Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten [1 ed.] 978-90-313-7439-7, 978-90-313-7440-3 [PDF]

Zitiervorschau

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Mr. C.C. Beerepoot

Gezondheidswetgeving in de praktijk

Redactie: Mr. R.N. van Donk Mr. dr. H.E.G.M. Hermans Mr. dr. J.J.M. Linders

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

Ó 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7439 7 NUR 825 Ontwerp omslag: Houdbaar grafisch ontwerp bv, Deventer Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Illustratie omslag: Vincent van Gogh, portret van dokter Gachet, Ó foto RMN, Ge´rard Blot De Nederlandse schilder Vincent van Gogh verbleef een deel van zijn leven in Frankrijk, waar hij wegens zijn psychische gesteldheid enige tijd in een kliniek te Saint-Re´my-deProvence werd opgenomen – ‘‘een AWBZ-instelling avant la lettre’’ – om vervolgens de psychiater dr. Gachet te raadplegen. Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1

Summary Exceptional Medical Expenses Act

I

Woord vooraf

3

Ten geleide

5

Overzicht verwante wetgeving 1.1 Overzicht wetten 1.1.1 Zorgverzekeringswet (Zvw) 1.1.2 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) 1.1.3 Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) 1.1.4 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1.1.5 Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) 1.1.6 Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z) 1.1.7 Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) 1.1.8 Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) 1.2 Aanhangige wetgeving 1.2.1 Kaderwet elektronische zorginformatie-uitwisseling (Kamerstukken 31466) 1.2.2 Aanpassing van enige wetten teneinde een aantal zelfstandige bestuursorganen onder de werking van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen te brengen (Kamerstukken, 31 950) 1.2.3 Wet clie ¨ntenrechten zorg (Wcz) 1.2.4 Europese sociale zekerheidsverordening nr. 883/04

11 11 12 13 13 14 16 16 17 18 18 18

19 19 20

VI

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

2

Doel van de AWBZ 2.1 In ’t kort 2.2 Coalitieakkoord 2.3 Aanvullend beleidsakkoord bij ‘Samen werken, samen leven’ 2.4 SER-advisering 2.5 ‘Zeker van zorg, nu en straks’

21 21 22

3

Wordingsgeschiedenis 3.1 Rechtsgrond 3.2 SER-advies 3.3 Intitule ´ 3.4 ‘Motie mejuffrouw Van Leeuwen’ 3.5 AW(B)Z 3.6 Stelselwijzigingen

25 25 26 26 26 27 27

4

Juridisch kader 4.1 Publiekrechtelijke ziektekostenverzekering 4.2 Kring van verzekerden 4.2.1 Uitbreiding en beperking kring verzekerden 4.3 Koppelingsbeginsel 4.4 Inschrijving bij zorgverzekeraar 4.5 Zorg in natura 4.6 Voorliggende voorzieningen 4.7 Zorgplicht 4.8 Zorgverzekeraars 4.9 Administratie en controle 4.10 Mandaat- en volmachtverleningovereenkomst 4.11 Doelmatige en rechtmatige uitvoering AWBZ 4.12 Contracteerruimte 4.13 Bestuurlijke deelname en levering AWBZ-zorg door zorgverzekeraar 4.14 Toekomst uitvoering AWBZ 4.15 Onafhankelijke indicatiestelling 4.16 Contracteerplicht 4.17 Toelating van zorgaanbieder 4.18 Inkomensafhankelijke premie/rijksbijdrage 4.18.1 Premiepercentage 4.18.2 Heffing en invordering door de Belastingdienst 4.19 Identificatieplicht 4.20 Wachttijd 4.21 Gemoedsbezwaarden 4.22 Regresrecht 4.23 Stand van de wetenschap 4.24 Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten

29 30 30 30 31 31 32 32 32 33 33 34 34 34

22 22 23

35 35 36 36 37 37 37 38 38 38 39 39 40 40

Inhoud

5

VII

Juridisch instrumentarium 5.1 Functiegerichte omschrijving aanspraken 5.2 Zorgverzekeraar beslist of iemand recht heeft op AWBZ-zorg 5.3 Voorafgaande toestemming 5.4 Omschrijving AWBZ-aanspraken 5.4.1 Persoonlijke verzorging 5.4.2 Verpleging 5.4.3 Begeleiding 5.4.4 Behandeling 5.4.5 Verblijf 5.4.6 Voortgezet verblijf 5.4.7 Volledig pakket thuis – verblijfszorg buiten de instelling 5.4.8 Scheiden wonen en zorg 5.4.9 Bruikleen hulpmiddelen 5.4.10 Doventolkzorg 5.4.11 Hielprik en Rijksvaccinatieprogramma 5.4.12 Huishoudelijke verzorging 5.4.13 Prenatale zorg 5.4.14 Overheveling op herstel gerichte zorg naar Zvw 5.5 Eigen bijdragen 5.5.1 Algemeen 5.5.2 Centrale uitvoering eigen bijdrage 5.5.3 Eigen bijdrage intramurale zorg 5.5.4 Besparingsmotief 5.5.5 Anticumulatie eigen bijdrage intramurale zorg AWBZ en Wmo 5.5.6 Eigen bijdrage voor verblijfszorg buiten de instelling 5.5.7 Eigen bijdrage voor extramurale zorg 5.5.8 Anticumulatie met de intramurale AWBZbijdrage 5.5.9 Anticumulatie eigen bijdrage extramurale zorg AWBZ en Wmo 5.5.10 Basisregistratie inkomen (BRI) 5.5.11 Wtcg 5.5.12 Bezwaar en beroep 5.5.13 Invoering eigen bijdrage voor de functie begeleiding 5.6 Subsidies 5.6.1 Tijdelijke subsidies 5.6.2 ADL-assistentie 5.6.3 Persoonsgebonden budget 5.6.4 Zwangerschapsafbreking

43 45 45 46 46 46 47 47 48 49 49 50 50 51 51 51 52 52 52 52 52 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 56 56 56 56 57 57 59

VIII

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

5.7 5.7.1 5.7.2 5.7.3 5.7.4 5.7.5 5.7.6 5.8 5.9 5.9.1 5.9.2 5.9.3 5.10 5.10.1 5.10.2 5.10.3 5.10.4 5.10.5 5.10.6 5.11 5.12 5.13 5.13.1 5.13.2 5.13.3 5.13.4 5.13.5 5.13.6 5.13.7 5.14 5.14.1 5.14.2 5.14.3 5.15 5.15.1 5.15.2 5.15.3 5.15.4 5.15.5 5.15.6 5.16 5.17

Indicatiestelling Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) Extramurale zorg Zorgzwaartepakketten intramurale zorg Rechtsbescherming verzekerde Onverzekerden Gebruikelijke zorg Toekomst AWBZ Bekostigingssystemen Zorgzwaartepakketten intramuraal Zorgzwaartepakketten extramuraal Persoonsvolgende bekostiging Internationale aspecten van de AWBZ AWBZ-zorg in het buitenland Extramurale zorg binnen de EU Intramurale zorg en extramurale zorg buiten de EU Meereizen met de verzekerde buiten Nederland Internationale sociale zekerheidsregelingen Toekomstvisie AWBZ-zorg in het buitenland Inkomstenderving zorgaanbieders Tijdelijke toelating van innovaties van het pakket College voor zorgverzekeringen (CVZ) Pakketautoriteit Pakketbeheer Motie-Wiegman – meewegen maatschappelijke opbrengsten Voorlichting en eenduidige uitleg pakket Advisering in geschillen Illegalen Toekomst AWBZ Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Toezicht Regeling administratie en controle Aanwijzingen Centraal administratiekantoor (CAK) Juridische inbedding Zorgaanspraken Uitvoering eigenbijdragenregeling AWBZ Gebruik bsn Bezwaar en beroep Toekomst CAK Regieraad kwaliteit van zorg Nationale ombudsman

59 60 60 60 60 61 61 62 62 62 63 63 64 64 64 64 65 65 65 66 67 68 68 68 69 69 69 70 70 70 70 71 71 72 72 72 72 73 73 73 73 73

Inhoud

IX

Literatuur Kamerstukken Websites

75 75 76

Appendix AWBZ

77

Bijlage I Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

87

De auteur

119

Afkortingenlijst

121

Register

125

Summary Exceptional Medical Expenses Act

The healthcare system of the Netherlands has gone through a major reform since 2006. The Dutch healthcare system has unique elements and is therefore followed closely not only by some European countries but also by the United States of America where at this moment a reform of the healthcare system is being launched. The Dutch healthcare system consists of three elements: The Health Insurance Act (Zorgverzekeringswet), the Exceptional Medical Expenses Act (EMEA/AWBZ) and supplementary insurance. This book contains the description of the EMEA. In this summary the system of the Dutch healthcare System is outlined to acquire a survey of the system.

Health Care Insurance Act In 2006 the Dutch government launched the so-called new Health Insurance Act (Zorgverzekeringswet). This act is based on private law, with a restricted number of social elements. The social elements can be described as follows: the coverage of the insurance is prescribed statutory and contains a basic package of indispensable healthcare such as medical care, pharmaceutical care, dental care for children, maternity care. Dutch citizens are obliged to take out this health care insurance (at the insurance company of their own choice) and the private insurance company is obliged to accept the person who applies for insurance, with a ban on premium differentiation. The insurance company is not allowed to stipulate that an insurance agreement can not be taken out due to former illnesses. In other words, ‘risk selection’ is not permitted and therefore the insurance company receives financial (risk) equalization. Competition on this private health care insurance market is stimulated, but regulated by law.

2

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Exceptional Medical Expenses Act Another element of the Dutch healthcare system is the Exceptional Medical Expenses Act (EMEA.AWBZ) which provides coverage of long-term care that involves considerable financial consequences. The EMEA is based on public law, with statutory insurance coverage which contains essential care for (disabled) people with congenital, physical or mental disorders, where sometimes sojourn in a (psychiatric) clinic is indicated. Furthermore, Dutch citizens and non-residents who are obliged to contribute under the Dutch pay roll tax system, are automatically insured for long-term healthcare. The current system of the EMEA is outlined in this book. Major elements of the EMEA are clarified and illustrated, such as the entitlements defined in functions, income related personal contributions, indication, range of insured persons, roll of the healthcare insurance company and the regional health care offices, premiums, funding etc.

Reform of the EMEA The Dutch Secretary of State, Jet Bussemaker, has launched a plan to smooth out imbalances in the current size of the insurance package of the EMEA, trying to secure greater long-term sustainability of the healthcare system. The plan, unveiled in June 2008, was based on the advice of the Social and Economic Council who adopted an advisory report on April 18th 2008. The plan contains different short-term and long-term measures to improve the current system. Dating from the January 1st 2009, measures are being taken to downsize the insurance package and to bring the content back to more essential care. From 2010 extra out-of-pocket payments will be announced. In the medium term the intention is that the EMEA will be executed by private insurance companies. The book outlines these proposed measures. Furthermore, the book contains an explanation of adjacent legislation such as the Social Support Act (Wmo), the Healthcare Institutions Act (Wet toelating zorginstellingen), the Market Regulations Act (Wet marktordening gezondheidszorg), the Health Insurance Act and other legislation. Finally, the tasks of the institutions that execute the EMEA are expounded. The Centre of the Health Care Insurance Board, which co-ordinates the implementation and funding of the Health Insurance Act and the EMEA, the Dutch Healthcare Authority, which supervises both healthcare providers and insurance companies in the curative markets as well as the care markets and finally the institute that indepedently and objectivly determines size of the required care (Centrum indicatiestelling zorg).

Woord vooraf

De redactie van de serie Gezondheidswetgeving in de praktijk prijst zich buitengewoon gelukkig met deze uitgave van Christine Beerepoot over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Niet alleen omdat het een boek betreft dat, gezien het onderwerp, in de serie niet mocht ontbreken, maar vooral door de wijze waarop zij de AWBZ in dit boek behandelt. In het Ten geleide wordt de lezer al onmiddellijk bij de turbulentie rond de AWBZ betrokken. Nieuw Babylon, Skylla en Charibdys, Governance en Eigen verantwoordelijkheid zijn slechts enkele van de vele deelonderwerpen die de auteur de lezer aanreikt om aan te geven in wat voor roerige omgeving de AWBZ zich momenteel bevindt. Zo geeft zij aan dat in deze sector de bureaucratie welig tiert, er ‘overbodig tussengeschoven schakels’ zoals het CIZ bestaan, de sector ook niet aan de ‘bonuscultuur heeft weten te ontkomen’ en de Eerste Kamer met de staatssecretaris heeft gedebatteerd over de ‘demarcatieproblemen tussen de AWBZ en andere voorzieningen’. Gelukkig biedt de auteur in de volgende hoofdstukken ook een uitweg uit de doolhof van de AWBZ. Op zeer systematische en grondige wijze schetst zij achtereenvolgens de verwante wetgeving, het doel van de AWBZ, de wordingsgeschiedenis, het juridisch kader en het juridisch instrumentarium. Aan deze beide laatste onderwerpen besteedt het boek terecht de meeste aandacht, vooral omdat juist hierover vaak nog de meeste onduidelijkheid bestaat. Tot in detail passeren alle hoofdonderwerpen van de AWBZ de revue. Daarbij komt ook steeds de toekomst van de AWBZ aan de orde en wordt per onderdeel verwezen naar de relevante regelgeving. Als een ware dr. Gachet weet Christine Beerepoot met dit boek een helder inzicht en overzicht te bieden in en over het verleden, het heden en de toekomst. De ingewikkelde uitvoeringsstructuur en het omvangrijke begrippenkader worden op een heldere en consistente wijze besproken. Daarbij zijn de meest recente veranderingen in de AWBZ meegenomen en vindt de geı¨nteresseerde lezer ook een verwijzing naar nieuwe regelgeving die in voorbereiding is.

4

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

De redactie van Gezondheidswetgeving in de praktijk is van oordeel dat dit boek aan een grote praktijkbehoefte beantwoordt, zowel voor juristen als voor niet-juristen. De redactie beveelt u dit boek dan ook van harte aan. Namens de redactie, Bert Hermans augustus 2009

Ten geleide

Introductie Het kan voorkomen dat iemand door de voorzienigheid of het noodlot zodanig wordt getroffen dat niet alleen intensief medisch ingrijpen noodzakelijk is, maar hij bovendien is aangewezen op langdurige geestelijke zorg en/of langdurige verzorging, waarvan hij de kosten niet zelf kan dragen. Daarom is in Nederland eind jaren zestig van de vorige eeuw besloten een verzekeringspot te vullen, waaruit in dergelijke gevallen geput kan worden. Dat wil zeggen dat getroffenen aanspraak kunnen maken op de benodigde zorg en niet aan de bedelstaf hoeven te raken. Deze verzekering voor bijzondere ziektekosten is in de wet vervat onder de benaming Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Ten opzichte van het buitenland kan worden gesteld dat Nederland zich met een dergelijke regeling gelukkig mag prijzen. Immers, in ethische discussies wordt wel de stelling verdedigd dat het beschavingsniveau van een land kan worden afgemeten aan de wijze waarop dat land met zijn meest kwetsbare onderdanen omgaat, in casu degenen die op lichamelijke en geestelijke zorg zijn aangewezen. Door de inwerkingtreding van de AWBZ werd geregeld dat deze zorg door een rijk geschakeerd geheel van instellingen wordt geregeld, waarmee jaarlijks een bedrag is gemoeid dat inmiddels is opgelopen tot meer dan twintig miljard euro. De keerzijde van deze medaille is dat de bureaucratie in deze sector welig tiert. Derhalve krijgt de staatssecretaris van VWS, dr. Jet Bussemaker, onder wie de uitvoering van de AWBZ ressorteert, veel kritiek te verduren, zowel uit het veld als vanuit de politiek. Vooral ‘overbodig tussengeschoven schakels’ als het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), zijn vaak bij belanghebbenden een doorn in het oog en worden door de Tweede Kamer vaak als een inefficie¨nte ‘gruwel’ weggezet. Ook heeft deze sector niet aan de bonuscultuur weten te ontkomen, wat door de criticasters als extra wrang wordt ervaren als men bedenkt waarvoor de premiegelden ook al weer bedoeld waren. Maar over het geheel genomen is men, ondanks enkele bureaucratische dissonanten, in Nederland natuurlijk vaak beter af dan waar ook ter wereld. Om de verworvenheden die met deze volksverzekering zijn geschapen, in

6

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

stand te houden, is het voor de staatssecretaris zaak om toekomstige ontwikkelingen nauwlettend te volgen en om op veranderingen in de samenleving te anticiperen. Immers, regeren is vooruitzien. Zo zal de vergrijzing de druk op de uitgaven de komende tijd vergroten. Nederland zal de komende decennia meer senioren kennen dan ooit, waarvan een substantieel aantal boven de 75 jaar. Hiervoor zal niet alleen vaker een beroep worden gedaan op de ziektekosten (Zorgverzekeringswet, Zvw), maar ook op de bijzondere ziektekosten, aangezien deze groep statistisch vaker door bijvoorbeeld dementie, hartfalen of heupfracturen wordt getroffen. Het gaat dan bovendien om aandoeningen die blijvend letsel kunnen veroorzaken, waardoor opname in een AWBZ-instelling noodzakelijk wordt. Er zal vaker dan voorheen sprake zijn van langdurige zorg bij ouderen, daar tegelijkertijd de levensverwachting is gestegen, mede als gevolg van de verbetering van de gezondheidszorg. Hier wordt de paradox zichtbaar dat de gezondheidszorg aan zijn eigen succes ten onder dreigt te gaan. Teneinde de kosten van de AWBZ in de hand te houden, zal enige versobering noodzakelijk zijn en zullen creatieve oplossingen gevonden moeten worden om ouderen langer zelfstandig te laten wonen. Herijken gedachtegoed AWBZ De laatste jaren is het systeem van gezondheidszorg drastisch gewijzigd, waarbij de kerngedachte is dat de overheid in mindere mate in de organisatie en financiering van de zorg moet ingrijpen. De doelstelling is om de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg ook op de langere termijn te waarborgen. Het concept van vraagsturing in plaats van aanbodregulering en de gereguleerde marktwerking zijn vanaf 1 januari 2006 fasegewijs geı¨ntroduceerd via een gewijzigd verzekerings- en financieringssysteem. In korte periode zijn grote structuurwijzigingen in de zorg doorgevoerd. De invoering van de privaatrechtelijke Zvw stond niet op zichzelf, maar werd geflankeerd door de inwerkingtreding van de Wet toelating zorginstellingen, die de sterk gereguleerde aanbodregulering steeds meer loslaat en ook de Wet marktordening gezondheidszorg, die marktwerking in de zorg reguleert, stimuleert. Na deze wijzigingen is de politieke aandacht gericht op de toekomst van de AWBZ. Niet zonder reden; de totaal uitgaven in de AWBZ bedragen in 2009 naar verwachting 23,4 miljard euro. In vergelijking tot de totaal-uitgaven in de Zvw, die 33,0 miljard bedragen, is de AWBZ evenzeer een wet met een grote financie¨le impact op de collectieve uitgaven. De AWBZ is daarom alleen al in financie¨le zin een belangrijke wet om te volgen. Temeer gelet op de sterke groei sinds de introductie van het persoonsgebonden budget eind jaren negentig en de invoering van de functiegerichte omschrijving van de zorg in 2003. Het grootste deel van de financiering bestaat uit de door de verzekerde te betalen procentuele premies en eigen betalingen van verzekerden die gebruikmaken van de AWBZ-zorg. In de brief ‘Zeker van zorg, nu en straks’ (Kamerstukken II, 2007-2008,

Ten geleide

30 597, nr. 15) van 13 juni 2008, heeft het kabinet-Balkenende IV bij monde van de staatssecretaris van VWS, aan de Tweede Kamer zijn visie op de langdurige zorg geschetst. De AWBZ moet weer gericht worden op de groep mensen met ernstige beperkingen voor wie de AWBZ oorspronkelijk is bedoeld. Gesproken wordt van het ‘dempen van de groei’, het versterken van de solidariteit en een aanspraak op zorg die ‘onbetwistbaar’ is of, anders gezegd, de begeleiding bij wandelingen in het park moet niet meer uit de AWBZ worden gefinancierd. Deze visie geeft een nieuwe impuls aan de oorspronkelijke uitgangspunten van de AWBZ en kondigt voorts een aantal kortetermijnmaatregelen aan per 1 januari 2009 en 1 januari 2010 om dit te bewerkstelligen. Deze kabinetsvisie sluit in grote mate aan bij het advies van de SER uit het voorjaar van 2008, Langdurige zorg verzekerd: Over de toekomst van de AWBZ, waarin concrete voorstellen zijn gedaan tot wijziging van de AWBZ op de korte en op de lange termijn. Nieuw Babylon De verzekerde moet in de gemoderniseerde AWBZ kunnen kiezen hoe hij wil wonen. Het concept van een klassieke AWBZ-instelling zal dan ook verdwijnen. ’Kleinschalig wonen’, ’beter (t)huis in de buurt’ zijn begrippen die de laatste jaren zijn geı¨ntroduceerd. Zorg en wonen in de langdurige zorg zullen gescheiden worden. Het wonen zal op den duur niet meer uit de AWBZ worden bekostigd, ook niet indien de verzekerde nog wel in een AWBZ-instelling verblijft. Ook de minister voor Wonen, Wijken en Integratie heeft hierin een actieve rol. Skylla en Charibdys Voortdurend wordt een balans gezocht tussen overheidsingrijpen en de zelfsturing van de markt. Een minder vergaande overheidssturing vraagt onder meer een grotere verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders, zorgverzekeraars en verzekerden. Niet alleen met de Zvw werd marktwerking beoogd, ook in de uitvoering van de AWBZ is het wenselijk dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars concurrerend te werk gaan, niet alleen om de kosten voor de verzekerden zo laag mogelijk te houden, maar natuurlijk ook om de kwaliteit voor de belanghebbenden zo hoog mogelijk te krijgen. Ook in de AWBZ treedt de overheid terug. Dat de Ziekenfondswet werd vervangen door de Zorgverzekeringswet werd mede bepaald door de doelstelling de zorg meer aan privaatrechtelijke partijen over te laten, waarmee een zekere mate van marktwerking werd bewerkstelligd. De overheid zal hier nieuwe regels moeten invoeren. Met de huidige kredietcrisis is een trendbreuk opgetreden. De overheid was het afgelopen jaar genoodzaakt in de financie¨le sector in te grijpen en heeft geconstateerd dat de zelfregulering hier heeft gefaald. Ook in de zorgsector zullen minister en staatssecretaris de vinger aan de pols houden en bijvoorbeeld zorginstellingen die ondermaats presteren, moeten bijsturen.

7

8

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Governance in de zorg Zorgaanbieders hebben een grote maatschappelijke verantwoordelijkheid, omdat zij betrokken zijn bij het belangrijkste bezit van de mens: zijn gezondheid. Zorgaanbieders onderkennen dit. Het gedachtegoed van Health Care Governance, dat reeds in andere marktsectoren binnen het particulier ondernemerschap tot wasdom is gekomen, vindt een steeds groter draagvlak. Op 1 januari 2006 is de ‘Zorgbrede Governancecode’ door de belangrijkste koepelorganisaties in de zorg vastgesteld – een intentieverklaring om zelfregulering op het gebied van bestuur, toezicht en verantwoording transparant te regelen. Recentelijk is door het in financie¨le problemen geraken van verschillende AWBZ-zorgaanbieders, zoals Maevita en Orbis, in de AWBZ opnieuw de discussie losgebarsten over het al dan niet treffen van steunmaatregelen van de overheid versus de eigen bestuurlijke en financie¨le verantwoordelijkheid van de instelling. Moeten zorginstellingen failliet kunnen gaan; is het nog wel opportuun dat steunmaatregelen op verzoek van zorgaanbieder en zorgkantoor door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) worden verleend, mede gelet op mogelijke strijdigheid met Europese regelgeving; hoe kan de continuı¨teit van de zorg worden gewaarborgd; hoe wordt voorkomen dat wanbestuur leidt tot uiteindelijk hogere kosten voor de gezondheidszorg; moet een early warning systeem worden ingericht op basis waarvan bij financie¨le misstanden toch kan worden ingegrepen door de overheid, en zo ja op welke wijze? Enzovoort. Appel op eigen verantwoordelijkheid verzekerde De eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde om een gepast gebruik van de zorg te maken, is een thema dat binnen de Zvw al sterk is ingebed. De overheid kan niet alle zorgen dragen en doet een sterk appel op de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde. Dit is niet alleen vanuit de solidariteitsgedachte voor een betaalbaar zorgstelsel van belang, maar tevens in het eigen belang van de verzekerde. Immers,onnodige medicalisering en ook stigmatisering kunnen zo worden voorkomen. Eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde staat daarbij voorop. Dit is in lijn met het advies van de Raad voor de volksgezondheid en Zorg (Rvz) (uit: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, advies: "Mensen met een beperking in Nederland", De AWBZ in perspectief, 2005/15) waarin de gedachte dat mensen een eigen verantwoordelijkheid hebben om zaken te regelen, een groeiende steun ondervindt.’ De staatssecretaris van VWS onderschrijft dat de relatie van de houdbaarheid van de langdurige zorg enerzijds en de afbakening van de eigen versus collectieve verantwoordelijkheid anderzijds in balans moet zijn. Uitsluitend ‘onbetwistbare’ zorg moet onderdeel vormen van de AWBZ-aanspraken. AWBZ-zorgverzekeraar Last but not least: de rol van de zorgverzekeraar. Om de markt te laten werken, wordt er een omslag in de rol van de uitvoerder van de AWBZ gevraagd. De

Ten geleide

zorgverzekeraar loopt uitsluitend risico over zijn beheerskosten en niet over de kosten van zorgverlening. In de AWBZ bestaat nog steeds een contracteerplicht voor instellingen. Ook de onduidelijke constructies van zorgverzekeraars, verbindingskantoren en de al dan niet juridische verankering van de zorgkantoren moeten op de schop worden genomen. Het is de bedoeling dat zorgverzekeraars de AWBZ gaan uitvoeren voor hun eigen verzekerden. Voor de verzekerde moet duidelijk zijn wie verantwoordelijk is en op welke zorg hij aanspraak heeft. ‘Stemmen met de voeten’ Tot slot is in deze kabinetsperiode een belangrijke ontwikkeling ingezet in de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden. Als het de verzekerde niet bevalt, kan hij kiezen voor een andere zorgverzekeraar. De doelstelling is om de uitvoering van de AWBZ en Zvw in e´e´n hand te leggen. Hierdoor kan een betere aansluiting ontstaan tussen AWBZzorg en Zvw-zorg. De invoering van een systeem waarin de zorgverzekeraar de AWBZ uitvoert voor eigen verzekerden, is complex. De voorwaarden die met de invoering van dit systeem gepaard gaan, zijn de introductie van risicodragendheid voor de zorgverzekeraars – ook voor de AWBZ –, het declareren op individueel verzekerdenniveau en de invoering van een zogenoemde persoonsvolgende bekostiging. De invoering van een dergelijk systeem gaat vergezeld met een ingewikkeld invoeringstraject, waarbij, ook gelet op Europeesrechtelijke regels, belemmeringen dienen te worden opgeheven. Het is namelijk in strijd met de Europese regelgeving dat een zorgverzekeraar (een privaatrechtelijke schadeverzekeraar) risicodragende nevenactiviteiten ontplooit. Aangezien het de bedoeling is om de AWBZ risicodragend te gaan uitvoeren, dient hiervoor een oplossing te worden gevonden. Op 1 juli 2010 zal hierover meer duidelijkheid komen. Communis opinio Aan beide zijden van het Binnenhof is in deze kabinetsperiode al uitgebreid gedebatteerd over de toekomst van de AWBZ. Zelfs de Eerste Kamer heeft op 30 september 2008 met zeven senatoren in een beleidsdebat met de staatssecretaris van VWS de AWBZ doorgelicht en stelt onder meer de ‘demarcatieproblemen’ tussen de AWBZ en andere voorzieningen, de diversiteit in actoren die bij de uitvoering betrokken zijn, de overheveling van kortdurende zorg naar andere voorzieningen en de indicatiestelling voor uitsluitend zware en onomkeerbare gezondheidsrisico’s aan de orde. De beleidsvisie van de staatssecretaris, en de visie van beide kamers der Staten-Generaal en de Sociaal-Economische Raad (SER), die een uitgebreid advies heeft uitgebracht aan het kabinet, wijzen dezelfde kant op: de AWBZ dient te worden gemoderniseerd, maar de klassieke fundamenten uit 1968 moeten blijven staan.

9

10

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Herpositionering AWBZ De AWBZ moet behouden blijven. Dit vergt een herpositionering waarbij de kerngedachte is dat de uitvoeringsstructuur moet worden verhelderd en verbeterd; bovendien moet scherper geı¨ndiceerd worden voor uitsluitend langdurige zorg. Een modernisering van de AWBZ dus en niet het opheffen van de AWBZ, waarin een enkeling ook een mogelijke oplossing zag. Iedereen is het erover eens dat de omvang van het gebruik van de AWBZzorg niet in dit tempo kan blijven groeien. Dit gaat veranderen, althans dat is de inzet van het huidige kabinet. De nodige hobbels moeten daarbij nog genomen worden; risicodragendheid van zorgverzekeraars, een systeem van risicoverevening, contracteervrijheid en keuzevrijheid voor de verzekerde zijn begrippen die onder de Zvw na ruim drie jaar zijn ingeburgerd, maar die in de langdurige zorg nog geen vaste grond onder de voeten hebben gekregen. In het coalitieakkoord van het kabinet-Balkenende IV is uitgesproken dat de AWBZ zich naar haar aard minder leent voor vrije prijsvorming en marktwerking. De AWBZ blijft naast de Zvw bestaan, maar congrueert met bepaalde ‘marktachtige’ elementen uit de Zvw. Er is een voorzichtig begin gemaakt om via de sinds 1 april 2003 bestaande functiegerichte omschrijving van de aanspraken, de per 1 januari 2007 geı¨ntroduceerde indicatie naar zorgzwaarte en de sinds 1 januari 2009 bestaande bekostiging van zorgzwaartepakketten, gepast gebruik af te dwingen. De groei van het gebruik van zorg is echter gestaag doorgegaan. De publieke opinie is, zoals gezegd, dat het oorspronkelijke systeem uit 1968 in zijn soberheid het fundament kan zijn voor het behoud van de rechten op langdurige zorg. De politiek stuurt krachtig aan op een glasheldere uitleg van de AWBZ-aanspraken, met een onafhankelijke indicatiestelling, een visie op de toekomst van het CIZ, een uitvoering van de AWBZ, door zorgverzekeraars die op termijn risicodragend zijn voor de uitvoering van de AWBZ en de overheveling van niet op herstel gerichte zorg vanuit de AWBZ naar de Zvw. Christine Beerepoot augustus 2009

j 1

1.1

1.2

1.1 j

Overzicht verwante wetgeving

Overzicht wetten 1.1.1 Zorgverzekeringswet (Zvw) 1.1.2 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) 1.1.3 Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) 1.1.4 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1.1.5 Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) 1.1.6 Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z) 1.1.7 Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) 1.1.8 Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) Aanhangige wetgeving 1.2.1 Kaderwet elektronische zorginformatie-uitwisseling (Kamerstukken 31466) 1.2.2 Aanpassing van enige wetten teneinde een aantal zelfstandige bestuursorganen onder de werking van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen te brengen (Kamerstukken, 31 950) 1.2.3 Wet clie ¨ntenrechten zorg (Wcz) 1.2.4 Europese sociale zekerheidsverordening nr. 883/04

11 12 13 13 14 16 16 17 18 18 18

19 19 20

Overzicht wetten

De AWBZ staat niet op zichzelf, maar is ingebed in een breed scala van wetgeving met betrekking tot tarifering, bouw, burgerservicenummer (bsn) en bestuursrecht en heeft raakvlakken met andere voorzieningen en verzekeringen. In dit hoofdstuk wordt een uitgebreide toelichting gegeven op de wetten die van belang zijn voor de AWBZ.

