in nagenoeg de ‘goede’ beethoogte. Veelal zal de onderwaswal nog iets moeten worden aangepast, indien de beethoogte nog (iets) te hoog of te laag is (afbeelding 8-12a en b). Te lage beethoogte Indien de oppervlakten van beide waswallen elkaar gelijktijdig raken (afbeelding 8-12a) en in deze stand de beethoogte enkele millimeters te laag is, is het niet altijd noodzakelijk de (onder)waswal te verhogen totdat de juiste beethoogte wordt bereikt. Wanneer na de bepaling van de beethoogte (verticale relatie) de centrale relatie wordt vastgelegd door middel van een intraorale pijlpuntregistratie, kan de ‘juiste’ beethoogte worden ingesteld door middel van de schrijfstift van de registratieapparatuur (zie paragraaf 5). Indien de waswallen elkaar niet gelijktijdig raken in een te lage

a

b

Afbeelding 8-12 Uitgaande van de gemeten incisiefpunten van de bestaande gebitsprothese raken de waswallen elkaar in een nog (iets) te hoge beet (a). De afstand voor de nieuwe beethoogte komt niet overeen met de afstand die door de waswallen wordt gedicteerd. Het merkpunt op de kinpunt ligt één à twee millimeter lager; de beet in de waswallen is te hoog (b).

beet(relatie), dient op de onderwaswal (verwarmde) was te worden opgebracht, tot de ‘juiste’ beethoogte is bereikt. Hiertoe dient de bovenwaswal met vaseline te worden ingesmeerd, opdat deze (tijdens sluiten) niet zal hechten aan de zachte was van de onderwaswal. Te hoge beethoogte Bij een te hoge beetrelatie (afbeelding 8-12b) dient de onderwaswal te worden verlaagd, ervan uitgaande dat de stand van de bovenwaswal (oriëntatievlak) correct is. Eerst wordt nagegaan of de te hoge beet niet wordt veroorzaakt doordat de registratieplaten elkaar dorsaal ter plaatse van tuber en retromolaar pad raken. In dat geval wordt de registratieplaat van de onderkaak dorsaal ingekort (afbeelding 8-13a).

a

b

c

d

Afbeelding 8-13 Aanpassing van de onderwaswal bij een te hoge beetrelatie (zie tekst).

Nadat de bovenwaswal met vaseline is gesepareerd, wordt de onderwaswal met een warm wasmes egaal verwarmd. Vervolgens laat men de patiënt met de registratieplaten in de mond op dezelfde wijze dichtbijten als eerder aangegeven. De patiënt dient langzaam in de zachte was door te bijten totdat de ‘juiste’ beethoogte is bereikt (afbeelding 8-13b t/m d). Ook hier geldt dat bij een geringe beetverhoging en een gelijktijdig raken van de onder- en de bovenwaswal de ‘juiste’ beethoogte ook in een later stadium kan worden ingesteld met behulp van de schrijfstift van de intraorale registratieapparatuur (zie paragraaf 5). Na de bepaling van de beethoogte worden de registratieplaten uit de mond genomen en wordt het overschot aan was zodanig weggesneden dat de zijkanten van de waswallen zowel aan de buccale als aan de linguale zijde vloeiend op elkaar aansluiten. Voorts is er een aantal controlemaatregelen om de juistheid van de verticale relatiebepaling te verifiëren. Zo kan men de gevonden beethoogte fonetisch controleren. Hierbij laat men de patiënt het woord ‘emme’ uitspreken, omdat na het uitspreken hiervan de lippen niet krampachtig worden gesloten. Na het uitspreken hiervan moet er een (kleine) ruimte tussen de onder-

144

en de bovenwaswal aanwezig zijn (freeway space). Voorts dient men aandacht te besteden aan de s-klank. Daartoe kan men de patiënt langzaam van zestig tot zeventig laten tellen. Hierbij wordt erop gelet hoe de s-klank wordt uitgesproken. Ook kan men de patiënt nog een aantal malen ‘zesenzestig’ of een ander woord met veel s-klanken, zoals ‘Mississippi’, laten zeggen. Indien er bij het uitspreken van deze woorden contact bestaat tussen de onder- en de bovenwaswal, is de beet te hoog en dient deze te worden verlaagd. Deze maatregel wordt bij de controle van de in was opgestelde prothese nogmaals herhaald (hoofdstuk 10). Ook moet de patiënt zonder moeite kunnen slikken. Indien de patiënt hier wel moeite mee heeft, kan dit een aanwijzing zijn dat de beethoogte te hoog is. Ten slotte kan men de patiënt vragen hoe hij de aangeboden beethoogte ervaart. Hierbij moet erop worden gelet dat de gegevens van de patiënt hierover niet altijd betrouwbaar zijn, daar er sprake kan zijn van een zekere gewenning aan de (te lage) beethoogte van de bestaande gebitsprothese. Soms, echter, kunnen mededelingen van de patiënt over de nieuwe beethoogte van groot belang zijn. Ook dient men zich te realiseren dat verhoging van een te lage beet met meer dan vier millimeter (gemeten tussen twee merkpunten op het gezicht) bijna altijd (gewennings)problemen zal geven. In een dergelijke situatie zal eerst de beethoogte in de bestaande gebitsprothese dienen te worden verhoogd, teneinde te evalueren welke beetverhoging in een nieuw te vervaardigen gebitsprothese haalbaar is.

4.4 Besluit Uit de vele bestaande methoden blijkt al dat er geen eenduidige, wetenschappelijk aantoonbaar juiste methode bestaat om de verticale relatie te bepalen. In de praktijk gebruikt men doorgaans één van de hierboven beschreven methoden. Daarnaast spelen ervaring en het gevoel voor harmonie van het gelaat een rol bij de bepaling van een bruikbare hoogte. De ‘bruikbaarheid’ is dan vooral te danken aan het adaptatievermogen van de patiënt. Het is bovendien niet duidelijk of de verticale relatie het gehele leven constant blijft. De verticale relatie is dan ook niet zozeer een vaste afstand als wel een bepaald traject waarbinnen een acceptabele juiste beethoogte kan worden bepaald. Evenmin bestaat er een communis opinio over de freeway space. Onduidelijk is of de rusthoogte (en freeway space) het gehele leven constant blijft of verandert. Samenvattend kan worden gesteld dat bij de bepaling van de verticale relatie een geringe afwijking (te hoog of te laag) van de ideale beethoogte nauwelijks problemen zal opleveren zolang de rusthoogte niet wordt overschreden en er dus nog sprake is van een freeway

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

space. Bij grote afwijkingen kunnen wel klachten ontstaan (hoofdstuk 5). Bij het vastleggen van de centrale relatie levert het terugvinden van een bruikbare verticale relatie tussen de onder- en de bovenkaak over het algemeen minder moeilijkheden op dan de oriëntatie van de onderkaak in het horizontale vlak (centrale relatie).

5 Bepaling van de centrale relatie De centrale relatie wordt gedefinieerd als: de relatie van de mandibula ten opzichte van de schedel, waarbij het Frankforter vlak horizontaal verloopt, de beide condyli zich in de ongedwongen meest achterwaartse stand in de fossa articulares bevinden bij een zekere verticale relatie en van waaruit laterale bewegingen met de onderkaak kunnen worden uitgevoerd (hoofdstuk 5). Deze laatste toevoeging is noodzakelijk, omdat anders een positie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak kan worden aangeboden van waaruit geen laterale bewegingen zijn uit te voeren. Dit punt, van waaruit laterale bewegingen mogelijk zijn, wordt gedefinieerd als de centrale maximale occlusie (CMO) en bevindt zich op het traject CR-MO (zie paragraaf 2). Zoals reeds in afbeelding 8-1 is aangegeven, zal in de betande kaaksituatie de stand van de onderkaak door de interdigitatie van de elementen (maximale occlusie = MO) worden bepaald en/of door de meest achterwaartse positie van het kaakgewricht (centrale relatie = CR). In het ideale geval is er sprake van een maximale centrale occlusie, dat wil zeggen dat de punten MO en CR samenvallen. Bij de edentate patiënt zal de centrale relatie slechts kunnen worden (terug)gevonden door de (juiste) dorsale ongedwongen stand van het kaakgewricht (conform de aangegeven definitie) te bepalen, aangezien de gebitselementen ontbreken. In de literatuur zijn diverse methoden beschreven voor het vastleggen van de centrale relatie: 1 de onderkaak, uitgaande van een geopende mond, naar dorsaal geleiden met de hand (= ‘guided closure’); 2 laten slikken; 3 hoofd achterover buigen (platysma en overige musculatuur trekken de mandibula naar achteren); 4 voelbare vorm (bijvoorbeeld wasbolletje) aanbrengen op de palatinale achterrand van de bovenregistratieplaat en met de punt van de tong laten aanraken (als de tong zich dorsaal verplaatst, dan doet de onderkaak dat ook); 5 patiënt laten ‘klappertanden’: centrering door spieren; 6 de intra- en extra-orale gotische boog- of pijlpuntregistratie.

145

B E PA L I N G VA N D E C E N T R A L E R E L AT I E

Het bezwaar van de meeste methoden is dat ze niet reproduceerbaar c.q. controleerbaar zijn. Doordat men de gevonden stand niet kan verifiëren (c.q. reproduceren), blijft onduidelijk of men inderdaad die stand heeft vastgelegd van waaruit laterale bewegingen mogelijk zijn (zie definitie centrale relatie). In de praktijk wordt meestal volstaan met de ‘guided closure’-methode, zoals reeds beschreven in paragraaf 4.3, waarbij zowel de beethoogte als de (centrale) relatie wordt vastgelegd door de patiënt te laten dichtbijten in de zacht gemaakte waswallen. Om enige zekerheid te verkrijgen over de juistheid van de op deze wijze bepaalde (centrale?) relatie kan men controleren of aan het eind van de dorsale sluitbeweging de waswallen gelijkmatig contact maken. Men kan de patiënt helpen deze ongedwongen, (meest) dorsale sluitbeweging te vinden door te vragen het puntje van de tong tijdens de sluitbeweging dorsaal tegen het palatum te houden. Terwijl de patiënt de waswallen (in centrale relatie?) op elkaar houdt, brengt men ter controle markeerstrepen in de onder- en de bovenwaswal aan. Nu herhaalt men de bepaling van de (centrale?) relatie en wordt gecontroleerd of de markeerstrepen in de was steeds in elkaars verlengde liggen na het sluiten. Een aantal strepen is nodig: – één in de mediaanlijn; – twee (kruislings) in de linker en rechter (pre)molaarstreek (afbeelding 8-14a en b).

a

Afbeelding 8-14 Met behulp van markeerstrepen op de waswallen kan de (centrale?) relatie in de mond worden vastgelegd met behulp van de ‘guided closure’methode (a) en buiten de mond worden teruggevonden (b).

b Is de relatie ‘juist’ gebleken, dan kan men deze vastleggen met ‘waswiggen’. Men snijdt uit de bovenwaswal in de molaarstreek links en rechts een V-vormige inkeping ter hoogte van de controlestrepen. Op de onderwaswal brengt men bij de corresponderende lijnen zachte was (Alminax®) aan en laat de patiënt opnieuw sluiten in de (centrale?) relatie. Ook nu dienen de mar-

keerstrepen in de (pre)molaarstreek en mediaanlijn ter controle weer in elkaars verlengde te liggen, waarbij de waswallen over het gehele oppervlak weer exact op elkaar dienen te komen. Een nadeel van deze methode is echter dat deze nauwelijks controleerbaar is. Daar komt nog bij dat het niet is na te gaan of tijdens het dichtbijten in de zachte was op één plaats niet eerder contact is opgetreden, waardoor de musculatuur eenzijdig te veel is belast of er ongemerkt kanteling van de registratieplaten is opgetreden. Dit laatste is vooral het geval indien gebruik wordt gemaakt van (slecht passende) schellak registratieplaten (afbeelding 8-15). Afbeelding 8-15 Schellak registratieplaten met wiggen van was (Alminax®) zijn vanwege hun (slechte) pasvorm minder geschikt voor het vastleggen van de (centrale?) relatie.

5.1 Grafische registratiemethoden Bij de registratie van de centrale relatie bij de edentate patiënt kan ook gebruik worden gemaakt van grafische methoden, waarbij met behulp van speciale registratieapparatuur de excentrische bewegingen kunnen worden geregistreerd. In het algemeen kan men bij de grafische registratiemethoden onderscheid maken tussen extra- en intra-orale registraties, waarbij het voornaamste verschil in de lokalisatie van schrijfstift en -tafel ligt. Achtereenvolgens zullen worden besproken: – registratie van de condylusbaanhelling en de stand van de maxilla/mandibula ten opzichte van de schedel; – de extra-orale registratie; – de intra-orale registratie; – de pantomograafregistratie. Registratie van de condylusbaanhelling en de stand van de maxilla/mandibula ten opzichte van de schedel Alvorens over te gaan tot het registreren van de centrale relatie dient men zich af te vragen wat het voordeel is om de stand van de bovenkaak (c.q. onderkaak) ten opzichte van de schedel en de helling van de condylusbaan nauwkeurig te registreren. Gysi toonde al in het begin van de twintigste eeuw aan dat de gemiddelde waarde voor de helling van de condylusbaan ongeveer 40º bedraagt ten opzichte van het Frankforter vlak en dat men in de meeste gevallen met deze waarde kan volstaan. Bij geringe afwijkingen hiervan zal men toch een gebalanceerde occlusie kunnen bereiken indien men de com-

146

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

pensatiecurve en/of de knobbelhellingen aanpast; dit wordt onder meer duidelijk uit de formule van Thieleman (hoofdstuk 10). Ook bij het ingipsen van het bovenkaakmodel in de articulator kan met gemiddelde waarden of zogenaamde ‘middenwaarden’ worden gewerkt; een hulpmiddel hierbij is de oriëntatietafel (zie verder). NB Indien men besluit om voor de helling van de condylusbaan en voor de stand van de bovenkaak ten opzichte van de schedel middenwaarden te gebruiken, is het raadzaam het model van de bovenkaak reeds vóór het registreren van de centrale relatie met behulp van een oriëntatietafel in de articulator te monteren. Hierdoor wordt een demontage en remontage van het gipsslot, dat na de registratie van de centrale relatie tussen de twee waswallen wordt aangebracht, overbodig (zie verder). Indien de helling van de condylusbaan individueel wordt geregistreerd, geschiedt dit met behulp van een aangezichtsboog (facebow), die aan de basisplaat van de mandibula is gefixeerd (afbeelding 8-16a). Met het registreren van de helling van de condylusbaan wordt met behulp van dezelfde aangezichtsboog tevens de ruimtelijke positie van de mandibula ten opzichte van het kaakgewricht vastgelegd (afbeelding 8-16a). Indien alleen de relatie van de scharnieras van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak wordt geregistreerd, terwijl de helling van de condylusbaan op middenwaarde wordt ingesteld, kan de aangezichtsboog aan (de registratieplaat van) de bovenkaak worden bevestigd (afbeelding 8-16b).

a

b

Afbeelding 8-16 Met behulp van een aangezichtsboog (facebow) wordt de stand van de onderkaak (a) of de bovenkaak (b) vastgelegd ten opzichte van het kaakgewricht (schedel). Met een facebow die is gemonteerd op de (waswal van de) onderkaak kan tevens de helling van de condylusbaan ten opzichte van het vlak van Camper (a) worden bepaald.

De extra-orale registratie Bij de extra-orale registratie van de centrale relatie bestaat de registratieapparatuur uit twee metalen platen die zich buiten de mond bevinden. Deze worden evenwijdig aan elkaar en evenwijdig aan het vlak van oriëntatie tussen de waswallen van de registratieplaten van onder- en bovenkaak gefixeerd. Om ook tijdens de bewegingen van de mandibula de juiste verticale dimensie te kunnen handhaven, is er tevens nog een intraorale steunstift aangebracht. Aan de twee intra-orale platen zijn in de mediaanlijn in ventrale richting buiten de mond de schrijfstift (bovenkaak) en schrijftafel (onderkaak) aangebracht. Tijdens de registratie wordt

een figuur getekend die bekend staat als ‘gotische boog’. Indien de schrijfstift aan de registratieplaat van de mandibula is gefixeerd en de schrijftafel aan de registratieplaat van de maxilla, ontstaat een figuur die bekend staat als ‘seagull’ of ‘pijlpunt’ (zie afbeelding 817). Afbeelding 8-17 Afhankelijk van de plaats van de schrijfstift en de schrijftafel ontstaat tijdens de registratie van de bewegingen van de onderkaak een figuur die lijkt op een pijlpunt of gotische boog.

Onafhankelijk van de figuur die door de beweging van de mandibula wordt weergegeven, dient men er altijd op te letten of de ‘apex’ van de figuur scherp en duidelijk wordt afgebeeld. Een onduidelijke of afgeronde apex kan wijzen op een instabiele ligging van de registratieplaten tijdens de registratie of op een storend contact tussen de registratieplaten van onder- en bovenkaak in het retromolaargebied. Bij de interpretatie van de getekende figuur gaat men er veelal van uit dat de apex van de figuur overeenkomt met de positie van de centrale relatie (zie verder). Deze positie wordt vastgelegd door de intra-orale steunstift met behulp van een zogenaamde rondel te fixeren. Vervolgens wordt tussen de beide registratieplaten een (gips)slot aangebracht om de stand van de onderkaak in centrale relatie vast te leggen. Daarna kan achtereenvolgens een aantal gipsslotjes worden vervaardigd, waarmee de excentrische grensposities van de onderkaak worden vastgelegd. Deze registraties zijn echter alleen noodzakelijk indien tevens de Bennett-hoek en de condylusbaanhelling individueel moeten worden vastgesteld. Over het algemeen kan men echter met middenwaarden volstaan (Bennett-hoek = 15º en condylusbaanhelling = 40º ten opzichte van het Frankforter vlak). Indien het model van de bovenkaak niet tevoren in de articulator is ingegipst, volgt nu als laatste stap de registratie van de ruimtelijke positie van boven- of onderkaak ten opzichte van de schedel met behulp van een aangezichtsboog (facebow). Voor dit doel wordt het plaatje met de schrijfstift vervangen door een voorziening die precies in de aangezichtsboog past.

147

B E PA L I N G VA N D E C E N T R A L E R E L AT I E

De intra-orale registratie De intra-orale registratie lijkt veel op de extra-orale registratie; het verschil ligt daarin dat de visuele weergave (tracing) van de bewegingen van de onderkaak intra-oraal geschiedt en dat de intra-orale steunstift tevens schrijfstift is. Evenals bij de extra-orale registratie kan, afhankelijk van de plaats van de registratieapparatuur, óf een gotische boog- óf een pijlpuntregistratie worden gemaakt. Ten gevolge van de geringe afstand ten opzichte van de kaakgewrichten zal de tracing in zijn geheel kleiner zijn dan die van de extraorale registratie. Net als bij de extra-orale techniek wordt de relatie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak met behulp van een gipsslot gefixeerd. Aangezien de intra-orale pijlpuntregistratie een doeltreffende en relatief eenvoudige methode is, zal deze methode in een aparte paragraaf (5.2) uitgebreid worden beschreven. De pantomograafregistratie Met behulp van deze registratieapparatuur kunnen naast de excentrische bewegingen van de mandibula de individuele waarden voor de helling van de condylusbaan en de Bennett-hoek nauwkeurig worden geregistreerd. Met name bij de uitgebreide occlusale reconstructies (gnatologische school) en craniomandibulaire dysfuncties vindt deze meer geavanceerde methode haar toepassing.

5.2 Procedure intra-orale pijlpuntregistratie Uitgangspunten voor het vastleggen van de centrale relatie De intra-orale registratiemethode wordt als de meest doelmatige gekenmerkt voor het vinden van de juiste stand van de onderkaak in het horizontale vlak. Bij de intra-orale pijlpuntregistratie wordt gebruik gemaakt van een schrijfstift en een schrijfplaat die in de onderrespectievelijk bovenregistratieplaat wordt bevestigd. De pin van de schrijfstift maakt op de schrijfplaat (tafel) contact in de juiste beethoogte. Zoals eerder aangegeven, kan de beethoogte door het verlagen of verhogen van de schrijfstift nog (verder) worden bijgesteld. Als de patiënt laterale bewegingen maakt, ontstaat een bewegingsfiguur die lijkt op een pijlpunt. Bij de (voor-)achterwaartse beweging blijkt veelal dat de onderkaak zich nog iets verder naar dorsaal kan bewegen (afbeelding 8-18a). Jarenlang heeft er een discussie plaatsgevonden over de vraag of de centrale relatie (CR) proaal dan wel dorsaal van de apex van de pijlpunt ligt (afbeelding 8-18b). In overeenstemming met de definitie voor de centrale relatie wordt door de auteurs de apex van de pijlpunt als de positie voor centrale maximale occlusie beschouwd, omdat vanuit dat punt de onderkaak nog laterale bewegingen kan maken.

a

Afbeelding 8-18 Tijdens de achterwaartse beweging kan de onderkaak een positie innemen dorsaal van de apex van de pijlpunt (a). Onduidelijk is of de stand van de onderkaak in centrale relatie (CR) proaal dan wel dorsaal van de pijlpunt ligt (b).

b De intra-orale registratiemethode is te verkiezen boven alle andere systemen, zoals ‘guided closure’ en slikmethode, omdat deze niet alleen goede informatie geeft over de stand van de mandibula ten opzichte van de maxilla, maar vooral omdat de methode reproduceerbaar (en dus controleerbaar) is. In laterale richting worden fouten nagenoeg uitgesloten, alleen in voorachterwaartse richting is soms een verkeerde keuze mogelijk. Hierbij dient men in gedachten te houden dat het juiste punt waarin de patiënt comfortabel met zijn gebitsprothese occludeert en articuleert op de lijn CR-MO zal liggen (afbeelding 8-1). Daarom wordt gepleit voor een centrale maximale occlusie met een zekere vrijheid van beweging in voor-achterwaartse richting (‘long centric’) en in alle richtingen rondom de apex van de pijlpunt (‘freedom of centric’). De opstelling en de keuze van de kunstkiezen dienen hierbij zodanig te zijn dat in centrale maximale occlusie dus sprake is van een ‘freedom of centric’ (afbeelding 8-19a t/m e) (zie hoofdstuk 10). In alle gevallen kan de apex van de pijlpunt derhalve als uitgangspunt voor de centrale relatie dienen. Ook indien tijdens het toepassen van controlemomenten, bijvoorbeeld ‘guided closure’ of klappertanden, een geringe discrepantie optreedt tussen de habituele sluitbeweging en de punt van de apex (centrale relatie), wordt toch aanbevolen de punt van de apex als uitgangspunt voor de centrale relatie te nemen. Veelal blijkt de patiënt na enige oefening te kunnen wennen aan de aangeboden (centrale) relatie en werd de habituele pro(tr)ale stand veroorzaakt door een (jarenlange) foutieve occlusie in de te vervangen gebitsprothese. Aanbrengen van de registratieplaten Nadat de beethoogte is bepaald en de voorlopige relatie door middel van markeerstrepen op de waswallen

148

a

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

Afbeelding 8-19 De stand van de onderkaak wordt in centrale relatie gefixeerd (met behulp van een zogenaamde rondel) in de apex van de pijlpunt (a). In centrale maximale occlusie is zowel tijdens geringe voor-achterwaartse beweging (b) als tijdens kleine laterale bewegingen (c) sprake van een zekere bewegingsvrijheid over een traject van ongeveer één millimeter.

b

c is vastgelegd (afbeelding 8-20a), wordt de schrijftafel (registratieplaatje) evenwijdig aan het oriëntatievlak in de bovenwaswal verzonken en aan de palatumzijde met kleefwas goed vastgezet (afbeelding 8-20b). De plaat met de centrale schrijfstift wordt zodanig op de onderwaswal geplaatst dat de stift zich ter hoogte

a

b

Afbeelding 8-20 De voorlopige beetrelatie is met behulp van markeerstrepen op de waswallen vastgelegd en voorlopig overgebracht in een occludator (a). Het schrijftafeltje wordt evenwijdig aan het oriëntatievlak (bovenzijde waswal) ongeveer twee milimeter in de waswal verzonken (b).

van het mesiale vlak van de beide MI inf. in de mediaanlijn bevindt. De omtrek wordt in de waswal ingekrast en van het gedeelte dat door de plaat wordt bedekt, wordt zo veel was weggenomen dat de plaat met schrijfstift vier à vijf millimeter kan verzinken. Ook is het mogelijk de plaat met schrijfstift door verwarming in de waswal te laten verzinken. De registratieplaat voor de bovenkaak (gemonteerd schrijftafeltje) en de registratieplaat voor de onderkaak (gemonteerde plaat met centrale schrijfstift) worden zodanig op elkaar gezet dat de resterende gedeelten van de waswallen de juiste beethoogte fixeren. Beide waswallen zijn reeds of worden hierbij volgens de aangebrachte markeerstrepen in relatie gebracht (afbeelding 8-20a). Vervolgens wordt van dorsaal met een instrument (bijvoorbeeld Ash-6) de centrale schrijfstift zo ver uitgedraaid dat deze het schrijftafeltje juist raakt. Nadat de schrijfstift is gefixeerd met kleefwas wordt de onderwaswal vier à vijf millimeter verlaagd, zodat alleen de schrijfstift contact maakt met de registratieplaat van de bovenkaak (afbeelding 8-21a t/m d). In de klinische situatie betekent dit dat het eerder bepaalde vlak van oriëntatie nu nog in de bovenwaswal aanwezig is en dat de verticale relatie is vastgelegd door de positie van de punt van de centrale schrijfstift (afbeelding 8-22a en b). Teneinde het aanbrengen van de registratieplaten te vereenvoudigen, is het aan te bevelen de individuele modellen volgens de voorlopige beetrelatie te monteren in een articulator (of occludator) (afbeelding 8-20a). Het voordeel hiervan is dat de registratieplaten gemakkelijker evenwijdig aan elkaar in de waswallen kunnen worden aangebracht. Men hoeft dan niet bevreesd te zijn voor het ‘verlies’ van de reeds vastgelegde verticale relatie, omdat deze nu is gewaarborgd door de incisale pen van de articulator.

a

b

c

d

Afbeelding 8-21 De registratieapparatuur wordt evenwijdig aan het oriëntatievlak gemonteerd in de waswallen. De schrijfstift (onder) wordt zo ver uitgedraaid dat deze het schrijftafeltje (boven) net raakt en de verticale relatie fixeert (a en b). De waswal onder wordt nu verlaagd met behoud van de verticale relatie (c en d).

149

B E PA L I N G VA N D E C E N T R A L E R E L AT I E

a

Afbeelding 8-22 Na het verwijderen van de onderwaswal wordt de beethoogte ‘vastgehouden’ door de registratieplaten (a). In de mond is er (slechts) contact tussen de beide registratieplaten door middel van de schrijfstift en kan de intra-orale beetregistratie in de ‘juiste’ verticale relatie worden uitgevoerd (b).

b Controle van de registratieplaten in de mond Nadat beide registratieplaten in de mond zijn geplaatst, wordt de patiënt verzocht te sluiten totdat de schrijfstift op het schrijftafeltje rust. Hierbij moet een lichte druk worden uitgeoefend. Men controleert of de beide registratieplaten nergens contact met elkaar maken, met name in het gebied rond het retromolaar pad, en of er in verticale zin ongeveer vier millimeter ruimte is tussen de registratieplaten. Is er een storend contact, dan freest, knipt of snijdt men een deel van de kunststof en/of was weg (afbeelding 8-13a en 8-23). Afbeelding 8-23 De registratieplaten mogen elkaar nergens raken. Vaak dient de onderplaat ter plaatse van het retromolaar pad te worden ingekort. Let verder op dat er voldoende ruimte is voor het aanbrengen van het gipsslot.

Oefenen van de voor-achterwaartse beweging van de onderkaak Men vraagt de patiënt met de onderkaak een langzame voor-achterwaartse beweging uit te voeren, waarbij de schrijfstift in contact moet blijven met het schrijftafeltje en een lichte druk op de beide platen moet blijven bestaan. Tijdens deze beweging moet men nogmaals controleren of er geen contacten optreden tussen de registratieplaten. Oefenen van de laterale beweging Opnieuw vraagt men de patiënt enkele voor-achterwaartse bewegingen met de onderkaak uit te voeren.

Nadat de meest achterwaartse stand van de onderkaak is ingenomen, wordt gevraagd een zijwaartse beweging te maken, waarna de onderkaak weer in het uitgangspunt van de beweging (de meest achterwaartse stand) moet terugkomen. Dit oefent men enkele malen, waarna dezelfde bewegingen naar de andere zijde worden uitgevoerd. Men kan hierbij de onderkaak van de patiënt geleiden door zachtjes met de wijsvinger in de gewenste richting tegen de kinpunt te drukken. Deze druk moet gering zijn, omdat de patiënt anders geneigd is tegendruk uit te oefenen, waardoor de gewenste beweging niet tot stand komt. Men dient ervoor te zorgen dat bij al deze bewegingen de schrijfstift in contact blijft met het schrijftafeltje. Optekenen van de pijlpunt Nadat aldus de patiënt heeft geoefend met de verschillende bewegingen van de onderkaak, wordt het schrijftafeltje, in de bovenwaswal, met een blauwe vetstift of een zwart waspotlood ingesmeerd, waarna men overgaat tot het optekenen van de pijlpunt. De bovenregistratieplaat wordt opnieuw in de mond geplaatst en de patiënt wordt verzocht de volgende bewegingen uit te voeren: 1 naar voren en terug naar achteren; 2 weer naar voren en terug naar achteren; 3 nu naar opzij en terug naar achteren; 4 weer naar voren en terug naar achteren; 5 nu naar de andere kant opzij en terug naar achteren; 6 weer naar voren en terug naar achteren; 7 openen. De bovenplaat wordt vervolgens uit de mond genomen en (een aanduiding van) een pijlpunt zal hierop zichtbaar zijn (zie afbeelding 8-18a). Bij een niet-scherpe registratie zijn de bewegingen niet goed uitgevoerd of zijn deze gestoord door contact tussen waswallen en/of registratieplaten (afbeelding 8-24). Interpretatie van de geregistreerde pijlpunt De gevonden pijlpunt vertoont veelal een aantal lijnen of lijngroepen die in één punt samenkomen. De onderkaak kan buiten deze pijlpunt geen vrije beweging uitvoeren. In het gebied binnen de pijlpunt kan de onderkaak elke gewenste stand innemen. Het punt van saAfbeelding 8-24 Indien slechts de voor-achterwaartse bewegingen zichtbaar worden op het schrijftafeltje is er veelal sprake van storende contacten tussen de registratieplaten (dorsaal!) tijdens de laterale bewegingen.

150

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

menkomst van lijnen of lijngroepen is de plaats die de schrijfstift inneemt bij de meest achterwaartse ongedwongen stand van de onderkaak van waaruit nog laterale bewegingen mogelijk zijn (afbeelding 8-25a en b).

a

b

Afbeelding 8-25 De (schematische) weergave van de grensbewegingen van de onderkaak (a) die zichtbaar worden gemaakt op het schrijftafeltje (b).

Soms komt het voor dat de patiënt (twee) verschillende posities als ‘centrale?’ relatie aangeeft. Het betreft veelal langdurig edentate patiënten die jarenlang een procentrale habituele beet hebben gehad. In eerste instantie zal de pijlpunt in deze procentrale stand worden weergegeven. Na enige oefening zal het kaakgewricht toch de ongedwongen dorsale stand innemen. Indien deze stand van de onderkaak met behulp van ‘guided closure’ (zie verder) kan worden gereproduceerd, kan de onderkaak in deze centrale relatie door middel van een gipsslot worden gefixeerd (afbeelding 8-26).

a

b

Afbeelding 8-26 In habituele occlusie is er sprake van een procentrale relatie. Na enige oefening wordt de dorsale ongedwongen stand ingenomen en wordt de centrale relatie in deze stand gefixeerd (zie tekst).

c Controle van de pijlpuntregistratie door ‘guided closure’ Op de volgende wijze kan men controleren of het gevonden punt inderdaad de centrale relatie weergeeft. 1 Teken een assenkruis door de pijlpunt op de schrijftafel in de bovenkaak (afbeelding 8-27a). 2 Maak het gebied van de pijlpunt weer blauw of zwart. 3 Breng de registratieplaten weer in de mond. 4 Laat de patiënt geheel ontspannen zitten en sluit met een licht geleide druk van de rechterhand tegen de kin de onderkaak tegen de bovenkaak (‘guided closure’). 5 Neem de registratieplaten uit en controleer of de habituele occlusie samenvalt met de pijlpuntregistratie (afbeelding 8-27b). Is dit niet het geval, dan is de ‘guided closure’-relatie foutief bepaald of was de pijlpuntregistratie niet juist. In beide gevallen moet de bepaling opnieuw plaatsvinden.

d Afbeelding 8-27 De punt van de pijl wordt gekozen als uitgangspunt voor de centrale (maximale) occlusie. Met behulp van een assenkruis wordt de plaats van de pijlpunt vastgelegd (a). Bij controle (‘guided closure’) blijkt de centrale occlusie samen te vallen met de pijlpuntregistratie (b). De opening van de plastic rondel wordt met behulp van kleefwas gecentreerd op de punt van de pijl (c). De schrijfstift dient in de opening van de rondel te vallen, waarna deze stand met behulp van een gipsslot wordt gefixeerd (d).

151

B E PA L I N G VA N D E C E N T R A L E R E L AT I E

Vastleggen van de centrale relatie De gevonden pijlpunt is het uitgangspunt voor de bepaling van de centrale relatie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak. Om deze relatie tussen boven- en onderkaak respectievelijk boven- en onderregistratieplaat te kunnen vastleggen, moeten de registratieplaten in centrale relatie worden gefixeerd. Deze intermaxillaire fixatie wordt uitgevoerd door: 1 monteren van een plastic rondel op het schrijftafeltje; 2 aanbrengen van een gipsslot tussen de registratieplaten. Ad 1 Monteren van een plastic rondel op het schrijftafeltje De plastic rondel heeft een opening die zodanig op de schrijftafel wordt gelegd dat deze opening gecentreerd op de punt van de pijl komt te liggen. De rondel wordt in deze stand rondom vast gewast met kleefwas (afbeelding 8-27c). Na het in de mond plaatsen van de beide registratieplaten laat men de patiënt ontspannen sluiten, waarbij men controleert of de schrijfstift in de opening van de rondel valt. Men instrueert de patiënt de mond in deze stand te houden en bij de volgende handelingen te zorgen voor een constante matige druk op beide registratieplaten. Ad 2 Aanbrengen van een gipsslot tussen de registratieplaten Eerst zorgt men ervoor dat de patiënt rechtop zit en het hoofd niet te veel naar achteren heeft gekanteld. Het afdrukgips wordt op de voorgeschreven wijze aangemaakt en met behulp van een gipsspuit wordt het afdrukgips tussen de beide registratieplaten gespoten met een geringe overmaat in het vestibulum (afbeeldingen 8-27d en 8-28). Men spuit via de mondhoek zo veel mogelijk dorsaal in de molaarstreek beginnend, vervolgens in het front en daarna aan de andere kant in de molaarstreek. Tijdens het verharden van het afdrukgips instrueert men de patiënt voortdurend ‘op elkaar’ te houden en niet te slikken. Nadat het gips is verhard, wordt de bovenlip naar voren en naar omhoog getrokken om een lekkage te maken tussen de registratieplaat en de processus alveolaris superior. Men plaatst beide wijsvingers tegen de rand van de registratieplaat in de bovenkaak en drukt deze als het ware caudaalwaarts. Als de registratieplaat loskomt, laat men de mond voorzichtig openen, waarbij de patiënt met de tong lichte druk uitoefent tegen de registratieplaat met stift in de onderkaak. Men neemt de beide aan elkaar vastzittende registratieplaten uit de mond, waarbij de patiënt de lip- en wangmusculatuur geheel ontspannen moet houden (afbeelding 8-29). Indien de beide registratieplaten tijdens deze manipulatie van elkaar worden gescheiden,

kunnen deze weer gemakkelijk op elkaar worden gezet met behulp van de gipssloten. Het nauwkeurig terugzetten van de registratieplaten op het gipsslot wordt vergemakkelijkt als in de waswallen enige inkepingen zijn gemaakt (afbeelding 8-30a en b). Controle op de bepaling van de centrale relatie Na de intermaxillaire fixatie moet worden gecontroleerd of: – de schrijfstift nog steeds in de opening staat van de plastic rondel en/of de punt van de schrijfstift rust op het schrijftafeltje (afbeelding 8-31a); – de registratieplaten ten opzichte van elkaar nergens storend hebben gewerkt; – de centrering van de plastic rondel op het punt van de pijl nog juist is. Indien aan bovenstaande voorwaarden niet is voldaan, moet de bepaling van de centrale relatie nogmaals worden uitgevoerd. Het gipsslot wordt met een scherp scalpel zodanig bijgesneden dat de storende en nietbruikbare delen worden verwijderd. Daarna wordt nagegaan of de modellen zijn terug te plaatsen op de registratieplaten. Soms kan de registratieplaat van de onderkaak niet goed op het model worden teruggezet, omdat de onderzijde van de schijfstift ‘stoort’ tegen het gips van het model. Ter plekke dient dan gips te worden verwijderd (afbeelding 8-31b). Ook moet worden nagegaan of de modellen aan de achterzijde elkaar nergens raken (afbeelding 8-31c) en de gipsvoeten van de modellen niet storen bij het ingipsen in de articulator (zie paragraaf 6). Is dit het geval, dan moeten deze voeten worden gecorrigeerd. De modellen worden vervolgens met kleefwas vast gesmolten aan de registratieplaten. Men kan nu overgaan tot het monteren (ingipsen) van de modellen in de articulator. In tabel 8-1 wordt in het kort de procedure voor de intra-orale pijlpuntregistratie weergegeven.

Tabel 8-1 Richtlijnen voor de uitvoering van de intra-orale pijlpuntregistratie. • Waswallen conform incisiefpunten in verticale relatie (beethoogte) • Controle vlak van oriëntatie in bovenwaswal • Voorlopige beetrelatie vastleggen door middel van ‘guided closure’ • Eventueel modellen voorlopig ingipsen in occludator of articulator • Aanbrengen registratieapparatuur • Controle en vastlegging verticale relatie met behulp van (schroef in) schrijfstift • Pijlpuntregistratie uitvoeren • Controle centrale relatie door middel van ‘guided closure’ • Fixatie door middel van rondel en aanbrengen gipsslot • Controle of registratieplaten goed terug te plaatsen zijn op de modellen

152

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

a

b

c

d

e

f

g

h

6 Monteren van de individuele gipsmodellen in de articulator Bij het monteren van de individuele modellen in de articulator door ingipsing kan gebruik worden gemaakt van een oriëntatietafel. Deze oriëntatietafel is bedoeld om de ruimtelijke relatie van de bovenkaak ten opzichte van het kaakgewricht (en de schedel) volgens middenwaardegegevens over te brengen naar de articulator (afbeelding 8-32a t/m f). Ook is het mogelijk om met behulp van een aangezichtsboog (facebow) een meer individuele plaatsbepaling van de onder- en de bovenkaak over te brengen naar de articulator (afbeelding 8-32g). Hoewel laatstgenoemde methode meer de

Afbeelding 8-28 Ten behoeve van het gipsslot wordt mondgips (Snow White®) aangemaakt en met behulp van een spuit in de mond aangebracht. a Bekertje water en bekertje mondgips in gelijke hoeveelheden. b Mondgips aan water toevoegen. c Overtollig water goed afgieten. d Mondgips door water mengen. e ‘Gipspapje’ opzuigen met spuit. f Luchtbelletjes uit spuit kloppen. g Overtollig gips van spuit afvegen. h Gips in ‘stroop-consistentie’ volgens voorschrift aanbrengen tussen de registratieplaten.

fysiologische situatie zal benaderen, zijn ook hierbij onnauwkeurigheden niet te vermijden. Daar komt nog bij dat wetenschappelijk niet is aangetoond dat de meer eenvoudige methode met behulp van een oriëntatietafel, waarbij wordt uitgegaan van de zogenaamde driehoek van Bonwill, tot een afwijkend en onnauwkeurig occlusie- en articulatiepatroon zal leiden, indien gebruik wordt gemaakt van een occlusieconcept met een ‘long centric’ uitgaande van middenwaardegegevens (afbeelding 8-32a). Alvorens te beschrijven hoe volgens middenwaardegegevens de modellen in de articulator worden ingegipst, zal voor een beter begrip worden aangegeven wat een articulator is en waarvoor deze dient.

M O N T E R E N VA N D E I N D I V I D U E L E G I P S M O D E L L E N I N D E A R T I C U L AT O R

153

a

Afbeelding 8-29 De beide registratieplaten zijn door middel van het gipsslot met elkaar verbonden en worden gelijktijdig uit de mond genomen.

a

Afbeelding 8-30 Registratieplaat van de bovenkaak is verwijderd van het gipsslot (a) en kan door de aangebrachte inkepingen (wiggen) in de waswal weer in de juiste stand worden teruggeplaatst (b en afbeelding 831b).

b

c

b

Afbeelding 8-31 Buiten de mond wordt gecontroleerd of de schrijfstift nog steeds op de juiste plaats zit en de registratieplaten elkaar nergens raken (a). Het gipsslot wordt zodanig bijgesneden dat de modellen op de registratieplaten kunnen worden teruggeplaatst. Er wordt gecontroleerd of de modellen met de registratieplaten goed op elkaar komen en er geen storende contacten optreden tussen de onderzijde van de schrijfstift (b) en dorsaal ter plaatse van het retromolaar pad (c).

154

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 8-32 a Uitgaande van de driehoek van Bonwill en het incisiefpunt van de bovenkaak kan met behulp van een oriëntatietafel het bovenmodel volgens middenwaardegegevens naar de articulator worden overgebracht. b Oriëntatietafel gemonteerd in de articulator (Optilator®). c, d Bovenmodel uitgaande van het incisiefpunt en de mediaanlijn gesitueerd op de oriëntatietafel, waarbij de afstand van het incisiefpunt tot beide articulatorgewrichten gelijk is (driehoek van Bonwill). e Articulator (Optilator®) waarbij het vlak van de oriëntatietafel evenwijdig is aan het vlak van Camper. f Articulator (Dentatus®) waarbij het vlak van de oriëntatietafel een hoek van 12º maakt met de bovenarm van de articulator (Frankforter vlak). g Overbrenging van de individuele gipsmodellen naar de articulator (Condylator®) met behulp van een aangezichtsboog (facebow) volgens Gerber.

g

6.1 De articulator Een articulator is een toestel waarmee men de ruimtelijke relatie tussen de kaken onderling alsook ten opzichte van de kaakgewrichten tracht te reproduceren en waarmee men tevens de individuele bewegingen van de onderkaak tracht na te bootsen. Dit is van belang om diagnostische en/of therapeutische redenen. Eén van de eerste articulatoren werd in 1805 geïntroduceerd door J.B. Gario en fungeerde als occludator. Naast de tot dan toe gebruikelijke gipssloten (ter fixatie van de intermaxillaire relatie) had men nu dus ook de beschikking over een apparaat waarmee het mogelijk was openings- en sluitingsbewegingen na te bootsen. Reeds spoedig werden apparaten ontwikkeld waarmee het ook mogelijk was zijdelingse bewegingen te maken. Medio 1840 introduceerde Evans zijn articulator waarmee dit kon. Bijzonder aan dit apparaat was de beweegbare onderarm, iets wat tegenwoordig bij

articulatoren niet of nauwelijks meer voorkomt. In de jaren daarna zijn diverse articulatoren ontwikkeld (onder anderen door Walker in 1894 en door Grittman in 1899) die waren gebaseerd op het door Bonwill waargenomen fenomeen dat de afstand tussen de centra van beide condyli ongeveer tien centimeter bedraagt, evenals de afstand van deze punten tot aan het incisiefpunt in de onderkaak. De driehoek die door deze drie punten wordt gevormd, is de zogenaamde driehoek van Bonwill (afbeelding 8-32a). Omdat het incisiefpunt van de onderkaak ruimtelijk gezien vrijwel equivalent is aan het incisiefpunt van de bovenkaak, wordt bij de meeste articulatoren dit punt gehanteerd als het voorste punt van de driehoek van Bonwill (afbeelding 8-32b t/m d). Om in de articulator het nabootsen van de kaakbeweging te kunnen bereiken, is het van belang hierin een aantal herkenningspunten te hebben van waaruit men kan refereren aan overeenkomstige punten en vlakken

M O N T E R E N VA N D E I N D I V I D U E L E G I P S M O D E L L E N I N D E A R T I C U L AT O R

FH

VvC

VLO

Afbeelding 8-33 Referentievlakken ten behoeve van de ruimtelijke montage van de individuele modellen in de articulator. FH = ‘Frankforter Horizontale’ vlak VvC = vlak van Camper VLO = vlak van occlusie

in de schedel van de mens. Het zijn de zogenaamde referentievlakken, -lijnen en -punten. Om bij de vervaardigingsprocedure van de volledige gebitsprothese te kunnen komen tot een goede ruimtelijke montage van de gebitsmodellen in de articulator maakt men gebruik van de volgende referenties (afbeelding 8-33): – het ‘Frankforter Horizontale’ vlak; – het vlak van Camper; – het vlak van oriëntatie; – het incisiefpunt. Het ‘Frankforter Horizontale’ vlak (FH) is het vlak dat loopt door de beide uitwendige gehoorgangen (poria acustica externa) en het linker infra orbitale. Men neemt bij voorkeur het linker infra orbitale, omdat de plaats van dit punt minder aan individuele schommelingen onderhevig zou zijn dan het rechter infra orbitale. Bij de rechtop lopende of zittende mens loopt het ‘Frankforter Horizontale’ vlak ongeveer horizontaal en maakt het een hoek van 42º met de helling van de condylusbaan. Het vlak van Camper (VvC), dat in 1768 door Camper werd benoemd, loopt door het subnasale, de centra van beide uitwendige gehoorgangen en maakt een hoek van 12º met het ‘Frankforter Horizontale’ vlak en een hoek van ongeveer 30º met de helling van de condylusbaan. Het vlak van oriëntatie (VlO) is een denkbeeldig vlak dat ventraal uitgaat van het incisiefpunt van de bovenkaak en verloopt naar dorsaal ongeveer evenwijdig aan het vlak van Camper. Het incisiefpunt is het snijpunt van de mediaanlijn van het bovenfront met de raaklijn aan de incisale randen van de centrale incisieven en is nagenoeg equivalent met het voorste punt van de driehoek van Bonwill.

155

In vrijwel alle articulatoren vindt men de onderlinge samenhang tussen de verschillende referentievlakken en -punten terug. Zo loopt bij de Dentatus® articulator de bovenarm evenwijdig aan het ‘Frankforter Horizontale’ vlak. Dit heeft voor dit type articulator tot gevolg dat de oriëntatietafel een hoek van 12º maakt met genoemd vlak (omdat het vlak van Camper een hoek van 12º maakt met het ‘Frankforter Horizontale’ vlak). Dit betekent dat bij deze articulator de helling van de condylusbaan dient te worden ingesteld op 42º (afbeelding 8-32f). Bij de Condylator® en de Optilator® is de bovenarm equivalent met het vlak van Camper. Dit houdt in dat de oriëntatietafel horizontaal staat en dat de helling van de condylusbaan moet worden ingesteld op 30º (afbeelding 8-32e). Naast het vlak van Camper en het ‘Frankforter Horizontale’ vlak is het incisiefpunt een herkenbaar oriëntatiepunt. Bij de meeste typen articulatoren vindt men dit punt terug in de articulator, hetzij als snijpunt van lijnen op de oriëntatietafel, hetzij als punt van een pennetje dat is te bevestigen in de incisaalpin van de desbetreffende articulator (afbeelding 8-32b en c). Bij vrijwel alle articulatoren wordt dit punt gerelateerd aan het voorste punt van de driehoek van Bonwill en dit punt komt dan ook nagenoeg overeen met het incisiefpunt uit de bovenkaak. Voor de betekenis van het incisiefpunt wordt verwezen naar hoofdstuk 7. Soorten articulatoren In de afgelopen decennia zijn diverse soorten articulatoren ontworpen die nu nog steeds worden gebruikt. Drie groepen kunnen worden onderscheiden (indeling volgens Kantorowicz): a de individueel instelbare articulatoren; b de middenwaarde-articulatoren; c de semi-instelbare articulatoren. Ad a Bij de individueel instelbare articulatoren kunnen de bij de patiënt individueel geregistreerde gegevens worden ingesteld: de sagittale en laterale instelling van het articulatorgewricht, de sagittale en laterale incisale geleiding, grootte van de gotische boog, de onderlinge afstand van de articulatorgewrichten en de vorm van de gewrichtsbanen. Ad b Bij de middenwaarde-articulatoren wordt uitgegaan van gemiddelde waarden en deze articulatoren zijn slechts beperkt instelbaar. De helling van de condylusbaan en de Bennett-hoek liggen reeds vast. In principe kan alleen de hoogte worden gevarieerd door verandering van de instelling van de incisiefpen. Ad c Bij het type semi-instelbare articulator kan men zaken als de helling van de condylusbaan en de Bennett-hoek wél instellen. Het is zelfs mogelijk om na

156

(uitvoerige) registraties bij patiënten te komen tot een meer ‘individuele’ instelling van genoemde baan en hoek. De intercondylaire afstand ligt vast volgens de driehoek van Bonwill en is niet te variëren. Binnen de groep semi-instelbare articulatoren kent men twee typen: – de ARCON-articulator; – de NON-ARCON-articulator. De ARCON-articulator vertoont een zekere overeenkomst met de natuurlijke situatie bij de mens: de condylus, die deel uitmaakt van de beweeglijke ‘onderkaak’, beweegt langs de condylushelling die vastzit aan de bovenarm (die afneembaar is) van de articulator. De ‘condylair-kogels’ zijn gemonteerd aan het onderste deel van de articulator. Voorbeelden van dit type articulator zijn de Hanau xp 51®, de Whip Mix® en de Denar®. De NON-ARCON-articulator (ook wel condylaire articulator genoemd) benadert het meest de natuurlijke situatie bij de mens. Bij dit type articulator bevinden de aan de bovenarm gemonteerde ‘condylair-kogels’ zich in gesloten condylusbanen die vastzitten aan het onderste deel van de articulator. Voorbeelden van dit type articulator zijn de Dentatus® articulator, de Gerber Condylator® en de Optilator® (afbeelding 8-32). Hierbij is bij de Dentatus® articulator sprake van zogenaamde ‘condylen’-kogels, terwijl bij de Condylator® (Gerber) en de Optilator® deze kogels zijn vervangen door zogenaamde diabolo’s. Als hulpmiddel voor het vervaardigen van een volledige gebitsprothese wordt meestal gebruik gemaakt van een beperkt (semi-individueel) instelbare articulator. Bij dit type zijn de helling van de incisiefbaan, de helling van de condylusbaan en veelal ook de Bennetthoek instelbaar. De Dentatus® articulator ARH, de Whip Mix® articulator en de Denar® articulator zijn uitgerust met een aangezichtsboog (facebow), waarmee de ruimtelijke relatie van de bovenkaak met de beide condyli kan worden vastgelegd en overgebracht naar de articulator. De Condylator® volgens Gerber heeft een aangezichtsboog die de positie van de onderkaak ten opzichte van de beide condyli vastlegt (afbeelding 8-32g). Tevens bestaat met behulp van deze aangezichtsboog de mogelijkheid de helling van de condylusbaan ten opzichte van het vlak van Camper vast te leggen (zie afbeelding 8-16). Voor de vervaardiging van de volledige gebitsprothese is het gebruik van een aangezichtsboog meestal niet noodzakelijk. Bij pathologie van het kaakgewricht (bijvoorbeeld pijn, bewegingsbeperking) wordt deze wel aanbevolen, omdat op deze wijze, in combinatie met een individueel instelbare articulator, een beter inzicht wordt verkregen in de afwijkende bewegingsbanen van de condyli.

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

6.2 Praktische uitvoering van modelmontage in de articulator Alvorens wordt overgegaan tot het ingipsen van de individuele modellen in de articulator dient de articulator op de juiste wijze te worden ingesteld. Meestal wordt voor de situering van het bovenkaakmodel in een semi-individueel instelbare articulator gebruik gemaakt van een oriëntatietafel. Deze tafel wordt tijdelijk verbonden met de articulator. Wordt gekozen voor een overbrenging met behulp van een oriëntatietafel, dan dient de articulator volgens middenwaardegegevens in de nulpositie te worden ingesteld. Op de oriëntatietafel is de mediaanlijn van de articulator aangegeven en op deze mediaanlijn het voorste punt van de driehoek van Bonwill (een driehoek gevormd door de centra van de beide condyli en het incisiefpunt) (afbeelding 8-32c). Het incisiefpunt is op de bovenwaswal aangegeven als het onderste punt van de mediaanlijn. Indien het incisiefpunt van de bovenwaswal op het voorste punt van de driehoek van Bonwill wordt geplaatst en de mediaanlijn van het model gelijk loopt met die van de oriëntatietafel, staat het model symmetrisch in de articulator (afbeelding 8-32e). Teneinde verschuiven van het model op de oriëntatietafel tijdens ingipsen te voorkomen, is het aan te raden het model te fixeren met ‘boetseerklei’ (afbeelding 8-34). Afbeelding 8-34 Bij fixatie van het bovenmodel op de oriëntatietafel met behulp van ‘boetseerklei’ moet worden voorkomen dat de bovenwaswal wordt beschadigd (zie tekst).

Indien de centrale relatie in dit stadium reeds is vastgelegd, moet worden voorkomen dat door fixatie van het model op de oriëntatietafel de waswal wordt beschadigd (dus niet vast wassen). Door beschadiging (verandering) van de waswal is immers het gipsslot niet exact in dezelfde positie terug te plaatsen, hetgeen inhoudt dat het ondermodel niet in de juiste (centrale relatie) stand kan worden ingegipst. Na verwijdering van de oriëntatietafel uit de articulator kan vervolgens het onderkaakmodel met behulp van registratieplaten en gipsslot in centrale relatie in de articulator worden gemonteerd (afbeelding 8-35a en b). De individuele modellen dienen zodanig te worden ingegipst dat deze later weer in dezelfde stand in de articulator zijn te herplaatsen. Dit is te bereiken met behulp van een zogenaamde ‘splitcast’. Het doel van

M O N T E R E N VA N D E I N D I V I D U E L E G I P S M O D E L L E N I N D E A R T I C U L AT O R

a

Afbeelding 8-35 Nadat het bovenmodel (voorzien van ‘splitcast’) is ingegipst in de articulator wordt met behulp van het gipsslot (a) het ondermodel eveneens ‘splitcast’ in de articulator gemonteerd (b).

b

deze ‘splitcast’ is om hiermee de in kunststof vervaardigde prothesen, zonder deze van de individuele modellen te scheiden, weer in dezelfde stand terug te kunnen plaatsen in de articulator. Zo kunnen eventuele storingen in de occlusie en de articulatie, veroorzaakt door het polymerisatieproces, worden opgespoord en gecorrigeerd (hoofdstuk 10). Ten behoeve van de ‘splitcast’ kan men kiezen voor een pindex-systeem (afbeelding 8-36) of er worden groeven en/of inkepingen op de onderzijde en/of buitenzijde van de individuele modellen aangebracht, nadat deze met behulp van de gipstrimmer in een konische vorm zijn geslepen (afbeelding 8-37). Het bovenmodel wordt met behulp van de registratieplaat op de beschreven wijze op de oriëntatietafel geplaatst (afbeelding 8-34). De

a

b

Afbeelding 8-36 Door het aanbrengen van een ‘pindex splitcast’-systeem (a) kunnen de individuele modellen uit de articulator worden genomen (b) ten behoeve van het persen of gieten van de gebitsprothese in kunststof en nadien eveneens in dezelfde stand in de articulator worden teruggeplaatst.

157

Afbeelding 8-37 Wanneer de individuele gipsmodellen met behulp van het gipsslot in de articulator zijn gemonteerd, kunnen de tanden en kiezen in was worden opgesteld.

bovenkant van het model wordt licht gesepareerd en daarna ‘splitcast’ ingegipst. Nadat het gips is verhard, wordt de oriëntatietafel uit de articulator verwijderd. Het ondermodel kan nu met behulp van de registratieplaten en het gipsslot in de juiste positie worden gebracht en op overeenkomstige wijze als het bovenmodel aan de onderarm van de articulator worden bevestigd met behulp van gips (afbeelding 8-35). Nadat het gips is verhard, worden de fixatieschroeven losgedraaid, het gipsslot voorzichtig verwijderd en de registratieplaten van de modellen afgenomen. De beide gipssokkels met modellen worden eerst aan de randen met een gipsmes bijgewerkt en vervolgens met een gipstrimmer bijgeslepen. De articulator wordt gereinigd van gipsresten en (de sokkels met) de individuele modellen worden in de articulator teruggeplaatst. Met behulp van schellak opstelplaten kunnen de kunstelementen nu in de articulator worden opgesteld (afbeelding 8-37) (hoofdstuk 10).

7 Besluit Eén van de belangrijkste factoren voor het welslagen van de behandeling is het vastleggen van de intermaxillaire relatie als uitgangspunt voor een juiste occlusie en articulatie. Noch de verticale noch de horizontale relatie tussen onder- en bovenkaak is gemakkelijk te bepalen en veelal wordt volstaan met ‘de klinische blik’ om beethoogte en centrale relatie vast te leggen. Ook in de wetenschappelijke literatuur bestaat er nogal wat verwarring over dit onderwerp. Kennis van en inzicht in de beweging en de posities van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak zoals onder anderen beschreven door Posselt, zijn nodig om een juiste relatie zo dicht mogelijk te benaderen. In dit verband wordt benadrukt dat de centrale relatie niet als één punt mag worden beschouwd, maar moet worden gezien als een traject. Er wordt daarom gepleit voor een centrale relatie met een zekere bewegingsvrijheid, de zogenaamde ‘freedom of centric’ (zie hoofdstuk 10).

158

Literatuur Beck HO. Jaw registrations and articulators. JADA 1966;73:863-9. Carossa S, Catapano S, Scotti R, Preti G. The unreliability of facial measurements in the determination of the vertical dimension of occlusion in edentulous patients. J Oral Rehabil 1990;17:287-90. Celenza FV. An analysis of articulators. Dent Clin N Am 1979;23:305-26. Chou T-M, Moore DJ, Young L, Glaros AG. A diagnostic craniometric method for determining occlusal vertical dimension. J Prosthet Dent 1994;71(6):56874. D’Souza NL, Bhargava K. A cephalometric study comparing the occlusal plane in dentulous and edentulous subjects in relation to the maxillomandibular space. J Prosthet Dent 1996;75:177-82. Ekfeldt A, Karlsson S. Influence of lower lip support on recording of vertical dimension in edentulous patients. J Oral Rehabil 1992;19:313-7. Fenlon MR, Sherriff M, Walter JD. Association between accuracy of intermaxillary relations and complete denture usage. J Prosthet Dent 1999;81:520-5. Geering AH, Kundert M. Total- und Hybridprothetiek. Stuttgart/New York: Georg Thieme Verlag, 1986. Genieser A, Jakstat H. Die Eignung verschiedener Materialien für die Verschlüsselung der Stützstiftregistrierung. Dtsch Zahnärtzl Z 1991;46:769-71. Gerber A. Okklusion und Kiefergelenk. Dtsch Zahnärztl Z 1971;26:119-41. Heath MR, Boutros MM. The influence of protheses on mandibular posture in edentulous patients. J Prosthet Dent 1984;51:602-4. Huber HP. Die Bestimmung der vertikalen Dimension mit Hilfe der Phonetik. ZWR 1993;102:555-7. Jakstat H. Zur Lage des neutralen Belastungpunkts in zahnlosen Unterkiefer. Dtsch Zahnärtzl Z 1993;48:576-7. Jüde HD, Vogel A, Jakstat H, Genieser A. Über den Einfluss der Kieferschlusskraft auf das Ergebnis der Stützstiftregistrierung in der Sagittalen. Dtsch Zahnärztl Z 1990;45:561-3. Kazanoglu A, Unger JW. Determining the occlusal plane with the Camper’s plane indicator. J Prosthet Dent 1992;67:499-501. Koller MM, Merlini L, Spandre G, Palla S. A comparative study of two methods for the orientation of the occlusal plane and the determination of the vertical dimension of occlusion in edentulous patients. J Oral Rehabil 1992;19:413-25. Kolodney H, Akerly WB, Rudd KD. Use of a modified Boley gauge in determining vertical jaw relations. J Prosthet Dent 1991;66:574-6.

R E G I S T R AT I E VA N D E R E L AT I E T U S S E N D E E D E N TAT E K A K E N

Lambadakis J, Karkazis H. Changes in the mandibular rest position after removal of remaining teeth and insertion of complete dentures. J Prosthet Dent 1992;68:74-7. Mack MR. Vertical dimension: a dynamic concept based on facial form and oropharyngeal function. J Prosthet Dent 1991;66:478-85. Ow RKK, Djeng SK, Ho CK. Orientation of the plane of occlusion. J Prosthet Dent 1990;64:31-6. Palla S. Vertikale Kieferrelation und Totalprothetik. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1993;103:596-600. Posselt U. The physiology of occlusion and rehabilitation. Davis FA (ed). Philadelphia, 1968. Ramfjord SP, Ash M jr. Occlusion. Philadelphia/ Londen/Toronto: WB Saunders, 1983. Sharry JJ. Denture failures related to occlusion. Dent Clin N Am 1972;16:119-26. Sheppard IM, Sheppard SM. Vertical dimension measurements. J Prosthet Dent 1975;34:269-77. Sofou AM, Diakoyianni-Mordohai I, Emmanouel I, Markovitsi H, Pissiotis AL. Using cephalometry to evaluate maxillomandibular relationships in complete denture construction. Int J Prosthodont 1993;6:540-5. Tallgren A, Lang BR, Walker GF, Ash MM. Changes in jaw relations, hyoid position, and head posture in complete denture wearers. J Prosthet Dent 1983;50:148-56. Timmer LH. A reproducible method for determining the vertical dimension of occlusion. J Prosthet Dent 1969;22:621-30. Tryde G, McMillan DR, Stolze K, Morimoto T, Spanner O, Brill N. Factors influencing the determination of the occlusal vertical dimension by means of a screw jack. J Oral Rehabil 1984;1:233-44. Utz KH, Bernard N, Wegmann U, Huntebrinker W. Reproduzierbarkeit der Pfeilwinkelregistrierung bei der Remontage von Totalprothesen. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1991;101:438-44. Utz KH, Bernard N, Hültenschmidt R, Wegmann U, Kurbel R. Reproduzierbarkeit der Handbissnahme bei Totalprothesenträgern. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1993;103:561-6. Utz KH, Müller F, Bernard N, Hültenschmidt R, Kurbel R. Handbissnahme oder Stützstiftregistrierung zur Einstellung der maximalen Interkuspidation bei Totalprothesenträgern. ZWR 1993;102:780-91. Willigen JD van, Vos AL de, Broekhuijsen ML. Psychophysical investigation of the preferred vertical dimension of occlusion in edentulous patients. J Prosthet Dent 1976;35:259-66. Zamacona JM, Otaduy E, Aranda E. Study of the sagittal condylar path in edentulous patients. J Prosthet Dent 1992;68:314-7. Zarb GA, Bolender ChL, Carlsson GEV. Boucher’s prosthodontic treatment for edentulous patients. St. Louis: CV Mosby, 1997.

159

9 Esthetiek, fonetiek en opstelling frontelementen Drs. G.R. van Overvest-Eerdmans †, Prof. dr. W. Kalk Deel A Uitgangspunten voor esthetiek en opstelling frontelementen 1 Inleiding De Nederlandse definitie van esthetiek is schoonheidsleer. Een completere definitie geeft de Webster: ‘aesthetics = the study or theory of beauty and of the psychological responses to it’. Reeds in 1920 besteedde professor P.H. Buisman, de nestor van de prothetische tandheelkunde in Nederland, aandacht aan de esthetische aspecten van de gebitsprothese en noemde daarbij de onherroepelijke gevolgen van tandeloosheid. Over het kunstgebit zei hij dat het geen nader betoog behoeft om vast te stellen dat ‘aan het kunstgebit elke innerlijke-esthetische waarde moet worden ontzegd. Het is geschapen om den schijn te dienen en heeft geen eigen karakter’. Helaas moeten we ook nu nog vaststellen dat de gemiddelde prothese-opstelling bij onze tandeloze patiënt nog steeds weinig individueel karakter heeft, terwijl de mogelijkheden hiervoor wel aanwezig zijn. Naarmate de patiënt door de tandarts meer wordt betrokken bij de behandeling en met name bij de keuze van de fronttanden, zal de tevredenheid over het resultaat van de behandeling groter zijn (Hirsch et al., 1972). Hier ligt derhalve een nieuwe uitdaging voor de tandheelkundige professie, want patiënten willen graag meewerken aan de individualisering van hun gebitsprothese. We zullen ze hierbij echter moeten begeleiden en adviseren. De tandarts moet dan wel weten waaraan een individuele esthetisch fraaie gebitsprothese dient te voldoen. In het algemeen kan worden gesteld dat de appreciatie van natuurlijk lijkende prothesetanden vooral wordt beïnvloed door socio-economische omstandigheden. Patiënten die voornamelijk verkeren tussen mensen met een eigen gebit zullen meer geneigd zijn te kiezen voor een natuurgetrouwe opstelling dan patiënten die het als volkomen normaal ervaren een gebitsprothese te (moeten) dragen. In dit licht zal een esthetische en individuele frontopstelling dus inhouden dat bij de keuze van de frontelementen en de opstelling van de kunsttanden rekening wordt gehouden met socio-economische factoren als leeftijd, geslacht en persoonlijkheidskenmerken van de patiënt.

Voorlichting over de (on)mogelijkheden en over de richtlijnen zoals hieronder worden aangegeven, is daarbij van belang. Oude gebitsmodellen, foto’s van de patiënt, maar ook de bestaande gebitsprothese als vergelijkingsmateriaal kunnen daarbij een waardevolle dienst bewijzen. In het licht van bovenstaande zal in dit hoofdstuk worden aangegeven wat onder een esthetische en individuele frontopstelling wordt verstaan en welke uitgangspunten men hierbij dient te hanteren.

2 Esthetische normen Het maken van een ‘mooie’ gebitsprothese berust op het creëren van een illusie, de illusie van een eigen dentitie. Om dat te bewerkstelligen, dienen principes van visuele perceptie en realiteit te worden gerespecteerd en dienen leeftijds-, sekse- en persoonlijkheidskenmerken harmonieus te worden verwerkt in de prothese-opstelling. De gebitsprothese dient door adequate ondersteuning de normale functie van de mimische musculatuur te herstellen en het totaalbeeld moet voldoen aan de schoonheidsnormen van de gemeenschap waarin de patiënt leeft. Elementen met een onnatuurlijke afmeting of vorm, of elementen die in een onnatuurlijke positie zijn opgesteld, zijn in strijd met de werkelijkheid. Wordt bijvoorbeeld een te kleine PI superior opgesteld, dan verstoort deze de illusie van diepte en realiteit die wordt gecreëerd door de geleidelijke reductie in grootte en detail van een serie in de verte verdwijnende objecten (afbeelding 9-1). Wanneer de PI te ver naar buccaal wordt geplaatst, wordt de illusie van echtheid verstoord door het ontbreken van een zogenaamde ‘buccal corridor’. Dit verraadt, evenals een te brede ‘buccal corridor’, dat men met een prothesedrager te maken heeft (afbeelding 9-2). De ‘buccal corridor’ is de donkere driehoekige ruimte tussen de buccale vlakken van de bovenelementen en de mondhoek die zichtbaar wordt als de patiënt lacht. Naast de ruimte ingevuld door elementen dient er een zogenaamde negatieve donkere ruimte – de ‘dark space’ –

160

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

Afbeelding 9-1 Door het opstellen van te kleine (pre)molaren wordt de illusie van diepte en realiteit verstoord.

a

b

c

Afbeelding 9-2 a De aanwezigheid van ‘buccal corridors’ verhoogt de illusie van echtheid. b Een voorbeeld van een correcte ‘buccal corridor’. c Een voorbeeld van het ontbreken van een ‘buccal corridor’.

te zijn, die bij het lachen zichtbaar wordt tussen boven- en onderelementen. De vorm van deze negatieve donkere ruimte is even belangrijk in de totale compositie als de positieve ruimte. Door het wijzigen van de vorm van de incisale randen (bijvoorbeeld door beslijpen) ontstaat een dynamische en realistische donkere ruimte (afbeelding 9-3). Wanneer bij een ‘natuurlijk’ opgesteld bovenfront, waarbij abrasiebeslijpingen zijn aangebracht, een onderfront zonder beslijping van de incisale randen wordt opgesteld, is de indruk van de ‘dark space’ niet langer realistisch. Afbeelding 9-3 Door het beslijpen van de incisale randen en het aanbrengen van (geringe) diastemen ontstaat een dynamische en realistische donkere ruimte (‘dark space’).

Om anachronisme te voorkomen, dient de protheseopstelling in al haar facetten te worden aangepast aan het verouderingsproces, zodat de typische gelaatstrekken van elke leeftijd worden gerespecteerd. Door verandering van de botstructuren, verlies van spiertonus en vermindering van weefseldruk treden veranderingen op, zowel bij de prothesepatiënt als bij de betande patiënt. Met het vorderen van de leeftijd zullen de mondhoeken wat afzakken (gaan hangen), het lippenrood zal naar binnen draaien (smaller worden) en de nasolabiaal- en de labio-mentalisplooi zullen dieper worden (afbeelding 9-4). De verslapping van het weefsel doet de bovenlip iets langer worden, terwijl in de loop der jaren de elementen veelal abraderen, zodat de bovenelementen met het verouderen minder zichtbaar worden. Daarnaast zullen met het verouderen van de huid rimpels optreden, hetgeen minder lichtweerkaatsing en daardoor een grauwer voorkomen tot gevolg kan hebben. Het doorschijnende gedeelte en het gelobde aspect van de incisale randen van de frontelementen verdwijnen gemiddeld rond het dertigste jaar. Later kunnen barstjes in het glazuur ontstaan en worden er verkleuringen zichtbaar. De elementen worden vaak donkerder, terwijl de cervicale contouren kunnen veranderen door gingiva-retractie en er diastemen kunnen ontstaan tussen de elementen (afbeelding 9-5). Het in harmonie brengen van de opstelling met de sekse van de patiënt hoeft niet automatisch te leiden tot zachte, ronde tandvormen bij vrouwen en vierkante, hoekige tanden bij mannen. Wel zijn bepaalde opstellingen duidelijk meer vrouwelijk of meer mannelijk van aard, maar vooral ook de manier van beslijpen

161

ESTHETISCHE NORMEN

Afbeelding 9-4 Bij de (langdurig) edentate patiënt treden er met het vorderen van de leeftijd veranderingen in de fysionomie op.

a

Afbeelding 9-5 Met het vorderen van de leeftijd worden de tanden minder doorschijnend en verdwijnt het gelobde aspect van de incisale randen (a). In de gebitsprothese is getracht het verouderingsaspect van de tanden na te bootsen door middel van abrasie-illusie, verkleuring en gingiva-retractie (b).

b van de elementen en het verloop van de incisale curvatuur zijn bepalend voor de harmonie tussen de opstelling en het geslacht van de patiënt. Intelligentie en opleidingsniveau van de patiënt en voorlichting door de tandarts kunnen een belangrijke rol spelen bij de keuze en de appreciatie van natuurlijk uitziende prothese-elementen. Patiënten die voornamelijk verkeren tussen mensen met een eigen dentitie zullen eerder kiezen voor natuurgetrouwe frontopstellingen dan patiënten die voornamelijk met prothesedragers omgaan. De gemiddelde schoonheidsnorm van de gemeenschap leidt vaak tot karakterloze opstellingen van parelwitte tandjes, die weliswaar voor sommige patiënten nog steeds de norm zijn voor mooi, maar waarin elke vorm van individualiteit ontbreekt. Het streven naar individualiteit mag evenwel geen blikvanger van de gebitsprothese maken. Anomalieën die in het natuurlijke gebit voorkwamen, kunnen beter

wat worden afgezwakt in de prothese-opstelling. Opvallende details als gouden kronen en inlays kunnen meestal beter worden vermeden, alhoewel ze voor sommige culturen essentieel kunnen zijn (afbeelding 9-6). Afbeelding 9-6 Gouden restauraties in het front kunnen voor sommige culturen meer betekenen dan alleen een esthetische ‘verfraaiing’.

Esthetiek bestaat niet alleen uit ‘een mooi frontje’ opstellen, maar vindt haar uitgangspunt reeds bij de relatiebepaling en de ondersteuning van de musculatuur. Wanneer bij de prothesepatiënt, ten gevolge van resorptie van de processus alveolaris en onvoldoende ondersteuning van de musculatuur door prothese-elementen en prothesekunststof of een te lage verticale dimensie, de modiolus niet op zijn plaats wordt ‘teruggebracht’, zal het functioneren van de mimische musculatuur in het gedrang komen (afbeelding 9-7). De mimische musculatuur is voor een normale functie afhankelijk van een juiste lippositie. Door het naar achter wegzakken van de lippen (m. orbicularis oris) wordt de totale groep spieren dichter bij hun origo gebracht, waardoor contractie van deze spieren geen normale actie op de lip zal hebben en de expressie abnormaal zal aandoen.

a

b

Afbeelding 9-7 Een schematische weergave van de modiolus; het knooppunt van spieren distaal van de mondhoek. a De positie bij een betande situatie. b De positie bij een onbetande situatie.

162

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

3 Keuze van de frontelementen Bij de keuze en het opstellen van de frontelementen kunnen oude gipsmodellen, foto’s van de patiënt (afbeelding 9-8) en eventueel bewaarde geëxtraheerde elementen waardevolle diensten bewijzen. Helaas worden de meeste frontelementen als setje van zes tanden geleverd, met meestal een financiële toeslag bij het aanbreken van het setje. Valt de keuze op een setje vanwege de centrale incisieven dan zijn de lateralen vaak te groot of exacte, iets kleinere, replica’s van de centralen, terwijl de cuspidaten meestal te klein en te plat uitvallen. Ook de uniforme kleur draagt meestal niet bij tot een maximaal esthetisch effect. Gelukkig zijn er enkele fabrikanten die (zonder extra toeslag) aparte setjes van twee elementen leveren. Afbeelding 9-8 Met behulp van een ‘jeugdige’ foto (a) zijn op latere leeftijd de stand en de vorm van de tanden in de gebitsprothese nagebootst (b).

a

b

Het bepalen van de kleur zal meestal met behulp van een kleurenring geschieden. Vaak is het moeilijk het kleureffect van een compleet front te beoordelen aan de hand van één element, omdat ten gevolge van de donkere achtergrond van de mond de kleur minder uitgesproken lijkt dan bij een aaneengesloten rij elementen. Het kiezen van vorm en grootte met behulp van een vormenkaart is verre van ideaal. Men mist de derde dimensie en kan het element niet in zijn toekomstige ‘setting’ beoordelen. Het verdient daarom aanbeveling een aantal van de meest gebruikte vormensetjes in de praktijk ter beschikking te hebben.

3.1 Kleur van de elementen Uit onderzoek is gebleken dat er weinig correlatie bestaat tussen haarkleur, oogkleur en de kleur van de gebitselementen. Ook bestaat er weinig correlatie tussen

de kleur van de huid van het gelaat en de kleur van de frontelementen. Wel staat vast dat cuspidaten donkerder zijn dan centrale incisieven en dat vrouwen over het algemeen wat lichtere elementen hebben dan mannen. Net zoals de vorm van een individuele tand ondergeschikt is aan de vorm van een totale frontopstelling, zo is ook de kleur van de individuele tand onbelangrijk in verhouding tot het kleureffect van het gehele front. Een prothesefront zal snel als één blok overkomen doordat de lichtreflectie van kunstelementen evenwijdig is. Natuurlijke elementen hebben door de structuur van de glazuurprismata een niet-evenwijdige reflectie. Het licht wordt approximaal meer afgebogen. De daardoor optredende lichtverstrooiing zal voor optische separatie van de elementen zorgen (afbeelding 9-9). Om het ‘blokeffect’ bij een rij kunstelementen te vermijden, moet de optische scheiding dus op een andere wijze worden bewerkstelligd. Dit kan worden bereikt door variatie in tandstand (afbeelding 9-10), kleurvariatie (afbeelding 9-11) en/of door approximale beslijping (afbeelding 9-12). Door approximaal beslijpen krijgt een prothese-element er als het ware een dimensie bij (dikte) en komt het meer ‘los’ te staan van de buurelementen. Minstens zo effectief als kleurvariatie kan het mengen van verschillende merken kunsttanden in een front zijn. Kleurverschillen die buiten de mond gewaagd lijken, vallen in de mond door de totaal andere lichtval en kleur van de ‘omgeving’ nauwelijks op. Bij het aanbrengen van kleurvariatie moet rekening worden gehouden met het feit dat het front wel een zekere balans in kleurwaarden dient te hebben. Balans behoeft geen exacte symmetrie te betekenen, maar wel dat het totale kleurgewicht aan weerszijden van de mediaanlijn gelijk is (afbeelding 9-13).

