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CHAMP VISUEL: PERIMETRIES CINETIQUE & STATIQUE Dr DEQUINZE Maxime

Ce diaporama est destiné aux étudiants du Bachelier en Orthoptie organisé par la HEPL et la HEL. La principale source et livre de référence est le cours de Mme Streel des années précédentes. Le chapitre de la périmétrie statique est inspiré de l’ouvrage « Périmétrie automatique et stratégie diagnostique » du Pr Jean-Philippe Nordmann, paru en 2001. Les différentes illustrations proviennent de cet ouvrage.

TABLE DES MATIERES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Introduction Techniques d’exploration du champ visuel avec peu d’outils Périmétrie statique Périmétrie automatisée Types de déficits Quelques remarques Conclusion

INTRODUCTION

DEFINITIONS ET LIMITES o Le champ visuel d’un œil est la projection de l’ensemble des points de l’espace vus par un œil immobile, fixant droit devant lui, tête immobile. o Le champ visuel monoculaire : s’étend sur 120° à 160° de large. o Le champ visuel binoculaire : correspond à l’addition des CV des 2 yeux, il s’étend sur 180° de large. o Le champ du regard : englobe tout l’espace vu par un œil mobile, tête immobile. o Le champ panoramique : est encore plus large grâce au déplacement des yeux et de la tête.

DEFINITIONS ET LIMITES o En supérieur : 45 à 50° (relief de l'arcade sourcilière) o En nasal : 50 à 60° (au relief du nez) o En Inférieur : 60 à 80° o En temporal : 80 à 90°

DEFINITIONS ET LIMITES Tache aveugle = émergence du nerf optique : - située dans la rétine nasale - s’explore dans le champ visuel temporal - entre 12° et 18°

ANATOMIE

La lumière focalisée par la cornée et le cristallin, forme une image inversée sur la rétine

ANATOMIE

UTILITE DE L’ETUDE DU CHAMP VISUEL o Etude de toute la voie optique qui va de la rétine au cortex occipital : localisation de l’anomalie et surveillance de l’évolution o Détermination des limites périphériques de la vision o Etude de la sensibilité rétinienne à l’intérieur de ce champ o Mise en évidence de lacunes = scotomes - si perçu comme un tache par le patient = scotome positif - si pas perçu mais mis en évidence par l’exploration du CV = scotome négatif Tache aveugle (de Mariotte) = papille : dépourvue de photorécepteurs (scotome négatif)

o Mise en évidence de déficits de secteurs entiers du champ visuel = anopsies Les caractéristiques spatiales peuvent aider à la localisation de l’atteinte neurologique (hémianopsie, quadranopsie, supérieure ou inférieure, gauche ou droite)

UTILITE DE L’ETUDE DU CHAMP VISUEL Les anomalies observées sont utilisées pour diagnostiquer diverses pathologies: o L’atténuation de l’énergie du stimulus correspond à un trouble des milieux transparents de l’œil (ex: cataracte) o Tout déficit traduit un dysfonctionnement dans l'élaboration du message - au niveau rétinien - au niveau des voies optiques

HISTOIRE DU CHAMP VISUEL o Les Grecs (Hippocrate 5ième S avt JC) : première exploration du CV o Dans l’Antiquité : distinction entre vision centrale et vision périphérique. o XVII ième S, Mariotte décrit le premier détail : la tache aveugle o XIX ième S, Von Graefe (1856) crée la campimétrie clinique : un tableau noir face au patient et en déplaçant une boule blanche à l’extrémité d’un manche noirci, notait sur le tableau l’endroit où la boule apparaissait ou disparaissait du champ visuel du patient. Il créa la sémiologie pratique en découvrant : le rétrécissement concentrique, l’élargissement de la tache aveugle, le scotome central, l ’hémianopsie homonyme ou hétéronyme…

o Föster (1862) invente l’arc périmétrique

HISTOIRE DU CHAMP VISUEL oAu XX ième S , Goldmann (1945) : § § § §

réalise un appareil à coupole les concepts de standardisation et de quantification apparaissent la notion d’isoptère est introduite Montre l’importance de la fixation et du contrôle de la luminance et du fond.

o Puis arrivent les périmètres automatisés : Octopus (1976), Humphrey (1982), Metrovision (1984) § Permet la maitrise de la vitesse de déplacement de l’objet § Permet la périmétrie statique

Campimétrie = Champ en latin Périmétrie = Circonférence, contour en grec

Arc périmétrique

Coupole de Goldmann

•

Périmétrie automatisée

TECHNIQUES D’EXPLORATION DU CHAMP VISUEL AVEC PEU D’OUTILS

CHAMP VISUEL PAR CONFRONTATION Test de dépistage adapté pour la recherche de déficits périphériques. o L’examinateur se tient à un mètre face au patient qui le regarde et lui demande à quel moment il peut détecter les mouvements de la main sans quitter la fixation o Peut se faire en monoculaire (OD puis OG) et/ou en binoculaire.

CHAMP VISUEL UTILE Il se pratique de près, un feuille blanche en format paysage sur la table avec un point de fixation au milieu. La personne fixe ce point et on approche très doucement une petite mire foncée de l’extérieur de la feuille vers le point de fixation. On note l’endroit où ce point est vu. Mise en évidence les limites du champ visuel lorsque celui-ci est très réduit. Plus concret pour expliquer à l’entourage des personnes malvoyantes.

