Akut internmedicin – Behandlingsprogram 2012 [PDF]

Zitiervorschau

Akut internmedicin – Behandlingsprogram 2012

AKUT OMHÄNDERTAGANDE 0BAkut omhändertagande av kritiskt sjuk patient 1BChock

Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg

Stockholms läns landsting

1 2 3

AKUT OMHÄNDERTAGANDE

2(5)

AKUT OMHÄNDERTAGANDE Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient 0B

Gör primärt en strukturerad bedömning med fokus på vitala funktioner och behandla därefter livshotande tillstånd enligt: ”A-B-C-D-E-konceptet”. Registrera tiden. A Airway – luftväg Kontrollera-undersök: Indragningar och paradoxalt andningsmönster. Titta i munnen. Lyssna på andningsljud. Känn efter utandningsluft. Åtgärder: Rensa eller sug rent i svalget. Skapa fri luftväg med hjälp av svalgtub, kantarell eller endotrachealtub. Överväg bronkoskopisk rensugning vid misstänkt aspiration. 126B

B Breathing – andning Kontrollera-undersök: Cyanos, andning (frekvens, mönster, djup, auxilliär). Perkutera, notera eventuell thoraxasymmetri och trachealdeviation (åt den friska sidan) vid tryckpneumothorax. Auskultera initialt båda flankerna i inspirium och expirium. Blodgasanalys. Pulsoximetri. Åtgärder: Oxygen med högt flöde till alla påverkade patienter. Se särskilt program ”Oxygenbehandling”. Otillräcklig alveolär ventilation, överväg assisterad andning med mask och blåsa. 127B

C Cirkulation Kontrollera-undersök: Puls (frekvens, fyllnad, deficit), halsvenstas, hjärtauskultation. Perifer genomblödning, kapillär återfyllnad. Blodtryck och pulstryck. Åtgärder: Venös infart. Vid chock, sätt två grova perifera venkanyler (PVK) med minst 1,3 mm diameter. Överväg intraosseös kanyl om venväg inte kan skapas. OBS kraftig smärta vid infusionen. EKG-övervakning. Iv vätska, inf Ringer-Acetat 2000 ml på 1-2 timmar vid chock. 128B

D Disability – neurologisk status Kontrollera-undersök: Glasgow Coma Scale (se tabell nedan). Pupillstorlek och ljusreaktion, ögonrörelser (Doll’s eye test vid medvetslöshet). Muskeltonus. Nackstyvhet. Snabbtest glukos. Åtgärder: Vid behov inj glukos iv. B 1 -vitamin Ratiopharm 50 mg/ml, 2 ml iv på vid indikation. 129B

R

R

E Exposure – exponering Kontrollera-undersök: Habitus och hull. Dofter. Inspektera hela hud130B

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

AKUT OMHÄNDERTAGANDE

3(5)

kostymen, vänd på patienten, sök traumatecken, även i hårbotten. Mät kroppstemperaturen. Fortsätt med sekundärbedömning • Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga och tidigare journaler. Undersök kläder och tillhörigheter • Status med särskild inriktning på misstänkt tillstånd • Blodprover och blododling • KAD för provtagning, odling och mätning av volymer • Lumbalpunktion • Röntgenundersökningar, ekokardiografi mm • Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning Glasgow Coma Scale 13B

Ögonöppning

Spontant 4 På tilltal 3 På smärtstimuli 2 Ingen reaktion 1 --------------------------------------------------------------------------------Motoriskt svar vid tilltal: Lyder uppmaning 6 Vid smärtstimulering: Lokaliserar 5 Drar undan (flekterar) 4 Decortikerings(flexions)svar 3 Decerebrerings(extensions)svar 2 Sträcker 2 Ingen påvisbar motorik 1 --------------------------------------------------------------------------------Verbalisering Orienterad 5 Förvirrad konversation 4 Inadekvata ord/uttryck 3 Osammanhängande tal 3 Oförståeliga ljud 2 Inget försök till verbalisering 1 --------------------------------------------------------------------------------Summa totalt (Max 4+6+5 = 15)

Chock 1B

ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; Annan chock R57.8; Septisk (oklart fokus) A41.9; Anafylaktisk T78, T88

Definition 258B

Persisterande organhypoperfusion med hypotension (systoliskt blodtryck 6 veckor), svår fysikalisk urtikaria eller kontakturtikaria. • Remiss till allergolog vid akut urtikaria där läkemedel, födoämne eller bi-/getingstick misstänks. • Meddela patienten, helst skriftligt, att allvarlig allergi föreligger vid läkemedelsutlöst angioödem. Varningsmarkering i journalen.

Hereditärt angioödem (HAE) 4B

ICD-kod:D84.1

Definition 271B

Angioödem på basen av C1-inhibitordefekt (C1-INH-defekt) är ovanligt, 240/130 mmHg) utan neurologiska symtom eller andra kristecken. Förekommer även vid essentiell hypertoni, ofta medicinslarv.

Utredning 297B

• Blodtryck i båda armarna. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

CIRKULATION

• • • •

7(9)

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa. EKG. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. Eventuellt ögonbottenundersökning.

Behandling 298B

Inget behov av drastisk blodtryckssänkning. Tabl Amlodipin 5-10 mg tabl Felodipin 5-10 mg po alternativt tabl Enalapril 10 mg po. Vid hög kombinera med betablockad, tabl Metoprololsuccinat 50-100 mg. rimlig blodtryckssänkning inom 4 timmar kan patienten följas polikliniskt.

eller puls Om upp

Svimning 1B

ICD-kod: Synkope R55.9

Definition 29B

Akut insättande, kortvarig (20-30 s) och snabbt övergående förlust av medvetandet pga cerebral hypoperfusion. Synkope är vanligt, relativ få söker sjukvård. Associerade kramper, så kallad konvulsiv synkope förekommer.

Klassifikation 30B

• Kardiell synkope: Utlöst av arytmi eller strukturell hjärtsjukdom. • Neurocirkulatorisk (reflektorisk): Vasovagal inklusive situationbetingad, sinus karotikussyndrom, atypiska former (utan säker utlösande faktor). • Ortostatisk: Primär eller sekundär autonom dysfunktion. Ofta läkemedelsutlöst. Hypovolemi.

Klinisk bild 301B

Kardiell svimning – bakgrundsfaktorer och EKG Vid arytmigenes snabb återhämtning och i regel avsaknad av prodromalsymtom. I enstaka fall föregås svimningen av hjärtklappning. • Misstänkt kardiellt synkope. EKG visar sinusbradykardi 0,12 s, preexitation (deltavåg), kort eller lång QT-tid, högergrenblock med ST-höjning i V1 (Brugada syndrom) eller misstänkt arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) med negativa T i V 1 -V 3 . • Sannolikt kardiellt synkope Anamnes. Svimning, särskilt under arbete, vid samtidig strukturell hjärtsjukdom, t ex aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, förmaksmyxom, primär pulmonell hypertension. Släktanamnes på plötslig död. EKG. Bradykardi 3,0 s; AV-block II typ 2 eller totalblock; alternerande höger och vänster grenblock, snabb VT 140B

R

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

R

R

R

CIRKULATION

8(9)

eller SVT, polymorf VT (torsades de pointes), pacemakerdysfunktion eller tecken på akut hjärtinfarkt. Neurocirkulatorisk (reflektorisk) svimning Den vanligaste typen hos yngre personer. Inga tecken på hjärtsjukdom. Den vasovagala formen utlöses i sittande eller stående av akuta starka stimuli, vanligen smärtstimuli eller observerad kroppsskada hos annan. Föregås av illamående, svettning, yrselkänsla, blekhet och bradykardi, sekundärt till vagusstimulering. Långvarigt stående med venös pooling kan utlösa neurocirkulatorisk svimning med bradykardi och blodtrycksfall hos yngre individer. Kan också förekomma vid miktion. Sinus karotikussyndrom är en specialform där svimning utlöses av huvudvridning och tryck mot sinus karotikus. 14B

Ortostatisk svimning Sällsynt före 40 års ålder. Ofta långvarigt stående, stark värme eller efter ansträngning. Vanligen multifaktoriell mekanism där nyinsatta läkemedel (kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka), genomgången infektion, feber, dehydrering är vanliga bidragande orsaker. Vid positivt ortostatiskt test ses en systolisk blodtryckssänkning om minst 20 mmHg eller fall under 90 mmHg (med eller utan symtom) efter stående i 3 min. Vid autonom neuropati – postural hypotension - (diabetes- eller alkoholpolyneuropati, Mb Parkinson) ser man blodtrycksfall utan hjärtfrekvensökning. 142B

Differentialdiagnoser Epilepsi. Flera minuters duration. Föregås ibland av aura. Tungbett. Vid temporallobsepilepsi vanligen doft- och smaksensationer. Efter anfallet ses ofta konfusion, postiktal trötthet, muskelömhet, urin- och faecesavgång. Generellt anfall leder till övergående laktatacidos. Cerebrovaskulär insufficiens. Svimning kombinerad med neurologiska symtom från vertebro-basilarisområdet (ataxi, dysartri, diplopi). En specialform utgör ”subclavian steal syndrome”. Hypoglykemi. Gradvis försämring med lång frånvaro. Stor lungemboli. Synkope är tecken på stor/livshotande emboli. Dyspné och kvarstående hypotension. Övrigt. Anamnesen ger vanligen tillräcklig diagnostisk information, t ex vid hyperventilationssyndrom eller psykologiska reaktioner (factitia, simulering, dissociationssyndrom). 143B

Utredning 302B

• Anamnes, status, EKG och ortostatiskt prov. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka svimningsanfall. • Karotistrycktest rekommenderas på patienter över 40 år med oklar svimning. Kontraindikationer är blåsljud över karotiderna och TIA/stroke senaste 3 mån. Patienten halvsittande i sängen uppkopplad till EKG Palpera karotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5-10 s , upprepa testet på andra sidan. Testet bedömes Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

CIRKULATION

• • • • •

9(9)

positivt om asystoli (RR-intervall >3,0 s ) och/eller blodtryckfall >50 mmHg uppträder. Överväg ekokardiografi vid misstanke på strukturell hjärtsjukdom såsom tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller vitium. EKG-övervakning vid misstanke på arytmiutlöst synkope. Tilttest. Misstanke på reflexutlöst synkope som inträffat i stående. Ambulant långtidregistrering av EKG – remiss till fyslab. ILR (implanterbar loop recorder). Inopererad dosa för dokumentation av sällsynt uppträdande arytmier. Diskussion med/remiss till arytmicentrum.

Behandling 30B

Beroende av orsak till svimningen. Kardiell svimning i kombination med strukturell hjärtsjukdom innebär hög risk med 1-års mortalitet 15-30 %. Kardiell svimning fordrar specifik behandling av underliggande orsak. Sinus karotikussyndrom är pacemakerindikation. Patientupplysning om förebyggande åtgärder vid vasovagal synkope. Värdera läkemedelsbehandlingen och ordinera kompressionsstrumpor vid ortostatism.

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

Akut internmedicin – Behandlingsprogram 2012

AKUT OMHÄNDERTAGANDE 0BAkut omhändertagande av kritiskt sjuk patient 1BChock

Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg

Stockholms läns landsting

1 2 3

Akut internmedicin – Behandlingsprogram 2012

ALLERGI 2BAnafylaxi 3BUrtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst) 4BHereditärt angioödem (HAE) 5BHistaminförgiftning (scrombroidförgiftning)

Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg

Stockholms läns landsting

2 2 4 5 6

ALLERGI

2(6)

ALLERGI 2B

Anafylaxi

ICD-koder: Anafylaxi UNS T78.2 + X59; Anafylaxi av insektstick T78.2 + X23.9; Anafylaxi av läkemedel T88.6 + Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaxi av födoämnen T78.0 + X58. Anafylaktisk chock orsakad läkemedel som givits på rätt sätt T88.6 + Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaktisk chock orsakad av födoämne T78.0 + X58; Anafylaktisk chock, okänd orsak T78.2 + X59.

Definition 26B

Akut, svår, oftast snabbt insättande och potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Det finns alltid en respiratorisk, kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan. Man ser vanligen även symtom från huden, slemhinnorna, magtarmkalen, urogenitalsystemet och CNS.

Klinisk bild 263B

Måttligt svåra-livshotande snabbt uppträdande symtom från olika organsystem. Bedöm svårighetsgraden enligt nedan. Hudsymtom av varierande grad är regel: Klåda, flush, urtikaria, angioödem. Ögonbesvär med konjunktivit (klåda och rodnad) förekommer. Symtom från mun och tarm: Munklåda, läppsvullnad, svullnadskänsla i mun och svalg är vanlig. Illamående, lindrig buksmärta. Grad 1: Symtom från hud, ögon, svalg av varierande svårighetsgrad. Dessutom flera av följande: Buksmärta, diarré, kräkningar, heshet, lindrig bronkobstruktion, takykardi, trötthet, rastlöshet, oro. Grad 2: Förvärrade grad 1 symtom med t ex sväljningsbesvär, skällhosta, ökad bronkobstruktion, svimningskänsla. Grad 3: Förvärrade grad 2 symtom med hypoxi, cyanos, svår bronkobstruktion, eventuellt andningsstopp. Hypotoni, bradykardi, eventuellt hjärtstopp. Förvirring, medvetslöshet. Urin-, fecesavgång.

