Cognitieve therapie [2 ed.] 978-90-313-8309-2, 978-90-313-8310-8 [PDF]

Zitiervorschau

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Onder redactie van: Susan M. Bögels Patricia van Oppen Tweede, geheel herziene druk

Houten 2011

© 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8309 2 NUR 713 Ontwerp omslag: Boekhorst Design, Culemborg Ontwerp binnenwerk: TEFF Typography (www.teff.nl) Illustraties hoofdstuk 16: Corien Bögels, Groningen Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P), Ltd., India Eerste druk, eerste oplage 1999 Eerste druk, tweede oplage 2000 Tweede druk 2011

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1

Ten geleide

1

Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

3

Filip Raes, Merel Kindt, Arnoud Arntz 1.1 Inleiding 1.2 Cognitieve psychologie 1.3 Cognitieve theorie van psychopathologie: Becks schematheorie 1.4 Onderzoek naar cognitieve verwerking en psychopathologie 1.5 Recente ontwikkelingen en toekomst 1.6 Tot besluit Literatuur

7 20 24 25

2

31

Algemene aspecten van cognitieve therapie

3 4 5

Patricia van Oppen, Susan M. Bögels 2.1 Inleiding 2.2 Ellis en Beck 2.3 Praktijk van cognitieve therapie 2.4 Tot besluit Literatuur Bijlage 2.1 Cognitieve therapie Bijlage 2.2 Invullen van het dagboek Bijlage 2.3 Uitdagen van gedachten Bijlage 2.4 Experimenten

31 32 33 48 48 50 52 54 56

3

59

Specifieke aspecten van cognitieve therapie

Susan M. Bögels, Patricia van Oppen 3.1 Inleiding 3.2 Niveaus van cognities

59 59

VI

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10

4

Opsporen van assumpties Uitdaagtechnieken Werken met emoties Werken met de therapeutische relatie Bewerken van jeugdervaringen en trauma’s Het beklijven van verandering Afsluiten van de therapie Wetenschappelijk onderzoek Literatuur

Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

62 63 74 76 78 81 82 82 83 87

Claudi L.H. Bockting, Niek B. Berndes 4.1 Inleiding 4.2 Unipolaire depressie 4.3 Cognitieve modellen van depressie 4.4 Behandeling 4.5 Valkuilen zetten 4.6 Therapie-effectstudies Literatuur Bijlage Dagboekformulier 1: activiteiten

87 87 88 91 112 115 118 122

5

Cognitieve therapie bij de bipolaire stoornis

123

Claudi L.H. Bockting, Niek B. Berndes 5.1 Inleiding 5.2 Cognitieve model van bipolaire stoornis 5.3 Behandeling 5.4 Valkuilen 5.5 Therapie-effectstudies Literatuur

123 125 125 131 132 134

6

Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

Arnoud Arntz, Hermien Elgersma 6.1 Inleiding 6.2 Cognitieve modellen van gegeneraliseerde angststoornis 6.3 Behandeling 6.4 Valkuilen 6.5 Therapie-effectstudies Literatuur

137

137 139 142 157 159 162

Inhoud

7

VII

Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

167

Mirjam S. van Rijsoort, Mirjam Kampman 7.1 Inleiding 7.2 Cognitief model van de paniekstoornis 7.3 Behandeling 7.4 Valkuilen 7.5 Agorafobie zonder paniek 7.6 Therapie-effectstudies Literatuur

167 168 171 186 191 193 194

8

197

Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

Marisol J. Voncken, Susan M. Bögels 8.1 Inleiding 8.2 Cognitief model van sociale-angststoornis 8.3 Behandeling 8.4 Valkuilen 8.5 Therapie-effectstudies Literatuur 9

Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

Claudi L.H. Bockting, Willemijn D. Scholten 9.1 Inleiding 9.2 Cognitief model van terugval bij depressie en angst 9.3 Behandeling 9.4 Valkuilen 9.5 Therapie-effectstudies Literatuur 10

197 198 205 224 225 226

231

231 233 236 250 252 255

Cognitieve therapie bij dwangstoornis

261

Patricia van Oppen, Henny A.D. Visser 10.1 Inleiding 10.2 Cognitief model van de dwangstoornis 10.3 Behandeling 10.4 Valkuilen 10.5 Therapie-effectstudies Literatuur

261 262 266 284 284 285

VIII

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

11

Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

Iris Engelhard, Arnoud Arntz, Merel Kindt 11.1 Inleiding 11.2 Cognitieve modellen van posttraumatische stressstoornis 11.3 Behandeling 11.4 Valkuilen 11.5 Therapie-effectstudies Literatuur Bijlage 11.1 PTSS-klachtenschaal 12

Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

Sako Visser, Michel Reinders 12.1 Inleiding 12.2 Cognitief model voor hypochondrie en somatisatie 12.3 Behandeling 12.4 Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten 12.5 Het chronischevermoeidheidssyndroom 12.6 De chronische pijnstoornis 12.7 Dysmorfofobie 12.8 Valkuilen 12.9 Therapie-effectstudies Literatuur 13

Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

Anita Jansen, Sandra Mulkens 13.1 Inleiding 13.2 Cognitief model van eetstoornissen en obesitas 13.3 Behandeling 13.4 Verschillende soorten eetstoornissen 13.5 Valkuilen 13.6 Therapie-effectstudies Literatuur Bijlage 13.1 Lichamelijke gevolgen van eetbuien en inadequaat compenseren Bijlage 13.2 Formules om energiebehoefte te berekenen

289

289 290 293 310 311 312 316

321

321 322 324 340 342 344 346 348 349 350

357

357 360 363 378 380 382 383 386 388

Inhoud

14

IX

Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

391

Jacques van Lankveld, Eva Broomans 14.1 Inleiding 14.2 Cognitief model van seksuele stoornissen 14.3 Behandeling 14.4 Moeilijkheden en valkuilen 14.5 Therapie-effectstudies Literatuur

391 394 400 416 418 419

15

425

Cognitieve therapie bij psychose

Mark van der Gaag 15.1 Inleiding 15.2 (Neuro)cognitief model van psychotische stoornissen 15.3 Behandeling 15.4 Valkuilen 15.5 Therapie-effectstudies Literatuur

428 432 443 445 445

16

451

Cognitieve interventies bij kinderen en jongeren

425

Maaike Nauta, Caroline Braet, Agnes Scholing 16.1 Inleiding 16.2 Cognitieve technieken 16.3 Valkuilen en dilemma’s 16.4 Therapie-effectstudies Literatuur

451 455 487 494 499

17

505

Cognitieve therapie voor echtparen

Annette Heffels 17.1 17.2 17.3 17.4

18

Inleiding Theoretisch kader Behandeling Therapie-effectstudies Literatuur

Expertise in cognitieve therapie: vaardigheden, persoonlijke therapie, training en supervisie

Susan M. Bögels 18.1 Inleiding 18.2 Expertise in cognitieve therapie 18.3 Training, intervisie en supervisie

505 506 508 520 521

525

525 525 532

X

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

18.4 18.5

Persoonlijke therapie en schema’s van de therapeut Tot besluit Literatuur Bijlage 18.1 Beoordelingsschaal voor vaardigheden in de cognitieve therapie

533 535 536 538

Personalia

545

Register

549

Ten geleide

Elf jaar na het verschijnen van de eerste versie van deze praktische handleiding voor de toepassing van cognitieve therapie voor het Nederlandse taalgebied, ligt er nu een geheel herziene geactualiseerde tweede druk. Een vergelijking van beide versies laat zien dat het tijd was voor deze nieuwe versie. Er is in het afgelopen decennium met name veel gebeurd op het gebied van therapie-effectstudies voor de verschillende stoornissen en op het gebied van cognitieve theorie van psychopathologie. De onderzoekswereld heeft niet stilgestaan in deze periode. Verder zijn er de afgelopen jaren ook ontwikkelingen geweest voor probleemgebieden die niet in de eerste versie van het boek beschreven zijn. Derhalve zijn er drie hoofdstukken over de toepassing van cognitieve therapie toegevoegd. De nieuwe hoofdstukken gaan over terugvalpreventie bij depressie en angststoornissen, over bipolaire stoornissen en over relatieproblemen. Hiervoor is gekozen omdat voor deze gebieden geldt dat de werkzaamheid van cognitieve therapie is aangetoond of op zijn minst veelbelovend is. Ofschoon er ook aanzienlijke ontwikkelingen zijn op het gebied van cognitieve therapie bij persoonlijkheidsstoornissen hebben wij ervoor gekozen dit niet op te nemen in dit boek. Enerzijds omdat één hoofdstuk geen recht zou doen aan de stand van zaken hierover en anderzijds omdat er een aantal praktische Nederlandstalige handleidingen bestaat voor de toepassing van cognitieve therapie voor persoonlijkheidsproblematiek. Cognitieve therapie blijft populair en wordt nog steeds op grote schaal uitgevoerd. Deze ontwikkeling heeft in een belangrijke mate te maken met de bewezen effectiviteit van cognitieve therapie bij de verschillende psychische stoornissen. Deze geheel herziene tweede druk beoogt een geactualiseerd overzicht te geven van de stand van zaken en praktische toepassingen van cognitieve therapie bij verschillende vormen van psychopathologie. Anders dan een aantal Engelstalige boeken op het gebied van ‘cognitive behaviour therapy’ beperkt dit boek zich veelal tot cognitieve technieken. Gedragstherapeutische methoden worden alleen besproken als deze interventies niet los te zien zijn van de cognitieve interventies. Gedragstherapie komt uitvoerig aan bod in andere Nederlandstalige boeken over psychopathologie en gedragstherapie. De opbouw van het boek is als volgt: de eerste drie hoofdstukken geven samen een overzicht van de cognitieve theorie van psychopathologie (hoofdstuk 1) en de algemene toepassing van cognitieve therapie onafhan-

2

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

kelijk van de specifieke inhoud van de psychische problematiek (hoofdstuk 2 en 3). In deze eerste drie hoofdstukken wordt een raamwerk geboden en worden de basistechnieken van de cognitieve therapie besproken. In hoofdstuk 4 t/m 16 wordt een gedetailleerde beschrijving gegeven van de cognitieve therapie zoals die ontwikkeld is voor de specifieke probleemgebieden. Hoofdstuk 17 behandelt cognitieve therapie bij kinderen en jongeren. We besluiten dit boek met een hoofdstuk over de vaardigheden waarover een cognitief therapeut dient te beschikken en de opleiding tot cognitieve therapeut. Het boek is bedoeld voor psychotherapeuten (in opleiding), gedragstherapeuten (in opleiding), GZ-psychologen (in opleiding), klinisch psychologen (in opleiding), psychiaters (in opleiding), en studenten psychologie en pedagogiek. En wij hopen dat het boek voor opleiders en clinici in de geestelijke gezondheidszorg goed bruikbaar is voor hun opleidingstraject maar ook voor de dagelijkse klinische praktijk. De nadruk van dit boek ligt op de praktische toepassing van cognitieve therapie. Daarom treft de lezer veel illustraties aan van de beschreven interventies, in de vorm van gevalsbeschrijvingen en letterlijk weergegeven fragmenten. Verder is geprobeerd alle hoofdstukken zo uniform mogelijk te maken door de auteurs te vragen hun bijdrage volgens een vast stramien op te bouwen. In de inleiding worden de fenomenologie, de prevalentie en prognose besproken van de betreffende stoornis(sen). Hierna wordt het cognitieve model van die stoornis uitgelegd. Vervolgens wordt de behandeling uitgewerkt waarin de rationale, de registratie, de specifieke thema’s en de daarbij horende cognitieve uitdaagtechnieken voor de betreffende stoornis besproken worden. Hierna volgt een paragraaf met specifieke veelvoorkomende valkuilen tijdens de uitvoering van cognitieve therapie. Als laatste paragraaf wordt in het kort een overzicht gegeven van de therapie-effectstudies naar cognitieve therapie bij de betreffende stoornis. We hebben met veel plezier aan deze geheel herziene versie gewerkt. De redactie is verheugd dat een groot aantal Nederlandstalige specialisten bereid was hun deskundigheid in een hoofdstuk te verwerken en wij willen de auteurs en redactiemedewerkers van harte bedanken voor hun waardevolle bijdragen. Naar ons idee is hierdoor deze versie van dit boek precies zo geworden als wij voor ogen hadden. Amsterdam, juni 2011 Patricia van Oppen Susan Bögels

1

Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

Filip Raes, Merel Kindt en Arnoud Arntz 1.1

Inleiding

De laatste drie decennia is de klinische psychologie sterk beïnvloed door ontwikkelingen en inzichten uit de cognitieve psychologie. Ten eerste zijn er cognitieve theorieën geformuleerd waaruit toetsbare hypothesen over de aard en oorsprong van psychopathologie zijn af te leiden. Ten tweede zijn er experimentele procedures beschikbaar gekomen die het mogelijk maken psychopathologie te onderzoeken zonder terug te moeten vallen op introspectieve methoden. Vooral het onderzoek naar emotionele stoornissen zoals angst en depressie heeft door die cognitieve wending een ander karakter gekregen. Ten derde blijkt er hoe langer hoe meer een interactie tussen de cognitieve psychologie en ontwikkelingen binnen de cognitieve therapie. In dit hoofdstuk zal allereerst een korte schets worden gegeven van de opkomst van de cognitieve psychologie (paragraaf 1.2) en worden in dat kader belangrijke begrippen als informatieverwerking en cognitieve schema’s kort toegelicht. Ook vanuit een andere traditie, de therapeutische hoek, zijn er theorieën geformuleerd die zich baseerden op het schemaconcept, hetgeen wordt besproken in paragraaf 1.3. Hierbij zal vooral Becks schematheorie aan bod komen, omdat die nog steeds een belangrijke inspiratiebron vormt voor cognitief-psychologisch onderzoek naar modellen van psychopathologie. Voorts zal onderzoek worden besproken naar de drie best gedocumenteerde cognitieve processen: aandacht, geheugen en interpretatie (paragraaf 1.4). In de aansluitende paragraaf wordt stilgestaan bij een aantal recente ontwikkelingen met duidelijke implicaties voor de verdere ontwikkeling van cognitieve therapie (paragraaf 1.5). Aan het eind volgt een samenvattende conclusie (paragraaf 1.6). Gelet op het feit dat veruit het meeste onderzoek zich heeft gericht op angst en depressie, en omdat beide de grootste categorieën van psychische stoornissen vertegenwoordigen, zal het overzicht zich voornamelijk daarop richten. Een belangrijke opmerking vooraf nog betreft de relatie tussen de cognitieve psychologie, als subdiscipline van de algemene psychologie en de cognitieve therapie. Omdat beide ongeveer op hetzelfde moment opkwamen en ze beide het adjectief ‘cognitief’ dragen, wordt vaak verondersteld dat de verschillende domeinen sterk samenhangen. Dat was echter lang niet altijd

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_1, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

4

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

het geval (Wills, 2009). Aanvankelijk was er maar weinig overlap tussen de cognitieve psychologie en cognitieve therapie. Het ging om twee relatief gescheiden ‘werelden’ of disciplines met andere protagonisten. De overlap die er in het begin was situeerde zich vooral op het vlak van het theoretisch raamwerk van de schematheorie (paragraaf 1.2 en 1.3). De overlap en interactie zijn er door de jaren heen wel meer gekomen, met duidelijke wederzijdse beïnvloeding de laatste tien à vijftien jaar (paragraaf 1.5).

1.2

Cognitieve psychologie

Vanaf het eind van de jaren zestig van de vorige eeuw onderkenden steeds meer psychologen dat de hersenen informatie verwerken en niet slechts reageren op informatie. Dit resulteerde in een nieuwe stroming: de cognitieve psychologie. De opkomst van de cognitieve psychologie was gedeeltelijk een reactie op het behaviorisme. Volgens het behaviorisme waren mentale processen niet toegankelijk voor empirische toetsing, en vielen daarom buiten het domein van de empirische wetenschap. De cognitieve psychologie beoogde juist wel theorieën over mentale processen te formuleren. In de onderzoeksmethoden hebben de cognitivisten zich echter wel laten inspireren door de behavioristen. Onderzoek naar mentale processen dient langs experimentele weg te gebeuren en mag nooit volledig gebaseerd zijn op zelfwaarneming of introspectie. In de cognitieve psychologie wordt de mens beschouwd als een informatieverwerkend systeem. Hiermee wordt gedoeld op de processen die een rol spelen bij het verwerven, de opslag en de reproductie van kennis. De drie meest onderzochte processen zijn aandacht, interpretatie en geheugen. Een belangrijke stelling in de cognitieve psychologie is dat deze processen niet alleen worden beïnvloed door de informatie zelf (die wordt verwerkt) en door de fysieke kenmerken van het mentale apparaat, maar ook door de kennis die al in het geheugen is vertegenwoordigd. De kennis waarover een persoon beschikt is volgens de cognitief psychologen georganiseerd in schema’s of associatieve netwerken. Schema’s bevatten gegeneraliseerde kennis over de wereld, over de persoon zelf, en over de interactie tussen de persoon en de buitenwereld. Hoewel sommige (rudimentaire) schema’s mogelijk aangeboren zijn, wordt algemeen aangenomen dat schema’s voornamelijk ontstaan als gevolg van zintuiglijke waarneming en door denken. Schema’s worden gevormd op grond van de cognitieve verwerking van ervaringen en hebben betrekking op een bepaald terrein. Een schema moet eerst geactiveerd worden, wil het de informatieverwerking beïnvloeden. Die activatie gebeurt door binnenkomende informatie waar het schema betrekking op heeft. Het is ook mogelijk dat verschillende schema’s tegelijkertijd worden geactiveerd. Actuele omstandigheden kunnen beïnvloeden welk schema wordt geactiveerd. Mensen hebben in het algemeen verschillende schema’s over zichzelf. Zo activeert een sombere stemming doorgaans een schema waarin een negatief zelfbeeld ligt opgeslagen, terwijl een vrolijke stemming juist een schema activeert waarin een positief zelfbeeld is opgeslagen. Overigens zijn schema’s of netwerken niet direct

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

observeerbaar, het zijn theoretische constructen. De invloed van schema’s op de informatieverwerking is echter wel observeerbaar. Schema’s sturen de informatieverwerking op allerlei niveaus. Uit de hoeveelheid informatie die via onze zintuigen de hersenen bereikt, moet een selectie worden gemaakt. Schema’s beïnvloeden deze selectie van informatie. Zo bepalen ze op welke stimuli en op welke aspecten van stimuli de aandacht wordt gericht en welke informatie wordt genegeerd. Op een vergelijkbare wijze bepalen schema’s welke betekenissen worden toegekend aan informatie en wat er wordt herinnerd van bepaalde informatie. Dat kennis is georganiseerd in generaliserende schema’s biedt vele voordelen. Indien dat namelijk niet het geval zou zijn, dan zou het geheugen vol zitten met losse ervaringen en gedachten, zonder onderlinge verbanden, zonder organisatie. Nieuwe informatie zou niet worden gerelateerd aan bestaande kennis, en zodoende niet op relevantie kunnen worden beoordeeld. Er zou geen selectie van informatie plaatsvinden. Kortom, er zou een chaos ontstaan waarin de hersenen overspoeld zouden raken door de oneindige hoeveelheid informatie waaraan ze worden blootgesteld. Schema’s dienen dus om informatie te selecteren, te reduceren en te interpreteren. Een nadeel kan echter zijn dat eenmaal gevormde schema’s een zekere weerstand vertonen tegen verandering. Doordat schema’s hun stempel drukken op de informatieverwerking krijgt informatie die congruent is met het bestaande schema meestal voorrang ten opzichte van informatie die incongruent is met het bestaande schema. Dit resulteert soms in vertekeningen van de werkelijkheid, in het Engels aangeduid met de term ‘bias’, waardoor disfunctionele schema’s kunnen ontstaan. Op zich is de aanwezigheid van een bias normaal. Ook bij gezonde proefpersonen worden vertekeningen van de werkelijkheid geobserveerd. In sommige gevallen ontstaan echter psychopathologische stoornissen.

1.3

Cognitieve theorie van psychopathologie: Becks schematheorie

In de jaren zestig van de vorige eeuw, in de periode waarin de cognitieve psychologie haar opgang maakte, publiceerden twee grondleggers van de cognitieve psychotherapie hun eerste boeken met daarin een uitgesproken cognitief standpunt over neurotische problematiek: Albert Ellis en Aäron Beck. Deze auteurs stelden dat neurotische problemen, zoals depressie of angststoornissen, worden veroorzaakt door onlogische, irrationele ideeën die mensen aanhangen. Ellis (1962) legde de nadruk op enkele universele irrationele opvattingen die verantwoordelijk zouden zijn voor alle soorten van neurotische psychopathologie. Het gedachtegoed van Ellis heeft veel invloed gehad op de psychotherapeutische praktijk. Het is echter geen grote inspiratiebron geweest voor onderzoek. De ideeën van Beck (1976) hebben een veel grotere invloed gehad op het empirische onderzoek naar cognitieve modellen van psychopathologie. Beck beschreef psychopathologie in termen van disfunctionele schema’s, wat een goede aansluiting bood bij de experimentele cognitieve psychologie. Volgens Beck zijn emo-

5

6

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

tionele stoornissen het gevolg van disfunctionele schema’s en zorgen deze schema’s tevens voor het in stand houden van de klachten. Activatie van disfunctionele schema’s gaat gepaard met specifieke veranderingen of afwijkingen in de informatieverwerking. Afwijkingen in de informatieverwerking, die door Beck ook wel worden aangeduid met de term denkfouten, kunnen resulteren in automatische gedachten. Beck gebruikte de term automatische gedachten om aan te geven dat het hier om onwillekeurige gedachten gaat, in de zin dat ze niet of nauwelijks controleerbaar zijn. De inhoud van die automatische gedachten of opvattingen zou een afspiegeling zijn van de onderliggende disfunctionele schema’s. Voorts formuleerde Beck, in tegenstelling tot Ellis, hypothesen over specifieke disfunctionele schema’s bij verschillende vormen van psychopathologie (Beck, 1976). Bij depressieve stoornissen zou het denken gepreoccupeerd zijn met verlies en hopeloosheid. De schema’s die aan depressie ten grondslag liggen - de depressogene schema’s - kenmerken zich volgens Beck door ideeën over eigen waardeloosheid en schuld, over de onrechtvaardigheid en liefdeloosheid van de wereld en andere mensen, en over de hopeloosheid van de toekomst (de zgn. cognitieve triade). Bij manische stoornissen staan juist overoptimistische ideeën over de eigenwaarde en voortdurende winstmogelijkheden op de voorgrond. Bij angststoornissen zou er sprake zijn van gevaarschema’s; deze worden gekenmerkt door een hoge verwachting van gevaar, gecombineerd met een lage verwachting van de eigen mogelijkheden de gevaarlijke situatie het hoofd te kunnen bieden. Samengevat beweert Beck dat disfunctionele schema’s ten grondslag liggen aan psychopathologie. Disfunctionele schema’s komen, vooral in interactie met stressvolle omstandigheden (‘triggers’) tot uitdrukking in de vorm van denkfouten en disfunctionele opvattingen (automatische gedachten), die aanleiding geven tot allerlei emotionele en/of gedragsmatige problemen. Cognitieve therapie stelt als doel om disfunctionele opvattingen en denkfouten te corrigeren. Ook andere onderzoekers hebben bijgedragen aan de cognitieve-theorievorming over psychopathologie. We bespreken hier echter alleen de theorie van Beck omdat deze nog steeds een belangrijke inspiratiebron of (al dan niet expliciet) raamwerk vormt voor cognitief-psychologisch onderzoek naar modellen van psychopathologie. De opvatting van Beck dat verschillende vormen van psychopathologie gepaard gaan met specifieke cognitieve karakteristieken, is de aanzet geweest voor vele onderzoekers om per stoornis een cognitief model te ontwikkelen. Hierbij wordt niet alleen onderscheid gemaakt tussen bijvoorbeeld depressieve stoornissen en angststoornissen, maar ook binnen de angststoornissen worden specifieke modellen geformuleerd. Deze differentiatie heeft tevens geleid tot het ontwikkelen van behandelprotocollen die zijn afgestemd op de specifieke cognitieve karakteristieken van die stoornis. Specifieke cognitieve modellen en behandeltechnieken worden weergegeven in de volgende hoofdstukken van dit boek. De laatste jaren wordt er steeds meer onderzoek verricht naar stoornisoverkoepelende processen, ook wel aangeduid met ‘transdiagnostische processen’ (Harvey, Watkins, Mansell & Shafran, 2004).

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

1.4

Onderzoek naar cognitieve verwerking en psychopathologie

Er zijn grofweg twee tradities ontstaan van onderzoek naar cognitieve processen en psychopathologie. De ene traditie is een therapeutisch georienteerde stroming die geïnspireerd is op Becks ideeën. De andere traditie heeft haar wortels in het cognitief psychologisch onderzoek naar ‘normale’ informatieverwerking. Een overeenkomst tussen beide tradities is de veronderstelling dat disfunctionele schema’s ten grondslag liggen aan de ontwikkeling en het in stand blijven van psychopathologie. De beide onderzoekstradities hebben echter geheel andere opvattingen over de toegankelijkheid van de inhoud van deze schema’s voor introspectie en dientengevolge zijn de gebruikte onderzoeksmethoden verschillend. In de therapeutisch georiënteerde traditie wordt in navolging van Beck verondersteld dat disfunctionele schema’s niet alleen tot uitdrukking komen in de opvattingen en denkstijlen van patiënten, maar ook dat patiënten zich bewust kunnen worden van hun disfunctionele gedachten en denkfouten, en zelfs van hun schema’s. Deze traditie heeft geleid tot onderzoek waarin de opvattingen en denkstijlen van patiënten onderzocht worden door gebruik te maken van subjectieve meetmethoden. Bij subjectieve meetmethoden bestudeert de onderzoeker de inhoud van gedachten (woorden of beelden) die patiënten zelf rapporteren. De proefpersonen wordt bijvoorbeeld gevraagd om op vragenlijsten aan te geven welke gedachten ze in een bepaalde situatie hadden, of hoe vaak ze bepaalde gedachten hebben, of in welke mate ze in bepaalde ideeën geloven. Klassieke zelfrapportage-instrumenten in dat verband zijn de Dysfunctional Attitudes Scale (DAS; Weismann & Beck, 1978) en de Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ; Hollon & Kendall, 1980) die respectievelijk Beckiaanse disfunctionele opvattingen of attitudes meten (zoals ‘Als ik het niet voortdurend goed doe, zullen anderen mij niet respecteren’) en negatieve automatische gedachten (zoals ‘Ik ben waardeloos’). Disfunctionele attitudes of overtuigingen worden beschouwd als de reflecties van de inhoud van (disfunctionele) schema’s, waar negatieve automatische gedachten dan weer verdere cognitieve ‘uitlopers’ van zijn. Onderzoek, veelal correlationeel van aard, wijst inderdaad uit dat bijvoorbeeld depressieve individuen hogere scores behalen op deze zelfrapportage-instrumenten dan niet-depressieven. Dergelijk onderzoek lijkt onmiddellijk toegang te geven tot de inhoud van het denken. Toch kleven er enkele nadelen aan. Ten eerste geeft dit type onderzoek alleen toegang tot die gedachten en ideeën waarvan de proefpersoon zich op dat moment bewust is. Ten tweede is het moeilijk te controleren of proefpersonen wel hun werkelijke gedachten en overtuigingen rapporteren; het is mogelijk dat ze sociaal wenselijke antwoorden geven en datgene rapporteren waarvan zij menen dat de onderzoeker het wil horen. Volgens de cognitief experimentele traditie zijn schema’s en processen niet toegankelijk voor introspectie. Subjectieve meetmethoden kunnen volgens deze traditie niet tot wetenschappelijk verantwoorde kennis leiden over cognitieve kenmerken van psychopathologie. Deze traditie heeft zich dan ook langs experimentele weg gericht op het in kaart brengen van karakteristieke informatieverwerkingsprocessen bij verschillende vormen

7

8

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

van psychopathologie. Hiertoe is een flink aantal experimentele taken ontworpen waarmee aandacht, interpretatie en geheugen worden gemeten. Globaal gesproken komt het er bij deze taken op neer dat de informatieverwerking van emotioneel geladen informatie wordt vergeleken met neutrale informatie waarbij de afhankelijke variabelen bestaan uit objectieve maten zoals reactietijden of het aantal goede responsen. Zo kan onderzocht worden of processen zoals aandacht, interpretatie en geheugenopslag anders verlopen wanneer de informatie verband houdt met het bij de stoornis behorende schema (in vergelijking met informatie die irrelevant is voor de patiënt). Hoewel aan deze methode niet de methodologische bezwaren kleven zoals dat bij de subjectieve meetmethode het geval is, heeft ook deze methode haar nadelen. In de experimentele informatieverwerkingsparadigma’s wordt gestreefd naar zo nauwkeurig mogelijke procedures om een specifiek proces betrouwbaar te kunnen meten. Om die reden wordt vaak gewerkt met enkelvoudige stimuli zoals woorden, woordstammen of plaatjes. Het stimulusmateriaal is dus betrekkelijk eenvoudig en aan de ecologische validiteit van dergelijk onderzoek wordt dan ook nogal eens getwijfeld. Aanvankelijk liepen de twee onderzoekstradities uiteen wat betreft de onderzoeksmethoden. Tegenwoordig wordt in onderzoek naar disfunctionele opvattingen en denkfouten steeds vaker gebruik gemaakt van objectieve meetprocedures, en in onderzoek naar informatieverwerkingsprocessen wordt steeds vaker gebruik gemaakt van minder eenvoudig stimulusmateriaal (bijv. zinnen in plaats van woorden). In het navolgende vatten we onderzoek samen naar cognitieve verwerking, waarvan vermoed wordt dat het een rol speelt bij psychopathologie. Hierbij komt onderzoek uit beide tradities aan bod, maar ligt de nadruk toch vooral op het onderzoek uit de cognitief experimentele traditie. Allereerst bespreken we onderzoek naar afwijkingen in de selectie van bepaalde informatie (selectieve aandacht). Vervolgens zal onderzoek worden samengevat naar afwijkingen in het memoriseren van bepaalde informatie (selectief geheugen). Tot slot zullen we ingaan op onderzoek naar afwijkingen in de interpretatie van bepaalde informatie (selectieve interpretatie). Aangezien er erg veel onderzoek naar cognitieve verwerking en psychopathologie is gedaan, hebben wij een selectie gemaakt van enkele saillante en veel gerapporteerde bevindingen. 1.4.1

Selectieve aandacht

De meest bestudeerde vorm van aandacht is selectieve aandacht. Selectieve aandacht verwijst naar het vermogen om voorrang te geven aan belangrijke informatie en onbelangrijke informatie te negeren. Deze selectie vindt plaatst in een vroeg stadium van informatieverwerking en bepaalt aldus welke informatie in aanmerking komt voor verdere verwerking (interpretatie en geheugen). De meeste studies naar selectieve aandacht en psychopathologie zijn verricht in het kader van angst. Daarbij is meestal gebruik gemaakt van het emotionele Stroop-paradigma of het stipdetectie-paradigma. Het emotionele Stroop-paradigma is een modificatie van de traditionele kleur-woord-Stroop-taak (Stroop, 1935). In Stroop-taken

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

worden woorden in verschillende kleuren gepresenteerd. De proefpersoon wordt gevraagd om zo snel mogelijk de kleur van het woord te benoemen en de inhoud van het woord te negeren. Proefpersonen blijken niet in staat te zijn om de inhoud van het woord volledig te negeren. De verwerking van de betekenis van het woord interfereert met het kleur benoemen. De interferentie-effecten zijn groter wanneer de betekenis van de woorden moeilijker te negeren is. Interferentie treedt op doordat er aandacht wordt besteed aan het woord. De aandacht die wordt geschonken aan de verwerking van het woord, gaat ten koste van de aandacht die aan het kleur benoemen kan worden geschonken. Dit resulteert in een vertraging in het kleur benoemen. Aanvankelijk werden kleurwoorden op een kaart aangeboden. Tegenwoordig wordt de Stroop-taak op een computer uitgevoerd waarbij ieder woord slechts enkele seconden (500-3000 msec) op het scherm verschijnt. Zelfs bij dergelijke kortdurende aanbiedingen blijken proefpersonen de inhoud van het woord niet te kunnen negeren. De aandacht wordt automatisch naar de inhoud van het woord getrokken wat resulteert in een vertraagd kleur benoemen. Deze methode van onderzoek kan gebruikt worden om te onderzoeken of de veronderstelde disfunctionele schema’s van patiënten met psychopathologische stoornissen resulteren in verstoorde aandachtsprocessen. Een robuuste bevinding is dat angst gepaard gaat met selectieve aandacht voor woorden die verwijzen naar de gevreesde stimuli of de gevreesde afloop. Angstpatiënten blijken deze selectieve aandacht alleen te vertonen voor stimuli die specifiek zijn voor hun angststoornis. Zo vonden Mathews en MacLeod (1985) dat patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis selectief hun aandacht richtten op woorden die betrekking hadden op de inhoud van hun piekeren. Patiënten die piekerden over hun gezondheid waren in vergelijking met ‘normale’ proefpersonen trager in het kleur benoemen van fysiek bedreigende woorden (zoals doodskist of ziekte), terwijl patiënten die piekerden over hun sociaal functioneren trager waren in het kleur benoemen van sociaal bedreigende woorden (zoals falen of eenzaam). In de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw is een dergelijk Stroop-effect gerepliceerd bij verscheidene angststoornissen, waarbij het steeds gaat om selectieve aandacht voor stimuli die specifiek zijn voor die angststoornis (voor een overzichtsartikel: Williams, Mathews & MacLeod, 1996b). Deze bevindingen laten zien dat de aandacht van angstpatiënten automatisch gaat naar stimuli die verwijzen naar datgene wat zij bedreigend vinden. Niettegenstaande de interessante bevindingen die de emotionele Strooptaak in de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw opleverde, werd er ook kritiek geuit op de taak. De gemeten interferentie bij de emotionele Stroop-taak zou vooral te wijten kunnen zijn aan inspanningen van de proefpersonen om de verwerking van de emotionele cues te vermijden eerder dan (enkel) aan het feit dan hun aandacht gevangen wordt door die cues (De Ruiter & Brosschot, 1994). De Stroop-taak meet ook relatief late selectieprocessen, die volgens sommigen eigenlijk niets meer met aandacht te maken hebben (Algom, Chajut & Lev, 2004). Onder meer om die tekort-

9

10

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

komingen te omzeilen zijn onderzoekers meer en meer het stipdetectieparadigma gaan gebruiken in onderzoek naar selectieve aandachtsprocessen, wederom vooral in het kader van angst. In de stipdetectie-taak (MacLeod, Mathews & Tata, 1986) worden kort (veelal 500-1000 msec) twee stimuli, een neutrale en een emotionele (zoals een bedreigende stimulus), gelijktijdig getoond op een computerscherm. Vervolgens verdwijnen de twee stimuli weer en verschijnt er een stip op de plaats van hetzij de neutrale, hetzij de emotionele stimulus. Proefpersonen krijgen de opdracht zo snel mogelijk de stip te detecteren. Selectieve aandacht voor emotioneel materiaal blijkt wanneer proefpersonen sneller reageren op de stip wanneer die op de plaats verschijnt waar even ervoor de emotionele stimulus stond dan wanneer de stip op de plaats van de neutrale stimulus staat. Immers, als proefpersonen sneller de stip detecteren wanneer die in de plaats komt van de emotionele stimulus, betekent dit dat hun aandacht ervoor op de emotionele eerder dan op de neutrale stimulus gericht was. Onderzoek met de stipdetectie-taak heeft, in lijn met de Stroop-taak resultaten, duidelijk aangetoond dat hoog trekangstigen en individuen met een angststoornis een aandachtsbias vertonen voor bedreigende stimuli. Zo vonden MacLeod e.a. (1986) dat patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis sneller reageerden op een stip wanneer die op de plaats verscheen waar eerder een bedreigend woord had gestaan (zoals ziekte, geweld) dan wanneer de stip in de plaats kwam van een neutraal woord. Dit bleek ook het geval voor hoog trekangstige studenten (MacLeod & Mathews, 1988). Kortom, het is duidelijk dat er een sterke relatie is tussen angst en selectieve aandacht voor bedreigende informatie. Zowel personen die lijden aan een angststoornis als personen met een angstige persoonlijkheid, richten hun aandacht selectief op bedreigende informatie. De vraag rijst welke rol selectieve aandacht heeft in de instandhouding en de ontwikkeling van angststoornissen. Immers, selectieve aandacht zou slechts een bijverschijnsel kunnen zijn van angst, wat zou impliceren dat selectieve aandacht verder niet van belang is in de pathogenese van angststoornissen. De eerste belangrijke studie waarin is nagegaan of selectieve aandacht inderdaad een kwetsbaarheidsfactor is, is verricht door MacLeod en Hagan (1992). Zij onderzochten of selectieve aandacht resulteert in sterkere negatieve reacties op een stressvolle levensgebeurtenis. Bij 31 gynaecologische patiënten werd selectieve aandacht voor bedreigende stimuli vastgesteld. Bij vijftien van deze patiënten werd vervolgens een cervicale (baarmoeder) pathologie gediagnosticeerd. Acht weken nadat selectieve aandacht was vastgesteld, werden de affectieve reacties van deze patiënten op de diagnose bepaald. Selectieve aandacht voor de subliminaal (onder de waarnemingsdrempel) aangeboden stimuli bleek de beste voorspeller te zijn van de emotionele reacties. Selectieve aandacht voorspelde - in tegenstelling tot de conventionele zelfrapportagemethoden die angst en depressie meten - niet alleen angstsymptomen, maar ook depressieve symptomen als reactie op de diagnose.

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

Hoewel dit een correlationele studie is die het derde variabele probleem1 niet omzeilt, was de studie prospectief: het is uitgesloten dat de latere klachten de eerder gemeten selectieve aandacht hebben veroorzaakt. Selectieve aandacht is een kwetsbaarheidsfactor in stressvolle situaties. Uit de bevinding dat selectieve aandacht een betere voorspeller was dan de conventionele vragenlijsten, kan tevens worden geconcludeerd dat het zinvol is om cognitieve stijlen aan de hand van objectieve gedragsmaten vast te stellen. Deze bevinding is gerepliceerd (Van den Hout, Tenney, Huygens, Merckelbach & Kindt, 1995). Hier werden emotionele reacties niet in een stressvolle situatie gemeten, maar werd proefpersonen gevraagd zich in vijftien verschillende stressvolle situaties in te leven en aan te geven hoe ze zouden reageren. Ook in deze studie bleek selectieve aandacht voor subliminale stimuli de beste voorspeller te zijn van de ernst van negatieve emotionele reacties. Iets vergelijkbaars is nog een keer geobserveerd bij studenten uit Singapore (MacLeod, 1999). Selectieve aandacht bleek een sterke predictor te zijn van negatieve emotionele reacties op een migratie naar Australië voor een vervolgopleiding. Hoewel de drie beschreven studies enige ondersteuning bieden voor de hypothese dat selectieve aandacht een kwetsbaarheidsfactor is, kan er strikt genomen nog steeds geen uitspraak worden gedaan over de causale rol van selectieve aandacht in de toename van angstsymptomen. Alle drie de studies waren correlationeel van aard en sluiten een derde variabele niet uit: predictie impliceert geen causaliteit. Inmiddels heeft onderzoek de causale relatie tussen selectieve aandacht en verhoging van angstreacties aangetoond. MacLeod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy en Holker (2002) induceerden selectieve aandacht voor bedreigende informatie via een aangepaste ‘trainingsversie’ van de stipdetectie-taak. In de experimentele groep was het zo dat de stip steeds op de plaats van de bedreigende stimulus verscheen; in de controlegroep was dat steeds op de plaats van de neutrale stimulus. Zo werd een aandachtsvertekening experimenteel geïnduceerd voor hetzij bedreigende hetzij neutrale informatie. Na de inductie volgde een stresstaak met erg lastige anagrammen. Alle proefpersonen waren studenten met middelmatige trekangst scores. De proefpersonen bij wie de selectieve aandacht voor bedreigende informatie was geïnduceerd bleken grotere toenames in angst te vertonen door de stresstaak dan de proefpersonen die getraind werden om hun aandacht vooral te richten op neutrale, niet-bedreigende informatie. Deze indrukwekkende resultaten geven aan dat selectieve aandachtsprocessen angst kunnen induceren of versterken en dus wel degelijk een causale rol spelen bij angst. Samenvattend kan geconcludeerd worden dat selectieve aandacht een substantiële rol speelt bij angst. Niet alleen blijkt angst gepaard te gaan met selectieve aandacht voor bedreiging, selectieve aandacht lijkt tevens een (causale) rol te spelen bij het ontstaan en de versterking van angstklachten.

1

Bij een correlationele studie kan niet uitgesloten worden dat een derde variabele verantwoordelijk is voor het gevonden verband.

11

12

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Er is veel minder onderzoek gedaan naar selectieve aandacht bij andere vormen van psychopathologie dan bij angststoornissen. Bij depressieve patiënten, bijvoorbeeld, werd aanvankelijk vaak geen selectieve aandacht geobserveerd voor woorden die voor depressieven relevant zijn (Williams, Watts, MacLeod & Mathews, 1997). Echter, meer recent onderzoek geeft aan dat wanneer depressierelevante stimuli lang genoeg worden aangeboden (langer dan doorgaans het geval is in bijv. studies naar selectieve aandacht bij angst), er wél selectieve aandacht wordt geobserveerd bij depressie. Zo toont onderzoek met de stipdetectie-taak een selectieve aandacht voor depressierelevante stimuli bij zowel klinisch depressieve patiënten (Gotlib, Krasnoperova, Yue & Joormann, 2004) als dysfore proefpersonen (Shane & Peterson, 2007) wanneer de stimuli langer dan een seconde worden aangeboden. Onderzoekers leidden hieruit af dat er bij depressie een probleem is met het afwenden van de aandacht van negatief, depressierelevant materiaal. Het lijkt erop dat daar waar aandacht zich bij angst selectief richt op bedreigende informatie, de aandacht bij depressie als het ware blijft ‘kleven’ aan depressierelevante informatie. 1.4.2

Selectief geheugen

Onderzoek naar geheugen en psychopathologie heeft zich vooral gericht op stemmingsstoornissen in het algemeen en depressie in het bijzonder. Het gaat in dat onderzoek niet om algemene afwijkingen van het geheugen zoals die worden aangetroffen bij somatische aandoeningen, maar om afwijkingen van bepaalde emotionele informatie. Die specifieke ‘geheugenvertekeningen’ worden daarom ook wel aangeduid met selectief geheugen. Een van de eerste belangrijke studies naar geheugen van depressieve patiënten was onderzoek van Lloyd en Lishman (1975). Het onderzoek betrof de vraag of de klinische observatie dat depressieven vooral negatieve aspecten uit het verleden lijken te herinneren, gestaafd kon worden onder gecontroleerde omstandigheden. Zij onderzochten of depressieve patiënten zich makkelijker onplezierige gebeurtenissen kunnen herinneren en meer moeite hebben met het zich herinneren van plezierige gebeurtenissen. Aan de proefpersonen werd een lijst met neutrale ‘cue’-woorden voorgelegd. De taak van de proefpersoon was om positieve of negatieve persoonlijke herinneringen op te halen, die geassocieerd zijn met de neutrale cue-woorden. Gemak van herinneren werd gemeten aan de hand van de tijd die nodig was om herinneringen op te halen. Zij vonden dat de ernst van de depressie samenhing met de snelheid waarmee onplezierige herinneringen werden opgehaald. Hoewel de bevindingen rijmen met de theorie, kwam er kritiek op deze studie. Ten eerste is het niet uitgesloten dat de ernstig depressieve patiënten meer nare ervaringen hebben waardoor er meer negatieve herinneringen zijn. Een andere mogelijkheid is dat depressieve patiënten neutrale of ambigue ervaringen eerder negatief evalueren, waardoor er ook meer negatieve herinneringen zijn. Deze kritiek heeft geleid tot een andere onderzoeksmethodologie.

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

Zo onderzochten Teasdale en Fogarty (1979) het effect van stemming op het geheugen bij normale proefpersonen. De stemming werd gemanipuleerd met de Velten-procedure (1968). Deze bestaat uit het lezen van positieve of negatieve stemminginducerende stellingen die betrekking hebben op de persoon die ze leest (zoals ‘Het leven is zo vol en interessant, dat het fijn is om te leven’ of ‘Terugblikkend op mijn leven vraag ik me af of ik wel iets waardevols heb gedaan’). Zij vonden dat herinneringen makkelijker werden opgehaald wanneer ze inhoudelijk gezien overeenkwamen met de aanwezige stemming. Dit wordt ook wel een stemmingscongruent geheugeneffect genoemd. Hoewel moet worden opgemerkt dat er vooral een vertraging was voor het herinneren van positieve ervaringen na een inductie van een negatieve stemming. Ook op deze studie volgde kritiek. Het lijkt bij depressie niet zozeer te gaan om de snelheid waarmee negatieve herinneringen worden opgehaald, maar veeleer om de hoeveelheid negatieve herinneringen of het gebrek aan positieve herinneringen (Teasdale, Taylor & Fogarty, 1980). Iets vergelijkbaars werd gevonden door Gilligan en Bower (1984). Zij lieten studenten een week lang een dagboek bijhouden waarin zij positieve en negatieve ervaringen noteerden. Vervolgens werden de studenten via hypnose in een vrolijke of in een sombere stemming gebracht. De depressief gemaakte studenten konden zich aanmerkelijk meer nare gebeurtenissen herinneren dan de vrolijk gemaakte studenten. Kortom, stemming blijkt van invloed te zijn op het geheugen. Onder invloed van een depressieve stemming zijn nare ervaringen meer toegankelijk en onder invloed van een vrolijke stemming zijn positieve ervaringen meer toegankelijk. Hoewel een stemmingscongruent geheugeneffect regelmatig is gevonden, zijn er ook studies bekend waarin alleen een congruentie-effect van vrolijke stemming is gevonden (Matt, Vazquez & Campbell, 1992). Een interessante verklaring voor de bevinding dat een congruentie-effect soms uitblijft voor een sombere stemming, was dat normale proefpersonen gemotiveerd zijn om de sombere stemming te herstellen door meer positieve herinneringen op te roepen (Isen, 1985). Deze herstelfunctie zou bij depressieve patiënten verstoord kunnen zijn. Depressieve patiënten hebben immers minder toegang tot positieve herinneringen (Teasdale & Barnard, 1993). Er zijn inderdaad aanwijzingen gevonden voor de verstoorde-herstelhypothese bij depressieven (Josephson, Singer & Salovey, 1996). Aan proefpersonen werd gevraagd om een herinnering op te schrijven die tenminste een jaar oud was. Deze herinnering moest hetzij sterk positief hetzij sterk negatief zijn. Nadat de proefpersonen een herinnering hadden opgeschreven werd ze gevraagd een tweede herinnering te noteren. Aan het eind van de procedure werd gevraagd de motivatie voor de keuze van positieve dan wel negatieve herinneringen op te schrijven. De proefpersonen die in een depressieve stemming waren gebracht schreven als eerste herinnering een negatieve ervaring op. De herinnering die daarna werd opgehaald betrof bij normale personen meestal een positieve ervaring, terwijl dat niet het geval was bij depressieve personen. Als reden voor de tweede positieve herinnering werd door de proefpersonen expliciet verwezen naar de intentie om de depressieve stemming op te heffen. De personen die ko-

13

14

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

zen voor een tweede positieve herinnering rapporteerden inderdaad een positievere stemming. Het lijkt er dus op dat het ophalen van een tweede positieve ervaring ook effect had op de stemming, te meer omdat deze positievere stemming nog niet aanwezig was tijdens de geheugentaak. Normale proefpersonen blijken dus geneigd te zijn om te herstellen van een sombere stemming door aan positieve ervaringen te denken, terwijl deze herstelfunctie bij depressieven verstoord lijkt te zijn. Hoewel bovenbeschreven onderzoeksbevindingen aansluiten bij klinische observaties, moeten er ook kanttekeningen worden geplaatst bij de onderzoeksmethoden. Bij persoonlijke of ‘autobiografische’ herinneringen weet de onderzoeker niet hoe de oorspronkelijke situatie eruitzag die de proefpersoon zich in het onderzoek herinnert. Er kunnen dus allerlei vervormingen hebben plaatsgevonden waar de onderzoeker geen weet van heeft. Om die reden zijn er talloze experimenten uitgevoerd waarbij de onderzoeker wel controle heeft over het stimulusmateriaal. Daarbij worden lijsten van woorden of verhalen aangeboden en later wordt dan een geheugentest afgenomen om te onderzoeken wat er is blijven hangen van het aangeboden stimulusmateriaal. Deze proefopzet biedt vele voordelen. Over het algemeen wordt er een stemmingscongruent effect gevonden (Williams e.a., 1997), dat wil zeggen dat geheugenprestaties beter zijn wanneer de stemming tijdens het moment van leren overlapt met de stemming tijdens het ophalen van de eerder aangeboden woorden of verhalen. Bij het onderzoeken van stemmingscongruente geheugenprocessen bij depressie kwam een andere belangrijke observatie aan het licht, namelijk dat depressieven in vergelijking met normale personen meer moeite hebben om zich specifieke gebeurtenissen te herinneren (Williams e.a., 2007). Wanneer hen bij positieve en negatieve cue-woorden wordt gevraagd specifieke persoonlijke herinneringen op te halen, dan halen ze vaker dan niet depressieve individuen algemene in plaats van specifieke herinneringen op uit hun geheugen. Specifieke herinneringen zijn herinneringen aan gebeurtenissen die eenmalig plaatsvonden en niet langer dan één dag hebben geduurd (zoals ‘de laatste vrijdag van onze vakantie in Frankrijk toen we met een groep vrienden rond het kampvuur zaten’ bij het woord ‘gelukkig’, of ‘toen mijn beste vriendin vorige maand afbelde voor een concert van U2’ bij het woord ‘teleurgesteld’). Algemene herinneringen verwijzen naar iets wat vaker is voorgevallen zonder dat één bepaalde keer wordt herinnerd (‘wanneer ik vrienden om me heen heb’, of ‘wanneer vriendinnen me in de steek laten’) of verwijzen naar iets wat langer dan één dag heeft geduurd (‘onze vakantie in Frankrijk’, of ‘de laatste maanden van mijn eerste huwelijk’). Depressieve patiënten halen dus vaker herinneringen van die algemene soort op uit hun geheugen. Dit ‘overalgemeen geheugen’ bij depressie blijkt meer dan zo maar een bijverschijnsel van depressie. Hoe meer een depressief individu gekenmerkt wordt door een overalgemene geheugenvertekening, des te langer het herstel zal duren (Raes e.a., 2006a). Het bemoeilijkt ook het oplossen van problemen (Goddard, Dritschel & Burton, 2001), want om problemen op te lossen moet je onder andere een beroep kunnen doen op concrete informatie uit specifieke herinneringen aan situaties waarin je eerder

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

gelijkaardige problemen hebt opgelost. Daarnaast blijken overalgemene herinneringen ook het toekomstbeeld meer vaag en algemeen te maken, wat gevoelens van hopeloosheid nog verder kan aanwakkeren (Williams e.a., 1996a). Daarnaast is het ook niet uitgesloten dat door een aspecifieke herinneringsstijl, mensen minder informatie oppikken en onthouden uit hun behandeling of therapie (zoals psycho-educatie). Bovendien wordt het geheugen niet veel specifieker wanneer depressieve patiënten herstellen; het overalgemeen geheugen blijft hen onderscheiden van mensen die nooit eerder depressief waren. Het lijkt er dan ook sterk op dat die overalgemene geheugenvertekening een kenmerk is van depressie en van de onderliggende kwetsbaarheid om een depressie te ontwikkelen - een kenmerk dat het verloop en de terugkeer van depressie overigens negatief beïnvloedt (bijv. via de negatieve impact op probleemoplossend vaardigheden en de veralgemening van iemands toekomstbeeld). Onderzoek toont aan dat er drie belangrijke oorzaken zijn van dit overalgemeen geheugen (Williams e.a., 2007). Het veelvuldig piekeren bij depressie (ook wel ‘rumineren’ genaamd) zou maken dat depressieve patiënten veel algemener gaan denken, wat ook de herinneringen die worden opgehaald algemener zou maken (Watkins & Teasdale, 2001). Daarnaast speelt ook het gebrek aan executieve functies een rol (Dalgleish e.a., 2007): depressieve personen hebben een minder goed functionerend werkgeheugen, en net dàt heb je nodig om specifieke herinneringen op te diepen uit je geheugen. Tot slot zijn er aanwijzingen dat een overalgemene herinneringsstijl gehanteerd kan worden als een soort (cognitieve) vermijdingsstrategie om zo pijnlijke gevoelens te vermijden die samengaan met het ophalen van heel concrete (specifieke) negatieve herinneringen (Raes, Hermans, de Decker, Eelen & Williams, 2003). Het hoeft dan ook niet te verbazen dat mensen die in hun verleden traumatische ervaringen hebben meegemaakt vaak gekenmerkt worden door die overalgemene herinneringsstijl (Williams e.a., 2007). Depressie is zowat de enige stoornis waar dit overalgemeen geheugen keer op keer overtuigend wordt vastgesteld. Enkel nog bij traumagerelateerde angststoornissen (wat aansluit bij die cognitieve vermijdingshypothese die we eerder bespraken) zoals de posttraumatische en acute stressstoornis wordt overalgemeen geheugen vastgesteld (Kleim & Ehlers, 2008), onafhankelijk van eventueel aanwezige depressieve gevoelens of een klinische depressie. Er is meer dan alleen correlationele evidentie voor een samengaan van depressie met een overalgemene geheugenvertekening. Prospectief onderzoek geeft aan dat het een minder gunstig verloop van de depressie voorspelt (Raes e.a., 2006a). Hoewel het geciteerde onderzoek ondersteuning biedt voor de hypothese dat overalgemeen geheugen een kwetsbaarheidsfactor is, kan er strikt genomen nog steeds geen uitspraak worden gedaan over de causale rol van overalgemeen geheugen en emotionele (depressieve) reactiviteit. De meeste studies waren correlationeel van aard en sluiten een derde variabele niet uit. Zoals we eerder al vermeldden: predictie impliceert geen causaliteit. Echter recent onderzoek heeft de causale relatie tussen overalgemeen geheugen en emotionele (depressieve) reactiviteit aangetoond. Proefpersonen bij wie een overalgemene herinneringsstijl

15

16

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

experimenteel werd geïnduceerd, reageerden nadien met meer negatieve emoties op een experimentele faaltaak (Raes, Hermans, Williams & Eelen, 2006b; Philippot, Schaefer & Herbette, 2003). Samenvattend kan er uit het onderzoek naar geheugen bij depressie worden geconcludeerd dat depressieve individuen betere toegang hebben tot negatieve ervaringen dan ‘normalen’. Dit geheugeneffect is op zich niet afwijkend omdat niet depressieve mensen ook meer toegang hebben tot negatieve ervaringen wanneer zij somber zijn. Mensen die niet depressief zijn plegen echter een negatieve stemming te bevechten door positieve herinneringen op te halen. Bij depressieve personen lukt dat niet. Depressieve individuen hebben niet alleen de neiging om negatieve ervaringen te herinneren, maar hebben ook moeite met het ophalen van specifieke ervaringen. Dit geheugenfenomeen speelt naar alle waarschijnlijkheid ook een rol bij de instandhouding of terugkeer van depressieve klachten. Een overalgemene herinneringsstijl beïnvloedt namelijk ook het toekomstperspectief en maakt het moeilijk om oplossingen te vinden voor problemen. Zoals eerder aangegeven heeft het meeste geheugenonderzoek zich zonder enige twijfel gericht op depressie. Er is veel minder onderzoek gedaan naar selectieve geheugenprocessen bij andere stoornissen. Het gaat dan niet om een vertekend geheugen voor depressierelevant materiaal, maar om herinneringen aan gebeurtenissen of het onthouden van woorden die duidelijk relevant zijn in het kader van de stoornis in kwestie (zoals woorden als ‘dieet’, ‘dijen’, en ‘gewicht’ bij eetstoornissen, of ‘uitlachen’, ‘pesten’, ‘stotteren’ bij de sociale-angststoornis). Uit de studies die werden uitgevoerd bij bijvoorbeeld angststoornissen blijkt maar weinig overtuigende steun voor het bestaan van selectieve geheugenprocessen voor angstrelevante woorden. Echter, Harvey e.a. (2004) geven aan dat wanneer gekeken wordt naar de resultaten van zogenaamd ‘real world’-onderzoek, er vaak wél meer aanwijzingen zijn voor selectieve geheugenprocessen bij angststoornissen. Mansell en Clark (1999) bijvoorbeeld lieten hoog en laag sociaal angstige individuen drie reeksen positieve (zoals competent, interessant) en negatieve persoonskarakteristieken lezen (zoals onzeker, belachelijk). De deelnemers moesten zich daarbij steeds afvragen en aanduiden hoe goed de karakteristieken weergeven hoe iemand anders over hen zou denken (publiek zelfrelevante woorden), hoe ze over zichzelf denken (privaat zelfrelevante woorden) en hoe goed de woorden iemand anders omschrijven (niet zelfrelevante woorden). Nadien vertelden de onderzoekers de helft van hun deelnemers dat zij even later een praatje zouden moeten geven. Dat praatje zou opgenomen worden en later aan een aantal expertpsychologen voorgelegd worden ter beoordeling. Dit noemden ze, om evidente redenen, de ‘dreigconditie’. De andere helft van de deelnemers werd niets gezegd over het geven van een praatje (de ‘veiligconditie’). Onverwacht werd vervolgens hun geheugen getest voor de persoonskarakteristieken. Wat bleek? Hoog en laag sociaal angstigen herinnerden ze zich evenveel woorden, met één uitzondering: in de ‘dreigconditie’ bleken hoog sociaal angstigen veel minder positieve publieke zelfrelevante karakteristieken te herinneren dan laag sociaal angstigen. Als hun cruciale angst getriggerd werd, bleek er plots wel

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

sprake van geheugenvertekening. Harvey e.a. (2004) concluderen dat voor andere stoornissen dan depressie (in bijzonderheid angststoornissen) ‘real life’-onderzoeken wellicht beter in staat zijn om selectieve geheugenprocessen te observeren dan het klassieke cue-woordparadigma. 1.4.3

Selectieve interpretatie

Interpretatie van informatie is misschien wel het meest interessante cognitieve proces wanneer we de relatie tussen cognitieve processen en psychopathologie bestuderen. Veel van de informatie waarmee we dagelijks worden geconfronteerd is ambigu. Meestal disambigueren we die informatie door ze te interpreteren. Hoe we die informatie disambigueren, dat wil zeggen welke betekenis we eraan geven, is vaak erg bepalend voor hoe we ons zullen voelen en gedragen in die situatie en daarmee voor het verdere verloop van de situatie. Een bepaalde gelaatsuitdrukking bij een collega, bijvoorbeeld, kan door een depressief persoon als teken van afwijzing geïnterpreteerd worden, terwijl het voor iemand anders gewoon een zoveelste uiting is van het slechte humeur van die collega. Een pijnlijk gevoel in de linkerarm kan voor een paniekpatiënt steevast een teken zijn dat er iets mis is met zijn of haar hart, terwijl iemand anders eenzelfde sensatie veel goedaardiger zal interpreteren (zoals spierpijn na nachtje slecht slapen). Bepaalde fenomenen worden met elkaar in verband gebracht (negatieve blik o ik wordt afgewezen; pijn in arm of op borst o hartaanval), terwijl ze in feite niet gerelateerd zijn. Deze vervorming wordt in de literatuur ook wel aangeduid met selectieve interpretatie. Onderzoek naar selectieve interpretatie bestaat uit een palet aan onderzoeksmethoden waarbij niet alleen de interpretatie van experimenteel aangeboden stimulusmateriaal wordt onderzocht, maar ook de interpretatie van fysiologische reacties, emoties, cognities en eigen gedrag. Tevens is selectieve interpretatie bij zowel angst als depressie veelvuldig onderzocht. In het navolgende bespreken we enkele belangrijke studies. Het zal niet verbazen dat in onderzoek naar selectieve interpretatie vaak gebruik gemaakt wordt van ambigu stimulusmateriaal dat op verschillende wijze geinterpreteerd kan worden (angstige vs. neutrale interpretatie, depressieve vs. neutrale interpretatie, enz.). Een van de bekendste studies naar angst en selectieve interpretatie betreft een onderzoek van Butler en Mathews (1983). Proefpersonen kregen ambigue scenario’s te lezen met de opdracht om de waarschijnlijkheid van bepaalde interpretaties aan te geven. Een voorbeeld van zo’n ambigu scenario was: ‘Iemand wordt ’s nachts wakker van een hard geluid.’ Angstige patiënten bleken bedreigende interpretaties (zoals de aanwezigheid van een dief) veel waarschijnlijker te vinden dan niet angstige proefpersonen. Angstige individuen zien dus een sterkere samenhang tussen ‘hard geluid’ en ‘slechte afloop’ dan individuen die niet angstig zijn. Dit scenario wordt overigens frequent aangehaald door therapeuten wanneer de rationale van cognitieve therapie aan patiënten wordt uitgelegd (hoofdstuk 2). De bevinding van Butler en Mathews werd gestaafd door allerlei andere bevindingen waarbij de onderzoeksmethodologie minder doorzichtig was

17

18

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

en minder eenvoudig te manipuleren door de proefpersonen. Zo werd aan Engelstalige proefpersonen gevraagd om in een zogenaamde spellingstest woorden op te schrijven die werden aangeboden via de koptelefoon (Eysenck, MacLeod & Mathews, 1987). Sommige stimuluswoorden waren homofonen (d.w.z. woorden die hetzelfde klinken maar die twee verschillende betekenissen hebben), waarbij afhankelijk van de spelling de ene betekenis bedreigend is en de andere betekenis neutraal, zoals ‘dye/die’, ‘pane/pain’, ‘grown/groan’ en ‘gilt/guilt’. Angstig geneigde proefpersonen schreven vaker de bedreigende betekenis op van deze homofonen. Deze bevinding werd later gerepliceerd bij angstige patiënten (Mathews, Richards & Eysenck, 1989). Interessant is dat bij patiënten die hersteld waren van hun angststoornis nog steeds een voorkeur werd gevonden voor de bedreigende interpretatie. Angst als persoonlijkheidstrek bleek dan ook sterker samen te hangen met (de voorkeur voor) bedreigende interpretaties dan toestandsangst. Dit geeft aan dat selectieve interpretatie niet slechts een gevolg is van de angstige toestand waarin de persoon op het moment van testen verkeert, maar een kwetsbaarheidsfactor zou kunnen zijn voor de ontwikkeling van angststoornissen. Een nadeel van deze studies is dat het stimulusmateriaal niet representatief is voor het soort interpretaties dat wordt geobserveerd in de klinische praktijk. In een recent onderzoek is echter een vergelijkbaar resultaat gevonden voor meer valide stimulusmateriaal (Calvo, Eysenck & Castillo, 1997). Dit keer kregen proefpersonen de opdracht om ambigue zinnen voor te lezen. Deze zinnen werden gevolgd door zogenaamde disambiguerende zinnen: zinnen die een einde maken aan de ambiguïteit. Deze zinnen bevestigden, dan wel ontkrachtten de bedreigende betekenis. Een voorbeeld van een ambigue zin is: ‘’s Avonds laat stak een oude vrouw de weg over, terwijl een vrachtwagen haar met grote snelheid naderde.’ Een bedreigende disambiguerende zin is: ‘De vrachtwagen reed de oude vrouw aan.’ En een neutrale disambiguerende zin is: ‘De vrachtwagen stopte op tijd.’ De zinnen werden op een computerscherm aangeboden en de snelheid van lezen was de afhankelijke variabele. Angstige proefpersonen bleken sneller te lezen wanneer de disambiguerende zin de bedreigende betekenis bevestigde. Kortom, ook deze bevindingen ondersteunen de veronderstelling dat angstigen ambigue informatie negatief interpreteren. Angstigen plegen ambigue stimuli te associëren met dreiging terwijl deze samenhang er in werkelijkheid niet is. Hoewel selectieve interpretatie vooral onderzocht werd bij angst, is er ook duidelijk evidentie dat depressieve patiënten (Nunn, Mathews & Trower, 1997), alsook individuen die kwetsbaar zijn voor depressie (zoals kinderen met een depressieve moeder na een negatieve stemmingsinductie; Dearing & Gotlib, 2009) ambigue informatie veeleer negatief interpreteren. Ook voor andere dan emotionele stoornissen (angst en depressie) blijkt er evidentie voor een vertekende interpretatie waarbij aan ambigue informatie vooral een betekenis wordt gegeven die duidelijk relevant is voor de stoornis in kwestie (voor voorbeelden bij middelenmisbruik en eetstoornissen, zie respectievelijk Stacy, 1995, en Williamson, Perrin, Blouin & Barbin, 2000).

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

Onderzoek naar selectieve interpretatie heeft zich niet alleen gericht op externe stimuli (zoals ambigue zinnen en scenario’s), maar ook op de selectieve interpretatie van interne stimuli zoals het eigen gedrag, cognities, lichamelijke symptomen en emoties. Uit een onderzoek van Wegner en Zanakos (1994) bijvoorbeeld blijkt dat mensen die geneigd zijn hun sombere stemming negatief te interpreteren gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van een depressie. Ook in het kader van traumagerelateerde pathologie blijkt dat de mate waarin herbelevingen vlak na een verkeersongeluk als afschuwwekkend worden geïnterpreteerd, samenhangt met PTSS-symptomen een jaar later (Mayou, Bryant & Duthie, 1993). Samenvattend zijn er allerlei aanwijzingen die de hypothese ondersteunen dat psychopathologie gepaard gaat met disfunctionele interpretaties. Het betreft hier interpretaties van zowel externe als interne stimuli, zoals de eigen cognities, lichamelijke sensaties, emoties en gedrag. Van meer belang zijn de observaties dat disfunctionele interpretaties cruciaal zijn gebleken voor het in stand blijven en de ontwikkeling van abnormaal gedrag (interpretatiebias als kwetsbaarheidsfactor). De meest overtuigende aanwijzingen voor de pathogene rol van selectieve interpretatie zijn overigens geïllustreerd in onderzoek naar angststoornissen. Niet alleen kunnen disfunctionele interpretaties aanleiding geven tot ongewenste emoties, maar de opgewekte emoties kunnen op hun beurt ook weer gezien worden als een bewijs voor de juistheid van de disfunctionele interpretatie, een proces dat ook wel emotioneel redeneren wordt genoemd en dat in verhoogde mate aanwezig is bij mensen met psychopathologie (Arntz, Rauner & van den Hout, 1995). Zo kunnen personen in een vicieuze cirkel belanden die kenmerkend is voor veel vormen van psychopathologie. Dat selectieve interpretatieprocessen een kwetsbaarheidsfactor zouden vormen voor pathologie in het algemeen, en voor angst in het bijzonder, brengt ons opnieuw bij de causaliteitsvraag. En net als voor aandachts- en geheugenbias is er inmiddels experimentele evidentie voor de causale rol van selectieve aandacht in de toename van (angst)symptomen. Mathews en Mackintosh (2000) induceerden op experimentele wijze een negatieve dan wel neutrale/positieve interpretatiebias. Ze maakten gebruik van een hele reeks ambigue emotionele scenario’s. Het allerlaatste woord van elk scenario maakte pas duidelijk of het scenario een negatieve dan wel een positieve afloop kende. Van dat laatste woord werden steeds slechts enkele letters gegeven, zodat de deelnemers het zelf dienden aan te vullen, en dus zélf het scenario een negatieve dan wel positieve betekenis gaven. Bij diegenen bij wie een negatieve interpretatiebias werd geïnduceerd (de meeste ambigue scenario’s kenden helemaal aan het einde een negatieve afloop) bleken angstgevoelens toe te nemen in vergelijking met de groep waarbij een positieve/neutrale interpretatiebias werd geïnduceerd (het merendeel van de ambigue scenario’s bleken daar helemaal aan het einde een positieve betekenis te hebben). Deze resultaten geven aan dat selectieve interpretatieprocessen angst kunnen induceren of versterken en dus wel degelijk een causale rol spelen bij angst.

19

20

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

1.5

Recente ontwikkelingen en toekomst

1.5.1

Cognitieve reactiviteit

Zoals eerder aangegeven werd er in de cognitief-therapeutisch georiënteerde traditie aanvankelijk vooral onderzoek verricht waarbij gebruik werd gemaakt van zelfrapportage-instrumenten, zoals de DAS (Weissman & Beck, 1978). We gaven al aan dat dit soort onderzoek onder meer heeft aangetoond dat depressieve individuen verhoogd scoren op de DAS in vergelijking met niet-depressieven, en dus blijk geven van disfunctionele attitudes (Hamilton & Abramson, 1983; Silverman, Silverman & Eardley, 1984). Die observatie ondersteunt de idee, conform Becks cognitieve theorie, dat pathologie samengaat met disfunctionele schema’s, waarvan die disfunctionele attitudes of cognities een reflectie zijn. Echter, dezelfde studies gaven aan dat het hier niet om een kwetsbaarheid zou gaan. De scores op de DAS zijn immers bij voormalig depressieve patiënten (die verondersteld worden nog steeds een kwetsbaarheid in zich te dragen) niét (langer) verhoogd; deze scores zijn niet langer te onderscheiden van individuen die nooit depressief zijn geweest. Maar wat hier vooral interessant aan is, is de herhaalde vaststelling in latere studies dat na een negatieve stemmingsinductie, voorheen depressieve individuen (‘de kwetsbare groep’) opnieuw verhoogde DAS-scores laten zien (Miranda, Gross, Persons & Hahn, 1998). Individuen die nooit eerder depressief zijn geweest laten geen toename in disfunctionele overtuigingen zien na een stemmingsinductie. Deze bevinding lijkt erop te wijzen dat cognitieve kwetsbaarheid (voor depressie) niet zozeer zit in de (inhoud) van de disfunctionele attitudes, maar in de mate waarin een negatieve stemming die attitudes kan ‘triggeren’ of ‘re-activeren’. Hierbij wordt dan ook de term ‘cognitieve reactiviteit’ gebruikt (Scher, Ingram & Segal, 2005). Cognitieve reactiviteit wordt hoe langer hoe meer beschouwd als een cruciaal proces binnen het hele kwetsbaarheidsdenken bij depressie. Hoe meer herstelde depressieve patiënten blijk geven van cognitieve reactiviteit bij een kleine stemmingsdaling, des te groter hun kans op depressieve terugval (Segal, Kennedy, Gemar, Hood, Pedersen & Buis, 2006). Vaak wordt dit gezien als in tegenspraak met Becks oorspronkelijke theorie: als disfunctionele schema’s een reflectie zouden zijn van kwetsbaarheid, zoals Beck veronderstelt, dan zouden ze ook detecteerbaar moeten zijn bij kwetsbare individuen wanneer die niet in een acute fase van hun stoornis verkeren (zogenaamde voorheen depressieve individuen). Echter, Beck heeft duidelijk gesteld dat schema’s gelijk zijn aan een soort latente kwetsbaarheid, en dat ze mogelijk pas weer ‘aan de oppervlakte’ verschijnen in tijden van stress. Een negatieve stemmingsinductie zou je als zo’n trigger kunnen beschouwen. Aldus valt de idee van cognitieve reactiviteit zeker ook te rijmen met Becks theorie. Het is echter wel zo dat in het hele cognitieve reactiviteitdenken de inhoud van cognities helemaal op de achtergrond komt te staan terwijl het proces centraal staat. Daarentegen is bij Beck en diens therapie toch meer de inhoud van cognities cruciaal.

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

1.5.2

Emotieregulatie en selectieve informatieverwerking

Cognitieve reactiviteit mag gerust ruimer bekeken worden dan enkel disfunctionele attitudes. Eigenlijk gaat het om de reactivatie van negatieve, automatische cognities of gedachtepatronen. Een belangrijk facet van cognitieve reactiviteit dat de laatste tien à vijftien jaar intensief onderzocht werd is ruminatie. Het is een cognitief proces dat verwijst naar het herhaaldelijk nadenken op een evaluatief-abstracte manier over negatieve (depressieve) gevoelens, alsook over de mogelijke oorzaken en gevolgen ervan. Voorbeelden van ruminatieve gedachten zijn: ‘Waar is het toch misgelopen?’, ‘Hoe komt het toch dat ik me steeds zo voel?’, ‘Wat als ik niet snel beter wordt?’ enzovoort. Uitgebreid onderzoek heeft aangetoond dat een dergelijke ruminatieve denkstijl in reactie op negatieve, depressieve gevoelens een negatieve impact heeft op de stemming: depressieve gevoelens blijven langer aanhouden, een klinische depressie herstelt moeizamer en de kans op depressieve terugval wordt groter (recente overzichtspublicaties bij volwassenen: Nolen-Hoeksema, 2004; Thomsen, 2006; Watkins, 2008; specifiek bij kinderen: Rood, Roelofs, Bögels, Nolen-Hoeksema & Schouten, 2009). In dat verband is sprake van cognitieve processen van emotieregulatie: het gaat immers om cognitieve strategieën of stijlen die ingezet worden, al dan niet bewust, met de bedoeling emoties te reguleren. In het geval van ruminatie als cognitief proces, gaat het, gelet op de contraproductieve effecten, duidelijk om een maladaptieve vorm van emotieregulatie. Ruminatie vertoont opvallende gelijkenissen met piekeren, een cognitief proces dat vooral in het kader van angst werd onderzocht. Net als ruminatie bij depressie, is piekeren een cognitieve kwetsbaarheidsfactor voor angst, bijvoorbeeld bij de gegeneraliseerde angststoornis (Watkins, 2008). Recent richten onderzoekers zich dan ook op dat wat piekeren en ruminatie gemeenschappelijk hebben, namelijk hun repetitieve en onproductieve karakter. Meer en meer begint men dit repetitief negatief denken als een (transdiagnostisch) cognitief proces te beschouwen dat mogelijk onderliggend is aan tal van stoornissen (Ehring & Watkins, 2008; Harvey e.a., 2004). Een belangrijke uitdaging voor toekomstig onderzoek bestaat erin de studie van emotieregulatie (zoals ruminatie en piekeren) te linken aan het onderzoek naar selectieve informatieverwerkingsprocessen (aandacht, geheugen en interpretatie; 1.4). Joormann en D’Avanzato (2010) merken terecht op dat vertekeningen in basale cognitieve processen als aandacht, geheugen en interpretatie onderliggend kunnen zijn aan die maladaptieve emotieregulatieprocessen. Daar waar selectieve informatieverwerking bijzonder veel aandacht heeft gekregen, pleiten ze ervoor om ook te investeren in onderzoek naar emotieregulatie en meer bepaald naar hoe cognitieve vertekeningen daarin een rol spelen. Zo zijn er steeds meer aanwijzingen dat selectieve aandachtsprocesseneen rol spelen bij ruminatie. Het blijven ‘vastkleven’ van de aandacht aan negatieve informatie zou een alternatieve verklaring kunnen bieden voor het rumineren (paragraaf 1.4.1). Meer in bijzonderheid zou het gaan om een gebrekkige inhibitie, waarbij negatieve informatie die niet (langer) relevant

21

22

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

is, niet ‘losgelaten’ of geïnhibeerd kan worden (Joormann & Gotlib, 2008; Koster, De Lissnyder, Derakshan & De Raedt, 2011). Ook het onderzoek van bijvoorbeeld McLeod e.a. (2002) waarbij het negatieve effect van aandachtsbias op de emotionele impact van een stresstaak werd aangetoond, is een voorbeeld van onderzoek dat nagaat en aantoont hoe selectieve informatieverwerkingsprocessen een rol spelen in het reguleren van emoties. Het is belangrijk dat het onderzoek naar selectieve processen (paragraaf 1.4) niet te veel op een eiland wordt uitgevoerd, maar dat dit ook in relatie tot verstoorde emotieregulatie wordt bestudeerd. Een beter begrip van hoe selectieve informatieverwerkingsprocessen emotieregulatie beïnvloeden, kan onderzoekers en therapeuten immers helpen bestaande interventies te optimaliseren en nieuwe te ontwikkelen (Joormann & D’Avanzato, 2010). Vanuit eenzelfde filosofie zal het belangrijk zijn om de onderlinge relatie tussen selectieve processen na te gaan. Tot nu toe werden processen als selectieve aandacht, geheugen en interpretatie te veel apart bestudeerd. Het is echter te verwachten dat cognitieve biases betekenisvol gerelateerd zijn. Zo lijkt het niet ondenkbaar dat het selectief herinneren van vooral negatieve ervaringen bij depressie deels te maken heeft met een vertekening in de aandacht, waarbij depressieve individuen moeite hebben om hun aandacht tijdig weg te halen van negatieve informatie (Koster, De Raedt, Leyman & De Lissnyder, 2010). Een andere evolutie naar de toekomst - die zich overigens al heeft ingezet - bestaat erin de connecties te onderzoeken tussen aan de ene kant cognitieve processen zoals selectieve informatieverwerking (en bijbehorende schematheorie), cognitieve reactiviteit en emotieregulatie, en aan de andere kant neurobiologische processen (De Raedt & Koster, 2010). Men spreekt in dat verband van ‘cognitieve neuroscience’ als overkoepelend onderzoeksdomein dat zich onder meer richt op het bestuderen van mogelijke linken tussen cognitieve en neurobiologische kwetsbaarheden. 1.5.3

‘Nieuwe’ cognitieve therapieën

Therapie is niet iets wat ooit ontwikkeld werd en toen ophield verder te evolueren. En gelukkig maar. De recente ontwikkelingen waarvan we de belangrijkste hiervoor hebben besproken, hebben inderdaad een impact op de verdere ontwikkeling van cognitieve therapie. Daar waar de ‘klassieke’ cognitieve therapie vooral de (disfunctionele) inhoud van cognities cruciaal acht, en dan ook inzet op het modificeren van de inhoud van die cognities, richten meer recente ontwikkelingen in de cognitieve therapie zich op het wijzigen van cognitieve processen, in overeenstemming met het onderzoek naar de rol van selectieve cognitieve processen en de bevindingen rond cognitieve reactiviteit. Het onderzoek dat een cruciale rol heeft aangetoond die cognitieve reactiviteit (zoals ruminatie) speelt bij kwetsbaarheid voor depressie, ligt aan de basis van de ontwikkeling van bijvoorbeeld de metacognitieve therapie van gegeneraliseerde angststoornis en posttraumatische stressstoornis, waarbij de focus niet zozeer ligt op de inhoud van angstige gedachten, maar op het excessief gebruik maken van piekeren en rumineren als stra-

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

tegieën van de patiënt om met die angstige gedachten om te gaan (hoofdstukken 6 en 11). Ook het onderzoek naar selectieve informatieverwerking en cognitieve reactiviteit zal een impact kennen op ontwikkelingen binnen de cognitieve therapie. Er zijn, zoals we al eerder aangaven, duidelijke aanwijzingen dat selectieve aandachts-, geheugen- en interpretatieprocessen een causale rol spelen bij emotionele klachten. Bij het experimenteel induceren van de ‘bias’ was een verhoging van emotionele klachten of reactiviteit te zien. Onderzoekers zijn een stap verder gegaan door uit te zoeken of het ‘afleren’ van de ‘bias’ bij klinische of subklinische groepen het omgekeerde effect heeft, namelijk een afname van emotionele klachten. Het domein dat zich hierop is gaan toeleggen heet ‘Cognitive Bias Modification’ (MacLeod, Koster & Fox, 2009). Met de eerder besproken paradigma’s, vaak aan de hand van computertaakjes, wordt geprobeerd bij ‘Cognitive Bias Modification’ een bias te counteren of te reduceren. Bijvoorbeeld in het domein van aandachtsbias is intussen meermaals aangetoond dat, aan de hand van de stipdetectietaak, het induceren van een aandachtsbias voor niet-bedreigende of niet-emotionele informatie een positieve invloed heeft op angstklachten (Bar-Haim, 2010). Zo induceerden Amir, Beard, Burns en Bomyea (2009) met de stipdetectietaak een positieve aandachtsbias bij patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis (de stip die ze moesten detecteren verscheen steeds op de plaats waar het woord met de niet-bedreigende betekenis had gestaan). Deze taak voerden ze acht keer uit over een periode van vier weken. Controlepatiënten, allen eveneens gegeneraliseerde angstpatiënten, voerden een gelijkaardige aandachtstaak uit, maar daarbij werd geen positieve bias getraind of geïnduceerd. Van de patiënten die de biastraining kregen, voldeed na de vier weken nog slechts 17% aan de diagnostische criteria voor gegeneraliseerde angststoornis, terwijl dat 58% was in de controlegroep. Uit een andere studie blijkt overigens dat de positieve effecten van zo’n aandachtsbiastraining op angstklachten minstens behouden blijven tot vier maanden na de training, wat suggereert dat de effecten relatief duurzaam zijn (Schmidt, Richey, Buckner & Timpano, 2009). Ook op het terrein van de overalgemeen geheugenbias zijn onderzoekers gestart met het verkennen van de therapeutische mogelijkheden van het reduceren van deze cognitieve (geheugen-)vertekening. Raes, Williams, en Hermans (2009) ontwikkelden een groepsinterventie voor depressieve patiënten waarin ze getraind worden in een viertal sessies om een meer specifieke in plaats van overalgemene herinneringsstijl te hanteren. De eerste bevindingen geven aan dat depressieve individuen door de training herinneringen inderdaad in een meer specifieke en minder algemene vorm konden ophalen. Bovendien blijkt dat de mate waarin patiënten specifieker worden samengaat met een overeenkomstige daling in rumineren en cognitieve vermijding en een verbetering van probleemoplossende vaardigheden. Tot slot blijkt ook het onderzoek naar selectieve interpretatieprocessen klinische relevantie te hebben. Mathews, Ridgeway, Cook en Yiend (2007) trainden hoogangstige individuen om ambigue verhaaltjes op een positieve manier te interpreteren (vier trainingssessies verspreid over twee

23

24

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

weken). In vergelijking met een controlegroep van hoogangstigen bleken de deelnemers uit de trainingsgroep een significante afname te vertonen wat betreft trekangst (Murphy, Hirsch, Mathews, Smith & Clark, 2007). Bij gegeneraliseerde angstpatiënten blijkt een positieve interpretatiebiastraining een positieve invloed te hebben op het aantal intrusieve negatieve gedachten (Hayes, Hirsch, Krebs & Mathews, 2010). Er is de laatste tien jaar een enorme weg afgelegd in het domein van de ‘Cognitive Bias Modification’. Momenteel worden de bovenvermelde procedures nog niet toegepast door hulpverleners zelf. De positieve bevindingen met betrekking tot de therapeutische effecten uit het onderzoek zijn echter veelbelovend. De toekomst zal uitwijzen of ‘Cognitive Bias Modification’achtige procedures op termijn geïntegreerd zullen worden in de standaard cognitief-therapeutische behandeling van patiënten met bijvoorbeeld angst- en stemmingsstoornissen.

1.6

Tot besluit

Toen de cognitieve therapie zich ontwikkelde in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw, kwam ook de cognitieve psychologie als stroming opzetten binnen de algemene psychologie. De cognitieve psychologie bestudeert cognitieve processen die een rol spelen bij het verwerven, de opslag en de reproductie van kennis. In tegenstelling tot wat velen vaak denken, was er in die beginjaren weinig overlap en wisselwerking tussen de cognitieve therapie en de cognitieve psychologie (Wills, 2009). De overlap die er was, betrof het feit dat beide domeinen elkaar vonden in het ‘schemadenken’ als (cognitieve) theorie, en de relevantie daarvan voor psychopathologie. De cognitieve theorie van psychopathologie stelt dat psychische stoornissen voortkomen uit de wijze waarop informatie wordt verwerkt. Een centrale bewering in deze theorie is dat ongewenste emoties, gedachten en gedragingen van mensen met een psychische stoornis voortvloeien uit cognitieve schema’s die de informatieverwerking sturen. Deze schema’s sturen de informatieverwerkingsprocessen (zoals aandacht- en geheugenprocessen) waardoor informatie die past bij de schema’s voorrang krijgt, terwijl informatie die niet bij de schema’s past genegeerd wordt (selectieve cognitieve processen). We gaven aan hoe er grofweg twee tradities ontstonden van onderzoek naar verstoorde cognitieve processen en psychopathologie. In de eerder therapeutisch georiënteerde stroming, geïnspireerd op Becks ideeën, ging (in het begin) vooral de (onderzoeks)aandacht uit naar de producten van dergelijke cognitieve processen en de inhoud van schema’s. In de andere onderzoekstraditie, welke haar wortels heeft in het cognitief psychologisch onderzoek naar ‘normale’ informatieverwerking, werden vooral de cognitieve processen zelf onder loep genomen, veelal aan de hand van experimentele onderzoeksparadigma’s. Het meeste onderzoek naar afwijkende cognitieve verwerking betreft onderzoek waarin werd aangetoond dat een bepaalde stoornis, kwetsbaarheid of een emotionele toestand gepaard gaat met een vertekening in aandachts-,

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

geheugen- en interpretatieprocessen. In het laatste decennium heeft onderzoek echter ook aangetoond dat selectieve cognitieve processen een causale rol spelen bij de ontwikkeling, instandhouding en/of verergering van emotionele klachten. Naast verstoorde informatieverwerkingsprocessen, gingen ook andere cognitieve processen zoals rumineren en piekeren (in het kader van emotieregulatie) deel uitmaken van intensief onderzoek in de laatste tien à vijftien jaar. Cognitieve processen, eerder dan de cognitieve inhouden, kwamen meer en meer op de voorgrond te staan. Een treffend voorbeeld daarvan is de verschuiving in onderzoek van de inhoud van zogenaamde disfunctionele attitudes bij depressie, naar het proces waarbij deze cognities in bepaalde omstandigheden gereactiveerd worden. Eenzelfde ‘shift’ is merkbaar in de cognitieve therapie (Raes & Hermans, 2008). Nieuwe therapeutische ontwikkelingen focussen meer op het remediëren of aanpakken van cognitieve processen dan op de cognities op zich. Het moge dus duidelijk zijn dat daar waar er tussen de cognitieve therapie en onderzoek in de cognitieve psychologie in het begin weinig overlap was, er nu duidelijk sprake is van een vruchtbare wisselwerking, die we vanuit een evidence-based standpunt en de ‘scientist-practioner’-filosofie alleen maar toejuichen.

Literatuur Algom, D., Chajut, E. & Lev, S. (2004). A rational look at the emotional Stroop phenomenon: A generic slowdown, not a Stroop effect. Journal of Experimental Psychology: General, 133, 323-338. Amir, N., Beard, C., Burns, M. & Bomyea, J. (2009). Attention modification program in individuals with generalized anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118, 28-33. Arntz, A., Rauner, M. & Hout, M.A. van den (1995). “If I feel anxious, there must be danger”: ex-consequentia reasoning in inferring danger in anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy, 33, 917-925. Bar-Haim, Y. (2010). Research review: Attention bias modification (ABM): A novel treatment for anxiety disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 859-870. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. Butler, G. & Mathews, A. (1983). Cognitive processes in anxiety. Advances in Behaviour Research and Therapy, 5, 51-62. Calvo, M.G., Eysenck, M.W. & Castillo, M.D. (1997). Interpretation bias in test anxiety: The time course of predictive inferences. Cognition & Emotion, 11, 43-63. Dalgleish, T., Williams, J.M.G., Golden, A.M.J., Barnard, P.J., Yeung, C.A., Murphy, V. e.a. (2007). Reduced specificity of autobiographical memory and depression: The role of executive control. Journal of Experimental Psychology: General, 136, 23-42. Dearing, K.F. & Gotlib, I.H. (2009). Interpretation of ambiguous information in girls at risk for depression. Journal of Abnormal Child Psychology, 37, 79-91.

25

26

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Ehring, T. & Watkins, E.R. (2008). Repetitive negative thinking as a transdiagnostic process. International Journal of Cognitive Therapy, 1, 192-205. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Eysenck, M.W., MacLeod, C. & Mathews, A. (1987). Cognitive functioning in anxiety. Psychological Research, 49, 189-195. Gilligan, S.G. & Bower, G.H. (1984). Cognitive consequences of emotional arousal. In C. Izard, J. Kagan & R. Zajonc (Eds.), Emotions, cognitions and behaviour. New York: Cambridge University Press. Goddard, L., Dritschel, B. & Burton, A. (2001). The effects of specific retrieval instruction on social problem-solving in depression. British Journal of Clinical Psychology, 40, 297-308. Gotlib, I.H., Krasnoperova, E., Yue, D.N. & Joormann, J. (2004). Attentional bias for negative interpersonal stimuli in clinical depression. Journal of Abnormal Psychology, 113, 127-135. Hamilton, E.W. & Abramson, L.Y. (1983). Cognitive patterns and major depressive disorder: A longitudinal study in a hospital setting. Journal of Abnormal Psychology, 92, 173-184. Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W. & Shafran, R. (2004). Cognitive behavioural processes across psychological disorders: A transdiagnostic apporach to research and treatment. Oxford, UK: Oxford University Press. Hayes, S., Hirsch, C.R., Krebs, G. & Mathews, A. (2010). The effects of modifying interpretation bias on worry in generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 48, 171-178. Hollon, S.D. & Kendall, P.C. (1980). Cognitive self-statements in depression: Development of an automatic thoughts questionnaire. Cognitive Therapy and Research, 4, 383-395. Hout, M.A. van den, Tenney, N., Huygens, K., Merckelbach, H. & Kindt, M. (1995). Responding to subliminal threat cues is related to trait anxiety and emotional vulnerability: A successful replication of MacLeod and Hagan (1992). Behaviour Research & Therapy, 33, 451-454. Isen, A.M. (1985). Asymmetry of happiness and sadness in effects on memory in normal college students: Comment on Hasher, Rose, Zacks, Sanft, and Doren. Journal of Experimental Psychology: General, 114, 388-391. Joormann, J. & Avanzato, C. d’ (2010). Emotion regulation in depression: Examining the role of cognitive processes. Cognition & Emotion, 24, 913-939. Joormann, J. & Gotlib, I.H. (2008). Updating the contents of working memory in depression: Interference from irrelevant negative material. Journal of Abnormal Psychology, 117, 80-85. Josephson, B.R., Singer, J.A. & Salovey, P. (1996). Mood regulation and memory: Repairing sad moods with happy memories. Cognition & Emotion, 10, 437-444. Kleim, B. & Ehlers, A. (2008). Reduced autobiographical memory specificity predicts depression and posttraumatic stress disorder after recent trauma. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 231-242. Koster, E.H.W., Lissnyder, E. de, Derakshan, N. & Raedt, R. de (2011). Understanding depressive rumination from a cognitive science perspective: The impaired disengagement hypothesis. Clinical Psychology Review, 31, 138-145.

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

Koster, E.H.W., Raedt, R. de, Leyman, L. & Lissnyder, E. De (2010). Mood-congruent attention and memory bias in dysphoria: Exploring the coherence among information-processing biases. Behaviour Research and Therapy, 48, 219-225. Lloyd, G.G. & Lishman, W.A. (1975). Effect of depression on the speed of recall of pleasant and unpleasant experiences. Psychological Medicine, 5, 173-180. MacLeod, C. (1999). Anxiety and anxiety disorders. In T. Dalgleish & M. Powers (Eds.), Handbook of Cognition and Emotion (pp. 447-477). Chichester: John Wiley & Sons. MacLeod, C. & Hagan, R. (1992). Individual differences in the selective processing of threatening information and emotional responses to a stressful life event. Behaviour Research & Therapy, 30, 151-161. MacLeod, C., Koster, E.H.W. & Fox, E. (2009). Wither cognitive bias modification research? Commentary on the Special Section articles. Journal of Abnormal Psychology, 118, 89-99. MacLeod, C. & Mathews, A. (1988). Anxiety and the allocation of attention to threat. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 38, 659-610. MacLeod, C., Mathews, A. & Tata, P. (1986). Attentional bias in emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95, 15-20. MacLeod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, G. & Holker, L. (2002). Selective attention and emotional vulnerability: Assessing the causal basis of their association through the experimental manipulation of attentional bias. Journal of Abnormal Psychology, 111, 107-123. Mansell, W. & Clark, D.M. (1999). How do I appear to others? Social anxiety and processing of the observable self. Behaviour Research and Therapy, 37, 419-434. Mathews, A. & Mackintosh, B. (2000). Induce emotional interpretation bias and anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 109, 602-615. Mathews, A. & MacLeod, C. (1985). Selective processing of threat cues in anxiety states. Behaviour Research and Therapy, 23, 563-569. Mathews, A., Richards, A. & Eysenck, M.W. (1989). Interpretation of homophones related to threat in anxiety states. Journal of Abnormal Psychology, 98, 31-34. Mathews, A., Ridgeway, V., Cook, E. & Yiend, J. (2007). Inducing a benign interpretational bias reduces trait anxiety. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 225-236. Matt, G.E., Vazquez, C. & Campbell, W.K. (1992). Mood-congruent recall of affectively toned stimuli: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 12, 227-255. Mayou, R., Bryant, B. & Duthie, R. (1993). Psychiatric consequences of road traffic accidents. British Medical Journal, 307, 647-651. Miranda, J., Gross, J., Persons, J. & Hahn, J. (1998). Mood matters: Negative mood induction activates dysfunctional attitudes in women vulnerable for depression. Cognitive Therapy and Research, 22, 363-376. Murphy, R., Hirsch, C., Mathews, A., Smith, K. & Clark, D.M. (2007). Facilitating a benign interpretation bias in a high socially anxious population. Behaviour Research and Therapy, 45, 1517-1529. Nolen-Hoeksema, S. (2004). The response styles theory. In C. Papageorgiou & A. Wells (Eds.), Depressive rumination: Nature, theory, and treatment (pp. 107-124). Chichester, United Kingdom: Wiley.

27

28

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Nunn, J.D., Mathews, A. & Trower, P. (1997). Selective processing of concern-related information in depression. British Journal of Clinical Psychology, 36, 489-503. Philippot, P., Schaefer, A. & Herbette, G. (2003). Consequences of specific processing of emotional information: Impact of general versus specific autobiographical memory priming on emotion elicitation. Emotion, 3, 270-283. Raedt, R. de & Koster, E.H.W. (2010). Understanding vulnerability for depression from a cognitive neuroscience perspective: A reappraisal of attention factors and a new conceptual framework. Cognition, Affective & Behavioural Neuroscience, 10, 50-70. Raes, F. & Hermans, D. (2008). Cognitief model voor depressie. In J. Huyser, B. Sabbe, A. Schene & Ph. Spinhoven (Red.), Handboek depressieve stoornissen (pp. 173-184). Utrecht: De Tijdstroom. Raes, F., Hermans, D., Decker, A. de, Eelen, P. & Williams, J.M.G. (2003). Autobiographical memory specificity and affect regulation: An experimental approach. Emotion, 3, 201-206. Raes, F., Hermans, D., Williams, J.M.G., Beyers, W., Brunfaut, E. & Eelen, P. (2006a). Reduced autobiographical memory specificity and rumination in predicting the course of depression. Journal of Abnormal Psychology, 115, 699-704. Raes, F., Hermans, D., Williams, J.M.G. & Eelen, P. (2006b). Reduced autobiographical memory specificity and affect regulation. Cognition & Emotion, 20, 402-429. Raes, F., Williams, J.M.G. & Hermans, D. (2009). Reducing cognitive vulnerability to depression: A preliminary evaluation of MEmory Specificity Training (MEST) in inpatients with depressive complaints. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 24-38. Rood, L., Roelofs, J., Bögels, S.M., Nolen-Hoeksema, S. & Schouten, E. (2009). The influence of rumination on depressive symptoms in youth: a meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 29, 607-616. Ruiter, C. de & Brosschot, J.F. (1994). The emotional Stroop interference effect in anxiety: Attentional bias or cognitive avoidance? Behaviour Research and Therapy, 32, 315-319. Scher, C.D., Ingram, R.E. & Segal, Z.V. (2005). Cognitive reactivity and vulnerability: Empirical evaluation of construct activation and cognitive diatheses in unipolar depression. Clinical Psychology Review, 25, 487-510. Schmidt, N.B., Richey, J.A., Buckner, J.D. & Timpano, K.R. (2009). Attention training for generalized anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118, 5-14. Segal, Z.V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R. & Buis, T. (2006). Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse. Archives of General Psychiatry, 63, 749-755. Shane, M.S. & Peterson, J.B. (2007). An evaluation of early and late stage attentional processing of positive and negative information in dysphoria. Cognition & Emotion, 21, 789-815. Silverman, J.S., Silverman, J.A. & Eardley, D.A. (1984). Do maladaptive attitudes cause depression? Archives of General Psychiatry, 41, 28-30. Stacy, A.W. (1995). Memory association and ambiguous cues in models of alcohol and marijuana use. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 3, 183-194. Stroop, J.R. (1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental Psychology, 225, 643-662.

1 Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek

Teasdale, J.D. & Barnard, P.J. (1993). Affect, cognition, and change: Re-modelling depressive thought. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Teasdale, J.D. & Fogarty, S.J. (1979). Differential effects of induced mood on retrieval of pleasant and unpleasant events from episodic memory. Journal of Abnormal Psychology, 88, 248-257. Teasdale, J.D., Taylor, R. & Fogarty, S.J. (1980). Effects of induced elation-depression on the accessibility of memories of happy and unhappy experiences. Behaviour Research & Therapy, 18, 339-346. Thomsen, D.K. (2006). The association between rumination and negative affect: A review. Cognition & Emotion, 20, 1216-1235. Velten, E. (1968). A laboratory task for induction of mood states. Behaviour Research and Therapy, 6, 473-482. Watkins, E.R. (2008). Constructive and unconstructive repetitive thought. Psychological Bulletin, 134, 163-206. Watkins, E.R. & Teasdale, J.D. (2001). Rumination and overgeneral memory in depression: Effects of self-focus and analytic thinking. Journal of Abnormal Psychology, 110, 353-357. Wegner, D.M. & Zanakos, S. (1994). Chronic thought suppression. Journal of Personality, 62, 615-640. Weissman, A.N. & Beck, A.T. (1978). Development and validation of the dysfunctional attitude scale. Paper presented at the Annual meeting of the Association for the Advanced Behavior Therapy, Chicago, November. Williams, J.M.G., Barnhofer, T., Crane, C., Hermans, D., Raes, F., Watkins, E e.a. (2007). Autobiographical memory specificity and emotional disorder. Psychological Bulletin, 133, 122-148. Williams, J.M.G., Ellis, N.C., Tyers, C., Healy, H., Rose, G. & MacLeod, A.K. (1996a). The specificity of autobiographical memory and imageability of the future. Memory & Cognition, 24, 116-125. Williams, J.M.G., Mathews, A. & MacLeod, C. (1996b). The emotional Stroop task and psychopathology. Psychological Bulletin, 120, 3-24. Williams, J.M.G., Watts, F.N., MacLeod, C. & Mathews, A. (1997). Cognitive psychology and the emotional disorders. Chichester: John Wiley & Sons. Williamson, D.A., Perrin, L., Blouin, D.C. & Barbin, J.M. (2000). Cognitive bias in eating disorders: Interpretation of ambiguous body-related information. Eating and Weight Disorders, 5, 143-151. Wills, F. (2009). Beck’s Cognitive Therapy. London: Routledge.

29

2

Algemene aspecten van cognitieve therapie

Patricia van Oppen en Susan M. Bögels 2.1

Inleiding

Uit onvrede met bestaande psychotherapievormen ontstaat tussen 1955 en 1965 een nieuwe vorm van psychotherapie, de cognitieve therapie. Zowel Albert Ellis (1962) als Aaron Beck (1976) moeten worden gezien als de grondleggers van de ontwikkeling van deze nieuwe vorm van therapie. Beiden waren indertijd uitvoerig orthodox analytisch geschoold en waren werkzaam als psychoanalytici in de praktijk. Albert Ellis (1962) beschrijft een aantal problemen waar hij tegenaanloopt tijdens de analyse met verschillende patiënten. Allereerst bemerkt hij in de praktijk dat een aantal patiënten niet in staat is om vrij te associëren. Tevens heeft hij het idee dat door de voor de hand liggende vragen of opmerkingen niet te stellen of maken, het therapeutisch proces langzaam verloopt. In de loop der jaren komt bij Ellis het besef dat ondanks het inzicht dat patiënten krijgen er regelmatig geen verandering optreedt. Ellis (1962) heeft het idee dat in de jaren vijftig op de een of andere manier een belangrijke schakel in de verschillende stromingen over het hoofd gezien wordt. In zijn boek Reason and emotion in psychotherapy beschrijft hij wat er duidelijk voor hem wordt: ‘This is what I continued to see more and more clearly… that my patients were not merely indoctrinated with irrational, mistaken ideas of their own worthlessness when they were very young, but that they then inertly or automatically kept hanging on to these early ideas during their adulthood. Much more to the point: they (as human beings normally will) most actively-directively kept reindoctrinating themselves with the original hogwash, over and over again, and thereby creatively made it live on and on and become an integral part of their basic philosophies of lives’ (p. 20). Beck concludeert in 1963 dat: ‘Evidence of deviation from logical and realistic thinking was found at every level of depression from mild neurotic to severe psychotic’ (p. 333). Beck (1967) beschrijft het cognitieve model toegepast voor depressieve klachten in zijn boek Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. Hij beschrijft hierin dat bepaalde idiosyncratische cognitieve patronen (‘schema’s’) geactiveerd worden bij depressieve klachten. En dat als deze cognitieve processen geactiveerd zijn zij het denken

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_2, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

32

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

van deze persoon lijken te domineren. Hierdoor worden de affectieve en motivationele fenomenen die geassocieerd worden met een depressie veroorzaakt volgens Beck (1967).

2.2

Ellis en Beck

Het werk van Beck en Ellis vormt de basis van de cognitieve therapie. Ofschoon er zeker verschillen van inzicht tussen beiden zijn, delen zij het centrale idee dat de meeste stoornissen veroorzaakt worden door verkeerde cognities en/of verkeerde cognitieve processen. Beide vormen van cognitieve therapie: − zijn gericht op het corrigeren van deze onjuiste cognities/processen; − zijn gericht op de problemen in het hier en nu en de gedachten van het heden; − raden het doen van gedragsexperimenten aan. Zowel Ellis als Beck erkennen in de jaren zestig van de vorige eeuw de waarde van gedragstherapie, en ook de gedragstherapeuten zien de cognitieve therapie meer als een aanvulling dan als een tegenstander van gedragstherapie (Rachman, 1997). Een verschil tussen de gedragstherapie en de cognitieve therapie is dat Beck en Ellis beiden van mening zijn dat het uitvoeren van de gedragsexperimenten in het teken moet staan van het verkrijgen van nieuwe, correctieve informatie terwijl de gedragstherapeuten de gedragsveranderingen zien als de essentie van de therapie. De discussie over de interacties van cognities en gedragsverandering is nog steeds niet gesloten. In vergelijking met Beck was Ellis relatief vroeg met het benadrukken van het belang van gedragsexperimenten. Zo schrijft Ellis (1962) dat: ‘Espousal of learning theory helped my therapeutic efforts in at least one significant respect. I began to see that insight alone was not likely to lead an individual to overcome his deepseated fears and hostilities; he also needed a large degree of fear- and hostility-combatting action’ (p. 10). Tevens lijkt het zo te zijn dat de essentie van de cognitieve therapie, namelijk de interactie tussen denken en voelen, eerder beschreven is door Ellis (1962). Het theoretische fundament van rationele therapie was volgens Ellis het idee dat denken en voelen niet twee gescheiden of verschillende processen zijn, maar dat zij voor een deel overlappend zijn en niet gezien kunnen worden als twee aparte processen (Ellis, 1962, p. 10). Ondanks deze verdienste van Ellis heeft zijn werk zowel minder klinische alsook wetenschappelijke aandacht gekregen dan het werk van Beck. De wetenschappelijke status van Ellis is achtergebleven in vergelijking met het werk van Beck (Kendall e.a., 1995). Voor een deel kan dit verklaard worden door hetgeen ze geschreven hebben. In de jaren zestig van de vorige eeuw bestaat het werk van Ellis voornamelijk uit veel casuïstisch materiaal, terwijl daarentegen het werk van Beck gericht was op het ontstaan en behan-

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

delen van slechts één stoornis, namelijk de depressie. Dit heeft geleid tot een uitvoerige omschrijving van ontstaansfactoren en in stand houdende factoren bij de depressie. Tevens heeft hij het therapieproces duidelijk beschreven. Aangezien er indertijd geen effectieve (gedrags)therapie voor dit veelvoorkomende klinische probleem was, is het goed te verklaren waarom in de klinische praktijk therapeuten het werk van Beck gingen gebruiken als leidraad voor de behandeling van de depressie (Rachman, 1997). Tevens probeerde Beck zijn theorieontwikkeling te ondersteunen door middel van wetenschappelijke gegevens (Beck, 1963, 1964). Het tot nu toe meeste uitgevoerde onderzoek (betreffende cognities/cognitieve therapie) sluit het beste aan bij de therapievorm van Beck. Bovendien is het zo dat de laatste jaren de ontwikkeling van gespecialiseerde cognitieve behandelprotocollen die gebaseerd zijn op het model van Beck een vlucht hebben genomen (Clark & Fairburn, 1997; Hawton, Salkovskis, Kirk & Clark, 1989; Clark & Beck; 2010; Beck & Dozois, 2011). Om deze twee redenen hebben wij in dit boek gekozen voor het beschrijven van de principes en technieken uit de school van Beck.

2.3

Praktijk van cognitieve therapie

2.3.1

Structuur

Cognitieve therapie is een actieve, directieve, tijdsgelimiteerde en gestructureerde therapie die meestal uit tien tot twintig zittingen bestaat. Het is een goede gewoonte om het aantal zittingen van tevoren af te spreken, om de therapie niet nodeloos lang te maken en naar een duidelijk eindpunt toe te werken. Een follow-up-zitting enige tijd na beëindiging van de therapie is aan te raden, om te evalueren wat de langetermijneffecten van de therapie zijn en hoe de patiënt met eventuele terugval omgaat. De duur van de therapie is mede afhankelijk van de aard en het aantal as-I-diagnose(s). Wat betreft de aard van de diagnose, van de in dit boek behandelde as-I-diagnoses, kan gesteld worden dat cognitieve therapie voor de paniekstoornis doorgaans het kleinste aantal zittingen vergt en cognitieve therapie van de psychotische stoornis doorgaans het grootste aantal. Wat betreft het aantal diagnoses: heeft een patiënt verschillende as-I-diagnoses die apart behandeling behoeven, dan kan de therapietijd fors oplopen. De zittingen vinden meestal wekelijks plaats en duren tussen de 45 en 60 minuten. Nog handiger is het om aan de patiënt te vragen of hij een digitale voicerecorder kan aanschaffen (kan al voor een bedrag van €15). Het nogmaals beluisteren van het therapiegesprek wordt vaak door de patiënt als zinvol ervaren, doordat er dingen die gezegd zijn tijdens de therapiezitting niet onthouden zijn of zelfs de patiënt geheel ontgaan zijn. Zo werkt de therapie feitelijk ‘dubbel’. De zittingen hebben over het algemeen een vaste structuur die bestaat uit de volgende elementen. a Agenda opstellen. Cognitieve therapie wordt uitgevoerd met behulp van een agenda. De samenwerking tussen therapeut en patiënt komt tot

33

34

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

b

c

d

e

uiting in het gezamenlijk opstellen van de agenda. Een voorbeeld: ‘Vandaag heb ik de volgende punten op de agenda staan: 1 terugkomen op je vraag van vorige week over medicijnen, 2 opmerkingen over het beluisterde bandje, 3 bespreken van de ingevulde dagboeken, 4 uitleggen van het idee van de therapie, 5 start maken met de eerste oefening, en 6 nieuw huiswerk. Oké? Heb je daarnaast dingen die je vandaag op de agenda wilt zetten?’ Bespreken van huiswerkopdrachten. Voor het slagen van de therapie is het doen van huiswerk essentieel. Het huiswerk bestaat doorgaans uit het registreren van negatieve gedachten, het uitdagen van die gedachten, en het doen van gedragsexperimenten. Het uitvoerig voor- en nabespreken van huiswerkopdrachten verhoogt de kwaliteit van uitvoering van het huiswerk. Tevens is het nuttig om aan de patiënt uit te leggen waarom huiswerk zo belangrijk is. Bijvoorbeeld: ‘Twaalf keer een uur therapie lijkt heel weinig. Maar de meeste verandering vindt plaats tussen de sessies, wanneer je thuis aan het oefenen bent met hetgeen je hier leert. Je moet dan ook ongeveer een uur per dag vrijmaken voor het doen van huiswerkopdrachten. Is dat mogelijk?’ Uitdagen van gedachten. De cognitief therapeut zal over een aantal verschillende technieken beschikken die in de loop van de behandeling aan bod komen, afhankelijk van de fase waarin de patiënt zich bevindt. Het uitdagen in algemene zin zal in dit hoofdstuk besproken worden, de verschillende specifieke strategieën zullen in de volgende hoofdstukken behandeld worden. Afspreken van nieuw huiswerk. Het huiswerk dient concreet te zijn, en het nut moet duidelijk zijn voor de patiënt. Tevens is het raadzaam de mogelijk tegen te komen problemen van tevoren te bespreken. Het kan helpen vaste tijden af te spreken waarop de huiswerkoefeningen gedaan worden. Samenvatten en feedback van de patiënt. Aan het eind van iedere zitting wordt een samenvatting gegeven door de patiënt, bijvoorbeeld aan de hand van zijn aantekeningen van de zitting. Een andere werkwijze is dat de therapeut de patiënt vraagt aan het begin van de sessie een terugblik over de afgelopen sessie te geven, aan de hand van het beluisterde bandje en/of de aantekeningen. De therapeut helpt de patiënt essentiële zaken weer in herinnering te brengen. De therapeut vraagt regelmatig feedback aan de patiënt (‘Is het je duidelijk? Wat vind je van deze aanpak? Heb je zelf nog suggesties voor huiswerk?’). 2.3.2

Therapeutische relatie

Een noodzakelijke voorwaarde voor het goed uitvoeren van de cognitieve therapie is een goede therapeutische relatie tussen de therapeut en de patiënt. Onderzoek toont aan dat bij depressieve patiënten tijdens cognitieve therapie de kwaliteit van de therapeutische relatie een substantiële impact heeft op de mate van verbetering (Burns & Nolen-Hoeksema, 1992). Uit een overzichtsartikel blijkt dat de kwaliteit van de therapeutische relatie van invloed is op de effectiviteit in cognitieve therapie (Keijsers, Schaap &

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

Hoogduin, 2000). De therapeut dient betrokken, empathisch, congruent en eerlijk te zijn. Volgens Beck, Rush, Shaw & Emery (1979) ervaart de patiënt de therapeut tijdens een goede samenwerkingsrelatie als een persoon die: − de gevoelens en attitudes begrijpt; − sympathiek, empathisch en begrijpend is; − de patiënt accepteert met alle ‘fouten’; − kan communiceren zonder in detail alle gevoelens of attitudes te bespreken. De therapeutische relatie in de cognitieve therapie wordt gekenmerkt door ‘collaborative empiricism’ (Beck e.a., 1979). Dit wil zeggen dat de therapeut en de patiënt samen een team vormen waarin wordt samengewerkt aan het onderzoeken van de cognities van de patiënt (Arntz & Bögels, 1995). De samenwerking heeft een empirisch, wetenschappelijk karakter (Wells, 1997). De gedachten van de patiënt worden gezien als een theorie waarvan de houdbaarheid getoetst kan worden. Tevens wordt er tegelijkertijd gewerkt aan een nieuwe theorie, waarmee de verschijnselen minstens zo goed begrepen kunnen worden, maar die minder aanleiding geeft tot emotionele problemen. De patiënt draagt het ruwe materiaal aan voor dit onderzoeksproces. De bijdrage van de therapeut is begeleiding van de patiënt bij de vraag welk materiaal verzameld wordt en hoe deze gegevens therapeutisch gebruikt kunnen worden. In dit samenwerkingsverband is het voor de therapeut het moeilijkste om een goede balans te vinden tussen autonomie (bijv. de patiënt voornamelijk aan het woord laten, draagt het materiaal aan, bedenkt experimenten) en de noodzaak van structuur (bijv. therapeut is directief, neemt initiatieven). Typerend voor de samenwerking is het beeld van de therapeut en patiënt, samen gebogen over het huiswerk dat de patiënt heeft gemaakt. Daarnaast dient de therapeut een goede balans te vinden tussen empathie (begrip voor de zienswijze van de patiënt) en objectiviteit (afstand houden van deze zienswijze; het is slechts een van de mogelijke interpretaties). Een veel gemaakte fout is dat de therapeut de opvattingen van de patiënt gaat aanvallen, hetgeen bij de patiënt weerstand oproept (‘reactance’), omdat deze het idee krijgt dat zijn gedachten fout, dom of naïef zijn. De therapeut moet zich realiseren dat de patiënt niet voor niets zo is gaan denken, en is geïnteresseerd in welke ervaringen, informatie, of redenering, tot deze gedachte heeft geleid. Pas daarna gaat de therapeut samen met de patiënt de gedachten uitdagen. 2.3.3

Socratische dialoog

Een van de basisprincipes van de cognitieve therapie is de socratische methode (Beck & Emery, 1985; Padesky, 1993). Deze methode is ontleend aan de filosofische methode van Socrates (De Win, 1971). In het Groot woordenboek der Nederlandse taal wordt de socratische dialoog (leerwijze) beschreven als: ‘Waarbij men de denkbeelden uit de geest van de leerling zelf ontwikkelt,

35

36

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

terwijl men hem door gepaste vragen allengs zo ver brengt, dat hij het begrip, dat men hem duidelijk wil maken, zelf vindt’ (Van Dale, 2005). Wells (1997) noemt vijf basisvoorwaarden om de socratische dialoog vloeiend te laten verlopen: − De therapeut formuleert de vragen zodanig dat de patiënt in staat is om hierop antwoord te geven. − De gestelde vragen hebben een impliciet of expliciet doel, bijvoorbeeld het in kaart brengen van automatische gedachten; bijstelling van gedachten. − De vragen zijn bedoeld om over bepaalde gebieden makkelijker te praten. − De patiënt mag niet het gevoel krijgen dat er een verhoor plaatsvindt. − De therapeut probeert oprecht de ervaringen van de patiënt te begrijpen. Het is onmogelijk te zeggen hoe de beste socratische dialoog eruit ziet. Een aantal aspecten zal vaak deel uitmaken van de socratische dialoog, zoals algemene vragen, doorvragen en reflecteren. Het systematische vragen stellen is het meest toegepaste element van de socratische methode (Overholser, 1993). Een belangrijk aspect hierbij is dat er zoveel mogelijk gebruik gemaakt moet worden van open vragen. Veel gebruikte socratische vragen beginnen met: wat, wanneer, hoe, waar, welke en hoeveel. Vermijdt daarentegen zoveel mogelijk de vraag die begint met waarom. Deze vraag veronderstelt dat er een inzicht aanwezig is dat vaak tijdens het therapieproces ontbreekt. Het gebruik van de socratische dialoog zorgt ervoor dat: − mensen zich bewust worden van de automatische gedachten; − op deze wijze de disfunctionele assumpties worden geïdentificeerd; − meer rationele gedachten worden geformuleerd; − nieuwe denkgewoontes ontwikkeld worden (Beck & Emery, 1985). In de praktijk bestaat enig verschil van mening over wat de goede socratische vragen zijn. Soms weet de therapeut in welke richting hij de dialoog leidt en heeft hij een duidelijk beeld van zijn einddoel. Echter volgens Padesky (1993) is het wellicht beter om de dialoog te voeren zonder te weten op welk punt de patiënt uiteindelijk uitkomt. Een goede combinatie van beide strategieën is wellicht de beste oplossing. Enerzijds weet de therapeut waar de dialoog naartoe gaat maar anderzijds neemt de therapeut ook voldoende tijd en ruimte om de gedachten verder uit te werken naar het inzicht van de patiënt. 2.3.4

Rationale

In de eerste en tweede zitting zal voornamelijk aandacht besteed worden aan de rationale. De patiënt wordt uitgelegd dat de klachten blijven bestaan door de manier van denken. En dat de therapie erop gericht is om deze manier van denken te doorbreken en nieuwe manieren van denken te introduceren. Schrijf het theoretische model op het bord (situatie o gedachten o gevoel o gedrag). Maak vervolgens aan de hand van een standaardvoorbeeld het theoretische model duidelijk. Dit kan bijvoorbeeld

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

gedaan worden met behulp van het verhaal over de inbreker (Albersnagel, Emmelkamp, Boelens & Debats, 1998).

T

Stel, een vrouw ligt in bed te slapen. Opeens wordt zij wakker van een geluid. En stel nou dat zij denkt: ‘Er is een inbreker in huis!’ Hoe zou zij zich voelen?

P

Nou, ik denk erg angstig en gespannen.

T

Heb je ook een idee wat zij zou gaan doen?

P

Nou, ik zou in deze situatie niets doen omdat ik veel te bang zou zijn dat de inbreker ook daadwerkelijk naar boven zou komen. Misschien zou ik wel nog heel voorzichtig het alarmnummer van de politie durven draaien.

T

Oké, stel je nu dezelfde situatie voor: een vrouw wordt wakker van een hard geluid en denkt vervolgens: ‘Die verdomde kat ook! Is het weer zover dat ze een vaas omstoot.’ Hoe zou zij zich voelen?

P

Misschien wel boos of misschien maakt het haar niets uit.

T

Wat denk je dat zij zou gaan doen?

P

De troep opruimen of weer gaan slapen.

T

Dit is dus eigenlijk dezelfde situatie waarbij verschillende dingen gedacht worden. De ene vrouw denkt: ‘Een inbreker,’ en wordt erg angstig. De andere vrouw denkt: ‘Het is de kat,’ en gaat de boel opruimen of gaat weer slapen. Wat zegt dit voorbeeld jou?

Na dit voorbeeld vraagt de therapeut naar een persoonlijk voorbeeld van de patiënt, waarin gedachten een belangrijke rol speelden. Dit is doorgaans een recente emotionele ervaring, gerelateerd aan de klachten. Schrijf dit voorbeeld op het bord (Wat was de situatie? Hoe voelde je je? Wat ging er toen door je heen?), en ga met de patiënt na of de gedachten tot het onprettige gevoel leidden. Formuleer vervolgens alternatieve gedachten (Wat zou je ook hebben kunnen denken?), en vraag hoe de patiënt zich zou voelen in de betreffende situatie als de alternatieve gedachten gedacht waren. Verder wordt in deze fase van de behandeling met de patiënt besproken dat het denken op een automatische wijze gebeurt.

In de loop van de tijd is het een gewoonte geworden om bepaalde gedachten te hebben in verschillende situaties. Bij gewoontes is het zo dat je er niet bij stilstaat dat je ze hebt. Zo is het ook bij deze manier van denken; het is

37

38

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

een gewoonte geworden die je niet meer opmerkt. Daardoor lijkt het vaak zo dat bepaalde situaties direct leiden tot wat je voelt terwijl er in feite nog een tussenschakel is, namelijk de automatische gedachten.

Om het model voor de patiënt duidelijk te maken zal het helpen om een folder mee te geven over de rationale van de therapie. Vaak is zo’n folder stoornisgebonden. Een algemene folder over de rationale van cognitieve therapie is te vinden in bijlage 2.1. 2.3.5

Bewustwording van automatisch denken

Bespreek met de patiënt dat je pas de manier van denken kan veranderen nadat je je ervan bewust bent geworden op welke wijze je denkt. Dit wordt inzichtelijk gemaakt door het bijhouden van de dagboeken van gedachten (figuur 2.1). Tevens krijgt de patiënt een instructieformulier mee voor het invullen van het dagboek (bijlage 2.2). Aan de hand van de klachten van de patiënt wordt een voorbeeld van automatische gedachten besproken en worden de eerste drie vakken van het dagboek ingevuld. De relatie tussen denken, voelen en doen dient glashelder te zijn en goed ‘ingeslepen’ te worden, alvorens het proces van het uitdagen gestart kan worden. Dit verband wordt gedemonstreerd door de dagboeken van de patiënt door te nemen en steeds te benadrukken: ‘Dus toen je dit dacht, ging je je zo voelen, en reageerde je zo.’ Ook kan de therapeut emotionele reacties van de patiënt gebruiken om de relatie tussen denken, voelen en doen te illustreren. Als de patiënt bijvoorbeeld bloost of tranen in de ogen heeft, kan de therapeut vragen: ‘Wat maakte dat je zojuist bloosde/tranen in de ogen kreeg?’ De gedachte die tot deze reactie leidde, kan worden geïdentificeerd. Op deze wijze kan de patiënt worden getoond dat er voortdurend gedachten door een ieders hoofd gaan die tot bepaalde gevoelens leiden, ook tijdens de zitting. De gedachten van de patiënt over de therapie zijn tevens mooie aanleidingen om het verband tussen gedachten, gevoel en gedrag te verduidelijken. Beck en zijn collega’s (1979) suggereren de therapeut de gedachten van de patiënt na te vragen vlak voor het eerste gesprek met de therapeut. Veel patiënten rapporteren dan gedachten over de therapeut, de behandeling, en de kans om geholpen te worden. De therapeut labelt deze als automatische gedachten en gaat na wat het effect op gevoel en gedrag is. Een depressieve patiënt die denkt: ‘Deze therapie zal mij niet helpen’, zal zich somber voelen en weinig doen. Een angstige patiënt die denkt: ‘Deze therapie is gevaarlijk’, zal zich angstig voelen en de neiging hebben de opdrachten te vermijden. Het identificeren van automatische gedachten gebeurt door de patiënt de opdracht te geven om zoveel mogelijk gedachten te ‘vangen’ en deze te noteren in het dagboek. De specifieke opdracht hangt af van het specifieke probleem, een depressieve patiënt doet dit bij sombere stemming, een

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

Figuur 2.1 Dagboek voor het bijhouden van gedachten.

angstige patiënt tijdens een angstaanval, een boulimische patiënt tijdens een vreetbui, enzovoort. De gedachten kunnen het beste herkend worden als ze direct als ze er zijn worden opgeschreven. Omdat men niet altijd in staat is gedachten direct op te schrijven, kan men ook een bepaalde periode (bijv. elke avond) een kwartier reserveren om de gebeurtenissen die tot het

39

40

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

onplezierige gevoel leidden en de gedachten in herinnering op te roepen (‘terugspelen’). Er is een aantal strategieën voorhanden indien de patiënt geen gedachten rapporteert. De patiënt kan de emotionele gebeurtenis in een imaginatie terughalen. Het volgende voorbeeld is afkomstig uit Clark en Beck (1988).

Ik wil graag dat je ontspannen gaat zitten en je ogen dichtdoet. Stel je voor dat je terug in je woonkamer bent vlak voordat de paniekaanval begon. Wanneer je een helder beeld hebt, beschrijf je wat er gebeurt en wat er door je heengaat.

Therapeut en patiënt kunnen een rollenspel doen waarin de patiënt zichzelf speelt en de therapeut de ander. Wanneer de patiënt zich kan inleven in het rollenspel, komen de automatische gedachten doorgaans vanzelf. Zich begeven in de probleemsituatie (exposure) is een derde manier om gedachten op te sporen. Naast de registratie van automatische gedachten in het dagboek zijn er ook nog andere methoden geschikt voor het beter expliciteren van relevante negatieve automatische gedachten. Allereerst is het ‘ergste van het ergste’ laten benoemen door de patiënt een goede strategie om meer automatische gedachten te inventariseren. Verder kunnen recente emotionele ervaringen gebruikt worden voor het expliciteren van automatische gedachten. Het is van belang om dit aan de hand van een concrete recente en specifieke gebeurtenis te bespreken. Ook een verandering in de gemoedstoestand van de patiënt kan goed gebruikt worden voor de inventarisatie van de automatische gedachten. 2.3.6

Uitdagen van automatische gedachten

Het kritisch onderzoeken van de gedachtegang noemen wij het uitdagen van de automatische gedachten. Bij deze uitdagingen zal aanvankelijk de therapeut het initiatief nemen, in de loop van de behandeling is het de bedoeling dat de patiënt dit steeds meer zelf leert doen. De patiënt krijgt een folder mee waarin de voorbeelden gegeven worden van vragen die gesteld kunnen worden (bijlage 2.3). Het uitdagen wordt genoteerd in het gedachtedagboek. Een van de meest gebruikte technieken voor het uitdagen van de automatische gedachten is enerzijds het inventariseren/onderzoeken van bewijsmateriaal voor ondersteuning van de gedachten en anderzijds het inventariseren/onderzoeken van bewijsmateriaal dat tegen de gedachten pleit (Beck & Emery, 1985; Wells, 1997). Aangezien er altijd wel enige evidentie vóór de automatische gedachte is, is het noodzakelijk om eerst het bewijsmateriaal voor de gedachten te bespreken. Het is onverstandig om in eerste instantie het bewijs tegen de automatische gedachten uit te vragen

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

aangezien de patiënt zich hierdoor niet gehoord en mogelijk ook niet begrepen voelt. Vragen die hierbij gesteld kunnen worden zijn: − Hoe weet je dat dit (slaat op de vervelende gebeurtenis) gaat gebeuren? − Welk bewijzen/aanwijzingen heb je hiervoor? − Hoe denk je dat dit zal gebeuren? − Welke redenen heb je om dit te geloven? Indien er weinig bewijzen aan te dragen zijn voor de redenering van de patiënt, dan kan het zo zijn dat de geloofwaardigheid van de automatische gedachten hierdoor direct zakt. Vaker zal het echter nodig zijn om vervolgens ook de bewijzen die niet overeenkomen met de gedachten te inventariseren. Vragen hiervoor zijn bijvoorbeeld: − Is het in het verleden wel eens gebeurd? − Hoeveel keren is het gebeurd en hoeveel keren niet? − Welk bewijs heb je ervoor dat de gedachten mogelijk niet zouden kloppen? − Hoe zou iemand anders tegen deze situatie aankijken? − Hoe kan het zo zijn dat het andere keren goed ging? Veelal zal in de praktijk de bewijslast voor en tegen achter elkaar worden nagevraagd. Tabel 2.1 bevat een uitgewerkt voorbeeld van de bewijzen voor en bewijzen tegen.

Nicole, moeder van twee dochters (zestien en veertien jaar oud) maakt zich buitensporig veel zorgen over de schoolprestaties van haar kinderen en is momenteel vooral bezorgd over haar oudste dochter. Ze zit haar overdrevenveel ‘achter de broek voor haar huiswerk’. Hierdoor ontstaan er flinke ruzies thuis en zijn er dagen dat dochter en moeder niet met elkaar praten vanwege de opgelopen spanningen. Ook ergert de man van Nicole zich aan zijn vrouw en komen er hierdoor extra spanningen.

Een tweede basale uitdaagtechniek is het vragen naar alternatieve interpretaties. Veelgestelde vragen hierbij zijn: − Zijn er alternatieve interpretaties die mogelijk meer realistisch zijn? − Is de manier waarop jij ernaar kijkt de enige mogelijke manier? − Kun je ook op een andere manier naar het gebeuren kijken? − Hoe zouden anderen hiernaar kijken? − Hoe keek jij hiernaar voordat je last kreeg van de klachten? − Hoe zou jij reageren als iemand je dit vertelde? Het doel is om de patiënt te laten inzien dat er meer mogelijkheden denkbaar zijn dan hun eerste voorspelling. Hierbij kan goed gebruik worden gemaakt van de twee-kolommentechniek (Burns, 1980). Aan de linkerkant staan de interpretaties van de patiënt aan de rechterkant staan alternatieve

41

42

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Tabel 2.1

Bewijzen voor en tegen de overtuiging dat mijn dochter dit jaar blijft zitten.

bewijzen voor

bewijzen tegen

Ze heeft recent een paar onvoldoendes

Ze is nog nooit blijven zitten ook al dacht ik

gehaald.

wel vaker dat het ging gebeuren.

Ze had ook zelfs een 3 voor het proefwerk

Ze had een redelijk rapport; weliswaar 1

Duits.

onvoldoende maar niet een ‘zitten blijven’ rapport.

Ongeveer 80% van de middelbare scholie-

Er komen geen signalen vanuit school dat

ren blijft een keer zitten.

de situatie zorgelijk is.

Je hoort wel eens verhalen van kinderen

Ze wil per se zelf niet blijven zitten; dat lijkt

die jaren heel goed gingen maar dan

haar verschrikkelijk. En ze heeft een sterke

opeens heel erg kelderen qua schoolpres-

wil.

taties. Ze haalt veel minder goede cijfers dan

De mentor van haar klas maakt zich geen

vroeger.

zorgen.

Haar beste vriendin is ook blijven zitten en

De natuurkundeleraar denkt dat het wel

daar verwachtte ook niemand het van.

heel gek gaat lopen als ze zou blijven zitten.

Ze doet veel te weinig aan haar huiswerk.

Vriendinnen van haar zijn overtuigd dat ze niet blijft zitten.

Ze heeft weinig interesse voor haar

Mijn partner maakt zich geen zorgen

schoolprestatie.

hierover. Ook mijn vriendinnen denken dat ik overdrijf.

verklaringen. Bijvoorbeeld: ‘Hij vindt mij stom’ (interpretatie van patiënt) of ‘Hij is in een rothumeur’ (alternatieve verklaring). Als laatste basale uitdaagtechniek wordt veelal gebruik gemaakt van ‘stel dat…’-vragen (Clark & Beck, 1988). Veelgebruikte vragen zijn bijvoorbeeld: − ‘Stel dat dit inderdaad gebeurt, wat betekent dit dan voor je?’ − ‘Wat is er zo erg aan als dit ook werkelijk gebeurt?’ − ‘Stel dat dit dan gebeurt, hoe denk je hiermee om te gaan?’ − ‘Is het in het verleden wel eens voorgekomen dat je een soortgelijke situatie tegenkwam?’ − ‘Hoe ben je hiermee omgegaan in het verleden?’

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

Hierbij zullen verschillende aspecten aanbod komen. Op de eerste plaats moet bepaald worden hoe erg het is als de gevreesde situatie ook daadwerkelijk zal ontstaan. Tevens zal hierbij aandacht besteed worden aan eventuele bestaande mogelijkheden voor de patiënt om de gevreesde situatie te voorkomen. En op de derde plaats wordt er gesproken over de mogelijkheden van de patiënt om te leren omgaan met het ‘ergste van het ergste’. Dit betekent dat hier direct naar gevraagd wordt. Hierbij wordt de ‘neerwaartse-pijltechniek’ regelmatig gebruikt (paragraaf 3.3). Frequent gebruikte specifieke uitdaagtechnieken komen in algemene zin in het volgende hoofdstuk aan de orde. Tevens zullen in de stoornisspecifieke hoofdstukken de meest gebruikte technieken voor de betreffende stoornissen worden behandeld. 2.3.7

Formuleren van rationele gedachten

Nadat de automatische gedachten ‘voldoende’ zijn uitgedaagd volgt het formuleren van een rationele gedachte. De bedoeling is dat deze nieuwe formulering enerzijds goed aansluit bij de betreffende situatie en anderzijds een duidelijke correctie is van de eerder genoemde automatische gedachte. Het formuleren van algemene positieve gedachten is niet de bedoeling. Voorbeelden hiervan zijn: ‘Het komt allemaal wel weer goed’, ‘Ik moet eens wat meer naar de positieve kant van de zaak kijken’ en ‘Het valt allemaal wel mee’. Een alternatieve gedachte dient aan de volgende voorwaarden te voldoen: − het verklaart dezelfde gebeurtenis als de disfunctionele gedachte; − het is logisch consistent en empirisch houdbaar; − het is genuanceerd en meerdimensionaal; − het verklaart de gebeurtenis ten minste even goed of beter dan de disfunctionele gedachte (meer verklaringskracht). Daarbij leidt een rationele gedachte doorgaans tot een prettiger gevoel en functioneel gedrag. We geven een goed en een fout voorbeeld.

Gebeurtenis: Naomi wil niet met mij uitgaan. Disfunctionele gedachte: ‘Ze vindt mij niet aardig.’ Alternatieve gedachte (fout): ‘Ze heeft geen tijd’ (verklaart de gebeurtenis niet beter, bevat slechts één dimensie), of: ‘Ze vindt mij wel aardig’ (verklaart de gebeurtenis niet). Alternatieve gedachte (goed): ‘Er kunnen allerlei redenen zijn waarom zij niet met mij wil uitgaan, ik kan de reden niet weten zonder dat ik het haar vraag.’

43

44

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

2.3.8

Gedragsexperimenten

Een andere methode waarmee de gedachten van de patiënt op de houdbaarheid onderzocht kunnen worden is het experiment (Beck & Emery, 1985; Arntz, 1991). Tot heden is er echter weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de specifieke cognitieve strategieën (Bennett-Levy e.a., 2004). Een onderzoek tijdens een cognitieve training van therapeuten waarin mensen cognitieve technieken op zichzelf moesten toepassen, vindt dat de cognitieve en gedragsveranderingen meer worden toegeschreven aan het gebruik van gedragsexperimenten dan aan het gebruik van gedachtedagboeken (Bennett-Levy, 2003). Het idee van het experiment is, net als bij wetenschappelijk onderzoek, gegevens te verzamelen over de empirische steun voor een bepaalde opvatting. Er worden voorspellingen gemaakt en deze worden vergeleken met de uitkomsten van het experiment. Aan de hand van de opvattingen van de patiënt worden specifieke hypothesen opgesteld (bijlage 2.4). Dit betekent dat er zowel een nulhypothese geformuleerd wordt alsook een alternatieve hypothese. Het is mogelijk hierbij gebruik te maken van een experimentformulier (figuur 2.2) dat zowel voorafgaand aan het experiment alsook na afloop van het experiment ingevuld wordt. Drie belangrijke doelen van de uitvoering van de gedragsexperimenten zijn: het uitwerken van cognitieve formulering, het testen van de negatieve gedachten en het maken en testen van meer adaptieve perspectieven (Rouf, Fennell, Westbrook, Cooper & Bennett-Levy, 2004). Er zijn twee verschillende soorten gedragsexperimenten: het actieve en het observationele experiment. Het actieve experiment wordt het meest gebruikt in de praktijk. Tijdens het actieve experiment heeft de patiënt een leidende rol en dit kan zowel ‘reallife’ als in meer gesimuleerde situaties plaatsvinden. Tijdens het uitvoeren van het observationele experiment is de patiënt slechts een observeerder. Deze experimenten worden veelal uitgevoerd als het actieve experiment te veel angst oproept of als er meer informatie nodig is alvorens een actief experiment te plannen (Rouf e.a., 2004).