GRILLE D’AMSLER Explore les 10° centraux du CV. Un carré de la grille = 5 mm = 1° de CV à 30 cm Adapté pour la détection des scotomes absolus ou relatifs et des métamorphopsies (déformations de l’image)

Scotomes absolus, relatifs Métamorphopsies

CHAMP VISUEL AU SOL o Principalement utilisé en Basse Vision o Pratiqué par les orthoptiste avec les moniteurs en orientation/mobilité pour organiser la revalidation des personnes malvoyantes. o Un grand drap noir de 8m sur 3 à 4 m, avec point de repère à 1 mètre et à 5 mètres et les rayons. o Tiges noires avec en leur sommet des boules de 1cm à 10 cm

CHAMP VISUEL BINOCULAIRE o Testé par les strabologues pour les patients souffrant d’une diplopie quand ils ont une vision binoculaire normale:

§ En cas d’incommitance de la déviation pour objectiver la zone de fusion; § En cas de prismation pour en évaluer la pertinence;…

o A la coupole de Goldmann, en binoculaire, avec les verres rouge/vert pour bien objectiver la zone de fusion et pas zone de neutralisation. o Là on part de la zone de fusion pour la délimiter et on délimite la ou les zones de diplopie.

PERIMETRIES MANUELLE ET AUTOMATISEE

PERIMETRIE

CINETIQUE

STATIQUE

MANUELLE

AUTOMATISEE

PERIMETRIE

MANUELLE

AUTOMATISEE

CINETIQUE

STATIQUE

l’ilot de vision est exploré par le déplacement d’une source lumineuse de la périphérie vers le centre jusqu’à ce qu’il soit perçu = limite du CV pour cet indice

l’ilot de vision est testé point par point et en chaque site l’intensité lumineuse est augmentée jusqu’à obtention du seuil.

180°

30°

NEURO-OPHTALMO

GLAUCOME

Se prête moins au dépistage des petits scotomes centraux absolus ou relatifs Plus sensible aux cibles en mouvement

Le seuil de détection en statique est plus élevé

PERIMETRIE MANUELLE = CINETIQUE COUPOLE DE GOLDMANN

PERIMETRIE CINETIQUE 1. Description de l’appareil 2. Indices 3. Isoptères 4. Tache aveugle 5. Méridiens 6. Installation du patient 7. Importance des consignes 8. Adaptation de la correction 9. Procédure d’examen 10. Stratégies d’exploration 11. Erreurs d’examen

1. DESCRIPTION DE L’APPAREIL o Coupole hémisphérique blanche dont le rayon est de 30cm. o La luminance 10 cd/m o Trou central : l’œil du sujet peut être vu par l’examinateur. o L’objet périmétrique selon les indices sélectionnés peut être projeté à n’importe quel endroit dans la coupole. o Le projecteur de cet objet est relié au schéma d’inscription à l’aide d’un pantographe. 2

2. INDICES

o La taille de la cible est désignée par un chiffre romain qui va de I à V (mm2) o V étant la plus grande o I étant la plus petite

o L’intensité lumineuse de la cible peut être modifiée par deux séries de filtres (en candela cd) o Filtre A (en bas) va de 1 à 4 : 4 étant la plus lumineuse et 1 la moins lumineuse o Filtre B (en haut) va de a à e : e étant la plus lumineuse

Par convention: o On maintient toujours le filtre e o Le choix des cibles potentielles est limité aux cibles : V4 , IV4 , III4 , I4 , I3 , I2 , I1 Rem. : sur certains appareils, il peut y avoir un indice coloré. Par convention on n’utilise que le filtre blanc dans la pratique quotidienne.

3. ISOPTERES o Au fil de l’examen, avec des tests de taille et d’intensité lumineuse décroissantes, on peut tracer des lignes (courbes de niveau) grossièrement concentriques = ISOPTERES. o Elle correspondent à des zones de sensibilité lumineuse différentes

4. TACHE AVEUGLE •

La tache aveugle (blind spot = tache de Mariotte) correspond à l’émergence du nerf optique 15° en temporal Mesure : - verticalement 9°(1/3 en supérieur de la ligne médiane et 2/3 en dessous) - horizontalement 6°(de 6 à 18°)

CHAMP VISUEL DE L’ŒIL DROIT OU DE l’ŒIL GAUCHE? è Regarder l’emplacement de la tache aveugle Si la tache aveugle est à droite du point de fixation (point central du CV) => champ visuel de l’œil droit Inversement, si elle est à gauche du point de fixation => champ visuel de l’œil gauche

5. MERIDIENS La présence de méridiens sur le tracé facilite la localisation d’un déficit o Méridiens radiaires : définis par leur distance en degrés du méridien horizontal o Cercles d’excentricité : définis par leur distance en degrés du point de fixation

