Blijf van mijn mama af!: Een handleiding voor ouder-kindpsychotherapie bij jonge kinderen die geweld of een andere traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt [1st ed. 2019] 978-90-368-2175-9, 978-90-368-2176-6 [PDF]

Zitiervorschau

Blijf van mijn mama af! Een handleiding voor ouderkindpsychotherapie bij jonge kinderen die geweld of een andere traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt

Alicia F. Lieberman Chandra Ghosh Ippen Patricia Van Horn

Blijf van mijn mama af!

Originally published in the United States by ZERO TO THREE: National Center for Infants, Toddlers and Families. Copyright © 2015 ZERO TO THREE. Deze materialen zijn bedoeld voor opleiding en training om de kwaliteit van zorg door professionals te helpen verhogen. Gebruik van deze materialen is vrijwillig en hun toepassing verleent geen professionele kwalificatie om een registratie, certificering, examen of beschermde titel te verkrijgen, noch verleent of impliceert het de competentie om een professionele functie op dit terrein uit te oefenen. De gegeven informatie is niet bedoeld als medisch of anderszins professioneel advies voor individuele aandoeningen of behandeling, noch komt zij in de plaats van de noodzaak van hulp- of zorgverlening door medische of andere professionals, of onafhankelijke besluiten door professionals in individuele gevallen. De gebruiker van deze materialen is als enige verantwoordelijk voor inachtneming van alle relevante regelingen of vergunningseisen. Hoewel is geprobeerd om ervoor te zorgen dat deze materialen in overeenstemming zijn met geaccepteerde praktijken, zijn ze niet bedoeld om te worden gebruikt als een nalevingsrichtlijn en zijn ze niet bedoeld ter vervanging van, substituut voor of in strijd met regelingen of vergunningseisen die van toepassing zijn. ZERO TO THREE en Bohn Stafleu van Loghum wijzen nadrukkelijk elke aansprakelijkheid van de hand die voortkomt uit gebruik van deze materialen. Deze uitgave is vertaald uit het Engels. Vanwege de moeilijkheid van het vertalen van dit soort publicaties, staat noch ZERO TO THREE noch Bohn Stafleu van Loghum garant voor de juistheid van deze vertaling. Lezers moeten de oorspronkelijke Engelse uitgave raadplegen als er vragen opkomen met betrekking tot de tekst. Neem alstublieft contact op met Bohn Stafleu van Loghum als u vragen of opmerkingen hebt met betrekking tot de vertaling van deze uitgave. De in deze materialen uitgedrukte ideeën vertegenwoordigen de opvattingen van de respectievelijke auteurs. Publicatie van deze materialen betekent niet dat ZERO TO THREE of Bohn Stafleu van Loghum een van de hierin uitgedrukte ideeën onderschrijft, en ZERO TO THREE en Bohn Stafleu van Loghum wijzen nadrukkelijk elke aansprakelijkheid van de hand die voortkomt uit onnauwkeurigheden of onjuistheden. Verwijzingen naar materialen van derden en links naar andere websites betekenen niet dat ZERO TO THREE of Bohn Stafleu van Loghum die materialen of gelinkte websites onderschrijft, en ZERO TO THREE en Bohn Stafleu van Loghum zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze materialen of de informatie op deze gelinkte websites. Er is gezorgd voor bescherming van de individuele privacy. Namen, beschrijvingen en andere biografische feiten zijn soms veranderd om de individuele privacy te beschermen.

Alicia F. Lieberman Chandra Ghosh Ippen Patricia Van Horn

Blijf van mijn mama af! Een handleiding voor ouder-kindpsychotherapie bij jonge kinderen die geweld of een andere traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt

Digitaal aanvullende content De online versie van dit boek (7 https://mijn.bsl.nl) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. ISBN 978-90-368-2175-9 ISBN 978-90-368-2176-6  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6 Originally published in the United States by ZERO TO THREE: National Center for Infants, Toddlers and Families. Copyright © 2015 ZERO TO THREE. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een ­geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij ­ elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder ­voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die ­eventueel in deze uitgave voorkomen. De uitgever blijft onpartijdig met betrekking tot juridische aanspraken op geografische aanwijzingen en gebiedsbeschrijvingen in de gepubliceerde landkaarten en institutionele adressen. Vertaling: Timon Meynen, Meynen Tekstadvies Met medewerking van: – Hedwig van Bakel. Professor Hedwig van Bakel is verbonden aan Tilburg University (Departement Tranzo) als bijzonder hoogleraar Infant Mental Health. Daarnaast is zij als gz-psycholoog en infant mental health specialist werkzaam bij Youz Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Ze is tevens hoofdopleider van de tweejarige specialistische opleiding tot infant mental health specialist bij RINO Amsterdam en voorzitter van de Dutch Association for Infant Mental Health (DAIMH). – Marilene de Zeeuw. Marilene de Zeeuw is als klinisch psycholoog/psychotherapeut en infant mental health specialist, werkzaam bij Jeugd ggz, onderdeel van de Dimence Groep te Arnhem. NUR 777 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voor Selma Fraiberg, die de magie van de eerste jaren begreep

VII

Voorwoord De eerste druk van Don’t hit my mommy, geschreven door de twee begaafde en ervaren clinici Alicia Lieberman en Patricia Van Horn, verscheen in 2005 en werd opgedragen aan Selma Fraiberg met als onderschrift ‘who understood the magic of the early years’. Selma Fraiberg was in de jaren zeventig van de vorige eeuw de eerste die haar werk infant mental health noemde. De handleiding Don’t hit my mommy betekende een grote bijdrage aan het signaleren en behandelen van geweld in het gezin. De auteurs benadrukken de relationele aspecten van de invloed van geweld en het belang van het werken in en met de ouder-kindrelatie binnen het gezin. In de tweede en uitgebreidere druk die verscheen in 2014 is de door Lieberman en Van Horn beschreven [volgens Pinkhof: evidence-based/zoek en vervang?] relationele behandeling CPP (child parent psychotherapy) inmiddels een veelbelovende psychotherapeutische interventie. De integratie van psychoanalytische concepten, de gehechtheidstheorie, neurobiologie, epigenetica, traumawerk, cognitieve gedragstherapie, sociale leertheorie en ontwikkelingspsychologie staat hier centraal. Een ontwikkeling verloopt immers niet schematisch, en dat geldt ook voor een behandeling. Ouder en kind, omgeving en behandelaar beïnvloeden elkaar over en weer. Het is een kunst om een handleiding te maken die daar rekening mee houdt evenals met specifieke kwetsbaarheden en veerkracht bij jonge kinderen en hun gezin. Het is een grote verdienste dat er nu een Nederlandse vertaling van Don’t hit my mommy beschikbaar is, geïnitieerd door Hedwig van Bakel en Marilene de Zeeuw, die zich in Nederland al jaren inzetten voor zowel behandeling en opleiding als wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de vroege ontwikkeling, ouderschap en ouder-kindrelaties. Steeds duidelijker wordt hoe groot de impact is van huiselijk geweld, mishandeling, verwaarlozing en andere vormen van trauma, en wat het betekent als ouders niet de buffer kunnen zijn die hun kinderen beschermt, maar zelf onderdeel zijn van huiselijk geweld of mishandeling. Wat betekent het als ouders/verzorgers daarbij betrokken zijn of de veroorzaker ervan zijn en daardoor niet beschikbaar zijn voor hun kinderen? Wat betekent dit voor de ontwikkeling van zeer jonge kinderen, voor het ouderschap en het beeld dat ouders van zichzelf en van elkaar hebben en voor de ouder-kindrelatie? De ouder/verzorger wordt bij huiselijk geweld zowel bron van veiligheid als van gevaar, en het vertrouwen van kinderen in de veiligheid en voorspelbaarheid van relaties die hen moeten beschermen en verzorgen wordt diep beschadigd. Maar ook de ouder raakt beschadigd in zijn of haar zelfbeeld en vertrouwen. Wij zien hoe huiselijk geweld, verwaarlozing en mishandeling zich vaak van generatie op generatie herhalen. Een van de belangrijkste motivaties van ouders voor behandeling is dat zij willen dat deze intergenerationele cyclus van geweld of verwaarlozing stopt en niet weer doorgegeven wordt naar een volgende generatie.

VIII

Voorwoord

Met deze Nederlandse vertaling wordt bijgedragen aan het doorbreken van deze cirkels, aan het vroegtijdig signaleren en bespreekbaar maken van trauma’s en aan het behandelen van de gedragsmatige en emotionele gevolgen voor baby’s, peuters en kleuters binnen hun belangrijkste relaties en binnen de omgeving waarin zij opgroeien. Deze vertaling biedt een grote meerwaarde voor het Nederlandstalige vakgebied van infant mental health en draagt bij aan het recht van elk kind en elke ouder op een kansrijke start. Marja Rexwinkel

Klinisch psycholoog, IMH-specialist – DAIMH

IX

Voorwoord bij de Nederlandse vertaling Het is 2016 en we zitten in een volle zaal bij de WAIMH (World Association for Infant Mental Health) in Praag. Na het afronden van haar lezing is er een daverend en staand applaus voor Alicia Lieberman. Wat een vakvrouw! Wat een mooie beschrijvingen van interventies bij nauwelijks sprekende peuters die huiselijk geweld hebben meegemaakt. Op meeslepende wijze vertelde Lieberman over de ervaringen van een peuter die ziet hoe haar moeder de kleren van haar vader uit het raam gooit en hoe er bijtend en fel meerdere dagen in de week ruzie wordt gemaakt. Dat doet wat met je als kind van nauwelijks twee jaar oud. Hoe mooi is het dan als er een volwassene is die je beleving kort, simpel en krachtig weet samen te vatten én daarbij ook je beide ouders meeneemt in hun belevingen van de gevechten die maar niet lijken te stoppen. Wanneer iemand met hele eenvoudige taal uit kan leggen wat een trauma is en dit kan integreren tot een verhaal, zoals Alicia Lieberman doet, begrijp je het vak van ouder-kindpsychotherapeut écht. We waren het er allebei snel over eens: de Nederlandse vertaling van de interventie child parent psychotherapy (CPP) moest er nu echt komen. In Nederland werd nog steeds gezocht naar een goede manier om om te gaan met de kwetsbare doelgroep van jonge kinderen die getraumatiseerd zijn door huiselijk geweld of door andere vroege traumatische ervaringen. Het uitvoeren van ouder-kindpsychotherapie bij jonge kinderen was inmiddels wel geïntroduceerd, maar het hanteren van desorganisatie in de therapiekamer vraagt om extra aandacht, expertise en vaardigheden van de therapeut. Hoe help je als therapeut peuters om gedesorganiseerde belevingen weer te organiseren? Hoe ontstaat er weer rust en kalmte bij deze kinderen? Blijf van mijn mama af! geeft hierop antwoord. Dit boek, waarin CPP gedetailleerd is beschreven, helpt therapeuten om de fijne kneepjes van het vak te leren. Het boek, met veel praktische uitgangspunten, veel casuïstiek en veel uitgeschreven interventieonderdelen, is geschreven door professionals die met de voeten in de modder staan en in aanraking komen met complexe en moeilijke situaties die vaak machteloos maken. Met dit handboek komt er meer lijn en duidelijkheid in de therapie. Dat CPP daarnaast ook in verschillende wetenschappelijke studies is onderzocht en tot positieve uitkomsten voor zowel kind als gezin leidt, is een enorme winst en extra prikkel om deze therapievorm in Nederland te introduceren. De formulieren achter in het boek zijn ook online te raadplegen via 7mijnbsl.nl. Zie voor instructies achter in het boek. Kortom, we zijn erg blij dat dit boek beschikbaar is. Beschikbaar voor iedereen die wil weten hoe ouder-kindpsychotherapie wordt uitgevoerd bij ouders en kinderen die geweld hebben meegemaakt, maar ook voor iedereen die wil weten wat er mogelijk is in een therapie met jonge kinderen. CPP is veelbelovend voor jonge kinderen met een trauma en hun ouders en Blijf van mijn mama af! is daarmee een hoopgevend boek. Hedwig van Bakel en Marilene de Zeeuw

Dankbetuiging Tweede editie Tien jaar zijn verstreken sinds de eerste editie van Don’t hit my mommy werd gepubliceerd door ZERO TO THREE. Als we de Dankbetuiging uit de editie van 2005 herlezen, zien we dat er veel hetzelfde is gebleven en veel is veranderd. Ouder-kindpsychotherapie (child-parent psychotherapy, CPP) wordt nu beoefend in de meeste van de Verenigde Staten en in verschillende andere landen. Een groep van ruim vijftig landelijke CPP-trainers onderhoudt een actieve uitwisseling van ideeën en ondersteunt elkaar onderling met als gezamenlijk doel om jonge kinderen en hun gezin te helpen herstellen van de impact van traumatische ervaringen. Er zijn inmiddels honderden therapeuten geregistreerd als CPP-therapeut. Wij blijven ons verheugen in vruchtbare samenwerkingsverbanden met dierbare collega’s in allerlei organisaties, met name de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) National Child Traumatic Stress Network, waarin wij sinds 2001 het voorrecht hebben om het Early Trauma Treatment Network te leiden in samenwerking met onze zusterprogramma’s aan Boston Medical Center, Louisiana State University Medical Center en Tulane University. We vinden nog steeds een stimulerende thuisbasis aan de University of California San Francisco Medical Center en het San Francisco General Hospital, en we zijn trots op onze langdurige samenwerking met het San Francisco Department of Public Health bij het bevorderen van traumasensitieve systemen in de San Francisco Bay Area. We hebben het geluk dat we de steun hebben van fondsen waarvan wij de waarden delen: de Coydog Foundation, de Irving B. Harris Foundation, het John and Lisa Pritzker Family Fund, de Tauber Foundation en Tipping Point Community. Met ons team van het Child Trauma Research Program vormen we bijna een familie: Laura Castro, Nancy Compton, Miriam Hernandez Dimmler, Markita Mays, Griselda Oliver Bucio, Vilma Reyes en Maria Augusta Torres als therapeut en supervisor, en Dione Johnson, Emily Cohodes, Luisa Rivera, Helen Chen en Efraim Dacuma als administratieve medewerkers. Alleen Patricia Van Horn ontbreekt. Haar voortijdige dood in januari 2014, net nadat ze een meesterlijke cursus had gegeven aan CPP-studenten in haar geliefde Israël, vervult ons met weemoed bij de rijkdom van dit boek. Haar nagedachtenis leidde ons bij het actualiseren van dit handboek, en ze blijft in onze herinnering en ons inspireren bij elk aspect van ons werk. In haar geest houden we ons aan het Bijbelse gebod ‘te kiezen voor het leven’.

XI Dankbetuiging

Onze dank gaat uit naar degenen van wie de liefde ons steunt bij het werken met trauma’s: onze echtgenoten David Richman en Erich Ippen, en Raiden Ippen, die zijn mama deelt met het werk, terwijl hij heel goed weet dat hij altijd voorgaat. Alicia F. Lieberman en Chandra Ghosh Ippen

San Francisco, augustus 2015

Eerste editie Dit handboek is het resultaat van het toepassen van vele jaren ouder-kindpsychotherapie (CPP) bij jonge kinderen en hun ouders terwijl zij worstelen om het geweld en de wanhoop in hun familierelaties te veranderen en om meer veiligheid, plezier en liefde te vinden in zichzelf en bij elkaar. Wij danken de talloze ouders die ons hun vertrouwen hebben gegeven als bondgenoten bij al hun inspanningen en ons hebben toegelaten in de privésfeer van hun intiemste relaties. Wij zijn met name veel dank verschuldigd aan de kinderen, die onze volhardende leermeesters zijn door ons te laten zien wat ze nodig hebben totdat we hen eindelijk begrijpen en weten hoe we op hen moeten reageren. Bij de ontwikkeling van dit handboek ging het om een actief gezamenlijk proces. Eerdere versies van de tekst werden in de loop van twee jaar maandelijks doorgenomen tijdens de casusbespreking van het Child Trauma Research Program (CTRP), en de feedback van onze collega’s en studenten spoorde ons aan tot specifiekere beschrijvingen van interventiestrategieën. Voor de klinische voorbeelden, die zijn ontleend aan hun gedetailleerde verhalende sessieaantekeningen, hebben we veel te danken aan hun talent en creativiteit. Onze trouwe programmastaf – Nancy Compton, Chandra Ghosh Ippen, Laura Castro en Laura Mayorga – vormt een stevige, veilige basis, waar we de uitdagingen kunnen delen van de behandeling van gezinnen die te maken hebben met geweld. Samen proberen we te bedenken hoe we hen het best kunnen helpen en samen vieren we de vooruitgang in de behandeling. Donna Davidowitz, Robin Silverman, Edie Walden en Maria Augusta Torres gaven mede vorm aan CPP in de eerste jaren van het programma, en hun bijdragen worden nog altijd gewaardeerd. We leren veel van de stagiairs en postdocs die een, twee of drie jaar bij ons zijn en hun unieke gezichtspunten en vaardigheden inbrengen. Er zijn nu meer dan vijftig afgestudeerden van het programma en alleen door dat aantal kunnen we hen niet allemaal afzonderlijk noemen. Zij weten echter dat zij bij onze familie horen, dat we hen niet vergeten en hen waarderen voor hun toewijding aan de kinderen, de gezinnen en het psychotherapeutische werk. Dat we verbonden zijn aan de University of California-San Francisco (UCSF) en het San Francisco General Hospital is wezenlijk voor onze programmatische en professionele identiteit. We zouden dit handboek niet hebben kunnen schrijven zonder de

XII

Dankbetuiging

i­nspiratie en steun van Robert L. Okin, die ons als hoofd van het Department of Psychiatry van San Francisco General Hospital in 1996 uitnodigde om de CTRP te lanceren en ons stimuleerde om evidencebased benaderingen voor de behandeling van traumatische stress bij jonge kinderen te ontwikkelen en te evalueren. Zijn toewijding aan achtergestelde groepen heeft het landschap van de geestelijke gezondheidszorg in San Francisco diepgaand veranderd, en wij behoren tot de velen die de vruchten mochten plukken van zijn visie. Craig Van Dyke, hoofd van het UCSF Department of Psychiatry, is een voorbeeldig leider in het stimuleren van de individuele academische projecten van de faculteit terwijl hij tegelijkertijd zorgt voor een geest van samenwerking in een grote en diverse afdeling. We zijn onze financiers uit heden en verleden dankbaar voor het bieden van zowel financiële steun als gelegenheden voor constructieve gesprekken. De hoeksteen van het CTRP is een overeenkomst tussen het San Francisco General Hospital, het Department of Public Health en het Department of Human Services (DHS). Wij danken Sai-Ling Chan-Sew en de DHS-managers, -coördinatoren en jeugdwelzijnswerkenden voor vele jaren van vruchtbare samenwerking ten behoeve van getraumatiseerde jonge kinderen die de grondslag voor dit handboek vormen. Het National Institute of Mental Health steunde met een R21 Exploratory/Development-subsidie onze pilot met een gerandomiseerde trial van een ouder-kindpsychotherapie volgens dit handboek. Onze scientific review administrator, Victoria Levin, is een legende onder gesubsidieerden vanwege haar buitengewone kennis én ongekende onbaatzuchtigheid waar het gaat om het delen daarvan. Deze institutionele steun werd aangevuld door de gulheid van privéstichtingen en individuele donoren. Irving Harris was een van de eersten die oog had voor zowel de urgentie van het aanpakken van de effecten van trauma’s in de vroege jeugd als de obstakels daarbij. Zijn voortdurende bijdrage waarborgt de infrastructuur- en trainingscomponent van ons programma. De Coydog Foundation en William Harris stellen ons in staat nieuwe invalshoeken te onderzoeken op het raakvlak van trauma en gehechtheid door het heilzame effect van liefdevolle ervaringen op het herstel van gezonde banden. Het Miriam and Peter Haas Fund stelde ons in staat om vruchtbare samenwerkingsverbanden te ontwikkelen met de kinderbescherming en de rechtbanken, en Cheryl Polk liet ons delen in haar talent en deskundigheid op het gebied van programmamanagement. De A.L. Mailman Foundation en de Nathan Cummings Foundation steunden de opname in het handboek van interventiestrategieën gericht op de eerste twee levensjaren. De Pinewood Foundation, de Francis S. North Foundation en de George Sarlo Foundation maakten het mogelijk om interventiestrategieën te ontwikkelen die speciaal zijn afgestemd op de ervaring van immigranten- en minderhedengezinnen die met geweld te maken hebben. Giften van Jonathan en Kathleen Altman, van Aubrey en Beverly Metcalf en van de Isabel Allende Foundation maakten het ons mogelijk om te reageren op onverwachte behoeften. De dank die wij hun verschuldigd zijn doet ons denken aan de opmerking van Felix Frankfurter dat ‘een gevoel van dankbaarheid een van de minst duidelijk zichtbare emoties is, met name als dat diep is’.

XIII Dankbetuiging

Het handboek heeft geweldig veel baat gehad bij de input van dierbare collega’s en vrienden. Dante Cicchetti, Scott Henggeler, Arietta Slade en Sheree Toth lazen een van de eerste versies en waren gul met hun klinische inzichten en redactionele vaardigheden. Elizabeth Power droeg haar deskundigheid op het gebied van het ontwikkelen van handboeken bij. Onze deelname in het National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) van de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) stelde ons in staat om het Early Trauma Treatment Network op te zetten, als een samenwerkingsverband tussen ons programma en drie baanbrekende programma’s voor het werken met jonge kinderen die interpersoonlijk geweld hebben meegemaakt, in het Boston Medical Center, in het Louisiana State University Health Science Center en aan de Tulane University. Wij danken hun directeuren en onze partners in dit samenwerkingsverband: Betsy McAlister Groves, Joy Osofsky, Julie Larrieu en Charles Zeanah, voor hun degelijkheid en enthousiasme bij het implementeren van het handboek in hun trainings- en behandelprotocollen en voor het met ons delen van hun uitgebreide ervaring en waardevolle klinische inzichten. Ons begrip van traumatische stress werd enorm vergroot door het oorspronkelijke werk van andere leden van het NCTSN, onder wie Robert Pynoos, Bessel van der Kolk, Judy Cohen en Steven Marans. Wij danken hen uit de grond van ons hart voor hun bereidheid om hun kennis aan ons beschikbaar te stellen. We hebben ook heel veel geleerd van onze plaatselijke samenwerkingspartners. Onze collega’s aan het San Francisco Unified Family Court, bij het Safe Start Initiative en in de huiselijk-geweldadvocatuur hebben ons allemaal hun waardevolle perspectieven gegeven op de gezinnen die wij helpen. Hun bijdrage heeft ons werk zeer verrijkt. Je werkt het best als je wordt gesteund door een stimulerend thuisfront. Wij danken onze partners, David Richman en Verlene Perry, voor vele dingen: hun liefde, hun onwankelbare steun tijdens dit project en, misschien wel boven alles, hun geduld tijdens de lange uren die we bezig waren met het verwezenlijken ervan. Alicia F. Lieberman en Patricia Van Horn

San Francisco, juli 2003

Inhoud Deel I Ouder-kind­psychotherapie: een op de relatie ­gebaseerd, traumasensitief behandelmodel 1

Basisaannames. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2

Geschiedenis en ontwikkeling van de ouder-kindpsychotherapie. . . . . . . . . . . . . . 13

3

De ontwikkeling van kinderen en ouders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.1

Posttraumatische stress in de vroege jeugd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3.2

Opvoeden als een ontwikkelingsfase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4

Culturele overwegingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

5

Doelen en mechanismen van de behandeling bij het herstel van traumatische ervaringen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

6

Interventiemodaliteiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

6.1

Bevorderen van de ontwikkelingsvoortgang door spel, lichamelijk contact en taal. . . . . 32

6.2

Het bieden van ongestructureerde reflectieve ontwikkelingsbegeleiding. . . . . . . . . . . . . . 33

6.3

Voordoen van passend beschermend gedrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

6.4

Interpreteren van gevoelens en handelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

6.5

Emotionele steun geven en empathische communicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

6.6

Crisisinterventie, casemanagement en concrete hulp bij levensproblemen. . . . . . . . . . . . . 38

7

Wat is uniek aan CPP? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

8

Toegangspoorten voor de interventie: opbouwen in eenvoud. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

9

De setting van de behandeling: therapeutische speelruimte of huisbezoek?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

10

Veiligheid van de therapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

11

Zelfzorg van de therapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

12

Wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van CPP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

12.1

Kwaliteit van gehechtheid bij recent geïmmigreerde latino peuter-moederdyades (Lieberman et al. 1991). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

12.2

Kwaliteit van gehechtheid, cognitieve ontwikkeling en gezinsklimaat bij peuters van depressieve moeders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

XV Inhoud

12.3

Representatie van zichzelf en hun moeder bij mishandelde jonge kinderen. . . . . . . . . . . . 57

12.4

PTSS, gedragsproblemen en symptomen van de moeder bij kleutermoederdyades die blootgesteld waren geweest aan huiselijk geweld (Lieberman et al. 2005). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

12.5

Kwaliteit van gehechtheid en fysiologische regulatie bij mishandelde baby’s. . . . . . . . . . . 59

Deel II Fasen van de ouder-kindpsycho­therapie 13

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

14

Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

14.1

Overzicht en doelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

14.2

Procedures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

14.3

Sessie 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

14.4

Sessie 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

14.5

Sessie 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

14.6

Sessie 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

14.7

Sessie 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

15

Fase 2 – Interventiefase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

15.1

Uitleggen van CPP aan het kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

15.2

Interventiefase: na de uitleg van CPP aan het kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

15.3

Timing van therapeutische interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

15.4

Domein I: Spel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

15.5

Domein II: Sensomotorische ontregeling en verstoring van biologische ritmes. . . . . . . 111

15.6

Domein III: Angstig gedrag van het kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

15.7

Domein IV: Roekeloos en risicovol gedrag van het kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

15.8

Domein V: Agressie van het kind tegen een ouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

15.9

Domein VI: Agressie van het kind tegen leeftijdsgenoten, broertjes of zusjes, of anderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

15.10

Domein VII: Fysieke straf door de ouders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

15.11

Domein VIII: Gebruik door de ouders van scheldnamen, bedreigingen en kritiek op het kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

15.12

Domein IX: Relatie met de dader en/of afwezige ouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

15.13

Domein X: Spoken in de kinderkamer: de intergenerationele overdracht van psychopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

15.14

Domein XI: Engelen in de kinderkamer: gunstige invloeden in het verleden van de ouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

15.15

Domein XII: Reminders van scheiding en verlies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

16

Fase 3 – Afronding: bevorderen van duurzaamheid van de opbrengsten. . . . 175

XVI

Inhoud

Deel III Bewaken van getrouwheid aan ouder-kindpsycho­therapie 17

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

18

Zes elementen van getrouwheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

18.1

Element 1: Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

18.2

Element 2: Getrouwheid aan het Emotionele Proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

18.3

Element 3: Getrouwheid aan de Dyadische Relatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

18.4

Element 4: Getrouwheid aan het Traumakader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

18.5

Element 5: Procedurele Getrouwheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

18.6

Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

19

Implicaties voor supervisors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

19.1

Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

19.2

Getrouwheid aan het Emotionele Proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

19.3

Getrouwheid aan de Dyadische Relatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

19.4

Getrouwheid aan het Traumakader. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

19.5

Procedurele getrouwheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

19.6

Inhoudelijke getrouwheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

20

Implicaties voor organisaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

20.1

Personeelsselectie en -ondersteuning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

20.2

Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

20.3

Getrouwheid aan het Emotionele Proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

20.4

Getrouwheid aan de Dyadische Relatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

20.5

Getrouwheid aan het Traumakader. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

20.6

Procedurele getrouwheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

20.7

Inhoudelijke getrouwheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

21

Inleiding tot de maatstaven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Deel IV Casemanage­ment 22

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

23

Wanneer zich mogelijk kindermishandeling voordoet: melden bij Veilig Thuis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

24

Wanneer er zich voogdijproblemen voordoen: werken met het rechtssysteem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

XVII Inhoud

Deel V Overeenkomsten en verschillen tussen behandelvormen 25

Elementen die van wezenlijk belang zijn, maar niet uniek voor ouder-kindpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

25.1

Elementen bedoeld om een veilig en ondersteunend therapeutisch kader en dagelijkse omgeving op te bouwen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

25.2

Elementen die focussen op emotie, cognitie en handelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

25.3

Elementen die de nadruk leggen op de voortgang van de ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . 252

26

Elementen die onverenigbaar zijn met ouder-kindpsychotherapie . . . . . . . . . . 253

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie. . . . . 256 Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Over de auteurs Alicia F. Lieberman PhD, bekleedt de Irving Harris Endowed Chair in Infant Mental Health en is hoogleraar aan de University of California-San Francisco Department of Psychiatry en directeur van het Child Trauma Research Program, San Francisco General Hospital. Zij is de projectdirecteur van het Early Trauma Treatment Network, een programma van het door SAMHSA gefinancierde National Child Traumatic Stress Network (NCTSN), dat als missie heeft het verhogen van de zorgkwaliteit en verbeteren van de toegang tot de hulpverlening voor getraumatiseerde kinderen en hun gezin. Zij werd geboren in Paraguay en behaalde haar BA aan de Hebreeuwse Universiteit van Jeruzalem en haar PhD aan The Johns Hopkins University. Zij is lid van de Board of Directors van ZERO TO THREE: National Center for Infants, Toddlers, and Families. Zij is de auteur van The emotional life of the toddler, dat in verschillende talen is vertaald; coauteur met Patricia Van Horn van Psychotherapy with infants and young children: repairing the effect of stress and trauma on early attachment, coauteur met Nancy Compton, Patricia Van Horn en Chandra Ghosh Ippen van Losing a parent to death in the early years en redacteur, met Serena Wieder en Emily Fenichel, van DC: 0-3 casebook: a guide to the use of ZERO TO THREE’s diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Als Joodse latina is Lieberman bijzonder geïnteresseerd in culturele kwesties waarbij jonge kinderen en hun gezin betrokken zijn.

Chandra Ghosh Ippen PhD, is associate director van het Child Trauma Research Program aan de University of California, San Francisco en directeur verbreiding van ouder-kindpsychotherapie (child-parent psychotherapy, CPP), een evidencebased behandeling voor jonge kinderen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Zij is klinisch psycholoog, onderzoeker en opleider, en heeft meegeschreven aan meer dan twintig publicaties over trauma en diversiteitsgeoriënteerde praktijkbeoefening. Tot haar publicaties behoren een gerandomiseerde proef van de werkzaamheid van CPP, een studie naar de werkzaamheid van CPP voor kinderen die vier of meer traumatische en stressvolle levensgebeurtenissen hebben meegemaakt, Guidelines for the treatment of traumatic bereavement in infancy and early childhood (2003) en de verhalenboeken van Trinka en Sam. Zij heeft meer dan veertien jaar ervaring met het landelijk en internationaal opleiden in CPP en diversiteitsgeoriënteerde praktijkbeoefening. Als Oost-Indiase/Japanse Amerikaan van de eerste generatie, die vloeiend Spaans spreekt en voorheen medevoorzitter was van het Culture Consortium van het National Child Traumatic Stress Network, zet zij zich in voor onderzoek naar hoe cultuur en context van invloed zijn op perceptie en geestelijke-gezondheidssystemen.

Patricia Van Horn JD, PhD, (overleden januari 2014) was klinisch hoogleraar aan het Department of Psychiatry van de University of California-San Francisco, directeur van het San Francisco General Hospital Division of Infant, Child, and Adolescent Psychiatry, en associate director van het Child Trauma Research Program. Van Horn behaalde haar JD in 1970 aan de University of Colorado School of Law, en haar PhD in 1996 aan de Pacific Graduate School of Psychology. Van Horn was medeontwikkelaar van ouder-kindpsychotherapie en verzorgde landelijke en internationale opleidingen voor de

XIX Over de auteurs

verbreiding van deze behandeling. Zij was lead planner van het San Francisco Safe Start Initiative en consultant voor San Francisco Safe Start in de implementatieperiode. Zij was ook lid van de stuurgroep van het Youth Family Violence Court in het San Francisco Unified Family Court. Van Horn was coauteur van Losing a parent to death in the early years en Psychotherapy with infants and young children: repairing the effect of stress and trauma on early attachment. Zij gaf vele lezingen over de ontwikkeling van het jonge kind en de impact op jonge kinderen van het getuige zijn van huiselijk geweld. Het Child Trauma Research Program is een programma van de University of California-San Francisco, gevestigd in het San Francisco General Hospital. Haar missie is de ontwikkeling van innovatieve interventiemodellen en het uitvoeren van evaluatieonderzoek naar de uitvoering van behandelingen van getraumatiseerde baby’s en jonge kinderen. Sinds 2001 is dit een locatie van het door SAMHSA gefinancierde National Child Traumatic Stress Network (NCTSN), waar het het hoofdprogramma is voor het Early Trauma Treatment Network (ETTN), een gezamenlijke onderneming gewijd aan het vergroten van de kwaliteit en de kwantiteit van traumahulpverlening voor zeer jonge en jonge kinderen. Naast het Child Trauma Research Program bestaat het ETTN uit het Child Witness to Violence Project aan Boston Medical Center, het Child Violence Exposure Program aan Louisiana State University Medical Center en het Infant Team aan het Tulane University Medical Center.

Inleiding » Mijn papa maakt mijn mama aan het huilen, en mijn mama maakt mij aan het huilen, en zo gaat dat. – Sandra, 3 jaar

» ook de vuist was eens een open handpalm, en vingers. – Yehuda Amichai De oorsprong van een agressieve houding tegenover andere mensen kan worden gevonden in de eerste jaren van de jeugd, in ervaringen van hopeloosheid en pijn die het kind tot de overtuiging brengen dat de aanval de beste verdediging is. Getuige en/ of slachtoffer zijn van geweld schokt het vertrouwen van het kind dat zijn welzijn ertoe doet en dat volwassenen voor hem zullen zorgen. De kleine Sandra toont, op driejarige leeftijd, de analytische vaardigheden van een filosoof wanneer ze op basis van de ervaringen in haar gezin tot de conclusie komt dat het in de wereld nu eenmaal zo gaat dat de een de ander aan het huilen maakt. Tegelijkertijd protesteerde ze luid tegen deze gang van zaken toen ze uitschreeuwde: ‘Blijf van mijn mama af ’ in een verwoede, maar vruchteloze poging om haar moeder te beschermen door het geweld van haar vader te stoppen. Miljoenen kinderen die blootstaan aan huiselijk geweld delen Sandra’s interne dilemma van verlangen naar veiligheid terwijl ze tegelijkertijd leert dat mensen van wie ze houdt elkaar aan het huilen maken. De onuitgesproken vraag is: zal Sandra ook ooit iemand aan het huilen maken? Zal zij de volgende schakel in de tranenketting zijn? Of is het mogelijk haar te bereiken voordat haar hand een vuist wordt, wanneer die nog ‘een open handpalm, en vingers’ is? Ouder-kindpsychotherapie (child-parent psychotherapy, CPP) is bedoeld om de gedragsmatige en geestelijke-gezondheidsproblemen op te lossen van jonge kinderen, peuters en kleuters van wie de intiemste relaties ontwricht zijn door ervaringen van mishandeling, geweld en andere traumatische gebeurtenissen die het vertrouwen van het kind in de veiligheid van gehechtheden schokken. In de loop van de jaren zijn we in ons werk met honderden gezinnen van overal uit de Verenigde Staten en andere landen getuige geweest van het aanhoudende verlangen van vele moeders en vaders om met hun kinderen een veilige nieuwe start te maken, vrij van de heersende conflicten en angsten. Dit handboek biedt richtlijnen voor de uitvoering van CPP. Hoewel de focus primair ligt op kinderen die te maken hebben met huiselijk geweld, zijn de beschreven interventiestrategieën ook toepasbaar bij vele andere vormen van kindermishandeling en trauma, waaronder: emotioneel, lichamelijk en seksueel misbruik; blootstelling aan geweld in de buurt; verwondingen door ongevallen; en pijnlijke ziekten en medische behandelingen. De focus op interpersoonlijk geweld als een specifieke en bijzonder verwoestende vroege traumatische gebeurtenis is gerechtvaardigd vanwege drie factoren die daarbij samenkomen: de schokkende frequentie van geweld in het dagelijks leven van jonge kinderen, de enorme impact van dergelijke ervaringen op het welbevinden van

XXI Inleiding

kinderen, en het hardnekkige en wijdverbreide misverstand bij hulpverleners en het algemene publiek dat jonge kinderen van zichzelf veerkrachtig zijn en zich vroege traumatische gebeurtenissen niet herinneren. De gegevens wijzen anders uit. De kans dat een jong kind, peuter of kleuter gewond raakt of gedood wordt door mishandeling is groter dan bij oudere kinderen, en ze zijn onevenredig vertegenwoordigd in de pleegzorg (Finkelhor et al. 2005; U.S. Department of Health and Human Services 2010). In de afgelopen twintig jaar is er een gestage stroom van studies bijgekomen waaruit blijkt dat het getuige zijn of ervaren van interpersoonlijk geweld belemmerend werkt voor het bereiken van bij de leeftijd horende ontwikkelingsmijlpalen en het risico vergroot op een normoverschrijdend-gedragsstoornis, posttraumatische-stressstoornis (PTSS), angst en depressie (Crusto et al. 2010; Margolin 1998; Osofsky en Scheeringa 1997; Pynoos 1993; Rossman et al. 2000; Scheeringa en Zeanah 1995; voor een review, zie Lieberman et al. 2011). Het is inmiddels een onontkoombare vaststelling dat baby’s en jonge kinderen onthouden wat hun overkomt en ons laten zien wat ze geleerd hebben van hun ervaringen in hun fysiologische kenmerken, de emotionele kwaliteit van hun relaties en hun aanpak van de uitdagingen van het ontdekken van de wereld en het leren. Er zijn inmiddels uitgebreide gegevens die de risico’s van blootstelling aan een traumatische gebeurtenis documenteren, en er is bewijs dat jonge kinderen, peuters en kleuters een groter risico lopen dan oudere kinderen (Fantuzzo en Fusco 2007). Toch wordt in de geestelijke gezondheidszorg voor jonge kinderen meestal nog niet systematisch beoordeeld of een jong kind is blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen. De gebruikelijke interventies focussen vooral op het vergroten van de kwaliteit van de ouder-kindinteractie en het bevorderen van veilige gehechtheid. Hoewel dit belangrijke doelstellingen zijn, vormt een niet geïdentificeerd en niet behandeld trauma een groot obstakel voor het bereiken van bijvoorbeeld het doel van een verbeterde ouder-kindrelatie. Onbehandelde getraumatiseerde jonge kinderen blijven zo het risico lopen om herhaaldelijk mishandeld te worden. Ondanks de aanzienlijke hoeveelheid gegevens over de prevalentie en impact van gezinsgeweld zijn er nog steeds maar weinig concrete interventies beschikbaar voor hulpverleners, als het gaat om de klinische toepassing van deze kennis. In veel opzichten is wat John Bowlby in 1983 zei in zijn Karen Horney Lecture voor de Association for the Advancement of Psychoanalysis nog steeds relevant:

» Het komt mij voor dat wij als psychoanalytici en psychotherapeuten ontstellend traag doordrongen zijn geraakt van de prevalentie en verreikende gevolgen van gewelddadig gedrag tussen leden van een gezin … Toch is er nu overvloedig bewijs dat het niet alleen veel meer voorkomt dan we tot nu toe dachten, maar dat het een zeer belangrijke medebepalende factor is voor een aantal ontregelende en onbegrijpelijke psychiatrische syndromen. Aangezien bovendien geweld tot geweld leidt, bestendigt geweld zich vaak in families van de ene op de volgende generatie. (Bowlby 1988, blz. 77)

XXII

Inleiding

Op zijn karakteristieke directe manier ging hij verder met te stellen dat het onder klinisch psychologen en psychiaters ‘volkomen uit de mode is om psychopathologie toe te schrijven aan ervaringen in het echte leven’ (Bowlby 1988, blz. 78). Deze houding blijft de norm van veel professionals, instellingen en trainingsprogramma’s in de geestelijke gezondheidszorg ondanks vele pogingen om die te veranderen, waaronder een opmerking van Steve Sharfstein (2006) in de aankondiging van de vorming van een taakgroep van de American Psychiatric Association over de effecten van geweld op kinderen: ‘Interpersoonlijk geweld, vooral geweld dat kinderen meemaken, is de allergrootste afwendbare oorzaak van psychische stoornissen. Wat sigaretten roken is voor de rest van de geneeskunde, is geweld in de jeugd voor de psychiatrie.’ Het door de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) gefinancierde National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) heeft talloze bronnen die de impact van geweld op jonge kinderen in kaart brengen en brengt beoefenaren in contact met trainingen voor traumasensitieve (trauma-informed) interventies (zie 7www.nctsn.org). De Childhood Adversity Narratives (CAN) is een gratis onlinebron die is ontwikkeld en wordt onderhouden door Putnam, Harris, Lieberman, Putnam en Amaya-Jackson; de website telt duizenden downloads sinds de lancering in mei 2015 (zie 7www.canarratives.org). Wij zijn van mening dat het beoordelen van blootstelling aan trauma bij jonge kinderen en het afstemmen van de behandeling op de manifestaties van vroege traumatische stress een standaardonderdeel zou moeten worden van de best practice in de geestelijke gezondheidszorg voor jonge kinderen. Deze overtuiging sluit aan bij de aanbevelingen in het artikel van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP 2010) ‘Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder’. Dit artikel benadrukt de centrale rol van blootstelling aan trauma als pathogene gebeurtenis en pleit voor het routinematig opnemen van vragen over blootstelling aan trauma en symptomen van PTSS in de klinische diagnostiek van kinderen en adolescenten. Dit handboek heeft tot doel practici uit een verscheidenheid aan disciplines te voorzien van een uitgebreide behandelaanpak die klinische en onderzoekskennis integreert uit de ontwikkelingspsychopathologie, uit de gehechtheidstheorie en op het gebied van trauma’s. Het biedt concrete interventiestrategieën voor het identificeren en aanpakken van de gevolgen van traumatische ervaringen voor jonge kinderen en hun gezin. Dit handboek bestaat uit vijf delen. Deel I beschrijft de theoretische vooronderstellingen die leidend zijn voor CPP, geeft een overzicht van de behandeling en legt uit hoe deze vorm van behandeling wordt toegepast bij jonge kinderen, peuters en kleuters die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Deel II beschrijft de fasen van CPP, specificeert de belangrijkste domeinen van interventie en beschrijft therapeutische strategieën die uniek en wezenlijk zijn voor CPP. Deel III beschrijft het ­conceptuele

XXIII Inleiding

raamwerk dat wordt gebruikt om te zorgen voor getrouwheid1 (fidelity) aan het model en geeft klinische voorbeelden van de verschillende elementen van getrouwheid. Deel IV beschrijft de procedures die worden aanbevolen wanneer bij de interventie ook casemanagement nodig is, met name contact met de kinderbescherming en justitie. Deel V geeft een lijst met zaken die essentieel maar niet uniek zijn voor CPP en een lijst met zaken die onverenigbaar zijn met dit behandelmodel, zoals aanbevolen door Waltz et al. (1993). Hoewel we specifieke therapeutische strategieën beschrijven en illustratieve voorbeelden geven, schrijft dit handboek geen stapsgewijze behandelaanpak voor. Ontwikkeling is nooit lineair – en zeker niet in de eerste jaren van het leven. De diepgaande individuele verschillen in persoonlijkheid, aanpassingsstijl en cognitieve, sociale en emotionele rijpheid van jonge kinderen gaan gepaard met onverwachte discontinuïteiten, versnellingen en achteruitgang in de loop van de ontwikkeling van het kind. Bovendien presenteren ouders2 zich met een brede verscheidenheid aan psychologische kwetsbaarheden en sterke punten, zowel individueel als in hun ouderschap. CPP betekent het op maat aanbieden van therapeutische interventies, gericht op die specifieke aspecten van de ouder-kindrelatie die de gezonde ontwikkeling van het kind verstoren. Tegelijkertijd ondersteunt CPP ook de groeibevorderende aspecten van de relatie. Omdat niet alle klinische problemen die je tegenkomt in situaties van trauma noodzakelijk traumagerelateerd zijn, wordt de therapeutische strategie bepaalt door de inschatting van de therapeut welke interventie op dat moment het meest gaat bijdragen aan positieve veranderingen bij het kind. Daarbij kan worden gefocust op de vroege ontwikkeling van het kind, het ontwikkelingsniveau van de ouder, de huidige omstandigheden van de ouder, de psychopathologie van kind, de psychopathologie van de volwassene, intersubjectieve processen en/of cultureel-ecologische factoren in de sociologie en psychologie van het geweldstrauma. Wij menen dat de beste therapeutische interventie door de therapeut en de ontvanger(s) van de behandeling gezamenlijk wordt gecreëerd. In CPP gaat het daarbij op z’n minst om het kind en één ouder, maar het kan ook klinisch noodzakelijk zijn om er beide ouders en misschien ook broertjes en zusjes bij te betrekken. Om deze reden bieden we alternatieve strategieën aan voor het aanpakken van veelvoorkomende therapeutische dilemma’s, in de wetenschap dat de creativiteit, de individuele stijl en het gevoel voor timing van iedere therapeut de toepassing ervan zal bepalen en verrijken. Door de hele tekst heen gebruiken we de term ‘ouder’ voor de primaire verzorgende die dient als gehechtheidsfiguur voor het kind, vanwege de emotionele directheid van deze term die veiligheid en liefdevolle toewijding oproept – de attitudes die aan de wortel liggen van wat wij proberen te bevorderen en te herstellen. 1

2

[noot van de vertaler] Er is voor gekozen de term ‘fidelity’ te vertalen met ‘getrouwheid’, dat wil zeggen de mate waarin de therapie wordt uitgevoerd volgens de hier gegeven richtlijnen. Dit is dus iets anders dan ‘therapietrouw’, de mate waarin de patiënt/cliënt zich houdt aan de afspraken over de behandeling (deelname, medicatie, etc.). [noot van de vertaler] Waar ouder(s) staat, kan het ook gaan om verzorger(s), pleegouder(s), stiefouder(s) et cetera.

1

Deel I Ouderkindpsychotherapie: een op de relatie ­gebaseerd, traumasensitief behandelmodel Hoofdstuk 1 Basisaannames – 3 Hoofdstuk 2 Geschiedenis en ontwikkeling van de ouder-kindpsychotherapie – 13 Hoofdstuk 3 De ontwikkeling van kinderen en ouders – 17 Hoofdstuk 4 Culturele overwegingen – 23 Hoofdstuk 5 Doelen en mechanismen van de behandeling bij het herstel van traumatische ervaringen – 27 Hoofdstuk 6 Interventiemodaliteiten – 31 Hoofdstuk 7 Wat is uniek aan CPP? – 39 Hoofdstuk 8 Toegangspoorten voor de interventie: opbouwen in eenvoud – 43

I

Hoofdstuk 9 De setting van de behandeling: therapeutische speelruimte of huisbezoek? – 47 Hoofdstuk 10 Veiligheid van de therapeut – 51 Hoofdstuk 11 Zelfzorg van de therapeut – 53 Hoofdstuk 12 Wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van CPP – 55 Dit deel geeft een overzicht van de uitgangspunten van de ouder-kindpsychotherapie (CPP), waaronder: de conceptuele aannames; de geschiedenis van CPP; overwegingen die cultuur en ontwikkeling meenemen in het vormgeven van de behandeling, de interventiemodaliteiten en de doelen van de behandeling; en de wetenschappelijke onderbouwing van de werkzaamheid van CPP door middel van gerandomiseerde studies bij diverse doelgroepen.

3

Basisaannames

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_1

1

4

1

Hoofdstuk 1 · Basisaannames

CPP is gebaseerd op zes aannames of vooronderstellingen die de therapeutische aanpak vormgeven om de geestelijke gezondheid van jonge kinderen te bevorderen. We beschrijven deze voorwaarden hier. Aanname 1:  in de eerst vijf jaren van het leven is het gehechtheidssysteem de belang-

rijkste organiserende structuur voor de reacties van kinderen op gevaar en veiligheid (Ainsworth 1969; Ainsworth et al. 1978; Bowlby 1969/1982).

Vanuit het gezichtspunt van de gehechtheidstheorie beschadigen traumatische ervaringen – zoals het getuige zijn van huiselijk geweld en het ondergaan van mishandeling – de natuurlijke verwachting van kinderen dat ze erop kunnen vertrouwen dat hun ouders hen beschermen. In deze omstandigheden worden ouders zelf een bron van gevaar in plaats van de beschermers van het kind daartegen. Jonge kinderen die worden blootgesteld aan interpersoonlijke stressoren leren dat de mensen die hun het dierbaarst zijn niet in staat of niet genegen zijn om hen te beschermen en misschien zelf degenen zijn die de grootste pijn veroorzaken. Arietta Slade (2014) heeft zeer terecht opnieuw aandacht gevraagd voor de centrale rol van angst in het denken van Bowlby (1969/1982), als een fundamenteel motief dat bepalend is voor het dynamische evenwicht tussen gehechtheid en exploratie en de vorming van werkmodellen van de gehechtheidsfiguur en van het zelf. Wanneer onhanteerbare angst een altijd aanwezig aspect van de dagelijkse ervaring wordt, raakt het zelfgevoel van het kind en het beeld dat het van anderen heeft, doordrenkt van wantrouwen, ongerustheid, hypervigilantie en woede – responsen die onverenigbaar zijn met het bij de leeftijd behorende streven naar nabijheid en veiligheid bij de ouders (Lieberman en Van Horn 1998; Main en Hesse 1990; Pynoos et al. 1999). Deze responsen zijn met name opvallend in de periode van de geboorte tot de kleutertijd, omdat kinderen in dit ontwikkelingsstadium voornamelijk leren van het observeren en nabootsen van het gedrag van volwassenen van wie ze houden (Kagan 1981). Kinderen die vanaf jonge leeftijd agressie waarnemen en nabootsen, lopen een grotere kans om een agressieve adolescent en volwassene te worden. Zij gebruiken ook vaker agressie als een manier om om te gaan met stress in een intieme relatie (Kalmus 1984). Aanwijzingen uit onderzoek suggereren dat peuters en kleuters met een combinatie van risicofactoren, zoals vroege agressie, veel gezinsstress en een negatieve opvoeding, de meeste kans lopen op het vertonen van patronen van onaangepastheid als ze naar school gaan (Campbell et al. 2000). CPP heeft tot doel kinderen te helpen negatieve emoties te temperen, gevoelens op sociaal aanvaardbare manieren uit te drukken en bij hun leeftijd passende manieren aan te leren voor het herkennen en respecteren van de motieven en gevoelens van de ouders. Aanname 2:  emotionele en gedragsproblemen in de vroege jeugd kunnen het best worden aangepakt in de context van de primaire gehechtheidsrelaties van het kind (Fraiberg 1980; Lieberman et al. 2000; Lieberman en Zeanah 1995).

5 1 · Basisaannames

Het versterken van de fysieke en emotionele veiligheid van gehechtheidsrelaties is het effectiefste middel voor het bevorderen van de gezonde ontwikkeling van het kind, omdat het zelfgevoel van het kind zich in de context van die relaties ontwikkelt. CPP streeft naar het scheppen van een veiliger en beter beschermende verzorgingsomgeving door het identificeren en aanpakken van de bedreigingen van kind en ouder in heden en verleden die een rechtstreekse en blijvende impact hebben op gevoelens en gedrag. CPP stimuleert ouders tot beschermende en liefdevolle interacties met hun kind die diens ontwikkeling bevorderen en tot passende disciplinering. Ten slotte probeert CPP patronen van agressie, een bestraffende houding en emotionele terugtrekking in de ouder-kindrelatie te veranderen. Dit doet CPP door de ouder en het kind te helpen beter afgestemd te raken op elkaar en responsief te worden voor de behoeften, gevoelens en motieven van de ander. De interactieve wederkerigheid van afstemming en responsiviteit tussen ouder en kind wordt steeds duidelijker als het kind van baby doorgroeit tot peuter en kleuter. Tijdens het eerste levensjaar zijn de signalen dat het kind ergens behoefte aan heeft de structurerende factor voor de ouderlijke responsiviteit, waarbij het huilen van de baby een archetypische activerende factor is van de ouderlijke verzorgingsrespons. Wanneer het kind steeds autonomer wordt door de ontwikkeling van de mobiliteit en van taal, wordt socialisatie een steeds belangrijker onderdeel van gezond ouderschap als antwoord op culturele verwachtingen over prosociaal gedrag, zoals delen, beurt-wisselen, wachten, frustratie verdragen, woorden gebruiken in plaats van impulsief te handelen om affecten te uiten, en volwassenen gehoorzamen. Doel-gecorrigeerd partnerschap (goal-corrected partnership) is het meest volwassen stadium van gehechtheidsrelaties, waarbij het gaat om een empathische bereidheid om tot een goede verdeling te komen tussen de eigen behoeften en wensen en de behoeften en wensen van de geliefde ander (Bowlby 1969/1982). Reflectief functioneren en mentaliseren (Fonagy 2010) fungeren in dit proces als funderingen voor veilige gehechtheid. Veilige gehechtheid wordt bevorderd door zowel responsiviteit voor de signalen van het jonge kind als door ouderlijke verwachtingen van cultureel goedgekeurd, bij de leeftijd passend gedrag van het kind. Aanname 3:  de culturele en sociaaleconomische ecologie van het gezin moet een inte-

graal onderdeel zijn van de klinische werkhypotheses en het behandelplan.

Risicofactoren in de eerste vijf jaren van het leven, waaronder onderbrekingen van de gehechtheid, spelen een rol in de context van interacties tussen het kind en zijn of haar omgeving, waaronder het gezin, de buurt, de gemeenschap en de samenleving in het groot (Cicchetti en Lynch 1993). De ouders of vervangende gehechtheidsfiguren van het kind leven misschien in omstandigheden die hun krachten te boven gaan en die buiten hun macht liggen, zoals armoede; een laag opleidingsniveau; werkloosheid; een gewelddadige buurt; vervuiling en een giftig milieu die de incidentie van chronische aandoeningen zoals astma verhogen;

1

6

1

Hoofdstuk 1 · Basisaannames

onvoldoende toegang tot gezond en betaalbaar voedsel, adequate huisvesting, betrouwbaar vervoer en gezondheidszorg; en een historisch trauma.1 Racisme en discriminatie zijn nog altijd sterke, kwaadaardige krachten die miljoenen kinderen en gezinnen met een raciale, etnische of religieuze achtergrond uitsluiten en in gevaar brengen. Deze gezinnen en kinderen zijn onevenredig vaak het slachtoffer van deze nadelige sociologische factoren. Dit alles is van invloed op de ontwikkeling van jonge kinderen, zowel direct als indirect vanwege de negatieve omstandigheden die daardoor worden geschapen in de omgeving van kinderen. Geweld in huis wordt vaak bepaald door een verscheidenheid aan risicofactoren, waaronder de eerder beschreven sociologische omstandigheden. Geconfronteerd met deze stressoren zijn ouders vaak niet in staat om de ontwikkeling van hun kinderen te ondersteunen, tenzij de interventie ook inhoudt dat er pogingen worden gedaan om de omstandigheden en het welzijn van de ouders zelf te verbeteren (Fraiberg 1980; ­Henggeler et al. 1998; Lieberman en Van Horn 2008). Ouders die traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, lukt het vaak niet meer goed om hun affecten te reguleren, om vertrouwd te zijn met hun lichamelijke sensaties, om te vertrouwen op hun vermogen om te interacteren met anderen en hun problemen met hen op te lossen, en om gevoelens van veiligheid te ervaren bij exploreren en leren. In deze omstandigheden moeten therapeuten specifieke aandacht hebben voor de impact van een traumatische gebeurtenis op alle aspecten van het ouderlijk functioneren, waaronder het vermogen van ouders om aandacht te hebben voor het dagelijks leven en om te gaan met de concrete eisen daarvan. Dit is op zijn beurt weer van invloed op de mate van veiligheid die het kind ervaart en de voorspelbaarheid van de dagelijkse gang van zaken. CPP heeft tot doel het psychologisch functioneren en de opvoedkundige competentie van de ouder te verbeteren door de therapeutische relatie aan te bieden als een instrument voor actieve hulp bij levensproblemen en als middel tot psychologische exploratie en emotionele groei. Hierbij kan het gaan om actief bezig gaan met het oplossen van problemen rond thuisloosheid, voedselgebrek, werkloosheid, onveilige huisvesting, toegang tot educatieve mogelijkheden voor ouder en kind, en andere materiële behoeften die het fundament zijn van lichamelijk en psychologisch welbevinden. De therapeutische houding van CPP komt overeen met de principes die staan beschreven in de Tenets of Infant Mental Health (St. John et al. 2012). Dit document roept op om een houding aan te nemen van respectvolle interesse, van bereidheid tot leren en van inclusiviteit ten opzichte van de diverse culturele en sociologische samenstellingen van gezinnen. Aanname 4:  interpersoonlijk geweld is een traumatische stressor die specifieke pathogene gevolgen heeft voor degenen die er getuige van zijn en degenen die het ondergaan (Pynoos et al. 1999).

1

[noot van de vertaler] Dit is gekozen als vertaling van ‘historical trauma’. Het gaat hier niet om de ‘geschiedenis’ van individuele personen, maar om de trauma’s van een bevolkingsgroep of land, zoals slavernij of genocide.

7 1 · Basisaannames

Jonge kinderen worden onevenredig veel vaker blootgesteld aan mishandeling en huiselijk geweld dan oudere kinderen, waarbij kinderen in de eerste vijf levensjaren oververtegenwoordigd zijn onder de slachtoffers van kindermishandeling (Fantuzzo en Fusco 2007; U.S. Department of Health and Human Services 2010). Bovendien bestaan verschillende bronnen van geweld vaak naast elkaar. Zo hebben kinderen die getuige zijn van huiselijk geweld een veel grotere kans om zelf ook lichamelijk mishandeld te worden (Ghosh Ippen et al. 2011; Osofsky 2004). Deze ervaringen met huiselijk geweld zijn helaas maar al te gangbaar in de levens van jonge kinderen, en de geestelijke gezondheidszorg schiet hardnekkig tekort als het gaat om de vaststelling of de preventie ervan. In een studie die onderidentificatie van traumablootstelling in de vroege jeugd aantoonde, screenden Crusto en collega’s (2010) kinderen van drie tot zes jaar die waren verwezen naar een lokale ggz-instelling. De meerderheid van deze kinderen was verwezen vanwege sociale, emotionele en gedragsmatige problemen (42,9 %); slechts 13 % was verwezen als gevolg van blootstelling aan geweld of misbruik. Met behulp van de Traumatic Events Screening Inventory – Parent Report Revised (Ghosh Ippen et al. 2002) ontdekten de auteurs een daarvoor niet-geïdentificeerde hoge prevalentie van blootstelling aan trauma: 42 % van de kinderen had gezien dat mensen in hun gezin elkaar mishandelden, 18 % was zelf mishandeld of geslagen, bijna 6 % was gedwongen om iets seksueels te zien of te doen, 27 % was getuige geweest van lichamelijke mishandeling buiten het gezin, en bijna 15 % had meegemaakt dat iemand uit de naaste omgeving was overleden. Daarnaast kwam blootstelling aan een trauma in de regel niet als één afzonderlijke gebeurtenis voor. De kinderen waren blootgesteld geweest aan gemiddeld 4,9 verschillende soorten traumatische en stressvolle gebeurtenissen, waarbij ruim 48 % van de kinderen vijf of meer van dergelijke gebeurtenissen had meegemaakt. Blootstelling aan een trauma had concrete nadelige gevolgen voor het functioneren van het kind. Met de Trauma Symptom Checklist for Young Children (Briere 2005) werden klinisch significante scores op posttraumatische stress gevonden bij 23,4 % van de kinderen, en van nog eens 16,2 % lag de score in het subklinische gebied. Deze kinderen zouden normaal gesproken niet worden geïdentificeerd als kinderen die een traumasensitieve behandeling nodig hebben als ze in de diagnostiekfase niet zouden zijn gescreend op blootstelling aan trauma. Deze studie laat zien welke schadelijke gevolgen het heeft als er niet wordt gescreend op blootstelling aan trauma en hier dus geen rekening mee wordt gehouden in het behandelvoorstel. Mishandelde kinderen kunnen worden overweldigd door hevige multisensorische prikkeling, waaronder lichamelijke pijn, beangstigende visuele beelden, luid geschreeuw, kletterende voorwerpen, de geur van vuurwapens of bloed en plotselinge bewegingen. Pynoos en collega’s (1999) beschreven dit als ‘het traumatische moment’, dat wordt gekenmerkt door een verscheidenheid aan overstelpende sensaties gekoppeld aan een onvermogen om ze te stoppen. Huiselijk geweld en mishandeling bestrijken vaak meerdere episodes en doen zich gedurende langere tijd onvoorspelbaar voor, zodat het kind wordt geconfronteerd met vele verwarde beelden en misschien niet in staat is om een coherent verhaal over de beangstigende gebeurtenissen te vertellen. Dit is met name het geval als het jonge kind zich in verschillende ontwikkelingsfasen bevindt wanneer de verschillende episodes van geweld plaatsvinden – bijvoorbeeld van de preverbale periode tot de peuter- of kleuterjaren.

1

8

1

Hoofdstuk 1 · Basisaannames

Veel van de traumatische stressreacties die jonge kinderen vertonen die blootgesteld zijn aan interpersoonlijk geweld, doen zich ook voor in reactie op ongelukken, verwondingen, pijnlijke ziekten en ingrijpende medische behandelingen. Auto-ongelukken, hondenbeten, bijna-verdrinkingen, onbedoelde inname van gevaarlijke stoffen, valpartijen en andere beangstigende ervaringen kunnen traumatische gevolgen hebben die van invloed zijn op het wereldbeeld van het kind en op diens vertrouwen in het vermogen van de ouders om voor veiligheid te zorgen. Hoe ernstig en langdurig de reacties van het kind op dit soort gebeurtenissen zijn, hangt af van een verscheidenheid aan factoren, zoals de intensiteit van de gebeurtenis, of het een eenmalige gebeurtenis is, of er diverse secundaire stressoren op gang worden gebracht door de traumatische gebeurtenis (bijv. gescheiden worden van de ouder tijdens de rit met de ambulance op weg naar het ziekenhuis na een auto-ongeluk), het aangeboren temperament van het kind, de kwaliteit van de gehechtheid van het kind voorafgaand aan de traumatische gebeurtenis, en de reactie van de ouders op het trauma. Een relationeel model van de factoren die de reacties van het kind op de traumatische gebeurtenis voorspellen, mediëren en matigen werd ontwikkeld door Scheeringa en Zeanah (2001). Het is een waardevol instrument als leidraad voor de beschrijvende diagnostiek en het behandelplan. Zodra een traumatische ervaring zich voordoet, kunnen eerder ontwikkelde verwachtingen over gevaar en veiligheid dramatisch veranderen. Alledaagse prikkels die voorheen emotioneel neutraal waren, kunnen nu beladen zijn met beelden van dreiging, als ze op de een of andere manier lijken op of doen denken aan de traumatische gebeurtenis. Interoceptieve sensaties en interpersoonlijke secundaire prikkels kunnen geïnterpreteerd worden als een bedreiging als zij een subjectieve of objectieve gelijkenis vertonen met wat tijdens de traumatische gebeurtenis is ervaren. Trauma-reminders kunnen van invloed zijn op de kwaliteit van de ouder-kindrelatie doordat ze bij het kind traumatische-stressresponsen triggeren die door de ouder niet of verkeerd worden begrepen omdat het gedrag op het eerst gezicht geen verband lijkt te houden met de traumatische gebeurtenis. CPP gebruikt zowel een gehechtheidsbril als een traumabril om de verstoringen aan te pakken in het beeld dat kind en ouder van elkaar kunnen hebben na een trauma. Deze dubbele blik stelt de therapeut in staat om zowel het effect aan te pakken van het trauma op de ouder-kindrelatie alsook de relatie te versterken als een beschermend mechanisme om het kind te helpen de angst en de ontregeling te hanteren die gekoppeld zijn aan trauma-reminders. Aanname 5:  de therapeutische relatie is een fundamentele factor in de behandeling die

verandering in gang zet.

Zoals Sameroff en Emde (1989) hebben aangegeven zijn relaties van invloed op relaties. De pogingen van de therapeut om positieve verandering te bewerkstelligen, kunnen alleen slagen als de interacties van de therapeut met de ouder en het kind gebaseerd zijn op gevoeligheid, empathie, transparantie en respect voor hun ervaring. Door samen te reflecteren op de daadwerkelijke ervaringen, motieven, gevoelens en behoeften van het kind en de ouder, komen de therapeut en de ouder tot een gezamenlijke agenda voor de therapie aan de hand waarvan zij samenwerken.

9 1 · Basisaannames

Wanneer het kind een of meer traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt, is het realiseren van een werkrelatie met de ouders essentieel. Het doel hiervan is om de ouders te helpen begrijpen hoe de gebeurtenissen de huidige problemen van het kind veroorzaakt kunnen hebben. Een kerncomponent van CPP is het creëren van een traumakader, dat de ouders empathische en niet-veroordelende verklaringen biedt, namelijk dat (a) beangstigende gebeurtenissen op alle leeftijden sterke emoties van angst oproepen; (b) jonge kinderen en ouders deze emoties kunnen uitdrukken door gedrag zoals agressie, ontregeling of terugtrekking; en (c) de therapeut de ouder wil helpen om veilige omstandigheden te realiseren en de ouder en het kind wil steunen bij het oefenen met manieren om lastige emoties te verdragen en te veranderen. Deze ‘driehoek’ van verklaringen die de traumatische gebeurtenis, de gedragsmatige gevolgen en de behandeling met elkaar in verband brengen, dient als leidraad voor de aanpak van de therapeutische relatie door de therapeut. Delen van de gezamenlijke agenda kunnen expliciet worden uitgesproken of impliciet worden gedeeld, afhankelijk van de ontvankelijkheid versus defensiviteit van de ouder en het kind en hun communicatiestijl. In ieder geval moet de werkrelatie een weerspiegeling zijn van de behandel­ overeenkomst tussen ouder en therapeut om te werken aan het verminderen van de bedreigingen van de veiligheid; het vergroten van harmonie, competentie en welbevinden; en het verminderen van conflict en stress. De culturele waarden van de ouder – die worden beïnvloed door ras, etniciteit en sociaaleconomische omstandigheden – moeten worden verwerkt in de interventie als essentiële componenten van de opbouw van een therapeutische werkrelatie. Door dit hele handboek heen wordt verwezen naar de rol van culturele factoren bij het vormgeven van specifieke interventiestrategieën. Er wordt over het algemeen van uitgegaan dat de therapeut moet wachten tot er een werkrelatie is gevormd voordat er bewust traumatische ervaringen worden erkend en geëxploreerd, maar CPP meent dat de therapeut de vorming van een therapeutische werkrelatie actief bevordert door het trauma te beschrijven als een causale factor in de emotionele en relationele moeilijkheden van het kind en de ouder, die door behandeling kunnen verbeteren. Kwesties van timing en therapeutische tact blijven belangrijke principes voor goede psychotherapie van elke aard, maar de nadruk van de therapeut op het erkennen en normaliseren van de reacties op traumatische gebeurtenissen is een centraal onderdeel van de startfase van de behandeling, omdat hoop die voorkomt uit kennis over het emotionele landschap het belangrijkste ingrediënt is van alle effectieve psychotherapie. Aanname 6:  de behandeling betreft zowel het ‘spreken over het onuitsprekelijke’ als het bevorderen van veiligheid en hoop.

CPP omvat de tactvolle, maar open exploratie en erkenning van de tegenslagen, stressoren en traumatische gebeurtenissen die het kind en de ouders hebben ervaren en hun mogelijke verband met de huidige problemen. Deze ondersteunende, niet-didactische psycho-educatie sluit aan bij de richtlijnen voor traumasensitieve interventies die ervoor pleiten dat hulpverleners hun houding tijdens diagnostiek en behandeling veranderen; namelijk van een houding van ‘Wat is er mis met deze persoon?’ naar een houding waarin aan cliënten wordt gevraagd: ‘Wat is er met je gebeurd?’ Tegelijkertijd worden

1

10

1

Hoofdstuk 1 · Basisaannames

tijdens de behandeling actief positieve emoties door speelsheid en leuke activiteiten bevorderd. Traumaverhalen worden altijd gekoppeld aan verhalen waarin bescherming centraal staat, en die zo de therapeutische belofte van veiligheid en herstel bevestigen. De nadruk op het openlijk spreken over traumatische ervaringen vormt een (r)evolutie in de therapeutische houding, maar blijft work in progress. Therapeuten zijn opgeleid om hun cliënten niet op te jagen om aspecten van hun leven te onthullen die misschien worden ervaren als schaamtevol of emotioneel onverdraaglijk. Hier moeten we de cruciale vraag stellen die naar voren is gebracht door Roth en Fonagy (2014) in hun invloedrijke boek What works for whom? Het is nog steeds van grote waarde om volwassen cliënten een therapeutische ankerplaats te bieden waar zij in hun eigen tempo hun innerlijk leven kunnen exploreren. Rustige vrije associatie kan leiden tot onverwachte en transformationele verbanden tussen voorheen gefragmenteerde ervaringen en affecten die misschien onderdrukt of verdrongen zijn of onderworpen aan andere psychologische afweermechanismen tegen de daarmee geassocieerde pijn. Het licht werpen op de aanwezigheid en impact van ervaringen die niet toegankelijk zijn voor bewuste herinnering moet met de uiterste klinische behoedzaamheid worden uitgevoerd, omdat psychologische afweer een belangrijke functie heeft in de persoonlijkheidsstructuur en in het beschermen van de adaptatie van de persoon aan heden en verleden. De klinische situatie is echter heel anders wanneer de traumatische ervaring recent, actueel en toegankelijk voor bewuste herinnering is. Dit is met name het geval bij jonge kinderen, die erkenning van een volwassene van de ervaring nodig hebben om een juist beeld van de werkelijkheid te ontwikkelen. In de loop van vele jaren en bij verschillende gelegenheden sprak en schreef Bowlby over de druk die volwassenen op kinderen uitoefenen om de tegenslagen en traumatische dingen die hun overkomen zijn voor zichzelf en anderen te verbergen of te ontkennen. In zijn oorspronkelijke werk On knowing what you are not supposed to know and feeling what you are not supposed to feel schreef Bowlby (1988):

»

Kinderen nemen niet zelden scènes waar waarvan ouders liever hadden dat ze die niet hadden waargenomen; zij vormen indrukken waarvan ouders liever hadden dat ze die niet hadden gevormd; en zij hebben ervaringen waarvan ouders liever zouden geloven dat ze die niet hadden gehad. Onderzoek toont aan dat veel van deze kinderen zich bewust zijn van de gevoelens van hun ouders en zich vervolgens voegen naar de wensen van hun ouders door dergelijke informatie die zij al hadden niet langer toe te laten voor bewuste verwerking, en dat ze, dat gedaan hebbende, zich niet langer bewust zijn dat ze ooit dergelijke scènes hebben waargenomen, dergelijke indrukken hebben gevormd of dergelijke ervaringen hebben gehad. Hierin ligt, denk ik, een bron van cognitieve vervorming die even vaak voorkomt als hij wordt veronachtzaamd. (blz. 101–102)

Bowlby brengt dit fenomeen vervolgens in verband met volwassen ervaringen van depersonalisatie, dissociatie, amnesie en derealisatie. Er zijn veel aanwijzingen dat het corrigeren van negatieve zelfattributies en onjuiste aannames over de wereld (d.w.z. pathogene overtuigingen) een therapeutische interventie is die effectieve therapeuten met verschillende theoretische oriëntaties met elkaar

11 1 · Basisaannames

gemeen hebben (Weiss 1993). Bij veel van deze pathogene overtuigingen kan het gaan om traumatische verwachtingen die zijn ontstaan uit ervaringen in de jeugd waarbij het kind onhanteerbare stress ervaarde toen het niet werd geholpen om zich veilig te voelen na een beangstigende situatie. Therapeuten in de geestelijke gezondheidszorg aan jonge kinderen hebben een geweldige kans om te voorkomen dat er verstoringen van cognitie en persoonlijkheidsstructuur ontstaan die teruggaan op de druk op het jonge kind om niet te weten en niet te voelen. Op zijn minst een deel van de spanningen en traumatische ervaringen die jonge kinderen in de eerste vijf jaren van hun leven ondergaan, is meestal bekend bij de ouders en bij het kind. Als we ernaar vragen, zullen ze ons vertellen wat er is gebeurd en hoe ze zich daarover voelen. Hun verhaal is misschien onvolledig of onjuist en heeft misschien opheldering, uitweiding en correctie nodig als de behandeling vordert, maar in onze ervaring voelen ouders en kinderen zich meestal opgelucht dat de therapeut vanaf het begin van de therapeutische relatie geïnteresseerd is in de pijn, bezorgdheid, verwarring, schuldgevoelens en schaamte van hun ervaring en in staat is om die te verdragen. Het benadrukken van de helende kracht van de erkenning van de emotionele pijn van een trauma leidt de therapeutische aandacht niet af van de even krachtige helende werking van lichamelijk genot, speelsheid, ondersteunende relaties, schoonheid, spiritualiteit en alles wat mensen doen om hun welbevinden te bevorderen. Het concept van ‘engelen in de kinderkamer’ (‘angels in the nursery’, Lieberman et al. 2005) kwam voort uit het besef dat de intergenerationele overdracht van relationele patronen niet alleen onverwerkte kinderlijke conflicten omvat, maar ook vroege ervaringen van zich volledig geliefd, gekoesterd en veilig voelen in het gezelschap van een zorgzame volwassene. Zoals de natuurkundige Niels Bohr ooit heeft gezegd: ‘Het tegenovergestelde van een diepzinnige waarheid kan best een andere diepzinnige waarheid zijn’ (zoals geciteerd in Rozental 1967, pag. 328). Het herinneren van goedheid is even belangrijk voor genezing als het herinneren van de pijn. De psychoanalyse erkent dat de integratie van tegengestelden de meest volwassen oplossing van een psychologisch conflict is, net zoals de ontdekking in de schilderkunst van clair-obscur als een technische wisselwerking van licht en schaduw nieuwe dimensies in de ontwikkeling van de kunst opende. ­Wolfenstein (1966) merkte op dat jonge kinderen een korte ‘verdrietboog’ hebben. En zo hoort het ook. Kinderen moeten hun eigen emotionele energie beschermen om te groeien, te exploreren, te ontdekken en plezier en zin te hebben in het leven. Hetzelfde kan misschien gezegd worden van ouders van jonge kinderen, die gesteund moeten worden in de ontwikkelingsfase waarin zij op de toekomst gericht zijn. De therapeut moet ouder en kind tegemoet treden in hun verdriet, woede en angst, maar hen ook helpen om deze gevoelens een plek te geven in hun emotionele ervaringswereld, een donkerder toon in een symfonie van emotionele kleuren die ook de helderheid van vreugde en het koesterende licht van de hoop omvat. Deze attitude heeft ook persoonlijke waarde voor de therapeut, omdat hij/zij zichzelf, door trauma’s in een breder perspectief van de vele mogelijkheden van het leven te plaatsen, kan beschermen tegen secundaire traumatisering, burn-out en compassiemoeheid. Deze zes aannames geven in elk stadium van de behandeling richting aan de interventies van de therapeut.

1

13

Geschiedenis en ontwikkeling van de ouderkindpsychotherapie

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_2

2

14

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis en ontwikkeling van de ouder-kindpsychotherapie

CPP is een op de relatie gebaseerde behandeling die focust op de ouder-kindinteractie en op de percepties die de betrokkenen van elkaar hebben, met bijzondere aandacht voor veiligheid en vertrouwen versus gevaar en angst als het belangrijkste intersubjectieve domein waarin ouder en kind gedurende de eerste jaren van het leven met elkaar omgaan. Het theoretische kader weerspiegelt een integratie van de perspectieven van de psychoanalyse, de gehechtheidstheorie en de ontwikkelingspsychopathologie. Doelen zijn onder meer het vergroten van het bij de leeftijd passende vermogen van de ouder en het kind om een doel-gecorrigeerd partnerschap te vormen (Bowlby 1973), wat wordt gedefinieerd als: het vermogen om emotioneel op elkaar afgestemd te zijn en flexibel responsief te zijn voor elkaars motieven en behoeften; het transformeren van wederzijds bekrachtigende negatieve interactiepatronen die angst, wantrouwen en vervreemding doen ontstaan; en het identificeren en aanpakken van traumatische triggers als causale factoren in de ontregelde affecten en de maladaptieve responsen van ouder en kind. Het theoretische streefdoel van CPP is het web van gezamenlijk geconstrueerde betekenissen in de ouder-kindrelatie, die ontstaan uit de mentale representaties die alle betrokkenen hebben van zichzelf en van elkaar (Lieberman 2004). In die zin is de behandeling gericht op de maladaptieve mentale representaties van de ouder en het kind, en voedt zij de motivatie om hun eigen en elkaars innerlijke wereld te begrijpen en te respecteren. Wanneer gedragingen van ouder of kind rechtstreeks worden aangepakt, wordt de behandeling gestuurd door de context waarin het gedrag zich voordoet en door de betekenis die het gedrag kan hebben voor de ouder of voor het kind. CPP vindt haar oorsprong in de ouder-babypsychotherapie (Fraiberg 1980), een psychoanalytische behandeling die de metafoor van ‘spoken in de kinderkamer’ gebruikt om de intergenerationele overdracht van psychopathologie van ouder naar kind in de eerste drie jaren van het leven te voorkomen. Ouder-babypsychotherapie wordt uitstekend tot in detail beschreven in het boek Clinical studies in infant mental health: the first year of life (Fraiberg 1980), het eerste in wat een reeks van drie boeken zou worden, met ook een deel over het tweede en een over het derde levensjaar. Door haar vroegtijdige dood in 1981 op 63-jarige leeftijd kon Selma Fraiberg niet voltooien wat zeker een buitengewone bijdrage aan de psychotherapie met peuters en jonge kleuters zou zijn geworden, maar zij liet een blijvende erfenis na van klinische wijsheid die latere generaties van profes­ sionals in de geestelijke gezondheidszorg nog altijd inspireert. Aanpassingen van Fraibergs model van ouder-peuterpsychotherapie werden tot stand gebracht door Lieberman (1992) en empirisch ondersteund door gerandomiseerde studies van Lieberman et al. (1991); Van Cicchetti et al. (1999); Cicchetti et al. (2000) en Toth et al. (2006). Verdere aanpassingen voor de behandeling van kleuters en hun ouders werden aangebracht door Toth et al. (2002); Lieberman et al. (2005) en Lieberman en Van Horn (2005, 2008). De behoefte aan een enkelvoudige nomenclatuur om de behandeling van jonge kinderen, peuters en kleuters te beschrijven, geworteld in Fraibergs model van ‘spoken in de kinderkamer’ (1980), kwam naar voren uit de constatering dat er sprake was van een aanzienlijke conceptuele overlap in de ouder-kindinterventies in de eerste vijf levensjaren. Het werd ook duidelijk dat nieuwe kennis uit de gehechtheidstheorie, ontwikkelingspsychopathologie en andere domeinen verwerkt moest worden in de conceptualisering

15 2 · Geschiedenis en ontwikkeling van de ouder-kindpsychotherapie

en beoefening van deze benadering tijdens de babytijd en vroege jeugd. Daarnaast vroegen de specifieke ontwikkelingskenmerken van peuters en kleuters om belangrijke therapeutische aanpassingen van het klassieke model van ouder-babypsychotherapie waarin de psychische symptomen en pathogene moeder-kindinteracties hoofdzakelijk werden aangepakt door de bril van de onopgeloste jeugdconflicten van de moeder. Nog meer dan baby’s brengen peuters en kleuters hun eigen hardnekkige expressie van individualiteit mee naar de therapeutische setting. De betekenis van deze individuele gedragingen kan niet altijd worden begrepen door de bril van negatieve ouderlijke attributies, hoewel dergelijke attributies vaak worden uitgedrukt in responsen op het kind die het maladaptieve gedrag van het kind verergeren en in stand houden. Zo reageert een tweejarige met een zeer hoog activiteitsniveau en intense emotionele stijl misschien op het getuige zijn van zijn vader die zijn moeder toetakelt door agressief te worden. En misschien wordt hij dan door zijn vader gezien als een ‘echte jongen’ en door zijn moeder als ‘een mishandelaar, net als zijn vader’. Noch de moeder, noch de vader zouden in dat geval de agressie van het kind begrijpen als een wanhoopspoging om om te gaan met zijn angst voor de woede van de vader door zich met hem te identificeren in een klassiek voorbeeld van ‘identificatie met de agressor’ (Freud 1936/1966). Kinderen van alle leeftijden, ook ongeboren en pasgeboren kinderen, kunnen een overdrachtsobject voor hun ouders worden, maar hun individuele kenmerken en hun unieke aanpassingen aan de attributies van hun ouders moeten integrale componenten zijn van een omvattende therapeutische aanpak. In het voorgaande voorbeeld van de agressieve peuter leidt het interpreteren van de attributies van beide ouders waarschijnlijk niet vanzelf tot een vermindering van de agressie van het kind. Het is ook van wezenlijk belang om de ouders en het kind te helpen om bij de leeftijd passende vaardigheden aan te leren om boosheid te herkennen en om die toe te passen, en om te oefenen met niet-agressieve manieren om boosheid te uiten. Toen zij worstelden met specifieke klinische dilemma’s in de behandeling van jonge kinderen, peuters en kleuters, bespraken Lieberman en Toth de ontwikkelingskwesties die een rol spelen in de behandeling van jonge kinderen en hun ouders. Zij besloten de term child-parent psychotherapy (CPP) te gebruiken om de therapeutische interventies te beschrijven die hun oorsprong vinden in de ouder-babypsychotherapie van Fraiberg en die werden uitgebreid naar kinderen in de eerste vijf jaar van hun leven (Alicia Lieberman en Sheree Toth, persoonlijke mededeling, februari 2004). Child-parent psychotherapy (ouder-kindpsychotherapie, CPP) is nu de standaardterm voor de relationele behandeling van jonge kinderen, peuters en kleuters en hun ouders met behulp van een geïntegreerd psychoanalytisch, gehechtheids- en ontwikkelingspsychopathologisch perspectief (bijv. Cicchetti et al. 2011; Lieberman 2004; Lieberman et al. 2005, 2006; Lieberman en Van Horn 2005, 2008; Osofsky 2005; Osofsky en Lederman 2004; Toth et al. 2008, 2013). Hoewel CPP gebaseerd is op een theoretische integratie van psychoanalyse, gehechtheidstheorie en ontwikkelingspsychopathologie, omvat zij ook lichaamsgerichte en op gedrag gebaseerde technieken die zijn ontleend aan de ontwikkelingstheorie, de traumatheorie en de klinische praktijk, aan cognitief-gedragsmatige benaderingen en aan de sociale leertheorie, met name voor zover die te maken heeft met affectregulatie, psychogene

2

16

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis en ontwikkeling van de ouder-kindpsychotherapie

overtuigingen en de verbanden tussen een dwingende opvoedstijl en agressief en opstandig kindergedrag (Cohen et al. 2006; Patterson 1982; Reid en Eddy 1997; Van der Kolk 2014; Webster-Stratton 1996). De therapie ondersteunt en bekrachtigt percepties, attitudes en gedragingen die veiligheid bevorderen en stimuleren tot positieve affecten, wederzijds spel, gezamenlijke verkenning van de wereld, bij de leeftijd passende socialisatie en constructieve conflictoplossing. Zij streeft naar verandering van bestraffende ouderlijke gewoonten en niet-afgestemd en ontregeld gedrag van zowel ouders als kind, met een specifieke focus op manifestaties van traumatische stress. Daarbij kan het gaan om externaliserende problemen – zoals agressie, opstandigheid, ongehoorzaamheid, roekeloosheid en buitensporige driftbuien – en internaliserende problemen – zoals diverse angsten, ontroostbaarheid, separatieangst, slaapproblemen en sociaal en emotioneel terugtrekgedrag. Hoewel de therapie focust op gezinsprocessen en met name op de ouder-kindrelatie wordt alles in het werk gesteld om deze strategieën af te stemmen op de culturele waarden en op de sociaaleconomische omstandigheden en het opleidingsniveau van het gezin. Om deze reden omvat het model actieve hulp bij de alledaagse problemen van het gezin als basisingrediënt voor het vormen van een samenwerkingsverband met het gezin. Ouders die tot over hun oren in de gezinsproblemen zitten, waarbij het kan gaan om culturele verwarring en sociaaleconomische problemen, vinden het vaak moeilijk om emotioneel afgestemd te blijven op de behoeften van hun kinderen. In feite kunnen ze het vragen om aandacht van hun kinderen opvatten als nog een extra beroep op hun uitgeputte krachten. In deze omstandigheden is concrete hulp bij alledaagse problemen vaak een essentiële stap om ouders bereid te vinden om deel te nemen aan de therapie, omdat het laat zien dat de therapeut in staat en bereid is om het perspectief van de ouder bij het therapeutische werk te betrekken. CPP kan worden gebruikt in elke situatie waarin de relatie tussen een jong kind en de ouder negatief wordt beïnvloed door de moeilijke omstandigheden van het gezin, waaronder een depressie of een andere psychische stoornis, verlies van een dierbare of chronische stress van de ouder; aangeboren of ontwikkelingskenmerken van het kind die de vorming van een veilige gehechtheid verstoren; en het ‘slecht bij elkaar passen’ (poorness of fit, Chess en Thomas 1984) van de temperamentstijlen van ouder en kind. Elke verzameling factoren vraagt om individueel op maat gemaakte interventies. Het fundamentele verschil tussen CPP en een psychodynamisch georiënteerde psychologische behandeling van baby’s en jonge kinderen is de focus van CPP op het identificeren en aanpakken van traumatische gebeurtenissen en hun psychische gevolgen. Vanwege het gebrek aan traumasensitieve behandelingen in het veld van de geestelijke gezondheidszorg van het jonge kind legt dit handboek de nadruk op de specifieke therapeutische strategieën die worden ingezet wanneer de ouder-kindrelatie en de geestelijke gezondheid en de ontwikkelingsgang van het kind zijn verstoord door het meemaken van geweld.

17

De ontwikkeling van kinderen en ouders 3.1 Posttraumatische stress in de vroege jeugd – 20 3.2 Opvoeden als een ontwikkelingsfase – 21

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_3

3

18

3

Hoofdstuk 3 · De ontwikkeling van kinderen en ouders

Alle psychotherapieën zouden ontwikkeling moeten beschouwen als een proces dat de hele levensduur omvat en waarbij het gaat om een beweging richting gezonde groei én om niet-gehaalde mijlpalen, verstoringen, belemmeringen en pathologische patronen. CPP incorporeert de conceptuele principes van de ontwikkelingspsychopathologie, een multidisciplinair veld dat een levensduurperspectief hanteert op het begrijpen van de vele processen die werkzaam zijn bij de oorsprong, de ontwikkeling en de consolidatie van psychopathologie. Ontwikkelingspsychopathologie integreert een verscheidenheid aan disciplines, waaronder ontwikkelings-, klinische, sociale en experimentele psychologie; psychiatrie; psychoanalyse; sociologie; culturele antropologie; embryologie; genetica; neurowetenschap; en epidemiologie. Daarmee probeert de ontwikkelingspsychopathologie een geïntegreerd conceptueel kader te scheppen voor de studie van individuele verschillen, de continuïteit of discontinuïteit van adaptieve en maladaptieve patronen van functioneren, en het ontstaan en het verloop van psychopathologie. De theoretische en empirische kennis uit de ontwikkelingspsychopathologie heeft klinische toepassingen die van grote waarde zijn. Dit veld heeft bijvoorbeeld bijgedragen tot een beter begrip van de causaliteit in de psychopathologie, door niet langer te zoeken naar enkele, afzonderlijke risicofactoren, maar te proberen te begrijpen wat de wisselwerking is tussen risico- en beschermende factoren en wat het belang is van de context voor het begrijpen van normatief en atypisch gedrag. Uit de ontwikkelingspsychopathologie komt ook het concept van ontwikkelingspaden die geassocieerd zijn met specifieke uitkomsten, waaronder het verschijnsel van equifinaliteit (dezelfde aandoening kan bij verschillende mensen het gevolg zijn van verschillende antecedenten) en het verschijnsel van multifinaliteit (dezelfde risicofactor kan bij verschillende mensen geassocieerd zijn met verschillende uitkomsten). Een andere bijdrage van grote klinische waarde is een focus op de enkelvoudige en cumulatieve impact van risicofactoren. Therapeuten die zich laten inspireren door een ontwikkelingspsychopathologisch perspectief zijn er op voorbereid om werkhypothese op te stellen en therapeutische strategieën te gebruiken die rekening houden met de verschillende risico- en beschermende factoren die van invloed kunnen zijn op het functioneren van het kind en het gezin op biologisch, psychologisch, sociologisch en antropologisch niveau. Wanneer het kind is blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis, is de cruciale link tussen de ervaren stress als gevolg van de traumatische situatie en de persoonlijkheidsontwikkeling van het kind de vorming van traumagerelateerde verwachtingen. Deze bepalen de biologie van het zich ontwikkelende kind en komen tot uitdrukking in percepties, gevoelens, gedachten en gedrag (Pynoos et al. 1996). Deze traumatische verwachtingen veranderen het ontwikkelingstraject van het kind en kunnen een leven lang blijven bestaan. De mate van verstoring wordt bepaald door een complexe interactie tussen de aangeboren kenmerken van het kind en eerdere ervaringen; de objectieve en subjectieve kenmerken van de traumatische ervaring(en); latere reminders aan de ervaring; secundaire stressoren; en steun uit de omgeving voorafgaand aan, tijdens en na de traumatische ervaring (Pynoos et al. 1995). Wanneer het gaat om huiselijk geweld, komt er nog een extra laag van complexiteit bij aangezien de traumatische verwachtingen van het kind interacteren met de verwachtingen van de ouders die het geweld hebben gepleegd en/of zelf getraumatiseerd zijn door het geweld.

19 3 · De ontwikkeling van kinderen en ouders

Geweld is vooral traumatiserend wanneer het langdurig is en wanneer het zich voordoet in de context van intieme relaties, waarbij veiligheid en bescherming voorwaarden zijn voor een gevoel van persoonlijke integriteit. Zelfs als de impact zich niet manifesteert in een diagnosticeerbare psychiatrische aandoening, leidt geweld tussen gezinsleden gewoonlijk tot veranderingen in het zelfbeeld, de affectregulatie, relaties met anderen en betekenissystemen (Herman 1992; Horowitz en O’Brien 1986; Pynoos et al. 1999; Van der Kolk 1996, 2014). Elk van deze verstoringen heeft schadelijke gevolgen voor het vermogen van de volwassene om vader of moeder te zijn en op de kwaliteit van de ouder-kindrelatie die zij kunnen onderhouden. Ongeacht de leeftijd zorgt de traumatische ervaring ervoor dat iemand niet langer complexere cognitieve functies, zoals doelgericht plannen en logisch redeneren, kan gebruiken om de traumatische gebeur­ tenis te verwerken. De biologisch bepaalde mechanismen om om te gaan met overweldi­ gende stress van het moment – vluchten, vechten, verstijven – vormen de wijsheid van het lichaam voor het verhogen van de kansen op overleven (Cannon 1932). Ze worden echter maladaptief wanneer ze gefixeerd raken als chronische reactiepatronen (Sapolsky 1994). Bij jonge kinderen zijn de voornaamste manifestaties van deze responsen onder meer het vluchten naar de gehechtheidsfiguur; bevechten van bronnen van gevaar voor de gehechtheidsfiguur (bijv. fysiek tussenbeide komen tijdens een echtelijke ruzie en de vermeende aanvaller slaan en ‘stop!’ zeggen); en heel stil blijven, de blik afwenden of de ogen niet van de bron van gevaar kunnen afhouden. Wanneer het gevaar voorbij is, laten de hevige sensaties die op elk niveau van het organisme ervaren zijn (visueel, auditief, olfactorisch, tactiel) een blijvend litteken achter. Dat werd treffend beschreven door Bessel van der Kolk (2014) als ‘het lichaam houdt de stand bij’. Daarom kunnen reminders van het trauma een variant van de oorspronkelijke reactie op de traumatische gebeurtenis in gang zetten die fysiologische, emotionele en gedragsmatige manifestaties heeft (Pynoos et al. 1999; Sapolsky 1994). Bij jonge kinderen, peuters en kleuters leidt de ervaring van geweld vaak tot een verstoring van normatieve ontwikkelingsprocessen. Zoals Van der Kolk (1987) opmerkte: ‘het vroegste en mogelijk schadelijkste psychologische trauma is het verlies van een veilige basis’ (blz. 32). De empirische literatuur ondersteunt dit inzicht, met bevindingen dat jonge kinderen die blootgesteld zijn aan geweld veel internaliserende en externaliserende problemen hebben, waaronder affectdisregulatie, moeilijkheden met het aangaan van relaties, naspelen van de traumatische ervaring, slaapstoornissen, hevige angstaanvallen of onbeheerste huilbuien, regressie in ontwikkeling, agressie en ongehoorzaamheid (Davidson 1978; Eth en Pynoos 1985; Gaensbauer 1994; Parson 1995; Pruett 1979; Pynoos en Nader 1988; Terr 1981). Jonge kinderen maken een periode van snelle ontwikkeling door, en hun responsen op blootstelling aan een traumatische gebeurtenis worden beïnvloed door hun ontwikkelingsfase (Marans en Adelman 1997; Osofsky 1995; Pynoos en Eth 1985). Tijdens het eerste jaar van hun leven reageren kinderen op vermeend gevaar met sensomotorische ontregeling en verstoring van biologische ritmes in de vorm van – bijvoorbeeld – hevig en langdurig huilen; niet reageren op troost of geruststelling; bewegingsproblemen zoals zwaaien met de armen, spierstijfheid, rusteloosheid en agitatie; eetstoornissen zoals gebrek aan eetlust of overmatig eten; slaapstoornissen zoals moeilijk in slaap vallen, ’s

3

20

3

Hoofdstuk 3 · De ontwikkeling van kinderen en ouders

nachts vaak wakker worden en plotseling wakker schrikken; en uitscheidingsproblemen zoals constipatie en diarree zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaken. Verdoving van affect kan zich manifesteren in de vorm van verdriet, een gelaten houding en niet reageren op bij de leeftijd passende prikkeling (Drell et al. 1993). Op het diepste niveau wordt trauma ervaren en kenbaar gemaakt door het lichaam. Peuters en kleuters – die zich zelfstandig kunnen bewegen – zetten vecht-ofvluchtmechanismen in in reactie op vermeend gevaar. Bij deze mechanismen kan het gaan om roekeloosheid en brokkenmakerij, remming van exploratie en vroegrijpe bedrevenheid in zelfzorg. Deze patronen kunnen gezien worden als verstoringen van het normatieve patroon van veilige-basisgedrag dat kenmerkend is voor het tweede en derde levensjaar (Lieberman en Zeanah 1995). Peuters en kleuters maken ook steeds meer gebruik van taal en symbolisch spel om actief te proberen causaliteit te begrijpen en betekenis te geven aan hun ervaringen. Zij schrijven vaak de verkeerde redenen toe aan beangstigende ervaringen en geven zichzelf de schuld wanneer ouders boos zijn of wanneer volwassenen een daverende ruzie krijgen. Er ontstaan interne conflicten die het gevolg zijn van zelfverwijten en van het zich verscheurd voelen tussen de angst voor de ouders en het verlangen dicht bij hen te zijn. Deze conflicten manifesteren zich vaak in externaliserende problemen – zoals agressie, opstandigheid en ongehoorzaamheid – en in internaliserende problemen – zoals buitensporige vreesachtigheid en terugtrekgedrag. Peuters en kleuters kunnen ook vroegrijp en zelfbeschermend gedrag vertonen wanneer zij niet op hun ouders kunnen vertrouwen om zich veilig te voelen (Lieberman en Zeanah 1995). 3.1

Posttraumatische stress in de vroege jeugd

De diagnose posttraumatische-stressstoornis (PTSS) kan aan de orde zijn wanneer het kind een ervaring heeft met, getuige is van of te horen krijgt over een gebeurtenis waarbij het gaat om een feitelijke of dreigende dood of ernstig letsel van het kind of anderen, of een bedreiging van de fysieke of psychische integriteit van het kind of anderen (ZERO TO THREE 2005). De volgende manifestaties worden beschouwd als criteria voor deze stoornis: 1. herbeleving van de traumatische gebeurtenis door posttraumatisch spel, terugkerende herinneringen aan de gebeurtenis buiten het spel, herhaalde nachtmerries, lijdensdruk bij blootstelling aan dingen die herinneren aan het trauma en/of episodes met objectieve kenmerken van een flashback of dissociatie; 2. vermijding van dingen die herinneren aan het trauma door pogingen om mensen, plaatsen of activiteiten te mijden die doen denken aan het trauma; 3. verdoving van responsiviteit of ontwikkelingsinterferentie, zoals uitgedrukt door toegenomen sociaal terugtrekgedrag, beperkt affect, tijdelijk verlies van eerder verworven ontwikkelingsvaardigheden en/of afname of verenging van spelgedrag; 4. toegenomen arousal, zoals blijkt uit plotseling wakker schrikken, moeilijk in slaap komen, ’s nachts herhaald wakker worden, aandachtsproblemen, hypervigilantie en overdreven schrikachtigheid.

21 3.2 · Opvoeden als een ontwikkelingsfase

Het functioneren van kinderen die blootgesteld zijn aan traumatische gebeurtenissen kan zeer ernstig verstoord zijn, zelfs wanneer zij niet voldoen aan de criteria voor de diagnose PTSS. Uit onderzoek van Carrion et al. (2002) bleek dat mishandelde kinderen even slechte prestatiescores hadden, of zij nu wel of niet volledig voldeden aan de criteria voor een PTSS-diagnose. Daarnaast kunnen kinderen die zijn blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen reageren met symptomen van andere klinische stoornissen, zoals depressie, wat in overeenstemming is met het principe van multifinaliteit uit de ontwikkelingspsychopathologie. Ze kunnen ook nieuwe symptomen ontwikkelen, die ze voor de traumatische gebeurtenis niet hadden, zoals agressie tegen leeftijdsgenootjes, volwassenen of dieren; separatieangst; angst om alleen naar het toilet te gaan; angst voor het donker of andere nieuwe angsten; somatische symptomen; motorisch naspelen; en/of vroegrijp geseksualiseerd gedrag. Deze gedragsproblemen bestaan niet in een individueel vacuüm. Zij weerspiegelen niet alleen de impact van een trauma op het kind, maar kunnen ook het gevolg zijn van spanningen in de ouder-kindrelatie en het emotionele klimaat van het gezin en de wijdere omgeving, waaronder de aanwezigheid van risico’s en steun in de buurt. Getraumatiseerde kinderen hebben vaak getraumatiseerde ouders, en de impact van een trauma op ouders verdient aanhoudende klinische aandacht en zorg. 3.2

Opvoeden als een ontwikkelingsfase

De ontwikkeling van een mens is een proces dat het hele leven lang doorgaat. Als iemand vader of moeder wordt, begint er een fase in de volwassen ontwikkeling die nieuwe kansen biedt om langdurige maladaptieve patronen aan te pakken en te zoeken naar een betere relatie met jezelf en anderen (Benedek 1959). Tegelijkertijd vormen de dagelijkse eisen van het ouderschap een voortdurende uitdaging voor de identiteit van de volwassene doordat die zijn of haar opvoedingscapaciteit en gevoel van persoonlijke competentie op de proef stellen. Gezinsgeweld en huiselijk geweld zijn ernstige risicofactoren voor een gezonde ontwikkeling van de opvoedingscapaciteit. Ook als de omstandigheden optimaal zijn, is ouderschap al een emotioneel veeleisende taak. De combinatie van de gewone spanningen van het leven en een gebrek aan kennis over de mate waarin een jong kind in staat is tot gehoorzaamheid en zelfbeheersing, kan ertoe leiden dat ouders met harde discipline reageren wanneer kinderen zich ergerlijk of vermoeiend gedragen. Ouders die geneigd zijn tot geweld en/of het slachtoffer zijn van geweld zijn nog slechter toegerust voor het lastige of niet-afgestemde gedrag van kinderen, omdat zij zelf moeite hebben met het reguleren van sterke emoties en omdat ze vaak angstig of gedeprimeerd zijn of lijden aan PTSS. De ouders hebben misschien een verkeerd beeld van het gedrag van hun kind en denken dat het intrinsiek ‘stout’, onbeleefd of niet-liefdevol is (Lieberman 1999); zij zien gedrag dat eigenlijk bij de leeftijd van hun kinderen past misschien als schadelijk of gevaarlijk, omdat ze door hun eigen trauma verwachten dat de wereld en de mensen gevaarlijk zijn (Pynoos et al. 1996).

3

22

3

Hoofdstuk 3 · De ontwikkeling van kinderen en ouders

Zelfs ouders die, ondanks hun eigen problemen, doorgaans wel in staat zijn om emotioneel afgestemd te blijven op hun kinderen, weten soms niet hoe ze moeten reageren wanneer hun kinderen lastig gedrag vertonen. Zij reageren misschien met hulpeloze pogingen om het kind tot bedaren te brengen of met impulsieve straf. Deze reacties bevestigen de indruk die het kind krijgt van het zien van huiselijk geweld, dat de ouder niet kan zorgen voor een gevoel van veiligheid en bescherming. Zo kunnen de reacties van de ouders onbedoeld het gevoel van hulpeloosheid, woede en angst van het kind verergeren. CPP is bedoeld om zowel ouder als kind te helpen hun reacties op traumatische reminders te begrijpen en te reguleren, om hen te helpen manieren te vinden om zichzelf te kalmeren en gerust te stellen als ze nare gevoelens krijgen, om het onderling vertrouwen te herstellen, en om de afstemming tussen ouder en kind te verbeteren.

23

Culturele overwegingen

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_4

4

24

4

Hoofdstuk 4 · Culturele overwegingen

Intieme relaties worden gereguleerd door culturele normen, die voorschrijven of, hoe en wanneer gevoelens mogen worden getoond. Dit geldt zowel voor intieme relaties tussen volwassenen als voor die tussen volwassenen en kinderen. Alle intieme relaties bestaan binnen een culturele context die de uiting ervan bepaalt. Alle culturen hebben mechanismen ontwikkeld voor het beheersen en reguleren van de uiting van emoties die anders het sociale weefsel zouden kunnen aantasten. Woede is zo’n emotie. Culturen verschillen in de mate waarin ze de uiting van woede tolereren, in de manier waarop die geuit mag worden en in de mensen tegen wie zij mag worden geuit. Een daad die in de ene samenleving als geweld wordt beschouwd, kan in een andere best gezien worden als een normale uiting van ongenoegen. Dit betekent niet dat in een bepaalde cultuur slechts één specifieke, algemeen aanvaarde opvatting over de expressie van woede of enige andere emotie bestaat. Culturen kennen rijke schakeringen, met grote individuele verschillen binnen een cultuur. Je zou een stereotiep beeld van een cultuur geven als je sterk generaliseert en geen ruimte laat voor intraculturele verschillen. Die verschillen kunnen een gevolg zijn van allerlei factoren, waaronder etniciteit, sociaaleconomische status, opleidingsachtergrond, acculturatie, generatieverschillen, leeftijd, temperament en familiegeschiedenis. Therapeuten moeten proberen meer te weten te komen over de culturele tradities van de gezinnen waar ze mee werken en te begrijpen hoe specifieke opvoedpraktijken uitdrukking geven aan de heersende waarden van een culturele groep. Dat neemt niet weg dat deze basishouding in bepaalde omstandigheden misschien moet wijzigen. Er zijn misschien opvoedpraktijken die gewoon zijn in een bepaalde culturele context, maar die in het betreffende land niet toegestaan of moreel aanvaardbaar zijn. Dergelijke praktijken moeten in de loop van de therapie aan de orde worden gesteld. Het feit dat dergelijke praktijken normaal zijn in een ander land, ontslaat therapeuten niet van de verplichting om hun functie en hun effecten op het kind nadrukkelijk met de ouders te bespreken vanuit het perspectief van de heersende waarden in het land waarin ze werkzaam zijn. Culturen en de vertegenwoordigers daarvan ontwikkelen zich in de loop van de tijd in reactie op veranderende omstandigheden. Als gevolg van historische processen en sociale en economische veranderingen kunnen ze bijvoorbeeld meer of minder verdraagzaam of onverdraagzaam worden met betrekking tot diversiteit. De veranderende maatschappelijke status van vrouwen, kinderen en minderheden is hier een goed voorbeeld van. Deze groepen zijn in het verleden het doelwit geweest van geweld en misbruik, maar hun positie is binnen verschillende culturen veranderd, zowel ten goede als ten kwade. Dit doordat die culturen in de loop van de tijd zelf zijn veranderd in reactie op historische, sociologische, politieke en economische omstandigheden. Vermindering van agressie van mensen met macht tegen mensen met minder macht is een moreel en therapeutisch doel dat beperkt gedefinieerde culturele overwegingen overstijgt. Culturele gevoeligheid zou geen reden mogen zijn voor cultuurrelativisme dat accepteert dat de sterken de zwakken pijn doen. In West-Europa en de VS bestaat er een maatschappelijke consensus dat huiselijk geweld en hard lichamelijk straffen van kinderen schadelijk zijn. Die zijn ook vaak bij wet verboden. Weliswaar laten veel mensen en instellingen het na om daders ter verantwoording te roepen, maar we mogen dankbaar zijn voor de enorme vooruitgang in de publieke opinie die blijkt uit de wetten tegen

25 4 · Culturele overwegingen

kindermishandeling en huiselijk geweld. Vanuit dit perspectief mogen therapeuten kindermishandeling en huiselijk geweld niet door de vingers zien of afdoen als een uiting van een culturele traditie. Wanneer de therapeut denkt dat de opvoedpraktijk van een ouder schadelijk is, kan hij een interventie zo inkleden dat hij erkent dat verschillende culturen verschillende opvoedpraktijken hebben. Maar vervolgens moet de therapeut uitleggen waarom de praktijk in kwestie in dit land niet acceptabel is en vragen naar het standpunt van de ouders. Het onderwerp moet dan in al zijn complexiteit grondig worden besproken. Bij het verduidelijken van de culturele wortels van een specifieke opvoedpraktijk of waarde, moet de therapeut bedenken dat er wat betreft het opvoeden van kinderen veel intraculturele variatie bestaat, niet in de laatste plaats als gevolg van sociaaleconomische factoren; intraculturele verschillen op dit gebied kunnen zelfs groter zijn dan crossculturele verschillen (Van IJzendoorn en Kroonenberg 1988). Indien nodig moet het kind naar de kinderbescherming worden verwezen om het kind in veiligheid te brengen.