Utredning 264B

Blodprov: P-Tryptas. Tryptas frisätts från mastcellerna både vid allergisk och icke-allergisk anafylaxi och når en topp drygt 1 timme efter reaktionens inledning. Ett negativt test utesluter inte diagnosen anafylaxi.

Behandling 265B

Prehospitalt. Vid mera uttalade symtom som kraftig urtikaria, andnöd, hypotension, allmänpåverkan eller gastrosymtom ges behandling enligt punkt 1-3 nedan. Om personen tidigare reagerat med svår reaktion (t ex efter getingstick) kan akut adrenalininjektion ges ”profylaktiskt” vid förnyad exposition. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

ALLERGI

3(6)

1. Inj Anapen/Epipen/Jext 0,3 ml/0,3 mg (Anapen finns även 0,5 ml/0,5 mg) im mitt på lårets utsida. Kan upprepas var tionde minut vb. 2. Inhalation av Ventoline 0,1 mg/dos, 4-6 doser. Kan upprepas efter 10 minuter. 3. Tabl Desloratadin 5 mg po. 4. Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st po (kan men behöver inte lösas i vatten). 5. Varning. Sittande ställning kan resultera i allvarligt blodtrycksfall. På sjukhus. Vid symtom grad 1-3 1. Inj Anapen/Epipen/Jext 0,3 ml/0,3 mg (Anapen finns även 0,5 ml/0,5 mg) alternativt Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 mg im mitt på lårets utsida. Kan upprepas var tionde minut vb. 2. Om hypotension eller medvetslöshet trots behandling enligt ovan ge inj utspädd adrenalin 0,1 mg/ml, 1-(3) ml iv långsamt (5-10 min) under EKG-övervakning. Upprepa efter 2 minuter om ingen bättring. 3. Inhalation av Ventoline 5 mg/ml: 0,5–2,0 ml (2,5–10 mg) i nebulisator alternativt Ventoline 0,1 mg/dos, 4-6 doser. Kan upprepas efter 10 minuter. 4. Höj fotändan, sänk huvudändan. Vid illamående eller astma bekväm ställning. 5. Ge oxygen >5 l/minut. 6. Vid hypotension snabb infusion Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml iv. Eftersträva normalt blodtryck. 7. Tabl Desloratadin 5 mg po. Undvik Tavegyl, som ger kraftig sedering och risk för blodtrycksfall. 8. Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st po (kan men behöver inte lösas i vatten). Inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv om patienten inte kan svälja. 9. Res inte patienten upp (risk för dåligt venöst återflöde till hjärtat). T

T

Uppföljning Observera patienten upp till 24 timmar. Ca 20 % får nya symtom inom 8 timmar. Om det finns risk för förnyad exposition av allergen bör patienten utskrivas med tabl Desloratadin 5 mg x 3 eller tabl Loratadin 10 mg x 3 i 7 dagar samt tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 eller tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5-7 dagar. Patienter som efter utskrivning löper risk för recidiv/fortsatt exposition och har reagerat med symtom grad 1-3 bör utskrivas med adrenalinpenna, inj adrenalin för autoinjektion (Anapen/EpiPen/Jext) 0,3 mg, en dos im mitt på sidan av låret vb (noggrann instruktion, se även www.medicininstruktioner.se och www.anapen.nu), tabl Prednisolon 5 mg, 10 x 1 eller tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 x 1 vb samt tabl Desloratadin 5 mg, 2 vb eller tabl Loratadin 10 mg, 2 x 1 vb. Remiss till allergimottagning bör utfärdas. Ytterligare information finns på www.sffa.nu. 136B

HTU

HTU

UTH

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

UTH

ALLERGI

4(6)

Urtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst) 3B

ICD-koder: Urtikaria ospec L50.9; Angioödem (Quinckes ödem) T78.3 + Ykoder enligt anafylaxi.

Definition 26B

Urtikaria är ett dermalt ödem orsakat av frisättning av framför allt histamin från hudens mastceller. Angioödem (Quinckeödem) är ofta samma sjukdom, men ödemet sitter i subkutis. Faktorer som aktiverar mastcellen är immunologiska (t ex allergen via IgE, komplement, autoantikroppar) eller icke-immunologiska. Utlösande faktorer kan vara föda, läkemedel, infektion, insektssting och fysikaliska faktorer.

Klinisk bild 267B

Plötsligt påkommande, intensivt kliande kvaddlar och rodnader. Den enskilda lesionen är kortvarig med en duration understigande 24 timmar (ofta bara 2-6 timmar). Utslagen flyttar sig och kan sätta sig var som helst. Urtikaria försvinner ofta helt efter några dagar - någon vecka. Angioödem kvarstår upp till 2-3 dygn och kliar i regel inte. Det sitter ofta asymmetriskt, t ex på ena halvan av en läpp eller på ett ögonlock. Angioödem lokaliserat till läppar, munslemhinna eller tunga kan i sällsynta fall orsaka livshotande andningshinder.

Utredning 268B

Vid infektionsmisstanke CRP, LPK och svalgodling. Snabbtest för streptokocker. Läkemedelsanamnes. ACE-hämmare, angiotensinreceptor-blockerare (ARB), NSAID, thienopyridiner (prasugrel) m fl kan utlösa angioödem. Reaktionen kan komma efter flera års behandling och är en kontraindikation för fortsatt behandling. Omvänt gäller att patienter som reagerat med angioödem i ansikte eller luftvägar pga födoämnesallergi eller oklart agens inte skall behandlas med ACE-hämmare eller ARB.

Behandling 269B

1. Vid kraftigt besvärande symtom inj adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml im mitt på sidan av låret sc (ej i angripet hudområde). Upprepas vb. 2. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1 eller tabl Loratadin 10 mg, 2 x 1. Undvik Tavegyl som ger kraftig sedering och risk för blodtrycksfall. 3. Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st po (kan men behöver inte lösas i vatten).Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 tabletter lösta i vatten. Alternativt inj betametason (Betapred) 4 mg/ml, 2 ml iv. 4. Eliminera om möjligt allergenet. Sätt ut misstänkta läkemedel (ACEhämmare mm). 5. Vid angioödem i svalg eller munbotten, intubationsberedskap (intensivvårdsfall). 6. Vid ACE-hämmarutlöst angioödem finns viss dokumentation för användning av ikatibant (Firazyr) 30 mg iv. Överväges i allvarliga fall, Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

ALLERGI

5(6)

ger snabbare regress av symtomen. Dyrt!

Uppföljande behandling 270B

• Tabl Desloratadin 5 mg, 1 x 3 eller tabl Loratadin 10 mg, 1 x 3 i 5-7 dagar samt tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 eller tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5-7 dagar. • Remiss till husläkare om uppföljning och ytterligare utredning krävs. • Remiss till hudläkare/allergolog vid kronisk urtikaria (duration >6 veckor), svår fysikalisk urtikaria eller kontakturtikaria. • Remiss till allergolog vid akut urtikaria där läkemedel, födoämne eller bi-/getingstick misstänks. • Meddela patienten, helst skriftligt, att allvarlig allergi föreligger vid läkemedelsutlöst angioödem. Varningsmarkering i journalen.

Hereditärt angioödem (HAE) 4B

ICD-kod:D84.1

Definition 271B

Angioödem på basen av C1-inhibitordefekt (C1-INH-defekt) är ovanligt, 240/130 mmHg) och symtom enligt nedan. Kristecken kan uppträda vid lägre trycknivåer vid lungödem. Malign hypertoni definieras som fundus hypertonikus III-IV, dvs exudat, blödningar, papillödem vid ögonbottenundersökning. (Graviditetstoxicos är en annan typ av kristillstånd med proteinuri och lätt-måttlig blodtrycksstegring).

Orsak 29B

Oftast kraftig blodtrycksstegring under relativt kort tid. Snabbt progredierande sekundär hypertoni till exempel akut njurartärocklusion, akut glomerulonefrit, feokromocytom eller primär hypertoni med akut Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

CIRKULATION

6(9)

försämring. Differentialdiagnos är stroke eller intrakraniell process.

Klinisk bild 293B

• Akut vänsterkammarsvikt eller lungödem. • Encefalopati med huvudvärk, yrsel, synrubbning, kräkningar, ibland medvetandepåverkan och Fokalneurologiska symtom och fynd är mycket ovanligt. • Akut njursvikt. Oliguri-anuri.

illamående, kramper.

Utredning 294B

1. Blodtryck i båda armarna. 2. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa, eventuellt urinsediment. 3. EKG, ofta tecken på vänsterkammarhypertrofi. 4. DT hjärna om misstanke på stroke eller lillhjärnsblödning. 5. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. 6. Ögonbottenundersökning.

Behandling 295B

1. Akut inläggning med täta blodtryckskontroller. EKG-övervakning. 2. Sängläge, höjd huvudände, lugn och ro. 3. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200 mg. Drastisk sänkning av blodtrycket skall undvikas för att förhindra ischemiska komplikationer. Sänk maximalt 25 % per 24 timmar. 4. Diazepam (Stesolid) 5-10 mg po eller iv. 5. Inj Furosemid 10 mg/ml, 4 ml iv. Högre dos vid njurinsufficiens. 6. ACE-hämmare och eller calciumantagonist po ger långsammare men mera svårstyrd trycksänkning. 7. Vid vänsterkammarsvikt eller kontraindikation mot betablockad rekommenderas nitroglycerininfusion. 8. Vid njursvikt kontakt med njurläkare.

Hypertoni med höga tryck utan encefalopati eller kristecken 10B

ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I10-I15

Definition 296B

Mycket högt blodtryck (>240/130 mmHg) utan neurologiska symtom eller andra kristecken. Förekommer även vid essentiell hypertoni, ofta medicinslarv.

Utredning 297B

• Blodtryck i båda armarna. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

CIRKULATION

• • • •

7(9)

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa. EKG. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. Eventuellt ögonbottenundersökning.

Behandling 298B

Inget behov av drastisk blodtryckssänkning. Tabl Amlodipin 5-10 mg tabl Felodipin 5-10 mg po alternativt tabl Enalapril 10 mg po. Vid hög kombinera med betablockad, tabl Metoprololsuccinat 50-100 mg. rimlig blodtryckssänkning inom 4 timmar kan patienten följas polikliniskt.

eller puls Om upp

Svimning 1B

ICD-kod: Synkope R55.9

Definition 29B

Akut insättande, kortvarig (20-30 s) och snabbt övergående förlust av medvetandet pga cerebral hypoperfusion. Synkope är vanligt, relativ få söker sjukvård. Associerade kramper, så kallad konvulsiv synkope förekommer.

Klassifikation 30B

• Kardiell synkope: Utlöst av arytmi eller strukturell hjärtsjukdom. • Neurocirkulatorisk (reflektorisk): Vasovagal inklusive situationbetingad, sinus karotikussyndrom, atypiska former (utan säker utlösande faktor). • Ortostatisk: Primär eller sekundär autonom dysfunktion. Ofta läkemedelsutlöst. Hypovolemi.

Klinisk bild 301B

Kardiell svimning – bakgrundsfaktorer och EKG Vid arytmigenes snabb återhämtning och i regel avsaknad av prodromalsymtom. I enstaka fall föregås svimningen av hjärtklappning. • Misstänkt kardiellt synkope. EKG visar sinusbradykardi 0,12 s, preexitation (deltavåg), kort eller lång QT-tid, högergrenblock med ST-höjning i V1 (Brugada syndrom) eller misstänkt arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) med negativa T i V 1 -V 3 . • Sannolikt kardiellt synkope Anamnes. Svimning, särskilt under arbete, vid samtidig strukturell hjärtsjukdom, t ex aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, förmaksmyxom, primär pulmonell hypertension. Släktanamnes på plötslig död. EKG. Bradykardi 3,0 s; AV-block II typ 2 eller totalblock; alternerande höger och vänster grenblock, snabb VT 140B

R

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

R

R

R

CIRKULATION

8(9)

eller SVT, polymorf VT (torsades de pointes), pacemakerdysfunktion eller tecken på akut hjärtinfarkt. Neurocirkulatorisk (reflektorisk) svimning Den vanligaste typen hos yngre personer. Inga tecken på hjärtsjukdom. Den vasovagala formen utlöses i sittande eller stående av akuta starka stimuli, vanligen smärtstimuli eller observerad kroppsskada hos annan. Föregås av illamående, svettning, yrselkänsla, blekhet och bradykardi, sekundärt till vagusstimulering. Långvarigt stående med venös pooling kan utlösa neurocirkulatorisk svimning med bradykardi och blodtrycksfall hos yngre individer. Kan också förekomma vid miktion. Sinus karotikussyndrom är en specialform där svimning utlöses av huvudvridning och tryck mot sinus karotikus. 14B

Ortostatisk svimning Sällsynt före 40 års ålder. Ofta långvarigt stående, stark värme eller efter ansträngning. Vanligen multifaktoriell mekanism där nyinsatta läkemedel (kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka), genomgången infektion, feber, dehydrering är vanliga bidragande orsaker. Vid positivt ortostatiskt test ses en systolisk blodtryckssänkning om minst 20 mmHg eller fall under 90 mmHg (med eller utan symtom) efter stående i 3 min. Vid autonom neuropati – postural hypotension - (diabetes- eller alkoholpolyneuropati, Mb Parkinson) ser man blodtrycksfall utan hjärtfrekvensökning. 142B

Differentialdiagnoser Epilepsi. Flera minuters duration. Föregås ibland av aura. Tungbett. Vid temporallobsepilepsi vanligen doft- och smaksensationer. Efter anfallet ses ofta konfusion, postiktal trötthet, muskelömhet, urin- och faecesavgång. Generellt anfall leder till övergående laktatacidos. Cerebrovaskulär insufficiens. Svimning kombinerad med neurologiska symtom från vertebro-basilarisområdet (ataxi, dysartri, diplopi). En specialform utgör ”subclavian steal syndrome”. Hypoglykemi. Gradvis försämring med lång frånvaro. Stor lungemboli. Synkope är tecken på stor/livshotande emboli. Dyspné och kvarstående hypotension. Övrigt. Anamnesen ger vanligen tillräcklig diagnostisk information, t ex vid hyperventilationssyndrom eller psykologiska reaktioner (factitia, simulering, dissociationssyndrom). 143B

Utredning 302B

• Anamnes, status, EKG och ortostatiskt prov. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka svimningsanfall. • Karotistrycktest rekommenderas på patienter över 40 år med oklar svimning. Kontraindikationer är blåsljud över karotiderna och TIA/stroke senaste 3 mån. Patienten halvsittande i sängen uppkopplad till EKG Palpera karotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5-10 s , upprepa testet på andra sidan. Testet bedömes Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

CIRKULATION

• • • • •

9(9)

positivt om asystoli (RR-intervall >3,0 s ) och/eller blodtryckfall >50 mmHg uppträder. Överväg ekokardiografi vid misstanke på strukturell hjärtsjukdom såsom tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller vitium. EKG-övervakning vid misstanke på arytmiutlöst synkope. Tilttest. Misstanke på reflexutlöst synkope som inträffat i stående. Ambulant långtidregistrering av EKG – remiss till fyslab. ILR (implanterbar loop recorder). Inopererad dosa för dokumentation av sällsynt uppträdande arytmier. Diskussion med/remiss till arytmicentrum.

