Curs 3 Sindromul de Neuron Motor Periferic [PDF]

Zitiervorschau

Curs 3 – 04.10.2017

Sindromul de neuron motor periferic Definitie. Totalitatea semnelor si simptomelor generate de leziunea nervului periferic, respectiv a componentei lui motorii Cel mai adesea se asociaza semnelor si simptomelor senzitive. Neuronul motor periferic este situat in cornul anterior al maduvei spinarii (MS). Axonul lui, invelit in teaca de mielina, ajunge in periferie si face sinapsa cu muschiul efector. Este ultimul segment al caii motorii. Neuronul impreuna cu muschiul formeaza o entitate numita unitate motorie. Nu putem evalua clinic separat nervul si muschiul, ci doar impreuna prin functia pe care o exercita. In patologie insa, bolile care le intereseaza sunt diferite si criterii lor de diagnostic sunt diferite (bolile de nerv, sinapsa, musculare), si cu toate acestea disfunctia este unica, anume incapacitatea de miscare. Principala componenta a neuronului este pericarionul, care contine un nucleu, mitocondrii etc. si reprezinta sursa de dezvoltare si sustinere trofica si energetica a functiei neuronale. Electric (deci din punct de vedere al functiei), neuronul genereaza un potential de actiune (PA) (curent electric) ca o consecinta a primirii unui stimul venit prin dendrita. Crearea normala a PA se produce doar la nivelul membranei pericarionale prin depolarizare. Axonul pericarionului are un segment initial, numit radacina, care este situat in canalul vertebral si este invelit de meninge, si un segment distal invelit in teaca de mielina, care formeaza imediat dupa iesirea din canalul vertebral trunchiuri nervoase -> plexuri nervoase -> nervi periferici. Leziunea neuronului motor periferic e definitiva daca e afectat pericarionul. Leziunea axonului e recuperabila; daca se produce o transsectiune axonala, fenomenul pe care il antreneaza sectiunea axonului e initial de degenerare a capatului distal, iar apoi, daca sursa leziunii a fost indepartata, intervin factorii trofici pericarionali care determina cresterea prin inmugurire a segmentului proximal si alipirea de capatul distal. Acest fenomen dureaza cateva luni. Acest tip de leziune axonala se numeste degenerescenta valeriana. O alta leziune recuperabila (daca e indepartat agentul lezional) este leziunea initiata la capatul distal al axonului, la nivelul butonului terminal. Acest lucru se produce frecvent in cadrul unor afectiuni metabolice sau toxice, in care in cazul nervilor formati din axoni foarte lungi (ex. nervi distali pt membrele inferioare), transportul axonal e deficitar si nu permite hranirea si sustinerea nervului (diabet, boli metabolice); segmentul distal al axonului e astfel privat de nutritie si leziunea progreseaza spre proximal. Acest tip de leziune axonala se numeste degenerescenta axonala sau “dying-back”. Daca degenerescentele ajung la nivel pericarional, pot determina distrugerea acestuia. Consecinta clinica este aceea ca in cazul distrugerii pericarionale apar sechele ireparabile, iar leziunea axonala e reversibila cu instituirea tratamentului si inlaturarea cauzei.