4

27

Doelen en mechanismen van de behandeling bij het herstel van traumatische ervaringen

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_5

5

28

5

Hoofdstuk 5 · Doelen en mechanismen van de behandeling

Een eerste vereiste voor de behandeling van traumatische reacties, zowel voor kinderen als volwassenen, is het zorgen voor een veilige omgeving, zowel in het dagelijks leven als in de therapeutische setting. Dit doel kan met name lastig te verwezenlijken zijn wanneer het trauma bestaat in blootstelling aan hevig geweld dat zich op onvoorspelbare momenten kan voordoen in het gezin of de buurt. Mishandelde vrouwen zijn vanwege hun eigen traumatisering soms niet in staat om signalen van gevaar realistisch in te schatten, wat henzelf en hun kinderen kwetsbaar maakt voor herhaling van traumatische ervaringen. De therapeut moet focussen op het ontwikkelen en mobiliseren van het vermogen van de ouder tot zelfbescherming en bescherming van het kind. Dit is een hoeksteen van de behandeling. Erkenning van de traumatische impact van geweld is ook een vereiste voor het herstelproces. Ouders zijn geneigd te onderschatten in welke mate hun kinderen getuige zijn geweest van het geweld en hoe schadelijk de impact van het geweld is op een kind (Peled 2000). CPP stelt het kind en de ouder in staat het taboe op het spreken over het geweld te doorbreken. De therapeut fungeert als een veilige bemiddelaar tussen de ouder en het kind, die beiden vaak niet in staat of bereid zijn om het geweld te benoemen uit angst dat ze daardoor overspoeld worden door gevoelens van schuld, schaamte, verwijten en verlies. Verschillende benaderingen van de behandeling van trauma’s, zowel voor kinderen als voor volwassenen, gaan in veel opzichten uit van dezelfde doelen en dezelfde manieren om die te bereiken (Marmar et al. 1993). De gemeenschappelijke kenmerken zijn gericht op de belangrijkste symptomen van een traumatische reactie en worden hieronder beschreven. 1. Terugkeer naar de normale ontwikkeling, adaptieve coping en betrokkenheid bij huidige activiteiten en doelen voor de toekomst. Het overkoepelende doel van de behandeling is een gezonde, normale ontwikkeling, zowel voor kinderen als voor volwassenen. Een centrale focus van de interventies is de continuïteit van het dagelijks leven. De ouder-kindpsychotherapeut geeft ondersteuning bij ontwikkelingstaken en bij het aandurven van nieuwe en adaptieve manieren van functioneren als een manier om dit doel te bereiken. 2. Beter in staat zijn om realistisch te reageren op dreiging. Veiligheid is gebaseerd op het vermogen om te beoordelen of een situatie gevaarlijk zou kunnen zijn. Getraumatiseerde kinderen en volwassenen zijn vaak niet goed in staat om aanwijzingen van gevaar in te schatten en erop te reageren. Zij bagatelliseren gevaar of overdrijven het juist, en soms doen ze beide, waarbij ze overreageren op minder belangrijke prikkels en serieuze dreiging over het hoofd zien. Bij kinderen manifesteert zich dit afwisselend in roekeloosheid en brokkenmakerij. Aan de ene kant kunnen ze agressief reageren als ze het gevoel hebben gekleineerd te worden, zoals wanneer speelgoed wordt afgepakt. Aan de andere kant kunnen ze zich in gevaarlijke situaties storten, zoals de straat oversteken of op een vreemde afgaan. Therapeutische strategieën focussen op het bevorderen van juiste percepties van gevaar en passende reacties daarop. 3. Handhaving van een normaal niveau van affectieve arousal. Traumatische gebeurtenissen beperken het vermogen om emoties te reguleren. Deze beperking zorgt voor een ‘biopsychosociale val’, omdat neurofysiologische verstoringen van de regulatie

29 5 · Doelen en mechanismen van de behandeling bij het herstel

van arousal van invloed zijn op andere zelfregulerende genezingsmechanismen. Zo kunnen numbing, vermijding en hyperarousal verstorend werken op de spontane uitdoving van aangeleerde conditionering en op het vermogen om een beroep te doen op de hulp van anderen om een gevoel van veiligheid te herstellen (Shalev 2000). Kinderen lijken na een trauma in het bijzonder vatbaar voor slaapstoornissen, waaronder slaapwandelen, praten tijdens de slaap, rusteloze benen en plotseling wakker schrikken (Pynoos 1990). Slapeloosheid kan kinderen vatbaarder maken voor overreageren en reageren met woede en agressie op licht aversieve gebeurtenissen. Deze veranderingen in fysiologische reactiviteit zijn een gedragsmatige analogie van traumatische verwachtingen (Pynoos et al. 1996). Therapeutische strategieën zijn onder meer het identificeren en toepassen van manieren om te anticiperen op schadelijke niveaus van arousal en die te voorkomen, en het doen van dingen die helpen bij affectregulatie in reactie op hyperarousal. 4. Herstel van het vertrouwen in lichamelijke gevoelens. Het lichaam is het voornaamste podium waarop affecten worden ervaren en waar de herinnering aan het trauma voortleeft. Daardoor kan het lichaam zelf, door ‘de stand bij te houden’ (‘keeping the score’, Van der Kolk 1996), iets worden wat gevreesd en vermeden wordt; men verdedigt zich dan door de gevoelens uit te schakelen en zich af te sluiten voor de mogelijkheid intimiteit en genot te ervaren met een ander. Voor jonge kinderen zijn aanraken en aangeraakt worden essentiële bouwstenen voor een gezonde relatie met zichzelf en anderen. Daarom is herstel van vertrouwen in het eigen lichaam en het lichaam van de ouder een essentiële component van de ontwikkelingsvoortgang. De therapie moet duidelijk maken dat het veilig is om iemand aan te raken en om aangeraakt te worden en dat het fijn is om elkaar veilig aan te raken. Deze boodschap kan worden overgebracht door uitingen van genegenheid tussen de ouder en het kind aan te moedigen, door de uitingen van lichamelijke genegenheid van het kind voor de therapeut op natuurlijke wijze, maar zonder al te veel enthousiasme, te accepteren, en door niet terug te schrikken voor terloops lichamelijk contact tijdens het spel of een andere activiteit. 5. Herstel van de wederkerigheid in intieme relaties. Het verlies van een veilige basis is het eerste en schadelijkste gevolg van een psychisch trauma, daarom is de wederopbouw daarvan essentieel voor herstel. Omgekeerd gaat het bij traumatisering door geweld om de extreemste verstoring van de wederkerigheid, doordat de ene partner zich hulpeloos gaat voelen door de overheersing door de andere (Benjamin 1988). Mishandelde vrouwen zijn vaak minder goed in staat tot een emotioneel wederkerige relatie met hun kinderen, vanwege emotionele numbing en hyperarousal, die ertoe kunnen leiden dat zij het gedrag van hun kinderen negeren of erop overreageren. Kinderen die blootgesteld zijn geweest aan geweld, kunnen op hun beurt internaliserende en externaliserende gedragsproblemen ontwikkelen waarvan de kans groot is dat die de maladaptieve responsen van de moeder verergeren. Bij de therapie moet het gaan om een zoektocht naar oplossingen voor het ontbreken van wederkerigheid. Die oplossingen moeten passen bij de ontwikkeling van ouder en kind en binnen bereik van hun psychische mogelijkheden liggen.

5

30

Hoofdstuk 5 · Doelen en mechanismen van de behandeling



5

De gevoelens van de mishandelde moeder en haar kind tegenover de vader zijn complex en kunnen sterk verschillen. De ouder-kindtherapeut moet beseffen dat ook dit ten koste kan gaan van de wederkerigheid van hun relatie. Beiden kunnen heen en weer gaan tussen angst en liefde voor hem, en als hij vertrokken is verlangen naar zijn terugkeer. Maar zij ervaren deze gevoelens misschien niet op hetzelfde moment of met dezelfde intensiteit. De wederkerigheid kan verbroken worden wanneer het kind hunkert naar de terugkeer van de vader op een moment dat de moeder gefocust is op haar angst voor hem en haar behoefte om zichzelf en het kind tegen hem te beschermen. In de therapie moet de therapeut de ouder en het kind helpen elkaars perspectief te begrijpen en te zoeken naar oplossingen voor deze momenten waarop er geen wederkerigheid is. 6. Normalisering van de traumatische respons. Getraumatiseerde volwassenen zijn vaak bang dat ze ‘gek’ zijn, en kinderen denken dat ze ‘stout’ en ‘niet lief ’ zijn wanneer hun gedrag negatieve reacties oproept bij anderen. Beiden kunnen zich schuldig voelen, omdat ze de traumatische gebeurtenis niet hebben weten te voorkomen of omdat ze soms zeer levendige en gewelddadige wraakfantasieën hebben. Zowel voor volwassenen als voor kinderen focust de behandeling op het creëren van een kader waarin de traumatische respons betekenis krijgt en waardoor zij beseffen dat hun traumatische respons terecht en universeel is. Wraakfantasieën kunnen hanteerbaar worden wanneer ze anders worden geïnterpreteerd, namelijk als een begrijpelijk verlangen naar het herstel van een gevoel van rechtvaardigheid door de pijnlijke gevolgen van een agressieve daad ongedaan te maken. 7. Vergroten van het onderscheid tussen herbeleven en herinneren. Een van de veelvoorkomende gevolgen van een trauma zijn intrusieve herinneringen. Bij kinderen manifesteren deze zich in het herhaaldelijk heropvoeren (re-enactment) van de traumatische scènes, door het uitvoeren van bepaalde handelingen of in hun spelgedrag. In de behandeling gaat het erom de ouder of het kind te helpen beseffen wat het verband is tussen wat zij op dat moment doen en voelen en de traumatische ervaringen. Daarbij wordt de nadruk gelegd op het verschil tussen de vroegere en de huidige omstandigheden en wordt geprobeerd hen ervan te doordringen dat zij zich nu in een veiliger omgeving bevinden. 8. De traumatische ervaring in perspectief plaatsen. De behandeling focust op het helpen van de volwassene of het kind om de onbeheerste emoties die worden opgeroepen door de herinnering aan het trauma onder controle te krijgen. Kinderen en volwassenen worden geholpen om een evenwicht te vinden, waarbij de herinnering aan het trauma niet is uitgewist, maar ze er wel duidelijk minder door in beslag worden genomen. In plaats daarvan worden ze aangemoedigd om plezier te hebben in hun leven en te genieten van hun waardevolle persoonlijke eigenschappen, en om de positieve en verrijkende aspecten van het leven (weer) te gaan waarderen.

31

Interventiemodaliteiten 6.1 Bevorderen van de ontwikkelingsvoortgang door spel, lichamelijk contact en taal – 32 6.2 Het bieden van ongestructureerde reflectieve ontwikkelingsbegeleiding – 33 6.3 Voordoen van passend beschermend gedrag – 34 6.4 Interpreteren van gevoelens en handelingen – 35 6.4.1 Interpreteren van het gedrag van kinderen: de vier oerangsten – 35 6.4.2 Interpretaties gebruiken bij ouders – 36

6.5 Emotionele steun geven en empathische communicatie – 38 6.6 Crisisinterventie, casemanagement en concrete hulp bij levensproblemen – 38

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_6

6

32

6

Hoofdstuk 6 · Interventiemodaliteiten

Het is een bijzondere uitdaging voor CPP dat de eerder beschreven interventiedoelen en -mechanismen moeten worden ingezet voor ten minste twee partners (ouder en kind) tegelijk, terwijl die zich in verschillende ontwikkelingsfasen bevinden en een trauma anders verwerken. Soms doet CPP paradoxaal genoeg een beroep op de getraumatiseerde (en soms mishandelende) ouder om een actieve partner te worden in het psychologische genezingsproces van het kind. Wanneer beide ouders en broers en/of zussen aanwezig zijn is de uitdaging zelfs nog groter, omdat dan met de behoeften van nog meer verschillende deelnemers rekening moet worden gehouden. Niettemin worden de moeilijkheden van deze aanpak ruim gecompenseerd door het therapeutische potentieel, omdat het herstel van de ouder-kindrelatie de belofte inhoudt dat zowel de ouder als het kind afzonderlijk geneest (Lieberman et al. 2006). Een goede ouder-kindrelatie kan dan de gezonde ontwikkeling van het kind blijven bevorderen, lang nadat de therapie zelf geëindigd is. Zoals hiervoor beschreven gaat de behandeling van een trauma ervan uit dat de negatieve effecten ervan in de vroege jeugd kunnen worden verlicht wanneer het kind in staat is lichamelijke sensaties, gevoelens en gedachten te integreren tot geruststellende verwachtingen, die als volgt worden beschreven: 5 stressvolle lichamelijke ervaringen kunnen worden verlicht door de hulp van anderen en door middel van actieve copingstrategieën van het kind; 5 volwassenen kunnen het kind beschermen tegen gevaar en angst; 5 het kind is niet verantwoordelijk voor de nare gebeurtenis(sen) en moet daar niet de schuld van krijgen; 5 sterke negatieve gevoelens kunnen worden verwerkt en getransformeerd in plaats van ze te uiten door schadelijk gedrag; 5 er is plaats voor plezier, controle over het eigen leven (mastery) en hoop. CPP gebruikt zes interventiemodaliteiten om deze doelen te bereiken. Binnen elke modaliteit ligt de nadruk op erkenning van de affectieve ervaring en het bevorderen van een gevoel van competentie bij zowel ouder als kind. De zes interventiestrategieën worden hieronder beschreven. 6.1

 evorderen van de ontwikkelingsvoortgang door spel, B lichamelijk contact en taal

Een gezonde ontwikkeling in de eerste jaren is gebaseerd op het vermogen van het kind om vertrouwelijke relaties aan te gaan, te exploreren en te leren, overweldigende affecten in toom te houden, gevoelens duidelijk te maken en onjuiste percepties te corrigeren. Fundamentele strategieën om het kind te helpen deze competenties te verwerven, zijn sensitieve responsiviteit voor de signalen van het kind, veilig en ondersteunend lichamelijk contact, bij de leeftijd passend spel en het gebruik van taal om de werkelijkheid te verklaren en gevoelens te verwoorden. Deze strategieën zijn nog crucialer voor jonge kinderen, peuters en kleuters van wie door blootstelling aan geweld het gedrag ontregeld is en het beeld van relaties is beschadigd. Spel en taal worden gebruikt om thema’s rond gevaar en veiligheid te onderzoeken en een woordenschat voor gevoelens op te bouwen,

33 6.2 · Het bieden van ongestructureerde reflectieve ontwikkelingsbegeleiding

zodat het kind zich niet langer destructief hoeft te gedragen om woede, vrees en angst te uiten. De boeken in de reeks Your child at play (Segal 1998a, b) zijn waardevolle bronnen voor therapeuten die willen weten hoe ze passende speelactiviteiten kunnen stimuleren bij kinderen van nul tot vijf jaar. 6.2

 et bieden van ongestructureerde reflectieve H ontwikkelingsbegeleiding

Deze interventiemodaliteit wordt ingezet om de ouder informatie te geven over gedragingen, behoeften en gevoelens die passen bij de leeftijd van kinderen als die in de loop van de sessies spontaan naar voren komen. De therapeut relateert de gedragingen, behoeften en gevoelens van het kind aan de omstandigheden van het gezinsleven en legt uit hoe die omstandigheden, waaronder de ervaring van gezinsgeweld, van invloed kunnen zijn op de beleving van het kind. De ontwikkelingsbegeleiding is ‘ongestructureerd’, omdat die geen voorgeschreven leerplan volgt, en ‘reflectief ’, omdat die het ‘reflectief functioneren’ bevordert (Fonagy et al. 2002). Dat laatste gebeurt door ouders aan te moedigen aandacht te hebben voor hun eigen innerlijke ervaringen en voor hoe hun kinderen een bepaalde situatie waarschijnlijk zullen begrijpen en daarop zullen reageren. Een ongestructureerde en reflectieve aanpak van het geven van informatie over de ontwikkeling wordt afgestemd op de specifieke dilemma’s, worstelingen of conflicten die in de loop van de behandeling opkomen bij het kind, bij de ouder of in hun relatie. Er wordt ook aandacht besteed aan plezier, competentie en controle over het eigen leven. Waar mogelijk worden de eigen levenservaringen van de ouder gebruikt om de ontwikkelingsbegeleiding vorm te geven en de ouder meer inzicht te geven in wat het kind misschien doormaakt. In deze modaliteit ligt de nadruk op informatie en reflectie over ontwikkelingsprocessen, herkadering (reframing), empathie en gepaste grenzen stellen. Bij ontwikkelingsbegeleiding gaat het niet alleen om het geven van informatie, maar ook om de ouder er bewust van te maken hoe de wereld er voor het jonge kind uitziet (Fraiberg 1959; Lieberman 1993). Dit zijn twaalf veelvoorkomende ontwikkelingsthema’s: 1. Huilen en het zoeken van nabijheid zijn de fundamenteelste communicatiemiddelen van het jonge kind, en kinderen ontwikkelen een gezond gevoel van competentie en eigenwaarde wanneer de ouder reageert met het bieden van troost. 2. Jonge kinderen hebben een sterk verlangen om hun ouders te behagen, hoewel ouders zich hiervan vaak niet bewust zijn. 3. Separatieangst is eerder een uiting van liefde en angst voor verlies dan een poging om de ouder te manipuleren. 4. Jonge kinderen zijn bang om de liefde en goedkeuring van hun ouder te verliezen. 5. Jonge kinderen imiteren hun ouders omdat ze net als zij willen zijn. 6. Kinderen verwijten het zichzelf wanneer hun ouders boos of geërgerd zijn of wanneer er iets misgaat. Deze neiging is een emotioneel bijverschijnsel van het cognitieve egocentrisme van jonge kinderen, waardoor ze hun rol in het verband tussen oorzaak en gevolg overschatten (Piaget 1959).

6

34

6

Hoofdstuk 6 · Interventiemodaliteiten

7. Jonge kinderen geloven dat hun ouders altijd gelijk hebben, alles weten en kunnen doen wat ze willen. Paradoxaal genoeg gaat dit kinderlijke geloof in de almacht van ouders vaak hand in hand met het geloof in hun eigen macht en de vastberadenheid om die te doen gelden. 8. Kinderen voelen zich geliefd en beschermd wanneer ouders vertrouwen hebben in hun opvoedpraktijken en de hand houden aan hun regels over wat veilig en gevaarlijk, goed en slecht, en toegestaan en verboden is. 9. Peuters en kleuters gebruiken het woord ‘nee’ als een manier om een gevoel van autonomie te krijgen, niet uit een gebrek aan respect voor hun ouders. 10. Baby’s en jonge kinderen onthouden dingen. Zij hebben vanaf jonge leeftijd een goed ontwikkeld geheugen, en hun vermogen om te onthouden gaat vooraf aan hun capaciteit om te praten over hun herinneringen. Herinneringen aan gebeurtenissen die sterke emoties oproepen, zoals plezier, woede of angst, zijn bijzonder levendig. De herinneringen kloppen misschien niet helemaal, omdat ze worden beïnvloed door de affectieve toestand en het cognitieve niveau van het kind, waaronder hun inzicht in verbanden tussen oorzaak en gevolg. Kinderen zijn scherpe waarnemers van wat er om hen heen gebeurt en kunnen dat nog lang onthouden. 11. Baby’s, peuters en kleuters hebben een intens gevoelsleven, maar weten nog niet hoe ze hun emoties moeten reguleren. Hevige huilbuien, driftbuien en agressie komen niet voort uit de aard van het kind, maar wijzen op leed dat het kind vanwege zijn leeftijd nog niet op een sociaal aanvaardbare manier kan uiten. 12. Conflicten tussen ouders en kinderen zijn onvermijdelijk vanwege hun verschillende doelen, persoonlijkheid en ontwikkelingsagenda. Conflicten kunnen een waardevolle functie hebben wanneer ze worden aangegrepen om licht te werpen op de verschillende maar even legitieme doelen en verlangens van de partners en om hen ertoe te bewegen samen tot een oplossing te komen. Deze veelvoorkomende ontwikkelingsthema’s zijn voor veel ouders totaal nieuw, maar vooral voor ouders van wie de eigen jeugd werd gekenmerkt door stress, pijn en onvoorspelbaarheid. Door te leren hoe hun kinderen de wereld interpreteren, vinden ouders vaak een nieuwe betekenis van hun jeugdherinneringen. In dit proces kunnen ze dan meer begrip en meer compassie voor zichzelf krijgen. 6.3

Voordoen van passend beschermend gedrag

Bij deze modaliteit gaat het om het nemen van maatregelen om een eind te maken aan gevaarlijk escalerend gedrag, zoals het in veiligheid brengen van een kind dat zichzelf in gevaar brengt of een kind ervan weerhouden om anderen pijn te doen. Na het te hebben voorgedaan (modelling) legt de therapeut altijd uit waarom hij dat zo heeft gedaan. Ook reflecteert hij met de ouder (en het kind, als dat kan) op wat er is gebeurd zodat ze begrijpen waarom het gevaarlijk was en waarom het nodig was in te grijpen om het kind te beschermen. De therapeut benadrukt dat de ouder en het kind veel om elkaar geven en dat het belangrijk is om veilig te zijn voor gevaar. Wanneer de volwassene riskante

35 6.4 · Interpreteren van gevoelens en handelingen

dingen doet, modelleert de therapeut ook passend beschermend gedrag voor de veiligheid van de ouder door aan te geven waarover hij zich zorgen maakt en alternatieven voor te stellen. 6.4

Interpreteren van gevoelens en handelingen

Idealiter ervaren de ouder en het kind meer innerlijke en interpersoonlijke competentie als ze leren betekenis te geven aan verwarde gevoelens en onverklaarbare responsen en gedragingen. In die zin gaat het bij interpretatie om het praten over de onbewuste, onuitgesproken of symbolische betekenis van het gedrag van de ouder of het kind zodat hun zelfkennis toeneemt. 6.4.1

Interpreteren van het gedrag van kinderen: de vier oerangsten

Jonge kinderen ervaren in de eerste vijf levensjaren vier opeenvolgende universele angsten: (a) angst voor verlies/verlating, (b) angst voor het verliezen van de liefde van de ouder, (c) angst voor lichamelijk letsel, en (d) angst om niet te voldoen aan de verwachtingen van zichzelf en anderen (veroordeling door het superego genoemd door S. Freud 1926/1959). Elk van deze angsten is een teken dat het kind steeds beter begrijpt wat gevaarlijk is. De overgang van angst voor verlating en verlies (zoals bij separatieangst, die met name optreedt tussen 8 en 18 maanden) naar angst voor het verliezen van de liefde en goedkeuring van de ouder markeert een overgang van vertrouwen op de lichamelijke aanwezigheid van de ouder om zich veilig te voelen tot een scherp besef van de emotionele beschikbaarheid van de ouder tijdens de peuterjaren. In het tweede en derde levensjaar komt ook de angst voor lichamelijk letsel op. Die is te zien als een overlevingsdrang die fungeert als tegenwicht tegen de door de peuter verworven mobiliteit. Uit de angst om niet te voldoen aan eigen of andermans verwachting (de angst om ‘stout te zijn’), die overheerst in de kleuterjaren, blijkt de toenemende verinnerlijking van sociale normen en het ontstaan van een moreel geweten. Elk van deze normale angsten wordt verhevigd of verlicht door het zelfgevoel van het kind in relatie tot de ouders. Zo kan de ouder de nieuwsgierigheid van het kind naar de genitaliën bestraffen of aanmoedigen, en het kind kan deze goedkeuring of afkeuring interpreteren als een indicatie dat het lief of stout, geliefd of niet geliefd, geaccepteerd of afgewezen is. Een trauma verergert al deze normale angsten van het jonge kind. Kinderen zien zichzelf als de oorzaak van de belangrijke gebeurtenissen in hun omgeving (Piaget 1959), en vanaf het tweede jaar zijn ze geneigd het zichzelf te verwijten wanneer er iets misgaat dat hen of hun gezin raakt. Veel schijnbaar irrationeel gedrag in de vroege jeugd wordt begrijpelijk wanneer je het in de context van gezinsomstandigheden interpreteert als manifestaties van de angst van het kind om weggestuurd te worden, om gekwetst te worden, om stout te zijn of dat er niet van hem gehouden wordt. Bij traumatische verwachtingen gaat het in de grond om de angst dat een van deze rampzalige gebeurtenissen zich

6

36

Hoofdstuk 6 · Interventiemodaliteiten

zal voordoen. Ze hardop uitspreken en het kind geruststellen dat deze angsten ongegrond zijn kan snel een positief effect hebben, doordat het kind daarmee wordt bevrijd van de zware last van deze bange voorgevoelens. Zo zei een vierjarige tegen zijn leerkracht: ‘Ik was stout, en nu kan ik niet meer bij mammie wonen.’ De leerkracht antwoordde: ‘Jij bent een klein jongetje, en je bent niet stout. Je woont niet bij mammie omdat zij niet geleerd had om voor kleine kinderen zoals jij te zorgen.’ Het kind keek zichtbaar verrast. Vanaf toen zei de leerkracht elke keer als het kind zich misdroeg in de klas: ‘Je bent een klein jongetje, en je bent niet stout. Ik moet jou leren wat je moet doen als je vier jaar bent.’ Binnen twee weken verbeterde het gedrag van het kind aanzienlijk.

6

6.4.2

Interpretaties gebruiken bij ouders

Een veelvoorkomende vorm van het werken met interpretatie in CPP is het expliciet maken van de verbanden tussen de perceptie die de ouders hebben van hun levenservaringen en hun gevoelens voor hun kinderen en hun opvoedpraktijken. Ouders die bijvoorbeeld stelselmatig lichamelijk werden gestraft, bekritiseerd en verwaarloosd kunnen deze patronen onbewust herhalen in relatie tot hun eigen kinderen (Fraiberg 1980; ­Lieberman en Pawl 1993). In het geval van huiselijk geweld of mishandeling kan de mishandelde ouder van streek raken doordat het kind lijkt op de mishandelende partner of een mishandelende ouder uit het verleden. De ouder kan ook de motieven of het gedrag van het kind zien door de bril van een trauma en agressie of straf verwachten. In deze gevallen kan de ouder negatieve dingen over het kind zeggen, die het kind verinnerlijkt en die diens zelfgevoel diepgaand beïnvloeden (Lieberman 1999; Silverman en ­Lieberman 1999). Geschikte interpretaties kunnen ouders helpen om zich bewust te worden van de onbewuste herhaling van hun verleden in het heden, hun verstoorde perceptie van het kind bijstellen en hun de ruimte geven om opvoedgewoonten te leren die bij de ontwikkeling passen. Ook het kind kan zich door andere interpretaties bewuster worden van maladaptieve onbewuste overtuigingen en afweermechanismen. Het interpreteren van onbewuste processen vraagt om veel tact en een verfijnde timing. De therapeut moet er tamelijk zeker van zijn dat de karakterstructuur van de ouder voldoende stevig is om de nieuwe en soms verwarrende hypotheses te verdragen. Dit is met name het geval wanneer de therapeut het nodig vindt om het gedrag van de ouder te interpreteren waar het kind bij is. In het geval van preverbale, presymbolische baby’s en peuters kan het interpreteren van het gedrag van de ouder gewoonlijk plaatsvinden in het bijzijn van het kind, omdat het kind nog niet begrijpt wat er wordt gezegd en dan minder kans loopt om belast te worden door kennis van de pijnlijke ervaring van de ouder. Bij oudere peuters en kleuters zijn interpretaties van het gedrag van volwassenen lastiger, omdat zij graag meedoen aan de therapeutische interactie en omdat zij beter begrijpen wat de ouder en de therapeut zeggen (Lieberman 1991). Als je over emotioneel zeer beladen onderwerpen praat waar het kind bij is, kan dat ertoe leiden dat het kind meer stress ervaart en bezorgd is over de veiligheid en het welzijn van zichzelf en van de ouder. Veel kinderen worden stelselmatig blootgesteld aan

37 6.4 · Interpreteren van gevoelens en handelingen

onderwerpen die te moeilijk voor hen zijn, omdat volwassenen vaak doorgaan met een gesprek alsof de kinderen er niet bij zijn of niet zouden begrijpen wat de volwassenen zeggen. Sommige kinderen waren erbij toen hun ouders of andere volwassenen verontrustende onderwerpen bespraken, en als diezelfde onderwerpen dan in de therapeutische setting niet aan de orde worden gesteld, maken zij daaruit op dat er onderwerpen zijn die niet kunnen worden besproken met de therapeut. In dergelijke situaties staat de therapeut voor een lastig dilemma: wat is heilzamer voor de geestelijke gezondheid van het kind? Aan de ene kant kan de therapeut ervoor kiezen om in haar aanwezigheid onderwerpen te bespreken die eigenlijk niet geschikt zijn voor haar leeftijd, om het kind zo een evenwichtiger beeld te geven van situaties waarvan het kind in het dagelijks leven getuige is. De therapeut kan er ook voor kiezen de ouders het voorbeeld te geven van een beschermende houding die kinderen beschut tegen onderwerpen die stressvol voor hen zijn. Het juiste antwoord hangt doorgaans sterk af van de situatie. De therapeut moet afwegen of en wanneer het gepast is om de ouder in het bijzijn van het kind te vragen naar emotioneel beladen ervaringen. Als de therapeut besluit dat een bespreking in het bijzijn van het kind bedreigend of schadelijk voor het kind zou zijn, kunnen drie strategieën worden gevolgd. Daarbij wordt steeds de dyadische opzet van de sessies gewijzigd: 5 De sessie kan worden verdeeld in twee delen: een waarin de volwassene centraal staat en een waarin het kind centraal staat. Een dergelijke opzet wordt vaak op prijs gesteld door ouder-kinddyades die met elkaar overhoop liggen omdat ieder tijd alleen wil doorbrengen met de therapeut. 5 Er kunnen ook af en toe of regelmatig parallelle individuele bijeenkomsten met de ouder worden georganiseerd wanneer een directe interventie bij de ouder belangrijk is om de ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van het kind te verbeteren. 5 Er kan ook doorverwezen worden naar gelijktijdige individuele of groepspsychotherapie wanneer de ouder deze voortdurend nodig heeft. Het gebruik van interpretaties wordt vaak geassocieerd met het bewust maken van de oorsprong van negatieve gevoelens zoals woede en verdriet. Het model van ‘spoken in de kinderkamer’ (Fraiberg 1980) is een klassiek beeld geworden van de intergenerationele overdracht van een trauma van ouder op kind door relatiepatronen van mishandeling en verwaarlozing. In dit model wordt het kind gered uit de maalstroom van ouderlijke conflicten wanneer de ouder inzicht krijgt in de vroegste oorsprong van zijn of haar gevoelens van afwijzing, woede en vervreemding tegenover het kind. Het is echter van evenveel belang om de ouders te helpen verdrongen of vergeten gunstige invloeden in hun leven te identificeren en te integreren in hun zelfbeeld. Deze ‘engelen in de kinderkamer’ (W. Harris, persoonlijke mededeling, 23 april 2003) bieden hoop doordat ze de mogelijkheid openhouden dat er ook veel goeds zit in de ouder, het kind en de ouder-kindrelatie (Lieberman 2004).

6

38

Hoofdstuk 6 · Interventiemodaliteiten

6.5

Emotionele steun geven en empathische communicatie

Alle effectieve therapeutische interventies zijn gebaseerd op een fundament van vertrouwen die zich ontwikkelt door de emotionele beschikbaarheid van de therapeut. In CPP worden ouderlijke emotionele steun en empathische communicatie met het kind bevorderd door de manier waarop de therapeut omgaat met ouder en kind. Bij ondersteunende en empathische interventies gaat het om het in woord en daad overbrengen dat het realistisch is om te hopen dat de behandeldoelen bereikt worden; delen in de vreugde over het bereiken van persoonlijke doelen en mijlpalen in de ontwikkeling; helpen bij het zorgen voor effectieve copingstrategieën; wijzen op vooruitgang; aanmoedigen van zelfexpressie; en ondersteunen van de realiteitstoetsing (Luborsky 1984).

6 6.6

 risisinterventie, casemanagement en concrete hulp bij C levensproblemen

Deze modaliteit bestaat uit het nemen van passende maatregelen om de gevolgen van een gezinscrisis of stressvolle omstandigheden te voorkomen of te verhelpen. Hoewel deze strategie als laatste wordt genoemd, is zij vaak de eerste die wordt toegepast wanneer de behandeling begint, omdat slachtoffers van huiselijk geweld vaak te maken hebben met allerlei stressvolle zaken die onmiddellijke aandacht vereisen. Concrete hulp aan de ouder kan de eerste bouwsteen zijn van een stevig werkrelatie, omdat de ouder ervaart dat de therapeut actief betrokken is en gevoelig is voor zijn of haar benarde toestand. Bij deze interventiemodaliteit kan het gaan om het pleiten voor het gezin bij de woningcoöperatie om te voorkomen dat ze het huis uit worden gezet, overleg met de kinderopvang om te voorkomen dat het kind vanwege ongepast gedrag wordt weggestuurd, bemiddeling tussen de moeder en de kinderbescherming als er vragen zijn over mishandeling of verwaarlozing, of verwijzing naar andere benodigde hulpverlening. Gezinnen waarin sprake is van huiselijk geweld krijgen vaak te maken met moeilijke juridische kwesties. Besluiten over voogdij, het aanvragen en afdwingen van een contactverbod, toestanden met advocaten, getuigenverklaringen, rechtszaken en dergelijke zijn op zichzelf al lastig en kunnen nog stressvoller zijn voor mishandelde vrouwen die lijden onder de psychologische gevolgen van het geweld en die nog steeds vrezen voor hun eigen veiligheid en die van hun kinderen. Therapeuten moeten redelijk ingevoerd zijn in de relevante wet- en regelgeving in hun land, en zij moeten zorgen voor de juiste verwijzingen en ouders helpen bij het omgaan met de spanningen die inherent zijn aan hun juridische problemen. Zij kunnen bijvoorbeeld de rol op zich nemen van pleitbezorger en bemiddelaar bij het omgaan met de rechterlijke macht wanneer dat nodig is om de veiligheid van de ouder en het kind te beschermen. Deze kwesties worden uitgebreider besproken in deel IV van dit handboek. Kinderen die blootgesteld zijn aan geweld leven hun emotionele problemen vaak uit in de kinderopvang. Overleg met de kinderopvang, het ‘schaduwen’ van het kind en het bevorderen van de communicatie tussen de ouder en de kinderopvang over de behoeften van het kind zijn vaak integrale componenten van CPP.

39

Wat is uniek aan CPP?

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_7

7

40

Hoofdstuk 7 · Wat is uniek aan CPP?

Geen van deze zes modaliteiten is op zichzelf uniek voor CPP. De unieke waarde van CPP zit ’m in het geïntegreerde gebruik van deze modaliteiten, die flexibel worden ingezet afhankelijk van de behoeften van het gezin. In die zin is CPP echt een multidisciplinaire aanpak, die elementen van maatschappelijk werk, geestelijke gezondheidszorg, onderwijs en pleitbezorging (advocacy) combineert. Twee kenmerken zijn onderscheidend voor de manier waarop de verschillende therapeutische modaliteiten worden gebruikt in CPP: 1. alle modaliteiten worden geïntegreerd ingezet voor het therapeutische doel van een veiliger relatie tussen het kind en de ouder(s) die de groei bevordert; 2. het selecteren van elke modaliteit voor het specifieke doel om de schadelijke mentale representaties te veranderen die het kind en de ouder van zichzelf en van elkaar hebben, en om het schadelijke gedrag te veranderen waarmee deze mentale representaties worden geuit.

7

Deze twee kenmerken en de reeds beschreven algemene traumabehandelingsdoelen dienen als leidraad voor het behandelplan en de keuze van de interventiemodaliteiten. De integratie van verschillende interventiemodaliteiten maakt de ouders duidelijk dat de therapeut oog heeft voor al hun ervaringen. Daarbij gaat het niet alleen om problemen in het voelen en denken (de gebruikelijke aangrijpingspunten van geestelijke gezondheidszorg), maar ook om alledaagse dilemma’s, concrete omstandigheden en levensproblemen. Elk van deze modaliteiten is nodig, omdat noch empathie, noch inzicht op zichzelf of uit zichzelf voldoende is om therapeutische verandering teweeg te brengen. Om het kind en de ouder te helpen, zowel individueel als in hun relatie met elkaar, moeten empathie en inzicht worden gekoppeld aan passend gedrag. Deze brede therapeutische houding maximaliseert de kans op ‘momenten van ontmoeting’ (d.w.z. authentieke interpersoonlijke betrekkingen waardoor patiënt en therapeut elkaar anders en beter leren kennen) die ‘iets extra’s’ toevoegen aan de psychodynamische interpretaties en de therapeutische verandering bevorderen (Stern et al. 1998). CPP houdt steeds dezelfde doelen voor ogen, maar is flexibel in haar keuze voor therapeutische strategieën. Afhankelijk van de specifieke behoeften van het kind en de ouder kunnen naast de reeds genoemde verschillende andere interventiemodaliteiten worden ingezet. Zo kan babymassage worden gebruikt om de toestandsregulatie van een motorisch gestoorde baby te verbeteren. Ademhalingstechnieken kunnen een moeder met acute angst helpen weer rustig te worden. Therapeutische sessies kunnen worden opgenomen om in de volgende sessie samen te bekijken. Het lezen van boeken, het zingen van liedjes, het beoefenen van yoga, het maken van een collage of familiealbum – het besluit om deze en andere interventies te introduceren wordt bepaald door de klinische noodzaak en de creativiteit en het repertoire aan interventievaardigheden van de therapeut. Naargelang de geestelijke gezondheidszorg voor baby’s en jonge kinderen ervaring opdoet met succesvolle vormen van interventie, zullen deze strategieën worden opgenomen in de modaliteiten die momenteel worden gebruikt binnen CPP. Verwijzing naar alternatieve vormen van interventie – zoals individuele psychotherapie voor de ouder of

41 7 · Wat is uniek aan CPP?

het kind, stress- en woedebeheersingsgroepen, traumagroepen, een spirituele gemeenschap, massage, meditatie, lichaamsbeweging en andere activiteiten – vindt plaats op basis van de relevantie en de geschiktheid voor de behoeften van het gezin. Door haar veelzijdigheid lijkt CPP enigszins op de multisysteemtherapie (MST) van antisociaal gedrag van kinderen en adolescenten (Henggeler et al. 1998). MST werd geïnspireerd door de oorspronkelijke ideeën van Bateson (1972) en Bronfenbrenner (1979) over het begrijpen van gezinssystemen en sociale ecologie, en benadrukt de meervoudige bepaaldheid van ernstig antisociaal gedrag. Bij MST gaat het om de flexibele inzet van een verscheidenheid aan interventiestrategieën bedoeld om de factoren aan te pakken waarvan de therapeut samen met het gezin heeft vastgesteld dat die het probleem in stand houden. CPP gaat er ook van uit dat probleemgedrag van kinderen meervoudig bepaald is en dat interventies moeten worden gestuurd door inzicht in de manier waarop de verschillende systemen waartoe het kind en het gezin behoren elkaar beïnvloeden. Binnen dit brede ecologische perspectief heeft CPP echter bijzondere aandacht voor de aard van de transacties tussen ouder en kind, omdat de primaire verzorgingsrelaties worden beschouwd als een krachtige weg waarlangs diverse omgevingsfactoren van invloed zijn op kinderen in de eerste vijf levensjaren.

7

43

Toegangspoorten voor de interventie: opbouwen in eenvoud

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_8

8

44

8

Hoofdstuk 8 · Toegangspoorten voor de interventie: opbouwen in eenvoud

Jonge kinderen zijn eindeloos spontaan. Ze zijn nooit authentieker en meer op hun gemak dan wanneer zij bepalen wat ze willen doen. Het opvolgen van instructies is een vaardigheid die ze met veel moeite verwerven. Deze ontwikkelingskenmerken zijn ingebouwd in de structuur van CPP. De behandeling berust niet op een programma van sessie tot sessie, maar maakt gebruik van de gelegenheden die het kind en de ouders bieden via hun spontane activiteiten en interacties van moment tot moment. Daniel Stern (1995) sprak van ‘toegangspoorten’ (ports of entry) als het onderdeel van het ouder-kindsysteem waar de klinische aandacht naar uitgaat – de plek waar de therapeut het systeem binnengaat om daar verandering teweeg te brengen. Als zich eenmaal een toegangspoort aandient, moet de therapeut de specifieke therapeutische modaliteit kiezen waarmee constructieve verandering het best te realiseren is. Eenvoudige interventies zijn meestal de beste. Veel ouders ontbreekt het aan elementaire kennis over de ontwikkeling. Als ze die eenmaal opdoen, zijn ze in staat om die zonder veel moeite toe te passen. Je kunt ouders bijvoorbeeld vertellen dat de kindergeneeskunde tegenwoordig aanraadt om baby’s op hun rug in plaats van op hun buik te laten slapen, om wiegendood (sudden infant death syndrome, SIDS) te voorkomen. De meeste ouders hoeven dit advies maar één keer te horen om er in het vervolg naar te handelen. Goed getimede informatie, adviezen en voorbeelden zijn – wanneer ze tactvol en in de context van de culturele waarden van de ouder worden gegeven – aloude methoden om ouders te helpen iets snel en goed te leren. Alleen wanneer deze methoden niet effectief zijn, zou de therapeut andere vormen van interventie moeten overwegen afgestemd op de weerstand, het wantrouwen of andere psychologische obstakels bij de ouder of het kind. CPP zoekt niet naar één enkele, conceptueel bepaalde toegangspoort, zoals het beeld dat de moeder heeft van het kind. Er zijn diverse toegangspoorten, en een toegangspoort wordt gekozen op basis van de aanwezigheid, gepastheid en regulatie van een affect bij kind en ouder. De specifieke toegangspoort kan variëren van gezin tot gezin, of bij een bepaald gezin van sessie tot sessie, of van moment tot moment binnen een sessie. Deze verscheidenheid aan toegangspoorten vergroot de veelzijdigheid, flexibiliteit en emotionele rijkdom van de therapie. De therapeut moet op grond van zijn of haar klinisch oordeel bepalen welke toegangspoort, op basis van het tijdstip en de ontvankelijkheid van ouder en kind, de meeste kans maakt bij te dragen aan therapeutische verandering. Ongeacht de toegangspoort die de therapeut kiest, moet altijd één principe leidend zijn. Altijd wanneer de therapeut rechtstreeks spreekt tegen de ouder of rechtstreeks tegen het kind, moet hij of zij de ouder-kindrelatie in het achterhoofd houden. Wanneer zij dit model voor het eerst leren gebruiken maken zelfs ervaren therapeuten soms de fout te focussen op één lid van de dyade met uitsluiting van het andere. Deze eenzijdige focus kan enige minuten of sessies lang duren, met als gevolg dat ouder en kind een individuele intieme relatie met de therapeut krijgen in plaats van hun onderlinge relatie te ontwikkelen en te verrijken. Hoewel de relatie van de therapeut met de ouder en het kind een belangrijk middel is voor genezing, probeert de ouder-kindpsychotherapeut in de eerste plaats de relatie tussen ouder en kind te dienen en te ondersteunen. De therapeut maakt dus die relatie tot de focus van de interventie. Wanneer therapeuten kiezen voor een toegangspoort waarbij rechtstreeks met de ouder of met het kind moet worden

45 8 · Toegangspoorten voor de interventie: opbouwen in eenvoud

gesproken, is het van cruciaal belang dat zij bedenken hoe het andere lid van de dyade die interventie zal beluisteren en ervaren. Therapeuten die beide leden van de dyade in hun achterhoofd houden scheppen een sfeer die emotionele nabijheid tussen ouder en kind bevordert, omdat hun relatie wordt beschouwd als de belangrijkste steun voor de ontwikkeling van het kind. Toegangspoorten en interventiestrategieën moeten worden afgestemd op de ontwikkelingsfase van het kind. In het algemeen geldt dat hoe minder taalvaardig het kind is, hoe effectiever het is om te interveniëren door direct te handelen. Een huilende baby moet worden opgepakt en getroost; een peuter die wegrent, moet worden tegengehouden en teruggehaald; een kleuter die op het punt staat iets verbodens te doen, moet worden afgeleid met een andere activiteit. Effectief actie ondernemen sluit niet uit dat je taal gebruikt als een interventie-instrument. Voor preverbale kinderen, kinderen met een vertraagde taalontwikkeling of kinderen die zo angstig zijn dat ze geen aandacht hebben voor wat er wordt gezegd, is het gebruik van taal door de volwassene een nuttige aanvulling op het handelen. De woorden helpen het kind om verbanden te leggen tussen gedrag en symbolische betekenis. Ondubbelzinnig handelen is in deze situaties echter het primaire interventiemiddel. Waar mogelijk zal de therapeut de ouder ondersteunen bij het handelend optreden. Waar de veiligheid dat vereist, kan de therapeut echter eerst in actie komen en dat dan daarna bespreken met ouder en kind. Hoewel op handelen gebaseerde interventies geschikt zijn voor het zeer jonge kind, zijn diezelfde interventies onvoldoende of zelfs ongeschikt voor een ouder kind dat in staat is taal te gebruiken. Een kleuter moet leren om agressieve impulsen te onderdrukken als een eerste stap in de ontwikkeling van een betrouwbaar moreel geweten dat hem of haar in staat stelt te begrijpen dat het verkeerd is om anderen pijn te doen. Zo kan een kind van twee jaar oud dat nauwelijks kan praten ertoe worden gebracht om wanneer het de drang tot bijten voelt, zijn tanden in een bijtring te zetten in plaats van in een ander kind. Maar van een kleuter wordt veel meer verwacht: een vloeiend sprekende vierjarige moet bijvoorbeeld kunnen herkennen wanneer zijn of haar woede uitloopt op bijten, en hij of zij moet leren de situatie dan te verlaten of zijn woede om te zetten in woorden in plaats van bijten. Hij moet zich, voordat hij bijt, voor de geest halen dat bijten zeer doet en dat anderen pijn doen verkeerd is. De interventies voor zo’n kind moeten hem helpen een zelfgevoel in relatie tot anderen op te bouwen, met inbegrip van een gevoel van morele aansprakelijkheid. Voor oudere kinderen wordt het gebruik van taal, om uit te leggen wat gevoelens zijn en hoe de wereld werkt, een steeds belangrijker interventie. Handelen en taal zijn essentiële instrumenten die de therapeut inbrengt in de therapeutische situatie, maar het kind communiceert het vrijst door middel van spel. Dat is de reden waarom we in deel II van dit handboek als eerste domein van interventies het spel kiezen. Winnicott (1971) heeft erop gewezen dat het bij psychotherapie gaat om twee mensen die ‘samen spelen’ – met andere woorden: samen een spel doen zonder regels, waarin de spelers een spontane dialoog voeren zonder vooraf bepaalde doelen of conclusies. In CPP zijn er minstens drie personen die samen spelen: het kind, de ouder en de therapeut. Beurt-wisselen en anderen de ruimte geven om te spelen worden complexer omdat de ouder misschien het spel van het kind wil sturen of de speelruimte wil overnemen. Het is de taak van de therapeut om de vrijheid van het kind om te spelen te

8

46

Hoofdstuk 8 · Toegangspoorten voor de interventie: opbouwen in eenvoud

verdedigen, om te zorgen dat de uitwisselingen soepel verlopen en om zich tactisch zo te bewegen dat hij voorkomt dat ofwel de ouder ofwel het kind het spel naar zich toetrekt of het dwingend wil sturen. In het optimale geval hervinden het kind en de ouder in CPP de vrijheid om zowel individueel als samen te spelen. Zij vinden manieren om de drang om de belangrijkste speler in het spel te worden in evenwicht te brengen met begrip en respect voor de drang van de ander om hetzelfde te doen. Door samen en met de therapeut te spelen leren ze om van beurt te wisselen zonder zich weggeduwd of verlaten te voelen. Het inzicht van de therapeut in de ontwikkelingsfasen en individuele verschillen in de eerste levensjaren is van essentieel belang voor het begeleiden van interventies die geschikt zijn voor de leeftijd van het kind. Er is een aantal uitstekende boeken en artikelen verschenen die de vroegste ontwikkeling van het kind beschrijven. Therapeuten moeten ernaar streven om deze conceptuele kennis te integreren met hun ervaringskennis van jonge kinderen en hun ouders.

8

47

De setting van de behandeling: therapeutische speelruimte of huisbezoek?

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_9

9

48

9

Hoofdstuk 9 · De setting van de behandeling

CPP kan in diverse settings worden uitgevoerd. De twee meest voorkomende settings zijn de therapeutische speelruimte en thuis, en beide hebben hun voordelen en beperkingen. Wanneer de behandeling wordt uitgevoerd in een therapeutische speelruimte fungeert de setting door haar voorspelbaarheid als een veilige afgesloten ruimte. Daarin kunnen de ouder en het kind zonder afleiding van buiten hun moeilijkheden zichtbaar laten worden en oefenen met adaptievere conflictoplossingsstrategieën. Aan de andere kant loop je het risico dat veel van de acute spanningen die van invloed zijn op de alledaagse ouder-kindrelatie in de therapeutische speelruimte onopgemerkt en onbehandeld blijven. Een huisbezoek heeft andere voordelen, maar ook een aantal andere nadelen. Een huisbezoek kan om minstens drie belangrijke redenen een buitengewoon effectief middel zijn voor interventies. Ten eerste is het goed voor ouders die het ontbreekt aan innerlijke kracht of aan de middelen om naar de spreekkamer van de therapeut te komen. Ten tweede vormt het dé gelegenheid om inzicht te krijgen in en begrip te tonen voor de gezinsomstandigheden en de omgeving van het kind. Ten derde krijgen de ouders de boodschap mee dat de therapeut bereid is hun omstandigheden te delen, hoe gespannen die ook mogen zijn (Fraiberg 1980). Het hoeft daarom geen verrassing te zijn dat er stevig wetenschappelijk bewijs bestaat voor de effectiviteit van huisbezoek bij het plegen van interventies (Olds en Kitzman 1993). Hoewel huisbezoek unieke mogelijkheden biedt, stelt het de therapeut ook voor bijzondere uitdagingen. Een belangrijke uitdaging is hoe je de focus houdt op het klinische doel wanneer je te maken hebt met veranderlijke externe omstandigheden. In die zin vraagt een huisbezoek om bijzondere zelfdiscipline van de kant van de therapeut, omdat wat er thuis gebeurt volkomen onvoorspelbaar is, vanaf het moment dat je binnenkomt tot het moment dat je weer vertrekt. Een dergelijke onvoorspelbaarheid begint zelfs al voorafgaand aan het bezoek met zeer concrete vragen: Hoe druk is het verkeer op dat moment? Kan ik ergens parkeren? Zal het gezin thuis zijn, en als dat niet zo is, hoelang moet je dan wachten? Hoe veilig is de buurt, en wat moet je zeggen wanneer een van de buren vraagt wie je bent en wat je daar te zoeken hebt? En die onvoorspelbaarheid blijft gedurende het hele bezoek bestaan. Dit kan je voor dilemma’s stellen, zoals wat je moet doen als je iets te eten of te drinken wordt aangeboden; hoe je moet omgaan met culturele tradities als de gewoonte om je schoenen uit te doen bij de deur; of wat een gepaste reactie is als er onverwachte bezoekers aanwezig zijn, als de tv hard aan staat of als de ouder een groot deel van de sessie aan de telefoon zit. Deze vragen en dilemma’s betekenen dat therapeuten op huisbezoek in de eerste plaats een evenwicht moeten zien te vinden tussen hun identiteit als professional met een bepaald aantal doelen voor ogen en hun rol als gast in het huis van de ouders. De inherente spanning tussen deze twee ongelijksoortige sociale rollen leidt tot veel onzekerheid over wat tijdens een huisbezoek gepast gedrag van de therapeut is. Als professional moeten therapeuten op huisbezoek op tactvolle wijze bepalen wat er gebeurt tijdens de sessie. Als gast moeten zij respect hebben voor en zich neerleggen bij wat de ouders gepast of ongepast vinden in hun huis.

49 9 · De setting van de behandeling

Als de identiteit van professional de overhand krijgt, lopen therapeuten op huisbezoek het risico dat zij overkomen als autoritair, ongevoelig en lomp. Ze lijken dan in feite te zeggen: ‘Wanneer ik bij u thuis ben, wordt deze woonkamer mijn spreekkamer, en beslis ik wat er moet gebeuren’ (en vervolgens zetten ze bijvoorbeeld ongevraagd de tv uit). Een dergelijke aanpak ontneemt de ouders hun gevoel van waardigheid en het psychologisch gezag over hun omgeving en reduceert hen tot kinderen die verteld moet worden wat ze in hun eigen huis moeten en mogen doen. Als therapeuten op huisbezoek echter te sterk de nadruk leggen op de sociale aspecten van de situatie, bestaat er het risico dat ze vergeten wat de reden voor het huisbezoek was. Koffiedrinken of een hapje mee-eten kan dan een sociale gebeurtenis worden en daarmee een doel in zichzelf, in plaats van een sociaal ritueel dat een teken is van gastvrijheid en hartelijkheid als een bijverschijnsel van de professionele relatie. Deze spanningen kunnen tijdens de eerste fasen van de behandeling met de ouder worden besproken, zodat zowel de verwachtingen van de therapeut als die van de ouder duidelijk worden en ze samen een eventueel conflict kunnen oplossen. Iedere therapeut op huisbezoek moet zelf een evenwicht vinden tussen de professionele rol en de sociale rol, maar dat vraagt om zelfonderzoek en je inleven in hoe het voor de ouders is om een bezoeker in hun persoonlijke ruimte te hebben. Sommige therapeuten hebben er geen moeite mee om een ouder te helpen met afwassen, gemorste rijst op te vegen of mee te doen aan het ophangen van de was, terwijl ze tegelijkertijd de doelen van de therapie trachten te bereiken. Andere therapeuten op huisbezoek hebben een hekel aan dergelijke huishoudelijke klusjes in hun eigen huis, laat staan in dat van een ander, en nemen nadrukkelijk niet deel aan het dagelijks leven in het huis van hun cliënten. Een dergelijke verscheidenheid is onvermijdelijk, maar respect voor het gezag van de ouders in hun eigen huis is een essentieel ingrediënt van een effectieve behandeling. Sessies kunnen ook in andere settings worden gehouden dan het huis of de therapeutische speelruimte. Gezinnen die het zwaar hebben en zich machteloos voelen hebben vaak hulp nodig bij het vervoer naar belangrijke afspraken of het doen van boodschappen die essentieel zijn voor het huishouden. Wanneer therapeuten bereid zijn om bij dit soort problemen te helpen, dan kunnen de auto, de straat, de supermarkt, de wachtkamer van de kinderarts of het kantoor van de woningbouwvereniging een setting voor de therapie worden. Een therapeutische setting kan beknopt worden gedefinieerd als elke plek waar de ouder, het kind en de therapeut samen tijd doorbrengen en met elkaar interacteren, omdat elke setting gelegenheid kan bieden voor transformerende activiteiten. Tegelijkertijd zou de klinische focus moeten bepalen of een alternatieve setting geschikt is voor de therapie. De therapeut moet zich bewust zijn van het gevaar dat boodschappen doen of helpen met concrete problemen een doel op zich worden en voorkomen dat het klinische doel van blijvende verbetering van de ouder-kindrelatie en het emotioneel functioneren van het kind verwatert.

9

51

Veiligheid van de therapeut

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_10

10

52

10

Hoofdstuk 10 · Veiligheid van de therapeut

De veiligheid van de therapeut is een belangrijke overweging bij het bepalen van de geschikte locatie voor de interventie. Wanneer er onzekerheid bestaat over de veiligheid van de buurt of de huiselijke omstandigheden, is het belangrijk om dit eerst met de ouder te bespreken voordat wordt vastgesteld of de sessies thuis kunnen plaatsvinden. Veel ouders zijn zich maar al te zeer bewust van het gevaar in hun directe omgeving en waarderen de eerlijkheid van de therapeut en zijn expliciete vertrouwen in de input van de ouder. Dit is met name van cruciaal belang wanneer er sprake is van huiselijk geweld, zelfs als de dader niet langer in het huis woont. Misschien heeft de dader nog steeds toegang tot het huis of heeft die in het verleden de partner gestalkt of een contactverbod overtreden. Door de veiligheid ter sprake te brengen geeft de therapeut het goede voorbeeld van een beschermende houding tegenover zichzelf, de ouder en de kinderen – een beschermende houding die in de loop van de therapie herhaaldelijk wordt getoond. Nu en dan kan de toewijding van een therapeut aan het gezin en het therapeutisch proces ertoe leiden dat hij of zij signalen van gevaar in de omgeving negeert of bagatelliseert. Op andere momenten is de therapeut zich misschien scherp bewust van het gevaar, maar besluit hij of zij het uit solidariteit met de cliënt te trotseren. Dergelijke situaties kunnen worden begrepen als ‘parallelprocessen’, waarbij de therapeut door identificatie met de bedreigde ouder het risico loopt zichzelf in gevaar te brengen. Wanneer dit gebeurt, laat de therapeut een kans lopen om de cliënt te laten zien dat het mogelijk is om geweld uit de weg te gaan en zichzelf en de kinderen te beschermen. Programma’s die huiselijk geweld aanpakken moeten een sfeer van vertrouwen scheppen waarin therapeuten elkaar hun vrees, woede en angst kunnen bekennen en waar collega’s zich vrij voelen om over kwesties van veiligheid te spreken. Reflectieve supervisie, werkoverleg en wekelijkse casusbesprekingen moeten worden aangegrepen om klinische problemen en zorgen over mogelijk gevaar ter sprake te brengen. Door te besluiten om vanwege het gevaar de locatie van de interventie te wijzigen van de thuissituatie naar de spreekkamer, kan de therapeut duidelijk maken dat veiligheid het allerbelangrijkste doel van de behandeling is.

53

Zelfzorg van de therapeut

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_11

11

54

11

Hoofdstuk 11 · Zelfzorg van de therapeut

De Joodse wijze Hillel gebruikte drie vragen om antwoord te geven op de schijnbare tegenstrijdigheid tussen zorgen voor jezelf en het streven goed te doen in de wereld: ‘Als ik er niet voor mijzelf ben, wie zal er dan voor mij zijn? En als ik er alleen maar voor mezelf ben, wie ben ik dan? En als niet nu, wanneer dan?’ De veiligheid van de therapeut moet beginnen met zelfzorg, en het moment is altijd nu. Traumawerk is op bepaalde momenten uitputtend, frustrerend, verwarrend, afmattend en overweldigend – hoewel het ook stimulerend, verrijkend en transformerend kan zijn. Een reflectieve houding met betrekking tot het eigen persoonlijke welzijn kan de therapeut helpen de eerste tekens van een burn-out, secundaire traumatisering of compassiemoeheid op te merken. Zelfzorgactiviteiten in het dagelijks leven zouden een integraal onderdeel van de therapeutische houding van de therapeut moeten worden: ‘Doe voor jezelf het goede dat je voor anderen doet’, en ‘behandel jezelf zoals je zou willen dat anderen je behandelen’. Strategieën voor zelfzorg zijn even divers als de smaak, voorkeur en persoonlijkheid van de therapeuten die dit werk doen. Het kan gaan om aandacht voor het lichaam, de geest en de ziel. Wat de specifieke activiteit ook is – van eten tot zingen tot bidden – de gemeenschappelijke noemers zijn regelmatig een pauze nemen, het werk niet laten doordringen in alle aspecten van je leven, je privéleven beschermen en goede momenten in het nu koesteren. Zelfzorg moet ook een integraal bestanddeel zijn van de werkplek. Twee belangrijke strategieën zijn het vragen om overleg of supervisie bij veeleisende situaties en het opbouwen van steunsystemen op het werk. Net zoals er een dorp nodig is om een kind groot te brengen, is er een gemeenschap nodig om therapeuten die werken met trauma’s te beschermen en te ondersteunen. Het management van een organisatie moet uit respect voor de therapeuten en voor de cliënten zorgen voor een sfeer van onderlinge steun en samenwerking. Er moet tijd worden uitgetrokken voor overleg en supervisie, en er moet een duidelijke scheidslijn bestaan tussen leidinggevend toezicht en klinische supervisie zodat therapeuten zich niet bedreigd voelen als ze toegeven dat ze hun werk soms moeilijk vinden. Op volwassen wijze voor jezelf opkomen is ook een vorm van zelfzorg. Instellingen en programma’s werken beter, en kinderen en gezinnen krijgen betere zorg, wanneer hun therapeuten goed behandeld worden.

55

Wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van CPP 12.1 Kwaliteit van gehechtheid bij recent geïmmigreerde latino peuter-moederdyades (Lieberman et al. 1991) – 56 12.2 Kwaliteit van gehechtheid, cognitieve ontwikkeling en gezinsklimaat bij peuters van depressieve moeders – 56 12.3 Representatie van zichzelf en hun moeder bij mishandelde jonge kinderen – 57 12.4 PTSS, gedragsproblemen en symptomen van de moeder bij kleuter-moederdyades die blootgesteld waren geweest aan huiselijk geweld (Lieberman et al. 2005) – 58 12.5 Kwaliteit van gehechtheid en fysiologische regulatie bij mishandelde baby’s – 59

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_12

12

56

Hoofdstuk 12 · Wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van CPP

CPP is opgenomen als een evidencebased behandeling in de Substance Abuse and Mental Health Services Administration National Registry of Evidence-Based Programs and Practices (zie 7 http://nrepp.samhsa.gov) op basis van vijf gerandomiseerde studies die elk voor CPP betere uitkomsten hebben gevonden in vergelijking met controlegroepen. Het wetenschappelijk bewijs wordt in dit hoofdstuk beschreven. 12.1

12

 waliteit van gehechtheid bij recent geïmmigreerde latino K peuter-moederdyades (Lieberman et al. 1991)

Deze studie toetste de hypothese dat CPP de kwaliteit van de relatie van angstig gehechte peuter-moederdyades (n = 34) zou verbeteren in vergelijking met een controlegroep van angstig gehechte peuters waarbij de interventie niet plaatsvond (n = 25), en dat de CPP-groep na beëindiging van de behandeling vergelijkbaar zou zijn met een veilig gehechte controlegroep (n = 34). De kwaliteit van de gehechtheid werd beoordeeld toen de kinderen 12 maanden oud waren, en angstig gehechte peuter-moederdyades werden willekeurig toegewezen aan een CPP-groep of een controlegroep zonder interventie. Veilig gehechte peuter-moederdyades vormden een tweede controlegroep. De behandeling duurde één jaar en eindigde toen het kind 24 maanden oud was. Beoordelingen na de behandeling lieten zien dat de peuters in de interventiegroep minder vermijding, weerstand en woede, en significant meer doel-gecorrigeerd partnerschap vertoonden in vergelijking met de angstig gehechte controlegroep. Moeders in de CPP-groep hadden een hogere score op empathie en interacteerden meer met hun kinderen dan moeders in de angstig gehechte controlegroep. Er waren geen verschillen in uitkomsten tussen de CPP-interventiegroep en de veilig gehechte controlegroep. Binnen de CPPinterventiegroep was de score van de moeder op een maat voor therapeutische betrokkenheid significant positief gecorreleerd met adaptieve scores op de uitkomstmaten van kind en moeder, met meer moederlijke empathie en interactiviteit met het kind, meer doel-­gecorrigeerd partnerschap en minder vermijding door het kind bij hereniging. 12.2

 waliteit van gehechtheid, cognitieve ontwikkeling en K gezinsklimaat bij peuters van depressieve moeders

Toth en collega’s (2006) onderzochten de effecten van CPP op de kwaliteit van de gehechtheid van peuters met voornamelijk witte middenklassenmoeders die voldeden aan de criteria voor depressie uit de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed. (DSM-IV; American Psychiatric Association 1994). Dyades werden willekeurig toegewezen aan een CPP-groep (n = 27) en een vergelijkingsgroep zonder behandeling (n = 36). De CPP-groep kreeg gemiddeld 45 weken lang elke week een sessie. Daarnaast was er een niet-depressieve controlegroep (n = 45). De Beck Depression Inventory (Beck et al. 1961) en het Diagnostic Interview Schedule (3rd. ed.; Robins et al. 1985) werden gebruikt om de symptomen van de moeder voor en na de interventie te beoordelen. De Attachment Q-set (Teti et al. 1991) werd gebruikt als maatstaf voor

57 12.3 · Representatie van zichzelf en hun moeder bij mishandelde jonge kinderen

gehechtheid. Kinderen waren na de interventieperiode ongeveer 36 maanden oud. Peuters van depressieve moeders in zowel de CPP- als de vergelijkingsgroep vertoonden een hogere mate van onveilige gehechtheid in vergelijking met de niet-depressieve controlegroep. Na de interventie vertoonden de peuters in de CPP-groep een significante verbetering in de kwaliteit van gehechtheid (74,1 % van de CPP-groepsleden werd gescoord als veilig vergeleken met 52,8 % van de vergelijkingsgroep). Er werden geen verschillen in kwaliteit van gehechtheid gevonden tussen de CPP-groep en de niet-depressieve controlegroep. Cicchetti en collega’s (2000) onderzochten de werkzaamheid van CPP voor het bevorderen van de cognitieve ontwikkeling van peuters in deze steekproef (Toth et al. 2006). Bij de nulmeting verschilden de kinderen in alle drie de groepen (CPP, vergelijkingsgroep en niet-depressieve controlegroep) niet qua cognitieve of motorische ontwikkeling op de Bayley Mental Development Index (Bayley 1969). De resultaten na de interventie, toen ze drie jaar oud waren, toonden een relatieve verlaging van het IQ in de vergelijkingsgroep, terwijl de CPP- en niet-depressieve controlegroep een toename van de cognitieve prestaties vertoonden op zowel de WPPSI-R Full Scale als de Verbal IQ Scale (Wechsler 1989). Bij een follow-upstudie met deze steekproef onderzochten Peltz et al. (2015) of CPP op de lange termijn een positieve invloed had op het gezinssysteem nadat 159 depressieve moeders en hun peuters CPP hadden gevolgd. Longitudinale verbanden tussen depressieve symptomen en huwelijkstevredenheid gedurende 3 jaar werden geanalyseerd om te zien of de verbetering van de kwaliteit van de peuter-moedergehechtheidsrelatie door behandeling met CPP misschien zou generaliseren binnen het gezin en indirect heilzaam zou zijn voor de huwelijksrelatie. Met een hiërarchisch lineair model werden significante verbanden gevonden tussen depressieve symptomen en functioneren binnen het huwelijk. Meer in het bijzonder correspondeerden veranderingen in de depressieve symptomen binnen specifieke follow-upperiodes met veranderingen in de tevredenheid over de relatie van zowel de vrouw zelf als haar echtgenoot. Nadat was gecontroleerd voor demografische gegevens en het dynamische verband tussen depressieve symptomen en relatietevredenheid, wezen de bevindingen uit dat moeders die CPP hadden gevolgd tevredener waren geworden over hun relatie (β = 0,299, p ≤ 0,001) in vergelijking met de controlegroep van depressieve moeders die geen interventie ondergingen en de controlegroep van niet-depressieve moeders. Die lieten beide gemiddeld een afname van hun huwelijkstevredenheid zien. 12.3

 epresentatie van zichzelf en hun moeder bij mishandelde jonge R kinderen

Toth en collega’s (2002) voerden een randomized controlled trial (RCT) uit bij 122 multietnische gezinnen met een laag inkomen (87 mishandelende en 35 niet-mishandelende) en onderzochten de relatieve werkzaamheid van CPP (n = 23), psycho-educatief huisbezoek (psychoeducational home visitation, PHV; n = 34) of de standaardbehandeling in de betreffende gemeenschap (community standard, CS; n = 30). Een normatieve

12

58

Hoofdstuk 12 · Wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van CPP

vergelijkingsgroep met een laag inkomen (normative comparison, NC; n = 43) werd ook in het onderzoek opgenomen. Gezinnen met een bewezen geschiedenis van mishandeling werden gerekruteerd via het Department of Social Services, en de controlegroep met een laag inkomen werd willekeurig gerekruteerd uit een staatslijst met ontvangers van een Temporary Assistance for Needy Families (TANF). De MacArthur Story Stem Battery (MSSB; Bretherton et al. 1990) werd afgenomen bij de kinderen bij de nulmeting en na afronding van de interventie. De scores werden met de MacArthur Narrative Coding Manual, Rochester Revision (Robinson et al. 1996) gecodeerd voor aangepaste en niet aangepaste representaties, een negatief zelfbeeld en verwachtingen van de moederkindrelatie. Veranderingsscores voor deze uitkomsten werden berekend voor de kinderen voor en na de interventie, en groepsverschillen werden beoordeeld met een variantieanalyse (ANOVA). Kinderen in de CPP-groep vertoonden een significante afname van onaangepaste representaties in vergelijking met de PHV- en CS-kinderen en een grotere vermindering van het negatieve zelfbeeld dan kinderen in de CS-, PHV- en NC-groep. De verwachtingen van de moeder-kindrelatie vertoonden bij CPP-kinderen een significante positieve verandering in de interventieperiode in vergelijking met de NC-groep en lieten een positieve trend zien in vergelijking met de PHV-groep. 12.4

12

 TSS, gedragsproblemen en symptomen van de moeder bij P kleuter-moederdyades die blootgesteld waren geweest aan huiselijk geweld (Lieberman et al. 2005)

De steekproef bestond uit 75 multi-etnische kleuters die blootgesteld waren geweest aan huiselijk geweld (gem. leeftijd = 4,06 jaar) en hun moeder. 41 % van de gezinnen leefde onder de federale armoedegrens, en de moeders hadden gemiddeld 12 jaar onderwijs genoten. De dyades werden willekeurig toegewezen aan een groep die ofwel CPP kreeg (een jaar lang wekelijkse dyadische sessies) of gebruikelijke zorg plus casemanagement. De dyades werden beoordeeld op het gedrag en de emotionele problemen van het kind met de Child Behavior Checklist (Achenbach 1991; Achenbach en Edelbrock 1983) en het Structured Clinical Interview for DC:0–3 (Scheeringa et al. 1995, 2003), en op algemene psychiatrische en PTSS-symptomen van de moeder met de Symptom Checklist-90 (Derogatis 1994) en de Clinician-Administered PTSS Scale (Blake et al. 1990). Deze beoordelingen vonden plaats op drie tijdstippen: voorafgaand aan de behandeling, na één jaar behandeling en bij een follow-up na zes maanden. Repeated measures analysis of variance (RM ANOVA) maakten duidelijk dat de CPP-groep significante verbeteringen vertoonde op de totale gedragsproblemen, de traumatische stresssymptomen en de diagnostische status van de kinderen. Daarnaast werden na één jaar significante verbeteringen geconstateerd van de vermijdingssymptomen van de moeders alsmede trends richting significante verbetering van de PTSS-symptomen van de moeders.

59 12.5 · Kwaliteit van gehechtheid en fysiologische regulatie bij mishandelde baby’s

Bij een follow-up zes maanden na beëindiging van de behandeling vonden Lieberman en collega’s (2006) dat de effecten van de behandeling standhielden. Kinderen die CPP hadden gekregen, bleven een grotere afname van hun totale gedragsproblemen vertonen, en moeders in de CPP-groep bleven zich verbeteren en lieten nu een significant grotere afname van algemene lijdensdruk zien in vergelijking met de controlegroep. De steekproef werd verder geanalyseerd om te bepalen wat de werkzaamheid van CPP was met betrekking tot de mate waarin kinderen blootgesteld waren geweest aan traumatische en stressvolle levensgebeurtenissen. Daaruit bleek dat kinderen met vier of meer traumatische en stressvolle levensgebeurtenissen die CPP kregen significant grotere verbeteringen vertoonden wat betreft symptomen van PTSS en depressie, PTSSdiagnose, aantal van daarnaast gestelde diagnoses, en gedragsproblemen, dan kinderen met een vergelijkbare blootstelling in de controlegroep. Deze effecten bestonden nog bij de follow-up na zes maanden. Moeders van kinderen met vier of meer traumatische of stressvolle gebeurtenissen in de CPP-groep lieten ook een grotere afname van symptomen van PTSS en depressie zien dan de groep met gebruikelijke zorg. Daarnaast vertoonden kinderen met minder dan vier traumatische of stressvolle gebeurtenissen in de CPP-groep ook meer verbetering wat betreft symptomen van PTSS dan de groep met gebruikelijke zorg (Ghosh Ippen et al. 2011). 12.5

 waliteit van gehechtheid en fysiologische regulatie bij K mishandelde baby’s

Cicchetti et al. (2006) vergeleken de relatieve werkzaamheid van drie interventies op de ontwikkeling van veilige gehechtheid bij 137 mishandelde baby’s die willekeurig werden toegewezen aan een CPP-groep, een groep met een interventie op grond van psychoeducatie over opvoeding (psychoeducational parenting intervention, PPI) of een groep met gebruikelijke en standaardzorg (community standard, CS). Daarnaast vormde een vierde groep, bestaande uit 52 niet-mishandelde baby’s en hun moeder, een normatieve controlegroep (normative control, NC). Baby’s waren voornamelijk eenjarigen (gem. leeftijd = 13,31 maanden) uit etnische minderheden en werden gerekruteerd via de kinderbescherming. De kwaliteit van de gehechtheid werd met behulp van de Strange Situation (Ainsworth et al. 1978) gemeten voorafgaand aan de interventie en na de interventie toen de kinderen 26 maanden oud waren. Na de interventie vertoonden de CPPen de PPI-groep een significante toename van veilige gehechtheid vergeleken met de kinderen in de CS- en de NC-groep, waarin geen significante veranderingen plaatsvonden wat betreft het aantal kinderen dat werd geclassificeerd als veilig gehecht; dit laatste resultaat bleef bestaan wanneer een ‘intention-to-treat’-analyse werd uitgevoerd.

12

60

12

Hoofdstuk 12 · Wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van CPP

Cicchetti en collega’s (2011) onderzochten de effecten van mishandeling op dagelijkse cortisolpatronen in een substeekproef van de steekproef die gebruikt werd in Cicchetti en collega’s (2006); de CPP- en PPI-steekproeven werden voor de analyse gecombineerd tot één mishandelingsinterventiegroep (MI), bestaande uit 91 baby’s (43 jongens, 48 meisjes) en hun moeder. Speekselmonsters werden verkregen van kinderen toen ze 13 maanden oud waren (voorafgaand aan de interventie), 19 maanden (halverwege de interventie), 26 maanden (na de interventie) en 38 maanden (follow-up na 1 jaar na de interventie). Hoewel er bij de nulmeting geen verschillen werden gevonden in de ochtendcortisol tussen de MI-, de CS- en de NC-groep, ontstonden na de interventie significante verschillen in de basale cortisolspiegel tussen de NC-groep en de CS-groep, en deze waren nog aanwezig bij de follow-up na 1 jaar na de interventie. Deze resultaten wezen erop dat mishandelde baby’s die een interventie ondergingen (ofwel CPP ofwel PPI) cortisolpatronen ontwikkelden die leken op die van niet-mishandelde baby’s. Er bestonden ook aanwijzingen voor progressieve cortisoldisregulatie in de CS-steekproef van mishandelde kinderen die geen interventie ondergingen. Stronach et al. (2013) voerden follow-upanalyses uit van de mishandelde kinderen in deze steekproef om erachter te komen of de groepsverschillen in kwaliteit van gehechtheid en gedragsproblemen van het kind nog bestonden 12 maanden nadat de behandeling geëindigd was, toen de kinderen ongeveer 38 maanden oud waren. Kinderen die CPP hadden gekregen, bleven een hogere score op veilige gehechtheid en een lagere score op verstoorde gehechtheid hebben dan kinderen in de PPI- en de CS-groep, terwijl er geen verschillen in de scores op veilige gehechtheid zaten tussen de CPP- en de niet-mishandelde NC-groep. ‘Intention-to-treat’-analyses vonden dat kinderen in de CPP-groep hogere scores bleven houden op veilige gehechtheid dan de PPI- en de CS-groep, maar er werden geen verschillen gevonden in verstoorde gehechtheid. Primaire en ‘intention-to-treat’-analyses vonden beide bij follow-up geen verschillen tussen groepen wat betreft gedragsproblemen van het kind. Hoewel er bij de CS-groep iets meer gezinnen niet beschikbaar waren voor follow-up, kwamen in de analyse van het natuurlijk verloop geen verschillen naar voren tussen de behandelingsgroepen. Een volgende studie naar deze steekproef – een substeekproef waarvan DNA beschikbaar was – werd uitgevoerd om te kijken wat de rol was van de polymorfismes van de serotoninetransporter-promotorregio (5-HTTLPR) en dopaminereceptor D4 (DRD4) op de gehechtheidsstijl en werkzaamheid van de interventie (Cicchetti et al. 2011). De onderzoekers vonden dat genetische variatie in deze gebieden de gehechtheidsstijl alleen voor niet-mishandelde baby’s voorspelde en dat interventie-effecten behouden bleven, ongeacht de genetische variatie in de groep mishandelde baby’s. Er wordt verondersteld dat een hoge mate van verstoorde gehechtheid de bijdrage van genetische variatie tenietdoet en dat vroege interventie waarschijnlijk effectief is ongeacht genetische verschillen in deze polymorfismes.

61

Deel II Fasen van de ouderkindpsycho­therapie Hoofdstuk 13 Inleiding – 63 Hoofdstuk 14 Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie – 69 Hoofdstuk 15 Fase 2 – Interventiefase – 93 Hoofdstuk 16 Fase 3 – Afronding: bevorderen van duurzaamheid van de opbrengsten – 175

II

63

Inleiding

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_13

13

64

Hoofdstuk 13 · Inleiding

Bij ouder-kindpsychotherapie (CPP) gaat het meestal om wekelijkse sessies gedurende een periode die kan variëren van 20 tot 32 weken of meer, afhankelijk van de klinische noodzaak. Sessies duren ongeveer 60 minuten en kunnen plaatsvinden bij het kind thuis of in de therapeutische speelruimte. Gewoonlijk zijn ouder en kind beiden aanwezig tijdens de bezoeken. In de Startfase vinden wel individuele sessies plaats met de ouder, later in de behandeling kunnen die ook worden ingepland om kwesties te bespreken die het best privé kunnen worden afgehandeld. Er kan een uitzondering worden gemaakt wanneer de ouders dusdanig slecht in staat zijn om samen te werken in de behandeling ten behoeve van het kind dat hun aanwezigheid schadelijk wordt – bijvoorbeeld wanneer de ouder steevast de sessie naar zich toetrekt op een manier die overprikkelend en overweldigend is voor het kind. Dan is het vaak nuttig om afzonderlijke individuele sessies te hebben met het kind en met de ouder, totdat het functioneren van de ouder zodanig verbeterd is dat die in staat is om aan gezamenlijke sessies met het kind mee te doen. Er zijn ook situaties waarin individuele sessies – ofwel met het kind ofwel met de ouder – afgewisseld worden met dyadische sessies. Deze opzet wordt gebruikt wanneer een van de deelnemers beschermd moet worden tegen blootstelling aan levendige details van het trauma die traumatiserend zouden zijn – bijvoorbeeld wanneer een kind getuige is geweest van de moord op zijn moeder en nu wordt verzorgd door zijn grootmoeder van moeders kant, die het naspelen door het kind van haar dochters laatste momenten niet kan verdragen. CPP bestaat gewoonlijk uit drie fasen: 1. Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 2. Interventiefase 3. Afrondingsfase: Bevorderen Duurzaamheid van Opbrengsten

13

De vijf gezinnen1 die hier worden beschreven, vertegenwoordigen een aantal verschillende klinische presentaties. De casussen worden in de rest van het handboek gebruikt om strategieën in de verschillende fasen van CPP en elementen van behandelgetrouwheid te illustreren. Jaylen Fisher     |         |

Jaylen was een Afro-Amerikaans jongetje van 32 maanden die was doorverwezen voor behandeling nadat hij getuige was geweest van de moord op een ander jong kind vanuit een rijdende auto terwijl hij met zijn vader onderweg was naar een buurtwinkel. Jaylens ouders, James en Tiana, vertelden dat Jaylen sinds de schietpartij lange en hevige driftbuien en nachtmerries had. Voor de schietpartij was hij zeer taalvaardig geweest, maar na het voorval praatte hij veel minder en gebruikte hij minder woorden en kortere zinnen. Hij hing ook erg aan hen en begon te huilen als een van hen beiden wegging. Jaylens vader vertelde dat hij werd overspoeld door intrusieve beelden van de schietpartij en door golven van paniek dat Jaylen het kind had kunnen zijn

1

Deze casussen zijn samengesteld uit gegevens van gezinnen die wij in de loop der jaren hebben gezien; ze worden hier hergebruikt met toestemming van Ghosh Ippen et al. (2014).

65 13 · Inleiding

dat was neergeschoten. Hij herbeleefde ook beelden van de dood van zijn neef. Zijn vijftienjarige neef was vermoord kort nadat hij lid van een bende was geworden. Jaylens moeder steunde haar echtgenoot, maar vond dat hij sterk moest zijn en moest proberen zijn eigen reacties in de hand te houden om hun kind te kunnen helpen. Susan Chan     |         |

Susan, 25 maanden oud, was in de zes maanden voor de verwijzing getuige geweest van vele incidenten van huiselijk geweld, dat begonnen was nadat haar vader zijn baan was verloren en meer was gaan drinken. Bij het laatste incident hield Susans vader haar moeder in een wurggreep waar het kind bij was. Toen Susan schreeuwend tussenbeide kwam, duwde haar vader haar omver, waarbij ze overigens niet gewond raakte. Susans moeder, Nancy, verliet het huis met Susan en trok bij haar zus in. Een melding bij de kinderbescherming werd gedaan door de zus van de moeder, met toestemming van de laatste. Susans vader was afkomstig uit China en kwam als volwassene naar de Verenigde Staten om naar de universiteit te gaan. Susans moeder was als jong kind met haar hele familie geïmmigreerd vanuit Cambodja. Beiden spraken Engels. Susans vader smeekte zijn vrouw en kind weer thuis te komen, en weet zijn gewelddadigheid aan de druk van zijn werkloosheid. Hij drong er bij zijn echtgenote op aan hem niet te schande te maken door hem te verlaten. Susans moeder overwoog om naar hem terug te gaan uit een gevoel van loyaliteit, doordat Susan herhaaldelijk vroeg naar haar vader en uit economische overwegingen. Susan werd ’s nachts wakker terwijl ze ‘papa’ riep. Ze hing erg aan haar moeder, en die vond dat ze stilletjes en teruggetrokken was en nu veel minder praatte. Voorheen was Susan een zeer taalvaardige tweejarige geweest. Travis Bishop Jr.     |         |

Travis Bishop Jr. (‘TJ’) was een jongetje van 39 maanden met een gemengde etnische achtergrond (wit, latino en indiaans) die in therapie ging met zijn moeder en met zijn oudtante Rosa, die TJ ‘tante’ noemde. TJ’s moeder, een voormalige drugsverslaafde, probeerde herenigd te worden met TJ. Hij was een jaar eerder bij zijn tante geplaatst na een onderzoek van de kinderbescherming naar blootstelling aan huiselijk geweld en verwaarlozing. Bij de intake beschreef zijn tante TJ als uiterst agressief en ‘heel erg als z’n vader’. Hij had extreme driftbuien, waarbij hij wild zwaaiend met zijn armen op de grond lag en zichzelf tegen het hoofd sloeg. Hij sloeg ook andere kinderen. Hij propte zichzelf vol met eten en stal voedsel wanneer zijn tante zei dat hij niet nog een portie mocht. Hij had moeite met slapen en had regelmatig een nachtmerrie. Hij was roekeloos in zijn exploraties en liep vaak letsel op omdat hij viel of zich stootte. Zijn tante zei dat ze niet zeker wist of ze het kind nog veel langer kon hebben vanwege zijn lastige gedrag. Ze hoopte dat zijn moeder snel een hereniging kon regelen.

13

66

Hoofdstuk 13 · Inleiding

Marianna Chavez     |         |

Marianna was een negen maanden oude baby die ernstig hoofdletsel had opgelopen toen zij onder de hoede was van haar gastouder. Het was niet duidelijk of het letsel een ongeluk was of het gevolg van kindermishandeling. Het kind lag een week in het ziekenhuis en werd ontslagen met gedetailleerde instructies voor de verzorging van de hoofdwonden – instructies die haar jonge moeder niet goed begreep en kon opvolgen. Marianna was lethargisch, passief en niet-responsief geworden, en haar moeder was bang dat zij hersenletsel had opgelopen ondanks de verzekering van de artsen dat zij volledig zou herstellen. Marianna’s moeder, Aurelia, was 22 jaar en recent geïmmigreerd vanuit Mexico. Ze had geen familie in haar nieuwe land. Ze was erg van streek door het letsel van haar kind, met name omdat de gastouder een vrouw van de kerk was die Aurelia had geholpen huisvesting te vinden nadat ze uit Mexico was gekomen en haar tijdens haar zwangerschap had ondersteund. Twee maanden voor de geboorte van Marianna verliet haar vader Aurelia voor een andere vrouw, waarbij hij zei dat de zwangerschap een truc was geweest om hem te laten blijven. De moeder was al snel na de geboorte van Marianna begonnen te werken, en haar baan was in gevaar door de medische problemen van het kind. Anthony en Alyssa Craft     |         |

13

Anthony en Alyssa Craft waren een witte tweeling van 34 maanden oud, die voor behandeling waren doorverwezen door de kinderbescherming. Zij waren te vroeg geboren na 29 weken zwangerschap en werden bij hun geboorte weggehaald bij hun moeder vanwege haar middelenmisbruik. Beide kinderen hadden vele medische problemen en bleven nog een maand na hun geboorte op de neonatale intensive care unit (NICU). Anthony werd gevoed via een neusmaagsonde. Toen ze een maand oud waren, werden ze ontslagen uit het ziekenhuis en ondergebracht bij een pleeggezin dat zorgde voor baby’s met verhoogd risico. Zij bleven daar tot ze zeven maanden oud waren, toen ze teruggingen naar hun biologische moeder. Zij werden vijf maanden later (1 jaar oud) bij haar weggehaald vanwege blootstelling aan ernstig huiselijk geweld. Er werd gemeld dat de vriend van de moeder haar had gestoken met een mes en had gedreigd haar en de kinderen te doden. Anthony en Alyssa werden het daaropvolgende jaar in drie verschillende pleeggezinnen geplaatst en keerden weer bij hun moeder terug toen ze twee jaar oud waren. Zes maanden later werden ze weer bij hun moeder weggehaald, nadat zij een suïcidepoging had gedaan door haar polsen door te snijden. Het was niet duidelijk of de kinderen getuige waren geweest van deze gebeurtenis, maar het was nogal een tumult geweest toen de zus van de moeder haar vond, de ambulance belde en de kinderen bij een buurvrouw achterliet om met de moeder naar het ziekenhuis te gaan. Medisch onderzoek bij de kinderen bracht aan het licht dat Anthony blauwe plekken op zijn lichaam had, en een röntgenfoto toonde een eerdere scheenbeenbreuk. Anthony en Alyssa werden in de pleegzorg geplaatst van een lesbisch stel, Gina en Kerri, die hoopten hen te mogen

67 13 · Inleiding

adopteren, hoewel zij, en met name Kerri, hun bezorgdheid uitten over het houden van Anthony omdat hij heel onhandelbaar was. Anthony was extreem agressief, had langdurige en onbeheersbare driftbuien, sloeg, schopte, spuugde naar mensen en gooide met dingen. Hij was voortdurend in beweging en vond het moeilijk welke instructies dan ook uit te voeren. Zijn spraakvermogen liep achter, en hij was niet zindelijk. Alyssa was heel anders dan haar broer. Zij was verlegen en benaderde mensen langzaam, maar als ze eenmaal in de stemming kwam, was ze spraakzaam en charmant. Haar pleegmoeders vertelden dat Alyssa geseksualiseerd gedrag vertoonde, probeerde hun een tongzoen te geven en vaak over haar vagina wreef. De biologische moeder van de kinderen probeerde nog steeds met hen herenigd te worden, en het was niet duidelijk of ze uit de ouderlijke macht zou worden gezet.

13

69

Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 14.1 Overzicht en doelen – 70 14.2 Procedures – 71 14.3 Sessie 1 – 73 14.4 Sessie 2 – 74 14.5 Sessie 3 – 74 14.6 Sessie 4 – 81 14.7 Sessie 5 – 84

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_14

14

70

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

14.1

14

Overzicht en doelen

Alle effectieve behandelingen beginnen met het motiveren van de gezinsleden om eraan mee te doen. Terwijl ze een samenwerkingsrelatie met de ouders aangaan, moeten therapeuten ook uitzoeken wie de ouders en het kind zijn, ook wat betreft de achtergrond van de verwijzing voor behandeling, demografische informatie, het huidige probleem en risico- en beschermende factoren in de gezinssamenstelling. Het is noodzakelijk om een evenwicht te vinden tussen het verzamelen van informatie die nodig is voor de beschrijvende diagnose en het behandelplan, en het respecteren van het gevoel van het gezin voor het juiste moment om tot zelfonthulling over te gaan. Ook moet de therapeut voorzichtig aan de ouder laten merken wat hij misschien al uit andere bronnen weet over de redenen voor de verwijzing. Hoe therapeuten zich tijdens deze eerste fase van de behandeling gedragen, reageren op situationele en klinische uitdagingen, en hun aandacht verdelen over de behoeften van de volwassenen en het kind, is van invloed op de betrokkenheid van het gezin bij het behandelproces en hun vertrouwen daarin. In deze zin vormt de eerste diagnostiek de basale fase van opbouw van de werkrelatie voor de behandeling. Om het kort te houden noemen we deze in de volgende paragrafen de ‘Startfase’. Bij de eerste doelen gaat het om de volgende: 5 een therapeutisch klimaat scheppen waarin de ouder zich gesteund voelt bij het spreken over moeilijke dingen, waaronder traumatische ervaringen; 5 proberen een houding over te dragen van zelfvertrouwen en hoop dat verbetering mogelijk is; 5 aanpakken van mogelijke bronnen van negatieve overdracht en weerstand, zoals gedwongen of verplichte behandeling; 5 proberen zicht te krijgen op bronnen van gevaar en stappen zetten om de veiligheid te vergroten; 5 een gesprek voeren over culturele waarden en stijlen van opvoeden van kinderen, ook over de opvatting van de ouder over het benoemen van het trauma van het kind tijdens de behandeling; 5 een gezamenlijke werkhypothese ontwikkelen van de problemen waarmee het kind zich presenteert in een traumasensitief perspectief, met gevoeligheid voor het psychologisch functioneren van de ouder en aandacht voor de ecologische context van het gezin; 5 samen met de ouder een behandelplan maken waarin ook wordt afgesproken hoe de traumatische gebeurtenissen, de huidige problemen en andere lastige onderwerpen met het kind moeten worden aangepakt. Therapeuten die CPP aan het leren zijn, zijn vaak bang dat ouders boos, geërgerd of getraumatiseerd kunnen raken als je aan het begin vraagt naar de traumatische gebeurtenissen. Zorgen dat ouders zich al vroeg in de behandeling op hun gemak voelen bij het spreken over een trauma is een kerncompetentie van CPP die voor veel therapeuten een

71 14.2 · Procedures

uitdaging vormt. Wanneer je de blootstelling aan het trauma echter ter sprake brengt als een integraal en terugkerend aspect van de menselijke ervaring waarmee je kunt leren omgaan, dan is onze ervaring dat ouders zich opgelucht voelen dat gebeurtenissen en gevoelens waarvan zij dachten dat die te erg voor woorden waren, in feite kunnen worden begrepen en hersteld. Cruciaal in dit proces is de boodschap dat mensen niet worden gedefinieerd door de ergste dingen die hun zijn overkomen. Het traumakader dat in CPP wordt gebruikt, is noodzakelijk, maar niet voldoende. De behandeling omvat alle aspecten van de menselijke ervaring en legt de nadruk op liefde, spel, plezier, genot, spiritualiteit en humor bij het helpen van de ouder en het kind om om te gaan met de lichte en de schaduwkanten van het leven. Zo toonde een vierjarige jongen hoe hij, bij alle ellende, de goede dingen van het leven voor ogen wist te houden. Hij vertelde de therapeut hoezeer hij zijn moeder miste toen de gedenkdag van haar dood naderbij kwam en het gezin zich voorbereidde op een bezoek aan haar graf. De therapeut beaamde hoe verdrietig het was dat zijn moeder was overleden, en voegde daar vervolgens aan toe: ‘Weet je, je zult niet altijd verdrietig zijn. Er zullen ook dingen zijn waar je blij van wordt en die je helpen om plezier te hebben.’ Dat monterde de jongen op en hij vroeg: ‘Zoals chocola?’ De therapeut antwoordde: ‘Zoals chocola!’ De jongen ging toen verder met het maken van een lijst van dingen die hij leuk vond, daarbij geholpen door de therapeut en door de tante die hem verzorgde. De therapeut en de tante wisten toen dat hij goed op weg was naar herstel. 14.2

Procedures

De Startfase bestaat gewoonlijk uit vier tot zes sessies, al is het niet ongebruikelijk om nog een aantal extra sessies te wijden aan diagnostiek en het bevorderen van betrokkenheid bij gezinnen die niet uit eigen wil zijn doorverwezen of die veel behoefte hebben aan veiligheid en stabilisatie. Ouders kunnen om verschillende redenen onwillig zijn om in behandeling te gaan. Het idee van geestelijke gezondheidszorg sluit misschien niet aan op hun culturele opvattingen, ze worden er misschien toe verplicht of ze voelen zich gedwongen om in behandeling te gaan door een jeugdzorginstelling of de school. Ze kunnen ook bang zijn dat het geven van informatie over de blootstelling van het kind aan een trauma kan leiden tot het weghalen van het kind of een uithuisplaatsing. In deze omstandigheden wordt het basisproces vaak verlengd om obstakels voor de behandeling weg te nemen en het vertrouwen van de ouders te winnen als een voorwaarde voor een goede therapeutische relatie. Zo begon TJ’s tante de eerste sessie met te zeggen: ‘Ik weet niet veel van therapie, maar de kinderopvang zegt dat ze niet weten of ze hem kunnen houden als hij geen hulp krijgt. Ik moet werken. Hij kan dit gewoon niet maken. Als ze hem eruit trappen, dan weet ik niet of ik hem kan houden.’ En ze voegde daaraan toe: ‘Hoe dan ook, ik ben hier voor TJ. Ik ben alles wat hij heeft, maar zijn moeder moet haar zaakjes maar snel voor

14

72

14

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

elkaar krijgen. Ik ben bang dat TJ net als zijn vader is. Hij luistert gewoon niet, en hij is behoorlijk opvliegend. Soms lijkt-ie wel een beetje waanzinnig. Ik ben hier te oud voor. Ik weet niet wat ik met hem aan moet. Ik kan niet veel meer hebben.’ Uit de woorden en houding van de tante bleek dat therapie een tamelijk vreemd concept voor haar was en dat ze ermee instemde als laatste toevlucht om te gehoorzamen aan het nauwelijks verholen ultimatum van de kinderopvang dat zij TJ misschien zouden wegsturen als zijn gedrag niet beter werd. De empathische manier waarop de therapeut openstond voor de kwellende onzekerheid van de tante of zij TJ wel kon houden, bleek van cruciaal belang voor haar vertrouwen dat zij het recht had om zich zorgen te maken over haar eigen welzijn in het licht van de problemen waar het kind haar voor stelde. Toen ze zich gehoord en gesteund voelde, kon de tante samen met de therapeut reflecteren over de impact op TJ van het geweld en de verwaarlozing waarvan hij getuige was geweest en die hij had ondergaan, waaronder zijn bezorgdheid dat niemand van hem hield of hem wilde houden. Zoals we zullen zien leidde het besluit om acht weken de tijd nemen om een stevige samenwerkingsrelatie met de tante te vormen tot een behandelverloop waarbij aandacht was voor wat TJ had doorgemaakt en hoe hij zich daarover voelde. Dat hielp hem om te leren om zijn woede en angst op een adaptievere manier te uiten, wat leidde tot aanzienlijke verbetering. Het Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie (zie bijlage A) bevat een onderdeel getiteld Procedurele Getrouwheid: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie (zie blz. 7–10). Dit beschrijft de procedures die in deze fase worden gebruikt, waaronder belangrijke aspecten van de diagnostiek en onderwerpen voor psychoeducatie, bespreking en reflectie. Hoewel de procedures in een bepaalde volgorde zijn weergegeven, moet het diagnostiekproces worden gestuurd door het klinisch oordeel en de behoeften van het gezin. Kernactiviteiten zijn gespecificeerd, maar daarvoor kunnen verschillende methoden worden ingezet (bijv. kiezen tussen het gebruik van een klinisch interview of een gestandaardiseerd onderzoeksinstrument). Ook kunnen diagnostiekprotocollen op maat worden gemaakt op grond van klinische overwegingen, eisen van de instelling of wat nodig is voor onderzoek. Naar aanleiding van talloze verzoeken om een concrete verzameling richtlijnen bieden we hierna een overzicht van sessie tot sessie hoe de Startfase doorgaans wordt uitgevoerd in het University of California San Francisco Child Trauma Research Program aan het San Francisco General Hospital. Specifieke taken en kern-diagnostiekgebieden zijn voor elke sessie gespecificeerd in het overzichtskader. Dit moet worden gelezen als een illustratie en niet als een voorschrift. Het primaat van het klinisch oordeel is een belangrijk kenmerk van CPP, en therapeuten worden aangemoedigd om de Startfase te doorlopen op manieren waarvan zij vinden dat die het geschiktst zijn voor de specifieke klinische situatie en hun eigen therapeutische stijl.

73 14.3 · Sessie 1

14.3

Sessie 1

Sessie 1: Suggesties voor taken en procedures 5 verklaring van vrijwillige toestemming 5 vertrouwelijkheid 5 vereisten voor verslaglegging en manieren waarop aan deze eisen wordt voldaan (met name van belang voor gezinnen die verplicht in behandeling zijn of met justitie te maken hebben) 5 reden voor het vragen om behandeling (waaronder, indien relevant, verschillen tussen de redenen die de ouder geeft en die worden gegeven door andere betrokken partijen, zoals de jeugdzorg) 5 demografische informatie 5 ontwikkelingsgeschiedenis 5 symptomen van het kind

Het is aan te bevelen dat de ouder en de therapeut tijdens de eerste sessie zonder het kind bij elkaar komen. In deze sessie van één à twee uur kunnen de ouder en de therapeut de toestemmingsverklaring invullen, de zorgen van de ouder bespreken, demografische basisinformatie verzamelen en eventuele dringende kwesties rond veiligheid of stabilisatie aanpakken. Er moet voldoende tijd worden uitgetrokken zodat de ouder(s) hun zorgen kunnen uiten, zich gesteund weten en beginnen te begrijpen hoe een behandeling kan helpen. Een kerndoel voor deze sessie is de ouder geleidelijk een gevoel van hoop geven en positieve verwachtingen wekken over de behandeling. Om authentiek te blijven moet de boodschap van hoop wel gebaseerd zijn op een realistische inschatting van de beschermende factoren, zoals de positieve stappen die de ouder al heeft gezet of van plan is te zetten. Tijdens deze eerste sessie kunnen CPP-therapeuten ervoor kiezen om ofwel een klinisch interview ofwel een gestructureerde vragenlijst te gebruiken om meer te weten te komen over de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind en de oorsprong en het verloop van de huidige symptomen. In dit proces probeert de therapeut erachter te komen hoe de ouder denkt over de problemen van het kind en de factoren die zouden kunnen bijdragen tot deze problemen (bijv. erfelijkheid, ontwikkelingsproblemen, stressvolle gebeurtenissen). Indien mogelijk gaat de therapeut ook met de ouder op zoek naar mogelijke verbanden tussen traumatische gebeurtenissen en/of tegenslagen die de ouder beschrijft en de problemen waarmee het kind zich presenteert. Op deze manier construeren de therapeut en de ouder vanaf het eerste contact samen een kader dat een verband legt tussen ervaringen en functioneren.