Behandling 30B

Beroende av orsak till svimningen. Kardiell svimning i kombination med strukturell hjärtsjukdom innebär hög risk med 1-års mortalitet 15-30 %. Kardiell svimning fordrar specifik behandling av underliggande orsak. Sinus karotikussyndrom är pacemakerindikation. Patientupplysning om förebyggande åtgärder vid vasovagal synkope. Värdera läkemedelsbehandlingen och ordinera kompressionsstrumpor vid ortostatism.

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

AKUT OMHÄNDERTAGANDE

2(5)

AKUT OMHÄNDERTAGANDE Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient 0B

Gör primärt en strukturerad bedömning med fokus på vitala funktioner och behandla därefter livshotande tillstånd enligt: ”A-B-C-D-E-konceptet”. Registrera tiden. A Airway – luftväg Kontrollera-undersök: Indragningar och paradoxalt andningsmönster. Titta i munnen. Lyssna på andningsljud. Känn efter utandningsluft. Åtgärder: Rensa eller sug rent i svalget. Skapa fri luftväg med hjälp av svalgtub, kantarell eller endotrachealtub. Överväg bronkoskopisk rensugning vid misstänkt aspiration. 126B

B Breathing – andning Kontrollera-undersök: Cyanos, andning (frekvens, mönster, djup, auxilliär). Perkutera, notera eventuell thoraxasymmetri och trachealdeviation (åt den friska sidan) vid tryckpneumothorax. Auskultera initialt båda flankerna i inspirium och expirium. Blodgasanalys. Pulsoximetri. Åtgärder: Oxygen med högt flöde till alla påverkade patienter. Se särskilt program ”Oxygenbehandling”. Otillräcklig alveolär ventilation, överväg assisterad andning med mask och blåsa. 127B

C Cirkulation Kontrollera-undersök: Puls (frekvens, fyllnad, deficit), halsvenstas, hjärtauskultation. Perifer genomblödning, kapillär återfyllnad. Blodtryck och pulstryck. Åtgärder: Venös infart. Vid chock, sätt två grova perifera venkanyler (PVK) med minst 1,3 mm diameter. Överväg intraosseös kanyl om venväg inte kan skapas. OBS kraftig smärta vid infusionen. EKG-övervakning. Iv vätska, inf Ringer-Acetat 2000 ml på 1-2 timmar vid chock. 128B

D Disability – neurologisk status Kontrollera-undersök: Glasgow Coma Scale (se tabell nedan). Pupillstorlek och ljusreaktion, ögonrörelser (Doll’s eye test vid medvetslöshet). Muskeltonus. Nackstyvhet. Snabbtest glukos. Åtgärder: Vid behov inj glukos iv. B 1 -vitamin Ratiopharm 50 mg/ml, 2 ml iv på vid indikation. 129B

R

R

E Exposure – exponering Kontrollera-undersök: Habitus och hull. Dofter. Inspektera hela hud130B

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

AKUT OMHÄNDERTAGANDE

3(5)

kostymen, vänd på patienten, sök traumatecken, även i hårbotten. Mät kroppstemperaturen. Fortsätt med sekundärbedömning • Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga och tidigare journaler. Undersök kläder och tillhörigheter • Status med särskild inriktning på misstänkt tillstånd • Blodprover och blododling • KAD för provtagning, odling och mätning av volymer • Lumbalpunktion • Röntgenundersökningar, ekokardiografi mm • Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning Glasgow Coma Scale 13B

Ögonöppning

Spontant 4 På tilltal 3 På smärtstimuli 2 Ingen reaktion 1 --------------------------------------------------------------------------------Motoriskt svar vid tilltal: Lyder uppmaning 6 Vid smärtstimulering: Lokaliserar 5 Drar undan (flekterar) 4 Decortikerings(flexions)svar 3 Decerebrerings(extensions)svar 2 Sträcker 2 Ingen påvisbar motorik 1 --------------------------------------------------------------------------------Verbalisering Orienterad 5 Förvirrad konversation 4 Inadekvata ord/uttryck 3 Osammanhängande tal 3 Oförståeliga ljud 2 Inget försök till verbalisering 1 --------------------------------------------------------------------------------Summa totalt (Max 4+6+5 = 15)

Chock 1B

ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; Annan chock R57.8; Septisk (oklart fokus) A41.9; Anafylaktisk T78, T88

Definition 258B

Persisterande organhypoperfusion med hypotension (systoliskt blodtryck 6 veckor), svår fysikalisk urtikaria eller kontakturtikaria. • Remiss till allergolog vid akut urtikaria där läkemedel, födoämne eller bi-/getingstick misstänks. • Meddela patienten, helst skriftligt, att allvarlig allergi föreligger vid läkemedelsutlöst angioödem. Varningsmarkering i journalen.

Hereditärt angioödem (HAE) 4B

ICD-kod:D84.1

Definition 271B

Angioödem på basen av C1-inhibitordefekt (C1-INH-defekt) är ovanligt, 240/130 mmHg) och symtom enligt nedan. Kristecken kan uppträda vid lägre trycknivåer vid lungödem. Malign hypertoni definieras som fundus hypertonikus III-IV, dvs exudat, blödningar, papillödem vid ögonbottenundersökning. (Graviditetstoxicos är en annan typ av kristillstånd med proteinuri och lätt-måttlig blodtrycksstegring).

Orsak 29B

Oftast kraftig blodtrycksstegring under relativt kort tid. Snabbt progredierande sekundär hypertoni till exempel akut njurartärocklusion, akut glomerulonefrit, feokromocytom eller primär hypertoni med akut Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

CIRKULATION

6(9)

försämring. Differentialdiagnos är stroke eller intrakraniell process.

Klinisk bild 293B

• Akut vänsterkammarsvikt eller lungödem. • Encefalopati med huvudvärk, yrsel, synrubbning, kräkningar, ibland medvetandepåverkan och Fokalneurologiska symtom och fynd är mycket ovanligt. • Akut njursvikt. Oliguri-anuri.

illamående, kramper.

Utredning 294B

1. Blodtryck i båda armarna. 2. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa, eventuellt urinsediment. 3. EKG, ofta tecken på vänsterkammarhypertrofi. 4. DT hjärna om misstanke på stroke eller lillhjärnsblödning. 5. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. 6. Ögonbottenundersökning.

Behandling 295B

1. Akut inläggning med täta blodtryckskontroller. EKG-övervakning. 2. Sängläge, höjd huvudände, lugn och ro. 3. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200 mg. Drastisk sänkning av blodtrycket skall undvikas för att förhindra ischemiska komplikationer. Sänk maximalt 25 % per 24 timmar. 4. Diazepam (Stesolid) 5-10 mg po eller iv. 5. Inj Furosemid 10 mg/ml, 4 ml iv. Högre dos vid njurinsufficiens. 6. ACE-hämmare och eller calciumantagonist po ger långsammare men mera svårstyrd trycksänkning. 7. Vid vänsterkammarsvikt eller kontraindikation mot betablockad rekommenderas nitroglycerininfusion. 8. Vid njursvikt kontakt med njurläkare.

Hypertoni med höga tryck utan encefalopati eller kristecken 10B

ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I10-I15

Definition 296B

Mycket högt blodtryck (>240/130 mmHg) utan neurologiska symtom eller andra kristecken. Förekommer även vid essentiell hypertoni, ofta medicinslarv.

Utredning 297B

• Blodtryck i båda armarna. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

CIRKULATION

• • • •

7(9)

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa. EKG. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. Eventuellt ögonbottenundersökning.

Behandling 298B

Inget behov av drastisk blodtryckssänkning. Tabl Amlodipin 5-10 mg tabl Felodipin 5-10 mg po alternativt tabl Enalapril 10 mg po. Vid hög kombinera med betablockad, tabl Metoprololsuccinat 50-100 mg. rimlig blodtryckssänkning inom 4 timmar kan patienten följas polikliniskt.

eller puls Om upp

Svimning 1B

ICD-kod: Synkope R55.9

Definition 29B

Akut insättande, kortvarig (20-30 s) och snabbt övergående förlust av medvetandet pga cerebral hypoperfusion. Synkope är vanligt, relativ få söker sjukvård. Associerade kramper, så kallad konvulsiv synkope förekommer.

Klassifikation 30B

• Kardiell synkope: Utlöst av arytmi eller strukturell hjärtsjukdom. • Neurocirkulatorisk (reflektorisk): Vasovagal inklusive situationbetingad, sinus karotikussyndrom, atypiska former (utan säker utlösande faktor). • Ortostatisk: Primär eller sekundär autonom dysfunktion. Ofta läkemedelsutlöst. Hypovolemi.

Klinisk bild 301B

Kardiell svimning – bakgrundsfaktorer och EKG Vid arytmigenes snabb återhämtning och i regel avsaknad av prodromalsymtom. I enstaka fall föregås svimningen av hjärtklappning. • Misstänkt kardiellt synkope. EKG visar sinusbradykardi 0,12 s, preexitation (deltavåg), kort eller lång QT-tid, högergrenblock med ST-höjning i V1 (Brugada syndrom) eller misstänkt arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) med negativa T i V 1 -V 3 . • Sannolikt kardiellt synkope Anamnes. Svimning, särskilt under arbete, vid samtidig strukturell hjärtsjukdom, t ex aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, förmaksmyxom, primär pulmonell hypertension. Släktanamnes på plötslig död. EKG. Bradykardi 3,0 s; AV-block II typ 2 eller totalblock; alternerande höger och vänster grenblock, snabb VT 140B

R

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

R

R

R

CIRKULATION

8(9)

eller SVT, polymorf VT (torsades de pointes), pacemakerdysfunktion eller tecken på akut hjärtinfarkt. Neurocirkulatorisk (reflektorisk) svimning Den vanligaste typen hos yngre personer. Inga tecken på hjärtsjukdom. Den vasovagala formen utlöses i sittande eller stående av akuta starka stimuli, vanligen smärtstimuli eller observerad kroppsskada hos annan. Föregås av illamående, svettning, yrselkänsla, blekhet och bradykardi, sekundärt till vagusstimulering. Långvarigt stående med venös pooling kan utlösa neurocirkulatorisk svimning med bradykardi och blodtrycksfall hos yngre individer. Kan också förekomma vid miktion. Sinus karotikussyndrom är en specialform där svimning utlöses av huvudvridning och tryck mot sinus karotikus. 14B

Ortostatisk svimning Sällsynt före 40 års ålder. Ofta långvarigt stående, stark värme eller efter ansträngning. Vanligen multifaktoriell mekanism där nyinsatta läkemedel (kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka), genomgången infektion, feber, dehydrering är vanliga bidragande orsaker. Vid positivt ortostatiskt test ses en systolisk blodtryckssänkning om minst 20 mmHg eller fall under 90 mmHg (med eller utan symtom) efter stående i 3 min. Vid autonom neuropati – postural hypotension - (diabetes- eller alkoholpolyneuropati, Mb Parkinson) ser man blodtrycksfall utan hjärtfrekvensökning. 142B

Differentialdiagnoser Epilepsi. Flera minuters duration. Föregås ibland av aura. Tungbett. Vid temporallobsepilepsi vanligen doft- och smaksensationer. Efter anfallet ses ofta konfusion, postiktal trötthet, muskelömhet, urin- och faecesavgång. Generellt anfall leder till övergående laktatacidos. Cerebrovaskulär insufficiens. Svimning kombinerad med neurologiska symtom från vertebro-basilarisområdet (ataxi, dysartri, diplopi). En specialform utgör ”subclavian steal syndrome”. Hypoglykemi. Gradvis försämring med lång frånvaro. Stor lungemboli. Synkope är tecken på stor/livshotande emboli. Dyspné och kvarstående hypotension. Övrigt. Anamnesen ger vanligen tillräcklig diagnostisk information, t ex vid hyperventilationssyndrom eller psykologiska reaktioner (factitia, simulering, dissociationssyndrom). 143B

Utredning 302B

• Anamnes, status, EKG och ortostatiskt prov. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka svimningsanfall. • Karotistrycktest rekommenderas på patienter över 40 år med oklar svimning. Kontraindikationer är blåsljud över karotiderna och TIA/stroke senaste 3 mån. Patienten halvsittande i sängen uppkopplad till EKG Palpera karotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5-10 s , upprepa testet på andra sidan. Testet bedömes Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

CIRKULATION

• • • • •

9(9)

positivt om asystoli (RR-intervall >3,0 s ) och/eller blodtryckfall >50 mmHg uppträder. Överväg ekokardiografi vid misstanke på strukturell hjärtsjukdom såsom tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller vitium. EKG-övervakning vid misstanke på arytmiutlöst synkope. Tilttest. Misstanke på reflexutlöst synkope som inträffat i stående. Ambulant långtidregistrering av EKG – remiss till fyslab. ILR (implanterbar loop recorder). Inopererad dosa för dokumentation av sällsynt uppträdande arytmier. Diskussion med/remiss till arytmicentrum.