6. INSTALLATION DU PATIENT o L’examen se passe dans une chambre noire o Le patient ne peut pas être dilaté et ne doit pas être trop fatigué (l’examen est énergivore et éprouvant) o Informer : il faut que le patient comprenne pourquoi le médecin a demandé l’examen pour qu’il soit acteur o Installer : attention à l’ergonomie : les pieds en appui (régler la hauteur du tabouret et de la table); l’assise doit être confortable o La tête posée sur la mentonnière et le front appuyé o L’œil exploré doit être bien centré au point de fixation central (vérifier par le tube) o Il faut savoir quelle est la correction portée o Sonnette dans main préférentielle

7. IMPORTANCE DES CONSIGNES o Pour certaines pathologies, l’adaptation à l’obscurité étant lente, il est important, dès que le patient est installé avant de donner les consignes, d’allumer la lumière de la coupole et d’éteindre l’éclairage du local. o Expliquer au patient qu’il doit fixer le point central, ou garder l’œil fixe dans cette direction s’il ne le voit pas. Lui préciser qu’il ne peut pas bouger l’oeil mais qu’il peut cligner des yeux autant qu’il le souhaite. o Simultanément le patient doit signaler (sonner) aussi vite qu’il voit les spots lumineux sans attendre qu’ils deviennent plus brillants ou bien distincts ou plus près du point central. o Soyez rassurant; prévenez le patient qu’il peut ne pas voir tous les spots. o Sachez faire des pauses; surveillez le déroulement de l’examen. Le résultat dépend de facteurs liés au patient : attention, fatigue, apprentissage, qualité de fixation, qualité des réponses et motivation.

8. ADAPTATION DE LA CORRECTION o Lorsqu’un patient est porteur de lentilles, il peut les garder (il faut ajouter la correction de près si nécessaire pour l’examen de la vision centrale) oS’il porte des lunettes, pour l’isoptère périphérique (V4) au-delà des 40° centraux, il ne porte pas sa correction car la détection de la cible à cet endroit n’est pas significativement affecté par la réfraction sauf pour le myope fort > 6 dioptries

o Si l’on utilise un verre correcteur, il convient d’utiliser de grands verres sans large bord que l’on place sur la tige support. Veillez à ce que les verres d’astigmatisme ne présentent pas de segments dépolis

o Lorsque l’on teste les 30 à 40° centraux, il faut ajouter la correction optique de près du patient : - Dans tous les cas d’hypermétropie : correction totale - En cas de myopie de plus de -3,50 dioptries : correction de myopie si pas de presbytie - En cas d’astigmatisme entre 1 et 2D: on ajoute à la valeur sphérique de la correction, la moitié de la valeur cylindrique ( = EQUIVALENT SPHERIQUE) - En cas d’astigmatisme > 2D : on corrige via verre sphère cylindrique Le verre le plus fort (entre la sphère et le cylindre) doit toujours être placé le plus proche de l’œil - En cas de presbytie, selon l’âge du patient, on ajoute à la correction une addition de : • Pré-presbytie : +0,5 D • De 40 à 45 ans : +1 D • De 45 à 50 ans : +1,50 D • De 50 à 55 ans : +2 D • De 55 à 60 ans : +2,5 D • De 60 à 65 ans : +3 D • Au-delà de 70 ans et pseudophake : +3 à +3,5 D

Calculs d’équivalents sphériques Correction de loin

Correction à mettre Patient de 30 ans

Patient de 50 ans

+2 (-1) 90°

+2-0,5 = +1,50

+1,50 +1,50 = + 3

-0,50 (+1) 60°

-0,50 +0,50 = 0

0 + 1,50 = + 1,50

-0,50 (-0,75) 180°

0

0 + 1,50 = + 1,50

+0,50 (+2) 65°

0,50 +1 = +1,50

+1,50 + 1,50 = +3

9. PROCEDURE D’EXAMEN o On place le schéma en le glissant sur la plaque et en veillant à ce que les repères verticaux et horizontaux correspondent bien aux encoches des lignes médianes. o Le patient étant installé, l’œil face au point de fixation, par le viseur permettant de surveiller la fixation, on peut mesurer la largeur de la pupille. Un myosis peut influencer l’étendue ou le rétrécissement du CV. o On détermine successivement l’isoptère périphérique (V4), puis l’isoptère médian (I3 ou I4 si I3 est en dessous de 20°), puis l’isoptère central (I2 ou I3 selon l’isoptère médian) et enfin la tache aveugle (avec le plus petit indice dans lequel elle est contenue, qui englobe les 20° centraux). o On déplace le point lumineux de la périphérie au centre (de l’aire non vue à l’aire vue) avec une vitesse angulaire constante (10°/seconde) mais dégressive de la périphérie vers le centre (2°/seconde) à adapter selon le patient. o Tout cela en surveillant la qualité de la fixation du patient. o Grâce au panthographe, vous pouvez reporter sur la feuille de résultats au fil de l’examen les endroits où le point lumineux est repéré.