14

74

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

14.4

Sessie 2

Bij de tweede sessie zijn gewoonlijk ouder, kind en therapeut betrokken. Overeenkomstig de best practices voor het beoordelen van jonge kinderen (ZERO TO THREE 2005) observeert de therapeut het kind in diverse omstandigheden zoals beschreven in het kader met taken en procedures voor sessie 2. Sessie 2: Suggesties voor taken en procedures 5 observatie van de ouder en het kind tijdens gestructureerde situaties en/of vrij spel 5 observatie van het kind in interactie met de therapeut of een andere beoordelaar tijdens een gestructureerde situatie en/of vrij spel 5 diagnostiek van het ontwikkelingsniveau van het kind door middel van klinische observatie of met gestructureerde instrumenten 5 diagnostiek van het functioneren van het kind in andere settings of met andere verzorgers (bijv. kinderopvang, peuterspeelzaal of school), via observatie, interview of vragenlijst

14

Met behulp van verschillende observatiemethoden verzamelt de therapeut informatie op de volgende terreinen: 5 het ontwikkelingsniveau van het kind, waaronder het bereiken van ontwikkelingsmijlpalen, het regulerend vermogen en de bij de leeftijd passende vaardigheden; 5 de kwaliteit van de ouder-kindrelatie; 5 de manieren waarop de ouder en het kind gewoonlijk spelen en interacteren; 5 de manieren waarop het kind interacteert met andere volwassenen; 5 sterke punten en uitdagingen; 5 mogelijke traumagerelateerde symptomen (bijv. spontaan spelen van of praten over traumatische gebeurtenissen, hypervigilantie, arousal). 14.5

Sessie 3

Sessie 3: Suggesties voor taken en procedures 5 diagnostiek van de traumageschiedenis van het kind, bij voorkeur met behulp van een gestructureerd instrument zoals het Traumatic Events Screening Interview – Parent Report Revised (TESI-PRR; Ghosh Ippen et al. 2002) 5 diagnostiek van traumasymptomen van het kind

75 14.5 · Sessie 3

Het voornaamste doel van deze sessie is meer te weten komen over traumatische en stressvolle gebeurtenissen die het kind mogelijk heeft meegemaakt en mogelijke verbanden te onderzoeken tussen deze ervaringen en de symptomen van het kind. De sessie vindt plaats met alleen de ouder(s). De therapeut introduceert het doel van de sessie door uit te leggen dat emotionele en gedragsproblemen van kinderen vaak het best begrepen kunnen worden als een reactie op de beangstigende gebeurtenissen die hun zijn overkomen. Deze rationale stelt het traumakader voor de behandeling vast, en vervolgens wordt de ouder gevraagd na te denken over mogelijke verbanden tussen wat het kind is overkomen en hoe het kind zich voelt en gedraagt. Om de volgende redenen is het beter om deze sessie alleen met de ouder te houden: 1. Ouders kunnen sterk reageren op wat hun kind is overkomen en hebben misschien hulp nodig van de therapeut om deze responsen te verwerken. De ervaring van een trauma door hun kind is een van de grootste emotionele beproevingen voor een ouder. Daarnaast waren de ouders er misschien bij toen de traumatische gebeurtenis plaatsvond, zoals in het geval van huiselijk geweld of een auto-ongeluk. En wanneer dat zo is, hebben de ouders misschien traumagerelateerde symptomen die van invloed zijn op hun emotionele functioneren en de relatie met hun kind. Tijdens een aparte ontmoeting met de ouder kan de therapeut uitvinden hoe de ouder emotioneel functioneert en hoe helder en betrouwbaar de ouder is als informant over de ervaring van het kind. Het geeft de therapeut ook de vrijheid om psychoeducatie te geven over de normatieve impact van traumatische gebeurtenissen op volwassenen en kinderen, te observeren of de ouder in staat is deze informatie te gebruiken om de situatie beter te begrijpen, en te beginnen met het opbouwen van een werkrelatie op basis van een gedeeld begrip van wat het kind en de ouder hebben doorgemaakt en hoe zij op deze gebeurtenissen reageren. 2. Ouders weten soms niet precies wat hun kind misschien gezien of onthouden heeft en voelen zich misschien geremd om vrijuit te praten over hun vragen en zorgen als het kind erbij is. Een aparte ontmoeting met de therapeut geeft hun dan de emotionele ruimte om hun herinneringen na te gaan, mogelijkheden te overwegen en een open gesprek te voeren met de therapeut, waarbij het onder meer gaat over hoe de huidige problemen van het kind verband kunnen houden met de traumatische gebeurtenissen en gezinsomstandigheden. 3. Ouders willen misschien in eerste instantie niet erkennen wat het kind ervaren heeft, met name als ze betrokken waren bij het toebrengen van het trauma, ofwel rechtstreeks ofwel door na te laten het kind te beschermen. Wanneer het nog niet duidelijk is of de ouder veilig voor het kind kan zorgen, moet de therapeut misschien gebeurtenissen ter sprake brengen die zijn beschreven in het verwijsmateriaal of de rapporten (bijv. van justitie, de politie of de kinderbescherming), maar die de ouder niet spontaan naar voren brengt. Dit gesprek is bedoeld om te onderzoeken welk perspectief de ouders op deze rapporten hebben, hoe zij vinden dat het systeem hen behandelt en hoe deze opvattingen van invloed zijn op hun houding tegenover de therapeut en het diagnostiek- en behandelproces.

14

76

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

4. In de loop van de beschrijving van de blootstelling aan het trauma van het kind kunnen veiligheidskwesties naar voren komen waarvoor onmiddellijk maatregelen nodig zijn, waaronder bijvoorbeeld de noodzaak om een kindermisbruikmelding te doen of een mishandelde moeder door te verwijzen naar een opvanghuis. Deze kwesties zijn gemakkelijker aan de orde te stellen wanneer het kind er tijdens de sessie niet bij is. Bij het uitleggen van de rationale van de screening op trauma’s is het nuttig om te beginnen met te verwijzen naar de informatie over traumatische en stressvolle gebeurtenissen die de ouder al in eerdere sessies heeft besproken. In sommige omstandigheden is een kind misschien verwezen vanwege één specifieke traumatische gebeurtenis, en de therapeut moet de ouder helpen om te begrijpen dat er misschien andere beangstigende dingen zijn gebeurd die van invloed kunnen zijn op het kind zonder dat iemand dat beseft. Dit was het geval bij Jaylen Fisher; een voorbeeld van de dialoog tussen de therapeut en Jaylens vader is hierbij weergegeven. In deze scène beschrijft de therapeut de rationale voor traumascreening en begint dan met het proces van screening. Jaylen Fisher: Rationale voor screening op trauma’s

|

|

bij het kind en toegangspoorten tijdens screening1              

De therapeut en de vader hadden elkaar voor twee eerdere diagnostieksessies ontmoet. Tijdens de eerste sessie had de vader openlijk gesproken over de schietpartij, en uitvoerig verteld over wat er was gebeurd en over zijn bezorgdheid om Jaylen. Tijdens de tweede sessie observeerde de therapeut de vader en Jaylen terwijl ze aan het spelen waren en speelde de therapeut vrij met Jaylen. Dit was de derde sessie. Therapeut: Ik weet dat u hier bent gekomen omdat u Jaylen wilt helpen vanwege de schietpartij. Papa: Ja, ik wil dat het goed met hem gaat. Therapeut: Wat u hebt gezien was verschrikkelijk en het is goed te begrijpen dat jullie daar allebei last van hebben. Papa: Ja. Therapeut: U vertelde mij dat het moeilijk is om te denken aan wat er is gebeurd. Papa: Ja. Ik denk er niet graag aan. Therapeut: Ik vind het heel fijn dat u zo open bent en er met mij over praat, terwijl het zo moeilijk is. Wanneer we beginnen te werken met Jaylen, praat hij misschien over wat er is gebeurd of beeldt hij dat uit, en wat u mij hebt verteld, helpt mij om te bedenken hoe we hem kunnen helpen. Papa: Denkt u echt dat hij zal praten over wat er is gebeurd? Therapeut: Dat weet ik niet, maar u hebt mij verteld dat hij er thuis over begint en wanneer jullie naar de speeltuin gaan. Het is misschien goed voor hem om een plek te hebben waar wij hem kunnen helpen met deze herinneringen. Papa: Oké.

14

1

Herdrukt met toestemming uit Ghosh Ippen, Van Horn en Lieberman (2014).

77 14.5 · Sessie 3

Therapeut: Dus ik zei al dat ik u vandaag een paar vragen wil stellen, die we aan alle gezinnen voorleggen zodat we meer te weten kunnen komen over de verschillende dingen die kinderen vaak overkomen en kunnen bedenken hoe die van invloed kunnen zijn op hen. Papa: Wat bedoelt u precies? Therapeut: Nou, dit is een lijst met stressvolle dingen die kinderen kunnen meemaken die heel moeilijk voor hen kunnen zijn. Ik weet al over de schietpartij, maar ik wil u graag naar andere dingen op deze lijst vragen en met u samen bedenken of er nog iets anders is wat Jaylen heeft meegemaakt. Dus ik lees een gebeurtenis op en als hij die niet heeft meegemaakt, dan zegt u gewoon nee, maar als dat wel het geval is, zou het goed zijn om daar samen over te praten. Dan weet ik wat er is gebeurd, hoe oud Jaylen was, en of u denkt dat die gebeurtenis invloed op hem heeft gehad. Papa: (kijkt nieuwsgierig) Therapeut: De eerste twee vragen gaan bijvoorbeeld over ongelukken, dus dan kunt u mij vertellen of Jaylen ooit een ernstig ongeluk heeft gehad of er een heeft gezien. Want u bent weliswaar hier gekomen vanwege de schietpartij, maar toch zou het goed zijn als ik zoiets weet, omdat kinderen soms wanneer ze praten of spelen over wat er is gebeurd, een verhaal verzinnen en daar alle verschillende dingen in stoppen die ze hebben meegemaakt. Het kan verwarrend voor ons zijn, en het helpt als we praten over de verschillende dingen die hem zijn overkomen voordat we hem erbij halen. Lijkt u dat verstandig? Papa: Ik denk het wel. Therapeut: Nou, dus, de eerste vraag is of Jaylen ooit een ernstig ongeluk heeft meegemaakt waarbij iemand ernstig gewond had kunnen raken of om had kunnen komen of waarbij dat daadwerkelijk is gebeurd? Dit kan gaan om een ongeluk met de auto of de fiets, een valpartij, een brand, een incident waarbij hij brandwonden opliep of bijna verdronk. Iets dergelijks. Papa: Jaylen heeft nooit een ongeluk meegemaakt of gezien, maar ik wel. Therapeut: O ja? Papa: Ja. Ik was elf of zoiets, en ik ging naar school … Een auto reed vlak voor mij tegen een bus. De bus begon rond te tollen, raakte een paal en kantelde. Ik herinner me dat er mensen schreeuwden. Ik denk dat er werd gezegd dat er twee mensen bij waren omgekomen. Ik herinner me dat ik niet wist wat ik moest doen. Therapeut: Dat klinkt heel eng. Papa: Ja, dat was het ook. Er zijn beelden die ik nog steeds niet uit mijn hoofd kan krijgen. Therapeut: Dat is goed te begrijpen. Het klinkt verschrikkelijk. Wanneer dit soort dingen gebeuren, is het soms moeilijk om ze te vergeten. Papa: Ja. Ik vind het nog steeds niet prettig om met de bus te gaan. Ik ga overal lopend naartoe. Therapeut: Ik zou de bus ook niet meer prettig vinden. Hebt u ook met iemand gepraat over wat u hebt gezien? Papa: Nee. Ik probeerde het gewoon te vergeten. Therapeut: Ik denk dat de meeste mensen zoiets het liefst zouden vergeten, maar er zijn dingen die onze hersenen gewoon bewaren.

14

78

14

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

Papa: Ik weet wat u bedoelt. Therapeut: Ja? Papa: Ja. Therapeut: Ik weet dat praten over dingen niet maakt dat ze niet gebeurd zijn, maar het kan er wel voor zorgen dat je je minder alleen voelt met je herinneringen, en het kan je helpen om te begrijpen hoe deze dingen je hebben beïnvloed. Zoals dat het volledig begrijpelijk is dat u niet van bussen houdt. Papa: Ja (glimlacht een beetje). Therapeut: Dit is wat we proberen te doen voor Jaylen: hem laten weten dat hij niet alleen is, dat hij over deze dingen kan praten, en dat wij samen hem kunnen helpen. Papa: Ja, dat is wat ik wil. Therapeut: Perfect. Dat is ook wat ik wil. Ik wil u helpen om Jaylen te helpen, en ik zou u ook willen kunnen steunen. Ik moest denken aan waar we het de eerste keer dat we bij elkaar waren over hebben gehad. Ik moest veel denken aan hoe u Jaylen beschermde, maar hoe eng het voor u was om dat te doen. Papa: Ja. Therapeut: Was het goed om daar met mij over te praten? Papa: Ja. Ik denk het wel. Ik zei tegen Tiana dat ze misschien gelijk had. Therapeut: Ja? Papa: Zij zei dat we hulp moesten zoeken voor Jaylen, en ook voor mij. Therapeut: Wat denkt u zelf? Papa: U weet dat ik alles doe als het Jaylen helpt. Therapeut: Ik weet dat u dat zou doen. Ik ben blij dat u hier bent. Ik denk dat we hem allebei kunnen helpen. Papa: Ja. Dat is goed. Therapeut: Dus als u dat goed vindt, neem ik deze vragenlijst door, en we kijken of er misschien andere dingen zijn die Jaylen heeft meegemaakt of niet. Papa: Oké. De therapeut en papa nemen de vragenlijst door. De papa zegt nee op de eerste vier vragen, en dan stelt de therapeut de vijfde vraag. Therapeut: Heeft Jaylen ooit meegemaakt dat iemand die dicht bij hem stond doodging? Papa: Ja. Therapeut: O, wat is er gebeurd? Papa: Mijn vader is overleden aan een hartaanval, ongeveer een jaar geleden. Therapeut: Dat spijt me zeer. Papa: Dank u. (slaat ogen neer) Therapeut: Het klinkt alsof dat plotseling gebeurde. Papa: Ja. Niemand van ons zag het aankomen. Therapeut: Dat spijt me zeer … Kende Jaylen hem goed? Papa: Ja. Hij woonde maar een paar straten bij ons vandaan. Jaylen noemde hem Paw Paw. Hij heeft nog een hele tijd gevraagd waar Paw Paw was. Therapeut: Wat vertelde u hem dan? Papa: We zeiden dat hij in de hemel bij Jezus was. Therapeut: Dat is mooi.

79 14.5 · Sessie 3

Papa: Ik denk niet dat hij dat begreep. Hij kent Jezus wel, maar hij was boos op Jezus en wilde niet dat Paw Paw bij hem was. Therapeut: Dat is moeilijk te begrijpen als je klein bent … soms ook als je groot bent. Papa: Ja, dat is waar, maar we moeten er gewoon op vertrouwen dat het allemaal een reden heeft. Therapeut: Het lijkt erop … Was u of Jaylen erbij toen uw vader overleed? Papa: Nee. We kregen een telefoontje van mijn zus. Zij waren bij elkaar. Ik ben blij dat zij bij hem was. Therapeut: Ja. De therapeut en de papa zitten even in stilte bij elkaar. Therapeut: Ik weet dat het moeilijk is om erover te praten, maar het is goed dat ik dit weet. Het helpt mij dat ik weet hoe u met Jaylen hebt gepraat over wat er gebeurt als mensen sterven. Papa: Ja. Hij praat daar zelf ook over. Therapeut: Ja? Papa: Ja. Jaylen zei dat Victor (de jongen die werd doodgeschoten) bij Jezus en Paw Paw is. Hij zei dat Paw Paw voor hem zou zorgen. Therapeut: Dat is een tamelijk geweldige gedachte. Papa: Ja. Dat is zo. Het is ook een tamelijk geweldig joch. Therapeut: Ja, dat is hij. Het was goed om hem vorige week te zien. Hij genoot er erg van om met u te spelen. Papa: (lacht) Therapeut: Ik weet dat we hier nog over verder zouden kunnen praten, en ik hoop dat we als we elkaar beter leren kennen, zullen blijven praten over deze dingen die jullie gezin hebben getroffen, maar ik vraag me af of het voor nu oké is als ik doorga en de rest van de vragen van dit formulier stel. Papa: Zeker. Dat is prima. De therapeut ging verder met het afnemen van de TESI-PRR en vulde de traumascreeningsvragenlijst in. Het enige andere item waar James bevestigend op antwoordde voor Jaylen was de schietpartij die ze beiden hadden gezien (dat hij geweld in de buurt had gezien). Hij legde uit dat hij en Jaylen twee maanden voor de verwijzing onderweg waren naar de buurtwinkel. Ze hoorden schoten en James duwde Jaylen op de grond achter een auto. Toen ze opstonden waren er mensen aan het schreeuwen. James ging naar het geschreeuw toe, omdat hij wilde helpen. Hij hoorde mensen roepen: ‘Ze hebben een baby vermoord.’ Toen ze dichterbij kwamen, zag James dat een jong kind was neergeschoten en bloedde. De moeder van het kind schreeuwde en wiegde hem in haar armen. James tilde Jaylen op, keerde zich om en rende naar huis. De ambulances kwamen eraan, en hij dacht dat het niet goed was voor Jaylen om dit allemaal te zien. Hij wist niet wat hij tegen Jaylen moest zeggen, dus hij zei tegen hem dat het wel goed zou komen met de jongen. Jaylens moeder kwam later die avond thuis uit haar werk en hoorde wat er was gebeurd. James en Tiana keken naar het nieuws nadat Jaylen naar bed was gegaan. Tiana besefte met afgrijzen dat het jongetje dat vermoord was, een ouder jongetje was waar Jaylen soms mee speelde in het park.

14

80

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

In het geval van Jaylen Fisher bracht de traumascreening, zowel voor Jaylen als voor zijn vader, belangrijke bronnen van stress en verdriet aan het licht die van invloed waren op hoe zij op de schietpartij reageerden. Bij andere gezinnen, zoals die van TJ Bishop en Anthony en Alyssa Craft, werken we met een verzorgend familielid of pleegouder, die misschien niet de hele voorgeschiedenis van het kind kent. In die gevallen gebruiken we het uitgebreide traumascreeningsinstrument om aan de hand daarvan te bespreken wat de verzorger weet, wat de verzorger zich afvraagt gezien het gedrag van het kind en, als dat toegestaan is, wat de therapeut weet uit andere bronnen (bijv. maatschappelijk werk, eerdere verzorgers en rechtbankverslagen). Wanneer bij de reden voor de verwijzing geen trauma wordt genoemd, zoals het geval was bij TJ en zoveel andere kinderen die in de geestelijke gezondheidszorg worden gezien, normaliseert de therapeut de traumascreening als onderdeel van de standaard klinische procedures. Hij kijkt dan of er tijdens de eerste sessies gelegenheid is om de ouder te helpen bedenken of het kind misschien stressvolle situaties heeft meegemaakt, zoals gescheiden worden van een ouder of getuige zijn van geweld in de buurt of van gezinsruzies, die zouden kunnen bijdragen aan de problemen van het kind. Dit levert vaak een bruggetje op naar de uitleg waarom we graag samen het traumascreeningsinstrument invullen. Voorbeeld

14

TJ’s tante zei in eerste instantie dat ze niet wist wat TJ had meegemaakt. De therapeut erkende dat dit erg moeilijk was en vroeg vervolgens of ze enig idee had hoe het voor TJ was voordat hij bij haar kwam wonen. Deze eenvoudige vraag opende de deur. ‘TJ’s ouders hadden veel ruzie’, zei Rosa. ‘Ze waren allebei aan de drank. De zaak liep zo uit de hand dat zijn mama het huis uit moest. Travis sr. liet haar TJ niet meenemen. Hij hield TJ. De artsen zeggen dat Travis sr. TJ pijn deed toen zij was vertrokken. Hij zei dat het een ongelukje was, dat TJ uit de wieg was gevallen. Ik weet niet wat er gebeurd is. De kinderbescherming haalde hem weg. In eerste instantie wist ik dat niet. TJ was bij een paar andere gezinnen.’ Zo hoorde de therapeut dat TJ huiselijk geweld, middelenmisbruik door zijn ouders, mogelijke kindermishandeling en scheiding had meegemaakt. Zij kreeg ook te horen hoe naar zijn tante Rosa zich hierover voelde. ‘Ik wist dat het slecht ging’, zei ze. ‘Ik wist alleen niet hoe slecht, totdat TJ’s mama me opbelde en smeekte om hem in huis te nemen. Ik weet niet waarom ze me dat niet eerder vertelde.’ Rosa stemde ermee in om de traumascreeningsvragenlijst in te vullen zodat ze kon bedenken hoe ze aan TJ’s mama kon vragen wat er was gebeurd. Zijn mama zat in de verslavingszorg en kon niet naar therapie komen, maar zij en Rosa waren close met elkaar. Terwijl ze de vragenlijst doornam, vertelde de therapeut de tante enkele details uit het rapport van de medewerker van de kinderbescherming. Deze had de therapeut toestemming gegeven om dit te doen. Toen ze een paar van deze verhalen hoorde, schudde Rosa herhaaldelijk haar hoofd en zuchtte.

Het traumascreeningsinstrument vergemakkelijkt een gesprek over moeilijke onderwerpen en helpt om samen een traumakader op te bouwen; het stelt ouders in staat om ervaringen van het kind te verbinden met hun functioneren. Zelfs als gezinnen er in deze

81 14.6 · Sessie 4

fase voor kiezen informatie niet te delen met de therapeut, begrijpen zij dat de therapeut zich ervan bewust is dat deze dingen gebeuren in het leven van kinderen en hun gezin, dat therapeuten bereid zijn naar hen te luisteren en met hen te werken aan deze problemen, en dat gebeurtenissen zoals deze negatieve gevolgen kunnen hebben voor de ontwikkeling van kinderen. Terwijl de therapeut de vragenlijst invult, doen zich vaak gelegenheden voor dialoog en psycho-educatie voor. De therapeut houdt de volgende doelen voor ogen en kijkt uit naar toegangspoorten voor een gesprek over deze doelen: 5 een therapeutisch klimaat scheppen waarin de ouder zich gesteund voelt in het spreken over moeilijke zaken, waaronder traumatische ervaringen; 5 horen of de ouder of het gezin sterke kanten heeft in termen van hun respons op de traumatische gebeurtenis(sen) en ze daar erkenning voor geven; 5 zowel de feitelijke respons van de ouder op de traumageschiedenis van het kind (of de ouder erkent wat er gebeurd is) begrijpen als de emotionele respons (bijv. geïntegreerd, getriggerd, vermijdend of gemengd); 5 de ouder helpen verbanden te leggen tussen de symptomen van het kind en diens ervaringen; 5 de traumatische respons van zowel de ouder als het kind normaliseren; 5 wanneer het affect van de ouder geïntegreerd is, informatie verzamelen over de ervaring van het kind van moment tot moment tijdens de traumatische gebeurtenis(sen); 5 psycho-educatie over trauma-reminders geven; 5 horen of er zich mogelijke breuken in relaties hebben voorgedaan als gevolg van de traumatische ervaring. Als de tijd het toelaat kan de therapeut in deze sessies ook een inschatting maken van de traumasymptomen van het kind. Door dit in dezelfde sessie te doen, kunnen de therapeut en de ouder verbanden leggen tussen de ervaringen waarvan de ouder aangeeft dat het kind die heeft gehad en de symptomen van dat kind. 14.6

Sessie 4

Sessie 4: Suggesties voor taken en procedures 5 diagnostiek van de traumageschiedenis van de ouder, bij voorkeur met behulp van een gestructureerd instrument 5 diagnostiek van traumasymptomen van de ouder 5 diagnostiek van depressieve symptomen van de ouder

Het primaire doel van deze sessie is meer te weten komen over eventuele traumatische en stressvolle gebeurtenissen die de ouder heeft meegemaakt, mogelijke verbanden tussen deze ervaringen en de symptomen van de ouder te onderzoeken en met de ouder te reflecteren op hoe deze ervaringen van invloed kunnen zijn op de manier waarop hij reageert op het kind of het opvoedt. De sessie vindt plaats met de ouder alleen en duurt gewoonlijk

14

82

14

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

anderhalf tot twee uur. Als er meer dan één verzorger betrokken is bij de behandeling, wordt iedere verzorger apart gediagnosticeerd om de privacy te beschermen. Vaak hebben verzorgers namelijk voor dit diagnostische proces bepaalde aspecten uit hun verleden nog nooit aan iemand verteld. Aparte bijeenkomsten bieden verzorgers de kans om een duidelijke keus te maken over wat ze over zichzelf tegen hun partner willen vertellen, in plaats van onthullingen te moeten doen doordat de partner aanwezig is bij de screening. De rationale voor het vragen naar de persoonlijke geschiedenis van de ouder wordt in deze sessie gegeven, als de therapeut dat niet al heeft gedaan in de eerste bijeenkomst toen hij aangaf wat er zou gebeuren in de Startfase. Sommige ouders die naar de behandeling komen, zijn erop gebrand om na te denken over en steun te krijgen voor hun eigen voorgeschiedenis, zodat ze intergenerationele patronen rond bijvoorbeeld geweld kunnen doorbreken. Anderen hebben misschien het idee dat de behandeling er is voor het kind en zijn verbaasd dat de therapeut hun vraagt naar hun geschiedenis. Hun wordt uitgelegd dat ouders weliswaar gewoonlijk naar de behandeling komen omdat ze graag willen dat hun kind wordt geholpen, maar dat wat het kind is overkomen bij ouders vaak herinneringen oproept aan dingen die hunzelf zijn overkomen toen ze opgroeiden. De therapeut geeft dan aan dat hij de ouders wil ondersteunen bij het omgaan met die gevoelens zodat zij beter in staat zijn om hun kind te steunen. Net als in sessie 3 moeten de therapeut en de ouder een beschermde, reflectieve ruimte hebben om dit proces te doorlopen. Als er veel onderbrekingen zijn, wordt het lastig om ouders te helpen emotionele verbinding te maken en verbanden te leggen tussen ervaringen in het verleden en hun huidige reacties. Ouders die verplicht in behandeling zijn of anderszins onwillig om eraan deel te nemen, gaan vaak door het denken aan hun eigen jeugdervaringen begrijpen hoe hun kind getroffen kan zijn door huidige ervaringen met geweld en gevaar. Bij het luisteren naar het traumatische verleden van de ouder, krijgt de therapeut vaak nieuwe inzichten in en empathie voor de worstelingen van de ouder. De therapeut krijgt misschien te horen dat de ouder is opgegroeid in een omgeving waar altijd gevaar was en dat het kind weliswaar niet helemaal beschermd opgroeit, maar dat hij/zij erin geslaagd is om te zorgen voor een veiliger en liefdevollere opvoeding dan hij/zij zelf heeft gehad. Voor gezinnen die nog steeds risico lopen op geweld, geeft de informatie die in deze sessies wordt verzameld de therapeut aanleiding om de ouder te helpen reflecteren op diens geschiedenis van dreiging. Hij kan dan ook uitleggen hoe deze ervaringen mogelijk van invloed zijn op de huidige verwachtingen over gevaar en veiligheid. Dit verband tussen ervaringen in het verleden en huidige traumatische verwachtingen wordt ook gebruikt om de ouder(s) ertoe te brengen prioriteit te geven aan veiligheid als een kernwaarde voor de ouder, het kind en het gezin. Voorbeeld In de eerste gesprekken met Jaylens vader had de therapeut het een en ander te horen gekregen over James’ traumageschiedenis en hadden zij een kader ontwikkeld waardoor James kon inzien dat zijn geschiedenis meespeelde in hoe hij reageerde op zijn kind. Toen zij, aan de hand van de Life Stressors Checklist – Revised (Wolfe et al. 1996), over

83 14.6 · Sessie 4

zijn traumageschiedenis spraken, kwam de therapeut erachter dat James behalve dat hij getuige was geweest van het busongeluk toen hij elf was, een jaar eerder zijn vader was verloren aan een hartaanval en twee maanden eerder getuige was geweest van het neerschieten van een kind, een leven had gehad dat op allerlei manieren werd gekenmerkt door geweld in de buurt. Toen hij zeven was, werd zijn tiener-neef, die bij hen in huis woonde, vermoord door een rivaliserende bende. James herinnerde zich dat hij uit school kwam en zag dat de politie hun straat had afgezet. Zijn neef lag doodgeschoten op de grond op zo’n vier straten van hun huis. James zei dat de relatie tussen zijn ouders aanzienlijk veranderde na deze gebeurtenis. Zijn moeder werd afstandelijk en depressief. Zij had geholpen haar neef op te voeden, en ze kwam nooit helemaal over dit verlies heen. James’ ouders scheidden toen hij negen was. Het geweld in de buurt nam enige tijd wat af, maar werd daarna weer erger, en toen hij zestien was, zat er een bende achter zijn broer aan. Zijn moeder stuurde hem en zijn broer de staat uit om te wonen bij hun grootouders, waar ze twee jaar bleven. Zijn zus woonde bij zijn vader, omdat zij was begonnen aan een verpleegkundeopleiding. James miste zijn vader, die in de oude buurt woonde, maar hij zei ook dat het niet alleen maar vervelend was, want hij vond het leuk bij zijn grootouders. Zijn grootvader nam hem mee uit vissen, en hoewel ze niet veel vingen, vertelde hij James een heleboel mooie verhalen over de familie en over James en zijn broer toen ze klein waren. Zijn grootmoeder leerde hem koken, want, zei ze, ‘hij kan in ieder geval heel goed eten’. James bedacht dat hij ooit wel kok zou willen worden. Hij keerde terug naar zijn oude buurt toen hij achttien was en woonde bij zijn vader. Hij ontmoette zijn vrouw, Tiana, tijdens het eerste jaar van het community college. Door deze beschrijving van zijn achtergrond en zichzelf begreep de therapeut zijn responsen op de schietpartij beter en kon hij James helpen zijn eigen responsen en zijn reacties op zijn kind te reguleren.

Voorbeeld De situatie met TJ’s tante Rosa was anders omdat zij in eerste instantie verbaasd en onwillig was toen de therapeut zei dat zij Rosa wilde vragen naar haar voorgeschiedenis. Ze ging er wat meer voor openstaan toen de therapeut uitlegde dat de dingen die TJ deed haar misschien deden denken aan dingen die ze zelf had meegemaakt toen ze opgroeide. Ze vertelde dat haar moeder was overleden toen ze negen was en dat haar vader een ‘enge zuiplap’ was die haar en haar zusje sloeg. Ze ging naar de middelbare school en kon een goede baan krijgen, maar zowel zij als haar zus trouwde uiteindelijk met een gewelddadige man. Ze slaagde erin haar echtgenoot te verlaten, maar haar zus werd een alcoholica en had een aantal gewelddadige relaties. Dat was de reden dat haar nichtje, TJ’s moeder, af en toe bij Rosa woonde toen ze opgroeide. Toen Rosa en de therapeut het traumascreeningsinstrument invulden, kon Rosa zien dat het geweld in haar familie van generatie op generatie was overgedragen. Toen zij al volwassen was, had Rosa van een ander familielid gehoord dat haar vader naar een indiaanse kostschool was gestuurd en

14

84

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

daar slecht behandeld en mishandeld was. Rosa dacht dat het geweld in de familie misschien daar begonnen was. Zij wilde dat de dingen zouden veranderen. TJ’s moeder zat in de verslavingszorg, maar Rosa wist vrij zeker dat zij daar niet vertelde over wat haar was overkomen toen ze opgroeide of met TJ’s vader was. Zij vertelde de therapeut dat het moeilijk was om aan het verleden te denken, maar dat het haar hielp om te begrijpen wat er gebeurde. Ze wilde ook graag dat TJ’s mama de kans zou krijgen om op deze manier over de dingen te praten.

14.7

14

Sessie 5

Sessie 5 is gewoonlijk het adviesgesprek, en markeert het einde van de Startfase. In voorbereiding op deze sessie gaan therapeuten na wat ze te weten zijn gekomen tijdens het diagnostiekproces en ontwikkelen ze een beschrijvende diagnose, onder meer over hoe de huidige symptomen van het kind en de ouder gerelateerd kunnen zijn aan hun levensgebeurtenissen, naast sterke punten en kwetsbaarheden van beiden. De therapeut kijkt nog een keer naar de CPP-doelstellingen, noteert of er in de loop van het diagnostisch proces positieve veranderingen hebben plaatsvonden, en maakt een opzet voor een behandelplan. Therapeuten-in-opleiding hebben opgemerkt dat het nuttig is om het pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie in te vullen om ervoor te zorgen dat ze de dingen hebben gedaan van de lijst in het onderdeel Procedurele Getrouwheid: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie van het pakket en hun toekomstige werk met het gezin te conceptualiseren met behulp van het onderdeel CPP-Casusconceptualisatie en Inhoudelijke Getrouwheid (zie bijlage A). De therapeut spreekt dan apart met de ouder af om te bespreken wat ze beiden te weten zijn gekomen door de diagnostiek, om eventuele dringende zaken aan te pakken, om te praten over de behandeling (hoe die zou kunnen helpen, de doelen die ervoor gesteld zouden kunnen worden, en hoe die eruit zou kunnen zien) en om af te spreken welke reden ze het kind zullen geven voor het feit dat het in therapie gaat. Deze sessie duurt gewoonlijk een uur, en er kunnen ook primaire verzorgers bij aanwezig zijn die betrokken zijn geweest bij een van de onderdelen van de Startfase, ook als zij niet regelmatig bij de behandeling betrokken zullen zijn. Zo besloten Jaylens ouders dat Tiana, Jaylens moeder, niet elke keer bij de behandeling zou kunnen zijn vanwege haar werk­ rooster. Zij kwam echter wel een keer bij de therapeut tijdens de diagnostische fase, en James en Tiana besloten dat het goed was als Tiana bij het adviesgesprek was en bij de sessie waar zij Jaylen voor het eerst meenamen naar de behandeling. De Startfase leidt niet altijd tot het aanbieden van CPP. Er kunnen ook andere behandelconfiguraties worden toegepast wanneer gezinnen aanzienlijke veiligheids- en stabilisatiebehoeften hebben die interfereren met het vermogen van de ouder om een therapeutische samenwerkingsrelatie te vormen met de therapeut ten behoeve van het kind. In deze gevallen doet de therapeut aanbevelingen aan de ouder, bijvoorbeeld individuele behandeling voor de ouder of het kind, relatie- of gezinstherapie, verslavingstherapie of interventies in verband met huiselijk geweld.

85 14.7 · Sessie 5

Wanneer er voor CPP wordt gekozen, worden tijdens het adviesgesprek de relevante onderwerpen (opnieuw) besproken, zoals hieronder beschreven. 1. De rationale voor een dyadische behandeling. De therapeut legt uit dat ouders/ verzorgers de belangrijkste mensen in het leven van een kind zijn. Dit emotionele belang maakt hen onmisbaar bij het helpen van een kind om te herstellen van een trauma, omdat kinderen in de eerste plaats bezig zijn met het behouden van de liefde en goedkeuring van hun ouders. Deze vooronderstelling verklaart dat de therapeut een beroep doet op hun actieve deelname aan de behandeling, als speelkameraad van het kind en als degene die het kind verzekert dat hij niet de oorzaak is van wat hem is overkomen en dat de ouder van hem houdt, spijt heeft van wat er is gebeurd en hem wil beschermen en voor hem wil zorgen. 2. De noodzaak van regelmatige wekelijkse sessies. Ouders weten niet altijd waarom het belangrijk is om consequent naar sessies te komen en komen soms niet opdagen zonder de therapeut dat van tevoren te laten weten. In de Startfase laten ouders zien of ze punctueel en ordelijk zijn. Wanneer dit een probleem is geweest, gebruikt de therapeut het adviesgesprek om terug te komen op de redenen voor de inconsequente aanwezigheid van de ouder. Hij benadrukt opnieuw hoe belangrijk het is dat ze regelmatig en op tijd komen als een manier om te zorgen voor voorspelbaarheid en continuïteit voor het kind. 3. Culturele overtuigingen over praten over een trauma. De therapeut zoekt naar gelegenheden om te onderzoeken hoe de ouder denkt over het openlijk praten over een trauma. De therapeut beseft dat mensen in de meeste landen en culturen wordt geleerd om te zwijgen over traumatische gebeurtenissen, met name interpersoonlijk geweld. Wanneer ouders zeggen dat praten over een trauma of geweld binnen het gezin niet verenigbaar is met de overtuigingen van hun culturele groep, stopt het gesprek daar niet mee. In plaats daarvan begint de therapeut een dialoog die de culturele overtuigingen van de ouder(s) respecteert, maar waarbij hij ook uitlegt waarom het nuttig kan zijn om te overwegen het anders te doen. Voorbeeld In gesprek met TJ’s tante gebruikte de therapeut een metafoor die nuttig is gebleken voor veel gezinnen. ‘Stel u voor’, zei ze, ‘dat ons lichaam een soort pan is. Wanneer er nare dingen gebeuren, is het alsof het vuur daaronder heel hoog is gezet en begint zij vanbinnen te koken. De meesten van ons hebben geleerd om een deksel op onze gevoelens te doen. In de meeste culturen wordt ons geleerd dat we niet over nare dingen moeten praten en ze binnen moeten houden.’ Ze pakte een speelgoedpannetje en deed daar een deksel op. ‘Meestal werkt dit goed, maar wat we inmiddels steeds beter weten, is dat dit van invloed kan zijn op je lichaam. Het kan maken dat de pan verandert. Soms krijgen we hoofdpijn, of ons lijf doet pijn, bijvoorbeeld onze rug of schouders, of we krijgen hoge bloeddruk of diabetes.’ Toen ze deze gezondheidsproblemen noemde, knikt de tante heftig van ja. ‘Welnu, met kleine lijfjes als die van TJ is het heel moeilijk om die pan dicht te houden, met name wanneer het vuur heel hoog staat. Soms ontploffen ze, ook al proberen ze het binnen te houden.’

14

86

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

De therapeut hield daarop het deksel ver van de pan. De tante knikte en was het met haar eens dat TJ vaak ontplofte. ‘Een van de manieren waarop we kinderen helpen is door het vuur lager te draaien. Een andere manier is dat we hen af en toe het deksel kunnen laten optillen. We willen niet dat ze ontploffen, maar als we hen laten praten en spelen over wat er is gebeurd, blazen ze misschien wat stoom af. Het lijkt misschien vreemd, omdat je met praten en spelen over dingen niet verandert wat er is gebeurd, maar het helpt omdat hij weet dat hij uw steun heeft. Hij staat er niet alleen voor, en u kunt hem helpen te ontdekken dat het ook anders kan zijn.’ Deze metafoor zette een deur open voor TJ’s tante. Ze zei dat zij en haar zus toen ze opgroeiden nooit tegen elkaar hadden gezegd hoezeer ze hun moeder misten. Hun vader had alcohol gebruikt om de pijn te verdoven, en dat is ook hoe zij leerden om te gaan met verdriet en woede. Zij was dankbaar dat het haar was gelukt om te stoppen met drinken, maar zij had graag gezien dat haar vader en haar zus een manier hadden weten te vinden om om te gaan met het verlies die hun eigen generaties en die van TJ had ontzien. Ouders en verzorgenden uit vele verschillende culturele groepen slagen erin om zich door het proces heen te slaan van trouw blijven aan hun culturele waarden, terwijl ze ook een andere houding aannemen tegenover het praten over traumatische gebeurtenissen als ze eenmaal hebben begrepen waarom dit hun kind en hun gezin zal helpen. Velen van hen vinden ook manieren om dat te doen die cultureel acceptabel zijn. Een verzorgende uit Noord-Afrika stelde haar kind aan haar therapeut voor en zei: ‘Ik heb haar verteld dat je als een tantetje bent. We kunnen overal over praten omdat je als familie voor ons bent.’

14

4. De rol van spel in CPP. Tijdens het diagnostisch proces heeft de therapeut gelegenheid om te observeren hoe het kind en de ouder gewoonlijk samen spelen. Tijdens het adviesgesprek respecteert de therapeut aan de ene kant de manier waarop de ouder met het kind speelt en helpt hij of zij deze aan de andere kant in te zien hoe je spel zou kunnen gebruiken in CPP. Voorbeeld Jaylens therapeut merkte tijdens de diagnostiek van het ouder-kindspel op dat Jaylens vader veel doceerde in de context van het spel. Zij vonden een dokterstas in de speelgoedkist, en terwijl Jaylen zijn vader lichamelijk onderzocht, vroeg deze voortdurend aan hem: ‘En hoe noem je dit? … en hoe gebruikt de dokter dat?’ Tijdens het adviesgesprek merkte de therapeut op hoe goed hij Jaylen had geleerd over de instrumenten van de dokter. James zei dat Tiana doktersassistent was, en dat hij wilde dat Jaylen wist dat hij ook dokter kon worden of wat hij ook maar wilde. ‘Dokter Jaylen’, grapte zijn therapeut. ‘Dat zou geweldig zijn. Nou, hij weet al hoe hij een stethoscoop moet gebruiken.’ ‘Dat heeft hij allemaal van zijn mama’, antwoordde James. ‘Nou, u bent er anders ook behoorlijk goed in om hem dingen te leren’, zei de therapeut. Daarna legde de therapeut op een ernstiger toon uit dat kinderen in

87 14.7 · Sessie 5

de behandeling soms door te spelen hun verhaal vertellen. Misschien dat Jaylen met de dokterstas had willen laten zien hoe hij had gehoopt dat de artsen Victor hadden geholpen, of om zijn vader te onderzoeken om er zeker van te zijn dat die in orde was omdat ze allebei in gevaar waren. De therapeut legde uit dat je op een andere plek of een ander moment het speelgoed zou kunnen gebruiken om Jaylen te leren hoe je dingen noemt of hoe ze werken, maar dat het doel in de therapie is om te begrijpen welk verhaal Jaylen vertelde met het speelgoed. James gaf aan dat dit oké was, zelfs als het moeilijk zou zijn als Jaylen uitbeeldde wat er was gebeurd.

Voorbeeld Toen TJ tijdens de diagnostiek met zijn tante speelde, liet hij een grote leeuw grommen tegen een leeuwenwelpje, en TJ’s tante had tegen hem gezegd: ‘Lief spelen. Zo ga je niet met een baby om.’ Steeds opnieuw gebruikte TJ dieren op agressieve wijze, en TJ’s tante reageerde door hem meteen te zeggen dat hij lief moest spelen. Tijdens het adviesgesprek sprak TJ’s therapeut met zijn tante over de manier waarop TJ met de dieren had gespeeld. Hij merkte op dat de tante TJ leerde hoe hij anderen moest behandelen en hoe hij met zijn speelgoed moest omgaan. De tante straalde en vertelde dat hij deze dingen niet had geleerd toen hij bij zijn moeder woonde, en dat zij ervoor wilde zorgen dat hij goed en kwaad uit elkaar wist te houden. De therapeut vroeg zich af wat ze zouden doen als TJ in de behandeling thema’s moest uitbeelden die met woede te maken hadden. Hij had mensen horen schreeuwen en bang zien worden, dus misschien had hij het nodig om de dieren te laten grommen. De tante zei dat ze daarover na zou denken, maar dat ze er niet van hield als hij gromde. In dit geval was het in de Interventiefase van de behandeling nodig om te proberen om de tante tot het inzicht te brengen hoe belangrijk het was dat TJ de vrijheid kreeg om te spelen.

5. Keuze van speelgoed voor de sessies. Er moet zorgvuldig worden nagedacht over het speelgoed dat voor de sessie beschikbaar wordt gesteld. De selectie omvat meestal een poppengezin van dezelfde raciale samenstelling en met dezelfde familieleden als die van het kind; speelgoed dat staat voor dingen die een rol speelden bij de traumatische gebeurtenis (bijv. een auto als er sprake was van een auto-ongeluk, een politieauto en politiepoppetjes als er politie betrokken was bij de traumatische gebeurtenis) alsmede speelgoed dat gewoonlijk geassocieerd is met bescherming (bijv. een ambulance, een verbandtrommel); speelgoed dat geassocieerd is met eten en koken; dinosaurussen die staan voor gevaar en ongeremde gevoelens; en gezinnen van wilde dieren en huisdieren die staan voor dreiging en huiselijk leven. Tijdens het adviesgesprek is het nuttig om de ouder het speelgoed te laten zien dat in de behandeling zal worden gebruikt en uit te leggen wat de redenen zijn om dit te kiezen, zodat ouders voorbereid zijn op wat er zal gebeuren tijdens de eerste behandelsessie met het kind.

14

88

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

Voorbeeld De therapeut zorgde ervoor dat hij Jaylens vader de ambulance liet zien, omdat de papa tijdens de diagnostiek had gezegd dat zij de ambulance hadden zien arriveren, en dat Jaylen nu verstijfde wanneer hij een sirene hoorde. De vader drukte op de sireneknop boven op de auto en luisterde. Hij zei dat alleen al dat geluid herinneringen opriep aan die dag. ‘Is het oké als we de ambulance bij de behandeling betrekken?’, vroeg de therapeut. De papa antwoordde dat het Jaylen waarschijnlijk zou helpen. Deze reactie maakte de therapeut duidelijk dat hij zou moeten letten op de respons van de vader op het geluid van de sirene wanneer Jaylen met de ambulance speelde.

Voorbeeld TJ’s therapeut herinnerde de tante aan haar opmerking dat TJ zich vol met eten propte en voedsel stal wanneer zijn tante zei dat hij niet nog een portie mocht. De tante dacht dat hij misschien vaak honger had gehad toen hij bij zijn ouders woonde. Speelgoed dat met eten te maken had, werd gebruikt in de sessies om te beoordelen hoe hij dat gebruikte en om hem te helpen zich veilig te voelen in de wetenschap dat zijn tante er bij haar thuis voor zorgde dat hij een gezonde hoeveelheid te eten kreeg.

14

6. De behoefte van het kind aan emotieregulatie bij het verwerken van een trauma. Het adviesgesprek is een gelegenheid om van tevoren al wat te vertellen over wat het kind misschien zal doen tijdens sessies. Een van de onderwerpen is dat vrolijk spelen net zozeer deel uitmaakt van de behandeling als praten of spelen over moeilijke dingen. Een ander onderwerp is dat kinderen misschien met sterke gevoelens zullen omgaan door snel te wisselen tussen verschillende activiteiten. Een metafoor die veel ouders heeft geholpen is de vergelijking van volwassen en kinderlijven met kopjes, waarbij de speelgoedtheekopjes als illustratie kunnen worden gebruikt. De kopjes (d.w.z. de lichamen) raken vol gevoel wanneer er over moeilijke dingen wordt gepraat. Jonge kinderen hebben kleinere kopjes dan volwassenen, dus hun kopjes raken sneller vol. Veel jonge kinderen weten intuïtief wanneer zij niet nog meer negatieve gevoelens in hun lichaam kunnen verdragen, en dan gaan ze vaak iets anders doen. De sessies bieden kinderen een plek om te leren praten en spelen over hun moeilijke gevoelens zonder dat ze overweldigd raken, en kinderen tonen ons hun eigen specifieke manieren om hun emoties te reguleren. 7. Het perspectief van de ouders op de behandeling. Als je samen met de ouder een behandelplan gaat maken, houdt dat onder meer in dat je het perspectief van de ouder naar boven wilt zien te krijgen en dat je wilt weten welke vragen en mogelijke twijfels of zorgen er bij de ouder leven. In gezinnen waar er voortdurend veiligheidsrisico’s zijn, denkt de therapeut met de ouder na over hoe veiligheid wordt aangepakt tijdens de behandeling. Soms komt naar voren dat de andere ouder niet

89 14.7 · Sessie 5

op de hoogte is van de behandeling, hoewel de voogdij door beide ouders wordt gedeeld. In deze situaties leggen we uit dat de andere ouder op de hoogte moet worden gebracht van de behandeling van het kind, omdat het geheimhouden van de behandeling een te grote emotionele belasting voor het kind zou zijn. Dit leidt vaak tot een langdurige bespreking van de zorgen van de ouder over de andere ouder. In sommige situaties is het in feite niet mogelijk om een kind in behandeling te nemen als er geen rechterlijk bevel aan ten grondslag ligt – bijvoorbeeld wanneer de andere ouder de voogdij over het kind heeft, maar de behandeling voor het kind niet wil. Als deze kwesties niet tijdens de diagnostiek naar voren zijn gekomen, is het adviesgesprek het moment om je ervan te vergewissen dat er geen juridische belemmeringen voor de behandeling zijn.

Voorbeeld In het geval van Susan Chan sprak de therapeut tegen de moeder haar bezorgdheid uit over de veiligheid van de behandeling van Susan, omdat het kind regelmatig contact bleef houden met haar vader. Deze wist niet dat Susan en haar moeder een traumabehandeling zouden krijgen omdat ze huiselijk geweld hadden meegemaakt. Gezien de gewelddadigheid van de vader maakte de therapeut zich zorgen over hoe de vader zou reageren als hij erachter kwam. De moeder antwoordde dat Susan nog maar twee jaar oud was en niets zou zeggen. De therapeut wees erop dat Susan een zeer taalvaardige peuter was en dat haar spraakvermogen zich razendsnel ontwikkelde. Wat zou er gebeuren als zij haar vader vroeg waarom hij haar mama pijn deed? De therapeut en de moeder besloten dat de behandeling in het begin alleen zou bestaan uit bijeenkomsten van hun tweeën om te focussen op hoe de moeder met Susan zou kunnen praten over wat er was gebeurd en haar zou kunnen helpen om zich veiliger te voelen. De moeder en de vader zouden over twee maanden weer voor de rechter staan om de voogdijregeling te bespreken, en ze was van plan om de kwestie van therapie dan bij de vader aan te snijden. Tweeënhalve maand later, nadat de advocaat van de moeder voor de rechtbank over de therapie had gesproken en de vader daarmee had ingestemd, maakten de therapeut en de moeder een plan hoe ze aan de behandeling met Susan zouden beginnen.

Hoewel therapeuten tijdens het hele diagnostische proces feedback geven, betekent het adviesgesprek een keerpunt in de versterking van de werkrelatie en het maken van het behandelplan. Deze sessie geeft de ouder(s) en de therapeut namelijk de gelegenheid om beter te begrijpen wat het verband is tussen de ervaring van het kind en die van het gezin; hoe het staat met het gedrag, de gevoelens en het ontwikkelingsniveau van het kind; en op welke manieren de behandeling misschien kan helpen. Deze ‘driehoek’ van verklaringen is weergegeven in .fig. 14.1. Gedurende het hele verloop van de Startfase zijn de therapeut en de ouder samen bezig geweest met het leggen van verbanden tussen ervaringen en functioneren. Bij ervaringen gaat het om wat er gebeurd is, zoals

14

90

Hoofdstuk 14 · Fase 1 Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

ns le oe ev

er va rin

,g ag dr ge

g

ende stappen en erm ho ch op s be

behandeling

. Figuur 14.1  De driehoek van verklaringen (Lieberman en Gosch Ippen 2014)

14

de blootstelling van het kind aan traumatische en stressvolle gebeurtenissen, prenatale condities (bijv. blootstelling aan middelenmisbruik of aan moederlijke stress tijdens de zwangerschap) en gezinsomstandigheden. Aangeboren eigenschappen en temperamentstijl worden geïntegreerd in de beschrijvende diagnose wanneer deze factoren een belangrijke rol lijken te spelen, omdat kinderen met extreme reguleringsgevoeligheden overweldigd kunnen worden door gebeurtenissen die andere kinderen als minder stressvol zouden ervaren. De ouders van deze kinderen staan vaak versteld van hun reacties, met name als zij niet zo gevoelig zijn als het kind. Met een kader dat zowel de details van de gebeurtenis als de manier waarop die is waargenomen (de dreigingswaarde gegeven de aangeboren neigingen van het kind) integreert, kunnen ouders dan vaak beter begrijpen waarom het kind zo reageert. Het adviesgesprek wordt afgesloten door samen met de ouder een werkafspraak te maken over wat en hoe het kind in de volgende sessie zal worden verteld over waarom het in behandeling gaat. Belangrijke uitdrukkingen die het vormen van de driehoek bepalen zijn onder meer de volgende: 5 ervaring: ‘Je zag, je hoorde …’ (bijv. ‘je mama en papa ruzie maken en elkaar slaan’); 5 gedrag/gevoelens: ‘En nu … jij …’ (bijv. ‘maak jij je soms zorgen’, ‘sla jij wanneer je boos bent’, ‘raak je van streek als je denk dat mensen weggaan’). 5 behandeling: ‘Dit is een plek waar …’ Bij het werken met de ouder aan deze formulering houdt de therapeut ook in het achterhoofd dat hoop een essentiële component van de behandeling is. Hij zorgt er daarom voor dat hij de beschermende acties die de ouder heeft ondernomen benadrukt en steunt, waaronder het feit dat de ouder het kind in behandeling laat gaan en uit de gewelddadige situatie is gestapt.

91 14.7 · Sessie 5

Voorbeeld Toen TJ’s therapeut en tante bedachten hoe ze de behandeling aan hem konden uitleggen, moesten ze erkennen dat zij niet veel wisten over zijn eerdere ervaringen. Bovendien kon Rosa er momenteel TJ’s moeder niet naar vragen, omdat die een intern verslavingszorgprogramma volgde. Zij spraken af dat zij TJ zouden vertellen dat zijn mama en papa problemen hadden, dat er een enge ruzie was geweest, dat TJ pijn was gedaan en dat zijn mama tante Rosa had gevraagd om voor hem te zorgen en te zorgen dat hij in veiligheid was. Zij spraken ook af dat ze hem zouden vertellen dat de ruzies van zijn ouders hem heel bang en boos hadden gemaakt en dat zijn tante hem naar een plek zou brengen waar hij kon leren om anderen niet te slaan of pijn te doen wanneer hij boos werd. De tante vond dit laatste deel fijn. Zij zei dat TJ echt moest weten hoe hij rustig moest worden en moest ophouden met slaan. Zij was bezorgd dat TJ niet lang kon luisteren zonder agressief te worden, en daarom stelde de therapeut voor om de poppen te gebruiken bij het vertellen van TJ’s verhaal – een suggestie die de tante meteen overnam.

Ten slotte nog dit. Wanneer ouders een traumageschiedenis hebben die van invloed is op hun functioneren en hun beeld van het kind, is het vaak nuttig om een driehoek te maken die de ervaring van de ouder verbindt met diens gevoelens en gedrag en hoe de behandeling zou kunnen helpen. Zo kwam TJ’s tante tot de ontdekking dat haar vroegere ervaringen verbonden waren met haar angst dat TJ het familiepatroon van geweld zou voortzetten. Hoewel ze geen individuele behandeling wilde, begon ze de behandeling van TJ nuttig te vinden voor zowel zichzelf als voor het kind. Voor andere verzorgers is hun nieuwe inzicht in zichzelf aanleiding om zelf in individuele behandeling te gaan ter aanvulling op het werk dat ze doen met hun kind.

14

93

Fase 2 – Interventiefase 15.1 Uitleggen van CPP aan het kind – 95 15.2 Interventiefase: na de uitleg van CPP aan het kind – 104 15.3 Timing van therapeutische interventies – 105 15.4 Domein I: Spel – 105 15.4.1 Uitleg – 105 15.4.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 108

15.5 Domein II: Sensomotorische ontregeling en verstoring van biologische ritmes – 111 15.5.1 Uitleg – 111 15.5.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 112

15.6 Domein III: Angstig gedrag van het kind – 116 15.6.1 Uitleg – 116 15.6.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 117

15.7 Domein IV: Roekeloos en risicovol gedrag van het kind – 121 15.7.1 Uitleg – 121 15.7.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 124

15.8 Domein V: Agressie van het kind tegen een ouder – 126 15.8.1 Uitleg – 126 15.8.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 128

15.9 Domein VI: Agressie van het kind tegen leeftijdsgenoten, broertjes of zusjes, of anderen – 135 15.9.1 Uitleg – 135 15.9.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 136

15.10 Domein VII: Fysieke straf door de ouders – 140 15.10.1 Uitleg – 140 15.10.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 141

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_15

15

15.11 Domein VIII: Gebruik door de ouders van scheldnamen, bedreigingen en kritiek op het kind – 147 15.11.1 Uitleg – 147 15.11.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 148

15.12 Domein IX: Relatie met de dader en/of afwezige ouder – 153 15.12.1 Uitleg – 153 15.12.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 155

15.13 Domein X: Spoken in de kinderkamer: de intergenerationele overdracht van psychopathologie – 161 15.13.1 Uitleg – 161 15.13.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 163

15.14 Domein XI: Engelen in de kinderkamer: gunstige invloeden in het verleden van de ouder – 166 15.14.1 Uitleg – 166 15.14.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 167

15.15 Domein XII: Reminders van scheiding en verlies – 169 15.15.1 Uitleg – 169 15.15.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden – 170

95 15.1 · Uitleggen van CPP aan het kind

De Interventiefase begint gewoonlijk met een sessie van één uur, waarbij het kind de behandeling krijgt uitgelegd en de behandeling verdergaat in de dyadische opzet. Deze eerste sessie wordt zo meteen beschreven. Een uitzondering wordt gemaakt wanneer de ouder niet in staat is te erkennen dat het kind beschadigd is door de traumatische gebeurtenis(sen) – deze houding brengt de veiligheid en het welzijn van het kind in gevaar. In deze situaties kan de therapeut besluiten voor een beperkte periode individueel met de ouder te werken om te bepalen of therapeutische verandering bij de ouder dyadische CPP uitvoerbaar maakt. 15.1

»

Uitleggen van CPP aan het kind

Therapeut: Weet je wie ik ben? Kind: Ja, jullie zijn kantoormensen.

Vele jaren geleden vertelde een stagiair ons dit verhaal in supervisie. Zij was net begonnen te werken met een moeder en haar vierjarige dochter en was bezig zichzelf voor te stellen en uit te leggen aan het kind waarom zij en haar mama haar zouden gaan bezoeken. Toen zij het kind vroeg of zij wist wie zij was, maakte het antwoord van het kind iedereen aan het lachen die het verhaal hoorde: ‘Jullie zijn kantoormensen [office people].’ Dit was een scherpzinnige observatie. Dit kind was al bij vele kantoormensen geweest. Er was de kinderwelzijnswerkende, de logopedist die ze op school zag, haar ergotherapeut, haar voormalige individuele therapeut die non-directieve speltherapie met haar deed, en nu haar nieuwe ouder-kindpsychotherapeut. Toen supervisor en supervisante probeerden te bedenken wat het kind daarmee wilde overbrengen, realiseerden zij zich dat alle hulpverleners zich allemaal in dezelfde semiprofessionele dracht hullen en op een vergelijkbare manier met kinderen praten. Het was begrijpelijk dat dit kind hen allemaal had gecategoriseerd als ‘kantoormensen’, en toch deden ze allemaal iets anders. De perceptie van dit kind onderstreept hoe belangrijk het is om in heldere, emotioneel betekenisvolle termen te vertellen waarom het kind in behandeling gaat. Het doel is dat het kind weet dat de CPP-therapeut er misschien uitziet als het zoveelste kantoormens, maar dat de therapeut het soort kantoormens is dat weet hoe je iemand moet helpen met moeilijke gevoelens en problematische ervaringen. In de eerste behandelsessie wordt gedaan wat met de ouder is afgesproken tijdens het adviesgesprek. De ouder of de therapeut beschrijft de driehoek van ervaring–gedrag/ gevoel–behandeling en geeft het kind toestemming om te laten zien en te vertellen hoe het zich voelt. Veel ouders melden dat ‘spreken over het onuitsprekelijke’ met het kind gemakkelijker was dan ze hadden gedacht en hun ook enige opluchting gaf.

15

96

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

Voorbeeld TJ’s therapeut pakte een babypop en zei dat TJ bij zijn moeder woonde toen hij klein was. Zij zette de mamapop en de babypop samen op een stoel om thuis uit te beelden. Ze zei dat tante Rosa niet wist hoe het daar was. Ze zetten een pop die stond voor tante Rosa op een andere stoel die een eindje bij de mama- en TJ-pop vandaan stond. Zij wist dat zijn mama veel van hem hield, maar zij hoorde dat zijn mama en papa problemen hadden. Soms hebben grote mensen ruzie, en TJ werd heel erg pijn gedaan. TJ luisterde ingespannen en begon toen op zijn been te slaan. De therapeut stopte even en zei, denkend aan de details in het rapport van de kinderbescherming: ‘Je been is heel erg pijn gedaan toen je heel klein was.’ Zij keek naar de tante, en de tante knikte. De therapeut pakte de TJ-pop op en wees naar zijn been. ‘De arme kleine TJ had heel veel au.’ Ze gaf de pop aan de tante en zei: ‘Tante Rosa wist niet dat de dingen zo eng waren, maar toen ze daar achter kwam, heeft ze erg haar best gedaan om jou te krijgen.’ Tante Rosa hield de pop vast, en TJ ging naar zijn tante toe en keek naar de kleine pop. ‘Het gaat nu goed met hem komen’, zei tante Rosa. ‘TJ is nu bij mij.’ ‘Ja’, zei de therapeut. ‘Hij is nu bij u, en u zorgt dat hij veilig is. Maar wij denken dat TJ zich soms als hij boos of verdrietig is, misschien niet veilig voelt en dat hij dan mensen gaat slaan.’ TJ keek op. De therapeut ging verder: ‘Nou, tante Rosa weet dat jij mensen hebt zien slaan, maar ze wil je laten zien dat je ook andere dingen kunt doen als je boos wordt. Daarom neemt ze je mee hiernaartoe. Wanneer je hier komt, kunnen we praten en spelen over hoe het was toen je bij mama en papa woonde.’ De therapeut pakte een vaderpop en zette de vaderpop dicht bij de moederpop. ‘En jij kunt hier leren wat je moet doen wanneer je boos wordt.’ TJ liep naar de vaderpop en mepte hem in één keer van de stoel. Toen ging hij naar het andere speelgoed. Hij reed autootjes de kast in, en toen hij de politieauto met de sirene vond, bleef hij de sirene steeds weer opnieuw indrukken. ‘Ziet u nu hoe hij is?’, zei zijn tante. Op emotionele momenten vond zij het nog steeds moeilijk om te bedenken hoe TJ’s gedrag uitdrukte wat hij had meegemaakt.

15

Deze uitleg van de behandeling omvat de essentiële elementen van de driehoek van verklaringen. TJ leek te luisteren, en af en toe droeg wat hij deed bij aan het verhaal dat de therapeut en zijn tante vertelden. Zijn gedrag toen de sessie verderging – en de reactie van de tante – liet duidelijk zien waar de behandeling op moest focussen. TJ’s ontregelde gedrag bleef zijn tante zorgen baren, zelfs zozeer dat ze het heel moeilijk vond om daarin het verhaal te zien en de gevoelens die hij probeerde over te brengen. Tijdens de Startfase hadden de therapeut en de tante een stevige relatie opgebouwd en belangrijke gesprekken gevoerd die de behandeling tijdens de Interventiefase ondersteunden. Meer aspecten van deze behandeling worden besproken in deel III. Therapeuten die CPP aan het leren zijn, zeggen dat het uitleggen van de behandeling aan het kind door het trauma te benoemen een van de moeilijkste aspecten van het model is, omdat ze bang zijn om het kind te hertraumatiseren. Nu is het zo dat noch kinderen, noch volwassenen gehertraumatiseerd worden door het in een veilige situatie

97 15.1 · Uitleggen van CPP aan het kind

noemen van een gebeurtenis die ze zich herinneren, hoewel zij dat zeker onaangenaam kunnen vinden. Toch is de angst om het kind en de ouder pijn te doen een obstakel voor het rechtstreeks aan de orde stellen van het trauma. Vermijding van trauma-reminders is een van de diagnostische clusters van PTSS die moeilijk is aan te pakken, en therapeuten kunnen zelf gaan lijden aan plaatsvervangende vermijding. Affecten kunnen namelijk ‘besmettelijk’ zijn, en therapeuten zijn erin getraind om empathisch te zijn met de gezinnen die ze behandelen. De neiging om spreken over het trauma te vermijden, is misplaatst in het geval van zeer jonge kinderen, die nog geen rigide afweer hebben ontwikkeld tegen gevoelens en die gewoonlijk juist verlangen naar verklaringen voor hun angst en naar steun van volwassenen daarbij. Het voorbeeld in het kader laat zien hoe een nieuwe CPP-therapeut in zijn eerste sessie met Jaylen, waarbij de vader en de moeder aanwezig zijn, de conventionele uitleg van de behandeling geeft. Jaylen Fisher: standaarduitleg van de

|

|

behandeling, niet traumasensitief1                 

Therapeut: Hoi, Jaylen. Mijn naam is Martín. Je mama en papa hebben mij verteld dat je moeite hebt met slapen en niet goed naar hen luistert. Dit is een plek waar we kunnen praten en spelen over hoe jij je voelt. Je kunt vertellen of je blij, boos of bang bent. We hebben een heleboel soorten speelgoed (laat speelgoed zien). We hebben poppen die we kunnen gebruiken om over gevoelens te praten, we hebben puzzels, en we hebben dinosaurussen. Papa: Jaylen is dol op dinosaurussen. Therapeut: Geweldig, zullen we daarmee spelen? Jaylen bracht het grootste deel van de sessie spelend door met zijn moeder, zijn vader en de therapeut. Ze maakten dinosaurusgezinnen, en de babydino werd liefdevol verzorgd door de grote dino’s. Jaylen zei dat ze nog een babydino zouden krijgen. Zijn mama glimlachte en merkte op dat zij Jaylen hadden verteld dat er binnenkort een nieuwe baby in het gezin zou komen. Jaylen ging op zijn moeder liggen. De therapeut merkte op dat ze desgewenst boeken konden lezen om Jaylen voor te bereiden op de geboorte van een broertje of zusje. Mama dacht dat dat misschien wel nuttig zou zijn. Toen wilde Jaylen met de puzzels spelen. Het gezin bracht de rest van de sessie door met het leggen van puzzels.

De ouders en de therapeut spraken tijdens het adviesgesprek af dat het bij de behandeling zou gaan om Jaylen en zijn vader, en tijdens de volgende twee sessies speelden het kind en de vader weer met de dinosaurussen. De kleine dino’s kregen ruzie en werden boos, en sloegen de grote dino’s. De therapeut zei: ‘O, de dino’s zijn boos’, en wees de vader de weg door Jaylen te laten zien hoe hij woorden kon gebruiken tegen de dino’s in plaats van ze te slaan. De therapeut vond de vader responsief en effectief in de omgang met Jaylen. 1

Herdrukt met toestemming van Ghosh Ippen en collega’s (2014).

15

98

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

De therapeut beschreef deze sessies in supervisie en zei dat het gezin goed werk verrichtte, maar dat hij zich een beetje zorgen maakte, omdat noch Jaylen noch de vader de schietpartij had genoemd. Toen hij de sessie met de uitleg beschreef, werd duidelijk dat Martín zelf de schietpartij niet had genoemd toen hij de reden aangaf voor de behandeling. Daardoor had hij ervaring, functioneren en behandeling niet duidelijk met elkaar verbonden. Als een pas in trauma’s getrainde therapeut was Martín teruggevallen in de traditionele manier om therapie aan kinderen uit te leggen en had hij de ervaring waarvoor het gezin in behandeling was gegaan niet duidelijk genoemd. In de klinische supervisie vroeg Martín: ‘Bedoel je dat ik hem echt moet vertellen dat hij in therapie gaat omdat hij heeft gezien hoe een ander klein kind werd doodgeschoten? Moeten we niet eerst wachten of hij dat zelf naar voren brengt?’ ‘Het is heel moeilijk om je voor te stellen dat je zoiets zegt’, merkte zijn supervisor op. ‘Laten we bedenken wat verstandig is voor jou en voor Jaylens ouders, maar het is belangrijk dat we de moed hebben om te benoemen wat er is gebeurd, omdat Jaylen al wéét wat er is gebeurd. Hij was erbij, en hij heeft er nachtmerries over. Hij heeft volwassenen nodig die hem helpen beseffen dat het veilig is om er over te praten.’ Terwijl zij hierover spraken, moest Martín denken aan een verhaal dat hij gehoord had tijdens de inleidende CPP-training. Een therapeut was net begonnen te werken met een kind dat al verscheidene jaren in behandeling was geweest bij een andere therapeut. Toen zij begonnen te praten over het geweld dat het kind had meegemaakt, vroeg hij het kind of zij er haar vorige therapeut over had verteld. ‘Nee’, zei ze. ‘Ze was er niet klaar voor.’ Martín gaf toe dat hij er misschien ook niet klaar voor was geweest, maar hij wilde er klaar voor zijn, en met steun van zijn supervisor lukte dat ook. Martín besloot met de vader apart af te spreken om een plan te maken voor hoe ze Jaylen zouden vertellen dat het oké was om te praten over de schietpartij en alles wat hij had meegemaakt. Vervolgens was er een bijeenkomst met Jaylen. Jaylen Fisher: Opnieuw uitleggen van de behandeling2     |         |

Therapeut: Jaylen, je papa heeft me verteld dat jullie op een keer naar de winkel gingen. Pakt twee poppen. Hier is Jaylen en hier is papa, en zij gaan naar de winkel. Jaylen: Staat op en loopt weg. Papa: Jaylen, je moet naar Martín luisteren. Therapeut: Ik vraag me af of Jaylen zich die dag herinnert en het moeilijk vindt om te luisteren als we het erover hebben. Papa: Knikt. Jaylen gaat niet graag meer naar de winkel. En hij wil ook niet dat ik ga. Therapeut: Jaylen, je papa denkt dat jij je die dag nog herinnert dat jullie naar de winkel gingen en er iets engs gebeurde. Je vriend Victor raakte gewond. De ambulance kwam om te helpen, maar Victor was heel erg gewond geraakt, en hij ging dood. Heel veel mensen zijn ontzettend verdrietig en boos dat hij gewond raakte en doodging. Jaylen: Ik gaf hem een beer.

15

2

Herdrukt met toestemming van Ghosh Ippen en collega’s (2014).

99 15.1 · Uitleggen van CPP aan het kind

Papa: Ja, Jaylen. Papa wendt zich tot de therapeut en legt uit wat er is gebeurd. We brachten een van Jaylens teddyberen naar die plek. Hij zag dat andere mensen daar speelgoed hadden neergelegd, en hij wilde weten waarom. Zijn mama vertelde hem dat mensen dat aan Victor gaven zodat hij ze vanuit de hemel zou zien en zou weten hoe erg we hem misten. Hij wilde Victor een van zijn beren geven. Jaylen: Victor is bij Paw Paw. Therapeut: Ja, Jaylen. Papa heeft me verteld dat Victor bij Paw Paw en Jezus is. Jaylen: Ik wil Paw Paw zien. Papa: Jaylen. Ik heb je toch verteld dat we mensen niet kunnen zien wanneer ze in de hemel zijn, maar dat zij ons wel kunnen zien. Therapeut: Je mist Paw Paw. Jaylen: Knikt. Therapeut: Het was verdrietig dat Paw Paw doodging. Jaylen: Papa moest huilen. Therapeut: Papa mist Paw Paw, net als jij. Papa: Knikt. Jaylen: Loopt weg en kijkt naar het speelgoed. Therapeut: Dus, Jaylen, daarom kom je hier. Soms kom je alleen met papa, en soms komt mama ook mee. Jaylen: Mijn mama werkt. Therapeut: Ja, dat is zo, maar soms komt zij ook mee, zoals toen we met dino’s hebben gespeeld. Jaylen: Ik wil de dino’s. Papa: Hé, J., dat moet je netjes vragen. Jaylen: Alstublieft. Therapeut: Tegen papa. Vindt u dat goed? Papa: Knikt. Therapeut: Tegen Jaylen. Wil je ze zien? Je hebt al eerder met ze gespeeld. Jaylen: Knikt opgewonden. Therapeut: Haalt de dinosaurussen tevoorschijn en benoemt het gezin. Dan pakt hij nog een dinosaurus. Dit ben ik. Hoi, Jaylen. Hoi, James. Jaylen: Hoi … hoe heet u? Papa: Martín. Therapeut: Met de dino. Ja, mijn naam is Martín. Ik ben hier om jou en papa te helpen. Papa zei dat je soms nare dromen hebt en dat je van streek raakt wanneer mama of papa weggaat. Hij denkt soms dat je bang bent om wat er is gebeurd met Victor. Dat was heel eng. Wanneer je hier komt, kunnen we over die dag praten, en papa kan je helpen wanneer je bang of boos wordt. Wendt zich tot papa. Klopt dat een beetje? Papa: Ja. Wendt zich tot Jaylen. We kunnen met Martín over Victor praten of over iets anders. Hij gaat ons helpen. Jaylen: Zwerft door de ruimte en ziet de ambulance. Een ambulance. Therapeut: Ja. We hebben een ambulance. Jaylen: Doet erg zijn best om een babypop in de ambulance te duwen.

15

100

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

Papa: Kijkt, maar komt niet in beweging. Therapeut: Hier, ik kan je helpen. Doet de pop in de ambulance. Jaylen: Pakt de ambulance en rijdt er rondjes mee. Hij botst tegen dingen. Papa: Pas op, Jaylen. Je maakt hem nog kapot. Jaylen rijdt nog wat rond. De vader begint te sms’en op zijn telefoon. Hij zegt dat hij Tiana wil laten weten hoe laat ze thuis zijn. Jaylen staat op en kijkt in de kast. Hij pakt er een gereedschapskist uit en vraagt of zijn vader met hem wil bouwen. De vader gaat op de grond zitten en speelt dat hij een huis bouwt met Jaylen. Later vindt Jaylen de dokterstas in de kast. Hij pakt hem eruit en begint zijn vader te onderzoeken.

Deze sessie laat zien dat de therapeut het steeds gemakkelijker vond om de schietpartij aan de orde te stellen en die te verbinden met Jaylens gevoelens. Deze traumasensitieve uitleg stelde Jaylen in staat om te vertellen wat hij had geprobeerd om de situatie te herstellen (zijn beer geven aan het kind dat was vermoord) alsmede andere nare gebeurtenissen (zijn grootvaders overlijden) en pogingen tot herstel (de ambulance, de dokterstas). Deze sessie liet duidelijk zien dat hij betrokken was bij het traumawerk als hem daartoe eenmaal de gelegenheid werd geboden. Kinderen vertonen een grote verscheidenheid aan responsen op de uitleg van de driehoek als een gecomprimeerde combinatie van het traumaverhaal (wat er is gebeurd, hoe het kind nu laat zien wat zijn gevoelens daarover zijn) en het beschermingsverhaal (wat de ouder probeerde te doen om de dingen weer goed te maken, de behandeling als een plek om te leren veilig te zijn en je veilig te voelen). De responsen van het kind helpen de therapeut om meer te weten te komen over het temperament, de sterke punten en de kwetsbaarheden van het kind bij het omgaan met trauma-reminders. De werkhypothese van de stijl van het kind die de therapeut blijft ontwikkelen, helpt vervolgens weer de behandeling te sturen. De volgende voorbeelden illustreren enkele responsen van kinderen als hun wordt verteld wat de reden voor de behandeling is. Voorbeeld

15

José was een vader die in behandeling was met zijn twee kinderen, Josesito (3 jaar) en Valeria (5 jaar). José was als kind geïmmigreerd vanuit Mexico, door zelf de grens over te gaan toen hij elf jaar was. Hij kwam in de pleegzorg terecht en werd geadopteerd door een liefdevol gezin. Hij ontmoette de moeder van de kinderen, Angelina, op de highschool en had een onstuimige relatie met haar, waarbij het kwam tot lichamelijke vechtpartijen gevolgd door hartstochtelijke verzoeningen. Zij hielden beiden van feestjes en van drank, maar hij hoopte dat ze een geregelder leven zouden gaan leiden nadat de kinderen geboren waren. Maar dat gebeurde niet. Toen Josesito tweeënhalf en Valeria vierenhalf was, hadden hun ouders een heftige ruzie waar de kinderen bij waren. Daarbij smeet José Angelina tegen het autoportier, duwde haar de auto in en brak hij later een autoruit. Hij vertelde later dat hij woest op haar was, omdat ze een verhouding had gehad met vele mannen. Hij vertelde ook dat hij bij een eerdere gelegenheid de tv had stukgesmeten en zijn vuist door de muur had gestoten.

101 15.1 · Uitleggen van CPP aan het kind

Volgens hem waren dit de enige twee keren dat hij gewelddadig was geweest. Hij zei dat Angelina voortdurend agressief was, borden en lampen naar zijn hoofd slingerde en probeerde hem te krabben als ze onenigheid hadden. José vroeg om behandeling meteen nadat hij werd vrijgelaten uit de gevangenis voor huiselijk geweld en zei dat hij hulp wilde voor zichzelf en voor zijn kinderen. Hij wilde dat zij wisten dat wat hij had gedaan verkeerd was en dat hij er heel veel spijt van had. Tijdens de eerste CPP-sessie met de kinderen begon hij de sessie met het aanbieden van zijn excuses. Hij vertelde hun dat het verkeerd was dat hij hun moeder had geslagen en dat hij wist dat hij hen bang had gemaakt. Voordat hij meer kon zeggen, bestookte Valeria hem met vragen: ‘En, papa, waarom deed je dat?’, zei ze. ‘Waarom heb je de ruit kapotgemaakt en de tv stukgesmeten?’ Valeria zocht naar antwoorden op de vraag waarom haar anders zo liefdevolle papa zo eng kon worden, en haar papa erkende wat er was gebeurd en kon haar antwoorden. Terwijl José en Valeria praatten, raakte Josesito meer en meer ontregeld door dit directe gesprek. Eerst speelde hij met de dieren en gromde hij, maar toen klom hij angstig op schoot bij zijn vader, trok hem vervolgens mee naar de deur en zei met een bang stemmetje dat hij weg wilde. De verschillende responsen van de twee kinderen werden een integrerende focus van de behandeling.

Voorbeeld Gina, een vierjarig, wit meisje, werd doorverwezen voor behandeling vanwege een vermoeden van seksueel misbruik door haar vader. Het verslag van wat er was gebeurd en hoe Gina het had laten weten, kwam van haar moeder, die in een verhitte voogdijstrijd verwikkeld was met Gina’s vader. Het misbruik werd niet bevestigd door het interview naar seksueel misbruik dat bij Gina was afgenomen in een centrum voor kindermishandeling. De therapeut en de moeder moesten overleggen wat ze tegen Gina zouden zeggen wat de reden was voor de behandeling, omdat de moeder het ‘seksueel misbruik’ wilde noemen, maar de therapeut wilde niet een gebeurtenis bevestigen waarvan niet was vastgesteld dat die had plaatsgevonden. Het compromis dat therapeut en moeder sloten was dat de therapeut tegen het kind zou zeggen dat haar vader en moeder toen ze bij elkaar woonden veel ruzie hadden en dat haar vader dingen had gedaan waarvan haar moeder dacht dat ze eng en verwarrend waren voor Gina. Met instemming van de moeder zei de therapeut ook dat haar moeder dacht dat Gina haar vader miste, omdat ze hem lang niet gezien had (9 maanden), en dat Gina verdrietig leek en het moeilijk vond om met andere kinderen op school te spelen. De behandeling was een plek waar mama en de therapeut Gina konden helpen te praten over haar gevoelens en hoe het was geweest in ‘het andere huis’. Onmiddellijk na deze uitleg keerde Gina haar rug toe naar de therapeut en begon ze te koken. Ze bleef drie sessies lang koken en gaf alleen eten aan haar moeder. In de vierde sessie bood ze de therapeut een bord met toast aan. Nog vele sessies lang speelde Gina zonder haar vader ook maar één keer te noemen. Ze maakte tekeningen van prinsessen, ze speelde

15

102

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

over school en kinderen die gemeen tegen haar waren, en ze kookte bijna elke sessie. Uiteindelijk vond ze, in de wachtkamer voor een sessie, een pop; het was een pop met kleren die je uit kon doen. Ze trok zijn broek naar beneden en riep opgewonden uit tegen haar moeder: ‘Dit is de “slechte man” uit mijn dromen.’ ‘Zullen we die mee naar binnen nemen?’, vroeg de therapeut. ‘Ja’, zei ze, en zo deden ze. Toen de mannenpop mee naar binnen was genomen, vroeg de therapeut wat er zou moeten gebeuren met de slechte man. Moest hij gestraft worden omdat hij slechte dingen had gedaan? Gina keek opgewonden op en zei: ‘Ja!’ De therapeut zei dat ze een gevangenis had. ‘Ga die dan halen’, zei Gina. Dat deed de therapeut en tijdens die sessie en nog een paar sessies daarna strafte ze de slechte man met hulp van de moeder en de therapeut, waarbij ze een krokodil en een hagedis als zijn bewakers aanstelde; tijdens een van die sessies zei ze dat die zijn lever zouden opeten als hij ooit weer slechte dingen deed.

Voorbeeld

15

Desheon, een vierjarige Afro-Amerikaanse jongen, kwam in behandeling met zijn grootmoeder zes maanden nadat zijn moeder was vermoord. Hij was er niet bij geweest en hem was niet verteld wat er was gebeurd, maar hij had nachtmerries over de moord. Hij was onlangs van school gestuurd en dreigde nu van een tweede school te worden gestuurd vanwege zijn agressieve gedrag, maar de therapeut zag dat hij beleefd was en zijn grootmoeder gehoorzaamde. Na de uitleg van de behandeling, waarbij iets werd gezegd over het feit dat zijn moeder vermoord was (wat hij al wist), deed Desheon een gewelddadig en verwarrend spel. Hij pakte de kinderpoppen en legde die in een kring, waarbij hij misschien een situatie op school uitbeeldde, maar dat zei hij niet. Toen nam hij de Batmanpop en liet de Batmobile verschillende keren over de poppen rijden, ook over hemzelf. De therapeut zij dat er ‘nare dingen gebeurden met de kinderen’. De grootmoeder schudde het hoofd en zei: ‘Ik dacht dat Batman een van de goeien was.’ Toen noemde Desheon een van de poppen zijn grootmoeder. ‘Zij heeft mooi haar’, zei hij, en grootmoeder was het met hem eens. Binnen vijf minuten had de Batmobile de grootmoederpop en alle volwassen figuren die Desheon had gekozen overreden. De Batmobile vervolgde zijn verwoestende weg, en de therapeut keek toe terwijl het lichaam van de grootmoeder licht verstijfde.

Deze voorbeelden laten zien dat kinderen heel verschillend reageren op de uitleg van de behandeling. De therapeut en de ouder moeten zich aanpassen en de overgang maken vanuit de Startfase, toen ze een volwassen gesprek konden voeren, naar sessies met het kind en andere vormen van communicatie, waaronder spel. Binnen deze inleidende sessies probeert de therapeut drie therapeutische strategieën in zijn achterhoofd te houden. 1. Nagaan wat de respons van het kind is op de uitleg van de behandeling. De therapeut kijkt goed wat de gedragsmatige responsen van het kind zijn (bijv. agressief worden, troost zoeken bij de ouder, weglopen) en welke spelthema’s naar voren komen, wat de volgorde van deze thema’s is en wat de emotionele toon van deze

103 15.1 · Uitleggen van CPP aan het kind

responsen is. De therapeuten die in opleiding zijn voor CPP vinden het handig om gedetailleerde verhalende notities te maken om zo later te kunnen reflecteren op wat zich heeft voorgedaan tijdens de sessie. Het is nuttig om onderscheid te maken tussen de verontrustende inhoud van wat het kind vertelt en de emotionele reactie van het kind. Veel kinderen, zoals Jaylen en Valeria, spelen of praten over beangstigende scènes op een opmerkelijk geïntegreerde en geconcentreerde manier, alsof ze zaten te wachten op een gelegenheid om hun belevenis te beschrijven en daar proberen wijs uit te worden. Een therapeut vertelde een aangrijpend verhaal dat dit punt mooi illustreert. Zij werkte met een zeer agressief jong kind, dat als peuter was geadopteerd en dat verondersteld werd niet te weten dat het geadopteerd was. Na veel therapeutische arbeid stemden de ouders ermee in om hem zijn verhaal te vertellen. Samen met de therapeut vertelden ze hem dat hij toen hij heel klein was een andere moeder had, en dat zij problemen had en hem pijn deed. Het jongetje, nu vijf jaar oud, keek hen aan, zuchtte diep, en zei: ‘Ik weet het.’ 2. Zich bewust blijven van de ouder en deze ondersteunen. Het spel en gedrag van jonge kinderen kunnen een soort sirenenzang zijn, dat de therapeut naar het kind toe en weg van de ouder trekt. De ouder, die de therapeut individueel heeft gezien tijdens de Startfase, kan dit opvatten als het verlies van de aandacht en zorg van de therapeut. Deze respons kan met name schadelijk zijn voor de behandeling wanneer het gedrag van het kind negatieve emotionele reacties oproept bij de ouder. Bovendien begrijpt de ouder zonder de steun van de therapeut misschien niet wat het kind probeert over te brengen door middel van symbolisch spel of gedragsmatig naspelen. Dit kan ertoe leiden dat de ouder zich verward, onbelangrijk of niet langer betrokken voelt, of wat het kind zegt verkeerd begrijpt. Om deze redenen is het van cruciaal belang dat de therapeut er tijdens de uitleg voor zorgt dat hij goed kijkt wat de respons van de ouder is en indien nodig emotionele steun biedt en helpt de uitingen van het kind te vertalen. 3. Een welwillende of op de ontwikkeling georiënteerde verklaring geven voor negatieve reacties/gedragingen. De reacties van jonge kinderen op de uitleg van de behandeling kunnen een verrassende vorm aannemen. Net als Desheon, die de pop van zijn grootmoeder overreed met een auto, kunnen ze gewelddadige scènes naspelen die voor elke ouder schokkend zouden zijn. Kinderen kunnen hun spel gebruiken om hun ouders te doden, dinosaurussen baby’s te laten eten, en huizen die ze gebouwd hebben te verwoesten door er met autootjes tegenaan te rijden, door er met dieren tegen te slaan of door een brand die niemand overleeft. Ouders die toekijken bij dit spel zijn vaak geschokt en voelen zich hulpeloos. Zonder steun van de therapeut kunnen zij zich gaan afvragen of de behandeling wel zo therapeutisch en nuttig is. Een welwillende, op de ontwikkeling georiënteerde verklaring helpt om ervoor te zorgen dat de therapie richting herstel blijft gaan. De therapeut kan de ouder bijvoorbeeld uitleggen dat het spel misschien een uitdrukking is van de diepste angsten van het kind dat de ouder iets overkomt, of dat het kind wellicht naspeelt wat het heeft gezien of beleefd. Hun spel vormt, zelfs als het schokkend is, een dringende vraag om hulp.

15

104

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

15.2

Interventiefase: na de uitleg van CPP aan het kind

Sessies tijdens de Kerninterventie duren gewoonlijk een uur, hoewel af en toe een langere sessie (bijv. anderhalf uur) gerechtvaardigd kan zijn. 5 Soms zien de therapeut en de ouder dat het kind moeilijke onderwerpen pas na langere tijd begint te verwerken, waarbij het lijkt ‘op te warmen’ door gewoon te spelen. Hoewel dit later weer kan veranderen, kunnen de therapeut en de ouder besluiten dat verlengen van de sessies tot anderhalf uur het kind de tijd geeft die het nodig heeft. 5 Op bepaalde momenten kan het zinnig zijn om de sessie te verlengen en op te splitsen, zodat de therapeut zowel de ouder alleen kan spreken als ouder en kind samen. 5 Wanneer er dringende zorgen zijn wat betreft veiligheid of stabilisatie, zijn misschien langere sessies nodig voor het maken van plannen voor veiligheid en casemanagement. 5 In plattelandsgebieden, waar het gezin een grote afstand moet afleggen om naar de instelling te komen of de therapeut huisbezoeken doet, kan het rendabeler zijn om langere sessies te houden, vooropgesteld dat het kind en de ouder baat lijken te hebben bij de langere duur.

15

Een therapiehandboek kan niet ingaan op de duizenden individuele omstandigheden die zich in de loop van de behandeling kunnen voordoen. Het volgende gedeelte bespreekt enkele veelvoorkomende domeinen van interventies en specifieke therapeutische strategieën die op maat gemaakt moeten worden voor specifieke situaties. De klinische vignetten illustreren toegangspoorten, zoals gezegd de term die Stern (1995) gebruikt voor de klinische momenten waarop een interventie de meeste kans heeft om therapeutische vooruitgang te boeken. Toegangspoorten fungeren als de basis voor interventies in CPP. Wat de therapeut doet of zegt in reactie op deze klinische momenten bepaalt de interacties en het verloop van de interventie. De hieronder beschreven gedragsmatige/representatieve domeinen beginnen met spel, omdat dit de universele taal van de jeugd is. Gezonde kinderen spelen op een gezonde manier, en kinderen die hulp nodig hebben om gezond te worden gebruiken spel als een middel om hun behoeften te uiten. De overige domeinen van interventie worden geordend in termen van hun ontwikkelingskenmerken. Zeer jonge kinderen, die nog geen coherente structuur van hun gehechtheidssysteem hebben ontwikkeld, zijn geneigd om op stressvolle en traumatiserende omstandigheden te reageren met sensomotorische ontregeling en verstoring van biologische ritmes. Als het kind responsen op gevaar ontwikkelt en organiseert met betrekking tot de gehechtheidsfiguur, treden steeds meer interactionele gedragingen op de voorgrond waarbij het gaat om nabijheid en contact zoeken, vermijding, weerstand en agressie. Overigens kunnen zich ook sensomotorische ontregeling en verstoring van biologische ritmes blijven voordoen. Onder oudere peuters en kleuters, die steeds meer in staat zijn tot mentale representatie, worden taal en symbolisch spel middelen om hun affectieve ervaring en hun beeld van de werkelijkheid uit te drukken. De hier beschreven domeinen treden gelijktijdig op en overlappen elkaar, waarbij sommige domeinen op verschillende momenten de overhand hebben, afhankelijk van de ontwikkelingsfase, de aangeboren eigenschappen, en de ondersteuning en moeilijkheden in de omgeving van het kind.

105 15.4 · Domein I: Spel

15.3

Timing van therapeutische interventies

De timing van specifieke interventies wordt geleid door twee overkoepelende principes. 1. Probeer eerst de eenvoudigste en meest directe interventie. Als bijvoorbeeld het geven van advies over ontwikkeling voldoende is om ongeschikt ouderlijk gedrag te veranderen, dan is het zoeken naar de oorsprong van dit gedrag in de jeugd onnodig en kan het zelfs opdringerig en ongepast zijn. 2. Moedig de ouder aan om waar mogelijk te interveniëren ten behoeve van het kind. Kom alleen rechtstreeks in actie met betrekking tot het kind als dit de ouder niet lukt of de omstandigheden daarom vragen. Zo is het als een kind op het punt staat om zich risicovol te gedragen, misschien voldoende om de aandacht van de ouder daarop te vestigen om die aan te zetten tot het nemen van een beschermende maatregel. Als de ouder niet reageert of als het kind in onmiddellijk gevaar is, moet de therapeut snel en doortastend optreden om het kind te beschermen. Bij het toepassen van deze twee principes moeten therapeuten zich bewust zijn van de context waarin de interventie plaatsvindt. De juiste timing is weliswaar moeilijk te bepalen, maar is van wezenlijk belang in de klinische praktijk. Dezelfde interventie kan slagen of een averechtse uitwerking hebben, afhankelijk van wanneer en hoe zij wordt uitgevoerd. Bij het nemen van een beslissing over de timing van een interventie, moet rekening worden gehouden met de volgende factoren: 5 de cultureel bepaalde waarden en opvoedingsmores van het gezin; 5 de kwaliteit en de stevigheid van de therapeutische werkrelatie; 5 het niveau en de stijl van het psychologisch functioneren van de ouder en het kind; 5 de stemming van het moment bij de ouder en het kind. Deze factoren worden door het hele handboek heen meer in detail beschreven. In dit hoofdstuk beschrijven we twaalf klinische domeinen die focus van interventie kunnen zijn. De toegangspoorten vormen een korte abstracte uiteenzetting van een interventiestrategie. Deze worden gevolgd door klinische vignetten afkomstig uit aantekeningen van sessies. De vignetten weerspiegelen het werk van verschillende therapeuten met een verschillend opleidingsniveau en die werken met een verscheidenheid van gezinnen met diverse achtergronden. Het doel van de vignetten is het illustreren van manieren van therapeutisch aanwezig zijn en therapeutisch reageren, niet om de specifieke bewoordingen over te nemen. 15.4

Domein I: Spel

15.4.1 Uitleg

Spel vervult meerdere functies in de ontwikkeling. Door middel van spel experimenteren kinderen met verschillende benaderingen van hun relatie met andere mensen en hun beheersing van de wereld. Erik Erikson (1964) opperde dat spel de kindervariant is

15

106

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

van een levenslange menselijke geneigdheid: het maken van modelsituaties om te experimenteren met verschillende manieren om de werkelijkheid naar hun hand te zetten. In die zin is spel een middel om te leren om te gaan met angst. Het biedt kinderen een veilige ruimte waarin ze naar hun eigen goeddunken kunnen experimenteren, door de regels en beperkingen van de fysieke en sociale werkelijkheid tijdelijk buiten werking te stellen. Spelen stelt kinderen in staat om de geest van andere mensen binnen te gaan en betekenis te geven aan hun eigen daden, plannen en verlangens en die van de ander. De centrale rol van spel in het leven van kinderen maakt het tot een natuurlijk medium voor therapeutische interventie. In zijn boek Playing and reality ging Winnicott (1971) zelfs zo ver om psychotherapie op te vatten als een vorm van spel, toen hij schreef:

»

15

Bij psychotherapie gaat het om twee mensen die samen spelen. Daaruit vloeit voort dat waar spelen niet mogelijk is, het werk van de therapeut erop gericht is om de patiënt te brengen van een toestand waarin hij niet in staat is om te spelen naar een toestand waarin hij wel in staat is om te spelen. (blz. 38)

Dit idee is bijzonder relevant voor de behandeling van jonge kinderen, die vaak voor spel kiezen om emoties te uiten en sociaal te communiceren. Kinderen gebruiken spel om een angstwekkende situatie te herhalen, de uitkomst daarvan te wijzigen of die helemaal te vermijden door alle kenmerken van de situatie te veranderen of een ander spelthema te kiezen. De lange geschiedenis van het psychodynamische begrip van spel draait om een poging de symbolische betekenis van de inhoud te begrijpen en er vervolgens een verbale interpretatie van te geven. In deze benadering wordt de inhoud van het spel gezien als de symbolische uiting van onbewuste wensen, en de rol van de therapeut wordt opgevat als vertaler van deze verborgen verlangens in woorden teneinde die bewust te maken (Freud 1936/1966; Klein 1932). Naast deze nadruk op de interpretatie van de onderliggende betekenis van spel, is in de afgelopen jaren meer aandacht gekomen voor de meervoudige en overlappende functies van spel (Slade en Wolf 1994). Het belang van ‘gewoon spelen’, waarbij het gaat om een niet-interpreterende, gezamenlijke onderneming van kind en therapeut, is overtuigend beschreven als een manier om kinderen te helpen psychologische structuren op te bouwen en betekenis te geven aan hun ervaringen (Slade 1994). ‘Gewoon spelen’ vervult verschillende functies tegelijk, waaronder (a) het ontwikkelen van een verhaal dat gefragmenteerde, wanordelijke en onbegrijpelijke elementen tot een min of meer coherent geheel maakt; (b) het verwerken van affecten in het verhaal om aanpassing en integratie van affecten te bevorderen; (c) het bevorderen van een therapeutische relatie waarin het kind in staat is om een reeks van gevoelens en ervaringen over te brengen aan de therapeut; en (d) het ontwikkelen van zelfreflectie door uit het spel te stappen en de betekenis van het spel te bepalen als een gezamenlijke onderneming van kind en therapeut (Slade 1994). Overweldigende angst die niet in bedwang kan worden gehouden in de spelscènes leidt tot verstoring van het spel, en deze verstoring geeft nuttige aanwijzingen voor de innerlijke ervaring van het kind (Erikson 1964). Wanneer het kind getraumatiseerd is, wordt het karakter van het spel dwangmatig. Daarbij herhaalt het kind concrete

107 15.4 · Domein I: Spel

r­ epresentaties van de traumatische scène steeds opnieuw, zonder dat dat tot verlichting leidt door een grotere beheersing ervan of door het vermogen om van een concreet naar een symbolisch representatieniveau te gaan (Gaensbauer 1995; Terr 1991). In deze situaties is ‘gewoon spelen’ de eerste stap om het kind te helpen om het overweldigende affect onder controle te krijgen, het verhaal te vertellen en de onuitsprekelijke gruwelijkheid ervan over te brengen op iemand die het kind begrijpt en beschermt. CPP bouwt voort op deze functies van spel door het samen spelen van ouder en kind te stimuleren. Dit is met name nuttig in het geval van getraumatiseerde kinderen. Omdat jonge kinderen vertrouwen op hun ouders voor veiligheid en bescherming, is het van het allergrootste belang dat de ouder (en niet alleen de therapeut) de betekenis en de impact van het trauma op het kind begrijpt. Voor jonge kinderen is het niet voldoende om samen met de therapeut in individuele psychotherapie betekenis te creëren, omdat deze betekenis niet bekend is bij de belangrijkste ‘structureerder’ van de psychologische ervaring van het kind: de ouder. Spel als therapeutische modaliteit fungeert in CPP anders dan in individuele psychotherapie. Beide therapievormen doen een beroep op spel om toegang te krijgen tot de binnenwereld van het kind, maar in CPP deelt de therapeut zijn of haar kennis van die wereld met de ouder. Dit stelt de ouder, voor zichzelf of samen met de therapeut, in staat om mee te doen met het spel van het kind en het kind te helpen andere, adaptievere betekenissen van mensen en ervaringen te construeren. Om volledig te begrijpen hoe het kind de wereld en de belangrijke mensen daarin ervaart, kun je het best kijken naar hoe het kind speelt. In gezamenlijke ouder-kindsessies fungeert de ouder-kindpsychotherapeut als bemiddelaar tussen het spel van het kind en het begrip van de ouder daarvan. In deze zin is het de rol van de therapeut om de ouder en het kind te helpen een gezamenlijke betekenis te creëren door samen te spelen en, als het moment daar is, uit het spel te stappen en daarop te reflecteren. Bij dit proces gaat het erom de ouder te helpen de pijnlijke affecten en interne representaties te verdragen die het kind door het spel overbrengt, om te komen tot een realistischer, minder afwijzend en minder idealiserend beeld van de manier waarop de dingen zijn voor het kind. De interpretatie van de inhoud van het spel wordt ingezet wanneer zowel de ouder als het kind in staat is om over te gaan van uitbeelden naar reflecteren. Vaak is de ouder niet in staat om te spelen of mee te spelen met het kind. In andere gevallen kan het kind niet met de ouder spelen, maar gebruikt het de therapeut als speelkameraad. Sommige kinderen spelen wekenlang alleen in hun eentje en wijzen de pogingen van de ouder of de therapeut om mee te doen af. Soms is het spel chaotisch, vaag en ongestructureerd; soms is het buitensporig rigide en beperkt, of houdt het kind het bij concrete activiteiten als knippen en plakken of een bordspel. Deze varianten moeten worden begrepen als fasen in de ontwikkeling van het speelvermogen van het kind en niet als een definitieve bepaling van het vermogen van het kind en de ouder om samen te spelen. Wanneer de therapeut weet over te brengen dat hij ervan overtuigd is dat kind en ouder een manier kunnen vinden om samen te spelen, dan zullen ze daartoe zeer waarschijnlijk ook in staat zijn. Op weg naar dit doel zijn er misschien omwegen en omleidingen, waarbij het kan gaan om perioden van individueel spel tussen kind en therapeut,

15

108

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

ofwel alleen ofwel in aanwezigheid van de ouder. De achterliggende intentie moet echter steeds zijn dat de ouder en het kind samen gaan spelen. Er is sprake van een succesvolle behandeluitkomst wanneer het kind en de ouder de therapeut niet langer nodig hebben om op een bij de ontwikkeling passende en prettige manier bij elkaar te zijn. Veel ouders weten niet hoe belangrijk spelen is in de ontwikkeling van het kind. Zij vinden misschien ‘gewoon spelen’ tijdverspilling en geen ‘echte therapie’. Het is raadzaam om reflectieve en ongestructureerde ontwikkelingsbegeleiding te geven om de ouder te helpen begrijpen dat spel een middel is waardoor kinderen leren, experimenteren met hun werkelijkheid en hun gevoelens uiten. 15.4.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden

1. De therapeut gebruikt het spel van het kind als een gelegenheid om de ouder te helpen mee te doen aan het spel in verschillende rollen die beschermende verhalen bevorderen, zoals pogingen om het kind te redden van gevaar. Voorbeeld

15

Toen Sandra drie jaar oud was, is ze er getuige van geweest dat haar moeder bruut werd aangevallen en ernstig gewond raakte. Toen ze vier jaar was, is ze in behandeling gegaan omdat ze op school steeds banger en meer teruggetrokken was en de klassenactiviteiten niet kon bijhouden. Haar leervermogen is ernstig aangetast, en haar spraakvermogen is erg achteruitgegaan. In gezamenlijke moeder-kindsessies is Sandra wekenlang bezig om steeds weer opnieuw een onneembaar fort te bouwen met de meubels in de speelruimte. Ze verstopt zich in dit fort en laat niemand anders binnen. De therapeut helpt de moeder de beschermende betekenis van het fort te begrijpen terwijl hij van buiten de ‘muren’ met Sandra praat. Zodra de moeder het begrijpt, begint ze met Sandra te praten over de verschrikkelijke aanval die ze hebben meegemaakt. Aangemoedigd door de therapeut benadrukt de moeder ook welke stappen ze heeft gezet om er zeker van te zijn dat zij en Sandra veilig zijn. Sandra reageert door eerst een spleet te openen in de muur van het fort en dan steeds vaker afwisselend zelf half naar buiten te komen en haar moeder binnen te vragen. Na enkele maanden zegt ze tegen haar moeder: ‘Hij kwam binnen omdat ik de deur niet op tijd had dichtgedaan.’ De moeder begrijpt het verantwoordelijkheidsgevoel en de zelfverwijten van haar dochter. Ze zegt: ‘Je bent een klein meisje. Jij kon de deur niet dichtdoen. Het is niet jouw fout dat ik gewond ben geraakt.’ Na deze sessie treedt er een duidelijke verandering op in het spel van het kind. Het thema van het fort wordt vervangen door wederkerig spel rond het poppenhuis, waarbij het kind de moeder vertelt hoe ze het meubilair anders moet opstellen.

109 15.4 · Domein I: Spel

2. Wanneer de ouder weerstand heeft tegen het spel van het kind of de betekenis van het spel van het kind niet kan verdragen, schept de therapeut een ruimte waarin het kind het verhaal kan vertellen, terwijl hij tegelijkertijd de ouder helpt bij het observeren van het spel en daar zo veel mogelijk aan mee te doen, afhankelijk van de eigen emotionele behoeften van de ouder. Voorbeeld Angelo (2 jaar) kijkt stilletjes als zijn vader kwaad vertelt over het bedrog van zijn vrouw, dat leidde tot een bittere scheiding na een gewelddadige fysieke ruzie, waarvan Angelo getuige was. Terwijl de vader praat, gaat Angelo naar het poppenhuis en begint elk meubelstuk op de kop te zetten. Hij gooit de poppen uit het huis. De therapeut zegt tegen de vader: ‘Ik zie dat je erg boos bent nu, maar ik moet je toch vragen te stoppen en te kijken wat Angelo aan het doen is. Hij probeert je iets te zeggen.’ Als de vader kijkt, zegt de therapeut: ‘Angelo, alles staat op de kop. De mama en de papa en de baby zijn uit het huis gevallen.’ Angelo zegt: ‘Baby pijn.’ De therapeut herhaalt: ‘Baby pijn?’ Angelo slingert de baby door de ruimte. De vader zegt: ‘Doe de baby geen pijn.’ Angelo reageert door de vaderfiguur door de ruimte te slingeren. De vader zegt: ‘Dat moet je niet doen.’ De therapeut zegt: ‘Angelo vertelt ons hoe hij zich voelt. Zijn hele wereld is ingestort. U bent boos, en hij is boos en bang.’ De vader zegt: ‘Hij is te klein om te begrijpen wat er aan de hand is.’ De therapeut antwoordt: ‘Te klein? Hij lijkt me behoorlijk welbespraakt. Hoe kan hij u nog duidelijker laten zien wat er aan de hand is?’ De vader is lange tijd stil, en kijkt naar zijn zoon, die naar hem kijkt. Dan zegt de vader: ‘Kom eens hier, Angelo.’ Als het kind bij hem komt, neemt hij hem op schoot en zegt: ‘Ik hou van je, jongetje.’

Voorbeeld Jamala (3 jaar) bindt de polsen van de therapeut vast en zegt: ‘Jij gaat naar de gevangenis! Je bent stout!’ Sessie na sessie wordt dit spel herhaald, met kleine variaties, en er zijn altijd scheldwoorden en vloeken bij. De therapeut reageert door te zeggen dat ze bang is, dat ze niet zo stout is, dat het haar spijt en met andere manieren om angst, verdriet en berouw te uiten. Jamala is onaangedaan en gaat door met het verhogen van de straf, al doet ze nooit iets wat de anderen op enige manier kan schaden. De moeder kijkt in eerste instantie slecht op haar gemak toe, maar raakt steeds meer gefascineerd door het correcte beeld dat het kind geeft van de taferelen die het kind zich heeft zien afspelen tussen haar moeder en vader. In deze sessie worden de pogingen van de moeder om mee te doen beantwoord met de weigering van het kind om haar mee te laten spelen: ‘Jij mag niet meedoen, mama. Jij bent lelijk.’ De therapeut licht toe dat Jamala boos is op haar moeder dat haar vader is vertrokken. Jamala vraagt de therapeut om haar polsen vast te binden en haar naar de gevangenis te sturen. De therapeut zegt: ‘Dat zou mij te verdrietig maken, als jij wegging. Dat wil ik niet doen.’ Jamala schreeuwt: ‘Doe het!’ De therapeut doet het aarzelend, terwijl

15

110

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

ze bij elke stap van het spel fluisterend aan Jamala vraagt of ze nog steeds wil dat het gebeurt. Wanneer Jamala ‘naar de gevangenis gaat’, roepen de therapeut en de moeder hard om haar, en zeggen ze tegen elkaar hoe erg ze haar missen. Jamala komt weer binnen, glimlachend, en wordt met grote vreugde begroet. In een van de sessies, maanden later, zegt Jamala tegen de therapeut: ‘Zelfs wanneer ik boos op jou ben, houd ik van je’, en ze zucht alsof ze zich iets heel belangrijks realiseert.