Cas heeft het idee dat als hij een kopje koffie omstoot in een café, hij boos verwijderd zal worden. Als eerste stap doet een vriendin van Cas de uitvoering van dit experiment. Cas is dan ‘slechts’ toeschouwer.

Maria heeft de stellige overtuiging dat als zij seks met Michiel weigert, hij haar niet meer als partner wil. Dit is de nulhypothese. De alternatieve hypothese is: ‘Als ik seks weiger met Michiel, zal dit geen consequenties hebben voor onze relatie.’

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

Figuur 2.2 Experimentformulier.

Na de opstelling van deze hypothesen moet er een duidelijk omschreven experiment worden afgesproken. Bepaal samen met de patiënt welke concrete gedragingen er tegen de gedachten indruisen. Want op grond van dit op te stellen experiment moet ofwel de nulhypothese worden aangenomen ofwel de alternatieve hypothese. Hierbij is het van belang om de uitvoering

45

46

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

van het experiment uitvoerig te bespreken. Er wordt door de therapeut nagegaan of het voorgestelde experiment daadwerkelijk de gevraagde informatie oplevert.

T

Hoe zou je deze gedachten kunnen onderzoeken?

P

Nou ja, ik zou bijvoorbeeld eens een keer seks kunnen weigeren.

T

Is het zo dat als je één keer seks met Michiel weigert dat hij dan de relatie zal verbreken?

P

Nou nee, ik denk het niet. Dit is misschien wel wat overdreven. Nee, niet na een keer. Maar als ik in een maand drie keer weiger, weet ik zeker dat hij de relatie zal beëindigen.

T

Hoe zou je de gedachte: ‘Als ik drie keer in een maand seks weiger met Michiel, dan maakt hij het uit,’ kunnen onderzoeken?

Er wordt uitvoerig gesproken over welke concrete gevolgen de theorie van de patiënt ondersteunen en welke voor de onjuistheid van de theorie pleiten. Hiernaast is het vaak nuttig (indien mogelijk) om met de patiënt af te spreken wanneer en waar het gedragsexperiment zal worden uitgevoerd. De therapeut moet niet vergeten om empathisch te zijn over de moed die de patiënt getoond heeft om een experiment uit te voeren. Een uitgangspunt bij de uitvoering van experimenten is dat deze niet kunnen mislukken. Ze leveren namelijk altijd informatie op grond waarvan ofwel de nulhypothese ofwel de alternatieve hypothese aangenomen kan worden. Het kan ook zo zijn dat het experiment ondersteuning geeft voor de automatische gedachte van de patiënt. Dit was het geval bij Maria.

Nadat Maria in een maand drie keer seks had geweigerd ontstonden er relatieproblemen met Michiel. Ook als deze uitkomst ondersteuning biedt voor de automatische gedachten van Maria, levert het informatie op, met name op het gebied van de relatie tussen Maria en Michiel. Dit levert dan vervolgens weer materiaal op dat verder onderzocht kan worden. Wat betekende dit dan voor de relatie tussen Maria en Michiel? Hoe belangrijk is seks voor Maria?

De therapeut moet erop letten dat als de uitkomsten van een experiment de gedachten van de patiënt ondersteunen dat dit dan ook erkend wordt. Ook

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

kan in deze situatie gedacht worden aan het opzetten van een doorslaggevend experiment. Het niveau van de cognities (paragraaf 3.2) is van invloed op de uitvoering van het gedragsexperiment. Een experiment van negatieve automatische gedachten is vaak situationeel specifiek en vraagt vaak maar één of enkele duidelijk omschreven experimenten. Voor de dieperliggende cognities, de zogenaamde disfunctionele assumpties, zal een aantal experimenten uitgevoerd moeten worden alvorens deze assumpties kunnen worden bijgesteld. Tijdens de uitvoering van gedragsexperimenten wordt een aantal problemen gesignaleerd. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een essentieel onderdeel van het nieuwe gedrag niet is uitgevoerd, bijvoorbeeld Maria weigert in eerste instantie seks, maar na aandringen geeft ze toe. De therapeut moet de precieze omstandigheden, gedragingen en concrete gevolgen inventariseren. Hierna worden samen met de patiënt de uitkomsten op een rij gezet en wordt de houdbaarheid van de getoetste gedachte geëvalueerd. Soms is het zo dat het experiment bij nader inzien toch geen uitsluitsel geeft over de getoetste gedachten. Dan kan een aangepast experiment worden opgezet. Het kan ook voorkomen dat de resultaten van het experiment verworpen worden door de patiënt. Nodig dan de patiënt uit om alsnog een doorslaggevend experiment uit te voeren. Een nog steeds voortdurende discussie over gedragsexperimenten gaat over de vraag of niet in werkelijkheid exposure in vivo wordt toegepast, in beide wordt de patiënt immers blootgesteld aan een beangstigende stimulus (Bennett-Levy e.a., 2004). In de gedragstherapie wordt exposure toegepast bij angstklachten zodanig totdat de angst uitdooft. Gedragsexperimenten echter zijn bedoeld om de gedachten en/of assumpties van de patiënt te onderzoeken en eventueel bij te stellen. De gedragstherapeut veronderstelt emotionele veranderingen gedurende de tijd door habituatie, terwijl de cognitieve therapeut als doel heeft dat de patiënt concludeert dat de situatie niet echt gevaarlijk is. In de praktijk betekent dit dat de duur van het experiment niet van belang is, terwijl het ‘blijven tot de emotie gezakt is’ juist de kern is van de exposure-opdracht. Het primaire doel van cognitieve therapie is immers om de cognitie te veranderen en niet het gedrag. Mocht het zo zijn dat een bepaald experiment te bedreigend of te moeilijk is om uit te voeren dan kan enerzijds gezocht worden naar een minder bedreigend experiment (zoals één keer seks weigeren en kijken of Michiel erg geïrriteerd wordt) en anderzijds is het soms mogelijk om het bedreigende experiment uit te laten voeren door anderen (zoals vriendinnen seks laten weigeren en kijken of dit irritatie oplevert of consequenties heeft bij de betreffende partners). Ook kan een serie gedragsexperimenten gradueel worden opgebouwd, van (naar oordeel van de patiënt) weinig naar erg risicovolle experimenten.

47

48

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

2.4

Tot besluit

In dit hoofdstuk werden, na een introductie over het ontstaan en de ontwikkeling van cognitieve therapie, de basisbeginselen van de praktijk van cognitieve therapie behandeld: de structuur van de zitting, uitleg van de therapie, en het bijhouden, uitdagen en herformuleren van automatische disfunctionele gedachten. In het volgende hoofdstuk beschrijven we specifieke uitdaagtechnieken, gaan we in op het werken met cognities op het tweede niveau, de assumpties, en het beëindigen van de therapie.

Literatuur Albersnagel, F., Emmelkamp, P.M.G., Boelens, W. & Debats, D. (1989). Het cognitieve model. In F. Albersnagel, P.M.G. Emmelkamp & R.H. van den Hoofdakker (Eds.), Depressie: theorie, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Arntz, A. (1991). Principes en technieken van de cognitieve therapie. Directieve Therapie, 11, 252-268. Arntz, A. & Bögels, S. (1995). Cognitieve therapie bij angststoornissen: een overzicht. In J.A. den Boer & H.G.M. Westenberg (Eds.), Leerboek angststoornissen (pp. 323-357). Utrecht: De Tijdstroom. Beck, A.T. (1963). Thinking and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 9, 324-333. Beck, A.T. (1964). Thinking and depression: II. Theory and theory. Archives of General Psychiatry, 10, 561-571. Beck, A.T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Harper & Row. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. Beck, A.T. & Dozois, D.J.A. (2011). Cognitive Therapy: Current status and future directions. Annual Review of Medicine, 62, 397-409. Beck, A.T. & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Chichester: John Wiley & Sons. Beck, J.S. (1995). Cognitive therapy: basics and beyond. New York: The Guilford Press. Bennett-Levy, J. (2003). Mechanisms of change in cognitive therapy: the case of automatic thought records and behavioural experiments. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 31, 261-277. Bennett-Levy, J., Westbrook, D., Fennell, M., Cooper, M., Rouf, K., Hackmann, A. (2004). Behavioural experiments: historical and conceptual underpinnings. In J. Bennett-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackmann, M. Mueller & D. Westbrook (Eds.), Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. Oxford: Oxford University press. Boelens, W. (1986). Cognitieve therapie bij depressie. Directieve Therapie, 6, 17-35. Burns, D.D. (1980). Feeling good. New York: Morrow.

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

Burns, D.D. & Nolen-Hoeksema, S. (1992). Therapeutic empathy and recovery from depression in cognitive-behavioral therapy: A structural equation model. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 414-419. Clark, D.A. & Beck, A.T. (2010). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Science and Practice. New York: Guilford Press. Clark, D.M. & Beck, A.T. (1988). Cognitive approaches. In C.G. Last & M. Hersen (Eds.), Handbook of anxiety disorders. New York: Pergamon. Clark, D.M. & Fairburn, C.G. (Eds.) (1997). Science and practice of cognitive behaviour therapy. Oxford: Oxford University Press. Dale, J.H. van (2005). Groot woordenboek van de Nederlandse taal. Utrecht: Van Dale Lexicografie. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle-Stuart. Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J. & Clark, D.M. (Eds.) (1989). Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide. Oxford: Oxford University Press. Kendall, P., Maaga, D., Ellis, A., Bernard, M., Giuseppe, R. de & Kassinove, H. (1995). Rational-emotive therapy in the 1990’s and beyond. Clinical Psychology Review, 15, 169-186. Keijsers, G.P., Schaap, C.P. & Hoogduin, C.A. (2002). The impact of interpersonal patient and therapist behavior on outcome in cognitive-behavior therapy. A review of empirical studies. Behavior Modification, 24, 264-297. Overholser, J.C. (1993). Elements of the Socratic method: I. Systematic questioning. Psychotherapy, 30, 67-74. Padesky, C.A. (1993). Socratic questioning: Changing minds or guiding discovery. Paper voor de European Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, Londen, september. Rachman, S. (1997). The evolution of cognitive behaviour therapy. In D.M. Clark & C.G. Fairburn (Eds.), Science and practice of cognitive behaviour therapy. Oxford: Oxford University Press. Rouf, K., Fennell, M., Westbrook, D., Cooper, M., Bennett-Levy, J. (2004). Devising effective behavioural experiments. In J. Bennett-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackmann, M. Mueller & D. Westbrook (Eds.) Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy, Oxford: Oxford University press. Win, X. de (1971). Plato: uitgelezen teksten. Antwerpen: De Nederlandse Boekhandel. Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and conceptual guide. Chichester: John Wiley & Sons.

49

50

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Bijlage 2.1 Cognitieve therapie Wat is cognitieve therapie? De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar het ontstaan en de behandeling van angstklachten. Over de oorzaak is nog het een en ander onduidelijk, maar het is wel gebleken dat dit voor de behandeling ook niet zo belangrijk is. Wat betreft het onderzoek naar de behandeling is wel veel vooruitgang geboekt. De cognitieve therapie, die je hier krijgt, heeft een bewezen gunstig effect op de angstklachten. Cognitie is een ander woord voor gedachten. Gedachten staan centraal in deze vorm van therapie. Bij verschillende klachten zijn de negatieve gedachten een automatisch proces geworden. Het is een gewoonte geworden om op die manier te denken. Zo gewoon dat je er niet eens meer bij stilstaat welke gedachte je hebt. Het lijkt daardoor alsof je vanzelfsprekend een bepaald gevoel krijgt naar aanleiding van een gebeurtenis of een situatie. Schematisch is het als volgt: 6

situatie o (automatische) gedachten o gevoel/emotie (bijv. angst) o gedrag

Om vervelende gevoelens zoals angst, somberheid, verdriet en gespannenheid te verminderen is het belangrijk om na te gaan, door wélke gedachten deze ontstaan. Daarom is het van belang om te ontdekken wat je op de momenten dat je nare gevoelens hebt, denkt of tegen jezelf zegt, om vervolgens na te gaan of deze gedachten wel kloppen met de werkelijkheid. De bedoeling in deze therapie is om te leren de automatische manier van denken in bepaalde situaties en bij bepaalde gebeurtenissen te veranderen. Want het is niet de situatie die angstig maakt, maar de manier waarop je erover denkt. Anders gezegd, hoe je tegen de situatie of de gebeurtenis aankijkt of deze beoordeelt. Dit zullen we doen door de gedachten kritisch te bevragen én door in de praktijk te gaan ondervinden of de gedachten wel overeenstemmen met de werkelijkheid. Praktische gang van zaken Het effect van een cognitieve therapie hangt voor het belangrijkste gedeelte af van het in de praktijk brengen van hetgeen je tijdens de zittingen leert. Het volgen van de zittingen is dus niet genoeg. Tussen de zittingen is het de bedoeling dat je huiswerk maakt. Dit huiswerk kan bestaan uit het registreren van de klachten, iets lezen, iets opzoeken, de zitting nogmaals afluisteren, een oefening uitvoeren, enzovoort. Al met al moet je rekenen op dertig tot zestig minuten per dag, vijf dagen van de week. Ook is het de bedoeling dat je de aantekeningen die je maakt tijdens de zitting en de formulieren die je invult, goed bewaart en iedere keer meeneemt naar de zitting. Hiervoor is het nodig dat je een multomap aanschaft, waarin je je therapiespullen goed bij elkaar houdt.

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

Om een goed effect te bereiken wordt er dus naast de inzet van de behandelaar ook een flinke inzet van jou verwacht en is een goede samenwerking erg belangrijk.

51

52

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Bijlage 2.2 Invullen van het dagboek In de eerste zitting heb je met je therapeut een begin gemaakt met het invullen van een dagboek. Het is de bedoeling dat je hier thuis verder mee gaat oefenen. We zullen hier enkele aanwijzingen op een rijtje zetten, die bij het invullen van het dagboek (t/m Gedrag) behulpzaam kunnen zijn. Het doel van de dagboeken is om de probleemsituaties te onderzoeken door ze uiteen te rafelen op de momenten dat je er last van hebt. Het is nu eerst de bedoeling dat je onderscheid leert maken tussen situaties, gedachten en gevoelens. Een situatie moet men kunnen waarnemen (zien, horen, ruiken). Het zijn feiten, die observeerbaar zijn. Je kunt controleren of je de situatie duidelijk hebt beschreven door na te gaan of een camera dit zou kunnen registreren. ‘Mijn gesprekspartner geeuwt, terwijl ik vertel over mijn vakantie,’ is een goede beschrijving van de situatie. ‘Mijn gesprekspartner vindt mijn verhaal oninteressant,’ is een interpretatie van de situatie. Dit is dus een gedachte en geen situatie. De gedachten naar aanleiding van de situatie zijn voor anderen niet observeerbaar. Het zijn conclusies die je trekt naar aanleiding van wat je waarneemt. Gevoelens en gedachten worden ook vaak door elkaar gehaald. Er zijn vier basisgevoelens: verdriet, boosheid, angst en blijheid. ‘Ik voel dat ik morgen een flater zal slaan,’ is een gedachte als gevoel verpakt. De gedachte: ‘Ik sla morgen een flater,’ is een gedachte, die het gevoel angst op zal roepen. Hoe pas je dit toe bij het invullen van het dagboek? a Het eerste vak, Datum + Tijdstip, is bedoeld om vast te stellen om welk moment het precies ging. Het is namelijk niet de bedoeling dat je situaties in het algemeen beschrijft, maar dat je je richt op die ene keer. Het gaat dus niet om alle keren dat je man te laat thuiskomt, maar om die ene keer dat je alleen thuis was: ‘Maandag 11 juli 2011 om kwart over vijf.’ b Het tweede vak is bedoeld om de Situatie te beschrijven. Hierbij is het de bedoeling dat je een beeld schetst van hetgeen aanleiding was voor het gevoel. Het is belangrijk dat je je concentreert op de klachten, waarvoor je deze behandeling volgt. Beschrijf de situatie alsof je er door een camera naar kijkt. Dus zonder je eigen interpretatie erbij. De aanleiding voor het problematische gevoel kan een feitelijk gebeurde situatie zijn, maar ook een dagdroom, gedachtestroom, lichamelijke reactie, herinnering of een situatie in de toekomst waar je over nadenkt. c Het derde vak is bedoeld voor je Gevoel. Hiermee worden je emoties op dat moment bedoeld. Zoals hiervoor beschreven is zijn er vier basisgevoelens: verdriet, boosheid, angst en blijheid. Als je de (verschillende) emoties hebt genoteerd, geef dan bij elke emotie aan hoe sterk die op dat moment was. 100 is de allersterkste graad van het gevoel die je je voor kunt stellen. Bij 0 heb je de emotie helemaal niet. d Het vierde vak is bedoeld voor de Automatische gedachten en beelden. Het is belangrijk om die gedachten te ontdekken, die leidden tot het gevoel dat je in het bovenstaande vakje beschreef. De gedachten moeten ook de sterkte van het gevoel verklaren. Vaak is het nog niet zo eenvoudig om

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

de gedachte terug te halen. Deze is dan zo automatisch door je hoofd gegaan, dat je je daar helemaal niet meer van bewust bent. Dan moet je achteraf bij het invullen van het dagboek goed de tijd nemen om je weer in de situatie in te leven en om na te gaan wat er allemaal aan gedachten door je hoofd gegaan zijn. Soms is zo’n automatische gedachte niet alleen een gedachte, maar ook een beeld. Dan zie je al voor je hoe de situatie afloopt. Beschrijf in dat geval het beeld. Het kan helpen om voor jezelf steeds na te gaan wat de meest gevreesde afloop is en wat dat voor je zou betekenen als dat werkelijk zou gebeuren. Ga steeds na of er nog meer is door jezelf af te vragen: ‘Stel dat dat werkelijk gebeurt, wat zou dat weer voor gevolgen kunnen hebben?’ Bij het invullen van de gedachten is het de bedoeling dat de gedachten als beweringen worden geformuleerd en niet als vragen of twijfel. Dus niet: ‘Zou hij dood zijn?’ maar: ‘Mijn man is dood.’ Het gaat erom de mogelijkheid te noteren, die het beste de emotie verklaart. Het is niet de bedoeling dat je noteert: ‘Mijn man gaat misschien dood’ maar: ‘Hij gaat dood.’ Noteer per gedachte of beeld steeds de geloofwaardigheid. Bijvoorbeeld, als je er helemaal van overtuigd was noteert je 100, of als je even zeker als onzeker was noteert je 50. Als je het maar een beetje gelooft, bijvoorbeeld 25. Hiermee kun je dus je twijfel uitdrukken. e In het vijfde vak Gedrag kun je noteren wat je gedaan hebt in de situatie.

53

54

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Bijlage 2.3 Uitdagen van gedachten Kenmerken van automatische gedachten In de vorige zittingen heb je geleerd welke automatische gedachten een rol spelen in de plotselinge toename van je klachten. In deze folder wordt meer uitgelegd over deze ‘klachtengevende’ gedachten en hoe je deze kunt onderzoeken. Negatieve gedachten die voorafgaan aan het problematische gevoel, hebben een aantal kenmerken: − Ze zijn automatisch, dat wil zeggen, ze komen zomaar in je op. − Ze zijn meestal erg kort en vaak ben je je er niet goed van bewust. − Ze zijn niet gebaseerd op zorgvuldig wikken en wegen. − Ze hangen samen met specifieke emoties. − Ze zijn voor jou geloofwaardig, dat wil zeggen, het komt op het moment zelf niet in je op om er vraagtekens bij te zetten. Stel, je man komt later dan gewoonlijk uit zijn werk en je merkt dat je je zorgen maakt. Je wordt vreselijk angstig. Er gaan gedachten aan dit angstige gevoel vooraf, zoals: ‘Als mijn man te laat is, heeft hij een ongeluk gehad,’ of: ‘Als ik niet vlug naar zijn werk bel om te horen of hij nog niet weg is, dan is hij vast dood.’ Bij het voorbeeld zie je dat het gedachten zijn, die zomaar opkomen en niet bewust verzonnen worden. Deze gedachten zijn waarschijnlijk vervormd. Het is namelijk de vraag of het ook werkelijk zo zal verlopen. De gedachten veroorzaken een naar gevoel en helpen je niet om je meer op je gemak te voelen en goed te reageren. Het komt op dat moment niet in je op om aan de gedachten te twijfelen. En het is moeilijk om deze gedachten van je af te zetten. Waarschijnlijk geldt hetzelfde voor je eigen automatische gedachten, die samenhangen met je klachten. In de therapie zal je leren om op twee manieren toch vraagtekens bij deze gedachten te gaan zetten. De ene manier houdt in dat je zeer kritisch gaat nadenken over de gedachten. Dit noemen we uitdagen. De tweede manier is dat je in de praktijk gaat onderzoeken in hoeverre je gedachten in overeenstemming zijn met de werkelijkheid. Dit noemen we experimenten. Uitdagen Met uitdagen bedoelen we het kritisch nadenken over een gedachte. Dit kun je bijvoorbeeld doen door te onderzoeken of er wel voldoende bewijzen voor je automatische gedachten zijn. Mogelijk heb je zelf ervaringen die overeenstemmen met de automatische gedachte. Of misschien heb je ooit iets gezien, gehoord of gelezen dat overeenstemt met deze gedachte. Al deze argumenten kun je kritisch bekijken op hun bewijskracht. Daarnaast ga je op zoek naar bewijzen tégen je automatische gedachte. Heb je misschien wel eens ervaren dat het niet zo was, of heb je wel eens

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

iets gezien, gehoord of gelezen dat in tegenspraak is met deze gedachte. Hiertoe kun je ook informatie verzamelen, door anderen vragen te stellen of misschien iets op te zoeken in de bibliotheek. Op deze manier kun je ook op het spoor komen van andere gedachten, die bij nader inzien juister blijken te zijn. Dit noemen we rationele gedachten. Het is de bedoeling dat je jezelf de volgende vragen stelt bij iedere automatische gedachte: − Is dit zo? Hoe weet ik dit? Welke aanwijzingen heb ik voor deze gedachte? − Wat pleit tegen deze gedachte? Zijn er ook andere gezichtspunten mogelijk? − Stel dat het zo is, hoe erg is dit dan? Welke mogelijkheden heb ik om met deze situatie om te gaan? Laten we dan deze vragen eens toe gaan passen op het voorbeeld van het wachten op je man die later dan gewoonlijk uit zijn werk komt. − Is dit zo? Hoe weet ik dit? Welke aanwijzingen heb ik voor deze gedachte? Wat is het bewijs voor mijn gedachten? In het voorbeeld is het late thuiskomen het bewijs vóór een ongeluk. Ik hoorde gisteren van Barbara dat de echtgenoot van een kennis van haar een ernstig auto-ongeluk heeft gehad. Dit was ook na zijn werk. Iemand kan te laat komen, doordat er een ongeluk gebeurd is. Zijn er ook bewijzen tegen de gedachten? Bijvoorbeeld eerdere keren dat hij te laat thuiskwam, maar er geen ongeluk gebeurd was? Is het regelmatig zo dat hij te laat thuiskwam? Was er toen een ongeluk gebeurd? − Wat pleit tegen deze gedachte? Zijn er ook andere gezichtspunten mogelijk (zoals andere verklaringen voor het te laat thuiskomen)? Hierbij kan gedacht worden aan te laat weggaan van werk, even een boodschap gedaan hebben of in de file gestaan hebben. − Stel dat het zo is, hoe erg is dit dan? Welke mogelijkheden heb ik om met deze situatie om te gaan? Stel dat mijn man een ongeluk krijgt hoe erg is dit dan? Dit hangt af van de ernst van het ongeluk. Niet elk ongeluk heeft even nare gevolgen. Bovendien herstelt het letsel zich meestal weer. In het allerergste geval, stel dat hij dood gaat, dan is dit verschrikkelijk maar ook zonder hem zal ik weer doorleven. Vroeger heb ik het per slot van rekening ook alleen gered.

55

56

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Bijlage 2.4 Experimenten Door uitdagen probeer je vooral om je automatische gedachten te onderzoeken door erover te praten en erover na te denken. Je hebt geleerd je gedachten kritisch te onderzoeken en, zo nodig, te vervangen door meer realistische gedachten. In het vervolg van de behandeling is het de bedoeling om naast het uitdagen ook in de praktijk te onderzoeken of de gedachten kloppen. Dus naast het denken, nu het doen. Je zult hiertoe leren om experimenten te doen. Net als bij wetenschappelijk onderzoek is het de bedoeling gegevens te verzamelen om te kijken of een bepaalde opvatting wel juist is. Samen met je behandelaar zullen afspraken worden gemaakt om bepaalde dingen te gaan ondernemen. Met de ervaring die je hierdoor opdoet, kun je bekijken of je oorspronkelijke automatische gedachte overeenstemt met de werkelijkheid. Als je een ervaring opdoet die helemaal niet overeenstemt met de automatische gedachte, is het nodig om de gedachte bij te stellen of te vervangen. Het blijkt dat het uitzoeken in de praktijk noodzakelijk is voor het kunnen veranderen van je automatische gedachten en voor het ontwikkelen van meer realistische gedachten. Het maakt altijd meer indruk om iets aan den lijve te ondervinden, dan om er alleen maar over te praten of over na te denken. Anders is de kans groot dat je de meer realistische gedachten als onecht of gekunsteld blijft ervaren. Om je een beter idee te geven van wat er met experimenten wordt bedoeld volgt hierna een voorbeeld:

Een vrouw is bang dat haar kinderen iets overkomt. Zij is met name bang dat als haar kinderen uitgaan hun iets ergs overkomt (verkrachting; ongeluk). Omdat het zoveel spanning met zich meebrengt verbiedt zij haar kinderen (16 en 17 jaar) om ’s avonds alleen uit te gaan. De kinderen worden dus altijd op zaterdagavond naar de stad gebracht en weer opgehaald. Dit levert thuis veel spanningen op aangezien andere kinderen van hun leeftijd wel alleen mogen uitgaan; bovendien is het ook erg onhandig voor haarzelf en haar echtgenoot, aangezien zij op zaterdagavond (en soms ook op vrijdagavond) altijd lang moeten opblijven en ook niet zelf weg kunnen gaan. Haar automatische gedachte is: ‘Als ik ze ’s avonds alleen over straat laat gaan, dan gebeurt er een ramp (verkrachting of een ongeluk).’ Deze automatische gedachten gelooft ze voor 80%. Bij het uitdagen heeft zij allerlei gegevens gelezen over hoe vaak een verkrachting door onbekenden ’s avonds voorkomt, eveneens zijn er allerlei gegevens opgezocht over verkeersongevallen. Hierdoor weet zij inmiddels dat de kans op een verkrachting of een ernstig verkeersongeluk erg klein is. Bovendien is er aandacht besteed aan de kosten en baten van dit soort gedachten. Dit alles heeft de geloofwaardigheid van deze gedachten verlaagd naar 50, maar helemaal overtuigd is ze toch nog niet. Het lukt haar nog steeds niet om de kinderen alleen de deur uit te laten gaan ’s avonds. De alternatieve gedachte is: ‘Ik maak me snel ongerust en de kans dat met mijn kinderen iets erg gebeurt is erg klein.’ Deze gedachten scoort zij tijdens

2 Algemene aspecten van cognitieve therapie

de zitting 65 en op een zaterdagavond 20. Maar toch heeft ze op de een of andere manier het idee dat door het halen en brengen de kinderen behoed worden voor rampen. Samen met de behandelaar wordt een experiment opgesteld. Er wordt afgesproken dat zij de kinderen een maand lang niet zal brengen of halen ’s avonds. Dat zij alleen weg (uit) mogen gaan met de fiets en dat zij ook hierna niet nagaat hoe de kinderen thuis zijn gekomen. De eerste avond dat de kinderen alleen naar de stad gingen was de moeder heel angstig. Zij zat te wachten bij de telefoon om te kijken of er een ‘ramp’ werd doorgebeld. En ook tijdens de tijd van het thuiskomen was ze erg gespannen. Er was de kinderen echter geen ramp overkomen. De volgende keer was zij wel nog gespannen, maar al minder dan tijdens de eerste keer omdat zij toch ook wist van verleden keer dat de kinderen weer heelhuids waren thuisgekomen. In de loop van de maand werd het voor haar steeds minder moeilijk om de kinderen ’s avonds alleen de deur uit te laten gaan. Keer op keer merkte zij dat er geen rampen gebeurden, dat de kinderen heelhuids thuiskwamen zonder dat hun iets verschrikkelijks was overkomen. De automatische gedachten werden in de loop van deze maand steeds minder geloofwaardig (15). De geloofwaardigheid van de alternatieve gedachten werd steeds groter (80).

Dit voorbeeld maakt verschillende dingen duidelijk, die bij experimenten van belang zijn: − Het experiment roept een zekere mate van angst of onzekerheid op, omdat situaties worden opgezocht die vaak worden vermeden (zoals zelf ’s avonds alleen ergens naar toe gaan (vriendin) of omdat geëxperimenteerd wordt met nieuw gedrag in moeilijke situaties (zoals weigeren van seks) dat volgens je oorspronkelijke gedachte ‘risicovol’ is. Maar juist door vermeden situaties op te zoeken of te experimenteren met nieuw gedrag kan de houdbaarheid van automatische gedachten worden nagegaan. − Het is belangrijk om verschillende situaties op te zoeken om te onderzoeken of automatische gedachten overeenstemmen met de werkelijkheid. Door verschillende situaties op te zoeken kun je beter nagaan of automatische gedachten uitkomen en hoe vaak ze uitkomen. Hoe vaker je in situaties bent zonder dat je verwachtingen uitkomen, des te beter kun je je automatische gedachten onderzoeken en vervangen door meer realistische. Het is dus van belang om vaak soortgelijke situaties op te zoeken. − Een experiment kan nooit mislukken! Elke oefening levert nieuwe informatie op waarover je met je behandelaar kunt praten.

57

3

Specifieke aspecten van cognitieve therapie

Susan M. Bögels en Patricia van Oppen 3.1

Inleiding

In hoofdstuk 2 behandelden we de basisprincipes van een cognitieve therapie en het opsporen, uitdagen en bijstellen van automatische gedachten. In dit hoofdstuk gaan we allereerst in op de verschillende niveaus waarop cognities kunnen worden onderscheiden, en hoe cognities op het tweede niveau (de assumpties) kunnen worden opgespoord. De nadruk van dit hoofdstuk zal liggen op het beschrijven van een reeks technieken waarmee cognities op het eerste en tweede niveau kunnen worden uitgedaagd. Tevens zullen we aandacht besteden aan technieken die zijn ontwikkeld om specifieke problemen aan te pakken binnen een cognitieve methodiek: interpersoonlijke problemen door het werken met de therapeutische relatie, traumatische (jeugd)herinneringen door rollenspel, en bij intense emoties door middel van imaginatieoefeningen en het geven van psycho-educatie. We sluiten af met hoe veranderingen beklijven (maar zie hiervoor ook hoofdstuk 9 over terugvalpreventie) en het beëindigen van de cognitieve therapie.

3.2

Niveaus van cognities

Het doel van cognitieve therapie is het veranderen van disfunctionele schema’s. Schema’s worden gezien als verzamelingen van kennis die de informatieverwerking sturen en psychopathologie in stand houden (hoofdstuk 1). Hoewel schema’s niet rechtstreeks waarneembaar zijn en de kennis die er ligt opgeslagen voor een groot deel impliciet is, kan het resultaat van de informatieverwerking die door deze schema’s wordt gestuurd wel worden waargenomen: (automatische) gedachten, gevoelens, lichamelijke reacties en handelingen (hoofdstuk 2). Op basis hiervan kan de inhoud van de kennis die gerepresenteerd is in de schema’s worden gereconstrueerd. Dergelijke verwoordingen noemen we assumpties. De term automatische gedachte verwijst naar gedachten en beelden die er zijn in een specifieke situatie: cognities van het eerste niveau. De term disfunctionele assumptie verwijst naar algemene ideeën die iemand heeft over zichzelf, anderen, en de we-

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_3, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

60

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

reld, die haar kwetsbaar maken om bepaalde situaties op een negatieve of disfunctionele manier te interpreteren: cognities van het tweede niveau (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Assumpties worden onderscheiden in basale assumpties, grondideeën die iemand heeft over zichzelf, de anderen en de wereld, en conditionele assumpties die causale relaties tussen het zelf en de ander vastleggen (vaak in de vorm van ‘als…, dan…’) (Bögels & Arntz, 1996). Tot slot zijn er instrumentele assumpties, regels die strategieën voorschrijven zoals gedefinieerd vanuit de assumpties op de twee onderliggende niveaus. In tabel 3.1 treft u voorbeelden aan van de verschillende niveaus van cognities, voor alle stoornissen die in dit boek behandeld worden.

Tabel 3.1

Voorbeelden van cognities op verschillende niveaus.

as-I-

automatische

basale

conditionele

instrumentele

stoornis

gedachten

assumpties

assumpties

assumpties

over zelf, anderen, wereld depressie

gegenerali-

Ik mag dit niet

Ik ben waar-

Als ik voor

Zorg steeds

vragen

deloos

mezelf

voor anderen

De toekomst

opkom, ben ik

is hopeloos

slecht

Ik ga failliet

Ik kan niet

Als iets fout

Denk over

seerde angst

met tegenslag

gaat, heeft

alles na om

stoornis

omgaan

dat rampza-

fouten te

lige gevolgen

voorkomen

paniek

Ik krijg een

Ik ben kwets-

Als mijn hart

Vermijd

hartaanval

baar

bonst, krijg

inspanning

ik een hartaanval sociale fobie

Ze vindt me

Ik ben onaar-

Als ik nerveus

Laat geen

onaardig

dig

overkom, wijst

onzekerheid

Anderen zijn

men mij af

zien

kritisch obsessieve-

Ik heb het

Ik ben verant-

Als ik iets

Alles wat je

compulsieve

gas aan laten

woordelijk

vergeten ben,

niet zeker

stoornis

staan

heeft dat

weet, moet je

rampzalige

controleren

gevolgen

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

61

as-I-

automatische

basale

conditionele

instrumentele

stoornis

gedachten

assumpties

assumpties

assumpties

over zelf, anderen, wereld posttrauma-

Ik had me

De wereld is

Als ik aan het

Vermijd

tische stress-

moeten ver-

onveilig

trauma denk,

risico’s Denk

stoornis

dedigen

Ik ben zwak

word ik gek

niet aan het trauma

hypochondrie

Ik heb kanker

Ik ben licha-

Als ik iets voel,

Let op licha-

melijk kwets-

betekent dat

melijke sen-

baar

ziekte

saties

seksuele

Het lukt me

Ik schiet

Als ik niks

Controleer je

stoornis

nooit

tekort

presteer, wijst

opwinding

ze mij af eetstoornis

Ik kom aan

Ik ben dik en

Als ik aankom,

Je moet je

lelijk

ben ik onaan-

gewicht onder

Anderen zijn

trekkelijk

controle hou-

mooier

den

psychotische

Hij achter-

Anderen zijn

Als ik iets

Vertrouw nie-

stoornis

volgt me

boosaardig

persoonlijks

mand

Ik ben mach-

vertel, wordt

teloos

dat misbruikt

Assumpties zijn gebaseerd op kinderlijke ervaringen, attitudes en meningen van ouders en andere belangrijke personen uit de jeugd van de patiënt, en op familieregels uit het stamgezin van de patiënt (zoals ‘Wie geeft wat hij heeft, is waard dat hij leeft’). Zij zijn latent aanwezig, maar worden geactiveerd door belangrijke gebeurtenissen, zoals falen of een verlieservaring. Er zijn verschillende thema’s te onderscheiden waarop assumpties betrekking hebben. We noemen een aantal veelvoorkomende thema’s, gevolgd door de twee uiteinden van de dimensie waarop dit thema doorgaans verwoord wordt. − Eigenwaarde: waardevol/waardeloos. − Recht: rechtvaardig/onrechtvaardig. − Verantwoordelijkheid en schuld: oververantwoordelijk/onverantwoordelijk. − Controle: in de hand houden/verlies van controle. − Prestatie: succes hebben/falen. − Erbij horen: geaccepteerd worden/afgewezen worden.

62

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

− Gevaar: veilig/onveilig. − Verlies: behouden/kwijtraken. − Vertrouwen: betrouwbaar/onbetrouwbaar. Zo zijn veel van de assumpties van patiënten met een sociale-angststoornis terug te leiden tot het thema erbij horen. Bij dwangpatiënten is verantwoordelijkheid en schuld een veelvoorkomend thema, bij paniekpatiënten is controle een belangrijk thema, bij patiënten met depressie eigenwaarde (stoornisspecifieke hoofdstukken). In algemene zin verwijzen disfunctionele schema’s van angstpatiënten vaak naar gevaar, terwijl die van depressieve patiënten naar verlies verwijzen. Basale assumpties zijn vaak terug te leiden tot een van deze thema’s, zoals: ‘Ik ben waardeloos’, ‘De wereld is onrechtvaardig’ en ‘Anderen zijn niet te vertrouwen’. Conditionele assumpties bestaan vaak uit combinaties van deze thema’s. Zo is: ‘Als ik faal, dan word ik afgewezen,’ een combinatie van de thema’s prestatie en erbij horen. Conditionele assumpties werken als syllogismen (Beck e.a., 1979). Er is een premisse, bijvoorbeeld: ‘Als mensen niet van mij houden, dan ben ik waardeloos.’ Vervolgens is er een kritische gebeurtenis, bijvoorbeeld: ‘Anne houdt niet (meer) van me.’ Deze leidt tot de conclusie: ‘Ik ben waardeloos.’ Assumpties kunnen de vorm hebben van persoonlijke contracten (Beck e.a., 1979): als ik X doe, zal Y (niet) gebeuren. Bijvoorbeeld: ‘Als ik aardig ben, dan zullen anderen mij niet verlaten.’

3.3

Opsporen van assumpties

Het opsporen van onderliggende assumpties gebeurt meestal pas in de loop van de behandeling. In de eerste plaats wordt gebruik gemaakt van het tot dan toe verzamelde materiaal (bijv. dagboekmateriaal). Er zal gekeken worden naar steeds terugkerende automatische gedachten en patronen, de rode draad in de dagboeken, door alle ingevulde dagboeken nog eens door te lopen. Dit wordt zowel door de patiënt als door de therapeut gedaan. Een andere manier voor het opsporen van assumpties is de doorvraagmethode, de zogenaamde neerwaartse-pijltechniek (‘vertical arrow’; Burns, 1980). Hierbij wordt de genoemde automatische gedachte niet direct uitgedaagd. Er wordt van uitgegaan dat deze gedachte klopt en nagegaan wat er vervolgens zou kunnen gebeuren. Vragen die hierbij veelvuldig gebruikt worden zijn: ‘Stel dat dit inderdaad het geval is, wat zou dat voor u betekenen?’, ‘Stel dat dit gebeurt, wat zou er dan vervolgens gebeuren?’, ‘Wat is er zo naar aan…?’ enzovoort. Een voorbeeld van deze neerwaartsepijltechniek. Een derde manier van identificatie van assumpties is om de eerste ervaring in herinnering te nemen waarbij de betreffende emotie een grote rol speelde. Hierbij kan tevens gebruik gemaakt worden van imaginatie (Edwards, 1990). Van deze eerste herinnering wordt nagegaan welke conclusies de patiënt hieruit getrokken heeft. Zo herinnerde een patiënt zich dat hij zich

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

P

Ik weet zeker dat ze me niet aardig vindt.

T

Je automatische gedachte is dus: ‘Ze vindt me niet aardig.’ Laten we die gedachte nu eens niet direct uit gaan dagen, maar naar de onderliggende betekenis kijken, oké? (…) Wat zou het voor je betekenen, als Froukje je niet aardig vindt?

P

Verschrikkelijk, want zij is de populairste van de klas.

T

Ja, en wat zou dat voor je betekenen, als het populairste meisje van de klas je niet aardig vindt.

P

Nou, eh… dat ik tweederangs ben.

T

Wat bedoel je met tweederangs?

P

Dat ik niet bij de populairen hoor, maar bij stumpers.

T

Wat zou dat voor je betekenen, als je bij de stumpers zou horen?

P

Dat ik niets voorstel… een waardeloos persoon ben. (Basale assumptie over het zelf.)

voor het eerst somber voelde nadat hij als kind verhuisd was naar een ander land, waar hij niemand kende en iedereen een andere taal sprak. Hij dacht toen: ‘Ik hoor nergens bij.’ De vierde manier om assumpties op het spoor te komen is de patiënt bewust te maken van de leefregels uit het stamgezin (zoals ‘Je moet je opofferen voor anderen’) en zijn voornemens voor zijn eigen leven, die vaak het gevolg zijn van negatieve jeugdervaringen, zoals: ‘Ik zal mijn kinderen al die liefde geven die ik zelf tekort ben gekomen.’ De opgespoorde assumptie wordt altijd op een tentatieve wijze aan de patiënt voorgelegd. Vaak is het nuttig de patiënt te laten nagaan in hoeverre de geformuleerde assumptie van toepassing is op (diverse aspecten van) zijn leven. Tevens scoort de patiënt de geloofwaardigheid van de geformuleerde assumptie. De opgestelde disfunctionele assumpties worden vervolgens onderzocht met behulp van de socratische dialoog (paragraaf 2.3.3) en met de verschillende uitdaagtechnieken die nu besproken worden.

3.4

Uitdaagtechnieken

3.4.1

Informatie verzamelen

Informatie inwinnen over de houdbaarheid van bepaalde gedachten/ideeën is een zeer belangrijke stap in het cognitieve proces. Uitdagingen eindigen regelmatig met de rationele conclusie: ik weet het niet. De therapeut vraagt de patiënt dan: ‘Zou u het belangrijk vinden om hier meer over te weten te komen?’ Door middel van bibliografisch onderzoek of door het afnemen

63

64

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

van een enquête of een interview (bij bekenden, bij vreemden of bij instanties) kan objectieve kennis vergaard worden. Zo kan iemand bij opvattingen informatie opzoeken op internet of in boeken, zoals bij: ‘De kans om aids te krijgen is aanzienlijk’, ‘Als ik dit denk, dan word ik echt gek’, ‘Ik val straks flauw van de angst’, ‘Van overgeven wordt je dun’, ‘Geslachtsgemeenschap is het belangrijkste van de seks’, ‘Veel kleine kinderen stikken door iets dat ze ingeslikt hebben’ en ‘Alleen naar school gaan is gevaarlijk’. Verder is er een aantal gespecificeerde instellingen die veel informatie kan geven, vaak via internet (bijv. Centraal Bureau voor de Statistiek, Hartstichting, de politie). Soms kan het handig zijn om zelf als therapeut enige literatuur beschikbaar te hebben (zoals informatiefolders van stichtingen; goed leesbare literatuur over functioneren van het hart, gek worden). Het door de therapeut laten uitreiken van literatuur dient echter sporadisch te gebeuren, aangezien het doorgaans overtuigender is als patiënten zelf de informatie verzameld hebben. Men kan namelijk het idee hebben dat alleen bepaalde literatuur uitgereikt wordt en dat mogelijke andere literatuur achtergehouden wordt. Disfunctionele opvattingen die betrekking hebben op de mening van mensen in het algemeen (‘Volwassenen horen niet te blozen’, ‘Iemand die in de ziektewet heeft gezeten, wordt als zwak gezien’, ‘Alleenstaanden vindt men minderwaardig’, ‘Dikke mensen worden niet serieus genomen’) kunnen goed onderzocht en weerlegd worden door een enquête af te nemen bij (on)bekenden (Clark, 1997). De enquête bestaat uit een aantal vragen, die de patiënt in overleg met de therapeut opstelt, om de disfunctionele opvatting te toetsen.

Een patiënt die bang was minderwaardig gevonden te worden omdat hij geen partner had, formuleerde de volgende vragen: a Kent u alleenstaanden? b Wat vindt u van hen? c Vindt u hen minderwaardiger dan nietalleenstaanden? Een patiënt die haar werk als serveerster niet meer durfde te doen uit angst dat haar klanten, wanneer zij zouden zien dat ze trilt, haar belachelijk zouden vinden, maakte met haar therapeut de volgende enquête: a Hebt u wel eens iemand zien trillen? b Wat dacht u daarvan? c Vond u die persoon ook belachelijk? d Stel dat u een ober/serveerster zou zien trillen, wat zou u dan denken? e Zou u dan ook denken: die is ongeschikt voor dit werk?

Vervolgens wordt afgesproken hoe (face to face, per telefoon, via internet), waar (op straat, in de instelling waar de therapie plaats vindt, op school, enz.), hoe vaak, en bij wie, de enquête wordt afgenomen. De patiënt kan dit zelf doen, de patiënt en therapeut kunnen het samen doen of ieder de helft, of de therapeut of een vriend of vriendin neemt de enquête af indien de patiënt het niet durft. Aan de hand van de uitslag wordt de disfunctionele gedachte van de patiënt geherevalueerd.

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

3.4.2

Meerdimensionaal en genuanceerd evalueren

Meerdimensionaal en genuanceerd evalueren is een belangrijk doel in bijna elke cognitieve therapie en gebeurt impliciet in de socratische dialoog. Er is echter een procedure ontwikkeld om meerdimensionaal en genuanceerd evalueren stapsgewijs toe te passen, met name bij assumpties over het zelf (zoals ‘Ik ben lelijk’, ‘Ik ben incompetent’) en anderen (zoals ‘Mannen zijn onbetrouwbaar, vrouwen zijn dom, therapeuten zijn soft’) (Beck & Freeman, 1990; Bögels & Arntz, 1996; Leahy, 2003; Greenberg & Padesky, 1995; Padesky, 1994). De stappen gaan als volgt. − Een basale assumptie over zichzelf (meestal) of anderen (minder vaak) wordt geselecteerd die eendimensionaal en ongenuanceerd is, en wordt gescoord op geloofwaardigheid, ofwel het tegenovergestelde van de in de assumptie genoemde eigenschap (mooi, competent, betrouwbaar, slim) wordt geformuleerd en de assumptie wordt gescoord op een Visueel Analoge Schaal (VAS). Dit is een lijn van tien centimeter. Links onder deze lijn zet de patiënt bijvoorbeeld ‘niet competent’ en rechts onder de lijn ‘zeer competent’. − De patiënt wordt gevraagd een referentiepersoon in gedachten te nemen die zeer sterk aan deze assumptie voldoet, en noemt de eigenschappen van deze persoon die maken dat de assumptie op diegene sterk van toepassing is. − De patiënt wordt tevens gevraagd een referentiepersoon in gedachten te nemen die helemaal niet aan de assumptie voldoet, of aan het tegenovergestelde, en de eigenschappen die maken dat het tegenovergestelde op diegene van toepassing is worden op een rij gezet. − De patiënt scoort zichzelf of de ander waarop de assumptie van toepassing is en eventueel de twee referentiepersonen op de hele rij (dus zowel de positieve als de negatieve) eigenschappen, door middel van een schoolcijfer, procentuele score of VAS. De patiënt rekent het eindcijfer van de persoon onder studie en eventueel de twee referentiepersonen uit en herevalueert de persoon die in de assumptie genoemd is en eventueel de twee referentiepersonen op de oorspronkelijke assumptie. Voor een voorbeeld zie figuur 3.1. De therapeut dient erop te letten dat de twee gekozen personen extreem genoeg zijn, en zo nodig zelf nog personen of eigenschappen toe te voegen om de extreme uiteinden van de dimensie te operationaliseren. Bijvoorbeeld, indien iemand het idee heeft dat ze een slechte moeder is maar vergeet echt slechte eigenschappen/gedragingen van moeders te noemen (zoals veel slaan, misbruik, niet verzorgen), dient de therapeut deze dimensies te suggereren of te vragen naar een nog slechtere moeder, bijvoorbeeld uit de krant of uit het verleden. Met gebruik van een tweedimensionale weergave van een continuüm is het mogelijk om twee samenhangende begrippen te analyseren (Padesky, 1994). Sommige opvattingen zijn moeilijk op een enkele continuüm-as weer te

65

66

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

geven; dan kan gebruik gemaakt worden van tweedimensionale continuumparen (figuur 3.2).

Maria, een patiënt met een incestverleden, had als assumptie: ‘Als ik aandacht krijg, dan wil diegene alleen maar seks met mij.’ Door middel van een tweedimensionaal continuümpaar kan zij onderzoeken of deze assumptie

Figuur 3.1 Voorbeeld van het resultaat van een uitdaging van de gedachte ‘Artsen zijn niet te vertrouwen’, door een hypochondrische patiënt die zijn nieuwe huisarts niet vertrouwt.

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

klopt. Maria beoordeelde allerlei relaties met mensen in termen van enerzijds aandacht en anderzijds seks hebben met. Op deze wijze ontdekte zij dat de veronderstelde samenhangende begrippen zich een aantal keren anders tot elkaar verhielden dan zij van tevoren dacht. Vervolgens werd er aandacht besteed aan welke gegevens niet passen bij de geformuleerde assumptie en welke wel passen bij de alternatieve assumptie: ‘Aandacht krijgen kan vele betekenissen hebben. Het wil niet per se zeggen dat diegene seks met mij wil.’

Figuur 3.2 Tweedimensionale weergave van ervaringen met betrekking tot de assumptie ‘Als ik aandacht krijg, dan wil diegene alleen maar seks met mij’.

67

68

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

3.4.3

Kansberekening

Patiënten die last hebben van angsten overschatten vaak de kans op gevreesde gebeurtenissen. Patiënten met depressies overschatten de kans op negatieve gebeurtenissen of falen. Kansberekeningen helpen om de overschatte gebeurtenis in een reëel perspectief te zien. Zakken voor een toets, het krijgen van een ernstige ziekte, afwijzing of ontslag, het optreden van een ramp zoals brand, een ongeluk, of slachtoffer worden van een gewelddadig incident, lenen zich zeer goed voor een kansberekening (Van Oppen & Arntz, 1994). Deze techniek gaat als volgt: alle noodzakelijke voorwaarden waaraan voldaan moet worden voordat de negatieve gebeurtenis optreedt worden in kaart gebracht en de kans op het voldoen aan elke voorwaarde afzonderlijk wordt geschat (in procenten). De kans dat de uiteindelijke ramp zal gaan gebeuren zal kleiner zijn naarmate er meer voorwaarden geformuleerd zijn waaraan voldaan moet worden. Het is daarom van belang om de situatie in detail voor te stellen en om al deze voorwaarden (waar de situatie aan moet voldoen vooraleer zich de ramp zal voltrekken) op te schrijven. Van al deze situaties moet afzonderlijk geschat worden hoe groot de kans is dat dit zal gebeuren. De therapeut dient de patiënt vervolgens uit te leggen dat de geschatte kansen daarna met elkaar vermenigvuldigd worden. Ter illustratie de kansberekening van een man die bang is in zijn huis vermoord te worden door een huurmoordenaar uit het criminele circuit waarbij hij ooit zijdelings betrokken was. De kansschatting van Ricardo wordt weergegeven in figuur 3.3. Sommige patiënten vinden het moeilijk om zelf een kansschatting uit te rekenen. De therapeut rekent dan de som voor, zodat de patiënten wel dui-

Figuur 3.3 Kansschatting van Ricardo.

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

delijk ziet hoe klein de kans op de uiteindelijke ramp is in verhouding tot de oorspronkelijke kansschatting. 3.4.4

Taartdiagram

Disfunctionele schema’s rond verantwoordelijkheid en schuld kunnen vaak goed worden aangepakt met de taartpunttechniek (Clark, 1989). Hierbij wordt de patiënt uitgenodigd alle mensen/instanties die verantwoordelijkheid of schuld aan een bepaalde (verwachtte of feitelijk plaatsgevonden) gebeurtenis hebben op een rij te zetten en ze een proportioneel stuk van de taart te geven. De therapeut mag hierbij actief meedenken en suggesties geven. De patiënt geeft eerst alle anderen een stuk van de taart en gaat dan na of het resterende deel van de taart een reële weergave van de eigen verantwoordelijkheid is. Bij verwachte rampen is het belangrijk om uit te gaan van het moment waarop de ramp feitelijk gebeurd is (het huis is afgebrand, het kind is dood) en van daaruit terug te kijken naar wat hier allemaal voor nodig is en naar de bijdragen van alle betrokken partijen. Een voorbeeld.

Mevrouw De Haan durfde met haar kinderen niet bij vriendinnen met jonge kinderen op bezoek, omdat zij vreesde dat een van haar kinderen een klein voorwerp in de box van de baby zou gooien of zou laten slingeren, hetgeen de baby dan later in de mond zou kunnen doen en vervolgens stikken. Het zou dan haar schuld zijn. De therapeut vraagt mevrouw De Haan om zich een van haar vriendinnen voor te stellen die haar belt om te vertellen dat haar kind is overleden als gevolg van verstikking door een knikker. Zij is die middag met haar kinderen bij die vriendin op bezoek geweest en haar kind heeft daar met knikkers gespeeld. Vervolgens gaan zij na wie allemaal hebben bijgedragen aan het voltrekken van deze ramp. Dit zijn: de patiënt zelf die niet goed genoeg heeft opgelet op haar kind, de moeder van de baby die niet heeft gezien dat er iets in de box is terechtgekomen, niet heeft opgelet waar de baby mee speelde, niet zag dat de baby iets in de mond had, en niet wist hoe te handelen toen zij ontdekte dat de baby geen lucht meer kreeg, het kind dat ondanks herhaalde waarschuwingen van moeder toch een knikker in de box van de baby heeft gedaan, de huisarts die te laat kwam, de fabrikant van knikkers, en andere omstanders die hadden kunnen helpen.

3.4.5

Kosten-batenanalyse

Kosten-baten-, of voor- en nadelenanalyse (Beck e.a., 1979; Burns, 1980) wordt zowel toegepast bij automatische gedachten als bij assumpties. Eerst wordt de automatische gedachte of assumptie verwoord. Vervolgens worden twee kolommen gemaakt, een voordelen- of batenkolom en een nadelen- of kostenkolom, en gaan de patiënt en de therapeut samen op zoek naar de voordelen van het handhaven van de automatische gedachte of assumptie. Hierbij kunnen nieuwe automatische disfunctionele cognities ge-

69

70

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 3.4 Taartdiagram van de gedachte: ‘Als de baby van mijn vriendin stikt in een knikker die door mijn kind in de box is achtergelaten, dan is dat mijn schuld.’

inventariseerd worden. Bijvoorbeeld, patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis denken vaak dat een voordeel van piekeren over bepaalde zaken is dat er ook daadwerkelijk minder problemen zullen voorkomen. Dergelijke disfunctionele opvattingen kunnen in tweede instantie weer worden uitgedaagd. Na de inventarisatie van voordelen of baten worden de nadelen of kosten geïnventariseerd. Belangrijk hierbij is dat het lijstje van de nadelen of kosten langer is dan de voordelen of baten. Het kan echter zo zijn dat niet het aantal voor- en nadelen de doorslag geeft maar dat sommige nadelen van groter belang zijn dan sommige voordelen. In dat geval kan men de vooren nadelen een bepaald gewicht toekennen waardoor ze beter met elkaar vergeleken kunnen worden. Het totale gewicht wordt bij elkaar opgeteld. Een alternatieve toepassing is de patiënt de voor- en nadelen van het opgeven van de disfunctionele gedachte of assumptie te laten noteren. Deze techniek lijkt heel simpel, maar is volgens Beck e.a. (1979) op de lange termijn een van de meest effectieve procedures om de manier waarop patiënten met hun problemen omgaan te veranderen. 3.4.6

Het ergste van het ergste

Bij het ergste van het ergste (‘worst case scenario’) worden de door de patiënt genoemde automatische gedachten niet direct uitgedaagd, maar wordt onderzocht welke ideeën de patiënt heeft over wat er allemaal zou kunnen gebeuren. Het is een variant op de neerwaartse-pijltechniek, zoals beschreven in paragraaf 3.3. De bedoeling is de patiënt bewust te maken

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

71

van de grootste ramp die kan gebeuren, hetgeen doorgaans leidt tot een onmiddellijke relativering omdat de waarschijnlijkheid van een dergelijke ramp erg laag is en de patiënt zich bewust wordt van de eigen overdrijving. De techniek is geïndiceerd bij patiënten die niet door durven te denken en blijven steken in: ‘Het is zo vreselijk.’ De therapeut stelt vragen als: ‘Stel dat dit inderdaad gebeurt wat zou er dan vervolgens gebeuren? Wat is het ergste dat zou kunnen gebeuren?’ Deze techniek is toegepast bij Emma; zij maakte zich veel zorgen over kanker (figuur 3.5). Figuur 3.5 Het ergste van het ergste voor Emma.

72

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Behalve dat het concretiseren van de ergste ramp vaak al tot daling van de geloofwaardigheid van de negatieve gedachte leidt, kan het ergste van het ergste weer uitgedaagd worden. Zo kan bij Emma (figuur 3.5) de gedachte ‘Er komt niets van mijn kinderen terecht’ verder worden uitgedaagd, bijvoorbeeld door middel van meerdimensionaal evalueren (‘Welke factoren dragen allemaal bij tot het goed terecht komen van kinderen?’). 3.4.7

Rollenspel

Rollenspelen worden in de cognitieve therapie gebruikt om tot nieuwe interpretaties te komen, en niet zozeer om nieuwe vaardigheden te leren (Beck e.a., 1979; Clark & Beck, 1988). Door moeilijke sociale interacties na te spelen, waarbij de patiënt zichzelf speelt en de therapeut de ander, worden automatische gedachten opgespoord. Vervolgens wordt de patiënt in de gelegenheid gesteld om zich in te leven in het perspectief van de ander, door middel van rolomkering (tweede rollenspel). Deze rolomkering is om twee redenen zinvol. Ten eerste kunnen patiënten op deze wijze afstand nemen van hun idiosyncratische gedachten (‘distancing’) en hierdoor gemakkelijker hun gedachten bijstellen. Ten tweede kunnen zij zich, wanneer zij overtuigd zijn van hun disfunctionele eigen zienswijze, vaak slecht inleven in het perspectief van de ander. Het in de huid van de ander kruipen helpt bij het opbouwen van nieuwe interpretaties. In het derde rollenspel probeert de patiënt nieuw gedrag of een nieuwe rol uit, op basis van de alternatieve interpretatie. Het verloop van dit derde rollenspel geeft ook weer informatie over de interpretatie die onderzocht wordt. Na iedere ronde wordt het rollenspel besproken, waarbij de therapeut steeds vraagt wat de patiënt ervan kan leren wat betreft zijn oorspronkelijke en alternatieve interpretatie. Een voorbeeld.

Een patiënt is bang dat de huisarts hem een aansteller vindt en hem daarom niet serieus zal nemen wanneer hij nogmaals zijn angst voor darmkanker ter sprake zal brengen. Bij de rolomkering merkt hij dat hij – uit angst om een aansteller te worden gevonden – onduidelijke vragen stelt, hetgeen juist aanleiding geeft tot niet serieus genomen worden door de dokter, maar niets zegt over of de dokter hem een aansteller vindt. In het derde rollenspel vertelt hij duidelijk wat hij vreest, waardoor de dokter serieus op zijn vraag ingaat.

De therapeut kan de patiënt, als die de uitdaagtechniek goed beheerst, voorstellen van rol te wisselen. De therapeut speelt dan de patiënt en verdedigt met kracht de disfunctionele opvatting, de patiënt daagt de disfunctionele opvatting uit en bedenkt zoveel mogelijk tegenargumenten. Deze techniek heeft diverse gunstige effecten: de patiënt wordt een spiegel voorgehouden (ziet zichzelf negatief, eenzijdig denken en argumenteren), en de patiënt oefent met uitdagen vanuit een positie waarbij hij afstand neemt

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

van het eigen disfunctionele schema en zich inleeft in het ‘gezonde’ schema van de therapeut. Bovendien helpt het de therapeut zich te verplaatsen in de patiënt. Een variant op deze techniek in een groepscognitieve therapie is de volgende: de helft van de patiënten (het ‘voorkamp’) verdedigt de disfunctionele gedachte, terwijl de andere helft van de patiënten (het ‘tegenkamp’) de disfunctionele gedachte met kracht aanvalt. Na enige tijd worden de rollen gewisseld. Een derde variant is de twee-stoelentechniek (Goldfried, 1988) waarin patiënten worden geïnstrueerd om in de ene stoel vanuit de negatieve assumptie te spreken en in de andere stoel vanuit de functionele assumptie. Zodra de andere kant aan de dialoog bijdraagt moet er van stoel gewisseld worden. Met deze techniek wordt meer toegang verkregen tot de ‘hot cognitions’ van de patiënt. 3.4.8

De rechtbankmethode

De ‘rechtbankmethode’ is een rollenspel dat met name toegepast wordt wanneer de schuldvraag belangrijk is. Dit kunnen feitelijk gebeurde situaties zijn (zoals de vraag in hoeverre de patiënt zelf schuldig was aan het hem overkomen trauma) of gevreesde gebeurtenissen in de toekomst waarvan men bang is schuldig bevonden te worden. De rechtbankmethode helpt de patiënt meer distantie te krijgen van de automatische gedachten. In dit rollenspel zal de therapeut de aanklager spelen en de patiënt de advocaat. Als dit te moeilijk is dan kan de patiënt eerst de aanklager spelen en hierna pas de advocaat. De aanklager noemt redenen die pleiten vóór de disfunctionele cognitie van de patiënt, de advocaat daarentegen geeft redenen die pleiten tegen de disfunctionele cognitie. Deze techniek werd toegepast bij Vera, zij was bang dat haar dochter (6 jaar) een verkeersongeluk zou krijgen. Zij had als assumptie: ‘Als mijn dochter een verkeersongeluk krijgt, dan is dat mijn schuld.’

T

Oké, laten we ervan uitgaan dat jouw dochter inderdaad een ernstig verkeersongeluk heeft gehad toen zij alleen op straat speelde. Ik zal in het rollenspel de aanklager spelen en jij de advocaat. De bedoeling is dat ik zo goed mogelijk jouw assumptie verdedig en jij zo goed mogelijk tegenargumenten aandraagt waarom dit onjuist is. Het is dus als het ware een rollenspel alsof wij samen in de rechtszaal zitten. Jij vindt als advocaat dat de moeder niet alleen maar schuld draagt en ik als procureur vind dat jij de enige schuldige bent aan het ongeluk. Is het duidelijk?

P

Ik geloof dat ik het wel snap.

T

Laten we dan maar direct van start gaan. Edelachtbare, de vrouw is schuldig. De moeder is de belangrijkste persoon en daarmee ook de meest verantwoordelijke persoon. Als kinderen klein zijn dan moet een moeder voor de veiligheid van de kinderen zorgen. Zij had het kind binnen moeten houden.

73

74

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

P

Edelachtbare, ik teken bezwaar aan. Er zijn toch nog meer mensen die hier verantwoordelijkheid voor droegen. Wat dacht u bijvoorbeeld van de vader? Hij was het ermee eens dat zijn dochter alleen buiten speelde!

T

Edelachtbare, als een moeder niet werkt en de kinderen opvoedt dan is zij diegene die verantwoordelijk is voor de kinderen. Zij is het per slot van rekening die de kinderen groot brengt, ervoor zorgt en ze moet leren voorzichtig te zijn in het verkeer.

P

Edelachtbare, dit is onjuist, opvoeden in veilig verkeersgedrag is zowel de verantwoordelijkheid van de vader als van de moeder bij gezamenlijke voogdij. Verder wil ik wijzen op de automobilist die het kind heeft aangereden.

3.5

Werken met emoties

Diverse studies hebben laten zien dat wanneer emoties geactiveerd worden, bijvoorbeeld blijkend uit emotionele expressie in een therapiezitting, er eerder verandering op kan treden (Samoilov & Goldfried, 2000). Exposure maakt bijvoorbeeld gebruik van intense emotionele arousal omdat die inherent is aan exposure-opdrachten. De vraag is dan ook hoe cognitief therapeuten emotionele domeinen van informatieverwerking, naast cognitieve domeinen van informatieverwerking, kunnen aanwenden om cognitieve verandering te faciliteren. De therapeut kan, door langer stil te staan bij zaken die bij de patiënt emoties oproepen (of die de patiënt vermijdt om juist niet emotioneel te worden) de ‘hot cognitions’ opsporen en ter plekke uitdagen. Het gebruik van rollenspel en gedragsexperimenten bevordert ook het activeren van emoties en ‘hot cognitions’. Hierna worden enkele technieken beschreven die specifiek gericht zijn op het werken met (intense) emoties. 3.5.1

Imaginatie

Imaginatie is een experiëntiële techniek waarbij intense emotionele arousal kan worden geactiveerd. Imaginaire technieken worden frequent toegepast in cognitieve therapie (Beck, 2011; Edwards, 1990; Layden, Newman, Freeman & Byersmorse, 1993; McKay, Davis & Fanning; 2001; Smucker, Dancu, Foa & Niederee, 1995; Young, 1990). We noemden imaginatie al als methode om disfunctionele gedachten op te sporen, die via de gewone wegen (het dagboek en het bespreken van de situatie met de therapeut) niet duidelijk worden (hoofdstuk 2). Imaginatietechnieken worden echter ook gebruikt voor cognitieve herstructurering, bij patiënten die meer in beelden ‘denken’ dan in woorden of zinnen. Disfunctionele, nare of traumatische beelden kunnen via imaginatie met ‘rescripting’ (Layden e.a., 1993) of via het vervangen van het nare beeld door een functioneel beeld (Clark & Wells, 1995) worden bijgesteld. De therapeut dient hiertoe eerst na te gaan

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

of de patiënt last heeft/blijft hebben van dergelijke nare beelden wanneer de cognitieve therapie vordert. De cognitieve herstructurering bestaat uit het ontwikkelen van een alternatief, functioneel beeld, ofwel uit het werken aan een alternatieve afloop van de gebeurtenis via een rescripting procedure. Layden e.a. (1993) bijvoorbeeld hebben een imaginatie met rescripting procedure ontwikkeld voor het behandelen van patiënten met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) als gevolg van seksueel misbruik in de kindertijd. Patiënten stellen zich de oorspronkelijke misbruiksituaties voor, waarna zij in de rescripting-fase zichzelf voorstellen als volwassenen die interveniëren, door het misbruik te stoppen en het kind te troosten. Wanneer het gaat om het vervangen van een naar beeld door een functioneel beeld, dan wordt dit op de volgende wijze ingeslepen: de patiënt haalt het nare beeld voor de geest, geeft een teken als dit gelukt is, de therapeut geeft een klap op de tafel en de patiënt switcht naar het functionele beeld. Deze techniek werd toegepast bij een sociaal angstige man die steeds een beeld van zichzelf, rood en paars gevlekt met diepe rimpels van de spanning, voor zich zag in sociale situaties. Hij leerde dit beeld vervangen door een reëel beeld van hoe hij er feitelijk uitziet als hij gespannen is: met een gezonde blos. ‘Begeleide imaginatie’ (‘guided imagery’) is een manier om (vaak vroeg ontstane) beelden emotioneel te herbeleven en te koppelen aan nieuwe (vaak meer volwassen) betekenisstructuren. Edwards (1990) instrueert volwassen patiënten die als kind misbruikt zijn om de beelden van misbruik emotioneel te herbeleven. Vervolgens wordt het element van controle dat ze nu als volwassene hebben geïntroduceerd in het schema van betekenissen dat met het misbruik is geassocieerd, en wordt een meer functionele betekenis van de gebeurtenis geadopteerd. 3.5.2

Werken met vermeden emoties

In de ‘emotionally focused therapy’ (EFT) staan niet de gedachten en assumpties centraal zoals in cognitieve therapie, maar staan emoties centraal en wordt gesproken over een ‘emotioneel schema’ (Greenberg, 2002). Vanuit deze stroming is een aantal experiëntiële technieken ontwikkeld. Deze technieken kunnen behulpzaam zijn voor het activeren van emoties in cognitieve therapie, en worden beschreven door Leahy (2003). De patiënt kan bijvoorbeeld een emotielogboek bijhouden waarin een week lang van een lange lijst van emoties wordt geturfd hoe vaak ze voorkomen, met speciale aandacht voor de emoties die de patiënt opmerkte maar die hij probeerde weg te laten gaan of waarvan hij zich probeerde af te leiden. Deze laatste emoties worden ook wel de primaire emoties genoemd. Een voorbeeld:

Hans voelt zich vaak boos en valt ook regelmatig uit tegen anderen. Deze emotie herkent hij makkelijk bij zichzelf (secundaire emotie). De primaire emotie hieronder is dat hij zich gekwetst voelt, pijn heeft. Deze primaire

75

76

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

emotie is moeilijk te verdragen, omdat het verwijst naar assumpties over zwak zijn of gefaald hebben. Deze zijn voor hem niet te tolereren vanwege assumpties zoals ‘als ik zwak ben dan ben ik niemand meer’, ‘als ik gefaald heb dan ben ik onacceptabel’. De therapeut stimuleert hem om elke keer als hij zich gekwetst voelt/pijn ervaart de emotie te benoemen, zich bewust te zijn van lichamelijke gevoelens, erop te focussen, erbij te blijven, zich bewust te worden hoe de emotie onderbroken wordt, waar hij bang voor is als hij de emotie laat komen, en wat hij voor zichzelf nodig heeft.

De therapeut kan ook psycho-educatie geven over hoe wij omgaan met emoties, en hoe wij geneigd zijn bepaalde emoties te vermijden, ook wel ‘experiential avoidance’ genoemd (Kashdan, Barriot, Forsite & Steger, 2006). De therapeut kan bijvoorbeeld zeggen: ‘Wanneer we ons angstig, verdrietig, boos of blij voelen, kunnen we verschillende gedachten hebben over het ervaren van deze emoties. Sommige mensen geloven bijvoorbeeld dat deze emoties heel lang zullen duren, terwijl anderen denken dat ze tijdelijk zijn. Sommige mensen vinden dat ze bepaalde emoties niet mogen hebben, terwijl anderen ze accepteren (Leahy, 2003). De therapeut kan de patiënt dan uitnodigen om samen te kijken naar welke gedachten hij bij bepaalde emoties heeft. De therapeut kan vervolgens vragen stellen om de validatie van emoties te activeren, zoals: ‘Zijn er ook mensen die jouw emoties accepteren en begrijpen?’, ‘Waarom accepteer en begrijp jij deze emoties in anderen?’, ‘Vanwaar deze dubbele standaard?’ De therapeut kan helpen de emoties begrijpelijk te maken door vragen als: ‘Begrijp jij waarom je je … voelt?’, ‘Wat zouden goede redenen kunnen zijn waarom jij je … voelt?’, ‘Wat zijn redenen waarom jij denkt dat deze emoties niet legitiem zijn?’ De disfunctionele gedachten en assumpties over bepaalde emoties kunnen uiteindelijk dan weer bewerkt worden, maar pas als de primaire (vermeden) emoties zijn geïdentificeerd. Zie Leahy, 2003, voor een uitgebreidere beschrijving van technieken om te werken met emoties.

3.6

Werken met de therapeutische relatie

De therapeutische relatie is een belangrijk thema bij cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen (Arntz & Bögels, 2000; Beck & Freeman, 1990; Van Genderen & Arntz, 2005; Young, 1994), maar in de cognitieve therapie bij psychopathologie niet noodzakelijk een onderwerp van therapie. Als de werkrelatie goed is, dat wil zeggen als er sprake is van onderling vertrouwen, respect en begrip, en patiënt en therapeut houden zich aan de gemaakte afspraken (wekelijks komen, huiswerk maken), dan is daar vaak geen reden toe. Positieve overdracht (patiënt doet erg zijn best om therapeut te plezieren, patiënt doet therapeut na) heeft doorgaans een gunstig effect op de voortgang van de cognitieve therapie en behoeft daarom ook geen expliciete aandacht.

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

Bij bepaalde vormen van psychopathologie en bij bepaalde pathogene persoonlijkheidstrekken of comorbiditeit in persoonlijkheidsstoornissen die niet direct de focus van de cognitieve therapie zijn, is er soms wel reden om in te grijpen in de therapeutische relatie. Wanneer interpersoonlijke schema’s centraal staan, zoals bij de sociale-angststoornis, depressie, waanstoornissen, en in mindere mate eetstoornissen, kan er aanleiding zijn voor het expliciet werken met de therapeutische relatie indien de opvattingen van de patiënt over de therapeut leiden tot gedragingen of gevoelens bij de patiënt die de werkrelatie ondermijnen. Enkele voorbeelden.

Een sociaal angstige patiënt vreest dat de therapeut hem zal afwijzen als hij het niet goed doet, waardoor zijn angst tijdens de sessies zo sterk is dat hij veel informatie niet opneemt en thuis blokkeert als hij huiswerk probeert te maken. Een depressieve patiënt denkt dat de therapeut ook niet gelooft in haar verbetering, waardoor zij besluit te stoppen met de therapie. Een paranoïde patiënt vertrouwt zijn therapeut niet, als gevolg waarvan hij vooral niets persoonlijks over zichzelf vertelt. Een boulimische patiënt huldigt de opvatting dat de therapeut haar eigenlijk ook te dik vindt, omdat zij zelf zo slank is. Zij is jaloers op haar therapeut en is tegen de instructies van de therapeut in aan het lijnen.

Naast interpersoonlijke schema’s die ten grondslag liggen aan de psychopathologie kunnen persoonlijkheidstrekken of persoonlijkheidsstoornissen de werkrelatie zodanig belemmeren dat zij bewerking behoeven. Het is echter niet zo dat patiënten die naast een mentale stoornis comorbiditeit in persoonlijkheidsstoornissen hebben, minder goed behandeld kunnen worden voor hun mentale stoornis. Onderzoek heeft uitgewezen dat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen gemiddeld even goed profiteren van een (kortdurende) cognitieve therapie gericht op een mentale stoornis als patiënten zonder persoonlijkheidsstoornissen (Dreessen & Arntz, 1998; Dreessen, Arntz, Luttels & Sallaerts, 1994). Het gaat er in deze paragraaf dan ook niet om de persoonlijkheidsstoornissen zelf te behandelen, maar om cognities over de werkrelatie die de therapievoortgang belemmeren aan te pakken. De aanpak verschilt niet wezenlijk van die van het bewerken van andere disfunctionele cognities: opsporen, uitdagen, toetsen via gedragsexperimenten, en bijstellen. De therapeut is nu echter zelf in het geding. Dit maakt het moeilijker om de afstand te bewaren die nodig is om cognities op een socratische wijze uit te dagen. Hier zal goed op gelet moeten worden, aangezien de kans bestaat dat de therapeut zich aangevallen voelt door de patiënt en zich begint te verdedigen. De therapeut kan bijvoorbeeld geneigd zijn een patiënt die bang is dat de therapeut de therapie zal beëindigen omdat de patiënt te laat is, gerust te stellen. Ook voor de patiënt is het moeilijker afstand te bewaren; de neiging om sociaal wenselijke

77

78

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

antwoorden te geven in plaats van de werkelijke negatieve gedachten naar voren te brengen ligt op de loer. Wanneer de therapeut gedragingen of gevoelens bij de patiënt bespeurt die wijzen op problemen in de therapeutische relatie, probeert de therapeut de negatieve cognities die daaraan ten grondslag liggen te achterhalen. De therapeut kan bijvoorbeeld zeggen: ‘Het valt me op dat je je dagboeken uiterst nauwkeurig maakt. Zo vul je alles eerst met potlood in en trekt het daarna over met pen. Klopt dat? Wat beweegt je om je huiswerk zo nauwgezet te maken?’ Zijn therapeut en patiënt het erover eens dat er een disfunctionele cognitie speelt in de therapeutische relatie (die vaak vergelijkbaar is met het type negatieve cognities waarvoor de patiënt behandeld wordt), dan nodigt de therapeut de patiënt uit te onderzoeken in hoeverre deze gedachte klopt. De patiënt kan de therapeut een kort interview afnemen, waarbij dan van tevoren afgesproken moet worden dat de therapeut eerlijk antwoordt. Ook kan de patiënt een gedragsexperiment opzetten om na te gaan of de therapeut zo zal reageren als de patiënt voorspelt op basis van zijn negatieve gedachte (Safran, 1990a, 1990b). Bij een dergelijk gedragsexperiment is het doorgaans wel belangrijk dat de therapeut niet weet wat, of wanneer, de patiënt gaat uitproberen. Een voorbeeld.

Het valt de therapeut op dat Henk altijd minstens een kwartier te vroeg in de wachtkamer zit, en vraagt naar de reden. Hij blijkt bang te zijn dat de therapeut woedend wordt en de therapie stopt als hij eens te laat zou zijn. De therapeut daagt deze gedachte met Henk uit door hem te vragen of Henk inschat dat andere patiënten wel eens te laat komen bij de therapeut, en of Henk wil weten hoe de therapeut dan reageert. De therapeut legt vervolgens uit hoe hij bij eenmalig te laat komen en bij herhaaldelijk te laat komen reageert, en in welke omstandigheden hij om die reden de therapie zou beëindigen. Vervolgens nodigt de therapeut Henk uit een keer (de therapeut weet niet wanneer) te laat te komen op de therapie. Enige tijd later gebeurt dat. Henk komt met een hoogrood hoofd tien minuten te laat binnen. De therapeut is het experiment inmiddels vergeten en reageert zelfs aardig: ‘Fijn dat je er bent,’ zich onderwijl afvragend waarom Henk er zo rood en opgewonden uitziet. Henk kan zich niet langer inhouden en zegt: ‘Ik heb het experiment gedaan!’ Samen bespreken ze de reactie van de therapeut.

3.7

Bewerken van jeugdervaringen en trauma’s

Soms spelen bepaalde ervaringen uit de voorgeschiedenis van de patiënt een onderhoudende rol in de psychopathologie. Het kan hierbij gaan om zogenaamde conditionerende ervaringen, dit zijn voor de patiënt nare of traumatische ervaringen waarna de psychopathologie is begonnen (Mul-

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

kens & Bögels, 1999; Öst & Hugdahl, 1981; Rachman, 1977). Enkele voorbeelden.

Een man ontwikkelde een paniekstoornis nadat hij zijn vader had zien sterven aan een hartaanval. Een operazangeres ontwikkelde een sociale-angststoornis nadat ze tijdens een voorstelling hevig was gaan trillen en daardoor haar partij niet meer kon zingen. Een bankbediende kreeg PTSS nadat hij hoorde dat de overvaller die enkele maanden daarvoor de bank waar hij werkte had beroofd, vuurgevaarlijk was. Een jongen ontwikkelde een specifieke fobie voor zonlicht nadat een familielid aan kanker was overleden.

Naast dergelijke conditionerende ervaringen kunnen nare of traumatische ervaringen uit de jeugd van de patiënt, of indringende interacties van de patiënt met sleutelfiguren, zoals de ouders, psychopathologie onderhouden (Arntz & Weertman, 2007; Bögels & Arntz, 1996; Van Genderen & Arntz, 2005). Verlaten zijn door (een van) de ouders, regelmatig te horen hebben gekregen van (een van) de ouders dat je slecht, waardeloos of lastig bent, seksueel of agressief misbruik, zijn voorbeelden van ervaringen die het zelfbeeld en het beeld dat patiënten van anderen hebben zodanig kunnen beïnvloeden dat deze de psychopathologie onderhouden en speciale aandacht behoeven tijdens de cognitieve therapie. Deze ervaringen kunnen in het hier en nu bewerkt worden met de reeds beschreven cognitieve technieken zoals de socratische dialoog. De situatie betreft dan het terugdenken aan de nare ervaring en bij de automatische gedachten worden de interpretaties van die nare ervaring genoteerd, die vervolgens uitgedaagd worden. Een voorbeeld.

Anna is in cognitieve therapie vanwege depressieve klachten, die ze heeft gekregen nadat haar man haar heeft verlaten. Anna’s biologische moeder werd opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis toen Anna vier jaar oud was. Daarna heeft zij nooit meer voor Anna gezorgd en is er heel weinig contact meer geweest. Anna heeft dit als kind geïnterpreteerd als: ‘Mijn moeder houdt niet van mij’, en nu, meer algemeen, als: ‘Ik ben het niet waard om van gehouden te worden.’ Wanneer zij met haar therapeut de aanwijzingen voor en tegen de oorspronkelijke kinderlijke interpretatie nagaat komt zij tot de nieuwe interpretatie dat haar moeder wel van haar gehouden heeft, maar niet in staat was om voor haar te zorgen en een band met haar op te bouwen.

79

80

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Er zijn echter ook methoden ontwikkeld waarin de oorspronkelijke kinderlijke interpretatie wordt bewerkt door terug te gaan naar de kinderlijke ervaring zelf en deze te bewerken door middel van psychodrama-achtige rollenspelen en imaginatie met rescripting. Deze methoden zijn experiëntieel van aard, dat wil zeggen dat de emotionele ervaring een belangrijke rol speelt in de verandering van de interpretatie. We bespreken beide methoden kort, voor verdere informatie wordt verwezen naar Arntz en Bögels (1999), Arntz en Weertman (2007), en Van Genderen en Arntz (2005). Het historisch rollenspel verloopt als volgt. Een typerende interactie wordt nagespeeld waarbij in de eerste fase de patiënt het kind speelt en de therapeut de ander. De gevoelens en gedachten van het kind worden geëxpliciteerd. In de tweede fase worden door middel van rolomkering de gevoelens en gedachten van de ander verduidelijkt. Zo wordt een ander perspectief aangeboden, dat tot een herevaluatie van de oorspronkelijke, kinderlijke interpretatie kan leiden. Bij deze herevaluatie wordt de patiënt aangespoord de volwassen inzichten en cognitieve vermogens, waarover de patiënt destijds nog niet de beschikking had, te gebruiken. In de derde fase wordt een nieuwe rol of nieuw gedrag ontwikkeld voor het kind en wordt dit uitgeprobeerd in een rollenspel. De andere afloop hiervan kan verder helpen in het bijstellen van de oorspronkelijke interpretatie. Ter illustratie het voorbeeld van Tom.

Tom was in behandeling vanwege zijn sociale-angststoornis. Een centrale assumptie van hem was: ‘Als ik opkom voor mijn mening en mijn gevoelens laat zien, dan word ik in de steek gelaten.’ De basis voor deze assumptie was gelegd in zijn jeugd, toen hij een stiefmoeder kreeg kort nadat zijn echte moeder was overleden. Hij kon zich goed herinneren hoe zijn stiefmoeder de kinderen vrij snel geboden had haar mama te noemen. Hij durfde dit niet te weigeren, hoewel hij het vreselijk vond. In het eerste rollenspel wordt hij zich bewust van zijn oorspronkelijke interpretatie: ‘Als ik zeg dat ik dat niet wil, dan zal ze mijn vader tegen me opstoken en verlies ik iedereen.’ Wanneer hij zich, in rollenspel 2, inleeft in de positie van stiefmoeder realiseert hij zich dat ze waarschijnlijk handelde vanuit onzekerheid over haar rol als stiefmoeder, en niet uit boosaardigheid. In het derde rollenspel legt hij haar uit waarom hij haar (nog) geen moeder wil noemen, en vraagt of zij nu heel boos op hem is. De uitkomst is dat stiefmoeder het accepteert.

Het effect van dit rollenspel was dat de patiënt niet alleen zijn kinderlijke interpretatie bijstelde, maar ook leerde voor zijn eigen mening op te komen, iets wat hij in het dagelijks leven zeer slecht kon. Belangrijk hierbij is dat patiënt niet het gevoel overhoudt dat hij het destijds fout heeft gedaan. Met behulp van volwassen inzichten en vaardigheden is een nieuwe rol ontwikkeld, waarmee de kinderlijke interpretatie kan worden getoetst. Imaginatie met rescripting bestaat uit drie fasen. In de eerste fase sluit de patiënt de ogen en stelt zich de ervaring zo levendig mogelijk voor. In

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

de tweede fase wordt de patiënt gevraagd de scène voor te stellen als volwassene die erbij staat, om na te gaan wat de volwassene voelt, denkt en wil doen, en om in te grijpen en te doen wat de volwassene denkt dat goed is voor het kind. In de derde fase stelt de patiënt zich de situatie opnieuw voor als kind, om de interventie van zichzelf als de volwassene te zien, te ervaren als kind en na te gaan wat het voor het kind betekent. Een dergelijke imaginatie met rescripting vergroot het gevoel van macht en invloed van de patiënt en leidt tot bijstelling van disfunctionele kinderlijke interpretaties. Een voorwaarde is dat de patiënt beschikking heeft over een ‘gezonde volwassene’, indien dit niet het geval is (blijkt te zijn) dient de therapeut zelf als volwassene in de imaginatie binnen te komen en te interveniëren. Een voorbeeld uit de therapie van Anna.

Anna stelt zich een situatie voor waarin haar vader tegenover haar zit en haar tot de orde roept en sterk bekritiseert (over normaal kinderlijk gedrag), daaraan toevoegend dat als Anna zo doorgaat zij naar kostschool zal moeten. Kleine Anna voelt zich een slecht kind, bang en verdrietig, en denkt: ‘Ik moet dood’ (fase 1). De volwassen Anna (fase 2) ziet een klein meisje dat zich eenzaam en kwetsbaar voelt en het zo graag goed wil doen in de ogen van haar vader, de enige die ze nog heeft. Ze grijpt in door het meisje op schoot te nemen en de vader uit te leggen dat Anna’s gedrag heel normaal is voor een negenjarig meisje, dat Anna liefde en aandacht nodig heeft en dat dreigen met kostschool wel het slechtste is om te doen bij een meisje die haar moeder al kwijt is. De kleine Anna voelt zich door deze ingreep rustig en veilig en geen slecht kind meer (fase 3).

3.8

Het beklijven van verandering

Het blijvend veranderen van een bepaalde manier van denken vraagt veel arbeid en doorwerken. Zo is de praktijk vaak dat een experiment met een gunstige afloop tijdelijk tot verandering van cognities leidt, maar dat zo’n effect niet beklijft. Het herhaald uitvoeren in diverse situaties is dan nodig om de patiënt te overtuigen. Een andere valkuil is dat de patiënt tijdens de therapie soms gemakkelijk tot andere inzichten komt, maar eenmaal weer in de eigen probleemsituaties het moeilijk vindt om de alternatieve zienswijze terug te halen. Het oefenen met de alternatieve gedachte is daarom belangrijk. De patiënt wordt geïnstrueerd zich in de probleemsituatie te begeven (of de problematische emotie of het probleemgedrag op te roepen) en daarbij de rationele interpretatie in gedachten te herhalen. ‘Flashcards’ kunnen hierbij behulpzaam zijn: dit zijn kaartjes waarop aan de ene kant de oorspronkelijke, en aan de andere kant de alternatieve interpretatie staat, die tijdens de therapie geformuleerd is. Een andere manier om een alternatieve zienswijze in te slijpen is de patiënt de opdracht te geven te experimenteren met leven volgens de oude en volgens de nieuwe zienswijze.

81

82

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Tot slot is het van belang niet alleen te werken aan het disconfirmeren van disfunctionele gedachten, maar ook om aandacht te besteden aan het opstellen van alternatieve assumpties. De beschikbaarheid van een nieuwe theorie, die naast oude gegevens ook nieuwe gegevens kan verklaren, bespoedigt verandering (Nisbett & Ross, 1980).

3.9

Afsluiten van de therapie

In de laatste sessies van de therapie is het raadzaam de in de therapie opgedane inzichten nogmaals door te nemen. De volgende opdracht is hierbij behulpzaam. De therapeut noteert samen met de patiënt de belangrijkste automatische gedachten en assumpties die in de therapie aan de orde zijn geweest. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd per gedachte alle ervaringen en inzichten op te schrijven waaruit is gebleken dat de gedachte níet klopt, en een alternatieve gedachte te formuleren. Een belangrijke kwestie aan het eind van de cognitieve therapie is het omgaan met terugval. De therapeut dient de patiënt voor te bereiden op mogelijke terugval, dat wil zeggen terugkeer van klachten die er nu niet meer zijn. Terugval moet gezien worden als een mogelijkheid om opnieuw te oefenen met de in de therapie geleerde cognitieve methoden. Ook kan de patiënt eenvoudig alle oude dagboeken en experimentformulieren doornemen, en zoeken naar een dagboek of experiment waarin een vergelijkbare situatie (succesvol) werd aangepakt. Tot slot kan aandacht besteed worden aan de disfunctionele cognities die de patiënt heeft over afsluiting van de therapie, net zoals bij aanvang van de therapie aandacht besteed werd aan de negatieve gedachten over de start van de therapie (hoofdstuk 2). Voorbeelden van negatieve gedachten bij afsluiting zijn: ‘Ik kan het niet alleen’, ‘De klachten zullen weer net zo hevig terugkomen’, ‘Ik kan mijzelf niet zo goed helpen als mijn therapeut dat doet, en alleen de beste hulp werkt bij mijn klachten’. De patiënt kan de opdracht krijgen voor de laatste zitting haar negatieve gedachten over afsluiting te noteren en uit te dagen, en deze opdracht de laatste zitting te bespreken. Doorgaans geldt dat hoe langer de therapie geduurd heeft, hoe meer aandacht de afsluiting behoeft.

3.10

Wetenschappelijk onderzoek

Veel van de hiervoor beschreven technieken zijn separaat nog niet onderzocht op hun effectiviteit. De meeste evidentie voor de werkzaamheid van de technieken is dan ook indirect, bijvoorbeeld omdat een heel protocol waarin deze technieken zijn opgenomen beduidend effectiever bleek dan eerdere varianten van dat protocol, of omdat onderzoek liet zien dat wanneer emoties getriggerd worden de therapieën in het algemeen meer effectief zijn. Een mooi voorbeeld van een ontmantelingsstudie waarin de effectiviteit van het gebruik van specifieke technieken wel werd aangetoond is het onderzoek van Weertman en Arntz (2007). In deze studie werden

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

patiënten met persoonlijkheidsstoornissen random toegewezen aan cognitieve therapie, gefocust op eerst werken met technieken gericht op het verleden en dan pas heden, of eerst werken met technieken in het heden en dan pas verleden. Resultaten lieten zien dat cognitieve therapie gericht op het verleden even effectief was als cognitieve therapie gericht op het heden, maar dat patiënten en therapeuten de volgorde eerst verleden en dan heden prefereerden. Meer van dergelijk ontmantelingsonderzoek is nodig om helder te krijgen welke specifieke technieken – zoals werken met emoties en werken met de therapeutische relatie – een meerwaarde hebben, en voor welke stoornissen.

Literatuur Arntz, A. & Bögels, S.M. (2000). Schema-gerichte cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Arntz, A. & Weertman, A. (2007). Effectiveness of treatment of childhood memories in cognitive therapies for personality disorders: A controlled study contrasting methods focusing on the present and methods focusing on childhood memories. Behaviour Research & Therapy, 45, 2133-2143. Beck, A.T. & Freeman, A. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Chichester: Wiley. Beck, J.S. (2010). Basisboek Cognitieve therapie. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff. Bögels, S. & Arntz, A. (1996). Persoonlijkheidsstoornissen. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (Red.), Handboek psychopathologie, deel 3 (pp. 242-264). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bögels, S.M. (2009). Het anamnestisch interview. In G. Smeets, A.E.R. Bos, H.T. van der Molen & P. Muris (Eds.), Klinische Psychologie: Diagnostiek en Therapie. Groningen: Noordhoff. Burns, D. (1980). The feel good handbook. Using the new mood therapy in everyday life. New York: Morrow. Clark, D.M. (1989). Anxiety states: Panic and generalized anxiety. In K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk & D.M. Clark (Eds.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 52-96). Oxford: Oxford University Press. Clark, D.M. (1997). Cognitive therapy for social phobia: Some notes for therapists. Ongepubliceerd manuscript. Clark, D.M. & Beck, A.T. (1988). Cognitive approaches. In C.G. Last & M. Hersen (Eds.), Handbook of anxiety disorders (pp. 362-385). New York: Pergamon. Clark, D.M. & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R.G. Heimberg, M.R. Liebowitz, D.A. Hope & F.R. Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (pp. 69-93). New York/Londen: Guilford. Dreessen, L. & Arntz, A. (1998). The impact of personality disorders on treatment outcome of anxiety disorders: Best-evidence synthesis. Behaviour Research & Therapy, 36, 483-504.

83

84

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Dreessen, L., Arntz, A., Luttels, C. & Sallaerts, S. (1994). Personality disorders do not influence the results of cognitive behavior therapies for anxiety disorders. Comprehensive Psychiatry, 35, 265-274. Edwards, D.J.A. (1990). Cognitive therapy and the restructuring of early memories through guided imagery. Journal of Cognitive Psychotherapy, 4, 33-50. Genderen, H. van & Arntz, A. (2005). Schemagerichte cognitieve therapie bij borderline-persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Nieuwezijds. Greenberg, L.S. (2002). Emotion-focused therapy: coaching clients to work through their feelings. Washington, D.C.: American psychological Association. Greenberger, D. & Padesky, C. (1995). Mind over mood: Change how you feel by changing the way you think. New York: Guilford. Goldfried, M.R. (1988). Application of rational restructuring to anxiety disorders. The Counseling Psychologist, 16, 50-68. Kashdan, T.B., Barrios, V., Forsythe, J.P. & Steger, M.F. (2006). Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability: Comparison with coping and emotion regulation strategies. Behaviour Research & Therapy, 44, 1301-1320. Layden, M.A., Newman C.F., Freeman, A. & Byersmorse, S. (1993). Cognitive therapy of borderline personality disorder. Boston: Allyne & Bacon. Leahy, R.L. (2003). Cognitive Therapy Techniques: A practitioner’s guide. New York: Guilford. McKay, M., Davis, M. & Fanning, P. (2001). Gedachten & gevoelens: Breng je stemmingen en je leven op orde. Amsterdam: Nieuwezijds. Mulkens, S. & Bögels, S.M. (1999). Learning history in fear of blushing. Behaviour Research & Therapy, 37, 1159-1168. Nisbett, R. & Ross, L. (1980). Human inference: Strategies and shortcomings of social judgment. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Oppen, P. van & Arntz, A. (1994). Cognitive therapy for obsessive compulsive disorder. Behaviour Research & Therapy, 32, 79-87. Öst, L.G. & Hugdahl, K. (1981). Acquisition of phobias and anxiety response patterns in clinical patients. Behaviour Research & Therapy, 19, 439-447. Padesky, C.A. (1993). Socratic questioning: Changing minds or guiding discovery. Rede voor het European Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, Londen, 24 september. Padesky, C.A. (1994). Schema change processes in cognitive therapy. Clinical Psychology & Psychotherapy, 1, 267-278. Rachman, S. (1977). The conditioning theory of fear-acquisition: A critical examination. Behaviour Research & Therapy, 15, 375-387. Safran, J.D. (1990a). Towards a refinement of cognitive therapy in light of interpersonal theory: I. Theory. Clinical Psychology Review, 10, 87-105. Safran, J.D. (1990b). Towards a refinement of cognitive therapy in light of interpersonal theory: II. Practice. Clinical Psychology Review, 10, 107-121. Samoilov, A. & Goldfried, M.R. (2000). The role of emotion in cognitive-behavior therapy. American Psychological Association, D12, 373-385. Smucker, M.R., Dancu, C., Foa, E.B. & Niederee, J.L. (1995). Imagery rescripting: A new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from posttraumatic stress. Journal of Cognitive Psychotherapy, 49, 3-17.

3 Specifieke aspecten van cognitieve therapie

Young, J.E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota: Professional Resource Exchange. Young, J.E. & Klosko, J.S. (1999). Leven in je leven: Leer de valkuilen in je leven kennen. Lisse: Swets & Zeitlinger.

85

4

Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

Claudi L.H. Bockting en Niek B. Berndes 4.1

Inleiding

In dit hoofdstuk beschrijven we het cognitieve model en de daaruit voortvloeiende interventiemethoden voor de unipolaire en de bipolaire stemmingsstoornis. Omdat gedragsinterventies, zoals gedragsactivatie, een onlosmakelijk onderdeel zijn van cognitieve therapie voor depressie, komen deze ook aan bod.

4.2

Unipolaire depressie

Van een depressieve stoornis kan gesproken worden volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) indien er gedurende een periode van minimaal twee weken sprake is van somberheid ofwel interesseverlies met aanvullende symptomen (minimaal vijf symptomen). Indien de depressieve stoornis minimaal twee jaar aanhoudt is sprake van een chronische depressie. Er wordt gesproken van een dysthymie indien er minder depressieve symptomen zijn (drie of vier) gedurende twee jaar. Stemmingsstoornissen behoren samen met de angststoornissen tot de meest prevalente stoornissen. Epidemiologisch Nederlands onderzoek (NEMESIS) laat zien dat circa één op de vijf vrouwen en één op de zeven mannen ooit in hun leven een stemmingsstoornis hebben (depressieve stoornis, dysthymie of een bipolaire stoornis; De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). De jaarprevalentie voor de depressieve stoornis werd geschat op 6%. In totaal waren dat ongeveer 642.800 mensen, waarvan 545.100 een depressie in engere zin hadden en 92.300 dysthymie. Ongeveer 82.000 mensen voldeden in het afgelopen jaar aan beide diagnoses. Daarnaast hadden ongeveer 87.400 mensen te maken met een bipolaire stoornis (NEMESIS, op basis van gegevens uit 2007; De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). Cijfers voor een chronisch beloop van depressie variëren van 20% in de algemene bevolking, (Judd e.a., 1998; Satyanarayana, Enns, Cox & Sareen, 2009; Spijker, Bijl & De Graaf, 2004) tot 47% in de tweede lijn (Arnow & Constantino, 2003). Binnen de Nederlandse Studie voor Depressie en Angst

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_4, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

88

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

(NESDA), welke patiënten rekruteerde uit de algemene bevolking, eerste en tweede lijn, werd gevonden dat 33% van de mensen een chronisch beloop heeft (Wiersma, 2009). Wel bleek uit een andere longitudinale studie dat 75% van de patiënten met een chronische depressie na vijf jaar niet meer depressief is (Coryell, Endicott & Keller, 1990). De kans op terugval in een depressieve episode na herstel is groot (de recidiverende depressie, hoofdstuk 9).

4.3

Cognitieve modellen van depressie

In dit hoofdstuk zullen we ons beperken tot de bespreking van het cognitieve model van depressie van Beck (1967) en Beck, Rush, Shaw & Emery (1979). Hoewel ook door anderen cognitieve modellen zijn beschreven (zoals het ‘learned helplessness’-model van Abramson, Seligman & Teasdale, 1978, of de rationeel-emotieve therapie van Ellis, 1962), zijn de interventiemethoden die voortvloeien uit het model van Beck het meest onderzocht. Daarnaast staan we kort stil bij het gedragsmatige model voor depressie, gezien het feit dat in de praktijk cognitieve interventies vaak gecombineerd worden met gedragsmatige interventies. Beck onderscheidt drie samenhangende cognitieve processen als kenmerkend voor een depressieve persoon: − de cognitieve triade; − verkeerde informatieverwerking; − negatieve zelfschema’s. Met de cognitieve triade wordt bedoeld dat depressieve personen een negatieve kijk hebben op: − zichzelf (‘Ik kan niets’); − de toekomst (‘Bij mij zal alles fout gaan’); − de wereld (‘Mensen mogen me niet’). Kenmerkend voor de depressieve persoon is dat deze geneigd is situaties negatief te interpreteren, terwijl ook andere interpretaties (meer positieve of neutrale) mogelijk zouden zijn. Beck veronderstelt dat de informatieverwerking bij depressieve personen gekenmerkt wordt door een aantal karakteristieke systematische denkfouten. Veelvoorkomende denkfouten bij depressie zijn onder meer: overgeneralisatie (een betrekkelijk onbeduidend voorval leidt tot vergaande conclusies), personalisatie (de persoon neemt ten onrechte de verantwoordelijkheid voor een negatieve gebeurtenis op zich), evenals bij persoonlijkheidsproblematiek dichotoom denken (alles of niets denken), willekeurige gevolgtrekking (neiging om negatieve conclusies te trekken zonder evidentie), selectieve abstractie (een klein negatief detail maakt dat de gehele gebeurtenis negatief geïnterpreteerd wordt) en vergroting van negatieve gebeurtenissen terwijl positieve gebeurtenissen verkleind worden.

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

Er zijn overigens aanwijzingen dat mensen met depressieve klachten negatieve feedback wel eens accurater kunnen waarnemen dan mensen die deze klachten niet hebben (Ackermann & DeRubeis, 1991; Alloy & Abramson, 1988). Al liet een recente studie onder patiënten met een depressieve stoornis zien dat de waarneming in negatieve zin vertekend is gedurende een depressieve episode (Carson, Hollon & Shelton, 2010). Aangetoond is dat depressieve patiënten veel meer negatieve gedachten hebben dan gezonde controle groepen, wat leidt tot een negatieve stemming en het verminderen van het activiteitenniveau (Beck, 2005). Het model van Beck (figuur 4.1) veronderstelt dat ervaringen van mensen leiden tot het vormen van schema’s. Het zijn aannames over zichzelf, de wereld en de toekomst. Deze schema’s, ook wel (conditionele) attitudes, assumpties en kernopvattingen genoemd, worden gebruikt om waarnemingen te organiseren en om het gedrag te regelen en te evalueren. Van belang is om op te merken dat er een onderscheid wordt gemaakt tussen schema’s (kernovertuigingen) en attitudes. Attitudes nemen vaak de vorm aan van conditionele beweringen, zoals de volgende disfunctionele attitudes: ‘als mensen erachter komen wie ik werkelijk ben, laten mensen mij in de steek’, of ‘als ik niet perfect ben, ben ik waardeloos’. Schema’s zouden ten grondslag liggen aan deze attitudes. Voorbeelden van schema’s zijn: ‘Ik ben geboren voor het ongeluk’, ‘Ik ben waardeloos’. Het is de vraag of dit theoretisch onderscheid daadwerkelijk noodzakelijk is om te komen tot een effectieve behandeling. De vaardigheid om betekenis aan een ervaring toe te kennen en te kunnen voorspellen is noodzakelijk voor het dagelijks functioneren. Sommige schema’s kunnen zeer rigide zijn, te extreem in vele gevallen, en dus minder goed werken. Deze zijn gevormd op grond van allerhande gebeurtenissen gedurende het gehele leven, al gaf Beck aan dat gebeurtenissen in de kindertijd een grote impact kunnen hebben op de vorming van schema’s. Sommige hebben betrekking op wat mensen nodig hebben om gelukkig te zijn (zoals ‘Ik kan alleen gelukkig zijn als iedereen van mij houdt’) en wat men moet doen om zichzelf waardevol te vinden (zoals ’Ik moet alles perfect doen anders ben ik waardeloos’). Levensgebeurtenissen zouden deze oude rigide schema’s/attitudes kunnen activeren. Volgens het oorspronkelijke cognitieve model gebeurt dit alleen indien de gebeurtenissen qua inhouden overeenkomen met het specifieke schema, zoals de verhuizing van een vriendin bij iemand met het schema ‘Iedereen laat mij in de steek’. Recente cognitieve modellen wijzen op de reactivering van deze schema’s door kleine hoeveelheden stress en zelfs activering van het schema door een licht sombere stemming (Segal, Kennedy, Germar, Hood, Perderson & Buis, 2006). Na activering van het schema zou een cascade aan negatieve gedachten worden opgeroepen. Deze negatieve gedachten resulteren vervolgens in gevoelens van somberheid en andere depressieve klachten. Naarmate de depressieve klachten toenemen, komen de negatieve gedachten steeds frequenter voor en worden ze intenser en geloofwaardiger. Dit versterkt de somberheid en zo is de vicieuze cirkel gevormd; hoe depressiever een per-

89

90

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 4.1 Het cognitieve model van Beck bij depressie.

(vroege) ervaringen

vorming van beperkende attitudes/schema’s

kritische gebeurtenissen

beperkende attitudes/schema’s worden geactiveerd

negatieve automatische gedachten

symptomen van depressie

gedragsmatig

somatisch

motivationeel

cognitief affectief

soon wordt, hoe meer negatieve gedachten, hoe meer de persoon dit gaat geloven, des te depressiever hij wordt (zie figuur 4.2).

Marianne is een 45-jarige vrouw met een matig ernstige depressie. Circa een halfjaar geleden gaf haar baas aan dat hij haar contract (ze werkt als administratrice) niet kan verlengen in verband met financiële problemen van het bedrijf. In het jaar daarop werd ze depressief. Uit de gesprekken kwam naar voren dat ze niet begreep waarom dit haar zo somber maakte. Na gebruik van de neerwaartse-pijltechniek bleek dat deze gebeurtenis haar schema reactiveerde dat ze in wezen waardeloos is. Ze gaf aan dat zij zich

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

91

Figuur 4.2 De vicieuze depressieve cirkel.

negatieve gedachten

somberheid

geloofwaardigheid

uit haar jeugd diverse momenten levendig kan herinneren dat ze niet aan de verwachtingen van haar ouders kon voldoen. Zoals toen ze het schooladvies kreeg op de lagere school. Haar ouders hadden op het gymnasium gerekend en haar bijles gegeven in het laatste jaar. Toen ze niet, net als haar broer en zus, naar het gymnasium kon maar naar het vmbo moest, werden haar ouders erg boos op haar. Ze kan zich herinneren dat vader zei dat ze nergens goed in was. Haar broer en zus zijn beide zeer succesvol, hetgeen haar keer op keer bevestigt dat zij waardeloos is. Een voorbeeld hiervan is weergegeven in figuur 4.3.

4.4

Behandeling

De cognitieve therapie beslaat gemiddeld twaalf tot zestien sessies. Er zijn aanwijzingen dat tevens een cognitieve (gedrags)therapie van acht sessies voor depressieve patiënten in de eerste lijn haalbaar is (Bockting & Baas, 2010). Mogelijk zijn er meer dan zestien sessies nodig indien er sprake is van chroniciteit of comorbiditeit (Multidisciplinaire richtlijnen, 2009/2010). Samengevat omvat de behandeling volgens het cognitieve model doorgaans: − Identificatie en registratie van negatieve gedachten. − Uitdagen van automatische gedachten en formuleren van alternatieve gedachten (o.m. de socratische dialoog/gedragsexperiment). − Identificatie van onderliggende attitudes/schema’s. − Uitdagen van oude attitudes/schema’s en formuleren van meer helpende schema’s (o.m. de socratische dialoog/gedragsexperiment). De socratische dialoog is een zeer veelvuldig gebruikte uitdaagmethode bij depressie. Aan de hand van de socratische dialoog worden in de cognitieve therapie de negatieve gedachten en rigide denkpatronen bevraagd. Allereerst wordt doorgaans de vraag gesteld of de negatieve gedachten of dis-

92

Figuur 4.3 Voorbeeld cognitieve model depressie van Beck.

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

(vroege) ervaringen veeleisende ouders zeer succesvolle ouders/broers en zussen

vorming van beperkende attitudes/schema’s Ik ben waardeloos

kritische gebeurtenissen contract niet verlengd op het werk

beperkende attitude wordt geactiveerd Ik ben waardeloos

negatieve automatische gedachten Ik ben niet leuk Ik kan niets

symptomen van depressie somber interesseverlies concentratieproblemen inslaapproblemen schuldgevoelens gewichtsverlies

functionele attitudes op dit moment behulpzaam zijn of vooral belastend. Indien deze overwegend belastend zijn, zal gestimuleerd worden over te gaan tot een nader onderzoek van de gedachten of attitudes. Vragen die een patiënt leert te stellen zijn onder meer: Is de gedachte reëel? Klopt deze helemaal? Klopt deze op dit moment? Wat zijn de bewijzen voor en tegen? Gaat de gedachte helemaal op? Is dit altijd het geval? Weet ik voldoende of moet ik meer informatie zoeken? Gezien het feit dat veel matig en ernstig depressieve mensen tevens concentratieproblemen hebben is deze wijze van bevragen soms erg moeilijk. Dan

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

is een simpelere methode aan te raden om het uitdagen aanvankelijk te beperken tot het leren, middels het zoeken van bewijzen voor en bewijzen tegen de gedachten. Op deze manier wordt gepoogd op een zo open mogelijke wijze de gedachten te onderzoeken (Beck, 1979; Beck, 1995). Het is de bedoeling te komen tot een eerlijk onderzoek waarin alle uitkomsten mogelijk zijn, ook een bevestiging van de negatieve gedachten. Na dit onderzoek wordt de patiënt geleerd conclusies te verbinden aan de uitkomsten van het onderzoek en zo mogelijk worden meer passende gedachten of attitudes geformuleerd. Veelgebruikte cognitieve technieken bij depressie zijn de continuümtechnieken en de neerwaartse-pijltechniek (‘Als de gedachte daadwerkelijk waar is, wat zou dan het ergste zijn dat zou kunnen gebeuren?’) (paragraaf 3.3). Deze laatste techniek is met name zeer bruikbaar indien er sprake is van forse vermijding, hetgeen kenmerkend is voor veel mensen met een depressie (Bockting e.a., 2006). Gedragsexperimenten worden tevens veelgebruikt in de cognitieve therapie voor depressie als methode om zowel oude negatieve gedachten en leefregels te toetsen in de praktijk, alsook alternatieve, meer helpende gedachten en attitudes uit te testen in de praktijk (paragraaf 2.3.8). Voor een uitgebreide sessiegewijze beschrijving van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij depressie wordt verder verwezen naar diverse werkboeken zoals van Boelens & Bloedjes (2004) en Bockting (2003). 4.4.1

Rationale

Het is bij de uitleg van de rationale van belang rekening te houden met het feit dat veel depressieve patiënten concentratieproblemen hebben. De therapeut dient bij voorkeur het cognitieve model uit te leggen aan de hand van eigen voorbeelden van en met de patiënten. Aan de hand van een voorbeeld wordt de patiënten het verband tussen gebeurtenissen, interpretaties en gedachten en gevoelens geïllustreerd. Het is van groot belang aan de hand van meerdere concrete voorbeelden uit het leven van de patiënten het model te demonstreren. Veel mensen met een depressie zijn erg gevoelig voor falen. Probeer daarom te beginnen met de uitleg van niet meer dan de basisuitgangspunten van cognitieve therapie, namelijk dat bij mensen met depressies veel negatieve gedachten aanwezig zijn en dat deze negatieve gedachten in een belangrijke mate van invloed zijn op het gevoel. Gestart kan worden met het zoeken van voorbeelden met de patiënt waarin gedachten die van invloed waren op de stemming besproken worden. De bespreking van attitudes en schema’s kan in de loop van de sessies nog aan bod komen. De patiënten word, bij voorkeur aan de hand van eigen voorbeelden, duidelijk gemaakt dat zij zich in een vicieuze cirkel bevinden, waarin het lage activiteitenniveau voor de patiënten als bewijs geldt voor negatieve (zelf)opvattingen en waarin die negatieve opvattingen vervolgens leiden tot verdere ontmoediging om activiteiten te ontplooien.

93

94

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Daarnaast is het belangrijk om uitgebreide informatie te geven over de depressieve symptomen (psycho-educatie). Depressieve patiënten hebben de neiging om de depressieve symptomen te zien als bewijs van persoonlijk falen en tekortschieten. Het is verstandig uitleg te geven over de apathie die depressie in veel gevallen met zich meebrengt. Veel depressieve mensen vertellen dat de intuïtie aangeeft dat ze helemaal niets meer moeten doen of zelfs dat het slecht voor ze is iets te ondernemen. Alleen al het aangaan van een behandeling is dus een grote stap, waarmee ze zich verzetten tegen wat het gevoel hen ingeeft. Echter, niets doen houdt depressie in stand of verergert deze zelfs. Tot slot is het belangrijk dat de patiënt door de rationale van de behandeling hoop op verbetering geboden wordt. De meeste depressieve patiënten komen binnen met de verwachting: ‘Bij mij zal dit niet werken’. Hierbij kan het zinvol zijn de kennis over de evidentie van cognitieve therapie met de patiënt te delen. Het is doorgaans zeer gebruikelijk dat een depressieve patiënt de behandeling start zonder dat hij volledig overtuigd is van de mogelijkheid dat deze therapie hem zal helpen. 4.4.2

Registratie en opbouw

Na de uitleg van de rationale worden de registratieformulieren geïntroduceerd. Bij depressieve patiënten met een zeer laag activiteitenniveau wordt doorgaans begonnen met registratie van dagelijkse activiteiten om een goed beeld te krijgen van het activiteitenniveau van de patiënt (figuur 4.4). Vervolgens kan overwogen worden gedragsmatige activatie te starten. Als volgende stap wordt het gedachtedagboek geïntroduceerd. Onder meer door middel van registratie in gedachtedagboeken wordt getracht het verband tussen situaties, gedachten en gevoel meer systematisch in kaart te brengen. Een dialoog in de beginfase van de behandeling zou kunnen verlopen zoals hierna is beschreven. Daarna introduceert de therapeut het dagboek voor het bijhouden van gedachten. Een voorbeeld laten we zien in figuur 4.5. Bij het toetsen van de gedachten van de patiënt maakt de therapeut in eerste instantie gebruik van de socratische dialoog, waarbij de nadruk ligt op het vinden van bewijzen voor en tegen. Het is van belang pas met de patiënt tot uitdagen over te gaan nadat de negatieve gedachten voldoende duidelijk zijn geworden. Het helpt om daarbij de vraag te stellen: is met deze automatische gedachten voldoende begrijpelijk dat de patiënt zich zo voelde? Indien dit niet het geval is, zijn er mogelijk andere negatieve gedachten die tevens een rol spelen.

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

Figuur 4.4 Ingevuld dagboekformulier (activiteiten).

In de eerste sessies wordt nog niet ingegaan op onderliggende schema’s. Dat gebeurt in een latere fase. Veel depressieve patiënten zijn zich vaak niet bewust welke dieperliggende gedachten een rol spelen of hebben geen

95

96

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

Ik wil het vandaag met je hebben over het verband tussen gebeurtenissen, gedachten en gevoelens. Kun je je een moment herinneren de afgelopen week dat het niet lekker ging op je werk?

P

Nou en of! Vrijdag heb ik een rapport besproken in de stafvergadering over de nieuwe werkwijze. Ik verwachtte zoals gewoonlijk daarna veel reacties van mijn collega’s maar die kwamen niet. Het resultaat was dat ik de rest van de dag allerlei mensen aan de telefoon heb afgesnauwd.

T

Hoe voelde je je op dat moment?

P

Ik voelde me gespannen en geïrriteerd omdat niemand reageerde.

T

En wat ging er allemaal door je heen?

P

Ik denk vooral het idee dat niemand waardeert wat ik doe.

T

Goed. Dat is een mooi voorbeeld van wat we een automatische gedachte noemen. Iedereen heeft ze. Het zijn gedachten die direct in je hoofd op komen zonder dat je daarvoor iets hoeft te doen. Meestal komt zo’n gedachte zo snel bij je naar boven dat je er helemaal geen erg in hebt. Maar het effect op je emoties is er wel. Die emoties merk je wel op maar de gedachte niet. Vaak zijn die automatische gedachten niet erg logisch. En gewoonlijk sta je niet stil om de geloofwaardigheid van deze gedachte te onderzoeken. Maar hier doen we dat juist wel.

P

Ik begrijp het.

T

Goed, vertel eens, wat is het effect van de gedachte dat niemand je waardeert?

P

Nou het maakt me woedend. Ik voel me zo miskend en mijn stemming wordt er alleen maar slechter op!

T

Stel je nu eens voor wat het effect zou zijn als je je manier van denken zou veranderen.

P

Je bedoelt: als ik de gedachte dat niemand me waardeert niet zou hebben?

T

Dat bedoel ik.

P

Ik denk dat ik me dan veel gelukkiger in mijn werk zou voelen. Dat weet ik wel zeker! En ik denk zelfs dat ik aardiger zou zijn voor mijn omgeving! Minder snauwerig en geduldiger!

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

97

Dagboek voor het bijhouden van gedachten Datum en tijd: Woensdag 23 februari, 13 uur Situatie: Verjaardagstaart is mislukt Gevoel: Terneergeslagen, somber (sterkte van gevoel: 70) Automatische gedachte: Ik ben een slechte moeder (geloofwaardigheid: 85) Gedrag: Trek me terug, doe met tegenzin mee Uitdaging: Bewijzen voor de gedachte

Bewijzen tegen de gedachte

Een goede moeder overkomt dat niet

Ik ben denk ik niet de enige moeder die dat wel eens overkomt Op andere gebieden ben ik wel een goede moeder (voorbeelden)

Rationele gedachte: Als ik het allemaal op een rijtje zet valt het wel mee. Ik doe het wel goed. Perfecte moeders bestaan volgens mij niet. (geloofwaardigheid: 65) Resultaat: Geloofwaardigheid van de irrationele gedachte is gedaald van 85% naar 30%. Nieuw gedrag: Dingen nemen zoals ze zijn en overgaan tot de orde van de dag. Figuur 4.5 Ingevuld dagboek depressieve stoornis.

toegang tot de emoties die daar mogelijk aan gekoppeld zijn. Doorgaans is er dan sprake van vermijding van pijnlijke gedachten of gevoelens. De therapeut dient hier met name alert op te zijn als bij de registratie (of in het gesprek) relatief triviale gebeurtenissen leiden tot een ernstige daling van de stemming zonder dat dit afdoende verklaard kan worden door de gerapporteerde automatische gedachten van de patiënt. In die gevallen is het noodzakelijk om een andere uitdaagtechniek te gebruiken zoals de neerwaartse-pijltechniek (paragraaf 3.3). Deze techniek wordt ook aangeraden als het uitdagen uitsluitend op een rationeel niveau blijft hangen zonder de bijbehorende emoties. Bij de neerwaartse-pijltechniek wordt doorgevraagd op de consequenties en de betekenis die een bepaalde negatieve ge-

98

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

beurtenis voor de patiënt heeft, zodat onderliggende attitudes en schema’s kunnen worden geïdentificeerd. Overigens is het gebruik van vragenlijsten zoals de Disfunctionele Attitude Schedule (Douma, 1991) hierbij over het algemeen zeer behulpzaam. Daarnaast geven de dagboekformulieren informatie over mogelijke onderliggende attitudes en schema’s.

Uit de dagboeken van Femke blijkt dat ze nogal aangeslagen reageerde toen ze de verjaardag van haar vriendin was vergeten. De therapeut begrijpt deze heftige reactie op de gegeven situatie niet goed en vermoedt dat er andere gedachten een rol spelen. Zij vraagt door met behulp van de neerwaartsepijltechniek. P

Nou ja, dat vergeet je toch niet een verjaardag!

T

Wat is daar zo erg aan?

P

Het had niet mogen gebeuren.

T

Ja, dus?

P

Ik maak overal een puinhoop van. Ik doe alles fout. Ik heb weer gefaald.

T

Wat betekent dat voor jou?

P

Dat ik iedereen teleurstel.

T

En wat betekent dat voor je?

P

Dan vinden ze me niet meer aardig.

T

En wat betekent het voor je als ze je niet meer aardig vinden?

P

Dan doe ik er niet meer toe, dan ben ik niets meer waard.

4.4.3

Het gedragsmatig model

Gezien het feit dat cognitieve interventies meestal gecombineerd worden met gedragsmatige interventies bij de behandeling van een depressie, besteden we tevens aandacht in dit hoofdstuk aan het gedragsmatige model en gedragsmatige interventies. In het gedragsmatig model wordt een depressieve stoornis beschouwd als zijnde depressief gedrag. Depressief gedrag zou ontstaan (of in stand gehouden worden) door onvoldoende positieve of inadequate bekrachtigers, als reactie op gedrag van de persoon in kwestie.

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

Een gedragstherapeutisch model waaruit gedragsmatige interventies voortvloeien die regelmatig op effectiviteit zijn onderzocht, is het model van Lewinsohn, Munoz, Youngren en Zeiss (1986). In dit model wordt tevens de invloed van sociale bekrachtigers meegenomen. Dit model voorspelt dat het (sociale) gedrag in frequentie zal afnemen bij een gebrek aan positieve sociale bekrachtigers of wanneer ze leiden tot negatieve of stressvolle gevolgen. Dit brengt met zich mee dat de patiënt zich slechter zal voelen, bijvoorbeeld somberder en wanhopiger. In de cognitief gedragstherapeutische behandeling van depressie worden de gedragsmatige interventies in de meeste gevallen gecombineerd met cognitieve interventies. Echter, deze gedragsmatige interventies hoeven niet noodzakelijkerwijs gecombineerd te worden met cognitieve interventies om een effectieve behandeling voor depressie te bieden. De gedragsmatige en cognitieve interventies worden hier gescheiden besproken. Indien het gecombineerd wordt dan ligt de nadruk in de meeste gevallen op gedragsmatige interventies in de eerste sessie, waarna na enkele sessies cognitieve interventies meer ruimte krijgen. De therapie beslaat gemiddeld twaalf tot zestien sessies. De gedragsmatige rationale kan als volgt uitgelegd worden:

Dit onderdeel van de therapie bestaat uit het geleidelijk uitbreiden van plezierige en ontspannen activiteiten om zodoende de voldoening te doen toenemen. Het doel hiervan is de vermindering van somberheid. Veel mensen met depressieve klachten merken dat ze steeds minder activiteiten ondernemen. Om een idee te krijgen van de dingen die u niet meer doet, en wat u nog wel doet, vragen wij u op een formulier (registratieformulier 1) bij te houden wat u doet. Ik zal met u een voorbeeld uitwerken, zodat u weet wat de bedoeling is.

De vicieuze cirkel kan als volgt uitgelegd worden:

Als u weinig meer onderneemt, krijgt u minder voldoening en dat kan ertoe leiden dat u zich nog somberder gaat voelen. Wanneer u minder doet dan u van uzelf gewend bent, dan bestaan de dingen die u nog wel doet vaak uit minder plezierige activiteiten. Wij gaan ervan uit dat wanneer u weinig meer doet, dit de somberheid in stand houdt. U zit als het ware in een vicieuze cirkel; hoe somberder u bent, hoe minder u onderneemt (en vooral de plezierige activiteiten vallen weg), hoe minder voldoening u krijgt en hoe somberder u vervolgens wordt. Zullen we eens samen kijken of dit op u van toepassing is?

In figuur 4.6 is de vicieuze cirkel weergegeven.

99

100

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

De belangrijkste gedragsmatige interventies die voortvloeien uit dit model zijn gericht op het uitbreiden van potentieel plezierige activiteiten. Alvorens overgegaan kan worden op deze interventie is het noodzakelijk in kaart te brengen wat een patiënt dagelijks onderneemt. Door registratie wordt inzichtelijk gemaakt wat de relatie is tussen de activiteiten en de stemming. Hiervoor worden dagboekformulieren gebruikt waarin de patiënt gevraagd wordt het tijdstip, de activiteit zelf en de stemming te omschrijven. Daarnaast dient de patiënt aan te geven of het een noodzakelijke activiteit is (zoals afwassen of rekeningen betalen) of een plezierige activiteit. Afhankelijk van het activiteitenniveau van de patiënt moet een keus gemaakt worden ten aanzien van de frequentie van registreren. Het is verstandig hiermee een begin te maken in de sessie samen met de patiënt, zodat mogelijke knelpunten ter plekke kunnen worden opgelost. Onze ervaring is dat de directe effecten van het registreren van het eigen activiteitenpatronen zowel positief als negatief kunnen zijn. Zo kan een depressieve patiënt ontdekken dat hij veel meer doet dan hij dacht (dus negatieve gedachten over eigen activiteitenpatroon). Maar we zien ook regelmatig dat patiënten somberder worden van het registreren omdat het bevestigt dat ze weinig meer doen en overwegend een zeer negatieve stemming hebben. Het uitbreiden van potentieel plezierige activiteiten volgt na de inventarisatie van de huidige activiteiten middels registratie (één à twee weken). Bij het zoeken naar plezierige activiteiten is van groot belang om na te gaan of deze daadwerkelijk plezierig zijn. Zo gaf een patiënte aan het prettig te vinden om met haar zoontje te knutselen. Maar nadat ze dit had gedaan bleek dat het voor haar een negatieve activiteit was. Ze voelde zich daardoor schuldig en dacht dat ze een slechte moeder was. Ook in de tijd dat ze niet depressief was vond ze dit geen prettige activiteit, maar ze vond van zichzelf dat ze dit als moeder zou moeten doen en daar ook plezier aan zou moeten beleven. Het betrof hier niet een plezierige activiteit, maar

Figuur 4.6 De vicieuze cirkel van activiteiten.

minder voldoenin g

so mb e

it te ivi act

erh eid

r minde

en

na t oe

m

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

zoals de patiënte zelf zei een ‘moet’-activiteit. Van belang is om rekening te houden met het feit dat de uitbreiding met name potentieel plezierige activiteiten betreft. Gedragsmatige activatie is specifieker dan activeren in algemene zin. Deze activiteiten moeten samen met de patiënt gezocht worden. Bij mensen met ernstige depressies zijn er regelmatig geen plezierige activiteiten meer. Onderscheidend criterium voor de (aanvankelijke) keuze van de activiteit is dan niet de mate van plezier, maar er kan ook gedacht worden aan activiteiten die de spanning verminderen of de tijd wat sneller voorbij laten gaan. Ook kan er met de patiënt gezocht worden naar activiteiten die voor het ontstaan van deze depressie plezierig waren. Het soort activiteit moet natuurlijk afgestemd worden op het huidige activiteitenniveau en de ernst van de depressie. Gedacht kan worden aan activiteiten als mooie muziek opzetten en een aantal keren wandelen in de week. Bij een patiënt met een ernstige depressie kan gedacht worden aan kleine stappen, zoals even in de zon zitten, een bad nemen en dergelijke. Doorgaans heeft een depressieve patiënt voortdurend de indruk te falen. Om dit te doorbreken en de hoop en het vertrouwen in de therapie en therapeut te vergroten is het belangrijk dat de kans op slagen zo groot mogelijk is. Hierbij speelt de therapeut een belangrijke rol. Het is bij gedragsmatige activatie van belang dat dit stemmingsonafhankelijk ‘gepland’ wordt: de patiënt moet van tevoren inplannen wanneer de activiteit wordt ondernomen. De activiteit moet ook haalbaar zijn op de meest slechte momenten. Indien de patiënt op dit moment nog veel onderneemt, zou in overleg met de patiënt het aantal ‘moet’-activiteiten allereerst (tijdelijk) teruggebracht moeten worden. Vervolgens wordt het aantal potentieel plezierige activiteiten stap voor stap uitgebreid in nauw overleg met de patiënt. De Pleasant Event Schedule is een vragenlijst met tal van voorbeelden met plezierige activiteiten waarin de frequentie en de beleving kan worden ingevuld en vorderingen kunnen worden bijgehouden (Albersnagel, Emmelkamp & Van den Hoofdakker, 1998). Deze kan gebruikt worden om voorbeelden te vinden van plezierige activiteiten, maar ook om gedurende de behandeling te zoeken naar het uitbreiden van andersoortige plezierige activiteiten (bijvoorbeeld niet uitsluitend het aantal wandelingen uitbreiden maar ook andersoortige activiteiten, zoals sociale activiteiten). 4.4.4

Thema’s

Wijzigen van de automatische negatieve gedachten is in veel gevallen niet voldoende (‘Ik weet wel dat ik er anders tegenaan moet kijken, maar het voelt niet anders’). Na een aantal sessies wordt de aandacht gericht op het verduidelijken en bewerken van de onderliggende attitudes of schema’s die centraal staan in de moeilijkheden van de patiënt. Het opsporen van deze schema’s vindt hoofdzakelijk plaats door stil te staan bij de centrale thema’s die in de dagboeken en in de therapiesessies aan de orde zijn geweest. De volgende thema’s zijn met name bij depressieve patiënten van belang: − inactiviteit;

101

102

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

− negatieve zelfopvattingen en hoge eisen stellen aan zichzelf; − verantwoordelijkheid en schuld; − verlies. Inactiviteit Inactiviteit en apathie kunnen bij patiënten met een ernstige depressie een grote belemmering vormen voor het doen van huiswerk voor de cognitieve therapie, omdat zich in het dagelijkse leven van deze patiënten nog nauwelijks gebeurtenissen voor de cognitieve therapie voordoen. Het geven van registratieopdrachten kan dan zelfs te veel gevraagd zijn in de eerste fase van de behandeling. Dit is op te lossen door aanvankelijk de registraties met de patiënt in de sessie zelf te doen. Daarnaast helpt het soms door mensen te vragen de gedachten en gevoelens te laten inspreken in een recorder of mobiele telefoon (met opnamefunctie) in plaats van het te laten opschrijven. Ook kan gedacht worden aan een zeer laagfrequente opdracht (een keer per week). In de regel wordt bij deze mensen na de uitleg van de rationale begonnen met registratie van dagelijkse activiteiten om een goed beeld te krijgen van het activiteitenniveau van de patiënt. Binnen deze groep is de apathie en het vermijdingsgedrag vaak zo groot, dat het de voorkeur verdient om de behandeling in eerste instantie te richten op verhoging van het activiteitenniveau (met name potentieel plezierig gedrag). Hierbij dient het activiteitendagboek als uitgangspunt. Uitvoerige bespreking van de geregistreerde activiteiten levert veel informatie op over de negatieve gedachten die bij de patiënt een rol spelen. Ideeën van de patiënten over hun activiteitenniveau of stemmingsniveau kunnen direct getoetst worden.

Gerard meldde in het eerste gesprek dat hij de hele dag op de bank lag en dat zijn stemming altijd somber was (‘Wat ik ook doe, ik voel me de hele dag ellendig’). Inspectie van de dagboeken in de volgende zitting leverde echter het ‘bewijs’ op dat deze gedachten van Gerard niet overeenstemmen met de geregistreerde werkelijkheid. Gerard ligt per dag tussen de anderhalf en vier uur op de bank, en in het weekend helemaal niet. De stemming fluctueert over de dag, wat samen lijkt te hangen met activiteiten die hij met zijn partner of kinderen onderneemt; dergelijke activiteiten leiden tot een stemmingsverbetering.

De belangrijkste negatieve opvattingen die aan de inactiviteit en het vermijdingsgedrag ten grondslag liggen, worden gevonden door patiënten te vragen waarom zij bepaalde activiteiten niet meer ondernemen of door hen voor te stellen bepaalde activiteiten weer te gaan ondernemen.

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

Uit de redenen die Gerard aangeeft voor zijn inactiviteit komt een aantal negatieve automatische gedachten naar voren: ‘Dat lukt me toch niet’, ‘Ik ben er te moe voor’, ‘Ik zou me daarna alleen nog maar beroerder voelen’ en ‘Ik ben toch maar een last voor andere mensen’.

Dergelijke gedachten worden eerst op socratische wijze uitgedaagd door de geloofwaardigheid ervan te onderzoeken (bewijzen voor en tegen) en door het effect ervan te bespreken op de stemming en het gedrag. Op deze manier werd bij Gerard bereikt dat hij enige afstand kon nemen ten opzichte van zijn ideeën en hij zich voornam de volgende week enige activiteiten te ontplooien (schaken, met partner naar de film gaan). Niet iedere patiënt kan echter uitsluitend door middel van een socratische dialoog gemotiveerd worden het activiteitenniveau te verhogen. In dergelijke gevallen verdient het aanbeveling de gedragsmatige interventies meer ruimte te geven, bijvoorbeeld door een gedragsexperiment op te zetten.

Laura neemt het zichzelf kwalijk dat ze er niet toe komt om de huishouding naar behoren te doen. Ze koopt nog enkel kant-en-klare maaltijden bij de supermarkt of bestelt pizza’s. Thuis is het een rommel geworden, onder meer omdat het al ruim een week geleden is dat ze voor het laatst heeft gestofzuigd. Laura vertelt dat ze de energie niet heeft en dat ze zich alleen maar nog beroerder zou voelen als ze iets zou doen. Voorafgaande aan en als motivatie voor het verhogen van het activiteitenniveau, stelt de therapeut voor een gedragsexperiment te doen. Er wordt afgesproken dat ze de komende zaterdag gedurende een half uur de huiskamer gaat stofzuigen om de gedachte te toetsen dat ze zich alleen maar nog beroerder zou voelen. De stemming wordt vooraf en achteraf geregistreerd.

Essentieel bij het opzetten van gedragsexperimenten is om patiënten zodanig te motiveren dat zij het experiment niet als een opdracht zien, maar als een zinvolle manier om na te gaan of hun ideeën kloppen. De uitkomsten van het experiment moeten zorgvuldig geëvalueerd worden om na te gaan of de conclusie die de patiënt heeft getrokken wel terecht is. Hoewel depressieve patiënten over het algemeen vooraf onderschatten wat ze aankunnen, zijn ze sterk geneigd achteraf hun prestaties te diskwalificeren: ‘Dat kan toch iedereen? Wat stelt het voor?’ Door de uitkomsten van het experiment te plaatsen in het licht van de oorspronkelijke vraagstelling wordt de aandacht gericht op wat wel gelukt is. Negatieve zelfopvattingen en hoge eisen Depressieve patiënten hebben vaak negatieve attitudes over zichzelf. Zij stellen hun waarde als persoon afhankelijk van externe factoren: van wat

103

104

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

(zij denken dat) anderen van hen vinden, van de waardering die zij krijgen of van de prestaties die zij leveren. Vaak ook vergelijken zij zichzelf daarbij met anderen waardoor zij, door een gekleurde interpretatie van de werkelijkheid, steeds als de ‘mindere’ uit de bus komen. Het bewijs voor hun negatieve attitude vinden patiënten in allerlei gebeurtenissen, zoals voor de attitude: ‘Als iemand mij niet moet, dan komt dat doordat ik niet deug.’ Om deze attitude te identificeren kunnen verschillende strategieën gevolgd worden. Doorgaans is aan de hand van de besprekingen van situaties op het registratieformulier een rode draad te ontdekken in de vorm van terugkerende thema’s, zoals mislukken en minderwaardig zijn, waaruit bijvoorbeeld de onderliggende attitude ‘Alleen als je perfect bent, ben je iemand’ valt op te maken. Het gebruik van de disfunctionele attitudelijst (DAS, Douma, 1991) kan bruikbaar zijn. Ook het taalgebruik van de patiënt kan aanwijzingen geven over het belang van dit thema, zoals: ‘Ik ben waardeloos’, ‘Dat kan ik toch niet’ en ‘Niemand vindt mij aardig’.