A 4-a forma prin care functia neuronului poate fi afectata e distrugerea tecii de mielina (produsa de celulele Schwann). Teaca de mielina are 2 functii: protectia mecanica a axonului si transmiterea rapida a curentului de depolarizare, din nod Ranvier in nod Ranvier (saltatoriu); cu cat teaca este mai groasa, cu atat viteza este mai mare si poate ajunge pana la 60 m/s. Teoretic, daca teaca e mai groasa, curentul sare aceeasi distanta (pentru ca distanta dintre nodurile Ranvier nu se modifica) sau chiar o distanta mai mare prin parcurgerea unui arc de cerc mai larg. Dar explicatia (electrofiziologica) a acestui fenomen este: ca sa se produca un PA, intai membrana trebuie sa se depolarizeze, si asta se intampla prin intrarea sodiului si iesirea potasiului din celula. Cu cat sunt mai multe canale, cu atat PA va fi mai puternic. Canalele de Na sunt grupate in nodurile Ranvier, iar canalele de K (care practic inhiba depolarizarea sau, mai precis, produc hiperpolarizare) se intind pe toata lungimea. Daca PA e puternic si teaca de mielina este subtire, curentul disipeaza si sub teaca; daca teaca e mai groasa, curentul e obligat sa treaca numai prin nodurile Ranvier, deci se pierde mai putin. Nervul periferic e responsabil de toate tipurile de miscare ale muschiului (voluntara, reflexa, involuntara etc.), deci de aceea este nevoie de viteza de conducere mare (in special pentru actul reflex, care trebuie sa fie foarte prompt). Viteza pe fibrele motorii e mult mai mare decat cea de pe fibrele senzitive. O leziune a tecii de mielina poate fi data de cauze diverse (compresie, ischemie etc.). Daca teaca de mielina e distrusa, nervul functioneaza in continuare, dar PA nu se mai transmite saltator, ci din aproape in aproape, deci mai incet (da o incetinire a miscarilor). Demielinizarea este un proces reversibil. Refacerea se face aproape integral, dar teaca poate acoperi un nod Ranvier si functionalitatea nu e 100% ca inainte. Daca agentul cauzal persista, leziunea nu se repara si axonul este vulnerabil, putandu-se ajunge pana la degenerescenta axonala si apoi pericarionala. Din punct de vedere semiologic, pierderea functiei de conducere a comenzii de miscare duce la aparitia unui deficit motor. Diferenta de prognostic si invaliditate fata de sindromul de neuron motor central (NMC)

-

-

-

Caracteristici: I. Deficitul motor Leziunea de neuron motor periferic (NMP) va anula orice forma de miscare (reflexa, voluntara etc); cea voluntara dispare pentru ca, desi nu vorbim despre un sindrom piramidal, totusi NMC nu mai are cui transmite informatia Topografia lezionala e strict dependenta de numarul si localizarea nervilor periferici afectati, dar e mult mai restransa decat in leziunea centrala de obicei. Gradul de afectare depinde de nr de neuroni afectati; daca sunt interesati toti neuronii care compun nervul periferic, deficitul e total – plegie localizata (intensitatea e evaluata tot dupa BMRC); daca de ex. vorbim despre o tumora care comprima o parte dintre axonii nervului, functia e partial pierduta Evaluarea clinica: la NMC avem probe pareza; la NMP nu putem aplica probe de pareza, pentru ca ele evalueaza un intreg membru odata. Asadar, evaluarea se face pe baza bilantului muscular

– cat de puternic se contracta musculatura inervata de nervul lezat; trebuie insa sa stim fiecare nerv si muschii pe care ii inerveaza acesta, precum si ce miscare produc: ex. nervul median are drept principala actiune motorie flexia si opozitia policelui, plus flexia falangelor distale ale tuturor degetelor si flexia pumnului; deci daca nervul median este cel pe care vreau sa il evaluez, compar partea bolnava cu cea sanatoasa prin urmatoarele probe: pensarea policelui cu indexul (pensa radiala), pensarea policelui cu degetul mic (pensa ulnara) si strangerea pumnului.

-

-

-

-

II. Tonusul muscular Evaluez de asemenea si tonusul muscular, care este scazut sau abolit, pt ca efectorul in mentinerea tonusului este tot NMP. Mentinerea tonusului e un arc reflex modulat de cai supraspinale din cortexul piramidal, cerebel etc.. Tonusul este controlat ca sa pregateasca muschiul pt miscarea pe care urmeaza sa o faca. Arcul reflex are ca receptor fusul neuromuscular situat in grosimea muschiului. Cand muschii sunt relaxati, actina si miozina se departeaza, muschiul e lax, fusul neuromuscular e tractionat; la o anumita intindere, fusul semnaleaza MS pe o cale aferenta senzitiva proprioceptiva. La nivelul MS, informatia merge la motoneuronul alfa, cupland direct informatia cu pericarionul acestuia. Impulsul coboara la musculatura pe care o inerveaza si ii determina contractia cu realizarea miscarii. Informatia despre gradul de tonicitate musculara nu se duce doar la muschiul principal agonist inervat, ci se duce concomitent si la neuronul motor care activeaza muschii sinergici, si la antagonist (prin neuron inhibitor). Daca neuronul efector e distrus, nu va mai putea fi ajustat tonusul In teritoriul nervului afectat, muschii isi pierd relieful, au consistenta flasca, iar la probele pasive permit apropierea segmentelor (ex. pumn-umar) III. Reflexele osteo-tendinoase Evaluam si modificarea ROT: ele sunt diminuate daca exista si neuroni intacti, sau abolite daca nervul e complet distrus. Ne referim doar la reflexele care folosesc muschii inervati de nervul lezat, restul reflexelor (in absenta altei patologii) sunt normale