3. In CPP is het van cruciaal belang dat de ouder het verhaal dat het kind vertelt door middel van spel begrijpt en erbij betrokken is. De therapeut helpt het kind om zijn verhaal te delen met de ouder, zodat de ouder diens rol op zich kan nemen als de gids en beschermer van het kind, zelfs als het verhaal naar boven komt in sessies waar de ouder niet bij is. Voorbeeld

15

Lidia (4 jaar) ging in CPP met haar tante. Zij had in haar korte leven al menig verlies geleden. Haar moeder liet haar achter in de zorg van haar grootmoeder toen Lidia twee jaar oud was. Een maand voordat Lidia vier werd, overleed haar grootmoeder na een lange ziekte. Lidia’s tante sukkelde zelf met haar gezondheid, en ze miste soms een sessie. De familie stelde de therapie echter op prijs, en wanneer Lidia’s tante te ziek was om naar een sessie te komen, zorgde zij ervoor dat een familielid Lidia naar de therapeut bracht. Lidia’s spel zit, in sessies met haar tante en in sessies wanneer ze alleen was met de therapeut, vol met thema’s van veel te druk en overbelast zijn en voor te veel kinderen moeten zorgen. In deze spelsessies was Lidia altijd de verzorger, die zorgde voor haar tante, de therapeut en de vele babypoppen in de speelruimte. Zowel de therapeut als Lidia’s tante zei dat Lidia zo hard werkte, dat ze zo druk was en dat ze zo veel verantwoordelijkheid te dragen had. Lidia sprak van haar verlangen om ‘groot te zijn, zodat ik eten kan kopen en de rekeningen kan betalen’. In een van de sessies waarvoor Lidia’s tante niet gekomen was en Lidia alleen was met de therapeut, begon Lidia haar spel, zoals gewoonlijk, druk bezig met zorgen voor de therapeut en de babypoppen. Terwijl ze speelde, begon ze te praten over zich klaarmaken voor een feestje waar ze met haar vriend naar toe zou gaan. Zij zei tegen de therapeut: ‘Jij zult thuis moeten blijven met de baby’s terwijl ik weg ben.’ Toen zei Lidia: ‘Mijn vriend is er, en we hebben ruzie omdat hij te laat is. Hij is razend, en ik ben razend. Hij slaat mijn hoofd tegen de muur, en ik ben aan het huilen.’ Toen keerde Lidia zich om naar de therapeut en zei: ‘Dat is wat er met mijn mama gebeurde toen we in het grote huis woonden. Ik was nog maar een baby, en ik was bang.’ De therapeut vroeg Lidia of ze dat weleens aan iemand had verteld. Lidia zei: ‘Zij weten het niet. Ik kan het ze niet vertellen.’ De volgende sessie kwam Lidia’s tante weer mee. De therapeut probeerde verschillende keren over het verhaal te beginnen, maar elke keer wierp Lidia haar een snelle, dreigende blik toe en zei: ‘Niks zeggen.’ In de supervisie vertelde de therapeut hoe zwaar het op haar drukte dat zij een geheim kende waar Lidia’s tante niks van

111 15.5 · Domein II: Sensomotorische ontregeling en verstoring

wist. Met haar supervisor reflecteerde de therapeut op het feit dat het geheim op haar drukte, net zoals dat voor Lidia gold. De supervisor merkte op dat het verschil was dat de therapeut ‘groot’ was en dat Lidia maar een klein meisje was, te jong om de verantwoordelijkheid te dragen om te besluiten wat te doen met zo’n belangrijk geheim. De supervisor moedigde de therapeut aan om Lidia te helpen haar geheim te delen met haar tante, zodat haar tante zich bewust kon zijn van de last die Lidia te dragen had en haar ermee kon helpen. In de volgende sessie keek en luisterde de therapeut terwijl Lidia weer speelde dat ze zorgde voor haar tante, de therapeut en de baby’s. De therapeut begon, samen met de tante, vragen te stellen over het feit dat Lidia zoveel verantwoordelijkheid op zich nam. Zij merkten op dat ze nog maar vier jaar oud was, te klein om zo’n zware taak te hebben. De therapeut zei dat Lidia ook een paar grote-mensengeheimen had die ze voor zich had gehouden. Lidia keek de therapeut boos aan en zei: ‘Niks zeggen.’ De therapeut zei dat ze wist dat Lidia niet wilde vertellen wat er met haar mama was gebeurd, maar zei dat het een te groot en te eng geheim was voor een klein meisje om helemaal voor zichzelf te houden. Ze zei: ‘Je tante moet het weten, zodat ze je kan helpen en voor je kan zorgen.’ Lidia keerde de therapeut en haar tante de rug toe en luisterde in tranen hoe de therapeut haar tante vertelde wat er was gebeurd met Lidia’s moeder en over Lidia’s onwil om het iemand te vertellen. Lidia’s tante luisterde en wende zich toen tot Lidia en zei: ‘Dacht je dat ik je niet zou geloven?’ Lidia knikte zwijgend. Haar tante zei: ‘Dacht je dat je er last mee zou krijgen?’ Weer knikte Lidia. Haar tante zei: ‘Je krijgt er geen last mee, meisje. Ik geloof je. Ik denk dat het precies zo is gegaan als jij zegt. Natuurlijk was je bang.’ Lidia zat een minuut of wat zachtjes te huilen en zei toen dat ze wilde spelen. Ze liep naar een bak met speelgoedeten en pakte een plastic ijshoorntje. Ze deed net of ze eraan wilde gaan likken en bracht het steeds dichter bij haar mond terwijl ze haar tante nauwlettend in de gaten hield. Net voordat Lidia het ijshoorntje in haar mond wilde doen, zei haar tante: ‘Daar moet je niet aan likken, meisje. Dat is vies.’ Lidia legde het ijshoorntje weg, terwijl ze glimlachte van opluchting dat er voor haar werd gezorgd, en kroop toen bij haar tante op schoot.

15.5

 omein II: Sensomotorische ontregeling en verstoring van D biologische ritmes

15.5.1 Uitleg

Dit gedeelte focust op sensomotorische ontregeling, zoals die zich manifesteert in frequent, hevig en langdurig huilen; onvermogen om getroost te worden; motorische rigiditeit, agitatie of rusteloosheid; hoofdbonken; driftbuien; en andere gedragingen die wijzen op een gebrek aan lichamelijke controle. Verstoringen van biologische ritmes worden besproken in termen van problemen met eten, slapen en uitscheiding.

15

112

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

Al deze gedragingen komen veel voor bij zich gewoon ontwikkelende kinderen en houden niet noodzakelijk verband met traumatische ervaringen of ouderlijke mishandeling. Kinderen leren het vaak af door neurofysiologische rijping en het verwerven van steeds effectievere copingvaardigheden. Zo lang het duurt zijn deze gedragingen echter zeer verontrustend voor de ouders en kinderverzorgers, en zij kunnen volwassenen ten onrechte de indruk geven dat het kind moedwillig vervelend of ongehoorzaam is. Als gevolg hiervan kunnen deze gedragingen leiden tot woede en terugtrekgedrag van de ouder, waardoor een zichzelf bekrachtigende aversieve cyclus van interacties tussen ouder en kind ontstaat. Wanneer de gedragingen een directe respons op het trauma zijn, duren ze vaak langer, zijn ze moeilijker te verminderen, en komen ze nadat ze zijn verdwenen vaak terug wanneer zich weer stressvolle omstandigheden voordoen. Ongeacht de redenen voor het gedrag van het kind is het nuttig om ontwikkelingsbegeleiding in te zetten om de mogelijke betekenissen van het gedrag uit te leggen aan de ouder en samen te zoeken naar manieren om te reageren die empathisch responsief op het kind zijn, de ontwikkeling ondersteunen en het probleemgedrag verminderen. Als het in dit proces duidelijk wordt dat de ouder niet kan meewerken aan de zoektocht naar een oplossing, dan moet de therapeut misschien de negatieve ouderlijke beelden van het kind en hun mogelijke verband met de eigen ervaring van de ouder nader onderzoeken voordat een bij de ontwikkeling passende interventie effectief kan zijn. 15.5.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden

1. Wanneer het gedrag van het kind niet gevoelig is voor de pogingen van de ouder om het te stoppen, vraagt de therapeut naar het beeld van de ouder van de situatie en betrekt hij de ouder bij het zoeken naar een effectieve strategie voor het kalmeren van het kind. Voorbeeld

15

Carmen (5 maanden) huilt extreem wanneer ze wakker wordt, wanneer haar luier wordt verschoond, wanneer ze in bad gaat en wanneer ze onbekende mensen ziet. Haar moeder heeft het gevoel dat ze haar niet kan troosten. Ze verschoont de luier minder vaak, sponst haar af en vermijdt het naar buiten te gaan om zo min mogelijk in situaties te komen die Carmen aan het huilen zouden kunnen maken. Wanneer de therapeut voor deze specifieke sessie arriveert, heeft Carmen volgens haar moeder vijftien minuten lang non-stop gehuild. Haar gezicht is rood, en ze is zweterig. De moeder houdt het kind over haar schouder en laat het ritmisch stuiteren, omdat ze heeft gelezen dat dat het beste is voor huilende baby’s. De therapeut spreekt meevoelend tegen de moeder, zegt haar dat dit een zeer moeilijke situatie is en biedt haar aan het kind even vast te houden als ze even rust nodig heeft. De moeder neemt het aanbod aan. Carmens gehuil verhevigt wanneer haar moeder haar overgeeft aan de therapeut. De therapeut zegt: ‘Je wilt bij je mama zijn, hè? Je vindt je mama

113 15.5 · Domein II: Sensomotorische ontregeling en verstoring

de liefste van allemaal wanneer je huilt.’ De moeder zegt meesmuilend: ‘Wat heb ik eraan. Ik kan niks voor haar doen.’ De therapeut zegt: ‘Ik zou het mezelf niet kwalijk nemen als ik u was. Sommige baby’s doen niet wat je van ze verwacht, en Carmen en u hebben heel wat meegemaakt toen haar vader geweld tegen u gebruikte waar zij bij was.’ De ogen van de moeder vullen zich met tranen. Carmen gaat door met huilen. De therapeut zegt: ‘Wat zegt u ervan als we eens iets anders proberen? Misschien raakt Carmen overprikkeld als we haar oppakken en laten stuiteren. Misschien heeft ze veel rust nodig. Als we nu eens de lichten wat dimmen en haar op haar buik leggen en zachtjes voor haar zingen terwijl we licht op haar rugje kloppen?’ De moeder zegt: ‘Niks te verliezen.’ De therapeut vraagt: ‘Wilt u het zelf doen, of wilt u dat ik het doe?’ De moeder zegt: ‘Doet u het maar. Ik zit er helemaal doorheen.’ De therapeut zegt luchtig dat de moeder er dan wel tegen moet kunnen dat ze vals zingt, en de moeder glimlacht flauwtjes terwijl ze de lampen dimt. De therapeut begint een slaapliedje te neuriën en klopt Carmen ritmisch op de rug, terwijl het kind op haar buik op de bank ligt. Wanneer het huilen begint te bedaren, wenkt de therapeut de moeder om het over te nemen. De moeder doet het, en zingt eerst met trillende stem, maar vervolgens met meer overtuiging. De therapeut doet zachtjes mee. Na een tijdje valt Carmen in slaap. De moeder zegt: ‘Wat een opluchting.’ De therapeut zegt: ‘We hebben iets geleerd over Carmen. Wanneer ze huilt, kunt u ook proberen om het wat minder licht te maken en haar niet te bewegen. Ze lijkt eerder te kalmeren door klopjes dan door stuiteren, zo lijkt het.’ De moeder luistert aandachtig. De therapeut vraagt de moeder dan hoe het met háár gaat, en zij vertelt over haar verdriet om het verlies van de relatie met Carmens vader terwijl ze ook bang is dat hij weer gewelddadig zal worden als ze weer bij elkaar komen. De therapeut maakt hieruit op dat het vermogen van deze moeder om haar dochter gerust te stellen afneemt wanneer ze overweldigd wordt door zorgen over haar persoonlijke situatie. Ze spreekt dit besef niet uit, omdat haar relatie met de moeder nog niet goed genoeg is om een dergelijke interpretatie te geven. Ze noteert wel voor zichzelf dat ze eraan moet denken om tijdens de behandeling regelmatig te vragen naar de persoonlijke ervaring van de moeder. Voor ze gaat, maakt de therapeut gebruik van de verbeterde emotionele toestand van de moeder om haar te vertellen over de nieuwe kindergeneeskundige kennis over het belang dat baby’s op hun rug te slapen worden gelegd vanwege het gevaar van wiegendood, en om haar aan te moedigen om de baby om te draaien voor de nacht. Als dat incident zich later in de behandeling had voorgedaan, als de relatie van de therapeut met de moeder van Carmen steviger was, was de therapeut misschien verdergegaan nadat ze had geholpen om Carmen te kalmeren. Ze zou misschien hebben opgemerkt dat Carmen, zoals alle baby’s, gevoelig is voor de gemoedstoestand van haar moeder. De therapeut zou de moeder dan kunnen helpen te reflecteren op de vraag of ze misschien minder goed in staat is om Carmen te kalmeren wanneer ze zelf van streek is. Samen zouden de therapeut en de moeder eraan kunnen werken om de moeder te helpen om alerter te zijn op haar eigen innerlijke toestanden en manieren te vinden om zichzelf te kalmeren zodat ze beter in staat is Carmen te helpen ontspannen.

15

114

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

2. Wanneer de ouder niet weet hoe hij of zij een dagelijkse routine moet invoeren, biedt de therapeut reflectieve ontwikkelingsbegeleiding aan en spreekt steun uit voor de zorgen van de ouder. Voorbeeld De moeder van Camila (8 maanden) vertelt dat ze na haar zwangerschap weer aan het werk moet, maar dat ze zich zorgen maakt dat Camila zal ‘sterven van de hoger’, omdat ze de fles niet accepteert en alleen borstvoeding wil. Wanneer de therapeut vraagt naar het verloop van de borstvoeding, vertelt de moeder dat ze altijd gevoed heeft op verzoek, omdat ze meent dat borstvoeding belangrijk is voor het krijgen van een band. Nu levert dat echter problemen op, omdat Camila weigert gevoed te worden door iemand anders dan haar moeder. Bij doorvragen komt naar voren dat de moeder Camila vier tot vijf keer per uur voedt en dat ze nog nooit uit elkaar zijn geweest. Camila wordt ook ’s nachts verscheidene keren wakker om de borst te krijgen. De laatste tijd heeft de moeder een paar keer geprobeerd ’s nachts geen borstvoeding te geven, en elke keer huilde Camila net zo lang tot ze in slaap viel. De moeder had het gevoel dat ze Camila ‘martelde’. De therapeut leeft mee met de worsteling van de moeder en stelt voor dat het misschien minder stressvol is als ze de fles overdag bij Camila introduceert, wanneer ze beiden meer uitgerust zijn. Ze legt uit dat de moedermelk meer tijd heeft om weer aangevuld te raken als er een langere periode tussen de voedingen zit en stelt voor de tijd tussen de voedingen te verlengen zodat Camila bij elke voeding voller raakt. De moeder en de therapeut spreken in detail over de angst van de moeder dat dit Camila boos zal maken. De therapeut stelt manieren voor om Camila af te leiden door activiteiten te doen die het kind leuk vindt. De therapeut verzekert de moeder dat zelfs als Camila eventjes boos is, ze leert dat ze de verandering met steun van haar moeder kan verdragen.

15

3. Wanneer de ouder niet in staat lijkt een routine te volgen om het kind te helpen tot betere biologische regulatie te komen, vraagt de therapeut de ouder naar obstakels die hem of haar in de weg staan en biedt alternatieven op basis van de zorgen van de ouders. Voorbeeld Bobby (18 maanden) krijst als hij naar bed wordt gebracht. Zijn moeder gaat met deze situatie om door naast hem te gaan liggen tot hij in slaap valt. Dit kan elke avond tussen de een en twee uur duren, omdat Bobby wakker wordt als zijn moeder probeert op te staan, tenzij hij in een zeer diepe slaap is. De therapeut heeft een avondritueel voorgesteld, dat bestaat uit: Bobby vertellen dat het tijd is om naar bed te gaan, hem zijn pyjama aan te trekken, zijn tanden te poetsen, hem voor te lezen, de lichten uit te doen, een muzikale mobiel boven zijn bed aan te zetten en te zeggen: ‘Ik zie je morgenochtend weer.’ De moeder is er niet in geslaagd ook maar een van de onderdelen van dit ritueel in te voeren. Ze klinkt ontwijkend en kregelig wanneer de

115 15.5 · Domein II: Sensomotorische ontregeling en verstoring

therapeut vraagt hoe de avondvoorbereidingen uitwerken, maar ze blijft klagen over het huilen van Bobby. De therapeut zegt: ‘Ik heb het gevoel dat de suggesties die ik heb gedaan niet helpen. Kunnen we ze even langslopen om te zien wat er niet werkt?’ De moeder zegt: ‘Het kost te veel moeite om al die stappen te zetten.’ De therapeut zegt dat ze het met de moeder eens is dat het een heleboel stappen zijn en vraagt welke de meeste moeite kosten. De moeder zegt: ‘Gewoon het hele stel. Het voelt zo gekunsteld.’ Weer is de therapeut het met haar eens dat het niet natuurlijk lijkt om een avondritueel in te voeren. Ze vraagt hoe de moeder zelf in slaap viel toen ze klein was. De moeder zegt: ‘Ik bleef altijd heel lang wakker, want ik was bang voor spoken. Ik was de hele tijd bang dat ik er een zag, maar ik kon het niet tegen mijn moeder zeggen, omdat ze me af zou blaffen als ik geluid maakte.’ De therapeut zegt dat veel kinderen, en ook volwassenen, bang zijn voor spoken, en dan vraagt ze of de moeder nog steeds bang voor ze is. De moeder zegt dat zij dat inderdaad is. De therapeut zegt: ‘Voelt u zich veiliger als u bij Bobby blijft, in plaats van alleen in huis als hij slaapt?’ De moeder mompelt verlegen ‘ja’. De therapeut zegt: ‘Daar hoeft u zich helemaal niet voor te schamen. Heel veel mensen hebben die angst. Zou naar muziek luisteren u helpen?’ De moeder zegt dat ze dat niet weet, maar dat het de moeite waard is om uit te proberen.

4. Wanneer het gedrag van het kind ontregeld raakt en onbeheerst wordt, gebruikt de therapeut een combinatie van woorden en handelingen om het kind te helpen om te de-escaleren naar een meer gereguleerde toestand. Voorbeeld Robbie (2 jaar) krijst wanneer zijn moeder de melkfles van zijn babybroertje van hem afpakt. Zijn moeder zegt smalend: ‘Hij moet leren om de fles van zijn broertje niet te pakken. Hij is geen baby meer.’ De therapeut antwoordt: ‘Dat weet hij niet. Hij wil graag een baby zijn en op uw schoot zitten, net als zijn kleine broertje.’ Robbie gaat door met krijsen. De therapeut zegt tegen de moeder: ‘Vindt u het goed als ik iets uitprobeer?’ De moeder stemt in. De therapeut knielt heel dicht bij Robbie en zegt: ‘Je wilt die fles echt heel graag, hè? Laten we eens kijken of er iets anders is wat je kunt hebben.’ Robbie kijkt haar even aan terwijl hij stopt met huilen en begint dan weer te krijsen. De therapeut zegt: ‘Geef me maar een hand en dan gaan wij iets zoeken wat jij wilt hebben.’ Ze neemt Robbie bij de hand en leidt hem doelgericht door de kamer. Ze wijst verschillende dingen aan en benoemt die op een vragende toon, alsof ze vraagt of Robbie die wil hebben. Robbie gaat minder hard huilen. De therapeut neemt een knuffel en wiegt die in haar armen en zegt: ‘Huil maar niet, baby. Huil maar niet.’ Robbie kijkt haar met een ernstige uitdrukking aan. De therapeut helpt Robbie de knuffel wiegen terwijl ze zachtjes zingt. Robbie zit op de grond en begint het dier te onderzoeken. De therapeut wendt zich tot de moeder en zegt: ‘Het is moeilijk voor hem om u te delen met zijn broer. Hij is geen baby meer, maar hij is nog maar klein. En ik weet dat het lastiger voor u is om voor twee kleintjes te zorgen.’ De moeder knikt stilletjes.

15

116

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

15.6

Domein III: Angstig gedrag van het kind

15.6.1 Uitleg

15

Jonge kinderen, peuters en kleuters ervaren stelselmatig een verbijsterende verscheidenheid aan angsten. Jonge kinderen kunnen met buitensporige angst reageren op onbekende taferelen of geluiden, op overgangen in routines, en op regelmatige verzorgende activiteiten, zoals in bad gaan en luiers verschonen. Bij peuters en kleuters vermengen schijnbaar irrationele angsten, zoals angst voor het doortrekken van het toilet, voor de maan die naar beneden valt, voor poppen en maskers, en voor een monster onder het bed, zich met angst die vanuit het oogpunt van volwassenen meer grond vindt in de realiteit, zoals de angst om alleen gelaten te worden, angst voor het donker en angst voor harde geluiden. Er is veel geschreven over de relatie tussen die angsten van het jonge kind en het rudimentaire beeld van de wereld en van zijn of haar plaats daarin. Het bracht Selma Fraiberg (1959) ertoe om deze periode ‘de magische jaren’ te noemen. Deze bij de ontwikkeling horende angsten hangen samen met de animistische opvatting van de wereld van peuters en kleuters en met de worsteling van het kind tegen verboden impulsen, ‘stoute verlangens’ en de altijd aanwezige mogelijkheid van het verliezen van de beheersing van ofwel de lichamelijke functies ofwel recent verworven copingvaardigheden. Voor kinderen van wie de ouders betrouwbaar beschermend zijn, zijn deze normatieve angsten een essentiële overgangsrite die hen in staat stelt hun overtuigingen te toetsen en de strijd aan te gaan met hun meest verboden verlangens en krachtige impulsen. Uiteindelijk zullen ze een of andere wapenstilstand met hen bereiken, met steun van de veilige en liefdevolle krachten van hun ouders als bondgenoten in het proces waarin ze leren over de wereld en over zichzelf. Kinderen die opgroeien in een gewelddadig huishouden kunnen echter niet vertrouwen op hun ouders voor geruststelling. Zij weten niet wanneer de ouder hen zal beschermen en wanneer hij of zij gevaarlijk begint te lijken op de monsters die zij vrezen. Om een correct beeld van hun wereld te krijgen, moeten zij daar angst voor hun ouders in opnemen als een essentiële component van zelfbescherming. Een onvoorwaardelijk vertrouwen in de ouders is roekeloos voor kinderen die hebben gezien dat hun ouders elkaar pijn doen of die hun pijn hebben gedaan. Waakzaamheid en achterdocht zijn adaptiever in de omstandigheden waarin zij leven. In de behandeling van kinderen die blootgesteld zijn geweest aan geweld, moet de therapeut een delicaat evenwicht vinden tussen twee belangrijke doelstellingen: (a) erkenning van de geldigheid van de angst van het kind voor de ouder, en (b) bevestigen van de geldigheid van de liefde van de ouder en diens verlangen om het kind te beschermen. In CPP kan de aanwezigheid van de ouder tijdens de sessie het lastig maken om de angst van het kind voor de ouder te exploreren, omdat ouders zich gekwetst, afwerend en beledigd kunnen voelen door het besef dat het kind bang voor hen is. Soms zijn de ouders zelf getraumatiseerd door geweld en emotioneel te zeer verdoofd om nog werkelijk liefde te voelen of een actief verlangen te hebben om hun kinderen te beschermen. Ouders kunnen ook het gevoel hebben dat ze niet over de mogelijkheden beschikken om hun kinderen te beschermen, zelfs als ze dat zouden willen. In die gevallen moet het

117 15.6 · Domein III: Angstig gedrag van het kind

t­herapeutische proces de ouders helpen weer vertrouwen te krijgen in hun vermogen lief te hebben en te beschermen, terwijl daarbij tegelijkertijd realistisch wordt erkend dat hun kinderen misschien meer liefde en bescherming kunnen verlangen dan de ouders op dat moment kunnen bieden. Het is van het allergrootste belang om het kind niet te gemakkelijk gerust te stellen en de angst van het kind niet te bagatelliseren. Om de geestelijke gezondheid van het kind te beschermen en te verbeteren, moet de therapeut het recht van het kind verdedigen om te voelen wat het voelt, zelfs als het gaat om pijn en zelfs als dat gevoel de ouder pijn doet. Angst voor de ouder komt bij de twee grootste angsten die in de ontwikkeling van de peuter en de kleuter te verwachten zijn: (a) separatieangst; (b) angst om de liefde van de ouder te verliezen. Voor kinderen die opgroeien in een niet-gewelddadig, stabiel huishouden zijn geruststelling dat de ouder terugkeert na even gescheiden te zijn geweest en dat de ouder van het kind zal blijven houden zelfs wanneer het boos is, gewone gebeurtenissen. Daarmee bouwt het kind geleidelijk de innerlijke overtuiging op dat boosheid en liefde naast elkaar kunnen bestaan (en dat ook doen). In gewelddadige huishoudens daarentegen verduistert de hevigheid van de haat maar al te vaak de realiteit van de liefde. Als het kind de ene ouder de andere pijn ziet doen, getuige is van onbeheerste woede-uitbarstingen of fysiek en emotioneel gekwetst wordt, gaat het kind twijfelen aan de oprechtheid van de liefde en de betrouwbare aanwezigheid van de ouder, en verergert dat de angst om verlaten te worden en dat er niet meer van hem of haar gehouden wordt. Veel ouders beseffen dat niet. Angst voor scheiding en voor het verliezen van de liefde van de ouder horen bij de ontwikkeling van jonge kinderen. Het is zeer nuttig om ouders uit te leggen wat de emotionele betekenis is van deze angsten en wat hun relevantie is voor wat hun kinderen voor hen voelen. Zo ontstaat namelijk ouderlijke empathie en steun voor hun kinderen, omdat ouders een groter gevoel van eigenwaarde hebben wanneer zij zich realiseren hoe belangrijk zij zijn voor hun kinderen. Soms is het niet realistisch om de angst van het kind te verlichten. Voor kinderen die in permanent gevaarlijke situaties leven, is het leugenachtig om hen te verzekeren dat de volwassenen in hun leven hen zullen beschermen. Loze beloften, met name van een vertrouwde volwassene, schaden een kind, omdat ze rechtmatige emotionele responsen negeren en het kind leren dat volwassenen onoprecht zijn. In deze situaties is de enige eerlijke interventie het kind vertellen dat het gelijk heeft en terecht bang is, dat de volwassene heel verdrietig is over de beangstigende stand van zaken, en dat de volwassene erg zijn best zal doen om de dingen beter te maken en hulp van anderen te krijgen om de situatie zo veilig mogelijk te maken. 15.6.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden

1. Wanneer de ouder passend responsief is op de angst van het kind, steunt de therapeut het gedrag van de ouders expliciet.

15

118

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

Voorbeeld Antonio (20 maanden) krijst wanneer hij zijn oudere broer van acht jaar oud ziet met een duivelsmasker op en heftig ziet gebaren in zijn richting. De moeder pakt hem op en zegt tegen zijn broer: ‘Doe dat masker eens af zodat hij kan zien dat jij het bent.’ De broer gehoorzaamt niet en blijft lawaai en enge gebaren maken. De moeder zegt tegen Antonio: ‘Dat is je broer; jij bent oké’, en dan keert ze zich naar zijn broer en zegt scherp: ‘Doe nu onmiddellijk dat masker af.’ Het kind gehoorzaamt. De moeder zegt tegen Antonio: ‘Zie je wel? Het is je broer. Hij speelt het alleen maar.’ Antonio kalmeert en staart met een wilde blik naar zijn broer. De therapeut zegt zachtjes tegen de moeder: ‘U weet duidelijk heel goed hoe u hem moet helpen.’ De moeder kijkt blij en tevreden.

2. Wanneer de ouder de angst van het kind wegwuift, noemt de therapeut de redenen voor de ervaring van het kind en probeert een meer ondersteunende respons van de ouder los te krijgen. Voorbeeld

15

Mabel (12 maanden) is de afgelopen maanden ’s nachts steeds luid krijsend wakker geworden. De moeder is geërgerd en zegt dat ze Mabel zichzelf in slaap laat huilen. De therapeut luistert naar het verhaal van de moeder en zegt dan: ‘Ik kan begrijpen hoe moe u bent na een hele dag werken, maar ik denk dat Mabel bang is dat u er niet bent als zij wakker wordt. Tenslotte is haar papa plotseling vertrokken. Misschien is ze bang dat u ook weggaat.’ De moeder zegt, afwerend: ‘Misschien is dat zo, maar wat kan ik daaraan doen? Als ik opsta en naar haar toe ga, verwen ik haar alleen maar. Dan valt ze helemaal nooit meer in slaap.’ De therapeut vraagt: ‘Zit daar ook nog iets tussen, zodat ze niet verwend raakt, maar weet dat u er bent?’ De moeder zegt: ‘Ik kan vanuit mijn bed tegen haar praten.’ De therapeut antwoordt: ‘Dat lijkt me een goed idee.’ De moeder zegt met een kwinkslag: ‘Ik ben toch al wakker; ik kan net zo goed iets anders proberen.’ Moeder en therapeut lachen; de therapeut voegt daaraan toe: ‘Nou, als het werkt, kunt u sneller weer gaan slapen dan als ze door zou gaan met huilen.’

3. Wanneer de ouder geen idee heeft hoe hij of zij de angst van het kind moet verlichten, doet de therapeut suggesties die worden geformuleerd in termen van de betekenis van het gedrag van het kind voor de ontwikkeling. Voorbeeld Khalil (3 jaar) is bang geworden voor monsters. Hij zegt: ‘De tijger en het monster zullen komen en mij opeten.’ Zijn moeder zegt: ‘Ik zeg maar steeds dat monsters niet bestaan, maar hij is toch bang voor ze. Hij gelooft me niet.’ De therapeut zegt: ‘Ik denk dat hij u wel wil geloven, maar dat zijn angst zo groot is dat hij dat niet kan. De meeste kinderen op zijn leeftijd geloven in monsters. Hij wil dat u gelooft dat zijn monsters

119 15.6 · Domein III: Angstig gedrag van het kind

echt zijn.’ De moeder zegt: ‘Maar ze zijn niet echt.’ De therapeut zegt: ‘Kent u het dat sommige dingen echt voor ons zijn, maar niet voor anderen? Zo is het ook met kinderen. Zij geloven echt in monsters en zien ze in hun verbeelding. Als u nu eens tegen hem zegt dat u ervoor zult zorgen dat de monsters nooit bij hem in de buurt kunnen komen omdat u ze zult wegjagen?’ Geamuseerd zegt Khalils moeder: ‘Dat zou ik kunnen doen.’ De therapeut moedigt haar aan om dit tegen Khalil te zeggen. Zij zegt tegen Khalil: ‘Ik schop de tijger en het monster de deur uit zodat ze jou niet kunnen opeten.’ Khalil vraagt: ‘Hoe?’ Aarzelend zegt zijn moeder: ‘Ik doe de deur op slot.’ Khalil vraagt opnieuw: ‘En wat nog meer?’ Zijn moeder antwoordt: ‘Ik doe de ramen dicht.’ Khalil vraagt: ‘Zul je ook zeggen: “Ga weg, stout monster, laat mijn kleine jongen met rust”?’ De moeder belooft dat ze dat zal zeggen. Terwijl ze dit gesprek steeds leuker gaan vinden, gaan Khalil en zijn moeder nog een tijdje op deze manier door, totdat Khalil van onderwerp verandert, duidelijk overtuigd dat zijn moeder effectieve actie zal ondernemen om hem te beschermen.

4. Wanneer de ouder het angstige of vreesachtige gedrag van het kind niet opmerkt, wijst de therapeut de ouder daarop en moedigt de ouder aan om het kind gerust te stellen dat de ouder bereid en in staat is om het kind te beschermen. Voorbeeld Angela (7 maanden) begint te krijsen wanneer zij in de gang van hun flatgebouw een man ziet met een donkere zonnebril en een hoed op. Haar moeder besteedt er geen aandacht aan. De therapeut vraagt: ‘Waarom moet ze zo huilen, denkt u?’ De moeder haalt haar schouders op en zegt: ‘Ik heb geen idee.’ Verbaasd door het aanhoudende gehuil van het kind houdt de therapeut vol: ‘Kent ze die man? Ze begon te huilen toen ze hem zag.’ De moeder zegt: ‘Ja, het is een buurman, maar hij ziet er nooit zo uit.’ De therapeut zegt: ‘Misschien herkent ze hem niet.’ De moeder antwoordt: ‘Haar papa draagt soms zo’n hoed en zonnebril om er stoer uit te zien.’ Na enige stilte, zegt ze: ‘Om u de waarheid te zeggen, zag hij er zo uit toen ik hem eruit gooide.’ De therapeut vraagt: ‘Denkt u dat Angela zich de ruzie herinnert en dat ze daarom huilt?’ Verrast zegt de moeder: ‘Kunnen zij zich dingen herinneren op deze leeftijd?’ De therapeut zegt: ‘Dat kunnen ze zeker.’ De moeder kijkt peinzend. Dan pakt ze Angela stevig vast en zegt ze: ‘Het is al goed, meisje, stil maar, sst’, terwijl ze haar wiegt.

5. Wanneer het kind angst voor de ouder op bedekte wijze uit, legt de therapeut aan de ouder de betekenis van het gedrag van het kind uit en ondersteunt de ouder bij het verlichten van de angst van het kind. Voorbeeld Mario (4 jaar) speelt met het keukentje en zegt tegen zijn moeder: ‘Kijk, mama, hier is het mes uit mijn droom.’ Vervolgens vertelt hij tegen de therapeut dat hij een ‘hele, hele nare droom’ heeft gehad. Zij vraagt hem waar de droom over ging, en hij zegt dat

15

120

15

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

het mes in de droom was. Hij gaat verder: ‘Er was een mama, nee, een monster, en hij had een grijs mes, net als dit, en hij sneed me precies hier; hij sneed mijn hart eruit.’ Hij beeldt theatraal uit hoe het monster zijn hart eruit sneed met een mes. Zijn moeder vraagt of zij ook in de droom zat, en Mario antwoordt dat dat niet zo was, dat hij had gewild dat zij er was om hem te helpen, maar dat ze er niet was. De therapeut zegt dat het klinkt als een heel enge droom, en Mario bevestigt dat het dat was. Zijn moeder zegt dat hij tijdens de droom schreeuwde in zijn slaap, dat zij hem er niet uit wakker kon maken, dat ze hem nog nooit zo van streek had gezien, en dat hij de rest van de nacht bij haar in bed had geslapen. Deze episode moet in haar context worden geplaatst. Mario’s moeder was een van de vrouwen die tijdens de eerste diagnostiek meldde dat ze fysiek agressief was geweest tegen haar echtgenoot en dat ze hem bij één gelegenheid daadwerkelijk had bedreigd met een mes waar Mario bij was. Moeder en kind hadden hier nog nooit eerder over gepraat. Nu vraagt de therapeut aan de moeder: ‘Bent u een beetje boos op mij dat er hier een mes tussen het speelgoed zit?’ De moeder antwoordt: ‘Eerst was ik boos, maar toen dacht ik dat wij daarom in therapie zijn, omdat hij over de dingen moet praten. Maar ik voel me schuldig dat ik hem zo bang heb gemaakt.’ De therapeut zegt dat ze begrip heeft voor de gemengde gevoelens van de moeder en merkt op dat alle ouders soms zouden willen dat ze de klok terug konden draaien en de dingen anders hadden gedaan. De therapeut voegt daaraan toe: ‘Helaas kun je de klok niet terugdraaien, maar je kunt wel doen wat u nu doet, en dat is proberen Mario te helpen wijs te worden uit wat er is gebeurd, zodat hij er niet meer zo bang van wordt.’ Zijn moeder wendt zich tot Mario en zegt: ‘Mario, volgens mij denk je terug aan die keer dat ik een mes trok tegen je papa.’ Mario kijkt haar aan. Zij vervolgt: ‘Je bent te klein om dit te begrijpen, en ik zal je er opnieuw over vertellen wanneer je ouder bent, maar ik was heel boos op je vader. Het spijt me heel erg dat ik je zo bang heb gemaakt.’ Mario gaat op haar toe en zegt: ‘Soms word je ook heel boos op mij, mama.’ De moeder is van haar stuk gebracht en kijkt hulpeloos naar de therapeut. Die zegt: ‘Ik weet dat het heel eng kan zijn wanneer je mama heel boos wordt. Maar je mama houdt heel veel van je, en ze zal nooit een mes tegen jou gebruiken, hoe boos ze ook wordt.’ De moeder heeft tranen in haar ogen. Ze zegt: ‘Mario, ik houd zoveel van je dat het me heel erg spijt dat je me dat hebt zien doen, en ik beloof je dat ik nooit, maar dan ook nooit zoiets zou doen tegen jou.’ Mario glimlacht, pakt de dokterstas en probeert alle medische instrumenten uit op zijn moeder, zijn babybroertje en de therapeut. Wanneer zijn moeder probeert om door te praten over de mes-episode, zegt hij: ‘Ik ben nu klaar met het mes, mama. Je kunt het wegleggen.’ Deze scène laat zien hoe belangrijk het is om klinisch materiaal door twee brillen te zien: (a) de bril van trauma’s, en (b) de bril van gehechtheid en normatieve ontwikkeling. Mario en zijn moeder hebben, met ondersteuning van de therapeut, Mario’s herinneringen aan het incident met het mes zo volledig mogelijk verwerkt als hij op dat moment kon verdragen. Mario hoorde en accepteerde de verzekering van zijn moeder dat zij hem nooit meer op die manier bang zou maken of hem pijn zou doen met een mes. Mario’s spel laat zien dat hij zich close voelt met zijn moeder en

121 15.7 · Domein IV: Roekeloos en risicovol gedrag van het kind

dat hij er nu aan toe is om verder te gaan en te spelen op een manier die toelaat dat gevoelens van competentie en behulpzaamheid bestaan naast gevoelens van angst. Als Mario’s moeder en de therapeut erop hadden gestaan dat hij bij de traumathema’s zou blijven, zouden ze het risico hebben gelopen dat hij overweldigd zou raken.

6. Wanneer het kind zijn angst uit voor een situatie die objectief beangstigend is, moedigt de therapeut de ouder aan om het kind te vertellen dat die gevoelens legitiem zijn en dat de ouder en de therapeut hun uiterste best doen om de dingen veiliger te maken voor het gezin. Voorbeeld Khalil (3 jaar) gaat regelmatig onder toezicht op bezoek bij zijn vader, maar hij durft niet te gaan. Tijdens een van de sessies zegt hij: ‘Mijn vader schreeuwt.’ De therapeut herhaalt dat: ‘Je papa schreeuwt?’ en keert zich vragend naar de moeder. De moeder vertelt dat Khalils vader een paar dagen eerder in beschonken toestand naar het huis is gekomen en vuiligheden en bedreigingen naar haar heeft geschreeuwd. Ze heeft de politie gebeld, maar hij was al verdwenen toen die arriveerden. De advocaat van de moeder heeft haar aangeraden om te vragen om een herziening van de bezoekregeling, zodat daar verplichte deelname aan een behandelprogramma voor alcoholverslaving in wordt opgenomen, maar zij heeft er bij haar op aangedrongen om door te gaan met de bezoeken van Khalil onder toezicht om haar goede wil te tonen. De therapeut vraagt: ‘Wat kunnen we doen om Khalil te helpen zich veiliger te voelen? Hebt u met hem gepraat over wat er is gebeurd?’ De moeder zegt: ‘Nee, ik dacht dat hij sliep.’ De therapeut zegt: ‘Het lijkt erop dat hij heeft gehoord wat er is gebeurd. Misschien werd hij wakker van de schreeuwende stem van zijn papa. Ik denk dat het hem zou helpen als u met hem zou praten.’ De moeder zegt tegen Khalil: ‘Je papa schreeuwt wanneer hij te veel drinkt. Hij had gedronken toen hij bij ons voor het raam kwam schreeuwen.’ De therapeut voegt daaraan toe: ‘Daar word je bang van, Khalil, wanneer je vader schreeuwt. Het is niet goed dat hij jou zo bang maakt. Je mama doet erg haar best om ervoor te zorgen dat hij stopt met drinken. Dat is waarom er altijd iemand bij is om ervoor te zorgen dat hij niet drinkt wanneer jij bij hem op bezoek gaat.’

15.7

Domein IV: Roekeloos en risicovol gedrag van het kind

15.7.1 Uitleg

Jonge kinderen, peuters en kleuters die getuige zijn geweest van huiselijk geweld of zelf het slachtoffer zijn geweest van geweld, vertonen vaak gedrag dat hun veiligheid in gevaar brengt. Sommige kinderen lijken de bij de leeftijd behorende vaardigheden te missen om te letten op tekenen van gevaar in de omgeving, terwijl ze met andere

15

122

15

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

cognitieve vaardigheden wel op het juiste leeftijdsniveau zitten. Andere kinderen lijken niet in staat om de overweldigende impulsen te beheersen die ertoe leiden dat ze zichzelf pijn doen of zich in situaties begeven waar ze gemakkelijk letsel kunnen oplopen. Er zijn aanwijzingen dat aangeboren neigingen, zoals emotionele intensiteit en een hoog activiteitenniveau, de achtergrond kunnen vormen voor de ontwikkeling van agressieve responsen in reactie op stressvolle omgevingsomstandigheden. Overigens was dat onderzoek wel meer gefocust op agressie van jonge kinderen tegen anderen dan tegen zichzelf. Bij jonge kinderen die getuige of slachtoffer zijn geweest van geweld kan risicovol gedrag (self-endangerment) het best worden begrepen als het gevolg van het ontberen van beschermende verzorging en van vroegtijdige blootstelling aan gevaar en geweld op een leeftijd waarop de fundamentele bouwstenen van zelfbescherming worden gelegd door middel van relaties met zorgzame volwassenen. In die zin vormen buitensporige roekeloosheid en risicovol gedrag in aanwezigheid van de moeder of een andere betrouwbare verzorger een hechtingsstoornis. De primaire functie van het gehechtheidssysteem is het bevorderen van nabijheid en contact met de verkozen verzorger in situaties van onzekerheid of gevaar. Zo wordt de overlevingskans gemaximaliseerd (Bowlby 1969/1982). Kinderen met een gewone ontwikkeling gebruiken de ouderfiguur als een veilige basis die hen helpt een evenwicht te vinden tussen exploreren en emotieregulatie in de nabijheid. De ouder fungeert als een veilige haven om naar terug te keren wanneer een kind bang of in nood is (Ainsworth et al. 1978). Kinderen die zichzelf in gevaar brengen, vertonen daarentegen een stoornis in dit patroon, omdat zij er niet in slagen om op bij de leeftijd passende wijze gebruik te maken van de ouderfiguur als een veilige basis voor bescherming of als middel om te letten op tekenen van gevaar in de omgeving. Veelvoorkomende manifestaties zijn onder meer het wegschieten bij de moeder in onbekende situaties, verdwalen, en geen acht slaan op het roepen en waarschuwen van de moeder door te stoppen of bij haar terug te komen. Wanneer ze pijn hebben of in nood zijn, zijn deze kinderen geneigd de moeder te negeren of af te wijzen, of agressief tegen haar tekeer te gaan in plaats van troost bij haar te zoeken. In ernstiger gevallen kan het kind ertoe overgaan zichzelf te bijten, krabben of slaan. Zelfs zeer jonge kinderen uiten soms de wens om niet meer te leven of het verlangen dood te zijn (Lieberman en Zeanah 1995). Risicovol gedrag gaat vaak samen met agressie tegen anderen en vormt daarmee de duidelijkste manifestatie van de vaak gerapporteerde hoge correlaties tussen internaliserende en externaliserende problemen bij jonge kinderen. Minder goed begrepen is het feit dat peuters en kleuters die zichzelf in gevaar brengen steevast gelijktijdig optredende uitingen van angst vertonen, die zich kunnen manifesteren als separatieangst, aanhankelijkheid, hypervigilantie over de verblijfplaats van de ouders (die in contrast staat met de episodes van plotseling de benen nemen), slaapproblemen, hevige en langdurige driftbuien, een lage frustratietolerantie, onvoorspelbaar huilen en meerdere angsten. Deze angstreacties worden vaak over het hoofd gezien, omdat gemakkelijk ongelukken krijgen en agressie zo in het oog lopen dat zij de perceptie bepalen die de ouder van het kind heeft. Het paradoxaal naast elkaar bestaan van angstig (vreesachtig) en roekeloos (gevaar zoekend) gedrag suggereert dat risicovolle handelingen een contrafobische afweer vormen tegen gevaar bij kinderen zonder indicatie van biologische aandoeningen, zoals

123 15.7 · Domein IV: Roekeloos en risicovol gedrag van het kind

hyperactiviteit, aandachtstekortstoornis of mentale retardatie. In kinderen die getraumatiseerd zijn door geweld, veroorzaakt het ouderlijke falen om te letten op gevaar en te zorgen voor bescherming, en het pijn doen door de bestraffende of misbruikende ouder een aanhoudende onzekerheid over wanneer hun iets gevaarlijks zal overkomen. Wanneer de ouder gevaarlijke situaties negeert, de angst van het kind bagatelliseert of bespot, het kind overhaalt om risico’s te nemen, het pijn doet en de ervaring van de pijn die het kind is aangedaan niet serieus neemt, worden het angstige en het gehechtheidsgedrag van het kind misschien sterk geprikkeld. Tegelijkertijd wordt er niet op de signalen en de emoties van het kind gereageerd en wordt er geen einde gemaakt aan de onveilige situatie, wat leidt tot ernstige lijdensdruk. Een herhaling van deze beangstigende ervaringen kan bij het kind leiden tot een defensief negeren van de informatie die normaal gesproken hulpzoekend of gehechtheidsgedrag oproept. Kinderen zorgen dat ze niet merken dat ze hulp nodig hebben, omdat ze weten dat hulp uit zal blijven. Dit defensief negeren deactiveert het gehechtheidssysteem. Dit leidt ertoe dat de impuls van het kind om te exploreren niet in evenwicht wordt gehouden door het vermogen om in de gaten te houden wanneer het veilig is om te exploreren en wanneer het veilig is om de bescherming van de ouder te zoeken. Deze verstoring van het veilige-basisgedrag leidt tot ongecontroleerde exploratie, alsof het kind probeert de beschermende respons van de ouder uit te lokken door de grenzen af te tasten van wat is toegestaan. De contrafobische aard van roekeloos gedrag ligt erin dat het kind impliciet zoekt naar antwoord op de volgende vragen: ‘Geeft mijn moeder genoeg om mij dat ze zorgt dat ik me geen pijn doe? Bij hoeveel gevaar gaat mijn moeder mij beschermen? Hoe ver moet ik weggaan voordat mijn moeder mij terughaalt?’ Vaak wordt dit gedrag geëtiketteerd als ‘negatief aandacht vragen’ door ouders en professionals die geen besef hebben van de intense behoefte aan liefde en bescherming van jonge kinderen. Een alternatieve verklaring is dat het kind probeert overweldigende angst en hulpeloosheid de baas te worden door het scheppen en herscheppen van een beangstigend scenario in de hoop op een betere afloop dan voorheen. Zoals kinderarts en kinderpsychoanalyticus Reginald Lourie het zei: ‘Baby’s zijn heel geduldig. Zij herhalen iets steeds opnieuw totdat volwassenen het doorkrijgen’ (persoonlijke mededeling, 12 februari 1978). In dit soort gevallen is het doel van de interventie het overbrengen van de boodschap dat de volwassenen begrip hebben voor de dringende noodzaak van de roep om bescherming van het kind. Interventiestrategieën moeten laten zien dat de volwassenen begaan zijn met de veiligheid van het kind en niet zullen toestaan dat het kind zich pijn doet. Deze boodschap moet, impliciet en expliciet, duidelijk maken dat de ouders bereid en in staat zijn om voor het kind te zorgen. De volwassene moet overbrengen dat hij ervan overtuigd is dat hij beter weet dan het kind welk gedrag kan worden toegestaan en welk gedrag verboden is in het belang van het welzijn van het kind en het welzijn van anderen. Interventies die gericht zijn op het in toom houden en verminderen van ­roekeloosheid en risicovol gedrag bestaan uit duidelijke uitspraken en handelingen die zelfbeschadigend gedrag stoppen en het belang van veiligheid en bescherming benadrukken. De therapeut moet een geleidelijke benadering overwegen, waarbij de aard van de reactie wordt bepaald door de mate van onmiddellijkheid van het gevaar en de gepastheid van de respons van de ouder.

15

124

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

15.7.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden

1. Wanneer het kind met zijn gedrag zichzelf in gevaar brengt, maakt de therapeut de ouder attent op het risico en begint een gesprek over het belang van het herkennen van gevaar en het bieden van bescherming en veiligheid. Voorbeeld Rowena (8 maanden) bonkt herhaaldelijk met haar hoofd op de vloer en tegen de muur. Haar moeder kijkt toe, maar doet niks. De therapeut vraagt wat de moeder vindt van dat gedrag. De moeder antwoordt: ‘Het lijkt haar geen zeer te doen. Ze huilt niet.’ De therapeut zegt: ‘Ja, maar het maakt mij ongerust dat ze niet huilt. Het lijkt erop dat ze probeert zichzelf te leren om geen pijn te voelen.’ De moeder zegt, met een glimlachje: ‘Net als ik.’ De therapeut vraagt: ‘Wilt u dat zij in dat opzicht zo wordt als u?’ De moeder denkt een minuutje na, terwijl ze naar Rowena kijkt, die doorgaat met het bonken van haar hoofd. Zonder een woord te zeggen, gaat ze naar het kind toe en pakt het op. De therapeut zegt: ‘U laat haar zien dat ze niet hoeft te stoppen met voelen, dat u haar zult helpen wanneer ze u nodig heeft.’

Voorbeeld

15

Andrew (3 jaar) rent over de stoep voor zijn moeder en de therapeut uit. Geschrokken vraagt de therapeut aan zijn moeder: ‘Stopt hij wel voordat hij de hoek om gaat?’ De moeder roept: ‘Andrew, stop onmiddellijk.’ Andrew rent door. De moeder rent achter Andrew aan en haalt hem terug, maar zegt niets tegen hem. De therapeut zegt: ‘Andrew, je mama en ik waren bezorgd dat een auto je zou aanrijden. Wanneer ze zegt dat je moet stoppen, moet je stoppen.’ Dan zegt ze tegen de moeder: ‘Ik geloof dat hij geen idee had waarom u hem vroeg om te stoppen. Hij is zo klein dat hij nog niet weet dat hij een ongeluk kan krijgen – hij vindt het gewoon fijn om te rennen.’ In dit voorbeeld was de essentiële eerste interventie om de moeder te vragen of het kind zou stoppen voor hij de hoek om ging. In een andere casus, ook bij een kind van drie, rende het kind voor zijn moeder en de therapeut uit op de stoep. Weer vroeg de therapeut de moeder: ‘Stopt hij wel voordat hij de hoek om gaat?’ De moeder antwoorde: ‘Ja, hoor. Dat doet hij altijd.’ Ze liep kalm door. De therapeut hield haar adem in terwijl ze wachtte wat er zou gebeuren. Het kind stopte, zoals zijn moeder had voorspeld. Als de therapeut achter het kind aan was gehold, zou dat de moeder hebben ondermijnd, door de indruk te wekken dat zij het gedrag van haar kind niet kon lezen of dat ze niet wist hoe ze haar kind kon beschermen.

125 15.7 · Domein IV: Roekeloos en risicovol gedrag van het kind

2. Wanneer de ouder geen idee heeft hoe hij/zij het kind moet beschermen, begeleidt de therapeut de ouder actief met een benadering die specifiek en direct genoeg is om beschermend handelen uit te lokken. Voorbeeld Tamara (2 jaar) laat haar moeders hand los als ze een drukke straat oversteken en rent vooruit. Er komen op dat moment geen auto’s aan, maar de therapeut voorziet het mogelijke gevaar en zegt tegen de moeder: ‘Pak haar gauw!’ De moeder rent achter Tamara aan en pakt haar bij de arm. Tamara schreeuwt: ‘Nee!’, stort zichzelf op de grond op het zebrapad en weigert om op te staan en door te lopen. De moeder blijft maar proberen om haar omhoog te trekken, maar slaagt daar niet in. De therapeut zegt: ‘Ik denk dat u haar moet oppakken en dragen.’ De moeder geeft daar gehoor aan terwijl Tamara bitter huilt, maar zich wel laat dragen. De therapeut zegt tegen Tamara: ‘Je bent te klein om de straat zelf over te steken. Je moet altijd mama’s hand vasthouden.’ Als het kritieke moment voorbij is, vraagt de therapeut de moeder wat ze ervan vond dat de therapeut haar zei wat er moest gebeuren. De therapeut vraagt ook of het goed is als ze dat in de toekomst weer doet als de therapeut ziet dat het kind in gevaar is.

3. Wanneer de ouder het nalaat om de beschermende maatregel te nemen die dringend nodig is, doet de therapeut dit gedrag voor aan de ouder, waarbij de therapeut zo mogelijk de medewerking van het kind vraagt. Voorbeeld Andres (11 maanden) klimt op een tafel bij een open raam. Bang dat het kind zal vallen reageert de therapeut onmiddellijk en haalt hem ervan af. Hij zegt vervolgens tegen de vader: ‘Sorry dat ik het overnam; ik was te bang dat hij zou vallen.’ De vader antwoordt: ‘Hij zou niet gevallen zijn.’ De therapeut zegt: ‘Misschien zien u en ik gevaar anders. Op deze leeftijd veranderen ze zo snel dat ze letsel oplopen voor je er erg in hebt. Als we nu eens, gewoon voor de veiligheid, de tafel wegschuiven van het raam?’ De vader stemt ermee in, en hij en de therapeut zetten de tafel aan de kant.

Voorbeeld Danny (4 jaar) opent de deur van de auto van de therapeut wanneer zij aankomen op hun bestemming en rent de straat op. De therapeut grijpt hem beet en zegt: ‘Verdomme, Danny, dat kun je niet doen. Je kunt een ongeluk krijgen.’ Danny zegt vrolijk: ‘U zei een stout woord!’ De therapeut antwoordt: ‘Dat is zo, en dat spijt me, maar dit is echt een serieuze zaak. Je hebt me ontzettend laten schrikken. Ik wil dat je dat nooit meer doet.’ Het kind antwoordt: ‘Ja, mevrouw.’ De therapeut gaat verder: ‘Nou wil ik dat je je moeder een hand geeft en dat je haar niet meer loslaat tot wij tegen je zeggen dat het goed is.’ Het kind zegt opnieuw, in volle ernst: ‘Ja, mevrouw.’ De moeder zegt, verrast: ‘Hij luistert echt naar u.’

15

126

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

15.8

Domein V: Agressie van het kind tegen een ouder

15.8.1 Uitleg

15

Kinderen die gezien hebben dat hun moeder werd mishandeld, gebruiken vaak fysieke of verbale agressie – of beide – tegen haar in situaties die onzekerheid, frustratie, woede of angst oproepen. Deze paragraaf gaat voornamelijk over agressie van een kind tegen de moeder, omdat er maar weinig klinische observaties of empirische gegevens zijn met betrekking tot agressie van kinderen tegen hun vader, maar de strategieën zijn ook toepasbaar bij agressie tegen de vader of een andere verzorger. Agressie van het kind tegen de moeder komt zeer veel voor onder de kinderen die worden behandeld door ouderkindpsychotherapeuten. Verscheidene overlappende en elkaar wederzijds versterkende mechanismen dragen bij aan deze agressieve respons. Verschillende theoretische benaderingen conceptualiseren deze mechanismen anders, maar het onderliggende thema is dat kinderen agressieve handelingen in hun gedragsrepertoire opnemen waarvan ze in het gezinsleven ooit getuige zijn geweest. Mogelijke mechanismen zijn de volgende: 5 Kinderen geven hun moeder de schuld van de pijn en de problemen in hun leven. Daarbij gaat het ook om de overtuiging dat de moeder verantwoordelijk is voor het gescheiden worden van de vader wanneer de ouders niet meer samenwonen. Voor jonge kinderen is de moeder een almachtige figuur die, in hun ogen, kan doen wat zij wil. Zij generaliseren haar rol als hun primaire verzorger tot een overtuiging dat ze ervoor kan zorgen dat dingen gebeuren of niet gebeuren, als ze dat maar wil. Daaruit volgt dat kinderen de oorzaak van omstandigheden waarmee ze geconfronteerd worden en die hen verdrietig of boos maken, toeschrijven aan de macht van de moeder. 5 Het kind kan agressieve scènes uitbeelden waarvan het thuis getuige is geweest. Kinderen doen na wat ze zien en voelen de drang om angstwekkende en overweldigende ervaringen uit te beelden in een poging om te begrijpen wat er is gebeurd, volwassenen aan te zetten tot passende zorg en in dit proces hun gevoelens van hulpeloosheid en angst onder controle te krijgen. 5 Het kind identificeert zich misschien met de dader van het huiselijk geweld tegen de moeder en imiteert diens gedrag, met name als de dader ook een gehechtheidsfiguur is, zoals de vader of stiefvader van het kind. Kinderen proberen te lijken op de mensen van wie ze houden, en ouders zijn bijzonder krachtige rolmodellen, die fungeren als een blauwdruk voor het gedrag van kinderen. 5 Gegeven het feit dat fysieke straf een in de maatschappij veelvoorkomende vorm van disciplinering is en dat mishandelde vrouwen vaak harder zijn voor hun kinderen en hen vaker bestraffen, identificeert het kind zich misschien met de moeder en imiteert hij haar wanneer hij haar agressief bejegent. 5 Kinderen die getuige zijn geweest van huiselijk geweld hebben vaak een verkeerd beeld van de bedoelingen van anderen en zijn geneigd hun vaker een vijandige bedoeling toe te schrijven. Er is met name een grote kans dat dit gebeurt wanneer een ouder niet alleen agressief is tegen zijn/haar partner, maar ook hard en bestraffend is met betrekking tot het kind. Het kind kan zich dan een beeld vormen van de ouder als

127 15.8 · Domein V: Agressie van het kind tegen een ouder

een gevaarlijke, angstwekkende figuur en iemand met wie het kind het gevecht aan moet gaan om zichzelf te beschermen. In deze situaties kan de agressie van het kind tegen de moeder het spiegelbeeld zijn van moederlijke agressie tegen het kind. 5 Paradoxaal genoeg laten mishandelde vrouwen het soms na om zichzelf te beschermen of passende grenzen te stellen wanneer hun kinderen fysiek of verbaal agressief tegen hen zijn. Zij geven dan misschien toe aan de eisen van het kind om de agressie van het kind vóór te zijn. Deze hulpeloosheid van de moeder heeft als effect dat de perceptie van het kind dat ‘agressie werkt’ wordt bevestigd, wat het agressieve gedrag tegen de moeder bekrachtigt. Het is ook mogelijk dat hulpeloosheid van de moeder op zichzelf agressie oproept bij het kind, omdat kinderen hulpeloosheid gelijkstellen aan onbekwaamheid om adequate zorg te bieden. 5 Agressief handelen is vaak een afweerreactie op intense angst en een diepgevoelde kwetsbaarheid. Kinderen die niet konden vertrouwen op de bescherming van hun gehechtheidsfiguren hebben niet de kans gehad om bij de leeftijd passende copingvaardigheden te leren voor het omgaan met hevige negatieve emoties. Als gevolg daarvan zijn hun zelfbeschermende handelingen vaak onmiddellijk en primitief, in lijn met de biologisch bepaalde ‘vecht-of-vlucht’-respons gericht op overleven. Psychologisch gezien kan worden beargumenteerd dat agressie het kind hier en nu een gevoel van controle over overweldigende angst geeft, wat deze respons in stand kan houden bij kinderen die aanhoudend blootstaan aan angstwekkende situaties. Bij de reactie op de agressie van het kind tegen de moeder moet de therapeut rekening houden met deze verscheidenheid aan onderliggende mechanismen. De belangrijkste rationale voor de interventie is het kind te helpen een passender regulatie van negatieve gevoelens te verwerven, waaronder een betere beheersing van impulsen. Het doel is het kind en de ouder te helpen niet langer te vertrouwen op destructief en schadelijk gedrag en dit gedrag te vervangen door sociaal geaccepteerde handelingen, waaronder verbalisering, alternatief gedrag en spel. Bij het bedenken hoe te reageren moet de therapeut afgestemd zijn op de gevoelens van de ouders en de perceptie die zij hebben van het gedrag van het kind en respect tonen voor de culturele waarden en opvoedmores van het gezin. Ouders kunnen sterke reacties vertonen op de agressie van het kind, maar die misschien niet uiten in aanwezigheid van iemand van buiten de familie, met name iemand wiens oordeel ze waarderen of die wordt gezien als iemand met een positie van macht of gezag, zoals de therapeut. De ouder kan zich vernederd, beschaamd, boos of wraakzuchtig voelen, of kan de agressie van het kind misschien verkeerd interpreteren als grappig of liefdevol. De therapeut moet oppassen dat hij met de interventie het conflict tussen kind en moeder niet verergert of de ouders in verlegenheid brengt. Getuige zijn van agressie kan ook een sterke reactie oproepen bij de therapeut, waardoor een parallelproces kan optreden waarin ongereguleerde gevoelens in het gezin leiden tot ongereguleerde gevoelens en impulsief handelen van de therapeut. Dit helpt gewoonlijk niet, omdat het voor het therapeutische werk essentieel is dat de therapeut overbrengt dat hij/zij in staat is om hevige negatieve reacties in toom te houden en om kalm en behulpzaam te blijven. De therapeut moet een delicaat evenwicht bewaren

15

128

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

tussen twee polen: impulsief handelen en passief observeren. Impulsief handelen kan overkomen als oordelend; niets doen kan wijzen op goedkeuring van de agressie. Therapeuten moeten zich een innerlijke houden eigen maken waarbij zij zichzelf oefenen in het verdragen van pijnlijke situaties en zichzelf toestemming geven om te observeren, maar dan zonder dat ze achteroverleunen en in feite schadelijk handelen gedogen. De therapeut moet zich vrij voelen om gefundeerde risico’s te nemen bij het alert interveniëren, maar zich niet gedwongen voelen om te handelen voordat hij of zij een gevoel heeft wat de juiste interventie zou kunnen zijn. De hier behandelde voorbeelden zijn bedoeld om deze brede benadering te illustreren. De onderwerpen sluiten elkaar niet uit, maar vormen een reeks van complementaire handelingen die samen kunnen worden ingezet. In het algemeen geniet een ‘minimalistische’ benadering van interventies de voorkeur, omdat het doel van de interventie is om adaptieve uitwisselingen tussen ouder en kind te bevorderen en niet dat de therapeut het gesprek overheerst als de ‘deskundige’. Als de ouder passend reageert op het kind, kan de interventie bestaan uit een eenvoudige blijk van begrip voor en ‘de krachten bundelen’ met de ouder (een uitwisseling van blikken van verstandhouding tussen therapeut en ouder volstaat misschien). Als de ouder niet passend reageert, moedigt de therapeut de ouder aan om te reageren. De therapeut treedt alleen handelend op als de ouder niet in staat of bereid is om dat te doen, waarbij hij in de loop van de interventie waar mogelijk probeert het gevoel van persoonlijke competentie van de ouder te vergroten. De minimalistische filosofie strekt zich uit tot de manier van interveniëren bij het kind. Preventie is het best, en die bestaat uit het voorspellen wanneer het kind op het punt staat om een agressieve daad te plegen. De therapeut kan dan handelend optreden door het kind af te leiden en/of het gedrag anders te richten. De therapeut kan ook het doelwit van de agressie van het kind worden. De volgende aanbevelingen kunnen gemakkelijk zo worden aangepast dat de therapeut het kind kan helpen deze vorm van agressie te temperen, anders te richten of te transformeren. 15.8.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden

15

1. De therapeut moedigt de moeder (en het kind wanneer dat past bij de leeftijd) aan om gedragingen te bedenken die het kind in staat stellen woede op een niet-schadelijke manier te uiten. Voorbeeld Nadia (8 maanden) krijgt tandjes. Ze bijt voortdurend hard in alles wat in haar buurt komt, ook het gezicht van haar moeder. Haar moeder vat dit persoonlijk op en denkt dat Nadia haar opzettelijk pijn doet. De therapeut zegt: ‘Ik weet dat het moeilijk is om dit niet persoonlijk op te vatten, maar laten we Nadia eens samen observeren. Ze bijt in alles wat binnen haar bereik is, niet alleen in u.’ (De therapeut laat de moeder verscheidene voorbeelden zien.) Nadat haar moeder gaat zien dat Nadia overal in

129 15.8 · Domein V: Agressie van het kind tegen een ouder

bijt, zegt de therapeut: ‘Laten we een paar dingen bij elkaar zoeken waar Nadia in kan bijten zonder dat ze iemand pijn doet. U kunt die dan bij de hand houden om aan haar te geven. Maar wees voorlopig voorzichtig wanneer u haar dicht tegen u aan houdt. Ze zal dat bijten ontgroeien, maar nu moet u nog sneller zijn dan zij en haar op gepaste afstand houden wanneer u denkt dat ze op het punt staat u te bijten.’ Moeder en therapeut verzamelen verscheidene zachte voorwerpen waar Nadia op kan kauwen, en bovendien besluit de moeder om een bijtring te kopen.

Voorbeeld Sonny (2 jaar) slaat zijn moeder wanneer ze tegen hem zegt dat hij zijn speelgoed weg moet leggen. De moeder wendt zich tot de therapeut en zegt: ‘Dat doet hij altijd.’ De therapeut zegt: ‘Ik denk dat hij u probeert te vertellen dat hij zijn speelgoed niet weg wil leggen, maar dat is zeker niet de manier om dat te doen. Hoe kan hij dat beter doen?’ De moeder wendt zich tot Sonny en zegt: ‘Je mag zeggen dat je boos bent, maar je mag me niet slaan.’ Sonny zegt: ‘Ik boos, niet slaan’, en weigert vervolgens om zijn speelgoed weg te leggen. De therapeut suggereert dat hij misschien hulp nodig heeft om op gang te komen en geeft het goede voorbeeld door een stuk speelgoed in de mand te doen en te zeggen: ‘Zie je wel, Sonny? Je mama wil dat je doet wat ik doe.’ Daaruit ontstaat een spel waarbij moeder, therapeut en kind om de beurt speelgoed in de mand doen.

2. De therapeut steunt de pogingen van de moeder om het agressieve gedrag van het kind anders te richten en gebruikt bij de leeftijd passende woorden om uit te leggen dat de moeder doet wat moeders moeten doen door het kind te leren wat goed en fout gedrag is. Voorbeeld Tobias (11 maanden) knijpt zijn moeder hard. Zijn moeder zegt: ‘Niet knijpen, Tobias. Hier, speel maar met wat klei. Dat houdt je handen bezig.’ De therapeut zegt: ‘Knijpen in klei is oké; mama knijpen is niet oké.’

Voorbeeld Sylvia (4 jaar) gooit een blok naar haar moeder en mist maar net haar gezicht. De moeder zegt: ‘Sylvia, je moet naar je kamer als straf omdat je me pijn wilde doen.’ Het kind krijst: ‘Ik ga niet. Ga jij maar naar jouw kamer.’ De moeder probeert Sylvia fysiek naar haar kamer te brengen, maar het kind rent weg en daagt haar moeder uit om haar te pakken. De therapeut zegt: ‘Sylvia, je mama is heel serieus. Ze meent het echt. Zij is jouw mama, en ze doet wat mama’s moeten doen. Je moet doen wat zij zegt.’ Het

15

130

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

kind gaat naar haar kamer en kondigt na een paar minuten achter de gesloten deur aan: ‘Ik ben klaar om weer naar buiten te komen.’ De moeder geeft haar toestemming om dat te doen en zegt dan: ‘Je moet je excuses aanbieden.’ Het kind zegt: ‘Het spijt me.’ De therapeut zegt: ‘Je mama leert je om geen dingen te doen die pijn kunnen doen, want dat is eng voor haar en eng voor jou. Ik ben hier om je te helpen met enge dingen, zoals dat je te boos wordt.’

3. De therapeut stelt vragen aan het kind en de moeder die voor beiden bedoeld zijn om inzicht te krijgen in de betekenis van het gedrag van het kind. Voorbeeld Sylvia (4 jaar) drukt een kussen op het gezicht van haar moeder als die achteroverleunt op de bank en drukt er stevig op. De moeder worstelt om zichzelf te bevrijden. De therapeut vraagt: ‘Wat gebeurde daar net?’ Sylvia antwoordt: ‘Mijn papa deed dat.’ De moeder legt uit dat zij en haar echtgenoot speelse kussengevechten hielden die uit de hand liepen tot situaties waarin hij haar probeerde te verstikken. De therapeut zegt: ‘Sylvia, je vertelt ons dat je je herinnert wat je papa deed toen hij bij jullie woonde.’ Het kind knikt verdrietig. De therapeut zegt: ‘Het is naar om je papa zo te missen’, en zowel moeder als kind knikt. (Deze uitwisseling bereidde voor op verdere gesprekken waarbij de tegenstrijdige gevoelens voor de vader van kind en moeder terugkerende thema’s werden, waaronder hun verlangen naar de vader, hun angst voor de onverwachte stemmingswisselingen van de vader van speelsheid naar woede, en het gezamenlijk herhalen van scènes die hen te zeer opwonden en waarbij spel en agressie in elkaar overgingen als een manier om de vader terug te brengen in hun dagelijks leven.)

15

4. Wanneer het kind verbaal agressief is tegen de ouder (bijv. door de ouder te beledigen of te bedreigen), erkent de therapeut de woede van het kind en stelt hij dat dit geen goede manier is om tegen de moeder te spreken. Voorbeeld Ruby (5 jaar) zegt tegen haar moeder: ‘Jij k–wijf.’ De therapeut zegt: ‘Ik weet dat je boos bent, maar dat is niet de manier waarop wij hier tegen elkaar praten.’

5. De therapeut schept een sfeer waarin kan worden nagedacht over de betekenis van gedrag en waar verschillende vormen van gedrag kunnen worden bedacht en geoefend. Voor dit doel begeleidt de therapeut de moeder en het kind bij een gesprek over de agressie van het kind, de omstandigheden die die oproept en de gevoelens die daarmee gepaard gaan. Dit gesprek zou ermee kunnen beginnen dat de therapeut de ouder vraagt wat zij vindt van het gedrag van het kind. Het is vaak nuttig

131 15.8 · Domein V: Agressie van het kind tegen een ouder

dat de therapeut opmerkt dat hij/zij het moeilijk vindt om te zien dat het kind de moeder slecht behandelt om duidelijk te maken dat agressief gedrag niet hoeft te worden geaccepteerd als een normaal onderdeel van relaties. Voorbeeld In het voorgaande voorbeeld komt de therapeut erop terug door tegen de moeder te zeggen: ‘Hoe komt het dat Ruby zo tegen u spreekt?’ De moeder zegt dat ze dat niet weet. De therapeut vraagt of Ruby dat altijd doet of dat er iets is gebeurd dat haar meer dan gewoonlijk van streek heeft gemaakt. Dan vertelt haar moeder dat Ruby de vorige dag bij haar vader is geweest en dat hij kort daarna naar de gevangenis is gebracht. Ruby had toevallig opgevangen dat haar moeder aan een vriendin vertelde dat de vader in de gevangenis zat. Ruby was daardoor zo van streek dat ze non-stop had gehuild op school en dat ze naar huis was gestuurd. De therapeut spreekt meelevend over dit incident en zegt tegen Ruby dat ze zich misschien zorgen maakt over haar vader. Ze voegt daar aan toe dat we soms wanneer we te bezorgd zijn gemakkelijker kwaad worden. Aan het einde van de sessie suggereert de therapeut tegen de moeder dat zij het gedrag van Ruby misschien de komende dagen in de gaten moet houden, omdat het kind best prikkelbaarder en agressiever zou kunnen zijn vanwege de bezorgdheid om haar vader.

6. Wanneer onmiddellijk beschermend optreden noodzakelijk lijkt, omdat de moeder de fysieke agressie van het kind lijdzaam accepteert, stopt de therapeut het gedrag van het kind en verandert hij het van richting, waarbij hij indien mogelijk eerst de ouder om toestemming vraagt. Voorbeeld Angela (15 maanden) krijgt een driftbui waarbij ze haar moeder herhaaldelijk slaat en krijst wanneer haar moeder haar de schaar afpakt. Haar moeder reageert niet. De therapeut vraagt de moeder of het goed is als zij tussenbeide komt. Wanneer de moeder akkoord gaat, zegt de therapeut tegen Angela: ‘Je mag dit kussen slaan, maar je mag je moeder niet slaan.’ Angela heft haar arm op om haar moeder weer te slaan; de therapeut pakt Angela’s arm en verandert die van richting door haar te helpen het kussen te slaan. Ze zegt: ‘Sla het kussen, niet mama. Mama kan je de schaar niet geven, omdat je je daarmee pijn kunt doen.’ Zij houdt Angela’s hand vast en helpt haar verschillende keren op het kussen slaan, terwijl ze steeds opnieuw zegt: ‘Sla het kussen, niet mama.’ Er bestaat enig risico bij het uitproberen van een dergelijke interventie, en de therapeut moet het kind goed kennen voordat ze die uitvoert. In onze ervaring worden veel kinderen steeds geagiteerder als ze worden aangemoedigd om iets te slaan, zelfs een kussen. Het kind in bedwang houden en kalmeren kan bij de meeste kinderen effectiever zijn dan hun toestaan om een voorwerp te slaan.

15

132

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

Voorbeeld Samuel (3 jaar) trapt boos tegen de deur. Net als hij aanstalten maakt om er weer tegenaan te trappen, zegt de therapeut: ‘Ik wed dat je daarmee op kunt houden.’ Verrast stopt Samuel even en kijkt de therapeut aan, die snel zegt: ‘Je bent ermee opgehouden, Samuel! Wat goed van je! Geef me de vijf!’ Samuel glimlacht breeduit en ‘geeft de vijf’ aan de therapeut, die enthousiast zegt: ‘Ik wist dat je ermee op kon houden, Samuel!’ Samuel zegt: ‘Ik ben een lieve jongen.’ De moeder en de therapeut vinden dat ook.

Voorbeeld Sylvia (4 jaar) pakt een scherp voorwerp en roept: ‘Ik ga je ogen uitsteken, mama’, terwijl ze het heel dicht bij haar moeders gezicht heen en weer zwaait. Haar moeder zegt zwakjes: ‘Doe dat niet,’ maar het gedrag van het kind verhevigt. De therapeut zegt tegen de moeder: ‘Vindt u het goed dat ik met Sylvia praat?’ De moeder knikt hulpeloos met haar hoofd. De therapeut gaat naar Sylvia toe en zegt resoluut: ‘Leg dat neer, Sylvia. Je moet naar je moeder luisteren.’ Sylvia gehoorzaamt. De therapeut zegt vervolgens: ‘Ik weet dat je boos bent op je mama, maar je mag haar geen pijn doen. Het is niet goed voor haar, en het is niet goed voor jou.’

7. Als de moeder de agressie van het kind verkeerd interpreteert als liefdevol en speels gedrag, geeft de therapeut aan hoe hij of zij dat ziet. Als de moeder volhoudt dat het kind liefdevol of speels is, stelt de therapeut voor om later op dit onderwerp terug te komen. Voorbeeld

15

Lorraine (14 maanden) wisselt kusjes geven aan haar moeder af met haar gezicht likken en bijten. De moeder vertrekt haar gezicht van de pijn, maar laat het kind ermee doorgaan. De therapeut vraagt: ‘Waarom laat u zich door haar bijten?’ De moeder zegt: ‘Ze weet niet dat ze mij pijn doet.’ De therapeut zegt: ‘Daar hebt u misschien gelijk in, maar ik denk dat zij experimenteert of het u pijn doet of niet, en ze moet leren dat dat zo is.’ De moeder zegt: ‘Ik wil niet dat ze zich schuldig voelt.’ De therapeut antwoordt: ‘Maar hoe komt ze erachter dat ze u geen pijn moet doen, als u haar dat niet leert?’ De moeder zegt: ‘Ze is nu nog te klein. Ze leert dat later wel.’ De therapeut antwoordt: ‘Ik vind het moeilijk om toe te kijken wanneer u pijn hebt, maar misschien kunnen we het er later nog een keer over hebben.’ De moeder zegt: ‘Maakt u zich geen zorgen; zoveel pijn doet het niet.’ De therapeut zegt luchtig: ‘Het spijt me, maar dat vind ik moeilijk te geloven.’ Ze veranderen van onderwerp als haar moeder Lorraine neerzet en haar speelgoed geeft.

133 15.8 · Domein V: Agressie van het kind tegen een ouder

Voorbeeld Reuben (4 jaar) reageert op een opdracht van zijn moeder door op te springen, zijn vinger naar zijn moeder uit te steken alsof het een pistool is en te zeggen: ‘Pas op anders schiet ik je neer, mama.’ Zijn moeder lacht. De therapeut vraag waarom ze dat grappig vindt, en de moeder antwoordt dat hij eruitziet als een cowboy – heel schattig. De therapeut zegt: ‘Ik vind hem het grootste deel van de tijd heel schattig, maar niet als hij u wil neerschieten.’ De moeder haalt haar schouders op en antwoordt: ‘Het is gewoon spel. Kinderen spelen nou eenmaal.’ De therapeut zegt: ‘Weet u, ik denk dat hij best serieus was. U en ik zien het anders. Misschien kunnen we er nog wat over nadenken als we elkaar weer zien.’ In een latere sessie vertelt zijn moeder dat Reuben problemen heeft op school omdat hij kinderen slaat, en weer lacht ze als ze het verhaal vertelt. Reuben lacht ook. De therapeut zegt hier wat van, en de moeder zegt: ‘Hij is zo schattig wanneer hij boos wordt, maar ik weet dat hij daardoor in de problemen kan komen.’ De therapeut zegt: ‘Ik denk dat hij het fijn vindt wanneer u hem schattig vindt, en misschien gaat hij daardoor vaker slaan.’ Moeder zwijgt. De therapeut wendt zich tot Reuben en zegt: ‘Je mama en ik praten over slaan. We proberen manieren te bedenken om jou te helpen om niet meer te slaan.’

8. Wanneer de agressie van het kind een respons is op de hardheid van de moeder, gaat de therapeut in op de boosheid tussen hen en introduceert het thema van het vinden van manieren om woede te uiten zonder dat je daar iemand pijn mee doet. Voorbeeld Camilo (4 jaar) schopt zijn moeder tegen het been nadat zij hem aan zijn oor heeft getrokken als straf omdat hij haar niet gehoorzaamde toen ze hem scherp beval om de tv uit te zetten. De moeder zegt kwaad en geërgerd: ‘Je bent stout! Je bent net als je vader!’ De therapeut zegt: ‘Kunnen we even kijken naar wat er net is gebeurd?’ Het blijft stil. De therapeut vraagt: ‘Camilo, kun jij ons vertellen waarom je je moeder schopte?’ Camilo zegt, heel duidelijk, terwijl hij zijn moeder aankijkt: ‘Jij bent gemeen.’ De moeder slaat haar ogen op naar het plafond alsof ze de hemel om genade smeekt. De therapeut zegt: ‘Is zij gemeen? Hoezo is zij gemeen?’ Camilo zegt: ‘Ze deed mijn oor pijn.’ De therapeut zegt: ‘Zij deed je oor pijn, en toen schopte je haar omdat je boos was?’ Camilo knikt. De therapeut wendt zich tot de moeder en vraagt: ‘En wat denkt u?’ De moeder zegt: ‘Ik moet hem leren te gehoorzamen. Hij doet nooit wat ik zeg.’ De therapeut zegt: ‘U wordt boos op Camilo en doet hem pijn, en dan wordt Camilo boos op u en doet u pijn.’ Het is even stil. De therapeut vraagt: ‘Is er een manier waarop jullie elkaar geen pijn hoeven te doen?’ Camilo zegt tegen zijn moeder: ‘Ik wil dat je zo tegen mij praat: “Lieve kleine Camilo, zou je alsjeblieft de tv uit kunnen doen?”’ De moeder barst in lachen uit, waar de therapeut zich bij aansluit en, na enige tijd, ook Camilo. De therapeut zegt: ‘Je wilt dat je moeder heel beleefd tegen je is’, en Camilo knikt. De therapeut zegt: ‘Ik weet wat je bedoelt. Het is fijn wanneer mensen

15

134

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

aardig tegen ons zijn.’ De moeder zegt tegen de therapeut: ‘Ik weet niet waar hij dit soort dingen vandaan heeft.’ De therapeut antwoordt: ‘Ik heb eerder weleens gezien dat u heel aardig tegen hem praat. Ik denk dat hij dat zo fijn vindt, dat hij zou willen dat u altijd zo met hem omgaat.’ De moeder is in gepeins verzonken. Dan zegt zij tegen haar zoon: ‘Ik ben niet een erg beleefd persoon, Camilo. Maar ik zal je niet aan je oor trekken, en ik wil niet dat je mij schopt.’

9. Wanneer de moeder zo boos is over de agressie van het kind dat ze niet in staat is om te zien dat het kind passende wroeging toont, maakt de therapeut haar daar attent op terwijl hij de rechtmatigheid van haar gevoelens bevestigt. Voorbeeld

15

De moeder van Ava (4 jaar) meldt bozig dat Ava haar eerder op de dag in de buik heeft gestompt en dat dat veel pijn deed. Als ze begint te praten, leunt Ava tegen haar aan en verbergt ze haar gezicht tegen haar moeders borst. De therapeut vraagt wat er is gebeurd, en de moeder vertelt dat er verhuizers in hun flat waren die de spullen van een huisgenoot die verhuisde kwamen halen, en dat Ava haar toen ‘vanuit het niets’ heel hard stompte. Ava’s gezicht is nog steeds begraven tegen haar moeders borst. De therapeut zegt: ‘Weet u, Ava’s stomp heeft vast veel pijn gedaan, want ik weet dat het een sterke meid is. En ik denk dat al die mensen die daar ’s morgens waren, en de wetenschap dat jullie huisgenoot, die ze erg aardig vindt, gaat verhuizen, en dat iedereen opgewonden aan het praten was, en dat er dingen uit de flat werden gedragen – dat dat voor Ava allemaal heel verdrietig en verwarrend was. Soms kun je je, wanneer je klein bent, verloren en onzichtbaar voelen en niet in staat zijn om onder controle te houden hoe je de aandacht van je moeder trekt. Maar het lijkt me omdat Ava van streek is dat ze u pijn heeft gedaan.’ De stem van de moeder klinkt plotseling veel warmer als ze zegt: ‘Nou, mama vindt het niet leuk wanneer Ava haar slaat, en we moeten heel erg ons best gaan doen om dat nooit meer laten gebeuren.’ Ava richt haar hoofd op en geeft te kennen dat ze iets in haar moeders oor wil fluisteren. Ava strijkt teder haar moeders haar weg van haar oor en fluistert: ‘Kunnen we nu met het poppenhuis spelen?’ De moeder antwoordt: ‘Ja, nu kunnen we met het poppenhuis spelen.’

10. Wanneer de agressie van het kind wijst op een misverstand over de motieven van de ouder, legt de therapeut uit wat er gebeurt om het kind te helpen een juister beeld van de werkelijkheid te krijgen. Hierbij kan het nodig zijn om andere relevante thema’s uit het leven van het kind te betrekken die het verstoorde beeld van de intenties van de ouder voeden.

135 15.9 · Domein VI: Agressie van het kind tegen leeftijdsgenoten

Voorbeeld De moeder van Carina (4 jaar) vertelt op zeer geschokte toon dat het kind haar op een feestje geslagen heeft en ‘ga weg’ tegen haar heeft gezegd. De therapeut wendt zich tot Carina en herhaalt op verbaasde toon wat haar moeder heeft gezegd. De moeder begint te huilen, en het kind brengt haar wat tissues. De therapeut merkt op dat de moeder er waarschijnlijk wel een paar kan gebruiken, omdat ze heel verdrietig lijkt. Het kind gaat verder spelen met het poppenhuis, met haar rug naar haar moeder. Haar moeder zegt dat Carina heel boos was geworden op het feestje omdat er geen ananaspizza was, wat haar favoriete pizza is. Met veel gevoel zegt de therapeut tegen Carina: ‘Ooo, wat zul jij boos zijn geweest.’ Carina knikt. De therapeut voegt daaraan toe: ‘Ik wed dat je dacht dat het je mama’s schuld was dat er geen ananaspizza was.’ Carina knikt, maar blijft naar het poppenhuis gekeerd zitten. Het gezicht van haar moeder klaart op van nieuw begrip. De therapeut gaat verder: ‘Nou, wanneer we vier jaar oud zijn, denken we soms dat onze mama zo groot en sterk is dat zij voor alles kan zorgen wat wij willen. Zoals dat ze kan zorgen dat er ananaspizza is, en dat ze zelfs kan zorgen dat onze papa komt wanneer wij dat willen. En je mama wil echt heel graag helpen en vraagt je tante zelfs om ananaspizza te bestellen of vraagt papa om op bezoek te komen, maar hoe erg je mama ook haar best doet, soms gebeurt het dan toch niet. En dan voelt je mama zich gekwetst wanneer ze zo haar best doet en haar kleine meisje toch boos is als de mama het niet voor elkaar krijgt.’ Carina draait zich om en springt in haar moeders armen en knuffelt haar stevig.

15.9

 omein VI: Agressie van het kind tegen leeftijdsgenoten, D broertjes of zusjes, of anderen

15.9.1 Uitleg

Er is een aanzienlijke hoeveelheid bewijs op grond van onderzoek dat kinderen die blootgesteld zijn geweest aan echtelijke ruzies en geweld problemen hebben in relaties met leeftijdsgenoten. Deze problemen kunnen zich manifesteren in agressie tegen leeftijdsgenoten of gepest worden door leeftijdsgenoten. Dergelijke bevindingen zijn te verwachten in het licht van de toegenomen frequentie van klinisch significant probleemgedrag bij deze kinderen vergeleken met leeftijdsgenoten die er niet aan zijn blootgesteld. Veel van de causale mechanismen die betrokken zijn bij agressie tegen de moeder zijn ook werkzaam bij het teweegbrengen van agressie van kinderen tegen leeftijdsgenoten. Gemeenschappelijke factoren zijn: angstige gehechtheid; het gebrek aan adaptieve sociale vaardigheden en copingmechanismen om met frustratie om te gaan; en de neiging om neutrale sociale prikkels verkeerd te interpreteren, te overreageren en terug te slaan in reactie op afwijzing door leeftijdsgenoten. Hoewel er slechts beperkt onderzoek is gedaan naar agressie tegen broertjes en zusjes, is er volop klinisch bewijs dat broertjes

15

136

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

en zusjes, met name de jongere, het waarschijnlijkste slachtoffer worden van de ergste agressie van het kind. Dat kan worden verklaard door de dagelijkse nabijheid van moment tot moment en de strijd om schaarse hulpbronnen, met name de aandacht en liefde van de ouder. De gelegenheden voor directe interventie bij agressie tegen leeftijdsgenoten zijn in een therapeutische setting vanzelfsprekend beperkt, omdat er geen leeftijdsgenoten bij zijn. Kinderen en moeders vertellen evenwel vaak over de moeilijkheden van het kind op de dagopvang of de peuterspeelzaal, en deze meldingen bieden een ingang voor interventie. Directere interventie is mogelijk bij ruzies met broertjes of zusjes wanneer de behandeling thuis plaatsvindt. Hoewel de primaire focus van CPP de gehechtheidsrelatie is, wordt deze focus breed gedefinieerd, omdat de gehechtheidsrelatie diepgaand wordt beïnvloed door de perceptie van het kind hoe het past in het emotionele landschap van het huishouden. Rivaliteit tussen broertjes en zusjes wordt aangewakkerd door de angst van het kind dat de ouder het ene kind verkiest boven de andere. In het totale behandeldoel van adaptieve affectregulatie en -expressie moet het ook gaan om het vermogen van het kind om wederzijdse en liefdevolle relaties met broertjes en zusjes en met leeftijdsgenoten te ontwikkelen en conflicten met hen op een onschadelijke manier tot een goed einde te brengen. Interventiestrategieën moeten er rekening mee houden dat risicovol gedrag, agressie tegen de moeder en agressie tegen anderen (onder wie de therapeut) zich snel na elkaar kunnen voordoen. De woede van het kind kan zich namelijk, wanneer die geblokkeerd wordt, van het ene op het andere doelwit richten en diffuus en onbeheerst worden. 15.9.2 Toegangspoorten en klinische voorbeelden

15

1. Wanneer het kind of de ouder vertelt dat het kind fysiek agressief is geweest tegen een leeftijdsgenoot, begint de therapeut aan een rustige bespreking van die gebeurtenis. Daarbij probeert de therapeut onder meer te begrijpen hoe het zover is gekomen, wat het gedrag van het kind betekende en welke alternatieve manieren er zijn om woede te uiten. Voorbeeld De moeder van Yael (5 jaar) vertelt dat het meisje die ochtend op de pre-school [groep 1 basisschool] haar vriendinnetje Paula heeft geduwd toen Paula’s vader haar kwam ophalen. De moeder was getuige van de episode en heeft Yael toegeroepen, maar het kind reageerde niet. Een leerkracht heeft de moeder toen verteld dat Yael Paula altijd slaat of duwt wanneer Paula’s vader er is om zijn dochter mee naar huis te nemen. De therapeut vraagt nu aan Yael wat er is gebeurd dat haar ertoe bracht om Paula te duwen toen Paula’s vader er aankwam. Yael legt uit dat ze Paula’s vader aardig vindt en dat ze met hem naar huis had willen gaan, maar dat ze dat niet kon. De therapeut vraagt: ‘Maakt dat je verdrietig en ook boos?’ Yael antwoordt: ‘Ik word verdrietig.’ De

137 15.9 · Domein VI: Agressie van het kind tegen leeftijdsgenoten

therapeut vraagt of Yael een vader wil zoals Paula’s vader. Yael zegt: ‘Ik heb mijn opa, maar die woont ver weg, en ik zie hem niet vaak.’ De therapeut merkt op dat Yael verdrietig is, omdat ze haar grootvader mist. Yael zegt: ‘Ik deed het goed op school vandaag, en ik wil naar de kindergarten [groep 2 basisschool].’ De therapeut antwoordt: ‘Ik weet dat je het goed wilt doen, maar je hebt Paula geduwd. Ik denk dat je bezorgd bent dat de leerkracht je niet naar de kindergarten wil laten gaan.’ Yael zegt: ‘De leerkracht zegt dat ik niet mag slaan als ik naar de kindergarten wil.’ De therapeut zegt: ‘Laten we eens bedenken wat je anders zou kunnen doen in plaats van Paula duwen of slaan … Kun je naar een rustig plekje gaan en tegen jezelf zeggen: “Ik ben verdrietig en boos, omdat ik niet met Paula en haar vader mee naar huis ga, maar ik mag haar niet duwen en ik mag haar niet slaan, want ik wil naar de kindergarten?’ Yael zegt: ‘Ja.’

2. Wanneer de agressie van het kind tegen anderen gerelateerd lijkt te zijn aan fysieke agressie van de ouder tegen het kind, dan helpt de therapeut de ouder het verband tussen beide te zien en stimuleert tot een verandering in zowel het gedrag van de ouder als dat van het kind. Voorbeeld De moeder van Linda (4 jaar) en Sandy (2 jaar) vertelt dat haar dochters andere kinderen op school slaan als ze hun zin niet krijgen. Sandy heeft die morgen ook een leerkracht geslagen. De therapeut vraagt of er iets is gebeurd dat Sandy ertoe heeft gebracht de leerkracht te slaan. Haar moeder haalt haar schouders op en zegt dat alles hetzelfde is als anders en dat ze verbijsterd was door deze plotselinge agressie. De therapeut vraagt of die echt zo plotseling was, en de moeder geeft toe dat Sandy’s gedrag de laatste tijd langzaam slechter is geworden. De therapeut vraagt de moeder om een paar recente voorbeelden te geven van dat ze geërgerd was over de kinderen. De moeder beschrijft meteen verschillende incidenten, waarbij zij onmiddellijk riep: ‘Houd daar mee op!’ en hun een mep gaf. De moeder voegt daar spontaan aan toe, alsof het pas nu tot haar doordringt: ‘Ik geloof dat ze doen wat ik doe.’ De therapeut vraagt hoe ze zich daarover voelt, en de moeder zegt: ‘Ik weet echt geen andere manier om het te doen; het is een automatische reactie.’ De therapeut suggereert dat ze het om te beginnen minder automatisch kan maken door goed te letten op haar gevoelens als die aanzwellen, zodat ze iets kan doen voordat ze zo boos wordt dat ze uitvalt tegen haar kinderen. De moeder herinnert zich een keer dat de therapeut haar hielp te praten over haar gevoelens over een frustrerende situatie; zij voelde zich daarna beter, hoewel de situatie zelf niet veranderd was. De therapeut zegt: ‘Dat herinner ik me ook. Denkt u dat dat ook kan werken als u dat doet met uw kinderen?’ De moeder zegt: ‘Nou, wanneer Linda me aankijkt met van die ogen van “Laat me met rust”, zou ik haar graag een pak rammel geven. Misschien kan ik mezelf inhouden als ik mijn best doe.’ De therapeut wendt zich tot de kinderen en zegt: ‘Jullie mama en ik hebben het erover dat jullie allemaal je best gaan doen om niet te slaan.’ Als moeder en kinderen aan het eind van de sessie de speelruimte verlaten, is er een gelegenheid

15

138

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

om hiermee te oefenen, omdat Linda iets uit Sandy’s hand pakt en Sandy haar hand opheft om haar te slaan. Voordat ze dit kan doen, grijpt de moeder Sandy’s hand en wendt zich dan onzeker tot de therapeut, die haar te hulp schiet door te zeggen: ‘Linda en Sandy, jullie mama meent het echt dat ze jullie niet meer wil slaan, en zij wil ook niet dat jullie elkaar slaan. Jullie moeten elkaar met woorden vertellen wat je wilt.’ Er volgt een gesprek over wat het conflict heeft uitgelokt en hoe het moet worden opgelost, waarbij de therapeut de moeder begeleidt.

3. Wanneer het kind zich agressief gedraagt, probeert de therapeut een situatie te scheppen waarin het gedrag de-escaleert. Voorbeeld Paulo (4 jaar) speelt op zo’n manier met een jojo dat die zijn oudere broer kan raken. Hun moeder heeft even de ruimte verlaten. De therapeut zegt tegen de oudere broer dat hij verder van Paulo af moet gaan zitten, zodat hij niet geraakt wordt. De broer gehoorzaamt. De therapeut zegt vervolgens tegen Paulo: ‘Paulo, we kunnen niet dicht bij je zijn wanneer jij iets doet wat ons pijn kan doen. Je moet daarmee stoppen.’ Paulo reageert door kleinere cirkels te maken terwijl hij met de jojo blijft zwaaien. De therapeut zegt: ‘Dat is beter, maar het is nog steeds niet goed genoeg. Maak de cirkels nog kleiner.’ Paulo gehoorzaamt. De cirkels zijn nu zo klein dat ze geen gevaar meer voor de omstanders vormen. De therapeut zegt: ‘Goed gedaan, Paulo. Nu is het veilig om bij jou in de buurt te zijn.’ Paulo kijkt zichtbaar vergenoegd. Hij stopt met zwaaien met de jojo en probeert die op en neer te bewegen.

4. Wanneer het kind zich steeds agressiever gedraagt, zet de therapeut alle stappen die nodig zijn om te zorgen voor veiligheid tot het agressieve gedrag tot bedaren komt, terwijl hij het kind belooft dat de volwassenen voor hem zullen zorgen en hem zichzelf of anderen geen pijn zullen laten doen.

15

Voorbeeld Danny (4 jaar) duwt tegen de schommel op zo’n manier dat die zijn zusje Dottie, die rondwaggelt, dreigt te raken. De therapeut stelt een spel voor dat Danny leuk vindt, maar Danny kijkt haar uitdagend aan en blijft de schommel in de richting van zijn zusje duwen. De moeder probeert zijn hand te pakken en hem naar haar toe te halen, maar hij begint plotseling naar haar te schoppen. Omdat ze ziet dat de moeder bang en hulpeloos lijkt, gaat de therapeut naar hen toe om haar te helpen hem in toom te houden, maar het kind lijkt sterker dan beide volwassenen. De therapeut laat de moeder weten dat ze hun inspanningen zullen verdelen, en beiden houden hem vast

139 15.9 · Domein VI: Agressie van het kind tegen leeftijdsgenoten

om het schoppen te stoppen. De moeder houdt Danny’s benen vast, en de therapeut houdt zijn bovenlichaam vast. Hij zwaait en kronkelt heel hevig, en beiden moeten heel erg hun best doen om te voorkomen dat hij hen slaat en schopt. Terwijl hij zijn moeder aankijkt, begint hij te schreeuwen: ‘Ik wil mijzelf doodmaken. Maak me dood, maak me dood! Je houdt niet van mij!’ Dan kijkt hij de therapeut aan en schreeuwt: ‘Raak me niet aan!’ De therapeut zegt tegen hem dat zij en zijn moeder hem vasthouden omdat hij eerst probeerde zijn zusje pijn te doen, toen zijn moeder en nu zegt hij dat hij zichzelf pijn wil doen, en zijn moeder en de therapeut willen niet dat dat gebeurt. Bij dit alles slaat hij zijn moeder of stompt hij in zijn eigen gezicht zodra hij één arm weet te bevrijden. Hij slaagt er ook in om in zijn moeders handen te bijten. Hij blijft ook schreeuwen dat zijn moeder niet van hem houdt. Zij zegt dan weifelend: ‘Je weet toch dat ik heel veel van je houd?’ En dan jammert hij weer: ‘Nee, je houdt niet van mij!’ De therapeut zegt tegen hem dat zijn beide ouders van hem houden en willen dat hij veilig is, maar dat ze soms niet weten hoe ze dat moeten tonen. Hij jammert dat dit niet waar is en schreeuwt tegen zijn moeder: ‘Jij zegt dat ik stom ben!’ De moeder verstijft, en de therapeut spreekt voor haar, en zegt dat het zijn moeder spijt dat zij hem uitgescholden heeft. Vervolgens vraagt ze aan zijn moeder om dat ook tegen hem te zeggen. De hele tijd heeft de therapeut tegen de moeder gepraat en dingen gezegd als: ‘U doet het echt heel goed; het is moeilijk om hem vast te houden’, en: ‘Hij is heel bang en wil dat wij hem verzekeren dat we hem zichzelf geen pijn zullen laten doen. Dat is waarom we hem vast moeten houden.’ De therapeut zegt nu tegen de moeder: ‘Zeg tegen hem dat u wilt zorgen dat hij veilig is.’ De moeder aarzelt, en de therapeut zegt nog wat nadrukkelijker dat Danny het nodig heeft om haar dat te horen zeggen. Ze zegt het, halfhartig. De therapeut moedigt de moeder aan om tegen hem te zeggen dat ze van hem houdt en haar best zal doen om hem niet uit te schelden. Ze zegt op vragende toon: ‘Je weet toch dat ik van je houd?’ Danny roept: ‘Nee!’ De therapeut zegt tegen de moeder dat ze het simpel moet houden en alleen moet zeggen: ‘Ik houd van je, ik zorg dat je veilig bent.’ De moeder herhaalt deze woorden verschillende keren, met toenemende overtuiging, en dan begint ze Danny beter vast te houden. Danny begint dan de therapeut te vragen om hem te laten gaan. De therapeut antwoordt dat ze hem niet los wil laten, omdat hij eerder zijn moeder en zichzelf heeft geslagen toen hij zijn armen vrij had. Ze zegt dat ze een van zijn handen los zal laten om te kijken of hij rustiger is. Daar voegt ze aan toe: ‘Als ik zie dat je niet jezelf of je mama slaat wanneer ik één hand loslaat, dan zal ik je laten gaan.’ Ze laat zijn hand los, en het kind slaat niet. De therapeut zegt tegen de moeder: ‘Laten we hem loslaten en kijken of hij rustig is.’ Ze laten hem beiden gaan, en dan kruipt hij heel stilletjes bij zijn moeder op schoot en leunt tegen haar aan. De moeder slaat haar armen stevig om hem heen, en hij valt bijna onmiddellijk in slaap.

15

140

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

15.10

Domein VII: Fysieke straf door de ouders

15.10.1

15

Uitleg

Het geven van fysieke straf als een vorm van disciplineren van kinderen is een bron van verhitte controverses. In de Verenigde Staten wordt het veel toegepast, maar deskundigen op het gebied van de ontwikkeling van kinderen keuren het vrijwel unaniem af. Sociale klasse en culturele factoren spelen een belangrijke rol in hoe mensen aankijken tegen het geven van fysieke straf. Wanneer er een klassenverschil bestaat tussen ouders en therapeut, kan het impliciete machtsverschil tussen beide partijen duidelijker naar voren komen wanneer de therapeut laat merken dat hij het handelen van de ouders afkeurt. Op een vergelijkbare manier kunnen ouders, wanneer de therapeut en de ouder een verschillende culturele (d.w.z. etnische of nationale) achtergrond hebben, gemakkelijk het gevoel krijgen dat de therapeut hun traditionele opvoedingsgewoonten afkeurt. Recente immigranten die onbekend zijn met de verscheidenheid aan kinderopvoedingsmores in de Verenigde Staten, kunnen bijzonder vatbaar zijn voor gevoelens van onzekerheid en voelen zich snel in de verdediging gedrongen. Etnische minderheden met een geschiedenis van discriminatie kunnen met woede en wrok reageren op vermeende pogingen om hun kinderopvoedingsgewoontes op te leggen die hun vreemd zijn. Fysieke straf kan allerlei vormen aannemen, van een tikje op de hand of het achterwerk van het kind tot een klap in het gezicht, aan de haren trekken, knijpen, bijten, pijn toebrengen met een voorwerp en littekens achterlaten op het lijfje van het kind. Wij zijn van mening dat een incidenteel tikje op de hand of het achterwerk weliswaar waarschijnlijk geen ernstig schadelijk effect op het kind heeft, maar dat het geen optimale vorm van disciplinering is en moet worden afgeraden. Dit is met name het geval bij kinderen die getuige zijn geweest van geweld en die als gevolg daarvan hypervigilant en hyperresponsief zijn op bedreigingen en signalen van gevaar die voor andere kinderen minder gewicht zouden hebben. Om deze reden raden we aan dat elke vorm van fysieke straf op enig moment moet worden besproken met de ouder, niet noodzakelijk op het moment zelf, maar op een moment dat daar een constructief gesprek over mogelijk is. De therapeut moet altijd een expliciete poging doen om begrip en respect op te brengen voor de culturele grond voor de toepassing van fysieke straf door de ouder, zelfs als hij of zij het er niet mee eens is. Er zijn weinig situaties die zo’n sterk gevoel van afkeuring ten opzichte van ouders oproepen als zien dat ze hun kinderen wreed lichamelijk straffen. De therapeut moet een diepe overtuiging ontwikkelen, dat fysieke straf van ouders weliswaar ongepast is, maar dat dat nog geen rechtvaardiging is om je tegenover de ouder oordelend of bestraffend op te stellen. Je moet voorkomen dat je in een parallelproces terechtkomt, waarbij de therapeut de ouder dingen verwijt die het kind dingen verwijt. Het doel van de interventie is niet om de ouder de (morele) les te lezen, maar om de ouder in staat te stellen zijn impulsen beter te beheersen en sterke negatieve gevoelens, waaronder woede

141 15.10 · Domein VII: Fysieke straf door de ouders

en angst, te reguleren. Daartoe moeten therapeuten het vermogen bezitten om hun eigen bestraffende impulsen tegenover de ouder te onderdrukken en hun woede over en afkeuring van de manier waarop het kind wordt behandeld te reguleren. Bedenken dat een ­bestraffende houding tegenover het kind geworteld is in de eigen ervaringen van de ouders met wreed en ongepast straffen helpt de therapeut vaak om boze en kritische gevoelens te beteugelen. Het is ook van belang om te bedenken dat disciplinering waar mogelijk moet worden besproken als een poging om het kind iets te leren in plaats van als een vorm van straf. Er bestaat soms onenigheid onder professionals en zelfs onder jeugdwelzijnswerkenden over welke soorten fysieke straf gelden als wettelijk meldbare fysieke mishandeling. Wanneer de therapeut twijfelt, raden we aan Veilig Thuis, het advies- en meldpunt voor huiselijk geweld en kindermishandeling, te bellen om het incident te beschrijven en om advies te vragen. Het volgende gedeelte van het handboek focust op vormen van fysieke bestraffing die niet gelden als kindermishandeling. De paragraaf daarna focust op procedures die moeten worden gevolgd om mogelijke kindermishandeling te rapporteren. 15.10.2

Toegangspoorten en klinische voorbeelden

1. Wanneer de ouder sociaal geaccepteerde fysieke straffen toepast (bijv. een tikje op de hand of het achterwerk van het kind), zoekt de therapeut een geschikt moment, bij voorkeur nadat het heftige moment voorbij is, om de ouder te vragen naar haar waarden en overtuigingen wat betreft de disciplinering van kinderen. Deze gelegenheid wordt aangegrepen om een dialoog te beginnen over dit onderwerp, om ontwikkelingsbegeleiding te geven als de ouder daarvoor open lijkt te staan of te praten over hoe de ouder zelf is opgevoed, als dat gepast lijkt. Voorbeeld Briana (4 maanden) schopt krachtig terwijl haar moeder haar luier verschoont. De moeder slaat haar op het achterwerk – niet te hard, maar stevig. Briana schrikt, stopt met bewegen en slaakt een kreetje van pijn. De therapeut vraagt of het haar ergert wanneer Briana zo actief is. De moeder zegt: ‘Ja, ze houdt er niet van om verschoond te worden, en ze maakt het mij moeilijk om het te doen.’ De therapeut vraagt: ‘Wat hoopt u dat ze leert wanneer u haar slaat?’ De moeder antwoordt: ‘Te stoppen met bewegen en mee te werken.’ De therapeut zegt: ‘Ik denk dat ze geen idee had dat u dát wilde. Ze leek verrast. Ik denk dat ze gewoon zo blij was om uit die vieze luier te zijn en u liet weten hoe goed het voelde om vrij te zijn.’ Haar moeder kijkt sceptisch, maar luistert aandachtig.