Laura is 42 jaar oud en heeft de afgelopen twintig jaar inmiddels een aantal depressieve episodes gehad. In die periode is ze drie keer effectief behandeld met antidepressiva. Haar nieuwe huisarts verwees haar echter dit keer door voor CGT om ‘de onderliggende oorzaken aan te pakken’ In het eerste gesprek kwamen onder meer de volgende life-events naar voren: − Een kritische moeder die haar voortdurend met haar zus vergeleek. − Een van kinds af aan moeilijke relatie met haar oudere zus die zeer ambitieus was. − De teleurstelling van haar ouders toen ze niet voor haar eindexamen havo was geslaagd. Laura is haar leven lang al behept met een laag gevoel van eigenwaarde. Steeds heeft ze het gevoel niet goed genoeg te zijn, wat ze in haar leven ook bereikt heeft. Ze is voortdurend kritisch op zichzelf, op wat ze presteert, op haar uiterlijk en ook op het feit dat ze zich al zoveel jaren depressief voelt. Ze heeft het idee in al haar rollen te falen. Ze moet aan hoge verwachtingen voldoen. Ze moet de perfecte huisvrouw, dochter, echtgenote en moeder zijn. In vrijwel alle situaties die in de eerste sessies aan de orde komen is haar conclusie dezelfde: ik ben niet goed genoeg. In eerste instantie probeert de therapeut samen met Laura tot een meer realistische evaluatie van de betrokken situaties te komen. Hiermee wordt onder meer bereikt dat ze enige afstand kan nemen tot deze negatieve zelfbeoordelingen in die situaties en kan bezien of haar conclusies nog staande te houden zijn. Daarna gaat de therapeut samen met haar op zoek naar de ontstaansgeschiedenis van dit negatieve zelfbeeld. Ze realiseert zich dan een aantal momenten vroeger thuis waarin ze van haar moeder sterk het gevoel kreeg

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

niet goed genoeg te zijn. Ze kan zich heel precies een paar situaties voor de geest halen waarbij sterke gevoelens van verdriet en boosheid naar boven komen. De situaties worden vervolgens uitvoerig besproken onder meer vanuit het perspectief van nu. Laura beseft ook hoe ze maar steeds bezig is om aan de verwachtingen van anderen te voldoen, ook aan die van haar kritische echtgenoot. De onderliggende attitude wordt als volgt geformuleerd: als ik niet aan de verwachting van anderen voldoe maar doe wat ik zelf wil, zullen ze me afwijzen. Deze attitude heeft geleid tot de perfectionistische eisen waaraan ze moet voldoen. Vervolgens wordt de aandacht gericht op haar eigen verwachtingen, wensen en behoeftes. Ze ontdekt dat ze niet meer goed weet wat ze zelf wil en wat haar behoeftes zijn. Bovendien roept de bewustwording van je gedragen volgens wat je wilt in plaats van wat je moet, de angst op om egoïstisch te zijn en een persoon te worden die eist dat anderen doen wat zij wil.

Er is een aantal specifieke technieken gebruikt in de behandeling van Laura. We bepreken er hier twee. Laura vindt zichzelf onder meer een slechte moeder. De continuümtechniek met concrete criteria is een effectief hulpmiddel om dergelijke attitudes te onderzoeken.

De globale oordelen die Laura gebruikt (‘goede’ moeder tegenover ‘slechte’ moeder) worden hierbij op de uiteinden van een lijn geplaatst. Vervolgens wordt Laura gevraagd zichzelf op deze lijn te plaatsen. De globale oordelen worden daarna uitgedrukt in concrete gedragingen (subdimensies). Deze dimensies scoort Laura eerst voor zichzelf en vervolgens voor twee andere personen, iemand die ze een goede moeder vindt en iemand die ze een slechte moeder vindt (haar schoonmoeder). Ten slotte geeft ze zichzelf opnieuw een plaats op de hoofddimensie (figuur 4.7).

Door het begrip moeder genuanceerd en meerdimensionaal te evalueren kan Laura op een meer genuanceerde wijze naar haar eigen opvatting kijken en worden haar hoge eisen en verwachtingen zichtbaar. Het uitdrukken van dimensies in concrete gedragingen levert bovendien vaak richtlijnen op voor gedragsveranderingen. Laura ontdekte bijvoorbeeld dat ze in een aantal situaties te weinig grenzen stelt aan het gedrag van haar kinderen. De oorspronkelijke conclusie naar aanleiding van die situaties (‘Ik ben een slechte moeder’), kon daarmee veranderd worden in een bewerkbaar probleem.

105

106

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 4.7 Zelfbeoordeling van Laura op het continuüm goede moeder-slechte moeder en op de concrete criteria. (M = slechte moeder, G = goede moeder, ik = Laura, ik (1) = zelfbeoordeling voor de analyse, ik (2) = zelfbeoordeling na de analyse.)

Een belangrijk probleem van Laura is uiteraard haar negatieve zelfbeeld. Er bestaat een aantal technieken om hierop in te gaan (hoofdstuk 3, 8 en 13). In de beschreven behandeling heeft de therapeut een techniek gevolgd die we hier kort zullen beschrijven:

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

− Als eerste wordt de kern van Laura’s negatieve zelfbeoordelingen benoemd (ik ben niet goed genoeg). − De therapeut stimuleert haar daarna om aspecten van zichzelf te benoemen die met deze opvatting in tegenspraak zijn (Klopt het eigenlijk wel wat je over jezelf denkt? Ben je altijd niet goed genoeg? In alle opzichten?). − Vervolgens legt de therapeut de rationale uit (Je bent te zeer gericht geraakt op het idee niet goed genoeg te zijn en vergeet daarbij situaties waaruit het tegendeel blijkt. Het is belangrijk om deze positieve aspecten van jezelf meer in je zelfbeoordeling te betrekken). − Hij vraagt haar een betoog te schrijven waarin aspecten van goed genoeg zijn prominent aan de orde komen. Het is handig om hier bijvoorbeeld de metafoor van de advocaat te gebruiken. Die benadrukt immers de goede kanten van zijn cliënt en voert verzachtende omstandigheden aan voor de slechte kanten. − Vervolgens vraagt de therapeut Laura een beeld te beschrijven aan de hand van haar opstel waarin bij uitstek aspecten van wel goed genoeg zijn blijken. Hij laat haar dit beeld visualiseren. − Als laatste stap stelt de therapeut Laura voor om een aantal visualisatieoefeningen te doen. Deze oefeningen worden in de sessie uitgevoerd maar het is de bedoeling dat ze deze gaat toepassen in actuele situaties waarin de negatieve zelfbeoordelingen zich voordoen de komende tijd. Daarbij is het raadzaam dat de patiënt ook wat betreft lichaamshouding en gelaatsuitdrukking aanneemt die hoort bij goed genoeg en zelfverzekerd zijn.

Verantwoordelijkheid en schuld In de zelfkritiek van depressieve patiënten zit vaak een element van verantwoordelijk zijn en schuld. Depressieve patiënten hebben de neiging om zich overmatig verantwoordelijk te voelen voor negatieve gebeurtenissen (het is mijn schuld dat het misliep) of voor het gedrag van andere mensen (personaliseren). Schuldgevoelens zijn veelvoorkomende symptomen van een depressie en gekoppeld aan gevoelens van minderwaardigheid of waardeloosheid. De patiënt heeft het idee in alles te falen en alles te verpesten. Hij vindt zichzelf minderwaardig aan anderen en heeft de neiging om alles wat hij doet en wat hij in het verleden gedaan heeft, in een negatief daglicht te stellen. Hij maakt zichzelf verwijten dat hij een slechte partner is, een mislukte ouder, een falende werknemer. Hij voelt zich schuldig omdat hij vindt dat hij in alles tekortschiet. Als de depressie voortduurt, kan hij zichzelf verwijten maken over zaken die vroeger verkeerd gegaan zijn. Kleine gebeurtenissen worden nu gezien als grote fouten of mislukkingen. In bijzondere omstandigheden, zoals bij het overlijden van een kind, is het soms moeilijk uit te maken of het zelfverwijt bij een depressie hoort. Ook zonder depressie maken mensen zich onder deze omstandigheden verwijten passend in het kader van een rouwreactie. Als deze schuldgevoelens echter een overmatig karakter aannemen, als ze bijvoorbeeld alsmaar toenemen, dan is er waarschijnlijk sprake van depressieve schuldgevoelens.

107

108

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Soms maken patiënten zichzelf verwijten over gebeurtenissen waarmee zij moeilijk in verband gebracht kunnen worden. Zo is het zeer onwaarschijnlijk dat de patiënt de oorzaak is van natuurrampen of andere ellende in de wereld. Als een patiënt ervan overtuigd is een dergelijke gebeurtenis toch op zijn geweten te hebben, dan is er waarschijnlijk sprake van een depressie met psychotische kenmerken. Schuldgevoelens zijn soms deels gebaseerd op het daadwerkelijk tekortschieten van de depressieve patiënt. Op het werk functioneert hij inderdaad minder goed, de huishouding wordt daadwerkelijk verwaarloosd, de kinderen krijgen objectief gezien weinig aandacht sinds hij depressief is. Dit tekortschieten is echter het gevolg van de depressie. Maar de patiënt beschouwt het niet als een consequentie van de depressie maar opnieuw als een persoonlijk falen. Veelgebruikte technieken voor overmatige verantwoordelijkheidsgevoelens en schuldgevoelens zijn: − Dubbele standaard aantonen: door bijvoorbeeld de dubbele standaard te tonen kan de patiënt inzien dat aan het eigen gedrag veel hogere eisen gesteld worden dan aan dat van anderen. (‘Als iemand anders dat zou overkomen, zou je hem dan ook zo veroordelen?’). − Het taartdiagram. Bij het taartdiagram (paragraaf 3.4.4, figuur 3.4 en 10.3.3, overschatting van verantwoordelijkheid) worden de volgende stappen gezet: − Bepaal de negatieve gebeurtenis of uitkomst waarvan de patiënt zichzelf de schuld geeft. − Maak een lijst van alle mogelijke redenen waarom deze gebeurtenis plaatsvond met inbegrip van de eigen rol van de patiënt, de rol van anderen en de rol van de situatie. Houdt ook rekening met pech, toeval of onbekende oorzaak. Als de patiënt het moeilijk vindt andere verklaringen te vinden, laat hem dan de rol van z’n eigen advocaat spelen die nieuwe invalshoeken voor de situatie moet aandragen. − Geef voor elk van de verklaringen een waarschijnlijkheidscore in percentages. Begin met de alledaagse verklaring te scoren. Herhaal dit proces tot een totaal van 100% is bereikt en de patiënt het gevoel heeft dat de toegekende percentages kloppen, en laat hierbij de patiënt zichzelf pas als laatste scoren (binnen het overgebleven percentage). − Alle interpretaties bij elkaar opgeteld moeten een 100% verklaring vormen voor de gebeurtenis. − Geef de diverse percentages van de interpretaties weer in een taartpuntdiagram. − Bespreek de resultaten in het licht van de oorspronkelijke interpretatie.

Saskia was erg somber naar aanleiding van het kinderfeestje ter gelegenheid van de verjaardag van haar zoontje. ‘Het is mijn schuld dat het feestje mislukt is’. Bij de bespreking van de gebeurtenissen worden met name haar alles of niets-conclusie met betrekking tot de schuldvraag ter discussie

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

109

gesteld. Aan de hand van de stappen van de taartdiagramtechniek wordt vervolgens een lijstje gemaakt van alle mogelijke oorzaken voor de gang van zaken op het feestje. Uiteindelijk ziet het lijstje er als volgt uit: − Taart was mislukt. Zoontje had de oven opengedaan toen de taart nog niet klaar was. Taart was ingezakt (1%). − Er waren een paar etters van kinderen bij. Een paar schreeuwers en een paar die niets leuk vonden (10%). − Het regende de hele middag waardoor ze zich moesten vermaken in de veel te kleine huiskamer (39%). − Een van de moeders die zou komen helpen, kwam niet opdagen (25%). − Een paar ouders haalden hun kinderen veel later op dan afgesproken (5%). − Mijn aandeel (20%). De percentages werden vervolgens in een taartdiagram gezet. zoontje

andere kinderen

mijn schuld

ouders

regen

andere moeder

Figuur 4.8 Taartdiagram van de gedachte: het is mijn schuld dat het feestje is mislukt.

Verlieservaringen Depressieve patiënten hebben over het algemeen sterk de neiging om te kijken naar wat ze niet (meer) hebben. Verlieservaringen spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de instandhouding van depressieve klachten. Beck (1987) beschouwt gevoelens met betrekking tot falen en verlies als de voornaamste gevoelens van een depressie.

110

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Verlieservaringen hebben doorgaans betrekking op verlies van personen, status of eigenwaarde. Volgens Beck (1987) zijn sommige mensen meer kwetsbaar voor verliezen in het domein van relaties, anderen meer in het domein van prestaties en onafhankelijkheid. Niet iedereen wordt depressief na een verlieservaring. Wat zijn nu de factoren die het risico op een depressie verhogen? Volgens de cognitieve theorie vertonen alle depressieve patiënten, als ze eenmaal depressief zijn, dezelfde negatieve cognities. Maar in de route naar het begin van een (reactieve) depressie speelt een aantal samenhangende factoren een rol. Beck (1987) gaat ervan uit dat de niet-endogene unipolaire depressie het resultaat is van de interactie tussen: − disfunctionele opvattingen over de betekenis van bepaalde ervaringen; − het toekennen van grote waarde aan het belang van de ervaring; − de aanwezigheid van een relevante stressor; − persoonlijkheidsstijl. Volgens Beck (1987) zijn een tweetal persoonlijkheidsstijlen te onderscheiden die beschouwd kunnen worden als kwetsbaarheidsfactoren voor het ontstaan van een depressie: de afhankelijke/sociotropische persoonlijkheidsstijl en de autonome persoonlijkheidsstijl. Deze persoonlijkheidsstijlen zijn te situeren op de uiteinden van een continuüm. Zij bepalen in hoge mate de waarde die aan het belang van ervaringen wordt toegekend en het soort stressor dat disfunctionele opvattingen kan activeren. Aan de ene pool is er de kwetsbaarheidsfactor van de afhankelijkheid of sociotropie. Dit verwijst naar mensen die afhankelijk zijn van liefde, waardering en acceptatie van anderen. Zij stellen zich overmatig afhankelijk op van de omgeving. Zij verwachten voortdurend ondersteuning en bevestiging. Hun zelfbeeld laten ze afhangen van de waardering die ze krijgen van anderen. Hun probleemoplossende vaardigheden zijn vaak gering en ze schatten hun interpersoonlijke vaardigheden laag in. Deze personen zijn gevoelig voor life-events op het gebied van persoonlijke relaties. Erbij horen is voor hen een belangrijk thema. Ze zijn dan ook kwetsbaarder voor depressie bij verlies, conflicten (dreigend verlies) en afwijzing. De andere pool omvat de kwetsbaarheidsfactor van zelfkritisch perfectionisme en autonomie. Deze personen zijn zeer kritisch naar zichzelf, stellen perfectionistische eisen aan hun prestaties, en presenteren zich zeer zelfstandig. Ze zijn echter uiterst gevoelig voor kritiek die ze snel op zichzelf betrekken. Ze houden zich vooral bezig met de mogelijkheid van falen en trachten doorgaans de controle op de omgeving te maximaliseren om de kans op falen en kritiek te verminderen. Deze personen zijn gevoelig voor negatieve life-events die hun sterke doelgerichtheid in de weg staan. Prestaties leveren is voor hen een centraal thema. Als dat niet lukt, gaan ze gebukt onder hevige zelfkritiek. Als een verlieservaring eenmaal tot een depressie heeft geleid, dan gaat dit gepaard met een negatieve kijk op de huidige levenssituatie (‘Mijn leven

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

is totaal verwoest’), op de toekomst (‘Het is hopeloos, ik word nooit meer gelukkig’) en op de patiënt zelf (‘Ik heb gefaald’).

Robert werkte bij de administratie van een garagebedrijf. Met zijn baas bestond al enige tijd een moeizame relatie en bij een reorganisatie moest hij het veld ruimen. In het begin ervoer Robert het ontslag als een opluchting. Maar toen het niet lukte om snel een andere baan te vinden, is hij sterk gaan twijfelen aan zichzelf en is hij ervan overtuigd geraakt gefaald te hebben en niets meer waard te zijn. Hij voelt zich onzeker onder de mensen en heeft de neiging zich terug te trekken. De toekomst ziet hij met somberheid tegemoet.

In de behandeling van Robert werd veel aandacht besteed aan de gebeurtenissen rondom zijn ontslag en werden de conclusies die hij getrokken had over zichzelf, zijn leven en de toekomst op socratische wijze uitgedaagd. Hierdoor ging hij zich onder meer realiseren dat hij voor het ontslag een veel positiever en genuanceerder beeld van zichzelf had (‘Ik ben redelijk goed in mijn werk. Ik heb mijn sterke en zwakke kanten’). Dit inzicht had een positief effect op zijn stemming. Bovendien maakte het de weg vrij om te bespreken wat de mogelijkheden (of zelfs de voordelen) van de nieuwe situatie zijn: hij kon nu een lang gekoesterd ideaal waarmaken om een eigen onderneming te starten. Rouwen na een verlieservaring is noodzakelijk om het verlies te kunnen verwerken. Doorgaans is rouw na het verlies van een dierbare geen reden om in therapie te gaan. In de meeste gevallen doet de tijd zijn werk. Een normaal rouwproces kent een aantal fasen waarin verschillende emoties en gedachten een rol spelen: − Na een verlies komt de persoon gewoonlijk in een toestand van verdoving. Hij realiseert zich nog niet ten volle wat er eigenlijk gebeurd is. − Daarna volgt een reactie van ongeloof of ontkenning. Hij veronderstelt dat de situatie zich niet heeft voorgedaan of dat de situatie op een of andere manier nog ongedaan gemaakt kan worden. − Vervolgens ervaart hij woede en verzet. Hij voelt zich slachtoffer van een onrechtvaardig lot. − Dan volgt de fase van gevoelens van wanhoop en verdriet. De volle betekenis van het verlies dringt door, evenals het besef van de onomkeerbaarheid ervan. − Ten slotte komt hij in de fase van integratie en het open staan voor nieuwe banden. Het is van belang om onderscheid te maken tussen de depressieve gevoelens bij rouw en een depressieve stoornis. Bij rouw is er (nog) geen sprake van anhedonie, geen aanhoudende somberheid (weken, maanden), geen gevoelens van geringe zelfwaarde en laag zelfvertrouwen, geen aanhoudende schuldgevoelens zonder duidelijke reden (schuldgevoelens die niet

111

112

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

gerelateerd zijn aan het verlies van een dierbare), en geen langdurend onvermogen om de normale dagelijkse taken en activiteiten te vervullen. Zodra de symptomen van rouw gedurende enkele maanden in ernstige mate voortduren en er sprake is van onvermogen om normaal te functioneren, is het raadzaam te onderzoeken of er inmiddels sprake is van een depressie. Er bestaat geen ‘vastgestelde’ tijd voor een normaal rouwproces. Gecompliceerde rouw is een vorm van gestagneerde rouw die eveneens van de depressieve stoornis dient te worden onderscheiden. Bij normale rouw neemt de intensiteit af na verloop van tijd (na ongeveer zes maanden). Over het algemeen gesproken is iemand dan weer in staat zijn leven enigszins op te pakken. Bij gestagneerde rouw echter lukt dat niet en is iemand in één van de eerste vier fases blijven steken. Gecompliceerde rouw wordt gekenmerkt door het voortduren van de symptomen gedurende vele maanden of zelfs jaren. Voor de DSM-V is overigens voorgesteld om pathologische rouw zelf als stoornis op te nemen (Bereavement related disorder, www.dsm5. org). Het onderscheid tussen de depressieve gevoelens bij rouw en een depressieve stoornis is van belang omdat de focus van de behandeling anders ligt. Bij een (normaal of gestagneerd) rouwproces wordt de behandeling gericht op de verlieservaring. In principe worden de genoemde fasen van een rouwproces daarbij als uitgangspunt genomen. De therapeut dient in de behandeling met name alert te zijn op schuldgevoelens (ik had het kunnen voorkomen, ik had meer moeten doen) en op gevoelens van hopeloosheid (ik kom er nooit meer uit, ik word nooit meer gelukkig). Tijdens die behandeling wordt veel aandacht besteed aan relatie met de overledene en aan de betekenis van het verlies voor de patiënt. De therapeut helpt de patiënt om de veranderde realiteit onder ogen te zien en om met de daarbij behorende gevoelens om te gaan. Hij helpt de patiënt weer in het heden te leven in plaats van in het verleden. Ten slotte wordt de aandacht gericht op het vinden van een nieuw perspectief zodat weer hoop kan ontstaan.

4.5

Valkuilen zetten

Bij de uitvoering van CGT bij depressieve patiënten kan een aantal problemen optreden. Hopeloosheid komt veel voor bij depressie en is tevens een voorspeller van suïcidaliteit. Het is van belang hier regelmatig naar te vragen. De therapeut kan de patiënt herhaaldelijk laten weten dat diens problemen niet onoplosbaar zijn ofwel dat de depressie kan opklaren. Het is daarnaast van belang om alert te zijn op de overdracht van hopeloosheid naar de therapeut of het behandelend team in de kliniek. Veel depressieve patiënten kunnen zo overtuigend zijn in het overdragen van de hopeloosheid, dat ook de therapeut begint te geloven dat het hopeloos is. Dit laatste komt met name veel

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

voor bij chronische varianten, zoals de chronische depressie en de dysthymie of wanneer er sprake is van complexe problematiek. Kenmerkend voor een depressie is een negatieve terughoudende attitude. Deze attitude hebben de meeste depressieve patiënten ook ten aanzien van de behandeling, zeker in het begin. Het is van belang hoop te geven, maar de therapeut moet proberen te voorkomen dat hij als een vertegenwoordiger de patiënt overtuigt. Dit is mogelijk door terug te geven dat je bijvoorbeeld blij bent met de kritische houding of de terughoudendheid van de patiënt en dat je het voldoende acht als de patiënt de eerste vijf tot zeven weken het een kans wil geven. Na die periode volgt een tussentijdse evaluatie. Een probleem doet zich voor als de patiënt zijn huiswerk niet of onvoldoende heeft uitgevoerd. Ga altijd na wat daarvoor de redenen zijn geweest. Daarbij dient de therapeut eerst na te gaan of de instructies duidelijk waren en onthouden zijn. Heeft de therapeut er bijvoorbeeld op toegezien dat de patiënt de huiswerkinstructies heeft genoteerd? Huiswerkproblemen kunnen te maken hebben met de moeilijkheidsgraad van het huiswerk (te moeilijk of te veel), met angst om te falen (‘Ik kan het niet’), of met de angst dat de depressie erger wordt als er aandacht aan wordt besteedt. Regelmatig worden patiënten wanhopig bij het idee dat ze iets moeten registreren waardoor ze hun registratie niet uitvoeren. Probeer met de patiënt te achterhalen of er sprake was van deze wanhoop en waardoor de wanhoop toesloeg, was het te veel, helpt het om eerst eens alleen gedachten en gevoelens op te schrijven? Zit het probleem in het schrijven, helpt het om het in te spreken op een voicerecorder of met de mobiele telefoon in plaats van schrijven? Andere specifieke kenmerken van depressie zijn moeheid en interesseverlies. De patiënt geeft aan tot niets te komen, dus ook niet tot huiswerk. De therapeut dient bij het opgeven van het huiswerk in te schatten of deze taak voor de patiënt haalbaar is. In plaats van te vragen de hele week de stemming en gedachten te registreren, kan het zinnig zijn dit in eerste instantie te beperken tot een dagdeel. Het is zinvol daarbij goed na te vragen welk moment van de dag het beste uitkomt, rekening houdend met alle mogelijke denkbare belemmeringen. Ook het voor depressieve patiënten zo kenmerkende perfectionisme kan een hinderpaal vormen bij de uitvoering van huiswerkopdrachten: ‘Ik moet het perfect doen anders is het zinloos’. Angst voor een negatieve beoordeling door de therapeut kan eveneens een rol spelen. In het geval van angst voor negatieve beoordeling van de therapeut of perfectionisme worden de daarmee verbonden disfunctionele cognities geëxploreerd en uitgedaagd. Daarnaast kan het soms helpen om de huiswerkopdrachten in dergelijke gevallen niet in te nemen, maar deze bij de patiënt te laten terwijl deze met het dagboekformulier in de hand de strekking ervan bespreekt. Allereerst is het (herhaaldelijk) motiveren van de patiënt voor de behandeling in zijn totaliteit en voor het uitvoeren van huiswerkopdrachten essentieel en stelt het bij depressieve patiënten extra eisen. De wijze waarop de therapeut de huiswerkopdrachten brengt en omgaat met ‘moeilijk’ gedrag van de patiënt, bepaalt voor een belangrijk deel het verloop van de

113

114

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

behandeling. Lange (1990) noemt een aantal motiveringstechnieken die de therapeut ter beschikking staan en die goed bij depressieve patiënten toegepast kunnen worden. Met name het geven van hoop is zeer belangrijk bij depressieve patiënten. Daarnaast kan het verstandig zijn een judotechniek te gebruiken om een machtsstrijd te voorkomen indien congruente methoden niet aanslaan. Bij de uitvoering van cognitieve therapie bij depressieve patiënten kan zich verder een probleem voordoen als de therapeut in plaats van socratische vragen stellen (en het aanleren deze socratische vragen zichzelf te stellen), de patiënt gaat overtuigen of de discussie aangaat met patiënten over hun opvattingen. Iets dergelijks gebeurt als de therapeut zelf de bewijzen gaat leveren voor de onjuistheid van de ideeën van de patiënt. Deze valkuil is levensgroot aanwezig bij depressieve patiënten, die stil en vaak wanhopig zijn of veel huilen tijdens een sessie. Te snel willen starten met het uitdagen is eveneens een valkuil voor de therapeut. Sommige depressieve patiënten zijn vermijdend ten aanzien van de eigen negatieve gedachten en gevoelens, en hebben veel moeite hierbij stil te staan. Dit lijkt aanvankelijk niet zo, immers depressieve patiënten hebben erg veel negatieve gedachten. Maar vaak is deze vorm van rumineren een vorm van vermijding, dat wil zeggen dat men bij geen enkele negatieve gedachte echt stil staat. Zodoende starten patiënten zelf soms ook graag te snel met het uitdagen, voordat ze zich bewust zijn geworden van de wijze waarop zij de werkelijkheid vertekend waarnemen. Het uitdagen blijft zich dan op een rationeel niveau afspelen, zonder emotionele veranderingen. Het is zaak hier alert op te zijn en de patiënt te leren stilstaan bij negatieve gedachten en gevoelens. Daarnaast kan de ernst van de depressie een belemmering vormen voor cognitieve therapie. Bij patiënten met een ernstige depressie kan het negatieve denken zo overheersend zijn en de apathie zo groot dat het uitvoeren van huiswerkopdrachten lastig is. Ook bij ernstige depressies is cognitieve therapie effectief, echter niet in alle gevallen kan in het begin van de behandeling standaard huiswerkopdrachten meegegeven worden (Hollon e.a., 2005). In zulke gevallen is het tevens mogelijk te starten met het maken van de huiswerkopdrachten binnen de sessie. Binnen een klinische setting kan een verpleegkundige gevraagd worden ter ondersteuning van deze opdrachten. Bij het uitdagen is de minder complexe methode van het zoeken van bewijzen voor en tegen de negatieve gedachte (hoofdstuk 2) aan te bevelen. Daarnaast is het raadzaam de behandeling langzamer op te bouwen, bijvoorbeeld te starten met leren differentiëren in gevoel, in plaats van het leren differentiëren van situatie, gedachte en gevoel. Verder is het zinvol om de behandeling ook te richten op herstel van het activiteitenniveau en gedragsmatige interventies in te zetten. Een verhoging van het activiteitenniveau leidt bij de meeste patiënten reeds tot een stemmingsverbetering, waardoor de cognitieve therapie beter uitvoerbaar wordt.

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

4.6

Therapie-effectstudies

Cognitieve therapie is de meest onderzochte vorm van psychotherapie bij depressie. In de onlangs herziene Multidisciplinaire Richtlijn Angst en Depressie (2009/2010) zijn de resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van onder meer cognitieve (gedrags)therapie voor depressie samengebracht. Een aantal van de conclusies en aanbevelingen gebaseerd op meta-analyses en gerandomiseerde studies is (Churchill e.a., 2001; Gloaguen, Cottraux, Cucherat & Blackburn, 1998; Spek e.a., 2006; Cuijpers, Van Straten, Andersson & Van Oppen, 2008a/b; Cuijpers, Van Straten & Warmerdam, 2007; Cuijpers e.a., 2010; Hollon e.a., 2005; Vittengl, Clark, Dunn & Jarrett, 2007; Luty e.a., 2007): − Cognitieve (gedrags)therapie is een effectieve psychotherapeutische behandeling bij depressie, vergelijkbaar met de effectiviteit van antidepressieve medicatie, bij milde en matige depressies verdienen deze de voorkeur boven antidepressieve medicatie, en cognitieve (gedrags)therapie is even effectief als antidepressieve medicatie bij ernstige en recidiverende depressies. − Het is aangetoond dat de langetermijneffectiviteit van cognitieve (gedrags)therapie groter is dan die van antidepressieve medicatie en er zijn aanwijzing dat dit tevens het geval is wanneer vergeleken wordt met voortgezette antidepressieve medicatie na herstel terwijl de cognitieve (gedrags)therapie gestaakt wordt na herstel. − Bij ernstige of recidiverende depressie wordt de toevoeging van psychotherapie aan antidepressieve medicatie voorgesteld, bij voorkeur cognitieve (gedrags)therapie, ter voorkoming van een recidief. − Indien na de behandeling met antidepressieve medicatie nog restsymptomen aanwezig zijn, wordt een specifieke vervolgbehandeling met cognitieve (gedrags)therapie aanbevolen (hoofdstuk 9). Het toepassen van enkel gedragsmatige activatie lijkt even effectief als cognitieve interventies (Cuijpers e.a., 2007). Uit een systematische review van Churchill en collega’s (2001) en van Cuijpers en Dekker (2005) bleek verder dat individuele cognitieve gedragstherapie effectiever is dan groepscognitieve gedragstherapie. Er zijn geen consistente indicaties en contraindicaties voor cognitieve (gedrags)therapie bij depressie. Bij chronische depressie is cognitieve (gedrags)therapie eveneens effectief, al zijn de effecten wel minder groot dan bij de nietchronische variant (Cuijpers e.a., 2010). Daarnaast zijn er mogelijk meer sessies nodig. 4.6.1

Psychologische behandeling en antidepressiva

Een recente meta-analyse over dertig studies indiceerde dat zowel psychologische als farmacologisch behandeling bij depressie effectief zijn (Cuijpers et al, 2008a). SSRI’s zouden mogelijk iets effectiever zijn, al waren de verschillen vanuit klinisch oogpunt verwaarloosbaar. Bij de behandeling van dysthymie is een farmacologische behandeling mogelijk effectiever dan een psychologische behandelvorm (Cuijpers et al, 2010). Een combina-

115

116

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

tiebehandeling van C(G)T met antidepressiva lijkt effectiever dan alleen een farmacologische behandeling, met name bij de ernstige, chronische, en recidiverende depressies (Multidisciplinaire richtlijn, 2009/2010). Turner, Matthews, Linardatos, Tell en Rosenthal (2008) hebben echter aangetoond in een meta-analyse dat de effecten van antidepressiva op basis van publicatiebias (met name positieve studies werden gepubliceerd) decennia lang zijn overschat. Zij vergeleken voor een aantal antidepressiva de rapporten van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) met alle publiek beschikbare rapportages. De gewogen gemiddelde effectgrootte van alle antidepressiva samengenomen was in de gepubliceerde artikelen 32% hoger dan in de totale data (gepubliceerde én ongepubliceerde) van de FDA. Zodoende dient men er rekening mee te houden dat de eerder genoemde effecten van antidepressiva aanzienlijk overschat zijn. Immers hierbij is geen of onvoldoende rekening gehouden met publicatiebias (De Jonge & Bockting, 2008). Dit gaat tevens op voor de vergelijking tussen psychotherapie en antidepressiva. Op dit moment is er een nationale Amerikaanse studie gaande waarin de invloed van publicatiebias bij psychotherapiestudies met onder andere als vergelijkingsarm antidepressiva wordt onderzocht. Vooralsnog is het lastig om eenduidige uitspraken te doen over het effect van antidepressiva ten opzichte van CGT (voor een nadere uiteenzetting over de langetermijneffecten van CGT ten opzichte van antidepressiva zie hoofdstuk 9). 4.6.2

Cognitieve therapie versus andere psychotherapievormen

De meta-analyse van Gloaguen en collega’s (1998) met 75 studies toonde aan dat cognitieve therapie veel effectiever is dan een wachtlijstconditie of een placebo, iets effectiever is dan antidepressieve medicatie en andere vormen van psychotherapie, maar niet effectiever is dan gedragstherapie. Een recente meta-analyse over 53 studies liet echter zien dat cognitieve therapie in een directe vergelijking niet effectiever is dan ondersteunende therapie, gedragsmatige activatie (ook wel gedragstherapie bij depressie), psychodynamische therapie, probleemoplossende therapie, interpersoonlijke therapie of sociale vaardigheidstraining, terwijl de kans op uitval tijdens de behandeling het hoogste is in cognitieve therapie vergeleken met alle andere behandelingen (Cuijpers e.a., 2008a/b). Interpersoonlijke therapie (IPT) zou op grond van deze meta-analyse een lichte voorspong hebben. Al wees een recente gerandomiseerde studie waarin IPT werd vergeleken met cognitieve (gedrags)therapie uit dat IPT even effectief is als cognitieve (gedrags)therapie, maar dat deze laatste effectiever is bij mensen met ernstige depressies (Luty e.a., 2007). De evidentie voor de profylactische effecten (dat wil zeggen een voortdurende beschermende werking na het beëindigen van de therapie) van IPT en, toegepast als onderhoudstherapie ter preventie van terugval zoals aangetoond voor cognitieve, (gedrags)therapie (Vittengl e.a., 2007) is minder eenduidig. Een recente studie wees uit dat onderhoudsIPT (met een frequentie van een keer per maand) in het bijzonder effectief is bij vrouwen die opgeknapt zijn van interpersoonlijke therapie alleen. Echter, vrouwen die opgeknapt

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

waren van de combinatie van IPT met antidepressiva profiteerden niet van onderhoudsIPT (Frank e.a., 2007). Er zijn tevens aanwijzingen dat kortdurende psychodynamische psychotherapie een effectieve behandeling is voor depressie. Een Nederlandse mega-analyse (een analyse over drie RCT’s met in totaal 313 patiënten welke zijn uitgevoerd door eenzelfde onderzoeksgroep) wees bovendien uit dat kortdurende psychodynamische psychotherapie (16 sessies) even effectief is als een behandeling met antidepressiva en de combinatie van beiden bleek effectiever dan de enkelvoudige behandeling (De Maat e.a., 2008). Eerdere meta-analyses wezen uit dat psychodynamische psychotherapie inferieur is ten opzichte van cognitieve (gedrags)therapie en IPT (Svartberg & Stiles, 1991; Gloaguen e.a., 1998), dit werd echter door de meta-analyse van Cuijpers en collega’s niet bevestigd (2008b). Ten slotte heeft internettherapie (met of zonder ondersteuning), veelal gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische interventies, tevens middelgrote effecten op depressieve klachten, al zijn er aanwijzingen dat daarbij ondersteuning door een therapeut noodzakelijk is (voor een meta-analyse zie Spek e.a., 2006). Samengevat kan gesteld worden dat cognitieve (gedrags)therapie de meest onderzochte, effectief bevonden behandeling is voor depressie, die vanwege de profylactische effecten vooralsnog een meerwaarde lijkt te hebben boven andere vormen van behandeling (Vittengl e.a., 2007; Multidisciplinaire richtlijnen Angst en Depressie, 2009). Het heeft de voorkeur wanneer iemand zonder hulpverleningsgeschiedenis hulp zoekt voor depressie ofwel in het geval van recidiverende depressies, cognitieve (gedrags)therapie aan te bieden en alleen wanneer dit niet (voldoende) werkt selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) te overwegen in verband met attributie-effecten en bijwerkingen van SSRI’s. Het volgen van een cognitieve (gedrags)therapie heeft immers een profylactisch effect. Mogelijk is dit te verklaren doordat men de bereikte verbetering dan aan eigen inspanningen toeschrijft, terwijl in geval van medicatie de verbetering aan de medicatie toegeschreven wordt, hetgeen de grotere terugval na beëindigen van medicatie onder meer zou kunnen verklaren. Bovendien kleven aan medicatie bijwerkingen, zoals verminderd orgasme bij de vrouw, vlakkere stemming, en is het onbekend wat het gebruik van SSRI’s in de zwangerschap en bij borstvoeding heeft op het kind, hetgeen zeer relevant is gezien het grote aantal vrouwen in de leeftijd tussen de 25 en 35 jaar dat behandeling voor depressie zoekt. 4.6.3

Cognitieve therapie versus relatietherapie

Bij veel depressieve patiënten is er tevens sprake van relatieproblemen. Er is inmiddels een aantal onderzoeken verricht naar de effectiviteit van partnerrelatietherapie bij depressieve patiënten, die tevens relatieproblemen rapporteren (hoofdstuk 17). De onderzoeken op dit terrein laten zien dat bij paren met relatieproblemen partnerrelatietherapie tot een vergelijkbare verbetering van de depressieve stemming leidde als cognitieve (gedrags)therapie, met name de relatietherapie die gebaseerd is op een

117

118

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

cognitief gedragstherapeutische leest (Multidisciplinaire richtlijnen Depressie en Angst, 2009/2010). Partnerrelatietherapie resulteerde bovendien in meer verbetering van de relatieproblemen dan individuele cognitieve therapie (Beach & O’Leary, 1992; Emanuels-Zuurveen & Emmelkamp, 1996; Jacobson, Dobson, Fruzetti, Schmaling & Salusky, 1991), dit werd echter niet bevestigd in een latere studie waarin de partner werd betrokken bij de behandeling zonder dat er sprake was van een relatietherapie (EmanuelsZuurveen & Emmelkamp, 1997). Er zijn dus aanwijzingen dat wanneer er sprake is van duidelijke relatieproblemen, een cognitief gedragsmatige partnerrelatietherapie de voorkeur heeft boven individuele cognitieve (gedrags)therapie.

Literatuur Abramson, L.Y., Seligman, M.E.P. & Teasdale, J. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74. Ackermann, R. & DeRubeis, R.J. (1991). Is depressive realism real? Clinical Psychology Review, 11, 565-584. Albersnagel, F., Emmelkamp, P.M.G. & Hoofdakker, R. van den (Red.) (1998). Depressie: theorie, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Alloy, L.B. & Abramson, L.Y. (1988). Depressive realism: Four theoretical perspectives. In: L.B. Alloy (Ed.), Cognitive processes in depression (pp. 223-265). New York: Guilford Press. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition (DSM-IV-TR, text revision). Washington, DC: APA. Arnow, B.A. & Constantino, M.J. (2003). Effectiveness of psychotherapy and combination treatment for chronic depression. Journal of Clinical Psychology, 59, 893-905. Beach, S.R.H. & O’Leary, K.D. (1992). Treating depression in the context of marital discord: Outcome and predictors of response for marital therapy versus cognitive therapy. Behavior Therapy, 23, 507-528. Beck, A.T. (1967). Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects. New York: Harper & Row. Beck, A.T. (1987) Cognitive models of depression. Journal of Cognitive Psychotherapy: An Int Quarterly, 1, 5-37. Beck, A.T. (2005). The current state of cognitive therapy: a 40-year retrospective. Archives of General Psychiatry, 62, 953-959. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Beck, J.S. (1995) Cognitive Therapy: Basics and beyond. New York: The Guilford Press. Bockting, C.L.H. (2003). Cognitieve therapie bij depressie. Reeks: Protocollen Programma Stemmingsstoornissen. Amsterdam: afdeling Psychiatrie Amsterdam, AMC. Bockting, C.L.H. & Baas, K. (2010). Kortdurende cognitieve gedragstherapie bij depressie in de eerste lijn. Werkboek. Amsterdam. Opvraagbaar bij [email protected].

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

Bockting, C.L.H., Spinhoven, Ph., Koeter, M.W.J., Wouters, L.F., Visser, I., Schene, A.H. & the DELTA study group (2006). Differential predictors of response to preventive cognitive therapy in recurrent depression: a 2-year prospective study. Psychotherapy and Psychosomatics, 75, 229-236. Boelen, W. & Bloedjes, G.C.M. (2004). Cognitieve gedragstherapie: behandelprotocol bij depressie. Therapeutenboek. Arnhem: Boom, Cure & Care. Carson, R.C., Hollon, S.D. & Shelton, R.C. (2010). Depressive realism and clinical depression. Behaviour Research and Therapy, 48, 257-65. Churchill, R., Hunot, V., Corney, R., Knapp, M., McGuire, H., Tylee, A. e.a. (2001). A systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health Technology and Assessment, 5, 1-173. Cuijpers, P. & Dekker, J. (2005) Psychological treatment of depression; a systematic review of meta-analyses. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 20, 149, 1892-1897. Cuijpers, P., Straten, A. van, Andersson, G. & Oppen, P. van (2008a). Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 1675-1685. Cuijpers, P., Straten, A. van, Andersson, G. & Oppen, P. van (2008b). Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 909-922. Cuijpers, P., Straten, A. van, Schuurmans, J., Oppen, P. van, Hollon, S.D. & Andersson, G. (2010). Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 51-62. Cuijpers, P., Straten, A. van & Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, 318-326. Coryell, W., Endicott, J. & Keller, M. (1990). Outcome of patients with chronic affective disorder: A five year follow-up. American Journal of Psychiatry, 147, 16271633. Douma, M. (1991). The measurement of trait depression. Construction of Dutch Dysfunctional Attitude Scale (A version) of Arlene Weissman. Meerssen: St. Lois Marie Jamin. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Emanuels-Zuurveen, L. & Emmelkamp, P.M.G. (1996). Behavioural marital therapy versus cognitive-behaviour therapy in depressed maritally distressed patients. British Journal of Psychiatry, 169, 181-188. Emanuels-Zuurveen, L. & Emmelkamp, P.M.G. (1997). Spouse-aided therapy with depressed patients. Behavior Modification, 21, 62-77. First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L. & Williams, J.B.W. (1996). User Guide for the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis 1 Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association. Frank, E., Kupfer, D.J., Buysse, D.J., Swartz, H.A., Pilkonis, P.A., Houck, P.R. e.a. (2007). Randomized Trial of Weekly, Twice-Monthly, and Monthly Interpersonal Psychotherapy as Maintenance Treatment for Women With Recurrent Depression. American Journal of Psychiatry, 164, 761-767. Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M. & Blackburn, I.M. (1998). A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders. 49, 59-72.

119

120

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Graaf, R. de, Have, M. ten & Dorsselaer, S. van (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut. Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton, R.C., Amsterdam, J.D., Salomon, R.M., O’Reardon e.a. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417-422. Jacobson, N.S., Dobson, K., Fruzetti, A.E., Schmaling, D.B. & Salusky, S. (1991). Marital therapy as a treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 547-557. Jonge, P. de & Bockting, C.L.H. (2008). Selective publication of antidepressant trials and implications for guidelines on the treatment of major depressive disorder. New England Journal of Medicine, 358, 2181-2182. Judd, L.L., Akiskal, H.S., Maser, J.D., Zeller, P.J., Endicott, J., Coryell, W. e.a. (1998). A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 55, 694-700. Kessler, R.C., Crum, R.M., Warner, L.A., Nelson, C.B., Schulenberg, J. & Antony, J.C. (1997). Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 54, 313-321. Lange, A. (1990). Strategieën in directieve therapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lewinsohn, P.M., Munoz, R.F., Youngren, M.A. & Zeiss, A.M. (1986). Control your depression (2nd ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Luty, S.E., Carter, J.D., McKenzie, J.M., Rae, A.M., Frampton, C.M., Mulder, R.T. e.a. (2007). Randomised controlled trial of interpersonal psychotherapy and cognitive-behavioural therapy for depression. The British Journal of Psychiatry, 190, 496-502. Maat, S. de, Dekker, J., Schoevers, R., Aalst, G. van, Gijsbers-Van Wijk, C., Hendriksen, M. e.a. (2008). Short Psychodynamic Supportive Psychotherapy, antidepressants, and their combination in the treatment of major depression: a mega-analysis based on three Randomized Clinical Trials. Depression and Anxiety, 15, 289-300. Multidisciplinaire richtlijnen Depressie en Angst (2009/2010). Utrecht: Trimbosinstituut. Segal, Z.V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R. & Buis, T. (2006). Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse. Archives of General Psychiatry, 63, 749-755. Spek, V., Cuijpers, P., Nyklicek, I., Riper, H., Keyzer J. & Pop, V. (2006). Internetbased cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological Medicine, 20, 1-10. Spijker, J., Bijl, R.V., Graaf, R. de e.a. (2004). Depression: longer-lasting episode not an automatic indication for referral. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 247-248. Svartberg, M. & Stiles, T.C. (1991). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 704-714.

4 Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis

Turner, E.H., Matthews, A.M., Linardatos, E., Tell, R.A. & Rosenthal, R. (2008). Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 358, 252-260. Vittengl, J.R., Clark, L.A., Dunn, T.W. & Jarrett, R.B. (2007). Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy’s effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 75, 475-488. Wiersma, J.E., Hovens, J.G.F.M., Oppen, P. Van, Giltay, E.J., Schaik, D.J.F. van, Beekman, A.T.F. e.a. (2009). The Importance of Childhood Trauma and Childhood Life events for Chronicity of Depression. Journal of Clinical Psychiatry, 70, 983-989.

121

122

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Bijlage Dagboekformulier 1: activiteiten

Datum

Tijd

Stem-

‘Moet’-activiteit

Plezierige/ontspannen activiteit

ming

Het formulier komt uit Albersnagel, Emmelkamp en van den Hoofdakker, 2002.

5

Cognitieve therapie bij de bipolaire stoornis

Claudi L.H. Bockting en Niek B. Berndes 5.1

Inleiding

De bipolaire stoornis wordt doorgaans beschouwd als een van de meest biologische en grotendeels genetisch verankerde psychiatrische aandoeningen, waarop dan ook vaak het ziektemodel wordt toegepast. Dit is onder meer gebaseerd op het gegeven dat de bipolaire stoornis in hogere mate familiair belast lijkt dan de unipolaire depressie (Levinson, 2008; Belmaker & Agam, 2008), maar ook op het opvallende contrast tussen de toestand van de patiënt tijdens een manische of depressieve episode en zijn normale functioneren, en op de vaak abrupte overgangen tussen deze toestanden. Volgens de DSM-IV-TR is er sprake van een bipolaire stoornis als de patiënt een manische ofwel een hypomane episode heeft meegemaakt. Vrijwel alle patiënten met een bipolaire stoornis hebben naast manische of hypomane episodes ook depressieve episodes en, minder vaak, gemengde episodes. Verder kunnen bipolaire stoornissen een ‘rapid cycling’ beloop hebben. Van ‘rapid cycling’ wordt gesproken als iemand vier of meer episodes binnen een jaar meemaakt. Tijdens een depressieve episode heeft de patiënt last van een aanhoudende neerslachtige stemming of een ernstig verlies van interesse in bijna alle dagelijkse activiteiten die tenminste twee weken duurt. Daarnaast is er sprake van afgenomen of toegenomen eetlust en gewicht, slaapproblemen, opgewonden en rusteloos zijn of juist geremd, vermoeidheid of verlies van energie, concentratieproblemen, vertraagd denken en besluiteloosheid, gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuld, terugkerende gedachten aan dood of zelfdoding. Ten slotte gaat de depressieve periode vaak gepaard met sociale en relationele problemen. Tijdens een manische episode hebben patiënten last van een voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming die tenminste een week duurt. Daarnaast is er sprake van een opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën, verminderde slaapbehoefte, toegenomen spraakzaamheid, gedachtevlucht, verhoogde afleidbaarheid, toegenomen activiteit en/of psychomotorische agitatie, en het zich overgeven aan aangename bezigheden met een grote kans op schadelijke gevolgen (zoals seksuele uitspattingen, ongeremde koopwoede en zakelijk onverstandige investe-

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_5, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

124

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

ringen) en grootheidswanen en hallucinaties. Ten slotte zijn er vaak sociale en relationele problemen. Tijdens een hypomane episode hebben patiënten last van een voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming die tenminste vier dagen duurt. De overige symptomen zijn minder ernstig dan die tijdens een manische episode. Bij een manische episode hebben patiënten soms een psychotische episode met wanen en hallucinaties. Tijdens een hypomane episode zijn patiënten ook druk en impulsief, maar hebben zij geen psychotische symptomen. Tijdens een gemengde episode heeft de patiënt dagelijks last van symptomen die horen bij zowel een manische als een depressieve episode. Deze symptomen duren minimaal een week. Gemengde perioden met manische en depressieve klachten vertegenwoordigen een ernstiger vorm van de bipolaire stoornis en zijn bijgevolg moeilijker te behandelen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie typen bipolaire stoornis: de bipolaire-I-stoornis, de bipolaire-II-stoornis, en de cyclothyme stoornis. Als er sprake is van een bipolaire-I-stoornis dan heeft de patiënt manische episodes (mogelijk ook hypomane periodes), depressieve en gemengde episodes doorgemaakt. Na een manische episode kan iemand de diagnose bipolaire-I-stoornis krijgen. Bij de bipolaire-II-stoornis heeft de patiënt last van depressieve en hypomane episodes, maar deze patiënten maken geen manische of gemengde episodes door. De diagnose bipolaire-II-stoornis wordt na een hypomane episode met een of meer depressieve episodes gegeven. De cyclothyme stoornis ontstaat meestal in de jeugd of adolescentie. Deze patiënten hebben last van hypomane episodes en episodes met licht depressieve symptomen. Wel zijn de symptomen minder ernstig dan bij mensen met een manische, gemengde of een depressieve episode. Tussen twee episodes in functioneren zij normaal. Maar deze periode duurt vaak kort, dat wil zeggen nooit langer dan twee maanden. Patiënten met een cyclothyme stoornis hebben relatief vaak sociale en relationele problemen. De symptomen van de unipolaire en de bipolaire depressie lijken op elkaar. Bij mensen met een depressie die alsnog een manische of hypomane episode meemaken, wordt de diagnose veranderd van een depressie in een bipolaire-I- of bipolaire-II-stoornis. Bij ongeveer 20% van de patiënten is dat het geval (Basco, 2009). In de recente literatuur over de bipolaire stoornis is men het er doorgaans over eens dat genetische factoren en individuele kwetsbaarheidsfactoren een belangrijke rol spelen in het ontstaan van deze stoornis. Daarnaast spelen sociale en omgevingsfactoren, en ingrijpende ‘life-events’ een belangrijke rol. Vaak zien we bij een eerste manie dat een levensgebeurtenis een luxerende factor was. De lifetime-prevalentie van de bipolaire stoornis in Nederland wordt geschat op 1-2% (De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). Uit onderzoek blijkt dat dit percentage mogelijk aan de lage kant is en dat het werkelijke percentage rond de 5% ligt. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat hypomane episodes vaak niet goed worden herkend, niet door de persoon zelf, maar ook niet door de behandelaar. De eenjaarsprevalentie van de bipolaire stoornis wordt geschat op 0,5-1%. Deze cijfers komen overeen met Europees en Noord-Amerikaans onderzoek.

5 Cognitieve therapie bij de bipolaire stoornis

5.2

Cognitieve model van bipolaire stoornis

Het cognitieve model van depressie werd in hoofdstuk 4 besproken. Ook voor de bipolaire stoornis is Becks cognitieve model ons uitgangspunt (Beck, 1995). In dit hoofdstuk geven we slechts een aantal voor de bipolaire stoornis kenmerkende aanvullingen. Depressieve cognities (‘ik voel me waardeloos, dus alles is waardeloos’) zijn in wezen de tegenhangers van manische cognities (‘ik voel me fantastisch, dus alles is fantastisch’). Kenmerkende manische aannames gaan over onbeperkte mogelijkheden en competenties, over opwindende kansen die nu meteen gegrepen moeten worden, en dit alles met een gevoel van grote urgentie. Manische patiënten hebben een overtrokken positieve kijk op zichzelf, de toekomst en de wereld. Ze overdrijven hun eigenwaarde of de waarde van hun ideeën (‘Dit is het beste idee aller tijden, dit is gewoon geniaal’). Ze onderschatten de negatieve consequenties van hun gedrag en ze bagatelliseren de ernst van problemen of risico’s (‘Dit kan niet fout gaan!’). Ze hebben vaak het idee speciale machten te bezitten. Bovendien overschatten ze wat bereikt kan worden (in een dag) en onderschatten de tijd die het kost. Daarnaast hebben ze vaak ook last van paranoïde ideeën als de omgeving niet zo enthousiast is over hun manische ideeën (ze gunnen me het succes niet). De behandeling van de bipolaire stoornis is vooral gericht op terugvalpreventie. Bij (hypo)manische episoden is het doel van cognitieve therapie dan ook: − leren identificeren van symptomen (gedachten, gevoelens) waarmee manie begint; − aanleren van cognitieve technieken om disfunctionele cognities aan te pakken; − aanleren van methoden om plannen te evalueren voor ze uit te voeren en leren om realistische doelen te stellen.

5.3

Behandeling

In behandeling van de bipolaire stoornis vormt medicatie doorgaans de basis. Voor een overzicht wat betreft de medicamenteuze behandeling wordt verwezen naar de richtlijnen bipolaire stoornis (Nolen e.a., 2008). Wanneer we het stress-kwetsbaarheidsmodel volgen, zien we dat levensgebeurtenissen en dag-nachtverstoringen een cruciale rol spelen bij bipolariteit. Daarnaast is cognitieve gedragstherapie (CGT) effectief gebleken, met name waar het gaat om terugvalpreventie. Basco (2009) vat de cognitieve (gedrags)therapie voor de bipolaire stoornis samen in een viertal stappen: ‘see it coming’, ‘take precautions’, ‘reduce your symptoms’, en ‘check your progress’. Langs deze stappen leert de patiënt meer greep te krijgen op zijn stemmingen. CGT bij de bipolaire stoornis is kortdurend, grofweg tien tot twintig sessies. De behandeling start doorgaans tijdens of kort na een acute episode. Zeker in de beginfase is psycho-educatie een belangrijk onderdeel. De be-

125

126

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

handeling is gericht op het hier en nu en is veelal praktisch van aard. Het is van belang bij de uitvoering van de behandeling onderscheid te maken tussen nieuw gediagnosticeerde patiënten, ervaren maar nog niet stabiele patiënten en stabiele patiënten. Het is geen uitzondering dat patiënten meerdere episodes van depressie of manie gehad hebben voordat de stoornis wordt gediagnosticeerd. De eerste episodes van depressie of manie worden vaak ten onrechte gediagnosticeerd als bijvoorbeeld een aanpassingsstoornis. Als de stoornis eenmaal onder controle is maar de patiënt nog niet stabiel, wordt de aandacht van de behandeling gericht op stabiliseren en terugvalpreventie, en op verbetering van de kwaliteit van leven. Stabiele patiënten komen over het algemeen in behandeling naar aanleiding van een psychosociale stressor. De behandeling voor deze patiënten bestaat dan, naast terugvalpreventie, uit stressmanagement, het oplossen van relatieproblemen, beroepsproblemen, of belangrijke levensbeslissingen. 5.3.1

Rationale

Bij de uitleg van de rationale is het van belang rekening te houden met de fase van aanpassing van de patiënt aan de stoornis. Bij de nieuwe patiënten dient veel aandacht besteed te worden aan psycho-educatie. Hierbij gaat het er onder meer om de patiënt te helpen de aard van de stoornis te begrijpen. Een belangrijk nevendoel van goede psycho-educatie is dat het over het algemeen de therapietrouw verhoogt. Vervolgens wordt een manische (of depressieve) episode die de patiënt recentelijk heeft doorgemaakt, uitvoerig besproken om het verloop ervan goed in kaart te brengen. Daarbij wordt de aandacht gericht op het ongemerkt verschijnen en verergeren van de symptomen, op het gebrek aan controle op de cognitieve, gedragsmatige en affectieve symptomen, en op de overdrijving van de patiënt van zijn eigenwaarde of de waarde van zijn ideeën. Op grond hiervan wordt de noodzaak besproken om een vroeg waarschuwingssysteem te ontwikkelen van terugkerende symptomen, en de noodzaak om controle te krijgen op de symptomen. In deze fase van de behandeling worden de registratieformulieren geïntroduceerd. Het best gebeurt dat in de vorm van werkbladen zoals bijvoorbeeld Basco (2009) die ontwikkeld heeft (paragraaf 5.5). Van belang is dat de patiënt door de uitleg van de behandelrationale hoop geboden wordt. Het bespreken van de werkelijke versus imaginaire invloed van de diagnose op het leven van de patiënt en het bespreken van strategieën in het omgaan met de onvermijdelijke verstoringen die met de stoornis gepaard gaan, helpen de patiënt een groter gevoel van controle te ontwikkelen. Als de patiënt zich minder hopeloos voelt kan hij (weer) vooruit plannen, voorzorgsmaatregelen nemen, en een grotere verantwoordelijkheid nemen voor de factoren die het verloop van de stoornis beïnvloeden.

5 Cognitieve therapie bij de bipolaire stoornis

5.3.2

127

Registratie

De ‘Lifechart’ Methode Het is van belang het beloop van de stoornis in kaart te brengen, vooral als er sprake is van sterk wisselende stemmingen. Een instrument hiervoor is de ‘Lifechart’ Methode. In een lifechart kan het ziektebeloop worden weergegeven (inclusief de ernst van een manische en een depressieve episode), de toegepaste behandelingen en belangrijke levensgebeurtenissen. De Lifechart Methode heeft verschillende versies: een retrospectieve (terugblikkend) en een prospectieve (vooruitzien), zowel voor de patiënt als voor de diagnosticus. Werkbladen Basco heeft een groot aantal werkbladen ontwikkeld met als uiteindelijk doel om de controle van de patiënt op zijn symptomen binnen episodes te vergroten. Deze werkbladen zijn te vinden op het internet. We noemen er hier enkele: − Werkblad: Cognities en emoties (zie figuur 5.1). − Werkblad: Hoe ik me normaal voel. − Werkblad: Levenslijn. − Werkblad: Seizoenspatronen bij manie en depressie. − Werkblad: Situaties die een depressie/manie triggeren. − Werkblad: Veranderingen die je merkt als je symptomen terugkomen. − Werkblad: De eerste signalen van een depressie of manie. − Werkblad: Stemmingsgrafiek. − Werkblad: Wat mijn depressie/manie verergert. − Werkblad: Stemmingssymptomen. Emoties

Cognities

Omcirkel de woorden die je emoties beschrijven

Omcirkel de woorden die de verandering van je

tijdens een depressie of manie.

cognitieve denken beschrijven tijdens een depressie of manie. Denkproces

verdrietig leeg triest eenzaam langzaam verward vergeetachtig ongerust angstig gespannen boos slecht beoordelingsvermogen vaag hypernerveus geprikkeld geërgerd besluiteloos warrig onrealistisch creatief te snel euforisch verheven high gelukkig extatisch

Denkwijze negatief wanhopig kritisch op jezelf paranoïde nieuwe plannen optimistisch

De werkbladen zijn bedoeld om de patiënt via dagelijkse registratie vertrouwd te maken met bijvoorbeeld de eerste symptomen waarmee een depressie of manie begint (werkblad: de eerste signalen van een depressie

Figuur 5.1 Werkblad: Cognities en emoties

128

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

of manie), met mogelijke uitlokkende factoren (werkblad: situaties die een depressie/manie triggeren), en dergelijke. Per patiënt wordt een aantal werkbladen gedurende de gehele behandeling in de vorm van een dagboek bijgehouden. In de sessies worden deze werkbladen uitvoerig besproken en toegelicht. 5.3.3

Thema’s

Thema’s in de behandeling van patiënten met een depressieve episode zijn in hoofdstuk 4 beschreven. De volgende thema’s lijken met name bij (hypo)manie van belang: − acceptatie en herkenning; − ontkenning versus erkenning. Acceptatie van de stoornis en herkenning van symptomen Voor de nieuw gediagnosticeerde patiënt is het vooraleerst van belang om inzicht te verwerven in de aard van de stoornis. Vervolgens dient de patiënt het gegeven te accepteren van een levenslange diagnose. In meer of mindere mate moet de patiënt door een rouwproces. Uitingen van dit rouwproces zijn onder meer: − ontkenning: ‘de diagnose klopt niet’, ‘het komt waarschijnlijk omdat ik teveel drink’; − boosheid: ‘het is niet eerlijk dat ik dit heb’, ‘ik kan dit nu niet aan’, ‘waar heb ik dit aan verdiend?’; − soebatten: ‘ik ga gezonder leven dan komt alles goed’, ‘ik heb eigenlijk geen medicatie nodig’; − depressieve gevoelens: ‘ik zal nooit een normaal leven leiden’, ‘ik haat mezelf’. Om met ontkenning om te gaan kan de behandelaar de redenering van de patiënt onderzoeken met behulp van de socratische dialoog of kan hij de patiënt vragen om alternatieve verklaringen voor zijn symptomen te bedenken en zo mogelijk deze te toetsen. In de fase van boosheid, kan het lastig zijn voor de patiënt om in therapie te zijn. Immers het feit dat iemand in therapie is, betekent dat hij erkent dat er iets aan de hand is. De behandelaar doet er goed aan om de onrechtvaardigheid te erkennen en zich niet direct te richten op het uitdagen van onderliggende disfunctionele cognities. Sommige patiënten raken depressief vanwege de realiteit van hun situatie en de vooruitzichten in de toekomst. Het gaat dan om verlies van gezondheid en van hoop. Deze gevoelens van verdriet horen bij een rouwproces en het catastrofaal denken moet niet te snel uitgedaagd worden. De informatie van de werkbladen is onderwerp van uitvoerige bespreking en waar nodig wordt deze informatie op socratische wijze uitgedaagd. Een aantal werkbladen wordt gedurende de gehele behandeling door de patiënt

5 Cognitieve therapie bij de bipolaire stoornis

als huiswerk bijgehouden. Het bespreken van deze werkbladen in de sessies moet ertoe leiden dat de patiënt: − de aard van de stoornis beter gaat begrijpen; − de cognitieve, gedragsmatige en affectieve symptomen van depressie/ manie gaat herkennen; − de vroege symptomen (gedachten, gevoelens) waarmee depressie/manie begint, gaat herkennen. Ontkenning versus erkenning van de eerste signalen Het is cruciaal de patiënt te helpen om de vroege symptomen van een nieuwe manische episode als zodanig te herkennen. Dan is controle van de symptomen nog mogelijk. Vroege symptomen verkeren nog steeds binnen de range van hypomane symptomen en uiten zich vaak in de vorm van goede ideeën en van overmatig zelfvertrouwen bij de patiënt. Ontkenning blijft een voortdurende valkuil. Creatieve ideeën in het kader van een beginnende manische episode worden moeiteloos door de patiënt beschouwd als ‘normale’ creatieve ideeën. Naast het bespreken van de werkbladen, kunnen vervolgens denkfouten opgespoord en uitgedaagd worden waardoor de patiënt kan inzien dat zijn creatieve idee een aanwijzing kan zijn voor hypomanie. Bij het uitdagen van een overpositief idee is het van belang rekening te houden met de gevoeligheid van de patiënt voor kritiek of diskwalificatie, zoals dat vaak gebeurt buiten de therapie.

T

Je zegt dat je je weer opperbest voelt en dat je een geweldig plan hebt om een sportschool te beginnen.

P

Ja, maar Frank is tegen, we zitten niet op een lijn. Dat gebeurt zo vaak. Zo kan ik nooit mijn plannen uitvoeren. Ik kan een prachtig gebouw kopen aan de rand van het dorp, een echte buitenkans. Mijn vriendin ziet het ook helemaal zitten. Kijk, zij is tenminste een echte zakenvrouw. Ze wil garant staan voor de lening bij de bank. En mijn ouders vinden me weer te impulsief. Ik kan ze niet overtuigen. Ze zijn sceptisch over mijn plannen. Hoe moet ik ze ervan overtuigen dat ik gelijk heb? (P praat snel en luid waardoor de T nauwelijks een kans krijgt om te interveniëren.)

T

Waarom denk je dat je man en je ouders zo voorzichtig zijn?

P

Ze denken dat ik een beetje overenthousiast ben en als ze dat vinden, nemen ze me niet zo serieus met mijn plannen. Als ik wat overenthousiast ben, denken ze maar steeds dat ik dan manisch ben. Dat is toch onzin! Ik heb juist de beste ideeën als ik een beetje overenthousiast ben. Daar is toch niets mis mee?

T

Dus je ziet wel dat je een beetje overenthousiast bent op het moment?

P

Jawel, maar wat doet het ertoe?

129

130

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

Nou ja, kun je een eerder moment herinneren dat je je opperbest voelde en een goed idee had?

P

Ja, dat was die keer dat ik een feestje voor de familie wilde organiseren. Dat liep niet helemaal zoals ik het in mijn hoofd had. Achteraf is het allemaal wel goed gekomen.

T

Oké, je voelt je dus opperbest op het moment, je hebt een geweldig idee om een sportschool in het dorp te beginnen, je kunt een prachtig gebouw kopen, je man en je ouders zijn nogal terughoudend over je plannen en je ziet ook wel dat je wat overenthousiast bent op het moment.

P

Dat klopt wel ongeveer.

T

Goed, maar laten we eens goed kijken naar jouw ideeën over het plan om te kijken of we Franks bezwaren en die van je ouders kunnen begrijpen. Heb je andere meningen gevraagd over je plannen een sportschool te beginnen?

P

Nee, mijn vriendin heeft er alle vertrouwen in anders zou ze niet garant willen staan.

T

Heeft je vriendin je plan goed onderzocht?

P

We hebben erover gesproken, ze is zeer enthousiast. Ze is een echte zakenvrouw, ze vindt dat de kosten voor de baten gaan.

T

Zou het niet goed zijn om het plan ook door meer mensen te laten beoordelen? Als je het plan nu eens even op een laag pitje zet, dan kun je ondertussen anderen om advies vragen. Als het nu een goed idee is, dan is het volgende week nog steeds een goed idee.

Tijdens de volgende sessie bleek de patiënt een zwager (die een garagebedrijf runt) te hebben geconsulteerd. Hij had haar echter niet kunnen overtuigen van de financiële risico’s. Ze had het idee dat hij, net zoals haar zus en haar ouders, haar het succes niet gunde. De therapeut vatte de situatie van het moment nog eens samen en stelde voor om een lijstje te maken van bewijzen voor het idee dat het om een geweldige buitenkans gaat die niet kan mislukken. In haar lijstje met bewijsvoering ontdekte ze vervolgens meerdere aanwijzingen voor hypomane symptomen. Bovendien ontdekte ze de gelijkenis met eerdere situaties waarin een geweldig idee een hypomane gril bleek te zijn.

De gedragssymptomen van de bipolaire depressie kunnen aangepakt worden met de bekende cognitieve (gedrags)technieken, zoals verbeteren van het activiteitenniveau en verbeteren van de balans tussen ‘moet’-activiteiten en plezierige activiteiten (zie hoofdstuk 4). Bij manie gaat het om beperken of vermijden van overstimulatie. Gedragsinterventies die gebruikt

5 Cognitieve therapie bij de bipolaire stoornis

worden bij depressie kunnen eenvoudig aangepast worden voor manie, bijvoorbeeld het organiseren van activiteiten, grenzen stellen aan dagelijkse doelstellingen, en het aanmoedigen van de patiënt de taak waaraan hij begint eerst af te maken. Het is handig als de patiënt zich twee principes eigen maakt: ‘maak af waaraan je begint’, en ‘niet vlak voor bedtijd’. Daarnaast dient overstimulatie door lawaai, drukke omgeving, interpersoonlijke conflicten of door spelletjes op het internet, beperkt te worden. Doorgaans kunnen patiënten goed aangeven wat de bronnen van overstimulatie in hun omgeving zijn. De richtlijn bipolaire stoornissen (2008) schrijft een onderhoudsbehandeling voor als een patiënt drie of meer episodes heeft meegemaakt, waarvan tenminste één (hypo)manisch is. Bij een onderhoudsbehandeling staat preventie van stemmingsepisoden en het optimaliseren van het psychosociaal functioneren centraal. Doorgaans is onderhoudsmedicatie (ter voorkoming van terugval) een belangrijke pijler van deze behandeling, zeker als er reeds meerdere (ernstige) episoden zijn opgetreden en/of er een familiaire belasting voor bipolaire stoornissen bestaat. Continuatie met het gebruik van een stemmingsstabilisator wordt in principe voor onbepaalde tijd voortgezet.

5.4

Valkuilen

Ontkenning is, zoals eerder genoemd, een bekend probleem bij patiënten met een bipolaire stoornis. Enige terughoudendheid van de kant van de behandelaar ten aanzien van onderliggende disfunctionele cognities en het op socratische wijze bespreken van de gezichtspunten van de patiënt, kan de patiënt helpen om de realiteit onder ogen te zien. Ook geringe therapietrouw is een bekend probleem bij patiënten met een bipolaire stoornis. Ontkenning van de stoornis is een van de factoren die hierin een rol spelen. Therapietrouw kan verbeterd worden door veel tijd te besteden aan psycho-educatie waarin het belang van de behandeling in zijn geheel wordt benadrukt. Een andere valkuil ligt meer bij de behandelaar. Een bipolaire stoornis wordt niet altijd tijdig herkend door de huisarts of GGZ-hulpverlener omdat het niet eenvoudig is om deze stoornis vast te stellen. Gerekend vanaf de eerste manische of hypomane episode duurt het gemiddeld zes jaar voordat de diagnose wordt gesteld. Zo blijkt uit onderzoek onder leden van de Amerikaanse National Depressive and Manic-Depressive Association dat ongeveer 50% van de mensen de diagnose krijgt na een eerste of tweede contact met een hulpverlener, 10% pas na zeven contacten, 50% wacht na de eerste symptomen langer dan vijf jaar voordat een hulpverlener wordt ingeschakeld en een kwart doet dat binnen zes maanden (Nolen e.a., 2008). Uit de NEMESIS-studie blijkt dat een op de vijf patiënten een hulpverlener niet vertelt over een manische episode. Vaak zoeken zij hulp voor andere problemen (De Graaf e.a., 2010). Het wordt om die reden aanbevolen om bij geringe twijfel een gestructureerd interview af te nemen, zoals de Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I, First, Gibbon, Spitzer

131

132

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

& Williams, 1996). Bij depressieve patiënten, patiënten met psychotische stoornissen en patiënten met middelenstoornissen, wordt aanbevolen om na te gaan of iemand eerder hypomane of manische episodes heeft. De bipolaire stoornis is een van de aandoeningen met het hoogste suïciderisico: 15-20% van de mensen met een onbehandelde of onvoldoende behandelde bipolaire stoornis doet een poging tot zelfmoord. Het risico is het grootst in de eerste jaren van de stoornis. Middelenmisbruik verhoogt dit risico nog eens met een factor twee tot drie. Het is vooral in de depressieve episodes dat suïcidegevaar sterk aanwezig is, maar ook in de gemengde episodes is er sprake van suïcidegevaar (Rush, 2003). Bij de behandeling van de bipolaire stoornis wordt in veel gevallen een zogenaamd noodplan opgesteld. Hierin staat onder meer beschreven wat kan worden ondernomen bij dreigende terugval en zelfmoordgedachten. Drug- en alcoholgebruik vormen een groot probleem bij patiënten met een bipolaire stoornis. Mensen met een bipolaire stoornis hebben een bijna tienmaal grotere kans op een alcoholverslaving een achtmaal grotere kans op afhankelijkheid van andere psychoactieve stoffen. Ongeveer 50% van de patiënten met een bipolaire stoornis heeft in zijn leven perioden van middelenmisbruik of verslaving meegemaakt (Regier e.a., 1990). Ook uit Nederlands onderzoek blijkt dat bipolaire stoornissen en verslaving vaak samen voorkomen (Bijl, Ravelli & Van Zessen, 1998). Onderzoek heeft tot nu toe geen eenduidige verklaring opgeleverd waarom beide stoornissen vaak samen voorkomen (Regier e.a., 1990). Er zijn aanwijzingen dat patiënten alcohol of drugs gebruiken om de stemming positief te beïnvloeden of om de bijwerkingen van de medicijnen te bestrijden. Ook wordt verondersteld dat middelenmisbruik en bipolaire stoornis beide door dezelfde risicofactor veroorzaakt worden. Wel blijkt dat middelenmisbruik een nadelige invloed heeft op het beloop van de stoornis: de stoornis begint eerder, episodes komen vaker voor, er zijn meer symptomen tijdens een episode, de episodes duren langer, rapid cycling komt vaker voor, gemengde episoden doen zich vaker voor, en een chronisch beloop komt vaker voor (geen of nauwelijks herstel van een episode). Ten slotte verhoogt middelenmisbruik de kans op suïcide aanzienlijk (Salloum & Thase, 2000).

5.5

Therapie-effectstudies

In het onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen voor bipolaire stoornissen heeft lang de nadruk exclusief gelegen op farmacologische behandelmogelijkheden. De laatste jaren is er echter in toenemende mate aandacht voor onderzoek naar psychologische behandelmethoden (Jones, 2004; Scott, 1995), zoals psycho-educatie, CGT, interpersoonlijke en sociaal-ritmetherapie, gezinsgerichte therapie en groepspsycho-educatie. De toonaangevende Engelse multidisciplinaire richtlijnen van de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008) bevelen cognitieve (gedrags)therapie aan als de beste bekende methode voor de behandeling van mensen met een bipolaire stoornis, als aanvulling op medicatie. Aanbevolen wordt een specifieke CGT aan te bieden (zoals hiervoor beschreven)

5 Cognitieve therapie bij de bipolaire stoornis

van minimal zestien sessies. We beperken ons hier verder tot onderzoek naar het effect van cognitieve (gedrags)therapie bij de bipolaire stoornis. Een recente meta-analyse (Szentagotai & David, 2010) wees uit dat de aanvulling van cognitieve (gedrags)therapie op medicatie een effectieve methode is. Het effect is zowel aangetoond op de korte (het verschil voor versus direct na de behandeling), als op de lange termijn, al waren de effecten niet zeer groot (laag tot medium effectgrootte, d = -0,42 op korte termijn, d = -0,27 op lange termijn op de klinische symptomen, op therapietrouw (d = -0,53), en ook op de kwaliteit van leven (d = -0,36)). Het effect op het voorkomen van terugval op de lange termijn was minder groot (d = -0,28)). In het overzichtsartikel komen Van den Berg, Knoppert, Van der Klein en Van Zaane (2006) ook tot de conclusie dat uit het merendeel van het onderzoek blijkt dat het toevoegen van een psychotherapeutische behandeling (veelal CGT) tot een lager terugvalpercentage leidt. Ook komt naar voren dat de psychotherapeutische behandeling de medicatietrouw bevordert en het aantal opnamen of de duur van de opnamen vermindert. Cognitieve (gedrags)therapie is dus een effectieve therapie als aanvulling op medicatie bij de bipolaire stoornis, maar de langetermijneffecten nemen af. Opgemerkt dient te worden dat de studies naar het effect van cognitieve (gedrags)therapie bij de bipolaire stoornis verschillend waren in hun opzet, bijvoorbeeld soms waren er restricties ten aanzien van medicatie (een bepaald middel per se) en in ander onderzoek niet (hierbij mocht de reguliere medicatie behouden worden). Ook variëren de studies in de fase van de bipolaire stoornis waarop de cognitieve (gedrags)therapie wordt gestart (zoals tijdens of na de depressieve fase). Zo deed Scott met haar onderzoeksgroep (Scott, Garland & Moorhead, 2001; Scott e.a., 2006) twee studies naar het effect van CGT. In het eerste onderzoek (Scott e.a., 2001) vergeleek zij een wachtlijstcontrolegroep met een behandelgroep. In de behandelgroep was sprake van significant minder terugval. Vooral het aantal depressieve episoden was significant lager. Het aantal manische episoden was echter niet significant verschillend. In het tweede onderzoek (Scott e.a., 2006) ging het om een meer heterogene groep patiënten met meer ernstige klachten en meer comorbiditeit (alcohol- of drugsproblemen, persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen). Bovendien konden patiënten starten tijdens een matige tot ernstige stemmingsepisode. Er werden twintig sessies aangeboden. Er was geen significant verschil in terugvalpercentage tussen de interventiegroep en de controlegroep. Wel bleek cognitieve (gedrags)therapie effectiever te zijn in de groep die nog relatief weinig stemmingsepisoden had doorgemaakt. De auteurs geven als verklaring voor het gebrek aan meerwaarde van de cognitieve conditie bij de groep met relatief veel stemmingsperioden dat het aantal sessies bij een aantal patiënten te klein was. In het onderzoek van Lam e.a. (2003) werden patiënten met een bipolaire-I-stoornis betrokken, die ondanks medicatie frequent terugvielen, maar op het moment van start van de behandeling in een herstelde fase verkeerden. De behandelgroep kreeg gemiddeld veertien sessies cognitieve (gedrags)therapie in de eerste zes maanden en nog twee boostersessies in

133

134

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

de daaropvolgende zes maanden. De cognitieve (gedrags)therapie werd gecombineerd met de standaardbehandeling. De gebruikte technieken vertonen veel overeenkomsten met de CGT zoals beschreven door Scott en anderen (Lam, Jones, Hayward & Bright, 1999). De controlegroep kreeg alleen de standaardbehandeling. In de metingen na een jaar was er in de behandelgroep significant minder terugval dan in de controlegroep. Er waren significant minder opnamen, er waren minder dagen met manische symptomen en het sociaal functioneren van de patiënten verbeterde. Door deze gunstige resultaten was de cognitieve (gedrags)therapie kosteneffectiever dan de controlebehandeling (Lam, McCrone, Wright & Kerr, 2005b). Dit effect leek echter niet langer dan een jaar aan te houden. Bij metingen in de daaropvolgende achttien maanden was het terugvalpercentage in beide groepen gelijk. Het aantal dagen met symptomen van een stemmingsepisode was wel significant lager in de groep die cognitieve (gedrags)therapie kreeg. Volgens Lam, Hayward, Watkins, Wright en Sham (2005a) zou een onderhoudsbehandeling tot een langer aanhoudend effect kunnen leiden. In de bovengenoemde cognitief gedragstherapeutische behandelingen is een aantal overeenkomsten in de geboden technieken. In de beginfase wordt psycho-educatie geboden, er wordt gewerkt aan een regelmatige dagstructuur, medicatietrouw, het signaleren van vroege tekenen van terugval, veelal het leren uitdagen van negatieve cognities en overtuigingen en het aanleren van vaardigheden (of coping) om hierop adequaat actie te ondernemen. De behandelingen zijn gericht op de acceptatie van de gevolgen van de stoornis voor de patiënt en zijn omgeving en op het aanleren van nieuwe vaardigheden of een adequate leefstijl. In overeenstemming met de richtlijnen kan geconcludeerd worden dat het aanbevolen is om naast de farmacologische behandeling cognitieve (gedrags)therapie aan te bieden, zowel in de depressieve fase als in de stabilisatiefase. Voor terugvalpreventie is psycho-educatie alleen niet afdoende. Naast de vroegtijdige signalering van terugval en het vervolgens ondernemen van adequate actie, dient de aandacht gericht te worden op de gevolgen van de stoornis voor het dagelijkse leven van de patiënt en zijn betrokkenen. Het heeft de voorkeur om zo vroeg mogelijk na het vaststellen van de stoornis te starten met de cognitieve (gedrags)therapie. Nog nader onderzocht moet worden of psychotherapeutische behandelingen ook tijdens de acute manische fase effectief zijn. Vooralsnog richt de behandeling zich met name op de depressieve fase en de stabilisatiefase na herstel.

Literatuur Basco, M.R. (2009). Werkboek bipolaire stoornis. Stemmingsschommelingen de baas. Amsterdam: Hogrefe. Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy: Basics and beyond. New York: The Guilford Press. Belmaker, R.H. & Agam, G. (2008). Major depressive disorder. New Engeland Journal of Medicine, 3, 55-68. Review.

5 Cognitieve therapie bij de bipolaire stoornis

Berg, B. van den, Knoppert, E.A.M., Klein, J. van der & Zaane, J. van (2006). Psychotherapeutische behandelmogelijkheden voor bipolaire stoornissen. Een overzicht van gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken. Tijdschrift voor psychiatrie, 4812, 905-913. Bijl, R.V., Ravelli, A. & Zessen, G. van (1998). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595. First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L. & Williams, J.B.W. (1996). User Guide for the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis 1 Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association. Graaf, R. de, Have, M. ten & Dorsselaer, S. van (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut. Jones, S. (2004). Psychotherapy of bipolar disorder: a review. Journal of Affective Disorders, 80, 101-14. Lam, D.H., Hayward, P., Watkins, E.R., Wright, K. & Sham, P. (2005a). Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy, outcome after 2 years. The American Journal of Psychiatry, 162, 324-329. Lam, D.H., McCrone, P., Wright, K. & Kerr, N. (2005b). Cost-effectiveness of relapse-prevention cognitive therapy for bipolar disorder: 30-month study. The British Journal of Psychiatry, 186, 500-506. Lam, D.H., Watkins, E.R., Hayward, P., Bright, J., Wright, K., Kerr, N. e.a. (2003). A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Archives of General Psychiatry, 60, 145-152. Lam, D.H., Jones, S., Hayward, P. & Bright, J. (1999). Cognitive therapy for bipolar disorder: A Therapist’s Guide to Concepts, Methods and Practice. New York: John Wiley & Sons. Levinson, D.F. (2006). The genetics of depression: a review. Biological Psychiatry, 15, 84-92. Review. National Institute for Health and Clinical Excellence (2008). The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. NICE clinical guideline 38. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. Nolen, W.A., Kupka, R.W., Schulte, P.F.J., Knoppert-van der Klein, E.A.M., Honig, A., Reichart, C.G. e.a. (2008). Richtlijn Bipolaire Stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom. Regier, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S., Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd, L.L. e.a. (1990). Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. Journal of the American Medical Association, 264, 2511-2518. Rush, A.J. (2003). Toward an Understanding of Bipolar Disorder and Its Origin. Journal of Clinical Psychiatry, 64 Suppl 6, 4-8, discussion 28. Salloum, I.M. & Thase, M.E. (2000). Impact of substance abuse on the course and treatment of bipolar disorder. Bipolar Disorders, 2, 269-280.

135

136

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Satyanarayana, S., Enns, M.W., Cox, B.J. & Sareen, J. (2009). Prevalence and correlates of chronic depression in the canadian community health survey: mental health and well-being. Canadian Journal of Psychiatry, 54, 389-98. Scott, J. (1995). Psychotherapy for bipolar disorder. The British Journal of Psychiatry, 167, 581-588. Scott, J., Garland, A. & Moorhead, S. (2001). A pilot study of cognitive therapy in bipolar disorders. Psychological Medicine, 31, 459-467. Scott, J., Paykel, E., Morriss, R., Bentall, R., Kinderman, P., Johnson, T. e.a. (2006). Cognitive-behavioural therapy for severe and recurrent bipolar disorders: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 188, 313-320. Szentagotai, A. & David, D. (2010). The efficacy of cognitive-behavioral therapy in bipolar disorder: a quantitative meta-analysis. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 66-72.

6

Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

Arnoud Arntz en Hermien Elgersma 6.1

Inleiding

De gegeneraliseerde angststoornis is, vanuit cognitief-theoretisch standpunt, een prototypische angststoornis. Bij uitstek bij deze stoornis zien we twee kernelementen van de cognitieve theorie van angststoornissen terug: de geneigdheid gevaren te overschatten, en de geneigdheid om de eigen vermogens om problemen effectief het hoofd te kunnen bieden te onderschatten. Het feit dat deze stoornis niet een duidelijk omschreven object van angst heeft dat voor alle patiënten geldt, maakte aanvankelijk dat de cognitieve behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis een nogal algemeen karakter had. Daarmee werd de cognitieve therapie voor gegeneraliseerde angst als het grondmodel van cognitieve therapie voor andere angststoornissen gezien. De laatste twee decennia is er echter toegenomen belangstelling voor factoren die wel specifiek voor de gegeneraliseerde angststoornis lijken: het zorgen maken en de intolerantie voor onzekerheid. De eerste factor, het zorgen maken, is zelfs centraal komen te staan in de diagnostische criteria van de DSM-IV. De gegeneraliseerde angststoornis wordt in de DSM-IV (APA, 2000) namelijk in de eerste plaats gedefinieerd door een ‘(…) buitensporige angst en bezorgdheid, gedurende zes maanden vaker wel dan niet voorkomend, over een aantal gebeurtenissen of activiteiten’. Dit betekent dat bezorgdheid, of liever het zorgen maken, een essentieel onderdeel van de stoornis vormt. Volgens het tweede diagnostisch criterium vindt de betrokkene het moeilijk om dit zorgen maken in de hand te houden. Met andere woorden, de persoon ervaart een gedeeltelijk gebrek aan controle over het zorgen maken. De angst en zorgen gaan gepaard met een aantal symptomen, zoals rusteloosheid, prikkelbaarheid, slecht kunnen concentreren of slaapproblemen. De angst en de bezorgdheid moeten natuurlijk niet betrekking hebben op kwesties die direct met een andere stoornis samenhangen (zoals de angst om een nieuwe paniekaanval te krijgen), niet louter voorkomen tijdens bepaalde andere stoornissen (als depressie, psychose of posttraumatische stressstoornis), noch toe te schrijven zijn aan fysieke oorzaken. De gegeneraliseerde angststoornis wordt gemakkelijk over het hoofd gezien door zorgverleners, het is een

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_6, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

138

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

niet altijd gemakkelijk te herkennen problematiek. Ook bij kinderen wordt de stoornis regelmatig aangetroffen. De eerste tekenen wijzen erop dat in de DMS-V het zorgen maken nog centraler komt te staan, zelfs in de naam, als die veranderd zou worden naar ‘Generalized Worry Disorder’ (Andrews e.a., 2010). Hoewel de gegeneraliseerde angststoornis traditioneel de naam heeft ‘diffuus’ te zijn, wil dat niet zeggen dat ze objectloos is. Patiënten kunnen desgevraagd goed aangeven wat onderwerp van hun zorgen is. Zorgen over ziektes, ongelukken en dood van familieleden, over financiën, over verlies van werk of inkomen, over falen in werk of studie, en over het niet aankunnen van taken komen veel voor (Andrews e.a., 2010). Een fobiemodel past maar moeilijk bij de gegeneraliseerde angststoornis: er zijn nauwelijks concrete stimuli aan te wijzen waar de patiënt met heftige angst en/of vermijdingsgedrag op reageert. Dat wil niet zeggen dat er geen vermijdingsgedrag is: met name activiteiten en verantwoordelijkheden die angst en zorgen oproepen kunnen vermeden worden. Ook zien we vaak geruststellend gedrag dat op overdreven wijze uitgevoerd wordt (bijv. moeder checkt overdreven vaak of de kinderen iets ergs is overkomen). Er is hier enige gelijkenis met de obsessieve-compulsieve stoornis (OCS), maar bij de gegeneraliseerde angststoornis zijn niet duidelijk egodistone intrusies te onderscheiden. Het zorgen maken staat centraal in deze stoornis (Brown, O’Leary & Barlow, 1993; Andrews e.a., 2010). Later zal dieper ingegaan worden op deze bij uitstek cognitieve factor. Hier is het van belang erop te wijzen dat het zorgen maken een toekomstgericht karakter heeft: het gaat om mogelijke toekomstige catastrofes waarop de kans niet groot is, dit ter onderscheid van het piekeren bij depressie dat meer dat wat verloren is gegaan (inclusief het verlies van hoop) tot onderwerp heeft. Als piekeren bij depressie een toekomstige gebeurtenis tot onderwerp heeft, zijn verliesaspecten toch manifest: de kans op optreden van de catastrofe wordt bijvoorbeeld als zeker gezien; er is geen hoop meer. Piekeren komt overigens ook voor bij andere psychiatrische stoornissen en wordt daarom wel gezien als een transdiagnostisch fenomeen; zoals bij een obsessieve compulsieve stoornis, sociale fobie, posttraumatische stressstoornis, eetstoornissen en het chronisch vermoeidheidssyndroom (Harvey, Watkins, Mansell & Shafran, 2004). Voorkomen, ontstaan en beloop van de gegeneraliseerde angststoornis zijn enigszins onduidelijk. In het algemeen wordt aangenomen dat de typische gegeneraliseerde angststoornispatiënt premorbide hoog ‘traitanxious’ is. Er kan een vloeiende overgang van hoge trait anxiety naar gegeneraliseerde angststoornis zijn, waarbij de eerste als de persoonlijkheidsvariant en de tweede als de ‘ziekte’-variant gezien kan worden. In lijn daarmee vond Rapee (1991) dat 80% van de gegeneraliseerde angststoornispatiënten niet kon aangeven wanneer of hoe de gegeneraliseerde angststoornis begon. Meer dan de helft plaatst het begin ergens in de kindertijd of adolescentie (APA, 2000). Veel patiënten omschrijven zich als altijd al zorgelijk geweest, als ze al niet zeggen altijd een gegeneraliseerde angststoornis gehad te hebben (APA, 2000; Rapee, 1991). Anders dan bij andere angststoornissen is er bij de gegeneraliseerde angststoornis minder vaak

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

sprake van een sterk verhoogd stressniveau voorafgaand aan het ontstaan of aan het hulp zoeken (Andrews, 1988). Meer gematigde stress speelt wel vaak een rol bij het opspelen van het zorgen maken en het ontstaan van de gegeneraliseerde angststoornis. Er zijn ook mensen die zich veel zorgen maken, doch geen gegeneraliseerde angststoornis hebben. Een belangrijk onderscheid tussen gegeneraliseerde angststoornis enerzijds, en andere angststoornissen en mensen die zich vaak zorgen maken maar geen angststoornis hebben anderzijds, blijken negatieve, catastrofale ideeën te zijn die de eerste groep heeft over het zorgen maken (Andrews e.a., 2010). We zullen hier later op terug komen. De eenjaarsprevalentie wordt op 1-4% geschat (Andrews e.a., 2010), de lifetime-prevalentie op 5% (APA, 2000). Recent onderzoek geeft vergelijkbare cijfers aan voor Nederland: 1,7% eenjaarsprevalentie en 4,5 % life-timeprevalentie (De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). De sekseratio is circa 1:2 (man : vrouw); maar in de GGZ melden zich iets meer mannen aan (ca. 40% mannen : 60% vrouwen). Het beloop is chronisch, maar fluctueert: de zorgelijkheid en hoge trait anxiety blijven, de gegeneraliseerde angststoornis verdwijnt tijdelijk om bij (enige) stress terug te keren. Behandeling kan de hoge trait anxiety en daarmee de terugvalkans echter reduceren (Eysenck, Mogg, May, Richards & Mathews 1991; Allgulander, 2010; Behar, DiMarco, Hekler, Mohlman & Staples, 2009).

6.2

Cognitieve modellen van gegeneraliseerde angststoornis

Het model van Beck, Emery en Greenberg (1985) is een van de eerste duidelijk gearticuleerde cognitieve conceptualisaties van de gegeneraliseerde angststoornis. Toch is dit model zo algemeen, dat het als algemeen model van elke angststoornis kan gelden. Volgens het model van Beck en collega’s zijn er twee vertekeningen in de informatieverwerking bij de gegeneraliseerde angststoornis: − de patiënt overschat gevaren en risico’s; − de patiënt onderschat de eigen mogelijkheden met de problemen, mochten deze zich voordoen, adequaat om te gaan. Daarmee samenhangend is er sprake van een verhoogde vigilantie voor signalen van gevaar en een permanente staat van waakzaamheid. Onderzoek wijst inderdaad uit dat gegeneraliseerde angststoornispatiënten de neiging hebben om meer dan ‘normalen’ gevaren te overschatten en (onbewust) de aandacht te richten op gevaarsignalen (Butler & Mathews, 1983; Eysenck, 1997; Eysenck e.a., 1991; Mathews & MacLeod, 1994; Williams, Watts, MacLeod & Mathews, 1988). Ook zijn er aanwijzingen dat zij daadwerkelijk hun capaciteiten om met problemen adequaat om te gaan onderschatten (Ladouceur, Blais, Freeston & Dugas, 1998). Verder blijkt uit inhoudsanalyses van zorgen van deze patiënten dat deze onderschatting van de eigen capaciteiten een centraal thema is (Andrews e.a., 2010).

139

140

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Het cognitieve model gaat ervan uit dat disfunctionele schema’s ten grondslag liggen aan de problematiek. Bij een gegeneraliseerde angststoornis zou er sprake zijn van een wereldbeeld dat erdoor gekenmerkt wordt dat de wereld onveilig en vol gevaren is. Het zelfbeeld is incompetent. Perfectionisme is een veelvoorkomende strategie om de gevaren het hoofd te bieden en de eigen veronderstelde incompetentie te compenseren. Deze patiënten zijn als kind niet zelden opgevoed door inperkende, overbeschermende en controlerende ouders (Rapee, 1997). Deze leren het kind dat onbekende situaties gevaarlijk zijn en dat het kind niet kan vertrouwen op eigen gevoelens, interesses, en vermogens. Hoge eisen die al vroeg aan het kind gesteld worden dragen bij aan het ontstaan van faalangst (gegeneraliseerde angststoornis bij kinderen wordt vooral door faalangst gekenmerkt). Emotionele kilte en een vroeg moeten dragen van verantwoordelijkheden zijn andere factoren die kunnen bijdragen aan zorgelijkheid en angst voor afwijzing door anderen wanneer niet aan allerlei eisen is voldaan. Er lijkt ook een relatie te zijn tussen vroege traumatische ervaringen met ziektes, ongelukken en de dood, en de stoornis (Aikins & Craske, 2001). Dergelijke oncontroleerbare ervaringen kunnen schema’s versterken dat de wereld onveilig en vol oncontroleerbare gevaren is, waarbij de persoon een verhoogde kwetsbaarheid heeft en niet in staat is het hoofd te bieden aan problemen. Een andere theoretische lijn heeft zich gericht op het zorgen maken dat deze patiënten doen. In de Angelsaksische literatuur is dit alom bekend als ‘worry’. Uit onderzoek blijkt dat deze stijl van denken over mogelijke toekomstige problemen zich kenmerkt door: − het overwegend verbale karakter ervan (denken in woorden, in plaats van in beelden); − het vage, weinig concrete karakter; − het vermijden van het dóórdenken over wat het zou betekenen als de ramp zich zou voltrekken; − het vermijden van gevoelens die het zich confronteren met de mogelijke ramp oproept; − het gedeeltelijk oncontroleerbare karakter ervan (gegeneraliseerde angststoornispatiënten zeggen het zorgen maken moeilijk te kunnen laten, maar er ook vrijwillig aan te beginnen). Zorgen maken wordt dus gezien als een onvrijwillige en onproductieve cognitieve stijl, die ertoe bijdraagt dat de patiënt blijft steken in anticipatieangsten, zonder bij zichzelf na te gaan wat het zou betekenen als de mogelijke ramp zich zou voltrekken. De patiënt raakt zo gevangen in het zich angstig zorgen maken en de arousal wordt zo hoog, dat het vermogen om met enige afstand de risico’s naar waarde te kunnen inschatten verdwijnt. Onderzoekers denken bovendien dat zorgen maken een vermijdingsstrategie is: door niet-concreet en niet in beelden over mogelijke toekomstige gevaren te denken, maar in het verbale en niet-concrete te blijven steken, vermijdt de patiënt een volledige activatie van de emoties die het toekomstige gevaar oproepen.

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

Zowel gezonde mensen, gegeneraliseerde angststoornispatiënten, als wetenschappers kennen functionele kenmerken toe aan het zorgen maken. Wijdverbreid is de gedachte dat je zorgen maken kan helpen om je beter voor te bereiden op vervelende gebeurtenissen. Inderdaad kan het anticiperen op narigheid soms helpen (zoals: het herhaald mentaal voorstellen van een pijnstimulus verlaagde de pijnervaring van een later daadwerkelijk optredende pijnprikkel; de fysiologische reacties werden echter versterkt; Arntz, Spit & Merckelbach, 1997). Mensen met gegeneraliseerde angststoornis onderscheiden zich niet duidelijk van andere groepen in hun positieve overtuigingen over het nut van zorgen maken (Andrews e.a., 2010). Het concreet nadenken over mogelijke problemen kan normaal gesproken helpen om oplossingen te genereren voor het geval het probleem zich voordoet. Echter, gegeneraliseerde angststoornispatiënten denken meestal niet op deze wijze over toekomstige problemen. De wijze waarop ze zich zorgen maken is juist vaag in plaats van concreet. Concreet problemen oplossen leidt tot meer denken in beelden, meer emoties (en dus emotionele verwerking), daadwerkelijke oplossingen, en het tot reële proporties terugbrengen van mogelijke problemen (Stöber, 1998). Van belang van de therapie is dat het zorgen maken automatisch, buiten controle van de patiënt om kan gebeuren, maar ook intentioneel, ofwel strategisch: de patiënt besluit tot zorgen maken (‘strategisch piekeren’) omdat daar bepaalde voordelen aan toegekend worden (Wells, 1997). Om dat laatste te begrijpen is het begrip metacognitie van belang (Wells, 1995; 2010). Waarom blijven deze patiënten zich zorgen maken als het zo weinig helpt? De eerste verklaring is dat zorgen maken een strategie kan zijn om activatie van sterke emoties te vermijden (Andrews e.a., 2010; Behar e.a., 2009). Een tweede verklaring ligt op het niveau van metacognitie: opvattingen die mensen hebben over hun denken, voelen en doen. Metacognities als: ‘Het is verstandig om je op al het mogelijke onheil voor te bereiden, anders overvalt het je plotseling en dan komt de klap te hard aan’, ‘Je geen zorgen maken over een mogelijk ongeluk dat je kinderen kan overkomen betekent dat je een onverantwoordelijke, slechte moeder bent’ of ‘Als je er geen rekening mee houdt, dan gaat het juist gebeuren’ (een nogal magische opvatting) zijn voorbeelden van opvattingen die het zorgen maken bevorderen. Maar ook negatieve opvattingen kunnen, paradoxaal genoeg, het zorgen maken bevorderen. Een opvatting als: ‘Het getuigt van zwakte om ergens over in te zitten; ik moet er dus absoluut niet bij stilstaan wat er kan gebeuren,’ kan op verschillende wijzen piekeren juist bevorderen, bijvoorbeeld door het ‘witte beer’-effect (doe je uiterste best niet aan een witte beer te denken, en je zult er juist aan denken). Maar ook doordat een dergelijke opvatting het concreet oplossen van problemen tegenhoudt en het verwerken van de opgeroepen emoties blokkeert. Door het vermijden van het concreet en emotionerend stilstaan bij de mogelijke gevaren, zal het piekeren steeds weer worden gevoed (Wells, 1995; Wells & Butler, 1997). Ten slotte wijst Wells erop dat negatieve opvattingen over zorgen maken kunnen leiden

141

142

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

tot zorgen maken over het zorgen maken (‘meta-worry’). De patiënt begint te piekeren over het feit dat hij zich zoveel zorgen maakt, meent dat hij het zorgen maken niet kan controleren, en dat al dit zorgen maken catastrofale effecten zal hebben (Andrews e.a., 2010; Behar e.a., 2009). Een derde factor die geopperd wordt is gebrek aan tolerantie voor onzekerheid. Ophouden met zorgen maken impliceert immers het aanvaarden van onzekerheid over mogelijke toekomstige gevaren. Als het klopt dat patiënten met gegeneraliseerde angst deze tolerantie niet hebben, speelt dit mogelijk een rol in de instandhouding van het zorgen maken. Verschillende onderzoeken, waaronder een experimentele inductie van deze intolerantie, ondersteunen deze relatie (Ladouceur e.a., 1999; Van der Heiden e.a., 2010a; Behar e.a., 2009). Bovengenoemde cognitieve aspecten van de gegeneraliseerde angststoornis kunnen worden geïntegreerd in een model dat het uitgangspunt van de behandeling kan vormen. Figuur 6.1 geeft dit model weer. Bepaalde ‘triggers’ kunnen het bespeuren van grotere gevaren dan reëel lijkt uitlokken. Geactiveerde negatieve wereld/anderen-schema’s vormen hier de basis voor. Bij de gedachte aan deze gevaren onderschat de patiënt zijn eigen mogelijkheden effectief om te gaan met de voorziene problemen, en meent geen tolerantie voor onzekerheid te hebben. Negatieve assumpties over zichzelf vormen de basis hiervan. Als belangrijke copingstrategie kiest de patiënt voor het zorgen maken, mede gebaseerd op positieve assumpties over het nut of de noodzakelijkheid van dit piekeren. Dit geeft weer aanleiding tot ‘metapiekeren’, het zich zorgen maken over het feit dat er zoveel gepieker is en dat dit gepieker een oncontroleerbaar karakter lijkt te krijgen. Dit metagepieker komt voort uit negatieve assumpties over het zorgen maken, zoals het idee de controle te zullen verliezen en gek te zullen worden. Beide vormen van piekeren hebben een versterkende invloed op de eerste twee interpretaties. Je zou ook kunnen zeggen dat de overschatting van gevaar en het onderschatten van de eigen competenties ook toegepast worden op het gepieker; waarop weer met gepieker over het gepieker wordt gereageerd. Zoals gezegd, de eerste vorm van zich zorgen maken staat het concreet oplossen van problemen en het emotioneel verwerken in de weg, de tweede vorm van zich zorgen maken leidt daarnaast nog tot versterkte gevaarpercepties en verminderde competentiegevoelens door de negatieve betekenis die aan het piekeren gegeven wordt.

6.3

Behandeling

In de meeste onderzochte cognitieve behandelingen van gegeneraliseerde angststoornis worden twaalf wekelijkse sessies aangeboden. Na een wachtperiode van enkele weken tot maanden vindt vaak een follow-upgesprek plaats. De meerderheid van de patiënten heeft hier voldoende aan. Voor anderen kan verlenging tot circa twintig sessies worden overwogen. Is dan nog geen (voldoende) vooruitgang geboekt, dan moeten andere behandelingen overwogen worden. Een mogelijkheid kan dan zijn om met meer

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

trigger

143

negatieve

negatieve

positieve

negatieve

wereld/ander

assumpties over

assumpties over

assumpties over

assumpties

zichzelf

zorgen maken

zorgen maken

overschatting

onderschatting

zorgen maken

meta-piekeren

van gevaar

eigen competentie

als coping

(zorgen over het

& intolerantie voor onzekerheid

angst

Figuur 6.1 Een geïntegreerd cognitief model van de gegeneraliseerde angststoornis.

experiëntiële technieken herinneringen aan ervaringen uit de jeugd te bewerken die aan de vorming van de disfunctionele schema’s en metacognities over piekeren hebben bijgedragen (denk vooral aan onveilige hechting, overbeschermende en kille opvoeding, en traumatische ervaringen met onvoorspelbare gevaren (zie McGinn & Young, 1996; Arntz & Weertman, 1999; Young e.a., 2003). 6.3.1

Rationale

De rationale sluit rechtstreeks aan bij het bovengeschetste model. Aan de patiënt wordt uitgelegd dat er in de therapie van uitgegaan wordt dat de angsten blijven bestaan door de manier van denken die de patiënt gebruikt. Deze manier van denken kenmerkt zich door: − het overschatten van gevaren (meer gevaar verwachten dan nodig is, meer risico’s zien dan nodig is, altijd het ergste vrezen); − onderschatten van de eigen mogelijkheden en intolerantie voor onzekerheid (denken dat je iets niet zult aankunnen terwijl je het eigenlijk wel kunt); − piekeren (het maar blijven zorgen maken zonder knopen door te hakken, tot een oplossing te komen, of te kunnen stoppen met zorgen maken); − het catastrofaal interpreteren van het piekeren.

zorgen maken)

144

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

De patiënt denkt niet ‘expres’ zo, maar deze stijl van denken is een meestal lang bestaande gewoonte, en gebeurt daarom automatisch. In de therapie kan de patiënt leren deze gewoonte te doorbreken en nieuwe manieren van omgaan met angsten aan te leren. Ook zal in de therapie ingegaan worden op de achterliggende redenen waarom de patiënt zo is gaan denken en het piekeren zo moeilijk kan loslaten. Hoe leer je anders denken en omgaan met zorgen? In de eerste plaats je bewust worden van je manier van denken. In de tweede plaats je gaan afvragen of je gevaren en risico’s overschat en/of je eigen capaciteiten onderschat (door erover na te denken en er in therapie over te praten). Daarbij moet ook gekeken worden naar hoe de patiënt over het eigen piekeren denkt, en over het ervaren van emoties. In de derde plaats door uit te zoeken of bepaalde gevaren/risico’s werkelijk zo groot zijn en de eigen capaciteiten werkelijk zo beperkt. En, ten slotte, door andere regels te vormen en na te leven over hoe met zorgen en eisen die de patiënt aan zichzelf stelt om te gaan. Als iemand bijvoorbeeld van huis uit geleerd heeft dat hij zich voortdurend zorgen moet maken om goed voorbereid te zijn op elk mogelijk ongeluk, maar er in therapie achter is gekomen dat het zorgen maken helemaal niet helpt om beter met zo’n ongeluk om te gaan, kan de patiënt besluiten de regel: ‘Ik moet altijd met alle mogelijke ongelukken rekening houden,’ los te laten en een nieuwe regel gaan volgen, bijvoorbeeld: ‘Het is het beste om mijn aandacht naar het leven nu te richten. Ik leef nu, niet in de toekomst.’ Als de patiënt zich heel erg zorgen maakt over dat hij gek wordt van piekeren, kun hij gaan uitzoeken of piekeren werkelijk wel zo gevaarlijk is, of dat het weliswaar soms vervelend, maar desalniettemin ongevaarlijk is. Een concreet voorbeeld kan het cognitieve model verduidelijken. Nadat de therapeut de invloed van gedachten op gevoel en gedrag heeft besproken met het voorbeeld van de kat en de inbreker (zie hoofdstuk 2) gaat de therapeut bijvoorbeeld als hierna beschreven verder. Vervolgens introduceert de therapeut het dagboek voor het bijhouden van gedachten en spreekt af dat de patiënt een vijftal situaties op de eerste vijf rubrieken van het dagboek zal invullen, na in de sessie samen een voorbeeld te hebben ingevuld. De rationale kan eventueel nog in foldervorm worden meegegeven. De volgende sessie kan de therapeut dan een rollenspel doen, waarbij de therapeut een goede vriend van de patiënt speelt, die de patiënt belangstellend vragen stelt over de therapie. Zo kan het de therapeut duidelijk worden hoeveel de patiënt van de rationale begrepen heeft.

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

T

Stel, we kijken naar het voorbeeld wat u net zelf vertelde van de afgelopen week. U zat thuis, het eten stond al op tafel, en uw man was al een halfuur te laat… Wat dacht u toen ook weer precies?

P

Dat hij misschien wel een ongeluk gehad zou hebben, of zo iets, ik weet eigenlijk niet precies wat, maar iets ergs.

T

U was u dus zorgen aan het maken of uw man geen ongeluk had gekregen en daarom nog niet thuis was.

P

Ja, dat klopt.

T

En hoe voelde u zich toen u daar zo in gedachten mee bezig was?

P

Steeds beroerder. Ik raakte steeds meer in paniek.

T

En wat deed u toen?

P

Dat klinkt misschien gek, maar eigenlijk ging ik me steeds meer zorgen maken. Eerst dacht ik alleen nog maar: als hij maar geen ongeluk heeft gekregen… Maar juist omdat ik aan een ongeluk dacht, vroeg ik me bijvoorbeeld af of de politie mij dan zou bellen. Of stel dat hij vermist was – zoals laatst in een artikel in de krant beschreven werd – dan zou de politie natuurlijk nooit kunnen bellen. Dus wat zou ik dan moeten doen? En ik probeerde goed te luisteren of ik al een ambulance hoorde, of zoiets… hoe meer ik dacht aan een ongeluk, hoe banger ik werd, hoe meer ik in gedachten probeerde om alle mogelijkheden te bedenken hoe ik te weten zou komen dat mijn man een ongeluk had gehad en wat ik dan zou moeten doen, of juist niet… en zag ik geen mogelijkheden over het hoofd waardoor de toestand van mijn man misschien nog meer zou verergeren dan al was gebeurd in het ongeluk.

T

Dus toen uw man te laat thuiskwam, ging u steeds meer piekeren. Daar werd u angstig van en juist naar aanleiding van die angstigmakende gedachten begon u zich steeds meer zorgen te maken of u wel alle mogelijkheden had bedacht die zich voor konden doen als uw man verongelukt zou zijn.

P

Juist!

T

Heeft u ook een idee hoe iemand anders op precies deze zelfde situatie gereageerd zou kunnen hebben, dus dat iemand een halfuur te laat thuiskomt?

P

Nou, ik weet dat mijn zus zich daar niet druk over maakt. Ik denk dat zij zou denken dat hij moest overwerken. Verder niet. Zij zou het hooguit vervelend vinden dat het eten verpieterde… Waarschijnlijk zou ze dan afmaken waar ze zelf mee bezig was. Maar zij is ook altijd een veel nonchalantere vrouw dan ik.

145

146

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

Dus in precies dezelfde situatie: man komt halfuur te laat thuis, denkt u dat er een ongeluk gebeurd is met uw man en wordt u angstig, maakt u zich steeds meer zorgen en raakt u uiteindelijk in paniek. Uw zus zou in exact dezelfde situatie hebben gedacht: ‘O, mijn man moet vast weer overwerken. Jammer dat het eten verpietert.’ Zij zou zich verder geen zorgen maken. En zij zou zich niet angstig voelen, hooguit geïrriteerd en zij zou iets voor zichzelf gaan doen.

P

Ja, dat denk ik.

T

Als we het zo eens bekijken, wat leert u dat dan over hoe uw manier van denken kan beïnvloeden hoe u zich voelt en wat u doet?

P

Ja, wat je denkt maakt hoe je je voelt en wat je doet; net als bij dat voorbeeld van die kat en die inbreker van daarnet… en ik herken ook heel erg dat ik me meteen zorgen maak en me dan vervolgens steeds meer zorgen ga maken en dan daarover weer zorgen ga maken… Maar ik zou nooit zo kunnen denken als mijn zus… ik denk ook vaak dat zij geen goede echtgenote is. Maar ja, ik ben weer te angstig, misschien. Ik weet het eigenlijk niet… Maar zo denken als mijn zus dat kan ik niet.

T

Nee, zo gemakkelijk gaat dat niet. Maar in deze therapie kunt u leren om anders over dingen te gaan nadenken, zodat u zich niet meer onnodig zoveel zorgen hoeft te maken. En zodat u niet verder in die spiraal naar beneden komt: dat u zich onnodig veel zorgen maakt, en zich daar dan weer zorgen over maakt, enzovoort. Maar dat gaat niet van de ene dag op de andere, daarvoor hebben we een therapie ontwikkeld die twaalf weken duurt, en waarvoor het nodig is om oefeningen te doen. Want anders over dingen gaan nadenken kost oefening.

6.3.2

Registratie

Met behulp van een registratieformulier (figuur 6.2) kunnen patiënten de gemiddelde spanning van elk blok van drie uur bijhouden (behalve ’s nachts). Deze registratie is niet alleen nuttig om de eventuele vooruitgang in therapie te registreren. Ze kan ook behulpzaam zijn om te leren zien dat gespannenheid niet altijd even sterk is, en om interne en externe factoren op te sporen die de spanning beïnvloeden. In het dagboek voor het bijhouden van gedachten (zie figuur 6.3) kan nader ingegaan worden op specifieke situaties, gevoelens en gedachten die tot het zorgen maken en de angst hebben bijgedragen. In het begin van de therapie wordt de patiënt geïnstrueerd om alleen de eerste vijf rubrieken in te vullen. De afspraak kan bijvoorbeeld zijn dat de patiënt van vijf situaties die de komende weken plaatsvinden en waarvan de patiënt merkt dat deze de gespannenheid verhogen een dagboek in te vullen (pas op voor perfectionisme en overdreven werkzaamheid, maar ook voor vermijding uit faalangst bij deze patiënten). Pas wanneer de patiënt voldoende onderscheid weet te maken tussen situatie, gevoel, gedachte en gedrag wordt tot de volgende stap, het zelf uitdagen op het formulier, overgegaan. Bij gedrag

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

147

Self-monitoring van angst en gespannenheid (GA) Datum........................ Sessienr..................... Toelichting: Geef 6 x per dag (om 9 uur, 12 uur, 15 uur, 18 uur, 21 uur en wanneer u gaat slapen) aan in welke mate u last heeft gehad van angst en/of gespannenheid. Gebruik daarvoor een getal tussen 0 en 100, waarbij 0 = maximale rust en ontspanning en 100 = maximale angst, paniek of gespannenheid. dag

datum

...-9 uur (0-100)

9-12 uur (0-100)

12-15 uur (0-100)

15-18 uur (0-100)

18-21 uur (0-100)

maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag NB. Wanneer u vergeten bent om een periode in te vullen, laat deze dan gewoon open!

Figuur 6.2 Registratieformulier voor het bijhouden van de gespannenheid.

kunnen patiënten allerlei vormen van gedrag, zowel overt als covert, opschrijven. Daarbij horen geruststellend gedrag (zoals bovenmatig controleren, perfectionisme, anderen geruststelling vragen, checken van veiligheid van gezinsleden), vermijdend gedrag (zoals bepaald werk vermijden, de kinderen reisjes verbieden, assertiviteit vermijden, nadenken en beslissingen nemen vermijden, uitstellen), strategisch (dat is doelbewust) piekeren, emoties vermijden, enzovoort. 6.3.3

Thema’s

In de cognitieve therapie van gegeneraliseerde angststoornis zijn vier thema’s te onderscheiden: − overschatting van gevaar; − onderschatting van de eigen mogelijkheden; − metacognities over zorgen maken; − zelf- en wereldbeeld. Uitdagen en gedragsexperimenten vormen de belangrijkste technieken van de behandeling.

21 uur tot slapen gaan (0-100)

148

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 6.3 Voorbeeld van een cognitief dagboek met uitdaging van een patiënt met gegeneraliseerde angststoornis.

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

Overschatting van gevaar Verwachtingen van gevaar kunnen op twee manieren vertekend zijn: de kans op het gevaar wordt overschat en de ernst van het gevaar wordt overschat. Alvorens dat onderzocht kan worden moet duidelijk zijn welk gevaar de patiënt vreest. Omdat gegeneraliseerde angststoornispatiënten ertoe neigen om zich op weinig concrete wijze zorgen te maken, is het eerste wat moet gebeuren hen hun zorgen te laten concretiseren. De therapeut nodigt de patiënt daarom uit om zo concreet mogelijk de rampen te verwoorden waar deze zich zorgen over maakt. Dit gebeurt zowel in het gesprek als in het dagboek in de rubriek Automatische gedachten. In veel gevallen is hiermee al een uitdagingsproces begonnen: het vage zorgen maken leidt tot catastroferen, het concretiseren tot decatastroferen en tot de mogelijkheid tot probleem oplossen. Een voorbeeld (Arntz & Bögels, 1995).

Dirk, vader van twee kinderen waarvan de oudste een ongeneeslijke ziekte heeft, piekerde voortdurend over de dag waarop dit kind in de rolstoel zou belanden. Dat dit ooit zou gebeuren stond zo goed als vast. Door Dirk bij die overgang te laten stilstaan werd duidelijk dat hij vooral opzag tegen de praktische consequenties, zoals verhuizen, aanpassen van de woning, het vervoer of het regelen van de verzekeringen. Door bij ieder van die punten zo concreet mogelijk stil te staan werden ze voor Dirk overzichtelijker en groeide zijn vertrouwen dat hij met hulp van familie en vrienden dat wel zou kunnen regelen.

Niet altijd ontvouwen patiënten direct de meest gevreesde catastrofes, bijvoorbeeld omdat ze zich schamen voor hun angsten, of omdat ze quasirationeel menen dat ze toch wel weten dat het ‘onzin’ is. Het is dan zaak de patiënt rustig te laten fantaseren over het ergste wat er zou kunnen gebeuren en daarin een accepterende houding aan te nemen. Zijn de gevaren geconcretiseerd dan kan onderzocht worden of de patiënt de kans op het gevaar overschat. Kansberekening is daarvoor de meest uitgewerkte, en vaak overtuigendste methode (paragraaf 3.4.3). Voorafgaand aan het maken van de kansberekening vraagt de therapeut om een subjectieve schatting van de kans op het gevaar. Dit kan worden vergeleken met de kansschatting die de kansberekening oplevert. Soms is informatie nodig die de patiënt niet onmiddellijk ter beschikking heeft. De patiënt wordt dan aangemoedigd om deze informatie op geëigende plekken te achterhalen (zoals bibliotheek, internet, infolijnen). Een patiënt meende bijvoorbeeld dat de kans om vermoord te worden als je ’s avonds alleen over straat fietst aanzienlijk was. Bij de uitgewerkte kansberekening werd ze echter onzeker over die kans. De therapeut zette haar aan het denken over hoe ze hier meer informatie over zou kunnen krijgen. Navraag bij politie en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (het CBS heeft een informatietelefoon waar men met allerlei vragen terechtkan) leerde dat er veel

149

150

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

minder moorden per jaar in Nederland plaatsvonden dan ze dacht, en dat de meeste moorden door bekenden van de vermoorden gebeuren en onderlinge afrekeningen in criminele milieus zijn. Op basis hiervan kon een nauwkeuriger kansberekening worden gemaakt. De patiënt kan daarnaast ook de ernst van het gevaar overschatten. Een patiënt kan bijvoorbeeld bang zijn ontslagen te worden bij het maken van een fout. Het uitdagen daarvan kan minder goed op een vast omschreven manier plaatsvinden. Maar vragen welke aanwijzingen de patiënt daarvoor heeft, of hij het wel eens heeft meegemaakt of heeft gezien, kunnen helpen. In veel gevallen is het zaak de patiënt te prikkelen om empirische gegevens te verzamelen, bijvoorbeeld enige oriëntatie op het ontslagrecht kan veel leren. Maar ook observatie van het gedrag van de baas tegen anderen die fouten maken of het uitvoeren van een gedragsexperiment (krijg ik een aanzegging als ik een typefout maak?) kan de nodige tegenevidentie opleveren. Onderschatting van de eigen mogelijkheden Ook wat deze kwestie betreft staat de patiënt vaak niet echt stil bij wat hij zou kunnen doen als een probleem zich zou voordoen. Om de patiënt te helpen hierbij stil te staan, kan de therapeut vragen: ‘Stel dat het gebeurt, wat zou je dan kunnen doen?’, ‘Heb je wel eens eerder voor een dergelijk probleem gestaan? Hoe heb je dat toen aangepakt?’ en ‘Wat zou je een goede vriend aanraden te doen?’ In veel gevallen is de patiënt vooral bang voor de eigen emoties. Patiënten kunnen bijvoorbeeld vrezen dat het verdriet dat een nare gebeurtenis oproept nooit meer zal eindigen, of sterker nog: steeds erger zal worden. Leren en ervaren hoe emoties, als je ze niet vermijdt, verlopen in de tijd zal dan onderdeel van de behandeling zijn. Overigens raakt dit punt sterk aan het assumptieniveau, waar we straks op terugkomen. In sommige gevallen vervalt de patiënt in het vruchteloos geruststelling blijven vragen (Andrews e.a., 2010). Indien dit prominent aanwezig is, dienen de onderliggende cognities onderzocht te worden. Deze kunnen in het onderschatten van de eigen mogelijkheden liggen, maar kunnen ook, net als bij de OCS, liggen op het terrein van overgevoeligheid voor schuld en verantwoordelijkheid. In dat geval kunnen cognitieve technieken gebruikt worden die in hoofdstuk 10 besproken worden. Metacognities over zorgen maken Gaandeweg de therapie wordt het zinvol om de aandacht meer te richten op de opvattingen die de patiënt heeft over het zorgen maken. In eerste instantie zoeken patiënt en therapeut naar redenen om zich zorgen te maken. De therapeut kan bijvoorbeeld tentatief de veronderstelling uiten dat de patiënt toch niet voor niets piekert. Met welke reden doet de patiënt het? Wat belemmert de patiënt het piekeren (dat toch niet tot een directe oplossing leidt) te stoppen? Wat zou het betekenen als de patiënt met piekeren zou stoppen? Deze exploratie leidt tot de formulering van assumpties over

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

het nut van zorgen maken. Voorbeelden zijn: ‘Als ik me zorgen maak, valt het mee als het gebeurt’, ‘Ik moet een oplossing verzinnen’, ‘Het zou onverantwoord zijn en van slechtheid getuigen als ik me er geen zorgen over zou maken’, ‘Als ik me er geen zorgen over maak, wordt de kans groter dat het gebeurt’. Bedenk daarbij dat deze positieve overtuigingen door veel andere mensen, ook zonder angststoornis, worden gedeeld en dus niet per se pathogeen zijn. Niettemin kan het helpen het piekeren te doorbreken door ze uit te dagen. Centraal in de gegeneraliseerde angststoornis staan echter negatieve opvattingen over zorgen maken, die (hoe paradoxaal dat ook lijkt) het zorgen maken aanwakkeren. Patiënten kunnen zich ernstige zorgen gaan maken over het feit dat zij zich zorgen maken (‘meta-worry’). De achterliggende opvattingen over deze metazorgen worden ook achterhaald en uitgedaagd. Typische negatieve ideeën die deze patiënten hebben zijn: ‘Ik kan het piekeren niet controleren’; ‘Als ik het piekeren niet kan stoppen word ik gek (psychotisch) van dat gepieker’; ‘Het feit dat ik me zoveel zorgen maak en mijn zorgen niet uit mijn hoofd kan zetten, betekent dat ik… gek aan het worden ben/het leven niet aankan/minderwaardig ben’; ‘Het is zwak je zorgen te maken over…’; of ‘Als ik me er te veel zorgen over maak, dan gebeurt het juist’. De patiënt kan dan tevergeefs gaan proberen niet te denken aan mogelijke toekomstige catastrofes (als een ongeluk van een familielid, of iets niet voor elkaar krijgen). Dit is bijvoorbeeld te begrijpen vanuit het ‘witte beer’-fenomeen (paragraaf 6.2): de pogingen ergens niet aan te denken leiden juist tot verhoogde aandacht voor deze gedachten. Het is zaak deze interpretaties van het piekeren zorgvuldig uit te dagen en de patiënt te helpen om het piekeren als een normaal verschijnsel te gaan zien waar iedereen wel eens last van heeft (of zelfs expres doet om een probleem op te lossen). De therapie is hierin te vergelijken met cognitieve therapie voor OCS (hoofdstuk 10), die ook de patiënt helpt om intrusies niet langer te catastroferen maar als normale verschijnselen te zien.

De patiënt wordt ook uitgenodigd de opvattingen over piekeren in het dagboek voor het bijhouden van gedachten op te schrijven en eventueel uit te dagen. Opvattingen over zorgen maken kunnen ook door gedragsexperimenten op empirische houdbaarheid onderzocht worden. Magische opvattingen over het beïnvloeden van kansen kunnen bijvoorbeeld getest worden door zich expres veel zorgen over iets te maken en te kijken of dit, in vergelijking met het geen (of weinig) zorgen maken, de kansen op de uitkomst beïnvloedt. De patiënt die meende dat haar dochter een verhoogde kans op een ongeluk, aanranding of slechte schoolprestatie zou hebben als ze zich geen zorgen zou maken, testte dit idee als volgt. Ze maakte zich een week lang elke dag twee uur lang zorgen over dergelijke voorvallen, en vervolgens een week niet. Samen met haar therapeut vergeleek ze de twee weken wat betreft de hoeveelheid (bijna)ongelukken, aanrandingen en de schoolprestaties van haar dochter. Dat er geen verschil was zette haar aan het denken. Een operazanger vergeleek een uitvoering waar hij zich uitgebreid zorgen

151

152

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

over had gemaakt met een uitvoering zonder deze zorgelijke voorbereiding, en interviewde zijn collega’s over de kwaliteit van zijn bijdrage. Er was geen verschil te bespeuren. Weer een andere patiënt ging als gedragsexperiment expres een uur piekeren en keek of hij daarna minder controle ervoer over zijn gepieker dan daarvoor.

Het kan ook verstandig zijn om de historische wortels te onderzoeken. Vaak zijn opvattingen over zorgen maken te herleiden tot regels die ouder(s) voorhielden, onjuiste verbanden die patiënt als kind afleidde uit vervelende of dreigende gebeurtenissen, enzovoort. Zelf- en wereldbeeld Fundamentele schema’s over het zelf en de wereld voeden de processen geschetst in bovengenoemde thema’s. Later in de behandeling worden deze onderwerp van therapie. In de meest voorkomende disfunctionele assumpties en schema’s over het zelf en de wereld is bij deze patiënten een drietal thema’s te ontdekken (Beck e.a., 1985). − Acceptatie door anderen. De angst betreft het dreigende verlies van acceptatie door anderen. Assumpties centreren zich rond thema’s als het door iedereen geaccepteerd moeten worden, het zich onderschikken aan anderen, de angst door iedereen verlaten te worden, de angst voor kritiek door anderen, de angst voor het geven van kritiek, de angst voor conflicten, enzovoort. Subassertieve, aanpassende en opofferende strategieën worden gebruikt als overlevingsstrategieën. Dit soort schema’s hebben hun vroege wortels in zaken als (dreigende) afwijzing of verlating door opvoeders of leeftijdgenoten, overkritische en weinig accepterende houding van opvoeders, en modeling door opvoeders. De gegeneraliseerde angststoornis speelt op in tijden waarin de acceptatie door anderen in gevaar dreigt te komen. − Competentie. De inhoud van de angst heeft betrekking op dreigend verlies van competentie. Dit thema is te herkennen in assumpties als: ‘Ik moet succes hebben, anders stel ik niets voor’, ‘Als het niet perfect is, is het fout’, ‘Je hebt alleen maar winnaars en verliezers’, en ‘Een fout is verschrikkelijk en betekent het einde’. De patiënt streeft naar absolute competentie om een onderliggende onzekerheid over zijn competentie te compenseren. Perfectionisme is een veelvoorkomende strategie, en faalangst een veelvoorkomend symptoom. Dit soort schema’s hebben hun wortels in veeleisende, kritische opvoeders; en soms ook in vervelende faalervaringen op school of hobby. Sommige van deze patiënten hebben als kind al vroeg erg competent moeten zijn (bijv. moeten zorgen voor familieleden) en (begrijpelijk) als kind veel angsten gehad over hun vermogens deze zorg adequaat te kunnen uitvoeren. Anderen zijn onvoldoende in hun autonomie en competentiegevoelens gegroeid doordat angstige, inperkende opvoeders of dreigende slechte levensomstandigheden tijdens de kindertijd hen daarin belemmerden. Ook ang-

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

stige modeling door opvoeders kan een rol spelen. De gegeneraliseerde angststoornis speelt op in tijden waarin de competentie in gevaar dreigt te komen. − Controle. De angst heeft betrekking op het dreigende verlies van invloed op de loop van de gebeurtenissen. Dit thema speelt in assumpties waarin sprake is van een grote controlebehoefte, de angst om controle te verliezen (bijv. de patiënt verwacht catastrofale gevolgen van het toelaten van heftige emoties), en een grote behoefte aan autonomie (of angst voor afhankelijkheid van anderen). De schema’s zijn gerelateerd aan ervaringen als kind met controlerende ouders; dreigende afwijzing van emotieuiting als kind door opvoeders; en opnieuw modeling door opvoeders van angst voor controle- en/of autonomieverlies. Vaak speelt dit thema een rol bij de intolerantie voor onzekerheid. Wat moet gebeuren in therapie wat de assumpties betreft? Ongeveer halverwege de behandeling gaan therapeut en patiënt de terugkerende thema’s in de dagboeken en sessies benoemen. Is de thematiek gesignaleerd dan worden assumpties tentatief geformuleerd en door beiden genoteerd. De patiënt gaat vervolgens na of deze assumpties de achtergrond van zijn angsten goed beschrijven. Is dit niet het geval, dan wordt de formulering bijgesteld. Een voorbeeld.

Een patiënt ontdekt dat het in zijn dagboek steeds gaat om catastrofale verwachtingen over de gevolgen van het voelen en uiting geven aan eigen meningen en gevoelens. Er zijn daarbij grofweg twee typen catastrofes te onderscheiden waar hij bang voor is: controleverlies over zichzelf en conflicten en afwijzing door anderen.

Is de formulering adequaat, dan kan er aan verandering op dit niveau worden gewerkt. Daarvoor zijn onder meer de volgende methoden voorhanden: Door middel van historisch onderzoek (zie hoofdstuk 3) wordt nagegaan welke historische factoren bijgedragen hebben aan de vorming van de assumpties (zie hoofdstuk 3). De therapeut kan bijvoorbeeld vragen naar herinneringen aan gebeurtenissen waarin de patiënt als kind al die overtuiging had, of zelfs vormde. Ook kan de therapeut informeren naar de opvattingen van de opvoeders (of de hele familie) over de geïdentificeerde thema’s. Dit maakt het ontstaan van de assumpties in de toenmalige context duidelijk. Therapeut en patiënt kunnen vervolgens nagaan of de toenmalige omstandigheden nog geldig zijn in het huidige leven. Eventueel kunnen gedragsexperimenten helpen om uit te zoeken of de toenmalige omstandigheden (zoals de reacties van anderen) nu nog gelden. Assumpties kunnen ook in de sessie, of thuis door de patiënt zelf, uitgedaagd worden (zie hoofdstuk 3). Belangrijke thema’s om te onderzoeken zijn: de dubbele standaard (stel ik eisen aan mezelf die niet gelden voor anderen?) Een voorbeeld van meerdimensionaal maken kan zijn:

153

154

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

Dus we zien steeds weer de rode draad: ‘Als ik mijn gevoel uit, dan zal de ander boos op mij worden en mij afwijzen,’ in je dagboeken terugkeren.

P

Ja, ik had het nooit zo bekeken, maar eigenlijk klopt dat wel, ja.

T

Als we die gedachte, of assumptie zoals we dat net hebben genoemd, vandaag eens nader gaan onderzoeken: ‘Als ik mijn gevoel uit, dan zal de ander boos op mij worden en mij afwijzen.’ Ik stel voor dat we dat gaan doen op een iets andere manier dan we tot nog toe de automatische gedachten hebben onderzocht. Deze assumptie, zegt u, speelt al veel langer een rol. Als we nu als een soort geschiedkundig onderzoekers zouden kijken. Hoe lang speelt deze assumptie al voor u een rol, denkt u?

P

Nou, geen idee eigenlijk. Al heel lang… ik denk op de middelbare school al, nee, ik kan me herinneren dat ik dat eigenlijk al dacht toen ik een jaar of zeven was.

T

Een jaar of zeven… Heeft u daar een specifieke herinnering aan?

P

Wat ik me kan herinneren, en daarom moet het al voor de middelbare-schoolperiode zijn geweest, is een keer dat ik niet naar school durfde. Ik moest altijd door een straat lopen, waar een jongen woonde die bij mij in de klas zat. Dat moet in de derde klas zijn geweest, denk ik. Deze jongen was blijven zitten en omdat ik goed kon leren, dreigde hij altijd mij in elkaar te slaan. Ik durfde het eerst niet thuis te zeggen. Maar op een gegeven moment vroeg mijn vader, wat er was, want ik durfde niet naar school. En ik weet nog, ik weet het echt nog heel goed, dat ik heel bang was voor die jongen, om in elkaar geslagen te worden, maar dat ik ook heel bang was voor vader. Als ik vader zou vertellen waarom ik eigenlijk niet naar school wilde, nou, dan.

T

Nou, wat dacht je als kind hoe vader dan zou reageren?

P

Zoals hij altijd reageerde, ook op mijn broers. Als je bang was, werd vader boos. Je moest niet zeuren, angst bestond niet, zeker niet voor zijn zonen… En als hij merkte dat je toch bang was, dan werd hij boos. Hij lachte je dan uit waar iedereen bij was, of zette je voor gek, of hij kon je dagenlang doodzwijgen.

T

Oké, prima voorbeeld. U vertelt eigenlijk een voorbeeld van vroeger, hoe u al vroeg heeft geleerd als kind dat als u uw angst liet blijken dat vader dan boos op u zou worden en u af zou wijzen. U vertelt de belangrijke rol die vader daarin speelde, maar u vertelt ook dat hij ook zo op uw broers kon reageren; niet alleen op u. En ik kan me voorstellen dat dat juist uw gedachte heeft versterkt.

P

O zeker, vader heeft een keer een maand niet met mijn oudste broer gesproken. Ik weet niet eens meer precies waarom niet, maar mijn broer wilde in ieder geval iets anders dan vader. En reken maar dat wij allemaal die maand verschrikkelijk zouden hebben gevonden, als ons dat ook zou overkomen.

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

T

Ik zie dat nu u mij dit vertelt, en u de herinneringen weer terugkrijgt, u ook hier in de sessie weer de angst lijkt te voelen.

P

Ja, ik voel weer de angst van ons kinderen van vroeger, voor vader.

T

De gedachte: ‘Ik pieker veel en dus ben ik waardeloos als moeder,’ is voor u dus 95% geloofwaardig. En dat maakt dat u zich daar somber onder voelt.

P

Ja, zeker op dat moment, toen ik de moeder van Janneke, het vriendinnetje van mijn dochter, zo zag lachen op het schoolplein met die kinderen.

T

Goed, als we nu eens hier op het bord een schaal zouden tekenen van nul tot honderd procent, waardeloze tot waardevolle moeder… (tekent horizontale VAS-schaal op bord) … en we nemen die gedachte eens onder de loep. Wat vindt u nu welke aspecten iemand tot een waardevolle moeder maken?

P

Nou, daar heb ik eigenlijk nooit zo bij stilgestaan… Nou, dat een moeder er is als er iets gebeurt met haar kind, natuurlijk, en op tijd naar het ziekenhuis gaat.

T

Prima, dus dat aspect; zullen we dat ‘goede medische zorg geven’ noemen?

P

Ja, dat bedoel ik.

T

Dan zetten we dat hier neer (T maakt op het bord een verticaal lijstje van aspecten die mensen tot een waardevolle moeder maken). Zijn er nog andere dingen die u zo kunt bedenken?