Centrage de la pupille

Positionnement du patient

10. STRATEGIE D’EXPLORATION o Elle dépend de la pathologie suspectée chez le patient; c’est elle qui guidera dans la recherche d’un déficit o On ne teste pas les méridiens vertical supérieur et horizontaux directement, on teste 5° à gauche ou à droite du méridien vertical et 5° plus haut ou plus bas que les méridiens horizontaux pour éviter les obstacles o On teste une douzaine de méridiens pour pouvoir tracer un isoptère o Si on soupçonne une marche hémianopique, on la confirme en bougeant la cible perpendiculairement au méridien vertical partant de l’aire non vue vers l’aire vue o Si on suspecte une affection du nerf optique, on explore les 20° centraux à la recherche d’une marche nasale (tache aveugle agrandie), scotome arciforme ou paracentral…

3 isoptères o Le premier testé est le champ visuel pour l’objet V4, qui est le plus grand et le plus lumineux, s’étend normalement au-delà de 90° en temporal et temporal inférieur, 45 à 50° vers le haut, 50 à 60° du côté nasal et 60 à 80° en bas o Puis pour étudier la partie centrale du CV, on utilisera d’abord l’objet I2. Si après un essai préalable avec la correction de près, il s’avère qu’il est perçu sous 20°, on déterminera également l’isoptère I3 o A partir de l’isoptère I2, il va de soi que l’on ne doit plus débuter la trajectoire de l’objet à partir de 90°. Il faut cependant veiller à ne pas obtenir de rétrécissement artificiel du champ visuel. D’autre part le déplacement de l’objet doit être plus lent o Si l’isoptère I2 est rétréci sous la tache aveugle (sous 10° en temporal), on recherche l’isoptère I3 selon les mêmes méthodes, ou I4 si le I3 est réduit autour de 20° o Si l’isoptère I2 se situe entre 20 et 40°, on recherchera l’isoptère I1 si c’est possible

La tache aveugle o Quand on a obtenu 3 isoptères : V4, I3, I2 ou V4, I4, I3, ou V4, I2, I1, on étudie la tache aveugle o On choisit l’isoptère qui passe juste en dehors de la tache aveugle (I3 ou I2 le plus souvent) o On éteint l’objet avec un bouton prévu à cet effet et on le place à quelques millimètres sous le méridien horizontal en temporal à 15°. On rallume l’objet et on le déplace très lentement en direction oblique vers le haut et le centre jusqu’à ce qu’il soit perçu. Puis on l’éteint à nouveau et on recommence l’opération en étoile dans les différentes direction (6 idéalement). Cette recherche est difficile car les patients doivent fixer parfaitement pour permettre la mise en évidence de ce petit scotome absolu que représente la papille o Tout scotome est recherché selon cette méthode Au sein de chaque isoptère, l’objet doit être bien vu partout tout en fixant. S’il y a des endroits où il disparait, on réalisera la recherche du scotome selon cette technique. Ils sont alors hachurés par des petites lignes obliques

11. ERREURS D’EXAMEN o La plupart des erreurs en périmétrie manuelle sont dues à l’inexpérience du périmétriste et sont supprimées si l’examen est répété par un périmétriste confirmé o Beaucoup d’erreurs sont évidentes en observant attentivement les résultats

EXEMPLES D’ERREUR oIsoptères concentriques et symétriques de part et d’autre du méridien central vertical = IMPOSSIBLE Peut-être est-ce un champ binoculaire? o Selon l’emplacement de la tache aveugle, il s’agirait d’un CV OG MAIS pas de différence de forme entre le CV nasal et temporal alors qu’on est au-delà des 40° centraux

EXEMPLES D’ERREUR Amputation de la partie nasale et nasale inférieure qui ne correspond à aucune pathologie particulière

EXEMPLES D’ERREUR Les isoptères centraux sont tous regroupés sur quelques degrés… Cela n’apporte rien sur le plan du diagnostic car l’examen n’étudie pas toutes les parties du champ visuel périphérique, médian et central

EXEMPLES D’ERREUR Pourquoi l’isoptère I2 est-il plus large que le I3 qui est plus lumineux?

EXEMPLES D’ERREUR A priori champ visuel OG car le champ est plus large en temporal Or la tache aveugle est en nasal è Discordance

EXEMPLES D’ERREUR Apparition d’une encoche en supéronasal: - Problème de paupière? - Elastique du cache de l’œil gauche qui a glissé du front sur la paupière de l’œil droit?

EXEMPLES D’ERREUR o Fatigue du patient ? o Problème de fixation? o Simulation?

PERIMETRIE AUTOMATISEE = STATIQUE

PERIMETRIE STATIQUE Evalue la sensibilité rétinienne en mesurant le seuil de perception de stimuli visuels Capacité de détecter un spot d’une luminosité donnée au sein d’un fond qui est lui-même illuminé Mesurée en décibels (dB)

TEST DE DEPISTAGE

TEST DE SEUIL

o La procédure permet de mesurer la sensibilité lumineuse de différents points répartis dans les 30° centraux du champ visuel du patient o Les cibles sont projetées sur un fond lumineux : o Lorsque la cible est tout juste perçue : luminosité liminaire (juste au niveau du seuil) o Lorsque le spot est nettement plus lumineux que le fond : luminosité supra-liminaire o Le patient doit sonner à chaque fois qu’il voit un point tout en continuant à fixer la diode centrale o Le test des 30° centraux comprend 54 points

LUMINOSITE o Les luminosités de la cible sur le fond sont mesurées en apostilbs o 1 apostilb =0,31831 candela/m2 o Une région de la rétine ayant : o Sensibilité 1abs : très bonne perception o Sensibilité 1000abs : très mauvaise perception o Pour éviter cette contradiction la plupart des appareils expriment leurs résultats en décibel (db)

