Borang Poli Tami [PDF]

Zitiervorschau

LAPORAN PELAYANAN DAFTAR KASUS POLIKLINIK & RAWAT INAP RSUD TALANG UBI DOKTER INTERNSIP PERIODE 12 MARET 2015 – 12 JULI 2015

No

Tanggal

Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien Diagnosis

101

16/03/2015

Ny D/20 thn/♀

Topik Kegiatan Penatalaksanaan

Catatan Pembimbing

Tanda Tangan Pembimbing

Keterangan Tambahan

Miopi ODS

-

Rujuk ke dr. Spesialis mata Vit B1, B6, B12 1 x 1 tab Ibu profen 3 x 400 mg

Pasien BPJS

OMA Stadium Hiperemis ADS

-

Pasien Umum

-

Chloramfenicol tetes telinga 2x1 gtt Amoxicilin syr 250 mg 3x1 sdt Ibuprofen 100 mg 3x1 sdt Edukasi

Susp. LBP

-

Rujuk ke spesialis saraf Natrium diclofenac 2x50 mg Neurodex 1x1 tab Fisioterapi Edukasi

Pasien JSK

Faringitis kornik eksaserbasi akut

-

PCT sirup 3x1 sdt Ambroxol sirup 3x1 sdt Amoxicilin 3x1 sdt Edukasi

Pasien Umum

KU: pandangan kabur jika melihat jauh, sakit kepala (+) PF : Visus 6/20 ODS 102

16/03/2015

An. T/ 8 thn/♂ KU: telinga kanan dan kiri sakit (+), gatal (+), keluar cairan dari telinga (-) PF : BB: 25 kg, membran timpani hiperemis (+)

103

16/03/2015

Ny. G/46 thn/♀ KU : nyeri punggung bawah (+), diperhebat dengan aktivitas, berkurang jika dibaringkan. PF : Laseque sign (+)

104

16/03/2015

An. A / 3 thn /♀ KU : Batuk berdahak dan demam sejak2 hari, persaan kering dan nyeri ditenggorokan PF :BB : 15 kg, temp 37,8°C, faring hiperemis (+), granul (+), T1-T1,

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

hiperems 105

16/03/2015

Ny Y/62 thn/♀ KU : sakit kepala (+) berputar-putar, terutama dirasakan pad a pagi hari, mual (+), badan terasa pegal. Riwayat hipertensi (+).

Vertigo+ Hipertensi stage II + Dislipidemia

-

Diet rendah garam dan kolesterol Vastigo 2x6 mg Amlodipin 1x5 mg Simvastatin 1x10 mg Neurodex 1x1 Edukasi

Pasien BPJS

Tonsilofaringitis kronk eksaserbasi akut

-

Amoxicilin syr 3x1 cth PCT syr 3x2 cth Ambroxol syr 3x1 cth Metylprednisolon 2x1/2 tab Edukasi Kontrol ulang jika masih demam

Pasien Umum

ISPA + diare akut

-

PCT sirup 3x1/2 sdt Oralit sachet tiap BAB cair Zink 1x20 mg Ambroxol sirup 3x1/2 sdt Pehavral 1x1/2 sdt

Pasien JSK

ISPA + Susp. VSD

-

Pasien JSK

-

Observasi Ambroxol Sirup 3 x ½ sdm Paracetamol 3 x ½ sdm Vit C 1x 1 Cek lab Rencana rujuk ke dokter Spesialis Anak Edukasi

-

Observasi O2 4 l/m Nebulisasi ventolin + 2cc nacl

Pasien Umum

PF : TD 170/90 mmHg Lab : Kolesterol 250 106

16/03/2015

An. H / 11 tahun / ♂ KU : demam 1 hari, batuk (+), sakit tenggorokan (+), R/ sering sakit tenggorokan sejak 3 thn yg lalu PF : BB : 30 kg, temp 37,2 C, faring : hiperemis (+), tonsil T3-T2, granul (+), detritus (+)

107

16/03/2015

By. A / 1 thn / ♂ KU : Batuk berdahak, demam 1 hari, BAB cair 3x/ hari, lendir (-), darah (-) PF : Temp 37,6°C, mata cekung (-), turgor kembali cepat, BU (+) meningkat

108

16/03/2015

An R/ 7 thn/ ♀ KU : Batuk berdahak sejak 2 minggu yg lalu, demam (+),sesak nafas (-) PF : BJ I&IImengeras, murmur (+) grade III di ICS III7IV linea axilaris sampai lnea mid clavicularis sinistra

109

16/03/2015

Ny. D/ 34 thn / ♀ KU : sesak nafas sejak semalam

Asma bronkiale serangan ringan

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

dirasakan saat udara dingin, R/ asma (+), batuk (+)

-

Edukasi Ambroxol 3 x 1 C Amoksislin 3 x 1 C

-

Pasien BPJS

-

Observasi IVFD RL gtt XX/m makro Inj. Ondansetron 2x1amp Paracetamol 3x500 mg Lansoprazole 1x30 mg Neurodex 1x1 Cek lab Hb,Ht,trombosit serial

Bronkiolitis

-

Nebulisasi Nacl 0,9% 2cc PCT 3x1/2 sdt Ambroxol sirup 3x1/2 sdt Cetirizine sirup 1x1/2 sdt Ambroxol sirup 3x1/2 sdt

Pasien Umum

GEAD derajat ringansedang

-

PCT sirup 3x1/2 sdt Oralit sachet tiap BAB cair Zink 1x20 mg selama 10 hari Edukasi

Pasien JSK

Faringitis akut

-

PCT sirup 3x2 sdt Ambroxol sirup 3x1 sd Amoxicilin 3x1 sdt Pehavral 1x1 sdt

Pasien Umum

PF : Wh (+/+) di lapangan atas paru 110

16/03/2015

Tn M/35 thn/♂

DBD grade II

KU : demam (+) tinggi, mendadak, terus menerus, mual dan muntah (+) isi apa yang dimakan, nyeri belakang bola mata dan sendi (+), nafsu makan berkurang (+), bercak merah dilengan (+), mimisan(+) PF : T 38,1oC, rumple leed (+), nyeri tekan epigastrium (+). LAB : Trombosit 89.000, leukosit 5000 111