P

Ja, want ik begin natuurlijk weer met het ergste. Maar eigenlijk vind ik dat een goede moeder ook spelletjes doet met haar kinderen en op tijd thuis is voor de kinderen en eten voor ze kookt en… (De therapeut en de patiënt inventariseren de verschillende aspecten; waarbij piekeren niet over het hoofd wordt gezien.)

T

Nou, we hebben zo een hele lijst opgesteld van aspecten. Kunt u iemand bedenken waarvan u vindt dat dat een erg goed voorbeeld is van een waardevolle moeder?

P

Geen probleem; de moeder van Janneke.

T

Prima, dan zetten we de moeder van Janneke hier neer. En een voorbeeld van een extreem waardeloze moeder?

155

156

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

P

Nou, dat is misschien moeilijker… Maar ik zag laatst op tv een documentaire en daarin filmden ze een moeder die dronken was en haar kind verwaarloosde, dat vond ik wel heel erg.

T

Zullen we dat voorbeeld dan hier zetten? Oké, als we nu eens beginnen met de moeder van Janneke en u geeft haar voor elk van de verschillende aspecten die we net hebben bedacht een cijfer van nul tot tien. Hoe denkt u dat de moeder van Janneke scoort op het geven van medische zorg? En hetzelfde voor de moeder uit de film… En wat is nu voor elk van beiden de gemiddelde score? Wat valt u op als u zo naar het bord kijkt?

P

Nou, ik merkte dat ik al bij het opstellen van de lijst van verschillende aspecten ‘piekeren’ in eerste instantie helemaal niet had genoemd. Maar dat er nog veel meer aspecten zijn die iemand tot een waardevolle moeder maken. En nu zie ik tot mijn verbazing dat de moeder van Janneke niet in alles perfect is… Maar die moeder uit de film scoort toch wel heel erg laag… maar eigenlijk ook niet alleen maar laag, want ze wilde toch graag haar kind gelukkig zien.

T

Nu zou ik u willen vragen of u ditzelfde ook eens voor uzelf zou willen doen… Prima, en als u de gemiddelde score berekent voor uzelf… Welke conclusie kunt u hier uit trekken? En wat betekent dat voor de eerste gedachte die we hadden geformuleerd?

Het is verstandig om op basis van het uitdagen een nieuwe assumptie te formuleren en de patiënt die als alternatief tot zich te laten doordringen. De patiënt kan bijvoorbeeld een ‘flashcard’ maken met op de ene kant de oude, op de andere kant de nieuwe assumptie (evt. na een korte uitdaging). Telkens als de oude assumptie opspeelt kan de patiënt de flashcard bekijken om zo de nieuwe opvatting beter zich eigen te maken en in zoveel mogelijk relevante situaties. Er kunnen tevens gedragsexperimenten gebruikt worden om assumpties op empirische houdbaarheid te toetsen. Een voorbeeld.

Een jonge vrouw die meende dat als je een bepaalde hoeveelheid geluk had gehad er dan wel vroeg of laat ongeluk moest volgen, en zich daar steeds zorgen over maakte, bleek de assumptie te koesteren dat toeval ‘geheugen’ heeft. Ook, bijvoorbeeld, bij het dobbelstenen gooien was het volgens haar zo dat als je een aantal keren geluk had gehad (meer zessen had gegooid dan 1/6 keer van de worpen) er dan wel een periode zonder zessen moest volgen. Met andere woorden, het idee van onafhankelijke kansen kende ze niet. Een experiment met daadwerkelijk dobbelstenen gooien leerde haar echter dat de kansen wel degelijk onafhankelijk waren. Dit zette haar

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

wereldbeeld op de kop en hielp haar op een andere manier met het verwachten van toekomstige ongelukken om te gaan.

Faalangstige patiënten hebben er vaak baat bij om als experiment expres een fout te maken, en hun catastrofale verwachtingen te toetsen. Ook kan het voor deze mensen nuttig zijn om te experimenteren met het weglaten van veiligheidsgedrag. Een voorbeeld.

Een operazanger die voortdurend bang was om niet goed genoeg te zingen tijdens een solo maakte bijvoorbeeld bij voorbaat veel excuses over de conditie van zijn stem. Hij vergeleek de reacties van zijn collega’s en de dirigent met en zonder het excuseren, en concludeerde a dat de reacties over de kwaliteit van zijn zang niet anders waren, en b de collega’s hem positiever bejegenden als hij zich niet zo onzeker en excuserend opstelde.

Voor de subassertieve, opofferende, en zich onderschikkende patiënten is het zinvol te experimenteren met tegengesteld gedrag. Je zou bij deze mensen kunnen zeggen dat ze alsnog de opstandigheid die ze in hun jeugd hebben vermeden moeten voltooien. Het kan verstandig zijn om bepaald nieuw gedrag vooral tegen ouders te laten zien, maar anderen niet te vergeten, omdat het verre van zeker is dat ouders gezond zullen reageren. Dat betekent assertief zijn, eigen keuzes maken en doorvoeren, en gevoelens uiten. Een lijst met de voor- en nadelen (zie hoofdstuk 3) van de oude en de nieuwe assumptie opstellen kan helpen om een keuze te maken volgens welke assumptie de patiënt de rest van zijn leven wil inrichten. Hoewel automatisch denken en voelen natuurlijk niet zomaar met een wilsact te veranderen zijn, heeft de patiënt wel de mogelijkheid om te kiezen volgens welke regels hij zou willen leven. Leven volgens een nieuwe regel impliceert ander gedrag, vooral andere keuzes over hoe de patiënt zijn leven inricht, en dat beïnvloedt weer het voelen. Eventueel kan de patiënt experimenteren met een week leven volgens de oude, en een week volgens de nieuwe assumptie. Het vergelijken van de effecten op zijn welbevinden (bijv. door selfmonitoring-scores te vergelijken) kan helpen om een bewuste keuze te maken. In tabel 6.1 staat een schema van hoe de therapie er kan uitzien.

6.4

Valkuilen

Een aantal van de kenmerkende thema’s bij gegeneraliseerde angststoornis kan ook een valkuil voor behandeling vormen. Perfectionisme en faalangst zijn veelvoorkomende voorbeelden hiervan. Deze kunnen bijvoorbeeld

157

158

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Tabel 6.1 sessie

Voorbeeld van een therapie in schema. thema

huiswerk

- kennismaking

1 invullen registratieformu-

nr.: 1

- rationale - eerste vijf kolommen CT-dagboek

lier gespannenheid 2 invullen CT-dagboek

- uitleg registratieformulier gespannenheid 2

- nabespreken huiswerk

1 invullen vijf CT-dagboeken

- start uitdagen

2 invullen registratieformu-

- overschatting kans op gevaar en/of

lier gespannenheid

onderschatting eigen oplossingsvermogen - huiswerk 3

- nabespreken huiswerk - uitdagen

4 t/m 7

1 invullen registratieformulier gespannenheid

- huiswerk

2 invullen vijf CT-dagboeken

- nabespreken huiswerk

1 invullen registratieformu-

- uitdagen

lier gespannenheid

- opzetten gedragsexperiment

2 invullen vijf CT-dagboeken

- huiswerk

3 uitvoeren gedragsexperiment

8 t/m 9

- uitdagen en gedragsexperimenten over metacognities

10 t/m 11 12

- uitdagen en gedragsexperimenten over zelf- en wereldbeeld - nabespreken huiswerk - evaluatie - terugvalpreventieplan opstellen - afspreken follow-up gesprek

FU-

evaluatie

gesprek

of: afsluiten

(na 3-6

of: verlengen tot sessie 20

maan-

of: overwegen andere therapie

den)

het maken van huiswerk in de weg staan: de patiënt maakt maar liever geen huiswerk, of onvolledig, uit angst dat het resultaat niet goed genoeg zal zijn. Uitdagingen zijn al snel niet goed genoeg (bijv. de angstdaling is

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

‘slechts’ van 80 naar 60), verbeteringen komen niet snel genoeg, enzovoort. Het is zaak deze thema’s vroegtijdig te onderkennen en onderwerp van therapie te maken. De achterliggende gedachten kunnen (al of niet op een formulier) in kaart worden gebracht en uitgedaagd worden. Gedragsexperimenten kunnen empirische informatie geven. Ten slotte verwijzen dergelijke problemen meestal direct naar het assumptieniveau. Het verduidelijken en vervolgens bewerken van die assumpties kan dan zinvol zijn. Een ander probleem kan gevormd worden door ‘emotional reasoning’, het veronderstellen van gevaren louter op basis van het eigen gevoel van angst en zorgen. Elk mogelijk probleem wordt als overweldigend ervaren omdat het angst oproept, de patiënt onderscheidt onvoldoende de problematische situatie zelf en de emoties die de situatie oproept (Robichaud & Dugas, 2006). Sommige patiënten zijn hiertoe sterk geneigd, en vertonen ook weerstand tegen het uitdagen en het aanvaarden van de daaruit volgende conclusies met als argument: ‘Maar ik voel het toch zo.’ Het kan dan verstandig zijn om deze ‘denkfout’ te benoemen en te bespreken. Een voorbeeld kan helpen: als een kind bang is voor een (zachtaardige) hond, en je legt hem uit en laat zien dat deze hond niet bijt, maar het kind blijft zeggen: ‘Ja maar ik voel me zo bang, dus de hond gaat bijten,’ wat zou je dan doen? De meeste patiënten zien dan in dat je niet verder komt als je alleen bij het gevoel van angst blijft steken, en geen andere informatie toelaat. Dit inzicht kan vervolgens op de eigen angsten toegepast worden. Omdat deze mensen klaarblijkelijk nogal moeite hebben met formeel redeneren, is het zaak veel van gedragsexperimenten gebruik te maken (die concrete tegeninformatie geven die de patiënt kan ervaren in plaats van moet bedenken). Ten slotte kan het langdurige karakter van de gegeneraliseerde angststoornis en het zorgen maken ertoe leiden dat patiënten menen niet te kunnen veranderen (‘Ik ben altijd zo geweest, dus ik kan niet veranderen’). Soms komt dit al bij de rationale naar voren; ‘de therapie werkt vast voor iedereen, maar voor mij niet’. Daarbij meent de patiënt soms te moeten veranderen, is hij bang dit niet te kunnen en vreest hij het falen en de afwijzing die gaan komen. Het thema van de hoge eisen speelt hier duidelijk, al of niet op anderen geprojecteerd. Ook hier kunnen uitdagen en gedragsexperimenten helpen. Ten slotte: veranderen hoeft niet, het is aan de patiënt of hij wil veranderen of niet. Deze beslissing kan de patiënt ook na de therapie nog nemen.

6.5

Therapie-effectstudies

Er zijn veel therapie-effectstudies gedaan waarin diverse vormen van cognitieve therapie, al dan niet in combinatie met gedragstherapie, vergeleken werden met andere behandelingen voor gegeneraliseerde angst. We vatten de belangrijkste conclusies samen, voornamelijk naar reviews en metaanalyses verwijzend. Cognitieve (gedrags)therapie is duidelijk effectiever dan wachtlijst- en non-specifieke behandelingen (response rates 46% vs. 14%; Hunot, Churchill, Teixeira & Silva de Lima, 2010). Ook is cognitieve

159

160

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

therapie effectiever dan psychologische placebobehandeling (Hofmann & Smits, 2008). Cognitieve therapie is op de korte termijn minstens zo effectief als farmacologische behandelingen (benzodiazepines, SSRI’s), terwijl er bij cognitieve therapie minder drop-outs zijn (Mitte, 2005). Op de lange duur is cognitieve therapie waarschijnlijk ook nog effectiever, omdat er meer terugval is als medicatie afgebouwd wordt (Mitte, 2005). Er is geen overtuigende evidentie dat de combinatie van cognitieve therapie met farmacotherapie beter is dan cognitieve therapie alleen; en door de problemen met medicatie (verslavingsrisico, bijwerkingen, kans dat patiënt vooruitgang toeschrijft aan medicatie in plaats van aan eigen inspanningen, waardoor de terugvalkans groter is) is de combinatiebehandeling zeker niet als standaard aan te raden. Cognitieve therapie is effectiever dan psychodynamische therapie (Durham e.a., 1994). Er is echter geen overtuigende evidentie dat cognitieve therapie beter is dan ondersteunende (‘supportive’) therapie, hoewel dit wel het geval is voor degenen die de therapie afmaken (Hunot e.a., 2010). Ofschoon cognitieve therapie effectiever lijkt te zijn dan pure gedragstherapie (Hunot e.a., 2010), lijkt dit vooral te komen doordat cognitieve therapie het beter doet dan angstmanagementtraining (Durham & Turvey, 1987; Butler e.a., 1991; Durham e.a., 1994). Er zijn geen verschillen gevonden met toegepaste ontspanningstraining (applied relaxation) (Barlow, Rapee & Brown, 1992; Öst & Breitholtz, 2000; Borkovec, Newman, Pincus & Lytle, 2002; Arntz, 2003; voor een meta-analyse: Siev & Chambless, 2007). Verder moeten kortere versies (acht sessies) van cognitieve (gedrags)therapie voor de gegeneraliseerde angststoornis gezien de geringere effectiviteit ontraden worden (Hunot e.a., 2010). Gebaseerd op de onderzoeksbevindingen die we hiervóór samenvatten, zijn op dit moment cognitieve therapie en toegepaste ontspanningstraining de eerste keus behandelingen voor de gegeneraliseerde angststoornis. We vermeldden al dat er geen aanwijzingen zijn dat cognitieve therapie superieur is aan applied relaxation, een opvallende bevinding, omdat dat bij paniekstoornis wel het geval is (Siev & Chambless, 2007). Ook zijn de effectgroottes en de percentages herstelde patiënten (rond de 50%) in deze studies niet slecht, maar is er duidelijk verbetering mogelijk. Dit kan erop wijzen dat de vormen van cognitieve (gedrags)therapie die vergeleken werden met applied relaxation onvoldoende gericht waren op de centrale factoren die een rol spelen in de stoornis. Nieuwe inzichten hebben ertoe geleid dat recente vormen van cognitieve therapie meer focussen op de volgende aspecten die centraal zouden staan in de gegeneraliseerde angststoornis: − het piekeren; − negatieve ideeën over piekeren en het zogenaamde ‘metapiekeren’; − intolerantie voor onzekerheid; − vermijden van emoties; − interpersoonlijke problemen. Hoewel er verschillende open trials en gecontroleerde studies gedaan zijn naar nieuwe vormen van cognitieve (gedrags)therapie die zich specifiek op enkele van deze aspecten richten, en deze erg goede resultaten rapporteren,

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

is het te vroeg om te concluderen dat ze superieur zijn aan de meer traditionele cognitieve therapie zoals Beck die formuleerde. De twee belangrijkste nieuwe cognitieve (gedrags) therapieën voor gegeneraliseerde angst zijn de metacognitieve therapie van Wells (die vooral op het metapiekeren en negatieve cognities m.b.t. piekeren ingaat; Wells & King, 2006; Wells, 2010; Wells e.a., 2010) en de therapie volgens het intolerance for uncertainty model (Ladouceur e.a., 2000; Dugas e.a., 2003; Gosselin, Ladouceur, Morin, Dugas & Baillargeon, 2006; Dugas e.a., 2010). De redenen waarom (nog) niet geconcludeerd kan worden dat deze nieuwe vormen van cognitieve gedragstherapie (CGT) effectiever zijn dan ‘standaard’ cognitieve therapie zijn: − het ontbreken van directe vergelijkingen van deze nieuwe vormen van cognitieve (gedrags)therapie met traditionele cognitieve therapie; − het feit dat vergelijkingen met applied relaxation ofwel geen superioriteit van de nieuwe therapievorm laten zien (Dugas e.a., 2010), ofwel dat de studie van twijfelachtige methodologische kwaliteit is (Wells e.a., 2010) vanwege onwaarschijnlijk slechte effecten van applied relaxation en een te kleine steekproef (totale N = 20). Ofschoon de meeste recente trials onvoldoende power hebben om de eventuele superioriteit van de nieuwe therapie ten opzichte van een traditionele cognitieve therapie aan te tonen, zouden de ogenschijnlijk grote effecten van deze twee nieuwe vormen ook kunnen samenhangen met andere factoren. Bijvoorbeeld de deelname van een selectie van patiënten, aangezien ook in de wachtlijstcontrolegroep van Dugas en zijn collega’s (2010) een relatief grote spontane verbetering te zien is. Verder is bekend dat de gebruikte hoofduitkomstmaat (de Penn State Worry Questionnaire) in deze studie grotere effecten laat zien dan andere angstmaten (Covin e.a., 2008). Eveneens zou ook de verbondenheid van de onderzoeker aan deze nieuwe therapievormen van invloed kunnen zijn op de gevonden effecten. Interessant is dat deze twee nieuwe cognitieve (gedrags)therapieën rechtstreeks vergeleken werden in een studie door Van der Heiden, Muris en Van der Molen (2010b). Helaas kende ook deze studie geen traditionele cognitieve (gedrags)therapieconditie. Wel vond dit onderzoek dat er geen significante verschillen waren tussen de twee nieuwe cognitieve (gedrags)therapieën op de zes maanden follow-up. De effect sizes van deze studie waren groot maar het drop-out percentage was ook erg hoog (30% i.p.v. de gebruikelijke 15%), waardoor de resultaten positief gekleurd zijn. Het wachten is derhalve op onafhankelijke vergelijkingen van deze nieuwe behandelingen met de meer traditionele vormen van cognitieve therapie. Toch is in dit hoofdstuk ervoor gekozen om de belangrijkste inzichten uit deze nieuwe modellen te integreren, vooral de inzichten waarvoor ook empirische evidentie bestaat (Andrews e.a., 2010; Behar e.a., 2009).

161

162

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Literatuur American Psychological Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA. Andrews, G. (1988). Stressful life events and anxiety. In R. Noyes, M. Roth & G.D. Burrows (Eds.), Handbook of anxiety (Vol. 2). Amsterdam: Elsevier. Andrews, G., Hobbs, M.J., Borkovec, T.D., Beesdo, K., Craske, M.G., Heimberg, R.G. e.a. (2010). Generalized worry disorder: A review of DSM-IV generalized anxiety disorder and options for DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 134-147. Arntz, A. (2003). Cognitive therapy versus applied relaxation as a treatment of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 41, 633-646. Arntz, A. & Bögels, S. (1995). Cognitieve therapie bij angststoornissen: een overzicht. In J.A. den Boer & H.G.M. Westenberg (Red.), Leerboek angststoornissen (pp. 323-357). Utrecht: De Tijdstroom. Arntz, A., Spit, S. & Merckelbach, H. (1997). Cued UCS rehearsal and the impact of painful conditioned stimuli: UCS rehearsal increases SCRs but reduces experienced pain. Behaviour Research & Therapy, 35, 591-605. Arntz, A. & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice. Behaviour Research & Therapy, 37, in druk. Barlow, D.H., Cohen, A.S., Wadden, M., Vermilyea, J.A., Klosko, J.S., Blanchard, E.B. e.a. (1984). Panic and generalized anxiety disorders: Nature and treatment. Behavior Therapy, 15, 431-449. Barlow, D.H., Rapee, R.M. & Brown, T.A. (1992). Behavioral treatment of generalized anxiety disorder. Behavior Therapy, 23, 551-570. Beck, A.T., Emery, G. & Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias. New York: Basic Books. Behar, E., DiMarco, I.D., Hekler, E.B., Mohlman, J. & Staples, A.M. (2009). Current theoretical models of generalized anxiety disorder (GAD): Conceptual review and treatment implications. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1011-1023. Blowers, C., Cobb, J. & Mathews, A. (1987). Generalized anxiety: A controlled treatment study. Behaviour Research & Therapy, 25, 493-502. Borkovec, T.D. & Costello, E. (1993). Efficacy of applied relaxation and cognitivebehavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 61, 611-619. Borkovec, T.D. & Mathews, A.M. (1987). The effects of relaxation training with cognitive or nondirective therapy and the role of relaxation-induced anxiety in the treatment of generalized anxiety. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 55, 883-888. Borkovec, T.D., Newman, M.G., Pincus, A.L. & Lytle, R. (2002). A component analysis of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder and the role of interpersonal problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 288-298. Brown, T.A., O’Leary, T.A. & Barlow, D.H. (1993). Generalized anxiety disorder. In D.H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (2e dr.) (pp. 137188). New York: Guilford. Butler, G., Cullington, C., Hibbert, B., Klimes, I. & Gelder, M. (1987). Anxiety management for persistent generalized anxiety. British Journal of Psychiatry, 151, 535-542.

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

Butler, G., Fennell, M., Robson, P. & Gelder, M. (1991). Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 59, 167-175. Butler, G. & Mathews, A. (1983). Cognitive processes in anxiety. Advances in Behaviour Research & Therapy, 5, 51-62. Covin, R., Ouimet, A.J., Seeds, P.M. & Dozois, D.J.A. (2008). A meta-analysis of CBT for pathological worry among clients with GAD. Journal of Anxiety Disorders, 22, 108-116. DeRubeis, R.J. & Crits-Cristoph, P. (1998). Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorders. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 66, 37-52. Dugas, M.J., Brillon, P., Savard, P., Turcotte, J., Gaudet, A., Ladouceur, R. e.a. (2010). A randomized clinical trial of cognitive-behavioral therapy and applied relaxation for adults with generalized anxiety disorder. Behavior Therapy, 41, 46-58. Dugas, M.J., Ladouceur, R., Leger, E., Freeston, M.H., Langolis, F., Provencher, M.D. & Boisvert, J.M. (2003). Group cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder: treatment outcome and long-term follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 821-825. Durham, R.C., Murphy, T., Allan, T., Richard, K., Treliving, L.R. & Fenton, G.W. (1994). Cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management training for generalised anxiety disorder. British Journal of Psychiatry, 165, 315323. Durham, R.C. & Turvey, A.A. (1987). Cognitive therapy vs behaviour therapy in the treatment of chronic general anxiety. Behaviour Research & Therapy, 25, 229234. Eysenck, M.W. (1997). Anxiety and cognition: A unified theory. Hove: Psychology Press. Eysenck, M.W., Mogg, K., May, J., Richards, A. & Mathews, A. (1991). Bias in interpretation of ambiguous sentences related to threat in anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 100, 144-150. Gosselin, P., Ladouceur, R., Morin, C.M., Dugas, M.J. & Baillargeon, L. (2006). Benzodiazepine discontinuation among adults with GAD: a randomized trial of cognitive-behavioral therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 908-919. Graaf, R. de, Have, M. ten & Dorsselaer, S. van (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Nemesis-2. Utrecht: Trimbos-instituut. Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W. & Shafran, R. (2004). Cognitive behavioural processes across psychological disorders. A transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford, University Press. Heiden, C. van der, Melchior, K., Muris, P., Bouwmeester, S., Bos, A.E.R. & Molen, H.T. van der (2010a). A hierarchical model for the relationships between general and specific vulnerability factors and symptom levels of generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 24, 284-289. Heiden, C. van der, Muris, P. & Molen, H.T. van der (2010b). Randomized controlled trial of the effectiveness of metacognitive therapy and intolerance-of-uncertainty therapy for generalized anxiety disorder. Submitted for publication.

163

164

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Hofmann, S.G. & Smits, J.A.J. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 621-632. Hunot, V., Churchill, R., Teixeira, V. & Silva de Lima, M. (2010). Psychological therapies for generalised anxiety disorder (Review). The Cochrane Library, 4. Ladouceur, R., Blais, F., Freeston, M.H. & Dugas, M.J. (1998). Problem solving and problem orientation in generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 12, 139-152. Ladouceur, R., Dugas, M.J., Freeston, M.H., Leger, E., Gagnon, F. & Thibodeau, N. (2000). Efficacy of a new cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: evaluation in a controlled clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 957-964. Ladouceur, R., Dugas, M.J., Freeston, M.H., Rhéaume, J., Blais, F., Boisvert, J.M. e.a. (1999). Specificity of generalized anxiety disorder symptoms and processes. Behavior Therapy, 30, 191-207. Mathews, A. & MacLeod, C. (1994). Cognitive approaches to emotion and emotional disorders. Annual Review of Psychology, 45, 25-50. McGinn, L.K. & Young, J.E. (1996). Schema-focused therapy. In P.M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 182-207). New York: Guilford. Mitte, K. (2005). Meta-Analysis of Cognitive-Behavioral Treatments for Generalized Anxiety Disorder: A Comparison With Pharmacotherapy. Psychological Bulletin, 131, 785-795. Newman, M.G., Castonguay, L.G., Fisher, A.J. & Borkovec, T.D. (2008). The addition of interpersonal and emotional processing techniques to the treatment of generalized anxiety disorder. Paper presented at the 42nd Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavioral and Cognitive Therapies, Orlando, FL, November (Cited in Behar e.a., 2009). Öst, L.G. & Breitholtz, E. (2000). Applied relaxation vs cognitive therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 777-790. Power, K.G., Jerrom, D.W.A., Simpson, R.J., Mitchell, M.J. & Swanson, V. (1989). A controlled comparison of cognitive-behavior therapy, diazepam and placebo in the management of generalized anxiety. Behavioral Psychotherapy, 17, 1-14. Power, K.G., Simpson, R.J., Swanson, V., Wallace, L.A., Feistner, A.T.C. & Sharp, D. (1990). A controlled comparison of cognitive behavior therapy, diazepam, and placebo, alone and in combination, for the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 4, 267-292. Rapee, R. (1991). Generalized anxiety disorder: A review of clinical features and theoretical concepts. Clinical Psychology Review, 11, 419-440. Rapee, R. (1997). Potential role of childrearing practices in the development of anxiety and depression. Clinical Psychology Review, 17, 47-67. Robichaud, M. & Dugas, M.J. (2006). A cognitive-behavioral treatment targeting intolerance of uncertainty. In G. Davey & A. Wells (Eds.), Worry and its psychological disorders: theory, assessment and treatment (pp. 289-304). West Sussex: Wiley. Siev, J. & Chambless, D.L. (2007). Specificity of Treatment Effects: Cognitive Therapy and Relaxation for Generalized Anxiety and Panic Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 513-522.

6 Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angststoornis

Stöber, J. (1998). Worry, problem elaboration and suppression of imagery: The role of concreteness. Behaviour Research & Therapy, 36, 751-756. Wells, A. (1995). Meta-cognition and worry: A cognitive model of generalized anxiety disorder. Behavioural & Cognitive Psychotherapy, 23, 301-320. Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders. Chichester: Wiley. Wells, A. (2010). Metacognitive theory and therapy for worry and generalized anxiety disorder: Review and status. Journal of Experimental Psychopathology, 1, 133-145. Wells, A. & Butler, G. (1997). Generalized anxiety disorder. In D.M. Clark & C.G. Fairburn (Eds.), Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp. 155-178). Oxford: Oxford University Press. Wells, A. & King, P. (2006). Metacognitive therapy for generalized anxiety disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 37, 206-212. Wells, A., Welford, M., King, P., Papageorgiou, C., Wisely, J. & Mendel, E. (2010). A pilot randomized trial of metacognitive therapy vs applied relaxation in the treatment of adults with generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 48, 429-434. Williams, J.M.G., Watts, F.N., MacLeod, C. & Mathews, A.M. (1988). Cognitive psychology and emotional disorders. Chichester: Wiley & Sons. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York: Guilford.

165

7

Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

Mirjam S. van Rijsoort en Mirjam Kampman 7.1

Inleiding

Het belangrijkste kenmerk van de paniekstoornis is het herhaaldelijk optreden van paniekaanvallen of de voortdurende vrees voor een nieuwe aanval. Een paniekaanval is een plotseling optredend(e) hevige angst of ongemak die of dat gepaard gaat met ten minste vier symptomen, zoals hartkloppingen, een gevoel van druk op de borst, tintelingen of een doof gevoel in vingers of tenen, duizeligheid, transpireren, een onwerkelijk gevoel of een gevoel van ademnood (APA, 2000). Paniekaanvallen, zoals omschreven in de DSM-IV-TR, komen op zich veel voor. Minstens 20% van de algemene bevolking maakt ooit in zijn leven een paniekaanval door (Kessler e.a., 2006). Deze mensen ontwikkelen lang niet allemaal een paniekstoornis. Het doormaken van een of meer paniekaanvallen zonder de formele diagnose ‘paniekstoornis’ is een risicofactor voor het later ontwikkelen van psychopathologie. Van de normale populatie krijgt 7-28% wel eens een onverwachte paniekaanval. Ook bij andere angststoornissen is een paniekaanval een veel voorkomend verschijnsel. Volgens de DSM-IV-TR mag de diagnose paniekstoornis gesteld worden wanneer er sprake is van herhaaldelijk optredende paniekaanvallen, die aanvankelijk onverwacht komen. Deze aanvallen worden door de patiënt als catastrofaal beleefd. Zo vreest de patiënt bijvoorbeeld dat hij een hartaanval krijgt, flauwvalt, stikt, gek wordt of de controle verliest. De catastrofe die de patiënt vreest naar aanleiding van de ervaren lichamelijke sensatie is een onmiddellijke catastrofe. De patiënt denkt bijvoorbeeld: ‘Mijn hart gaat zó tekeer, dit is niet normaal, dit is een hartaanval… O nee, ik heb een hartaanval, ik ga dood!’ De patiënt is vaak bang deze aanvallen te krijgen in een situatie waaruit ontsnappen moeilijk of onmogelijk is of waarin een aanval schaamtevol zou zijn of hulpeloosheid zou veroorzaken. Craske en collega’s (2010) doen voor DSM-V de aanbeveling om herhaaldelijk onverwacht optredende paniekaanvallen nog steeds als belangrijkste criterium te stellen bij een paniekstoornis. Verder wordt opgemerkt dat veel mensen met een paniekstoornis zowel onverwachte alsook verwachte paniekaanvallen hebben. Een paniekstoornis gaat vaak gepaard met agorafobisch vermijdingsgedrag. Bij patiënten met een paniekstoornis en agorafobie is er sprake

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_7, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

168

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

van geïdentificeerde situaties (zoals ruimtes met veel mensen, openbaar vervoer, autorijden, bruggen, tunnels en liften) waarvan de patiënt vreest dat ze een aanval zullen uitlokken, of waarin het catastrofaal zou zijn als daar een paniekaanval zou optreden en die de patiënt daarom vermijdt. Patiënten met de diagnose paniekstoornis zonder agorafobie vermijden dit soort situaties niet. Toch kan bij deze stoornis vermijdingsgedrag voorkomen dat minder in het oog springend is en activiteiten betreft, zoals koffiedrinken, lichamelijke inspanning (sporten, vrijen, traplopen) en scherp of zwaar voedsel eten. Ook kan de ogenschijnlijk niet vermijdende paniekpatiënt subtiel vermijden door bijvoorbeeld dichtbij de uitgang te blijven, een mobiele telefoon bij zich te dragen of altijd iemand bij zich te hebben. Dit wordt ook wel veiligheidsgedrag genoemd. De lifetime-prevalentie van de paniekstoornis met en zonder agorafobie wordt in Nederland geschat op 3,8% (Van Bijl, van Zessen & Ravelli, 1997). Voor de DSM-V wordt voorgesteld om agorafobie als een aparte diagnose te beschrijven, omdat agorafobie zonder een geschiedenis van paniekaanvallen of paniekachtige verschijnselen ook voorkomt (Wittchen, Gloster, Beesdo-Baum, Fava & Craske, 2010).

7.2

Cognitief model van de paniekstoornis

Het cognitieve model van de paniekstoornis gaat ervan uit dat paniek zich ontwikkelt omdat de patiënt de neiging vertoont lichamelijke sensaties te interpreteren op een catastrofale manier. De sensaties die catastrofaal geïnterpreteerd worden betreffen vaak sensaties die bij een normale angstrespons horen, bijvoorbeeld een gevoel van ademnood, hartkloppingen, duizeligheid, een doof gevoel of tintelingen, maar kunnen ook andere sensaties betreffen zoals pijn in de linkerarm en druk op de borst. De sensaties worden als veel gevaarlijker beleefd dan ze in werkelijkheid zijn, en ze worden geïnterpreteerd als een teken van onmiddellijk dreigend gevaar. Zo worden hartkloppingen geïnterpreteerd als een signaal voor een dreigend hartinfarct, een gevoel van ademnood als signaal van dreigend stikken, duizeligheid als een teken voor flauwvallen, een pulserend gevoel of steken in het hoofd als een teken voor een hersenbloeding en een onwerkelijk gevoel en trillerigheid voor verlies van controle en dreigende gekte (Clark, 1988). De paniekstoornis wordt gekarakteriseerd door een verhoogde gevoeligheid en responsiviteit op lichamelijke sensaties die samenhangen met de catastrofe die de paniekpatiënt vreest (Clark & Beck, 2010). De veronderstelde opeenvolging van gebeurtenissen die samen een paniekaanval vormen is terug te vinden in figuur 7.1. Externe stimuli (zoals een drukke winkel) en interne stimuli (zoals gedachten, lichamelijke sensaties of een beeld) kunnen paniekaanvallen veroorzaken. Deze stimuli worden door de patiënt geïnterpreteerd als een voorbode van gevaar (Ehlers, Margraf, Roth, Taylor & Birbaumer, 1988). Hierdoor raakt de patiënt bezorgd en angstig over wat er gaat volgen. Deze toestand veroorzaakt een variëteit aan lichamelijke sensaties. Als deze lichamelijke

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

169

Figuur 7.1 De paniekcirkel (Wells, 1997).

interne/externe stimulus

verondersteld gevaar

angst

misinterpretatie

lichamelijke sensaties

vermijding veiligheidsgedragingen

sensaties op een catastrofale manier geïnterpreteerd worden, vindt er een toename van angst plaats, waardoor opnieuw de lichamelijke sensaties versterkt worden. Dit leidt tot een vicieuze cirkel die cumuleert in een paniekaanval. De essentie van de paniekcirkel is de misinterpretatie van de lichamelijke sensaties. Deze paniekcirkel kan aanvallen verklaren die het gevolg zijn van een algemeen verhoogd angstniveau, maar ook paniekaanvallen die volkomen uit de lucht lijken komen te vallen. Bij paniekaanvallen die volgen op een verhoogd angstniveau zijn de lichamelijke sensaties het gevolg van dit verhoogde angstniveau, bijvoorbeeld door anticipatieangst of een angstaanjagende gebeurtenis die plaatsvond voorafgaande aan de paniekaanval (zoals het bekijken van een enge film). Ook wakker worden met een angstig gevoel of lichamelijke sensaties (door een nare droom of door lichamelijk gespannen zijn) kan de paniekcirkel in gang zetten. Bij paniekaanvallen die niet samenhangen met een verhoogd angstniveau zijn de lichamelijke sensaties vaak te verklaren door een andere emotionele toestand (zoals boosheid, opwinding of afgrijzen), of door een onschadelijke gebeurtenis zoals inspanning, koffie drinken of snel opstaan na gezeten te hebben. Voor de patiënt lijkt het echter vaak alsof deze aanvallen geen oorzaak hebben en volslagen uit de lucht komen vallen (Clark, 1996). Selectieve aandacht voor lichamelijke sensaties kan bijdragen aan het eerder opmerken van lichamelijke sensaties, waardoor de paniekcirkel snel in gang gezet wordt. Verder ontwikkelen patiënten situationele veiligheidsgedragingen om een vermoede catastrofe te voorkomen. Deze veiligheidsgedragingen kunnen bestaan uit verschillende typen vermijding. We onderscheiden situationele, interoceptieve en experiëntiele vermijding. Het vermijden van fobische situaties (zoals drukte, theaters, winkels enz.) noemen we situationele vermijding. Dit type vermijding wordt over

170

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

het algemeen als een van de meest herkenbare en invaliderende aspecten van de paniekstoornis beschouwd. Interoceptieve vermijding is de vermijding van bepaalde stoffen (zoals cafeïne of alcohol) en activiteiten (zoals lichamelijke inspanning) om sensaties te voorkomen die lijken op de sensaties die voorkomen tijdens een paniekaanval. Onder experiëntiele vermijding verstaan we strategieën die de emotionele impact van een fobische situatie verminderen (zoals veiligheidsgedrag, zoals het meenemen van een mobiele telefoon of een flesje water; of door gedachtestrategieën, zoals afleiding, tellen en lezen) (White, 2006). Echter, deze veiligheidsgedragingen voorkomen tevens een mogelijke disconfirmatie van misinterpretaties van de lichamelijke sensaties. Een patiënt is bijvoorbeeld bang dat wanneer hij zich erg duizelig voelt, hij gaat flauwvallen. Hij zal geneigd zijn dit te voorkomen door te gaan zitten wanneer hij enige duizeligheid voelt. Hiermee voorkomt hij echter dat hij ontdekt dat hij ondanks de duizeligheid niet flauwvalt. Tevens kunnen veiligheidsgedragingen op hun beurt ook weer lichamelijke sensaties veroorzaken. Zo komt het voor dat patiënten diep gaan zuchten als ze zich benauwd gaan voelen of duizelig zijn. Dit diepe zuchten kan tot hyperventilatieverschijnselen leiden, zoals duizeligheid of een benauwd gevoel. Vermijding en veiligheidsgedragingen zijn dus in stand houdende factoren van een paniekstoornis. Figuur 7.2 laat een persoonlijke paniekcirkel van de beschreven patiënt zien. Figuur 7.2 Persoonlijke paniekcirkel.

een trilling zien

verondersteld gevaar

angst

‘o jee, ik val flauw’

duizilig

gaan zitten diep zuchten

Clark en Beck (2010) geven een overzicht van de empirische status van het cognitieve model van Wells (1997). Zij concluderen dat er voldoende wetenschappelijk bewijs is voor de veronderstelling dat patiënten met een paniekstoornis sterker de neiging hebben dan ‘normalen’ om lichamelijke sensaties op een negatieve, catastrofale manier te interpreteren. Zij pleiten

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

voor een uitbreiding van het model met een aantal andere kenmerken van patiënten met een paniekstoornis. Zo concluderen zij dat er ruimschoots bewijs is gevonden dat patiënten met een paniekstoornis worden gekenmerkt door een hypergevoeligheid voor lichamelijke sensaties die de patiënt vreest en dat er sprake is van een automatische angstige informatieverwerking. Zij veronderstellen dat patiënten na een catastrofale misinterpretatie hun lichamelijke gewaarwordingen sterker ervaren, of dat patiënten met een paniekstoornis tijdens een paniekaanval niet in staat zijn om een realistische verklaring voor hun lichamelijke sensaties te zoeken. Het is echter te vroeg om hierover conclusies te trekken. Dit geldt ook voor de veronderstelling dat veiligheidsgedrag angst en paniekklachten verergerd. De cognitieve theorie gaat ervan uit dat paniekaanvallen ontstaan naar aanleiding van de catastrofale manier waarop patiënten de lichamelijke sensaties interpreteren. Volgens deze theorie zal de frequentie van de paniekaanvallen afnemen wanneer de interpretatie van de lichamelijke sensaties bijgesteld is en niet meer catastrofaal is. De mate van verbetering is daarmee afhankelijk van de mate waarin de cognities veranderen. Clark en anderen (1994) lieten zien dat de geloofwaardigheid van de misinterpretaties van de lichamelijke sensaties aan het eind van de therapie een significante voorspeller was van de paniekfrequentie bij follow-up en van terugval.

7.3

Behandeling

Patiënten met een lichte tot ernstige paniekstoornis waarbij geen sprake is van een ernstige comorbide depressie, komen volgens de multidisciplinaire richtlijn (CBO, 2009) in aanmerking voor cognitieve gedragstherapie (CGT). Cognitieve therapie gecombineerd met interoceptieve exposure, ook wel paniekmanagement genoemd, wordt geadviseerd voor patiënten met een paniekstoornis met geen of zeer milde vermijding. Is er naast paniekstoornis sprake van agorafobie, dan wordt exposure in vivo geadviseerd om het vermijdingsgedrag te doorbreken. 7.3.1

Rationale

De therapie start met het zorgvuldig in kaart brengen van de paniekaanvallen en de verschillende aspecten die daarbij een rol spelen. Dit gebeurt aan de hand van de meest recente paniekaanval. Samen met de patiënt wordt nagegaan in welke situatie de paniekaanval ontstond, welke lichamelijke sensaties ervaren werden, welke gedachten de patiënt daarover had en wat de patiënt gedaan heeft om de aanval te stoppen of te verminderen. Aan de hand van deze informatie wordt de paniekcirkel op het bord getekend. Door middel van de paniekcirkel wordt zichtbaar dat de angst voortkomt uit de catastrofale interpretatie die de patiënt maakt over de lichamelijke sensaties. De angst leidt vanzelfsprekend (al dan niet door hyperventilatie) tot nieuwe of sterkere lichamelijke sensaties die de catastrofale interpretatie lijken te bevestigen. De patiënt ‘ontsnapt’ aan de gevreesde catastrofe

171

172

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

van de paniekaanval door (subtiel) vermijdingsgedrag (‘veiligheidsgedragingen’). De paniekcirkel kan worden uitgelegd zoals hierna beschreven.

T

Kunt u mij vertellen wanneer u uw laatste paniekaanval had?

P

Dat was gisteren, in de supermarkt. Het was hartstikke druk en ik moest heel lang wachten bij het brood en het was er ook zo vreselijk warm.

T

Laten we deze paniekaanval eens onder de loep nemen. (Schrijft de situatie op het bord.) Kunt u me vertellen wat u precies voelde?

P

Ik had het heel erg warm en benauwd en ik werd ineens ontzettend duizelig. Ik was zo verschrikkelijk bang dat ik flauw zou vallen. Ik heb naar buiten moeten gaan om weer een beetje tot mezelf te komen.

T

Dus u voelde allerlei lichamelijke sensaties waarvan u dacht dat ze een signaal waren van gaan flauwvallen? (Trekt een pijl van de situatie naar ‘lichamelijke sensaties’ en vervolgens naar ‘gedachte’.)

P

Ja, ik heb dat wel vaker, dan word ik zo duizelig dat ik het gevoel heb dat ik ieder moment kan omkiepen.

T

(Loopt dit deel van de paniekcirkel nog eens door.) Dus u was in de supermarkt en daar was het druk en warm, en toen voelde u allerlei lichamelijke gevoelens die voor uw idee plotseling uit de lucht kwamen vallen en toen dacht u dat ze betekenden dat u flauw zou vallen. U zocht naar een verklaring voor die plotselinge lichamelijke gevoelens en interpreteerde ze als een signaal voor dreigend flauwvallen. Klopt dat?

P

Ja, het was heel eng.

T

Dat idee maakte u erg angstig?

P

Ja.

T

(Trekt een pijl van ‘gedachte’ naar ‘angst’.) Laten we het eens hebben over hoe het menselijk lichaam reageert op angstaanjagende situaties. Hebt u enig idee wat mensen in het algemeen voelen als ze erg schrikken of ergens bang van zijn? Kunt u zich een andere situatie voor de geest halen waarin u erg schrok of ergens bang van werd en die niets met paniekaanvallen te maken had?

P

Nou, vorige week dreigde mijn dochtertje plotseling de straat over te steken op het moment dat er een motor heel hard aan kwam rijden. Ze had hem niet gezien. Ik stond in eerste instantie stijf van schrik en heb haar toen aan haar arm terug op de stoep getrokken. Ik stond helemaal te trillen, mijn hart ging tekeer en het zweet brak me uit. Het was echt op het nippertje.

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

T

Ik kan me voorstellen dat u erg schrok. En wat me opvalt, is dat u allerlei lichamelijke sensaties beschrijft waarvan u er een aantal ook wel eens heeft bij een paniekaanval. Alleen nu dacht u waarschijnlijk dat het normaal was om dat soort gevoelens te hebben omdat u zo geschrokken was. Weet u of andere mensen ook dat soort sensaties voelen in hun lichaam als ze erg schrikken?

P

Ja, ik heb eigenlijk helemaal niet stilgestaan bij wat ik voelde. Volgens mij is het inderdaad heel normaal om je zo te voelen als je schrikt.

T

Als we nu weer eens teruggaan naar wat ik zojuist op het bord heb geschreven, dan kunnen we op basis van wat u zojuist vertelde een aanvulling maken. U wordt erg bang van de gedachte dat u flauw gaat vallen. Het gevolg daarvan is dus dat uw lichaam reageert met allerlei lichamelijke sensaties. (Trekt een pijl van ‘angst’ naar ‘lichamelijke sensaties’.) En wat denkt u over deze lichamelijke gevoelens als u een paniekaanval heeft?

P

Dan weet ik zeker dat ik ga flauwvallen.

T

Als de lichamelijke gevoelens erger en sterker worden dan denkt u dus dat uw verklaring, namelijk dat ze betekenen dat u gaat flauwvallen, alleen maar waarschijnlijker geworden is. Daardoor wordt u nog angstiger en worden de lichamelijke sensaties nog erger. (Wijst het aan in de cirkel.) U raakt daardoor gevangen in een cirkel. De angst neemt almaar toe en u raakt in paniek. Wij noemen deze cirkel de paniekcirkel. Herkent u dat het zo gaat?

P

Ja, dat klopt.

T

Als we nu eens goed naar de cirkel kijken dan ontdekken we dat uw idee dat als de lichamelijke sensaties sterker worden, dat dan de kans dat u flauw gaat vallen ook groter wordt, niet noodzakelijk klopt. De oorzaak van de verergering van de lichamelijke sensaties is het feit dat u bang geworden bent, met andere woorden; de verklaring voor de toename van de vervelende lichamelijke gevoelens is dat u angstig bent. Ziet u hoe het in zijn werk gaat?

P

Ja, dus ik moet eigenlijk niet meer bang worden?

T

Dat lijkt een logische conclusie, maar hoe zou u voor elkaar krijgen dat u niet meer zo bang zou worden van die lichamelijke gevoelens?

P

Ik zou ze niet meer moeten krijgen.

T

(Wijst naar ‘lichamelijke sensaties’ in de cirkel.) Dus u zegt dat u op deze plaats de cirkel zou willen doorbreken. Lijkt u dat reëel mogelijk, om nooit meer lichamelijke gevoelens te krijgen, zoals duizeligheid, trillen en warm worden?

173

174

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

P

Nee, ik denk dat ieder mens die gevoelens wel eens heeft.

T

Oké, laten we eens kijken waar we de cirkel nog meer zouden kunnen doorbreken.

T

(Wijst naar de volgende stap in de cirkel, de ‘gedachte’.) Zou het helpen als u een andere, minder angstaanjagende gedachte zou hebben over de lichamelijke gevoelens?

P

Ja, dan zou ik niet zo bang worden.

T

Juist, dat klopt met de cirkel. (Wijst aan in de cirkel.) U zou er niet bang door worden en dus niet nog meer lichamelijke sensaties krijgen, zodat u niet in paniek zult raken. Het is dus heel belangrijk dat we gaan uitzoeken of er nog meer verklaringen zouden kunnen zijn voor de lichamelijke gevoelens die u hebt tijdens een paniekaanval. En daar gaan we in deze therapie aan werken.

De patiënt krijgt tot slot een folder mee naar huis waarin de rationale van de therapie beschreven staat. In de sessie die volgt zal de patiënt gevraagd worden de rationale aan de therapeut uit te leggen. Verder is het van belang om met de patiënt te bespreken dat de oplossing (de veiligheidsgedragingen), zoals het naar buiten lopen, weliswaar lijkt te helpen (de angst neemt af) maar niet echt een oplossing is. Het is een oplossing voor een vermoede catastrofe die niet met zekerheid gaat gebeuren. Het vermijdingsgedrag houdt de angst in stand omdat het voorkomt dat de catastrofale interpretatie gediscomfirmeerd wordt. De patiënt heeft steeds het idee aan de ramp ontsnapt te zijn tot het volgende moment van sterke lichamelijke sensaties. In deze therapie is het de bedoeling om echt uit te zoeken welke verklaringen het meest waarschijnlijk zijn voor de lichamelijke sensaties, zodat er op de lange termijn een angstvermindering zal plaatsvinden. De therapie zal een confrontatie met de angst betekenen en niet een uit de weg gaan van de angst. Het is van belang de patiënt hierop voor te bereiden. 7.3.2

Registratie

Na de uitleg van de rationale wordt het paniekdagboek geïntroduceerd en wordt de patiënt gevraagd dit in te vullen wanneer er een paniekaanval heeft plaatsgevonden. Dit dagboek dient gedurende de gehele therapie bijgehouden en ingevuld te worden (zie figuur 7.3). Aan de hand van dit dagboekformulier worden de gedachten in de therapie nader onderzocht en uitgedaagd en zal de patiënt dit verderop in de therapie als huiswerk zelf kunnen doen.

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

Figuur 7.3 Ingevuld dagboek paniekaanvallen.

175

176

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

7.3.3

Thema’s

7.3.4

Angst voor lichamelijke catastrofes

Het veranderen van de misinterpretaties van de lichamelijke sensaties en het doorbreken van de processen die deze misinterpretaties in stand houden, is het doel van cognitieve therapie als behandeling van paniekstoornis met of zonder agorafobie. De angst voor lichamelijke catastrofes is dan ook het eerste thema dat centraal zal staan in een cognitieve behandeling van de paniekstoornis. In eerste instantie worden samen met de patiënt de centrale catastrofale misinterpretaties vastgesteld. Centrale catastrofale misinterpretaties geven de relatie aan tussen de lichamelijke gewaarwordingen en de catastrofale misinterpretaties. Ze hebben de vorm van een ‘als…, dan…’-redenering. Bijvoorbeeld: ‘Als ik hartkloppingen en pijn op de borst heb, dan krijg ik een hartaanval’ of ‘Als ik tijdens het autorijden licht in het hoofd word en de dingen om me heen als onwerkelijk ervaar, dan verlies ik de controle over mezelf en veroorzaak een ongeluk’. De lichamelijke sensaties en de veronderstelde catastrofe dienen logisch gezien te kunnen samenhangen (tabel 7.1).

Tabel 7.1

Gevreesde catastrofes die geassocieerd kunnen worden met normale fysieke angstreacties.

sensaties

catastrofe

hartkloppingen, hartoverslag, hartbonzen

hartaanval

pijn op de borst, pijn in de linkerarm

angina pectoris, hartaanval

kortademigheid, benauwdheid, moeite

hartaanval, stikken

met ademen duizeligheid

flauwvallen

instabiliteit, loom of slap gevoel in de

flauwvallen, omvallen, in elkaar zakken,

benen

verlamming

derealisatie/depersonalisatie

controleverlies over het denken, gek (psychotisch) worden

ademnood/benauwdheid

stikken

wazig zien

blind worden, controleverlies, gek worden

tintelingen/doof gevoel of steken in het

hersenbloeding

hoofd

Naar Clark en Beck, 2010

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

Het overzicht in tabel 7.1 is niet volledig. In de praktijk kunnen zich allerlei variaties voordoen; er kan sprake zijn van andere sensaties alsook van andere interpretaties. De verschillende misinterpretaties worden op hun geloofwaardigheid op twee momenten gescoord, namelijk in de therapiesessie wanneer de patiënt geen lichamelijke sensaties ervaart, en tijdens een paniekaanval (geloofwaardigheid nu: …% en geloofwaardigheid tijdens een aanval: …%). Samen met de patiënt wordt er een hyperventilatie provocatietest (HPT) uitgevoerd om te onderzoeken of hyperventilatie wellicht een rol zou kunnen spelen in de paniekaanvallen van de betreffende patiënt en om hem zo eventueel een eerste alternatieve verklaring te bieden voor de ervaren lichamelijke sensaties. Een dergelijke test wordt als volgt geïntroduceerd.

Ik ga u nu vragen om samen met mij een test uit te voeren om te ontdekken of uw manier van ademhalen een rol speelt bij uw paniekaanvallen. We gaan zo meteen gedurende twee minuten snel en diep ademhalen door de mond. Ik zal het even voordoen… Op deze manier dus, en ik doe met u mee.

Na twee minuten wordt de patiënt gevraagd om te gaan staan en de ogen dicht te doen en goed op te letten op wat hij voelt. Na afloop wordt er gevraagd in hoeverre deze symptomen lijken op die tijdens een paniekaanval en wordt de mate van overeenstemming gescoord in een percentage. Ook wordt er nagegaan hoe bang de patiënt tijdens deze test was. Vaak is de patiënt minder bang dan tijdens een spontane paniekaanval of helemaal niet bang tijdens de provocatietest.

Nu is het anders, want nu heb ik het zelf opgeroepen en weet ik dat het door deze manier van ademen komt.

Of:

Omdat u erbij bent en meedeed voelde ik me meer gerust.

177

178

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Naar aanleiding van deze laatste opmerking is het belangrijk om de test nogmaals uit te laten voeren in afwezigheid van de therapeut of thuis alleen. De kans bestaat dat de gelijkenis met een paniekaanval dan toeneemt en hyperventilatie een meer geloofwaardige alternatieve verklaring biedt voor de lichamelijke sensaties. Verder merken patiënten vaak op dat zij zo niet ademen tijdens een paniekaanval. Het is dan van belang ze uit te nodigen om eens na te gaan hoe ze dan wel ademen vlak voor of tijdens een paniekaanval. Het komt veel voor dat patiënten proberen de rust te herwinnen door zuchten. In de therapie kan dan uitgeprobeerd worden wat het effect is van veel en langdurig zuchten en dan zal blijken dat ook die manier van ademen sensaties oproept die te verklaren zijn door hyperventilatie. De therapeut dient na de hyperventilatieprovocatie uitleg te geven over wat hyperventilatie is (Van den Hout, Jansen & Jong, 1992).

U hebt zojuist gehyperventileerd. Ik zal u uitleggen wat hyperventilatie is. Hyperventilatie is volkomen ongevaarlijk en is een normaal menselijk verschijnsel. Mensen hyperventileren tijdens het sporten en tijdens het hebben van seks. Hyperventilatie betekent dat u meer koolzuur uitademt dan u normaal gesproken doet. Hierdoor daalt het koolzuurpercentage in het bloed en dat veroorzaakt de lichamelijke sensaties die u zojuist voelde. Aan de universiteit van Maastricht is een onderzoek gedaan naar hyperventilatie. Daarbij hebben ze mensen gedurende anderhalf uur laten hyperventileren. Uit dat onderzoek bleek dat na circa een kwartier mensen nauwelijks nog last hadden van de sensaties, terwijl ze nog steeds een lager koolzuurpercentage in hun bloed hadden. Met andere woorden, het lichaam past zich aan de nieuwe situatie aan en de sensaties nemen af. De proefpersonen gingen de krant lezen of spelletjes doen. Niemand viel flauw, of ging dood of werd gek. Met andere woorden, hyperventileren levert weliswaar allerlei vervelende sensaties op, maar is volkomen ongevaarlijk. Ik zal u het artikel van dat onderzoek meegeven, zodat u het thuis nog eens rustig na kunt lezen. We kunnen daar dan de volgende keer op terugkomen.

Vervolgens wordt er een causale catastrofale misinterpretatie gekozen en uitgedaagd met behulp van de socratische dialoog. Een voorbeeld van een uitdaging is weergegeven in figuur 7.4. De patiënt wordt gestimuleerd om zelf corrigerende informatie te verzamelen naar aanleiding van vragen die ontstaan tijdens het uitdagen. Alle ideeën van de patiënt worden als hypothese serieus genomen zodat ze onderzocht kunnen worden. Het is belangrijk samen met de patiënten vragen te formuleren die ze door middel van het vergaren van informatie kunnen beantwoorden. Samen met de patiënt wordt besproken waar de benodigde informatie verkregen kan worden, bijvoorbeeld in een medische encyclopedie, via de huisarts of specialist, via folders van de hartstichting, via bepaal-

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

Figuur 7.4 Voorbeeld van een uitdaging.

de internetsites of via een ervaringsdeskundige (een vriend of familielid die wel eens flauwgevallen is of een hartinfarct heeft gehad). Het is belangrijk om als therapeut alert te zijn op onjuiste informatiebronnen. Zo zijn er nog steeds informatiebronnen die beweren dat iemand van hyperventilatie kan flauwvallen. Ook komt het vaak voor dat patiënten die bang zijn een hartaanval te krijgen, iemand in de familie of naaste omgeving hebben die een hartaanval heeft gehad en van wie ze weten dat hij een aantal overeenkomstige klachten had. Het is van belang de patiënt te helpen de overeenkomsten maar ook de verschillen tussen de ervaren lichamelijke sensaties en die van een hartaanval op een rijtje te zetten. Ten slotte kan de hyperventilatie

179

180

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

provocatietest gebruikt worden in de gedragexperimenten. Hier zal verderop op ingegaan worden. In tabel 7.2 staan de uitdaagtechnieken voor de verschillende catastrofes vermeld. De tweede methode waarlangs de patiënt zijn opvattingen op houdbaarheid kan onderzoeken is het gedragsexperiment. Wanneer er bij de patiënt sprake is van twijfel over zijn oorspronkelijke catastrofale interpretatie van de lichamelijke sensaties die hij voelt tijdens een paniekaanval en wanneer hij door de uitdagingen de beschikking heeft over een, al enigszins geloofwaardige, alternatieve verklaring, kan er een gedragsexperiment worden opgezet. Een gedragsexperiment vloeit als het ware logisch voort uit een uitdaging. Een voorbeeld van het tot stand komen van een gedragsexperiment naar aanleiding van een uitdaging is hierna beschreven.

Tabel 7.2 onderwerp

Uitdaagtechnieken voor specifieke angsten. uitdagen

angst flauwvallen

(Prodromale) symptomen van flauwvallen en paniek vergelijken. Essentiële processen vergelijken: bloeddruk- en zuurstofdaling (flauwvallen) versus stijging (paniek/angst).

hartaanval

Monitoring van pijn/druk op de borst of in de armen: klopt dit met het patroon bij een hartaanval? Krijgen mensen hartaanvallen door angst? Of door inspanning? Neemt de pijn op de borst toe bij lichamelijke inspanning? Waarom heeft betrokkene nog nooit een hartaanval gekregen? Is een hartaanval tegen te houden?

gek worden

Heeft betrokkene ooit een psychotische patiënt gezien? Wat onderscheidt een neurose van een psychose? Kun je ‘gek worden’ tegenhouden?

stikken

Wordt ademhalen automatisch geregeld of moet je dit controleren? Komt moeilijk ademen tijdens een paniekaanval door te veel of te weinig ademen? En wat betekent dit voor de hoeveelheid zuurstof?

Arntz en Bögels, 1995.

De patiënt is geneigd om vervelende sensaties te vermijden. Het grondig voorbereiden van een gedragsexperiment is dan ook noodzakelijk om het risico van vermijden te verkleinen en daarmee de kans op het verkrijgen van de benodigde informatie zo groot mogelijk te maken. Zo is het van belang te bespreken of de patiënt verwacht de komende week last van de klachten te krijgen zodat hij het gedragsexperiment ook kan uitvoeren. Ook moet er besproken worden wat hij kan doen om de symptomen op

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

te roepen indien ze niet spontaan ontstaan. Verder moet er afgesproken worden hoe de patiënt zich zal gaan inspannen (zoals door trappen op en af te gaan rennen) en hoe lang dit volgehouden moet worden om na afloop voldoende informatie te hebben om een gegronde conclusie op te kunnen baseren. In tabel 7.3 is een overzicht gegeven van verschillende sensaties en methoden om deze sensaties op te roepen ten behoeve van gedragsexperimenten. Ten slotte is het van groot belang af te spreken op basis van welke criteria de twee hypothesen tegen elkaar getoetst gaan worden.

T

Dus als ik het nog even samenvat dan hebben we onderzocht of de hartkloppingen en het drukkende gevoel op je borst die je voelt als je een paniekaanval hebt inderdaad betekenen dat je een hartaanval krijgt. We hebben gezien dat je volgens je huisarts in een goede lichamelijke conditie verkeert. Je leeft redelijk gezond. Wel is het zo dat een oom van je aan een hartaanval is overleden. Verder bleek dat je die klachten eigenlijk vooral hebt als je rustig voor de televisie zit of ’s avonds voor het slapen gaan, momenten waarop je, omdat je er dan meer op gaat letten, veel eerder symptomen opmerkt in je lichaam. Ook heb je last van deze symptomen wanneer je je zorgen maakt en de spieren in je borstkas zich waarschijnlijk wat spannen. Je hebt informatie opgezocht en daaruit bleek dat bij mensen met angina pectoris het zo is dat de druk op de borst toeneemt bij inspanning. Als je dit alles nog eens overdenkt, hoe denk je er dan nu over?

P

Tja, er zijn inderdaad een heleboel aanwijzingen dat het inderdaad geen hartaanval is. En nu geloof ik ook wel dat ik het zelf erger maak door erop te letten, of dat het te maken heeft met spanning van de spieren… maar op het moment dat ik die klachten heb begin ik toch weer te twijfelen.

T

Je bent er nog niet helemaal van overtuigd, begrijp ik. Heb je enig idee hoe je erachter zou kunnen komen of die hartkloppingen en dat drukkende gevoel op je borst een hartaanval betekenen?

P

Ja… U bedoelt zeker dat ik me dan moet gaan inspannen als ik die klachten heb?

T

Wat zou je dat voor informatie opleveren als je je zou gaan inspannen terwijl je die symptomen voelt?

P

Als het dan erger wordt is dat een aanwijzing voor die angina pectoris, en als het niet erger wordt, dan is het wat anders. Ja, ja, maar dat doe ik echt niet, hoor! Dat durf ik niet.

181

182

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

Ik merk dat je er heel bang voor bent en dat begrijp ik omdat je er nog niet helemaal van overtuigd bent dat de symptomen niet betekenen dat je een hartaanval zult krijgen. Het is daarom ook een heel moeilijk experiment. We hebben de verschillende interpretaties echter nu uitgebreid van alle kanten besproken, en ik probeer nu samen met jou te zoeken naar een manier waarop je de zekerheid krijgt waar je zo op hoopt. Als je het experiment niet zou uitvoeren, dan denk ik dat je onzeker blijft over wat die hartkloppingen betekenen en ik vermoed dat je dan altijd gespannen of angstig zou blijven wanneer je ze voelt.

P

Ja, áls ik dat experiment zou doen, dan zou ik wel echt zeker weten of er bij mij sprake is van een dreigend hartinfarct. Als zou blijken dat dit niet het geval is, zou ik natuurlijk wel heel erg opgelucht zijn. Misschien moet ik het toch maar doen.

T

Ik vind het heel moedig van je en ik stel voor dat we het nu samen goed voorbereiden.

Tabel 7.3

Overzicht oproepen van sensaties.

sensaties

oefening

hartkloppingen

trappen rennen opdrukken hyperventileren

pijn op de borst

hoog hyperventileren met beide armen heel hard tegen de muur duwen

duizeligheid

ronddraaien op de plaats ronddraaien in een draaistoel hoofd tussen de benen en dan snel omhoog hoofd snel heen en weer schudden hyperventileren

benauwdheid

een tijdje in een lamp kijken en dan de kamer rond een tijdje naar een streepjespatroon kijken

vlekken of wazig zien

hyperventileren

tintelingen of een doof gevoel

hyperventileren

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

Hypothese 1: ‘Als ik hartkloppingen heb en een drukkend gevoel op de borst, dan krijg ik een hartaanval.’ Hypothese 2: ‘Als ik hartkloppingen heb en een drukkend gevoel op de borst, dan betekent dit dat er niets ernstigs aan de hand is en deze symptomen te verklaren zijn door spanning en aandacht.’ Gedragsexperiment: bij het voelen van hartkloppingen en druk op de borst gedurende vijf minuten gaan trappen rennen. Wanneer de pijn op de borst toeneemt, is dit een aanwijzing voor hypothese 1, en wanneer de pijn gelijk blijft of afneemt is dit een aanwijzing voor hypothese 2.

Patiënten krijgen een formulier mee waarop het gedragexperiment en de hypothesen ingevuld zijn. Zij vullen vlak vóór en na afloop van het gedragsexperiment de geloofwaardigheid van de twee hypothesen in op het formulier. In de daaropvolgende sessie wordt het gedragsexperiment aan de hand van dit formulier nabesproken. Vaak is het voor patiënten erg moeilijk om tijdens een paniekaanval de beschikking te ervaren over de rationele conclusies naar aanleiding van een uitdaging of gedragsexperiment. Ze worden opnieuw angstig voor de lichamelijke sensaties die ze voelen doordat het catastrofale interpretatieschema automatisch getriggerd wordt en de alternatieve kennis tijdelijk niet beschikbaar is. Een flashcard kan helpen deze alternatieve kennis voorhanden te hebben. Een flashcard is een kaartje met aan de ene kant de lichamelijke sensaties en de catastrofale interpretatie en aan de andere kant de belangrijkste aspecten van de uitdaging of het gedragsexperiment en de rationele, niet-catastrofale conclusie. Patiënten dragen het kaartje bij zich en kunnen tijdens een paniekaanval zichzelf de alternatieve interpretatie aanbieden (Arntz & Bögels, 1995). Naarmate ze dit vaker doen zullen zij steeds gemakkelijker automatisch de beschikking hebben over de rationele interpretatie van de lichamelijke sensaties die ze voelen. 7.3.5

Angst voor sociale catastrofes

Naast de angst voor lichamelijke catastrofes, zoals het krijgen van een hartaanval of hersenbloeding, bestaat er bij patiënten met een paniekstoornis met of zonder agorafobie vaak een angst voor de sociale gevolgen van een paniekaanval. Een patiënt vertelt.

Als ik me dan zo onwerkelijk ga voelen, ben ik ontzettend bang dat ik doordraai, dat ik helemaal niet meer weet wat ik moet. Dat ik alleen nog maar kan zeggen dat ik bang ben en dat iedereen me dan zal aankijken en denken dat ik gek ben, en dat ze me dan zullen uitlachen en weglopen. En dan sta ik daar, helemaal alleen en verloren.

183

184

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Deze angst komt ook vaak voor bij mensen die bang zijn om flauw te vallen. Flauwvallen op zich is niet zozeer catastrofaal, maar patiënten zijn vaak bang voor de consequenties ervan op het gedrag van anderen. Een voorbeeld.

Ik zie het dan al helemaal voor me… Dat ik daar lig en dat iedereen zich dan over me heen buigt en dat ik, als ik dan bijkom, al die mensen naar me zie staren… Vreselijk.

In eerste instantie is het aangewezen om via de socratische dialoog deze reeks van catastrofes uit te dagen en te onderzoeken. In deze uitdagingen zal er aandacht besteedt worden aan enerzijds het idee dat onwerkelijkheidsgevoelens betekenen dat de patiënt gek wordt en zelf volkomen hulpeloos zal zijn (de lichamelijke catastrofes), maar anderzijds ook aan het idee dat anderen je zouden uitlachen en in de steek zouden laten (de sociale catastrofes).

De therapeut vraagt haar naar ervaringen van het zien van zich plotseling hulpeloos gedragende mensen, worden die mensen openlijk uitgelachen en nagewezen of volledig aan hun lot overgelaten of wordt er hulp ingeroepen? Hoe zou ze zelf reageren als iemand plotseling hulpeloos leek? Hoe denkt ze dat de meeste andere mensen zouden reageren? Zijn er hulpverlenende instanties die ingeschakeld kunnen worden? Deze patiënt vertelde dat ze zelf niet zo gauw iets zou durven doen als iemand overstuur raakte, maar realiseerde zich dat er meestal wel mensen zijn die iets ondernemen om te helpen. De geloofwaardigheid van de catastrofale gedachte daalde wat, maar de uitdaging overtuigde haar niet helemaal.

Het probleem bij dergelijke uitdagingen is vaak dat patiënten zelf geen ervaring hebben met dergelijke gebeurtenissen, zelf ook vrij adequaat zouden handelen, maar angstig zijn dat andere mensen heel anders zouden reageren. De beste methode om de gevreesde sociale consequenties van een paniekaanval uit te testen is dan ook het ‘alsof’-gedragsexperiment. Het doel van het gedragsexperiment is te onderzoeken of de gevreesde sociale consequentie inderdaad plaatsvindt als gevolg van de ‘lichamelijke’ catastrofe. Een voorbeeld. Bij een dergelijk gedragsexperiment is het vaak nodig dat de therapeut (of een derde) in eerste instantie het experiment uitvoert en de patiënt een observerende rol heeft. Het is vervolgens niet altijd nodig dat de patiënt het

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

P

Tja, ik weet nu wel dat de kans dat ik gek word en helemaal niks meer kan erg klein is als ik me onwerkelijk voel, en ik weet ook dat er in mijn omgeving mensen zijn die angstige mensen zouden helpen en steunen… en toch… ik ben nu niet meer zo bang om gek te worden, maar ik ben nog wel bang dat als ik tóch een keer zo verschrikkelijk bang word dat… dat de mensen me dan zullen uitlachen en niks met me te maken willen hebben… dat ben ik nog niet kwijt!

T

Ik begrijp dat je daar toch graag nog meer zekerheid over zou willen hebben. Hoe denk je die eventueel te kunnen krijgen?

P

Ik weet het niet… Ja, als ik denk aan die vorige experimenten dan zou ik dus gek moeten worden… Dan zou ik het weten… Maar die kans is erg klein.

T

En wat zou het je opleveren als ik of jij zouden spelen dat we gek geworden zijn, en dan zouden onderzoeken hoe mensen reageren?

P

Spelen dat ik gek word…? Op straat…? Dat durf ik nooit.

T

Dat lijkt je erg moeilijk. En stel je eens voor dat jij alleen zou moeten observeren en dat ik doe wat jij vreest dat er zou kunnen gebeuren tijdens een paniekaanval. Dus dat ik heel erg bang word en dat ik volledig hulpeloos lijk en dat het enige dat ik kan uitbrengen is dat ik bang ben. En jouw taak is dan om te observeren of mensen me uitlachen en of ze me aan mijn lot overlaten. Hoe zou dat zijn?

P

Ja, dat zou ik wel kunnen.

T

Oké, laten we het gedragsexperiment dan nu samen verder voorbereiden.

experiment vervolgens nog eens herhaalt. Dit is afhankelijk van de mate waarin patiënten overtuigd zijn van de generaliseerbaarheid van de reactie van de omstanders en de mate waarin patiënten geloven dat die reactie ook voor hen zou gelden en niet slechts voor de therapeut. Alvorens het gedragsexperiment te gaan uitvoeren spreken therapeut en patiënt samen af hoe de therapeut zich moet gedragen om de overeenstemming tussen het gedrag van de patiënt in zijn beangstigende voorstelling en het gedrag van de therapeut in het gedragsexperiment zo groot mogelijk te maken. Verder worden er criteria afgesproken op basis waarvan de eventuele sociale consequenties geëvalueerd worden. Zo is het in dit voorbeeld belangrijk om te bepalen wat er precies bedoeld wordt met uitlachen en hoeveel mensen er moeten lachen om als bewijs te gelden voor de catastrofale interpretatie. Met andere woorden, voor een dergelijk gedragsexperiment gelden dezelfde regels als voor het gedragsexperiment zoals dat eerder in dit hoofdstuk is beschreven. Hoe liep dit gedragsexperiment af? De therapeut en de patiënt gingen naar een supermarkt in de buurt. De patiënt stelde zich op enige afstand van de therapeut achter een rek op en lette aandachtig op wat er ging ko-

185

186

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

men. De therapeut stond bij de groente in de buurt van een onbekende vrouw. Plotseling verstijfde de therapeut, keek verwilderd om zich heen en zei tegen de vrouw: ‘Ik ben zo bang, ik ben zo vreselijk bang!’ De vrouw keek bezorgd en vroeg wat er dan aan de hand was. De therapeut bleef (volgens afspraak) slechts herhalen dat hij zo bang was. De vrouw zei dat ze het wel herkende en dat ze daar ook wel eens last van had. Ze keek om zich heen en ontdekte de patiënt die ze vervolgens in het gesprek betrok door te vragen of zij misschien wist wat betrokkene kon doen. De patiënt speelde goed mee en stelde voor om de angstige mevrouw naar het Riagg te sturen. De vrouw vond dat niet de beste plek voor dergelijke angstige mensen, maar dacht dat ze wel baat zou hebben bij de GGD. Ze schreef het busnummer op voor onze therapeut en zei dat hij daar wel hulp zou kunnen krijgen. De patiënt was bij de nabespreking onder de indruk van de hulpvaardigheid van deze mevrouw en voelde zich veel rustiger in het besef dat haar vrees helemaal niet bewaarheid was. Omdat het hier slechts de reactie van één mevrouw betrof, werd er een nieuw (vergelijkbaar) gedragsexperiment opgesteld om de generaliseerbaarheid van deze reactie te toetsen. In dit volgende experiment zou de patiënt zelf degene zijn die ‘gek’ van angst werd. Veel patiënten zijn bang om, wanneer ze zouden flauwvallen, zonder enige inspraak naar de EHBO afgevoerd te worden. Om dit te toetsen kan de patiënt op de grond gaan liggen alsof zij is flauwgevallen en afwachten wat er gebeurt. Sommigen zijn bang de controle over hun gedrag te verliezen en heel hard te gaan schreeuwen en vervolgens uitgelachen, alleen gelaten of afgevoerd te worden. Ook dit kan uitgetest worden door in een stationshal of in een winkelstraat hard te schreeuwen.

7.4

Valkuilen

7.4.1

Vermijden van de sessies

Vooral bij sterk agorafobische patiënten komt het voor dat ze heel veel moeite hebben om naar de sessie te komen. Het is belangrijk aandacht te hebben voor de angst die deze patiënten ervaren. Niet komen is vaak niet durven. Soms helpt de geruststelling dat er in de therapie niets zal gebeuren dat de patiënt niet wil en dat alle moeilijke stappen van tevoren goed zullen worden doorgesproken en rustig zullen worden opgebouwd al voldoende. Soms is het noodzakelijk om in de eerste fase van de therapie een vertrouwd persoon aanwezig te laten zijn in de sessie of in de wachtkamer. Sporadisch is het nodig dat de therapeut naar de woning van de patiënt toe gaat. Het is belangrijk dat het doel van het bezoek, namelijk therapie, duidelijk is. Deze patiënten hebben de neiging om het aangaan van therapie uit te stellen of uit de weg te gaan omdat het beangstigende sensaties oproept. Deze neiging tot vermijden dient tot onderwerp van de therapie gemaakt te worden en het belang van de zelfwerkzaamheid van de patiënt dient te worden herhaald.

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

7.4.2

Vermijden van het expliciteren van de catastrofale gedachte(n)

Sommige patiënten vinden het erg moeilijk om stil te staan bij de catastrofale interpretaties die ze maken over de lichamelijke sensaties die ze tijdens een paniekaanval voelen. Ze hebben de neiging om dit te vermijden en zeggen niet te weten waar ze precies bang voor zijn. Een voorbeeld.

Ron is een stoere vent die zegt eigenlijk nooit bang geweest te zijn voor hij zijn paniekstoornis kreeg. Als de therapeut hem vragen stelt over wat hij voelt tijdens een paniekaanval lopen de rillingen hem al over de rug. Hij is bang dat als hij erbij stil gaat staan dat het dan gebeurt. De therapeut moedigt hem rustig aan om iets meer te vertellen.

P

Afgelopen week had ik een vergadering van de carnavalsvereniging. Het was er veel drukker dan ik had verwacht. Nou, en toen kreeg ik het plotseling, ik kreeg het warm, en ik begon te zweten en het was net of ik er niet meer helemaal bij hoorde.

T

En op dat moment voelde je je erg angstig?

P

O ja, verschrikkelijk. Ik dacht, ik moet zien dat ik hier onopvallend weg kom! Maar ja, ze kennen me daar allemaal, dus dat is erg moeilijk, en dan gaan ze vragen stellen, en…

T

Wat denk je dat er op een dergelijk moment zou kunnen gebeuren, als je het zo warm hebt en je zo onwerkelijk voelt?

P

Daar denk ik liever niet over na. Het voelt alleen maar vreselijk! Laten we er alsjeblieft over ophouden! Ik voel het nu alweer opkomen!

T

Ik begrijp dat erover nadenken al genoeg is om bepaalde symptomen op te roepen die je bang maken. Ik weet dat wat ik van je vraag niet gemakkelijk voor je is, maar het is voor mij belangrijk om te kunnen begrijpen wat je doormaakt! Dus, wat zou het ergste zijn dat er op zo’n moment zou kunnen gebeuren?

P

Ik weet het echt niet. Ik weet alleen maar dat ik dan weg moet.

T

Probeer eens na te gaan wat er volgens jou zou kunnen gebeuren als je niet weg zou kunnen gaan uit een dergelijke situatie.

P

Als ik niet weg zou kunnen? O, vreselijk… Dan zou het steeds erger worden!

T

En dan…?

P

Ik zou helemaal wild worden.

187

188

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

Kun je me vertellen wat je daar precies mee bedoelt? Heb je daar misschien een bepaald beeld bij?

P

Ik zou mijn beheersing volledig verliezen en ik denk dat ik dan zou gaan schreeuwen en in het wilde weg zou gaan slaan, en ik denk dat ik… op de grond zou zakken en me uit alle macht aan de aarde zou proberen vast te houden, alsof dat de enige manier is om niet helemaal weg te zakken in het niets.

T

Het klinkt alsof je bang bent om hysterisch te worden?

P

Hysterisch, ja. Dat is het goede woord.

T

En is het dat wat je steeds probeert te voorkomen of kan er daarna nog iets gebeuren wat nog erger zou zijn?

P

Als ik dat niet onder controle zou krijgen, en het zou alsmaar doorgaan… Ik zou helemaal doordraaien! Ze zouden me kunnen opnemen… Tja, en dan ben ik echt verloren.

In het hiervoor beschreven voorbeeld zijn drie verschillende manieren terug te vinden om de catastrofale misinterpretaties geëxpliciteerd te krijgen, namelijk door te vragen naar het ergste dat er op het moment van paniek zou kunnen gebeuren, door het vermijdingsgedrag in gedachten te blokkeren (‘Wat zou er volgens jou kunnen gebeuren als je niet weg zou kunnen uit die situatie?’) en door te vragen naar een eventueel beeld (‘Heb je daar misschien een bepaald beeld bij?’). Dit laatste is belangrijk om te bedenken bij het expliciteren van de catastrofes. Patiënten hebben niet altijd een helder geformuleerde gedachte over hun vrees maar kunnen daar wel een voorstelling of een beeld van hebben. Zo kan een patiënt tijdens een paniekaanval een beeld krijgen van zichzelf liggend te midden van een mensenmassa die over haar heen hangt, haar aangaapt en haar tevens aan haar lot overlaat. De automatische catastrofale misinterpretatie die dan geformuleerd wordt, kan zijn: ‘Als ik me duizelig voel en slap op de benen, dan val ik flauw en zullen de mensen zich om mij heen verzamelen, me aangapen maar niets ondernemen.’ Ook door middel van het actief oproepen van lichamelijke sensaties kunnen catastrofale interpretaties helder worden. Zo roept hyperventileren meestal symptomen op die patiënten ook hebben tijdens een paniekaanval. De therapeut kan dan naar aanleiding van zo’n hyperventilatieprovocatie aan de patiënt vragen wat zij vreest of denkt te vrezen als zij deze symptomen spontaan zou voelen. Ook kan het met behulp van imaginatie terughalen van een laatste paniekaanval helpen om de catastrofale interpretatie te verhelderen. De patiënt wordt dan gevraagd de ogen te sluiten en terug te gaan naar het moment van de laatste paniekaanval en het gebeuren aan

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

de therapeut te beschrijven alsof de patiënt het in het hier en nu beleeft. De therapeut vraagt tijdens de imaginatie naar wat de patiënt voelt (‘Wat voel je allemaal in je lichaam?’ en ‘Hoe voel je je nu?’) en naar de gedachten (‘Wat gaat er door je heen?’, ‘Wat denk je dat er nu zou kunnen gebeuren?’ of ‘Waar ben je nu bang voor?’). Uiteraard is het ook belangrijk om in de sessie alert te zijn op veranderingen in het affect van de patiënt. Het kan zijn dat praten over de paniekaanvallen al bepaalde sensaties oproept die de patiënt angstig maken. Ook op zo’n moment kan de catastrofale misinterpretatie verder geëxpliciteerd worden. 7.4.3

Vermijden van gedragsexperimenten

Veel patiënten vinden het moeilijk om gedragsexperimenten uit te voeren en zijn geneigd deze te vermijden. Bij gedragsexperimenten waarbij lichamelijke sensaties geïnduceerd worden, is het voor de patiënt behulpzaam en geruststellend als de therapeut de oefeningen meedoet en aangeeft ook lichamelijke sensaties te ervaren. De patiënt kan iemand uit zijn omgeving vragen om aan dergelijke oefeningen of experimenten mee te doen als het huiswerkopdrachten betreft waarin de aanwezigheid van anderen geen specifiek beïnvloedende of te onderzoeken factor is. Verder is het vaak mogelijk een zekere hiërarchie aan te brengen in de gedragsexperimenten, bijvoorbeeld door de tijdsduur te variëren. Een patiënt kan akkoord gaan met hele korte episoden waarin zij hyperventileert, waarna deze episoden gradueel verlengd kunnen worden in het tempo van de patiënt. Wanneer een sterk vermijdende patiënt in de sessie lichamelijke sensaties ervaart en daar angstig van wordt, dan betekent dat een kans die gegrepen moet worden om een gedragsexperiment uit te voeren door de patiënt te laten onderzoeken wat er gebeurt wanneer zij de veiligheidsgedragingen achterwege laat. Een voorbeeld. 7.4.4

Blijven vermijden van moeilijke situaties

Een afname van de geloofwaardigheid van de causale catastrofale misinterpretaties betekent niet een vanzelfsprekende afname van het vermijdingsgedrag. Aangezien er bij de meeste patiënten met paniekstoornis eveneens sprake is van agorafobie is het noodzakelijk om eveneens exposure in vivo opdrachten toe te voegen aan de behandeling. Het is belangrijk om er op te letten dat de patiënt dagelijks voldoende tijd neemt om de exposure in vivo uit te voeren. Daarnaast kan er echter ook sprake zijn van belemmerende overtuigingen op assumptieniveau en die in de laatste fase van de therapie aandacht behoeven. Het kan hier bijvoorbeeld gaan om thema’s van afhankelijkheid of het idee kwetsbaar te zijn, het niet aan te kunnen of een sterke behoefte aan controle hebben. Ook hierbij is het belangrijk te onderzoeken door middel van de socratische dialoog of de ideeën die patiënten over zichzelf hebben kloppen. Een voorbeeld.

189

190

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

(Ziet dat Miep zich met beide handen heel stevig vasthoudt aan de armleuningen van haar stoel.) Ik zie dat je je stevig vasthoudt aan je stoel. Kun je me vertellen waarom je dat doet?

P

Ik voel me ineens zo duizelig!

T

En wat denk je dat er zou kunnen gebeuren als je je niet zo stevig vast zou houden aan die stoel?

P

Ik ben bang dat ik dan omval.

T

Wat zou je ervan vinden om nu meteen eens te onderzoeken of dat ook echt zo is? Is het werkelijk zo dat als je zo duizelig bent dat dan betekent dat je omvalt, tenzij je dat voorkomt door je stevig vast te houden?

P

(Laat voorzichtig de armleuningen los.)

T

Prima, hartstikke goed. Hoe voel je je nu?

P

Nog steeds erg duizelig… Het is eigenlijk wat meer geworden.

T

Je voelt je nog duizeliger dan zojuist en je bent nog steeds niet omgevallen, terwijl je je niet meer vasthoudt aan de stoel.

P

Nee, inderdaad.

T

Wat zou er gebeuren als je zou gaan staan?

P

(Kijkt angstig.) Nee, dan zou ik echt omvallen!

T

Daar ben je blijkbaar erg van overtuigd. Wat zou het voor je betekenen als zou blijken dat je niet omvalt?

P

(Komt voorzichtig overeind en staat.)

T

(Staat inmiddels ook.) Je staat en je bent nog steeds niet omgevallen. Is er nog iets wat je doet waarvan je het idee hebt dat het voorkomt dat je omvalt?

P

Ja, ik merk dat ik mijn beenspieren heel erg aanspan.

T

Oké, probeer je spieren maar los te laten… Ontspan ze maar… Schud je benen los… Probeer eens op één been te staan.

P

(Doet na wat de therapeut voordoet.)

T

Wat valt je op?

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

P

Ik val niet om… Inmiddels voel ik me ook minder duizelig, maar toen ik moest opstaan was ik heel erg duizelig… En toch ben ik niet omgevallen.

T

Inderdaad… En hoe kan het, denk je, dat de duizeligheid zelfs minder wordt terwijl je allerlei dingen doet die precies tegenovergesteld zijn aan wat je normaal gesproken doet?

P

Ik denk dat ik misschien toch wel duizelig wordt van de angst… Toen ik merkte dat ik niet omviel, werd ik rustiger en toen werd de duizeligheid ook minder.

T

Dus als je duizelig bent, betekent dat waarschijnlijk vooral dat je angstig of erg gespannen bent en niet dat je om gaat vallen?

P

Ja, daar lijkt het wel op.

T

Je bent wat aan het twijfelen geraakt. Misschien is het belangrijk om dit experiment nog eens te herhalen wanneer je de komende week thuis duizelig wordt en de neiging hebt om te gaan zitten of je vast te houden.

Ben je echt zo hulpeloos of kwetsbaar als je denkt of ben je in staat om hulp voor jezelf te organiseren wanneer dat nodig is of de juiste actie te ondernemen? Of: risico’s en onzekerheid horen bij het leven. Ieder van ons loopt de kans aan een hartaanval te overlijden. Is het realistisch om te veronderstellen dat je meer risico loopt dan de meeste anderen? Is dat iets wat je als mens kunt controleren?

7.5

Agorafobie zonder paniek

Agorafobie is angst op een plaats of in een situatie van waaruit ontsnappen moeilijk (of gênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een onverwachte of situationeel gepredisponeerde paniekaanval of paniekachtige verschijnselen krijgt (DSM-IV-TR, 2000). Bij patiënten met agorafobie zonder paniek is er nooit sprake geweest van paniekaanvallen. Agorafobie zonder paniek komt relatief zelden voor in de klinische praktijk. In epidemiologische studies wordt een veel hogere prevalentie van agorafobie (zonder paniek of paniekachtige verschijnselen) gevonden (Wittchen e.a., 2010). Patiënten met agorafobie zonder paniek zijn minder geneigd dan patiënten met een paniekstoornis om professionele hulp te zoeken (Clark & Beck, 2010). In de klinische praktijk is de prevalentie van agorafobie zonder paniek 0,8% en de prevalentie van paniekstoornis is 2,7%. De DSM-V adviescommissie (Wittchen e.a., 2010) beveelt aan om in de DSM-V agorafobie als aparte diagnose op te nemen en deze stoornis los te koppelen van paniekaanvallen en paniekstoornis.

191

192

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Agorafobische angst leidt tot het hardnekkig vermijden van situaties zoals alleen thuis zijn, menigten, warenhuizen, supermarkten, autorijden, gesloten ruimtes (zoals liften), open ruimtes (zoals bruggen en parkeerplaatsen), theaters, restaurants, openbaar vervoer, vliegtuigen en dergelijke. De vermijding wordt vaak gevoed door de vrees om onwel te worden (zoals in de broek poepen of overgeven) of de oriëntatie te verliezen en de weg naar huis niet meer te kunnen vinden. Vaak zijn deze angsten gebaseerd op een of meer traumatische ervaringen waarbij dit bijna of werkelijk gebeurd is. De lichamelijke sensaties die gevoeld worden, worden ervaren als voorspellers voor het gevreesde controleverlies. Een voorbeeld.

Een patiënt was ontzettend bang om in haar broek te poepen wanneer ze in de kerk zat of in een andere situatie waaruit onopvallend weglopen erg moeilijk was. Haar angsten bestonden sinds ze tijdens een tentamen een sterke aandrang had gevoeld te moeten poepen en diarree bleek te hebben. Ze had op dat moment het idee net op tijd het toilet te hebben bereikt. Sindsdien moest ze steeds wanneer ze naar de kerk ging bij wijze van voorzorgsmaatregel een aantal malen naar het toilet en werd ze erg gespannen wanneer ze een opgeblazen gevoel in haar buik voelde of een gevoel van aandrang had.

In de therapie is het belangrijk om de verschillen op te sporen tussen de sensaties in de oorspronkelijke gebeurtenis en de huidige sensaties. Ook is het belangrijk de omstandigheden die tot het (bijna)trauma leidden nauwkeurig onder de loep te nemen (zoals zeer gespannen zijn voor een tentamen). Vaak is het belangrijk om goed te onderzoeken in hoeverre er destijds ook echt sprake was van controleverlies. In het geval van deze patiënt had ze het idee net ontsnapt te zijn, maar de realiteit was dat ze het toilet op tijd bereikt had. Patiënten die de angst hebben niet meer de weg terug naar huis te kunnen vinden blijken vaak bij nadere beschouwing nog wel in staat geweest te zijn iemand te bellen. Dat is in een dergelijke situatie adequaat gedrag en geen controleverlies. In de therapie wordt de misinterpretatie uitvoerig besproken, onderzocht op waarschijnlijkheid en vervolgens wordt er een alternatieve hypothese geformuleerd (‘Het gevoel te moeten poepen wil onder normale omstandigheden niet zeggen dat het poepen niet uit te stellen is tot ik thuis ben’) en een aantal gedragsexperimenten (zoals slechts een keer naar het toilet gaan, een aantal uren voor de mis, en heel goed letten op wat er gevoeld wordt). Ten slotte is het belangrijk na te gaan welke praktische mogelijkheden de patiënt heeft om met de gevreesde situatie om te gaan.

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

7.6

Therapie-effectstudies

CGT is een effectieve en evidence based-behandeling voor de paniekstoornis en is tevens de eerste keus psychotherapeutische interventie volgens de multidisciplinaire richtlijn (CBO, 2009) voor lichte en ernstige paniekstoornis. Meerdere studies hebben de effectiviteit van CGT voor paniekstoornis aangetoond en er zijn verschillende reviews en meta-analyses uitgevoerd. In een review concluderen Barlow en zijn collega’s dat 40-90% van de patiënten die behandeld worden met CGT geen paniekaanvallen meer hebben na behandeling (Landon & Barlow, 2004; White & Barlow, 2002). Sánchez-Meca, Rosa-Alcázar, Marín-Martinez & Gómez-Conesa (2010) voerden recentelijk een meta-analyse uit waarin 42 studies naar de effecten van cognitieve gedragstherapeutische behandeling van paniekstoornis zijn opgenomen. Er werden effectgroottes op verbetering van panieksymptomen gevonden van 1.04 (zelfrapportage; 50 studies) en op verbetering van agorafobie 0.78 (zelfrapportage; 40 studies). Dit wil zeggen dat er sprake is van een grote (klinisch relevante) vermindering van zowel panieksymptomen als een verbetering van de agorafobische vermijding. Wanneer de verbetering wordt beoordeeld door een interviewer (in plaats van door de patiënt zelf) dan zijn deze effecten zelfs nog groter: een effectgrootte van 1.18 op panieksymptomen (25 studies) en een effectgrootte van 1.96 voor agorafobische vermijding (7 studies). In deze meta-analyse werd door middel van post hocanalyses onderzocht welke interventies of combinaties ervan voor de grootste effecten verantwoordelijk waren. De interventies met de grootste effecten voor panieksymptomen bleken exposure in vivo in combinatie met ademhalings- en relaxatieoefeningen (effectgrootte: 1.83; 4 studies), exposure alleen (effectgrootte: 1.52; 4 studies) en exposure in combinatie met cognitieve therapie (effectgrootte: 1.28; 22 studies). De interventies die het meest effectief waren op agorafobie waren relaxatie en cognitieve therapie (effectgrootte: 1.6; 2 studies), exposure en cognitieve therapie (effectgrootte: 0.91; 16 studies) en relaxatieoefeningen, exposure en cognitieve therapie (effectgrootte 0.99; 15 studies). Bij bovenstaande conclusies dient in aanmerking genomen te worden dat in de analyse voor sommige interventies of een combinatie van interventies slechts een klein aantal studies meegenomen kon worden. De resultaten dienen dan ook met enig voorbehoud geïnterpreteerd te worden. Echter het is evident dat combinaties van exposure in vivo, cognitieve therapie en combinaties van deze twee therapieën tot goede resultaten leiden. Omdat in eerdere meta-analyses geen aanwijzingen werden gevonden dat cognitieve therapie en interoceptieve exposure het effect van exposure in vivo vergroot (Emmelkamp, 2004; Mitte, 2005) wordt in het geval van ernstig agorafobisch vermijdingsgedrag dan ook in de multidisciplinaire richtlijn geadviseerd exposure in vivo toe te passen (CBO, 2009). Het dropout percentage van CGT voor paniekstoornis ligt rond de 10-20% en is bij behandeling bestaande uit alleen exposure in vivo wat hoger (Mitte, 2005). Dit kan een reden zijn om voor een combinatiebehandeling te kiezen. Ook op lange termijn blijven de effecten van zowel cognitieve gedragstherapie als exposure behouden (Emmelkamp, 2004). CGT is kosteneffec-

193

194

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

tiever dan een (gecombineerde) behandeling met psychofarmaca (Furukawa & Watanabe, 2006). De kans op terugval bij patiënten die alleen met CGT zijn behandeld is minder groot dan de kans op terugval bij de combinatiebehandeling (Raffa e.a., 2008) of primair farmacotherapeutische behandeling (Barlow, Gorman, Shear & Woods, 2000; Choy e.a., 2007; Smits, Reese, Powers & Otto, 2010; White & Barlow, 2002). Recent hebben Bouchard e.a. (2007) aangetoond dat cognitieve veranderingen bij paniekstoornis voorafgaan aan gedragsverandering, ongeacht of de behandeling bestaat uit cognitieve therapie of exposure in vivo. Verandering in catastrofale misinterpretaties is hiermee een belangrijke factor in de behandeling. Het is echter niet aangetoond dat een rechtstreekse benadering middels cognitieve therapie hiervoor strikt noodzakelijk is. Het benoemen van catastrofale misinterpretaties en het benadrukken van de verandering na een exposure-ervaring kan het succes van exposure in vivo vergroten (Craske e.a., 2008). Cognitieve therapie aangevuld met interoceptieve exposure is hiervoor een uitstekend hulpmiddel.

Literatuur American Psychological Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA. Arntz, A. & Bögels, S.M. (1995). Cognitieve therapie bij angststoornissen: een overzicht. In J.A. den Boer & H.G.M. Westenberg (Red.), Leerboek angststoornissen, een neurobiologische benadering (pp. 323-357). Utrecht: De Tijdstroom. Barlow, D.H., Craske, M., Cerny, J. & Klosko, J. (1989). Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261-282. Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K. & Woods, S.W. (2000). Cognitivebehavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 283, 2529-2536. Bijl, R.V. van, Zessen, G. van & Ravelli, A. (1997). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, 2453-2460. Bouchard, S., Gauthier, J., Nouwen, A., Ivers, H., Vallieres, A., Simard, S., et al. (2007). Temporal relationship between dysfunctional beliefs, self-efficacy and panic apprehension in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 275-292. CBO (2009). Richtlijnherzieningen van de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut. Choy, Y., Peselow, E.D., Case, B.G., Pressman, M.A., Luff, J.A., Laje, G., et al. (2007). Three-year medication prophylaxis in panic disorder: To continue or discontinue? A naturalistic study. Comprehensive Psychiatry, 48(5), 419-425. Clark, D.A. & Beck, A.T. (2010). Cognitive therapy of anxiety disorders. New York, The Guilford Press. Clark, D.M. (1988). A cognitive model for panic. In S. Rachman & J. Masers (Eds.), Panic: Psychological perspectives. Hillsdale: Erlbaum.

7 Cognitieve therapie bij paniekstoornis met of zonder agorafobie

Clark, D.M. (1996). Panic disorder: From theory to therapy. In P. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 318-344). New York/Londen: Guilford Press. Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A., Middleton, H., Anastasiades, P. & Gelder, M.G. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 759-769. Craske, M.G., Kircanski, K., Epstein, A., Wittchen, H-U., Pine, D.S., LewisFernández, R., et al. (2010). Panic disorder: A review of DSM-IV panic disorder and proposals for DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 93-112. Craske, M.G., Kircanski, K., Zelikowski, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N. & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27. Ehlers, A., Margraf, J., Roth, W.T., Taylor, C.B. & Birbaumer, N. (1988). Anxiety produced by false heart rate feedback in patients with panic disorder. Behaviour Research & Therapy, 26, 1-11. Emmelkamp, P.M.G. (2004). Behavior therapy with adults. In M.J. Lambert (Red.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5e druk, pp. 393-446). New York: Wiley. Furukawa, T.A. & Watanabe, N. (2006). Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia; Systematic review. The British Journal of Psychiatry, 188, 305-312. Hofmann, S.G. & Smits, J.A.J. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 621-632. Hout, M. van den, Jansen, A. & Jong, P. de (1992). Opmerkelijke effecten van erg lang hyperventileren; een experiment. Directieve Therapie, 12, 296-305. Kessler, R.C., Chiu, W.T., Jin, R., Ruscio, A.M., Shear, K. & Walters, E.E. (2006). The epidemiology of panic attacks, panic disorder and agoraphobia in het National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 63, 415424. Landon, T.M. & Barlow, D.H. (2004). Cognitive-behavioral treatment for panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice, 10, 211-226. Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27-45. Peter, H., Bruckner, E., Hand, I.M., Rohr, W. & Rufer, M. (2008). Treatment outcome of female agoraphobics 3-9 years after exposure in vivo: A comparison with healthy controls. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, 3-10. Raffa, S.D., Stoddard, J.A., White, K.S., Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K., et al. (2008). Relapse following combined treatment discontinuation in a placebo-controlled trial for panic disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 196(7), 548-555. Sánchez-Meca, J., Rosa-Alcázar, A., Marín-Martinez, F. & Gómez-Conesa, A. (2010). Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 37-50. Schmidt, N.B. & Keough, M.G. (2010). Treatment of panic. Annual Review of Clinical Psychiatry, 6, 241-256.

195

196

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Smits, J.A.J., Reese, H.E., Powers, M.B. & Otto, M.W. (2010). Combined cognitive behavioural and pharmacological treatment strategies: Current status en future directions. In M.W. Otto & S.G. Hofmann (Eds.), Avoiding treatment failures in the anxiety disorders. New York: Springer. Taylor, S. (2000). Understanding and treating panic disorder; Cognitive-behavioural approaches. New York: Wiley. Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and conceptual guide. West Sussex: John Wiley & Sons. White, K.S. & Barlow, D.H. (2002). Panic disorder and agoraphobia. In D.H. Barlow (Ed.), Anxiety and its disorders (pp. 328-379). New York: The Guilford Press. White, K.S., Brown, T.A., Somers, T.J. & Barlow, D.H. (2006). Avoidance behavior in panic disorder: The moderating influence of perceived control. Behaviour Research and Therapy, 44, 147-157. Wittchen, H-U., Gloster, A.T., Beesdo-Baum, K., Fava, G.A. & Craske, M.G. (2010). Agoraphobia: A review of the diagnostic classificatory position and criteria. Depression and Anxiety, 27, 113-133.

8

Cognitieve therapie bij socialeangststoornis

Marisol J. Voncken en Susan M. Bögels 8.1

Inleiding

Sociale-angststoornis (ook wel sociale fobie) is een aanhoudende angst om negatief beoordeeld te worden door andere mensen in situaties waarin men sociaal moet functioneren (APA, 2000; Bögels e.a., 2010). De angst voor negatieve evaluatie heeft betrekking op hoe men sociaal gezien op de ander overkomt (zoals dom, raar, onaardig, incompetent, zwak, minder, saai, oninteressant of arrogant). Bij ongeveer een derde van de patiënten heeft deze negatieve evaluatie specifiek betrekking op bepaalde lichamelijke reacties zoals blozen, zweten of trillen (Bögels, Mulkens & De Jong, 1997). In de DSM-V zal worden overgestapt van de term sociale fobie naar sociale-angststoornis (advies voor de DSM-V commissie: Bögels e.a., 2010). Dit omdat een fobie suggereert dat deze patiënten voor specifieke sociale situaties bang zijn, terwijl sociale angst zich juist kenmerkt door de grote verscheidenheid aan sociale situaties waarin patiënten zich angstig en ongemakkelijk voelen. Sociale-angststoornis is de meest voorkomende angststoornis; in Nederland zou 8% van de mensen ooit in hun leven sprake zijn van een sociale-angststoornis (Bijl, van Zessen & Ravelli, 1997). Mogelijk zijn deze cijfers een onderschatting; in recentere onderzoeken uit Amerika loopt dit percentage op tot 12% (Kessler, Berglund, Demler, Jin & Walters, 2005). Ongeveer tweederde van deze patiënten heeft een comorbide as-I-stoornis zoals een andere angststoornis, depressie of middelenmisbruik (Ruscio e.a., 2008); ongeveer de helft heeft een comorbide persoonlijkheidsstoornis waarbij de ontwijkende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis het meest voorkomt (Jansen, Arntz, Merckelbach & Mersch, 1994). Van de verschillende angststoornissen ontstaat sociale-angststoornis het vroegst in het leven, gemiddeld op achttienjarige leeftijd (Lamers e.a., in press) en deze ontstaat vaak niet meer na het 25e jaar (Wittchen & Fehm, 2003). Sociale angst komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, echter in de dagelijkse praktijk van een GGZ-instelling zoeken evenveel mannen als vrouwen hulp voor sociale-angststoornis (gebaseerd op de data van Voncken & Bögels, 2008). Een onbehandelde sociale-angststoornis heeft een chronisch verloop; de gemiddelde duur bedraagt 25 jaar (DeWit, Ogborne, Offord & MacDonald, 1999).

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_8, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

198

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

De stoornis kan ernstige gevolgen hebben. Sociale-angststoornis gaat vaak vooraf aan depressie, alcoholmisbruik en roken, en kan negatieve gevolgen hebben voor partnerschap en carrière: jongeren met een sociale-angststoornis lopen meer risico op tienerzwangerschappen en volgen minder vaak vervolgonderwijs na de middelbare school (Kessler, 2003). In hun latere leven zijn zij minder vaak getrouwd, hebben meer huwelijksproblemen waaronder huiselijk geweld (Kessler, 2003). Ongeveer tweederde van de patiënten rapporteert ooit hulp te hebben gehad, maar slechts een derde rapporteert hulp die specifiek gericht was op de sociale-angststoornis (Ruscio e.a., 2008). Verontrustend is verder dat deze groep veel langer dan patiënten met andere as-I-stoornissen wacht met hulp zoeken (meer dan 15 jaar) en niet herkennen dat er hulp mogelijk is voor sociale-angstklachten (Kessler, 2003).

8.2

Cognitief model van sociale-angststoornis

De kernangst van mensen met een sociale-angststoornis is de angst dat anderen hen negatief evalueren (Bögels e.a., 2010). De cognitieve modellen van sociale-angststoornis (Clark, 2001; Hofmann, 2007; Rapee & Heimberg, 1997) beschrijven in de kern vier processen die deze angst in stand houden (figuur 8.1a en 8.1b). 1 Deze angst wordt in sociale situaties uitgelokt door twee typen negatieve gedachten: − het overschatten van kans- en ernstschattingen over een negatieve beoordeling door anderen; − het onderschatten van de eigen sociale prestatie. 2 Deze denkfouten leiden tot een verhoging van hun zelfgerichte aandacht. Verhoogde zelfgerichte aandacht vergroot angstgevoelens uit en versterkt negatieve gedachten. 3 Deze patiënten zetten alles in het werk om dit negatieve oordeel te voorkomen door het gebruik van veiligheidsgedrag of door algehele vermijding van sociale situaties. 4 Het veiligheids- en vermijdingsgedrag verstoren het sociale gedrag dermate dat deze gedragingen ongewild juist zorgen dat anderen hen werkelijk minder goed beoordelen waardoor zij (subtiele) negatieve reacties van anderen oproepen. Dit versterkt vervolgens de negatieve gedachten en zelfgerichte aandacht en versterkt het idee dat veiligheidsgedrag en vermijdingsgedrag noodzakelijk is om het negatieve oordeel van anderen het hoofd te bieden. Hierna wordt verder ingegaan op deze vier processen die de sociale angst in stand houden. 8.2.1

Negatieve gedachten

Uit onderzoek blijkt dat er verschillende negatieve gedachten een rol spelen bij de instandhouding van sociale angst. Voordat ingegaan wordt op

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

deze negatieve gedachten is het belangrijk zich eerst te realiseren dat sociale situaties in de kern ambigue zijn (Amir, Beard & Przeworski, 2005). Veel sociaal gedrag is van nature ambigue: de frons op het gezicht van je baas als hij jouw ingewikkelde rapport leest kan zowel op negatieve beoordeling wijzen als op het hoge niveau van jouw rapport. Zo is het ook niet altijd duidelijk of lachen als toelachen, uitlachen of lachen om iets anders geïnterpreteerd moet worden, en zijn mensen niet altijd eerlijk in wat zij van anderen vinden. Door de ambiguïteit van sociale situaties zijn deze veel vatbaarder voor negatieve interpretaties en schemabevestigende informatieverwerking dan niet-sociale situaties. Overschatten kans en ernst van negatieve evaluatie Zoals gezegd is de kernangst van mensen met een sociale-angststoornis de negatieve evaluatie door anderen (Bögels e.a., 2010). Dit zijn gedachten als: anderen vinden mij dom, raar, onaardig, incompetent, zwak, minder, saai, oninteressant of arrogant. Zij zijn ervan overtuigd dat kleine sociale onhandigheden, zoals een stilte laten vallen, blozen, over je woorden struikelen, tot deze ernstige negatieve oordelen leiden. Onderzoek laat zien dat zij de kans dat anderen hen negatief beoordelen als gevolg van zulke sociale foutjes, overschatten en tegelijkertijd de ernst van een dergelijke negatieve evaluatie overschatten (Foa, Franklin, Perry & Herbert, 1996; McManus, Clark & Hackmann, 2000; Voncken, Bögels & de Vries, 2003). Gesteld wordt dat de inschatting van gevaar van een sociale onhandigheid gebaseerd is op zowel het schatten van de kans op een negatieve uitkomst als de ernst van deze negatieve uitkomst (Carr, 1974), ofwel: 6

gevaar = kans x ernst

Het volgende voorbeeld laat zien dat zowel de kans- als de ernstinschattingen een rol spelen bij het inschatten van dit gevaar.

Iemand denkt dat elke blos hem zwak maakt in de ogen van anderen, maar als hij het niet erg vindt dat anderen iets negatiefs over hem denken dan zal blozen geen probleem voor hem zijn. Als het voor iemand een ramp is als anderen hem zwak vinden maar hij tegelijkertijd de kans laag inschat dat iemand hem zwak vindt als hij bloost, ook dan zal blozen geen probleem voor hem zijn. Als beide inschattingen hoog zijn, iemand denkt dat de kans groot is dat anderen hem zwak vinden als hij bloost én hij vindt het heel erg als iemand hem zwak vindt, pas dan zal blozen als gevaarlijk worden gezien.

Uit onderzoek blijkt dat verandering in zowel kans- als ernstinschattingen belangrijke mediërende factoren zijn in het herstel van sociale-angststoornis (Foa e.a., 1996; Hofmann, 2004; McManus e.a., 2000).

199

200

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Onderschatting eigen sociale prestatie Naast de overschatting van kans en ernst van een negatief oordeel, stelt het huidige cognitieve model (Hofmann, 2007) dat de sociale angst van patiënten uitgelokt wordt door hun idee dat zij niet kunnen voldoen aan de sociale standaarden die gehanteerd worden in sociale situaties. Er wordt wel eens aangenomen dat patiënten met een sociale-angststoornis over het algemeen hoge eisen stellen aan sociale prestaties. Echter, onderzoek laat zien dat zij niet zozeer algemene hogere sociale standaarden hebben dan anderen. Zij zijn bijvoorbeeld niet kritischer dan niet-sociaalangstigen wanneer ze het sociale gedrag van anderen beoordelen (Rapee & Lim, 1992; Stopa & Clark, 1993), soms zelfs in die mate dat ze anderen positiever beoordelen dan onafhankelijke beoordelaars (Alden & Wallace, 1995). Verder is het ook niet zo dat zij menen dat anderen veel hogere eisen aan hen stellen dan dat niet-sociaalangstigen dat doen (Wallace & Alden, 1997). Kortom de sociale standaard is bij sociaalangstigen even hoog als bij niet-sociaalangstigen. Als het echter om hun eigen sociale prestaties gaat zijn zij ervan overtuigd dat zij niet capabel genoeg zijn om aan de gewone sociale standaarden te voldoen (Alden & Wallace, 1995). Onderzoek naar zelfdiscrepanties in het zelfbeeld bij sociale angst laat hetzelfde beeld zien. Patiënten met een sociale-angststoornis worden gekenmerkt door een zelf-anderdiscrepantie: zij hebben een negatiever beeld van zichzelf in vergelijking met de standaard die zij denken dat anderen voor hen hanteren (Weilage & Hope, 1999). Herhaaldelijk is dan ook gebleken dat mensen met een sociale-angststoornis hun eigen sociale prestaties onderschatten in vergelijking met het oordeel van onafhankelijke observatoren (Rapee & Lim, 1992; Stopa & Clark, 1993; Voncken & Bögels, 2008). Deze onderschatting van eigen sociale prestaties lijkt dan ook, naast inschattingen over de kans en de ernst van een negatief oordeel, een essentiële in stand houdende factor bij de socialeangststoornis. 8.2.2

Aandachtprocessen en verhoogd zelfbewustzijn

Hypervigilantie en vermijding De laatste decennia is volop onderzoek gedaan naar informatieverwerking bij sociale angst. Duidelijk is geworden dat, net als bij andere angststoornissen, ook mensen met sociale angst hun allereerste aandacht direct richten op voor hen specifiek bedreigende cues (hypervigilantie) en deze cues onmiddellijk daarna vermijden (Bögels & Mansell, 2004). In onderzoek naar sociale angst zijn deze cues bijvoorbeeld foto’s van boze of fronsende gezichten of woorden met een sociaal bedreigende inhoud. Cognitieve modellen (Clark, 2001; Hofmann, 2007; Rapee & Heimberg, 1997) veronderstellen dat deze verstoring in aandachtsprocessen negatieve gedachten van patiënten met sociale-angststoornis in stand houden. Bijvoorbeeld bij het toespreken van een zaal mensen wordt onmiddellijk een fronsend persoon ontdekt. Omdat vervolgens deze persoon wordt vermeden kan niet ontdekt worden dat deze persoon fronste om zich goed te concentreren op het

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

interessante verhaal. Vervolgens wordt deze corrigerende informatie niet verwerkt. Zelfgerichte aandacht In sociale interacties kan de aandacht van een persoon intern of extern gericht zijn. Intern gerichte aandacht betreft aspecten van het zelf, zoals emoties, zelfevaluatieve gedachten, eigen gedrag, eigen uiterlijke verschijning, of lichamelijke verschijnselen (Bögels & Mansell, 2004). Extern gerichte aandacht betreft de andere persoon (personen), de sociale taak, of de omgeving. Succesvolle sociale interactie vereist een adequate balans tussen intern en extern gerichte aandacht (Wells & Matthews, 1994). Wanneer iemand de aandacht te zeer op zichzelf richt, kan een toestand van ‘verhoogd zelfbewustzijn’ worden geïnduceerd. De persoon wordt dan toeschouwer van zichzelf, of anders gezegd, de persoon ziet zichzelf door de ogen van de ander(en) en wordt object in plaats van een subject. Sociaalangstigen blijken excessief zelfbewust gedurende sociale interacties (voor een overzicht: Bögels & Mansell, 2004). Ze beschrijven vaak symptomen die hierop wijzen, zoals dat ze hun stem als van buitenaf horen wanneer ze iets vertellen of dat ze zichzelf als van een afstand waarnemen in voor hen bedreigende situaties. Ze kunnen zich moeilijk concentreren op hetgeen waar ze op het moment zelf mee bezig zijn. Verhoogd zelfbewustzijn kan via verschillende wegen sociale angst in stand houden. − Sociaalangstigen zijn, wanneer zij hun aandacht op zichzelf richten, slecht in staat informatie van buiten op te nemen. Hierdoor baseren zij zich op intern gegenereerde informatie, zoals hoe ze zich voelen, hoe ze denken dat ze zijn overgekomen op anderen mensen, of op beelden over hoe ze eruitzien en zich gedragen (Clark & Wells, 1995). Deze intern gegenereerde informatie is gebaseerd op eenmaal gevormde disfunctionele schema’s, die op deze wijze bevestigd worden. − Zelfbewustzijn intensiveert de emoties, zoals angst (Scheier, Carver & Matthews, 1983). − Een verhoogd zelfbewustzijn maakt patiënten meer bewust van hun lichamelijke reacties en dit kan leiden tot een overschatting van de eigen lichamelijke reacties (voor een overzicht: Scheier e.a., 1983). − Een verhoogd zelfbewustzijn heeft ook effect op het sociale gedrag; omdat patiënten zo met zichzelf bezig zijn staan zij niet open voor anderen en kunnen zij informatie van buiten niet opnemen, waardoor de kans bestaat dat zij minder vaardig reageren (Burgio, Merluzzi & Pryor, 1986) en zelfs onaardig overkomen. − Een verhoogd zelfbewustzijn leidt tot de neiging de situatie te ontvluchten (Alden, Teschuk & Tee, 1992). 8.2.3

Veiligheidsgedrag en vermijdingsgedrag

Het derde proces waarlangs sociale angst in stand gehouden wordt is het gedrag. Sociaalangstigen zijn geneigd om sociale situaties uit de weg te

201

202

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

gaan of, als de situatie niet te vermijden is, veiligheidsgedrag te gebruiken. Mensen met sociale angst gebruiken vermijdings- en veiligheidsgedrag om de kans dat ze negatief geëvalueerd worden te verkleinen of om hun angstgevoelens te verminderen (Clark, 2001). Voorbeelden van veiligheidsgedrag zijn passieve gedragingen als weinig zeggen om te voorkomen dat je iets doms zegt, proactieve gedragingen als excuses maken voor een afwijkende mening of het verbergen van angstsymptomen zoals donkere kleren dragen om zweten te verhullen (Cuming e.a., 2009). De motivatie voor het verbergen van angstsymptomen blijkt niet zo zeer de overtuiging te zijn dat dit een negatieve evaluatie voorkomt, maar dat het tegenovergestelde gedrag – open laten zien dat je angstig bent – nog veel ernstigere gevolgen heeft (Voncken, Alden & Bögels, 2006). Mensen met sociale angst lijken hierin dus te kiezen voor het gedrag dat volgens hen de minst negatieve consequenties heeft.

Hans is bang om dom over te komen in gesprekken met anderen. Daarom vermijdt hij met anderen te praten, of wanneer hij toch in gesprek komt met iemand probeert hij allerlei onderwerpen over zijn studie, werk of over het nieuws uit de weg te gaan. Zo denkt hij te voorkomen dat anderen hem op dommigheden kunnen betrappen. Dommigheden, zoals de naam niet weten van een bekende acteur, de hoofdstad van een van de Europese landen niet kunnen noemen of niet weten hoeveel zetels de Tweede Kamer telt.

Het effect van vermijden en veiligheidsgedrag is dat sociaalangstigen zichzelf de kans onthouden disconfirmerende informatie op te doen. In dit voorbeeld ontdekte de patiënt niet dat hij niet dom werd gevonden als hij wel over dit soort onderwerpen praatte of dat anderen vaak ook niet zoveel van dit soort onderwerpen weten. Daarnaast wordt verondersteld dat veiligheidsgedrag het zelfbewustzijn en de angst verhogen (Clark, 2001). Immers, door continue te scannen of een gespreksonderwerp wel of niet ‘gevaarlijk’ is wordt de patiënt uit het voorbeeld zich meer zelfbewust en vergroot dit zijn angst. Maar dat niet alleen, gesprekken met anderen zullen ook veel stroever lopen wanneer iemand niet over zulke algemene onderwerpen als studie, werk of het nieuws durft te praten. Bovendien krijgt de ander niet de kans de persoon in kwestie te leren kennen. Immers juist het uitwisselen van informatie over onszelf is de eerste stap in het ontwikkelen van vriendschappen (Altman & Taylor, 1973). Verder toont herhaaldelijke onderzoek aan dat sociaalangstigen minder aardig gevonden worden dan niet-sociaalangstigen (Alden & Wallace, 1995; Creed & Funder, 1998; Meleshko & Alden, 1993; Pilkonis, 1977; Voncken, Alden, Bögels & Roelofs, 2008). Verondersteld wordt dat veiligheidsgedrag hier een grote rol in speelt. Het negatieve effect van veiligheidsgedrag werd door McManus, Sacadura en Clark (2008) in kaart gebracht. In deze studie werden mensen met

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

lage en hoge sociale angst geïnstrueerd om tijdens een gesprek zich op zichzelf te concentreren en zoveel mogelijk veiligheidsgedrag te gebruiken of om juist hun aandacht naar buiten te richten en geen veiligheidsgedrag te gebruiken. Zowel de hoog als laag sociaalangstige deelnemers gingen zich angstiger voelen, kregen meer negatieve gedachten en werden zelfs negatiever beoordeeld door hun gesprekspartners wanneer zij veiligheidsgedrag gebruikten dan wanneer zij dit niet deden. Het lijkt erop dat mensen met sociale angst om zichzelf te beschermen voor een negatief oordeel zich in een sociale situatie zo gaan gedragen dat het hun angst vergroot en hun negatieve opvatting over zichzelf (anderen vinden mijn niet aardig) juist werkelijkheid wordt.

Voorbeelden van veiligheidsgedragingen: − Niet praten over bepaalde onderwerpen zodat ze me kunnen betrappen op dommigheden. − Weinig zeggen om te voorkomen dat ik iets stoms zeg. − Het gesprek controleren door steeds aan het woord te zijn om te voorkomen dat iemand mij iets vraagt waar ik geen antwoord op weet. − Zo weinig mogelijk emoties in mijn gezicht laten zien om te voorkomen dat ze me raar vinden. − In mijn hoofd alles eerst herhalen zodat ik geen fouten maak en ze me dom vinden. − Zorgen dat er maar weinig licht op mijn gezicht valt, make-up gebruiken of een coltrui dragen zodat mensen niet kunnen zien dat ik bloos waardoor ze me onzeker vinden. − Het altijd met de ander eens zijn om te voorkomen dat ze me raar vinden. − Niet vertellen dat ik werkloos ben of mijn opleiding niet heb afgemaakt om te voorkomen dat ze me dom of lui vinden. − Mijn mening niet geven zodat anderen me niet stom kunnen vinden. − Mijn kopje heel stevig vasthouden en concentreren op mijn handen om te voorkomen dat ik ga trillen, de ander dit kan zien en mij zwak vindt. − Heel veel grapjes maken en alle stiltes opvullen om te voorkomen dat de ander me saai vindt. − Veel vragen aan de ander stellen zodat de ander over zichzelf vertelt en zorgen dat ik niet over mezelf vertel om te voorkomen dat ze me niet interessant vinden. − Geen vragen stellen aan collega’s over iets wat ik niet snap om te voorkomen dat ze me incompetent vinden. − Niet aan goede vrienden vertellen dat ik sociale angst heb omdat ze me dan niet meer als vriend willen. − Geen ‘nee’ zeggen omdat ze me anders lastig of irritant vinden. − Weinig oogcontact maken om te voorkomen dat ze me in het gesprek betrekken en ze erachter komen dat ik oninteressant ben. − Op straat naar de grond kijken om te voorkomen dat ik nare blikken van anderen krijgt.

203

204

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

− Extra veel aandacht aan mijn uiterlijk besteden om te voorkomen dat anderen me niet leuk vinden. − Mezelf subtiel wegdraaien van de groep waar ik bij sta zodat anderen me niet gemakkelijk kunnen aanspreken en ze er niet achter kunnen komen dat ik oninteressant ben.

8.2.4

(Subtiele) negatieve reacties van anderen

Zoals in de vorige paragraaf al werd genoemd lijkt veiligheidsgedrag niet alleen de informatieverwerking van mensen met sociale angst te verstoren maar leidt het ook werkelijk tot (subtiel) negatief gedrag van anderen. Herhaaldelijk onderzoek laat zien dat sociaalangstigen werkelijk minder aardig gevonden worden dan niet-sociaalangstigen (Alden & Wallace, 1995; Creed & Funder, 1998; Meleshko & Alden, 1993; Pilkonis, 1977; Voncken e.a., 2008). Dit is niet alleen het geval ná een kennismakingsgesprekje, maar zelfs al in de eerste seconden van een ontmoeting worden mensen met sociale angst minder goed beoordeeld dan mensen zonder sociale angst (Voncken & Dijk, submitted). Een onderzoek onder middelbare scholieren liet zelfs zien dat scholieren met hoge sociale angst negatiever behandeld worden dan scholieren met lage sociale angst (Blöte, Kint & Westenberg, 2007). In dit onderzoek hielden hoog en laag sociaalangstige scholieren een presentatie voor een schoolklas. Onafhankelijke beoordelaars scoorden hoe negatief er in de klas op de presentaties werd gereageerd (i.e., niet luisteren, grapjes maken, geen vragen stellen). Duidelijk werd dat er meer negatieve reacties in de klas waren tijdens de presentaties van hoog dan van laag sociaalangstige scholieren. Kortom, sociaalangstigen vrezen niet alleen een negatief oordeel maar worden ook werkelijk negatiever beoordeeld en behandeld dan mensen zonder sociale angst. Het is belangrijk om te zich realiseren dat deze negatieve oordelen veel subtieler zijn dan wat patiënten vrezen. Ofwel, iemand met sociale angst kan ervan overtuigd zijn dat anderen van hen walgen en onmiddellijk zeer negatief over hem of haar gaan roddelen. Dat is zeker een overschatting van de werkelijkheid. Echter op een subtiele manier zal iemand met sociale angst wel deze negatieve beoordeling voelen.

Wanneer Anja in gesprek was met een groepje studiegenoten had zij het gevoel dat haar minder snel iets gevraagd werd dan de anderen, er net wat minder snel op haar opmerkingen werd gereageerd, en had zij het idee dat zij daarna net wat minder snel gebeld werd om weer eens samen op stap te gaan. In behandeling ontdekte zij dat zij niet zozeer een minder leuk mens was maar dat de oorzaak van deze subtiele buitensluiting bij haar veiligheidsgedrag lag. Haar veiligheidsgedrag zorgde er namelijk voor dat ze net wat meer buiten de groep ging staan, zacht praatte en zelf nooit initiatief nam om anderen te bellen. Toen zij dit veranderde merkte ze tot haar ver-

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

bazing dat anderen haar veel serieuzer namen en zij steeds meer onderdeel van de groep werd.

Een belangrijke verklaring voor de negatieve beoordeling van mensen met sociale angst ligt mogelijk in onderzoek naar wederkerigheid van openheid. Mensen zijn van nature geneigd om elkaars gedrag over te nemen: mensen zijn geneigd opener te zijn tegen iemand die met een open houding naar hen toekomt en afstandelijker naar iemand die hen afstandelijk benaderd (Collins & Miller, 1994). Vertaald naar sociale angst roept afstandelijk veiligheidsgedrag afstandelijk gedrag bij anderen op (Voncken, 2009). In de behandelstudie van Bögels en Voncken (2008) werd cognitieve therapie vergeleken met een sociale vaardigheidstraining waarin patiënten met specifiek angst voor blozen, zweten of trillen geleerd werd om op een open manier opmerkingen te maken over eigen blozen, trillen of zweten. Deze training bleek net zo effectief als cognitieve therapie en verondersteld werd dat juist deze openheid over fysiologische symptomen deze training zo effectief maakte. Verder wordt in Maastricht momenteel gewerkt aan een behandelvorm waar bij patiënten zeer expliciet bewust worden gemaakt dat zij door hun gesloten veiligheidsgedrag juist negatieve reacties bij anderen oproepen. Na deze bewustwording trainen patiënten hoe ze zich open kunnen opstellen naar anderen en zo een positievere sociale interactie kunnen laten ontstaan. Of deze therapievorm effectiever is dan cognitieve therapie wordt momenteel onderzocht.

8.3

Behandeling

8.3.1

Rationale

De therapie start met het zorgvuldig in kaart brengen van de verschillende aspecten, die bij de sociale-angststoornis van de betreffende patiënt een rol spelen. Dit gebeurt aan de hand van enkele kenmerkende voorbeelden uit het leven van de patiënt. Nagegaan wordt in welke situaties de klacht zich voordoet (bijv. met name in gesprekken met leden van het andere geslacht, of bij autoriteiten, of bij voordrachten), welke lichamelijke reacties optreden (zoals blozen, trillen, zweten, blokkeren), gedachten over mogelijke negatieve beoordeling door anderen (zoals anderen vinden me stom, raar, oninteressant, saai, zwak) en eigen sociale prestatie, overmatig zelfbewustzijn, vermijdings- en veiligheidsgedrag en (subtiele) negatieve reacties van anderen. Aan de hand van deze voorbeelden geeft de therapeut vervolgens uitleg van de vicieuze cirkels waarin de patiënt zich bevindt bij het in stand houden van de angst. Bij het opsporen van negatieve gedachten gaat het vooral om het vermeende negatieve oordeel wat de patiënt vreest en de onderschatting van eigen sociaal functioneren. Bij het in kaart brengen van de zelfgerichte aandacht kan gevraagd worden naar waar de patiënt

205

206

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

zijn aandacht op richt: ‘Bent u dan vooral bezig met hoe u overkomt op de ander, wat de ander van u verwacht, het negatieve oordeel dat u denkt dat de ander over u heeft? Of bent u vooral bezig met wat de ander daadwerkelijk zegt, en wat er in uw omgeving gebeurt?’. Verder kan actief gezocht worden naar veiligheidsgedrag: ‘wat doet u om te voorkomen dat anderen u dom, raar, een onbenul, een watje vinden? Wat doet u om te zorgen dat u zich minder gespannen voelt?’. Zie par. 8.2.3 voor voorbeelden. Als laatste kan in kaart gebracht worden welke subtiele negatieve reacties patiënten van anderen krijgen. Hier is het lastig een onderscheid te maken tussen de negatieve gedachten en interpretaties en werkelijk objectief gedrag dat anderen vertonen. Het eenvoudigste is om patiënten zich te laten voorstellen dat zij iemand ontmoeten die het veiligheids- en vermijdingsgedrag van de patiënt gebruikt. ‘Wat doet u als u met iemand aan het praten bent die korte antwoorden geeft, weinig over zichzelf vertelt en snel het gesprek beëindigd? Bent u dan geneigd om de volgende keer enthousiast ‘hallo’ te zeggen of kijkt u dan juist even de kat uit de boom?’ Het verdient de voorkeur op het bord een inzichtelijk schema te tekenen van de verschillende aspecten die de klacht in stand houden, zie figuur 8.1a en een toegepast voorbeeld in figuur 8.1b. 8.3.2

Registratie

Bij aanvang van de therapie wordt patiënten gevraagd om op een dagboekformulier bij te houden wat zij in voor hen problematische sociale situaties denken, voelen, waar hun aandacht op gericht is, en hoe zij zich gedragen (figuur 8.2 eerste helft). Aan de hand van de ingevulde formulieren wordt besproken in hoeverre de eerder genoemde processen (verhoogd zelfbeFiguur 8.1a Schematisch overzicht van de veronderstelde processen bij de instandhouding van sociale-angststoornis.

sociale situatie

verhoogd zelfbewustzijn

negatieve gedachten kans en ernst overschatting negatief oordeel door anderen onderschatting eigen sociale prestatie

gedrag veiligheidsgedrag vermijdingsgedrag

(subtiele) negatieve reacties van anderen

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

207

Figuur 8.1b Toegepast voorbeeld van de veronderstelde werkzame processen bij de instandhouding van sociale-angststoornis.

gesprekje met een collega

verhoogd zelfbewustzijn aandacht gericht op mijn blozen en hoe ik erbij sta

negatieve gedachten als ik iets over mezelf vertel vindt de ander me dom ik weet vast niets leuks te vertellen

collega praat enthousiast over zijn weekend verder met een andere collega

gedrag niets vertellen over mijn weekend en het gesprek snel afbreken

wustzijn, negatieve gedachten, veiligheidsgedrag en (subtiele) negatieve reacties van anderen) een rol spelen in het blijven bestaan van de angst. In de cognitieve therapie bij sociale-angststoornis worden de volgende technieken toegepast: − taakconcentratietraining; − cognitieve uitdagingen; − gedragsexperimenten (met specifieke focus op het laten vallen van veiligheidsgedragingen); − eventueel meerdimensioneel evalueren; − eventueel bewerken van traumatische ervaringen. Algemene aanwijzingen over cognitieve uitdagingen, gedragsexperimenten, en bewerken van traumatische ervaringen zijn te vinden in hoofdstuk 2 en 3. In dit hoofdstuk worden specifieke technieken en specifieke toepassingen van algemene technieken uit de cognitieve therapie behandeld. Dit gebeurt aan de hand van de belangrijkste thema’s die in een cognitieve therapie bij sociale-angststoornis worden aangepakt. 8.3.3

Thema’s

Verhoogd zelfbewustzijn In de rationale en bij het bespreken van de dagboeken zijn patiënten al gewezen op de rol van verhoogd zelfbewustzijn bij het in stand houden van de klachten. De volgende oefening is bedoeld om nog duidelijker de effecten van op zichzelf gerichte aandacht aan patiënten te demonstreren.

208

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 8.2 Ingevuld dagboek sociale-angststoornis.

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

Ik wil nu de volgende oefening met u doen. De bedoeling is dat u mij een verhaaltje vertelt over uw laatste vakantie. Hierbij moet u zoveel mogelijk op uzelf letten, op hoe u zich voelt, op lichamelijke reacties zoals blozen, trillen, zweten en de hartslag, op hoe u denkt dat u overkomt, op wat u allemaal denkt, en op wat u denkt dat ik van u vind.

De therapeut vraagt vervolgens na wat er allemaal gebeurde tijdens de oefening en schrijft dit op het bord. Doorgaans rapporteren patiënten dat zij zich niet goed konden bedenken wat zij wilden vertellen, blokkeerden, zich opgelaten voelden, warm werden, enzovoort. De therapeut gaat na of patiënten dit herkennen uit voor hen bedreigende situaties uit het dagelijks leven, en onderstreept nogmaals dat dit de effecten van verhoogd zelfbewustzijn zijn. Met behulp van taakconcentratietraining (TCT) leren patiënten vervolgens de aandacht naar buiten te richten, weg van het zelf, in sociale situaties. Het lijkt goed om TCT aan het begin van de therapie te geven, omdat het een relatief simpele en voor de patiënt weinig bedreigende procedure is die tot een eerste verlichting van de klachten kan leiden. Bovendien heeft TCT een onmiddellijk effect op het verminderen van negatieve cognities (Bögels, 2006). Eerst leren patiënten de aandacht naar buiten te richten in niet-bedreigende, niet-sociale en sociale situaties. Een voorbeeld van een oefening in een niet-sociale situatie.

Loop door een bos en richt al uw aandacht op wat u om u heen ziet, de bomen, het licht, de kleuren… Richt uw aandacht vervolgens op alle geluiden van het bos, de vogels, het geritsel van de bladeren door de wind… Richt uw aandacht vervolgens op alle geuren… Richt uw aandacht op hoe het voelt om door het bos te lopen… Uw voeten op de grond, de wind tegen uw gezicht, de lucht in uw longen. Richt uw aandacht tot slot op alles tegelijkertijd, wat u ziet, hoort, ruikt, voelt.

Het effect van dergelijke oefeningen is dat patiënten zich meer bewust worden van wat er om hen heen gebeurt, in plaats van piekerend zonder aandacht voor de omgeving door een bos lopen. Een voorbeeld van een niet-bedreigende sociale oefening voor iemand met een bloosfobie.

Bel uw beste vriendin op, informeer hoe het met haar gaat en luister zo geconcentreerd mogelijk naar alles wat ze vertelt. Schrijf na afloop van het gesprek alles op wat u zich kunt herinneren over hoe het met haar was.

209

210

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Vervolgens worden patiënten getraind de aandacht naar buiten te richten in meer bedreigende sociale situaties, die oplopen in moeilijkheidsgraad. Een voorbeeld van een meer bedreigende sociale oefening in TCT.

De therapeut gaat met de patiënt naar een drukke bushalte, waar vele bussen vertrekken. De patiënt krijgt eerst de taak langs de haltes te lopen, zoveel mogelijk nummers van buslijnen te onthouden, en deze daarna aan de therapeut te rapporteren. Vervolgens loopt de patiënt nogmaals langs de bushaltes, maar nu met de taak iedereen die staat te wachten te observeren en goed te onthouden hoe ze eruitzien en wat ze doen.

Het effect van dit soort oefeningen is dat patiënten zich minder bekeken (zelfbewust) voelen, hetgeen gunstige effecten op gevoel, gedachten en gedrag heeft (figuur 8.1). Doorgaans ontdekken patiënten spontaan dat zij niet het centrum van ieders aandacht zijn. Voor meer details over TCT bij sociale-angststoornis zie Bögels (2006) en Mulkens en Bögels (in press). Overschatten kans en ernst van negatieve beoordeling Mensen met een sociale-angststoornis zijn bang dat ze zich wat onhandig gedragen of dat anderen hun onzekerheid kunnen zien waardoor de ander hen negatief zal beoordelen. Sommige mensen met sociale angst hebben zelfs het gevoel dat hun aanwezigheid zelf al een negatief oordeel bij anderen oproept. Voorbeelden van sociale onhandigheden, sociale foutjes die sociaalangstigen vrezen zijn: iets niet weten over algemene zaken (nieuws, topografie), iets niet weten wat je vanwege je studie of werk zou moeten weten, een stilte in een gesprek of tijdens een speech, iets doen wat een ander irritant kan vinden (treuzelen bij de kassa), laten zien dat je geëmotioneerd of zenuwachtig bent, laten zien dat je het niet met de ander eens bent of een andere mening hebt, geen pasklaar antwoord hebben als iemand je iets vraagt, per ongeluk een onhandige opmerking maken die verkeerd valt bij een ander, per ongeluk iemand voor het hoofd stoten. Daarnaast zijn veel sociaalangstigen (ongeveer 30%, Bögels e.a., 2010; Bögels & Reith, 1999) bang voor afwijzing vanwege het tonen van lichamelijke symptomen, zoals blozen, trillen, zweten, haperingen in de stem of blokkeren. Sociaalangstigen overschatten de kans dat anderen hen negatief evalueren vanwege deze sociale onhandigheden en overschatten hoe erg het is als iemand iets negatiefs over hen denkt. De negatieve oordelen die patiënten met een socialeangststoornis vrezen is dat zij saai, dom, irritant, ondeskundig, incompetent, arrogant of minderwaardig worden gevonden. Daarnaast onderschatten ze hun mogelijkheden om met een negatieve evaluatie om te gaan. Deze opvattingen dienen door de therapeut in ‘als…, dan…’-uitspraken te worden geëxpliciteerd en door de patiënt op geloofwaardigheid gescoord, bijvoorbeeld: ‘Als er een stilte valt dan vindt de ander me saai’, ‘Als

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

ik tegen een collega zeg dat ik iets niet weet, dan vindt deze collega me onbekwaam’, ‘Als iemand ziet dat ik onzeker ben, dan zullen ze over me heen lopen’, ‘Als ik bloos, dan zullen ze mij onzeker vinden’, ‘Als ik tril, dan denken ze dat ik een alcoholist ben’ en ‘Als ik zweet, dan zal men denken dat ik iets te verbergen heb’. De therapeut maakt gebruik van de socratische dialoog om de disfunctionele opvattingen uit de dagen. Hierna volgt een voorbeeld van zo’n uitdaging, waarbij de drie stappen van de uitdaging gevolgd worden; − hoe waarschijnlijk is de negatieve evaluatie door anderen; − hoe ernstig is het om door anderen negatief geëvalueerd te worden; − welke mogelijkheden heeft de patiënt om met daadwerkelijke negatieve evaluatie om te gaan?