15

142

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

Voorbeeld Peter (2 jaar) trekt zijn babybroertje aan de haren. Zijn moeder geeft hem een tik op zijn hand. Zowel Peter als zijn broertje huilt. De moeder pakt de jammerende baby op en troost hem, terwijl Peter in een hoekje luid zit te snikken. De therapeut kijkt de moeder meelevend aan en zegt: ‘Ik geloof dat iedereen het even moeilijk heeft.’ De moeder lijkt overweldigd, en de therapeut vraagt of zij met Peter mag praten terwijl de moeder de baby troost. De moeder stemt daarin toe, en de therapeut praat zachtjes tegen Peter. Ze vertelt hem dat ze weet dat het heel naar is om geslagen te worden en te zien dat zijn moeder zijn babybroertje vasthoudt in plaats van hem. Wanneer iedereen weer gekalmeerd is, vraagt de therapeut de moeder of ze vindt dat slaan helpt om Peter te leren zich te gedragen. De moeder zegt, meesmuilend: ‘Het heeft nog niet gewerkt, maar ik hoop dat het ooit lukt.’ De therapeut vraagt of dit de manier is waarop zijzelf is gedisciplineerd toen ze opgroeide, en de moeder antwoordt dat dat inderdaad zo is. De therapeut vraagt: ‘Hoe was dat voor u? Hebt u het gevoel dat het nuttig was toen u opgroeide?’ De moeder zegt: ‘Het leerde me respect. Ik was bang voor mijn ouders, maar ik respecteerde hen.’ De therapeut vraagt: ‘Is dat hoe u wilt dat Peter zich voelt over u?’ De moeder zegt: ‘Ik wil dat hij mij respecteert, maar ik wil niet dat hij bang voor me is.’ De therapeut antwoordt: ‘Dat kan ik begrijpen, en er zijn manieren om dat voor elkaar te krijgen. Kinderen van Peters leeftijd willen eigenlijk hun ouders behagen, ook al is het soms moeilijk om te geloven dat dat zo is. Zij vinden het heerlijk om goedkeuring van hun ouders te krijgen, en ze voelen zich slecht wanneer de ouders afkeuren wat zij doen. Als u Peter vertelt wat u prettig vindt en wat niet, dan denk ik dat hij dat heel goed leert. Als u dat wilt, kunnen we de volgende keer wanneer Peter iets verkeerds doet wanneer ik erbij ben, samen proberen of het werkt.’

2. De therapeut vraagt de ouder naar haar motief om fysieke straf toe te passen, vraagt het kind hoe het zich voelt en begeleidt ouder en kind in een dialoog over hoe ieder van beiden de situatie ziet die leidde tot de fysieke straf.

15

Voorbeeld Lisa’s moeder slaat haar op het achterwerk wanneer het kind een lelijk woord gebruikt refererend aan haar zusje. Lisa (4 jaar) kijkt haar moeder boos aan, maar zegt niets. De moeder zegt boos tegen haar: ‘Ik zou je nog wel een klap kunnen geven voor hoe je me aankijkt.’ Zich wendend tot de therapeut zegt ze: ‘Ik heb een hekel aan die blik. Die is zo vol met haat.’ De therapeut vraagt de moeder wat ze Lisa wilde laten inzien toen ze haar sloeg. De moeder zegt: ‘Ik wilde haar leren dat ze geen lelijke woorden moet gebruiken.’ De therapeut zegt tegen Lisa: ‘Wat vind jij daarvan, Lisa?’ Lisa antwoordt: ‘Zij zegt hetzelfde woord tegen mij.’ De moeder protesteert dat Lisa liegt. De therapeut zegt: ‘Je wilt dezelfde woorden gebruiken die je moeder gebruikt, en je wordt boos wanneer ze je daar straf voor geeft?’ Lisa zegt: ‘Ja.’ De moeder zegt: ‘Misschien gebruik ik dat woord soms, maar ik ben een groot mens, en jij bent een kind.’ De therapeut zegt: ‘Ik begrijp wat u bedoelt, maar Lisa niet. Zij denkt dat u cool bent, en ze wil net als u zijn.’

143 15.10 · Domein VII: Fysieke straf door de ouders

3. De therapeut vindt een geschikt moment om een alternatief voor fysieke straf voor te stellen dat het kind leert over de ongewenste consequenties van onwenselijk gedrag. Voorbeeld Joe (3 jaar) klimt op zijn moeders ladekast en valt, bonst met zijn hoofd op de vloer en trekt bijna de ladekast over zich heen. Zijn moeder rent naar hem toe en trekt hem weg. Moeder en kind zijn duidelijk geschrokken. De moeder kijkt Joe’s hoofd na en weet hem binnen een paar minuten te kalmeren. Nadat hij is opgehouden met huilen zegt ze: ‘Nu moet ik de liniaal pakken.’ Joe springt op, rent van haar weg met een verschrikte blik en staat zwijgend in de hoek van de kamer, trillend. De therapeut zegt tegen zijn moeder: ‘Kunnen we hier alstublieft eerst eventjes over praten? Joe kijkt zo bang. Kunnen we iets anders bedenken dat hem dit afleert zonder hem zoveel angst aan te jagen?’ De moeder stopt, maar antwoordt dat hij de liniaal verdient. De therapeut zegt: ‘Kijk nou naar hem. Hij is net gevallen en heeft zijn hoofd pijn gedaan. Denkt u niet dat dat misschien is wat hij moet leren, dat er iets naars gebeurt als hij op de ladekast klimt? Is vallen en zijn hoofd zeer doen niet de les die hij moet leren?’ De moeder laat zich vermurwen en zegt tegen Joe, ‘Oké, geen liniaal vandaag, maar je mag nooit meer op die ladekast klimmen.’ Tijdens dit gesprek blijft Joe beven en met grote ogen naar zijn moeder staren. Hij ontspant geleidelijk nadat ze hem zegt dat ze hem geen pak slaag zal geven.

4. Wanneer de ouder een religieuze of culturele overtuiging heeft dat fysieke straf moreel noodzakelijk is, legt de therapeut uit dat kinderen die getuige zijn geweest van geweld, met name als het om dierbaren gaat, emotioneel overweldigd raken door fysieke straf en niet in staat zijn om daarvan te leren. Voorbeeld Samuel (3 jaar) laat een glas op de vloer vallen als hij over de tafel reikt om een stuk speelgoed te pakken. Het glas breekt. Zijn moeder schreeuwt tegen hem en slaat hem op het achterwerk. Samuel huilt hartgrondig terwijl zijn moeder hem een uitbrander geeft voor de troep die hij heeft gemaakt. De therapeut luistert en observeert zwijgend. Dan helpt ze moeder de splinters glas op te pakken en het gemorste water op te dweilen. Wanneer de stemming wat verbeterd is, vraagt de therapeut: ‘Slaat u Samuel altijd wanneer hij iets verkeerds doet?’ Zijn moeder zegt dat ze dat inderdaad doet. De therapeut vraagt: ‘Waarom hebt u besloten om dat te doen?’ De moeder zegt: ‘Ik ben christen, en in de Bijbel staat dat je het kind bederft als je de roede spaart.’ De therapeut merkt op: ‘Ik zie dat uw geloof heel belangrijk voor u is.’ De moeder antwoordt: ‘Dat is zeker zo. Ik ga drie keer per week naar de kerk, en mijn predikant helpt mij vaak.’ De therapeut vraagt op welke manieren de predikant haar helpt. De moeder antwoordt: ‘Ik ben een alleenstaande moeder; mijn kind heeft geen vader. Mijn predikant is als een vader voor hem. Hij helpt me wanneer ik niet weet wat ik met

15

144

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

Sam aan moet.’ De therapeut vraagt of de predikant vindt dat je het kind bederft als je de roede spaart. De moeder zegt vol overtuiging: ‘Dat vindt hij zeker. Hij heeft me dat geleerd.’ De therapeut zegt: ‘Weet u, ik respecteer hoe belangrijk het voor u is om van uw predikant te leren wat er in de Bijbel staat. Laat me u vertellen hoe ik erover denk. Misschien kunt u de predikant daarnaar vragen. Hij kent de Bijbel zeker veel beter dan ik, en ik zou u niet iets willen zeggen dat tegen uw geloof ingaat. Maar één ding dat we hebben geleerd over kinderen die veel geweld hebben gezien tussen hun moeder en vader is dat slaan niet helpt om hen te leren hoe zich moeten gedragen. Het doet hen denken aan hoe bang ze waren toen hun mama en papa ruzie hadden. Ze worden dan weer zo bang dat ze niet kunnen opnemen wat u ze probeert te leren. Wat ze in feite leren is dat slaan oké is, en zij gaan dan ook slaan omdat dat hen minder bang maakt, alsof ze sterk zijn en zichzelf kunnen verdedigen. Als u Samuel slaat als een manier om hem iets te leren, maak ik me ongerust dat hij gaat slaan omdat hij denkt dat het prima is als hij dat doet, omdat u het ook doet.’ De moeder zegt: ‘Zo heb ik er nooit over nagedacht. Ik zal tegen de predikant zeggen wat u hebt verteld en hem vragen hoe hij daarover denkt.’ (In een volgende sessie vertelde de moeder dat haar predikant het eens was met de aanbeveling van de therapeut, en ze besloot het kind niet langer te slaan.)

5. Wanneer de therapeut denkt dat de ouder het respectloos zou vinden om de toepassing van fysieke straf te bespreken waar het kind bij is, wacht de therapeut op een vertrouwelijk moment om het onderwerp aan de orde te stellen of verzoekt om een telefonische afspraak of een individuele sessie met de ouder. Voorbeeld

15

De moeder van Khalil (4 jaar) tikt hem op de hand omdat hij uit haar glas wil drinken. ‘Dat is mijn sap. Ga maar wat voor je zelf pakken’, zegt ze. Khalil gehoorzaamt. Wetend dat de moeder intense gevoelens heeft over Khalil de baas zijn, profiteert de therapeut van het feit dat hij even naar de keuken is om te zeggen: ‘Weet u, ik denk dat het feit dat Khalil op school andere kinderen slaat misschien iets te maken heeft met wat hier nu net gebeurde. Zou ik de volgende keer wat eerder kunnen komen, zodat we het erover kunnen hebben voordat Khalil uit school is?’ De moeder zegt: ‘Ik weet niet precies wat u bedoelt, maar dat is prima.’ Het gesprek stopt wanneer Khalil terugkeert uit de keuken met een glas sap en de therapeut ook wat aanbiedt.

6. Als duidelijk wordt dat ouder en therapeut zeer uiteenlopende opvattingen en waarden hebben wat betreft de toepassing van fysieke straf, erkent de therapeut dat dit het geval is en stelt ze voor om regelmatig over het onderwerp te blijven praten om te kijken of ze op bepaalde terreinen overeenstemming kunnen bereiken.

145 15.10 · Domein VII: Fysieke straf door de ouders

Voorbeeld Amelia (15 maanden) morst sap op het tapijt, en haar moeder geeft haar zakelijk een tik op haar hand. Amelia reageert niet. De therapeut merkt op dat Amelia makkelijk over de tik heen lijkt te stappen. De moeder zegt: ‘Zij is het gewend. Zij weet dat ik haar een tik geef wanneer ze iets verkeerds doet.’ De therapeut vraagt of slaan Amelia helpt om geen dingen meer verkeerd te doen. De moeder zegt: ‘Natuurlijk. Als ik haar sla, weet ze dat ze dat niet weer mag doen.’ De therapeut zegt: ‘Ik denk eigenlijk dat kinderen soms in de war kunnen raken. Misschien weten ze dat ze iets verkeerd hebben gedaan, maar weten ze niet hoe ze het weer goed kunnen maken.’ De moeder zegt, krachtig: ‘Natuurlijk weten ze dat. Zoals net, Amelia weet dat ze beter moet oppassen met haar sap. Dat weet je toch, Amelia?’ Amelia knikt kalm. De moeder zegt tegen de therapeut: ‘Ziet u wel? Ik zei het toch. Zij weet het wel.’ De therapeut zegt: ‘Ik denk dat dit een punt is waarop wij de dingen anders zien. Ik denk dat Amelia erg haar best doet om u te behagen, maar ze weet niet hoe ze beter moet oppassen met het sap. Laten we hier in de toekomst over blijven praten en kijken of we van elkaar kunnen begrijpen hoe we erover denken.’ De moeder zegt: ‘Dat vind ik prima.’

7. Wanneer de therapeut zichzelf overspoeld voelt worden door intense gevoelens van woede en afkeuring tegenover de ouder, ziet hij of zij ervan af om onmiddellijk maatregelen te nemen. In plaats daarvan zoekt hij of zij in zichzelf naar emotioneel evenwicht en regulatie van gevoelens. Voorbeeld Charlie (30 maanden) reageert niet snel genoeg wanneer zijn moeder hem vraagt iets voor haar uit de keuken mee te nemen. Daarop slaat zij hem tamelijk hard terwijl ze boos tegen hem zegt dat hij nooit luistert en hij haar met opzet probeert te ergeren. Terwijl Charlie huilt, zegt zijn moeder tegen hem dat hij net doet alsof hij bang is en dat hij een manipulator is. De therapeut voelt een golf van woede opkomen tegen de moeder, met wie ze al vele maanden werkt om haar te helpen begrijpen dat peuters niet altijd meteen reageren op opdrachten. De therapeut voelt een sterk verlangen om tegen de moeder te schreeuwen dat ze lomp en gemeen is en dat de therapeut het spuugzat is om met haar te werken. De therapeut ziet voor zich hoe ze de deur uitloopt en de moeder uitscheldt. Terwijl ze worstelt met deze gevoelens zegt de moeder dat het haar spijt dat ze Charlie heeft geslagen en verontschuldigt ze zich bij het kind. De therapeut blijft vanbinnen erg boos en stelt zichzelf voor dat ze tegen de moeder zegt dat haar spijt te laat komt en dat ze een vreselijke moeder is. Tegelijkertijd blijft de therapeut tegen zichzelf zeggen: ‘Je weet dat er meer achter zit. Denk na. Denk na. Probeer te begrijpen waarom ze zulke dingen doet waar jij bij bent.’ Na ongeveer twee minuten herinnert de therapeut zich het bodemloze gevoel

15

146

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

van de moeder dat ze niet deugt en dat ze niks goeds verdient, een thema waar de moeder in eerdere sessies vaak over heeft gesproken. Ze zegt tegen de moeder: ‘Er zijn momenten dat je bijna zou vergeten hoe geduldig u met Charlie kunt zijn, omdat de woede zo vurig en werkelijk is, en wanneer dat gebeurt, raakt u erg teleurgesteld in uzelf. Maar het is belangrijk dat we bedenken dat u terug kunt komen bij dat deel van u dat Charlie geen pijn wil doen en dat we Charlie daaraan blijven herinneren zodat hij het niet vergeet.’ Zich wendend tot Charlie zegt ze: ‘Je mama doet erg haar best om te leren om je niet te slaan, maar soms kost het een hele tijd om iets te leren.’ Charlie knikt verdrietig met zijn hoofd, alsof hij zegt dat hij het heeft begrepen. De ogen van de moeder vullen zich met tranen, en zij zegt zachtjes: ‘Ik zou willen dat het niet zo veel tijd kostte, schat.’

8. Wanneer de ouder niet responsief is op andere vormen van interventie, dringt de therapeut erbij de ouder, beleefd maar resoluut, op aan om niet te slaan of andere fysieke straf toe te passen, omdat het niet goed is voor het respect van het kind voor de ouder en voor een gezonde ontwikkeling. Voorbeeld

15

De moeder beschrijft tot in detail, en duidelijk zeer ingenomen met zichzelf, hoe ze haar kind een pak voor haar broek heeft gegeven omdat zij brutaal was. De therapeut luistert toe, zich volkomen bewust van het feit dat ze in het verleden vele tactvolle vormen van interventie heeft ingezet, die allemaal vruchteloos zijn geweest. Hij heeft het gevoel dat hij een goede verstandhouding met de moeder heeft, die vertrouwt op zijn inzicht, zonder dat ze zijn advies altijd opvolgt. Het kind is buiten gehoorsafstand in een aangrenzende kamer, en de therapeut denkt dat hij het oneens kan zijn met de moeder zonder haar te vernederen waar het kind bij is. Hij zegt: ‘Adela, ik weet dat we het hier eerder over hebben gehad, maar ik moet je echt iets zeggen. Je moet andere manieren vinden om Monique te leren om niet brutaal te zijn. Het is niet goed om haar te slaan. Zij denkt dat ze niet deugt, en ze zal ook haar respect voor je verliezen.’ De moeder lacht van harte en zegt: ‘Als ik doe wat u zegt, komt u dan hier om haar in het gareel te houden wanneer ze een tiener is?’ De therapeut zegt, ook lachend: ‘Je zult me meer nodig hebben als je haar blijft slaan. Ze zal een wilde tiener worden, en hoe zul je haar dan nog stoppen? Ze kan je zelfs terug gaan slaan, omdat ze sterker en sneller is dan jij! We moeten manieren vinden om haar dingen te leren die je zelfs kunt gebruiken wanneer ze een tiener is.’

147 15.11 · Domein VIII: Gebruik door de ouders van scheldnamen

15.11

 omein VIII: Gebruik door de ouders van scheldnamen, D bedreigingen en kritiek op het kind

15.11.1

Uitleg

Ouders kunnen aanzienlijke emotionele schade aanrichten door hun kinderen scheldnamen te geven, hen belachelijk te maken, scherpe kritiek te uiten en hen te bedreigen. Dit soort gedrag van de ouders vormt een lastige therapeutische uitdaging. Therapeuten willen niet de indruk wekken dat ze de ouder bekritiseren of de kant van het kind kiezen, maar als ze blijven afzien van ingrijpen kan dat het effect hebben van samenspannen met de ouder. Daarmee bevestigen zij de vermeende ‘waarheid’ van de kritiek of de rechtmatigheid van de bedreiging en laten ze het kind emotioneel in de steek. Idealiter moet de reactie van de therapeut tegelijk belangstelling en empathie voor de woede en frustratie van de ouder uitdrukken én empathische steun voor de angst en ongerustheid van het kind in reactie op de ouder. De algehele houding die overgedragen moet worden is de wens om een positiever emotioneel klimaat te scheppen tussen ouder en kind. Om dit voor elkaar te krijgen moet de therapeut een emotionele positie kiezen op gelijke afstand van ouder en kind. Compassie voor het lijden van het kind moet in evenwicht worden gebracht met het besef dat de ouder ook lijdt, hoewel diens pijn verborgen ligt achter woede en bitterheid. Het helpt om te bedenken dat de focus van de interventie noch op de ouder noch op het kind als individu ligt – maar juist op hun relatie. Wanneer therapeuten getuige zijn van een nare scène tussen ouder en kind moeten zij het zichzelf toestaan om niets te doen als zij merken dat zij in een innerlijke toestand van beroering en verwarring verkeren. Hoewel een lakse houding moet worden afgekeurd, is het beter om tijdelijk niets te doen dan uit boosheid te interveniëren en blindelings uit te halen naar de ouder in een vergeefse poging om het kind te beschermen. Weet hebben van gebeurtenissen die zich in de week voorafgaand aan de sessie hebben voorgedaan is vaak van essentieel belang voor een constructieve interventie. Gedragingen die onverklaarbaar of irrationeel lijken, krijgen vaak een duidelijke betekenis wanneer je weet wat er in het werkelijke leven is gebeurd of hoe iemand zich heeft gevoeld. Het stellen van directe vragen over wat er sinds de laatste sessie is gebeurd, kan een context bieden die de redenen verheldert voor de woede van de ouder of het opstandige, koppige, agressieve of recalcitrante gedrag van het kind. De onderstaande interventies overlappen elkaar vaak. In de stroom van de sessie beginnen therapeuten vaak met de ene strategie die wordt gevolgd en aangevuld door een andere. Interventies zijn geen ‘soundbites’, maar een poging om de intimiteit en communicatie tussen ouder en kind te versterken, hen te helpen hevige gevoelens op een niet-beangstigende manier te uiten en hen te helpen overweldigende emoties te temperen en te reguleren. Een overkoepelend doel van alle voorgestelde interventiestrategieën is het ontwikkelen van een gezamenlijk plan voor passende alternatieve gedragingen. Het is duidelijk dat dit doel niet in elke sessie of met behulp van elke interventie kan worden bereikt. De therapeut moet echter elke gelegenheid aangrijpen om de ouder en het kind te helpen specifieke vormen van gedrag te ontwikkelen en te oefenen die zowel veiliger als geruststellender en prettiger aanvoelen.

15

148

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

15.11.2

Toegangspoorten en klinische voorbeelden

1. Wanneer de ouder scherpe kritiek op het kind uit, voelt de therapeut eerst zo veel mogelijk mee met de woede en frustratie van de ouder en onderzoekt vervolgens waarom het gedrag van het kind deze reactie heeft opgeroepen. In dit proces biedt de therapeut alternatieve verklaringen die een andere en evenwichtiger betekenis geven aan het gedrag van het kind. Bij deze suggesties kan het gaan om het herkaderen van het gedrag van het kind of de perceptie die de ouder daarvan heeft, het doen van suggesties voor mogelijke motieven voor het gedrag van het kind waar de ouder zich misschien niet bewust van is en/of het beschrijven hoe de reactie van het kind past in de ontwikkeling van kinderen. Voorbeeld

15

Lisa en haar moeder hebben het erover dat de vriend van de moeder is weggegaan zonder dag te zeggen. De moeder zegt dat ze al de hele week gedeprimeerd is, zich er nauwelijks toe kon zetten om aan het werk te gaan en humeurig en uitgeput was wanneer ze thuiskwam. Lisa (4 jaar) kijkt erg verdrietig. Haar moeder merkt het op en begint haar over haar rug te wrijven. Lisa komt dichter bij haar moeder, en draait zich zo dat ze er gemakkelijker bij kan. Haar moeder begint dan te spelen met het speelgoedservies en probeert Lisa erbij te betrekken. Ze kietelt Lisa en overhandigt haar een zogenaamd bord eten, maar het kind weigert het aan te nemen. Lisa begint te jengelen en ‘beveelt’ haar moeder min of meer om verder te gaan met het masseren van haar rug. De empathische stemming van haar moeder slaat abrupt om, en ze schreeuwt: ‘Niet jengelen. Gebruik je woorden. Ik wil je niet meer over je rug wrijven. Laten we spelen.’ Lisa begint hard te huilen. De moeder wendt zich tot de therapeut en zegt boos: ‘Ziet u nou? Het is haar nooit genoeg. Ze wil altijd meer.’ En zich weer tot Lisa wendend zegt ze: ‘Ik heb lang over je rug gewreven, en nu ben ik het beu.’ De therapeut zegt dat het lijkt dat het probleem niet ging over het wrijven over Lisa’s rug; het ging over iets anders – dat Lisa verdrietig en teleurgesteld keek, maar dat het niet over haar rug leek te gaan. De woede van haar moeder verdwijnt, en ze zegt teder: ‘Ik weet dat je verdrietig bent, Lisa. Het gaat over dat hij wegging, ik weet het. Kom maar op schoot zitten.’ Lisa zit bij haar moeder op schoot, en haar moeder knuffelt haar. Lisa geeft haar een zoen, en haar moeder geeft haar een zoen terug. Lisa zit er vredig bij, duidelijk gerustgesteld door haar moeder. Wanneer de therapeut vertrekt, brengen moeder en dochter haar hand in hand naar de deur.

2. De therapeut legt de ouder, op ernstige en betrokken toon en zonder boosheid, uit hoe het kind zich voelt wanneer het bekritiseerd wordt of scheldnamen krijgt.

149 15.11 · Domein VIII: Gebruik door de ouders van scheldnamen

Voorbeeld Gabriel (5 jaar) en zijn moeder hebben een moeilijke dag achter de rug. Gabriel zat zijn tweejarige zusje met een winkelwagentje achterna, en het kleine meisje rende de parkeerplaats op terwijl er net een auto langskwam, die haar maar net miste. Terwijl ze vertelt over de gebeurtenis, zegt de moeder: ‘Hij is net als zijn vader. Kent u de film The Evil Seed? Soms denk ik dat ik aan zo’n kind het leven heb geschonken.’ Terwijl ze praat, gaat Gabriel naar zijn zusje toe en slaat haar. Zijn moeder schreeuwt: ‘Hou op met je zusje slaan! Ik laat je ons niet vermoorden!’ Gabriel loopt weg en begint een babypop uit elkaar te trekken. De therapeut zegt: ‘Gabriel, je laat ons zien hoe je je voelt wanneer je mama zulke dingen over je zegt.’ Er is een stilte. De therapeut voegt eraan toe: ‘Ik zie dat je heel erg van streek raakt wanneer je mama zo over je spreekt.’ Zijn moeder zegt: ‘Ik zei dat hij ons zou vermoorden, nietwaar?’ De therapeut antwoordt: ‘Dat is wat ik heb gehoord, en dat is ook wat Gabriel heeft gehoord. Kinderen geloven echt wat hun moeder zegt.’ Zijn moeder zegt: ‘Soms vergeet ik dat het nog maar een klein jongetje is; hij doet mij zo sterk aan zijn vader denken.’ De therapeut zegt: ‘Gabriel, je mama vertelt ons dat ze vergeet dat jij nog maar een kleine jongen bent. Ze is boos op jouw papa, en dan wordt ze boos op jou, maar jij bent nog maar een kleine jongen die moet leren dat hij zijn zusje geen pijn mag doen. Ik ben hier om je mama eraan te helpen herinneren dat jij nog maar een kleine jongen bent en jou te leren wat je kunt doen met je boze en bange gevoelens.’

3. De therapeut brengt onder woorden hoe het kind non-verbaal reageert op de kritiek van de ouder en praat daarbij tegen zowel ouder als kind op een ondersteunende en meelevende manier. Voorbeeld De therapeut moet een huisbezoek eerder afbreken, omdat het gezin een nieuwe poes heeft gekregen die bij haar een ernstige allergische reactie teweegbrengt. Wanneer de therapeut aan Joshua (3 jaar) uitlegt dat ze naar huis moet omdat de kat haar ziek maakt, begint hij hard te huilen. Tussen de snikken door zegt hij dat hij wil dat de therapeut blijft om te spelen. De moeder schreeuwt tegen hem: ‘Wat ben je toch een huilebalk! Doe me dit niet aan! Zij moet naar huis, en daarmee basta.’ De therapeut komt dicht bij Joshua zitten en zegt: ‘Joshua, ik weet dat je heel verdrietig bent dat ik weg moet en het speelgoed meeneem. Ik weet dat je dacht dat ik langer zou blijven, en het spijt me heel erg dat ik ziek ben en moet gaan.’ Joshua stopt met huilen. De therapeut voegt daaraan toe dat ze met zijn moeder zal overleggen waar ze elkaar allemaal kunnen ontmoeten zodat de kat haar niet ziek maakt. Ze zegt: ‘Ik zie je volgende week en dan neem ik het speelgoed weer mee, en dan spelen we nog wat verder.’ Joshua buigt zich voorover en helpt stilletjes het speelgoed inpakken. Zijn moeder zegt tegen de therapeut: ‘Ik zag wat u deed. U erkende zijn gevoelens, en toen liet u ze hem voelen.’ De therapeut vraagt: ‘Vindt u het oké dat hij zijn gevoelens voelt? Ik bedoel, niet meteen stopt met huilen?’ De moeder lacht en zegt: ‘Natuurlijk

15

150

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

wel. Hij moet voelen wat hij voelt, en ik kan dat niet tegenhouden – en dat zou ik ook niet moeten doen. Oké, ik begrijp wat ik doe. Dit is goed, dit is goed.’ De therapeut zegt luchtig: ‘Denkt u dat Joshua dat misschien wel rechtstreeks van u zou willen horen?’ Zijn moeder zegt tegen Joshua: ‘Het spijt me dat ik tegen je heb geschreeuwd, Joshua. Natuurlijk ben je verdrietig dat [naam van de therapeut] weggaat. Maar we gaan er zeker voor zorgen dat we een andere plek vinden om te spelen zodat onze poes haar niet ziek maakt. Dan kunnen we weer allemaal samen spelen.’

4. De therapeut betrekt het kind bij het gesprek, licht de ervaring van het kind toe, herformuleert de kritiek van de ouder in termen die gepast zijn voor een kind en/of moedigt de ouder en het kind aan om te praten over wat er tussen hen is gebeurd. Voorbeeld

15

Linda’s moeder begint de sessie met te zeggen dat ze razend is op het kind. Ze kijkt woedend naar haar dochter, en Linda (5 jaar) slaat haar ogen neer met een uitdrukkingsloos gezicht. Haar moeder zegt dat Linda moet vertellen wat er is gebeurd. Linda is stil. De therapeut zegt tegen haar moeder dat het misschien beter is als zij (de moeder) vertelt wat er is gebeurd, omdat zij zo ontzettend boos is op Linda. De moeder legt uit dat Linda’s leerkracht haar heeft verteld dat Linda met een jongen aan het spelen was in het speelgoedhuis en wilde dat die boven op haar ging liggen. De jongen wilde dat niet, en Linda probeerde hem te dwingen totdat hij begon te huilen en de leerkracht tussenbeide kwam. De moeder zegt nu boos tegen Linda: ‘Kijk me aan als ik praat, Linda’, maar Linda blijft omlaag staren. De therapeut zegt: ‘Linda, weet je waar je moeder het over heeft?’ Linda komt naar haar toe, begraaft haar hoofd tegen de borst van de therapeut en knikt van ja. De therapeut zegt dat haar moeder heel erg van streek raakt wanneer ze hoort dat Linda jongens dwingt om boven op haar te gaan liggen. Linda zegt: ‘Ik weet het, maar ik kan er niks aandoen. Ik probeer het wel, maar ik kan het niet.’ Haar moeder blijft boos naar Linda kijken. De therapeut zegt tegen Linda: ‘Ik weet dat je het gevoel hebt dat je er niks aan kunt doen.’ Linda zegt: ‘En iedereen wordt zo boos op mij.’ De therapeut knikt, en even zijn ze allemaal stil. Dan zegt de therapeut dat het moeilijk voor grote mensen is wanneer ze kinderen dingen zien doen die voor grote mensen zijn en niet voor kinderen. Linda knikt en blijft zwijgen. Dan kijkt ze omlaag en zegt: ‘Mammie en K. (de ex-vriend van de moeder) lagen in bed, ze waren bloot, en ze waren heel erg aan het ruziemaken, en mammie had een mes, en de politie kwam, en mammie zei dat ik in bed moest blijven, en zij ging naar buiten.’ De ogen van de moeder gaan wijd open, maar ze zegt niets. De therapeut zegt dat dat heel, heel eng moet zijn geweest. Linda zegt: ‘Ik was bang dat hij mijn mammie pijn zou doen. En nu zien we hem elke ochtend voordat we naar school gaan, en dat vind ik eng.’ De moeder zegt: ‘Dat is een leugen, Linda. We hebben hem al heel lang niet gezien.’ Linda kijkt weer omlaag, haar ogen vol tranen. De therapeut zegt zachtjes

151 15.11 · Domein VIII: Gebruik door de ouders van scheldnamen

dat ze zich niet kan voorstellen dat Linda zou liegen over iets wat haar zo van streek maakt. De therapeut vraagt haar moeder wat ze dacht dat Linda bedoelde. De moeder legt uit dat ze een tijdje geleden K. vaak op straat tegenkwamen op weg naar school, en dat zij dan stopte en met hem praatte omdat hij de vader is van haar jongere kind en ze vond dat hij zijn dochter moest zien. Linda onderbreekt de beschrijving van haar moeder om te zeggen dat ze bang was dat K. de moeder pijn zou doen. De moeder zegt scherp: ‘Dat doet hij niet, Linda.’ De therapeut zegt: ‘Maar Linda kan dat niet zeker weten. Zij heeft eerder gezien dat hij u pijn deed, en ze maakt zich heel erg zorgen. Waarom zou zij denken dat hij nu anders is?’ Linda begint luid te snikken. Haar moeder zegt dat ze niet doorhad dat het Linda zo van streek had gemaakt en dat het al heel lang niet meer gebeurd is. De therapeut richt zich op moeder en dochter, en zegt dat Linda er duidelijk veel over piekert en dat het haar heel erg van streek maakt. Kijkend naar het kind voegt ze daaraan toe dat Linda er op school aan denkt, omdat ze zich onderweg daar naartoe zo ongerust maakt, en dan speelt ze op school de dingen die ze zich herinnert. Linda’s gesnik wordt minder, en het is even stil. De therapeut vraagt haar moeder of zij iets zou kunnen doen om Linda te helpen niet zo ongerust te zijn. Haar moeder zegt dat ze dat gemakkelijk kan doen: als ze K. op straat ziet, zal ze niet stoppen. De therapeut vraagt Linda of dat zou helpen, en Linda knikt: ‘Ja.’ De therapeut zegt dat het heel belangrijk voor Linda is om daar echt op te kunnen rekenen. Haar moeder zegt tegen Linda dat ze belooft dat ze nooit zal stoppen, dat ze niet wist dat Linda het zo eng vond, en dat ze het nu begrijpt. De therapeut vraagt Linda hoe dat klonk. Linda knikt. De moeder vraagt of ze zich beter voelt, en Linda knikt opnieuw.

5. De therapeut helpt de ouder en het kind met het zoeken naar alternatieve gedragingen waarmee het kind en/of de ouder emoties kunnen uiten zonder zich te buiten te gaan aan schadelijk of sociaal ongepast gedrag. Voorbeeld In het zojuist beschreven voorbeeld zegt Linda tegen de therapeut, wanneer de moeder naar het toilet gaat: ‘Maar mammie is nog steeds boos op mij omdat ik met die jongen heb gespeeld.’ De therapeut antwoordt dat ze waarschijnlijk gelijk heeft en voegt daaraan toe dat het goed is om daarover te praten. De therapeut zegt vervolgens dat ze zich zorgen maakt, omdat ze weet dat Linda’s spel andere kinderen bang maakt en haar ook bang maakt, omdat het haar in de problemen brengt. Linda knikt. De therapeut suggereert dat Linda kan proberen niet langer jongens op zich te laten liggen, op school of waar dan ook, maar dat ze dat spel wel met de poppen of de speelgoedbeesten kan doen. Ze zou dat bijvoorbeeld kunnen doen gedurende de tijd die zij samen doorbrengen. Linda vraagt: ‘Vindt mijn mammie dat ook goed?’ De therapeut zegt dat ze het haar kunnen vragen wanneer ze terug is. Ze vraagt Linda hoe ze zich erover voelt om te proberen om te spelen op de manier die zij heeft voorgesteld. Het kind zegt zachtjes

15

152

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

dat ze het zou willen proberen. Wanneer haar moeder terugkomt, beschrijft de therapeut het voorgaande gesprek en het plan, en moeder stemt ermee in. Dan gaat Linda naar het toilet, en als zij weg is, zegt haar moeder dat zowel Linda als haar jongere zusje heel hard huilt wanneer ze hen afzet op school. Dit doet de therapeut denken aan een recent gesprek met de leerkracht van de kinderen, die klaagde dat de moeder hen abrupt afzet bij school zonder dag te zeggen. De therapeut vertelt de moeder nu dat de overgang naar school voor kinderen heel moeilijk is, dat zij net heeft gehoord hoeveel zorgen Linda zich maakt onderweg naar school, en dat de jongere dochter van de moeder waarschijnlijk ook bezorgd is. De therapeut suggereert dat het voor de kinderen heel geruststellend zou zijn als hun moeder een paar minuten in de buurt blijft, dag zegt en de kinderen vertelt dat ze hen aan het eind van de dag weer op zal halen. Het zou hen helpen minder bang te zijn om hun moeder weg te zien gaan. De moeder zegt dat ze erover na zal denken en dat ze het misschien zal proberen.

6. De therapeut moedigt het kind aan om diens gevoelens in reactie op het gedrag van de ouder te verwoorden. Voorbeeld

15

Yael (4 jaar) zegt: ‘Mijn mammie heeft gezegd dat ze mijn vingers eraf gaat hakken.’ De therapeut toont zich verrast en wil graag weten wat er is gebeurd. Haar moeder legt uit dat ze het er met haar neef over had gehad dat ze jaren geleden in haar geboorteland dieven straften door hun vingers eraf te hakken. Zij benadrukt dat ze niets tegen Yael heeft gezegd over het afhakken van haar vingers. De therapeut vraagt Yael naar haar angst dat haar vingers er worden afgehakt. Yael zegt: ‘Mijn mammie hakt mijn vingers eraf als ik stout ben.’ Ze verstopt zich onder de tafel terwijl ze praat. De therapeut herinnert zich dat Yael problemen had op het kinderdagverblijf omdat ze dingen uit het vakje van andere kinderen had gepakt. Zij steekt haar hoofd onder de tafel en zegt: ‘Dacht je dat je mama je vingers eraf gaat hakken omdat ze boos wordt wanneer je op het kinderdagverblijf dingen uit de vakjes van kinderen pakt?’ Yael knikt instemmend. De therapeut vertelt haar moeder dat Yael zo bang lijkt dat ze zich verstopt onder de tafel. De moeder lacht nerveus en zegt dat ze Yael nooit zoiets aan zou doen. Ze reikt onder de tafel en vraag Yael om bij haar op schoot te komen zitten. Terwijl ze Yael knuffelt, zegt haar moeder tegen haar dat ze dat oude verhaal nooit meer zal vertellen, omdat ze ziet dat het Yael schrik aanjaagt. De therapeut vindt dat een goed idee en zegt tegen de moeder dat kinderen van Yaels leeftijd de werkelijkheid en verhalen niet altijd uit elkaar kunnen houden en dat ze vaak denken dat verhalen werkelijk zijn en hun zouden kunnen overkomen.

153 15.12 · Domein IX: Relatie met de dader en/of afwezige ouder

7. Wanneer de ouder niet lijkt te reageren op alle andere interventiestrategieën, dringt de therapeut er bij de ouder op aan, beleefd maar vol overtuiging, om niet in die kritische termen te praten, omdat dat een negatief effect heeft op het kind. Voorbeeld Sandy (2 jaar) is tamelijk onhandig. Ze botst tegen dingen op, laat voorwerpen uit haar handen vallen en is traag in het verwerven van de bij haar leeftijd passende grove motoriek. Haar moeder, die behoorlijk atletisch is, schaamt zich voor haar onbeholpen dochter en heeft zich aangewend om haar ‘kluns’ te noemen. De therapeut heeft geprobeerd dit onderwerp aan de orde te stellen, maar de moeder lijkt het steeds te vergeten. In een van de sessies struikelt Sandy over een stuk speelgoed en valt, waarbij ze haar hoofd stoot tegen de salontafel. Ze huilt eventjes, maar staat dan op en loopt verder. De moeder zegt: ‘Dat gebeurt jou weer, omdat je een kluns bent.’ De therapeut zegt: ‘Ik weet dat u zou willen dat ze leniger was, maar kinderen ontwikkelen zich in verschillende tempo’s. Ik raad u sterk aan om haar geen kluns meer te noemen. Ze neemt wat u zegt zeer serieus, en als u haar zo’n etiket opplakt, maakt dat haar alleen maar verlegen. Ze denkt dat ze altijd zo zal blijven.’ De moeder zegt: ‘Nou, is dat dan niet zo? Denkt u echt dat het mogelijk is dat ze hier overheen groeit?’ De therapeut zegt: ‘Ik denk zeker dat ze eroverheen kan groeien, maar zelfs als dat niet zo is, kan ze zich ofwel vreselijk voelen om wie ze is of ze kan eroverheen stappen en plezier beleven aan alle andere dingen waarvan ze wel weet hoe ze die moet doen.’ De moeder zegt niets, maar kijkt peinzend.

15.12

Domein IX: Relatie met de dader en/of afwezige ouder

15.12.1

Uitleg

Kinderen die getuige zijn geweest van huiselijk geweld tussen hun ouders en die dan meemaken dat hun vader het huis verlaat, ondergaan de dubbele stress van blootstelling aan geweld tussen hun gehechtheidsfiguren en daarna de scheiding of het verlies van een van beiden – meestal de vader. Vanuit het perspectief van de gehechtheidstheorie wordt het voor het kind dat er getuige van is dat de moeder wordt aangevallen heel moeilijk om er nog op te vertrouwen dat zij een betrouwbare beschermer is. Wanneer het kind haar nabijheid, contact en geruststelling het meest nodig heeft, kan de moeder er zelf niet voor het kind zijn, omdat ze zelf in fysieke en emotionele nood is, en misschien zelfs in gevaar. Wanneer de aanvaller ook een gehechtheidsfiguur is (zoals in het geval van een vader of stiefvader, of wanneer de moeder zelf ook gewelddadig is), zijn de mentale representaties die het kind van de ouder heeft gespleten tussen liefde en angst. Jonge kinderen die worden blootgesteld aan huiselijk geweld kunnen geen interne representatie vormen of behouden van gewelddadige ouders als zekere basis die veiligheid en bescherming biedt. Integendeel, het zijn de ouders die angst wekken terwijl ze tegelijkertijd bij

15

154

15

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

het kind het sterke verlangen oproepen om zich op hen te verlaten voor bescherming. Voor kinderen in het eerste levensjaar, die bezig zijn gehechtheden te vormen en te verstevigen, is het vertrek van een van de ouders extra moeilijk omdat ze de herinnering aan die ouder moeten vasthouden gedurende periodes van dagen of zelfs weken tussen bezoeken in. Zij moeten op die weinige momenten weer een emotionele en cognitieve band krijgen met die ouder, wat hen op zichzelf ook weer emotioneel en cognitief belast. De behoefte om een beeld van hun ouders te bewaren als liefhebbende en beschermende krachten, dwingt kinderen tot energieverslindende copingstrategieën die aangepast moeten worden als de situaties veranderen waar ze mee te maken krijgen. Als ze bijvoorbeeld tijd doorbrengen met hun vader, onderdrukken ze misschien beelden van zijn gewelddadigheden en nemen zij een beeld over van de moeder als de schuldige partij. Wanneer zij tijd met de moeder doorbrengen, kan het omgekeerde gelden. Als gevolg hiervan ervaart het kind dat getuige is geweest van huiselijk geweld verschillende emoties die met betrekking tot elkaar een afweerfunctie vervullen. Hiertoe behoren verlangen naar de afwezige vader, angst voor hem en nabootsing van hem door identificatie met de agressor. Met betrekking tot de moeder kan het kind angst, woede en verwijten ervaren die bestaan naast de angst om haar kwijt te raken en de neiging haar te beschermen. Deze tegenstrijdige gevoelens worden verergerd door het daadwerkelijke gedrag van de moeder en de vader wanneer zij met elkaar wedijveren om de liefde, loyaliteit en goedkeuring van het kind door de partner de schuld te geven en van het jonge kind te vragen dat hij hun perceptie van het gezinsdrama overneemt. Het doel van de therapie is het bevorderen van de vorming van een realistische ambivalentie als een psychologische verworvenheid in de relatie van het kind met de mishandelende ouder. Met andere woorden: de therapeut wil het kind helpen een evenwichtiger en meer geïntegreerde interne representatie te vormen van de mishandelende ouder, waarbij bewust wordt erkend dat de gewelddadige vader tegelijkertijd liefde, angst en woede oproept. Dit doel betreft de relatie van het kind met zowel een geweld­ dadige moeder als vader, omdat een aanzienlijk deel van de mishandelde vrouwen aangeeft dat zij zelf ook gewelddadig waren tegen de partner en het kind fysiek bestraften. Deze paragraaf focust op de tegenstrijdige gevoelens van het kind voor de afwezige gewelddadige partner – gewoonlijk de vader – vanwege het belang van het bevorderen van een blijvende relatie tussen vader en kind wanneer dit doel niet botst met de veiligheid van het kind en de moeder. Dit doel brengt noodzakelijk met zich mee dat er met de moeder wordt gewerkt aan haar gevoelens tegenover haar ex-partner en de manier waarop zij deze gevoelens uit tegenover het kind. Moeders die een moeilijke echtscheiding doormaken, moeten er vaak aan herinnerd worden dat de relatie van het kind met de vader losstaat van de echtelijke relatie en op zichzelf geëerbiedigd moet worden. Moeders die getraumatiseerd, angstig of depressief zijn vanwege het huiselijk geweld zijn nog meer geneigd de verschillen tussen de huwelijksrelatie en de ouder-kindrelatie te laten vervagen. Tegelijkertijd moet de realiteit van de geweldservaring van de moeder worden erkend en aan de orde gesteld. Veel mishandelde vrouwen staan hun kinderen met tegenzin toe om tijd door te brengen met hun gewelddadige vader uit angst dat de vader het kind

155 15.12 · Domein IX: Relatie met de dader en/of afwezige ouder

in gevaar brengt of een vertekend en negatief beeld van de moeder schetst waardoor het kind boos en achterdochtig tegenover haar wordt. Dit is een gegronde angst in het licht van het geweld dat hun partner de moeder heeft aangedaan, en deze angst moet niet worden gebagatelliseerd, noch worden toegeschreven aan manipulatieve pogingen van de moeder om het kind te vervreemden van de vader. Er moet serieuze aandacht zijn voor meldingen van de moeder over zorgwekkend vaderlijk gedrag tegenover het kind en deze moeten via de juiste juridische kanalen worden doorgegeven voor verdere beoordeling en maatregelen. De therapeut moet in het achterhoofd houden dat huiselijk geweld vaak samengaat met kindermishandeling en dat mishandelende partners heel goed ook mishandelende vaders kunnen zijn en/of huiselijk geweld plegen tegen hun nieuwe partner waar het kind bij is. De fysieke veiligheid van het kind en de moeder gaat voor alle andere overwegingen. Wanneer er aanwijzingen zijn dat het geweld doorgaat of dat de vader van het kind zich onbehoorlijk gedraagt, moet de therapeut dan ook onmiddellijk in actie komen om de moeder te helpen zichzelf en het kind te beschermen. Sommige mishandelde vrouwen blijven gevoelens van liefde koesteren voor hun mishandelende partner en hoop houden dat hij zal veranderen en dat het gezin herenigd kan worden. Deze verlangens kunnen abrupt afgewisseld worden met woede en angst als herinneringen aan het geweld naar boven komen. Deze afwisseling van gevoelens weerspiegelt de slepende traumatisering van de moeder. Het is van het allergrootste belang dat de therapeut geen partij kiest voor of tegen verzoening. Het is niet aan de therapeut om de moeder te vertellen welke beslissingen ze voor haar leven moet nemen. De therapeut is er voor om met haar de verschillende facetten van haar gevoelens te onderzoeken zoals ze die beschrijft tegenover de therapeut. Ook moet de therapeut de aandacht van de moeder steeds weer richten op de implicaties van haar ervaringen voor haar kind, waarbij de therapeut beslissingen die rekening houden met veiligheid altijd steunt. Wanneer de vader of de dader betrokken wordt bij de diagnostiek of de behandeling, moet deze therapeutische houding ook gehandhaafd blijven. Om dit werk te kunnen doen is het de uitdaging voor de therapeut om – tegelijkertijd – duidelijk de details van het geweld en de pijn die is aangedaan voor ogen te houden, zonder de eventuele positievere eigenschappen van de gewelddadige partner uit het oog te verliezen. Om het kind en de moeder in staat te stellen tot het ontwikkelen van een realistische ambivalentie tegenover de vader, moeten de therapeuten dat eerst voor zichzelf voor elkaar krijgen. 15.12.2

Toegangspoorten en klinische voorbeelden

1. Wanneer het kind verwijst naar angstwekkende scènes van geweld en woede, moedigt de therapeut het kind aan om te praten over wat er is gebeurd en brengt hij de gevoelens die het kind ervaren heeft aan het licht door een dialoog tussen moeder en kind te stimuleren.

15

156

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

Voorbeeld

15

Voorafgaand aan de sessie heeft de therapeut bericht gekregen van Dahlia’s moeder dat haar ex-man haar de vorige dag heeft geslagen, omdat zij weigerde hun relatie te hervatten. De moeder wilde de therapeut hiervan op de hoogte brengen, zodat het haar niet zou overvallen tijdens de sessie. Aan het begin van de sessie zegt de therapeut tegen Dahlia (5 jaar) dat haar moeder zei dat er iets engs was gebeurd. Dahlia knikt instemmend. De therapeut vraagt wat er is gebeurd. Dahlia zegt: ‘Mijn papa kwam naar ons huis en zei dat hij wilde dat mijn mama iets te eten voor hem zou maken. Zij was moe en lag in bed. Ik wilde naar boven gaan naar haar slaapkamer, maar hij zei dat ik in de keuken moest blijven en ging naar boven. Toen ik naar mama’s kamer ging, was haar spaarvarkentje gebroken en lagen de scherven op de vloer. Mijn papa gaf mijn moeder een klap.’ De therapeut vraagt wat er toen gebeurde. Het kind vertelt: ‘Ik huilde en zei tegen mama dat ze niet de politie moest bellen.’ De therapeut vraagt hierop door en Dahlia antwoordt: ‘Ik wil niet dat mijn papa naar de gevangenis moet.’ De therapeut vraagt wat er toen gebeurde. Dahlia zegt: ‘Mijn papa zei tegen mijn mama dat ze weg moest en begon haar kleren van de trap te gooien. Ik was bang dat mijn mama weg zou gaan.’ De therapeut vraagt haar moeder wat zij vindt van wat Dahlia vertelt, en zij antwoordt: ‘Ik zal je nooit in de steek laten, Dahlia. Ik heb je vader weggestuurd omdat hij mij pijn doet, maar als ik ergens naartoe ga, zal ik jou altijd met me meenemen.’ Dahlia knikt, en de therapeut vraagt haar om verder te vertellen. Dahlia zegt: ‘Ik ging naar de badkamer om een handdoek te pakken zodat mijn mama haar tranen kon drogen. Ze huilde zo hard.’ De therapeut vraagt: ‘Je probeerde je mama te helpen om zich beter te voelen. Maar hoe ging het met jou? Moest jij huilen?’ Dahlia zegt: ‘Toen ik naar de badkamer ging om een handdoek voor mijn moeder te pakken, veegde ik mijn ogen ook droog. Mijn hersens gingen van zo’ (het kind beweegt haar vinger rond haar voorhoofd). De therapeut vraagt hoe dat was, en het kind zegt dat ze dat niet weet. De therapeut vraagt: ‘Gingen er heel veel gedachten door je hoofd?’ Dahlia zegt ‘Ja’, maar voegt daaraan toe dat ze zich geen enkele gedachte kan herinneren. ‘Ik weet niet meer hoe het was.’ Na nog wat gepraat stelt de therapeut voor dat de moeder Dahlia vertelt wat er nu gaat gebeuren. Haar moeder vertelt Dahlia dat haar papa niet in de gevangenis is, maar dat hij uit de buurt van het huis blijft en niet meer komt om haar op te halen, en dat ze een manier zullen vinden waarop Dahlia haar papa kan blijven zien. Dahlia kijkt verdrietig. De therapeut zegt dat haar mama heel veel dingen heeft geprobeerd, maar dat die niet hebben gewerkt, en haar mama wil niet meer bang zijn. Dahlia zegt: ‘Ik wil niet dat mijn mama bang is, en gisteren was ze bang.’ De volwassenen zijn het met haar eens. Dahlia voegt daaraan toe: ‘Mijn papa doet nare dingen. Ik hou van hem, maar hij drinkt te veel, en hij doet veel nare dingen.’

2. Wanneer het kind over de afwezige vader praat op een manier die wijst op een verkeerd begrip van de situatie, nodigt de therapeut de moeder uit om te vragen naar de gedachten van het kind en verkeerde percepties te corrigeren – of doet dat zelf wanneer de moeder daar niet toe in staat is.

157 15.12 · Domein IX: Relatie met de dader en/of afwezige ouder

Voorbeeld Wanneer ze arriveert voor een huisbezoek treft de therapeut Sylvia (4 jaar) spelend met een bal in de achtertuin aan. Zij gooien de bal een paar minuten over en weer. Plotseling zegt het kind: ‘Mijn papa is dood.’ De therapeut antwoordt dat Sylvia’s papa volgens haar niet dood is, maar dat ze wel kan begrijpen waarom Sylvia dat denkt, omdat hij haar al lange tijd niet heeft gebeld. Als zij naar binnen gaan, vraagt Sylvia haar moeder om wat papier en een potlood, en kondigt aan: ‘Ik ga een brief schrijven aan mijn papa.’ Terwijl ze willekeurige letters op het papier zet, zegt ze hardop: ‘Papa, waar ben je? Waarom haal je mij niet op?’ Ze stopt abrupt, doet haar rolschaatsen aan en rijdt de kamer uit. Terwijl het kind de kamer uit is, vertelt de therapeut haar moeder over Sylvia’s idee dat haar vader dood is. De moeder toont zich verdrietig dat hij het kind al lange tijd niet gezien heeft. Wanneer Sylvia de kamer binnenrijdt, zegt de therapeut: ‘Ik denk dat je ging kijken waar je vader was. Je mama heeft me net verteld dat hij niet dood is, maar dat hij je niet meer komt opzoeken. Dat is heel verdrietig.’ Sylvia zegt: ‘Ik ga nu een brief dicteren. Jij moet schrijven: “Papa, waar ben je? Je noemde mij altijd je prinses. Papa, waarom ben je naar de maan gegaan?”’

3. Wanneer het kind dingen zegt of doet die een uiting zijn van verdeelde loyaliteit tegenover de ouders, benoemt en erkent de therapeut de verschillende gevoelens van het kind. Indien mogelijk vraagt ze de moeder het kind ook toestemming te geven om van beide ouders te houden. Voorbeeld Als de sessie begint lijkt Carina’s moeder ongewoon gespannen en geërgerd door haar kind. De therapeut maakt hier een opmerking over. De moeder antwoordt dat het een hele vermoeiende week is geweest en dat Carina eerder die dag, toen ze haar ophaalde van school, zand naar haar heeft gegooid. De therapeut vraagt Carina (4 jaar) wat er aan de hand was dat haar ertoe bracht om zand naar haar moeder te gooien. Carina glimlacht verlegen. Haar moeder zegt dat Carina die week verschillende driftbuien heeft gehad en dat het allemaal begonnen is met het zondagse bezoek aan haar vader. Zij voegt daaraan toe dat Carina het heel moeilijk vond om afscheid te nemen van haar papa. De therapeut zegt tegen Carina: ‘Je mist je vader heel erg, hè?’ Carina knikt. De therapeut gaat verder: ‘Je houdt echt van hem, en het is moeilijk om afscheid van hem te nemen.’ De moeder vertelt dat Carina niet naar het klimrek had kunnen gaan omdat daar geen tijd meer voor was. Ze voegt daaraan toe dat Carina’s vader toen hij haar terugbracht tien minuten tegen haar moeder heeft staan schreeuwen omdat hij meent dat zij Carina van hem weghoudt, hoewel hij zich aan de helft van de afspraken niet houdt en Carina teleurgesteld is wanneer zij hem niet kan zien. Carina zegt: ‘Ik hou het meest van mijn papa, en ik wil vaker bij hem zijn.’ De moeder kijkt zichtbaar gekwetst. De therapeut zegt: ‘Op dit moment hou je het meest van je papa, en je bent boos op je mama, omdat je denkt dat zij jou bij hem weghoudt.’ Carina kijkt ingespannen naar de therapeut. De therapeut zegt: ‘Misschien kan je

15

158

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

moeder daar iets meer over zeggen.’ Haar moeder zegt: ‘Ik weet dat je van je papa houdt en dat je hem mist. Het zou geweldig zijn als je hem zo vaak zou kunnen zien als je wilde, maar hij woont ver weg, en hij komt niet altijd zijn afspraak na. Dat is niet mijn schuld.’ Carina zegt: ‘Ik ben met papa naar het park geweest.’ De therapeut zegt dat het fijn was dat zij en haar papa iets konden doen wat zij leuk vond. Vervolgens zegt ze dat het moeilijk was dat haar mama en papa het niet eens konden worden over de bezoeken, terwijl zij zo graag bij haar papa wilde zijn en het zo moeilijk was om afscheid van hem te nemen. Carina zegt: ‘Op een dag neem ik het vliegtuig en ga ik op bezoek bij papa. Papa zei dat ik hem altijd mag bellen.’ Fluisterend zegt de moeder dat het aan de rechtbank ligt om te besluiten of Carina een vliegtuig mag nemen om hem te bezoeken en dat hij beloften doet waar hij zich niet aan houdt. Tegen Carina zegt ze dat Carina op een dag met het vliegtuig mag reizen, maar dat dat met haar mama zou zijn. Nu is Carina nog te klein om in haar eentje met het vliegtuig te gaan. Haar papa is ook niet bereid om haar te komen halen en met het vliegtuig mee te nemen. De therapeut zegt: ‘Je mama en papa denken er diep over na wat ze voor jou willen, want ze houden allebei heel veel van jou, maar ze zijn het niet met elkaar eens. Je mama wil er zeker van zijn dat het ook echt gebeurt wanneer ze je vertellen dat iets zal gebeuren, zodat jij niet teleurgesteld wordt.’ Het kind kijkt heel aandachtig. Het gesprek gaat nog enige tijd in deze geest door. Als ze weggaan zijn moeder en kind zichtbaar ontspannen en lief tegen elkaar.

4. Wanneer het kind woede tegen de vader uit, leeft de therapeut mee met de gevoelens van het kind, maar laat de mogelijkheid open dat er nog een verandering ten goede kan optreden. Voorbeeld

15

Jamal (4 jaar) zegt dat hij zijn vader in stukjes wil hakken en wil braden in de oven. De therapeut zegt: ‘Hoe dat zo?’ Jamal zegt: ‘Hij gooide een kopje naar mijn moeder en dat raakte haar knie.’ De therapeut zegt: ‘Dat is heel eng dat hij dat deed. Geen wonder dat je boos op hem bent.’ Jamal zegt: ‘Mijn papa kent de regels niet.’ De therapeut zegt: ‘Nee, dat is zo. Sommige mensen doen er lang over om de regels te kennen. Misschien dat je papa ze ooit kan leren als hij echt zijn best doet.’

5. Wanneer het kind ongepast gedrag vertoont dat het heeft geleerd van de vader, legt de therapeut het verband tussen het gedrag van de vader en dat van het kind. Zij legt uit dat zelfs vaders fouten kunnen maken en probeert hierbij medewerking van de moeder te krijgen.

159 15.12 · Domein IX: Relatie met de dader en/of afwezige ouder

Voorbeeld Samuel (3 jaar) zegt tegen zijn moeder: ‘Ik ga je doodmaken. Ik ga je neerschieten.’ De moeder antwoordt niet. Samuel voegt eraan toe: ‘Jij, hoer.’ De moeder wordt rood van schaamte. De therapeut zegt: ‘Samuel, je mama heeft me verteld dat je papa zo tegen haar praatte. Ik weet dat je van je papa houdt, maar zo mag je niet praten. Je papa maakt een fout wanneer hij dat doet, en we willen niet dat jij dezelfde fout maakt. Je mammie is geen hoer, en niemand mag haar doden of neerschieten.’ De moeder kijkt opgelucht. De therapeut zegt tegen de moeder dat zij Samuel kan helpen door stevig voor zichzelf op te komen wanneer hij zulke dingen zegt, omdat hij niet beter weet en van haar moet leren wat goed is en wat verkeerd is.

Voorbeeld Andy (4 jaar) schopt zijn moeder nadat hij haar tegen de therapeut heeft horen vertellen dat ze Andy’s vader heeft verlaten omdat die haar schopte. De therapeut zegt: ‘Andy, je weet nog hoe je papa je mama schopte, en dat zij toen besloot dat jullie tweeën niet langer bij hem konden wonen.’ Andy doet zijn handen over zijn oren. De therapeut zwijgt. Wanneer Andy zijn oren weer opent, zegt ze zachtjes: ‘Het doet pijn om daaraan te denken.’ Andy kijkt haar verdrietig aan. De therapeut zegt: ‘Je mama gaat je niet in de steek laten, zelfs niet als je haar schopt. Je bent haar kleine jongen, en ze zal je nooit verlaten. Maar je papa schopte haar, omdat hij vergat hoe je woorden kunt gebruiken. Ik kom hier bij jou op bezoek zodat je leert hoe je woorden kunt gebruiken, zelfs wanneer je boos bent.’

6. Wanneer uit het gedrag van het kind blijkt dat het zich schuldig voelt over het vertrek van de vader, moedigt de therapeut de moeder aan om uit te leggen dat het niet de schuld van het kind is of neemt het initiatief om dat te doen. Voorbeeld De moeder van Saul (5 jaar) zegt dat het haar spijt dat haar gedrag haar echtgenoot heeft weggejaagd. Ze zegt dat ze gewend was geraakt aan het slaan, maar dat ze het niet kon verdragen dat hij een verhouding met een ander had. Ze zegt dat ze beter had moeten weten en dat ze hem er niet op had moeten aanspreken en tegen hem in had moeten gaan. Ze voegt daaraan toe dat haar oudere dochter wist van de verhouding, maar er haar niet over vertelde om haar te beschermen. De therapeut merkt op dat kinderen zich vaak verantwoordelijk voelen voor het vertrek van hun vader. Het gezicht van de moeder klaart op: ‘Dat is het! Saul en zijn zus zeggen altijd dat hun vader ons nooit verlaten zou hebben als zij niet zo stout waren geweest.’ De therapeut suggereert dat het misschien goed is om hier als gezin over te praten, dat ze allemaal denken dat hun vader niet weg was gegaan als zij dingen anders hadden gedaan.

15

160

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

7. Wanneer het kind verlangt naar de vader of verdrietig is over diens afwezigheid, leeft de therapeut met het kind mee en moedigt de moeder aan hetzelfde te doen. Voorbeeld De moeder van Lidia (4 jaar) meldt dat Lidia’s vader bij zijn grootmoeder gaat wonen in een andere stad en langskwam om dag te zeggen, maar dat hij afwezig en in gedachten verzonken was tijdens zijn korte bezoek en abrupt vertrok. Nog uren daarna bleef Lidia vragen: ‘Waar is papa?’ De therapeut vraagt nu of Lidia weet dat haar vader hen verlaten heeft, en de moeder zegt dat ze dat niet weet. Lidia kijkt, erg van streek, op van haar spel en zegt: ‘Papa is weg?!’ De moeder kijkt hulpeloos naar de therapeut en vraagt of zij (de therapeut) Lidia kan vertellen wat er is gebeurd. Ze voegt daaraan toe: ‘Ik weet dat ik dat zou moeten doen, maar ik weet niet hoe. Help mij het te vertellen.’ De therapeut vraagt wat ze wil dat Lidia weet. Na enige aarzeling zegt haar moeder tegen Lidia: ‘Je papa is heel verdrietig en moet bij zijn grootmoeder wonen, omdat dat hem helpt om zich beter te voelen.’ Lidia vraagt: ‘Komt hij vandaag terug?’ De moeder antwoordt dat het huis van zijn grootmoeder ver weg is en dat hij lang weg zal blijven. Lidia wordt stil en haar ogen vullen zich met tranen. De moeder kijkt naar de therapeut alsof ze om hulp vraagt. De therapeut zegt: ‘Ik weet dat je heel verdrietig bent dat je papa weg moest gaan. Hij heeft ook niet veel tijd met jou doorgebracht tijdens zijn bezoek.’ Lidia zegt: ‘Hij zei zelfs geen dag.’ De therapeut zegt dat ze weet dat dat haar verdrietig heeft gemaakt. Ze knikt verdrietig. Er is een stilte. De therapeut zegt: ‘Weet je, Lidia, je hebt gelijk dat mensen altijd afscheid moeten nemen. Dag zeggen is heel belangrijk. Maar veel grote mensen weten dat niet. Zij weten niet dat afscheid nemen heel belangrijk is. Ik denk dat jouw papa niet weet hoe hij dag moet zeggen, omdat dat heel moeilijk is om te doen. Ik weet dat je dat veel pijn heeft gedaan, maar je papa houdt van je ook al heeft hij geen dag gezegd.’

8. Wanneer het kind blijk geeft van identificatie met de agressieve aspecten van de vader, licht de therapeut de onderliggende verwarring en angst van het kind toe.

15

Voorbeeld Paulo’s moeder zegt dat ze aan het eind van haar krachten is en zich niet meer in staat voelt om om te gaan met Paulo, die net is weggestuurd van de kinderopvang omdat hij een kind heeft geslagen. Paulo (4 jaar) slaat zijn moeder en bijt de therapeut snel in de arm wanneer zij probeert tussenbeide te komen. De therapeut zegt: ‘Dat mag je niet doen, Paulo. Je mag je mama niet slaan, en je mag mij niet bijten.’ Paulo antwoordt: ‘Later als ik groot ben, wil ik stout zijn zoals mijn vader.’ De therapeut zegt: ‘Je mist je vader, maar je bent ook bang voor hem. Hij heeft jou en je mama pijn gedaan.’ Paulo begint in zijn eentje te spelen. Later in de sessie zegt de therapeut: ‘Je mama moest je vader verlaten omdat hij haar pijn deed, maar ze wil jou niet verlaten. Ze houdt van jou en wil je helpen, en daarom kom ik hier.’ Paulo zegt: ‘Is papa stout? Ik wil een brave jongen zijn.’ De therapeut zegt: ‘Je papa heeft jou en je mammie pijn gedaan. Je mammie leert jou om niemand pijn te doen, en ik ben er om haar te helpen.’

161 15.13 · Domein X: Spoken in de kinderkamer

9. Wanneer de moeder de vader bekritiseert of zijn fouten ter sprake brengt waar het kind bij is, vindt de therapeut een manier om het negatieve beeld van de vader te herkaderen zodat de ernst van de situatie wordt erkend, maar de liefdevolle gevoelens van het kind voor de vader worden bekrachtigd en gelegitimeerd. Voorbeeld De moeder van Mandy (4 jaar) heeft in een kinderbeschermingsmelding ingevuld dat Mandy’s vader het kind seksueel heeft misbruikt. Ze heeft ook een contactverbod voor de vader aangevraagd. De kinderbescherming twijfelt aan de waarheid van de melding. In de sessie barst de moeder in tranen uit en zegt: ‘Ik heb de jeugdwelzijnswerkende gezegd hoe razend Mandy’s vader werd toen ik hem vroeg om voorzichtiger te zijn toen Mandy uit het open dak van zijn auto klom. En weet u wat die jeugdwelzijnswerkende zei? Hij zei dat het een zaak van geven en nemen is. Mandy’s vader heeft mijn kleine jongetje gemolesteerd en mij fysiek aangevallen. Het is geen kwestie van geven en nemen!’ De therapeut spreekt de moeder steunend toe, en zij kalmeert. Mandy speelt met een speelgoedkanon, doet net alsof hij door een van de kanonnen geraakt is en bedekt zijn gezicht met een doek terwijl hij uitgestrekt op de vloer ligt. De therapeut zegt tegen zijn moeder dat Mandy ‘ernstig gewond’ lijkt en stelt voor dat zij hem naar de kussens dragen om te zien hoe ernstig zijn verwondingen zijn. De moeder speelt mee en zegt: ‘Mandy ziet er inderdaad ernstig gewond uit!’ Moeder en therapeut controleren de ledematen van het kind en ontdekken de ‘wond’. De therapeut zegt dat wat goede medicijnen en toverspreuken Mandy zullen helpen beter te worden. De therapeut en zijn moeder verzorgen Mandy. Zij worden het eens dat de toverspreuk ‘abracadabra’ is en spreken die uit over Mandy. Die trekt vervolgens met een grote grijns de doek van zijn gezicht en verklaart: ‘Ik ben helemaal beter.’ Later in de sessie zegt de therapeut tegen Mandy: ‘Jouw mama is bang dat jouw vader jou pijn doet, en ze doet erg haar best om te zorgen dat jij veilig bent.’ Mandy zegt: ‘Mijn vader maakt me soms bang, maar hij is aardig.’ De therapeut zegt: ‘Het is verwarrend wanneer je papa je bang maakt, maar ook aardig is.’

15.13

 omein X: Spoken in de kinderkamer: de intergenerationele D overdracht van psychopathologie

15.13.1

Uitleg

Het beeld van ‘spoken in de kinderkamer’ werd bijna dertig jaar geleden bedacht door Selma Fraiberg als beschrijving van het door ouders bij hun kind opnieuw in scène zetten (enactment) van hun verdrongen ervaringen van hulpeloosheid en angst (Fraiberg et al. 1975). De spoken staan voor de onbewuste herhaling van het verleden in het heden door bestraffende of verwaarlozende opvoedpraktijken, die de ouder van nu als kind heeft verinnerlijkt in een poging om uit zelfbescherming als de mishandelende ouder te worden. Ouders die worden geplaagd door de spoken van hun vroegere ervaringen

15

162

15

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

zijn gewoonlijk niet in staat om de signalen van hun kind van de behoefte aan zorg en bescherming te herkennen en zich daarin in te leven en erop te reageren. In plaats daarvan nemen ze het kind waar door de bril van negatieve attributies die de karaktertrekken van de bestraffende of verwaarlozende ouders van vroeger nabootsen. In wezen wordt het kind een overdrachtsobject en verliest het diens individuele eigenschappen en de kenmerken van zijn ontwikkelingsfase, omdat hij staat voor een figuur uit het verleden. Kinderen die het slachtoffer zijn van een dergelijke vervorming door de ouders verinnerlijken in toenemende mate het gevoel waardeloos te zijn en geen liefde te verdienen. Dat kan het verloop van een gezonde ontwikkeling doen ontsporen (Bowlby 1980; Lieberman 1997, 1999; Silverman en Lieberman 1999). Dit proces omvat de overdracht van ouder naar kind van het afweermechanisme dat door Anna Freud (1936/1966) werd beschreven als ‘identificatie met de agressor’. In de communicatie van ouder met kind wordt psychische schade aangericht door de intergenerationele overdracht van psychologische patronen die, in gunstiger gezinsomstandigheden, zouden kunnen worden voorgesteld als ‘engelen in de kinderkamer’ (W. Harris, persoonlijke mededeling, 23 april 2003). In hun baanbrekende werk met betrekking tot psychische problemen op jonge leeftijd hebben Fraiberg en haar collega’s gewezen op de ravage die de spoken van het ouderlijke verleden aanrichten. Dat gebeurt niet zozeer door de werkelijke gebeurtenissen, maar door de verdringing van de affecten die geassocieerd zijn met de beangstigende jeugdherinneringen. Deze ouderlijke affecten worden in de context van CPP vaak vrijelijk geuit tegen het kind. De ouder kan zich tijdens de sessies gedragen alsof zij verandert in een jong kind, hulpeloos en doodsbenauwd, terwijl ze tegelijk probeert die gevoelens de baas te worden door scherpe kritiek te uitten, emotioneel terugtrekgedrag te vertonen en door andere gedragingen die een teken zijn van identificatie met de mishandelende ouderfiguren uit het verleden. De eerste diagnostische sessies zijn gericht op het verkrijgen van inzicht in de wortels in de kindertijd van de huidige problemen die de ouder heeft met de verzorging. De therapeut kan deze informatie gebruiken om voorlopige hypotheses op te stellen die de vroege ervaringen van stress of trauma van de ouder in verband brengen met huidige maladaptieve verzorgingsgewoonten. Wanneer de ouder het slachtoffer is geweest van huiselijk geweld verergert de emotionele impact van deze mishandeling of reeks mishandelingen het blijvende effect van ongunstige omstandigheden in de jeugd. Het kind dat getuige is van het geweld wordt daar in de geest van de ouder vaak mee geassocieerd. Moeders die het slachtoffer zijn van geweld, stellen vaak onbewust hun kinderen gelijk aan de daders daarvan. Zij schrijven aan het kind de kenmerken toe van gevaar en wreedheid die in feite bij hun partner horen (Silverman en Lieberman 1999). De voorlopige hypotheses die tijdens de diagnostische fase worden opgesteld, worden niet noodzakelijk besproken met de ouder, maar de therapeut kan die in het achterhoofd houden om ze te laten bevestigen of weerleggen door het materiaal dat tijdens de behandeling naar voren komt. Wanneer de in eerdere paragrafen van dit handboek beschreven interventies niet effectief zijn in het bevorderen van ouderlijke attitudes en gedragingen die beter bij de ontwikkeling passen, moet de therapeut overwegen om na te gaan hoe het verleden van de ouder van invloed is op de huidige percepties van

163 15.13 · Domein X: Spoken in de kinderkamer

en gedragingen tegenover het kind. In die gevallen zijn individuele parallelsessies met een beperkte tijd de aangewezen opzet. Als een paar individuele sessies uitwijzen dat de ouder diepgaandere psychotherapie nodig heeft, kan de therapeut ervoor kiezen om de behandeling uit te breiden met meerdere individuele sessies met de ouder in aanvulling op CPP of hij kan de ouder verwijzen naar een collega. Het vermogen om de goede en slechte kanten van een geliefd persoon te integreren in een duurzaam gevoel van objectconstantie is lang beschouwd als de kern van het volwassen vermogen om lief te hebben (Fairbairn 1954; Freud 1923/1966; Kernberg 1976; Klein 1932; Mahler et al. 1975; Winnicott 1962). De ouder helpen om zich meer bewust te worden van de pijn die samenhangt met ervaringen in hun jeugd moet geen doel op zichzelf zijn. Waar mogelijk moet de therapeut proberen de ouder te helpen zich te herinneren hoe veelzijdig de relaties in zijn jeugd waren en dit voor ogen te houden. Medelijden met en vergeving van de onvolmaakte ouders van vroeger kan niet met een klinisch verzoek worden afgedwongen. De ouder-kindrelatie in het heden is er wel ontzettend mee geholpen als de ouder van nu in staat is zich weer te verbinden met engelen terwijl hij vrede sluit met de spoken in de kinderkamer. Timing is cruciaal om de waarschijnlijkheid te vergroten dat een interventie effectief is voor het bevorderen van innerlijke groei en gedragsverandering. Dit is met name het geval wanneer de therapeut aspecten van het leven van de ouder aan de orde stelt die geladen zijn met pijn, woede, schaamte of hulpeloosheid, en wanneer de ouder langdurig heeft geprobeerd deze negatieve gevoelens af te weren door middel van verschuiving, projectie en ontkenning (loochening). Om deze reden is het lastig om specifieke klinische strategieën te bepalen voor het leggen van verbanden tussen vroegere conflicten en huidige opvoedproblemen. Het volgende gedeelte geeft een eerste benadering door middel van klinische voorbeelden, maar er is casusgerichte supervisie nodig om de eigen klinische vaardigheden op dit terrein te ontwikkelen of te vergroten. 15.13.2

Toegangspoorten en klinische voorbeelden

1. De therapeut vraagt expliciet naar verzorgende volwassenen of specifieke ervaringen waardoor de ouder zich bang of in gevaar voelde toen hij of zij opgroeide. Voorbeeld Lenny (2 jaar) is van de kinderopvang gestuurd omdat hij voor de vierde keer een ander kind gebeten heeft en de andere ouders hebben geklaagd dat hij een gevaar is voor hun kinderen. Tijdens de diagnostiek beschrijft Lenny’s moeder, mevrouw O’Brian, huiselijk geweld op grote schaal, gepleegd door Lenny’s vader, die nu het huis uit is en in een onvoorspelbaar patroon Lenny ongeveer één keer per maand ziet. Mevrouw O’Brian maakt zich zorgen over deze bezoeken, omdat ze denkt dat haar echtgenoot die gebruikt om Lenny tegen haar op te zetten. Zij zegt dat Lenny langdurige driftbuien heeft wanneer hij terugkomt van een bezoek aan zijn vader,

15

164

15

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

weigert om door haar getroost te worden en haar slaat en schopt wanneer ze probeert hem vast te pakken. Na een gedetailleerd verslag van de huidige omstandigheden vraagt de therapeut: ‘Hoe was het voor u toen u zelf opgroeide?’ Mevrouw O’Brian zegt dat haar ouders scheidden toen zij een baby was en dat ze haar vader nooit gekend heeft. Zij voegt daaraan toe: ‘Ik zit erover te denken om terug te gaan naar mijn echtgenoot, omdat ik niet wil dat Lenny opgroeit zonder vader, zoals ik.’ De therapeut antwoordt: ‘Gezien wat u verteld hebt over hoe bang u voor hem bent, moet het gevoel dat u wilt dat Lenny een vader heeft wel heel sterk zijn als u overweegt naar hem terug te gaan.’ De moeder is het daarmee eens. De therapeut vraagt: ‘Wat herinnert u zich van het opgroeien zonder vader?’ De moeder antwoordt: ‘Ik voelde me vernederd wanneer de andere kinderen het hadden over hun vader en ik niks te vertellen had.’ De therapeut vraagt: ‘Vernederd? Hoe dat zo? Dacht u dat het uw schuld was dat uw vader vertrokken was?’ Mevrouw O’Brian antwoordt: ‘Misschien niet mijn fout, maar ik dacht dat hij was gebleven als hij van mij gehouden had.’ De therapeut vraagt: ‘Hebt u enig idee waarom hij niet van u gehouden zou hebben?’ De moeder zegt verdrietig: ‘Ik was niet goed genoeg.’ Ze heeft tranen in haar ogen. De therapeut legt de link met Lenny door te vragen: ‘Wilt u er zeker van zijn dat Lenny niet het gevoel heeft dat hij niet goed genoeg is om ervoor te zorgen dat zijn vader blijft, zoals u dat had?’ De moeder knikt zwijgend van ja. Deze uitwisseling illustreert de pogingen van de therapeut om aspecten van de vroege ervaringen van de moeder te ontdekken die geassocieerd zijn met de huidige problemen met haar kind. De voorlopige hypotheses zijn gebaseerd op de bewering dat de moeder zichzelf verwijt dat haar vader haar in de steek heeft gelaten. Zij omvatten de volgende reeks onderling samenhangende aannames: (a) de liefdesrelatie van de moeder met een man die haar mishandelde, was gebaseerd op haar overtuigingen dat zij niet beter verdiende, omdat ze niet goed genoeg was om de liefde van haar vader te behouden; (b) zij verdiende gestraft te worden, omdat ze niet goed genoeg was; en (c) zij wilde haar kind beschermen tegen de zelfverwijten en het leed van het opgroeien zonder vader. Een hereniging met Lenny’s vader zou haar zelfconcept dat zij geen liefde waard is bevestigen en bestendigen, terwijl ze haar kind ogenschijnlijk beschermde tegen hetzelfde lot. De therapeut meende dat Lenny het vervormde zelfbeeld van zijn moeder overnam door haar de afwezigheid van zijn vader te verwijten en haar te straffen door haar te slaan en te schoppen op min of meer dezelfde manier als hij zijn vader bij zijn moeder had zien doen. Het onvermogen van mevrouw O’Brian om grenzen te stellen aan Lenny’s agressie bevestigde tegelijkertijd de perceptie die het kind heeft dat zij ‘stout’ is. Daardoor was hij niet in staat om zijn heftige traumatische stressresponsen op het getuige zijn van het geweld te reguleren, en ook niet het verdriet over de afwezigheid van zijn vader en de woede tegenover zijn moeder als de vermeende schuldige aan wat hem overkwam. Het hebben van een ‘stoute’ moeder is, in het hoofd van een kind, onvermijdelijk verbonden met zelf ‘stout’ zijn, omdat je niet beter verdient. Deze hypotheses stuurden de interventiestrategieën die de therapeut inzette. Die waren bedoeld om de moeder te helpen beseffen dat haar vader haar niet had verlaten

165 15.13 · Domein X: Spoken in de kinderkamer

omdat zij niet lief was, maar omdat hij niet in staat was om van iemand te houden; dat Lenny heel erg geschrokken was van het getuige zijn van geweld en dat hij het gevoel had dat hij er niet op kon vertrouwen dat zijn ouders van hem hielden en hem zouden beschermen; en dat zij Lenny, als zij hem resoluut maar kalm tegenhield als hij zijn woede uitte door agressie, hielp om te voelen dat er van hem werd gehouden en dat hij beschermd werd door hem te laten zien dat ze hem niet in de steek zou laten met zijn onhandelbare gevoelens. Door kalm maar resoluut in te grijpen om Lenny’s agressie in toom te houden, was zijn moeder in staat om de overtuiging, in Lenny’s hoofd en in haar eigen, te weerleggen dat zij niet lief was en dat zij straf verdiende.

2. Wanneer de ouder met het kind een uitwisseling heeft die vroege gevoelens oproept van ongeliefd, bang of onbeschermd te zijn, brengt de therapeut de huidige situatie in verband met die herinneringen in een poging om de ouder de vroege wortels van de huidige situatie te doen beseffen. Voorbeeld In een gezamenlijke sessie met kind en ouder als de behandeling twee maanden onderweg is, vertelt mevrouw O’Brian (zie het vorige voorbeeld) de therapeut dat Lenny’s vader niet is komen opdagen voor een bezoek van het kind. Ze zegt: ‘Hij denkt alleen maar aan zichzelf. Hij geeft geen donder om Lenny. Ik had Lenny voorbereid op het bezoek en hem mooi aangekleed, en we wachtten en we wachtten maar. Hij belde niet eens even af. Hij kwam gewoon niet opdagen.’ Lenny speelt met wat blokken en maakt een toren. Luisterend naar zijn moeder schopt hij tegen de toren en laat die omvallen. De therapeut zegt tegen Lenny: ‘Je mama vertelt me dat je vader niet is gekomen om je te zien. Zij is van streek, omdat ze weet dat jij hem graag wilde zien.’ Lenny gaat naar het raam en probeert er bij te komen door op de leunstoel te klimmen die ernaast staat. Zijn moeder haalt hem terug en zegt: ‘Doe dat eens niet! Je kunt zomaar vallen!’ Lenny gilt, slaat wild naar haar als ze hem helpt er af te komen en geeft haar een klap nadat ze hem op de vloer heeft neergezet. Zijn moeder gaat zonder te reageren weer op haar stoel zitten. De therapeut zegt tegen Lenny: ‘Niet mammie slaan. Mammie probeerde je te helpen. Zij weet dat je graag je vader wilt zien.’ Lenny gaat terug naar de blokken en speelt door. De therapeut zegt tegen zijn moeder: ‘Ik moet er steeds aan denken wat u vertelde over opgroeien zonder vader en hoe verdrietig u dat maakte.’ De moeder knikt zwijgend. De therapeut gaat verder: ‘Wanneer u aan het wachten bent tot zijn vader er is, denkt u dan dat u weer helemaal die oude gevoelens van wachten op uw vader beleeft?’ De therapeut gebruikte de hevige reactie van de moeder op het wegblijven van Lenny’s vader als een toegangspoort om haar gevoelens in het heden te koppelen aan het onvervulde verlangen naar haar vader van vroeger. Dat de moeder Lenny’s vader onbewust gelijkstelt aan haar eigen vader verhinderde haar om er emotioneel te zijn voor Lenny toen zij aan het wachten waren op zijn vader en in de dagen daarna. Haar gevoel in de steek gelaten te zijn, haar zelfverwijten en haar woede verstoorden

15

166

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

haar vermogen om het kind te beschermen tegen de niet uitgekomen verwachting dat hij zijn vader zou zien. Door een brug te slaan tussen het heden en het verleden suggereerde de therapeut dat de reactie van de moeder begrepen kon worden in een bredere context dan de concrete omstandigheden van het bezoek dat niet was doorgegaan. De ketens van associaties die het heden verbinden met het verleden hoeven niet volledig opgehelderd te worden om therapeutisch resultaat te boeken. Door de aard van CPP gaat het daarbij om een voortdurend evenwicht tussen (a) aandacht voor de ouder-kindrelatie en (b) de individuele ervaring van het kind en de ouder. Emotionele groei vindt plaats door de opeenstapeling van verschillende interventies binnen een context van voortdurende emotionele steun. Wanneer ze deskundig worden getimed kunnen interventies die een link leggen tussen het heden en het verleden transformerend werken – zelfs wanneer ze kort zijn –, omdat ouders er na de sessie op blijven reflecteren en ze gebruiken om zichzelf en in hun kind beter te begrijpen.

15.14

 omein XI: Engelen in de kinderkamer: gunstige invloeden in het D verleden van de ouder

15.14.1

15

Uitleg

Ouders kunnen de ontwikkeling van hun kinderen steunen, zelfs in ongunstige omstandigheden, wanneer hun gevoel van eigenwaarde hen ertoe aanzet zich te wijden aan het welzijn van hun kind. Dit gevoel van eigenwaarde is geworteld in vroege uitwisselingen met belangrijke volwassenen die gepaard gingen met een gevoel van intimiteit, omdat het kind zich begrepen, geaccepteerd en beschermd voelde. De vaak stille aanwezigheid van gunstige invloeden in het verleden van de ouder zijn zoals gezegd wel ‘engelen in de kinderkamer’ genoemd (W. Harris, persoonlijke mededeling, 23 april 2003). Het houdt in dat liefdevolle ervaringen van de ene generatie naar de volgende worden doorgegeven in de vorm van verzorgingsgewoonten die het kind het gevoel geven dat het gekoesterd wordt en die ervoor zorgen dat het vertrouwen krijgt in de waarde van menselijke relaties. Traumatische ervaringen blokkeren vaak de toegang van de ouder tot vroege ervaringen die hun eigenwaarde gevoed hebben door hun het gevoel te geven dat er van hen gehouden werd en dat ze zorg en bescherming verdienden. Hoewel het uiteindelijke doel van CPP het verbeteren van de geestelijke gezondheid van het kind is, is een gelijktijdige focus op de subjectieve ervaring van de ouder nodig om een beroep te kunnen doen op de ouderlijke motivatie en therapeutische samenwerking ten behoeve van het kind. Ouders in staat stellen om zich ervaringen van koestering en bescherming uit hun vroege kindertijd te herinneren is een krachtig therapeutisch instrument. Het verrijkt het zelfgevoel van de ouder, leidt tot optimisme en geeft hoop voor de toekomst door een ondersteunend model uit het verleden tot voorbeeld te stellen.

167 15.14 · Domein XI: Engelen in de kinderkamer

De eerste diagnostische sessies bieden een prima gelegenheid om te vragen naar gunstige ervaringen in het verleden van de ouder, omdat die sessies expliciet gewijd zijn aan het ontdekken van de kenmerkende aspecten van het leven van de ouder en het kind. Door ouders te vragen naar verzorgers of interpersoonlijke uitwisselingen die hun het gevoel gaven dat er van hen gehouden werd, brengt de therapeut de boodschap over dat ervaringen van veiligheid, vertrouwen, intimiteit en plezier van fundamenteel belang zijn en het waard zijn om aandacht voor te blijven houden. De positieve jeugdervaringen van de ouder kunnen vervolgens worden gebruikt als bouwstenen om vergelijkbare ervaringen bij het kind te ondersteunen. De kans bestaat dat de ouder zich tijdens de diagnostische sessies geen liefdevolle jeugdervaringen herinnert, omdat de ouder overweldigd is door de ervaring van het trauma. De therapeut kan er dan op letten of deze informatie in de loop van de sessies alsnog naar boven komt. Wanneer de ouder zich momenten van intimiteit en plezier met een verzorgende herinnert, kan de therapeut aansluiten bij de affectieve ervaring van de ouder en benadrukken hoe waardevol die voor het leven van de ouder waren. De ervaring van de ouder kan dan worden aangewend voor de emotionele behoeften van het kind door parallellen te trekken die de empathie van de ouder voor het kind vergroten. 15.14.2

Toegangspoorten en klinische voorbeelden

1. De therapeut vraagt expliciet naar verzorgende volwassenen of specifieke ervaringen die de ouder het gevoel gaven dat er tijdens het opgroeien van hem of haar gehouden werd en dat hij of zij verzorgd werd. Voorbeeld Tijdens het eerste diagnostische interview spreekt mevrouw Gowan met hevige woede over haar echtgenoot en haar kind, de driejarige Simon, die ze beiden omschrijft als ‘bullebakken’, die agressief zijn en onmogelijk in het gareel te houden. Bij het informeren naar de gezinsomstandigheden vraagt de therapeut de moeder naar haar jeugd. Mevrouw Gowan vertelt over een mishandelende moeder en een afstandelijke, afwezige vader. De therapeut vraagt: ‘Was er iemand op wie u als klein meisje kon vertrouwen?’ De moeder blijft lange tijd stil. Dan ontspant haar gezicht, en ze zegt: ‘Ik had een tante die alleenstaand was en een paar jaar bij ons in huis woonde. Zij leerde mij lezen. Ik vond het altijd heerlijk om naast haar op de bank te zitten, met een boek tussen ons in. Soms legde ze een arm om mij heen terwijl ze me hardop voorlas. Ik vond het heerlijk. Ze rook ook zo lekker.’ Terwijl ze dit verhaal vertelt, verdwijnt de woede van mevrouw Gowan, en ze krijgt tranen in haar ogen. De therapeut zegt zachtjes: ‘Wat een prachtige herinnering om aan vast te houden bij alle ellende die u nu doormaakt.’ De moeder antwoordt: ‘Ik was het vergeten, tot zojuist. Mijn tante trouwde en verliet ons huis toen ik negen was. Ik herinner me dat ik moest huilen toen ze wegging. Zij liet voor mij een doos met boeken achter die we

15

168

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

samen hadden gelezen. Ik heb ze nog steeds.’ De therapeut vraagt: ‘Leest u ze weleens voor aan Simon?’ De moeder zegt: ‘Nee. Hij zou ze niet waarderen.’ De therapeut antwoordt: ‘Echt niet? Misschien kunnen we hem helpen ze te leren waarderen tijdens het werken samen.’ Deze scène biedt een sprankje hoop in het getroebleerde emotionele landschap van de moeder en haar boze relatie met het kind. Door een koesterende figuur uit de akelige jeugd van mevrouw Gowan naar voren te halen, maakte de therapeut een tijdelijke transformatie van het affect van de moeder mogelijk door haar weer in contact te brengen met een vroege ervaring van liefdevolle intimiteit. De therapeut opende ook de mogelijkheid dat de prettige herinneringen van de moeder aan het lezen met haar tante konden worden uitgebreid naar lezen met haar zoon. Daarmee hield de therapeut de hoop levend dat dit de behandeling ten goede zou kunnen komen tegenover de scepsis van de moeder dat haar zoon de boeken zou weten te waarderen die zo betekenisvol waren geweest toen zij jong was.

2. Wanneer de ouder zich een vroege ervaring herinnert dat er van hem/haar gehouden werd of voor hem/haar gezorgd werd, koppelt de therapeut die herinnering aan de mogelijkheid om het gevoel terug te krijgen door uitwisselingen met het kind. Voorbeeld

15

De heer Gomez, de vader van Ronnie (4 jaar), herinnert zich een scène uit zijn adolescentie toen zijn vader zijn hand op zijn schouder legde en zei: ‘Het is goed’, nadat hij een fout had gemaakt tijdens een voetbalwedstrijd waardoor zijn elftal verloren had. Duidelijk ontroerd zegt de vader: ‘Het gaf mij het gevoel dat hij van me hield ondanks mijn fout.’ De therapeut vraagt: ‘Dat is zo’n belangrijk gevoel. Deed hij dat meestal zo?’ De heer Gomez antwoordt: ‘Niet echt. Hij was verschrikkelijk driftig en schreeuwde vaak tegen mij. Maar af en toe gaf hij me echt een fijn gevoel. Ooit zei hij tegen een kind dat mij bedreigde dat hij hem te grazen zou nemen als hij dat ooit weer deed. Ik voelde me zo veilig. Hij gaf me het gevoel dat ik belangrijk was – alsof hij het heel druk had, maar dat hij wel in de gaten had wat er gebeurde en de tijd nam om mij te verdedigen. Dat joch heeft me nooit meer lastiggevallen.’ Na een stilte vraagt de therapeut: ‘Is dat iets waarvan u zou willen dat Ronnie dat bij u voelde?’ Met deze interventie hielp de therapeut de heer Gomez contact te maken met het diepgewortelde gevoel geaccepteerd en beschermd te worden door zijn vader en wees hem op de mogelijkheid om zijn zoon een vergelijkbare ervaring te bieden. De heer Gomez schreeuwde vaak van woede wanneer Ronnie iets verkeerd deed, en hij schaamde zich diep voor de zichtbare angst bij zijn zoon wanneer dit gebeurde. De heer Gomez associeerde de herinnering van zijn vaders acceptatie van de fout bij het voetballen met het gevoel dat er op hem werd gelet en dat hij beschermd werd. Door Ronnie te introduceren in deze scène zorgde de therapeut voor een actualisering van de ervaring van de heer Gomez van zichzelf als een (soms) beschermde zoon naar een beschermende vader. Daarmee hielp de therapeut hem een tegenwicht te vormen tegen de overheersende herinneringen van afkeuring en woede.

169 15.15 · Domein XII: Reminders van scheiding en verlies

15.15

Domein XII: Reminders van scheiding en verlies

15.15.1

Uitleg

Scheiden van een persoon die je liefhebt, behoort tot de moeilijkste ervaringen van een mens. Het verliezen van een dierbare persoon is de pijnlijkste. Beide ervaringen stellen, elk op hun eigen manier, de emotionele fundamenten van het zelfgevoel op de proef en roepen krachtige gevoelens van verdriet, angst en woede op. Wanneer scheiding en verlies vroeg in het leven voorkomen, of wanneer de persoon achterblijft zonder de steun van andere affectieve banden, kan het gewone verloop van de ontwikkeling ernstig ontsporen en de volwassen geestelijke gezondheid ernstig gevaar lopen (Bowlby 1973, 1980). Voor jonge kinderen en ouders die blootgesteld zijn geweest aan traumatische gebeurtenissen, kunnen alledaagse ervaringen van scheiding een diep gevoel van gevaar en de verwachting van verlies oproepen, omdat de angst voor de integriteit van het zelf en van de dierbaren al vergroot is. In situaties waar mishandeling of huiselijk geweld hebben geleid tot scheiding van de mishandelende ouder, brengt het vaak abrupte en met veel conflicten samengaande vertrek uit huis vaak een mengeling van opluchting en schuldgevoelens over die opluchting teweeg. Deze gevoelens verergeren en compliceren de normatievere responsen van woede en verdriet. Met name jonge kinderen zijn kwetsbaar voor het pathogene potentieel van traumatische scheiding of verlies, omdat hun wereldbeeld wordt gevormd door de bij hun leeftijd passende egocentrische overtuiging dat hun gedachten en handelingen dingen kunnen laten gebeuren (Piaget 1959). Als gevolg hiervan geven ze zichzelf vaak de schuld als er zich nare dingen voordoen. Deze zelfverwijten doen zich voor tegen de achtergrond van angst voor scheiding en angst voor het verlies van de liefde van de ouder als de normatieve angsten in de eerste vijf jaren van het leven (Fraiberg 1959). Deze angsten worden onuitwisbaar verinnerlijkt bij het kind wanneer gebeurtenissen in het werkelijke leven deze angsten lijken te bevestigen. Deze processen bepalen de respons van het kind op de scheiding van de therapeut aan het eind van elke sessie en op het verlies van de therapeut wanneer de behandeling is afgelopen. De therapeut krijgt in de loop van de behandeling de rol van vervangende gehechtheidsfiguur door de voortdurende focus op het bieden van een veilige haven. De therapeut wordt ook een overdrachtsobject dat de vaak onderdrukte gevoelens en onbewuste fantasieën over scheiding en verlies van het kind oproept. Om deze redenen vormt het afscheid nemen aan het eind van de sessie en aan het eind van de behandeling, hoe moeilijk dat ook is, een waardevolle gelegenheid om het kind corrigerende ervaringen van scheiding en verlies te bieden. De voornaamste lessen die hier moeten worden overgebracht zijn (a) dat scheiding kan worden gevolgd door hereniging; en (b) dat scheiding en verlies niet altijd een verlies van liefde betekenen. Door de reacties van de therapeut leert het kind dat het beeld van de geliefde persoon ook veilig binnen jezelf kan worden bewaard, zelfs wanneer die persoon niet langer aanwezig is. En zo leert het kind ook dat dit beeld en de herinneringen die ermee verbonden zijn weer opgeroepen kunnen worden als troost en steun op momenten van emotionele nood.

15

170

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

Het is belangrijk de betekenis van scheidingen niet te bagatelliseren en lang genoeg van tevoren aan te kondigen dat ‘de tijd om is’, zodat de therapeut niet gedwongen wordt haastig dag te zeggen. Het kind moet de tijd krijgen om zich innerlijk voor te bereiden op deze belangrijke overgang en heeft daarbij rustige volwassen steun nodig. Transitionele objecten, spelletjes waarbij scheiding en hereniging een rol spelen – zoals ‘kiekeboe’ en ‘verstoppertje’ – en de steun van de ouder zijn goede strategieën om preverbale kinderen te helpen het verdriet van een afscheid te doorstaan. Bij oudere kinderen kan de therapeut met het kind praten over hoe ze aan elkaar kunnen denken en bespreken wat er zal gebeuren totdat ze elkaar weerzien; dit zorgt voor continuïteit van de emotionele ervaring tussen de sessies. Net zoals slaaprituelen kinderen helpen om hun angsten te sussen voordat ze gaan slapen, zijn afscheidsrituelen heel nuttig om kinderen gerust te stellen dat de therapeut niet weggaat uit boosheid of omdat hij/zij niet meer van het kind houdt. 15.15.2

Toegangspoorten en klinische voorbeelden

1. De therapeut helpt de ouders te bepalen wat potentiële reminders van verlies zijn, die aan de ervaring van het kind te koppelen en het kind te helpen nieuwe manieren van coping te leren. Voorbeeld

15

Robert en Clay zijn een jaar pleegouder van Layla (3,5 jaar). Zij hebben een aparte afspraak met de therapeut om te bespreken hoe ze Layla kunnen helpen wanneer zij op zomervakantie gaan. Clay moet reizen voor zijn werk, en Robert vertelt dat Layla elke keer als hij een koffer inpakt op haar vingers begint te kauwen en over haar armen gaat krabben. ‘Ik vraag me af wat het voor haar betekent wanneer jij een koffer inpakt?’, vraagt de therapeut. Clay antwoordt: ‘We weten dat ze niet van scheiding houdt. Ik zeg altijd tegen haar dat papa op zakenreis gaat. Ik vertel haar wanneer ik terug ben, en ik skype wanneer ik weg ben.’ ‘Ja,’ zegt Robert, ‘jij bent er echt goed in om haar voor te bereiden, maar het is meer dan dat. Weet je nog hoe boos ze werd toen we met haar een weekendje naar Palm Springs gingen.’ ‘Ja,’ zegt Clay, ‘en we gingen met z’n allen.’ ‘Wat denk je dat haar zo boos maakte?’, vraagt de therapeut. ‘Wauw,’ zegt Robert. ‘Nu u het vraagt, ik denk dat het de koffer was. Ik was laatst de kast aan het schoonmaken, en toen ze de koffers zag, begon ze heel raar te doen en weer in haar handen te bijten. Layla vindt het niet fijn wanneer iemand aan het inpakken is.’ De therapeut en de vader beseffen dat Layla weliswaar nog maar tweeënhalf jaar oud was toen ze in hun gezin kwam, maar dat ze toen in de loop van haar leven al vijf verhuizingen had meegemaakt (waarvan er drie plaatsvonden in de vier maanden voordat ze bij hen kwam wonen). ‘Koffers roepen in haar lijf misschien angst op die ze niet onder woorden kan brengen’, zegt de therapeut. ‘Zij doen haar misschien denken aan weggaan, aan mensen verliezen en aan terechtkomen op een vreemde plek met

171 15.15 · Domein XII: Reminders van scheiding en verlies

nieuwe mensen. Geweldige mensen,’ voegt de therapeut daaraan toe, ‘maar het is misschien toch eng voor haar geweest.’ ‘Wat kunnen we het beste doen?’, vraagt Robert. ‘Nou,’ zegt de therapeut, ‘misschien kunnen jullie haar vertellen dat Papa en Daddy weten dat ze eerder heel vaak moest verhuizen. We zouden haar verhuizinkje kunnen laten spelen met speelgoedkoffers, en we zouden haar kunnen leren dat jullie ofwel samen weggaan of dat mensen terugkeren wanneer u nu een koffer inpakt.’

2. De therapeut helpt het kind om te gaan met de scheiding aan het eind van de sessie door aan te kondigen dat ze zo meteen zal vertrekken en door het kind de keus te geven hoe ze afscheid zullen nemen. Rituelen rond scheiding zijn zeer effectief om kinderen te helpen om te gaan met de angst om afscheid te nemen, omdat ze zorgen voor een gevoel van voorspelbaarheid en controle. Voorbeeld Reesa (3 jaar) is vrolijk aan het spelen met de therapeut en haar moeder. De therapeut zegt: ‘Weet je wat? Ik moet over een paar minuten dag zeggen.’ Het gezicht van het kind betrekt. De therapeut zegt: ‘Dus wanneer ik dag zeg, doe jij dan de deur open of moet ik dat doen?’ Reesa zegt: ‘Dat doe ik.’ De therapeut zegt: ‘En wat gebeurt er daarna? We zwaaien elkaar gedag bij de deur of …’ Reesa onderbreekt de therapeut en zegt: ‘Je moet de trap afgaan, omhoog kijken en tot ziens zeggen.’ De therapeut zegt: ‘Oké, en wat dan?’ Reesa antwoordt: ‘Dan kom je volgende keer terug’, en glimlacht. Als de therapeut de trap afloopt, zegt Reesa: ‘Wacht, ik moet even plassen!’ Ze wendt zich tot haar moeder en zegt: ‘Ik moet even plassen!’ en rent naar binnen, roepend: ‘Wacht op mij, nog niet weggaan! Ik moet even plassen!’ De therapeut roept terug: ‘Ik ben er nog; ik wacht op je!’ Reesa komt terug van het toilet en zegt: ‘Wacht, ik moet je nog een sticker geven.’ Ze geeft de therapeut een sticker van een dinosaurus en zegt dan: ‘Ik zal je nog vijf stickers geven.’ De therapeut zegt: ‘Waarom krijg ik zo veel stickers?’ Reesa zegt: ‘Omdat je het goed hebt gedaan.’