IV. Semne patologice asociate 1. Contractii musculare spontane a) Fibrilatia musculara: apare pe muschiul inervat de nervul lezat - O perioada, muschiul respectiv se contracta fara stimul electric, contractia fiind generata doar de modificari din mediul extracelular; se creeaza PA locale care contracta muschiul in functie de variatiile de vascularizatie, concentratie ionica etc. - Aceste contractii sunt de mica amplitudine, nu realizeaza deplasarea muschiului si nu se vad; daca introducem un electrod in muschiul interesat, le putem insa auzi; aceste mici contractii nu se pot insuma ca sa contracte muschiul si sa genereze miscare; sunt potentiale de fibra musculara denervata b) Fasciculatiile - Sunt contractii de fascicule musculare (grupuri de fibre) generate de activarea partiala a pericarionului

-

-

-

-

-

-

2. -

Un pericarion lezat partial (nu distrus) va avea o suferinta a membranei care se va depolariza spontan, pentru ca ea devine permeabila pentru ioni; concentratia extracelulara influenteaza stabilitatea electrica a membranei care poate genera spontan un PA; el nu e suficient de puternic ca in cazul unei comenzi, dar suficient ca sa se transmita de-a lungul axonului intact si sa contracte un fascicul muscular; Asadar, prezenta fasciculatiilor sugereaza pericarion lezat incomplet si axon intact; fasciculatiile pun in garda medicul, pentru ca poate urma o leziune definitiva cu sechela [poliomielita este afectarea virala in principal a pericarionului, mai ales pe cornul anterior al MS] [dupa majoritatea accidentelor de motocicleta care nu sunt fatale, victima sufera leziuni de MS, frecvent cervicale sau toracale; leziunea e definitiva] Fasciculatiile, spre deosebire de fibrilatia musculara, sunt vizibile; bolnavul nu misca segmentul respectiv, dar fasciculatiile se vad pe sub piele; pacientul le simte si le descrie de obicei ca o zbatere a muschiului Fasciculatiile sunt neregulate si ca intensitate, si ca frecventa; Ceva similar se poate intampla la un om normal, cand apare un dezechilibru ionic in vecinatatea membranelor, in general periferic, care determina contractie; e mai mult interesata membrana musculara; poate aparea, de exemplu, dupa un efort sustinut (ex. sustinerea prelungita a unui obiect foarte greu); din cauza acumularii de acid lactic, se schimba polaritatea membranelor musculare si se genereaza depolarizare; asa se explica si fasciculatiile din dezechilibrele hidroeletrolitice Calciul nu e “calmant”, ci activator al potentialului de actiune si al contractiei musculare; de ce il dai in fasciculatii? Pentru ca generezi o ritmicitate normala a contractiei (se contracta tot muschiul, nu fascicule din el, si ii induci o functionare normala) Daca dai calciu aiurea si nu dai si un “indrumator” impreuna cu el, poate da contractii haotice, formeaza placa de aterom constituita, duce la aparitia de ciocuri pe extremitatile osoase, formeaza calculi etc. Exista si fasciculatii benigne: apar cand genetic un individ are un prag de depolarizare neuronala mai scazut; o contractie se va genera la un PA mai scazut si deci mai rapid Atrofiile musculare Apar ca urmare a denervarii; [orice organ nefolosit moare] Leziunea periferica determina atrofii dupa ~ 3-4 saptamani de la aparitia leziunii nervoase In sd de NMC nu apar atrofii (sau, rar, pot aparea cel mult periarticular, determinate de pozitia vicioasa) In NMP musculatura “se topeste”