José is bang dat wanneer zij een café binnenloopt waar de meeste mensen elkaar kennen en iemand haar aankijkt, deze persoon haar ‘te min’ vindt. Zij is er 95% van overtuigd dat een ander dit zal denken. De therapeut vraagt haar welke andere interpretaties iemand kan hebben in zo’n situatie. Zij komt niet verder dan dat de ander haar aankijkt omdat ze haar er niet bij vinden passen. De therapeut vraagt haar hoe zij naar anderen kijkt als zij in een café zou staan. José noemt: ‘waar ken ik haar ook al weer van’, ‘ die broek/trui/bloes vind ik ook leuk’, ‘komt mijn afspraak binnen’ ‘ik kijk even vluchtig maar neem niet echt in me op wie het is’. Situatie: Ik loop een café binnen waar de meeste mensen elkaar kennen en iemand kijkt me aan. Negatieve automatische gedachte: deze persoon vindt mij te min (geloofwaardigheid: 95%). Alternatieve gedachten die deze persoon ook kan hebben: − waar ken ik haar ook alweer van; − die broek/trui/bloes vind ik ook leuk; − komt mijn afspraak binnen; − ik kijk even vluchtig maar neem niet echt in me op wie het is. De therapeut vraagt vervolgens aan José zich in te leven in honderd cafébezoekers en na te gaan hoeveel van deze mensen zouden denken ‘waar ken ik haar ook al weer van’, ‘leuke kleren’, ‘is dat mijn afspraak’, ‘kijken vluchtig’ en ‘die vind ik te min’. De gedachte dat anderen haar ‘te min’ vinden daalt dan tot 40%. De therapeut herhaalt vervolgens: ‘Dus als ik nadat jij binnenkomt deze honderd mensen in het café zou interviewen dan zouden veertig mensen zeggen dat ze je te min vinden?’ José denkt hier goed over na en zegt dan dat het er toch minder moeten zijn. Na wat aarzelen zegt ze dat dit er misschien maar vijf zullen zijn. De therapeut vraagt wat voor soort mensen dit eigenlijk zijn die zoiets over iemand zeggen. José concludeert dat dit wel erg vervelende mensen moeten zijn die zoiets naars over een ander zou-

211

212

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

den denken. Vervolgens wordt besproken hoe erg het is als vijf mensen in een café dit werkelijk over haar zouden denken. Dat vindt José wel erg moeilijk en ze zegt dat ze haar hele avond door die mensen zou laten verpesten. Samen bespreken de therapeut en José hoezeer ze haar leven laat bepalen door een klein handjevol mensen die mogelijk iets negatiefs over haar zouden kunnen denken. Hoe erg is het eigenlijk als anderen iets negatiefs over je denken? Kan je het eigenlijk voor elkaar krijgen dat iedereen je aardig vindt? Zou je dat eigenlijk wel willen? José formuleert na deze uitdagingen de volgende alternatieve gedachte: ‘Als ik een café binnenloop waar anderen elkaar kennen en iemand kijkt me aan, dan kan deze persoon van alles (of niets) over me denken, de kans dat iemand iets negatiefs denkt is heel klein, en als dat zo is dan is dat niet zo belangrijk om daar mijn hele avond door te laten verpesten.’ Deze gedachte is voor haar 80% geloofwaardig.

Zie voor meer voorbeelden van uitdagingen Voncken en Bögels (2010). Bij een deel van de patiënten met een sociale-angststoornis is de oorsprong van hun negatieve oordeel door anderen een verleden met pesten, een ouder die zeer kritisch was of een ouder die de patiënt emotioneel of fysiek mishandelde. Bij deze patiënten kan het helpen om dit expliciet te maken.

De gedachte dat anderen je te min vinden is in het verleden realiteit geweest. Nu leef je echter in een omgeving zonder deze pesters, medescholieren, je ouders. Voor jou voelt het alsof je nog in die tijd leeft. Het is nu het moment om te gaan ontdekken hoe deze nieuwe wereld er eigenlijk uitziet, hoe denken en oordelen deze mensen?

Onderschatten sociale prestatie Omdat sociaalangstigen geneigd zijn hun sociale prestaties te onderschatten, dienen zij objectieve feedback te verzamelen over hun gedrag, in plaats van zich te baseren op hun eigen indrukken van hoe zij zijn overgekomen op andere mensen. Er is een aantal mogelijkheden om patiënten van objectieve feedback te voorzien: video-opnames van hun gedrag, confrontatie met een spiegel, feedback vragen van mensen uit de omgeving, feedback door de therapeut. Nu kan het probleem ontstaan dat dergelijke feedback schemacongruent wordt verwerkt en derhalve niet tot bijstelling van cognities leidt. Er zijn verschillende methoden om te zorgen dat de feedback meer objectief verwerkt wordt. Voordat feedback wordt gevraagd is het goed de negatieve opvatting van de patiënt over het eigen gedrag te expliciteren. Ter illustratie het volgende voorbeeld.

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

Dirk heeft moeite met spreken in het openbaar. Zijn idee is: ‘Ik maak een zeer onzekere en ondeskundige indruk.’ Vervolgens bedenkt Dirk, samen met de therapeut, wie hij om feedback kan vragen en welke vragen hij zou moeten stellen om een zo objectief mogelijk beeld te krijgen van hoe hij overkomt. Dirk kan, bijvoorbeeld nadat hij een praatje heeft gehouden, aan een aantal mensen dat geluisterd heeft vragen hoe hij is overgekomen met betrekking tot zekerheid en deskundigheid. Daarbij is het belangrijk dat hij goed (geconcentreerd) luistert en alle informatie onthoudt (bijv. achteraf noteren). Vervolgens wordt deze informatie gebruikt om de oorspronkelijke negatieve opvatting over hoe Dirk overkomt te evalueren.

Bij videofeedback is het eveneens raadzaam de informatieverwerking te objectiveren. Om bij het voorbeeld van Dirk te blijven:

Dirk maakt samen met de therapeut een lijst met gedragingen die bepalen in hoeverre iemand zeker en deskundig overkomt tijdens een praatje. Op deze lijst dienen zowel gedragingen te staan die wijzen op onzekerheid (blozen, trillen, haperen) en ondeskundigheid (inhoudelijke fouten, vragen niet kunnen beantwoorden) als aspecten van zekerheid (vloeiend praten, publiek aankijken) en deskundigheid (goede kennis van zaken). Dirk bekijkt daarna zijn video en geeft zichzelf op alle items een score, en herevalueert daarna zijn negatieve opvatting: ‘Ik kom ondeskundig en onzeker over.’

Clark en Wells (1995) noemen het probleem dat videofeedback soms voorstellingen oproept bij patiënten over hoe zij denken te zijn overgekomen op anderen, en deze verward kunnen raken met wat ze op video zagen. Een manier om dit probleem te voorkomen is om de patiënt te vragen de video te bekijken alsof het een vreemde betreft (‘distancing’). Een andere manier is eerst het interne beeld op te roepen en dat vervolgens te vergelijken met het videobeeld. Een voorbeeld.

Een zakenman, die vreest angstig over te komen als hij een voordracht houdt, moet een korte voordracht houden die op video wordt opgenomen. Vervolgens moet de man zich inbeelden hoe hij naar zijn idee is overgekomen op andere mensen. Dit door hem gevormde beeld wordt daarna vergeleken met de video-opname. In zijn beeld was de angst goed zichtbaar, maar tot zijn verbazing kan hij die angst niet waarnemen op de video.

213

214

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Veiligheidsgedrag en (subtiele) negatieve reacties van anderen De centrale vrees van sociaalangstigen is dat zij zich sociaal incompetent zullen gedragen (‘Ik weet niets te zeggen’, ‘Ik zal me onbeholpen gedragen’) waarop afwijzing zal volgen (‘Ze zullen me uitlachen’, ‘Er zal over me geroddeld worden’). Sociaalangstigen gebruiken doorgaans een heel gedragsrepertoire om te voorkomen dat anderen zo’n negatief oordeel over hen zullen vellen. Dit veiligheidsgedrag is gebaseerd op illusie dat de patiënt een negatief oordeel kan voorkomen door zich zeer gecontroleerd, inschikkelijk en vermijdend te gedragen, waardoor sociaalangstigen juist geremd en niet spontaan kunnen overkomen. Dit kan daarop (subtiele) negatieve reacties bij anderen oproepen, wat de angst voor afwijzing weer versterkt. Om patiënten duidelijk te maken hoe veiligheidsgedragingen hun negatieve gedachten en angst in stand houden en subtiel negatief gedrag van anderen oproept, wordt het volgende experiment uitgevoerd (gebaseerd op zowel Alden, 2001 als Clark & Wells, 1995).

Vraag patiënten een kennismakingsgesprekje met een onbekende na te spelen met de therapeut (of liefst een collega therapeut) in twee omstandigheden: − De eerste keer instrueert de therapeut de patiënten al hun relevante veiligheidsgedragingen uit te voeren. Maak daarvoor een kort lijstje en laat de patiënt dit zo goed mogelijk volgen. Bijvoorbeeld: niet over oppervlakkige dingen zoals het weer praten, vooral vragen stellen en niets over mezelf vertellen, zo weinig mogelijk emoties in mijn gezicht laten zien. − De tweede keer voeren de patiënten het experiment uit waarbij ze het tegenovergestelde gedrag van hun veiligheidsgedrag gebruiken. Maak ook hiervan opnieuw een kort lijstje en leg vooral de nadruk op het juist open iets over zichzelf vertellen in plaats zichzelf voor de ander te verbergen. Bijvoorbeeld: over oppervlakkige dingen zoals het weer praten, iets over mezelf vertellen, emoties laten zien. Na elk rollenspel wordt patiënten gevraagd om te scoren (op een schaal van 1-10) hoe angstig ze zich voelden, in hoeverre zij dachten dat hun angst zichtbaar was voor anderen, hoe zelfbewust ze waren, hoe goed ze dachten te hebben gepresteerd (hoe sociaal vaardig), en hoe aardig en prettig zij op de ander zijn overgekomen en hoeveel zin de ander zou hebben om hen nog eens te ontmoeten. De therapeut of collega-therapeut scoort vervolgens ook de vragen maar dan over de patiënt.

Doorgaans demonstreert dit experiment dat patiënten zich meer angstig en zelfbewust voelen, en denken minder goed over te komen, wanneer zij hun veiligheidsgedragingen uitvoeren en dat zij prettiger en meer contact maken met de ander als zij hun veiligheidsgedrag laten vallen en zich opener naar de ander opstellen. Dit kan een grote ontdekking zijn, omdat ze

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

deze gedragingen juist ontwikkeld hebben om zich minder angstig te voelen en minder negatief over te komen. De scores van de (collega) therapeut leiden gewoonlijk tot een van de volgende conclusies: − De anderen zien weinig verschil tussen de eerste en tweede situatie. Hieruit valt dan af te leiden dat de veiligheidsgedragingen niet nodig zijn en alleen maar energie van de patiënt vergen. − De anderen vinden dat de patiënten minder angstig, vaardiger en aardiger overkomen en zij meer zin hadden de patiënt nog eens te ontmoeten indien zij hun veiligheidsgedragingen laten vallen. Deze uitkomst laat zien dat de veiligheidsgedragingen het tegenovergestelde effect hebben van wat patiënten ermee beogen te bereiken. Na dit experiment worden samen met de patiënt verschillende gedragsexperimenten opgesteld om te oefenen met het laten vallen van het veiligheidsgedrag en zich juist opener op te stellen naar anderen. Samenvoeging van de vier thema’s: gedragsexperimenten In een gedragsexperiment gaat een patiënt in het dagelijks leven op zoek naar bewijzen voor of tegen de negatieve gedachten, bijvoorbeeld door uit te proberen hoe anderen op zijn of haar mening reageren, te ontdekken hoe mensen reageren als ze treuzelen in de rij bij de kassa of te zien wat er gebeurt als ze eens een stilte laten vallen in een gesprek. Noodzakelijk bij het uitvoeren van gedragsexperimenten is het naar buiten richten van de aandacht en het laten vallen van veiligheidsgedrag. Door het laten vallen van veiligheidsgedrag zullen patiënten verder ontdekken dat anderen prettiger op hen gaan reageren. Onderzoek naar werkingsmechanismen bij exposure in sociale-angststoornis toont aan dat exposure effectiever is dan de standaardexposure met: − een cognitieve rationale (Kim, 2005); − de instructie om veiligheidsgedrag te laten vallen (Wells e.a., 1995); − de instructie om de aandacht naar buiten te richten (Wells & Papageorgiou, 1998). Dit laat zien dat experimenten bij uitstek de manier zijn om deze drie elementen te laten samenkomen. Immers in experimenten onderzoekt een patiënt de bewijzen voor de automatische en rationele gedachten tijdens angstopwekkende sociale interacties. Als een patiënt een experiment uitvoert, is het verder nodig veiligheidsgedrag te laten vallen en de aandacht naar buiten te richten. Kortom, bij experimenten worden deze drie werkingsmechanismen (cognitie, zelfgerichte aandacht, veiligheidsgedrag) gelijktijdig ingezet. Daarnaast zijn gedragsexperimenten uitstekende momenten om te ontdekken dat anderen aardiger en positiever op de patiënt gaan reageren als ze hun veiligheidsgedrag laten vallen en juist toenadering en openheid aan anderen laten zien. Zo kan dus ook goed gewerkt worden aan het veranderen van het vierde werkingsmechanisme: (subtiele)

215

216

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

negatieve reacties van anderen. Zie voor tips voor het uitvoeren van gedragsexperimenten ook het protocollenboek (Voncken & Bögels, 2010). Voorbeelden van gedragsexperimenten uit Voncken en Bögels (2010).

− Ik ga over straat lopen en observeer hoe anderen op mij reageren. (Eventueel: ik vraag ook een vriend om van een afstandje te observeren hoe anderen op mij reageren.) − Ik zeg tegen de caissière iets over het weer en kijk hoe ze op me reageert. − Ik stap de bus in en observeer hoe de buschauffeur op mij reageert. Als ik de bus verder inloop observeer ik hoe anderen naar me kijken. Ik ga naast iemand zitten en observeer hoe deze persoon op mij reageert. Daarna observeer ik hoe de chauffeur en de andere passagiers omgaan met iemand die de bus instapt. − Tijdens het etentje aankomende dinsdag ga ik mijn mening geven. Ik ga opletten waar de gesprekken over gaan en zal over één onderwerp duidelijk mijn mening geven. Ik kijk de anderen daarbij aan en spreek met een normaal volume. Ik zal mijn mening niet bagatelliseren. Ik ga vervolgens observeren hoe ze op mij reageren. (Eventueel: achteraf vraag ik aan een goede vriend die er ook bij was, wat hij van mijn mening vond.) − In een supermarkt weeg ik de groente niet af, terwijl dat wel moet. Als de caissière vraagt of ik de groente wil gaan afwegen, observeer ik hoe ze naar me kijkt. Ik loop daarna rustig naar de groenteafdeling en weeg mijn groente af. Als ik terugloop observeer ik hoe de mensen in de rij op mij reageren en hoe de caissière op mij reageert als ik de groente terugbreng. − Ik ga met een vriend naar een cafeetje. Ik stoot, zogenaamd per ongeluk, een glas water om. Ik blijf rustig zitten, ga me niet verontschuldigen, pak rustig het glas van de grond en kijk hoe het personeel op me reageert.

Andere voorbeelden zijn expres met vlekken in de kleren lopen, met uitgelopen make-up, een geplande fout maken tijdens een voordracht, een vraag uit het publiek beantwoorden met: ‘Dat weet ik niet’, iets omgooien in een winkel, of een ingezakte cake serveren. Dit zijn allemaal voorbeelden van het soort experimenten waarmee sociaalangstigen kunnen onderzoeken of zij door het maken van fouten uitgelachen, nagekeken, of afgewezen worden door anderen. Uiteindelijk is het echter van essentieel belang dat sociaalangstigen zich gaan realiseren dat evaluaties van anderen maar van beperkt belang zijn en dat belangrijker is wat zij er zelf van vinden. Therapeuten kunnen wel eens bang zijn dat een gedragsexperiment ‘mislukt’ en de patiënt werkelijk negatieve reacties van anderen krijgt. In werkelijkheid zijn mensen juist vaak aardiger dan patiënten denken, zeker gezien hun negatieve schema’s. Maar ook als een patiënt door een gedragsexperiment werkelijk geconfronteerd wordt met negatief reagerende mensen dan is dat ook zeer interessant. De vraag is dan bijvoorbeeld of deze persoon alleen tegen de patiënt zo reageert of ook anderen zo behandelt. Immers, er lopen inderdaad vervelende, chagrijnige en nare mensen rond in deze wereld. In hoeverre wil de patiënt zijn leven door dit soort mensen

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

laten dicteren? Verder kan gekeken worden naar het veiligheidsgedrag van een patiënt in de situatie en of dit de negatieve reactie kan verklaren. 8.3.4

Andere cognitieve technieken

Meerdimensionaal evalueren Zoals in het cognitieve model naar voren komt ervaren sociaalangstigen een discrepantie tussen hun zelfassumpties en de normen en verwachtingen van anderen (‘ik ben dom, onaardig, onhandig, incompetent, minderwaardig in vergelijking met anderen’). Sociaalangstigen zijn geneigd vooral te focussen op de negatieve evaluatie van zichzelf, maar maken de vergelijking met anderen en hun tekortkomingen niet expliciet. Problematisch zijn vooral hun negatieve zelfassumpties en dit is de reden waarom het expliciteren en bewerken van deze assumpties een belangrijke plaats in de therapie hebben. Daarbij kunnen de in hoofdstuk 3 beschreven technieken, betreffende genuanceerd, meerdimensionaal evalueren worden gebruikt. Een voorbeeld van dit meerdimensionaal en genuanceerd evalueren bij sociale-angststoornis (Bögels & Mulkens, 1997) (tabel 8.1):

Een manager huldigt de opvatting dat hij onbekwaam is voor zijn functie, en op een dieper niveau een onbekwaam persoon is. Hem wordt gevraagd iemand in gedachte te nemen die hij zeer bekwaam vindt (‘mijn baas’) en ook iemand die volgens hem zeer onbekwaam is (‘mijn vader’). Van beide mensen geeft hij aan welke eigenschappen maken dat hij ze bekwaam dan wel onbekwaam vindt. Daarna wordt hem gevraagd zichzelf een schoolcijfer te geven op al deze eigenschappen. Tot slot evalueert hij opnieuw in hoeverre hij een onbekwaam persoon is.

Onbewoond eiland Voor het bewerken van negatieve zelfassumpties kan het behulpzaam zijn de ‘onbewoond eiland’-vraag te stellen. De therapeut vraagt de patiënt of zij zichzelf nog steeds onaardig, waardeloos of incompetent zou vinden als zij op een onbewoond eiland was aangespoeld. In tegenstelling tot depressieve patiënten zeggen sociaalangstigen vaak nee. Dit betekent dat hun negatieve zelfassumpties situationeel geconstrueerd zijn en er wel degelijk een meer positief zelfbeeld bestaat buiten sociale situaties. De therapeut kan de patiënt activeren dit positieve zelfschema te verwoorden en de patiënt leren in contact te blijven met dit positieve schema in sociale situaties (Clark, 1997). Positief logboek Een andere techniek voor het bewerken van assumpties over het zelfbeeld is het bijhouden van een positief logboek waarin de patiënt alle observaties

217

218

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Tabel 8.1

Voorbeeld van een meerdimensionale evaluatie van een negatieve zelfassumptie, geuit door een manager.

geloofwaardigheid van de gedachte ‘Ik ben een onbekwaam persoon’ vooraf: 80% eigenschappen van een bekwaam persoon

zelfbeoordeling op deze eigenschappen

(baas), volgens patiënt:

(in schoolcijfers)

punctueel

7

betrouwbaar

7

kennis van zaken

6

origineel

6

intelligent

6

aardig

6

eigenschappen van een onbekwaam persoon (vader), volgens patiënt: onbetrouwbaar (hield zich niet aan afspra-

3 = 7*

ken, vertelde dingen door) slordig

5=5

overal een mening over zonder kennis van

2 = 8*

zaken andere mensen naar de mond praten

4 = 6*

geen eigen ideeën

5=5

agressief

2=8

egocentrisch

3=7

gemiddelde bekwaamheid

6,5

geloofwaardigheid van dezelfde assumptie hierna: 40%

* De cijfers op de negatieve eigenschappen worden omgedraaid, om een totaalscore te kunnen berekenen.

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

en ervaringen bijhoudt die ondersteuning bieden voor een alternatieve zelfassumptie zoals: ‘Ik ben aardig’, ‘Ik ben bekwaam’, ‘Ik ben aantrekkelijk’, ‘Ik ben normaal’ en ‘Ik hoor erbij’. 8.3.5

Andere aandachtsgebieden voor cognitieve interventie

Angst voor blozen, zweten, trillen Patiënten met angst voor het tonen van lichamelijke verschijnselen huldigen veelal het idee dat zij, vanwege hun lichamelijke verschijnselen, in het centrum van de aandacht staan en dat iedereen deze verschijnselen opmerkt (Bögels, 2006). De volgende gedragsexperimenten kunnen uitgevoerd worden om dit idee te toetsen. De gedachte: ‘Als ik tril, let iedereen op me,’ kan getoetst worden door opzettelijk of onopzettelijk zichtbaar te trillen (zoals bij koffie drinken). Vervolgens dient de patiënt goed rond te kijken en te tellen wie er kijkt en wie niet, en, voor zover mensen kijken, waar ze naar kijken: de handen of andere delen van het lichaam. Opzettelijk trillen kan het best van tevoren in de therapiekamer geoefend worden, omdat de ervaring is dat patiënten die hier last van hebben dit moeilijk durven overdrijven. Op dezelfde wijze kan het idee dat iedereen op de patiënt let wanneer deze blokkeert/bloost/zweet worden getoetst. Expres blozen of zweten kan moeilijk zijn. Een alternatief hiervoor is, laten zien dat men bloost/zweet door vermijdingsgedrag (make-up, bepaalde kleding, verbergen) achterwege te laten. Zweten kan gesimuleerd worden door water onder de oksels te doen, het gezicht nat te maken, en opgeroepen worden door fysieke inspanning (bijv. hollend naar een café gaan) of door zich zeer warm te kleden. Plotseling blozen is moeilijk te simuleren, maar wel op te roepen door te denken aan blozen of aan iets waarvan men gaat blozen, of door bepaald (schaamteoproepend) gedrag. Langdurig rood zijn kan gesimuleerd worden door rode make-up, fysieke inspanning (weer: hollend naar een café gaan), of warme kleding. Bij sommige experimenten rondom angst om te blozen/trillen/zweten/blokkeren is het belangrijk dat de therapeut (of een vriend) het gedrag (zoals opzettelijk trillen bij het drinken van koffie in een vol café, of ook koffie morsen) eerst zelf voordoet, omdat het hier voor sociaalangstigen met deze angst om zeer risicovol gedrag gaat. Patiënten kunnen dan eerst observeren of de gevreesde consequentie (zoals uitgelachen worden) optreedt wanneer een ander het gedrag uitvoert, hetgeen hun disfunctionele gedachte al minder geloofwaardig maakt en aldus het vermeende risico van het experiment vermindert. Een ander idee van mensen met angst voor het vertonen van lichamelijke verschijnselen, zoals blozen, is dat anderen hun gedachten kunnen lezen wanneer zij blozen, of, anders gezegd, zij transparant zijn. Om te demonstreren dat dit niet het geval is kan het volgende gedragsexperiment helpen.

219

220

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

José wordt gevraagd de volgende keer dat zij bloost in het bijzijn van anderen te denken aan spinazie. Zij realiseert zich al doende dat niemand weet wat zij denkt.

Naast gedragsexperimenten kan het ook zinvol zijn sociaalangstigen objectieve feedback te geven over de mate waarin hun lichamelijke reacties zichtbaar en storend zijn (realiteitstoetsing). Het is handig een spiegel in de kamer te hebben om, wanneer een patiënt spontaan bloost (bijv. als gevolg van een compliment van de therapeut), de patiënt onmiddellijk een spiegel voor te houden zodat deze kan zien hoe dit eruitziet. Vaak is het beeld dat de patiënt zelf in het hoofd heeft (zoals een totaal gevlekt wit/rood/paars hoofd) veel erger dan de realiteit van de lichamelijke reactie. Trillend koffiedrinken kan op video worden opgenomen (bij voorkeur close-up) om de mate van feitelijk trillen te objectiveren. Ook hier geldt weer dat het objectieve beeld gekleurd kan worden door de voorstelling van de patiënt. In dat geval dient het interne beeld van de patiënt vergeleken te worden met de video-opname van het feitelijk trillen, bijvoorbeeld door de patiënt eerst op video voor te laten doen hoe sterk hij denkt te trillen, en dit te vergelijken met de video van het feitelijke trillen. Veel patiënten hebben het irreële idee dat lichamelijke reacties onder bewuste controle te krijgen zijn. Het is belangrijk om dit idee te corrigeren: blozen, trillen, zweten zijn, net als bijvoorbeeld de hartslag, ‘autonome’ of onvrijwillige reacties, die niet direct gestuurd kunnen worden zoals vrijwillige reacties (bijv. lopen). Wel hebben zij controle over hun sociale gedrag dat doorgaans met de verschijnselen gepaard gaat (bijv. ogen neerslaan). De nare sociale consequenties van het tonen van lichamelijke symptomen die zij vrezen zijn veelal niet zozeer het gevolg van hun lichamelijke symptomen, maar van het begeleidende gedrag dat getoond wordt om te vermijden dat de lichamelijke symptomen zichtbaar worden, zoals anderen niet meer aankijken (paragraaf 8.3.3, het gedragsexperiment over uitvoeren/laten vallen van veiligheidsgedrag). Het is dan belangrijk om experimenten op te zetten om na te gaan of de gevreesde consequenties (nog) optreden als het veiligheidsgedrag achterwege wordt gelaten. Een voorbeeld.

Sophie is bang dat wanneer zij blozend haar mening geeft op een vergadering, anderen haar niet serieus nemen. Zij heeft echter de neiging, wanneer zij merkt dat ze bloost, zo snel mogelijk de aandacht van zich af te leiden. Als experiment zal zij blozend haar mening geven op een vergadering, en daarbij anderen aankijken, blijven praten, en dit met voldoende stemvolume doen. Als niemand naar haar kijkt en niemand op haar reageert, pleit dit voor haar hypothese. Als er wel mensen zijn die naar haar kijken of op haar reageren pleit dit tegen haar hypothese. Tevens zal zij de rest van de verga-

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

dering observeren hoe er gereageerd wordt op andere blozende en niet-blozende collega’s die hun mening geven.

Tot slot is het houden van een enquête een uitstekende manier om sociaalangstigen objectieve informatie te laten verzamelen over hoe mensen in het algemeen denken over reacties als blozen, trillen en zweten (paragraaf 3.4.1). Zorgen over uiterlijke verschijning Bij een subgroep van sociaalangstigen speelt angst voor afwijzing vanwege de uiterlijke verschijning een voorname rol. Deze mensen huldigen zeer negatieve en irreële opvattingen over hoe zij eruitzien. Deze opvattingen komen vaak pas na actief doorvragen van de therapeut naar boven omdat de patiënten erg schaamtevol zijn. Door middel van socratisch vragen gaat de therapeut na welke evidentie er is voor het idee lelijk/onaantrekkelijk te zijn. Soms zijn dergelijke ideeën gebaseerd op eenmalige ervaringen (zoals een patiënt die ooit was afgewezen door een vrouw die een contactadvertentie had gezet: zij was erg gecharmeerd van de foto die hij haar stuurde, maar de werkelijkheid viel haar tegen) of op vroege ervaringen die nu niet meer gelden (zoals een beeldschone, goed geklede patiënt die als kind was gepest met haar rode haar en ouderwetse kleren). Ook is het belangrijk schoonheid/aantrekkelijkheid genuanceerd en meerdimensionaal te evalueren (hoofdstuk 13). Het zoeken naar alternatieve verklaringen voor ‘afwijzing’ is bij patiënten die alles op hun uiterlijke verschijning gooien zeer belangrijk. Een voorbeeld.

Hannah, een goed ogende patiënt die zichzelf lelijk vindt, heeft het idee: ‘Omdat ik zo onaantrekkelijk ben, komen mannen in een café zelden naar mij toe.’ De therapeut vraagt haar of er mogelijk andere redenen zijn waarom zij weinig contact met mannen krijgt in een café. Zij vertelt dan dat wel eens tegen haar is gezegd dat zij boos en uit de hoogte kijkt, dat zij altijd wegkijkt als iemand haar aankijkt, en dat zij er niet over denkt om zelf enig initiatief te nemen (uit angst voor afwijzing). Een alternatieve verklaring wordt geformuleerd: haar terughoudende en soms arrogante gedrag kan maken dat mannen geen contact met haar durven zoeken. Als experiment gaat zij met haar vriendin uit, waarbij zij veel oogcontact zal zoeken (steeds minimaal 5 sec.) en zal glimlachen. Als er nu wel mannen op haar afkomen, pleit dit voor de alternatieve hypothese.

Negatieve, irreële opvattingen over het uiterlijk lenen zich goed voor objectieve feedback. Ter illustratie de volgende voorbeelden en figuur 8.3.

221

222

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Eva heeft het idee dat ze lelijk is, dat al haar vriendinnen veel mooier zijn, en dat ze bovendien enkele opvallende afwijkingen in haar gezicht heeft, zoals een raar hoog voorhoofd en zeer brede kaken. De therapeut is hiervan niets opgevallen en vindt haar een aantrekkelijke vrouw om te zien. Met de therapeut komt zij overeen haar ideeën op de volgende manier te toetsen. Zij geeft de therapeut een representatieve pasfoto van zichzelf, alsmede pasfoto’s van haar vriendinnen. De therapeut laat deze foto’s beoordelen door tien collega’s op een Visueel Analoog Schaal van extreem lelijk tot extreem mooi. Bovendien wordt de collega’s gevraagd aan te geven of zij opvallende afwijkingen in een of meer van de gezichten zien, en zo ja, welke (figuur 8.3).

Geloofwaardigheid van de gedachten: 1. ‘Ik ben lelijk (d.w.z. minder aantrekkelijk dan mijn vriendinnen)’ vooraf: 100%. 2. ‘Het valt iedereen op dat ik een raar hoog voorhoofd en zeer brede kaken heb’ vooraf: 100%.

Aantrekkelijkheid* Opvallende afwijkingen

pasfoto 1

pasfoto 2 (= patiënt)

pasfoto 3

pasfoto 4

pasfoto 5

81

77

73

78

75

ogen bij elkaar

-

-

grote mond

asymmetrisch

Geloofwaardigheid van dezelfde gedachten hierna resp. 40 en 30%. *Gemiddelde aantrekkelijkheidsscore van tien personen, waarbij 0 = uiterst onaantrekkelijk/lelijk en 100 = uiterst aantrekkelijk/mooi. Figuur 8.3 Voorbeeld van het toetsen van een negatieve zelfassumptie over de uiterlijke verschijning, door middel van feedback.

Leo heeft het idee dat hij gek loopt, en dat anderen hem daarom abnormaal vinden. Hij voelt zich extreem bekeken door anderen vanwege zijn loopje. De therapeut vraagt hem allereerst zijn loopje voor te doen in de therapiekamer. De therapeut doet zijn loopje vervolgens na, en vraagt Leo wat hij van het loopje vindt. Leo vindt het loopje normaal. Vervolgens spreken ze af dat Leo thuis zijn vrouw zal vragen video-opnames van hem te maken terwijl hij loopt. Hij bekijkt deze opnames en concludeert opnieuw dat hij een normale indruk maakt.

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

Wanneer patiënten duidelijk irreële opvattingen hebben over hun uiterlijke verschijning, zoals in de voorbeelden van Hannah en Leo, kan het volstaan deze opvattingen op hun realiteit te onderzoeken. Bij opvattingen over het uiterlijk die (deels) reëel zijn, is het zaak de consequenties die de patiënt vreest te onderzoeken.

Marieke is een kleine vrouw met overgewicht die bang is dat anderen haar negatief zullen beoordelen omdat zij mollig is. Meer specifiek durft zij niet te dansen in een disco of op straat iets te eten dat calorierijk is uit angst nagekeken en uitgejouwd te worden. Om te onderzoeken of dit werkelijk gaat gebeuren doet zij het volgende experiment. Zij eet tweemaal iets op straat: eenmaal iets caloriearms (appel) en eenmaal iets calorierijks (Magnum-ijsje) en observeert hoeveel mensen naar haar kijken en of zij uitgejouwd wordt.

Traumatische ervaringen Bij sommige patiënten met sociale-angststoornis spelen traumatische ervaringen een belangrijke rol in het ontstaan en de instandhouding van de klacht. Twee voorbeelden (Bögels, 1997).

Jan is een rechtenstudent die last heeft van een sociale-angststoornis. Met name bij vrouwen voelt hij zich zeer angstig, en ondanks dat hij al dertig is, heeft hij nog geen enkele seksuele ervaring met vrouwen. De klacht is begonnen toen hij circa twaalf jaar was. In die periode was hij het object van ernstige pesterijen door enkele meisjes uit zijn klas. Ze schopten hem en bedreigden hem, en vernederden hem ook eenmaal seksueel. Angela is een Spaanse vrouw die naar Nederland verhuisd is en als tolk-vertaalster werkt. Ze heeft veel last van angst om te trillen. In haar jeugd was haar vader vaak verbaal agressief naar haar, en schold haar uit voor domoor en nietsnut. Haar angst om ‘ontdekt’ te worden als domoor of nietsnut, maakt haar erg onzeker in de uitvoering van haar werk.

In dergelijke gevallen is het raadzaam de oorspronkelijke traumatische ervaringen te bewerken in de therapie. Hiertoe kan de therapeut gebruik maken van het historisch rollenspel en/of een imaginatie (paragraaf 3.4.7 en 3.5.1). Een eerste studie met veertien patiënten met sociale-angststoornis laat overigens zien dat rescripting van dit soort ‘traumatische’ herinneringen effectief is (Wild, Hackmann & Clark, 2007). Ook kan via de weg van inzicht (de socratische dialoog) verandering worden bewerkstelligd. Het gaat doorgaans om twee veranderingen: verandering van de oorspronkelijke kinderlijke interpretatie, en inzicht in de (onterechte) koppeling van

223

224

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

de toenmalige kinderlijke interpretatie aan huidige situaties. Ter illustratie de casus van de tolk-vertaalster.

Drie inzichten hielpen Angela haar angst om als domoor/nietsnut ontdekt te worden te overwinnen. Ten eerste het inzicht dat haar angst om ‘ontdekt’ te worden als domoor of niksnut gekoppeld was aan de scheldpartijen van haar vader, maar dat de mannen voor wie zij nu werkte in geen enkel opzicht leken op haar vader of zich gedroegen als haar vader. Ten tweede dat zij had geleerd te denken dat zij een domoor of nietsnut is, maar dat haar prestaties en gedrag daar in geen enkel opzicht op wijzen. (Kan een domoor de tolk-vertalersopleiding voltooien? Werkt een nietsnut zestig uur per week?) Integendeel, uit angst voor de woorden van haar vader werkte zij harder dan de meeste mensen. Ten derde ging de therapeut met haar na wat haar kinderlijke interpretatie was van de scheldpartijen van haar vader: ‘Ik moet wel een erg dom en lui kind zijn, dat mijn vader mij zo uitfoetert.’ De therapeut vroeg haar vervolgens wat zij wist over haar vader in die periode en wat andere redenen zouden kunnen zijn dat haar vader haar dit toeriep. Zij bedacht dat haar vader met alle vrouwen minachtend omging, ook met haar moeder, dat zij de enige dochter was, dat hij bovendien een alcoholprobleem had, en erg gefrustreerd was over het faillissement van zijn eigen bedrijf. Deze redenen leken haar waarschijnlijker dan haar oorspronkelijke idee dat zij een dom en lui kind was.

8.4

Valkuilen

Sociaalangstigen kunnen zich, zeker in het begin van de therapie, erg ongemakkelijk, angstig en zelfbewust voelen in het contact met de therapeut. De therapeut doet er dan goed aan veel het bord te gebruiken: samen kijkend naar het bord zal de patiënt zich beter kunnen concentreren en minder angst ervaren. Ook is het belangrijk dat de therapeut de patiënt vaak complimenteert met pogingen in de gewenste richting en kleine verbeteringen, en niet meegaat in het kritische, hoge-eisenschema van de patiënt ten aanzien van zichzelf. Met complimenten moet een therapeut wel gedoseerd zijn en deze zeker niet overdrijven. Onderzoek laat zien dat positieve feedback na sociale interacties er bij sociaalangstigen juist toe leidt dat zij verwachten dat de norm (in dit geval van de therapeut) hoger wordt en ze helemaal niet meer kunnen voldoen aan deze norm (Alden & Wallace, 1995; Wallace & Alden, 1997). Wees als therapeut eerlijk en overlaad patiënten niet met complimenten. De ongemakkelijkheid uitvergroten door veel stiltes te laten vallen of te eisen eisen dat de patiënt zelf een inbreng moet hebben verhoogd de sociale angst enkel. De therapeut zal de patiënt op weg moeten helpen en het ijs zelf moeten breken. Als de therapie wat verder gevorderd is en het ijs gebroken, zijn rollenspelen een uitstekende manier om veiligheidsgedrag aan te pakken. Ook hier moeten zowel patiënt als

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

therapeut hun vrees overwinnen. Praat daarom niet te lang over het uitvoeren van het rollenspel maar start er na een korte schets vrijwel onmiddellijk mee. Het rollenspel kan daarna altijd nog aangepast worden. De interpersoonlijke schema’s van sociaalangstigen kunnen een positief effect hebben op de werkrelatie; zo houden deze patiënten zich meestal goed aan hun afspraken, maken hun huiswerk en zijn aardig tegen de therapeut, bijvoorbeeld om kritiek van de therapeut te vermijden. De schema’s kunnen de therapievoortgang echter ook belemmeren, bijvoorbeeld wanneer de patiënt huiswerk niet durft te maken of dit op een te perfectionistische manier doet, uit angst voor afwijzing door de therapeut, of wanneer het angstniveau van de patiënt tijdens de zitting zo hoog blijft dat veel van wat de therapeut zegt of doet de patiënt ontgaat. In dergelijke gevallen is het zinvol het probleem te signaleren en met de patiënt na te gaan welke disfunctionele cognities er in de therapie meespelen. Het bewerken van disfunctionele cognities die actief zijn in de therapeutische relatie gebeurt met hiervoor beschreven technieken: het cognitief uitdagen, het experiment, en soms met rollenspelen. De gedachte (bijv. ‘Als ik mijn huiswerk niet helemaal gedaan heb, wijst de therapeut mij af’) kan worden uitgedaagd. Hoe is de therapeut eerder omgegaan met fouten van de patiënt? Zou de therapeut meer patiënten behandelen die hun huiswerk niet helemaal maken? Enzovoort. Ook kan de therapeut de patiënt stimuleren deze gedachte te toetsen door middel van een experiment; een keer het huiswerk niet volledig maken en nagaan hoe de therapeut daarop reageert. Tevens kan de therapeut de patiënt uitnodigen de therapeut te ondervragen over hoe deze denkt over niet (helemaal) maken van huiswerk, in het algemeen en bij deze patiënt. Tot slot kan een rollenspel worden gedaan waarbij de patiënt aan de therapeut vertelt het huiswerk niet helemaal te hebben gemaakt en de therapeut daarop een eerlijke (!) reactie geeft. Via rolomwisseling kan de patiënt zich ook verplaatsen in de positie van de therapeut, om na te gaan hoe en waarop de therapeut patiënten beoordeelt.

8.5

Therapie-effectstudies

De cognitieve therapie die ontwikkeld is door David M. Clark en waar dit hoofdstuk deels op gebaseerd is, is in drie verschillende studies onderzocht. De eerste hiervan laat een zeer hoge effectiviteit van deze behandeling zien (Clark e.a., 2003). In veertien sessies en twee boostersessies bereiken de therapeuten een effectgrootte van 2.6, wat uitzonderlijk effectief is. Twee vervolgstudies die in andere centra werden uitgevoerd lieten lagere maar nog goede effecten zien (Mortberg, Clark, Sundin & Wistedt, 2007; Stangier, Heidenreich, Peitz, Lauterbach & Clark, 2003). Dit zou erop kunnen wijzen dat de zeer ervaren en deskundige therapeuten uit de eerste studie mogelijk niet representatief zijn voor de gemiddelde therapeut die met deze technieken gaat werken. Een behandelstudie uit Maastricht (Bögels, 2006) laat sterke effecten zien van een combinatiebehandeling van TCT en cognitieve therapie. Daarnaast is in Maastricht een korte (8 sessies), gestructureerde vorm van cognitieve therapie ontwikkeld. Deze bleek zo-

225

226

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

wel in casestudies effectief (Voncken & Bogels, 2006) als in een grote trial (Bögels & Voncken, submitted). Zoals eerder genoemd wordt in Maastricht momenteel gewerkt aan een behandelvorm waar specifiek de negatieve effecten van veiligheidsgedrag van patiënten wordt aangepakt en zij getraind worden zich opener naar anderen op te stellen. Deze therapievorm wordt afgezet tegen pure cognitieve therapie inclusief gedragsexperimenten. 8.5.1

Groeps- versus individuele therapie

Er wordt vaak gesuggereerd dat sociale-angststoornis bij uitstek een stoornis is die in een groepssetting behandeld moet worden. Bijvoorbeeld omdat het in een groep makkelijker is om sociale situaties na te spelen, patiënten van anderen kunnen leren tijdens zulke rollenspelen, patiënten direct de effecten van exposure aan een groep kunnen meepikken, ze steun kunnen ervaren vanuit de groep of zichzelf kunnen vergelijken met anderen (Stangier e.a., 2003). Echter van de vier gecontroleerde onderzoeken die de effectiviteit van groepsbehandeling vergeleken met individuele therapie, wijzen drie uit dat juist individuele behandeling bij sociale-angststoornis duidelijk effectiever is, er is sprake van tot wel twee keer zo grote effectgroottes (Bögels & Voncken, submitted; Mortberg e.a., 2007; Stangier e.a., 2003). Daarentegen vond slechts één studie (Scholing & Emmelkamp, 1993) beide settings even effectief. Opvallend is dat in de studie van Bögels en Voncken (submitted) waarin cognitieve therapie met mindfulnesstherapie werd vergeleken, de voorkeur voor individuele therapie met name voor de cognitieve therapie en niet voor de mindfulnessconditie werd gevonden. Het lijkt daarom dat vooral bij cognitieve therapie een groepsbehandeling minder effectief is. Reden hiervoor kan zijn dat in een individuele behandeling meer tijd en ruimte is om aan idiosyncratische disfunctionele gedachten te werken en de gedragsexperimenten veel beter toegesneden kunnen worden op deze gedachten. De groepssetting zou daarnaast de therapie kunnen tegenwerken omdat patiënten de setting als bedreigend ervaren en sterk gebruik maken van hun veiligheidsgedrag wat de therapie ondermijnt, of dat patiënten elkaars disfunctionele cognities juist kunnen bevestigen door bijvoorbeeld bij te vallen wanneer iemand noemt dat het belangrijk is om angstsymptomen te verbergen (Stangier e.a., 2003).

Literatuur Alden, L.E. (2001). Interpersonal perspectives on social phobia. In R.W. Crozier & L.E. Alden (Eds.), International Handbook of Social Anxiety. Concepts, Research and Interventions Relating to the Self and Shyness (pp. 381-404). Chichester: John Wiley & Sons. Alden, L.E., Teschuk, M. & Tee, K. (1992). Public self-awareness and withdrawal from social interactions. Cognitive Therapy and Research, 18, 297-316.

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

Alden, L.E. & Wallace, S.T. (1995). Social phobia and social appraisal in successful and unsuccessful social interactions. Behaviour Research and Therapy, 33, 497505. Altman, I. & Taylor, D.A. (1973). Social penetration: The development of interpersonal relationships. Oxford, England: Holt, Rinehart & Winston. American Psychological Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA. Amir, N., Beard, C. & Przeworski, A. (2005). Resolving ambiguity: The effect of experience on interpretation of ambiguous events in generalized social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 114, 402-408. Bijl, R.V., Zessen, G. van & Ravelli, A. (1997). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 141, 2453-2460. Blöte, A.W., Kint, M.J.W. & Westenberg, P.M. (2007). Peer behavior toward socially anxious adolescents: Classroom observations. Behaviour Research and Therapy, 45, 2773-2779. Bögels, S.M. (1997). Cognitieve gedragstherapie bij sociale fobie: nieuwe ontwikkelingen in de theorie en de behandeling. Directieve therapie, 17, 39-56. Bögels, S.M. (2006). Task concentration training versus applied relaxation, in combination with cognitive therapy, for social phobia patients with fear of blushing, trembling, and sweating. Behaviour Research and Therapy, 44, 11991210. Bögels, S.M., Alden, L., Beidel, D.C., Clark, L.A., Pine, D.S., Stein, M.B., et al. (2010). Social anxiety disorder: Questions and answers for the DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 168-189. Bögels, S.M. & Mansell, W. (2004). Attention processes in the maintenance and treatment of social phobia: hypervigilance, avoidance and self-focused attention. Clinical Psychology Review, 24, 827-856. Bögels, S.M. & Mulkens, S.A.M. (1997). Protocollaire behandeling van patiënten met een sociale fobie: Taakconcentratietraining en cognitieve therapie. In G.P.J. Keysers, A. van Minnen & C.A.L. Hoogduin (Eds.), Protocollaire behandeling in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (pp. 127-157). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bögels, S.M., Mulkens, S. & Jong, P.J. de (1997). Task concentration training and fear of blushing. Clinical Psychology and Psychotherapy, vol. 4, 251-258. Bögels, S.M. & Reith, W. (1999). Validity of two questionnaires to assess social fears: The Dutch Social Phobia and Anxiety Inventory and the Blushing, Trembling and Sweating Questionnaire. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 21, 51-66. Bögels, S.M. & Voncken, M.J. (2008). Social skills training versus cognitive therapy for social anxiety disorder characterized by fear of blushing, trembling or sweating. International Journal of Cognitive Therapy, 1, 138-150. Bögels, S.M. & Voncken, M.J. (submitted). Mindfulness- and task concentration training versus structured cognitive therapy for social anxiety disorder. Burgio, K.L., Merluzzi, T.V. & Pryor, J.B. (1986). Effects of performance expectancy and self-focused attention on social interaction. Journal of Personality and Social Psychology, 50, 1216-1221.

227

228

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Carr, A.T. (1974). Compulsive neurosis: A review of the literature. Psychological Bulletin, 81, 311-318. Clark, D.M. (1997). Cognitive therapy for social phobia: Some notes for therapists. Draft manuscript. Clark, D.M. (2001). A cognitive perspective on social phobia. In W.R. Crozier & L.E. Alden (Eds.), International handbook of social anxiety: Concepts, research and interventions relating to the self and shyness. (pp. 405-430). New York, NY, US: John Wiley & Sons. Clark, D.M., Ehlers, A., McManus, F., Hackmann, A., Fennell, M., Campbell, H. e.a. (2003). Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: A randomized placebo-controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 1058-1067. Clark, D.M. & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R.G. Heimberg, M.R. Liebowitz, D.A. Hope & F.R. Schneier (Eds.) Social Phobia: diagnosis, assessment and treatment (pp. 69-93). New York: The Guilford Press. Collins, N.L. & Miller, L.C. (1994). Self-disclosure and liking: A meta-analytic review. Psychological Bulletin, 116, 457-475. Creed, A.T. & Funder, D.C. (1998). Social anxiety: From the inside and outside. Personality and Individual Differences, 25, 19-33. Cuming, S., Rapee, R.M., Kemp, N., Abbott, M.J., Peters, L. & Gaston, J.E. (2009). A self-report measure of subtle avoidance and safety behaviors relevant to social anxiety: Development and psychometric properties. Journal of Anxiety Disorders, 23, 879-883. DeWit, D.J., Ogborne, A., Offord, D.R. & MacDonald, K. (1999). Antecedents of the risk of recovery from DSM-III-R social phobia. Psychological Medicine, 29, 569-582. Foa, E.B., Franklin, M.E., Perry, K.J. & Herbert, J.D. (1996). Cognitive biases in generalized social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 105, 433-439. Hofmann, S.G. (2004). Cognitive mediation of treatment change in social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 392-399. Hofmann, S.G. (2007). Cognitive factors that maintain social anxiety disorder: A comprehensive model and its treatment implications. Cognitive Behaviour Therapy, 36, 193-209. Jansen, M.A., Arntz, A., Merckelbach, H. & Mersch, P.P.A. (1994). Personality disorders and features in social phobia and panic disorder. Journal of Abnormal Psychology, 103, 391-395. Kessler, R.C. (2003). The impairments caused by social phobia in the general population: Implications for intervention. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108, 19-27. Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R. & Walters, E.E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593-602. Kim, E.J. (2005). The effect of the decreased safety behaviors on anxiety and negative thoughts in social phobics. Journal of Anxiety Disorders, 19, 69-86. Lamers, F., Oppen, P. van, Cornijs, H.C., Smit, J.H., Spinhoven, P., Balkom, A.J.L.M. van e.a. (in press). Comorbidity patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study. Journal of Clinical Psychiatry.

8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis

McManus, F., Clark, D.M. & Hackmann, A. (2000). Specificity of cognitive biases in social phobia and their role in recovery. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, 201-209. McManus, F., Sacadura, C. & Clark, D.M. (2008). Why social anxiety persists: An experimental investigation of the role of safety behaviours as a maintaining factor. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, 147-161. Meleshko, K.G. & Alden, L.E. (1993). Anxiety and self-disclosure: Toward a motivational model. Journal of Personality and Social Psychology, 64, 1000-1009. Mortberg, E., Clark, D.M., Sundin, O. & Wistedt, A.A. (2007). Intensive group cognitive treatment and individual cognitive therapy vs. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115, 142-154. Mulkens, S. & Bögels, S.M. (in press). Protocollaire behandeling van patiënten met een sociale-angststoornis: Taakconcentratietraining en cognitieve therapie. Pilkonis, P.A. (1977). The behavioral consequences of shyness. Journal of Personality, 45, 596-611. Rapee, R.M. & Heimberg, R.G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 741-756. Rapee, R.M. & Lim, L. (1992). Discrepancy between self- and observer ratings of performance in social phobics. Journal of Abnormal Psychology, 101, 728-731. Ruscio, A.M., Brown, T.A., Chiu, W.T., Sareen, J., Stein, M.B. & Kessler, R.C. (2008). Social fears and social phobia in the USA: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine: A Journal of Research in Psychiatry and the Allied Sciences, 38, 15-28. Scheier, M.F., Carver, C.S. & Matthews, K.A. (1983). Attentional factors in the perception of bodily states. In J.T. Cacioppo & R.E. Petty (Eds.), Social psychopathology. New York: Guildford Press. Scholing, A. & Emmelkamp, P.M. (1993). Exposure with and without cognitive therapy for generalized social phobia: Effects of individual and group treatment. Behaviour Research and Therapy, 31, 667-681. Stangier, U., Heidenreich, T., Peitz, M., Lauterbach, W. & Clark, D.M. (2003). Cognitive therapy for social phobia: Individual versus group treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 991-1007. Stopa, L. & Clark, D.M. (1993). Cognitive processes in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 31, 255-267. Voncken, M.J. (2009). Ingrijpen in interpersoonlijke processen als mediatoren van verandering. In S. Colijn, H. Snijders, M. Thunnissen, S. Bögels & W. Trijsburg (Eds.), Leerboek Psychotherapie (pp. 221-230). Utrecht: De Tijdstroom. Voncken, M.J., Alden, L.E. & Bögels, S.M. (2006). Hiding anxiety versus acknowledgment of anxiety in social interaction: Relationship with social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 44, 1673-1679. Voncken, M.J., Alden, L.E., Bögels, S.M. & Roelofs, J. (2008). Social rejection in social anxiety disorder: the role of performance deficits, evoked negative emotions and dissimilarity. British Journal of Clinical Psychology, 47, 439-450. Voncken, M.J. & Bögels, S.M. (2006). Changing interpretation and judgmental bias in social phobia: A pilot study of a short, highly structured cognitive treatment. Journal of Cognitive Psychotherapy, 20, 59-73.

229

230

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Voncken, M.J. & Bögels, S.M. (2008). Social performance deficits in social anxiety disorder: Reality during conversation and biased perception during speech. Journal of Anxiety Disorders, 22, 1384-1392. Voncken, M.J. & Bögels, S.M. (2010). Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis. Handleiding voor de therapeut. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Voncken, M.J., Bögels, S.M. & Vries, K. de (2003). Interpretation and judgmental biases in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 41, 1481-1488. Voncken, M.J. & Dijk, K.F.L. (submitted). Being less liked at first sight. The role of approach behavior in the development of likeability in sequential social contact in social anxiety. Wallace, S.T. & Alden, L.E. (1997). Social phobia and positive social events: The price of success. Journal of Abnormal Psychology, 106, 416-424. Weilage, M. & Hope, D.A. (1999). Self-discrepancy in social phobia and dysthymia. Cognitive Therapy and Research, 23, 637-650. Wells, A., Clark, D.M., Salkovskis, P., Ludgate, J., Hackmann, A. & Gelder, M. (1995). Social phobia: The role of in-situation safety behaviors in maintaining anxiety and negative beliefs. Behavior Therapy, 26, 153-161. Wells, A. & Matthews, G. (1994). Attention and emotion: A clincial perspective. Hove: Lawrence Erlbaum Associates. Wells, A. & Papageorgiou, C. (1998). Social phobia: Effects of external attention on anxiety, negative beliefs, and perspective taking. Behavior Therapy, 29, 357370. Wild, J., Hackmann, A. & Clark, D.M. (2007). When the present visits the past: Updating traumatic memories in social phobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 386-401. Wittchen, H.U. & Fehm, L. (2003). Epidemiology and natural course of social fears and social phobia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108, 4-18.

9

Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

Claudi L.H. Bockting en Willemijn D. Scholten 9.1

Inleiding

De depressieve stoornis en angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische aandoeningen die bovendien regelmatig samen voorkomen (Murray & Lopez, 1997; De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). Ze hebben een grote impact op het persoonlijk functioneren (Mathers & Loncar, 2006; Alonso e.a., 2004; Mendlowicz & Stein, 2000), veroorzaken veel persoonlijk leed, en brengen ook maatschappelijke problematiek en kosten met zich mee (Smit, 2009; Rice & Miller, 1998). In dit hoofdstuk beschrijven we de prevalentie van terugval bij depressie en angst, het meest gehanteerde cognitieve model achter recidivering, cognitieve interventiemethoden ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen en de evidentie daarvoor. 9.1.1

Depressie en terugval

Er wordt gesproken van een recidiverende depressieve stoornis indien er minimaal twee voorgaande depressieve episodes hebben plaatsgevonden. Deze depressieve episodes moeten onderscheiden worden door een periode van ten minste twee maanden van herstel om te mogen spreken van een recidive. De kans op terugval in een depressieve episode na herstel is groot. Het terugvalpercentage in (deels) behandelde populaties varieert per setting. Gerapporteerde terugvalpercentages zijn 50% na twintig jaar in de algemene populatie (Eaton e.a., 1997), 40% na tien jaar bij patiënten in de eerstelijnszorg (Van Weel-Baumgarten, Van den Bosch, Hekster, Van den Hogen & Zitman, 2000), 40% binnen slechts vijf jaar bij psychiatrische patiënten in de ambulante zorg (Van Londen, Molenaar, Goekoop, Zwinderman & Rooijmans, 1998), en 30% binnen één jaar bij intramurale patiënten (Piccinelli & Wilkinson, 1994). In een Nederlandse gerandomiseerde studie werd bij patiënten met recidiverende depressie een terugvalpercentage van 62% over een periode van twee jaar gevonden (Bockting, Spinhoven, Koeter, Wouters & Schene, 2006). Zonder profylactische behandeling valt circa 80% terug (Frank e.a., 1990).

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_9, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

232

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Naarmate er in het verleden meer depressieve episodes hebben plaatsgevonden neemt de kans op terugval toe, wat kan oplopen tot 90% als een patiënt drie of meer voorgaande depressieve episodes heeft meegemaakt (Mueller e.a., 1999). De aanwezigheid van restsymptomen is tevens een risicoverhogende factor voor recidive (Judd e.a., 1998; Paykel e.a., 1999; Kessing, Hansen, Andersen & Angst, 2004; Fava e.a., 2004; Fava, Bernardi, Tomba & Rafanelli, 2007). Ook bij slechts enkele restsymptomen, zoals lichte concentratieproblemen, blijkt dit een risicoverhogende factor voor een recidief te zijn (Bockting e.a., 2006; Ten Doesschate, Bockting, Koeter & Schene, 2010). 9.1.2

Angststoornissen en terugval

In de DSM-IV is voor de angststoornissen in tegenstelling tot de depressieve stoornis geen aparte codering opgenomen voor ‘recidiverende angststoornissen’. Evenals bij depressie wordt er gesproken van een recidive bij een angststoornis indien de klachten gedurende minimaal twee weken weer aanwezig zijn na een periode van twee maanden herstel, waarbij de terugkerende klachten voldoen aan de DSM-criteria voor de specifieke angststoornis. Bij een gegeneraliseerde angststoornis wordt pas van een recidive gesproken indien de klachten gedurende zes maanden weer aanwezig zijn. Ondanks relatief hoge remissiecijfers gelden voor angststoornissen ook hoge recidiefcijfers. Terugvalpercentages variëren van 10-15% binnen een jaar, 39-58% binnen twaalf jaar (Bruce e.a., 2005) tot 60% (Pollack & Smoller, 1995) in longitudinale studies over een periode van twee jaar. Bij de meeste angststoornissen zijn residuale klachten – net als bij depressie – een risicofactor voor terugval, zo blijkt onder meer uit drie studies naar restklachten bij paniek, sociale-angststoornis en posttraumatische stressstoornis (PTSS) (Weisberg, Machan, Dijck & Keller, 2002; Dow e.a., 2007; Boe & Holen, 2010), terwijl er dan toch gesproken kan worden van herstel. Een belangrijke restklacht hierbij is restvermijding, en dan met name agorafobische en sociale vermijding, die nog aanwezig is nadat de stoornis in remissie is (Fava & Mangelli, 1999; Fava e.a., 2001). Deze restvermijding lijkt een belangrijke voorspeller voor terugval te zijn bij de paniekstoornis met agorafobie en sociale angst. Het is vooralsnog onduidelijk of het aantal recidiven in het verleden de kans op terugval bij angst verhoogt. 9.1.3

Antidepressiva als preventievestrategie bij angst en depressie

Gezien het recidiverende karakter van depressie en de aanwijzingen daarvoor bij angststoornissen, is preventie van terugval een essentieel onderdeel van de behandeling. Bij depressie is continuatie van antidepressiva na herstel de meest toegepaste preventieve strategie. De meeste mensen (70-80%) gebruiken deze medicatie echter niet lang genoeg (minimaal twee jaar bij recidiefdepressies, Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009) of hebben moeite deze medicatie regelmatig te slikken (Bockting e.a., 2008; Ten Doesschate, Bockting & Schene, 2009). Er zijn ook relatief gunstige effecten bekend van het langdurig

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

233

gebruik van antidepressiva bij angststoornissen (Donovan, Glue, Kolluri & Emis, 2010) in de vorm van onderhoudsmedicatie, vooral op de korte en middellange termijn. Het is echter aannemelijk dat medicatieontrouw ook bij mensen met angststoornissen een probleem is. Daarnaast kan antidepressiva gebruik een contra-indicatie zijn bij een somatische aandoening of zwangerschap en borstvoeding. Verder is nog onbekend hoe lang antidepressiva moeten worden geslikt en wat de gevolgen zijn van jarenlange antidepressiva-inname. Ook verdwijnt, specifiek voor de depressieve stoornis, de beschermende werking tegen depressieve terugval bij het stoppen met de antidepressiva (Viguera, Baldessarini & Friedberg, 1998). Uit een meta-analyse van Vittengl, Clark, Dunn en Jarret (2007) blijkt dat psychologische interventiemethoden beschermend werken tegen depressieve terugval (zie voor verdere bespreking onder effectstudies). Er zijn tot op heden slechts weinig studies gedaan naar de preventie van terugval bij angststoornissen. Momenteel is een gerandomiseerde studie gaande naar preventie van terugval door middel van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij mensen die na herstel van een angststoornis antidepressiva gaan afbouwen. Hierna beschrijven we het meest gehanteerde cognitieve model ter preventie van terugval bij depressie en angst en de daaruit voortvloeiende interventiemethoden.

9.2

Cognitief model van terugval bij depressie en angst

Het cognitieve model van Beck (1979) is als uitgangspunt gebruikt voor de ontwikkeling van preventieve cognitieve therapie ter voorkoming van terugval bij depressie en angst (figuur 9.1). Uitgangspunt voor zowel depressie- als angststoornissen is dat disfunctionele attitudes en schema’s ten grondslag liggen aan deze stoornissen en eveneens aan de terugval. Figuur 9.1 Het cognitieve model van depressie van Beck.

(vroege) ervaringen

vorming van beperkende attitudes/schema’s

kritische gebeurtenissen

beperkende attitudes/schema’s worden geactiveerd

negatieve automatische gedachten

symptomen van depressie somatisch

gedragsmatig

cognitief

motivationeel affectief

234

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Het model van Beck (1979) veronderstelt dat de manier van interpreteren van onze ervaringen een grote rol speelt bij depressieve klachten en ook bij angstklachten. Mensen vormen op basis van ervaringen ideeën over zichzelf en de omgeving. Deze ideeën worden denkpatronen genoemd (ook wel: disfunctionele attitudes, schema’s, gevaarschema’s, kernopvattingen, basale en conditionele assumpties, metacognities). Aan de hand van deze attitudes kunnen we ons gedrag regelen en evalueren. We kennen aan de hand van deze attitudes betekenissen toe aan onze ervaringen. 9.2.1

Cognitief model bij depressie

De attitude zou volgens het cognitieve model zo gevormd zijn dat ze in een bepaalde periode nuttig en handig is, maar later problemen oplevert. Een voorbeeld van een beperkende attitude is ‘Iedereen laat me in de steek’ (zie figuur 9.2). Deze attitude levert niet alleen sombere gevoelens op, maar weerhoudt iemand er ook van om pogingen te doen nieuwe contacten en relaties aan te gaan. Beperkende attitudes lijken een grote rol te spelen in de kwetsbaarheid voor terugval. Verondersteld wordt dat beperkende attitudes nog sluimerend aanwezig zijn na herstel. Zodra de patiënt een specifieke stressvolle gebeurtenis meemaakt, die qua inhoud gekoppeld is aan de betreffende attitude, dan krijgt de patiënt weer negatieve gedachten en daarmee depressieve symptomatologie. Recente cognitieve modellen veronderstellen dat na herstel deze latente attitudes ook door kleine triggers geactiveerd worden (manifest), zoals na een minieme stemmingverslechtering of bij een dagelijkse beslommering (Lau, Segal & Williams, 2004; Bockting, Spinhoven, Wouters, Koeter & Schene, 2009). Naarmate de somberheid toeneemt, komen de negatieve gedachten steeds vaker voor en worden ze intenser en geloofwaardiger. Daarmee is het in toenemende mate moeilijker voor een patiënt om deze gedachten te relativeren. Dit alles versterkt weer de somberheid. De patiënt kan in een vicieuze cirkel belanden: hoe somberder de patiënt wordt, hoe meer negatieve gedachten, die steeds geloofwaardiger worden en zodoende de somberheid versterken. 9.2.2

Cognitief model bij angst

De attitudes en schema’s worden volgens het cognitieve model van Beck bij angststoornissen meestal gevaarschema’s of gevaaropvattingen genoemd. Deze opvattingen zijn voor een groot deel impliciet en worden gekenmerkt door een overschatting van gevaar en het idee niet in staat te zijn de gevaarlijke situatie aan te kunnen. Evenals bij het cognitieve model voor depressie, maken deze opvattingen een patiënt met een angststoornis kwetsbaar voor terugval bij activering door een zogenaamde ‘kritische gebeurtenis’ of omstandigheid. Dit leidt ertoe dat situaties als bedreigend of gevaarlijk worden ervaren. Ook symptomen van de behandelde angststoornis, zoals hartkloppingen, blozen en intrusieve gedachten of beelden kunnen deze

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

(Vroege) Ervaringen Vader verliet plots het gezin, scheiding Vier verhuizingen in kindertijd

Vorming van beperkende attitudes/schema’s Iedereen laat mij in de steek

Kritische gebeurtenissen Vertrek collega

Beperkende attituden worden geactiveerd Iedereen laat mij in de steek

Negatieve automatische gedachten Ik ben niet leuk Ik kan niets

Symptomen van depressie Somber Interesseverlies Concentratieproblemen Doorslaapproblemen Gevoelens van waardeloosheid Suïcidale ideaties

gevaarschema’s activeren. Het bijstellen van de gevaarschema’s naar meer realistische opvattingen maakt iemand volgens het model dan ook minder kwetsbaar voor terugval. Bij de paniekstoornis maakt bijvoorbeeld de ‘anxiety sensitivity’ (de neiging om lichamelijke symptomen catastrofaal te interpreteren) mensen kwetsbaar voor paniek (McNally, 2002). We gaven al aan dat het hebben van restklachten een risicoverhogende factor is voor terugval. Ook restvermijding, en dan in het bijzonder agorafobische vermijding bij de paniekstoornis en sociale vermijding bij de sociale-fobie, die nog aanwezig is nadat de stoornis in remissie is (Fava, 1999; Fava e.a., 2001) lijkt hierbij een belangrijke voorspeller voor terugval te zijn. Omdat restvermijding vaak niet belemmerend is voor het functioneren, wordt hier in de acute behandeling minder aandacht aan geschonken. Echter, restklachten zouden

235

Figuur 9.2 Voorbeeld van het cognitieve model voor terugval depressie.

236

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

kunnen wijzen op het nog steeds bestaan van disfunctionele automatische gedachten die het vermijdingsgedrag in stand houden. Voorbeelden van restvermijding zijn het vermijden van situaties, lichamelijke sensaties, of een verhoogd zelfbewustzijn. Om de restklachten te verminderden kunnen gedragsexperimenten worden uitgevoerd, waarbij wordt nagegaan of bij het doorbreken van de vermijding het gevreesde gevaar optreedt. Tot slot is het van belang dat mensen zich op tijd bewust worden van terugkerende klachten of de activering van de gevaaropvattingen, en dat zij op zo’n moment direct een persoonlijk plan van aanpak voorhanden hebben om de klachten in een vroeg stadium tegen te gaan. Geactiveerde gevaaropvattingen kunnen immers leiden tot terugkeer van de klachten. Ook bewustwording van de ‘kritische gebeurtenissen’, een risicofactor voor terugval, is nodig om activering van de gevaaropvattingen waar mogelijk te voorkomen. Het opstellen van een uitgebreid terugvalpreventieplan leent zich hier goed voor. Figuur 9.3 Voorbeeld van het cognitieve model voor terugval sociale fobie.

Ervaringen in iemands leven Ik ben erg gepest op de basisschool

Vorming van opvattingen over gevaar Als ik me niet volledig aanpas, dan zullen mensen mij afwijzen

‘Kritische’ gebeurtenissen/incidenten De kapper heeft mijn haar ‘verknipt’

Activering van de gevaarsopvattingen Als ik me niet volledig aanpas, dan zullen mensen mij afwijzen

Angstig makende gedachten Mijn collega’s zullen me raar vinden Ik weet niet wat ik moet doen om te zorgen dat mijn angst niet weer opnieuw begint

Terugval (angst en vermijding) - Twee weken ziek melden totdat mijn haar weer beter zit - In steeds meer sociale situaties stiller en onopvallender gedrag vertonen - Angstklachten, zoals versnelde hartslag en zweten bij het denken aan collega’s onder ogen komen

9.3

Behandeling

De in dit hoofdstuk beschreven preventieve cognitieve programma’s zijn gebaseerd op het bovenbeschreven model van Beck (1979). Ze zijn bedoeld voor mensen die hersteld zijn van een depressieve of angststoornis. Deze preventieve cognitieve programma’s kunnen toegepast worden na een psychologische behandeling (ook CGT) of na medicamenteuze behandeling

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

waarbij herstel is opgetreden. Ze zijn ook geschikt voor mensen die nooit eerder behandeling hebben gehad, maar wel een depressieve of angststoornis hebben gehad. De terugvalpreventie kan direct aansluitend op herstel of langere tijd daarna gegeven worden, na volledig herstel en mogelijk ook bij gedeeltelijk herstel (Bockting e.a., 2005). Ook kan de behandeling samengaan met het afbouwen van antidepressiva. De interventie kan zowel individueel als in een groep toegepast worden. 9.3.1

Rationale preventieve cognitieve therapie depressie

De preventieve cognitieve therapie bestaat uit acht wekelijkse sessies van twee uur. Deze beschreven interventie is onderzocht bij toepassing in een groep (Bockting e.a., 2005; Bockting, 2009a). Er zijn aanwijzingen dat het tevens individueel toepasbaar is (Vittengl e.a., 2007). Het is een gesloten groep met zeven tot twaalf groepsleden. Elke sessie heeft, zoals gebruikelijk bij CGT, een vaste structuur: de agenda, het doornemen van huiswerk, uitleg over de rationale van de sessie en het opgeven van huiswerk. Een sessiegewijze beschrijving is te vinden in het cliëntenwerkboek en therapeutenwerkboek (Bockting, 2009a, 2009b). De preventieve cognitieve therapie richt zich voornamelijk op deze veronderstelde kwetsbaarheid voor terugval, de sluimerende beperkende attitudes en kernopvattingen. Daarnaast richt deze training zich op het gedetailleerder weergeven van ervaringen, aangezien gebleken is dat mensen die depressief zijn geweest, herinneringen in mindere mate tot in detail kunnen weergeven. Er wordt verondersteld dat dit tevens zou bijdragen aan het feit dat mensen die hersteld zijn van een depressie, gevoeliger blijven voor terugval. De preventieve cognitieve therapie is gericht op het identificeren en leren uitdagen van disfunctionele attitudes en schema’s. Anders dan bij cognitieve therapie voor acuut depressieve patiënten (Beck, 1987; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), richt het zich niet primair op het modificeren van negatieve gedachten. Deze preventieve cognitieve therapie start met de identificatie van negatieve gedachten (sessie 1) en disfunctionele attitudes met behulp van een zelfrapportage vragenlijst met voorbeelden van attitudes (Dysfunctional Attitude Scale; DAS, Weissman 1979, Nederlandse versie: Douma, 1991). Zo nodig worden specifieke CGT-technieken gebruikt, zoals de neerwaartse-pijltechniek (zie paragraaf 3.3), om deze attitudes en schema’s te identificeren (sessies 1-3). Vervolgens richt de therapie zich op het uitdagen van deze attitudes middels een specifieke cognitieve uitdaagtechniek, namelijk het identificeren van positieve ‘droomattitudes’ aan de hand van de continuümtechniek (zie paragraaf 3.4.2 en figuur 4.7 voor een voorbeeld) zoals gedemonstreerd door Christine Padesky (sessies 3-7, zie voor uitwerking par. 9.5.1). Ook andere uitdaagtechnieken zijn bruikbaar, zoals de neerwaartse-pijltechniek en het gedragsexperiment (zoals beschreven in paragraaf 2.3.8 en 3.4, en stoornisspecifiek in de betreffende hoofdstukken). Daarnaast worden patiënten aangemoedigd te oefenen met alternatieve attitudes aan de hand van het gebruik van flashcards en zo no-

237

238

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

dig gedragsexperimenten gericht op het testen van de alternatieve attitude (sessies 6-8). Uit verschillende studies is gebleken dat acuut depressieve patiënten, in tegenstelling tot een niet depressieve controlegroep, de neiging hebben om meer algemene (overalgemene) autobiografische herinneringen op te halen (i.e. meer algemene herinneringen van gebeurtenissen uit het verleden, in plaats van specifieke herinneringen van een bepaalde gebeurtenis die op een specifieke tijd en plek plaatsvond (Goddard, Dritschel & Burton, 1996; Williams & Scott, 1988). De onmogelijkheid tot het ophalen van specifieke herinneringen uit het verleden wordt geassocieerd met verminderde probleemoplossende vaardigheden (Pollock & Williams, 2001), negatieve langetermijnbeloop van depressieve stoornissen (Peeters, Wessel, Merkelbach & Boon-Vermeeren, 2002) en moeilijkheden bij herstel van een depressie (o.a. Brittlebank, Scott, Williams & Ferrier, 1993). Anders dan bij traditionele acute cognitieve therapie, wordt patiënten bij preventieve cognitieve therapie gevraagd een dagboek bij te houden aan positieve ervaringen in plaats van negatieve ervaringen, om zodoende het opslaan (en de recall) van specifieke herinneringen aan positieve ervaringen te verbeteren, in plaats van het behouden van te algemene herinneringen (sessies 4-6). Tijdens de laatste drie sessies worden terugvalpreventiestrategieën geformuleerd, met een persoonlijk preventieplan als eindresultaat. Hierbij wordt in de groep met de therapeut, of één op één met de therapeut, doorgenomen welke signalen aanwezig zijn voor depressieve terugval, onder welke omstandigheden de patiënt verwacht dat het zou kunnen gebeuren (denk daarbij ook aan de disfunctionele attitudes) en wat de patiënt eraan zou kunnen doen. 9.3.2

Rationale preventie van terugval bij angst

De preventieve cognitieve therapie bij angst is voor wat betreft de structuur vergelijkbaar met de preventieve cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie. Het kan zowel in een groep als individueel gegeven worden. In groepsverband bestaat de behandeling uit acht sessies van twee uur. Wanneer de cognitieve therapie individueel gegeven wordt zijn normale zittingen van 45 minuten voldoende. Ook deze zittingen hebben een vaste structuur, zoals gebruikelijk is bij CGT. Aan het begin van de behandeling wordt in eerste instantie psycho-educatie gegeven over het belang van het volgen van een behandeling, ondanks dat de klachten grotendeels verdwenen zijn. Er wordt uitgelegd dat bij het grootste gedeelte van de mensen die een angststoornis hebben gehad, de klachten binnen een aantal jaar weer terugkeren en dat het erop lijkt dat er een bepaalde kwetsbaarheid is die aanwezig blijft na herstel. We weten helaas nog niet precies wie er wel en niet kwetsbaar zijn voor terugval. Het lijkt erop dat het nog vermijden van bepaalde situaties de kans op terugval vergroot, evenals bewuste of onbewuste opvattingen over gevaar, en het idee onvoldoende handvatten te hebben om met terugval om te gaan. Derhalve richten we de behandeling op deze aspecten. Vervolgens wordt het cognitieve model van Beck uitgelegd aan de hand van bijvoorbeeld

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

figuur 9.3. Gebruik bij voorkeur bij de uitleg van het model een voorbeeld dat slaat op de specifieke angststoornis van de patiënt. Benadruk hierbij de rol van de gevaaropvattingen die iemand kwetsbaar maken en die kritisch bekeken en getoetst zullen worden, omdat ze vaak onjuist blijken te zijn maar wel kunnen leiden tot terugval, vermijding en allerlei automatische gedachten. Leg bij het voorbeeld in figuur 9.3 bijvoorbeeld uit dat zolang de overtuiging ‘Als ik me niet volledig aanpas, dan zullen mensen mij afwijzen’ blijft bestaan, er niets aan de hand is zolang de patiënt zich aanpast, maar dat situaties waarin hij anders blijkt te zijn dan anderen hem opnieuw angstig zullen maken. Vervolgens wordt besproken dat in de behandeling de vermijding tegengegaan zal worden door middel van gedragsexperimenten, dat er een terugvalpreventieplan gemaakt zal worden om signalen van terugval beter te leren herkennen en beter met terugval om te leren gaan, en dat de patiënt op zoek gaat naar de gevaaropvattingen om die vervolgens, indien mogelijk, aan te passen. 9.3.3

Registratie

De registraties bij angst en depressie bestaan voor depressie uit het bijhouden van positieve gedachten en gevoelens en het maken van een persoonlijk terugvalpreventieplan. Bij angst wordt de (rest) vermijding geregistreerd en wordt ook een persoonlijk terugvalpreventieplan gemaakt. Het maken van een terugvalpreventieplan wordt verspreid over de sessies en vindt plaats naast de andere interventies. Op die manier kunnen de geleerde vaardigheden worden toegevoegd en heeft de patiënt de tijd om het plan ook met de partner of een familielid te bespreken en samen aan te vullen. Tevens wordt er nagedacht over een handige plek om het te bewaren. De zorgvuldige en procesmatige samenstelling van het terugvalpreventieplan heeft tot doel om de kans zo groot mogelijk te maken dat het ook daadwerkelijk gebruikt gaat worden. De patiënt levert zelf een actieve bijdrage aan de totstandkoming van het preventieplan. Registratie bij depressie Allereerst wordt begonnen met de registratie van de drie kolommen: − situatie; − gedachten; − gevoelens. Bijzondere aandacht wordt daarbij besteed aan de vermijding van negatief affect en negatieve gedachten. De instructie voor de drie kolommen na een positief gevoel kan kort uitgelegd worden, omdat dit al eerder geoefend is na stemmingsverslechtering. Geadviseerd wordt minimaal een keer per dag de drie kolommen in te vullen na verbetering van de stemming of na een positief gevoel (denk aan blijdschap, geluk, verrassing, veilig gevoel). Een voorbeeld.

239

240

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Situatie

Gevoel

Automatische gedachte

de zon schijnt

blij

‘Het wordt een mooie dag’

Vervolgens wordt deze registratie ook gedaan als de patiënt sombere gevoelens heeft. In de eerste kolom schrijft de patiënt op waaraan deze herkent dat er sprake is van een mogelijke depressieve terugval. Denk daarbij bijvoorbeeld aan het begin van de vorige depressie. Daarna worden beperkende attitudes en toekomstige stressvolle situaties die te voorzien zijn beschreven. In de derde kolom wordt alles beschreven wat zinvol is ter bestrijding van de depressieve klachten. Ook datgene dat geleerd is in deze preventieve cognitieve therapie wordt opgenomen. Denk ook bij het invullen van de laatste kolom aan de dingen die de vorige keren geholpen hebben bij het opknappen. Een voorbeeld van de uitleg van een preventieplan.

Deze keer kunt u een begin maken met het ontwerpen van uw eigen ‘preventieplan’. In dit preventieplan wordt opgenomen wat u zelf kan doen om een verslechtering van de stemming te voorkomen. Dit gaat als volgt: u begint met het invullen van de eerste kolom door op te schrijven waaraan u herkent dat u weer depressieve klachten heeft. Denk daarbij bijvoorbeeld aan het begin van de vorige depressie. Hoe ging het toen met het slapen, eten, piekerde u veel, kon u zich minder concentreren, had u minder zin om dingen te ondernemen, merkte uw omgeving iets bijzonders? Het is goed om dit ook aan uw partner of vrienden te vragen. Wellicht kunnen zij u helpen met het invullen van deze kolom. Daarna vult u oude beperkende leefregels in welke u in de afgelopen sessies bent tegengekomen of in de periode dat u depressief was. Als laatste vult u de derde kolom in. U kunt beginnen met wat u geleerd heeft in deze training; hoe kunt u negatieve gedachten opsporen? Hoe kunt u leefregels opsporen en veranderen (testen en onderzoeken)? Denk bij het invullen van de laatste kolom ook aan de dingen die u de vorige keren geholpen hebben bij het opknappen. In de sessie zal dit (als het in groepsvorm gebeurt) met uw medegroepsleden worden uitgewisseld, zo kunt u ook profiteren van andermans ervaringen op dit gebied. Daarnaast is het uitbreiden van het aantal activiteiten dat u doet aan te raden, en dan vooral de activiteiten die u graag doet of deed. Het blijkt dat mensen met depressieve klachten geneigd zijn om steeds minder dingen te doen, terwijl het beter voor uw stemming is om juist meer prettige dingen te gaan ondernemen. Daarbij is het verstandig om de activiteiten van tevoren in te plannen anders komt het er vaak niet van. Soms is het weer innemen van medicatie ook een remedie tegen verdere depressieve terugval. Daarnaast kunt u bepaalde oefeningen die u hier geleerd heeft weer opnieuw gaan doen, bijvoorbeeld het invullen van de drie kolommen bij een stemmingsverslechtering (zie sessie 1) om zicht te krijgen op de negatieve gedachten.

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

Hierna volgt een voorbeeld van een preventieplan bij depressie.

Waaraan herken ik terugval? Mogelijke klachten: − terugtrekken: niet meer naar feestjes gaan, tennisles overslaan, niet meer naar de markt gaan met vriendinnen; − slecht slapen: vroeg wakker worden; − snel geïrriteerd; − moe; − piekeren; − geen zin meer hebben om iets te doen; − afwezig. Wat zijn mijn beperkende denkpatronen, wat is mijn gevoelige plek: − denkpatroon: ‘Iedereen laat me in de steek’; − gevoelige plek: ‘Mijn zus gaat volgend jaar emigreren, zal me zwaar afgaan. Ook vertrek van collega’s is zwaar voor mij. Afscheid is mijn gevoelige plek.’ Wat kan ik nu doen, wat helpt me: − toch naar feestjes blijven gaan, naar de tennisclub en dergelijke; − flashcards weer gebruiken; − gedachten in kaart brengen met drie kolommen; − onderzoeken van denkpatroon weer instellen; − positieve gevoelens/gebeurtenissen weer even bijhouden; − wapenen voor het vertrek van zus: regelen dat ik kan skypen, na haar vertrek wel met vriendinnen afspreken; − mijn partner vragen activiteiten in te plannen; − op tijd naar bed en op vaste tijden opstaan; − eventueel weer hulp zoeken bij mijn psycholoog.

Registratie bij angst Bij aanvang van de behandeling zal de patiënt gevraagd worden om het vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag dat nog aanwezig is thuis op te schrijven. Soms lijkt er op het eerste gezicht geen sprake van vermijding, maar is het er toch. Geef hierbij voorbeelden van vermijdingsgedrag dat soms niet eens meer opvalt en vraag om het ook met een eventuele partner of familielid te bespreken. Een voorbeeld van Rebecca die controledwang heeft gehad. Zie pagina 242. Vaak zullen mensen sommige situaties niet eens als vermijding zien. De expaniekpatiënt die nog niet op de middelste stoel van een rij in de bioscoop durft te zitten, zal zich hiervan vaak niet eens bewust zijn. ‘Als het niet nodig is doe ik het liever niet, er is altijd plek aan de buitenkant.’

241

242

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

U heeft geen diagnose dwangstoornis meer, maar zijn er dingen die u toch voor de zekerheid controleert terwijl een ander dit onnodig zou vinden?

P

Nee, ik geloof het niet. Alles wat ik doe ik nu weer op een normale manier. Dat vindt mijn vriend ook, die let er goed op.

T

En zijn er nog dingen die u maar liever helemaal vermijdt, zoals strijken wanneer u alleen thuis bent en u daarna weg moet? Of als laatste op het werk weggaan en moeten afsluiten?

P

‘Tja, ik strijk eigenlijk altijd ’s avonds voor de televisie. En ik werk nooit zo lang dat ik als laatste weg ga.’

T

Maar zou u het durven?

P

Ik denk dat ik het wel lastig zou vinden…

T

Kijk de komende week eens of er nog meer van dit soort dingen zijn die wellicht niet zo vaak aan de orde zijn, maar die u toch liever uit de weg gaat.

Evenals bij het terugvalpreventieplan bij depressie bestaat het plan bij angst uit drie onderdelen. Deze hebben bij angst een eigen accent. Een voorbeeld van een preventieplan bij angst.

Persoonlijke risicofactoren voor terugval: − gebeurtenissen die spanning veroorzaken, zoals ziekte, werkproblemen, te druk zijn, relatieproblemen hebben, depressiviteit, eenzaamheid en te weinig te doen hebben; − positieve gebeurtenissen die ‘stress’ opleveren, bijvoorbeeld de geboorte van een kind, een huwelijk, een nieuwe relatie of nieuwe baan; − van te voren nadenken over factoren die niet te vermijden zijn en factoren die je zelf kan beïnvloeden, waarbij de volgende vragen kunnen helpen de (invloed van) risicofactoren te verminderen: x wat verwacht je dat er het komende halfjaar in je leven gaat gebeuren (grote gebeurtenissen); x hoe zou de angst in deze periode kunnen opspelen; x geeft je tijdsbesteding voldoende bevrediging en niet te veel belasting; x heb je genoeg sociale contacten en ben je hier tevreden over? Persoonlijke signalen van terugval: − aan welke eerste signalen kun je merken dat je terugvalt: bijvoorbeeld meer vermijden, lichamelijke klachten, vaker hulp vragen, slechter slapen of juist veel gaan slapen, piekeren, prikkelbaar zijn, afspraken afzeggen, meer drinken;

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

− kan een partner of familielid helpen om deze signalen te bedenken: partners hebben vaak eerder in de gaten dat het niet goed gaat; − wat waren in de vorige angstperiode de eerste symptomen? Wat te doen bij terugkeer van klachten: wat heeft geholpen in het verleden, bijvoorbeeld in een voorgaande en in deze therapie? Bijvoorbeeld: − gedragsexperimenten om eventuele angstigmakende gedachten te toetsen; − gedachten uitdagen; welke gedachten hebben je geholpen bij het verminderen van je angst? − niet gaan vermijden; − regelmatig sporten, 1-3 uur per week heeft als effect dat de kans op terugval vermindert (Ten Have, Graaf & Monshouwer, 2010); − risicofactoren aanpakken: wat maakt dat je juist nu last hebt van angst, kan je iets veranderen aan deze risicofactor? − afleiding zoeken; − met iemand praten die je vertrouwt; − meer ontspannen (meer sporten, leuke dingen, of rustiger aan doen); − opnieuw hulp zoeken (wanneer kun je dat het beste doen); − (herstarten) medicatie overwegen; − gebruiken van flashcards.

9.3.4

Thema’s

Bij terugvalpreventie met cognitieve therapie wordt bij depressie en angst gewerkt aan de attitudes (of de reactiviteit van attitudes) of gevaarsopvattingen middels specifieke uitdaagtechnieken. Deze technieken worden hierna uitgewerkt. Daarnaast is er veel aandacht voor de ontwikkeling van een persoonlijk preventieplan. Dit wordt gebruikt om patiënten signalen van terugval te leren onderscheiden van een beperkte en tijdelijke toename van angst of depressieve gevoelens. De patiënt leert het laatste te benoemen als adequate aanpassing aan lastige omstandigheden in het leven. Daarnaast bevat het plan risicovolle omstandigheden waarin terugval zou kunnen plaatsvinden en concrete acties die de patiënt kan ondernemen om verdere terugval te voorkomen. De specifieke uitwerkingen voor depressie en angst worden hierna beschreven. Depressie: uitdagen aan de hand van identificatie droomattitude De methode die de voorkeur heeft bij deze herstelde mensen is het uitdagen middels de continuümtechniek. Deze methode is vergelijkbaar met de beschrijving in paragraaf 3.4.2, echter in de preventieve cognitieve therapie richt deze uitdaagmethode zich na de identificatie van de disfunctionele attitude op de identificatie van een droomattitude. Dit is te bewerkstelligen door in de sessie de fantasie te prikkelen over wat de patiënt graag zou wensen of dromen te hebben als attitude of schema. Een voorbeeld.

243

244

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Het disfunctionele schema ‘Ik ben waardeloos’ wordt een droomschema als ‘Ik ben geweldig’.

Het gaat om een schema dat beslist niet haalbaar hoeft te zijn, maar dat in de fantasie van de deelnemer heerlijk zou zijn. De therapeut heeft in eerste instantie een actieve rol, stimuleert grootse fantasieën, moedigt groepsleden aan om er nog een schepje bovenop te doen, komt met voorbeeldfantasieën om de deelnemers op weg te helpen enzovoort. Vervolgens wordt de patiënt aangespoord alle sensaties (inclusief lichamelijke sensaties) bij die fantasie toe te laten. Het voordeel van deze methode is dat de patiënt zich niet zozeer hoeft te richten op negatieve gedachten en beperkende attitudes/schema’s en de daarbij horende negatieve gevoelens. Daarnaast lijkt met deze methode een nieuw gevoel te worden aan geboord. Het is van belang om het oproepen van de fantasie voort te zetten totdat het positieve gevoel gekoppeld aan het droomschema duidelijk zichtbaar is. Boor daarbij zoveel mogelijk alle sensorische informatie aan, met vragen als: − Wat zie je? − Hoe voelt het? − Waar voel je het? − Hoe kijk je dan? − Hoe zit je dan? − Hoe voelt dat? Eventuele groepsleden kunnen actief bijdragen aan het fantaseren over een droomattitude. De volgende stap is om de droomattitude te onderzoeken (overeenkomstig het onderzoeken met gebruikmaking van de continuümtechniek via de disfunctionele attitude zoals beschreven in par. 3.4.2). Tijdens het onderzoeken van de attitude via de droomattitude vult de therapeut een Visueel Analoge Schaal (VAS) in voor de extremen per kernwoord van de droomattitude en plaatst de deelnemer op de lijn. Gebruik daarbij ook het tijdsperspectief: − Waar zit de patiënt nu en in het verleden? − Waar zou de patiënt graag willen zitten op de lijn? − Waar zit de patiënt bij positieve/negatieve ankerpunten in het verleden? Zie voor een voorbeeld figuur 9.4. Figuur 9.4 Positieve en negatieve ankerpunten.

Ik ben geweldig (100 = geweldig) 0____X____X________________________________X________X__________________X100 depressie depressie 1

2

NU

huwelijk

wens

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

Vervolgens worden de kenmerken van de droomattitude op een rijtje gezet. Een voorbeeld.

‘Ik ben geweldig’: − voor anderen klaar staan; − lief voor anderen zijn; − alle kasten opgeruimd hebben; − alle was weggewerkt hebben; − nooit te laat komen op het werk; − alles in één keer goed doen.

In de sessie wordt een begin gemaakt met het bedenken van een aantal kenmerken, zoals de voorbeelden die hiervoor zijn aangegeven. Als huiswerk krijgen de deelnemers mee om de overige kenmerken van de droomattitude op te schrijven.

Stappenplan bij het onderzoeken van attitudes via de droomattitude: 1 Beschrijf de beperkende attitude. 2 Ga de voor- en nadelen van het hebben van deze attitude na, indien meer voordelen, dan attitude behouden. 3 Trek een lijn voor de extremen per kernwoord en plaats de patiënt op de lijn, nu en in het verleden. 4 Identificeer vanuit de beperkende attitude de droomattitude. 5 Trek een lijn voor de extremen en plaats de deelnemer op de lijn, nu en in het verleden, waar zou de patiënt graag willen zijn op de lijn? Waar zit de patiënt op positieve/negatieve ankerpunten in het verleden? 6 Definieer de kenmerken per kernwoord van de droomattitude. 7 Maak een lijn met twee uitersten per kenmerk en plaats de extreme van anderen en uzelf op de lijn. 8 Ga terug naar de droomattitude, waar plaatst de patiënt zich na dit onderzoek op de lijn? 9 Reken af: is deze attitude passend/helpend/kloppend? Zo nee: 10 Formuleer een meer helpende attitude. 11 Test in de praktijk en bevorder de nieuwe attitude, het gedragsexperiment of de flashcardmethode.

Angst: restvermijding en gevaarschema’s Het feit dat er nog sprake is van (rest)vermijding betekent dat er vaak nog irrationele cognities of gevaaropvattingen zijn, die door de vermijding niet gefalsifieerd kunnen worden. Dingen die nog vermeden kunnen worden na herstel van een angststoornis zijn bijvoorbeeld:

245

246

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Paniekstoornis

- Zonder telefoon winkelen. - Voluit sporten (vanwege de zeer snelle hartslag).

Sociale-angst-

- Expres iets doms zeggen in gezelschap.

stoornis

- Een afspraak zonder goede reden afzeggen.

Gegeneraliseerde

- Je partner gewoon weg laten gaan met de auto, zonder op te

angststoornis

bellen of hij goed is aangekomen. - De ramp waar je bang voor bent durven ‘uitdenken’, het ergste van het ergste bedenken en daarbij stilstaan.

PTSS

- Langs de plek waar het ongeluk is gebeurd rijden. - Aan gesprekken meedoen over overvallen.

obsessieve-com-

- Het huis verlaten zonder een blik op het gas te werpen.

pulsieve stoornis

- Na het gebruik van openbaar vervoer zonder handen wassen een koekje eten.

Laat een hiërarchie van de belangrijkste punten maken van wat er nog vermeden wordt. Help patiënten door ze op ideeën te brengen en inventariseer vervolgens de disfunctionele gedachten die hierbij horen. Bijvoorbeeld:

− ‘Ik durf al zo veel, als ik hier duizelig word zal ik misschien toch flauwvallen.’ − ‘Ik kan daar maar beter niet aan terugdenken, want je hebt kans dat ik dan toch alsnog doordraai.’ − ‘Ik denk dat ik in die situatie weer zo bang zal worden dat ik daarna weer helemaal terugval.’

Stel vervolgens gedragsexperimenten op (zie par. 2.3.8) waarbij de gedachten getoetst worden die de vermijding in stand houden. Moedig de patiënt aan om zo veel mogelijk vermijdingen op deze manier aan te pakken. Sommige mensen hebben al ruime ervaring met exposure of gedragsexperimenten uit een eerdere therapie, maar anderen nog niet, dus pas de uitleg aan de ervaring die een patiënt hiermee heeft aan. Gevaaropvattingen zijn in het dagelijks leven van de patiënt meestal geen bewuste opvattingen, vooral als de klachten in remissie zijn en de gevaaropvattingen niet geactiveerd worden. Een voorbeeld van een uitleg.

Omdat je geen angststoornis meer hebt en we ervan uitgaan dat je toch nog een bepaalde kwetsbaarheid voor angst hebt, willen we gaan onderzoeken welke gevaaropvattingen jij hebt en kijken of jouw gevaaropvattingen wel realistisch zijn. Als blijkt dat ze niet realistisch zijn gaan we meer realis-

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

tische opvattingen formuleren. Kijk de komende weken of je een gevaaropvatting uit het rijtje herkent. Of denk na over welke gevaaropvatting bij jou mogelijk een rol speelt. Enkele manieren om erachter te komen welke gevaaropvattingen bij jouw angststoornis een rol spelen zijn: − Gedachten/thema’s nagaan die bij jouw angststoornis een rol speelden. Ga na waar je toen bang voor was en of er een gemeenschappelijk thema was. − Huidige gedachten formuleren die je angstig maken met betrekking tot situaties die je spannend vindt. − De neerwaartse-pijltechniek: met behulp van de angstige gedachten/ thema’s sporen we de opvattingen op. Ik zal dan vragen stellen als: ‘stel dat dit zo is, wat betekent dat dan voor je’ en ‘wat zou er vervolgens gebeuren?’

Het is ook zinvol om patiënten een lijstje van mogelijke gevaaropvattingen bij angststoornissen te laten zien.

− − − − − − − − − − − − − − − − −

Ik ben kwetsbaar. Let op lichamelijke sensaties. Vermijd elk risico. Als ik iets in mijn lichaam voel, dan betekent dat dat ik iets ernstigs heb. De wereld is onveilig. Ik ben zwak. Als ik niet perfect ben, wijzen ze me af. Als je piekert, ben je tenminste goed voorbereid als er iets gebeurt. Van piekeren word je gek. Laat geen onzekerheid zien. Als ik nerveus overkom, wijst men mij af. Als iets fout gaat, heeft dat rampzalige gevolgen. Ik kan niet met tegenslag omgaan. Als ik duizelig word, verlies ik de controle. Ik ben een slappeling. Ik ben niet bij machte om iets te doen als ik bang word. Ik ben verantwoordelijk voor het welzijn van anderen.

(Zie voor meer suggesties tabel 3.1 van hoofdstuk 3.)

Van de therapeut wordt regelmatig een actieve rol verwacht in het opsporen van de gevaaropvattingen. Bij Arend, die een gegeneraliseerde angststoornis heeft gehad, ging dat als volgt:

247

248

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

Heb je al een idee wat jouw gevaaropvatting zou kunnen zijn?

P

Nee, geen idee, ik piekerde in die tijd over werkelijk alles, daar was geen touw aan vast te knopen, laat staan een thema in te ontdekken. Ik maakte me druk over of de aardappels niet zouden aanbranden, maar ook over of mijn dochter wel veilig thuis zou komen na school, het ging de hele dag door.

T

Maakte je je zorgen over de eventuele rampen die er zouden kunnen gebeuren? En dat je het niet aan zou kunnen als er iets ergs zou gebeuren?

P

Nee, ik geloof het niet. Het gekke is dat ik mijzelf ook in die tijd wel zag als iemand die wel koelbloedig zou zijn als er echt iets mis was.

T

Maakte je je zorgen over het piekeren? Dat je er gek van zou worden of zoiets?

P

Ja, ik geloof dat dat vooral het probleem was. Ik dacht regelmatig ‘dit moet niet veel erger worden, want dan draai ik door’.

T

Wat bedoel je precies met doordraaien?

P

Nou ja, inderdaad wel zoiets als gek worden, helemaal in de war, dat ze me gedwongen zouden moeten opnemen.

T

Oké, dus je was bang dat je door zou draaien of gek zou kunnen worden van het piekeren?

P

Ja, inderdaad.

T

Hoe denk je daar nu over?

P

Eerlijk gezegd denk ik nog steeds dat als het piekeren ooit weer zo hevig wordt, ik daar toch van zou kunnen doordraaien. Het is toen op tijd minder geworden, maar ik weet niet wat er gebeurd was als het nog een paar maanden door was gegaan. Gelukkig is het nu vrijwel over, maar die angst is er nog wel.

T

Goed, dan denk ik dat we een belangrijke gevaaropvatting te pakken hebben die ergens nog op de achtergrond aanwezig is en zich kalm houdt nu er geen klachten zijn. Zullen we eens kijken of we de opvatting in een zin kunnen vatten die voor jouw gevoel de lading dekt?

Zorg ervoor dat er ten minste één gevaaropvatting geformuleerd wordt die kan worden uitgedaagd. Er zijn uiteraard meerdere uitdaagtechnieken mogelijk (zie voor uitleg paragraaf 3.4). Hierna wordt ingegaan op de technieken ‘het zoeken van bewijsmateriaal’ en ‘de historische toets’. Deze technieken lenen zich ook goed voor uitvoering in groepen.

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

Bij het zoeken van bewijsmateriaal is het de bedoeling dat er bewijzen voor en tegen de gevaaropvatting gezocht worden. Bewijzen zijn: − ervaringen van de patiënt zelf; − ervaringen van anderen; − feiten die de patiënt bijvoorbeeld in boeken heeft gelezen (waarbij natuurlijk wel gekeken wordt of die feiten ook op echte gebeurtenissen zijn gebaseerd). Geen bewijzen zijn: − dingen die de patiënt denkt; − emotionele redeneringen, bijvoorbeeld: ‘ik voel angst, dus er zal wel gevaar zijn’. Een voorbeeld van Peter die hersteld is van een paniekstoornis.

Gevaaropvatting Peter: ‘Als ik lichamelijke sensaties heb, betekent dit dat ik iets ernstigs heb’.

Bewijzen voor

Bewijzen tegen

Bij mijn oom bleek

Ik heb regelmatig een duizelig gevoel gehad en ik bleek niets

kortademigheid een

ernstigs te hebben.

hartkwaal te zijn.

Artsen zeggen dat lichamelijke sensaties heel normaal zijn. Andere mensen die ik ken (familie) hebben ook vaak lichamelijke kwaaltjes zonder dat het iets ernstig is.

Bij de historische toets wordt het verleden van de patiënt systematisch langsgelopen. Hierbij wordt zo veel mogelijk bewijsmateriaal voor en tegen de gevaaropvatting verzameld. Let daarbij vooral op alle gebeurtenissen en periodes in het leven van de patiënt die niet met de angststoornis te maken hebben. Ga de kindertijd na per schoolperiode, thuis, bij vriendjes enzovoort. Een voorbeeld van de historische toets van Marjan die hersteld is van een sociale-angststoornis.

Gevaaropvatting Marjan: ‘Als ik nerveus overkom, wijst men mij af’. Als kind was ik altijd al gespannen als ik in de klas een spreekbeurt moest houden. Mensen konden dat aan mij zien doordat ik dan wat stotterde. Toch heeft niemand daar vervelend op gereageerd. Ik had voldoende

249

250

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

vriendjes en de juf was altijd aardig tegen mij. Een keer toen ik heel gespannen was bij turnen zei een meisje dat ze wel kon zien dat ik zenuwachtig was omdat ze me zag trillen. Ze leek me uit te lachen, maar deed eigenlijk daarna nooit vervelend of zo. Ik heb veel situaties vermeden uit angst dat mensen mijn zenuwen zouden zien. Toch heb ik veel op anderen gelet en ik merk dat mensen altijd normaal reageren als iemand zenuwachtig is. Je kunt het soms wel zien, maar als iemand inhoudelijk gewoon goed functioneert is er geen probleem. Eigenlijk ben ik nooit afgewezen vanwege zenuwen. Op mijn werk waar ik al tien jaar ben, kennen ze mij als zenuwachtig wanneer ik iets moet zeggen in een vergadering. Daar heeft niemand mij afgewezen.

Als er (meer) bewijzen of zwaarwegende bewijzen tegen de gevaaropvatting gevonden zijn, dan worden reëlere opvattingen geformuleerd.

Gevaaropvatting Peter: ‘Als ik lichamelijke sensaties heb, betekent dat dat ik iets ernstigs heb’. Reële opvatting Peter: ‘Lichamelijke sensaties zijn vaak onschuldig en een enkele keer iets ernstigs’. Gevaaropvatting Marjan: ‘Als ik nerveus overkom wijst men mij af’. Reële opvatting Marjan: ‘Ik word niet afgewezen als ik nerveus overkom. Soms zien mensen het, maar ze veroordelen mij niet’.

De reële opvattingen worden op een flashcard gezet en er wordt afgesproken om de flashcard te gaan gebruiken.

9.4

Valkuilen

9.4.1

Valkuilen bij depressie

De meeste mensen die recidiverende depressies hebben ondergaan willen graag handvatten krijgen om een depressieve terugval te voorkomen. Uiteraard is het allereerst van groot belang dat de behandelaar psycho-educatie geeft over het risico op terugval bij depressie ter motivering van de patiënt. Zelfs wanneer het om een patiënt gaat die hersteld is van een eerste depressieve episode, wordt de kans op terugval op 50% geschat (Mueller e.a., 1999). Behalve het oplopende risico op terugval met een toename van het aantal voorgaande episodes is, evenals bij angststoornissen, het hebben van restklachten een risicoverhogende factor voor terugval (Fava e.a., 2007). Hierbij gaat het niet alleen om de resterende depressieve klachten, ook aanwezige angstklachten zijn hierbij van belang omdat deze het risico op terugval voor een depressie verhogen (Fava e.a., 2007).

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

Een deel van de mensen dat hersteld is van een depressie geeft aan helemaal geen negatieve gevoelens meer te ervaren. Opvallend daarbij is dat mensen vaak ook aangeven geen negatieve gedachten meer te hebben. Het is van groot belang hier uitgebreid aandacht aan te besteden. Mogelijk is er sprake van vermijding en is de patiënt angstig geworden voor elk negatief affect en voor negatieve gedachten. Zodoende kan de patiënt onvoldoende gebruik maken van het affect als signaal voor mogelijke problemen. Het kan zinvol zijn als andere groepsleden of de therapeut zelf voorbeelden geven van kleine stemmingsverslechteringen (spanning, lichte irritatie) of van negatieve gedachten. Daarnaast is het zinvol psycho-educatie te geven over het feit dat veel mensen na een ernstige depressie een zekere angst ontwikkelen voor negatief affect, omdat zij daarvoor de controle over het gevoelsleven volledig kwijt waren. Bij de uitdaagmethode waarbij de patiënt gestimuleerd wordt te fantaseren over wat deze zou wensen als attitude (droomattitude), komt het soms voor dat het positieve gevoel angst oproept. Vaak is de patiënt dan wel in staat een droomattitude te vinden, maar zodra de bijbehorende gevoelens worden opgeroepen stapt deze uit de oefening. Het is van groot belang dit te onderzoeken met de patiënt. Vervolgens kan de patiënt stapsgewijs blootgesteld worden aan het positieve affect (door gradueel de fantasie uit te breiden). Let daarbij op het benoemen van alle aspecten van de ervaring: − Hoe ziet het eruit? − Hoe voelt het? − Waar voel je het? − Hoe sta/zit of loop je er dan bij? Het doel van de preventieve cognitieve therapie is om de kans op terugval te verkleinen. Het effect is niet onmiddellijk waarneembaar, dit in tegenstelling tot de acute behandeling van depressie. Er is immers bij deze herstelde mensen meestal geen sprake van klachtenreductie. Het effect van de therapie is pas op lange termijn waarneembaar. Dit kan soms lastig zijn voor patiënten gezien het feit dat ze gedurende de therapie geen concrete aanwijzingen krijgen dat het werkt. Van belang is om te benadrukken dat dit pas op lange termijn duidelijk wordt. 9.4.2

Valkuilen bij angst

Evenals bij herstel na een depressie, zijn herstelde mensen na een angststoornis niet allemaal gemotiveerd om deze behandeling te volgen omdat er eenvoudigweg geen lijdensdruk is. Wie onlangs hersteld is en weer normaal kan functioneren, is begrijpelijkerwijs niet altijd gemotiveerd om er nog acht sessies aan vast te plakken. Als behandelaar is het vooral belangrijk dat je iemand wijst op het risico van terugval en dat deze behandeling dat risico mogelijk verkleint. Vanwege het feit dat er (voorlopig nog) nauwelijks wetenschappelijke resultaten voorhanden zijn met betrekking tot deze cognitieve interventie, kan er weinig geconcludeerd worden over de resultaten, behalve dat het effect zich bewezen heeft bij depressie, de obsessieve-compulsieve stoornis en de paniekstoornis (Vittengl e.a., 2007;

251

252

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Hiss, Foa & Kozak, 1994; Wright, Clum, Roodman & Febbraro, 2000). Veel mensen met angststoornissen hebben al meerdere episodes achter de rug en beseffen maar al te goed dat het huidige herstel geen garantie is voor de toekomst. Ook mensen die antidepressiva gaan afbouwen blijken vaak gemotiveerd te zijn om de afbouw met deze interventie gepaard te laten gaan vanwege de angst voor terugval bij afbouw. Soms treden klachten die verdwenen waren ineens weer op, doordat de patiënt in de behandeling weer bezig is met het vroegere probleem. Juist deze eventuele angst, vermijding en disfunctionele cognities zijn goed om te bewerken met gedragsexperimenten, het opsporen en bewerken van de gevaaropvattingen en voor de inhoud van het terugvalpreventieplan.

9.5

Therapie-effectstudies

9.5.1

Preventie van terugval bij depressie

Een recente meta-analyse wees uit dat cognitieve therapie of CGT toegepast tijdens de acute depressieve fase een profylactisch effect heeft op de lange termijn. Binnen deze meta-analyse wezen zes studies uit dat patiënten die behandeld werden met acute cognitieve therapie in combinatie met antidepressiva 61% meer kans hadden om niet terug te vallen vergeleken met patiënten die enkel behandeld werden met antidepressiva. De toepassing van acute cognitieve therapie naast antidepressiva reduceerde de kans op terugval met 23% (Vittengl e.a., 2007). Twee trials lieten bovendien zien dat het preventieve effect van een cognitieve therapie toegepast tijdens de acute fase vergelijkbaar is met het voortzetten van antidepressiva (Evans e.a., 1992; Hollon e.a., 2005). Hollon en collega’s (2005) toonden in een gerandomiseerde studie (N = 104) aan dat patiënten met een matige tot ernstige depressie die in de acute fase met cognitieve therapie behandeld werden (en stopten na herstel) beduidend minder terugvielen dan patiënten die met antidepressiva behandeld werden en stopten na herstel, respectievelijk 30,8% versus 76,2%. Het terugvalpercentage van de patiënten die doorgingen met antidepressiva (47,2%) was hoger, maar niet significant verschillend van de patiënten die stopten met de acute cognitieve therapie. Een latere studie bevestigde deze preventieve werking van CGT opnieuw. In deze studie werden in totaal 106 patiënten twee jaar gevolgd nadat ze hersteld waren door de behandelingen in het kader van een gerandomiseerde studie (Dobson e.a., 2008). Patiënten die behandeld waren met antidepressiva die na herstel een placebo ontvingen, vielen het meeste terug (59%) gedurende een follow-up van een jaar ten opzichte van patiënten die daarvoor behandeld werden met gedragsmatige activatie (50%), cognitieve therapie (39%) of voortzetting van antidepressiva van een jaar (53%). Beide psychologische interventies waren significant beter dan placebo als onderhoudstherapie. Het terugvalpercentage voor continuatie met antidepressiva verschilde niet significant van continuatie met een placebo. Gedragsmatige activatie en cognitieve therapie waren beiden (ieder op zich) even effectief in de preventie van terugval binnen twee jaar

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

als voortzetting van antidepressiva (resp. terugval bij voorgaande gedragsmatige activatie 26%, bij cognitieve therapie 24% en bij continuatie met antidepressiva 52%). Cognitieve therapie en gedragsmatige activatie reduceerden het risico op terugval met 63% ten opzichte van medicatieafbouw. Samengevat blijkt cognitieve therapie net zo effectief als een behandeling waarin antidepressiva worden gecontinueerd ter preventie van terugval (Hollon e.a. 2005). Gedragsmatige activatie lijkt tevens een profylactisch effect te hebben, al moeten deze bevinding gerepliceerd worden. Vroegere studies, waarbij een acute behandeling met CGT gevolgd werd door continuatie van CGT (Blackburn & Moore, 1997; Jarrett e.a., 1998; Jarrett e.a., 2001), wezen al op de additionele terugvalwerende werking van CGT. Een belangrijk nadeel van continuatie van cognitieve therapie is dat het grootste deel van de mensen die behandeld worden voor een depressie geen cognitieve therapie krijgen, bovendien is de beschikbaarheid van cognitieve therapie te beperkt om hierin te kunnen voorzien (Evans e.a., 1992; Jarrett e.a., 1998). Het onderzoek heeft zich tot nog toe hoofdzakelijk beperkt tot CGT. Een recente studie wees uit dat ook onderhouds-interpersoonlijke therapie (IPT) na herstel (met frequentie van een keer per maand) in het bijzonder effectief is bij vrouwen die opknapten op alleen IPT. Vrouwen die opgeknapt waren op de combinatie van IPT met antidepressiva profiteerden niet van onderhouds-IPT (Frank e.a., 2007). Een recente meta-analyse (N = 1880) toont aan dat de toepassing van een sequentiële kortdurende CGT (inclusief enkele studies naar Mindfulness Based Cognitieve Therapie (MBCT)) na herstel, al dan niet na een andersoortige behandeling, inclusief antidepressiva, bij patiënten met recidiverende depressies beschermend werkt tegen opeenvolgende terugval (Vittengl e.a., 2007; Coelho e.a., 2007; Ma & Teasdale, 2004; Kuyken e.a., 2008; Bockting e.a., 2005, 2009). Dit beschermende effect van preventieve cognitieve therapie na herstel op diverse behandelingen bleef bestaan over een periode van 5,5 jaar zoals bleek uit een recente studie (Bockting e.a., 2009). Hoewel verschillende vormen van cognitieve therapie in de metaanalyse betrokken werden, met ieder een eigen accent, bevatten ze allen cognitieve therapie als gemeenschappelijke factor (Bockting, Spinhoven & Huibers, 2010). Fava, Grandi, Zielezny, Rafanelli en Canestrari (1996) en Fava, Rafanelli, Grandi, Conti en Belluardo (1998) voegen bovendien lifestyle-elementen toe (denk aan concrete adviezen over verdeling werk en privé). Teasdale en anderen (2000), Ma en Teasdale (2004) en Kuyken en anderen (2008) pasten cognitieve interventies toe in combinatie met mindfulness-meditatie. Er zijn aanwijzingen dat een psychologische interventie een alternatief zou kunnen zijn voor het doorslikken van antidepressiva. Kuyken randomiseerde 123 patiënten (Kuyken e.a., 2008) over MBCT terwijl antidepressiva werd afgebouwd versus het voortzetten van antidepressiva bij patiënten die hersteld zijn van drie of meer voorgaande episodes. De terugvalpercentages over vijftien maanden waren niet hoger in de psychologische interventiegroep ten opzichte van de antidepressivagroep (47% bij MBCT, 60% bij de antidepressivagroep). Op dit moment is een Nederlandse studie gaande waarin onderzocht wordt of preventieve cognitieve therapie

253

254

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

een alternatief is voor het doorslikken van antidepressiva versus de combinatie van beide en wat voor wie de beste behandelmethode is om terugval te voorkomen (Bockting e.a., under review). In een Australische studie berekenden Vos en anderen (2004) de invloed op de reductie van de ziektebelasting van een onderhoudsbehandeling gericht op de preventie van de terugval. Terwijl de acute behandeling van depressie leidt tot 9-28% vermindering in ziektebelasting, leidt onderhoudsbehandeling met CGT tot het voorkomen van een ziektebelasting van 52% en bij een onderhoudsbehandeling met antidepressiva 50%. Terugvalpreventieprogramma’s lijken dus verschil uit te maken. 9.5.2

Preventie van terugval bij angst

Er is tot op heden weinig onderzoek gedaan naar het effect van CGT-interventies die specifiek gericht zijn op het voorkomen van terugval bij angststoornissen. Er zijn aanwijzingen dat de terugvalpercentages lager zijn bij mensen die CGT hebben gevolgd in de acute fase van de stoornis, maar niet voor alle angststoornissen zijn langetermijngegevens bekend en methodologische problemen maken het moeilijk om dit effect aan te tonen. En ondanks het beschermende effect van CGT vallen nog steeds mensen terug. In een groot langetermijnonderzoek waarin patiënten twee tot veertien jaar na hun CGT-behandeling (voor gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en PTSS) werden gevolgd had 50% bij follow-up een angststoornis. Dit gold zowel voor de mensen die succesvol als die onsuccesvol waren behandeld met CGT (Durham e.a., 2005). Tot op heden zijn er nauwelijks psychologische behandelmethoden ontwikkeld die gericht zijn op het voorkomen van terugval bij angststoornissen. Er is enige evidentie gevonden voor het toepassen van onderhoudsbehandelingen in de vorm van boostersessies of in de vorm van een minimale variant bij angststoornissen. Öst (1989) stelde een onderhoudsbehandeling samen voor de paniekstoornis, agorafobie en de bloedfobie die bestond uit een sessie voor uitleg en vervolgens huiswerkopdrachten en telefonische contacten (totaal gemiddeld 1,5-2 uur) tot een halfjaar na de behandeling en vergeleek deze met vorige vergelijkbare studies waarin geen vervolgonderhoudsbehandeling werd geboden. Hij rapporteerde 7% terugval bij de onderhoudsbehandeling versus 14% indien dit niet geboden werd. Echter, omdat het verschillende onderzoeken betrof die werden vergeleken (geen gerandomiseerde) studie moet er voorzichtig omgegaan worden met de interpretatie van deze resultaten. McKay (1997) onderzocht in een hele kleine studie (N = 6) het effect van terugvalpreventie voor mensen met een obsessieve-compulsieve stoornis na een behandeling met CGT, met tevens de mogelijkheid om gedurende twee jaar bij verergering van de klachten extra behandelsessies te krijgen. De patiënten bleken in staat het behaalde resultaat gedurende twee jaar te behouden. Craske (2006) keek naar het effect van boostersessies bij paniekpatiënten (N = 91) die CGT kregen voor een paniekstoornis. De boostersessies bestonden uit zes telefoontjes van vijftien tot dertig minuten in het jaar na de behandeling met CGT, waarin herhaling van CGT werd gegeven of advies ten aanzien van goed medicijn-

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

gebruik. Het aantal boostersessies voorspelde lagere anxiety sensitivity, minder fobische vermijding en lagere depressiescores na een jaar. Er zijn twee studies die het directe effect op terugval hebben onderzocht van een terugvalpreventie-interventie na een reguliere CGT-behandeling. Hiss, Foa en Kozak (1994) voerden een kleine gerandomiseerde studie uit waarin zij achttien patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis behandelden met CGT, waarna de helft een terugvalpreventieprogramma kreeg en de andere helft een placebotherapie. De terugvalpreventie bestond uit exposure, cognitieve herstructurering en het aanbrengen van veranderingen in leefstijl. Na zes maanden vertoonde de terugvalpreventiegroep significant minder terugval. Wright en collega’s (2000) deden ook een gerandomiseerde studie naar terugvalpreventie, maar dan met paniekpatiënten. Deze patiënten hadden eerder bibliotherapie gevolgd en ongeacht het resultaat hiervan werden zij random toegewezen aan een terugvalpreventieconditie of een wachtlijstconditie. Ook de terugvalpreventie werd gegeven in de vorm van bibliotherapie, maar met korte begeleidende telefoongesprekken gedurende zes maanden en bevatte onder andere cognitieve herstructurering, exposure en stressmanagement. De terugvalpreventie resulteerde in minder paniekaanvallen en paniekgerelateerde cognities, minder anticipatieangst, vermijding en depressie dan bij de controlegroep. Verder is er nog een gerandomiseerde studie waarin onderzocht is of het geven van CGT aan mensen die hersteld zijn van een angststoornis en die benzodiazepines gaan afbouwen, de kans op terugval verkleint ten opzichte van afbouwen zonder CGT (Spiegel & Bruce, 1994). Na zes maanden was van de CGT-afbouwgroep niemand teruggevallen, maar van de ‘alleenafbouwgroep’ viel 50% terug. Bruce, Spiegel en Hegel (1999) deden een follow-up onderzoek naar deze groep en vonden dat na twee tot vijf jaar 75% van de CGT-groep nog steeds klachtenvrij was. Van de ‘alleen-afbouwgroep’ was dit 30%. Op dit moment wordt een gerandomiseerde studie gedaan naar het effect van een cognitief gedragstherapeutische terugvalpreventie-interventie bij mensen die antidepressiva afbouwen nadat ze hersteld zijn van een angststoornis. De interventie wordt vergeleken met ‘afbouw-as-usual’ en wordt onderzocht voor de paniekstoornis met of zonder agorafobie, sociale-angststoornis en de gegeneraliseerde angststoornis.

Literatuur Alonso, J., Angermeyer, M.C., Bernert, S., Bruffaerts, R., Brugha, T.S., Bryson, H. e.a. (2004). Disability and quality of life impact of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl., 420, 38-46. Beck, A.T. (1987). Cognitive models of depression. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 1, 5-37. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.

255

256

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Blackburn, I.M. & Moore, R.G. (1997). Controlled acute and follow-up trial of cognitive therapy and pharmacotherapy in outpatients with recurrent depression. British Journal of Psychiatry, 171, 328-334. Bockting, C.L.H. (2009a). Preventieve cognitieve training bij terugkerende depressie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bockting, C.L.H. (2009b). Niet meer depressief. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bockting, C.L.H., Doesschate, M.C. ten, Spijker, J., Spinhoven, Ph., Koeter, M.J.W., Schene, A.H. & the DELTA study group (2008). Continuation and maintenance use of antidepressants in recurrent depression. Psychotherapy and Psychosomatics, 77, 17-26. Bockting, C.L.H., Schene, A.H., Spinhoven, Ph., Koeter, M.W.J., Wouters, L.F., Huyser, J. e.a. (2005). Preventing relapse/recurrence in recurrent depression using cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 647-657. Bockting, C.L.H., Spinhoven, Ph. & Huibers, M.J.H. (2010). Relapse prevention in recurrent depression using CBT. In S. Richards & M. Perry (Eds.), Relapse prevention for depression. Washington D.C.: American Psychological Association. Bockting, C.L.H., Spinhoven, Ph., Koeter, M.W.J., Wouters, L.F. & Schene, A.H. (2006). Prediction of recurrence in recurrent depression and the influence of consecutive episodes on vulnerability: a 2-year prospective study. Journal of Clinical Psychiatry, 67, 747-755. Bockting, C.L.H., Spinhoven, Ph., Wouters, L.K., Koeter, M.W.J & Schene, A.H. (2009). Long term effects of preventive cognitive therapy in recurrent depression using 5.5 years follow-up. Journal of Clinical Psychiatry, 70, 1621-1628. Bockting, C.L.H., Elgersma, H.J., Rijsbergen, G.D. van, Jonge, P. de, Ormel, J., Buskens, E. e.a. Disrupting the rhythm of depression: design and protocol of a randomized controlled trial on preventing relapse using brief cognitive therapy with or without antidepressants. BMC Psychiatry, 12, 11, 8. Boe, H.J. & Holen, A. (2010). Reactivation of posttraumatic stress in male disaster survivors: the role of residual symptoms. Journal of Anxiety Disorders, 24, 397-402. Brittlebank, A.D., Scott, J., Williams, J.M.G. & Ferrier, I.N. (1993). Autobiographical memory in depression: State or trait marker? British Journal of Psychiatry, 162, 118-121. Bruce, T.J., Spiegel, D.A. & Hegel, M.T. (1999). Cognitive behavioral therapy helps prevent relapse and recurrence of panic disorder following alprazolam discontinuation: A long-term follow-up of the Peoria and Dartmouth studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 151-156. Bruce, S.E., Yonkers, K.A., Otto, M.W., Eisen, J.L., Weisberg, R.B., Pagano, M. e.a. (2005). Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia and panic disorder: a 12-year prospective study. American Journal of Psychiatry, 162, 1179-1187. Coelho, H.F., Canter, P.H., Ernst, E. e.a. (2007). Mindfulness-based cognitive therapy: evaluating current evidence and informing future research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 1000-1005. Craske, M.G., Roy-Byrne, P., Stein, M.B., Sullivan, G., Hazlett-Stevens, H., Bystritsky, A., e.a. (2006). CBT intensity and outcome for panic disorder in a primary care setting. Behaviour Therapy, 37, 112-119.

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

Dobson, K.S., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Schmaling, K.B., Kohlenberg, R.J., Gallop, R.J. e.a. (2008). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 468-477. Doesschate, M.C. ten, Bockting, C.L.H., Koeter, M.W.J. & Schene, A.H. (2010). Prediction of recurrence in recurrent depression: a 5.5-year prospective study. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 984-991. Doesschate, M.C. ten, Bockting, C.L.H. & Schene, A.H. (2009). Adherence to continuation and maintenance antidepressant use in recurrent depression. Journal of Affective Disorders, 115, 167-170. Donovan, M.R., Glue, P., Kolluri, S. & Emis, B. (2010). Comparative efficacy of antidepressants in preventing relapse in anxiety disorders – a meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 123, 9-10. Douma, M. (1991). The measurement of trait depression. Construction of Dutch Dysfunctional Attitude Scale (A version) of Arlene Weissman. Meerssen: St. Lois Marie Jamin. Dow, M.G., Kenardy, J.A., Johnson, D.W., Newman, M.G., Taylor, C.B. & Thompson, A. (2007). Prognostic indices with brief and standard CBT for panic disorder: Predictors of outcome. Psychological Medicine, 37, 1493-502. Durham, R.C., Chambers, J.A., Power, K.G., Sharp, D.M., Macdonald, R.R., Mayor, K.A. e.a. (2005). Long-term outcome of cognitive behaviour therapy clinical trials in central Scotland. Health Technology Assessment, 9(42), 1-174. Eaton, W.W., Anthony, J.C., Gallo, J., Cai, G., Tien, A., Romanoski, A. e.a. (1997). Natural history of Diagnostic Interview Schedule/DSM-IV major depression. The Baltimore Epidemiologic Catchment Area follow-up. Archives of General Psychiatry, 54, 993-999. Evans, M.D., Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Piasecki, J.M., Grove, W.M., Garvey, M.J. e.a. (1992). Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Archives of General Psychiatry, 49, 802-808. Fava, G.A. (1999). Subclinical symptoms in mood disorders; Pathophysiological and therapeutic implications. Psychological Medicine, 29, 47-61. Fava, G.A., Bernardi, M., Tomba, E. & Rafanelli, C. (2007). Effects of gradual discontinuation of selective serotonin reuptake inhibitors in panic disorder with agoraphobia. International Journal of Neuropsychopharmacology, 10, 835-838. Fava, G.A., Grandi, S., Rafanelli, C., Ruini, C., Conti, S. & Belluardo, P. (2001). Long-term outcome of social phobia treated by exposure. Psychological Medicine, 31, 899-905. Fava, G.A, Grandi, S., Zielezny, M., Rafanelli, C. & Canestrari, R. (1996). Four-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. American Journal of Psychiatry, 153, 945-947. Fava, G.A. & Mangelli, L. (1999). Subclinical symptoms of panic disorder: New insights into pathofysiology and treatment. Psychotherapy and Psychosomatics, 68, 281-289. Fava, G.A., Rafanelli, C., Grandi, S., Conti, S. & Belluardo, P. (1998). Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy: Preliminary findings. Archives of General Psychiatry, 55, 816-820.

257

258

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Fava, G.A., Ruini, C., Rafanelli, C., Finos, L., Conti, S. & Grandi, S. (2004). Six-year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression. American Journal of Psychiatry, 161, 1872-1876. Frank, E., Kupfer, D.J., Buysse, D.J., Swartz, H.A., Pilkonis, P.A., Houck, P.R. e.a. (2007). Randomized trial of weekly, twice-monthly, and monthly interpersonal psychotherapy as maintenance treatment for women with recurrent depression. American Journal of Psychiatry, 164, 761-767. Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Jarret, J.B., Mallinger, A.G. e.a. (1990). Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 47, 1093-1099. Goddard, L., Dritschel, B. & Burton, A. (1996). Role of autobiographical memory in social problem solving and depression. Journal of Abnormal Psychology, 105, 609-616. Graaf, R. de, Have, M. ten & Dorsselaer, S, van. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut. Have, M. ten, Graaf, R. de & Monshouwer, K. (2010). Sporten en psychische gezondheid. Resultaten van de ‘Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study’ (NEMESIS). Utrecht: Trimbos-instituut. Hiss, H., Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1994). Relapse prevention program for treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 801-808. Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton, R.C., Amsterdam, J.D., Salomon, R.M., O’Reardon, J.P. e.a. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417-22. Jarrett, R.B., Basco, M.R., Risser, R.C., Ramanan, J., Marwill, M., Kraft, D. e.a. (1998). Is there a role for continuation phase cognitive therapy for depressed outpatients? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 1036-1040. Jarrett, R.B., Kraft, D., Doyle, J., Foster, B.M., Eaves, G.G. & Silver, P.C. (2001). Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase. Archives of General Psychiatry, 58, 381-388. Judd, L.L., Akiskal, H.S, Maser, J.D, Zeller, P.J, Endicott, J., Coryell, W. e.a. (1998). A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 55, 694-700. Kessing, L.V., Hansen, M.G., Andersen, P.K. & Angst, J. (2004). The predictive effect of episodes on the risk of recurrence in depressive and bipolar disorders; a life-long perspective. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 339-344. Kuyken, W., Byford, S., Taylor, R.S., Watkins, E., Holden, E., White, K. e.a. (2008). Mindfulness-Based Cognitive Therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 966-978. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009). Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (eerste update). Utrecht: Trimbos-instituut. Lau, M.A., Segal, Z.V. & Williams, J.M. (2004). Teasdale’s differential activation hypothesis: implications for mechanisms of depressive relapse and suicidal behaviour. Behavior Research and Therapy, 42, 1001-1017.

9 Cognitieve therapie ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen

Londen, T. van, Molenaar, R.P.G., Goekoop, J.G., Zwinderman, A.H. & Rooijmans, H.G.M. (1998). Three- to 5-year prospective follow-up of outcome in major depression. Psychological Medicine, 28, 731-735. Ma, S.H. & Teasdale, J.D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31-40. Mathers, C.D. & Loncar, D. (2006). Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine, 3, 442. McKay, D. (1997). A maintenance program for obsessive-compulsive disorder using exposure with response prevention: 2-year follow-up. Behavior Research and Therapy, 35 (4), 367-369. Mc Nally, R.J. (2002). Anxiety Sensitivity and panic disorder. Biological Psychiatry, 52, 938-946. Mendlowicz, M.V. & Stein, M.B. (2000). Quality of life in individuals with anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 157, 669-682. Mueller, T.I., Leon, A.C., Keller, M.B., Solomon, D.A., Endicott, J.C.W., Warshaw, M. e.a. (1999). Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. American Journal of Psychiatry, 156, 10001006. Murray, C.J.L. & Lopez, A.D. (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause 1999-2020: Comprehensive assessment of mortality and disability from disease: Global Burden of disease study. The Lancet, 349, 14981504. Öst, L.G. (1989). One-session treatment for specific phobias. Behaviour Research and Therapy, 27,1-7. Paykel, E.S., Scott, J., Teasdale, J.D., Johnson, A.L., Garland, A. Moore, R. e.a. (1999). Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy: A controlled trial. Archives of General Psychiatry, 56, 829-835. Peeters, F., Wessel, I., Merkelbach, H. & Boon-Vermeeren, M. (2002). Autobiographical memory specificity and the course of major depressive disorder. Comprehensive Psychiatry, 43, 344-350. Piccinelli, M. & Wilkinson, G. (1994). Outcome of depression in psychiatric settings. British Journal of Psychiatry, 164, 297-304. Pollack, M.H. & Smoller, J.W. (1995). The longitudinal course and outcome of panic disorder. The Psychiatric Clinics of North America, 18, 785-801. Pollock, L.R. & Williams, J.M.G. (2001). Effective problem solving in suicide attempters depends on specific autobiographical recall. Suicide and Life Threatening Behavior, 31, 386-396. Rice, D.P. & Miller, L.S. (1998). Health economics and cost implications of anxiety and other mental disorders in the United States. British Journal of Psychiatry, 173 (suppl 34), 4-9. Smit, F. (2009). Publieke geestelijke gezondheid: analyse en synthese. Oratie. Amsterdam: Vrije Universiteit. Spiegel, D.A. & Bruce, T.J. (1994). Does cognitive behavior therapy assist slowtaper alprazolam discontinuation in panic disorder? American Journal of Psychiatry, 151, 876-881. Teasdale, J.D., Segal, Z.V., Williams, J.M.G., Ridgeway, V.A., Soulsby, J.M. & Lau, M.A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mind-

259

260

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

fulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615-623. Viguera, A.C., Baldessarini, R.J. & Friedberg, J. (1998). Discontinuing antidepressant treatment -in major depression. Harvard Review of Psychiatry, 5, 293-306. Vittengl, J.R., Clark, L.A., Dunn, T.W. & Jarret, R.B.(2007). Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analyses of cognitivebehavioral therapy’s effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 475-488. Vos, T., Haby, M.M., Barendregt, J.J., Kruijshaar, M., Corry, J. & Andrews, G. (2004). The burden of major depression avoidable by longer-term treatment strategies. Archives of General Psychiatry, 61, 1097-1103. Weel-Baumgarten, E.M. van, Bosch, W.J. van den, Hekster, Y.A., Hoogen, H.J. van den & Zitman, F.G. (2000). Treatment of depression related to recurrence. A 10-year follow-up in general practice. Journal of Clinical Pharmacology Therapy, 25, 61-66. Weisberg, R.B., Machan, J.T., Dijck, I.R. & Keller, M.B. (2002). Do panic symptoms during periods of remission predict relapse of panic disorder? Journal of Nervous and Mental Disease, 190, 190-197. Williams, J.M.G. & Scott, J. (1988). Autobiographical memory in depression. Psychological Medicine, 18, 689-695. Wright, J., Clum, G.A., Roodman, A. & Febbraro, G.A. (2000). A bibliotherapy approach to relapse prevention in individuals with panic attacks. Journal of Anxiety Disorders, 14, 483-499.

