ANAMNEZA [PDF]

Zitiervorschau

ANAMNEZA 1. Date generale Numele şi prenumele Virsta Domiciliu Telefon Locul de munca

Coloros Maria Gheorghe 59 ani Hincesti 68A-74 28-62-00 Serviciul ,,Tabita” SRL,lucrator

2. Acuze la intenare Cefalee preponderent în regiunea occipitală, mai des dimineaţa, care cedează peste zi; vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în verticală. Dispnee in repaos,tusa slab productive moderata, slabiciune, ameteli, uneori subfebrilitate 37,3*C . 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 20 ani cînd au apărut cefalee, vertij, palpitaţii. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui examen minuţios a fost pus diagnosticul de "Hipertensiune arterială esenţială". Pacienta a folosit tab. Berlipril cîte un comprimat la accese de hipertensiune. Pacienta recunoştea drept începutul accesului o cefalee occipitală pronunţata.Ultimii 4-3 ani accesele de hipertensiune au devenit mai dese, aproape zilnice. S-au adăugat vertije la schimbarea poziţiei corpului din orizontală în verticală, la ridicarea bruscă a capului, ceaţă în faţa ochilor. 4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ) a) Date biografice în copilărie pacienta s-a dezvoltat din punct de vedere psihic şi fizic conform vîrstei. La şcoala reuşita era bună. b) Anamneza sexuală Este căsătorita. c) Antecedente patologice a suportat de două ori pneumonie 1999-2000 Hepatită virală – neagă. Boli sexual-transmisibile – neagă. Contact cu bolnavi de tuberculoză – neagă. d) Antecedente eredo-colaterale Mama a fost bolnava de hipertensiune arteriala. e) Anamneza alergologică Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă. f) Deprinderi dăunătoare

Nu fumează, nu consumă alcool sau droguri. Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari. g)anamneza de asigurare:are asigurare medicala. h)anamneza psiho-sociala:boala are un impact asupra starii emotionale a pacientei. i)Intrebari pentru complianta:urmeaza pacientul recomandarile medicului? Da le urmeaza,familia are grija de acest lucru. j)perceperea bolii de catre pacient:boala provoaca pacientului un discomfort.pacientul repede oboseste si are vertijuri si cefalee .

DATE

OBIECTIVE

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

Inspecţia: Starea generală a pacientei este de gravitate medie. Poziţia pacientei este pasivă.Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt curate, umede, de culoare roz pală. Constituţia este hiperstenică, puţin supraponderată. Pacienta răspunde adecvat la intrebari Pielea şi mucoasele vizibile: Pielea şi mucoasele vizibile sînt roz -pale, pielea cu umeditate şi elasticitate redusă, turgorul scăzut. Părul şi unghiile sînt fragile. Cavitatea bucală - mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, cu depuneri lipomatoase. Ţesutul adipos subcutanat:

Ţesutul adipos este supradezvoltat. Edeme ale membrelor inferioare nu se determină. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină. Muşchii: Muşchii sînt puţin atrofiaţi, tonusul şi forţa musculară sînt puţin reduse. Oasele: Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fară puncte dureroase la percutie. Articulaţiile: în toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină. Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, lapalpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez (semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

I Aparatul locomotor: Inspecţia: Sunt prezente semne de distrofie musculară. Deformaţii articulare sunt absente. Palpaţia: Articulaţiile nu sunt dureroase la palpaţie. Sunt dureri vii la palparea regiunii lombare şi regiunii sacrale, preponderent la palparea punctelor paravertebrale. Percuţia: Puncte dureroase în regiunea lombo-sacrală al coloanei vertebrale. II. Aparatul respirator: Inspecţia: Cutia toracică de formă obişnuită. Respiraţia mixtă. FR = 20 pe minut Narine nu se dilată în actul de respiraţie. . Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală se transmite uniform pe toată aria pulmonară. Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar pulmonar. Sunetul percutor este simetric. Limetele pulmonare sunt în valorile normei. Auscultaţia: în plămîni se auscultă respiratie aspra,raluri subcrepitante bilateral. III. Sistemul cardiovascular: lnspecţia: Tegumentele palide, edeme absente. Palpatia: Şocul apexian ests deplasat în stînga şi în jos: se palpează în spaţiul VI intercostal, pe linia medioclaviculară. Aria şocului apexian este aproximativ 11.5 cm, este putemic, este înalt, este sincron cu pulsul. Percuţia: Limitele matităţii cardiace sunt deplasate în stînga cu 1-1.5 cm. Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află cu 6,5 cm lateral de marginea sternului, în spaţiul intercostal IV; limita stingă se află în spaţiul intercostal 5

stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm. Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat în punctul II de auscultaţie, pe aortă, tahicardie. TA=170/100 mm Hg, Puls=86 b/min. Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