Afbeelding 9-9 Een schematische weergave van de lichtreflectie bij kunst- en bij natuurlijke elementen.

Er zijn verschillende factoren die bepalend zijn voor de kleurselectie, zoals: persoonlijkheid van de patiënt, achtergrondkleur, gelaatstrekken, de hoeveelheid zichtbaar tandmateriaal en de hoeveelheid licht die op de tanden valt. Niet ieder type gelaat laat kleurvariatie toe. Hoe karakteristieker een gezicht is, hoe

163

K E U Z E VA N D E F R O N T E L E M E N T E N

a

Afbeelding 9-10 De gebitsprothese is vervaardigd zonder enige kleurvariatie in de frontelementen (a). Door variatie in stand van de frontelementen is een goed esthetisch resultaat bereikt (b).

Afbeelding 9-13 Teneinde een zekere balans in kleurwaarden te bereiken, dient het totale kleurgewicht aan weerszijden van de mediaanlijn gelijk te zijn.

b

Afbeelding 9-11 Optische separatie bereikt door kleurvariatie bij een volledige gebitsprothese.

Afbeelding 9-12 Optische separatie bereikt door kleurvariatie en approximale beslijping bij een volledige gebitsprothese.

meer men zich kan permitteren. Opvallende, krachtige gelaatstrekken, zoals grote, intense ogen, donker haar of een uitgesproken neus, vragen om een krachtige frontcompositie. Geschikt zijn dan lichte kleuren, die

tot effect hebben dat de zichtbaarheid van het element wordt vergroot. Ook bij patiënten die weinig van hun elementen laten zien, kan men door lichte kleuren te gebruiken de elementen toch maximaal zichtbaar maken. Hoe meer de glazuurlaag van een element reflecteert, hoe lichter het element zal lijken. De klacht van prothesepatiënten dat hun elementen na lange tijd donkerder worden, is meestal terug te voeren op dof worden van de glazuurlaag van het element, waardoor het donkerder lijkt of door het gebruik van kunststof tanden. Daar make-up en lippenstift het kleureffect van een front kunnen beïnvloeden, is het van belang om vrouwelijke patiënten, die gewend zijn lippenstift te gebruiken, te verzoeken om die ook op te doen bij het uitkiezen en beoordelen van de frontelementen. Als een uitgesproken kleur wordt geplaatst naast een meer neutrale kleur wordt in de neutrale kleur de complementaire kleur van de uitgesproken kleur te voorschijn geroepen. Rode lippenstift kan de frontelementen die een ‘neutrale’ kleur hebben een groenig aspect (zijnde de complementaire kleur van rood) geven. Een roze tint in de elementen kan het groenige effect neutraliseren. Bepaalde oranje tinten lippenstift harmoniëren niet met de kleur van de prothesekunststof. Ook zonnebruin kan de kleurkeuze moeilijk maken. Men is snel geneigd om een te donkere tint te kiezen die, wanneer het vakantiekleurtje is verdwenen, veel te grauw zal blijken. De kleurbepaling dient in principe bij daglicht te geschieden, waarbij de kleur wordt bepaald met behulp van een kleurenring. De wensen van de patiënt zullen bij de kleurbepaling nadrukkelijk een rol moeten spelen. Het is hierbij van belang aan de weet te komen of de patiënt specifieke verwachtingen heeft. Wanneer deze verwachtingen absoluut niet in overeenstemming zijn met de ideeën van de tandarts, dient hierover uitleg te worden gegeven. Patiënten weten bijvoorbeeld niet dat de kleur van de tanden in de

164

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

kleurenring een geheel ander effect in de mond kan geven. Door de patiënt voorbeelden te laten zien met een aantal frontelementen in situ onder de bovenlip en hierover uitleg en advies te geven, is het mogelijk de kleurkeuze te beïnvloeden en te sturen in een richting die meer met de natuurlijke situatie in overeenstemming is.

3.2 Vorm en grootte van de elementen Naast de keuze van de kleur dient eveneens te worden aangegeven wat de vorm en de grootte van de fronttanden moeten zijn. Hierover zijn nauwelijks voorschriften te geven en de theorieën die er bestaan over de vorm van de frontelementen in relatie met de gelaatsvorm (Williams, 1919) of in relatie met de lichaamsbouw (Hörauf, 1958) zijn tamelijk arbitrair en gaan lang niet altijd op. Ditzelfde geldt voor de indeling in zogenaamde vrouwelijke en mannelijke tandvormen. Bovendien is de vorm sterk te beïnvloeden door beslijping, waardoor eigenlijk met een paar basisvormen zou kunnen worden volstaan. Van veel groter belang en in de algemene praktijk veel gemakkelijker uitvoerbaar is daarom de keuze van de grootte van de elementen. Ten gevolge van de divergentie van de bovenkaakwal zal de voortschrijdende resorptie een verkleining van de omvang van de bovenkaak tot gevolg hebben. Dit leidt vaak ten onrechte tot de keuze van kleinere (te kleine) frontelementen dan fysionomisch is gewenst en leidt tevens tot een onjuiste plaatsing van de frontelementen (afbeelding 9-14). Uit embryologisch gezichtspunt zou er een relatie bestaan tussen de breedte van de neusbasis en de breedte van bovenincisieven (Gerber, 1973). De bepaling van de fronttandbreedte volgens Lee (1962) is daarom goed bruikbaar. In de praktijk kan hierbij gebruik worden gemaakt van de zogenaamde Alameter (Swissedent®), waarmee een passende fronttandbreedte kan worden uitgezocht aan de hand van de breedte van de neusbasis (afbeelding 9-15). De lengte van de frontelementen wordt (mede) bepaald door de mate waarin de elementen bij lachen zichtbaar worden gemaakt. Veelal ligt de lengte van de kunsttand echter vast door de gekozen vorm en breedte. Wanneer er weinig ruimte beschikbaar is en men uit esthetisch oogpunt toch een robuust fors element wil plaatsen, kan door incisaal beslijpen van een groot element toch de juiste lengte worden verkregen, terwijl het optische effect veel robuuster aandoet door het behoud van de breedte en de massa. Het incisale 1/3 gedeelte van de frontelementen draagt het meest bij tot het esthetisch effect. Dit gedeelte is zichtbaar bij glimlachen, spreken en meestal ook in rust. Het hoger gelegen gedeelte van het element is meestal door de lip bedekt. Scherpe incisale

a

b Afbeelding 9-14 De verkleining van de bovenkaak ten gevolge van resorptie leidt vaak tot onjuiste positionering van het bovenfront (stand 2, 3 of 4). De elementen dienen te staan op de plaats waar vroeger de natuurlijke elementen stonden (stand 1) (a). Met name stand 4 zal leiden tot onvoldoende steun voor de lipmusculatuur, waarbij de boventanden achter de onderlip komen te staan. Hierdoor ontstaat mede het kenmerkende ‘prothese-uiterlijk’ (b).

hoeken accentueren mannelijkheid, afgeronde hoeken benadrukken een meer vrouwelijk aspect.

3.3 Materiaal Hoewel er steeds betere kunststof elementen op de markt komen en ook nieuwe materialen worden gebruikt voor de vervaardiging van kunstelementen, blijven porseleinen frontelementen toch onbetwist het fraaist. Ze zijn sprankelend en blijven langer mooi dan kunststof elementen. Of men voor porselein of kunststof kiest, is een persoonlijke keuze en vaak gewoontegebonden. Indicaties voor de keuze van porseleinen of kunststof frontelementen volgen logisch uit tabel 91, waarin voor- en nadelen van porseleinen en kunststof frontelementen zijn weergegeven.

165

K E U Z E VA N D E F R O N T E L E M E N T E N

b

d Afbeelding 9-15 Met behulp van een Alameter kan een passende fronttandbreedte worden uitgezocht aan de hand van de breedte van de neusbasis (a en b). In de klinische situatie zijn de te grote fronttanden in combinatie met de te kleine (pre)molaren (c) vervangen door smallere elementen, zoals aangegeven door de Alameter (d).

c

a

Tabel 9-1 Voor- en nadelen van porseleinen en kunststof frontelementen. Porseleinen frontelementen

Kunststof frontelementen

Voordelen 1 De slijtage is klinisch onbelangrijk over een zeer lange draagperiode. 2 De elementen kunnen eenvoudig worden uitgebrand en overgezet of vervangen. 3 De elementen behouden hun snij-efficiëntie. 4 De elementen zijn esthetisch fraai, ook op de lange duur (‘sprankelend’).

Voordelen 1 De elementen veroorzaken minder klikkende geluiden bij contact. 2 De elementen splinteren niet. 3 De elementen zijn ‘zelfpolijstend’. 4 De elementen ‘passen zich aan’ aan een gewijzigde frontsituatie (slijpen zichzelf in). 5 Er ontstaat een chemische binding met de prothesekunststof, waardoor minder kans op fractuur van de prothese en op het ontstaan van zwarte cervicale randen. 6 De elementen veroorzaken minimale slijtage aan goudrestauraties en natuurlijke elementen. 7 De elementen bezitten een goede natuurlijke palatinale contour (fonetiek) (afbeelding 9-16). 8 De elementen bezitten voldoende massa in labiopalatinale zin (afbeelding 9-16).

Nadelen 1 De elementen zijn moeilijker op te stellen bij ruimtegebrek. 2 De elementen veroorzaken grote abrasie aan natuurlijke antagonisten (ook gouden restauraties slijten af). 3 De elementen hebben een scherpe ‘impact sound’ (scherp klikkend geluid) bij contact. 4 Beslepen oppervlakken moeten goed worden gepolijst om wrijving en splinteren te voorkomen. 5 Er ontstaat geen chemische hechting aan de prothesekunststof (microsulcus), waardoor soms donkere randen langs de elementen ontstaan ten gevolge van minder goede aansluiting van de kunststof. 6 Er bestaat gevaar voor splinteren bij hoge slijptemperaturen en articulatiestoornissen. 7 De elementen hebben een onnatuurlijke palatinale contour (fonetiek) (afbeelding 9-16). 8 De elementen bezitten minder ‘body’ in labiopalatinale zin dan kunststof elementen, waardoor de elementen bij rotatie eerder als onecht door de mand vallen (afbeelding 9-16).

Nadelen 1 De elementen vertonen snelle slijtage, ook reeds bij een korte draagperiode. 2 Er treedt verlies van snij-efficiëntie op. 3 Er kan verkleuring optreden door porositeit.

166

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

Afbeelding 9-16 Kunststof frontelementen (onderste rij) bezitten een natuurlijker palatinale contour en meer massa in labiopalatinale zin dan porseleinen elementen (bovenste rij).

4 De opstelling van de frontelementen Het esthetisch resultaat van de volledige gebitsprothese wordt voornamelijk bepaald door de stand van de frontelementen en de vormgeving van het tandvlees. Hierbij dienen we te bedenken dat noch een goed gevormde waswal noch een fraaie foto van de patiënt met ontblote tanden die informatie aan de tandtechnicus kan geven die de fysionomie van het gezicht ons verschaft wanneer de frontopstelling aan de stoel geschiedt. Bij de frontopstelling dient een aantal algemene uitgangspunten, zoals eerder beschreven, te worden gerespecteerd. Elementen met een onnatuurlijke afmeting of vorm, of elementen die in een onnatuurlijke positie zijn opgesteld, versterken het beeld van ‘niet echt’. Wanneer het front bijvoorbeeld ‘te breed’ wordt opgesteld en de eerste premolaar eveneens te ver naar buccaal wordt geplaatst, wordt de illusie van echtheid verstoord door het ontbreken van de ‘buccal corridor’ (zie afbeelding 9-2). Door het wijzigen van de vorm van de incisale randen door beslijping en/of het aanbrengen van diastemen ontstaat er een dynamische en meer realistische donkere ruimte (afbeeldingen 9-3 en 9-17). Voor de beoordeling van de mate van zichtbaarheid van de (boven)frontelementen dient men op gelijke ooghoogte voor de patiënt te gaan staan.

Afbeelding 9-17 De aanwezigheid van ‘buccal corridors’ en een realistische donkere ruimte (‘dark space’) dragen in combinatie met een juiste zichtbaarheid van de bovenfrontelementen het meest bij tot een goed esthetisch effect.

Indien de frontopstelling niet aan de stoel geschiedt, maar wordt overgelaten aan de tandtechnicus, dient deze voldoende informatie te krijgen over de plaats waar de frontelementen dienen te worden opgesteld. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de (eerder beschreven) bepaling van de incisiefpunten met behulp van de ‘beethoogtemeter’ (BHM), waardoor in de (boven)waswal de volgende informatie kan worden vastgelegd: 1 Het verloop van het vlak van oriëntatie Dit vlak, dat evenwijdig loopt aan het vlak van Camper (zie de hoofdstukken 7 en 8), vormt een kritische lijn in de esthetische compositie en zal zich bij een iets geopende, in rust zijnde, mond op het niveau van de lijn van mondhoek naar mondhoek bevinden. Indien het vlak onjuist in de waswal is aangebracht, zal ook het occlusale vlak van de elementen een foutief verloop gaan krijgen. Een te hoog liggend occlusaal vlak, waardoor te veel van de onderelementen zichtbaar wordt, geeft de patiënt een onnatuurlijk uiterlijk. Ook een ‘hangend’ occlusaal vlak is esthetisch lelijk en in strijd met de algemene uitgangspunten voor de esthetiek (afbeelding 9-18).

a

Afbeelding 9-18 Door een onjuist gekozen vlak van oriëntatie in de waswal is er een ‘hangend’ occlusaal vlak ontstaan. In combinatie met een te smalle opstelling van de bovenincisieven is de ‘buccal corridor’ te groot, waardoor er tevens veel kunststof zichtbaar is (a). De klinische situatie na behandeling vertoont een duidelijke verbetering (b).

b

2 De juiste lipvulling Een maatstaf voor een juiste lipvulling is een onvervormd, niet-verstreken philtrum, met een zodanige curvatuur dat het lippenrood (weer) zichtbaar is en de plica nasolabialis onvervormd is, dat wil zeggen: niet te diep en niet te bol. Bij een juiste lipvulling is de spanning van de bovenlip in harmonie met de rest van het gelaat. Dit is te controleren door de patiënt zowel en face als en profil te observeren. De bepaling van het incisiefpunt uitgaande van de bestaande (boven)pro-

167

D E O P S T E L L I N G VA N D E F R O N T E L E M E N T E N

these is hierbij een belangrijk hulpmiddel. Bij het bewegen van de lip, bijvoorbeeld tijdens lachen, mag de bovenlip niet op de elementen blijven hangen (afbeelding 9-19). Onder geen beding mag als compensatie voor een te ver naar dorsaal opgesteld bovenfront lipvulling in het labiale vestibulum worden aangebracht. Hierdoor gaat het lippenrood juist naar binnen rollen, waardoor de lip smal en rimpelig wordt. 3 De mediaanlijn Afbeelding 9-19 Wanneer bij lachen de bovenlip op de frontelementen blijft hangen, is dit een teken dat de frontelementen te ver naar labiaal staan opgesteld.

In gevallen waarbij er een duidelijke asymmetrie van het gelaat bestaat, dient bij de bepaling van de mediaanlijn hiermee rekening te worden gehouden. In een dergelijke situatie wordt de mediaanlijn niet in het midden van de mond geplaatst, maar verschoven teneinde de asymmetrische component in het gezicht niet nog meer te versterken (zie afbeelding 8-9). Een (te) groot centraal diasteem splitst de frontopstelling als het ware in twee afzonderlijke delen en brengt het risico van een ‘fluitende s’ en ‘nat spreken’ met zich mee. 4 De lachlijn De incisale randen van de bovenfrontelementen vormen een curve die convex verloopt en bij glimlachen ongeveer parallel loopt aan de binnenste curvatuur van de onderlip, terwijl deze net wel of net geen contact maakt met de onderlip (afbeelding 9-20). Op de waswal kan ook worden aangegeven hoe ver de bovenlip tijdens (glim)lachen wordt opgetrokken, waardoor een indruk wordt verkregen van de zichtbaarheid van de elementen. Ten slotte wordt de toekomstige plaats van de hoektanden op de bovenwaswal gemarkeerd, waarbij rekening wordt gehouden met de ‘buccal corridor’ (zie afbeelding 8-9). Wanneer de opstelling niet ‘aan de stoel’ geschiedt, dient de tandtechnicus te weten welke vorm en kleur(variaties) worden verlangd, wat de leeftijd en het geslacht van de patiënt zijn en of er bepaalde wensen bestaan ten aanzien van de gingiva-modellering (zie verder). Indien op deze wijze wordt samengewerkt tussen tandarts en tandtechnicus, is het aan te bevelen de opstelling van het front en de eerste premolaar aan de stoel te controleren voordat de kiezen worden opgesteld. Achter het boven- en het onder-

Afbeelding 9-20 Bij de opstelling van de bovenfrontelementen dient de incisale curvatuur parallel te lopen aan de binnenste curvatuur van de onderlip tijdens (glim)lachen (‘lachlijn’). Hierbij dient tevens rekening te worden gehouden met de zichtbaarheid van de boventanden en het zichtbare deel van de prothesekunststof.

front en de eerste premolaar worden in de articulator waswallen geplaatst in de aangegeven beethoogte en centrale relatie (hoofdstuk 10). De tandarts kan hiermee bij de patiënt controleren of de frontopstelling inderdaad correct is (controle esthetiek en fonetiek) en kan tevens beoordelen of de beethoogte en de centrale relatie juist zijn vastgelegd (afbeelding 9-21). Indien veranderingen en/of correcties noodzakelijk zijn, kunnen deze nu geschieden, zonder dat de (pre)molaaropstelling weer moet worden afgebroken en er dus opnieuw moet worden opgesteld. Deze wijze van voorspelbaar werken voorkomt wederzijdse frustraties omdat extra en onnodig werk wordt voorkomen. Tevens kan de patiënt reeds in dit stadium bij de beoordeling worden betrokken en zijn wijzigingen in kleur, vorm en stand zonder al te veel moeite alsnog te realiseren. Afbeelding 9-21 Opstelling van het front en de eerste premolaar met waswallen. In overleg met de patiënt kan nu in de mond een beoordeling plaatsvinden van esthetiek, beethoogte en centrale relatie.

De plaats en de opstelling van de frontelementen Ook al is in de waswal met behulp van het incisiefpunt de juiste lipvulling gerealiseerd, het blijft vaak lastig de oorspronkelijke stand van de bovenfrontelementen terug te vinden, vooral wanneer er sprake is van resorptie van de bovenkaak (zie afbeelding 8-9). Voor het vaststellen van de plaats van de bovenfrontelementen in voor-achterwaartse zin is de min of meer constante situering van de papilla incisiva een belangrijk gegeven.

168

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

De zogenaamde C-P-C-lijn (cuspidaat-papilla incisivacuspidaat) speelt, naast de esthetiek, een belangrijke rol bij de plaatsbepaling van de frontelementen in de bovenkaak. Het labiale deel van de centrale incisieven wordt, mede afhankelijk van de mate van resorptie, op een afstand van ongeveer acht tot tien millimeter ventraal van de C-P-C-lijn geplaatst (afbeelding 9-22). De incisale rand van de centrale bovenincisieven zal, mede afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de mate van zichtbaarheid van de tanden bij (glim)lachen, ongeveer één tot twee millimeter onder de bovenlip in rust zichtbaar zijn.

a

Afbeelding 9-22 Uitgaande van het incisiefpunt en de C-P-C-lijn (groen) vindt de positionering van het bovenfront plaats (a). Het labiale deel van de centrale bovenincisieven wordt op een afstand van acht tot tien millimeter ventraal van de C-P-C-lijn geplaatst (b). Deze oriëntatielijn (rood) verloopt (meestal) door het lipbandje evenwijdig aan de C-P-C-lijn (a en b).

b

De f- en v-klanken vormen een goede test voor de juiste plaats van de bovenincisieven. Bij het uitspreken van de f- en v-klanken dienen de incisale randen van de bovenincisieven net in contact te komen met de onderlip. Dit contact mag niet te sterk zijn (NB elementen staan dan te laag) en dient plaats te vinden ongeveer op de ‘nat-droog’-grens van het lippenrood van de onderlip (afbeelding 9-23). De incisale curve van de bovenfrontelementen dient hierbij in harmonie te zijn met de curvatuur van de onderlip tijdens (glim)lachen (‘lachlijn’) (zie de afbeeldingen 9-10, 9-17 en 9-20). Deze curve is mede afhankelijk van de vorm van de kaakboog en de vorm van de neusbasis. Bij frontaal aanzicht betekent dit dus dat de incisale randen een denkbeeldige lijn vormen die meeloopt met de contour van de onderlip als de patiënt (glim)lacht (afbeeldingen 9-20 en 9-24). Bij de opstelling van het bovenfront moeten verder de regels met betrekking tot de asrichting worden gerespecteerd, waarbij de incisale curve tot stand komt door de laterale incisieven en eventueel ook de cuspidaten iets hoger te plaatsen dan de centrale incisieven. De cuspidaten staan van lateraal gezien loodrecht

Afbeelding 9-23 Bij de positionering van het bovenfront speelt de C-P-C-lijn een belangrijke rol. Het labiale vlak van de centrale bovenincisieven wordt op een afstand van acht tot tien millimeter ventraal van de C-P-C-lijn geplaatst (zie afbeelding 9-22). Bij controle in de mond dienen de incisale randen bij het uitspreken van f- en v-klanken net in contact te komen met de onderlip. Dit contact mag niet te sterk zijn en dient plaats te vinden ongeveer op de ‘nat-droog’-grens van het lippenrood van de onderlip. Afbeelding 9-24 De curvatuur van het bovenfront is mede afhankelijk van de vorm van de kaakboog en de vorm van de neusbasis. Beide corresponderen veelal met de curvatuur van de onderlip (‘lachlijn’).

maar van voren gezien cervicaal iets naar buiten, terwijl met name het mesiale vlak goed zichtbaar dient te zijn (afbeelding 9-25). Afbeelding 9-25 De bovencuspidaten staan van voren gezien cervicaal iets naar buiten, waarbij het mesiale vlak goed zichtbaar dient te zijn.

Anders dan bij de frontelementen in de bovenkaak wordt bij de frontelementen in de onderkaak de plaats vooral bepaald door de fonetische functie. De onderincisieven mogen iets buccaal van het hoogste punt van

169

D E O P S T E L L I N G VA N D E F R O N T E L E M E N T E N

de processus alveolaris inferior worden opgesteld. De s- en z-klanken vormen een goede fonetische test voor de juiste plaats van de (onder)frontelementen in sagittale zin. Bij een normale kaakrelatie zullen de bovenen de onderincisieven bij het uitspreken van de s- en z-klanken bijna tegenover elkaar staan en elkaar bijna raken. Indien bij het repeterend uitspreken van deze klanken dit niet het geval is, dient de frontopstelling te worden gewijzigd (Let S be your guide; Pound, 1977), waarbij rekening wordt gehouden met een eventuele afwijkende kaakrelatie. In alle gevallen geldt dat er in occlusie geen contact is tussen het boven- en het onderfront, waarbij de verticale overbeet in het front minstens gelijk moet zijn aan de kleinste spreekafstand. Bij een normale klasseI-relatie betekent dit ongeveer één tot anderhalve millimeter verticale overbeet (‘overlap’) die bij een horizontale overbeet van één millimeter niet zal leiden tot ongewenste articulatiecontacten (NB vlakke incisiefbaan) (zie hoofdstuk 10).

Inclinaties, rotaties en restauraties De vorm van de door de prothese-elementen gevormde tandboog mag niet afwijken van de vorm van de oorspronkelijke processus. Dit houdt niet in dat de labiale vlakken van alle frontelementen precies op deze boog moeten liggen. Meer of minder geprononceerde posities, rotaties of inclinaties zijn verantwoord binnen het kader van deze boog. Draaiing van de bovenincisieven om een incisaal gelegen transversale as zal een minder onregelmatig effect veroorzaken dan draaiing om een cervicaal gelegen transversale as, terwijl toch door verschil in reflectie een speels effect ontstaat. Draaiing van de mesiale vlakken van centrale en laterale incisieven naar buiten zal een vrouwelijker, vriendelijker expressie aan het front verlenen, terwijl naar buiten draaien van de distale zijden juist een stoer mannelijk effect levert (afbeelding 9-26). Door echter bij deze opstelling de distale hoeken af te ronden kan het effect ook juist ‘vrouwelijk aandoen’. Door de hoektanden om een sagittale as te draaien, kan bij convergeren naar incisaal een bredere kaakbasis worden gesuggereerd en daarmee een krachtiger opstelling. Hoewel in sommige culturen een gouden frontelement een bewijs is van rijkdom (afbeelding 9-6), zal in het algemeen in de restauratieve tandheelkunde alles worden gedaan om zichtbare restauraties in het front te vermijden. Toch is voor veel prothesepatiënten een gouden inlay of kroon op een redelijk zichtbare plaats in het bovenfront een waarmerk van echtheid. Eventueel kan in de premolaarstreek een minder opvallende gouden restauratie in de vorm van een inlay worden aangebracht.

Afbeelding 9-26 Draaiing van de mesiale vlakken van de centrale en laterale incisieven naar buiten verleent een vrouwelijk, vriendelijk aspect aan het front. Draaiing van de distale vlakken van de centrale en laterale incisieven naar buiten verleent een stoer mannelijk aspect aan het front.

5 Modellering en kleur van de kunststof Veelal wordt aan de wasmodellering van de gebitsprothese (te) weinig aandacht besteed. De kunststof delen kunnen echter door een juiste modellering van bijvoorbeeld de wortelcontouren een wezenlijke dimensie toevoegen aan het te bereiken esthetisch effect. Met name door de papillen te variëren in lengte, passend bij de leeftijd van de patiënt, kan een natuurlijk effect worden bereikt (afbeelding 9-27). De papillen dienen altijd bolvormig (convex) te worden gemodelleerd, teneinde een zelfreinigend effect te bewerkstelligen (afbeelding 9-27b). De aansluiting van het ‘tandvlees’ aan het element moet zorgvuldig en strak worden gemodelleerd, zodat er een natuurlijke overgang van tand naar kunststof ontstaat (afbeelding 9-28). Weer afhankelijk van de leeftijd van de patiënt wordt de cervicale tandvleesrand meer of minder hoog gemodelleerd. Naarmate de patiënt ouder is, wordt meer tandhals zichtbaar gemaakt (afbeelding 9-27). Als de was goed is gemodelleerd, wordt deze ten slotte afgewerkt door met een kleine harde (tanden)borstel een gespikkeld aspect aan te brengen op de vaste gingiva. Hierdoor wordt voorkomen dat de kunststof een spiegelend en daardoor onnatuurlijk effect vertoont (afbeelding 9-29). Ten slotte dient te worden opgemerkt dat ook voor de prothesekunststof een kleurenring bestaat, teneinde de kleur van de kunststof te variëren en in overeenstemming te brengen met bijvoorbeeld een donkere huidskleur. Vooral bij patiënten die veel van de labiale kunststof laten zien, is een individueel gekozen kunststofkleur van belang voor het gewenste esthetisch resultaat (afbeelding 9-30).

170

a

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

Afbeelding 9-27 Door de hoogte van de tandvleespapillen en de zichtbaarheid van de tandhalzen al naar gelang de leeftijd van de patiënt te variëren, ontstaat er een natuurlijk effect (a). Klinisch voorbeeld bij een patiënt met een bovenprothese (b).

Afbeelding 9-30 Driekleuren kunststof rand van een volledige bovenprothese bij een patiënt met zwarte huidskleur.

6 Beoordeling door de patiënt Nadat de frontopstelling conform de hierboven aangegeven richtlijnen is opgesteld en afgewerkt, wordt de patiënt betrokken bij de beoordeling. Een handspiegel is hierbij een slecht hulpmiddel, omdat de patiënt deze onmiddellijk te dicht bij het gezicht zal brengen om op deze wijze uitsluitend de voortanden te beoordelen, terwijl er geen oog is voor het totaalbeeld. Daarom kan men de patiënt beter voor een gewone wandspiegel laten staan, teneinde het gehele gezicht zowel en face als en profil te laten beoordelen (zie afbeelding 10-64). De inspraak van de patiënt in de pasfase zal van grote invloed zijn op het eindresultaat. De tevredenheid wordt immers in grote mate bepaald door het bereikte esthetisch resultaat en de reacties daarop uit de omgeving. Daarom kan het in sommige gevallen zinvol zijn dat iemand uit de naaste omgeving van de patiënt aanwezig is bij de beoordeling van de esthetiek.

b

Afbeelding 9-28 Als de labiale kunststof een hoek maakt met de as van de frontelementen wordt de illusie van echtheid verstoord.

a

b

Afbeelding 9-29 a Een licht gestippeld aspect van de labiale kunststof rand voorkomt reflectie. b Excessief polijsten van de labiale kunststof rand veroorzaakt een spiegelend en daardoor onnatuurlijk effect.

7 Besluit Het uiteindelijke esthetisch resultaat van de gebitsprothese zal behalve door de opstelling van de frontelementen en de afwerking van de kunststof eveneens worden bepaald door de opstelling van de (pre)molaren. In dit verband zal ook het gekozen occlusieconcept van invloed zijn op de esthetiek. Bij een sterk voortgeschreden resorptie zal veelal bij een conventionele anatomische opstelling een opstelling in kruisbeet noodzakelijk zijn, teneinde het verschil in grootte tussen de bovenkaak en de onderkaak te compenseren. Door de kruisbeetopstelling ontstaat vaak een (te) smalle bovenboog. Een dergelijke kruisbeetopstelling kan in bijna alle gevallen worden voorkomen door gebruik te maken van het zogenaamd ‘lingualized’ occlusieconcept (hoofdstuk 10). Bij het ‘lingualized’ occlusieconcept kunnen de kiezen in de bovenkaak vrij ver naar buiten worden opgesteld, omdat de palatinale knobbels actief zijn en op het hoogste punt van de

171

BESLUIT

processus alveolaris superior moeten liggen. Hierdoor kan niet alleen een opstelling in kruisbeet worden voorkomen, maar wordt ook de wangmusculatuur goed ondersteund, hetgeen het esthetisch resultaat nog meer ten goede zal komen (afbeelding 9-31).

a

c

b

d

Afbeelding 9-31 Bij een voortgeschreden alveolaire botresorptie wordt de discrepantie tussen de smalle edentate bovenkaak en de brede edentate onderkaak veelal door een opstelling in kruisbeet gecompenseerd (a). Dit leidt tot een onnatuurlijk smalle bovenboog (b). Door een molaaropstelling in ‘lingualized’ occlusie is een kruisbeetopstelling te voorkomen (c) en wordt de wangmusculatuur beter ondersteund, hetgeen tot verbetering van het esthetisch resultaat zal leiden (d).

172

Literatuur Buisman PH. Het esthetisch element in de tandheelkunde. Ned Tijdschr Tandheelkd 1920;27:49-70. Hirsch B, Levin B, Tiber N. Effects of patient involvement and esthetic preference on denture acceptance. J Prosthet Dent 1972;28:127-32. Hörauf K. Form und Stellung der Frontzähne in ihrer Beziehung zu Körperbautypen. München: Carl Hanser Verlag, 1958. Horn R, Stuck J. Zahnaufstellung in der Totalprothetik. Berlijn: Quintessenz, 1987. Kalk W. Esthetische aspecten van de tandvervanging bij de edentate patiënt. Het Tandheelkundig Jaar 1994. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994:13-28. Kalk W, Postema N. Het ‘lingualized’ occlusieconcept bij de volledige gebitsprothese. Het Tandheelkundig Jaar 1993. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1993:1-18. Lang BR, Razzoog ME. Lingualized integration: tooth molds and occlusal scheme for edentulous implant patients. Implant Dent 1992;1:204-11. LaVere AM, Marcroft KR, Smith RC, Sarka RJ. Denture tooth selection: an analysis of the natural maxillary central incisor compared to the length and width of the face. Part I. J Prosthet Dent 1992;67:661-3.

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

LaVere AM, Marcroft KR, Smith RC, Sarka RJ. Denture tooth selection: an analysis of the natural maxillary central incisor compared to the length and width of the face. Part II. J Prosthet Dent 1992;67:810-2. LaVere AM, Marcroft KR, Smith RC, Sarka RJ. Denture tooth selection: size matching of natural anterior tooth width with artificial denture teeth. J Prosthet Dent 1994;72:381-4. Lezner H. Ästhetik und Funtkion in der Totalprothetik. Phillip J 1992;9:585-95. Liberman R, Combe EC, Piddock V, Watts DC. Colour changes in acrylic teeth: comparison of an objective and subjective method. J Oral Rehabil 1996;23: 464-9. Mack MR. Perspective of facial esthetics in dental treatment planning. J Prosthet Dent 1996;75:169-76. McCord HF, Burke T, Roberts C, Deakin M. Perceptions of denture aesthetics. A two-centre study of denture wearers and denture providers. Austr Dent J 1994;39:365-7. Petrovic A. Speech sound distortions caused by changes in complete denture morphology. J Oral Rehabil 1985;12:69-79. Pound E. Let S be your guide. J Prosthet Dent 1977;38:482-9.

173

Deel B Fonetiek 1 Inleiding Fonetiek is het deel der taalwetenschap dat zich bezighoudt met de bestudering van de fysische en de fysiologische aspecten van de spraakklanken. Spreken is één van de functies van het orofaciale gebied die, bij verlies van de natuurlijke elementen, door middel van de gebitsprothese moeten worden hersteld. De spraak komt door een aantal processen tot stand: het formuleren, het foneren en het articuleren, terwijl het gehoor als ‘feedback’-systeem fungeert. Vormveranderingen in de mond hebben invloed op de functie spreken. Spreken met een gebitsprothese is als lopen met een houten been. Het moet worden aangeleerd. Anders gezegd: het vereist aanpassingen en compensatoire bewegingen van de patiënt; een ombuiging van vroegere reflexpatronen. Het succes van dit leerproces is mede afhankelijk van de vormgeving van de gebitsprothese, van de controle die de patiënt heeft over tong, lippen en palatummusculatuur (proprioceptieve en exteroceptieve ‘feedback’) en van de auditieve ‘feedback’. Bij de aanpassing speelt de tong een belangrijke compensatoire rol. Gelukkig heeft de tong een zeer groot adaptief vermogen. Indien een volledig correcte spraak alleen mogelijk zou zijn bij een exacte vervanging van verloren gegane structuren, zou geen enkele prothesepatiënt ooit weer goed leren spreken. Alleen al de palatinale bedekking zou een blijvende hindernis voor het spreken vormen. Hoe ernstig een fonetisch probleem is, is afhankelijk van de reactie van de patiënt zelf en van zijn omgeving op de vervorming van zijn spraakgeluid. Daarbij speelt het sociaal of beroepsmatig veel moeten spreken een rol. Een juiste differentiatie van fonetische problemen is essentieel. Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen: – spraakstoornissen die worden veroorzaakt door de veranderingen in het orofaciale gebied ten gevolge van de gebitsprothese en – spraakstoornissen die worden veroorzaakt door andere coëxistente factoren bij prothesedragers. Vooral bij de geriatrische patiënt spelen naast de vorm van de gebitsprothese vaak andere fysieke belemmeringen (bijvoorbeeld van neurologische aard) een rol. Om spraakstoornissen bij prothesedragers te kunnen beoordelen, is het noodzakelijk enig inzicht te hebben in het tot stand komen van de spraak.

2 De spraak en de invloed van pathologische aandoeningen hierop Bij het totale spraakproces spelen zeven verschillende aspecten een rol, te weten: ademhaling, fonatie, resonantie, articulatie, gehoor, neurologische functie en emotioneel gedrag. Alle spraakgeluiden worden geproduceerd door gedoseerde lucht afkomstig uit de longen. Voor een doelmatige vorming van spraakgeluiden en een correct gebruik van de stem is in de eerste plaats een goede ademhaling nodig. De spraakgeluiden ontstaan doordat op bepaalde plaatsen in de luchtweg tijdelijk weerstand wordt geboden aan de uitgedreven adem. De druk van de uitademingslucht bepaalt de luidheid van de spraak. Aandoeningen van het respiratoire mechanisme kunnen tot uiting komen in de spraak, in de vorm van ademhalingsruis, zwak stemgeluid of door verandering van spreektempo. Onder fonatie verstaat men de samenwerking tussen ademhalingsapparaat en de larynx, waarin zich de stembanden bevinden, waardoor het klinkend element in de spraak wordt voortgebracht. Door de stembanden in meer of mindere mate aan te spannen, zodat de uitstromende lucht in trilling wordt gebracht, ontstaat een klank die kan variëren in hoogte, luidheid en kwaliteit. Aandoeningen van de innervatie van de stembanden, zoals bij unilaterale stembandparalyse, veroorzaken een ruis in de stem, terwijl knobbels of ulcera op de stembanden heesheid, ruis en stemzwakte kunnen veroorzaken. Onjuist stemgebruik kan een vergelijkbaar effect sorteren. De fundamentele toon die door de vibratie van de stembanden wordt geproduceerd resoneert, dat wil zeggen: wordt ‘versterkt’ en gemodificeerd, in de verschillende resonantieruimten, bestaande uit pharynx, mondholte, neusholte, sinus maxillaris en sinus frontalis. Hierdoor ontstaat het karakteristieke stemgeluid. Sommige van deze ruimten zijn dynamisch van aard, dat wil zeggen: hun vorm en afmeting ondergaan veranderingen door neuromusculaire actie. Congenitale en verworven defecten kunnen dysfunctie van deze structuren veroorzaken en daarmee de resonantie beïnvloeden. Afhankelijk van de ernst en de plaats van het defect zal de stem een gedempt, hypernasaal of hyponasaal aspect hebben. Spraakarticulatie is het aanbrengen van vernauwingen en afsluitingen in de route van de spreeklucht, het spraakkanaal, waardoor verstaanbare spraaksymbolen ontstaan. Tong, lippen, mandibula, palatum, proces-

174

sus alveolaris en de gebitselementen dienen als spraakarticulatoren. Iedere component van deze spraakarticulatoren kan onderhevig zijn aan dysfunctie. Door gestoorde innervatie van de musculatuur van de spraakarticulatoren treden dysartrieën op. Ook patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA) of ander cerebraal trauma kunnen problemen hebben met de motorische spraakproductie. De spraak kan slepend, moeizaam en onduidelijk zijn. Articulatiestoornissen waarbij de tandarts direct betrokken is, zijn de problemen die optreden door deformiteiten van lippen, tong, mandibula, tanden, hard en zacht palatum en de problemen die optreden ten gevolge van uitneembare prothetische voorzieningen. Het gehoor maakt niet alleen orale communicatie tussen personen mogelijk, maar controleert ook de eigen spraak. Patiënten met gehoorstoornissen zijn niet goed in staat hun eigen spraak te controleren. Ondanks dat men enige tijd normaal kan blijven functioneren zonder auditieve ‘feedback’ (bij plotseling gehoorverlies blijft men nog geruime tijd normaal spreken) kan dit leiden tot spraakafwijkingen. Om verstaanbare signalen te produceren, is zowel neuromusculaire coördinatie op perifeer niveau als coördinatie op centraal niveau (hersenfunctie) vereist. Beschadiging van gebieden die de motorische controle van de spraak beïnvloeden, resulteert, zoals bovengenoemd, in spraakafwijkingen. Bij afasie of dysfasie is het vermogen om spraaksymbolen te begrijpen en om te formuleren aangetast. Aanknopingspunten die neurologische dysfunctie suggereren, zijn: moeilijkheden met het vinden van woorden, vertraging van de spreeksnelheid, vervorming en het laten ineenvloeien of weglaten van woorden. Spraak kan ook worden beïnvloed door emoties en bepaalde afwijkende psychische toestanden (hysterie). Zo is emotie een belangrijke factor bij het regelen van de ademhalingsbewegingen.

3 De vorming en de classificatie van spraaksymbolen Classificatie van spraaksymbolen vindt plaats volgens de aspecten die de vorming van het geluid beschrijven. Bepalend daarbij zijn: a de plaats in het vocale kanaal waar articulatie plaatsvindt; b of de stembanden wel of niet in vibratie worden gebracht; c de wijze van articulatie; d hoe de lucht ontsnapt.

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

Ad a De plaats in het vocale kanaal waar articulatie plaatsvindt Alle spraakgeluiden worden geproduceerd door middel van lucht afkomstig uit de longen. De hoeveelheid lucht en de ‘flow’ van de lucht is variabel. Moderatoren zijn de verschillende ‘kleppen’ (structuren met een klepfunctie) in de pharynx en orale en nasale ruimten. De structuren die de kleppen vormen, bepalen de eerste indeling van de spraaksymbolen in: – labialen; – labiodentalen; – linguodentalen; – linguopalatinalen (anterior); – linguopalatinalen (posterior). Behalve de laatst genoemde kunnen alle worden beïnvloed door de positie van de gebitselementen. Ook zijn de structuren met een klepfunctie, dat wil zeggen: de structuren die de vernauwingen en de afsluitingen in de route van de spreeklucht aanbrengen, bijna alle beïnvloedbaar door de volledige gebitsprothese. Voor een goed begrip van de oorzaken van fonetische problemen is kennis van deze klepfuncties essentieel. Afbeelding 9-32 geeft een beeld van de wijze waarop de verschillende ‘kleppen’ functioneren ten behoeve van het tot stand komen van de medeklinkers. Ad b De stembanden worden wel of niet in vibratie gebracht De tweede indeling is gebaseerd op het al dan niet in vibratie brengen van de stembanden, waardoor twee soorten spraakgeluiden ontstaan: – stemhebbende spraakgeluiden; – stemloze spraakgeluiden. Stemhebbende spraakgeluiden worden geïnitieerd via de stembanden die in vibratie worden gebracht door de uitademingslucht. Zij bevatten dus een laryngale toon (alle klinkers a, e, i, o, u en de stemhebbende medeklinkers, zoals b, d, g en j. Stemloze spraakgeluiden bestaan uit het geluid van de in beweging zijnde lucht. Lucht-‘flow’ en luchtdruk zijn bepalend voor deze geluiden (stemloze medeklinkers, zoals p, t, k, s). Bij iedere klep kunnen dus twee verschillende soorten geluiden worden geproduceerd: een stemhebbend en een stemloos geluid. Ook zijn er geluiden die worden gevormd zonder het gebruik van de kleppen. Deze geluiden worden gemodificeerd door verandering van resonantie van orale en nasale ruimten. Ad c De wijze van articulatie De kleppen kunnen ook nog op verschillende wijzen functioneren, waardoor drie verschillende effecten kunnen ontstaan: – fricatieven; – explosieven; – affricatieven.

175

D E V O R M I N G E N D E C L A S S I F I C AT I E VA N S P R A A K S Y M B O L E N

ch-j

k-ng-g

d s-z-c-n-t-l

m-b-p

f-v

s-z-j-ch

Ad d Hoe de lucht ontsnapt De spreeklucht kan zowel via de orale route als via de nasale route worden gedirigeerd. Hierop is de vierde indeling gebaseerd. Wordt in plaats van de neusholte de mond afgesloten, dan ontstaan de nasalen. De omvorming van ‘geluid’ tot verstaanbare spraaksymbolen, de spraakarticulatie, geschiedt dus door gecoördineerde bewegingen van tong, lippen, mandibula en het palatopharyngale mechanisme. Samen met de gebitselementen en hun benige structuren vormen zij de spraakarticulatoren.

4 De betekenis van de verschillende orale structuren als spraakarticulatoren

Afbeelding 9-32 Voorbeelden van verschillende klepfuncties ten behoeve van het tot stand komen van de medeklinkers: – bilabiaal contact – verwijdende labiale opening – – – –

labiodentaal contact linguo-alveolair contact linguodentaal contact linguo-alveolair contact met dunne luchtspleet – linguo-alveolair contact met dikke luchtspleet

p, b, m w (niet in afbeelding opgenomen) f, v

}

s, z, c sh (shuttle) (niet in afbeelding opgenomen)

– linguo-alveolair contact met laterale linguale opening – linguo-alveolair contact met centrale linguale opening – linguopalatinaal contact – linguopalatinaal contact – linguovelumcontact

n, t, d

}

l r (niet in afbeelding opgenomen) j, ch (cheese) k, ng, g

Een obstructie in de luchtstroom veroorzaakt turbulentie die tot geluid wordt. Door gedeeltelijk afsluiten van een ‘klep’ ontstaat wrijving. Zo ontstaan de fricatieven (wrijvers, schuurders), zoals s, f, v en (Engelse) th. Als de lucht compleet wordt afgestopt, zodat een verhoogde luchtdruk ontstaat en dan plotseling wordt losgelaten, ontstaat een explosie. Zo ontstaan de explosieven (ploffers), zoals p, t en k. Een combinatie van explosie en frictie, het afstoppen van de lucht en daarna explosief loslaten met frictie (door een kleine opening dus), doet de affricatieven ontstaan, zoals de ch in het Engelse ‘cheese’.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen: – statische spraakarticulatoren – gebitselementen; – het palatum durum; – de processus alveolaris; – dynamische spraakarticulatoren – de tong; – het palatum molle; – de pharynx; – de mandibula; – de lippen. De statische structuren zijn onbeweeglijk, de dynamische structuren kunnen door neuromusculaire activiteit van vorm en/of positie veranderen. De statische structuren zijn van belang voor het bepalen van de route die de spreeklucht neemt en dienen tevens als obstructie voor de lucht om geluid te kunnen produceren. De dynamische structuren geleiden de spreeklucht en houden deze onder controle. Om de gewenste spraaksymbolen te produceren, dient een samenspel tussen statische en dynamische structuren plaats te vinden. De tong is daarbij de belangrijkste component. Zonder de tong die de spreeklucht naar zijn plaats dirigeert, zijn de andere structuren ook niet functioneel. De tong moet in staat zijn bepaalde posities in te nemen en tegelijkertijd van vorm kunnen veranderen, dat wil zeggen: ongehinderd door de mond kunnen bewegen en de gewenste lucht-‘flow’-kanalen kunnen vormen. Zo moet de tong moeiteloos een laterale afsluiting kunnen bewerkstelligen of met de palatinale vlakken van de bovenzij-elementen of met de corresponderende processus alveolaris of door de tong tussen de occlusale vlakken van boven- en ondermolaren te ‘bijten’ (afbeelding 9-33). Indien een deel van de lucht kan ontsnappen langs de zijkanten van de tong zal het gevormde geluid onacceptabel worden vervormd. Met spreekt van zijdelings lispelen. Om aan al

176

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

Afbeelding 9-33 Dwarsdoorsnede door de molaarstreek; voorbeeld van laterale afsluiting door de tong. tong

deze eisen te kunnen voldoen, moet de tong zich kunnen verheffen, versmallen, dunner worden, een groeve vormen, protruderen, retraheren en plat liggen. Het voorste gedeelte van de tong is het gebied dat verantwoordelijk is voor de meer complexe articulatie. Het achterste gedeelte voert de relatief grovere bewegingen uit. De propriosensoren en exterosensoren in de tong verzorgen de terugkoppeling voor het sturen van de articulatiebewegingen. Zij detecteren onder andere actieve spierlengte en spierkracht, zodat adequaat kan worden bijgestuurd. De meeste tastsensoren bevinden zich in het voorste gedeelte van de tong. Pharynx, palatum molle en uvula zijn verantwoordelijk voor de afsluiting van de neus en de bijholten tijdens het spreken. Bij alle geluiden, behalve de n, de m en de ng, vindt gehele of gedeeltelijke palatopharyngale afsluiting plaats. Bij bepaalde aangeboren afwijkingen en verworden defecten kan deze klepfunctie gestoord zijn. De lippen voorzien in de klepfunctie voor de labiale klanken waarbij intra-orale druk nodig is, zoals de b en de p. Tevens vervullen ze een klepfunctie bij de labiodentalen, zoals de f en de v. De prothese-elementen dienen dan ook de m.orbicularis oris en de m.buccinator voldoende te ondersteunen zonder daarbij onnodige spierspanningen op te roepen. Belangrijk voor een ongestoorde functie van de m.orbicularis oris en de m.buccinator is de modiolus, het knooppunt van spieren dat zich distaal van de mondhoek bevindt en wordt gevormd door de verschillende spieren van wangen en lippen. Daar geen van deze spieren meer dan één benige aanhechting heeft, zijn ze afhankelijk van de fixatie van de modiolus om isometrische contractie en aldus spanning van de lip- en/of wangpartij mogelijk te maken (denk bijvoorbeeld aan explosieven). Contractie van de m.triangularis, de m.caninus en de m.zygomaticus fixeert de modiolus, waardoor de m.buccinator isometrisch kan contraheren. Hetzelfde geldt voor de m.orbicularis oris en de andere musculatuur van de modiolus. De modiolus kan al naar gelang de articulatiestand van de lippen, rond of breed, meer anterieur of meer posterieur worden gefixeerd. Dit speelt een belangrijke rol bij de vorming

van de klinkers. Een beperkte compensatie van de lippen voor afwijkingen in tandstand en kaakrelatie is mogelijk. De articulatiebewegingen worden onder andere gecontroleerd en gecorrigeerd door exteroceptieve ‘feedback’ vanuit de palatinale mucosa. De vorm van het palatum is belangrijk voor de vorming van de linguopalatinalen, zoals de k en de j, en voor de resonantie. Wanneer de tong door een afwijkende vorm van het palatum niet in staat is de vereiste luchtkanalen en afsluitingen te bewerkstelligen, zal de articulatie van bepaalde klanken defect zijn. De meningen over de functie van de rugae zijn zeer verdeeld. Behalve als oriëntatie en als afzet voor de tong zouden de rugae ook functioneren als obstructie om luchtturbulentie te creëren. De papilla incisiva zou tevens belangrijk zijn voor de vorming van een goede s bij een hoge tongpuntpositie (zie afbeelding 9-40). Bij het produceren van bepaalde medeklinkers, zoals de s en de z, wordt de tong verbreed en maakt ze contact met de palatinale vlakken van molaren en premolaren en hun palato-alveolaire structuren. Deze structuren hebben een ruimteoriënterende en begrenzende functie voor de zijkanten van de tong en vormen samen met de tong de laterale afsluiting. De frontelementen dienen als obstructie voor de, door de tong gedirigeerde, spreeklucht en moeten zodanig zijn gesitueerd dat de tong in staat is op gewenste wijze contact te maken voor het produceren van de verschillende klanken zonder daarbij te veel te moeten protruderen of retraheren. Samen met de onderlip vervullen de bovenfrontelementen een klepfunctie bij de vorming van de labiodentalen, zoals de f en de v.

5 Het effect van enkele tandheelkundige afwijkingen op de spraak Alle afwijkingen die te extreem zijn om door compensatoire lip- en tongbewegingen te worden gecorrigeerd, zullen de spraak beïnvloeden. Hieronder ressorteren onder meer de congenitale en verworven orofaciale afwijkingen en defecten. Deze vallen buiten het kader van deze uiteenzetting. Een aantal tandheelkundige afwijkingen die eveneens van invloed kunnen zijn op de spraak zal worden besproken. Indien dit geringe afwijkingen zijn, zal een gecompenseerde spraak ontstaan, die als normaal wordt ervaren. Bij enkele grotere afwijkingen wordt een aantal medeklinkers vervormd. Het gaat hierbij om de volgende afwijkingen:

H E T E F F E C T VA N E N K E L E TA N D H E E L K U N D I G E A F W I J K I N G E N O P D E S P R A A K

Verticale open beet – f en v: geven problemen wanneer de boventanden de onderlip niet kunnen raken (zie f-positie, paragraaf 8); – p, b en m: kunnen niet correct worden gevormd als de lippen niet in contact kunnen worden gebracht; – s en z: kunnen worden vervormd doordat de hoeveelheid lucht die ontsnapt door het s-kanaal te groot is of doordat de tong tussen onder- en bovenincisieven wordt gebracht (zie s-positie, paragraaf 7). Distaalbeet – p, b en m: kunnen ook bij de distaalbeet worden beïnvloed doordat geen adequate bilabiale klepfunctie mogelijk is, waardoor deze medeklinkers als labiodentalen zullen worden uitgesproken; – s en z: er zal vaak een substitutie van s en z door th (‘thing’) optreden, doordat geen correcte s-positie mogelijk is. De tong zal te ver naar voren moeten protruderen en bevindt zich dan tussen boven- en onderincisieven in plaats van erachter (afbeeldingen 9-34 en 9-35).

177

Progenie – f en v: geven vaak moeilijkheden doordat de bovenincisieven de onderlip niet kunnen raken (afbeeldingen 9-36 en 9-37). Afbeelding 9-36 Normale f-positie.

Afbeelding 9-37 F-positie bij progenie.

Afbeelding 9-34 Normale s-positie.

Afbeelding 9-35 S-positie bij distaalbeet.

Sterke protrusie van de bovenincisieven – p, b en m: geven problemen doordat geen goede lipsluiting mogelijk is. Naast afwijkingen in tandstand en kaakrelaties kunnen vooral ook tongafwijkingen en tonggewoonten de spraak vervormen. Daarbij wordt de s het meest beïnvloed. Extreem grote tong Wanneer de tong niet in functie is, neemt hij zijn rustpositie in. Bij een normale, complete dentitie rust de tong op de mondbodem met de zijkanten in contact met de linguale vlakken van alle onderelementen. Wanneer het volume van de tong te groot is voor deze ruimte zal een deel van de tong hoger liggen dan de onderelementen en zullen de zijkanten van de tong lateraal over de occlusale oppervlakken van de onderelementen liggen. Patiënten met een grote, dikke tong en een smalle tandboog zullen daarom vaak lispelen.

178

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

Te kort tongbandje Patiënten met een beperkte bewegingsvrijheid van de tong ten gevolge van een te kort frenulum zullen niet in staat zijn alle tongposities in te nemen die nodig zijn voor een goede spraakarticulatie. Vooral een correcte s-positie is dan meestal onmogelijk. Het gevolg is een compensatoire positie van de tong die substitutie van s en z door th of sh tot gevolg heeft. Tongpersen Patiënten die tongpersen, drukken de tong krachtig tegen het linguale oppervlak van boven- of onderfrontelementen, waardoor de interincisale ruimte tijdens de s-positie wordt opgevuld. Patiënten die lispelen, zijn vaak lichte tongpersers. Bij de s-geluiden plaatsen ze de punt van de tong tussen de frontelementen of tegen de incisale randen van de palatinale vlakken van de bovenincisieven, hetgeen een lispelend geluid veroorzaakt (afbeelding 9-38). Ze hebben geen echte s-positie. Afbeelding 9-38 Tongpositie bij lispelen.

6 Fonetische problemen met de volledige gebitsprothese Bij het spreken maakt de tong contact met de tanden, de kiezen, de processus alveolaris en het palatum. Wanneer deze structuren worden bedekt of vervangen door een gebitsprothese, wordt een groot aantal veranderingen geïntroduceerd, die tijdelijk of blijvend invloed kunnen hebben op de spraak. Dit zijn: – verandering in de ‘feedback’; – beïnvloeding van de resonantie en de draagwijdte van de stem; – beïnvloeding van de tongruimte; – beïnvloeding van de bewegingsvrijheid en de positie van de tong; – beïnvloeding van de verschillende klepfuncties; – verandering van statische spraakarticulatoren;

– verandering van de oppervlaktestructuur van het palatum; – emotionele (psychische) beïnvloeding van de patiënt; – discomfort. Daarnaast zijn bij de oudere prothesepatiënt in een aantal gevallen nog van invloed op de spraak: – verminderd gehoor; – neuromotorische problematiek van centrale of perifere aard. – Verandering in ‘feedback’ Door het bedekken van het palatum en de processus alveolaris superior en inferior door de prothesebasis, gaat een deel van het tastgevoel verloren. Dit heeft meestal weinig consequenties voor de spraak en het effect ervan is van korte duur. – Beïnvloeding van de resonantie en de draagwijdte van de stem De resonantie is afhankelijk van grootte en vorm van de mondholte, nasopharynx, neusholte en sinussen. De resonantie van de mondholte is afhankelijk van de ruimte tussen tong, tandboog en palatum en wordt dus beïnvloed door een volledige gebitsprothese, onder andere door de aanwezigheid van de palatinale plaat. Vooral een prothese die te volumineus is uitgevoerd, zal invloed hebben op de resonantie. Een te ver naar dorsaal verlopende palatinale begrenzing van de bovenprothese beïnvloedt de resonantiecurve. Bij een versmalling van de boventandboog ten gevolge van een sterke resorptie zal bij toepassing van het concept van de mechanische molaaropstelling de resonantie worden beïnvloed vanwege de te smalle boog. Ditzelfde effect kan ook optreden indien de bovenfrontelementen niet op de juiste plaats zijn opgesteld. Een te hoog gelegen occlusievlak veroorzaakt een vermindering van resonantie doordat de tong, om de laterale afsluiting te kunnen bewerkstelligen, te hoog in het palatum komt te liggen. Een te laag gelegen occlusievlak veroorzaakt, door de vergroting van de ruimte tussen tong en palatinale plaat, een verhoogde resonantie. Daarnaast speelt het verschil in akoestische eigenschappen (oppervlaktehardheid) tussen kunststof en mucosa een rol (mucosa klinkt gedempter dan de harde kunststof). Een gebitsprothese voorzien van een ‘zachte’ basis geeft een doffere resonantie dan een gewone kunststof gebitsprothese. Een in was opgestelde gebitsprothese resoneert anders dan een kunststof gebitsprothese. – Beïnvloeding van de tongruimte De dikte van de palatinale plaat en de linguale randen van de onderprothese zullen de tongruimte reduceren. Dit zal ook het geval zijn bij toepassing van het

179

FONETISCHE PROBLEMEN MET DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

concept van de mechanische molaaropstelling, wanneer de molaren zich bij sterk geresorbeerde bovenkaken niet meer in de neutrale zone bevinden. Ook een te geringe verticale dimensie of een te ver naar linguaal opgesteld boven- en/of onderfront beïnvloedt de ruimte voor de tong. – Beïnvloeding van de bewegingsvrijheid en de positie van de tong Bovengenoemde factoren beïnvloeden tot op zekere hoogte ook de positie en de bewegingsvrijheid van de tong. De bewegingsvrijheid en de positie van de tong worden tevens beïnvloed door het niveau van het occlusievlak en de vormgeving van de linguale randen van de onderprothese. Vooral het deel van de linguale vleugel in de retromolaarzone is bepalend voor de beperking van de beweging in opwaarts-voorwaartse richting. – Beïnvloeding van de verschillende klepfuncties De klepfuncties van de lippen onderling en van de lippen in relatie tot de frontelementen worden sterk beïnvloed door de opstelling van de frontelementen en de dikte en de lengte van de labiale kunststofpartij, maar ook door de verticale dimensie en de ligging van het vlak van occlusie. – Verandering van statische spraakarticulatoren, verandering van boogvorm en tandpositie Kleine wijzigingen in de posities van de frontelementen ten opzichte van het natuurlijke gebit kunnen reeds invloed hebben op de spraakarticulatie. De meeste gebitsprothesen tonen een palato-alveolaire contour die concaaf is in tegenstelling tot de palato-alveolaire contour van het natuurlijk gebit die convex van vorm is (afbeelding 9-39a). Bovendien is de afstand van de punt van de palatinale knobbel van molaren en premolaren tot de gingivale rand meestal veel kleiner dan in het natuurlijk gebit, vooral bij het gebruik van porseleinen kunstelementen, die een zeer korte cervicale palatinale partij hebben (afbeelding 939b). Beide gebieden zijn belangrijk voor die klanken waarbij contact met het randoppervlak van de tong noodzakelijk is. Diepte en dikte van de palatinale plaat en eventuele rugae spelen eveneens een belangrijke rol. – Verandering van de oppervlaktestructuur van het palatum Het onnatuurlijk gladde oppervlak in het rugae-gebied van de (meeste) prothesen kan invloed hebben op de oriëntatie van de tong, de ‘afzet’ van de tong en de turbulentievorming. – Emotionele (psychische) beïnvloeding van de patiënt Patiënten die zich schamen voor hun gebitsprothese of ontevreden zijn over de esthetiek kunnen de normale

a

b Afbeelding 9-39 a Verschil in palato-alveolaire contour tussen een natuurlijke dentitie en een niet-correct gemodelleerde gebitsprothese. b Links een porseleinen bovenmolaar, rechts een kunststof bovenmolaar. Let op het verschil in lengte van de palatinale cervicale partij (het wortelgedeelte).

lip-, tong- en kaakbewegingen gedurende de spraak hinderen in een poging de prothese te verbergen. – Discomfort Gelijksoortige situaties als hierboven zijn beschreven, kunnen optreden bij patiënten bij wie de gebitsprothese los zit of die bang zijn dat deze los zal komen. In die gevallen zal de patiënt trachten de prothese met de tong op zijn plaats te houden. Ook wang- en lipmusculatuur zullen worden ingeschakeld om de prothese krampachtig vast te houden. Daardoor is men niet meer in staat op de normale wijze gearticuleerd te spreken. Dit zal zich uiten in zacht, onduidelijk spreken met bijna gesloten lippen of spreken ‘achter een hand’. In extreme gevallen zal de patiënt om de gebitsprothese op zijn plaats te houden met de kiezen op elkaar spreken, hetgeen resulteert in een gedempte spraak. Loszittende gebitsprothesen zullen een tikkend geluid maken, enerzijds doordat onder- en bovenprothese met elkaar contact maken omdat ze loskomen, anderzijds doordat patiënten ze steeds, tussen het spreken door, ‘aanbijten’. Het tikken kan uiteraard ook worden veroorzaakt door een te hoge verticale dimensie of door frontcontacten tijdens het spreken. Ook wanneer de gebitsprothese pijn veroorzaakt, kunnen spraakproblemen voorkomen. De patiënt zal trachten de pijnlijke plaats te ontzien en dientengevolge bepaalde, voor de spraakarticulatie noodzakelijke spierbewegingen niet of verkrampt uitvoeren.

180

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

Afbeelding 9-40 Hoge tongpuntpositie ten behoeve van de s-klank.

Hyperventilatie, zoals soms voorkomt na plaatsing van een nieuwe gebitsprothese, zal ‘nat spreken’ en veelvuldig slikken tot gevolg hebben. Xerostomie kan de spraak ernstig bemoeilijken doordat de weefsels niet meer worden ‘gesmeerd’ en de tong dus niet soepel en snel de vereiste bewegingen kan uitvoeren. Het gevolg zijn vertraging van de spraak, smakkende geluiden, in elkaar overgaan van klanken en slechte spraakarticulatie. Braakneigingen veroorzaken eveneens een krampachtige spraak en het afraffelen van woorden tussen twee onderdrukte braakreflexen door.

7 De s en de volledige gebitsprothese Geen andere klank vereist zoveel precisie in de plaatsing van de tong als de s-klank. Deze klank is daardoor zeer beïnvloedbaar door een volledige gebitsprothese. Bovendien is het de enige klank die niet of nauwelijks verbetert naarmate de gebitsprothese langer wordt gedragen. Het is een sissend geluid, veroorzaakt door de frictie van lucht die passeert door het dun spleetvormig kanaal, het zogenaamde s-kanaal, dat wordt gevormd door het voorste gedeelte van de tong en de palatinale mucosa/kunststof onmiddellijk achter de centrale incisieven. Gelijktijdig dient de tong een laterale afsluiting te bewerkstelligen om ontsnappen van lucht langs de zijkanten te voorkomen (afbeelding 9-33). De s-positie is een constante positie waarbij er ongeveer één millimeter ruimte is tussen de boven- en de onderincisieven wanneer de s repeterend wordt uitgesproken (uitgaande van een normale fronttandrelatie) (afbeelding 9-34). De s-positie is tevens de meest voorwaartse, meest gesloten positie van de onderincisieven tijden het spreken. De verticale overbeet in het front moet minstens gelijk zijn aan de kleinste spreekafstand. Dit is de kleinste afstand tussen onder- en bovenelementen tijdens het spreken. Er mag tijdens het spreken echter (net) geen tandcontact bestaan. Het deel van de tong dat wordt gebruikt voor de articulatie van de s kan zowel de punt (hoge tongpuntpositie) als de rug (lage tongpuntpositie) zijn (afbeeldingen 9-40 en 9-41). De meeste mensen gebruiken de hoge tongpuntpositie. Het punt van articulatie ligt bij de lage positie meestal iets verder naar achteren dan bij de hoge. Bij de hoge tongpuntpositie is de relatie tussen boven- en onderincisieven minder kritisch dan bij de lage. Het gebied van articulatie ligt dorsaal van de gingivale rand van de frontelementen. Indien de tong bij de articulatie verder naar voren gaat, zal de spleet waardoor de lucht ontsnapt dunner worden en het geluid meer als th (‘thing’) klinken. Indien de tong verder naar achteren gaat, zal de spleet waardoor de lucht ontsnapt dikker worden en het geluid meer als sh

Afbeelding 9-41 Lage tongpuntpositie ten behoeve van de s-klank.

a

Afbeelding 9-42 a Palatogram van de s-klank. De lucht ontsnapt door een nauw kanaal over het dorsum van de tong langs de centrale incisieven. b Palatogram van de sh-klank (shuttle). De tong ligt iets meer naar achter. De lucht ontsnapt door een breder kanaal over het dorsum van de tong van cuspidaat tot cuspidaat.

b

(‘shuttle’) klinken. De afmeting en de vorm van de spleet waardoor de lucht ontsnapt, het zogenaamde skanaal, zijn dus bepalend voor de kwaliteit van de s (afbeelding 9-42).

181

DE S EN DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

Een fluitende s kan ontstaan wanneer de spleet te smal is. Dit kan worden veroorzaakt door: – een centraal diasteem; – een bovenfrontopstelling waarbij alleen de centrale incisieven sterk naar voren staan; – een bovenfrontopstelling waarbij de centrale incisieven in een scherpe V-vorm zijn opgesteld; – een opstelling waarbij de bovenpremolaren/molaren binnen de processus alveolaris zijn opgesteld, waardoor de tong wordt gedwongen een te smalle groeve (s-kanaal) te maken (afbeelding 9-43); – een te dikke gingiva achter de bovencuspidaten en laterale incisieven.

a

Een laterale s (sigmatismus lateralis of lateraal lispelen) treedt op wanneer de lucht zijwaarts kan ontsnappen. Dit kan gebeuren bij: – een te breed en te ondiep palatum (te dikke palatinale plaat); – een laterale open beet of groot diasteem in de premolaarstreek; – te ver naar buiten opgestelde bovencuspidaten (afbeelding 9-45); – een te grote verticale dimensie met een te hoog liggend occlusievlak. Afbeelding 9-45 Te ver naar buiten opgestelde bovencuspidaten kunnen (lateraal) ‘lispelen’ tot gevolg hebben.

b

c

d

Afbeelding 9-43 Oorzaken van het ontstaan van een fluitende s. a Centraal diasteem. b Centrale incisieven sterk naar labiaal. c Centrale incisieven in scherpe V-vorm. d Bovenpremolaren en molaren binnen het hoogste punt van de processus alveolaris.

Een sh-klank in plaats van een s kan optreden wanneer de spleet te dik is, bijvoorbeeld wanneer: – zowel de bovenincisieven als de cuspidaten te ver naar labiaal zijn opgesteld; – de bovenpremolaren/molaren buiten de processus alveolaris (te breed) zijn opgesteld, waardoor niet gelijktijdig een goed s-kanaal en een laterale afsluiting kunnen worden bewerkstelligd (afbeelding 9-44).

Een interdentale s (sigmatismus ventralis of interdentaal lispelen) kan optreden wanneer de tong tussen de frontelementen wordt gebracht. Er ontstaat dan een Engelse th-klank, zoals in een situatie waarbij: – zowel bovenincisieven als cuspidaten te ver naar dorsaal zijn opgesteld; – alleen de centrale incisieven te ver naar dorsaal zijn opgesteld (afbeelding 9-46); – de onderfrontelementen te ver naar dorsaal zijn opgesteld; – de onderpremolaren/molaren te ver binnen de processus alveolaris zijn opgesteld.

a

b

Afbeelding 9-46 Oorzaken van (interdentaal) ‘lispelen’ met als gevolg een ‘Engelse th-klank’. a Totale bovenfront te ver naar dorsaal opgesteld. b De centrale bovenincisieven te ver naar dorsaal opgesteld.

Sissen (het geluid van lekkende lucht) ontstaat wanneer: – een verticale open beet in het front of te weinig verticale overbeet in het front bestaat. a

b

Afbeelding 9-44 Oorzaken van het ontstaan van een sh-klank in plaats van een s-klank. a Bovenfront te ver naar labiaal. b Bovenpremolaren en molaren buiten de processus alveolaris.

Bij mensen met een lage tongpuntpositie zal de plaatsing van het onderfront de s sterk beïnvloeden. Wanneer het onderfront te ver naar dorsaal is geplaatst, zal de tong hoger in de boog van het palatum komen te liggen, waardoor een fluitende s ontstaat (te smalle

182

spleet). Wanneer bij mensen die een lage tongpuntpositie gebruiken de onderprothese wordt uitgenomen, is het fulcrum (draaipunt) dat de tongpunt nodig heeft om de rug omhoog te drukken niet meer aanwezig. De tong zal over de (geresorbeerde) onderprocessus wegglijden en er zal een soort interdentale s (th) ontstaan. De s zal dus bij deze mensen veel opvallender verslechteren bij het uitnemen van de onderprothese dan bij mensen met een hoge tongpuntpositie.

8 De f en de v bij de volledige gebitsprothese Zowel de f als de v, beide labiodentalen, wordt gevormd door de klepfunctie van bovenincisieven en onderlip. De f-positie (afbeelding 9-36) is de positie van de bovenincisieven, waarbij hun incisale randen een fonetische afsluiting vormen op ongeveer de ‘natdroog’-grens van het lippenrood van de onderlip, wanneer de f- en v-geluiden worden geproduceerd. Onvervormde weergave is afhankelijk van een correct contact tussen deze structuren. De opstelling van bovenen onderfront in verticale en in sagittale zin is hierop van invloed. Een te hoge verticale dimensie, vooral in combinatie met een te hoog gelegen occlusievlak, maakt contact tussen bovenincisieven en onderlip moeilijk. Ook een te hoog of een te laag opgesteld bovenfront doet de f als v en de v als f klinken. Wanneer de bovenincisieven te ver naar labiaal staan, zal de incisale rand van de bovenincisieven de onderlip aan de buitenzijde raken, hetgeen kan resulteren in bijgeluiden, zoals fluiten. Staan de bovenincisieven te ver naar palatinaal, dan raakt de incisale rand de onderlip aan de binnenzijde op het slijmvlies, zodat te veel lucht kan ontsnappen.

9 De t en de d bij de volledige gebitsprothese De t en de d worden gevormd door contact van de tongpunt met het voorste gedeelte van het palatum of het linguale deel van de bovenfrontelementen. Ze zijn afhankelijk van de opstelling van het bovenfront in sagittale zin en de dikte van het voorste gedeelte van het palatum en de rugae. De t zal als d klinken wanneer de bovenfrontelementen te ver naar dorsaal zijn opgesteld. De d zal als t klinken wanneer het bovenfront te ver naar labiaal is opgesteld. Een te dikke palatinale plaat direct achter de frontelementen of te dik gemodelleerde rugae hebben hetzelfde effect op de t en de d als te ver naar dorsaal opgestelde bovenfrontelementen.

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

10 Diagnose en therapie Beoordeling van spraak is heel subjectief. Vaak wordt de eigen spraak als maatstaf gebruikt bij de beoordeling van de spraak van een ander. Ook gewenning speelt bij de beoordeling een belangrijke rol. Deze gewenning aan de oorspronkelijke spraak van de patiënt heeft de tandarts niet. Hij zal daarom bij het controleren van de spraak van een patiënt met een nieuwe gebitsprothese (of tijdens het passen in was) vaak alleen uitgesproken afwijkingen, zoals bijgeluiden en stoornissen in de spraakarticulatie, constateren. Subtiele nuances zullen alleen door de directe omgeving van de patiënt en door de patiënt zelf worden opgemerkt. Een verbetering van de spraak zal veelal door de omgeving als een verandering worden opgemerkt. Omdat de omgeving niet gewend is aan deze spraak zal deze spraakverandering vaak als een verslechtering worden beoordeeld (‘Wat praat je vreemd’). Het diagnosticeren van spraakstoornissen en het oplossen ervan vereisen daarom een systematische aanpak: – Het laten spreken van de patiënt. Dit kan bestaan uit woorden, zinnen en conversatie. Daarbij kan men de patiënt spontaan laten spreken, laten naspreken (imiteren) of hardop laten lezen. Is eenmaal vastgesteld welke klanken problemen opleveren, dan kunnen controlezinnen worden gemaakt, waarin de te onderzoeken (mede)klinker in veelvoud aanwezig is. Geïsoleerde klanken zijn geen goede test. De woorden moeten zo worden gekozen dat ieder van de te testen fonemen (= kleinst waarneembare fonetische eenheid, die niet per se met een letter of lettergreep correspondeert en die zowel in een beginpositie als in een midden- of eindpositie voorkomt. Voorbeeld: fixeren – x is één letter, maar twee fonemen, de k en de s; chantage – ch zijn twee letters, maar één foneem.). Daar het in veel gevallen om de s en de z gaat, zijn bekende zinnetjes als ‘Sluwe Sjaantje sloeg de slome slager’ en ‘Zeven zwarte zwanen zwommen in de Zuiderzee’ graag gebruikte teksten. Men vermijdt echter het gebruik van letter- en woordcombinaties die ook iemand zonder spraakstoornissen over zijn woorden zouden doen vallen. Stip, slissen, racefiets, sjerp en gletsjer zijn goede voorbeelden van geschikte testwoorden. Voor controle van labiodentaal contact zijn de f en de v representatief, voor linguo-alveolair contact de d en de t en voor bilabiaal contact de p en de b (vijfenvijftig, fiets, Diederik, tien). Bij patiënten met intra-orale defecten en tongresecties behoeven de k en de g voor linguovelumcontact ook controle. – Controleren van de anamnese op afwijkingen van: neurologische aard (centraal en perifeer), spierfunctie, gehoor, psychogene aard, de stembanden of de longen

DIAGNOSE EN THERAPIE

en eventueel verwijzen naar de betreffende specialist voor verdere diagnostiek. – Onderzoek naar afwijkingen ten aanzien van: kaakrelaties, lippen, palatum molle, uvula en pharynx. Tevens ten aanzien van grootte, mobiliteit (frenulum!), positie en algemeen aspect van de tong en de kwaliteit van en de hoeveelheid speeksel. Eventueel verwijzen naar betreffende specialist. – Evaluatie van de (nieuwe) volledige gebitsprothese in vergelijking tussen de vormgeving van oude (indien van toepassing) en nieuwe gebitsprothese. Hierbij verdient aandacht: retentie, verticale dimensie, positie van het vlak van occlusie, tongruimte en bewegingsvrijheid (dikte van de palatinale plaat, dikte en lengte van de linguale randen, transversale dimensie van de molaaropstelling), frontposities (verticaal en sagittaal), individuele tandposities, palato-alveolaire contouren, tandbooglengte, randlengte en dikte in het frontgebied. Vervolgens de patiënt nogmaals laten spreken, zowel met de oude (indien aanwezig) als met de nieuwe gebitsprothese. Indien er naar aanleiding van de fonetische klachten fouten in het ontwerp van de gebitsprothese worden geconstateerd, dienen deze uiteraard te worden gecorrigeerd. Zijn geen essentiële fouten te constateren, maar wel verschil in vormgeving tussen oude en nieuwe situatie, dan verdient het aanbeveling een adaptatieperiode van twee tot drie maanden in te lassen. In deze periode kan de patiënt zelf door hardop te lezen, bijdragen tot verbetering van zijn spraak. Indien dan nog geen duidelijke verbetering is te constateren, kan met behulp van tissue conditioner een soort palatogram worden gemaakt, dat wil zeggen: een registratie van het contact van de tong met het palatum en de aangrenzende structuren, zoals alveolaire kunststof en de prothese-elementen. Op deze wijze kan meestal worden vastgesteld of aanpassing van bovengenoemde structuren noodzakelijk is. Deze aanpassing kan bestaan uit zowel het wegslijpen van materiaal als het opbrengen van materiaal of het verplaatsen van elementen. Daar porseleinen frontelementen geen cingulum bezitten en de eerste premolaar in de bovenprothese soms om functionele redenen op de bovenprocessus wordt opgesteld en niet op zijn oorspronkelijke fysiologische plaats, kan de hoek tussen de cuspidaat en de premolaar heel ‘abrupt’ zijn. De palatinale knobbel van de premolaar verhindert de tong als het ware contact te maken met de cuspidaat. Dit kan invloed hebben op de s. Door het afronden van het mesiale deel van de palatinale knobbel elimineert men de scherpe hoek (afbeelding 9-47). Anderzijds kan met behulp van zachte was ook extra materiaal worden toegevoegd, zoals rugae of een papilla incisiva.

