Banciu Victor M1825 Fisa Gastroenterologie [PDF]

Zitiervorschau

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu" Catedra de Gastroenterologie Sef disciplină d.h.ș.m.,prof.universitar Tcaciuc Eugen Conducatorul grupei: Muscalu Iurie

Foaie de observație clinică Pacientul: Papuc

Sergiu

Diagnosticul clinic: Ciroză hepatică de etiologie toxico-metabolică, faza activă, evoluție progresivă, decompensată, Child-Pugh C( 13 puncte);

Efectuat: Banciu Victor M1825

Chişinău 2022 1

I. DATE GENERALE Numele si prenumele: Papuc Sergiu Virsta: 51 ani Data naşterii: 21.09.1971 Sexul:Masculin Domiciliu: or. Dubasari Locul de munca: neangajată Data internării: 03.10.2022 Tipul internarii: programat Diagnosticul de trimitere: Ciroza hepatica de etiologie toxico-metabolică, alte și neprecizate Diagnostic la internare: Ciroză hepatică de etiologie toxico-metabolică, faza activă, evoluție progresivă, decompensată. Diagnosticul clinic : Ciroză hepatică de etiologie toxico-metabolică, faza activă, evoluție progresivă, decompensată, Child-Pugh C( 13 puncte); II. DATE SUBIECTIVE

A) Acuzele 1) SIMPTOME DIGESTIVE A) Sindromul Algic  Dureri moderate în regiunea ombilicală și epigastrică în pusee B) Sindromul asteno-vegetativ  Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica. C) Sindromul dispeptic  Meteorism  Scadere in greutate: 5 kg in ultima lună. D) Sindrom hemoragripar  Rareori epistaxis E) Sindrom colestatic Prurit cutanat de o luna Leziuni de grataj B)

Istoricul actualei boli Pacientul se considera bolnav de aproximativ o luna cind a apărut simptomul de abdomen mărit în dimensiuni, edeme gambiene.S-a adresat la mediucul de familie. A fost direcționat la Policlinica Oncologică cu d/g prezumtiv de anemie fieronegativă gr. II. Trombocitoza. Posibil ciroză hepatică alcoolică. Pe data de 25.09.2022 a fost evaluat la Policlinica Oncologică Dg:Anemie secundară cirozei hepatice. Trombocitoză reactivă. 2

Dg din cartela medicală: pacientul sufera de etilism cronic din 2018-2019 Pacientul se internează programat în mod programat in secția de Hepatologie a SCR „Timofei Moșneagă” cu acuzele sus-numite pentru confirmarea diagnosticului și stabilirea tacticii de tratament



       

Istoricul vietii Date biografice: S-a născut în or.Dubăsari în familie de muncitori, la termenul de 9 luni, este al doilea copil din 3. Şi-a început studiile la vîrsta de 6 ani. A crescut si s-a dezvoltat conform grupului de vîrstă. Alimentaţia – suficientă în cantitate de 5 ori pe zi. Nu consumă alimente puternic condimentate. Consumul de lichide este normal.Consumul de alcool sever. Antecedente eredo-colaterale : negative Personale: casatorit, 3 copii. Fiziologice: fara particularităti Alergologice: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă. Patologice : Contact cu bolnavi de tuberculoză - neagă Toxice: Fumeaza, indicele pachet pe an 12,5, consumă alcool în cantități mari. Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari. Conditii de trai: satisfacatoare. Alimentatia – dieta 5 ( exclude alimentele bogate in grasimi, prajite, mincaruri picante). III. DATELE O B I E C T I VE            

A) Inspectia generala Starea generala : gravă. Starea de conştiinţă : clară, la intrebări raspunde adecvat. Expresia fetei : obișnuita Pozitia bolnavului : activa Tipul constitutional: normostenică, masa 81 kg, talia-1,72m; IMC-27,4 Tegumentele : curate, de nuanță bronz, sclerele subicterice. Umeditatea şi turgorul pielii diminuat. Părul – cu luciul păstrat Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube - 1,5 cm, fără regiuni de depuneri de grăsimi. Edeme gambiene - prezente. Capul si gitul: proporţionali, fara particularitati, puncte dureroase lipsesc. Ganglionii limfatici : nu se palpeaza. 3

 Sistemul osteo-articular : fara particularitati.