Behandling 30B

Beroende av orsak till svimningen. Kardiell svimning i kombination med strukturell hjärtsjukdom innebär hög risk med 1-års mortalitet 15-30 %. Kardiell svimning fordrar specifik behandling av underliggande orsak. Sinus karotikussyndrom är pacemakerindikation. Patientupplysning om förebyggande åtgärder vid vasovagal synkope. Värdera läkemedelsbehandlingen och ordinera kompressionsstrumpor vid ortostatism.

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

Akut internmedicin – Behandlingsprogram 2012

ELEKTROLYTRUBBNINGAR, SYRA-BAS OCH VÄTSKEBALANS 12BHypercalcemi 13BHyperkalemi 14BHypernatremi 15BHypocalcemi - akut 16BHypokalemi 17BHypomagnesemi 18BHyponatremi - symtomgivande 19BMetabolisk acidos 20BMetabolisk alkalos 21BVätskebalansrubbningar

Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg

Stockholms läns landsting

2 2 3 4 6 8 9 10 13 15 16

ELEKTROLYTRUBBNINGAR

2(17)

ELEKTROLYTRUBBNINGAR, SYRA-BAS OCH VÄTSKEBALANS Hypercalcemi 12B

ICD-koder: Primär hyperparathyreoidism E21.0; Kod efter grundsjukdom.

Definition 304B

Joniserat calcium >1,34 mmol/l. Calcium (total-calcium) >2,6 mmol/l vid normalt albumin. Albuminkorrigerat calcium överskattar nivån hos äldre.

Orsaker 305B

Primär hyperparathyreoidism och malignitet är vanligast (t ex myelom, bröst-, blås-, njur- och lungcancer, lymfom, leukemi). Andra orsaker är immobilisering, sarkoidos, thyreotoxikos, familjär hypokalciurisk hyperkalcemi, Addisons sjukdom, njurinsufficiens, behandling med tamoxifen, litium, tiazider, kalk- och D-vitaminpreparat.

Klinisk bild 306B

Dehydrering och polyuri förekommer oftast! Nykturi, polydipsi, nedsatt aptit, illamående, obstipation, hypertoni, bradykardi, förkortad QT-tid, njursten, svaghet i proximala muskelgrupper, trötthet, nedstämdhet, apati, nedsatt närminne, paranoida symptom. OBS! Inte alltid korrelation mellan kalciumnivå och symtom. Dehydrering och polyuri vanligast. Uttalade besvär av hypercalcemi ses först vid joniserat calcium >1,55 mmol/l (total-calcium >3,2 mmol/l). Symtomens svårighetsgrad är inte direkt korrelerade till joniserat calcium. Även hastigheten med vilken hypercalcemin utvecklats spelar roll för symtomens svårighetsgrad. Symtom som utvecklas successivt: Törst, polyuri, illamående, förstoppning, trötthet, muskelsvaghet och nedstämdhet är vanligt redan vid måttlig hypercalcemi. Vid stigande calcium tillkommer huvudvärk, förvirring, intorkning, och i grava fall hjärtpåverkan med hypertoni, koma och död. QT-tiden förkortas. Ökad risk för digitalisintoxikation. Indikation för intensivvård Joniserat calcium >1,7 mmol/l eller P-Calcium >3,4 mmol/l kallas hypercalcemisk kris. Intensivvård rekommenderas även vid lägre nivåer i komplicerade fall, t ex hjärt- och/eller njursvikt. 14B

Utredning 307B

Blodprover: Blod-, elektrolyt-, leverstatus. B-Celler, ALP, joniserat calcium, calcium, albumin, magnesium, fosfat, urea, SR, glukos. Blodgaser. P-PTH. EKG. Dryck- och urinmätning. Vikt dagligen. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

ELEKTROLYTRUBBNINGAR

3(17)

Kompletterande utredning på vårdavdelning Efter rehydrering: Joniserat calcium, TSH, T3, T4. Vid misstanke på Myelom: Elfores och U-Elfores. Dygnsutsöndring calcium och kreatinin. Prostata-cancer: P-PSA. ALP-stegring: ALP-isoenzymer. Sarkoidos: PACE. 145B

Inledande behandling 308B

Rehydrering med inf NaCl 9 mg/ml 3000-6000 ml (70 kg) första dygnet. Lämplig volym är beroende på grad av intorkning, ålder, kroppstorlek. PCalcium minskar med ca 0,5 mmol/l av rehydrering enbart. Forcerad diures har ej bättre effekt än rehydrering och ökar risken för hypokalemi. Vid samtidig förekomst (eller då risk för utveckling föreligger) av hjärtsvikt ges patienten även inj furosemid 20-40 mg iv x flera. Tilläggsbehandlingar Bisfosfonater: Vid malignitet. Kan dessutom prövas vid behandlingsrefraktär hyperkalcemi eller grav hyperkalcemi (korrigerat P-Ca >3,4 mmol/l, joniserat Ca >1,7 mmol/l) av oklar genes. Effekt inträder inom 2-3 dygn, duration några veckor. Ge pamidronat iv (Se FASS; läs även ”Observera”). Rehydrering ska vara adekvat inledd innan pamidronat ges. Calcitonin: Vid grav hyperkalcemi (korrigerat P-Ca >3,4 mmol/l, joniserat Ca >1,7 mmol/l). Effekt ses inom 3-6 timmar efter insatt behandling. Blanda 5 ml Miacalcic 100 E/ml i 500 ml NaCl 9 mg/ml vilket ger 1 E/ml. Infundera 1 ml av denna lösning/kg kroppsvikt/timme de första 12 timmarna; dosering därefter beroende på svar. Behandlingen avslutas vid uppnådd normocalcemi. Behandlingslängd maximalt 3 dygn. Kortison: Vid sarkoidos, myelom, bröstcancer, lymfom, leukemi, Dvitamin-intoxikation. Ge tabl Prednisolon, initialdos 50 mg på morgonen. Maximal effekt inträder efter ca 4-5 dygns behandling. Dialys: Kan övervägas vid grav hyperkalcemi och starkt nedsatt njurfunktion. 146B

Hyperkalemi 13B

ICD-kod: Hyperkalemi E87.5

Definition 309B

Allvarliga symtom uppträder vanligen först vid P-Kalium >7 mmol/l.

Orsaker 310B

Ofta flera samverkande orsaker vid livshotande hyperkalemi såsom njurinsufficiens, avbruten steroidbehandling vid sekundär binjurebarkinsufficiens, acidos, hemolys, stor muskelskada. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

ELEKTROLYTRUBBNINGAR

4(17)

Läkemedelsbehandling av betydelse: Kaliumklorid, kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockare. Insulinbrist. Sällsynta orsaker: Mb Addison, massiv digitalisförgiftning.

Klinisk bild 31B

Muskelsvaghet, parestesier, nedsatta senreflexer. Hjärtarytmier: Bradykardi, ledningshinder, AV-block, lågfrekvent kammarflimmer, asystoli. Venstas eller hemolys vid provtagningen kan ge falskt förhöjda värden. God korrelation mellan plasmakoncentration och EKG-bild. Måttligt förhöjda plasmanivåer (P-Kalium >6,0 mmol/l) ger höga spetsiga Tvågor, särskilt i prekordiella avledningar. Uttalad hyperkalemi (P-Kalium >7,5 mmol/l) ger breda och formförändrade QRS-komplex. EKGövervakning vid P-Kalium >7 mmol/l.

Behandling 312B

1. Calcium iv: Vid allvarliga pågående arytmier bör man ge calcium iv (dock ej till patient med digitalis, eller då adrenalintillförsel är indicerad). Ge inj calciumglubionat (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml, 10 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas om god effekt. 2. Alkalisering: Ge omedelbart inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 100 ml. Kontrollera därefter syra-basstatus och Natrium och Kalium. Upprepa tillförseln vid behov. 3. Glukos-insulin: Påbörja separat infusion snabbinsulin (1 E/ml) med infusionspump. Initial infusionstakt 5 E/h. Ge samtidigt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml med en infusionstakt på 200 ml/h. Kontrollera PGlukos och P-Kalium varje timme och justera insulindosen vid behov. 4. Beta-2-agonist: Inhalation salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 1 ml via nebulisator under EKG-övervakning. Företrädesvis till dialyspatient när man vill begränsa vätsketillförseln. Kontraindikation, signifikant hjärtarytmi. 5. Jonbytare: Ge pulver natriumpolysterensulfonat (Resonium) 15 g po. Dosen kan vid behov upprepas 3-4 gånger/dygn. Resonium kan även ges som apoteksberett lavemang varvid 30 g blandas med 200 ml metylcellulosa, 1 %. Samtidig oral och rektal administrering ger en snabbare sänkning av plasmakalium. 6. Hemodialys: Effektiv men invasiv behandling. Kan krävas vid anuri och övervätskning.

Hypernatremi 14B

Definition 31B

P-Natrium >145 mmol/l. Tillståndet orsakar transport av vatten från intracellulära till extracellulära rummet. Natriumkoncentrationen är noga reglerad. Vid stigande värden leder törst till ökat vattenintag och ADHinsöndring till ökad vattenreabsorption i njurarna för att återställa Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

ELEKTROLYTRUBBNINGAR

5(17)

normonatremi.

Orsaker 314B

• Vattendeficit pga förlust av vatten eller hypotona kroppsvätskor orsakat av svettning, värmeslag, osmotisk diures pga hyperglykemi eller loopdiuretika, polyurisk fas efter njurskada, diabetes insipidus eller extrema kroppsansträngningar. • Natriumtillförsel: Tillförsel av NaCl-hypertona lösningar iv. Peroralt intag, självförvållad eller accidentellt (saltvattendrunkning). Ökad risk för hypernatremi hos patienter som inte kan styra vattenintaget, t ex äldre, medvetslösa eller förvirrade personer. Feber ofta bidragande.

Klinisk bild 315B

• Varierande grader av mental påverkan. • Torra slemhinnor. Nedsatt hudturgor, i svårare fall får huden en kittliknande konsistens. • Oliguri, hemokoncentration, kreatininstegring. Hypernatremi som utvecklats över minst ett dygn: • Törst är vanligt initialt men saknas ofta vid mera uttalad hypernatremi. • Ortostatism och hypotension pga hypovolemi. • Muskelsvaghet och förvirring kan också bero på grundsjukdomen. Akut hypernatremi som utvecklats på några timmar: • Kramper eller hjärnblödning pga snabba vätskeskift i CNS

Utredning 316B

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus inklusive calcium. Glukos. CRP. U-Osmolalitet. Kroppsvikt. Följ puls, blodtryck, diures.

Behandling 317B

Behandla underliggande tillstånd: GI-förluster, feber, hyperglykemi, hypercalcemi och hypokalemi. Sätt ut läkemedel (laxantia, diuretika, litium). Vätsketillförsel och korrigering av hypernatremin Grav hypovolemi med chockbild, ge inf NaCl 9 mg/ml 1000-2000 ml under 1-2 timmar. Fortsatt korrigering enligt punkt 2 nedan. 1. Akut uppkommen hypernatremi (20 mmol/l) följt av en underhållsdos på 70-100 ml/tim (högre dos kan erfordras till alkoholister samt vid dialys). P-Etanol tas en gång per timme och infusionshastigheten justeras tills en stabil nivå på ca 20 mmol/l erhålles. Etanolbehandlingen fortsättes tills P-Metanol är under 7 mmol/l och acidosen är borta. 2. Etanolinfusionen ovan kan ersättas av inj fomepizol. 3. Alkali. Tribonat eller natriumbikarbonat 50 mg/ml gives iv och doseras på vanligt sätt. Syrabasstatus kontrolleras varje tim. 4. Hemodialys (HD) ger mycket snabb elimination av metanol och dess metaboliter. Insättes akut vid grav metanolförgiftning med uttalad acidos. Vid avsaknad av acidos kan HD utföras elektivt vid behov, ofta rimligt om P-Metanol varit >20 mmol/l. 5. Folinsyra (Leukovorin – licenspreparat) 50 mg x 6 iv i 1-2 dygn vid acidos.