3. Wanneer het kind het aan het eind van de sessie moeilijk heeft (huilt, klaagt of boos is), vertelt de therapeut hoe moeilijk het is om afscheid te nemen en geeft een symbolisch transitioneel object, zoals een sticker of een tekening die tijdens de sessie gemaakt is, als een tastbare herinnering aan de therapeut. Voorbeeld Sandy (2 jaar) huilt bittere tranen wanneer de therapeut zich aan het eind van de sessie klaarmaakt om het huis te verlaten. Zij volgt de therapeut in de voortuin en grijpt de rok van de therapeut vast om haar tegen te houden. De therapeut knielt bij haar neer, kijkt haar van dichtbij aan en zegt: ‘Het is moeilijk om afscheid te nemen. Jij wilt dat ik blijf om met jou en je mama te spelen. Laten we iets proberen te vinden waardoor je je beter voelt.’ Zij vraagt de moeder om hulp en samen vinden ze een

15

172

Hoofdstuk 15 · Fase 2 – Interventiefase

kleurige kiezelsteen in het gras. Heel plechtig legt de therapeut de kiezelsteen in Sandy’s hand en zegt: ‘Deze kiezelsteen zal bij je blijven tot ik weer kom.’ Ze herhaalt dit twee keer terwijl Sandy nauwlettend toekijkt, eerst naar de kiezelsteen en dan naar de therapeut. Ze stopt met huilen en is in staat om met haar moeders hulp dag te zwaaien.

4. Wanneer het kind verdrietig lijkt door het aanstaande vertrek van de therapeut doet de therapeut een spelletje kiekeboe of verstoppertje om het kind te leren dat hereniging volgt op scheiding, waarbij zo mogelijk de ouder wordt betrokken. Voorbeeld Amelia (15 maanden) gooit zichzelf op de vloer en zwaait schreeuwend met armen en benen wanneer de therapeut zegt dat het tijd is om afscheid te nemen. De therapeut zegt, met veel drama: ‘Ik heb een idee voor een spel! Kun jij me vinden als ik me verstop?’ Ze hurkt achter een stoel, duidelijk zichtbaar, en Amelia gaat haar zoeken, met de tranen nog over haar wangen stromend, maar met een glimlach op haar gezicht. De therapeut vraagt vervolgens of Amelia zich kan verstoppen. Amelia verstopt zich, en de therapeut vindt haar. Zij doen dit spelletje een paar minuten, en vervolgens vraagt de therapeut haar moeder of zij kan doorgaan met dit spelletje. De moeder stemt daarmee in, en de therapeut zegt tegen Amelia: ‘Je mama zal het nu gaan doen, omdat ik moet gaan.’ Amelia wordt heel ernstig, maar ze wendt zich al snel tot haar moeder om door te spelen, en de therapeut zegt snel dag terwijl ze weggaat.

5. Wanneer het kind boos is, zonder dit te koppelen aan de scheiding, legt de therapeut dit verband door het gedrag van het kind te interpreteren en het kind gerust te stellen. Voorbeeld

15

Khalil, vier jaar oud, gooit een speelgoedautootje naar de therapeut wanneer het tijd is om de sessie te beëindigen. De therapeut zegt: ‘Je vertelt me dat je boos op me bent omdat ik wegga. We waren zo gezellig met elkaar aan het spelen dat het moeilijk is om te stoppen. Ik zal aan je denken wanneer ik weg ben, en ik beloof je dat we weer zullen spelen als ik weer kom.’

173 15.15 · Domein XII: Reminders van scheiding en verlies

6. Wanneer het kind verdrietig is door de scheiding praat de therapeut over de scheiding en vertelt het kind dat zij aan elkaar zullen denken totdat het tijd is om elkaar weer te zien. Voorbeeld Linda (4 jaar) zegt: ‘Ik wil met je meegaan’ wanneer de therapeut zich klaarmaakt om te gaan. De therapeut zegt: ‘Dat zou leuk zijn. Ik weet dat je graag met mij mee zou gaan, omdat het fijn is om bij elkaar te zijn. Weet je wat, ik zal aan jou denken wanneer ik weg ben, en jij kunt aan mij denken en hoe gezellig we het samen hebben gehad.’

7. Wanneer het kind boos is op de therapeut in de weken die voorafgaan aan de beëindiging van de behandeling, legt de therapeut een rechtstreeks verband tussen de boosheid van het kind en de beëindiging. Voorbeeld Hillary (5 jaar) zegt tegen de therapeut: ‘Ik vind je niet aardig meer’, en gooit een stuk speelgoed in haar richting wanneer de therapeut zegt dat het tijd is om de sessie te beëindigen. De therapeut zegt: ‘Je moet eraan denken dat jij en je mama binnenkort niet meer bij mij komen. We zullen elkaar missen, en het maakt je boos dat het zo moet gaan.’

8. Wanneer het kind zich boos of verdrietig gedraagt tegenover de therapeut in de weken die voorafgaan aan de beëindiging van de behandeling, legt de therapeut een rechtstreeks verband tussen de gevoelens van het kind over de beëindiging en de gevoelens van het kind over de afwezigheid van de vader. Voorbeeld Timothy (3 jaar) snikt ontroostbaar wanneer hij een klein autootje, waarmee hij aan het spelen was, kwijt is. Hij schreeuwt tegen de therapeut: ‘Jij hebt het weggemaakt!’ De therapeut zegt: ‘Timothy, dat spijt me heel erg. Je autootje is weg, en je vader is weg, en binnenkort ben ik ook weg en kom ik jullie niet meer opzoeken.’ Timothy gaat door met huilen, maar op een meer ingetogen wijze. De therapeut gaat door met zachtjes praten: ‘Het is naar wanneer je de dingen die je wilt hebben niet kunt vinden. Het spijt me.’ Timothy’s moeder opent haar armen, en hij kruipt tegen haar aan. Zij zegt: ‘Ik zal bij je zijn, Timothy. Ik zal je helpen.’

15

175

Fase 3 – Afronding: bevorderen van duurzaamheid van de opbrengsten

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_16

16

176

16

Hoofdstuk 16 · Fase 3 – Afronding: bevorderen van duurzaamheid van de opbrengsten

In de derde en laatste fase gaat het om het geleidelijk verminderen van de focus op de problemen en een toenemende focus op de positieve veranderingen die gerealiseerd zijn. Daarbij worden herinneringen opgehaald aan specifieke gezamenlijke belevenissen, wordt vergeleken hoe de dingen waren aan het begin van de behandeling en hoe het nu is, en wordt erkend dat de behandeling haar eind nadert. Gevoelens die samenhangen met verlies als gevolg van de beëindiging (boosheid, verdriet, spijt over onafgedane kwesties, dankbaarheid voor verbeteringen) worden aan de orde gesteld, en er wordt op gereflecteerd. Verlies is een ernstige zaak voor volwassenen en kinderen die traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt. Een trauma kan zelf worden beschouwd als een verlies: bij het oplopen van het trauma, verlies je de aanname dat de wereld een veilige plek is en dat je het waard bent beschermd te worden wanneer je wordt bedreigd. Beëindiging van de behandeling is daarom een kritieke mijlpaal. Het is van belang om zowel ouder als kind in staat te stellen om de vele complexe gevoelens die kunnen opkomen te uiten en om de beëindiging op een zorgvuldige en planmatige manier aan te pakken. Voor dyades die hun behandeldoelen hebben gehaald, kan beëindiging voelen als een positieve afronding. Hun gevoelens van verdriet bij het afscheid nemen, kunnen vermengd zijn met echte gevoelens van trots en gretigheid om zelfstandig verder te gaan. Voor deze dyades kan de laatste sessie de sfeer van een viering hebben, door samen iets te drinken en, als dat gepast is, ter plekke foto’s te maken om deze gelegenheid luister bij te zetten. Andere beëindigingen kunnen een minder optimistische toon hebben. Misschien wordt de behandeling beëindigd omdat de therapeut bijvoorbeeld aan het eind van een stageperiode is gekomen en verder gaat met zijn opleiding, of omdat de instelling die de ouder en het kind onder haar hoede heeft slechts een beperkte behandeltijd aanbiedt. In deze gevallen kan het een vergissing zijn om aan het einde van de behandeling een feestelijke sfeer te forceren. In elk geval moet de beëindiging met de grootst mogelijke zorgvuldigheid worden aangepakt. Hoe er aandacht wordt besteed aan de laatste sessie wordt gezamenlijk besproken tussen de therapeut, de ouder en het kind. Hoewel de therapeut en de ouder het behandelproces besproken zullen hebben en vanaf het begin een planning hebben gemaakt voor de beëindiging van de behandeling, met name wanneer de einddatum wordt bepaald door het einde van een stageperiode, begint het formele afrondingsproces idealiter ongeveer twee maanden voor de einddatum. De therapeut en de ouder komen bij elkaar zonder het kind om de voortgang van de behandeling te bespreken en na te denken over de mogelijkheid van een einde. Als onderdeel van dit proces voert de therapeut een posttest-evaluatie uit. Bij deze evaluatie kan het gaan om gestructureerde instrumenten om verandering in de symptomen te meten of om een ongestructureerd interview met de ouder. In beide gevallen is het de bedoeling om met de ouder te reflecteren op gebieden van verbetering, factoren die geleid kunnen hebben tot positieve verandering, moeilijkheden die nog overblijven en manieren waarop de ouder uitdagingen nu en in de toekomst kan aangaan. Bij psycho-educatie met de ouder over de beëindiging moet ook worden verteld dat traumagerelateerde symptomen kunnen fluctueren en dat het proces van betekenisgeving doorgaat tijdens het hele verloop van de ontwikkeling. Dit thema wordt hieronder uitgewerkt.

177 16 · Fase 3 – Afronding: bevorderen van duurzaamheid van de …

1. Het verhaal groeit als het kind groeit. Als het vermogen van kinderen om te praten over gebeurtenissen en die te verwerken zich ontwikkelt, kunnen ze nieuwe aspecten van hun verhaal naar voren brengen en nieuwe vragen stellen. Als ze nieuwe capaciteiten ontwikkelen gaan ze begrijpen wat er is gebeurd en welke impact dat heeft gehad. Zo kunnen jonge kinderen die getuige zijn geweest van huiselijk geweld eerdere problemen opnieuw ervaren wanneer zij op de leeftijd komen dat ze beginnen uit te gaan of wanneer hun ouder een nieuwe relatie krijgt. Voor kinderen die seksueel misbruikt zijn, kunnen het begin van de puberteit en nieuwsgierigheid naar seks en het hebben van afspraakjes leiden tot hernieuwde vragen over wat zij hebben meegemaakt en wat dit voor hen betekent. Ouders die in deze tijden van overgang een traumasensitief kader kunnen blijven hanteren om het gedrag van hun kind te begrijpen, zullen beter in staat zijn hun kind te helpen gezonde oplossingen te vinden als deze conflicten weer opkomen. 2. ‘Trauma is als astma: het kan afnemen, maar de symptomen kunnen terugkeren.’ Deze eenvoudige metafoor helpt veel ouders. Op medisch gebied zijn er aandoeningen die worden genezen en aandoeningen die worden beheerst. Astma kan met goede zorg afnemen, maar in een hevig pollenseizoen kunnen de symptomen terugkeren. Op vergelijkbare wijze kunnen traumatische stresssymptomen terugkeren wanneer kinderen geconfronteerd worden met reminders aan trauma en verlies, of wanneer zich nieuwe stressoren voordoen. Het is de taak van ouders om eventuele reminders in de omgeving te herkennen, om te proberen de blootstelling van kinderen aan reminders te verminderen (zonder aan te zetten tot vermijding) en kinderen te helpen beter om te kunnen gaan met reminders, terwijl ze accepteren dat sommige symptomen zich onvermijdelijk weer voor kunnen doen. Het is van belang om het einde van de behandeling van tevoren aan te kondigen bij het kind. Gewoonlijk wordt het kind ongeveer zes weken voor de einddatum verteld dat het einde in zicht is, zodat het voldoende tijd heeft om dit nieuws te verwerken. Vanuit het gezichtspunt van het kind (en vaak uit dat van de ouder) is het einde van de behandeling een arbitraire gebeurtenis, waarbij er geen rekening wordt gehouden met het feit dat de deelnemers het prettig met elkaar hebben. Taalvaardige kinderen vragen onveranderlijk: ‘Waarom?’ wanneer de therapeut aankondigt dat zij over een paar weken niet langer langskomt. Er is geen gemakkelijk antwoord. Het is vaak nuttig om het kind te antwoorden met een verhaal dat een korte recapitulatie geeft van hoe de dingen aan het begin van de behandeling waren en hoe het nu is. Een dergelijk narratief kan de vooruitgang benadrukken die het kind en de ouders hebben geboekt bij het worstelen met lastige gevoelens, bij het bewegen richting veiligheid en bescherming en bij het betekenis geven aan hun ervaring. Een frequent maar onbedoeld bijverschijnsel van het beginnen aan het afrondingsproces is dat het kind (en/of de ouder) weer symptomen gaat vertonen, in een onbewuste poging om de therapeut te laten zien dat het nog niet helemaal goed gaat en dat er nog steeds behandeling nodig is. Als de beëindiging van de behandeling lang genoeg van tevoren en zorgvuldig genoeg aan de orde wordt gesteld, is dit echter slechts een kortstondige reactie. Deze wordt minder wanneer de gevoelens van verdriet en bezorgdheid over het afscheid nemen de aandacht krijgen die ze verdienen.

16

178

Hoofdstuk 16 · Fase 3 – Afronding: bevorderen van duurzaamheid van de opbrengsten

Voorbeeld

16

Moeder Teresa en haar zoon Jacob waren anderhalf jaar in behandeling geweest. Toen de behandeling begon, had de grootmoeder van Jacob (drie jaar oud) de voogdij. Hereniging leek toen onwaarschijnlijk vanwege de geschiedenis van middelenmisbruik van de moeder en haar onvermogen om te scheiden van Jacobs vader, Charles, die gewelddadig tegen haar was geweest. De therapeut werkte in eerste instantie met de grootmoeder en Jacob, maar zij nam contact op met de moeder en doorliep met haar het diagnostische proces van CPP om te bepalen of behandeling haalbaar was. Teresa was oprecht en eerlijk. Zij gaf haar middelenmisbruik toe en zat in een verslavingszorgkliniek. Zij vertelde ook dat ze Jacob had meegenomen om zijn vader te zien en dat ze daar geen spijt van had. ‘Een jongen moet zijn vader kennen’, zei ze, en ze was niet bang voor hem; zij kon ‘net zo uitdelen als ze kon incasseren’. In de loop van de tijd dachten Teresa en de therapeut na over de rol van geweld in Teresa’s leven en wat zij verlangde voor haar zoon. Zij herenigde zich met haar zoon. Zij verontschuldigde zich tegenover hem en deed met hem mee in speelsessies waarin hij herhaaldelijk scènes opvoerde van een baby die dreigde bij zijn moeder te worden weggehaald door een grote rode dinosaurus. ‘Red me, mama, red me’, riep hij dan, waarop zij antwoordde: ‘Ik kom eraan, mijn zoon. Ik kom eraan.’ Zijn spel hielp haar inzien welke impact geweld op hem had gehad. Zij verhuisden samen naar een nieuwe flat, en haar zoons vader voegde zich later bij haar. Samen spraken zij en haar partner met Jacob over hoe gewelddadig en eng zij waren geweest. Voorafgaand aan de beëindiging vertelde zij de therapeut dat zij Jacob had gezegd dat zijn ouders een beetje gek waren. ‘Hij moet weten dat we luidruchtig zijn en ruziemaken, maar nu gaan we elkaar niet meer slaan of proberen te vermoorden.’ De afronding was lastig. De therapeut was bij veel belangrijke veranderingen geweest en had ervoor gepleit dat ze weer bij elkaar zouden zijn. Zodra het proces begon, kreeg Jacob problemen op school. ‘Hij wil niet dat je weggaat’, zei zijn moeder. ‘Hij heeft je nodig.’ ‘Ik wil eigenlijk ook niet weg’, zei de therapeut, ‘maar hij heeft jou, en jij weet hoe je hem moet helpen.’ De moeder keek de therapeut aan met een vreemde blik. ‘Hé, Teresa, ik weet dat jij ook niet van afscheid nemen houdt’, zei de therapeut. ‘Ja’, zei Teresa. ‘Weet je, ik ben een hardloopster.’ ‘Dat weet ik’, zei de therapeut. ‘Heb je je hardloopschoenen aan?’ ‘Je weet dat dat zo is’, zei Teresa. ‘Nou,’ zei de therapeut, ‘ik hoop dat je me binnenlaat om afscheid te nemen.’ ‘Ik weet het niet’, zei Teresa. Toen zij het einde van de behandeling naderden, vond er een sessie plaats waarbij de therapeut arriveerde voor een huisbezoek, aanbelde en er niemand opendeed. Zij wachtte en belde opnieuw aan, maar er kwam niemand. Ze liet een boodschap achter op Teresa’s telefoon: ‘Hé, Teresa, ik weet dat afscheid nemen moeilijk is, en ik weet dat je me misschien niet binnen wilt laten, maar ik wil je laten weten dat ik volgende week terugkom. Ik zou jou en Jacob en Charles dan heel graag zien.’ Teresa belde haar terug. ‘Oké’, zei ze. ‘Je kunt komen.’ Het was een moeilijk afscheid. Tijdens de afronding praatten ze over hoe Jacob eerst bij zijn grootmoeder woonde. Zij en mama konden toen niet goed met elkaar opschieten, maar nu ging dat wel. Ze hadden het erover dat ze eerst niet bij elkaar waren omdat het niet veilig was, maar dat mama

179 16 · Fase 3 – Afronding: bevorderen van duurzaamheid van de …

was veranderd en dat papa dat ook probeerde. Er was veel ten goede veranderd, en toch bestond er nog steeds een risico, gezien het eerdere geweldsniveau en de aanhoudende problemen van de vader. Het was moeilijk om afscheid te nemen nadat er zo’n band was gesmeed. Een jaar later kreeg de therapeut een telefoontje van Teresa. Zij liet geen telefoonnummer achter, maar zij zei: ‘Ik wilde je laten weten dat het heel goed met ons gaat. Ik ben lid geworden van de Parent-Teachers Association, en Jacob doet het goed op school.’

Als het eind van de behandeling nadert, zijn kleuters geholpen met concrete reminders van hoeveel tijd er nog over is tot de laatste sessie. Dit kan de therapeut doen door elke wekelijkse bijeenkomst af te tekenen op een speciale kalender en te tellen hoeveel weken er nog over zijn. Ouders stellen deze structuur ook vaak op prijs. Iets bijzonders doen ter gelegenheid van de laatste sessie geeft haar betekenis. De therapeut besluit samen met de ouder en het kind of de laatste sessie een echte viering moet zijn of dat een reflectievere activiteit geschikter is voor de complexe gevoelens die samengaan met het beëindigen van een belangrijke relatie. Enkele mogelijke afscheidsrituelen zijn de volgende activiteiten: 5 een boek maken met plaatjes of stickers die het verhaal van het gezin vertellen; 5 de laatste sessie besteden aan het schrijven van kaarten aan elkaar. De therapeut schrijft aparte kaarten voor het kind en de ouder. De ouder en het kind maken gewoonlijk een kaart voor de therapeut. Voordat ze uit elkaar gaan wisselen ze de kaarten uit en lezen die hardop voor; 5 fotolijstjes maken en belangrijke boodschappen op de lijst schrijven; 5 foto’s van elkaar nemen die het gezin kan bewaren en soms van het speelgoed dat het kind heeft gebruikt om zijn verhaal te vertellen; 5 tekeningen maken van hoe het was toen zij met de behandeling begonnen en hoe het nu is; 5 een herinneringskussen maken. De therapeut neemt een klein kussentje mee, waarvan drie zijden aan elkaar zijn genaaid. Tijdens de sessie schrijven de therapeut, het kind en de ouder herinneringen en boodschappen op papiertjes, stoppen die in het kussen en naaien het dan dicht als een aandenken voor het gezin. Soms worden twee aparte kussens gemaakt – een voor de ouder en een voor het kind. Deze rituelen stellen de therapeut en de ouder in staat om met elkaar te delen wat de behandeling voor hen betekent heeft, om een concrete herinnering aan de ervaring te hebben en om afscheid te nemen op een manier die aandacht besteedt aan het proces en die emotionele betekenis heeft voor alle betrokkenen.

16

181

Deel III Bewaken van getrouwheid aan ouderkindpsycho­therapie Hoofdstuk 17 Inleiding – 183 Hoofdstuk 18 Zes elementen van getrouwheid – 187 Hoofdstuk 19 Implicaties voor supervisors – 225 Hoofdstuk 20 Implicaties voor organisaties – 229 Hoofdstuk 21 Inleiding tot de maatstaven – 233

III

183

Inleiding

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_17

17

184

17

Hoofdstuk 17 · Inleiding

Het maken van instrumenten die getrouwheid meten, confronteert ontwikkelaars van behandelingen met de noodzaak om de wezenlijke elementen van de behandeling op een gestructureerde en systematische manier over te dragen aan anderen. We wisten hoe we CPP moesten uitvoeren, superviseren en beschrijven, maar we vonden het lastig om deze veelzijdige behandelmethode te vatten in één enkel getrouwheidsinstrument. Deze uitdaging werd nog vergroot door de noodzaak om de toepassing van CPP door een therapeut te volgen bij uiteenlopende gezinnen in allerlei omstandigheden. Bij sommige gezinnen was het trauma voorbij, terwijl bij andere veiligheid een primair punt van aandacht bleef. Sommige gezinnen zochten actief naar traumasensitieve hulp, terwijl andere voornamelijk hulp zochten vanwege de gedragsproblemen van het kind. Weer andere wisten zelfs niet zeker of ze wel behandeling wilden. Sommige gezinnen benaderden ons uit eigen vrije wil, andere waren verplicht tot behandeling door de kinderbescherming of de rechtbank. Deze factoren zouden het verloop van de behandeling kunnen beïnvloeden op manieren die verwerkt moesten worden in de getrouwheidsinstrumenten, naast vele andere, zoals de leeftijd van het kind, het psychologisch functioneren van de ouder, de ernst en de chroniciteit van de trauma’s van ouder en kind, en de sociaaleconomische status en culturele waarden van het gezin. Hoe zorg je voor getrouwheid aan CPP terwijl je te maken krijgt met zulke uiteenlopende klinische beelden? In de loop van de jaren hebben we verschillenden methoden gehanteerd om therapeuten te ondersteunen bij het uitvoeren van CPP en de getrouwheid aan het model te beoordelen. We begonnen met een diepgaande reflectieve supervisie door deskundigen in het model. De volgende stap was verdere systematisering door het ontwikkelen van een coderingssysteem. Dat was weliswaar bruikbaar, maar voor algemeen gebruik te kostbaar in termen van tijd en deskundigheid. In het begin gebruikten we een korte vragenlijst waarop therapeuten konden scoren in hoeverre zij aandacht hadden voor kerndoelen van CPP en zij in staat waren om te interveniëren op manieren die focusten op zowel ouder als kind. Hoewel deze vragenlijst zijn verdiensten had, vonden wij dat de behandeling op maat gemaakt moest worden voor elk gezin op manieren die lastig te vatten waren in een korte checklist. Bovendien ontdekte ons team, toen wij probeerden CPP grootschalig te verspreiden in alle Verenigde Staten en in Israël, dat er kernaspecten waren van CPP die wij therapeuten aanleerden tijdens training en supervisie, maar die niet opgenomen waren in deze checklist. Zoals vaak gebeurt in klinisch werk leerden we heel veel door deelnemers aan CPP-trainingen te vragen wat deze behandeling voor hen betekende. Zij antwoordden ons vaak door uitdrukkingen te herhalen die wij tijdens de training hadden gebruikt – uitdrukkingen die voor hen de kernaspecten van de behandeling samenvatten en die zij gebruikten als bakens om hun werk richting te geven. Enkele van die terugkerende zinnetjes, die veel beoefenaren ‘CPP-mantra’s’ noemden, zijn: 5 Wanneer de emoties heftig zijn, is het eerste affect dat je moet reguleren je eigen affect. 5 Probeer geen betere ouder te zijn dan de ouder. 5 Ondersteun de ouder, zodat de ouder het kind kan ondersteunen. 5 Om onderscheid te kunnen maken tussen toen en nu, moet je onthouden dat er een ‘toen’ was.

185 17 · Inleiding

5 Probeer een situatie te begrijpen voordat je probeert die te veranderen. 5 Bedenk dat je wanneer je de ene partner aanspreekt, je ook de andere aanspreekt. 5 Laat ‘perfect’ niet de vijand zijn van ‘goed genoeg’. 5 Toegangspoorten zijn als bussen: als je er een mist, komt er te zijner tijd wel weer een andere langs. 5 Onthoud dat kleine veranderingen een groot verschil kunnen maken. 5 Wees niet ontmoedigd door de immense omvang van de pijn van een gezin. 5 Hoop is het onmisbaarste ingrediënt van een behandeling. Het terug horen van deze zinnetjes hielp ons inzien dat getrouwheid aan CPP multidimensionaal is. Het gaat daarbij niet alleen om getrouwheid aan de inhoud (de doelen van CPP), maar ook om getrouwheid aan de emotionele, intrapsychische en interpersoonlijke processen. Deze uitspraken drukken de therapeutische grondhouding uit, die kan worden samengevat als de volgende zijnswijzen: 5 Merk gevoelens in het moment op. 5 Zoek emotionele verbanden tussen ervaringen. 5 Bevestig de rechtmatigheid van de verschillende motieven en behoeften van de ouder en het kind. 5 Word een vertaler: verklaar de strijdige agenda’s van de ouder en het kind aan elkaar. 5 Zoek de gunstige kanten in het conflict. 5 Benoem het trauma: durf te spreken over wat er pijn doet. 5 Denk aan het lijden onder de razernij. 5 Zorg goed voor jezelf. 5 Wees vriendelijk. 5 Geef hoop. Deze visie stelde ons in staat om getrouwheid multidimensionaal te beschouwen en een CPP-getrouwheidskader te ontwikkelen dat bestaat uit deze zes onderling verbonden elementen van getrouwheid: 1. Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk 2. Getrouwheid aan het Emotionele Proces 3. Getrouwheid aan de Dyadische Relatie 4. Getrouwheid aan het Traumakader 5. Procedurele Getrouwheid 6. Inhoudelijke Getrouwheid Deze elementen weerspiegelen de veelzijdige aard van CPP. Deze behandelmethode is geworteld in de rijke traditie van geestelijke gezondheidszorg voor baby’s en jonge kinderen en wordt ondersteund door onderzoek dat de kracht heeft aangetoond van veilige relaties en emotionele afstemming bij het herstel van de gezonde ontwikkeling.

17

187

Zes elementen van getrouwheid 18.1 Element 1: Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk – 188 18.2 Element 2: Getrouwheid aan het Emotionele Proces – 190 18.3 Element 3: Getrouwheid aan de Dyadische Relatie – 193 18.4 Element 4: Getrouwheid aan het Traumakader – 201 18.5 Element 5: Procedurele Getrouwheid – 204 18.6 Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid – 209

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_18

18

188

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

18.1

» »

18

Element 1: Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk

Hoe je bent, is net zo belangrijk als wat je doet. (Pawl en St. John 1988) Het is niet mogelijk om voor mensen te werken en te proberen hen te helpen zonder dat dat krachtige gevoelens bij jezelf oproept … Bij het werken met gezinnen die in zulke grote moeilijkheden verkeren, kan razernij het vertrouwdste affect worden – razernij tegen het systeem, tegen een wereld met te veel geweld die te veel hulpeloosheid veroorzaakt, en ook tegen een gezin dat niet beter wordt of dat zelfs niet lijkt te proberen. (Pawl 1995, pag. 24)

Deze twee citaten, achter elkaar gelezen, accentueren een veelvoorkomende therapeutische uitdaging: de onvermijdelijkheid van tegenoverdracht die de emotionele beschikbaarheid en helderheid van geest van de therapeut kan verstoren. Werken met mensen die getraumatiseerd zijn door geweld roept sterke emotionele reacties op bij de behandelaar. Dit geldt met name voor het werken met jonge kinderen, die, of ze nu wel of geen trauma hebben opgelopen, relatief ongereguleerd zijn in de uiting van hun affecten. Bovendien zijn jonge kinderen niet in staat om zichzelf te beschermen en moeten zij vertrouwen op hun ouders en andere volwassenen om veilig te zijn en voorspoedig op te groeien. Geconfronteerd met deze combinatie van omstandigheden is de kans groot dat de therapeut een reeks heftige emoties ervaart, waaronder woede op de ouder, het verlangen om het kind te adopteren (of andere reddersfantasieën), emotionele verdoving, fysiologische responsen en gevoelens van incompetentie en hulpeloosheid. Veel van deze responsen lijken op de typische symptomen van een posttraumatische-stressstoornis (PTSS). Ze kunnen worden beschouwd als secundaire traumatisering van de therapeut door blootstelling aan verhalen over of beelden van geweld. Veel therapeuten hebben ervaringen gehad die overeenkomen met die van de personen die zij nu behandelen. Het horen van de traumaverhalen van jonge kinderen en hun ouders, en kinderen helpen om sterke gevoelens in toom te houden, kunnen vroegere traumatische responsen oproepen. Therapeuten kunnen ook verstrikt raken in de verwachtingen van slachtoffers van traumatisch geweld door een proces van projectieve identificatie. Het is niet ongewoon voor slachtoffers om anderen, onder wie de therapeut, te zien als potentiële bronnen van gevaar. Therapeuten kunnen merken dat ze bezig zijn met acting-out van de agressieve motieven die op hen geprojecteerd zijn door het stellen van overmatig strenge grenzen in de behandeling of door een agressieve interpretatie of confrontatie. Ervaringen van tegenoverdracht zijn waardevolle aanwijzingen voor het begrijpen van het klinische proces. Het is niet ongebruikelijk dat een therapeut de ouder, het kind of beiden echt niet mag. De therapeut ziet misschien op tegen de volgende sessie, voelt opluchting wanneer de ouder afbelt of niet komt opdagen, en wacht ongeduldig tot de sessie is afgelopen. Als deze responsen van de therapeut in de loop van de behandeling niet veranderen, kun je gerust concluderen dat er geen verbetering plaatsvindt in het functioneren van het kind en de ouder. De overgang van het niet mogen naar het wel mogen van de ouder en het kind is een waardevolle indicatie van therapeutische verandering.

189 18.1 · Element 1: Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk

De reacties van de therapeut moeten zorgvuldig in de gaten worden gehouden om het persoonlijk welzijn en de professionele effectiviteit van de therapeut te beschermen. Reflectieve supervisie is een integraal onderdeel van best practice bij het bieden van hulp aan gezinnen die blootgesteld zijn geweest aan geweld en andere traumatische gebeurtenissen. Daarbij moet voldoende tijd worden uitgetrokken voor het exploreren van de ervaring van de therapeut alsmede voor didactisch onderricht in de klinische principes en CPP-strategieën. Dit proces moet veilig en vertrouwelijk zijn om de therapeut in staat te stellen negatieve gevoelens en ervaringen van incompetentie aan de orde te stellen zonder angst voor kritiek of bestraffende reacties van de kant van het management. Het doorlezen van de korte beschrijvingen van Jaylen, Susan, TJ, Marianna, en broertje Anthony en zusje Alyssa in deel II geeft aanleiding tot reflectie op de emoties die kunnen worden losgemaakt in de therapeut. Elk gezin kan specifieke problemen opleveren voor de therapeut als het therapeutische werk vordert. De therapeut die werkte met Jaylen en zijn ouders worstelde met zijn eigen razernij over de sociale onrechtvaardigheid waar gezinnen met een donkere huidskleur in gevaarlijke buurten onder lijden. Hij moest zichzelf eraan helpen herinneren dat hij het gezin moest behandelen in plaats van voornamelijk te focussen op de noodzaak van politieke verandering. Hij had zelf ook een kind van anderhalf en voelde zich af en toe overweldigd als hij dacht aan Jaylens pijn en het leed van zijn ouders die hun andere kind hadden verloren. De therapeut die met Susan en haar moeder Nancy werkte, voelde zich afwisselend gefrustreerd, boos, kritisch en bang toen zij hoorde dat de moeder had besloten terug te keren naar Susans mishandelende vader. Deze emoties tastten in eerste instantie haar vermogen aan om (a) een dialoog aan te gaan met de moeder, (b) te luisteren naar haar perspectief en te proberen haar motieven te begrijpen en geloof te hechten aan haar argument dat de vader spijt had van zijn gewelddadigheid en in behandeling was voor zijn alcoholmisbruik, en (c) de moeder te helpen om een focus op veiligheid te integreren in haar hoopvolle plannen voor verzoening met haar echtgenoot. In het geval van TJ waren de ernst van TJ’s agressieve gedrag en de toenemende dreiging dat de tante hem op zou geven zulke prominente aspecten van de sessie dat de therapeut het moeilijk vond om aandacht te hebben voor de duidelijke boodschappen die TJ gaf over zijn behoefte aan liefde en actieve hulp bij emotieregulatie. In het geval van Marianna en haar moeder had de therapeut de sterke behoefte om de gewonde baby te beschermen en haar gezonde ontwikkeling te herstellen. Deze beschermende houding leidde ertoe dat zij voornamelijk focuste op de behoeften van de baby. Daardoor zag zij niet hoeveel last Marianna’s jonge moeder had van armoede, de stress van immigratie, de dreiging haar baan te verliezen, verdriet over het verlaten zijn door Marianna’s vader en hulpeloosheid bij het tegemoetkomen aan Marianna’s medische behoeften. De situatie van Anthony en Alyssa wekte in hun therapeut hevige woede op over het kinderbeschermingssysteem dat herhaalde pleegzorgplaatsingen en hereniging toeliet, en niet genoeg gewicht hechtte aan de schade die de kinderen hadden opgelopen toen zij onder de hoede van hun moeder waren. De therapeut voelde een enorme druk om te zorgen voor adoptie van de kinderen. Ze droeg die druk af en toe over op de pleegmoeders door te proberen hen ervan te overtuigen dat Anthony’s problemen tijdelijk waren en dat het adopteren van Alyssa zonder Anthony schadelijk zou zijn voor beide kinderen. De pleegmoeders reageerden op hun beurt

18

190

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

afwerend op deze boodschap. Dat leidde tot veelvuldige impasses, waarbij de communicatie tussen de pleegmoeders en de therapeut gespannen werd, hoewel die altijd beleefd bleef. De complexiteit en urgentie van deze gevallen kunnen zelfs zeer ervaren therapeuten raken. Als onderdeel van Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk erkennen therapeuten, supervisors en organisaties de problemen die inherent zijn aan het werk en het belang van het bieden van steun en ruimte. Daarbij worden therapeuten geholpen sterke emoties te herkennen en te reguleren voor ze interveniëren, te reflecteren op hun persoonlijke en/of culturele vooroordelen, en na te denken over alternatieve perspectieven en de vele factoren die kunnen bijdragen tot verschillen in visie (bijv. ecologische en culturele context, traumageschiedenis). Problemen met Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk kunnen vele aanleidingen hebben, waaronder het gebrek aan betrokkenheid van het gezin; de blootstelling van een kind aan extreem geweld, met name wanneer de veiligheid nog moet worden geregeld; en de druk van organisaties die op gecompliceerde en/of conflictrijke manieren betrokken zijn bij het gezin of bij de behandeling. Om deze redenen moet reflectieve supervisie niet beperkt blijven tot beginnende beoefenaren. Reflectieve supervisie moet als een integrale component in de praktijk van de therapeut worden ingebouwd, waarbij collega’s elkaar supervisie en steun geven en fungeren als klankbord in situaties van onzekerheid en stress. Het is belangrijk om te bedenken dat het proces van supervisie in vele opzichten parallel kan lopen aan het proces dat plaatsvindt in de behandeling. Een therapeut die zich hulpeloos voelt in de behandeling kan bijvoorbeeld gevoelens van hulpeloosheid oproepen bij de supervisor. Zorgvuldige aandacht voor het supervisieproces kan vaak goede aanwijzingen opleveren over de vraag hoe effectief de behandeling verloopt. 18.2

»

18

Element 2: Getrouwheid aan het Emotionele Proces

Wat is het toch … dat bepaalt of het conflictrijke verleden van de ouder wordt herhaald bij diens kind? (Fraiberg et al. 1975, pag. 419)

Het antwoord, zo suggereren Fraiberg en collega’s, ligt in het vermogen van het individu om affect te verbinden met ervaring. Emoties spelen een centrale rol in de therapeutische pogingen om ouders en kinderen te helpen hun reacties te onderzoeken op de tegenslagen en traumatische gebeurtenissen die zij hebben ondergaan en betekenis te vinden in hun responsen als een noodzakelijke stap richting gezonde aanpassing. Veelvoorkomende emotionele reacties op traumatische gebeurtenissen zijn onder meer angst, schuldgevoelens, schaamte, woede, verdriet, verdoving en dissociatie. Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk gaat over deze reacties bij de therapeut. Getrouwheid aan het Emotionele Proces wijst op het belang dat de therapeut aandacht heeft voor deze processen bij de ouder en het kind. De componenten van Getrouwheid aan het Emotionele Proces zijn het bewustzijn van de emotionele toestand van gezinsleden, het accepteren en ondersteunen van sterke emotionele reacties, gezinsleden helpen om emotionele reacties in verband te brengen met hun ervaringen en het bevorderen van de regulatie van sterke emotionele reacties.

191 18.2 · Element 2: Getrouwheid aan het Emotionele Proces

Voorbeeld Een voorbeeld hiervan deed zich voor tijdens de eerste sessies met TJ, toen de therapeut opmerkte dat zijn spel chaotisch en gewelddadig was. Hij pakte vaak een grote dinosaurus en liet die rondstampen in het poppenhuis. Overal waar de dinosaurus kwam, werd alles verwoest. Het meubilair werd door het huis gesleurd, volwassen figuren vlogen het huis uit en vervolgens liet TJ de dinosaurus op alle kinderen stampen. Deze scène speelde zich heel snel af, waarna TJ’s aandacht meteen verschoof naar andere activiteiten, waarbij hij snel achter elkaar vroeg om het kookspeelgoed, de bal heen en weer wilde gooien met de therapeut en naar de speelgoedkast ging en voortdurend om nieuw speelgoed vroeg. TJ’s tante reageerde door te zeggen dat TJ agressief was en zich moeilijk kon concentreren. De therapeut maakte zich zorgen dat TJ misschien overprikkeld raakte door al het speelgoed in de ruimte. Ze begon minder speelgoed tevoorschijn te halen, maar het patroon van agressief, chaotisch spel en concentratieproblemen bleef bestaan. De tante maakte voortdurend opmerkingen dat TJ altijd zo was. Ze zei dat ze moe was. De therapeut was ook moe. Sessies met TJ waren uitputtend en leken zinloos te zijn. In een poging om een rustiger sessie te hebben besloot de therapeut een keer de dinosaurus te verstoppen. TJ raakte echter van streek toen hij zag dat die er niet was en weigerde een van de andere activiteiten te doen die de therapeut voorstelde in een poging om hem op meer gereguleerde wijze met zijn tante te laten interacteren. Hij wilde alleen de dinosaurus.

De therapeut bracht deze situatie in in supervisie. Toen zij en de supervisor de opeenvolging van gedragingen in haar aantekeningen naliepen, ontdekten zij dat TJ inderdaad niet in staat was om zich op één ding te concentreren, maar dat hij niet zozeer niet in staat was te focussen, maar eerder leek te vragen om iets wat ontbrak. Toen zij reflecteerde op de sessie, merkte de therapeut dat haar eigen ongemak en de reactie van zijn tante op TJ haar beeld bepaalden van wat er gebeurde en haar ervan weerhielden om te zien dat TJ vroeg om iets wat verder ging dan speelgoed. Hij had er behoefte aan dat de volwassenen de woede en angst begrepen die werden uitgedrukt in dit spel en hem hielpen zich veilig te voelen. Hij had een verontrustende scène uitgebeeld – een scène waarbij een huis werd vernield door boze monsters, waar ouders weggingen en waar kinderen pijn werd gedaan. Bij het zien van zijn spel en zijn onvermogen om zich op één ding te concentreren, ‘besmette’ TJ’s disregulatie de therapeut en zijn tante, die zich bezorgd, hulpeloos en gespannen voelden. TJ’s tante vroeg zich hardop af wat ze met hem aan moest, de therapeut voelde zich verward en incompetent, en TJ was alleen, vastgelopen in de krachtige gevoelens die werden opgeroepen door de enscenering van zijn ervaringen van geweld en verwaarlozing. Sterke emoties die geen betekenis kregen, brachten een scheiding tussen hun drieën tot stand. In de supervisie besefte de therapeut dat zij zocht naar een oplossing voor TJ’s gedrag, terwijl het misschien een goed startpunt zou zijn om afgestemd te raken op dit affect. Overeenkomstig het element van Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk begon de therapeut met het erkennen, normaliseren en accepteren van haar eigen emotionele

18

192

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

reacties. Daardoor kon ze helderder nadenken over het perspectief van de tante en dat van TJ. In de volgende sessies reageerde ze op TJ’s agressieve spel door hem te vragen te beschrijven wat er gebeurde, te vertellen wat de dinosaurus aan het doen was en wat de kinderpoppen misschien zouden voelen, en voorstellen te doen om de veiligheid van de kinderen te garanderen. Zij sprak op een manier waarin op gereguleerde wijze de intense affecten weerklonken die in de scène werden uitgebeeld en noemde herhaaldelijk de thema’s van gevaar, angst in respons op agressie en de dringende noodzaak van bescherming. Deze therapeutische houding had een regulerend effect op TJ, zijn tante en de therapeut zelf, omdat (a) de gereguleerde en empathische erkenning van een emotie de ervaring legitimeert, en (b) het traumaverhaal dat TJ ensceneerde werd ingekaderd in, en onder controle gehouden door, het beschermende verhaal dat de therapeut voorstelde als een bij de ontwikkeling passende respons. Het thema van de ‘korte verdrietboog’ kwam duidelijk naar voren in het werk van de therapeut met TJ en zijn tante. TJ was in eerste instantie niet in staat om negatieve emoties te verdragen die opkwamen terwijl hij aspecten van zijn geschiedenis uitbeeldde. Hij kon geen troost vinden in de armen van een verzorger of in zijn eigen lijf, dus hij wendde zich tot speelgoed en activiteiten voor geruststelling en afleiding, maar deze voldeden niet. Toen de therapeut zijn tante hielp inzien dat TJ’s chaotische spel een boodschap was over zijn chaotische verleden, nam zij hem in haar armen en op schoot. Nu was zij in staat om kalmerend tegen hem te praten in plaats van hem met zijn vader te vergelijken. Hierna werden TJ’s spel, gedrag en verhalen over wat hem was overkomen langzaam meer geordend toen zijn vermogen groeide om voor langere tijd symbolisch te spelen, om woorden te gebruiken om gevoelens te benoemen en om de moeilijke emoties te verdragen die verbonden waren met zijn verleden. Voorbeeld

18

Susan vond het ook moeilijk om negatieve emoties te verdragen en wisselde snel tussen activiteiten wanneer haar moeder of de therapeut het onderwerp van haar vader naar voren brachten. Susans moeder, Nancy, was in staat om een verband te leggen tussen de symptomen van het kind en haar ervaring en wilde Susan heel graag helpen begrijpen en verwerken wat er was gebeurd. Nancy’s zus studeerde ontwikkelingspsychologie en suggereerde dat Susan misschien beïnvloed was door wat ze had meegemaakt. De twee zussen hadden het erover dat niemand in hun familie sprak over de gruwelijkheden die zij hadden meegemaakt in Cambodja, maar zij groeiden op onder de zware last van hun verdriet en wanhoop. Nancy wilde iets anders voor Susan. Gezien haar jonge leeftijd gebruikten de therapeut en haar moeder speelgoed om Susan uit te leggen wat de behandeling inhield. Zij lieten haar zien dat er ruzie was geweest tussen mama en papa, en dat mama en Susan toen waren weggegaan en logeerden bij tante Grace. Mama zei ook dat Susan papa misschien miste, omdat ze veel van hem hield, maar dat hij eng werd als hij boos was, en dat zij niet bij hem konden blijven. Susan luisterde aandachtig terwijl ze haar moeder aankeek met een gezichtsuitdrukking van ernstige concentratie, maar na deze uitleg liep ze weg en ging ze de rest van de sessie spelen met de speelgoedetenswaren. In latere sessies

193 18.3 · Element 3: Getrouwheid aan de Dyadische Relatie

bleef Susan zowel het poppenhuis als de poppen mijden. Ze bracht sessies door met het bereiden van voedsel en tekenen met haar moeder, waarbij ze haar moeder vroeg om bloemen, vlinders en lachende zonnen te tekenen en die inkleurde met kleine krabbeltjes. De therapeut vroeg zich in eerste instantie af of Susan misschien te jong was om te praten of te spelen over wat er was gebeurd, maar vervolgens bedacht ze dat Susan misschien moeilijke onderwerpen meed. Deze hypothese kreeg steun toen zij een boek over gevoelens inbracht. Susan zat bij haar moeder op schoot op haar gemak in het boek te kijken, maar toen ze bij een bladzijde kwamen waar het personage lichte boosheid uitdrukte, sprong ze van de schoot van haar moeder en begon ze te vragen naar ander speelgoed. Een andere keer, toen ze aan het kleuren waren, begon Nancy verschillende gezichten met gevoelens te tekenen. ‘Nee’, zei Susan, en ze kraste over alle gezichten. Steeds opnieuw zagen haar moeder en de therapeut dat Susan grote moeite had negatieve emoties te verdragen en op geen enkele manier wilde praten over haar vader. Susans moeder vertelde dat haar dochter altijd al van nature gevoelig was geweest. Zij en de therapeut werden het erover eens dat ze vanwege haar gevoeligheid moeite had met sterke gevoelens.

18.3

»

Element 3: Getrouwheid aan de Dyadische Relatie

Er bestaat niet zoiets als een baby. (Winnicott 1965)

Winnicotts uitspraak wijst op het cruciale belang van vroege relaties voor het ondersteunen van een normale ontwikkeling. Zijn woorden blijken ook waar als het gaat om het helpen van jonge kinderen bij het herstel van traumatische ervaringen. We zouden liever willen dat ze te jong zijn om zich die te herinneren of veerkrachtig genoeg om die problemen zelf te overwinnen. Traumatische ervaringen creëren echter verwachtingen van gevaar en pijn en kunnen jonge kinderen belangrijke lessen leren over zichzelf, anderen en relaties die een negatieve invloed hebben op hun ontwikkelingstraject. Zij hebben de hulp nodig van volwassenen, met name van degenen van wie ze houden, om hun nieuwe ervaringen te bieden die een tegenwicht vormen tegen de traumatische verwachtingen en die vervangen door nieuwe verwachtingen van veiligheid en bescherming. Het element van Getrouwheid aan de Dyadische Relatie betreft de manier waarop de therapeut de kernrelaties van het kind ondersteunt door tegelijkertijd kind en ouder te steunen. Componenten van Getrouwheid aan de Dyadische Relatie zijn onder meer: het evenwichtig verdelen van de aandacht over de ouder en het kind en te letten op beider reacties tijdens interacties; rekening houden met, en steun geven aan, het perspectief van het kind en dat van de ouder; dienen als vertaler tussen ouder en kind, zodat die elkaar beter begrijpen; interveniëren op manieren die de relatie tussen ouder en kind versterken; en nadenken over, en steun geven aan, de relatie van het kind met andere belangrijke verzorgers, zoals de ouderfiguur van het kind die geen voogdij heeft.

18

194

18

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

Hoewel het in de CPP-behandeling voornamelijk gaat om dyadische ouder-kindsessies, kunnen ook andere belangrijke verzorgers worden gevraagd om mee te doen aan de behandeling als dit veilig en klinisch geïndiceerd is. Dit verschuift de therapeutische focus en verandert de opzet van de sessies van een dyadische in een triadische therapie of in een behandeling waarbij meer dan drie deelnemers betrokken zijn (bijv. het kind, beide biologische ouders en de pleegouder). De klinische motivatie voor deze uitgebreide configuratie van deelnemers is het kind te laten zien dat de volwassenen die belangrijk zijn in diens leven met elkaar samenwerken ten behoeve van het kind. Deze uitgebreide opzet begint er vaak mee dat de therapeut alleen samenkomt met de verzorgers om conflicten op te lossen en een gezamenlijke boodschap van steun voor het kind te formuleren. Ook wanneer de andere ouder of belangrijke tweede verzorger niet actief betrokken is bij de behandeling, heeft het kind nog een vormende relatie met die persoon. In de behandeling moet het er daarom over gaan hoe de relatie met die persoon het leven van het kind beïnvloedt. Als de persoon het kind kwaad heeft gedaan of een conflict heeft met de primaire verzorger over kwesties die rechtstreeks relevant zijn voor het kind – bijvoorbeeld wanneer gescheiden ouders ruzie hebben over het bezoekschema of wat er gebeurt in de tijd dat het kind bij de andere ouder is – kan het kind reageren met zelfverwijtende verwachtingen. Deze kunnen onopgemerkt blijven als er geen expliciete aandacht is voor het netwerk van primaire relaties van het kind. Het kind kan misschien denken dat het in een pleeggezin is geplaatst omdat het stout is geweest, of dat de ouders ruzie hadden omdat het een van hen boos had gemaakt, of dat de ene ouder vertrokken is vanwege iets wat het kind heeft gedaan. Het corrigeren van deze psychogene verwachtingen vereist aandacht voor de rol die alle primaire verzorgers spelen in het uiterlijke en innerlijke leven van het kind. Het kind en het gezin hebben er baat bij wanneer alle verzorgers in staat zijn om te onderkennen dat hun daden impact hebben op het kind, zeggen dat het hun spijt, en in woorden en daden laten zien dat zij veranderen van daders in beschermers. Als het kind groeit, groeit het verhaal waarschijnlijk ook, en het kind kan de verzorgers existentiële vragen gaan stellen, zoals: ‘Waarom heb je mij pijn gedaan?’ en ‘Waarom ben je weggegaan?’ De rol van de therapeut bestaat er voor een deel in de ouders te steunen, zodat ze zich in staat voelen om zich open te stellen en antwoord te geven op deze vragen wanneer het kind daarmee komt. Aan de ene kant probeert de therapeut zich voor te stellen wat de ervaring is van elke ouder, waaronder die van de dader, terwijl de therapeut onderkent dat het kind kwaad is gedaan. Aan de andere kant probeert de therapeut ook oog te hebben voor de moeite die de ouders doen om het beter te doen en voor de ‘engelachtige momenten’ die zij het kind wellicht hebben bezorgd. TJ en Susan hadden beiden geleerd dat hun ouders hen pijn konden doen, konden verlaten en niet in staat waren hen te beschermen. TJ reageerde agressief en had moeite om een band te krijgen met zijn verzorgers. Hij wilde heel graag dicht bij hen zijn, maar hij was ook bang dat mensen hem pijn zouden doen of weg zouden sturen. In Susans geval keerde de bescherming snel terug, maar Susan bleef snel angstig en negatieve gevoelens mijden. Beide kinderen hadden nodig dat hun verzorgers hen hielpen nieuwe zijnswijzen aan te leren. Toen hun verzorgers erkenden wat er was gebeurd, gevoelig

195 18.3 · Element 3: Getrouwheid aan de Dyadische Relatie

r­ eageerden op de emoties van de kinderen en de veiligheid van de kinderen garandeerden door herhaalde interacties, leerden zij TJ en Susan dat relaties anders konden zijn en dat zij bij hun verzorgers terechtkonden voor veiligheid, liefde en plezier. Voorbeeld Het werk van de therapeut met TJ en zijn tante illustreerde vele aspecten van Getrouwheid aan de Dyadische Relatie. Als TJ speelde, drukte hij zijn verhaal uit door middel van symbolisch spel. Zijn tante reageerde op zijn agressieve spel met socialisatie. Zij wilde dat hij lief speelde en voorzichtig was met het speelgoed, en raakte vooral van streek wanneer TJ agressief met babypoppen speelde. Gezien de geschiedenis van agressie van zijn vader en TJ’s extreme gedragsproblemen wilde zij er zeker van zijn dat zij TJ leerde dat het niet acceptabel was om agressief te zijn. In de loop van de behandeling besefte de therapeut, overeenkomstig de elementen van Getrouwheid aan het Emotionele Proces en Getrouwheid aan de Dyadische Relatie, dat het belangrijk was om niet alleen aandacht te hebben voor TJ, maar ook voor de sterke emotionele reacties van zijn tante en haar daarin te steunen. Zijn tante maakte zich zorgen over TJ, en totdat de therapeut de oorsprong en ernst van haar zorgen begreep, was het voor haar lastig om te reflecteren over de mogelijke betekenis van TJ’s gedrag. Zij wilde heel graag dat TJ’s moeder terugkwam en voor hem zorgde. Zij vertelde de therapeut dat zij nooit had gedacht dat zij in de jaren voor haar pensioen nog voor een jong kind zou moeten zorgen. Zij had lang geleden al gepland om een cruise te maken om de wereld te zien. Toen ze dit zei, lag er een verdrietige glimlach op haar gezicht. Ze vertelde dat haar volgende cruise misschien een Disney-cruise zou zijn; dat zou TJ wel willen. Ze was ook realistisch, en na enige tijd en met ondersteuning kon ze met diepe spijt erkennen dat TJ’s moeder er niet klaar voor was om voor hem te zorgen. De therapeut vroeg hoe ze TJ konden helpen begrijpen waarom hij niet bij zijn moeder woonde. Zijn tante besloot met TJ’s moeder te praten. Tijdens een moeilijk, maar opbouwend gesprek, dat de tante in een parallelsessie beschreef aan de therapeut, besloten de twee vrouwen dat ze hem zouden vertellen dat zijn mama van hem hield, maar wat problemen had, zodat ze hem nu niet kon opvoeden. Zij werden het er ook over eens dat zijn moeder dit aan TJ zou vertellen tijdens haar onregelmatige bezoeken in plaats van deze bezoeken te blijven gebruiken om valse hoop te wekken door hem te verzekeren dat zij, heel binnenkort, weer bij elkaar zouden wonen. Zijn tante zei dit ook tegen TJ in therapie. Zeer geëmotioneerd en met trillende stem vertelde ze hem dat zijn moeder dronk (iets wat TJ al wist), en dat ze niet goed voor TJ kon zorgen en hem niet kon beschermen tegen zijn vader. Zijn tante voegde eraan toe dat TJ’s mama hulp nodig had zodat ze een betere moeder kon worden, en dat zijn mama wist dat tante Rosa iemand was die haar had geholpen toen ze opgroeide en nu zou zorgen dat TJ veilig was. Doordat ze dit hardop gezegd had tegen TJ, leek de attitude van zijn tante zelf te veranderen. Zij nam de rol van zijn beschermer op zich en zei tegen TJ dat zij er ook voor hem zou zijn als zijn moeder terugkwam. Met deze veranderingen ging de tante nog meer openstaan voor het perspectief van TJ.

18

196

18

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

De therapeut trad op als vertaler om TJ’s tante te helpen nader te reflecteren op de boodschap achter het symbolische spel van TJ. ‘U kent TJ,’ zei ze tegen zijn tante, ‘en ik ken de taal van het “spel”. Samen zullen we uitzoeken wat hij nodig heeft.’ Zij vertelde zijn tante dat een kernovertuiging van CPP is dat ‘de juiste plek voor agressie in het spel is’. Zij suggereerde dat TJ misschien symbolisch spel gebruikte om hen de agressie te laten zien die hij had ondergaan. Toen TJ zijn personage agressief liet optreden – de dinosaurus andere slechteriken liet slaan – en zijn tante onwillekeurig zuchtte om haar ongenoegen te uiten, haalde de therapeut rustig adem en probeerde een interventie te bedenken die zowel rekening hield met de behoeften van TJ als met de doelen van zijn tante. ‘Ik denk dat je tante echt graag wil dat jij je veiliger voelt en dat je niet hoeft rond te rennen en te slaan.’ Zijn tante glimlachte en keek op toen de therapeut verderging: ‘Ik weet dat u zou willen dat hij al deze agressie achter zich liet. U doet zo veel om ervoor te zorgen dat TJ veilig is. Maar ik vraag me af of TJ misschien het gevoel moet hebben dat hij sterk is en dat het in elkaar slaan van slechteriken in het spel een van de manieren is om dat voor elkaar te krijgen. Misschien dat hij te zijner tijd ziet dat wij er zijn om hem te helpen en dat hij de slechteriken niet allemaal in zijn eentje in elkaar hoeft te slaan.’ Deze interventie was een voorbeeld van wat wij een ‘dubbele greep’ (double scoop) noemen: een interventie waarbij de therapeut symbolisch het perspectief van de ene partner pakt en vasthoudt (in dit geval de tante), vervolgens symbolisch het perspectief van de andere partner pakt en vasthoudt (in dit geval TJ), en ten slotte beide perspectieven samenvoegt zodat beide partners elkaars gezichtspunt kunnen zien. Door elk perspectief te legitimeren helpt de therapeut kind en ouder zich verbonden te voelen, terwijl ze weten dat ze misschien een verschillende agenda hebben, maar dat die beide valide zijn en hen niet hoeven te verdelen. Toen TJ in een latere sessie speelde dat de dinosaurus stampte op een mannelijke figuur en die opat, leek zijn tante verbijsterd en in de war over wat ze zag. De therapeut besefte hoe belangrijk het was om de tante te steunen en haar te helpen betekenis te geven aan wat ze zag gebeuren, en gaf opnieuw een mogelijke vertaling. De therapeut vroeg zich af of de mannelijke pop misschien zijn vader was en dat TJ hem symbolisch door middel van spel moest straffen. Deze vertaling raakte een snaar bij zijn tante en stelde haar in staat om erbij te blijven als TJ deze scènes uitbeeldde. Zij benoemde zijn woede en zei dat zij ook boos was op de stoute man. Uiteindelijk gooiden ze de stoute man in de gevangenis. Zij zeiden tegen hem dat hij onveilig was en dat hij niet bij de baby’s in de buurt mocht zijn. Toen vroeg TJ op een dag: ‘Waarom is hij stout?’ TJ’s tante was daar niet op voorbereid, maar zij nam de taak op zich om hem te antwoorden. Ze keek naar de mannelijke pop en zei dat ze had gehoord dat hij niet altijd stout was, maar dat hij problemen had gehad en geen hulp had gekregen. Het was geen volledig antwoord, maar het was het begin van een gesprek dat verder zou gaan als TJ zich ontwikkelde.

197 18.3 · Element 3: Getrouwheid aan de Dyadische Relatie

Voorbeeld In Jaylens geval moest de therapeut bedenken dat de traumatische gebeurtenis waar het kind getuige van was geweest ook was ervaren door de vader. Hoewel zijn vader zeer toegewijd was om Jaylen te helpen verwerken wat hij had gezien, trok hij zich terug wanneer Jaylen speelde op manieren die hun verhaal uitbeeldde, door een ambulance in te zetten, een jong kind te laten zien dat pijn werd gedaan en schietgeluiden te maken. In het begin was de therapeut geërgerd omdat zijn vader op belangrijke momenten in Jaylens spel zijn mobiele telefoon tevoorschijn haalde en begon te appen. Later realiseerde Martín zich echter dat Jaylens spel diepgewortelde reacties opriep bij Jaylens vader, omdat hij ook dacht aan de schietpartij en de lichamelijke gevoelens die geassocieerd waren met beschoten worden waar zijn kind bij was. Zijn reacties werden ook versterkt doordat Jaylens spel fungeerde als een krachtige reminder van de moord op de neef van James, waarvan hij als jong kind getuige was geweest, maar waarover hij voorheen nooit had gepraat. Hoewel hij er in eerste instantie niet over sprak, speelden recente nieuwsberichten over zwarte jongeren die doodgeschoten waren altijd door James’ hoofd. Hij maakte zich zorgen of hij Jaylen ooit veilig zou kunnen houden in een wereld die geneigd was om hem te zien en te behandelen als gevaarlijk. James dacht niet alleen aan die ene schietpartij, maar reageerde ook op de golven van geweld en gevaar die hem en zijn gemeenschap al generaties lang teisterden. Hoewel de therapeut de complexiteit van de traumageschiedenis van James ging begrijpen, stond hij nog steeds voor de lastige taak om Jaylen te helpen. De therapeut merkte op dat Jaylen het verhaal gemakkelijk vertelde, maar dat James het moeilijk vond daar bij te blijven. Hij vroeg zich af of Jaylen baat zou hebben bij individuele therapie, maar concludeerde dat de vader heel graag zijn kind wilde steunen, hoewel hij daar op dit moment niet volledig toe in staat was. Bovendien zou het op de langere termijn beter zijn voor Jaylen als zijn vader adequaat op hem kon reageren. Elke keer dat zij naar een winkel gingen, zelfs als ze die in de buurt van de schietpartij meden, begon Jaylen te praten over wat er was gebeurd. Zijn vader moest weten hoe hij op die momenten het best kon reageren. Dit besef stelde de therapeut in staat om geduldiger en begripvoller te zijn tegenover James. De therapeut focuste niet alleen op Jaylens verhaal en spel tijdens de sessies, maar ook op de responsen van de vader. De therapeut deed dit om James te helpen weer het verschil te zien tussen het gevaar dat zij hadden meegemaakt en de veiligheid van het huidige moment, en dit onderscheid te gebruiken om James te helpen zijn stress te reguleren. Deze pogingen wierpen vrucht af: bij de posttest vertoonde James minder ernstige symptomen van PTSS en depressie. James en Jaylen waren in staat om te praten en te spelen over de schietpartij en om zich vrolijk met andere dingen bezig te houden. James zei dat hij zich voor de behandeling overweldigd had gevoeld en niet had geweten wat hij moest doen wanneer Jaylen de schietpartij ter sprake bracht. Hij voegde daaraan toe dat hij nu wist hoe hij zijn zoon moest helpen.

18

198

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

Voorbeeld

18

De reacties van de ouder waren ook de focus van de behandeling tijdens de eerste fase van het therapeutische werk met de negen maanden oude Marianna en haar moeder Aurelia. Toen de behandeling begon, kwam de therapeut erachter dat het niet duidelijk was of Marianna’s letsel door iemand was toegebracht of het resultaat van een ongeluk was. Hoewel het ongeluk niet de schuld van haar moeder was, had Marianna tijdens de ziekenhuisopname geleden aan hevige lichamelijke pijn en de scheiding van haar moeder. In een ontwikkelingsstadium waar verlatingsangst en angst voor vreemden de overhand krijgen, had Marianna een hevig traumatisch moment beleefd. Dat was gevolgd door medische handelingen en een langdurig verblijf in de onbekende, onvoorspelbare omgeving van een ziekenhuis, met slechts af en toe toegang tot haar moeder, die moest werken. Deze ervaringen hadden een rechtstreeks effect op Marianna’s functioneren. Terwijl zij voorafgaand aan het letsel en de gevolgen daarvan een kalme en responsieve baby was geweest, huilde ze nu ontroostbaar, wendde ze zich af wanneer haar moeder haar in haar armen hield en werd ze ’s nachts verschillende keren gillend wakker. Toen de therapeut moeder en kind ontmoette, besefte zij dat Marianna’s gedrag minstens voor een deel werd verergerd door haar moeders respons. Aurelia verstijfde wanneer Marianna huilde en hield haar op enige afstand van haar lichaam, terwijl ze sussend, maar wat afstandelijk tegen haar praatte. In antwoord op de meevoelende vragen van de therapeut over hoe het voelde wanneer Marianna huilde, zei Aurelia dat ze zich schuldig en hulpeloos voelde. Ze was ook bang om de baby te stevig vast te houden uit angst om haar weer letsel toe te brengen. De therapeut besefte dat Aurelia het huilen van Marianna niet hoorde als een boodschap: ‘Mama, ik heb je nodig’, maar meer als een vraag: ‘Mama, waar was je? Hoe heb je dit kunnen laten gebeuren?’ Aurelia’s schuldgevoelens maakten dat ze zich lichamelijk en emotioneel terugtrok, en Marianna bleef ontroostbaar terwijl ze wachtte op een reactie van haar moeder. De therapeut begreep uit Aurelia’s vlotte erkenning van haar sterke emoties dat bij de interventie een zeer specifieke poging moest worden gedaan om aandacht te besteden aan de ervaring van de moeder om haar zo te helpen een band te krijgen met haar baby: een ‘dubbele greep’-interventie. Hoewel ze in eerste instantie terughoudend was om te focussen op zichzelf, stelde Aurelia zich er al snel voor open toen haar therapeut haar – in reactie op haar erkenning van schuldgevoelens en hulpeloosheid – uitlegde dat een moeder ook een klap krijgt wanneer haar kind gewond raakt. De therapeut voegde daaraan toe dat een traumatische gebeurtenis als die Marianna en Aurelia hadden meegemaakt het zelfvertrouwen van ouders kan ondermijnen. Daarom is het zo belangrijk om ouders te steunen bij hun pogingen om hun kind te helpen. De therapeut vroeg vervolgens: ‘Is er een manier waarop ik u kan ondersteunen?’ Toen zij deze woorden hoorde die haar ervaring normaliseerden, zei Aurelia dat ze zich alleen en geïsoleerd voelde. De kerk was een bron van steun geweest, maar ze voelde zich daar nu niet op haar gemak, omdat de vrouw die

199 18.3 · Element 3: Getrouwheid aan de Dyadische Relatie

haar kind letsel had toegebracht een lid van die kerk was. Aangemoedigd door het meelevende verzoek van de therapeut om iets over haar leven te vertellen, onthulde Aurelia dat ze tijdens haar zwangerschap behoorlijk depressief was geweest, omdat haar partner haar had verlaten. Nadat Marianna geboren was, had ze het moeilijk gevonden om een band te krijgen met de baby. Aurelia’s eigen moeder had haar zeer ruw behandeld en had Aurelia de schuld gegeven toen zij ontdekte dat haar vriend Aurelia seksueel misbruikte. Ze had Aurelia op haar vijftiende het huis uitgezet. Aurelia ging bij een tante wonen die zes kinderen van zichzelf had en die Aurelia eten en onderdak maar weinig liefde gaf. Toen Aurelia haar verhaal vertelde, vroeg de therapeut haar hoe zij dacht dat deze ervaringen van invloed waren geweest op haar relatie met Marianna. Aurelia antwoordde dat zij niet wist hoe zij liefde moest geven, omdat ze daar zo weinig van ontvangen had. Zij voegde eraan toe dat zij nu het gevoel had dat Marianna van haar was afgepakt. Zij keerde zich van haar af. Marianna vleide zich niet in haar moeders armen als voorheen, en ze wendde zich af van haar. Ze leek heel weinig contact te maken. Haar moeder dacht dat Marianna haar de schuld gaf dat haar pijn was gedaan. Aurelia’s beschrijving van haar eigen ervaringen en het effect op de relatie met haar baby bevestigde de indruk van de therapeut dat het van cruciaal belang was om Aurelia te ondersteunen in de verwerking van haar ervaring. Zo kon ze haar helpen een band met haar baby te krijgen, die haar begon te mijden en af te weren. Zowel moeder als baby had angst en pijn ervaren, en deze pijn verhinderde hen om de band te vormen waar ze beiden zo naar verlangden. Terwijl ze werkte met deze dyade, hielp de therapeut Aurelia om te accepteren en te verdragen dat Marianna’s lijf hevige pijn had geleden. Hoewel dit moeilijk was om te horen, hielp deze informatie Aurelia de mogelijkheid in overweging te nemen dat Marianna zich niet van haar afkeerde omdat ze niet dicht bij haar moeder wilde zijn, maar omdat ze, onmiddellijk na het letsel en de medische handelingen, bij elke aanraking van haar lijfje verwachtte dat ze weer pijn zou voelen. Bevrijd van haar kader van afwijzing, deed Aurelia beter haar best om Marianna voor zich te winnen. Als zij haar bijvoorbeeld verschoonde, bedacht zij dat het huilen en terugdeinzen van Marianna niet haar fout waren, en ze bleef zachtjes praten en de beentjes en het buikje van de baby strelen. Deze nieuwe houding stelde Aurelia in staat om een geruststellende aanwezigheid te worden voor Marianna. ‘Ay, te duele, te duele’ (‘O, het doet pijn, het doet pijn’) zei ze wanneer de baby huilde. ‘Lo siento, mi amor. Lo siento. Mamá está aquí. Te voy a cuidar amor. Te voy a cuidar.’ (‘Het spijt me, schatje. Het spijt me. Mama is hier. Ik ga voor je zorgen, schatje. Ik ga voor je zorgen.’) Doordat de therapeut getrouw kon zijn aan de dyadische relatie, door tegelijkertijd te reageren op de ervaring van de moeder en die van het kind, kon zij Aurelia en Marianna helpen om te helen als individu en om een intiemere en bevredigender relatie te ontwikkelen.

18

200

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

Voorbeeld

18

In het geval van de 25 maanden oude Susan ging het kind aanzienlijk vooruit toen Susans vader, Arthur, zich bij het gezin in de behandeling aansloot en de therapeutische focus werd verbreed tot een triadische aanpak. Hij was gestopt met drinken en had de therapeut apart ontmoet voor de CPP-diagnostiek. Daarin had hij gereflecteerd op hoe deze ervaring Susan en Nancy had geraakt en hoe zijn eigen geschiedenis, waarin hij als kind getuige was geweest van huiselijk geweld, verband zou kunnen houden met zijn gewelddadige gedrag. Hij wilde niet in individuele therapie, maar hij was lid van een Chinese katholieke kerk en ontving counseling door een van de priesters daar. In zijn eerste CPP-sessie met Susan verontschuldigde hij zich tegenover haar dat hij haar had geduwd en bang had gemaakt. Hij zei dat hij boos was geworden en haar mama pijn had gedaan, en dat dat niet goed was. Hij vertelde haar dat hij probeerde te veranderen en niet meer eng te zijn. Susan luisterde aandachtig, maar vertoonde weer een patroon van het vermijden van alle negatieve gevoelens. Susans moeder en vader waren het er beiden over eens dat het misschien goed was om Susan voorzichtig te leren dat het oké was om te praten over wat er was gebeurd en haar te helpen om gevoelens van verdriet, boosheid en angst te verdragen. Met name haar vader speelde hierbij een grote rol. De therapeut en vader brachten de gewelddadige episode af en toe heel kort ter sprake en praatten even over gevoelens. Susan reageerde steevast door weg te gaan, naar het toilet te gaan of water te halen. De therapeut hielp haar vader en de moeder tegen Susan te zeggen dat het moeilijk was om aan enge dingen te denken, maar dat zij en haar moeder nu veilig waren. Vervolgens lieten zij toe dat Susan iets anders ging doen. Zo werden af en toe momenten ingelast waarop gepraat en gespeeld werd over het geweld, afgewisseld met regulerende activiteiten, waaronder bellenblazen, een bal heen en weer rollen en tekenen. Zo hoopten zij Susan op het niveau van haar lijf te leren dat zij negatieve gevoelens kon hebben zonder daardoor overweldigd te worden. Een bijzonder aangrijpend moment, dat aantoonde dat Susan en haar ouders steeds beter in staat waren om sterke negatieve gevoelens onder controle te houden, deed zich voor aan het eind van de behandeling. Susan, nu drie jaar oud, was tekeningen aan het maken met haar vader. ‘Teken een kwaad gezicht, pappie’, droeg zij hem op. Hij deed dat. ‘Ik was bang, pappie’, zei ze. Haar papa sloeg zijn ogen neer en tekende toen een verdrietig gezicht. ‘Het spijt me, Susan. Het spijt me dat ik je bang heb gemaakt.’ ‘Ja’, zei Susan en zuchtte, en toen leunde ze voorzichtig tegen hem aan. Haar vader keek naar haar moeder en zei: ‘Het spijt me ook dat ik jou bang heb gemaakt.’ Haar moeder antwoordde: ‘Ik weet het, en ik ben blij dat je leert om dat nooit meer te doen.’ Samen waren vader en moeder, op dit moment, in staat om een beschermende kring rond Susan te vormen, waarvan de therapeut heel erg hoopte dat die de nieuwe norm zou worden voor dit gezin.

201 18.4 · Element 4: Getrouwheid aan het Traumakader

18.4

»

Element 4: Getrouwheid aan het Traumakader

Over weten wat je niet geacht wordt te weten en voelen wat je niet geacht wordt te voelen. (Bowlby 1988)

De drie onderling verbonden getrouwheidselementen die in de voorgaande paragrafen beschreven zijn – Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk, Getrouwheid aan het Emotionele Proces en Getrouwheid aan de Dyadische Relatie – vertegenwoordigen de historische wortels van CPP. Binnen het oorspronkelijke model waren er spoken in de kinderkamer, maar trauma’s werden niet expliciet benoemd. Misschien kwam dit doordat in de jaren zeventig van de vorige eeuw, toen Selma Fraiberg de ouder-babypsychotherapie ontwikkelde, de diagnose van PTSS nieuw was en nog niet breed werd toegepast op vrouwen en kinderen, zeker niet op kinderen onder de zes jaar. Met Getrouwheid aan het Traumakader geeft CPP gehoor aan Bowlby’s oproep om ervaring met geweld uit het werkelijke leven te identificeren en klinisch aandacht te geven. Zoals Bowlby opmerkte: ‘Een eerste therapeutische taak is om de ervaringen in het werkelijke leven te identificeren die dicht achter de misleidende camouflage liggen’ (Bowlby 1988, pag. 117). Jonge kinderen laten vaak zien wat ze hebben meegemaakt door middel van verhalen, spel en gedrag. Wanneer het verhalen of spel zijn, kunnen we die als pure fantasie beschouwen. Wanneer zij zich op een gestoorde manier gedragen, kunnen we ons genoodzaakt voelen om dat gedrag uit te bannen zonder na te denken over de betekenis ervan. Voorbeeld TJ communiceerde zowel door fantasie als door zijn handelen. Hij vertelde verhalen over een angstaanjagend monster dat het huis verwoestte en hem meenam. ‘Je moet tegen het monster vechten’, zei hij herhaaldelijk. Soms leek het of hij vrolijk aan het spelen was. Op andere momenten leek hij werkelijk heel bang. TJ greep ook kinderen op school naar de keel. Het schoolbestuur eiste onmiddellijk ingrijpen. ‘Wat is er met hem aan de hand?’, vroegen de leerkrachten. Wij beseffen steeds meer dat dat niet de goede vraag is. Om TJ werkelijk te begrijpen moesten zijn therapeut, zijn tante en de leerkrachten zijn verhaal begrijpen. Zij moesten niet zozeer begrijpen wat er mis met hem was, maar wat hem was overkomen. TJ’s tante wist dat niet, maar zijn moeder vertelde haar het volgende verhaal. Het was maar een van TJ’s vele ervaringen, maar het hielp zijn tante te begrijpen wat hij had doorgemaakt. Toen TJ ongeveer dertien maanden oud was kregen TJ’s ouders tijdens Halloween een enorme ruzie terwijl beiden voor in de auto zaten. TJ’s moeder zei tegen zijn vader dat ze bij hem weg zou gaan, en zijn vader begon haar te wurgen. Zij wist uit de auto te komen en probeerde TJ te pakken, maar zijn vader reed weg terwijl de deur open was, schreeuwend dat hij haar zou vermoorden als ze probeerde TJ te krijgen. In die ene scène zag de therapeut verbanden met zowel TJ’s spel over monsters als zijn agressieve gedrag. TJ’s tante antwoordde dat hij toen nog heel klein was. Is het werkelijk mogelijk dat hij zich dat kon herinneren? Het was een afschuwelijke scène, eentje waarvan iedereen zou willen dat TJ er niets van wist. Toch kwamen zijn

18

202

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

therapeut en zijn tante erachter dat hij wist wat hij niet geacht werd te weten. De sleutel tot het verminderen van zijn herbelevingssymptomen en agressieve gedrag lag in het aan hem duidelijk maken dat zijn verzorgers het ook wisten, dat zij beseften hoe eng en overweldigend dat alles was geweest, en dat zij probeerden ervoor te zorgen dat deze beangstigende dingen niet weer zouden gebeuren. Als we werken met kinderen als TJ, moeten we bedenken hoe fantasie en handelingen verband kunnen houden met ervaringen in het werkelijke leven. Daartoe moeten we bereid zijn te vragen naar, te luisteren naar en te denken aan traumatische en gewelddadige ervaringen die helaas maar al te vaak voorkomen in het leven van vele kinderen.

De crux van Getrouwheid aan het Traumakader is de volgende: wanneer ofwel het kind ofwel de ouder minstens één traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt, behoort het tot de behandeling dat de ouder en het kind worden geholpen te begrijpen en te verwerken hoe die traumatische gebeurtenis elk van de gezinsleden heeft geraakt. Deze kennis moet dan worden gebruikt om affecten te reguleren, misvattingen te corrigeren en de impuls naar gezondheid te herstellen. Kerncomponenten van Getrouwheid aan het Traumakader zijn onder meer de volgende: 1. een inschatting maken van de traumageschiedenis van het kind en het gezin; 2. met de ouder afspreken hoe de traumageschiedenis in de behandeling moet worden aangepakt; 3. in het achterhoofd houden hoe de traumageschiedenis van invloed kan zijn op het huidige functioneren en op responsen op interventies; 4. interventies op maat maken om het kind en de ouder te helpen zich een adaptievere respons op trauma-reminders eigen te maken en de traumatische ervaring in de bredere context van hun leven te plaatsen. Bij dit therapeutische werk gaat het om ‘spreken over het onuitsprekelijke’, maar op zodanige wijze dat het belang van veiligheid en betrouwbare, beschermende relaties bevestigd wordt. Het traumakader maakt duidelijk dat een traumageschiedenis niet moet worden verdrongen of genegeerd, maar iemand ook niet moet definiëren of overweldigen. Zij moet worden geïntegreerd als een ervaring die pijnlijk was, maar die een onderdeel kan worden van iemands groeiproces. Getrouwheid aan het Traumakader houdt in dat het belangrijk is om niet alleen de traumageschiedenis van het kind in te schatten en in het achterhoofd te houden, maar ook die van de ouder.

18

Voorbeeld Zoals hierboven besproken was Jaylens therapeut in staat om de reacties van zijn vader tijdens de behandeling te steunen door de geschiedenis van de vader in het achterhoofd te houden. Toen hij zeven jaar oud was, was James getuige geweest van de moord op zijn neef. Toen hij elf was, zag hij een ernstig busongeluk waarbij mensen omkwamen. Van zijn veertiende tot zijn zestiende was hij getuige van ernstig

203 18.4 · Element 4: Getrouwheid aan het Traumakader

buurtgeweld en verhuisde hij naar een andere buurt toen een bende zijn broer had bedreigd. Toen James 25 was, overleed zijn vader, die een grote bron van steun was, aan een plotselinge hartaanval. En toen hij 26 was, waren hij en Jaylen getuige van de gebeurtenis die aanleiding voor behandeling was, namelijk het doodschieten van een kind in hun eigen buurt. Hoewel James vroeg om psychotherapie met als enig doel Jaylen te helpen herstellen van deze laatste gebeurtenis, werd de voortgang naar dit doel ondersteund door het inzicht van de therapeut in de cumulatieve impact van de traumageschiedenis van James op zijn vermogen om emotioneel aanwezig te zijn voor zijn kind. James had geprobeerd die herinneringen uit zijn hoofd te zetten, maar met hulp van de therapeut besefte hij dat deze onwelkome herinneringen nog steeds aanwezig waren en macht uitoefenden over zijn reacties. Hij ontdekte dat hij door er met de therapeut over te praten, in staat was om zijn respons zowel te normaliseren als er betekenis aan te geven, zijn gevoel van competentie terug te krijgen, aardiger voor zichzelf te zijn en zijn zoon meer te steunen.

Het integreren van Getrouwheid aan het Traumakader in het therapeutische werk kan het lastig maken voor de therapeut om vast te houden aan de eerste drie elementen van getrouwheid, vanwege de kracht van trauma’s – waaronder secundaire traumatisering – om te ontregelen en fragmenteren. Deze problemen werden geïllustreerd in veel van de voorbeelden in dit deel. Problemen met Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk doen zich voor wanneer de therapeut, door de traumatische-stressresponsen en het ontregelde gedrag van het gezin, moeite heeft om haar eigen responsen in de gaten te houden en te reguleren. Er kunnen problemen ontstaan met Getrouwheid aan het Emotionele Proces wanneer de therapeut, door de sterke emoties van het gezin, hulpeloos wordt en niet langer in staat is om de ouder en het kind te helpen hun gevoelens en gedrag te reguleren. Problemen met Getrouwheid aan de Dyadische Relatie kunnen zich voordoen wanneer ouder en kind traumatische triggers voor elkaar worden en de therapeut zich aansluit bij ofwel het perspectief van de ouder ofwel het perspectief van het kind, waarbij zij het perspectief, de motieven en gevoelens van de ander veronachtzaamt. Tijdens onze CPP-trainingen van anderhalf jaar zeiden vele deelnemers dat zij het moeilijk vonden om het initiatief te nemen om met ouders en kinderen te praten over de beangstigende gebeurtenissen die hun overkomen waren en hoe die gebeurtenissen hen beïnvloed hadden. Deelnemers zeiden ook dat zij, als ze eenmaal hadden geleerd om de taal van trauma’s te spreken, beseften dat ze met hetzelfde gezin als daarvoor werkten, met dit verschil dat ze nu hun verhalen hoorden en daar rekening mee hielden. Hoewel dit voor hen nieuwe wegen voor interventies opende, die leidden tot aanzienlijke veranderingen voor gezinnen, betekende het ook dat de therapeuten moesten leren om deze verhalen in hun eigen geest en lichaam te verdragen. Velen van hen waren aan dit werk begonnen om kinderen te helpen en de relatie van kinderen met hun ouders te verbeteren. De therapeuten waren niet van plan geweest om traumatherapeut te worden. Zoals ze het nu zagen, moest iemand het trauma van het gezin aanpakken wanneer deze relaties en de ontwikkeling van het kind bedreigd werden door traumatische ervaringen. Het was belangrijk werk, dat velen van hen ook wel wilden doen, maar het was anders, en het was zwaar.

18

204

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

Om het gesprek over deze belangrijke kwestie tijdens trainingen te vergemakkelijken, gebruikten we een metafoor die veel deelnemers bruikbaar vonden. We beschreven onszelf als brandweerlieden. Brandweermensen maken de zeer contra-intuïtieve beweging naar het vuur toe. De meeste mensen zouden dat niet doen. Als traumatherapeut zetten wij de contra-intuïtieve stap om rechtstreeks over het trauma te spreken. Ook dat zouden de meeste mensen niet doen. Hóé je dat doet, bepaalt of de kans dat deze contraintuïtieve stap levensreddend is groter is dan dat die levensbedreigend is. Brandweermensen zullen nooit een groentje alleen en zonder steun een vuur in sturen. Groentjes hebben training nodig, heel veel oefening, een speciale uitrusting en de ondersteuning van een brandweerveteraan en een team. Als een groentje alleen op een vuur wordt afgestuurd, kan het letsel oplopen. Hetzelfde geldt voor therapeuten. Tijdens het leren op een trauma af te stappen, lopen ‘groentjes’ (therapeuten die voor het eerst werken met trauma’s en/of als psychotherapeut in het algemeen) het grootste gevaar op secundaire traumatisering, burn-out of compassiemoeheid. Met een goede opleiding en supervisie, de traumatherapieversie van ‘brandoefeningen’ (leren om ondersteunend naar een trauma te vragen, het hanteren van moeilijke toegangspoorten), en de steun van een team, wordt het risico op deze schadelijke effecten kleiner en neemt de voldoening over het werk toe. Veel traumatherapeuten voelen zich even hartstochtelijk toegewijd aan hun werk als brandweermensen aan het hunne. Als zij competenter worden in het helpen van gezinnen in groot gevaar en getuige zijn van het welbevinden dat vaak door de inspanningen van de therapeut teweeg wordt gebracht, ontdekken zij het enorme potentieel voor psychologische en spirituele groei dat gelegen kan zijn in het betekenis geven aan lijden. Het horen van de verhalen blijft een emotionele belasting voor de therapeut en daar moet aandacht voor zijn, maar de therapeuten dragen deze last anders, en als zij op het vuur afgaan, zien zij niet alleen verwoesting, maar ook hoop en licht. 18.5

»

18

Element 5: Procedurele Getrouwheid

Getrouwheid aan CPP wordt geleid door reflectie, niet door rigide vast te houden aan wat zou kunnen worden opgevat als perfectie. (Ghosh Ippen et al. 2014)

Elke fase van CPP (Startfase, Interventiefase en Afrondingsfase) kent belangrijke procedures die richting en structuur geven aan het therapeutische werk. Deze procedures zijn vermeld in het onderdeel Procedurele Getrouwheid van het getrouwheidsmeetinstrument van CPP voor elke fase. De maatstaf voor getrouwheid in de Startfase (zie bijlage A) controleert de Procedurele Getrouwheid van Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie (pag. 7–10) en de Procedurele Getrouwheid van het adviesgesprek (pag. 11–12). De maatstaf voor getrouwheid in de Interventiefase (zie bijlage B) controleert de Procedurele Getrouwheid van de sessie waarin CPP wordt uitgelegd aan het kind (pag. 2–3). De maatstaf voor de Procedurele Getrouwheid van de Afrondingsfase (zie bijlage C) controleert de procedurele getrouwheid van deze fase (pag. 2). Binnen de onderdelen over Procedurele Getrouwheid vind je de belangrijkste taken, kernonderwerpen voor dialoog en reminders om affectieve processen in de gaten te houden.

205 18.5 · Element 5: Procedurele Getrouwheid

Binnen het onderdeel Procedurele Getrouwheid van Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie is het niet verplicht om specifieke maatstaven te gebruiken, maar het is wel belangrijk om de kerndomeinen te beoordelen. Voor dit doel kunnen verschillende screeningsinstrumenten worden gebruikt. Ouders stonden open voor instrumenten die een reeks van stressvolle en traumatische gebeurtenissen bevatten en beginnen met niet-interpersoonlijke traumatische gebeurtenissen, zoals ongelukken, natuurrampen en medische trauma’s, voordat er werd gevraagd naar interpersoonlijk geweld, zoals huiselijk geweld en kindermishandeling. In alle culturen en landen vinden mensen het normaal dat ongelukken of natuurrampen hun weerslag hebben. Als ouders erkennen dat niet-interpersoonlijke traumatische gebeurtenissen een impact kunnen hebben op henzelf en op hun kinderen, kan de therapeut hen helpen beseffen dat blootstelling aan andere gebeurtenissen, waaronder interpersoonlijk geweld, ook van invloed kan zijn op zowel kinderen als volwassenen. Niet-interpersoonlijke traumatische gebeurtenissen zijn voor ouders misschien ‘veiliger’ om te bespreken, omdat deze traumatische gebeurtenissen gewoonlijk niet leiden tot kindermishandelingsmeldingen en misschien minder schuldgevoelens oproepen dan ervaringen waarbij het kind getuige was van geweld of daarvan zelf het slachtoffer was. In een relatief gereguleerde affectieve toestand (Getrouwheid aan het Emotionele Proces) zijn ouders misschien beter in staat om psychoeducatie in zich op te nemen, om tot zich door te laten dringen dat de therapeut probeert de traumatische respons te normaliseren en om belangrijke traumaconcepten te leren, waaronder het concept van reminders van trauma of verlies. Bovendien kunnen kinderen, hoewel het bij de reden voor de verwijzing gaat om een interpersoonlijk trauma, in het verhaal dat ze vertellen beginnen met het verwerken van minder geladen gebeurtenissen, of zij kunnen een auto-ongeluk, medische handeling en een incident van huiselijk geweld in hetzelfde verhaal uitbeelden. Hoewel die in de tijd geen verband met elkaar houden, kunnen deze incidenten thematisch wel aan elkaar gekoppeld zijn. Voorbeeld Anthony Craft lag één maand op de neonatale intensive care unit (NICU) en werd gevoed via een neussonde. Hij moest vlak na zijn geboorte vele medische behandelingen ondergaan. Voor een jonge baby is het vanzelfsprekend dat deze belevenissen hem hadden geleerd dat de wereld een gevaarlijke plek was, waar mensen dingen met je deden die pijn doen. Dit heeft misschien gemaakt dat hij minder responsief was tegenover volwassenen en zich minder met hen verbonden voelde. Zijn latere ervaringen met mishandeling en geweld zouden deze theorie hebben bevestigd. Het kennen van de hele geschiedenis van Anthony, waaronder de leeftijden waarop gebeurtenissen plaatsvonden, hielp zijn therapeut en verzorgers om te reflecteren op hoe deze gebeurtenissen zijn gevoel van gevaar hadden gevormd.

Een kernelement van Procedurele Getrouwheid tijdens de Startfase is dat de therapeut de ouder voorziet van een rationale voor het invullen van het traumascreeningsinstrument en vraagt het samen in te vullen. In sommige gevallen, zoals dat van Jaylen ­Fisher, lijkt dit misschien onnodig, omdat hij voor een specifiek trauma doorverwezen is.

18

206

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

Toch waren Jaylens vader en de therapeut, zoals we zagen in deel II, in staat om belangrijke gesprekken te voeren tijdens het traumascreeningsproces, die de basis legden voor de rest van de behandeling. De therapeut kwam te weten dat Jaylens grootvader een jaar eerder was overleden – een belangrijk feit, aangezien het zijn vader en de therapeut hielp om na te denken over Jaylens eerdere ervaring met de dood. Soms aarzelen therapeuten of ze zullen screenen op trauma’s wanneer een ouder verplicht in behandeling is, omdat ze bang zijn dat dit de verstandhouding negatief zal beïnvloeden en omdat de ouder misschien niet de juiste informatie geeft. Als TJ Bishops therapeut zou zijn begonnen te werken met TJ’s moeder, dan was de moeder er misschien niet klaar voor geweest om te praten over wat TJ had doorgemaakt. Zij zou misschien ook niet de juiste antwoorden hebben gegeven als ze verwikkeld was in een proces van hereniging en als toegeven dat er zich ontoelaatbare gebeurtenissen hadden voorgedaan de hereniging met haar zoon in gevaar zou kunnen brengen. Door echter de vragenlijst door te lopen, zou ze wellicht begrijpen dat dit gebeurtenissen waren die misschien van invloed zijn geweest op TJ. Bovendien zou de therapeut hebben kunnen bedenken wat het voor TJ zou betekenen om een CPP-behandeling te ondergaan met zijn moeder als zij de gedocumenteerde gewelddadigheden die hij had meegemaakt niet kon erkennen. In andere gevallen, zoals dat van Anthony en Alyssa Craft, waar de verzorger een pleegouder is, kan het weinig vruchtbaar lijken om te screenen op trauma’s, omdat de pleegouder waarschijnlijk niet de hele geschiedenis van de kinderen kent. Misschien is de therapeut ook bang dat het veel tijd kost om de diagnostiek te doen, met name wanneer het van cruciaal belang voor het kind is om een interventie te plegen. Zoals opgemerkt in de beschrijvingen van het therapeutische werk met TJ en zijn tante komen de therapeut en de verzorger apart samen wanneer de verzorger niet volledig op de hoogte is van de traumageschiedenis van het kind. Zij gebruiken het instrument om te praten over wat de verzorger weet, wat de verzorger vreest dat het gedrag van het kind zou kunnen betekenen, en wat de therapeut weet uit andere bronnen, vooropgesteld dat daar toestemming voor is verkregen. In al deze gevallen kan een ouder ervoor kiezen om te weigeren een instrument in te vullen. Getrouwheid wordt niet beoordeeld aan de hand van de respons van de ouder, maar van het vermogen van de therapeut om de rationale te beschrijven van het belang van praten over stressvolle gebeurtenissen en om ouders te vragen om het traumascreeningsinstrument in te vullen. Voorbeeld

18

Toen de verzorgers van Anthony en Alyssa Craft, Gina en Kerri, in behandeling kwamen, waren zij gefocust op de problemen van de kinderen en waren zij bereid om deel te nemen aan de behandeling. Zij stemden ermee in om het kindertraumascreeningsinstrument in te vullen, maar ze begrepen niet waarom zij antwoord moesten geven op vragen over hun eigen geschiedenis. ‘Ik snap waarom u al deze dingen zou

207 18.5 · Element 5: Procedurele Getrouwheid

willen weten als u zou werken met hun mama,’ zei Kerri, ‘maar ik weet niet waarom u dat over mij moet weten.’ De therapeut erkende dat dat misschien verwarrend was, aangezien zij op geen enkele manier betrokken waren geweest bij wat de kinderen was overkomen, maar toen voegde de therapeut daaraan toe: ‘Wanneer kinderen extreme gedragsproblemen hebben, kunnen ze je behoorlijk kwaad maken. Zij kunnen ons doen denken aan mensen uit ons verleden of aan dingen die gebeurd zijn waar we liever niet aan denken. Het kan ook heel stressvol zijn om voor kinderen te zorgen die zoiets als zij hebben doorgemaakt. Zij zijn heel bang dat mensen hen pijn zullen doen of hen zullen verlaten, en zij vinden het heel moeilijk om zichzelf te kalmeren wanneer ze van streek raken. Ik weet niet of we pleegouders altijd genoeg steun geven, en u doet heel belangrijk werk. Ik zou u graag willen kunnen steunen.’ Gina dacht daarover na en zei toen dat Anthony haar inderdaad kwaad maakte, maar dat ze het in de hand had. Gezien de ernst van Anthony’s gedragsproblemen wilde ze graag met de behandeling beginnen. Ze besloot op dat moment niet haar eigen geschiedenis te delen, maar ze leek de opmerkingen van de therapeut te begrijpen. Veel later in de behandeling, toen ze gefrustreerd bleef over Anthony, luchtte ze haar hart wel bij de therapeut. Ze merkte op dat Anthony soms echt lief was, maar wanneer hij agressief was, deed hij haar denken aan haar eigen moeder, die had geleden aan een bipolaire stoornis. Ze had ook gehoord dat Anthony’s moeder de diagnose bipolaire stoornis had gekregen, en ze maakte zich zorgen wat er zou kunnen gebeuren als hij opgroeide – en of ze hem aan zou kunnen. De behandeling leek te verschuiven nadat Kerri begon te vertellen over haar verleden en dat in verband bracht met de manier waarop zij reageerde op Anthony.

Zoals geïllustreerd in het vignet opent alleen al het geven van een rationale en het vragen om te praten over traumatische gebeurtenissen een deur. De ouder kan ervoor kiezen om daar niet meteen door naar binnen te lopen, maar door de deur te openen is de therapeut getrouw geweest aan CPP. Omdat de deur open is gezet, blijft dat een mogelijke ingang bij toekomstige interventiepogingen. Tijdens de Interventiefase zijn er relatief weinig voorgeschreven procedures, met uitzondering van de sessie waarin het kind uitleg krijgt over CPP. De behandeling wordt gestuurd door de conceptualisatie die de therapeut formuleert over de behoeften van het gezin, aandacht voor timing en de respons op kerndomeinen van de interventie. Een vraag die in de training vaak naar voren komt, is of het bij het werken met een ouder en een baby nodig is om uit te leggen waarom de baby behandeling nodig heeft. De klinische ervaring heeft geleerd dat een duidelijke beschrijving van de reden waarom de ouder, de baby en de therapeut bij elkaar komen in aanwezigheid van de baby en aandacht voor de verschillende kanten van de driehoek, een gedeeld begrip tussen ouder en therapeut creëren dat toekomstige inspanningen ondersteunt en focust.

18

208

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

Voorbeeld Marianna (9 maanden) is aanwezig geweest bij veel van de diagnostieksessies met haar moeder Aurelia, maar om het begin van de Interventiefase te markeren, besloot hun therapeut om aan het einde van het adviesgesprek de CPP-driehoek te benoemen. Het werken met Marianna en haar moeder gebeurde in het Spaans, en dus werd het eerst verteld in het Spaans en toen in het Engels. ‘Hola, Marianna. Tú te ves tan tranquila en los brazos de tu mamá mientras que mamá y yo hablamos de como ayudarte. Sabemos que te dolió mucho. No sabemos lo que pasó, pero sabemos que tu cuerpo muchas veces te duele. Fue espantoso para tí estar dolida y estar en el hospital sin tu mamá. Tu mamá quería estar contigo, pero tuvo que trabajar. A veces lloras y no quieres acurrucarte por el dolor que sientes en tu cuerpo. Tu mami y yo queremos ayudarte a aprender que puedes relajarte y sentirte segura en los brazos de tu mamá. Así como estás ahora. Las cosas eran tan duras para tu mamá cuando ella era chiquita, y ella quiere que sea diferente para tí. Verdad, Aurelia?’ ‘Sí,’ dice Aurelia. ‘Quiero que sepa que yo siempre voy a estar a su lado, y que la quiero tanto.’ Con estas palabras, Marianna volteó la cabeza y miró a su mamá. ‘Creo que nos escucha,’ dijo la terapeuta. ‘Hallo, Marianna. Je ligt zo vredig in de armen van je mama terwijl mama en ik met elkaar praten om jou te helpen. Wij weten dat je heel erg veel pijn is gedaan. We weten niet wat er is gebeurd, maar we weten dat je vaak heel veel pijn voelt in je lijf. Het was heel eng voor jou om zoveel pijn te hebben en daarna om in het ziekenhuis te zijn, zonder je mama. Je mama wilde wel graag bij je zijn, maar ze moest werken. Soms huil je en wil je niet knuffelen vanwege de pijn in je lijf. Jouw mama en ik willen je helpen te leren dat je mag ontspannen en dat je je veilig kunt voelen in de armen van je mama. Net zoals je nu bent. Het was zwaar voor je mama toen zij klein was, en ze wil heel graag dat het voor jou anders is. Nietwaar, Aurelia?’ ‘Ja’, zegt Aurelia. ‘Ik wil heel graag dat ze weet dat ik er altijd voor haar zal zijn, en dat ik heel veel van haar houd.’ Bij deze woorden draait Marianna haar hoofd om en kijkt haar moeder aan. ‘Ik geloof dat ze naar ons luistert’, zegt de therapeut.

18

Als de behandeling haar einde nadert, worden kernprocedures weer belangrijk. Deze zijn in detail beschreven in het 7H. ‘Fase 3 – Afronding: bevorderen van duurzaamheid van de opbrengsten’. Afspraken met de ouder en evaluaties na afloop van de behandeling worden gebruikt om de aandacht te vestigen op verbeteringen van het functioneren en om te bepalen of er nog eventuele problemen overblijven. Gestructureerde afrondingsprocedures – waaronder het terugkijken op het verhaal van het gezin, het aftellen van sessies en het plannen en uitvoeren van een afscheidssessie – helpen de therapeut en de gezinsleden om het therapeutische werk te consolideren. Zo wordt de kans groter dat de opbrengsten van de behandeling behouden blijven en dat er een afscheid volgt dat anders is dan incidenten met ongepland afscheid in het verleden.

209 18.6 · Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid

18.6

Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid

Terwijl de behandeling vordert, veranderen de behoeften en capaciteiten van het gezin. De conceptualisatie die de therapeut van het gezin maakt, moet flexibel blijven, waarbij de doelen van de behandeling en de interventies van de therapeut mee veranderen met de behoeften van het gezin. Inhoudelijke Getrouwheid controleert de conceptualisatie van de behoeften van het gezin door de therapeut, de specifieke CPP-doelen die de primaire aangrijpingspunten voor interventies zijn en de mate waarin de interventies aansluiten bij de conceptualisatie. De volgende paragraaf beschrijft de specifieke behandeldoelen en geeft voorbeelden van de behandeling van Jaylen, TJ, Susan, Marianna, en Alyssa en Anthony. De doelstellingen zijn weergegeven in de volgorde waarin zij zijn opgenomen in het onderdeel Therapiegetrouwheid, dat deel uitmaakt van de Getrouwheidspakketten en voor elke fase. 1. Hoop geven. Zoals door dit hele handboek heen is besproken, is hoop – geworteld in een realistische kennis van de capaciteiten en situatie van het gezin – een cruciaal element van een behandeling. De therapeut biedt positieve betekenissen aan, herinnert de ouder eraan dat kleine veranderingen een groot verschil kunnen maken en legt de nadruk op positieve stappen die het gezin heeft gezet. Afhankelijk van de waarden en tradities van het gezin, kan de therapeut het gezin ook helpen om zich te verbinden met spirituele bronnen. Aan rituelen, gebed en verbinding met anderen die dezelfde spirituele waarden delen, ontlenen gezinnen vaak een diep gevoel van vrede en hoop. Voorbeeld Susans vader vertelde de therapeut dat hij regelmatig naar de kerk ging. Hij had tegenover de priester opgebiecht wat hij had gedaan en had zich enorm opgelucht gevoeld toen de priester hem eraan herinnerde dat we ‘de zonde kunnen haten, maar de zondaar kunnen liefhebben’. In lange gesprekken met de priester had Susans vader het gevoel gekregen dat er hoop was dat hij kon veranderen, dat hij zijn gezin niet kwijt hoefde te raken en dat dit misschien Gods manier was om ervoor te zorgen dat hij de kwesties aanpakte die zijn gezin hadden verscheurd. Hij bracht het boek Chicken soup for the soul (Balsem voor de ziel) mee naar therapie en zei dat het hem inspireerde om een betere ouder te worden.

Het kan goed zijn om ouders eraan te herinneren dat verandering vaak geleidelijk en niet-lineair verloopt, zodat ze de hoop niet verliezen wanneer de voortgang niet zo vlot verloopt als ze zouden willen. Veel ouders zijn opgegroeid in gevaarlijke omstandigheden, wat tot de ontwikkeling van ernstige symptomen en riskant gedrag heeft geleid. Toen zij in beeld kwamen bij de hulpverlening, werden ze vaak bestempeld als lijdend aan een aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis, een bipolaire stoornis of verslaving.

18

210

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

Hoewel zij misschien voldeden aan de criteria voor een of meer van die diagnoses, zeiden ouders vaak dat zij zich nooit hadden gerealiseerd en dat hun nooit was verteld dat traumatische ervaringen misschien hadden bijgedragen tot hun moeilijkheden. Zij meenden dat het probleem wortelde in hun genen (de altijd populaire theorie van de ‘rotte appel’) en dat zij dit op een of andere manier hadden overgedragen op hun kinderen, zodat die op hun beurt gedoemd waren hetzelfde lot te ondergaan. De wetenschap dat het probleem niet gelegen is in iemands onveranderlijke genen, maar het gevolg is van wat de ouder of het kind is overkomen, kan bevrijdend zijn en hoop geven voor de volgende generatie. Voorbeeld De therapeut die werkte met TJ’s moeder had in eerste instantie moeite om begrip te tonen voor de stappen die zij zette. Terwijl de behandeling voortschreed, ontmoetten therapeut en moeder elkaar een aantal keren. De moeder voerde een strijd tegen haar traumatische verleden en haar verslaving aan alcohol en heroïne. Het was een strijd die ze helaas vaak verloor, en toch hield ze van haar zoon. Ze wilde hem heel graag laten weten dat het niet zijn fout was dat hij boos en agressief was. Het was niet zijn fout dat zij niet in zijn leven kon zijn. Het beste wat ze op dat moment kon doen, was zorgen dat hij een stabiel thuis en een liefdevolle verzorger had. Op dat moment was dat Rosa. TJ’s mama kwam wanneer ze kon, en vervolgens verdween ze onverwacht en liet TJ in tranen achter in Rosa’s armen. Ze beschreef de geschiedenis van TJ openhartig aan Rosa, zodat die TJ beter kon begrijpen. Zo kon Rosa TJ, als hij opgroeide, helpen begrijpen waarom zijn ouders hem niet konden opvoeden. Het was niet ideaal, dacht de therapeut, en toch werd TJ bevrijd van de negatieve attributies van zijn tante. Zij wist dat hij in tranen zou zijn wanneer zijn moeder wegging. Zij had er begrip voor dat zijn gedrag af en toe lastig was, maar dat viel te verwachten gezien wat hij had doorgemaakt. Het was niet de uitkomst die de therapeut graag wilde, maar er was sprake van een groeiende acceptatie van TJ’s kant dat zijn moeders liefde echt kon zijn en tegelijkertijd heel gebrekkig.

18

Het beeld dat de ouder van het kind heeft, is soms gestoord door de traumatische gebeurtenis. De ouder vraagt zich af: ‘Hoe kan mijn kind ooit weer de oude worden?’ Problemen in de normatieve ontwikkeling (bijv. separatieangst, driftbuien) worden zorgelijke indicaties dat het kind beschadigd kan zijn. Zelfs wanneer deze bezorgdheid terecht is, zoals wanneer het kind letsel heeft opgelopen dat een negatieve invloed kan hebben op diens ontwikkeling, kan een pessimistisch vooruitzicht een extra risicofactor vormen, die herstel van het kind in gevaar kan brengen. Een juiste, maar op de toekomst gerichte, beoordeling van de groeipotentie van het kind is een cruciale focus van de behandeling.