183

Afbeelding 9-47 Door het afronden van het mesiale deel van de palatinale knobbel van de eerste bovenpremolaar kan de tong contact maken met de cuspidaat.

Het palatogram wordt als volgt vervaardigd: Een geringe hoeveelheid tissue conditioner, bijvoorbeeld Soft Liner®(G.C.), met een stroperige consistentie wordt aan de tongzijde op het palatum van de bovenprothese aangebracht, vooral in het gebied direct grenzend aan de elementen. Vervolgens worden onder- en bovenprothese in de mond geplaatst en wordt de patiënt verzocht hardop te spreken, daarbij vooral die woorden gebruikend die een defecte spraakarticulatie vertonen. De patiënt dient dit vol te houden tot de tissue conditioner niet meer vloeit. Uit het beeld dat de tissue conditioner biedt, kan worden vastgesteld waar de palatinale plaat dikker of dunner moet worden gemaakt of dat elementen moeten worden verplaatst (afbeelding 9-48). Door de functionele afdruk bij te snijden en vast te wassen, kan deze ook dienen als vorm voor het bijpersen van kunststof op het palatum. Dit kan gebeuren door middel van een gipsslot. Ook voor patiënten met bijvoorbeeld een partiële tongresectie kan deze methode van palatumopbouw (vals palatum) niet alleen een betere spraak, maar ook een beter slikcontact bewerkstelligen. Bij schisis-patiënten en bij patiënten met een verlamming van het palatum molle kan het aanbrengen van een palatumbumper bijdragen tot verbetering van de spraak (hoofdstuk 13). Ten slotte kan Pressure Indicator Paste® of Fit Checker® worden gebruikt om de mate van tongdruk op de verschillende plaatsen te controleren. Afbeelding 9-48 Een palatogram van de s-klanken, vervaardigd met behulp van een tissue-conditioner; let op de correcte laterale afsluiting en de wat dikke sspleet in het frontgebied.

Indien geen verbetering kan worden bewerkstelligd en de gebitsprothese aan alle voorwaarden voldoet, kan de patiënt worden verwezen naar de logopedist ter ondersteuning en correctie van het leerproces van het spreken met de nieuwe gebitsprothese. Dit laatste geldt ook voor niet te corrigeren afwijkingen.

184

Literatuur Casey DM. Palatopharyngeal anatomy and physiology. J Prosthet Dent 1983;49:371. Chierici G, Lawson L. Clinical speech considerations in prosthodontics: perspectives of the prosthodontist and speech pathologist. J Prosthet Dent 1973;29:29-39. Chierici G, Parker ML, Hemphill CD. Influence of immediate dentures on oral motor skill and speech. J Prosthet Dent 1978;39:21-8. Goyal BK, Greenstein P. Functional contouring of the palatal vault for improving speech with complete dentures. J Prosthet Dent 1982;48:640-6. Ichikawa T, Komoda J, Horinchi M, Matsumoto N. Influence of alterations in the oral environment on speech production. J Oral Rehabil 1995;22:295-9. Karlsson S. Speech considerations with complete dentures. In: Zarb, Bolender, Carlsson (eds). Boucher’s prosthodontic treatment for edentulous patients. 11de druk. St Louis: CV Mosby, 1997: 347-57.

ESTHETIEK, FONETIEK EN OPSTELLING FRONTELEMENTEN

McCord JF, Firestone HJ, Grant AA. Phonometric determinants of tooth placement in complete dentures. Quintessence Int 1994;25:341-5. Murell GA. Phonetics, function, and anterior occlusion. J Prosthet Dent 1974;32:23-31. Palmer JM. Analysis of speech in prosthodontic practice. J Prosthet Dent 1974;31:605-14. Palmer JM. Structural changes for speech improvement in complete upper denture fabrication. J Prosthet Dent 1979:41:507-10. Petrovic A. Speech sound distortions caused by changes in complete denture morphology. J Oral Rehabil 1985;12:69-79. Pound E. Controlling anomalies of vertical dimension and speech. J Prosthet Dent 1976;36:124-35. Silverman MM. The whistle and swish sound in denture patients. J Prosthet Dent 1967;17:144-8. Tanaka H. Speech patterns of edentulous patients and morphology of the palate in relation to phonetics. J Prosthet Dent 1973;29:16-28.

185

10 Richtlijnen voor een functionele opstelling, controle in was, remounting en reoccludering Prof. dr. W. Kalk, Dr. J.H. van Os, Drs. N. Postema 1 Inleiding Behoud van alveolair kaakbot en functieherstel met behulp van een volledige gebitsprothese zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Uitgaande van het feit dat de grensbewegingen van de mandibula worden gedicteerd door het kaakgewricht, is het van belang een zodanig occlusieconcept bij een volledige gebitsprothese na te streven dat een zo groot mogelijke stabiliteit van de gebitsprothese tijdens functie wordt gewaarborgd, waarbij de druk op de onderliggende weefsels gelijkmatig wordt verdeeld. Teneinde dit te realiseren, zijn in de loop der jaren veel occlusieconcepten ten behoeve van een functionele opstelling voor de volledige gebitsprothese voorgesteld en weer verworpen. Een belangrijk doel van de verschillende occlusieconcepten betreft vooral het streven naar behoud van alveolair kaakbot en het realiseren van een functionele gebitsprothese. In dit hoofdstuk zal een kort overzicht worden gegeven van diverse occlusieconcepten en hun uitgangspunten. Daarnaast zal speciale aandacht worden geschonken aan het zogenaamde ‘lingualized’ occlusieconcept voor de volledige gebitsprothese en zal worden aangegeven hoe dit concept kan leiden tot een doelmatige en functionele opstelling van de kunstelementen.

2 Occlusieconcepten bij de volledige gebitsprothese

voor het eerst aandacht besteed aan functionele aspecten van de gebitsprothese, maar het heeft tot het begin van de twintigste eeuw geduurd voordat de Zwitserse tandtechnicus Gysi zijn ‘anatomische’ kiezen ontwierp. De knobbels van deze elementen hadden een steile helling (33°), waardoor er sprake was van een sterke interdigitatie (afbeelding 10-2a). Hierdoor werden bij het kauwen de gebitsprothesen gemakkelijk losgewrikt. Om dit te voorkomen, voerde Gysi het begrip gebalanceerde occlusie in. Dat hield in dat bij transversale en proale excursies van de onderkaak niet alleen het front maar ook zo veel mogelijk de kiezen met elkaar contact dienden te maken (afbeelding 10-3). Om dat te bereiken, moest de helling van de knobbels van de kiezen met die van de condylusbaan in overeenstemming worden gebracht. Gysi’s mathematische benadering van het occlusie- en articulatieprobleem was van grote invloed op de professie. De ‘anatomische opstelling’ maakte snel furore, niet alleen in Europa maar ook in de Verenigde Staten. Dit kwam mede door toedoen van Hanau, die met zijn ‘Quint van Hanau’ het onderlinge verband zichtbaar maakte tussen de vijf factoren die voor het bereiken van een gebalanceerde occlusie een rol spelen: de

a

In de beginperiode van de uit ivoor of runderbot gesneden gebitsprothesen was van een occlusieconcept nog geen sprake (afbeelding 10-1). In het standaardwerk van Pierre Fauchard (1728) wordt weliswaar Afbeelding 10-1 Uit ivoor gesneden gebitsprothese met ‘vlakke’ kiezen.

b

c

Afbeelding 10-2 a Grafische weergave van het anatomisch occlusieconcept. De maximale interdigitatie blijkt in de mond veelal minder nauwkeurig te zijn dan in de articulator werd opgesteld. b Grafische weergave van het ‘monoplane’ occlusieconcept. Geen storende interdigiterende krachten, maar wel een matige esthetiek en functie. c Grafische weergave van het ‘lingualized’ occlusieconcept. Goede functie en esthetiek zonder storende interdigiterende krachten.

186

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

Afbeelding 10-3 a Normale transversale knobbelfissuurrelatie. b Bij laterale beweging van de mandibula (richting pijl) ontstaat een actieve of werkzijde (a-w) en aan de andere zijde een passieve of balanszijde (p-b).

condylusbaan, de knobbelhelling, het vlak van occlusie, de occlusale (compensatie)curve en de incisiefbaan (afbeelding 10-4) (zie verder). Afbeelding 10-4 De Quint van Hanau.

In zijn zogenaamde anatomisch concept schreef Gysi voor dat zowel de kiezen als de tanden ‘statisch’, dat wil zeggen: gecentreerd op het hoogste punt van de processus alveolaris, dienden te worden opgesteld. Bij veel patiënten (bijvoorbeeld bij hen die in hun natuurlijke gebit een maxillaire progenie hadden) leidde dit tot een fysionomische verminking. In de molaarstreek had de ‘statische’ opstelling tot gevolg dat bij patiënten met een sterke resorptie van het kaakbot de opstelling van de zijdelingse elementen in transversale zin onnatuurlijk smal werd. Dit was niet alleen uit esthetisch maar ook uit functioneel oogpunt nauwelijks aanvaardbaar. Maar het geloof in Gysi’s leer was zo groot dat zelfs heden ten dage het ‘op de processus’dogma veel navolging heeft en dat het door veel tandartsen en tandtechnici als een vorm van malpraxis wordt beschouwd indien hieraan niet wordt voldaan. Vanuit de gedachte dat kaakbot minder bestand zou zijn tegen horizontale dan tegen verticale krachten ontstond er in de volledige prothetiek een stroming die zich verzette tegen kunstkiezen met een (te) steile knobbelhelling. Pionier van de nieuwe school was Sears, die tot in detail analyseerde welke statische en dynamische krachten via een gebitsprothese op het

kaakbot kunnen inwerken. Het mechanische concept deed zijn intrede. Dit leidde uiteindelijk tot een zogenaamde gebalanceerde ‘monoplane’ occlusie met vlakke 0°-kiezen (afbeelding 10-2b). Bij dit mechanische concept behoefden de frontelementen veelal niet op de processus alveolaris gecentreerd te staan en geen contact met de antagonisten te maken. Dit concept bood daardoor meer vrijheid het front naar esthetisch inzicht op te stellen. Het ‘op de processus’-dogma bleef voor de molaarstreek echter onverminderd van kracht. Langzamerhand begon echter het inzicht door te breken dat er, evenals in de natuurlijke dentitie, ook bij een functioneel goede volledige gebitsprothese een evenwicht dient te bestaan tussen het krachtenspel van de spieren van wangen, lippen, tong en mondbodem; het ‘fysiologisch’ concept deed daarmee zijn intrede. Volgens dit concept dienen de elementen in de zogenaamde neutrale zone te worden opgesteld. Met behulp van een mucodynamische afdruktechniek wordt door de fysiologische spieractiviteit de vorm van de neutrale zone nauwkeurig vastgelegd. Wanneer de contour van de gebitsprothese exact in overeenstemming wordt gebracht met de ruimte van de neutrale zone, zou zelfs bij excessief geresorbeerde kaakwallen nog een redelijke mate van stabiliteit kunnen worden verkregen. De gedachte hierachter betreft dus het feit dat door de antagonistisch werkende spieren de gebitsprothese als het ware zou worden ingeklemd c.q. op haar plaats zou worden gehouden. Wanneer de diverse occlusieconcepten kritisch met elkaar worden vergeleken, dient het volgende te worden benadrukt. a Bij het anatomisch concept is het veelal moeilijk een gebalanceerde articulatie te bewerkstelligen die in alle opzichten in overeenstemming is met de factoren van de ‘Quint van Hanau’. De hiervoor noodzakelijke registratieprocedures zijn tijdrovend en vergen veel precisie. Overigens, zelfs wanneer men wél aan alle eisen van de Gysi-opstellingen zou voldoen, zou het een illusie zijn te veronderstellen dat de hiermee verkregen occlusale verhoudingen langdurig behouden blijven. Wanneer het kaakbot resorbeert, neemt de verticale dimensie af, waardoor de onderkaak omhoog en naar voren kantelt. Hierdoor ontstaat reeds enige tijd na het plaatsen van de gebitsprothese een pseudo-procentrale relatie, waardoor bij het dichtbijten de bovenprothese in ventrale en de onderprothese in dorsale richting wordt belast, terwijl bovendien overbelasting in het front optreedt (afbeelding 10-5). Het anatomisch concept vraagt dientengevolge voortdurend nazorg in de zin van naregistratie en remounting, teneinde de occlusie aan te passen aan de veranderde kaakrelatie ten gevolge van de alveolaire kaakbotresorptie.

187

OCCLUSIECONCEPTEN BIJ DE VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE

Afbeelding 10-5 Schematische voorstelling van een edentate onder- en bovenkaak. a Bij dichtbijten zal het frontale deel van de onderkaak gedurende de laatste circa anderhalve centimeter een cirkelvormige baan doorlopen met als middelpunt de condylus (r). Naast de verticale ontstaat ook een horizontale component (verhouding ongeveer 2:1). b Sterke interdigiterende molaaropstelling in de juiste verticale dimensie. De krachten staan loodrecht op de processus alveolaris in de molaarstreek. c Na resorptie van het kaakbot neemt de verticale dimensie in occlusie af, waardoor de onderkaak omhoog en naar voren kantelt. Bij dichtbijten wordt de bovenprothese in ventrale en de onderprothese in dorsale richting (zie pijlen) belast, waardoor overbelasting in het front optreedt.

b Indien er sprake is van een geringe resorptie heeft het weinig praktische consequenties volgens welk concept men te werk gaat. Volgens het mechanisch concept worden de kiezen recht boven het hoogste punt van de processus alveolaris opgesteld, volgens het fysiologisch concept op de plaats waar de natuurlijke elementen stonden, hetgeen in situaties met een geringe kaakbotresorptie precies dezelfde plaats is. c Wanneer de kaken daarentegen sterk zijn geresorbeerd, maakt het wel degelijk verschil van welk concept men uitgaat. De boog die de processus alveolaris beschrijft, is in de bovenkaak aanzienlijk smaller geworden. Indien de elementen nu volgens het mechanisch concept worden opgesteld, zullen ook de elementen in de onderkaak naar verhouding meer naar binnen komen te staan dan vroeger het geval was. Er ontstaat zo ruimtegebrek voor de tong, waardoor de gebitsprothese voortdurend ‘in de weg’ zit en er spraakstoornissen kunnen optreden. Ook blijft het esthetisch bezwaar van de onnatuurlijk smalle boventandboog met nauwelijks zichtbare kiezen bestaan.

3 Het ‘lingualized’ occlusieconcept Hoewel het fysiologisch concept een aantal van de eerder genoemde bezwaren niet kent, heeft het wel het nadeel dat door de laterale positie van de kiezen ten opzichte van de kaakwallen de kauwefficiëntie niet groot is (Kapur en Soman, 1964). Het was de Amerikaan Payne (1941), die met zijn ‘lingualized’ occlusie de voordelen van het mechanisch en het fysiologisch concept wist te combineren. Bij dit ‘lingualized’ occlusieconcept kan worden uitgegaan van ‘normale’ anatomisch gevormde elementen. In de onderkaak kunnen de knobbels echter zodanig worden beslepen dat een lichte komvorm ontstaat (Kalk, Postema, 1993). Door het vlakslijpen van alleen de ondermolaren bereikt men hetzelfde als met de 0°-kiezen (‘monoplane’ occlusie), namelijk het elimineren van horizontale dislokerende krachten, evenwel zonder het daaraan veelal verbonden nadeel van (te) grote occlusale contactvlakken. In de bovenkaak worden de elementen zodanig opgesteld dat alleen de palatinale knobbels kunnen occluderen (afbeelding 10-2c). Aangezien de palatinale knobbels gecentreerd staan ten opzichte van het hoogste punt van de processus alveolaris komen deze aanzienlijk verder lateraalwaarts te staan zonder dat men in strijd komt met mechanische principes (afbeelding 10-6).

A buccaal

B

palatinaal

Afbeelding 10-6 In tegenstelling tot het anatomisch concept (A) worden bij het ‘lingualized’ occlusieconcept de occluderende palatinale knobbels boven het hoogste punt van de processus alveolaris superior opgesteld. De bovenmolaren staan dientengevolge meer naar buccaal (B).

Met behulp van anatomisch gevormde kiezen in de bovenkaak wordt zo esthetisch een goed resultaat bereikt, terwijl in de onderkaak op grond van mechanische voordelen semi- (of non-)anatomische kiezen kunnen worden gebruikt. In tabel 10-1 wordt een overzicht gegeven van de verschillende occlusieconcepten met de daarbij behorende voor- en nadelen.

188

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

4 Functionele opstelling in was Tabel 10-1 Voor- en nadelen van diverse occlusieconcepten. De ‘anatomische’ opstelling Voordelen: • goede kauwfunctie Nadelen: • snelle resorptie van kaakbot, snel retentieverlies • weinig stabiliteit • esthetiek meestal slecht • problemen met comfort en fonetiek • tijdrovende en moeilijke registratie en opstelling Gezien de vele nadelen wordt de opstelling nog weinig toegepast. De variant, waarbij 20º-kiezen zonder de door Gysi voorgeschreven registratie arbitrair worden opgesteld, is nog steeds bijzonder populair, waarschijnlijk omdat de techniek niet tijdrovend of moeilijk is en omdat de elementen niet te veel afwijken van de anatomische vormen. Voor- en nadelen van de 20º-kiezen zullen hier verder niet apart worden vermeld, omdat ten opzichte van de 30º-kiezen hooguit een gradueel verschil bestaat. Het mechanisch concept (monoplane occlusion) Voordelen: • goede stabiliteit • goede esthetische mogelijkheden in het front • eenvoudige techniek Nadelen: • de onnatuurlijke vorm van sommige typen 0º-kiezen • 0º-kiezen leiden meestal tot een te groot occluderend oppervlak, waardoor een minder goede kauwefficiëntie en dus (over)belasting van de steunweefsels • bij veel resorptie: problemen met comfort, fonetiek en slechte esthetiek in de molaarstreek Het fysiologisch concept Voordelen: • lokalisatie zij-elementen door middel van mucodynamische afdruktechnieken exact te bepalen • goede stabiliteit • goede esthetiek mogelijk • weinig problemen met comfort of spraak

4.1 Inleiding Na het registreren en vastleggen van de verticale en horizontale relatie worden de modellen volgens deze stand ‘splitcast’ gemonteerd in de articulator (hoofdstuk 8). De kunstelementen kunnen nu in was worden opgesteld nadat, ten behoeve hiervoor, schellak basisplaten (opstelplaten) zijn vervaardigd (afbeelding 10-7). Hoewel het mogelijk is om de (registratie)platen die voor de relatiebepaling zijn gebruikt te benutten voor de opstelling van de kunstelementen, is het aan te bevelen deze intact te laten. Men kan hiermee, bij eventuele geconstateerde fouten in een later stadium, nogmaals de vastgelegde verticale en horizontale relatie controleren en indien nodig opnieuw bepalen. Op het individuele onder- en bovenmodel worden daarom (nieuwe) schellak opstelplaten vervaardigd. Deze platen dienen stabiel op het individuele model te liggen, zodat tijdens het opstellen van de elementen of tijdens het passen van de in de was opgestelde kunstelementen, de plaat niet verschuift of kantelt. Daartoe is het noodzakelijk dat de rand van de opstelplaat overal tot in de omslagplooi reikt en de aanwezige brides en/of frenula goed vrij liggen. In de opstelplaat van de bovenkaak wordt in het front een venster aangebracht ter plaatse van de top van de processus alveolaris, teneinde over voldoende ruimte voor de frontopstelling te kunnen beschikken (afbeelding 10-8a). In de plaat voor de onderkaak dient aan de linguale zijde een metalen draad ter versteviging te worden aangebracht (afbeelding 10-8b). Afbeelding 10-7 Schellak opstelplaten ten behoeve van de opstelling van de kunstelementen.

Nadelen: • bij veel resorptie: minder goede kauwefficiëntie ‘Lingualized’ occlusieconcept Voordelen: • geen bijzondere molaarvormen nodig; ieder type anatomisch gevormd zij-element kan door beslijpen geschikt worden gemaakt • goede esthetiek mogelijk • goede kauwefficiëntie • zij-elementen wijken weinig af van de anatomische vorm • eenvoudige techniek • het concept combineert de voordelen van het mechanisch concept met de voordelen van het fysiologisch concept Nadelen: • kunstkiezen moeten aan hoge mechanische eisen voldoen

4.2 Algemene richtlijnen voor het opstellen van de frontelementen De plaats en de stand van de bovenfrontelementen worden in belangrijke mate bepaald door de esthetiek (en de fonetiek) (hoofdstuk 9). Bij de patiënt wordt mede op grond van de esthetiek met behulp van de bestaande gebitsprothese het incisiefpunt van de bovenprothese vastgelegd. Deze informatie leidt tot een bovenwaswal met een bepaalde lipvulling die bij de patiënt wordt beoordeeld. Bij het uitspreken van bijvoorbeeld het woord ‘vijfenvijftig’ dient de labiale zijde van de

189

F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G I N WA S

a

Afbeelding 10-8 In de schellak opstelplaat voor de bovenkaak is een (was)venster aangebracht teneinde over voldoende ruimte voor de frontelementen te kunnen beschikken (a). De opstelplaat voor de onderkaak is aan de linguale zijde verstevigd met een metalen draad (b).

b

waswal het midden van de onderlip te raken ongeveer op de overgang van het natte naar het droge gedeelte van de onderlip. De hoogte van de waswal geeft bij de patiënt ook aan hoeveel van de elementen te zien is bij spreken en lachen (hoofdstuk 8). De mate waarin de bovenlip moet worden gesteund door de waswal (= labiale vlakken van incisieven) is hiermee bij benadering vastgelegd. Toch blijkt het vaak lastig te zijn de oorspronkelijke stand van de bovenfrontelementen terug te vinden, daar ten gevolge van de resorptie de plaats van de top van de processus alveolaris aan verandering onderhevig is (afbeelding 9-14). Aangezien de papilla incisiva wel een stabiel punt is, speelt de zogenaamde C-P-C-lijn (cuspidaat-papilla incisiva-cuspidaat), naast de esthetiek, een belangrijke rol bij de plaatsbepaling van de frontelementen in de bovenkaak (hoofdstuk 9). Het labiale deel van de centrale incisieven zal op een afstand van acht tot tien millimeter ventraal van de C-P-C-lijn komen te staan (afbeelding 10-9). Voor de praktische uitvoering gelden de volgende algemene richtlijnen voor de opstelling van de bovenfrontelementen. 1 De grootte (breedte) van de frontelementen wordt (mede) bepaald aan de hand van de breedte van de neusbasis van de patiënt met behulp van de Alameter (hoofdstuk 9; afbeelding 9-15). 2 Op basis van de modelanalyse (C-P-C-lijn) (afbeelding 10-9) en het vastgelegde incisiefpunt voor de bovenkaak worden de frontelementen opgesteld met behulp van de opstel(oriëntatie)tafel (afbeelding 10-10). 3 Bij de stand van de afzonderlijke bovenfrontelementen wordt rekening gehouden met de askenmerken van de diverse elementen (afbeelding 10-11) en met de vorm van de kaakboog en de neusbasis (hoofdstuk 9; afbeeldingen 9-24 en 10-12).

a

b

a

Afbeelding 10-9 De C-P-C-lijn (groen getekend) is onderdeel van de modelanalyse en een belangrijk hulpmiddel bij de plaatsbepaling van de frontelementen op het bovenmodel (a). Het labiale vlak van de centrale incisieven wordt, mede afhankelijk van esthetiek en functie, op een afstand van acht à tien millimeter ventraal van de C-P-C-lijn geplaatst. Bij benadering is hiermee ook de positie van de bovencuspidaten bepaald (b). Afbeelding 10-10 De frontelementen van de bovenkaak worden conform het incisiefpunt opgesteld met behulp van de opstel(oriëntatie)tafel (a). Hierbij wordt rekening gehouden met de C-P-C-lijn (afbeelding 10-9) en de askenmerken van de bovenfrontelementen (afbeelding 10-11) (b).

b

4 De curvatuur van de bovenfrontelementen is mede afhankelijk van de vorm van de kaakboog (afbeelding 10-12) en deze curvatuur correspondeert veelal met de curvatuur van de onderlip (‘lachlijn’) (afbeelding 10-13, 9-20 en 9-24). De vorm van de kaakboog is vaak gerelateerd aan de kaakrelatie. De carré-vorm en de spitse vorm komen voor bij een klasse-II-kaakrelatie, terwijl de ovale vorm meer hoort bij een klasse-I-kaakrelatie (afbeelding 10-12). 5 Bij onvoldoende ruimte voor de op te stellen frontelementen in verticale zin wordt het betreffende element aan de cervico-palatinale binnenzijde (zadelgedeelte) hol geslepen zonder dat de ‘crampon’ van het porseleinen element wordt beschadigd. De ‘crampons’ mogen eventueel worden verbogen, maar er mag geen beschadiging optreden

190

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

door beslijping om eventueel optreden van corrosie in een later stadium te voorkomen. NB De tandhalscontour mag door het beslijpen niet verloren gaan (afbeelding 10-14). Indien het element zodanig moet worden beslepen dat beschadiging van de ‘crampon’ onvermijdelijk is, wordt gekozen voor kunststof frontelementen. Deze worden eveneens aan de cervico-palatinale zijde (zadelgedeelte) hol geslepen en zodanig ingekort dat de tandhalscontour zichtbaar blijft.

Afbeelding 10-12 Diverse vormen van de kaakboog. a De carré-vorm: deze vorm van de tandboog ziet men vaak bij mensen met een ronde vorm van het hoofd. De opstelling van de frontelementen zal ‘vlak’ zijn. De cuspidaat ligt dan ongeveer op één lijn met de incisieven. Vaak is er een steilstand van het gehele bovenfront, tevens zijn de cuspidaten goed zichtbaar (dekbeet). b De spitse vorm: deze vorm van de tandboog komt vaak voor bij mensen met een langwerpig gezicht. De incisieven staan meer naar vestibulair dan de cuspidaten. Ook staan de incisieven meestal iets in protrusie. c De ovale vorm: de incisieven en de cuspidaten staan in een vloeiende curve (‘standaard’-opstelling).

goed

a

Afbeelding 10-13 De curvatuur van de bovenfrontelementen is mede afhankelijk van de vorm van de kaakboog en dient te corresponderen met de curvatuur van de onderlip (‘lachlijn’).

b

Afbeelding 10-11 a Frontaal aanzicht bovenfrontelementen met de askenmerken. I1sup: de as staat loodrecht op het vlak van occlusie, de incisale rand raakt het vlak van occlusie. I2sup: de as maakt een geringe hoek met het vlak van occlusie, de incisale rand staat circa één millimeter boven het vlak van occlusie. Csup: de as staat loodrecht op het vlak van occlusie, de incisale rand staat op, of iets door, het vlak van occlusie. b Approximaal aanzicht bovenfrontelementen met de askenmerken. I1sup: de as staat onder een geringe hoek (~15°). I2sup: de as staat onder een geringe en kleinere hoek dan de I1 sup (~10°). Csup: de as staat iets onder een hoek (~10°) in de tegengestelde richting aan die van de I1 en I2sup.

In tegenstelling tot de frontelementen in de bovenkaak, wordt de plaats van de frontelementen in de onderkaak vooral bepaald door de positie van de top van de processus alveolaris inferior (hoofdstuk 9). De onderfrontelementen mogen iets buccaal van deze top worden opgesteld conform de algemene richtlijnen, zoals aangegeven in de afbeeldingen 10-15 en 10-16. Ten aanzien van de relatie tussen boven- en onderfrontelementen gelden de volgende algemene richtlijnen (afbeelding 10-17):

fout

Afbeelding 10-14 Bij ruimtegebrek wordt het op te stellen element aan de binnenzijde beslepen. De crampon mag daarbij niet worden beschadigd (zie tekst).

Afbeelding 10-15 Frontaal aanzicht onderfrontelementen. I1inf: de as staat bijna loodrecht op het vlak van occlusie. I2inf: de as staat bijna loodrecht op het vlak van occlusie. Cinf: de as staat iets in mesioversie.

191

F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G I N WA S

I1,2 inf

Afbeelding 10-16 Approximaal aanzicht onderfrontelementen. I1inf: de as staat in geringe protrusie. I2inf: de as staat in geringe protrusie. Cinf: in steilstand of in geringe retrusie (linguoversie).

C inf

Afbeelding 10-17 De relatie tussen de boven- en de onderfrontelementen (frontaal aanzicht). P1 inf

Voor het verkrijgen van een volledig gebalanceerde articulatie dient er (ook) tijdens de proale beweging geen storend contact op te treden tussen het onder- en het bovenfront. Dit betekent dat er tussen het onderen het bovenfront in occlusie geen contact is, terwijl tijdens articulatie naar een vlakke incisiefbaan wordt gestreefd, met andere woorden: tijdens de proale beweging mag het onderfront niet worden ‘gevangen’ door het bovenfront. Dit gevaar bestaat indien een verticale overbeet (VO) onvermijdelijk is (bijvoorbeeld in geval van een klasse-II-kaakrelatie met diepe beet). De incisiefbaan dient in dit geval minder steil te worden gemaakt door de horizontale overbeet (HO) te vergroten (afbeelding 10-19). a

1 De horizontale overbeet van de Cinf met de I2sup en de Csup bedraagt circa één millimeter (‘standaard’opstelling). 2 De as van de onderhoektand dient iets in mesioversie te staan, waarbij de punt moet passen in de opening die wordt begrensd door de distale zijde van de I2sup en de mesiale zijde van de Csup. 3 Het cervicale deel staat meer naar buccaal dan de punt (de Csup staat in retrusie). Men dient de basis van het element zo veel mogelijk op de top van de processus alveolaris op te stellen. Bij een normale kaakrelatie gaat men bij de frontopstelling uit van een verticale overbeet van ongeveer anderhalve millimeter en een horizontale overbeet van ongeveer één millimeter, waarbij de helling van de condylusbaan op middenwaarde is ingesteld (afbeelding 10-18). Afbeelding 10-18 Bij een ‘standaard’opstelling bedraagt de verticale overbeet ongeveer anderhalve millimeter en de horizontale overbeet ongeveer één millimeter. In occlusie is er dus geen contact tussen het onderen het bovenfront.

b

c

VO

HO

Afbeelding 10-19 Bij de frontopstelling wordt een steile incisiefbaan vermeden (a). Bij een afwijkende kaakrelatie dienen de verticale (VO) en de horizontale overbeet (HO) zodanig met elkaar in overeenstemming te zijn dat er tijdens de proale beweging sprake is van een minder steile (‘vlakke’) incisiefbaan (b en c).

Bij een klasse-II-kaakrelatie, waarbij de onderkaak meer naar dorsaal ligt, heeft dit tot gevolg dat de verticale overbeet groter mag zijn zonder dat hierdoor een (te) steile incisiefbaan ontstaat (afbeelding 10-19c). Voor het verkrijgen van een vlakke incisiefbaan is echter niet alleen de mate van verticale en horizontale overbeet in het front van belang, maar ook de helling van de condylusbaan en de nog aan te brengen compensatiecurve tijdens de opstelling van de premolaren en molaren (afbeelding 10-20) (zie ook verder). Als boven- en onderfrontelementen zijn opgesteld, wordt gecontroleerd of bij een voorwaartse (proale) beweging van de onderkaak er zodanig contact is tussen de incisieven van boven- en onderfront dat de incisaalpen niet meer dan een halve millimeter van de incisaaltafel wordt opgetild, waardoor een ‘vlakke’ incisiefbaan wordt gewaarborgd. Zodra de gebitsprothese in kunststof is overgezet, kan het front vervolgens nauwkeurig in proale balans worden ingeslepen zonder dat dit ten koste gaat van de esthetiek (zie verder: remounten en reoccluderen).

192

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

b a

an sba ylu d n co

curv e van Spee

Afbeelding 10-20 De relatie tussen de verticale (a) en de horizontale overbeet (b) wordt mede bepaald door de helling van de condylusbaan en de diepte van de compensatiecurve (curve van Spee).

Alvorens de opstelling van de premolaren en molaren wordt besproken, zal in het kort nader op een aantal begrippen worden ingegaan. Hierbij zullen de uitgangspunten van de Quint van Hanau worden toegelicht, voorzover deze van direct belang zijn voor de realisatie van een functionele en gebalanceerde opstelling van de kunstelementen.

4.3 Factoren die van invloed zijn op het verkrijgen van een gebalanceerd articulatiepatroon Uitgangspunt bij de opstelling van een volledige gebitsprothese is het realiseren van een gebalanceerde occlusie en articulatie. Dit houdt in dat er zowel in occlusie als tijdens de articulatiebewegingen (lateraal en proaal) gelijktijdig en gelijkmatig contact bestaat tussen de elementen in de boven- en de onderprothese. In het natuurlijk gebit is doorgaans een cuspidaatgeleiding aanwezig, hetgeen betekent dat bij articulatie vanuit maximale occlusie een disclusie ontstaat en er alleen contact is tussen de cuspidaten en (een gedeelte van) de frontelementen. Bij de volledige gebitsprothese zou een dergelijk articulatiepatroon tot problemen leiden, omdat de prothesen ongunstig worden belast en daardoor worden ‘losgebeten’ tijdens functie. Bij een gebalanceerde articulatie wordt de belasting over een zo groot mogelijk aantal elementen verdeeld, waardoor de belasting meer gelijkmatig is en de kans op een stabiel liggende gebitsprothese tijdens functie groter wordt. Teneinde dit gebalanceerd articulatieconcept te realiseren, moet tijdens het opstellen rekening worden gehouden met diverse factoren, zoals de hellingen van de condylus- en de incisiefbaan, de knobbelhellingen van de kiezen, de compensatiecurve, het vlak van occlusie, een aantal mechanische eisen en de esthetische wensen van de patiënt. Sommige van deze factoren hebben vaste waarden (bijvoorbeeld helling van de condylusbaan), andere echter zijn variabel (bijvoorbeeld knobbelhelling) en kunnen zo een bijdrage leveren aan het verkrijgen van het gewenste articulatiepatroon.

Hanau heeft in de jaren ’20 een verband weten te leggen tussen een aantal factoren die van invloed zijn op het articulatiepatroon. Later heeft Thielemann dit verband in een formule weergegeven waaruit blijkt hoe de vijf factoren van de zogenaamde Quint van Hanau (afbeelding 10-4) met elkaar samenhangen, teneinde een goed(e) articulatie (evenwicht) te verkrijgen (afbeelding 10-21). Afbeelding 10-21 In de formule van Thielemann wordt het verband aangegeven tussen de vijf factoren uit de Quint van Hanau voor het verkrijgen van een gebalanceerd articulatie-evenwicht (AE).

1 De helling van de condylusbaan is een waarde die vastligt bij de patiënt. Indien er geen individuele registratie heeft plaatsgevonden, wordt als middenwaarde vaak een hoek van 30° aangehouden ten opzichte van het vlak van Camper of van 40° ten opzichte van het ‘Frankforter Horizontale’ vlak. In de praktijk blijkt dit goed te voldoen. 2 De helling van de incisale geleiding (incisiefbaan) is de geleidende invloed die wordt gerealiseerd door (de relatie tussen) de boven- en de onderfrontelementen bij het uitvoeren van een proale beweging vanuit centrale relatie. De frontelementen mogen deze beweging niet verstoren. Zoals reeds aangegeven, betekent dit dat er sprake dient te zijn van een ‘vlakke’ incisiefbaan. De helling van de incisale geleiding is dus afhankelijk van de opstelling van de frontelementen. Deze ligt dus, na het verkrijgen van een esthetisch aanvaardbare opstelling, grotendeels vast door de gekozen frontopstelling. 3 De helling van het vlak van occlusie ligt voor een deel al vast in de opstelling van de bovenfrontelementen. Het vlak van occlusie is te variëren door het omhoog of omlaag te brengen. Het veranderen van het vlak van occlusie kan slechts binnen geringe marges gebeuren, daar dit tevens effect zal hebben op de esthetiek van de gebitsprothese (hoofdstuk 9). 4 De knobbelhelling heeft grote invloed op het occlusale bewegingspatroon. Er bestaan veel soorten kunstkiezen, die allemaal verschillen in vorm en helling van de knobbels. Globaal zijn er drie soorten kiezen te onderscheiden: anatomische kiezen, nietanatomische kiezen en semi-anatomische kiezen (zie paragraaf 2). 5 De diepte van de compensatiecurve is te variëren door de (pre)molaren vlakker of meer gekanteld ten opzichte van elkaar op te stellen.

193

F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G I N WA S

Indien men de formule van Thielemann toepast bij de opstelling van de volledige gebitsprothese, dient men zich te realiseren dat in het concept van de gebalanceerde articulatie geen storend frontcontact mag optreden. Men zou kunnen stellen dat er sprake dient te zijn van een ‘in alle richtingen gebalanceerde articulatie’. De incisiefbaan dient derhalve zodanig vlak te zijn dat deze een constante waarde heeft ten opzichte van de helling van de condylusbaan en als het ware niet meer te variëren is binnen de formule van Thielemann. Met betrekking tot de helling van de condylusbaan en het vlak van occlusie kan veelal met zogenaamde ‘middenwaarden’ worden volstaan. Dit betekent dat ook deze factoren in het algemeen weinig of geen invloed op de opstelling van de elementen zullen uitoefenen omdat ze in de articulator eveneens als constante waarden kunnen worden beschouwd. Tijdens de opstelling van de kunstelementen zijn daarom de factoren ‘knobbelhelling’ en ‘diepte van de compensatiecurve’ vooral bepalend voor het verwezenlijken van een in alle richtingen gebalanceerde articulatie. Uit de formule van Thielemann wordt tevens duidelijk dat bij een verstoring van de gebalanceerde articulatie ten gevolge van één der genoemde factoren, deze weer kan worden hersteld door de andere factoren aan te passen. Ter illustratie het volgende voorbeeld: De diepte van de compensatiecurve is in voor-achterwaartse zin te variëren door de molaren vlakker of meer in curvatuur op te stellen (curve van Spee) (afbeelding 10-22). Wanneer nu de helling van de condylusbaan bij de patiënt groter is dan de ingestelde middenwaarde in de articulator, resulteert dit in de mond tijdens de proale beweging in het ontbreken van contact in het posteriore deel van de zij-elementen. Dit zogenaamde sagittale fenomeen van Christensen (afbeelding 10-23) kan nu worden gecompenseerd door de compensatiecurve dieper te maken (afbeelding 10-24), door de helling van de incisale geleiding nog verder te verkleinen, door de knobbelhelling van de knobbels in het posteriore deel te vergroten of door een combinatie van bovengenoemde maatregelen (afbeelding 10-25).

HC DC

Afbeelding 10-22 De diepte van de compensatiecurve is in voor-achterwaartse zin te variëren door de curvatuur van de molaren te veranderen (HC = helling condylusbaan; DC = diepte compensatiecurve).

Afbeelding 10-23 Indien de helling van de condylusbaan niet in overeenstemming is met de opstelling van de kunstelementen, zal dit tijdens de proale beweging leiden tot verlies van contact in het posteriore deel.

HC

a

HC

b Afbeelding 10-24 Het optreden van het sagittale fenomeen van Christensen tijdens proale beweging (a) kan worden gecompenseerd door het ‘verdiepen’ van de compensatiecurve (b). Afbeelding 10-25 Verlies van contact in de zijdelingse delen (disclusie) tijdens proale beweging kan worden hersteld door de incisiefbaan minder steil te maken en/of de compensatiecurve te verdiepen (zie ook afbeeldingen 10-20 en 10-24).

Samengevat kan worden gesteld dat tijdens de opstelling van de kunstelementen de helling van de condylusbaan en het vlak van occlusie als factoren min of meer vastliggen in de articulator. In een eerdere paragraaf is aangegeven hoe (en waarom) tijdens de opstelling van de frontelementen een ‘vlakke’ incisiefbaan is te verwezenlijken. In een volgende paragraaf zullen met name richtlijnen worden gegeven met betrekking tot de hoogte van de knobbelhelling alsmede de diepte van de compensatiecurve, waardoor een gebalanceerd articulatie-evenwicht zal ontstaan.

194

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

5 Opstelling volgens het ‘lingualized’ occlusieconcept Het ‘lingualized’ occlusieconcept werd oorspronkelijk door Payne ontwikkeld en later door vele anderen nagevolgd of gemodificeerd. Daarmee beoogde men de voordelen van het anatomisch concept (gunstige kauwefficiëntie) en het non-anatomisch concept (eenvoudig op te stellen en aan te passen) te combineren. In deze paragraaf zullen de uitgangspunten en de praktische uitvoering van een opstelling in ‘lingualized’ occlusie worden beschreven.

5.1 Algemene uitgangspunten bij de opstelling in ‘lingualized’ occlusie Uitgaande van het feit dat de kaakbewegingen van de mandibula worden gedicteerd door het kaakgewricht, wordt bij het gebalanceerd articulatieconcept gestreefd naar een zo groot mogelijke stabiliteit van de gebitsprothese tijdens functie. Dit wordt gerealiseerd door de tanden en kiezen zodanig op te stellen dat er zowel aan de actieve (kauwzijde) als aan de passieve zijde (balanszijde) zo veel mogelijk contact bestaat tussen de antagonerende (pre)molaren. De kauwdruk wordt over een zo groot mogelijk oppervlak van de edentate processus alveolaris verdeeld en opgevangen. Bij een normale kaakrelatie en tandboogverhoudingen betekent dit dat bij een ‘conventionele’ anatomische opstelling tijdens laterale beweging zowel de buccale als de linguale knobbels van de onder- en de bovenprothese aan de actieve zijde contact met elkaar maken. Evenals in de natuurlijke dentitie zijn er dus meer contacten per antagonerend stel elementen. In vergelijking met dit conventionele concept van de (bilateraal) gebalanceerde occlusie met een groot aantal contacten tijdens excentrische bewegingen, is bij de ‘lingualized’ occlusie het aantal occluderende contacten aanzienlijk gereduceerd. Bij het ‘lingualized’ occlusieconcept maken alleen de palatinale knobbels (‘lingual cusps’) van de zij-elementen in de bovenprothese in centrale relatie contact in de centrale fossa van hun antagonisten, terwijl de buccale knobbels geen contact maken. Er bestaat bij de ‘lingualized’ occlusie per antagonerend stel elementen slechts één contactpunt (‘centric stop’) (afbeelding 10-26). Met behulp van anatomisch gevormde kiezen in de bovenprothese wordt zo esthetisch een goed resultaat bereikt, terwijl in de onderprothese ten behoeve van mechanische voordelen semi- (of non-)anatomische kiezen kunnen worden gebruikt. Door professor Gerber werd in de jaren ’50 een belangrijke modificatie op het ‘lingualized’ occlusieconcept geïntroduceerd. Voor een beter kauwvermogen werd

a

b

Afbeelding 10-26 Contacten tussen occluderende molaren bij de conventionele (a) en bij de ‘lingualized’ occlusie (b). Bij het ‘lingualized’ occlusieconcept is er slechts één contactpunt per antagonerend stel elementen, waarbij de buccale knobbels geen contact maken.

de contactrelatie van de eerste premolaar in die zin gewijzigd dat de buccale knobbel van de P1inf in de mesiale fossa van de P1sup occludeert. Dit heeft tot gevolg dat in functie en met name tijdens afbijten de cuspidaat samen met de eerste premolaar een goede ‘schaarwerking’ garandeert, hetgeen de kauwefficiëntie ten goede komt (afbeelding 10-27). Afbeelding 10-27 ‘Lingualized’ occlusie met modificatie P1 volgens professor Gerber (1955). De punten geven de dragende knobbels weer; de cirkels de fossae:

– palatinale knobbels vallen in centrale relatie in de centrale fossae van de onderelementen, met uitzondering van de eerste premolaar; – buccale knobbels maken geen contact, waardoor per antagonerend stel elementen slechts één ‘centric stop’ bestaat.

Tijdens articulatie naar lateraal vindt bij het ‘lingualized’ occlusieconcept aan de werkende (actieve) zijde dus alleen contact plaats tussen de linguale (palatinale) knobbels van de onder- en de bovenprothese met uitzondering van de eerste premolaar; aan de balanszijde is er contact tussen de palatinale knobbels van de bovenprothese en de binnenhellingen van de buccale knobbels van de onderprothese, zoals ook gebruikelijk is bij het meer conventionele occlusieconcept (afbeelding 10-28). Tijdens functie wordt gestreefd naar een gebalanceerde beweging van twee à drie millimeter vanuit de ‘centric stops’. Om verzekerd te zijn van een gebalanceerde articulatie wordt tijdens de opstelling van de zijelementen een (geringe) compensatiecurve ingebouwd. Proale balanscontacten zijn aanwezig tussen de maxillaire palatinale knobbels en de (pre)molaren in de onderprothese, met andere woorden: tijdens functie worden de frontelementen nauwelijks belast. Vanuit de ‘centric stops’ bestaat zo een ‘in alle richtin-

195

OPSTELLING VOLGENS HET ‘LINGUALIZED’ OCCLUSIECONCEPT

a

b

Afbeelding 10-28 Bij laterale bewegingen naar links en rechts is er zowel aan de werkende (actieve) zijde als aan de balans- (passieve) zijde contact tussen de palatinale knobbels van de bovenmolaren en de komvormige fossae van de ondermolaren. De buccale knobbels aan de actieve zijde maken bij het ‘lingualized’ occlusieconcept geen contact (a). Klinisch voorbeeld van ‘lingualized’ occlusie tijdens een laterale beweging naar links (b).

Hoewel ieder type anatomisch gevormde kies door beslijping geschikt kan worden gemaakt voor het ‘lingualized’ occlusieconcept, zijn hiervoor in de loop der jaren speciale kiezen ontwikkeld waarin de grondvormen voor dit occlusieconcept reeds herkenbaar zijn (Sosin®, Condyloform®). In Nederland is eveneens een set kiezen voor dit occlusieconcept geïntroduceerd, waarbij de centrale fossae reeds zodanig zijn voorgevormd dat modificatie en beslijping tijdens het opstellen (bijna) overbodig zijn geworden (Optiform®)(afbeelding 10-31).

a

b gen’ gebalanceerde articulatie (‘freedom of centric’) (hoofdstuk 8). Teneinde te bereiken dat zodanige contactpunten ontstaan dat de dragende palatinale knobbels zich volledig vrij kunnen bewegen in de centrale fossa dienen de fossae van onderelementen vooral door selectieve beslijping te worden verbreed, waarbij tevens de knobbelhelling verder wordt verlaagd (afbeelding 10-29). Verder staan de buccale knobbels dus net buiten contact. De bovenmolaar wordt hiervoor iets naar vestibulair gekanteld (afbeelding 10-30). Afbeelding 10-29 Verbreding van de centrale fossa door verlaging van de knobbelhelling van de ondermolaren.

Afbeelding 10-30 De buccale knobbel staat net buiten contact door de bovenmolaar iets naar vestibulair te kantelen. De dragende palatinale knobbel en de centrale fossa staan op het hoogste punt van de processus alveolaris.

Afbeelding 10-31 In Nederland is een speciale set kiezen ontwikkeld ten behoeve van het ‘lingualized’ occlusieconcept (Optiform®) (a). De centrale fossae van de ondermolaren zijn hierbij reeds zodanig voorgevormd dat beslijping (bijna) overbodig is geworden. Vanuit de ‘centric stops’ (rood) is binnen een groot traject (blauw) een gebalanceerde articulatie te realiseren (‘freedom of centric’) (b).

De contactrelaties bij het ‘lingualized’ occlusieconcept zien er als volgt uit: – in occlusie De palatinale knobbels van de bovenelementen staan in contact in de centrale fossae (op het diepste punt) van de onderelementen, met uitzondering van de P1sup. Bij dit element is deze regel omgekeerd en staat de palatinale knobbel niet in contact. De buccale knobbel van de P1inf maakt contact in de mesiale fossae van de P1sup (zie afbeelding 10-27). – bij articulatie (functionele contacten) a Laterale bewegingen naar links en naar rechts. Er is dan aan de werkende (actieve) zijde en aan de balanszijde contact van de palatinale knobbels van de bovenelementen in de komvormige fossae van de onderelementen (zie afbeelding 10-28). Bij de laterale beweging doen de buccale knobbels van onder- en bovenelementen niet mee, met uitzondering van de buccale knobbel van de P1sup en de buccale knobbel van de P1inf. De palatinale knobbel van de P1sup maakt geen contact. De buccale knobbel van de P1inf maakt contact met de P1sup over de linguale of de buccale knobbel van de P1sup afhankelijk van de bewegingsrichting (zie afbeelding 10-78).

196

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

b Bij proale beweging (protrusie) en retrale beweging (retrusie) maken de linguale (palatinale) knobbels van de P2sup en de Msup contact in de komvormige fossae van de onderelementen. De buccale knobbel van de P1inf maakt contact in komvormige mesiale fossa van de P1sup (zie afbeelding 10-76). NB Deze functionele contacten zijn alleen mogelijk indien de (front)opstelling correct is. In tabel 10-2 zijn de uitgangspunten voor het ‘lingualized’ occlusieconcept weergegeven.

Tabel 10-2 Uitgangspunten voor het ‘lingualized’ occlusieconcept. • Eén ‘centric stop’ per antagonistenpaar • Palatinale knobbel (boven) in centrale fossa (onder), met omgekeerde contactrelatie bij de eerste premolaar • In occlusie geen frontcontact maar wel proale geleiding (balans) • Gebalanceerde articulatie met ‘freedom of centric’ • Geen elementen op opstijgende deel van de onderkaak (reductie van de tandboog)

5.2 Indicaties en voordelen ‘lingualized’ occlusie In het algemeen kan worden gesteld dat de toepassing van het ‘lingualized’ occlusieconcept geen contra-indicaties kent. Wel is dit concept vooral bij die patiënten geïndiceerd die hoge esthetische eisen stellen aan de gebitsprothese, maar bij wie ten gevolge van (sterke) alveolaire botresorptie, flabby ridges, afwijkende kaakrelaties en/of tandboogverhoudingen een goed functioneel en esthetisch resultaat nauwelijks nog te

a

b

c

d

realiseren is. Het ‘lingualized’ occlusieconcept is dientengevolge eveneens zeer geschikt voor patiënten bij wie een overkappingsprothese over permucosale implantaten is geïndiceerd vanwege een sterke kaakbotresorptie (Lang, 1992) (hoofdstuk 14). Ook het comfort voor de patiënt is ten gevolge van de gemodificeerde molaarvorm in de onderkaak hoog, terwijl de esthetiek door het gebruik van anatomische kiezen in de bovenkaak niet in het geding komt. Dit heeft mede te maken met het feit dat er ten gevolge van de voortschrijdende resorptie een discrepantie ontstaat tussen de grootte van de boog van de bovenkaak (smaller) in vergelijking met die van de onderkaak (breder) (afbeelding 10-32a). Doordat de palatinale knobbels actief zijn (dragende knobbels) en op het hoogste punt van de processus alveolaris liggen, kunnen de bovenelementen vrij ver naar buiten (buccaal) worden opgesteld (afbeelding 10-32). Dit leidt ertoe dat: – de krachten die op de processus alveolaris van de onderkaak inwerken centraal liggen, waardoor de stabiliteit van de onderprothese wordt bevorderd (afbeelding 10-33); – een kruisbeet in bijna alle gevallen is te voorkomen; – de wangmusculatuur door de bovenmolaren goed wordt ondersteund, hetgeen de esthetiek nog meer bevordert (zie afbeelding 9-31). Indien een kruisbeet echt onvermijdelijk is, kan eveneens gebruik worden gemaakt van de principes van de ‘lingualized’ occlusie. In plaats van de palatinale knobbel worden nu de buccale knobbels van de bovenmolaren de dragers voor de occlusie in de centrale fossae van de antagonerende elementen in de onderprothese. Bij de kruisbeetopstelling zijn de contacten tussen de antagonisten dan ook als volgt (afbeeldingen 10-34 en 10-35): Afbeelding 10-32 Ten gevolge van het resorptiepatroon ontstaat er een discrepantie tussen de grootte van de boog van de bovenkaak (smal) in vergelijking met die van de onderkaak (a). Omdat de palatinale knobbel actief (dragend) is, en op de top van de processus alveolaris staat, kan de bovenmolaar verder naar buiten (buccaal) worden opgesteld (b). Klinische situatie met smalle bovenboog vóór behandeling (c) en na behandeling met ‘lingualized’ occlusie (d).

197

OPSTELLING VOLGENS HET ‘LINGUALIZED’ OCCLUSIECONCEPT

Afbeelding 10-33 Ten gevolge van een sterke alveolaire kaakbotresorptie met een smalle vorm van de processus alveolaris superior kan een normale transversale kaakrelatie (A) veranderen in een omgekeerde transversale relatie (B). Door een opstelling in ‘lingualized’ occlusie kan een kruisbeet worden voorkomen, terwijl in functie de belasting toch op het hoogste punt van de processus alveolaris blijft. Afbeelding 10-34 De contactrelaties bij een opstelling in kruisbeet.

a

b

Afbeelding 10-35 Een voorbeeld van een opstelling in was ‘in kruisbeet’, waarbij gebruik is gemaakt van de principes van het ‘lingualized’ occlusieconcept. In plaats van de palatinale knobbels zijn nu de buccale knobbels van de bovenmolaren de dragers voor de occlusie in de centrale fossae van de antagonerende onderelementen. a Contactrelaties in occlusie. b Contactrelaties tijdens (links) laterale beweging.

– voor de bovenelementen: P1 mesiale fossa P2 buccale en palatinale knobbel M1 ⎫ ⎬ mesiobuccale en distobuccale knobbel M2 ⎭

– voor de onderelementen: P1 buccale knobbelpunt P2 distale crista M1 ⎫ ⎬ centrale fossa en distale crista M2 ⎭ In tabel 10-3 zijn de voordelen van het ‘lingualized’ occlusieconcept gerubriceerd.

Tabel 10-3 De voordelen van het ‘lingualized’ occlusieconcept. • De voordelen van zowel de anatomische kiezen (esthetiek en kauwvermogen) als de niet-anatomische kiezen (mechanische vrijheid) blijven behouden • De knobbelvorm van vooral de bovenelementen is natuurlijker dan bij de niet-anatomische vormen (afbeelding 10-31) • De voedselbolus is goed te penetreren, waardoor een goed kauwrendement aanwezig is • De verticale krachten vallen centraal op de mandibulaire elementen, hetgeen leidt tot een verhoging van de stabiliteit van de onderprothese • De bovenelementen kunnen vrij ver naar buiten worden opgesteld omdat de palatinale knobbels actief zijn en op het hoogste punt van de processus alveolaris moeten liggen. Dit voorkomt in veel gevallen een opstelling in kruisbeet en komt de esthetiek ten goede (afbeeldingen 10-32 en 10-33) • De gebalanceerde articulatie met een ‘freedom of centric’ is op basis van mechanische principes eenvoudig te verwezenlijken in een gebied van twee tot drie millimeter rond de ‘centric stops’ (afbeelding 10-28)

5.3 Praktische uitvoering van de opstelling in ‘lingualized’ occlusie Het belangrijkste uitgangspunt voor een (pre)molaaropstelling in ‘lingualized’ occlusie is een juiste frontopstelling. Indien in het bijzonder de bovenfrontelementen niet op de juiste plaats staan, zal het onmogelijk zijn een juiste hoektandrelatie te realiseren. Deze is essentieel voor het kunnen opstellen van de premolaren en molaren in ‘lingualized’ occlusie. Teneinde zowel de frontelementen als de elementen in de zijdelingse delen op de juiste plaats te kunnen opstellen, wordt daarom eerst een modelanalyse uitgevoerd op de modellen in de articulator. 5.3.1 Modelanalyse Markeren van de C-P-C-lijn De C-P-C-lijn (afbeelding 10-9) is een belangrijk hulpmiddel bij het vaststellen hoever de bovenfrontelementen voorbij de top van de processus alveolaris kunnen worden geplaatst. Hoewel een (te) ver naar voren opgesteld bovenfront de esthetiek (soms) ten goede zal komen, blijft het uitgangspunt overeind dat

198

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

bij een geresorbeerde bovenkaak de frontelementen in principe maximaal tien millimeter buccaal van de C-P-C-lijn dienen te staan. Bij de plaatsbepaling van de bovenfrontelementen speelt de fonetiek eveneens een belangrijke rol (NB f-klank!). Markeren van de top en het sagittale verloop van de processus alveolaris Voor de onderkaak geldt dat de elementen in de (pre)molaarstreek zodanig dienen te worden opgesteld dat er voldoende ruimte wordt verkregen voor de bewegingen van de tong. De kiezen worden, afhankelijk van de mate van resorptie, zover naar buiten geplaatst dat de plaats van de ‘centric stops’ op of juist buccaal van het hoogste punt van de processus alveolaris komt te liggen. Het dogma dat de elementen in alle gevallen loodrecht op de processus alveolaris dienen te staan, wordt hiermee dus verlaten. Voor de (pre)molaren van de bovenkaak betekent dit dat deze (nog) verder buccaal kunnen worden opgesteld. Uitgangspunt blijft echter dat de ‘dragende’ palatinale knobbels niet voorbij het hoogste punt van de processus alveolaris superior komen te liggen. Op de zijkant van het ondermodel wordt met behulp van een speciaal daarvoor ontworpen passer ter hoogte van de molaren een lijn getrokken evenwijdig aan de top van de processus (afbeelding 10-36a). Het diepste punt wordt nu gemarkeerd. Op dit punt zal over het algemeen de eerste molaar worden geplaatst. Daar waar de curve in een steil verloop overgaat, wordt deze ook gemarkeerd (afbeelding 10-36b). Distaal van deze lijn mag geen element meer worden opgesteld, om dislocatie van de onderprothese tijdens het kauwen te voorkomen (‘proglissement’) (afbeelding 10-37a). Hierdoor wordt een reductie verkregen van het aantal kiezen (NB verkorte tandboog bij de

a

b

Afbeelding 10-36 Met behulp van een speciaal daarvoor ontworpen passer wordt het sagittale verloop van de top van de processus alveolaris op de zijkant van het model aangetekend (a). Op de zijkant van het ondermodel wordt tevens het diepste punt van de processus alveolaris gemarkeerd (blauwe verticale lijn die ongeveer de positie van de eerste molaar aangeeft) en de plaats waar het opstijgend deel van de processus alveolaris begint (rode verticale lijn) (b).

volledige gebitsprothese). Bij de sagittaal verkorte tandboog worden per kaakhelft slechts drie in plaats van vier kiezen opgesteld (afbeelding 10-37b). Door deze verkorting van de tandboog wordt het kauwvermogen niet negatief beïnvloed. Kapur en Soman toonden aan dat zelfs een reductie van het totale occlusieoppervlak met 30 procent, door weglating van het dorsale deel, geen vermindering in kauwrendement tot gevolg heeft.

a

Afbeelding 10-37 Op het opstijgend deel van de mandibula worden geen molaren geplaatst, teneinde het naar voren schuiven (‘proglissement’) van de onderkaak te voorkomen (a). Hierdoor wordt tevens een reductie van het aantal zijelementen in sagittale zin verkregen (b) (NB tandboogverkorting).

b Voordelen van een dergelijke gereduceerde opstelling zijn: – afhankelijk van de bestaande ruimte kan men twee premolaren en één molaar opstellen of één premolaar en twee molaren. Uitgangspunt is steeds dat de eerste molaar op het diepste punt van de processus alveolaris dient te staan (afbeelding 10-38);

a

b

Afbeelding 10-38 Markering van het sagittale verloop van de processus alveolaris inferior en het diepste punt op de zijkant van het model. Op dit diepste punt wordt de eerste molaar (M1) opgesteld (a). Op het steil verlopend deel van de mandibula worden geen molaren geplaatst (b).

199

OPSTELLING VOLGENS HET ‘LINGUALIZED’ OCCLUSIECONCEPT

– de stabiliteit van de gebitsprothese zal door de verkorting van de tandenrij toenemen. Er is immers meer ruimte voor het dorsale deel van de tong; – verkorting van de tandboog voorkomt dat het occlusievlak zich uitstrekt tot het schuin oplopende retromolaargebied. Hierdoor wordt voorkomen dat verticaal gerichte kauwkrachten in dit gebied de onderprothese langs dit vlak naar ventraal willen doen afglijden (‘proglissement’) (afbeelding 10-37); – bij verlaging van de verticale dimensie zal het contact tussen onder- en bovenprothese niet direct naar het front worden geplaatst, met alle nadelige gevolgen van dien, maar hooguit iets verschuiven naar het ventrale deel van de komvormige fossae (‘long centric’); – ten slotte biedt het opstellen van slechts drie zijelementen het voordeel dat er nog voldoende ruimte in sagittale zin overblijft om kleine ‘diastemen’ tussen de elementen te kunnen aanbrengen. Vooral bij wat oudere patiënten komt dit de esthetiek ten goede, terwijl bovendien het kauwrendement erdoor wordt verbeterd, zoals door Kapur en Soman werd aangetoond. Daar komt nog bij dat het opstellen van drie elementen in de zijdelingse delen minder werk oplevert voor de tandtechnicus. Beoordeling van het transversale verloop van de processus alveolaris Wanneer het transversale verloop van de onderkaak wordt bestudeerd, zal het opvallen dat als gevolg van de resorptie, die van oraal naar buccaal (vestibulair) verloopt, een breed deel van de processus schuin naar oraal toe verloopt (afbeelding 10-39a). In een later stadium, tijdens het opstellen van de elementen in de zijdelingse delen zal hiermee rekening moeten worden Afbeelding 10-39 Beoordeling van het transversale verloop van de processus alveolaris inferior (zie tekst).

gehouden. Men zal de zogenaamde curve van Wilson moeten aanbrengen (zie verder). Een enkele maal komt het voor dat de processus alveolaris schuin naar buccaal (vestibulair) verloopt (afbeelding 10-39b). In dat geval zal worden opgesteld volgens de omgekeerde curve van Wilson (zie verder). Beoordeling van de beschikbare ruimte in verticale zin Indien er sprake is van een geringe intermaxillaire ruimte, waardoor er veel aan de (pre)molaren moet worden geslepen, dient men te besluiten gebruik te maken van kunststof elementen. 5.3.2 Opstelling van de frontelementen Voordat wordt aangevangen met de daadwerkelijke opstelling van de frontelementen, wordt gecontroleerd of de articulator (nog steeds) volgens middenwaarde staat ingesteld en de incisiefpen op nul staat. Het gebied van de processus alveolaris van het bovenen het ondermodel wordt (nogmaals) gesepareerd met coldmold seal of vaseline om hechting van de vloeibare was aan het gipsmodel te voorkomen. Voor het bovenmodel wordt nu een kwart plaat was boven de vlam verwarmd, opgerold en op de schellak plaat (met venster) ter plaatse van de top van de processus alveolaris aangebracht en vast gesmolten. De bovenfrontelementen worden daarna volgens de in paragraaf 4.2 (afbeeldingen 10-10 en 10-11) aangegeven richtlijnen opgesteld in was (tabel 10-4; afbeelding 1040a). Bij een in sagittale zin afwijkende kaakrelatie hoeft men bij het ‘lingualized’ occlusieconcept geen speciale (Angle) klasse-II- of klasse-III-molaarrelatie op te stellen. Hiervoor is het noodzakelijk dat de cuspidaten in een bepaalde relatie ten opzichte van elkaar worden geplaatst.

Tabel 10-4 Richtlijnen voor de opstelling van de frontelementen in de bovenkaak. • Breedte van de frontelementen conform kaakvorm en neusbreedte (hoofdstuk 9) • Modelanalyse met C-P-C-lijn • Bovenfront opstellen met behulp van opsteltafel (oriëntatievlak en incisiefpunt) en conform C-P-C-lijn

Nadat het bovenfront is opgesteld, worden daarom als eerste de cuspidaten in de onderkaak opgesteld (afbeelding 10-40b). De distale zijde van de ondercuspidaat moet hierbij in sagittale richting op ongeveer één derde van de mesiodistale positie van de bovencuspidaat komen te staan (afbeelding 10-40c). Vervolgens worden de onderincisieven in de resterende ruimte opgesteld (afbeelding 10-40d) (tabel 10-5).

200

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

Afbeelding 10-40 Nadat het bovenfront volgens richtlijn is opgesteld (a), worden eerst de cuspidaten opgesteld (b). De distale zijde van de ondercuspidaat staat daarbij (in sagittale richting) op ongeveer 1/3 van de mesiodistale afmeting van de bovencuspidaat (c). De resterende ruimte wordt vervolgens aangevuld met in breedte passende onderincisieven (d).

a

b

c

d

Tabel 10-5 Richtlijnen voor de opstelling van de frontelementen in de onderkaak. • Eerst cuspidaat opstellen (conform richtlijn) • Daarna onderincisieven opstellen (NB breedte en/of aantal afhankelijk van kaakrelatie) • In occlusie geen contact met bovenfront • Verticale overbeet wordt sagittaal gecompenseerd (NB ‘vlakke’ incisiefbaan)

NB Soms is de overgebleven ruimte te klein, zodat men over moet gaan tot het opstellen van slechts drie onderincisieven of vier smallere (approximaal beslepen) incisieven (bijvoorbeeld bij klasse-II-disto-kaakrelatie). Tevens is het mogelijk dat men genoodzaakt is de ruimte op te vullen met vijf onderincisieven, of dat men moet overgaan tot het gebruik van een bredere set incisieven (bijvoorbeeld bij klasse-III-mesiokaakrelatie). Het opstellen van vijf onderincisieven heeft als gevolg dat men een mediaanverschuiving van het onderfront introduceert. Esthetisch levert dit in de onderprothese nauwelijks problemen op (zie ook de paragraaf ‘Bijzondere opstellingen’). In het algemeen kan men stellen dat een opstelling in ‘lingualized’ occlusie bij een afwijkende kaakrelatie niet varieert in de zijdelingse delen, maar wordt gecompenseerd door de breedte van (of het aantal) onderincisieven. Nadat boven- en onderfront zijn opgesteld, wordt gecontroleerd of er bij een proale beweging van de onderkaak over een traject van twee à drie millimeter geleidend contact is tussen de incisieven van boven- en onderfront, waarbij de incisaalpen in dit stadium niet meer dan 0,5 millimeter van de incisaaltafel mag

worden opgetild (afbeelding 10-41). Later, zodra de wasprothese is omgezet in kunststof, wordt het front exact ingeslepen (proale balans: zie verder). 5.3.3 Opstelling van de premolaren en molaren Alvorens wordt overgegaan tot de opstelling van de (pre)molaren wordt aan de achterkant van de articulator (Optilator®), tussen de linker en de rechter ‘condylpost’, met behulp van een elastiek een horizontale oriëntatielijn aangebracht die evenwijdig loopt aan het vlak van oriëntatie (afbeelding 10-42). Deze markeringslijn dient als een horizontale controlelijn om ervoor te zorgen dat de op te stellen (pre)molaren (links en rechts) in de onderkaak op dezelfde hoogte (en stand) komen te staan (zie verder). Vervolgens

a

b

Afbeelding 10-41 Tijdens de opstelling van het onderfront wordt steeds gecontroleerd of er bij een proale beweging vanuit de centrale relatie (a) contact ontstaat tussen de boven- en de onderfrontincisieven zonder dat de incisaalpen meer dan 0,5 millimeter van de incisaaltafel wordt opgetild (proale balans) (b).

201

OPSTELLING VOLGENS HET ‘LINGUALIZED’ OCCLUSIECONCEPT

Afbeelding 10-42 Aan de achterkant van de articulator (Optilator®) is een elastiek aangebracht dat als markeringslijn dient. Deze markeringslijn loopt evenwijdig aan het vlak van oriëntatie.

wordt het retromolaargebied links en rechts in horizontale zin in drie gelijke delen verdeeld en wordt het onderste 1/3 gedeelte aan de zijkant op het model gemarkeerd (afbeelding 10-43). Deze markering dient als richtlijn voor het verloop van het vlak van occlusie uitgaande van het incisiefpunt in de onderkaak. Dit vlak van occlusie bevindt zich (iets) onder het vlak van oriëntatie (vlak van Camper) (afbeelding 10-44). Afbeelding 10-43 Het retromolaar pad wordt in drie delen verdeeld; het onderste 1/3 gedeelte wordt aan de zijkant op het model gemarkeerd en dient als richtlijn voor het verloop van het vlak van occlusie.

tafel te staan en zullen links en rechts de knobbelhellingen dezelfde inclinatie hebben ten opzichte van het vlak van oriëntatie (afbeelding 10-45).

a

Afbeelding 10-45 De beide eerste premolaren in de bovenkaak worden op de opsteltafel (vlak van oriëntatie) opgesteld (a en b) of evenwijdig hieraan (c). Zowel de buccale als de palatinale knobbels liggen op dezelfde hoogte op, of evenwijdig aan, het vlak van oriëntatie (c). Hierdoor zijn de knobbelhellingen links en rechts hetzelfde (b).

b

c

Afbeelding 10-44 Uitgaande van het incisiefpunt in de onderkaak wordt het vlak van occlusie gericht op het onderste 1/3 gedeelte van het retromolaar pad. Het vlak van occlusie ligt (iets) onder het vlak van oriëntatie. 1 = vlak van oriëntatie (vlak van Camper) 2 = vlak van occlusie

Het opstellen van de premolaren en molaren geschiedt in een aantal fasen: 1 De opstelling van de P1 superior links en rechts Alvorens over te gaan tot het opstellen van de beide P1’s superior wordt aanbevolen de incisiefpen iets te verhogen (+ 0,5). Vervolgens worden beide bovenpremolaren opgesteld met de lengteas van het element loodrecht op de oriëntatie(opstel)tafel. Hierdoor komt de buccale alsook de palatinale knobbel op de opstel-

De (mesiale) fossa moet zich hierbij boven de top van de processus alveolaris bevinden. Om de tong voldoende ruimte te geven, kan de palatinale knobbel eventueel iets naar distaal worden gedraaid. Als de P1’s superior op deze wijze zijn opgesteld, wordt de oriëntatie(opstel)tafel verwijderd en wordt de incisiefpen weer op 0 gesteld. 2 De opstelling van de P1 inferior links en rechts Deze worden zo geplaatst dat de buccale knobbels in de mesiale fossae vallen van de P1 superior (afbeeldingen 10-27 en 10-46). Omdat de beide P1’s superior op gelijke hoogte (en stand) zijn opgesteld, zullen ook de beide toppen van de buccale knobbels van de P1’s inferior op dezelfde hoogte komen te staan evenwijdig aan het vlak van oriëntatie (afbeelding 10-47). Bij controle van de articulatie tussen de eerste premolaren moet de premolaar inferior aan de werkende (actieve) zijde contact maken tot en met het hoogste punt van de buccale knobbel (‘schaarwerking’). Aan de balans(passieve) zijde dient contact te zijn in de fossa van de premolaar superior. Teneinde deze juiste articulerende contacten te verkrijgen, is het soms nodig het oc-

202

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

a

Afbeelding 10-46 De eerste premolaar (links en rechts) in de onderkaak valt met (de top van) de buccale knobbel in de mesiale fossa van de eerste premolaar (links en rechts) van de bovenkaak.

b

Afbeelding 10-48 Nadat de frontelementen inclusief de eerste premolaren zijn opgesteld, worden de waswallen aangebracht (a), die in het vlak van occlusie verlopen (b). Daarna vindt beoordeling bij de patiënt plaats (c).

a

b Afbeelding 10-47 Door de positionering van de eerste premolaar in de onderkaak (links en rechts) ten opzichte van de eerste premolaar in de bovenkaak (links en rechts) staan de buccale knobbels (links en rechts) op dezelfde hoogte en evenwijdig aan het vlak van oriëntatie.

clusale 1/3 deel van het buccale vlak van de eerste premolaar inferior iets te beslijpen (zie afbeelding 10-17). Door deze opstelling van de P1’s superior en inferior (modificatie professor Gerber) wordt het mogelijk vooral in de premolaar-cuspidaatstreek af te bijten (‘schaarwerking’) in plaats van in het front. Dit voorkomt kantelen van de gebitsprothese. Nadat de gehele frontopstelling inclusief de eerste premolaren is opgesteld, is het aan te bevelen niet direct over te gaan tot het opstellen van de overige (pre)molaren, maar eerst een pasfase bij de patiënt in te lassen. Hiertoe worden waswallen aangebracht ter plaatse van de nog op te stellen (pre)molaren. Deze waswallen verlopen in het vlak van occlusie zoals eerder beschreven en dienen in transversale richting voldoende tongruimte te garanderen (afbeelding 10-48). Bij de patiënt vindt nu een beoordeling van de frontopstelling plaats conform tabel 10-6, zodat eventuele fouten in een vroeg stadium kunnen worden gecorrigeerd en eventuele variaties in de stand van de elementen kunnen worden aangebracht (NB individualisering van de frontopstelling; zie hoofdstuk 9).

c

Tabel 10-6 Beoordeling frontopstelling bij patiënt. • • • • • • • •

Oriëntatievlak versus lachlijn (NB positie bovencuspidaten) Zichtbaarheid elementen (NB positie incisiefpunt boven) Stand bovenincisieven bij f-klank Stand onder- en bovenincisieven bij s-klank Individualisering gewenst (NB asymmetrieën)? Controle centrale maximale occlusie (P1’s) en beethoogte Voldoende tongruimte? Oordeel patiënt

Indien wijzigingen in de stand van de frontelementen noodzakelijk zijn, dient het verloop van de incisiefbaan opnieuw te worden gecontroleerd. Het kan nodig zijn de stand van de (onder)incisieven alsnog iets te wijzigen of in te slijpen teneinde de incisiefbaan zo klein mogelijk te houden om bij proale beweging over een groter vlak incisaal geleidend contact te waarborgen (proale balans). Na beoordeling bij de patiënt kan worden begonnen met de opstelling van de overige premolaren en molaren, waarbij eerst de zij-elementen voor de onderprothese worden opgesteld.

OPSTELLING VOLGENS HET ‘LINGUALIZED’ OCCLUSIECONCEPT

3 De opstelling van de P2, M1 en M2 inferior links en rechts De elementen worden zodanig opgesteld dat aan de volgende eisen wordt voldaan: – De centrale fissuren komen zo veel mogelijk op één lijn te liggen. – De fossae liggen ongeveer ter plaatse van de top van de processus alveolaris. Hierbij is ten gevolge van het ‘lingualized’ occlusieconcept een variatie, afhankelijk van de breedte van de kaakboog in de bovenkaak, van twee à drie millimeter naar buccaal mogelijk (zie verder). – De knobbels van zowel de tweede premolaar als de eerste en tweede molaar links en rechts dienen, transversaal gezien, in één vlak te liggen (afbeelding 10-49). Dit vlak verloopt evenwijdig aan (de transversale doorsnede van) het vlak van oriëntatie, waarbij het onderste 1/3 deel van het retromolaar pad links en rechts mede bepalend is voor het vastleggen van het vlak van occlusie. Met behulp van een zogenaamd ‘vizierplaatje’ is dit te controleren (afbeelding 10-50). Afbeelding 10-49 P2 en M1 inferior staan in transversale richting met zowel (de top van) de buccale als de linguale knobbels evenwijdig aan het vlak van occlusie.

a

b

Afbeelding 10-50 De opstelling van de premolaren (a) en de molaren (b) in de onderkaak geschiedt gelijktijdig links en rechts, van voren naar achteren onder voortdurende controle met behulp van het ‘vizierplaatje’. Alle knobbels dienen links en rechts op dezelfde hoogte te staan en het ‘vizierplaatje’ dient hierbij evenwijdig te zijn aan het aangebrachte elastiek (vlak van oriëntatie). De oriëntatie op het onderste 1/3 deel van het retromolaar pad (vlak van occlusie) is hierbij belangrijk.