12

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 1.1.1 j

Zorgverzekeringswet (Zvw)

Op 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet(Zvw) in werking getreden. Voorheen bestond een duaal stelsel van ziektekostenverzekeringen, te weten de ziekenfondsverzekering en de particuliere ziektekostenverzekering. De Zvw maakte een einde aan dit duale stelsel door de zorgverzekering voor de Nederlandse bevolking in e´e´n wettelijk kader te regelen. De uitgangspunten van de op privaatrechtelijke leest geschoeide Zvw zijn: meer marktwerking in de vorm van concurrentie tussen de risicodragende zorgverzekeraars om verzekerden te werven, en concurrentie tussen zorgaanbieders om patie¨nten te werven. De kernelementen zijn de verzekeringsplicht van de burger om een privaatrechtelijke zorgverzekering af te sluiten, de acceptatieplicht van de zorgverzekeraar, een wettelijk omschreven basispakket en een systeem van risicoverevening. Het basispakket van zorg is in functionele termen omschreven. De aard, inhoud en omvang van de zorg zijn omschreven, maar door wie, waar en onder welke voorwaarden wordt door de zorgverzekeraar in zijn modelpolis vastgelegd. Raakvlakken met AWBZ Kring verzekerden Zvw De kring van verzekeringsplichtigen voor de Zvw is aangesloten bij de kring van verplicht verzekerden voor de AWBZ. Zvw is voorliggende voorziening Indien de verzekerde aanspraak heeft op zorg ingevolge de zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, heeft hij geen aanspraak meer op zorg ingevolge de AWBZ. Dit is geregeld in artikel 2, eerste lid, aanhef van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Functioneren College voor zorgverzekeringen (CVZ) In de Zvw zijn de bepalingen die het functioneren van het CVZ in het algemeen betreffen, opgenomen. Het gaat over planning, werkprogramma, verslaglegging en financiering van het CVZ. Dit is geregeld in de artikelen 71 tot en met 76 van de Zvw. Overheveling van AWBZ-zorg naar Zvw De geneeskundige geestelijke gezondheidszorg is per 1 januari 2008 overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. In 2009 volgt een nadere bezinning op deze scheiding tussen geneeskundige geestelijke gezondheidzorg en de geestelijke gezondheidszorg die nog als AWBZ-aanspraak is geregeld. De staatssecretaris komt eind 2009 met scenario’s voor verdere overheveling van geestelijke gezondheidszorg uit de AWBZ naar de Zvw. In de beleidsbrief ‘Zeker van zorg, nu en straks’ is aangekondigd dat de somatische revalidatie zal worden overgeheveld naar de Zvw. Tijdens het debat op 30 mei 2009 is met de Kamer afgesproken dat dit per 1 januari 2012 zal geschieden. Het voornemen bestaat om ook de bruikleen van hulpmiddelen gedeelte-

1 Overzicht verwante wetgeving

lijk over te hevelen naar de Zvw. Het CVZ heeft daarover in juli 2009 een advies uitgebracht aan de staatssecretaris: rapport Herorie¨ntatie hulpmiddelen. Gemoedsbezwaren Ingevolge de Zvw bestaat een verzekeringsplicht voor iedere ingezetene in Nederland. Indien de verzekeringsplichtige echter op grond van artikel 64, eerste lid, van de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) is ontheven van de verplichtingen op grond van de AWBZ, bestaat evenmin een verzekeringsplicht op grond van de Zvw. Dit is bepaald in artikel 2, tweede lid, onder b, van de Zvw. Het is niet mogelijk om een ontheffing voor alleen de Zvw aan te vragen. 1.1.2 j

Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)

Op 1 oktober 2006 is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) in werking getreden. Met deze wet is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in het leven geroepen. De NZa treedt op als ‘marktmeester’ op de verschillende deelmarkten in de zorg die tot doel hebben de publieke belangen te borgen, waarbij de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel vooropstaat. Het gaat om het maken, bewaken en reguleren van de zorginkoopmarkt, de zorgverleningsmarkt alsmede het bevorderen van de transparantie van de markten. De NZa heeft de bevoegdheid om algemene regels te stellen voor zorgaanbieders en verzekeraars in verband met de transparantie van de markt voor consumenten. De NZa houdt toezicht op de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars, zorgkantoren en het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Het gaat daarbij zowel om de rechtmatige uitvoering van de AWBZ als om de doelmatige uitvoering van de AWBZ. 1.1.3 j

Wet toelating zorginstellingen (Wtzi)

Per 1 januari 2006 is de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) ingevoerd. De Wtzi heeft als doel de centrale aanbodregulering door de overheid te laten verdwijnen. Ingevolge de Wtzi dient een AWBZ-instelling een toelating aan te vragen bij de minister. Op basis van deze toelating kan de instelling de AWBZ-zorgkosten ten laste van de AWBZ brengen. Afschaffing bouwregime Met ingang van 1 januari 2009 is de afschaffing van het bouwregime voor de langdurige zorg en de gehele ggz doorgevoerd. Nadat per 1 januari 2008 het bouwregime voor de cure (ziekenhuizen) is vervallen, vervalt het bouwregime met ingang van 1 januari 2009 ook voor de langdurige AWBZ-zorg. Hiermee wordt vooruitgelopen op een wetswijziging waarbij de betrokken artikelen van de Wtzi komen te vervallen. Door een wijziging van het Uitvoeringsbesluit Wtzi is dit gerealiseerd. Hiermee komt een minder gedetailleerde regulering van de bouw tot stand en wordt het mogelijk gemaakt

13

14

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

dat zorginstellingen een grotere verantwoordelijkheid krijgen voor het exploiteren van hun voorzieningen. Winstoogmerk In de Wtzi en onderliggende regelgeving is geregeld dat instellingen die intramurale zorg leveren, geen winstoogmerk mogen hebben. Per 1 januari 2009 is in het Uitvoeringsbesluit Wtzi duidelijker vastgelegd dat AWBZinstellingen die extramurale zorg verlenen, geen winstoogmerk mogen hebben, indien zij daarnaast dezelfde soort zorg in combinatie met verblijf verlenen. Instellingen die beide vormen aanbieden en de extramurale zorg wel met winstoogmerk willen uitvoeren, zullen die activiteiten in twee rechtspersonen moeten onderbrengen. Kapitaallasten Op termijn is het de bedoeling om een adequate vergoeding van de kapitaallasten te integreren in de tarieven van de zorgzwaartepakketten. Wetsvoorstel intrekking Wtzi Op dit moment is een wetsvoorstel in voorbereiding waarin de rechten en plichten van clie¨nten en zorgaanbieders in een nieuw stelsel worden vastgelegd. Dit wetsvoorstel beoogt voorts dat ook het College bouw zorginstellingen (CBZ) en het College sanering zorginstellingen (CSZ) als aparte zbo’s formeel worden opgeheven; de Wtzi zal onderdeel worden van deze wet en als aparte wet worden ingetrokken. Dit wetsvoorstel (Wet clie¨ntenrechten zorg) zal een juridische basis bevatten om in te grijpen bij zorginstellingen in financie¨le problemen, wanneer de continuı¨teit van de zorg in gevaar komt. Na afschaffing van het bouwregime zal het toezicht op de kwaliteit van gebouwen onderdeel worden van het integraal kwaliteitstoezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Waar nodig gaan normen voor bouwkwaliteit deel uitmaken van de normen voor verantwoorde zorg. Het voornemen bestaat de Wtzi te laten vervallen bij de inwerkingtreding van deze wet. Reikwijdte Wtzi De reikwijdte van de Wtzi beperkt zich tot Nederland. 1.1.4 j

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Per 1 januari 2007 is de wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in werking getreden. De wet behelst een algemene verplichting aan gemeenten om beperkingen voor de burger in de zelfredzaamheid weg te nemen op het gebied van het voeren van een huishouden, het zich verplaatsten in en om de

1 Overzicht verwante wetgeving

woning, het zich lokaal per vervoermiddel verplaatsen en het ontmoeten van medemensen en het op basis daarvan aangaan van sociale verbanden. In gevolge een door de gemeenteraad vast te stellen verordening worden regels vastgesteld over individuele voorzieningen en de voorwaarden waaronder personen die aanspraak hebben op dergelijke voorzieningen, recht hebben op het ontvangen van die voorziening in natura, het ontvangen van een financie¨le tegemoetkoming of een persoonsgebonden budget. De Wmo is een voorziening en de burger heeft dan ook geen recht op de voorzieningen, maar kan een verzoek indienen bij de gemeente tot compensatie van zijn zorgkosten. AWBZ is voorliggende voorziening In artikel 2 van de Wmo is geregeld dat geen aanspraak bestaat op maatschappelijke ondersteuning voor zover voor de problematiek die in het gegeven geval aanleiding geeft voor de noodzaak tot ondersteuning, een voorziening op grond van een andere wettelijke bepaling bestaat. Dit betekent dat indien in dat geval ingevolge de AWBZ aanspraak bestaat op zorg, geen beroep meer kan worden gedaan op de Wmo. Anticumulatie eigen bijdragen In geval van samenloop tussen eigen bijdragen AWBZ en Wmo is een anticumulatieregeling opgenomen in het Besluit Wmo (zie paragraaf 5.5.5). Uitkering mantelzorg Op 8 juli 2009 is met terugwerkende kracht tot 1 april 2007 met de Wet tot wijziging van de Wmo in verband met het verstrekken van een uitkering aan mantelzorgers een nieuwe paragraaf 6 (artikelen 19a en 19b) in de Wmo opgenomen (Stb. 2009, 229). Op basis hiervan kan aan een mantelzorger een uitkering van maximaal 250 euro worden verstrekt ter waardering van zijn werk, waarbij sprake moet zijn van een aantoonbare besparing voor de AWBZ. De mantelzorger kan in aanmerking komen voor een uitkering wanneer hij iemand verzorgt die beschikt over een indicatie afgegeven na 1 april 2007 voor extramurale AWBZ-zorg met een geldigheidsduur van ten minste zes maanden. Gekozen is voor 1 april 2007 omdat vanaf die datum bij de indicatiestelling de inzet van de mantelzorgers in kaart wordt gebracht. Deze regeling is onder de Wmo gebracht en niet onder de AWBZ, omdat het gaat om de mantelzorgers en niet om de zorgvragers. De indicatiestelling in het kader van de AWBZ is vooral van belang om langs objectieve weg vast te kunnen te kunnen stellen of er sprake is van mantelzorg bij een langdurige zorgvraag. Het CIZ verstrekt deze gegevens aan de uitvoerder van de regeling, de Sociale Verzekeringsbank (SVB).

15

16

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Overheveling AWBZ-zorg naar Wmo Delen van de AWBZ-zorg zijn bij de inwerkingtreding van de Wmo op 1 januari 2007 naar de Wmo overgeheveld. Bij deze overheveling zijn de huishoudelijke verzorging en de middelen uit een aantal AWBZ-subsidieregelingen uit de AWBZ geschrapt. Per 1 januari 2009 is het doel van de aanspraak op begeleiding beperkt tot ‘zelfredzaamheid’. Het doel ‘maatschappelijke participatie’ behoort per die datum tot het domein van de Wmo. Bezien wordt of bepaalde onderdelen van de bruikleen van hulpmiddelen, zoals nu geregeld als aanspraak in de AWBZ, kunnen worden overgeheveld naar de Wmo. 1.1.5 j

Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg)

Per 1 januari 2009 is de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) in werking getreden. Met de Wtcg is een nieuwe regeling voor de tegemoetkoming in de meerkosten van chronisch zieken en gehandicapten geı¨ntroduceerd. De regeling vervangt de buitengewone uitgavenregeling die bestond in de inkomstenbelasting. In de Wtcg is geregeld dat een korting wordt ingevoerd op de eigen bijdragen die worden geheven op grond van de AWBZ en de Wmo. Deze maatregel is getroffen omdat, in tegenstelling tot de buitengewone uitgavenregeling in de Wtcg, de eigen bijdrage die wordt geheven op grond van de AWBZ en de Wmo, niet meer fiscaal aftrekbaar is. 1.1.6 j

Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z)

Ingevolge de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer (Wabb) is het burgerservicenummer (bsn) geı¨ntroduceerd. Ingevolge de Wabb kunnen alle overheidsorganen het bsn gebruiken in het kader van de uitvoering van hun publieke taak. De Wabb houdt rekening met de mogelijkheid dat andere personen of organisaties bij hun werkzaamheden het bsn dienen te gebruiken. Dat gebruik moet dan wel wettelijk voorgeschreven zijn. Met de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z) (en onderliggende regelgeving besluit en regeling) is deze mogelijkheid benut voor de zorgsector. De wet is sinds 1 juni 2008 van kracht. De Wbsn-z in de zorg voert een verplichting voor zorgaanbieders, indicatieorganen en zorgverzekeraars in om het bsn te gebruiken wanneer zij persoonsgegevens verwerken in het kader van de zorg. De wet bestrijkt de gehele zorgsector: de care, de cure en de openbare gezondheidszorg. De wet hanteert een brede definitie van zorg. Het betreft zowel wettelijk verzekerde zorg als aanvullend verzekerde zorg. Het doel van deze wet is immers dat eenduidig kan worden vastgesteld op welke persoon bepaalde medische en financieel-administratieve gegevens betrekking hebben. Het is niet wenselijk dat afhankelijk van de financiering van de zorg in het ene geval bepaalde medische gegevens wel en in het andere geval niet van een bsn mogen worden voorzien. Voor zorgaanbieders, zorgverzekeraars en indicatieorganen is dit onderscheid in de praktijk moeilijk te maken en het zou bovendien

1 Overzicht verwante wetgeving

onnodige administratieve lasten tot gevolg hebben. Overigens kan op grond van de Wbsn-z bij algemene maatregel van bestuur (AMvB) een meer gedetailleerde afbakening worden gegeven van de begrippen zorg, zorgaanbieders, indicatieorganen en zorgverzekeraars. Krachtens artikel 51 Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) houdt het College bescherming persoonsgegevens (CBP) toezicht op de verwerking van persoonsgegevens. Artikel 24 van de Wbp leidt er echter toe dat slechts die personen en instanties het bsn mogen gebruiken, aan wie dat gebruik bij wet is voorgeschreven dan wel aan wie dat gebruik op grond van de AMvB, bedoeld in het tweede lid van dat artikel, is toegestaan. Vanaf 1 juni 2009 zijn alle zorgaanbieders, indicatieorganen en zorgverzekeraars verplicht te werken met het bsn volgens de Wbsn-z. Vanaf deze datum zijn zorgaanbieders, indicatieorganen en zorgverzekeraars verplicht het bsn op te nemen in de administratie en te gebruiken bij gegevensuitwisseling van patie¨nten en clie¨nten. 1.1.7 j

Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv)

De Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) is op 1 januari 2006 in werking getreden. Voorheen waren in de Wet financiering volksverzekeringen (Wfv) de heffing en inning van de premie volksverzekeringen geregeld. Met de inwerkingtreding van de Wfsv is de Wfv ingetrokken. De Wfsv beoogt de processen van heffing en inning van premies voor de sociale verzekeringen te vereenvoudigen. De heffing en inning van premies voor de werknemersverzekeringen zijn samengevoegd met de heffing en inning van loonbelasting en premie voor de volksverzekeringen. De Wfsv bevat behalve de bepalingen over de heffing en inning van de premies door de Belastingdienst, ook bepalingen over het fondsbeheer alsmede de premievaststelling en inning. Financiering van de AWBZ De financiering van de AWBZ vindt plaats via premieheffing en door middel van rijksbijdragen. De premies en bijdragen komen ten gunste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) (hoofdstuk 7 van de Wfsv). De Belastingdienst heft en int de AWBZ-premies en draagt de geı¨nde premies af aan het CVZ. Het CVZ is fondsbeheerder voor de AWBZ. Gemoedsbezwaarden In de Wfsv is de ontheffingsregeling voor gemoedsbezwaarden vastgelegd. Een persoon die gemoedsbezwaren heeft tegen de AWBZ, kan op zijn verzoek worden ontheven van de verplichtingen opgelegd op grond van de AWBZ en Wfsv. De SVB verleent deze ontheffing (zie paragraaf 4.21).

17

18

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 1.1.8 j

Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp)

In artikel 21 Wbp is bepaald dat het verbod om persoonsgegevens over iemands gezondheid te verwerken, niet van toepassing is indien de verwerking geschiedt door in dit artikel aangewezen personen en instanties. Artikel 53 AWBZ legitimeert de verstrekking van persoonsgegevens omtrent de gezondheid tussen de in dit artikel aangegeven personen en instanties voor de aangegeven doelen. Artikel 53 AWBZ kan worden beschouwd als een specialis van artikel 54 AWBZ, waarbij artikel 53 AWBZ vooral gaat om gegevens betreffende de gezondheid en artikel 54 AWBZ meer om andere (persoons)gegevens. Artikel 54 AWBZ verplicht een ieder, waaronder verzekerden en werkgevers, gegevens te verstrekken die voor die zorgverzekeraars en de in artikel 54 AWBZ bedoelde instanties en personen noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de AWBZ. Het kan hierbij zowel om persoonsgegevens in de zin van de Wbp gaan, als om andere gegevens en inlichtingen, mits deze noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de AWBZ. Het noodzakelijkheidsbegrip wordt nader ingevuld krachtens de Wbp. Het betreft hier vooral andere (persoons)gegevens dan gegevens over de gezondheid. Algemene wet bestuursrecht (Awb) Verschillende beschikkingen die worden genomen op basis van de AWBZ zijn besluiten als bedoeld in artikel 1:3 van de Awb waartegen bezwaar en beroep kan worden ingediend ingevolge artikel 7:1 van de Awb. Het gaat om het indicatiebesluit van het CIZ, de beschikkingen inzake de eigen bijdrage van het CAK en de beslissingen van de zorgverzekeraar inzake een aanspraak op zorg. Europese sociale zekerheidsverordening 1408/71 De Europese sociale zekerheidsverordening heeft tot doel het vrij verkeer te bevorderen door sociale zekerheidsrechten bij grensoverschrijdende mobiliteit te coo¨rdineren.

1.2 j 1.2.1 j

Aanhangige wetgeving Kaderwet elektronische zorginformatie-uitwisseling (Kamerstukken 31466)

Dit wetsvoorstel schept de kaders voor het landelijk elektronisch patie¨ntendossier (EPD) voor zorgaanbieders. Het EPD is niet e´e´n landelijk dossier, maar een stelsel voor het uitwisselen van gegevens. Volgens dit stelsel worden bepaalde medische gegevens van een patie¨nt overzichtelijk geordend en bewaard door een zorgaanbieder, zodat ze opgevraagd kunnen worden door een andere zorgaanbieder. Het wetsvoorstel beschrijft hoe de informatie-

1 Overzicht verwante wetgeving

uitwisseling verloopt, regelt de benodigde infrastructuur en bepaalt de condities voor deze informatie-uitwisseling, zoals de zeggenschap van de patie¨nt en de voorwaarde dat de medische informatie afdoende beveiligd is. Op grond van dit wetsvoorstel zelf kunnen geen persoonsgegevens verwerkt worden. Welke zorgaanbieders en welke informatie het betreft, wordt niet in het wetsvoorstel geregeld, maar bij AMvB. Het EPD zal niet in e´e´n keer worden ingevoerd. Er wordt een begin gemaakt met de uitwisseling van de gegevens van de huisartsen en de gegevens over medicijnengebruik. Uitbreiding voor het hanteren van het EPD voor andere zorgvormen kan plaatsvinden bij AMvB. De patie¨nt heeft de bevoegdheid zijn EPD al te blokkeren voordat het geraadpleegd zou kunnen worden. Hierbij is aangesloten bij het Engelse systeem van informed consent. 1.2.2 j

Aanpassing van enige wetten teneinde een aantal zelfstandige bestuursorganen onder de werking van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen te brengen (Kamerstukken, 31 950)

De Kaderwet is op 1 februari 2007 in werking getreden. De Kaderwet strekt ertoe voldoende toezichts- en sturingsinstrumenten te cree¨ren ter waarborging van de democratische controle op het functioneren van zelfstandige bestuursorganen (zbo’s) en om de bepalingen met betrekking tot zbo’s zo veel mogelijk te harmoniseren. Het onderhavige wetsvoorstel beoogt ook het CVZ en de NZa onder de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen te brengen. 1.2.3 j

Wet clie ¨ntenrechten zorg (Wcz)

De ministerraad heeft op voorstel van minister Klink en staatssecretaris Bussemaker van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens minister Hirsch Ballin van Justitie en minister Ter Horst van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, op 3 juli 2009 ingestemd met het wetsvoorstel clie¨ntenrechten zorg. Het wetsvoorstel is vervolgens voor advies aangeboden aan de Raad van State. De tekst van het wetsvoorstel en van het advies van de Raad van State wordt pas openbaar bij indiening bij de Tweede Kamer. Het is de bedoeling om de wet in 2011 in werking te laten treden. Rechten clie¨nt Het wetsvoorstel beoogt de rechten van de clie¨nt zo veel mogelijk in e´e´n wettelijke regeling onder te brengen, met als doel de positie van de clie¨nt ten opzichte van de zorgaanbieder te versterken. Het wetsvoorstel heeft betrekking op alle relaties tussen clie¨nten en zorgaanbieders, dus zowel de geneeskundige behandeling als de care. De clie¨ntenrechten worden uitgebreid zodat ze ook gelden bij alle functies van de AWBZ (verpleging, verzorging en begeleiding). In het wetsvoorstel is vastgelegd dat de clie¨nt gemakkelijker kan kiezen voor de zorgaanbieder die het beste bij zijn zorgvraag past. De clie¨nt moet de informatie krijgen om een eigen afweging te kunnen maken.

19

20

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

De naleving van de rechten is gemakkelijker afdwingbaar bij een externe geschilleninstantie. Uit de rechten van clie¨nten vloeien uiteraard verplichtingen voort voor zorgaanbieders. Op 3 juli 2009 heeft de ministerraad een akkoord bereikt over het wetsvoorstel. De toekomstige Wet clie¨ntenrechten zorg, maakt het voor clie¨nten makkelijker om te kiezen voor de zorgaanbieder die het beste bij zijn zorgvraag past. De Wcz brengt de rechten van de clie¨nt bijeen in e´e´n wettelijke regeling. Daardoor krijgt de clie¨nt een sterkere positie ten opzichte van de zorgaanbieder. De rechten gelden voortaan niet alleen bij geneeskundige behandeling, maar in alle relaties tussen clie¨nten en zorgaanbieders, dus ook in de care. Verplichtingen voor zorgaanbieders Uit de rechten van clie¨nten vloeien uiteraard verplichtingen voort voor zorgaanbieders. Het bestuur van een zorginstelling is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg. De eisen rond goed bestuur worden daarom aangescherpt. Toezicht op naleving De Inspectie voor de Gezondheidszorg ziet toe op de naleving van alle verplichtingen die voor zorgaanbieders voortvloeien uit deze wet. In het voorstel wordt de positie van clie¨ntenraden versterkt. Zij krijgen meer bevoegdheden en de wijze van financiering wordt verbeterd. 1.2.4 j

Europese sociale zekerheidsverordening nr. 883/04

In 1971 is de Europese sociale zekerheidsverordening nr. 1408/71 vastgesteld. Deze verordening zal worden vervangen door de Europese sociale zekerheidsverordening nr. 883/04. De verordening uit 1971 dient te worden gemoderniseerd, waarin de in de loop der jaren vastgestelde jurisprudentie van het Europese Hof van Justitie zal worden opgenomen. De tekst van de Europese Verordening nr. 883/04 is op 1 mei 2004 vastgesteld en zal waarschijnlijk in het voorjaar van 2010 van kracht worden, nadat de uitvoeringsverordening waarin toepassingsmaatregelen worden vastgesteld, van kracht is.

j 2

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

2.1 j

Doel van de AWBZ

In ‘t kort Coalitieakkoord Aanvullend beleidsakkoord bij ‘Samen werken, samen leven’ SER-advisering ‘Zeker van zorg, nu en straks’

21 22 22 22 23

In ’t kort

De AWBZ kent een ingewikkelde uitvoeringsstructuur en een omvangrijk begrippenkader die in de volgende hoofdstukken zullen worden toegelicht. De kernelementen kunnen als volgt worden omschreven. De doelstelling van de AWBZ is om een verzekering te treffen voor de zeer zware lasten die als gevolg van langdurige ziekten en ernstige gebreken en handicaps op iedereen kunnen komen te drukken. Omdat de zorg voor eenieder nodig kan zijn, is gekozen voor een volksverzekering. In beginsel behoren iedere ingezetene en degenen die aan de loonbelasting onderworpen zijn, tot de kring van verzekerden van de AWBZ en zijn daarmee van rechtswege verzekerd (publiekrechtelijke verzekering). De verzekerde heeft aanspraak op zorg, in natura geleverd door een instelling, of een persoonsgebonden budget (pgb). Een instelling is een instelling die een toelating heeft als bedoeld ingevolge de Wtzi. De zorgverzekeraar is verplicht een contract te sluiten met zorgaanbieders die zorg verlenen waarop aanspraak bestaat (contracteerplicht). De aard, inhoud en omvang van de zorg worden bij of krachtens AMvB geregeld, waaraan nadere voorwaarden kunnen worden verbonden. De zorgaanspraken in de AWBZ zijn uitgedrukt in functies (functiegerichte omschrijving aanspraken). De zorgverzekeraars dragen er zorg voor dat de verzekerde zijn recht op zorg tot gelding kan brengen (zorgplicht). De aanspraak op bepaalde zorgfuncties kan slechts tot gelding worden gebracht indien de verzekerde bijdraagt in de kosten daarvan (inkomensafhankelijke eigen bijdrage). Het CAK stelt de

22

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

eigen bijdrage vast en int de eigen bijdrage. De uitvoering van de AWBZ is opgedragen aan zorgverzekeraars, waarbij een wettelijk mandaat is toegekend aan de verbindingskantoren en het CAK inzake de administratie en controle. De inkoop en het contracteren van zorg zijn via een mandaat- en volmachtconstructie door de zorgverzekeraars overgedragen aan de verbindingskantoren. De indicatie van de verzekerde vindt onafhankelijk en objectief plaats door het CIZ. In deze uitgave zullen de belangrijkste uitgangspunten van de AWBZ de revue passeren, maar de uitgave beoogt niet uitputtend te zijn.

2.2 j

Coalitieakkoord

In het coalitieakkoord ‘Samen werken, samen leven’ is in globale termen de toekomst van de care geschetst. Het kabinet-Balkenende IV heeft uitgesproken dat de AWBZ-zorg zich naar haar aard niet leent voor vrije prijsvorming en commercie¨le concurrentie. Het kabinet kondigt in dit akkoord aan nieuwe concepten in de care te onderzoeken, daarbij uitgaand van kleinschaligheid, inbedding in wijken en buurten, ‘ontbureaucratisering’, ruimte voor de professional en bevordering van het financieel scheiden van wonen en zorg. Eventuele kostenbesparingen die optreden door deze maatregelen, zullen voor de helft worden teruggegeven in de vorm van lagere premies en voor de andere helft geherinvesteerd worden in de zorg. Wel dient er ruimte te worden gecree¨erd voor ondernemerschap en privaat kapitaal.

2.3 j

Aanvullend beleidsakkoord bij ‘Samen werken, samen leven’

De mondiale financie¨le crisis heeft geleid tot een aanvullend beleidskader op het coalitieakkoord. Daarin is een agenda vastgesteld, gericht op de houdbaarheid van de collectieve voorzieningen op de lange termijn, met name door onder meer de beheersing van de zorgkosten.

2.4 j

SER-advisering

De Sociaal-Economische Raad (SER) heeft op verzoek van de staatssecretaris van VWS op 18 april 2008 een advies uitgebracht over de toekomst van de AWBZ, getiteld: Langdurige zorg verzekerd: Over de toekomst van de AWBZ. Voormalig staatssecretaris van VWS en nu kroonlid van de SER, Margot Vliegenthart heeft als voorzitter van de Commissie Sociale Zekerheid van de SER dit advies voorbereid. Het advies bevat een uiteenzetting van concrete plannen die op korte dan wel op lange termijn geı¨mplementeerd moeten worden. In de beleidsvisie ‘Zeker van zorg, nu en straks’ heeft het kabinet een groot aantal voornemens omarmd. Daar waar in deze uitgave wordt gesproken van het advies van de SER, wordt gedoeld op onderhavig advies.

2 Doel van de AWBZ 2.5 j

‘Zeker van zorg, nu en straks’

De staatssecretaris heeft de globale voornemens uit het coalitieakkoord concreet verwoord in korte- en langetermijnmaatregelen in de beleidsvisie ‘Zeker van zorg, nu en straks’. Korte termijn Pakketmaatregelen 1 januari 2009 Per 1 januari 2009 is een pakketmaatregel getroffen waarbij de functies ondersteunende en activerende begeleiding alsmede behandeling zijn samengevoegd tot twee nieuwe functies: begeleiding en behandeling. Een deel van de activerende begeleiding is deel gaan uitmaken van de functie behandeling, omdat activerende begeleiding vaak deel uitmaakt van het behandelplan. De functie begeleiding is beperkt voor de verzekerde die zelfstandig woont, om opname te voorkomen. De functie begeleiding is uitsluitend nog gericht op zelfredzaamheid en niet meer als voorheen op de participatie. Grondslag psychosociaal Per 1 januari 2007 is een pakketmaatregel getroffen waarbij verzekerden met een lichamelijke beperking geen aanspraak meer hebben op activerende en ondersteunende begeleiding. Per 1 januari 2008 is een pakketmaatregel getroffen waarbij verzekerden geen aanspraak meer hebben op ondersteunende begeleiding indien sprake is van een psychosociaal probleem. De verzekerde heeft nog slechts aanspraak op begeleiding indien sprake is van ernstig regieverlies of een ernstige invaliderende aandoening of beperking. Per 1 januari 2009 is een pakketmaatregel getroffen waarin de psychosociale grondslag op basis waarvan een beroep werd gedaan op AWBZ-zorg, voor alle functies vervalt. Dit behoort vanaf die datum tot het domein van de Wmo. Invoering eigen bijdrage voor de functie begeleiding Het voornemen is om per 1 januari 2010 een eigen bijdrage voor de functie begeleiding in te voeren, om al te ‘lichtvaardig’ gebruik van deze zorg tegen te gaan. Lange termijn Overheveling van op herstel gerichte zorg naar de Zvw De SER heeft de staatssecretaris geadviseerd zorg die naar haar aard niet thuishoort in de AWBZ, over te hevelen naar de Zvw. Het gaat daarbij om kortdurende en/of op herstel gerichte zorg. De SER voert als onderbouwing

23

24

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

voor deze overheveling aan dat de ‘op herstel gerichte zorgketen’ dan e´e´n geheel gaat vormen en de verzekerde niet te maken krijgt met verschillende uitvoerders. Waarschijnlijk zal de overheveling in een volgende kabinetsperiode plaatsvinden. Scheiden van wonen en zorg De discussie rond het scheiden van wonen en zorg kent al een lange voorgeschiedenis. Voormalig staatssecretaris van VWS, Erica Terpstra, had in 1994 al een krachtige impuls gegeven om wonen en zorg te scheiden. In het advies van SER is dit opnieuw prominent op de agenda gezet. Scheiding van wonen en zorg betekent dat de AWBZ-aanspraken worden gewijzigd, waarbij ‘het wonen’ geen deel meer uitmaakt van de zorgaanspraken. Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden Het streven is om de AWBZ te laten uitvoeren door de zorgverzekeraars waarbij de verzekerde is ingeschreven voor de uitvoering van de zorgverzekering als bedoeld in de Zvw. Belangrijke voorwaarden die daarbij in vervulling moeten gaan, zijn de invoering van een zogenoemde persoonsvolgende bekostiging, de invoering van declaraties op individueel clie¨ntniveau en de risicodragendheid van verzekeraars.

j 3

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

3.1 j

Wordingsgeschiedenis

Rechtsgrond SER-advies Intitule ´ ‘Motie mejuffrouw Van Leeuwen’ AW(B)Z Stelselwijzigingen

25 26 26 26 27 27

Rechtsgrond

Op 24 januari 1966 bood de regering een wetsvoorstel voor de algemene wet zware geneeskundige risico’s aan de Tweede Kamer aan. De aanleiding voor dit wetsvoorstel was dat de verzekering tegen zware geneeskundige risico’s niet tot afronding was gekomen door het tot stand brengen van een ziekenfondsverzekering. Met het tot stand brengen van de wettelijke ziekenfondsverzekering was geen verantwoorde oplossing geboden voor de zeer zware lasten die uit hoofde van ernstige langdurige ziekten en gebreken op iedereen kunnen komen te drukken en door niemand zonder bijstand van de overheid of van derden kunnen worden gedragen. Ongeacht maatschappelijke positie of draagkracht, moet in deze gevallen een beroep worden gedaan op de hulp van de overheid of van derden. Deze toestand werd onbevredigend gevonden en werd niet in overeenstemming geacht met de beginselen van maatschappelijke solidariteit en persoonlijke verantwoordelijkheid. Omdat vrijwel geen enkele van deze risico’s op privaatrechtelijke grondslag verzekerbaar is, is gekozen voor de totstandkoming van een wettelijk geregelde volksverzekering zware geneeskundige risico’s. Destijds is reeds de vraag gerezen of het niet wenselijk zou zijn tot een samenvoeging van de AW(B)Z en de Ziekenfondswet te komen. Het vraagstuk is toen op de lange baan geschoven en tot op heden bestaan er twee verzekeringen voor ziektekosten naast elkaar: de AWBZ en de Zvw.

26

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 3.2 j

SER-advies

Ook destijds (evenals in 2008) is door de toenmalige minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, minister Veldkamp, op 24 augustus 1962, aan de Sociaal-Economische Raad (SER: ingesteld in 1950 bij de Wet op de bedrijfsorganisatie) advies gevraagd over het sociaal zekerheidsstelsel op lange termijn. Op 18 juni 1968 heeft de SER zijn advies uitgebracht, waarin de noodzaak van deze volksverzekering werd onderschreven.

3.3 j

Intitule ´

De naam van het wetsvoorstel algemene wet zware geneeskundige risico’s is tijdens de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel gewijzigd. De indeling in zware en lichte geneeskundige risico’s leek niet goed hanteerbaar, zo werd opgemerkt door de vaste Commissie voor Sociale Zaken en Volksgezondheid. Er zijn immers zware geneeskundige risico’s die zelfs in korte tijd tot de dood kunnen leiden, maar die door de toenmalige ziekenfondsverzekering werden gedekt. Anderzijds zijn er aandoeningen die stationair van karakter zijn en geen geneeskundig risico meer vormen, maar die een langdurige, soms levenslange verpleging met zich meebrengen, waarin de bestaande verzekering nog niet voorzag. Niet alleen hierom, maar ook om ‘psychologische redenen’ is de bewindslieden verzocht een andere, meer neutrale naam te kiezen voor het wetsvoorstel. Bij vierde nota van wijziging Kamerstukken II, is het intitule´ gewijzigd en wordt gelezen als Algemene verzekering (bijzondere) ziektekosten (Algemene Wet (bijzondere) Ziektekosten).