23/03/2015

An. E / 10 bln / ♀ KU : sesak, batuk berdahak, pilek, demam. Riw.asma dalam keluarga (+) PF : BB : 6 kg, RR 30 x/menit, wh +/+

112

23/03/2015

An. O / 10 thn / ♂ KU : BAB cair 10x/hari, lendir (-), darah (-), demam 1 hari PF: Temp 36,5°C, mata cekung (+), turgor kembali cepat, BU (+) meningkat

113

23/03/2015

An.G /6 thn / ♂ KU : Demam 1 hari, batuk berdahak, nyeri menelan PF : Temp 37,5°C, faring hiperemis (+), T1-T1

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

114

23/03/2015

Tn B/57 thn/♂

DM tipe II

KU : sering buang air kecil saat malam hari (+), penurunan berat badan drastis (+), nafsu makan meningkat (+). Kontrol Tuberkulosis paru.

Tuberkulosis paru kasus baru on OAT kategori I Fase lanjuta + DM Tipe 2

-

Rifampisin 1x450 mg Isoniazid 1x300 mg Vitamin B6 1x10 mg Metformin 3x500 mg

Pasien JSK

Diare akut tanpa dehidrasi

-

Oralit 1 sachet tiap BAB Zink syr 1x1 cth L bio 1 sachet 1x1 Edukasi

Pasien Umum

Stomatitis

-

Candistatin drop 3 gtt 1 Curcuma syr 1x1 cth Vit C 1x1 tab Edukasi

Pasien BPJS

Systemic Lupus Erythematosus

-

Rujuk spesialis anak

Pasien JSK

PF : Rhonki (+/+) minimal di apeks paru. LAB : BTA +/-/+ dan BSS 220. 115

23/03/2015

An.S / 1 th 8 bln / ♀ KU : BAB cair 1 hari yll, 4x/hari, darah (-), lendir (-), masih mau makan dan minum PF : Mata cekung (-), turgor kulit kembali cepat

116

23/03/2015

An. A / 2 thn / ♀ KU : timbul sariawan di bibir 1 hari yll, nafsu makan menurun PF : Regio oral : bintil merah, multipel

117

23/03/2015

An L/12 thn/♀ KU : timbul ruam kemerahan (+) di muka, tidak tahan terhadap cahaya matahari (+), nyeri sendi (+), hidung sebelah kanan berdarah akibat sering dikorek (+) tetapi nyeri (+) PF : BB 23 kg. Malar rash (+), lacerasi os nasal dextra (+) nyeri (-), genu bilateral nyeri (+)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

118

23/03/2015

Ny. U/40 thn/♀

Tinea Korporis

-

Cetirizine 2x1 tab Ketokonazole Cream 2x1 apply Edukasi

Pasien Umum

Obs. Febris hari II

-

Paracetamol 3x500 mg Ciprofloxacin 2x500 mg OBH syr 3xI Neurodex 1x1

Pasien Umum

Retensio Urine ec Susp. BPH

-

IVFD RL gtt xv/mnt Kateter urine Rencana rujuk dr. Spesialis Bedah urologi

Pasien JSK

KU: gatal-gatal pada lengan dan badan terutama saat berkeringat, os sering berkeringat dan jarang dkeringkan PF : Tampak macula hiperpigmentasi ukuran plakat, central healing 119

23/03/2015

Tn J/20 thn/♂ KU : demam (+) tinggi, mendadak, terus menerus, batuk dahak (+) warna kuning. PF : T 38oC

120

23/03/2015

Tn. M / 68 thn/♂ KU: tidak bisa BAK sejak 1 hari SRMS, BAK tidak lampias dan harus mengedan saat BAK (+), nyeri pada perut bawah

-

PF : rectal toucher : teraba pool atas prostat 121

30/3/2015

Tn U/27 thn/♂ KU : Sakit kepala (+) seperti ditekan benda berat

Susp. Tension type headache

-

Asam mefenamat 3x500 mg Neurodex 1x1 Antasid 3xIC Edukasi

Pasien Umum

Hemoroid Externa Grade II

-

Hemorroid supp Asam mefenamat 3x1 tab Neurodec 1x1

Pasien BPJS

PPOK+ Hipertensi stage I

-

Observasi Salbutamol 3x2mg Dexamethasone 2x0,5mg

Pasien JSK

PF : TD 130/90 mmHg 122

30/3/2015

Tn S/25 thn/♂ KU: keluar darah saat BAB, keluar benjolan saat BAB sejak 1 bulan yg lalu PF : Tampak hemoroid nterna, mash bisa dimasukan

123

30/3/2015

Tn Y/59 thn/♂ KU : kontrol PPOK, Hipertensi, dan

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Hiperkolesterolemi

+ Dislipidemia

-

Morbili

-

Susp. ISK

-

PF : TD 140/90 mmHg, ronkhi (+/+) di kedua paru

124

30/3/2015

An. A / 1 thn/ ♂ KU : demam 2 hari, ruam merah di wajah dan seluruh tubuh, batuk, pilek, mata merah. Riw. Imunisasi campak tidak jelas

Simvastatin 1x10mg Captopril 2x12,5mg Neurodex 1x1 Edukasi Rencana rujuk dr. Spesialis Penyakit Dalam PCT sirup 3x1 sdt Amoxicilin sirup 3x1/2 sdt Ambroxol sirup 3x1/2 sdt Cetirizin sirup 1x1/2 sdt Vit. A 200.000 IU hari 1, 2, 14 Edukasi

Pasien Umum

PF: Temp 38,7°C, konjungtiva hiperemis (+/+), rhinorrea (+), ruam makulopapular hiperemis di regio facialis dan trunkus anterior dan posterior 125