3. Tulburari trofice - Secundare lipsei de contractie 4. Pierdere a transmisiei informatiei senzitive

Diagnosticul paraclinic    -

 -

Imagistica Folosita limitat; cel mai frecvent se foloseste RMN pt maduva spinarii, canalul vertebral si radacina axonului; pot vedea deformari, compresii, schimbari de structura etc. In mod exceptional poti face RMN pt un segment, spre exemplu inainte de interventie chirurgicala Biopsia de nerv periferic Vedem o sectiune prin nerv, in care vedem axonii inconjurati de teaca de mielina, celule Schwann In nervul lezat dispar axonii, iar cei ramasi au o teaca foarte groasa; Biopsia da cele mai multe informatii, dar e dificil de facut si necesita microscopie electronica Mai simplu: Biopsie musculara Obtinuta din teritoriul afectat Intr-o leziune de muschi, la biopsia musculara vom observa o distrugere difuza globala a celulelor musculare; daca insa este vorba de o leziune nervoasa, acest lucru se observa asta numai pe portiunile denervate din muschi; daca in vecinatate am neuroni normali, fibrele inervate de acesti neuroni arata normal Deci: vedem unitati motorii distruse alternand cu unitati motorii sanatoase (parcele); aspect tipic leziunii de cauza nervoasa Electrofiziologie Cea mai cunoscuta; ma folosesc de posibilitatea de conducere si contractie ca sa ii identific functia; 2 tipuri:  Neurografia: confirma leziunea nervoasa si confirma demielinizarea; cum evaluez teaca de mielina? Stimulez axonul si culeg, la nivelul muschilor, efectul de contractie; daca masor distanta parcursa de curentul produs de mine si timpul necesar pentru asta, obtin viteza de conducere; se poate realiza pt orice nerv periferic de la orice nivel, dar nu pentru cei situati foarte profund, ca sa nu creez camp eletric difuz  Electromiografia: similara ca informatie biopsiei de muschi; introduc un electrod in muschi, iar el inregistreaza contractia musculara spontana (ca la fasciculatii/fibrilatii) sau provocata; fiecare contractie genereaza un PA pe care eu il analizez din punct de vedere al morfologiei, frecventei si al modului de aparitie; asa fac diferenta intre o afectare musculara si una nervoasa

Diagnostic topografic

  

Indiferent de localizarea leziunii, rezultatul e deficitul motor Leziunea pericarionala da fasciculatii Leziunea radacinii axonului din canalul vertebral da durere, din cauza afectarii meningelui care o inveleste Leziunea nervului periferic da asociere de tulburari trofice si de sensibilitate