3.4 j

‘Motie mejuffrouw Van Leeuwen’

Premiedruk en pakketomvang zijn nog steeds de grootste knelpunten in het sociale zekerheidsstelsel. Hannie van Leeuwen – die als lid van de Eerste Kamer een belangrijke rol heeft gespeeld bij de totstandkoming van de Zorgverzekeringswet – heeft in 1968 bij de totstandkoming van de algemene wet zware geneeskundige risico’s belangrijke politieke punten gemarkeerd. Mevrouw Van Leeuwen was lid van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, van 15 november 1966 tot 1 april 1978 en kwam eind 1966 voor de ARP in de Tweede Kamer. De motie van mejuffrouw Van Leeuwen c.s. van 25 oktober 1967 (Kamerstukken II, 1967-69, 8457, nr. 35) luidde als volgt: De Kamer, gehoord de beraadslagingen over de A.W.Z. van oordeel, dat ten gevolge van de invoering van de AWZ een verdere verzwaring van de premiedruk in de komende jaren onvermijdelijk is, nodigt de Regering uit verdere verzwaring tegen te gaan, hetzij door de verhouding van overheidsbijdragen en premie-inkomsten te herzien, hetzij

3 Wordingsgeschiedenis

door in het totale pakket van sociale verzekeringen verschuivingen aan te brengen, en gaat over tot de orde van de dag.

3.5 j

AW(B)Z

Op 14 december 1967 is de AWBZ vastgesteld (Stb. 1967, 617), ondertekend door onder andere minister Roolvink, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Op 1 januari 1968 is de AWZ, Algemene Wet (bijzondere) ziektekosten in werking getreden. De verzekerden kunnen aanspraak op verstrekkingen doen gelden waarvan in de wet de algemene omschrijving is gegeven en waarvan bij AMvB aard, inhoud en omvang nader zijn bepaald. De verstrekkingen zijn zowel op intramurale zorg als op extramurale zorg gericht. Het voorwerp van de verzekering is de aanspraak op verstrekkingen in natura. Bepaald kan worden dat een voorwaarde voor het verkrijgen van de verstrekking kan zijn dat de verzekerde in de kosten ervan bijdraagt. De middelen tot dekking van de kosten van verzekering worden opgebracht door de verzekerden in de vorm van een premie geven door de Rijksbelastingdienst. De premie alsmede een rijksbijdrage worden gestort in het Algemeen Fonds Zware Geneeskundige Risico’s. Dit in 1968 ingevoerde stelsel is tot op heden nagenoeg ongewijzigd in stand gebleven.

3.6 j

Stelselwijzigingen

Vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw (nota Verandering verzekerd en nota Werken aan zorgvernieuwing, commissie-Dekker en plan-Simons) is de gedachte opgevat om de AWBZ om te vormen tot een basisverzekering die zou dienen te worden uitgevoerd in een stelsel dat meer marktgericht is. Dit nieuwe stelsel zou moeten worden ondergebracht in een tot stand te brengen ‘Wet op de zorgverzekering’. Gestreefd werd naar een ‘moderne zorgverzekering’ voor iedereen, met een breed pakket aan elementaire voorzieningen, een functioneel omschreven pakket dat de zorgonderdelen zou moeten bevatten van het pakket uit de ziekenfondsverzekering en de AWBZ alsmede de onderdelen uit de maatschappelijke dienstverlening (gezinsverzorging, sociaalpedagogische diensten en bejaardenoorden). Beoogd werd hiermee de financieringsschotten tussen de verschillende regelingen op te heffen. Het rechtskarakter van deze AWBZ moest bestaan uit een mengvorm van publiekrechtelijke en privaatrechtelijke elementen – wel een verzekering van rechtswege, maar geen uitvoering door de verplichte verbindingskantoren. Andere kenmerken die het nieuwe stelsel moest behelzen, waren de invoering van een restitutiesysteem, de invoering van een nominale premie naast een inkomensafhankelijke premie en een systeem van risicoverevening. Zo ver is het niet gekomen. Na een verhitte politieke strijd is het wetsvoorstel tweede fase ingetrokken. Veel van de elementen zoals in deze

27

28

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

tweede fase van de stelselherziening in de zorg zijn benoemd, zijn uiteindelijk terug te vinden in de Zorgverzekeringswet. In de volgende twee kabinetsperiodes onder de toenmalige minister van VWS, Els Borst, is vervolgens een gematigde trend gevolgd, waar een blauwdruk voor een stelsel twee kabinetsperiodes lang uit den boze was. In het huidige kabinet is ertoe besloten om de AWBZ in zijn oorspronkelijke bedoeling te handhaven. Het scenario van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg om de AWBZ op te heffen, is niet serieus overwogen.

j 4

4.1 4.2 4.2.1 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13

Juridisch kader

Publiekrechtelijke ziektekostenverzekering Kring van verzekerden Uitbreiding en beperking kring verzekerden Koppelingsbeginsel Inschrijving bij zorgverzekeraar Zorg in natura Voorliggende voorzieningen Zorgplicht Zorgverzekeraars Administratie en controle Mandaat- en volmachtverleningovereenkomst Doelmatige en rechtmatige uitvoering AWBZ Contracteerruimte Bestuurlijke deelname en levering AWBZ-zorg door zorgverzekeraar 4.14 Toekomst uitvoering AWBZ 4.15 Onafhankelijke indicatiestelling 4.16 Contracteerplicht 4.17 Toelating van zorgaanbieder 4.18 Inkomensafhankelijke premie/rijksbijdrage 4.18.1Premiepercentage 4.18.2 Heffing en invordering door de Belastingdienst 4.19 Identificatieplicht 4.20 Wachttijd 4.21 Gemoedsbezwaarden 4.22 Regresrecht 4.23 Stand van de wetenschap 4.24 Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten

30 30 30 31 31 32 32 32 33 33 34 34 34 35 35 36 36 37 37 37 38 38 38 39 39 40 40

30

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 4.1 j

Publiekrechtelijke ziektekostenverzekering

De AWBZ is een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering. Bij een publiekrechtelijke verzekering gaat het om een verzekering van rechtswege. Daarbij vloeit zowel de verzekering als de plicht tot premiebetaling rechtstreeks voort uit de wet. Bij een privaatrechtelijke verzekering ontstaan de verzekering en de plicht tot premiebetaling door middel van het sluiten van een privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst. Het gaat om een verzekering voor de gehele bevolking voor een functiegericht omschreven standaardpakket van noodzakelijk zorg, die wordt uitgevoerd door zorgverzekeraars die worden aangewezen als zorgkantoor belast met administratie en controle van daartoe benoemde zorgaanspraken.

4.2 j

Kring van verzekerden

Indien de verzekerde behoort tot de kring van verzekerden is hij van rechtswege verzekerd ingevolge de AWBZ. Ingevolge artikel 5 van de AWBZ is iedere ingezetene verzekerd, uitgezonderd militairen in werkelijke dienst. Ingezetene is degene die in Nederland woont. Waar iemand woont, wordt vervolgens naar de omstandigheden beoordeeld. Tevens is degene die geen ingezetene is, doch ter zake van in Nederland in dienstbetrekking verrichte arbeid aan de loonbelasting is onderworpen, van rechtswege AWBZ verzekerd. Hiermee is aansluiting gezocht bij het internationaal aanvaarde uitgangspunt dat men verzekerd is op grond van de socialeverzekeringswetgeving van het land waarin de werkzaamheden worden verricht. Vreemdelingen die niet een in Nederland rechtmatig verblijf genieten, zijn niet verzekerd. In artikel 8 van de Vreemdelingenwet 2000 is geregeld in welke gevallen een vreemdeling rechtmatig verblijf geniet. Uitsluitend de verzekerden die rechtmatig verblijf genieten als bedoeld in artikel 8, sub a tot en met e en l Vreemdelingenwet 2000, zijn AWBZ verzekerd. Vreemdelingen die geen rechtmatig verblijf in Nederland genieten, hebben geen recht op AWBZ-zorg. De kring van verzekeringsplichtigen voor de Zvw is aangesloten bij de kring van verplicht verzekerden voor de AWBZ. 4.2.1 j

Uitbreiding en beperking kring verzekerden

De wetgever heeft de bevoegdheid om bij of krachtens AMvB uitbreiding dan wel beperking te geven aan de kring der verzekerden. Van deze bevoegdheid is gebruikgemaakt in het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999. Voor bepaalde groepen verzekerden die in Nederland wonen, kan samenloop bestaan tussen de AWBZ en buitenlandse verzekeringen. Voorkomen moet worden dat indien een verzekerde reeds op grond van een buitenlandse regeling is verzekerd, hij tevens AWBZ verzekerd is. Daarmee wordt voorkomen dat dubbele rechten ontstaan. In het besluit is in die gevallen de kring van verzekerden beperkt. Voor personen

4 Juridisch kader

die buiten Nederland wonen, wordt in een aantal gevallen de verzekeringsplicht behouden, waarmee een uitbreiding van de kring van verzekerden wordt bewerkstelligd.

4.3 j

Koppelingsbeginsel

Op 1 juli 1998 is in de sociale verzekeringen het uitgangspunt opgenomen dat de aard van het verblijfsrecht richtinggevend is bij het vestigen en toekennen van aanspraken op collectieve voorzieningen. Ingevolge artikel 10, eerste lid, van de Vreemdelingenwet 2000 (Vw) wordt de toegang tot de AWBZ-/Zvw-verzekering afgesloten voor vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijven. Deze personen hebben dan ook geen recht op medische zorg ten laste van deze sociale verzekeringen.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Artikelen 2, 3, 5 en 7 AWBZ; – Artikel 8, sub a tot en met e en l Vreemdelingenwet 2000; – Besluit uitbreiding beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999.

4.4 j

Inschrijving bij zorgverzekeraar

AWBZ-verzekerden die een zorgverzekering hebben, zijn van rechtswege bij dezelfde zorgverzekeraar ingeschreven voor de toepassing van de AWBZ, mits deze zorgverzekeraar zich heeft aangemeld voor de uitvoering van de AWBZ. Aangezien alle zorgverzekeraars zich hebben aangemeld voor de uitvoering van de AWBZ, vormt dit geen probleem. De verzekerde is met ingang van het tijdstip waarop de zorgverzekering ingevolge de Zvw ingaat, voor de toepassing van de AWBZ als verzekerde ingeschreven bij zijn zorgverzekeraar. Indien de zorgverzekering is ingegaan binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht bedoeld in de Zvw, is ontstaan, werkt de inschrijving voor de AWBZ terug tot en met de dag waarop deze verzekeringsplicht ontstond. Het is zorgverzekeraars verboden anderen als verzekerde in te schrijven dan personen die woonachtig zijn in hun werkgebied behoudens een in het buitenland woonachtige verzekerde. Ingevolge artikel 9, tweede lid, AWBZ bestaat de bevoegdheid om bij AMvB regels te stellen ter zake van de inschrijving. Van deze mogelijkheid is gebruikgemaakt in het Inschrijvingsbesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering 1992. In dit besluit is bepaald dat de zorgverzekeraar beoordeelt of degene die ingeschreven is, verzekerd is. In dit besluit zijn voorts (administratieve) voorschriften gesteld voor de wijze van inschrijving.

31

32

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Toepasselijke wet- en regelgeving – Artikel 1, onderdelen b en f, Zvw; – Artikel 9, 33 AWBZ; – Inschrijvingsbesluit bijzondere ziektekostenverzekering 1992.

4.5 j

Zorg in natura

De verzekerde heeft recht op zorg in natura. Dit betekent dat hij aanspraak kan maken op zorg en niet op een vergoeding van de kosten van de zorg (restitutie). Dit naturastelsel wordt gewaarborgd doordat de zorgverzekeraars contracten sluiten met AWBZ-instellingen die deze zorg verlenen. Ingevolge artikel 10 van de AWBZ dient de verzekerde zijn aanspraak op zorg dan ook tot gelding te brengen bij een door de zorgverzekeraar (waarbij hij is ingeschreven) gecontracteerde instelling. De mogelijkheid bestaat dat de verzekerde zich wendt tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in Nederland. De verzekerde dient hiertoe voorafgaande toestemming van zijn zorgverzekeraar te krijgen. Dit is voorts aan de voorwaarde verbonden dat dit voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.

4.6 j

Voorliggende voorzieningen

Er bestaat geen aanspraak op AWBZ-zorg als de zorg kan worden bekostigd op grond van de zorgverzekering als bedoeld in de Zvw dan wel een andere wettelijke regeling, zoals de Wmo. Met andere woorden, indien de verzekerde rechten heeft met betrekking tot de Zvw, die zijn neergelegd in de zorgverzekering die zijn zorgverzekeraars hebben afgesloten, bestaat er geen aanspraak op AWBZ-zorg. Dit is geregeld in artikel 2, eerste lid, aanhef, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.

4.7 j

Zorgplicht

Ingevolge artikel 6, derde lid, van de AWBZ dient de zorgverzekeraar ervoor zorg te dragen dat de bij hem ingeschreven verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen. Dit wordt de zorgplicht van de zorgverzekeraar genoemd. Het zorgkantoor dient via afspraken met de toegelaten zorginstellingen een voldoende aanbod van zorg dat aansluit op de zorgvraag, te effectueren. De zorgverzekeraars hebben de zorgplicht via de mandaat- en volmachtverleningovereenkomst overgedragen aan de zorgkantoren. Ieder zorgkantoor heeft een eigen regio, waarin het optreedt namens alle zorgverzekeraars en voor hen de gezamenlijke inkoop van zorg regelt.

4 Juridisch kader 4.8 j

Zorgverzekeraars

De AWBZ legt de uitvoering in handen van de zorgverzekeraars. Dit is geregeld in artikel 33 van de AWBZ. Het gaat hier om de zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onderdeel b, van de Zvw. Een zorgverzekeraar is een rechtspersoon die van De Nederlandsche Bank (DNB) een vergunning heeft voor de uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf. De zorgverzekeraar dient in het bezit te zijn van een vergunning voor ‘branche 1. Ongevallen (inclusief arbeidsongevallen en beroepsziekten) en voor branche 2. Ziekte’ om de Zvw uit te kunnen voeren. Door de koppeling van de AWBZ aan de Zvw worden geen afzonderlijke toelatingsbeschikkingen getroffen voor de uitvoering van de AWBZ. Een zorgverzekeraar die de AWBZ wenst uit te voeren, meldt zich daartoe aan bij de NZa. De zorgverzekeraars hebben daarbij ook de opdracht een beheerste en doelmatige uitvoering van de AWBZ te waarborgen.

4.9 j

Administratie en controle

Ingevolge artikel 40, eerste lid, van de AWBZ kunnen bij AMvB de administratie en controle ten aanzien van bij die maatregel te bepalen zorgaanspraken worden verricht door daarvoor aan te wijzen rechtspersonen. In het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering is daaraan uitvoering gegeven. Op basis van dit Administratiebesluit zijn een centraal administratiekantoor en verbindingskantoren aangewezen. In de praktijk worden verbindingskantoren aangeduid als ‘zorgkantoren’. Dit is echter geen wettelijke term (in het vervolg van deze tekst wordt gesproken van zorgkantoren). De aanwijzing vindt plaats op voordracht van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), gehoord het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Ingevolge artikel 3, tweede lid, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering wijst de minister voor een periode van ten hoogste vier jaren rechtspersonen aan voor het verrichten van een aantal taken. In de beschikking van 11 november 2008, Stcrt. 2008, 232, heeft de staatssecretaris per 1 januari 2009 voor een periode van drie jaren de zorgkantoren aangewezen alsmede de regio waarin zij werkzaam zijn (zorgkantoorregio). De wettelijke taken die het zorgkantoor uitvoert, zijn opgesomd in artikel 8 van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering. Het gaat daarbij om het bevorderen van het administratieve contact tussen de zorgaanbieders en het CAK, het dienen van advies aan zorgverzekeraars met betrekking tot de beoordeling van aanspraken van verzekerden, het dienen van advies aan zorgverzekeraars met betrekking tot de verschuldigdheid en betalingswijze van bijdragen als bedoeld in de artikelen 4, 14 en 16d van het Bijdragebesluit zorg, het verstrekken van gegevens aan het CAK ten behoeve van de betaling van bedragen aan de zorgaanbieders voor de geleverde AWBZ-zorg. In de Regeling subsidies AWBZ is voorts geregeld dat het zorgkantoor de pgb-regeling uitvoert.

33

34

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 4.10 j

Mandaat- en volmachtverleningovereenkomst

De zorgverzekeraars hebben in de per 1 januari 2009 vastgestelde Mandaaten volmachtverleningovereenkomst met de verbindingskantoren (zorgkantoren) voor een periode van drie jaar een aantal taken overgedragen van de zorgverzekeraars aan de zorgkantoren. Het gaat daarbij om de zorgplicht en in het verlengde daarvan het contracteren van zorgaanbieders, het verlenen van toestemming indien sprake is van niet-gecontracteerde zorgaanbieders, alsmede de doelmatige uitvoering van de AWBZ. De zorgkantoren hebben geen bevoegdheden overgedragen gekregen als het gaat om de inschrijving van verzekerden en de vergoeding van AWBZ-zorg in het buitenland.

4.11 j

Doelmatige en rechtmatige uitvoering AWBZ

De zorgverzekeraar is ingevolge artikel 34 AWBZ verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren. Hij treft de nodige maatregelen ter voorkoming van de verstrekking van onnodige zorg en van uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn. In de overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder dienen bepalingen opgenomen te worden over de doelmatigheid. De verzekerde heeft niet meer recht op zorg dan waarop hij noodzakelijkerwijs is aangewezen en heeft geen recht op ‘duurdere’ zorg als met minder kan worden volstaan. De doelmatige uitvoering van de AWBZ is krachtens de mandaat- en volmachtverleningovereenkomst tussen zorgverzekeraars en zorgkantoren overgedragen aan de zorgkantoren. Het zorgkantoor is binnen zijn zorgkantoorregio verantwoordelijk voor een doelmatige uitvoering van de AWBZ. De zorgkantoren hebben een inspanningsverplichting om binnen de in deze regio beschikbare contracteerruimte te blijven. Daarnaast dient de zorgverzekeraar de AWBZ rechtmatig uit te voeren. In de overeenkomst tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder zijn bepalingen opgenomen over de controle op de naleving van de overeenkomst, waaronder begrepen de controle op de te verlenen dan wel verleende zorg en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen. Het toezicht op de doelmatige en rechtmatige uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars is opgedragen aan de NZa (zie paragraaf 5.14).

4.12 j

Contracteerruimte

De overheid stelt jaarlijks een financieel macrokader voor de AWBZ vast, de zogenoemde contracteerruimte. De contracteerruimte wordt bepaald aan de hand van een zo realistisch mogelijke raming van de middelen die nodig zijn voor AWBZ-zorg. De afgegeven indicatiebesluiten door het CIZ hebben een bepalende rol bij deze ramingen. De staatssecretaris geeft jaarlijks een aanwijzing aan de NZa inzake de beschikbare contracteerruimte voor AWBZzorg. De NZa berekent de contracteerruimte die nodig is voor de AWBZ-

4 Juridisch kader

verzekerden binnen de desbetreffende zorgkantoorregio’s, de zogenaamde regionale contracteerruimte (zie paragraaf 5.14).

4.13 j

Bestuurlijke deelname en levering AWBZ-zorg door zorgverzekeraar

Ingevolge artikel 3:36 van de Wet op het financieel toezicht (Wft) is het private schadeverzekeraars niet toegestaan nevenactiviteiten te verrichten, tenzij deze rechtstreeks met het verzekeringsbedrijf samenhangen. Aangezien de AWBZ wordt uitgevoerd door zorgverzekeraars in de zin van de Zorgverzekeringswet, is dit artikel ook van belang voor de zorgverzekeraars. Dit zijn private schadeverzekeraars waarop dit artikel van toepassing is. Ingevolge de Wft is het de zorgverzekeraars verboden om naast de uitoefening van het verzekeringsbedrijf handelsactiviteiten uit te voeren, tenzij deze rechtstreeks met het verzekeringsbedrijf samenhangen. De reden hiervoor is dat de risicodragendheid die doorgaans met het verrichten van handelsactiviteiten gepaard gaat, de soliditeit van de verzekeraar in gevaar zou kunnen brengen. Het is een zorgverzekeraar toegestaan zelf AWBZ-zorg te leveren of bestuurlijk of financieel in een AWBZ-instelling deel te nemen, aangezien het uitvoeren van de AWBZ niet-risicodragend geschiedt en samenhangt met de uitvoering van het verzekeringsbedrijf. Wel dient tevens te worden voldaan aan de regels die krachtens de Wtzi aan AWBZ-instellingen worden gesteld.

4.14 j

Toekomst uitvoering AWBZ

De SER heeft geadviseerd om op de lange termijn de AWBZ te laten uitvoeren door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden. Per 1 juli 2010 neemt het kabinet de beslissing of en zo ja, op welke wijze dit vormgegeven gaat worden. Daarbij dient een aantal voorwaarden in vervulling te gaan, namelijk: de introductie van risicodragendheid voor de verzekeraars, persoonsvolgende in plaats van instellingsgerichte bekostiging, stabiele tarieven voor de zorgverlening en administraties en declaraties op individueel verzekerdenniveau. Beoogd wordt om administratieve processen van AWBZ en Zvw te bundelen. De zorgverlening tussen de twee verzekeringen zal bovendien beter op elkaar kunnen worden afgestemd als de uitvoering in e´e´n hand ligt (ketenzorg). In verband met de mogelijke strijdigheid met Europese regelgeving, waarin is bepaald dat zorgverzekeraars geen risicodragende nevenactiviteiten mogen hebben, aangezien de soliditeit niet in gevaar mag komen, wordt bezien of het mogelijk is de uitvoering van de Zvw en AWBZ in e´e´n rechtspersoon onder te brengen. Voorts zal op basis van Europees recht bezien moeten worden of zorgverzekeraars aanbestedingsplichtig worden – aangezien publiekrechtelijke instellingen i.c. de uitvoerder van de AWBZ ingevolge Europese regelgeving aanbestedingsplichtig zijn – o´o´k voor de uitvoering van de Zvw.

35

36

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Toepasselijke wet- en regelgeving – Art. 33 en 40 AWBZ; – Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering; – Aanwijzing van administratie-instellingen bijzondere ziektekosten Stcrt. 2008, 232; – Mandaat- en volmachtverlening/overeenkomst inzake uitvoering van werkzaamheden zorgkantoren (bijlage bij brief aan TK, Kamerstukken II, 2008-09,30597, 63); – Aanwijzing van de Staatssecretaris van VWS van 13 november 2008, op grond van artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg, inzake Contracteerruimte AWBZ 2009, Stcrt. 2008, 966; – Eerste richtlijn schadeverzekering; – Richtlijn 2004/18/EG, ‘aanbestedingsrichtlijn’.

4.15 j

Onafhankelijke indicatiestelling

Op grond van artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bestaat er slechts aanspraak op zorg – aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ – als het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat de verzekerde naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen. De aanspraak is beperkt tot de periode die het indicatieorgaan daarbij aangeeft. Het Centrum Indicatiestelling Zorg is aangewezen als indicatieorgaan (zie paragraaf 5.7.1).

4.16 j

Contracteerplicht

Ingevolge artikel 16b AWBZ heeft de zorgverzekeraar een contracteerplicht. Dit is de verplichting om met iedere instelling die zorg levert waarop ingevolge artikel 6 AWBZ aanspraak bestaat, een contract te sluiten. Met instelling wordt bedoeld een toegelaten instelling als bedoeld in de Wtzi (zie paragraaf 4.17). Ingevolge het derde lid, van artikel 16b, AWBZ, kunnen echter vormen van zorg worden aangewezen waarvoor geen contracteerplicht geldt. Van deze mogelijkheid is gebruikgemaakt. Voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling, indien deze zorg niet gepaard gaat met verblijf, bestaat geen contracteerplicht. Voor gebruik van een verpleegartikel bestaat evenmin een contracteerplicht. Dit is geregeld in artikel 21 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.

4 Juridisch kader 4.17 j

Toelating van zorgaanbieder

Ingevolge de Wtzi dient een organisatorisch verband dat behoort tot een bij het Uitvoeringsbesluit Wtzi aangewezen categorie van instellingen die zorg verlenen waarop aanspraak bestaat ingevolge artikel 6 van de AWBZ, een toelating te hebben van de minister. Het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) voert deze taak uit en stelt de toelatingsbeschikking vast. Bij de aanvraag voor de toelating toetst het CIBG of de instelling aan bepaalde eisen voldoet. De belangrijkste eisen zijn de bereikbaarheid van acute zorg en de transparantie van bestuursstructuur en bedrijfsvoering. De toelatingsbeschikking is vatbaar voor bezwaar als bedoeld in de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Een Wtzi-toelating moet worden aangevraagd indien een nieuwe instelling wordt opricht die AWBZ-zorg levert. In de toelating staat vermeld voor welke functies de instelling zorg levert. Indien de instelling zorg gaat leveren voor een functie die nog niet in de toelating is vermeld, moet een nieuwe toelating worden aangevraagd bij het CIBG. Voorts dient een nieuwe toelating te worden aangevraagd indien het aantal plaatsen waarvoor de instelling is toegelaten wijzigt. Bij een aanvraag voor een toelating toetst het CIBG of aan de eisen is voldaan die zijn neergelegd en vastgelegd in het Uitvoeringsbesluit Wtzi en de Wtzi-beleidsregels. Dit betreft bijvoorbeeld de bereikbaarheid van acute zorg en de transparantie-eisen inzake de bestuursstructuur en bedrijfsvoering. De instelling heeft bovendien instemming nodig van het zorgkantoor voor de oprichting van een AWBZ-instelling voor zorg met verblijf.

4.18 j

Inkomensafhankelijke premie/rijksbijdrage

In de Wfsv is bepaald dat de financie¨le middelen tot dekking van de uitgaven ten laste van de fondsen voor de volksverzekeringen, alsmede de financie¨le middelen voor het vormen en in stand houden van reserves in deze fondsen, worden verkregen door het heffen van premie. Premieplichtig voor de volksverzekeringen is de verzekerde in de zin van de volksverzekeringen. De Wfsv is van toepassing op de AWBZ. De AWBZ-verzekerde is derhalve een inkomensafhankelijke premie verschuldigd. De minister van VWS stort jaarlijks een bij ministerie¨le regeling vastgestelde rijksbijdrage die ten gunste komt van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). 4.18.1 j

Premiepercentage

De jaarlijkse vaststelling van het premiepercentage per 1 januari van het volgende jaar vindt in beginsel vo´o´r 1 november plaats. Voor 2009 bedraagt de AWBZ-premie 12,15% over maximaal 32.127 euro. Ieder jaar wordt eind oktober het premietarief voor het volgende jaar in de ministerraad goedgekeurd. De gebruikelijke gedragslijn is de premiepercentages conform de

37

38

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Macro Economische Verkenningen 2009 te accorderen, tenzij er overwegingen zijn om hiervan af te wijken. 4.18.2 j

Heffing en invordering door de Belastingdienst

De premie voor de AWBZ wordt geheven door de Belastingdienst bij wijze van aanslag als het gaat om de inkomstenbelasting, en bij wijze van inhouding als het gaat om loonbelasting. De Belastingdienst vordert de premie voor de volksverzekeringen op grond van de Wfsv.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Regeling vaststelling premiepercentage AWBZ 2009; – Artikel 3, 11, derde lid, 57, 58, 60 Wfsv.

4.19 j

Identificatieplicht

De verzekerde die zijn aanspraak op AWBZ-zorg geldend wil maken, is verplicht ingevolge artikel 10a van de AWBZ om een identiteitsbewijs te overleggen. Het gaat om een identiteitsbewijs als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet op de identificatieplicht. De zorgaanbieder heeft de verplichting om de identiteit van degene aan wie deze zorg wordt verleend, vast te stellen aan de hand van het ter inzage verstrekte document. Deze identificatieplicht is per 1 januari 2006 ingevoerd met de inwerkingtreding van de Wet fraudebestrijding zorgverzekeringswetten om fraude bij de uitvoering van de sociale ziektekostenverzekeringen tegen te gaan.

4.20 j

Wachttijd

In artikel 13, tweede lid, van de AWBZ is geregeld dat voor gevallen of omstandigheden waarin de kosten van het verlenen van de desbetreffende zorg in redelijkheid niet of niet volledig ten laste van de in deze wet geregelde verzekering dienen te komen, wordt bepaald dat de zorg op een later tijdstip ingaat. Om dit te regelen, dient een AMvB te worden getroffen. In het kader van het voorkomen van oneigenlijk gebruik van de Nederlandse sociale verzekeringsregelingen is met ingang van 1 januari 1992 het Besluit wachttijd bijzondere ziektekostenverzekering vastgesteld. Voor bepaalde, zeer kostbare, vormen van intramurale zorg is een wachttijd van maximaal twaalf maanden ingevoerd. Hiermee wordt beoogd te voorkomen dat personen die niet krachtens de AWBZ verzekerd zijn omdat zij buiten Nederland wonen, naar Nederland komen met het oogmerk voor langdurig of permanent verblijf in een inrichting ten laste van de AWBZ te worden opgenomen. Indien de verzekerde tijdens de wachttijd toch opgenomen wordt

4 Juridisch kader

in een AWBZ-instelling, dient de verzekerde de kosten van de zorg zelf te betalen. De zorgverzekeraar beoordeelt of een wachttijd van toepassing is en wat de duur daarvan is.

4.21 j

Gemoedsbezwaarden

Indien de AWBZ-verzekerde wegens levensovertuiging bezwaar heeft tegen elke vorm van verzekering, kan de verzekerde daarvoor een ontheffing aanvragen. Ingevolge artikel 64 van de Wet financiering sociale verzekeringen is geregeld dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB) op verzoek een verzekeringsplichtige met gemoedsbezwaren tegen de AWBZ kan ontheffen van zijn verplichtingen opgelegd op grond van de AWBZ. De verzekerde die als gemoedsbezwaarde een verzoek tot ontheffing indient bij de SVB, verklaart dat hij onoverkomelijke bezwaren heeft tegen elke vorm van verzekering. De levensovertuiging moet blijken uit het feit dat geen verzekering is afgesloten, niet voor de verzekerde zelf, niet voor anderen en ook niet voor eigendommen. Indien de gemoedsbezwaarde een ontheffing heeft, dan is hij verplicht aan de SVB door te geven wanneer er wel een verzekering wordt afgesloten. De ontheffing wordt dan door de SVB ingetrokken. De SVB onderzoekt of de verklaring van gemoedsbezwaren tegen elke vorm van verzekering overeenkomstig de waarheid is. Een bewijs van de verleende vrijstelling wordt door de SVB aan de verzoeker uitgereikt. De SVB informeert de Rijksbelastingdienst omtrent deze ontheffing. Indien een ontheffing is verleend in het kader van de AWBZ, wordt geen premie geheven, maar vindt heffing van premievervangende inkomstenbelasting of premievervangende loonbelasting plaats. In plaats van de verschuldigde premie betaalt de verzekerde een verhoogde belasting. Het bedrag is in beide gevallen hetzelfde. De Belastingdienst draagt de bijdragevervangende belasting af aan het CVZ, dat de bedragen op een rekening op naam van de gemoedsbezwaarde zet. De gemaakte zorgkosten kunnen worden gedeclareerd bij het CVZ. De vergoeding van de kosten komt ten laste van het saldo van deze rekening. De verzekerde heeft recht op vergoeding van zorgkosten zover het gaat om de aard, inhoud en omvang van de zorg zoals bedoeld in de AWBZ (dan wel Zvw).

Toepasselijke wet- en regelgeving – Artikelen 64 en 65 Wfsv.

4.22 j

Regresrecht

Het regresrecht van de uitvoeringsorganen van de sociale verzekeringen is de bevoegdheid van deze organen om de kosten van een door hen verstrekte

39

40

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

uitkering, verleende zorg of verstrekking te verhalen op degene die door zijn onrechtmatig handelen er de oorzaak van is dat een verzekerde beroep moet doen op een bepaalde sociale verzekering. Dit is per 1 januari 1999 geregeld in artikel 65a van de AWBZ. Ingevolge artikel 65, b, derde lid, AWBZ is de collectivering van de schadelast door de CVZ mogelijk gemaakt. Daarbij is bepaald dat indien het CVZ met schadeverzekeraars afspraken maakt over het betalen van een jaarlijkse afkoopsom, dit vooraf aan het desbetreffende jaar aan de zorgverzekeraars moet worden medegedeeld. Hierbij zal tevens moeten worden aangegeven welke schadeverzekeraars zich aan de afspraken gebonden hebben. Voor de zorgverzekeraars is dan duidelijk of zij voor individuele gevallen regres moeten nemen, dan wel dat het CVZ de bedoelde schadelast voor dat jaar collectiveert. Dit is geregeld in het Convenant collectieve afkoop regresrecht AWBZ 2007-2010 tussen CVZ en Verbond van Verzekeraars.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Artikelen 65a tot en met 65d AWBZ – Convenant collectieve afkoop regresrecht AWBZ 2007-2010 tussen College voor zorgverzekeringen en Verbond van Verzekeraars.