Par cette transformation, les points ayant une mauvaise sensibilité lumineuse auront une valeur exprimée en db faible

Tests de dépistage = FAST

Présentation des spots plus lumineux en fonction de la perception théorique de chaque points rétinien (fonction de l’âge)

Tests de seuil = STANDARD

La luminosité des spots envoyés par l’ordinateur est modulé jusqu’à atteindre le seuil de sensibilité de la rétine du patient (+long)

TEST DEPISTAGE o Ne permet pas de dépister des atteintes précoces o Permet de dépister la présence ou non d’un déficit du champ visuel o Plus rapide et plus simple qu’un test de seuil o Adapté aux patients peu fiables o Exploration des déficits périphériques (au-delà des 30° centraux) o Rarement utilisé en pathologie glaucomateuse (Pas de quantification du déficit)

TEST DEPISTAGE

Le champ est testé avec des spots situés à 6dB en dessous du champ « idéal ». Si ce spot n’est pas vu, le test ne revient pas sur le point. Le champ est donc divisé en «points vus» et en «points non vus»

TEST DE SEUIL o Test moins simple et moins rapide (4-15 minutes) que les tests de dépistage o Evalue de façon précise la sensibilité lumineuse de chaque point du champ visuel, qu’il soit normal ou non o Quantifie de façon précise le déficit o Utilisation majeure dans le domaine des glaucomes

TEST DE SEUIL o Différentes stratégies de test existent Ex: algorithme appelé 4-2

Le spot initial très lumineux (26dB) étant perçu, le spot suivant est présenté après un pas de 4dB (30dB). Lorsque le sujet passe du « vu » au « non vu », les pas sont de 2 dB. Lorsque le sujet repasse du « non vu » au « vu », le test est terminé

o Les procédures de périmétrie statique standard incluent les algorithmes de seuils complets ainsi que ceux de seuils rapides. o Deux séries de grilles de tests sont proposées :

• Les tests STAT qui utilisent les grilles de points tests conventionnelles, avec un espacement constant entre les points. • Les tests FAST (Fiber Adapted Static Testing Perimetry) qui utilisent une distribution de points optimisée en fonction des altérations les plus fréquentes de la rétine et du nerf optique.

o L’examen FAST est un examen de choix pour le dépistage du glaucome car il teste les cellules du faisceau papillo-maculaire, du faisceau arqué et du faisceau nasalradiaire de la rétine sensibles aux atteintes débutantes d’un glaucome.

PERIMETIE STATIQUE

HUMPHREY

OCTOPUS

Programmes d’analyse et de suivi spécifiques Indices globaux propres à chaque firme

CHAMP VISUEL HUMPHREY Différentes possibilités de tests

• 24/2 • 10/2

CORRECTION DE LA PRESBYTIE AGE

ADDITION POUR CV HUMPHREY

30-40

+ 1,00

40-45

+ 1,50

45-50

+ 2,00

50-55

+ 2,50

55-60

+ 3,00

> 60

+ 3,25

CHAMP VISUEL HUMPHREY SITA = Swedish Interactive Threshold Algorithm Stratégie de testing spécifique au glaucome développé par ZEISS Comparaison, durant l’examen, des résultats du patients à ceux d’une base de données de patients Permet de réduire le temps d’examen car cible les points du champ visuel qui sont généralement atteints chez les patients glaucomateux

CHAMP VISUEL HUMPHREY GHT Glaucoma Hemifield Test o Indice d’asymétrie d’hémichamp o Evalue la différence entre les valeurs des CV supérieur et inférieur Normalement: peu de différence entre le haut et le bas Si différence élevée (alors que les résultats semblent normaux point par point) : possible déficit altitudinal débutant (début de glaucome)

CHAMP VISUEL HUMPHREY VFI Visual Field Index o Indice pondérant les points anormaux en fonction de leur proximité du centre de la vision o Entre 0 et 100% o Peu sensible aux troubles des milieux (>< MD)

CHAMP VISUEL OCTOPUS Différence entre les formules utilisées par les périmètres Humphrey et Octopus liée à la luminance de la coupole et des tests. Le Humphrey peut présenter des spots plus lumineux

CORRECTION DE LA PRESBYTIE AGE

ADDITION POUR CV OCTOPUS

30-40

+ 0,50

40-45

+ 1,00

45-50

+ 1,50

50-55

+ 2,00

55-60

+ 2,50

> 60

+ 2,50

CHAMP VISUEL STATIQUE

30°

24°

NEUROOPHTALMO

GLAUCOME

10°

GLAUCOME AVANCE PATHOLOGIE MACULAIRE

REALISATION o L'examen s'effectue en position assise dans une pièce noire, à l'abri de la lumière et du bruit. L'appareil est approprié aux patients à mobilité réduite ou en fauteuil roulant. o Aucune préparation n'est nécessaire pour pratiquer ce type d'examen, la dilatation de la pupille est même déconseillée. Une correction optique en vision de près est disposée devant l'oeil. Le menton et le front appuyés dans une coupole et le regard fixe sur une diode lumineuse, le patient tient dans sa main un joystick sur lequel appuyer dès qu'il perçoit dans son champ de vision un point lumineux, même de faible intensité. o Le champ visuel central puis périphérique est analysé. Chaque oeil est testé alternativement, l’oeil non testé étant occulté par un cache. La durée totale de l'examen ne dépasse pas 20 à 30 minutes. o L'examinateur reste auprès du patient durant tout le relevé du champ de vision, afin de contrôler la bonne position de la tête, la bonne compréhension de l'examen et un bon suivi du regard.