30/3/2015

Tn. R/31 thn/♂

Pasien BPJS

-

Ciprofloxacin 2x1 tab Asam mefenamat 3x500 mg tab Paracetamol 3x1tab

Corpus alienum AS

-

Observasi Ekstraksi corpus alienum PCT 3 x 1 cth Amoksisilin 3 x 1 cth Vitamin C 1 x ½ tab Edukasi

Pasien Umum

Vertigo + Gastritis Akut

-

IVFD RL xv gtt/menit makro Ondansentron 2x1 amp iv Betahistin mesilat 3x1 tab Flunarizine 1x1 tab Antasida sirup 3xCII

Pasien JSK

Rhinits Alergi

-

Avamis inhaler

Pasien BPJS

KU: sakit saat kencing, warna urin seperti teh tua, demam tidak ter lalu tinggi PF : T : 38 C 126

30/3/2015

An R/ 5 thn/ ♂ KU : Kemasukan manik-manik di telinga kiri, nyeri (+), < pendengaran di telinga kiri (+) PF : Auricula sinistra hiperemis, tampak corpus alienum (manik-manik), membran timpani sulit dinila

127

30/3/2015

Tn. K/56 thn/ ♂ KU: pusing berputar, nyeri ulu hati, mualmuntah (-)

128

30/3/2015

Ny K/ 47 thn/♀

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KU : bersin-bersin pada pagi hari terutama saat subuh hari, pilek (+), keluhan dirasakan sejak 1 bulan yg lalu. Hidung terasa gatal (+)

-

Loratadin 1 x 1 tab Vit C 1 x 1 tab

Post CVD + Hipertensi stage II

-

Citicolin 2x500 mg Captopril 2x12,5 mg Metformin 3x500 mg Bisoprolol 1x5 mg Neurodex 1x1

Pasen BPJS

Epilepsi

-

Risperidon 1 x 1 Fenitoin

Pasien JSK

DM tipe II + HT grade II + myalgia -

Glibenclamid 1x2 mg Captopril 2x12,5 mg Meloxicam 1x1 tab Antasid tab 3x1 ac Neurodex tab 1x1 Edukasi

Pasien BPJS

Conjungtivitis Bakterialis ODS

Paracetamol 3 x 500 mg Gentamicin salep mata pagi dan sore Vit C 1 x 1 tab Edukasi

Pasien Umum

PF : Konka livide, edema (-) 129

30/3/2015

Ny J/53 thn/♀ KU : kedua kaki tidak bisa digerakkan (+). Kedua tangan sudah bisa digerakkan dan bisa bicara dengan jelas. Kontrol CVD, Hipertensi, dan DM. PF : TD 170/90 mmHg, kekuatan ekstremitas inferior (5/5) dan superior (3/3) LAB : BSS 200

130

30/3/2015

Nn. S / 28 thn/♀ KU : Kontrol epilepsi, os sudah terkena epilepsi sejak umur 19 thn, kejang (-), keluhan (-)

131

6/4/2015

Ny. Z / 57 thn /♀ KU : control ulang kencing manis, badan pegal-pegal dan terasa lemas, nyeri kepala (+) PF :TD : 160/100 mmhg, LAB: BSS : 329

132

6/4/2015

Tn S/ 26 thn/ ♂ KU : Mata merah dan beleksan sejak 3 hari yg lalu, belekan berwana putih kental, nyeri (+), demam (-), batuk dan

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

-

pilek (-) 133

6/4/2015

An N/2 thn/♀

Kejang demam sederhana

-

MRS IVFD RL gtt X/m makro Paracetamol syr 3x1cth Inj. Diazepam 3mg jika kejang Ambroxol syr 3x1/2cth Cetirizine syr 1x1/2cth

Pasien Umum

KU : demam (+), batuk(+), pilek (+), kejang (+) selama 5 menit 1x/hr, anak sadar setelah kejang. Riwayat kejang sebelumnya (-)

ISPA

ISK

-

Cek urin Ciprofloksasin 2x1 tab , 7 hari Ibuprofen 3x1 tab Edukasi

Pasien JSK

GERD + Cephalgia

-

Omeprazole 1x20 mg Antasid 3x1 tab ac Ranitidin 2x1 tab

Pasien Umum

Clasic Migrain

-

Asam mefenmat 3x1 tab Neurodex 1x1 tab Edukasi

Pasien Umum

Cerumen Plug Auricula Sinistra

-

Carboglicerin 10% 3x1 gtt auricular sinistra Vit C 1x1 Ibuprofen 3x1

Pasien Umum

PF : BB 10kg T 38,4oC, kaku kudu (-) refleks patologis (-) 134

6/4/2015

Ny. S / 30 thn /♀ KU : Os mengeluh demam sejak 1 minggu yg lalu, nyeri saat berkemih (+), bak bercampur darah dan berbusa (-) PF : nyeri tekan di supra pubik

135

6/4/2015

Ny. R / 42 thn / ♀ KU : nyeri dada seperti terbakar (+), nyeri ulu hati (+), mual (+), nyeri kepala (+) terutama di kepala depan PF : TD 130/80 mmHg, Cor : HR 84x/m, murmur (-), gallop (-) EKG : normal sinus rhythm

136

6/4/2015

Ny. N/ 39 thn / ♀ KU : sakit kepala sebelah kiri berdenyut, os mengaku melihat kilatan cahaya pada mata kiri

137

6/4/2015

Tn A/ 35thn/♂ KU : Rasa penuh di telinga kiri, nyeri (+), setelah os berenang di sungai PF : cerumen plug as, konsistensi keras

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

-

138

6/4/2015

Tn. M / 52 thn/ ♂

DM tipe II + HT grade I

-

Diet rendah garam dan gula Metformin 3x500 mg Amlodipin 1x5 mg Neurodex 1x1 Edukasi

Pasien JSK

Observasi Vomitus

-

IVFD RL + Drip Neurobion xv gtt/menit makro Ranitidin 2x1 amp iv Antasida syr 3xCII Omeprazole 2x1 tab Cek Lab