10

Cognitieve therapie bij dwangstoornis

Patricia van Oppen en Henny A.D. Visser 10.1

Inleiding

Een dwangstoornis, ofwel een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS), wordt gekenmerkt door dwanggedachten (obsessies) of dwanghandelingen (compulsies) (APA, 2000). Dwanggedachten zijn vaak voorkomende zich opdringende gedachten (intrusies), beelden of opwellingen die ervaren worden als zich opdringend en ongewenst. Dwanghandelingen kunnen bestaan uit herhaaldelijke gedragingen (zoals controleren, schoonmaken, ordenen) of uit mentale activiteiten in de vorm van rituelen (zoals bidden, in gedachten woorden herhalen, precies nagaan waar men geweest is). Er bestaat een sterke relatie tussen de dwanggedachten en -handelingen. De obsessies zijn geassocieerd met een toename van angst, spanning of schuldgevoel waarna vervolgens de dwanghandeling plaatsvindt die bedoeld is om de angst of de spanning veroorzaakt door de obsessie te verminderen (Clark & Beck, 2010). Meer dan driekwart van de patiënten met dwangklachten heeft last van dwanggedachten gevolgd door herhaaldelijke gedragingen en mentale activiteiten. Een minderheid van de patiënten heeft last van dwanggedachten gevolgd door alleen mentale activiteiten. Het alleen voorkomen van dwanghandelingen komt zelden voor. De twee meest voorkomende dwanghandelingen zijn controleren en schoonmaken (wassen). Patiënten die veel schoonmaken zijn vaak bang anderen te besmetten of zelf besmet te worden. Dit leidt er dan toe dat handen, armen, kleren of huis veelvuldig en op een bepaalde wijze gewassen/schoongemaakt moeten worden. Mensen die last hebben van een controledwang zijn vaak bang dat als zij niet controleren er rampen zullen gebeuren. Dit heeft tot gevolg dat licht, kranen, stopcontacten, cheques en gaskranen eindeloos gecontroleerd worden. Hiernaast komen ook rituelen voor in de vorm van: tellen, aanraken, ordenen, herhalen en bidden. Veelvoorkomende dwanggedachten zijn: iemand letsel toebrengen (zoals iemand in diep water duwen, iemand met een mes verwonden), gewelddadige gedachten, godslasterlijke gedachten en twijfel (zoals je de hele dag door afvragen of je geen nare dingen gezegd hebt). De ‘lifetime’-prevalentie van OCS kan op basis van epidemiologisch onderzoek in een groot aantal landen worden geschat op 2,5% en de inci-

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_10, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

262

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

dentie (prevalentie het afgelopen jaar) op 1,5% (Emmelkamp & Van Oppen, 2010; Ruscio, Stein, Chiu & Kessler, 2010). In het in Nederland uitgevoerde NEMESIS-onderzoek (Bijl, Van Zessen, Ravelli, De Rijk & Langedoen, 1997) lag de incidentie en prevalentie lager dan in andere landen; de reden hiervoor is niet duidelijk. Er zijn geen aanwijzingen dat de incidentie afneemt bij ouderen. In een groot bevolkingsonderzoek bij mensen boven de 65 jaar bleek de 12-maands prevalentie 1,5% (Grenier, Préville, Boyer & O’Connor, 2009). Ook zijn er geen aanwijzingen dat de prevalentie en incidentie van OCS specifiek is voor de westerse cultuur (Himle e.a., 2008). De gemiddelde ontstaansleeftijd van de dwangstoornis ligt tussen de 20 en de 25 jaar; bij 10% van de patiënten ontstaan de klachten reeds voor het tiende levensjaar, (Emmelkamp & van Oppen, 2010; Ruscio e.a., 2010). Over het algemeen ontstaat de OCS bij mannen eerder dan bij vrouwen (respectievelijk op gemiddeld 20-jarige en 25-jarige leeftijd; Minichiello e.a., 1990; Ruscio e.a., 2010). In het onderzoek van Ruscio en collega’s bleek dat bij een kwart van de mannen de OCS begonnen was voor het tiende jaar. Het beloop van de dwangstoornis is in veel gevallen ongunstig als geen adequate behandeling plaatsvindt. Dwangstoornissen bij volwassenen die langer dan een jaar duren, herstellen zelden spontaan: onbehandeld verloopt OCS chronisch. Bij de meeste patiënten fluctueren de symptomen in ernst in de tijd. Vaak breiden de klachten zich uit. In een aantal gevallen leidt de dwangstoornis tot ernstige depressieve klachten (Marks, 1987; Ruscio e.a., 2010) en alcoholmisbruik (Karno e.a., 1988; Ruscio e.a., 2010).

10.2

Cognitief model van de dwangstoornis

De laatste decennia zijn er verschillende cognitieve modellen van de dwangstoornis beschreven. Carr (1974) was de eerste die de dwangstoornis in een cognitief model probeerde te conceptualiseren. In dit model wordt verondersteld dat dwangpatiënten angstig zijn omdat zij zowel een overschatting maken van de waarschijnlijkheid van de ongewenste gebeurtenissen als van de consequenties hiervan. Met andere woorden: mensen met dwangklachten schatten de kans op een ongunstige uitkomst bij het nemen van beslissingen hoog in. Diverse auteurs (onder meer Salkovskis, 1999; Rachman, 1998; Wells, 1997; Purdon & Clark, 1993; Fischer & Wells, 2005) hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van het cognitieve model van OCS dat op dit moment het meest gebruikt wordt. Dit model gaat uit van de bewezen aanname dat iedereen van tijd tot tijd beangstigende of vreemde gedachten heeft die zich opdringen, ook wel intrusies genoemd (Rachman & De Silva, 1978; Rassin & Muris, 2006; Julien O’Connor & Aardema, 2007). Patiënten met OCS interpreteren dergelijke intrusies op een pathologische (bijv. catastrofale) wijze, in tegenstelling tot mensen die geen dwangklachten hebben (Salkovskis, 1999; Tolin, Worhunsky & Maltby, 2006). Door een interpretatiestijl die onder meer gekenmerkt wordt door de overschatting van gevaar en eigen verantwoordelijkheid (Van Oppen & Arntz, 1994; Morillo, Belloch & Carcia Soranio, 2007; OCWCG, 2001) ervaart de patiënt angst of andere onlustgevoelens zoals schuld, schaamte of

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

walging. Experimenteel onderzoek toont aan dat mensen met een dwangstoornis meer dan anderen sensitief zijn voor verantwoordelijkheid (Arntz, Voncken & Goosen, 2007; Van den Hout 2010). Voorbeelden van bevreemdende of beangstigende gedachten zijn: ‘Als ik een ruk aan het stuur geef veroorzaak ik een dodelijk ongeluk’ of ‘Als ik vergeet het gas uit te zetten kan er een explosie komen’. Mensen die geen OCS hebben besteden weinig aandacht aan het optreden van dit soort gedachten, omdat ze deze als irrelevant of onzinnig ervaren. Patiënten met dwangklachten hechten veel waarde aan dit soort gedachten. Ze nemen bijvoorbeeld aan dat het voorkomen van een gedachte over aan het stuur trekken betekent dat men daadwerkelijk aan het stuur zal gaan trekken. Of bijvoorbeeld de patiënt die denkt aan het gasfornuis, bedenkt dat het hem aan te rekenen zal zijn als er doden vallen door een explosie, juist omdat hij daar aan gedacht heeft. In dat geval voelt de patiënt zich geroepen om iets te doen of om situaties uit de weg te gaan om een fatale uitkomst te voorkomen. Dwanghandelingen, het dwangmatig vermijden van situaties en andere neutraliserende activiteiten zoals trachten niet aan het obsessieve onderwerp te denken, zijn erop gericht om onlustgevoelens (meestal angst) te verminderen en gevreesde rampzalige uitkomsten af te wenden. Hoewel dwanghandelingen op de korte termijn meestal zorgen voor opluchting, staan zij het verdwijnen van dwangklachten in de weg. De patiënt dicht het uitblijven van de ramp namelijk vaak toe aan de dwanghandeling en hij raakt door het herhaaldelijk uitvoeren van de dwanghandeling meer gefocust op het obsessieve onderwerp (Wells, 1997). De patiënt die denkt dat het denken aan een ruk aan het stuur betekent dat er een behoorlijke kans is dat hij tot een dergelijke fatale actie zal overgaan, is geneigd om geen auto meer te rijden. Hierdoor kan hij niet ondervinden dat hij geen ruk aan het stuur geeft als hij wel auto zou rijden. De patiënt die zich verantwoordelijk voelt voor het voorkomen van gasexplosies gaat steeds vaker controleren of het gas wel uit is. Deze patiënt kan deze extra controles gaan beleven als de belangrijkste reden dat er nog geen explosie is opgetreden, in plaats van dat hij dit toedicht aan de veiligheid van het apparaat of in plaats van dat hij constateert dat het omdraaien van de knoppen na gebruik toereikend is. Een gevolg van het neutraliseren is dat de dwanggedachten hardnekkiger en frequenter gaan optreden, hetgeen angst oproept en de kans op het neutraliseren weer doet toenemen. Bovendien leiden de pogingen om niet aan de obsessieve onderwerpen te denken vaak tot een toename van obsessieve gedachten. (Salkovskis & Campbell, 1994). Uit experimenteel onderzoek blijkt verder dat herhaald controleren het vertrouwen in het geheugen over de gedane actie ondermijnt (Van den Hout & Kindt, 2003; Van den Hout, 2010). Dit kan verklaard worden door het feit dat het controlegedrag routine wordt en dat hierdoor de perceptuele details minder goed opgeslagen en ook teruggehaald kunnen worden uit het geheugen. Uit onderzoek blijkt dat herhaald controleren ervoor zorgt dat de geheugenonzekerheid (maar niet de geheugenaccuratesse) toeneemt (Van den Hout, 2010). Freeston, Rhéaume en Ladouceur (1996) onderscheiden vijf dimensies van onjuiste opvattingen die mogelijk aanwezig zijn bij dwangpatiënten.

263

264

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

De eerste groep opvattingen heeft betrekking op het overschatten van het belang van de dwanggedachten (obsessies). Een voorbeeld hiervan is: ‘Als ik slechte dingen denk, dan betekent dit dat ik een slecht mens ben.’ Een tweede dimensie van onjuiste opvattingen die onderscheiden kan worden bij dwangpatiënten is dat de waarschijnlijkheid van de ernst van de gevolgen van gebeurtenissen overschat wordt. Een voorbeeld hiervan is: ‘Als ik de deur niet op slot doe, dan wordt er ingebroken en wordt het huis leeggehaald.’ Een volgende dimensie heeft betrekking op het zich overdreven verantwoordelijk voelen voor allerlei gebeurtenissen. Zoals duidelijk blijkt uit het volgende voorbeeld: ‘Als er een stukje glas in mijn huis ligt, dan is het mijn schuld als iemand zich hieraan verwondt.’ Een vierde te onderscheiden dimensie is dat dwangpatiënten de behoefte hebben om een perfecte situatie te bereiken, zoals blijkt uit de volgende gedachte: ‘Als ik niet precies weet wat ik gelezen heb, dan zak ik voor mijn examen.’ En tot slot, de laatste dimensie heeft betrekking op de opvatting dat de door gedachten veroorzaakte angst niet hanteerbaar en/of gevaarlijk is. Zoals blijkt uit het volgende voorbeeld: ‘Als ik gespannen ben, dan slaap ik niet. En als ik niet slaap, dan heb ik mijzelf de volgende dag niet meer in de hand.’ Het zal regelmatig voorkomen dat verschillende van deze vijf dimensies niet onafhankelijk van elkaar bestaan. Bijvoorbeeld het overschatten van de waarschijnlijkheid en ernst van de gevolgen van gebeurtenissen kan samengaan met een overdreven verantwoordelijkheidsgevoel. Zoals bij Marianne.

Marianne heeft al jaren allerlei controlerituelen. Zij controleert vele uren het gas, water, licht en de elektrische apparaten uit angst dat het mis is en dat er allerlei rampen gebeuren. Zo is zij bang dat zij het licht aan laat als zij weggaat of naar bed gaat. Dit vindt zij zeer vervelend omdat ze ervan overtuigd is dat hierdoor kortsluiting zal plaatsvinden. Als dit gebeurt dan is volgens Marianne de kans zeer groot dat door deze kortsluiting er brand zal ontstaan en dat haar huis zal opgaan in vlammen met haar onderburen, bovenburen en naaste buren. Als je met haar nagaat wat dit zou betekenen als dit gebeurt dan vindt zij dit verschrikkelijk, omdat zij ervan overtuigd is dat zij hier alleen verantwoordelijk voor is en dat iedereen haar hiervan de schuld zal geven en dat niemand haar dit ooit zal vergeven.

Deze door Freeston en collega’s (1996) onderscheiden vijf dimensies zullen in dit hoofdstuk nader aan bod komen. Tevens zullen hierbij verschillende uitdaagtechnieken besproken worden. 10.2.1

Nieuw cognitief model

Een recent cognitief model, de ‘Inference Based Approach’ van de dwangstoornis (IBA) is door O’Connor beschreven. O’Connor (2005) stelt dat de patiënt een dwanghandeling verricht omdat hij beangstigende doch onjuiste conclusies trekt over de werkelijkheid van het moment.

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

Volgens dit model bedenkt de patiënt naar aanleiding van een prikkel hoe een ongewenste toestand (zoals het gas is nog aan, of dat hij iemand heeft aangereden) aan de hand kan zijn. Hij integreert de waarnemingen niet die erop wijzen dat er op dit moment niets aan de hand is. Bijvoorbeeld: ook al ziet, hoort en ruikt de patiënt dat het gas uit is, toch blijft hij erover twijfelen of het misschien toch aanstaat omdat hij bedenkt hoe dat zou kunnen (zoals ‘Soms doe je iets onbewust, dus misschien heb ik zonder het te merken de knop weer open gedraaid’ of ‘Als een gasknop vaak gebruikt is kan deze een beetje lam worden, de knop zit dan los op het mechaniek waarmee het gas opengezet wordt, dan kan het lijken dat het gas uitstaat terwijl in wezen het gas toch door de pit naar buiten stroomt’). Hij baseert zich niet op de realiteit die hij waarneemt, maar op zijn verbeelding, ofwel hetgeen hij mogelijk acht. Dit terwijl hij zich over andere zaken dan zijn obsessie wel op de realiteit baseert en in die gevallen helder kan onderscheiden welke dingen zich in de verbeelding afspelen en welke dingen in de realiteit. Dit nieuwe cognitieve model benadrukt vooral een afwijkend redeneerproces bij de dwangstoornis, eerder dan de interpretatiestijl of metacognitieve opvattingen die door het hiervoor beschreven cognitieve model onderstreept wordt. In de behandeling die op het IBA-model van OCS gebaseerd is, leren patiënten herkennen wanneer zij door hun verbeelding opgeslokt dreigen te raken. Zij ontdekken gedurende de behandeling dat een inductief redeneerproces (bedenken hoe iets kan/bedenken wat mogelijk is) ertoe leidt dat de toestand die zij vrezen echt aan de hand lijkt te zijn, terwijl er in werkelijkheid niets aan de hand is. Patiënten leren om een reflectiemoment in te lassen als ze in de ban van hun verbeelding dreigen te raken. Zij leren om dat moment te gebruiken om tot zich door te laten dringen wat hun zintuigen over de werkelijkheid van dat moment te vertellen hebben. Zoals bij Renske.

Renske heeft smetvrees. Behalve dat zij veelvuldig haar handen wast en vele dozen vochtige schoonmaakdoekjes gebruikt om deurklinken schoon te maken, moet zij altijd naakt (direct na het douchen) de was ophangen en afhalen. Zij is namelijk voortdurend bang dat er uitscheidingsproducten van mensen of dieren aan haar kleding zitten en dat zij de schone was hier ook weer mee ondersmeert als zij haar kleren aanhoudt bij het was ophangen en -vouwen. Deze angst speelt bijvoorbeeld op als zij de poort van haar achtertuin is doorgeweest na het boodschappen doen. Daarover weet zij nog dat toen er vorig jaar sneeuw lag en de buurtkinderen sneeuwballen gooiden, er één bal met een gele plek tegen haar poortdeur is aangegooid. Naar haar gevoel is de poortdeur sindsdien besmet met hondenpies. Zij kan zich voorstellen dat ze, als ze even niet goed oplet, die poortdeur ongemerkt aanraakt bij het naar binnen gaan en dat er dan resten hondenpies aan haar kleding komen. Zo zijn er buiten diverse plekken waarvan zij zich kan voorstellen dat deze besmet zijn met hondenpies, en binnenshuis zijn er allerlei voorwerpen waarover zij zich kan voorstellen dat deze besmet zijn

265

266

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

met menselijke uitscheidingsproducten. Bijvoorbeeld omdat zij weet dat veel mensen hun handen niet wassen nadat zij naar het toilet zijn geweest, of nadat zij hun neus gesnoten hebben. Omdat Renske haar schone was graag schoon wil houden van uitscheidingsproducten, raakt zij deze alleen aan nadat ze uitvoerig gedoucht heeft en voordat ze weer iets anders aanraakt. Renske heeft geen obsessie over giftige stoffen. Zij merkt op dat zij met een gerust hart tegen een boekenkast aanleunt die vorige week nog met houtwormverdelgingsmiddel is bewerkt. Ze realiseert zich dat ze pas zou gaan twijfelen of er door dat leunen verdelgingsmiddel aan haar kleding komt als ze een natte plek aan de kast (of op haar kleding) zou zien die sterk naar verdelgingsmiddel ruikt. Of als ze met haar kleding aan de kast zou blijven plakken. Als ze hierbij stilstaat valt haar op dat ze in dit geval gemakkelijk vaststelt dat alles in orde is. Dat er met andere woorden geen sprake is van verspreiding van gif zolang ze niets bijzonders ziet, ruikt of voelt. Ze realiseert zich ook dat het op een natuurlijke manier gebruiken van haar zintuigen toereikend is om te bepalen of alles in orde is. In de behandeling leert Renske even stil te staan bij momenten waarop zij geneigd is om dwanghandelingen uit te voeren om de verspreiding van uitscheidingsproducten te voorkomen. Tijdens deze reflectiemomenten merkt zij dat zij in haar verbeelding zit, maar dat zij ook kan kiezen of ze zich op deze verbeelding wil baseren. Zij leert in de IBA-therapie of er iets is in de werkelijkheid van dat moment, wat het rechtvaardigt om iets extra’s (een dwangritueel) te doen.

Deze nieuwe vorm van therapie (IBA) is nog onvoldoende onderzocht buiten Canada en derhalve worden in dit hoofdstuk verder alleen cognitieve interventies beschreven waarvan de effectiviteit reeds uitgebreider aangetoond is.

10.3

Behandeling

10.3.1

Rationale

Aan het begin van de behandeling wordt de rationale van het cognitieve model op het bord beschreven. Hierbij is het van belang om het theoretische model van gebeurtenis of intrusies (dwanggedachten) o automatische gedachten o gevoelens o gedragingen uitvoerig te bespreken. Bespreek expliciet hoe in het cognitieve model de dwanggedachten (obsessies) gezien worden, namelijk als zich opdringende gedachten (intrusies), die zeer vaak voorkomen bij ‘normalen’ maar bij hen zelden tot angst leiden. Benadruk dat het gaat om de interpretatie die aan de obsessie gegeven wordt die ervoor zorgt dat de patiënt angstig wordt. Om dit model te illustreren kan een voorbeeld aan de patiënt gegeven worden waaruit blijkt dat verschillende interpretaties van een bepaalde gebeurtenis mogelijk zijn (2.3.4, het

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

inbrekervoorbeeld). Dit kan vervolgens nog aangevuld worden door een voorbeeld te bespreken van de patiënt zelf.

Laten we nu eens kijken naar een voorbeeld in uw eigen leven. U vertelde mij dat als u geld moet overmaken via internetbankieren, dit veel problemen oplevert, u de betalingen via internet veelvuldig controleert en dat u het liefst uw man alle overmakingen laat uitvoeren. Vlak voordat u gaat controleren denkt u waarschijnlijk iets in de trant van: ik ga een verkeerd (heel hoog) bedrag invullen, dit wordt ook daadwerkelijk overgeschreven en dan heb ik enorme financiële problemen die nauwelijks nog op te lossen zijn. Hoe voelt u zich op dat moment? Stel nu dat u na het uitschrijven van de overboeking zou denken: ‘De kans dat ik een verkeerd bedrag ga invullen is te verwaarlozen, aangezien mij dit nog nooit is overkomen; mocht dit toch gebeuren dan kan ik deze fout wel weer rechtzetten.’ Als u dit zou denken hoe zou u zich dan voelen?

Laat deze rationale goed tot de patiënt doordringen. Vraag aan de patiënt voor de volgende keer thuis een uitgewerkt klachtenvoorbeeld te maken om dat in de volgende zitting samen door te nemen. Het is belangrijk dat de rationale van de therapie goed begrepen wordt. 10.3.2

Registratie

Na de uitleg van de rationale wordt het gedachtedagboek geïntroduceerd. Vul de bovenste drie vakken van het dagboek (symptomen, gevoel en automatische gedachten) in aan de hand van een klachtenvoorbeeld. (Een voorbeeld van een geheel ingevuld dagboek is te zien in figuur 10.1.) Vervolgens wordt een begin gemaakt met het uitdagen van de automatische gedachten. 10.3.3

Thema’s

Metacognities over de dwanggedachten (obsessies) Aangezien de meeste patiënten die lijden aan een dwangstoornis tevens last hebben van intrusies of beelden én deze gedachten overschat worden, is het van belang om informatie te geven over deze dwanggedachten. Er zal informatie gegeven moeten worden over: − de relatief hoge prevalentie van de dwangstoornis; − de zeer hoge prevalentie van deze zich opdringende gedachten (intrusies) bij ‘normalen’; − de negatieve gevolgen voor de betrokkene zelf van het proberen te neutraliseren (ongedaan maken van de negatieve gevolgen van de dwanggedachte) of het onderdrukken van deze intrusies.

267

268

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 10.1 Ingevuld dagboek dwangstoornis.

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

Het idee van veel dwangpatiënten over hun dwanggedachten is: ‘Ik denk eraan omdat het belangrijk is en het is belangrijk omdat ik eraan denk.’ Deze cirkelredenering kan besproken worden door informatie te geven over de intrusies (dwanggedachten). Uit onderzoek blijkt dat intrusies bij ‘normalen’ niet te onderscheiden zijn qua inhoud van de obsessies bij dwangpatiënten en door bijna 90% van een niet-klinische populatie gerapporteerd wordt (Edwards & Dickerson, 1987; Freeston, Ladouceur, Gagnon & Thibodeau, 1991; Rachman & De Silva, 1978; Salkovskis & Harrison, 1984). Verder blijkt uit onderzoek dat zowel het ‘neutraliseren’ als het proberen te onderdrukken van gedachten leidt tot het frequenter voorkomen van de gedachten (zoals: niet mogen denken aan een witte beer of roze olifant leidt ertoe dat je steeds aan het betreffende dier moet denken) en het ervaren van meer ongemak tijdens het hebben van deze gedachten (Lavy & Van den Hout, 1990; Merckelbach e.a., 1991; Trindel & Salkovskis, 1994; Salkovskis & Campbell, 1994; Wegner, 1989; Rassin, Muris, Schmidt & Merckelbach, 2000). Het is belangrijk dat de therapeut een aantal onderzoeken hierover gelezen heeft, en deze eventueel ter documentatie kan meegeven aan de patiënt. Een niet-klachtengerelateerd voorbeeld dat goed gebruikt kan worden als voorbeeld van dit mechanisme is wat er gebeurt als je misselijk bent. Als je misselijk bent en je denkt aan eten dan word je nog misselijker. Een boodschap die velen zullen herkennen tijdens misselijkheid is: ‘Niet praten over en niet denken aan eten.’ Vaak als mensen misselijk zijn denken ze met name veel aan eten! Dit moet als het ware een soort basale nieuwe kennis over de dwanggedachten zijn die alle patiënten binnen het cognitieve model moeten weten en wat een alternatieve verklaring kan geven voor het hebben van dwanggedachten. Zoals voor Anita:

Anita heeft als obsessies allerlei nare gewelddadige gedachten over andere mensen iets aan kunnen doen. Dit interpreteert zij als: ‘Het hebben van deze gewelddadige gedachten betekent dat ik diep van binnen ook een gevaarlijk, agressief en slecht mens ben.’ Na het lezen van een aantal artikelen en uitleg van de therapeut heeft ze hier een alternatieve verklaring voor namelijk: ‘De meeste mensen hebben nare negatieve gedachten en ik ben daar geen uitzondering op. De meeste mensen zijn geen gevaarlijke agressieve en slechte mensen. Dit zegt dan ook niets over mezelf. Het onderdrukken van deze gedachten zorgt er juist voor dat de gedachte steeds vaker terugkomt. Denk bijvoorbeeld aan het ‘witte beer’-experiment.’

Met dit model geef je als therapeut een andere uitleg aan de dwanggedachten. Het is belangrijk dat de patiënt dit begrijpt en er zal tijdens de behandeling herhaaldelijk naar verwezen worden (Freeston e.a., 1996). De patiënt kan ook op een andere manier informatie verzamelen over de dwanggedachten. Soms denken patiënten dat het hebben van zulke dwanggedachten net zo slecht is als de uitvoering ervan. Een soms effectieve methode om de patiënt op andere gedachten te brengen is het laten

269

270

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

inwinnen van informatie bij personen die voor de patiënt belangrijk zijn. Dit gebeurde door Henri.

Henri was van kinds af aan gereformeerd. Echter, sinds tien jaar had hij last van allerlei godslasterlijke gedachten, zoals: ‘God is slecht’ en ‘Gij zult wel stelen’. Hij vond het feit dat hij deze dwanggedachten had net zo erg als het echt uitspreken van de gedachten. Na informatie gegeven te hebben over dwanggedachten werd met hem besproken hoe hij het zou vinden om hierover eens van gedachten te wisselen met een dominee. Met name over het idee dat de gedachte hetzelfde is als het daadwerkelijk uitvoeren. De specifieke vragen die hij had over zijn dwanggedachten heeft hij opgeschreven zodat hij geen belangrijke vragen zou vergeten. Henri heeft vervolgens dit aan een relatief onbekende dominee voorgelegd. De dominee heeft hier lang over gesproken met Henri. Hij was van mening dat gedachten hebben helemaal niet hetzelfde is als het daadwerkelijk uitvoeren hiervan en vertelde zelf soms ook nare gedachten te hebben.

Naast het verzamelen van informatie over dwanggedachten kan de therapeut de patiënt ook vragen gedragsexperimenten (paragraaf 2.3.8) uit te voeren. Om bijvoorbeeld de overtuiging ‘Het is belangrijk omdat ik eraan denk’ uit te dagen kan de therapeut de patiënt vragen als gedragsexperiment de gedachte te onderdrukken (Wegner, 1989; Lavy & Van den Hout, 1990; Rassin e.a., 2000; Salkovskis & Campbell, 1994). Het gedragsexperiment zou kunnen zijn: tien minuten níet aan iets speciaals denken om na te gaan wat er vervolgens gebeurt (Freeston e.a., 1991).

De therapeut spreekt samen met Anita een onbelangrijke gedachte af: ‘Morgen eten we boerenkool’. Vervolgens krijgt Anita de opdracht om de komende tien minuten niet aan deze gedachte te denken. Gedurende enige tijd wordt met Anita afgesproken de gedachte ‘Morgen eten we boerenkool’ te registreren.

Het doel van deze oefening is de patiënt te laten zien dat gedachten vaker voorkomen als er een verbod op rust. Dit is in strijd met het idee ‘het is belangrijk omdat ik eraan denk’. Een ander gedragsexperiment is het laten inventariseren van alle gedachten gedurende een bepaalde tijdsperiode. Hiermee wordt het idee uitgedaagd: ‘Als ik eraan denk is het dus belangrijk’. Door een registratie van willekeurige gedachten komt de patiënt erachter dat veel gedachten vaak onbelangrijk zijn (Freeston e.a., 1991).

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

Verder is een veelvoorkomende opvatting: ‘Als ik nare gedachten heb over een situatie, dan is de kans erg groot dat deze situatie vervolgens ook ontstaat’.

Marianne heeft tijdens het volgen van een cursus allerlei dwanggedachten in de trant van: ‘Als ik denk dat oma dood zal gaan, dan is de kans groot dat dit ook daadwerkelijk zal gebeuren’ en ‘Als ik denk dat Pieter een andere vriendin heeft, dan gebeurt dit ook’.

Freeston e.a. (1996) hebben een aantal gedragsexperimenten bedacht die kunnen worden opgesteld om het idee uit te dagen dat het denken aan een bepaalde gebeurtenis de kans op deze gebeurtenis zal vergroten. De patiënt zou bijvoorbeeld een lot uit de Postcodeloterij kunnen kopen en vervolgens twee weken lang denken dat hij de hoofdprijs zal winnen. Of de patiënt zou een nieuw apparaat kunnen kopen (zoals een wekker) en vervolgens honderd keer per dag denken dat het apparaat binnen een week stuk zal zijn. Verder kan de patiënt een tijdlang denken dat de therapeut een been zal breken. Uiteindelijk wordt de voorspelling vergeleken met de daadwerkelijke afloop van het gedragsexperiment, en wordt er gekeken of een rationele gedachte geformuleerd kan worden (figuur 10.1). Een andere suggestie die Freeston e.a. (1996) doen is om te proberen met gedachten een goudvis te doden. Soms is het bedenken van mogelijke gedragsexperimenten al zo effectief dat dit direct leidt tot bijstelling van de automatische gedachte. Dan is het toch belangrijk om het bedachte gedragsexperiment uit te voeren, als extra bewijsmateriaal voor de alternatieve hypothese. Overschatting van rampen Voor de dwangstoornis is het van belang om twee aspecten van de schatting op rampen te onderzoeken: of de patiënt een overschatting maakt van de kans op gevaar, of dat deze een overschatting maakt van de consequenties van het gevaar. Voorbeelden van overschatting van de kans zijn: ‘Als ik mijn voordeur niet goed sluit, dan wordt mijn hele huis leeggehaald door een inbreker’ en ‘Als ik het aanrecht niet schoonmaak, dan zal iedereen ziek worden’. Voorbeelden van overschatting van de consequenties zijn: ‘Als de waakvlam van de gaskachel uitwaait, dan zal er brand ontstaan en zullen mijn buren levend verbranden’ en ‘Als ik een grote typefout maak, dan zal ik ontslagen worden en nooit meer een andere baan vinden’. Een mogelijke cognitieve techniek om deze overschatting van de kans op gevaar aan te pakken is het maken van een ‘kansschatting’ van de ramp (paragraaf 3.4.3). Vooraleer de patiënt hieraan begint is het belangrijk om de originele kansschatting van de ramp die men verwacht te maken. Vervolgens zal de patiënt samen met de therapeut een analyse maken van de verschillende gebeurtenissen die zouden moeten gebeuren voordat de ramp zich kan voltrekken. Al deze verschillende gebeurtenissen worden individueel ge-

271

272

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

schat. Tot slot kan de cumulatieve kans berekend worden door middel van het vermenigvuldigen van alle afzonderlijke kansen. Deze uiteindelijke kansschatting wordt vergeleken met de oorspronkelijke kansschatting. Dit werd uitgevoerd bij Steven.

T

Als ik u goed begrijp denkt u dat u misschien de voordeur open hebt laten staan nadat u overdag naar buiten bent gegaan en dat vervolgens een inbreker uw hele huis zal leeghalen.

P

Ja, dat klopt. Ik ben altijd lang bezig met het sluiten van de voordeur. Ik wil er zeker van zijn dat hij dicht is. Dus uiteindelijk doe ik er altijd minstens een halfuur over voordat ik er zeker van ben dat de deur ook echt dicht is.

T

Hoe groot schat u de kans dat na een keer de deur achter u dicht te hebben getrokken uw voordeur toch nog niet dicht is?

P

Ik denk dat dit toch ongeveer een op de tien keren zal gebeuren.

T

Oké, laten we zeggen dat dit in 10% van alle keren zal gebeuren. We gaan ervan uit dat u inderdaad de deur open heeft laten staan. Wat zou er dan vervolgens kunnen gebeuren?

P

Een inbreker zal alles weghalen!

T

Misschien gebeurt dit uiteindelijk ook, maar laten we nu eerst even kijken naar welke dingen er dan in ieder geval moeten hebben plaatsgevonden voordat de inbreker alles weghaalt.

P

Nou, er moet op dat moment een ‘slecht’ iemand in de straat lopen.

T

Hoe groot schat u de kans dat, laten we zeggen een inbreker, in uw straat loopt?

P

Er wordt vrij veel ingebroken bij ons in de buurt dus ik denk dat er toch wel een kans van ongeveer 10% is dat er een inbreker bij ons in de straat loopt.

T

We gaan er weer vanuit dat dit dan ook inderdaad het geval is. Dus u heeft de voordeur open laten staan en een inbreker loopt in uw straat. Wat denkt u dat er vervolgens gaat gebeuren?

P

De inbreker ziet dat de deur open is en breekt in!

T

Hoeveel procent kans schat u dat de inbreker ook ziet dat de deur niet dicht is?

P

Nou, ik denk toch wel ongeveer 75%. Hij is per slot van rekening een inbreker.

T

Wederom gaan we ervan uit dat de inbreker het ziet. Hoe groot schat u dan de kans dat deze inbreker overdag naar binnen gaat?

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

P

Misschien zal de helft van de inbrekers overdag denken ik kom ’s avonds nog wel een keer terug en dus niet naar binnen gaan.

T

Oké, hoe groot schat u dan de kans in dat dit overdag geheel onopgemerkt gebeurt?

P

O ja, het is overdag en dus licht, dan denk ik dat de kans toch wel redelijk groot is dat iemand van de straat dit ziet en alarm slaat. In onze straat is best veel sociale controle. Maar ja, het kan natuurlijk toevallig zo zijn dat niemand op straat loopt of niemand naar buiten loopt en dat het niet goed afloopt. Ik denk dat er toch nog ongeveer 10% kans bestaat dat niemand dit merkt.

T

Oké, maar het zit u inderdaad net tegen, u bent weg, niemand van de straat let op en de inbreker zit in uw huis. Hoe groot schat u vervolgens de kans dat deze inbreker al uw waardevolle spullen wil meenemen?

P

Dit lijkt me eigenlijk erg onwaarschijnlijk want de inbreker zal toch wel het idee hebben dat hij maar weinig tijd heeft omdat het overdag is. Maar ja, je weet maar nooit. Toch nog ongeveer 5% kans.

T

Stel dat dit inderdaad allemaal het geval is hoe groot schat u dan de kans dat deze inbreker alle spullen onopgemerkt naar buiten krijgt? Dus zonder dat iemand uit de straat dit bemerkt?

P

Ik denk dat dit niet zo snel zal gebeuren, er is, zoals ik al zei, een redelijk grote sociale controle in onze buurt, ook juist vanwege de vele inbraken. Maar ja je hoort soms rare verhalen, ik denk toch ook nog circa 5%.

Hierna wordt samen met Steven de som van deze kansberekening gemaakt. Dat wil zeggen dat alle kansen met elkaar vermenigvuldigd worden. De uiteindelijke kans dat de inbreker het hele huis leeghaalt: 10/100×10/ 100×75/100×50/100×10/100×5/100×5/100 = 0,00009%. Dit betekent dat er gemiddeld ongeveer eenmaal een grote inbraak zou zijn ontstaan als u in totaal ongeveer een miljoen keer het huis heeft verlaten. Dit betekent dat als je elke dag eenmaal je huis verlaat, dit eenmaal in de 2750 jaar zal voorkomen. De oorspronkelijke kansschatting van Steven was 20%; deze ging heel fors naar beneden. En samen met de therapeut werd een meer rationele gedachte geformuleerd: Als ik mijn deur niet goed dicht heb gedaan dan is de kans zeer klein dat mijn hele huis wordt leeggehaald. De gemaakte kansberekening is uitgewerkt in figuur 10.2. Zoals reeds genoemd, hebben patiënten met dwangklachten tevens de neiging om de omvang van de consequenties van gevaar te overschatten, een voorbeeld van Marianne.

273

274

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 10.2 Kansschatting van Steven.

Zij controleert vele malen de door haarzelf ingevulde bank-overschrijvingen. Haar gedachte hierbij is: ‘Als ik niet het goede bedrag invul maar een tien voor het voorgedrukte bedrag schrijf, dan zal ik dit geld niet meer op mijn rekening terugzien en de rest van mijn leven arm zijn.’ Marianne was ervan overtuigd dat als ze eenmaal een fout had gemaakt en de bank-overschrijving had opgestuurd, deze fout dan iedereen zou opvallen, met de consequentie dat dit niet meer te herstellen was.

Hierna werd door de therapeut aan Marianne gevraagd: ‘Hoe zouden we erachter kunnen komen of dit klopt?’ Waarop zij te kennen gaf dat het misschien een idee is om dit nader uit te zoeken bij iemand van de bank. Samen met de therapeut is een aantal vragen geformuleerd die voor haar van belang waren om te stellen bij iemand van de bank.

− Als ik een fout maak bij het invullen van een bedrag, wordt dit dan automatisch overgeboekt? − Als de naam en het nummer niet overeenkomen, wat gebeurt er dan? − Als ik een fout maak bij een overschrijving en dit wordt overgemaakt, kan deze fout dan nog hersteld worden? − Wordt er bij een overschrijving van een bedrag gekeken naar het saldo van diegene die de overschrijving doet? − Als het om een voorgedrukt bedrag gaat, kan je dit dan veranderen? Ook als het dus gaat om bijvoorbeeld een tien ervoor te zetten?

Bij de hiervoor beschreven casus kan ook gedacht worden aan het uitvoeren van een gedragsexperiment (Van Oppen & Arntz, 1994). De patiënt kan bijvoorbeeld een bedrag van tienduizend euro overschrijven aan een vertrouwd iemand (zoals een familielid) om te kijken of dit ook daadwerkelijk wordt overgemaakt. Verder kan een klein bedrag naar iemand worden overgeboekt terwijl de patiënt op de internetoverboeking een verkeerd

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

banknummer noteert. Om de gedachte ‘Eenmaal geboekt blijft geboekt’ te onderzoeken, kan bijvoorbeeld 25 euro extra aan de woningbouwvereniging overgeschreven worden om vervolgens te kijken wat hiermee gebeurt. Wordt het automatisch teruggestort, na een reminder teruggestort, of anderzijds teruggestort, of ziet men dit geld nooit meer terug? Een ander voorbeeld van een gedragsexperiment is bij Max die last heeft van allerlei controlerituelen (Van Oppen & Emmelkamp, 1997).

Situatie: het controleren van de kachel. Gevoel: angst, onrustig, 85. Automatische gedachte: ‘De waakvlam waait uit en hierdoor ontstaat er vast en zeker brand.’

T

Door de automatische gedachten blijft u maar controleren.

P

Ja, dat klopt. Het kan trouwens ieder moment gebeuren.

T

Waardoor zou er dan brand kunnen ontstaan?

P

Nou ja, als de gasvlam uitwaait en al het gas komt vrij, dan kan er, als er veel gas in de kamer komt natuurlijk, zodra ik een sigaret opsteek een ontploffing komen.

T

Dus u denkt dat als de gasvlam van de gaskachel uitwaait het gas blijft doorstromen.

P

Ja, wat zou er anders gebeuren?

T

Ik weet het niet, maar misschien kunnen we hier een experiment op bedenken om erachter te komen of het gas inderdaad gewoon doorstroomt. Heeft u een idee hoe dit zou kunnen?

P

Ik kan wachten of het vlammetje uitgaat en dan eens ruiken of ik gas bij de kachel ruik.

T

Ja, maar misschien moet u dan wel erg lang wachten. U zou bijvoorbeeld ook het gasvlammetje met opzet kunnen uitblazen en er dan vervolgens een brandende lucifer bijhouden om te kijken of er nog gas uitkomt.

P

Nou ik weet zeker dat de vlam dan zal aanspringen!

T

Dus uw voorspelling van het experiment is dat als u het gasvlammetje van de kachel uitblaast dat er dan nog gas blijft stromen. Met als gevolg dat als u daar een brandende lucifer bijhoudt dat het vlammetje aanspringt. Stel nu dat het vlammetje niet aanspringt, wat zou dit betekenen?

275

276

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

P

Dat de gastoevoer op de een of andere manier wordt afgesloten.

T

Zou u dit na één keer geloven?

P

Nee, dan kan het toch nog toeval zijn. Ik denk dat ik na een keer of tien het wel zou geloven.

T

Goed, dan probeert u dit tien keer. Als het vlammetje nou al die keren niet aangaat, wat is dan volgens u de uitkomst van dit experiment?

P

Dat het gas niet door blijft stromen.

Overschatting van de verantwoordelijkheid In eerste instantie wordt bij de uitvoering van cognitieve therapie voor de dwangstoornis de meeste aandacht besteed aan de overschatting van het gevaar. Maar in de praktijk is regelmatig te zien dat de patiënt wel een reëlere inschatting maakt maar dat de dwangproblemen hetzelfde blijven. Hoewel de kans op een ramp veel lager geworden is verdwijnen de dwangklachten niet. Ook al is voor dwangpatiënten de kans op een ramp zeer klein, als er sterk negatieve consequenties aan verbonden zijn blijft het gevaar aanwezig. Een veelgebruikte formule voor de samenstelling van gevaar is: gevaar = kans × consequenties. Dus als de consequenties worden ervaren als niet acceptabel dan blijft ook het gevaar onacceptabel. Hieruit volgt dat de therapeut enerzijds aandacht moet geven aan de overschatting van de kans op het gevaar, maar anderzijds ook aandacht moet schenken aan wat de reden is waarom de consequenties zo onacceptabel zijn. Dit lijkt veelal te maken te hebben met het onderwerp verantwoordelijkheid. De ervaren consequentie van het verantwoordelijk zijn heeft vaak te maken met de dieperliggende assumpties (paragraaf 3.3). Deze assumpties gaan vaak over waardeloos zijn, zich schuldig voelen en afgewezen worden door anderen. Als het gaat om overschatting van gevaar dan is het belangrijk dat twee facetten van verantwoordelijkheid aan bod komen: − de overschatting van de hoeveelheid verantwoordelijkheid, bijvoorbeeld: ‘Als mijn dochter ziek wordt, dan is dit mijn schuld’ en ‘Als er een overstroming plaatsvindt, dan is dat mijn fout’; − de overschatting van de consequenties van verantwoordelijk zijn, bijvoorbeeld: ‘Als het thuis niet netjes is, dan zal iedereen vinden dat ik een slechte huisvrouw ben’ en ‘Als ik een fout maak, dan zal iedereen mij veroordelen en mij niet meer willen zien’. Een voorbeeld van een patiënt waarbij de overschatting van zijn eigen verantwoordelijkheid een grote rol speelde is Max.

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

T

U heeft uw huiswerk prima gemaakt. Heeft u zelf een voorkeur aan welke situatie u zou willen werken in deze zitting?

P

Ja, eigenlijk een steeds terugkomende situatie. En dit is het controleren van kranen buitenshuis. Hierdoor ben ik erg veel tijd kwijt met het ergens wegkomen, als ik bijvoorbeeld naar de wc hier op de polikliniek ga, duurt het vervolgens wel minimaal een kwartier voordat ik er zeker van ben dat de kraan ook echt dicht is.

T

Oké, de situatie is dus dat u, na het naar de wc gaan op de polikliniek, de kraan op de wc gebruikt.

P

Ja, en hierna controleer ik op verschillende manieren of de kraan ook echt dicht is. Eerst kijk ik goed, controleer ik de knop, draai de kraan weer open, kijk weer goed naar de knop, loop weg en kom weer terug, luister met mijn oor, enzovoort. Het duurt wel een kwartier voordat ik hierover een zeker gevoel heb.

T

Zoals ik op het dagboekformulier kan zien gaan er op dat moment verschillende gedachten door u heen. Een ervan is: ‘De kraan blijft lopen en hierdoor komt er een overstroming en dit is mijn schuld.’

P

Klopt. Ik denk dat de kraan blijft lopen, dat niemand het opmerkt dat de wasbak overstroomt, dat hierdoor een overstroming van de polikliniek plaatsvindt, met alle financiële gevolgen van dien.

T

Laten we eens proberen deze automatische gedachte wat nader uit te werken. Laten we er eens van uitgaan dat u de kraan inderdaad niet goed heeft dichtgedraaid. Een kraan blijft lopen, de wasbak loopt over en er vindt een overstroming plaats van de polikliniek en er is veel financiële schade. Wiens verantwoordelijkheid is dit dan als deze overstroming plaatsvindt?

P

Nou de mijne natuurlijk want ik heb immers de kraan niet goed dichtgedraaid! Dit is nou ook juist de reden waarom ik zo vaak controleer of de kraan wel echt dicht is.

T

Hoeveel procent schuld geeft u uzelf hiervan?

P

Nou ja, 100% schuld, anderen kunnen er toch niets aan doen als ik de kraan open laat staan.

Verschillende cognitieve technieken kunnen gebruikt worden voor het uitdagen van de overschatting van de mate van verantwoordelijkheid. Een zeer bruikbare techniek is het ‘taartdiagram’ (paragraaf 3.4.4). Dit zal tevens aan de hand van Max geïllustreerd worden (figuur 10.3).

277

278

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Aanvankelijk schat Max de eigen verantwoordelijkheid bij een eventueel ongeluk op 100%. Vervolgens worden verschillende factoren geïnventariseerd die mogelijk ook verantwoordelijk zijn voor de overstroming. Hij noemt: ‘Het secretariaat, andere patiënten, defecte kraan, therapeuten, nachtbewaker.’ Deze factoren worden verwerkt als stukjes van een taart. Als laatste wordt de eigen verantwoordelijkheid in de taart gezet. Dus het overgebleven deel wordt de eigen verantwoordelijkheid; slechts 5% van de taart. Door middel van deze taarttechniek is Max beter in staat om ook de bijdrage van andere factoren in ogenschouw te nemen die leidden tot de rampzalige gebeurtenis en is hij in staat om zijn eigen verantwoordelijkheid kleiner te vinden dan aanvankelijk.

Verder is het van belang om aandacht te besteden aan de mogelijke gevolgen van het verantwoordelijk zijn. Een veelgebruikte manier van het uitdagen van deze gevolgen is het aantonen van een dubbele standaard, zoals gebruikt werd bij Claire (Van Oppen & Emmelkamp, 1991).

Claire inspecteert vele malen per dag de kleren die haar dochter draagt uit angst dat er vlekken op zitten. Dit heeft te maken met haar gedachte: ‘Als er een vetvlek op de trui van mijn dochter zit, dan zullen anderen mij een slechte moeder vinden.’ Vervolgens wordt met Claire doorgenomen wat zij ervan zou vinden als de dochter van een vriendin van haar een vlek op haar T-shirt heeft. En of dit bijvoorbeeld wel eens is voorgekomen dat ze een dochter van een vriendin met een vlek zag lopen? En wat ze op dat moment

Figuur 10.3 Taarttechniek van Max.

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

dacht of wat ze er toentertijd van vond. Op deze wijze wordt het Claire duidelijk dat zij verschillende eisen hanteert voor zichzelf in vergelijking met anderen. En dat anderen zeer waarschijnlijk geen conclusies zouden trekken over haar opvoedingscapaciteiten als haar dochter een vlek op haar kleren zou hebben. Dit was voor haar een opluchting.

Ook voor de uitdaging van de te groot ingeschatte eigen verantwoordelijkheid is het vaak zinvol om een gedragsexperiment uit te voeren. Lopotka en Rachman (1995) noemen een aantal gedragsexperimenten dat gebruikt kan worden om de empirische basis van de grote eigen verantwoordelijkheid te onderzoeken. Een voorbeeld hiervan is om de verantwoordelijkheid tijdelijk door middel van een contract bij de therapeut te leggen voor de eventuele negatieve gevolgen. Vervolgens worden het gevoel, het gedrag en de reacties van de patiënt in dwangsituaties vergeleken met de periode waarin de verantwoordelijkheid weer bij de patiënt ligt. Deze verschuiving van de verantwoordelijkheid zou ook kunnen plaatsvinden door middel van het zich voorstellen om iemand heel veel geld te bieden om de situatie in de hand te houden. Dus met andere woorden hoe zou het zijn als iemand tienduizend euro zou krijgen voor het dragen van de volledige verantwoordelijkheid om het huis vrij te maken van allerlei schadelijke stoffen. Hierna worden de gedachten en het gedrag vergeleken met een vergelijkbare periode waarbij de verantwoordelijkheid bij de patiënt zelf lag. Op deze manier wordt de patiënt duidelijk gemaakt dat het overdreven verantwoordelijkheidsgevoel een belangrijke rol speelt. Een voorbeeld van een gedragsexperiment om de empirische basis van de consequenties van verantwoordelijk zijn te toetsen kan gedemonstreerd worden aan de hand van een voorbeeld met Lize (Van Oppen & Arntz, 1994).

Lize had veel controlerituelen. Dit speelde ook op haar werk. Zij was secretaresse en kon geen brief typen zonder uitvoerige controlerituelen. Hierdoor was ze erg traag in haar werk. Haar idee was dat als zij een aantal typefouten zou maken, ze uiteindelijk ontslagen zou worden. Een gedragsexperiment voor Lize was: Met opzet in brieven een aantal typefouten maken en vervolgens kijken wie dit opmerkt en wat er gebeurt. Haar alternatieve hypothese was dat ze er wel op aangesproken zou worden maar dat er geen gevolgen aan verbonden zouden worden.

Behoefte aan perfectie Een zekere vorm van perfectionisme komt veelvuldig voor bij mensen met dwangklachten. Zoals bij mensen die veel dingen recht zetten vanuit het idee: ‘Het moet recht/goed staan.’ Dit is het geval bij Hans.

279

280

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Hans doet er meer dan een uur over om zijn auto recht te zetten. Hij manoeuvreert net zo lang, en controleert net zo lang totdat zijn auto echt recht staat. Hij controleert de stand van de wielen, de afstand van de wielen tot de stoep. Hierna probeert hij de auto nogmaals in de parkeerplek te parkeren en begint weer van voren af aan. Als zijn auto niet recht staat dan voelt hij zich zeer onrustig. Dit alles zorgt ervoor dat Hans zijn auto nauwelijks nog gebruikt.

Zoals Freeston e.a. (1996) beschrijven spelen naast deze welbekende vormen van perfectionisme ook andere vormen een rol; zoals de behoefte aan zekerheid of soms de behoefte aan controle. Dit laatste speelt een rol bij dwangpatiënten die het idee hebben dat zij controle moeten krijgen over hun gedachten (metacognities over de dwanggedachten). Een veelgebruikte techniek voor perfectionisme is de kosten-batenanalyse (paragraaf 3.4.5). Dit houdt in dat de patiënt een lijstje maakt met vooren nadelen van het perfectionistische gedrag. Figuur 10.4 toont de kostenbatenanalyse van Hans.

Figuur 10.4 Kosten-batenanalyse van Hans.

Vervolgens worden na het maken van de kosten-batenanalyse de baten verder uitgewerkt. Zijn de voordelen ook echte voordelen? Klopt het dat er na een tot twee uur de auto te hebben bekeken en indien nodig opnieuw te hebben geparkeerd, ook daadwerkelijk meer zekerheid is over het bijvoorbeeld recht staan van de auto? Of is het misschien zo dat juist het langdurig controleren ervoor zorgt dat de onzekerheid alleen maar toeneemt? Na het aanvechten van de genoemde voordelen komt de patiënt, samen met het

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

lijstje van de genoemde nadelen, tot verandering van de onderliggende opvattingen. Een andere patiënt had sterk de behoefte om precies te weten wat ze gelezen had (voor haar studie) en dat als ze dit niet deed ze haar studie niet zou halen. Zij haalde nooit minder dan een acht voor tentamens. En zij had de stellige overtuiging dat als zij een onvoldoende zou halen zij haar studie niet meer kon afmaken. In de therapie wordt haar zwart-wit denken besproken. Gedachten als ‘Als ik mij iets niet kan herinneren, dan weet ik niets meer’ en ‘Als ik eenmaal een onvoldoende haal, dan gaat het helemaal fout’ worden uitgedaagd. Tevens is het hierbij belangrijk dat op assumptieniveau vooronderstellingen worden opgespoord. Assumpties die bijvoorbeeld regelmatig aan bod zullen komen zijn: ‘Straks zullen anderen ontdekken dat ik dom ben’ en ‘Ik ben niets waard’. Verder komen perfectionistische inschattingen regelmatig voor bij patiënten met wasdwang: ‘Het moet perfect schoon zijn.’ Een goed bruikbare cognitieve techniek hierbij is het eendimensionaal versus het meerdimensionaal denken aan de orde laten komen (paragraaf 3.4.2). Dit kan uitgewerkt worden door middel van het gebruik van continua. Een voorbeeld is weergegeven in figuur 10.5.

Figuur 10.5 Zelfbeoordeling van Yvonne op het continuüm huisvrouw en op continua van verschillende criteria voor huisvrouw.

281

282

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Yvonne heeft last van allerlei schoonmaakrituelen in huis. Als in haar huis niet alles pico bello in orde is wordt zij onrustig en begint ze met de uitvoering van haar schoonmaakrituelen. Zij is gemiddeld circa zes uur per dag bezig met het schoonmaken. Haar gedachte hierbij is: ‘Alles in huis moet pico bello in orde zijn,’ en op assumptieniveau: ‘Als mijn huis niet perfect schoon is, dan ben ik een slechte huisvrouw.’ Samen met Yvonne wordt door middel van een continuüm van slechte huisvrouw tot goede huisvrouw haar eigen kijk op haar functioneren als huisvrouw gescoord. Vervolgens worden meerdimensionale activiteiten, die belangrijk zijn volgens Yvonne, opgesteld voor het bereiken van ‘een goede huisvrouw zijn’. Deze dimensies scoort Yvonne dan eerst voor zichzelf, vervolgens bijvoorbeeld voor iemand die een goede huisvrouw is, en uiteindelijk voor iemand die een slechte huisvrouw is. Als alle continua aan bod zijn gekomen wordt Yvonne gevraagd om de oorspronkelijke scores op het continuüm goede-slechte huisvrouw opnieuw te bekijken en alle genoemde personen op grond van de meerdimensionale beoordelingen opnieuw te plaatsen in het continuüm.

Door het begrip huisvrouw meerdimensionaal te operationaliseren leert de patiënt op een genuanceerdere wijze naar de eigen opvatting te kijken. De assumptie: ‘Iets is alleen waardevol als het perfect is,’ kan met behulp van de tweedimensionale weergave (y-as waardevol; x-as perfect) van een continuüm goed worden uitgedaagd en vervolgens wordt gekeken welke gegevens niet kloppen met de assumptie (Padesky, 1994). Zo is er een groot aantal dingen te bedenken die niet perfect zijn maar wel erg waardevol (juist meer emotionele waarde, zoals tekening kind, beeldje oma). Bij de hiervoor genoemde onjuiste inschattingen kunnen makkelijk gedragsexperimenten opgesteld worden. Deze zullen veelal gericht zijn op het perfectionistische gedrag. De therapeut kan de patiënt op een nietperfecte manier het gedrag laten uitvoeren en vervolgens bekijken (op korte en langere termijn) welke consequenties dit heeft. Verder wordt door het gedragsexperiment tevens onderzocht of de assumptie van de patiënt klopt. Met andere woorden of de gevreesde consequenties uitkomen als de patiënt zich anders gedraagt. Een gedragsexperiment bij Hans zou bijvoorbeeld kunnen zijn: een aantal keer de auto gewoon parkeren zonder enige controle of hij wel recht staat (of met opzet scheef parkeren). Vervolgens worden de kosten en de baten van deze oefening uitgewerkt en deze worden vergeleken met de kosten-batenanalyse van het oorspronkelijke gedrag. Hiernaast kan worden onderzocht of het scheef zetten van de auto gevolgen heeft voor hoe anderen over Hans denken. Hans was er namelijk van overtuigd dat anderen zouden denken: ‘Hij kan ook niets goed doen, zelfs niet zijn auto goed inparkeren’. Verder is het belangrijk om meer gedragsexperimenten te laten uitvoeren als het gaat om de uitdaging van een assumptie. Meer ervaringen bij elkaar zullen er pas voor zorgen dat de patiënt ook de assumptie zal kunnen bijstellen.

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

Consequenties van angst De vijfde dimensie van denkfouten bij de dwangstoornis betreft het foutief inschatten van de consequenties van angst. Een aantal patiënten denkt dat het hebben van angst gevaarlijk is of onaanvaardbaar. Er is dus een bepaalde gedachte waarvan de patiënt angstig wordt, en door die angst gaat deze op een bepaalde wijze handelen aangezien die angst ontoelaatbaar is. Zoals blijkt uit het volgende fragment.

Monique werkt als laborante en heeft veel last van allerlei vloekgedachten. Veel overdag maar ook ’s nachts. Vooral ’s nachts heeft zij moeite met het niet uitvoeren van ‘goedmakende’ rituelen. Dit heeft te maken met het idee dat zij, als zij de rituelen niet uit zal voeren, de hele nacht niet zal slapen en dat zij dan niet uitgeslapen op haar werk verschijnt. Hierdoor heeft zij het idee dat ze op haar werk grote fouten zal maken die tot onaanvaardbare consequenties leiden en dat ze hierdoor ontslagen zal worden en nooit meer werk zal vinden.

Bij dit soort opvattingen is het belangrijk om uitvoerig informatie te laten zoeken of mee te geven over wat angst is, hoe lang angst vaak duurt en wat de consequenties zijn. Vervolgens kan stilgestaan worden bij eerdere gevolgen van angst die door de persoon zelf zijn ervaren, met vragen als: ‘Hoe ging het overdag als u erg angstig was en toch niet toegaf aan de rituelen? Werd het steeds erger? Of zakte de angst op een gegeven moment?’ Verzamel zoveel mogelijk bewijsmateriaal dat ondanks angstgevoelens de patiënt toch redelijk blijft functioneren. Tevens kan worden nagegaan wat de consequenties zijn als het slechte scenario uitkomt, dat wil zeggen, deze gevolgen vergelijken met de gevolgen van de dwangstoornis. Als de consequenties van de angst overschat worden, kunnen patiënt en therapeut gedragsexperimenten opstellen om te inventariseren wat de werkelijke gevolgen zijn van de angst. De uitvoering van het experiment kan plaatsvinden in aanwezigheid van de therapeut (of een ander deskundig iemand). Probeer zodanige omstandigheden te creëren dat de patiënt ertoe in staat is om het experiment ook daadwerkelijk uit te voeren ondanks de angst voor de consequenties van de angstgevoelens. Dit laatste zal veelal moeilijk zijn aangezien de patiënt juist vanwege deze gevoelens sterk geneigd is de consequenties uit de weg te gaan. Bij Monique werd in eerste instantie het volgende gedragsexperiment voorgesteld: in een vakantieperiode uitzoeken wat precies de gevolgen zijn van het ’s nachts niet uitvoeren van de rituelen. Pas toen bleek dat Monique geen verstrekkende gevolgen van het niet-slapen ondervond de volgende dag en soms zelfs toch nog ’s nachts na een tijdje in slaap viel, durfde Monique het aan om dit experiment ook uit te voeren tijdens haar werkdagen.

283

284

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

10.4

Valkuilen

Tijdens de uitvoering van cognitieve therapie bij de dwangstoornis wordt ook een aantal moeilijkheden geconstateerd (Van Oppen & Arntz, 1994). In de eerste plaats zijn sommige patiënten niet in staat om automatische gedachten te rapporteren. Een mogelijke aanpak voor dit probleem is het nader met de patiënt onderzoeken wat er zou gebeuren als deze de rituelen niet zou uitvoeren. Sommige patiënten hebben het slechts over één gedachte: ‘Het moet…’ In dit geval is het belangrijk om eerst deze gedachte uit te dagen en niet alsmaar op zoek te gaan naar nog andere gedachten. In de loop van de behandeling zullen vaak nog andere gedachten opgespoord worden. Een andere valkuil is het uitdagen van de intrusie (obsessie) in plaats van het uitdagen van de negatieve automatische gedachten. Zoals al eerder in dit hoofdstuk is beschreven is het van belang om als therapeut een onderscheid te maken tussen intrusies (dwanggedachten) en automatische gedachten. Het heeft geen zin de dwanggedachten uit te dagen aangezien deze gedachten ook bij ‘normalen’ een rol spelen en zich opdringen. Omdat deze laatstgenoemden hier geen betekenis aan hechten levert het hebben van deze zich opdringende gedachten hun geen problemen op. Een derde moeilijkheid bij de uitvoering van cognitieve therapie bij dwangklachten is het in de strijd raken over onderwerpen. Ter voorkoming hiervan is het vooral bij dwangpatiënten van belang om goed gebruik te maken van de socratische dialoog. Een andere manier om niet in de strijd te raken over onderwerpen is veel gedragsexperimenten uit te laten voeren. Een belangrijke en veelvoorkomende valkuil is dat de patiënt de uitdaging gaat zien als geruststelling; dat het uitdagen als het ware een nieuw ritueel wordt. Het is in eerste instantie de taak van de therapeut om dit vroegtijdig te signaleren. Opvallend hierbij is vaak dat de patiënt de uitdagingen meestal slechts oppervlakkig of kort beantwoordt. Het kan opgemerkt worden door middel van inspectie van het dagboekenmateriaal. Als de therapeut geconstateerd heeft dat de uitdaging als geruststelling werkt, dan is het de taak van de therapeut om goed gebruik te maken van verschillende uitdaagtechnieken, afwisselend de ene keer een kansschatting maken, de andere keer de taarttechniek gebruiken en dan weer een gedragsexperiment. Een andere manier om deze valkuil te voorkomen is door de consequenties van de verwachte gebeurtenis uitgebreid te onderzoeken.

10.5

Therapie-effectstudies

In vergelijking met andere angststoornissen waren er aanvankelijk weinig gecontroleerde studies verricht naar de effectiviteit van cognitieve therapie bij de dwangstoornis. In het afgelopen decennium is er echter veel ondersteuning gevonden voor de effectiviteit van cognitieve therapie (alleen of in combinatie met exposure met response preventie). In de huidige multidisciplinaire richtlijn angststoornissen wordt cognitieve gedragstherapie (CGT) als eerste keus behandeling voor OCS aanbevolen, omdat het drop-

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

out percentage gedurende en terugvalpercentage na het staken van een behandeling met antidepressiva groter is dan met CGT. Recente effectstudies tonen de effectiviteit van CGT voor patiënten met een dwangstoornis duidelijk aan (Clark & Beck, 2010). Er kan hierbij een onderscheid gemaakt worden tussen studies die de korte- en langetermijneffectiviteit van exposure met responspreventie (ERP) aantonen, waarbij cognitieve therapie slechts marginaal aan bod komt (Foa e.a., 2005; voor reviews Kozak & Coles, 2005; Rowa, Antony & Swinson, 2007), studies die de effectiviteit aantonen van behandelingen die evenveel nadruk op cognitieve interventies leggen als op ERP (Franklin e.a., 2002; O’Connor e.a., 2005, Whittal e.a., 2005; Freeston e.a., 1997) en studies die de effectiviteit van enkel cognitieve interventies aantonen (Emmelkamp e.a., 1988; Emmelkamp & Beens, 1991; Van Oppen e.a., 1995; Whittal e.a., 2005; O’Connor e.a., 2005). Uit onderzoek van Emmelkamp en anderen (1988) bleek dat het rationeel uitdagen van irrationele gedachten volgens de rationeel-emotieve therapie (RET) van Ellis (1962) even effectief was als exposure in vivo gecombineerd met responspreventie. In dit onderzoek werd cognitieve therapie (RET) ‘puur’ aangeboden. Dit betekent dat tijdens deze vorm van cognitieve therapie geen gedragsexperimenten plaatsvonden. De studie van Freeston e.a. (1997) laat zien dat CGT een effectieve behandeling is bij patiënten met dwanggedachten met alleen mentale activiteiten (bidden, in gedachten herhalen). Deze groep wordt vaak gezien als moeilijk te behandelen. Een aantal studies toont aan dat, behalve klinisch significante klachtenreductie, ook een significante verbetering van de kwaliteit van leven bereikt wordt als resultaat van een behandeling met CGT (Diefenbach, Abramowitz, Norberg & Tolin, 2007; Norberg, Calamari, Cohen & Riemann, 2008). De vraag of cognitieve interventies iets toevoegen aan de effectiviteit van ERP is tot op heden niet beantwoord (Clark & Beck, 2010).

Literatuur American Psychological Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA. Arntz, A., Voncken, M. & Goosen, A.C.A. (2007). Responsibility and obsessivecompulsive disorder: An experimental test. Behaviour Research and Therapy, 45, 425-435. Bijl, R.V., Zessen, G. van & Ravelli, A. (1997). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, 2453-2460. Black, A. (1974). The natural history of obsessional neurosis. In H.R. Beech (Ed.), Obsessional states. Londen: Mehuen. Carr, A.T. (1974). Compulsive neuroses: A review of the literature. Psychological Bulletin, 81, 311-318. Clark, D.A. & Beck, A.T. (2010). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Science and Practice. New York: Guilford Press.

285

286

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Diefenbach, G.J., Abramowitz, J.S., Norberg, M.M. & Tolin, D.F. (2007). Changes in quality of life following cognitive behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 45, 3060-3068. Edwards, S. & Dickerson, M. (1987). On the similarity of positive and negative intrusions. Behaviour Research & Therapy, 25, 207-211. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle-Stuart. Emmelkamp, P.M.G. & Beens, H. (1991). Cognitive therapy with obsessive-compulsive patients: A comparative evaluation. Behaviour Research & Therapy, 29, 293-300. Emmelkamp P.M.G. & Oppen, P. van (2010). Dwangstoornissen: diagnostiek en behandeling voor de professional. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers. Emmelkamp, P.M.G., Visser, S. & Hoekstra, R. (1988). Cognitive therapy vs exposure in the treatment of obsessive-compulsives. Cognitive Therapy & Research, 12, 103-114. Fisher, P.L. & Wells, A. (2005). Experimental modification of beliefs in obsessivecompulsive disorder: a test of the metacognitive model. Behaviour Research and Therapy, 43, 821-829. Foa, E.B., Liebowitz, M.R., Kozak, M.J., Davies, S., Campeas, R., Franklin, M.E. e.a. (2005). Randomized, placebo controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine and their combination in the treatment of obsessive compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 151-161. Franklin, M.E., Abramowitz, J.S., Bux, D.A., Zoellner, I.A. & Feeny N.C. (2002). Cognitive behavior therapy with and without medication in the treatment of obsessive compulsive disorder. Professional Psychology, Research and Practice, 33, 162-168. Freeston, M.H., Ladouceur, R., Gagnon, F. & Thibodeau, N. (1991). Cognitive intrusions in a non-clinical population. I. Response style, subjective experience and appraisal. Behaviour Research & Therapy, 29, 585-597. Freeston, M.H., Ladouceur, R., Gagnon, F., Thibodeau, N., Rhéaume, J., Letarte, H. e.a. (1997). Cognitive-Behavioral treatment of obsessive thoughts: A controlled study. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 65, 405-413. Freeston, M.H., Rhéaume, J. & Ladouceur, R. (1996). Correcting faulty appraisals of obsessional thoughts. Behaviour Research & Therapy, 34, 433-446. Grenier, S., Préville, M., Boyer, R. & O’Connor, K. (2009). Prevalence and correlates of obsessive–compulsive disorder among older adults living in the community. Journal of Anxiety Disorders, 23, 7, 858-865. Himle, J.A., Muroff, J.R., Taylor, R.J., Baser, R.E., Abelson, J.M., Hanna, G.L. e.a. (2008). Obsessive-compulsive disorder among African Americans and blacks of Caribbean descent: results from the national survey of American life. Depression and anxiety, 12, 993-1005. Hout, M.A. van den (2010). Even checken. In A. Jansen, M. van den Hout & H. Merckelbach (Eds), Gek: Experimentele psychopathologie; over angst, verslaving, depressie en andere ellende. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hout, M.A. van den & Jong, P. de (1991). Rebond effects of thought suppression: instruction-dependent. Behavioural Psychotherapy, 19, 225-238. Hout, M.A. van den & Kindt, M. (2003). Repeated checking causes memory distrust. Behaviour Research and Therapy, 41, 301-316.

10 Cognitieve therapie bij dwangstoornis

Julien, D., O’Connor, K. & Aardema, F. (2007). Intrusive thoughts, obsessions, and appraisals in obsessive-compulsive disorder: A critical review. Clinical Psychology Review, 27, 366-383. Kozak, M.J. & Coles, M.F. (2005). Treatment for OCD: Unleashing the power of exposure. In J.S. Abramowitz & A.C. Houts (Eds), Concepts and controversies in obsessive compulsive disorder (pp 283-304). New York: Springer. Lavy, E. & Hout, M. van den (1990). Thought suppression induces intrusions. Behavioural Psychotherapy, 18, 251-258. Lopatka, C. & Rachman, S. (1995). Perceived responsibility and compulsive checking: An experimental analysis. Behaviour Research & Therapy, 33, 673-684. Marks, I.M. (1987). Fears, phobias and rituals. Panic, anxiety and their disorders. New York: Oxford University Press. Morillo, C., Belloch, A. & Carcia-Soranio, G. (2007). Clinical obsessions in obsessive-compulsive patients and obsession-relevant intrusive thoughts in nonclinical, depressed and anxious patients: Where are the differences? Behaviour Research and Therapy, 45, 1319-1333. Norberg, M.M., Calamari, J.E., Cohen, R.J. & Riemann, B.C. (2008). Quality of life in obsessive compulsive disorder: An evaluation of impairment and a preliminairy analysis of the ameliorating effects of treatment. Depression and Anxiety, 25, 248-259. Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG) (2001). Development and initial validation of the Obsessive Beliefs Questionnaire and the Interpretation of Intrusions Inventory. Behaviour Research and Therapy, 39, 9871006. O’Connor, K., Aardema, F., Bouthillier, D., Fournier, S., Guay, S., Robillard, S. e.a. (2005). Evaluation of an inference based approach to treating obsessive-compulsive disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 34, 148-163. Oppen, P. van & Arntz, A. (1994). Cognitive therapy for obsessive compulsive disorder. Behaviour Research & Therapy, 32, 79-87. Oppen, P. van & Emmelkamp, P.M.G. (1991). Cognitieve therapie bij dwangstoornissen. Directieve Therapie, 11, 333-344. Oppen, P. van & Emmelkamp, P.M.G. (1997). Behaviour and cognitive therapy for obsessive compulsive disorder. In J.A. den Boer & H.G.M. Westenberg (Eds.), Focus on obsessive compulsive spectrum disorders (pp. 185-204). Amsterdam: Synthesis. Oppen, P. van, Haan, E. de, Balkom, A.J.L.M. van, Spinhoven, P., Hoogduin, C.A.L. & Dyck, R. van (1995). Cognitive therapy and exposure in vivo in the treatment of obsessive compulsive disorder. Behaviour Research & Therapy, 33, 379-390. Padesky, C.A. (1994). Schema change processes in cognitive therapy. Clinical Psychology & Psychotherapy, 1, 267-278. Purdan, C. & Clark, D.A. (1993). Obsessive intrusive thoughts in nonclinical subjects: Part I Content and relation with depressive, anxious and obsessional symptoms. Behaviour Research and Therapy, 31, 713-720. Rachman, S. (1997). A cognitive theory of obsessions. Behaviour Research & Therapy, 35, 793-802. Rachman, S. & Silve, P. de (1978). Abnormal and normal obsessions. Behaviour Research & Therapy, 16, 233-248.

287

288

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Rachman, S. & Hodgson, R.J. (1980). Obsessions and compulsions. New York: Prentice Hall. Rassin, E. & Muris, P., (2006). Abnormal and normal obsessions; a reconsideration. Behaviour Research and Therapy, 23, 571, 538. Robins, L.N., Helzer, J.E., Weissman, M.M., Orvaschel, H., Gruenberg, E., Burke, J.D. e.a. (1984). Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archives of General Psychiatry, 41, 949-958. Rowa, K. & Purdon, C. (2003). Why are certain intrusive thoughts more upsetting than others? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 31, 1-11. Ruscio, A.M., Stein, D.J., Chiu, W.T. & Kessler, R.C. (2010). The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry, 15, 53-63. Salkovskis, P.M. (1999). Understanding and treating obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 37, S29-S59. Salkovskis, P.M. & Campbell, P. (1994). Thought suppression induces intrusion in naturally occurring negative intrusive thoughts. Behaviour Research & Therapy, 32, 1-8. Salkovskis, P.M. & Harrison, J. (1984). Abnormal and normal obsessions; A replication. Behaviour Research & Therapy, 22, 549-552. Tolin, D.F., Worhunsky, P. & Maltby, N. (2006). Are “obsessive” beliefs specific to OCD? A comparison across anxiety disorders. Behaviour Research & Therapy, 44, 469-480. Trindel, H. & Salkovskis, P.M. (1994). Personally relevant intrusions outside the laboratory: Long term suppression increases intrusion. Behaviour Research & Therapy, 32, 833-842. Wegner, D.M. (1989). White bears and other unwanted thoughts: Suppression, obsession and the psychology of mental control. New York: Viking. Wells, A. (1997) Cognitive therapy of anxiety disorders: a practice manual and conceptual guide. Chichester, UK: Wiley. Whittal, M.L., Thoidarson, P.S. & Mc Lean, P.D. (2005). Cognitive Behavior Therapy versus exposure and responsprevention. Behaviour Research & Therapy, 43, 1559-1576. Wittchen, H.U. (1988). Natural course and spontaneous remissions of untreated anxiety disorders. In I. Hand & H.U. Wittchen (Eds.), Panic and phobias (vol. 2). New York: Springer.

11

Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

Iris Engelhard, Arnoud Arntz en Merel Kindt 11.1

Inleiding

Intens emotionerende negatieve gebeurtenissen die een bedreiging vormden voor de fysieke integriteit van betrokkene of anderen leiden bij sommige personen tot ernstige problemen, waaronder de posttraumatische stressstoornis (PTSS). De patiënt met PTSS verkeert in een langdurige toestand van prikkelbaarheid en wordt geplaagd door herbelevingen en nachtmerries, en (soms) verwachting van herhaling van de traumatische gebeurtenis, fobische angst en vermijding. Patiënten met PTSS lijden ook vaak aan gevoelens van schuld en schaamte, agressie, en verlies van eigenwaarde en vertrouwen in de wereld. In de DSM-IV-TR (APA, 2000) is PTSS de enige angststoornis waar een etiologische factor vereist is voor de diagnose, namelijk een traumatische gebeurtenis. Onder een traumatische gebeurtenis wordt verstaan dat: − de persoon is blootgesteld aan een gebeurtenis waarbij sprake is van dood, ernstige verwonding of een bedreiging van de fysieke integriteit van de persoon zelf of van een ander; − de persoon met intense angst, hulpeloosheid of afschuw op de gebeurtenis reageert. De DSM-IV beschrijft zeventien symptomen die verdeeld zijn over drie clusters: − voortdurende herbeleving van de traumatische gebeurtenis; − hardnekkige vermijding van stimulussituaties die geassocieerd zijn met het trauma of verdoving van de algemene reactiviteit; − verhoogde prikkelbaarheid. De diagnose PTSS wordt gesteld wanneer iemand ten minste één herbelevingssymptoom, drie vermijdingssymptomen en twee arousalsymptomen heeft en deze symptomen moeten ten minste een maand aanhouden. Verder wordt er onderscheid gemaakt tussen acute, chronische en uitgestelde PTSS. Er is sprake van acute PTSS wanneer de symptomen minder dan drie maanden aanhouden en van chronische PTSS als dit langer dan drie maanden duurt. Wanneer de symptomen pas zes maanden of later na de trauma-

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_11, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

290

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

tische gebeurtenis opduiken, is er sprake van uitgestelde PTSS. Het komt ook voor dat PTSS-symptomen minder dan een maand aanwezig zijn. In dat geval wordt de stoornis ook wel geclassificeerd als acute stressstoornis. Verwacht wordt dat de definitie van de traumatische gebeurtenis verandert in DSM-V en dat het tweede criterium (angst, hulpeloosheid of afschuw) vervalt. Andere verwachte veranderingen (www.dsm5.org) zijn dat het tweede cluster wordt gesplitst in ‘vermijding’ en ‘negatieve veranderingen in cognities en stemming’ en dat er meer nadruk komt op verhoogde prikkelbaarheid. Alhoewel de meeste mensen na een trauma in eerste instantie PTSSsymptomen vertonen (Shalev, 1992; Bryant & Harvey, 1996; Engelhard, Van den Hout, Arntz & McNally, 2002), herstelt de meerderheid van hen. Bij ongeveer 7-9% houden de symptomen zodanig aan dat er sprake van PTSS (Breslau e.a. 1998; De Vries & Olff, 2009). Het risico op PTSS is het grootst na geweldsmisdrijven, zoals een verkrachting (49%) of ernstige mishandeling (32%); het risico is kleiner na het zien dat iemand gedood wordt of ernstig gewond raakt (7%), een natuurramp (4%) of een ernstig verkeersongeval (2%; Breslau e.a., 1998). Sommige traumaslachtoffers ontwikkelen chronische klachten die het best omschreven kunnen worden als een Specifieke Fobie (zoals angst voor en vermijding van autorijden na een verkeersongeluk). Onderscheid tussen PTSS en Specifieke Fobie ten gevolge van een trauma is van belang, omdat de behandeling van PTSS in de regel complexer is dan de behandeling van een Specifieke Fobie. PTSS kan het best onderscheiden worden van Specifieke Fobie aan de hand van de aan- of afwezigheid van indringende herinneringen en nachtmerries (herbelevingssymptomen) en verdoving of verminderde interesse (vermijdingssymptomen).

11.2

Cognitieve modellen van posttraumatische stressstoornis

In de afgelopen dertig jaar zijn er verschillende cognitieve theorieën van PTSS geformuleerd (Ehlers & Clark, 2000; Brewin & Holmes, 2003). Deze theorieën stellen de cognitieve verwerking van een traumatische ervaring centraal. Met verwerking wordt bedoeld dat de traumatische gebeurtenis wordt opgenomen in bestaande cognitieve schema’s en/of dat nieuwe functionele schema’s worden ontwikkeld. Traumatische gebeurtenissen zijn doorgaans complexe en overweldigende ervaringen die in strijd zijn met bestaande opvattingen van het slachtoffer over zichzelf en/of de wereld. Hierdoor vergt de verwerking van een traumatische ervaring veel meer van de persoon dan de verwerking van niet-traumatische gebeurtenissen. Alvorens in te gaan op mogelijke knelpunten die zich kunnen voordoen bij de verwerking van een traumatische gebeurtenis zal eerst een aantal algemene aspecten van traumaverwerking worden besproken. Geheugenmodellen veronderstellen dat een ervaring (ofwel nieuwe informatie) op verschillende manieren kan worden verwerkt (Roediger, 1990)

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

en op verschillende manieren kan worden opgeslagen in het langetermijngeheugen (Schacter & Tulving, 1994). Hoe informatie wordt opgeslagen, wordt bepaald door de informatieverwerkingsprocessen die in gang worden gezet op het moment dat een individu geconfronteerd wordt met een traumatische ervaring. Allereerst komt nieuwe informatie binnen via de zintuigen. Deze zintuiglijke informatie kan op twee manieren worden verwerkt: ‘data-driven processing’ of ‘conceptually-driven processing’ (Roediger, 1990). Wanneer informatie data-driven wordt verwerkt, worden vooral de fysieke kenmerken van de informatie opgeslagen, zoals visuele, auditieve en somatosensorische informatie. Deze geheugenopslag lijkt een weergave te zijn van de informatie zoals de zintuigen dat hebben doorgegeven. Wanneer informatie conceptually-driven wordt verwerkt, wordt de informatie in verband gebracht met bestaande kennis ofwel de informatie wordt gerelateerd aan een context. Hierdoor kan een ervaring worden ingepast in bestaande schema’s of opvattingen. Hoe meer conceptually-driven verwerking, hoe minder data-driven verwerking en vice versa (Roediger, 1990). Bij conceptually-driven verwerking wordt er dus betekenis gegeven aan de in oorsprong zintuiglijke informatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van al bestaande kennis die is opgeslagen in het langetermijngeheugen. Er wordt als het ware een verhaal gemaakt van de ervaring. De oorspronkelijk zintuiglijke informatie kan nu in abstracte vorm worden opgeslagen in het langetermijngeheugen. Er is betekenis gegeven aan de ervaring en wanneer deze ervaring wordt opgehaald uit het geheugen wordt de persoon niet langer overspoeld door de zintuiglijke indrukken van die ervaring (Kindt, Buck, Arntz & Soeter, 2007). Bij patiënten met PTSS is het verwerkingsproces vastgelopen en blijft het traumatisch geheugen actief. Dit geheugen dringt zich op in de vorm van herbelevingen van het trauma. Deze opdringende gedachten aan het trauma worden ook wel intrusies genoemd. Uit verschillende studies blijkt dat bijna alle traumaslachtoffers intrusies ervaren tijdens de eerste weken na de traumatische gebeurtenis (Engelhard e.a. , 2002). Intrusies blijken vooral visueel van aard te zijn, hoewel slachtoffers ook rapporteren dat hun intrusies uit andere zintuiglijke modaliteiten bestaan, zoals geur, geluiden of somatosensorische ervaringen. Tevens melden traumaslachtoffers dat hun intrusies lijken op filmclips of foto’s (Ehlers & Clark, 2000). Ze lijken fragmentarisch van aard. Het traumatisch geheugen lijkt in eerste instantie vooral te bestaan uit sensorische fragmenten, zonder een coherente betekenisstructuur. Wanneer traumaslachtoffers intrusieve herinneringen hebben aan het trauma is het alsof de gebeurtenis opnieuw plaatsvindt in het hier en nu, hetgeen zeer angstaanjagend en overweldigend kan zijn. Met het verwerken wordt niet alleen de angst voor de traumatische herinneringen minder, maar worden de sensorische, gefragmenteerde herinneringen ook omgezet in een betekenisvol, coherent ‘verhaal’ (Ehlers & Clark, 2000; Hagenaars, Van Minnen & Hoogduin, 2009). De vraag die vervolgens gesteld kan worden is hoe het komt dat bij sommige traumaslachtoffers de verwerking vastloopt. Volgens sommige theoretici (Brewin & Holmes, 2003) zijn herbelevingen van het trauma nodig voor verwerking. Activatie van dit sensorische geheugen is nodig om het te

291

292

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

kunnen transformeren in een meer abstract geheugen. Alhoewel bijna iedereen vlak na een trauma last heeft van intrusies, blijken mensen nogal te verschillen in de mate waarin ze last hebben van intrusies. De beleving van intrusies zou volgens Ehlers en Clark (2000) worden bepaald door de interpretatie die traumaslachtoffers geven aan de aanwezigheid van intrusies. Uit dwarsdoorsnede en longitudinaal onderzoek bleek dat de mate waarin intrusies catastrofaal/negatief geïnterpreteerd worden (‘Ik word gek’ of ‘Ik ben de controle over mezelf kwijt’), samenhangt met ervaren spanning tijdens intrusies, vermijdingsgedrag en het voortduren van PTSS-klachten (Dunmore, Clark & Ehlers, 2001; Ehlers, Mayou & Bryant, 1998; Ehring, Ehlers & Glucksman, 2008; Lommen, Sanders, Buck & Arntz, 2009). Deze samenhang werd niet bepaald door de ernst van het trauma (zoals de ernst van het ongeluk of de ernst van verwondingen) en ook niet door de inhoud van de intrusies (zoals het aantal doden of gewonden die de patiënt ziet). Slachtoffers die intrusies negatief plegen te interpreteren, zijn dus meer geneigd om deze intrusies onder controle te houden ofwel te vermijden, in tegenstelling tot slachtoffers die intrusies als een normaal verschijnsel van herstel zien. Het controleren en wegdrukken van intrusies staat gezonde verwerking in de weg. De betekenis van intrusies blijft daardoor onveranderd. Metacognities, zoals catastrofale interpretaties van intrusies, zouden dus een rol spelen bij de instandhouding van PTSS-klachten. Dit betekent dat niet de aanwezigheid van intrusies, maar de catastrofale interpretatie van de intrusies een voorspeller van PTSS blijkt te zijn. Verwerking van een traumatische gebeurtenis kan ook problemen opleveren wanneer deze gebeurtenis in strijd is met fundamentele opvattingen van het slachtoffer. Traumatische ervaringen zoals verkrachting, gewelddadige beroving, mishandeling of ongelukken, vallen slecht te rijmen met bestaande veiligheidsideeën. Ze zijn schema-incongruent. Ook de eigen reacties op een traumatische gebeurtenis kunnen in strijd zijn met bestaande opvattingen over zichzelf. Fundamentele aannames over zichzelf, andere mensen en de wereld kunnen worden doorbroken. Voorbeelden van dergelijke fundamentele aannames zijn: ‘Ik ben een vredelievend persoon’, ‘Vreselijke gebeurtenissen overkomen mij niet’, ‘Mensen zijn niet in staat om anderen pijn te doen’ of ‘De wereld is goed en veilig’. Wanneer een traumatische gebeurtenis niet valt te rijmen met dergelijke aannames zijn er twee mogelijkheden om zo’n ervaring toch een plaats te geven (Resick, Monson & Rizvi, 2008): − de betekenis van het trauma kan worden vervormd (assimilatie) zodat deze alsnog valt te rijmen met de bestaande opvattingen; − de bestaande opvattingen kunnen veranderen (accommodatie). Bij slachtoffers die PTSS ontwikkelen zijn deze twee processen zo extreem dat ze disfunctioneel te noemen zijn. Een voorbeeld van assimilatie is dat de gebeurtenis zo wordt vervormd dat een verkrachting niet als zodanig wordt waargenomen. Deze vervorming kan gevoelens van schaamte en schuld teweegbrengen. Voorbeelden van accommodatie zijn ‘Ik ben een waardeloos persoon en daarom ben ik mishandeld’, ‘De wereld is onveilig, ieder moment kan er iets gruwelijks gebeuren’ of ‘Niemand is meer te

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

vertrouwen’. Dergelijke disfunctionele opvattingen kunnen resulteren in verlies van eigenwaarde en gevoelens van angst en woede. Deze gevolgen kunnen het slachtoffer ertoe brengen om zo weinig mogelijk aan het voorval terug te denken en er niet met anderen over te praten. Deze vermijding weerhoudt een slachtoffer van verwerking (Ehlers & Clark, 2000; Resick e.a., 2008). Aan de andere kant zijn er ook disfunctionele opvattingen bij traumaslachtoffers die al negatieve aannames hadden over zichzelf, anderen en de wereld. De enkele positieve aannames waar deze mensen zich nog net aan konden vasthouden, vallen door zo’n trauma geheel weg; ze worden teruggeworpen op wat ze eigenlijk altijd al dachten maar tegen beter weten in hoopten te kunnen negeren. In veel gevallen betreft het hier mensen met eerdere traumatische ervaringen. Het komt erop neer dat mensen die extreme ideeën hebben over de (on)veiligheid van de wereld en over hun eigen (on)kwetsbaarheid, een grotere kans zouden lopen om PTSS te ontwikkelen dan individuen die over meer flexibele schema’s beschikken (Foa & Riggs, 1993). Samengevat zijn er drie cognitieve factoren die de verwerking van een trauma belemmeren: − negatieve opvattingen over herbelevingssymptomen, die leiden tot angst en vermijding van intrusies, waardoor de verwerking stagneert; − vervorming van de traumatische gebeurtenis (assimilatie); − disfunctionele vervorming van de bestaande opvattingen (overaccommodatie) over zichzelf, andere mensen en de wereld. Het doel van cognitieve therapie bij PTSS is om deze factoren, indien aanwezig, op te heffen en de patiënt te helpen het trauma alsnog te verwerken. De hierna beschreven behandeling voor volwassen is deels gebaseerd op Cognitive Processing Therapy (CPT) (Resick e.a., 2008) en deels op cognitieve therapie bij traumagerelateerde schuldgevoelens (Kubany & Manke, 1995; Kubany e.a., 2004). Een aantal studies onder kinderen en jongeren laat zien dat cognitieve theorieën van PTSS bij volwassenen (Ehlers & Clark, 2000) ook toepasbaar zijn bij hen en dat cognitieve gedragstherapie (CGT) effectief is (Engelhard, Rapee & Vincken, 2008; Bicanic & Kremers, 2008).

11.3

Behandeling

11.3.1

Rationale

De therapie start met een uitleg van de gestelde diagnose PTSS. Geef de drie hoofdcategorieën van symptomen aan (herbelevingen, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid) en beschrijf van elke categorie voorbeelden die aansluiten bij de klachten van de patiënt. De PTSS-klachtenschaal (Engelhard, Arntz & Van den Hout, 2007; bijlage 11.1) geeft hiervoor aan-

293

294

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

wijzingen. Leg uit dat de meeste traumaslachtoffers in eerste instantie PTSS-symptomen vertonen en dat die symptomen na verloop van tijd niet vanzelf minder worden of verdwijnen (Foa & Riggs, 1995). Vertel de patiënt dat traumatische ervaringen zo extreem zijn dat ze niet vanzelf worden verwerkt. Normaliseer de symptomen: leg uit dat het normale reacties zijn op het meemaken van een traumatische gebeurtenis. Geef de patiënt een informatieverwerkingsverklaring voor de aanwezigheid van de PTSSsymptomen en leg uit waarom de symptomen nog niet zijn afgenomen. Hierbij dient de therapeut in te gaan op redenen van vermijding, assimilatie en accommodatie. Leg uit dat de therapie drie belangrijke doelen heeft: − de patiënt kan aan het trauma denken en accepteren wat er gebeurd is zonder de herinneringen en bijbehorende emoties te vermijden; − de patiënt kan de eigen emoties die bij de traumatische herinnering horen toelaten, zodat deze kunnen slijten. Het gaat daarbij niet alleen om angstgevoelens. Ook gevoelens van kwaadheid, verdriet, walging, schuld en schaamte worden veelvuldig aangetroffen bij traumaslachtoffers en ook deze dienen aan bod te komen; − de opvattingen die door het trauma verstoord zijn geraakt worden weer genormaliseerd. 11.3.2

Registratie

Na uitleg van de rationale wordt de PTSS-klachtenschaal (bijlage 11.1) ingevuld en besproken. Daarna krijgt de patiënt de eerste huiswerkopdracht. De patiënt wordt gevraagd om over de betekenis van de traumatische gebeurtenis te schrijven. Deze huiswerkopdracht wordt gegeven om te achterhalen hoe de patiënt de traumatische gebeurtenis interpreteert en om alvast wat zicht te krijgen op de vervormingen van de eigen opvattingen – assimilatie en (over)accommodatie – die het gevolg zijn van de traumatische ervaring(en). Deze eerste huiswerkopdracht maakt vaak al duidelijk waar de knelpunten zitten tussen de gebeurtenis en de opvattingen die de patiënt had voorafgaande aan de traumatische gebeurtenis. Dezelfde huiswerkopdracht wordt aan het eind van de therapie gegeven zodat nagegaan kan worden in hoeverre de opvattingen van de patiënt zijn veranderd. Het huiswerk wordt als volgt opgegeven (waarbij het de voorkeur verdient dat het betreffende trauma bij iedere patiënt concreet wordt omschreven).

Zou je ten minste één pagina willen schrijven over wat de traumatische gebeurtenis voor jou heeft betekend? Sta stil bij de effecten van het trauma op je opvattingen over jezelf, over anderen en over de wereld. Sta ook stil bij de volgende onderwerpen wanneer je over de traumatische gebeurtenis schrijft: veiligheid, vertrouwen, controle (machteloosheid), eigenwaarde en intimiteit. Schrijf ook op wat de klachten en symptomen die het trauma teweeg gebracht hebben, zoals sterke gevoelens, herbelevingen en nachtmerries, voor je betekenen. Neem het huiswerk de volgende sessie mee.

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

In de volgende sessie wordt de patiënt gevraagd voor te lezen wat deze heeft geschreven. Hierbij wordt aandacht besteed aan de emoties die de herinnering aan het trauma oproepen. Aan de hand van dit verhaal wordt tevens besproken wat de relatie is tussen interpretaties van gebeurtenissen en gevoelens en wordt het gedachtedagboek geïntroduceerd (figuur 11.1). De eerste vakken worden samen met de patiënt ingevuld waarbij gebruik wordt gemaakt van het materiaal dat de huiswerkopdracht heeft opgeleverd (situatie, automatische gedachten en gevoelens). 11.3.3

Thema’s

Disfunctionele interpretatie van intrusies Vertel de patiënt dat het een heel normaal verschijnsel is om levendige herinneringen aan een traumatische ervaring te hebben, dat die herinneringen vaak bestaan uit herbelevingen van het trauma en dat ze gepaard kunnen gaan met heftige emoties. Bovendien is het soms net alsof het trauma weer opnieuw wordt meegemaakt. Leg de patiënt uit dat dit soort herinneringen ook wel ‘intrusieve herinneringen’ worden genoemd omdat ze zich op ongewenste momenten opdringen. Vertel de patiënt dat uit onderzoek blijkt dat bijna alle traumaslachtoffers intrusieve herinneringen hebben aan het trauma en leg uit dat instrusies een functie hebben. Traumatische ervaringen zijn meestal zo extreem en afwijkend van andere ervaringen dat ze niet vanzelf worden verwerkt. Om zo’n ervaring te verwerken, dient de patiënt bij tijd en wijle terug te denken aan het trauma. Vertel de patiënt dat door het onderdrukken van intrusies en de bijbehorende emoties de klachten aanhouden. De patiënt zal meer geneigd zijn om intrusies weg te drukken wanneer er disfunctionele opvattingen over het hebben van intrusies bestaan. Meestal zijn deze opvattingen catastrofaal van aard, zoals: ‘De angst zal steeds sterker worden als ik eraan terugdenk’, ‘Als ik aan de verkrachting denk, dan word ik gek’, ‘Die herinneringen aan de brand gaan nooit meer weg, ik zal hier altijd onder blijven lijden’ of ‘Als ik denk aan het ongeluk, dan word ik woedend en zal ik mezelf niet meer onder controle hebben’. Verondersteld wordt dat catastrofale interpretaties van intrusies patiënten aanzetten tot vermijdingsgedrag (Ehlers & Clark, 2000). Herinneringen aan de traumatische gebeurtenissen kunnen echter nogal overweldigend zijn. Patiënten rapporteren dat het soms net is alsof ze de gebeurtenis weer meemaken. De therapeut dient begrip te tonen voor het vermijdingsgedrag van de patiënt, maar tevens uit te leggen dat blootstelling aan alle aspecten van de traumatische herinnering noodzakelijk is voor de verwerking van een trauma. Bovendien heeft onderdrukking van intrusies in de regel een averechts effect: de frequentie neemt toe (zie ook hoofdstuk 10). Er zijn verschillende methoden om de catastrofale interpretaties aan te pakken. De eerste stap is dat patiënten leren te identificeren welke disfunctionele ideeën zij hebben over het toelaten van intrusies. De therapeut kan vervolgens gebruik maken van de socratische dialoog om de disfunctionele interpretaties uit te dagen.

295

296

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 11.1 Ingevuld dagboek posttraumatische stressstoornis.

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

T

Je bent, zo te horen, erg geschrokken van die beelden die je van de overval steeds weer krijgt.

P

Ja, ze zijn verschrikkelijk.

T

Ja, ze zijn verschrikkelijk omdat de overval verschrikkelijk was. Maar is er daarnaast ook nog een andere reden waarom je ze zo verschrikkelijk vindt? Ben je bang dat er iets zou kunnen gebeuren als je zou stoppen met ze proberen tegen te houden?

P

Ik ben bang dat ik dan gek word van die beelden. Ik moet ze stoppen.

T

Je bent bang dat je gek wordt als je ze zou toelaten, kun je me dat eens uitleggen?

P

Nou, als ik zo’n beeld heb, is het net alsof het weer gebeurt, en dat is toch niet normaal, want het gebeurt toch niet? Alleen gekken denken dat er dingen gebeuren die er niet zijn, toch?

T

Oké, nu begrijp ik waarom je zo panisch wordt van die beelden. Je denkt dat je gek wordt – psychotisch noemen we dat. Dat je de realiteit uit het oog verliest als je ze toelaat. Daarom vecht je er zo tegen.

P

Mmm. Dat kan toch gebeuren, niet?

T

Dat lijkt me een belangrijke vraag: kan er gebeuren waar je zo bang voor bent. Zullen we dat eens gaan uitzoeken?

P

(Knikt instemmend.)

T

Als we nu eens de aanwijzingen die voor dat angstaanjagende idee pleiten op een rijtje zetten, en daarnaast de aanwijzingen die tegen dat idee pleiten. (Loopt naar het bord.)

P

Nou, een aanwijzing is dat ik die beelden heb en dat het voelt alsof het weer gebeurt.

T

(Schrijft dit op.) En nog meer aanwijzingen voor dit idee?

P

(Is een tijdje stil.) Meer weet ik niet.

T

Oké, laten we eens kijken of je ook aanwijzingen hebt die tegen dat idee pleiten.

P

(Denkt een tijdje na.) Nou, het is wel gek dat ik nog niet gek geworden ben.

T

(Schrijft dit op.)

P

Maar ja, dan stop ik het ook snel.

297

298

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

Maar zijn er ook wel eens momenten geweest dat snel stoppen niet ging? Je hebt, neem ik aan, wel eens nachtmerries over wat er gebeurde?

P

Ja, ik had een keer een hele lange nachtmerrie en het duurde lang voordat ik, badend in het zweet en gillend, wakker werd. Dat was erg.

T

Dat geloof ik. Maar werd je er ook gek van dat je niet meer in contact stond met de werkelijkheid? Dat je bijvoorbeeld ook na de nachtmerrie bleef denken dat je er middenin zat?

P

Nee, na de nachtmerrie wist ik waar ik was.

T

Wat kan je dat vertellen over de angst dat je gek, ik bedoel psychotisch kunt worden van het toelaten van de beelden?

P

Ja, die keer gebeurde het niet – dat pleit tegen.

T

(Schrijft dit op.) Nog andere zaken die tegen pleiten?

P

Ik weet niet.

T

Mag ik je daarover een vraag stellen?

P

Ja.

T

Weet je hoe psychotische stoornissen eruitzien, wat de kenmerken ervan zijn? En hoe ze verschillen van wat we neurotische stoornissen noemen, zoals de posttraumatische stressstoornis? (Heeft de patiënt al eerder de diagnose PTSS uitgelegd.)

P

Nee, niet echt.

T

Nou, ik heb hier een boekje met alle kenmerken van die stoornissen en als we daar nu eens in kijken?

P

Ja, ik vind het wel eng, maar doe maar.

T

(Gaat naast P. zitten en samen bekijken ze de DSM-IV-criteria van psychotische stoornissen en PTSS, die T. vervolgens op het bord schrijft.) Als je deze twee lijstjes ziet, bij welke horen jouw problemen?

P

Ja, toch bij de PTSS, niet bij een psychose.

T

En wat de beelden en het dan herbeleven van de overval betreft?

P

Die horen er blijkbaar bij. Dus je kunt dat hebben, zonder dat je gek aan het worden bent?

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

T

Wat zou er gestaan hebben als het wel een teken van psychotisch worden zou zijn geweest? In welk rijtje had het dan thuisgehoord?

P

Nee, dat is waar, dan had het bij psychoses gehoord.

T

Waarom hoort het daar niet, denk je? Wat gebeurt er met je realiteitszin na zo’n nachtmerrie?

P

Ja, dan weet ik wel dat het niet gebeurt… Dus dan is die er nog.

T

Oké, hoe zal ik het dan opschrijven? (Schrijft het volgens aanwijzingen van P. op het bord onder de kolom ‘Pleit tegen’.)

Een andere manier om de patiënt te leren dat het toelaten van de intrusies niet de catastrofale gevolgen heeft waarop wordt geanticipeerd, is een gedragsexperiment met blootstelling aan de traumatische herinnering. Blootstelling aan de traumatische herinnering kan op verschillende manieren worden bewerkstelligd. De patiënt kan het verhaal opschrijven en dit eventueel voorlezen. Ook kan de patiënt het verhaal vertellen en de emoties tonen die daarbij worden opgeroepen. Een andere veelgebruikte methode is om het verhaal in te spreken op een opnameapparaat dat wordt afgeluisterd. Wat voor vorm er ook wordt gekozen, cruciaal is dat de gevreesde symptomen niet uit de weg worden gegaan en veiligheidsgedragingen worden weggelaten, zodat de catastrofale voorspellingen kunnen worden getoetst. Hulpmiddelen daarbij zijn: − het verhaal in ik-termen in het hier en nu vertellen (opschrijven); − uitgebreid stilstaan bij de meest moeilijke momenten van de gebeurtenis (‘hotspots’); − emotionele reacties laten komen. (Dit zijn ook belangrijke elementen van de imaginaire exposurebehandeling van patiënten met PTSS; Van Minnen & Arntz, 2004). Hindsight bias Traumatische ervaringen vallen in de regel moeilijk te rijmen met bestaande opvattingen. Om zo’n afwijkende ervaring toch een plaats te geven komt het voor dat traumaslachtoffers de ervaring vervormen (assimileren). Een veelvoorkomende vervorming van de werkelijkheid is dat het traumaslachtoffer zichzelf niet langer ziet als een ‘slachtoffer van’ maar als een ‘schuldige aan’ de gebeurtenis (Kubany e.a., 2004). Wanneer traumaslachtoffers hun eigen gedrag in overeenstemming proberen te brengen met hun bestaande opvattingen over wat acceptabel gedrag is en wat daar de consequenties van zouden moeten zijn, kan dat resulteren in gevoelens van schuld en schaamte. Een gedachte als ‘Wat ik deed, was verkeerd’ (in een situatie waarin het traumaslachtoffer niet heeft geschreeuwd om hulp toen hij/zij werd overvallen) kan in overeenstemming zijn met iemands

299

300

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

persoonlijke schema over wat mensen in zulke situaties behoren te doen. Door het eigen gedrag negatief te beoordelen kunnen traumaslachtoffers vasthouden aan fundamentele opvattingen over zichzelf, anderen en de wereld. Een veelvoorkomende denkfout bij schuldproblemen is de ‘hindsight bias’ (Kubany e.a., 2004). Onder hindsight bias wordt verstaan dat patiënten het idee hebben dat ze van tevoren hadden moeten weten wat er zou gaan gebeuren terwijl dat in werkelijkheid niet mogelijk was, of dat er aanwijzingen waren voor wat er zou gaan gebeuren en dat de die over het hoofd hebben gezien. Wanneer traumaslachtoffers zeggen dat ze ‘beter zouden hebben moeten weten’ dan veronderstellen ze dat ze ook in staat waren om die kennis te hebben voorafgaande aan het trauma en dat die kennis had moeten leiden tot ander en beter gedrag. Veel traumaslachtoffers geloven dan ook dat de traumatische gebeurtenissen te voorzien waren, en dus te voorkomen. Een aantal voorbeelden van hindsight bias.

‘Ik had moeten weten dat ik overvallen zou worden omdat ik midden in de nacht over straat ging en er niemand meer op straat was.’ ‘Ik had moeten weten dat ik zou gaan slippen met al die regen op de snelweg.’

Een dergelijke vervorming van de werkelijkheid kan effect hebben op de zelfwaardering van traumaslachtoffers. Zij zullen bijvoorbeeld concluderen dat ‘zij zelf verantwoordelijk zijn voor wat er is gebeurd en dus niet deugen’. Kubany en Manke (1995) beschrijven drie stappen om hindsight bias-opvattingen uit te dagen. Ten eerste legt de therapeut uit wat hindsight bias is en hoe dit de herinneringen kan vervormen. Gebruik hierbij voorbeelden die de patiënt aanspreken en laat eventueel de patiënt zelf met voorbeelden komen.

Als het Nederlandse voetbalteam slecht heeft gespeeld zijn er veel mensen die achteraf zeggen dat ze het ook een slechte opstelling vonden en dat de bondscoach dat toch had kunnen weten.

De tweede stap is om in kaart te brengen wat de patiënt (ten onrechte) dacht te weten toen de gebeurtenis plaatsvond waardoor het anders had kunnen lopen. Vragen die de therapeut kan stellen om daar achter te komen:

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

‘Wat vind je dat je had moeten doen?’ ‘Over welke informatie beschikte je waarmee je de uitkomst had kunnen voorkomen?’

De derde stap in het uitdagen van de hindsight bias is om patiënten te laten inzien dat ze van tevoren op geen enkele manier over de kennis konden beschikken die ze pas na de gebeurtenis hebben verworven. Hindsight biasopvattingen kunnen worden uitgedaagd met de volgende vragen:

‘Wanneer kwam je erachter dat je dat had kunnen doen?’ ‘Hoe had je kunnen weten dat de gebeurtenis zou plaatsvinden?’ ‘Hoe had je kunnen weten dat je iets anders had moeten doen?’ ‘Hoe had je slimmer kunnen zijn dan je was op het moment van de gebeurtenis?’ ‘Hoe had je iets kunnen weten dat je klaarblijkelijk niet wist toen de gebeurtenis plaatsvond?’ ‘Als je die kennis over alternatief gedrag gehad had (waardoor het niet zou zijn gebeurd), denk je dan dat je dit alternatieve gedrag ook gedaan had?’

Daarnaast kan aan de patiënt gevraagd worden een lijst te maken van feitelijke kennis die aanwezig was voorafgaande aan de traumatische gebeurtenis. Hindsight bias ligt tevens ten grondslag aan andere disfunctionele cognities die hierna worden beschreven. Overschatting van eigen verantwoordelijkheid Een andere denkfout die vaak wordt gesignaleerd bij traumaslachtoffers is dat ze hun eigen verantwoordelijkheid overschatten in het veroorzaken van de gebeurtenis of in het veroorzaken van negatieve gevolgen van de gebeurtenis. Het komt voor dat getuigen of volledig onschuldige slachtoffers geloven dat zij de oorzaak zijn van de ellende. Uit onderzoek van Jehu (1989) kwam bijvoorbeeld naar voren dat 44 van de 51 vrouwen die in hun jeugd (jonger dan 10 jaar) slachtoffer zijn geweest van seksueel misbruik, geloofden dat ze verantwoordelijk waren voor het misbruik omdat het zo lang doorging. Het komt ook vaak voor dat traumaslachtoffers zich verantwoordelijk voelen voor herhaaldelijk fysiek of seksueel misbruik, omdat ze het niet aan anderen hebben verteld of omdat ze tijdens het misbruik niet hebben gevochten of geschreeuwd. Volgens Kubany en Manke (1995) kunnen er vier denkfouten worden onderscheiden die ten grondslag zouden liggen aan overschatting van verantwoordelijkheid. − Inschatting van alternatief gedrag waardoor het trauma had kunnen worden voorkomen is gebaseerd op kennis die achteraf is verworven (hindsight bias).

301

302

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Veel veteranen denken met de kennis die ze nu hebben dat ze hadden kunnen anticiperen op bepaalde militaire acties en dus anders hadden moeten handelen.

− Multipele causatie, ofwel de aanwezigheid van meerdere oorzakelijke factoren van de traumatische gebeurtenis, wordt niet onderkend.

Een oorlogsslachtoffer dat zich verantwoordelijk voelde voor de dood van acht mensen realiseerde zich niet dat de vijand, de slachtoffers zelf, anderen van zijn eenheid, en officieren ook verantwoordelijk waren.

− De misvatting dat de mogelijkheid om een traumatische gebeurtenis te voorkomen hetzelfde is als het veroorzaken van de gebeurtenis.

Een slachtoffer van seksueel misbruik voelde zich verantwoordelijk omdat ze zelf dronken was en een tijdje met die man was opgetrokken voordat het gebeurde.

− De misvatting dat een bepaalde sociale of maatschappelijke positie gelijk staat aan macht om invloed uit te oefenen.

Ouders van wie de kinderen zijn omgekomen in het verkeer voelen zich hiervoor verantwoordelijk omdat zij dit als ouder hadden moeten en kunnen voorkomen.

Deze vier soorten denkfouten leiden meestal tot een lage zelfwaardering. Om de overschatting van verantwoordelijkheid uit te dagen wordt er op een open manier onderzocht welke factoren de oorzaak zijn geweest van de traumatische gebeurtenis. Allereerst wordt er onderscheid gemaakt tussen oorzaak en schuld. Dit onderscheid kan worden geïllustreerd aan de hand van voorbeelden die geen morele implicaties hebben en waarbij getracht wordt verschillende oorzakelijke factoren te onderscheiden.

Welke factoren hebben bijgedragen aan het feit dat het Nederlands elftal niet de wereldtitel heeft behaald tijdens het WK van 2010?

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

303

Vervolgens wordt de patiënt gevraagd om een lijst te maken van alle factoren en mensen die een oorzakelijke rol hebben gespeeld in het trauma. Soms dient de therapeut daar wat bij te helpen. Het komt voor dat patiënten geneigd zijn om alleen op oorzakelijke factoren te letten die er vlak aan vooraf gingen ofwel ‘proximale’ factoren (‘Mijn collega stierf omdat ik hem niet voldoende dekking heb gegeven’) en niet op indirecte ofwel ‘distale’ factoren (‘Politici waren verantwoordelijk voor het zenden van militaire troepen’). Tevens kan het zijn dat de therapeut de patiënt moet wijzen op de zogeheten domino-effecten, waarbij iedere tussenschakel dus ook een oorzakelijke rol heeft gespeeld. Nadat de patiënt een lijst heeft gemaakt van alle veronderstelde oorzakelijke factoren van de traumatische gebeurtenis, worden er percentages van verantwoordelijkheid aan toegekend. Het taartdiagram kan hierbij nuttig zijn (paragraaf 3.4.4). Ter illustratie het volgende voorbeeld en figuur 11.2.

Mevrouw B. heeft een jongetje doodgereden. Ze heeft geen verkeersregels overtreden maar voelt zich 100% verantwoordelijk voor de gebeurtenis. Mevrouw B. wordt uitgenodigd om na te gaan welke factoren verantwoordelijk zijn voor het ongeluk. Ze noemt de volgende factoren: onvoorzichtigheid van het kind zelf dat zonder te kijken de straat op is gerend achter de bal aan (20%), andere kinderen die met het kind aan het spelen waren en de bal de straat op schopten (15%), de ouders van het kind die hun kind langs een drukke straat hebben laten spelen zonder oppas (20%), het ongeluk gebeurde vlak voorbij de bocht waardoor de remweg te kort was om nog op tijd te kunnen stoppen (10%), de bal werd toevallig net de straat op geschopt op het moment dat ik die straat inreed (10%), in de bocht

Figuur 11.2 Taartdiagram van een vrouw die spelend kind heeft doodgereden.

304

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

staan allerlei bomen en struiken waardoor ik slecht zicht had en niet kon anticiperen op het overstekende kind (15%). Deze factoren worden verwerkt in het taartdiagram. Als laatste wordt de eigen verantwoordelijkheid in het diagram gezet. Voor de eigen verantwoordelijkheid van mevrouw B. was nog slechts 10% over.

Deze ‘taarttechniek’ doet de patiënt meestal beseffen dat de inschatting van de eigen verantwoordelijkheid sterk was overtrokken. Soms komt het voor dat patiënten na deze oefening toch vasthouden aan hun overschatting van verantwoordelijkheid. Vaak ligt hier een dubbele standaard aan ten grondslag waarbij ze andere eisen stellen aan zichzelf dan aan anderen. In dat geval dient de therapeut hierop in te gaan, bijvoorbeeld door de patiënt te vragen hoe deze de situatie zou beoordelen als het een ander betrof, of door gebruik te maken van de ‘rechtbanktechniek’ (paragraaf 3.4.7). Onderwaardering van eigen gedrag Naast overschatting van eigen verantwoordelijkheid is een andere veelvoorkomende misvatting van traumaslachtoffers dat ze niet juist hebben gehandeld ook al was hun gedrag tijdens het trauma juist heel verstandig of was dat het enige mogelijke gedrag. Kubany en Manke (1995) onderscheiden enige typische denkfouten die aan deze misvatting ten grondslag kunnen liggen. Ten eerste vergelijken sommige traumaslachtoffers hun gedrag met geïdealiseerde of fantasiehandelingen. Een veelvoorkomende situatie voor oorlogsstrijders is dat ze zich bevinden in situaties waarin hun enige keus is doden of gedood worden. Het gaat hier om situaties waar alle mogelijkheden weerzinwekkende gevolgen hebben (Catch 22). In een dergelijke situatie komt het voor dat oorlogsveteranen hun gewelddadige gedrag ‘veroordelen’ door het te vergelijken met onrealistisch gedrag dat geen dramatische afloop zou hebben gehad.

‘Als ik niet had geschoten of expres in de lucht had geschoten, dan zouden er aan geen van beide kanten doden zijn gevallen.’

Ten tweede waren veel patiënten met PTSS verlamd van angst tijdens het trauma waardoor ze tot niets meer in staat waren. Een slachtoffer dat op straat is overvallen en van angst geen woord wist uit te brengen, voelde zich achteraf schuldig over het feit dat hij niet had geschreeuwd tijdens de overval. Mensen die zich tijdens het trauma niet actief verweerd hadden, hebben daar achteraf vaak schuldgevoelens over (Mezey & Taylor, 1988). Ze hebben meer PTSS-klachten (Bovin & Marx, 2011) en krijgen eerder de schuld van het trauma van anderen (McCaul, Veltum, Boyechko & Crawford, 1990). Deze patiënten realiseren zich vaak niet dat angst kan verlam-

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

men, waardoor het gewenste gedrag eenvoudigweg niet tot de mogelijkheden behoorde. Ten derde moet er vaak in luttele seconden een beslissing genomen worden. Het gaat dan om automatisch gedrag gericht op het eigen overleven en niet om weloverwogen gedrag. Traumaslachtoffers vergeten nogal eens dat er in dergelijke situaties andere beslisregels gelden dan wanneer iemand uitgebreid de kans krijgt om allerlei overwegingen te maken. Naast de prototypische, automatische ‘fight-fright-freeze’-reacties op stress, kunnen met name vrouwelijke slachtoffers ook ‘tend-and-befriend’-reacties vertonen (Taylor e.a., 2000), waarbij ze contact zoeken met anderen (zoals de dader) om zichzelf te beschermen. Ten vierde komt het voor dat traumaslachtoffers ervan uitgaan dat alternatief gedrag tot een betere uitkomst had geleid zonder na te gaan of er enig bewijs is voor deze veronderstelling. Bij deze misvatting speelt soms hindsight bias een rol. Iemand kan veronderstellen dat een positieve uitkomst het gevolg is van verstandig gedrag en een negatieve uitkomst het gevolg is van onverstandig gedrag. Helaas kunnen ook ‘verstandige’ beslissingen wel eens een slechte afloop hebben. Het gevolg van bovengenoemde denkfouten is dat traumaslachtoffers zich machteloos voelen en denken dat ze de controle over zichzelf zijn verloren. Correctie van bovengenoemde denkfouten kan gebeuren door de patiënt nauwkeurig te laten beschrijven welke redenen er waren voor haar gedrag. Laat de patiënt bijvoorbeeld informatie verzamelen over de verlammende gevolgen van extreme angst. Vervolgens dient de patiënt na te gaan welke alternatieve gedragingen overwogen zijn, waarbij de therapeut alert moet zijn dat er geen gedragingen worden genoemd die pas achteraf zijn bedacht, of die gebaseerd zijn op kennis die pas achteraf beschikbaar was. Vraag vervolgens de patiënt om nauwkeurig te beschrijven waarom er niet voor deze alternatieven is gekozen en laat de patiënt speculeren over mogelijke consequenties van die alternatieve gedragingen. Laat de patiënt tot slot de redenen voor het uitgevoerde gedrag en voor de alternatieve gedragingen evalueren. De therapeut en de patiënt dienen zich te realiseren dat het vaak niet om intentioneel of weloverwogen gedrag gaat. Daarnaast is het van belang dat de therapeut de patiënt uitdaagt om na te gaan of de achteraf bedachte alternatieve handelingen al beschikbare opties waren op het moment van de gebeurtenis. Het komt voor dat patiënten weerstand tonen tegen het corrigeren van hun misvattingen. Ze zeggen bijvoorbeeld dat ze zich diep in hun hart nog steeds verantwoordelijk voelen voor wat er is gebeurd of slecht voelen over wat ze hebben gedaan. Dit is meestal het geval wanneer patiënten meer geloof hechten aan gevoelens dan aan logica of aan de werkelijkheid. Uit het feit dat ze nog steeds negatieve gevoelens hebben als ze aan de traumatische gebeurtenis terugdenken, leiden ze af dat hun gedrag dus wel fout zal zijn geweest. De therapeut kan de patiënt dan wijzen op het verschijnsel ‘emotioneel redeneren’ (Engelhard & Arntz, 2005), en de patiënt leren om onderscheid te maken tussen opvattingen en gevoelens.

305

306

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Overschatting van gevaar Bij veel patiënten met PTSS zijn hun fundamentele opvattingen over zichzelf, anderen en de wereld aangetast door de traumatisering. Deze opvattingen zijn dan in extreme mate aangepast aan de traumatische ervaring. Dit wordt ook wel overaccommodatie genoemd (Resick e.a., 2008). Deze zogenaamde overaccommodatie uit zich bijvoorbeeld op het terrein van veiligheid.

Een patiënt vertelde dat ze niet meer alleen de straat op durft te gaan uit angst om overvallen te worden. Ze leest ook nooit meer de krant omdat daar alleen maar in staat hoe gewelddadig de wereld is en hoe slecht mensen zijn geworden.

Om de opvattingen over gebrek aan veiligheid uit te dagen kan de therapeut de patiënt erop uitsturen om objectieve informatie op te sporen over bijvoorbeeld de prevalentie van seksueel misbruik, overvallen of verkeersongelukken. De patiënt wordt vervolgens uitgedaagd om de discrepantie tussen de subjectieve en objectieve kans op een bepaald gevaar te verklaren. De therapeut maakt gebruik van de socratische dialoog om de disfunctionele opvattingen uit te dagen. Ter illustratie een verbatim fragment met een patiënt met PTSS die slachtoffer is van een treinongeval.

T

Je zou nagaan of je gegevens kon vinden over de kans op ongelukken waarbij je ernstig letsel kon oplopen bij verschillende vormen van vervoer. Heb je iets kunnen vinden? Ik ben wel benieuwd.

P

Ja, in de bibliotheek kon ik er eerst niets over vinden, maar toen heb ik het gevraagd en ze wezen me verschillende boeken en rapporten en toen heb ik het daarin opgezocht.

T

En wat waren de getallen?

P

Het eerste wat ik tegenkwam, toevallig eigenlijk want ik was daar niet naar op zoek, was dat de meeste ernstige ongelukken in huis plaatsvinden, bijvoorbeeld mensen die van de trap of van een keukentrapje vallen.

T

O ja?

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

P

Ja, en wat de verschillende vervoersmiddelen betreft: voetgangers en fietsers lopen het meeste gevaar. Dat is wel gek eigenlijk, dat lijkt toch het meeste veilig… Maar ik begrijp het nu wel, er stond bij dat ze het meest kwetsbaar zijn omdat ze niet in staal zitten.

T

En wat de trein betreft?

P

Nou ja, heel veilig eigenlijk. Vergeleken met motor, auto en vliegtuig.

T

Kun je me de getallen eens laten zien?

P

Ja, hier staat het aantal ongelukken met daarbij betrokken personen, en hier de kans op ernstig letsel of dood per gereisde kilometer.

T

Wat concludeer je hieruit?

P

Nou, het moet toch wel veel veiliger zijn dan ik dacht om met de trein te reizen… ik moet gewoon een van de weinige gevallen geweest zijn.

T

Ja, je hebt zeker buitengewoon veel pech gehad als je naar die getallen kijkt. Maar als je nu een nieuwe keuze moet maken hoe je gaat reizen, en je baseert je niet zozeer op je nare herinneringen aan het ongeluk, maar gewoon op de kans om in een nieuw ongeluk betrokken te raken… Wat zou je dan kiezen?

Verlies van vertrouwen in anderen Wanneer de traumatische ervaring het gevolg is van intentioneel gedrag door anderen hebben patiënten met PTSS doorgaans een gebrek aan vertrouwen in andere mensen. Niet zelden wordt het gedrag van de dader gekoppeld aan irrelevante aspecten van de dader. Dit leidt tot ongenuanceerde opvattingen (zoals ‘Alle mannen zijn potentiële verkrachters’ of ‘Duitsers zijn niet te vertrouwen’). Het vertrouwen in anderen is dan dermate geschonden dat patiënten met PTSS een flinke afstand bewaren ten aanzien van een bepaalde groep mensen en soms zelfs helemaal geen intieme relaties of vriendschappen aan durven gaan. Door een gebrek aan vertrouwen komt het ook voor dat traumaslachtoffers niet over hun ervaringen durven te praten met belangrijke anderen. Ze vrezen dan dat ze niet worden gesteund of zelfs schuldig worden bevonden en dat ze dus opnieuw worden gekwetst. Gedragsexperimenten en de socratische dialoog kunnen worden toegepast om een gebrek in het vertrouwen van anderen uit te dagen.

307

308

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

Ik kan me goed voorstellen dat jenadat je zo iets afschuwelijks hebt meegemaakt goed oplet dat het niet weer een keer gebeurt… En dat je dan, voor de zekerheid, maar alle mannen gaat vermijden, als er ook maar enige kans is dat je alleen met ze zou zijn. Maar de kosten daarvan zijn groot, heel groot zelfs. Zo heb je me verteld dat je eigenlijk toch een vriend zou willen hebben, en later kinderen… Als je jouw manier om je voor herhaling te beschermen doorzet zal dat alleen nooit lukken. Het lijkt erop dat je voor de zekerheid wel een erg grove regel bent gaan hanteren, alle mannen te wantrouwen.

P

Mmm.

T

Het doet me een beetje denken aan hoe vooroordelen kunnen ontstaan. Ken jij een vooroordeel waarvan je zelf denkt dat het niet klopt?

P

Ja, veel mensen vinden Duitsers autoritair en fascistisch. Maar dat is niet zo, ik ken zelf Duitsers die dat helemaal niet zijn.

T

Hoe zouden ze dan aan dat idee zijn gekomen?

P

Nou, de Tweede Wereldoorlog zal er wel wat mee te maken hebben.

T

Ja, dat lijkt me een goede verklaring. Toen hebben Duitse soldaten Nederlanders veel leed aangedaan, mensen zijn geterroriseerd, gedood, afgevoerd, te werk gesteld, ze mochten hun mening niet meer zeggen, er was verschrikkelijke honger… Als je dat zelf van dichtbij hebt meegemaakt, zou je dan geen wantrouwen tegen Duitsers ontwikkelen?

P

Als je het zo zegt klinkt dat logisch ja.

T

Maar nu zeg je zelf dat het vooroordeel niet klopt, terwijl de feiten – dat Duitsers in de Tweede Wereldoorlog verschrikkelijke dingen gedaan hebben – er toch liggen?

P

Ja, maar dat hoeft toch niet voor alle Duitsers te gelden? Er zijn er ook die heel anders zijn!

T

Maar, nu speel ik even voor een Nederlander met dat vooroordeel, hoe kan ik daar dan achter komen?

P

Nou, dat merk je toch als je met een Duitser over bepaalde dingen praat? Als je hem beter kent? En als je ziet hoe hij zich tegen andere mensen gedraagt? En als hij wel fascistisch is, dan ga je er toch niet meer mee om?

T

Oké, dus je zegt dat je erachter kunt komen door het te onderzoeken… Als ik altijd met een grote boog om Duitsers heen zou blijven lopen, dan kom ik er nooit achter?

P

Nee, natuurlijk niet.

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

T

Wat ik me nu afvraag, zou dat voor jou ook kunnen gelden? Dat je erachter kunt komen welke mannen wel te vertrouwen zijn, en welke niet?

P

Mmm… Maar ik weet het gewoon niet meer, en ik heb me zo verschrikkelijk vergist.

T

Ja, net als met die Nederlanders met anti-Duitse gevoelens en vooroordelen is het helemaal begrijpelijk. Maar wat ik bedoel is dat we zouden kunnen kijken hoe je een onderscheid zou kunnen gaan maken tussen mannen die te vertrouwen zijn, en mannen die dat niet zijn. Zou je daar wat voor voelen? (P. en T. beginnen te brainstormen over indicatoren en hoe P. die in contact met mannen zou kunnen toetsen.)

Het hierna beschreven gedragsexperiment wordt opgesteld om uit te zoeken of het inderdaad klopt dat geen enkele man te vertrouwen is.

T

Dus als een man na een halfuur praten met jou aan je gaat zitten en met je mee naar huis wil, dan is hij in ieder geval voor jou niet te vertrouwen.

P

Ja, dat klopt. Voor mij is dat een belangrijk criterium.

T

Oké, laten we hier eens een gedragsexperiment voor bedenken. Heb je een idee?

P

Ja. Ik zou bijvoorbeeld met een man een gesprek kunnen beginnen en kijken hoe dat verloopt.

T

Stel dat je dit bij drie mannen zou proberen. Wat zou dan je voorspelling zijn?

P

Nou, dat ze alle drie aan mij zullen gaan zitten en met me mee naar huis zullen willen.

T

Stel dat dat niet gebeurt? Wat betekent dat dan?

P

Nou, dat sommige mannen misschien wel te vertrouwen zijn. Dit betekent dat het niet klopt dat geen enkele man te vertrouwen is.

In ernstige gevallen heeft het trauma oude wantrouwschema’s getriggerd of is het trauma zo vroeg in de ontwikkeling voorgevallen dat het tot fundamenteel wantrouwen heeft geleid. In dergelijke gevallen kan het verstandig zijn de behandeling van het trauma in te bedden in een behandeling van persoonlijkheidspathologie (Young, Klosko & Weishaar, 2003; Beck, Freeman, Davis & Associates, 2004; Rijkeboer, Van Genderen & Arntz, 2009; Van Genderen & Arntz, 2010; Van Vreeswijk, Broersen & Nadort, 2008).

309

310

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

11.4

Valkuilen

Patiënten met PTSS staan bekend om hun ambivalente houding ten aanzien van therapie. Ze willen wel van hun klachten af maar zien er nogal tegenop om al die afschuwelijke herinneringen op te halen. Om te voorkomen dat patiënten wegblijven is het van belang dat de therapeut zo snel mogelijk uitlegt dat vermijding een PTSS-symptoom is en dat door vermijding de klachten niet minder worden. Wanneer de patiënt reeds aarzelt om een eerste afspraak te maken dient de therapeut deze uitleg al aan de telefoon te geven. Vermijding van het ophalen van de traumatische herinneringen komt tijdens de therapie aan het licht, bijvoorbeeld doordat patiënten de meest bedreigende elementen van hun traumatische ervaring niet vertellen of doordat patiënten blijven huilen. De therapeut doet er dan goed aan begrip te tonen voor de reacties van de patiënt en uit te leggen wat er volgens haar gebeurt. Een andere valkuil is ‘verdoving’ bij patiënten met PTSS. Sommige traumaslachtoffers voelen zich verwijderd van anderen en van de traumatische gebeurtenis en tonen weinig affect. Het is belangrijk dat de therapeut rekening houdt met deze reactie. Een gevaar is dat de therapeut ten onrechte concludeert dat het wel meevalt met de ernst van de traumatische ervaring en de klachten van de patiënt bagatelliseert. Ook komt het voor dat patiënten met PTSS het moeilijk vinden om de gebeurtenis voor de geest te halen. Specifieke vragen naar emotionele en sensorische informatie kunnen dan helpen om de herinnering te activeren. Voor de therapeut is het niet altijd even makkelijk om door te vragen naar de meest vreselijke ervaringen. Gevoelens van gêne, medelijden, angst of afschuw zijn echter geen goede leidraad voor de therapeut. De patiënt is namelijk niet gebaat bij vermijdingsgedrag van de therapeut. Niet alleen omwille van de verwerking is het van belang om de traumatische gebeurtenis in kaart te brengen, maar ook de rol van de patiënt moet duidelijk zijn. De therapeut dient er bijvoorbeeld rekening mee te houden dat de schuldgevoelens van de patiënt ook terecht kunnen zijn, wanneer de patiënt opzettelijk schade heeft berokkend aan een ander persoon of duidelijk nalatig of onvoorzichtig is geweest. Dit aspect kan worden verdoezeld door de patiënt omdat het te pijnlijk is om dat onder ogen te zien. Het behandelen van schuldgevoelens kan dan problematisch zijn (Kubany & Manke, 1995). Het erkennen van schuld waarbij een reële inschatting wordt gemaakt van het eigen aandeel kan dus ook een doel van de therapie zijn. Een valkuil van een heel andere aard is dat de behandeling van traumaslachtoffers negatieve gevolgen kan hebben voor de therapeut die vergelijkbaar zijn met de gevolgen van traumatisering bij de patiënt. Dit wordt ook wel secundaire traumatisering genoemd (Elwood, Mott, Lohr & Galovski, 2011). Verondersteld wordt dat de schema’s van een therapeut over zichzelf en de wereld worden aangetast door veelvuldige blootstelling aan traumatische verhalen. Wanneer basale opvattingen over de eigen kwetsbaarheid en veiligheid van de wereld zijn veranderd als gevolg van frequente blootstelling aan traumatische verhalen, kan het problematisch zijn om misvattingen van patiënten te detecteren en uit te dagen. Om se-

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

cundaire traumatisering te voorkomen wordt geadviseerd om regelmatig intervisie of supervisie te organiseren die specifiek gericht is op PTSS-behandelingen. Daarnaast is het verstandig om een gevarieerde caseload te hebben en de PTSS-behandelingen te spreiden over de dag en de week (Van Minnen & Keijsers, 2000).

11.5

Therapie-effectstudies

In verschillende onderzoeken werd de effectiviteit van cognitieve therapie vergeleken met andere behandelingen voor PTSS bij volwassenen. Uit een meta-analyse (Bradley, Greene, Russ, Dutra & Westen, 2005) over 26 studies kwam naar voren dat exposure, CGT met exposure, CGT zonder exposure en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) even effectief waren op verschillende uitkomstmaten, zoals PTSS-klachten en de diagnose. Dit effect was veel groter dan het effect van een wachtlijst of ondersteunende gesprekken. Uit een meta-analyse van Bisson en anderen (2007) over 38 studies bleek dat traumagerichte CGT en EMDR effectiever waren dan andere therapieën (zoals stressmanagement) en een wachtlijst (Ehlers e.a., 2010). Traumagerichte CGT wordt sterk aanbevolen als behandeling voor PTSS bij volwassenen in internationale richtlijnen (Forbes e.a., 2010). Er zijn studies gedaan waarbij pure cognitieve therapie (zonder exposure) werd vergeleken met exposure. Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou en Thrasher (1998) vergeleken vier behandelvormen met elkaar bij patiënten met PTSS bij wie de trauma’s varieerden, namelijk cognitieve therapie (cognitieve herstructurering), exposure, exposure gecombineerd met cognitieve herstructurering en relaxatie. Zowel cognitieve herstructurering als exposure, enkel of gecombineerd, hadden een aanzienlijk effect op een breed scala aan PTSS-klachten. Dit effect was veel groter dan in de relaxatieconditie en was zes maanden na de behandeling ook nog aanwezig. De combinatie van cognitieve therapie en exposure was niet effectiever dan één van beide afzonderlijk. Tarrier, Sommerfield, Pilgrim en Humphreys (1999) vonden eveneens dat cognitieve therapie even effectief is als exposure. Ook de effectiviteit van de behandelingen die een inspiratiebron zijn geweest voor dit hoofdstuk is vastgesteld. Resick en Schnicke (1992) vergeleken CPT, die bestond uit educatie, exposure en cognitieve technieken, met een wachtlijstgroep bij slachtoffers van seksueel misbruik. CPT bleek effectiever dan geen behandeling. Resick, Nishith, Weaver, Astin en Feuer (2002) vonden dat CPT en exposure even effectief waren bij de behandeling van PTSS bij vrouwelijke slachtoffers van een verkrachting, maar CPT leidde tot een grotere afname in schuldgevoelens. CPT was ook effectief in een studie onder slachtoffers van interpersoonlijk geweld (Resick, Monson & Rizvi, 2008). Kubany e.a. (2004) vonden dat cognitieve therapie gericht op schuldgevoelens effectief was bij de behandeling van PTSS bij slachtoffers van mishandeling. Drie maanden na de behandeling bleek 87% van de geteste patiënten geen PTSS meer te hebben. Kortom, er is bewijs voor de effectiviteit van cognitieve therapie bij traumaverwerking. Er zijn echter nog weinig gegevens over de effectiviteit op lange termijn.

311

312

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Literatuur American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA. Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. & Associates (2004). Cognitive Therapy of Personality Disorders (2e ed., pp. 187-215). New York: The Guilford Press. Bicanic, I. & Kremers, A. (2008). STEPS: Cognitieve gedragstherapie voor adolescente meisjes met een posttraumatische stressstoornis als gevolg van eenmalig seksueel geweld. In: C. Braet & S. Bögels (Red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 387-408). Amsterdam: Boom. Bisson, J.I., Ehlers, A., Mathews, R., Pilling, S., Richards, D. & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 190, 97-104. Bovin, M.J. & Marx, B.P. (2011). The importance of the peritraumatic experience in defining traumatic stress. Psychological Bulletin, 137, 47-67. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L. & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214-227. Breslau, N., Kessler, R.C., Chilcoat, H.D., Schultz, L.R., Davis, G.C. & Andreski, P. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit area survey of trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632. Brewin, C.R. & Holmes, E.A. (2003). Psychological theories of posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 23, 339-376. Bryant, R.A. & Harvey, A.G. (1996). Initial post-traumatic stress responses following motor vehicle accidents. Journal of Traumatic Stress, 9, 223-234. Dunmore, E., Clark, D.M. & Ehlers, A. (2001). A prospective investigation of the role of cognitive factors in persistent posttraumatic stress disorder (PTSD) after physical or sexual assault. Behaviour Research and Therapy, 37, 809-829. Ehlers, A., Bisson, J., Clark, D.M., Creamer, M., Pilling, S., Richards, D. e.a. (2010). Do all psychological treatments really work the same in posttraumatic stress disorder? Clinical Psychology Review, 30, 269-276. Ehlers, A. & Clark, D.M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345. Ehlers, A., Mayou, R.A. & Bryant, B. (1998). Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, 107, 508-519. Ehring, T., Ehlers, A. & Glucksman, E. (2008). Do cognitive models help in predicting the severity of posttraumatic stress disorder, phobia and depression after motor vehicle accidents? A prospective longitudinal study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 219-230. Elwood, L.S., Mott, J., Lohr, J.M. & Galovski, T.E. (2011). Secondary trauma symptoms in clinicians: A critical review of the construct, specificity, and implications for trauma-focused treatment. Clinical Psychology Review, 31, 25-36. Engelhard, I.M. & Arntz, A. (2005). The Ex-consequentia reasoning fallacy and the persistence of PTSD. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 35-42. Engelhard, I.M., Arntz, A. & Hout, M.A. van den (2007). Low specificity of symptoms on the post-traumatic stress disorder (PTSD) symptom scale: A com-

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

parison of individuals with PTSD, individuals with other anxiety disorders, and individuals without psychopathology. British Journal of Clinical Psychology, 46, 449-456. Engelhard, I.M., Hout, M.A. van den, Arntz, A. & McNally, R.J. (2002). A longitudinal study of “Intrusion-based reasoning” and PTSD after a train disaster. Behaviour Research and Therapy, 40, 1415-1424. Engelhard, I.M., Rapee, R.M. & Vincken, M. (2008). De behandeling van Acute Stress Stoornis. In C. Braet & S. Bögels (Red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 369-386). Amsterdam: Boom. Foa, E.B. & Riggs, D.S. (1993). Post-traumatic stress disorder in rape victims. In J. Oldham, M.B. Riba & A. Tasman (Ed.), American Psychiatric Press Review of Psychiatry, 12. Foa, E.B. & Riggs, D.S. (1995). Posttraumatic stress disorder following assault: theoretical considerations and empirical findings. Current Directions in Psychological Science, 4, 61-65. Foa, E.B., Riggs, D.S., Dancu, C.V. & Rothbaum, B.O. (1993). Reliability and validity of a brief instrument for assessing post-traumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 6, 459-473. Forbes, D., Creamer, M., Bisson, J.I., Cohen, J.A., Crow, B.E., Foa, E.B. e.a. (2010). A guide to guidelines for the treatment of PTSD and related conditions. Journal of Traumatic Stress, 23, 537-552. Genderen, H. van & Arntz, A. (2010). Schematherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Hagenaars, M.A., Minnen, A. van & Hoogduin, C.A.L. (2009). A transdiagnostic comparison of trauma and panic memories in PTSD, panic disorder and healthy controls. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 412-422. Jehu, D. (1989). Mood disturbances among women clients sexually abused in childhood: Prevalence, etiology, treatment. Journal of Interpersonal Violence, 4, 164-184. Kindt, M., Buck, N., Arntz, A. & Soeter, M. (2007). Perceptual and conceptual processing as predictors of treatment outcome in PTSD. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 491-506. Kubany, E.S., Hill, E.E., Owens, J.A., Iannce-Spencer, C., McCaig, M.A. & Tremayne, K.J. (2004). Cognitive trauma therapy for battered women with PTSD (CTT-BW). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 3-18. Kubany, E.S. & Manke, F.P. (1995). Cognitive therapy for trauma-related guilt: Conceptual bases and treatment outlines. Cognitive & Behavioral Practice, 2, 27-61. Lommen, M.J.J., Sanders, A.J.M.L., Buck, N. & Arntz, A. (2009). Psychosocial predictors of chronic post-traumatic stress disorder in Sri Lankan tsunami survivors. Behaviour Research and Therapy, 47, 60-65. Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M. & Thrasher, S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring. A controlled study. Archives of General Psychiatry, 55, 317-325. McCaul, K., Veltum, L.G., Boyechko, V. & Crawford, J.J. (1990). Understanding attributions of victim blame for rape: Sex, violence and foreseeability. Journal of Applied Social Psychology, 20, 1-26.

