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NOM Prénom : Age Profession : Le / / Adressé par ,,,,, Bilan de Diplopie : qu'est ce qui géne : depuis : Plutôt de loin ou de près dans les regard à D à G: Est ce constant ou intermittent (le matin, a la fatigue,,,): Vision des images Horizontal / Vertical / oblique ? C'est la première fois que vous voyez double ?
Brutale ou progressive :
Signes associés : BAV , Torticolis, mydriase, ptosis, céphalées,,, ATCD opht : (strab dans l'enfance...) • • • • • • •
Motilité (nystagmus, convergence, diamètre pupillaire,,,) vision stéréo Bago CO : AV Œil directeur (fixateur / non atteint) tableau de diplopie : (barre de prisme sur œil atteint)
VL/VP ASC/SC SUBJ/OBJ
Tête tournée sur épaule gauche
OG Regard en haut (menton baissé) PP
Regard à gauche
Tête tournée sur épaule droite
Regard en bas (menton levé)
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test coordimetre : essaie de prisme
RDV OPH : Conclusion :(décompensation exoP, parésie du VI, déficit dans champ d'action du droit externe G,,,) Traitement : (occlusion, ryser, secteur, prismation, chir,,,) DAP