B) Inspectia pe sisteme I. Aparatul respirator Inspectia. respiraţia nazală liberă, vocea – neschimbată. Cutia toracică de formă obişnuită. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Tipul respiraţiei toracic. Frecvenţa respiraţiei 16/min. Palparea Elasticitatea şi mobilitatea cutiei toracice sunt păstrate, Vibraţia vocala se propaga simetric pe arii pulmonare. Puncte dureroase palpator nu se determina. Percutia. Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar. 1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga apexiene a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de claviculă claviculă b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7 2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm Percultia topografica Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară c) axilară anterioară d) axilară medie e) axilară posterioară f) scapulară g) paravertebrală Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

Dreapta

Stînga

Spaţiul intercostal 6 Marginea superioară a coastei 6 Marginea superioară a coastei 7 Marginea superioară a coastei 8 Marginea superioară a coastei 9 Marginea superioară a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Marginea inferioară a costei 7 Marginea inferioară a costei 8 Marginea inferioară a costei 9 Marginea inferioară a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

4

Auscultatia. Frecvenţa respiraţiei 16/min, corelaţia inspir:expir este 1:3. Pe toata aria pulmonara - murmur vezicular. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă. II. Aparatul cardiovascular Inspecţia La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arcului aorte la nivelul fosei jugular, alte pulsatii -venelor jugulare, arterei carotide, nu se determină. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină. Palpare: La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa de intensitate normală. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Percutie: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1.5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală. Auscultatie: zgomotele cardiace ritmice, clare . Modificari de ritm dedublari nu se determina. Zgomote supraadaugate nu se determina. Frecvenţa contracţiilor cardiace 68 bătăi/minut. TA = 110/60 mm col. Hg,. Investigarea vaselor sangvine La palpare se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului de gîscă ". Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 68/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină. Tensiunea arterială: braţul stîng 110/60 mm Hg braţul drept 110/60 mm Hg III. Aparatul digestiv Inspectie:  Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.  Limba e umeda, cu depuneri saburale. 5

 Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi, proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.  Forma abdomenului- mărit în dimensiuni, e simetric, participa in actul de respiratie. Palpare: Palpatia supericiala:  Abdomenul la palpare superficiala e tensionat, dolor;  Ficatul și splina imposibil de palpat din cauza pneumatozei și a ascitei avansate. Tranzit intestinal present, regulat, de culoare obișnuită IV. Aparatul urogenital Fara particularitati patologice. Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Percuţia Simptomul Jordani negativ bilateral. Auscultaţia Suflu nu se determină. Micţiunile: libere, indolore V. Sistemul endocrin Inspecţia Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină. Inspecţia glandei tiroide La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. Palpaţia Palpator glanda tiroidă nu se determină. Auscultaţia Deasupra tiroidei sufluri nu se determină. VI. Sistemul nervos Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină. Diagnostic prezumtiv: Pe baza acuzelor:  Dureri moderate în regiunea ombilicală și epigastrică în pusee  Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica. 6

 Meteorism  Rareori epistaxis  Prurit cutanat de o luna  Ascită avansată și pneumatoză Istoricului actualei boli: Pacientul se considera bolnav de aproximativ o luna cind a apărut simptomul de abdomen mărit în dimensiuni, edeme gambiene.S-a adresat la mediucul de familie. A fost direcționat la Policlinica Oncologică cu d/g prezumtiv de anemie fieronegativă gr. II. Trombocitoza. Posibil ciroză hepatică alcoolică. Pe data de 25.09.2022 a fost evaluat la Policlinica Oncologică Dg:Anemie secundară cirozei hepatice. Trombocitoză reactivă. Dg din cartela medicală: pacientul sufera de etilism cronic din 2018-2019 Datelor obiective: Palparea și percuția sunt imposibile. Sclere subicterice, prurit palmar, edeme gambiene prezente. Se presupune Diagnosticul prezumtiv: Ciroza hepatica de etiologie toxicometabolică, faza activă, evolutie progresivă, decompensată.

 

      

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR Analiza generală a sîngelui pentru evaluarea modificărilor Analiza biochimică a sîngelui pentru determinarea funcţiei hepatice: o sindromul citolitic: ALAT, ASAT o sindromul colestatic: Fosfataza alcalină, Bilirubina totala, Bilirubina conjugată, Bilirubina liberă, Colesterol, β-lipoproteide, Trigliceride, Gamma GTP o sindromul hepatopriv: Proteina totală, Albumina , Protrombina, Enzimele pancreatice pentru evaluarea modificărilor în activitatea pancreasului: Amilaza directă, Lipaza, Elastaza Markerii virali Markerii tumorali EKG evaluarea activităţii cordului Examen ecografic al organelor interne cu Doppler al sistemului portal pentru determinarea aspectului (dimensiunilor, structurii, ecogenităţii) organelor interne, şi posibilelor modificări a sistemului portal Tomografia computerizată Analiza generală a urinei IV. DATELE INVESTIGATIILOR DE LABORATOR 7

1) ANALIZA GENERALA A SINGELUI 06.10.2022 09.10.2022 Hemoglobina: Eritrocitele: Leucocitele: Nesegmentate: Segmentate: Eozinofile: Basofile: Neutrofile Limfocite: Monocite: Trombocite VSH:

96 2,59 ↑ 10,5 ↑ 4% 78% ↑ 2% 1 8,18 ↑ 15,6%↓ 2% 521 ↑ 7

Norma

100 2,75 ↓ 11,62 ↑ 2% 64% 2% 8,70↑ 19% 3% 391 10

130-160 g/l 4-5x1012 /l 4-9 x109 /l 1-6% 47-72% 1-5% 0-1% 2-5x103 /uL 19-37% 3-11% 150-400x109 2-10 mm/h

Concluzie: Eritropenie, Leucocitoză,Trombocitoză, Neutrofile crescute 2) ANALIZA GENERALA A URINEI Cantitatea: Culoare: Densitatea: Reactia: Proteine: Glucoza: Epiteliu plat : Epiteliu tranzitie: Epiteliu renal: Leucocite: Eritrocite:

100ml galbena 1017 5 absente absenta cantitati mici cantitati mici 0-1 0 abs.