Pasien BPJS

Ciprofloxacin 2x500mg Asam Mefenamat 3x500mg Rencana rujuk dr. Spesialis bedah

Pasien JSK

MRS IVFD RL gtt XV/m makro Kateter urine Ibuprofen 3x400mg Rencana rujuk ke d r. Spesialis bedah

Pasien JSK

KU : sakit tengkuk. R/ HT dan DM (+) berobat teratur PF : TD 150/90 mmHg 139

6/4/2015

Tn H/40 thn/ ♂ KU: muntah-muntah sejak 3 hari, setelah makan, demam (-), nyeri ulu hati, badan lemas

-

PF : Mata cekung (+), NT (+) epigastrium 140

6/4/2015

Tn. E/55thn/♂ KU : ± 2 bulan yll benjolan di punggung belakang (+), nyeri (-), awalnya seperti jerawat.

Susp. Aterome regio trunkus posteror

-

-

PF : benjolan (+), mobile (+), nyeri (-), punctum (+) 141

13/4/2015

Tn S /68 thn/♂

Susp. BPH

-

Hemorrhoid gr. IV

-

KU: tidak bisa BAK (+), BAK tidak lampias (+), harus mengedan saat BAK (+), nyeri pada perut bawah (+) PF : teraba pembesaran prostat (+), ampula rekti kolaps (-) 142

13/4/2015

Tn.L/48thn/ ♂ KU : timbul benjolan di anus ± 2 tahun yll. Benjolan tidak dapat masuk kembali setelah BAB ± 1 hari yll, darah (+), nyeri (+) PF : regio anus tampak benjolan uk. 3x3 cm, tidak dapat masuk kembali dengan tangan, darah (+)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

-

Diet tinggi serat Konsul ke dokter spesialis bedah  pro op. Anti hemorrhoid supp 1x1 Kalnex 2x1 tab PCT 3x1 tab Edukasi

Pasien BPJS

143

13/4/2015

Tn. B / 72 th / ♂

Ulkus regio cruris dekstra

KU : timbul koreng di tungkai kanan setelah KLL uk. 4x3 cm, nyeri (+)

-

PF: regio cruris dekstra = ulkus (+) bergaung, tepi tidak rata, dasar kotor, pus (+), darah (+) 144

13/4/2015

Tn. P/17 thn / ♂

-

Ro. Cruris dekstra Cek lab IVFD RL + ketorolac drip 1 amp gtt XX makro Inj Cefotaxim 2x1 gr (skin test) Metronidazole 3x500 mg Ganti perban pagi sore dengan NaCl + gentamisin 2 ampul

Pasien JSK

Veruka vulgaris regio phalanx II dextra

-

Konsul ke dokter spesialis bedah  pro kauterisasi / eksisi tajam

Pasien JSK

Konjungtivitis bakterialis OS

-

Kloramfenikol zalf ue OS Amoxicillin 3x500mg Chlorpeniramin 1x4 mg Edukasi

Pasien Umum

Hipertiroid + Sindr. Dispepsia

-

Rujuk dr. Spesialis Penyakit dalam Propiltiourasil 3x100mg Propanolol 1x80mg Omeprazol 1x20mg Edukasi Diet rendah garam

Pasien BPJS

Susp. ISPA

-

OBH Syr 3xIC Cefadroxil 2x500 mg

Pasien Umum

KU : timbul benjolan keras di jari telunjuk kanan ± 3 bln yll, berbenjolbenjol PF : regio phalanx II dextra : papul, uk.1x0,5 cm, soliter, hiperemis (-), batas tegas, mobile 145

13/4/2015

Ny E/46 thn/♀ KU : mata kiri merah (+), gatal (+), mata mengeluarkan kotoran warna kuning (+) PF : konjungtiva OS hiperemis (+)

146

13/4/2015

Ny D/31 thn/♀ KU : badan terasa gemetar (+), tidak tahan panas (+), sering berkeringat (+), berat badan menurun (+), nafsu makan meningkat (+) PF : TD 120/80 mmHg, HR 120 x/m Eksoftalmus (+/+), tiroid membesar simetris, difusi Nyeri tekan epigastrium (+)

147

13/4/2015

Ny N/43 thn/♀

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KU : batuk (+) dahak warna kuning, pilek (+), demam (+)

-

Paracetamol 3x500mg Vitamin B comp 1x1 Edukasi

Herpes zoster

-

Acyclovir 5x800 mg Acyclovir cr 2,5% Paracetamol 3x500 mg Neurodex 1x1

Pasien JSK

D/ OA Genu bilateral

-

Observasi Meloxicam 2 x 1 Lansoprazol 1 x 1 tab Neurodec 1 x1 tab

Pasien JSK

Susp. CTS unilateral + HT stage I

-

Asam mefenamat 3x500 mg Metilprednisolon 2x4 mg Vitamin B6 1x10 mg Captopril 2x12,5 mg Lansoprazol 1x30 mg Fisioterapi

Pasien BPJS

Susp. Cystitis

-

Cek lab urin rutin dan darah rutn Edukasi Na diclofenac 2 x 1 tab Ciprofloxacin 2 x 1 tab

Pasien BPJS

Ptyrasis Versicolor

-

Loratadin 2x1 tab

Pasien Umum

PF : TD 110/80 mmHg 148

13/4/2015

Ny Y/44 thn/♀ KU : timbul bintil berisi air (+) di sekitar ketiak kanan, bergerombol, nyeri (+), demam (+).Riwayat cacar sebelumnya (+) PF : vesikel (+), herpetiformis (+) sebagian ditutupi krusta di axilaris dextra.