4.23 j

Stand van de wetenschap

Ingevolge de Zvw worden de inhoud en omvang van vormen van zorg die tot de te verzekeren prestaties, behoren mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Het CVZ bepaalt, indien onduidelijkheid bestaat over de inhoud of omvang van de te verzekeren prestaties of op basis van dit criterium bepaalde zorginterventies tot de te verzekeren prestaties behoren. Het CVZ brengt hierover een zogenoemd standpunt uit. Hoewel het criterium stand van de wetenschap en praktijk niet als wettelijk criterium is opgenomen in de AWBZ, wordt door het CVZ wel een standpunt uitgebracht over de functies behandeling en begeleiding. In het advies over het Pakketbeheer in de Praktijk 2 van het CVZ is geadviseerd om ook voor andere AWBZ-functies de vraag te stellen in hoeverre een zorginterventie evidence based is.

4.24 j

Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten

Het CVZ beheert en administreert afzonderlijk een Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). De premiemiddelen worden door de Belastingdienst overgeheveld naar het AFBZ. Het gaat om 21,5 miljard euro. Het CAK stort de geı¨nde eigen bijdragen in het fonds, dit is in 2009 een bedrag van 1,6 miljard euro. Daarnaast wordt jaarlijks een bedrag vastgesteld dat als

4 Juridisch kader

rijksbijdrage ten gunste van het fonds wordt gestort. Het gaat in 2009 om een bedrag van 0,6 miljard euro. De genoemde bedragen zijn geraamde bedragen.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Wet financiering sociale verzekeringen – Besluit Wfsv.

41

j 5

5.1 5.2 5.3 5.4

5.5

Juridisch instrumentarium

Functiegerichte omschrijving aanspraken Zorgverzekeraar beslist of iemand recht heeft op AWBZ-zorg Voorafgaande toestemming Omschrijving AWBZ-aanspraken 5.4.1 Persoonlijke verzorging 5.4.2 Verpleging 5.4.3 Begeleiding 5.4.4 Behandeling 5.4.5 Verblijf 5.4.6 Voortgezet verblijf 5.4.7 Volledig pakket thuis – verblijfszorg buiten de instelling 5.4.8 Scheiden wonen en zorg 5.4.9 Bruikleen hulpmiddelen 5.4.10 Doventolkzorg 5.4.11 Hielprik en Rijksvaccinatieprogramma 5.4.12 Huishoudelijke verzorging 5.4.13 Prenatale zorg 5.4.14 Overheveling op herstel gerichte zorg naar Zvw Eigen bijdragen 5.5.1 Algemeen 5.5.2 Centrale uitvoering eigen bijdrage 5.5.3 Eigen bijdrage intramurale zorg 5.5.4 Besparingsmotief 5.5.5 Anticumulatie eigen bijdrage intramurale zorg AWBZ en Wmo 5.5.6 Eigen bijdrage voor verblijfszorg buiten de instelling 5.5.7 Eigen bijdrage voor extramurale zorg 5.5.8 Anticumulatie met de intramurale AWBZbijdrage

45 45 46 46 46 47 47 48 49 49 50 50 51 51 51 52 52 52 52 52 53 53 53 54 54 54 54

44

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

5.5.9

5.6

5.7

5.8 5.9

5.10

5.11 5.12 5.13

5.14

Anticumulatie eigen bijdrage extramurale zorg AWBZ en Wmo 5.5.10 Basisregistratie inkomen (BRI) 5.5.11 Wtcg 5.5.12 Bezwaar en beroep 5.5.13 Invoering eigen bijdrage voor de functie begeleiding Subsidies 5.6.1 Tijdelijke subsidies 5.6.2 ADL-assistentie 5.6.3 Persoonsgebonden budget 5.6.4 Zwangerschapsafbreking Indicatiestelling 5.7.1 Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) 5.7.2 Extramurale zorg 5.7.3 Zorgzwaartepakketten intramurale zorg 5.7.4 Rechtsbescherming verzekerde 5.7.5 Onverzekerden 5.7.6 Gebruikelijke zorg Toekomst AWBZ Bekostigingssystemen 5.9.1 Zorgzwaartepakketten intramuraal 5.9.2 Zorgzwaartepakketten extramuraal 5.9.3 Persoonsvolgende bekostiging Internationale aspecten van de AWBZ 5.10.1 AWBZ-zorg in het buitenland 5.10.2 Extramurale zorg binnen de EU 5.10.3 Intramurale zorg en extramurale zorg buiten de EU 5.10.4 Meereizen met de verzekerde buiten Nederland 5.10.5 Internationale sociale zekerheidsregelingen 5.10.6 Toekomstvisie AWBZ-zorg in het buitenland Inkomstenderving zorgaanbieders Tijdelijke toelating van innovaties van het pakket College voor zorgverzekeringen (CVZ) 5.13.1 Pakketautoriteit 5.13.2 Pakketbeheer 5.13.3 Motie-Wiegman – meewegen maatschappelijke opbrengsten 5.13.4 Voorlichting en eenduidige uitleg pakket 5.13.5 Advisering in geschillen 5.13.6 Illegalen 5.13.7 Toekomst AWBZ Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) 5.14.1 Toezicht

55 55 55 56 56 56 56 57 57 59 59 60 60 60 60 61 61 62 62 62 63 63 64 64 64 64 65 65 65 66 67 68 68 68 69 69 69 70 70 70 70

5 Juridisch instrumentarium

5.14.2 Regeling administratie en controle 5.14.3 Aanwijzingen 5.15 Centraal administratiekantoor (CAK) 5.15.1 Juridische inbedding 5.15.2 Zorgaanspraken 5.15.3 Uitvoering eigenbijdragenregeling AWBZ 5.15.4 Gebruik bsn 5.15.5 Bezwaar en beroep 5.15.6 Toekomst CAK 5.16 Regieraad kwaliteit van zorg 5.17 Nationale ombudsman

5.1 j

45

71 71 72 72 72 72 73 73 73 73 73

Functiegerichte omschrijving aanspraken

Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de AWBZ is geregeld dat verzekerden aanspraak hebben op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. In artikel 6, tweede lid, van de AWBZ is bepaald dat bij of krachtens AMvB de aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, worden geregeld en dat voorwaarden voor het tot gelding brengen van de aanspraken kunnen worden gesteld. Van de bevoegdheid tot vaststelling van nadere regelgeving is gebruikgemaakt. De aanspraken zijn nader uitgewerkt in het Besluit zorgaanspraken AWBZ en in de Regeling zorgaanspraken AWBZ. Per 1 april 2003 is de zorg waarop op grond van de AWBZ aanspraak bestaat, functiegericht omschreven. Dit gebeurde met de invoering van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. In het Besluit zorgaanspraken AWBZ zijn de functies omschreven. Het gaat daarbij om persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling en verblijf. Per functie is aangegeven op basis van welke grondslag de verzekerde aanspraak heeft op de zorg. De grondslagen worden omschreven als een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.

5.2 j

Zorgverzekeraar beslist of iemand recht heeft op AWBZ-zorg

Tegen de beslissing kan de verzekerde ingevolge 7:1 van de Awb een bezwaarschrift indienen bij de zorgverzekeraar. Een beslissing van de zorgverzekeraar op dit bezwaar van de verzekerde wordt niet genomen, dan nadat daarover aan de zorgverzekeraar door het CVZ een advies is uitgebracht. Dit is bepaald in artikel 58 van de AWBZ. Het CVZ brengt binnen

46

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

tien weken een advies uit na ontvangst van alle gegevens en bescheiden die voor de beoordeling van het verzoek van de zorgverzekeraar noodzakelijk zijn. De verzekerde ontvangt een afschrift van het advies dat het CVZ uitbrengt aan de zorgverzekeraar. Indien het CVZ is verzocht advies uit te brengen, wordt de beslissing op het bezwaar van de verzekerde in afwijking van artikel 7:10, eerste lid, van de Awb, genomen binnen 21 weken na ontvangst van het bezwaarschrift.

5.3 j

Voorafgaande toestemming

De verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, wendt zich daartoe tot een zorgaanbieder naar eigen keuze, met wie de zorgverzekeraar waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten. In artikel 10, tweede lid, van de AWBZ is bepaald dat een zorgverzekeraar aan een verzekerde die een aanspraak geldend kan maken, toestemming kan verlenen zich voor de daaronder vallende zorg te wenden tot een niet hem gecontracteerde persoon of instelling. De verzekerde heeft in dat geval recht op een gehele of gedeeltelijke vergoeding van de gemaakte kosten.

5.4 j

Omschrijving AWBZ-aanspraken

5.4.1 j

Persoonlijke verzorging

Persoonlijke verzorging omvat ondersteuning bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de algemene dagelijkse levensverrichtingen, gericht derhalve op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid. Slechts ingeval sprake is van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke lichamelijke of zintuiglijke handicap bestaat aanspraak op deze zorg. Tot 1 januari 2009 bestond tevens aanspraak op deze zorg op basis van de grondslag psychosociaal probleem. Dat is per die datum komen te vervallen. De verzekerde kan voor persoonlijke begeleiding op basis van een psychosociaal probleem derhalve geen beroep meer doen op de AWBZ. De verzekerde is daarbij als voorheen aangewezen op een sociaal netwerk, vrijwilligerswerk, de MEE-organisaties, het algemeen maatschappelijk werk enzovoort. Dit is bepaald in het besluit van 1 december 2008, Stb. 2008, 533. De reden voor deze beperking is dat de AWBZ meer in overeenstemming moet worden gebracht met de oorspronkelijk bedoelde reikwijdte ervan. Op die wijze kan de solidariteit van dit stelsel worden behouden. In het besluit wordt gesproken van ‘geloofwaardige en onbetwistbare’ vormen van zorg. Daaronder worden verstaan de zorg voor gehandicapten die een leven lang met hun beperking moeten leven, zorg voor de groeiende en kwetsbare groep dementerenden en ouderen met meervoudige problemen en zorg voor men-

5 Juridisch instrumentarium

sen met langdurige psychiatrische aandoeningen die niet in staat zijn hun eigen leven te leiden.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Artikel 6 AWBZ – Artikel 2 en 4 Besluit zorgaanspraken AWBZ.

5.4.2 j

Verpleging

Bij verpleging gaat het om het herkennen en analyseren van gezondheidsproblemen en het uitvoeren van de daarmee samenhangende verpleegtechnische handelingen. De aanspraak op deze zorg is neergelegd in artikel 5 Besluit zorgaanspraken AWBZ. Bij verpleging valt te denken aan het toedienen van medicijnen en zuurstof, het aanbrengen van een infuus of katheter, wondverzorging, lichamelijke controles en het geven van injecties. Ook gaat het om het oefenen met de verzekerde om zelf injecties te geven en om te gaan met zuurstof. Verder omvat verpleging onderzoek naar de gezondheid alsmede het geven van advies, instructie en voorlichting over hoe om te gaan met ziekte, preventie en hulpmiddelen en dergelijke. De term ‘voorkoming van verergering’ houdt in dat het ook kan gaan om palliatieve zorg. Aanspraak op verpleging bestaat slechts indien sprake is van een somatische of psychogeriatrische grondslag of een lichamelijke handicap. De grondslag psychiatrische aandoening is per 1 januari 2008 vervallen in verband met de overheveling van de geneeskundige ggz naar de Zvw. Verpleging die noodzakelijk is op basis van de grondslag psychiatrische aandoening, betreft uitsluitend het toedienen van geneesmiddelen. Dit valt onder de aanspraak op geneeskundige ggz en is naar de Zvw overgeheveld. Verpleging maakt ook onderdeel uit van de Zvw. In dat geval gaat het om verpleging bij verblijf in een instelling alsmede verpleging zonder verblijf in verband met medisch specialistische zorg. Als de verzekerde recht heeft op deze zorg ten laste van de zorgpolis ingevolge de Zvw, heeft hij geen aanspraak op verpleging op grond van de AWBZ. De verzekerde heeft slechts aanspraak op zorg ten laste van de AWBZ indien deze niet kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, in dit geval de Zvw. De Zvw gaat voor op de AWBZ. 5.4.3 j

Begeleiding

Per 1 januari 2009 is de aanspraak op begeleiding gewijzigd. De nieuwe functie begeleiding zoals deze per 1 januari 2009 als aanspraak is geregeld, is gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid en is bestemd voor mensen met matige tot zware beperkingen. Begeleiding is uitsluitend bedoeld voor verzekerden met een ziekte, aandoening of stoornis, die zonder deze hulp

47

48

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

een grote kans hebben op opname in een instelling. Op de zorgfunctie begeleiding bestaat derhalve alleen aanspraak indien het gaat om ernstig regieverlies of om een ernstige, invaliderende aandoening of beperking. Het CIZ heeft op basis van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (zie paragraaf 5.8) bepaald dat indien de verzekerde op de terreinen sociale redzaamheid, bewegen en verplaatsen, probleemgedrag, psychisch functioneren en geheugen- en orie¨ntatiestoornissen, beperkingen ondervindt, aanspraak bestaat op begeleiding. De beperking van de aanspraak begeleiding vloeit voort uit de kabinetsvisie op de langdurige zorg, waarbij een van de uitgangspunten is dat de omvang van de aanspraken meer in overeenstemming wordt gebracht met de oorspronkelijk bedoelde reikwijdte van de AWBZ. De meeste verzekerden waren vo´o´r 2003 zelf verantwoordelijk voor de activiteiten. Voorts is per 1 januari 2009 geen aanspraak meer op begeleiding indien sprake is van een psychosociaal probleem. Door het schrappen van de psychosociale grondslag wordt geen begeleiding meer geı¨ndiceerd die uitsluitend is gericht op maatschappelijke integratie (bijvoorbeeld vrijetijdsbesteding en uitstapjes). Dit behoort tot andere domeinen, zoals familie en andere relaties van de verzekerden, de Wmo, onderwijs en de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde. Per 1 januari 2008 is de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg overgeheveld naar de Zvw. De aanspraak van de verzekerde op begeleiding met een geneeskundig doel valt per die datum onder de Zvw. Het gaat daarbij om begeleiding van de verzekerde, waarbij de handicap, aandoening of beperking van de verzekerde niet als een gegeven wordt beschouwd, maar erop ingrijpt. Bij begeleiding als bedoeld in de AWBZ, wordt de handicap, aandoening of beperking als gegeven beschouwd. De juridische afbakening tussen de geneeskundige begeleiding in de Zvw en de niet-geneeskundige begeleiding in de AWBZ volgt uit artikel 2, eerste lid, aanhef, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Immers, er bestaat geen aanspraak op AWBZ voor zover die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling. Begeleiding als onderdeel van geneeskundige zorg heeft een geneeskundig doel en valt onder artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering. Het voornemen bestaat om ook voor de functie begeleiding een eigen bijdrage in te voeren als bedoeld in artikel 16d van het Bijdragebesluit zorg per 1 januari 2010. Indien de verzekerde begeleiding gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, omvat de zorg tevens vervoer naar en van de instelling indien daarvoor een medische noodzaak bestaat. 5.4.4 j

Behandeling

Behandeling (artikel 8 Besluit zorgaanspraken AWBZ) omvat door een instelling te verlenen behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard. De behandeling is gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of

5 Juridisch instrumentarium

handicap. Het gaat om somatische of psychogeriatrische aandoeningen of beperkingen, of om een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Met de behandeling dient voorts de verergering van gedragsproblemen in verband met de aandoening, beperking of handicap te worden voorkomen. Door deze aandoeningen te noemen, wordt tevens een duidelijke afbakening met de Zvw bewerkstelligd. In de aanspraak wordt niet gesproken (zoals voorheen wel het geval was) van medisch-specialistisch, maar van ‘specifiek’. Hiermee wordt gedoeld op de gerichtheid van de deskundigheid op specifieke doelgroepen waar het in de AWBZ om gaat. Onderdelen van de voormalige functie activerende begeleiding zijn per 1 januari 2009 vervat onder de functie behandeling. Het gaat daarbij om activiteiten van vaktherapeuten, zoals psychomotorische therapie en speltherapie, die vaak onderdeel vormen van een integraal behandelplan. Indien de verzekerde verblijft in een instelling waarbij tevens sprake is van behandeling of voortgezet verblijf, bestaat ook aanspraak op geneeskundige zorg van algemeen medische aard (niet zijnde paramedische zorg), behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg, kleding (verband houdende met het karakter van de instelling) en het individueel gebruik van een rolstoel. Hieraan zijn in de Regeling zorgaanspraken AWBZ nadere voorwaarden verbonden. 5.4.5 j

Verblijf

In het geval de zorgbehoeftige verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap is aangewezen op een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht, bestaat aanspraak op verblijf. Dit is geregeld in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Voor dit verblijf is een eigen bijdrage verschuldigd (zie paragraaf 5.5). Indien sprake is van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in combinatie met verblijf, valt dat verblijf met de zorg onder de zorgverzekering als bedoeld in de Zvw. Deze zorg is per 1 januari 2008 overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. De juridische afbakening tussen de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in de Zvw en de niet-geneeskundige geestelijke gezondheidszorg volgt uit artikel 2, eerste lid, aanhef, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. In deze bepaling is geregeld dat geen aanspraak bestaat op AWBZ-zorg indien die kan worden bekostigd op grond van in casu de zorgverzekering als bedoeld in de Zvw. 5.4.6 j

Voortgezet verblijf

Voortgezet verblijf betreft het tweede en volgende jaar verblijf in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of psychiatrisch ziekenhuis. Dit is geregeld in artikel 13 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Indien de verzekerde langer dan 365 dagen is aangewezen op verblijf, bestaat aanspraak op dat verblijf op grond van de AWBZ. Het gaat om verblijf in een instelling gepaard gaande met medisch noodzakelijke geneeskundige zorg. Indien geen sprake

49

50

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

is van geneeskundige zorg, is sprake van verblijf als bedoeld in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. 5.4.7 j

Volledig pakket thuis – verblijfszorg buiten de instelling

Op verzoek van de verzekerde kan de instelling per 1 juli 2007 zorg buiten de instelling leveren. Het gaat om verzekerden die een indicatiebesluit voor verblijf in een instelling hebben. In plaats van opgenomen te worden in de instelling, krijgen zij de zorg die zij in de instelling zouden krijgen, thuis. De huishoudelijke verzorging die verzekerde ontvangt, komt bij de verblijfszorg buiten de instelling ten laste van de AWBZ. In andere gevallen komt de vergoeding van de huishoudelijke verzorging ten laste van de Wmo. Deze zorg is namelijk per 1 januari 2007 van de AWBZ overgeheveld naar de Wmo. Het verschil tussen de extramurale zorgverlening en de verblijfszorg thuis is dat in het laatste geval de instelling ‘toezicht’ houdt en de zorgverlening coo¨rdineert. De verzekerde betaalt zelf zijn woonkosten. Dit model sluit aan bij de ontwikkeling van het beleid om de woonfunctie uit de AWBZ te schrappen. Het volledig pakket thuis (VPT) is geen aanspraak. De zorgaanbieder beoordeelt of de zorg op een kwalitatief verantwoorde manier ook bij de clie¨nt thuis kan worden geleverd. Tot 1 januari 2009 moest een intramurale instelling een bed leeg hebben staan voor deze thuiswonende clie¨nt. Dit hoeft per 1 januari 2009 niet meer. Extramurale aanbieders kunnen in 2009 het VPT aanbieden onder de verantwoordelijkheid van een intramurale aanbieder, die hen daarvoor inschakelt. Verzekerde is voor deze zorg de lage eigen bijdrage verschuldigd. In een aantal gevallen wordt in plaats van de hoge eigen bijdrage bij verblijfszorg, de lage eigen bijdrage geheven. Het gaat in die gevallen om ‘het hebben van een thuissituatie’ waarvoor kosten worden gemaakt. Dat is hier het geval (zie ook paragraaf 5.5 Eigen bijdragen).

Toepasselijke wet- en regelgeving – Artikel 14 Besluit zorgaanspraken AWBZ – Artikel 14 Bijdragebesluit zorg.

5.4.8 j

Scheiden wonen en zorg

Op 26 juni 2009 hebben de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de minister van Wonen, Wijken en Integratie ter uitvoering van de beleidsvisie ‘Zeker van zorg, nu en straks’ in een brief aan de Tweede Kamer aangekondigd dat per 1 januari 2010 voor verzekerden met somati-

5 Juridisch instrumentarium

sche beperkingen alsmede lichamelijk en zintuiglijk gehandicapten, het financieel scheiden van wonen wordt doorgevoerd. De AWBZ-aanspraken zullen daartoe worden gewijzigd opdat het wonen daar niet langer deel van uitmaakt. Beoogd wordt dat op deze manier meer keuzemogelijkheden voor een woonomgeving voor de verzekerden ontstaan. 5.4.9 j

Bruikleen hulpmiddelen

Onder de AWBZ-zorg is tevens opgenomen het in bruikleen verstrekken van een verpleegartikel gedurende een termijn van ten hoogste 26 weken in verband met een somatische aandoening of beperking (artikel 11 Besluit zorgaanspraken AWBZ). Recentelijk heeft het CVZ een rapport uitgebracht, Herorie¨ntatie hulpmiddelen, waarin de bewindslieden van VWS worden geadviseerd de AWBZ-aanspraak tot verstrekking in bruikleen van hulpmiddelen, over te hevelen naar de Zvw respectievelijk de Wmo. 5.4.10 j

Doventolkzorg

De verzekerde heeft recht op doventolkzorg bij het voeren van een gesprek in de leefsituatie. Dit is geregeld in artikel 12 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. De nadere voorwaarden die zijn gesteld voor het tot geldend maken van deze zorg, zijn geregeld in artikel 4 van de Regeling zorgaanspraken AWBZ. 5.4.11 j

Hielprik en Rijksvaccinatieprogramma

De verzekerde heeft aanspraak op een onderzoek naar aangeboren stofwisselingsziekten en op vaccinaties uit het Rijksvaccinatieprogramma. Het onderzoek naar aangeboren stofwisselingsziekten (de neonatale screening van pasgeborenen) wordt ook wel aangeduid als de hielprik. De uit te voeren onderzoeken naar aangeboren stofwisselingsziekten alsmede de leeftijd waarop de hielprik wordt gezet, zijn nader omschreven in artikel 5 van de Regeling het Rijksvaccinatieprogramma; de leeftijd waarop de vaccinaties worden toegediend en de vaccinaties voor bijzondere groepen, zijn nader omschreven in artikel 6 van de Regeling zorgverzekering alsmede in bijlage 1 van deze regeling. Per 1 januari 2008 is om een aantal redenen besloten de uitvoering van de hielprik en het Rijksvaccinatieprogramma neer te leggen bij de minister van VWS. De entadministraties zijn geı¨ntegreerd in het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), dat een onderdeel is van het Ministerie van VWS. Een landelijke aansturing werd niet alleen noodzakelijk geacht in verband met de versnipperde uitvoering, maar ook door het meer complex worden van de vaccinatievoorziening. De combinatievaccins, het vaker introduceren van nieuwe vaccins en ‘de kritische houding van de burger’ bepalen deze complexiteit. Voorts is het argument dat adequaat opgetreden moet kunnen worden in tijden van crisis en vaccinatie van grote groepen

51

52

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

mensen op korte termijn wenselijk is, belangrijk geweest in het besluit om te centraliseren.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Artikel 17 en 18 Besluit zorgaanspraken AWBZ – Artikel 5 en 6, bijlage 1 Regeling zorgverzekering.

5.4.12 j

Huishoudelijke verzorging

Per 1 januari 2007 is de huishoudelijke verzorging overgeheveld naar de Wmo. Voorheen maakte zij onderdeel uit van de AWBZ. Alleen bij verblijfszorg thuis ontvangt de verzekerde huishoudelijke verzorging ten laste van de AWBZ. 5.4.13 j

Prenatale zorg

De prenatale zorg is per 1 januari 2009 geen aanspraak meer ingevolge de AWBZ. De verantwoordelijkheid voor het verlenen van prenatale zorg is per genoemde datum overgeheveld naar de gemeenten. De Centra voor Jeugd en Gezin gaan de prenatale zorg overnemen. 5.4.14 j

Overheveling op herstel gerichte zorg naar Zvw

De SER heeft in zijn advies over de toekomst van de AWBZ geadviseerd de op herstel gerichte zorg van de AWBZ over te hevelen naar de Zvw. Het gaat daarbij om de kortdurende revalidatie in een verpleeghuis, zorg die nodig is na bijvoorbeeld een heupoperatie, alsmede het voortgezet verblijf in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of ggz-instelling. De Tweede Kamer heeft uitgesproken in te kunnen stemmen met het voorstel van de staatsecretaris, om dit per 1 januari 2012 te realiseren. De NZa heeft geadviseerd de overheveling per 1 januari 2012 te laten plaatsvinden, in verband met de ontwikkeling van een nieuwe bekostigingssystematiek in DBC’s van de op herstel gerichte zorg.

5.5 j

Eigen bijdragen

5.5.1 j

Algemeen

De aanspraak op zorg kan slechts tot gelding worden gebracht indien de verzekerde bijdraagt in de kosten daarvan. Dit is bepaald in artikel 6, vierde lid, van de AWBZ. In het Bijdragebesluit zorg is voorts bepaald voor welke AWBZ-aanspraken een eigen bijdrage is verschuldigd, dat de bijdrage verschilt naargelang de groep waartoe de verzekerde behoort en de zorg die

5 Juridisch instrumentarium

verstrekt wordt, en dat sprake is van een inkomensafhankelijke eigen bijdrage van de verzekerde en diens echtgenoot. 5.5.2 j

Centrale uitvoering eigen bijdrage

De vaststelling en de inning van de eigen bijdrage met verblijf geschieden door het CAK. Sinds 1 januari 2008 is de uitvoering van het CAK gecentraliseerd bij het CAK en geschieden de vaststelling en inning van de eigen bijdrage zonder verblijf eveneens door het CAK. Vo´o´r 1 januari 2008 geschiedde de inning van de eigen bijdrage zonder verblijf door de zorgverzekeraars, die deze taak aan de verbindingskantoren hadden gemandateerd. 5.5.3 j

Eigen bijdrage intramurale zorg

Ingevolge artikel 2 van het Bijdragebesluit zorg draagt de verzekerde van 18 jaar of ouder bij in de kosten van de zorg, verleend door de instelling. Het gaat derhalve om zorg met verblijf in een AWBZ-instelling. De verzekerde die gedurende het etmaal in een instelling verblijft, betaalt een eigen bijdrage per maand. De zorgaanbieder meldt via de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) aan het zorgkantoor de ‘melding aanvang zorg’ (maz). Het zorgkantoor stuurt de maz door aan het CAK. Eenmaal per jaar ontvangt de verzekerde een beschikking van het CAK, waarin staat welk bedrag (afhankelijk van zijn inkomen) hij maandelijks verschuldigd is. Onderscheid wordt gemaakt tussen de zogenoemde hoge en lage eigen bijdrage. In beginsel is de hoge bijdrage verschuldigd. In bepaalde situaties wordt de lage bijdrage opgelegd. In dit laatste geval moet namelijk nog wel een eigen huishouding in stand worden gehouden. Dit kan het geval zijn indien de verzekerde nog een partner thuis heeft wonen, dan wel zijn opname in een AWBZ-instelling van tijdelijke aard is. 5.5.4 j

Besparingsmotief

Al sinds de inwerkingtreding van de AWBZ bestaat de eigen bijdrage voor intramurale zorg. De overwegingen die tot de invoering van deze eigen bijdrage hebben geleid, zijn gelegen in het zogenoemde besparingsmotief. De opneming in een instelling leidt tot besparingen op de kosten van levensonderhoud, die in veel gevallen van betekenisvolle omvang zijn. In de memorie van toelichting (Mvt) van het oorspronkelijke wetsvoorstel AWBZ is opgenomen dat ‘aangezien de besparingen veelal ten goede zullen komen aan de erfgenamen van de verzekerden en gegeven het totaal van de sociale lasten die de grens hebben bereikt, is besloten dat deze besparingen wel in acht moeten worden genomen door de verzekerden te laten bijbetalen in de kosten van de zorg’. Zowel voor alleenstaanden als voor partners kan een besparing in het huishouden optreden.

53

54

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 5.5.5 j

Anticumulatie eigen bijdrage intramurale zorg AWBZ en Wmo

Op grond van de Wmo is een anticumulatie geregeld voor de eigen bijdragen die verschuldigd zijn op grond van de Wmo met de intramurale eigen bijdragen op grond van de AWBZ. Er is geen Wmo-bijdrage verschuldigd in geval de verzekerde of zijn partner de intramurale AWBZ-bijdrage verschuldigd is. Dit is geregeld in artikel 4.1, vijfde lid, van het Besluit maatschappelijke ondersteuning. De persoon aan wie ingevolge de Wmo maatschappelijke ondersteuning is verleend, is ingevolge de Wmo geen eigen bijdrage verschuldigd indien deze persoon of zijn partner een bijdrage als bedoeld in artikel 4 of artikel 14 van het Bijdragebesluit zorg verschuldigd is. 5.5.6 j

Eigen bijdrage voor verblijfszorg buiten de instelling

De verzekerde die verblijfszorg buiten de instelling ontvangt als bedoeld in artikel 14 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, is de lage bijdrage verschuldigd. De lage bijdrage wordt opgelegd in de gevallen dat een verzekerde een eigen huishouden heeft waarvoor kosten worden gemaakt. Dat is uiteraard ook het geval, zodat voor de hoogte van de verschuldigde eigen bijdrage is aangesloten bij de lage bijdrage. Dit is geregeld in artikel 14, eerste lid, aanhef en onder f en g, Bijdragebesluit zorg. 5.5.7 j

Eigen bijdrage voor extramurale zorg

Ingevolge artikel 16d van het Bijdragebesluit zorg is voor de functies persoonlijke verzorging en verpleging een inkomensafhankelijke eigen bijdrage verschuldigd. De reden om een extramurale eigen bijdrage te heffen, is hier vooral gelegen in het medefinancieringsmotief. Deze eigen bijdrage geldt voor de verzekerde van 18 jaar en ouder. De eigen bijdrage is verschuldigd per uur. Indien de zorg wordt geleverd voor een deel van het uur, wordt de eigen bijdrage naar evenredigheid vastgesteld. Voor de vaststelling van de hoogte van de eigen bijdrage wordt het aantal minuten zorg per vier weken geregistreerd. Het CAK stuurt vervolgens om de vier weken een nieuwe beschikking aan de verzekerde, waarin is opgenomen wat de hoogte is van de eigen bijdrage voor de in de voorafgaande periode van vier weken genoten zorg. 5.5.8 j

Anticumulatie met de intramurale AWBZ-bijdrage

Ingevolge artikel 16a is bepaald dat indien de verzekerde de lage of hoge eigen bijdrage voor intramurale AWBZ-zorg is verschuldigd, hij geen eigen bijdrage voor extramurale AWBZ-zorg verschuldigd is.

5 Juridisch instrumentarium 5.5.9 j

Anticumulatie eigen bijdrage extramurale zorg AWBZ en Wmo

Op grond van de Wmo is een anticumulatie geregeld voor de eigen bijdragen die verschuldigd zijn op grond van deze wet met de eigen bijdragen op grond van de AWBZ. Dit houdt in dat er e´e´n inkomensafhankelijk maximum is in geval van samenloop tussen de extramurale eigen bijdrage AWBZ en de eigen bijdrage voor Wmo-voorzieningen. Bij de invoering van de Wmo is ervoor gekozen om de Wmo voor de eigen bijdrage voor te laten gaan op de AWBZ, in die zin dat eerst de eigen bijdrage voor de Wmo wordt geheven en dat vervolgens, voor zover het inkomensafhankelijk maximum niet is bereikt, de extramurale AWBZ-bijdrage wordt geheven. 5.5.10 j

Basisregistratie inkomen (BRI)

Bij de wet van 27 juni 2008 tot wijziging van de Algemene wet inzake rijksbelastingen, de Wet waardering onroerende zaken en enige bijzondere wetten in verband met de invoering van een basisregistratie inkomen en een basisregistratie onroerende zaken, is voorzien in een basisregistratie inkomen en een basisregistratie waarde onroerende zaken. Basisregistraties fungeren voor de overheid als unieke bron van essentie¨le, zogenoemde authentieke gegevens. De overheid is verplicht deze gegevens te gebruiken opdat de burger gegevens die bekend zijn bij de overheid, niet telkens opnieuw hoeft te verstrekken. Het inkomensbegrip dat gehanteerd wordt in het Bijdragebesluit zorg, is per 1 januari 2009 gedefinieerd als het inkomensgegeven uit de basisregistratie inkomen. 5.5.11 j

Wtcg

Per 1 januari 2009 is met de invoering van de Wtcg een korting gerealiseerd van de eigen bijdragen die worden geheven op grond van de AWBZ. De zogenoemde buitengewone uitgavenregeling is met ingang van 1 januari 2009 afgeschaft, waardoor de eigen bijdrage over 2008 na 31 december 2009 niet meer fiscaal in aftrek wordt gebracht. Ter compensatie is de eigen bijdrage verlaagd. Hierdoor wordt de korting die eerder via belastingteruggave moest worden aangevraagd, automatisch in de eigen bijdrage beschikking verwerkt. Deze automatische korting is onder meer ingevoerd omdat relatief weinig verzekerden die een eigen bijdrage voor AWBZ-zorg betalen, gebruikmaakten van de mogelijkheid deze kosten op te voeren voor de buitengewone uitgavenregeling, terwijl juist voor deze groep de buitengewone uitgavenregeling was bedoeld. Voor de eigen bijdrage voor extramurale AWBZ-zorg bedraagt de korting 33% en voor de eigen bijdrage voor intramurale AWBZ-zorg bedraagt de korting 8% voor mensen die 65 jaar of ouder zijn en 16% voor mensen die jonger zijn dan 65 jaar.

