Cholestérol Total - EM - Premium [PDF]
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Imprimé par ALGERIE CERIST le vendredi 12 juin 2015 Biologie médicale [90100300]
Jacques Myara : Professeur des Universités, praticien hospitalier laboratoire biochimie, hormonologie, hôpital CharlesFoix, 7, avenue de la République, 94205 Ivry cedex France
Résumé
La relation entre hypercholestérolémie et pathologie coronarienne est actuellement bien établie. Le dosage enzymatique du cholestérol total utilise une cholestérol estérase et une cholestérol oxydase. La mesure du cholestérol total est surtout réalisée dans le cadre du diagnostic d'une dyslipidémie et dans la surveillance d'une thérapeutique hypolipidémiante. Le dosage du cholestérol to
INTÉRÊT PHYSIOPATHOLOGIQUE
Chez l'homme, le cholestérol a deux origines principales : les apports alimentaires et la synthèse hépatique. Cette dernière, qui représente la source majoritaire du cholestérol, nécessite l'intervention de l'HMG CoA (hydroxyméthylglutaryl Coenzyme A) réductase, enzyme dont la synthèse est inhibée par un excès intracellulaire de cholestérol. Deux autres mécanismes limitent la concen l'activation de l'ACAT (acylCoA cholestérol acyltransférase), permettant la mise en réserve du cholestérol sous la forme estérifiée; la répression de la synthèse des récepteurs apo B/E des LDL (lipoprotéines de basse densité, low density lipoprotein), limitant l'entrée dans la cellule du cholestérol plasmatique. La synthèse des acides biliaires constitue la principale destinée métabolique du cholestérol hépatique [7].
Le cholestérol apporté par l'alimentation est présent majoritairement sous forme non estérifiée. Le cholestérol estérifié doit être préalablement hydrolysé par la cholestérol estérase pour être absorbé par l'intestin grêle [14]. Cette absorption nécessite la présence de sels biliaires. Une fois absorbé, le cholestérol suit la destinée des chylomicrons qui sont captés par le foie après lipolyse par
Le cholestérol est transporté dans le plasma associé aux lipoprotéines, structure globulaire composée de lipides et de protéines appelées apolipoprotéines. Au centre de la particule (appelé core ou « cœur ») se regroupent les composés les plus hydrophobes (triglycérides, esters de cholestérol) et à la périphérie, les molécules les plus hydrophiles (apolipoprotéines, phospholipides, cholestér
ÉTAPE PRÉANALYTIQUE
Prélèvement Au moment du prélèvement, le sujet doit être : à jeun depuis 12 heures au moins. La cholestérolémie est peu sensible au jeûne, mais le prélèvement à jeun est indispensable pour le dosage des autres paramètres du bilan lipidique (triglycérides et cholestérol HDL); au repos en position assise. L'orthostatisme est à l'origine d'une hémoconcentration (hyperaldostéronisme et stimulation du système sympathique). En position allongée, la cholestérolémie tend à baisser (environ 10 %). Il faut éviter de laisser le garrot trop longtemps (les stases veineuses prolongées provoquent une hémoconcentration). La pose d'un garrot pendant 2 minutes élève la cholestérolémie de 5 % (≫ 20 % pour 10 minutes).
Milieu biologique et conditions de conservation Le prélèvement doit être recueilli, si possible, dans un tube « sec » car la présence d'un anticoagulant est susceptible d'interférer sur la détermination de la cholestérolémie. Cette interférence depend de la technique choisie et de l'automate utilisé pour le dosage. Le sérum (éventuellement le plasma) peut être conservé plusieurs jours à +4 °C et plusieurs années à 20 °C.
TECHNIQUES DE DOSAGE  [15]
Méthode de référence, matériel de référence La méthode de référence sélectionnée utilise une séparation chromatographique en phase gazeuse [3].
Techniques de dosage en pratique clinique
Les techniques colorimétriques sont aujourd'hui abandonnées. Le dosage enzymatique fait appel à une cholestérol estérase (libération du cholestérol libre de ses esters) et une cholestérol oxydase (oxydation du cholestérol non estérifié) aboutissant à la formation de peroxyde d'hydrogène (H2O2) (fig 2). La quantification du peroxyde d'hydrogène fait appel à une peroxydase et un subst
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS  [1]
Variations physiologiques Une légère hypercholestérolémie s'observe en période hivernale et au cours des deux derniers trimestres de la grossesse.
Valeurs usuelles
La cholestérolémie totale dépend de l'âge et du sexe. Les valeurs augmentent progressivement avec l'âge et sont supérieures chez les hommes jusqu'à l'âge de 4550 ans. Les valeurs usuelles suivantes, âge et sexe confondus, peuvent être proposées : 4,106,20 mmol/L (1,602,40 g/L). Ces valeurs sont d'un intérêt limité car le seuil décisionnel pour l'établissement d'une thérapeutiq
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Variations pathologiques Le dosage du cholestérol total est surtout prescrit dans le cadre de l'exploration d'une dyslipidémie et pour surveiller une thérapeutique hypolipidémiante. Comme le cholestérol est transporté dans le plasma par les lipoprotéines dont certaines sont proathérogènes (LDL, IDL, Lp[a]) et d'autres protectrices visàvis du risque cardiovasculaire (HDL), il faut toujours déterminer quelle(s) est (sont) la (les) lipoprotéine(s) responsable(s) de l'hyper ou de l'hypocholestérolémie.