Förgiftning - metformin 5B

Definition 46B

Förgiftning/överdos med metformin (Glucophage) eller kombinationsmedel (Avandamet, Janumet).

Klinisk bild 465B

Metformin i hög koncentration i blodet kan leda till svår laktacidos. Detta är förenat med hög mortalitet om inte behandling sätts in omedelbart. Metformin är dock inte nefrotoxiskt. Låg risk för hypoglykemi utom i kombination med insulin och eller sulfonureider. Följande kliniska situationer kan särskiljas. • Akut intoxikation med hög dos hos njurfrisk patient utan underhållsbehandling ger vanligen inte allvarlig laktacidos. • Risk för allvarlig laktacidos vid överdosering hos patient med metforminbehandling vid sänkt njurfunktion. Acidosen kan utvecklas sent, 10-20 timmar efter överdosen. • Intoxikation med terapeutiska doser hos patienter med nedsatt njurfunktion. Oftast har njurfunktionen försämrats akut. Dessa fall är betydligt vanligare än de två ovanstående grupperna.

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

28(40)

Symtom 46B

• • • •

Gastrointestinala med illamående, kräkning, buksmärtor, diarré. Mentala med förvirring, somnolens, kramper, koma i svåra fall. Hyperventilation pga acidos. Multiorgansvikt i mycket allvarliga fall. Hypotermi.

Utredning 467B

Blodprover: Elektrolyt-, leverstatus. Urea. Följ kreatinin och glukos. Blodgaser med laktat. P-Laktat >5 mmol/l. Artär-pH kan vara normalt i lindriga fall med respiratorisk kompensation.

Behandling 468B

Metforminbehandlingen avbryts omedelbart. I regel indikation för intensivvård om laktat >5 mmol/l. Akut intoxikation 1. Ventrikelsköljning och tillförsel av 50 g aktivt kol om misstanke på stort tablettintag under de senaste 2 timmarna. 2. Vätsketerapi med inf Ringer-Acetat, 2000 ml under första timmarna beroende på hydreringsgrad, njurfunktion, diures mm. 3. Vid uttalad acidos med pH 15 mmol/l) hos patient med njurpåverkan rekommenderas hemodialys (HD) alternativt CVVHD (kontinuerlig hemodialys). Ackumulation av metformin pga akut eller kronisk njurinsufficiens 1. Sätt ut metformin och njurpåverkande farmaka. Behandla hypoglykemi. 2. Ge rikligt Ringer-Acetat och följ timdiuresen (helst >150 ml/tim). Vid uttalad acidos med pH 2 g. Riskpatienter som kräver skärpt observation är de med njursjukdom, hjärteller leverinsufficiens, SLE, hypovolemi och de som står på NSAID kontinuerligt. Verkningsmekanism och farmakologisk effekt Hämmar prostaglandinsyntesen genom reversibel hämning av enzymet cyklooxygenas. Trombocytaggregationen hämmas. Natriumretinerande verkan. Vasokonstriktion i vissa kärlbäddar. Irriterar magslemhinnan via hämning av skyddande prostaglandiner. Analgetisk, antipyretisk och antiinflammatorisk effekt. 198B

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

29(40)

Toxicitet är generellt låg. Framför allt hos riskpatienter (se ovan) reversibel icke-dosberoende njurpåverkan. Magblödning mycket ovanligt vid engångsöverdos.

Klinisk bild 469B

Om patienten varit helt symtomfri i 6 timmar är förgiftningsrisken mycket liten. Gastrointestinala: Halsbränna, illamående, kräkningar, buksmärtor. CNS: Yrsel, tinnitus, huvudvärk och trötthet. Mindre vanligt är nystagmus, diplopi, psykos, eufori, delirium och kramper. Njurar: Viss risk för reversibel njurpåverkan, framför allt hos riskpatienter. Metabola: Ödemtendens beroende på natrium- och vätskeretention. Metabolisk acidos ses någon gång i svåra fall.

Utredning 470B

Blodprover: Hb, elektrolytstatus, ASAT och ALAT. Sedvanliga ”Intoxprover”. Vid massiv förgiftning även syrabas- och koagulationsstatus.

Behandling 471B

Behandlingen är enbart symtomatisk. 1. Ventrikeltömning och/eller kol 50 g om stor dos inom 2 timmar. 2. Antacida vid massivt intag och/eller GI-symtom. Eventuellt även mixt sukralfat (Andapsin) 200 mg/ml, 5 ml x 4 po. 3. Vätska po och iv för god diures. 4. Diazepam vid kramper.

Förgiftning - paracetamol 57B

Metabolism och toxicitet 472B

Snabb och nästan fullständig resorption från mag-tarmkanalen. Metaboliseras i levern genom konjugering till glukuronsyra och sulfat. En del oxideras med bildning av reaktiva metaboliter som binds till glutation. Mer än 7,5 g till vuxen (>140 mg/kg) innebär risk för leverskada. Potentiellt letal dos >15 g, mindre för alkoholister och andra riskgrupper. Vid massiv överdos bildas stora mängder reaktiva intermediärmetaboliter som inte längre kan bindas till glutation (förrådet slut) utan i stället reagerar med celläggvitan. Resultatet blir levercellskada ibland även njurskada och celldöd. Riskpatienter Vid leversjukdom, alkoholism, epilepsi (epilepsimedel ger enzyminduktion), HIV, dehydrering och malnutrition föreligger indikation för antidot vid väsentligt lägre paracetamolkoncentrationer i plasma (se nedan). 19B

Symtom och fynd 473B

Initialt inga symtom, ingen medvetandepåverkan. Därefter successivt Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

30(40)

tilltagande buksmärtor, illamående och kräkningar. Efter latens på 24 tim eller mer uppträder patologiska leverprover. Tilltagande symtom på leverskada de följande dygnen och eventuellt utveckling av fulminant leversvikt. Vid svår förgiftning ses ibland även akut njurinsufficiens. Njurpåverkan kan uppkomma tidigt i förloppet utan samtidig fulminant leverskada, eller senare som del i ett hepatorenalt syndrom.

Provtagning 47B

P-Paracetamol (beträffande tid för provtagning, se behandling, nedan). Blodprover: ASAT, ALAT, kreatinin, PK samt övriga intoxikationsprover, blodgaser med laktat, fosfat dag 2 och 3 vid tecken på leverskada.

Behandling 475B

A. Om tidpunkten för tablettintaget är känd: Om intag inom 2 timmar: Ventrikeltömning och/eller 50 g aktivt kol. Tag P-Paracetamol vid 4 tim, se nedan. 1,4 och/eller ALAT >5 påbörjas antidotbehandling. Symtomatisk leverskyddande behandling. Följ syra-basstatus. Kontakta Giftinformationscentralen. B. Om tidpunkt för tablettintaget är okänd: Tag P-Paracetamol och ge antidotbehandling på vid indikation. Om leverproverna är normala 36 timmar efter intaget eller ankomsten till sjukhuset så kan man avsluta eventuell antidotbehandling. Antidotbehandling - infusion acetylcystein Acetylcystein ges intravenöst enligt nedanstående schema (A-D). Om antidot startas >9 tim efter intag fortsättes behandlingen på den lägsta/sista dosnivån tills leverskada uteslutits (P-ALAT, PK normala 36 timmar efter intaget) eller reverserats (levervärdena säkert vänt och PK 1,2 mmol/l dag 2 eller 3. 120B

Förgiftning - perorala antidiabetesmedel 58B

Definition 476B

Förgiftning/överdos med något av nedanstående: Biguanidderivat: Metformin (Glucophage), handläggs enligt särskilt vårdprogram. Sulfonureider: Glibenclamid (Daonil, Euglucon); glipizid (Apamid, Glipiscand); glimepirid (Amaryl). Överdos av nyare perorala antidiabetesmedel medför mindre risk för hypoglykemi enligt erfarenheter hittills, se FASS. Alfa-glukosidashämmare: Akarbos (Glucobay), miglitol (Diastabol). Övriga medel: Repaglinid (Novonorm); thiazolidiner (Avandia). Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

32(40)

Klinisk bild 47B

Huvudrisken vid överdosering med sulfonureider är hypoglykemi som kan debutera efter lång tid och i svåra fall vara mycket långdragen alternativt recidiverande. Observation med upprepade blodsockerkontroller bör därför i svårare fall göras under minst 24 timmar och behandlingen kan i vissa fall behöva utsträckas i flera dagar. Risken för hypoglykemi är liten vid överdosering av biguanidpreparat och obefintlig hos icke-diabetiker. Sulfonureider kan i kombination med alkohol ge antabusaeffekt. Överdos av biguanidpreparat kan ge upphov till laktacidos framför allt hos patienter med njurinsufficiens. Symtom relaterade till hypoglykemi: Irritabilitet, huvudvärk, illamående, buksmärtor, svettig och blek hud, excitation, tremor, konfusion, koma, kramper, arytmier, blodtrycksfall, andningspåverkan.

Behandling 478B

1. Ventrikelsköljning och tillförsel av 50 g aktivt kol om misstanke på stort tablettintag under de senaste 2 timmarna. 2. Upprepad koltillförsel, även sent, tills förgiftningssymtomen försvunnit (12,5 g varannan timme). 3. Följ P-Glukos, syrabas och elektrolyter i svårare fall under flera dygn, P-Glukos initialt varje timme. 4. Ge ej rutinmässigt glukosinfusion (stimulerar insulinfrisättningen). Låt patienten i möjligaste mån äta vanlig kost. 5. Vid symtomgivande hypoglykemi: Ge inj Glukos 300 mg/ml, 50 ml iv (+ B 1 -vitamin på vid indikation). 6. Om dålig effekt av glukos iv eller svårighet med iv-kanyl: Ge inj Glukagon 1-2 mg im. 7. Vid långvarig eller recidiverande hypoglykemi i samband med överdosering av sulfureidpreparat ges inj oktreotid (Sandostatin) 50 µg iv. Somatostatinanalog som hämmar insulinfrisättningen. Upprepas var 8:e tim vb. R

R

Förgiftning - pregabalin 59B

Definition 479B

Antiepileptikum (Lyrica) med måttlig toxicitet. GABA-analog. Används även vid smärtbehandling. Liten erfarenhet av överdoser. Serumkoncentration av pregabalin saknar betydelse som vägledning för behandling. 3,75 g till vuxen gav medvetandesänkning och krampanfall efter 1,5 timmar. T

T

Kliniska fynd 480B

Lindriga CNS symtom som trötthet, yrsel och huvudvärk är vanligast. Medvetslöshet kan uppkomma. Kramper har beskrivits i enstaka fall. Förlängd PQ-tid, sänkt trombocyttal, övergående leverpåverkan och Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

33(40)

rabdomyolys finns beskrivet vid terapeutiska doser.

Utredning 481B

Blodprover: Blod-, elektrolyt- och leverstatus. EKG.

Behandling 482B

Övervakning av medvetandegrad. Kolsuspension om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp. Ventrikelsköljning bara aktuellt vid massiv överdos. Symtomatisk behandling i första hand. Hemodialys kan övervägas vid massiv överdos och samtidig njurinsufficiens.

Förgiftning - quetiapin 60B

Definition 483B

Antipsykotikum (Seroquel, Alzen, Quentiapine). Blockerar serotonin- och dopaminreceptorer i hjärnan. Även antihistamin och antikolinerg verkan. L 1 -adrenerga receptorer blockeras vilket kan ge yrsel, ortostatism och takykardi. Strukturellt liknande klozapin och TCA. Halveringstid 22 timmar vid överdos. Intag av 2-5 g innebär risk för måttlig förgiftning; >5 g risk för allvarlig förgiftning. Vid intag av depotpreparat kan symtomen komma först efter 5 timmar. R

R

Kliniska fynd 48B

• Medvetandesänkning, växlande med agitation, mios, trög pupillreaktion, kramper. Extrapyramidala biverkningar. • Illamående, kräkningar. • Takykardi, hypotension, cirkulationssvikt, förlängd QT-tid, breddökning av QRS, VES, VT, AV-block. Arytmier vid massiv överdos. • Andningssvikt pga CNS-depression. • Malignt neuroleptikasyndrom.

Utredning 485B

• Elstatus och blodgaser • EKG

Behandling 486B

1. Övervakning av medvetande, andning, cirkulation och hjärtrytm. 2. Ventrikelsköljning och/eller kolsuspension po. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

34(40)

3. Vid hypotension ges vätska och eventuellt noradrenalin, undvik beta 2 stimulerande medel. 4. Vid kramper inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 1-2 ml iv. 5. Vid extrapyramidala biverkningar inj biperiden (Akineton) 5 mg/ml, 0,51 ml iv. 6. Vid förlängd QT-tid kan lipidterapi övervägas. Inj Intralipid 20 %, 2 x 50 ml iv som bolus, upprepas 1-2 gånger. Resterande mängd Intralipid 20 % ges som iv infusion på 15 minuter. Max 500 ml. 7. Överväg tarmsköljning (Laxabon) vid intag av depot-beredning. R

R

Förgiftning - retande gaser 61B

Exempel på retande gaser 487B

Ammoniak, fluorväte, fosgen, isocyanater, klor, klorväte, kvicksilverånga, nitrösa gaser, svaveldioxid, svavelväte, zinkklorid (t ex från rökgranat). Dessa gaser reagerar med luftvägarnas slemhinnor. Pneumonit och/eller toxiskt lungödem kan bli följden. Initiala retsymtom från de övre luftvägarna är regel. Sådana kan dock saknas eller vara mycket diskreta efter exposition av relativt fettlösliga retande gaser som fosgen eller nitrösa gaser. Symtomfritt intervall på upp till 24 timmar förekommer.