IV. Aparatul digestiv: Inspecţia: Ponderea este mărită. Limba este umedă cu depuneri albicioase. Abdomenul este mărit în volum, preponderent în etajul inferior. Abdomenul participă în actul de respiraţie. Scaunul este oformat, de culoare închisă. Palpaţie: Abdomenul este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului drept şi hipocondrului stîng. Ficatul este mărit cu aproximativ 2 cm. Marginea ficatului este semidură, netedă. Splina nu se palpează. Intestinul cec, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent şi colonul sigmoid se palpează uşor. Percuţie: Semnul fluctuenţei este absent. După Curlov limitele ficatului sunt 13cm-l lcm-8cm. V. Aparatul reno-urinar: Inspecţia: Edemele absente. Regiunea lombară nu este bombată. Micţiile sunt libere indolore. Palpaţie: Regiunea lombo-sacrală este dureroasă la palpare. Rinichii nu se palpează. Percutor Semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral. VI. Sistemul nervos Inspecţia Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină. Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. Palpaţia Palpator glanda tiroidă nu se determină. Auscultaţia Deasupra tiroidei sufluri nu se determină

Diagnosticul prezumtiv Pe baza acuzelor pacientei: Cefalee preponderent în regiunea occipitală, mai des dimineaţa, care cedează peste zi; vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în verticală.Dispnee in repaos,tusa slab productive moderata, slabiciune, ameteli, uneori subfebrilitate 37,3*C . Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 20 ani cînd au apărut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui examen medical minuţios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterială" ; Pacientei i s indicat tab.Berlipril cîte un comprimat în accese de hipertensiune. Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziţia pasivă, tegumentele roz-pale. Şocul apexian este deplasat în stingă şi în jos: se palpează pe linia medioclaviculară în spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este deplasată cu 1-1.5 cm în stînga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat pe aortă, în punctul II de auscultaţie. TA=170/100 mm Hg, puls=80 b/min. La auscultaţie în plămîni se auscultă respiratie aspra,raluri subcrepitante bilateral. Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic: "Hipertensiunea arterială gr.III, Cardipatie pulmnoara forma decompensata”.

Planul examinării ulterioare a bolnavului Se cere efectuarea următoarelor investigaţii Plan: Analiza generală a sîngelui-pentru a exclude un proces inflamator,anemii Analiza generală a urinei-pentru a evidenţia patologia renală Coagulograma-a evidenţia afectarea sistemului cardio-vascular USG cavităţii abdominale-a evidenţia dimensiunile viscerelor cavităţii abdominale,precum şi alte dereglări EKG-pentru a determina afectarea sistemului cardiac Echocardiograma: este o metodă mai precisă în diagnosticarea

hipertrofiei ventricolului stîng, decît ECG, şi permite a determina prezenţa hipertofiei asimetrice a ventricolului stîng. Această metodă poate fi cardinală în precizarea factorului etiologic al hipertensiunii arteriale. Radiografia cutiei toracice: este folosită pentru determinarea gradului de afectare a cordului sub acţiunea hipertensiunii arteriale, şi uneori poate evidenţia factorul etiologic. Consultaţia oftalmologului: pentru precizarea stării retinii.

Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale 1. Hemoleucogramele Hb – 131 Er – 4,2*10№І IC – 0,9 Leucocite – 8,8 Mielocite – 0 Metamielocite – 0 N/segm – 1 Segm – 67 E–0 B–0 Lf – 23 M–6 Pl – 0 VSH – 21 2. Analiza biochimică a sоngelui ALT – 0,70 AST – 0,32 Bilirubina generală – 13,8 Bilirubina conjugată – 2,3 Bilirubina liberă – 11,5 3. ECG Voltajul păstrat, ritm sinusal. FCC – 80/min PQ – 0,16 s. QRS – 0,06 s. QT – 0,41 s. Axa cordului orizontală

4. Ecocardiografia Vizualizarea dificilă, induraţia pereţilor ventricolului stîng şi atriului stîng. Valva mitrală indurată, mişcare discordantă.. 5. USG tiroidei – norma

Diagnosticul diferenţial 1. Diagnostic pozitiv Prin suprapunerea diagnosticului prezumptiv cu rezultatele examenelor paraclinice şi analizele de laborator, putem confirma diagnosticul de Hipertensiune arterială sistemică esenţială gr. III evoluţie în pusee ;cardiopatie pulmonara; IC gr.II (NYHA); 2.Diagnostic diferenţial I. HTA de cauză cardiovasculară – COARTAŢIA DE AORTĂ. Se manifestă în mod caracteristic prin HTA în teritoriu din amonte de stenoză şi normo- sau hipotemsiune în aval de stenoză (la nivelul membrelor inferioare). Diagnosticul se face prin examen clinic, care evidenţiază semne caracteristice – suflu sistolic, circulaţie colaterală, ş.a.existenţa unei HTA la membre superioare şi valori ale TA semnificativ mai mici sau nemăsurabile la membre inferioare. Diagnosticul de certitudine este asigurat de aortografie. II.HTA la vărstnici – HTA secundară Cauza cea mai fregventă a HTA la vărstnici este stenoza ateromatoasă a arterei renale. Din punct de vedere clinic HTA a virstnicului are cîteva caracteristici generale: o mare labilitate a valorilor tensionala în decursul zilei, efortul şi stresul crescîndu-le mult comparativ cu normotensivi de aceeaşi vîrstă. Frecvent HTA este paralelă sau interdependentă cu alte determinări de ateroscleroză în alte teritorii vasculare (cardiace, renale), ceea ce amplifică simptomatologia bolnavului. HTA a vîrstnicului reprezintă un factor predictiv important pentru complicaţii cardiovasculare sau cerebrale.