149

13/4/2015

Tn K/ 67 thn/♂ KU : Nyeri pada kedua lutut bertambah berat sejak 1 bulan yg lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, kaku pada pagi hari (+), sulit berdiri dari posisi menekuk kaki PF : Genu bilateral hiperemis(-) RO Genu : Tampak spur (+) dan penyempitan celah sendi

150

13/4/2015

Tn M/66 thn/♂ KU : nyeri pada jari-jari tangan sebelah kiri dan sulit menggenggam. Riwayat HT (+) PF : TD 140/90 mmHg dan tinel test (+)

151

20/4/2015

Ny D/30 thn /♀ KU : Nyeri perut bawah sejak + 2 jam yg lalu, nyeri saat BAK (+) PF : NT (+) perut bawah

152

20/4/2015

Tn I/24 thn/♂

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

-

Ketokonazol cream pagi dan sore di oles di bercak putih Edukasi

Typhoid fever

-

Tiamphenicol 4x500 mg PCT 3x1 tab Ranitidin 2x1 tab Neurodex 1x1 tab Edukasi

Pasien BPJS

Asma bronkiale serangan ringan

-

Observasi O2 4 l/m Nebulisasi ventolin + 2cc nacl Edukasi Ambroxol 3 x 1 C Amoksislin 3 x 1 C

Pasien Umum

Gout Arthritis

-

Diet rendah purin Allopurinol 1x100mg Ranitidine 2x150mg Dexamethasonee 3x0,5 mg Piroxicam 1x20mg Edukasi

Pasien JSK

Migrain tanpa aura

-

Asam mefenamat 3x500mg Antasid Syr 3xIC Vitamin B comp 1x1

Pasien Umum

TFA + Asma Attack

-

O2 2 liter/menit nasal kanule

Pasien BPJS

KU: gatal-gatal dan bercak putih di punggungsejak 1 minggu yang lalu

153

20/4/2015

PF : Tampak macula hipopigmentasi ukuran plakat diatasnya ditutupi skuama halus selapis Ny. J / 65 th /♀ KU : demam 7 hari, nyeri ulu hati (+), mual (+) PF : Temp 37,2 C, Abdomen : NT (+) epigastrium

154

20/4/2015

Pem. Lab : Widal typii AH, O 1/160 Ny. D/ 34 thn / ♀ KU : sesak nafas sejak semalam dirasakan saat udara dingin, R/ asma (+), batuk (+) PF : Wh (+/+) di lapangan atas paru

155

20/4/2015

Tn G/37 thn/♂ KU : nyeri di jempol kaki kanan, merah (+) bengkak (+). Riwayat makan kacangkacangan dan jeroan(+) PF : interfalang I pedis bengkak (+), merah (+), nyeri tekan (+) Lab : Asam urat 8mg/dl

156

20/4/2015

Ny E/49 thn/♀ KU : sakit kepala sebelah kiri (+) seperti ditusuk-tusuk, mual (+) PF : TD 100/60 mmHg

157

20/4/2015

An.S/10 thn/♂

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Derajat Ringan-Sedang

-

Nebulisasi ventolin 1 amp + 2 cc Nacl Cefadroxil syr 3x1/2 C Racikan: salbutamol dan vitamin c Edukasi

OMA stadium perforasi

-

Ear toilet Amoxiclav 3x 500 m tab Asam mefenamat 3x1 tab Dexa 3x1 tab

Pasien JSK

Observasi febris hr III + Vomitus Profuse

-

Observasi Cek lab PCT 3 x 1 sdt Domperidon 3 x 1 sdt Multivtamin syr 1 x 1sdt

Pasien Umum

Herpes Zooster

-

Asiklovir tab 5x800mg Asiklovir zalf 2xsehari PCT 3x1 tab Neurodex 1x1 Edukasi

Pasen JSK

Urtikaria

-

Cetirizine 1x10 mg tab Dexamethasone 2x1 tab Edukasi untuk mencegah pajanan

Pasien Umum

KU: sesak nafas, riwayat asma (+), sakit tenggorokan, dan batuk kering, R/ asma (+) sejak 2 thn yg lalu, kambuh bila terkena debu

-

PF : RR : 29 x/m, wh (+/+) 158

20/4/2015

Tn. Y/45 thn/♂ KU: keluar cairan warna kuning dari telinga kiri sejak 1 hari yg lalu, telinga sakit dan berdenging PF : tampak secret pada AS serosa, MT perforasi

159

20/4/2015

An F/ 1 thn 6 bln/ ♂ KU : Demam sejak 3 hari yang lalu, menggigil (+), mual dan muntah (+) frek >7 x/hari PF : T : 38,5 BB : 10 kg

160

20/4/2015

Ny.Y/44 thn/♀ KU : timbul bintil di paha kiri 3 hari yll, rasa terbakar (+), nyeri (+), gatal (-) PF: Regio femoralis sinistra : tampak papul dan vesikel

161

27/4/2015

Ny.Y/ 41 thn/♀ KU : timbul bercak merah di tangan jika udara dingin, gatal (+). Riwayat alergi udang (+) PF: Regio tungkai kanan : papul, ukuran milier sampai numular, multiple

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

162

27/4/2015

Tn M/51 thn/♂

Common cold

-

Dexamethasone 3x0,5mg Paracetamol 3x500mg Vitamin B comp 1x1 Edukasi

Pasien Umum

Monoparese Extremitas Sinistra ec Spondilitis dd/LBP

-

IVFD RL + Drip Ketoprofen 1 amp xx gtt/menit makro Na-Diclofenac 2x25 mg tab Neurodec 1x1 tab Cek lab Rujuk dr. spesialis saraf Aoxicilin sirup 3x1 sdm Ambroxol sirup 3x1 sdt Edukasi Rujuk dr. Spesialis.THT

Pasien BPJS

Pasien JSK

Pasien Umum

KU : pilek (+) sejak 3 hari yang lalu, demam (+), badan pegal-pegal (+) PF : T 38oC 163

27/4/2015

Tn. R/45 thn/♂ KU: sakit pinggang, nyeri dan kebas sejak 4 bulan yang lalu, terutama tungkai kiri, R/ trauma sebelumnya (-)