Klinisk bild 48B

Skadans lokalisation beror bl a på gasens fysikaliska egenskaper. Mycket vattenlösliga gaser (ex ammoniak, zinkklorid) ger uttalade initiala retsymtom i de övre luftvägarna (hosta). Gaser med låg vattenlöslighet (t ex klor, fosgen, nitrösa gaser) når långt ner i luftvägsträdet redan vid exponering för låga koncentrationer. Detta ger symtom i form av nedsatt kondition, eventuellt vilodyspné och cyanos.

Utredning – övervakning 489B

Pulsoximetri med luftandning ger viss vägledning beträffande alveolskada/akut diffusionshinder. Metoden kan också användas vid ”massexposition”. Syremättnad under 90 % vid luftandning är ett observandum, under 85 % sannolikt allvarlig lungpåverkan. Blodgasanalys är en mer exakt metod men svårhanterad när det gäller upprepade mätningar. Kontrollera lungröntgen om misstanke på massiv exposition eller tecken på alveolskada på pulsoximetrin. OBS. Lungröntgen kan vara normal första timmarna efter exposition. Lungstatus kan vara normalt vid ”toxiskt lungödem” eller alveolskada.

Behandling 490B

1. Vila i halvsittande ställning. 2. Oxygen vid dyspné och/eller hypoxi. Ventilator vid behov. 3. Beta 2 -stimulerare vid tecken på obstruktivitet. R

R

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

35(40)

4. Lokala kortikosteroider anses förebygga aggravering av slemhinneskadan och därmed utvecklingen av toxiskt lungödem. De bör administreras i första hand som inhalation. Dosering: TH budesonid (Pulmicort) 400 µg/dos, 10 inhalationer x 2-3, alternativt motsvarande dos via nebulisator. Låt patienten inhalera beta-2stimulerare omedelbart före.

Förgiftning - salicylat 62B

Definition 491B

Hos vuxna ofta lätt-måttlig intoxikation efter intag av 5-15 g och svår förgiftning efter 20-30 g. Barn under 3 år är särskilt känsliga för denna förgiftningstyp. Salicylatnivån i blod är av värde för bedömning av överdoseringens svårighetsgrad, men måste relateras till tiden mellan tablettintaget och provtagningen. P-Salicylat: 3,5-4,5 mmol/l talar för en potentiellt farlig överdosering, 4,5–6,0 mmol/l för en massiv, >6,0 mmol/l för en mycket allvarlig överdosering. Höga salicylatnivåer utan samtidig metabolisk acidos leder i regel ej till allvarlig förgiftning om effektiv eliminationsbefrämjande och symtomatisk behandling med bl a rehydrering och kaliumsubstitution ges enligt nedan. Observera å andra sidan att låg salicylatnivå inte utesluter allvarlig förgiftning om >12 timmar förflutit sedan tablettintaget. Salicylatet har då hunnit metaboliseras till sura och toxiska metaboliter. Syra-bas Salicylat ökar CO 2 -produktionen. Direkt inverkan på andningscentrum resulterar i hyperventilation och lätt respiratorisk alkalos. Vid svår obehandlad förgiftning utvecklas ibland senare i förloppet metabolisk acidos (påtaglig metabolisk acidos talar för svår förgiftning även om PSalicylat är lågt). 120B

R

R

Absorption Upptag från tarmen och passage från blodet till hjärnan av salicylat sker i icke joniserad form. Jonisationsgraden avtar med stigande pH. Ökas pH från 7,2 till 7,4 halveras mängden icke-joniserat salicylat. 1203B

Klinisk bild 492B

Kräkning, illamående, hyperventilation, hudrodnad, hörselnedsättning, yrsel, öronsusning, omtöckning, irritation, hallucinos, svettning, hypertermi, dehydrering och oliguri. Hypokalemi är regel. Hypoglykemi förekommer. Vid massiv förgiftning dessutom risk för blödningar främst i mag-tarmkanalen, kramper och medvetslöshet. Koagulationsrubbningar (ökat PK värde), leverpåverkan och pankreatit förekommer liksom rhabdomyolys och njursvikt. Dödsfall efter förgiftning med salicylat orsakas Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

36(40)

främst av CNS-påverkan, chock och generella blödningar. Långvarigt salicylatmissbruk kan leda till uttalad hypokalemi och sekundär svår svår metabolisk acidos.

Utredning 493B

P-Salicylat tages vid inkomsten. Är värdet >4 mmol/l kontrolleras PSalicylat var 3:e timme tills koncentrationen understiger 2,0 mmol/l. Upprepade blodgaskontroller. P-Kalium, P-Glukos och PK följes.

Behandling 49B

• Ventrikelsköljning och tillförsel av 50 g kol. Alltid upprepad koltillförsel (12,5 g varannan timme). • Alkalisering av urinen övervägs om P-Salicylat >3,0 mmol/l för att påskynda eliminationen. Målet är U-pH 7,5. Timdiures >100 ml/tim. Observera risken för accentuerad hypokalemi. Rehydrera och kaliumsubstituera först. • Rehydrering och elektrolytkorrektion samt övrig symtomatisk behandling. Inf Glukos 50 mg/ml, 3000-4000 ml/dygn med elektrolyter. • Följ koagulationsstatus. Ge inj K-vitamin (Konakion) 10 mg iv om PK >2,0. Vid blödning dessutom färsk plasma eller Ocplex. • Hemodialys-hemoperfusion alternativt CVVHD överväges vid mycket svår förgiftning särskilt om terapiresistent oliguri och/eller tarmparalys föreligger eftersom effektiv eliminationsbefrämjande behandling annars är omöjlig.

Elimination 495B

Vid doser 7 ökar joniseringsgraden och den tubulära reabsorptionen minskar 4-5 gånger.

Förgiftning - svamp 63B

Alla allvarliga förgiftningar vållas genom intag av cellskadande svamptoxin: 1. Amatoxin (gifthätting, lömsk flugsvamp, vit flugsvamp). 2. Gyromitrin (stenmurkla - oförvälld eller icke torkad). 3. Orellanin (spetstoppig spindelskivling, nefrotoxisk, latenstid 3-7 dygn vid förgiftning). Övriga giftsvampar kan betraktas som måttligt giftiga och innebär ej livsfara. Karaktäristiskt för ovan nämnda livsfarliga svampar är det långa intervallet på 8-24 timmar mellan förtäring och insjuknande. Om symtomen däremot börjar redan 0,5-3 timmar efter förtäring gäller det som regel en mindre allvarlig förgiftning. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

37(40)

Behandlingsprincip: Tidig identifiering av den förtärda svampen. Ventrikeltömning och i vissa fall upprepad koltillförsel så tidigt som möjligt i förloppet samt rehydrering och symtomatisk behandling.

Förlopp vid förgiftning med lömsk/vit flugsvamp eller gifthätting 496B

Diagnos: Snarast möjlig bestämning av U-Amatoxin (Kem lab, Karolinska, Solna). Intag av en enda svamp kan räcka för att döda en vuxen. Om patienten överlever återfås i regel normal lever- och njurfunktion. Latensfas: Patienten är då oftast helt symtomfri. Denna fas varar oftast 824 timmar. Gastrointestinal fas: Denna kommer plötsligt efter latensfasen och kan pågå i några dygn. Symtom: Illamående, kräkningar och diarré (ofta blodig). Buksmärtor. Dehydrering eventuellt hypovolemisk chock. Acidos och elektrolytrubbningar samt eventuellt prerenal oliguri. Hepatisk fas: Kommer efter 2-4 dygn och kan pågå 8-10 dygn. Ikterus. Förstorad lever. Leverencefalopati. Högt PK, höga ASAT och ALAT. Laktatacidos. Nefrotoxisk fas: Bifasiskt njurengagemang med övergående prerenal oliguri i fas 2, därefter ibland uttalad kreatininstegring trots normal eller ökad diures. Kan leda till bestående njurskada. Övriga symtom: Myokardpåverkan med arytmier och EKG-förändringar förekommer. Benmärgspåverkan med anemi och trombocytopeni. Granulocytos ses ofta. Subfebrilitet. Konfusion, kramper, koma sekundärt till leverskadan i första hand.

Behandling efter förgiftning med lömsk/vit flugsvamp eller gifthätting 497B

1. Ventrikelsköljning om 250 µmol/l upprepas bestämningen med 2 timmars intervall tills plasmakoncentrationen säkert sjunkit. 2. Arteriellt syra-basstatus och P-Kalium upprepas samtidigt med PTeofyllin. 3. Arytmiövervakning.

Klinisk bild - symtom 501B

• Gastrointestinala: Illamående, buksmärtor, uttalade och återkommande kräkningar, diarréer, hematemes. • Centralnervösa: Oro, irritabilitet, rastlöshet, yrsel, tremor, hyperreflexi, hyperventilation, huvudvärk, kramper, medvetslöshet. • Kardiella: Sinustakykardi är vanligast. Hypotension. Förmakstakykardi, förmaksfladder, förmaksflimmer, VES, kammartakykardi, kammarflimmer. • Metabola: Hypokalemi är typiskt, hyperglykemi, leukocytos, måttlig metabolisk acidos.

Behandling 502B

1. Ventrikelsköljning, även sent i förloppet. Utföres ej om upprepade kräkningar förekommit. 2. Aktivt kol initialt 50 g, därefter upprepad kolbehandling, 12,5 g Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

39(40)

varannan timme. 3. Vid upprepade kräkningar ge inj ondansetron (Zofran) 2 mg/ml, 4 ml långsamt iv. 4. Ge inj pantoprazol (Pantoloc) 40 mg iv. Teofyllaminintoxikation leder till hypersekretion av saltsyra i ventrikeln. 5. Vätske- och elektrolytkorrektion (ofta krävs hög dos kaliumklorid, försiktighet med alkalitillförsel). 6. Ventilatorbehandling på vid indikation. 7. Oro och exitation behandlas med upprepade doser diazepam iv. 8. Supraventrikulär takyarytmi, behandlas med inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 2,5-5 ml iv, eventuellt upprepat. Inj adenosin 5 mg/ml. 1-3 ml iv är ett alternativ. Ventrikulära takyarytmier behandlas i första hand med metoprolol i andra hand med inj/inf lidocain (Xylocard). 9. Kramper måste behandlas snabbt och kraftfullt. I första hand inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 2-4 ml iv. Vid terapisvikt inf propofol (Diprivan) iv till krampfrihet. Detta kräver ventilatorbehandling. Förbered hemoperfusion. Indikationer för hemoperfusion (CVVHD/HD ej effektiv pga hög proteinbindning). Vid akut teofyllinförgiftning finns tre indikationer 1. Uttalad takykardi, hypotension, ventrikulära arytmier. 2. Kramper som ej låter sig snabbt kontrolleras med ovanstående behandling. 3. Avsaknad av svåra symtom men en plasmakoncentration >750 µmol/l eller något lägre nivå i stigande. Vid kronisk teofyllinförgiftning påbörjas hemoperfusion vid en plasmakoncentration över 200-300 µmol/l om patienten har svåra förgiftningssymtom samt vid en koncentration överstigande 400 om patienten är symtomfri. Farmakokinetik Absorptionen sker snabbt och fullständigt. OBS! Depotpreparat absorberas långsamt och vid akut stor överdos kan plasmakoncentrationen forsätta att stiga under 24 tim. Eliminationen sker till 90 % genom metabolism i levern. Partiell mättnad av metabolismen förekommer, hos vissa individer redan vid måttlig koncentration. Proteinbindningen är 60 %, vid levercirrhos lägre. 1205B

Förgiftning - warfarin eller annat AVK-medel 65B

Relativt ovanlig men potentiellt livshotande förgiftning. Fastställ att intoxikation föreligger. Detta kräver ibland upprepade kontroller av PK eftersom påverkan på PK dröjer 10-15 tim efter intag. Snabb ökning av PK talar för hög dos. Bedömning av PK-svaret skall också ställas i relation till misstänkt AVK-medel. Effekten sitter i längre tid vid intag av preparat med lång halveringstid.

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR

40(40)

Utredning 503B

• Kontrollera eventuell blödning (näsa, urin, hud, GI-kanalen mm). • Kontrollera och följ PK, APT-tid och B-Hb. PK-följes var 4-6 timme initialt, senare kan kontrollerna glesas ut. Är PK opåverkat 24 tim efter uppgivet intag så föreligger inte förgiftning (detta förutsätter att Kvitamin eller koagulationsfaktorer inte givits). • Leverprover. Leverpåverkan eller leversjukdom innebär ökad risk för allvarlig koagulationspåverkan.