211 18.6 · Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid

Voorbeeld In de eerste sessies met Marianna en Aurelia was Aurelia geheel van streek door het hoofdletsel van haar baby en vreesde ze dat haar dochter een hersenbeschadiging had opgelopen. Het was van wezenlijk belang voor Marianna’s ontwikkeling om Aurelia weer hoop te geven. Tijdens de diagnostiek merkte de therapeut dat Marianna naar een klein stukje speelgoed reikte dat ze had meegebracht en toen zachtjes brabbelde. ‘Ziet u wat ze aan het doen is?’, zei de therapeut. Aurelia keerde zich om en keek: ‘Kijk hoe ze naar dat stukje speelgoed reikt en geluidjes maakt. Ze wil het graag hebben.’ ‘Ah ah ah’, zei Marianna. ‘Ah ah ah’, zei de therapeut. ‘Kijk eens naar haar’, zei de therapeut. ‘Ze heeft ernstig letsel opgelopen, en we zijn ontzettend bezorgd geweest over hoe het met haar gaat, maar nu wil ze heel graag spelen en communiceren. Dat is goed om te zien.’ Aurelia glimlachte flauwtjes en er flikkerde hoop in haar ogen.

2. Een empathische relatie ontwikkelen met de gezinsleden. Gezinsleden die in therapie gaan, verschillen in de mate waarin ze openstaan om contact te maken met de therapeut en om deel te nemen aan het therapeutisch proces. Jaylens vader, James, kwam in eerste instantie in behandeling op aandringen van zijn vrouw, Tiana. Hij wist niet zeker of hij eigenlijk wel wilde praten over wat hij en Jaylen hadden meegemaakt. Hij dacht dat het vreemd was om met een tweeënhalfjarig kind in therapie te gaan. Hij was ook bang dat zijn vrienden hem zouden uitlachen als ze erachter zouden komen dat hij in therapie was geweest. Tenslotte hadden ze allemaal weleens een schietpartij meegemaakt. Arthur, Susans vader, was in eerste instantie bang dat hij veroordeeld zou worden door de therapeut en alleen gezien zou worden als een gewelddadige man in plaats van een vader die zijn kind miste. TJ’s tante Rosa was bang dat een of andere jonge therapeut haar ging vertellen hoe ze TJ moest opvoeden. Het kind was niet in de hand te houden, en ze had hulp nodig, maar ze wilde niet dat iemand haar ging vertellen wat ze moest doen. Marianna’s moeder, Aurelia, was onzeker over haar eigen vermogen om haar kind op te voeden. Ze keek toe als andere hulpverleners, de wijkverpleegkundige en de ergotherapeut, Marianna vakkundig verzorgden. Ze vroeg zich af waarom zij Marianna niet kon helpen. Ze maakte zich ook zorgen dat het inzetten van meerdere hulpverleningsinstanties het verkrijgen van een legale migrantenstatus in gevaar zou brengen. Pleegouders Kerri en Gina waren overweldigd door de gedragsproblemen van de tweeling. Ze waren ook woedend op een instantie die ondeugdelijke zorg leverde aan de kinderen, hun voor de plaatsing niets had gezegd over de moeilijkheden van de kinderen en nu voorstelde dat de kinderen terug zouden kunnen naar de moeder, ondanks de onvermoeibare pogingen van de pleegmoeder om hen te helpen vooruitgang te boeken. De ontwikkeling van een empathische relatie gaat veel verder dan gewoon een warm mens voor iemand zijn. Het gaat erom empathisch te luisteren naar de ouders als zij hun eerdere ervaringen met hulpverleners en hun woede, ongerustheid of ambivalente gevoelens over het meedoen aan de behandeling beschrijven.

18

212

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

De therapeut probeert ook inzicht te krijgen in factoren uit het verleden, waaronder de traumageschiedenis van de ouder en het kind, eerdere interacties met instanties, culturele overtuigingen over therapie en vele andere variabelen die de huidige interacties en responsen bepalen. De therapeut gaat ervan uit dat gedrag betekenis heeft en dat we ons om het perspectief van verschillende gezinsleden werkelijk te begrijpen, moeten openstellen voor inzicht in hun ervaringen en die in het achterhoofd moeten houden. In elk van de eerder beschreven gevallen was het van belang dat de therapeut eerst luisterde, voordat hij of zij intervenieerde, omdat verandering alleen mogelijk is binnen de context van een veilige therapeutische relatie. 3. De veiligheid vergroten. De uitdrukking ‘veiligheid voor alles’ benadrukt de prioriteit van het aanpakken van de veiligheid bij het werken met gezinnen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Het doel van het vergroten van de veiligheid kan verder worden opgesplitst in subdoelen, die hieronder worden beschreven. 5 Fysieke veiligheid: De therapeut pakt ernstige risico’s voor de fysieke veiligheid aan, waaronder risico’s die te maken hebben met instabiliteit van de plaatsing. Voorbeeld In Jaylens geval bleef er weliswaar geweld in de buurt plaatsvinden, maar de therapeut en de ouders hadden het gevoel dat ze het risico in de hand konden houden. Fysieke veiligheid was daarom geen focus van de behandeling.

Voorbeeld

18

Bij de intake leefde Susans moeder gescheiden van Susans vader. De therapeut maakte zich in eerste instantie geen zorgen over haar veiligheid, hoewel Susan bij haar vader op bezoek ging. Echter, toen de Startfase ongeveer een maand onderweg was, bracht Susans moeder de mogelijkheid naar voren om bij hem terug te keren. Op dit punt werd fysieke veiligheid wel een belangrijke focus van de behandeling, gegeven het feit dat hij onlangs Susans moeders keel had dichtgeknepen en Susan had geduwd. De therapeut sprak apart af met Susans moeder om deze zorgen te bespreken, luisterde naar haar wens om haar gezin te herenigen en zei toen: ‘Ik begrijp dat u en Susan beiden Arthur missen en hopen dat hij werkelijk probeert te veranderen. Maar ik maak me nog steeds grote zorgen over u. Hebben u en Arthur kunnen praten over wat hij aan het doen is om te zorgen dat dit niet weer gebeurt?’ Hier was het de taak van de therapeut om de hoop te erkennen en tegelijk duidelijk en open na te denken over het risico.

213 18.6 · Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid

Voorbeeld Anthony’s plaatsing was ernstig in gevaar. Na een bijzonder moeilijk bezoek bij zijn biologische moeder, had hij een woede-uitbarsting. Toen Kerri probeerde hem in toom te houden, schopte en sloeg hij haar zo erg dat ze blauwe plekken had. Zij belde de therapeut en dreigde hem onmiddellijk naar de kinderbescherming te brengen. De therapeut luisterde naar Kerri en maakte toen samen met de jeugdhulpverlener een plan om Anthony’s bezoeken aan zijn moeder te beperken, de bezoeken voorspelbaarder te maken en Kerri en Gina wat uitstel te gunnen. Door deze interventie kreeg Kerri het gevoel dat de therapeut gevoelig was voor haar zorgen. Ze voelde zich nu ook vrij om tegen de therapeut te zeggen dat zij en Gina misschien niet in staat waren om Anthony te houden. De therapeut stond open voor deze mogelijkheid, zonder de moeders iets te verwijten. Zij stelde voor dat zij, als dit zou gebeuren, van tevoren zouden kunnen plannen hoe zij Anthony het best konden ondersteunen bij de verhuizing naar een andere plek. Kerri, Gina en de therapeut zagen in dat het moeilijk zou zijn voor Anthony om hun huis te verlaten, maar een doordacht plan zou beter zijn dan dat hij weer een abrupte verhuizing zou meemaken.

5 Veiligheid in de context van de omgeving: De therapeut bepaalt samen met de ouder welke ecologische risico’s er zijn, zoals armoede, geweld in de buurt, risico’s rond immigratie, ondeugdelijke of onveilige huisvesting, onvoldoende toegang tot hulpverlening en de ervaring van racisme en onderdrukking. Dan erkent de therapeut, op een wijze die aansluit bij de behoeften en overtuigingen van het gezin, de rol die deze contextuele risico’s spelen in het functioneren van het kind en het gezin; integreert die in zijn/haar interpretatie en die van de ouder van de behoeften, sterke punten en uitdagingen van het gezin; en ontwikkelt interventies die rekening houden met inzicht in deze ecologische risicofactoren en die deze risico’s waar mogelijk aanpakken. Voorbeeld In de tijd dat Martín werkte met Jaylen en James waren er veel verhalen in het nieuws over Afro-Amerikaanse mannen en jongens die gedood waren door politieagenten. Martín en James spraken over hoe deze incidenten ook traumatisch waren voor James en zijn gemeenschap. Na elk nieuw incident had James nachtmerries, overweldigende angst en was hij bezorgd over zichzelf en Jaylen. Hij zei dat hij niet sliep, zich prikkelbaar voelde en minder geduld had met Jaylen als gevolg van de heftige gevoelens die deze incidenten opriepen. Door het gesprek met Martín wist James zich gesteund in zijn verontwaardiging over de sociale ellende en voelde hij zich beter in staat om onderscheid te maken tussen zijn boosheid over de maatschappelijke omstandigheden om hem heen en zijn ongereguleerde responsen op dagelijkse ouderschapsstressoren.

18

214

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

Voorbeeld Tijdens een huisbezoek zei Aurelia, terwijl ze Marianna’s wond verzorgde, tegen de therapeut: ‘Het ziekenhuis heeft haar al na één week naar huis gestuurd. Ze had langer verpleegd moeten worden.’ De therapeut beaamde haar overtuiging dat ze niet lang genoeg in het ziekenhuis had gelegen gezien de ernst van haar verwondingen. ‘Denkt u dat het is omdat ik geen papieren heb en geen Engels spreek?’, vroeg ze. De therapeut wist niet hoe hierop te reageren, maar zei uiteindelijk: ‘Het is moeilijk om dat te geloven, maar het gebeurt soms wel.’ ‘Ja,’ zei Aurelia, ‘het gebeurt inderdaad weleens. Er was een ander meisje in het ziekenhuis en die lieten ze wel blijven, hoewel ze niet zo ernstig gewond was als mijn Marianna. Ik was toen zo kwaad, omdat ik van mijn dochter houd. Ik wil dat ze de beste zorg krijgt. Zelfs als ze mij niet zouden willen helpen, is mijn dochter toch hier geboren. Ik wou dat zij een beter leven had.’ De kleine Marianna maakte een geluidje, en de therapeut keerde zich naar haar toe en zei: ‘Je mama is boos. De mensen in dit land behandelen immigranten soms niet goed, en je moeder wil het allerbeste voor jou. Het maakt haar zo verdrietig en boos dat jij niet de allerbeste zorg kreeg.’ De therapeut was even stil en voegde er toen aan toe: ‘Maar mama zorgt heel goed voor jou. Carolina (de verpleegster) heeft mama laten zien hoe ze voor jou moet zorgen, en je mama kan heel goed leren.’ ‘Carolina is een goed mens’, zei haar mama. ‘Ja,’ zei de therapeut en voegde daaraan toe: ‘Ik weet dat het naar is wanneer mensen je anders behandelen vanwege je immigrantenstatus.’

5 Stabilisatie: De therapeut ondersteunt het gezin bij het verkrijgen van basisbehoeften en toegang tot de instanties, en helpt de ouder reflecteren op de oorzaken van terugkerende crises en blijvende instabiliteit. Voorbeeld Aurelia’s baan was in gevaar, omdat ze thuis moest blijven om voor Marianna te zorgen. Hoewel mensen van de kerk hadden aangeboden om haar te helpen, was ze terughoudend om hun hulp aan te nemen, omdat Marianna was verwond door een lid van de kerk. De therapeut hielp Aurelia aan voedselbonnen en bracht haar in contact met Women, Infants, and Children (WIC) en met een organisatie die haar voorzag van één maand noodhuur. Zij hielp Aurelia ook met het inwinnen van advies van een immigratieadvocaat, omdat ze in aanmerking kwam voor een U-Visa, gezien het feit dat er een melding bij de kinderbescherming was gedaan en er bij de politie proces-verbaal was opgemaakt over de verwondingen van haar kind. Via een U-Visa kreeg ze later papieren zodat ze kon blijven en werken in de Verenigde Staten.

18 5 Veiligheid en consistentie in de therapie: De therapeut zorgt voor een betrouwbare, veilige en consistente omgeving door veiligheidsrisico’s met betrekking tot de therapie openlijk te bespreken (bijv. verplichte melding) en door ouder en kind aan te moedigen consequent iedere week naar de sessie te komen.

215 18.6 · Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid

Voorbeeld Toen de therapeut voor het eerst Susans vader, Arthur, ontmoette, vroeg ze hoe hij zich voelde over het in behandeling gaan in verband met huiselijk geweld. Zij vertelde hem dat kinderen beter af zijn wanneer zij de steun hebben van beide ouders en bevestigde hoeveel Susan van hem hield en hem miste. Ze overschreed ook voorzichtig de grenzen van de vertrouwelijkheid door op te merken dat zij in haar staat eerdere incidenten van huiselijk geweld niet hoefde te melden. Bovendien kon hij, omdat er al een kinderbeschermingsmelding was gedaan in verband met het incident waarbij Susan was geduwd, openlijk praten over wat er was gebeurd. De therapeut vertelde dat geweld in gezinnen helaas maar al te vaak voorkwam en dat het jammer was dat niet meer mensen in behandeling gingen om hulp te krijgen. Zij tekende een model op een vel papier om te laten zien hoe spanningen buiten het gezin (werkproblemen, financiële moeilijkheden, geweld in de buurt) vaak van invloed zijn op de volwassenen en soms tot problemen leiden binnen het gezin. Dit model raakte een snaar bij Arthur en hielp hem zich veilig genoeg te voelen om het met de therapeut te hebben over wat er was gebeurd.

5 Veiligheid binnen de relatie van ouder en kind: De therapeut helpt de ouder om een beschermende, welwillende, legitieme gezagsfiguur te worden en ondersteunt het vermogen van de ouder om het kind te socialiseren op manieren die aansluiten bij de culturele waarden en de context van het gezin. Voorbeeld Tijdens een lastige sessie met Anthony, Alyssa en Kerri, gaf Kerri Anthony opdracht om op een stoel te gaan zitten nadat hij een grote speelgoedauto naar zijn zusje had gegooid. Anthony ging er naartoe, gooide de stoel om en begon te schreeuwen: ‘Jij bent mijn mama niet. Jij bent mijn mama niet.’ De therapeut was geen voorstander van time-outs en dacht dat Anthony meer ondersteuning van een volwassene nodig had om hem te helpen reguleren, maar zij steunde Kerri en haar opdracht door te zeggen: ‘Je probeert hem te helpen rustig te worden.’ Toen wendde ze zich tot Anthony en zei: ‘Anthony, Kerri is niet je moeder, maar ze zorgt voor jou. Het is haar taak om te zorgen dat jij en Alyssa veilig zijn. Zij wil graag dat je begrijpt dat het niet veilig is om met speelgoed te gooien.’

4. De gezinsrelaties versterken: emotionele wederkerigheid bevorderen. Wanneer de relatie van ouder en kind ernstig beschadigd is en de ouder negatieve opvattingen over het kind heeft (bijv. ‘hij is stout’, ‘ze ergert me met opzet’), wordt het moeilijk voor de ouder om te fungeren als een regulerende partner voor het kind. Het gedrag van het kind kan fungeren als een traumatrigger, wat de ouder aanzet tot

18

216

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

een automatische vecht-, vlucht- of verstijfreactie. In dergelijke gevallen is het een therapeutische kerntaak om de ouder te helpen in te gaan zien hoe huidige verwachtingen van, of overtuigingen over, het kind bepaald kunnen zijn door vroegere ervaringen en dat die kunnen maken dat de ouder niet langer in staat is om op een welwillende en groeibevorderende manier op het kind te reageren. Voorbeeld Er ging een therapeutische deur open in het werken met Kerri en Anthony nadat Kerri had gezegd dat Anthony haar deed denken aan haar moeder, die gediagnosticeerd was met een bipolaire stoornis. Kerri’s moeder had onvoorspelbare woede-uitbarstingen gehad, die Kerri schrik aanjoegen. Toen Kerri opgroeide, wist ze haar angst te beteugelen door afweerreacties te ontwikkelen tegen sterke negatieve affecten. Ze zei lachend dat ze daarom verliefd was geworden op Gina, die zeer evenwichtig was. Anthony, zei ze, bracht haar terug naar haar jeugd. Zij wilde Alyssa heel graag tegen hem beschermen, net zoals zij had gewild dat iemand haar had beschermd tegen haar moeder. De therapeut merkte op: ‘Ik vraag me af of Anthony net zoiets beleefd heeft als jij. Zijn moeder en haar vriend waren onvoorspelbaar en eng.’ ‘Wauw,’ zei Kerri, ‘ik zou nooit gedacht hebben dat Anthony en ik iets gemeenschappelijks hadden, maar misschien hadden we beiden een moeder die zichzelf niet in de hand had.’ Toen Kerri haar verleden verbond met dat van Anthony, was ze beter in staat om te reageren op zijn behoefte aan regulatie en om belangstelling op te brengen voor de betekenissen en behoeften achter zijn gedrag.

18

5. De zorg coördineren. Als een therapeut begint te werken met een gezin, is het vaak nuttig om vast te stellen welke andere zorgverleners betrokken zijn bij het leven van het gezin. Het is dan goed om daar contact mee te zoeken om erachter te komen wat hun rol en hun visie is, om te bepalen of er nog extra hulp nodig is, en zo ja, wie zou kunnen helpen om die in te schakelen. Soms moeten andere zorgverleners worden opgenomen als kernlid in het team dat de veiligheid van het kind beschermt. Bij de behandeling van Jaylen Fisher, Susan Chan en Travis Bishop jr. (TJ) was weinig zorgcoördinatie nodig. Hun ouders waren rijk aan hulpbronnen, en er waren maar weinig hulpverleners betrokken bij hun gezin. TJ’s therapeut belde één keer met TJ’s kinderbeschermingsmedewerker, die herhaalde dat het plan was dat TJ’s tante de voogd zou worden. Zijn moeder was in behandeling in de verslavingszorg, de bezoeken van TJ aan haar werden geregeld door de tante, en er was op dat moment geen plan voor hereniging. Daarentegen was zorgcoördinatie een belangrijk streefdoel in het werken van de therapeut met Marianna en met Anthony en Alyssa Craft.

217 18.6 · Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid

Voorbeeld De therapeut die werkte met Marianna verzocht om een teambespreking met onder meer de maatschappelijk werkende, de ergotherapeut en de thuisverpleegkundige. Samen dachten zij na over Marianna’s prognose, Aurelia’s depressie en hun grote behoefte aan basishulpbronnen. De maatschappelijk werkende van het ziekenhuis was in staat om extra casemanagement te leveren aan Aurelia. De thuisverpleegkundige begon te focussen op Aurelia’s depressie, en de hulpverleners namen een traumasensitief perspectief in om de problemen van zowel Marianna als Aurelia te begrijpen. Gedurende het hele verloop van de behandeling hadden de hulpverleners contact om na te gaan wat die vanuit meerdere perspectieven opleverde.

Voorbeeld Zoals eerder aangegeven nam de therapeut contact op met de kinderbescherming om Anthony’s plaatsing te stabiliseren. Zij bespraken hoe de bezoeken aan zijn moeder verliepen en hoe hij daar achteraf op reageerde. De medewerker van de kinderbescherming bekeek het verslag van het bezoek onder toezicht. Zij merkte op dat de moeder tegen Anthony en Alyssa zei dat zij bij haar zouden gaan wonen en dat ze negatieve dingen zei over hun pleegmoeders. Vanwege het feit dat ze Anthony ook geslagen had tijdens een bezoek, besloot de medewerker een verzoek in te dienen voor therapeutische bezoeken. Daarbij hielp de persoon die toezicht hield de dyade om positiever met elkaar te interacteren en de veiligheid tijdens het bezoek te garanderen. Gedurende het verloop van de gehele behandeling bleef de therapeut contact houden met de kinderbeschermingsmedewerker om uitstel te krijgen voor de pleegouders, om te horen wat de huidige status was van het herenigingsplan en om ervoor te pleiten dat de kinderbescherming logopedie en ergotherapie aan zou vragen voor Anthony. De medewerker stuurde de therapeut ook de rechtbankverslagen met de details van de redenen voor uithuisplaatsing. De therapeut kon de geschiedenis van de kinderen bespreken met hun pleegmoeders nadat een rechter had bepaald dat informatie uit het dossier van de kinderen mocht worden gedeeld als dat hun plaatsing stabiliseerde.

6. De dyadische affectregulatiecapaciteiten versterken. Het is vanzelfsprekend dat kinderen die traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt sterke gevoelens hebben over die gebeurtenissen. Zij worden misschien gemakkelijk overspoeld door deze emoties, omdat hun regulerende capaciteiten zich nog niet volledig hebben ontwikkeld. Een kerndoelstelling van de behandeling is om kinderen en hun ouders te helpen om sterke emoties veilig te ervaren en te verdragen, door hen bijvoorbeeld te laten beseffen dat woede de mensen van wie ze houden niet vernietigt.

18

218

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

Voorbeeld Tijdens het verder werken met Anthony en Kerri observeerde de therapeut dat Kerri wanneer Anthony ontregeld raakte en een driftbui kreeg, vaak tegen hem zei dat hij rustig moest worden en dan terug moest komen om lief tegen haar te praten. Op andere momenten negeerde zij hem met opzet en dan werd zijn gedrag heftiger en raakte hij steeds meer ontregeld. Intussen hadden de therapeut en Kerri een steviger band gekregen. Daardoor kon de therapeut Kerri empathisch vragen wat zij Anthony probeerde te leren. Kerri zei dat zij had geleerd dat je negatief gedrag moest negeren, omdat het door de aandacht alleen maar zou toenemen. De therapeut bevestigde dat veel mensen dit geloofden. Kerri vertelde haar dat Anthony een vaardighedentrainer had en dat die Kerri had geleerd om negatief gedrag te negeren. Hoewel de therapeut tegenover Kerri erkende dat dat voor sommige kinderen een nuttige techniek kon zijn, zei ze dat dit, gezien zijn geschiedenis, misschien niet effectief zou zijn voor Anthony. Het zou kunnen verhinderen dat Anthony Kerri kon gebruiken als een regulerende partner. Zij gaf twee belangrijke inzichten mee in het kader van psycho-educatie. Ten eerste dat deze technieken ervan uitgaan dat het kind het vermogen heeft om zichzelf te kalmeren. Anthony had nooit een regulerende partner gehad en had het vermogen tot zelfregulatie niet geleerd. Ten tweede wisten zij dat Anthony’s moeder hem vaak opsloot in een kast wanneer zij hem niet aankon. De therapeut vroeg zich af of het hem misschien herinnerde aan die momenten als de verzorger hem op momenten van leed geen aandacht gaf, waardoor het uiteindelijk nog moeilijker voor hem was om rustig te worden. Kerri vroeg: ‘Wat moet ik dan doen?’ De therapeut stelde voor dat zij zou kunnen luisteren naar zijn schreeuw om hulp en kon proberen te bedenken waar zijn leed vandaan kwam. Dat zou een eerste stap kunnen zijn om op een kalmerende manier te reageren en hem te helpen om terug te keren tot een gereguleerde toestand. Als hij eenmaal rustiger was, zou het mogelijk zijn om hem te leren op een positievere manier te interacteren, omdat hij dan in staat zou zijn om te luisteren.

Voorbeeld

18

In het begin was Anthony’s gedrag zo ontwrichtend dat het voor de pleegouders en de therapeut moeilijk was om aandacht te geven aan Alyssa. Anthony’s gedrag verhinderde de therapeut om op een geïntegreerde manier te denken en rekening te houden met het perspectief van iedereen in de ruimte (Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk), om de relaties in de gaten te houden en te ondersteunen en op te merken dat Alyssa zich vaak verloren leek te voelen (Getrouwheid aan de Dyadische Relatie) en om Alyssa’s sterke emoties te herkennen en daarop te reageren (Getrouwheid aan het Emotionele Proces). Toen ze verwoede pogingen deed om op Alyssa’s reactie te letten, merkte de therapeut op dat Alyssa van streek leek wanneer Anthony een driftbui kreeg. En ook zij was niet in staat om zich tot haar pleegmoeders te wenden voor hulp bij regulatie. In plaats daarvan zwierf ze doelloos door de ruimte terwijl ze herhaaldelijk haar geslachtsdelen aanraakte. De therapeut wees Kerri en

219 18.6 · Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid

Gina hier op. Het was verontrustend, maar belangrijk om dit gedrag aan te pakken. Samen dachten ze erover na wat voor effect de chaos van Anthony’s driftbuien op Alyssa had. Zij probeerden manieren te vinden om haar affect te verwoorden en haar te laten weten dat zij er waren om haar in veiligheid te houden. Na verloop van tijd was Alyssa in staat om wanneer ze van streek was naar haar moeders te rennen en hun duidelijk te maken dat ze graag wilde dat een van beiden haar oppakte. Wanneer een van hen dat deed, nestelde ze zich tegen de borst van de pleegmoeder en ontspande haar lijfje zichtbaar.

7. De op het lichaam gebaseerde regulatie versterken. Het voorgaande voorbeeld heeft ook te maken met op het lichaam gebaseerde regulatie. Jonge kinderen leren te reguleren in de armen van hun verzorgende. Door subtiele bewegingen, strelingen en de warme lichamelijke verbinding leerde Alyssa om zich veilig te voelen en te reguleren. Een ander aspect van op het lichaam gebaseerde regulatie is kinderen en ouders ervan bewust maken hoe het lijf de plek wordt van zowel stress als regulatie. Voorbeeld TJ’s tante merkte op dat ‘TJ een wrak was’ wanneer zijn moeder er een tijdje was of wanneer zij onverwachts wegging. De stress die verband hield met zijn angst dat zijn moeder zou weggaan – en vervolgens de gevoelens die hij ervaarde wanneer zij daadwerkelijk verdween –, waren meer dan zijn lijf kon verdragen. Zijn tante zag hoe dit hem raakte. In haar woorden werd hij ‘hyperactief’ en had hij heel erge buikpijn. Zij kon geen grenzen stellen aan TJ’s mama, omdat zij de familieband hoog had zitten, hield van haar nicht en heel graag wilde dat zij zich welkom voelde in haar huis wanneer ze nuchter was. Zij zag echter ook dat TJ hulp nodig had. Zij nam hem mee naar het park, zodat hij kon rennen, en ze besloot hem op voetbal te doen, zodat hij regelmatig lichaamsbeweging had. Toen ze dacht aan haar eigen lichaam, kwam de metafoor van de pan met deksel weer bij haar op, en ze besloot een Zumba cursus te gaan doen, zodat zij ook wat stoom kon afblazen.

Voorbeeld In zijn spel herinnerde TJ ons aan een andere manier waarop het lichaam dingen onthoudt. In het rapport van het Department of Child and Family Services (DCFS) stond informatie die de therapeut gaf aan zijn tante tijdens de diagnostiek. Toen TJ vijftien maanden oud was, haalde het DCFS hem weg bij zijn vader na een anoniem telefoontje van iemand uit de buurt. Hij was ondervoed, had blauwe plekken op zijn benen, zijn knie was dik en hij had een beenbreuk. De vader, Travis sr., werd gearresteerd, en TJ werd bij een reeks pleeggezinnen ondergebracht. De volle omvang van deze uithuisplaatsing was vergeten totdat zijn therapeut erover las in het rapport. Op een dag vroeg TJ of hij mocht spelen met een babypop. In het begin speelde hij lief

18

220

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

en voedde hij de baby. Hij gebruikte een dokterstas om de baby te onderzoeken en nam vervolgens de reflexhamer en sloeg er hard mee op de knie van de babypop. Hij deed dit steeds opnieuw. Zijn tante en de therapeut keken elkaar aan en wisten allebei zwijgend dat zijn been pijn was gedaan. TJ sleepte de babypop aan het been door de ruimte en liet hem toen vallen. Dit thema en zere benen herhaalde hij verschillende keren in zijn spel. De therapeut en zijn tante besloten om de pijn in de benen van de baby te verwoorden. ‘Au, dat doet pijn’, zeiden ze steeds opnieuw, en toen vertelden ze hem dat hij ook pijn in zijn been had gehad toen hij klein was.

8. De relatie van het kind met andere belangrijke verzorgers ondersteunen. Voorbeeld Bij de uitleg van de behandeling aan Susan erkende haar moeder hoeveel Susan van haar vader hield en hoe erg ze hem miste. Zelfs onmiddellijk na het incident waarbij Arthur haar keel had dichtgeknepen en zij vocht voor de voogdij over Susan, bleef voor Nancy vooropstaan dat Arthur Susans vader was en belangrijk voor haar was. Nancy zei dat ze dit gevoel misschien had, omdat ze toen ze zelf opgroeide, wist dat haar eigen vader leed onder de gruwelijkheden waarvan hij getuige was geweest in Cambodja. Als gevolg hiervan was hij vaak stil en afwezig, maar zij begreep dat dit kwam door wat hij had meegemaakt. Zij paste deze gedachte toe op Susan. Het kind had haar papa, van wie zij hield, in zeer beangstigende staat gezien. Haar moeder wilde dat Susan hulp zou krijgen bij het begrijpen wat er was gebeurd. Zij wilde ook heel graag dat Susan wist dat haar vader problemen had, hulp nodig had en niet veilig was, maar dat hij nog steeds dezelfde man was die konijnenpannenkoeken voor het ontbijt had gemaakt en die geduldig thee had zitten drinken met Susan en haar knuffeldieren. In het geval van Susan en Nancy was de moeder vanaf het begin in staat om de relatie van haar kind met haar vader te ondersteunen. Bij andere gezinnen kan dit een aanhoudend doel zijn.

Voorbeeld

18

Dit was het geval bij Anthony en Alyssa. Toen Kerri en Gina voor beide kinderen gingen zorgen, vonden zij het moeilijk dat de moeder van de kinderen nog enige aanspraak op hen maakte. Zij wilden niet dat er foto’s van haar in huis waren. Zij raakten gespannen wanneer de kinderen verhalen vertelden over hun leven met haar, zelfs wanneer die verhalen positief waren. Ze waren heel boos op haar voor wat zij had laten gebeuren toen de kinderen onder haar hoede waren. De therapeut was ook boos, maar zij zag in dat Anthony en Alyssa de hulp van hun pleegmoeders nodig hadden om te weten dat hun mama problemen had en hen niet kon opvoeden. Als hun pleegmoeders hen steunden in het vasthouden van hun engel-herinneringen,

221 18.6 · Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid

zouden zij opgroeien in de wetenschap dat er momenten waren waarop hun biologische moeder hen als dierbaar en haar liefde waard had gezien.

9. Begrip vergroten voor de betekenis van gedrag. Voorbeeld Toen Jaylens ouders hem in behandeling lieten gaan, begrepen zij dat hij bang was voor scheiding, zowel omdat hij tweeënhalf jaar oud was en separatieangst normaal is op die leeftijd, als omdat hij had gezien dat mensen soms doodgaan en niet terugkeren. Hij was nu bang dat hem of zijn ouders iets naars zou overkomen wanneer ze niet bij elkaar waren. Het inzicht van zijn ouders in de betekenis van zijn gedrag stelde hen in staat om op kalmerende wijze op hem te reageren wanneer hij zich aan hen vastklampte en hun vroeg om niet weg te gaan.

Voorbeeld In de loop van de behandeling ging TJ’s tante begrijpen dat hij communiceerde door middel van zijn gedrag. Zij ging, met hulp van de therapeut, eerst begrijpen wat de scènes in zijn spel betekenden, en vervolgens paste ze het geleerde toe op TJ’s reacties thuis en op school. Zij vertelde zijn leerkrachten dat TJ bang werd en vervolgens wild wanneer hij het gevoel had dat iemand hem voedsel weigerde. Zij realiseerde zich dat toen zij TJ zag spelen met babypoppen. In het begin leek het spel haar sadistisch. Hij gaf zijn tante en de therapeut opdracht om de babypoppen vast te houden en ze aan het huilen te maken. Vervolgens haalde hij het speelgoedvoedsel tevoorschijn. ‘Wil je wat eten?’, zei hij. ‘Ja, ja’, zeiden ze dan terug. ‘Nou,’ antwoordde hij, ‘je mag niks hebben.’ Dan lachte hij met een vreemde stem. ‘Ik weet het niet’, zei TJ’s tante. ‘TJ’s papa was ook een beetje zo. Hij zei tegen TJ’s mama dat ze dik was, nadat ze TJ had gekregen. Hij zei dat hij geen dikke vrouw wilde. Ik vraag me af of hij hun misschien voedsel onthield.’ De therapeut is er nooit achter gekomen of de interpretatie van TJ’s tante juist was, maar het veranderde de manier waarop zij op TJ reageerde als het ging om voedsel. Zij begreep dat het niet hebben van voedsel TJ bang maakte en vervolgens wild, en zij hielp andere verzorgenden dit ook te begrijpen.

10. Het kind ondersteunen bij het terugkeren naar een normaal ontwikkelingstraject. In de behandeling van Jaylen, Susan, TJ, Marianna, en Anthony en Alyssa waren er regelmatig momenten dat zij gewoon aan het spelen waren, verrukt aan het bellenblazen waren en die kapotprikten, niet omdat dat een goede manier was om emoties te reguleren, maar gewoon omdat het leuk was.

18

222

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

Voorbeeld Jaylen kwam een keer binnen verkleed als piraat. Hij wilde de therapeut zijn Halloween-kostuum laten zien. Jaylen, James en Martín (de therapeut) brachten een groot deel van het therapie-uur door met doen alsof ze piraten waren op volle zee. Martín lette op of er ook thema’s naar voren kwamen die te maken hadden met Jaylens ervaring. Er waren thema’s van gevaar verbonden met piraat zijn, maar zij leken meer op gewoon spel dan op traumaverwerking. De volgende sessie kwam Jaylen binnen en wilde graag tekenen. Hij maakte een hele grove tekening van zijn gezin (hij was pas drie jaar oud) en focuste sterk op het tekenen van een figuur in de buik van zijn moeder. ‘Dat is mijn zusje’, zei hij. Zijn vader glimlachte en knikte. Zij hadden net gehoord dat ze een meisje zouden krijgen. De therapeut en Jaylens vader steunden Jaylen bij het spelen op deze normale manier. Jaylen helpen om terug te keren naar een normaal ontwikkelingstraject en gezond te spelen zonder trauma-inhoud was een doel van de behandeling. Dat hij dat kon, was een teken dat hij eraan toe was om afscheid te gaan nemen.

Voorbeeld Tegen het einde van de behandeling raakte TJ van streek toen hij een kleine puzzel niet in elkaar kon leggen. ‘Denkt u dat hij getriggerd wordt?’, vroeg zijn tante. De therapeut keek naar TJ en zei toen met een voorzichtig grapje: ‘Het is een goede vraag, maar misschien moeten we bedenken dat hij nog maar vier jaar is. Het is frustrerend wanneer je vier bent en nog niet alles kunt doen wat je wilt.’ Zijn tante lachte, en toen zei de therapeut: ‘Maar in ernst nu, TJ boft dat u altijd bedenkt of wat hij aan het doen is te maken zou kunnen hebben met wat hij heeft meegemaakt. Het gaat zoveel beter met hem dankzij u. Er zijn misschien nog dingen die hem triggeren, maar er zijn misschien ook uitdagingen waar hij mee te maken krijgt omdat die nou eenmaal bij het opgroeien horen. We moeten hem die uitdagingen aan laten gaan om ervan te leren.’ Zijn tante glimlachte en maakte de zin af: ‘Net als ieder normaal kind.’

18

11. De traumatische respons normaliseren. Het proces van het normaliseren van de traumatische respons begint tijdens het diagnostiekproces en loopt gedurende de hele behandeling door. Met het doornemen van een lijst met symptomen van PTSS, depressie en gedragsproblemen helpt de therapeut de ouder te begrijpen dat dit veelvoorkomende reacties op een traumatische gebeurtenis zijn. Bij sommige dyades, zoals Jaylen Fisher en zijn vader, wordt de doelstelling van het normaliseren van de traumatische respons al in de Startfase gehaald. Bij andere, zoals TJ, en Anthony en Alyssa, en hun verzorgers gaat dat werk door in de Interventiefase als de therapeut hen helpt begrijpen op welke manier het gedrag en de respons van het kind verband houden met wat het heeft meegemaakt.

223 18.6 · Element 6: Inhoudelijke Getrouwheid

12. De dyade ondersteunen bij het erkennen van de impact van het trauma. Het maken van de driehoek van verklaringen helpt de ouder om de Interventiefase te beginnen met de erkenning van de impact van het trauma. Het is een goed begin, maar veel jonge kinderen laten zien dat zij het nodig hebben dat volwassenen herhaaldelijk getuige zijn van hun verhaal. TJ vertelde het verhaal van een monster dat tekeerging en baby’s pijn deed, en deed steeds opnieuw het been van de baby’s pijn. Alyssa liet ons voortdurend in de steek gelaten baby’s zien die aan het huilen waren. Vaak gaat het verhaal van het kind door en wordt het geweld erger totdat de betekenis – de boodschap van het spel – tot de ouder doordringt. Het is alsof zij het werkelijk nodig hebben dat de ouder erkent hoe vreselijk en eng het was, voordat zij erop durven vertrouwen dat ze veilig zijn. Bij ouders die zelf ook een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt, is het een kernonderdeel van het therapeutische werk om het bestaan van de spoken te erkennen, de ouder te helpen om die onder ogen te zien en ze dan stevig in het verleden te plaatsen. Dit wordt geïllustreerd door Kerri’s gesprek met de therapeut over haar moeder. 13. De dyades helpen onderscheid te maken tussen toen en nu. Op een eenvoudige manier helpt de therapeut het gezin om te praten over veranderingen die zij in het echte leven hebben doorgevoerd om te zorgen voor veiligheid en om de huidige situatie te vergelijken met de beangstigende toestand van weleer. Voorbeeld Susans papa las met haar het boek Moody Cow meditates (MacLean 2009). In dit boek maken de personages een ‘meditatiepot’ – een pot vol glitter en water. Wanneer zij van streek is, schudt Moody Cow de pot, en ademt en mediteert dan terwijl de glitter naar de bodem dwarrelt. Dit boek vormde een prachtige dyadische affectregulatieoefening, die de mindfulness en de op het lichaam gebaseerde regulatie verbeterde en tegelijkertijd Susan liet zien dat haar vader zijn best deed om anders te zijn. Elke dag deden zij aan meditatie, schudden zij de pot en ademden zij om te laten zien dat ze allebei nieuwe manieren aan het leren waren om met lastige gevoelens om te gaan.

Voorbeeld TJ’s tante realiseerde zich dat de aanwezigheid van zijn moeder in huis beangstigend voor hem was. Thuis vertelde zijn tante hem zelf openlijk dat zij niet had geweten hoe naar het voor TJ was geweest toen hij klein was. Zij vertelde hem dat ze dat nooit had laten gebeuren als ze het had geweten. Nu wist ze het wel, en nu was TJ groot genoeg om haar te vertellen of hem iets was overkomen. Zijn tante zei ook dat zij wilde dat hij plezier maakte wanneer zijn mama er was, omdat zijn mama als haar eigen kleine meisje was en dat ze van haar hield, maar dat ze nooit meer iets naars zou laten gebeuren. Nu lette zij op. TJ’s tante zei tegen de therapeut dat zoiets zeggen en doen ook voor haar anders was. Zij was nieuwe gezinspatronen van bescherming aan het ontwikkelen die anders waren dan waarmee zij was opgegroeid.

18

224

Hoofdstuk 18 · Zes elementen van getrouwheid

14. De dyade helpen de traumatische ervaring in perspectief te plaatsen. Voorbeeld Het verhaal van de kleine Marisol is nog niet verteld in dit handboek, maar het is een opmerkelijk voorbeeld van een kind dat haar ervaringen in perspectief heeft geplaatst. Toen zij drie jaar was, werd Marisol meerdere malen seksueel lastiggevallen door de zoon van haar oppasmoeder. Zij vertelde haar moeder dat hij haar ‘pipi’ had aangeraakt en noemde hem meteen stout. Toen zij vier jaar oud was, drong zij erop aan dat haar moeder en de therapeut naar het politiebureau zouden gaan, zodat zij de politie kon vertellen wat de stoute man had gedaan en ze hem konden arresteren. Zij maakte zich zorgen omdat haar oppasmoeder soms ook voor een baby zorgde, en ze was bang dat de baby ook iets werd aangedaan. De politie maakte proces-verbaal op en gaven haar een sticker als beloning. Marisol was nog niet tevreden. Ze wist dat haar molesteerder niet was gearresteerd, omdat ze hem soms op straat zag. ‘Hij is een stoute man, en hij moet straf krijgen’, zei ze. Op een dag vroeg ze haar moeder tijdens een sessie: ‘Mama, het is toch zo dat hij wanneer hij God ziet aan de hemelpoort, God zegt dat hij niet binnen mag komen omdat hij Marisol kwaad heeft gedaan?’ ‘Ja,’ zei haar moeder, ‘dat is waar.’ Marisol putte hier troost uit. Het vermogen van de kleine Marisol om haar stem te gebruiken en om goed en kwaad te onderscheiden groeide. Haar moeder vertelde de therapeut met een mengeling van schaamte en trots dat Marisol haar peuterspeelzaaljuf had aangesproken toen die had geschreeuwd tegen de kinderen. ‘U mag niet schreeuwen’, zei ze. ‘Ik denk dat kinderen daar bang van worden.’ Gelukkig had haar juf een goed hart en gaf ze Marisol gelijk. Het jaar daarop ging Marisol naar groep 1 en aan het eind van het jaar mocht zij de afscheidsrede houden [Amerikaans gebruik bij leerlingen en studenten; vertaler]. Zij stond voor de hele groep en gaf een toespraak. Marisol liet zich niet door het seksueel misbruik bepalen. Zij groeide van die ervaring door de steun van haar ouders en ontwikkelde een uitgesproken mening die zij zal blijven geven wanneer zij onrechtvaardigheid ziet.

18

225

Implicaties voor supervisors 19.1 Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk – 226 19.2 Getrouwheid aan het Emotionele Proces – 226 19.3 Getrouwheid aan de Dyadische Relatie – 226 19.4 Getrouwheid aan het Traumakader – 227 19.5 Procedurele getrouwheid – 227 19.6 Inhoudelijke getrouwheid – 227

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_19

19

226

Hoofdstuk 19 · Implicaties voor supervisors

De supervisor is de partner van de therapeut in CPP. Reflectieve supervisie is een op de relatie gebaseerde activiteit, met als voornaamste doel zich te verdiepen in de emotionele en interpersoonlijke ervaringen van het kind, de ouders en de therapeut om erachter te komen welke therapeutische wegen dit gezin het meest zouden helpen. Het gaat in de eerste plaats om klinische authenticiteit, en supervisie moet niet iets worden waarbij therapeut en supervisor alleen bij elkaar komen om de getrouwheid te bewaken. Niettemin kunnen de elementen van getrouwheid bruikbaar zijn als supervisor en supervisant samen bedenken op welke manieren zowel de therapeut als het gezin ondersteund kan worden. Hieronder noemen we de kerntaken van supervisie voor de ver­ schillende elementen van getrouwheid. 19.1

Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk

De supervisor helpt de therapeut … 5 na te denken over zijn of haar emotionele reacties op het gezin of het therapeutische werk; 5 indien nodig de factoren te begrijpen die mogelijk bijdragen tot de emotionele ­respons van de therapeut; 5 te bedenken hoe deze reacties van invloed kunnen zijn op de manier waarop de ­therapeut intervenieert; 5 sterke emoties te reguleren; 5 het perspectief van het gezin te beschouwen in het licht van de huidige context, ­culturele overtuigingen en de gezinsgeschiedenis. 19.2

Getrouwheid aan het Emotionele Proces

De supervisor helpt de therapeut … 5 na te denken over de emotionele responsen van individuele gezinsleden; 5 te begrijpen hoe verschillende gezinsleden kunnen reageren wanneer ze sterke emoties ervaren (bijv. dichtklappen, actief worden, behoefte hebben om vastgehouden te worden); 5 manieren te bedenken om dyadische emotieregulatie te bevorderen; 5 specifieke emotieregulatietechnieken te leren die geschikt zijn voor zowel jonge ­kinderen als hun ouders. 19.3

19

Getrouwheid aan de Dyadische Relatie

De supervisor helpt de therapeut … 5 te bedenken in welke mate interventies rekening hielden met het perspectief van verschillende gezinsleden; 5 te bedenken in welke mate de verschillende gezinsleden in de therapieruimte betrokken waren bij de interventie;

227 19.6 · Inhoudelijke getrouwheid

5 te bedenken in welke mate interventies de ouder-kindrelatie en andere gezinsrelaties versterkten; 5 interventies te ontwikkelen die ouder en kind helpen om elkaars perspectief beter te begrijpen. 19.4

Getrouwheid aan het Traumakader

De supervisor helpt de therapeut … 5 de traumageschiedenis van het gezin te onthouden en daaraan vast te houden; 5 te begrijpen wat het verband is tussen de traumageschiedenis van het kind en/of de ouder en hun gedrag tijdens de sessie; 5 emotionele reacties (van de therapeut, de ouder, het kind) te verwerken die te maken hebben met het aanpakken van het trauma; 5 manieren te bedenken om het trauma aan te pakken. 19.5

Procedurele getrouwheid

De supervisor … 5 denkt met de therapeut mee over hoe CPP-procedures in verschillende fasen van de behandeling moeten worden uitgevoerd; 5 helpt de therapeut om zich meer vertrouwd te voelen met, en vaardiger te worden in, het uitvoeren van de CPP-procedures; 5 leert de therapeut, indien nodig, vaardigheden aan en geeft de therapeut gelegenheid om te oefenen (bijv. via rollenspel) met specifieke CPP-procedures (bijv. de rationale uitleggen voor het screenen op kindertrauma’s, het screenen op trauma, de ouder helpen het concept van trauma-reminders te begrijpen, feedback geven); 5 helpt de therapeut om eventuele moeilijkheden op het spoor te komen die te maken hebben met het uitvoeren van CPP-procedures. 19.6

Inhoudelijke getrouwheid

De supervisor helpt de therapeut … 5 de behoeften van het gezin te conceptualiseren en, na de Startfase, de kerndoelen te bepalen die tijdens de behandeling zullen worden aangepakt; 5 manieren te bedenken waarop zijn of haar interventies de kerndoelen aanpakken; 5 interventies te ontwikkelen die kerndoelen aanpakken.

19

229

Implicaties voor organisaties 20.1 Personeelsselectie en -ondersteuning – 230 20.2 Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk – 230 20.3 Getrouwheid aan het Emotionele Proces – 230 20.4 Getrouwheid aan de Dyadische Relatie – 231 20.5 Getrouwheid aan het Traumakader – 231 20.6 Procedurele getrouwheid – 232 20.7 Inhoudelijke getrouwheid – 232

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_20

20

230

Hoofdstuk 20 · Implicaties voor organisaties

»

Wat verandert er wanneer een organisatie traumasensitief wordt … alles. (Epstein et al. 2014)

Het ligt buiten het bestek van dit handboek om alle implicaties te bespreken die het toepassen van een behandelmethode als CPP kan hebben voor organisaties. De onderstaande vragen zijn bedoeld om het nadenken daarover richting te geven. 20.1

Personeelsselectie en -ondersteuning

5 Hoe wordt bij uw instelling personeel geselecteerd voor training in CPP? 5 Wat zouden de specifieke leeruitdagingen zijn voor elk van deze personen? Bijvoorbeeld leren hoe … 5 je aan het perspectief van een ouder moet vasthouden; 5 te werken met lastige ouders; 5 je je persoonlijke reacties deelt in supervisie; 5 je de ontwikkeling in de vroege jeugd moet begrijpen; 5 te werken met jonge kinderen en hen te helpen om betekenis te geven aan hun ervaring; 5 je de betekenis van het gedrag en/of het spel van het kind kunt vertalen voor een ouder; 5 je je op je gemak kunt voelen met het praten over, en het rechtstreeks aanpakken van, een trauma. 5 Hoe gaat uw instelling deze personen ondersteunen terwijl ze CPP leren toepassen? 20.2

Getrouwheid aan de Reflectieve Praktijk

5 Hoeveel uren supervisie krijgt een supervisant gewoonlijk per week? 5 In welke mate is supervisie gericht op klinische versus administratieve kwesties? 5 Hoe komt de instelling tegemoet aan de leerbehoeften van een therapeut die getraind wordt in CPP (of een andere nieuwe praktijkbenadering) in termen van … 5 extra supervisie? 5 het buiten de trainingen om verwerven van belangrijke kennis en kerncompetenties die de basis vormen van CPP? 20.3

20

Getrouwheid aan het Emotionele Proces

5 Ondersteunt het beleid van de instelling Getrouwheid aan het Emotionele Proces? Begrijpt de instelling bijvoorbeeld dat therapeuten … 5 aparte bijeenkomsten moeten hebben met ouders die sterke emotionele reacties hebben waardoor ze minder goed in staat zijn om hun kind te helpen bij het ­verwerken van diens ervaring?

231 20.5 · Getrouwheid aan het Traumakader

5 in staat moeten zijn om ouders indien nodig door te verwijzen voor andere therapieën? 5 vorm moeten geven aan de behandeling (bijv. gezinssessies met broertjes en/of zusjes, of afzonderlijke sessies voor verschillende broertjes en/of zusjes) op basis van de emotionele behoeften van verschillende gezinsleden? 5 het aantal benodigde sessies moeten bepalen, deels op grond van de emotionele responsen van gezinsleden op de interventies? 5 Biedt uw instelling kinderopvang om de therapeut in staat te stellen een aparte bijeenkomst te hebben met een ouder of met een ouder en één kind in een gezin met meerdere kinderen? 20.4

Getrouwheid aan de Dyadische Relatie

5 Kan de instelling een verscheidenheid aan behandelvormen declareren die mogelijk gebruikt worden in CPP? 5 gezamenlijke dyadische sessies en gezinssessies; 5 aparte sessies met de ouder; 5 gezamenlijke sessies met verzorgers (wanneer er meerdere verzorgers betrokken zijn bij de behandeling); 5 individuele sessies met een kind. 5 Erkennen de instelling en het systeem bij het evalueren van de behandeluitkomsten ook uitkomsten op gezinsniveau naast die van het kind? 20.5

Getrouwheid aan het Traumakader

5 Hoe denkt de instelling over, en gaat zij om met, secundaire trauma’s die therapeuten kunnen ervaren terwijl ze leren om traumasensitief te werken? 5 Houdt de instelling bij het toewijzen van casussen aan therapeuten rekening met hoe trauma’s van invloed zijn op het werk? 5 Denkt de instelling na over … 5 variabiliteit in termen van het aantal behandelingen van traumagevallen waartoe een therapeut zichzelf in staat voelt? 5 het betrekken van therapeuten bij een bespreking over het aantal traumagevallen en soorten traumagevallen dat zij denken te kunnen behandelen? 5 factoren die van invloed kunnen zijn op het vermogen van een therapeut om veel traumagevallen te behandelen? Bijvoorbeeld: – of een therapeut het model nog aan het leren is of daar al een zekere competentie in heeft; – de hoeveelheid steun vanuit de instelling; – de mate waarin de reflectieve praktijk kan worden belast door bepaalde g­ evallen. 5 soorten traumagevallen die meer reflectieve supervisie of reflectief overleg vereisen?

20

232

Hoofdstuk 20 · Implicaties voor organisaties

5 het belang van variabiliteit in termen van cliëntenlast: – bijvoorbeeld niet allemaal gevallen van seksueel misbruik of traumatische ­overlijdens; – bijvoorbeeld niet allemaal gevallen met grote organisatorische problemen; – bijvoorbeeld niet allemaal gevallen met ernstige veiligheidskwesties; – bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat sommige casussen in de cliëntenlast van een therapeut een grotere kans hebben op behandelsucces, omdat de ouder de traumageschiedenis van het kind erkent en die graag wil aanpakken. 5 andere behandelmodellen die een therapeut kan toepassen naast CPP om te ­voldoen aan eisen rond cliëntenlast of declaraties. 5 Sluiten het beleid en de praktijkvoering van de instelling aan bij een traumakader? 5 Is er in het beleid van de instelling aandacht voor het feit dat het moeilijk kan zijn om individuen met een traumageschiedenis betrokken te krijgen bij een ­behandeling? 5 Zijn de instelling en de beleidsmakers zich er bewust van hoe beleid en praktische afspraken rond meldingskwesties (bijv. huiselijk geweld) van invloed kunnen zijn op de mate waarin een gezin zich volledig en openlijk betrokken kan voelen bij de behandeling? 5 Begrijpt de instelling dat bij traumawerk de afronding een belangrijke fase van een behandeling is, omdat daarin vaak belangrijke kwesties naar voren komen bij mensen met een geschiedenis van trauma en verlies? 20.6

Procedurele getrouwheid

5 Hoe goed sluiten CPP-procedures aan bij de huidige praktijken van de instelling? 5 In welke opzichten zijn die anders? 5 Doen therapeuten gewoonlijk de diagnostiek? 20.7

Inhoudelijke getrouwheid

5 Is de instelling zich er bewust van dat veiligheid, affectregulatie en het opbouwen van vertrouwen in relaties cruciale doelstellingen zijn van een behandeling van een gezin dat meerdere, chronische trauma’s heeft opgelopen? Het primaire doel van de behandeling is niet altijd symptoomvermindering. 5 Is de instelling zich er bewust van dat er bij het werken met gezinnen die meerdere chronische trauma’s hebben opgelopen, in de loop van de behandeling veiligheidskwesties naar voren kunnen komen en dat die het verloop van de behandeling ­kunnen wijzigen?

20

233

Inleiding tot de maatstaven

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_21

21

234

21

Hoofdstuk 21 · Inleiding tot de maatstaven

In de bijlagen (te downloaden via 7 mijn.bsl.nl, zie voor instructies achter in het boek) stellen we de volgende CPP-Getrouwheidspakketten en -instrumenten beschikbaar: 5 Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie (bijlage A), die bestaat uit het volgende: 5 Cliëntregistratieformulier 5 Therapiegetrouwheid (de kernmaatstaf die controleert in hoeverre men zich heeft gehouden aan de zes elementen van CPP-getrouwheid) 5 Contactenlogboek 5 Procedures Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie (het beoordelen van de mate waarin alle procedures zijn uitgevoerd die specifiek zijn voor deze fase) 5 Adviesgesprek-getrouwheid (controleren van procedures die specifiek zijn voor het adviesgesprek) 5 Therapiegetrouwheid: Inhoud 5 Pakket Getrouwheid Interventiefase (bijlage B), dat bestaat uit: 5 Registratieformulier 5 CPP Uitleggen aan Kind (het beoordelen van procedures die specifiek zijn voor de sessie waarin de behandeling formeel wordt uitgelegd aan het kind) 5 Contactenlogboek 5 Therapiegetrouwheid 5 Pakket Getrouwheid Afrondingsfase (bijlage C), dat bestaat uit: 5 Afrondingsformulier 5 Procedurele Getrouwheid (controleren van procedures die specifiek zijn voor deze fase) 5 Contactenlogboek 5 Therapiegetrouwheid Deze instrumenten zijn bedoeld als leidraad voor de verschillende fasen van de behandeling.

235

Deel IV Casemanage­ment Hoofdstuk 22 Inleiding – 237 Hoofdstuk 23 Wanneer zich mogelijk kindermishandeling voordoet: melden bij Veilig Thuis – 239 Hoofdstuk 24 Wanneer er zich voogdijproblemen voordoen: werken met het rechtssysteem – 243

IV

237

Inleiding

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_22

22

238

22

Hoofdstuk 22 · Inleiding

Casemanagement, dat beknopt kan worden gedefinieerd als concrete hulp bij levensproblemen, is een integrale component van ouder-kindpsychotherapie (CPP) bij het werken met gezinnen die geconfronteerd worden met sociaaleconomische moeilijkheden. Dit is een vanzelfsprekende aanvulling op de behandeling gezien de nadruk die in het model wordt gelegd op het belang van de ecologische context van het ondersteunen van de ontwikkeling van een kind. Ouder-kindpsychotherapeuten gebruiken hun kennis van de omstandigheden van het gezin om te bepalen op welke terreinen aanvullende steun nodig is, om het gezin in contact te brengen met de passende hulp en de integratie van de verschillende vormen van hulpverlening te bewaken. Het doel van concrete hulp bij levensmoeilijkheden is niet alleen het oplossen van de problemen van dat moment, maar ook het bieden van een gelegenheid waarbij ouders kunnen leren vergelijkbare problemen zelf op te lossen. De therapeut informeert de ouder over hulpbronnen in buurt of gemeente, doet de ouder voor hoe je in contact komt met deze hulpbronnen, begeleidt de ouder bij het nemen van initiatief voor het gebruikmaken van deze hulpbronnen en geeft feedback over aanvullende stappen die nodig kunnen zijn om deze diensten zo goed mogelijk te benutten. Deze aanpak kan bijvoorbeeld worden gebruikt om de ouder te helpen passend gebruik te maken van medische zorg, te zorgen voor goede kinderopvang, vervoersproblemen op te lossen, problemen op het werk op te lossen en de kwaliteit van de huisvesting te verbeteren. Voor sommige gezinnen zijn de concrete behoeften zo aanhoudend en allesbepalend dat het qua tijd en energie niet reëel is dat de ouder-kindpsychotherapeut tegelijkertijd geestelijke gezondheidszorg en casemanagement levert. In deze gevallen is het belangrijk om het gezin in contact te brengen met bronnen in de gemeenschap die als missie ­hebben om deze hulp te verlenen. Sommige programma’s laten casemanagers en ouder-kindpsychotherapeuten hun activiteiten apart uitvoeren binnen het programma. Dit model is haalbaar wanneer beide hulpverleners verenigbare visies hebben op wat het gezin nodig heeft en wanneer ze goed met elkaar communiceren over wat ze voor het gezin doen. Aanbevolen wordt om regelmatige met de hulpverleners bij elkaar te komen om ervoor te zorgen dat er een eensgezind actieplan is om de behoeften van het gezin aan te pakken. Werken met gezinnen die blootgesteld zijn geweest aan geweld vraagt vaak om uitgebreide betrokkenheid bij kinderbeschermingsinstellingen en de rechtbank. Hierna wordt beschreven hoe het model de betrokkenheid bij deze organisaties benadert.

239

Wanneer zich mogelijk kindermishandeling voordoet: melden bij Veilig Thuis

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_23

23

240

23

Hoofdstuk 23 · Wanneer zich mogelijk kindermishandeling voordoet

Geweld binnen het huwelijk gaat vaak samen met een hoge frequentie van kindermishandeling, die kan worden gepleegd door beide ouders, of die nu samenwonen of niet. Het kan zijn dat de therapeut in het verloop van een sessie getuige is van kindermishandeling of dat het kind of de ouder tijdens een sessie een incident uit het verleden beschrijft dat gekwalificeerd zou kunnen worden als kindermishandeling. Dit is altijd een heel lastige therapeutische situatie, omdat het de voortgang van de behandeling bedreigt, hoe zorgvuldig en bekwaam dit ook wordt aangepakt. Zelfs in situaties waarin de dader niet de ouder is, maar een buitenstaander, kan de ouder zich belast en bedreigd voelen door de bemoeienis van de kinderbescherming en het rechtssysteem. Niettemin kan de therapeut niet afzien van het doen van een kindermishandelingsmelding uit angst dat de behandeling daardoor wordt verstoord of beëindigd. Therapeuten in de Verenigde Staten zijn wettelijk verplicht om een verdenking van mishandeling te melden. Het onderzoek of er sprake is van kindermishandeling ligt niet in hun macht, maar is het terrein van de kinderbescherming. In Nederland zijn therapeuten gehouden aan de Meldcode. Niettemin kan en moet een therapeut nagaan wat er is gebeurd om een nuttige melding te kunnen doen. Zo is het zien van een blauwe plek op het voorhoofd van een kind op zichzelf niet voldoende grond voor een melding als de ouder en het kind een duidelijke en overtuigende verklaring geven dat het kind het hoofd gestoten heeft en er geen reden is om iets anders te vermoeden (zoals eerdere meldingen van vergelijkbare incidenten, een geschiedenis van mishandeling, ouderlijke verwaarlozing of een gebrek aan impulsbeheersing tegenover het kind). Omgekeerd zijn vage en tegenstrijdige verklaringen in de context van andere risicofactoren aanleiding voor het doen van een melding. Wanneer de therapeut besluit een melding te doen, moet er alles aan worden gedaan om de ouder daarover te informeren voordat de melding daadwerkelijk plaatsvindt. Idealiter moet het de ouder vertrouwelijk en persoonlijk worden verteld, zelfs als dat betekent dat dat telefonisch moet gebeuren of er een extra sessie moet worden ingepland. Het is van wezenlijk belang om er de tijd voor te nemen, zodat er gelegenheid is om de hevige gevoelens die zullen opkomen te verwerken en die tijdelijk te laten uitdoven. Om constructief te zijn en de behandeling te beschermen, worden bij een melding idealiter de volgende zes stappen doorlopen: 1. De therapeut legt de ouder uit dat zij of hij (de therapeut) gehouden is aan de Meldcode om het incident te melden. De therapeut benadrukt daarbij dat deze melding geenszins impliceert dat zij of hij minder toegewijd zal werken met het gezin. Het is vaak nuttig om uit te leggen dat het mishandelingsincident een teken is dat de behandeling niet voldoende helpt om het kind veilig te houden en dat er aanvullende hulpverlening nodig is om ervoor te zorgen dat dit wel gebeurt. 2. De therapeut vertelt de ouder dat het weliswaar niet mogelijk is om te weten wat de kinderbescherming gaat doen (d.w.z. of er een zaak van gemaakt wordt of niet, en welke besluiten over uithuisplaatsing zullen worden genomen), maar dat de therapeut bereid is om samen af te spreken met de medewerker van de kinderbescherming en de ouder. De therapeut zegt ook dat hij/zij bereid is om deel te nemen aan het opstellen van een gezamenlijk plan van actie dat tegelijkertijd de veiligheid van het kind garandeert en de ouder steunt bij het beschermen van het kind.

241 23 · Wanneer zich mogelijk kindermishandeling voordoet

3.

4.

5.

6.

De therapeut verzekert de ouder er ook van dat er geen informatie wordt verstrekt aan de medewerker van de kinderbescherming zonder dat eerst te bespreken met de ouder en dat informatie die niet rechtstreeks verband houdt met het mishandelingsincident vertrouwelijk zal blijven tenzij de ouder iets anders wil. De therapeut moedigt de ouder aan om tijdens de sessie het initiatief te nemen om Veilig Thuis te bellen om de melding te doen en biedt aan daarbij te helpen. Als de ouder weigert om het telefoontje te plegen, biedt de therapeut aan om dat tijdens de sessie en in aanwezigheid van de ouder te doen. Dit stelt de ouder in staat om de melding van de therapeut te horen terwijl die plaatsvindt en vergroot zijn of haar vertrouwen in de goede wil van de therapeut. Nadat de melding is gedaan vraagt de therapeut naar de reacties van de ouder, waaronder de angst dat het kind in een pleeggezin wordt geplaatst. Als dat enigszins plausibel is en de veiligheid van het kind niet in gevaar brengt, verzekert de therapeut de ouder ervan dat zij of hij (de therapeut) alles in het werk zal stellen om ervoor te zorgen dat het kind niet uit huis wordt geplaatst, indien nodig door te getuigen voor de rechtbank. Als plaatsing in een pleeggezin toch wenselijk lijkt, bespreekt de therapeut met de ouder de redenen voor deze mogelijkheid en vraagt daarbij naar de reacties van de ouder. Gevoelens van woede tegenover de therapeut voor het doen van de melding worden erkend en legitiem verklaard. Er wordt een plan gemaakt voor het telefonisch contact houden voor de volgende sessie, en de datum voor de volgende sessie wordt ingepland. Als de medewerker van de kinderbescherming vraagt om een schriftelijk rapport, stelt de therapeut de ouder daarvan op de hoogte en vraagt om haar input voor de inhoud van het rapport. Vóór het versturen laat de therapeut het rapport aan de ouder zien, vraagt om diens toestemming en brengt indien nodig de wijzigingen aan die de ouder heeft voorgesteld. Tijdens alle hier weergegeven stappen houdt de therapeut in het achterhoofd wat de betrokkenheid van het kind bij het meldingsproces zou moeten zijn en bespreekt dit met de ouder. Afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind is er misschien een vereenvoudigde uitleg nodig om het kind voor te bereiden op de mogelijkheid dat de medewerker van de kinderbescherming een gesprek met het kind wil hebben. Tijdens deze uitleg dient de nadruk te blijven liggen op de wens van de ouder en de therapeut, dat ervoor wordt gezorgd dat het kind veilig is en op de noodzaak dat er hulp komt om daarvoor te zorgen.

Hoewel de zes stappen de kans zo groot mogelijk maken dat de ouder niet vervreemd raakt door de verwijzing naar de kinderbescherming, zijn de omstandigheden vaak zo dat er geen ordelijke verwijzing naar de kinderbescherming kan plaatsvinden. Soms wordt de melding aan Veilig Thuis gedaan door iemand die niet deelneemt aan de behandeling, terwijl de ouder de therapeut verdenkt. De therapeut zit dan in de akelige positie dat zij of hij moet ontkennen erbij betrokken te zijn, maar tegelijkertijd moet proberen uit te vinden welke gebeurtenissen hebben geleid tot de verwijzing om te komen tot een plan de campagne. Andere ouders worden woedend en weigeren verder ieder contact wanneer de therapeut hun op de hoogte brengt dat er een melding moet

23

242

23

Hoofdstuk 23 · Wanneer zich mogelijk kindermishandeling voordoet

worden gedaan bij de kinderbescherming. Het kan ook gebeuren dat de interventie van de ­kinderbescherming wordt uitgevoerd op een manier die diep beledigend is voor de ouders en dat de ouders in hun woede op de jeugdwelzijnswerkende ook wantrouwig en boos worden tegenover de therapeut. In al deze omstandigheden moet de therapeut ernaar streven om de eigen gevoelens in toom te houden en zich niet te veel te identificeren met een van de betrokken partijen. Deze houding zal de therapeut in staat stellen om een nuttige rol te spelen als een zorgzame, maar objectieve bemiddelaar tussen de ouder en het rechtssysteem. Er zijn gevallen waarin de ouder zo onvoorspelbaar en gevaarlijk is dat de therapeut vreest voor zijn of haar eigen veiligheid bij het vertellen aan de ouder dat er een melding zal worden gedaan. In deze omstandigheden moet de therapeut de eigen veiligheid voorop plaatsen. Dit kan inhouden dat de ouder telefonisch op de hoogte wordt gebracht dat er een melding is gedaan, dat er geen huisbezoeken meer worden gedaan en dat, indien dat schikt, in plaats daarvan op kantoor wordt afgesproken totdat de situatie weer als veilig wordt beschouwd.

243

Wanneer er zich voogdijproblemen voordoen: werken met het rechtssysteem

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_24

24

244

24

Hoofdstuk 24 · Wanneer er zich voogdijproblemen voordoen

Op de beëindiging van een huwelijk of een samenwoonrelatie die te wijten is aan ­huiselijk geweld, volgen vaak een echtscheiding met veel conflicten en een bittere voogdijstrijd. Een veelvoorkomend scenario is dat de mishandelde vrouw bang is dat bezoek zonder toezicht of met overnachting bij de gewelddadige vader de veiligheid van het kind in gevaar brengt. De vader ontkent vaak dat er geweld heeft plaatsgevonden of dat dit zo ernstig was als de moeder dat afschildert, en vindt dat zijn ouderlijke rechten niet geschonden mogen worden. Aanklachten en tegenaanklachten van het in gevaar brengen van het kind en van loyaliteitsmisbruik kunnen leiden tot langdurige juridische geschillen, waarbij beide partijen proberen bewijs te verzamelen voor hun respectievelijke standpunt. Kindertherapeuten komen vaak midden in deze juridische geschillen terecht vanwege hun kennis van de emotionele ervaring van het kind. Ouder-kindpsychotherapeuten zitten in een bijzonder lastige situatie, omdat zij niet alleen kennis hebben van het functioneren van het kind, maar ook van de emotionele toestand van de ouder met wie ze werken. Als gevolg hiervan kan die ouder de therapeut vragen om een getuigenis af te leggen over zijn of haar geschiktheid als ouder of over de impact van het huiselijk geweld op het kind. De andere ouder kan toegang tot het klinische materiaal proberen te krijgen om zijn of haar positie in de rechtbank te verstevigen. Er zijn geen eenvoudige oplossingen voor de klinische dilemma’s waar complexe juridische situaties je voor stellen. Er zijn echter wel enkele werkzame principes die als richtsnoer kunnen dienen in het besluitvormingsproces van de therapeut over een gedragslijn die voorkomt dat de juridische geschillen ten koste gaan van het therapeutische proces. Deze principes zijn hieronder weergegeven. Om het gebruik van geslachtelijke persoonlijke voornaamwoorden makkelijker te kunnen volgen, zijn deze principes geschreven alsof de moeder de mishandelde ouder is en in behandeling met CPP is, en de vader de gewelddadige ouder. Het moge duidelijk zijn dat de principes ook van toepassing zijn als de situatie anders is. 1. Vraag aan het begin van de behandeling na bij de deelnemende ouder of de andere ouder (bijv. de vader) voogdij heeft over het kind en regelmatig contact onderhoudt met het kind. Als dat zo is, vraag dan of de vader weet wat de geplande behandeling inhoudt en die goedkeurt. Als hij dat niet weet, moedig dan de moeder aan om hem op de hoogte te brengen van haar besluit om het kind in behandeling te laten gaan. Als beide ouders weet hebben van de behandeling en die steunen geeft dat het kind de duidelijke boodschap mee dat beide ouders belangrijk zijn en gezamenlijk beslissingen nemen ten behoeve van het kind. Als de vader zich verzet tegen de behandeling, leg dan de moeder uit dat er geen behandeling kan plaatsvinden zonder toestemming van een ouder die voogdij heeft. Als de moeder de behandeling geheim wil houden voor de vader, leg de moeder dan uit dat dat niet werkbaar is, omdat het het kind emotioneel belast om geheimen te hebben voor de vader. De moeder kan worden verteld dat het hof in de Verenigde Staten in sommige gevallen behandeling voor het kind oplegt ondanks verzet van een ouder. Dit is een mogelijkheid die kan worden overwogen in overleg met de advocaat van de moeder. In Nederland geeft het gezinsvoogd dit aan. Als die het belangrijk vindt dat er een behandeling wordt ingesteld, dan is dat vaak de doorslaggevende factor.

245 24 · Wanneer er zich voogdijproblemen voordoen

2. Leg de moeder aan het begin van de behandeling uit dat de therapeut geen informatie zal verstrekken aan de advocaten ter ondersteuning van verzoekschriften met betrekking tot voogdij of bezoekrecht. De enige informatie die zal worden gegeven heeft te maken met deelname aan de behandeling. Leg uit dat het openbaar maken van therapeutische informatie om minstens drie redenen schadelijk kan zijn voor het kind en de moeder. Ten eerste ontstaat daarmee de mogelijkheid dat de andere partij het klinische dossier via een dagvaarding zal opeisen en misbruik maakt van de informatie. Ten tweede is er daardoor minder tijd en energie voor het therapeutische proces. Ten derde kan de moeder zich daardoor minder vrij voelen om dingen aan de therapeut te vertellen uit angst dat die een negatieve mening over haar zal vormen die van invloed is op een mogelijke getuigenis in de rechtbank. Tijdens dit gesprek moet de therapeut ervoor waken uitspraken te doen die de indruk kunnen wekken dat zij of hij een kant kiest in de strijd van de ouders over voogdij en bezoekrecht. 3. Het is mogelijk dat er zich in de loop van de behandeling situaties voordoen waarin de therapeut informatie moet verstrekken aan een advocaat, een mediator of een rechter die indruist tegen de oorspronkelijke belofte aan de moeder dat dergelijke informatie niet zou worden gegeven. Elk van deze uitzonderingen moet zorgvuldig worden overdacht, omdat het belangrijke consequenties kan hebben door een precedent te scheppen over de grenzen van de vertrouwelijkheid en over wat de advocaten en het hof verwachten van de therapeut. 4. Therapeuten moeten een duidelijk onderscheid maken tussen klinische diagnostiek en behandeling aan de ene en forensische beoordeling aan de andere kant. De lijnen tussen de klinische en de forensische activiteiten mogen niet vaag worden. Vertrouwelijkheid en verbetering van het psychisch functioneren zijn de kenmerken van klinische diagnostiek en behandeling. Forensische beoordelingen hebben tot doel het geven van informatie aan de rechtbank ten behoeve van de besluitvorming, en deze zijn niet onderhevig aan beperkingen op de vertrouwelijkheid. Klinische diagnostiek moet geen forensisch instrument worden voor het gemak of om financiële redenen. 5. Therapeuten moeten bedenken dat het indruist tegen ethische normen om klinische aanbevelingen te doen over voogdij of een bezoekregeling zonder eerst een objectieve beoordeling uit te voeren van alle betrokken partijen en zonder vooraf te bepalen wat het beste is voor het kind. Uit de aard van de therapeutische werkrelatie zelf kan een therapeut niet een neutrale, objectieve partij zijn. De standpunten en meningen van de therapeut worden beïnvloed door de aard en de inhoud van het klinische proces. Als de therapeut besluit om het rechtssysteem informatie te verstrekken over dit proces, moet de getuigenis zorgvuldig worden geformuleerd om duidelijk te maken wat de beperkingen zijn van de informatiebronnen die de therapeut ter beschikking staan en om de implicaties te beschrijven van die beperkingen voor de conclusies die de therapeut zal kunnen trekken.

24

247

Deel V Overeenkomsten en verschillen tussen behandelvormen Hoofdstuk 25 Elementen die van wezenlijk belang zijn, maar niet uniek voor ouder-kindpsychotherapie – 249 Hoofdstuk 26 Elementen die onverenigbaar zijn met ouder-kindpsychotherapie – 253

V

249

Elementen die van wezenlijk belang zijn, maar niet uniek voor ouder-kindpsychotherapie 25.1 Elementen bedoeld om een veilig en ondersteunend therapeutisch kader en dagelijkse omgeving op te bouwen – 250 25.2 Elementen die focussen op emotie, cognitie en handelen – 251 25.3 Elementen die de nadruk leggen op de voortgang van de ontwikkeling – 252

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_25

25

250

25

Hoofdstuk 25 · Elementen die van wezenlijk belang zijn

Alle behandelingen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg hebben een aantal basisprincipes gemeen die van wezenlijk belang zijn voor hun effectiviteit. Een van die principes is een voorspelbaar en betrouwbaar schema van bijeenkomsten die gefocust zijn op de ervaring van de cliënt. Een ander principe is gebruik van emotionele steun, warmte en empathie als wezenlijke extra aspecten van de therapeutische interventie. Andere principes hebben sommige benaderingen gemeen, maar andere niet. Ouder-kindpsychotherapie (CPP) en psychodynamische psychotherapieën delen de visie dat psychische stoornissen een uitdrukking kunnen zijn van een intern conflict en dat interne conflicten hun oorsprong kunnen vinden in ervaringen in de jeugd. Overeenkomstig therapeutische benaderingen die zijn gebaseerd op de gehechtheidstheorie, probeert CPP veilige gehechtheid te bevorderen door de nadruk te leggen op het belang van veiligheid en bescherming in de ouder-kindrelatie en door ouders gevoeliger te maken voor de emotionele ervaringen en signalen van behoeften van het kind. CPP heeft met ontwikkelingsbenaderingen gemeen dat er ontwikkelingsbegeleiding en educatie over opvoeding wordt gegeven om de kennis van ouders over bij de leeftijd horende gedragingen en opvoedingsstrategieën te vergroten. De theorie van sociaal leren en de cognitiefgedragsmatige theorie dragen interventiestrategieën bij die de nadruk leggen op het oefenen van nieuwe vormen van gedrag en denken om maladaptieve patronen van functioneren te doorbreken. Elementen van traumasensitieve interventies worden toegepast om regulatie van affectieve arousal en realistische responsen op dreiging en gevaar te bevorderen. Elementen die CPP gemeen heeft met andere benaderingen worden als volgt beschreven. 25.1

 lementen bedoeld om een veilig en ondersteunend E therapeutisch kader en dagelijkse omgeving op te bouwen

1. De therapeut is punctueel en betrouwbaar wat betreft het bijwonen van de sessies. 2. De therapeut zorgt ervoor dat de sessies plaatsvinden op een veilige plek. 3. De therapeut krijgt regelmatig supervisie, afgestemd op zijn of haar ervaringsniveau. 4. Collega’s komen regelmatig bij elkaar om therapeutische kwesties te bespreken en elkaar raad en steun te geven. 5. De therapeut doet uitspraken die een positieve waardering voor de individuele cliënt overbrengen. 6. De therapeut heeft respect voor het gezichtspunt van de persoon. 7. De therapeut toont empathie voor het leed van de persoon. 8. De therapeut moedigt de ouder aan om expliciet tegen het kind uit te spreken dat hij of zij het kind liefdevol toegewijd is. 9. De therapeut helpt de individuele cliënt om realistische inschattingen te maken of een situatie gevaarlijk of veilig is.

251 25.2 · Elementen die focussen op emotie, cognitie en handelen

10. De therapeut bevordert een gevoel van veiligheid door de persoon te helpen onderscheid te maken tussen het herbeleven van beangstigende gebeurtenissen en het ervaren van actueel gevaar op dat moment. 11. De therapeut verwijst indien nodig door naar andere hulp- of dienstverlening, waaronder psychotrope medicatie, individuele of groepstherapie, verslavingszorg of ontwikkelingsinterventies als logopedie en ergotherapie. 25.2

Elementen die focussen op emotie, cognitie en handelen

12. De therapeut normaliseert de responsen van de persoon op een trauma door uit te leggen dat die universeel zijn. 13. De therapeut moedigt de persoon aan om woorden te gebruiken om gevoelens te benoemen. 14. De therapeut helpt de persoon zelfondermijnende en destructieve gedachten te herkennen en te veranderen. 15. De therapeut helpt de persoon gedrag dat anderen boos maakt te herkennen en er alternatieven voor te vinden. 16. De therapeut doet niet-destructieve manieren voor om om te gaan met boosheid en verdriet. 17. De therapeut doet de persoon manieren voor om angst te beheersen, waaronder je tot anderen wenden voor hulp, lichaamsbeweging, ademhaling, bidden, mediteren of andere spirituele, ontspannende of prettige activiteiten, en helpt hem of haar daarmee te oefenen. 18. De therapeut helpt de persoon een ruimere betekenis te geven aan de gevoelens van het moment door die ervaring te koppelen aan andere emotioneel relevante gebeurtenissen. 19. De therapeut helpt de persoon om te gaan met wanhoop en pijnlijke ervaringen in een grotere context te plaatsen door hem of haar te herinneren aan momenten van kracht en voldoening. 20. De therapeut bevordert de integratie van tegenstrijdige emoties door de persoon te helpen beseffen dat iemands goede en slechte kanten naast elkaar bestaan en dat je liefde en haat kunt voelen voor dezelfde persoon. 21. De therapeut reageert niet-defensief en niet-kritisch wanneer de persoon negatieve gevoelens uit jegens de therapeut. 22. De therapeut helpt de persoon gedrag te vinden dat een gevoel van welbevinden bevordert en dat te vertonen.

25

252

Hoofdstuk 25 · Elementen die van wezenlijk belang zijn

25.3

25

 lementen die de nadruk leggen op de voortgang van de E ontwikkeling

23. De therapeut stelt bij de ontwikkeling passende stukken speelgoed, boeken en andere materialen ter beschikking als hulpmiddelen voor de interventies. 24. De therapeut stimuleert bij de ontwikkeling passend spel tussen ouder en kind. 25. De therapeut moedigt de ouder aan om boeken, speelgoed, leuke activiteiten en spelletjes te gebruiken om het kind te voorzien van bij de ontwikkeling passende ervaringen. 26. De therapeut geeft de ouder informatie over de ontwikkelingsbetekenis van het gedrag van het kind. 27. De therapeut moedigt de persoon aan om te volharden in pogingen om bij de ontwikkeling passende mijlpalen te halen.

253

Elementen die onverenigbaar zijn met ouder-kindpsychotherapie

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6_26

26

254

26

Hoofdstuk 26 · Elementen die onverenigbaar zijn met ouder-kindpsychotherapie

De vormen van interventie die onverenigbaar zijn met CPP hebben gemeen dat er technieken worden gebruikt die de therapeut in staat stellen controle uit te oefenen over wat er zal gebeuren tijdens de sessie. Deze technieken bevorderen niet de wederkerigheid in relaties, omdat zij daar geen voorbeeld van geven in de therapeutische relatie tussen ouder en therapeut of tussen kind en therapeut. Voorbeelden van onverenigbare strategieën zijn de volgende: 1. ‘oortje’-benaderingen gebruiken om het gedrag van de ouder jegens het kind te sturen; 2. ‘oortje’-benaderingen gebruiken om de interventies van de therapeut te begeleiden; 3. ‘flooding’-interventies, waarbij personen worden aangemoedigd om zichzelf onder te dompelen in de traumatische ervaring; 4. desensitisatietechnieken, waarbij personen systematisch worden blootgesteld aan reminders aan de traumatische ervaring; 5. door een lesplan gestuurd onderricht; 6. gebruik van aversieve prikkels om gedrag te veranderen; 7. didactische instructie die niet gebaseerd is op ontwikkelingsprincipes of die geen rekening houdt met de individuele kenmerken of subjectieve ervaring van het kind.

255

Bijlagen Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie – 256 Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase – 274 Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase – 287 Literatuur – 299

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 A. F. Lieberman, C. Ghosh Ippen en P. Van Horn, Blijf van mijn mama af!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2176-6

256

Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie1

1  Deze bijlage is te downloaden via 7mijnbsl.nl

geslacht man vrouw anders, nl.

GEGEVENS BEHANDELING

Bijnaam cliënt:

Registratie cliënt

GEGEVENS VERZORGER 1

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

*namelijk

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

gesproken taal/talen Nederlands Turks Papiaments Fries

oudtante oudoom andere verwant(e)* ander, niet-verwant*

*namelijk

(Startfase: Registratie cliënt)

Marokkaans streektaal*

Pagina 1 van 17

Marokkaans streektaal*

In behandeling met het kind? nee soms ja nee soms ja nee soms ja nee soms ja nee soms ja nee soms ja nee soms ja nee soms ja

gesproken taal/talen Nederlands Turks Papiaments Fries

*namelijk

Marokkaans

Relatie met het kind (één antwoord mogelijk) biologische moeder vrouwelijke partner verzorger (vriendin) biologische vader mannelijke partner verzorger (vriend) adoptiemoeder grootmoeder adoptievader grootvader stiefmoeder overgrootmoeder stiefvader overgrootvader pleegmoeder tante pleegvader oom

migratieachtergrond (meerdere antwoorden mogelijk) geen westers* Turks Surinaams Antilliaans/Arubaans niet-westers, anders*

*namelijk

Marokkaans

Besproken met:

Ingevuld door:

v.

wordt er een tolk/vertaler ingezet? nee soms ja

ID cliënt:

waar woont hij/zij (bijv. bij kind, bij vader)?

GEGEVENS BROERS EN ZUSSEN

relatie met het kind (bijv. broer, halfzus)

*namelijk

migratieachtergrond (meerdere antwoorden mogelijk) geen westers* Turks Surinaams Antilliaans/Arubaans niet-westers, anders*

GEGEVENS KIND

taal waarin de behandeling wordt uitgevoerd

Betrokken bij de behandeling van het kind? ja deels nee onbekend

leeftijd in jaren jaren opleiding (incl. basisschool)

leeftijd in jaren geslacht (m, v, a)

leeftijd in maanden

datum start CPP-behandeling

Naam therapeut:

Naam CPP-training:

CPP-GETROUWHEID

STARTFASE: DIAGNOSTIEK EN OPBOUW VAN DE WERKRELATIE

Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 257

*namelijk

*namelijk

GEGEVENS VERZORGER 4

*namelijk

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

oudtante oudoom andere verwant(e)* ander, niet-verwant*

*namelijk

gesproken taal/talen Nederlands Turks Papiaments Fries

(Startfase: Registratie cliënt)

*namelijk

Marokkaans

Relatie met het kind (één antwoord mogelijk) biologische moeder vrouwelijke partner verzorger (vriendin) biologische vader mannelijke partner verzorger (vriend) adoptiemoeder grootmoeder adoptievader grootvader stiefmoeder overgrootmoeder stiefvader overgrootvader pleegmoeder tante pleegvader oom

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

Betrokken bij de behandeling van het kind? ja deels nee onbekend

oudtante oudoom andere verwant(e)* ander, niet-verwant*

*namelijk

gesproken taal/talen Nederlands Turks Papiaments Fries

*namelijk

Marokkaans

Relatie met het kind (één antwoord mogelijk)) biologische moeder vrouwelijke partner verzorger (vriendin) biologische vader mannelijke partner verzorger (vriend) adoptiemoeder grootmoeder adoptievader grootvader stiefmoeder overgrootmoeder stiefvader overgrootvader pleegmoeder tante pleegvader oom

migratieachtergrond (meerdere antwoorden mogelijk) geen westers* Turks Surinaams Antilliaans/Arubaans niet-westers, anders*

niet van toepassing – geen andere verzorger

Betrokken bij de behandeling van het kind? ja deels nee onbekend

leeftijd in jaren jaren opleiding (incl. basisschool)

GEGEVENS VERZORGER 3

oudtante oudoom andere verwant(e)* ander, niet-verwant*

*namelijk

gesproken taal/talen Nederlands Turks Papiaments Fries

*namelijk

Marokkaans

Relatie met het kind (één antwoord mogelijk) biologische moeder vrouwelijke partner verzorger (vriendin) biologische vader mannelijke partner verzorger (vriend) adoptiemoeder grootmoeder adoptievader grootvader stiefmoeder overgrootmoeder stiefvader overgrootvader pleegmoeder tante pleegvader oom

migratieachtergrond (meerdere antwoorden mogelijk) geen westers* Turks Surinaams Antilliaans/Arubaans niet-westers, anders*

niet van toepassing – geen andere verzorger

leeftijd in jaren jaren opleiding (incl. basisschool)

GEGEVENS VERZORGER 2

migratieachtergrond (meerdere antwoorden mogelijk) geen westers* Turks Surinaams Antilliaans/Arubaans niet-westers, anders*

Betrokken bij de behandeling van het kind? ja deels nee onbekend

leeftijd in jaren jaren opleiding (incl. basisschool)

niet van toepassing – geen andere verzorger

GEBRUIKEN INDIEN VAN TOEPASSING

Pagina 2 van 17

Marokkaans streektaal*

Marokkaans streektaal*

Marokkaans streektaal*

258 Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

nieuwe kennis en nieuwe vaardigheden te krijgen

alternatieve perspectieven te overwegen

emotionele reacties te verwerken

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

GEBRUIK VAN EXTERNE STEUN Gebruikt op de juiste wijze supervisie en/of overleg met collega’s om:

Gebruik van zelfzorgpraktijken om het vermogen tot regulatie te vergroten

Vermogen om sterke emoties voorafgaand aan interventie te herkennen en te reguleren (op het moment zelf)

in supervisie/overleg

bij zelfreflectie (buiten de sessie)

op het moment zelf (in de sessie)

Vermogen om rekening te houden met meerdere perspectieven (van verzorger, kind, therapeut zelf)

in supervisie/overleg

bij zelfreflectie (buiten de sessie)

op het moment zelf (in de sessie)

Bewust zijn van eigen en/of culturele vooroordelen

in supervisie/overleg

bij zelfreflectie (buiten de sessie)

op het moment zelf (in de sessie)

Bewust zijn van eigen emotionele reacties

COMPETENTIE THERAPEUT M.B.T. REFLECTIEVE PRAKTIJK

Beperkte toegang tot veilige reflectieve supervisie of reflectief overleg

Kennis en vaardigheden therapeut (bijv. een nieuwe therapeut, nog maar net bekend met model of traumawerk)

Therapeut en verzorger hebben zeer verschillende perspectieven of culturele overtuigingen

Organisaties zijn op gecompliceerde en/of conflictueuze wijze betrokken bij het gezin / de behandeling

De traumageschiedenis van het gezin zou waarschijnlijk bij elke therapeut negatieve reacties uitlokken

matig

(Startfase: Therapiegetrouwheid)

in ontwikkeling

groot

Pagina 3 van 17

verworven

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

klein

omvang (één antwoord mogelijk)

vereist ontwikkeling

geen

GETROUWHEID AAN DE REFLECTIEVE PRAKTIJK

Het is lastig om contact te krijgen met het gezin of ermee te werken

MOGELIJKE PROBLEMEN

Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 259

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

rekening te houden met de relatie van het kind met andere belangrijke verzorgers (bijv. vader) en die te ondersteunen

te interveniëren op manieren die de relatie tussen verzorger en kind versterken

een brug te slaan / te vertalen tussen verzorger en kind (hen te helpen elkaar te begrijpen)

perspectieven van kind en verzorger in te nemen / te ondersteunen

evenwichtig aandacht te geven aan verzorger en kind (door hen beiden in de gaten te houden)

COMPETENTIE OM TEGEMOET TE KOMEN AAN DE BEHOEFTEN VAN DE VERZORGER EN HET KIND Therapeut is in staat om...

kind sensomotorische of affectregulatieproblemen heeft

verzorger onrealistische verwachtingen van het kind heeft

verzorger en/of kind voor elkaar als trauma-reminder fungeren

in ontwikkeling

matig

(Startfase: Therapiegetrouwheid)

in ontwikkeling

groot

Pagina 4 van 17

verworven

groot

verworven

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

klein

omvang (één antwoord mogelijk)

vereist ontwikkeling

geen

GETROUWHEID AAN DE DYADISCHE RELATIE

verzorger moeite heeft om het gedrag of het temperament van het kind te begrijpen of te verdragen

verzorger en kind conflicterende, strijdige agenda’s hebben

MOGELIJKE PROBLEMEN Mate waarin in de sessies...

een context te creëren waarin het kind wordt geholpen te reguleren

een context te creëren waarin de emotionele respons van het kind begrijpelijk is

sterke emotionele reacties van het kind te verdragen

te bepalen wanneer het kind niet gereguleerd is

te interveniëren op manieren die de verzorger helpen om gereguleerd te worden

sterke emotionele reacties van de verzorger te verdragen

te bepalen wanneer verzorger niet gereguleerd is

matig

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

klein

omvang (één antwoord mogelijk)

vereist ontwikkeling

geen

GETROUWHEID AAN HET EMOTIONELE PROCES

COMPETENTIE OM EMOTIONELE PROBLEMEN TE HANTEREN Therapeut is in staat om...

kind is vermijdend of sluit zich af

kind is ontregeld of getriggerd

verzorger is vermijdend of sluit zich af

verzorger is ontregeld of getriggerd

MOGELIJKE PROBLEMEN Mate waarin in de sessies...

260 Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

verzorger parallelsessies voor te stellen wanneer... • verzorger wordt getriggerd door kind of spel van kind, of behoefte heeft aan psycho-educatie; • verzorger niet begrijpt dat trauma een mogelijke oorzaak van gedrag van het kind kan zijn; • verzorger informatie moet verstrekken aan therapeut (bijv. nieuwe traumatische gebeurtenissen).

tijdig op de hoogte te stellen van vakantie

regelmatige sessies te plannen (meestal 1 x per week)

COMPETENTIE OM PROCEDURES UIT TE VOEREN Therapeut is in staat om...

Omgeving voor thuisbezoek vaak chaotisch

Gezinsopbouw (bijv. meerdere kinderen) maken het voor therapeut en verzorger lastig om sessies te houden waarbij wordt gefocust op de behoeften van individuele kinderen wanneer dat klinisch geïndiceerd is

Planningsproblemen vanwege ziekte, werkrooster of tegenstrijdige behoeften van therapeut maken het voor therapeut moeilijk om wekelijkse sessies te houden

matig

ja, maar ze kwamen niet regelmatig

respons (één antwoord mogelijk)

klein

omvang (één antwoord mogelijk)

in ontwikkeling

(Startfase: Therapiegetrouwheid)

niet nodig

nee

geen

matig

groot

Pagina 5 van 17

ja, ze kwamen

groot

verworven

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

klein

omvang (één antwoord mogelijk)

vereist ontwikkeling

PROCEDURELE GETROUWHEID

Planningsproblemen vanwege ziekte in het gezin, werk, tegenstrijdige behoeften of een onregelmatig bezoekschema maken het voor gezin moeilijk om naar wekelijkse sessies te komen

MOGELIJKE PROBLEMEN

rechtstreeks te praten over traumageschiedenis van gezin en die ter sprake te brengen indien dat relevant is

interventies (bijv. affectregulatie, verbetering relaties) te plaatsen in bredere context van traumatische ervaringen van gezin (naast andere bijdragende factoren)

te bedenken hoe geschiedenis van kind en van verzorger van invloed kunnen zijn op hun interacties met elkaar en met therapeut

geschiedenis van kind en van verzorger in gedachten te houden

COMPETENTIE OM TE INTERVENIËREN BINNEN EEN TRAUMAKADER Therapeut is in staat om...

verzorger getriggerd wordt en moeite heeft om aan vroegere ervaringen van kind te denken

verzorger geen traumakader heeft (gedrag van kind niet ziet in licht van diens geschiedenis)

geen

GETROUWHEID AAN HET TRAUMAKADER

verzorger geschiedenis van kind niet volledig erkent of er niet over wil praten

geschiedenis van verzorger onbekend is

geschiedenis van kind onbekend is

MOGELIJKE PROBLEMEN Problemen die te maken hebben met het feit dat...

Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 261

• • • •

•

•

• •

•

• • • •

diagnostiek casemanagement advies dyadische behandeling* verzorger individueel* kind individueel* verzorger, telefoongesprek verzorger, telefonisch bericht parallel – bijeenkomst parallel – telefonisch parallel – anders teambespreking anders

contactsoort

minuten • verschenen • geannuleerd • niet verschenen

sessiestatus • probleem met kinderopvang • andere afspraak • vergeten • ziekte • geannuleerd door therapeut • vervoer • weer • anders

reden voor niet komen • • • • • • • •

verzorger 1 verzorger 2 verzorger 3 verzorger 4 broer/zusje 1 broer/zusje 2 broer/zusje 3 broer/zusje 4 parallel: specificeer

Wie was erbij? (meerdere antwoorden mogelijk)

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

MAAK INDIEN NODIG EXTRA KOPIEËN

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

(Contactenlogboek)

• • • •

thuis instelling buurthuis anders

Waar gehouden?

Pagina 6 van 17

sessieteller (nr.)

VUL IN VOOR GEPLANDE SESSIES (NIET VOOR TELEFONISCHE CONTACTEN)

PROCEDURELE GETROUWHEID: CPP-CONTACTENLOGBOEK

*Gewoonlijk zijn tijdens de Startfase de meeste sessies gecodeerd als diagnostiek, casemanagement of adviesgesprek

datum

VUL IN VOOR ELK CONTACT

262 Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

Verzorger gevraagd om samen een traumascreeningsinstrument voor het kind in te vullen

5

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

(Procedures Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie)

Nagedacht over respons van verzorger op traumageschiedenis van kind Nagedacht over de kwaliteit van de manier waarop de verzorger denkt over de traumatische ervaringen van het kind (n.v.t. als kind geen traumageschiedenis heeft)

5c. Geef aan welk instrument is gebruikt om te screenen op de traumageschiedenis van het kind TESI-PRR Anders, namelijk:

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

6

Rationale voor screening op trauma bij kind uitgelegd aan verzorger (voor dit specifieke kind of in het algemeen)

4

a (n.v.t.) b c d e

Een gevoel van positieve verwachtingen over verbetering overgebracht beschermende maatregelen opgemerkt, realistische hoop overgebracht, emotionele steun geboden en erkend dat in behandeling gaan een belangrijke eerste stap is

3

5b. Kies een van de volgende opties om aan te geven hoe jij en verzorger ervaring van kind van traumatische gebeurtenis hebben besproken a) Kind heeft voor zover bekend geen geschiedenis van trauma (bijv. pasgeboren baby) b) Afgesproken met verzorger apart en gescreend op de traumageschiedenis van het kind m.b.v. een uitgebreid traumascreeningsinstrument om te bespreken wat de verzorger weet en wat bekend is uit andere bronnen (bijv. rechtbankverslagen, eerdere therapieën) c) Verzorger is zich niet bewust van de traumageschiedenis van het kind. Afgesproken met verzorger apart en een uitgebreid traumascreeningsinstrument of traumageschiedenisoverzicht gebruikt om met verzorger te praten over de geschiedenis van het kind (feiten en hypotheses) op grond van andere bronnen (bijv. maatschappelijk werkende, eerdere verzorgers en therapeuten, rechtbankverslagen) NB Zorg voor de juiste toestemming voordat je informatie deelt d) Verzorger weigerde om traumascreeningsinstrument in te vullen, maar gaf wel informatie over de traumageschiedenis van het kind e) Verzorger weigerde om traumascreeningsinstrument in te vullen, en weigerde te praten over de traumageschiedenis van het kind

Beschrijving omstandigheden, problemen en sterke punten gezin ontlokt aan verzorger afgesproken met verzorger apart en met hem/haar besproken: zorgen over kind, zelf en andere gezinsleden

2

respons verzorger

nee deels ja

Perceptie van noodzaak behandeling ontlokt aan verzorger afgesproken met verzorger apart en met hem/haar besproken: reden voor doorverwijzing, bron van doorverwijzing en wat hij/zij vindt van de behandeling

1

5a. Is verzorger bekend met de geschiedenis van het kind?

ITEM

Nr.

Pagina 7 van 17

n.v.t.

gedaan

PROCEDURELE GETROUWHEID: DIAGNOSTIEK EN OPBOUW VAN DE WERKRELATIE Dit is een aanbevolen volgorde; elementen hoeven niet in deze volgorde te worden uitgevoerd, maar moeten wel gedaan zijn voordat de Interventiefase begint. Deze checklist moet voor elke bij de behandeling betrokken verzorger worden ingevuld, en er moeten pogingen worden gedaan om alle primaire verzorgers erbij te betrekken. Trauma- en symptoomscreening moeten plaatsvinden zonder dat het kind aanwezig is, tenzij het kind een jonge baby (bijv. < 6 mnd.) is en de verzorger geen kinderopvang heeft.

Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 263

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

9a. Methode voor het beoordelen van ontwikkelingsniveau kind (meerdere antwoorden mogelijk) ASQ klinische observatie anders, namelijk

Ontwikkelingsfunctioneren kind beoordeeld (regulatievermogen, bij de leeftijd passende vaardigheden)

8a. Methode voor het beoordelen van traumasymptomen kind (meerdere antwoorden mogelijk) TSCYC DIPA PAPA P.I.E. interview geen anders, namelijk

(Procedures Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie)

Traumasymptomen kind beoordeeld (idealiter gedaan na screening op trauma) Afgesproken met verzorger apart en verslag van traumasymptomen van kind gekregen van verzorger m.b.v. een gestandaardiseerd instrument of klinisch interview (kies n.v.t. als het kind geen geschiedenis van traumablootstelling heeft)

7a. Methode voor het beoordelen van de symptomen van het kind (één antwoord mogelijk) a) klinisch interview b) gestandaardiseerde vragenlijst (meerdere antwoorden mogelijk) (Onderstaande zijn optionele instrumenten. Aangeraden wordt er een van te gebruiken, maar geen enkele is verplicht) CBCL DECA-I/T DECA-C ITSEA BITSEA SDQ ECBI anders, namelijk

Kindersymptomen beoordeeld (kan voorafgaand aan de screening op trauma worden gedaan) Afgesproken met verzorger apart en verslag van verzorger gekregen van de symptomen en probleemgebieden van het kind

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

9

8

7

a (n.v.t.) b c d e

6b. Emotionele respons: kies één optie om de emotionele respons van verzorger op de traumageschiedenis van het kind te beschrijven a) n.v.t. – kind heeft voor zover bekend geen geschiedenis van trauma’s b) geïntegreerd: emotioneel geïntegreerd, in staat om over de ervaring te praten zonder overweldigd te worden c) getriggerd: overweldigd of overspoeld door gedachten aan de ervaring van het kind d) vermijdend: vermijdt te denken aan de ervaring van het kind, onderdrukt ervaring of duwt die weg e) mengeling van vermijdend en getriggerd: overweldigd door de ervaring van het kind en vermijdt actief eraan te denken

Pagina 8 van 17

n.v.t.

NB Verzorgers kunnen weigeren te antwoorden op vragen die ze pijnlijk vinden. Als een verzorger echter weigert om over de mogelijke traumageschiedenis van een kind te praten, of als een verzorger ontkent dat het kind een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt, terwijl bekend is dat het kind een traumageschiedenis heeft, is het een fundamenteel doel van de Startfase om te bepalen of de verzorger kan praten over de geschiedenis van het kind en die kan erkennen als zij/hij eenmaal een relatie met jou heeft gevormd en zich veiliger voelt. Als dat niet zo is, kan het gecontra-indiceerd zijn om in traumasensitieve CPP te gaan.

a (n.v.t.) b c d e

6a. Feitelijke respons: kies één optie om de feitelijke respons van verzorger op de traumageschiedenis van het kind te beschrijven a) kind heeft voor zover bekend geen geschiedenis van trauma’s b) erkende traumatische gebeurtenis(sen) en impact op kind c) erkende traumatische gebeurtenis(sen), maar was misschien onzeker over de impact op het kind d) erkende gebeurtenis, maar ontkende impact e) ontkende dat kind gedocumenteerde traumatische gebeurtenissen had meegemaakt

264 Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

Impact van traumabehandeling kind op verzorgers besproken Afgesproken met verzorger apart en besproken hoe praten over / het verwerken van de traumatische ervaringen van een kind van invloed kan zijn op verzorgers, waarbij de nadruk werd gelegd op zowel de risico’s als de voordelen

14

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

(Procedures Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie)

Verzorger gevraagd om samen een traumascreeningsinstrument voor de verzorger in te vullen Afgesproken met verzorger apart en besproken of er een traumascreeningsinstrument zal worden gebruikt om na te denken over de geschiedenis van de verzorger

16

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

Rationale voor het vragen naar traumageschiedenis verzorger uitgelegd Voorbeelden: • Het kan nuttig zijn om te weten wat de traumageschiedenis van de verzorger is, zodat je hem/haar kunt steunen bij eventuele reacties als jullie beiden met het kind praten over de traumageschiedenis van het kind en die verwerken • Wanneer verzorgers een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt, met name toen ze kind waren, kan dit op positieve en negatieve manieren van invloed zijn op de manier waarop zij hun kinderen opvoeden. Het kan soms goed zijn om hier tijdens de behandeling over te praten om de cirkel van trauma en geweld te doorbreken

15

(kies n.v.t. als kind geen geschiedenis van traumablootstelling heeft)

Interactie tussen kind en verzorger geobserveerd Kind en verzorger samen geobserveerd om informatie te krijgen over de kwaliteit van hun relatie en hoe kind en verzorger gewoonlijk spelen en interacteren n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Pagina 9 van 17

NB Als er veiligheidsrisico’s zijn die niet kunnen worden weggenomen, kan het uitvoeren van traumasensitieve CPP met het kind gecontra-indiceerd zijn. Je kunt de verzorger helpen bedenken hoe het kind te ondersteunen en te zorgen voor veiligheid, of een op relatie gebaseerde CPP uitvoeren om hun relatie te versterken, maar het zou niet veilig zijn om het kind in een traumabehandeling te betrekken.