313

314

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Mezey, G.C. & Taylor, P.J. (1988). Psychological reactions of women who have been raped: A descriptive and comparative study. British Journal of Psychiatry, 152, 330-339. Minnen, A. van & Arntz, A. (2004). Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische stressstoornis: Imaginaire exposure. In G.P.J. Keijsers, A. van Minnen & C.A.L. Hoogduin (Red.), Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg II (2e herz. druk; pp. 1-31). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Minnen, A. van & Keijsers, G.P.J. (2000). A controlled study into the (cognitive) effects of exposure treatment on trauma therapists. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 31, 189-200. Resick, P.A., Galovski, T.E., O’Brien Uhlmansiek, M., Scher, C.D., Clum, G.A. & Young-Xu, Y. (2008). A randomized clinical trial to dismantle components of cognitive processing therapy for posttraumatic stress disorder in female victims of interpersonal violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 243-258. Resick, P.A., Monson, C.M. & Rizvi, S.L. (2008). Posttraumatic stress disorder. In D.H. Barlow (Red.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (pp. 65-122). New York: The Guilford Press. Resick, P.A., Nishith, P., Weaver, T.L., Astin, M.C. & Feuer, C.A. (2002). A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 867-879. Resick, P.A. & Schnicke, M.K. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 60, 748-756. Rijkeboer, M., Genderen, H. van & Arntz, A. (2009). Schemagerichte therapie. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (Red.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. 301-318). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Roediger, H.L. (1990). Implicit memory. Retention without remembering. American Psychologist, 45, 1043-1056. Schacter, D.L. & Tulving, E. (1994). What are the memory systems of 1994? In D.L. Schacter & E. Tulving (Red.), Memory systems 1994 (pp. 1-39). Cambridge: MIT Press. Shalev, A.Y. (1992). Posttraumatic stress disorder among injured survivors of a terrorist attack. Predictive value of early intrusion and avoidance symptoms. Journal of Nervous & Mental Disease, 180, 505-509. Tarrier, N., Sommerfield, C., Pilgrim, H. & Humphreys, L. (1999). Cognitive therapy or imaginal exposure in the treatment of post-traumatic stress disorder: twelve-month follow-up. British Journal of Psychiatry, 175, 571-575. Taylor, S.E., Klein, L.C., Lewis, B.P., Gruenewald, T.L., Gurung, R.A. & Updegraff, J.A. (2000). Biobehavioral responses to stress in females: tendand-befriend, not fight-or-flight. Psychological Review, 107, 411-429.

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

Vreeswijk, M. van, Broersen, J. & Nadort, M. (2008). Handboek schematherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vries, G.-J. de & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259-267. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York: Guilford.

315

316

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Bijlage 11.1 PTSS-klachtenschaal Bewerking door Arntz (Engelhard, Arntz & Van den Hout, 2007; Foa, Riggs, Dancu & Rothbaum, 1993).

Patiënt-

Meting…

Datum invulling …

nummer… Omcirkel het antwoord dat weergeeft in hoeverre je de afgelopen week last hebt gehad van de genoemde klacht. 1

2

Hoe vaak heb je de afgelopen week last

0 = nooit

gehad van pijnlijke gedachten of beel-

1 = 1 × per week

den over het trauma, terwijl je er niet

2 = 2-4 × per week

aan wilde denken?

3 = 5 × of vaker per week

Hoe vaak heb je de afgelopen week

0 = nooit

onprettige dromen of nachtmerries over

1 = 1 × per week

de traumatische gebeurtenis gehad?

2 = 2-4 × per week 3 = 5 × of vaker per week

3

4

5

Hoe vaak heb je de afgelopen week de

0 = nooit

ervaring gehad dat de traumatische

1 = 1 × per week

gebeurtenis er weer was, of dat je han-

2 = 2-4 × per week

delde of je net zo voelde als toen?

3 = 5 × of vaker per week

Hoe vaak heb je de afgelopen week

0 = nooit

meegemaakt dat je emotioneel over-

1 = 1 × per week

stuur raakte wanneer je aan de trauma-

2 = 2-4 × per week

tische gebeurtenis herinnerd werd?

3 = 5 × of vaker per week

Hoe vaak heb je de afgelopen week

0 = nooit

lichamelijke reacties gehad (bijv. hart-

1 = 1 × per week

kloppingen of in zweet uitbreken) als je

2 = 2-4 × per week

aan de traumatische gebeurtenis werd

3 = 5 × of vaker per week

herinnerd?

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

Patiënt-

Meting…

Datum invulling …

Hoe vaak heb je de afgelopen week

0 = nooit

geprobeerd niet aan de traumatische

1 = 1 × per week

gebeurtenis te denken of geprobeerd

2 = 2-4 × per week

niet de gevoelens te voelen die erbij

3 = 5 × of vaker per week

nummer… 6

horen? 7

8

9

10

Hoe vaak heb je de afgelopen week

0 = nooit

geprobeerd om activiteiten, plaatsen of

1 = af en toe

dingen te vermijden die je aan de trau-

2 = vrij vaak

matische gebeurtenis herinneren?

3 = bijna altijd

In hoeverre heb je de afgelopen week

0 = helemaal geen moeite

moeite gehad om je belangrijke delen

1 = beetje

van wat er gebeurd is (tijdens de trau-

2 = nogal

matische gebeurtenis) te herinneren?

3 = erg veel moeite

Was je de afgelopen week minder geïn-

0 = nee, helemaal niet

teresseerd in dingen die je gewoonlijk

1 = beetje

belangrijk of leuk vindt (bijv. hobby’s,

2 = nogal

sociale activiteiten)?

3 = ja, heel sterk

Voelde je jezelf de afgelopen week op

0 = nee, helemaal niet

een afstand of afgesneden van andere

1 = beetje

mensen?

2 = nogal 3 = ja, heel sterk

11

12

Voelde je jezelf de afgelopen week

0 = nee, helemaal niet

gevoelloos (bijv. niet kunnen huilen, niet

1 = beetje

reageren, onmogelijk om gevoelens van

2 = nogal

liefde te voelen)?

3 = ja, heel sterk

In hoeverre voelde je de afgelopen

0 = nee, helemaal niet

week dat je toekomstplannen of ver-

1 = beetje

langens de grond in zijn geboord door

2 = nogal

de traumatische gebeurtenis (bijv. nooit

3 = ja, heel sterk

kunnen werken of carrière maken, geen gelukkige relatie kunnen hebben, geen gelukkige kinderen kunnen hebben, niet lang zullen leven)?

317

318

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Patiënt-

Meting…

Datum invulling …

Hoe vaak heb je de afgelopen week

0 = nooit

problemen gehad met inslapen of

1 = 1 × per week

doorslapen?

2 = 2-4 × per week

nummer… 13

3 = 5 × of vaker per week 14

In hoeverre heb je de afgelopen week

0 = nooit

last gehad van snel geïrriteerd zijn of van

1 = soms

woede-uitbarstingen?

2 = vaak 3 = erg vaak/altijd

15

In hoeverre heb je de afgelopen week

0 = nooit

moeilijkheden gehad met concentreren

1 = soms

(bijv. de draad kwijtraken tijdens een

2 = vaak

gesprek, de tv niet meer kunnen volgen,

3 = erg vaak/altijd

niet meer weten wat je zojuist gelezen hebt)? 16

Was je de afgelopen week erg waak-

0 = nooit

zaam, of op je hoede (bijv. controleren

1 = soms

of er niemand in de buurt is, je onge-

2 = vaak

makkelijk voelen wanneer je geen over-

3 = erg vaak/altijd

zicht hebt)? 17

Was je de afgelopen week erg schrik-

0 = nooit

achtig/snel geschrokken?

1 = soms 2 = vaak 3 = erg vaak/altijd

*18

Voelde je jezelf de afgelopen week erg

0 = nooit

schuldig over de traumatische gebeur-

1 = soms

tenis?

2 = vaak 3 = erg vaak/altijd

*19

Heb je jezelf de afgelopen week erg

0 = nooit

geschaamd over wat er gebeurd is?

1 = soms 2 = vaak 3 = erg vaak/altijd

11 Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

Patiënt-

Meting…

Datum invulling …

Had je de afgelopen week veel gevoe-

0 = nooit

lens van kwaadheid over wat er gebeurd

1 = soms

is?

2 = vaak

nummer… *20

3 = erg vaak/altijd *21

Was je vooral kwaad op jezelf of op

1 alleen op anderen

anderen? (omcirkel één antwoord)

2 vooral op anderen, maar ook op mezelf 3 vooral op mezelf, maar ook op anderen 4 alleen op mezelf 5 niet van toepassing: ik voelde me nooit kwaad

*22

*23

In hoeverre was je er de afgelopen week

0 = helemaal niet

van overtuigd dat je heel erg gewond

1 = beetje

zou hebben kunnen raken tijdens de

2 = nogal sterk

traumatische gebeurtenis?

3 = helemaal van overtuigd

In hoeverre was je er de afgelopen week

0 = helemaal niet

van overtuigd dat je leven op het spel

1 = beetje

stond tijdens de traumatische gebeur-

2 = nogal sterk

tenis?

3 = helemaal van overtuigd

*Door Arntz toegevoegde vragen die niet in de totaalscore moeten worden meegenomen.

319

12

Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

Sako Visser en Michel Reinders 12.1

Inleiding

De afgelopen decennia is er een toenemende aandacht voor de somatoforme stoornissen. Ook wordt er veel goed gecontroleerd onderzoek uitgevoerd naar de behandeling van somatoforme stoornissen (Kroenke, 2007; Sumathipala, 2007). Voorheen werden somatoforme stoornissen nogal eens gebruikt als een soort vuilnisbakdiagnose: iemand heeft somatische klachten of sensaties, lichamelijk is er geen afwijking te vinden en derhalve zijn de klachten psychisch. Tegenwoordig is er toenemende aandacht voor de verwevenheid van soma en psyche en wordt er meer samengewerkt tussen de somatische hulpverlening en de geestelijke gezondheidszorg. Ook komen er poliklinieken die zich specifiek richten op de diagnostiek en behandeling van somatoforme stoornissen en lichamelijke onbegrepen klachten. Ondanks deze toegenomen belangstelling blijft in de huidige DSM-IVclassificatie de groep van somatoforme stoornissen een samenraapsel van verschillende stoornissen. Bij de ene stoornis speelt angst een centrale rol, bij de andere een verstoorde lichaamsperceptie en bij een derde uitval van lichaamsfuncties. In de voorstellen die nu gedaan worden voor de herziening naar de DSM-V worden er voor de somatoforme stoornissen ingrijpende wijzigingen voorgesteld. Zo wordt de complexe somatische symptoomstoornis (Complex Somatic Symptom Disorder) als nieuwe categorie voorgesteld, waarbinnen dan hypochondrie, somatisatiestoornis, ongedifferentieerde somatoforme stoornis en pijnstoornis zouden vallen. Over hypochondrie is al langer discussie of deze niet beter binnen de angststoornissen geclassificeerd kan worden en datzelfde geldt voor de stoornis in de lichaamsbeleving (Body Dismorphic Disorder). De belangrijkste criteria voor de complexe somatische symptoomstoornis zijn: het hebben van lichamelijke symptomen, al dan niet verklaard, en ernstige bezorgdheid over of preoccupatie met klachten en ziekte. Het laatste uit zich in veel angst over gezondheid, het ergste vrezen bij lichamelijke klachten, de overtuiging dat de aandoening ernstig is ondanks bewijs van het tegendeel en de bezorgdheid over de gezondheid (www.dsm5.org).

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_12, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

322

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Ondanks de verschillen tussen de diverse somatoforme stoornissen zijn er overeenkomsten. De belangrijkste overeenkomst is dat somatische klachten, sensaties of afwijkingen een rol spelen bij het psychisch disfunctioneren. Cognitieve processen als misinterpretaties, selectieve aandacht en catastroferen spelen bij de meeste somatoforme stoornissen een rol. In het onderstaande komt de cognitieve behandeling bij somatoforme stoornissen aan de orde. We hebben ervoor gekozen om een van de stoornissen als leidraad voor dit hoofdstuk te nemen, namelijk hypochondrie (de angst voor een ernstige ziekte). Deze psychische aandoening illustreert een scala aan psychologische mechanismen die ook bij de diverse andere somatoforme aandoeningen een rol spelen. Een andere reden om hypochondrie op de voorgrond te plaatsen is dat hiervoor een goed cognitief model aanwezig is en gecontroleerd onderzoek is verricht naar de behandeling met cognitieve therapie. De hoeveelheid gecontroleerd onderzoek naar cognitieve therapie bij de verschillende somatoforme stoornissen is beperkt. De andere stoornissen waarbij een cognitief model is beschreven en waarnaar onderzoek verricht is, zullen daarna nog kort aan de orde komen.

12.2

Cognitief model voor hypochondrie en somatisatie

Er zijn diverse modellen beschreven voor hypochondrie en somatisatie. Kellner (1986) was een van de eersten. Hij onderscheidt drie componenten als reactie op psychofysiologische processen, namelijk een cognitieve, een emotionele en een gedragsmatige component. De rol van de cognities komt bij Kellner naar voren in het begrip ‘idee van een persoonlijke ziekte’. De patiënt ontwikkelt dit onder andere na het ervaren van een ernstige ziekte, na het meemaken van een overlijden of wanneer artsen geen geruststelling kunnen geven bij het voortduren van lichamelijke klachten. Volgens Kellner is een verkeerd begrip van de aard van de ziekte een belangrijke cognitieve factor in het ontstaan van hypochondere preoccupatie en angst. Salkovskis en Bass (1997) geven voor hypochondrie en ‘health anxiety’ een model waarin overtuigingen omtrent ziek zijn een centrale plaats innemen. Deze overtuigingen staan in wisselwerking met vier factoren: − lichamelijke veranderingen en medische informatie; − fysiologische arousal: spanningsgerelateerde lichamelijke veranderingen; − veiligheidsgedrag, zoals geruststelling zoeken en het lichaam controleren; − stemmingsveranderingen, zoals angst en depressie. Het meest duidelijke cognitieve model voor hypochondrie wordt beschreven door Warwick en Salkovskis (1990) en in gewijzigde vorm door Visser en Bouman (1994a). In dit model staan catastrofale cognities centraal en komt het circulaire karakter van de klachten duidelijk naar voren. Figuur 12.1 geeft dit model schematisch weer (Vervaeke, Bouman & Visser, 1997; Bouman & Visser, 1998).

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

323

Figuur 12.1 Model voor hypochondrie.

Bij hypochondere patiënten veroorzaken lichamelijke sensaties angstige gedachten. Iemand voelt iets verdachts in de hartstreek en interpreteert dit als het begin van een hartinfarct. Ook kunnen er andere uitlokkende factoren zijn, zoals informatie over een ernstige ziekte, of het bericht dat iemand aan een bepaalde ziekte is overleden. De impact van een dergelijk bericht zal des te heftiger zijn als de overledene bijvoorbeeld dezelfde leeftijd heeft als de patiënt. Specifieke denk- en redeneerfouten zijn vaak een onderdeel van catastrofale cognities. Patiënten beschouwen het leven vanuit somatiserende en hypochondere kernthema’s. Deze kernthema’s zijn een neerslag van iemands leergeschiedenis en geven voeding aan de automatische catastrofale interpretaties. In het verleden heeft een arts naar aanleiding van lichamelijke klachten tegen mevrouw Van der Veen gezegd dat er niets aan de hand was. Desondanks bleek een operatie later noodzakelijk. Mevrouw Van der Veen heeft momenteel andere klachten. Opnieuw zegt de arts dat deze klachten onschuldig zijn. In het licht van haar eerdere ervaringen gelooft de patiënt de dokter niet en blijft ervan overtuigd dat haar lichamelijke klachten op een ernstige ziekte duiden. Catastrofale interpretaties veroorzaken overbezorgdheid en angst, die via fysiologische arousal (figuur 12.1) opnieuw een aantal lichamelijke sensaties oproepen. Een patiënt met angst voor een hartaanval krijgt spanningsklachten waaronder druk op de borst. Deze klachten worden weer catastrofaal geïnterpreteerd of als bewijs gezien voor de ernst van de lichamelijke klachten. Daarnaast zal door bezorgdheid en angst de aandacht gericht worden op allerlei lichamelijke veranderingen en verschijnselen die met de misinterpretatie te maken hebben (‘attentional bias’). Patiënten kunnen bijvoorbeeld nauwlettend hun hartslag in de gaten houden en minieme veranderingen opmerken die aan de meeste mensen voorbijgaan. Als reactie zal de patiënt angstreducerend gedrag gaan vertonen. Hierbij zijn drie belangrijke vormen van actieve en passieve vermijding te herkennen: het

324

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

zoeken van geruststelling, het controleren van het lichaam en het vermijden van angstoproepende situaties. Binnen het model lijkt het verband tussen angstreducerend gedrag en lichamelijke verschijnselen misschien minder voor de hand liggend. In dit verband kan gedacht worden aan het vermijden van inspanning bij angst voor een hartinfarct. De conditie zal daardoor achteruit gaan en iemand zal eerder hartkloppingen en andere sensaties ervaren. Het kan ook voorkomen dat door het zeer vaak controleren van het lichaam (knijpen, wrijven of nog verder gaande acties) juist allerlei lichamelijke klachten worden opgeroepen. Een ander model dat goed bruikbaar is bij de verschillende somatoforme stoornissen is het zogeheten ‘gevolgenmodel’ (Van Rood & Visser, 2008). Binnen dit model wordt de aandacht verschoven van het zoeken naar een oorzaak van de lichamelijke symptomen naar de gevolgen van de lichamelijke symptomen en klachten. De patiënt wordt uitgebreid gevraagd naar de klacht, de ideeën die hij heeft over zijn klacht en de cognitief en emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van zijn klacht (figuur 12.2). De gevolgen van de klacht kunnen deze in stand houden of versterken. Dit vormt het aangrijpingspunt voor de behandeling. Bij het in kaart brengen van de gevolgen van de klacht wordt vaak één van de volgende patronen zichtbaar: een reactiepatroon gekenmerkt door een catastrofale interpretatie van de klachten of een reactiepatroon gekenmerkt door niet-accepterende gedachten (Van Rood, Ter Kuile & Speckens, 2001).

12.3

Behandeling

12.3.1

Behandelcontract

Bij hypochondere patiënten is de aandacht sterk gericht op lichamelijke sensaties en klachten. Het is heel begrijpelijk dat de patiënt verwacht dat een therapie hem verlost van die lichamelijk misère. Echter, binnen een cognitieve aanpak is dit niet het doel van de behandeling. Vermindering van lichamelijke sensaties of klachten kan een gunstig bijeffect van de behandeling zijn, maar het doel is de patiënt te leren anders met de klachten om te gaan. Dit betekent dat de patiënt de lichamelijke ongemakken niet langer op catastrofale wijze interpreteert, minder controleert, minder geruststelling vraagt en minder vermijdt. Omdat de verwachting van de patiënt anders kan zijn dan wat de therapeut biedt, is een duidelijk behandelcontract noodzakelijk. Een juiste therapeutische houding is daarbij essentieel. Dat betekent een meegaande, accepterende houding wat betreft de lichamelijke klachten en een judoachtige houding over het doel van de therapie. Veel hypochondere en somatiserende patiënten lijden aan het ‘nothing wrong’-syndroom dat ze bij artsen en andere hulpverleners oplopen. Patiënten voelen allerlei ongerief in hun lichaam en zijn bezorgd. Wanneer zij onderzocht worden krijgen zij als reactie: ‘Er is niets te vinden’, ‘Het valt wel mee’, ‘Het is niets’, terwijl ze juist wel van alles voelen. Dit overtuigt hen niet en zij voelen zich niet serieus genomen. Het is van belang dat de

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

325

Lichamelijke klacht

ldeeën over de klacht ldeeën over de oorzaak van de klacht ldeeën over de eigen mogelijkheden de klacht te beïnvloeden

Cognitieve en

Gedragsmatige

Lichamelijke

Sociale

emotionele

gevolgen

gevolgen

gevolgen

gevolgen Angst

Onderactiviteit

Spierspanning

Verlies van werk en

Woede

Overactiviteit

Disventilatie

ander sociale functies

Verdriet

Vermijdingsgedrag

Autonome arousal

Verlies van sociale

Problemen met aandacht, concentratie en geheugen

Monitoren van het lichaam

Conditieverlies

contacten

Figuur 12.2 Gevolgenmodel van de lichamelijke klachten.

therapeut de lichamelijke klachten uitermate serieus neemt, ook al is vermindering van die klachten niet onderwerp van behandeling. Indien een patiënt toch vasthoudt aan behandeling die zich richt op vermindering van zijn lichamelijke klachten, dan is het zijn goed recht. Alleen zal hij dit bij een andere behandelaar/dokter moeten zoeken. Strijd of discussie over de juiste behandeling moet altijd vermeden worden. Sharpe e.a. (1994) geven aan dat hulpverleners vaak moeite hebben met hypochondere en somatiserende patiënten, omdat tijdens de behandeling een overstap gemaakt moet worden van de lichamelijke klacht naar psychische factoren, zoals cognities, interpretaties en gedrag. Goldberg, Gask en O’Dowd (1989) geven een aantal fasen aan waardoor deze overgang gemaakt kan worden. Na de eerste fase van ‘zich begrepen voelen’ komt de belangrijke fase van ‘veranderen van de agenda’, waarin door het verbreden en veranderen van de agenda de overstap gemaakt wordt naar meer psy-

326

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

chologische factoren. In de laatste fase (‘verbinden’) wordt de verbinding gelegd tussen de lichamelijke en psychologische factoren. Bij het afsluiten van het behandelcontract is het belangrijk om ook mogelijke irrationele cognities bij de therapeut in de gaten te houden. De patiënt hoeft niet volledig in een cognitieve aanpak te geloven. Het gaat erom dat patiënten voldoende vertrouwen hebben in deze benadering en ze bereid zijn om voor een bepaalde periode tijd en energie in deze aanpak te stoppen. Doordat de patiënt toetst of dit een zinvolle benadering is, wordt de hele behandeling als het ware een (gedrags)experiment. Visser en Bouman (1991) spreken in dit verband van de ‘deal’ die met de patiënt gesloten wordt. Bij de deal wordt ingegaan op de medisch somatische strategie die de patiënt mogelijk al jarenlang volgt. Hierbij wordt de patiënt voorgehouden dat hij al lange tijd de oplossing in het medische circuit zoekt en doktoren om geruststelling vraagt. Op korte termijn leidt dit tot angstreductie, maar op lange termijn tot een toename van bezorgdheid en angst en niet tot een oplossing. Daarna stelt de therapeut voor om te toetsen of een psychologische aanpak voor een beperkte periode meer resultaat oplevert. Wil de patiënt hier tijd en energie in stoppen dan kan het behandelcontract afgesloten worden. 12.3.2

Rationale

De rationale van de behandeling wordt voor een groot deel al bij het behandelcontract met de patiënt besproken. Aanvaardt de patiënt een psychologische aanpak, dan is de volgende stap om het hiervoor beschreven cognitieve model uit te leggen en aan de hand van voorbeelden de centrale rol van cognities te illustreren. In eerste instantie kan de therapeut teruggrijpen op het klassieke voorbeeld van de inbreker (paragraaf 2.3.4). De rol van cognities wordt nog duidelijker wanneer er een voorbeeld gepresenteerd wordt, waarbij lichamelijke klachten en de interpretatie daarvan een rol spelen. Soms is het handig om voor een patiënt met angst voor een bepaalde ziekte, een voorbeeld over een andere, minder emotioneel beladen ziekte te gebruiken (Bouman & Visser, 1998). Dit geeft meer ruimte om de bedoeling van de behandeling duidelijk te maken, zonder dat er discussie ontstaat over welke interpretatie het meest geloofwaardig is. Mevrouw Jansen die al jaren met angst voor keelkanker leeft, krijgt het hierna beschreven voorbeeld. Het is mooi wanneer het model nog verder geïllustreerd kan worden met een voorbeeld van de patiënt zelf, waarbij catastrofale cognities vervangen werden door meer realistische.

12.3.3

Registratie en opbouw

Na het afsluiten van het behandelcontract en de uitleg over de behandeling volgen verschillende fasen binnen de cognitieve behandeling. Deze worden

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

T

Mevrouw A en B zijn enthousiaste tuiniersters. Ze hebben allebei een middag hard in de tuin gewerkt. het rozenperk omgespit, planten verpot, de rozen in het perk gezet en bemest. De volgende ochtend worden ze beiden wakker met een pittige spierpijn, onder andere in de benen en armen. Mevrouw A zit recht overeind in bed en denkt: ‘O nee, ik heb multipele sclerose gekregen. Ik wist al jaren dat ik MS zou krijgen. Dit is het begin van het einde.’ Hoe denkt u dat mevrouw A zich zal voelen?

P

Nou, dat weet ik precies. Als zij denkt dat het einde nadert, zal ze zich angstig en verdrietig voelen.

T

Precies. Nu mevrouw B, zij voelt dezelfde spierpijn en denkt: ‘Nou, nou, ik word ook een dagje ouder. Ik moet voortaan wat rustiger aan doen als ik in de tuin werk.’ Hoe zal zij zich voelen?

P

Ik weet het niet precies. Ze zal niet blij zijn dat ze ouder wordt, maar ze zal zich niet zo angstig voelen.

T

Klopt, ze is hoogstens wat geërgerd door de spierpijn, die natuurlijk onplezierig is, maar het grote verschil met mevrouw A is dat ze zich niet zeer angstig en verdrietig voelt. Ziet u wat er gebeurt? Twee mensen voelen zich lichamelijk precies hetzelfde, de ene is zeer angstig en verdrietig en de ander een beetje geërgerd. Hun emotie is totaal verschillend en ze zullen zich ook verschillend gedragen. Mevrouw A gaat naar de dokter om zich te laten onderzoeken en mevrouw B doet het een dag rustig aan. Als u nu naar uzelf kijkt, op wie lijkt u het meest, mevrouw A of mevrouw B?

P

Duidelijk op mevrouw A, want ik denk ook altijd: ‘Dit is het begin van het einde.’

kort beschreven. Aan de hand van veelvoorkomende thema’s wordt het therapeutisch proces bij hypochondere en somatiserende patiënten geïllustreerd. Registratie en opsporen van automatische, catastrofale gedachten Hierbij is het dagboek nuttig (figuur 12.3). In het algemeen zal het opsporen van angstige gedachten bij hypochondere patiënten geen probleem geven. De meeste patiënten hebben een duidelijk idee over de ziekte waaraan zij zouden lijden. Bij patiënten met een somatisatiestoornis is dit vager. Meestal denken zij dat er iets mis is, maar is hun onduidelijk wat er speelt. Ook al heeft de patiënt een duidelijk vermoeden over de ziekte waaraan hij lijdt, toch is het belangrijk om achterliggende gedachten op te sporen. Wanneer een patiënt bang is voor problemen met het hart, vraagt de therapeut door om te verduidelijken waarvoor de patiënt precies bang is. Denkt de patiënt aan een genetische afwijking, is hij bang dat zijn hart de huidige stress niet aan kan, of heeft de patiënt een misvatting over de fysiologie van het hart?

327

328

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

In het vorige gesprek vertelde u een mooi voorbeeld met een rode hals en een coltrui.

P

Ja, dat was een beetje belachelijk. Op een avond toen ik naar bed ging keek in de spiegel op de badkamer en toen schrok ik me dood, want mijn hals was helemaal rood.

T

Wat dacht u toen?

P

Dat de rode vlekken van de keelkanker kwamen en het zich uitzaaide.

T

Wat gebeurde daarna?

P

Ik rende naar mijn man toe om het te laten zien en die zei: ‘Doe niet zo gek, het is geen kanker. Dat komt door die strakke coltrui, die je de hele dag aan gehad hebt.’ En dat klopte, want je kon het profiel van de trui zien.

T

En wat dacht u toen?

P

Ik was opgelucht dat het iets onschuldigs was en kreeg de slappe lach van de zenuwen.

T

Ziet u dat dit ook weer hetzelfde is. Het ene moment bent u heel angstig, omdat u denkt dat de rode vlekken keelkanker betekenen. Het andere moment bent u opgelucht en heeft u de slappe lach, omdat u denkt dat de rode vlekken door uw coltrui zijn ontstaan. U voelt zich totaal verschillend, terwijl uw hals nog even rood was.

Uitdagen van automatische cognities Wanneer de automatische, angstwekkende gedachten geregistreerd zijn, begint het uitdagen van deze cognities. De houding van de therapeut zal belangstellend, vragend en accepterend zijn (Arntz, 1991; paragraaf 2.3.6). Hierbij komt een aantal centrale vragen aan de orde: − Wat zijn de bewijzen of argumenten voor en tegen de automatische gedachte? Meestal kan de patiënt de argumenten die pleiten voor de automatische gedachte zonder moeite noemen. Toch moet niet onderschat worden dat de patiënt vaak ook argumenten weet die tegen een bepaalde ziekteovertuiging spreken. Het is handig om de vraag te stellen of de patiënt het absolute bewijs heeft de ziekte te hebben. Het absolute bewijs zal ontbreken en de therapeut kan ingaan op het thema dat de patiënt nooit honderd procent zeker weet of hij ziek of gezond is. − Zijn andere verklaringen mogelijk voor de lichamelijke sensaties die de patiënt ervaart? Hierbij worden alternatieve interpretaties geformuleerd. Deze alternatieven hoeven niet geloofwaardig te zijn voor de patiënt. Het gaat erom dat de patiënt überhaupt alternatieven formuleert.

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

Figuur 12.3 Ingevuld dagboek hypochondrie.

− Wanneer de patiënt moeite heeft alternatieven te bedenken kan de therapeut vragen hoe een ander tegen dergelijke lichamelijke sensaties of klachten aankijkt. − Ten slotte kan gevraagd worden wat het betekent als de patiënt inderdaad de ziekte heeft. Zeker bij een ernstige, dodelijke ziekte lijkt deze

329

330

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

vraag wonderlijk. Toch is het zinvol om de inhoud van de angst te exploreren en mogelijke irreële fantasieën boven tafel te krijgen. Het helpt om hierbij te bedenken dat patiënten bij wie werkelijk een ernstige ziekte is vastgesteld veelal niet half zoveel paniek ervaren als de hypochondere patiënt. Kenmerkende thema’s en specifieke denk- en redeneerfouten komen naar voren uit de ingevulde dagboeken en naar aanleiding van deze centrale vragen. Om deze verder te exploreren en uit te dagen kunnen specifiekere uitdaagtechnieken gebruikt worden (Visser & Bouman, 1994a; Bouman & Visser, 1998; Emmelkamp, Bouman & Visser, 2009). Enkele daarvan zullen de revue passeren. Als resultaat van het uitdagen zullen alternatieve en meer functionele cognities geformuleerd worden. Uitvoeren van gedragsexperimenten Na het verhelderen van de automatische gedachten en het formuleren van alternatieve gedachten, komt het gedragsexperiment aan bod. Daarin worden de cognities getoetst. In het gedragsexperiment verzamelt de patiënt informatie over de werkelijkheid rond de klachten (paragraaf 2.3.8). Het is gericht op het ontzenuwen van beangstigende interpretaties (Salkovskis, 1991). Reinders en Visser (1997) geven een uitgebreid overzicht van gedragsexperimenten bij hypochondrie. Zij noemen een aantal aanknopingspunten om binnen gedragsexperimenten de catastrofale cognitie te toetsen ten opzichte van een alternatieve gedachte. De aanknopingspunten die genoemd worden zijn: − Het focussen op introceptieve stimuli, waarbij de patiënt zich bewust wordt dat de aandacht voor het lichaam maakt dat hij van alles voelt. − Een cognitieve demonstratie, waarbij denkfouten gedemonstreerd worden door een parallel voorbeeld te gebruiken. − Invloed uitoefenen op de klachten (versterken of verzwakken), waarbij de patiënt ontdekt dat zijn gedrag invloed heeft op het optreden of verminderen van bepaalde lichamelijke verschijnselen. − Opheffen van vermijdingsgedrag, waardoor de patiënt kan ontdekken dat de vermeende ramp zich niet voltrekt. − Responspreventie als experiment, waarbij de patiënt bijvoorbeeld minder gaat pulken aan zijn huid en ontdekt dat de ‘verschijnselen van huidkanker’ afnemen. − Het verzamelen van ontbrekende informatie, waarbij de patiënt kan ontdekken dat de werkelijkheid minder beangstigend is dan hij denkt. Enkele van deze experimenten worden bij de verschillende thema’s uitgebreid beschreven.

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

12.3.4

Thema’s

Ziekte en gezondheid Het meest centrale thema bij hypochondere en somatiserende patiënten concentreert zich op ziekte en gezondheid. Patiënten met hypochondrie hebben vaak geen idee wanneer lichamelijke klachten onschuldig of ernstig zijn en wanneer het wel of niet nodig is om de huisarts te raadplegen. Door zwart-witdenken, kansoverschatting, de wens honderd procent zekerheid te hebben en ontbrekende informatie, denken patiënten vaak het ergste over de lichamelijke sensaties die zij ervaren. Hypochondere patiënten zullen moeten leren om op een genuanceerde manier met lichamelijke klachten om te gaan en voor zichzelf criteria te ontwikkelen om te kunnen beslissen wanneer het wel of niet verstandig is naar de huisarts te gaan. De patiënt interpreteert lichamelijke sensaties als aanwijzingen voor een (ernstige) ziekte. Na de registratie van de automatische en catastrofale cognities over de ziekte kan de therapeut beginnen met uitdagen.

T

Mevrouw Jansen, u heeft het dagboek ingevuld en noemt een situatie waarin u opstond met keelpijn.

P

Ja, toen was ik behoorlijk in paniek.

T

Ik zie het, u scoort de angst op 90 (op een schaal van 0 tot 100). De automatische gedachten die u noteerde zijn: ‘Nu heb ik toch keelkanker’, ‘Ik ga dood’ en ‘Ik moet zo snel mogelijk naar het ziekenhuis’. De geloofwaardigheid van de gedachten was 100%.

P

Dat was op dat moment. Bij keelpijn heb ik het altijd erg moeilijk.

T

Ik wil vandaag een start maken met het uitdagen van de automatische gedachten. De vorige keer heb ik u daar het een en ander over uitgelegd en u informatie meegegeven. Heeft u daar vragen over?

P

Nee, het is me helemaal duidelijk. Ik heb het ook al een beetje met die keelpijn geprobeerd, maar ik kwam er niet helemaal uit.

T

Dan gaan we daar vandaag samen mee verder. Laten we eens beginnen met de argumenten die u heeft om aan keelkanker te denken.

P

Nou, het belangrijkste is die keelpijn zelf. En wanneer ik met een spiegeltje en lampje in mijn keel kijk, zie ik allemaal enge witte puntjes in mijn keel.

T

En die witte puntjes horen bij keelkanker?

P

Ik weet het niet. Mijn huisarts zegt van niet en zegt dat ze er altijd zitten, maar ik vertrouw het niet. Zeker niet, wanneer ik keelpijn heb.

331

332

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

Vooralsnog zijn die witte puntjes voor u een aanwijzing voor keelkanker. Hier moeten we straks nog even op terugkomen, want uw huisarts zegt iets heel anders. Zijn er nog meer argumenten, die in de richting van keelkanker wijzen?

P

Ik voel me zo moe de laatste tijd. Ernstige vermoeidheid hoort bij kanker, weet ik.

De therapeut gaat uitgebreid door met het inventariseren van de redenen om aan keelkanker te denken. Het is belangrijk dat de therapeut een belangstellende houding uitstraalt. Hij wil alles weten wat mogelijk voor de automatische gedachten pleit en wil niets verdoezelen of vergeten. Nadat de argumenten voor keelkanker zijn geïnventariseerd, worden mogelijke tegenargumenten besproken.

P

Ik zou niets weten, wat er tegen spreekt. Of het zou moeten zijn dat ik nu nog leef en niet met een knol van een tumor rondloop.

T

Verder weet u geen argumenten die tegen keelkanker spreken?

P

Ik weet natuurlijk wel dat het ook iets anders kan zijn. Neem mijn man bijvoorbeeld, die heeft door het roken vaak keelpijn en is nooit bang.

Vervolgens zet de therapeut op een rij hoe de man van mevrouw Jansen tegen dergelijke klachten aankijkt en in het verlengde daarvan wordt besproken wat er voor alternatieve verklaringen voor de keelpijn mogelijk zouden zijn. Ter afsluiting wordt tevens het omgaan met (on)zekerheid besproken. Besloten wordt met:

T

Weet u absoluut zeker dat u keelkanker heeft?

P

Nee, absoluut zeker weet ik het niet. Ook omdat het nu na een aantal dagen al weer iets minder begint te worden.

T

Aan de andere kant, weet u nu absoluut zeker dat u geen keelkanker heeft?

P

Nee, dat weet ik ook niet. Dan zou het eerst onderzocht moeten worden en zelfs dan weet je het nog niet zeker.

Kansoverschatting is een veelvoorkomende redeneerfout rond het thema ziekte. Patiënten achten de kans op een ernstige oorzaak voor de lichamelijke verschijnselen zeer hoog en de kans op een onschuldige oorzaak laag.

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

Een specifieke uitdaagtechniek bij dergelijke kansfouten is de taartdiagramtechniek (paragraaf 3.4.4). De therapeut tekent een cirkel en verdeelt de verschillende alternatieve verklaringen voor de klachten over taartpunten. Daarbij is de grootte van de punt gelijk aan de grootte van de kans. Bij mevrouw Jansen werd de taartdiagramtechniek gebruikt. Aanvankelijk was de geloofwaardigheid van de automatische cognitie ‘Nu heb ik toch keelkanker’ 100%. In de zitting schatte zij de kans op keelkanker ergens tussen de 60 en 70%. Na het analyseren van de verschillende alternatieve interpretaties en verklaringen voor haar keelpijn, werden de volgende taartpunten getekend: kou gevat (30% van de totale taart), te veel gerookt en gedronken (20%), griep (15%), keelkanker (15%), keelontsteking (5%), meegezongen met een smartlap (5%) en ten slotte: iets dat we nog niet weten (10%). De stellige overtuiging aan keelkanker te lijden is behoorlijk gerelativeerd, maar er blijft een aanzienlijk stuk voor deze angstige verklaring over. Deze overschatting kan verder uitgedaagd worden en getoetst in een gedragsexperiment. Bij de taartpunttechniek is het handig een stuk te reserveren voor een onbekende oorzaak, aangezien de therapeut en patiënt mogelijk niet alle kennis in huis hebben over het fenomeen keelpijn. Als volgende stap kan een gedragsexperiment afgesproken worden dat gericht is op het verzamelen van ontbrekende informatie over de gevreesde ziekte. Dit is een makkelijk te gebruiken gedragsexperiment. Het lijkt wat vreemd aangezien bij hypochonders het verzamelen van informatie juist een vorm van vermijdingsgedrag kan zijn. Hypochondere patiënten verzamelen informatie op een selectieve manier. In een gedragsexperiment daarentegen gaat het om meer objectieve informatie, die wellicht in tegenspraak is met de automatische cognities. De therapeut vermijdt de strijd over wat wel of niet juist is. Therapeutisch werkt het krachtiger als de patiënt zelf de informatie verzamelt dan wanneer de therapeut uitlegt hoe het in elkaar steekt. Bij het toepassen van een experiment is het handig om de informatie in algemene zin te verzamelen en niet te veel toegespitst op de specifieke klachten van de patiënt. Een vrouw met angst voor borstkanker kan beter vragen: ‘Hoe vaak is het zinnig om te controleren?’ dan: ‘Heb ik kanker?’ Bij het verzamelen van informatie kunnen de volgende stappen genomen worden: − vaststellen wat de ontbrekende informatie is; − waar of bij wie is overtuigende informatie te verkrijgen; − welke concrete actie gaat de patiënt ondernemen? Ook andere gedragsexperimenten zijn mogelijk, zoals het verergeren of verminderen van de lichamelijke verschijnselen. Bij deze experimenten kan de therapeut ervoor kiezen om bepaalde sensaties op te roepen of te versterken. Dit kan door hyperventilatieprovocatie, gerichte inspanning of ronddraaien. Ook kan de therapeut kiezen voor vermindering van de sensaties door ontspanning of rust. Het feit dat de patiënt invloed heeft op de gevreesde sensaties (duizeligheid, moeheid) kan op een onschuldige manier de angst voor de ziekte relativeren.

333

334

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Hypochondere en somatiserende patiënten zien gezondheid en ziekte vaak als twee absoluut verschillende dingen. Een aantal basiscognities is kenmerkend: ‘Als ik iets onbekends voel in mijn lichaam, dan is dat een teken van ziekte’ en ‘Pijn betekent dat er iets ernstig mis is met mijn gezondheid’. En het omgekeerde: ‘Als je gezond bent, dan voel je nooit iets bijzonders’, ‘Bij gezondheid hoort dat je geen onregelmatigheden in het lichaam voelt’. Op deze dimensie kunnen patiënten slecht nuanceren. Dichotoom denken is een veelvoorkomende denkfout. De patiënt is gezond of ziek; kan alles of niets; is een mislukking of een succes. Met hulp van een Visueel Analoge Schaal (VAS) kunnen deze dimensies in kaart worden gebracht. De therapeut zet beide extremen op papier en trekt een lijn. Deze lijn wordt verdeeld van 0 tot 10 en vervolgens worden daar nuanceringen bij geschreven. Aan de hand van het voorbeeld van meneer De Vries zullen we de toepassing van deze uitdaagtechniek illustreren.

Meneer De Vries is gepreoccupeerd met zijn gezondheid. Meestal gaat hij gebukt onder een algemene bezorgdheid en met perioden heeft hij de overtuiging dat hij aan een ernstige en dodelijke ziekte lijdt. Afwisselend is hij bang voor een hartinfarct, een hersenbloeding of acute leukemie. Meneer De Vries houdt zijn leefstijl scherp in de gaten. Hij rookt niet, sport geregeld, gaat vroeg naar bed en voorkomt onnodige stress. Hij heeft een zwakheid; hij houdt van lekker eten. Af en toe gaat hij uitgebreid dineren. De volgende dag overvalt hem een tomeloze angst dat hij ongezond geleefd heeft, ziek zal worden en na een langdurig en zeer pijnlijk ziekbed zal sterven. De achterliggende overtuiging is dat meneer De Vries denkt dat hij ongezonder leeft dan andere mensen en daardoor veel meer risico’s loopt. De dimensie waarover een VAS gemaakt werd was ‘ongezond leven’ (10) versus ‘gezond leven’ (0). Gezonde elementen van het leven zijn volgens meneer De Vries: gezond en weinig eten, beweging, rust en ontspanning. Ongezonde elementen zijn: roken, drinken, vet en veel eten en stress. Meneer De Vries werd gevraagd om naast zichzelf twee andere mensen te scoren op deze dimensies, namelijk iemand die heel gezond en iemand die heel ongezond leeft. Volgens meneer De Vries hield zijn collega Rinus er een heel ongezonde leefstijl op na. Iemand die duidelijk gezonder leefde dan hij, was tante Klaar van 76 jaar. De procedure gaat als volgt: meneer De Vries scoort eerst iedereen op de dimensie. Hij gaf zich een 8 in ongezond leven, collega Rinus een 9 en tante Klaar kreeg slechts een 3. Vervolgens werden alle elementen per persoon besproken en gescoord. Waarna op grond van deze elementen de dimensie opnieuw gescoord werd. Zoals in figuur 12.4 te zien is trad er een verschuiving op in de posities op de dimensie. Collega Rinus bleef staan op een score van 9. Zijn fanatieke voetballen maakte veel goed, maar het kettingroken en stevige stappen in het weekend werden hierdoor niet gecompenseerd. Tante Klaar steeg iets in de score namelijk naar 4 tot 5, omdat tante Klaar soms een stevige sherry lust en ze weinig beweegt in haar kleine flat. Belangrijk was dat de ongezonde levensstijl van meneer De

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

Vries daalde van 8 naar 5, en zeer dicht bij tante Klaar kwam. Het opsplitsen van de uitspraak ‘Ik leef ongezond’ (100% overtuiging) in aparte elementen relativeerde de overtuiging aanzienlijk.

Figuur 12.4 De Visueel Analoge Schaal van meneer De Vries.

Lijden, sterven en de dood De dood is voor veel mensen een beladen onderwerp. Voor veel hypochondere patiënten staat dit onderwerp sterk op de voorgrond. Via de centrale vraag ‘Stel nu dat u inderdaad deze ernstige ziekte heeft’ kan de therapeut dit thema verder uitwerken met de patiënt. Patiënten hebben vaak individuele fantasieën rond het sterven. Sommigen zijn bang voor het doodgaan zelf, anderen voor de periode daarvoor, zoals het lijden. Mogelijk irrationele cognities over het lijden kunnen besproken en uitgedaagd worden. Weer anderen vrezen wat er na de dood komt. Hier kunnen religieuze overwegingen een rol spelen. Ook kunnen angstige fantasieën over de nabestaanden van belang zijn. Bepaalde cognities kunnen een rol spelen, zoals: ‘Na mijn dood pleegt mijn partner zelfmoord’ of ‘Mijn kinderen raken in de goot’. Diagnostisch is het goed om te weten welke angstige fantasieën

335

336

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

een rol spelen. Daarnaast kunnen mogelijk bepaalde cognities verder uitgewerkt en uitgedaagd worden, bijvoorbeeld als het over de nabestaanden gaat. Bij de religie ligt dit wat gecompliceerder. De therapeut lijkt niet de eerst aangewezen persoon om dit uit te dagen. Omgaan met (on)zekerheid Hypochondere en somatiserende patiënten willen absolute zekerheid over gezondheid en lichamelijke klachten. Meestal heeft de patiënt in bredere zin een probleem om onzekerheden te hanteren. De cognitie ‘Ik moet het absoluut zeker weten’ is bij de meeste hypochondere patiënten prominent aanwezig. Dit uit zich in het frequent en uitputtend zoeken van geruststelling. Verder gaan patiënten er ten onrechte van uit dat alle sensaties in het lichaam verklaarbaar zijn. Ook denken ze dat de medische wetenschap in staat is om alles te verklaren. De basisassumptie ‘Ik moet absolute zekerheid hebben’ kan in een analyse verder uitgewerkt worden. We zagen dit al bij het voorbeeld van mevrouw Jansen toen de taartpunttechniek werd afgerond. Soms kan een patiënt een alternatieve cognitie wel benoemen, maar heeft deze cognitie weinig geloofwaardigheid voor hem. Het alternatief lijkt meer op een sociaal wenselijk antwoord dan op een overtuigend alternatief. Op die manier leert de patiënt niet om onzekerheden te verdragen. In dat geval kan de therapeut een specifieke en krachtige uitdaagtechniek gebruiken genaamd ‘de advocaat van de duivel’. Hierbij verdedigt de therapeut de catastrofale cognitie en komt de patiënt in de onwennige rol deze te moeten weerleggen. Sommigen zien hierin het gevaar dat de therapeut de patiënt hypochondere angsten aanpraat. Dit valt mee. Ten eerste wordt de rolverdeling duidelijk afgesproken. Daarnaast draagt de therapeut informatie en redeneringen aan, waarmee de patiënt ook in de realiteit geconfronteerd wordt en waarmee hij moet leren omgaan. In een later stadium van de behandeling van mevrouw Jansen werd deze techniek toegepast.

T

U zegt nu dat u er voor 90% van overtuigd bent dat deze keelpijn veroorzaakt wordt door een griepje dat u van uw man heeft overgenomen. Dat gaan we eens testen. Ik neem de rol van de advocaat van de duivel op mij en ik probeer u weer iets ernstigs aan te praten.

P

Dat zullen we nog wel eens zien.

T

Hoe denkt u dat zo zeker te weten dat het geen keelkanker is?

P

Nou mijn man was al dagen aan het snotteren en dat begon ook met keelpijn. Hij zal mij wel aangestoken hebben.

T

Ik vind het wel opvallend dat uw kinderen nergens last van hebben, terwijl u beweert dat het zo besmettelijk is.

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

P

Waarschijnlijk is hun weerstand wat beter dan die van mij.

T

Nou ik weet het niet. Ik vond u er de laatste tijd toch al wat slecht uitzien en bovendien vertelde u ook nog dat er van die witte puntjes in uw keel zitten. Dat lijkt mij toch niet gezond.

P

Dat heb ik aan mijn huisarts gevraagd en die zei dat het normaal is en dat ook gezonde mensen dergelijke puntjes in hun keel kunnen hebben.

T

Nou, op die huisarts zou ik maar niet te veel vertrouwen. Ik hoorde laatst een verhaal dat hij toch maar mooi iemand te laat naar het ziekenhuis heeft gestuurd en die heeft het niet overleefd.

P

(Schrikt.) O ja, wat was dat dan?

T

(Stapt uit zijn rol.) Ik ben nu even niet meer de advocaat van de duivel. Wat gebeurt er nu?

P

Van dit soort verhalen schrik ik altijd gelijk. Ook als het niet eens over onze eigen huisarts gaat.

T

Dat maakt dus goed duidelijk op welk punt u nog gevoelig bent. Een dergelijk verhaal kunt u ook te horen krijgen op een verjaardag. Wat zullen we doen? Nog even verder met de advocaat van de duivel?

P

Vooruit maar, van andere dingen schrik ik niet meer zo erg. (Waarna de therapeut doorgaat met insinuaties en verdachtmakingen over doktoren.)

Geruststelling en vermijding Het kenmerkt hypochondere patiënten dat zij veelvuldig zoeken naar geruststelling. De hypochonder wil zeker weten dat hij niet ziek is. De patiënt met de somatisatiestoornis is op zoek naar de erkenning dat er lichamelijk iets met hem aan de hand is. De pijnpatiënt zoekt naar de oorzaak van zijn pijnklachten. Allen zijn ze zoekende binnen het medisch-somatisch circuit. Wanneer de medische wetenschap geen oplossing kan geven voor de klachten van de patiënt, is deze speurtocht niet langer zinnig en keert het zich tegen de patiënt. Warwick en Salkovskis (1990) zien de zoektocht naar geruststelling als een belangrijke factor die het hypochondere patroon in stand houdt. Het zoeken van geruststelling wordt ingegeven door verschillende automatische cognities, redeneerfouten en basisassumpties, zoals: ‘Alleen de dokter kan mij vertellen of ik ziek of gezond ben’ of ‘Ik kan niet met deze onzekerheid leven’. Ook bij het controlegedrag spelen allerlei cognities een rol: ‘Als ik mijn lichaam maar regelmatig controleer, dan ben ik er vroeg bij en kan ik gered worden’, ‘Als ik de aandacht laat verslappen, dan is het

337

338

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

mijn schuld wanneer ik een ziekte krijg’ en ‘Ik moet alles weten over mijn ziekte, want dan herken ik het beter’. Patiënten vermijden inspanning of bepaalde leefpatronen door bijvoorbeeld overdreven gezond te leven. Ook vermijden ze soms informatie over ziekten en verhalen over dood en ziekte. Bij vermijding zijn verschillende cognities herkenbaar: ‘Als ik mij te veel inspan, dan zal dit ten koste gaan van mijn hart of krijg ik een hartinfarct’, ‘Als ik iets over een ziekte hoor, dan betrek ik het op mijzelf en krijg ik die ziekte’, ‘Als ik hoor dat iemand van mijn leeftijd is doodgegaan, dan word ik heel angstig en daar lijdt mijn lichaam onder, waardoor ik ziek word en doodga’, ‘Als ik ongezond leef, word ik kwetsbaar en zal de kanker genadeloos toeslaan’. Na het uitdagen en formuleren van alternatieve cognities kan de therapeut het zoeken naar geruststelling en de vermijding goed gebruiken binnen gedragsexperimenten. Het opheffen van vermijdingsgedrag is niet bedoeld als exposure, maar als poging informatie te verzamelen die mogelijk in tegenspraak is met de automatische cognities. Salkovskis en Warwick (1986) beschrijven een experiment waar de volgende automatische gedachte getoetst wordt: ‘Geruststelling na onderzoek van een specialist is blijvend.’ Hierbij wordt patiënten gevraagd te registreren hoelang zij gerustgesteld blijven na lichamelijk onderzoek door een specialist. Ook kan het experiment de patiënt verduidelijken welk cognitieve proces voor de problemen zorgt. De patiënt kan gevraagd worden zich in te spannen. Dit kan aantonen dat de vreselijke dingen die de patiënt zich voorstelt niet plaatsvinden. Op de lange termijn kunnen door conditieverbetering bepaalde lichamelijke sensaties minder optreden. Ook kan de patiënt gevraagd worden om informatie over een ziekte te lezen. Dit kan illustreren hoe iemand dergelijke informatie op zichzelf betrekt en daarmee de angst oproept. Naast opheffen van vermijdingsgedrag is responspreventie als gedragsexperiment bruikbaar. In veel gevallen leidt juist het controleren van het lichaam tot klachten. Het veelvuldig knijpen, wrijven en frunniken aan lichaamsdelen kan symptomen veroorzaken, zoals roodheid, irritaties, ontstekingen en puistjes. De hypothese is dat het nalaten van dit controlegedrag deze symptomen vermindert. Ook het vragen om geruststelling kan onderwerp van een experiment zijn. De therapeut en patiënt kunnen pogen te voorspellen hoe lang geruststelling werkt (minuten, uren of dagen). Ook kunnen zij voorspellen welke cognitieve processen op gang komen als de patiënt geen geruststelling vraagt. Besef van lichamelijke kwetsbaarheid Hypochondere patiënten kunnen lichamelijke kwetsbaarheid slecht tolereren. De realiteit is dat mensen ziek kunnen worden, een ongeluk kunnen krijgen of overvallen kunnen worden door ander onheil. Kwetsbaarheid is niet te vermijden. Hypochondere patiënten willen daarentegen graag alles in de hand houden en hun gezondheid controleren. Het is juist deze manier van omgaan met de kwetsbaarheid die de angst verhoogt.

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

Een denkfout die bij veel patiënten met hypochondrie en somatoforme stoornissen voorkomt is kansoverschatting: patiënten kijken selectief naar verschillende vormen van kwetsbaarheid, waarbij zij gevaren rond ziekte hoog inschatten. Risico’s in het verkeer negeren zij, evenals risico’s op ongelukken in het huishouden. Meer aan de realiteit aangepaste kansschatting of minder aandacht voor lichamelijke kwetsbaarheid reduceert de angst. Verder is van belang welke consequenties de patiënt trekt uit het besef van kwetsbaarheid. Wanneer iemand geconfronteerd wordt met een kennis die aan een hartaanval overlijdt, kan diegene dwangmatig zijn eigen hart gaan controleren. Een ander zal de conclusie trekken dat hij meer moet genieten van het leven en zal proberen het zijn naasten naar de zin te maken ‘omdat het leven kort is’. Selectieve aandacht Selectieve aandacht speelt een belangrijke rol bij het in stand houden van het hypochondere patroon. De aandacht richt zich veelal op lichamelijke sensaties, maar kan ook gericht zijn op informatie uit de media of op verhalen van anderen. Daarnaast luisteren hypochondere patiënten selectief naar artsen. Door selectief op hun lichaam te letten nemen zij veel meer processen waar dan anderen. Een gedragsexperiment kan dit fenomeen demonstreren door de patiënt te vragen de aandacht op een bepaald lichaamsdeel te richten. Iemand met angst voor een hartaanval kan gevraagd worden zijn aandacht naar buik en darmen te verplaatsen en te registreren wat daar gebeurt. Het zal de patiënt opvallen dat er sensaties in bijvoorbeeld de maagstreek gevoeld worden die voorheen niet waargenomen werden. De therapeut kan tevens gebruik maken van een cognitief experiment om het effect van selectieve aandacht op het in stand houden van klachten aan te tonen. Hierbij wordt aan de hand van een andere ziekte dan de patiënt vreest, gedemonstreerd hoe selectieve aandacht, automatische interpretaties, denk- en redeneerfouten angstige gevoelens kunnen veroorzaken. Een voorbeeld.

In een periode dat meneer De Vries worstelde met de overtuiging dat hij een hersentumor had, werd als gedragsexperiment een cognitieve demonstratie afgesproken. Door zijn aandacht selectief te richten op zijn darmen, werd meneer De Vries zich bewust van allerlei lichamelijke sensaties die hij nog niet eerder geregistreerd had. Stap voor stap besprak de therapeut welke interpretaties en denkfouten nodig waren om bij deze lichamelijke sensaties tot de overtuiging te komen dat hij zou lijden aan darmkanker. Dit ging zo goed, dat meneer De Vries behoorlijk bezorgd raakte over zijn darmactiviteit. Dit experiment demonstreerde zijn eigen denkfouten, en maakte het mogelijk om zijn cognities met meer afstand te bekijken, waardoor de angst voor een hersentumor gerelativeerd werd.

339

340

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten

12.4

Bij de huisarts blijft 30-50% van de lichamelijke klachten onverklaard (Kahn, Kahn, Harezlak, Tu & Kroenke, 2003). De meest voorkomende onverklaarde klachten zijn moeheid, diverse pijnklachten (hoofd, armen en borst), maag- en darmklachten, klachten van keel, neus en oor, gewrichtsklachten en duizeligheid (Kirmayer, Groleau, Looper & Dao, 2004; Smith e.a., 2006; Van Dieren & Vingerhoets, 2007). Voor dit soort klachten wordt de term somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK) gebruikt (Speckens, Spinhoven & Van Rood, 2004). De Engelse equivalent luidt ‘medically unexplained symptoms’. Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en Somatoforme Stoornissen (Trimbos, 2010), hanteren de auteurs de volgende definitie: 6

We spreken van Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten bij lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden.

De definitie weerspiegelt een belangrijk punt van kritiek: de classificatie is voornamelijk gebaseerd op een negatief criterium, namelijk het ontbreken van een afdoende medische verklaring voor de symptomen en is niet gebaseerd op een positieve diagnose (Van der Feltz-Cornelis, 2007; Voigt e.a., 2010). In de voorgestelde criteria voor de DSM-V laten de auteurs in het midden of de aanwezige lichamelijke klachten al dan niet verklaard zijn. Als positief criterium hanteren zij ‘ernstige bezorgdheid over of preoccupatie met klachten en ziekte’. Er is het nodige onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de behandeling van patiënten met lichamelijke (of medisch) onbegrepen klachten. Cognitieve gedragstherapie (CGT) lijkt de voorkeur te verdienen (Kroenke, 2007, Sumathipala, 2007). Ook een consultatieve brief aan de huisarts lijkt effect te hebben (Kroenke, 2007). Volgens Sumathipala (2007) geeft CGT een reductie van lichamelijk ongemak, minder psychische klachten en vermindert het de belemmering die de klachten oplevert. Er zijn nog geen studies gedaan over de vergelijking van farmacotherapie met CGT en ook lange termijn follow-up studies ontbreken vooralsnog. Onder de noemer CGT worden de meest uiteenlopende therapieën gebruikt, zoals relaxatietraining, problem-solving, het verhogen van het activiteitenniveau en gedragsexperimenten (Sumathipala, 2007). Wanneer het de therapeut lukt de neiging tot catastroferen te doorbreken, leidt dat tot een succesvolle therapie volgens het overzicht van Voigt e.a. (2010). Een van de onderzochte therapieën betreft het uit tien sessies bestaande programma van Woolfolk en Allen (2007). In hun boek beschrijven ze uitvoerig hun behandelprotocol. De belangrijkste interventies bestaan uit: ontspanningstechnieken, het doseren van activiteit, het bewust worden van emoties, cognitieve herlabeling en het verbeteren van de interpersoonlijke communicatie. Na afloop van de therapie was er bij meer dan de

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

helft van de patiënten een verbetering te zien, die overigens bij follow-up geen stand hield (Escobar e.a., 2007). Niet alle somatisch onverklaarde lichamelijke klachten kunnen op dezelfde manier behandeld worden. Voor het prikkelbaar darmsyndroom is een effectieve behandeling beschreven met hypnotherapie. Hypnose beïnvloedt door verbeelding of imaginaties de werking van de darmen (Gholamrezaei, Khanpour & Emami, 2006; Whitehead, 2006; Wilson, Maddison, Roberts, Greenfield & Singh, 2006; Vlieger, Menko-Frankenhuis, Wolfkamp, Tromp & Benninga, 2007). Interessant is een wat ouder cognitief model voor onverklaarde lichamelijke klachten van Sharpe, Peveler en Mayou (1992). Volgens hen is het belangrijk hoe een patiënt denkt over lichamelijke klachten. Als een patiënt lichamelijk klachten interpreteert als een symptoom van een ernstige ziekte, heeft dit een aantal consequenties: de patiënt raakt gespannen waardoor meer lichamelijke klachten optreden; hij besteedt meer aandacht aan de klachten; de manier waarop hij met zijn klachten omgaat kan disfunctioneel zijn of de problemen verergeren; de omgeving kan op een manier reageren waardoor de situatie verergert. Sharpe en collega’s (1992) onderscheiden de volgende fasen in het ontstaan van psychische problemen rond lichamelijke klachten: − een predispositie (d.w.z. dat bepaalde cognities bij een patiënt aanwezig kunnen zijn voordat de klachten optreden); − factoren die voorafgaan aan het optreden van de klachten (zoals spanningen of onbeduidende lichamelijke aandoeningen); − factoren die ervoor zorgen dat de klachten blijven voortbestaan (zoals de manier waarop patiënten met de klachten omgaan).

Een vijftigjarige vrouw heeft een pijnlijke linkerborst en verliest vocht uit haar tepel. Ze is door diverse specialisten onderzocht en er is geen afwijking gevonden. Wel heeft een assistent gezegd dat haar klacht soms op den duur tot kanker kan leiden. Deze reactie verergert het probleem voor de patiënt. Ondanks dat (andere) artsen haar proberen gerust te stellen, hecht ze daar weinig geloof aan omdat haar schoonmoeder aan botkanker is overleden terwijl de doktoren beweerden dat er niets aan de hand was. Doktoren zijn volgens haar feilbaar (deze cognitie vormt een predispositie). Bovendien heeft ze toch werkelijk lichamelijke klachten. Daar moet een oorzaak voor zijn. Doktoren moeten elke lichamelijke sensatie kunnen verklaren (irrationele cognitie). Ze is bang dat ze op den duur haar borst zal verliezen, wat haar veel spanning geeft en waardoor ze depressief wordt (de manier waarop patiënt met de klachten omgaat). Haar depressieve gevoelens maken haar angstig. Vele jaren geleden is ze ook depressief geweest en ze is bang dat dit terugkomt (predispositie). In haar somberheid wordt het voor haar steeds moeilijker om haar lichamelijke klachten te relativeren (een factor in het voortbestaan van haar klachten).

341

342

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

12.5

Het chronischevermoeidheidssyndroom

Patiënten die lijden aan het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) hebben last van intense moeheid. Om aan de diagnostische criteria te voldoen, moet de moeheid invaliderend zijn, langer dan zes maanden duren en er geen lichamelijke verklaring voor de klacht gevonden worden (Fukada e.a., 1994; Christley, Duffy & Martin, 2010). Begeleidende klachten zijn hoofden spierpijn, concentratie- en geheugenproblemen, duizeligheid, slaapproblemen, gevoelige hals- en okselklieren, keelklachten en depressiviteit. Door de vermoeidheid neemt de activiteit van de patiënt sterk af, dit heeft weer een negatieve invloed op de lichamelijke conditie (Taillefer, Kirmayer, Robbins & Lasry, 2002). Patiënten zijn bang dat ze hun symptomen overdrijven en maken zich zorgen over de afname van hun prestaties. Vaak zijn ze gefrustreerd over hun onvermogen dingen te doen. De onvoorspelbaarheid en fluctuatie van de moeheid verminderen de kwaliteit van leven. Volledig herstel is zeldzaam (Van Geelen, Sinnema, Hermans & Kuis, 2007). Het is nuttig om een onderscheid te maken tussen factoren die voorafgaan aan het CVS en een rol spelen bij de oorzaak en factoren die een rol spelen in het voortbestaan van de aandoening (Knoop, Prins, Moss-Morris & Blijenberg, 2010). De oorzaak van het CVS is onduidelijk (NICE, 2007). Voorafgaand aan de ziekte leiden patiënten een (over)actief leven en is er sprake van psychosociale stress. Patiënten lijken zich te kenmerken door perfectionisme, een hoog streefniveau, een groot gevoel voor verantwoordelijkheid, een grote wens om sociaal geaccepteerd te worden en enigszins neurotische en introverte karaktertrekken (Surawy, Hackman, Hawton & Sharpe, 1995; Van Geelen e.a., 2007). De rol van deze persoonlijkheidskenmerken in het ontstaan en voortbestaan van het CVS is echter onduidelijk (Blijenberg, Vercoulen & Bazelmans, 1996; Van Geelen e.a., 2007). Psychologische processen lijken het CVS in stand te houden (Vercoulen, 1997; Knoop e.a., 2010). Belangrijke voorspellers voor verbetering zijn: de overtuiging dat de patiënt zelf invloed kan uitoefenen op de klachten, een geringe neiging om de klachten toe te schrijven aan een lichamelijke oorzaak en een korte klachtenduur (Blijenberg, Vercoulen & Bazelmans, 1996). Wanneer het CVS gepaard gaat met fibromyalgie of wanneer er sprake is van somatiseren, verslechtert dat de prognose (Ciccone, Chandler & Natelson, 2010). Knoop en collega’s (2010) noemen drie verschillende cognitieve processen die een rol spelen bij het in stand houden van het CVS: − Patiënten kijken tegen het vermoeidheidssyndroom aan als een negatieve en aversieve aandoening die zij niet kunnen beïnvloeden. − Zij hebben (overmatige) aandacht voor de moeheid. − Patiënten hebben disfunctionele gedachten over het verband tussen activiteit en moeheid. Patiënten onderschatten de hoeveelheid activiteiten die zij uitvoeren en onderschatten de mogelijkheden die zij hebben om actiever te worden. Moeheid wordt gezien als belemmering om dingen te doen.

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

Bij patiënten met milde of matig ernstige symptomen wordt aanbevolen een therapie te starten bestaande uit CGT en het stapsgewijs opvoeren van activiteiten (‘graded exercise therapy’) (NICE, 2007). De cognitieve therapie veronderstelt dat het CVS mede in stand gehouden wordt door een interactie van onjuiste en inadequate cognities, ineffectieve copingstrategieën, negatieve stemmingen, sociale problemen en pathofysiologische processen (Sharpe e.a., 1996). De beperkingen die voortkomen uit de ziekte worden niet alleen veroorzaakt door de ernst van de moeheid maar ook door de zorgen over de ziekte, disfunctionele attributies en een sombere stemming. Het laatste leidt tot verergering van de symptomen, vermijden van activiteit en het zoeken van hulp (Taillefer e.a., 2002). Bij aanvang van de therapie zoeken veel patiënten naar een lichamelijke oorzaak voor hun klachten. Dit is een logische strategie wanneer iemand met allerlei lichamelijke klachten geconfronteerd wordt. Wanneer er na voldoende lichamelijk onderzoek geen oorzaak wordt gevonden, staat de patiënt voor de moeilijke taak om te leren met de klachten om te gaan. De eerste stap in cognitieve therapie is de patiënt te helpen te accepteren dat er vooralsnog geen oorzaak te vinden is voor het CVS en dat hij zelf een actieve rol moet spelen om de klachten te verlichten. Het is van belang dat de patiënt gaat inzien dat psychische en sociale factoren een rol spelen bij het in stand houden van het CVS. Om de veranderde omstandigheden het hoofd te bieden is het verstandig dat de patiënt onproductieve gedachten over zichzelf en de ziekte aanpast. De gedachte is dat een meer accepterende houding leidt tot een vermindering van klachten. Ook onproductief gedrag zal de patiënt moeten wijzigen, zoals extreme wisselingen tussen rust en activiteit of een totale teruggang van activiteit. Surawy e.a. (1995) vonden bij patiënten met het CVS een aantal kenmerkende cognities. Cognitieve interventies kunnen zich op deze thema’s richten. Het meest opvallende thema betrof de hoge eisen die de patiënten aan zichzelf stelden. Vaak dachten zij dat, wanneer zij niet aan deze eisen voldeden, zij faalden en niet door anderen geaccepteerd zouden worden: ‘Als ik mijn verantwoordelijkheden niet voortdurend kan nemen, dan ben ik een mislukkeling.’ De hoge eisen waren vaak een alles of niets kwestie: ‘Als ik niet al mijn doelen bereik, dan heb ik gefaald.’ Een ander belangrijk thema betrof het belang van geestelijke sterkte en het niet kunnen toegeven aan zwakte of negatieve gevoelens. Dit kwam tot uiting in cognities als: ‘Ik moet moeilijkheden nooit toegeven’ of ‘Het is stom om sombere gedachten te hebben’. Respect en zelfrespect hingen af van het voldoen aan deze eisen. Verder moesten deze doelen behaald worden zonder klagen of tekenen van zwakte. Daarnaast hadden patiënten onjuiste ideeën over het beloop van de ziekte. Ze gingen er vaak van uit dat activiteiten een slechte invloed op hun klachten zouden hebben: ‘Deze activiteit maakt dat ik me slechter ga voelen’, ‘Ik moet uitrusten’. Dit is een onjuiste opvatting omdat door overmatig rusten

343

344

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

en het vermijden van activiteit de conditie afneemt, waardoor de patiënt sneller moe wordt. Patiënten vergeleken vaak hun huidige prestaties met de eisen die zij vroeger aan zichzelf stelden (zoals ‘Vroeger kon ik dit beter’) en de negatieve implicaties van inactiviteit (zoals ‘Ik raak achterop’). Hierdoor voelden patiënten zich somber. Soms leidden deze gedachten tot een uitbarsting van overmatige activiteit die de vermoeidheid alleen maar in de hand werkte. Patiënten hechtten vaak een groot belang aan de mening van anderen, zoals: ‘Mensen zullen denken dat ik lui ben’ of ‘Mensen moeten kunnen zien dat ik het aankan’. Naast het veranderen van deze onproductieve cognities is het van belang om de patiënt te activeren, teneinde de conditie te verbeteren. Ook zal de patiënt moeten leren op tijd te stoppen met een activiteit en rust te houden. Een afwisseling van rust en activiteit is van belang. Ontspanningsoefeningen kunnen een rol spelen. Ook werkhervatting kan ter sprake komen (Prins & Blijenberg, 1998). Daarnaast kan er aandacht zijn voor het oplossen van problemen in relaties met anderen of in de werksfeer. Voor een uitvoerig behandelprotocol verwezen wij naar Knoop en Bleijenberg (2010).

12.6

De chronische pijnstoornis

Bij een pijnstoornis heeft de patiënt last van pijn die zo ernstig is dat medische aandacht nodig is. De pijn verstoort het leven van de patiënt. Psychologische factoren spelen een oorzakelijke rol in het ontstaan van de klacht of een rol in de ernst, verergering of het voortduren van de pijn. Wanneer de klachten langer dan zes maanden duren is er sprake van een chronische pijnstoornis (APA, 2000). In de voorstellen voor de DSM-V komt de pijnstoornis niet meer voor. Wanneer er naast de pijnklachten psychologische factoren een rol spelen, valt de aandoening onder de ‘Complex Somatic Symptom Disorder’ (www.dsm5.org). Onderzoek naar chronische pijn richt zich op patiënten met een grote verscheidenheid aan klachten, waaronder reuma, hoofdpijn, rug- en buikpijn en pijnlijke ledematen. Veel patiënten hebben moeite met de omgang met de pijn. Ze rapporteren veel pijn, veel emotionele klachten, zijn weinig actief en hebben vaak ernstige functionele beperkingen. Problemen uiten zich soms in de interpersoonlijke sfeer, waarbij patiënten weinig steun ontvangen en veel negatieve reacties krijgen van mensen in hun omgeving (Turk, Rudy, Kubinsky, Zaki & Greco, 1996). Sommige pijnpatiënten gaan op een succesvolle manier om met hun klachten waardoor zij weinig emotionele problemen ondervinden, het gevoel hebben dat ze controle over hun leven hebben en actief blijven. Jensen, Turner, Romano & Karoly (1991) gebruiken het copingmodel om te verklaren waarom patiënten verschillen in de manier waarop zij met de pijn omgaan. Hierbij beschouwen ze pijn als een spanningsbron en definiëren zij coping als de manier waarop patiënten met deze spanningsbron omgaan. De cognitieve benadering van pijnklachten gaat ervan uit dat cognities het functioneren van de pijnpatiënt op twee manieren beïnvloeden. Ten eerste leiden negatieve cognities tot negatieve emoties, waaronder depressiviteit.

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

Ten tweede bepaalt de ‘labeling’ van de pijn de manier waarop patiënten met hun pijn omgaan. Iemand die de pijn als ongrijpbaar ervaart, zal niet geneigd zijn om fysieke oefeningen te doen. Onderzoek toont aan dat een aantal aspecten in verband staat met het functioneren van de pijnpatiënt: patiënten met een interne ‘locus of control’ kunnen zich beter aan de pijn aanpassen. Patiënten die het idee hebben controle te kunnen uitoefenen op de pijn functioneren in psychisch en fysiek opzicht beter. Cognitieve misvattingen, zoals catastroferen, selectieve abstractie (uitsluitend aandacht geven aan het negatieve aspect van een situatie), personifiëren (zichzelf verantwoordelijk voelen voor negatieve gebeurtenissen) correleren negatief met de mogelijkheid zich aan te passen. Patiënten met een ‘goede self efficacy’ (de overtuiging iets goed te kunnen) functioneren in psychologisch opzicht beter (Jensen e.a., 1991; Turner, Holtzman & Mancl, 2007; Litt, Shafer, Ibanez, Kreutzer & Tawfik-Yonkers, 2009). Daarnaast noemen Jensen en collega’s (1991) een aantal cognities dat een negatieve invloed heeft op het functioneren, zoals: − de overtuiging dat medicatie de juiste oplossing voor het pijnprobleem is; − het onbegrip over de pijn; − het idee dat pijn schadelijk en bedreigend is; − het idee dat pijn onveranderbaar is; − ideeën rond hulpeloosheid. Een positieve invloed hebben de volgende cognities: − de overtuiging dat de patiënt moet leren met de pijn om te gaan; − het idee dat de patiënt daartoe in staat is; − de overtuiging dat je als pijnpatiënt enig mededogen van anderen mag verwachten; − gedachten aan steun van anderen. Verondersteld mag worden dat het bijstellen van negatieve opvattingen naar meer productieve het functioneren van de patiënt ten goede komt. Er zijn diverse cognitieve strategieën die de patiënt kunnen helpen om met de pijn om te gaan. Kraaimaat, Bakker en Evers (1997) noemen onder andere het verminderen van het piekeren, afleiding zoeken, het verlagen van de eisen ten opzichte van zichzelf en pijntransformatie. Voordat de patiënt kan leren deze strategieën toe te passen, is het belangrijk dat de patiënt de uitgangspunten van cognitieve therapie accepteert. Dit betekent dat de patiënt zelf een actieve rol gaat spelen in de omgang met de klachten en accepteert dat de therapie zich richt op het leren omgaan met de klachten en op de factoren die een adequate omgang met de pijn in de weg staan. Dit betekent doorgaans dat de patiënt een aantal cognities moet veranderen, bijvoorbeeld het idee dat de oplossing van zijn probleem ligt in het vinden van de oorzaak. Disfunctionele gedachten over de gevolgen van pijn leiden tot allerlei negatieve emoties, zoals frustratie, woede, wanhoop en depressie. Vaak blijven patiënten hangen in de dingen die ze in hun leven verloren hebben door de gevolgen van pijn (zoals ‘Ik kan niets meer’ of ‘Op

345

346

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

deze manier is mijn leven niets meer waard’). Gedachten en gevoelens over de pijn kunnen patiënten in een dagboek noteren. Op die manier kunnen ze de gedachten identificeren die hen niet helpen om adequaat met de pijn om te gaan. Vervolgens worden deze gedachten uitgedaagd en vervangen door meer effectieve gedachten. Afleiding houdt in dat de patiënt de aandacht op andere dingen richt dan de pijn. Veelal zijn dat plezierige activiteiten. Diverse cognities kunnen de patiënten verhinderen om afleiding te zoeken, zoals: ‘Ik wil de oorzaak van de pijn weten, in plaats van afleiding zoeken.’ Ook met zwart-witdenken kan de patiënt zichzelf frustreren: ‘De pijn gaat door afleiding niet (geheel) weg, dus helpt het niet.’ Het verlagen van eisen betekent dat de patiënt leert op tijd te stoppen met activiteiten, minder nauwkeurigheid en minder tempo van zichzelf eist. Bepaalde karaktereigenschappen kunnen dit in de weg staan, zoals perfectionisme, doorzettingsvermogen en een grote bereidheid anderen een plezier te doen. Dit soort karaktereigenschappen hoeven geen probleem te zijn wanneer iemand lichamelijk goed functioneert, maar vormen meestal pas een probleem in combinatie met een ziekte. Onder pijntransformatie zijn technieken in te delen als het negeren van de pijn, en hypnotische technieken als dissociatie (doen alsof het niet het eigen lichaam betreft), pijnverplaatsing, hypnotische analgesie (Ter Kuile, Spinhove, Linssen & Houwelingen, 1995; Elkins, Jensen & Patterson, 2007). Cognitieve therapie en cognitieve interventies maken vaak deel uit van een gecombineerde therapie of een pijnmanagementprogramma. Andere interventies kunnen gericht zijn op: leren ontspannen, verhogen van het activiteitenniveau, verbetering van de conditie, vermindering van medicatie en het vermijden van gedrag dat pijn oplevert, zoals overbelasting (Pither & Nicolas, 1991; Johansson, Dahl, Jannert, Melin & Andersson, 1998).

12.7

Dysmorfofobie

Dysmorfofobie kenmerkt zich door een preoccupatie met lichamelijke onvolmaaktheden die niet of nauwelijks zichtbaar zijn voor anderen. Er is sprake van rituelen zoals veelvuldig in de spiegel kijken, geruststelling vragen of pulken. Daarnaast kan er sprake zijn van piekeren, waarbij patiënten zich bijvoorbeeld voortdurend vergelijken met anderen. Ook kunnen patiënten sociale situaties uit de weg gaan uit angst dat anderen hun vermeende onvolkomenheden zien of doen zij hun uiterste best hun ‘gebreken’ te camoufleren. Een aanzienlijk deel van de patiënten ondergaat plastische chirurgie of is onder behandeling van een huidspecialist. Na operaties is de overgrote meerderheid van de patiënten nog steeds ontevreden over het uiterlijk. Ontevredenheid neemt zelfs toe na meerdere operaties (Veale, 2003). In het voorstel voor de DSM-V wordt dysmorfofobie verplaatst van het hoofdstuk over somatoforme stoornissen naar het hoofdstuk over angststoornissen (www.dsm5.org). De reden hiervoor is dat er grote overlap bestaat tussen enerzijds dysmorfofobie en anderzijds de obsessieve compul-

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

sieve stoornis en de sociale fobie (Saxena e.a., 2001; Phillips & Kaye, 2007; Kelly, Walters & Phillips, 2010). Hoewel er niet veel gecontroleerde studies zijn naar de behandeling van dysmorfofobie, komt naar voren dat de aandoening het best behandeld kan worden met een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) of met CGT (Rosen, Reiter & Orosan, 1995; Veale e.a., 1996; Neziroglu & Khemlani-Patel, 2002; NICE, 2005; Williams, Hadjistavropoulos & Sharpe, 2006; Ipser, Sander & Stein, 2009). Er zijn diverse gedragstherapeutische modellen voor dysmorfofobie (Veale, 2003; Neziroglu, Khemlani-Patel & Veale, 2008). Centraal in deze modellen staat een leergeschiedenis waar de patiënt leert dat een perfect uiterlijk van groot belang is. Dat kan door positieve aandacht: ouders die hun waardering ophangen aan een perfect uiterlijk. Het kan ook door negatieve ervaringen: gepest worden met onvolkomenheden. Door het mechanisme van selectieve aandacht zullen vermeende gebreken de patiënt bijzonder opvallen. De opvattingen of cognities over de vermeende afwijkingen leiden tot angst en somberheid. Uiteindelijk zoekt de patiënt manieren om de angst te reduceren door rituelen of vermijdingen waarmee de aandoening alleen maar sterker wordt. Voorbeelden van cognities die een rol spelen bij dysmorfofobie zijn: − als ik onaantrekkelijk ben, is het leven niet de moeite waard; − als er iets aan mij mankeert, zal ik mijn hele leven eenzaam zijn; − ik kan alleen dingen doen als ik me prettig voel bij mijn uiterlijk; − alleen als ik aantrekkelijk ben, kan ik slagen. Het achterliggende thema is dat de patiënt zelfwaardering gelijkschakelt aan uiterlijk. De patiënt vindt aantrekkelijkheid het belangrijkste dat er bestaat (Veale, 2003; Neziroglu, Khemlani-Patel & Veale, 2008). Cognitieve therapie begint ermee de patiënt te helpen om te begrijpen welke factoren dysmorfofobie in stand houden. Daarna kunnen gedragsexperimenten plaatsvinden of geleidelijke exposure aan gedragingen die de patiënt uit zelfbescherming uitvoert (veiligheidsgedragingen). Dit houdt onder andere het verminderen van vragen om geruststelling of doktersbezoek in en het stoppen met kijken in de spiegel of het plukken aan de huid. Verder kunnen vermijdingen worden geïnventariseerd en patiënten gemotiveerd deze vermijdingen te minderen. Rond het overmatige belang dat de patiënt ophangt aan uiterlijk is cognitieve herstructurering nodig. De patiënt kan leren om zijn aandacht minder te focussen op het uiterlijk en meer op de omgeving. Hierbij kunnen technieken gebruikt worden die ook bij mensen met een sociale fobie nuttig zijn gebleken. Wanneer negatieve ideeën over het uiterlijk gerelateerd zijn aan traumatische ervaringen (zoals pesten) kan rescripting een optie zijn (Veale, 2003).

347

348

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

12.8

Valkuilen

Visser en Bouman (1994b) geven een overzicht van wat er fout kan gaan in de behandeling van hypochondere en somatiserende patiënten. Er zijn valkuilen in verschillende fasen van de behandeling: bij het afsluiten van het behandelcontract, bij de cognitieve interventies, bij exposure met responspreventie en bij het gebruik van medicatie. Voor een aantal valkuilen kan de therapeut speciaal waakzaam zijn. De therapeut probeert de patiënt te overtuigen. Hoewel iedere cognitief gedragstherapeut weet dat dit niet de bedoeling is, zal toch menig therapeut merken dat hij soms (op subtiele wijze) probeert de patiënt van een alternatieve cognitie te overtuigen. Vaak is er na veel moeite een alternatieve, realistische cognitie geformuleerd en dan scoort de patiënt – tot frustratie van de therapeut – de geloofwaardigheid erg laag. Op zo’n moment moet de therapeut sterk in de schoenen staan om zich niet te laten verleiden om de patiënt te overtuigen van een hogere geloofwaardigheid. Binnen een hardnekkig klachtenpatroon is een lage geloofwaardigheid heel begrijpelijk en zou de therapeut eerder op moeten passen wanneer de patiënt een rationeel alternatief ineens erg geloofwaardig scoort. Bij een lage geloofwaardigheid van de alternatieve cognitie ligt de oplossing in het verder gaan met het uitdagen en het afspreken van goede gedragsexperimenten. Een discussie over medische zaken is je begeven op glad ijs. De verleiding kan groot zijn om in discussie te gaan over bepaalde medische zaken, zeker wanneer de patiënt apert medische onjuistheden verkondigt. Toch is dit niet verstandig. De mening van de therapeut doet niet ter zake en zal ook minder therapeutische impact hebben dan wanneer de patiënt zelf tot alternatieven komt. Ook hier zal de oplossing gezocht moeten worden in gedragsexperimenten, veelal in experimenten om aanvullende informatie op te zoeken. Een discussie als uitdaagtechniek kan nuttig zijn: ‘Ik neem nu de rol op mij van een deskundige, die het niet met uw automatische gedachten en redeneringen eens is en met u in discussie gaat. We gaan daarna bekijken of uw automatische gedachten zo overtuigend blijven als ze nu zijn.’ Dagboeken en analyses worden niet of slecht ingevuld. Met een open en nietveroordelende houding moeten de oorzaken hiervan onderzocht worden. Het kan zijn dat de patiënt iets niet snapt of verzandt in perfectionisme. De therapeut legt alles nogmaals en eventueel simpeler uit. Het kan ook zijn dat de patiënt niet gemotiveerd is voor een dergelijke aanpak of dergelijk huiswerk. Een open, judoachtige bespreking is dan aangewezen en eventueel wordt nogmaals het behandelcontract besproken. Mogelijk kan ook (cognitieve) vermijding een rol spelen: ‘Voel ik me net lekker en dan moet ik met mijn angsten bezig zijn. Zal je zien dat ik me weer beroerd ga voelen.’ Deze redenering kan natuurlijk op eenzelfde manier uitgedaagd en besproken worden. De klachten worden erger. Dit is zeker bij het begin van een therapie een bekend verschijnsel. Door vermijding zal op bepaalde momenten de preoccupatie en de angst niet aanwezig zijn. Door er nu actief mee bezig te zijn, kunnen er meer momenten optreden waarin de preoccupatie en angst wel

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

overheersen. Uitleg hierover is het eerst aangewezen. Daarnaast kan ook meespelen dat de hiervoor beschreven cognitieve vermijding speelt, zodat de overtuiging van de alternatieven laag blijft en de overtuiging van de automatische gedachten toeneemt. Dit kan ook gebeuren wanneer er te weinig uitgedaagd wordt en er te weinig gedragsexperimenten afgesproken worden. ‘Ik kan die alternatieven wel bedenken, maar het voelt niet zo.’ Een dergelijke uitspraak van de patiënt duidt erop dat er emotioneel weinig verandert en het uitdagen niet verder gaat dan een intellectueel gebeuren. De therapeut zal trachten de uitspraak te herformuleren naar: ‘U bent er nog niet van overtuigd’ (bijv. ‘U gelooft er nog niet zo in, zeker op momenten wanneer u erg angstig bent’). Vervolgens wordt dan onderzocht wat wel overtuigend zou kunnen zijn en welke acties de geloofwaardigheid zouden kunnen verhogen.

12.9

Therapie-effectstudies

De hoeveelheid gecontroleerd onderzoek naar de cognitief-gedragstherapeutische behandeling van hypochondrie en functioneel somatische klachten is de afgelopen jaren aanzienlijk toegenomen. Kroenke (2007) geeft een overzicht van de gecontroleerde studies op het gebied van de somatoforme stoornissen. Samenvattend kan gesteld worden dat CGT een effectieve behandeling is bij de verschillende somatoforme stoornissen. De mate van bewijs verschilt tussen de stoornissen onderling. Over de behandeling van hypochondrie zijn verschillende gecontroleerde studies gepubliceerd. In deze studies zijn met name cognitief-gedragstherapeutische interventies onderzocht. Warwick, Clark, Cobb & Salkovskis (1996) behandelden in totaal 32 hypochondere patiënten met cognitieve therapie, gecombineerd met responspreventie. Zij vonden een duidelijke verbetering met de CGT in vergelijking met de wachtlijstconditie. Clark e.a. (1998) vergeleken in een gecontroleerde studie CGT met ‘behavioural stressmanagement’ bij een groep van 48 hypochondere patiënten. Ze vonden dat beide behandelingen effectief waren in vergelijking met de controleconditie, maar dat op de nameting cognitieve therapie effectiever was dan behavioural stressmanagement. Bij de follow-up na een jaar bleken beide behandelingen echter even effectief. Visser en Bouman (2001) vergeleken cognitieve therapie met exposure in vivo plus responspreventie en met een controlegroep bij in totaal 56 hypochondere patiënten. Ze vonden dat de beide behandelingen effectief waren in vergelijking met de controlegroep en vonden tevens geen verschil tussen de beide behandelingen. De grootste gecontroleerde studie is tot dusver uitgevoerd door Barsky en Ahern (2004) die 102 patiënten in de CGT-conditie vergeleken met 85 patiënten die standaard medische zorg kregen. De CGT was superieur aan de standaard medische zorg. Aan het eind van de CGT-behandeling en bij follow-ups na zes en twaalf maanden bleek bij de patiënten een significante daling van hypochondere angsten, overtuigingen en gedragingen en waren hun sociaal functioneren en hun algemene dagelijkse activiteiten verbeterd. Greeven en collega’s (2007) zijn

349

350

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

de eersten die een gerandomiseerde studie hebben uitgevoerd waarin CGT werd vergeleken met medicatie (een SSRI: paroxetine) en placebo. Zij vonden dat CGT en paroxetine gemiddeld genomen even effectief waren en tot meer verbetering leidden dan placebo. Speckens en anderen (1995) deden een gecontroleerd onderzoek naar het effect van CGT bij patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten. Van deze groep bleek 19% de diagnose hypochondrie te krijgen. Ook in hun studie bleek CGT een effectieve behandeling te zijn. Barsky, Geringer & Wool (1988) beschrijven een cognitieve groepstraining voor hypochondere klachten. Avía e.a. (1996) hebben deze cognitieve training in een beperkte gecontroleerde studie met een wachtlijstconditie vergeleken en vonden een significante verbetering bij de cognitieve groepstraining. Wat betreft de behandeling van het chronisch vermoeidheidsyndroom toonde een aantal gecontroleerde studies effect aan van cognitieve therapie. Een behandeling gericht op het veranderen van cognities en het reactiveren van de patiënt (graded exercise training) is bewezen effectief (NICE, 2007; Prins, Van der Meer & Blijenberg, 2006). Bij de behandeling van de pijnstoornis is in gecontroleerd onderzoek meermalen bewezen dat cognitieve therapie effectief is (Emmelkamp & Van Oppen, 1993; Turner & Jensen, 1993; Ter Kuile e.a., 1995; Turk e.a., 1996; Johansson e.a., 1998). Gedragstherapie werkt beter dan de gebruikelijke zorg bij patiënten met lage rugpijn (Henschke e.a., 2010). Gedragstherapie heeft bij de meeste vormen van pijn een gering tot matig effect op de pijn, een klein effect op de beperkingen die de patiënt van de pijn ondervindt en een goed effect op de stemming van de patiënt. Deze effecten blijven bij follow-up behouden (Eccleston, Williams & Morley, 2009). Samenvattend kan gezegd worden dat er toenemend goed gecontroleerde studies naar de effectiviteit van cognitieve therapie bij hypochondrie en somatoforme stoornissen verschijnen. Er is nog duidelijk behoefte aan met name onderzoek naar vergelijkingen tussen behandelingen en farmacotherapie. De verschenen overzichtsartikelen laten zien dat CGT een effectieve behandelvorm is voor hypochondrie, de andere somatoforme stoornissen en lichamelijk onbegrepen klachten.

Literatuur American Psychological Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA. Arntz, A. (1991). Principes en technieken van de cognitieve therapie. Directieve Therapie, 11, 252-268. Avía, M.D., Ruiz, M.A., Olivares, M.E., Crespo, M., Guisado, A.B., Sánchez, A. e.a. (1996). The meaning of psychological symptoms: Effectiveness of a group intervention with hypochondriacal patients. Behaviour Research & Therapy, 34, 23-31. Barsky, A.J. & Ahern, D.K. (2004). Cognitive Behavior Therapy for hypochondriasis. A randomized controlled trial. JAMA, 291, 1464-1470.

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

Barsky, A.J., Geringer, E. & Wool, C.A. (1988). A cognitive educational treatment for hypochondriasis. General Hospital Psychiatry, 10, 322-327. Blijenberg, G., Vercoulen, J.H.H.M. & Bazelmans, E. (1996). Chronische vermoeidheid. Handboek Klinische Psychologie, 6, 1-18. Bouman, T.K. & Visser, S. (1998). Hypochondrie: de angst voor ernstige ziekten (Praktijkreeks Gedragstherapie). Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Christley, Y., Duffy, T. & Martin, C.R. (2010). A review of the definitional criteria for chronic fatigue syndrome. Journal of Evaluation of Clinical Practice, 10.1111/ j.1365-2753.2010.01512. Ciccone, D.S., Chandler, H.K. & Natelson, B.H. (2010). Illness trajectories in the chronic fatigue syndrome: a longitudinal study of improvers versus nonimprovers. Journal of Nervous and Mental Disease, 198(7), 486-93. Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann. A., Wells, A., Fennell, M., Ludgate, J. e.a. (1998). Two psychological treatments for hypochondriasis. British Journal of Psychiatry, 173, 218-225. Dieren, Q. van & Vingerhoets, A.J.J.M. (2007). Medisch onverklaarde somatische symptomen zijn geen onverklaarbare, onbegrepen of vage lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 823-834. Eccleston, C., Williams, A.C. & Morley, S. (2009). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, Apr 15(2), CD007407. Elkins, G., Jensen, M.P. & Patterson, D.R. (2007). Hypnotherapy for the management of chronic pain. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55(3), 275-287. Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T.K. & Visser, S. (2009). Angststoornissen en hypochondrie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Emmelkamp, P.M.G. & Oppen, P. van (1993). Cognitive interventions in behavioral medicine. Psychotherapy & Psychosomatics, 59, 116-130. Escobar, J.I., Gara, M.A., Diaz-Martinez, A.M. e.a. (2007). Effectiveness of a timelimited cognitive behavior therapy-type intervention among primary care patients with medically unexplained symptoms. Annals of Family Medicine, 5(4), 328-335. Feltz-Cornelis, C.M. van der (2007). Onverklaard of ondoordacht? Naar een DSM-V voor somatoforme stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 839-842. Fukada, K., Straus, S.E., Hickie, I., Sharpe, M.C., Dobbins, J.G. & Komaroff, A./ International Chronic Fatigue Syndrome Study Group (1994). The chronic fatigue syndrome: A comprehensive approach to its definition and study. Annals of Internal Medicine, 121, 953-959. Geelen, S.M. van, Sinnema, G., Hermans, H.J. & Kuis, W. (2007). Personality and chronic fatigue syndrome: methodological and conceptual issues. Clinical Psychology Review, 27(8), 885-903. Gholamrezaei, A., Khanpour, A. & Emami, M.H. (2006). Where does hypnotherapy stand in the management of irritable bowel syndrome? A systematic review. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 12(6), 517-527. Goldberg, D., Gask, L. & O’Dowd, T. (1989). Treatment of somatization: Teaching techniques of reattribution. Journal of Psychosomatic Research, 33, 697-703. Greeven, A., Balkom, A. van, Visser, S., Merkelbach, J.W., Rood, Y. van, Dyck, R. van e.a. (2007). Cognitive behaviour therapy and paroxetine in the treatment

351

352

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

of hypochondriasis: A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 164, 91-99. Henschke, N., Ostelo, R.W., Tulder, M.W. van, Vlaeyen, J.W., Morley, S., Assendelft, W.J. e.a. (2010). Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Jul 7(7), CD002014. Ipser, J.C., Sander, C. & Stein, D.J. (2009). Pharmacotherapy and psychotherapy for body dysmorphic disorder. Cochrane database of Systematic Reviews, Jan, 21(1), CD005332. Jensen, M.P., Turner, J.A., Romano, J.M. & Karoly, P. (1991). Review article, coping with chronic pain: A critical review of the literature. Pain, 47, 249-283. Johansson, C., Dahl, J., Jannert, M., Melin, L. & Andersson, G. (1998). Effects of a cognitive behavioural pain-management program. Behaviour Research & Therapy, 36, 915-930. Kellner, R. (1986). Somatization and hypochondriasis. New York: Praeger. Kelly, M.M., Walters, C. & Phillips, K.A. (2010). Social anxiety and its relationship to functional impairment in body dysmorphic disorder. Behavior Therapy, 41(2), 143-153. Khan, A.A., Khan, A., Harezlak, J., Tu, W. & Kroenke, K. (2003). Somatic symptoms in primary care: etiology and outcome. Psychosomatics, 44, 471-8. Kirmayer, L.J., Groleau, D., Looper, K.J. & Dao, M.D. (2004). Explaining medically unexplained symptoms. Canadian Journal of Psychiatry, 10, 663-672. Knoop, H. & Blijenberg, G. (2010). Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom: behandelprotocol cognitieve gedragstherapie voor CVS. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Knoop, H., Prins, B., Moss-Morris, R. & Blijenberg, G. (2010). The central role of cognitive processes in the perpetuation of chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 68(5), 489-494. Kraaimaat, F.W., Bakker, A. & Evers, A.W.M. (1997). Pijncoping-strategieën bij chronische pijnpatiënten: de ontwikkeling van de Pijn-Coping-Inventarisatielijst (PCI). Gedragstherapie, 30(3), 185-202. Kroenke, K. (2007). Efficacy of treatment for somatoform disorders: A review of randomized controlled trials. Psychosomatic Medicine, 69, 881-888. Kuile, M.M. ter, Spinhoven, P., Linssen, A.C.G. & Houwelingen, H.C. van (1995). Cognitive coping and appraisal processes in the treatment of chronic headaches. Pain, 64, 257-264. Litt, M.D., Shafer, D.M., Ibanez, C.R., Kreutzer, D.L. & Tawfik-Yonkers, Z. (2009). Momentary pain and coping in temporomandibulair disorder pain: exploring mechanisms of cognitive behavioural treatment for chronic pain. Pain, 145(1-2), 160-168. Neziroglu, F. & Khemlani-Patel, S. (2002). A review of cognitive and behavioral treatment for body dysmorphic disorder. CNS Spectrum, 7(6), 464-471. Neziroglu, F., Khemlani-Patel, S. & Veale, D. (2008). Social learning theory and cognitive behavioral models of body dysmorphic disorder. Body Image, 5(1), 28-38. National Institute for Health and Clinical Excellence (2005). Obsessive-compulsive disorder: core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. Guideline 31, www.nice.uk.org.

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

National Institute for Health and Clinical Excellence (2007). Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis(or encephalopathy). Clinical guideline 53, www. nice.org.uk. Phillips, K.A. & Kaye, W. (2007). The relationship of Body Dysmorphic Disorder and eating Disorders to Obsessive compulsive disorder. CNS Spectrums, 12(5), 347-358. Pither, C.E. & Nicolas, M.K. (1991). Psychological approaches in chronic pain management. British Medical Bulletin, 47, 743-761. Prins, J. & Blijenberg, G. (1998). Cognitieve gedragstherapie bij een patiënte met het chronische-vermoeidheidssyndroom. Gedragstherapie, 31, 117-140. Prins, J.B., Meer, J.W.M. van der & Blijenberg, G. (2006). Chronic fatigue syndrome. Lancet, 367, 346-355. Reinders, M. & Visser, S. (1997). Gedragsexperimenten binnen de cognitieve therapie. Praktische toepassingen bij hypochondrie. Directieve Therapie, 17, 13-30. Rood, Y.R. van, Kuile, M.M. ter & Speckens, A.E.M. (2001). Ongedifferentieerde somatoforme stoornissen. In Ph. Spinhoven, T.K. Bouman & C.A.L. Hoogduin (Red.), Behandelstrategieën bij somatoforme stoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Rood. Y.R. van & Visser, S. (2008). Principes van cognitieve gedragstherapie. In Van der Feltz-Cornelis & Van der Horst. Handboek Somatisatie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Rosen, J.C., Reiter, J. & Orosan, P. (1995). Cognitive-behavioral body image therapy for body dysmorphic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(2), 263-269. Salkovskis, P.M. (1991). The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic: A cognitive account. Behavioural Psychotherapy, 19, 6-19. Salkovskis, P.M. & Bass, Ch. (1997). Hypochondriasis. In D.M. Clark & Ch.G. Fairburn (Eds.), Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp. 313-340). Oxford: Oxford University Press. Salkovskis, P.M. & Warwick, H.M.C. (1986). Morbid preoccupations, health anxiety and reassurance: A cognitive-behavioural approach to hypochondriasis. Behaviour Research & Therapy, 24, 597-602. Saxena, S., Winograd, A., Dunkin, J.J., Maidment, K., Rosen, R., Vapnik, T., Tarlow, G. & Bystritsky, A. (2001). A retrospective review of clinical characteristics and treatment response in body dysmorphic disorder versus obsessive compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62(1), 67-72. Sharpe, M., Hawton, K., Simkin, S., Surawy, C., Hackman, A., Klimes, I. e.a. (1996). Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a randomised controlled trail. British Medical Journal, 312, 22-26. Sharpe, M., Mayou, R.M., Seagroatt, V., Surawy, C., Bulstrode, C., Dawber, R. e.a. (1994). Why do doctors find some patients difficult to help? Quarterly Journal of Medicine, 87, 187-193. Sharpe, M., Peveler, R. & Mayou, R. (1992). The psychological treatment of patients with functional somatic symptoms: A practical guide. Journal of Psychosomatic Research, 36, 515-529. Smith, R.C., Lyles, J.S., Gardiner, J.C., Sirbu, C., Hodges, A., Collins, C. e.a. (2006). Primary care clinicians treat patients with medically unexplained symptoms: a randomized controlled trail. Journal of General Internal Medicine, 21, 671-677.

353

354

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Speckens, A.E.M., Hemert, A.M. van, Spinhoven, Ph., Hawton, K.E., Bolk, J.H. & Rooymans, H.G.M. (1995). Cognitive behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: a randomised controlled trail. British Medical Journal, 311, 1328-1332. Speckens, A.E.M., Spinhoven, Ph. & Rood, Y. van (2004). Protocollaire behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten: cognitieve gedragstherapie. In G.P.J. Keijsers, A. van Minnen & C.A.L. Hoogduin, Protocollaire behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg (2e herziene druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Sumathipala, A. (2007). What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosomatic Medicine, 69, 889-900. Surawy, C., Hackman, A., Hawton, K. & Sharpe, M. (1995). Chronic fatigue syndrome: a cognitive approach. Behaviour Research & Therapy, 33, 535-544. Taillefer, S.S., Kirmayer, L.J., Robbins, J.M. & Lasry, J.C. (2002). Psychological correlates of functional status in chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 53(2), 1097-1106. Trimbos-instituut & Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2010). Conceptrichtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen. Turk, D.C., Rudy, T.E., Kubinsky, J.A., Zaki, H.S. & Greco, C.M. (1996). Dysfunctional patients with temporomandibular disorders: Evaluating the efficacy of a tailored treatment protocol. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 64, 139-146. Turner, J.A., Holtzman, S. & Mancl, L. (2007). Mediaters, moderators, and predictors of therapeutic change in cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain, 127(3), 276-286. Turner, J.A. & Jensen, M.P. (1993). Efficacy of cognitive therapy for chronic low back pain. Pain, 52, 169-177. Veale, D. (2003). Body Dysmorphic Disorder. Postgraduate Medical Journal, 80, 6771. Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Booccock, A., Shah, F., Willson, R. e.a. (1996). Body Dysmorphic Disorder: a cognitive behavioural model and pilot randomized controlled trail. Behaviour Research and Therapy, 34(9), 717-729. Vercoulen, J.H.H.M. (1997). Chronic fatique syndrome (dissertatie). Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen. Vervaeke, G., Bouman, T.K. & Visser, S. (1997). Protocollaire behandeling van patiënten met hypochondrie: Cognitieve gedragstherapie. In G.P.J. Keijsers, A. van Minnen & C.A.L. Hoogduin (Eds.), Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Visser, S. & Bouman, T.K. (1991). Cognitief en gedragstherapeutische behandeling van hypochondrie: behandelprotocollen. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Visser, S. & Bouman, T.K. (1994a). Cognitieve therapie bij hypochondrie. Een n=2-studie. Gedragstherapie, 27, 345-367. Visser, S. & Bouman, T.K. (1994b). Tobben met hypochondere en sterk somatiserende patiënten. Directieve Therapie, 14, 347-365.

12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen

Visser, S. & Bouman, T.K. (2001). The treatment of hypochondriasis: exposure plus response prevention versus cognitive therapy. Behaviour Research and Therapy, 4, 437-457. Vlieger, A.M., Menko-Frankenhuis, C., Wolfkamp, S.C.S., Tromp, E. & Benninga, M.A. (2007). Hypnotherapy for children with functional Abdominal pain or Irritable Bowel Syndrome: A randomized controlled trial. Gastroenterology, 133, 1430-1436. Voigt, K., Nagel, A., Meyer, B., Langs, G., Braukhaus, C. & Löwe, B. (2010). Towards positive diagnostic criteria: a systematic review of somatoform disorder diagnoses and suggestions for future classification. Journal of Psychosomatic Research, 68(5), 403-414. Warwick, H.M.C., Clark, D.M., Cobb, A.M. & Salkovskis, P.M. (1996). A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis. British Journal of Psychiatry, 169, 189-195. Warwick, H.M.C. & Salkovskis, P.M. (1990). Hypochondriasis. Behavioural Research & Therapy, 28, 105-117. Whitehead, W.E. (2006). Hypnosis for irritable bowel syndrome: the empirical evidence of therapeutic effects. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 54(1), 7-20. Williams, J., Hadjistavropoulos, T. & Sharpe, D. (2006). A meta-analysis of psychological and pharmacological treatments for body dysmorphic disorder. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 99-111. Wilson, S., Maddison, T., Roberts, C., Greenfield, S. & Singh, S. (2006). Systematic review: the effectiveness of hypnotherapy in the management of irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 24, 769-780. Woolfolk, R.L. & Allen L.A. (2007). Treating somatization: a cognitive-behavioral approach. London, Guilford Press.

355

13

Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

Anita Jansen en Sandra Mulkens1 13.1

Inleiding

In de DSM-IV (APA, 2000) worden drie verschillende eetstoornissen beschreven: bulimia nervosa, anorexia nervosa en eetstoornissen niet anderszins omschreven (eetstoornissen NAO, waaronder ook de eetbuistoornis valt). Obesitas is geen eetstoornis volgens de DSM-IV en ook in de DSM-V – die in 2013 wordt verwacht – zal obesitas niet als eetstoornis opgenomen worden. Desondanks beschouwen wij obesitas als een gedragsprobleem dat in de GGZ behandeld zou moeten worden (Jansen e.a., 2009). Wie blijvend gewicht wil verliezen en daar weinig succes mee boekt, heeft veel baat bij de cognitieve technieken die in dit hoofdstuk beschreven worden. De hier beschreven cognitieve technieken kunnen dus bij elk eet- of gewichtsprobleem worden toegepast. Een goede toepassing van cognitieve technieken vergt van de therapeut specifieke kennis, vaardigheden en creativiteit. Het is belangrijk dat therapeuten die cognitieve therapie toepassen goed getraind zijn in de cognitieve technieken. Er bestaan veel misvattingen over wat cognitieve therapie is. Het is niet een min of meer vrijblijvende welles-nietesdiscussie over of een idee nu wel of niet klopt. Een goede cognitieve interventie is een uitdagende wetenschappelijke exercitie, zowel voor de patiënt als voor de therapeut. Ideeën of overtuigingen van de patiënt, en hun onderliggende schema’s, worden uitgedaagd en empirisch getoetst. Dat is niet eenvoudig. In dit hoofdstuk bespreken wij de basis van cognitieve therapie voor eetstoornissen en obesitas. Eerst volgt een korte beschrijving van de stoornissen. Vervolgens wordt het cognitieve model gepresenteerd, waarna voorbeelden van cognitieve interventies volgen. Met een kort overzicht van het onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas wordt dit hoofdstuk afgesloten.

1

De auteurs danken Anja Meijboom voor haar bijdrage aan een eerdere versie van dit hoofdstuk.

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_13, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

358

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

13.1.1

Bulimia nervosa

Bulimia nervosa (BN) kenmerkt zich door het herhaaldelijk optreden van eetbuien, tijdens welke er een objectief grote hoeveelheid voedsel gegeten wordt en de patiënt controleverlies over het eten ervaart. Patiënten met BN maken zich extreme zorgen om hun uiterlijk en gewicht, daarom treffen ze na een eetbui maatregelen om gewichtstoename te voorkomen. Op grond van de manier waarop er voor gewichtstoename gecompenseerd wordt, worden er twee typen BN-patiënten onderscheiden: − het purgerende type dat het gewicht onder controle probeert te houden door zelf braken op te wekken, en/of laxeermiddelen en/of diuretica te gebruiken; − het niet-purgerende type dat tussen de eetbuien door zo min mogelijk probeert te eten, en soms flink gaat bewegen om de gevreesde gewichtstoename zoveel mogelijk te beperken. De zelfwaardering van BN-patiënten hangt vrijwel uitsluitend af van hun ideeën over het eigen uiterlijk en gewicht. Omdat het eigen lichaamsbeeld meestal negatief is, is de daaraan gekoppelde zelfwaardering doorgaans ook laag. De eetstoornis begint meestal in de adolescentie of jongvolwassenheid. Epidemiologisch onderzoek suggereert dat de prevalentie van BN bij meisjes en jongvolwassen vrouwen ongeveer 2% is. BN komt veel vaker bij vrouwen voor dan bij mannen; ongeveer in de verhouding 9:1 (Fairburn & Harrison, 2003). Van het natuurlijke beloop is weinig bekend. Uit diverse studies wordt geconcludeerd dat de eetstoornis in de meeste gevallen niet spontaan geneest en lang kan aanhouden (Fairburn & Harrison, 2003). 13.1.2

Anorexia nervosa

Ook patiënten met anorexia nervosa (AN) maken zich extreme zorgen om hun gewicht. Ondanks het objectieve ondergewicht vinden ze zichzelf te dik en zijn ze vreselijk bang om in gewicht toe te nemen. Om aan de diagnose AN te voldoen, moet er sprake zijn van ten minste 15% ondergewicht ten opzichte van het normgewicht voor leeftijd, lengte en geslacht, of een body mass index (BMI) lager dan 17,5 (bij volwassen patiënten). Ook moeten er ten minste drie achtereenvolgende menstruele cycli zijn uitgebleven (amenorroe). Amenorroe zal in de DSM-V waarschijnlijk geen diagnostisch criterium meer zijn (EDRS, 2009). Verder moet er sprake zijn van een verstoorde waarneming van het eigen lichaam of het onderschatten of ontkennen van de ernst van het ondergewicht. Ongeveer de helft van de patiënten met AN heeft geregeld last van eetbuien, waarna er meestal ook gebraakt wordt; dit wordt het eetbui/purgerende type genoemd. Heeft de patiënt met AN geen eetbuien en purgeert ze niet, dan wordt er gesproken van het beperkende type. De prevalentie van AN onder meisjes en jongvolwassen vrouwen is 0,5-1% en de stoornis begint meestal tijdens of vlak na de puberteit. Hele jonge meisjes hebben vaak een goede prognose; zij kunnen snel en goed herstellen van een korte maar krachtige AN-episode. De mortaliteit is erg hoog: circa 10% van de klinisch opgenomen patiënten met AN

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

sterft vroegtijdig – binnen tien jaar na het vaststellen van de eetstoornis. De veronderstelling is dat sneller behandelen na het ontstaan van de stoornis leidt tot een betere prognose (Fairburn & Harrison, 2003). 13.1.3

Eetstoornis niet anderszins omschreven

Indien iemand met een eetstoornis (net) niet aan alle criteria van AN of BN voldoet, en er wel duidelijk sprake van een eetstoornis is, dan wordt de diagnose eetstoornis niet anderszins omschreven (NAO) gesteld. Het kan bijvoorbeeld gaan om iemand die aan alle criteria van AN voldoet, maar die ‘slechts’ 10% gewicht verloren heeft. Of iemand die alle kenmerken van BN heeft, maar waarbij de eetbuien niet frequent genoeg optreden. Ook kan het zijn dat iemand een wat vreemde combinatie van eetstoornissymptomen heeft, bijvoorbeeld kenmerken van BN en AN door elkaar heen – deze eetstoornis wordt gediagnosticeerd als eetstoornis NAO. De eetbuistoornis valt nu, in de DSM-IV, ook nog in de categorie eetstoornissen NAO. In de DSM-V zal de eetbuistoornis als aparte eetstoornis opgenomen worden. Het belangrijkste kenmerk van de eetbuistoornis is net als bij BN, het herhaaldelijk optreden van eetbuien waarbij er een objectief grote hoeveelheid gegeten wordt en er controleverlies over het eten ervaren wordt. Een belangrijk verschil tussen BN en de eetbuistoornis is dat patiënten met een eetbuistoornis geen drastische maatregelen nemen om te compenseren voor de eetbui. Ze braken niet, gebruiken geen laxantia of diuretica, proberen misschien wel iets minder te eten maar zijn daarin niet echt succesvol. Veel patiënten met de eetbuistoornis hebben overgewicht, mede vanwege het gebrekkige compenseren voor de eetbuien. De prevalentie van de eetbuistoornis is onbekend. Hij wordt geschat op 1-4% in de gewone populatie, en op 30% bij mensen met obesitas die in behandeling zijn voor overgewicht (APA, 2000). Over het natuurlijke beloop van deze eetstoornis is vooralsnog weinig tot niets bekend. 13.1.4

Obesitas

Obesitas verwijst naar een grote hoeveelheid lichaamsvet. Een grove maar veelgebruikte maat om vast te stellen of iemand obees is, is de BMI. Deze wordt berekend door het lichaamsgewicht in kilo’s te delen door de gekwadrateerde lengte in meters. Wie bijvoorbeeld 110 kilo weegt bij een lengte van 1.69 meter, heeft een BMI van 110/(1.69)2 = 38.5. We spreken van obesitas als de BMI 30 of hoger is. Obesitas is slecht voor de gezondheid: het is een risicofactor voor veel chronische ziekten waaronder hart- en vaatziekten, diabetes en verschillende vormen van kanker. Ook is obesitas een risicofactor voor depressiviteit en lage zelfwaardering. Hoewel obesitas niet als gedragsstoornis in de DSM opgenomen is, zijn er steeds meer psychologen die obesitas behandelen. Obesitas is het gevolg van te veel eten (in relatie tot de hoeveelheid energie die gebruikt wordt) en het lukt veel obesen niet om hun eetpatroon te veranderen: cognitieve gedragstherapie (CGT) kan daarbij behulpzaam zijn (Jansen e.a., 2009).

359

360

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

13.1.5

Transdiagnostiek

Tussen de verschillende eetstoorniscategorieën bestaat flinke ‘cross-over’, dit wil zeggen dat het merendeel – ongeveer tweederde van het aantal gevallen – van de patiënten heen en weer schuift tussen de verschillende eetstoorniscategorieën. Daarom wordt er tegenwoordig ook wel gesproken van ‘transdiagnostiek’ (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). Het uitgangspunt van de transdiagnostiek bij eetstoornissen is dat er sprake is van een eetstoornis die op verschillende tijden verschillende symptomen kan hebben: bijvoorbeeld de aanwezigheid van eetbuien, het hebben van ondergewicht, het wel of niet purgeren, enzovoort. Binnen de eetstoornis variëren de symptomen: als een AN-patiënt zodanig in gewicht toeneemt dat ze een gezond normaal gewicht bereikt, maar ze heeft nog steeds objectieve eetbuien, dan verandert haar diagnose officieel van AN naar BN. Dat is de gesignaleerde ‘cross-over’. Maar deze patiënt is natuurlijk niet genezen van de ene eetstoornis en het is ook niet zo dat ze een nieuwe eetstoornis heeft ontwikkeld. De patiënt heeft nog steeds dezelfde eetstoornis, maar de expressie van de eetstoornis is wat veranderd. Sommige experts, zoals Fairburn (2008), pleiten er daarom voor om eenvoudig een ‘eetstoornis’ te diagnosticeren en de tijdelijke symptomen te specificeren.

13.2

Cognitief model van eetstoornissen en obesitas

Protocollaire CGT (Fairburn, 2008) zoals die door de Britse psychiater Christopher Fairburn in de jaren tachtig van de vorige eeuw ontwikkeld werd is de meest succesvolle behandeling van BN. Nationale en internationale richtlijnen stellen daarom dat protocollaire CGT de voorkeursbehandeling voor BN is (Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen, 2006; NICE, 2004). Het model waarop CGT stoelt stelt overgewaardeerde ideeën met betrekking tot uiterlijk en gewicht en de controle hierover centraal. Dit verwijst naar de neiging van eetstoornispatiënten om hun zelfwaardering volledig af te laten hangen van hun evaluatie van het eigen uiterlijk en gewicht, en hoezeer ze in staat zijn om daar controle over uit te oefenen. Dit geldt ook voor AN. Voor volledig en blijvend herstel van een eetstoornis moeten deze overgewaardeerde ideeën worden bijgesteld. In enkele studies werd gevonden dat het niet veranderen van de overgewaardeerde ideeën over uiterlijk en gewicht sterk gerelateerd is aan terugval in het gestoorde eetgedrag. Fairburn, Peveler, Jones, Hope & Doll (1993) documenteerden bijvoorbeeld dat van de patiënten die aan het einde van de therapie het minste aantal overgewaardeerde ideeën hadden 9% terugviel, tegenover 19% van de patiënten die nog redelijk wat overgewaardeerde ideeën hadden en 75% van de mensen waarbij veel overgewaardeerde ideeen over uiterlijk en gewicht resteerden. De kern van Fairburn’s (2008) cognitieve model (figuur 13.1) stelt dat gestoord eetgedrag volgt uit die overwaardering van uiterlijk en gewicht, of de gewenste controle daarover. Dit leidt tot minder eten dan nodig is om af te vallen. Die voedselbeperking heeft in veel gevallen – maar niet altijd

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

361

– de ontwikkeling van eetbuien tot gevolg. Eetbuien leiden op hun beurt tot compensatiegedrag; nog minder eten en/of purgeren (braken, laxantiamisbruik). De mogelijkheid om te compenseren vergroot de kans op eetbuien. Ten slotte intensiveren deze factoren (voedselbeperking, eetbuien en compenseren) de overgewaardeerde ideeën over uiterlijk en gewicht. Patiënten die heel weinig eten en geen eetbuien hebben, ontwikkelen ernstig ondergewicht. Opmerkelijk is dat dit voortschrijdend gewichtsverlies de overgewaardeerde ideeën over de controle van uiterlijk en gewicht juist intensiveert. CGT doorbreekt de vicieuze cirkels. Voor sommige patiënten is deze analyse van overwaardering, lijnen, eetbuien, en compenseren voldoende. Andere patiënten hebben daarnaast last van extreme stemmingswisselingen die eetbuien kunnen uitlokken. Ook zijn er patiënten die lijden onder een ernstig klinisch perfectionisme waardoor de eetstoornis verergert. In deze gevallen kan het van belang zijn te werken aan de stemmingsstoornis – en hoe daarmee omgegaan wordt – of aan het extreme perfectionisme (Shafran, Cooper & Fairburn, 2002). De CGT die toegepast wordt, sluit altijd nauw aan bij het persoonlijke model van de patiënt, dat opgesteld wordt binnen de grenzen van het overkoepelende model zoals dat in figuur 13.1 is afgebeeld. Fairburn’s CGT bestaat uit twintig sessies voor BN-patiënten en vijftig sessies voor AN-patiënten. Een ruim scala aan gedragstherapeutische technieken wordt aangewend om het eetpatroon, eventuele eetbuien, compensatiegedrag en vooral ook de overgewaardeerde ideeën met betrekking tot uiterlijk en gewicht te veranderen. De gedragstherapie (zoals dieetmanagement, zelfcontroletechnieken, exposure, copingstrategieën, psycho-educatie en het aanleren van probleemoplossende vaardigheden)

overwaardering van lichaamsvormen en gewicht, en de controle daarover

niet-compensatoire gewichtscontrole: streng lijnen, vasten

gebeurtenissen en gerelateerde stemmingsveranderingen

eetbuien

compensatoire gewichtscontrole: zelf opwekken van braken / misbruik van laxantia

ernstig ondergewicht

Figuur 13.1 Het ‘transdiagnostische’ cognitieve gedragsmodel van eetstoornissen van Fairburn (2008).

362

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

gebeurt voornamelijk in het eerste deel van de behandeling, daarna vindt er naast de gedragsinterventies cognitieve herstructurering plaats. Gedragsinterventies kunnen ook tot cognitieve herstructurering leiden, maar vanzelfsprekend is er voor directe cognitieve herstructurering vanwege de intensieve gedragstherapie minder ruimte dan wanneer er uitsluitend cognitieve therapie gedaan zou worden. In onze polikliniek leggen we de nadruk meer op de cognitieve herstructurering. We behandelen de eetstoornissen NAO, BN, en obesitas voornamelijk met de hier beschreven cognitieve therapie in combinatie met cue exposure (Elgersma, 1998; Jansen, 1998; Jansen & Meijboom, 1997; Meijboom & Jansen, 1998). Daarbij gaan we uit van het model van Fairburn (figuur 13.1), maar we trekken de relatie tussen voedselbeperking en eetbuien bij mensen met een gezond gewicht of overgewicht in twijfel, op grond van empirische argumenten. Studies waarin de beperking van voedselinname gemanipuleerd wordt, laten eenduidig zien dat eetbuien niet het gevolg van voedselbeperking zijn. De verandering van cognities (ideeën, uitgangspunten, overtuigingen) en hun onderliggende schema’s is vaak zodanig effectief dat gedrag ‘vanzelf’ meeverandert, dus zonder extra gedragstherapie. De gedragsveranderingen intensiveren op hun beurt de cognitieve herstructurering. Belangrijk is dat cognitieve uitdagingen en gedragsexperimenten veelvuldig gedaan moeten worden om cognities en schema’s daadwerkelijk te veranderen. Veel oefenen met uitdagen en experimenteren (gedragsexperimenten) draagt bij aan het succes van de cognitieve therapie. Een automatische disfunctionele manier van denken is niet zomaar veranderd; daar zijn vele cognitieve exercities voor nodig. De cognitieve therapie benut verschillende cognitieve technieken om irrationele cognities en hun onderliggende schema’s bij te stellen. Onder die cognitieve technieken vallen ook gedragsexperimenten. Verder gebruiken we exposure om irrationele cognities uit te lokken en uit te dagen. Gedragsexperimenten en exposures vergen veel moed van de patiënt; het zijn voor de patiënt vaak uiterst angstaanjagende ideeën die getoetst gaan worden. Vanzelfsprekend vereist dit optimale begeleiding die lief en directief tegelijk is. Het onderzoeken en veranderen van gedachten die te maken hebben met een lage zelfwaardering en de koppeling van zelfwaardering aan uiterlijk en gewicht kan een belangrijke sleutel voor herstel zijn. Maar ook gedachten die te maken hebben met te veel en te weinig eten, eetbuien en compensatiegedrag, worden door middel van cognitieve therapie bewerkt. Meestal beginnen we met laatstgenoemde gedachten, om vervolgens via lichaamsgerelateerde overtuigingen bij de zelfwaardering terecht te komen. Volgens ons model is er altijd een situatie te identificeren die tot een eetbui, overeten of voedselbeperking heeft geleid. (De hiernavolgende cijfers verwijzen naar die in figuur 13.2.) Een voorbeeld hiervan is de situatie van de patiënt die zich weegt (1). Als dat tegenvalt, dan zou de patiënt kunnen denken: ‘Ik ben veel te zwaar, het is allemaal hopeloos, niets helpt, waar doe ik het allemaal voor’. Deze fatalistische gedachte kan juist ontremmend werken en nodigt uit tot overmatig eten, het dieet helpt immers

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

niet. Een AN-patiënt kan in dezelfde situatie denken: ‘Ik ben veel te zwaar, ik moet nog beter mijn best doen’. Die restrictieve gedachte nodigt uit tot (nog) minder eten. De situatie is hetzelfde, de constatering ‘ik ben veel te zwaar’ is hetzelfde, maar de conclusie die de patiënt trekt is heel anders. Die concluderende gedachten leiden tot heel ander gedrag. In beide gevallen ongewenst gedrag. Dat gedrag activeert opnieuw disfunctionele cognities. Overeten bijvoorbeeld kan tot de gedachte leiden ‘Ik ben walgelijk dik, alles moet eruit’ en dit leidt tot compensatiegedrag, zoals het zelf opwekken van braken, gebruik van laxeermiddelen, sporten of streng lijnen om de ‘schade’ zoveel mogelijk te beperken. Meestal is het zo dat gedachten die betrekking hebben op het compensatiegedrag de kans op een eetbui vergroten. Op het moment dat de patiënt denkt dat braken makkelijker is als deze extra veel eet (wat ook daadwerkelijk zo is) of dat na braken en laxeren toch alle calorieën weer weg zijn (wat niet zo is) is de kans op ontremmende gedachten en een eetbui groter. Ook extra strenge eetregels maken de kans op een eetbui groter. Hoe strenger de regels hoe sneller ze overschreden worden, wat weer een aanleiding kan zijn voor een ontremmende gedachte als: ‘Nu is mijn dag toch al verpest’. Een eetbui, de extreme zorgen om uiterlijk en gewicht en compensatiegedrag dragen allemaal hun steentje bij aan een negatieve zelfevaluatie. Hierdoor neemt de zelfwaardering af (6) en deze lage zelfwaardering verhoogt de kans dat er in een nieuwe situatie ontremmende gedachten ontstaan (2).

13.3

Behandeling

13.3.1

Rationale

De therapie start met het uitleggen van de rationale (het model) aan de hand van een recente situatie. Indien de patiënt eetbuien heeft wordt meestal begonnen met een eetbui. Als iemand geen eetbuien heeft maar bijvoorbeeld veel moeite met voldoende eten, dan kan een recente ‘moeilijke eetsituatie’ genomen worden. Het is belangrijk om bij de uitleg het materiaal te gebruiken dat de patiënt aandraagt en om letterlijk de gedachten te noteren die bij de verschillende stappen van het model horen. Al pratend verschijnt het model op het bord. De therapeut sluit zoveel mogelijk bij het taalgebruik van de patiënt aan.

Anne (22) is studente. Naar eigen zeggen was ze altijd al een stevig kind. Ze vertelt dat haar eetprobleem begonnen is toen ze ongeveer achttien was. Na een hevige griep was ze flink afgevallen. Ze kreeg veel complimenten van haar ouders en klasgenoten. Vanaf dat moment werd haar gewicht nog belangrijker voor haar. Ze had er altijd al mee gezeten dat ze niet slank was, nu had ze dan toch eindelijk bereikt wat ze zo graag wilde. Ze deed haar best om weinig te blijven eten en het lukte haar enige tijd om haar lage gewicht te handhaven. Na verloop van tijd kreeg ze echter last van eetbuien. Om

363

364

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

te voorkomen dat ze dikker zou worden, begon ze opzettelijk te braken na zo’n eetbui. Toen Anne vanwege haar studie op kamers ging wonen, liep het probleem goed uit de hand. Vanaf dat moment is ze alleen nog maar met eten en haar gewicht bezig. Ze heeft vrijwel dagelijks last van eetbuien en na elke eetbui braakt ze. Tussen de eetbuien door probeert ze zo min mogelijk te eten. Constant telt ze calorieën. Ze voelt zich dik en lelijk en wil geen mensen ontmoeten. Haar huidige gewicht is 60 kilo, bij een lengte van 1,70 meter. Haar streefgewicht is 53 kilo. Haar studie lijdt ernstig onder de eetproblemen. Ook heeft ze nog steeds geen vrienden gemaakt. Ze voelt zich erg eenzaam.

Hierna volgt de uitleg van de rationale of het model zoals die met Anne besproken zou kunnen worden. De therapeut modelleert de voorbeelden gelijk op het bord. De cijfers in het voorbeeld verwijzen naar de cijfers in figuur 13.2.

Figuur 13.2 Cognitief model van een eetbui.

Het model van Anne dat op het bord komt te staan zou er uitzien als in figuur 13.3.

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

T

Vandaag zal ik je gaan uitleggen hoe de therapie in zijn werk gaat. Daarvoor is het belangrijk dat we eerst eens kijken hoe je eetprobleem er op dit moment uitziet. Wanneer is je laatste eetbui geweest?

P

Vanmorgen.

T

Vind je het goed dat we die eetbui eens wat nauwkeuriger onder de loep gaan nemen?

P

(Aarzelt.) Ja.

T

Wat gebeurde er precies?

P

Ik was alleen thuis en voelde me ontzettend rot. Mijn moeder had me gebeld en vroeg hoe het met de studie ging. Ik heb toen een opgetogen verhaal opgehangen over hoe fantastisch alles ging terwijl ik al drie maanden niets meer doe. Toen mijn moeder ophing voelde ik me echt ontzettend shit. Nou, toen had ik dus een eetbui.

T

Dus je had met je moeder gebeld en haar niet verteld hoe het op dat moment echt met je ging en je voelde je daarna heel erg rot (situatie: 1) en toen kreeg je die eetbui. Hoe kwam het dat je door dat rotte gevoel een eetbui kreeg?

P

Gewoon. Ik voelde me rot. En het kon me op dat moment allemaal niets meer schelen.

T

Je dacht…

P

Ik dacht: ‘Ik voel me nu zo rot, nu mag ik best wel wat eten.’ En ik dacht ook: ‘Ik doe toch nooit iets goed, ik kan net zo goed gaan vreten’ (ontremmende gedachte: 2).

T

En toen kreeg je die eetbui (eetbui: 3)?

P

Ja.

T

Wat gebeurde er daarna?

P

Ik heb flink veel gegeten zodat ik makkelijker kon braken en toen ben ik naar de wc gegaan om alles eruit te gooien.

T

Waarom wilde je alles eruit gooien?

P

Omdat het allemaal calorieën zijn waar je hartstikke vet van wordt. Ik ben al veel te dik. Als ik het er niet uitgooi word ik nog dikker en dan baal ik helemaal van mezelf (disfunctionele cognities over uiterlijk en gewicht: 4).

365

366

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

T

En daarom heb je gelijk flink veel gegeten, zodat je het makkelijker uit kon braken om zo te voorkomen dat je dikker wordt (compensatie: 5)?

P

Ja, dat klopt.

T

Wat vond je daarna van jezelf?

P

… echt slecht. Een ongelofelijke slappeling. Ik ben ook bang dat anderen aan me zien dat ik zo’n slappe trut ben die zichzelf niet kan beheersen (negatieve zelfevaluatie en lage zelfwaardering: 6).

T

Je beoordeelt jezelf dan dus heel erg negatief… Als je jezelf zo negatief beoordeelt en je vindt jezelf ook nog eens een slappeling, wat zou er dan gebeuren in een nieuwe situatie?

P

Weet ik niet, wat bedoelt u?

T

Nou, als je zo negatief over jezelf denkt, is de kans dan groter of kleiner dat je in een nieuwe situatie weer een eetbui krijgt?

P

… ik denk groter…?

T

(Tekent pijl van 6 naar 2.) Zo is de cirkel rond. Klopt het wat er nu allemaal op het bord staat?

Als het model op het bord staat en therapeut en patiënt het beiden eens zijn dat het zo klopt, wordt uitgelegd hoe cognitieve therapie werkt. Na de algemene uitleg van de therapie (hoofdstuk 2) wordt gekeken of de principes van cognitieve therapie op Anne’s eetproblemen kunnen worden toegepast.

T

We hebben net besproken dat niet de situatie bepaalt hoe je je voelt en hoe je je gedraagt, maar dat het je gedachte over die situatie is die bepaalt hoe je je voelt en hoe je je gedraagt. Als we nu terugkijken naar het model, zie je dat er veel momenten zijn waarop je gedachten een belangrijke rol spelen. Herken je dat?

P

Ja, eigenlijk hebben de meeste van de dingen die we op het bord hebben gezet te maken met gedachten.

T

In therapie gaan we onderzoeken of die gedachten kloppen. Laten we eens een gedachte-experiment doen. Ken je iemand in je naaste omgeving die geen eetprobleem heeft?

P

Ja, mijn zus.

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

Figuur 13.3 Het model van Anne.

T

Oké, stel je zus zou met je moeder bellen en ze zou je moeder vertellen dat het allemaal goed met haar gaat terwijl ze al drie maanden niet meer studeert. Wat zou je zus denken nadat ze heeft opgehangen?

P

Weet niet, ik denk dat ze er wel van zou balen en het stom vindt dat ze erover liegt.

T

Wat zou ze gaan doen?

P

Waarschijnlijk met haar beste vriendin bellen om erover te praten. Of misschien mijn moeder later bellen om te vertellen dat het eigenlijk helemaal niet zo lekker loopt.