o La qualité de l’examen dépend des conditions de réalisation !! o Examen très anxiogène pour le patient è Importance des explications pré-examen o Positionnement au niveau de la machine o Bonne identification du patient et de son âge o Réfraction adaptée avec corrections de près o Taille de la pupille

IMPORTANCE DE L’INSTALLATION

Menton mal positionné

Position correcte

PRESENTATION DES RESULTATS Identification du patient et de l’œil testé

Type de test et stratégie Indices de fiabilité

N

T

Champ visuel sans déficit (N: Nasal, T: Temporal)

Tache aveugle (en temporal inférieur du point de fixation)

Présentation en niveau de gris

Présentation en décibels

Présentation en niveau de gris

Présentation en décibels

Présentation en niveau de gris

Courbe de Bebie

o PERTE DE FIXATION : rend ininterprétable le test et sous-estime les déficits. Le taux doit être inférieur à 20% pour que le champ visuel soit interprétable o FAUX NEGATIF : le test n’est pas fiable si le taux est > 33% o FAUX POSITIF : le patient signale tout le temps une perception même sans lumière (fatigue, inattention). Le test n’est pas fiable si le taux est > 33%

Déviation moyenne (MD) « Différence entre la sensibilité rétinienne normale pour l’âge et la sensibilité rétinienne du sujet testé » oCalculée sur l’ensemble des points du champ oAltéré quand déficit diffus ou glaucome Humphrey = Mean Deviation Octopus : Mean Defect

Déviation individuelle (PSD ou LV) Evalue la non uniformité du CV pour le sujet lui-même oPermet la quantification des scotomes oEn cas de déficit diffus, il n’est pas modifié

Humphrey : Pattern Standard Deviation Octopus : Loss Variance

TYPES DE DEFICITS

TYPES DE DEFICITS 1. Les déficits généralisés 2. Les déficits focaux : Les amputations Les scotomes

3. Les territoires Territoire I Territoire II Territoire III Territoire IV

DEFICIT GENERALISE = rétrécissement concentrique de tous les isoptères Ils peuvent se produire en différentes occasions : o Diminution de l’entrée de la lumière (myosis) o Diminution de la transparence des milieux (cataractes) o Diminution de la sensibilité générale de la rétine (âge, forte myopie,…) o Diminution de l’intensité lumineuse des cibles

DEFICIT FOCAUX: AMPUTATION Déflection vers l’intérieur de un ou plusieurs isoptères

DEFICIT FOCAUX: AMPUTATION = trou dans lequel un ou plusieurs isoptères ne sont pas perçus Un scotome est délimité par des bords qui le définissent de tous côtés.

o Un déficit focal doit être caractérisé par sa forme, sa taille, sa localisation, sa profondeur o La forme et la taille doivent être investigués avec plusieurs isoptères o La profondeur est fonction du plus important stimulus qui révèle encore le déficit. Un scotome présent au V4 est un SCOTOME ABSOLU (comme la tache aveugle). Les autres sont des scotomes relatifs o Les bords d’un déficit focal peuvent être à pente douce ou raide • Pente rapide = petits et grands isoptères sont accolés les uns aux autres Implique des limites anatomiques nettes entre tissus fonctionnels ou non. (ex.: tache aveugle, hémianopsie,…) • Pente douce = petits et grands isoptères sont espacés (ex. : processus œdémateux,…)

Scotomes à pente raide (exemple)

Scotomes à pente douce (exemple)

TERRITOIRES • Territoire I : photorécepteurs (cônes et bâtonnets) • Territoire II : cellules ganglionnaires et leur axone (couches des fibres du nerf optique inclus) • A : faisceau papillo-maculaire • B : faisceau arqué • C : faisceau nasal radiaire

Territoire III : Chiasma : particularité du syndrôme jonctionnel Territoire IV : bandelettes optiques, corps genouillés, radiations optiques et cortex visuel

•

Atteintes possibles selon les zones lésées des voies optiques

TERRITOIRE I oAtteinte des photorécepteurs de façon primaire ou secondaire (atteinte de la choroïde ou de l’épithélium pigmentaire) oLa localisation du déficit est inversé par rapport à celle visible au fond d’œil (à la lampe à fente)

Evolution d’un CV d’une rétinite pigmentaire : • 1985, 1987, 1990, 1994

TERRITOIRE II : nerf optique de la papille au chiasma = la couche des fibres nerveuses de la rétine externe jusqu’à la fin du nerf optique

Nerf optique = premier segment des axones des cellules ganglionnaires qui vont de la rétine au corps géniculé latéral où elles font relais Commence à la papille optique et se termine à l’angle antérieur du chiasma