– In sagittale richting dienen de randcristae op dezelfde hoogte tegen elkaar aan te sluiten. De M2 inferior staat dus met mesiale crista op gelijke hoogte met de distale crista van de M1 inferior. Distaal wordt de laatste molaar zo ver omhooggehaald, dat de helling van het distale gedeelte van de centrale fossa een hoek maakt met het vlak van occlusie welke gelijk is

203

aan de hoek die de helling van de condylusbaan maakt met dit vlak (afbeelding 10-51). De speciaal voor het ‘lingualized’ occlusieconcept vervaardigde elementen zullen nu zodanig staan dat de komvormige fossae tezamen de compensatiecurve zullen vormen (afbeelding 10-52). In een later stadium kan de diepte van de compensatiecurve eventueel worden gewijzigd door de fossae te beslijpen en/of de stand van het laatste element te veranderen, indien blijkt dat de middenwaarde-instelling van de condylusbaanhelling niet overeenstemt met de werkelijke waarde bij de patiënt (zie verder).

Afbeelding 10-51 De randcristae sluiten op dezelfde hoogte tegen elkaar aan. De helling van de distale zijde van de laatste molaar is evenwijdig aan de helling van de condylusbaan. De komvormige fossae vormen zo tezamen de compensatiecurve, waardoor tijdens de proale beweging contact blijft bestaan met (de palatinale knobbels van) de antagonisten.

Afbeelding 10-52 De compensatiecurve in relatie met het vlak van occlusie wordt bij het ‘lingualized’ occlusieconcept gerealiseerd door: – de randcristae op dezelfde hoogte op te stellen; – de specifieke eerste-premolaaropstelling; – de distale helling van de laatste molaar. De aanwezige fossae vormen zo de compensatiecurve.

– Van occlusaal gezien dient de linguale rand zichtbaar te zijn. Daardoor staan de linguale vleugels van de gebitsprothese divergerend ten opzichte van elkaar en wordt voldoende ruimte voor de tong gewaarborgd (afbeelding 10-53). – Op het steil verlopend deel van de processus alveolaris inferior worden geen elementen geplaatst (zie eerder: reductie van elementen in sagittale zin). Indien dit betekent dat er geen ruimte is voor de tweede molaar, wordt deze afhankelijk van de resterende ruimte weggelaten of vervangen door een premolaar. Ook is het mogelijk de tweede premolaar weg te laten, zodat de tweede molaar wel kan worden opgesteld (afbeeldingen 10-38 en 10-54). De eerste premolaar mag echter nooit worden weggelaten in

204

a

b

a

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

Afbeelding 10-53 De (pre)molaren in de onderprothese worden zodanig (naar buccaal) opgesteld dat de linguale randen vanaf occlusaal zichtbaar zijn (b). Hierdoor wordt voldoende ruimte voor de tong gewaarborgd. Bij een smalle bovenboog (ten gevolge van resorptie) kunnen de onderelementen (nog) verder naar buiten (buccaal) worden geplaatst, waarbij de stand van de boven(pre)molaren de grens bepaalt. De nietdragende buccale knobbels in de bovenkaak mogen van boven af gezien niet voorbij de omslagplooi komen te staan (a). Afbeelding 10-54 Reductie van het aantal zij-elementen is, afhankelijk van de beschikbare ruimte en het diepste punt van de processus alveolaris (plaats eerste molaar), te realiseren door het weglaten van de tweede premolaar (a) of de tweede molaar (b).

–

– –

–

recht op het vlak van occlusie, waarbij de palatinale knobbel contact maakt met de distale fossa van de tweede premolaar inferior. De buccale knobbel staat juist buiten contact. De eerste en tweede molaar maken met de mesiopalatinale knobbels contact in de centrale fossae van de antagonisten. De buccale knobbels maken (net) geen contact. De centrale fissuren liggen zoveel mogelijk op één lijn. Tijdens de articulatie blijft zowel aan de werkende (actieve) zijde als aan de balanszijde contact bestaan tussen de palatinale knobbels en de fossa van de bijbehorende antagonisten (afbeelding 10-28). Bij proale beweging (protrusie) dient in ieder geval geleidend contact te bestaan tussen het onder- en het bovenfront en tussen de meer naar dorsaal gelegen onder- en bovenmolaren.

Bij een opstelling tot en met de eerste molaar in de boven- en de onderprothese is het mogelijk een extra (pre)molaar distaal van de laatste molaar in de onderkaak op te stellen. Dit element geeft bij een proale beweging nog een extra stabiliserend contact met de palatinale knobbel van de laatste molaar in de bovenprothese. In principe wordt tijdens de opstelling in was niet alleen aandacht besteed aan het realiseren van de juiste contactpunten, maar ook aan de articulatietrajecten. Zowel de contacten in occlusie als de articulatietrajecten zijn te beoordelen met articulatielinnen, waarbij wordt gelet op het verkrijgen van de juiste functionele contacten (zie verder: reoccluderen en inslijpen van de ‘lingualized’ occlusie). Naarmate tijdens de wasopstelling de functionele contacten nauwkeuriger worden gerealiseerd, hoeft er achteraf minder te worden ingeslepen. In tabel 10-7 zijn de richtlijnen voor een opstelling in ‘lingualized’ occlusie weergegeven.

5.4 Bijzondere opstellingen b

verband met de schaarwerking van dit element bij articulatie (zie eerder). 4 De opstelling van de P2, M1 en M2 superior links en rechts De volgende eisen worden hierbij gesteld: – De niet-dragende buccale knobbels mogen van boven af gezien niet voorbij de omslagplooi komen te staan. In de praktijk betekent dit dat de dragende palatinale knobbels ongeveer op de top van de processus alveolaris worden gepositioneerd (afbeeldingen 10-32, 10-33 en 10-53). – De tweede premolaar staat met de lengteas lood-

Curve van Wilson Het komt voor dat de laterale delen van de processus alveolaris inferior sterk naar linguaal aflopen. Het hoogste punt van de processus bevindt zich hierdoor extreem aan de buccale zijde (afbeelding 10-39a). In dat geval worden de molaren in de onderprothese in een ‘linguale neiging’ opgesteld, waardoor een versterkte curve van Wilson ontstaat (afbeelding 10-55a). De nu wat steiler oplopende buccale helling van de centrale fossae zal meehelpen de onderprothese gedurende laterale beweging te stabiliseren (afbeelding 10-55b). De buccale knobbels van de bovenmolaren worden extreem verkort, zodat geen storing kan optreden bij laterale bewegingen. Soms verloopt de processus alveolaris inferior juist schuin naar buccaal en ligt het hoogste gedeelte hier

OPSTELLING VOLGENS HET ‘LINGUALIZED’ OCCLUSIECONCEPT

Tabel 10-7 Richtlijnen voor de opstelling in ‘lingualized’ occlusie. • Modelanalyse • Opstelling boven- en onderfront – Specifieke hoektandrelatie • Geen frontcontact in occlusie – Wel incisaal geleidend proaal contact • Opstelling P1 sup conform vlak van oriëntatie • Opstelling P1 inf afwijkend in verband met ‘schaarwerking’ • Eerst zij-elementen onder opstellen conform vlak van occlusie • Knobbelhellingen links en rechts identiek (NB balans) • Randcristae op dezelfde hoogte (NB compensatie curve) • Geen elementen op opstijgend deel van de mandibula (NB reductie van zij-elementen) • Elementen zo ver naar buiten (buccaal) dat voldoende tongruimte wordt gewaarborgd • Zij-elementen boven met palatinale knobbels in centrale fossae onder

Afbeelding 10-55 Indien het transversale verloop van de onderkaak over een breed deel naar linguaal toe verloopt, wordt een versterkte curve van Wilson opgesteld. De linguale knobbels (zie gestippelde pijl) komen iets lager te liggen, waardoor er aan de buccale zijde een steil gedeelte in de fossae ontstaat (a). De steil oplopende buccale helling van de fossae zullen tijdens functie de onderprothese stabiliseren (b).

van extreem naar linguaal (afbeelding 10-39b). In dat geval worden de molaren zodanig opgesteld dat nu de linguale knobbels iets hoger komen te liggen dan de buccale knobbels. Hierdoor ontstaat een opstelling in de zogenaamde omgekeerde curve van Wilson (afbeelding 10-56). Kruisbeet Zoals eerder uiteengezet, zal een opstelling in kruisbeet bij het ‘lingualized’ occlusieconcept niet vaak voorkomen, aangezien de (functionele) palatinale knobbels in de bovenkaak relatief ver naar buccaal kunnen worden opgesteld. Dat neemt niet weg dat de boog van de bovenkaak soms extreem veel smaller is dan de boog van de onderkaak (bijvoorbeeld bij een patiënt met een extreme resorptie en een klasse-III-progene kaakrelatie). In deze gevallen blijkt het niet mogelijk

205

Afbeelding 10-56 Indien de processus alveolaris inferior schuin naar buccaal verloopt, wordt er opgesteld in de zogenaamde omgekeerde curve van Wilson (a). De steil oplopende linguale helling van de centrale fossae zullen de onderprothese tijdens functie stabiliseren (b).

de bovenmolaren in een normale relatie te plaatsen, zonder dat de palatinale knobbel van de bovenmolaren ver buccaal van het hoogste punt van de processus alveolaris superior komt te liggen. In dat geval worden in plaats van de palatinale knobbels, de buccale knobbels van de bovenmolaren in de fossae van de bijbehorende antagonisten gelegd (zie afbeelding 10-34). Om esthetische redenen wordt de tweede premolaar superior nog niet in een kruisbeetopstelling geplaatst, doch wordt een overgangssituatie gecreëerd. Daarbij wordt de tweede premolaar superior zodanig opgesteld dat zowel de palatinale als de buccale knobbel contact maakt in de antagonist. De bovenmolaren worden zodanig gedraaid dat de buccale knobbels antagoneren in de fossae van de ondermolaren, terwijl de palatinale knobbels geen contact kunnen maken bij articulatie (afbeeldingen 10-35 en 10-57). De algemene nadelen van een opstelling in kruisbeet zijn: – minder goede mogelijkheden voor een gebalanceerd articulatietraject over een grote afstand; – geringere ondersteuningsmogelijkheden voor de wangmusculatuur, hetgeen een geringe stabiliserende werking op de (boven)prothese heeft; – esthetisch minder fraai; – minder ruimte voor de tong, hetgeen de spraak soms wat bemoeilijkt. Afbeelding 10-57 Bij een opstelling in kruisbeet worden de bovenmolaren zodanig opgesteld dat de buccale knobbels antagoneren in de centrale fossae van de ondermolaren. Teneinde de palatinale knobbel buiten contact te leggen, wordt de asrichting van het element gewijzigd of de palatinale knobbel uit contact geslepen.

206

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

Hoektandstabiliteit De zogenaamde hoektandstabiliteit is onder meer afhankelijk van de kaakvorm en de zuigwerking (retentie) van de bovenprothese. Ook indien er sprake is van een goede gebalanceerde articulatie (zonder hoektandgeleiding), zal de tussen twee schuine vlakken liggende spijsbrok ter plaatse van de cuspidaten als een wig werken, waarbij de bovencuspidaat naar buccaal wordt gedrukt. Een optimale omvatting van het tuber maxillare aan de contralaterale zijde verhoogt de stabiliteit van de hoektand in de bovenprothese. Bij een slecht profiel van de processus alveolaris ter hoogte van de cuspidaat superior en van het tuber maxillare alsmede bij een terugliggende onderkaak kan men een aanzienlijke verbetering van de stabiliteit van de bovenprothese bewerkstelligen indien men in plaats van een bovencuspidaat een P1sup opstelt (afbeelding 10-58a). Bij een progenie kan de cuspidaat in de onderprothese worden vervangen door een smalle P1inf, die occlusaal komvormig wordt beslepen (afbeeldingen 10-58b en 10-59).

6 Het modelleren en afwerken in was Een juiste afwerking van de was, vooral bij de bovenprothese, is mede van belang voor het uiteindelijke esthetisch resultaat. Het gaat hierbij enerzijds om de contour van de gingiva en anderzijds om de dikte en de vorm van het vestibulaire (kunststof) gedeelte. Door een juiste modellering van met name de cervicale gingivale contour kan men het karakter van de gehele frontopstelling beïnvloeden. Zo is het mogelijk door middel van de wasafwerking de lengte/breedte-verhouding van de elementen te beïnvloeden en de tanden hierdoor een meer gedrongen dan wel meer slanke vorm te geven. Ook kan men al naar gelang het gewenste effect meer ronde dan wel hoekige vormen aan de gingivale contour geven (hoofdstuk 9, frontopstelling). De vorm van de papillen is in dit verband van belang en deze dient het karakter van de afzonderlijke elementen te ondersteunen. De leeftijd van de patiënt speelt hierbij eveneens een belangrijke rol. Zo zullen relatief jonge patiënten gemiddeld langere papillen hebben in vergelijking met relatief oudere patiënten, terwijl bij laatstgenoemden veelal een deel van de wortelcontour zichtbaar dient te zijn (afbeelding 10-60). Hiervoor zijn echter geen vaste regels te geven en het uiteindelijk te bereiken resultaat zal per individu verschillen. a

Afbeelding 10-58 Teneinde de stabiliteit ter plaatse van de cuspidaat te vergroten, kan deze worden vervangen door een premolaar. a Bij een vlakke vorm van de bovenkaak en/of een weinig ontwikkeld tuber maxillare (soms) in combinatie met een klasseII-kaakrelatie) kan de bovencuspidaat worden vervangen door een premolaar. b Bij een klasse-III-kaakrelatie (progenie) kan de ondercuspidaat worden vervangen door een premolaar. Hierdoor wordt het contactvlak tussen de boven- en de onder(pre)molaren in de zijdelingse delen sagittaal gezien vergroot. Afbeelding 10-59 Gebitsprothese opgesteld in was voor een patiënt met een klasse-IIIkaakrelatie en een anatomisch ongunstige vorm van de edentate bovenkaak. Teneinde de stabiliteit van de gebitsprothese te vergroten, occludeert de bovencuspidaat met de eerste premolaar in de onderkaak.

b

Afbeelding 10-60 De cervicale contour heeft bij relatief oudere patiënten (a), in vergelijking met relatief jonge patiënten (b), veelal een meer spitse boogvorm waarbij (een gedeelte van) de wortelcontour zichtbaar is.

Zowel de cervicale contouren als de papillen dienen in verticale zin op verschillend niveau te worden aangebracht (afbeelding 10-61). Zo ligt de cervicale contour van de centrale incisief hoger dan bij de laterale incisief, terwijl bij de cuspidaat deze weer hoger ligt dan bij de laterale incisief. Voor de hoogte van de papillen gelden de volgende voorschriften: – De papil tussen de centrale incisieven dient hoger te verlopen dan de papil tussen de centrale en de laterale incisief. Dit leidt ertoe dat het verschillend karakter van de centrale en de laterale incisieven goed tot zijn recht komt en er geen eentonig geheel ontstaat.

207

H E T M O D E L L E R E N E N A F W E R K E N I N WA S

Afbeelding 10-61 Zowel de cervicale contour (a) als de papillen (b) dienen in verticale richting op verschillend niveau te worden aangebracht.

a

b

– De papil tussen laterale incisief en cuspidaat wordt eveneens betrekkelijk hoog aangebracht. De vorm van het mesiale vlak van de cuspidaten wordt hierdoor goed zichtbaar. Tevens wordt op deze wijze de contrastwerking tussen de meest robuuste vormen van de centrale incisieven en de cuspidaten in vergelijking met de meer elegantere vorm van de laterale incisieven versterkt, hetgeen tot een maximale expressiviteit leidt. De papillen worden verder bolvormig gemodelleerd en dienen de gehele approximale ruimte tot aan het contactpunt op te vullen, waarbij de wortelvorm van de elementen in het verlengde van de kroon wordt nagebootst (afbeeldingen 9-27 en 9-31c). De aansluiting van de gingiva aan het element dient zodanig strak te zijn dat er een geleidelijke overgang tussen element en prothesebasis wordt nagebootst. Het palatum mag vooral niet te dik worden opgewast, aangezien dit de ruimte voor de tong kan belemmeren (spraak!). Bij sommige patiënten kan de tong als het ware meer ‘richtingsgevoel’ hebben als op het palatum (een aanduiding van) de papilla incisiva en/of rugae zijn aangebracht (hoofdstuk 9). Wanneer de gingivale contour en de labiale tandvleeszoom in de juiste vorm zijn gebracht, kan ten slotte met een (tanden)borstel het wasoppervlak worden gestippeld, waardoor het natuurlijk aspect van de gingiva meer wordt benaderd. In afbeelding 10-62 worden de eisen voor een juiste wasafwerking schematisch aangegeven. Indien aan deze eisen is voldaan, zal er geen voedselretentie tussen de elementen plaatsvinden en is tevens een goede reiniging van de gebitsprothese (met de tong) mogelijk. Het verloop van de was in de richting van de protheserand is licht convex en sluit aan bij de randvorm, terwijl distaal van het laatste element ter plaatse van het tuber maxillare juist concaaf wordt gemodelleerd.

Afbeelding 10-62 Een juiste wasafwerking voldoet aan de volgende eisen: – de was ter plaatse van de cervicale contour is enigszins bolvormig en vormt een geleidelijke overgang tussen elementen prothesebasis (a); – aan de palatinale zijde moet een scherpe begrenzing zijn tussen element en was (b); – de was verloopt geleidelijk naar dorsaal (c, f); – mag palatinaal niet te dik zijn (d); – bij porseleinen elementen dienen de ‘crampons’ geheel in was te zijn vervat (e); – bij kunststof elementen dient het palatinale (linguale) vlak voor 1/3 deel in was te zijn gevat; – de steun aan de bovenlip wordt vooral bepaald door de stand van de bovenincisieven en het daarmee in overeenstemming zijnde labiale kunststof gedeelte (g) en – niet door de dikte van de protheserand (h).

De onderprothese wordt in het frontgebied aan de linguale zijde zo veel mogelijk concaaf gemodelleerd, teneinde een maximale ruimte voor de functie van de tong te bewerkstelligen. Aan de vestibulaire zijde wordt het front eveneens concaaf afgewerkt, teneinde ruimte te bieden aan de m.orbicularis oris. De tandhalzen worden op dezelfde wijze afgewerkt als de bovenprothese. In de laterale delen wordt aan de linguale zijde de was recht naar beneden en vlak langs de elementen weggenomen. Aan de buccale zijde wordt de was ter hoogte van de (pre)molaren bolvormig afgewerkt, terwijl distobuccaal van de laatste molaar weer een concave vorm wordt voorgeschreven, teneinde voldoende ruimte te bieden aan de m.masseter. Het resultaat van de wasafwerking dient zodanig te zijn dat de patiënt tijdens het passen in was reeds een indruk kan krijgen van de toekomstige vorm van zijn nieuwe gebitsprothese en het daarmee te bereiken esthetisch resultaat. Indien de gebitsprothese aan alle bovengenoemde criteria voldoet, kan men overgaan tot de volgende fase: het passen van de in was opgestelde gebitsprothese (afbeelding 10-63).

208

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

Afbeelding 10-63 De in was gemodelleerde gebitsprothese (a en b), gereed voor ‘passen in was’ in de mond (c).

a

b

Hoewel het op grond van bovenstaande is aan te raden de patiënt zo snel mogelijk het bereikte (esthetisch) resultaat te laten beoordelen, dient door de tandarts eerst nog een aantal controles te worden uitgevoerd. Het gaat hierbij met name om de beoordeling van de frontopstelling, alsmede de controle van de centrale en de verticale relatie, aangezien onvolkomenheden hierin van invloed kunnen zijn op de beleving van de patiënt met betrekking tot het comfort en de esthetiek van de prothese. Reeds tijdens het plaatsen van de wasprothese kan men een indruk krijgen van de pasvorm en de stabiliteit. Uiteraard is in dit stadium de mate van retentie slecht te beoordelen. De patiënt zal de neiging hebben de wasprothese juist wel te beoordelen op de mate van houvast. Daarom dient men de patiënt duidelijk te maken dat de in was opgestelde prothese vooral een indruk zal geven van de uiteindelijke tandstand en dat deze niet maatgevend is voor de latere pasvorm en het houvast.

7.1 Beoordeling opgestelde frontelementen in relatie met de esthetiek

c

Door observatie van het gezicht wordt gecontroleerd of: a de bovenlip een natuurlijk verloop heeft; b de liptrap juist is; c de harmonie in het gelaat niet is verstoord (afbeelding 10-64).

7 Het controleren van de opstelling in was Alvorens de in was opgestelde gebitsprothese in de mond van de patiënt wordt beoordeeld, dient men deze in de articulator te beoordelen op de eerder beschreven criteria. Bij het beoordelen van de wasprothese in de mond dient men erop te letten dat deze niet te lang achtereen in de mond blijft, aangezien hierdoor de was en de schellak kunnen vervormen ten gevolge van de te hoge mondtemperatuur. Ook mogen niet al te grote kauwkrachten worden uitgeoefend, in verband met mogelijke verplaatsing van de in de was opgestelde elementen. Eventueel kan een weinig kleefpoeder worden gebruikt om te vermijden dat met name de bovenprothese tijdens deze pasfase los zal raken. Het passen van de wasprothese is één van de belangrijkste onderdelen van de gehele vervaardigingsprocedure van de volledige gebitsprothese. Eventuele fouten die in voorafgaande stadia zijn gemaakt, kunnen nu nog worden hersteld. Daarom dient het ‘passen in was’ nauwkeurig te gebeuren en moet de nodige tijd worden besteed aan deze fase van de behandeling, temeer omdat dit het moment is waarop de patiënt voor het eerst een indruk kan krijgen van het (te bereiken) eindresultaat.

a

Afbeelding 10-64 De in was opgestelde gebitsprothese wordt beoordeeld op het bereikte esthetisch resultaat (a). Dit dient zodanig te geschieden dat de patiënt het geheel op enige afstand in een grote spiegel kan beoordelen (b).

b Oorzaken hiervan kunnen een te dik gemodelleerde protheserand of onvoldoende ruimte voor het frenulum labiale en/of brides zijn, maar ook een onjuiste verticale relatie. De lengteassen van de frontelementen dienen te harmoniëren met de mediaanlijn van het gelaat. Indien de verticale relatie niet juist is, kan dit

H E T C O N T R O L E R E N VA N D E O P S T E L L I N G I N WA S

leiden tot problemen met het kauwen en de spraak, afwijkingen aan de slijmvliezen en het kaakgewricht (hoofdstuk 5). Ingeval de frontelementen te ver naar labiaal zijn opgesteld, is dit niet alleen vast te stellen door middel van de f-klank (zie eerder) maar ook doordat de patiënt niet in staat is met de tong de vestibulaire (labiale) omslagplooi te bereiken.

7.2 Controle van de verticale relatie De verticale relatie kan worden beoordeeld met behulp van: a de freeway space; b de rusthoogte (methode Niswonger); c de fonetiek (zie ook de hoofdstukken 5 en 9). Bij de fonetische controle dient men nauwkeurig na te gaan of, bijvoorbeeld bij het terugtellen van 70 naar 60, de boven- en de onderelementen niet op elkaar tikken en/of er een zekere interocclusale afstand (freeway space) blijft bestaan. Ook kan men met behulp van markeringen op kin en bovenlip (of neuspunt) de rusthoogte bepalen en deze vergelijken met de verticale relatie (beethoogte). Hierbij dient de freeway space als verschil te worden gevonden. Bij een klasse-I-kaakrelatie zal bij het uitspreken van de s-klank (bijvoorbeeld ‘Mississippi’) een ‘end-toend’-relatie in het front worden benaderd. In deze situatie moet er nog een geringe ruimte tussen bovenen onderfront zijn, met een daarbij corresponderende ruimte in de (pre)molaarstreek. Soms kunnen mededelingen van de patiënt waardevol zijn.

7.3 Controle van het verloop van het vlak van occlusie Indien het vlak van occlusie niet voldoet aan het verloop zoals eerder aangegeven (van incisiefpunt onder naar onderste 1/3 deel van het retromolaar pad), kan dit leiden tot functionele problemen. Met name bij een te hoog gelegen vlak van occlusie zal de tong in zijn bewegingen worden beperkt. Voor een functionele beoordeling van de ligging van het vlak van occlusie wordt de patiënt gevraagd of deze met de tong over het vlak van occlusie heen kan komen, teneinde voedsel(resten) uit de buccale omslagplooi te (kunnen) verwijderen.

7.4 Controle van de centrale relatie Doordat de patiënt de wasprothese als vreemd voorwerp in de mond ervaart, is het vaak lastig ontspannen in centrale relatie te sluiten, zeker indien in de oude gebitsprothese sprake is van een maximale occlusie die niet in overeenstemming is met de centrale maxi-

209

male occlusie (hoofdstuk 5). Na enige oefening en door geleiding van de onderkaak of door de patiënt te laten slikken, is vast te stellen of de centrale relatie juist is. Bij het voorzichtig sluiten moeten de elementen direct in maximale occlusie komen zonder dat er sprake is van premature contacten. De prothesen mogen daarbij niet verschuiven om in maximaal-interdigitaal contact te komen. Dit is: a te voelen met de vingers; b te zien. De maximale interdigitatie is ook controleerbaar met articulatie- of foliepapier. Een zeer gering verschil kan mogelijk zijn doordat de basisplaten niet geheel correct passen en/of ten gevolge van de resiliëntie van de mucosa. Een groter verschil kan ontstaan door: a verkeerde centrale relatiebepaling; b verkeerd ingipsen in articulator. Nu volgt de controle bij de proale beweging. De patiënt wordt verzocht vanuit de maximale occlusie de onderkaak iets naar voren te schuiven. Na een proale beweging van twee à drie millimeter: a mag de onderkaak door het front niet of nauwelijks worden ‘opgelicht’; b dient er (dorsaal) nog contact te zijn tussen bovenen onderelementen. Indien punt a correct is en er dorsaal geen contact is (fenomeen van Christensen), is de condylusbaan bij de patiënt steiler dan deze in middenwaarde in de articulator is ingesteld. Indien de dorsale opening gering is, moet men de helling van de condylusbaan in de articulator ongeveer 10° steiler zetten en tevens de meest dorsaal gelegen elementen steiler in de curve plaatsen. Een andere mogelijkheid is de hoek van het vlak van occlusie iets steiler te maken door de compensatiecurve te verdiepen. Bij laterale articulatiebewegingen zal er eveneens een bilateraal gebalanceerde articulatie moeten zijn. Men laat de patiënt langzaam de onderkaak bijvoorbeeld naar rechts schuiven (arbeidszijde). Over een afstand van twee à drie millimeter moet er aan de linkerzijde (balanszijde) contact zijn; dit is te controleren door observeren of door gebruik van articulatiepapier. Wanneer er geen contact is, dan: – controleren of er geen storende contacten zijn aan de arbeidszijde, bijvoorbeeld door een cuspidaatgeleiding; – controleren of niet-stabiel liggende schellak basisplaten de oorzaak zijn; – de fossae in transversale richting iets verdiepen, vooral ter plaatse van de dorsaal gelegen elementen in de onderkaak.

210

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

Indien geen gebalanceerd contact is te verkrijgen, is het aannemelijk dat de helling van de condylusbaan en de plaats van de modellen in de articulator bij deze patiënt afwijken van de middenwaarde. In dit geval zal men alsnog een exacte bepaling van de condylusbaan, alsmede een facebow-registratie moeten overwegen (hoofdstuk 8). Spina nasalis posterior

7.5 Wang- en lipvulling Bij de beoordeling van de esthetiek dient men met betrekking tot de juiste wang- en lipvulling vooral te letten op het bereikte resultaat bij gesloten mond. Met gele bijenwas kan zodanig worden geëxperimenteerd dat een maximaal resultaat wordt bereikt. Het gaat hierbij vooral om de ondersteuning van de modiolus en de m.buccinator (hoofdstuk 9). De wijze waarop de patiënt zal reageren bij het zien van de wasprothese hangt vooral af van de mate waarin de patiënt bij de behandeling is betrokken en de inspraak die hem daarbij is gegeven. Ook is het van belang dat de patiënt een indruk krijgt van het resultaat in samenhang met het gehele gelaat. Dit betekent dat het resultaat in een voldoende grote spiegel moet worden bekeken, zodat de tanden niet alleen op korte afstand worden beoordeeld (afbeelding 10-64). In hoofdstuk 9 wordt geadviseerd bij het passen in was een familielid en/of vriend(in) te betrekken bij de beoordeling van de gebitsprothese in was.

7.6 Beoordeling dorsale begrenzing bovenprothese Ten slotte wordt gecontroleerd of de dorsale begrenzing van de bovenprothese op de juiste plaats ligt. Tijdens lachen, spreken, enzovoort, mag er geen ruimte ontstaan tussen de achterrand en het palatinale slijmvlies. Dit is te controleren door de patiënt ‘ah’ te laten zeggen met de bovenprothese in situ (hoofdstuk 7). Indien de achterrand op de juiste plaats ligt, zal de patiënt zonder moeite kunnen slikken. Als de patiënt echter problemen heeft met het slikken, terwijl de achterrand wel op de juiste plaats ligt, dient men nogmaals te controleren of de verticale relatie van de wasprothese niet te hoog is. Vaak wordt de dorsale achterrand als onaangenaam ervaren, omdat de schellak plaat ter plaatse te dik is of niet goed aanligt. De patiënt voelt dit met het achterste deel (dorsum) van de tong en beoordeelt dit als een te lange rand. De omvang van de dorsale begrenzing van de bovenprothese wordt mede bepaald door de botstructuur (de spina nasalis posterior) die ligt onder het slijmvlies op de overgang van palatum molle naar palatum durum (afbeelding 10-65). Afhankelijk van de exacte vorm van de benige struc-

Afbeelding 10-65 De spina nasalis posterior is de meest dorsale benige structuur op de overgang van het palatum durum naar het palatum molle.

tuur betekent dit dat tijdens functie het palatum molle zal gaan vibreren op de overgang van palatum molle naar palatum durum. Deze zone (ook wel vibratiezone genoemd, afbeelding 10-66) kan tijdens functie lekkage geven (afstand A-B) waardoor de gebitsprothese loskomt. Ook kan door het omzetten van de wasprothese in kunststof krimp optreden van de kunststof. Daardoor kan de prothese in het dorsale gebied gaan afstaan. Om deze krimp ‘op te vangen’, zal de A-zone dienen te worden geradeerd. Dit heeft het bijkomende voordeel dat door radering de druk op het dorsale gebied zal worden verhoogd, wat leidt tot een betere afsluiting. De radering vindt plaats over een breedte van drie à vier millimeter met een maximale diepte van ongeveer één millimeter. Het profiel van de radering wordt zodanig uitgevoerd dat deze in ventrale richting geleidelijk afneemt in diepte (afbeelding 10-67). De ventrale begrenzing van het te raderen gebied volgt de rand van de onderliggende botstructuur. Het verloop van deze rand is door palpatie ter plekke met behulp van een instrument (Ash-49) te bepalen. Indien de patiënt tevreden is en er geen verdere correcties noodzakelijk zijn, kan de wasprothese gereed worden gemaakt voor overzetting in kunststof. Afbeelding 10-66 Door vibratie op de overgang van het palatum durum naar het palatum molle (‘vibratiezone’) kan lekkage van de dorsale protheserand optreden.

Tubera maxillaris

B

Vibratie-zone

B A

211

H E T C O N T R O L E R E N VA N D E O P S T E L L I N G I N WA S

A

Afbeelding 10-67 Voor het verkrijgen van een goede dorsale afsluiting is radering van de A-zone op het gipsmodel noodzakelijk. In de tekeningen is te zien hoe dit praktisch moet worden uitgevoerd, terwijl het praktijkvoorbeeld toont hoe dit eruitziet.

8 Overzetting in kunststof 8.1 Voorbereidingen

• Uitleg over onder andere: – (weinig) retentie – kleur was • Vergelijking met bestaande gebitsprothese, onder andere: – kleur, vorm elementen – beethoogte • Beoordeling in grote spiegel (esthetiek) • Eventueel mee laten beoordelen door derde persoon

Na het passen in was wordt de gebitsprothese teruggeplaatst op de modellen in de articulator en volgt de verdere afwerking ten behoeve van de overzetting in kunststof. Beide prothesehelften worden nauwkeurig afgewerkt, waarbij de volgende eisen worden gesteld: – de randen worden rondom dichtgesmolten met was; – de rand in het gipsmodel dient geheel opgevuld te zijn zodat na het afwerken van de prothese een randdikte van twee à drie millimeter kan overblijven; – het palatum dient in dit stadium een totale gelijkmatige dikte te hebben van één à twee millimeter; – ook de dikte van de overige delen van de prothese dient zo gelijkmatig mogelijk te zijn. Vaak zal aan de linguale zijde van de onderprothese hier en daar wat meer was nodig zijn om onregelmatigheden op te vullen en zo een iets concaaf glad linguaal deel te krijgen; – de dorsale gedeelten dienen eveneens goed te worden dichtgewast, zodat bij het inbedden ten behoeve van het overzetten in kunststof geen gips onder de basisplaat kan komen; – er mag zich geen was op de occlusale vlakken bevinden; – het labiale deel van de was in boven- en onderfront kan worden ‘gestippeld’ door de was met een tandenborsteltje te bewerken. Alle andere delen moeten vrij zijn van putjes. Men dient er bij de afwerking in was voor te zorgen dat er geen veranderingen in de stand of de relatie van de elementen optreden. Ten slotte worden de gipsmodellen gescheiden van de splitcast-sokkels. De in was afgewerkte prothesen zijn nu gereed om (in het tandtechnisch laboratorium) in kunststof te worden overgezet. De (gips)sokkels dienen zorgvuldig te worden bewaard ten behoeve van de latere remounting en reoccludering (zie verder).

Beoordeling door tandarts

8.2 ‘Overzetting’ in kunststof

B

A

B

In tabel 10-8 zijn de richtlijnen weergegeven voor het beoordelen van de in was opgestelde gebitsprothese.

Tabel 10-8 Richtlijnen voor het beoordelen van de opstelling in was. Beoordeling door patiënt

• Beoordeling functie, onder andere: – (vlak van) occlusie – ruimte en functie tong – centrale relatie (laten slikken) – beethoogte (spreken: s-klank) • Beoordeling esthetiek, onder andere: – zichtbaarheid en stand elementen (f-klank, lachen) – lip- en wangvulling (ondersteuning m.buccinator) • Beoordeling dorsale begrenzing en radering A-lijn in bovenmodel

Veelal spreekt men van het ‘persen van de prothese’, waarmee wordt bedoeld dat was en schellak worden omgezet in kunststof. Het persen is slechts een onderdeel van de gehele procedure, terwijl de benaming ‘persen’ voortkomt uit de meer traditionele wijze waarop de kunststof onder druk (persen) wordt aangebracht en verhard. De omzetting van de wasprothese in kunststof is in grote lijnen identiek aan het gieten van een inlay of kroon; de was wordt nu echter niet omgezet in een edelmetaal, maar in methylmethacrylaat (kunststof). Het gieten van een inlay of kroon gaat met behulp van een gietcilinder, terwijl het overzetten

212

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

van de prothese in een cuvette gebeurt. De kunststof wordt gevormd door een vloeistof (monomeer) en een poeder (polymeer) samen te voegen. Onder toevoeging van warmte, UV-licht en/of een katalysator vindt een polymerisatie plaats, waardoor het eindproduct tot stand komt. De cuvette waarin de wasprothese wordt ingebed, bestaat bij de traditionele vorm van overzetting uit twee op elkaar passende helften van ongeveer handgrootte. Bij deze traditionele vorm van overzetting is het deksel van de bovenste helft demonteerbaar en deze wordt bij de inbedprocedure als laatste gesloten. Voor het ‘persen’ van een volledige gebitsprothese (boven- en onderprothese) zijn twee cuvetten nodig. Het grote verschil tussen het gieten van bijvoorbeeld een inlay en het overzetten van een prothese is dat bij de inlay alleen het waspatroon wordt ingebed (en niet de stomp), terwijl bij de prothese de modellen (vergelijk: stomp) mee worden ingebed ter verkrijging van een exacte pasvorm. De buitenzijde van de prothese wordt gevormd door het materiaal waarmee de cuvette wordt gevuld. Omdat er verschillende methoden bestaan voor de wijze waarop een gebitsprothese kan worden omgezet in kunststof, zal een korte beschrijving worden gegeven van de algemene principes van het traditioneel persen in kunststof. Nadat de cuvettedelen met vaseline zijn ingesmeerd en het individuele model (met daarop de in was afgewerkte prothese) is gesepareerd, wordt dit model in het onderste deel van de cuvette ingegipst. Het gips wordt afgewerkt tot aan de rand van de omslagplooi en de cuvetterand. Zodra het gips is uitgehard, wordt deze gesepareerd waarna de bovenste helft van de cuvette op de onderste helft kan worden geplaatst. In deze cuvettehelft wordt een eerste laag gips aangebracht die juist de elementen van de wasprothese bedekt. Daarna wordt, na separatie, een tweede laag gips aangebracht en wordt de bovenste cuvettehelft gesloten. De cuvette ziet er (in doorsnede) uit zoals weergegeven in afbeelding 10-68. Door in de bovenste cuvettehelft twee laagjes gips aan te brengen, is de kans tot een minimum beperkt dat er na de persprocedure, tijdens de verwijdering van het gips, breuk zal optreden in de elementen. Nadat het gips is verhard, wordt de cuvette vijf minuten in water van 90 °C gelegd of in een warm sproeibad geplaatst, waardoor de schellak beetplaat en de was zacht worden. De cuvette is nu gemakkelijk te ‘openen’ zodat de onderste en bovenste helft in twee delen uit elkaar zijn te nemen. Achtergebleven wasresten worden daarna uitgespat met kokend water. Tijdens het verwijderen van de schellak en het uitspatten van de was bestaat de kans dat de kunstelementen losraken uit het gips. Deze losgeraakte elementen dienen nauwkeurig te worden teruggeplaatst. De twee

Afbeelding 10-68 De losse onderdelen van de cuvette (a). De cuvette in doorsnede met de verschillende lagen gips (b) (zie tekst). 1 = wasprothese op model 2 = afneembare bovenplaat 3 = onderplaat

a

b delen (één helft met elementen in gips, andere helft met het (stone-)model van de individuele afdruk) worden, nadat deze goed zijn gedroogd, gesepareerd om hechting van de kunststof aan het gips te voorkomen (afbeelding 10-69). De kunststof wordt, na separatie van de cuvettehelften, gestandaardiseerd aangemaakt in de verhouding zoals voorgeschreven door de fabrikant en kan worden verwerkt zodra deze ‘draden’ trekt. De omslagplooi buccaal en labiaal wordt gevuld met kunststof. Ook wordt kunststof aangebracht over de elementen en het gehele palatum. Eén cuvettehelft wordt afgedekt met cellofaan; de cuvette kan nu worden gesloten en in ‘de pers’ worden gezet. De druk in de pers wordt daarbij langzaam verhoogd. Na enige tijd onder druk te hebben gestaan, wordt de cuvette geopend en de over de gipsrand geperste kunststof wordt verwijderd. Deze handelingen noemt men ook wel proefpersen (afbeelding 10-70). Voordat de cuvette definitief wordt gesloten, is het vaak noodzakelijk nog een paar bolletjes kunststof op verschillende plaatsen toe te voegen. Ten slotte wordt de cuvette onder druk in water met hoge temperatuur gebracht om gedurende ongeveer acht uur de kunststof te laten polymeriseren. De hierboven beschreven methode betreft dus de meer conventionele persmethode, die al dan niet kan

a

b

Afbeelding 10-69 Na het openen van de cuvette wordt zowel het deel met de elementen in gips (a) als het individuele model in het andere deel (b) goed gesepareerd. De elementen mogen niet worden gesepareerd.

213

OVERZETTING IN KUNSTSTOF

a

b

Afbeelding 10-70 Na proefpersing met behulp van een cellofaanpapiertje (a) wordt de overmaat aan kunststof (uit de persrand) verwijderd (b), teneinde een beetverhoging te voorkomen.

worden uitgevoerd met behulp van warm- of zelfpolymeriserende kunststof. Daarnaast bestaat ook de zogenaamde spuit-persmethode, waarbij de warm- of zelfpolymeriserende kunststof vanuit een capsule met behulp van een gietkanaal onder constante druk wordt aangebracht (afbeelding 10-71).

a

b

Afbeelding 10-71 Overzetting van de wasprothese in kunststof volgens de spuit-persmethode (a). De kunststof wordt met behulp van een gietkanaal onder constante druk aangebracht (b).

De laatste jaren wordt, mede door verbetering van de eigenschappen van kunststof, veel gebruik gemaakt van de zogenaamde gietmethode. Hierbij wordt de in was gemodelleerde prothese (schuin) op de bodemplaat van de cuvette geplaatst (afbeelding 10-72a), waarna de cuvette met een tweetal sluitveren op de bodemplaat wordt gefixeerd (afbeelding 10-72b). De cuvette wordt vervolgens gevuld met een (dupliceer)gel (afbeelding 10-72c). Na ‘uitharding’ van de gel wordt de bodemplaat verwijderd en wordt de gel schuin weggesneden (afbeelding 10-72d) alvorens het model voorzichtig uit de gel wordt verwijderd (afbeelding 10-72e). De tanden en kiezen worden één voor één verwijderd uit de wasprothese en gesorteerd bewaard in een afsluitbaar ‘tanden’-rekje (afbeelding 1072f). Hierna kan de schellak plaat (met was) van het model worden verwijderd en wordt het model met behulp van stoom gereinigd (afbeelding 10-72g en h). Ter voorbereiding van de uiteindelijke ‘gietprocedure’ worden de modellen volledig verzadigd met water door deze circa tien minuten in een ‘hoge druk’-ketel te plaatsen en worden de elementen in het tandenrekje van alle wasresten ontdaan door middel van ‘uitspatten’ en ‘afstomen’ (afbeelding 10-72i). Vervolgens worden de in de cuvette aanwezige ‘stops’ verwijderd (afbeelding 10-72j) en worden vanaf de plaats van de stops (drie) gietkanalen aangebracht met behulp van

een holle, ronde buis (afbeelding 10-72k). De buitenste gietkanalen dienen hierbij als ontluchtingskanalen, terwijl het middelste gietkanaal wordt gebruikt voor het gieten van de kunststof. Na het aanbrengen van de gietkanalen worden de elementen stuk voor stuk weer teruggeplaatst in de gel en wordt het model, nadat dit zorgvuldig is droog geblazen en gesepareerd, eveneens weer teruggeplaatst (afbeelding 10-72l). De bodemplaat wordt met de sluitveren weer bevestigd aan de cuvette (afbeelding 10-72m), waarna de kunststof in de juiste verhouding wordt aangemaakt (Vertex® ‘Castapress’ negentien gram poeder en twaalf milliliter vloeistof). De vloeibare kunststof wordt in het middelste gietkanaal gegoten, totdat het uit beide ontluchtingskanalen weer tevoorschijn komt (afbeelding 10-72n). Na uitharding aan de lucht wordt het model uit de cuvette verwijderd (afbeelding 1072o) en wordt de kunststof verder uitgehard door het model gedurende dertig minuten in een ‘hoge druk’ketel te plaatsen (minimaal 2,5 atmosfeer en 55 ºC). Ten slotte worden de kunststof gietkanalen verwijderd (afbeelding 10-72p en q) en worden de modellen met behulp van het splitcastsysteem teruggeplaatst in de articulator (afbeelding 10-73).

8.3 Veranderingen ten gevolge van de overzetting in kunststof Tijdens de fase van de overzetting in kunststof kan een aantal onnauwkeurigheden optreden, die er uiteindelijk toe leiden dat de kunststof prothese niet exact een replica is van de wasprothese. De algemene oorzaken van deze veranderingen kunnen gelegen zijn in: a fouten tijdens de giet- c.q. persprocedure; b de materiaalkundige eigenschappen van de kunststof of de inbedmassa. Ad a – De was is rondom de kunstelementen niet op de juiste wijze afgewerkt. De fixatie van de elementen in de inbedmassa is hierdoor onvoldoende. – De cuvettehelften en de ingebedde wasprothese zijn onvoldoende gesepareerd, waardoor de was en de schellak moeilijk zijn te verwijderen. Er heeft bij de traditionele overzetting geen proefpersing plaatsgevonden. Deze proefpersing met behulp van een cellofaanpapiertje wordt gedaan om de door de naden heen geperste kunststof alsnog te kunnen verwijderen (afbeelding 10-70). Hierdoor wordt voorkomen dat er te veel kunststof tussen de twee cuvettehelften aanwezig is, hetgeen een beetverhoging tot gevolg kan hebben. Bovendien kan men controleren of de kunststof doorvloeit tot de diepste punten van de ondersnijdingen.

214

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

Afbeelding 10-72 De procedure voor het gieten van de prothese in kunststof (zie tekst). (Met dank aan H. van Dijk, tandtechnicus.)

a

b

c

d

e

f

g

h

i

Ad b In het algemeen kan worden gesteld dat ten gevolge van het polymeriseren en afkoelen mechanische spanningen in de kunststof worden opgewekt. Bij het verwijderen van de prothese uit de cuvette (het ‘uitbedden’) kunnen deze spanningen vrijkomen en leiden tot vormveranderingen. Op verschillende wijzen is onderzocht in welke mate vormveranderingen optreden en welke methode van overzetting de voorkeur verdient. Tot nu toe lijken de beste resultaten te worden verkregen met de giet- en spuitmethoden en het gebruik van zelfpolymeriserende kunststoffen, waarbij de prothese pas uit de cuvette wordt gehaald nadat deze een tijd (één tot vier uur) in een warmwaterbad van 40 °C heeft gelegen. Genoemde vormveranderingen zullen leiden tot een verandering van de oorspronkelijke stand van de kunstelementen en/of een beetverhoging. In alle gevallen is het effect dat de occlusie en de articulatie zullen zijn veranderd in vergelijking met de wasprothese. Dit maakt het noodzakelijk de modellen met daarop de ge-

perste gebitsprothese terug te plaatsen in de articulator, teneinde de ontstane fouten in de occlusie en de articulatie, zowel in sagittale als verticale zin, te corrigeren. In de dagelijkse praktijk wordt de gebitsprothese meestal in een (plastic) zakje of doosje ‘plaatsklaar’ afgeleverd, zonder dat de occlusie en de articulatie na overzetting in kunststof zijn gecontroleerd. Daar komt nog bij dat de controle van de occlusie en de articulatie in de mond door een aantal factoren wordt belemmerd. Zo wordt het opsporen van premature contacten en interferenties met behulp van articulatiepapier bemoeilijkt door de speekselvloed. Daarnaast zijn patiënten niet altijd in staat direct de gewenste articulatiebewegingen te maken, terwijl tevens de resiliëntie van de mucosa storend kan werken. Een controle van de occlusie en de articulatie van de kunststof gebitsprothese in de articulator biedt niet alleen het voordeel dat deze beter is te beoordelen, maar geeft tevens de mogelijkheid deze op een eenvoudige wijze te corrigeren. Zo kan een eventuele beetverhoging gemakkelijk met be-

215

OVERZETTING IN KUNSTSTOF

j

k

l

m

n

o

p

q

hulp van de incisaalpen worden opgemerkt en beoordeeld. Alle articulatiebewegingen kunnen opnieuw worden uitgevoerd en tevens vanuit linguale richting worden bekeken. Bovendien kan de articulatie mede worden beoordeeld aan het gedrag van de condyli van de articulator. De ‘geperste’ prothesen worden daarom in de articulator teruggeplaatst (‘remounten’), teneinde de occlusie en de articulatie te beoordelen en te corrigeren door middel van inslijping (‘reoccluderen’).

9 Remounten Onder remounten verstaat men het terugplaatsen van de (kunststof) gebitsprothese in de articulator (dezelfde articulator als waarmee steeds is gewerkt!) met als doel de occlusie en de articulatie te corrigeren door inslijpen of door een gedeeltelijk of volledig nieuwe opstelling van de kunstelementen. Men kan bij het remounten twee methoden onderscheiden, waarbij verschil wordt gemaakt in het mo-

ment waarop de gebitsprothese in de articulator wordt teruggeplaatst: 1 met behulp van een splitcast meteen na het overzetten in kunststof, dat wil zeggen: in het stadium waarbij de prothese nog op het oorspronkelijke model zit; 2 na het polijsten en het plaatsen van de gebitsprothese uitgaande van een nieuwe beetregistratie. Ad 1 Remounten na het overzetten in kunststof Deze methode biedt het voordeel dat geen nieuwe modellen noodzakelijk zijn en een nieuwe beetregistratie op dit moment overbodig is. Men dient zich echter wel te realiseren dat bij de volgende stappen – te weten: het verwijderen van de prothese van het model en het polijsten – weer onnauwkeurigheden in de occlusie en de articulatie kunnen ontstaan. Voor een nauwkeurig terugplaatsen van de gebitsprothese in de articulator is het noodzakelijk dat reeds tijdens het uitgieten van de individuele afdruk een splitcast-model wordt vervaardigd (hoofdstuk 8).

216

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

De kunststof prothesen kunnen vervolgens met behulp van een splitcast-systeem opnieuw in de zogenaamde (gips)sokkels worden teruggeplaatst. Hiertoe worden de gipsmodellen eerst nauwkeurig gereinigd. Nadat ook (de bodem van) de sokkel nauwkeurig is schoongemaakt, wordt het model met de kunststof prothese hierin teruggeplaatst en worden beide delen nauwkeurig met behulp van het splitcast- (pindex)systeem opnieuw aan elkaar bevestigd (afbeelding 10-73).

a

Afbeelding 10-73 Nadat de gipsmodellen goed zijn gereinigd, worden deze met behulp van het splitcast(pindex)systeem (a) teruggeplaatst in de articulator (Optilator®) (b). Het gipsmodel dient daarbij goed aan te sluiten op de bodem van de gipssokkel (c).

b

c

Ad 2 Remounten na het polijsten en plaatsen Bij deze methode worden zowel de onnauwkeurigheden die zijn ontstaan na een relining/rebasing of ten gevolge van de overzetting in kunststof, als ten gevolge van een foutief bepaalde centrale relatie gecorrigeerd. Voor het terugplaatsen in de articulator kan dan meestal geen gebruik meer worden gemaakt van het splitcast-systeem, aangezien het individuele gipsmodel veelal is beschadigd door het verwijderen van de kunststof gebitsprothese van dit model. Alvorens te kunnen remounten, moeten dan ook nieuwe gipsmodellen worden gemaakt, waarbij de ondersnijdingen in de prothesen dienen te worden opgevuld. Dit dient zodanig met behulp van was, vaseline, enzovoort te geschieden dat de prothese enerzijds gemakkelijk van het model is af te halen en anderzijds voldoende stabiel op het model past. Met behulp van een nieuwe

wasbeetregistratie of van intra-orale registratieapparatuur (hoofdstuk 8) wordt de centrale relatie opnieuw vastgelegd, waarna de prothesen opnieuw in de articulator kunnen worden gemonteerd. In hoofdstuk 12 wordt ingegaan op de zogenaamde naregistratie. Indien bij het vastleggen van de centrale relatie tevens een facebow-registratie is uitgevoerd (hoofdstuk 8), verdient het aanbeveling de situering van de modellen in de articulator, direct na het overzetten in kunststof, met behulp van een zogenaamde remount-index vast te leggen. Hiertoe wordt de bovenprothese meteen na de overzetting samen met het model in de articulator teruggeplaatst. Vervolgens wordt met behulp van gips op de oriëntatietafel een sleutel gemaakt van de occlusale vlakken van de bovenelementen. Met behulp van deze gipssleutel (remount-index) op de oriëntatietafel is de relatie van de bovenkaak ten opzichte van het kaakgewricht, zoals eerder bepaald met behulp van de facebow, in de articulator vastgelegd. In een later stadium kan vervolgens het ondermodel na bepaling van de centrale relatie opnieuw worden ingegipst zonder dat een nieuwe facebow-registratie noodzakelijk is. Indien wordt uitgegaan van middenwaardegegevens, kan men de bovenprothese met bestaand of nieuw vervaardigd gipsmodel opnieuw ingipsen met behulp van een oriëntatietafel zonder remount-index. Ook in dit geval dient de centrale relatie opnieuw te worden bepaald. Naast de genoemde redenen voor het remounten is ook een combinatie van beide procedures mogelijk, dat wil zeggen: remounten rechtstreeks na het persen en nogmaals remounten nadat de gebitsprothese reeds enige tijd is gedragen. Zo kunnen discrepanties in occlusie en articulatie, veroorzaakt door bijvoorbeeld de indrukbaarheid van de mucosa en/of de verschillen tussen de articulator en de individuele kaakbewegingen van de patiënt, worden gecorrigeerd door middel van inslijpen (reoccluderen).

10 Reoccluderen Onder het reoccluderen verstaat men het corrigeren van occlusie en articulatie door inslijpen en eventueel vervanging van (een aantal) kunstelementen, teneinde te komen tot een centrale maximale occlusie en een gebalanceerde articulatie. Onafhankelijk van het toegepaste occlusieconcept dient bij het inslijpen van de volledige gebitsprothese een aantal algemene regels in acht te worden genomen: 1 De stelschroeven van de articulator worden stevig aangedraaid, waarbij men controleert of de intercondylaire as geen speling in zijdelingse en sagittale richting vertoont. 2 De incisale pen wordt vastgezet en zo nodig wordt de stand genoteerd.

217

REOCCLUDEREN

3 De inslijpprocedure dient met behulp van articulatielinnen of articulatiepapier systematisch en in een bepaalde volgorde te geschieden. Achtereenvolgens worden ingeslepen: a De centrale maximale occlusie Indien de incisaalpen geen contact meer maakt met de incisaaltafel, is er sprake van een verhoging van de verticale relatie en dienen in eerste instantie de zogenaamde premature contacten te worden ingeslepen (afbeelding 10-74). Uitgangspunt hierbij is dat in principe niet aan dragende knobbels mag worden geslepen. Uiteindelijk dient in de centrale maximale occlusie de juiste beethoogte te worden bereikt. Afbeelding 10-74 Door de overzetting in kunststof is er een beetverhoging ontstaan (NB premature contacten), waardoor de incisaalpen los staat van de incisaaltafel.

b De functionele contacten Belangrijk hierbij is dat de contactpunten in centrale maximale occlusie niet meer worden beslepen, aangezien deze de verticale relatie fixeren. Een lokalisatie van deze contacten met articulatielinnen is daarom essentieel. Interferenties in de articulatie worden nu met een andere kleur articulatielinnen opgespoord en vervolgens ingeslepen. Hierbij moeten achtereenvolgens de contacten tijdens de proale beweging, de laterale bewegingen alsmede de retrale beweging zodanig worden ingeslepen dat de juiste en gelijktijdig verlopende contacten tussen de elementen worden verkregen. Uitgangspunt hierbij is het verkrijgen van een volledig gebalanceerde articulatie.

11 Het inslijpen van de ‘lingualized’ occlusie Het ‘lingualized’ occlusieconcept gaat uit van een volledig gebalanceerde articulatie. De premolaren en molaren zijn hierbij zodanig opgesteld en/of gemodificeerd dat alleen de palatinale knobbels van de bovenelementen contact maken met de centrale fossae van de onderelementen. Een uitzondering hierop vormen de eerste premolaren, die op een conventionele manier worden opgesteld; de reden hiervoor is dat de eerste premolaar van de onderkaak op deze manier meer de functie van een cuspidaat kan uitoefenen (zie eerder). De buccale knobbels van de tweede premolaar en van de molaren van de

onderkaak maken geen contact met hun antagonisten. De inslijpprocedure voor de ‘lingualized’ occlusie dient met behulp van articulatielinnen (afbeelding 10-75a) op een systematische wijze en in de hierna beschreven volgorde te geschieden: 1 inslijpen in centrale maximale occlusie (opheffen premature contacten); 2 inslijpen van de pro(tr)ale beweging; 3 inslijpen van de laterale bewegingen; 4 inslijpen van de retrale beweging.

11.1 Inslijpen in centrale maximale occlusie Evenals bij het inslijpen van andere gebalanceerde occlusieconcepten is bij de ‘lingualized’ occlusie het verwijderen van premature contacten de eerste stap in de inslijpprocedure. Hiervoor dienen de instelschroeven van het articulatorgewricht te zijn vastgedraaid, zodat alleen een zuivere scharnierbeweging in centrale relatie kan plaatsvinden. Met behulp van articulatielinnen kunnen nu de premature contacten worden gelokaliseerd door de articulator te sluiten en te openen (afbeelding 10-75b). Gezien het feit dat, met uitzondering van de eerste premolaar, geen dragende knobbels in de onderkaak aanwezig zijn, kan bij de tweede premolaar en bij de molaren elk prematuur contact in de onderkaak worden ingeslepen. Ditzelfde geldt voor de niet-dragende buccale knobbels in de bovenkaak. In de bovenprothese wordt dus niet geslepen aan (het hoogste punt van) de palatinale knobbels. De centrale fossae (‘centric stops’) in de onderprothese mogen eventueel licht worden beslepen (‘verdiept’) (afbeelding 10-75c en d). Ook de top van de buccale knobbel van de eerste premolaar onder mag niet worden ingeslepen. Indien hier een prematuur contact aanwezig is, moet de mesiale randlijst of fossa van de eerste premolaar boven worden ingeslepen. Soms is het nodig het buccale vlak van de eerste premolaar onder door beslijpen te modificeren. Hierbij mag de knobbelpunt echter niet worden verlaagd. Bij het inslijpen in centrale relatie worden dus de dragende palatinale knobbels van de tweede premolaar en de twee molaren in de bovenprothese en de buccale knobbel van de eerste premolaar in de onderprothese ontzien. Indien er toch contacten tussen de buccale knobbels van onder- en bovenelementen zijn ontstaan, worden deze in gelijke mate aan boven- en ondermolaren ingeslepen. Als resultaat van het inslijpen dienen de contactpunten zichtbaar te zijn zoals aangegeven in de afbeeldingen 10-75e en f, waarbij een eventuele beetverhoging is gecorrigeerd. Dit is te controleren aan de incisaalpen die (weer) contact maakt met de incisaaltafel. Wanneer er in centrale maximale occlusie één of meer contacten (‘centric stops’) niet verschijnen of aanwezig

218

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 10-75 Het inslijpen (reoccluderen) in ‘lingualized’ occlusie van de centrale maximale occlusie in de articulator (Optilator®). a Met behulp van verschillende kleuren articulatielinnen kunnen de diverse articulatiebewegingen zichtbaar worden gemaakt en ingeslepen. b Met behulp van (rood)gekleurd articulatielinnen worden de premature contacten opgespoord.

c, d De premature contacten worden verwijderd door de nietdragende buccale knobbels (bovenkaak) in te slijpen (c) of door de centrale fossae (onderkaak) te verdiepen (d). e, f De ‘centric stops’ na het inslijpen in centrale maximale occlusie bij het ‘lingualized’ occlusieconcept. Bij het inslijpen van de premature contacten wordt dus niet aan dragende knobbels geslepen.

zijn, dan dienen de betreffende elementen te worden verwijderd en alsnog in de juiste stand te worden herplaatst. Soms is het mogelijk de ontbrekende contacten alsnog te realiseren door (alle) fossae iets te verdiepen. Dit is echter alleen mogelijk als een geringe verlaging van de beethoogte mogelijk is. Bij de contacten in centrale maximale occlusie mogen de incisieven en de cuspidaten geen contact maken met hun antagonisten.

Controle op de frontelementen Indien de incisale vlakken van de incisieven of de cuspidaten door het articulatielinnen worden gemarkeerd, dienen de elementen op deze plaatsen te worden ingeslepen en wel zó dat voornamelijk het onderfront wordt beslepen en in geringere mate het bovenfront (afbeelding 10-76c en d). Het inslijpen geschiedt aan de bovenelementen vanaf palatinaal en aan de onderelementen vanaf labiaal (afbeelding 10-76e en f). De hoek waaronder ten opzichte van het vlak van occlusie wordt ingeslepen, is afhankelijk van de grootte van de verticale en de sagittale overbeet. Hoe groter de verticale overbeet en hoe kleiner de sagittale overbeet, des te groter is de hoek waaronder wordt ingeslepen, teneinde storend frontcontact te vermijden (afbeelding 10-19). Bij een klasse-III-kaakrelatie (progenie) is frontcontact echter niet altijd te vermijden. Soms kan een ‘end-to-end’-fronttandrelatie zijn geïndiceerd in het belang van de stabiliteit van de gebitsprothese. Is zowel de verticale als de sagittale overbeet nihil, dan wordt in het vlak van oriëntatie ingeslepen. Bij een ‘end-to-end’-beet wordt onder een negatieve hoek ingeslepen (afbeelding 10-77).

11.2 Inslijpen van de proale beweging Alvorens over te gaan tot het inslijpen van de functionele contacten dient men zich te realiseren dat vanuit de ‘centric stops’ alle functionele contacten plaatsvinden. Daarom worden de functionele contacten met een andere kleur articulatielinnen ingeslepen. Er mag dus niet meer worden geslepen op de plaats van de ‘centric stops’ (zie afbeelding 10-75e en f). Hierdoor wordt voorkomen dat de contacten in de centrale maximale occlusie alsnog verloren gaan en een beetverlaging optreedt. Teneinde de functionele contacten te kunnen inslijpen, worden de instelschroeven van het articulatorgewricht losgedraaid (afbeelding 10-76a). Met behulp van articulatielinnen wordt vervolgens de proale beweging ingeslepen (afbeelding 10-76b). Hierbij wordt controle uitgevoerd op zowel de frontelementen als de (pre)molaren. Bij het inslijpen dient men steeds beide plaatsen gelijktijdig te bezien en te controleren.

Controle op de (pre)molaren Bij het inslijpen van de proale beweging mogen de dragende palatinale knobbels van de boven(pre)molaren eveneens niet worden ingeslepen. Indien interferen-

219

H E T I N S L I J P E N VA N D E ‘ L I N G U A L I Z E D ’ O C C L U S I E

a

b

c

d

e

f

g

h Afbeelding 10-77 Bij een klasse-IIIkaakrelatie met een geringe verticale en sagittale overbeet wordt in het vlak van oriëntatie ingeslepen. Bij een ‘endto-end’-beet wordt onder een negatieve hoek ingeslepen.

ties de proale beweging verstoren, mogen alleen de geleidevlakken c.q. de fossae van de elementen van de onderprothese worden gemodificeerd. Als er bij de eerste premolaren een interferentie aanwezig is, moet de mesiale fossa en/of de randlijst van de bovenpremolaar worden ingeslepen. De palatinale knobbels van de boven(pre)molaren moeten zodanig over de distale hellingen van de corresponderende fossae glijden, dat

Afbeelding 10-76 Het inslijpen in ‘lingualized’ occlusie van de proale beweging. a Voor het inslijpen van de functionele (bewegende) contacten dienen de instelschroeven van het articulatorgewricht te worden losgedraaid (‘gedeblokkeerd’). b De proale beweging wordt uitgevoerd met behulp van een andere kleur articulatielinnen. c, d Storing van de proale beweging door te sterk contact op de frontelementen. e, f De storende frontcontacten tijdens de proale beweging worden verwijderd door de bovenelementen aan de palatinale zijde (e) en de onderelementen aan de labiale zijde (f) te beslijpen. Hierdoor ontstaat een proaal geleidend balanscontact over de frontelementen. g, h De functionele contacten tijdens de proale beweging. De functionele contacten op de (pre)molaren zijn alleen mogelijk indien er geen storende contacten in het front aanwezig zijn (geleidend frontcontact).

over een afstand van twee à drie millimeter duidelijk contact zichtbaar is (afbeelding 10-76g en h).

11.3 Inslijpen van de laterale beweging Het inslijpen van de laterale beweging geschiedt eveneens onder gelijktijdige controle van de frontelementen en de (pre)molaren. Hierbij wordt de laterale beweging nagebootst door de bovenarm van de Optilator® te deblokkeren en naar lateraal te bewegen (afbeelding 10-78a en b). Controle op de frontelementen Indien de incisieven of de cuspidaten door het articulatielinnen worden gemarkeerd, worden deze elementen op dezelfde wijze ingeslepen als bij de proale beweging. Er dient vooral op te worden gelet dat een hoektandgeleiding met als gevolg disclusie wordt vermeden (afbeelding 10-78c en d).

220

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

a

b

c

d

Afbeelding 10-78 Het inslijpen in ‘lingualized’ occlusie van de laterale beweging. a, b Het uitvoeren van de laterale bewegingen waarbij de bovenarm van de ‘Optilator’ beweegt. c, d Disclusie ten gevolge van hoektandgeleiding dient te worden vermeden en te worden ingeslepen. e Bij de P1 superior (links en rechts) dient tijdens de laterale beweging een geleidend contact te bestaan over de buccale helling van de mesiale fossa. f Bij de laterale bewegingen is zowel aan de werkende (actieve) zijde als aan de balans- (passieve) zijde contact tussen de palatinale knobbels van de bovenelementen en de komvormige fossae van de onderelementen.

→

e Controle op de (pre)molaren Bij de eerste premolaar boven moet tijdens de laterale beweging een geleidend contact aanwezig zijn op de buccale helling van de mesiale fossa (afbeelding 1078e). Indien dit niet het geval is, moeten te steile balanscontacten op de linguale hellingen van de ondermolaren aan de andere zijde worden ingeslepen. Als daarentegen geen balanscontacten aan deze zijde aanwezig zijn, moeten de (te sterke) contacten op de buccale helling van de mesiale fossa worden weggeslepen. NB Deze buccale helling mag echter onder geen beding door inslijpen verloren gaan, aangezien de belangrijke ‘schaarfunctie’ van de eerste premolaar hierdoor verloren gaat (zie eerder). Wanneer op de buccale hellingen van de fossae geen goede afdrukken van het articulatielinnen worden verkregen, dienen de contacten op de linguale hellingen van de corresponderende fossae aan de contralaterale (balans)zijde te worden ingeslepen. In het omgekeerde geval dient men aan de werkende (actieve) zijde de buccale hellingen van de fossae te verlagen, teneinde bilateraal gebalanceerde contacten te verkrijgen (afbeelding 10-78f).

11.4 Inslijpen retrale beweging Aangezien het kaakgewricht eveneens een geringe retrale beweging kan uitvoeren vanuit de centrale relatie, dient de gebitsprothese ook in dit traject vrij te zijn van interferenties. Voorwaarde hiervoor is dat bij de vervaardiging van de gebitsprothese een articulator wordt gebruikt waarin deze beweging is na te bootsen (bijvoorbeeld Optilator®). De situatie na het inslijpen dient zodanig te zijn dat vanuit de ‘centric stops’ een maximale vrijheid van beweging in alle richtingen mogelijk is. Dit concept van de ‘freedom of centric’ geeft de patiënt de mogelijkheid vanuit centrale relatie zodanig posities met de onderkaak in te nemen dat steeds een goed gebalanceerde maximale occlusie aanwezig is. De centrale relatie wordt hierbij niet gezien als één vastliggende positie, maar als een traject (‘freedom of centric’), waarbij in zowel de proale en de laterale als de retrale excursies sprake is van een gebalanceerde articulatie (afbeelding 10-79a en b).

11.5 Het inslijpen met abrasieve pasta Door de relatief eenvoudige ‘lingualized’ occlusie en door de daarvoor speciaal ontwikkelde Optiform®-kiezen levert het vaststellen en elimineren van articulatiestoornissen door inslijping met behulp van articula-

221

H E T I N S L I J P E N VA N D E ‘ L I N G U A L I Z E D ’ O C C L U S I E

f

bovenkaak

bovenkaak

articulatie naar links

articulatie naar rechts

onderkaak

onderkaak

tielinnen weinig problemen op. Eventueel nog overblijvende geringe storingen zijn met behulp van een abrasieve (carborundum) pasta te elimineren. Daartoe wordt op de occlusale vlakken een weinig abrasieve pasta aangebracht en worden met de articulator voorachterwaartse en zijdelingse bewegingen uitgevoerd

(afbeelding 10-80a). Hierbij dient enige druk in verticale richting op het bewegende deel (bovenarm) van de articulator te worden uitgeoefend. Na enige tijd voelt men wanneer de laatste stoornissen zijn weggeslepen. De abrasieve pasta wordt nu grondig weggespoeld, waarna de beslepen vlakken van de elementen

a

b

Afbeelding 10-79 Na inslijping dient er vanuit de ‘centric stops’ een vrijheid van beweging in alle richtingen mogelijk te zijn (‘freedom of centric’) (a). Vanuit de ‘centric stops’ kan de onderkaak bewegingen in gebalanceerde articulatie uitvoeren, zoals deze tijdens de intraorale pijlpuntregistratie werden geregistreerd (b).

Afbeelding 10-80 Inslijping van geringe articulatiestoornissen met behulp van abrasieve (carborundum) pasta (a) en afwerking van de beslepen vlakken met behulp van rubberen schijfjes (b).

a

b

222

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

met een rubberen point (Edenta Cone) worden gepolijst (afbeelding 10-80b). Ten slotte wordt de kunststof prothese van het gipsmodel verwijderd. Door een aantal oorzaken kan dit soms moeilijkheden opleveren: – door ondersnijdingen in het model; – door onvoldoende separatie (kunstfout!). Vooral wanneer ondersnijdingen aanwezig zijn, dient de prothese voorzichtig van het model te worden verwijderd, teneinde breuk van kunststof en/of elementen te voorkomen (afbeelding 10-81). Afbeelding 10-81 Wanneer er ondersnijdingen in het model aanwezig zijn, dient de prothese voorzichtig met een speciale (gips)kniptang te worden verwijderd van het model.

a

b

12 Afwerken en polijsten Nadat de beide prothesen van de gipsmodellen zijn verwijderd, worden eerst, met een kunststofuitwerksteen, alle onregelmatigheden alsmede de ‘braam’ ten gevolge van de ‘pers’-rand verwijderd. Het achtergebleven gips tussen de elementen wordt met een klein rond boortje of scherp glazuurmes verwijderd. Daarna wordt de kunststof met een rubberen cone (of schuurlinnen in een mandrel) glad afgewerkt, waarna de prothese met behulp van puimsteen en krijt wordt gepolijst. Eerst wordt de prothese met een viltkegel en vervolgens met een grofharige borstel afgewerkt. Ten slotte wordt de prothese met behulp van een lappenschijf en een speciaal polijstmateriaal (bijvoorbeeld ‘knopenvet’) op hoogglans gebracht. Als laatste wordt de prothese met vloeibare zeep en lauw water afgeborsteld waarna deze, na desinfectie, gereed is voor plaatsing bij de patiënt (afbeelding 10-82).

c

Afbeelding 10-82 Met behulp van een polijstmotor en diverse afwerkstenen en -borstels (a) wordt de gebitsprothese gepolijst (b). De gebitsprothese wordt zo op hoogglans gebracht, zorgvuldig gereinigd en gereed gemaakt voor plaatsing (c).

L I T E R AT U U R

Literatuur Anderson GC, Schulte JK, Arnold TG. Dimensional stability of injection and convential processing of denture base acrylic resin. J Prosthet Dent 1988;60:394-8. Becker CM, Swoope ChC, Guckes AD. Lingualized occlusion for removable prosthodontics. J Prosthet Dent 1977;38:601-8. Brudvik JS, Howell PGT. Evaluation of eccentric occlusal contacts in complete dentures. Int J Prosthodont 1990;3:146-57. Brunton PA, McCord JF. An analysis of nasolabial angles and their relevance to tooth position in the edentulous patient. Eur J Prosthodont Rest Dent 1993;2:53-6. Brunton PA, McCord JF. Guidelines to lip position in the construction of complete dentures. Quintessence Int 1994;25(2):121-4. Chirtoc M, Bicanic DD, Hitge ML, Kalk W. Monitoring the polymerization process of acrylic resins. Int J Prosthodont 1995;8:259-64. Christensen FT. The compensating curve for complete dentures. J Prosthet Dent 1960;10:637-42. Chung RWC, Clark RKF, Darvell BW. The bonding of cold-cured acrylic resin to acrylic denture teeth. Aus Dent J 1995;40:241-5. Clough HE, Knoddle JM, Leeper SH, Rudwill ML, Taylor DT. A comparison of lingualized occlusion and monoplane occlusion dentures. J Prosthet Dent 1983;50:176-9. Elahi JM, Abdullah MA. Effect of different polymerization techniques on dimensional stability of record bases. J Prosthet Dent 1994;71:150-3. Faber BL. Comparison of an anatomic versus physiologic method of posterior placement for complete dentures. J Prosthet Dent 1992;67:410-4. Garfunkel E. Evaluation of dimensional changes in complete dentures processed by injectionpressing and the pack-and-press technique. J Prosthet Dent 1983;50:757-61. Gerber A. Statik, Artikulation und Gestaltung des Kauflächenkomplexes. Schweiz Mschr Zahnheilk 1955;65:148. Gerber A. Der atrophische Kiefer aus der Sicht des Prothetikers. Schweiz Mschr Zahnheilk 1977;87:935. Gutowski A, Gmünd S. Die Remontage von Totalprothesen. Phillip Journal 1996;3-4:79-88. Hitge M. Dimensional changes and fit of complete dentures. Academisch proefschrift. Katholieke Universiteit Nijmegen, 1992. Hochstedler JL, Shannon JL. A time-saving method for performing a clinical remount procedure with complete dentures. J Prosthet Dent 1995;74:39-41.

223

Horn R, Stuck J. Zahnaufstellung der Totalprothetik. Ein Leitfaden für Zahnarzt und Zahntechniker. Berlijn/Chicago/Tokio: Quintessenz Verlag GmbH, 1988. Jordan LG. Arrangement of anatomic-type artifical teeth into balanced occlusion. J Prosthet Dent 1978;39:61-71. Kalk W, Postema N. Het ‘lingualized’ occlusieconcept bij de volledige gebitsprothese. In: Kwast WAM van der et al. (eds). Het Tandheelkundig Jaar 1993. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum 1993:1-18. Kalk W, Waas MAJ van, Os JH van. Occlusion for maxillary dentures opposing osseointegrated mandibular prostheses. Int J Prosthodont 1993;6:446-50. Kalk W. Esthetische aspecten van de tandvervanging bij de edentate patiënt. In: Kwast WAM van der et al. (eds). Het Tandheelkundig Jaar 1994. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994:13-28. Ladizesky NH, Ho CF, Chow TW. Reinforcement of complete denture bases with continuous high performance polyethylene fibers. J Prosthet Dent 1992;68:934-9. Lang R, Razzoog ME. Lingualized integration: tooth molds and an occlusal scheme for edentulous implant patients. Implant Dent 1992;1:204-11. Lechner SK, Thomas GA. Changes caused by processing complete mandibular dentures. J Prosthet Dent 1994;72:606-13. Mattie PA, Phoenix RD. A precise design and fabrication method for metal base maxillary complete dentures. J Prosthet Dent 1996;76:496-9. Mohl NO, Zarb GA, Carlsson GE, Ruch JD. A textbook of occlusion. Chicago: Quintessence, 1988. Motwani BK, Sidhaye AB. The need of eccentric balance during mastication. J Prosthet Dent 1990;64:689-90. Oliver B, Basker RM. Check records – A chairside mounting procedure. Quintessence Int 1994;25:763-6. Os JH van, Baat C de, Kalk W. Protheseproblemen. Uitgave in de reeks ‘Praktische tandheelkunde’. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1998. Payne SH. A comparative study of posterior occlusion. J Prosthet Dent 1952;2:661-6. Preti G, Koller MM, Basi F. A new method for positioning the maxillary anterior arch, orienting the occlusal plane, and determining the vertical dimension of occlusion. Quintessence Int 1992;23:411-4.

224

R I C H T L I J N E N V O O R E E N F U N C T I O N E L E O P S T E L L I N G , C O N T R O L E I N WA S , R E M O U N T I N G E N R E O C C L U D E R I N G

Schumann R, Palla S. Untersuchung über den Einfluss der Okklusionsgestaltung auf die Richtung der okklusalen Kräfte beim Kauen in der Totalprothetik. Schweiz Mschr Zahnmed 1986;96:935-45. Sears VS. Thirty years of non-anatomic teeth. J Prosthet Dent 1953;3:596-617. Straten RJ van, Hitge ML, Kalk W, Schenk J. A study of acrylic resin denture base material distortion using computer-aided holographic interferometry. Int J Prosthodont 1991;4:577-85. Sykora O, Sutow EJ. Posterior palatal seal adaptation: influence of processing technique, palate shape and immersion. J Oral Rehabil 1993;20:19-31. Thomas CJ, Webb BC. Microwaving of acrylic resin dentures. Eur J Prosthodont Rest Dent 1995;3: 179-82. Travaglini EA. Verification appointment in complete denture therapy. J Prosthet Dent 1980;44:478-83. Truong VT, Thomasz FGV. Comparison of denture acrylic resins cured by boiling water and microwave energy. Aus Dent J 1988;33:201-4.