T

Dus als je zus in diezelfde situatie terecht zou komen, zou ze niet denken: ‘Ik doe toch nooit iets goed, ik kan net zo goed gaan eten.’ (Verwijst naar deze gedachte op het bord: 2.) Zij zou denken: ‘Stom dat ik erover gelogen heb.’ … We zien dus weer dat eenzelfde situatie heel andere gedrag (eetbui versus bellen met vriendin of moeder) en een heel ander gevoel tot gevolg kan hebben; afhankelijk van hoe er over die situatie wordt gedacht.

367

368

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Verschillende gedachten (figuur 13.3: 2, 4, 5, 6) uit het model worden op deze manier besproken om te demonstreren dat er ook andere gedachten mogelijk zijn in dezelfde situatie en dat die andere gedachten zullen leiden tot andere gevoelens en ander gedrag. Het is niet noodzakelijk om alle gedachten die in het model staan onder de loep te nemen; dit is slechts bedoeld om de rationale van cognitieve therapie te onderstrepen. In therapie zal kritisch bekeken worden wat de houdbaarheid is van de gedachten die de patiënt in verschillende situaties heeft. 13.3.2

Registratie

Na de uitleg van de rationale wordt het cognitieve dagboek geïntroduceerd. Samen vullen therapeut en patiënt een aantal moeilijke aan de eetstoornis gerelateerde situaties in, en de bijbehorende gevoelens en gedachten (de eerste drie kolommen van het dagboek). Figuur 13.4 is een voorbeeld van een geheel ingevuld dagboek. Verder worden er afspraken gemaakt over het wekelijks wegen. De afspraak is dat patiënten met eetstoornissen zich eenmaal per week wegen op een afgesproken dag en afgesproken tijdstip – niet vaker en niet minder vaak. Bij voorkeur is dit ’s morgens op de dag dat de therapiesessie is gepland, zodat gevoelens besproken kunnen worden en de daarvoor verantwoordelijke gedachten direct in de bijeenkomst bewerkt kunnen worden. Bij extreme weegangst kan eventueel wekelijks tijdens de sessie gewogen worden. Patiënten met een eetstoornis hebben allerlei irrationele ideeën rondom hun gewicht. Bijvoorbeeld dat ze dik worden als ze normaal eten. Door zich wekelijks op een vast tijdstip te wegen kunnen er op termijn verbanden gelegd worden tussen de verandering in eetgedrag en het gewicht. Tegen het einde van de therapie kan er een grafiek gemaakt worden van het wekelijks geregistreerde gewicht. De grafiek die van Anne’s gewicht is staat in figuur 13.5. Voor obese patiënten die af willen vallen is het goed om zich vaker te wegen, om de controle over het gewicht juist te versterken. Bereid de patiënt er wel op voor dat iemands lichaamsgewicht gewoonlijk nogal fluctueert. 13.3.3

Thema’s

In de eerste fase van de behandeling worden automatische gedachten uitgedaagd met behulp van verschillende technieken. Meestal zijn dit gedachten die over het eetgedrag, compenseren, gewicht en uiterlijk gaan. Door automatische gedachten overtuigend te bewerken zullen symptomen als overeten/eetbuien en voedselbeperking/niet-eten/compenseren in deze fase van de therapie meestal al snel afnemen. Studies tonen aan dat snelle symptoomreductie gerelateerd is aan een beter effect van de behandeling. Soms echter wordt dit doel pas bereikt in of na de tweede fase van de behandeling, waarin meer op schemaniveau wordt uitgedaagd. Een doel van de tweede fase is dat de mogelijke samenhang tussen schema’s en sympto-

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

Figuur 13.4 Ingevuld dagboek eetstoornis.

369

370

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 13.5 Grafiekverloop van het gewicht.

men ontdekt, uitgedaagd en doorbroken wordt, bijvoorbeeld de koppeling tussen zelfwaardering enerzijds en ideeën over uiterlijk en gewicht anderzijds. Gedachten rondom overeten en eetbuien Veel gedachten rondom ‘te veel’ eten (inclusief eetbuien) vallen in de categorie ontremmende gedachten. Dit zijn gedachten die min of meer direct tot controleverlies leiden en die grofweg in drie soorten uiteen vallen. − Overeten om met emoties om te gaan. De emoties zijn vaak negatief, maar ze kunnen ook positief zijn: ‘nu mag het, want het is feest’.

‘Als ik me rot voel moet ik eten, want dan voel ik me beter.’ ‘Ik ben zo verdrietig, dat ik niet van het eten af kan blijven.’ ‘Balen – weer mislukt, wat kan mij het allemaal nog schelen, het lukt me toch niet.’

− Overeten omdat er een persoonlijke eetregel doorbroken wordt.

‘Nu ik die boterham met boter en hagelslag heb gegeten is mijn dag verpest. Ik kan nu net zo goed dooreten.’

− Overeten omdat er gecompenseerd gaat worden.

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

‘Nu ik dat stuk pizza gegeten heb moet ik maar even doorgaan, want dan komt het er tenminste makkelijk uit als ik straks ga braken.’ ‘Ik gooi al dat eten er straks toch weer uit dus ik kan het er nu flink van nemen.’ ‘Morgen ga ik weer lijnen, vandaag mag het nog.’

Onze ervaring leert dat het nuttig is om als eerste stil te staan bij de argumenten die vóór een automatische gedachte pleiten. Over het algemeen wemelen deze ‘argumenten voor’ van de denkfouten en irrationele opvattingen, maar daarmee geven ze ook richting aan waar de informatie gezocht moet gaan worden die tot bijstelling van de automatische gedachte zou kunnen leiden. Er zijn verschillende mogelijkheden om deze ontremmende gedachten bij te stellen. − Bekijk de korte- en langetermijneffecten van eten om met vervelende gevoelens om te gaan: ‘Wat zijn de voordelen en wat zijn de nadelen als je gaat eten zodra je je rot voelt?’ Onderzoek of er ook andere manieren zijn om met vervelende gevoelens om te gaan: ‘Wat doen mensen die zich rot voelen en geen eetstoornis hebben?’ Meestal komen patiënten met een hele reeks van alternatieve gedragingen om met negatieve gevoelens om te gaan. Hetzelfde geldt voor positieve gevoelens die aanleiding zijn om te overeten. Naast het kritisch onderzoeken van de gedachten is het ook nuttig om de houdbaarheid van een gedachte met behulp van een gedragsexperiment te onderzoeken. Een voorbeeld van een experiment zou kunnen zijn om de invloed van geloofwaardige alternatieve gedachten op de eetbuien en het rotte gevoel te toetsen. De eerste week wordt er op de oude manier met emoties omgegaan (eten) en de tweede week worden alternatieve manieren uitgeprobeerd om met de emoties om te gaan (figuur 13.6). − Het is handig snel duidelijk te krijgen wat de kenmerken van een ‘verpest dieet’ zijn. Is het daadwerkelijk zo dat het eten van een stuk chocolade onherstelbare schade aanricht? Heeft ‘verboden voedsel’ of voedsel waarvan de calorische inhoud onbekend is, magische eigenschappen die er onherroepelijk toe leiden dat iemand meer gaat eten? Hoe kan het dat andere mensen daar geen last van hebben? Stel dat iemand anders zichzelf toe zou staan iets van verboden voedsel te eten, zou dat dan ook tot een eetbui leiden? Wat levert het op om in deze zwart-wittermen te denken (een beetje van de regels afwijken betekent dat het totaal verpest is). Patiënten komen er vaak achter dat juist het strikt hanteren van rigide eetregels makkelijk tot een eetbui leidt. Hoe strenger de regels hoe groter de kans dat ze overschreden worden. Door te experimenteren met het versoepelen of loslaten van de regels (bijv. door gedurende een week af en toe een kleine hoeveelheid verboden voedsel te eten of geen calorieën te tellen of iets te eten waarvan de calorische waarde onbekend is) kan onderzocht worden wat het effect is van strenge en minder strenge eetregels op het aantal eetbuien.

371

372

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 13.6 Gedragsexperiment over gedachten rondom eten en eetbuien.

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

− Bij het uitdagen van gedachten die met compensatiegedrag te maken hebben, blijkt over het algemeen dat braken en andere vormen van compensatiegedrag lang niet zo effectief zijn als patiënten denken. Er blijven na het purgeren meestal wel wat ongewenste calorieën achter in het lichaam, bijvoorbeeld die van de ‘snelle suikers’. Ook het ‘lijnen’ van obesen (‘morgen begin ik weer’) is meestal niet zo succesvol als gewenst. Zodra gedachten rondom compenseren zijn bijgesteld is de ontremmende eigenschap vaak ook verdwenen. Gedachten over compenseren Het is nuttig om twee belangrijke overtuigingen met betrekking tot compensatiegedrag te bewerken: − Het idee dat compensatiegedrag het gewicht effectief in de hand houdt.

‘Door te braken/laxeren komt al het slechte eten er weer uit.’

− De veronderstelling dat het compensatiegedrag de eetbuien/het overeten en uiteindelijk het gewicht in bedwang houdt.

‘Alleen door me aan hele strenge eetregels te houden lukt het me geen eetbuien te hebben.’ ‘Als ik niet braak, laxeer, vast, sport of lijn, dan krijg ik nog meer eetbuien.’ ‘Als ik geen streng dieet volg, eet ik te veel.’

Patiënten met een eetstoornis zijn ervan overtuigd dat braken een redmiddel is, omdat het zowel de eetbuien als het gewicht binnen de perken zou houden. Om na te gaan of deze gedachte klopt helpt het om een reconstructie van de eetproblemen te maken; wanneer begonnen de eetbuien? Vaak na een periode van streng lijnen en aanzienlijk gewichtsverlies. Wat gebeurde er met het gewicht en hoeveel tijd ging daar overheen? Wanneer is het braken en/of laxeren begonnen? Wat gebeurde er toen met het gewicht? Hoe ging het verder met de eetbuien? Over het algemeen blijkt dat het gewicht juist meer is gaan schommelen en helemaal niet gezakt is door te compenseren, terwijl de frequentie en de grootte van de eetbuien zijn toegenomen. Braken en laxeren is ook lang zo effectief niet als veel patiënten denken en tevens kan het kwalijke gevolgen hebben. Ook een eetbui kan een aantal lichamelijke gevolgen hebben waar patiënten niet van op de hoogte zijn. In bijlage 13.1 staat daarover wat nuttige informatie. Bespreek wat de voor- en nadelen zijn van het compensatiegedrag en maak hier samen met de patiënt een lijstje van. In figuur 13.7 is een voorbeeld van Anne’s lijstje uitgewerkt.

373

374

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 13.7 Voor- en nadelen van braken volgens Anne.

In de eerst fase van de behandeling wordt er ook aandacht besteed aan wat een normaal eetpatroon is. Een normaal eetpatroon is regelmatig en bestaat uit drie maaltijden en enkele tussendoortjes. Een mooie vuistregel is dat er maximaal drie uur tussen twee momenten van eten mogen zitten (met uitzondering van de nacht). Wees erop attent dat alcoholische en niet-alcoholische dranken (zoals frisdrank en fruitsappen) ook kilocalorieën leveren. In geval van obesitas is overmatig drinken van frisdranken en fruitsappen vaak een bron van overconsumptie waar men zich meestal niet van bewust is. Een jonge vrouw heeft ongeveer 2100 kcal per dag nodig. Afhankelijk van haar precieze leeftijd en leefstijl (hoe actief ze is) kan dit wat meer of minder zijn. Als een patiënt wil weten hoeveel kcal ze precies kan eten zonder in gewicht toe- of af te nemen, kan ze op zoek gaan naar formules die het energiegebruik berekenen. In bijlage 13.2 staan enkele gangbare formules beschreven. Waarschijnlijk kan de patiënt zelf voldoende informatie op internet vinden. Aan de hand daarvan en/of de bijlage kan zij haar eigen energiegebruik berekenen. Voor elke patiënt is het interessant om te ontdekken dat een hogere BMI leidt tot het gebruik van meer energie. Veel obese patiënten denken dat ze slechts weinig energie verbranden, maar het tegendeel blijkt meestal het geval. Als de obese patiënt denkt een uitzondering te zijn, kan dit uitgedaagd worden – er is slechts een hele kleine kans dat de obese patiënt een afwijkend metabolisme heeft. Maar ook voor de anorectische of boulimische patiënt kan de formule een eyeopener zijn. Laat de patiënt de formule maar eens invullen voor verschillende lichaamsgewichten: 40, 60, 90, 110 kilo. Hoe zwaarder iemand is, hoe meer energie er wordt gebruikt. Moedig uw patiënten ook aan om te onderzoeken wat andere mensen eten en drinken die geen last van een eetstoornis hebben en niet aan de lijn doen. Een patiënt met obesitas kan uitrekenen hoeveel kcal hij of zij niet moet eten om af te vallen, terwijl een anorectische patiënt kan

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

uitrekenen hoeveel kcal zij extra moet eten om in gewicht toe te nemen en aan haar normgewicht te voldoen. De volgende stap is het in de praktijk toetsen of de nieuwe ideeën over het compenseren kloppen. Een nuttig experiment is het volgende: in periode 1 (bijv. week 1 en 2) blijft alles bij het oude. De patiënt noteert het aantal en de grootte van de eetbuien, de manier waarop er gecompenseerd wordt en het lichaamsgewicht. Na deze periode worden er afspraken gemaakt over stoppen met compenseren (hoe en hoe lang). In de tweede periode (bijv. week 3 en 4) worden de eetbuien (aantal en grootte) en het lichaamsgewicht weer genoteerd. Gedachten rondom uiterlijk en gewicht Bij het onderzoeken van de zorgen om uiterlijk en gewicht kunnen meestal drie kerngedachten onderscheiden worden: − de overtuiging dik te zijn (zoals ‘Ik voel me dik, dus ben ik dik’ of ‘Als ik boven mijn streefgewicht kom, dan ben ik dik’); − de gevolgen van dit vermeende overgewicht (zoals ‘Ik ben zo dik dat ik nooit een vriend krijg’); − de relatie tussen gewicht en aantrekkelijk zijn (zoals ‘Als ik boven mijn streefgewicht kom, dan ben ik onaantrekkelijk’). De volgende vragen en invalshoeken kunnen helpen om de gedachten rondom uiterlijk en gewicht aan een kritisch onderzoek te onderwerpen. Wanneer is er objectief sprake van overgewicht? Een BMI tussen 20 en 25 is normaal. Zodra de BMI onder de 20 komt, is er sprake van ondergewicht en een BMI hoger dan 25 duidt op een licht overgewicht (bij een BMI groter dan 27 spreken we echt van overgewicht). De BMI wordt berekend door het gewicht (in kg) te delen door de lengte2 (in meters). De BMI van Anne is 60/1.702 = 20,8. − Wanneer een BMI tussen 20 en 25 normaal is, zou dit ook in de omgeving van de patiënt zo moeten zijn. Laat de patiënt de BMI van verschillende mensen uit haar omgeving berekenen zodat er een beter beeld ontstaat van wat normaal is. − Over het algemeen zullen patiënten niet direct blij zijn met het feit dat ze een normaal gewicht hebben. Onderzoek eens wat hun streven naar een lager gewicht ze tot nu toe heeft opgeleverd; een eetstoornis en een sterk schommelend gewicht. − Bekijk eens of het ideale lichaam dat door de patiënt wordt nagestreefd ook in het wild voorkomt en zo ja, hoe vaak. Laat de patiënt bijvoorbeeld op een zonnige dag op een terras gaan zitten en gedurende een halfuur van de vrouwen die langskomen beoordelen of ze het perfecte figuur hebben of niet. Bij het verzamelen van deze informatie moet het wel heel duidelijk zijn wat de kenmerken zijn van het ideale figuur (therapeut en patiënt spreken dat van tevoren af). Om te voorkomen dat patiënten selectief hun aandacht gaan richten op informatie die overeenkomt met hun oorspronkelijke gedachte en informatie negeren (confirmatiebias)

375

376

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

die op het tegendeel zou kunnen wijzen, is het noodzakelijk dat ze álle vrouwen die langslopen beoordelen. − Een experiment zoals beschreven in het hoofdstuk over sociale-angststoornis kan ook hier van pas komen; het laten beoordelen van het uiterlijk (figuur, gewicht) aan de hand van foto’s.

Anne zocht twee foto’s van zichzelf uit: een waarop ze in normale kleding te zien was en een vakantiefoto waarop ze in badpak stond. Ze stelde een vragenlijst op met vragen als: ‘Hoe oud denkt u dat dit meisje is?’, ‘Welke schoolopleiding volgt dit meisje denkt u?’, ‘Wat is uw oordeel over de kleding die dit meisje draagt?’, ‘Welke hobby’s zou dit meisje volgens u hebben?’, ‘Wat vindt u van haar figuur?’ De algemene vragen waren toegevoegd om de cruciale vraag over het figuur te maskeren. Anne vroeg zowel haar therapeut als haar zus om deze vragenlijst aan tien mensen voor te leggen, zodat het oordeel van twintig mensen verzameld werd. Deze twintig mensen werd verteld dat de gegevens verzameld werden in het kader van een schoolopdracht (zus) of onderzoek van een student (therapeut). Verder vond Anne het belangrijk dat de foto’s alleen werden voorgelegd aan mensen die haar niet kenden en dat er tien mannen en tien vrouwen werden gevraagd. Aan haar therapeut vroeg Anne de foto’s niet aan andere therapeuten voor te leggen aangezien die mogelijk op een andere manier over het figuur van iemand oordelen dan de gemiddelde Nederlander. Twee proefpersonen oordeelden dat ze Anne er wat moe uit vonden zien en drie mensen gaven aan dat ze in badpak een wat verlegen, onzekere indruk maakte. Alle gevraagde proefpersonen oordeelden positief over Annes figuur (mooi, slank, prachtig, normaal, enzovoort).

− Als gevoel (‘Ik voel me dik’) als bewijs wordt aangedragen (‘Dus ben ik dik’) kan een simpel experiment uitkomst bieden. Laat patiënten op verschillende momenten gevoelsmatig bepalen of ze zich dik(ker) of dun(ner) voelen. Laat tevens registreren wat haar stemming op dat moment is. Laat haar vervolgens op de weegschaal gaan staan om te onderzoeken wat haar gewicht op dat moment echt is. Dit experiment levert meestal op dat patiënten zich dikker voelen als ze een slecht humeur hebben en dat het zich dik voelen niets te maken heeft met daadwerkelijk dik zijn. De experimenten over dik zijn en dik voelen zijn niet zonder meer van toepassing bij patiënten met overgewicht of obesitas. Hun gevoel dik te zijn is reëel. Maar ook in geval van obesitas gebeurt het vaak dat er meer geleden wordt onder het gewicht als de stemming slechter is. Laat bijvoorbeeld op verschillende momenten de relatie tussen stemming en het gevoel (on)aantrekkelijk te zijn vaststellen. Ook gedachten over de gevolgen van het overgewicht (zoals ‘Ik ben zo dik dat ik nooit een vriend krijg’) en over

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

de relatie tussen gewicht en aantrekkelijk zijn (zoals ‘Als ik dik ben, dan ben ik onaantrekkelijk’) kunnen uitgedaagd worden. Concretiseer wat de negatieve consequenties zijn van het huidige gewicht. Bekijk of deze negatieve consequenties reëel zijn en of ze inderdaad toe te schrijven zijn aan uiterlijk en gewicht. Nodig patiënten uit om dit na te gaan. Bekijk bijvoorbeeld hoe ongelukkig, weinig succesvol, enzovoort, dikkere bekende Nederlanders zijn (zoals Tineke de Nooy, Paul de Leeuw of Karin Bloemen) en in hoeverre deze mensen met de vermeende negatieve consequenties te kampen hebben. Onderzoek verder of een lager gewicht de door de patiënten beschreven negatieve consequenties daadwerkelijk zou opheffen. Het meerdimensionaal maken is een goede methode om te onderzoeken of figuur en gewicht bepalend zijn voor uitstraling of aantrekkelijkheid. Laat de patiënt een zeer aantrekkelijk iemand en een zeer onaantrekkelijk iemand in gedachte nemen. Wat maakt de aantrekkelijke persoon precies aantrekkelijk en wat maakt de onaantrekkelijke persoon precies onaantrekkelijk? Laat patiënten zowel zichzelf als mensen uit haar omgeving beoordelen. Begin met de beoordeling van anderen zodat ze al wat geoefend raakt in het kritisch inschatten en de kans op zwart-witdenken kleiner is als ze zichzelf gaat beoordelen. Precies hetzelfde kan gedaan worden met uitstraling. Zowel de taarttechniek (paragraaf 3.4.4) als het opstellen van verschillende criteria op de Visueel Analoge Schaal (VAS) van nul tot honderd (paragraaf 3.4.2) zijn hierbij goede methoden. Door bij de taarttechniek na te gaan wat aantrekkelijke mensen aantrekkelijk maakt, ontstaan verschillende punten van de taart. De grootte van de taartpunt geeft aan in welke mate het criterium bijdraagt aan aantrekkelijkheid. De taart die Anne maakte is weergegeven in figuur 13.8. In plaats van de verschillende criteria in taartpunten om te zetten kunnen er ook verschillende schalen (VAS) van gemaakt worden, die vervolgens gescoord kunnen worden. Een voorbeeld staat in figuur 13.9. Lage zelfwaardering en perfectionisme Als de automatische gedachten die betrekking hebben op de eerste drie thema’s (eetgedrag, compenseren, gewicht en uiterlijk) voldoende bewerkt zijn, kan er gestart worden met het uitdagen van het zelfwaarderingsschema. Waarschijnlijk is de koppeling tussen uiterlijk en gewicht enerzijds en zelfwaardering anderzijds al aan bod geweest bij eerdere uitdagingen. Een voorbeeld.

‘Omdat ik geen controle over mijn gewicht heb, ben ik slecht.’ ‘Anderen zullen mij slap en zwak vinden omdat ik te dik ben.’

377

378

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 13.8 Taartdiagram van de factoren die zorgen voor het aantrekkelijk zijn.

Nu kan er in meer algemene termen op het zelfwaarderingsschema ingegaan worden. Perfectionisme is daarbij een thema dat aan de orde kan komen. Voor het uitdagen van de lage zelfwaardering worden het hiervoor genoemde meerdimensionaal maken en de taarttechniek aanbevolen en worden een zeer gewaardeerde, sterke, bewonderenswaardige persoon en een zeer slappe, slechte, verachtelijke persoon als uitgangspunten genomen om de verschillende dimensies te bepalen. In figuur 13.9 staat de meerdimensionale uitdaging die Anne daarover maakte. In sommige gevallen is het bij het uitdagen van het zelfwaarderingsschema noodzakelijk om naar het verleden te kijken en te onderzoeken waar het schema vandaan komt. Patiënten kunnen bijvoorbeeld rapporteren dat ze als kind met hun uiterlijk werden gepest door klasgenoten of dat een familielid de gewoonte had de patiënt ‘dikke’ of ‘dikzak’ te noemen. Ook het belang dat door ouders wordt gehecht aan uiterlijk en gewicht kan belangrijke informatie bieden. Door dit soort dingen van vroeger uit te zoeken, wordt de patiënt in de gelegenheid gesteld om als volwassene opnieuw te ‘besluiten’ of het schema dat ze door vroege ervaringen heeft opgebouwd klopt en in stand gehouden moet worden, of juist niet.

13.4

Verschillende soorten eetstoornissen

In grote lijnen is dezelfde cognitieve therapie toepasbaar bij alle eetstoornissen; van AN tot obesitas en alle varianten die daartussen liggen. De

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

Figuur 13.9 Annes meerdimensionale beoordeling van zelfwaardering.

technieken die toegepast worden zijn hetzelfde bij al deze eetstoornissen: uitdagen en gedragsexperimenten, gericht op eetgedrag, compenseren, uiterlijk, gewicht en de schema’s die hiermee verband houden. De specifieke inhoud van de uitdagingen is per patiënt anders: het zijn de specifieke overtuigingen van de patiënt die uitgedaagd worden, en in dat opzicht le-

379

380

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

vert cognitieve therapie maatwerk. Dat die uitdagingen vaak over bovengenoemde algemene thema’s gaan en vaak van eenzelfde strekking zijn doet daar niets aan af. Uiteraard zijn er ook verschillen tussen de verschillende eetstoornissen. Het lage lichaamsgewicht en de lichamelijke en psychische gevolgen en risico’s van het uithongeren, zullen thema’s in de behandeling van AN zijn. Het hoge lichaamsgewicht en de lichamelijke en psychische gevolgen en risico’s van het overgewicht, zullen thema’s in de behandeling van obesitas en overgewicht zijn. Alle patiënten zijn bang om in gewicht toe te nemen, en deze angst is bij de meeste patiënten ongegrond. Echter, een succesvolle behandeling van AN impliceert wel gewichtstoename, maar ook hier is de angst om dik te worden nergens op gebaseerd. De precieze uitdagingen rondom gewichtstoename kunnen daardoor per type eetstoornis verschillen. Een ander verschil tussen de eetstoornissen kan zijn dat de zelfwaardering van de AN-patiënt door het gewichtsverlies juist toegenomen is. Bij een toenemend gewicht kan de zelfwaardering dalen. Bij alle eetstoornissen, inclusief obesitas, is het belangrijk de link tussen het lichaamsgewicht en de zelfwaardering te onderzoeken. Hoewel alle eetstoornissen draaien om controle over eetgedrag, is het probleem van AN-patiënten een te strenge en rigide controle terwijl patiënten met obesitas en de eetbuistoornis de controle over hun eetgedrag juist kwijt zijn. Patiënten die aan een eetbuistoornis lijden hebben net zulke vreemde ideeën over eten, en net zulke strikte regels als BN-patiënten. In tegenstelling tot AN- en BN-patiënten lukt het obese patiënten vaak niet de voorgenomen eetregels structureel toe te passen. Bij het bewerken van deze gedachten wordt aangeraden te streven naar een eetpatroon waarbij AN- en BN-patiënten leren de teugels te laten vieren en waarbij obese patiënten juist leren zichzelf meer aan banden te leggen. De zorgen die obese patiënten over hun lichaamsgewicht hebben, zijn voor een deel reëel: in onze maatschappij worden mensen met overgewicht veelvuldig blootgesteld aan negatieve beoordeling. Er heerst een sterke ‘anti-fat bias’, en niets menselijks is psychotherapeuten vreemd. Het is daarom niet verwonderlijk dat patiënten ook afkeuring van de therapeut verwachten. De ‘anti-fat bias’ maakt het ook moeilijker om gerelateerde gedachten uit te dagen. Toch kunnen ook obese ideeën over uiterlijk en gewicht disfunctioneel zijn. Als iemands zelfwaardering volledig van het lichaamsgewicht en de controle over het eten afhangt, dan zullen die overtuigingen uitgedaagd moet worden (Rosen, Orosan & Reiter, 1995). Interessant is de bevinding dat obese patiënten sterk kunnen verschillen in het tobben en piekeren over hun uiterlijk en gewicht, ook al zijn ze precies even zwaar (Jansen, Havermans, Nederkoorn & Roefs, 2008).

13.5

Valkuilen

Cognitieve therapie bij eetstoornissen kan op een aantal specifieke problemen stuiten. Zo komt het soms voor dat een patiënt de therapeut probeert uit te nodigen uitspraken te doen over haar uiterlijk. Het is niet raadzaam

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

om dat te doen. Als patiënten veel waarde hechten aan het oordeel van anderen kan dit eerst in een uitdaging onderzocht worden. Als blijkt dat ze echt geen idee hebben van hoe anderen hen bekijken, kan vervolgens een experiment opgezet worden zoals dat werd beschreven in ‘Gedachten rondom uiterlijk en gewicht’. Het is belangrijk dat patiënten precies die informatie verzamelen die voor henzelf geloofwaardig is. Bij sommige patiënten zal dit betekenen dat vreemde mensen om een oordeel gevraagd moet worden, bij andere patiënten dat het juist gevraagd moet worden aan goede bekenden die ze vertrouwen. Een veelvoorkomende valkuil is dat patiënten zonder overgewicht niet willen stoppen met lijnen maar naar een lager gewicht blijven streven. Ze willen hun huidige gewicht niet accepteren, en een hoger gewicht is al helemaal geen optie. Het is raadzaam hier zeer alert op te zijn, omdat de wens om af te vallen vaak niet door patiënten wordt uitgesproken: dit is als het ware hun geheime agenda. Onderzoek dit thema herhaaldelijk. Nieuwe informatie moet vaak herhaald worden voordat het kwartje echt valt. Pas na vele uitdagingen kunnen patiënten het streven naar een lager gewicht daadwerkelijk opgeven. Het kan ook zijn dat verandering uitblijft omdat er in de uitdagingen belangrijke informatie mist. Bekijk daarom extra zorgvuldig alle argumenten die voor de gedachte pleiten. Bij AN is gewichtstoename een belangrijk doel in de therapie en er zullen dus afspraken gemaakt moeten worden om gewichtsherstel te realiseren. Al in een vroeg stadium van de therapie zal er gewerkt moeten gaan worden aan gewichtstoename terwijl de patiënt juist naar het tegenovergestelde streeft. In sommige gevallen is het ondergewicht zo ernstig dat klinische behandeling overwogen moet worden. Er zal in alle gevallen extra aandacht besteed moeten worden aan de motivatie voor gewichtsherstel. Overigens geldt iets vergelijkbaars voor andere eetstoornissen: patiënten met een gezond gewicht zullen gemotiveerd moeten worden om hun ‘afvalwens’ op te geven, en bij patiënten met obesitas is de motivatie om gezonder te gaan leven en af te vallen onontbeerlijk. Merk op dat motivaties kunnen versterken door een goede cognitieve therapie. Ook schaamte kan een belemmering zijn bij de behandeling. Patiënten schamen zich veelal voor hun controleverlies over het eten en hun lichaamsvormen en gewicht (ook als dat helemaal niet objectief te hoog is). Dit kan ertoe leiden dat sommige patiënten niet over alles durven te spreken en het vermijden om essentiële informatie te delen. Ten slotte kan het gebeuren dat patiënten dwangmatig calorieën blijven tellen of hun gewicht blijven controleren. Veel patiënten zijn bang dat ze in gewicht toenemen zodra ze ophouden met controleren. Nadat de gedachten die tot deze gedragingen leiden opnieuw zijn bekeken is het raadzaam gedurende een langere tijd een aantal experimenten te doen. Bijvoorbeeld experimenteren met het eten van calorierijk voedsel of het eten van voedsel waarvan de calorische waarde onbekend is, kan in dit verband nuttige leerervaringen opleveren. Het verloop van het gewicht gedurende de therapie kan opnieuw bekeken worden (figuur 13.5). Bedenk dat gewichtstoename het gevolg is van meer kcal nuttigen dan gebruiken. De oplossing zit hem dus niet zo zeer in het dwangmatig blijven controleren maar in het norma-

381

382

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

liseren en automatiseren van een acceptabel eetpatroon waarin (normaal) energieverbruik en (normale) energie-inname op elkaar zijn afgestemd (zie ‘Gedachten rondom compensatiegedrag’). Voor patiënten met obesitas is het juist wel uiterst heilzaam om hun calorische inname en gewicht nauwkeurig te controleren. Wat dat betreft kunnen we stellen dat obese patiënten juist meer controle over hun eetgedrag moeten leren krijgen terwijl patiënten met de klassieke eetstoornissen juist baat hebben bij een vermindering van controle.

13.6

Therapie-effectstudies

Er zijn ons slechts twee studies naar de effecten van pure cognitieve therapie bij eetstoornissen bekend. Veel meer studies werden uitgevoerd naar de effecten van CGT. In een nog ongepubliceerde pilotstudie werd het effect van pure cognitieve therapie bij BN onderzocht en in een andere studie werd cognitieve therapie voor obesitas bestudeerd (Werrij e.a., 2009). Onze BN-studie toonde aan dat cognitieve therapie heel effectief is in de reductie van het aantal eetbuien (90%) en andere psychopathologie, zowel specifieke eetpsychopathologie als algemene psychopathologie. Het bleek vooral op de langere termijn erg effectief: tot een jaar na de behandeling werd er nauwelijks terugval waargenomen bij de mensen die met cognitieve therapie behandeld waren, terwijl degenen die gedragstherapie (cue exposure met responspreventie) kregen, wel enige terugval lieten zien. Onze obesitasstudie (Werrij e.a., 2009) toonde aan dat cognitieve therapie ook effectief is ter voorkoming van terugval bij obesitas. Naast de groepsbehandeling door diëtisten, kreeg de ene helft van de groep cognitieve therapie en de andere helft bewegingstherapie. Het gewicht van de obesen die met cognitieve therapie behandeld waren nam in het jaar na de behandeling niet toe, terwijl de obesen die bewegingstherapie kregen er een jaar na de therapie weer 26% van hun verloren gewicht aan hadden zitten (Werrij e.a., 2009). Ook indirect blijkt het positieve effect van cognitieve therapie. Studies waarin CGT met een pure gedragstherapie zonder cognitieve interventies werden vergeleken, tonen dat CGT effectiever is (Fairburn e.a., 1991). Na gedragstherapie is er, zeker op lange termijn, sprake van terugval. Slechts 18% van de BN-patiënten behandeld met gedragstherapie was na zes jaar nog eetbuivrij en 86% had nog of weer een eetstoornis (bij 27% werd de diagnose BN gesteld, bij 59% de diagnose eetstoornis NAO) (Fairburn e.a., 1995). De meerwaarde van CGT boven gedragstherapie wordt toegeschreven aan de verandering van verstoorde cognities die met de CGT wel en met pure gedragstherapie niet of nauwelijks wordt bereikt. Dit zijn, voor zover ons bekend, de enige studies waarin cognitieve therapie zonder gedragstherapie werd onderzocht Er zijn daarentegen wel veel studies naar het effect van CGT voor BN gedaan. Veelvuldig werd gedocumenteerd dat CGT de meest effectieve therapie voor BN is (Murphy, Straebler, Cooper & Fairburn, 2010; Shapiro e.a., 2007; Wilson, Grilo & Vitousek, 2007). Nationale en internationale richtlijnen melden dat CGT de voorkeursbehandeling voor BN is (Multidisciplinaire richtlijn eetstoornis-

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

sen, 2006; NICE, 2004). Door CGT daalt de frequentie van eetbuien en braken met gemiddeld 80% en circa 55% van de patiënten is geheel eetbuivrij (Fairburn e.a., 1995; Wilson, 1996). Hoewel er dus nog ruimte voor verbetering is, blijkt CGT voor BN aanzienlijk effectiever te zijn dan vele andere vormen van psychotherapie. De behandeling van AN werd tot op heden nauwelijks op methodologisch correcte wijze bestudeerd (Fairburn, 2007). Bij veel studies die gepubliceerd zijn is de steekproefomvang te klein om uitspraken te doen en ook ontbreken er nogal eens controlegroepen, met name in oudere studies. Er is nog geen studie gepubliceerd naar de effecten van CGT bij AN. Nog ongepubliceerde data suggereren dat poliklinische CGT (50 sessies) geschikt is voor ongeveer 60% van de AN-patiënten met een BMI tussen de 15-17.5. Van die groep knapte 60% flink op door de CGT, en de terugvalpercentages waren laag (Murphy, Straebler, Cooper & Fairburn, 2010). Een vorm van ‘transdiagnostische’ CGT, waarbij de specifieke eetstoornispsychopathologie behandeld wordt en niet een specifieke eetstoornisdiagnose (Fairburn, 2008) boekt goede resultaten bij alle eetstoornissen met een BMI tussen 17,5-26 (Fairburn e.a., 2009). Ook voor de eetbuistoornis lijkt CGT de meest effectieve behandeling (Brownley, Berkman, Sedway, Lohr & Bulik, 2007; Hay, Bacaltchuk, Stefano & Kashyap, 2009). De CGT voor de eetbuistoornis bestrijdt vooral het gestoorde eetgedrag en de psychopathologie, maar leidt niet of nauwelijks tot gewichtsverlies. Ook de cognitieve therapie voor obesitas, die wij eerder bespraken, leidde tot slechts een gering verlies van lichaamsgewicht. Concluderend kunnen we stellen dat over de hele linie van eetstoornissen een goede CGT leidt tot flinke vermindering van (eet)psychopathologie. Op dit moment is CGT het beste dat wij patiënten met eetstoornissen kunnen bieden. Het lijkt erop dat de cognitieve herstructurering bepalend is voor het langetermijnsucces van CGT. Ook patiënten met overgewicht en obesitas profiteren van CGT. Maar er blijven uitdagingen: − niet iedereen geneest door CGT; − het gewichtsverlies bij mensen met overgewicht is beperkt. Het is van groot nut als uitgezocht wordt hoe CGT nog meer eetstoornispatiënten kan genezen, en hoe het voor de patiënten met overgewicht mogelijk is om flink gewicht te verliezen – voor eens en voor altijd.

Literatuur American Psychological Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA. Brownley, K.A., Berkman, N.D., Sedway, J.A., Lohr, K.N. & Bulik, C.M. (2007). Binge eating disorder treatment: a systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders, 40, 337-348. Eating Disorder Research Society (2009). Presentatie DSMV work group on eating disorders during the Eating Disorder Research Society (EDRS) meeting. New York.

383

384

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Elgersma, H. (1998). Cognitieve therapie. In A. Jansen & A. Meijboom (Red.), Behandelings-strategieën bij bulimia nervosa (pp. 23-33). Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum/Cure & Care Development. Fairburn, C.G. (2007). Evidence-based treatment of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 37, S26-S30. Fairburn, C.G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press. Fairburn, C.G., Cooper, Z., Doll, H.A., O’Connor, M.E., Bohn, K., Hawker, D.M. e.a. (2009). Transdiagnostic cognitive behavioral therapy for patients with eating disorders: a two-site trial with 60-week followup. American Journal of Psychiatry, 166, 311-319. Fairburn, C.G., Cooper, Z. & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a ‘transdiagnostic’ theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528. Fairburn, C.G. & Harrison, P.J. (2003). Eating disorders. Lancet, 361, 407-416. Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R., Carr, S.J., Solomon, R.A., O’Connor, M.E. e.a. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 48, 463-469. Fairburn, C.G., Norman, P.A., Welch, S.L., O’Connor, M.E., Doll, H.A. & Peveler, R.C. (1995). A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long term effects of three psychological treatments. Archives of General Psychiatry, 52, 304-312. Fairburn, C.G., Peveler, R.C., Jones, R., Hope, R.A. & Doll, H.A. (1993). Predictors of twelve month outcome in bulimia nervosa and the influence of attitudes to shape and weight. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 61, 696-698. Harris, J.A. & Benedict, F.G. (1919). A biometric study of basal metabolism in man. Washington, DC: Carnegie Institute of Washington. Publication No 279, J.P. Lippincot, Philadelphia, PA. Hay, P.P.J., Bacaltchuk, J., Stefano, S. & Kashyap, P. (2009). Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, CD000562. Jansen, A. (1998). Lichaamsbeeldtherapie. In A. Jansen & A. Meijboom (Red.), Behandelingsstrategieën bij bulimia nervosa (pp. 72-83). Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum/Cure & Care Development. Jansen, A., Havermans, R., Nederkoorn, Ch. & Roefs, A. (2008). Jolly fat or sad fat? Subtyping non-eating disordered overweight and obesity along an affect dimension. Appetite, 51, 635-640. Jansen, A., Nederkoorn, C., Roefs, A., Martijn, C., Havermans, R. & Mulkens, S. (2009). Waarom obesitas in de GGZ behandeld moet worden. GZ-psychologie, 2, 38-44. Jansen, A. & Meijboom, A. (1997). Cue exposure voor mensen met eetbuien: meer protocol. Directieve Therapie, 17, 209-229. Meijboom, A. & Jansen, A. (1998). Struikelblokken bij cue exposure voor mensen met eetbuien. Directieve Therapie, 18, 378-388. Murphy, R., Straebler, S., Cooper, Z. & Fairburn, C.G. (2010). Cognitive behavioral therapy for eating disorders. Psychiatric Clinics of North America, 33, 611-627. National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2004). Eating disorders spatie lang streepje spatie core interventions in the treatment and management of anorexia

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. London: NICE. Te vinden op: http://www.nice.org.uk. Rosen, J.C., Orosan, P. & Reiter, J. (1995). Cognitive behavior therapy for negative body image in obese women. Behavior Therapy, 26, 25-42. Roza, A.M. & Shizgal, H.M. (1984). The Harris Benedict reevaluated: resting energy requirement and body cell mass. American Journal of Clinical Nutrition, 40, 168-182. Shafran, R., Cooper, Z. & Fairburn, C.G. (2002). Clinical perfectionism: a cognitive behavioural analysis. Behaviour Research and Therapy, 40, 773-791. Shapiro, J.R., Berkamn, N.D., Brownley, K.A., Sedway, J.A., Lohr, K.N. & Bulik, C.M. (2007). Bulimia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders, 40, 321-336. Trimbos-instituut (2006). Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut. In opdracht van Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. ISBN 9052535302. Werrij, M.Q., Jansen, A., Mulkens, S., Elgersma, H., Ament, A. & Hospers, H.J. (2009). Adding cognitive therapy to dietetic treatment prevents relapse in obesity. Journal of Psychosomatic Research, 67, 315-324. Wilson, G.T. (1996). Treatment of bulimia nervosa: When CBT fails. Behaviour Research & Therapy, 34, 197-212. Wilson, G.T., Grilo, C.M., Vitousek, K.M. (2007). Psychological treatment of eating disorders. American Psychologist, 62, 199-216.

385

386

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Bijlage 13.1 Lichamelijke gevolgen van eetbuien en inadequaat compenseren Lichamelijke gevolgen van een eetbui Door de grote hoeveelheid voedsel die er tijdens een eetbui gegeten wordt, kan de maag extreem uitzetten. Soms komen er dan gaatjes of scheurtjes in de maagwand. Dit kan ernstige maagpijn veroorzaken. Raadpleeg een dokter. Een pafferig gezicht en opgezwollen handen kunnen het gevolg zijn van een eetbui. Dit is niet gevaarlijk en doet geen pijn, maar kan als zeer onaangenaam ervaren worden. Lichamelijke gevolgen van purgeren Veel patiënten met eetstoornissen purgeren. Purgeren verwijst naar opzettelijk braken en misbruik van laxantia en eventueel diuretica, om het voedsel dat gegeten werd weer zo snel mogelijk het lichaam uit te werken. Omdat het purgeren vervelende en soms ook gevaarlijke lichamelijke consequenties kan hebben, wordt het wel beschreven als inadequaat compenseren. Inadequaat compensatiegedrag gaat vaak gepaard met medische klachten. Hierna volgt een overzicht van de meest voorkomende lichamelijke gevolgen van braken, laxantia- en diureticamisbruik. Door te braken en overmatig laxantiagebruik raakt veel vocht verloren, ook in de bloedvaten. Dit kan leiden tot een verlaagde bloeddruk. Als dat het geval is, kan men zich duizelig, zwak, moe en licht of zweverig in het hoofd voelen. In ernstige gevallen kan flauwvallen het resultaat zijn. Raadpleeg een dokter. Door het braken en laxantiamisbruik kan er ook een tekort aan elektrolyten (bijv. natrium, kalium) ontstaan. Een tekort aan deze stoffen kan de volgende klachten veroorzaken: hartritmestoornissen, hartkloppingen, spierzwakte, spierkrampen, spierstijfheid, darmjicht, obstipatie en een zwak en moe gevoel. Raadpleeg een dokter bij veel purgeren: in sommige gevallen zijn de hartritmestoornissen zo erg, dat ze tot een hartstilstand leiden. Regelmatig gebruik van laxantia leidt ertoe dat de darmen lui worden. Omdat de laxeermiddelen ervoor zorgen dat het voedsel door de darmen gaat, hoeven de darmen dit zelf niet meer te doen. Het resultaat is dat er verstopping optreedt zodra er geen laxeermiddelen meer gebruikt worden; de darmen zijn niet meer gewend om zelf te werken. Ten slotte kan het gebruik van een grote hoeveelheid laxantia acuut bloederige diarree veroorzaken. Herhaaldelijk braken kan ertoe leiden dat de speekselklieren bij de oren opzwellen. Deze zwelling is meestal pijnloos en verdwijnt als de patiënt niet meer braakt. Dit herstel kan echter enkele maanden duren. Geregeld braken is slecht voor het gebit. Het maagzuur dat door het braken in de mond komt, tast het gebit aan. Het zuur beschadigt het tandvlees en het glazuur van de tanden, waardoor er gaatjes ontstaan en tanden en tandvlees gevoeliger worden. Direct poetsen na bet braken verergert

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

de schade alleen maar omdat het zuur als het ware in de tanden gewreven wordt. Het is het beste om na het braken alleen even met water te spoelen. Braken kan leiden tot irritatie van de slokdarm, een rauwe keel en heesheid. In ernstige gevallen kunnen scheuren of gaatjes in de slokdarm ontstaan. Raadpleeg een dokter. Effectiviteit van braken: Het doel van braken is om niet in gewicht toe te nemen. Het lijkt er echter op dat gemiddeld ongeveer tweederde van de eetbui uitgebraakt wordt. De rest wordt door het lichaam opgenomen. Vooral voor ‘snelle’ suikers komt het braken vaak te laat. Deze worden zeer snel in het bloed opgenomen. Braken is dus niet zo effectief als het lijkt. Effectiviteit van laxantia en diuretica: Laxantia en diuretica worden door mensen met eetstoornissen gebruikt om geen ‘vol’, opgezwollen gevoel te hebben, niet in gewicht toe te nemen, of om af te vallen. Laxantia en diuretica voeren echter alleen vocht af en leiden niet tot een verlies van vet. Gewichtsverlies na het gebruik van laxantia is dus ongezond vochtverlies en niet vetverlies.

387

388

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Bijlage 13.2 Formules om energiebehoefte te berekenen Patiënten kunnen zelf berekenen hoeveel energie (kcal) zij per dag nodig hebben om op gewicht te blijven, om in gewicht toe te nemen, of om af te vallen. Hierna volgt wat algemene informatie over energie. Energie (uitgedrukt in kilocalorieën (kcal) of kilojoules (kJ); 1 kcal = 4,2 kJ) komt binnen door te eten. Die energie wordt gebruikt om het lichaam te laten functioneren. Meer dan de helft van de energie (65-75%) is nodig voor basale processen: de automatische processen in het lichaam zoals het kloppen van het hart, ademhalen, enzovoort. Voor de spijsvertering is ongeveer 10% nodig van de energie die gegeten wordt (dus hoe minder er gegeten wordt, hoe minder energie er voor de spijsvertering gebruikt wordt). De rest van de energie (ca. 20%) die binnenkomt wordt gebruikt voor lichamelijke activiteit. Wie meer eet dan hij gebruikt (ruststofwisseling + lichamelijke activiteit) neemt in gewicht toe, wie minder eet dan hij gebruikt (ruststofwisseling + lichamelijke activiteit) neemt in gewicht af, en wie evenveel eet als hij gebruikt (ruststofwisseling + lichamelijke activiteit) blijft op hetzelfde gewicht. We noemen dit de energiebalans: de verhouding tussen energieopname (eten) en energiegebruik (ruststofwisseling + lichamelijke activiteit). Energie komt uit koolhydraten, vetten, eiwitten en alcohol: 1 gram vet levert 9 kcal, 1 gram koolhydraten levert 4 kcal, 1 gram eiwit levert 4 kcal en 1 gram alcohol levert 7 kcal. Vitamines en mineralen leveren geen kcal. Voor het lichaamsgewicht maakt het niet uit waar de kcal vandaan komen. Voor iemands gezondheid wel. Streef naar een gevarieerd eetpatroon met ongeveer 25-35% eiwitten, 15-20% onverzadigde vetten en 55% koolhydraten. Iemands energiebehoefte is afhankelijk van zijn geslacht, leeftijd, lichaamsgewicht en lichamelijke activiteit. Een gemiddelde volwassene gebruikt grofweg per dag 25-30 kcal per kilogram lichaamsgewicht. Iemands precieze energiebehoefte kan berekend worden. Bij voorkeur gebeurt dit door middel van een objectieve meting waarbij de vetvrije massa wordt bepaald, maar dat is vaak niet haalbaar want daar is professionele hulp bij nodig. Voor een eigen berekening kan gebruik gemaakt worden van de formule van Harris & Benedict (1919), dit is de oudste formule en deze wordt vaak gebruikt: 6

energiebehoefte in rust voor vrouwen:

6

655,0955 + (9,5634 × gewicht in kg) + (1,8496 × lengte in cm) (4,6756 × leeftijd in jaren)

6

energiebehoefte in rust voor mannen:

6

66,473 + (13,7516 × gewicht in kg) + (5,0033 × lengte in cm) (6,775 × leeftijd in jaren)

13 Cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas

389

Daarop komt dan nog energie voor activiteit. Afhankelijk van iemands activiteitenniveau wordt bovenstaande vermenigvuldigd met een bepaald getal: 6

weinig lichamelijke activiteit = energiebehoefte in rust × 1,2

6

lichte lichamelijke activiteit = energiebehoefte in rust × 1,375

6

matige lichamelijke activiteit = energiebehoefte in rust × 1,55

6

zware lichamelijke activiteit = energiebehoefte in rust × 1,725

6

erg zware lichamelijke activiteit = energiebehoefte in rust × 1,9

De Harris-Benedict formule (1919) is gereviseerd door Roza en Shizgal (1984). Momenteel wordt deze formule meestal gebruikt voor de berekening van iemands energiebehoefte in rust: 6

energiebehoefte in rust voor vrouwen:

6

447,593 + (9,247 × gewicht in kg) + (3,098 × lengte in cm) - (4,33 × leeftijd in jaren)

6

energiebehoefte in rust voor mannen:

6

88,362 + (13,397 × gewicht in kg) + (4,799 × lengte in cm) - (5,677 × leeftijd in jaren)

Om iemands totale energiebehoefte te berekenen, komt er nog wat bovenop: 6

zeer geringe activiteit: +20%

6

geringe activiteit: +30%

6

gemiddelde activiteit: +40%

Voor kinderen wordt doorgaans de Schofield-formule gebruikt om energiebehoefte in rust te berekenen:

Leeftijd

Jongens

Meisjes

0-3 jaar

60.9 × (kg) – 54

61.0 × (kg) – 51

3-10 jaar

22.7 × (kg) + 495

22.5 × (kg) + 499

10-18 jaar

17.5 × (kg) + 651

12.2 × (kg) + 746

390

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Om de totale energiebehoefte te berekenen, komt er nog wat bovenop: 6

zeer geringe activiteit: +20%

6

geringe activiteit: +30%

6

gemiddelde activiteit: +40%

Merk op dat mensen geneigd zijn om hun voedselinname te onderschatten en hun lichamelijke activiteit te overschatten. Misschien is dat voor eetstoornispatiënten anders en soms zelfs tegenovergesteld. Onze lichamelijke activiteit is vaak minder inspannend dan we denken. Bureauwerk (studeren, kantoor) valt in de categorie weinig tot lichte lichamelijke activiteit. Huisvrouwen/mannen verzetten, afhankelijk van hoeveel ze poetsen, lichte tot matige activiteit. Om een kilo lichaamsvet te verliezen zullen er ongeveer 7000 kcal extra verbrand moeten worden, en om een kilo in lichaamsgewicht toe te nemen zullen er ongeveer 7000 kcal extra gegeten moeten worden. Het is dus eenvoudig uit te rekenen hoeveel kcal er per dag meer of minder gegeten moeten worden om een kilo in gewicht toe te nemen of af te vallen. Als iemand in 1 week een kilo af wil vallen, dan moeten er 1000 kcal per dag minder gegeten worden dan nodig is voor een perfecte energiebalans. En andersom, wie in 1 week een kilo bij wil komen, zal 1000 kcal per dag meer moeten eten dan er nodig is voor een perfecte energiebalans.

14

Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

Jacques van Lankveld en Eva Broomans 14.1

Inleiding

Seksuele disfuncties zijn problemen in de beleving van seksualiteit waarbij ook fysiologische aspecten van de seksuele respons verstoord zijn (Stoeckart, Swaab, Gijs, De Ronde & Slob, 2009). In de DSM-IV-TR wordt onderscheid gemaakt tussen stoornissen in het seksueel verlangen, seksuele opwindingsstoornissen, orgasmestoornissen en seksuele pijnstoornissen. In de DSM wordt van een seksuele stoornis gesproken als een seksuele disfunctie gepaard gaat met lijdensdruk. Dat is niet vanzelfsprekend het geval. In dit hoofdstuk worden de termen ‘disfunctie’ en ‘stoornis’ als uitwisselbaar gebruikt. Sommige seksuele disfuncties komen zowel bij mannen als vrouwen voor, zoals verminderd seksueel verlangen en afkeer van seks. Andere disfuncties komen bij zowel mannen als vrouwen voor, maar kennen genderspecifieke uitingsvormen, zoals de opwindings- en orgasmestoornissen. Bij de man is de erectiestoornis het meest in het oog springende element van een seksuele opwindingsstoornis; bij de vrouw is dat het niet vochtig worden van de vagina. Orgasmestoornissen bij de man zijn onder meer te snelle zaadlozing en vertraagde of afwezige zaadlozing en orgasme. Bij de vrouw wordt vrijwel uitsluitend melding gemaakt van problemen met een vertraagd of afwezig orgasme. Pijn in de geslachtsdelen bij het vrijen (dyspareunie) komt bij vrouwen en mannen voor. In de hulpverlening wordt echter vooral vrouwelijke dyspareunie aangemeld. Een specifieke disfunctie bij de vrouw is het vaginistisch reageren. Hierbij trekken de spieren rond de ingang van de vagina onwillekeurig samen bij (pogingen tot) geslachtsgemeenschap en soms ook bij andere vormen van aanraken, zoals het inbrengen van tampons of bij inwendig lichamelijk onderzoek. De beperkte ruimte van dit hoofdstuk noodzaakt tot het maken van een keuze om enkele disfuncties uitgebreider te bespreken. Het accent zal liggen op de seksuele opwindingsstoornissen, met name op de erectiestoornis bij de man en op de seksuele pijnstoornissen, met name op dyspareunie bij de vrouw. Voor deze keuze zijn de volgende redenen. Allereerst is omtrent de psychologische oorzaken van erectiestoornissen relatief veel kennis vergaard. Ten tweede is het bij de seksuele pijnstoornis bij uitstek mogelijk

S. M. Bögels, P. van Oppen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8310-8_14, © 2011 Bohn Stafl eu van Loghum

392

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

om de multifactoriële bepaaldheid van seksuele stoornissen te verduidelijken. Het behandelmodel is weliswaar in grote lijnen toepasbaar bij andere seksuele disfuncties, maar dient op onderdelen aangepast te worden. Niet alleen de uitingsvormen, maar ook de in stand houdende factoren van de onderscheiden disfuncties zijn uiteenlopend. Dit maakt het zoeken naar een unificerend model van seksuele disfuncties vooralsnog vruchteloos. In de afgelopen decennia was het onderzoek naar seksuele disfuncties vooral gericht op de opwindingsstoornissen, met name op erectiestoornissen bij de man. De kennis over de somatische en psychische oorzaken van erectiestoornissen is zoveel uitgebreider dan van andere disfuncties, dat mannelijke seksuele opwinding en de problemen daarmee tot prototypen van seksueel (dis)functioneren zijn uitgegroeid. Seksuele disfuncties komen op grote schaal voor. De lifetime-prevalentie in de algemene Nederlandse bevolking is in 2006 via een internetsurvey onderzocht bij een representatieve steekproef van ruim 4000 mannen en vrouwen tussen 19 en 59 jaar (Kedde & de Haas, 2006). Van de vrouwen voldeden 19,5% en van de mannen 16,7% op het moment van onderzoek aan de criteria van een seksuele disfunctie, dan wel hadden ze eerder in hun leven aan die criteria voldaan. Het meest voorkomende seksuele probleem bij vrouwen in dit onderzoek bleek geen orgasme kunnen bereiken (9,7%), gevolgd door opwindingsproblemen (9%), pijn bij het vrijen (5,4%), en afkeer van seks (4,1%). Bij mannen komt vroegtijdige zaadlozing het meeste voor (10,4%), gevolgd door erectiestoornis (7,9%), en moeilijk of geen orgasme kunnen krijgen (2,9%). Bij vrouwen neemt pijn bij het vrijen met het ouder worden iets af; bij mannen komen erectieproblemen op oudere leeftijd juist vaker voor. Van een erectiestoornis is sprake als de man onvoldoende stijfheid van de penis kan bereiken of kan volhouden in situaties waarin hij dit wenst of verwacht. Soms wordt de penis wel korte tijd stijf, maar verdwijnt de stijfheid weer om tijdens de vrijpartij niet meer terug te keren. Alhoewel het probleem soms ook speelt bij masturbatie, vormt de belemmering bij partnerseks (met name bij coïtus) meestal de voornaamste klacht. Het subjectieve gevoel van opwinding is in veel gevallen eveneens verminderd. Mannen met een erectiestoornis blijken vaak ook andere seksuele problemen te hebben, zodat bij hen de seksuele respons op verschillende onderdelen verstoord is. Soms is het seksueel verlangen verminderd en vormt dit zelfs de achtergrond van het ontstaan van de erectiestoornis (Meuleman & Van Lankveld, 2005). Minder zin in seks kan echter ook een uitingsvorm zijn van vermijding. Soms speelt te snelle zaadlozing een rol, die al eerder bestond dan de erectiestoornis. In andere gevallen gaat het om een gelijktijdig aanwezig zijn van een erectiestoornis en te snel klaarkomen. Het ontbreken van erecties kan eveneens leiden tot anorgasmie als de man stopt met genitale stimulatie bij het verdwijnen van de opwinding. Een erectiestoornis en uitblijvend orgasme gaan echter niet noodzakelijkerwijs samen. De ejaculatiereflex kan immers ook met een slappe of halfslappe penis worden opgewekt als de manuele (of orale) stimulatie maar intens en langdurig genoeg wordt volgehouden.

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

Veel mannen kennen incidenteel erectieverlies tijdens vrijen of masturbatie (Kedde & de Haas, 2006). Op het moment van hulp vragen vanwege een erectiestoornis bestaat dit probleem doorgaans al langere tijd. Meestal ontstaat de stoornis na een periode van beter seksueel functioneren. Een primaire erectiestoornis (vanaf het eerste seksuele contact) wordt bij 2% (Wagner & Green, 1981) tot 10% (Simons & Carey, 2001) van de mannen met erectiestoornissen aangetroffen. Een onbehandelde erectiestoornis blijkt na enkele jaren bij circa een derde van de lijders verbeterd of volledig verdwenen (Johnson, 1965). Bij bijna tweederde blijft het probleem zonder behandeling bestaan. Bij vrouwelijke dyspareunie onderscheiden we twee hoofdtypen. Bij oppervlakkige dyspareunie ervaart de vrouw bij seksueel contact een schrijnende of branderige pijn in het gebied rondom de ingang van haar vagina. De pijn kan soms exclusief optreden bij het naar binnen gaan van de penis en tijdens de gemeenschap. Bij anderen is het aanraken van dit gebied ook pijnlijk tijdens masturbatie of bij het zelf of door de partner inbrengen van een vinger in de vagina. Bij sommigen is bijna elke aanraking van het gebied pijnlijk, zoals het inbrengen of uithalen van tampons en het inwendig gynaecologisch onderzoek. Bij diepe dyspareunie is er tijdens het vrijen een pijnlijk gevoel dieper in de onderbuik, dat de vrouw omschrijft als dof, stekend of drukkend ‘bij de blaas’ of ‘bij de eierstokken’. Diepe dyspareunie wordt vaker dan oppervlakkige dyspareunie veroorzaakt door somatische factoren (Van Lankveld e.a., 2010), zodat hiervoor dan ook eerder naar een gynaecoloog wordt verwezen. In dit hoofdstuk wordt verder uitsluitend oppervlakkige dyspareunie beschreven. In de literatuur over oppervlakkige dyspareunie worden ook de termen vulvair vestibulitis syndroom (VVS) en provoked vestibulodynia (PVD; Van Lankveld e.a., 2010) aangetroffen. Vaak is bij deze klacht sprake van comorbiditeit, in de vorm van een vaginistische reactie. Soms zijn er ook problemen met seksuele opwinding en lubricatie (Wouda, Hartman, Bakker, Bakker & Van de Wiel, 1998), orgasmeproblemen en regelmatig speelt verminderd seksueel verlangen. Incidentele pijn bij het vrijen komt waarschijnlijk veelvuldig voor. In de meest recente Nederlandse epidemiologische studie (Kedde & de Haas, 2006) rapporteerden 5,4% van alle deelnemende vrouwen dat ze deze klacht regelmatig hadden en dat zij daar ook last van ondervonden en hulp voor zouden willen. Van de vrouwen die een polikliniek gynaecologie bezoeken, blijkt 10-20% seksuele-pijnklachten te hebben als de arts daar rechtstreeks naar vraagt (Bachmann, Leiblum & Grill, 1989; Van Lankveld, Ter Kuile, Kenter, Van Hall & Weijenborg, 1996). Er zijn geen gegevens over de prognose van dyspareunie wanneer deze niet behandeld wordt. Of lichamelijk onderzoek nodig is om organische oorzaken van erectiestoornis op te sporen of uit te sluiten, wordt beoordeeld aan de hand van gegevens uit het intakegesprek. Het optreden van een erectie in andere situaties dan die van seksueel contact met de partner is voldoende om af te zien van lichamelijk onderzoek (Leusink & Beekman, 2010). Wanneer de man zo’n situatie echter niet (meer) kent en ook de ochtenderecties gedurende langere tijd ontbreken, kan opwindbaarheidsonderzoek uitsluitsel geven over het resterende erectiele vermogen. Hiervoor kan de uroloog

393

394

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

nachtelijke erectiemetingen (nocturnal penile tumescence (NPT), Slob, 1993) voorstellen. Het optreden van nachtelijke erecties (normaal enkele keren per nacht tijdens de remfase van de slaap) geeft aan dat de biologische voorwaarden voor een genitale respons voor wat betreft de bezenuwing, de voor nachtelijke erecties benodigde beschikbare testosteron bloedspiegel en de bloedvoorziening van de penis ten minste minimaal vervuld zijn. Hierbij wordt verondersteld dat tijdens de slaap psychologische remmingen niet actief zijn. Bij afwezigheid van nachtelijke erecties kan het onderzoek herhaald worden in waaktoestand in een psychofysiologische proefopstelling. Dit is in Nederland slechts in enkele ziekenhuizen mogelijk. Bij vrouwen met dyspareunie is lichamelijk onderzoek door gynaecoloog of huisarts in alle gevallen noodzakelijk om lichamelijke oorzaken uit te sluiten en zo nodig te behandelen (Ramaekers & Ter Kuile, 2010). Pijn bij seks kan optreden wanneer de vrouw coïtus heeft in aanwezigheid van aandoeningen zoals vaginale schimmelinfectie, blaasontsteking, endometriose, kanker aan vulva of vagina, huidaandoeningen, of sommige seksueel overdraagbare aandoeningen. Ook het litteken van een ‘knip’ bij de bevalling kan pijn veroorzaken. Adequate behandeling is noodzakelijk, maar vaak onvoldoende om de klachten weg te nemen, zeker wanneer de dyspareunie al langere tijd heeft bestaan. Het is belangrijk dat de vrouw onder medische controle blijft. De arts heeft een voorlichtende taak, onder meer over intieme lichaamshygiëne, maar grijpt slechts medisch in wanneer verandering in de gezondheidstoestand dit nodig maakt.

14.2

Cognitief model van seksuele stoornissen

14.2.1

Cognitief model van seksuele opwindingsstoornissen

Dat seksuele opwinding belangrijke cognitieve determinanten heeft, wordt onmiskenbaar gedemonstreerd doordat de genitale seksuele respons tot op zekere hoogte onder willekeurige controle staat. Dit effect kan zowel bij mannen als vrouwen al bereikt worden door een instructie om opgewonden te worden met behulp van een eigen seksuele fantasie of juist om opwinding te verhinderen (Dekker & Everaerd, 1988; Dekker, Everaerd & Verhelst, 1985; Laan, Everaerd, Van Aanhold & Rebel, 1993; Lange, Wincze, Zwick, Feldman & Hughes, 1981; McAnulty & Adams, 1991). De genitale psychofysiologische respons en de subjectieve beleving, die beide essentiële aspecten van seksuele opwinding vormen, variëren in belangrijke mate onafhankelijk van elkaar. De samenhang is bij mannen over het algemeen sterker dan bij vrouwen (Chivers, Seto, Lalumiere, Laan & Grimbos, 2010), en voor beide seksen sterker tijdens hoge seksuele opwinding en orgasme dan tijdens lage opwinding. Een belangrijk cognitief model van seksuele opwindingsstoornissen (figuur 14.1) werd door Barlow (1986) geformuleerd op basis van de toen beschikbare empirische gegevens bij mannelijke opwindingsstoornis. De empirische evidentie voor het model is minder uitgebreid voor de opwin-

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

dingsstoornissen bij vrouwen. De elementen van het model die hier aan de hand van de erectiestoornis worden besproken zijn: − angst voor mislukking; − gebrek aan aandacht voor seksuele prikkels; − verhoogde self-focus; − angst voor de reactie van de partner en negatief zelfbeeld.

Figuur 14.1 Goed functionerende en disfunctionerende mannen (Barlow, 1986).

Het model veronderstelt verschillend verlopende circulaire processen bij mannen met en zonder erectiestoornis. Bij een man zonder erectiestoornis heeft dit proces het karakter van een positieve-feedback-lus. Wanneer hij geconfronteerd wordt met een situatie die de verwachting oproept dat hij seksueel opgewonden wordt, leidt dit tot positief affect. Dit is het gevolg van zijn interpretatie van deze situatie, die gekenmerkt wordt door de verwachting van genot, evenals de verwachting dat hij in staat zal zijn om zijn competentie te demonstreren. Beginnende genitale en perifere arousal wordt adequaat waargenomen en versterkt de verwachting van competentie. De aandacht wordt vervolgens nog scherper gefocust op seksueel opwindende stimuli. De hieruit voortvloeiende seksuele prestatie (volledige opwinding of orgasme) bekrachtigt het toenaderingsgedrag. Bij een man met een erectiestoornis heeft de verwerking van teruggekoppelde informatie over het eigen functioneren een remmend effect. Het ontbreken

395

396

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

of verdwijnen van de erectie is, ten slotte, een aversieve consequentie die vermijding negatief bekrachtigt. Angst voor mislukking en ‘performance demand’ Zijn interpretatie dat een interactie met een seksuele partner vraagt om een seksuele prestatie waarvoor hij een sterke erectie nodig heeft, veroorzaakt de entree in de vicieuze cirkel. Mannen met een erectiestoornis blijken met minder opwinding op deze ‘performance demand’ te reageren, terwijl vrijwilligers juist met extra opwinding reageren (Abrahamson, Barlow & Abrahamson, 1989; Beck, Barlow & Sakheim, 1983). Voorheen werd daarbij verondersteld dat angst de voornaamste directe oorzaak is van het erectieverlies. Angst kan echter het beste beschouwd worden als een gevolg van het seksueel disfunctioneren (Rowland, Cooper & Heiman, 1995), gezien de bevinding dat bij goed functionerende mannen angst geen aanleiding geeft tot erectieproblemen maar juist tot sterkere genitale reacties (Barlow, Sakheim & Beck, 1983; Wolchik e.a., 1980). Depressief affect (in de vorm van fatalistische en hulpeloze cognities over het niet kunnen krijgen of kunnen vasthouden van de erectie) leidt wel tot erectievermindering (Araujo, Durante, Feldman, Goldstein & McKinlay, 1998; Barlow, 1986; Nobre & PintoGouveia, 2009). Experimenteel geïnduceerd depressief affect verlaagt bij vrijwilligers zowel de genitale respons als de subjectieve mate van opwinding, terwijl euforie juist beide opwindingsaspecten versterkt (Mitchell, DiBartolo, Brown & Barlow, 1998). Gebrek aan aandacht voor seksuele prikkels Het verliezen van aandacht voor de lustvolle aspecten van een seksuele situatie leidt tot vermindering van seksuele opwinding bij zowel mannen met erectiestoornis als bij gezonde vrijwilligers (De Jong, 2009; Geer & Fuhr, 1976; Salemink & Van Lankveld, 2006; Van Lankveld & Van den Hout, 2004). Verhoogde self-focus Mannen met een erectiestoornis hebben waarschijnlijk overmatige aandacht voor hun lichamelijke sensaties tijdens seksuele prikkeling (self-focus) en dit belemmert hun seksuele opwinding. Masters en Johnson (1970) noemden dit fenomeen ‘spectatoring’. Ook hier blijkt dat het effect op gezonde mannen omgekeerd is; zij reageerden met sterkere subjectieve opwinding wanneer ze geïnstrueerd waren om op eigen seksuele responskenmerken te letten (Dekker & Everaerd, 1988; Dekker, Everaerd & Verhelst, 1985). De mate van subjectieve opwinding is hierbij van invloed. Bij een laag niveau van seksuele prikkeling wordt de erectie negatief beïnvloed door de opdracht om de subjectieve opwinding te observeren, maar bij een hoog opwindingsniveau verdwijnt dit opwindingsverlagende effect van self-focus (Wincze, Venditti, Barlow & Mavissakalian, 1980). Bij vrouwen werd in experimenteel onderzoek een direct remmend effect van toege-

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

nomen self-focus op genitale opwinding aangetoond (Meston, 2006). Bij mannen werd geen direct effect gevonden, maar een interactie-effect met dispositioneel self-focus (Van Lankveld, Van den Hout & Schouten, 2004). Bij mannen met een sterkere geneigdheid om de aandacht op zichzelf te richten werkte experimenteel opgewekte self-focus averechts op de genitale opwinding; bij mannen met een geringe geneigdheid op dit punt had dit daarentegen een stimulerend effect. Angst voor de reactie van de partner en negatief zelfbeeld Performance demand kan ontstaan doordat de partner daadwerkelijk aangeeft een erectie van de man te verwachten, maar ook doordat de man zelf die wens aan de partner toeschrijft. Mannen met een erectiestoornis reageren met minder opwinding op een seksfilm wanneer de proefleider vertelt dat de vrouw in de film erg opgewonden is, dan wanneer verteld wordt dat zij niet erg opgewonden is. Bij vrijwilligers is het effect juist omgekeerd (Heiman & Rowland, 1983). Catastrofale cognities over de consequenties van het niet stijf worden kunnen een rol spelen, met name de gedachte dat een negatieve reactie van de partner onvermijdelijk (en terecht) is. Deze cognities zijn soms ingebed in een negatieve inschatting van de eigen competentie en aantrekkelijkheid als seksuele partner (Nobre & Pinto-Gouveia, 2008a). Mannen met een erectiestoornis blijken hun erectie te onderschatten (Sakheim, Barlow, Abrahamson & Beck, 1987). Seksuele opwindingsstoornis bij vrouwen Bij vrouwen heeft performance demand eveneens invloed op de genitale en subjectieve seksuele respons. Bij gezonde vrijwilligers kan performance demand de opwinding versterken (Laan e.a., 1993) en neutrale afleiding heeft bij hen hetzelfde opwindingsverlagende effect als bij mannen (Adams, Haynes & Brayer, 1985; Elliott & O’Donohue, 1997; Salemink & Van Lankveld, 2006). De concordantie van fysiologische en subjectieve aspecten van de seksuele opwinding blijkt bij vrouwen lager dan bij mannen (Chivers e.a., 2010). Relationele spanningen en spanningen op andere levensgebieden kunnen het vermogen om opgewonden te worden tijdens vrijen negatief beïnvloeden (Nobre & Pinto-Gouveia, 2008b). Dat geldt ook voor het niet toepassen van de voor de vrouw in kwestie noodzakelijke seksuele stimulatie. Voor veel vrouwen is niet het penis-in-vaginacontact maar clitorale stimulatie de optimale vorm van genitale stimulatie. Wanneer niet op deze behoefte wordt ingespeeld, kan niet alleen een opwindingsprobleem maar in het verlengde daarvan ook een orgasmeprobleem ontstaan. Naar de oorzaken van vrouwelijke opwindingsstoornis is veel minder onderzoek verricht dan bij mannen. 14.2.2

Cognitief model van seksuele pijnstoornissen

Alhoewel pijn bij seksuele handelingen zowel bij vrouwen als mannen voorkomt, worden hulpverleners het vaakst geconfronteerd met vrou-

397

398

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Figuur 14.2 De vicieuze cirkel van angst en seksuele pijn bij vrouwen (Ramaekers & Ter Kuile, 2010).

welijke dyspareunie. Pijnklachten kunnen permanent aanwezig zijn of situationeel, uitgelokt door bijvoorbeeld genitale aanraking of penetratie. Bij mannen is pijn aan de penis of in het scrotum in een aantal gevallen te herleiden tot een infectie of een anatomische afwijking, zoals een te stugge en te nauwe voorhuid (fimosis) of eenzijdige bindweefselvorming aan de penisschacht (ziekte van Peyronie; Leusink, 2010). In een aantal gevallen is de te nauwe voorhuid het gevolg van te weinig terugschuiven vanwege angst voor bloedingen of beschadiging. Het is dan mogelijk om dit door oefeningen te verhelpen. Bij pijn in het scrotum of pijn bij ejaculatie kunnen angst voor klaarkomen en een te hoge spierspanning in de bekkenbodem een rol spelen. Veel mannelijke seksuele pijnklachten worden behandeld in het medische circuit, vooral door urologen. Effectonderzoek is niet bekend. Het cognitieve model van seksuele pijnstoornissen zal hier verder besproken worden aan de hand van vrouwelijke oppervlakkige dyspareunie. In veel gevallen geven vrouwen met dyspareunie aan dat hun seksueel verlangen verminderd is. Het is niet altijd duidelijk of dit een oorzaak of het gevolg van de dyspareunie is. Bij vrouwen met dyspareunie is een verminderde vaginale respons (bloedstuwing in het kleine bekken, waardoor o.m. de vagina vochtig wordt) op visuele seksuele prikkeling vergeleken met gezonde vrouwen in sommige studies wel (Palace & Gorzalka, 1990) maar in andere niet (Brauer, Laan & Ter Kuile, 2006) gevonden. Naast een lubricatietekort kan er sprake zijn van verhoogde spierspanning in de bekkenbodem (Meana & Binik, 1994). Als met weinig lubricatie toch coïtus plaatsvindt, kan dit pijn en zelfs weefselschade veroorzaken; hiermee wordt een vicieuze cirkel geactiveerd (figuur 14.2; (Ramaekers & Ter Kuile, 2010). Voor het begrijpen van de verminderde lubricatie is het eerder besproken model van de opwindingsstoornis relevant. Hierna worden de overige elementen van het model besproken.

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

Angst voor pijn Bij vrouwen met dyspareunie heeft coïtus van alle seksuele handelingen meestal de meest negatieve gevoelsmatige associaties, alhoewel deze vrouwen niet van gezonde vrouwen blijken te verschillen wat betreft hun genitale respons op het zien van beelden van penetratieseks, noch van orale seks (Brauer, Laan & Ter Kuile, 2006). Bij anticipatie op pijn bij het zien van dergelijke beelden, die een klassiek geconditioneerde voorspeller voor pijn kunnen zijn geworden, treedt minder vaginale lubricatie op dan wanneer deze beelden geïnterpreteerd worden als lustvol (Brauer, Ter Kuile & Laan, 2009). Ook deze reactie is niet specifiek voor vrouwen met dyspareunie; gezonde vrouwen reageren eveneens met minder lichamelijke opwinding in deze situatie. Angst voor pijn is bij vrouwen met dyspareunie ook opgeroepen met behulp van schokdreiging. Zowel vrouwen met als zonder dyspareunie reageren op een dergelijke dreiging met verlaagde genitale opwinding tijdens het kijken naar een erotische video (Brauer, Ter Kuile, Janssen & Laan, 2007). Deze reacties zouden deel kunnen uitmaken van een defensieve reactie, waarbij het autonome systeem wordt geactiveerd als voorbereiding op actie met gelijktijdige vermindering van de genitale respons. Angst voor de reactie van de partner en negatief zelfbeeld Uit onwetendheid, schuldgevoel tegenover hun partner, of uit angst voor conflicten blijven nogal wat vrouwen doorgaan met het toelaten van gemeenschap ondanks hun angst voor herhaling van de pijn (Elmerstig, Wijma & Bertero, 2008). Negatieve cognities die vaak aangetroffen worden bij vrouwen met dyspareunie zijn: ‘Ik kan mijn partner niet geven wat elke normale vrouw geeft’, ‘Hij dringt nu niet aan uit liefde voor mij, maar hoe lang houdt hij dat vol?’ of ‘Een relatie zonder gemeenschap komt vroeg of laat in de problemen’. Ontbrekende feedback van eigen genitale opwinding Vrouwen zijn meer dan mannen aangewezen op tactiele feedback (met eigen vinger voelen) om hun genitale opwinding waar te nemen, vooral bij lage opwindingsniveaus (Chivers e.a., 2010). In de intake blijkt bij sommige vrouwen met dyspareunie dat zij niet gewend zijn om hun vagina zelf aan te raken. Dit niet zelf voelen berust soms op negatieve opvattingen over masturbatie, waarmee dit zelf voelen geassocieerd is (‘Een partner kan het beledigend vinden dat je tegelijkertijd aan jezelf zit’ of ‘Ik heb zelfbevrediging altijd als afwijkend beschouwd’). Soms heeft de partner een duidelijker impressie van de mate van vochtig zijn van de vagina dan de vrouw zelf. Vaginistische reacties en bekkenbodemhypertonie Onwillekeurige spanning in de spieren van de bekkenbodem rond de vagina-ingang bemoeilijkt het naar binnen gaan van de penis en leidt tot gro-

399

400

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

tere frictie tussen penis en vulvaire huid, die, zeker in combinatie met vaginale droogheid, pijn en weefselbeschadiging kan veroorzaken. Vaginisme, waarbij coïtus onmogelijk is door de genoemde vaginistische reactie, komt soms ook voor zonder dat sprake is van pijnklachten. Dit is bij sommige paren zo omdat zij afzien van penetratieseks, op een incidentele korte poging na. Bij deze vrouwen is echter vaak ook sprake van een verstoorde seksuele respons wat betreft verlangen, opwinding en orgasme (Reissing, Binik, Khalife, Cohen & Amsel, 2003). Zolang er geen coïtuspogingen worden gedaan kunnen zij opgewonden worden en orgastisch zijn. Alhoewel het onderzoek op dit gebied nog in de kinderschoenen staat, is het waarschijnlijk van belang om onderscheid te maken tussen de vaginistische reactie en chronisch te hoge spiertonus in het bekkenbodemgebied. Bij een vaginistische reactie spannen onwillekeurig de bekkenbodemspieren aan. Deze reactie kan geconditioneerd zijn aan het (dreigende) naderen van de penis of een ander object (vinger, tampon, speculum) om in de vagina gebracht te worden (Van der Velde & Everaerd, 2001). Niet alle vrouwen met dyspareunie herkennen het onwillekeurig aanspannen van de bekkenbodemspieren. Soms is een aantal sessies bij een gespecialiseerde fysiotherapeut nuttig om de interoceptieve waarneming van de spieren in de bekkenbodem te trainen. De meest toegepaste behandeling bij vaginistische reacties is exposure, meestal in geleidelijke vorm met behulp van het inbrengen van eigen vingers en vingers van de partner of met plastic staafjes van oplopende grootte. Deze therapie heeft, wanneer toegepast in de thuissituatie zonder directe begeleiding door een therapeut, slechts bij een op de vier à vijf vrouwen succes (Van Lankveld e.a., 2006). Wanneer de exposure in vivo begeleid wordt door een gedragstherapeutisch opgeleide behandelaar, neemt het percentage vrouwen dat binnen enkele sessies in staat is om penetratie toe te laten toe tot ongeveer 90% (Ter Kuile e.a., 2009; Ter Kuile, Melles, De Groot, Tuijnman-Raasveld & Van Lankveld, submitted for publication). Chronische bekkenbodemhypertonie wordt in Nederland momenteel vaak behandeld door een gespecialiseerde fysiotherapeut met behulp van oefeningen of biofeedback. Ook via cognitieve interventies kan dit probleem worden beïnvloed. Gedachten zoals: ‘Het gaat weer vreselijk pijn doen als hij bij me naar binnen wil’, ‘Het lukt me toch nooit’ of ‘Ik ben niet normaal, alle andere vrouwen kunnen het wel’, kunnen seksuele situaties belastend maken, waardoor anticipatieangst en de daarmee samengaande spierspanning optreden.

14.3

Behandeling

Het meest typerende gemeenschappelijke element in de huidige praktijk van de cognitieve therapie bij seksuele disfuncties is het stapsgewijze probleemoplossingsmodel. Met behulp van cognitieve technieken worden de moeilijkheden aangepakt die de patiënt ervaart tijdens het stap voor stap opnieuw opbouwen van het intieme lichamelijke en genitale contact. Cognitieve therapie en exposure gaan hier dus hand in hand. Voor een beschrij-

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

ving van de exposure-aspecten van deze behandeling wordt verwezen naar Van Lankveld (1998). Bij patiënten met een vaste relatie vindt de intake gedeeltelijk met beide partners samen en gedeeltelijk met elke partner afzonderlijk plaats. In een gesprek met beide partners kan de therapeut hun interactie observeren wanneer ze over het seksuele probleem spreken. Het individuele gesprek geeft ruimte voor het bespreken van bijvoorbeeld seksuele fantasieën waarvoor men zich schaamt tegenover de ander, of van seksuele ervaringen met anderen dan de partner voorafgaand aan of tijdens de relatie. 14.3.1

Rationale

Na afronding van de intake volgt een gesprek met patiënt en partner samen om de bevindingen uit anamnese en diagnostiek en het therapieplan te bespreken. De therapeut geeft informatie over het ontstaan van de betreffende seksuele disfunctie aan de hand van de eerder besproken modellen. Er wordt nagegaan welke elementen van de vicieuze cirkel de patiënt bij zichzelf herkent. Veel patiënten herkennen de anticipatie op mislukking en het in gedachten bezig zijn met niet-opwindende zaken. Het therapiedoel wordt vastgesteld in samenspraak met de patiënt en, bij een vaste relatie, de partner. Het kunnen krijgen en volhouden van een erectie tijdens vrijen en coïtus bij mannen met een erectiestoornis en het kunnen hebben van gemeenschap zonder pijn bij vrouwen met dyspareunie zijn vrijwel altijd de voornaamste doelen. Het opheffen van de disfunctie is echter afhankelijk van het opnieuw lustvol kunnen beleven van seksuele aanrakingen, waarbij de prikkeling beter cognitief verwerkt wordt. Het opnieuw leren genieten van vrijen wordt dan ook, op instigatie van de therapeut, als extra therapiedoel vastgesteld. In deze sessie wordt ook voorlichting gegeven over de verschillende onderdelen van de therapie. De therapeut benadrukt dat de therapie alleen kan slagen als de patiënten, door thuis oefeningen uit te voeren, nieuwe en positieve seksuele ervaringen opdoen. Moeilijkheden tijdens deze oefeningen worden in de cognitieve-therapiesessies besproken en samen met de therapeut wordt naar een oplossing gezocht. Vaak wordt een proefbehandeling met een gelimiteerd aantal sessies gestart. Na, bijvoorbeeld, een vijftal sessies kan beter ingeschat worden of de therapeut, maar ook de patiënt en de partner perspectief zien in deze benadering. De therapeut taxeert dit vooral aan de hand van de mate waarin patiënt en partner het huiswerk uitvoeren (Hawton, 1995). 14.3.2

Registratie

De patiënt houdt tijdens de behandeling een dagboek bij. Elke dag registreert de man met een erectiestoornis de volumetoename en stijfheid van de penis, gerelateerd aan het tijdstip van de dag, de omstandigheden en seksuele handelingen, masturbatie of seksuele interactie met een partner. Van elke situatie registreert hij ook de automatische gedachten die in hem opkomen en het gevoel daarbij (figuur 14.3 voor het cognitieve deel van de monitoropdracht). Het erectiedagboek kan aanwijzingen geven in hoeverre

401

402

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

de verschillende elementen van de vicieuze cirkel bij de patiënt een rol spelen of waarop de therapie toegespitst dient te worden.

Figuur 14.3 Ingevuld dagboek seksuele stoornis.

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

Vrouwen met dyspareunie registreren de mate van pijn en bekkenbodemspanning bij alle aanrakingen van hun vagina, maar daarnaast ook het voelen van opwinding en genitale sensaties (lubricatie). Ook noteren ze daarbij de omstandigheden (alleen of met partner), en seksuele handelingen (masturbatie of seksuele interactie) en automatische gedachten. Met de gegevens van de eerste weken wordt een basislijn vastgesteld. 14.3.3

Cognitieve behandeling van seksuele opwindingsstoornis

Naast exposure in de vorm van een programma van ‘sensate focus’-oefeningen (figuur 14.4) wordt in de cognitieve therapie bij erectiestoornissen gebruik gemaakt van de uitdaging volgens het model van Maultsby (1975), van de socratische dialoog, voorstellingsoefeningen, aandachtstraining en seksuele-fantasietraining. Zo nodig worden communicatieoefeningen uitgevoerd wanneer partners moeizaam over seks en andere thema’s blijken te communiceren. Voor een beschrijving van communicatietraining wordt verwezen naar Lange (1994). In hoofdstuk 2 wordt algemene toelichting gegeven op de socratische dialoog. In de volgende paragrafen wordt ingegaan op de specifieke toepassing van deze cognitieve technieken binnen de behandeling van erectiestoornissen.

Figuur 14.4 Sensate focusoefeningen.

Huiswerk voor elke sessie bestaat uit het voorbereiden van een uitdaging naar aanleiding van ongewenste gevoelens of gedragingen in een seksuele of een bredere intiem-relationele context. Dit kan gaan over ervaringen die rechtstreeks met de behandeling te maken hebben, zoals coïtusuitstel, de

403

404

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

oefeningen in het kader van het exposureprogramma of de communicatieoefeningen, of andere situaties rondom seksueel functioneren en intieme en seksuele interactie. De partners brengen om beurten een gemaakte uitdaging naar voren. De andere partner speelt tijdens het doorwerken hiervan een perifere rol. Zij of hij wordt regelmatig ingeschakeld om suggesties te doen voor alternatieve, meer behulpzame cognities. De beoordeling van de geschiktheid hiervan om het gewenste gevoel en gedrag te bereiken blijft echter steeds liggen bij de partner die ‘aan het werk’ is. Het gesprokene tijdens de therapiesessies wordt opgenomen. De patiënten beluisteren thuis de opname als onderdeel van het huiswerk. Het uitdagen van de cognities en de eventueel daarop aansluitende imaginatieoefeningen worden op deze wijze meermalen doorlopen, wat het therapie-effect versterkt. Angst voor mislukking en performance demand Het eerste element in de vicieuze cirkel is de interpretatie van de patiënt dat in een als seksueel geïnterpreteerde situatie onontkoombaar een seksuele prestatie en, in elk geval, een stevige erectie van hem wordt verwacht. Een aantal interventies is mogelijk om deze cognitieve bias, die de seksuele opwinding bij mannen met een erectiestoornis belemmert, te verminderen. Coïtusuitstel is de eerst toegepaste interventie. De therapeut stelt de partners voor om af te spreken de coïtus tot nader order uit te stellen. Het is voor veel paren een opluchting dat zij tijdelijk zijn gevrijwaard van dit aspect van het seksuele contact dat geassocieerd was met de sterkste negatieve emoties. Het coïtusuitstel geldt voor onbepaalde tijd en is onvoorwaardelijk. Als rationale hiervoor legt de therapeut uit dat dit de rust en veiligheid geeft die nodig is om een tijdlang positieve ervaringen met intieme aanrakingen op te doen. Als slechts voorwaardelijk wordt afgezien van coïtus, bijvoorbeeld tot het moment waarop er weer een erectie optreedt, kan de performance demand onmiddellijk weer terugkeren bij mislukking. Door middel van de uitdaging onderzoekt de patiënt zijn beleving van situaties die een seksueel appèl op hem doen. De volgende casus is afkomstig uit Van Lankveld (1998).

Pierre brengt een uitdaging mee waarin hij een vrijsituatie beschrijft met een nieuwe vriendin met wie hij enkele keren seks heeft gehad. Daarbij verloor hij telkens zijn erectie, zonder dat dit leidde tot negatieve reacties van de partner. Ze gingen dan op een andere manier verder met vrijen. Hij heeft bij deze vrouw het geruststellende idee dat ze allebei aan hun trekken komen, ook al lukt coïtus maar gedeeltelijk. Zijn uitdaging spitst zich toe op het moment waarop de stijfheid van zijn penis afneemt. Hij gaat zich opgejaagd voelen zodra hij dit meent te voelen. Hij probeert dan zijn opwinding op te voeren door tempoverhoging, om als het kan toch nog een zaadlozing te bereiken.

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

De gedachte dat het in een dergelijke situatie uitsluitend en alleen om een volledige erectie gaat, die moet eindigen in een zaadlozing, wordt uitgedaagd. De beginsituatie en de uitkomst zijn te vinden in figuur 14.5.

Figuur 14.5 Ingevuld dagboek van Pierre.

405

406

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Bij het formuleren van rationele alternatieven heeft de therapeut een directieve rol. Hij stuurt erop aan dat de patiënt zichzelf een realistischer beeld voorhoudt van de gang van zaken tijdens het vrijen, zowel wat betreft zijn eigen functioneren, als wat betreft de verwachtingen en reacties van de partner. Een ander voorbeeld van een complex van alternatieve cognities is het volgende.

Ik weet niet of mijn erectie stijf zal blijven. In het verleden gebeurde dat soms wel en soms niet. Ik wil me nu alleen bezighouden met wat Marjet en ikzelf lekker vinden. Als mijn erectie weggaat, hoef ik niet te stoppen met vrijen maar kan ik altijd nog klaarkomen.

Voorspellingen van mislukking blijken vaak verantwoordelijk voor negatieve emoties:

‘Het zal wel weer niet lukken.’ ‘Ik ben niet opgewonden genoeg om mijn erectie vast te houden.’ ‘Je zult zien, het wordt niet meer dan een halve erectie. Zelfs als ik mijn penis met de hand probeer te richten, lukt het me niet om binnen te komen.’

Bij het uitdagen van deze voorspellingen wordt allereerst de empirische evidentie nagegaan. Vragen van de therapeut om de cognities uit te dagen, zijn bijvoorbeeld:

‘Hoe zeker ben je ervan dat je geen erectie zult krijgen?’ ‘Is genieten van het vrijen voor 100% afhankelijk van een keiharde erectie?’ ‘Is het absoluut noodzakelijk dat je gemeenschap hebt om lekker te kunnen vrijen?’

Zeker als de erectie tijdens seksueel contact met de partner sinds langere tijd volledig is uitgebleven, en de kans op een erectie terecht laag wordt ingeschat, is het nuttig om het affectieve effect van de automatische gedachten uit te dagen, met vragen ls:

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

‘Hoeveel kans heb je op plezier, als je steeds de gedachte herhaalt dat je geen erectie zult krijgen?’ ‘Helpt het om klaar te kunnen komen als je maar blijft hameren op de kwaliteit van je erectie?’

Bij het formuleren van het gewenste gevoel en het gewenste gedrag tijdens de uitdaging, wordt de patiënt voorgesteld om te kiezen voor ‘opgewonden’ en voor ‘letten op wat ik opwindend vind’ als het gaat om situaties waarin dit redelijkerwijs mogelijk is.

Geert vertelt dat hij, ondanks zijn eerdere ervaringen dat hij geen goede erectie kreeg, vaak behoorlijk opgewonden kan zijn voordat hij met zijn vriendin gaat vrijen. Vanaf het moment dat ze uit de kleren en aan het zoenen zijn, bekruipt hem een ander gevoel. Hij omschrijft dit ‘(…) alsof ik vertraag, en alles veel verder weg komt te staan, een gevoel van verdoofd zijn’. Er is ook een vaag onheilspellend gevoel. Langzaam wordt dit sterker tot hij alleen nog maar kan denken: ‘Dit wordt niks, wat ik ook probeer.’ Hij wil dan liefst stoppen met vrijen, wat ze soms ook doen. Hij durft het andere keren echter niet te zeggen en dan gaan ze een tijdlang door. Terwijl hij zijn vriendin door strelen probeert op te winden, doet hij zijn best om met een hand zijn penis te prikkelen zonder dat zij het merkt. Als dit niet lukt, haakt hij alsnog teleurgesteld en boos af. Zijn vriendin durft niets te zeggen uit angst dat ze hem boos maakt.

Wanneer een of meer rationele alternatieven voor de depressogene cognities zijn geformuleerd, worden deze op imaginair niveau ingeslepen. De patiënt neemt de betreffende situatie in gedachten en tracht, met behulp van ‘prompting’ van de alternatieve cognities door de therapeut, zich een andere affectieve reactie voor te stellen. Gebrek aan aandacht voor seksuele prikkels en verhoogde self-focus Als uit de uitdagingen naar voren komt dat het afgeleid worden een belangrijke rol speelt, stimuleert de therapeut het formuleren van zelfinstructies om bij het bewust worden van het afgeleid zijn de aandacht zonder zelfbeschuldiging terug te buigen naar de seksuele stimuli.

John anticipeert tijdens vrijcontact op erectieverlies en op de reactie van zijn vrouw dat hij haar zeker niet opwindend zal vinden. Hij doet erg zijn best om zichzelf en zijn partner op te winden, maar verliest daarbij het contact met haar en met zijn eigen lichamelijke sensaties. Hij krijgt opdracht om

407

408

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

thuis te beginnen met focusoefeningen, waarbij hij verschillende vormen van aanraking van zijn penis, scrotum en de rest van zijn onderlichaam onderzoekt en leert zijn aandacht daarop te blijven richten. Het is in eerste instantie niet de bedoeling om daarbij een erectie te krijgen. In de uitdaging die hij van een dergelijke oefensituatie maakt komt naar voren dat hij steeds de gedachte heeft: ‘Dit is wel lekker, maar hier gaat het niet om. Als ik weer bij Tonnie ben zal het toch niet lukken.’ Vragen van de therapeut tijdens de uitdaging zijn onder meer: ‘Waar gaat het wel om bij deze oefening?’ en ‘Als je die oefening doet, wie wil je het dan naar de zin maken?’ Hij beseft dat deze denkwijze hem volkomen afleidt van zijn beleving tijdens oefenen. Hij neemt zich voor met een andere zelfinstructie te gaan oefenen: ‘Het gaat nu om mij en niet om Tonnie. Ik wil eerst uitzoeken wat ik lekker vind. De rest komt later wel.’

Door dit proces te herhalen en telkens bij concentratieverlies de aandacht opnieuw op het doel te richten, worden de ongestoorde periodes langer. Bij het uitleggen van de huiswerkopdrachten kan de therapeut al anticiperen op afleiding.

De meeste mannen worden in het begin vaak afgeleid, omdat ze zichzelf in de loop van de tijd getraind hebben in het concentreren op allerlei nietopwindende gedachten. Als u merkt dat dit gebeurt, is er niets aan de hand. U richt simpelweg de aandacht opnieuw op uw gevoel.

Dit kan eveneens toegepast worden tijdens seksueel contact met de partner.

Als u dan merkt dat uw gedachten afdwalen naar wat er misschien gaat gebeuren of juist niet gaat gebeuren, richt u uw aandacht gewoon weer opnieuw op wat u op dat moment voelt en wat u opwindend vindt.

De belemmeringen door verhoogde self-focus worden aangepakt door de focus op erotische prikkeling te versterken. Het sterker leren focussen op erotische stimuli gebeurt in de vorm van concentratietraining tijdens seksuele stimulatie en seksuele-fantasietraining. Concentratietraining werd reeds besproken. Tijdens imaginatieoefeningen wordt duidelijk hoe goed de patiënt in staat is om zich mentale beelden van seksuele situaties te vormen. Dit is van invloed op het effect van imaginatieoefeningen. Het vermogen om seksuele opwinding op te roepen met behulp van seksuele fantasie varieert (Smith & Over, 1987).

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

Seksuele-fantasietraining volgens het programma van Smith en Over (1990) start met het selecteren van favoriete seksuele fantasiethema’s. Verzamelingen van seksuele fantasieën zijn volop voorhanden in de literatuur (Friday, 1992) of op internet. De favoriete fantasiescripts worden op geluidsband ingesproken. Training vindt plaats gedurende twee sessies van een uur, enkele dagen na elkaar. De scripts worden elk enkele keren aangeboden. Het fantasiescript wordt in circa een minuut beschreven. Daarna stelt de patiënt zich deze fantasie gedurende een minuut zo levendig mogelijk voor. Hierna volgt een periode van twee minuten waarin de patiënt zijn of haar fantasie op papier beschrijft. De fantasiescripts en alle andere instructies worden op geluidsband opgenomen zodat de patiënt het hele proces thuis kan doorlopen. Angst voor de reactie van de partner en negatief zelfbeeld In heel wat gevallen blijkt de patiënt ervan overtuigd dat zijn partner hem zonder erectie diep in haar hart ‘zielig’, ‘een slappeling’ of ‘geen echte vent’ vindt (zie figuur 14.5 voor een zelfbeelduitdaging).

Het niet bereiken van een hoogtepunt is voor Pierre het bewijs dat zijn seksuele beleving ‘niet mannelijk’ is. Door het erectieverlies voelt hij zich falen in de ogen van zijn partner (‘Heleen zal mij een betreurenswaardig figuur vinden’).

Ook komt vaak naar voren dat de man zijn partner nooit rechtstreeks heeft gevraagd hoe belangrijk het voor haar is dat hij tijdens het vrijen een erectie heeft, hoe belangrijk zij het vindt dat ze samen gemeenschap hebben, en wat zij ervan vindt om te vrijen zonder gemeenschap of zonder erectie. Een rationele cognitie die ingaat tegen deze veronderstelde reacties van de partner is:

Ik weet simpelweg niet wat Marjet van mij verwacht als we nu gaan vrijen. Ik ga haar vragen wat ze fijn vindt. Ik kan Marjet ook zonder erectie proberen te bevredigen.

Het bespreken van deze onderwerpen met de partner is een van de huiswerkopdrachten, als dit niet tijdens een sessie met beide partners gedaan kan worden. De patiënt kan gedragsexperimenten uitvoeren tijdens het vrijen. De therapeut geeft als opdracht:

409

410

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Let tijdens de volgende keren dat jullie vrijen beter op je partner. Hoe lang kijkt ze naar je? Hoe vaak heeft ze haar ogen dicht of kijkt ze naar iets anders?

Een andere opdracht voor een gedragsexperiment, met name wanneer duidelijk is dat de partners weinig met elkaar communiceren, kan zijn om buiten het vrijen om eens aan zijn partner te vragen waar zij tijdens het vrijen op let. Vaak worden voorspellingen van teleurgestelde of kwetsende reacties van de partners gemeld:

‘Zij was bij haar vorige partner gewend dat hij altijd met een stijve rondliep.’ ‘Ik kan er weer niet voor zorgen dat zij kan klaarkomen.’

Een andere type sombermakende cognities is het toeschrijven van het falen aan de eigen seksuele incompetentie:

‘Ik ben nooit zo’n seksuele hoogvlieger geweest.’ ‘Zie je wel, het is gedaan met mij.’ ‘Wat ben ik nou voor een vent, dat ik bij zo’n stuk geen stijve kan krijgen.’

Hans (34) heeft sinds zijn eerste seksuele contact met een partner (twee jaar geleden) moeilijkheden met zijn erectie. Na een langdurige ziekteperiode in zijn adolescentie heeft hij geen relaties durven aangaan, uit angst raar gevonden te worden. Tegen zijn eerste, huidige vriendin voelt hij zich niet opgewassen. Ze had vanaf het begin forse kritiek op zijn erectieverlies. Hij is bang om deze relatie te verliezen en opnieuw alleen te komen staan en doet zijn best om haar seksueel te behagen. Hij kan wisselend geen erectie volhouden of hij komt zeer snel klaar, voordat hij coïtus kan hebben. Hij is naar de huisarts geweest die hem antidepressiva voorschreef. In zijn uitdaging beschrijft hij zijn gevoel als ze gaan vrijen als ‘supergespannen’: ‘Ik transpireer verschrikkelijk en ik moet telkens boeren laten omdat ik verkeerd adem. Sonja zegt dan dat ik me weer veel te druk maak.’

Nadat de patiënt zich de methode van het uitdagen meer eigen heeft gemaakt en de responsset van de therapeut om irrationele gedachten op te sporen en uit te dagen over heeft genomen, kan de therapeut cognities die raken aan het seksuele zelfbeeld rechtstreekser gaan uitdagen. Dogmati-

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

sche opvattingen over de associatie tussen de eigen seksuele prestatie, de seksuele beleving van de partner en eigen kwaliteiten als man en als minnaar worden dan langzamerhand beter toegankelijk voor herstructurering.

Peter (53) kreeg last van erectieverlies nadat zijn echtgenote Thea een (mislukte) borstvergroting had laten uitvoeren. Zij was nadien zo ontevreden over het resultaat en haar eigen lichaamsbeeld dat ze haar borsten door Peter niet meer kon laten aanraken. Peter had teleurgesteld en boos op het resultaat van de plastische chirurgie gereageerd. Hij schreef zijn erectiestoornis echter toe aan het ouder worden en het verliezen van zijn vitaliteit: ‘Het is niet meer weggelegd voor mij. Ik denk dat ik gewoon uitgeblust ben.’ Tijdens de uitdaging van deze gedachten realiseerde hij zich dat hij tijdens masturbatie en met seksuele fantasie nog steeds goede erecties kon krijgen en dat dit niet consistent was met zijn theorie van vitaliteitverlies. Nadat hij Thea had duidelijk gemaakt hoe teleurgesteld hij zich voelde dat hij niet meer van het aanraken van haar borsten had kunnen genieten, kon dit opnieuw in het intieme contact een plaats krijgen. Thea had zijn zwijgen al die tijd opgevat als afkeuring van haar besluit zich te laten opereren. Alhoewel ze zich schaamde voor haar misvormde borst, miste ze de aanraking erg. Tijdens de streeloefeningen in het exposuredeel van de behandeling keerden Peters erecties terug.

14.3.4

Cognitieve behandeling van seksuele pijnstoornis

Hierna worden slechts die aspecten van de behandeling van vrouwen met dyspareunie besproken die onvoldoende belicht zijn bij de bespreking van de opwindingsstoornis. Angst voor pijn Bij vrouwen met dyspareunie, zeker wanneer irritatie of beschadiging van de vulvaire huid is geconstateerd, is uitstel van coïtus voor onbepaalde tijd in alle gevallen een belangrijke voorwaarde. Dit uitstel is noodzakelijk om te huid te laten genezen, maar ook om ervaringen te kunnen accumuleren waarin aanraking pijnloos en uitsluitend prettig is. Bij een coïtusstop voor een vooraf bepaalde tijd, blijkt dit zowel door de partner als de patiënt zelf nogal eens te worden opgevat als impliciete toestemming of aansporing om na afloop van deze vastgestelde periode opnieuw te starten met coïtuspogingen, die het risico meebrengen van terugval in eerdere, geconditioneerde gedrags- en gevoelspatronen. De angst voor herhaling van de pijn die ondanks de coïtusstop kan blijven bestaan, wordt in de cognitieve therapie behandeld.

411

412

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Kelly merkt dat haar gevoel van opwinding enkele keren terugkomt bij de streeloefeningen, waarbij geen geslachtsdelen worden aangeraakt. Ze is opgelucht omdat ze was gaan denken dat dit voorgoed verdwenen was. Met de therapeut spreken ze af dat ze tijdens het strelen ook geslachtsdelen mogen aanraken. Het is niet de opdracht om opgewonden te worden. Haar vriend Leo zal niet proberen tussen Kelly’s schaamlippen te komen of met zijn vinger in haar vagina te gaan. In de volgende sessie brengt ze een zelfanalyse mee over haar angst voor pijn. De gedachte die haar angstig maakt is: ‘Als we zover gaan, wordt Leo opgewonden. Hij zal dan willen klaarkomen en toch proberen verder te gaan en dan komt de pijn weer helemaal terug.’ Ze heeft dit niet met Leo durven bespreken om hem te vragen of hij zich aan de afspraak wil houden, ‘want ik onthoud hem toch al zoveel’. De therapeut vraagt: ‘Als Leo opgewonden wordt, raakt hij dan alle controle over zichzelf kwijt?’ en ‘Als Leo opgewonden is en wil klaarkomen, kan hij dat op een manier bereiken zonder dat jij pijn hebt?’ Kelly ziet dat Leo’s opwinding niet onontkoombaar moet leiden tot coïtus en daarmee tot herhaling van de pijn. Op voorstel van de therapeut vraagt ze aan Leo of hij zich wil houden aan de oefenafspraken ondanks een eventuele erectie. Hij zegt heel rustig dat hij dat zeker wil, omdat hij op die manier het probleem wil helpen oplossen.

Ontbrekende feedback van eigen genitale opwinding De overstap tussen de verschillende stappen in het exposureprogramma wordt gemaakt op geleide van de ervaringen van de vrouw. Het is van belang dat zij niet alleen kan aangeven of er nog pijn optreedt bij genitale aanraking, maar ook of de belangrijkste directe determinanten van de pijn, het niet vochtig worden van haar vagina en spanning in de vaginale kringspier, voldoende verbeterd zijn. Daarvoor is het noodzakelijk dat zij haar vagina tijdens het vrijen aanraakt en de spierspanning en de mate van lubricatie zelf vaststelt. In de cognitieve therapie kunnen eventuele belemmerende opvattingen hieromtrent worden gemodificeerd.

Nathalie raakt haar vagina alleen aan als ze zich afveegt na toiletgebruik en bij het wassen, en dan nog alleen met een washand. Ze heeft ook nooit nauwkeuriger willen kijken naar haar genitaal, omdat ze ervan overtuigd is dat het er niet mooi uitziet: ‘Het is bij mij zo’n rommeltje, met al die haren en huidplooien. Ik heb het altijd gezien als een mislukt onderdeel van mijn lichaam. Bij het aanraken voelt het ook heel vies aan. Daarom heb ik steeds de neiging om me te wassen.’ In de uitdaging vraagt de therapeut onder meer: ‘Hoe weet je dat jouw vagina een mislukt lichaamsdeel is?’ Nathalie heeft dat idee gekregen, maar weet niet hoe de vagina’s van andere vrouwen er uitzien. De therapeut daagt Nathalie uit om in een boek te kijken waarin een behoorlijk aantal foto’s staan van vagina’s en om te raden op

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

welke haar eigen vagina het meest zal lijken. Ze overtuigt Nathalie er daarna van om zelf met een handspiegel haar eigen vagina te bekijken en te vergelijken met de vagina’s in het boek. Nathalie zet de voorgestelde stap en concludeert dat haar eigen vagina niet afwijkend is. Ze vond zelfs dat haar vagina ‘gaver’ was. In de volgende oefeningen raakt ze zichzelf makkelijker aan. Na een tijdje kan ze een vinger inbrengen.

14.3.5

Behandeling van andere seksuele disfuncties

In de meeste gevallen zijn de problemen rondom minder of geen zin in seks of conflicten tussen partners over de frequentie en de aard van het seksuele contact sterk verweven met bredere relationele problematiek. Acute en chronische ziekte, affectieve stoornissen, verslavingsproblemen en bijwerkingen van medicijnen zijn andere bekende oorzaken van verminderd seksueel verlangen. Alhoewel de seksuele responscyclus verstoord kan zijn wanneer seksueel contact wordt aangegaan en zo problemen met opwinding, orgasme of pijn kunnen ontstaan, is dit meestal niet de hulpvraag. Behandeling van ‘geen zin’-problemen met cognitieve gedragstherapie (CGT) blijkt een vrij goede prognose te hebben (Trudel, Marchand, Ravart, Aubin, Turgeon & Fortier, 2001). Met de sensate focusoefeningen waarin beide partners een (opgelegde) gelijkwaardige rol hebben en de daarbij gegeven communicatieopdrachten wordt een begin gemaakt met het behandelen van de relationele problematiek. Voor problemen die ontstaan bij het oefenen worden in de therapiesessies oplossingen gezocht. Daarbij kunnen ook belemmerende cognities worden aangepakt, zoals: ‘Als ik telkens met haar vrij als zij zin heeft, dan heeft ze op den duur alles over mij te zeggen.’ De behandeling voor vrouwen die nooit een orgasme hebben leren kennen berust op gestructureerde masturbatieoefeningen. Het therapieprogramma dat hiervoor al in de jaren zeventig van de vorige eeuw werd ontwikkeld bleek in gecontroleerd onderzoek effectiever dan standaard sekstherapie (Laan & Both, 2010). Het bestaat uit een serie oefeningen, eerst gericht op lichamelijke verkenning, later op bewustwording van plezierige aanrakingssensaties, van seksuele fantasie en ten slotte op vormen van directe genitale stimulatie. Hiermee bereikt 95% van de ‘preorgastische’ vrouwen na afloop van de training een orgasme. Van deze vrouwen bereikt 85% eveneens een orgasme tijdens vrijen met de partner, terwijl rond de 40% na afloop orgastisch tijdens coïtus is geworden (Stock, 1993). Indien noodzakelijk kan in de laatste fase van het programma extra stimulatie met behulp van een vibrator toegevoegd worden. Na het individuele programma kan via sekstherapie naar het model van Masters en Johnson ook de partner bij de behandeling betrokken worden. Een belangrijke voorwaarde voor het geïsoleerd behandelen van orgasmestoornissen is de aanwezigheid van voldoende eigen seksuele motivatie en seksuele opwinding. Hiervoor is een volledige seksuele anamnese nodig, waarin de verschillende fasen van de seksuele responscyclus worden belicht. Essentieel hierbij is of de vrouw voldoende seksueel gestimuleerd wordt op een voor haar passende wijze.

413

414

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Bij situatieve stoornissen kan een aanpak met stapsgewijze introductie van de partner worden gevolgd om het bereiken van het orgasme (in de meeste gevallen door masturbatie) te generaliseren naar de vrijsituatie met de partner. Vrouwen met een orgasmestoornis blijken tijdens de plateaufase moeite te hebben om hun aandacht goed te richten op de seksueel opwindende aspecten van de situatie. Zij raken afgeleid, met name door prestatiegerichte gedachten. Dit gaat gepaard met verlaging van de fysiologische opwinding (Salemink & Van Lankveld, 2006). Het succes van de masturbatietraining zou kunnen berusten op het adequaat leren focussen van de aandacht. Wanneer de oefeninstructies worden opgevolgd geeft de vrouw zichzelf impliciet toestemming om haar aandacht tot het hoogtepunt toe op haar eigen lichaamssensaties en op de seksuele prikkels te richten. Morokoff en LoPiccolo (1986) toonden aan dat de oefeningen het meest werkzame deel van de behandeling uitmaken. Te snelle zaadlozing (ejaculatio praecox) is de meest voorkomende orgasmestoornis bij mannen (Kedde & de Haas, 2006). Of dit door de betreffende mannen en paren als een seksueel probleem ervaren wordt is afhankelijk van wat men als norm aanhoudt. De ‘stop-start’-oefening is een interventie in de behandeling van te snelle zaadlozing. De man stimuleert zijn penis eerst met droge hand, later met een glijmiddel waardoor de sensaties intenser voelbaar zijn. De opdracht is om goed op de lichaamssensaties te letten en met name op de sensaties die de orgasmereflex aankondigen. De stop wordt gemaakt voordat het ‘point of no return’ is bereikt. Er wordt gewacht tot de voortekenen zijn weggeëbd waarna de man de stimulatie hervat. Wanneer een beter gevoel van controle en een langere latentietijd tot aan de zaadlozing is bereikt, volgt stapsgewijze herintroductie van coïtus. Naar de resultaten van de gedragsmatige behandeling is weinig onderzoek gedaan. De bereikte winst blijkt nogal eens niet te beklijven. Er bestaat consensus dat bij een subgroep van mannen met een primaire ernstige vorm van vroegtijdige zaadlozing (altijd zaadlozing binnen een minuut vanaf penetratie of al voor dat moment) de kans op succes van een psychologische behandeling bijzonder klein is. Er kan dan overwogen worden om een verwijzing voor farmacologische behandeling met een laaggedoseerd antidepressivum (SSRI’s of clomipramine) te realiseren (Waldinger & Van Lankveld, 2010). Ook als gedragsoefeningen niet het gewenste resultaat hebben kan dit besproken worden. 14.3.6

Internettherapie bij seksuele disfuncties

Internet wordt steeds vaker toegepast bij het behandelen van psychologische problemen, met name bij depressie. Het voordeel van het gebruik van internet is de grote mate van toegankelijkheid en gebruikersvriendelijkheid voor de patiënten. Uit verschillende onderzoeken (Ruwaard e.a., 2009), bleek dat ‘internet-based’ CGT effectief is. In onderzoek van De Graaf en collega’s (2008) werd eveneens gevonden dat ‘internet-based’ CGT (kosten)effectief is en mogelijkheden biedt om de toegankelijkheid van therapie te verbeteren. Inmiddels omvat internettherapie meer mogelijk-

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

heden dan een enkel protocol met standaard feedback van de behandelaar. Internettherapie wordt tegenwoordig in alle vormen en maten aangeboden, zowel in de eerste- als tweedelijnszorg, waarbij een continuüm bestaat in de mate van contact met de behandelaar. Een online behandeling voor seksuele problematiek kan variëren van volledige zelfhulp tot volledig begeleide hulp. De meeste behandelingen bestaan uit een combinatie van zelfhulp en begeleide hulp eventueel gecombineerd met face-to-face contacten. Betere toegankelijkheid van de hulpverlening is zeker ook wenselijk als het gaat om de seksuele hulpverlening. Goede (financiële) toegankelijkheid, grotere capaciteit en bekendheid van de seksuele hulpverlening kunnen leed en kosten besparen (Bakker & Vanwesenbeeck, 2006). De toegankelijkheid van de seksuele hulpverlening kan verbeterd worden door gebruik te maken van de mogelijkheden van internet. Patiënten gebruiken internet al als de eerste bron van informatie bij seksuele problemen om naar oorzaken en behandeling te zoeken (Baker, Wagner, Singer & Bundorf, 2003). Uit pilotonderzoek blijkt dat internetsekstherapie goede resultaten kan hebben (Van Lankveld, Leusink, Van Diest, Gijs & Slob, 2009). Van mannen met erectiele disfunctie en premature ejaculatie rapporteerde 67% verbetering van hun seksuele functioneren. Deze winst bleef een maand na het einde van de therapie behouden of nam nog verder toe. De effectgrootte was van dezelfde orde van grootte als ‘treatment-as-usual’ (‘face-to-face’ CGT) (Heiman & Meston, 1997). McCabe, Price, Piterman & Lording (2008) onderzocht en ‘internet-based’ psychologische interventies bij erectiele disfunctie onder 31 mannen (12 in de behandelgroep en 19 in de controlegroep). Het resultaat, na ‘internet-based’ CGT met sensate focusoefeningen, communicatieoefeningen en ongelimiteerd e-mailcontact met de behandelaar, was een significante verbetering van de erectiele functie van de mannen in vergelijking met de verbeteringen van de controlegroep. Het positieve effect van deze ‘internet-based’ CGT was ook terug te vinden in de seksuele relatietevredenheid en de kwaliteit van de seksuele relatie. Deze uitkomsten zijn vergelijkbaar met het effect van een reguliere face-to-face behandeling voor erectiele disfunctie. Uiteraard zijn gecontroleerde vervolgstudies nog noodzakelijk om de robuustheid van deze resultaten en de (kosten)effectiviteit ten opzichte van andere vormen van hulp vast te stellen. Internet biedt ook mogelijkheden voor het aanbieden van diagnostische instrumenten. Niet alleen zelfrapportagevragenlijsten kunnen via internet worden aangeboden, maar ook impliciete maten die toegang geven tot andere cognitieve aspecten van bijvoorbeeld seksueel functioneren (Geer & Robertson, 2005) zijn via internet af te nemen (Houben & Wiers, 2008). Nieuw onderzoek zal zich richten op diverse seksuele disfuncties bij vrouwen. Naast de aanbeveling de effectiviteit te meten van internettherapie bij verschillende seksuele disfuncties, wordt getracht predictoren te vinden voor het beste behandelresultaat. Voorspelling van therapie-effect heeft belangrijke implicaties voor de indicatiestelling. Na onderzoek kan bijvoorbeeld de vraag beantwoord worden of de hoeveelheid begeleiding verband houdt met de effectiviteit

415

416

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

van de online behandeling en bij welke disfuncties en patiëntkenmerken face-to-face contacten gewenst zijn.

14.4

Moeilijkheden en valkuilen

In de meeste gevallen worden seksuele problemen gepresenteerd binnen een relationeel kader. Bij een erectiestoornis gaat het de man vrijwel altijd om het succesvol kunnen krijgen en vasthouden van een erectie tijdens partnerseks. Ook bij alleenstaande mannen vormt verbetering van het perspectief op een toekomstige seksuele relatie vrijwel zonder uitzondering de belangrijkste motivatie voor behandeling. Bij vrouwen met dyspareunie is het doel vrijwel altijd om pijnloos gemeenschap te kunnen hebben. Een valkuil bij cognitieve therapie bij seksuele stoornissen is dan ook het ontbreken van voldoende inzicht in de positie van beide partners ten opzichte van het problematische seksuele functioneren, en ten opzichte van een verbeterd seksueel functioneren van de disfunctionerende partner. Wenst de partner ook seksueel contact, dan wel coïtus, wanneer dit door een functionerende erectie of door voldoende vaginale lubricatie en spierontspanning binnen bereik komt? Wanneer in een proefbehandeling van vijf sessies de sensate focusoefeningen niet worden uitgevoerd, blijkt de weerstand soms vooral bij de partner te liggen. Hawton & Catalan (1986) en Hawton, Catalan & Fagg (1992) vonden bij diverse seksuele disfuncties dat de therapietrouw ten aanzien van huiswerkopdrachten rond de derde behandelsessie de beste voorspeller voor therapiesucces was. In sommige gevallen wordt duidelijk dat vermijding vooral samenhangt met niet eerder gesignaleerde relationele conflicten, waardoor partners elkaar ook fysiek minder aantrekkelijk vinden. De satisfactie van de vrouwelijke partner met de relatie als geheel, voor de start van de therapie, en de mate waarin de partners elkaar fysiek aantrekkelijk vinden, bleken voorspellers voor een positief behandelresultaat (Hawton, 1995). Zeer sterke angsten, zoals voor herhaling van de faalervaring bij erectiestoornis, het terugkeren van de pijn bij dyspareunie, of de angst voor penetratie bij vaginisme, kunnen leiden tot rigide vermijdingsgedrag. Getracht kan worden om deze angst te overwinnen door verdere opsplitsing in kleinere stapjes van het exposureprogramma, door het opnieuw doorwerken van de mogelijk cognitieve blokkades, door het intensiveren van de tussenstappen met imaginatieoefeningen, of door het inlassen van nieuwe gedragsexperimenten. Bij de behandeling van vaginisme kan, als zelfexposure in de thuissituatie geen oplossing biedt, overwogen worden om een door een vrouwelijke therapeut begeleide exposuretherapie te starten in een gespecialiseerd centrum (academische ziekenhuizen in Leiden en Maastricht). Bij patiënten met een beperkt verbaal en analytisch vermogen kunnen het zelf uitdagen van de eigen gedachten en het formuleren van rationele alternatieven soms onoverkomelijke moeilijkheden opleveren. Een meer directieve aanpak kan hierbij een oplossing bieden (Walen, DiGiuseppe & Wessler, 1980). Zowel bij het inventariseren van irrationele cognities als

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

bij het formuleren van rationele alternatieven doet de therapeut directe suggesties. De ‘rationaliteitstoetsing’ blijft echter bij de patiënt liggen. De therapeut checkt bij elke stap of zijn formuleringen acceptabel zijn voor de patiënt en of ze voldoen aan diens persoonlijke criteria voor rationaliteit, dat wil zeggen, ondersteund worden door zijn waarneming van de werkelijkheid en helpen bij het bereiken van zijn persoonlijke gevoels- en gedragsdoel. Een laatste toetsing vindt plaats door middel van de verbeeldingsoefening met de nieuwe gedachten en de exposure-opdracht die thuis na de sessie volgt. Een valkuil bij cognitieve therapie voor seksuele disfuncties is het blijven steken op verbaal niveau. Het ontbreekt dan aan de integratie van de nieuwe cognities in complexere betekenisschema’s en in nieuw gedrag. Bij patiënten die geneigd zijn hun aandacht uitsluitend op de verbale aspecten van de cognitieve therapie te vestigen, en die formalistisch te werk blijven gaan bij het uitdagen en herformuleren van hun irrationele gedachten, dient de therapeut een sterkere nadruk op de gevoelsmatige aspecten te leggen. Dat kan door de patiënt telkens weer te vragen om de aandacht op gevoelens en lichamelijke sensaties te richten. Tevens wordt, voordat de cognitieve therapie wordt voortgezet met andere thema’s, gecheckt of de bereikte veranderingen gereflecteerd worden in de ervaringen van de patiënt en de partner tijdens de exposuredelen van de therapie. Een andere moeilijkheid is de verleiding die uitgaat van medische interventies. Sinds vijftien jaar zijn enkele medische interventies, die tot verbetering van de mannelijke seksuele fysiologie (en soms ook van de subjectieve beleving) kunnen leiden, sterk in opkomst. Het meest recent geldt dit voor de erectieversterkende werking van oraal toegediende middelen (sildenafil, vardenafil, tadalafil). Eenzelfde verleiding gaat uit van medicamenteuze en chirurgische ingrepen bij seksuele pijnstoornis bij de vrouw. Bij langdurige dyspareunie, en met name bij aanwijsbare pijnlijke plekjes op de vulvaire huid, kan op de aangedane plek de bovenste huidlaag chirurgisch weggenomen worden (‘vestibulectomie’). De motivatie van zowel patiënt als partner dienen vooraf grondig geëvalueerd te worden om het risico van voortijdig stoppen met de behandeling in te schatten. In de fasering van de interventies kan het starten met orale medicatie gepland worden op het moment dat het paar opnieuw wil starten met coïtus. Ook het uitsluipen ervan wordt in het behandelplan opgenomen (Van Lankveld, Van den Hout, Spigt & Van Koeveringe, 2003). Een moeilijkheid bij de behandeling van dyspareunie is het tussentijds ontstaan of verergeren van lichamelijke oorzaken voor de vaginale pijn. Het verergeren van een vaginale schimmelinfectie of het optreden van een blaasontsteking kan het therapieresultaat tijdelijk ongedaan maken. Het vanaf de start van de behandeling volgen van een tweesporenbeleid, waarin de vrouw naast de psychologische hulp regelmatige controles bij haar gynaecoloog of huisarts heeft, voorkomt radicale wijzigingen in het behandelbeleid. De ziekte wordt op het andere spoor behandeld, terwijl de psychologische behandeling kan worden voortgezet, soms met een lagere gespreksfrequentie om tijd te nemen voor lichamelijk herstel.

417

418

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

14.5

Therapie-effectstudies

Er zijn enkele gecontroleerde effectstudies verricht naar ‘pure’ cognitieve therapie bij seksuele stoornissen. Munjack e.a. (1984) pasten rationeelemotieve therapie (RET) toe bij zestien mannen met erectiestoornissen. Na twaalf sessies vonden ze een sterke verbetering met betrekking tot de frequentie van seksueel contact, het aantal succesvolle coïtuspogingen en vermindering van seksuele angst. Na een follow-up-periode van zes tot negen maanden was er wel sprake van erosie van het resultaat, maar het niveau van seksueel functioneren lag nog steeds significant boven pretherapieniveau. Everaerd en Dekker (1985) vergeleken sensate focustherapie volgens een aangepast Masters en Johnson-programma en RET bij 32 paren met verschillende typen mannelijke seksuele disfuncties. In beide behandelgroepen bleek het drop-outpercentage gelijk. Beide behandelingsvormen leidden tot een even sterke verbetering in het seksuele functioneren. Er is geen onderzoek gepubliceerd naar cognitieve therapie bij dyspareunie zonder dat de behandeling ook gedragstherapeutische elementen bevatte. CGT kan significante pijnreductie bewerkstelligen, naast verbetering van het seksuele functioneren en de seksuele tevredenheid (zie voor reviews Bergeron, Khalife, Glazer & Binik, 2008; Landry, Bergeron, Dupuis & Desrochers, 2008). In vergelijkende studies waarin CGT afgezet werd tegen vestibulectomie bleken zowel het korte- als het langetermijnresultaat van vestibulectomie superieur aan CGT. De chirurgische behandeling bleek echter als enige behandelvorm ook in een deel van de behandelde groep te leiden tot verergering van de pijnklachten, en de drop-outpercentages in de chirurgiegroepen waren hoger dan in de CGT-behandeling. Er is ook nog weinig effectonderzoek verricht naar de gecombineerde behandeling voor erectiestoornis met cognitieve therapie of exposure en medicamenteuze behandeling (Hartmann & Langer, 1993; McCabe & Price, 2008). De medewerking van de partner hierbij is van groot belang, met name om voortijdig stoppen van de behandeling te voorkomen. Exposure en cognitieve therapie in een groepssetting hebben even goede resultaten als behandeling in partnerrelatievorm. Everaerd, Dekker, Dronkers, Van der Rhee, Staffeleu & Wiselius (1982) combineerden RET, masturbatieoefeningen en sociale-vaardigheidstraining in een groepsbehandeling voor mannen met uiteenlopende seksuele stoornissen. Mannen met een erectiestoornis, voortijdige ejaculatie en geremd orgasme verbeterden allemaal zowel op seksueel gebied als in hun sociale functioneren. Een slechtere prognose hadden de mannen die ook verminderd seksueel verlangen bleken te hebben. Cognitieve therapie bij vaginistische reacties is nog slechts beperkt beschreven, maar toepassing daarvan in de vorm van bibliotherapie blijkt enigszins succesvol te zijn (Van Lankveld, Everaerd & Grotjohann, 2001; Van Lankveld e.a., 2006).

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

Literatuur Abrahamson, D.J., Barlow, D.H. & Abrahamson, L.S. (1989). Differential effects of performance demand and distraction on sexually functional and dysfunctional males. Journal of Abnormal Psychology, 98(3), 241-247. Adams, A.E., Haynes, S.N. & Brayer, M.A. (1985). Cognitive distraction in female sexual arousal. Psychophysiology, 22(6), 689-696. Araujo, A.B., Durante, R., Feldman, H.A., Goldstein, I. & McKinlay, J.B. (1998). The relationship between depressive symptoms and male erectile dysfunction: cross-sectional results from the Massachusetts Male Aging Study. Psychosomatic Medicine, 60, 458-465. Bachmann, G.A., Leiblum, S.R. & Grill, J. (1989). Brief sexual inquiry in gynecologic practice. Obstr. Gynecol., 73(3-1), 425-427. Baker, L., Wagner, T.H., Singer, S. & Bundorf, M.K. (2003). Use of the Internet and e-mail for health care information: results from a national survey. Jama, 289(18), 2400-2406. Bakker, F. & Vanwesenbeeck, I. (2006). Seksuele gezondheid in Nederland 2006: RNGstudies nr 9. Delft: Eburon. Barlow, D.H. (1986). Causes of sexual dysfunction: The role of anxiety and cognitive interference. J. Consult. Clin. Psychol., 54, 140-148. Barlow, D.H., Sakheim, D.K. & Beck, J.G. (1983). Anxiety increases sexual arousal. Journal of Abnormal Psychology, 92, 49-54. Beck, J.G., Barlow, D.H. & Sakheim, D.K. (1983). The effects of attentional focus and partner arousal on sexual responding in functional and dysfunctional men. Behaviour Research and Therapy, 21, 1-8. Bergeron, S., Khalife, S., Glazer, H.I. & Binik, Y.M. (2008). Surgical and behavioral treatments for vestibulodynia: two-and-one-half year follow-up and predictors of outcome. Obstet. Gynecol., 111(1), 159-166. Brauer, M., Kuile, M.M. ter, Janssen, S.A. & Laan, E. (2007). The effect of painrelated fear on sexual arousal in women with superficial dyspareunia. Eur. J. Pain, 11(7), 788-798. Brauer, M., Kuile, M.M. ter & Laan, E. (2009). Effects of appraisal of sexual stimuli on sexual arousal in women with and without superficial dyspareunia. Arch. Sex. Behav., 38(4), 476-485. Brauer, M., Laan, E. & Kuile, M.M. ter (2006). Sexual arousal in women with superficial dyspareunia. Arch. Sex. Behav., 35(2), 191-200. Chivers, M.L., Seto, M.C., Lalumiere, M.L., Laan, E. & Grimbos, T. (2010). Agreement of self-reported and genital measures of sexual arousal in men and women: a meta-analysis. Arch. Sex. Behav., 39(1), 5-56. Dekker, J. & Everaerd, W. (1988). Attentional effects on sexual arousal. Psychophysiology, 25(1), 45-54. Dekker, J., Everaerd, W. & Verhelst, N. (1985). Attending to stimuli or to images of sexual feelings: Effects on sexual arousal. Behaviour Research and Therapy, 23(2), 139-149. Elliott, A.N. & O’Donohue, W.T. (1997). The effects of anxiety and distraction on sexual arousal in a nonclinical sample of heterosexual women. Archives of Sexual Behavior, 26(6), 607-624.

419

420

Cognitieve therapie: theorie en praktijk

Elmerstig, E., Wijma, B. & Bertero, C. (2008). Why do young women continue to have sexual intercourse despite pain? J. Adolesc. Health, 43(4), 357-363. Everaerd, W. & Dekker, J. (1985). Treatment of male sexual dysfunction: Sex therapy compared with systematic desensitization and rational emotive therapy. Behaviour Research and Therapy, 23(1), 13-25. Everaerd, W., Dekker, J., Dronkers, J., Rhee, K. van der, Staffeleu, J. & Wiselius, G. (1982). Treatment of homosexual and heterosexual sexual dysfunction in male-only groups of mixed sexual orientation. Arch. Sex. Behav., 11(1), 1-10. Friday, N. (1992). Dromen van de daad. Utrecht: Bruna. Geer, J.H. & Fuhr, R. (1976). Cognitive factors in sexual arousal: The role of distraction. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44(2), 238-243. Geer, J.H. & Robertson, G.G. (2005). Implicit attitudes in sexuality: gender differences. Arch. Sex. Behav., 34(6), 671-677. Graaf, L.E. de, Gerhards, S.A., Evers, S.M., Arntz, A., Riper, H., Severens, J.L. e.a. (2008). Clinical and cost-effectiveness of computerised cognitive behavioural therapy for depression in primary care: design of a randomised trial. BMC Public Health, 8, 224. Hartmann, U. & Langer, D. (1993). Combination of psychosexual therapy and intrapenile injections in the treatment of erectile dysfunctions: Rationale and predictors of outcome. Journal of Sex and Education and Therapy, 19(1), 1-12. Hawton, K. (1995). Treatment of sexual dysfunctions by sex therapy and other approaches. Br. J. Psychiatr., 167(3), 307-314. Hawton, K. & Catalan, J. (1986). Prognostic factors in sex therapy. Behav. Res. Ther., 24(4), 377-385. Hawton, K., Catalan, J. & Fagg, J. (1992). Sex therapy for erectile dysfunction: Characteristics of couples, treatment outcome, and prognostic factors. Arch. Sex. Behav., 21(2), 161-175. Heiman, J.R. & Meston, C.M. (1997). Evaluating sexual dysfunction in women. Clinical Obstetrics and Gynecology, 40(3), 616-629. Heiman, J.R. & Rowland, D.L. (1983). Affective and physiological sexual response patterns: the effects of instructions on sexually functional and dysfunctional men. Journal of Psychosomatic Research, 27(2), 105-116. Houben, K. & Wiers, R.W. (2008). Measuring implicit alcohol associations via the Internet: validation of Web-based implicit association tests. Behav. Res. Methods, 40(4), 1134-1143. Johnson, J. (1965). Prognosis of disorders of sexual potency in the male. Journal of Psychosomatic Research, 9, 195-200. Jong, D.C. de (2009). The role of attention in sexual arousal: implications for treatment of sexual dysfunction. J. Sex. Res., 46(2-3), 237-248. Kedde, H. & Haas, S. de (2006). Problemen met het seksueel functioneren. In F. Bakker & I. Vanwesenbeeck (Eds.) Seksuele gezondheid in Nederland 2006 (pp. 123137). Delft: Eburon. Kuile, M.M. ter, Bulte, I., Weijenborg, P.T., Beekman, A., Melles, R. & Onghena, P. (2009). Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a replicated single-case design. J. Consult. Clin. Psychol., 77(1), 149-159. Kuile, M.M. ter, Melles, R., Groot, H.E. de, Tuijnman-Raasveld, C.C. & Lankveld, J.J.D.M. van (Submitted for publication). Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: A randomized waiting-list controlled trial of efficacy.

14 Cognitieve therapie bij seksuele disfuncties

Laan, E. & Both, S. (2010). Orgasmestoornissen bij vrouwen. In J.J.D.M. van Lankveld, M.M. ter Kuile & P. Leusink (Eds.) Seksuele disfuncties: Diagnostiek en behandeling (pp. 61-75). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Laan, E., Everaerd, W., Aanhold, M.T. van & Rebel, M. (1993). Performance demand and sexual arousal in women. Behaviour Research and Therapy, 31(1), 2535. Landry, T., Bergeron, S., Dupuis, M.J. & Desrochers, G. (2008). The treatment of provoked vestibulodynia: a critical review. Clin. J. Pain, 24(2), 155-171. Lange, A. (1994). Gedragsverandering in gezinnen. Groningen: Wolters-Noordhoff. Lange, J.D., Wincze, J.P., Zwick, W., Feldman, S. & Hughes, K. (1981). Effects of demand for performance, self-monitoring of arousal, and increased sympathetic nervous system activity on male erectile response. Archives of Sexual Behavior, 10, 443-464. Lankveld, J.J.D.M. van (1998). Seksuele disfuncties. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Lankveld, J.J.D.M. van, Everaerd, W. & Grotjohann, Y. (2001). Cognitive-behavioral bibliotherapy for sexual dysfunctions in heterosexual couples: A randomized waiting-list controlled clinical trial in the Netherlands. J. Sex. Res., 38(1), 51-67. Lankveld, J.J.D.M. van, Granot, M., Weijmar Schultz, W.C., Binik, Y.M., Wesselmann, U., Pukall, C.F. e.a. (2010). Women’s sexual pain disorders. J. Sex. Med., 7(1 Pt 2), 615-631. Lankveld, J.J.D.M. van & Hout, M.A. van den (2004). Increasing neutral distraction inhibits