Norma galbena-deschisa 1008-1026 ph 4,5-7 absente sau unice absenta 220 mg/dl)  Feritina in ser majorata.  Glucoza majorata cu aparitia DZ.

AGS- VSH accelerat. Urina: proteinuria, bilirubinuria,lipsa urobilinei. ABS: bil tot ↑ pe baza celei conjugate. FA↑, colesterina↑,B lipoproteine↑, GGTP↑, gama si beta globuline↑, Teste imune: ↑Ig M,A,G Auto Ac mitocondriali, nucleari. ↓ T limfocitelor.

Sindrom colestatic mult accentuat. Biopsia ficatului:  Teste genetice Se deosebesc 4 faze pentru morfologice de determinarea defectelor genei dezvoltare a cirozei biliare a HFE.  Biopsia ficatului- ficatului cu modificari depozite de Fecoloratia Pearls caracteristice doar predominant in acestora. hepatocite si cel epiteliale biliare.

VII. TRATAMENT SCOPURI: 12

   

Oprirea evoluției Compensare și inactivitate a bolii Prevenirea complicațiilor ulterioare. Tratamentul complicațiilor

TRATAMENT NEMEDICAMENTOS  Regimul 2  Dieta 5 (excluderea grasimilor de origine animal, alimente prajite, puternic condimentate, alcool, ape gazate). TRATAMENT MEDICAMENTOS: Tratament patogenetic • Acid ursodezoxicolic(AUDC) – 15mg/kg corp/zi 2 comprimate filmate(URSOFALK 500 mg) per os/zi, seara înainte de culcare. • Posibil în primele 2-3 săptămîni de la inițierea tratamentului cu AUDC să apară prurit sever și diaree Pentru evitare: Colestiramina – 4g/zi Pulbere amestecată cu 100 ml apă( 1 pachet/zi ) administrat per os cu 4 ore înainte de AUDC. Tratament antifibrotic

• Silimarin – 1g/zi 7 capsule (140 mg)/zi administrate per os cu apă într-o singură priză, dimineața – 3 luni • Pentoxifilina – 200 mg/zi 2 fiole(100mg/5ml)/zi administrate i/v în perfuzie într-o priză – 4 săptămîni • Vitamina E – 400UI 2 ori/zi – timp de 1lună • Preparatele se alternează între ele. EVOLUŢIA

06.10.2022 Starea generală a pacientului de gravitate medie. A mâncat cu poftă. Greţuri, vomă nu are. Conştiinţa clară. Poziţia activă. Tegumentele si mucoasele curate. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace –ritmice, clare, sonore. Pulsul 70 bătăi pe minut. TA la ambele mâini 110/70 mm Hg. Abdomenul-umflat,tensionat dolor in pusee, la palparea superficiala, participă in actul de respiraţie. Micţiuni libere indolore. Scaunul obisnuit o data pe zi. Dinamica stării sănătăţii evoluiază pozitiv.Se recomandă de urmat tratamentul. 13

09.10.2022 Starea generală a pacientului de gravitate medie. Pofta de mincare pastrata. Greţuri, vomă nu are. Conştiinţa clară. Poziţia activă. Tegumentele şi mucoasele vizibile curate. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace –ritmice, clare, sonore. Pulsul 68 bătăi pe minut. TA la ambele mâini 120/70 mm Hg. Abdomenul-tensionat, ascită persistentă. Micţiuni libere indolore, urina culoare obisnuita, de dimineatza un pic intunecata. Scaunul obisnuit o data pe zi.Dinamica stării sănătăţii evoluiază pozitiv.Se recomandă de urmat tratamentul conform fisei de indicatie, se recomandă paracenteza.

• • • • • • • • •

Recomandari Modul sănătos de viață: înlăturarea factorilor toxici de orice geneză. Evitarea suprasolicitărilor fizice, termice. Nu se recomandă tratament balniosanatorial. Alimentația rațională. Dieta hipoproteică în cazul riscului dezvoltării encefalopatiei progresive. Evidență la medicul de familie Consult repetat la gastroenterolog fiecare 3 luni Teste hepatice la fiecare 6 luni Masurarea anuală a nivelului seric de vitamine liposolubile (A,D,K) USG abdominal fiecare 3 luni. Dozarea AFP fiecare 3 luni.

Prognosticul Datorita evolutiei progresive a patologiei pacientului cu Scor Child-Pugh c (13 puncte); MELD (16 puncte), prognosticul este nesatisfacator.

14