55

56

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 5.5.12 j

Bezwaar en beroep

Het CAK treft de beschikkingen waarin de verzekerde een eigen bijdrage wordt opgelegd, alsmede waarin de hoogte van de eigen bijdrage is vastgesteld. Tegen de beschikkingen waarin de hoogte van de eigen bijdrage voor zorg met verblijf en voor zorg zonder verblijf door het CAK worden vastgesteld, kan op grond van de Algemene wet bestuursrecht een bezwaarschrift worden ingediend bij het CAK. Indien de verzekerde het niet eens is met de beschikking op bezwaar, kan hij vervolgens in beroep bij de rechtbank. 5.5.13 j

Invoering eigen bijdrage voor de functie begeleiding

In de brief ‘Zeker van zorg, nu en straks’ is aangekondigd dat ook voor de functie begeleiding een eigen bijdrage ingevoerd zal worden per 1 januari 2010.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Artikel 4, 14, derde lid, artikel 16d, derde en vierde lid, Bijdragebesluit zorg – Artikel 4.1, vijfde lid, Besluit maatschappelijke ondersteuning.

5.6 j

Subsidies

Artikel 44 van de AWBZ geeft de minister de bevoegdheid subsidies te verstrekken voor bepaalde in de wet genoemde doelen. Voorheen was de basis om premiesubsidies ten laste van het AFBZ vast te stellen, vastgelegd in de toenmalige Ziekenfondswet. Met de inwerkingtreding van de Zvw per 1 januari 2006 is besloten de basis om subsidies ten laste van het AFBZ vast te stellen, rechtstreeks in de AWBZ zelf te regelen. Dit is geregeld in artikel 44, eerste lid, aanhef en onder a, van de AWBZ. 5.6.1 j

Tijdelijke subsidies

Tijdelijke subsidies kunnen worden verstrekt voor zorg waarvoor het voornemen bestaat deze te doen opnemen in de aanspraken als bedoeld in artikel 6 van de AWBZ. De subsidies zijn ondergebracht in de Regeling subsidies AWBZ. Tot 1 januari 2006 konden ook de premiesubsidies die niet aan dit doel voldeden of een langere duur hadden, onder de premiesubsidie¨ring ten laste van het AFBZ worden gebracht. Met ingang van 1 januari 2004 is een nieuw subsidiebeleid ingevoerd, waarbij is aangegeven dat alle bestaande premiesubsidies worden bee¨indigd per 1 januari 2009 en elders zullen worden ondergebracht. Deze overgangsregeling is vastgelegd in de Invoerings- en

5 Juridisch instrumentarium

aanpassingswet Zorgverzekeringswet. De definitieve afbouw van deze subsidies is tot op heden echter nog niet volledig voltooid. Het gaat daarbij om de subsidie¨ring van de MEE-organisaties. Omdat in de overgangsbepaling, artikel 3.1.7 van de Invoerings- en aanpassingwet, een tijdelijke basis voor deze subsidies tot 1 januari 2009 was geregeld, diende dit artikel bij wet te worden gewijzigd. De bevoegdheid om subsidie te verlenen aan de MEEorganisaties is verlengd tot een bij ministerie¨le regeling te bepalen tijdstip. 5.6.2 j

ADL-assistentie

Het voornemen bestaat om de subsidie voor assistentie bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) onder de reguliere AWBZ-zorg te laten vallen. Het gaat hier om zorg die bestaat uit persoonlijke verzorging en verpleging, maar de voorwaarden om deze zorg te leveren, zijn dusdanig dat het nog niet mogelijk is de ADL-assistentie als aanspraak te regelen. ADL-assistentie is duurder dan de reguliere persoonlijke verzorging en verpleging en er ontbreekt nog de mogelijkheid een eigen bijdrage te heffen voor deze zorg. De regeling geldt tot 1 januari 2012, zodat voor die tijd de genoemde belemmeringen moeten worden weggenomen. 5.6.3 j

Persoonsgebonden budget

In artikel 44, eerste lid, aanhef en onder b, van de AWBZ is bepaald dat bij ministerie¨le regeling kan worden bepaald dat het CVZ subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheden te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van de AWBZ, zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven. Van deze bevoegdheid om een regeling te treffen, heeft de minister gebruikgemaakt: de Regeling subsidies AWBZ, ook wel aangeduid als het persoonsgebonden budget (pgb). In plaats van de zorg in natura kan de verzekerde van 18 jaar of ouder een pgb aanvragen voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, tijdelijk verblijf – logeeropvang – en vervoer. Dit is geregeld in paragraaf 2.6 van de Regeling subsidies AWBZ. Verblijf Indien de verzekerde voor verblijf is geı¨ndiceerd, bestaat geen recht op een pgb voor persoonlijke verzorging, begeleiding of verpleging. Uitsluitend indien sprake is van kortdurend verblijf, ook wel logeeropvang genoemd, kan de verzekerde een pgb aanvragen. Onder kortdurend wordt verstaan: verblijf van gemiddeld e´e´n of twee etmalen per week. Het budget is afgestemd op gemiddeld twee dagen per week, maar de verzekerde bepaalt zelf of hij dit budget inzet voor een of meer aangesloten periodes dan wel iedere week twee dagen.

57

58

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Aanvraag en indicatiebesluit Het CVZ verstrekt de zorgkantoren subsidie ten behoeve van het verlenen van een pgb aan verzekerden. De verzekerde die een pgb aanvraagt, dient te beschikken over een door het CIZ vastgesteld indicatiebesluit en kan vervolgens een aanvraag indienen bij het zorgkantoor, dat een pgb toekent aan de verzekerde. In de Regeling subsidies AWBZ is het zorgkantoor aangewezen als het (in dit geval privaatrechtelijk) zbo om het verzoek van de verzekerde voor de aanvraag van een pgb in behandeling te nemen en een beschikking te nemen tot toewijzing van een pgb. Dit is een juridisch ‘vreemde’ constructie, omdat het zorgkantoor nergens, ook niet in de Regeling subsidies AWBZ, is gedefinieerd en dus ook geen wettelijke inbedding kent. Budget eigen bijdrage De verzekerde beschikt zelf over het budget. De verzekerde is voor de zorg die hij via het inzetten van zijn pgb ontvangt, een eigen bijdrage verschuldigd. Daarbij wordt aangesloten bij het verschuldigd zijn van de eigen bijdrage indien de zorg in natura verstrekt zou zijn. Het aan de verzekerde verstrekte bruto pgb wordt verminderd met het bedrag dat de verzekerde geacht wordt zelf voor het inkopen van de zorg in te zetten, te weten de eigen bijdrage. Dan blijft over het netto pgb. Dit is bepaald in de artikelen 2.6.7 en 2.6.7 Regeling subsidies AWBZ. Rechtskarakter pgb De verzekerde heeft geen aanspraak op een pgb, er is immers sprake van subsidieverlening. Het kamerlid Van Miltenburg heeft bij motie van 3 juli 2008 (Kamerstukken II, 2008/09, 30597, nr. 21) de regering verzocht om met concrete voorstellen te komen om de pgb-subsidieregeling op te heffen en in plaats daarvan het pgb wettelijk te verankeren. De staatssecretaris onderzoekt of het pgb een wettelijke verankering kan krijgen. De uitkomsten van dit onderzoek worden in het najaar van 2009 bekendgemaakt. Op de korte termijn is het voornemen om het pgb samen met de zorg in natura onder te brengen in de voor de AWBZ bepaalde contracteerruimte (zie paragraaf 4.12) , met als doel de positie van het pgb ten opzicht van de zorg in natura te versterken. Uitbreiding pgb De SER heeft geadviseerd het pgb uit te breiden voor de functies behandeling en langdurige zorg.

5 Juridisch instrumentarium

Toepasselijke wet- en regelgeving – Paragraaf 2.6 Regeling subsidies AWBZ.

5.6.4 j

Zwangerschapsafbreking

Naast de mogelijkheid tijdelijk subsidies te verstrekken en de verstrekking van een pgb is er een derde subsidiemogelijkheid. Dit betreft de in artikel 44, eerste lid, aanhef en onder c, van de AWBZ genoemde mogelijkheid tot het verstrekking van subsidies voor zwangerschapsafbrekingen in de zin van de Wet afbreking zwangerschap, overtijdbehandelingen en aan beide behandelingen verbonden nazorg. Van deze subsidiemogelijkheid is gebruikgemaakt. Dit is geregeld in paragraaf 2.11 van de Regeling subsidies AWBZ.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Artikel 44 AWBZ – Regeling subsidies AWBZ.

5.7 j

Indicatiestelling

De AWBZ beoogt de indicatiestelling onafhankelijk en objectief te laten plaatsvinden. Onder indicatiestelling worden verstaan het inventariseren van de zorgbehoefte en het objectief bepalen van welke zorg naar inhoud, omvang en kwaliteit nodig is. Om te voorkomen dat belangverstrengeling zal plaatsvinden van bijvoorbeeld financie¨le of organisatorische aard, wordt de indicatiestelling niet gedaan door de instelling die de geı¨ndiceerde zorg zal verlenen. Per 10 oktober 1996 is in de AWBZ bepaald dat burgemeester en wethouders erin voorzien dat ten behoeve van de bewoners van hun gemeente een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is. Dit is geregeld in artikel 9a van de AWBZ. Een verzekerde die een beoordeling van het indicatieorgaan nodig heeft, zal zijn verzoek tot een dergelijke beoordeling in de gemeente waar hij woont moeten kunnen doen. Objectief houdt dit in dat de indicatiestelling ten minste moet voldoen aan de door de wetgever vastgestelde indicatievereisten. Voor een aantal aanspraken op grond van de AWBZ is ervoor gekozen de verantwoordelijkheid voor de organisatie van de indicatiestelling op te dragen aan de gemeenten. Een beoordeling door het indicatieorgaan wordt alleen voorgeschreven voor AWBZ-aanspraken die bij AMvB zijn aangewezen. Het staat het indicatieorgaan vrij bij de indicatiestelling ook andere voorzieningen dan AWBZaanspraken te betrekken, bijvoorbeeld in de sfeer van huisvesting. Verdere uitwerking van de indicatiestelling heeft plaatsgevonden in het

59

60

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Zorgindicatiebesluit zorg en de op basis van artikel 11 van dit besluit door de staatssecretaris van VWS vastgestelde beleidsregels indicatiestelling. 5.7.1 j

Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)

Zoals gezegd, is in artikel 9a AWBZ bepaald dat burgemeester en wethouders een indicatieorgaan aanwijzen dat indicatiebesluiten vaststelt als bedoeld in de AWBZ. Per 1 januari 2005 is het CIZ aangewezen als indicatieorgaan dat indicatiebesluiten afgeeft als bedoeld in artikel 9a van de AWBZ. Het indicatieorgaan stelt binnen zes weken nadat de aanvraag is ingediend, een indicatiebesluit vast. Een zorgverzekeraar kan in situaties waarin onmiddellijke verlening van zorg noodzakelijk is, besluiten dat een verzekerde zijn aanspraak op zorg gedurende ten hoogste twee weken tot gelding kan brengen, zonder dat hij beschikt over een indicatiebesluit. Het CIZ voert de indicatiestelling uit aan de hand van de door het CIZ opgestelde en door de staatssecretaris van VWS goedgekeurde en vastgestelde beleidsregels. 5.7.2 j

Extramurale zorg

Voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding (zorg zonder verblijf), wordt in het indicatiebesluit de omvang van de zorg uitgedrukt in klassen. De indeling vindt plaats in het aantal uren zorg per week; bij ondersteunende of activerende begeleiding kan de omvang ook een aantal dagdelen per week zijn. 5.7.3 j

Zorgzwaartepakketten intramurale zorg

Sinds 1 januari 2007 indiceert het CIZ voor de intramurale zorg op basis van zorgzwaartepakketten. Per 1 januari 2009 is ook de bekostiging van de zorg gebaseerd op de zorgzwaartepakketten. De omvang van zorg met verblijf wordt gekozen uit een reeks zorgzwaartepakketten, gerangschikt naar oplopende zorgzwaarte. De maximale geldigheidsduur van een indicatiebesluit is vijf jaar. 5.7.4 j

Rechtsbescherming verzekerde

Het indicatiebesluit is een besluit ingevolge de Awb waartegen door de verzekerde een bezwaarschrift kan worden ingediend. Het CIZ neemt een beslissing op bezwaar pas nadat het CVZ daarover een advies heeft uitgebracht. Het CVZ brengt een advies uit binnen tien weken na ontvangst van alle gegevens en bescheiden die voor de beoordeling van het verzoek noodzakelijk zijn. Het CVZ stuurt een afschrift van zijn advies tevens aan de belanghebbende. In afwijking van artikel 7:10, eerste lid, van de Awb wordt de beslissing op bezwaar door het CIZ genomen binnen 21 weken na ontvangst van het bezwaarschrift. Indien de verzekerde het niet eens is met de

5 Juridisch instrumentarium

beschikking op bezwaar van het CIZ, kan hij daartegen hoger beroep instellen bij de rechtbank. 5.7.5 j

Onverzekerden

Het CIZ is in het geval een betrokkene niet behoort tot de kring van AWBZverzekerden, niet bevoegd een indicatie te stellen. Indien wel een indicatiebesluit wordt afgegeven, heeft dit geen rechtsgevolg. 5.7.6 j

Gebruikelijke zorg

Indien sprake is van kortdurende zorg, valt de zorg voor het huishouden, zoals eten, drinken, wassen en aankleden, kinderopvang, de kortdurende zorg door de partner, het benutten van de bestaande voorzieningen, zoals een boodschappendienst of maaltijdendienst, en de financieel-administratieve ondersteuning, buiten het domein van de AWBZ. Mantelzorg Van mantelzorg is conform de beleidsregels indicatiestelling sprake indien de zorg voor de zorgbehoeftige verzekerde door de partner, dan wel indien de verzekerde geen partner heeft door huisgenoten, familie, vrienden of buren, langer duurt dan drie maanden. Mantelzorg is niet verplicht, maar altijd vrijwillig. Indien de verzekerde aanspraak doet op zorg in natura en een mantelzorger vrijwillig hulp wil blijven geven, is er geen noodzaak voor professionele AWBZ-zorg. In het indicatiebesluit beschrijft het CIZ om welke zorg het gaat en hoeveel uur dit duurt. Als deze mantelzorg (tijdelijk) wegvalt, kan de verzekerde hiervoor AWBZ-zorg aanvragen. Vanuit een pgb kan de mantelzorger betaald worden voor zijn diensten. Juridische positionering CIZ Op dit moment heeft het CIZ geen heldere juridische verankering. Het CIZ is ondergebracht in een stichting, waarvan het bestuur wordt gevormd door een Raad van Bestuur, die bestaat uit ten minste e´e´n en ten hoogste drie personen, onder wie de voorzitter. Thans bestaat de Raad van Bestuur uit twee personen. De leden van de Raad van Bestuur worden benoemd door een Raad van Toezicht. De Raad van Toezicht bestaat uit ten minste drie en ten hoogste vijf leden. De leden en de voorzitter worden door de minister van VWS benoemd. Het CIZ heeft een landelijk bureau, dat in Driebergen is gevestigd. Voor de indicatiestelling is Nederland verdeeld in zestien CIZregio’s. Alle gemeenten hebben vervolgens het CIZ aangewezen als onafhankelijk indicatieorgaan dat voor hun bewoners werkzaam is. Hiermee geven de gemeenten uitvoering aan artikel 9a van de AWBZ, waarin is bepaald dat burgemeester en wethouders erin voorzien dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op AWBZ-zorg.

61

62

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 5.8 j

Toekomst AWBZ

Publieke verankering CIZ In navolging van het SER-advies is in de beleidsvisie op de toekomst van de AWBZ weergegeven dat een wetsvoorstel zal worden voorbereid waarin de positie van het CIZ een stevige wettelijke en publieke verankering krijgt. In de wet zelf zal het CIZ als bestuursrechtelijk zelfstandig bestuursorgaan worden aangewezen. Huisarts en wijkverpleegkundige Voorts zal de indicatiestelling versimpeld moeten worden. Gedacht wordt aan een taak voor de huisarts die (in digitale vorm) indicatieadviezen kan geven voor eenvoudige clie¨ntsituaties alsmede voor wijkverpleegkundigen.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Art. 9a en 9b AWBZ – Zorgindicatiebesluit – Beleidsregels indicatiestelling AWBZ, Stcrt. 2008, 257.

5.9 j

Bekostigingssystemen

Ter facilitering van de aanbodsturing naar vraagsturing zijn niet alleen de functiegerichte aanspraken geı¨ntroduceerd, maar zijn ook in de bekostigingsstructuur wijzigingen doorgevoerd. De zogenoemde zorgzwaartebekostiging voor de intramurale zorg is per 1 januari 2009 ingevoerd; in ontwikkeling zijn de extramurale zorgzwaartepakketten en de persoonsvolgende bekostiging. In deze paragraaf volgt een korte samenvatting. 5.9.1 j

Zorgzwaartepakketten intramuraal

Met ingang van 1 januari 2009 is een nieuwe bekostigingssystematiek (zorgzwaartebekostiging) ingevoerd in de AWBZ voor de zorg verleend aan mensen met een aanspraak op de functie verblijf. Bij de zorgzwaartebekostiging wordt de bekostiging van de zorg met verblijf gebaseerd op zorgzwaartepakketten (zzp’s). Er zijn tien zzp’s vastgesteld met daaraan een tarief gekoppeld dat is vastgesteld door de NZa. Een zzp is een volledig pakket van zorg dat aansluit op de kenmerken van de clie¨nt en het soort zorg dat de clie¨nt nodig heeft. Een zzp bestaat uit een beschrijving van het type clie¨nt, de grondslag waarop de clie¨nt voor AWBZ-zorg in aanmerking komt, en een beschrijving van die zorg. Het zorgindicatiebesluit vermeldt behalve de vorm of vormen van zorg en de aandoening, beperking of handicap, de

5 Juridisch instrumentarium

hoeveelheid zorg voor de zorgvormen tezamen. Het indicatiebesluit van het CIZ vermeldt het zzp waarop de verzekerde is aangewezen. De verzekerde heeft geen recht op een zzp; dit is immers een prestatiebeschrijving als bedoeld in de WMG met daaraan gekoppeld een tarief. De verzekerde ontleent zijn recht op zorg aan artikel 6 en de onderliggende regelgeving. Per 1 januari 2009 is de functie verblijf zoals omschreven in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, aangepast, omdat met de invoering van de genoemde zorgzwaartepakketten de verwijzing naar de afzonderlijke AWBZ-functies niet meer relevant is. De aanspraak op verblijf is zo omschreven dat indien de zorgbehoeftige verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap is aangewezen op een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht, hij zijn rechten geldend kan maken. 5.9.2 j

Zorgzwaartepakketten extramuraal

Ook voor zorg zonder verblijf worden zorgzwaartepakketten ontwikkeld, de zogenoemde extramurale zorgzwaartepakketten (ezp’s). Op basis van een onafhankelijke, objectieve indicatiestelling wordt bepaald op welk zorgzwaartepakket de verzekerde recht heeft. Er zal sprake zijn van een beperkt aantal pakketten naar zorgzwaarte. De ezp’s gaan uit van een bekostiging op basis van zorgzwaarte. Bij een ezp is derhalve niet langer sprake van registratie van zorg in een bepaalde tijdseenheid. Het systeem van eigen bijdrage zal dit systeem van ezp’s in beginsel dienen te volgen, waarbij de registratie van zorg in uren en minuten zal kunnen worden bee¨indigd. 5.9.3 j

Persoonsvolgende bekostiging

In ontwikkeling is de persoonsvolgende bekostiging. Het uitgangspunt hierbij is dat de aanbodsturing, waarbij het aantal bedden van de instelling bepalend is voor de bekostiging, wordt vervangen door een systeem van vraagsturing. De bekostiging van de instelling wordt gebaseerd op het aantal verzekerden en de zorgzwaarte van de verzekerde. De instelling waar de verzekerde zijn zorg wil ontvangen, zal op basis hiervan bekostigd worden. Of anders gezegd, persoonsvolgende bekostiging richt zich op de verzekerde en zijn zorgzwaarte en niet op het budget van de instelling. Bij persoonsvolgende bekostiging is sprake van zorg in natura, waarbij de verzekerde derhalve niet zelf beschikt over het budget, zoals bij een pgb wel het geval is. In dit systeem zal de keuzevrijheid van de verzekerde echter niet onbeperkt zijn. Op dit moment is nog onduidelijk hoe dit systeem eruit zal zien.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Aanwijzing minister zzp’s

63

64

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

– Artikel 13, eerste lid, onder b, Zorgindicatiebesluit – Artikel 57, vierde lid, aanhef en onder a (2009 vast tarief) – Artikel 57, vierde lid, aanhef en onder b Wmg (2010 bandbreedtetarief).

5.10 j

Internationale aspecten van de AWBZ

5.10.1 j

AWBZ-zorg in het buitenland

De verzekerde kan voor het inroepen van de AWBZ-zorg niet alleen naar de Nederlandse zorginstellingen, maar de zorg ook in het buitenland inroepen ten laste van de AWBZ. Op basis van de huidige regelgeving kan de verzekerde op basis van nationaal recht, waar ook ter wereld zorg inroepen bij gecontracteerde instellingen. Voor het inroepen van niet-gecontracteerde zorg kan wereldwijd door de zorgverzekeraar toestemming worden verleend, indien dat voor de medische verzorging van betrokkene noodzakelijk is. Het inroepen van extramurale zorg binnen het grondgebied van de Europese Economische Ruimte is, op grond van Europese regelgeving, vrij. De kosten van de zorg in het buitenland worden op declaratiebasis uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten vergoed. 5.10.2 j

Extramurale zorg binnen de EU

In de uitspraak Mu¨ller-Faure´ (C-395/99) heeft het Europese Hof van Justitie uitgesproken dat voor inroepen van extramurale zorg buiten het woonland, binnen het grondgebied van de landen van de Europese Economische Ruimte, te weten IJsland, Noorwegen en Liechtenstein (EER) en Zwitserland, zonder voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar toegestaan is. Het vereiste van voorafgaande toestemming bij het inroepen van extramurale zorg vormt volgens het Hof een belemmering van het vrije verkeer van diensten als bedoeld in de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag. De overige voorwaarden die krachtens de AWBZ gelden voor de aanspraak van de verzekerde, zijn onverkort van toepassing. Dit betekent dat de verzekerde recht heeft op vergoeding van de gemaakte kosten indien de zorg een aanspraak is in de zin van de AWBZ, aan alle voorwaarden is voldaan (bijvoorbeeld verwijzing van de huisarts), en de verzekerde redelijkerwijs op de zorg in kwestie is aangewezen; het gaat hier om het doelmatigheidscriterium van artikel 2, derde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. 5.10.3 j

Intramurale zorg en extramurale zorg buiten de EU

Het inroepen van intramurale zorg buiten het woonland mag wel aan een vereiste van voorafgaande toestemming worden gebonden. Het Europese recht staat een dergelijke toestemmingsvereiste toe. Dit is uitgesproken in het arrest in de zaak Smits-Peerbooms (C-157/99 van 12 juli 2001). Voor intra-

5 Juridisch instrumentarium

en extramurale zorg genoten buiten de lidstaten, geldt evenals bij intramurale zorg in een andere lidstaat dat toestemming van de zorgverzekeraar is vereist indien de verzekerde zich wendt tot een niet-gecontracteerde persoon of instelling. Voor behandeling buiten de lidstaten bestaat derhalve geen onderscheid tussen intra- en extramurale zorg. Een zorgverzekeraar kan een verzekerde de toestemming niet weigeren, indien de desbetreffende zorg, gelet op zijn gezondheidstoestand en het waarschijnlijke ziekteverloop, niet binnen een aanvaardbare termijn binnen Nederland kan worden verleend. 5.10.4 j

Meereizen met de verzekerde buiten Nederland

De in Nederland wonende AWBZ-verzekerde heeft uitsluitend aanspraak op extramurale AWBZ-zorg, indien deze zorg door een in Nederland gevestigde instelling in Nederland wordt verleend. De juridische basis voor deze beperking van de zorg is gelegen in artikel 2, vierde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Ingevolge dit artikel kan de aanspraak op zorg, bedoeld in artikel 2, eerste lid, van dit besluit nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Deze voorwaarde is opgenomen in artikel 7a van de Regeling zorgaanspraken AWBZ. De verzekerde kan gedurende het reizen of tijdelijk verblijven, geen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en/of behandeling krijgen ten laste van de AWBZ als deze zorg wordt verleend door een op grond van artikel 8, eerste lid, van de AWBZ toegelaten instelling. Daarmee is het niet mogelijk dat zorgverlenende personen en instellingen die hun patie¨nten achterna reizen, ten laste van de sociale ziektekostenverzekering in het buitenland hun diensten aanbieden. Dit artikel is medio 2005 in de Regeling zorgaanspraken AWBZ ingevoegd. De aanleiding hiervoor was de casus waarin de Riagg Rotterdam, die door het zorgkantoor was gecontracteerd, zijn patie¨nten nareisde op vakantiereizen naar Marokko om daar zorg te verlenen. 5.10.5 j

Internationale sociale zekerheidsregelingen

Daarnaast voorzien de internationale sociale zekerheidsregelingen waarbij Nederland partij is, erin dat aan AWBZ verzekerden bij tijdelijk verblijf en wonen op het grondgebied van de andere partij, de verzekerde zorg kan worden verleend op basis van het ter plaatse geldende verstrekkingenpakket ten laste van de verordening. 5.10.6 j

Toekomstvisie AWBZ-zorg in het buitenland

Op 24 mei 2007 is het rapport AWBZ-zorg in het buitenland, Hoe globaal is ons zorgstelsel, vastgesteld, waarin de beleidsvisie van het kabinet gegeven wordt over welke maatregelen moeten worden getroffen in het kader van de AWBZzorg die verleend wordt in het buitenland. Ook hier zal een versobering worden doorgevoerd met betrekking tot de rechten op AWBZ-zorg, in het buitenland. Intramurale zorg kan nog slechts worden ingeroepen, bij gecontracteerde

65

66

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

zorgaanbieders binnen het grondgebied van de EER. Een uitzondering hierop vormt de groep verzekerden die wegens hun werk in het buitenland wonen, en verzekerden die met toestemming van de zorgverzekeraar behandeling in het buitenland inroepen omdat die behandeling gelet op hun gezondheidstoestand in Nederland niet tijdig verkrijgbaar is, verzekerden die tijdens vakantie aangewezen raken op AWBZ-zorg en verzekerden die op vakantie gaan en al een AWBZ-indicatie hebben. De periode waarbinnen tijdens de vakantieperiode AWBZ-zorg kan worden ingeroepen zal worden beperkt en niet meer afhankelijk worden gesteld van het ‘verzekerd zijn’. ‘Overwinteraars’ in de warme landen zullen dus niet meer hun huidige rechten in de huidige omvang behouden. Ten slotte wordt de Regeling subsidies AWBZ (pgb) aangescherpt in situaties waarin verzekerden met een pgb in het buitenland verblijven. De periode waarin bij tijdelijk verblijf in het buitenland een beroep kan worden gedaan op het pgb, zal worden beperkt. Ten aanzien van de kosten die samenhangen met AWBZ-zorg in het buitenland, is het de bedoeling dat deze deel gaan uitmaken van de bestaande methodiek inzake de aanwijzing contracteerruimte AWBZ, die vervolgens in de bijbehorende beleidsregels worden doorvertaald in de beschikbare contracteerruimte per zorgkantoorregio.

5.11 j

Inkomstenderving zorgaanbieders

Indien niet-rechtmatig verblijvende vreemdelingen behoefte hebben aan medische zorg, kunnen zij zich wenden tot een zorgaanbieder. De zorgaanbieders zijn uit hoofde van hun professionele verantwoordelijkheid verplicht om in het geval deze personen zorg nodig hebben, deze te verlenen. Iedere vreemdeling die hier niet rechtmatig verblijft, is zelf verantwoordelijk voor de betaling van de kosten van aan hem verleende medische zorg. Hij kan dit regelen via een particuliere ziektekostenverzekering of reisverzekering dan wel een betaling in contanten doen. Indien deze vreemdelingen in betalingsonmacht verkeren, worden zorgaanbieders geconfronteerd met onbetaalde rekeningen. Hiervoor is een voorziening getroffen. Zorgaanbieders kunnen in dat geval in aanmerking komen voor financiering uit collectieve middelen onder door de wet aangegeven voorwaarden. Dit is geregeld in artikel 122a van de Zvw. Bepaald is dat zorgaanbieders die inkomsten derven ten gevolge van het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan vreemdelingen die vanwege hun verblijfsstatus zijn uitgesloten van toegang tot de sociale zorgverzekeringen e´n die de rekening van de zorgaanbieder niet kunnen betalen e´n bovendien onverzekerd zijn tegen ziektekosten, een tegemoetkoming krijgen in de gederfde inkomsten. Het uitgangspunt van het koppelingsbeginsel is dat alleen vreemdelingen die rechtmatig verblijf hebben op basis van een geldige verblijfsvergunning, in aanmerking komen voor voorzieningen en verstrekkingen die ook voor andere ingezetenen openstaan. In beginsel geldt de bijdrage voor zorg als bedoeld in artikel 11 en artikel 6 van de AWBZ, voor zover deze medisch noodzakelijk wordt geacht. Bij

5 Juridisch instrumentarium

AMvB zijn bepaalde zorgvormen die niet medisch noodzakelijk worden geacht, voor bepaalde groepen vreemdelingen uitgezonderd. Van deze mogelijkheid is in dit artikel gebruikgemaakt. IVF-behandelingen en genderbehandelingen zijn uitgezonderd, omdat ze er niet op gericht zijn om een persoon in goede gezondheid te houden, medisch lijden te verminderen of het risico op complicaties te verminderen.

5.12 j

Tijdelijke toelating van innovaties van het pakket

De Tweede Kamer heeft de motie van het kamerlid Schippers c.s. (Kamerstukken II 2006/07, 30 800, nr. 92) aangenomen, waarin de minister wordt verzocht een voorstel te doen voor een regeling van tijdelijke toelating tot het pakket van veelbelovende zorginnovaties, onder de voorwaarde dat gedurende de periode van tijdelijke toelating de therapeutische meerwaarde en kosteneffectiviteit van de veelbelovende innovatie worden aangetoond. Ter uitvoering van deze motie heeft de minister het CVZ en ZonMw (Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie) gevraagd te onderzoeken of de uitvoering van de motie mogelijk is. Eind 2007 hebben het CVZ en ZonMw geadviseerd geen aparte regeling te treffen. Volgens het CVZ en ZonMw bieden bestaande regelingen voldoende ruimte voor de ontwikkeling van veelbelovende innovaties, maar kennen een aantal innovatoren de weg in de bestaande publieke en private regelingen niet goed. Zorginnovatiewijzer ZonMw, NZa en CVZ hebben een gezamenlijk voorlichtingsloket ingericht, de Zorginnovatiewijzer, dat 24 juni 2009 van start is gegaan. De bedoeling van dit loket is dat de bestaande regelgeving beter wordt benut. Indien een zorgaanbieder, zorgverzekeraar of patie¨nt een zorgvernieuwend project wil financieren, beoordeelt de Zorginnovatiewijzer of binnen de bestaande weten regelgeving hiertoe mogelijkheden bestaan. De NZa kijkt binnen de Wmg of experimenten, prestatiebeschrijvingen, tarieven en beleidsregels volgens de Wmg daartoe kunnen worden benut. ZonMw kijkt of binnen zijn onderzoeksprogrammering ruimte is om aangemelde initiatieven hierin op te nemen. Het CVZ geeft adviezen over de vraag of een zorgvernieuwend initiatief al dan niet past binnen de verzekerde zorg ingevolge de AWBZ en Zvw. De Zorginnovatiewijzer verstrekt informatie over de toelating tot het basispakket Zvw en AWBZ, het verkrijgen van een beleidsregel of tarief ingevolge de Wmg en het op elkaar aansluiten van regelingen. Het CVZ heeft een advies in voorbereiding dat in het najaar van 2009 wordt uitgebracht om te bezien of tijdelijke innovaties kunnen worden toegelaten tot het aansprakenpakket.