Turbyfill WF. Regaining pleasure and success with complete denture services. Int J Prosthodont 1989;2:474-82. Utz KH, Müller F, Bernard N, Hültenschmidt R, Kurbel R. Comparative studies on check-bite and centralbearing-point method for the remounting of complete dentures. J Oral Rehabil 1995;22:717-26. Vallittu PK. Some factors affecting the transverse strength of repaired denture acrylic resin. Eur J Prosthodont Rest Dent 1996;4:7-9. Walter M. Compensating curves for non-anatomical teeth in complete denture construction. Eur J Prosthodont Rest Dent 1993;2:11-6. Zissis A, Huggett R, Harrison A. Measurement methods used for the determination of dimensional accuracy and stability of denture base materials. J Dent 1991;19:199-206.

225

11 Plaatsing van de gebitsprothese en de nazorg op korte termijn Prof. dr. M.A.J. van Waas, Prof. dr. W. Kalk, Prof. dr. D. Slop † 1 Inleiding Nadat de tandtechnicus de gebitsprothese in kunststof heeft overgezet, ingeslepen, afgewerkt, gepolijst en gedesinfecteerd, dient deze in water te worden bewaard, omdat anders door uitdroging vervormingen kunnen optreden. Voordat de patiënt vervolgens komt voor het plaatsen van de gebitsprothese, dient deze nauwkeurig te worden geïnspecteerd. De tandtechnicus mag de randen en de mucosale zijde van de gebitsprothese niet bewerken; deze zijn immers zorgvuldig gevormd tijdens de individuele afdrukprocedure (hoofdstuk 7). De binnenzijde van de gebitsprothese wordt onderzocht op de aanwezigheid van scherpe kammen en persparels. De scherpe kammen bevinden zich meestal ter plaatse van de papilla incisiva en de rugae palatinae. Ze zijn door de nauwkeurige weergave van de mucosale situatie ontstaan en zijn vaak zo scherp, dat ze irritatie van de mucosa veroorzaken. De persparels ontstaan door porositeit in het gips waarop de gebitsprothese is geperst; ze zijn meestal moeilijk te zien maar wel te voelen. Door met de top van een vinger de binnenzijde van de gebitsprothese af te tasten, kan men de persparels lokaliseren en vervolgens voorzichtig met een frees verwijderen. Verder dient men erop te letten of de tandtechnicus de gingiva en de papillen goed heeft gemodelleerd en afgewerkt en of er gipsinsluitsels aanwezig zijn (hoofdstuk 9). Bij het plaatsen van de gebitsprothese heeft de tandarts de gelegenheid om alle andere criteria, zoals eerder beschreven, te evalueren. Eventueel aanwezige ondersnijdingen dienen niet vooraf, maar aan de stoel te worden verwijderd. De patiënt zal het plaatsen van de gebitsprothese op zijn eigen wijze ervaren. Indien de patiënt veel vertrouwen in de tandarts heeft, zal deze hoopvol zijn gestemd en vol goede verwachtingen de gebitsprothese aanvaarden. Er kan echter ook sprake zijn van angst of ongerustheid over het eindresultaat. Dit zal met name het geval zijn als tijdens de voorgaande behandeling geen goede relatie met de patiënt tot stand is gekomen (hoofdstukken 5A en 13A en B). Maar ook in geval van een goede relatie met de patiënt dient de tandarts op zijn hoede te zijn en in dit stadium (nogmaals) voorlichting te geven over de te verwachten problemen en in te spelen op de gemoedstoestand

van de patiënt. Hoewel de tandarts het plaatsen van een gebitsprothese beschouwt als een routinehandeling waarmee de daadwerkelijke behandeling wordt afgesloten, is deze zitting voor de patiënt vaak het belangrijkste moment tot nu toe.

2 Het plaatsen van de gebitsprothese Als eerste wordt de bovenprothese door de tandarts voorzichtig ingebracht zodat eventuele ondersnijdingen kunnen worden gelokaliseerd. Deze ondersnijdingen bevinden zich meestal lateraal van de tubera maxillae en labiaal bij de processus alveolaris ter plaatse van de cuspidaten. Aan de binnenzijde van de gebitsprothese wordt in zo’n geval wat kunststof weggenomen ter plaatse van de ondersnijding(en) zonder echter de rand in te korten. Om een ondersnijding goed te kunnen lokaliseren en daardoor te vermijden dat te veel kunststof wordt verwijderd, is het aan te bevelen de binnenzijde van de prothese ter plaatse van de ondersnijding in te smeren met een ‘pressure indicator paste’, afgekort PIP. Dat is een pasta op basis van zinkoxidepoeder en vaseline. Deze handeling dient net zo lang te worden herhaald totdat de prothese comfortabel op zijn plaats zit (afbeelding 11-1). Afbeelding 11-1 Met behulp van ‘pressure indicator paste’ (PIP) worden eventuele ondersnijdingen gelokaliseerd en zodanig ter plaatse gecorrigeerd dat de gebitsprothese zonder moeite (of pijn!) in de mond kan worden geplaatst.

Als de ondersnijdingen zijn verwijderd en is vastgesteld dat de bovenprothese goed op zijn plaats zit, kunnen de randen worden beoordeeld op lengte en dikte. In hoofdstuk 7 is reeds beschreven hoe de randen zijn gevormd, zodat dezelfde spierbewegingen nu kunnen worden herhaald om de randen te contro-

226

P L A AT S I N G VA N D E G E B I T S P R O T H E S E E N D E N A Z O R G O P K O R T E T E R M I J N

leren. Bij de A-zone dient de bovenprothese glad en dun uit te lopen, zodat de tongrug geen irritatie ondervindt. Ter plaatse van het lipbandje en de buccale spieraanhechtingen dienen er uitsparingen in de protheserand aanwezig te zijn. Tijdens de individuele afdrukprocedure komen deze uitsparingen nog wel eens in het gedrang, zeker als de spieren door (inactiviteits)atrofie enigszins zijn verslapt en in volume afgenomen. Ze kunnen alsnog worden aangebracht. Hierbij dient men de nodige voorzichtigheid in acht te nemen: bij correctie wordt alleen de contour van de spieraanhechting nauwgezet gevolgd. Indien er te veel kunststof wordt verwijderd, gaat dat ten koste van de retentie van de gebitsprothese. De controle van de prothesebasis wordt uitgevoerd voordat de occlusie en de articulatie worden gecontroleerd (zie paragraaf 3). Daarvoor wordt in de prothesebasis en op de randen Fit Checker® aangebracht. De gebitsprothese met de dunne laag Fit Checker® wordt vervolgens in de mond ingebracht en goed doorgedrukt, waarbij dezelfde spierbewegingen worden gemaakt als beschreven voor de individuele afdruk. Daar waar de Fit Checker® wordt weggedrukt, bevinden zich de plaatsen die worden overbelast of waar nog (te veel) ondersnijdingen aanwezig zijn. Deze gebieden worden vervolgens (nog verder) ontlast door ter plaatse voorzichtig wat kunststof af te nemen (afbeelding 11-2). Op deze wijze wordt de mucosa preventief beschermd tegen overbelasting, hetgeen pijnlijke drukplaatsen kan voorkomen.

a

b

Afbeelding 11-2 Met behulp van de Fit Checker® wordt de gehele prothesebasis onderzocht op gebieden die worden overbelast en op eventueel nog aanwezige ondersnijdingen. Nadat deze gebieden met potlood zijn gemarkeerd (a), wordt de Fit Checker® verwijderd en kunnen de gemarkeerde gebieden worden gecorrigeerd door voorzichtig wat kunststof ter plaatse af te nemen (b).

Vervolgens kan de trekretentie van de bovenprothese worden gecontroleerd door de prothese aan de elementen recht naar beneden te trekken. Afhankelijk van onder andere de vorm van de bovenkaak zal de bovenprothese min of meer weerstand bieden aan

deze kracht. De kipretentie wordt bepaald door met de vinger, achter het bovenfront, de prothese naar voren te duwen. Indien de randafsluiting bij de A-zone en rondom de tubera maxillae correct is, zal ook hier een zekere weerstand moeten worden overwonnen. Het meten van zowel de trek- als de kipretentie is echter subjectief; dat betekent dat aan de uitslag niet al te veel waarde mag worden toegekend. Hetzelfde kan worden gezegd van de stabiliteit. Deze wordt gemeten door met de vingers druk uit te oefenen op de elementen in het (pre)molaargebied. Hierbij mag de gebitsprothese niet kantelen. Kantelt deze toch, dan kan dat wijzen op een slechte pasvorm. Het kan echter ook worden veroorzaakt door een te klein prothesedragend oppervlak, een grote resiliëntie van de mucosa, een flabby ridge, een vlakke tuber maxillare of een torus palatinus die onvoldoende is ontlast. Onvoldoende retentie bij het plaatsen van de bovenprothese is echter niet direct een reden voor ongerustheid. Omdat er vaak meer dan een maand is verstreken sinds de vervaardiging van de individuele afdruk, verschilt de weefselspanning van de mucosa nogal eens, waardoor de capillaire werking van de speeksellaag tussen de mucosa en de prothesebasis ontbreekt. Op het moment dat de gebitsprothese een dag is gedragen en de mucosa de gelegenheid heeft gehad zich aan de nieuwe vorm aan te passen, wordt de retentie vaak beter, ervan uitgaande dat de randen, de pasvorm en de occlusie op orde zijn. Voor het plaatsen van de onderprothese geldt dezelfde procedure als voor de bovenprothese. Eerst wordt aandacht besteed aan de ondersnijdingen. Deze bevinden zich vaak labiaal en linguaal van het onderfront en linguaal van het laterale deel van de processus alveolaris. Door de patiënt met de tong, de lippen en de wangen bewegingen te laten maken, kunnen de regio’s worden opgespoord waar de randen de prothese dislokeren. Tijdens deze spierbewegingen wordt de onderprothese losjes met de vingers op zijn plaats gehouden, zodat het loskomen snel kan worden gevoeld. Hierbij moeten dezelfde functionele bewegingen worden uitgevoerd als bij het afvormen van de randen van de individuele lepel (hoofdstuk 7); extreme bewegingen dienen te worden vermeden, omdat de onderprothese dan altijd van zijn plaats komt. Vaak moet de dorsale rand van de onderprothese worden gecorrigeerd. Het retromolaar pad dient in principe geheel te zijn bedekt door de prothese. Steekt het dorsale deel in de mucosa bij het openen van de mond, dan moet de protheserand selectief worden ingekort. Dit is onder andere het geval wanneer de m.temporalis een uitloper heeft tot onder het retromolaar pad. Daarnaast verdient de distolinguale rand van de onderprothese aandacht. Vaak is deze rand te dik uitgevoerd. Met de vinger moet deze rand in de mond worden afge-

227

H E T P L A AT S E N VA N D E G E B I T S P R O T H E S E

tast. Daarbij dient de overgang van de kunststof rand naar de mucosa vloeiend te verlopen. De laterale tongrand beweegt bij bewegingen van de tong immers langs deze distolaterale rand van de onderprothese en iedere onregelmatigheid is storend voor de patiënt, zeker indien de prothese hierdoor van haar plaats komt. De prothesebasis wordt ook nu weer met PIP en/of Fit Checker® gecontroleerd (afbeelding 11-3).

a

Afbeelding 11-3 Controle van de onderprothese met behulp van Fit Checker® laat zien waar de onderliggende mucosa te veel wordt belast (a). Na verwijdering van de Fit Checker® wordt de prothese ter plaatse gecorrigeerd (b).

moeten de krachten van de tong- en de wang- of lipspieren met elkaar in evenwicht zijn en worden de zogenaamde fixerende spieren optimaal benut. Daarvoor is het soms nodig in deze fase iets aan de randen te corrigeren, niet zozeer in de lengte – want daar is al veel aandacht aan besteed – maar aan de dikte van de randen.

3 Occlusie en articulatie Maximale occlusie dient overeen te komen met centrale relatie (afbeelding 11-4). Daarbij dienen de bovenen de onderprothese zodanig te occluderen dat ze niet verschuiven. De articulatie dient volledig gebalanceerd te zijn, waarbij de palatinale knobbels van de boven(pre)molaren door de fossae van de onder(pre)molaren glijden, met uitzondering van de eerste premolaren (hoofdstuk 10; afbeelding 11-5a, b en c). Afbeelding 11-4 Na plaatsing dient de occlusie hetzelfde te zijn zoals deze in de articulator is opgesteld. De maximale occlusie komt daarbij overeen met de centrale relatie.

b

De trek- en de kipretentie van de onderprothese worden op dezelfde manier gecontroleerd als bij de bovenprothese. De retentiekracht is ook hier afhankelijk van de vorm van de processus alveolaris. Een slechte trek- en/of kipretentie betekent niet bij voorbaat een fout in de constructie van de prothese. Vooral bij een sterk geresorbeerde processus alveolaris mag niet te veel van de retentie worden verwacht. Van groter belang is een stabiele ligging van de onderprothese. De werking van de zogenaamde fixerende spieren die de onderprothese op haar plaats houden, maar vooral een juiste occlusie en articulatie met goede balanscontacten zijn daarbij essentieel (hoofdstukken 7 en 10). De stabiliteit van de onderprothese wordt gecontroleerd door alternerend druk uit te oefenen op de occlusale vlakken van de eerste molaren; de prothese mag in die situatie niet kantelen. Tevens dient te worden gecontroleerd of de prothese stabiel ligt tijdens (matige) bewegingen van de tong. In dit verband is controle van de ligging van het vlak van occlusie van belang. Dit vlak dient zodanig te liggen dat de patiënt met de tong over het vlak van occlusie heen kan gaan, teneinde eventuele voedselresten uit de buccale omslagplooi te kunnen verwijderen. De prothese dient verder in de zogenaamde ‘neutrale zone’ te liggen, hetgeen betekent dat deze bij niet al te extreme bewegingen op zijn plaats moet blijven liggen. Daarbij

a

b

c

Afbeelding 11-5 Voorbeeld van een volledig gebalanceerde articulatie. Zowel tijdens de rechts-laterale beweging (a) als bij de links-laterale beweging (b) is er contact aan beide zijden in de (pre)molaarstreek, waarbij de palatinale knobbels van de boven(pre)molaren door de fossae van de onder(pre)molaren glijden. Tijdens de proale beweging is er gelijktijdig contact in het front en in de (pre)molaarstreek (c).

228

P L A AT S I N G VA N D E G E B I T S P R O T H E S E E N D E N A Z O R G O P K O R T E T E R M I J N

Bij geringe occlusiestoornissen kan met het corrigeren hiervan beter worden gewacht tot de eerste controlezitting; ze kunnen zijn veroorzaakt door fluctuaties in weefselspanning van de mucosa. Wanneer er sprake is van een prematuur contact kan dit eventueel in de mond worden gecorrigeerd. Daarbij dient erop te worden gelet dat er niet aan de dragende knobbels wordt geslepen. Een belangrijk hulpmiddel bij het inslijpen van een prematuur contact is articulatiepapier of ‘occlusal indicator wax’ (Kerr). Het laatste materiaal wordt op de (pre)molaren geplakt (doffe kant occlusaal en gladde kant op de elementen!); vervolgens wordt ontspannen in centrale relatie dichtgebeten. Aard en locatie van premature contacten zijn, indien aanwezig, herkenbaar omdat deze zijn doorgedrukt. Bij grote discrepanties in de occlusie en de articulatie die niet direct bij de patiënt kunnen worden gecorrigeerd, dient men allereerst na te gaan wat er precies fout kan zijn gegaan tijdens de vervaardiging van de prothese; soms is het nodig om een zogenaamde ‘naregistratie’ uit te voeren. Deze methode wordt in hoofdstuk 12 beschreven. De gebitsprothese wordt dan opnieuw in de articulator gemonteerd, waarna een nauwkeurige inslijpprocedure kan plaatsvinden (hoofdstuk 10).

meestal te dicht bij de mond gehouden, waardoor er een vertekend beeld ontstaat omdat de patiënt geneigd zal zijn alleen naar de tanden te kijken in plaats van naar het gehele gezicht, waar de tanden deel van uitmaken (afbeelding 10-64).

4 Verticale relatie onder- en bovenprothese

Draaggewoonte De gebitsprothese mag in principe ’s nachts niet worden gedragen. De achterliggende gedachte daarbij is dat het belangrijk is dat de mucosa dagelijks een periode van rust heeft. De perifere bloedcirculatie in de mucosa wordt hierdoor gestimuleerd, hetgeen de gezondheid van de mucosa ten goede komt. Het ’s nachts dragen kan bovendien bijdragen tot het proces van resorptie van het kaakbot en bevordert in sterke mate denture stomatitis. ’s Nachts uit betekent overigens niet dat de gebitsprothese zomaar op het nachtkastje mag worden gelegd. Ze dient te worden schoongemaakt (zie het volgende punt) en in een bakje met water, al dan niet met een prothesereinigingsmiddel, te worden geplaatst om uitdroging te voorkomen. Heeft de patiënt grote problemen met het ’s nachts niet dragen van de gebitsprothese, adviseer dan in ieder geval de onderprothese uit te leggen teneinde (te grote) belasting van de mucosa en het onderliggende bot van de occluderende prothesen te voorkomen. Indien ook dat op bezwaren stuit, wijs dan de patiënt op de risico’s!

De beethoogte en free way space dienen te worden gecontroleerd op de wijze zoals beschreven in de hoofdstukken 5 en 8. Ook hiervoor geldt dat bij twijfel dit beter later tijdens de eerste controle kan worden gecontroleerd, aangezien de gebitsprothese voor de patiënt bij plaatsing nog erg vreemd is.

5 Esthetiek en fonetiek De esthetiek en de fonetiek worden beoordeeld volgens de richtlijnen beschreven in de hoofdstukken 9 en 10. Daarbij dient men niet alleen naar de stand en de vorm van de kunstelementen te kijken, maar ook naar de kunststof basis. Een veel voorkomend verschijnsel is dat de kunststof labiaal bij het bovenfront te dik is uitgevoerd, waardoor de bovenlip omhoog wordt getrokken of de patiënt een veel te volle lipvulling krijgt (hoofdstuk 10; afbeelding 10-62). De fonetiek is direct na het plaatsen van de gebitsprothese nauwelijks te beoordelen, aangezien de patiënt nog niet is gewend aan de vorm van deze nieuwe gebitsprothese. Zodra alles in orde is, laat de tandarts de patiënt het resultaat zien. Daarbij kan de patiënt het beste voor een wandspiegel gaan staan. Een handspiegel wordt

6 Instructie De eerste instructie betreft de wijze waarop de gebitsprothese in- en uitgenomen dient te worden. Dit is met name van belang indien er ondersnijdingen in de kaak aanwezig zijn. De volgende instructies dienen niet alleen aan de patiënt te worden uitgelegd, maar ook op schrift te worden meegeven; daarvoor zijn goede folders beschikbaar. Van belang zijn: 1 draaggewoonte; 2 reinigen; 3 pijn; 4 adaptatie; 5 reacties van derden; 6 eten; 7 spreken; 8 speekselvloed; 9 smaak; 10 kleefmiddelen.

Reinigen Na iedere maaltijd moet de gebitsprothese onder stromend water worden ontdaan van voedselresten en moet de mond worden gespoeld. Daarnaast dient ten minste één maal per dag de gebitsprothese mecha-

229

INSTRUCTIE

nisch te worden gereinigd. Dat is met name van belang om plaque en tandsteen tegen te gaan. De reiniging geschiedt met een protheseborstel en zeep of tandpasta (afbeelding 11-6a en b). Om breuk van de gebitsprothese te voorkomen, is het verstandig de patiënt te adviseren bij het schoonmaken een handdoek in de wastafel te leggen of de wastafel gedeeltelijk te vullen met water.

a

Afbeelding 11-6 Reiniging van de gebitsprothese. De gebitsprothese dient met een speciale protheseborstel te worden gereinigd (a). Ook een zachte nagelborstel is vaak effectief voor verdere reiniging van grotere oppervlakten. Reiniging dient bij voorkeur te geschieden onder stromend water met vloeibare zeep (b).

Enzymen zijn biologische reinigers. Door de enzymen die in deze reinigers zijn verwerkt, worden eiwitten afgebroken. Hun effect op plaque, bacteriën en schimmels is echter beperkt; ze lossen geen tandsteen op. Bovengenoemde reinigingsmiddelen zijn niet per se nodig. Als de patiënt regelmatig goed reinigt, kunnen in het algemeen plaque, aanslag en tandsteen worden voorkomen. Voor alle middelen geldt dat de patiënt de voorschriften van de fabrikant nauwgezet dient te volgen. Gebruik van een te hoge concentratie en/of een te hoge temperatuur (altijd koud of lauw water gebruiken) doet een kunststof verbleken. Aangezien het innemen van met name onopgeloste tabletten ernstige schade aan de slijmvliezen van mond, keel en slokdarm kan veroorzaken, dienen de middelen buiten het bereik van kinderen te worden gehouden en is het niet verstandig de middelen aan demente bejaarden voor te schrijven (Van Zoelen et al., 1998). Wat veel patiënten niet weten, is dat ook de slijmvliezen van de mondholte moeten worden gereinigd. Met een zachte tandenborstel dient de patiënt de mucosa van de edentate kaakwallen, het palatum en de tong te borstelen. Dit borstelen heeft niet alleen een reinigend effect maar werkt ook masserend op de mucosa, waardoor de bloedcirculatie wordt gestimuleerd.

b Daarnaast kan het onderhoud van de gebitsprothese worden ondersteund met speciale reinigingsmiddelen. Deze kunnen globaal in vier groepen worden onderverdeeld: Alkalische peroxiden zijn geschikt voor het verwijderen van nieuw gevormde plaque, zijn bacterie- en schimmeldodend, hebben een reinigende werking en gaan de aanslag van thee of wijn tegen (Steradent®, Prokudent®, Calox®). Het is aan te raden de gebitsprothese er de gehele nacht in te leggen, omdat het effect groter is naarmate het product langer in kan werken. Na grondig afspoelen met stromend water en goede reiniging met een protheseborstel blijft er geen bijsmaak achter. Alkalische hypochloriden zijn eveneens geschikt voor het verwijderen van plaque, zijn ook bacterie- en schimmeldodend en verwijderen tevens verkleuringen door thee en wijn. Een nadeel is dat zij metalen delen van de prothese (bijvoorbeeld blootliggende crampons of de metaaldelen van een frame) aantasten (Calgon®). Verdunde zuuroplossingen zijn, in tegenstelling tot bovengenoemde middelen, geschikt voor het verwijderen van tandsteen (Danclán®, Steradent® gel). Doordat ze bij spetteren ogen, huid en kleding kunnen beschadigen, dient men ze sporadisch te gebruiken. Een alternatief is de prothese dagelijks vijf minuten in keukenazijn te leggen.

Pijn De nieuwe gebitsprothese kan pijn veroorzaken. Gedurende de vervaardigingsprocedure kunnen kleine vormveranderingen optreden, waardoor er een discrepantie kan ontstaan tussen de vorm van de mucosa en de vorm van de kunststof basis van de gebitsprothese. Dit veroorzaakt drukplaatsen bij dragen. Om dit te verhelpen, dient de eerste controle van de prothese dan ook reeds na enkele dagen plaats te vinden. Verstandig is het de patiënt bij plaatsing van de gebitsprothese erop te wijzen dat het ‘normaal’ is dat er pijnlijke plekjes onder de gebitsprothese kunnen ontstaan. Pijn kan overigens ook ontstaan ten gevolge van premature contacten in occlusie. Adaptatie Zodra de gebitsprothese is geplaatst, begint voor de patiënt een periode van adaptatie. Dit is geen vanzelfsprekende zaak. In hoofdstuk 13 wordt de problematiek besproken van de adaptatie en acceptatie van de gebitsprothese. Daaruit kan worden opgemaakt dat de beperkingen die een gebitsprothese heeft met de daaraan verbonden klachten eigenlijk onvermijdelijk zijn. De patiënt moet ook sterk wennen aan het feit dat de nieuwe gebitsprothese in allerlei opzichten van de oude verschilt, bijvoorbeeld in randlengte en -dikte en in aantal en opstelling van de kunstelementen. De tandarts dient open te staan voor het verhaal van de patiënt en begrip te tonen voor de ongemakken. Na

230

P L A AT S I N G VA N D E G E B I T S P R O T H E S E E N D E N A Z O R G O P K O R T E T E R M I J N

een goede uitleg – dus niet: ‘U moet er maar aan wennen’ – zijn de meeste patiënten gerustgesteld, zeker als hierover reeds eerder, in de loop van de behandeling, is gesproken. Reacties van derden De reacties van mensen uit de omgeving op het veranderde uiterlijk van de patiënt kunnen zowel positief als negatief zijn. De patiënt moet hierop voorbereid zijn, zeker als de veranderingen groot zijn. Om die reden is het verstandig dat de patiënt bij de ‘passen in de was’-fase een familielid of kennis meeneemt om de esthetiek mede te beoordelen. De patiënt zal zich veiliger voelen en wordt in ieder geval door één persoon uit de omgeving gesteund. Hiermee kan achteraf een hoop narigheid worden voorkomen, zowel voor de patiënt als voor de tandarts. Eten Het eten met de nieuwe gebitsprothese levert in het begin vaak problemen op. De orale structuren die het voedseltransportmechanisme coördineren, moeten zich aan de nieuwe situatie aanpassen. Het afbijten, verkleinen en doorslikken van voedsel dient opnieuw te worden aangeleerd. Het duurt ten minste een jaar voordat het neuromusculaire systeem volledig op de nieuwe situatie is ingespeeld. De eerste weken kauwt de patiënt met de nieuwe prothese vaak slechter dan met de oude. Het is belangrijk de patiënt hierop te wijzen. Ook is het goed de patiënt te vertellen hóe moet worden gegeten. Vaak is in de oude gebitsprothese een end-to-end-frontrelatie ontstaan, waardoor de patiënt zich heeft aangeleerd frontaal af te bijten. Doordat de nieuwe prothese veelal een horizontale en verticale overbeet van één à twee millimeter heeft, kan dat niet meer. Hij moet dus leren in de premolaarstreek af te bijten. Ook dient men de patiënt erop te wijzen dat bilateraal – ter plaatse van de eerste molaren – moet worden gekauwd; de boven- en de onderprothese worden daardoor het gunstigst belast (hoofdstuk 10). Een en ander betekent dat de patiënt de eerste dagen rustig aan moet doen met eten, en hard voedsel als korstjes van brood, taai voedsel en stevig fruit dient te vermijden. Na enige tijd zal de patiënt leren welk voedsel hij op welke wijze het best kan verwerken. Spreken Het spreken kan in het begin problemen opleveren door de veranderde vorm van het palatum en verandering van de stand van het boven- en het onderfront ten opzichte van de oude situatie. Indien de tong voldoende ruimte heeft en de gebitsprothese tijdens ‘spreekbewegingen’ van de onderkaak op haar plaats blijft (de ‘neutrale zone’) zal na enige oefening het spreken in het algemeen geen problemen geven (hoofdstuk 9).

Voor degenen die vaak in het openbaar spreken, is het verstandig hen te adviseren als oefening voor zichzelf hardop een tekst voor te lezen. Speekselvloed De nieuwe gebitsprothese wordt de eerste dagen als een ‘corpus alienum’ ervaren. Sommige patiënten reageren hierop met een overvloedige speekselvloed. Na gewenning van enkele dagen keert de speekselsecretie in het algemeen weer tot haar normale proporties terug (hoofdstuk 4). Smaak De smaak van het voedsel kan in het begin veranderd lijken. Ook hier treedt na enige tijd normalisatie op (hoofdstuk 13I). Kleefmiddelen Het gebruik van kleefpoeder of -pasta’s onder de gebitsprothese ter verhoging van de retentie moet in het algemeen worden afgeraden. Indien de gebitsprothese voldoende houvast en met name voldoende stabiliteit heeft, zal de patiënt een veilig gevoel hebben en zijn kleefmiddelen overbodig. Kleefmiddelen voorschrijven of adviseren om tekortkomingen aan de gebitsprothese te camoufleren, is uit den boze. Voor sommige patiënten die het ‘veilige gevoel’ missen, met name wanneer ze regelmatig in het openbaar spreken, kunnen kleefmiddelen enig soelaas geven. Ze verhogen de retentie van met name de bovenprothese doordat de viscositeit van de vloeistoflaag tussen de prothesebasis en het mondslijmvlies toeneemt (hoofdstuk 7). Een nadeel is dat kleefmiddelen moeilijk uit de gebitsprothese en van de mucosa zijn te verwijderen. Er moet dan ook extra aandacht aan het reinigen worden besteed, vooral ook omdat de kans bestaat dat micro-organismen zich snel in deze kleverige massa vermenigvuldigen. Als met de patiënt alle van belang zijnde zaken zijn doorgenomen en hem tevens schriftelijk informatie is verstrekt, wordt een afspraak gemaakt voor de eerste controlezitting. Deze wordt in het algemeen enkele (twee à drie) dagen na plaatsen afgesproken. Leg de patiënt uit dat het aannemelijk is dat de nieuwe gebitsprothese ongemak en soms pijn zal veroorzaken en dat het daarom gewenst en normaal is dat hij binnen enkele dagen voor controle terugkomt, teneinde eventuele ongemakken te kunnen verhelpen. In tabel 11-1 wordt de gehele procedure van plaatsing van de gebitsprothese schematisch weergegeven.

INSTRUCTIE

Tabel 11-1 Plaatsing van de gebitsprothese en nazorg op korte termijn. Controle afwerking – scherpe kammen – persparels – tandhalzen en papillen – randen Plaatsing – ondersnijdingen (PIP) – drukgevoelige plaatsen (Fit Checker®) – retentie – functionele bewegingen (tong!) – occlusie en articulatie Beoordeling resultaat – esthetiek (patiënt!) – fonetiek Instructie – draaggedrag – initiële problemen (onder andere pijn) – gewenning – prothesereiniging – belang van nazorg NB Instructie altijd schriftelijk ondersteunen (voorlichtingsbrochure).

7 Eerste controlezitting Op het moment dat de patiënt de spreekkamer binnenkomt, is vaak al aan het gedrag te merken of er problemen zijn met de nieuwe gebitsprothese. Wanneer deze problemen tevoren zijn doorgesproken, zal de patiënt hier niet zo veel moeite mee hebben. Hij had zich er immers op ingesteld. Indien er geen problemen zijn, zal de patiënt alleen maar opgelucht zijn en met een vrolijk gezicht de spreekkamer binnen komen. Door goed te luisteren naar het verhaal van de patiënt zal de tandarts snel een indruk krijgen of en, zo ja, welke problemen er zijn. Naast pijnklachten kunnen ook andere problemen naar voren komen, zoals problemen met eten, spreken, het uiterlijk, slikken, enzovoort. Een moeilijk punt is vaak de esthetiek, hoewel dit nu eigenlijk geen probleem meer zou mogen zijn. De patiënt is immers uitgebreid betrokken geweest bij de esthetische aspecten van de gebitsprothese tijdens de ‘passen in de was’-fase. De tandarts moet zich daarom ook niet al te snel laten verleiden om veranderingen aan te brengen. Soms is dat echter onvermijdelijk om de patiënt alsnog tevreden te stellen. De controle zal zich in de eerste plaats richten op klachten van de patiënt. Tijdens het gesprek al kan de tandarts ‘en passant’ enige waarnemingen doen. Zo

231

kunnen bijvoorbeeld op het moment dat de patiënt over zijn ervaringen vertelt, de spraak en de esthetiek worden beoordeeld. Ook de beethoogte en de freeway space kunnen worden bekeken. Door op gelijke (oog)hoogte tegenover de patiënt te zitten, kan de tandarts van het bovenstaande een goede indruk krijgen. Wat de klinische procedure betreft, kan dezelfde procedure worden gevolgd aangaande het mondonderzoek en de relatie met de gebitsprothese zoals beschreven in hoofdstuk 5. Daarbij zal men zich weliswaar primair richten op de mogelijke oorzaken van de klachten van de patiënt; men moet echter ook alert zijn op zaken die niet direct door de patiënt als klacht worden geuit. Met name bij klachten over pijnlijke plekjes is het niet alleen van belang te vragen waar precies de pijn is gelokaliseerd en op basis daarvan de mond te doorzoeken, maar men dient ook elders in de mond naar eventuele plekjes te zoeken. Soms klaagt de patiënt over pijn op de onderkaak terwijl achter bij het tuber maxillare in de bovenkaak een drukplaats zit. De patiënt is dan ook een slechte raadgever als het gaat om de exacte locatie van pijn ten gevolge van drukgevoelige plaatsen. Een afdruk met Fit Checker® zal hierover meer informatie kunnen geven. Daarnaast dienen bij de eerste zitting de occlusie en de articulatie te worden beoordeeld. De gebitsprothese sluit na enkele dagen dragen goed aan op de mucosa en dat betekent dat deze nu betrouwbaar kan worden beoordeeld. Als bij het plaatsen van de gebitsprothese de premature contacten en de articulatiestoornissen zijn geëlimineerd, zijn in deze fase nauwelijks aanpassingen nodig. Indien de drukplaatsen worden veroorzaakt door een onjuiste occlusie of articulatie, dient men dit allereerst te corrigeren. Het is onjuist om in dit geval aan de kunststof te slijpen om de drukplaats te ontlasten. Indien echter de occlusie en de articulatie wél goed zijn, kan bij drukplaatsen tot correctie van de kunststof worden overgegaan. Meestal is duidelijk waar de gebitsprothese moet worden beslepen, omdat er een rode vlek of een ulcus zichtbaar is. Is dat niet het geval, dan kan men Fit Checker® of PIP gebruiken. Het beslijpen dient met de nodige zorgvuldigheid te gebeuren. De drukplaatsen op zich zijn na beslijpen niet verdwenen, maar bij een verder gezonde mucosa zal het genezingsproces zich binnen drie dagen voltrekken. Als de drukplaats groot is en pijn blijft doen, valt te overwegen de patiënt aan te raden de gebitsprothese een dag niet te dragen. Veelal zal nogmaals de nadruk op de prothese- en de mondhygiëne moeten worden gelegd. Zijn deze onvoldoende, dan moet men de patiënt nogmaals duidelijk op de noodzaak hiervan wijzen en slecht gereinigde plaatsen tonen. Met ‘disclosing solution’ kunnen deze duidelijk zichtbaar worden gemaakt.

232

P L A AT S I N G VA N D E G E B I T S P R O T H E S E E N D E N A Z O R G O P K O R T E T E R M I J N

Ook de draaggewoonte dient opnieuw ter sprake te komen. Vooral de jongere patiënten vinden het in het algemeen minder plezierig om ’s nachts de prothese uit te leggen. Indien de patiënt bewust is gemaakt van de eventuele schadelijke gevolgen op langere termijn, is hij toch vaak te overtuigen. Pijn ten gevolge van druk op de n.mentalis kan uitstralen naar de onderlip en soms ook een branderige sensatie geven. In ernstige gevallen kan dit gepaard gaan met een anesthetisch of paresthetisch gevoel in de onderlip en/of de kin. Bij patiënten met een sterk geresorbeerde onderkaak is deze klacht te verwachten. Het foramen mentale kan in deze gevallen op de processus alveolaris liggen en moet dan worden ontlast. Ook het gebied van de papilla incisiva kan door een te grote druk van de bovenprothese klachten veroorzaken. Dikwijls is de fossa incisiva, waar de canalis incisiva uitmondt, niet bedekt door een dikke laag mucosa, waardoor de n.nasapalatinus onder druk kan komen te staan. Een pijnlijke mucosa ter plaatse van de papilla incisiva, uitstralende pijn of branderig gevoel in het voorste deel van het palatum en zelfs een branderig gevoel van de neusvleugels kunnen worden waargenomen. Ook hier zal dit gebied in de bovenprothese moeten worden ontlast. Klachten met als oorzaak een te hoge of te lage beetrelatie zijn in hoofdstuk 5A reeds besproken.

Irritaties aan de tong kunnen ontstaan indien de linguale knobbels van de laterale gebitselementen van de onderprothese ruw of scherp zijn. Indien de onderelementen te ver naar linguaal zijn geplaatst, neemt de tong een dorsale ligging aan waardoor deze wordt geïrriteerd. Het gebeurt ook dat de patiënt voortdurend op de tong bijt omdat het occlusievlak niet juist ligt. Ook bijten op de wang kan er een gevolg van zijn. Daarnaast kan wang- of tongbijten optreden als de onderprothese niet in de neutrale zone ligt. Naast deze reeks van problemen, die vrijwel alle met eenvoudige middelen zijn op te lossen, kunnen de problemen gecompliceerder zijn. Hoofdstuk 13 geeft hierin een goed inzicht. Na de eerste controlezitting zullen er meestal nog één of meer volgen, totdat de patiënt klachtenvrij is. De patiënt moet er vervolgens op worden gewezen dat een regelmatige controle noodzakelijk blijft. Afhankelijk van de mate van resorptie alsmede van de bestaande mondgezondheid is een jaarlijkse of tweejaarlijkse controle aan te bevelen. In tegenstelling tot de gebitsprothese zullen de dragende weefsels in de loop der tijd van vorm en plaats veranderen. Eventuele noodzakelijke aanpassingen aan de prothese ‘op langere termijn’ worden in het volgende hoofdstuk beschreven.

Literatuur Abelson DC. Denture plaque and denture cleansers: review of the literature. Gerodontics 1985;1:202-6. Adisman IK. The use of denture adhesives as an aid to denture treatment. J Prosthet Dent 1989;62:711-5. Bell DH. Prosthodontic failures related to improper patient education and lack of patient acceptance. Dent Clin North Am 1972;16:109-18. Burnett CA, Calwell E, Clifford TJ. Effect of verbal and written education on denture wearing and cleansing habits. Eur J Prosthodont Rest Dent 1993;2:79-83. Chew CL, Boone ME, Swartz ML, Philips RW. Denture adhesives: their effects on denture retention and stability. J Dentistry 1985;13:152-9. Drake D, Wells J, Ettinger R. Comparison of dental cleansing agents on an in vitro bacteria-yeast colonization model. Int J Prosthodont 1992;5: 214-20. Ettinger R. Some observations on the diagnosis and treatment of complete denture problems. Austr Dent J 1978;23:457-64. Jagger DC, Harrison A. Denture cleansing – the best approach. Br Dent J 1995;178:413-7. Jagger DC, Harrison A. Denture fixatives – an update for general dental practice. Br Dent J 1996;180: 311-3.

Kalk W. Klachten over de volledige prothese. In: Handboek Tandheelkundige Praktijk. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1982. McGowan MJ, Shimoda LM, Woolsey. Effects of sodium hypochlorite on denture base metals during immersion for short-term sterilization. J Prosthet Dent 1988;2:212-8. Pfütz E. Die Nachregistration eingegliederter Totalprothesen. Zahnärztl Praxis 1990;xx:221-3. Slagter AP. Mastication, food consistency and dental state. Academisch proefschrift. Rijksuniversiteit Utrecht, 1992. Straus R, Sandifer JC, Hall DS, Haley JV. Behavioral factors and dental status. J Prosthet Dent 1977;37:264-73. Tautin FS. Should dentures be worn continuously? J Prosthet Dent 1978;39:372-4. Yeoman LR, Beyak BL. Patient’s ability to localize adjustment sites on the mandibular denture. J Prosthet Dent 1995;73:542-7. Zoelen GA van, Vries I de, Meulenbelt J. Risico’s van ingestie van reinigingstabletten voor kunstgebitten en gebitsprothesen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2408-11.

233

12 Nazorg op lange termijn Dr. J.H. van Os, Prof. dr. C. de Baat

1 Inleiding De beginperiode na het plaatsen van een nieuwe volledige gebitsprothese is voor de patiënt meestal moeilijk. In die periode dient zich de belangrijke nazorg op korte termijn af te spelen (hoofdstuk 11). Als de nazorg op korte termijn succesvol is afgesloten, volgt meestal een betrekkelijk lange periode waarin de situatie stabiel is of tenminste stabiel lijkt. Na verloop van tijd kunnen er echter toch weer klachten ontstaan, hoewel veel prothesedragers een buitengewoon aanpassingsvermogen voor geleidelijk optredende kleine veranderingen vertonen. Ook hebben veel oudere mensen geleerd in het algemeen niet snel te klagen en daarom bestaat het gevaar dat ze enig ongemak voor lief nemen. In principe consulteren ze de tandarts pas als er duidelijke klachten zijn. In dat geval kunnen de al in een eerder stadium objectief goed waarneembare veranderingen inmiddels zulke vormen hebben aangenomen dat niet meer kan worden volstaan met eenvoudige kleine correcties van de prothesen. Grote correcties kunnen vervolgens weer aanleiding geven tot aanpassingsproblemen aan de nieuwe situatie. Om deze redenen is het verstandig ook actief nazorg op langere termijn aan te bieden. Daarbij wordt onder actief verstaan dat het initiatief uitgaat van de tandarts, bijvoorbeeld door de patiënt telefonisch of schriftelijk voor een nazorgbezoek uit te nodigen. Afhankelijk van de individuele situatie kan worden gedacht aan jaarlijkse of tweejaarlijkse nazorg.

2.1 Reductie van de edentate processus alveolaris Het verlies van kaakbot doet na verloop van tijd de pasvorm van een gebitsprothese afnemen (hoofdstuk 2). Op nog langere termijn kan ook de verticale dimensie afnemen. Als gevolg van een te lage verticale dimensie kan vervolgens de relatie tussen de bovenen de onderprothese verstoord raken. Dit resulteert in dwangbeten en premature contacten en daardoor in ongunstige kantelkrachten op de prothesen. Het gevolg hiervan is dat het functioneren van de prothesen (kauwen en spreken) achteruit gaat en dat het uiterlijk (esthetiek) verandert (hoofdstuk 5). Prothesen met een slechte pasvorm en slechte occlusie kunnen door de ongunstige belasting van de processus alveolaris weer aanleiding vormen voor versnelde kaakbotreductie, hetgeen uiteindelijk resulteert in de specifieke ‘prothesefysionomie’ (afbeelding 12-1).

a

Afbeelding 12-1 Verlies van alveolair kaakbot betekent (op termijn) verlaging van beethoogte en verandering in occlusie en articulatie (a). De voortschrijdende alveolaire botresorptie resulteert uiteindelijk in een specifieke ouderdoms-‘prothesefysionomie’ (b).

2 Klachten en problemen op langere termijn De meeste geuite klachten en objectief geconstateerde problemen op langere termijn betreffen het loszitten van de gebitsprothese, moeizaam kunnen kauwen, pijn en de esthetiek. De belangrijkste oorzaak van deze klachten en problemen is gelegen in de reductie van de edentate processus alveolaris (hoofdstuk 2). Andere oorzaken zijn onvoldoende reiniging van de prothesen en de orale slijmvliezen en slijtage of onvoldoende afwerking van de toegepaste prothesematerialen.

b Naast de schade aan het kaakbot kunnen slijmvliesafwijkingen ontstaan, zoals drukulcera, fibromen, stomatitis prothetica en in een enkel geval zelfs maligne tumoren (hoofdstuk 3). Complicerende factor bij het verlies van verticale dimensie is het ontstaan van kloven in de mondhoeken (ragaden), die ontstoken kunnen raken (cheilitis angularis) (hoofdstukken 3 en 5).

234

NAZORG OP LANGE TERMIJN

2.2 Onvoldoende reiniging

4 Relining

Het niet of langzamerhand minder goed reinigen van de gebitsprothesen leidt tot verkleuringen door afzetting van plaque, tandsteen en bestanddelen van voedingsmiddelen. Onvoldoende reiniging van de slijmvliezen doet infecties van bacteriële aard of schimmelinfecties (stomatitis prothetica) ontstaan, zeker als er sprake is van prothesen met onvoldoende pasvorm. In sommige gevallen kunnen de slijmvliezen dan pijnlijk zijn (hoofdstuk 5).

De pasvorm van een gebitsprothese kan worden aangepast door het aanbrengen van een nieuwe ‘voering’ in de prothesebasis (relining). De ruimte die is ontstaan tussen de prothesebasis en de gewijzigde processus alveolaris wordt opgevuld door toevoeging van kunststof. Hierbij blijft de positie van de kunstelementen ongewijzigd. De relining kan direct in de tandartspraktijk worden uitgevoerd (directe relining) of in het tandtechnisch laboratorium (indirecte relining).

2.3 Slijtage of onvoldoende afwerking van prothesematerialen

4.1 Directe relining

Het gebruik van materialen van minderwaardige kwaliteit kan leiden tot snellere occlusale slijtage, tot het, bij normale reiniging met een protheseborstel, ruw worden van de prothesebasis en tot verkleuringen. Snelle occlusale slijtage kan ook de verticale dimensie doen afnemen met alle eerder beschreven consequenties van dien (paragraaf 2.1). Door een fout in de tandtechnische procedure (tijdens de overzetting in kunststof) kunnen kleine ruimten ontstaan tussen de prothesebasis en de kunstelementen. Door percolatie van voedselresten in deze ruimten ontstaan vrij snel esthetisch storende zwarte randen (afbeelding 12-2). Afbeelding 12-2 Zwarte randen aan de basis van de kunstelementen door percolatie van voedsel.

3 Vormen van nazorg Soms kan de nazorg alleen bestaan uit het opnieuw voorlichten van de patiënt en het geven van instructie over het dragen en reinigen van de prothesen. Klachten over een slecht functionerende gebitsprothese of objectief geconstateerde problemen vereisen meestal een prothetische nazorgbehandeling. Een goede medische en tandheelkundige anamnese en een extra- en intra-oraal onderzoek zijn van belang om een zuiver beeld te krijgen van de exacte oorzaak van de door de patiënt geuite klacht of het door de tandarts geconstateerde probleem (hoofdstuk 5). De meest uitgevoerde prothetische nazorgbehandelingen zijn relining, rebasing, relatieherstel en vervanging of positiewijziging van kunstelementen.

Een directe relining, ook wel ‘chairside’ relining genoemd, heeft als voordeel dat de patiënt zijn prothese niet (tijdelijk) hoeft te missen. Als materiaal voor een directe relining kunnen tissue conditioners en zelfpolymeriserende of lichthardende kunststoffen worden gebruikt. De belangrijkste indicatie voor toepassing van een tissue conditioner is de aanwezigheid van stomatitis prothetica (hoofdstuk 3). Naast instructie over de reiniging van de gebitsprothese en de slijmvliezen helpt een tissue conditioner de chronische irritatie te genezen doordat de pasvorm van de prothese verbetert. Een tissue conditioner functioneert als een zachte, indrukbare laag aan de binnenzijde van de prothese, die werkt als een buffer. De krachten op de dragende slijmvliezen worden hierdoor beter verdeeld en de belasting is dus minder (hoofdstuk 6). Het is af te raden mentholhoudende eetwaren te nuttigen, omdat de tissue conditioner zich dan ‘opblaast’ tot schuimplastic. Pas als de slijmvliezen voldoende zijn hersteld, volgt een indirecte relining. Directe relining met een tissue conditioner is ook zeer geschikt als test om in enkele dagen te kunnen beoordelen of een indirecte relining resultaat zal hebben. De in de literatuur meest beschreven tissue conditioners zijn: Ardes®, Coe Comfort®, Fit®, Hydro Cast®, lvoseal®, Tempo®, Viscogel® en Softliner®. Wegens hun relatieve plasticiteit gedurende de eerste uren en hun elastisch gedrag op langere termijn kunnen Coe Comfort®, Viscogel® en Softliner® worden aanbevolen. Directe relining met behulp van zelfpolymeriserende of lichthardende kunststoffen heeft als nadelen het risico van chemische ‘verbranding’ van de slijmvliezen, de onaangename geur en smaak, de kleurinstabiliteit en de porositeit. Bij de zelfpolymeriserende methacrylaten wordt een poeder gemengd met een vloeistof. Hieraan zijn peroxiden, aminen en plastificeermiddelen toegevoegd om het chemisch proces te controleren. Enkele merknamen zijn Flexacryl®, Kooliner®, Perm®, Total®, Rebaron® en Truliner®. Bij sommige van deze producten bereikt de exotherme reactie een

RELINING

temperatuur van 57 ºC (Flexacryl®, Perm®, Total® en Rebaron®). Ze dienen daarom tijdig, dat wil zeggen: vóór de volledige uitharding, uit de mond te worden verwijderd. Er zijn gevallen beschreven waarbij een exotherme reactie van 70 ºC werd waargenomen die niet alleen onverdraaglijk maar tevens gevaarlijk is. Nieuw op de markt is de VLC® (Visible Light Cured) prothesekunststof die lichthardend is. Deze kan worden uitgehard met dezelfde lichtbron als die welke wordt gebruikt voor composieten. Bij dit methylmethacrylaat is geen vrij monomeer in het al dan niet uitgeharde materiaal aanwezig. Bovendien blijkt uit onderzoek dat het geen slijmvliesreactie veroorzaakt. Het gebruik is afhankelijk van de dikte van de aan te brengen laag, omdat de uitharding met de lichtbron niet verder reikt dan één tot twee millimeter.

4.2 Indirecte relining Een indirecte relining is geïndiceerd als duidelijk is dat de patiënt kan worden geholpen met een verbetering van de pasvorm van de gebitsprothese. Vóór de uitvoering van een indirecte relining moet echter duidelijk zijn dat: – de patiënt tevreden is over de esthetiek van de prothese; – de kunstelementen nog in goede staat zijn of gemakkelijk en met relatief geringe kosten zijn te herstellen; – de occlusie en de articulatie goed zijn of met enig inslijpen kunnen worden gecorrigeerd; – het vlak van occlusie goed is gepositioneerd; – de patiënt ermee akkoord gaat dat hij zijn gebitsprothese enige tijd (een halve tot een hele dag) zal moeten missen. Een indirecte relining bestaat uit een klinische en een laboratoriumfase. In de kliniek is de eerste stap het controleren van de pasvorm van de prothese met behulp van Fit Checker®. Hiermee wordt dezelfde procedure uitgevoerd als bij het controleren van de individuele lepel voor de vervaardiging van een nieuwe gebitsprothese (hoofdstuk 7). Te lange of te dikke randen worden gecorrigeerd en drukplaatsen worden ontlast. De tweede stap is het uit de prothese verwijderen van ondersnijdingen. Dit is absoluut noodzakelijk omdat anders de prothese, als deze met het afdrukmateriaal in situ in het tandtechnisch laboratorium is uitgegoten in gips, niet zonder beschadiging van het gipsmodel kan worden verwijderd. Daarna worden te korte of te dunne randen met Isofunctional® verlengd of verdikt. Ook een te korte palatinale rand (A-zone) van de bovenprothese kan hiermee op de juiste lengte worden gebracht. Hiertoe wordt Stent compound® aangebracht aan de binnenzijde van de palatinale rand en wordt de prothese snel in de mond

235

Afbeelding 12-3 De afwerking van de dorsale rand onder een hoek van 45°.

geplaatst en aangedrukt in maximale occlusie. Daarna wordt de Stent® met de (wijs)vinger tegen het palatum gedrukt. Na uitharding van de Stent compound® wordt deze dorsaal, met een scalpel, op de juiste lengte gebracht en afgewerkt onder een hoek van 45º, waarmee de definitieve dorsale begrenzing vastligt (afbeelding 12-3). Daarna worden alle randen stap voor stap met Isofunctional® functioneel afgevormd, telkens met de prothesen in occlusie. Om de optimale pasvorm van de prothese te bewerkstelligen, wordt tot slot een afdruk gemaakt met een siliconenafdrukmateriaal, ook weer met de prothesen in occlusie. Dit is de enige methode om nagenoeg zeker te stellen dat bij het maken van de afdruk de correcte occlusie en articulatie niet verloren gaan (afbeelding 12-4). Afbeelding 12-4 De afdruk voor een relining met de gebitsprothesen in occlusie.

In het tandtechnisch laboratorium wordt een gipsmodel gemaakt van de aldus met behulp van de bestaande prothese vervaardigde afdruk. Met behulp van dit gipsmodel kan de prothese, als het afdrukmateriaal grondig is verwijderd, van een nieuwe laag basismateriaal worden voorzien door er kunststof tegenaan te brengen. Om daarbij de prothese in de exacte positie op het model te kunnen fixeren, wordt eerst een occlusaal gipsslot vervaardigd. Materialen voor een indirecte relining zijn de bekende warm- of koudpolymeriserende polymethylmethacrylaten (PMMA). Ondanks alle voorzorgsmaatregelen kan er toch een kleine verstoring van de occlusie en de articulatie ontstaan. Als dit bij het terugplaatsen van de gebitsprothese wordt geconstateerd, is het uitvoeren van een relatieherstel geïndiceerd (paragraaf 6).

236

Het is niet raadzaam een boven- en een onderprothese tegelijk te relinen. Indien bij gelijktijdige relining in de klinische of laboratoriumfase iets fout gaat, kan elke occlusale referentie verloren gaan. Wanneer gelijktijdig relinen toch is gewenst, dienen de modellen op basis van een (wasbeet)registratie in de articulator te worden geplaatst, teneinde later eventuele veranderingen in de occlusie en de articulatie te kunnen corrigeren. Voor een overzicht van de procedure voor een indirecte relining wordt verwezen naar tabel 12-1.

Tabel 12-1 Procedure indirecte relining. Klinische fase • controle pasvorm prothese met behulp van tissue conditioner (Softliner®) of Fit Checker® • correctie te lange en te dikke randen • verwijdering ondersnijdingen • functionele randafvorming (Isofunctional® en/of Stent Compound®) • individuele afdruk met prothesen in occlusie Tandtechnische laboratoriumfase • vervaardiging gipsmodel(len) • occlusaal gipsslot vervaardigen (of modellen in articulator) • verwijdering afdrukmateriaal uit prothese • aanbrengen van nieuwe laag kunststof in prothesebasis op geleide van gipsslot of occlusie

NAZORG OP LANGE TERMIJN

worden de buccale en linguale of palatinale vlakken van de elementen en de vrijliggende prothesebasis eerst bedekt met een stug kneedbaar siliconenafdrukmateriaal en daarna met gips in de cuvettehelften ingebed. Het voordeel van de methode met siliconen is dat de ingebedde prothese moeiteloos uit de cuvette kan worden genomen. Naast het eenvoudiger en sneller ‘uitbedden’ is ook het gevaar voor beschadiging van de elementen bij deze methode gering. De prothesebasis wordt door verhitting van de kunststof volledig verwijderd en de kunstelementen worden, afzonderlijk of aan elkaar verblokt, teruggeplaatst in de cuvette. Daarna wordt de nieuwe kunststof aangebracht, gepolymeriseerd en afgewerkt. Bij de methode met siliconen bestaat de afwerking slechts uit het verwijderen van de persnaad van de kunststof en het afwerken van de cervicale randen van de kunstelementen. De aangewende materialen voor een rebasing zijn uiteraard dezelfde als die worden toegepast bij de vervaardiging van een nieuwe gebitsprothese (hoofdstuk 10). Een rebasing kan vrijwel alleen worden uitgevoerd bij een prothese met porseleinen kunstelementen. De reden hiervan is dat kunststof elementen één geheel vormen met het prothesebasismateriaal. Ze zijn daarom niet eenvoudig uit de prothese te verwijderen en bij de verhitting van de oude prothesebasis gaan ook de kunststof elementen verloren.

6 Relatieherstel 5 Rebasing Een rebasing wordt uitgevoerd als er naast een mindere pasvorm ook sprake is van slijtage of verkleuring van het basismateriaal. Onder rebasing (ook wel overzetting genoemd) wordt verstaan het aanbrengen van een geheel nieuwe prothesebasis met een betere pasvorm. Alleen de positie van de kunstelementen blijft precies gelijk. Een rebasing moet dus altijd via de indirecte methode verlopen. Evenals de indirecte relining kent de rebasing een klinische en een laboratoriumfase. De klinische fase voor een rebasing is exact gelijk aan die voor een indirecte relining (paragraaf 4.2). Duidelijk afwijkend, echter, is de laboratoriumfase. Doordat de werkzaamheden uitgebreider zijn, vergt een rebasing meer tijd dan een indirecte relining. Hierdoor is een rebasing duurder en moet de patiënt zijn prothese langer missen (minimaal 24 uur). Als de prothese met afdrukmateriaal is uitgegoten in gips, kunnen met betrekking tot de inbedtechniek twee methoden worden gevolgd. Bij de eerste methode wordt het model met daarop de prothese volledig ingebed in gips in de cuvette. Bij de tweede methode

Een relatieherstel is geïndiceerd als er een discrepantie is ontstaan tussen enerzijds de centrale relatie en anderzijds de maximale occlusie en articulatie van boven- en onderprothese. Klachten over het loskomen van de prothese, meestal de onderprothese, worden niet alleen veroorzaakt door onvoldoende retentie, maar kunnen ook het gevolg zijn van een fout in de occlusie en de articulatie. Een aanwijzing voor deze laatst genoemde oorzaak is het voortdurend optreden van drukplaatsen, die na correctie van de protheserand enige tijd later weer op een andere plaats verschijnen. Dit fenomeen wordt aangeduid als ‘verspringende’ drukplaatsen. Onderdelen van een relatieherstel zijn de naregistratie, het remounten en het reoccluderen.

6.1 Naregistratie Een naregistratie bestaat uit het bepalen en vastleggen van de centrale relatie in de juiste verticale dimensie (hoofdstuk 8) met behulp van een bestaande boven- en onderprothese. Evenals bij de vervaardiging van nieuwe prothesen kan dit worden uitgevoerd met de intraorale pijlpuntregistratie of de ‘guided closure’-metho-

237

R E L AT I E H E R S T E L

de (hoofdstuk 8). Een naregistratie moet altijd worden uitgevoerd in een verhoogde verticale relatie van twee tot vier millimeter, omdat anders het gevaar bestaat dat de fouten in de bestaande occlusie gehandhaafd blijven. Nog nadrukkelijker dan bij de vervaardiging van nieuwe prothesen is bij een naregistratie de intraorale pijlpuntregistratie meer betrouwbaar en reproduceerbaar dan de ‘guided closure’-methode. Bij een naregistratie door middel van de intra-orale pijlpuntregistratie wordt op vergelijkbare wijze als bij de vervaardiging van nieuwe prothesen met behulp van was en kleefwas de schrijftafel in de bovenprothese gemonteerd en de schrijfstift in de onderprothese (afbeelding 12-5) (hoofdstuk 8). De schrijfstift wordt uitgeschroefd tot de verticale relatie twee tot vier millimeter hoger is dan de gewenste beethoogte. Als er ondanks de beetverhoging nog onvoldoende interocclusale ruimte is voor protrale en laterale bewegingen worden de interfererende kunstelementen uit de onderprothese verwijderd. Na de pijlpuntregistratie wordt de centrale relatie gefixeerd met een rondel en een gipsslot.

Afbeelding 12-5 Schrijftafel gemonteerd in de bestaande bovenprothese.

thesen in een articulator (remounten). Het volledig vastleggen van de centrale relatie geschiedt door aan beide zijden Stent compound® of Isofunctional® aan te brengen op de premolaren en molaren van de onderprothese. Ter separatie wordt eerst een laagje vaseline aangebracht op de premolaren en molaren van de bovenprothese. Als de Stent compound® of Isofunctional® buiten de mond is verwarmd, geleidt men de onderkaak met de prothese via de ‘guided closure’-methode tot in het ‘frontslot’. Tijdens deze actie wordt door middel van vingerdruk links en rechts buccaal op het basisdeel, de onderprothese op de processus alveolaris gestabiliseerd. Om dit te vergemakkelijken, is het raadzaam buccaal in de zijdelingse delen een strook Stent compound® aan te brengen, waarop de vingers steun kunnen vinden (afbeelding 12-7). De onderprothese wordt in deze positie gefixeerd tot de Stent compound® of Isofunctional® hard is (afbeelding 12-8). Essentieel is dat er geen contact ontstaat tussen de kunstelementen in de boven- en de onderprothese. Doordat de premolaren en de molaren van de bovenprothese zijn gesepareerd, kan deze worden losgemaakt van de Stent compound® of Isofunctional® om zo te controleren of er geen contacten zijn ontstaan tussen de kunstelementen van de boven- en de onderprothese. Afbeelding 12-6 Een ‘jig’ in het front.

Ook de techniek van de ‘guided closure’-methode is voor de naregistratie in principe dezelfde als die bij vervaardiging van nieuwe prothesen. Onder ‘geleiding’ laat men de patiënt met de prothesen in de mond in centrale relatie de mond sluiten. Om dit goed te laten verlopen, laat men de patiënt met de punt van de tong contact maken met de palatinale rand van de bovenprothese. Ter oriëntatie voor de patiënt kan deze plaats op de prothese worden gemarkeerd met een bolletje Stent compound® of was. Na enige oefening vervaardigt men met behulp van licht verwarmde Stent compound® in de geplande verhoogde verticale dimensie een frontcontact tussen de boven- en de onderprothese (afbeelding 12-6). Dit ‘frontslot’ (een zogenaamde ‘jig’) heeft drie doelen. Ten eerste is het een fixatiemiddel voor de verhoogde verticale dimensie. Ten tweede is het een hulpmiddel om de reproduceerbaarheid van de centrale relatie te kunnen controleren. Ten derde biedt het stabiliteit bij de volgende stap van het relatieherstel: het monteren van de pro-

Afbeelding 12-7 Stroken Stent compound® buccaal van de onderprothese om met de vingers de onderprothese op de kaak te kunnen stabiliseren.

6.2 Remounten Onder remounten wordt verstaan het opnieuw monteren van de prothesen in een articulator met behulp van gipsvoeten. Het is aan te bevelen de bovenprothese alvast met behulp van een oriëntatietafel te remounten in de articulator voor het uitvoeren van de naregistratie. Het voordeel hiervan is dat de registratieapparatuur niet storend kan werken bij de positionering van

238

NAZORG OP LANGE TERMIJN

Afbeelding 12-8 Fixatie van de occlusie in centrale relatie met Stent compound®.

de bovenprothese op de oriëntatietafel. Een minstens zo belangrijk voordeel is dat het gipsslot ter fixatie van de centrale relatie niet meer hoeft te worden losgemaakt om eerst de bovenprothese in de articulator te monteren. Indien gewenst of noodzakelijk geacht, kan ook een facebow-registratie worden uitgevoerd (hoofdstuk 8). In de prothesen worden de bestaande ondersnijdingen opgevuld met was. Daarna worden ze aan de binnenzijde gesepareerd met vaseline en gevuld met zacht vloeibare gips. Daarbij dient de gehele rand van de prothese te worden omgeven met gips om in het vervolg een eenvoudige en betrouwbare positionering van de prothese op het gipsmodel mogelijk te maken. Als de naregistratie is uitgevoerd bij een met vier millimeter verhoogde verticale relatie moet de incisiefpen van de articulator bij het remounten van de onderprothese overeenkomstig worden ingesteld op +4. De onderprothese wordt pas met zijn gipsvoet in de articulator bevestigd als de beide prothesen op de gipsvoeten en via het gipsslot of het slot van Isofunctional® aan elkaar zijn gefixeerd met kleefwas. Na harding van het gips wordt alle registratieapparatuur verwijderd. Daarna wordt de articulator op de juiste beethoogte ingesteld door de incisiefpen op 0 terug te plaatsen.

Tabel 12-2 Procedure voor correctie van occlusie en articulatie (relatieherstel) in een bestaande gebitsprothese. Naregistratie • beethoogte vastleggen en fixeren met behulp van ‘frontslot’ (zogenaamde ‘jig’) • vastleggen centrale relatie in verhoogde verticale relatie (via pijlpuntregistratie of met ‘jig’ en ‘guided closure’-methode) Remounten • bovenprothese met behulp van oriëntatietafel of face-bow in articulator monteren • onderprothese in verhoogde beet in articulator monteren (NB incisiefpen verhogen) • incisiefpen laten zakken tot occlusaal contact Reoccluderen • herstel van occlusie en articulatie door inslijpen in juiste beethoogte of door elementen opnieuw op te stellen

7 Combinatie van indirecte relining of rebasing en relatieherstel Zowel in de klinische als de laboratoriumfase kan een indirecte relining of rebasing tegelijkertijd met een relatieherstel als één behandeling worden uitgevoerd. Deze combinatiebehandeling heeft twee nadelen. Ten eerste vergen de vrij uitvoerige werkzaamheden in het tandtechnisch laboratorium zo veel tijd dat de patiënt beide prothesen anderhalve tot twee dagen moet missen. In de tweede plaats wordt in één keer zeer veel aan de prothesen veranderd en dit vraagt vervolgens veel van het aanpassingsvermogen van de patiënt.

6.3 Reoccluderen Reoccluderen kan worden omschreven als het herstellen van de occlusie en de articulatie van geremounte prothesen door de kunstelementen te beslijpen (inslijpen) of opnieuw op te stellen. Inslijpen en opstellen van kunstelementen geschieden op exact dezelfde wijze als bij vervaardiging van nieuwe prothesen (hoofdstuk 10). Voor een schematisch overzicht van de procedure voor relatieherstel wordt verwezen naar tabel 12-2.

8 Vervanging of positiewijziging van kunstelementen Het vervangen of verplaatsen van kunstelementen in een gebitsprothese kent altijd een laboratoriumfase en soms, afhankelijk van de soort of de grootte van het defect, ook een klinische fase.

8.1 Vervanging of positiewijziging van een solitair kunstelement Voor het vervangen of van positie doen veranderen van één kunstelement in het front kan in vrijwel alle gevallen worden volstaan met alleen de laboratoriumfase. In het tandtechnisch laboratorium kan men dit in een tijdsbestek van enkele uren uitvoeren. Meestal heeft men alleen de desbetreffende gebitsprothese nodig en kan de patiënt de antagonistische prothese gewoon dragen.

239

V E R VA N G I N G O F P O S I T I E W I J Z I G I N G VA N K U N S T E L E M E N T E N

Gaat het om vervanging van een premolaar of een molaar, dan is het zaak het nieuwe kunstelement weer goed te laten occluderen en articuleren met de antagonistische kunstelementen. Om dit goed uit te voeren, heeft men in het tandtechnisch laboratorium ook de antagonistische prothese of minimaal een afdruk ten behoeve van een gipsmodel hiervan nodig.

8.2 Vervanging of positiewijziging van verscheidene kunstelementen Een kleur-, vorm- of positiewijziging van een totaal front kan ook volledig en uitsluitend in het laboratorium worden uitgevoerd. Soms, echter, kan een dergelijke wijziging alleen correct worden uitgevoerd met tegelijkertijd een verandering van de opstelling van de premolaren en molaren. Dit houdt automatisch ook een positiewijziging in van de antagonistische kunstelementen. Deze wijzigingen zijn dan zo ingrijpend dat een relatieherstel, bestaande uit een naregistratie, remounten en opnieuw opstellen, noodzakelijk is (paragraaf 6).

240

Literatuur Cabot LB. Using articulators to enhance clinical practice. Br Dent J 1998;184:272-6. Chai J, Takahashi Y, Kawaguchi M. The flexural strengths of denture base acrylic resins after relining with a visible-light-activated material. Int J Prosthodont 1998;11:121-4. Christensen GJ. Relining, rebasing partial and complete dentures. J Am Dent Assoc 1995;126: 503-6. Darbar UR, Huggett R, Harrison A. Denture fracture – a survey. Br Dent J 1994;176:342-5. Dijkman AG, Poel ACM van de. Een methode voor het voeren van een gebitsprothese en het gelijktijdig corrigeren van de beet. Ned Tijdschr Tandheelkd 1985;92:83-4. Dubojska AM, White GE, Pasiek S. The importance of occlusal balance in the control of complete dentures. Quintessence Int 1998;29:389-94. Hayakawa I, Hirano S. A method to remold worn acrylic resin posterior denture teeth and restore lost vertical dimension of occlusion. J Prosthet Dent 1993;69:234-6. Kawahata N, Kamashita Y, Nishi Y, Hamano T, Nagaoka E. Analysis of residual ridges and ridge relationship by three-dimensional reconstruction method. J Oral Rehabil 1998;25:110-6. Oliver B, Basker RM. Check records – A chairside mounting procedure. Quintessence Int 1994;25:763-6.

NAZORG OP LANGE TERMIJN

Olivieri F, Kang K, Hirayama H, Maness WL. New method for analyzing complete denture occlusion using the center of force concept: A clinical report. J Prosthet Dent 1998;80:519-23. Os JH van, Baat C de, Kalk W. Protheseproblemen. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1998. Pow EHN, Chow TW, Clark RKF. Linear dimensional change or heat-cured acrylic resin complete dentures after reline and rebase. J Prosthet Dent 1998;80:238-45. Sadamori S, Siswomihardjo W, Kameda K, Saito A, Hamada T. Dimensional changes of relined denture bases with heat-cured, microwave-activated, autopolymerizing, and visible light-cured resins. A laboratory study. Aus Dent J 1995;40:322-6. Takahashi Y, Kawaguchi M, Chai J. Flexural strength at the proportional limit of a denture base material relined with four different denture reline materials. Int J Prosthodont 1997;10:508-12. Takahashi Y, Chai J, Kawaguchi M. Effect of water sorption on the resistance to plastic deformation of a denture base material relined with four different denture reline materials. Int J Prosthodont 1998;11:49-54. Utz KH. Veränderungen der Okklusion nach dem Einfügen von Totalprothesen. ZWR 1995;104:444-50. Utz KH. Studies of changes in occlusion after the insertion of complete dentures (Part II). J Oral Rehabil 1997;24:376-84. Wöstmann B, Vehring A. Zur Genauigkeit der Übertragung der Kieferrelation durch verschiedene interokklusale Registration in den Artikulator. Dtsch Zahnärztl Z 1994;49:554-7.

241

13 Bijzondere prothetische aspecten Prof. dr. C. de Baat, Prof. dr. K. Collijs, Prof. dr. M.A.J. Eijkman, Prof. dr. W. Kalk, Drs. G.R. van Overvest-Eerdmans †, Prof. dr. D. Slop †, Dr. M.H. Steenks, Dr. A. Vissink, Prof. dr. M.A.J. van Waas, Drs. G. van der Zand Deel A Persisterende klachten met de gebitsprothese Prof. dr. M.A.J. van Waas 1 Inleiding Het plaatsen van een nieuwe gebitsprothese is, zoals in hoofdstuk 11 al is opgemerkt, voor de patiënt het spannendste moment van de behandeling. Hij moet ervaren hoe zijn uiterlijk zal zijn met zijn gebitsprothese, hoe deze aanvoelt, hoe het eten zal gaan, wat de omgeving zal zeggen, enzovoort. De ervaringen met de oude gebitsprothese liggen nog vers in het geheugen en de verwachtingen zijn veelal hooggespannen. Vooral in de eerste dagen speelt zich het proces af dat uiteindelijk zal bepalen of de patiënt al dan niet tevreden zal zijn met zijn nieuwe kunstgebit. Dat dit proces niet altijd positief verloopt, weet iedere tandarts. De patiënt komt dan terug met klachten. Zijn deze duidelijk gerelateerd aan gebreken van de prothese, dan moet daar wat aan worden gedaan. Is dat niet het geval of zijn de klachten vaag en onduidelijk, dan heeft de tandarts een probleem. Inzicht in de beperkingen, inherent aan het dragen van een gebitsprothese, en in de aard, de omvang en vooral de oorzaken van ontevredenheid is onontbeerlijk om dan aan de problemen het hoofd te bieden. Veel van deze problemen waren wellicht te voorkomen geweest, indien tijdens de fase van onderzoek en diagnostiek (hoofdstuk 5) de beperkingen van een nieuwe gebitsprothese aan de patiënt duidelijk waren gemaakt en de (te) hooggespannen verwachtingen vóór aanvang van de behandeling aan de orde waren gesteld.

2 Beperkingen van een gebitsprothese Wanneer men spreekt over problemen die ontstaan bij het dragen van een gebitsprothese, dient men zich te realiseren dat een prothese slechts een ‘hulpmid-

del’ is – een ‘prothese’ in de letterlijke zin van het woord – en dat veel klachten terecht en onvermijdelijk zijn: – Het slijmvlies is vaak niet berekend op de krachten die de gebitsprothese er bij normale functie op uitoefent. Krachten die door het natuurlijke gebit zonder problemen worden opgevangen door de aanwezigheid van een parodontium, veroorzaken bij een prothesedrager een pijnsensatie, omdat de pijndrempel via druk op de mucosa en met name het periost wordt overschreden. Bovendien wordt het slijmvlies, bijvoorbeeld tijdens het eten, gemakkelijk beschadigd. Ook kunnen er, vaak zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak, een branderig gevoel en een pijnlijke mucosa ontstaan (hoofdstuk 13D). – Het kauwvermogen is in vergelijking met het natuurlijke gebit beperkt. Vaak is men niet in staat zijn voedsel goed te vermalen, men slikt grote voedselbrokken zo door of men beperkt zich tot het eten van zacht voedsel (Slagter, 1992). – Een gebitsprothese heeft weinig houvast. Door gebruik te maken van het samenspel van fysische eigenschappen, zoals atmosferische drukverschillen, ad- en cohesie en de capillaire werking van het speeksel en vooral door de randen van de prothese in harmonie te brengen met de anatomische structuren in en om de mond, kan voor de bovenprothese nog wel enige retentie worden bereikt. Door de ongunstige anatomische verhoudingen in de onderkaak (denk aan sterke resorptie van de processus alveolaris, een uitpuilende mondbodem en een uitgezakte of beweeglijke tong) is dat voor de onderprothese nagenoeg onmogelijk (hoofdstuk 7). – Een gebitsprothese kan de esthetische functie van het natuurlijke gebit nauwelijks overnemen (Buisman, 1954), met name omdat het hierbij niet alleen om de zichtbare aanwezigheid van gebitselemen-

242

ten gaat, maar ook om de ondersteuning die gebitselementen aan de weke delen geven. Dit geldt in het bijzonder voor langdurig tandelozen, bij wie sterke resorptie van de processus alveolaris in boven- en onderkaak is opgetreden en de kauwspieren veelal zijn geatrofieerd ten gevolge van de verminderde functie. – Onder invloed van de gebitsprothese kunnen veranderingen optreden in smaak en spraak en kan de speekselsecretie zowel een toename als een afname vertonen. Braakreflexen kunnen optreden ten gevolge van extreme afweerreacties (hoofdstukken 4 en 13E). – Ten slotte kan de gebitsprothese psychische gevolgen hebben. In het onderbewustzijn symboliseert het tandstelsel kracht, schoonheid, jeugd en vruchtbaarheid. Worden de gebitselementen geëxtraheerd, dan kan dat ongewoon emotionele reacties oproepen en leiden tot verlies van zelfvertrouwen en zelfrespect (Rümke, 1949). Daarnaast kan het beperkt functioneren van een prothese interfereren met aanwezige psychische problemen. Het functioneren met een prothese vergt veel van het adaptatie- en het acceptatievermogen van de patiënt. (Kalk, 1979; De Jongh, 1997).

3 Aard en omvang van de problemen De prothesedrager moet bovengenoemde veranderingen in eerste instantie verwerken bij zijn eerste (immediate) gebitsprothese. Met name de psychische acceptatie speelt op dat moment een grote rol. Toch ziet men relatief weinig problemen in het begin (Kaandorp et al., 1988; Jonkman en Plooij, 1992). Dat komt vermoedelijk door de negatieve ervaringen met de laatste gebitselementen: het eten ging toch al niet zo best meer, pijn en ongemak waren aan de orde van de dag en esthetisch was het ook niet alles. Vaak ontstaan de problemen bij het plaatsen van een tweede of derde gebitsprothese. Op dat moment ontdekt de prothesedrager de beperkingen die er in feite al lang waren, maar die nu meer evident worden ten gevolge van de veelal (ver) voortgeschreden alveolaire botresorptie. Zo kunnen er klachten ontstaan die niet eenvoudig meer zijn op te lossen. Uit epidemiologisch onderzoek (Van Waas, 1985; Van den Berg, 1984) blijkt het volgende: – twintig procent van de prothesedragers vindt zijn kauwvermogen onvoldoende; – twintig procent vindt de bovenprothese loszitten; dertig tot veertig procent vindt de onderprothese loszitten; – pijn wordt regelmatig genoemd; ook nu weer meer ten gevolge van de onder- dan van de bovenprothese (dertig respectievelijk tien procent);

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

– tien tot vijftien procent heeft moeilijkheden met spreken en klachten over het uiterlijk. Op een algemene vraag naar tevredenheid antwoordt een kwart van de prothesedragers negatief.