Behandling 504B

• I regel indikation för intensivvård första dygnen om intag av hög dos. • Magsköljning och aktivt kol på vid indikation. • Om förhöjd eller stigande PK, så ta ställning till antidot (K-vitamin 1020 mg x 2) intravenöst. Intag av hög dos AVK-medel kan motverkas av höga doser K-vitamin. Effekten av K-vitamin ses först efter 4-6 tim. • Om blödning och PK >4 ge faktorkoncentrat (t ex Ocplex) enligt åtgärder vid allvarlig blödning, se procedurer, Warfarin. • Patient som behandlas med warfarin och har ”absolut indikation” för detta, t ex pga mekanisk klaff. Lindrig ”överdos” behandlas med Kvitamin i liten dos 2 mg iv eller 5 mg po. Ta PK med tätare intervall. Om stigande tendens överväg ytterligare K-vitamin och plasma/Ocplex enligt ovan. Om PK faller under 2,0 ger man LMH enligt vårdprogram ”Behandling med warfarin eller AVK-medel” tills PK åter kunnat ställas in i önskvärt intervall genom återinsättning av tidigare warfarindos. Har patienten fått hög dos K-vitamin ses viss resistens mot warfarin första veckan. • Rådfråga koagulationsjour och/eller Giftinformationscentralen.

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

Akut internmedicin – Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR - NARKOTISKA PREPARAT 6BFörgiftning - narkotiska medel, symtom 67BFörgiftning - bensodiazepiner 68BFörgiftning - centralstimulantia 69BFörgiftning - dextropropoxifen 70BFörgiftning – ecstasy 71BFörgiftning - GHB 72BFörgiftning - opiater

Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg

Stockholms läns landsting

2 2 3 4 5 6 7 8

FÖRGIFTNINGAR - NARKOTISKA PREPARAT

2(9)

FÖRGIFTNINGAR - NARKOTISKA PREPARAT Förgiftning - narkotiska medel, symtom 6B

Ämne

Akut intoxikation

Abstinenssymtom

CNS-dämpande medel Bensodiazepiner, barbiturat, meprobamat med flera hypnotika/sedativa

Pupiller normala; lågt bltr och hypoventilation; hyporeflexi; ataxi; sluddrande tal; koma; chock.

Darrningar; sömnsvårigheter; hög feber; krampanfall; cirkulationskollaps; agitering; delirium; psykos.

Morfingruppen Morfin Opium Heroin

Pupiller knappnålsstora, fixerade; lågt blodtryck och hypoventilation; koma; chock; lungödem. Omtöckning – en del patienter kan dock vara klara och orienterade. Nedsatt muskeltonus. Centralstimulerande Pupiller normala eller Amfetamin, Fenmetralin dilaterade, reagerar för med flera ljus; förhöjt blodtryck; hjärtarytmier; hyperreflexi; svettning; ytlig andning; hög feber; cirkulationskollaps. I mildare fall opåverkat sensorium; i svåra fall förvirring, paranoida idéer, stereotypier, irritabilitet och aggressivt beteende.

Pupiller dilaterade, reagerar för ljus; muskelsmärtor och ryckningar; diarré; dehydrering; svaghet; gåshud; frysningar; rinnsnuva; tårflöde; gäspningar; motorisk oro, efterföljd av sömn.

Kokain

Upplivade, pigga, ”höga”, paranoiskt tillstånd, stirriga, konstiga. Kramper och hjärtarytmier vanliga.

Direkt efter ruset markerad dysfori och ångest, varar timmar – dygn.

Cannabis Marijuana

Pupiller normala; rodnad konjunktiva;

Ganska ofta långvariga insomningssvårigheter i

Även om klassiskt fysiskt beroende ej förekommer ses abstinenssymtom i form av somnolens, muskelsmärtor, glupande hunger, depression och apati.

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR - NARKOTISKA PREPARAT

3(9)

Ämne

Akut intoxikation

Abstinenssymtom

Hash

takykardi eller postural hypotension. Ofta klart sensorium; förvrängning av kroppsuppfattning; hallucinationer sällsynta. Glömmer samtalsämnet under pågående samtal.

övrigt inga specifika symtom.

Hallucinogener LSD Psilocybin Meskalin

Pupiller dilaterade, reagerar för ljus; blodtrycksförhöjning; hyperreflexi; svettning; oro; ofta klart sensorium; förvrängning av kroppsuppfattning och sinnesintryck; kalejdoskopiska synhallucinationer. Överkänsliga för ovänligt beteende.

Inga specifika symtom.

Antikolinergika Atropin Scopolamin Belladonna Akineton Antihistaminika

Pupiller dilaterade, Inga specifika symtom fixerade; rodnad torr hud och munslemhinna; urinretention. Förvirring; desorientering; amnesi, inadekvata svar; synhallucinationer utan förvrängda sinnesintryck; ändrad kroppsuppfattning

Förgiftning - bensodiazepiner 67B

Vanligast förekommande typen av läkemedelsöverdosering. Ren förgiftning har i allmänhet ett benignt förlopp.

Klinisk bild 50B

Allvarliga symtom som andningsinsufficiens och hypotoni förekommer hos Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR - NARKOTISKA PREPARAT

4(9)

barn, äldre samt hos kroniskt lungsjuka. Långvarig medvetslöshet medför risk för aspiration och andra komplikationer. Vissa preparat som flunitrazepam (Rohypnol avregistrerat i Sverige) och triazolam (Halcion) är mycket potenta och kan ge djup medvetslöshet och andningsdepression. Flumazenil (Lanexat) Flumazenil är en bensodiazepinantagonist som kan underlätta såväl terapin som diagnostiken, särskilt vid oklara blandförgiftningar. Indikationer för flumazenil (både punkt 1 och 2 skall uppfyllas) 1. Endast fall med uttalad CNS-påverkan (ingen verbal kontakt) eller andningsdepression har nytta av flumazenil. 2. Typiskt status för bensodiazepininducerat koma dvs nedsatt muskeltonus, normala pupiller och avsaknad av fokalneurologi. Kontraindikationer för flumazenil 1. Lätt-måttlig bensodiazepinöverdosering. 2. Aspiration eller annan pulmonell komplikation som i sig kräver intubation/ventilatorbehandling. 3. Svår blandintoxikation (t ex TCA + bensodiazepinpreparat) om EKG visar breddökade QRS-komplex eller epileptogena kramper förelegat. 4. Känd epilepsi hos patient som medicinerar med bensodiazepin. 5. Blandintoxikation med klorokinfosfat (bensodiazepin är "antidot"). 6. Vid långvarig och hög dosering av bensodiazepiner ökad risk för krampanfall.

Antidotbehandling 506B

1. EKG bör alltid registreras innan flumazenil ges till patient med oklar förgiftning (se ovan). 2. Stabilt sidoläge samt tillgång till sug och oxygen. Liksom vid naloxontillförsel kräks patienterna ibland i samband med det plötsliga uppvaknandet. 3. Dosering: Inj flumazenil (Lanexat) 0,1 mg/ml, 1-2 ml/min iv tills patienten vaknat eller en total dos om 1 mg (max 2 mg) givits. Fullständig koma-reversering bör ej eftersträvas. Om svår medvetandesänkning eller andningsdepression återinträder kan eventuellt inf NaCl 9 mg/ml, 500 ml + 2,5 mg flumazenil ges på 5 timmar. Övervakning: På grund av flumazenils korta halveringstid inträffar återfall till medvetslöshet inom en timme efter uppvaknandet hos ca en tredjedel av fallen. Detta innebär att patienterna får lämna sjukhuset tidigast 3-4 timmar efter observation med normal vakenhetsgrad efter senaste Lanexat-dosen, samt därefter sedvanlig psykiatrisk bedömning.

Förgiftning - centralstimulantia 68B

Definition 507B

Accidentell eller suicidal överdosering av amfetamin, metamfetamin, metylfenidat (Concerta), modafinil (Modiodal), amfepramon, fentermin, Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR - NARKOTISKA PREPARAT

5(9)

fenmetralin. Kommersiella preparat som tidigare funnits på svenska marknaden: Fenedrin, Metedrin, Ritalina, Danylen, Dobesin, Obesidyl, Mirapront, Lucofen, Preludin. Toxicitet varierande beroende på toleransökning hos missbrukare. Trettio mg amfetamin kan ge massiv intoxikation. Letal intoxikation beskriven hos vuxen efter 120 mg. Missbrukare har överlevt 400-500 mg i engångsdos. Dygnsdosen kan för dessa ligga på 1-2 g.

Klinisk bild 508B

Symtombilden är synnerligen varierande och karakteriseras av rastlöshet, oro, aggressionsutbrott, anorexi, och sömnlöshet. Förvirringstillstånd och psykotiska symtom som kan kombineras till specifika syndrom. 1. Paranoid psykos. 2. Stereotypt automatiserat beteende, s k ”punding”. 3. Dysautonomt syndrom: Anorexi, muntorrhet, mydriasis, kräkningar, diarré, generella kramper, blodtrycksfall. 4. Excitationssyndrom: Motorisk oro, takykardi, hjärtarytmi, hypertension, hypertermi (ibland >41°), tremor, muskelryckningar, chockbild och koma. 5. Cerebrovaskulärt syndrom: Cerebral trombos eller hjärnblödning.

Behandling 509B

Patienter med massiv överdosering eller med symtom enligt punkt 3-5 ovan bör behandlas på intensivvårdsavdelning med EKG-övervakning. Övriga fall kan vårdas på psykiatrisk akutavdelning. Diagnosen kan fastställas genom kemisk analys av urinprov. 1. Ventrikelsköljning om massivt peroralt intag senaste timmen. 2. Vid chock ges vätske- och elektrolyttillförsel. 3. Temperatursänkande åtgärder (kylning via huden i första hand) är av stor betydelse i de svåraste fallen, Dantrolentillförsel eller intubation/ respirator och muskelrelaxation (pancuronium). 4. Mot oro ges diazepam i upprepade (höga) doser. 5. Vid uttalad adrenerg kris med kraftig blodtrycksstegring ges nitroglycerininfusion, 0,5-10 µg/kg/min. Vid otillräcklig effekt tillägg av tabl Captopril 25 mg, 1 x 3 po. Oselektiv betablockare skall undvikas. 6. Ventrikulära arytmier behandlas med inj lidocain (Xylocain) 1 mg/kg kroppsvikt, därefter kontinuerlig infusion om god effekt. 7. Patienten skall vårdas i ett mörkt, tyst rum.

Förgiftning - dextropropoxifen 69B

Varning för kombination dextropropoxifen och alkohol. Svår, eventuellt letal förgiftning kan ses redan efter intag av 400 mg dextropropoxifen i kombination med alkohol pga snabbt insättande andningsdepression, ibland redan inom en timme. Preparatet helt indraget i Sverige 2011. Tidigare registrerade preparat: Dexofen, Distalgesic, Doloxene, Dolotard. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

FÖRGIFTNINGAR - NARKOTISKA PREPARAT

6(9)

Klinisk bild 510B

Sänkt vakenhetsgrad, andningsdepression med långsam andningsfrekvens (40ºC) skall avkylning ske skyndsamt. Sedering med bensodiazepiner + rehydrering med kalla vätskor (ca +5ºC). Om detta inte räcker, nedsövning, muskelrelaxation och avkylning med is. Depolariserande muskelrelaxantia (Celocurin) får inte användas. Eventuellt tillägg av dantrolennatrium (licenspreparat). • Rehydrering med inf Ringer-Acetat 2000-4000 ml. Behandling av hyponatremi, se nedan. • Korrektion av hyponatremi skall ske om P-Na är 1,6. Octostim överväges enligt nedan.

Gastrointestinal blödning - övre ICD-koder: Hematemes K92.0; GI blödning UNS K92.2

Definition Blödning från övre mag-tarmkanalen. Melena kan vara enda tecknet på blödning från esophagusvaricer eller ventrikel-/duodenalulcus. Hematemes (blodkräkning) är antingen "kaffesumpsliknande" (äldre och långsammare blödning) eller består av blod och koagler (större och mera akut blödning). Hematemes är tecken på blödning från övre gastrointestinal-kanalen (esophagus, ventrikel, duodenum). OBS: Endast ca hälften av patienter med levercirrhos blöder från sina varicer vid hematemes. Blödning från sprickbildningar i kardia (Mallory-Weiss) orsakas vanligen av kraftiga kräkningar.

Klinisk bild • Hematemes och melena samt tecken på hypovolemi med svettningar, svimning och yrsel • Systoliskt blodtryck 100 indikerar stor blödning med cirkulatorisk instabilitet • Prechock och chock uppkommer efter snabb blodförlust av >1 liter blod • Eventuellt smärta i epigastriet. Orsaker: Esofagusvaricer, refluxesofagit, peptiskt ulcus, hemorragisk gastrit, Mallory-Weiss rift, malignitet. En stor lungblödning kan simulera övre magblödning.

Utredning Utredning och behandling handläggs av medicinare eller kirurg beroende på lokala regler och traditioner. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

GASTROENTEROLOGI

5(9)

Puls, blodtryck kontinuerligt eller med täta intervall. Hb. Komplettera vid behov med blodprover: Leverstatus, glukos, blodgasanalys, blodgruppering och bastest. Rektalpalpation.