Leziunile de pericarion Scleroza laterala amiotrofica (SLA) -

-

-

-

-

-

-

-

Apartine unui grup de boli numite boli ale neuronului motor Se mai numeste boala Charcot sau boala Lou Gehrig Lou Gehrig (fotbalist) a fost primul caz descris: SUA Charcot descrie in 1874 boala Cel mai frecvent e sporadica, foarte rar e ereditara 1/100.000 incidenta Este determinata de un proces de degenerare pseudo-apoptotica neuronala care duce la moartea neuronilor motori centrali din cortexul lobilor frontali sau din cornul anterior al MS Boala are diverse forme:  Scleroza laterala primara, cand afecteaza predominant sau exclusiv cortexul  Amiotrofie spinala, cu afectare predominanta a cornului MS  Completa, respectiv scleroza laterala amiotrofica Pacientul incepe sa aiba deficit motor lent progresiv; putem vedea, la nivelul unui segment, semne de sd de NMC si NMP; ex.: reflexe proximale vii (semn de NMC), reflexe distale abolite cu atrofie musculara (semn de NMP) De obicei, debuteaza la nivelul mainilor, ca o usoara inabilitate a mainii; la mana non-dominanta se sesizeaza tarziu; incepe sa fie insotita de atrofii prin sd de NMP Pe masura ce la semnele de NMC (care vor cuprinde tot corpul - tetrapareza spastica) se adauga semnele de NMP, se ajunge la tetraplegie flasca cu atrofii (se sterg semnele centrale, pentru ca nu mai e perifericul sa le transmita) Progresiv, apar tulburari respiratorii, de deglutitie, de fonatie, bolnavul nu mai poate vorbi (pentru ca este afectata inclusiv musculatura orolinguala si faciala); pacientii raman imobilizati, dependenti de hranire parenterala si asistenta respiratorie In tot acest timp, pacientul nu are tulburari de sensiblitate sau de constienta; e perfect lucid, orientat, stie ce se intampla, rationeaza normal Paralizie progresiva cu pastrarea intacta a luciditatii Odata cu afectarea NMP, apar fasciculatii pe care pacientul le sesizeaza (zbaterea muschilor) si care persista cat timp pericarionul e inca valabil; daca au disparut, acest lucru traduce o leziune completa ireversibila Foarte multe persoane cu fasciculatii benigne sau reversibile se alarmeaza [citesc pe google ca orice individ care se respecta, au senzatia ca au direct SLA si ca mor in 2 zile] Anxietate majora in populatie Prognostic cumplit; nu exista tratament care sa opreasca sau sa reverseze boala; durata medie de supravietuire de la stabilirea diagnosticului e de 4-5 ani Diagnostic: cumul de semne clinice si paraclinice (in principal electromiografia pt localizarea si confirmarea fasciculatiilor – semnul afectarii periferice); se folosesc criteriile El Escorial care combina semne clinice (deficit motor, atrofii etc) cu cele electromiografice Mai poti folosi un fel de elctroneurografie, dar pe caile centrale, cu un stimulator magnetic; activezi cortexul frontal si urmaresti efectul in periferie; Poti folosi si investigatii de excludere a altor boli

-

Diagnostic diferential:  Mielopatia cervicala: prezinta semne de neuron motor central si periferic – afectare a tractului piramidal si a cornului anterior al MS; leziunea, fiind cervicala, nu afecteaza fibrele corticonucleare, deci nu apar semne la nivelul capului; printre cele mai sugestive semne la nivelul capului in SLA se numara atrofia si fasciculatiile limbii; pe masura ce apare denervarea, limba devine hipotona, creste in volum, apoi se micsoreaza; in mielopatia cervicala nu am asa ceva;  Fasciculatii benigne: precipitate de efort, toxicitate, apar si dispar fara consecinte, pot asocia crampe musculare, debut sub 30 de ani  Amiotrofii spinale genetice  Sindromul post – polio  Boli musculare

-

Tratament Singurul tratament acceptat si mentionat in ghiduri e cu Riluzol, un antagonist de receptor NMDA Receptorii NMDA sunt o forma de receptori pt glutamat (neurotransmitator excitator); administrand antagonisti de receptori NMDA, blochezi excitatia celulelor nervoase, ca sa eviti suprasolicitarea acestora; scade astfel nivelul de activitate al celulelor bolnave si se prelungeste in consecinta durata de supravietuire Nu atenueaza simptomele, nu opreste progresia bolii Ce mai putem face: oferim sustinere psihologica, impiedicam atrofiile musculare (pacientii fac intensiv kinetoterapie si masaj), prevenim infectiile, hranim adecvat pacientul (cand apar tulburari de deglutitie, pacientii sunt hraniti prin gastrostoma), oferim suport ventilator prin traheostoma, initial cu presiune controlabila, apoi pe ventilator mecanic

-

-

Decesul nu se produce prin moarte neuronala In fazele initiale, dupa aflarea diagnosticului, o parte dintre pacienti se sinucid Cel mai frecvent insa, decesul se produce prin complicatiile imobilizarilor prelungite, a imposibillitatii de alimentatie, prin cauze septice (infectii respiratorii, cutanate pe leziuni de decubit), embolii pulmonare (TVP) si complicatii