67

68

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 5.13 j

College voor zorgverzekeringen (CVZ)

In de Zvw zijn de algemene regels inzake het CVZ (de artikelen 58 tot en met 76 Zvw) opgenomen. Voor zover die bepalingen het functioneren van het CVZ in het algemeen betreffen, zijn deze in de AWBZ niet herhaald. In de Wfsv is het beheer van het AFBZ door het CVZ geregeld. In hoofdstuk VI van de AWBZ zijn de specifieke taken van het CVZ geregeld ter uitvoering van de AWBZ. In de voorgaande paragrafen is bij de verschillende onderwerpen de taak van het CVZ al uitvoerig besproken. Aanvullend hierop nog een overzicht. 5.13.1 j

Pakketautoriteit

Ingevolge artikel 66 Zvw brengt het CVZ jaarlijks een advies uit over het pakket aan de minister. Het CVZ gaat in zijn pakketadvisering uit van de balans tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid en van een pakket waarvoor maatschappelijk draagvlak bestaat. In dit pakketadvies geeft het CVZ aan wat in het pakket zit, het ‘duiden’ van de zorginterventies op basis van het criterium stand van de wetenschap en praktijk, en het adviseert of de inhoud van het pakket veranderd zou moeten worden, waarbij getoetst wordt aan de vier pakketprincipes: noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Voorts worden zogenoemde systeemadviezen uitgebracht. 5.13.2 j

Pakketbeheer

De adviezen van het CVZ kunnen zoals gezegd worden onderscheiden in drie soorten adviezen. Ten eerste adviseert het CVZ over het opnemen of verwijderen van zorginterventies uit het verzekerde pakket (in- en uitstroomadviezen). De in- en uitstroomadviezen worden getoetst aan de pakketcriteria effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. Ten tweede neemt het CVZ standpunten in over de vraag of zorginterventies behoren tot het verzekerde pakket op grond van de wet- en regelgeving en/of stand van de wetenschap en praktijk (duiding van het pakket). In de derde plaats brengt het CVZ adviezen uit over het verzekeringssysteem en verduidelijkingen hiervan, die zijn gericht op het functioneren van het zorgverzekeringsstelsel en de uitvoeringspraktijk. Jaarlijks bundelt het CVZ de adviezen in het zogenoemde Pakketadvies. Bij de beoordeling van de verandering van de inhoud van het pakket en de systeemadviezen doorloopt het CVZ twee fasen. Assessmentfase In de assessmentfase wordt de informatie verzameld en getoetst aan de genoemde vier pakketcriteria. Daarnaast worden in deze fase alle relevante maatschappelijke overwegingen geı¨nventariseerd.

5 Juridisch instrumentarium

Appraisalfase: Adviescommissie Pakket Ingevolge een nieuw ingevoegd artikel 59a in de Zvw is per 1 april 2008 de Adviescommissie Pakket door de minister van VWS benoemd. Deze commissie beoordeelt de principeadviezen van het CVZ als pakketbeheerder. De Adviescommissie Pakket bestaat uit maximaal negen leden, waaronder drie leden van het bestuur van het CVZ. De overige zes leden worden op basis van deskundigheid die nodig is voor de uitoefening van de taken van de commissie, en op grond van de maatschappelijke kennis en ervaring benoemd. In de appraisalfase worden de gegevens uit de assessmentfase marginaal getoetst en wordt de vraag beantwoord of het vanuit een maatschappelijk oogpunt wenselijk is de interventie wel of juist niet te verzekeren, waarbij belanghebbende partijen, zoals zorgaanbieders, zorgverzekeraars en clie¨ntenorganisaties, worden geconsulteerd. 5.13.3 j

Motie-Wiegman – meewegen maatschappelijke opbrengsten

In de kamerbreed gesteunde motie van 9 april 2008 van het Christen-Uniekamerlid Wiegman-Van Meppelen Scheppink (Kamerstukken II, 31200-XVI, nr. 130) is de regering verzocht het criterium kosteneffectiviteit verder uit te werken en bij de besluiten over het verzekerde pakket ook zo veel mogelijk de indirecte kosten en individuele en maatschappelijke opbrengsten toetsbaar mee te wegen. Op basis van deze motie zullen indirecte kosten en de maatschappelijke baten bij pakketbeslissingen door de minister worden meegenomen. 5.13.4 j

Voorlichting en eenduidige uitleg pakket

Op basis van artikel 41 AWBZ bevordert het CVZ de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties en kan het met het oog op de doelmatige en rechtmatige uitvoering van de AWBZ de zorgverzekeraars richtlijnen geven. Het CVZ geeft ingevolge artikel 42 AWBZ voorlichting over de aard, inhoud en omvang van de aanspraken op grond van de AWBZ. 5.13.5 j

Advisering in geschillen

Ingevolge artikel 58 AWBZ kan een zorgverzekeraar of een indicatieorgaan zijn beslissing op bezwaar pas nemen indien het CVZ (Duidingscommissie Pakket) daaromtrent een advies heeft uitgebracht. Het CVZ brengt binnen tien weken na ontvangst van alle gegevens en bescheiden die voor de beoordeling van een verzoek van een zorgverzekeraar of indicatieorgaan noodzakelijk zijn, een advies uit. Het CVZ stuurt zijn advies naar de zorgverzekeraar of het indicatieorgaan en stuurt een afschrift aan de belanghebbende.

69

70

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 5.13.6 j

Illegalen

Ingevolge artikel 122a Zvw verstrekt het CVZ bijdragen aan zorgaanbieders als bedoeld in de Zvw en AWBZ, die inkomsten derven ten gevolge van het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan illegalen. 5.13.7 j

Toekomst AWBZ

In het najaar van 2009 zal het CVZ een advies uitbrengen aan de minister van VWS over de toekomst van de AWBZ en daarbij ingaan op de vraag welke zorg collectief en welke privaat gefinancierd zou moeten worden.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Artikel 41, 42, 43 AWBZ – Artikelen 58 tot en met 76, 122 a Zvw.

5.14 j

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Per 1 oktober 2006 is de NZa bij de Wmg in het leven geroepen. 5.14.1 j

Toezicht

De NZa houdt toezicht op de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars, zorgkantoren en het CAK. Het gaat daarbij zowel om de rechtmatige als om de doelmatige uitvoering van de AWBZ. De NZa is per 1 januari 2009 ook aangewezen als toezichthouder op het CAK voor de uitvoering van de eigen bijdragen Wmo. Het CAK voert zowel de eigenbijdrageregeling in de AWBZ als de Wmo uit. Bij de totstandkoming van de Wmo was abusievelijk nagelaten de NZa aan te wijzen als toezichthouder voor de taak die het CAK op grond van artikel 16 van de Wmo heeft voor het innen van de eigen bijdragen op grond van de Wmo. Bij de keuze om het toezicht op het CAK, voor zover het de uitvoering van artikel 15 van de Wmo betreft, eveneens aan de NZa op te dragen, is in de Mvt bij de Wtcg het volgende overwogen. Door de mogelijke samenloop van de eigen bijdragen van de AWBZ en van de Wmo is het van belang dat beide eigen bijdragen goed op elkaar afgestemd worden uitgevoerd. In die situaties waarin sprake is van samenloop van beide eigenbijdrageregelingen, heeft een slechte uitvoering van de ene regeling consequenties voor de andere regeling. Indien – bij wijze van voorbeeld – de eigenbijdrageregeling van de Wmo niet goed wordt uitgevoerd en de eigen bijdrage Wmo te hoog zou worden vastgesteld, zou de opbrengst van de eigen bijdrage AWBZ lager uitvallen dan bij een correcte uitvoering van de eigen bijdrage Wmo het geval zou zijn geweest. Uit dit voorbeeld blijkt dat een goed toezicht op de uitvoering door het CAK van de eigen bijdragen

5 Juridisch instrumentarium

in het kader van de Wmo, van direct belang is vanuit het perspectief van de AWBZ. Hetzelfde geldt uiteraard ook in de omgekeerde situatie. Dit is een argument om het toezicht op de uitvoering door het CAK van beide eigenbijdrageregelingen in e´e´n hand te houden. Door de NZa met het toezicht te belasten, wordt bereikt dat het toezicht op de uitvoering van twee taken van het CAK, die door de mogelijke samenloop van eigen bijdragen van de AWBZ en van de Wmo nauw met elkaar samenhangen, bij dezelfde toezichthouder komt te liggen. Hierdoor krijgt het CAK voor de uitvoering van de eigen bijdragen van de AWBZ en van de Wmo, met dezelfde toezichthouder te maken. Hiermee wordt zeker gesteld dat de eisen die voor het toezicht op de uitvoering van deze twee taken aan het CAK worden gesteld, op elkaar zijn afgestemd. 5.14.2 j

Regeling administratie en controle

De NZa heeft ingevolge artikel 31 en 36, derde lid, Wmg, de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars vastgesteld. De regeling is van toepassing op de AWBZ-verzekeraar, zijnde een zorgverzekeraar die zich overeenkomstig artikel 33 van de AWBZ als zodanig heeft aangemeld voor de uitvoering van deze wet. De regeling richt zich op het bevorderen van een goede uitvoering van de AWBZ. In de regeling is expliciet opgenomen dat de AWBZ-verzekeraar ervoor verantwoordelijk is dat personen die aanspraak maken op AWBZ-zorg en daarop volgens de wettelijke bepalingen recht hebben, deze zorg daadwerkelijk kunnen ontvangen en dat hij erop toeziet dat geen aanspraken aan de AWBZ worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn. 5.14.3 j

Aanwijzingen

De staatssecretaris kan (als het gaat om de AWBZ) ingevolge artikel 7 van de WMG een aanwijzing geven aan de NZa, onder meer over de onderwerpen waaromtrent de NZa beleidsregels kan vaststellen. Van deze bevoegdheid heeft de staatssecretaris gebruikgemaakt door onder andere een aanwijzing te geven aan de zorgautoriteit om beleidsregels op te stellen die nodig zijn voor de invoering van de zorgzwaartebekostiging in de intramurale AWBZzorg met een invoeringstraject dat zich uitstrekt over de jaren 2009-2011, alsmede een aanwijzing inzake de totale contracteerruimte van de AWBZ, en door een contracteerruimte op het niveau van zorgkantoorregio’s vast te stellen.

Toepasselijke wet- en regelgeving – Wmg; – Regeling Administratie en Controle.

71

72

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 5.15 j

Centraal administratiekantoor (CAK)

5.15.1 j

Juridische inbedding

Ingevolge artikel 40 AWBZ kan ten aanzien van bepaalde zorgaanspraken bij AMvB worden bepaald dat de administratie en controle worden uitgeoefend door een door de minister aan te wijzen rechtspersoon. Van deze mogelijkheid is gebruikgemaakt door vaststelling van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering. Ingevolge artikel 3 van dit Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering wijst de minister een rechtspersoon met volledige rechtsbevoegdheid aan als centrale instelling voor het verrichten van de in de AMvB genoemde taken. Bij beschikking van 11 november 2008 (Stcrt. 2008, 232), heeft de staatssecretaris het CAK voor onbepaalde tijd als zodanig aangewezen. 5.15.2 j

Zorgaanspraken

De zorgaanspraken waarvoor de administratie en controle worden uitgeoefend door aan te wijzen rechtspersonen, zijn aangewezen in artikel 2 van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering. Het gaat om de volgende zorgaanspraken: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling, verblijf, vervoer, bruikleen van verpleegartikelen, voortgezet verblijf indien sprake is van een psychiatrische aandoening, verblijfzorg buiten de instelling, onderzoek naar aangeboren stofwisselingsziekten en vaccinaties. Het CAK verleent voorschotten aan zorgaanbieders en voert de betaling uit namens de zorgverzekeraars van bedragen die verschuldigd zijn aan zorgaanbieders die de in artikel 2 van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering genoemde zorg verlenen. Voorts stelt het CAK op grond van het Besluit maatschappelijke ondersteuning de eigen bijdrage op grond van de Wmo vast en voert het de anticumulatiebepalingen tussen de eigen bijdrage AWBZ en Wmo uit. 5.15.3 j

Uitvoering eigenbijdragenregeling AWBZ

Ingevolge artikel 5 van het Administratiebesluit draagt het CAK zorg voor de vaststelling en inning van de eigen bijdrage. Met de wijziging van artikel 5 van dit besluit per 1 januari 2008 is geregeld dat het CAK alle eigen bijdragen op grond van de AWBZ vaststelt en int. Het gaat daarbij om de vaststelling en de inning van de eigen bijdrage voor zorg met verblijf (artikelen 4 en 14 van het Bijdragebesluit zorg) en voor zorg zonder verblijf als bedoeld in artikel 16d van het Bijdragebesluit zorg. Het CAK heeft de bevoegdheid voor de vaststelling van de eigen bijdrage gebruik te maken van de inkomensgegevens van de verzekerde, die door de Belastingdienst aan het CAK worden verstrekt. Per 1 januari 2009 wordt gesproken van de Basisregistratie inkomen.

5 Juridisch instrumentarium 5.15.4 j

Gebruik bsn

Het CAK gebruikt op grond van de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer, het burgerservicenummer. Het CAK is een overheidsorgaan in de zin van artikel 1, onder c, onder 28, van de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer. Daar het CAK geen contact met AWBZ-verzekerden heeft en de burgerservicenummers altijd aangeleverd krijgt van zorgaanbieders, behoeft het CAK niet aan dezelfde eisen te voldoen als onder de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg beschreven staat. De burgerservicenummers die het krijgen aangeleverd, zijn reeds geverifieerd en identificatie van verzekerden is niet mogelijk. 5.15.5 j

Bezwaar en beroep

Tegen de beschikking van het CAK, waarin de hoogte van de eigen bijdrage voor AWBZ-zorg is vastgesteld, kan ingevolge artikel 3:2 van de Awb een bezwaarschrift worden ingediend bij het CAK. Tegen de beslissing van het CAK op bezwaar kan vervolgens beroep worden ingediend bij de afdeling Bestuursrecht van de Rechtbank. 5.15.6 j

Toekomst CAK

De voornemen bestaat om het CAK om te vormen van het huidige privaatrechtelijke zelfstandige bestuursorgaan tot een publiekrechtelijke zelfstandig bestuursorgaan. Dit vergt een wetswijziging.

5.16 j

Regieraad kwaliteit van zorg

Per 1 april 2009 is de Regieraad kwaliteit van zorg bij ministerieel besluit ingesteld (Stcrt. 2009, nrs. 88 en 93). Het doel van deze Regieraad is een impuls te geven aan het benoemen van kwaliteitscriteria in de zorg door onder andere meer structuur en aansturing in het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen te geven. De Regieraad bekleedt een agenderende, faciliterende en stimulerende functie op dit terrein. De reikwijdte van de activiteiten van de Regieraad betreft het hele zorgveld, dus niet alleen de zorgverlening als bedoeld in de Zvw en AWBZ, maar ook preventieve, curatieve en langdurige zorg en toepassing van geneesmiddelen en medische technologie, ongeacht de wijze van verzekeren. De activiteiten van de Regieraad zijn vooral gericht op vergroting van de veiligheid, op versterking van het clie¨ntperspectief en op stimulering van de doelmatigheid van zorg.

5.17 j

Nationale ombudsman

De Nationale ombudsman onderzoekt gedragingen van bestuursorganen. De AWBZ is een publiekrechtelijke verzekering en de uitvoering daarvan ligt

73

74

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

in handen van bestuursorganen. Voordat de belanghebbende bij de Nationale ombudsman terechtkan, moet eerst een klacht ingediend worden bij het betreffende bestuursorgaan. De klacht kan uitsluitend gaan over zaken die niet gaan over wet- en regelgeving.

Literatuur

AWBZ-kompas, online uitgave van het College voor zorgverzekeringen. Beerepoot, C.C., Lexplicatie AWBZ, Deventer, Kluwer, 2009. Beerepoot, C.C., Zorgverzekeringswet en de Wet op de zorgtoeslag, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008. Beleidsregel NZa (CA-345), Steunverlening AWBZ. Brancheorganisaties Zorg, Zorgbrede Governance Code, 19 december 2005. Linders, J.J.M., Wet toelating zorginstellingen, Gezondheidswetgeving in de praktijk, 2e herziene druk. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2008. Monitor Extramurale AWBZ-zorg, NZa, marktontwikkelingen 2007 en 2008. Most, J.M. van der, De zorgelijke staat van de AWBZ, Tijdschrift voor gezondheidsrecht, nr. 33(4)-2009, pag. 238-265. Offerman, M., Invoering van de zorgzwaartebekostiging in de intramurale AWBZ, Tijdschrift voor gezondheidsrecht, nr. 33(4)-2009, pag. 266-276. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Advies: Steunverlening zorginstellingen, 09/10. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Advies: Zinnige en duurzame zorg, 2006/06. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Advies: ‘‘Mensen met een beperking in Nederland’’, De AWBZ in perspectief, 2005/15. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Advies: Beter af zonder AWBZ?, 2008/01. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Advies: Governance en kwaliteit van zorg, 2009/04. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Advies: Rechtvaardige en duurzame zorg, 2007/04. Rapport van het CVZ, Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk, 2007, 254. Rapport van het CVZ, Pakketadvies 2009, 2009, 274. Rapport van het CVZ, Pakketbeheer in de praktijk 2, 2009, 277. Rapport van het CVZ, Tijdelijke toelating van veelbelovende innovaties tot het pakket, 2007, 253. Schooneveld, E. van, De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten in vogelvlucht, Tijdschrift voor gezondheidsrecht, nr. 31-2007, pag. 340-353. SER-advies, Langdurige zorg verzekerd: Over de toekomst van de AWBZ, 2008/03.

Kamerstukken Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico’s, Kamerstukken II, 1967-68, 8457. Beleidsdebat Eerste Kamer over de toekomst van de AWBZ en het functioneren van de Wmo, Handelingen I, 2008/09, nr. 2, p. 46-93.

76

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Beleidsvisie van de regering over AWBZ-zorg in het buitenland, Kamerstukken II, 2007/08, 30 597, nr. 13. Coalitieakkoord ’Samen werken, samen leven’, Kamerstukken II, 2006-2007, 30 891. Kamerstukken II, 2002/03, 26 631, nr. 55, Kamerstukken II, 2004/05, 26 631, nr. 117, Kamerstukken II 2005/06, 26 631, nrs. 152, 162, 169, 176 en 177, Kamerstukken II 2006/07, 26 631, nr. 193 (Zorgzwaartefinanciering). Meereizen naar het buitenland, Kamerstukken II, 2003/04, 29538, nrs. 2 en 5. Modernisering AWBZ, Kamerstukken 29 623. Motie van mevrouw Schippers c.s., voorstel voor een regeling van tijdelijke toelating tot het pakket van veelbelovende zorginnovaties, Kamerstukken II 2006/07, 30 800, nr. 92. Rapport AWBZ-zorg in het buitenland: Hoe globaal is ons zorgstelsel, Kamerstukken II, 2006/07, 30 597, nr. 8. Secretariaat ministerraad Ministerie van Algemene Zaken, Werken aan toekomst, een aanvullend beleidsakkoord bij ‘Samen werken, samen leven’. Toekomst AWBZ, Kamerstukken II, 30 597. Verzamelwet vereenvoudiging vergunningen, MvT II, 30 959, nr. 3, p. 5. Wet clie¨ntenrecht zorg, Kamerstukken 31 476. Wet financiering sociale verzekeringen, Kamerstukken 29 529. Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg, Kamerstukken, 30 380. Wet invoering en versterking regresrecht in AWBZ en ZFW, Kamerstukken 26 238. Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase, Kamerstukken 21 592. Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten, Kamerstukken, 31 706. Wijziging van de Zvw in verband met de verstrekking van bijdragen aan zorgaanbieders die inkomsten derven ten gevolge van het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan bepaalde groepen vreemdelingen, en van de AWBZ met het oog op verzekering van bepaalde groepen minderjarige vreemdelingen, Kamerstukken, 31 249.

Websites www.eerstekamer.nl www.tweedekamer.nl www.statengeneraaldigitaal.nl www.regering.nl www.nza.nl www.rvz.net www.minvws.nl www.ciz.nl www.ggz.nl www.cvz.nl www.ser.nl www.svb.nl www.zorginnovatiewijzer.nl www.cibg.nl www.belastingdienst.nl www.nationaleombudsman.nl

Appendix AWBZ

Algemene bepalingen

Definitiebepaling

Ingezetene

Waar iemand woont

Uitvoering wet door zorgverzekeraars en Cvz

Kring der verzekerden

Kring verzekerden

Kring verzekerden

De aanspraken

1

2

3

4

Hoofdstuk II

5

5b

Hoofdstuk III

onderwerp

Hoofdstuk I

Artikel

AWBZ

zekerden volksverzekeringen 1999

Besluit uitbreiding en beperking kring ver-

onderliggende regelgeving

of volkenrechtelijke organisatie

Toepassing van bepalingen van verdrag

nummer (bsn).

lichamen, vreemdeling, burgerservice-

Bijzondere Ziektekosten, zorgaanbieder,

gen, zorgautoriteit, Algemeen Fonds

Onze Minister, College zorgverzekerin-

raar, sociaal-fiscaalnummer, instelling,

Definitie van verzekeraar, zorgverzeke-

nadere toelichting

78 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Eigen bijdrage

Militairen

Inschrijving verzekerde

Bij inschrijving vermelding bsn/sofinummer

Instelling indicatieorgaan door gemeente

Indicatiebesluit

Verzekerde brengt aanspraak op zorg tot gelding bij

6, 4 en 5 lid

7

9

9bis

9a

9b

10

Vergoeding van zorg in bepaalde gevallen

Restititutiemogelijkheid

Tijdelijke mogelijkheid van gemaakte kosten voor zorg

11

12

12a

indien onvoldoende zorg kan worden gecontracteerd

Identificatieplicht

10a

gecontracteerde instelling/toestemmingsbepaling

Aanspraken

6, 1 t/m 3 lid

Besluit zorgaanspraken AWBZ, art. 20

Zorgindicatiebesluit

Zorgindicatiebesluit

tenverzekering 1992

Inschrijvingsbesluit Bijzondere Ziektekos-

Bijdragebesluit zorg, Bijdrageregeling zorg

zorgaanspraken AWBZ

Besluit zorgaanspraken AWBZ, Regeling

de identificatieplicht

Zie ook art. 1, eerste lid, van de Wet op

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 79

Omgekeerde contracteerplicht

De op te brengen middelen; ontheffing wegens

16c

Hoofdstuk IV

De zorgverzekeraars

AWBZ premie en dus ook geen onthef-

heffing voor nominale premie

Hoofdstuk V

Op dit moment geldt geen nominale

Ontheffing wegens gemoedsbezwaren geldt als ont-

fing hiervoor

stellen is geen gebruik gemaakt

32

Van de bevoegdheid een AMvB vast te

Nominale premie

17

gemoedsbezwaren

Contracteerverplichting tenzij ernstige bezwaren

artt. 15 en 16

Nietigheid overeenkomsten, indien strijdigheid met

16b

16a

Overeenkomsten zorgverzekeraars zorgaanbieders be-

16

vatten tenminste bepalingen over

Overeenkomsten zorgverzekeraars zorgaanbieders

glement

Besluit zorgaanspraken AWBZ, art. 21

verzekering

redelijkheid niet ten laste van AWBZ

Stellen van voorwaarden door zorgverzekeraar bij re-

Besluit wachttijd bijzondere ziektekosten-

Voortzetting zorg na bee¨indiging verzekering/kosten in

15

14

13

80 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Bevordering doelmatige en rechtmatige uitvoering

41

42

Taken van het College voor zorgverzekeringen

Hoofdstuk VI

Voorlichting door CVZ over aanspraken

AWBZ door CVZ

Aanwijzing rechtspersonen t.b.v. administratie

ring doet CVZ uitkering aan verzekerden

Ingeval van faillissement of noodregeling zorgverzeke-

aan NZa

Toezending uitvoeringsverslag door zorgverzekeraar

NZa

Toezending financieel verslag door zorgverzekeraar aan

40

39

37

36

Zorgverzekeraar voert gescheiden administratie uit-

35

voering AWBZ en overige taken

Doelmatige uitvoering AWBZ door zorgverzekeraar

voeren

Aanmelding zorgverzekeraar bij NZa die AWBZ wil uit-

34

33

bijzondere ziektekosten

Aanwijzing van administratie-instellingen

tenverzekering

Administratiebesluit bijzondere ziektekos-

Regeling verslaglegging AWBZ

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 81

Toezending door CVZ van jaarrekening AFBZ aan mi-

45

CVZ rapporteert over de omvang van de beschikbare

47

Verstrekking persoonsgegevens, waaronder gegevens

betreffende de gezondheid tussen zorgaanbieder,

53

54

gevens

Zorgverzekeraar neemt bsn op in administratie

52

gevens

betreffende de gezondheid door een ieder die nood-

zakelijk zijn voor uitvoering van de AWBZ

Zie ook Wet bescherming persoonsge-

Verstrekking persoonsgegevens, waaronder gegevens

zorgverzekeraar, indicatieorgaan

Zie ook Wet bescherming persoonsge-

Gegevensverstrekking

Regeling subsidies AWBZ

Hoofdstuk VII

AWBZ middelen en de premie

Goedkeuring jaarrekening CVZ door minister

46

nister

Subsidiemogelijkheid door CVZ

kunnen leiden

zake aard, inhoud en omvang van de aanspraken

feitelijke ontwikkelingen die tot evt. wijziging van in-

inhoud en omvang van de aanspraken en signaleert

CVZ rapporteert over voorgenomen beleid inzake aard,

44

43

82 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

heid door een ieder die noodzakelijk zijn voor uitvoering van de AWBZ

zakelijk zijn voor uitvoering van de zorgverzekering of

de AWBZ

61

59

Verplicht advies CVZ bij beslissing op bezwaar door in-

58

Cassatie mogelijk tegen uitspraken CRvB

aard

beroep inzake geschil van uitsluitend geneeskundige

Afd. 8.2.3 Awb van toepassing bij beroep en hoger

dicatieorgaan of zorgverzekeraar

Bezwaar en beroep

gemaakt

uitvoering van AWBZ en niet verder bekend worden

Gegevens mogen uitsluitend worden gebruikt voor de

tuur door zorgverzekeraar

Verplichting gebruikmaking elektronische infrastruc-

taak

bouw of College sanering voor de uitoefening van hun

CVZ en NZa verstrekken gegevens aan minister, College

van gegevens door zorgverzekeraars Zie ook Wtzi

onder gegevens betreffende de gezond-

betreffende de gezondheid door een ieder die nood-

NZa en CVZ kunnen regels stellen voor de verstrekken

Verstrekking persoonsgegevens, waar-

Verstrekking persoonsgegevens, waaronder gegevens

Hoofdstuk IX

57b

57a

57

56

55

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 83

Collectivering van regres

Bij dienstbetrekking regres uitsluitend bij bewuste roe-

65b

65c

Strafbepalingen

Hechtenis of geldboete bij niet naleving art. 54, derde

Hoofdstuk X

68

lid, AWBZ

Terugvordering/ executoriale titel

65d

keloosheid of opzet

Regres van kosten van zorg

verzekerde de aanspraak uit de wet voortvloeien

ge verzorging vervalt op het moment dat voor een

Overeenkomst m.b.t. de verzekering van geneeskundi-

recht

De invloed van de verzekering op het burgerlijk

teerverplichting en 0mgekeerde contracteerplicht

Beslissing CVZ kan worden ingeroepen over contrac-

dens persoonsbeschikkingen CVZ

Beroep tegen besluit minister of CVZ bij RvSt. behou-

65a

65

Hoofdstuk IXA

64

63

keraars

zorgverzekeringen en Verbond van Verze-

AWBZ 2007 – 2010 tussen College voor

Convenant collectieve afkoop regresrecht

Zie artt. 16b en 16c AWBZ

84 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Voordracht AMvB als bedoeld in artt. 5, derde en vierde

76a

77

Overgangs- en slotbepalingen

Hoofdstuk XI

krachtens AMvB

hetgeen tot haar uitvoering nodig is bepaald bij of

Voor zover de AWBZ niet anders bepaalt wordt voor

nister van SZW

lid en art. 6 geschiedt in overeenstemming met mi-

Strafbare feiten in 68, 68a, 71 zijn overtredingen

vulling taak

plaats voor zover redelijkerwijs noodzakelijk voor ver-

Bij opsporing van strafbare feiten toegang tot elke

titie

gewezen bij besluit minister VWS of minister van Jus-

Opsporing van strafbare feiten door ambtenaren aan-

als strafbaar feit is aangeduid

Indien overtreding van bij of krachtens AMvB bepaalde

AWBZ

Hechtenis of geldboete bij overtreding art. 9, derde lid,

76

74

73

71

68a

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 85

79

78b

Citeertitel

vanaf 1 feb. 2008 om de vier jaar

en effecten van de artikelen 15 tot en met 16c AWBZ

Verslag naar de Tweede Kamer over doeltreffendheid

86 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Bijlage I Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Wet van 14 december 1967, Stb. 1967, 617, houdende algemene verzekering bijzondere ziektekosten, zoals deze wet laatstelijk is gewijzigd bij wet van 25 juni 2009, Stb. 2009, 265 (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten).

HOOFDSTUK I. ALGEMENE BEPALINGEN Artikel 1 1 In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: a verzekeraar: een verzekeringsonderneming als bedoeld in richtlijn nr. 73/239/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 24 juli 1973 tot coo¨rdinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende de toegang tot het directe verzekeringsbedrijf, met uitzondering van de levensverzekeringbranche en de uitoefening daarvan (PbEG L 228); b zorgverzekeraar: een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zorgverzekeringswet, die zich overeenkomstig artikel 33 als zodanig heeft aangemeld voor de uitvoering van deze wet; c sociaal-fiscaalnummer: het nummer, bedoeld in artikel 2, derde lid, onderdeel k, van de Algemene wet inzake rijksbelastingen; d instelling: 1 8 een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen; 28 een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land geldende socialezekerheidsstelsel, dan wel zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen; e Onze Minister: Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; f College zorgverzekeringen: het College voor zorgverzekeringen, genoemd in artikel 58, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet; g zorgautoriteit: de zorgautoriteit, bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg; h Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten: het fonds, genoemd in artikel 89 van de Wet financiering sociale verzekeringen;

88

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

i zorgaanbieder: een instelling of persoon die zorg als bedoeld in artikel 6 verleent; j lichamen: rechtspersonen, maat- en vennootschappen, samenwerkingsvormen zonder rechtspersoonlijkheid die met verenigingen maatschappelijk gelijk kunnen worden gesteld, ondernemingen van publiekrechtelijke rechtspersonen en doelvermogens; k vreemdeling: een vreemdeling als bedoeld in de Vreemdelingenwet 2000; l burgerservicenummer: het burgerservicenummer, bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer. Voor de toepassing van deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt gelijkgesteld met: a echtgenoot: geregistreerde partner; b echtgenoten: geregistreerde partners; c gehuwd: als partner geregistreerd; d gehuwde: als partner geregistreerde. 3 In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt: a als gehuwd of als echtgenoot mede aangemerkt de ongehuwde meerderjarige die met een andere ongehuwde meerderjarige een gezamenlijke huishouding voert, tenzij het betreft een bloedverwant in de eerste graad; b als ongehuwd mede aangemerkt degene die duurzaam gescheiden leeft van de persoon met wie hij gehuwd is. 4 Van een gezamenlijke huishouding is sprake indien twee personen hun hoofdverblijf in dezelfde woning hebben en zij blijk geven zorg te dragen voor elkaar door middel van het leveren van een bijdrage in de kosten van de huishouding dan wel anderszins. 5 Een gezamenlijke huishouding wordt in ieder geval aanwezig geacht indien de betrokkenen hun hoofdverblijf hebben in dezelfde woning en: a zij met elkaar gehuwd zijn geweest of eerder voor de toepassing van deze wet daarmee gelijk zijn gesteld; b uit hun relatie een kind is geboren of erkenning heeft plaatsgevonden van een kind van de een door de ander; c zij zich wederzijds verplicht hebben tot een bijdrage aan de huishouding krachtens een geldend samenlevingscontract; of d zij op grond van een registratie worden aangemerkt als een gezamenlijke huishouding die naar aard en strekking overeenkomt met de gezamenlijke huishouding, bedoeld in het vierde lid. 6 Bij algemene maatregel van bestuur wordt vastgesteld welke registraties, en gedurende welk tijdvak, in aanmerking worden genomen voor de toepassing van het vijfde lid, onderdeel d. 7 Bij algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld ten aanzien van hetgeen wordt verstaan onder het blijk geven zorg te dragen voor een ander, zoals bedoeld in het vierde lid.

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Artikel 2 Ingezetene in de zin van deze wet is degene, die in Nederland woont. Artikel 3 1 Waar iemand woont en waar een lichaam gevestigd is, wordt naar de omstandigheden beoordeeld. 2 Voor de toepassing van het eerste lid worden schepen welke in Nederland hun thuishaven hebben, ten opzichte van de bemanning als deel van Nederland beschouwd. 3 Hij die Nederland metterwoon heeft verlaten en binnen een jaar nadien metterwoon terugkeert zonder inmiddels in de Nederlandse Antillen, Aruba of op het grondgebied van een andere Mogendheid te hebben gewoond, wordt ook voor de duur van zijn afwezigheid geacht in Nederland te hebben gewoond. Artikel 4 In de uitvoering van de in deze wet geregelde verzekering wordt, voor zover bij of krachtens deze wet niet anders is bepaald, voorzien door de zorgverzekeraars en het College zorgverzekeringen.