164

27/4/2015

An. S/5 thn/ ♀

Suspek Poli Nasi

KU: timbul benjolan di hidung sudah 4 minggu, nyeri (-), batuk-pilek (+), demam (-), hidung kiri tersumbat(+)

-

-

Pasien Umum

PF : Concha media sinistra tampak polip nasi, hiperemis (-) 165

27/4/2015

Ny S/52 th/♀ KU : tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan (+), bicara tidak jelas dan sulit dimengerti (+). Riwayat Hipertensi, DM (+)

CVD non hemoragik + Hipertensi stage II + DM tipe II

-

Observvasi Kesadaran dan tanda vital IVFD RL gtt XX/m mikro Inj. Citicolin 2x1 amp Metformin 3x500 mg Clopidogrel 1x75 mg Neurodex 1x1 Kateter urin Rujuk dr. Spesialis saraf

Obs.Febris Hr.II + ISPA

-

PCT syr 3x1/2 sdt Novatusin syr 3x1/2 sdt Amoxicilin syr 3x1/2 sdt Edukasi

PF : TD 180/90 mmHg, Plica nasolabialis dextra turun (+), kekuatan ekstremitas inferior (2/5) dan superior (2/5) LAB : BSS 240

166

27/4/2015

An.M/1,6 th/ ♀ KU: demam ringan, batuk-pilek (+), sakit tenggorokan

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

167

27/4/2015

Tn H/46 thn/♂

Myalgia

-

Asam mefenamat 3x500mg Neurodex 1x1 Kompres air hangat pada bahu Edukasi

Pasien Umum

G1P0A0 hamil 4 minggu dengan Abortus Iminens

-

IVFD RL xv gtt/menit makro Bed rest Vicatab 1x1 tab Cek Lab Observasi perdarahan pervaginam USG Allopurinol 2x1 tab Meloxicam 1x1 tab Simvastatin 1x1 tab, malam Neurodex 1x1 tab

Pasien JSK

Tonsilofaringitis akut

-

Parasetamol 3x250 mg Amoksisilin 3x250 mg Glyceryl guaiacolat 100 mg No.V Dexametason 0,5 mg No.IV Vitamin C No.III Mf la pulv No.IX S 3ddI pulv

Pasien Umum

Dermatitis Kontak Alergi

-

Loratadin 2x1 tab Betametason slp 2x1 apply Dexa 2x1 tab Edukasi Permetrin cr 1x1 ue selama 12 jam malam hari Chlorpeniramin 3x2mg Amoxicillin 3x250mg Paracetamol 3x250mg

Pasien Umum

KU : bahu terasa pegal (+) setelah memanggul benda berat PF : TD 120/80 mmHg 168

27/4/2015

Ny. K/21 thn/♀ KU: hamil 1 bulan, keluar darah dari kemaluan

169

27/4/2015

Ny. S / 38 thn/ ♀

Gout artritis + hiperkolesterolemia

KU : nyeri pada kaki kanan (+) 2 hari yll, bengkak pada punggung kaki kanan (+), kesemutan pada kaki (+). Riwayat makan melinjo sebelumnya (+)

Pasien JSK

PF : Regio plantar pedis dextra : Edema (+), hiperemis (+), NT (+) Lab : As.urat 8,2, Kolesterol 213 170

27/4/2015

An E/6 thn/♀ KU : batuk (+) dahak warna kuning, pilek (+), demam (+), nyeri tenggorokan (+) PF : BB 29 kg, T 37,8 oC. Tonsil T2-T2 hiperemis. Faring hiperemis

171

172

4/5/2015

An. F/44 thn/ ♀

4/5/2015

KU: gatal-gatal berulang di tangan setelah os menggant sabun cuc tangan An I/15thn/♂ KU : Gatal-gatal (+) di kedua tangan, badan, bokong dan kaki terutama malam hari, demam (+). Riwayat keluarga

Skabies dengan infeksi sekunder

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

-

Pasien JSK

dengan keluhan yang sama (+)

-

Edukasi

Disentri basiler

-

Paracetamol 3x250m Kotrimoxazole syr 2xIIcth Oralit sacch/BAB cair Zink 1x20mg Domperidone 2xIcth

Pasien Umum

Susp. Vaginosis bakterialis

-

Metronidazole 3x500mg Cetirizine 1x10mg Edukasi Rencana Rujuk ke dr. SpOG

Pasien Umum

Susp. HHD

-

Captopril 2x12,5 mg Furosemid 1x20 mg Aspilet 1x80 mg Neurodex 1x1

Pasien JSK

Susp. Anemia Defisiensi Besi

-

Ferrous sulfate 2x200 mg Paracetamol 3x500 mg Curcuma 1x1

Pasien BPJS

PF : BB 35 kg T 37,8o C pustule (+), multiple, diskret sebagian konfluens, sebagian ditutupi krusta. 173

4/5/2015

An T/6 thn/♀ KU : BAB cair (+), lebih banyak air daripada ampas, ± 5x/hari, lendir (+), darah (+), mual (+), muntah (-) di sangkal, minum masih lahap, nyeri perut (+), demam (+) PF : BB: 21 kg mata cekung (-), turgor kembali cepat, BU (+) ↑

174

4/5/2015

Ny S/48 thn/♀ KU : gatal pada kemaluan (+), nyeri saat BAK (-), demam (-), keputihan (+), gatal (+), berbau amis (-). Riwayat berganti pasangan (-)

175

4/5/2015

Ny S/58 th/♀ KU : sesak (+) saat beraktivitas, berdebar-debar (+), kedua kaki bengkak (+). Riwayat hipertensi (+). PF : TD 140/90 mmHg, edema pretibia (+/+) PT : Rontgen thorax kardiomegali

176

4/5/2015

Ny N/40 th/♀ KU : pusing (+) berputar-putar, badan terasa melayang (+), pandangan gelap (+),