Hypercholestérolémies
Les principales origines des hypercholestérolémies primitives sont données dans le tableau II. La relation entre hypercholestérolémie et maladie coronarienne est établie de longue date [9]. Les phénotypes IIa, IIb et III sont les plus athérogènes. Il ne faut pas instaurer une thérapeutique hypocholestérolémiante uniquement sur la base de la valeur de la cholestérolémie totale mais su Attention, avant de conclure à une origine primitive de la dyslipidémie, il faut éliminer une cause secondaire : diabète, syndrome néphrotique, cholestase, hypothyroïdie, insuffisance rénale chronique, traitements médicamenteux (diurétiques, progestatifs, corticoïdes, ciclosporine), régime riche en acide gras saturé et cholestérol.
Hypocholestérolémies Quatre origines secondaires sont à rechercher : hyperthyroïdie; malabsorption; dénutrition; insuffisance hépatocellulaire. Les hypocholestérolémies primitives (tableau III), beaucoup plus rares, résultent le plus souvent d'une mutation sur l'une des protéines intervenant dans le métabolisme des lipoprotéines.
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Fig. 1 :
Fig. 1 : Métabolisme des lipoprotéines.
Le cholestérol alimentaire (exogène) est absorbé par l'intestin puis véhiculé dans le système lymphatique par les chylomicrons (CM). Après action de la lipoprotéine lipase (LPL), les produits de dégradation sont captés par le foie, et le cholestérol ainsi récupéré rejoint le pool hépatique du cholestérol endogène pour participer à la synthèse des VLDL [8]. Ces dernières sont libérées dans le plasma et transformées en IDL puis LD CM : Chylomicrons; VLDL : very low density lipoprotein (lipoprotéines de très basse densité); IDL : intermediate density lipoprotein (lipoprotéines de densité intermédiaire); LDL : low density lipoprotein (lipoprotéines de basse densité); HDL : high density lipoprotein (lipoprotéines de haute densité).
Fig. 2 :
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Fig. 2 : Principe du dosage du cholestérol. AG : acide gras; H2 O2 : peroxyde d'hydrogène
Fig. 3 :
Fig. 3 : Calcul du cholestérol LDL. A. Formule de Friedewald [5]. Le cholestérol LDL correspond au cholestérol total moins le cholestérol apporté par les HDL et les VLDL. Le cholestérol apporté par les VLDL est déduit de leur composition et estimé en tenant compte de la triglycéridémie exprimée en mmol/L ou en g/L. B. Formule de Dahlen [2]. VLDL : very low density lipoprotein (lipoprotéines de très basse densité); LDL : low density lipoprotein (lipoprotéines de basse densité); HDL : high density lipoprotein (lipoprotéines de haute densité); Lp(a) : lipoprotéine (a); C : cholestérol; CT : cholestérol total; TG : triglycérides
Tableaux Tableau I Tableau I Propriétés physicochimiques des lipoprotéines. Densité (kg/L) Mobilité électrophorétique (agarose) Principales apo(s)
Teneur (%) en cholestérol dans la lipoprotéine
Concentration plasmatique (g/L) chez là  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à Â
Apo : apolipoprotéine CM : chylomicrons VLDL : very low density lipoprotein (lipoprotéines de très basse densité) IDL : intermediate density lipoprotein (lipoprotéines de densité intermédiaire) LDL : low density lipoprotein (lipoprotéines de basse densité) Lp(a) : lipoprotéine (a) HDL : high density lipoprotein (lipoprotéines de haute densité)
Tableau II Tableau II Principales hypercholestérolémies primaires (selon la classification de Fredrickson). Phénotype
I IIa
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IIb
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IV
N
V
*Plus d'une centaine de mutations décrites Il faut rajouter à ces hyperlipidémies primitives les hyperHDLémie (déficience en CETP) et les augmentations de la concentration plasmatique en Lp(a) non décrites par Fredrickson et responsables d'une élévation de la cholestérolémie totale. Apo : apolipoprotéine CM : chylomicrons VLDL : very low density lipoprotein (lipoprotéines de très basse densité) IDL : intermediate density lipoprotein (lipoprotéines de densité intermédiaire) LDL : low density lipoprotein (lipoprotéines de basse densité) HDL : high density lipoprotein (lipoprotéines de haute densité) CETP : cholesterol ester transfer protein (protéine de transfert des esters de cholestérol) Lp(a) : lipoprotéine (a)
Tableau III Tableau III Origines primitives des hypocholestérolémies.
Abêtalipoprotéinémie (déficience en MTP)
Hypobêtalipoprotéinémie (mutations sur là  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à  à B100) Syndrome de SmithLemliOpitz (déficience en
7déhydrocholestérol réductase)
Apo : apolipoprotéine LDL : low density lipoprotein (lipoprotéines de basse densité) HDL : high density lipoprotein (lipoprotéines de haute densité) MTP : protéine de transfert microsomale des triglycérides LCAT : lécithinecholestérol acyltransférase LPL : lipoprotéine lipase
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