Les lésions de ce territoire entrainent des déficits fonction de l’architecture de ces fibres nerveuses, divisées en 3 parties :

Lésion partielle è Scotome central Lésion totale è Scotome caeco-central

Faisceau papillo-maculaire

Faisceaux arqués o Les fibres de ces faisceaux arqués se séparent en contingent supérieur et inférieur. Ils sont exactement divisés par une ligne qui correspond au méridien nasal du champ visuel o Les lésions qui touchent ces faisceaux arqués donnent des déficits arciformes complets et incomplets o Si la lésion touche les cellules près du disque , le déficit peut être une simple extension de la tache aveugle ou un scotome paracentral o Si la lésion touche les cellules ganglionnaires éloignées du disque, le déficit sera une marche nasale alignée le long du méridien nasal horizontal o Si la majorité du faisceau arciforme atteignant le pole supérieur du disque est interrompue, il s’en suit un déficit altitudinal qui a ses limites au niveau du méridien nasal horizontal

Faisceau nasal radiaire o Les lésions de ce faisceau sont rares o Elle donne un déficit en forme de coin dans le champ visuel temporal, pointant vers la tache aveugle

TERRITOIRE II : récapitulatif

o La maladie la plus fréquente entrainant des atteintes du territoire II est le glaucome o Les neuropathies optiques donnent aussi des atteintes de ce territoire. Elles peuvent être classées en 2 groupes : • Celles produisant exclusivement des déficits du faisceau papillo-maculaire (neuropathies optiques toxiques, nutritionnelles et héréditaires). Parfois difficile à mettre en évidence (grille de Amsler) • Le deuxième groupe comprend toutes les autres neuropathies optiques

o Un déficit du territoire II peut parfois être causé par une atteinte qui a débuté dans le territoire I. (exemple : le chorio-rétinite juxta-papillaire peut secondairement atteindre les fibres nerveuses)

TERRITOIRE III: le chiasma optique •

Un lésion chiasmatique induit typiquement une interruption des fibres croisées en provenance des rétines nasales et entraine une amputation bitemporale On qualifie ce type de déficit d’hémianopique parce qu’une portion de cette amputation est alignée le long du méridien vertical qui divisent en deux le champ visuel de chaque œil

Hémianopsie bi-temporale

•

SYNDROME JONCTIONNEL = lésion qui touche le nerf optique à sa liaison avec le chiasma o Les fibres issues de la rétine nasale inférieure croisent le chiasma puis font une petite boucle antérieure dans le nerfs optique controlatéral avant de poursuive dans la bandelette optique controlatérale o Le chiasma est plus ou moins antéropostérieur selon les individus Exemple: interruption du NO gauche à sa liaison avec le chiasma

• CV OD: Déficit hemianopique temporal • CV OG: Déficit du territoire II ( en particulier faisceau papillo-maculaire)

è Lésion du territoire II sur un œil et lésion du territoire III sur l’autre

Une même lésion peut donner un syndrome jonctionnel chez un patient et une hémianopsie bitemporale chez un autre

Scotome central partiel associé à un déficit périphérique temporal controlatéral Il traduit une lésion de l'angle antérieur ou genou du chiasma, zone dans laquelle vient décusser le faisceau maculaire. Il associe en fait : • sur l'œil homolatéral : un déficit temporal externe • sur l'œil controlatéral : un scotome hémianopique temporal

HEMIANOPSIES NASALES Rares Elles sont dues à une compression des fibres temporales La carotide interne et la cérébrale antérieure forment une pince L’hémianopsie sera bi-nasale si les artères gauches et droites sont affectées en même temps; le plus souvent elle est unilatérale

En moyenne, les lésions chiasmatiques donnent : • 60% des cas : Hémianopsie bitemporale • 25% : syndrome jonctionnel • 5% des lésions chiasmatiques se manifesteront par une atteinte du territoire IV (rétro-chiasmatique) car l’impact de la lésion se fera sur une bandelette optique

TERRITOIRE IV Les lésions du territoire IV produiront des déficits hémianopiques homonymes occupant le même espace du champ visuel à chaque œil.

NB : les hémianopsies sont toujours décrites en fonction de l’espace visuel qui est défectif (si c’est le champ visuel gauche qui est atteint sur l’œil droit et sur l’oeil gauche, on parle d’hémianopsie latérale homonyme gauche)

TERRITOIRE IV o Au niveau du chiasma commence un processus de réorganisation de l’information visuelle o Le cortex reçoit les informations visuelles de l’espace droit ou gauche plutôt que de l’œil droit ou gauche o Cortex droit Espace visuel gauche o Cortex gauche Espace visuel droit o Ce processus de réorganisation n’est complètement accompli qu’au niveau du cortex visuel o Les fibres nerveuses provenant des points correspondant de la rétine ne se rapprochent qu’après le corps genouillé latéral, lors de leur trajet dans les radiations optiques. Elles sont adjacentes dans le cortex visuel

Si la lésion touche les bandelettes, le corps genouillé ou le cortex temporal, le déficit homonyme sera incongruent de formes et d’étendues non similaires

Si la lésion implique le cortex pariétal ou occipital, la lésion sera congruente les atteintes du champ visuel contra-lésionnel de chacun des deux yeux sont symétriques au point de pouvoir se superposer.