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

dan nafsu makan berkurang. PF : TD 90/60 mmHg, Conjungtiva anemis (+/+) 177

4/5/2015

An. I/ 7 thn/♀

Varicella

Pasien Umum

-

Asiklofir cream ue pagi dan malam PCT 3 x 2 cth Salisil talk pagi dan malam Edukasi

Dermatits kontak iritan

-

Hidrokortson cream pagi dan sore Ceterizin 1 x 1 tab Dexametason 2 x 1tab Edukasi

Pasien Umum

Kandidiasis

-

Nistatin tab.1x1 intravagina Chlorpeniramin 1x4mg Edukasi Cek lab

Pasien Umum

Limfadenitis

-

Ciprofloksasin 2x1 tab Metylprednisolon 2x1 tab PCT 3x1 tab Vit.C 1x1 tab Edukasi

Pasien Umum

Neurodermatitis dorsum pedis dextra et sinistra

-

Desoksimetason ointment pagi dan sore Vit c 1x1tab

Pasien BPJS

KU : bintil berair diseluruh tubuh sejak 1 hari yg lalu, demam (+)

-

PF : Tampak vesikel regio trunkus anterior et posterior 178

4/5/2015

Ny. M/42 thn/♀ KU : bercak merah dan gatal d telapak tangan dan kaki setelah os mengganti deterjen PF : Papul eritem ukuranlentikuler, diskret sebagian konfluen regio plantar palmar

179

4/5/2015

Ny S/37 thn/♀ KU : keputihan (+), berwarna kuning, seperti susu, berbau asam, gata(+)

180

4/5/2015

Nn. R/17 thn /♀ KU : timbul benjolan di leher kanan sejak 1 minggu yg lalu,demam (+) batuk (-), nyeri tenggorokan (+) PF : Regio colli : KGB teraba membesar, mobile, nyeri (+)

181

11/5/2015

Tn. M/40thn/♂ KU : bercak hitam menebal dan gatal

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

-

pada punggung kaki dan tumit sejak 3 bulan yang lalu, gatal (+), sering digarut (+)

-

Ceterizin 1 x 1 Edukasi

Skizofrenia

-

CPZ 1x1 THP 1x1 Risperidon 1x1 Rujuk dr. Spesialis Pskiatri

Pasien JSK

Sindrom dispepsia

-

Omeprazole 1x20 mg caps Antasid 3x1 tab ac Ranitidin 2x1 tab Edukasi

Pasien Umum

Hipotensi Ortostatik

-

Observasi Vit B1, B6, B12 1x1 Vit C 1 x1 Edukasi

Pasien Umum

Post CVD + Hipertensi grade II + DM tipe II

-

Epiteaksis Anterior

-

PF: tampaklikenifikasi dorsum pedis dextra et sinistra 182

11/5/2015

Ny. K/ 30 thn /♀ KU : sering mengoceh sendiri (+), tidak bisa tidur (+), sering mendengar bisikan (+) sejak 1 minggu yg lalu PF: halusinasi audial (+)

183

11/5/2015

Ny. D / 31 thn /♀ KU : nyeri ulu hati (+) terutama setelah makan pedas, mual (+) PF : NT (+) epigastrium

184

11/5/2015

Ny. H/ 27 thn/♀ KU : Rasa lemas dan melayang dirasakan terutama dari posisi bangun ke berdiri sejak 2 hari smrs

185

11/5/2015

Ny. C / 53 thn /♂ KU : kontrol rutin, kelemahan pada tungkai dan lengan kiri (+) membaik. Riwayat stroke (+) 6 bulan yll. Riwayat hipertensi (+). Riwayat DM (+)

Diet rendah garam dan gula Fisioterapi Citicholin 1x1 tab Captopril 3x12,5 mg tab Metformin 3x500 mg tab Neurodex 1x1 tab Edukasi

Pasien BPJS

PF : TD 160/90 Cek lab: Bss : 256 186

11/5/2015

An. N/10 thn/♂ KU : Mimisan setelah hidung os tejatuh

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Observasi Tampon hidung anterior Pseuefedrin 3 x 15 mg

Pasien Umum

dan membentur lemari, perdarahan aktif (+)

-

Ibuprofen 3 x 200 mg Edukasi

LBP

-

Fisioterapi Meloxicam 1x1 tab Neurodex 1x1 tab Edukasi

Pasien Umum

Susp. APP

-

IVFD Rl gtt XX/m Inj ranitidine 2 x1 amp Inj Ondancentron 2x1 amp Pct 3 x 500 mg Cek lab Rujuk dr. Spesialis bedah

Pasien JSK

Diabetes mellitus tipe II + ulcus diabetikum

-

Pasien BPJS

-

Observasi IVFD RL gtt xx/m Ganti perban dan kompres 2 amp gentamicin dalam kolf nacl 0,9% pagi dan sore Cek lab Metformin 3 x 500 mg Glimeprid 1x2 mg Konsul Sp.Pd Inj cefotaksim 2x1 gr (skin test) Inj ranitidine 2x1 amp

-

FDC (RHZE) 1x3 tab Vit. B6 1x1 tab Ambroxol 3x1 tab Amlodipin 1x5 mg Cek BTA ulang Edukasi

Pasien JSK

PF : tampak perdarahan aktif keluar dari kedua lubang hidung, krepitasi (-) 187

11/5/2015

Ny. N / 55 thn / ♀ KU : nyeri pinggang menjalar ke tungkai (+), kesemutan (+) PF : Laseque sign (+)

188

11/5/2015

Nn. R/20 thn/♀ KU : nyeri perut kanan bawah, awalnya nyeri dirasakan di perut kanan atas lalu berpindah ke perut kanan bawah, demam (+), mual dan muntah (+)

189

11/5/2015

Tn. W/ 49 thn/♂ KU : luka borok pada kaki kanan sejak 2 bln yg lalu, nyeri (+), bernanah(+), sulit sembuh (+)R/dm sejak 5 thn yg lalu tidak kontrol teratur PF : tampak ulcus berbentuk bulat ukuran3 cm, dasar kotor, hiperemis (+) Cek Lab : Bss : 342