4 Oorzaken van de problemen Met de oorzaken van deze (aanhoudende) problemen hebben veel onderzoekers zich beziggehouden (Kalk, 1979; Van Waas, 1985, 1990; Kalk en De Baat, 1990; Kalk et al., 1991; Vervoorn, 1991; Baer et al., 1992; Berg, 1993). De meest voor de hand liggende oorzaak is de kwaliteit van de gebitsprothese: een goede gebitsprothese geeft vaak een tevreden patiënt en andersom. Toch wordt in nagenoeg alle onderzoekingen naar de relatie tussen de tevredenheid met de gebitsprothese en de technische kwaliteit ervan geen of slechts een zwak significant verband gevonden. Wanneer naar diverse aspecten van de kwaliteit afzonderlijk wordt gekeken, zijn de resultaten niet anders. De relatie met de conditie van de orale weefsels is al even twijfelachtig; denk bijvoorbeeld aan de mate van resorptie van de processus alveolaris. Zelfs de anatomische vorm van de onderkaak vertoont geen relatie met klachten over een pijnlijke mucosa. Dit betekent dat problemen evenzeer voorkomen bij goed vervaardigde gebitsprothesen en gunstige orale condities als bij slecht vervaardigde gebitsprothesen of ongunstige orale condities. Het ontbreken van een duidelijke relatie tussen de bovengenoemde factoren en de tevredenheid doet vermoeden dat andere, indirecte factoren een rol spelen. Te denken valt aan de ‘tandarts-patiëntrelatie’, de ‘attitude ten opzichte van gebitsprothesen’ en de ‘persoonlijkheidsstructuur van de prothesedrager’ (zie schema 13-1). Met betrekking tot de patiënt-tandartsrelatie is vastgesteld dat patiënten tevredener zijn naarmate ze meer bij de behandeling worden betrokken. Ook blijkt dat tandartsen met een autoritair optreden vaker ontevreden patiënten hebben. Met andere woorden: de wijze waarop een tandarts met de patiënt omgaat, is mede van belang voor het uiteindelijke resultaat (Vervoorn, 1991). De tevredenheid blijkt tevens te worden beïnvloed door de attitude of het verwachtingspatroon van de prothesedrager: degenen die vooraf een negatief beeld hebben over het functioneren met een gebitsprothese of er bij voorbaat van uitgaan dat voor hen geen goede (nieuwe) prothese kan worden vervaardigd, zijn vaker ontevreden over een nieuwe gebitsprothese dan mensen met een positieve instelling (Van Waas, 1990; Moltzer et al., 1996). De relatie met de persoonlijkheidsstructuur van de prothesedrager is uitgebreid onderzocht. Zo stelden

243

O O R Z A K E N VA N D E P R O B L E M E N

Schema 13-1 Model van de factoren die mogelijk een rol spelen bij problemen met een gebitsprothese. kwaliteit prothese eigenschappen prothese in functie conditie orale weefsels tevreden beleving van de prothese door de drager

tandarts-patiëntrelatie attitude/verwachting ten opzichte van prothesen

ontevreden acceptatie/gewenning prothese

persoonlijkheidsstructuur omgevingsinvloeden/socioeconomische achtergronden

sommige onderzoekers vast dat ontevreden prothesedragers veelal tot de groep ‘probleempatiënten’ behoren; dat zijn mensen met veel en vaak vage lichamelijke klachten en/of met neurotische problemen. Anderen constateren dat degenen die zich gemakkelijk aanpassen aan veranderingen in hun omgeving ook minder problemen hebben met hun gebitsprothese. Tevens blijkt dat ontevreden prothesedragers veelal minder intelligent, onevenwichtiger, overdreven nauwgezet en veelal egocentrischer zijn. Verder blijkt dat ontevreden patiënten zich meer geremd voelen in hun sociale contacten dan tevreden prothesepatiënten (Moltzer et al., 1996). Ten aanzien van de invloed van de omgeving en de sociaal-economische achtergrond van de prothesedrager op de tevredenheid kan met name de duur van de tandeloosheid worden genoemd. Ontevredenheid komt de eerste jaren na het plaatsen van de eerste gebitsprothese in beperkte mate voor. Door gewenning en acceptatie neemt deze in de loop der jaren nog verder af. Mede door fysiologische factoren als het voortschrijdend verlies van alveolair bot en mogelijk door een vermindering van het adaptatievermogen nemen de klachten na ongeveer vijftien jaar van tandeloosheid geleidelijk weer toe. Wanneer psychische en sociale problemen ten grondslag liggen aan klachten over een gebitsprothese, kan er sprake zijn van een proces van somatische fixatie (Duinkerke et al., 1984; Reitsma et al., 1985). Wanneer iemand zijn psychische spanningen en onlustgevoelens uit in lichamelijke klachten, dan spreekt men van ‘somatisering’. Op zich is dat een normaal verschijnsel, waarmee de mens zich teweerstelt tegen of in de weer is met zijn levensproblematiek. Van somatische fixatie is sprake wanneer mensen in een kringloop van elkaar versterkende factoren terechtkomen, waardoor

er een steeds grotere afhankelijkheid ontstaat van medische hulpverlening. De aandacht wordt dan afgeleid van de achterliggende spanningen en uitsluitend gericht op het lichamelijke, in dit geval de mond en de gebitsprothese. Wanneer een tandarts te maken krijgt met een ontevreden patiënt bij wie een dergelijke achtergrond wordt vermoed, dient de behandeling niet alleen van tandheelkundige aard te zijn, maar dient deze ook gericht te zijn op de psychische en sociale factoren die aan de klacht ten grondslag liggen (hoofdstuk 5).

5 Praktische wenken Bovenstaande overwegingen zijn aanleiding om bij de behandeling van patiënten met een gebitsprothese de volgende richtlijnen te volgen (Kalk, 1982): – Vervaardig een kwalitatief hoogwaardige gebitsprothese. Ook al is aangetoond dat een goede kwaliteit niet altijd een tevreden patiënt garandeert, toch heeft de tandarts de plicht er alles aan te doen een goed product af te leveren, want de klacht kan wel degelijk zijn gebaseerd op een tekortkoming van de gebitsprothese (Beck et al., 1993). Bovendien wekt een zorgvuldige en deskundige behandeling bij de patiënt vertrouwen, hetgeen de acceptatie bevordert. De beperkte relatie met de tevredenheid geeft echter aan dat ook aan andere aspecten veel aandacht dient te worden besteed. – Bedenk dat de problemen vaak niet zijn te voorzien. Zelfs wanneer een patiënt met een eerste of tweede gebitsprothese nooit klachten heeft gehad, betekent dat nog niet dat deze ook niet bij een derde of een vierde prothese zouden kunnen optreden. – Begin niet aan een behandeling voordat uitgebreid de klachten en de mogelijke oorzaken daarvan zijn

244

– –

– –

doorgenomen. Als het vermoeden bestaat dat psychische of sociale factoren een rol spelen bij de klachten, probeer deze dan bespreekbaar te maken en tracht samen met de patiënt allereerst een helder beeld te krijgen van de somatische klacht en de achterliggende problemen. Soms kan een ‘driesporenanamnese’, beschreven door Hakman (1993, 1994), daarbij behulpzaam zijn. Betrek de patiënt voortdurend bij de behandeling. Geef ruimte voor inspraak. Geef uitgebreid voorlichting, dat wil zeggen: ‘informeer, instrueer en begeleid’ de patiënt vóór en tijdens de behandeling. Laat daarbij de beperkingen van de gebitsprothese en de specifieke moeilijkheden die de patiënt hiervan kan ondervinden uitgebreid aan de orde te komen. Modellen, gemonteerd in de articulator, kunnen in deze situatie goede diensten bewijzen. Beloof de patiënt geen oplossing voor zijn problemen, indien u daar twijfels over hebt. Pas op voor overmatige therapie. Een nieuwe gebitsprothese of een verbetering van de bestaande gebitsprothese lost de problemen niet bij voorbaat op.

Literatuur Baer ML, Elias SA, Reynolds MA. The use of psychological measures in predicting patient satisfaction with complete dentures. Int J Prosthodont 1992;5:221-6. Beck CB, Bates JF, Basker RM, Gutteridge DL, Harrison A. A survey of the dissatisfied denture patient. Eur J Prosthodont Res Dent 1993;2:73-8. Berg E. The influence of some anamnestic, demographic, and clinical variables on patient acceptance of new complete dentures. Acta Odontol Scand 1984;42:119-27. Berg E, Johnsen TB, Ingebretsen R. Patient motives and fulfillment of motives in renewal of complete dentures. Acta Odontol Scand 1984;42:235-40. Berg E. Acceptance of full dentures. Int Dent J 1993;43:299-305. Berg J van den. Gebitsprothesen bij de Nederlandse bevolking 1981-1984. Ned Tijdschr Tandheelkd 1984;93:276-82. Boerrigter EM, Geertman ME, Oort RP van, Bouma J, Waas MAJ van, Hof MA van ’t, et al. Patient satisfaction with implant retained mandibular overdentures. A comparison with new dentures not retained by implants. A multicenter clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg 1995;33:282-8. Buisman PH. Enkele biologische aspecten van de volledige prothese. Ned Tijdschr Tandheelkd 1954;61:95-101.

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

In deel B van dit hoofdstuk zal uitgebreid worden ingegaan op de mogelijkheden die men als tandarts heeft om adequaat op bovengenoemde problemen in te spelen en, nog beter, hoe deze kunnen worden voorkomen. Het gaat hierbij om gespreksvoering en de patiëntgerichtheid met name tijdens het ‘eerste consult’, omdat daar de basis wordt gelegd voor een succesvolle behandeling (hoofdstuk 5). Uit onderzoek blijkt verder dat patiënten die al langdurig problemen met hun gebitsprothese hebben, ook met implantaten kunnen worden behandeld (Boerrigter et al., 1995; Geertman et al., 1996). Diverse onderzoeken tonen aan dat de positieve invloed van implantaten op de tevredenheid ook op de lange duur effectief is (Wismeijer et al., 1995). Toch zal ook wanneer aan implanteren wordt gedacht, eerst moeten worden gepoogd een nieuwe conventionele gebitsprothese te vervaardigen, aangezien de kosten van implanteren hoog zijn en de nazorg groot (Van der Wijk et al., 1996). Bovendien is het zo dat wanneer de problemen met de gebitsprothese zijn gerelateerd aan psychosociale problemen van de patiënt, ook bij het toepassen van implantaten met mislukken van de behandeling rekening moet worden gehouden.

Duinkerke ASH, Reitsma B, Wijma K. De tandheelkundige anamnese bij patiënten met somatische fixatie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1984;91:511. Geertman ME, Waas MAJ van, Hof MA van ’t, Kalk W. Denture satisfaction in a comparative study of implant-retained mandibular overdentures; a randomized clinical trial. Int J Oral Maxillofac Impl 1996;11:194-200. Hakman ECJ. Een nieuw gezicht? Psychologische aspecten die een rol spelen bij orthodontische chirurgie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1993. Hakman ECJ. Over eksters, kraaien en spreeuwen: de driesporen-anamnese. In: Kwast WAM van der, Carels CEL, Carlée AW e.a. (eds). Het Tandheelkundig Jaar 1994, 54-66. Jongh A de. Oppassen voor valkuilen. De problematiek van de somatiserende patiënt. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997;104:149-51. Jonkman REG, Plooij J. Wortels onder een kunstgebit, behouden? Academisch proefschrift. Katholieke Universiteit Nijmegen, 1992. Kaandorp AJG, Kalk W, Rossum GMJM van, Waas MAJ van. Een onderzoek naar immediaat- en nietimmediaatprothesen. Evaluatie door de patiënt. Ned Tijdschr Tandheelkd 1988;95:150-1. Kalk W. Het kunstgebit, een blij bezit? Academisch proefschrift. Vrije Universiteit Amsterdam, 1979.

L I T E R AT U U R

Kalk W. Klachten over de volledige prothese. In: Handboek Tandheelkundige Praktijk. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1982;B61:1-25. Kalk W, Baat C de. Patients’ complaints and satisfaction 5 years after complete denture treatment. Community Dent Oral Epidemiol 1990;18:27-31. Kalk W, Baat C de, Kaandorp A. Comparison of patients’ views and dentists’ evaluations 5 years after complete denture treatment. Community Dent Oral Epidemiol 1991;19:213-6. Marxkors R. Ursachen und Therapie von ProthesenIntoleranz. Dtsch Zahnärztl Z 1995;50:704-7. Reitsma B, Duinkerke ASH, Wijma K. Somatisering en somatische fixatie bij patiënten in de tandartspraktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 1985;92:269-73. Rümke HC. Tandheelkunde en psychiatrie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1949;56:376-91. Slagter AP. Mastication, food consistency and dental state. Academisch proefschrift. Rijksuniversiteit Utrecht, 1992. Vervoorn JM. Denture satisfaction. Academisch proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 1991. Waas MAJ van. Een kunstgebit, een kwestie van doorbijten. Academisch Proefschrift. Rijksuniversiteit Utrecht, 1985. Waas MAJ van. The influence of clinical variables on patients’ satisfaction with complete dentures. J Prosthet Dent 1990;63:307-10.

245

Waas MAJ van. The influence of psychological factors on patients’ satisfaction with complete dentures. J Prosthet Dent 1990;63:545-8. Waas MAJ van. Determinants of dissatisfaction with dentures: a multiple regression analysis. J Prosthet Dent 1990;64:569-72. Waas MAJ van. Oorzaken van ontevredenheid met gebitsprothesen. I. De invloed van klinische factoren. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992;99:148-50. Waas MAJ van. Oorzaken van ontevredenheid met gebitsprothesen. II. De invloed van psychologische variabelen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992;99:190-3. Waas MAJ van. Oorzaken van ontevredenheid met gebitsprothesen. III. Een totale analyse van de verzamelde gegevens. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992;99:274-6. Wijk P van der, Bouma J, Oort RP van, Waas MAJ van, Hof MA van ’t, Rutten FFH. Kosteneffectiviteitsanalyse van tandheelkundige implantaten. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996;103:382-5. Wismeijer D, Waas MAJ van, Vermeeren JIJF. Overdentures supported by ITI implants: A 6.5 year evaluation of patient satisfaction and prosthetic aftercare. Int J Oral Maxillofac Impl 1995;10:744-9.

246

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Deel B Het eerste gesprek – een cruciale aangelegenheid Prof. dr. M.A.J. Eijkman 1 Inleiding Op het moment dat een tandarts een volledige gebitsprothese bij zijn patiënt moet vervaardigen, is hij, de implantologie wellicht uitgezonderd, met zijn tandheelkundige mogelijkheden aan het eind van zijn Latijn. Een frustrerende gedachte, want de tandheelkundige zorg heeft de patiënt, op een aantal gevallen na, niet alles kunnen bieden. Uiteindelijk is tandeloosheid het droevige resultaat. Anderzijds is een volledige gebitsprothese een adequaat hulpmiddel waarmee miljoenen mensen uitstekend kunnen functioneren. Daarnaast kan, vreemd genoeg, een volledige gebitsprothese voor een patiënt een uitkomst zijn. Immers, meermalen komt het voor dat een patiënt eindelijk is verlost van akelige gebitspijnen en ontstekingen waarmee men jarenlang heeft geworsteld. Illustratief in dezen is de, enigszins kwaadaardige, opmerking van een patiënte aan het adres van een tandarts toen ze voor controle terugkwam nadat deze een immediaatprothese bij haar had geplaatst: ‘Ik neem het u kwalijk dat u mij jarenlang met zulke pijnen heeft laten lopen, terwijl u wist dat er zo’n goede oplossing voor mijn gebitsproblemen was!’ Echter, niet iedereen denkt er zo opgetogen over. Het is maar al te zeer bekend dat er eind jaren ’90 een, in epidemiologische termen gesproken, grote groep van zo’n 800.000 patiënten met een volledige gebitsprothese in ons land bestaat voor wie de gebitsprothese een kwelling is. De behandeling van deze mensen kan voor de tandarts grote problemen opleveren. Met andere woorden: de problematiek van de volledige gebitsprothese is ook vanuit patiëntenopzicht complex en eenduidige uitspraken zijn er niet over te doen. De criteria die bepalen dat patiënten en tandartsen tevreden zijn over een volledige gebitsprothese zijn moeilijk te definiëren. Bekend is dat, in het algemeen, een succesvolle behandeling van patiënten met een volledige gebitsprothese min of meer afhankelijk is van vier factoren: het houvast in de mond, de esthetiek, de occlusie en de articulatie en de bescherming van de kaak en het mondepitheel. Bewust gaan we hier niet in op het feit dat er psychische en emotionele redenen kunnen zijn waarom patiënten hun volledige gebitsprothese niet accepteren, terwijl de condities in de mond zodanig zijn dat er wel degelijk mogelijkheden zijn een adequate prothese te vervaardigen. De bespreking hiervan valt buiten het kader van dit hoofdstuk (zie hoofdstuk 13, deel A). Onderzoek heeft inmiddels aangetoond, zoals blijkt uit andere delen

van dit boek, dat een andere factor evenzeer van invloed is op het succes van een prothetische behandeling: de communicatie met de patiënt in het eerste gesprek. Hier wordt immers de toon gezet voor het opbouwen van een duurzame relatie tussen tandarts en patiënt. Zeker bij de behandeling van patiënten met een volledige gebitsprothese is een dergelijke relatie, die met name wordt gekarakteriseerd door zowel samenwerking als vertrouwen, een voorwaarde voor een goed behandelingsklimaat. Andere doelstellingen van dit gesprek zijn onder meer: – het verkrijgen van een beeld van de wensen en vooral ook de (soms overspannen) verwachtingen van de patiënt; – het aangeven van de (on)mogelijkheden die er zijn voor de retentie van de prothese nadat, aan het einde van het gesprek, de mondholte is geïnspecteerd. In andere disciplines in de gezondheidszorg, bijvoorbeeld de psychotherapie, is bekend dat de kwaliteit van het eerste contact tussen therapeut en cliënt nauw is gerelateerd aan het slagen van de behandeling. Zeer waarschijnlijk is dit ook het geval wanneer het de succesvolle behandeling van de meeste patiënten met een gebitsprothese betreft. In dit hoofdstuk zal het eerste gesprek, de voorbereidende fase van de behandeling van patiënten met een gebitsprothese, uitgebreid aan de orde komen. We beperken ons daarbij tot de patiënt die al edentaat is en niet zozeer tot de patiënt die in aanmerking komt voor een immediaatprothese. Aandacht zal worden gegeven aan het belang van de samenwerking met de patiënt, aan de noodzaak voortdurend in te spelen op de verwachtingen van de patiënt en aan het gewicht van voortdurende informatieverstrekking. Dat gebeurt gefaseerd. In zekere zin, met het huidige denken over de kwaliteit van zorgverlening in het achterhoofd, worden richtlijnen verstrekt over de opbouw van het eerste gesprek met een nieuwe patiënt. Daarnaast wordt kort aangestipt wat de consequenties zijn voor de algemeen-practicus van de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), die in 1995 door het parlement is aangenomen. Hierin is onder meer vastgelegd dat de patiënt recht op informatie heeft en dat deze toestemming behoort te geven voor een behandeling. In de Verenigde Staten wordt de samenhang tussen informatie en toestemming uitgedrukt in de term ‘informed consent’. Verder zal kort worden ingegaan op het belang van voorlichting, vooral in de zin van informatie, instructie en begeleiding, tijdens de gehele behan-

INLEIDING

deling en de nazorg. Ter illustratie van een en ander worden twee patiëntecasussen beschreven.

2 Het eerste gesprek 2.1 Casus 1: de dame met zes volledige gebitsprothesen Een 45-jarige vrouw, die al vanaf haar dertiende jaar gebitsprothesen had gedragen, vertelde bij de kennismaking met een voor haar nieuwe tandarts nogal geëmotioneerd dat ze van haar zesde en laatste prothese veel last had. De klachten betroffen vooral veel pijn in de onderkaak; de onderprothese schoot met praten los en haar omgeving attendeerde haar dikwijls op het feit dat ze voortdurend met haar gebit bezig was. Ze voelde zich daardoor sterk geremd in haar sociale leven en de kwestie begon haar hevig te irriteren. Haar eigen tandarts kon haar niet meer helpen. Een bezoek aan een tandtechnicus, die haar volgens haar zeggen een vastzittende prothese garandeerde, resulteerde in een gebitsprothese die haar veel geld kostte maar haar geen oplossing had gebracht. Via een kaakchirurg, die haar implantaten aanraadde, en een adviserend tandarts was ze uiteindelijk terechtgekomen bij een nieuwe tandarts. Over de vraag van deze tandarts wat precies haar wensen en verwachtingen waren, dacht ze geruime tijd na. Toen zei de vrouw dat ze weliswaar besefte dat een vastzittend ondergebit voor haar waarschijnlijk niet haalbaar was, maar dat ze, gezien haar ervaring met andere gebitten, toch hoopte dat een nieuwe onderprothese wat rustiger in haar mond zou liggen. Verder zou ze graag willen dat ze zich vrij in het openbaar zou kunnen bewegen en zich niet meer behoefde te schamen voor haar omgeving. Het evalueren van de functie van een volledige gebitsprothese is – het is al eerder aangegeven – in het algemeen een lastige kwestie. Zeker wanneer een tandarts een oordeel moet uitspreken over een vrij recent gemaakte gebitsprothese. In dit geval bleek uit het mondonderzoek onder meer dat de retentie van zowel haar boven- als haar onderprothese matig was. De beet scheen te laag en er was sprake van een fors geresorbeerde onder-processus alveolaris met hyperkeratotische weefselveranderingen linguaal ter hoogte van de tweede ondermolaren. Voorts maakte het gehele mondweefsel een rode, op stomatitis lijkende indruk. Uit haar medische anamnese was weinig bijzonders te distilleren. Ze bleek in de overgang te zijn, gebruikte geen geneesmiddelen maar klaagde wel over een heel droge mond. Nadat de nieuwe tandarts haar, met behulp van enkele instructiemodellen waarmee de reductie van de onderprocessus kan worden gedemonstreerd, over haar

247

mondsituatie had geïnformeerd en hij had nagegaan of de informatie was begrepen, stelde hij haar het volgende voor. Alvorens een nieuwe gebitsprothese te maken, zou hij proberen haar pijnklachten te verhelpen. Het zou verstandig zijn de onderprothese ’s nachts uit te leggen – iets wat ze altijd achterwege had gelaten – en verder adviseerde hij haar dagelijks regelmatig op zure vitamine-C-tabletjes te zuigen om de speekselsecretie te stimuleren. Ook raadde hij haar aan de gebitsprothesen beter te reinigen en de onderprothese enige tijd ’s nachts in keukenazijn te leggen om daardoor tandsteen te laten oplossen. Daarna zou worden geprobeerd een nieuwe gebitsprothese te vervaardigen die, voorzover mogelijk, aan haar wensen zou voldoen. De nieuwe tandarts stelde echter vast dat het hier geen eenvoudige bezigheid betrof. De vrouw zou er verstandig aan doen haar verwachtingen niet te hoog te stellen. De vrouw ging akkoord met het behandelplan. De ongeveer drie kwartier durende sessie werd besloten met het noteren op de behandelkaart van wat de tandarts de patiënt had verteld. Ten slotte kortte hij de linguale gedeelten van de onderprothese in, maakte zes behandelafspraken en stelde een begroting van de kosten op. Twee maanden later werd met de behandeling aangevangen. Alvorens echter met de afdrukken te beginnen, besprak de nieuwe tandarts nog eens kort wat er in het eerste consult aan de orde was geweest en controleerde hij of er nog vragen en mogelijke misverstanden bij de vrouw leefden. Deze bleken niet aanwezig. Het inkorten van de linguale delen van haar gebitsprothese bleek een aanmerkelijke verbetering te zijn geweest. De gebitsprothese zag er schoner uit en het gebruik van de vitamine-C-tabletjes bleek de mond wat vochtiger te houden. De behandeling verliep voorspoedig en een maand later werd de gebitsprothese geplaatst. Bij de controle bleek de vrouw, behoudens een kleine klacht over enkele pijnplekjes, tevreden. Deze gebitsprothese bleek een grote verbetering ten opzichte van de vorige: de onderprothese schoot met praten niet meer uit haar mond; ze kon er redelijk mee eten en ze durfde zich weer zonder angst in het openbaar te vertonen. Twee jaar later, op de periodieke prothesecontrole, waren er geen noemenswaardige veranderingen opgetreden. De vrouw toonde zich nog steeds tevreden. De onderprothese bleek weliswaar wat losser te zitten, maar ze zou zelf aangeven wanneer ze een aanpassing noodzakelijk achtte. Het zal duidelijk zijn dat het hier geen ‘normale’ patiënt betreft die voor een vervanging van een volledige gebitsprothese in aanmerking komt. De manier waarop deze patiënt tijdens haar eerste contact door haar nieuwe tandarts werd benaderd, is voor deze laatste in zekere zin een routinematig gebeuren; met name als het gaat om de wijze van gespreksvoering.

248

In de volgende paragraaf zal nader worden ingegaan op de manier waarop dergelijke gesprekken kunnen worden gevoerd. De kennis hierover is vooral afkomstig uit de psychotherapie, de lange ervaring die in de tandartspraktijk van de auteur is opgedaan, de lessen uit de tandheelkundige practica gespreksvoering van het universitaire onderwijs en de cursussen PAO.

2.2 De gespreksstrategie De wijze waarop hulpverleners, in ons geval: tandartsen, de patiënt tijdens het eerste gesprek kunnen benaderen, kan sterk verschillen. Dit gesprek wordt ook wel het intake-gesprek genoemd. In de gespreksliteratuur onderscheidt men voor dit type gesprek in het algemeen drie modellen. Bij het diagnose-receptmodel is het vooral de tandarts die de vragen stelt, het probleem diagnosticeert en vervolgens de patiënt het advies (recept) geeft. De tandarts bepaalt daarmee voor een groot deel de gang van het gesprek en de patiënt is vooral passief en in zekere zin afhankelijk. De gespreksstrategie bij het tweede model, het zogenaamde counselingsmodel is geheel anders. Hier is de patiënt degene die bepaalt waarover het gesprek zal gaan en hoe het gesprek zich ontwikkelt. De hulpverlener beperkt zich in het algemeen tot luisteren, waarbij vooral non-verbale signalen van de kant van de patiënt, zoals gezichtsuitdrukkingen, stemverheffingen, enzovoort, aandachtig door de tandarts zullen moeten worden geregistreerd. De tandarts beperkt zich door samenvattingen tot ordening van de woorden- en gedachtestroom van de patiënt en stimuleert hem zoveel mogelijk verder te praten. Essentieel is vooral het opsporen van de gevoelens en de emoties van de patiënt over zijn probleem en de manier waarop hij daarmee omgaat. Dat gebeurt vooral met een gesprekstechniek die men reflectie noemt. Het derde gesprekstype, het participatiemodel, is een mengvorm van de beide voorgaande modellen. Hier gaat men ervan uit dat beide gesprekspartners over relevante informatie beschikken. Noodzakelijk is hier dat men over en weer kennis over de problematiek uitwisselt. Patiënt en tandarts werken samen aan de diagnose van het probleem van de hulpvrager en aan een overzicht van de diverse oplossingen. Maar het is de patiënt die uiteindelijk bepaalt welke beslissing wordt genomen. De geschiktste gespreksvorm voor het eerste gesprek met de patiënt is de laatstgenoemde. Dat gesprek duurt, afhankelijk van de gebitsproblematiek en de wensen van de patiënt, ongeveer 15-45 minuten. De loop van het gesprek is van het begin tot het einde gefaseerd. Een gefaseerde aanpak van behandelingen is, in het algemeen, gebruikelijk in de tandheelkunde, maar vreemd genoeg lijkt een dergelijke aanpak voor de gespreksvoering met tandheelkundige patiënten

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

maar weinig te worden toegepast. Echter, net als bij de vervaardiging van de volledige gebitsprothese, die in stappen plaatsvindt – afdrukken, individuele lepels passen en weer afdrukken, beet bepalen, enzovoort – onderscheidt men tijdens dit eerste gesprek verschillende stadia. Ook hier is sprake van een planmatig, in zekere zin geprotocolleerd gebeuren waarbij pas aan een bepaalde gespreksfase wordt begonnen als de vorige volledig is afgewikkeld. De verschillende fasen zijn: fase 1 het opbouwen van een vertrouwens- en samenwerkingsrelatie met de patiënt; het onderkennen van hulpvraag, wensen en verwachtingen; fase 2 de (medische) anamnese; fase 3 het mondonderzoek; fase 4 de bespreking van het mondonderzoek; fase 5 het opstellen van het behandelingsplan, de bespreking ervan en verdere informatieverstrekking, zoals een indicatie van de tijd van de behandeling, een begroting van de kosten, enzovoort; fase 6 evaluatie, de toestemming van de patiënt voor de behandeling, invulling van dossier of behandelkaart, het maken van afspraken. Iedere fase heeft zijn eigen aandachtspunten, doelstellingen en kenmerken. Hierna zullen kort enige ervan worden besproken. De eerste fase De eerste fase bestaat uit twee onderdelen, die feitelijk niet los van elkaar zijn te zien, maar die om didactische reden los van elkaar worden besproken. Hoewel een tandarts in het algemeen het gesprek zal starten met een vraag in de trant van ‘Wat kan ik voor u doen?’, blijkt het antwoord van de patiënt vaak complexer dan men bij aanvang zou verwachten. Vandaar dat hier bewust onderscheid is gemaakt in twee beginfasen, waarbij in het tweede deel meer specifiek wordt ingespeeld op de exacte hulpvraag van de patiënt. In het begin van dit gesprek zal de patiënt het meest aan het woord zijn. Immers, deze beschikt op dat moment van het consult over de meeste informatie. De tandarts doet er verstandig aan zo goed mogelijk te luisteren en na te gaan in hoeverre er sprake is van een grote emotionele beleving van het probleem bij zijn gesprekspartner. In de voorgaande casus bleek de patiënt zich nogal te schamen als ze uit ging eten of op bezoek ging bij anderen. Ook de grote irritatie dat geen hulpverlener haar probleem begreep, zat haar behoorlijk dwars en het feit dat er geen oplossing leek te zijn voor haar gebitsprobleem bezorgde haar depressieve gevoelens. Deze casus is overigens geen uitzondering. Bij het grote aantal prothesedragers met sterk geresorbeerde kaken zijn er velen die zich sterk

HET EERSTE GESPREK

gehandicapt voelen door het dragen van een kunstgebit en die zeer emotioneel kunnen worden als men gevoel toont voor hun problematiek. De ervaring leert dat tandartsen te weinig alert zijn op deze problematieken. Men lijkt het belang ervan te onderschatten. Maar tandartsen zouden deze gevoelens al vlug in het eerste gesprek met de gebitsprothesedrager moeten opmerken en indien mogelijk aan de orde stellen en er begrip voor tonen. Wanneer ze dit doen, is de kans groot dat, naarmate ze er beter in slagen deze gevoelens goed in te voelen en in eigen woorden weer te geven, ze al snel het vertrouwen van de patiënt zullen krijgen. In het tweede deel van deze fase komt vooral ook de hulpvraag van de patiënt aan de orde, één van de kernelementen uit dit eerste gesprek. Hier gaat het om de exacte wensen en verwachtingen van de patiënt. Zijn deze bekend en goed genoteerd op de behandelkaart (anders gezegd: dossier), dan heeft de tandarts niet alleen een goed beeld van de visie van de patiënt op diens problematiek maar evenzeer een mogelijkheid de verwachtingen van de patiënt te temperen. Bovendien heeft de tandarts hier een evaluatiepunt om later de tevredenheid van de patiënt te bepalen. De tandarts zal in dit deel wat meer aan het woord zijn en als zodanig meer gerichte vragen stellen. Ook hier leert de ervaring weer dat het dikwijls niet eenvoudig is achter de motieven van de patiënt te komen en dat er vaak verschillende beweegredenen bij patiënten bestaan. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de volgende casus.

2.3 Casus 2: de man met de nieuwe gebitsprothese Een zeventig jaar oude man, via het ziekenfonds verzekerd, verscheen in december 1995 bij een tandarts met het volgende verhaal. Hij had jarenlang plezier gehad van een volledige gebitsprothese. Omdat dit gebit slijtageverschijnselen begon te vertonen, had hij in februari van dat jaar besloten een nieuwe prothese te laten aanpassen. Na plaatsing kwamen de problemen, zoals pijn en een loszittend ondergebit. Ook in esthetisch opzicht was hij niet tevreden. Na vele bezoeken aan zijn tandarts kon deze hem niet meer helpen; een tandtechnicus evenmin. Uiteindelijk besloot hij de adviserend tandarts van zijn ziekenfonds te consulteren, die hem doorverwees naar een voor hem nieuwe tandarts. In de eerste fase van het consultgesprek bleek onder meer dat hij niet begreep waarom hij altijd wel goed had kunnen functioneren met zijn oude gebitsprothese en waarom dat niet het geval was met de nieuwe. Bovendien had hij het gevoel dat hij door zijn tandarts niet serieus werd genomen. Hij wilde van ‘het geduvel’ af en wenste een nieuwe gebitsprothese (de hulpvraag!). Maar bij het doorvragen door de nieuwe tandarts bleken er meer wensen.

249

Hij wenste genoegdoening en een garantie, want hij was niet van plan de gebitsprothese, die door de nieuwe tandarts zou moeten worden vervaardigd, te betalen. Er bleken dus verscheidene hulpvragen aanwezig te zijn. De nieuwe tandarts toonde bewust begrip en gevoel voor de ervaringen van de patiënt en bracht een ordening aan in diens verschillende wensen. Besloten werd dat de patiënt eerst de financiële kwestie met het ziekenfonds zou regelen, daarna zou de vraag aan de orde komen of de nieuwe tandarts inderdaad een andere gebitsprothese zou gaan vervaardigen. De volgende fasen In de fasen 2, 3, 4 en 5 is voornamelijk de tandarts aan het woord. Hij dient zo veel mogelijk informatie te vergaren. In fase 2 neemt hij de medische anamnese op en kan hij de patiënt uitleggen in hoeverre aandoeningen, zoals suikerziekte, CARA en bijverschijnselen van medicijngebruik als het hebben van een droge mond, problemen kunnen geven bij de behandeling en de retentie van de nieuw te maken gebitsprothese. Tijdens fase 3 is de communicatie met de patiënt in het algemeen beperkt. Meestal vertelt de tandarts alleen wat hij tijdens het mondonderzoek gaat doen. De fasen 4 en 5 zijn die van de bespreking van de anamnese en het mondonderzoek. Hier speelt het juridische gegeven een rol dat de patiënt, op basis van de WGBO, recht heeft op informatie. De tandarts geeft zijn oordeel over onder meer de mondsituatie en de kaakrelatie en kan aan de hand van demonstratiemodellen, waarop de mate van de kaakresorptie in diverse stadia is te zien en te voelen, de patiënt tonen in hoeverre er in zowel de boven- als de onderkaak sprake is van kaakbotresorptie. Van belang in deze fasen is vooral ook dat de tandarts tijdens deze bespreking zorgvuldig nagaat in hoeverre zijn informatie door de patiënt is begrepen. Hij kan dat onder meer doen door nauwkeurig te letten op het non-verbale gedragspatroon, te vragen of er onduidelijkheden zijn en of de patiënt informatie mist. Het opstellen van het behandelplan (fase 5) is natuurlijk afhankelijk van de geconstateerde gebitssituatie. De klinische bevindingen zullen moeten worden afgewogen tegenover de wensen en de verwachtingen van de patiënt. Dat is, zelfs in het geval van dragers van gebitsprothesen, niet altijd eenvoudig. Soms is het verstandig te wachten met het vervaardigen van een nieuwe gebitsprothese en de oude, zoals in het geval van zeer bejaarde patiënten, aan te passen. Een andere keer kan worden volstaan met het uitvoeren van een rebasing. Immers, het is niet altijd helder of de patiënt wel werkelijk kan worden geholpen. Dan is voorzichtigheid een verstandige leidraad bij het opstellen van een behandelplan. Overleg met de patiënt is in een dergelijk geval een eerste vereiste.

250

In deze fase kan één en ander, ook de twijfels, nog eens nader worden toegelicht. De tandarts doet er in die fase verstandig aan open te staan voor vragen van de patiënt of zijn begeleiders en bij het bespeuren van onduidelijkheden direct daarop in te gaan. In deze fase zal de patiënt ook informatie moeten krijgen over de mogelijke resultaten en risico’s van de behandeling en over de tijd die een prothesebehandeling kan vergen alsmede een begroting van de kosten. In het laatste deel van deze fase kan dan het besluit worden genomen over de eventuele behandeling. Feitelijk is dit het einde van een besluitvormingsproces, dat is gestart met de komst van de patiënt. In de voorlichtingskundige theorie wordt veel aandacht besteed aan de manier waarop mensen besluiten nemen en het proces dat ze daarbij doormaken. Ook patiënten doen dat op veel manieren. Iedere tandarts kent het fenomeen dat een patiënt soms op de meest onverwachte momenten besluit een bepaalde voorgestelde behandeling al dan niet te laten uitvoeren. Bij de ene patiënt kan het jaren duren voor een besluit wordt genomen om een grote rehabilitatie te laten uitvoeren, terwijl bij de andere deze beslissing vrijwel direct na het voorstel wordt genomen. Er is nogal wat onderzoek verricht naar de bruikbaarheid van twee besluitvormingsmodellen. Met dergelijke modellen kan ordening worden aangebracht in de ingewikkelde problematiek van de besluitvorming van mensen. Beide modellen, het probleemoplossingsmodel en het aanvaardingsmodel, geven een beperkt beeld van de werkelijkheid zonder dat men pretendeert dat besluitvorming precies volgens één van die modellen plaatsvindt. Het eerste model gaat ervan uit dat iemand een probleem heeft waarvoor een oplossing moet worden gevonden. Bij het tweede wordt een persoon geconfronteerd met een nieuw idee. Deze blijkt het belang ervan slechts langzaam in te zien, maar uiteindelijk vindt de acceptatie ervan toch plaats. In beide modellen worden fasen onderscheiden, die één voor één moeten worden doorlopen alvorens een beslissing is genomen of een nieuw idee is aanvaard. Het voert te ver in dit kader uitgebreid in te gaan op beide zienswijzen. Het betreft hier immers een schematisering van de werkelijkheid. Maar de modellen hebben met name in de praktijk van de landbouwvoorlichting hun nut bewezen als het gaat om de analyse van besluitvormingsprocessen en het krijgen van inzicht in de begeleiding van personen die voor beslissingen staan. Voor tandartsen blijkt die kennis eveneens relevant als het gaat om het begeleiden van ingrijpende besluitvormingsprocessen bij hun patiënten. Slechts kort zullen enkele punten hieronder aan de orde komen. De besluitvorming die in een eerste gesprek met een edentate patiënt plaatsvindt, kan voor deze zowel het karakter hebben van probleem

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

oplossen (i.c. het vervaardigen van een nieuwe gebitsprothese) of van een confrontatie met een nieuw idee, bijvoorbeeld geen nieuw kunstgebit maar eerst voorbereidende chirurgie. Zoals gewoonlijk het geval is bij gefaseerde processen wordt informatie pas interessant wanneer iemand daaraan toe is. De adviezen, die veelal gedoseerd worden verstrekt, moeten dus aansluiten bij de fase waarin de patiënt verkeert. Verder kost bewustwording vaak nogal wat tijd. Het is daarom niet gewenst de patiënt onder druk te zetten een bepaalde behandeling te accepteren voordat deze feitelijk door heeft wat de gevolgen van de beslissing zijn. Tot slot van deze paragraaf merken we op dat de tandarts er verstandig aan doet op de behandelkaart vast te leggen waarover hij de patiënt heeft geïnformeerd en wat de reactie van deze daarop was. Immers, de WGBO verplicht de tandarts een dossier te houden waarin vooral ook zal moeten worden vermeld in hoeverre de tandarts de patiënt adequaat heeft ingelicht. De jurisprudentie wijst helaas maar al te vaak uit dat tegen tandartsen tuchtrechtelijke maatregelen zijn genomen omdat ze voor de rechter niet konden aantonen dat ze hun patiënt ook daadwerkelijk hadden geïnformeerd. De behandelkaart blijkt als zodanig het voornaamste defensiemechanisme van een tandarts in het geval van procedures. Fase 6: evaluatie en toestemming De verkrijging van toestemming voor een behandeling lijkt voor veel tandartsen een zo vanzelfsprekend gebeuren dat de bespreking ervan overbodig lijkt. Door de invoering van de WGBO – een wet die immers vooral ook de dienstverlening aan patiënten regelt – is die toestemming echter in een wat ander licht komen te staan dan wellicht vroeger het geval was. Vandaar dat in dit kader enige korte punten die betrekking hebben op het toestemmingsvereiste zullen worden genoemd. ‘Informatie’ en ‘toestemming’ hangen nauw samen. De toestemming kan in principe niet verder reiken dan de gegeven informatie. Het vragen van toestemming is een plicht van de behandelend tandarts. Daarbij geldt dat schriftelijke toestemming niet is vereist. De patiënt kan echter wel verlangen dat een tandarts schriftelijk vastlegt voor welke verrichtingen van ingrijpende aard toestemming is gegeven. Overigens verdient het volgens Nederlandse gezondheidsjuristen, een enkele situatie uitgezonderd, geen aanbeveling te werken met schriftelijke, zogenaamde ‘informed consent’-formulieren. De nadelen ervan overtreffen de voordelen. Net als in het geval van het op de behandelkaart noteren van de verstrekte informatie aan de patiënt is het belangrijk de toestemming voor de behandeling in zo’n dossier op te nemen. Deze laatste fase van het eerste gesprek wordt afgesloten met het maken van het aantal benodigde af-

251

HET EERSTE GESPREK

spraken. De ervaring leert dat de informatie op de afspraakkaartjes voor patiënten niet altijd duidelijk is. Verder lijkt het gewenst op die kaartjes te vermelden wanneer de gebitsprothese wordt geplaatst en wanneer precies de controles worden uitgevoerd.

3 Patiëntenvoorlichting tijdens en na de behandeling Voorlichting aan de edentate patiënt, opgevat als een samenspel van informatie, instructie en begeleiding, beperkt zich niet alleen tot de voorbereidende fase van de behandeling. Tijdens en na de behandeling zijn er legio momenten waarop de tandarts de patiënt kan voorlichten over allerlei aspecten die met het vervaardigen en het gebruik van de gebitsprothese te maken hebben. Zo veel mogelijk zal de patiënt bij de behandeling moeten worden betrokken. In deze paragraaf wordt hierop kort ingegaan. De nogal lange behandeltijd voor het maken van een volledige gebitsprothese kan, tijdens de handelingen, uitstekend worden benut om de patiënt te informeren over de problematiek van het prothese-maken. Bij iedere zitting kan iets worden verteld over het belang ervan. Doel van deze informatie is natuurlijk de patiënt kennis te verschaffen over de achtergronden en de (on)mogelijkheden van het vreemde voorwerp dat kunstgebit heet en dat feitelijk niet in het lichaam thuishoort. Een andere doelstelling is informatie te verschaffen over het hoe en waarom van de noodzakelijke technische procedures. Deze activiteiten zijn er voornamelijk op gericht om, al tijdens het vervaardigingsproces, de latere acceptatie van de gebitsprothese door de patiënt zo goed mogelijk te laten verlopen en in sommige gevallen alvast te anticiperen op mogelijke tegenvallers. Het ligt uiteraard niet in de bedoeling op alle facetten van het maken van de gebitsprothese in te gaan, maar enkele hoofdzaken waarbij voorlichting een rol kan spelen, zullen wel aan de orde komen. Zo kan tijdens het passen van de individuele afdruklepels op een vrijwel ideale manier worden gedemonstreerd hoe het is gesteld met de resorptie van de processus alveolaris in beide kaakhelften van de patiënt. De vorm en de positie van de tong kunnen ter sprake worden gebracht en dat is ook het geval met de rand van de bovenplaat ter hoogte van het palatum molle. Bij het bepalen van de beet kunnen onder meer de problematiek van de lipvulling en de stand van de frontelementen aan de orde komen, terwijl in de pasfase uitgebreid kan worden ingegaan op de problematiek van occlusie en articulatie. Ook kan het vraagstuk van het opvullen van de tandeloze ruimte tussen onder- en bovenkaak aan de orde komen. De esthetiek van de gebitsprothese is een fenomeen waarbij de pa-

tiënt grote inbreng kan hebben, want vaak is het latere succes van de gebitsprothese nauw gekoppeld aan de perceptie van de drager van de esthetiek. De plaatsing van de gebitsprothese is een apart onderwerp, waarbij de instructie, eveneens een wezenlijk aspect van voorlichting, van de tandarts over het gebruik en het dragen van de nieuwe gebitsprothese niet moet worden onderschat. De folder van het Ivoren Kruis ‘Uw kunstgebit, veel succes ermee’ is hier een belangrijk hulpmiddel. In deze uitstekende brochure is vrijwel alle ervaring over de kunst van het dragen en het verzorgen van de volledige gebitsprothese gebundeld. In dit kader is het daarom overbodig verder op dit onderwerp in te gaan (hoofdstuk 11). Ten slotte willen we nog wijzen op een belangrijk evaluatiemoment tijdens het eerste controlebezoek. Nadat de patiënt zijn concrete ervaringen met de nieuwe gebitsprothese aan de tandarts heeft gemeld en de mogelijke pijnklachten zijn verholpen, is het verstandig na te gaan in hoeverre de nieuwe gebitsprothese aan de wensen en de verwachtingen van de patiënt heeft voldaan en het commentaar van de patiënt te vermelden in het dossier. Tijdens het eerste gesprek zijn deze aspecten en de hulpvraag van de patiënt uitgebreid aan de orde geweest. De behandeling kan daarom niet als afgesloten worden beschouwd als deze onderwerpen niet in de laatste fase van de totale behandeling aan de orde zijn gekomen. Ook tijdens de latere, tweejaarlijkse, controlebezoeken kunnen de genoemde aspecten nogmaals worden benadrukt.

4 Samenvatting In dit hoofdstuk is een aantal kwesties aan de orde gekomen over het eerste contact met de edentate patiënt. Verschillende belangrijke aspecten uit deze voorbereidende fase van de behandeling zijn aan de orde geweest. Gewezen is op het feit dat adequate gespreksvoering hoort bij de kwaliteit van zorgverlening. Dit onderdeel van de totale behandeling is een gefaseerd, in zekere zin geprotocolleerd, gebeuren. Met name is gewezen op het belang van het onderkennen van de hulpvraag en het achterhalen van de werkelijke wensen en verwachtingen van de patiënt. Voorts zijn het nut van goede gesprekstechnieken en de kennis van besluitvormingsprocessen genoemd. De vele mogelijkheden voor het geven van voorlichting tijdens en na de behandeling zijn aangegeven. Tot slot werd gewezen op het feit dat een behandeling pas dan is beëindigd als is nagegaan of ook werkelijk is voldaan aan de hulpvraag van de patiënt, alsmede diens wensen en verwachtingen, die al direct in de aanvangsminuten van het eerste consult aan de orde zijn geweest.

252

Literatuur Beck CB, Bates JF, Basker RM, Gutteridge DL, Harrison A. A survey of the dissatisfied denture patient. Eur J Prosthodont Rest Dent 1993;2:73-8. Berg E, Johnsen TB, Ingebretsen R. Psychological variables and patient acceptance of complete dentures. Acta Odontol Scand 1986;44:17-22. Berg E. Acceptance of full dentures. Int Dent J 1993;43:299-306. Eijkman MAJ, Duyx MPMA, Visser APh. Patiëntenvoorlichting en mondgezondheid. Tweede, volledig herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum 1998.

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Engels M, Eijkman MAJ. Een tandartsombudsman. Problemen en vragen van edentate patiënten. Ned Tijdschr Tandheelkd 1989;96:426-9. Legemaate J (ed). De WGBO: van tekst naar toepassing. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995. Moltzer G, Meulen MJ van der, Verheij H. Psychological characteristics of dissatisfied denture patients. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:52-5. Woerkum CMJ, Kuiper D. Voorlichtingskunde, een inleiding. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.

253

Deel C De procedure voor de vervaardiging van een volledige gebitsprothese met kunstspeekselreservoir Dr. A. Vissink Afbeelding 13-3 De was en de beetplaat zijn verwijderd.

1 Bovenprothese met reservoir Tot en met de fase van het opstellen van de gebitsprothese in was wordt de gebruikelijke procedure voor de vervaardiging van een bovenprothese gevolgd. In verband met de te vervaardigen chroom-kobalt basisplaat dient echter het definitieve eindmodel te worden gedupliceerd. In aanwezigheid van de patiënt wordt de palatinale zijde van de prothese in was verdikt met gele bijenwas (Cavex soft wax®) (afbeelding 13-1). De verdikking moet zodanig worden gemodelleerd dat het orale functioneren, met name het spreken, zo min mogelijk wordt gehinderd. De patiënt moet alle klinkers en medeklinkers ongehinderd kunnen vormen, zodat normaal spreken mogelijk is. Om te voorkomen dat de gele was gaat kleven aan het inbedmateriaal, wordt deze, nadat de uiteindelijke vorm is bepaald, bedekt met een dunne waslaag (Cavex modelling wax normal®). Vervolgens kan de prothese worden ingebed (afbeelding 13-2) en kunnen de was en de schellak beetplaat worden verwijderd (afbeelding 13-3). Op het duplicaatmodel wordt een chroom-kobalt basisplaat vervaardigd. Deze plaat bedekt het palatum durum en reikt tot vijf millimeter van de A-zone. De dikte van de plaat bedraagt 0,4 millimeter; de rand is Afbeelding 13-1 De palatinale zijde van de prothese in was is verdikt met gele bijenwas.

Afbeelding 13-2 Dwarsdoorsnede door de cuvette met de ingebedde prothese in was.

a cuvette b inbedmateriaal c kunststof tanden

d bijenwas e schellak beetplaat

verdikt tot één millimeter en is 0-2º ondersneden ten opzichte van de latere kunststof basis. In de mediaanlijn van de plaat worden twee openingen van ongeveer één millimeter in diameter aangebracht. De op deze wijze vervaardigde chroom-kobalt basisplaat wordt op het model in de cuvette gelijmd (afbeelding 13-4). Vervolgens wordt het centrale deel van de cuvettehelft met de elementen bedekt met een schellak beetplaat en worden de elementen beschermd met een dunne waslaag (afbeelding 13-4). Daarna worden de beide cuvettehelften bedekt met een cellofaanfolie en wordt de cuvette gevuld met Optosil® (afbeelding 13-5). Na het uitharden van de Optosil® wordt met een lancetmesje de overmaat zodanig verwijderd dat uiteindelijk twee millimeter van de rand van de chroom-kobalt basisplaat vrij is van Optosil® (afbeelding 13-6). Het blokje Optosil®, dat met roterend instrumentarium glad is afgewerkt, wordt vervolgens op de chroom-kobalt basisplaat gelijmd en op dit blokje wordt een rondje van tinfoil (diameter één centimeter) bevestigd (afbeelding 13-6). De cuvette wordt daarna gevuld met kunststof en de prothese wordt geperst (afbeelding 13-7).

a cuvette b schellak c chroom-kobalt basisplaat

Afbeelding 13-4 Het centrale deel van de cuvettehelft met de gebitselementen is bedekt met een schellak beetplaat, de elementen zelf met een dunne waslaag. De chroomkobalt basisplaat is op het model gelijmd.

Afbeelding 13-5 De overblijvende ruimte in de cuvette is gevuld met Optosil®. a Optosil®

254

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Afbeelding 13-6 De overmaat aan Optosil® is verwijderd. Een rondje van tinfoil is op de Optosil®-kern gelijmd. a tinfoil

Afbeelding 13-7 De cuvette is gevuld met kunststof.

Afbeelding 13-11 Dwarsdoorsnede door de bovenprothese met reservoir.

a kunststof

2 Onderprothese met reservoir Na het uitharden van de kunststof wordt de prothese uit de cuvette verwijderd, afgewerkt en gepolijst. De chroom-kobalt basisplaat, het Optosil® en het tinfoil kunnen daarna uit de prothese worden verwijderd (afbeelding 13-8); zo mogelijk kan het reservoir verder worden vergroot (afbeelding 13-9). Centraal in de door het tinfoil gecreëerde uitsparing wordt een opening met een diameter van circa drie millimeter geboord. In de uitsparing zelf wordt met cyanoacrylaatlijm een stukje latex bevestigd (afbeelding 13-9). Centraal in deze latex membraan wordt een opening geprikt. De op deze wijze vervaardigde reservoirprothese en een doorsnede hiervan worden getoond in de afbeeldingen 13-10 en 13-11.

Afbeelding 13-8 Optosil®, tinfoil en basisplaat worden verwijderd.

Voorafgaand aan de vervaardiging van de onderprothese moet een speciale premolaren/molarenset worden vervaardigd, bestaande uit een kunststof kauwvlak dat in een metalen sleetje kan glijden (afbeelding 13-12). Het sleetje is vervaardigd door het buigen van een stukje roestvrij staal rond een messing mal (25 × 2,8 × 7 (basis)/4,8 (top) millimeter). In de basis wordt een opening aangebracht (19 × 3,2 millimeter); aan de buitenzijde worden vier metalen strips gepuntlast voor de retentie van het sleetje in de kunststof. Het premolaar/molaardeel wordt vervaardigd door een kauwvlak met een gemiddelde curve te modelleren op een kunststof blokje dat in het sleetje past. Van het kunststof blokje met het kauwvlak wordt een siliconenmal gemaakt (afbeelding 13-13). Vervolgens wordt deze mal gevuld met was en de premolaar/molaarset bestaande uit was ingebed. Ten slotte wordt de was verwijderd en wordt de set geperst van een tandkleurige kunststof. De mal kan voor een volgende premolaar/molaarset opnieuw worden gebruikt (universeel bruikbaar). kunstharskauwvlak metalen sleetje

Afbeelding 13-9 Het reservoir is verder uitgehold en de latex membraan is aangebracht.

Afbeelding 13-10 Bovenprothese met reservoir. Een deel van de palatinale basis (chroom- kobalt deel) kan worden verwijderd voor het reinigen van het reservoir.

Afbeelding 13-12 De speciaal vervaardigde premolaren/molarenset.

Afbeelding 13-13 De siliconenmal voor het maken van duplicaten van het kunststof kauwvlak.

Tot en met de fase van het passen van de prothese in was wordt in grote lijnen de gebruikelijke wijze voor het vervaardigen van een onderprothese gevolgd. Bij het bepalen van de beethoogte en de centrale relatie wordt echter gebruik gemaakt van de geperste definitieve kunststof basis met waswal in plaats van een schellak beetplaat met waswal en bij het opstellen van

255

ONDERPROTHESE MET RESERVOIR

de vooraf vervaardigde premolaar/molaarset. Na het passen van de prothese in was bij de patiënt wordt deze ingebed in een cuvette. Na verwijdering van de was wordt de cuvettehelft waarin zich de elementen bevinden, bedekt met een waslaag van ongeveer 1,5 millimeter. De beide cuvettehelften worden daarna bedekt met cellofaanfolie en de cuvette wordt gevuld met Optosil® (afbeelding 13-14). Na het uitharden van de Optosil® wordt de overmaat aan Optosil® met de wasresten in de cuvette verwijderd. Twee millimeter van de rand van de kunststof basis moet vrij zijn van Optosil®. De Optosil®-kern, die glad is afgewerkt, wordt vervolgens op de kunststof basis gelijmd. De onderzijde van de sleetjes wordt bedekt met een dunne laag Flexistone®. De retentiepootjes van de sleetjes worden circa één millimeter van het gipsoppervlak weggebogen (afbeelding 13-15). Vervolgens kan de cuvette worden gevuld met kunststof en kan de prothese worden geperst. Bij het persen moet men zeer zorgvuldig te werk gaan, omdat anders het gevaar bestaat dat de Optosil®-kern over de kunststof basis verschuift en aldus de buccale of linguale zijde van de prothese perforeert. premolaren/ molaren set was Optosil® kunststofbasis

Afbeelding 13-14 De helft van de cuvette met de elementen is bedekt met een waslaag. De overblijvende ruimte is opgevuld met Optosil®. Afbeelding 13-15 Dwarsdoorsnede door de cuvette in de fase voorafgaand aan het vullen van de cuvette met kunststof.

Na het uitharden van de kunststof wordt de prothese uit de cuvette verwijderd na het openen van de beide schuifjes; eventuele restanten kunststof die de uitsparing in de sleetjes blokkeren, moeten worden verwij-

Afbeelding 13-16 Onderprothese met reservoir. Het reservoir kan worden gereinigd en/of gevuld na het wegschuiven van het premolaar/molaardeel.

Afbeelding 13-17 Dwarsdoorsnede door de onderprothese met reservoir.

derd. Ten slotte wordt linguaal een aanzuigopening met een diameter van circa 0,1 millimeter aangebracht in de prothese ter hoogte van de caruncula van de glandula submandibularis. De op deze wijze vervaardigde onderprothese met reservoir wordt getoond in afbeelding 13-16, een dwarsdoorsnede hiervan in afbeelding 13-17. In de literatuur wordt een aantal andere technieken beschreven voor het aanbrengen van een reservoir in een prothese, variërend van het aanbrengen van een reservoir aan de palatinale zijde van de prothese (Toljanic et al., 1984, 1985) tot het vervaardigen van een onderprothese in twee delen die middels een magneetsysteem op elkaar worden bevestigd (Sinclair et al, 1996). Deze laatste methodiek vergemakkelijkt de procedure voor het reinigen van de prothese. Een relatief nadeel van deze techniek is dat men alleen speekselsubstituten in de vorm van gel kan toepassen. Dergelijke speekselsubstituten verkeren nog in een ontwikkelingsstadium. Tot op heden is Oral Balance® het enige gelvormige substituut dat op de Nederlandse en Belgische markt verkrijgbaar is.

256

Literatuur Hirvikangas M, Posti J, Makila E. Treatment of xerostomia through use of dentures containing reservoirs of saliva substitute. Proc Finn Dent Soc 1989;85:47-50. Levine MJ, Aguirre A, Hatton MN, Tabak LA. Artificial saliva: present and future. J Dent Res 1987;66:693-8. Sinclair GF, Frost PM, Walter JD. New design for an artificial saliva reservoir for the mandibular complete denture. J Prosthet Dent 1996;75:276-80. Smatt V, Briere M, Brunet M. An artificial salivary gland. Indications. Technical note concerning installation. Ann Chir 1989;43:574-9. Smatt V, Briere M, Cornebise-Drouhet F, Maugey N, Robin M. Therapeutic approach to post-radiation xerostomia. A reservoir prosthesis and an artificial salivary gland. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1989;90:325-9. Toljanic JA, Zucuskie TG. Use of a palatal reservoir in denture patients with xerostomia. J Prosthet Dent 1984;52:540-4.

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Toljanic JA, Schweiger JW. Fabrication of an artificial saliva reservoir denture system for xerostomia management. Quintessence Dent Technol 1985;9:355-8. Vergo TJ, Kadish SP. Dentures as artificial saliva reservoirs in the irradiated edentulous cancer patient with xerostomia: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;51:229-33. Vissink A. Xerostomia. Development, properties and application of a mucin-containing saliva substitute. Academisch proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 1985. Vissink A, ’s-Gravenmade EJ, Panders AK, Olthof A, Vermey A, Huisman MC, Visch LL. Artificial saliva reservoirs. J Prosthet Dent 1984;52:710-5. Vissink A, Huisman MC, ’s-Gravenmade EJ. Construction of an artificial saliva reservoir in an existing maxillary denture. J Prosthet Dent 1986;56:70-4.

257

Deel D Stomatitis en branderig mondslijmvlies; differentiaaldiagnostische en therapeutische aspecten Drs. G.R. van Overvest-Eerdmans † Afbeelding 13-19 Newton-klasse III inflammatoire papillaire hyperplasie.

1 Inleiding In de prothetische tandheelkunde wordt meestal de term ‘denture sore mouth’ (DSM) gebruikt wanneer er bij een patiënt sprake is van branderig mondslijmvlies en de patiënt een uitneembare prothetische voorziening draagt. Het begrip DSM wordt in de literatuur echter niet eensluidend gedefinieerd. De opvattingen verschillen ten aanzien van het al of niet aanwezig zijn van objectief waarneembare slijmvliesveranderingen naast de subjectieve klachten. Voor het begrip DSM worden ook andere termen gebruikt, die echter niet volledig synoniem zijn, zoals ‘burning mouth syndrome’, stomatitis prothetica, stomatopyrose en stomatodynie. De termen ‘denture stomatitis’ of stomatis prothetica worden meestal gebruikt wanneer er sprake is van rood en gezwollen slijmvlies onder de gebitsprothese. Stomatodynie beschrijft pijn, terwijl stomatopyrose meer branden beschrijft. In dit hoofdstuk zal de term DSM worden gebruikt voor die gevallen waar de subjectieve symptomen sterk overheersen en in geen verhouding staan tot de relatief geringe of geheel afwezige objectieve symptomen, terwijl in die gevallen waar duidelijk sprake is van ontstekingsverschijnselen zal worden gesproken van stomatitis prothetica. Stomatitis prothetica laat zich naar de ernst van de stomatitis indelen in drie gradaties volgens de classificatie van Newton: klasse I: gelokaliseerde ontsteking of speldeknophyperemie; klasse II: diffuse hyperemie en gegeneraliseerde ontsteking van het gehele prothesedragende slijmvliesoppervlak (afbeelding 13-18); klasse III: inflammatoire papillaire hyperplasie (afbeelding 13-19). Klasse I wordt vermoedelijk veroorzaakt door occlusaal trauma, de klassen II en III door Candida-infectie.

Afbeelding 13-18 Newton-klasse II Candida-infectie, diffuse hyperemie en gegeneraliseerde ontsteking van het prothesedragende slijmvlies corresponderend met de prothesebegrenzing.

Behalve een branderig gevoel of schrijnend wondgevoel kunnen een droog gevoel in de mond en vreemde smaaksensaties het beeld completeren. Het branden is meestal gelokaliseerd in de punt of de zijranden van de tong of in het door de gebitsprothese bedekte slijmvlies en wel voornamelijk in het voorste gedeelte van het palatum (het rugae-gebied). In veel gevallen bestaat er tevens een branderig gevoel in de processus alveolaris van de bovenkaak, terwijl in sommige gevallen ook de onderprocessus, de lippen en een enkele maal de binnenkant van de wangen of de keel branden. Het is een betrekkelijk vaak voorkomende klacht. Ongeveer tachtig procent van de patiënten die lijden aan DSM betreft vrouwen. De intensiteit van het branden is wisselend. Het branderige gevoel is meestal niet aanwezig bij het ontwaken en wordt geleidelijk aan heviger met het vorderen van de dag. Tijdens eten en drinken vindt bij sommige patiënten verlichting plaats of is het gevoel zelfs geheel afwezig. Bij andere patiënten neemt het branderige gevoel bij het eten juist toe, vooral bij het nuttigen van sterk gekruide spijzen of citrusvruchten. Ook wordt het branden vaak onder invloed van de kauwdruk of door het spreken heviger. Uitdoen van de gebitsprothese leidt meestal tot verlichting en in sommige gevallen tot volledig verdwijnen van de klacht. Opvallende bijzonderheid is dat DSM slechts bij hoge uitzondering slapeloosheid veroorzaakt.

2 Algemene etiologie Het branderige gevoel van de mucosa van de mond kan worden veroorzaakt door lokale of algemene factoren en door psychogene factoren. Aangezien deze etiologische factoren veelal onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden, is bij de diagnostiek en de therapie een multidisciplinaire samenwerking vereist tussen tandarts, huisarts, kaakchirurg, dermatoloog, internist, gynaecoloog, neuroloog en psycholoog.

258

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Als lokale etiologische factoren kunnen worden genoemd: mechanische irritatie ten gevolge van de gebitsprothese, Candida-infectie, allergie en afwijkend mondgedrag, maar ook overmatig gebruik van alcohol of nicotine. Ook lingua geografica, lingua fissurata, mediane rhomboïde glossitis en lichen planus kunnen een branderig gevoel veroorzaken. Daarnaast moet men bij gelokaliseerde branderigheid uiteraard alert zijn op leukoplakie en tumoren van tong, mondbodem, speekselklieren of palatum. Ook atherosclerotische veranderingen van de arteriae linguales zijn beschreven als mogelijke oorzaak van branderige gevoelens in de tong. Uit onderzoek is gebleken dat de arteria lingualis één van de eerste vaten is waarin atherosclerotische veranderingen voorkomen. Ten gevolge van deze atherosclerose zou plaatselijk een toestand van ischemie kunnen ontstaan, waardoor brandende pijn optreedt, die vergelijkbaar is met angina pectoris. Een minder goede bloedcirculatie in de glandula parotis zou mogelijk invloed hebben op de elektrolytenconcentratie in het speeksel en daardoor een branderig gevoel veroorzaken. Als interne factoren kunnen worden geduid: Fe-gebreksanemie, vitamine-B1-, -B2-, -B6- en -B12-deficiëntie en foliumzuurdeficiëntie. De relatie tussen het branderige gevoel en de vitamine-B-deficiëntie zou het resultaat kunnen zijn van een veranderde doorlaatbaarheid van de mucosa of het gevolg kunnen zijn van vaatveranderingen of een neuropathie. Kort bestaande anemie geeft een typisch beeld van bleke slijmvliezen (afbeelding 13-20), bij lang bestaande anemie wordt de mucosa atrofisch door hypoxie. Dit uit zich in de mond als roodheid, verlies van tongpapillen en pijn of branden, het laatste vooral bij het consumeren van zure dranken of spijzen. Ondanks een schijnbaar volwaardig dieet en het ontbreken van andere verschijnselen van malabsorptie kunnen occulte deficiënties voorkomen. Een normale waarde voor Hb en hematocriet zegt in zulke gevallen weinig. Een totaal bloedbeeld inclusief ijzerbindingstest en vitaminebepalingen is dan vereist. Vooral bij oudere edentate patiënten kunnen slechte voedingspatronen en malabsorptie een rol spelen. Afbeelding 13-20 Palatum van een DSM-patiënt met een typisch bleek aspect van het slijmvlies.

Bij diabetespatiënten, vooral slecht gereguleerde, komt eveneens branden van het mondslijmvlies voor, mede op basis van de vaak bij diabetici voorkomende hyposialie. Vermindering van smaak kan een bijkomend verschijnsel zijn. Het branden kan soms worden beïnvloed door het type insuline dat wordt toegediend. Ook endocriene afwijkingen, ten gevolge van ovariëctomieën of schildklierziekten, treft men nogal eens aan bij patiënten die lijden aan een branderige mucosa. Het feit dat tachtig procent van de patiënten vrouwen betreft, waarvan ongeveer zeventig procent na de menopauze, respectievelijk in het climacterium, maakt het waarschijnlijk dat geslachtsspecifieke verschillen een rol spelen. Mogelijk speelt oestrogeendeficiëntie ten gevolge van het stoppen van de ovariumfunctie een primaire of secundaire rol. Tevens is een belangrijke factor de xerostomie of hyposialie (zie hoofdstuk 4), die een scala van oorzaken kan hebben, zoals: de ouderdom, het syndroom van Sjögren, diabetes, de menopauze, maar vooral ook bij oudere patiënten iatrogeen kan worden veroorzaakt door medicijnen. Niet alleen de hoeveelheid speeksel, maar ook de samenstelling ervan heeft een belangrijke invloed op het branderige gevoel van het slijmvlies. Tot slot is er een aantal neurologische aandoeningen die als etiologische factor vermelding vereisen. Specifiek is het enkelzijdige en meest continue karakter van de klachten die meestal toenemen bij eten, drinken of spreken, in tegenstelling tot de door bijvoorbeeld psychogene factoren veroorzaakte branderigheid. Ook pathologische processen op afstand, zoals tumoren of de ‘stille beroerte’, kunnen enkelzijdige pijn of branderigheid veroorzaken. Uiteraard zal manipulatie van de nervus lingualis bij operatieve ingrepen in tong of mondbodem nog geruime tijd een brandend of pijnlijk gevoel in de tong kunnen induceren. Vrij zeldzaam zijn de echte neuralgieën van de nervus trigeminus en de nervus glossopharyngeus als oorzakelijke factor. Aangezichtspijnen in het trigeminusgebied met een continu branderig karakter zijn bekend na herpes zoster. Een waarschijnlijk vrij grote groep vormen de patiënten bij wie het branderige gevoel wordt veroorzaakt door psychogene factoren, zoals de gemaskeerde depressie, carcinofobie en ander psychisch lijden. Enkele etiologische factoren die door de tandarts direct of indirect beïnvloedbaar zijn, vereisen nadere uitwerking.

259

L O K A L E E T I O L O G I S C H E FA C T O R E N

3 Lokale etiologische factoren

3.1 Mechanische irritatie ten gevolge van de gebitsprothese De gebitsprothese kan op verschillende manieren een traumatiserende invloed uitoefenen op de orale structuren en daardoor een branderig gevoel veroorzaken. Zowel het draagvlak als de occlusale en de gepolijste vlakken kunnen direct of indirect daarvoor verantwoordelijk zijn. Een slechte pasvorm van de prothesebasis waardoor lokale overbelasting plaatsvindt, vaak in combinatie met wringende krachten ten gevolge van occlusale factoren, kan bij ver voortgeschreden resorptie door plaatselijke druk op de papilla incisiva (nervus nasopalatinus), het foramen mentale (nervus mentalis) of het foramen palatinum major (nervus palatinus major) een uitstralend, branderig gevoel veroorzaken. Morfologische veranderingen ten gevolge van het resorptieproces, waarbij scherpe botranden en puntvormige botuitsteeksels ontstaan, zijn vaak de oorzaak van branderige gevoelens in de processus alveolaris inferior of het frontale deel van de processus alveolaris superior. In de meeste gevallen wordt de pijn pas geprovoceerd bij belasting van mucosa en periost door middel van de gebitsprothese, maar in extreme gevallen kan ook spontaan zonder prothesebehandeling pijn of branden optreden. Een te grote verticale dimensie veroorzaakt constante en overbelastende krachten op de dragende weefsels. Occlusie- en articulatiestoornissen bewerkstelligen wringende en/of schurende krachten met alle bovengenoemde gevolgen. Beïnvloeding van de tongruimte door onjuist gevormde kunststofcontour kan branderige sensaties in de tong provoceren. Natuurlijk kan de tongruimte ook worden beperkt door een te nauwe molaaropstelling, te ver naar linguaal opgestelde fronten, een te kleine verticale dimensie of een onjuiste ligging van het occlusievlak (hoofdstuk 10). Bij te ver naar labiaal geplaatste fronten kunnen soms branderige gevoelens in de lippen worden geïntroduceerd. Bij genoemde situaties is meestal mechanische frictie de oorzaak. Afwijkend mondgedrag is veelal het gevolg van lokale irriterende factoren aan de gebitsprothese of de dentitie. Ruimtegebrek voor de tong maar ook neurologische afwijkingen (bijvoorbeeld ziekte van Parkinson) en psychosen kunnen eveneens tot afwijkend mondgedrag leiden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen: – afwijkend slikgedrag, dat gepaard kan gaan met een branderig gevoel in tong, palatum en/of keel; – tongpersen of protuderen van de tong, dat nogal eens een branderig gevoel in tongpunt en tongranden en soms in het rugae-gebied oproept;

– zuigen, soms afgewisseld met blazen, waarbij de wangen en lippen beurtelings naar binnen worden gezogen en opgeblazen. Niet alleen de frictie van het slijmvlies, maar ook de myalgieën ten gevolge van musculaire dysfunctie liggen aan het branden ten grondslag. Ook parafuncties in de vorm van klemmen of knarsen kunnen verantwoordelijk zijn voor de beschreven sensaties.

3.2 Allergie Allergie voor prothesekunststof is waarschijnlijk zeldzaam. Het ontdekken van allergie via gestandaardiseerde methoden is nog niet mogelijk. Het is daarom moeilijk een indruk te krijgen van het aantal gevallen waarbij van een werkelijke allergische reactie sprake is. Bij de contactstomatitis van de mondmucosa, evenals bij de huid, kan men te maken hebben met twee varianten, die moeilijk van elkaar zijn te onderscheiden. Ortho-ergische contactstomatitis is een ontsteking die ontstaat zonder tussenkomst van allergische mechanismen. Deze kan ontstaan als reactie op één of meestal meer blootstellingen aan fysische of chemische invloeden die een zekere drempeldosis overschrijden of wanneer het organisme door uit- of inwendige factoren een verlaagde weerstand toont tegen uitwendige prikkels. Anderzijds bestaat de allergische vorm: een via een vertraagd type-T-cel gemedieerde overgevoeligheid (cellulaire allergie) op een topisch aangebrachte stof. Het kan ook een reactie van het directe type op bijvoorbeeld voedingsstoffen of medicijnen (humorale allergie) zijn. Kenmerkend voor de ortho-ergische reactie is dat de aandoening beperkt blijft tot de plaats van direct contact, terwijl bij allergische contactstomatitis de neiging tot uitbreiding bestaat (strooireacties) (afbeeldingen 13-21 en 13-22). De allergische contactstomatitis gaat soms gepaard met contactcheilitis (afbeeldingen 13-23 en 13-24), perlèche en perioraal contacteczeem. Afbeelding 13-21 Allergische reactie op een met zelfpolymeriserende kunststof (Rebaron®) aangebrachte post-dam.

260

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Afbeelding 13-22 Zie afbeelding 1321, let op strooireactie achter het post-damgebied.

Afbeelding 13-23 Allergische reactie op de prothesekunststof van de onderprothese, de hyperemie van het prothesedragende slijmvlies strekt zich over de gehele omgeving uit.

Afbeelding 13-24 Zie afbeelding 1323, ook de onderlip is door de allergische reactie sterk gezwollen.

3.2.1 Etiologie Allergische contactstomatitis ontstaat na voorafgaande sensibilisatie. Iedere sensibilisatie begint met regelmatige blootstelling van de mucosa aan een zogenaamd hapteen. Stoffen die contactallergische reacties kunnen veroorzaken, zijn de complete allergenen met een hoog moleculair gewicht, zoals proteïnen, koolhydraten en glycoproteïnen of de incomplete allergenen (haptenen), die een moleculegewicht van minder dan 500 hebben en eerst aan een dragereiwit moeten worden gebonden. Het hapteendragercomplex wordt allergeen of immunogeen genoemd. De cellen van Langerhans (LC’s) spelen bij de sensibilisatie een cruciale rol. Zij zijn ‘de wachters aan de poort’ en informeren het immuunsysteem over de met de mucosa in contact komende potentiële allergenen. Voor primaire sensibilisatie is een goede drainage via lymfebanen naar de lymfeklieren een vereiste. Wat via de lymfe naar de klier gaat, is niet duidelijk: het hapteen, de reeds in de mucosa gesensibiliseerde T-lymfocyt (thymus-afhankelijke lymfocyt) of de hapteengeladen LC’s. Het laatste lijkt het waarschijnlijkst. In de lymfeklier wordt het hapteen aan de T-lymfocyten aangeboden en er vindt sensibilisatie plaats. Een populatie van dochter-T-lymfocyten komt in de circulatie en bij hernieuwde blootstelling aan het allergeen komen lymfo-

kinen vrij die de allergische reactie mediëren. Sommige van de gesensibiliseerde T-cellen differentiëren tot geheugen-T-cellen die gedurende het gehele leven in de circulatie kunnen blijven. Dat ondanks de grote hoeveelheid potentieel allergene stoffen de allergische contactstoornis vrij zeldzaam lijkt te zijn, wordt in de literatuur verklaard door het feit dat: – de meeste potentiële allergenen slechts een kortdurend contact met de orale mucosa hebben; – het speeksel de potentiële allergenen zal bufferen, verdunnen, wegspoelen en door enzymatische werking zal neutraliseren; – de orale mucosa weliswaar minder gekeratiniseerd is dan de huid, maar wel een sterke vascularisatie bezit, waardoor snelle dispersie en absorptie van contactstoffen plaatsvindt en er dus een korte contacttijd is. Binding van het hapteen aan het dragereiwit wordt daardoor bemoeilijkt; – mogelijkerwijs lichte vormen niet als zodanig worden gediagnosticeerd. Hoe het hapteen precies de mucosa penetreert, is nog onduidelijk. Het lijkt aannemelijk dat iedere irritatie ten gevolge van mechanisch, chemisch of thermisch trauma de weg zou kunnen banen. Resumerend kunnen de specifieke eigenschappen van de allergische contactstomatitis als volgt worden geformuleerd: – voorafgaande blootstelling aan het allergeen is essentieel; – allergische contactstomatitis is evenals allergische contactdermatitis niet erfelijk maar verworven; – desensibilisatie is moeilijk, de overgevoeligheid blijft meestal vele jaren tot een leven lang bestaan; – antihistaminica zijn niet effectief, corticosteroïden wel; – het provocerende allergeen moet aanwezig blijven om de allergische reactie in stand te houden. 3.2.2 Klinisch beeld Vaak voeren de subjectieve klachten bij de allergische contactstomatitis de boventoon. Objectieve symptomen kunnen zelfs in sommige gevallen geheel ontbreken. De voornaamste subjectieve klacht is een branderig gevoel van de mucosa dat gepaard kan gaan met droogtegevoel, parageusia (smaaksensaties wanneer geen smaakstimulatie plaatsvindt), cacogeusia (een vieze smaak), een gevoel van zwelling van de mucosa en soms ook echte pijn. De objectieve symptomen variëren van geen of minimale roodheid tot diepe roodheid (afbeelding 13-25), zwelling, vesikelvorming en in ernstige gevallen zelfs erosies en ulceraties (afbeeldingen 13-21 en 13-22). Zoals eerder vermeld, is uitbreiding naar lippen (afbeeldingen 13-23 en 13-24) en het periorale gebied (perlèche) mogelijk.