12a. Codeer eventuele veiligheidsrisico’s (één antwoord mogelijk) Geen risico’s, het lijkt veilig om met het kind te praten over de ervaring van de traumatische gebeurtenis Ja, er zijn mogelijke veiligheidsrisico’s (meerdere antwoorden mogelijk) kind heeft contact met gewelddadige verzorger die niet weet dat kind traumabehandeling krijgt kind heeft contact met gewelddadige verzorger die ontkent dat het kind een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt ander veiligheidsrisico, namelijk

(kies n.v.t. als kind en verzorger geen geschiedenis van traumablootstelling hebben)

Beoordeeld of er veiligheidsrisico’s voor het kind zijn bij uitvoering traumasensitieve behandeling

(kies n.v.t. als kind en verzorger geen geschiedenis van traumablootstelling hebben)

Trauma-reminders besproken Verzorger geholpen het concept van een trauma-reminder te begrijpen en een begin gemaakt met het identificeren van mogelijke trauma-reminders voor kind en verzorger

NB Dit wordt misschien op verschillende momenten tijdens de behandeling herhaald, maar moet in het begin een keer gebeuren als onderdeel van het introduceren van het traumakader (kies n.v.t. als het kind geen geschiedenis van traumablootstelling heeft)

Verband tussen symptomen kind en geschiedenis kind besproken Met verzorger gepraat over hoe de symptomen of het functioneren van het kind gerelateerd kunnen zijn aan de traumageschiedenis van het kind (waaronder een eventuele geschiedenis van scheidingen).

13

12

11

10

Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 265

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

a b c d

a b c d e

(Procedures Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie)

Tijdens Diagnostiek/Opbouw van de Werkrelatie verzamelde informatie besproken met supervisor/collega • voor supervisanten: nam de checklist door en besprak de resultaten van de diagnostiek en behandelconceptualisatie met een supervisor; • voor supervisors en andere bevoegde medewerkers: zo nodig diagnostiek met een collega behandeld om behandeling te conceptualiseren en te reflecteren op emoties die door de dyade werden opgeroepen. Vink ook aan als alleen is gereflecteerd en geen extra hulp nodig was.

18d. Beschrijf andere instrumenten om de stemming of het functioneren van verzorger te beoordelen

18c. Geef aan welke methode is gebruikt om verzorger te beoordelen op depressie geen CES-D klinisch interview anders, namelijk

18b. Geef aan welke methode is gebruikt om verzorger te beoordelen op PTSS n.v.t.: geen traumagesch. geen PSSI klinisch interview anders, namelijk

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

19

Symptoominstrumenten voor de verzorger uitgelegd Gebruik van vragenlijsten of interviews om meer inzicht te krijgen in de symptomen van de verzorger besproken

18

18a. Respons van de verzorger (één antwoord mogelijk) a) stemde ermee in om vragenlijsten over haar/zijn symptomen in te vullen; b) stemde er niet mee in om vragenlijsten in te vullen, maar beschreef wel de eigen symptomen; c) wilde niet praten over de eigen symptomen, maar staat er wel open voor om dit misschien later te doen; d) wilde niet over de eigen symptomen praten.

Rationale voor het vragen naar symptomen van de verzorger uitgelegd Voorbeelden: • Het komt vaak voor dat verzorgers sterk worden geraakt wanneer hun kinderen een traumatische gebeurtenis meemaken, vooral als zij hetzelfde hebben meegemaakt • De stemming en het functioneren van de verzorger kunnen van invloed zijn op het kind • In CPP steunt de therapeut behalve het kind ook de verzorger en het gezin

17

16b. Geef aan welk instrument is gebruikt om de traumageschiedenis van de verzorger te screenen LSC-R anders, namelijk

16a. Respons verzorger (één antwoord mogelijk) a) zei dat zij/hij geen traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt; b) stemde ermee in om het screeningsinstrument in te vullen; c) stemde er niet mee in om het screeningsinstrument in te vullen, maar beschreef wel haar/zijn geschiedenis; d) wilde niet over de eigen traumageschiedenis praten, maar staat er wel open voor om dit later te doen; e) wilde niet over de eigen traumageschiedenis praten.

Pagina 10 van 17

266 Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

Perceptie van Diagnostisch proces en Startfase ontlokt aan verzorger Met verzorger in gesprek gegaan over wat zij/hij heeft ontdekt, positieve ervaringen, zorgpunten, ideeën voor toekomstige stappen

Perspectief en aanbevelingen therapeut beschreven

Indien nodig kind, verzorger of andere gezinsleden doorverwezen

Rationale dyadische behandeling uitgelegd Voorbeelden • Wij werken met verzorgers om te bedenken hoe het trauma van invloed kan zijn geweest op de ontwikkeling en de relaties van het kind en hoe verzorgers hen kunnen helpen deze ervaringen te boven te komen • Voor oudere peuters en kleuters: wij helpen jonge kinderen om met hun verzorgers te praten/spelen over hun ervaringen en die te verwerken • Als de traumageschiedenis van een verzorger van invloed is op zijn perceptie van of interacties met het kind, dan kan behandeling de verzorger helpen om bewust na te denken over hoe haar of zijn geschiedenis van invloed is op de opvoeding en om manieren te ontwikkelen om intergenerationele patronen te doorbreken

Culturele overtuigingen over praten over trauma behandeld Met verzorger besproken dat de manier waarop CPP aankijkt tegen praten over en verwerken van trauma’s misschien anders is dan die waarmee hij/zij is opgevoed of zijn/haar culturele overtuigingen. Visie hierop aan verzorger ontlokt.

1

2

3

4

5

Verzorger gevraagd naar diens perspectief op CPP

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

nee deels ja

respons verzorger

(Startfase: Adviesgesprekgetrouwheid)

10a. Is verzorger het eens met de noodzaak om de traumageschiedenis van het kind aan te pakken (ofwel rechtstreeks of op z‘n minst als het kind die naar voren brengt)? Codeer ‘deels’ als er aspecten van de traumageschiedenis van het kind zijn waarvan de verzorger bereid is om die naar voren te brengen en er aspecten zijn die de verzorger liever niet wil bespreken.

De noodzaak van regelmatige wekelijkse sessies besproken met de verzorger

9

Verzorger geholpen te begrijpen dat het kind ‘emotieregulatieremmen’ nodig kan hebben wanneer het traumatische ervaringen verwerkt. Verzorger geholpen na te denken over de manier waarop dit kind dit zou kunnen doen en hoe de verzorger het kind hierbij zal ondersteunen

(voor kinderen die oud genoeg zijn om trauma te verwerken)

De behoefte van het kind aan emotieregulatie bij het verwerken van trauma besproken

(kies n.v.t. als het kind te jong is of geen geschiedenis van traumablootstelling heeft)

Met verzorger besproken welk speelgoed je mee zou kunnen nemen om het kind te helpen zijn/haar ervaring te verwerken. Toestemming gekregen om traumagerelateerd speelgoed in te zetten (bijv. poppen speciaal voor jongens, politieauto’s, messen). Benadrukt dat jonge kinderen vaak baat hebben bij ‘rekwisieten’ om hun ‘verhaal’ te vertellen

10

8

Toestemming gevraagd om traumagerelateerd speelgoed in te zetten

7

(voor kinderen die oud genoeg zijn om spel te gebruiken om ervaringen te verwerken)

Rol spel in CPP besproken Met verzorger gesproken over hoe in CPP spel wordt gebruikt (bijv. om ervaringen te verwerken en relaties op te bouwen) en hoe dit kan verschillen van hoe mensen gewoonlijk met jonge kinderen interacteren in het gezin / de cultuur van de verzorger of de cultuur in brede zin.

6

(kies n.v.t. als kind en verzorger geen geschiedenis van traumablootstelling hebben)

ITEM

Nr.

Pagina 11 van 17

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

gedaan

PROCEDURELE GETROUWHEID: ADVIESGESPREKSESSIE Na het afronden van de diagnostiek spreekt de therapeut met de verzorger apart af om te bespreken wat ze hebben ontdekt, de behandeling te plannen en te praten over hoe ze de behandeling uitleggen aan het kind, waaronder de manier waarop ze de traumageschiedenis van het kind aan de orde zullen stellen. Eventueel kunnen andere verzorgers hierbij aanwezig zijn, maar het kind zou er eigenlijk niet bij moeten zijn, tenzij het een baby is.

Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 267

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

nee deels ja

(Startfase: Adviesgesprekgetrouwheid)

modaliteit: manier waarop dit zal worden gedeeld met het kind (bijv. bespreken, met behulp van speelgoed)

beschermende en groeibevorderende factoren:

hoe behandeling zal helpen:

gevoelens/gedrag:

ervaring:

12a. Beschrijf de componenten van de CPP-driehoek

CPP-driehoek van verklaringen gemaakt met verzorger

11a. Beoordeling therapeut van geschiktheid van CPP (één antwoord mogelijk) a) Het lijkt veilig/geschikt om kind te betrekken in CPP, zelfs als de behandeling onder meer focust op de traumageschiedenis van het kind b) Het is niet veilig en/of geschikt om te beginnen aan traumasensitieve CPP bij het kind Gegeven de punten van zorg zal het behandelplan focussen op het volgende (meerdere antwoorden mogelijk) 1. werken met verzorger apart om de veiligheid te vergroten en casemanagement te bieden; 2. werken met verzorger apart om verzorger te helpen de geschiedenis van het kind te gaan erkennen; 3. CPP uitvoeren met verzorger en kind om de relatie te versterken, maar niet om het trauma aan te pakken; 4. een alternatief CPP-plan ontwikkelen (beschrijf:) 5. gezin doorverwijzen naar alternatieve behandeling, namelijk

Nagedacht over de geschiktheid om met CPP te beginnen met het kind Betrek hierbij items die het volgende beoordelen: respons verzorger op traumageschiedenis kind, veiligheidsrisico’s voor het uitvoeren van een traumasensitieve behandeling en perspectief verzorger op CPP; en besloten om het kind al dan niet te betrekken in CPP

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

12

11

Als de verzorger het niet eens is met het behandelmodel of ernstige bezwaren heeft, is het van belang om dit verder te onderzoeken. Het kan zijn dat CPP gecontra-indiceerd is, en in dat geval moet doorverwijzing naar een alternatieve behandeling overwogen worden

10b. Begrijpt verzorger waarom CPP met kind en verzorger samen wordt uitgevoerd?

Pagina 12 van 17

268 Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

CPP-CASUSCONCEPTUALISATIE EN INHOUDELIJKE GETROUWHEID

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

Veiligheid – Fysieke veiligheid (breng alle veiligheidsrisico’s afzonderlijk in kaart) • verzorger geholpen te reflecteren op zijn/haar geschiedenis van fysieke dreiging en hoe die huidige verwachtingen m.b.t. gevaar en veiligheid bepaalt • op een ondersteunende, niet-confronterende manier veiligheidskwesties rechtstreeks aan de orde gesteld bij de verzorger om verzorger daarvan meer bewust te maken en aan te zetten tot beschermende maatregelen • respect voor de psychologische kwetsbaarheden van verzorger afgewogen tegen de noodzaak om risico’s voor de veiligheid en destructief of zelfdestructief gedrag aan de orde te stellen • de verzorger aangemoedigd om een houding te ontwikkelen die prioriteit geeft aan veiligheid als een kernwaarde voor verzorger, kind en gezin • verzorger ondersteund in het betrekken van andere gezinsleden bij het aanpakken van risico’s voor veiligheid (waaronder een partner die misschien gewelddadig is geweest) • gefocust op ernstige risico’s voor de fysieke veiligheid, waaronder risico’s binnen de gezinsrelaties en de permanentie van de plaatsing, en deze aangepakt • aan veiligheidsplanning gedaan • beoordeeld of kinderbeschermingsmelding gepast was i.v.m. vermoeden van misbruik/ mishandeling, en deze eventueel ingediend

VEILIGHEID VERGROTEN

• empathisch geluisterd naar punten van zorg van: verzorger kind • lastig gedrag begrepen op grond van geschiedenis en huidige context: verzorger kind verzorger kind • warme, ondersteunende opmerkingen gemaakt of prestaties erkend: • wantrouwen in hulpverleners en onwil om in behandeling te gaan van verzorgers begrepen in het licht van hun geschiedenis en huidige ervaringen met potentieel bestraffende systemen

EMPATHISCHE RELATIE ONTWIKKELEN MET GEZINSLEDEN

• benadrukt dat verandering en groei mogelijk zijn gezien de positieve stappen die het gezin heeft gezet • realistische voorbeelden gegeven van mogelijke wegen naar herstel, en daarbij manieren genoemd waarop inspanningen van verzorger en behandeling kunnen leiden tot beter functioneren van verzorger en kind • het gezin geholpen contact te maken met spirituele bronnen die aansluiten bij gezinstradities

HOOP GEVEN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) juist

te veel

(Startfase: Therapiegetrouwheid: Inhoud)

te weinig

juistheid (één antwoord mogelijk)

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 13 van 17

huidige voortgang (0–3)

• Klinische focus: de mate waarin de interventies van de therapeut gedurende de hele fase gericht waren op de doelstelling: 0 = helemaal niet; 1 = gering; 2 = redelijk; 3 = aanzienlijk • Juistheid: te weinig = therapeut had zich meer op deze doelstelling moeten richten; juist = de mate van therapeutische focus lijkt juist te zijn; te veel = therapeut heeft zich misschien te veel gericht op deze doelstelling, ten koste van andere belangrijke doelstellingen • Voortgang richting doelstelling (verwijzing = bij verwijzing; huidig = aan het eind van de Startfase) 3 = gevestigd: goed genoeg om de ontwikkeling te ondersteunen 2 = aanwezig maar instabiel: goed in sommige omstandigheden; niet volledig gestabiliseerd; terugslag in reactie op interne of externe stress 1 = in ontwikkeling: eerste manifestaties 0 = primair doel / dringende kwestie: onmiddellijk risico voor ontwikkeling, relatie en/of therapeutische werkrelatie

Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 269

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

Veiligheid binnen de relatie verzorger – kind • verleden van risico’s voor veiligheid onderkend: verzorger kind • de noodzaak van veilig gedrag benadrukt terwijl gevoelens worden erkend (bijv. kind mag anderen niet slaan, ook al is het boos) • vermogen verzorger bevorderd tot socialiseren kind op manieren die zowel aansluiten bij de culturele waarden en overtuigingen van de verzorger als bij de context van het gezin • factoren geïdentificeerd die verstorend kunnen werken voor het vermogen van verzorger om kind te socialiseren, waaronder omgevingsomstandigheden, sterke emoties (bijv. schuldgevoelens, angst, gevoelens van minderwaardigheid) en verleden • ontwikkeling door verzorger van routines om veiligheid te vergroten ondersteund • verzorger geholpen beschermende, welwillende, legitieme gezagsfiguur te zijn

Perceptie van veiligheid • misvattingen over gevaar of veiligheid geïdentificeerd: verzorger kind • juiste perceptie van gevaar en veiligheid bevorderd

Veiligheid en consistentie in de therapie • veiligheidsrisico’s voor deelname aan therapie onderkend: melden, verplichte aard, etc. • aangemoedigd om consequent op tijd te komen en deel te nemen aan de therapie • consistente omgeving voor behandeling gecreëerd

Veiligheid – Stabilisatie • voorzien/onderhouden van basisbehoeften besproken • casemanagement geleverd om gezin te helpen in basisbehoeften te voorzien • verzorger geholpen capaciteiten te ontwikkelen om zelfstandig hulpverlening en basisvoorzieningen te verkrijgen (hindernissen overwinnen, communiceren over behoeften en samenwerken met hulpverleners) • verzorger geholpen om oorzaken te bepalen van terugkerende crises en aanhoudende instabiliteit, en deze aan te pakken

Veiligheid – In de context van de omgeving • manieren besproken waarop contextuele risico’s (bijv. armoede, geweld in de buurt, risico’s rond immigratie, ondeugdelijke of onveilige huisvesting, onvoldoende toegang tot hulpverlening) van invloed zijn op functioneren van kind en gezin • rekening gehouden met de impact van racisme en historische trauma’s op functioneren van kind en gezin

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Startfase: Therapiegetrouwheid: Inhoud)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 14 van 17

huidige voortgang (0–3)

270 Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

vermogen verzorger bevorderd om kalmerend te reageren wanneer kind van streek is vermogen kind bevorderd om verzorger als veilige basis te gebruiken ontwikkelingsbegeleiding geleverd rond typische angsten in de vroege jeugd emotionele ervaringen erkend en geholpen er woorden voor te vinden: verzorger kind • ontwikkelingsbegeleiding geleverd rond emotionele reacties: verzorger kind • strategieën voor reguleren affect aangeleerd, ontwikkeld of bevorderd: verzorger kind • met verzorger verbanden onderzocht tussen emotionele responsen en vroegere ervaringen en tussen huidige emotionele responsen en gedrag kind

• • • •

DYADISCHE AFFECTREGULATIECAPACITEITEN VERSTERKEN

• systematische pogingen gedaan om alle relevante informatie over de geschiedenis van het kind te verkrijgen (bijv. kinderbeschermingsrapporten die te maken hebben met de geschiedenis van plaatsingen) • gezinsleden geholpen om benodigde verwijzingen naar andere hulpverlening te krijgen • voor zover nodig gecommuniceerd en zorg gecoördineerd met andere hulpverleners • aan de hand van urgentie van behoeften • stappen gezet om te zorgen dat risico’s voor de veiligheid van het kind bekend zijn bij, en effectief worden aangepakt door, het team van hulpverleners die betrokken zijn bij het gezin • een klimaat van transparantie bevorderd door verzorger te vertellen hoe hulpverleners samenwerken om te zorgen voor veiligheid van kind

ZORG COÖRDINEREN

• verzorger geholpen na te denken over hoe percepties van invloed kunnen zijn op gedrag of interacties met kind • verzorger en kind geholpen elkaars relationele uitnodigingen op te merken en er ondersteunend op te reageren • het kind • • kind geholpen inspanningen van verzorger ten behoeve van het gezin te begrijpen en te waarderen • met elkaar verbonden te voelen • verzorger en kind geholpen bewust nieuwe manieren te onderzoeken van onderling contact die vertrouwen, continuïteit, wederkerigheid en plezier bevorderen

van verzorger) worden bepaald door vroegere ervaringen • verzorger geholpen oorsprong van negatieve opvattingen/beelden van het kind te

•

GEZINSRELATIES VERSTERKEN: EMOTIONELE WEDERKERIGHEID BEVORDEREN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Startfase: Therapiegetrouwheid: Inhoud)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 15 van 17

huidige voortgang (0–3)

Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 271

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

adaptief gedrag en normatieve ontwikkelingsactiviteiten gesteund gezond niet-traumaspel gesteund positieve identiteitsontwikkeling gesteund pogingen van verzorger om mee te doen met bij de leeftijd passende activiteiten ondersteund • casemanagement geleverd om het kind te helpen mee te doen aan bij de leeftijd passende activiteiten (bijv. school)

• • • •

KIND ONDERSTEUNEN BIJ HET TERUGKEREN NAAR EEN NORMAAL ONTWIKKELINGSTRAJECT

• verzorger geholpen gedrag op te merken (van kind, verzorger of een andere verzorger) • ontwikkelingsbegeleiding geleverd m.b.t. bij de leeftijd passend gedrag en de ontwikkelingsbetekenis van gedrag • ontwikkelingsbegeleiding geleverd rond hoe kinderen leren en zich ontwikkelen • kind en/of verzorger (nadenken over ontwikkelingsfase, vroegere ervaringen, culturele overtuigingen) •

BEGRIP VERGROTEN VOOR DE BETEKENIS VAN GEDRAG

• verzorgers geholpen het perspectief van het kind en de noodzaak van positieve beelden van andere verzorgers (bijv. vader, stiefouder, pleegouders) te begrijpen • verzorger geholpen het kind te ondersteunen bij het integreren van de positieve en negatieve aspecten van andere verzorgers • het concept gedeeld van engel-momenten en het belang van het helpen van het kind om positieve herinneringen aan andere verzorgers te koesteren, zelfs wanneer de relaties tussen verzorgers gespannen zijn • kind ondersteund bij het ontwikkelen van bij de leeftijd passend inzicht in de gezinsgeschiedenis • kind ondersteund bij het begrijpen dat verschillende gezinsleden verschillende gezichtspunten hebben en verschillende manieren om met elkaar en met het kind om te gaan

RELATIE VAN KIND MET ANDERE BELANGRIJKE VERZORGERS ONDERSTEUNEN

• op het lichaam gebaseerd bewustzijn bevorderd, waaronder bewustzijn van fysiologische responsen, met name voor zover ze met stress te maken hebben verzorger kind • reminders • verzorger geholpen op het lichaam gebaseerde technieken voor het reguleren van affecten te leren en in te zetten • verzorger en kind geholpen op het lichaam gebaseerde regulatietechnieken te leren of gebruiken voor het kalmeren van kind • verzorger en kind geholpen zorgzame lichamelijke uitingen uit te wisselen • begrip vergroot van veilige op het lichaam gebaseerde grenzen

DYADISCHE OP HET LICHAAM GEBASEERDE REGULATIE VERSTERKEN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Startfase: Therapiegetrouwheid: Inhoud)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 16 van 17

huidige voortgang (0–3)

272 Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

• verzorger en kind ondersteund bij het betekenis geven (bijv. een verhaal maken, een ritueel gebruiken, contact maken met spirituele overtuigingen) • historisch trauma geïntegreerd als onderdeel van het verhaal van het gezin en de persoon • gewerkt met overtuigingen (existentiële problemen) rond de vraag waarom de traumatische gebeurtenissen hebben plaatsgevonden (bijv. dat ze stout zijn, gestraft worden) • verzorger en kind geholpen trauma te zien als iets dat hun overkomen is, maar hen niet definieert • belangenbehartiging of werk om anderen te helpen van gezin ondersteund • acceptatie bevorderd van hoe traumatische ervaringen het zelfgevoel van verzorger en kind hebben bepaald • het gezin geholpen wegen te vinden naar groei en geluk na het trauma • waardering van goedheid, schoonheid en hoop gestimuleerd

DYADE HELPEN DE TRAUMATISCHE ERVARING IN PERSPECTIEF TE PLAATSEN

• verschil benadrukt tussen huidige omstandigheden en die van vroeger • dyade geholpen te begrijpen dat zij nieuwe keuzes kunnen maken • kind en verzorger geholpen zich bewust te worden van het verschil tussen herbeleven en zich herinneren, door hen te helpen traumatische triggers te identificeren en te wijzen op de verschillende omstandigheden in verleden en heden

DYDADE HELPEN ONDERSCHEID TE MAKEN TUSSEN TOEN EN NU

• een diepe emotionele erkenning bevorderd van de impact van het trauma, en daarbij aandacht gehad voor, en gereageerd op, ontregelde affectieve toestanden (te veel of te weinig) • verzorger geholpen te erkennen waar kind getuige van is geweest en wat het zich herinnert • verzorger en kind geholpen elkaars werkelijkheid te begrijpen (m.b.t. het trauma) • verzorger en kind geholpen trauma-reminders te identificeren en ermee om te gaan • verzorger geholpen na te denken over zijn/haar eigen traumageschiedenis (spoken in de kinderkamer) en manieren waarop deze geschiedenis van invloed zou kunnen zijn op de manier waarop zij/hij opvoedt

DYADE ONDERSTEUNEN BIJ ERKENNEN VAN IMPACT VAN TRAUMA

• effecten erkend van de ervaring van traumatische gebeurtenis en van historisch trauma van kind en verzorger • psycho-educatie gegeven: impact van trauma, waaronder veelvoorkomende symptomen en PTSS, trauma-reminders en hoe die van invloed zijn op kind en verzorger • verzorger geholpen ontwikkelingsveranderingen te voorzien in de verwerking van het trauma door het kind

DE TRAUMATISCHE RESPONS NORMALISEREN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Startfase: Therapiegetrouwheid: Inhoud)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 17 van 17

huidige voortgang (0–3)

Bijlage A: Pakket Getrouwheid Startfase: Diagnostiek en Opbouw van de Werkrelatie 273

274

Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase2

2  Deze blijlage is te downloaden via 7mijnbsl.nl

Bijnaam cliënt:

ID cliënt:

Besproken met:

de behandeling beginnen met alleen de verzorger. Als het kind om een of andere reden niet betrokken zal zijn bij de behandeling, geef dat dan hier aan.

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

Beschrijf alle redenen om geen dyadische sessies te houden tijdens de Interventiefase:

anders (beschrijf hieronder)

de ervaring van het kind of het trauma te erkennen en/of te focussen op veiligheid

(Interventiefase: Registratieformulier)

Interventiefase zal in ieder geval in eerste instantie bestaan uit individuele bijeenkomsten met de verzorger om diens vermogen te vergroten om

van behandeling

een andere verzorger weet niet dat kind zal deelnemen aan een traumabehandeling en het zou onveilig zijn om verzorger op de hoogte te stellen

een andere verzorger heeft geen toestemming gegeven om het kind te laten deelnemen

Graag aangeven om welke redenen: (meerdere antwoorden mogelijk)

Kind zal niet betrokken zijn bij de behandeling

Kind zal betrokken zijn bij de behandeling

Vink in dat geval ‘niet gedaan’ aan in het onderdeel ‘Procedurele Getrouwheid: CPP uitleggen aan het kind’

v. Ingevuld door:

Gewoonlijk begint de Interventiefase met het uitleggen van CPP aan het kind. In zeldzame omstandigheden, waarin de veiligheid een punt van zorg is, kan

Datum begin Interventiefase:

Naam therapeut:

Naam CPP-training:

INTERVENTIEFASE

CPP-GETROUWHEID

Pagina 1 van 12

Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase 275

De reden voor de behandeling uitgelegd aan kind Een sessie gedaan met kind en verzorger waarbij met het kind de reden voor de behandeling is besproken met behulp van wat was gekozen als startpunt tijdens het adviesgesprek. • Als het kind een baby of een zeer jong kind is, een inleidende sessie gedaan waarbij het kind aanwezig was en de reden voor behandeling is

2

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

beschermende en groeibevorderende factoren:

hoe behandeling zal helpen:

gevoelens/gedrag:

ervaring:

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

2a. Beschrijf de manier waarop de CPP-driehoek van verklaringen is gepresenteerd tijdens de sessie

(Interventiefase: CPP Uitleggen aan Kind)

Sessie voorbereid: speelgoed gekozen voor behandeling Ervoor gezorgd dat speelgoedtas of speelruimte speelgoed bevat dat te maken heeft met traumatische ervaring van kind alsook speelgoed dat kind en verzorger helpt te reguleren. • Voor jonge kinderen, gezorgd dat ze toegang hebben tot speelgoed/materialen die geschikt zijn in het licht van de behandeldoelen.

1

besproken met verzorger, waarbij werd verwezen naar het jonge kind.

ITEM

Nr.

niet gedaan (kind in eerste instantie niet betrokken bij CPP-sessies)

PROCEDURELE GETROUWHEID: CPP UITLEGGEN AAN HET KIND Instructies: onmiddellijk invullen na de sessie waarin CPP is uitgelegd aan het kind.

Pagina 2 van 12

gedaan

276 Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase

Welwillende verklaring gegeven van eventuele negatieve reacties/gedragingen Verzorger tijdens de openingssessie een welwillende of op de ontwikkeling gebaseerde verklaring gegeven van eventuele reacties van kind of verzorger die als negatief beschouwd hadden kunnen worden (bijv. kind beeldt een agressieve of gewelddadige scène uit)

Sessie met supervisor/collega verwerkt

5

6

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

Vink ‘gedaan’ aan als alleen is gereflecteerd en geen extra hulp nodig was.

(Interventiefase: CPP Uitleggen aan Kind)

• voor supervisanten: sessie verwerkt met supervisor; • voor supervisors en andere bevoegde medewerkers: indien nodig sessie verwerkt met een collega gezien eventuele gevoelens of verwarring.

Verzorger ondersteund tijdens uitleg behandeling Bij verzorger nagegaan of zij/hij respons van kind op uitleg behandeling begreep. Indien nodig emotionele steun gegeven.

4

anders; schrijf dat hierboven op

vermijdend: vermeed onderwerp actief, wilde weg, keerde therapeut de rug toe gemengd vermijdend en getriggerd: actief en overweldigd, en vermijdt actief om eraan te denken

getriggerd: werd overmatig actief, overweldigd, aanhankelijk

overweldigd te raken

geïntegreerd: emotioneel geïntegreerd, bleef verbonden met verzorger en/of therapeut, in staat om te praten over ervaring zonder

kind is een jonge baby en vertoonde geen respons op de uitleg

3b. Codeer emotionele respons (meerdere antwoorden mogelijk)

3a. Beschrijf hoe kind reageerde op uitleg behandeling (bijv. beeldde inhoud van trauma uit, werd agressief, kroop op schoot bij verzorger...)

ITEM

Nagegaan wat respons kind was op uitleg behandeling

Nr.

3

Pagina 3 van 12

n.v.t.

gedaan

Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase 277

• • • •

•

•

• •

•

• • • •

diagnostiek casemanagement advies dyadische behandeling* verzorger individueel* kind individueel* verzorger, telefoongesprek verzorger, telefonische boodschap parallel – bijeenkomst parallel – telefonisch parallel – anders teambespreking anders

contactsoort

minuten

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

datum

VUL IN VOOR ELK CONTACT

• probleem met kinderopvang • andere afspraak • vergeten • ziekte • geannuleerd door therapeut • vervoer • weer • anders

reden voor niet komen

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

• verschenen • geannuleerd • niet verschenen

sessiestatus • • • •

thuis instelling buurthuis anders

Waar gehouden?

(Interventiefase: Contactenlogboek)

(meerdere antwoorden mogelijk) • verzorger 1 • verzorger 2 • verzorger 3 • verzorger 4 • broer/zusje 1 • broer/zusje 2 • broer/zusje 3 • broer/zusje 4 parallel: specificeer

Wie was er bij?

Pagina 4 van 12

sessieteller (nr.)

VUL IN VOOR GEPLANDE SESSIES (NIET VOOR TELEFONISCHE CONTACTEN)

Instructie: Gebruik om deelname aan behandeling na te gaan tijdens de Interventiefase

PROCEDURELE GETROUWHEID: CPP-CONTACTENLOGBOEK

278 Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase

GETROUWHEID AAN DE KERNINTERVENTIE

CPP-sessie-nr.:

GETROUWHEID AAN REFLECTIEVE PRAKTIJK

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

nieuwe kennis en nieuwe vaardigheden te krijgen

alternatieve perspectieven te overwegen

emotionele reacties te verwerken

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

GEBRUIK VAN EXTERNE STEUN Gebruikt op de juiste wijze supervisie en/of overleg met collega’s om:

Gebruik van zelfzorgpraktijken om het vermogen tot regulatie te vergroten

Vermogen om sterke emoties voorafgaand aan ingrijpen te herkennen en te reguleren (op het moment zelf)

in supervisie/overleg

bij zelfreflectie (buiten de sessie)

op het moment zelf (in de sessie)

Vermogen om rekening te houden met meerdere perspectieven (van verzorger, kind, therapeut zelf)

in supervisie/overleg

bij zelfreflectie (buiten de sessie)

op het moment zelf (in de sessie)

Bewust zijn van eigen en/of culturele vooroordelen

in supervisie/overleg

bij zelfreflectie (buiten de sessie)

op het moment zelf (in de sessie)

Bewust zijn van eigen emotionele reacties

COMPETENTIE THERAPEUT M.B.T. REFLECTIEVE PRAKTIJK

Beperkte

Kennis en vaardigheden therapeut (bijv. een nieuwe therapeut, nog maar net bekend met model of traumawerk)

Therapeut en verzorger hebben zeer verschillende perspectieven of culturele overtuigingen

Organisaties zijn op gecompliceerde en/of conflictueuze wijze betrokken bij het gezin / de behandeling

De traumageschiedenis van het gezin zou waarschijnlijk bij elke therapeut negatieve reacties uitlokken

Het is lastig om contact te krijgen met het gezin of ermee te werken

MOGELIJKE PROBLEMEN

Datum ingevuld:

Instructies: Bij de meeste instellingen wordt blz. 5–12 ingevuld na elke 12 CPP-sessies om de casus te reconceptualiseren tenzij afronding is begonnen In instellingen die aangewezen zijn als CPP Agency’s (met een goedgekeurd CPP-trainingsteam): vul blz. 5-12 in na elke 20 sessies

klein

matig

omvang (één antwoord mogelijk) groot

in ontwikkeling

(Interventiefase: Therapiegetrouwheid)

vereist ontwikkeling

Pagina 5 van 12

verworven

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

geen

Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase 279

GETROUWHEID AAN HET EMOTIONELE PROCES

GETROUWHEID AAN DE DYADISCHE RELATIE

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

rekening te houden met de relatie van het kind met andere belangrijke verzorgers (bijv. vader) en die te ondersteunen

te interveniëren op manieren die de relatie tussen verzorger en kind versterken

een brug te slaan / te vertalen tussen verzorger en kind (hen te helpen elkaar te begrijpen)

perspectieven van kind en verzorger in te nemen / te ondersteunen

evenwichtig aandacht te geven aan verzorger en kind (door hen beiden in de gaten te houden)

COMPETENTIE OM TEGEMOET TE KOMEN AAN DE BEHOEFTEN VAN DE VERZORGER EN HET KIND Therapeut is in staat om...

kind sensomotorische of affectregulatieproblemen heeft

verzorger onrealistische verwachtingen van het kind heeft

verzorger en/of kind voor elkaar als trauma-reminder fungeren

verzorger moeite heeft om het gedrag of het temperament van het kind te begrijpen of te verdragen

verzorger en kind conflicterende strijdige agenda’s hebben

MOGELIJKE PROBLEMEN Mate waarin in de sessies...

een context te creëren waarin het kind wordt geholpen te reguleren

een context te creëren waarin de emotionele respons van het kind begrijpelijk is

sterke emotionele reacties van het kind te verdragen

te bepalen wanneer het kind niet gereguleerd is

te interveniëren op manieren die de verzorger helpen om gereguleerd te worden

sterke emotionele reacties van de verzorger te verdragen

te bepalen wanneer verzorger niet gereguleerd is

COMPETENTIE OM EMOTIONELE PROBLEMEN TE HANTEREN Therapeut is in staat om...

kind is vermijdend of sluit zich af

kind is ontregeld of getriggerd

verzorger is vermijdend of sluit zich af

verzorger is ontregeld of getriggerd

MOGELIJKE PROBLEMEN Mate waarin in de sessies... klein

matig

omvang (één antwoord mogelijk) groot

klein

matig

groot

verworven

omvang (één antwoord mogelijk)

in ontwikkeling

in ontwikkeling

(Interventiefase: Therapiegetrouwheid)

vereist ontwikkeling

Pagina 6 van 12

verworven

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

geen

vereist ontwikkeling

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

geen

280 Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase

GETROUWHEID AAN HET TRAUMAKADER

PROCEDURELE GETROUWHEID

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

verzorger parallelsessies voor te stellen wanneer... • verzorger wordt getriggerd door kind of spel van kind, of behoefte heeft aan psycho-educatie; • verzorger niet begrijpt dat trauma een mogelijke oorzaak van gedrag van het kind kan zijn; • verzorger informatie moet verstrekken aan therapeut (bijv. nieuwe traumatische gebeurtenissen).

tijdig op de hoogte te stellen van vakantie

regelmatige sessies te plannen (meestal 1 x per week)

COMPETENTIE OM PROCEDURES UIT TE VOEREN Therapeut is in staat om...

Omgeving voor thuisbezoek vaak chaotisch

Gezinsopbouw (bijv. meerdere kinderen) maken het voor therapeut en verzorger lastig om sessies te houden waarbij wordt gefocust op de behoeften van individuele kinderen wanneer dat klinisch geïndiceerd is

Planningsproblemen vanwege ziekte, werkrooster of strijdige behoeften van therapeut maken het voor therapeut moeilijk om wekelijkse sessies te houden

Planningsproblemen vanwege ziekte in het gezin, werk, strijdige behoeften of een onregelmatig bezoekschema maken het voor gezin moeilijk om naar wekelijkse sessies te komen

MOGELIJKE PROBLEMEN

rechtstreeks te praten over traumageschiedenis van gezin en die ter sprake te brengen indien dat relevant is

interventies (bijv. affectregulatie, verbetering relaties) te plaatsen in bredere context van traumatische ervaringen van gezin (naast andere bijdragende factoren)

te bedenken hoe geschiedenis van kind en van verzorger van invloed kunnen zijn op hun interacties met elkaar en met therapeut

geschiedenis van kind en van verzorger in gedachten te houden

COMPETENTIE OM TE INTERVENIËREN BINNEN EEN TRAUMAKADER Therapeut is in staat om...

verzorger getriggerd wordt en moeite heeft om aan vroegere ervaringen van kind te denken

verzorger geen traumakader heeft (gedrag van kind niet ziet in licht van diens geschiedenis)

verzorger geschiedenis van kind niet volledig erkent of er niet over wil praten

geschiedenis van verzorger onbekend is

geschiedenis van kind onbekend is

MOGELIJKE PROBLEMEN Problemen die te maken hebben met het feit dat... klein

matig

omvang (één antwoord mogelijk) groot

matig

ja, maar ze kwamen niet regelmatig

Pagina 7 van 12

ja, ze kwamen

respons (één antwoord mogelijk)

klein

groot

verworven

omvang (één antwoord mogelijk)

in ontwikkeling

(Interventiefase: Therapiegetrouwheid)

nee

geen

vereist ontwikkeling

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

geen

Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase 281

CPP-CASUSCONCEPTUALISATIE EN INHOUDELIJKE GETROUWHEID

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

Veiligheid – Fysieke veiligheid (breng alle veiligheidsrisico’s afzonderlijk in kaart) • verzorger geholpen te reflecteren op zijn/haar geschiedenis van fysieke dreiging en hoe die huidige verwachtingen m.b.t. gevaar en veiligheid bepaalt • op een ondersteunende, niet-confronterende manier veiligheidskwesties rechtstreeks aan de orde gesteld bij de verzorger om verzorger daarvan meer bewust te maken en aan te zetten tot beschermende maatregelen • respect voor de psychologische kwetsbaarheden van verzorger afgewogen tegen de noodzaak om risico’s voor de veiligheid en destructief of zelfdestructief gedrag aan de orde te stellen • de verzorger aangemoedigd om een houding te ontwikkelen die prioriteit geeft aan veiligheid als een kernwaarde voor verzorger, kind en gezin • verzorger ondersteund in het betrekken van andere gezinsleden bij het aanpakken van risico’s voor veiligheid (waaronder een partner die misschien gewelddadig is geweest) • gefocust op ernstige risico’s voor de fysieke veiligheid, waaronder risico’s binnen de gezinsrelaties en de permanentie van de plaatsing, en deze aangepakt • aan veiligheidsplanning gedaan • beoordeeld of kinderbeschermingsmelding gepast was i.v.m. vermoeden van misbruik/ mishandeling, en deze eventueel ingediend

VEILIGHEID VERGROTEN

• empathisch geluisterd naar punten van zorg van: verzorger kind • lastig gedrag begrepen op grond van geschiedenis en huidige context: verzorger kind verzorger kind • warme, ondersteunende opmerkingen gemaakt of prestaties erkend: • wantrouwen in hulpverleners en onwil om in behandeling te gaan van verzorgers begrepen in het licht van hun geschiedenis en huidige ervaringen met potentieel bestraffende systemen

EMPATHISCHE RELATIE ONTWIKKELEN MET GEZINSLEDEN

• benadrukt dat verandering en groei mogelijk zijn gezien de positieve stappen die het gezin heeft gezet • realistische voorbeelden gegeven van mogelijke wegen naar herstel, en daarbij manieren genoemd waarop inspanningen van verzorger en behandeling kunnen leiden tot beter functioneren van verzorger en kind • het gezin geholpen contact te maken met spirituele bronnen die aansluiten bij gezinstradities

HOOP GEVEN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) juist

te veel

(Interventiefase: Therapiegetrouwheid)

te weinig

juistheid (één antwoord mogelijk)

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 8 van 12

huidige voortgang (0–3)

• Klinische focus: de mate waarin de interventies van de therapeut gedurende de hele fase gericht waren op de doelstelling: 0 = helemaal niet; 1 = gering; 2 = redelijk; 3 = aanzienlijk • Juistheid: te weinig = therapeut had zich meer op deze doelstelling moeten richten; juist = de mate van therapeutische focus lijkt juist te zijn; te veel = therapeut heeft zich misschien te veel gericht op deze doelstelling, ten koste van andere belangrijke doelstellingen • Voortgang richting doelstelling (verwijzing = bij verwijzing; huidig = aan het eind van de Startfase) 3 = gevestigd: goed genoeg om de ontwikkeling te ondersteunen 2 = aanwezig maar instabiel: goed in sommige omstandigheden; niet volledig gestabiliseerd; terugslag in reactie op interne of externe stress 1 = in ontwikkeling: eerste manifestaties 0 = primair doel / dringende kwestie: onmiddellijk risico voor ontwikkeling, relatie en/of therapeutische werkrelatie

282 Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

Veiligheid binnen de relatie verzorger – kind • verleden van risico’s voor veiligheid onderkend: verzorger kind • de noodzaak van veilig gedrag benadrukt terwijl gevoelens worden erkend (bijv. kind kan anderen niet slaan, ook al is het boos) • vermogen verzorger bevorderd tot socialiseren kind op manieren die zowel aansluiten bij de culturele waarden en overtuigingen van de verzorger als bij de context van het gezin die verstorend kunnen werken voor het vermogen van verzorger • factoren om kind te socialiseren, waaronder omgevingsomstandigheden, sterke emoties (bijv. schuldgevoelens, angst, gevoelens van minderwaardigheid) en verleden • ontwikkeling door verzorger van routines om veiligheid te vergroten ondersteund te zijn • verzorger geholpen beschermende, welwillende, legitieme

Perceptie van veiligheid • misvattingen over gevaar of veiligheid geïdentificeerd: verzorger kind • juiste perceptie van gevaar en veiligheid bevorderd

Veiligheid en consistentie in de therapie • veiligheidsrisico’s voor deelname aan therapie onderkend: melden, verplichte aard, etc. • aangemoedigd om consequent op tijd te komen en deel te nemen aan de therapie • consistente omgeving voor behandeling gecreëerd

Veiligheid – Stabilisatie • voorzien/onderhouden van basisbehoeften besproken • casemanagement geleverd om gezin te helpen in basisbehoeften te voorzien • verzorger geholpen capaciteiten te ontwikkelen om zelfstandig hulpverlening en basisvoorzieningen te verkrijgen (hindernissen overwinnen, communiceren over behoeften en samenwerken met hulpverleners) • verzorger geholpen om oorzaken te bepalen van terugkerende crises en aanhoudende instabiliteit, en deze aan te pakken

Veiligheid – In de context van de omgeving • manieren besproken waarop contextuele risico’s (bijv. armoede, geweld in de buurt, risico’s rond immigratie, ondeugdelijke of onveilige huisvesting, onvoldoende toegang tot hulpverlening) van invloed zijn op functioneren van kind en gezin • rekening gehouden met de impact van racisme en historische trauma’s op functioneren van kind en gezin

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Interventiefase: Therapiegetrouwheid)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 9 van 12

huidige voortgang (0–3)

Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase 283

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

vermogen verzorger bevorderd om kalmerend te reageren wanneer kind van streek is vermogen kind bevorderd om verzorger als veilige basis te gebruiken ontwikkelingsbegeleiding geleverd rond typische angsten in de vroege jeugd emotionele ervaringen erkend en geholpen er woorden voor te vinden: verzorger kind • ontwikkelingsbegeleiding geleverd rond emotionele reacties: verzorger kind • strategieën voor reguleren affect aangeleerd, ontwikkeld of bevorderd: verzorger kind • met verzorger verbanden onderzocht tussen emotionele responsen en vroegere ervaringen en tussen huidige emotionele responsen en gedrag kind

• • • •

DYADISCHE AFFECTREGULATIECAPACITEITEN VERSTERKEN

• systematische pogingen gedaan om alle relevante informatie over de geschiedenis van het kind te verkrijgen (bijv. kinderbeschermingsrapporten die te maken hebben met de geschiedenis van plaatsingen) • gezinsleden geholpen om benodigde verwijzingen naar andere hulpverlening te krijgen • voor zover nodig gecommuniceerd en zorg gecoördineerd met andere hulpverleners • gereflecteerd op de behoeften van het hele gezin en prioriteiten bepaald van hulpverlening aan de hand van urgentie van behoeften • stappen gezet om te zorgen dat risico’s voor de veiligheid van het kind bekend zijn bij, en effectief worden aangepakt door, het team van hulpverleners die betrokken zijn bij het gezin • een klimaat van transparantie bevorderd door verzorger te vertellen hoe hulpverleners samenwerken om te zorgen voor veiligheid van kind

ZORG COÖRDINEREN

• verzorger geholpen te reflecteren op hoe huidige verwachtingen over relaties (van kind of van verzorger) worden bepaald door vroegere ervaringen • verzorger geholpen oorsprong van negatieve opvattingen/beelden van het kind te identificeren en onderzoeken • verzorger geholpen na te denken over hoe percepties van invloed kunnen zijn op gedrag of interacties met kind • verzorger en kind geholpen elkaars relationele uitnodigingen op te merken en er ondersteunend op te reageren • verzorger geholpen te reflecteren en welwillend te reageren op het lastige gedrag van het kind • geholpen negatieve percepties te identificeren die kind mogelijk heeft van verzorger • kind geholpen inspanningen van verzorger ten behoeve van het gezin te begrijpen en te waarderen • verzorger en kind geholpen om manieren te leren om een conflict op te lossen en zich weer met elkaar verbonden te voelen • verzorger en kind geholpen bewust nieuwe manieren te onderzoeken van onderling contact die vertrouwen, continuïteit, wederkerigheid en plezier bevorderen

GEZINSRELATIES VERSTERKEN: EMOTIONELE WEDERKERIGHEID BEVORDEREN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Interventiefase: Therapiegetrouwheid)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 10 van 12

huidige voortgang (0–3)

284 Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

adaptief gedrag en normatieve ontwikkelingsactiviteiten gesteund gezond niet-traumaspel gesteund positieve identiteitsontwikkeling gesteund pogingen van verzorger om mee te doen met bij de leeftijd passende activiteiten ondersteund • casemanagement geleverd om het kind te helpen mee te doen aan bij de leeftijd passende activiteiten (bijv. school)

• • • •

KIND ONDERSTEUNEN BIJ HET TERUGKEREN NAAR EEN NORMAAL ONTWIKKELINGSTRAJECT

• verzorger geholpen gedrag op te merken (van kind, verzorger of een andere verzorger) • ontwikkelingsbegeleiding geleverd m.b.t. bij de leeftijd passend gedrag en de ontwikkelingsbetekenis van gedrag • ontwikkelingsbegeleiding geleverd rond hoe kinderen leren en zich ontwikkelen • verzorger geholpen na te denken over (te reflecteren op) de betekenis van gedrag van kind en/of verzorger (nadenken over ontwikkelingsfase, vroegere ervaringen, culturele overtuigingen) • geholpen reflectief functioneren van verzorgers en kind te verbeteren

BEGRIP VERGROTEN VOOR DE BETEKENIS VAN GEDRAG

• verzorgers geholpen het perspectief van het kind en de noodzaak van positieve beelden van andere verzorgers (bijv. vader, stiefouder, pleegouders) te begrijpen • verzorger geholpen het kind te ondersteunen bij het integreren van de positieve en negatieve aspecten van andere verzorgers • het concept gedeeld van engel-momenten en het belang van het helpen van het kind om positieve herinneringen aan andere verzorgers te koesteren, zelfs wanneer de relaties tussen verzorgers gespannen zijn • kind ondersteund bij het ontwikkelen van bij de leeftijd passend inzicht in de gezinsgeschiedenis • kind ondersteund bij het begrijpen dat verschillende gezinsleden verschillende gezichtspunten hebben en verschillende manieren om met elkaar en met het kind om te gaan

RELATIE VAN KIND MET ANDERE BELANGRIJKE VERZORGERS ONDERSTEUNEN

• op het lichaam gebaseerd bewustzijn bevorderd, waaronder bewustzijn van fysiologische responsen, met name voor zover ze met stress te maken hebben verzorger kind • inzicht vergroot in, en identificatie bevorderd van, op het lichaam gebaseerde traumareminders • verzorger geholpen op het lichaam gebaseerde technieken voor het reguleren van affecten te leren en in te zetten • verzorger en kind geholpen op het lichaam gebaseerde regulatietechnieken te leren of gebruiken voor het kalmeren van kind • verzorger en kind geholpen zorgzame lichamelijke uitingen uit te wisselen • begrip vergroot van veilige op het lichaam gebaseerde grenzen

DYADISCHE OP HET LICHAAM GEBASEERDE REGULATIE VERSTERKEN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Interventiefase: Therapiegetrouwheid)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 11 van 12

huidige voortgang (0–3)

Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase 285

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

• verzorger en kind ondersteund bij het betekenis geven (bijv. een verhaal maken, een ritueel gebruiken, contact maken met spirituele overtuigingen) • historisch trauma geïntegreerd als onderdeel van het verhaal van het gezin en de persoon • gewerkt met overtuigingen (existentiële problemen) rond de vraag waarom de traumatische gebeurtenissen hebben plaatsgevonden (bijv. dat ze stout zijn, gestraft worden) • verzorger en kind geholpen trauma te zien als iets dat hun overkomen is, maar hen niet definieert • belangenbehartiging of werk om anderen te helpen van gezin ondersteund • acceptatie bevorderd van hoe traumatische ervaringen het zelfgevoel van verzorger en kind hebben bepaald • het gezin geholpen wegen te vinden naar groei en geluk na het trauma • waardering van goedheid, schoonheid en hoop gestimuleerd

DYADE HELPEN DE TRAUMATISCHE ERVARING IN PERSPECTIEF TE PLAATSEN

• verschil benadrukt tussen huidige omstandigheden en die van vroeger • dyade geholpen te begrijpen dat zij nieuwe keuzes kunnen maken • kind en verzorger geholpen zich bewust te worden van het verschil tussen herbeleven en zich herinneren, door hen te helpen traumatische triggers te identificeren en te wijzen op de verschillende omstandigheden in verleden en heden

DYDADE HELPEN ONDERSCHEID TE MAKEN TUSSEN TOEN EN NU

• een diepe emotionele erkenning bevorderd van de impact van het trauma, en daarbij aandacht gehad voor, en gereageerd op, ontregelde affectieve toestanden (te veel of te weinig) • verzorger geholpen te erkennen waar kind getuige van is geweest en wat het zich herinnert • verzorger en kind geholpen elkaars werkelijkheid te begrijpen (m.b.t. het trauma) • verzorger en kind geholpen trauma-reminders te identificeren en ermee om te gaan • verzorger geholpen na te denken over zijn/haar eigen traumageschiedenis (spoken in de kinderkamer) en manieren waarop deze geschiedenis van invloed zou kunnen zijn op de manier waarop zij/hij opvoedt

DYADE ONDERSTEUNEN BIJ ERKENNEN VAN IMPACT VAN TRAUMA

• effecten erkend van de ervaring van traumatische gebeurtenis en van historisch trauma van kind en verzorger • psycho-educatie gegeven: impact van trauma, waaronder veelvoorkomende symptomen en PTSS, trauma-reminders en hoe die van invloed zijn op kind en verzorger • verzorger geholpen ontwikkelingsveranderingen te voorzien in de verwerking van het trauma door het kind

DE TRAUMATISCHE RESPONS NORMALISEREN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Interventiefase: Therapiegetrouwheid)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 12 van 12

huidige voortgang (0–3)

286 Bijlage B: Pakket Getrouwheid Interventiefase

287 Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase

Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase3

3  Deze bijlage is te downloaden via 7mijnbsl.nl

Bijnaam cliënt:

ID cliënt:

Besproken met:

Ingevuld door:

v.

uitstekend

5. Prognose: (één antwoord mogelijk) slecht redelijk

lichamelijke aandoening

verslavingsbehandeling/opname

in gevangenis

niet langer voogdij of bezoekrecht m.b.t. kind

te druk

vervoersproblemen

agendaproblemen

onverwacht noodgeval

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

Pagina 1 van 11

anders, namelijk ____________

dacht dat gezin beter gediend was met andere behandeling of instelling

therapeut verliet instelling of ging met verlof

(Afrondingsfase: Afrondingsformulier)

ontevreden met therapeut

druk van partner of andere familieleden

andere verantwoordelijkheden

had geen problemen meer

voelde niet nuttig

gezin wilde niet langer behandeling

niet te scoren

sterk verbeterd

7. Is het een onderdeel van het plan om het gezin over te dragen aan een andere CPP-therapeut? nee ja

psychische aandoening

problemen verzorger

verhuisd

reden onbekend

6. Codeer hieronder redenen voor beëindiging: (meerdere antwoorden mogelijk) afgeronde behandeling OF

goed

licht verbeterd

4. Verandering in functioneren: (één antwoord mogelijk) veel slechter iets slechter geen verandering

3. Codeer het soort beëindiging: (één antwoord mogelijk) opgehouden (geen afrondingsproces mogelijk) plotselinge beëindiging (beëindiging gemeld, maar volledig geplande beëindiging niet mogelijk) geplande beëindiging

2. Wie initieerde beëindiging: (één antwoord mogelijk) gezin therapeut wederzijdse overeenstemming

1. Codeer wanneer afronding heeft plaatsgevonden: (één antwoord mogelijk en CPP-logboeken invullen, aangezien dit ons helpt begrijpen wanneer gezin ermee is gestopt) Startfase Interventiefase Afrondingsfase Afgeronde Afrondingsfase

Naam therapeut:

Naam CPP-training:

AFRONDINGSFORMULIER CPP

AFRONDINGSFASE

CPP-GETROUWHEID

288 Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase

Evaluatie behandeling afgerond (posttest)

Kind verteld over beëindiging Minstens één maand voor de einddatum het kind laten weten dat de behandeling op haar einde loopt. Als het kind een baby is, een sessie gedaan waarbij het kind aanwezig was waar jij en de verzorger bevestigen dat de behandeling op haar einde loopt.

Samen afronding gepland Met verzorger en kind (of verzorger apart als kind een baby is) gepland hoe de behandeling zal eindigen, hoe jullie afscheid zullen nemen.

Het afscheid verwerkt • gepraat over hoe moeilijk afscheid nemen kan zijn en dat je er verdrietig en boos door kunt worden • als dat aan de orde was, dit afscheid onderscheiden van andere keren dat er sprake was van afscheid of scheiding • verzorger en kind gelegenheid gegeven om onderdeel te zijn van het proces en allerlei gevoelens te ervaren • verzorger en kind geholpen te beseffen dat zij zich verbonden kunnen voelen met mensen, zelfs als ze afscheid hebben genomen

De sessies afgeteld met verzorger en kind Elke week nagegaan hoeveel sessies er nog waren tot het einde (bijv. met een kalender)

Het verhaal van het gezin doorgenomen Het verloop van de behandeling en het behandelverhaal van het gezin besproken • waar ze stonden toen ze hier kwamen, of dingen moeilijk waren, hoe het er nu mee staat • de thema’s die naar voren zijn gekomen in behandeling/spel • als de toestand nog niet veilig is, hoe dit hen raakt en hoe ze hierover kunnen blijven praten en elkaar erbij kunnen steunen

Adviesgesprek: evaluatie behandeling Bijeenkomst gehad met verzorger apart en advies gegeven op grond van de evaluatie.

Toekomstplannen gemaakt en trauma-reminders besproken met verzorgers • met verzorgers gepraat over hoe symptomen terug kunnen komen door trauma-reminders of wanneer het kind gespannen is (metafoor: posttraumatische stressreacties zijn als astma, ze flakkeren af en toe op wanneer de persoon gespannen is) • verzorgers geholpen te reflecteren op hun beschikbare vaardigheden om het kind te helpen wanneer dit gebeurt • verzorgers geholpen om te herkennen wanneer de symptomen van het kind ernstig genoeg zijn om te overwegen weer in behandeling te gaan

Laatste sessie gehouden

4

5

6

7

8

9

10

11

12

(Afrondingsfase: Procedurele getrouwheid)

Evaluatie behandeling gepland (posttest) Als onderdeel van de afrondingsplanning, een afspraak gemaakt met verzorger voor evaluatie van de uitkomst van de behandeling.

3

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

Beëindiging gepland met verzorger Ongeveer twee maanden voor de einddatum begonnen met Afrondingsfase door te praten met verzorger apart over het beëindigen van de behandeling. Als het kind een baby is, kan dit gedaan worden in aanwezigheid van het kind. Rationale voor periode van twee maanden: afronding is een integraal onderdeel van een traumabehandeling en veel ‘arbeid’ wordt tijdens deze fase verricht. Probeer in gevallen waarin een periode van twee maanden niet mogelijk is, de elementen van de checklist uit te voeren en vink het vakje voor < 2 mnd. aan.

2

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

Gereflecteerd op beëindiging Voordat je aan afronding begon, bedacht dat afscheid nemen diepe gevoelens van afwijzing en verlies oproept, hoe goed je die ook voorbereidt en uitvoert. Geschiedenis van verzorger en kind van scheiding en verlies nagegaan om hypotheses op te kunnen stellen over mogelijke reacties op het afscheid.

1

niet gedaan (gezin is opgehouden met behandeling)

Pagina 2 van 11

< 1 mnd.

< 2 mnd.

gedaan

PROCEDURELE GETROUWHEID: GEPLANDE BEËINDIGING Instructies: Gezinnen vinden het vaak heel moeilijk om afscheid te nemen en kunnen er op elk moment tijdens de afronding mee ophouden. Deze checklist is een richtlijn voor afrondingsplanning wanneer gezinnen in staat zijn om mee te werken aan dit proces. Als de beëindiging plotseling was, geef dan aan welke items je hebt kunnen doen.

Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase 289

• • • •

•

•

• •

•

• • • •

diagnostiek casemanagement advies dyadische behandeling* verzorger individueel* kind individueel* verzorger, telefoongesprek verzorger, telefonische boodschap parallel – bijeenkomst parallel – telefonisch parallel – anders teambespreking anders

contactsoort

minuten

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

MAAK INDIEN NODIG EXTRA KOPIEËN

datum

VUL IN VOOR ELK CONTACT

• probleem met kinderopvang • andere afspraak • vergeten • ziekte • geannuleerd door therapeut • vervoer • weer • anders

reden voor niet komen

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

• verschenen • geannuleerd • niet verschenen

sessiestatus verzorger 1 verzorger 2 verzorger 3 verzorger 4 broer/zusje 1 broer/zusje 2 broer/zusje 3 broer/zusje 4 parallel: specificeer

• • • •

thuis instelling buurthuis anders

Waar gehouden?

(Afrondingsfase: Contactenlogboek)

• • • • • • • •

(meerdere antwoorden mogelijk)

Wie was er bij?

Pagina 3 van 11

sessieteller (nr.)

VUL IN VOOR GEPLANDE SESSIES (NIET VOOR TELEFONISCHE CONTACTEN)

Instructie: Gebruik om deelname aan behandeling na te gaan tijdens de Afrondingsfase

PROCEDURELE GETROUWHEID: CPP-CONTACTENLOGBOEK

290 Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase

GETROUWHEID AAN DE KERNINTERVENTIE

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

nieuwe kennis en nieuwe vaardigheden te krijgen

alternatieve perspectieven te overwegen

emotionele reacties te verwerken

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

GEBRUIK VAN EXTERNE STEUN Gebruikt op de juiste wijze supervisie en/of overleg met collega’s om:

Gebruik van zelfzorgpraktijken om het vermogen tot regulatie te vergroten

Vermogen om sterke emoties voorafgaand aan ingrijpen (op het moment zelf) te herkennen en te reguleren

in supervisie/overleg

bij zelfreflectie (buiten de sessie)

op het moment zelf (in de sessie)

Vermogen om rekening te houden met meerdere perspectieven (van verzorger, kind, therapeut zelf)

in supervisie/overleg

bij zelfreflectie (buiten de sessie)

op het moment zelf (in de sessie)

Bewust zijn van eigen en/of culturele vooroordelen

in supervisie/overleg

bij zelfreflectie (buiten de sessie)

op het moment zelf (in de sessie)

Bewust zijn van eigen emotionele reacties

COMPETENTIE THERAPEUT M.B.T. REFLECTIEVE PRAKTIJK

Beperkte toegang tot veilige reflectieve supervisie of reflectief overleg

Kennis en vaardigheden therapeut (bijv. een nieuwe therapeut, nog maar net bekend met model of traumawerk)

Therapeut en verzorger hebben zeer verschillende perspectieven of culturele overtuigingen

Organisaties zijn op gecompliceerde en/of conflictueuze wijze betrokken bij het gezin / de behandeling

matig

(Afrondingsfase: Therapiegetrouwheid)

in ontwikkeling

groot

Pagina 4 van 11

verworven

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

klein

omvang (één antwoord mogelijk)

vereist ontwikkeling

geen

GETROUWHEID AAN REFLECTIEVE PRAKTIJK

De traumageschiedenis van het gezin zou waarschijnlijk bij elke therapeut negatieve reacties uitlokken

Gezin is lastig om contact mee te krijgen of mee te werken

MOGELIJKE PROBLEMEN

Instructie: Vul aan het einde van de behandeling in om te reflecteren op therapiegetrouwheid tijdens de Afrondingsfase.

Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase 291

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

rekening te houden met de relatie van het kind met andere belangrijke verzorgers (bijv. vader) en die te ondersteunen

te interveniëren op manieren die de relatie tussen verzorger en kind versterken

een brug te slaan / te vertalen tussen verzorger en kind (hen te helpen elkaar te begrijpen)

perspectieven van kind en verzorger in te nemen / te ondersteunen

evenwichtig aandacht te geven aan verzorger en kind (door hen beiden in de gaten te houden)

COMPETENTIE OM TEGEMOET TE KOMEN AAN DE BEHOEFTEN VAN DE VERZORGER EN HET KIND Therapeut is in staat om...

kind sensomotorische of affectregulatieproblemen heeft

verzorger onrealistische verwachtingen van het kind heeft

verzorger en/of kind voor elkaar als trauma-reminder fungeren

in ontwikkeling

matig

(Afrondingsfase: Therapiegetrouwheid)

in ontwikkeling

groot

Pagina 5 van 11

verworven

groot

verworven

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

klein

omvang (één antwoord mogelijk)

vereist ontwikkeling

geen

GETROUWHEID AAN DE DYADISCHE RELATIE

verzorger moeite heeft om het gedrag of het temperament van het kind te begrijpen of te verdragen

verzorger en kind conflicterende, strijdige agenda’s hebben

MOGELIJKE PROBLEMEN Mate waarin in de sessies...

een context te creëren waarin het kind wordt geholpen te reguleren

een context te creëren waarin de emotionele respons van het kind begrijpelijk is

sterke emotionele reacties van het kind te verdragen

te bepalen wanneer het kind niet gereguleerd is

te interveniëren op manieren die de verzorger helpen om gereguleerd te worden

sterke emotionele reacties van de verzorger te verdragen

te bepalen wanneer verzorger niet gereguleerd is

matig

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

klein

omvang (één antwoord mogelijk)

vereist ontwikkeling

geen

GETROUWHEID AAN HET EMOTIONELE PROCES

COMPETENTIE OM EMOTIONELE PROBLEMEN TE HANTEREN Therapeut is in staat om...

kind is vermijdend of sluit zich af

kind is ontregeld of getriggerd

verzorger is vermijdend of sluit zich af

verzorger is ontregeld of getriggerd

MOGELIJKE PROBLEMEN Mate waarin in de sessies...

292 Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

verzorger parallelsessies voor te stellen wanneer... • verzorger wordt getriggerd door kind of spel van kind, of behoefte heeft aan psycho-educatie; • verzorger niet begrijpt dat trauma een mogelijke oorzaak van gedrag van het kind kan zijn; • verzorger informatie moet verstrekken aan therapeut (bijv. nieuwe traumatische gebeurtenissen).

tijdig op de hoogte te stellen van vakantie

regelmatige sessies te plannen (meestal 1 x per week)

COMPETENTIE OM PROCEDURES UIT TE VOEREN Therapeut is in staat om...

Omgeving voor thuisbezoek vaak chaotisch

Gezinsopbouw (bijv. meerdere kinderen) maken het voor therapeut en verzorger lastig om sessies te houden waarbij wordt gefocust op de behoeften van individuele kinderen wanneer dat klinisch geïndiceerd is

Planningsproblemen vanwege ziekte, werkrooster of strijdige behoeften van therapeut maken het voor therapeut moeilijk om wekelijkse sessies te houden

nee

geen

matig

matig

(Afrondingsfase: Therapiegetrouwheid)

ja, maar ze kwamen niet regelmatig

respons (één antwoord mogelijk)

klein

omvang (één antwoord mogelijk)

in ontwikkeling

groot

Pagina 6 van 11

ja, ze kwamen

groot

verworven

competentie therapeut (één antwoord mogelijk)

klein

omvang (één antwoord mogelijk)

vereist ontwikkeling

PROCEDURELE GETROUWHEID

Planningsproblemen vanwege ziekte in het gezin, werk, strijdige behoeften of een onregelmatig bezoekschema maken het voor gezin moeilijk om naar wekelijkse sessies te komen

MOGELIJKE PROBLEMEN

rechtstreeks te praten over traumageschiedenis van gezin en die ter sprake te brengen indien dat relevant is

interventies (bijv. affectregulatie, verbetering relaties) te plaatsen in bredere context van traumatische ervaringen van gezin (naast andere bijdragende factoren)

te bedenken hoe geschiedenis van kind en van verzorger van invloed kunnen zijn op hun interacties met elkaar en met therapeut

geschiedenis van kind en van verzorger in gedachten te houden

COMPETENTIE OM TE INTERVENIËREN BINNEN EEN TRAUMAKADER Therapeut is in staat om...

verzorger getriggerd wordt en moeite heeft om aan vroegere ervaringen van kind te denken

verzorger geen traumakader heeft (gedrag van kind niet ziet in licht van diens geschiedenis)

geen

GETROUWHEID AAN HET TRAUMAKADER

verzorger geschiedenis van kind niet volledig erkent of er niet over wil praten

geschiedenis van verzorger onbekend is

geschiedenis van kind onbekend is

MOGELIJKE PROBLEMEN Problemen die te maken hebben met het feit dat...

Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase 293

CPP-CASUSCONCEPTUALISATIE EN INHOUDELIJKE GETROUWHEID

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

Veiligheid – Fysieke veiligheid (breng alle veiligheidsrisico’s afzonderlijk in kaart) • verzorger geholpen te reflecteren op zijn/haar geschiedenis van fysieke dreiging en hoe die huidige verwachtingen m.b.t. gevaar en veiligheid bepaalt • op een ondersteunende, niet-confronterende manier veiligheidskwesties rechtstreeks aan de orde gesteld bij de verzorger om verzorger daarvan meer bewust te maken en aan te zetten tot beschermende maatregelen • respect voor de psychologische kwetsbaarheden van verzorger afgewogen tegen de noodzaak om risico’s voor de veiligheid en destructief of zelfdestructief gedrag aan de orde te stellen • de verzorger aangemoedigd om een houding te ontwikkelen die prioriteit geeft aan veiligheid als een kernwaarde voor verzorger, kind en gezin • verzorger ondersteund in het betrekken van andere gezinsleden bij het aanpakken van risico’s voor veiligheid (waaronder een partner die misschien gewelddadig is geweest) • gefocust op ernstige risico’s voor de fysieke veiligheid, waaronder risico’s binnen de gezinsrelaties en de permanentie van de plaatsing, en deze aangepakt • aan veiligheidsplanning gedaan • beoordeeld of kinderbeschermingsmelding gepast was i.v.m. vermoeden van misbruik/ mishandeling, en deze eventueel ingediend

VEILIGHEID VERGROTEN

• empathisch geluisterd naar punten van zorg van: verzorger kind • lastig gedrag begrepen op grond van geschiedenis en huidige context: verzorger kind verzorger kind • warme, ondersteunende opmerkingen gemaakt of prestaties erkend: • wantrouwen in hulpverleners en onwil om in behandeling te gaan van verzorgers begrepen in het licht van hun geschiedenis en huidige ervaringen met potentieel bestraffende systemen

EMPATHISCHE RELATIE ONTWIKKELEN MET GEZINSLEDEN

• benadrukt dat verandering en groei mogelijk zijn gezien de positieve stappen die het gezin heeft gezet • realistische voorbeelden gegeven van mogelijke wegen naar herstel, en daarbij manieren genoemd waarop inspanningen van verzorger en behandeling kunnen leiden tot beter functioneren van verzorger en kind • het gezin geholpen contact te maken met spirituele bronnen die aansluiten bij gezinstradities

HOOP GEVEN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) juist

te veel

(Afrondingsfase: Therapiegetrouwheid)

te weinig

juistheid (één antwoord mogelijk)

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 7 van 11

huidige voortgang (0–3)

• Klinische focus: de mate waarin de interventies van de therapeut gedurende de hele fase gericht waren op de doelstelling: 0 = helemaal niet; 1 = gering; 2 = redelijk; 3 = aanzienlijk • Juistheid: te weinig = therapeut had zich meer op deze doelstelling moeten richten; juist = de mate van therapeutische focus lijkt juist te zijn; te veel = therapeut heeft zich misschien te veel gericht op deze doelstelling, ten koste van andere belangrijke doelstellingen • Voortgang richting doelstelling (verwijzing = bij verwijzing; huidig = aan het eind van de Startfase) 3 = gevestigd: goed genoeg om de ontwikkeling te ondersteunen 2 = aanwezig maar instabiel: goed in sommige omstandigheden; niet volledig gestabiliseerd; terugslag in reactie op interne of externe stress 1 = in ontwikkeling: eerste manifestaties 0 = primair doel / dringende kwestie: onmiddellijk risico voor ontwikkeling, relatie en/of therapeutische werkrelatie

294 Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

Veiligheid binnen de relatie verzorger – kind • verleden van risico’s voor veiligheid onderkend: verzorger kind • de noodzaak van veilig gedrag benadrukt terwijl gevoelens worden erkend (bijv. kind kan anderen niet slaan, ook al is het boos) • vermogen verzorger bevorderd tot socialiseren kind op manieren die zowel aansluiten bij de culturele waarden en overtuigingen van de verzorger als bij de context van het gezin • factoren geïdentificeerd die verstorend kunnen werken voor het vermogen van verzorger om kind te socialiseren, waaronder omgevingsomstandigheden, sterke emoties (bijv. schuldgevoelens, angst, gevoelens van minderwaardigheid) en verleden • ontwikkeling door verzorger van routines om veiligheid te vergroten ondersteund • verzorger geholpen beschermende, welwillende, legitieme gezagsfiguur te zijn

Perceptie van veiligheid • misvattingen over gevaar of veiligheid geïdentificeerd: verzorger kind • juiste perceptie van gevaar en veiligheid bevorderd

Veiligheid en consistentie in de therapie • veiligheidsrisico’s voor deelname aan therapie onderkend: melden, verplichte aard, etc. • aangemoedigd om consequent op tijd te komen en deel te nemen aan de therapie • consistente omgeving voor behandeling gecreëerd

Veiligheid – Stabilisatie • voorzien/onderhouden van basisbehoeften besproken • casemanagement geleverd om gezin te helpen in basisbehoeften te voorzien • verzorger geholpen capaciteiten te ontwikkelen om zelfstandig hulpverlening en basisvoorzieningen te verkrijgen (hindernissen overwinnen, communiceren over behoeften en samenwerken met hulpverleners) • verzorger geholpen om oorzaken te bepalen van terugkerende crises en aanhoudende instabiliteit, en deze aan te pakken

Veiligheid – In de context van de omgeving • manieren besproken waarop contextuele risico’s (bijv. armoede, geweld in de buurt, risico’s rond immigratie, ondeugdelijke of onveilige huisvesting, onvoldoende toegang tot hulpverlening) van invloed zijn op functioneren van kind en gezin • rekening gehouden met de impact van racisme en historische trauma’s op functioneren van kind en gezin

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Afrondingsfase: Therapiegetrouwheid)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 8 van 11

huidige voortgang (0–3)

Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase 295

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

vermogen verzorger bevorderd om kalmerend te reageren wanneer kind van streek is vermogen kind bevorderd om verzorger als veilige basis te gebruiken ontwikkelingsbegeleiding geleverd rond typische angsten in de vroege jeugd emotionele ervaringen erkend en geholpen er woorden voor te vinden: verzorger kind • ontwikkelingsbegeleiding geleverd rond emotionele reacties: verzorger kind • strategieën voor reguleren affect aangeleerd, ontwikkeld of bevorderd: verzorger kind • met verzorger verbanden onderzocht tussen emotionele responsen en vroegere ervaringen en tussen huidige emotionele responsen en gedrag kind

• • • •

DYADISCHE AFFECTREGULATIECAPACITEITEN VERSTERKEN

• systematische pogingen gedaan om alle relevante informatie over de geschiedenis van het kind te verkrijgen (bijv. kinderbeschermingsrapporten die te maken hebben met de geschiedenis van plaatsingen) • gezinsleden geholpen om benodigde verwijzingen naar andere hulpverlening te krijgen • voor zover nodig gecommuniceerd en zorg gecoördineerd met andere hulpverleners • gereflecteerd op de behoeften van het hele gezin en prioriteiten bepaald van hulpverlening aan de hand van urgentie van behoeften • stappen gezet om te zorgen dat risico’s voor de veiligheid van het kind bekend zijn bij, en effectief worden aangepakt door, het team van hulpverleners die betrokken zijn bij het gezin • een klimaat van transparantie bevorderd door verzorger te vertellen hoe hulpverleners samenwerken om te zorgen voor veiligheid van kind

ZORG COÖRDINEREN

• verzorger geholpen te reflecteren op hoe huidige verwachtingen over relaties (van kind of van verzorger) worden bepaald door vroegere ervaringen • verzorger geholpen oorsprong van negatieve opvattingen/beelden van het kind te identificeren en onderzoeken • verzorger geholpen na te denken over hoe percepties van invloed kunnen zijn op gedrag of interacties met kind • verzorger en kind geholpen elkaars relationele uitnodigingen op te merken en er ondersteunend op te reageren • verzorger geholpen te reflecteren en welwillend te reageren op het lastige gedrag van het kind • geholpen negatieve percepties te identificeren die kind mogelijk heeft van verzorger • kind geholpen inspanningen van verzorger ten behoeve van het gezin te begrijpen en te waarderen • verzorger en kind geholpen om manieren te leren om een conflict op te lossen en zich weer met elkaar verbonden te voelen • verzorger en kind geholpen bewust nieuwe manieren te onderzoeken van onderling contact die vertrouwen, continuïteit, wederkerigheid en plezier bevorderen

GEZINSRELATIES VERSTERKEN: EMOTIONELE WEDERKERIGHEID BEVORDEREN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Afrondingsfase: Therapiegetrouwheid)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 9 van 11

huidige voortgang (0–3)

296 Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

adaptief gedrag en normatieve ontwikkelingsactiviteiten gesteund gezond niet-traumaspel gesteund positieve identiteitsontwikkeling gesteund pogingen van verzorger om mee te doen met bij de leeftijd passende activiteiten ondersteund • casemanagement geleverd om het kind te helpen mee te doen aan bij de leeftijd passende activiteiten (bijv. school)

• • • •

KIND ONDERSTEUNEN BIJ HET TERUGKEREN NAAR EEN NORMAAL ONTWIKKELINGSTRAJECT

• verzorger geholpen gedrag op te merken (van kind, verzorger of een andere verzorger) • ontwikkelingsbegeleiding geleverd m.b.t. bij de leeftijd passend gedrag en de ontwikkelingsbetekenis van gedrag • ontwikkelingsbegeleiding geleverd rond hoe kinderen leren en zich ontwikkelen • verzorger geholpen na te denken over (te reflecteren op) de betekenis van gedrag van kind en/of verzorger (nadenken over ontwikkelingsfase, vroegere ervaringen, culturele overtuigingen) • geholpen reflectief functioneren van verzorgers en kind te verbeteren

BEGRIP VERGROTEN VOOR DE BETEKENIS VAN GEDRAG

• verzorgers geholpen het perspectief van het kind en de noodzaak van positieve beelden van andere verzorgers (bijv. vader, stiefouder, pleegouders) te begrijpen • verzorger geholpen het kind te ondersteunen bij het integreren van de positieve en negatieve aspecten van andere verzorgers • het concept gedeeld van engel-momenten en het belang van het helpen van het kind om positieve herinneringen aan andere verzorgers te koesteren, zelfs wanneer de relaties tussen verzorgers gespannen zijn • kind ondersteund bij het ontwikkelen van bij de leeftijd passend inzicht in de gezinsgeschiedenis • kind ondersteund bij het begrijpen dat verschillende gezinsleden verschillende gezichtspunten hebben en verschillende manieren om met elkaar en met het kind om te gaan

RELATIE VAN KIND MET ANDERE BELANGRIJKE VERZORGERS ONDERSTEUNEN

• op het lichaam gebaseerd bewustzijn bevorderd, waaronder bewustzijn van fysiologische responsen, met name voor zover ze met stress te maken hebben verzorger kind • inzicht vergroot in, en identificatie bevorderd van, op het lichaam gebaseerde traumareminders • verzorger geholpen op het lichaam gebaseerde technieken voor het reguleren van affecten te leren en in te zetten • verzorger en kind geholpen op het lichaam gebaseerde regulatietechnieken te leren of gebruiken voor het kalmeren van kind • verzorger en kind geholpen zorgzame lichamelijke uitingen uit te wisselen • begrip vergroot van veilige op het lichaam gebaseerde grenzen

DYADISCHE OP HET LICHAAM GEBASEERDE REGULATIE VERSTERKEN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Afrondingsfase: Therapiegetrouwheid)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 10 van 11

huidige voortgang (0–3)

Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase 297

© Ghosh Ippen, Van Horn & Lieberman, 2012 alle rechten voorbehouden

NIET WIJZIGEN ZONDER TOESTEMMING

• verzorger en kind ondersteund bij het betekenis geven (bijv. een verhaal maken, een ritueel gebruiken, contact maken met spirituele overtuigingen) • historisch trauma geïntegreerd als onderdeel van het verhaal van het gezin en de persoon • gewerkt met overtuigingen (existentiële problemen) rond de vraag waarom de traumatische gebeurtenissen hebben plaatsgevonden (bijv. dat ze stout zijn, gestraft worden) • verzorger en kind geholpen trauma te zien als iets dat hun overkomen is, maar hen niet definieert • belangenbehartiging of werk om anderen te helpen van gezin ondersteund • acceptatie bevorderd van hoe traumatische ervaringen het zelfgevoel van verzorger en kind hebben bepaald • het gezin geholpen wegen te vinden naar groei en geluk na het trauma • waardering van goedheid, schoonheid en hoop gestimuleerd

DYADE HELPEN DE TRAUMATISCHE ERVARING IN PERSPECTIEF TE PLAATSEN

• verschil benadrukt tussen huidige omstandigheden en die van vroeger • dyade geholpen te begrijpen dat zij nieuwe keuzes kunnen maken • kind en verzorger geholpen zich bewust te worden van het verschil tussen herbeleven en zich herinneren, door hen te helpen traumatische triggers te identificeren en te wijzen op de verschillende omstandigheden in verleden en heden

DYDADE HELPEN ONDERSCHEID TE MAKEN TUSSEN TOEN EN NU

• een diepe emotionele erkenning bevorderd van de impact van het trauma, en daarbij aandacht gehad voor, en gereageerd op, ontregelde affectieve toestanden (te veel of te weinig) • verzorger geholpen te erkennen waar kind getuige van is geweest en wat het zich herinnert • verzorger en kind geholpen elkaars werkelijkheid te begrijpen (m.b.t. het trauma) • verzorger en kind geholpen trauma-reminders te identificeren en ermee om te gaan • verzorger geholpen na te denken over zijn/haar eigen traumageschiedenis (spoken in de kinderkamer) en manieren waarop deze geschiedenis van invloed zou kunnen zijn op de manier waarop zij/hij opvoedt

DYADE ONDERSTEUNEN BIJ ERKENNEN VAN IMPACT VAN TRAUMA

• effecten erkend van de ervaring van traumatische gebeurtenis en van historisch trauma van kind en verzorger • psycho-educatie gegeven: impact van trauma, waaronder veelvoorkomende symptomen en PTSS, trauma-reminders en hoe die van invloed zijn op kind en verzorger • verzorger geholpen ontwikkelingsveranderingen te voorzien in de verwerking van het trauma door het kind

DE TRAUMATISCHE RESPONS NORMALISEREN

CPP-DOELSTELLINGEN

klinische focus (0–3) te veel

(Afrondingsfase: Therapiegetrouwheid)

juist

juistheid (één antwoord mogelijk) te weinig

voortgang bij verwijzing (0–3)

Pagina 11 van 11

huidige voortgang (0–3)

298 Bijlage C: Pakket Getrouwheid Afrondingsfase

299 Literatuur

Literatuur Achenbach, T. M. (1991). Manual for the child behavior checklist 4–18 and 1991 profile. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1983). Manual for the child behavior checklist and revised child behavioral profile. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry. Ainsworth, M. D. S. (1969). Object relations, dependency, and attachment: A theoretical review of the infant-mother relationship. Child Development, 40, 969–1025. Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2010). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49, 414–430. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Bateson, G. (1972). Pathologies of epistemology. In W. P. Lebra (Ed.), Transcultural research in mental health (pp. 383–390). Oxford, England: University of Hawaii Press. Bayley, N. (1969). Scales of Infant Development manual. New York, NY: The Psychological Corporation. Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, M., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561–571. Benedek, T. (1959). Parenthood as a developmental phase: A contribution to the libido theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 7, 389–417. Benjamin, J. (1988). The bonds of love: Psychoanalysis, feminism and the problem of domination: New York. NY: Pantheon. Blake, D. D., Weathers, F., Nagy, L., Kaloupek, D. G., Klauminzer, G., Charney, D., et al. (1990). Clinician Administered PTSD Scale. Behavior Therapy, 18, 12–14. Bowlby, J. (1969/1982). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment (2nd ed.). New York, NY: Basic Books. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol. 2. Separation. New York, NY: Basic Books. Bowlby, J. (1980). Attachment and loss, Vol. 3. Loss, sadness, and depression. New York, NY: Basic Books. Bowlby, J. (1988). The secure base: Parent-child attachments and healthy human development. New York, NY: Basic Books. Bretherton, I., Oppenheim, D., Buchsbaum, H., Emde, R. N., & the MacArthur Narrative Group. (1990). MacArthur Story Stem Battery. Unpublished manual. Briere, J. (2005). Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC): Professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Bronfenbrenner, U. (1979). Contexts of child rearing: Problems and prospects. American Psychologist, 34, 844–850. Campbell, S., Shaw, D. S., & Gilliom, M. (2000). Early externalizing behavior problems: Toddlers and preschoolers at risk for early maladjustment. Development and Psychopathology, 12(3), 467–488. Cannon, W. B. (1932). Effects of strong emotions. Chicago, IL: University of Chicago Press. Carrion, V. G., Weems, C. F., Ray, R., & Reiss, A. L. (2002). Towards an empirical definition of pediatric PTSD: The phenomenology of PTSD symptoms in youth. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41, 166–173. Chess, S., & Thomas, A. (1984). Origins and evolution of behavior disorders: From infancy to early adult life. Cambridge, MA: Harvard University Press. Cicchetti, D., & Lynch, M. (1993). Toward an ecological/transactional model of community violence and child maltreatment: Consequences for children’s development. Psychiatry, 56, 96–118. Cicchetti, D., Rogosch, F. A., & Toth, S. L. (2000). The efficacy of toddler- parent psychotherapy for fostering cognitive development in offspring. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 135–148. Cicchetti, D., Rogosch, F. A., & Toth, S. L. (2006). Fostering secure attachment in infants in maltreating families through preventive interventions. Development and Psychopathology, 18, 623–650. Cicchetti, D., Rogosch, F. A., & Toth, S. L. (2011). The effects of child maltreatment and polymorphisms of the serotonin transporter and dopamine D4 receptor genes on infant attachment and intervention efficacy. Development and Psychopathology, 23, 357–372. Cicchetti, D., Rogosch, F. A., Toth, S. L., & Sturge-Apple, M. L. (2011). Normalizing the development of cortisol regulation in maltreated infants through preventive interventions. Development and Psychopathology, 23, 789–800. Cicchetti, D., Toth, S. L., & Rogosch, F. A. (1999). The efficacy of toddler- parent psychotherapy to increase attachment security in offspring of depressed mothers. Attachment and Human Development, 1, 34–66. Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York, NY: Guilford Press.

300

Literatuur

Crusto, C. A., Whitson, M. L., Walling, S. M., Feinn, R., Friedman, S. R., Reynolds, J., et al. (2010). Posttraumatic stress among young urban children exposed to family violence and other potentially traumatic events. Journal of Traumatic Stress, 23, 716–724. Davidson, T. (1978). Conjugal crime: Understanding and changing the wife beating pattern. New York, NY: Hawthorne. Derogatis, L. R. (1994). Symptom Checklist-90-R: Administration, scoring, and procedures manual. Minneapolis, MN: National Computer Systems. Drell, M., Siegel, C., & Gaensbauer, T. (1993). Posttraumatic stress disorders. In C. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 291–304). New York, NY: Guilford Press. Epstein, K., Dorado, J., Dolce, L., Loomis, B., Speziale, K., Aleman, N., et al. (2014). Transforming stress and trauma: Fostering wellness and resilience [PowerPoint slides]. Training curriculum presented by the San Francisco Department of Public Health, Trauma Informed System Initiative, San Francisco, CA. Erikson, E. H. (1964). Childhood and society (2nd ed.). Oxford, England: W. W. Norton. Eth, S. E., & Pynoos, R. S. (1985). Post-traumatic stress disorder in children. Washington, DC: American Psychiatric Press. Fairbairn, W. R. D. (1954). An object relations theory of personality. New York, NY: Basic Books. Fantuzzo, J. W., & Fusco, R. A. (2007). Children’s direct exposure to types of domestic violence crime: A population-based investigation. Journal of Family Violence, 22, 543–552. Finkelhor, D., Ormrod, R., Turner, H., & Hamby, S. L. (2005). The victimization of children and youth: A comprehensive national survey. Child Maltreatment, 10(1), 5–25. Fonagy, P. (2010). Attachment theory and psychoanalysis. New York, NY: Other Press. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York, NY: Other Press. Fraiberg, S. H. (1959). The magic years: Understanding and handling the problems of early childhood. Oxford, England: Charles Scribners’ Sons. Fraiberg, S. (1980). Clinical studies in infant mental health: The first year of life. New York, NY: Basic Books. Fraiberg, S. H., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 14, 387–422. Freud, S. (1923/1966). The ego and the id. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 19, pp. 12–66). London, England: Hogarth Press. Freud, S. (1926/1959). Inhibitions, symptoms, and anxiety. In J. Strachey (Ed., & Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 20, pp. 87–156). London, England: Hogarth Press. (Original work published 1926). Freud, A. (1936/1966). The ego and the mechanisms of defenses. Madison, CT: International Universities Press. Gaensbauer, T. J. (1994). Therapeutic work with a traumatized toddler. The Psychoanalytic Study of the Child, 49, 412–433. Gaensbauer, T. J. (1995). Trauma in the preverbal period: Symptoms, memories, and developmental impact. The Psychoanalytic Study of the Child, 50, 122–149. Ghosh Ippen, C., Ford, J., Racusin, R., Acker, M., Bosquet, K., & Rogers, C. (2002). Trauma events screening inventory – Parent report revised. Unpublished measure, The Child Trauma Research Project of the Early Trauma Network and The National Center for PTSD Dartmouth Child Trauma Research Group. San Francisco, CA. Ghosh Ippen, C., Harris, W. W., Van Horn, P., & Lieberman, A. F. (2011). Traumatic and stressful events in early childhood: Can treatment help those at highest risk? Child Abuse and Neglect, 35, 504–513. Ghosh Ippen, C., Van Horn, P. J., & Lieberman, A. F. (2014). Child–parent psychotherapy: Training manual (Version 2). Unpublished manuscript, University of California, San Francisco. Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C. M., Rowland, M. D., & Cunningham, P. B. (1998). Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and adolescents. New York, NY: Guilford Press. Herman, J. L. (1992). Complex PTSD: A syndrome of survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377–391. Horowitz, F. D., & O’Brien, M. (1986). Gifted and talented children: State of knowledge and directions for research. American Psychologist, 41, 1147–1152. Kagan, J. (1981). The second year: The emergence of self-awareness. Cambridge, MA: Harvard University Press. Kalmus, D. (1984). The intergenerational transmission of marital aggression. Journal of Marriage and the Family, 46, 11–19. Kernberg, O. (1976). Object relations theory and clinical psychoanalysis. New York, NY: Aronson. Klein, M. (1932). The psycho-analysis of children. New York, NY: W. W. Norton. Lieberman, A. F. (1991). Attachment theory and infant–parent psychotherapy: Some conceptual, clinical, and research considerations. In D. Cicchetti & S. Toth (Eds.), Rochester symposium on developmental psychopathology (Vol. 3, pp. 262–287)., Models and Integrations Rochester, NY: University of Rochester Press. Lieberman, A. F. (1992). Infant-parent psychotherapy with toddlers. Development and Psychopathology, 4, 559–575. Lieberman, A. F. (1993). The emotional life of the toddler. New York, NY: The Free Press.

301 Literatuur

Lieberman, A. F. (1997). Toddlers’ internalization of maternal attributions as a factor in quality of attachment. In L. Atkinson & K. J. Zucker (Eds.), Attachment and psychopathology (pp. 277–291). New York, NY: Guilford Press. Lieberman, A. F. (1999). Negative maternal attributions: Effects on toddlers’ sense of self. Psychoanalytic Inquiry, 19, 737–756. Lieberman, A. F. (2004). Child–parent psychotherapy: A relationship-based approach to the treatment of mental health disorders in infancy and early childhood. In A. J. Sameroff, S. C. McDonough, & K. L. Rosenblum (Eds.), Treating parent–infant relationship problems (pp. 97–122). New York, NY: Guilford Press. Lieberman, A. F., Chu, A., Van Horn, P., & Harris, W. M. (2011). Trauma in early childhood: Empirical evidence and clinical implications. Development and Psychopathology, 23, 397–410. Lieberman, A. F., & Ghosh Ippen, C. (2014). Introducing child-parent psychotherapy to children and their caregivers. Unpublished manuscript, University of California, San Francisco. Lieberman, A. F., Ghosh Ippen, C., & Van Horn, P. J. (2006). Child–parent psychotherapy: Six-month follow-up of a randomized control trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45, 913–918. Lieberman, A. F., Padron, E., Van Horn, P., & Harris, W. (2005). Angels in the nursery: The intergenerational transmission of beneficial parental influences. Infant Mental Health Journal, 26, 504–520. Lieberman, A. F., & Pawl, J. H. (1993). Infant–parent psychotherapy. In C. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 427–442). New York, NY: Guilford Press. Lieberman, A. F., Silverman, R., & Pawl, J. H. (2000). Infant–parent psychotherapy: Core concepts and current approaches. In C. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (2nd ed., pp. 472–484). New York, NY: Guilford Press. Lieberman, A. F., & Van Horn, P. (1998). Attachment, trauma, and domestic violence: Implications for child custody. Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 7, 423–443. Lieberman, A. F., & Van Horn, P. (2005). Don’t hit my mommy! A manual for child–parent psychotherapy with young witnesses of family violence. Washington, DC: ZERO TO THREE. Lieberman, A. F., & Van Horn, P. (2008). Psychotherapy with infants and young children: Repairing the effects of stress and trauma on early attachment. New York, NY: Guilford Press. Lieberman, A. F., Van Horn, P. J., & Ghosh Ippen, C. (2005). Toward evidence-based treatment: Child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44, 1241–1248. Lieberman, A. F., Weston, D. R., & Pawl, J. H. (1991). Preventive intervention and outcome with anxiously attached dyads. Child Development, 62, 199–209. Lieberman, A. F., & Zeanah, C. H. (1995). Disorders of attachment in infancy. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 4, 571–587. Luborsky, L. (1984). Principals of psychoanalytic psychotherapy. New York, NY: Basic Books. MacLean, K. L. (2009). Moody cow meditates. New York, NY: Simon and Schuster. Mahler, M., Pine, F., & Bergman, A. (1975). The psychological birth of the human infant. New York, NY: Basic Books. Main, M., & Hesse, E. (1990). Parents’ unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism? In M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & M. Cummings (Eds.), Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention (pp. 161–182). Chicago, IL: University of Chicago Press. Marans, S., & Adelman, A. (1997). Experiencing violence in a developmental context. In J. D. Osofsky (Ed.), Children in a violent society (pp. 202–223). New York, NY: Guilford Press. Margolin, G. (1998). Effects of domestic violence on children. In P. K. Trickett & C. J. Schellenbach (Eds.), Violence against children in the family and the community (pp. 57–102). Washington, DC: American Psychological Association. Marmar, C., Foy, D., Kagan, B., & Pynoos, R. (1993). An integrated approach for treating posttraumatic stress. In J. M. Oldham, M. B. Riva, & A. Tasman (Eds.), American Psychiatric Press review of psychiatry (Vol. 12, pp. 238–272). Washington, DC: American Psychiatric Press. Olds, D. L., & Kitzman, H. (1993). Review of research on home visiting for pregnant women and parents of young children. The Future of Children: Home Visiting, 3(3), 53–92. Osofsky, J. D. (1995). The effects of exposure to violence on young children. American Psychologist, 50, 782–788. Osofsky, J. D. (Ed.). (2004). Young children and trauma: Intervention and treatment. New York, NY: Guilford Press. Osofsky, J. D. (2005). Professional training in infant mental health: Introductory overview. Infants and Young Children, 18, 266–268. Osofsky, J. D., & Lederman, C. (2004). Healing the child in juvenile court. In J. D. Osofsky (Ed.), Young children and trauma: Intervention and treatment (pp. 221–241). New York, NY: Guilford Press. Osofsky, J. D., & Scheeringa, M. S. (1997). Community and domestic violence exposure: Effects on development and psychopathology. In D. Cicchetti & S. L. Toth (Eds.), Rochester symposium on developmental psychopathology (Vol. 8, Developmental perspectives on trauma: Theory, research, and intervention, pp. 155–180). Rochester, NY: University of Rochester Press.

302

Literatuur

Parson, E. R. (1995). Post-traumatic stress and coping in an inner-city child: Traumatogenic witnessing of interparental violence and murder. The Psychoanalytic Study of the Child, 50, 252–271. Patterson, G. R. (1982). Coercive family process (Bd. 3). Eugene, OR: Castalia. Pawl, J. (1995). On supervision. In L. Eggbeer & E. Fenichel (Eds.), Educating and supporting the infant/family work force: Models, methods, and materials (pp. 21–29). Arlington, VA: ZERO TO THREE. Pawl, J. H., & St. John, M. (1998). How you are is as important as what you do. Washington, DC: ZERO TO THREE. Peled, E. (2000). Parenting by men who abuse women: Issues and dilemmas. British Journal of Social Work, 30, 25–36. Peltz, J. S., Rogge, R. D., Rogosch, F. A., Cicchetti, D., & Toth, S. L. (2015, July 20). The benefits of child–parent psychotherapy to marital satisfaction. Family, Systems, and Health. Advance online publication. 7 http://dx.doi.org/10.1037/fsh0000149. Piaget, J. (1959). Die relationale methode in der psychologie der wahrnehmung. [The method of relations in the psychology of perception.] Zeitschrift fuer Experimentelle und Angewandte Psychologie, 6, 77–94. Pruett, K. D. (1979). Home treatment for two infants who witnessed their mother’s murder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 18, 647–657. Pynoos, R. S. (1990). Posttraumatic stress disorder in children and adolescents. In B. Garfinkel, G. Carlson, & E. B. Weller (Eds.), Psychiatric disorders in children and adolescents (pp. 48–63). Philadelphia, PA: W. B. Saunders. Pynoos, R. S. (1993). Traumatic stress and developmental psychopathology in children and adolescents. In J. M. Oldham, M. B. Riba, & A. Tasman (Eds.), American Psychiatric Press review of psychiatry (Vol. 12, pp. 205–238). Washington, DC: American Psychiatric Association. Pynoos, R. S., & Eth, S. (Eds.). (1985). Post-traumatic stress disorder in children. Washington, DC: American Psychiatric Association Press. Pynoos, R. S., & Nader, K. (1988). Children who witness the sexual assaults of their mothers. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 27, 567–572. Pynoos, R. S., Steinberg, A. M., & Goenjian, A. (1996). Traumatic stress in childhood and adolescence: Recent developments and current controversies. In B. A. Van der Kolk & A. C. McFarlane (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 331–358). New York, NY: Guilford Press. Pynoos, R. S., Steinberg, A. M., & Piacentini, J. C. (1999). Developmental psychopathology of childhood traumatic stress and implications for associated anxiety disorders. Biological Psychiatry, 46, 1542–1554. Pynoos, R. S., Steinberg, A. M., & Wraith, R. (1995). A developmental model of childhood traumatic stress. In D. Cicchetti & D. Cohen (Eds.), Manual of developmental psychopathology: Risk, disorder, and adaptation (Vol. 2, pp. 72–95). New York, NY: Wiley. Reid, J. B., & Eddy, J. M. (1997). The prevention of antisocial behavior: Some considerations in the search for effective interventions. In D. M. Stoff, J. Breiling, & J. D. Maser (Eds.), Handbook of antisocial behavior (pp. 343–356). Hoboken, NJ: John Wiley and Sons. Robins, L., Helzer, J., Orvaschel, H., Anthony, J., Blazer, D. G., Burnam, A., et al. (1985). The diagnostic interview schedule. In W. Eaton & L. Kessler (Eds.), Epidemiologic field methods in psychiatry (pp. 143–170). New York, NY: Academic Press. Robinson, J., Mantz–Simmons, L., Macfie, J., & the MacArthur Narrative Working Group. (1996). The MacArthur narrative coding manual— Rochester revision. Unpublished manuscript. Rossman, B. B. R., Hughes, H. M., & Rosenberg, M. S. (2000). Children and interparental violence: The impact of exposure. Philadelphia, PA: Brunner/Mazel. Roth, A., & Fonagy, P. (2014). What works for whom? A critical review of psychotherapy research (3rd ed.). New York, NY: Guilford Press. Rozental, S. (1967). My father Niels Bohr: His life and work as seen by his friends and colleagues. Amsterdam, the Netherlands: North-Holland Publishing. Sameroff, A., & Emde, R. N. (Eds.). (1989). Relationship disturbances in early childhood: A developmental approach. New York, NY: Basic Books. Sapolsky, R. (1994). Why zebras don’t get ulcers: A guide to stress, stress-related diseases, and coping. New York, NY: W. H. Freeman. Scheeringa, M. S., & Zeanah, C. H. (1995). Symptom expression and trauma variables in children under 48 months of age. Infant Mental Health Journal, 16, 259–270. Scheeringa, M. S., & Zeanah, C. H. (2001). A relational perspective on PTSD in early childhood. Journal of Traumatic Stress, 14, 799–815. Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Drell, M. J., & Larrieu, J. A. (1995). Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34, 191–200. Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Myers, L., & Putnam, F. W. (2003). New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 561–570. Segal, M. (1998a). Your child at play: One to two years (2nd ed.). New York, NY: Newmarket Press.

303 Literatuur

Segal, M. (1998b). Your child at play: Two to three years (2nd ed.). New York, NY: Newmarket Press. Shalev, A. Y. (2000). Post-traumatic stress disorder: Diagnosis, history and life course. In D. Nutt, J. R. T. Davidson, & J. Zohar (Eds.), Post-traumatic stress disorder: Diagnosis, management and treatment (pp. 1–15). London, England: Martin Dunitz. Sharfstein, S. (2006, February 3). New task force will address early childhood violence. Psychiatric News, 41(3). Retrieved from 7 http://psychnews.psychiatryonline.org/doi/10.1176/pn.41.3.0003. Silverman, R. C., & Lieberman, A. F. (1999). Negative maternal attributions, projective identification, and the intergenerational transmission of violent relational patterns. Psychoanalytic Dialogues, 9, 161–186. Slade, A. (1994). Making meaning and making believe: Their role in the clinical process. In A. Slade & D. Wolf (Eds.), Children at play: Clinical and developmental approaches to meaning and representation (pp. 81–110). New York, NY: Oxford University Press. Slade, A. (2014). Imagining fear: Attachment, threat, and psychic experience. International Journal of Relational Perspectives, 24(3), 253–266. Slade, A., & Wolf, D. (Eds.). (1994). Children at play: Clinical and developmental approaches to meaning and representation. New York, NY: Oxford University Press. Stern, D. N. (1995). The motherhood constellation: A unified view of parent- infant psychotherapy. New York, NY: Basic Books. Stern, D. N., Sander, L. W., Nahum, J. P., Harrison, A. M., Lyons-Ruth, K., Morgan, A. C., et al. (1998). Noninterpretative mechanisms in psychoanalytic therapy. The “something more” than interpretation. International Journal of Psycho-Analysis, 79, 903–921. St. John, M. S., Thomas, K., & Norona, C. R., with the Irving Harris Foundation Professional Development Network Tenets Working Group. (2012). Infant mental health professional development: Together in the struggle for social justice. Zero to Three, 33(2), 13–22. Stronach, P. E., Toth, L. S., Rogosch, F., & Cicchetti, D. (2013). Preventive interventions and sustained attachment security in maltreated children. Development and Psychopathology, 25, 919–930. Terr, L. C. (1981). Forbidden games: Post-traumatic child’s play. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 20, 740–759. Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10–20. Teti, D. M., Nakagawa, M., Das, R., & Wirth, O. (1991). Security of attachment between preschoolers and their mothers. Relations among social interaction, parenting stress, and mothers’ sorts of the Attachment Q-Set. Developmental Psychology, 27, 440–447. Toth, S. L., Gravener-Davis, J. A., Guild, D. J., & Cicchetti, D. (2013). Relational interventions for child maltreatment: Past, present, and future perspectives. Development and Psychopathology, 25, 1601–1617. Toth, S. L., Manly, J. T., & Nilsen, W. J. (2008). From research to practice: Lessons learned. Journal of Applied Developmental Psychology, 29, 317–325. Toth, S. L., Maughan, A., Manly, J. T., Spagnola, M., & Cicchetti, D. (2002). The relative efficacy of two interventions in altering maltreated preschool children’s representational models: Implications for attachment theory. Developmental Psychopathology, 14, 877–908. Toth, S. L., Rogosch, F. A., Manly, J. T., & Cicchetti, D. (2006). The efficacy of toddler-parent psychotherapy to reorganize attachment in the young offspring of mothers with major depressive disorder: A randomized preventive trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1006–1016. U.S. Department of Health and Human Services (2010). Child maltreatment 2009. Retrieved from 7 www.acf.hhs.gov/programs/ cb/stats_research/index.htm#can. Van der Kolk, B. (1987). Psychological trauma. Washington, DC: American Psychiatric Press. Van der Kolk, B. A. (1996). The body keeps score: Approaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. In B. A. Van der Kolk & A. C. McFarlane (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 214–241). New York, NY: Guilford Press. Van der Kolk, B. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. New York, NY: Penguin. Van IJzendoorn, M. H., & Kroonenberg, P. M. (1988). Cross-cultural patterns of attachment: A meta-analysis of the strange situation. Child Development, 59(1), 147–156. Waltz, J., Addis, M. E., Koerner, K., & Jacobson, N. S. (1993). Testing the integrity of a psychotherapy protocol: Assessment of adherence and competence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 620–630. Waters, E. (1995). Appendix A: The attachment Q set (version 3.0). Monographs of the Society for Research in Child Development, 60(2–3), 234–246. Webster-Stratton, C. (1996). Early intervention with videotape modeling: Programs for families of young children with oppositional defiant disorder or conduct disorder. In E. D. Hibbs & P. S. Jensen (Eds.), Psychosocial treatment research of child and adolescent disorders (pp. 435–474). Washington, DC: American Psychological Association. Wechsler, D. (1989). Wechsler preschool and primary scale of intelligence— Revised manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.

304

Literatuur

Weiss, J. (1993). How psychotherapy works: Process and technique. New York, NY: Guilford Press. Winnicott, D. W. (1962). Ego integration in child development. In M. M. Khan (Ed.), The maturational processes and the facilitating environment (pp. 56–63). London, England: Hogarth Press. Winnicott, D. W. (1965). The theory of the parent-infant relationship. In D. W. Winnicott (Ed.), The maturational processes and the facilitating environment (pp. 37–55). New York, NY: International Universities Press. Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. Oxford, England: Penguin. Wolfe, J. W., Kimerling, R., Brown, P. J., Chrestman, K. R., & Levin, K. (1996). Psychometric review of The Life Stressor ­ Checklist—Revised. In B. H. Stamm (Ed.), Measurement of stress, trauma, and adaptation (pp. 198–201). Lutherville, MD: Sidran Press. Wolfenstein, M. (1966). How is mourning possible? The Psychoanalytic Study of the Child, 21, 93–123. ZERO TO THREE (2005). Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (rev. ed.) (DC: 0-3R). Washington, DC: Author.