HOOFDSTUK II. KRING DER VERZEKERDEN Artikel 5 1 Verzekerd overeenkomstig de bepalingen van deze wet is degene, die: a ingezetene is; b geen ingezetene is, doch ter zake van in Nederland in dienstbetrekking verrichte arbeid aan de loonbelasting is onderworpen. 2 In afwijking van het eerste lid zijn vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijf genieten als bedoeld in artikel 8, onder a tot en met e en l, van de Vreemdelingenwet 2000, niet verzekerd. 3 In afwijking van het tweede lid zijn verzekerd: a kinderen in Nederland geboren uit een in Nederland wonende vreemdeling die rechtmatig verblijf geniet als bedoeld in artikel 8, onder a tot en met e of l, van de Vreemdelingenwet 2000, dan wel in het buitenland geboren uit in Nederland wonende ouders die rechtmatig verblijf genieten als bedoeld in artikel 8, onder a tot en met e of l, van de Vreemdelingenwet 2000; b kinderen die door in Nederland wonende personen met de Nederlandse nationaliteit dan wel met rechtmatig verblijf als bedoeld in artikel 8, onder a tot en met e of l, van de Vreemdelingenwet 2000, worden geadopteerd en voor wie met het oog op adoptie beginseltoestemming is verleend op grond van artikel 2, van de Wet opneming buitenlandse

89

90

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

kinderen ter adoptie. De verzekering gaat in vanaf het moment van adoptie naar het recht van het land waar het kind zijn gewone verblijf heeft of vanaf het moment van de gezagsoverdracht van het kind met het oog op adoptie aan een echtpaar of een persoon die zijn gewone verblijf in Nederland heeft en die de procedure van opneming ter adoptie van een kind ingevolge de Wet opneming buitenlandse kinderen ter adoptie heeft gevolgd. 4 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan, in afwijking van het eerste lid, uitbreiding dan wel beperking worden gegeven aan de kring der verzekerden. In die algemene maatregel van bestuur kan aan het College zorgverzekeringen worden opgedragen op een aanvraag van een belanghebbende die bij de algemene maatregel van bestuur van de verzekering ingevolge deze wet is uitgezonderd, een verklaring af te geven dat hij niet verzekerd is. 5 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan, in afwijking van het eerste en tweede lid, uitbreiding worden gegeven aan de kring der verzekerden voor zover het betreft: a vreemdelingen die rechtmatig in Nederland arbeid verrichten dan wel hebben verricht; b vreemdelingen die, na in Nederland rechtmatig verblijf te hebben genoten als bedoeld in artikel 8, onder a tot en met e en l, van de Vreemdelingenwet 2000, tijdig toelating in aansluiting op dat verblijf hebben aangevraagd, dan wel bezwaar hebben gemaakt of beroep hebben ingesteld tegen de intrekking van het besluit tot toelating, totdat op die aanvraag, dat bezwaar of dat beroep is beslist. Artikel 5a [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 5b Zo nodig in afwijking van artikel 5 en de daarop berustende bepalingen: a wordt als verzekerde aangemerkt de persoon van wie de verzekering op grond van deze wet voortvloeit uit de toepassing van bepalingen van een verdrag of van een besluit van een volkenrechtelijke organisatie; b wordt niet als verzekerde aangemerkt de persoon op wie op grond van een verdrag of een besluit van een volkenrechtelijke organisatie de wetgeving van een andere mogendheid van toepassing is.

HOOFDSTUK III. DE AANSPRAKEN Artikel 6 1 De verzekerden hebben aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

2

3 4

5

bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, geregeld, en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld. De zorgverzekeraars dragen er zorg voor dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat de aanspraak op zorg slechts tot gelding kan worden gebracht indien de verzekerde bijdraagt in de kosten daarvan. De bijdrage kan verschillen naar gelang de groep waartoe de verzekerde behoort en de zorg die verstrekt wordt, en kan mede afhankelijk gesteld worden van het inkomen van de verzekerde en diens echtgenoot. Het derde lid is niet van toepassing met betrekking tot het verlenen van zorg onder verantwoordelijkheid, waaronder begrepen de financie¨le verantwoordelijkheid, van Onze Minister van Justitie in het kader van de uitvoering van een rechterlijke uitspraak.

Artikel 7 1 Voor militairen in werkelijke dienst treden de aanspraken inzake geneeskundige verzorging door of vanwege de Militair Geneeskundige Dienst in de plaats van de aanspraken krachtens deze wet. 2 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur wordt een regeling getroffen voor de verzekerden die, onder voorwaarden en regelen te stellen door Onze Minister van Defensie, als gezinslid van een militair aanspraak hebben op geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging of een tegemoetkoming in de kosten daarvan jegens Onze Minister van Defensie. Bij deze algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald, dat voor de betrokken verzekerden de aanspraken, voortvloeiende uit de desbetreffende van Onze Minister van Defensie uitgaande regeling in de plaats treden van de aanspraken krachtens deze wet. 3 Bij of krachtens de in het tweede lid bedoelde algemene maatregel van bestuur worden regelen gesteld inzake een uitkering door het College zorgverzekeringen aan Onze Minister van Defensie ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten in verband met het vervallen van de aanspraken ingevolge deze wet. 4 Al hetgeen de verdere uitvoering van dit artikel betreft wordt bij of krachtens algemene maatregel van bestuur geregeld. Daarbij kan tevens de controle worden geregeld op het verlenen van zorg ingevolge de aanspraken bedoeld in het tweede lid.

91

92

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Artikel 8 [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 8a [Vervallen per 01-04-1996] Artikel 8b [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 8c [Vervallen per 01-04-1996] Artikel 8d [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 8e [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 8f [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 8g [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 8h [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 9 1 De verzekerde, bedoeld in artikel 1, onderdeel f, van de Zorgverzekeringswet, is met ingang van het tijdstip waarop de zorgverzekering ingevolge die wet ingaat, voor de toepassing van deze wet als verzekerde ingeschreven bij zijn zorgverzekeraar in de zin van artikel 1, onderdeel b, van de Zorgverzekeringswet, mits deze zich overeenkomstig artikel 33 heeft aangemeld voor de uitvoering van deze wet. Indien de zorgverzekering is ingegaan binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht, bedoeld in de Zorgverzekeringswet, is ontstaan, werkt de inschrijving terug tot en met de dag waarop die verzekeringsplicht ontstond. 2 De verzekerde die voor de uitvoering van deze wet niet bij een zorgverzekeraar is ingeschreven, meldt zich voor de toepassing van deze wet met inachtneming van bij algemene maatregel van bestuur te stellen regels ter inschrijving aan bij een zorgverzekeraar die werkzaam is in de gemeente waar hij woont. Een in het buitenland woonachtige verzekerde meldt zich aan bij een zorgverzekeraar naar eigen keuze. De zorgverzekeraar is verplicht hem tot dat doel in te schrijven. 3 Het is een zorgverzekeraar verboden anderen dan personen met wie hij een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet is aangegaan, als verzekerde in te schrijven indien deze woonachtig zijn buiten het werkgebied van de zorgverzekeraar, tenzij het betreft een in het buitenland woonachtige verzekerde. Artikel 9bis 1 De verzekerde die zich ingevolge artikel 9, tweede lid, bij een zorgverzekeraar aanmeldt ter inschrijving, vermeldt daarbij zijn burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, zijn sociaal-fiscaalnummer.

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

2 De zorgverzekeraar stelt, voor zover dat redelijkerwijs nodig is voor de uitvoering van deze wet, de identiteit van de te verzekeren persoon vast. 3 De in het tweede lid bedoelde vaststelling geschiedt aan de hand van documenten als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de identificatieplicht, die de verzekerde hem desgevraagd ter inzage geeft. 4 De zorgverzekeraar neemt aard en nummer van de in het derde lid bedoelde documenten in zijn administratie op. 5 De zorgverzekeraar verlangt van de vreemdeling die zich ter inschrijving aanmeldt, een kopie van het document of de schriftelijke verklaring, bedoeld in artikel 9, tweede lid, van de Vreemdelingenwet 2000, dat wordt aangemerkt als een bescheid als bedoeld in artikel 4:3, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht. Artikel 9a 1 Burgemeester en wethouders voorzien erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg. 2 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld over de samenstelling en de werkwijze van het indicatieorgaan, alsmede over de geldigheidsduur van besluiten als bedoeld in het eerste lid. 3 Een indicatieorgaan verricht geen andere dan bij of krachtens de wet opgedragen taken. 4 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen aan indicatieorganen werkzaamheden worden opgedragen die verband houden met de taken die bij de wet zijn opgedragen. Burgemeester en wethouders kunnen het indicatieorgaan advies vragen omtrent toekenning van voorzieningen waarbij de gezondheid of het maatschappelijk functioneren van een persoon van belang is. Artikel 9b 1 Aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, bestaat slechts indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen. De verzekerde vermeldt bij de aanvraag zijn burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, zijn sociaal-fiscaalnummer. 2 In afwijking van het eerste lid worden er bij algemene maatregel van bestuur regels gesteld voor gevallen waarin het besluit niet afgewacht kan worden. 3 De aanspraak op andere vormen van zorg dan die zijn aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, kan slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, daarop naar aard, inhoud en omvang redelijkerwijs

93

94

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

is aangewezen. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden geregeld door wie en op welke wijze wordt beoordeeld of de verzekerde aangewezen is op een bepaalde vorm van zorg. Deze regels zijn zodanig dat wordt gewaarborgd dat de beoordeling onafhankelijk geschiedt. 4 In afwijking van het eerste tot en met derde lid hebben clie¨nten als bedoeld in artikel 1, onder d, van de Wet op de jeugdzorg slechts aanspraak op zorg aangewezen krachtens artikel 5, tweede lid, onder b en c, van die wet, indien de stichting die werkzaam is in de provincie waar de betrokken jeugdige duurzaam verblijft een besluit heeft genomen waaruit blijkt dat die clie¨nt op die zorg is aangewezen. De regels gesteld krachtens artikel 3, vijfde lid, van de Wet op de jeugdzorg zijn van toepassing. 5 Het vierde lid is niet van toepassing ten aanzien van zorg als bedoeld in artikel 5, tweede lid, onder b, van de Wet op de jeugdzorg, met betrekking tot een jeugdige van wie een beroepsbeoefenaar, behorende tot een bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aangewezen beroepsgroep of een daarmee in die maatregel gelijkgestelde behandelaar, een redelijk vermoeden heeft dat bij de jeugdige sprake is van een bij of krachtens die maatregel aangewezen psychische stoornis van een bij die maatregel aan te geven ernst en tevens het vermoeden heeft dat de jeugdige, zijn ouders, stiefouders of anderen die de jeugdige als behorende tot hun gezin verzorgen en opvoeden, niet zijn aangewezen op jeugdzorg waarop aanspraak bestaat op grond van de Wet op de jeugdzorg of de Beginselenwet justitie¨le jeugdinrichtingen. Bij de maatregel, bedoeld in de eerste volzin, worden tevens regels gesteld omtrent de informatie die de beroepsbeoefenaar in een geval als bedoeld in die volzin verstrekt aan de betrokken stichting, bedoeld in artikel 1, onder f, van de Wet op de jeugdzorg. 6 Op het indicatieorgaan, bedoeld in het eerste lid, en de stichting, bedoeld in het vierde lid, is, met uitzondering van de bewaartermijn als omschreven in artikel 52, eerste lid, het bepaalde bij of krachtens de artikelen 9bis, tweede tot en met vijfde lid, en 52 van overeenkomstige toepassing met betrekking tot het nemen van onderscheidenlijk het besluit, bedoeld in het eerste lid, en het besluit, bedoeld in het vierde lid. Artikel 9c [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 10 1 De verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, wendt zich daartoe tot een zorgaanbieder naar eigen keuze, met wie de zorgverzekeraar waarbij hij is ingeschreven tot dat doel een overeenkomst als bedoeld in artikel 15 heeft gesloten. 2 In afwijking van het eerste lid kan een zorgverzekeraar een verzekerde die een aanspraak op zorg tot gelding kan brengen toestemming verlenen zich voor deze zorg tot een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. In dit geval heeft de verzekerde in plaats van aan-

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

3

4

5

6

spraak op deze zorg, aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten. Bij ministerie¨le regeling: a wordt bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden de verzekerde voor het verkrijgen van een aanspraak op vergoeding als bedoeld in het tweede lid, geen toestemming van de zorgverzekeraar behoeft; b wordt de hoogte van de vergoeding bepaald, waarbij deze voor verschillende gevallen verschillend kan worden vastgesteld; c kunnen voorwaarden worden bepaald waaraan de verzekerde moet voldoen, wil toestemming kunnen worden verleend; d kan worden bepaald in welke gevallen geen toestemming wordt verleend. In de overeenkomsten, bedoeld in het eerste lid, kan worden bepaald dat verzekerden, om hun aanspraak op zorg tot gelding te brengen, door de zorgverzekeraar ingeschreven moeten zijn op naam van een zorgaanbieder als bedoeld in het eerste lid. Tevens kunnen daarin bepalingen worden opgenomen ter beperking van het aantal ten name van een zorgaanbieder in te schrijven verzekerden. De zorgverzekeraar kan schriftelijk vaststellen dat het aantal overschrijvingen van een verzekerde in een bepaald tijdvak aan een maximum is gebonden en dat overschrijvingen slechts kunnen plaatsvinden op daarbij aangegeven tijdstippen. De in het eerste lid genoemde verplichting, zich te wenden tot een door het uitvoeringsorgaan gecontracteerde persoon of instelling, geldt niet voor de zorg, bedoeld in artikel 6, vijfde lid. Het verlenen van zorg, bedoeld in artikel 6, vijfde lid, geschiedt overeenkomstig hetgeen daarover elders is bepaald.

Artikel 10a 1 Degene die als verzekerde zijn aanspraak op een bij ministerie¨le regeling aangewezen vorm van zorg geldend wil maken, verstrekt aan de persoon of instelling tot wie onderscheidenlijk welke hij zich wendt voor het ontvangen van de desbetreffende zorg, een identiteitsbewijs als bedoeld in artikel 1, eerste lid van de Wet op de identificatieplicht of een ander bij ministerie¨le regeling aan te wijzen document ter inzage waarmee zijn identiteit kan worden vastgesteld. Indien het identiteitsbewijs niet onmiddellijk ter inzage kan worden verstrekt, kan de persoon of instelling bepalen dat uiterlijk binnen een termijn van veertien dagen aan deze verplichting wordt voldaan. 2 De persoon of instelling die de in het eerste lid bedoelde zorg verleent, stelt de identiteit van degene aan wie deze zorg wordt verleend vast aan de hand van het ter inzage verstrekte document.

95

96

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Artikel 11 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur wordt bepaald in welke mate en onder welke voorwaarden aanspraak bestaat op zorg of op een vergoeding ter zake van zorg, bedoeld in artikel 6, verleend in of buiten Nederland, in gevallen, waarin aan een verzekerde als gevolg van in die algemene maatregel van bestuur omschreven omstandigheden zorg is verleend, welke hij, hadden die omstandigheden zich niet voorgedaan, op de in artikel 10 omschreven wijze had kunnen verkrijgen. Artikel 12 1 Bij algemene maatregel van bestuur kunnen vormen van zorg worden aangewezen waarvoor de zorgverzekeraar schriftelijk kan vaststellen dat bij hem ingeschreven verzekerden, in afwijking van artikel 6, eerste lid, in plaats van aanspraak op deze zorg, jegens hem aanspraak op vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten hebben. 2 De artikelen 6, tweede tot en met vijfde lid, 9b en 10 zijn van overeenkomstige toepassing. 3 Indien voor de betrokken vorm van zorg krachtens artikel 6, vierde lid, een eigen bijdrage is vastgesteld, wordt de vergoeding met deze eigen bijdrage verminderd. 4 In afwijking van het tweede lid kan bij algemene maatregel van bestuur voor een of meer van de in het eerste lid bedoelde vormen van zorg worden bepaald dat de zorgverzekeraar schriftelijk kan vaststellen dat de in artikel 10, eerste lid, neergelegde verplichting zich te wenden tot een door de zorgverzekeraar gecontracteerde persoon of instelling, voor bij hem ingeschreven verzekerden niet geldt. 5 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen met betrekking tot het eerste tot en met vierde lid nadere regels worden gesteld. Artikel 12a 1 Indien de zorgverzekeraar in de onmogelijkheid verkeert op voor hem aanvaardbare voorwaarden met een genoegzaam aantal personen of instellingen ter zake van een of meer vormen van zorg overeenkomsten als bedoeld in artikel 15 te sluiten, kan bij ministerie¨le regeling worden bepaald dat de bij de zorgverzekeraar ingeschreven verzekerden tijdelijk in plaats van aanspraak op deze zorg, jegens hun zorgverzekeraar aanspraak hebben op vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten. 2 In de ministerie¨le regeling wordt tevens bepaald onder welke voorwaarden en tot welk bedrag aanspraak op vergoeding bestaat en kunnen nadere regels voor de aanspraak op een vergoeding worden gesteld. 3 Het eerste en tweede lid zijn van overeenkomstige toepassing indien een vorm van zorg is aangewezen in een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 12, eerste lid, zonder dat van de in het vierde lid van dat artikel bedoelde mogelijkheid gebruik is gemaakt.

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

4 Voor zover een zorgverzekeraar in de onmogelijkheid verkeert op voor hem aanvaardbare voorwaarden met een genoegzaam aantal zorgaanbieders ter zake van een of meer vormen van zorg overeenkomsten te sluiten als bedoeld in artikel 15, kan de zorgautoriteit hem ontheffen van de verplichting zodanige overeenkomsten te sluiten. Artikel 13 1 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat zorg wordt voortgezet na het tijdstip waarop de verzekering is gee¨indigd of dat een aanspraak op een vergoeding bestaat voor zorg die wordt verleend na dat tijdstip. Daarbij kunnen beperkingen en voorwaarden worden gesteld. De wijze waarop een zodanige aanspraak tot gelding wordt gebracht, wordt daarbij eveneens geregeld. 2 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan voor gevallen of omstandigheden waarin de kosten van het verlenen van de desbetreffende zorg in redelijkheid niet of niet volledig ten laste van de in deze wet geregelde verzekering dienen te komen, worden bepaald dat: a de zorg wordt geweigerd; b de zorg op een later tijdstip ingaat; c een hogere bijdrage van de verzekerde wordt gevorderd dan krachtens artikel 6, vierde lid, is vastgesteld; of d een vergoeding van gemaakte kosten geheel of gedeeltelijk wordt geweigerd. Artikel 14 1 Onverminderd het bij of krachtens deze wet bepaalde kan de zorgverzekeraar schriftelijk de voorwaarden vaststellen waaronder de aanspraken, bedoeld in de artikelen 6 en 10 tot en met 13, tot gelding worden gebracht. 2 De zorgverzekeraar zorgt er voor dat de bij hem ingeschreven verzekerden bij inschrijving en vervolgens periodiek de door de zorgverzekeraar vastgestelde regels of een weergave van de inhoud daarvan ontvangen. 3 De zorgverzekeraar verstrekt eenieder op diens verzoek de door de zorgverzekeraar vastgestelde regels of een weergave van de inhoud daarvan. Artikel 15 1 Zorgverzekeraars sluiten schriftelijke overeenkomsten met zorgaanbieders die zorg kunnen verlenen waarop ingevolge artikel 6 aanspraak bestaat. 2 De duur van een overeenkomst bedraagt maximaal vijf jaar. 3 Met zorgaanbieders die vormen van zorg verlenen als bedoeld in artikel 6, vijfde lid, worden wat deze vormen van zorg betreft geen overeenkomsten gesloten. 4 Indien na bee¨indiging van een overeenkomst voor een bepaalde vorm van zorg door een zorgverzekeraar geen aansluitende overeenkomst voor die

97

98

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

vorm van zorg met dezelfde zorgaanbieder tot stand komt, behoudt de verzekerde, zolang die zorg noodzakelijk is, jegens de zorgverzekeraar aanspraak op ononderbroken voortzetting van die vorm van zorg, te verlenen door dezelfde zorgaanbieder, wanneer die zorg is aangevangen voor de datum waarop de overeenkomst met die zorgaanbieder voor die desbetreffende vorm van zorg is bee¨indigd. 5 Gedurende de tijdelijke voortzetting van de zorg, bedoeld in het vierde lid, gelden tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder de voorwaarden van de overeenkomst waaronder de zorg aan de in het vierde lid bedoelde verzekerde is aangevangen. Artikel 16 1 De overeenkomsten bevatten ten minste bepalingen over: a het tijdstip waarop de overeenkomst aanvangt te werken, de duur van de overeenkomst en tussentijdse bee¨indiging van de overeenkomst; b de aard, de kwaliteit, de doelmatigheid en de omvang van de te verlenen zorg; c de prijs van de te verlenen zorg; d de wijze waarop de verzekerden van informatie worden voorzien; e de controle op de naleving van de overeenkomst, waaronder begrepen de controle op de te verlenen dan wel verleende zorg en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen; f de administratieve voorwaarden die partijen bij de uitvoering van de overeenkomst in acht zullen nemen, waaronder in elk geval de in artikel 10a, tweede lid, genoemde verplichting. 2 Bij algemene maatregel van bestuur kunnen nadere regels over de inhoud van de overeenkomsten worden gesteld. Artikel 16a Overeenkomsten die in strijd met het bij of krachtens de artikelen 15 of 16 bepaalde zijn gesloten, zijn nietig. Artikel 16b 1 Een zorgverzekeraar is verplicht met iedere instelling op haar verzoek een overeenkomst te sluiten als bedoeld in artikel 15, eerste lid, tenzij hij daartegen ernstige bezwaren heeft. 2 Indien een zorgverzekeraar een werkgebied heeft dat niet alle Nederlandse provincies omvat, is de in het eerste lid bedoelde verplichting beperkt tot de instellingen die zijn gelegen binnen dit werkgebied en de instellingen waarvan de bevolking van dit werkgebied naar verwachting regelmatig gebruik zal maken. 3 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen vormen van zorg of categoriee¨n van instellingen worden aangewezen waarvoor het eerste lid niet geldt.

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

4 Het College zorgverzekeringen kan bij het verlenen van een ontheffing van artikel 38, eerste lid, bepalen of en in hoeverre van het gestelde in het eerste en tweede lid van dit artikel kan worden afgeweken. Artikel 16c 1 Een instelling als bedoeld in artikel 1, onderdeel d, onder 18, die met een zorgverzekeraar een overeenkomst als bedoeld in artikel 15, eerste lid, heeft gesloten, is gehouden op daartoe door een andere zorgverzekeraar gedaan verzoek met deze een gelijke overeenkomst te sluiten, tenzij die instelling daartegen ernstige bedenkingen heeft. 2 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen vormen van zorg of categoriee¨n van instellingen worden aangewezen waarvoor het eerste lid niet geldt.

HOOFDSTUK IV. DE OP TE BRENGEN MIDDELEN; ONTHEFFING WEGENS GEMOEDSBEZWAREN Artikel 17 1 Bij algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat de verzekerde die de leeftijd van achttien jaren heeft bereikt, aan de zorgverzekeraar waarbij hij is ingeschreven, een, voor alle verzekerden gelijke, bij ministerie¨le regeling vast te stellen premie is verschuldigd. Bij de algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat ten aanzien van daarbij aangegeven groepen van verzekerden een afwijkende premie kan worden vastgesteld. 2 Bij de in het eerste lid bedoelde algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld omtrent de betaling van de premie en de gevolgen van niet tijdige betaling. 3 De premie wordt aangewend ter dekking van de kosten van zorg en van vergoedingen die aan de uitvoering van deze wet voor de zorgverzekeraar zijn verbonden. 4 De voordracht voor een krachtens het eerste lid vast te stellen algemene maatregel van bestuur wordt niet gedaan dan nadat het ontwerp in de Staatscourant is bekendgemaakt en aan een ieder de gelegenheid is geboden om binnen vier weken na de dag waarop de bekendmaking is geschied, wensen en bedenkingen ter kennis van Onze Minister te brengen. Gelijktijdig met de bekendmaking wordt het ontwerp aan de beide kamers der Staten-Generaal overgelegd.

99

100

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Artikel 18 [Vervallen per 01-01-1996] Artikel 19 [Vervallen per 05-06-1981] Artikel 20 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 21 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 22 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 23 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 24 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 25 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 26 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 27 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 28 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 29 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 30 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 31 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 32 De aan een verzekerde op grond van hoofdstuk 5 van de Wet financiering sociale verzekeringen verleende ontheffing geldt tevens als ontheffing van de verplichtingen opgelegd bij of krachtens artikel 17.

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

HOOFDSTUK IVA. [VERVALLEN PER 01-01-2006] Artikel 32a [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 32b [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 32c [Vervallen per 01-01-2006]

HOOFDSTUK V. DE ZORGVERZEKERAARS Artikel 33 1 Een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zorgverzekeringswet die deze wet wenst uit te voeren, meldt zich daartoe aan bij de zorgautoriteit, onder vermelding van de dag met ingang waarvan hij zulks gaat doen. 2 Na aanmelding is de zorgverzekeraar verplicht te voldoen aan de voorschriften die bij of krachtens deze wet aan zorgverzekeraars zijn opgelegd. 3 Artikel 26 van de Zorgverzekeringswet is van overeenkomstige toepassing. Artikel 34 De zorgverzekeraar is verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren. Hij treft de nodige maatregelen ter voorkoming van de verstrekking van onnodige zorg en van uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn. Artikel 35 De zorgverzekeraar voert ter zake van de uitvoering van deze wet een van zijn overige activiteiten gescheiden administratie. Artikel 36 1 Een zorgverzekeraar zendt voor 1 juli aan de zorgautoriteit een financieel verslag over het voorafgaande kalenderjaar. Daarin wordt onderscheid gemaakt tussen de beheerskosten en de kosten van verstrekking van zorg en vergoedingen. 2 Het financieel verslag gaat vergezeld van een verklaring omtrent de getrouwheid en rechtmatigheid, afgegeven door een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, alsmede van een verslag van zijn bevindingen over de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financie¨le beheer. 3 Bij ministerie¨le regeling kunnen nadere voorschriften worden gesteld omtrent de inhoud van het financieel verslag.

101

102

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

4 De zorgautoriteit zendt het College zorgverzekering onverwijld een exemplaar van de in het eerste en tweede lid bedoelde stukken. 5 Op aanvraag van een zorgverzekeraar is de zorgautoriteit bevoegd voor in haar besluit aan te wijzen baten en lasten te besluiten dat het ontbreken van een overeenkomst als bedoeld in artikel 15 geen gevolgen heeft voor de inhoud van de verklaring, bedoeld in het tweede lid. Artikel 37 1 De zorgverzekeraar zendt voor 1 juli aan de zorgautoriteit in tweevoud een uitvoeringsverslag waarin hij: a rapporteert over de uitvoering van deze wet in het voorafgaande kalenderjaar, en b een overzicht geeft van zijn voornemens met betrekking tot de uitvoering van deze wet in het lopende kalenderjaar en het daaropvolgende kalenderjaar. 2 Bij ministerie¨le regeling kunnen nadere voorschriften worden gesteld omtrent de inhoud van het uitvoeringsverslag. De voorschriften kunnen in het bijzonder betrekking hebben op naleving van een in de regeling aan te wijzen gedragscode. 3 De zorgverzekeraar voegt bij het uitvoeringsverslag twee exemplaren van een verslag met bevindingen van een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek over de vraag of: a het uitvoeringsverslag overeenkomstig de daarvoor geldende regels is opgesteld; b de uitvoering is geschied overeenkomstig de verplichtingen die bij of krachtens deze wet in het voorafgaande kalenderjaar op de zorgverzekeraar rustten. 4 Artikel 36, vierde lid, is van overeenkomstige toepassing. Artikel 38 [Vervallen per 03-03-2008] Artikel 39 1 Indien krachtens afdeling 3.5.5 van de Wet op het financieel toezicht jegens een zorgverzekeraar of een voormalige zorgverzekeraar de noodregeling is uitgesproken, of een voormalige zorgverzekeraar failliet is verklaard, voldoet het College zorgverzekeringen aan verzekerden en aan zorgaanbieders jegens die zorgverzekeraar of voormalige zorgverzekeraar bestaande vorderingen ter zake van op grond van deze wet verstrekte zorg of vergoeding van daarvoor gemaakte kosten. 2 De vorderingen, bedoeld in het eerste lid, gaan bij wijze van subrogatie op het College zorgverzekeringen over voor zover dat college deze heeft voldaan. 3 Het Rijk is tegenover het College zorgverzekeringen aansprakelijk voor de betalingen, bedoeld in het eerste lid.

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Artikel 40 1 Ten aanzien van het verlenen van bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen zorg, waarop ingevolge artikel 6 aanspraak bestaat, kan bij die maatregel worden bepaald, dat de administratie geheel of ten dele wordt verricht door een of meer door Onze Minister aan te wijzen rechtspersonen en dat de controle geheel of ten dele wordt uitgeoefend door een of meer door Onze Minister aan te wijzen rechtspersonen. Daarbij wordt tevens bepaald, volgens welke regels en onder wiens verantwoordelijkheid in zodanig geval de administratie wordt verricht en de controle wordt uitgeoefend, alsmede op welke wijze de kosten hiervan worden gedekt uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. 2 Controle op het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 6, vijfde lid, kan worden geregeld bij ministerie¨le regeling, in overeenstemming met Onze Minister van Justitie. 3 Bij de maatregel, bedoeld in artikel 6, vierde lid, wordt bepaald of en in welke mate wordt afgeweken van het eerste lid.

HOOFDSTUK VI. TAKEN VAN HET COLLEGE ZORGVERZEKERINGEN Artikel 41 1 Het College zorgverzekeringen bevordert de rechtmatige en doelmatige uitvoering van deze wet door de zorgverzekeraars en door de rechtspersonen, bedoeld in artikel 40. 2 Het College zorgverzekeringen kan met het oog op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van deze wet beleidsregels stellen voor de zorgverzekeraars en de rechtspersonen, bedoeld in artikel 40. Artikel 42 Het College zorgverzekeringen geeft aan zorgverzekeraars, aan zorgaanbieders en aan burgers voorlichting over de aard, inhoud en omvang van de aanspraken op grond van deze wet. Artikel 43 1 Het College zorgverzekeringen rapporteert Onze Minister desgevraagd over voorgenomen beleid inzake aard, inhoud en omvang van de aanspraken, bedoeld in artikel 6. 2 Het College zorgverzekeringen signaleert gevraagd en ongevraagd aan Onze Minister feitelijke ontwikkelingen die aanleiding kunnen geven tot wijzigingen van de aard, inhoud en omvang van de aanspraken op grond van deze wet.

103

104

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Artikel 44 1 Bij ministerie¨le regeling kan worden bepaald dat het College zorgverzekeringen overeenkomstig in die regeling gestelde regels: a tijdelijk subsidies verstrekt voor zorg, ten aanzien waarvan het voornemen bestaat deze te doen opnemen in de aanspraken op grond van deze wet; b subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van deze wet zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven; c subsidies verstrekt voor zwangerschapsafbrekingen in de zin van de Wet afbreking zwangerschap, overtijdbehandelingen en aan beide behandelingsvormen verbonden nazorg. 2 In een regeling als bedoeld in het eerste lid kan worden bepaald dat daarbij aan te wijzen bevoegdheden met betrekking tot de verstrekking van de subsidies, behorende tot een in die regeling genoemde categorie, worden uitgeoefend door een of meer door het College zorgverzekeringen aan te wijzen rechtspersonen, als bedoeld in artikel 40. 3 Onze Minister kan jaarlijks voor een categorie van subsidies het subsidieplafond voor het komende jaar bekendmaken. 4 In een regeling als bedoeld in het eerste lid kan aan het College zorgverzekeringen worden opgedragen nadere regels te stellen. 5 Nadere regels als bedoeld in het vierde lid behoeven de goedkeuring van Onze Minister. 6 Goedkeuring kan slechts worden onthouden wegens strijd met het recht of het belang van de volksgezondheid. Artikel 45 1 Het College zorgverzekeringen zendt jaarlijks voor 15 maart aan Onze Minister met betrekking tot het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten een jaarrekening over het voorafgaande kalenderjaar, alsmede het verslag van bevindingen, bedoeld in het vijfde lid. 2 Het College zorgverzekeringen legt in de jaarrekening, die zoveel mogelijk met overeenkomstige toepassing van titel 9 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek wordt ingericht, rekening en verantwoording af over de baten en lasten van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten en de toestand van dat fonds per 31 december, alsmede over de rechtmatigheid en doelmatigheid van het beheer van dat fonds in het afgelopen kalenderjaar. 3 De jaarrekening gaat vergezeld van een verklaring omtrent de getrouwheid, afgegeven door een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, die bereid is Onze Minister desgevraagd inzicht te geven in zijn controlewerkzaamheden. 4 De verklaring, bedoeld in het vierde lid, heeft mede betrekking op de rechtmatige verkrijging en besteding van de middelen van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten.

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

5 De accountant voegt bij de verklaring, bedoeld in het vierde lid, tevens een verslag van zijn bevindingen over de vraag of het beheer en de organisatie voldoen aan eisen van rechtmatigheid, ordelijkheid, controleerbaarheid en doelmatigheid. Artikel 46 1 De jaarrekening, bedoeld in artikel 45, behoeft de goedkeuring van Onze Minister. 2 Bij ministerie¨le regeling kunnen regels gesteld worden over de inhoud en de inrichting van: a de jaarrekening, bedoeld in artikel 45, eerste lid; b de verklaringen, bedoeld in artikel 45, derde lid, de verslagen van bevindingen, bedoeld in artikel 45, vijfde lid, alsmede het aan die verklaringen en bevindingen ten grondslag liggende onderzoek. 3 Het oordeel van Onze Minister, bedoeld in artikel 76, tweede lid, van de Zorgverzekeringswet, heeft tevens betrekking op de jaarrekening van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. 4 Na de goedkeuring, bedoeld in het eerste lid, stelt het College zorgverzekeringen de jaarrekening van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten algemeen verkrijgbaar. Artikel 47 Het College zorgverzekeringen rapporteert Onze Minister gevraagd en ongevraagd omtrent de benodigde omvang van de ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten beschikbare middelen voor de in deze wet geregelde verzekering en van de premie, bedoeld in artikel 90, eerste lid, onderdeel a, van de Wet financiering sociale verzekeringen.