261

L O K A L E E T I O L O G I S C H E FA C T O R E N

Afbeelding 13-25 Allergische reactie van het slijmvlies op de kunststof van de bovenprothese, de hyperemie van de mucosa overschrijdt de begrenzing van de prothese.

3.2.3 Diagnose Een branderig gevoel in de mond bij volledige-prothesedragers is zeker niet synoniem met kunststofallergie, ondanks de vaak door de patiënt spontaan geponeerde diagnose: ‘Ik ben allergisch voor het gebit.’ Differentieel-diagnostisch komen alle eerder genoemde etiologische factoren in aanmerking. Hoewel ze vrij zeldzaam is, dient de kunststofallergie wel in de differentiële diagnose te worden opgenomen. 3.2.4 Allergietest Doet klinisch beeld of anamnese de diagnose allergische contactstomatitis vermoeden, dan is het noodzakelijk om allergologisch onderzoek te verrichten, teneinde de aan- of afwezigheid van contactsensibilisatie aan te tonen. Dit kan geschieden door middel van plakproeven, de zogenaamde epicutane test, met de verdachte allergenen op de huid van de patiënt. Het bovenste deel van de rug is hiervoor het geschiktst. De huid aldaar reageert goed en bestrijkt een groot en vlak gebied. De allergenen worden door middel van plakkertjes of kamertjes aangebracht. Naast een standaardreeks bestaande uit stoffen die frequent aanleiding geven tot sensibilisatie bestaan er aanvullende reeksen die allergenen bevatten die specifiek zijn voor bepaalde beroepsgroepen. Tevens dient slijpsel van de eigen gebitsprothese van de patiënt te worden getest. 3.2.5 Vervaardiging van testslijpsel Het testslijpsel van de gebitsprothese van de patiënt, ten behoeve van de epicutane test, dient door de tandarts te worden vervaardigd en voorzien van informatie betreffende het merk van de gebruikte kunststof aan de patiënt te worden meegegeven voor de dermatoloog/allergoloog. Het eenvoudigst maakt men dit slijpsel boven een vel dun papier en met behulp van een schone, liefst nieuwe frees om verontreiniging van het testslijpsel te voorkomen. Vervolgens kan het slijpsel in een goed afsluitbaar potje worden geschud. Het meest representatief is slijpsel van de mucosale zijde (is ongepolijste kunststof) van de gebitsprothese, doch daar dit niet mogelijk is zonder de pasvorm van de prothese te beïnvloeden, zal in voorkomende gevallen meestal slijpsel van de gepolijste oppervlakken moeten worden genomen. De hoeveelheid slijpsel

dient voldoende te zijn; ongeveer de hoeveelheid die het oppervlak van een kroonkurk bedekt. Positieve reacties op slijpsel van de gebitsprothese dienen met enige reserve te worden bekeken. Het kan een reactie betreffen op de kunststof, maar evengoed op stoffen waarmee deze is verontreinigd. Te grof slijpsel kan ook nog traumatische irritatiereacties oproepen. Om toxische irritatiereacties te voorkomen, dienen de potentiële allergenen in de juiste concentratie en in het juiste vehiculum te worden getest. De eenvoud van de testmethode is bedrieglijk en de tests dienen dan ook door een ervaren persoon te worden afgelezen. Een positieve reactie betekent niet altijd dat de oorzaak van de contactstomatitis is gevonden. Een negatieve reactie sluit niet uit dat we toch met een allergische contactstomatitis te maken hebben. Foutpositieve en foutnegatieve reacties kunnen worden veroorzaakt door de conditie van de huid, eczeem elders op het lichaam, pleisterreacties, drukeffecten, verkeerde concentratie van het allergeen (toxische reacties) of onjuist moment van aflezen. De testtijd moet minimaal 24 uur bedragen, meestal wordt na 48 uur afgelezen en een tweede maal na 72 of 96 uur. Een allergische testplaats toont induratie, roodheid, papels en vesikels en een toeneming van de reactie gedurende twee tot vier dagen. Sterke reacties lopen uit buiten het contactgebied (strooireacties). Het gebied kan heftig jeuken. Toxische reacties blijven meestal beperkt tot het contactgebied en branden vaak meer dan dat ze jeuken. Ze worden gekenmerkt door: roodheid, induratie, papels, vesikels, blaren en ulceratie. Bij verwijderen van de teststof neemt de reactie over het algemeen sneller af dan bij de allergische reactie. Een nadeel van deze, verder eenvoudig uit te voeren proeven is onder andere het risico van actieve sensibilisatie van ‘flare-up’-reacties van eventueel elders bestaand eczeem. Direct testen in de mond zou beter zijn, daar de dermale tests niet onvoorwaardelijk representatief zijn voor de mucosale situatie. Mucosale tests zijn echter erg moeilijk te verwezenlijken en geven nogal wat problemen. In de literatuur zijn ‘sabbel’-proeven beschreven op een soort kunststof lollies, die weliswaar redelijk representatief zouden zijn, maar geen oplossing bieden voor het testen van de afzonderlijke componenten van de kunststof. 3.2.6 Potentiële haptenen De uitdrukking allergie in relatie met prothesekunststof is een onjuiste. Pure polymeren zijn inerte, biologisch neutrale materialen en polymethylmethacrylaat is daarop geen uitzondering. Wel kunnen andere toegevoegde stoffen of stoffen die ontstaan tijdens het polymerisatieproces als hapteen fungeren. Daarvoor komen in aanmerking:

262

– restmonomeer; – formaldehyde; – benzoylperoxide; – dibutylphtalaat; – hydroquinone; – dimethyl-p-toluïdine; – toegevoegde kleurstoffen. Kunststof ontstaat door samenvoegen van vloeibaar monomethylmetacrylaat en poedervormig polymethylmethacrylaat. De polymerisatie kan op gang worden gebracht door toevoeging van een initiator plus katalysator. Zowel de katalysator (N,N-dimethyl-p-toluïdine) als de warmte splitst de initiator (benzoylperoxide) in zogenaamde startradicalen. Dit zijn reactieve deeltjes die met monomeermoleculen reageren tot nieuwe radicalen die op hun beurt weer met een volgend monomeermolecule reageren. Zo ontstaan lange ketens die tot polymeermoleculen worden. De reactie eindigt doordat de groeiende ketenradicalen zo lang worden dat ze door hun traagheid niet reactief genoeg zijn om verder met het monomeer te reageren. Wel vindt combinatie van ketenradicalen plaats. Er zal dus altijd restmonomeer overblijven. De hoeveelheid restmonomeer in de prothesekunststof is sterk afhankelijk van het polymerisatieproces. Warm gepolymeriseerde kunststofen zullen veel minder restmonomeer en veel minder benzoylperoxide bevatten dan koudpolymerisaten (chemisch geactiveerde). Het benzoylperoxide wordt nagenoeg volledig ontleed door warmte. De koudpolymerisaten kunnen ook nog restkatalysator bevatten. Het restmonomeer kan vrijkomen uit de gebitsprothese en aanleiding geven tot contactstomatitis. Langdurig warm polymeriseren kan de hoeveelheid in de prothesekunststof aanwezige monomeer tot een minimum beperken. Ook door autoclaveren kan de hoeveelheid worden teruggedrongen. Benzoylperoxide zou een mogelijk hapteen kunnen zijn, temeer daar alleen langdurig warm polymeriseren de peroxideconcentraties reduceert tot verwaarloosbare hoeveelheden. Hydroquinone wordt aan het monomeer toegevoegd als stabilisator, om spontane polymerisatie in de verpakking te voorkomen. In de literatuur zijn gevallen van sensibilisatie door hydroquinone beschreven. Dibutylphtalaat wordt soms als plastificeermiddel toegevoegd om de resiliëntie van de gebitsprothese te verhogen. Of het als hapteen een rol speelt, is dubieus en tot op heden weinig onderbouwd. Formaldehyde wordt toegevoegd om scheurtjes tegen te gaan en komt tevens vrij als degradatieproduct tijdens de polymerisatie. Ofschoon formaldehyde een bekend hapteen is en waarschijnlijk tevens een toxisch karakter vertoont, zijn er in de literatuur geen gevallen van contactsensibilisatie via de prothesekunststof door deze stof beschreven. Als kleurstoffen kunnen onder andere cadmiumcomponenten aanwe-

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

zig zijn in de kunststof, die aanleiding zouden kunnen geven tot sensibilisatie. Behalve reacties op de prothesekunststof zelf zijn ook reacties mogelijk op, door de jaren heen, door de prothesekunststof geabsorbeerde stoffen als prothesereinigingsmiddelen, kleefmiddelen, tandpasta’s, mondspoelingen, medicijnen, voedingsmiddelen en topische anesthetica. Hoe poreuzer het protheseoppervlak is, des te gemakkelijker deze stoffen zullen worden opgenomen in de oppervlakkige kunststoflagen. Daar ook de hechting van protheseplaque wordt bevorderd door porositeit, zal ook Candida albicans een verhoogde kans krijgen zich te nestelen op het protheseoppervlak. Candida albicans is in staat overgevoeligheidsreacties te veroorzaken. Anesthetica geven vrij frequent contactallergie, vooral wanneer ze verwerkt zijn in zalven die worden geappliceerd op beschadigde en dus gemakkelijk te sensibiliseren huid of mucosa. Behalve in zalven komen ze ook voor in sommige mondwaters en zuigtabletten. De van para-aminobenzoëzuur (PABA) afgeleide anesthetica zijn het meest sensibiliserend (benzocaïne, procaïne, tetracaïne). Vooral benzocaïnezalf, die nogal eens aan prothesepatiënten wordt meegegeven ter bestrijding van pijn veroorzaakt door drukplaatsen (beschadigde mucosa) ten gevolge van een nieuwe gebitsprothese, is sterk sensibiliserend en veroorzaakt ook kruisovergevoeligheid voor andere PABA-derivaten. Dit zijn behalve sommige zonnefilters en de sulfonamiden ook de parapenyleendiamine azokleurstoffen, die weer in tandpasta’s en mondwaters worden gebruikt. Ook voeding kan aanleiding geven tot contactstomatitis en cheilitis. Bekende voorbeelden zijn: sinaasappelschillen, kruiden en ook propolis, een stof die door bijen uit harsbestanddelen van planten en bomen wordt gehaald en die om zijn antiseptische werking soms wordt verwerkt in tandpasta’s en kauwgum. Een enkele keer treden ook reacties op ten gevolge van gebruikte afdrukmaterialen. Wanneer het huidreacties rondom de mond betreft, is er meestal sprake van een ortho-ergische contactdermatitis. Wanneer afdrukmaterialen (bijvoorbeeld alginaat) bij het afdrukken rijkelijk over het gelaat van de patiënt worden uitgesmeerd, het afdruknemen enige malen moet worden herhaald en de lippen en huid rondom de mond ook nog met een irriterende vloeistof worden gereinigd, kan de drempeldosis worden overschreden. De vooral in het verleden veel gebruikte afdrukmaterialen op zinkoxide-eugenolbasis kunnen wel echte allergische contactreacties veroorzaken, daar eugenol een bekend allergeen is. Ook zijn contactovergevoeligheden beschreven voor de in het verleden gebruikte katalysator van Impregum®.

263

L O K A L E E T I O L O G I S C H E FA C T O R E N

3.2.7 Therapie Als allergische reacties optreden, is dit meestal na een relining of reparatie van de gebitsprothese met een koud gepolymeriseerde kunststof. In zulke gevallen kan een langdurig en warm gepolymeriseerde kunststof het probleem vaak oplossen. In een enkel geval brengt het vervaardigen van een gebitsprothese uit polycarbonaat of polyurethaan een oplossing. In die gevallen waarin ook langdurig en warm gepolymeriseerde prothesekunststoffen nog een allergische reactie veroorzaken, kan de vervaardiging van een metalen of gouden basis worden overwogen. Luxene kunststof, vaak genoemd als niet-allergene kunststof, bevat evenals andere merken monomeer en veroorzaakt bij verscheidene patiënten positieve plakproeven. Protheserubbers zijn in Nederland niet meer te verkrijgen en ook niet meer te verwerken. Wanneer de allergische reactie niet meer wordt veroorzaakt door het monomeer, maar door de toegevoegde stoffen, ziet men soms positieve plakproeven op het ene merk kunststof, terwijl een ander merk een negatieve reactie vertoont en dan een bruikbaar alternatief kan zijn. Met behulp van een zogenaamde ‘trialbase’ (afbeelding 13-26) kan op effectieve wijze een andere soort kunststof worden uitgeprobeerd zonder al te hoge kosten te maken. Afbeelding 13-26 ‘Trialbases’ van verschillende materialen.

3.3 Candida-infectie Candida is een gistachtige schimmel. In tegenstelling tot de echte schimmels vormt Candida geen mycelium maar een pseudomycelium. De ronde of ovale cellen, die zowel afzonderlijk als in clusters voorkomen, kunnen uitstulpingen vormen, de blastosporen. De uiteinden daarvan kunnen zich door uitgroeien verenigen tot ketens, de pseudo-hyfen, die zich weer kunnen vertakken tot pseudomyceliumvormen. Daarbij differentieert Candida albicans zich van andere Candidaspecies door de vorming van aseksuele sporen, de clamydospores, aan de uiteinden van de pseudo-hyfen. Candida albicans is een opportunistische commensaal. Het is de meest pathogene en de meest voorkomende Candida-species bij de mens. Behalve in de mond vinden we Candida albicans bijna uitsluitend in het darmkanaal en de vagina. Onder bijzondere omstandigheden kunnen systematische infecties ont-

staan waarbij andere organen betrokken zijn of kunnen huid en nagels geïnfecteerd raken. Candida is tevens aanwezig in de vegetatie, op de grond en in voedingsmiddelen, zoals appels, pruimen, druiven, honing en gegiste dranken. Candida kan overleven onder de meest ongunstige omstandigheden. Bij personen met een natuurlijke dentitie en zonder enig teken van infectie is de ‘carrier rate’ van Candida albicans circa vijftig procent. Bij prothesedragers ligt dit percentage veel hoger en bedraagt volgens sommige onderzoekers zelfs 88 procent. De frequentie waarin Candida in de mondholte kan worden aangetoond, is sterk afhankelijk van de wijze waarop het monster wordt genomen. Dit kan op verschillende manieren geschieden: door speekselmonsters, afdrukcultures, stempelcultures of epitheliale uitstrijkjes. Het meest representatief blijken de stempelcultures te zijn. Predilectieplaatsen bij prothesedragers zijn het achterste deel van het dorsum van de tong en de met protheseplaque bedekte mucosale zijde van de bovenprothese. 3.3.1 Etiologie Candida albicans wordt van commensaal tot parasiet door een verandering in het orale milieu van de gastheer en niet door toename van virulentie van de gist zelf. Candida-infecties kunnen dus optreden ofwel omdat de condities gunstig zijn voor de groei van de gist, ofwel doordat het afweermechanisme van de gastheer is onderdrukt. Stomatitis prothetica is één van de termen die worden gebruikt om bepaalde pathologische veranderingen van de orale mucosa van prothesedragers te beschrijven. Candida albicans speelt daarbij een belangrijke rol. De afwijking komt meer bij vrouwen voor dan bij mannen. Lokale predisponerende factoren en algemeen lichamelijke predisponerende factoren zijn bepalend voor de etiologie. Door de aanwezigheid van een gebitsprothese zijn de condities uitermate gunstig voor de groei van de gist. Dit wordt veroorzaakt door de verandering in het orale milieu die de gebitsprothese teweegbrengt, door het mechanische trauma, door verkeerde draaggewoonten en door onvoldoende reiniging (protheseplaque). Onder een goed zittende bovenprothese zal de speekselflow minimaal zijn, terwijl tevens het reinigend effect van de tong ontbreekt. De speekselfilm onder de prothese is een ‘stilstaande sloot’. Daardoor is de bufferwerking van het speeksel minder en ontstaat een relatief zuur milieu waarin Candida goed gedijt, vooral in aanwezigheid van koolhydraten in de protheseplaque, die de pH nog verder doen dalen. Bij een slecht passende gebitsprothese of minder goede stabiliteit ten gevolge van ongunstige occlusale factoren zullen drukverschillen en wringende, schurende krachten een versnelde desquamatie van het epitheel tot gevolg hebben. Door het verlies

264

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

van keratinisatie zal het epitheel zijn mitotische activiteit verhogen om een nieuwe gekeratiniseerde laag te produceren. Deze heeft echter niet de tijd om te matureren. Er kan dan een chronische ontsteking optreden. Deze conditie van het slijmvlies bevordert de adhesie door biomechanische mechanismen en de proliferatie van Candida. Candida albicans hecht zich gemakkelijk aan prothesekunststof en deze adhesie wordt nog bevorderd door de protheseplaque en een verhoogde suikerconcentratie. Waarschijnlijk hecht Candida zich zowel door proteïnen als door polysacchariden aan het kunststofoppervlak. Het afweermechanisme van de gastheer kan onderdrukt zijn ten gevolge van systeemfactoren zoals: diabetes mellitus, vitamine- en voedingsdeficiënties, xerostomie, hypothyreoïdie of HIV-infecties (aids). Andere factoren die predisponerend werken, zijn: gebruik van immunosuppressiva, breedspectrum antibiotica, corticosteroïden, bestraling in hoofd-halsgebied en roken. 3.3.2 Klinisch beeld Naast de door Candida veroorzaakte stomatitis prothetica, zoals geclassificeerd door Newton, onderscheidt men andere vormen van candidiasis: 1 de pseudomembraneuze candidiasis (spruw), die zich kenmerkt door de aanwezigheid van crèmewitte tot gele plaques op een normale tot rode mucosa. Indien de plaques worden afgeschraapt, ontstaat een bloedende mucosa; 2 de erythemateuze vorm, waaronder de stomatitis prothetica valt; 3 de hyperplastische vorm waarbij men een wit-grijsgeel beslag op een onregelmatig verheven ondergrond aantreft; 4 cheilitis angularis, een aandoening van de mondhoek gepaard gaande met roodheid, erosie en korstvorming (afbeelding 13-27). Afbeelding 13-27 Perlèche ten gevolge van Candida stomatitis prothetica.

Stomatitis prothetica komt vaak voor in combinatie met cheilitis angularis (perlèche) en met glossitis. Soms klaagt de patiënt over een branderig gevoel in de mond, vooral van het palatum en de tong, over een droge mond en een vieze smaak of over smaakverlies. De meeste patiënten hebben echter weinig subjectieve

klachten van genoemde conditie en zijn er zich vaak niet eens van bewust; dit in tegenstelling tot de ‘denture sore mouth’-patiënt. Candida glossitis kent verschillende verschijningsvormen, zoals de atrofische glossitis, de ‘black hairy tongue’ en de mediane romboïde glossitis. De aanwezigheid van Candida op de tong bij ongeveer een derde van de ‘carriers’ wijst erop dat de tong een belangrijk reservoir kan zijn. De tongpapillen voorzien in een groot oppervlak voor hechting van de Candida en beschermen deze tegen verwijdering bij het eten en slikken. Typerend voor het beeld van de stomatitis prothetica is de scherpe begrenzing tussen geïnfecteerde en nietgeïnfecteerde mucosa, waarbij de roodheid zich beperkt tot het gebied onder de gebitsprothese (afbeelding 13-28). Dit in tegenstelling tot het beeld van een allergische reactie op de prothesekunststof waarbij meestal enig ‘strooi-effect’ is te zien (afbeelding 13-25) en het beeld van een acute pseudomembraneuze candidiasis waar iedere relatie met de prothesebegrenzing ontbreekt. Wangslijmvlies en palatum molle zijn predilectieplaatsen bij deze laatste vorm van candidiasis. Afbeelding 13-28 Scherpe begrenzing tussen geïnfecteerde en nietgeïnfecteerde mucosa bij Candida stomatitis prothetica corresponderend met de dorsale begrenzing van de bovenprothese.

3.3.3 Cheilitis angularis Cheilitis angularis of perlèche (afbeelding 13-27) is een infectieuze aandoening van de mondhoek, gepaard gaande met roodheid, erosie, ulceratie en korstvorming. De laesie begint bij de mucocutaneuze overgang van de lippen en breidt zich naar buiten uitstralend langs de huidplooien uit. Zowel de huid als de mucosa van de commissura kan aangedaan zijn. Er kunnen diepe groeven ontstaan die een sterke neiging tot bloeden hebben en zeer pijnlijk kunnen zijn. De etiologie is multifactorieel. Infectie door schimmels, stafylokokken of streptokokken is secundair aan een lokale of systemische factor. Een gebitsprothese is één van de predisponerende condities, temeer daar perlèche veelvuldig voorkomt in combinatie met stomatitis prothetica. De infectie begint vaak onder de bovenprothese en breidt zich onder gunstige condities uit naar de mondhoeken. Behandeling van de prothesestomatitis zal dan ook in de meeste gevallen de perlèche doen verdwijnen. Behalve een gunstig milieu kan de gebitsprothese ook een predisponerende configuratie voor het ontstaan van perlèche scheppen. Een

265

L O K A L E E T I O L O G I S C H E FA C T O R E N

gebitsprothese met een te kleine verticale dimensie (te lage beet) of onvoldoende ondersteuning van de modiolus kan diepe plooien bij de mondhoeken veroorzaken, waarin zich gemakkelijk speeksel verzamelt (afbeelding 13-29). Ook een terugliggende onderkaak bevordert het ontstaan van perlèche. Bij een onjuiste, te lage ligging van het occlusievlak zal niet alleen de anatomische structuur zodanig worden beïnvloed dat een plooi kan ontstaan, maar wordt daarmee ook een voorwaarde geschapen voor kwijlen. De in het speeksel aanwezige Candida krijgt in bovengenoemde gevallen alle gelegenheid om de huidplooi bij de mondhoek te koloniseren. Afbeelding 13-29 Predisponerende configuratie van de mondhoeken voor perlèche.

Naast de reeds genoemde predisponerende factoren voor stomatitis prothetica worden ijzer- en foliumzuurdeficiëntie en ook riboflavine-, thiamine- en pyridoxinedeficiëntie genoemd als predisponerende factor bij perlèche. Deze lijken echter meer betrekking te hebben op vormen van chronische hyperplastische candidiasis dan op de chronische atrofische vorm die vaak gepaard gaat met perlèche. Bekend is het Plummer-Vinson-syndroom, dat wordt gekarakteriseerd door perlèche, glossitis, stomatitis, dysfagie en lepelvormige, brokkelige vingernagels en wordt veroorzaakt door chronische ijzerdeficiëntie. Een veel gemaakte fout bij de behandeling van perlèche is het solitair behandelen van de aandoening. Bestrijding van Candida dient altijd zowel de orale mucosa, de gebitsprothese alsook de perlèche te omvatten. 3.3.4 Pathologie De histopathologische veranderingen van de mucosa bij stomatitis prothetica zijn aspecifiek. Afhankelijk van de ernst van de aandoening treedt atrofie op de voorgrond of acanthose, terwijl meestal de keratinisatie ontbreekt. In de lamina propria worden chronische ontstekingsverschijnselen gezien. Invasie van gistcellen in het epitheel wordt slechts zelden aangetroffen bij stomatitis prothetica. Dit in tegenstelling tot andere vormen van chronische orale candidiasis waar intra-epitheliale invasie door hyfen regelmatig wordt aangetroffen. Deze invasie beperkt zich tot de oppervlakkige parakeratotische epitheellagen en gaat dus niet voorbij de scheidingslijn met het stratum spino-

sum. Bij door Candida veroorzaakte stomatitis prothetica is een stratum corneum soms afwezig, daar epitheliale atrofie één van de karakteristieke kenmerken van prothesestomatitis is. Het is mogelijk dat daarom invasie door hyfen bij prothesestomatitis ontbreekt. Het is onduidelijk of de gistvorm of de myceliumvorm pathogeen is. Bij prothesestomatitis overheerst de myceliumvorm. Vermoedelijk zijn het de condities onder de gebitsprothese, zoals lage pH, weinig zuurstof en afgestoten epitheelcellen, die hieraan debet zijn. Het lijkt waarschijnlijk dat het pathogene effect van Candida bij stomatitis prothetica gedeeltelijk wordt veroorzaakt door enzymatische afbraak van het epitheliale oppervlak, resulterend in epitheliale atrofie en gedeeltelijk door het uitlokken van een vertraagde overgevoeligheidsreactie op de Candida, waarbij dan de Candida-endotoxinen de laesies zouden kunnen verergeren. Hoewel algemeen wordt geaccepteerd dat Candida de belangrijkste veroorzaker is van Newton-klasse-II- en -III-stomatitis prothetica, blijft het merkwaardig dat meestal geen weefselinvasie plaatsvindt en dat de laesies niet het typische aspect van een schimmelinfectie tonen. De mogelijkheid bestaat dat Candida een opportunist is die slechts participeert in de infectie. Behalve dat Candida albicans toeneemt in de protheseplaque, wordt er ook een toename van andere bacteriën waargenomen, hetgeen een mogelijke rol van deze micro-organismen bij het ontstaan van stomatitis prothetica suggereert. In dikke plaque-afzettingen vindt men overwegend bacteriën, terwijl Candida slechts sporadisch voorkomt en vaak gedegenereerd is. Hieruit zou kunnen worden afgeleid dat bacteriën de Candida lijken te vervangen. Dunne protheseplaque, daarentegen, bestaat voornamelijk uit Candida albicans met slechts enkele andere micro-organismen. Deze micro-organismen bevinden zich vaak tussen het prothese-oppervlak en de schimmellaag, zodat ze misschien een rol spelen bij de hechting van de plaque. Zowel Candida als een aantal bacteriën wordt in hun groei gestimuleerd door een verlaagde luchtdruk. Deze conditie is onder een goed passende bovenprothese zeker aanwezig. Candida en prothesekunststof in een medium geplaatst, doen het medium alkalisch worden, in tegenstelling tot het geval waar alleen Candida in het medium aanwezig is en waarbij er een duidelijke pH-daling plaatsvindt. Het zou kunnen zijn dat door het alkalische milieu het door de Candida geproduceerde enzym peptidase wordt geneutraliseerd. Dit zou kunnen verklaren waarom Candida het epitheel niet invadeert onder de gebitsprothese. 3.3.5 Diagnose De diagnose ‘Candida-stomatitis’ laat zich stellen aan de hand van het typerende klinische beeld, de bevin-

266

dingen met betrekking tot de gebitsprothese, de eventuele aanwezigheid van protheseplaque en het vinden van een uitgesproken positieve Candida-kweek. In de handel zijnde media, zoals het Elektivagar van Nickerson®, maken het zelf kweken in de praktijk eenvoudig. Dit zijn selectieve kweekplaten die na inoculatie, bij kamertemperatuur bewaard, binnen vijf dagen fraaie kolonies te zien geven indien Candida aanwezig was in een epitheliale of kunststofuitstrijk. Het schraapsel dient van meer locaties te worden afgenomen. In volgorde van prioriteit zijn dit: 1 de mucosale zijde van het palatum van de bovenprothese; 2 het achterste deel van het dorsum van de tong; 3 de palatinale mucosa; 4 afhankelijk van de klinische verschijnselen, van wang- en keelslijmvlies of slijmvlies van de processus alveolaris van de onderkaak. Geeft de behandeling met antimycotica plus eventueel noodzakelijke prothetische correcties aanzienlijke verbetering c.q. genezing binnen twee weken, dan mag worden aangenomen dat er sprake was van een door Candida veroorzaakte stomatitis prothetica. 3.3.6 Preventie Het is belangrijk aandacht te besteden aan de preventie van door Candida veroorzaakte stomatitis prothetica, daar deze conditie sterk tot recidiveren neigt. De tandarts kan hiertoe bijdragen door zorg te dragen voor een goede, niet-traumatiserende gebitsprothese. Bovendien is het van belang het tandtechnisch laboratorium erop te wijzen hoe essentieel goede procedures zijn, zodat de kunststof zo min mogelijk microporositeit vertoont. De patiënt moet worden geïnstrueerd de gebitsprothese op de juiste wijze te reinigen, de prothese acht uur per etmaal uit te leggen (’s nachts) en regelmatig de slijmvliezen te masseren door te borstelen. Regelmatige één- à tweejaarlijkse controle is vereist om trauma ten gevolge van occlusale veranderingen, ontstaan door de voortschrijdende resorptie, te vermijden (hoofdstuk 12). Een eenvoudige plaquedetector in de vorm van een disclosing vloeistof is voor de patiënt een instructieve methode om een ogenschijnlijk schone gebitsprothese op de aanwezigheid van plaque en dus op een verhoogde kans op Candida te controleren (afbeeldingen 13-30, 13-31 en 13-32). Vooral voor oudere patiënten, die niet zo goed in staat zijn om plaque onder normale omstandigheden te zien, is dit een goede controle op de prothesehygiëne. 3.3.7 Therapie Zoals uit het voorgaande blijkt, zal de therapie bij stomatitis prothetica gericht zijn op het reduceren van prothesetrauma en het verminderen van de hoeveel-

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Afbeelding 13-30 Candida-infectie van de mucosa van het voorste gedeelte van de processus alveolaris corresponderend met de daar aanwezige protheseplaque.

Afbeelding 13-31 Zie afbeelding 13-30, protheseplaque in het voorste gedeelte van de bovenprothese.

Afbeelding 13-32 Zie afbeeldingen 13-30 en 13-31, protheseplaque gekleurd met disclosing vloeistof.

heid in de mond aanwezige Candida. De simpelste en effectiefste methode om dit te bereiken, is de gebitsprothese uit te leggen. Aangezien dit voor de meeste patiënten overdag en soms ook ’s nachts niet sociaal aanvaardbaar is, zal naar andere oplossingen moeten worden gezocht. Naast genoemde preventieve maatregelen is aanvullende antimycotische therapie noodzakelijk. De meeste antimycotica zijn zeer effectief, mits op de juiste wijze gebruikt. Vaak treedt recidief op of is de behandeling niet effectief, omdat adequate instructie ontbreekt. De enige manier om correct gebruik te garanderen, is de patiënt een schriftelijke instructie (bijlage I) mee te geven. Bovendien dient het te gebruiken middel eenvoudig toe te passen te zijn. Naast het ouderwetse middel gentiaanviolet, dat weliswaar goedkoop is maar een intensieve paarse verkleuring van de slijmvliezen en de prothese veroorzaakt, zijn er verschillende goede antimycotica, zoals nystatine (Mycostatin®), amphotericine B (Fungizone®) en natamycine (Pimafucin®). Een gemakkelijk te appliceren middel is het miconazolnitraat (Daktarin orale gel®). Miconazol werkt zowel antimycotisch als antibacterieel. Systematisch werkende middelen, zoals ketoconazol (Nizoral®), dienen alleen in zeer ernstige gevallen van systemische Candida-infecties

267

L O K A L E E T I O L O G I S C H E FA C T O R E N

te worden gebruikt. Naast de antimycotica die voornamelijk gericht zijn op de bestrijding van de Candida op de mucosa, zijn er veel eenvoudige antimycotisch en antibacterieel werkende middelen die geschikt zijn voor de prothesehygiëne en waarin de gebitsprothese gedurende de nacht kan worden gelegd. Chloorhexidinegluconaat 0,2-2% en de prothesereinigingsmiddelen die onder de hypochlorieten vallen, zijn effectief, maar veroorzaken bij langdurig gebruik verkleuring respectievelijk verbleking van de kunststof. Bovendien is het de vraag of ze biologisch acceptabel zijn voor routinegebruik. Ook zijn er de laatste tijd verschillende prothesereinigingsmiddelen ontwikkeld op enzymbasis, die veelbelovend lijken. Zowel gistoplossende als proteolytische enzymen zijn in staat Candida albicans van kunststofoppervlakken te verwijderen. Om de grootste ‘bulk’ van de Candida te verwijderen, die zich meestal op de mucosale zijde van de bovenprothese bevindt, kan men ook alle kunststof vervangen door een volledige overzetting of een nieuwe gebitsprothese. Het aanbrengen van een tissue conditioner kan eveneens therapeutisch werken. Hiermee zal de Candida, die zich aan de mucosale zijde van de gebitsprothese bevindt, worden afgeschermd van de mucosa. Wel dient deze tissue conditioner consequent iedere vijf dagen te worden vervangen, zodat de Candida geen gelegenheid krijgt om deze te koloniseren. Tissue conditioners hebben de potentie om Candida te herbergen als ze niet tijdig worden vervangen. Sommige tissue conditioners hebben een remmend effect op de groei van Candida. Tevens bieden de tissue conditioners de mogelijkheid om een antimycoticum aan de poedercomponent toe te voegen, waardoor de antimycotische en de conditionerende werking worden verenigd. Teneinde recidief te vermijden, dient de antimycotische therapie zeker drie tot vier weken te worden volgehouden, terwijl tevens een goede prothesehygiëne dient te worden gehandhaafd. Ook het ’s nachts uitleggen van de gebitsprothese blijft essentieel. Bijwerkingen van antimycotica bij lokale applicatie zijn meestal gastro-intestinaal van aard (misselijkheid). Voorzichtigheid is geboden met patiënten met leverafwijkingen. Er dient ook rekening te worden gehouden met interacties met andere medicijnen. Bij diabetici dient het gebruik van (suikerhoudend) Daktarin® te worden vermeden. Bij een Newton-klasse III zal de ontstekingsreactie over het algemeen door de behandeling verdwijnen, de hyperplasie is echter irreversibel en behoeft in sommige gevallen excisie. Prothesekleefmiddelen bevorderen de groei van Candida albicans, waarschijnlijk spelen de verbindingen natriumcarboxymethylcellulose en natriumalginaat daarbij een belangrijke rol. Langdurig gebruik van

kleefmiddelen zou bij gepredisponeerde patiënten aanleiding kunnen geven tot Candida-infectie, temeer daar de kleefmiddelen slechts zeer moeilijk van de mucosa zijn te verwijderen, waardoor de zo essentiële mond- en prothesehygiëne wordt bemoeilijkt. Warm gepolymeriseerde weekblijvende basismaterialen op siliconenbasis hebben een dispositie die Candida-groei toestaat, die dan uiteindelijk kan leiden tot afbraak van het siliconenoppervlak. Een streng regime van prothesehygiëne en borstelen met huishoudsoda kan kolonisatie door Candida voorkomen. Bij gezonde personen is stomatitis prothetica veroorzaakt door Candida niet ernstig, daar de gebitsprothese de primaire predisponerende conditie is. Het kan echter bij ernstige ziekte of bij verzwakte patiënten aanleiding geven tot systemische Candida-infecties, vooral bij diegenen die langdurige behandeling met antibiotica, corticosteroïden, immunosuppressiva of röntgenbestraling hebben ondergaan. Extra aandacht verdient het feit dat candidiasis een vroeg symptoom van aids kan zijn. Sterk recidiverende candidiasis is suspect en behoeft nader onderzoek.

3.4 Psychogene factoren Steeds vaker worden er in de tandheelkunde patiënten gezien die, ten gevolge van orale dysesthesieën in de vorm van branderige sensaties en pijn, niet in staat zijn de uitneembare prothetische voorziening te dragen. Wanneer deze toestand niet door lokale, mechanisch prothetische of algemeen systemische oorzaken kan worden verklaard en er geen objectieve verschijnselen zichtbaar zijn, gaat het in veel gevallen om de somatische symptomen van een psychische stoornis. Deze zogenaamde functionele pijn is niet zelden de uiting van een gemaskeerde depressie, waarbij de uitneembare tandvervanging als kristallisatiekern een belangrijke rol speelt in de psychosomatische stoornis. Psychosomatisch wil zeggen dat geestelijke stoornissen een gestoord lichaamsbevinden en ook een gestoorde lichaamsfunctie bewerkstelligen. Volgens sommige auteurs zou het functionele pijnsyndroom bestaan uit componenten van conversie (een innerlijk conflict wordt in lichamelijke functiestoornissen uitgedrukt), gemaskeerde depressie, hypochondrie (een ziekelijke preoccupatie met ziekte) en dwangmatigheid. Het syndroom zou ontstaan bij mensen met een bepaalde persoonlijkheidsstructuur (ontwikkeld in een bepaalde jeugdsituatie) die verwikkeld zijn geraakt in een intermenselijke conflictsituatie die ze niet kunnen oplossen met de hun ter beschikking staande gevoels- en gedragsrepertoires. Er zou dan een overgang van smart naar pijn plaatsvinden. In bovengenoemde gevallen worden de kernsymptomen overschaduwd door symptomen van andere aard, met

268

name lichamelijke klachten. De klachten en verschijnselen die behoren bij een depressie zijn wel aanwezig, maar treden pas goed aan het licht bij nadere observatie. Men spreekt van een gemaskeerde depressie. Tandheelkundig bezig zijn mag niet slechts een manuele en technische handeling zijn die louter is gericht op een geïsoleerde, lokale bevinding. Door een unicausale denkwijze komt het vaak tot steeds schadelijker wordende polypragmasie, dat wil zeggen: niet ter zake doende en niet door een diagnose onderbouwde maatregelen en handelingen. Deze zijn eerder schadelijk dan effectief; ze bevestigen de patiënt steeds meer in zijn somatisering en betekenen steeds weer een desillusie voor de patiënt door het niet kunnen voldoen aan opgebouwde verwachtingspatronen. Ook zullen de steeds weer mislukte pogingen vaak tot frustratie van de tandarts leiden, waardoor maar al te vaak een verstoring van de tandarts-patiëntrelatie plaatsvindt. In het verleden werd nogal eens aangenomen dat het niet verdragen van een prothetische voorziening op psychogene basis alleen kon voorkomen bij uitneembare tandvervangingen of enossale implantaten. Uit onderzoek blijkt echter dat ongeveer twintig procent van de patiënten met bovengenoemde problemen met vaste voorzieningen was uitgerust. Een en ander stemt tot nadenken wanneer bij de indicatiestelling voor implantaten vermijding van psychosomatische reacties als vanzelfsprekend voordeel naar voren wordt gebracht, terwijl ook in sommige gevallen implantaten worden geïndiceerd omdat er een psychisch probleem bestaat met de uitneembare voorziening. Alhoewel de invloed ook positief kan zijn, zien we niet zelden na de ingreep een escalatie van de somatisering optreden, zich uitend in steeds heviger pijnklachten die de grenzen van de anatomische segmenten niet respecteren. Zoals gezegd, is het steeds weer vervaardigen van nieuwe gebitsprothesen zonder rechtvaardiging eerder schadelijk dan verbetering brengend. De veel gebezigde stelling van sommige collegae ‘Als je maar iets doet, het geeft niet wat’ gaat hier niet op. Door het vaak wisselen van tandarts, hetgeen deze patiënten doen in hun zoeken naar verlichting, worden door vele collegae steeds weer kleine fouten in het protheseontwerp ontdekt, waaraan mogelijk de klachten kunnen worden toegeschreven. Daarbij ziet men vaak over het hoofd dat geen enkele gebitsprothese meer zijn originele vorm heeft en altijd wel enige onvolkomenheden zal vertonen. Door het aanhoudende klagen van de patiënt en de drang tot mechanisch handelen van de tandartsen is de prothese vaak reeds ingeslepen, verhoogd, verlaagd, is het palatum ingekort en zijn er vele soorten reliningen aangebracht. Ook het honoreringssysteem is volledig gericht op handelen en niet op diagnostiek gevolgd door behandelen. Wel moet ervoor worden gewaakt dat de diagnose psychosoma-

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

tisch als dekmantel of alibi voor slechte tandheelkunde wordt gebruikt. De keuze voor het al dan niet vervaardigen van een nieuwe prothetische vervanging en het tijdstip waarop dat kan gebeuren, zijn sterk afhankelijk van het type depressie en van de fase waarin de depressie zich bevindt. Door behandelen in het begin van een depressieve fase zal men een kristallisatiekern introduceren. Indien de patiënt zich nog midden in een depressie bevindt, zal behandeling vaak de depressieve fase verlengen. Behandelt men echter in de opgaande lijn van de depressieve fase, de eindfase, dan kan de behandeling niet alleen succesvol zijn, maar ook bijdragen tot het beëindigen van de psychosomatische stoornis. Fasische depressies worden vaak geprovoceerd door situatieve gebeurtenissen. De abnormale persoonlijkheidsontwikkeling is een ‘levenslang’ lijden. 3.4.1 Diagnose De tandarts dient vooral bij vrouwelijke patiënten alert te zijn op symptomen van psychosomatische problematiek, daar zij ongeveer 85 procent van de patiëntengroep vertegenwoordigen. Voor het herkennen van een somatische fixatie zijn door Müller-Fahlbusch en Marxkors vijf diagnostische criteria opgesteld, die in de praktijk zeer bruikbaar zijn: 1 Er bestaat een opvallende discrepantie tussen objectief waarneembare afwijkingen en de ernst van de klachten. Bij het klachtenpatroon worden noch anatomische noch fysiologische grenzen gerespecteerd. 2 Geen van alle uitgevoerde somatische behandelingen heeft een verbetering bewerkstelligd. De pijn laat zich niet uitschakelen door adequate analgetica of anesthetica. 3 De symptomen fluctueren sterk in hevigheid en locatie. 4 De gehele persoonlijkheidsstructuur wordt beïnvloed door de klachten. Patiënten die aangeven vroeger vrolijk en vooral flink te zijn geweest, zijn door hun klachten lusteloos, moe en hebben vaak suïcidegedachten. 5 Er bestaat vaak een parallel tussen het begin of het verloop van de klachten en belangrijke veranderingen in de levenssituatie. Deze veranderingen hoeven niet altijd onaangenaam te zijn. Ook verhuizing, verandering van baan, pensionering of kinderen die het huis verlaten door huwelijk kunnen een rol spelen. Niet al deze factoren behoeven gelijktijdig aanwezig te zijn voor de diagnose psychische stoornis. Sommige patiënten kenmerken zich door hardnekkig volgehouden flinkheidsgedrag, waardoor ze vaak zowel obsessioneel-dwangmatig als dwingend-dominerend zijn. Ondanks alle vroegere mislukkingen zijn de meeste

L O K A L E E T I O L O G I S C H E FA C T O R E N

van deze patiënten steeds weer bereid zich aan vaak niet-onschuldige ingrepen te onderwerpen. Invasieve behandeling, zoals operaties, injecties, puncties en acupunctuur, wordt vaak geprefereerd, waarbij ze dan een grote mate van flinkheid aan de dag leggen. Belangrijke vragen naast vragen die informatie verschaffen over de soort pijn, het pijnverloop in de tijd, de locatie, tandheelkundige en medische voorgeschiedenis en sociale anamnese zijn vragen naar vegetatieve verschijnselen, zoals slaapstoornissen (vooral het doorslapen is vaak gestoord, de zogenaamde ‘early morning insomnia’), verlies van eetlust, vermindering van zweet- en traansecretie, vertraagde darmperistaltiek, uitdoven van libido sexualis eventueel met amenorroe, niet kunnen huilen en sterke schommelingen in stemming tijdens het verloop van de dag. Ook informatief zijn vragen die de stemming betreffen, zoals: ‘Voelt u zich somber?’; ‘Interesseren de dingen u niet meer?’; ‘Bent u angstig?’; ‘Voelt u zich schuldig?’; ‘Voelt u zich vertraagd of juist opgejaagd?’; ‘Heeft u wel eens het gevoel dat het leven geen waarde meer heeft voor u?’ Men moet zich realiseren dat de depressieve patiënt zichzelf beleeft als een onwaardig, mislukt mens en boordevol schuldgevoelens zit. Treft men een beeld aan waarbij duidelijk vegetatieve verschijnselen aanwezig zijn, dan spreken we van een vitale depressie. Het syndroom wordt vitale depressie genoemd, omdat er klachten zijn in de vitale sfeer, bijvoorbeeld gebrek aan eetlust. 3.4.2 Therapie Zorgvuldige diagnostiek kan bij bovengenoemde patiënten het instellen van een onjuiste, sterk somatiserende therapie voorkomen en heeft daarnaast therapeutische waarde. Aan mensen de gelegenheid geven rustig hun verhaal te vertellen en hen helpen bij de ordening van hun emoties kunnen een zeer positief effect hebben. Veel patiënten beleven het als een opluchting als de behandelend arts/tandarts sans gêne verwoordt wat zij voelen, maar waarvoor ze zich schamen. Overleg met de huisarts en, via deze, tijdige verwijzing naar psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut voor het instellen van adequate therapie zijn essentieel. Bij oudere mensen kan bevordering van de cerebrale doorbloeding in verband met eventuele ten grondslag liggende cerebrale atherosclerose effect hebben. Bij vitale depressie geldt: hoe vitaler de depressie, hoe meer kans dat behandeling met antidepressiva effect heeft. Vitale depressies hebben gemiddeld een duur van zes tot twaalf maanden. Dit gegeven kan, zoals eerder gemeld, van belang zijn voor het tijdstip van eventuele prothetische behandeling. Voorbijgaand fasisch lijden reageert goed op antidepressiva en psychotherapie. Belangrijk is voor deze patiënten om ze te laten merken

269

dat hun klachten serieus worden genomen en de uitleg dat de klachten niet door lokale behandeling kunnen worden opgelost. Bij abnormale persoonlijkheidsontwikkeling bestaat de therapie uit het vermijden van overbodige of schadelijke maatregelen, begeleiding van de patiënt en eventueel sederende medicamenten. Eén van de moeilijkste opgaven voor de tandarts of arts is het uitleggen van het probleem aan de patiënt. Meestal kan dit het beste geschieden aan de hand van simpele voorbeelden. Deze zijn er legio. Enerzijds moet het verband tussen spanning (stress) en lichamelijke klachten worden uitgelegd aan de hand van een voorbeeld. Dat zou als volgt kunnen luiden: ‘Als je zenuwachtig bent voor een examen heb je vaak niet alleen een beklemd gevoel van binnen, maar kun je ook bijvoorbeeld buikpijn hebben. Iedereen kent de uitdrukking: ik heb pijn in mijn buik van de zenuwen.’ Anderzijds moet het verband tussen spanning en pijnervaring worden belicht. Een voorbeeld daarvan zou kunnen luiden: ‘Als je erg gespannen bent bij de tandarts ervaar je het boren als veel pijnlijker dan wanneer je ontspannen bent en aan iets anders denkt. Of, als je hoofdpijn hebt en iets leuks gaat doen wat je aandacht afleidt, vergeet je soms helemaal dat je hoofdpijn had.’ Wees zo oprecht mogelijk tegen de patiënt en beloof geen dingen die niet kunnen worden waargemaakt, zoals genezing. Een goede modus is bijvoorbeeld: ‘Ik kan u niet van uw pijn/branden afhelpen, we kunnen wel samen eraan werken u te leren er beter mee om te gaan. Misschien kunnen we dan in tweede instantie door een paar kleine technische veranderingen aan de gebitsprothese iets meer comfort bewerkstelligen.’ Het is onjuist behandelingen of verwijzingen door te drukken tegen de wil van de patiënt in. Omgekeerd is het af te raden op eisen tot behandeling in te gaan, waar de tandarts niet volledig achter staat. Wanneer een behandeling is voltooid of verdere behandeling zinloos lijkt, is het onverstandig verdere afspraken in één keer af te kappen, omdat er vaak een heel sterke afhankelijkheid ten opzichte van de tandarts bij de patiënt is ontstaan. Het is beter om controle-afspraken te maken, met steeds langere perioden ertussen, bijvoorbeeld één week, één week, drie weken, twee maanden, zes maanden, één jaar. De tandarts kan veel goed doen, als hij de anamnestische en psychosociale vaardigheden goed beheerst en bereid is tijd en aandacht aan de patiënt te besteden. Het aanboren van diepe problematiek is met een goede anamnestische techniek niet moeilijk. Men dient zich echter goed te realiseren dat wat loskomt ook in goede banen moet worden geleid; dat betekent niet alleen beschikbaar zijn met een sympathiek oor, raad en daad, maar vereist ook vaardigheden waarin de tandarts niet is getraind. Psychotherapie door

270

leken kan zeer gevaarlijke en onaangename consequenties uitlokken. Daarom is begeleiding door een klinisch psycholoog of psychotherapeut wenselijk. Ook begeleiding van de omgeving van de patiënt kan noodzakelijk zijn.

4 Multidisciplinaire diagnostiek en therapie Het beleid ten aanzien van patiënten met branderig mondslijmvlies zou er als volgt uit kunnen zien: a Registratie van de persoonlijke gegevens. b Registratie van de hoofdklacht, met de daaruit voortvloeiende specifieke anamnese die, na een aanvankelijk vrije associatie van de patiënt, een aantal gerichte vragen omvat naar aard, begin en locatie van de klachten. Belangrijk is verder of het subjectieve gevoel constant van intensiteit is of in hevigheid varieert, het verloop van de klachten gedurende de dag, of er een verband is tussen de pijn en/of het branderige gevoel en het al dan niet dragen van de gebitsprothese. Ten slotte of de klachten verminderen of heviger worden tijdens het eten en of de patiënt er wakker van wordt dan wel er niet van kan inslapen. De prothesegeschiedenis zal duidelijk maken of er een verband is tussen de aanvang van de klachten en een prothetische behandeling in de vorm van een nieuwe gebitsprothese, een relining of reparatie. Ook moet worden gevraagd naar het prothesegedrag ten aanzien van hygiënische maatregelen en het al dan niet ’s nachts uitleggen van de gebitsprothese. c Opname van de algemeen medische anamnese en de psychosociale anamnese, waarbij vooral ook aandacht voor geneesmiddelengebruik, hetgeen niet alleen van belang is voor de eventuele bijwerkingen van bepaalde medicamenten, maar soms ook informatie kan verschaffen over eventueel aanwezige psychische componenten. d Inspectie van de mondholte, onderzoek naar objectieve symptomen, speekselsecretie en afwijkend mondgedrag, gevolgd door extra-oraal onderzoek. e Inspectie van de bestaande gebitsprothese en beoordeling van eventuele traumatiserende factoren in relatie tot de ernst van de subjectieve klachten. f Röntgenologisch onderzoek bij voorkeur door middel van een orthopantomogram en in sommige gevallen een röntgenschedelprofielfoto om scherpe botkammen te diagnosticeren. g Indien objectieve symptomen daar aanleiding toe geven, kan een Candida-kweek worden gemaakt en kan testslijpsel worden vervaardigd voor een allergietest, gevolgd door verwijzing naar de allergoloog/dermatoloog voor epicutane tests.

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

h De patiënt de gebitsprothese een week lang niet laten dragen, indien de bevindingen daar aanleiding toe geven. i Proefanesthesie om te constateren of de pijn zich laat uitschakelen. j Vervaardiging van een ‘trialbase’ (schakelt occlusale factoren uit, kan een verbeterde pasvorm geven, betekent verwijdering van oude verontreinigde kunststof (Candida), sluit scherpe randen van elementen uit, kan afwijkend mondgedrag beïnvloeden en biedt de mogelijkheid om andere kunststoffen te testen). k Overleg met huisarts en/of kaakchirurg, compleet met bloedonderzoek en/of verdere speekseldiagnostiek. l Verwijzing via de huisarts naar internist, psychiater, dermatoloog, neuroloog of gynaecoloog, indien gewenst. De verwijzing dient niet eerder plaats te vinden dan nadat evidente gebreken aan de gebitsprothese door de tandarts zijn gecorrigeerd. Therapeutische maatregelen die binnen de competentie van de tandarts-algemeen practicus liggen: – eerlijke voorlichting, uitleg, geruststelling en begeleiding; – correctie van de gebitsprothese indien traumatiserende factoren aanwezig zijn; – poets/massage-instructie van de slijmvliezen en instructie prothesehygiëne, bij Candida-infecties aangevuld met antimycotica; – bij positieve allergietest, overzetting in een kunststof waarvan de huidtest negatief was en die langdurig warm gepolymeriseerd moet worden; – beïnvloeding van mondgedrag in overleg met de logopedist; – instructie betreffende speekselstimulatie door middel van suikervrije kauwgum of het zuigen op citroenschilletjes, voorschrijven van kunstspeeksel of vervaardiging van een prothese met speekselreservoirs (hoofdstuk 13C).

MULTIDISCIPLINAIRE DIAGNOSTIEK EN THERAPIE

Bijlage I Geachte mevrouw/mijnheer, Het blijkt dat in uw mond een schimmel (Candida)-infectie aanwezig is. Daarom krijgt u bijgevoegd een recept, dat u als volgt dient te gebruiken: 4 x daags de gebitsprothese uitnemen en goed schoonschrobben met een (nagel)borstel en vloeibare handzeep, vervolgens droogmaken en een 1/2 maatschepje Daktarin orale gel® in de prothese aanbrengen (aan de binnenkant, de kant dus die contact heeft met uw

Literatuur Aldana L, Marker VA, Kolstad R, Iacopino AM. Effects of Candida treatment regimens on the physical properties of denture resins. Int J Prosthodont 1994;7:473-8. Arendorf TM, Walker DM. The prevalence and intraoral distribution of Candida albicans in man. Archs Oral Biol 1980;25:1-10. Basker RM, Sturdee DW, Davenport JC. Patients with burning mouths. Br Dent J 1978;145:9-16. Basker RM, Main DMG. The cause and management of burning mouth condition. Spec Care Dentist 1991;11:89-96. Bergdahl J, Anneroth G. Burning mouth syndrome: literature review and model for research and management. J Oral Pathol Med 1993;22:433-8. Bergdahl J, Anneroth G, Perris H. Personality characteristics of patients with resistant burning mouth syndrome. Acta Odontol Scand 1995;53:7-11. Bos JD, Emsbroek JA. Interacties van immunocompetente cellen bij allergisch contacteczeem. TGO 1985;10:770-2. Bruynzeel DP. Methodiek en interpretatie van epicutane tests. TGO 1985;10:780-3. Budtz-Jørgensen E. The significance of Candida albicans in denture stomatitis. Scand J Dent Res 1974;82:1-51. Budtz-Jørgensen E. Oral mucosal lesions associated with the wearing of removable denture. J Oral Pathol 1981;10:65-80. Budtz-Jørgensen E. Candida-associated denture stomatitis and angular cheilitis. In: Samaranayake LP, MacFarlane TW (eds). Oral candidosis. Londen: Wright, 1990:56-83. Budtz-Jørgensen E. The edentulous patient. In: Øwall B, Käyser AF, Carlsson GE (eds). Prosthodontics; principles and management strategies. MosbyWolfe 1996:65-79.

271

tandvlees). De prothese indoen en 1,5 uur niet eten of drinken. De overmaat aan gel die naar buiten wordt geperst, kunt u doorslikken. Het beste kunt u deze behandeling uitvoeren na iedere maaltijd + nog eenmaal ’s avonds laat. Vóór het naar bed gaan goed het tandvlees borstelen met water en een zachte tandenborstel. ’s Nachts de prothese uitleggen. ’s Morgens bij het opstaan opnieuw het tandvlees borstelen. U dient deze kuur 17 dagen vol te houden. Indien er geen verbetering is, nog 14 dagen doorgaan.

Cannon RD, Holmes AR, Mason AB, Monk BC. Oral Candida; clearance, colonization or candidiasis? J Dent Res 1995;74:1152-61. Cibirka RM, Nelson SK, Lefebvre CA. Burning mouth syndrome: A review of etiologies. J Prosthet Dent 1997;78:93-7. Dahl BL, Hensten-Pettersen A, Lyberg T. Assessment of adverse reactions to prosthodontic materials. J Oral Rehabil 1990;17:279-86. Degreef H, Grevers D, Dooms-Goossens A. Allergische contactstomatitis: een literatuuroverzicht. J Head and Neck Pathol 1982;4:139-44. Devlin H, Watts DC. Acrylic ‘allergy’? Br Dent J 1984;157:272-5. Field EA, Speechley JA, Rugman FR et al. Oral signs and symptoms in patients with undiagnosed vitamin B-12 deficiency. J Oral Pathol Med 1995;24:468-70. Frank RM, Steuer P. Transmission electron microscopy of plaque accumulations in denture stomatitis. J Prosthet Dent 1985;53:115-23. Gebhardt M, Geier J, Welker D. Kontaktallergie auf Prothesenkunststoffe und Differentialdiagnostik der Prothesenintoleranz. Dtsch Zahnärztl Z 1996;51:395-8. Gee AJ de. Prothesekunststof. Het Tandheelkundig Jaar 1986. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1986:28-37. Groen JJ. Het syndroom van de onbehandelbare pijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1979;123:374-9. Grushka M, Sessle BJ. Burning mouth syndrome. Dent Clin North Am 1991;35:171-84. Hakeberg M, Berggren U, Hägglin C, Ahlqwist M. Reported burning mouth symptoms among middleaged and elderly women. Eur J Oral Sci 1997;105:539-43. Hakman ECJ. Over eksters, kraaien en spreeuwen: de driesporen-anamnese. In: Kwast WAM van der, Carels CEL, Carlée AW e.a. (eds). Het Tandheelkundig Jaar 1994, 54-66.

272

Houdenhove B van, Joostens P. Burning mouth syndrome. Successful treatment with combined psychotherapy and psychopharmacotherapy. Gen Hosp Psychiatry 1995;17:385-8. Iacopino AM, Wathen WF. Oral candidal infection and denture stomatitis: a comprehensive review. J Am Dent Assoc 1992;123:46-51. Kaaber S, Thulin H, Nielsen E. Skin sensitivity to denture base materials in the burning mouth syndrome. Contact Dermatitis 1979;5:90-6. Kalk W. Kunstgebit en branderige mond. In: PijnInformatorium. Alphen a/d Rijn: Samsom-Stafleu, juli 1987, TH 2300:1-15. Lamb AB, Lamey PJ, Reeve PE. Burning mouth syndrome: psychological aspects. Br Dent J 1988;165:256-60. Lamey PJ, Allan BF. Vitamin status of patients with burning mouth syndrome and the response to replacement therapy. Br Dent J 1986;160:81-4. Lamey PJ, Lamb AB. Lip component of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:590-3. Lombardi T, Budtz-Jørgensen E. Treatment of dentureinduced stomatitis: a review. Eur J Prosthodont Rest Dent 1993;2:17-22. Loon L van. Allergische contactstomatitis. Het Tandheelkundig Jaar 1984. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1984:104-15. Main DMG, Basker RM. Patients complaining of a burning mouth. Br Dent J 1983;154:206-11. Malten KE, Arend JACJ den. Contactdermatitis en contacteczeem: begripsbepaling. TGO 1985;10: 762-8. Marxkors R, Müller-Fahlbusch H. Zur Diagnose psychosomatischer Störungen in der zahnärtzlichprothetischen Praxis. Dtsch Zahnärtzl Z 1981;36:787-90.

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Mattie PA, Phoenix RD. A precise design and fabrication method for metal base maxillary complete dentures. J Prosthet Dent 1996;76:496-9. Müller-Fahlbusch H, Sone K, Struckmeyer D. Ganz heitliche und mehrdimensionale Diagnostik und Therapie in der Zahnheilkunde. Dtsch Zahnärztl Z 1984;39:194-8. Newton AV. Denture sore mouth: a possible aetiology. Br Dent J 1962;5:357-60. Paterson AJ, Lamb AB, Clifford TJ, Lamey PJ. Burning mouth syndrome: the relationship between the HAD scale and parafunctional habits. J Oral Pathol Med 1995;24:289-92. Rooymans HGM. Somatisering als diagnostisch probleem bij de depressieve patiënt. De depressie als kernprobleem in de medische praktijk. CibaGeigy Symposium Verslag, 1977:18-27. Stafford GA, Arendorf GD, Huggett R. The effect of overnight drying and water immersion on candidal colonisation and properties of complete dentures. J Dent 1986;14:52-6. Svensson P, Kaaber S. General health factors and denture function in patients with burning mouth syndrome and matched control subjects. J Oral Rehabil 1995;22:887-95. Tammiala-Salonen T, Soderling E. Protein composition, adhesion and agglutination properties of saliva in burning mouth syndrome. Scand J Dent Res 1993;101:215-8. Tourne LPM, Friction JR. Burning mouth syndrome. Critical review and proposed clinical treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74:158-67. Turell AJW. Allergy to denture-base materials: Fallacy or reality. Br Dent J 1966;120:415-22.

273

Deel E Extreme kokhalsreflex Drs. G.R. van Overvest-Eerdmans †, Prof. dr. D. Slop † 1 Inleiding In tandheelkundige behandelingssituaties spreekt men van een extreme kokhalsreflex wanneer de reflex optreedt zonder dat de functionele noodzaak daartoe aanwezig is (met uitzondering van de door een organische oorzaak veroorzaakte kokhalsreflex). De tandheelkundige behandeling van patiënten met een extreme kokhalsreflex is meestal voor de patiënt een kwellende en voor de tandarts een frustrerende ervaring. Niet zelden leidt de moeilijke behandelbaarheid van deze patiënten tot compromissen ten aanzien van het uiteindelijke resultaat, tot het vroegtijdig staken van de behandeling of tot een volledige mislukking. De problemen variëren van moeilijkheden tijdens de verschillende behandelfasen tot acceptatieproblemen die kunnen leiden tot het niet kunnen dragen van de prothetische vervanging. De problemen tijdens de behandelfasen zijn over het algemeen door een adequate aanpak te overwinnen. De acceptatieproblemen met betrekking tot het dragen van de gebitsprothese zijn bij een aantal patiënten echter veel moeilijker te bestrijden (hoofdstuk 13A). In tegenstelling tot de indruk die soms over dit onderwerp wordt gewekt in de literatuur zijn, ondanks de inspanning van verschillende medische en paramedische disciplines, lang niet alle behandelingen succesvol. Waar in enkele gevallen kan worden volstaan met een symptomatische aanpak, is het in andere gevallen nodig diep in de achterliggende problematiek door te dringen. Daartoe is een complete anamnese onontbeerlijk (hoofdstukken 5 en 13B). Belangstelling voor de problemen van de patiënt en een uitgebreide kennis van de factoren die een rol kunnen spelen bij de problematiek zijn daarbij een vereiste. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen verschillende categorieën patiënten: – diegenen die extreme kokhalsneigingen hebben tijdens de behandeling en tijdens een kortdurende adaptatieperiode, maar daarna normaal kunnen functioneren met een gebitsprothese; – diegenen die extreme kokhalsneigingen hebben tijdens de behandeling, maar bij wie tevens enorme adaptatieproblemen optreden, die vaak zelfs met psychotherapeutische begeleiding niet of slechts tijdelijk zijn op te lossen. Bij deze patiënten treedt, zo het al komt tot het dragen van een prothese, vrij dikwijls recidief op. Ook zijn vaak andere prikkels dan alleen fysieke stimulatie van de prothese in staat de reactie op te roepen;

– diegenen bij wie tijdens de behandeling geen problemen lijken te bestaan, maar bij wie het probleem later optreedt. Het kokhalzen is een probleem dat iets meer bij mannen voorkomt dan bij vrouwen, waarschijnlijk omdat vrouwen onder grotere sociale druk staan; zij hebben meer remmingen om zich zonder gebitsprothese in het openbaar te vertonen. Opvallend is dat een derde van de patiënten het meest last heeft ’s morgens tijdens het mucosapoetsen en het indoen van de prothese. Mogelijk is dit het gevolg van een gebrek aan gewenning, doordat de stimulerende prikkel tijdens de nacht ontbreekt (men heeft de prothese immers uitgelegd). Ook zouden veranderingen in het metabolisme, ten gevolge van het ‘vasten’ gedurende de nacht, het kokhalzen kunnen stimuleren. Soms treedt het probleem familiair op; vermoedelijk speelt ‘social learning’ (een ander zien kokhalzen) hierbij een rol.

2 Fysiologie Kokhalzen, kaken of braakneigingen zijn synoniemen voor een normale afweerreflex die dient om ongewenste, irriterende of toxische stoffen en voorwerpen uit het bovenste deel van de tractus digestivus te verwijderen. Het is onder normale omstandigheden de ongeconditioneerde respons van een gezond afweermechanisme, die wordt geïnitieerd door iedere bedreiging voor het openblijven van de luchtweg. Kokhalzen is dus evenals bijvoorbeeld keelschrapen te beschouwen als een beschermende orofaryngale reflex die de ademweg vrijhoudt. Ademhalingsreflexen staan hiërarchisch hoger dan orofaryngale reflexen. De kokhalsreflex kan ook optreden door psychologische stimuli, zoals angst of als afweerreactie tegen imaginaire bedreigingen, terwijl de fysiologische prikkel ontbreekt. Vaak liggen hieraan traumatische gebeurtenissen ten grondslag, waardoor angst en vermijdingsgedrag zijn aangeleerd (angst voor benauwdheid, angst om te slikken). Soms gaat kokhalzen gepaard met boeren, braken, kwijlen en speekselvloed, tranen, reflectoire verhoging van het hartritme, verhoogde inspiratie, zweten en zelfs collaps. Kokhalzen wordt meestal geïnitieerd door stimulatie van sensoren op het palatum molle, het achterste derde deel van de tong en bij sommige patiënten ook het dorsale deel van het palatum durum. Deze worden geïnnerveerd door de nervus glossopharyngeus en de nervus trigeminus (tabel 13-1). Stimulatie van deze gebieden kan aanleiding geven tot

274

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

spastische, ongecontroleerde bewegingen van de slikspieren, die resulteren in kokhalzen. De motorische impulsen van de kokhalsreflex (en het slikproces) lopen via de efferente vezels van de Ve, IXe, Xe, XIe en XIIe hersenzenuw (tabel 13-2). Sommige afferente vezels van de nervus glossopharyngeus onderdrukken de kokhalsreflex. Dit verklaart waarom stimulatie van sommige delen van het triggergebied weinig effect heeft of de reflex zelfs remt.

Tabel 13-1 Sensorische zenuwen voor afferente banen naar het reflexcentrum in de medulla oblongata. Hersenzenuw

Afferente banen

V

palatum durum lippen buccale gedeelte wangen voorste 2/3 gedeelte van de tong sublinguale regio palatum molle achterste 1/3 gedeelte van de tong gedeelte van de pharynx epiglottis pharynx larynx (boven de stembanden)

(trigeminus)

IX

(glossopharyngeus)

X

(vagus)

Tabel 13-2 Sensorische zenuwen voor efferente banen van het reflexcentrum in de medulla oblongata. Hersenzenuw V

Efferente banen

(trigeminus)

kauwspieren m.mylohyoideus m.tensor veli palatini VII (facialis) lipspieren IX X XI (pharyngale plexus) palatum pharynx X (vagus) larynx XII (hypoglossus) tong verschillende sympathische diafragma en parasympathische abdominaalspieren zenuwen nek- en schouderspieren traanklieren zweetklieren

Zenuwvezels van het reflexcentrum in de medulla oblongata naar de cerebrale cortex maken modificatie via corticale, ofwel bewuste, controle mogelijk. Ofschoon kokhalzen een reflex is, staan het triggermechanisme en het effect van de reflex onder invloed van de cortex. De kokhalsreflex gedraagt zich als andere reflexen. Zo is bekend dat: – variaties in sterkte van de stimulus resulteren in corresponderende gradaties in de respons van een reflex;

– als een stimulus te lang duurt en te vaak wordt gerepeteerd, de reflex wordt geremd en ‘uitdooft’; – door een langdurige stimulus van constante intensiteit verhoogde reflexactie optreedt; – als twee stimuli, die ieder op zich onder de drempelwaarde blijven, tegelijk inwerken op twee afferente banen er cumulatie optreedt waardoor toch een reflexrespons wordt veroorzaakt; – een veranderde fysieke status (zuurstofgehalte van het bloed, shock, anesthesie) de reflexreactie kan afremmen of versterken. Van deze karakteristieken kan gebruik worden gemaakt tijdens de behandeling.

3 Etiologie van het kokhalzen Als etiologische factoren voor de extreme kokhalsreflex kan in grote lijnen onderscheid worden gemaakt tussen: – psychogene factoren, voortkomend uit psychische stimulatie of een psychotische toestand; – somatogene factoren, voortkomend uit fysieke stimulatie van algemeen medische aard (systemische stimulatie) of van lokaal tandheelkundige aard. Vaak is er sprake van een combinatie. Psychogeen kokhalzen kan worden geïndiceerd door angst (bijvoorbeeld voor benauwdheid), spanning of sterke emoties, maar ook door visuele, olfactorische, akoestische en imaginaire stimuli. Allerlei objecten, geluiden, geuren en gedachten zijn in de literatuur als stimulus beschreven, zoals: theebladeren, een haar, eierschaal, een stukje bot, een thermometer, een kleerhanger, tabletten of capsules en natuurlijk de gebitsprothese. Maar ook: het geluid van iemand die kokhalst of de lucht van koffie, kool, vis, bacon of afdrukmateriaal. Tevens: spanning (bijvoorbeeld plankenkoorts), bezorgdheid, angst, de gedachte aan een gebitsprothese, de gedachte aan de tandarts of praten over het onderwerp kokhalzen. Voor enkele mensen is de gevoelssensatie bijvoorbeeld van het dragen van een das, in de wind lopen of zich scheren de oorzakelijke factor. Een aantal verklaringen voor psychogeen kokhalzen wordt gegeven vanuit de klassieke of passieve conditionering en de operante of actieve conditionering. Klassieke conditionering berust op de koppeling aan vroegere ervaringen of indrukken. Een uitwendige gebeurtenis wordt gekoppeld aan een inwendige respons, waarbij een gefixeerde relatie ontstaat, die niet altijd door cerebrale controle kan worden beteugeld. Het experiment van Pavlov is een voorbeeld van klassiek conditioneren. Zuur, geïnjecteerd in de bek van een hond, veroorzaakt overdadige speekselvloed. Wanneer iedere keer tijdens de injecties een bel wordt

E T I O L O G I E VA N H E T K O K H A L Z E N

geluid, zal na enige tijd het geluid van de bel voldoende zijn om de speekselvloed op te roepen. De hond is dan geconditioneerd op het luiden van de bel. De bel is de geconditioneerde stimulus. Af en toe zal echter weer zuur moeten worden geïnjecteerd tijdens het bellen, anders zal de reflex uitdoven. Ook wanneer tijdens het luiden van de bel een nieuwe stimulus wordt geïntroduceerd, bijvoorbeeld een ander geluid, wordt de reflex verzwakt of verdwijnt deze helemaal (externe inhibitie). Van deze twee mogelijkheden om de reflex te doven, kan klinisch gebruik worden gemaakt. Wanneer een nieuwe prothese of ‘trialbase’ (zie afbeelding 13-26) kan worden geplaatst met behulp van een externe stimulus om de aandacht van de patiënt af te leiden, zal ieder uur dat de patiënt deze voorziening in de mond kan houden zonder te kokhalzen, helpen om de reflex te doen uitdoven. Dit is het omkeren van het conditioneringsproces. Bij operante conditionering wordt toevallig gedrag bekrachtigd en dat gedrag zal worden gerepeteerd vanwege het verkregen resultaat. Het is vergelijkbaar met het zindelijk maken van dieren door belonen van goed gedrag. Het verkregen resultaat is de ‘reinforcing agent’. Sommige patiënten kunnen onder sociale druk de prothese inhouden met de gedachte: ‘Als ik straks thuis ben, kan ik hem uitleggen.’ Het uitleggen is de beloning, de ‘reinforcing agent’. Gevolg is dat ze de prothese steeds sneller uit moeten leggen en steeds korter in kunnen houden. Deze patiënten zullen ook steeds meer uitvluchten zoeken om thuis te blijven. De psychosomatische reactie kan actief of passief zijn. Een actieve reactie wordt bepaald door factoren die in de leefsituatie van de patiënt een direct functioneel doel hebben, zoals: – de aandacht vragen van de medische professie; – de behandeling vermijden; – het uiteindelijke resultaat van de behandeling vermijden. Een passieve reactie, daarentegen, is het resultaat van geconditioneerde reflexen die in een eerdere levensfase zijn verankerd en die op het moment van behandeling niet meer van functioneel belang zijn. Wright vond geen verschillen tussen patiëntengroepen met een extreme kokhalsreflex en patiënten zonder deze handicap, wat neuroticisme, psychoticisme of extroversie betreft. Kokhalzen, resulterend in het niet kunnen dragen van een gebitsprothese, moet volgens haar worden gezien als een fobie en kan bij iedere persoonlijkheidsstructuur voorkomen. Systemische stimulatie van de kokhalsreflex kan optreden ten gevolge van de medische conditie van de patiënt. Zo kunnen chronische aandoeningen van het maag-darmkanaal de prikkelbaarheid voor de reflex

275

verhogen. Hierdoor kunnen stimuli die normaal beneden de drempelwaarde blijven de reflex opwekken. Voorbeelden hiervan zijn: alcoholisme, chronische gastritis, carcinoom van de maag, ulcus pepticum en cholecystitis. Bovendien kunnen medicijnen met een parasympathicomimetische werking de reflex provoceren (de kokhalsreflex is een parasympathisch gestuurde reflex). Lokale stimulatie kan uitgaan van vreemde objecten in mond of keel. Dit kan worden veroorzaakt door de patiënt zelf, bij het tandenpoetsen of door de tandarts, bij het gebruik van tandheelkundig instrumentarium, röntgenfoto’s, afdrukmateriaal of door palpatie. De plaatsen die het gevoeligst zijn voor aanrakingssimulatie zijn: – het palatum molle (vooral in het gebied van de mediaanlijn); – het gebied rondom de tonsillen; – het dorsum van de tong; – de achterwand van de farynx; – sublinguaal. In enkele gevallen zou het zeer wijd openen van de mond, om een behandeling te ondergaan, door het uitrekken van de proprioceptoren van de kauwmusculatuur reeds voldoende aanleiding zijn om de kokhalsreflex op te wekken. De vraag rijst of de psychogene stimulatie in die situatie niet de werkelijke oorzaak is. Ook kan lokale stimulatie het gevolg zijn van chronische aandoeningen van de luchtwegen (NB zware rokers). Lokale stimulatie kan ook worden veroorzaakt door een gebitsprothese. Door een bovenprothese met een te ver naar dorsaal verlopende begrenzing treedt directe stimulatie op. Indirecte stimulatie kan optreden door een gebitsprothese met een te hoge verticale dimensie en wel ten gevolge van interferentie van spiergedrag. Stimulatie door de gebitsprothese is te verdelen in drie categorieën: – aanrakingsstimulatie door de boven- en/of de onderprothese; – een te grote verticale dimensie in occlusie (onvoldoende freeway space); – reductie van tongruimte en -vrijheid. Aanrakingsstimulatie door de boven- en de onderprothese Alle factoren die een slechte retentie of stabiliteit veroorzaken, zoals gestoorde occlusie en articulatie, slechte randaansluiting (vooral ter plaatse van de dorsale begrenzing), het onjuist afdrukken van een ‘flabby ridge’ of torus palatinus (resiliëntieverschillen), kunnen de oorzakelijke factor zijn. Slechte stabiliteit van de bovenprothese veroorzaakt een kriebelende prikkel door het constant bewegen van de gebitspro-

276

these en het in- en uittreden van de speekselfilm dat hiervan het gevolg is. In de Angelsaksische literatuur spreekt men van ‘the making and breaking of the palatal seal’. Daarnaast kan iedere excessieve uitbreiding van de basis, zoals een te lange of te dikke dorsale rand van de bovenprothese of een te lange of te dikke distolinguale vleugel van de onderprothese, aanleiding tot stimulatie geven. Een te grote verticale dimensie De verklaring hiervan zou volgens Krol zijn dat wanneer de verticale dimensie in occlusie groter is dan de fysiologische rustpositie de elevatoren niet meer ontspannen. Dit zou een spasme van de slikmusculatuur veroorzaken, waarbij die van de m.levator veli palatini bewerkstelligt dat het palatum molle iets omlaag komt door transversaal aanspannen en tegen de achterste begrenzing van de bovenprothese drukt. Hierdoor ontstaat het gevoel alsof de dorsale begrenzing te ver naar dorsaal verloopt en door interferentie van spierfunctie ontstaat de kokhalsreflex. Reductie van tongruimte en -vrijheid Bij een te kleine verticale dimensie of een te nauw opgestelde tandboog wordt de tong in een onnatuurlijke dorsale positie gedwongen, waardoor tijdens het slikken het dorsale gedeelte van de tong prematuur contact maakt met de bovenprothese. Een andere factor is dat bij het plaatsen van een nieuwe gebitsprothese drukplaatsen kunnen optreden. De hierdoor veroorzaakte pijn kan, evenals de aanwezigheid van een corpus alienum (de gebitsprothese), hypersalivatie oproepen. Pijn en hypersalivatie zijn beide factoren die bij patiënten met een extreme gevoeligheid kokhalsreflexen kunnen initiëren. Bij een aantal patiënten met een extreme kokhalsreflex loopt de grens tussen beweeglijk en onbeweeglijk palatum vrij ver naar ventraal, terwijl tevens het palatum hoog gewelfd is. In de mediaanlijn bevindt zich een diepe groeve die aan een submukeuze schisis doet denken. De mogelijkheid bestaat dat, evenals bij schisispatiënten, de m.levator veli palatini in deze ‘groeve’ aanhecht, waardoor de mucosa van het palatum durum voor een aanzienlijk deel beweeglijk is (afbeeldingen 13-33 en 13-34). Dit geeft aanleiding tot instabiliteit van de bovenprothese, met alle gevolgen van dien. Wright vond echter geen statistisch significante anatomische verschillen tussen kokhalspatiënten en een controlegroep.