Au niveau du territoire IV: au plus la lésion est postérieure, au plus les déficits des champs visuels seront congruents Ceci n’est vrai que si la lésion est partielle Une hémianopsie latérale homonyme complète ne permet pas de préjuger de la localisation de l’atteinte

Dans le cortex visuel, chaque hémisphère est divisé en une portion supérieure et inférieure par la scissure calcarine

Le cortex visuel supérieur reçoit l’information du champ visuel inférieur et inversement

Cette organisation crée au niveau du cortex visuel les 4 quadrants correspondants aux 4 quadrants du champ visuel

o Les fibres originaires de la rétine antérieure (responsables de la périphérie du champ visuel) se terminent dans le cortex visuel antérieur o Les fibres originaires de la rétine postérieure (responsables du CV central) se terminent dans le cortex visuel postérieur o Même si le champ visuel central correspond, en surface, à moins de ½ du champ visuel complet, ses projections couvrent les 2/3 du cortex visuel

Les lésions du territoire IV ne réduisent pas l’acuité visuelle o Car au moins la moitié du champ visuel est préservé dans ce type de lésions. Le champ visuel restant est suffisant pour permettre une AV normale, même si le patient aura des difficultés à trouver les optotypes ou à lire. o Si les deux moitié du cortex visuel sont atteintes (causant un déficit homonyme bilatéral) l’acuité visuelle peut être affectée. Cela dépendra de l’importance des dommages causé aux aires de projection de la fixation centrale. o Si l’acuité est toutefois diminuée, elle le sera SYMETRIQUEMENT aux deux yeux.

REMARQUES

CHAMP VISUEL ET HANDICAP Critères Basse Vision OMS : Une personne ayant une basse vision est celle qui a une déficience de la fonction visuelle même après traitement et avec la meilleure correction possible de sa réfraction o Acuité visuelle inférieure ou égale à 3/10 Et/ou o Champ visuel de moins de 20 degrés

Pour évaluer le handicap, on peut utiliser la grille d’Estermann sur un V4 en binoculaire au champ visuel cinétique ou avec le Barême Officiel Belge d’Invalidité

Certains appareil permettent de le calculer automatiquement avec le schéma d’Estermann

CONCLUSION

oLimites du champs visuel: 60° en supérieur et en nasal, 75° en inférieur 100° en temporal oIndices à utiliser au Goldmann: V4e, IV4e, III4e, I4e, I3e, I2e, I1e Deux indices sont nécessaires pour affirmer la présence d’un déficit oLa tache aveugle est un scotome absolu Située à 15° en temporal (Dimensions : 9° en vertical/ 6°en horizontal) oDéficits généralisés = fréquents o Amputations et scotomes: Doivent être présents à deux indices

oTerritoire I : Photo récepteurs (cônes et bâtonnets) oTerritoire II : Cellules ganglionnaires et leur axones (couches des fibres du nerfs optique inclus) oTerritoire III : Chiasma oTerritoire IV : Bandelettes optiques, corps genouillés, radiations optiques et cortex visuel oLésions du territoire I (rétine) : diagnostic d’exclusion. oLésions du territoire II (nerf optique) : Glaucome- neuropathies optiques Particularité des faisceaux arqués et papillo-maculaire Tester le méridien nasal Horizontal Tester en statique les 20° centraux

oLésions du territoire III ( chiasma optique) : Hémianopsies bi-temporales Particularité du syndrome jonctionnel = lésion du territoire II sur un œil et lésion du territoire III sur l’autre oLésions du territoire IV : Hémianopsies homonymes Plus l’atteinte est postérieure plus les déficits sur le CV sont congruents. Division des fibres entre supérieures et inférieures Espace visuel gauche et droit (quadranopsies) Sur-représentation de l’aire maculaire

Schéma d’interprétation des atteintes bilatérales du CV Respect du méridien vertical

Déficit bilatéral

Non respect du méridien vertical : Neuropathie optique bilatérale Rétinopathie bilatérale Atteinte occipitale bilatérale

Déficit homonyme

Déficit bi-temporal Chiasma optique

Déficit bitemporal+ Scotome central Chiasma +nerf optique

Hémianopsie Homonyme Complète Voies rétrochiasmatiques Déficit Homonyme incomplet et congruent Lobe occipital Déficit homonyme incomplet et non congruent Tractus optique Corps géniculé latéral Radiation optique

Schéma d’interprétation des atteintes unilatérales du CV

Deficit unilatéral (ou bilatéral sans respect du méridien vertical)

Respect du méridien horizontal Nerf optique Branche de l’artère centrale de la rétine

Non respect du méridien horizontal Nerf optique Rétine Milieux optiques

CAS PARTICULIERS Atteinte périphérique préservant la vision centrale Ø Glaucome Ø Atrophie optique secondaire à un œdème papillaire de stase chronique Ø Drusen papillaires Ø Rétinopathies Ø Anorganique

Elargissement de la tache aveugle Ø Œdème et drusen papillaires Ø Neuropathie optique Ø Traction vitréo-papillaire Ø Atrophie péripapillaire et staphylome Ø AZOOR (Acute Zonal Occult outer Retinopathy)

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