105

106

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

HOOFDSTUK VII [VERVALLEN PER 01-10-2006] Artikel 48 [Vervallen per 01-10-2006] Artikel 49 [Vervallen per 01-10-2006] Artikel 50 [Vervallen per 01-10-2006] Artikel 51 [Vervallen per 01-10-2006]

HOOFDSTUK VIII. GEGEVENSVERSTREKKING Artikel 52 1 De zorgverzekeraar neemt het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer van zijn verzekerden met het oog op de uitvoering van deze wet in zijn administratie op en bewaart deze gedurende zeven jaren na het einde van de inschrijving van de verzekerde. 2 De zorgverzekeraar stelt bij de eerste opname in zijn administratie en vervolgens indien daartoe aanleiding is het burgerservicenummer van de verzekerde vast met overeenkomstige toepassing van artikel 7 van de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg. Bij het ontbreken van het burgerservicenummer verifieert de zorgverzekeraar het sociaal-fiscaalnummer van de verzekerde indien daartoe aanleiding is. 3 De zorgverzekeraar gebruikt het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer van de verzekerde met het doel te waarborgen dat de in het kader van de verzekering van zorg te verwerken persoonsgegevens op die verzekerde betrekking hebben. 4 Bij gegevensuitwisseling tussen de zorgverzekeraars en de in de artikelen 53 tot en met 56 genoemde personen en instanties wordt voor zover die personen en instanties tot gebruik van dat nummer bevoegd zijn, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer gebruikt. 5 Het vierde lid is van overeenkomstige toepassing op de gegevensuitwisseling tussen de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders, indicatieorganen en zorgverzekeraars in de zin van de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg die niet in de artikelen 53 tot en met 56 zijn genoemd. 6 Bij algemene maatregel van bestuur kunnen nadere regels worden gesteld met betrekking tot het eerste en tweede lid. 7 Bij ministerie¨le regeling kan worden bepaald aan welke beveiligingseisen de gegevensverwerking, bedoeld in het eerste, vierde en vijfde lid, voldoet. 8 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels gesteld worden over de bij de gegevensuitwisseling, bedoeld in het vierde en vijfde lid, te verwerken feiten of gegevens met betrekking tot verzekerden van wie het vaststellen van het burgerservicenummer of het sociaal-fiscaal-

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

nummer onmogelijk blijkt of een onevenredige inspanning kost. Bij of krachtens die maatregel kan worden bepaald aan welke beveiligingseisen de verwerking van die feiten of gegevens voldoet. 9 Bij algemene maatregel van bestuur kunnen vormen van zorg als bedoeld in artikel 6, alsmede categoriee¨n van zorgverzekeraars en in de artikelen 53 tot en met 56 genoemde personen en instanties worden uitgezonderd van de toepassing van het bepaalde bij of krachtens eerste tot en met het achtste lid. Artikel 53 1 Een zorgverzekeraar of een door een zorgverzekeraar of Onze Minister aangewezen persoon en: a een zorgaanbieder; b een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, verstrekken elkaar kosteloos de persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van deze wet, dan wel stellen elkaar deze gegevens voor dit doel voor inzage of het nemen van afschrift ter beschikking. 2 Voor zover de verzekerde daartoe uitdrukkelijk toestemming heeft verleend, verstrekken een indicatieorgaan als bedoeld in het eerste lid, en een zorgaanbieder elkaar kosteloos de persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens. 3 Indien een zorgaanbieder anders dan krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst aan een verzekerde zorg heeft verleend als bedoeld in deze wet, verstrekt hij de verzekerde kosteloos de persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende zijn gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die voor zijn zorgverzekeraar of voor een door die zorgverzekeraar of door Onze Minister aangewezen persoon noodzakelijk zijn voor de uitvoering van deze wet. 4 Personen werkzaam ten behoeve van een zorgaanbieder of een indicatieorgaan als bedoeld in het eerste lid, verstrekken die zorgaanbieder of dat indicatieorgaan de persoonsgegevens die zij nodig hebben om te kunnen voldoen aan hun verplichtingen, bedoeld in het eerste, tweede of derde lid. 5 Personen werkzaam bij een door een zorgverzekeraar of Onze Minister aangewezen persoon als bedoeld in het eerste of derde lid, voor wie niet reeds uit hoofde van ambt of beroep een geheimhoudingplicht geldt, zijn verplicht tot geheimhouding van de gegevens als bedoeld in het eerste of derde lid, behoudens voor zover enig wettelijk voorschrift hen mededeling toestaat. 6 Bij ministerie¨le regeling kan worden bepaald: a tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het eerste of derde lid, zich in ieder geval uitstrekt;

107

108

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

b op welke wijze gegevens, bedoeld in het eerste, tweede of derde lid, worden verwerkt; c volgens welke technische standaarden gegevensverwerking plaatsvindt; d aan welke beveiligingseisen gegevensverwerking voldoet; e in welke gevallen gegevens, bedoeld in het eerste of derde lid, verder worden verwerkt met het oog op de uitvoering van deze wet, een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet of een aanvullende ziektekostenverzekering, voor zover deze gegevens niet worden gebruikt voor het beoordelen en accepteren van een aspirant-verzekerde voor een aanvullende verzekering en bovendien noodzakelijk zijn voor: 1 8 de betaling aan een zorgaanbieder of de vergoeding van zorgkosten aan een verzekerde, 28 de vaststelling van eigen bijdragen, 38 het uitoefenen van het verhaalsrecht, of 48 het verrichten van controle of fraudeonderzoek. Artikel 54 1 Een ieder verstrekt op verzoek aan de zorgverzekeraars, het College zorgverzekeringen, de zorgautoriteit, Onze Minister, de rijksbelastingdienst, het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen, de Sociale verzekeringsbank, het college van burgemeester en wethouders, Onze Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, of aan een daartoe door of vanwege een van deze zorgverzekeraars of instanties of door Onze Minister aangewezen persoon kosteloos alle inlichtingen en gegevens, waaronder persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van deze wet. 2 De in het eerste lid bedoelde gegevens en inlichtingen worden op verzoek verstrekt in schriftelijke vorm of in een andere vorm die redelijkerwijs kan worden verlangd, binnen een termijn die schriftelijk wordt gesteld bij het in het eerste lid bedoelde verzoek. 3 Een ieder geeft op verzoek van een rechtspersoon als bedoeld in het eerste lid, inzage in alle bescheiden en andere gegevensdragers, stelt deze op verzoek ter beschikking voor het nemen van afschrift en verleent de terzake verlangde medewerking, voor zover dit noodzakelijk is voor de uitvoering van deze wet door de desbetreffende zorgverzekeraars of instanties. 4 Bij ministerie¨le regeling kunnen nadere regels worden gesteld met betrekking tot het eerste, tweede of derde lid. Artikel 55 1 De in artikel 54, eerste lid, bedoelde zorgverzekeraars, instanties en personen zijn bevoegd uit eigen beweging en verplicht op verzoek binnen een bij dat verzoek genoemde termijn, uit de onder hun verantwoordelijkheid gevoerde administratie, aan elkaar, aan een daartoe door of vanwege hen

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

2

3

4

5

aangewezen persoon of aan een door Onze Minister aangewezen persoon, kosteloos, de gegevens, waaronder persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekeringen of van deze wet. Een zorgverzekeraar verleent op verzoek van het College zorgverzekeringen dan wel van de zorgautoriteit aan door het desbetreffende college aangewezen personen inzage in alle bescheiden en andere gegevensdragers, stelt deze op verzoek ter beschikking voor het nemen van afschrift en verleent de terzake verlangde medewerking, voor zover het desbetreffende college dit nodig acht voor de uitoefening van zijn taak. Alle ambtenaren tot afgifte van uittreksels uit registers van burgerlijke stand bevoegd, zijn verplicht aan een in artikel 54, eerste lid, bedoelde zorgverzekeraar of instantie de door deze gevraagde uittreksels uit de registers kosteloos toe te zenden. Griffiers van colleges, geheel of ten dele met rechtspraak belast, verstrekken op verzoek, kosteloos, aan een zorgverzekeraar, aan het College zorgverzekeringen of aan de zorgautoriteit alle gegevens, inlichtingen en uittreksels uit of afschriften van uitspraken, registers en andere stukken, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van deze wet door de zorgverzekeraar of het desbetreffende college. Bij ministerie¨le regeling kunnen nadere regels worden gesteld met betrekking tot het eerste of tweede lid.

Artikel 56 1 De zorgautoriteit, onderscheidenlijk het College zorgverzekeringen, kan na overleg met het College zorgverzekeringen, onderscheidenlijk de zorgautoriteit, bij regeling bepalen welke gegevens en inlichtingen regelmatig door de zorgverzekeraars moeten worden verstrekt. 2 De regels kunnen mede omvatten het tijdstip en de wijze waarop de gegevens en inlichtingen moeten worden verstrekt, alsmede dat een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek de juistheid van de verstrekte gegevens en inlichtingen bevestigt. 3 Bij ministerie¨le regeling kan worden bepaald welke statistische gegevens de zorgverzekeraars verzamelen betreffende vormen van zorg. Artikel 57 1 Het College zorgverzekeringen en de zorgautoriteit verstrekken desgevraagd aan Onze Minister of aan het College bouw of het College sanering, genoemd in artikel 19 respectievelijk 32 van de Wet toelating zorginstellingen, de voor de uitoefening van hun taak benodigde inlichtingen en gegevens. 2 Het College zorgverzekeringen en de zorgautoriteit verlenen aan door Onze Minister of door een bestuursorgaan, bedoeld in het eerste lid, aangewezen personen toegang tot en inzage in zakelijke gegevens en be-

109

110

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

scheiden, voor zover dat voor de vervulling van hun taak redelijkerwijs nodig is. Artikel 57a 1 Een zorgverzekeraar maakt voor de verstrekking of ontvangst van gegevens aan of van personen, aan te wijzen door het College zorgverzekeringen, gebruik van een elektronische infrastructuur. 2 Het College zorgverzekeringen kan met betrekking tot het eerste lid regels stellen over: a de aard en omvang van de gegevens en de voorschriften waaraan de verstrekking of ontvangst ten minste moet voldoen; b de wijze waarop de verstrekking of ontvangst van gegevens plaatsvindt, waaronder begrepen de aansluiting van zorgverzekeraars op de infrastructuur; c de wijze waarop het gebruik van de infrastructuur wordt georganiseerd en beheerd, waaronder begrepen de inrichting en instandhouding van een gemeenschappelijke database; d de financiering van het gebruik van de infrastructuur en de wijze waarop de kosten ervan worden verdeeld. Artikel 57b 1 Het is een ieder die uit hoofde van de toepassing van deze wet of van krachtens deze wet genomen besluiten enige taak vervult of heeft vervuld, verboden van vertrouwelijke gegevens of inlichtingen die ingevolge deze wet dan wel ingevolge titel 5.2 van de Algemene wet bestuursrecht zijn verstrekt of verkregen of van De Nederlandsche Bank N.V. of de Stichting Autoriteit Financie¨le Markten zijn ontvangen, verder of anders gebruik te maken of daaraan verder of anders bekendheid te geven dan voor de uitvoering van zijn taak of bij of krachtens deze wet wordt gee¨ist. 2 In afwijking van het eerste lid kunnen de zorgautoriteit en het College zorgverzekeringen met gebruikmaking van vertrouwelijke gegevens of inlichtingen verkregen bij de uitvoering van hun taken op grond van deze wet, mededelingen doen, indien deze niet kunnen worden herleid tot afzonderlijke personen of ondernemingen. 3 In afwijking van het eerste lid en in overeenstemming met artikel 1:89 van de Wet op het financieel toezicht zijn de zorgautoriteit, het College zorgverzekeringen, De Nederlandsche Bank N.V. en de Stichting Autoriteit Financie¨le Markten, voor zover dat voor hun taakuitoefening noodzakelijk is, bevoegd aan elkaar en aan Onze Minister vertrouwelijk gegevens of inlichtingen omtrent afzonderlijke verzekeraars te verschaffen. 4 Het eerste lid laat, ten aanzien van degene op wie dat lid van toepassing is, onverlet: a de toepasselijkheid van de bepalingen van het Wetboek van Strafvordering welke betrekking hebben op het als getuige of deskundige in

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

strafzaken afleggen van een verklaring omtrent gegevens of inlichtingen verkregen bij de vervulling van de ingevolge deze wet opgedragen taak; b de toepasselijkheid van de bepalingen van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering en van artikel 66 van de Faillissementswet welke betrekking hebben op het als getuige of als partij in een comparitie van partijen dan wel als deskundige in burgerlijke zaken afleggen van een verklaring omtrent gegevens of inlichtingen verkregen bij de vervulling van zijn ingevolge deze wet opgedragen taak, voor zover het gaat om gegevens of inlichtingen omtrent een verzekeraar die in staat van faillissement is verklaard of op grond van een rechterlijke uitspraak is ontbonden; c de bevoegdheden van de Algemene Rekenkamer ingevolge artikel 91 van de Comptabiliteitswet 2001. 5 Het vierde lid, onderdeel b, geldt niet voor gegevens of inlichtingen die betrekking hebben op verzekeraars die betrokken zijn of zijn geweest bij een poging de desbetreffende verzekeraar in staat te stellen zijn bedrijf voort te zetten. 6 De Algemene Rekenkamer is bij het doen van mededelingen als bedoeld in artikel 91, elfde tot en met veertiende lid, van de Comptabiliteitswet 2001, verplicht tot geheimhouding, voor zover het betreft gegevens en inlichtingen die haar ingevolge het vierde lid, onderdeel c, bekend zijn geworden.

HOOFDSTUK VIIIA [VERVALLEN PER 01-10-2006] Artikel 57c [Vervallen per 01-10-2006] Artikel 57d [Vervallen per 01-10-2006]

HOOFDSTUK IX. BEZWAAR EN BEROEP Artikel 58 1 Een beslissing van een zorgverzekeraar of een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, op bezwaar inzake een aanspraak op zorg of op een vergoeding ingevolge deze wet wordt niet genomen dan nadat daaromtrent door het College zorgverzekeringen op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht. 2 Het eerste lid is niet van toepassing voor zover het bezwaarschrift betrekking heeft op een ingevolge het bepaalde krachtens deze wet verschuldigde bijdrage, waarvan de hoogte niet afhankelijk is van een medisch oordeel. 3 Het eerste lid is niet van toepassing indien: a het bezwaar kennelijk niet-ontvankelijk is,

111

112

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

b aan het bezwaar volledig tegemoet wordt gekomen, of c het College zorgverzekeringen geen advies heeft uitgebracht binnen de in het vierde lid genoemde termijn of heeft medegedeeld geen advies te zullen uitbrengen. 4 Het College zorgverzekeringen brengt een advies als bedoeld in het eerste lid uit binnen tien weken na ontvangst van alle gegevens en bescheiden die voor de beoordeling van het verzoek noodzakelijk zijn, en zendt gelijktijdig afschrift daarvan aan de belanghebbende. 5 Indien het College zorgverzekeringen is verzocht advies uit te brengen, wordt de beslissing op bezwaar in afwijking van artikel 7:10, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht genomen binnen een en twintig weken na ontvangst van het bezwaarschrift. Artikel 59 Het beroep en het hoger beroep inzake een geschil van uitsluitend geneeskundige aard wordt behandeld met toepassing van afdeling 8.2.3 van de Algemene wet bestuursrecht. Artikel 60 [Vervallen per 31-10-1997] Artikel 61 1 Tegen uitspraken van de Centrale Raad van Beroep kan ieder der partijen beroep in cassatie instellen ter zake van schending of verkeerde toepassing van het bepaalde bij of krachtens een der artikelen 1, tweede lid, 2, 3 en 5. 2 Op dit beroep zijn de voorschriften betreffende het beroep in cassatie tegen uitspraken van de gerechtshoven inzake beroepen in belastingzaken van overeenkomstige toepassing, waarbij de Centrale Raad van Beroep de plaats inneemt van een gerechtshof. Artikel 62 [Vervallen per 01-10-2006] Artikel 63 1 Tegen een op grond van deze wet genomen besluit van Onze Minister of van het College zorgverzekeringen kan een belanghebbende beroep instellen bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State. 2 Het eerste lid geldt niet voor een beschikking genomen jegens een persoon die behoort tot het personeel van het College zorgverzekeringen of een beschikking als bedoeld in artikel 5, derde lid. Artikel 64 1 Bij afwijzing van verzoeken als bedoeld in de artikelen 16b en 16c kan de beslissing van het College zorgverzekeringen worden ingeroepen.

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

2 Het eerste lid geldt niet voor zover er voor zorgverzekeraars of instellingen op grond van bij of krachtens algemene maatregel van bestuur gestelde regels geen verplichting bestaat tot het sluiten van overeenkomsten als bedoeld in artikel 15.

HOOFDSTUK IXA. DE INVLOED VAN DE VERZEKERING OP HET BURGERLIJK RECHT Artikel 65 1 Een overeenkomst met betrekking tot de verzekering van geneeskundige verzorging of de kosten daarvan vervalt met ingang van de dag waarop en voor zover voor een verzekerde uit deze wet aanspraken voortvloeien gelijkwaardig aan die, welke aan genoemde overeenkomst kunnen worden ontleend. 2 Een verzekeraar verlaagt voor alle verzekerden in gelijke mate en naar rato van het vervallen gedeelte van de in het eerste lid bedoelde overeenkomsten de tarieven van gesloten en nieuw af te sluiten ziektekostenverzekeringsovereenkomsten. 3 De premie, welke degene wiens verzekering krachtens het bepaalde in het eerste lid geheel of gedeeltelijk is vervallen, heeft vooruitbetaald, wordt door de verzekeraar al naar gelang van het vervallen gedeelte der overeenkomst terugbetaald, onder aftrek van ten hoogste 25 percent van het terug te betalen bedrag voor administratiekosten. Artikel 65a Bij de vaststelling van de schadevergoeding, waarop de verzekerde naar burgerlijk recht aanspraak kan maken ter zake van een feit, dat aanleiding geeft tot het verlenen van zorg, bedoeld in artikel 6, dan wel zorg die is bekostigd ingevolge artikel 44, eerste lid, onderdelen a en b, houdt de rechter rekening met de aanspraken, die de verzekerde krachtens deze wet heeft. Artikel 65b 1 Behoudens toepassing van het derde lid, eerste volzin, heeft een zorgverzekeraar voor de krachtens deze wet gemaakte kosten verhaal op degene, die in verband met het in artikel 65a bedoelde feit jegens de verzekerde naar burgerlijk recht tot schadevergoeding is verplicht, doch ten hoogste tot het bedrag, waarvoor deze bij het ontbreken van de aanspraken krachtens deze wet naar burgerlijk recht aansprakelijk zou zijn, verminderd met een bedrag, gelijk aan dat van de schadevergoeding tot betaling waarvan de aansprakelijke persoon jegens de verzekerde naar burgerlijk recht is gehouden.

113

114

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

2 Voorzover de geldswaarde van de in het eerste lid bedoelde verleende zorg niet kan worden vastgesteld, wordt deze bepaald op een geschat bedrag. Onze Minister kan hieromtrent nadere regels stellen. 3 Het College zorgverzekeringen kan met verzekeraars een overeenkomst sluiten inhoudende een door die verzekeraars aan het College zorgverzekeringen te betalen afkoopsom voor de voor de komende periode te verwachten schadelast tengevolge van de schadeplichtigheid van diens verzekerden ingevolge het eerste lid. De overeenkomst heeft geen betrekking op de schadelast van een zorgverzekeraar die voor de aanvang van de onderhandelingen over de bedoelde overeenkomst aan het College zorgverzekeringen te kennen heeft gegeven van zijn bevoegdheid in het eerste lid gebruik te maken. Het College zorgverzekeringen stelt voor aanvang van de periode waarvoor een afkoopsom is overeengekomen, zorgverzekeraars op de hoogte van de totstandkoming van bedoelde overeenkomst. Artikel 65c 1 Indien de verzekerde in dienstbetrekking werkzaam is, geldt artikel 65b, ten aanzien van de naar burgerlijk recht tot schadevergoeding verplichte werkgever van de verzekerde, onderscheidenlijk ten aanzien van de naar burgerlijk recht tot schadevergoeding verplichte persoon, die in dienstbetrekking staat tot dezelfde werkgever als de verzekerde jegens wie naar burgerlijk recht verplichting tot schadevergoeding bestaat, slechts indien het feit als genoemd in artikel 65a is te wijten aan opzet of bewuste roekeloosheid van die werkgever onderscheidenlijk persoon. 2 Voor de toepassing van het eerste lid wordt mede als werkgever beschouwd de inlener, bedoeld in artikel 34 van de Invorderingswet 1990. Artikel 65d 1 Een zorgverzekeraar kan van hem, die, zonder daartoe gerechtigd te zijn, opzettelijk aanspraken als verzekerde bij hem doet gelden onderscheidenlijk deed gelden, alsmede van hem, die daaraan opzettelijk zijn medewerking verleent onderscheidenlijk heeft verleend, geheel of gedeeltelijk het bedrag vorderen van de zorg of van de vergoedingen die hem te veel of ten onrechte zijn verleend. Voorzover de geldswaarde van de in de eerste volzin bedoelde zorg niet vaststaat, kan deze worden vastgesteld op een geschat bedrag. 2 Het besluit tot terugvordering levert een executoriale titel op in de zin van het Tweede Boek van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering. 3 Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld betreffende de in het eerste lid bedoelde terugvordering.

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

HOOFDSTUK X. STRAFBEPALINGEN Artikel 66 [Vervallen per 01-01-2006] Artikel 67 [Vervallen per 01-01-1989] Artikel 68 Hij die niet voldoet aan een der verplichtingen, bedoeld in artikel 54, derde lid, wordt gestraft met hechtenis van ten hoogste zes maanden of geldboete van de derde categorie. Artikel 68a Overtreding van artikel 9, derde lid, wordt gestraft met hechtenis van ten hoogste zes maanden of geldboete van de derde categorie. Artikel 69 [Vervallen per 01-07-2000] Artikel 70 [Vervallen per 01-07-2000] Artikel 71 Overtreding van het bepaalde bij of krachtens een algemene maatregel van bestuur, strekkende tot uitvoering van deze wet, wordt gestraft met hechtenis van ten hoogste drie maanden of geldboete van de tweede categorie, indien en voor zover deze overtreding bij die algemene maatregel als strafbaar feit is aangeduid. Artikel 72 [Vervallen per 01-09-1976] Artikel 73 1 Met de opsporing van feiten die zijn strafbaar gesteld bij of krachtens deze wet, alsmede, voor zover het feit voor de toepassing van deze wet van belang is, van de feiten omschreven in de artikelen 225 tot en met 227b, 447c en 447d van het Wetboek van Strafrecht zijn, onverminderd artikel 141 van het Wetboek van Strafvordering, belast de ambtenaren, aangewezen bij besluit van Onze Minister en Onze Minister van Justitie. Deze ambtenaren zijn tevens belast met de opsporing van feiten, strafbaar gesteld in de artikelen 179 tot en met 182 en 184 van het Wetboek van Strafrecht, voor zover deze feiten betrekking hebben op een bevel, vordering of handeling, gedaan of ondernomen door henzelf. 2 Van een besluit als bedoeld in het eerste lid wordt mededeling gedaan door plaatsing in de Staatscourant.

115

116

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Artikel 74 Bij het opsporen van een bij of krachtens deze wet strafbaar gesteld feit hebben de in artikel 73 bedoelde personen toegang tot elke plaats, voor zover dat redelijkerwijs voor de vervulling van hun taak nodig is. Artikel 75 [Vervallen per 01-01-1994] Artikel 76 De in de artikelen 68, 68a en 71 bedoelde strafbare feiten zijn overtredingen.

HOOFDSTUK XI. OVERGANGS- EN SLOTBEPALINGEN Artikel 76a 1 De voordracht tot het vaststellen van een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in de artikel 5, derde en vierde lid, en artikel 6, wordt gedaan door Onze Minister in overeenstemming met Onze Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 2 Indien een algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 6, geen zodanige invloed heeft op de geldelijke omvang van de verstrekkingen dat zulks verhoging of verlaging van de in artikel 11, derde lid, van de Wet financiering sociale verzekeringen bedoelde premies tot gevolg heeft, zal, in afwijking van het eerste lid, een voordracht tot het vaststellen daarvan worden gedaan door Onze Minister. Artikel 77 Voor zover deze wet niet anders bepaalt, wordt hetgeen tot haar uitvoering nodig is bij of krachtens algemene maatregel van bestuur geregeld. Artikel 78 [Vervallen per 01-04-2001] Artikel 78b Onze Minister zendt voor 1 februari 2008 en vervolgens na vier jaar aan de Staten-Generaal een verslag over de doeltreffendheid en de effecten van de artikelen 15 tot en met 16c. Artikel 79 Deze wet wordt aangehaald als: Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.

Bijlage 1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Artikel 80 [Vervallen per 01-01-1990] Artikel 81 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 82 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 83 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 84 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 85 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 86 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 87 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 88 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 89 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 90 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 91 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 92 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 93 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 94 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 95 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 96 [Vervallen per 02-10-1996] Artikel 97 [Vervallen per 01-07-1999] Artikel 98 [Vervallen per 01-07-1999]

Lasten en bevelen, dat deze in het Staatsblad zal worden geplaatst, en dat alle Ministerie¨le Departementen, Autoriteiten, Colleges en Ambtenaren, wie zulks aangaat, aan de nauwkeurige uitvoering de hand zullen houden. Gegeven ten Paleize Soestdijk, 14 december 1967 JULIANA.

117

118

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, B. ROOLVINK. De Staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid, R. J. H. KRUISINGA. De Staatssecretaris van Financie¨n, F. H. M. GRAPPERHAUS. Uitgegeven de negentiende december 1967. De Minister van Justitie, C. H. F. POLAK.

De auteur

Mr. C.C. Beerepoot heeft Nederlands recht gestudeerd aan de Universiteit van Amsterdam en is haar carrie`re begonnen op het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid op het terrein van het arbeidsrecht. Sinds 1992 is zij als jurist werkzaam op het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In haar huidige functie op de directie Zorgverzekeringen van het ministerie houdt zij zich bezig met wetgeving en beleid op het terrein van de sociale ziektekostenverzekeringen, meer in het bijzonder het aansprakenpakket. In de serie Gezondheidswetgeving in de praktijk is het boek De Zorgverzekeringswet en de Wet op de Zorgtoeslag reeds van haar hand verschenen. Zij is daarnaast werkzaam als auteur en redacteur van diverse juridische uitgaven en internetuitgaven inzake de zorgverzekeringen. De auteur verzorgt deze uitgave a` titre personnel.

Afkortingenlijst

ADL algemene dagelijkse levensverrichtingen AFBZ Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten AMvB algemene maatregel van bestuur Awb Algemene wet bestuursrecht AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten AZR AWBZ-brede zorgregistratie BRI Basisregistratie inkomen bsn burgerservicenummer CAK Centraal Administratie Kantoor CBP College bescherming persoonsgegevens CBZ College bouw zorginstellingen

122

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

CIBG Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg CIZ Centrum indicatiestelling zorg CSZ College sanering zorginstellingen CVZ College voor zorgverzekeringen DNB De Nederlandsche Bank EPD elektronisch patie¨ntendossier ezp extramuraal zorgzwaartepakket ggz geestelijke gezondheidszorg IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg maz melding aanvang zorg Mvt Memorie van toelichting NZa Nederlandse Zorgautoriteit pgb persoonsgebonden budget RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Rvz Raad voor de volksgezondheid en zorg SER Sociaal-Economische Raad

Afkortingenlijst

SVB Sociale Verzekeringsbank VPT volledig pakket thuis Vw Vreemdelingenwet VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wabb Wet algemene bepalingen burgerservicenummer Wbp Wet bescherming persoonsgegevens Wbsn-z Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg Wcz Wet clie¨ntenrechten zorg Wfsv Wet financiering sociale verzekeringen Wft Wet op het financieel toezicht Wfv Wet financiering volksverzekeringen WMG Wet marktordening gezondheidszorg Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning Wtcg Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten Wtzi Wet toelating zorginstellingen zbo zelfstandig bestuursorgaan

123

ZN Zorgverzekeraars Nederland ZonMw Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie Zvw Zorgverzekeringswet zzp zorgzwaartepakket

Register

aanbestedingsplichtig

35

buitenland

64

aanspraak

45

burgerservicenummer, bsn

73

aanwijzing

71

ADL-assistentie

57

CAK

72

Centraal administratiekantoor, CAK

72

Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering AFBZ

33 40

Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten, AFBZ Algemene wet bestuursrecht, Awb anticumulatie eigen bijdrage

Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg, CIBG

53

40

Centrum indicatiestelling zorg, CIZ

60

18

CIBG

37

CIZ

60

15, 54

assistentie, ADL-

57

College voor zorgverzekeringen, CVZ

Awb

18

contracteerplicht

5

AWBZ

37

centrale uitvoering eigen bijdrage

68 21, 36

contracteerruimte

34

–, herpositionering

10

Convenant collectieve afkoop regresrecht

40

AWBZ, juridisch kader

29

CVZ

68

AWBZ, wordingsgeschiedenis

25

AWBZ-zorg in het buitenland

65

doventolkzorg

51

Basisregistratie inkomen, BRI

55

eigen bijdrage

52

begeleiding

47

eigen bijdrage, extramurale zorg

54

behandeling

48

eigen bijdrage, verblijfszorg

54

eigenbijdragenregeling

72

elektronisch patie¨ntendossier, EPD

18

EPD

18 61

beheerskosten

9

Belastingdienst

38

Besluit wachttijd bijzondere ziektekostenverzekering

38

Besluit zorgaanspraken AWBZ

45

gebruikelijke zorg

besparingsmotief

53

gemoedsbezwaar

betalingsonmacht

66

gemoedsbezwaarde

bezwaar en beroep

56, 73

13 17, 39

geschil

69

55

herstelgerichte zorg

52

51

hielprik

16

huishoudelijke verzorging

bijdragevervangende belasting

39

BRI bruikleen hulpmiddelen bsn

51 50, 52

126

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

identificatieplicht

38

rechten, clie¨nt

19

illegaal

70

Regeling subsidies AWBZ

56

indicatiestelling

Regieraad

73

informatie-uitwisseling

36, 59 19

regresrecht

39

inkomensafhankelijke premie

37

rijksbijdrage

37

inschrijving zorgverzekeraar

31

Rijksvaccinatieprogramma

51

internationale sociale zekerheidsregeling

65

risicodragende nevenactiviteit

35

kapitaallast

14

risicodragendheid kleinschalig wonen

7

koppelingsbeginsel

31

kredietcrisis

7

kring van verzekerden,

30

maatschappelijke opbrengst

69

Mandaat- en volmachtverleningovereenkomst mantelzorg marktwerking

schadeverzekeringsbedrijf

33

scheiden van wonen en zorg

24

scheiden wonen en zorg SER

15, 61 6, 7

51 9, 22

Smits-Peerbooms, uitspraak

64

Sociaal-Economische Raad, SER

22

solidariteitsgedachte 34

9, 10, 35

stand van de wetenschap en praktijk

8 40

stelselwijziging

27

subsidie

56 67

medefinancieringsmotief

54

MEE-organisatie

46

tijdelijke toelating

Mu¨ller-Faure´, uitspraak

64

toelatingsbeschikking

37

toezicht

70

uitvoering AWBZ

33

Van Miltenburg

58

naleving Nationale ombudsman Nederlandse Zorgautoriteit, NZa noodzakelijkheidsbegrip NZa

20 73 13, 70 18 8, 13, 70

verblijf

57

verblijf, voortgezet

49 47

pakketadvisering

68

verpleging

pakketbeheer

68

verzekeringsplichtige

12

pakketmaatregel

23

volledig pakket thuis, VPT

50

46

voorafgaande toestemming

persoonlijke verzorging persoonsgebonden budget, pgb

21, 57

persoonsvolgende bekostiging

9, 63

voorliggende voorziening vraagsturing

46 12, 15, 32 6

pgb

57

pgb, aanvraag

58

pgb, rechtskarakter

58

Wabb

16

premie

37

wachttijd

39

premie, inkomensafhankelijk

37

Wbp

18

premiepercentage

37

Wcz

19

prenatale zorg

52

Wet algemene bepalingen burgerservice-

psychosociaal probleem

46

nummer, Wabb is het burgerservice-

publiekrechtelijke verzekering

21

publiekrechtelijke ziektekostenverzekering

Vreemdelingenwet

nummer (bsn)

30

16

Wet bescherming persoonsgegevens 30

(Wbp) Wet clie¨ntenrechten zorg (Wcz)

18 19

Register

127

Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) Wet gebruik burgerservicenummer

zelfsturing zorg in natura

32

16

zorgaanspraak

72

Wet maatschappelijke ondersteuning, Wmo

Zorgbrede Governancecode 14

Wet marktordening gezondheidszorg, Wmg

13

Wet tegemoetkoming Chronisch zieken en gehandicapten

7

17

8

zorginnovatie

67

Zorginnovatiewijzer

67

zorgkantoor

33

zorgplicht

32

16

Zorgverzekeringswet, Zvw

Wet toelating zorginstellingen, Wtzi

13

zorgzwaartebekostiging

winstoogmerk

14

zorgzwaartepakket

Wmg

13

zorgzwaartepakket (zzp)

Wmo

14

Zvw

Wtcg

16

zwangerschapsafbreking

Wtzi

13

Wtzi, toelating

37

6, 12 62 10, 60, 63 62 6, 12 59