Behandling Lokal tradition avgör handläggning av kiurg- eller medicinjour. 1. Vid cirkulationspåverkan volymsubstitution med Ringer-Acetat, 20005000 ml första dygnet samt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml under 12 timmar, tillsätt NaCl 80 mmol samt KCl beroende på P-Kalium. 2. Ventrikelslang för diagnostik och ventrikelsköljning, så snart som möjligt och som regel redan på akutmottagningen. En dubbellumenslang cirka CH20 användes. Skölj med kranvatten med hjälp av 50 ml sårspruta 1 gång/h så länge som blod påvisas. Detta kan motverka uppkomst av leverkoma och aspiration samt underlättar inför gastroskopi. 3. Akut gastroskopi utförs enligt lokala rutiner. 4. Blödning med cirkulationspåverkan är indikation för IVA-vård. Blödning utan cirkulationspåverkan: Vård enligt lokal rutin. 5. Terapeutisk gastroskopi med blodstillning så snart som tekniskt möjligt. 6. Blodtransfusion med viss restriktivitet, riktmärke för Hb är 90-100 g/l. 7. Plasma ges vid misstanke på koagulationsrubbning eller om PK >1,6. Till patienter som intagit salicylsyra eller andra läkemedel som påverkar trombocytfunktionen samt vid lever- och njurinsufficiens ger man inj desmopressin (Octostim) 15 µg/ml i dosen 0,3 µg/kg sc eller intravenöst utspätt i 10 ml NaCl 9 mg/ml under 10 min. Kan upprepas 1-2 gånger med 6-12 timmars mellanrum. Inj tiamin (B1-vitamin Ratiopharm ) 50 mg/ml, 2 ml iv, ges vid misstänkt alkoholöverkonsumtion. Blödande esofagusvaricer Se särskilt program under “Leversjukdomar”.

Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös colit, Mb Crohn) ICD-koder: Crohns sjukdom UNS K50.9; Ulcerös colit UNS K51.9

Definition Inflammation i kolonslemhinnan (ulcerös colit). Inflammation i tunntarmsslemhinnan och/eller kolonslemhinnan (Mb Crohn).

Klinisk bild Akut insjuknande eller långvariga besvär av lös avföring med slem och blodtillblandning med eller utan buksmärtor och tenesmer. Vid Mb Crohn fistelbildning och ökad risk ileus. Svårighetsgrad bedöms enligt nedanstående schema (Truelove-Witts Index) som även, tillsammans med bukstatus, används för att följa förloppet. Svårighetsgrad Lindrigt Medelsvårt Svårt Antal blodtill5 + minst Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

GASTROENTEROLOGI

blandade avföringar/dygn Hjärtfrekvens/min Temperatur, °C Hb, g/l SR, mm CRP, mg/l

65 år) och vid vissa medicinska tillstånd, se nedan. Första Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT

5(33)

troponinvärdet är då svårbedömt innan kurvförloppet, andra värdet, är känt. Detta prov tas efter (4-)6 timmar. Vid förhöjda CK-MB värden, men normalt troponin vid motsvarande tidpunkter, uppfylls inte kriteriet för hjärtinfarkt. Hjärtsjukdomar och interventioner där förhöjda nivåer av högsensitivt troponin T kan ses trots frånvaro av ischemisk hjärtsjukdom: Aortaklaffsjukdom, apical ballooning syndrome (Takotsubo), elkonvertering och defibrillering, endokardit, hjärtkontusion, hjärtkirurgi, hjärtsvikt – akut och kronisk, hypertrof kardiomyopati, inlagringssjukdom i hjärtat (amyloidos, hemokromatos, sarkoidos eller sklerodermi), invasiv elektrofysiologi med ablationsingrepp, perimyokardit, taky- eller bradyarytmier. Primärt icke kardiologiska tillstånd: Akut neurologisk sjukdom inkl stroke eller subarachnoidalblödning, aortadissektion, beroendeframkallande droger och toxiner, brännskador >30 % av kroppsyta, cytostatika, extrem fysisk utmattning, lungemboli, grav pulmonell hypertension, njursvikt, respiratorisk insufficiens, rabdomyolys med hjärtpåverkan, myosit, sepsis och septisk chock.

Akuta koronara syndrom – antiischemisk och antitrombotisk behandling Behandling - allmänt 720B

Nedanstående åtgärder antas minska infarktstorleken och riskerna vid myokardischemi. Alla läkemedel kan ges i kombination. I akutskedet skall man snabbt identifiera patienter med indikation för akut reperfusionsbehandling. Smärtlindring: Morfin, nitroglycerin, oxygen, betablockad. Anti-ischemisk behandling: Betablockad, nitroglycerin. Trombosbehandling: Reperfusionsbehandling (akut infarktPCI/trombolys), ASA, klopidogrel, lågmolekylärt heparin, GP IIb/IIIareceptorblockad. Sviktbehandling: Diuretika, nitroglycerin, ACE-hämmare, CPAP. Arytmibehandling: Motverka hypoxi, ischemi och svikt. Betablockad.

Antiischemisk behandling och smärtlindring 721B

Oxygen 72B

Ges till alla patienter i akutskedet. Via grimma ges 2-4 l/min; användes enkel mask ska flödet vara minst 5 l/min. Kontrollera effekten med pulsoximetri. Vid risk för koldioxidretention (hos patienter med kronisk koldioxidretension) ges låg dos oxygen initialt, t.ex. 0,5-1 l/min. Utför arteriell blodgasmätning vid behov.

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT

6(33)

Nitroglycerin 724B

Verkar antiischemiskt genom kärldilatation främst på vensidan med minskad preload som följd. Kranskärlen kan påverkas i högre doser. Har smärtlindrande effekt. Indikationer: Förstahandsbehandling vid ischemisk bröstsmärta. Behov av snabb blodtryckssänkning. Vänstersvikt. Kontraindikationer: Hypotension (systoliskt blodtryck 200 mmHg en sänkning om ca 50 mmHg. Vid infusion >12 timmar uppträder takyfylaxi, dvs effekten avtar. Biverkningar: Blodtrycksfall, takykardi, huvudvärk, bradykardi.

Morfin 725B

Initialt ges 1-2 mg/min iv till smärtfrihet (dos ca 0,15 mg/kg, motsvarar ca 10 mg för 70 kg). Halva dosen kan upprepas efter 10-15 min om smärtan kvarstår. Illamående är vanligt efter första morfininjektionen - överväg inj metoklopramid (Primperan) 5 mg/ml, 1-2 ml iv som profylax eller behandling alternativt inj haloperidol (Haldol) 5 mg/ml, 0,2-0,4 ml iv.

Betablockad 726B

Betablockerare verkar antiischemiskt främst genom att minska myokardiets syrebehov. Har arytmiförebyggande och smärtlindrande effekt. Intravenös användning rekommenderas inte på hemodynamiskt instabila patienter pga ökad risk för kardiogen chock. Indikationer: Intravenös administrering ges i tidigt infarktskede på hemodynamiskt stabila patienter, särskilt vid bröstsmärta, takykardi och/eller högt blodtryck. Peroral behandling startas rutinmässigt första dygnet eller direkt efter intravenös. Kontraindikationer: Risk för utveckling av akut hjärtsvikt eller kardiogen chock. Sjuk sinusknuta, AV-block II-III, bradykardi, astma. Försiktighet vid hypotension (systoliskt blodtryck 60/min och systoliskt blodtryck >100 mm Hg. Därefter ges tabl metoprolol (Seloken) 25-50 mg x Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT

7(33)

2-3 första dygnet, därefter tabl i retardform alternativt tabl bisoprolol vid astmaanamnes.

Antitrombotisk behandling 72B

Antitrombotisk behandling kan inte ordineras lika till alla patienter utan ett individuellt ställningstagande måste göras utifrån kardiovaskulär risk, blödningsrisk, ålder, övriga sjukdomar och övrig medicinering.

ASA (Trombyl, Bamyl) 728B

Hämmar trombocytaggregationen. Indikation: Ges till alla patienter med misstänkt eller säkerställd akut kranskärlssjukdom. Kontraindikationer: Överkänslighet, oklar uttalad anemi, pågående ulcussjukdom eller annan allvarlig pågående blödning. Dosering: Startdos Trombyl 75 mg, 4 tabletter (bör tuggas) eller buffrad acetylsalicylsyra (Bamyl S) 0,5 g i engångsdos po. Underhållsdos tabl Trombyl 75 mg x 1. Anmärkning: Vid äkta ASA-allergi ges istället Klopidogrel (Plavix) men vid endast magsymtom/ulcusanamnes rekommenderas ASA + protonpumpshämmare som underhållsbehandling.

Klopidogrel (Plavix) 729B

Hämmar av ADP-receptorn på trombocyterna (P2Y12-receptorhämmare). Förstärker den aggregationshämmande effekten av ASA. Indikation: Ges som tilläggsbehandling till ASA vid objektiva tecken på akut kranskärlssjukdom samt inför och efter PCI med stentimplantation samt som underhållsbehandling vid ASA-allergi. Kontraindikationer/försiktighet: Se under ASA. Förhöjd blödningsrisk såsom hög ålder, nedsatt njur- eller leverfunktion. Trombocytopeni (TPK 75 år) och/eller annan risk för allvarlig blödning, rekommenderas 3 månaders kombinationsbehandling. Vid samtidig warfarinbehandling (se under warfarin och trippelbehandling) eller hög risk för, t ex gastrointestinal blödning, kan klopidogrelbehandlingen förkortas till 1 månad eller avstås helt om patienten ej genomgått PCI. Överväg Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT

8(33)

behandling med protonpumpshämmare (omeprazol). Behandlingens längd skall anges i slutanteckning. Anmärkning: Klopidogrel bör utsättas 5 dagar före CABG eller annan kirurgi.

Ticagrelor (Brilique)

Trombocythämmande medel som verkar på samma sätt som klopidogrel. Ticagrelor ger en snabbare och mer uttalad effekt och är inte beroende av leverenzym för aktivering. Detta ger en mer potent effekt men innebär också en något ökad blödningsrisk. Bindningen till ADP-receptorn är reversibel, vilket ger en kortare halveringstid och behov av 2-dos. Indikation: Prevention av aterotrombotiska händelser hos patienter med akut kranskärlssjukdom inklusive de som behandlas medicinskt och de som behandlas med PCI eller CABG.Ges som tilläggsbehandling till ASA i stället för klopidogrel. Vid ST-höjningsinfarkt startas ticagrelor före koronarangiografi eller vid PCI-beslut efter angio oavsett om klopidogrel givits innan. Ticagrelor är ett alternativ vid stenttrombos under klopidogrelbehandling eller till patienter som reagerat med allergisk reaktion på klopidogrel. Kontraindikationer: Oklar uttalad anemi, tidigare intrakraniell blödning, pågående ulcussjukdom eller annan allvarlig pågående blödning. Måttligt till svårt nedsatt leverfunktion. Samtidig behandling med starka CYP3A4hämmare, se FASS. Försiktighet: Förhöjd blödningsrisk såsom mycket hög ålder (>90 år) eller kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR 1 vecka) skall man överväga tumörer i regionen kring porus accusticus internus eller parotis.

Utredning 957B

SR (stegring kan tyda på borrelia). P-Glukos. Lumbalpunktion med celler, albumin. Borreliaserologi i likvor och blod. Kliniska tecken till korneal påverkan bör föranleda bedömning av ögonläkare.

Behandling 958B

1. Vid kvarstående ögonslutnings-defekter ordineras ögon-fuktkammare, speciellt nattetid. 2. Normal likvoranalys talar emot neuroborrelios. Vid positiv lumbalpunktion, behandla neuroborrelios, se infektionskapitlet. 3. Guillain-Barré handläggs via neurologklinik. 4. Vid idiopatisk perifer facialispares i tidigt skede (inom 7 dygn från insjuknandet), rekommenderas högdos steroidbehandling (tabl Prednisolon 10 mg, 6 x 1 i 5 dagar, därefter minskning med 10 mg dagligen. Total behandlingstid 10 dagar) i samråd med öronläkare. Beakta särskilt riskgrupper för sena besvär, se ovan. 5. Kombinationsbehandling med steroider och tabl Acyklovir 800 mg x 5 x VII ges endast vid tecken på herepesinfektion i ansikte och mun.

Guillain-Barrés syndrom 190B

ICD-kod: G61.0

Definition 95B

Akut inflammatorisk polyneuropati, troligen pga autoimmun störning. Hos 2/3 av patienterna förekommer en infektion – Campylobakter vanligt – eller kirurgiskt ingrepp några veckor före insjuknandet.

Klinisk bild 960B

Progredierande symmetrisk muskelsvaghet i distal-proximal riktning samt ofta sensorisk störning. Progress av symtomen kan gå snabbt (timmardagar). Parestesier och värk i extremiteterna kan förekomma. Autonom dysfunktion med svängningar i puls och blodtryck förekommer och kan vara alarmerande. I sällsynta fall startar symtomen inom kranialnervsområdet med bland annat perifer facialispares eller ögonmotorikstörning. I status noteras: Muskelsvaghet i ben och/eller armar. Total paralys i svåra fall. Reflexbortfall. Ofta sensibilitetsnedsättning. Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

NEUROLOGI - ÖVRIGT

8(16)

Utredning 961B

Lumbalpunktion visar förhöjd albumin-/proteinhalt men normalt celltal. Albumin-/proteinhalten kan dock vara normal de första dagarna. Blodprover: Blod-, elektrolyt- och leverstatus. Odla från tänkbara fokus, inkl feces. Neurofysiologisk undersökning (EMG-ENeG).

Behandling/handläggning 962B

Inläggningsfall även vid måttliga symtom distalt i benen. Följ puls och blodtryck. Kontrollera blås- och tarmfunktion. Övervakning av andningen vid uppåtstigande pareser med bl a frekventa PEF-mätningar. Värden 50 år med tydlig symtomprogress inlägges. 2. Magslang vid sväljningssvårigheter. 3. Övervakning med PEF (PEF