190

11/5/2015

Tn. E / 60 thn /♂

TB paru kasus baruon OAT + HT grade II

KU : kontrol berobat TB paru bulan ke 2. Batuk (+), sesak (-), R/ darah tinggi sejak 4 thn yg lalu PF : TD 180/90 mmHg, pulmo : rhonki (+/+) di apeks kedua paru , wh (-/-)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

191

18/5/2015

Ny. E / 36 thn /♀

Sindrom dispepsia

-

EKG lansoprazole 1x1 tab Antasid 3x1 tab ac Ranitidin 2x1 tab Edukasi

Pasien Umum

HHD

-

Observasi IVFD RL gtt xv/m mikro EKG Cek lab Ro Thorax ap & lat. Furosemid 2x1 tab ISDN 1x1 tab sublingual Aspilet 1x1 tab Captopril 2x25 mg tab

Pasien JSK

Parotitis

-

Ibuprofen sirup 3x2 sdt Multivitamn sirup 1x1 sdt Amoksisilin 3x2 sdt Edukasi

Pasien umum

LBP ec Susp. HNP

-

Fisioterapi Ro Lumbosacral ap & lateral Rujuk ke dr. Spesialis saraf Meloxicam 1x1 tab Neurodex 1x1 tab Edukasi

Pasien BPJS

KU : nyeri ulu hati (+), mual (+), nyeri bertambah jika os tidak makan dan makan-makanan asam dan pedas PF : nyeri tekan (+) epigastrium EKG : normal sinus rythm 192

18/5/2015

Ny. F / 67 thn /♀ KU : sesak napas jika beraktifitas berat, sesak nafas mulai dirasakan 1 bulan ini. R/ darah tinggi sejak 10 thn yg lalu tdk berobat teratur PF: TD 170/90 mmHg. Cor : HR 84x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : rhonki (+), wh (-) Abd : ascites (-) Ekstremitas : edema pretibia (-) Ro thorax : cardiomegali

193

18/5/2015

An. U/8 thn/♂ Ku : bengkak di leher sejak 2 hari yg lalu,demam (+), nyeri (+) PF : BB : 32 kg, tampak masa, hiperems (+), NT (+)

194

18/5/2015

Tn. B / 65 thn /♂ KU : nyeri pinggang kanan menjalar ke tungkai kanan sampai ke jempol kaki kanan, R/ sering mengangkat benda berat (+) PF: Laseque sign (+)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

195

18/5/2015

Tn. K / 36 thn /♂

Skizofrenia Paranoid

-

CPZ1x1tab THP 1x1tab Risperidon 1x2 mg Neurodek 1 x 1 Edukasi

Pasien JSK

Kalazion OS

-

Kloramfenikol zalf Sue Ibuprofen 3xII sdt Multivitamin 1x1 sdt Kompres dgn air hangat pada kelopak mata kiri Edukasi

Pasien Umum

Pasien BPJS

-

Observasi kesadaran dan tanda vital IVFD Nacl 0,9% gtt xx/m Drip ketrolac 1 amp dalam nacl 0,9 % gtt xx/m Ro Cranium Konsul Sp.B Saran : rencana rawat inap, Inj. Cefotaxim 2x1g & Inj. Ranitidine 2x1amp Edukasi Observasi Wound toilet IVFD RL gtt XL/m dalam 8 jam I (4½ kolf) , gtt XXX/m dalam 16 Jam II( 4½ kolf) Inj Ketorolac 2 x 1 amp Inj Ranitidin 2 x 1 amp Burnazin cream Sue Vitamin C 1x1

-

Aff hecting Ibuprofen 3x200mg Amoxicillin 3x250 mg

Pasien JSK

KU : kontrol ulang, sebelumnya os sering mengoceh sendiri sejak 10 tahun yll, mendengar bisikan (+) yang menjelek-jelekannya, melihat bayanganbayangan (+), os pernah dirawat di RS ernaldi bahar dan didiagnosa skizofrenia PF : TD 120/90 mmHg 196

18/5/2015

An I/9 thn/♂ KU : benjolan (+) di kelopak mata kiri, merah (+), nyeri (+) sejak 2 bulan. R/ benjolan di kelopak mata sebelumnya (+)

-

PF : BB: 35 kg, palpebra superior tampak benjolan (+), hiperemis (+), nyeri (+) 197

18/5/2015

Tn M/20 thn/♂ KU: KLL ± 1 jam SMRS, kll motor, kepala terbentur aspal, menggunakan helm. Badan terjatuh di aspal, penurunan kesadaran (-), muntah (-)

Trauma Capitis GCS 15 + Multiple vulnus excoriatum

18/5/2015

Ny Y/54 thn/♀

Luka bakar grade IIa 20%

KU : lepuh pada punggung, bokong dan paha kanan, lepuh berisi cairan (+) setelah tersiram air panas, kulit sekitar kemerahan (+), nyeri (+) PF : BB : 56 kg, kulit eritem (+), bula (+), hiperemis (+), luka bakar 20% 199

18/5/2015

An D/8 thn/♂ KU : kontrol luka jahitan di lengan kanan

-

PF : GCS E4M6V5, TD : 130/70

198

-

Vulnus laceratum regio antecubitti dextra post hecting hari VII

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

-

Pasien JSK

hari ke VII, Post KLL, nyeri (+), demam (-), perdarahan (-)

-

Vitamin C 1 x 100 mg Edukasi

-

Carbogliserin tetes telinga 3 gtt1AD Vit C 1 x 100 mg Edukasi

PF : BB 22 kg , luka jahitan kering, nanah(-), darah (-), nyeri tekan (+) 200

18/5/2015

An.P/10 thn/♂/

Cerumen Plug AD

KU : persaan penuh dan nyeri di telinga kanan setelah os berenang di sungai, keluar ar-air (-) PF : Auricula dextra : tampak cerumen plug, membrane tmpan tidak dapat dinilai

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

-

Pasien Umum