III. Cauze cardiovasculare de dureri toracice Boala coronară (aterosclerotică sau nonaterosclerotică) Stenoză aortică strinsă sau insuficienţa aortică semnificativă Cardiomiopatie hipertrofică Pericardita Anevrism aortic şi disecţie de aortă Hipertensiune pulmonară severă Prolaps de valvă mitrală

IV. Pielonefritei cronice în acutizare cu : Infecţii urinare joase Domină manifestările de polaki-disurie, urinele sunt tulbure, cu bacteriurie semnificative şi nu se găsesc elemente de afectare renală. Urografia are aspect normal. Rinichiul ischemic din HTA reno-vascular poate fi luat drept un rinichi de PNC. În cazul HTA reno.vasculare tabloul clinic este dominat de HTA, lipsesc manifestările urinare, iar sedimentul urinar este normal.

1 Diagnosticul clinic,sinteza diagnostica Diagnostic clinic de baza:inventarierea tuturor bolilor,ierarhizarea lor: 1-Hipertensiune arteriala gr.III 2- cardiopatie pulmonara; 3- IC gr.II (NYHA

Simptoame:cefalee,preponderent in regiunea occipitală, mai des dimineaţa, care cedează peste zi;vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în verticală;dispnee in repaos,tuse slab productive moderata.. .

Diagnostic de integrare:hipertensiune arteriala gr.III.Cardiopatie pulmonara.Insuficienta cardiaca gr.II(NYHA).

Tratamentul

1.Măsuri generale 1 dieta hiposodată 2 respectarea regimului de munca fizică şi de trai 3 excluderea emoţiilor negative şi a surmenajului 2. Tratamentul medicamentos 1 Maninil 0,5 (1comprimată de 3 ori pe zi) 2 Oxibril 2,0 i/v (perfuzie) 3 Sermion 4,0 i/v (perfuzie) 4 Riboxin 10,0 i/v 5 Vit. B6 2,0 i/v 6 Acid lipoic 4,0 i/v 7 Captopril (1 comprimată de 2 ori pe zi) 8 Vit.C 5,0 i/v 9 Prozerin 1ml 10 Vit. B12 500 i/m 11

Educatia pacientului, informarea despre:

12 - ce este tensiunea arteriala; 13 - ce înseamna valorile tensionale; 14 - factorii ce influenteaza tensiunea arteriala; 15 - cum hipertensiunea afecteaza sanatatea; 16 - modificarea stilului de viata; 17 - reducerea masei corporale; 18 - reducerea consumului de sare; 19 -evitarea abuzului etilic; 20 - activitate fizica adecvata; 21 - a recomanda reducerea factorilor de risc cardiovascular (fumatul, hiperlipidemia, diabetul). 22 - informarea despre terapia farmacologica; 23 - a sublinia importanta modificarii stilului de viata; 24 - a furniza informatia despre medicamentele folosite sau propuse,

inclusiv si despre reactiile adverse posibile; 25 - a informa pacientul când trebuie sa se adreseze imediat medicului; 26 - conduita continua; 27 - a sublinia necesitatea supravegherii medicale sistematice; 28 - a stabili scopuri realiste de parteneriat cu pacientul. 29 A repeta mesajele educationale la fiecare vizita a pacientului 30 Profilaxie - dieta cu limitarea NaCl pâna la 200 mEq/zi, exercitii fizice dozate de 3-5 ori în saptamâna 30- 45 min la aer cu viteza moderata, micsorarea masei corpului, reducerea stresului, abandonarea fumatului, micsorarea sau abandonarea consumului de alcool, tratamentul medicamentos îndelungat (în scopul prevenirii complicatiilor HTA)

Pronostic: favorabil in cazul in care pacientul urmeaza cu strictete indicatiile medicului 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

restricţia sării în alimentaţie cură de slăbire prin limitarea aportului caloric regim raţional de muncă şi odihnă evitarea stresului psihic Enap 1 tab. de 2 ori pe zi pe toată viaţa Aspirini Ѕ tab. o dată pe zi ,toată veaţa evidenţa la medicul de familie.

MinisterulSănătătii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină si Farmacie „N. Testemitanu” Catedra Medicină de Familie sef catedră: Grigore Bivol

FOAIE DE OBSERVATIE Curator: student anul V, grupa 1527 Plescan Vladimir Conducătorul grupei: Babin Alexandru

Chisinău 2010