4 Anamnese, onderzoek en diagnose De behandeling van kokhalspatiënten kan alleen tot een goed einde worden gebracht wanneer door middel

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Afbeelding 13-33 Sagittale doorsnede van twee bovenmodellen van een patiënt met een extreme kokhalsreflex. Het linkermodel toont het palatum in rust, het rechtermodel toont het palatum tijdens een kokhalsreflex. Afbeelding 13-34 Transversale doorsnede van twee modellen van een patiënt met een extreme kokhalsreflex. Het linkermodel toont het palatum in rust, het rechtermodel toont het palatum tijdens een kokhalsreflex.

van uitgebreide anamnese en onderzoek voldoende informatie is verkregen. De anamnese bestaat onder andere uit het opnemen van: – de medische en tandheelkundige voorgeschiedenis; – de psychosociale voorgeschiedenis; – het klachtenpatroon; – het verloop van de klachten in de tijd; – het verloop van de klachten gedurende de dag. Een gericht gesprek met de patiënt in een ontspannen sfeer kan voor een goed toehoorder belangrijke informatie opleveren. Het onderzoek omvat de beoordeling van eventuele: – anatomische factoren; – organische factoren; – psychologische factoren; – iatrogene factoren; – biomechanische onvolkomenheden van bestaande prothesen. Deze factoren kunnen afzonderlijk, maar ook in combinatie van invloed zijn. Een prothetische stoornis die kokhalzen induceert en die niet tijdig adequaat wordt gecorrigeerd, veroorzaakt psychologische consequenties. Doordat bij uitnemen van de gebitsprothese het kokhalzen ophoudt, verbindt de patiënt hieraan de betekenis dat een gebitsprothese inherent is aan kokhalzen. Er ontstaat geconditioneerd gedrag. Treedt kokhalzen plotseling op bij het dragen van een gebitsprothese, waarbij deze problemen zich in de voorafgaande periode niet voordeden, dan dient in de eerste plaats aan een somatische oorzaak te worden

277

ANAMNESE, ONDERZOEK EN DIAGNOSE

gedacht. Het kan echter ook een tardieve psychogene vorm zijn, waarbij de onderliggende problematiek reeds lang bestond. Patiënten met een extreme kokhalsreflex zijn zelden ‘uitgehongerd’; de stimulus is dus niet puur aanrakingsgebonden, anders zou ook voedsel niet worden getolereerd in de mondholte. Psychisch geïnitieerde braakneigingen komen juist zelden voor tijdens het eten, behalve bij anorexia-nervosa-patiënten. Heeft een patiënt juist wel kokhalsneigingen tijdens het eten, dan moet er vrijwel zeker een lokale of systemische oorzaak zijn. Een veel te grote verticale dimensie of onvoldoende stabiliteit van de gebitsprothese is dan een mogelijke causale factor. ‘Social learning’ kan echter ook een rol spelen.

5 Behandeling Maatregelen om de behandeling van patiënten met een extreme kokhalsreflex mogelijk te maken, zijn te rangschikken onder drie benaderingswijzen die afhankelijk van de etiologie, de intensiteit van het probleem en de ‘bespeelbaarheid’ van de patiënt enkelvoudig of in combinatie kunnen worden toegepast: – psychologisch; – prothetisch; – farmacologisch.

5.1 De psychologische benadering Psychologische benadering kan variëren van een tactvolle, betrokken, begrijpende en rustgevende houding van de tandarts tot hypnose of psychotherapeutische behandeling in de vorm van gedragstherapie. Van belang zijn de volgende punten: – een vertrouwenwekkende atmosfeer creëren en met duidelijke blijk van inzet de patiënt tegemoet treden; – een positieve benaderingswijze, woorden als kokhalzen en braken zoveel mogelijk vermijden, een positief verwachtingspatroon wekken (‘Als we samen ons best doen, hebben we een goede kans’); – belonen, de patiënt prijzen als het goed gaat (zonder overdrijven); – handelingen, zoals het nemen van afdrukken, relativeren als een heel normale zaak; – sympathie en begrip tonen en de patiënt verzekeren dat de kokhalsreflex een normale reactie is, die bij hem alleen meer uitgesproken is dan bij andere patiënten. Bij het merendeel van de patiënten kan hiermee worden volstaan. Belangrijk is vooral dat ook ná het opnemen van de anamnese de tijd wordt genomen voor gesprekken die aanvullende informatie kunnen verschaffen en de patiënt op zijn gemak stellen (hoofdstuk 13B).

Een stap verder gaat hypnose. Een nadeel is dat niet iedere patiënt onder hypnose kan worden gebracht en dat slechts enkele tandartsen zijn geschoold in de technieken ervan en in de opvang van eventuele complicaties. De mogelijkheid bestaat dat bij patiënten bij wie de klacht functioneel is en bij wie men de achterliggende psychische factor niet kent, deze factor een andere uitlaatklep zoekt en een andere vorm van expressie aanneemt. Bovengenoemde benaderingswijzen vereisen een goede communicatietechniek en enige kennis van de psychologie en ze zijn zeer tijdrovend. In ernstige gevallen kan verwijzing naar de psychotherapeut noodzakelijk zijn. De psychotherapeutische behandeling dient, wil men optimaal resultaat verkrijgen, in aanwezigheid van de tandarts te geschieden. Behandeling van een geconditioneerde status is in principe het omgekeerde van het conditioneringsproces. Behandeling van stressreacties vereist modulatie van de effecten van stress en bestaat uit: relaxatie, cognitieve herstructurering en modificatie van omgevingsfactoren. Het veranderen van cognities geschiedt door uit te leggen dat de reflex niet abnormaal is en door de patiënt zich de positieve consequenties van een gebitsprothese te laten voorstellen. Klassieke conditionering kan worden behandeld door het laten uitdoven van de reflex door middel van desensitisatie of ‘flooding’. Bij systematische desensitisatie wordt de patiënt ontspannen en gerustgesteld om vervolgens te worden blootgesteld aan kleine hoeveelheden fobische stimulans tot habituatie optreedt. Na een nieuwe ontspanningsperiode wordt dan een iets zwaardere prikkel toegediend. Dit proces wordt steeds herhaald. ‘Flooding’ bestaat uit het overspoelen van de patiënt met fobische stimulans, zoals walgelijke kotsverhalen. ‘Flooding’ moet worden doorgevoerd tot habituatie is opgetreden. Wordt ‘flooding’ onderbroken, dan zal het effect alleen maar versterkend zijn. Operante conditionering wordt bestreden door het onderbreken van het versterkingsgedrag dat de symptomen handhaaft en door het couperen van vermijdingsgedrag (het ‘niet hoeven’ is de beloning). Als huiswerk krijgt de patiënt ontspanningsoefeningen, een ‘trialbase’ of oefenplaatje en ‘exposure’-oefeningen, dat wil zeggen: met de vinger of tandenborstel geleidelijk aan steeds meer het triggergebied naderen.

5.2 De prothetische (tandheelkundige) benadering Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen maatregelen met een kortdurend effect, die dienen om behandeling mogelijk te maken, en maatregelen die dienen om het dragen van de prothetische voorziening mogelijk te maken.

278

Maatregelen om behandeling mogelijk te maken Zoals in alle gevallen waarin angst of spanning een rol speelt, is het principe van de ‘tell-show-do’-methode ook bij behandeling van patiënten met een extreme kokhalsreflex van toepassing. Eerst wordt de patiënt verteld wat voor handelingen men gaat uitvoeren en waarom, daarna wordt bijvoorbeeld de afdruklepel of beetplaat getoond met een uitleg wat men ermee gaat doen en pas dan wordt deze in de mond gebracht. Om te vermijden dat de kokhalsreflex optreedt tijdens de verschillende behandelingsfasen en speciaal tijdens het maken van de eerste afdrukken, kan een aantal maatregelen uitkomst bieden: – laat de patiënt ontspannen in de stoel zitten, zonder armsteunen vast te klemmen of andere uitingen van spanningsgedrag die de kokhalsreflex kunnen aanwakkeren; – oefen met de patiënt hoe deze hoorbaar door mond en neus kan ademhalen; – laat de patiënt rechtop zitten met het hoofd licht voorover gebogen, zodat het speeksel tijdens de afdrukname uit de mond kan lopen en er geen accumulatie van speeksel plaatsvindt (hetgeen het kokhalzen kan initiëren); – laat de patiënt vlak vóór het afdruk nemen spoelen met ijswater; – zorg voor een goede pasvorm van de afdruklepel; – gebruik een stug, snelhardend afdrukmateriaal; – zorg ervoor dat de lepel niet overvuld is; – verwijder de lepel zodra het afdrukmateriaal hard is; – begin met de onderafdruk; – leid de patiënt af door constant te blijven praten tijdens het afdruk nemen en door hem steeds aan te kijken en indien nodig met overwicht toe te spreken; – stel de patiënt op zijn gemak door te vertellen dat de handeling bijna klaar is; – laat de patiënt rustig en hoorbaar door neus of mond ademen. Het effect berust enerzijds op de ontspannende werking van de ademhalingsoefening, anderzijds is het een goede afleidingsmanoeuvre. Bij ademen door de mond is er minder kans dat de tong tegen de bovenafdruklepel aankomt hetgeen de reflex kan initiëren. Vooral de ademhalingstechniek is meestal uiterst effectief; – mocht dit niet effectief zijn, laat dan de patiënt de expiratie verlengen ten koste van de inspiratie, hetgeen een staat van apneu tot gevolg heeft en verhindert dat een maximale inspiratie plaatsvindt die nodig is voor het starten van het kokhalzen. Braken is onmogelijk gedurende apneu, dit is het principe van de ‘final common pathway’; twee impulsen die langs dezelfde zenuwbaan verlopen, zijn antagonistisch, de sterkere reflex wordt opgewekt, de zwakkere geremd. Respiratie is hiërarchisch hoger dan

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

braken en wint het dus. Wright vond bij 18,9 procent van de patiënten dat ademhalingscontrole effectief was, bij één patiënt veroorzaakte diep ademen meer braakneigingen; – gebruik een afleidingsmanoeuvre, bijvoorbeeld: laat de patiënt tijdens de afdrukprocedure een voet optillen en ronddraaien. Thuis kan de patiënt oefenen door tanden-, mucosaen tongpoetsen, waarbij tussendoor steeds dient te worden ontspannen voordat het tot kokhalzen komt. Ook kan de patiënt de afdruklepels mee naar huis nemen om hiermee rustig te oefenen. Soms wil het helpen als afdruklepels in een drank worden gedoopt die de patiënt lekker vindt (bijvoorbeeld bier). Bezit de patiënt reeds een gebitsprothese en is het maken van afdrukken ten behoeve van een nieuwe gebitsprothese met behulp van confectielepels niet mogelijk, dan kan vaak een afdruk worden verkregen met behulp van een stugge tissue conditioner en de oude gebitsprothese als afdruklepel. Voordelen van deze methode zijn dat de patiënt de kiezen op elkaar kan klemmen en dat de eigen gebitsprothese geen corpus alienum is en daardoor minder bedreigend. Oefeningen (huiswerk) om het dragen van een prothetische voorziening mogelijk te maken Sommige auteurs adviseren de patiënt thuis te laten oefenen door knikkers in de mond te houden, waardoor gewenning ten opzichte van een corpus alienum ontstaat. Het effect is dubieus en er bestaat gevaar voor aspiratie van een knikker. Ook wordt wel een ‘trialbase’ aanbevolen; dit is een kunststof basisplaat zonder elementen, waarmee de patiënt kan oefenen. Tevens kan met behulp van deze ‘trialbase’ de voor de patiënt acceptabele lengte van de dorsale begrenzing empirisch worden vastgesteld. Zo nodig kan ook een ‘trialbase’ voor de onderkaak worden toegepast, dit alles als voorbereiding op het dragen van de uiteindelijke gebitsprothese. Veel patiënten, ook degenen bij wie niet echt van een extreme kokhalsreflex kan worden gesproken, hebben er in de adaptatiefase van een nieuwe gebitsprothese baat bij te zuigen op een snoepje of stukje kauwgum. Na een initiële gewenningsfase kunnen de meeste patiënten ook zonder dit soort hulpmiddelen de gebitsprothese verdragen.

5.3 De farmacologische benadering Er bestaat een aantal farmacologische preparaten om de kokhalsreflex te onderdrukken. Deze middelen dienen met veel reserve te worden bezien, gezien de bijwerkingen en het kortdurend soelaas dat ze bieden. Ze dienen dan ook uitsluitend te worden toegepast als

279

BEHANDELING

alle andere benaderingswijzen hebben gefaald. Tot onze beschikking staan de perifeer werkende middelen en de centraal werkende middelen. Perifeer werkende middelen Perifeer werkende middelen betreffen lokale anesthesie in de vorm van spray, gel of injectie. De werking ervan is kortdurend en over het algemeen eerder kokhalsreflexprovocerend dan remmend. Het gevoel van ‘doofheid’ in het palatum kan zelfs bij patiënten zonder extreme kokhalsreflex voldoende zijn om deze op te wekken. Bovendien blijft de patiënt zich bewust van de stimulus of wordt hij er zelfs nog meer op gefixeerd. Tevens bestaat het gevaar voor aspiratiepneumonie tijdens het afdruk nemen, doordat de hoestreflex door de anesthesie is uitgeschakeld. Centraal werkende middelen De kokhalsreflex is een parasympathisch gestuurde reflex. Medicijnen die selectief de parasympatische actie onderdrukken, zijn daardoor geschikt als antiemetica (= antibraakmiddel). De anti-emetische werking van geneesmiddelen is meestal een onderdeel van een veel breder werkingspatroon; het anti-emetische werkingsmechanisme is in feite nog voor een groot deel onopgehelderd. Anti-emetica mogen dus nooit routinematig worden gebruikt. Centraal werkende middelen die de kokhalsreflex uitschakelen of remmen, zijn afkomstig uit vier groepen farmaca: – antihistaminica; – parasympathicolytica (anticholinergica); – dopamineantagonisten; – sedativa en anxiolytica.

Dopamineantagonisten. Hieronder vallen de fenothiazinederivaten; zij kunnen bij misselijkheid of braken op basis van vrijwel iedere etiologie worden toegepast. Ze hebben behalve een anti-emetisch ook een sederend en antipsychotisch effect. Voorbeeld hiervan is chloorpromazine (Largactil®). Sedativa en anxiolytica. De werking van deze barbituraten en kalmeringsmiddelen berust op het op corticaal niveau verminderen van de met kokhalzen geassocieerde angst en spanning. Bij de meeste van deze centraal werkende middelen kan de patiënt niet onbegeleid naar huis en zeker géén auto besturen. Ze dienen altijd in overleg met huisarts of behandelend specialist te worden voorgeschreven. Er dient rekening te worden gehouden met de interactie met andere medicijnen.

6 Preventie ten aanzien van de extreme kokhalsreflex

Antihistaminica. Niet alle antihistaminica hebben een anti-emetische werking: de antihistaminica die dat wel hebben, zijn slechts selectief werkzaam, afhankelijk van de etiologie. De anti-emetische werking van de antihistaminica berust mogelijk op een centraal sederende werking. Een voorbeeld van deze groep is promethazine (Phenergan®); het heeft een anticholinerge en sederende werking. Het indicatiegebied is vooral gericht op reisziekte, maar het wordt ook vaak gegeven ten behoeve van de behandeling van patiënten met een extreme kokhalsreflex.

Preventie dient primair causaal gericht te zijn op het vermijden van conditionering van de patiënt. Dit is echter maar zelden mogelijk, omdat de conditionering meestal niet in de tandartspraktijk tot stand is gekomen. Daarom zal de preventie in de meeste gevallen symptoomgericht moeten zijn. Bij iedere patiënt bij wie wordt overwogen over te gaan tot totale extractie van het restgebit en het vervaardigen van een volledige gebitsprothese is het van belang te weten of de patiënt ooit een abnormale kokhalsreflex heeft vertoond, bijvoorbeeld tijdens eerdere tandheelkundige behandeling of bij het dragen van een partiële voorziening. Is dat het geval, dan dient, meer nog dan onder normale omstandigheden, het uiterste te worden gedaan om nog enkele elementen te behouden die na de gebruikelijke endodontische en indien nodig parodontologische behandeling de mogelijkheid bieden voor een overkappingsprothese. De daarmee te bereiken grotere retentie en stabiliteit en de mogelijkheid om de dorsale begrenzing meer naar ventraal te laten verlopen, kunnen patiënten met een extreme kokhalsreflex helpen de problemen te overwinnen.

Parasympathicolytica. Bij toediening van parasympathicolytica worden de eindorgaancellen ongevoelig voor de prikkel van acetylcholine, een stof die wordt afgescheiden door de postganglionaire parasympatische zenuwen, speciaal die van de n.vagus. Daardoor zullen de speekselsecretie en de contractie of hypermobiliteit van de tractus digestivus afnemen (factoren waardoor het kokhalzen kan worden geïnitieerd). Een voorbeeld van deze groep is scopolamine.

Implantaten In die gevallen waar instabiliteit en retentieproblematiek van de gebitsprothese ten grondslag liggen aan de kokhalsreflex kunnen implantaten een oplossing bieden (hoofdstuk 14). Ook maken zij het mogelijk om, indien gewenst, de dorsale begrenzing van de overkappingsbovenprothese (Ah-lijn) aanzienlijk in te korten zonder dat de retentie verloren gaat. Wanneer financiële c.q. verzekeringsaspecten geen rol spelen en

280

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

er voldoende bot aanwezig is dan wel is te creëren om verscheidene implantaten te plaatsen, is ook kroon- en brugwerk een goede optie. In die gevallen, echter, waar de kokhalsreflex zo ex-

treem is dat zowel het werken in de mond als het uitvoeren van de noodzakelijke mondhygiëne een onoverkomelijk probleem is, bieden ook implantaten geen goede oplossing.

Literatuur

Conny DJ, Tedesco LA. The gagging problem in prosthodontic treatment. Part II: Patient management. J Prosthet Dent 1983;49:757-61. Johnke G. Psychogene Prothesen-unverträglichkeit. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1991;101:1438-43. Newton AV. The psychosomatic component in prosthodontics. J Prosthet Dent 1984;52:871-4. Overvest-Eerdmans GR van, Slop D. Tandheelkundige behandeling van patiënten met een extreme kokhalsreflex. Belg Tijdschr Tandheelkd 1985;40:148-54. Wright SM. An examination of the personallity of dental patients who complain of retching with dentures. Br Dent J 1980;148:211-3. Wright SM. Medical history, social habits, and individual experiences of patients who gag with dentures. J Prosthet Dent 1981;45:474-8.

Barsby MJ. The use of hypnosis in the management of ‘gagging’ and intolerance to dentures. Br Dent J 1994;176:97-102. Bleyenberg G, Visser RSH, Deckers MFM. Samenwerking tussen tandarts en psychotherapeut bij de behandeling van een patiënt met extreme kokhalsreflex. Ned Tijdschr Tandheelkd 1984;91:323-7. Broersma-van der Meulen MJ. De extreme kokhalsreflex in tandheelkundige situaties: Een literatuuroverzicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 1986;93:169-72,217-20. Conny DJ, Tedesco LA. The gagging problem in prosthodontic treatment. Part I: Identification and causes. J Prosthet Dent 1983;49:601-5.

281

Deel F De gebitsprothese bij blaasmusici Drs. G. van der Zand, aangepast door dr. L.A.J. van Loon 1 Inleiding De vervaardiging van een gebitsprothese voor blaasmusici is een apart probleemgebied binnen de tandheelkunde. Het percentage blaasmusici onder prothesedragers is niet groot en dus komt men als tandarts niet vaak met dit probleem in aanraking. De musicus zelf wordt echter wel degelijk met problemen geconfronteerd op het moment dat hij een volledige gebitsprothese krijgt. Zowel beroeps- als amateurmusici kunnen vanwege de volledige gebitsprothese op kortere of langere termijn moeilijkheden verwachten met het bespelen van hun instrument. Daarom zal in dit deel worden ingegaan op de specifieke problematiek van de volledige gebitsprothese voor blaasmusici. De blaasinstrumenten worden in categorieën verdeeld en per categorie zal worden ingegaan op de te verwachten problemen en de mogelijk toe te passen oplossingen.

2 De embouchure Onder embouchure wordt verstaan: de wijze waarop de mond aan het mondstuk van een blaasinstrument wordt aangelegd teneinde een goede en zuivere toon te verkrijgen. De embouchure is voor elk type instrument en mondstuk anders en varieert veelal per musicus. Daar het blazen met elk type mondstuk andere problemen met zich mee kan brengen, deelt men de instrumenten in aan de hand van de mondstukken: 1 instrumenten met een intra-oraal mondstuk: a enkelriet, bijvoorbeeld klarinet, saxofoon; b dubbelriet, bijvoorbeeld fagot, hobo; 2 instrumenten met een extra-oraal mondstuk: a fluit en piccolo; b koperen blaasinstrumenten, bijvoorbeeld trompet.

mondstuk en de onderlip. Een geabradeerd onderfront met scherpe incisale randen kan hierbij problemen opleveren voor de onderlip. Afbeelding 13-35 Een enkellip embouchure bij een klarinettist.

Dubbelriet instrumenten Tot deze categorie behoren de hobo en de fagot. Het mondstuk bestaat hier uit twee delen riet en wordt met een dubbellip embouchure bespeeld (afbeelding 13-36). Ook hier geldt dat een onregelmatige opstelling en/of scherpe incisale randen aanleiding kunnen zijn tot problemen. Afbeelding 13-36 Een dubbellip embouchure bij een hobospeler.

2.2 Instrumenten met extra-oraal mondstuk 2.1 Instrument met intra-oraal mondstuk Enkelriet instrumenten De klarinet en de saxofoon behoren tot de enkelriet instrumenten. Het mondstuk van deze instrumenten wordt tussen de lippen en de frontelementen geplaatst. De embouchure wordt bepaald door de lippen. De instrumenten uit deze categorie worden met een enkellip embouchure bespeeld, dat wil zeggen: de onderlip wordt over de onderelementen getrokken en het mondstuk wordt op de onderlip geplaatst (afbeelding 13-35). Het riet bevindt zich dan tussen het

Fluit De instrumenten in deze categorie hebben een opening aan de bovenkant van het mondstuk. Hierbij wordt het mondstuk in de plica mentalis tegen de onderlip geplaatst. De bovenlip wordt dan omlaag getrokken, zodat lucht door de spleet tussen onder- en bovenlip in de opening van het mondstuk kan worden geblazen (afbeelding 13-37). Tandheelkundige afwijkingen die bij het spelen van dit type instrument tot problemen kunnen leiden, zijn een korte bovenlip, een extreme klasseII- of -III-kaakrelatie, onregelmatige frontopstelling.

282

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Afbeelding 13-38 Embouchure bij een trompetspeler.

Afbeelding 13-37 Embouchure bij een fluitspeler.

Koperen blaasinstrumenten Bij de koperen blaasinstrumenten moet men denken aan bijvoorbeeld trompet, trombone en tuba. Deze groep instrumenten wordt gekenmerkt door een bekervormig mondstuk. Tijdens het spelen wordt het mondstuk tegen de op elkaar geklemde lippen gehouden en de door de lippen geblazen luchtstroom zorgt ervoor dat de lippen in de beker trillen (afbeelding 13-38). De lippen zijn dus verantwoordelijk voor de toon (het instrument zelf zorgt voor het karakter van de toon) en de lengte van het trillend gedeelte van de lippen bepaalt de frequentie van de toon. Hoe groter het bekervormige mondstuk, des te groter het gedeelte van de lippen dat kan meetrillen. Het mondstuk van de tuba heeft een doorsnede van 36 millimeter en kan de lippen in hun geheel laten trillen. Bij een trompet moet men denken aan een mondstuk met een doorsnede van ongeveer achttien millimeter. In dit mondstuk kan maar een deel van de lippen in trilling worden gebracht. De tong reguleert de luchtstroom en de hoek waarin de luchtstroom de lippen in trilling kan brengen. Voor een hoge toon is een hoge luchtdruk in de mond noodzakelijk maar is weinig lucht nodig. Een lage toon daarentegen wordt onder een veel lagere druk gevormd maar met veel meer lucht (afbeelding 13-39). Verder mag worden gesteld dat de vorm van de mond ook invloed kan hebben op de kwaliteit van de geproduceerde toon. Hoe hoger het palatum van de musicus is, des te groter de trechtervorm van de mond wordt en des te scherper de geproduceerde toon kan worden. Verder zal duidelijk zijn dat de palatinale vlakken van de elementen ook een rol spelen in het geleiden van de luchtstroom naar de lippen toe. Om een instrument met een klein mondstuk te kunnen bespelen, moet het mondstuk met meer kracht tegen de lippen worden gedrukt dan bij een instrument met een wijder mondstuk. We zien dan ook dat voor prothesedragers het spelen op een koperen instrument met een groot mondstuk gemakkelijker is dan een instrument met een klein mondstuk.

a

b

Afbeelding 13-39 Een röntgenfoto van een trompettist bij het blazen van een lage toon (a) en van een hoge toon (b). Uit deze röntgenfoto’s kan men afleiden dat bij het spelen van de hoge tonen de afstand tussen de maxilla en de mandibula is verkleind. Ook de afstand tussen de frontelementen en het mondstuk is kleiner bij het spelen van een hoge toon dan bij een lage toon.

3 Prothetische implicaties De vervaardiging van een volledige gebitsprothese vormt een specifiek probleem bij de tandheelkundige behandeling van blaasmusici. Hierbij moet de tandarts speciale aandacht geven aan de volgende aspecten: a retentie van de gebitsprothese; b vorm van de gebitsbogen en stand van fronttanden; c inclinatie van snijtanden; d lipsluiting; e bewegingen van de onderkaak tijdens het blaasspel. Ad a Retentie van de gebitsprothese Voor een goede embouchure is een goede beheersing van de luchtstroom noodzakelijk. Specifieke tongposities en een specifiek gebruik van een aantal kauw- en mimische spieren, in dit verband ‘embouchurespieren’ genoemd, zijn van belang voor de luchtstroom tijdens het musiceren. Door contractie van de embouchure-

283

P R O T H E T I S C H E I M P L I C AT I E S

spieren worden er tijdens het blaasspel horizontale krachten op de gebitsprothese uitgeoefend, die extra eisen aan de retentie van de gebitsprothese stellen. Deze krachten zijn bij koperblazers en dwarsfluitspelers groter dan bij de andere typen blaasinstrumenten. Dit betekent dat deze typen blaasinstrumenten door prothesedragers alleen goed kunnen worden bespeeld wanneer voor een goede opvang van deze krachten wordt gezorgd. De beste oplossing hiervoor is natuurlijk het plaatsen van implantaten onder de gebitsprothese. Wanneer dat niet aan de orde is, maar ook in geval van implantaten, dient men echter uiterst zorgvuldig de gebitsprothese op te bouwen. Voor een goede retentie is een goede afdruktechniek van groot belang. Tijdens de individuele afdruk voor de nieuwe gebitsprothese is het belangrijk dat de situatie in de mond tijdens het blazen zo nauwkeurig mogelijk wordt nagebootst. Daarvoor dient men tijdens de individuele afdruk de embouchurespieren te contraheren zoals tijdens het blazen wordt gedaan. Hiertoe plaatst de patiënt zijn instrument op de lippen en maakt met de mond dezelfde bewegingen als bij het spelen van hoge en lage tonen. Hiervoor moeten de waswallen zodanig zijn gemodificeerd dat deze goede steun aan het mondstuk geven tijdens het nemen van de afdruk. Zo moet bijvoorbeeld bij een klarinettist in de bovenwaswal ter plaatse van het bovenfront een lichte uitholling voor het mondstuk aanwezig zijn. Ook moet palatinaal in het bovenfront de waswal de toekomstige vorm van de snijtanden benaderen. Tijdens het nemen van de individuele afdruk dienen beide lepels in de mond aanwezig te zijn, maar wordt slechts één kaakhelft afgedrukt. Ad b Vorm van de gebitsbogen en stand van fronttanden De frontopstelling van de gebitsprothese moet nagenoeg een kopie zijn van de vroegere situatie waarmee de patiënt optimaal kon musiceren. Deze vroegere situatie moet zijn vastgelegd in gebitsmodellen, zodat de opstelling van de gebitselementen kan worden gekopieerd op basis van deze modellen. Wanneer de vroegere situatie niet als uitgangspunt kan worden genomen, bijvoorbeeld omdat dat de retentie en de stabiliteit van de gebitsprothese te ongunstig zou beïnvloeden, zijn vorm en positie van het mondstuk bepalend voor de frontopstelling. De opstelling van zowel onder- als bovenfrontelementen dient zo regelmatig mogelijk te zijn. Ze mogen geen scherpe of uitstekende incisale randen hebben die in de lippen kunnen prikken. De (pre)molaren dienen zoveel mogelijk in de ‘neutrale zone’ te zijn opgesteld. Dat is ruwweg de ruimte tussen wangen en lippen enerzijds en tong anderzijds, waarbij de naar buiten gerichte horizontale krachten van de tong gelijk zijn aan naar binnen gerichte horizontale krachten van lip en wang. Door con-

tractie van de embouchurespieren kan de buccale contour van de gebitsprothese in de premolaar/molaarstreek iets indeuken. Deze zogenaamde ‘embouchure fossa’ is belangrijk voor de stabiliteit van de gebitsprothese tijdens het blazen. Ad c Inclinatie van snijtanden Een goed uitgangspunt voor de stand van de bovensnijtanden is een inclinatie van 109º ten opzichte van het Frankforter Vlak. Voor de inclinatie van de lengteas van de ondersnijtanden ten opzichte van die van de bovensnijtanden geldt een hoek van 135º. Vooral bij koperblazers zijn juiste hoeken essentieel. Wanneer de hoek tussen de snijtanden groter is dan 135º, staan de tanden te veel in elkaars verlengde en komen hun lengteassen als het ware meer evenwijdig te lopen. Hierdoor kan bij het bespelen van het blaasinstrument achter het front een ongewenste hogere druk ontstaan. Een hoek kleiner dan 135º geeft minder problemen met de druk, maar de binnenrand van het mondstuk zal meer op de lippen drukken. Dit kan problemen geven met de bloedcirculatie en de embouchure. Soms is het beter dat de musicus een mondstuk uitzoekt dat past bij de inclinatie van de fronttanden. Ook kan hij, wanneer hij een goed inzicht heeft in de eigen problemen met zijn embouchure, een eigen mondstuk laten aanmeten. Ad d Lipsluiting De boven- en de onderlip moeten gemakkelijk op elkaar sluiten zonder dat de gebitsprothese loskomt. Vooral bij fluiten en dubbelriet instrumenten is dit bijzonder kritisch voor een goede embouchure. Voor een comfortabele lipsluiting en lipsteun dient de contour van de gebitsprothese zo glad mogelijk te zijn en dient een imitatie van wortelcontouren of geprononceerde interdentale papillen achterwege te blijven. Ad e Bewegingen van de onderkaak tijdens het blaasspel Voor het bereiken van verschillende toonhoogten moet de musicus gemakkelijk zijn onderkaak in verschillende voor- en achterwaartse posities kunnen brengen. Dit geldt met name voor koperen blaasinstrumenten die hoog of zeer hoog moeten worden bespeeld. Ook bij de dwarsfluit moet de onderkaak verschillende posities innemen. Bij deze proale bewegingen van de onderkaak moet een gebitsprothese stabiel op zijn plaats blijven. Hierbij helpt een gebalanceerde articulatie bij proale bewegingen.

4 Klinische implicaties De pasfase is een belangrijk onderdeel voor het beoordelen van de embouchure. De gebitsprothese dient

284

met het blaasinstrument of alleen het mondstuk te worden beoordeeld. Daar in deze fase meer kracht op de gebitsprothese wordt uitgeoefend dan normaal tijdens het passen in was, zal de tandtechnicus ervoor moeten zorgen dat de gebitselementen voldoende stevig in de was zijn ingebed. Tevens zal aan het laboratorium moeten worden doorgegeven dat het palatum zo dun mogelijk moet worden uitgevoerd. Soms is het beter in de pasfase de prothesebasis al in haar definitieve vorm met daarop in was opgestelde elementen te passen. In een tweede fase kunnen dan de gebitselementen definitief op deze basis worden aangebracht. Na plaatsen van de gebitsprothese doen zich verschillende aanpassingsproblemen voor. Het spiergevoel is veranderd en men moet wennen aan de veranderde stand van de tanden. Er moet duchtig worden getraind met de aanzet, de toonvorming, de intervallen, enzovoort. Doordat de slijmvliezen van de mond door de kunststof van de gebitsprothese worden bedekt, is het voor sommige prothesedragende blaasmusici vanwege het ontbreken van het directe gevoel van druk en luchtstroom onmogelijk deze beheersing weer te verkrijgen. Met de indicatie van een volledige gebitsprothese moet de tandarts dan ook terughoudend zijn bij blaasmusici.

5 Extra hulpmiddelen om de retentie te verbeteren Ondanks alle aandacht die aan de volledige gebitsprothese voor blaasmusici wordt geschonken, blijft het in sommige gevallen moeilijk deze zodanig te vervaardigen dat deze ook tijdens het blazen naar volle tevredenheid functioneert. In de loop der jaren zijn diverse hulpmiddelen bedacht die zorgen voor extra stabiliteit tijdens het blazen. De volgende hulpmiddelen kunnen nog worden toegepast als blijkt dat ondanks alle aandacht en zorg de vervaardigde gebitsprothese niet tot volle tevredenheid van de patiënt functioneert: 1 Om de kipretentie van de bovenprothese van een enkelriet blazer tijdens het blazen te vergroten, brengt men soms wat kunststof aan op de bovenzijde van het mondstuk. Druk van het mondstuk op de bovenprothese geeft door deze kunststofverhoging minder trekkracht op de achterrand van de gebitsprothese. Dit verbetert de stabiliteit van de gebitsprothese tijdens het blazen. 2 Vaak worden ook bijtblokjes gemaakt om de stabiliteit van de onder- en de bovenprothese tijdens het blazen te verbeteren. Deze bijtblokjes steunen zowel de onder- als de bovenprothese tijdens het spelen. Ze vullen de interocclusale ruimte op. Door contractie van de kauwmusculatuur drukt de onder-

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

prothese het blokje tegen de bovenprothese en voorkomt zo het kippen ervan. Voor koperblazers geldt dat tijdens het spelen van de hoge tonen de interocclusale ruimte kleiner is dan bij het spelen van de lage tonen (afbeelding 13-39). Vandaar dat de bijtblokjes dienen te worden vervaardigd van een week blijvende kunststof, zodat aanpassing aan een veranderende interocclusale afstand mogelijk is. Hierbij moeten de blokjes worden voorgevormd uit een stug type siliconenafdrukmateriaal, bijvoorbeeld Optosil®. Bernhardt, die deze methode als eerste beschreef, maakte bijtblokjes die gemakkelijk van de prothese zijn af te nemen. Door deze aan een zeer dun nylon koordje te bevestigen, kan de musicus ze gemakkelijk in en uit zijn mond doen tijdens pauzes gedurende het spelen. Een andere mogelijkheid is dat deze blokjes blijvend op de gebitsprothese worden aangebracht. In dat geval heeft de blaasmusicus dus een ‘speciale blaasprothese’ voor het spelen en dient hij daarnaast nog een ‘gewone gebitsprothese’ te hebben. 3 Een andere vorm van een gebitsprothese voor blaasmusici is de zogenaamde embouchure-prothese met hellende vlakken. Deze gebitsprothese kan alleen tijdens het bespelen van het instrument worden gedragen. Bij dit type gebitsprothese worden onderen bovenfront in een open beet opgesteld. In de (pre)molaargebieden worden geen elementen opgesteld, maar wordt er kunststof aangebracht in de vorm van hellende vlakken. Deze vlakken dienen ervoor om tijdens het blazen contact tussen onder- en bovenprothese te houden. Door de onderkaak iets langs de vlakken te bewegen, kan zo de ruimte in de mond worden vergroot of verkleind. 4 De vorm van het mondstuk heeft waarschijnlijk ook invloed op de stabiliteit van de gebitsprothese. Zo is er een serie mondstukken ontwikkeld voor de Besen de A-klarinet, aangepast aan de individuele mond- en kaakstand. Deze mondstukken zijn weliswaar niet specifiek ontwikkeld voor de edentate blaasmusicus, maar ze kunnen wel een bijdrage leveren aan het comfort tijdens het spelen. In de huidige tijd valt uiteraard te overwegen een blaasmusicus die edentaat is geworden of dreigt te worden van implantaten te voorzien. Voor de onderkaak zou met twee implantaten kunnen worden volstaan, aangezien deze voldoende stabiliteit aan de prothese geven om de krachten tijdens het spelen op te vangen. In de bovenkaak ligt het wat moeilijker, omdat de kaak veel minder geschikt is voor implantaten en de bovenprothese juist tegen kippen moet worden beschermd. In dat geval zijn vier of meer implantaten geïndiceerd. Een overkappingsprothese zal in het

EXTRA HULPMIDDELEN OM DE RETENTIE TE VERBETEREN

algemeen de voorkeur hebben boven een vaste brug, aangezien deze veel gemakkelijker aan de wensen en behoeften van de patiënt kan worden aangepast.

6 Samenvatting

285

necure is en dat steeds moet worden gezocht naar individuele aanpassingen voor het optimaliseren van de juiste embouchure en stabiliteit. Behoud van het natuurlijke gebit is derhalve van essentieel belang. In de huidige tijd zullen oplossingen op het gebied van de implantologie kunnen worden gezocht.

Geconcludeerd kan worden dat het vervaardigen van een volledige gebitsprothese voor blaasmusici geen si-

Literatuur Bernhardt H. Möglichkeit der Herstellung eines Hilfsgeräts für Klarinettenspieler bei bestehender totaler Zahnlosigkeit im Ober- und Unterkiefer. Die Quintessenz der Zahntechnik ref 1985, 878. Boschma H, Rensink H. Toonvorming bij koperblazers. Bohn, Scheltema en Holkema, 1982. Bucolo DL. Special treatment planning for musicians. Dentistry (Chicago) 1987;7:28-30. Corcoran DF. Dental problems in musicians. J Ir Dent Assoc 1985;31:4-7. Fine L. Dental problems in the wind instrumentalist. Cleve Clin J Med 1986;53:3-9. Flögel GE. Blaasmusicus en prothese. Ned Tijdschr Tandheelkd 1953;60:212-5. Kessler WR. Denture retention aids for edentulous wind instrument musicians. J N Jersey Dent Soc 1963;35:15-6. Kirvin M, Conforth SQ. An embouchure aid for clarinet and saxophone players. JADA 1975;90:1277-81.

Langer K. Blashilfen. Quintessenz 1973;24:87-8. Patterson N. Musicians and dentures. JADA 1963;67:102-4. Porter M. Dental problems in wind instrument playing. Br Dent J oktober 1967 t/m april 1968. Porter M. The embouchure and dental hazards of wind instrumentalists. Proc R Soc Med 1973;66:1075-8. Prensky HD, Shapiro GI, Silverman SI. Dental diagnosis and treatment for musicians. Spec Care Dentist 1986;6:198-202. Schneider G. Totaler Zahnersatz für Blasinstrumentalisten. Dtsch Zahnärtzl Z 1957;22:1585-92. Seidner S. Full dentures for wind instrumentalists. J N Jersey Dent Soc 1967;38:281-4. Vreedenburg M. Problemen van bespelers van blaasinstrumenten. Handboek Tandheelkundige Praktijk 1981, c5-3-17.

286

Deel G Parafuncties en de volledige gebitsprothese Dr. M.H. Steenks

1 Inleiding In de klinische tandheelkunde onderscheiden parafuncties of niet-fysiologische functies zich van de fysiologische functies van het kauwstelsel, zoals kauwen, spreken en slikken. Parafuncties betreffen tandenknarsen, kiezenklemmen en alle overige gewoonten die door patiënten met hun natuurlijke dentitie dan wel kunstgebit worden uitgevoerd, zoals nagelbijten en bijten op pennen, spelden en dergelijke. Eén van de meest beschreven parafuncties betreft het zogenaamde bruxisme. Bruxisme wordt door Derksen (1970) omschreven als een ‘half- of onderbewuste parafunctie die zowel overdag als ’s nachts plaatsvindt en welke bestaat uit een statisch en/of dynamisch contact tussen de kauwvlakkencomplexen van onderen bovenkaak’. Het op elkaar klemmen van de kiezen dan wel het tandenknarsen passen in deze omschrijving. In de recente literatuur wordt bruxisme als een slaapstoornis beschreven (Thorpy, 1990). Bruxisme ’s nachts of overdag wordt in die context gedefinieerd als ‘sleep’ of ‘non-sleep bruxism’. ‘Sleep bruxism’ wordt omschreven als een stereotiepe bewegingsstoornis gekarakteriseerd door knarsen of klemmen tijdens de slaap. Bruxisme wordt aanwezig geacht bij het rapporteren van knarsen of klemmen in combinatie met tenminste één van de volgende tekenen: overmatige gebitsslijtage, geluiden in relatie tot het bruxisme en klachten in de kauwspieren. Veel van de afwijkingen en problemen bij betande patiënten treffen ook de onbetande patiënt. Bovendien kan de manifestatie van een afwijking bij een onbetande patiënt anders zijn dan bij een betande. Bij bruxisme is dit het geval. Naast een aantal specifiek voor de volledige gebitsprothese geldende aspecten zullen in deze paragraaf enige algemene aspecten worden beschreven teneinde de te nemen maatregelen door de tandarts te kunnen verduidelijken. Bruxisme is niet per definitie pathologisch. Veeleer wordt het gezien als één van de mogelijke factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van schade aan gebitselementen, parodontium, kaakgewricht, kauw- en mimische musculatuur en steunweefsels. De schadelijke effecten van bruxisme worden in verband gebracht met de grootte van bewegingsuitslagen van de onderkaak en met de ontwikkelde spierkracht, die beduidend groter kan zijn dan tijdens normale functie. Ook de tijdsduur waarin het bruxisme optreedt, zou de schadelijke werking ervan kunnen verklaren. Afwijkende mondgewoonten worden niet tot bruxisme

gerekend, omdat hierbij niet noodzakelijk tandcontact optreedt. Desalniettemin dient naar de mening van de auteur dit aspect niet onbeschreven te blijven, zeker als het gaat om die parafuncties waarbij sprake is van afwijkende posities van tong en lippen in rust, alsook tijdens slikken en spreken.

2 Voorkomen van parafuncties Het beoordelen van de mate van voorkomen van bruxisme is in sterke mate afhankelijk van de wijze waarop registratie plaatsvindt. Beoordeling in een slaaplaboratorium met alle technische hulpmiddelen van dien levert een betrouwbaarder beeld op ten aanzien van de frequentie van optreden dan de klinische rapportage alleen. Echter, ook in dergelijke meer gecontroleerde situaties zullen in het bijzonder de toegepaste criteria bepalen of bruxisme aan de orde is. Bruxisme kan bijvoorbeeld worden uitgedrukt als het aantal keren dat orofaciale parafuncties per nacht optreden, het aantal episoden per uur of het aantal ‘bursts’ in het elektromyogram per tijdseenheid (Lavigne, Rompré en Montplaisir, 1996). Ook het niveau van de geregistreerde elektrische activiteit in het EMG als criterium voor het al dan niet aanwezig zijn van bruxisme wordt door verschillende onderzoekers wisselend gehanteerd (Ikeda et al., 1996). De in dergelijk onderzoek verkregen gegevens hebben betrekking op betande patiënten. De prevalentie van klemmen en knarsen tijdens de slaap zou twintig respectievelijk zes procent bedragen. Omtrent het voorkomen van bruxisme bij patiënten met een volledige gebitsprothese zijn geen gegevens bekend. De literatuur beschrijft in dit opzicht meer ‘anekdotische’ aspecten. Zarb (1979, 1982) meent dat er geen valide gegevens bestaan. Klinische ervaring geeft naar zijn zeggen aan dat bruxisme ‘veelvuldig’ voorkomt. Andere auteurs gebruiken kwalificaties als ‘de meeste’ patiënten met een volledige gebitsprothese (Sobolik, 1960), ‘een groot aantal’ patiënten met gebitsprotheseproblemen (Lekkas en Swart, 1984). Thomson (1971) vermeldt dat bij twintig procent van de patiënten die vier jaar een gebitsprothese droegen waarin kunststof elementen waren opgesteld, overmatige slijtage optreedt die duidt op parafunctionele activiteit. Bergman en Carlsson (1972) komen in een follow-up onderzoek bij 54 patiënten een jaar na plaatsen van een gebitsprothese, op basis van interviews, tot de

287

V O O R K O M E N VA N PA R A F U N C T I E S

volgende aantallen patiënten die parafuncties rapporteren: klemmen overdag 24; klemmen ’s nachts 5; bijten op pijp, pen of potlood 3. Choy en Smith (1980) geven naar aanleiding van antwoorden op vragenlijsten van tachtig eerder behandelde patiënten (maximaal vier jaar oude gebitsprothesen) en tachtig recentelijk behandelde patiënten percentages van 48,7 respectievelijk 35, die niet nader worden gespecificeerd. In de vragenlijst was gevraagd naar klemmen, knarsen, tongpersen en bijten op tong, lip en wang alsmede pen, pijp en nagels. Klemmen en met de tong tegen de gebitsprothese duwen kwamen het meest voor.

a

3 Gevolgen van bruxisme De gevolgen van bruxisme kunnen zijn: 1 overbelasting van kauwspieren en/of mimische musculatuur; 2 overbelasting van het kaakgewricht; 3 overbelasting van orale steunweefsels, zoals bot en slijmvliezen van de door de gebitsprothese belaste structuren; 4 slijtage van de prothese-elementen; 5 impressies van gebitselementen in de slijmvliezen van wang, tong en lippen. Overbelasting van kaakgewricht, van kauwspieren en/of de mimische musculatuur kan klachten oproepen die passen in het beeld van de craniomandibulaire dysfunctie (CMD). Dit complex van symptomen in het kauwstelsel en de directe omgeving is dermate uitgebreid dat het te ver voert om in het kader van deze paragraaf hierop in te gaan. De meest voorkomende symptomen van CMD zijn kaakgewrichtsgeluiden, blokkeren en/of vastzitten van de kaakgewrichten en pijn en/of vermoeidheid in kaakgewricht en kauwspieren. Sommige vormen van hoofdpijn zijn eveneens hierop terug te voeren. Als symptomen van overbelasting duidt Thomson verschijnselen aan als ‘een klemmend gevoel’, vermoeidheid van de kauwspieren, die zich kan manifesteren als pijn in de wang en de slaapstreek, instabiliteit van de gebitsprothese en abrasie van de prothese-elementen (afbeelding 13-40), waarbij de vorm ervan afhankelijk is van de aard van het bruxisme: knarsen of klemmen. Choy en Smith (1980) merken op dat een bevestigend antwoord op de vraag naar het dragen van de gebitsprothese gedurende de nacht, in combinatie met een vermoeid gevoel in de onderkaak ’s ochtends, een aanwijzing is voor parafuncties. Overbelasting van de processus alveolaris zou tot resorptie aanleiding geven en gevoeligheid van de slijmvliezen veroorzaken (Thomson, 1971; Whinery, 1975). De achterliggende gedachte hierbij is dat aanhoudend

b Afbeelding 13-40 Abrasie van een volledige gebitsprothese: a Lateraal aanzicht. b Occlusaal aanzicht.

klemmen tot ischemie van het mucoperiost zou leiden en dientengevolge tot resorptie (hoofdstuk 2). Tevens zou overbelasting van de slijmvliezen aanleiding kunnen geven tot gevoeligheid van de mucosa. Aangezien voorgaande beweringen ten aanzien van de gevolgen van bruxisme met betrekking tot resorptie van de processus alveolaris wetenschappelijk onvoldoende zijn onderbouwd, verdienen ze nog veel onderzoek om bruxisme te kunnen plaatsen in het totale beeld van het resorptieproces. Afwijkende tongposities en tongbewegingen in rust, alsmede tijdens spreken en slikken, veroorzaken compensatoire spieractiviteit van de periorale musculatuur, bijvoorbeeld van de m.orbicularis oris en van de m.mentalis. Tevens

288

wordt in deze situaties geconstateerd dat de gebitsprothese door de dislokerende krachten onvoldoende stabiel in de mond ligt. Uiteindelijk kan het beeld ontstaan van de prothesepatiënt met een zeer onrustige mimische musculatuur teneinde de gebitsprothese te fixeren. Soms is ook het platysma erbij betrokken.

4 Oorzaken van bruxisme In de tandheelkundige literatuur worden als belangrijkste oorzaken van bruxisme psychogene en lokale factoren beschreven. Hoewel met name in de vroege literatuur ook andere factoren worden genoemd, zoals voedingsdeficiëntie, endocriene en neurologische factoren, is de op dit moment meest gangbare visie dat in het bijzonder non-sleep bruxisme kan ontstaan als uiting van emotionele spanningen, conflicten en frustraties, al dan niet in combinatie met occlusale factoren. Hierbij kan worden gedacht aan occlusie- en articulatiestoornissen. Sleep bruxisme heeft een voornamelijk centraal ontstaansmechanisme. Volgens Sobolik (1960) kan knarsen overdag worden veroorzaakt door een te hoge verticale dimensie. Een andere factor die door verschillende auteurs wordt beschreven, is een slecht passende gebitsprothese. Patiënten zijn volgens deze visie geneigd de gebitsprothesen bij voortduring ‘op hun plaats’ te bijten, teneinde meer stabiliteit en retentie te verkrijgen. Dit zou kiezenklemmen als gewoonte kunnen uitlokken, ook als dit nadien voor het houvast van de gebitsprothese strikt genomen niet meer noodzakelijk zou zijn. Hoewel in de inleiding reeds is gesteld dat afwijkende mondgewoonten niet tot bruxisme kunnen worden gerekend, zijn ze in dit kader wel van belang om te vermelden. Afwijkende tongposities en tongbewegingen kunnen namelijk worden uitgelokt door een slecht passende gebitsprothese, met de eerder beschreven gevolgen. Overigens kunnen deze gewoonten ook persisteren uit de periode voordat een gebitsprothese werd gedragen.

5 Onderzoek van de patiënt Ervan uitgaande dat bruxisme de eerder beschreven tekenen en symptomen veroorzaakt en dat de tandarts het van belang acht te trachten hier iets aan te doen, zal eerst moeten worden nagegaan of de factor bruxisme kan worden herkend en hoe een verband kan worden gelegd tussen bruxisme en de beschreven verschijnselen. Door navraag bij de patiënt zal de tandarts bij een aantal patiënten te weten kunnen komen of er bruxisme in het spel is, hetzij bij het eerste onderzoek, hetzij

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

nadat de patiënt bij zichzelf of zijn omgeving te rade is gegaan. Omdat niet iedere patiënt zich bewust is van zijn neiging tot bruxisme zal – zeker bij het eerste onderzoek – op een onderwaardering moeten worden gerekend. Daarom kan niet met vragen alleen worden volstaan. Als ze worden gesteld, moet duidelijk zijn wat wordt bedoeld: patiënten beantwoorden een vraag omtrent klemmen soms ontkennend, maar bevestigen dat de kiezen van onder- en bovenprothese elkaar voortdurend raken. Observatie van de patiënt is een goed aanvullend alternatief. Tijdens het gesprek met de patiënt kunnen de verschillende gewoonten, waaronder het mondgedrag en de mimische bewegingen bij het spreken, worden gadegeslagen (hoofdstuk 5). Een volgende stap is het onderzoeken van de invloed van bewegingen van lippen en tong, zowel in rust als bij slikken en spreken, op de stabiliteit van de gebitsprothese. De slijmvliezen van lippen, wangen en tong worden beoordeeld om na te gaan of lokale afwijkingen aanwezig zijn. Bij tongpersen worden soms impressies van de prothese-elementen in de laterale delen van de tong aangetroffen. Een slijmvliesplooi in de linker- en rechterwang, ter hoogte van het occlusievlak, is indicatief voor klemmen, eventueel in combinatie met zuigen of bijten op het wangslijmvlies. Als er sprake is van knarsen, zal dit kunnen worden opgemerkt aan slijtfacetten op de prothese-elementen, met name daar waar onder- en bovenprothese bij een gegeven knarsbeweging articuleren. Deze facetten zijn gemakkelijk te herkennen door de gebitsprothese onder de operatielamp te houden en zo te bewegen dat het opvallend licht door telkens andere facetten wordt weerkaatst. Drukplaatsen, als enig teken van bruxisme, worden zelden gezien. Meestal ligt er tevens een lokale oorzaak – bijvoorbeeld de prothesebasis, een occlusieen/of articulatiestoornis – aan ten grondslag. Klachten, van zowel algemene (musculaire) als lokale aard (mucosa), kunnen in verband worden gebracht met bruxisme door het uitvoeren van een provocatietest. Hierbij wordt de patiënt verzocht de gebitsprothese gedurende dertig seconden op elkaar te klemmen in die positie die door de opgetreden slijtfacetten wordt gedicteerd. De patiënt wordt gevraagd in hoeverre deze klachten overeenkomen met de klachten die zonder deze test optreden.

6 Therapeutische maatregelen De maatregelen die de tandarts tot zijn beschikking heeft om bij geconstateerd bruxisme hulp te verlenen, zijn deels gericht op het wegnemen van de oorzaken en deels op bestrijding van de symptomen. Eén van de voorwaarden voor ontspanning van hypertone muscu-

T H E R A P E U T I S C H E M A AT R E G E L E N

latuur en ontlasten van de slijmvliezen is een correcte positie van de onderkaak in rust en in functie. Factoren die hierbij van belang zijn, zijn occlusie en articulatie, verticale dimensie en opstelling van de protheseelementen. Een goede afsteuning in de molaarstreek met links en rechts een gelijkmatig en gelijktijdig contact is een algemene eis. Voorts zal de gebitsprothese de maximale stabiliteit moeten hebben die in een gegeven situatie mogelijk is (hoofdstukken 10 en 11). In de literatuur zijn geen aanwijzingen voorhanden waaruit blijkt dat het optreden van en de mate waarin bruxisme optreedt afhankelijk zijn van de diverse concepten betreffende occlusie en/of het type articulatie, bijvoorbeeld de hoektandgeleiding of de uni- of bilateraal gebalanceerde articulatie. Wel wordt gesuggereerd dat aan parafuncties verbonden verhoogde spieractiviteit in het kauwstelsel door het gebruik van een stabilisatiespalk met hoektandgeleiding kan worden verminderd (Gausch, 1986). Deze auteur vraagt zich daarbij af of bij het dragen van een volledige gebitsprothese met hoektandgeleiding positieve effecten kunnen worden gemeten ten aanzien van de steunweefsels. Als er wordt geknarst, treedt het contact op in de regio van de hoektanden, daar waar dit in het natuurlijk gebit op grond van neurofysiologische overwegingen het best kan plaatsvinden, althans volgens deze auteur. In later onderzoek wordt door EMG-metingen, die semi-kwantitatief werden beoordeeld, geconstateerd dat bij een bilateraal gebalanceerde articulatie tijdens protrusie en laterotrusie met tandcontact bij een aantal van de proefpersonen een grotere spieractiviteit optreedt dan bij de overige typen articulatie (Grunert et al., 1994). Het advies om bruxisme te beïnvloeden door hoektandgeleiding aan te brengen, lijkt voorbarig. In dit onderzoek is bruxisme immers in het geheel niet beoordeeld. Het postulaat dat in geval van eventueel bruxisme de spieractiviteit tijdens het knarsen ook lager zou zijn, is niet onderzocht. In hoeverre bij een eventueel geringere activiteit de steunweefsels op de langere termijn in betere conditie blijven, is evenmin bekend. Dergelijke kanttekeningen kunnen ook worden geplaatst bij het gebruik van kunststof dan wel protheseelementen van porselein en voor het gebruik van prothese-elementen met een klein kauwvlak (Thomson, 1971) teneinde de effecten van bruxisme op de slijmvliezen te verminderen. De kracht die, als gevolg van bijvoorbeeld klemmen, wordt uitgeoefend op een kies, plant zich voort in de prothesebasis alwaar dezelfde kracht op het slijmvlies inwerkt, ongeacht de grootte van de elementen en/of de keuze van het materiaal waaruit de kiezen zijn vervaardigd. De wijze waarop de uiteindelijke drukverdeling ter plaatse tot stand komt, hangt af van de grootte van de prothesebasis en de wijze waarop de kracht aangrijpt, bijvoorbeeld

289

puntvormig of over de gehele prothesebasis verdeeld. Een gebalanceerde articulatie zou in dit verband zinvol zijn om de tijdens bruxisme optredende krachten zo gunstig mogelijk te verdelen over de gehele prothesebasis. Een mogelijkheid die, zo er een invloed van bruxisme wordt verondersteld, kan worden overwogen, is het uitnemen van de gebitsprothese voor het slapen (Whinery, 1975; Lekkas en Swart, 1984) en zo nodig vaker (Kirk, 1985). Soms zal dit het tegenovergestelde effect kunnen teweegbrengen, namelijk een toename van de symptomen behorend bij een craniomandibulaire dysfunctie (CMD). In dergelijke situaties zal een compromis moeten worden gevonden tussen het accepteren van CMD en de kans op versnelde resorptie. In de klinische gnathologie zijn gunstige ervaringen bekend bij het gebruik van een stabilisatiespalk of drumplaat over de elementen van de prothese (afbeelding 13-41). De drumplaat wordt in het laboratorium vacuüm getrokken over een model van de onderprothese. Bij plaatsen moet worden gelet op een gelijktijdig contact links en rechts in de tandboog. De plaat is overal even dik (meestal twee millimeter); het contact zal zich daarom voornamelijk in de molaarstreek bevinden. De patiënt wordt geïnstrueerd de drumplaat ’s nachts te dragen; zo nodig kan de plaat ook overdag worden toegepast. In dat geval wordt de patiënt geadviseerd tijdens het dragen van de drumplaat geen warme dranken te gebruiken en niet met de drumplaat te kauwen. Het gebruik van een stabilisatiespalk over de bestaande prothese vermijdt dit probleem. Afbeelding 13-41 Volledige gebitsprothese met een drumplaat (Drufosoft®).

Een andere mogelijkheid is de vervaardiging van een prothesespalk met weekblijvende kunststof (afbeelding 13-42). De vervaardigingsprocedure is gelijk aan die van de volledige gebitsprothese. Na het verkrijgen van de definitieve afdrukken worden de horizontale en de verticale relatie bepaald. Bij de instructie aan het laboratorium die volgt op de relatiebepaling worden gegevens verschaft omtrent kleur en opstelling van het onderfront. Voorts wordt een model van de bovenprothese meegezonden. Het occlusale reliëf van de weekblijvende laag mag niet te uitgesproken zijn (circa één millimeter). Op de diepste punten moet nog voldoende indrukbaarheid aanwezig zijn. De patiënt

290

BIJZONDERE PROTHETISCHE ASPECTEN

Afbeelding 13-42 Prothesespalk met weekblijvende kunststof (Vertex®):

a

b

a Overzicht.

b Detail van het occlusale reliëf.

kan met deze spalk niet kauwen; de bestaande prothese kan dus niet tot een spalk worden gemodificeerd. Deze vormen van therapie zullen om de eerder beschreven redenen een onvoorspelbaar effect hebben op het verloop van de resorptie; in hoeverre het bruxisme actueel is tijdens het dragen van de drumplaat of prothesespalk kan aan de hand van opgetreden slijtage wel worden beoordeeld. Bij overkappingsprothesen dient men bij het advies om de prothese ’s nachts uit te leggen rekening te houden met de kaakhelft waarin zich de pijlers bevinden. Voorkomen moet worden dat patiënten met de gebitsprothese knarsen tegen de pijlers in de tegenovergelegen kaakhelft. Het uitnemen van de gebitsprothese om de resorptie te voorkomen, is overigens nog een punt van discussie. Jozefowicz (1970) vindt bij patiënten die de gebitsprothese ’s nachts dragen meer resorptie dan bij hen die dit niet doen. Ferenczy en Szirmak (1972), daarentegen, zijn niet bij voorbaat geneigd het advies te verstrekken de gebitsprothese ’s nachts uit te leggen, tenzij er sprake is van een aantal bijzondere omstandigheden, waaronder bruxisme. Von Genten en Rugh (1984) constateerden in een on-

derzoek bij vier proefpersonen met een volledige gebitsprothese een toename van de spieractiviteit tijdens de nacht juist bij het niet-dragen. Zij suggereren het advies aan patiënten om de gebitsprothese ’s nachts uit te leggen te heroverwegen. Ten slotte zij opgemerkt dat een deel van de patiënten het bruxisme overdag kan afleren, vooral nadat ze erop attent zijn gemaakt. In dit verband kunnen ‘habit reversal’-technieken (zie Duinkerke, 1985) worden genoemd. Wanneer afwijkend mondgedrag een rol speelt, kan een verwijzing naar een logopedist worden overwogen. De logopedische therapie is gericht op het verbeteren van de mondmotoriek en het aanleren van een correcte positie van tong in rust en tijdens functie. Onvolkomenheden van een bestaande gebitsprothese dienen vooraf te worden gecorrigeerd teneinde deze therapievorm een kans van slagen te geven.

7 Conclusie De behandeling van patiënten met bruxisme zal zich vooral moeten richten op de bestrijding van de symptomen in verband met de nog ontbrekende kennis betreffende de oorzaken. Aangezien ook de therapeutische effecten niet altijd met zekerheid kunnen worden voorspeld, is het zelfs de vraag of een symptomatische aanpak is geïndiceerd bij elke vorm van bruxisme die wordt geconstateerd. Dit geldt ook voor de preventie ten aanzien van parafuncties. Noodzaak tot behandeling van de volledige prothesepatiënt zijn symptomen van temporomandibulaire dysfunctie en de aanwezigheid van een sterke resorptie in combinatie met bruxisme. Bij ontbreken van succes garanderende maatregelen om bruxisme, dat vooral tijdens de slaap optreedt, te voorkomen, lijkt het uitleggen van de prothese vooralsnog de enige methode. Hierdoor worden de krachten die tijdens bruxisme op de mucosa en onderliggende weefsels van de processus alveolaris worden uitgeoefend, geëlimineerd.

L I T E R AT U U R

Literatuur Bergman B, Carlsson GE. Review of 54 complete denture wearers. Patient’s opinion 1 year after treatment. Acta Odont Scand 1972;30:399-414. Choy E, Smith DE. The prevalence of temporomandibular joint disturbances in complete denture patients. J Oral Rehab 1980;8:331-52. Coffrey JP, Goodkind RJ, DeLong R, Douglas WH. In vitro study of the wear characteristics of natural and artificial teeth. J Prosthet Dent 1985;54:273-80. Derksen AAD. Afwijkingen van het kauwstelsel. Utrecht: Oosthoek, 1970:15. Duinkerke ASH. Biofeedbacktraining en ‘habit reversal’ techniek. NVG-bulletin 1985;3:91-7. Ferenczy J, Szirmak F. Zur Frage des ständigen Tragens von Plattenprothesen. Dtsch Zahnärtztl Z 1972;27:215-9. Gausch K. Erfahrungen mit Front-Eckzahnkontrollierten Totalprothesen. Dtsch Zahnärztl Z 1986;41:1146-9. Genten AS von, Rugh JD. Nocturnal muscle activity in the edentulous patient with and without dentures. J Prosthet Dent 1984;51:709-13. Grunert I, Kofler M, Gausch K, Kronenberg M. Masseter and temporalis surface electromyography in patients wearing complete dentures comparing anterior and posterior occlusal concepts – A pilot study. J Oral Rehab 1994;21:337-47. Jozefowicz W. The influence of wearing dentures on residual ridges: A comparative study. J Prosthet Dent 1970;24:137-44. Kimball HD. Factors to be considered in the control and elimination of chronic tissue soreness beneath dentures. J Prosthet Dent 1954;4:298-311. Kirk GA. Bruxism in maxillary overdenture patients. J Prosthet Dent 1985;52:764.

291

Lavigne GJ, Rompré PH, Montplaisir JY. Sleep bruxism: validity of clinical research diagnostic criteria in a controlled polysomnigraphic study. J Dent Res 1996;75(1):546-52. Lekkas C, Swart JGN. De reductie van de processus alveolaris. Ned Tijdschr Tandheelkd 1984;91:41-7. Lobbezoo F, Soucy JP, Hartman AG, Montplaisir JY, Lavigne GJ. Effects of D2 receptor bromocriptine on sleep bruxism: report on two single patient clinical trials. J Dent Res 1997;76(9):1610-4. Magnusson T. Prevalence of recurrent headache and mandibular dysfunction in patients with unsatisfactory complete dentures. Community Dent Oral Epidemiol 1980;8:159-64. Sobolik CF. Alveolar bone resorption. J Prosthet Dent 1960;10:612-9. Thomson JC. The load factor in complete denture intolerance. J Prosthet Dent 1971;25:4-11. Thomson JC. Diagnosis in full denture intolerance. Br Dent J 1986;125:388-91. Thorpy MJ (ed). American sleep disorders association: parasomnia: international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Rochester MN: ASDA, 1990:142- 85. Whinery JG. Mandibular atrophy: a theory of its cause and prevention. J Oral Surgery 1975;33:120-4. Yemm R. Stress-induced muscle activity: A possible etiologic factor in denture soreness. J Prosthet Dent 1972;28:133-40. Zarb GA. Mandibular dysfunction and the aging prosthodontic patient. In: Lefkowitz W (ed). Proceedings of the second international prosthodontic congress. St. Louis: CV Mosby, 1979:361-4. Zarb GA. Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. J Prosthet Dent 1982;47:472-8.

292

Deel H De langdurig edentate oudere patiënt Prof. dr. C. de Baat, Dr. J.H. van Os 1 Inleiding Enkele epidemiologische onderzoeken tonen aan dat het percentage tandelozen in de totale bevolking afneemt. Verwacht mag worden dat deze daling zich in alle geïndustrialiseerde landen verder zal gaan manifesteren. Omdat mensen langer in leven blijven, zal echter het aantal tandeloze ouderen voorlopig nog niet afnemen. Dit betekent dat in de komende jaren nog veel zeer oude mensen te kampen hebben met de gevolgen van (langdurige) tandeloosheid. Door de grote functionele en esthetische beperkingen van langdurig tandelozen spreekt men wel van ‘facial and dental cripples’. Nagenoeg alle beperkingen zijn terug te voeren op atrofie van de edentate processus alveolaris, die in de onderkaak meestal meer uitgesproken is dan in de bovenkaak. Gelukkig hebben deze beperkingen niet automatisch bij alle vroegere en huidige generaties ouderen tot functionele problemen geleid. Een onderzoek bij geïnstitutionaliseerde, somatisch gehandicapte tandeloze ouderen toonde aan dat veel patiënten, ondanks een aantal duidelijke klachten, over het algemeen tevreden waren met hun meestal oude, technisch slechte gebitsprothesen. Er was zelfs een significant positieve correlatie tussen tevredenheid en sommige klachten in relatie tot de gebitsprothesen. Als verklaring voor deze tegenstrijdigheid werd geopperd dat oudere mensen die al langere tijd gebitsprothesen droegen met enkele ongemakken zodanig hadden leren leven dat ze die nog wel signaleerden, maar hun tevredenheid daardoor niet meer lieten beïnvloeden. Ook is verondersteld dat men vooral had geleerd te berusten in de ongemakken die gebitsprothesen kunnen veroorzaken, omdat men ervan uitging dat deze toch niet waren te verhelpen (De Baat, 1990). Het is echter zeer de vraag of ook de huidige en komende generaties tandeloze ouderen deze instelling hebben en zullen hebben.

2 Implantaten De problemen die ontstaan door atrofie van het alveolaire kaakbot kunnen tegenwoordig in veel gevallen uitstekend worden verholpen met behulp van een overkappingsprothese op permucosale implantaten. Omdat klachten over de gebitsprothese veelal zijn gerelateerd aan de edentate onderkaak en omdat implanteren in de bovenkaak anatomisch gezien vaak zeer lastig is, vindt toepassing van implantaten voorname-

lijk plaats in de onderkaak, tussen de foramina mentales (Batenburg et al., 1998). Het aanbrengen van implantaten bij ouderen is verantwoord bij patiënten die niet medisch gecompromitteerd zijn en die op de geplande posities van de implantaten nog voldoende botvolume in breedte en hoogte hebben (Esposito et al., 1998). Operatieve ingrepen om de anatomische uitgangspositie te verbeteren, bijvoorbeeld met een autoloog bottransplantaat, zijn in relatie tot de algehele constitutie van de oudere patiënt niet altijd doelmatig. Voor een goede prognose van de implantaten is het ook van belang dat de patiënt een goede mondhygiëne weet te onderhouden. Indien dit niet lukt, bestaat het risico dat de implantaten door ontsteking van de mucosa en door verlies van bot rondom de implantaten verloren gaan (Esposito et al., 1998). Uit alle genoemde voorwaarden voor een goede prognose van implantaten moge duidelijk zijn dat implantaten lang niet voor alle langdurig edentate ouderen zijn weggelegd. Toch moet ervoor worden gewaakt dat ouderen met veel klachten alleen op grond van hun leeftijd standaard worden afgewezen voor een behandeling met implantaten. Dit zou op basis van de over dit onderwerp in de internationale literatuur gepubliceerde onderzoeken absoluut onjuist zijn. Klinisch onderzoek, aangevuld met röntgenfoto’s en zo nodig een CTscan, moet daarom een anatomische contra-indicatie bevestigen alvorens deze boodschap aan een patiënt kenbaar te maken.

3 Voorlichting Een groot probleem bij ‘facial and dental cripples’ is dat bij extreme atrofie van het alveolaire kaakbot scherpe botranden kunnen ontstaan die bij belasting door de gebitsprothese een doorlopende oorzaak van pijn zijn. Als een behandeling met implantaten duidelijk is gecontraïndiceerd, vereist deze voortdurende en niet afdoende te verhelpen pijn een gedegen uitleg aan de patiënt. Deze uitleg dient te worden gevolgd door het verstrekken van informatie over de resterende behandelingsmogelijkheden. Als een chirurgische ingreep niet is geïndiceerd, resteert veelal slechts één mogelijkheid: het in de gebitsprothese aanbrengen van een laag permanent weekblijvende kunststof.

293

PERMANENT WEEKBLIJVENDE KUNSTSTOF

4 Permanent weekblijvende kunststof Een laag permanent weekblijvende kunststof in een gebitsprothese wordt ook wel ‘een zachte basis’ genoemd. Het aanbrengen van een dergelijke laag is eigenlijk het ultieme middel om bij persisterende pijnklachten die door scherpe botranden worden veroorzaakt enige hulp te bieden. Een zachte basis doet dienst als buffer tussen het normale harde prothesebasismateriaal en de mucosa van de edentate processus alveolaris. Deze buffer kan de pijn elimineren of tenminste reduceren. De meerwaarde van de buffer is eenvoudig te begrijpen aan de hand van een alledaags voorbeeld. Het met de vlakke hand slaan op een tafel is een pijnlijke ervaring. Als men echter een laagje schuimrubber op de tafel legt en hierop slaat, is de pijn veel minder. Het verschil in de opvang van krachten met een harde en een zachte laag kan nog beter worden geïllustreerd aan de hand van een grafiek (afbeelding 13-43) (Brown, 1988). Op de y-as bevindt zich de uitgeoefende kracht en op de x-as is de elasticiteit van het materiaal weergegeven. Bij eenzelfde uitgeoefende kracht S wordt bij een elasticiteit C de door de prothese geabsorbeerde energie uitgedrukt met de driehoek ABC en bij een grotere elasticiteit E met de veel grotere driehoek ADE. Hoe meer energie de prothese absorbeert, hoe minder energie de onderliggende mucosa en het kaakbot te verwerken krijgen.

kracht

harde prothesebasis

S

B

D

zachte prothesebasis

A

C

E

elasticiteit Afbeelding 13-43 Het verschil in opvang van krachten tussen een harde prothesebasis en een zachte prothesebasis.

4.1 Materialen Materialen die als permanent weekblijvende kunststof worden toegepast, zijn acryl, silicone, polyfosfazine en polyvinylsiloxaan. Het probleem met alle voor een

weekblijvende laag toegepaste materialen is dat ze na verloop van tijd hard worden, loslaten van de prothesebasis, poreus worden en van kleur veranderen. Door deze technische gebreken zijn de zachte lagen vaak een broedplaats voor micro-organismen, vooral als het oppervlak ruw is (Waters et al., 1997; Baysan et al., 1998; Radford et al., 1998; Wright et al., 1998; Imai en Tamaki, 1999). Ook wordt door dit probleem hun functie na verloop van tijd aanzienlijk slechter of gaat zelfs volledig verloren (Al-Athel et al., 1996; Kawano et al., 1997). Acryl kan warm- of autopolymeriserend zijn. Warmpolymeriserende acryl bestaat uit een poeder en een vloeistof. De poeder is polymethylmethacrylaat of een copolymeer, de vloeistof is een methacrylaatmonomeer met een aromatische ester die als weekmaker fungeert. Voorbeelden zijn: SuperSoft®, Permasoft®, Vertex Soft®, Vernosoft® en Virina®. Softdent® is een hydrofiele acryl die hard is in droge toestand en een gelvorm aanneemt in contact met water. Autopolymeriserende acryl bestaat ook uit een poeder en een vloeistof. Het poeder is weer polymethylmethacrylaat of een copolymeer, maar de vloeistof bestaat uit een butylmethacrylaatmonomeer, een weekmaker en een amine als activator. Bekende merken zijn: Col Soft®, Permasoft®, Flexene® en Soft Oryl®. Bekende weekblijvende kunststoffen op basis van silicone zijn Flexor®, Flexibase®, Molloplast R®, Molloplast B®, Ufigel P®, Mollosil® en Permaflex®. Silicone heeft een grote waterabsorptie (Waters et al., 1996a), die enigszins kan worden teruggedrongen door modificatie van de vulstof (Waters et al., 1996b). In de loop van de tijd zijn aan de acrylen en siliconen andere chemische stoffen toegevoegd om het uiteindelijke product beter en sneller verwerkbaar, veerkrachtiger, minder waterabsorberend en minder oplosbaar te maken (Parker et al., 1998; Parker et al., 1999; Saber-Sheikh et al., 1999). Een