Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost 978-90-313-8830-1, 978-90-313-8831-8 [PDF]

Zitiervorschau

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

R. Holtrop huisarts, Ermelo

Houten 2011

Ó 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8830 1 NUR 871//879 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Eerste druk 2008 Tweede druk 2011 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1 1.1 1.2

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11

3 3.1 3.2

3.3

Inleiding Ontregelde diabetes mellitus en de werkwijze op de huisartsenpost Contact op de huisartsenpost: verschillende patie¨nten, verschillende artsen

7

Hulpvragen rond diabetes mellitus Ontregelde diabetes met hyperglykemie Ontregelde diabetes met hypoglykemie Comorbiditeit die de regulatie van diabetes mellitus beı¨nvloedt Fouten met de toediening van bloedglucoseverlagende medicatie De comateuze patie¨nt Herhalen van receptuur voor bloedglucoseverlagende medicatie Zelfcontrole Ad-hocvragen over specifieke situaties bij patie¨nten met diabetes mellitus Ontregelde diabetes mellitus in het verzorgingstehuis Ontregelde diabetes en comorbiditeit De novo diabetes mellitus tijdens een HAPdienst

11 11 14

Equipement op de huisartsenpost voor behandeling van diabetespatie¨nten Beschikbaarheid van materiaal Aanpassing van het insulinebeleid op de huisartsenpost aan de hand van doorgebelde glucosewaarden Ontregelde diabetes: wanneer een visite?

7 9

19 21 22 23 24 25 27 30 30

34 34

35 36

6

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

3.4 3.5

Overdracht Implementatie van een diabetesprotocol in de huisartsenpost

37

Literatuur Algemeen Hyperglykemische ontregeling Hypoglykemische ontregeling

40 40 40 41

Bijlagen Bijlage 1 Behandelschema voor patie¨nten met hyperglykemie Bijlage 2 Behandelschema bij hypoglykemie voor patie¨nten die behandeld worden met insuline Bijlage 3 Behandelschema bij hypoglykemie voor patie¨nten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen Bijlage 4 Overzicht van in Nederland beschikbare orale bloedglucoseverlagende middelen, insulines en GLP-1-analogen Bijlage 5 Gevestigd behandelalgoritme voor starten en intensiveren van bloedglucoseverlagende behandeling (Nathan, et al., 2009)

43

38

43

44

45

46

52

1

Inleiding

Huisartsen worden tijdens een dienst op de huisartsenpost (HAP) frequent geconfronteerd met vragen over patie¨nten met een ontregelde diabetes. Ontregelde diabetes is niet zelden aanleiding tot een ziekenhuisopname en veroorzaakt daarmee een belangrijk aandeel in de kosten van de gezondheidszorg. Het is daarom van belang dat er vanuit een huisartsenpost goede zorg geboden wordt bij hulpvragen over ontregelde diabetes mellitus. Een protocollaire benadering bij het inventariseren van de hulpvraag, de daaropvolgende triage en de verdere afhandeling kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van de zorg tijdens ANW-diensten (avond-, nacht- en weekenddiensten) voor patie¨nten met diabetes mellitus. 1.1

Ontregelde diabetes mellitus en de werkwijze op de huisartsenpost

Op de huisartsenpost wordt een probleem rond een diabetesontregeling, zoals elke hulpvraag, procesmatig verwerkt (kader 1).

Kader 1 Proces voor de afhandeling van een hulpvraag op de huisartsenpost hulpvraag relevante context inschatting van het probleem beleid afspraken controle/overdracht . . . . . .

R. Holtrop, Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost, DOI 10.1007/978-90-313-8831-8_1, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

8

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Na aanname van de telefonische hulpvraag door de doktersassistente is het van belang dat door middel van doorvragen alle verdere relevante informatie wordt verkregen om de inschatting en afhandeling van de hulpvraag adequaat te laten verlopen (kader 2).

Kader 2 Inventarisatie van een hulpvraag over diabetische ontregeling (doktersassistente) Hoe voelt de patie¨nt zich? (misselijk/braken, koorts, bewustzijnsstoornissen) In welk kader is de glucosebepaling uitgevoerd? (instellen, reguliere controle, bijzondere omstandigheden zoals ziekte) Wat voor glucosebepaling betreft het (preprandiaal, postprandiaal, na correctie hypo, na inspanning/sport, medicatie wel/niet genomen) Eetpatroon van vandaag? Activiteitenpatroon van vandaag? Hoe waren de vorige/laatste dagcurven? Behandeling van de diabetes? (orale bloedglucoseverlagende middelen, insulinesoort, spuitschema met vermelding van aantal eenheden) Comorbiditeit/intercurrente ziekten? Bijkomende omstandigheden? Comedicatie? Wie dient insuline toe? (patie¨nt zelf, familie, verzorging) Wie voert controle uit? .

.

.

. . . .

. . . . .

Er moet beoordeeld worden of de patie¨nt alarmsymptomen vertoont en of hij of zij tot een kwetsbare groep behoort (kader 3 en 4). De assistente zal vervolgens met de arts die als supervisor optreedt de urgentie en het plan voor verdere afhandeling opstellen. Soms wordt volstaan met een telefonisch advies of wordt teruggebeld om nadere informatie in te winnen. Indien nodig wordt een visite afgelegd, al of niet urgent. Aan het uitgestippelde beleid worden meestal controlemomenten verbonden voor follow-up, tijdens het verdere verloop van de dienst of nadien voor de eigen huisarts.

1

Inleiding

9

Kader 3 Alarmsymptomen bij ontregeling van diabetes mellitus dehydratie ketonurie verminderd bewustzijn koorts braken diarree . . . . . .

Kader 4 Kwetsbare patie¨ntengroepen alleenwonend bejaard slechte visus alcoholabusus lage sociaaleconomische status eerder doorgemaakte ernstige hypoglykemie of recidiverende hypoglykemie (wijst op hypo-unawareness) . . . . . .

1.2

Contact op de huisartsenpost: verschillende patie¨nten, verschillende artsen

Het werk op een huisartsenpost wordt verricht door een zeer heterogene groep artsen: huisartsen, waarnemend huisartsen en huisartsen in opleiding. Deze artsen vormen geen vast team met de doktersassistentes die de triage verrichten. Niet alle artsen hebben ervaring met diabetesbehandeling in het algemeen, laat staan insulinetherapie in het bijzonder. Van de andere kant bekeken: patie¨nten ontvangen via een huisartsenpost hulp van artsen en doktersassistentes met wie ze relatief onbekend zijn. De patie¨nten vormen ook een zeer heterogene groep. Er zijn patie¨nten die uitsluitend met orale bloedglucoseverlagende middelen worden behandeld, patie¨nten die intensiever, met een combinatie van insuline en orale middelen, e´n patie¨nten die volgens een intensief schema van viermaal daags insuline (basaal bolusschema) worden behandeld. Er zijn patie¨nten met uitgebreide aan de diabetes gerelateerde macro- en microvasculaire

10

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

complicaties en patie¨nten bij wie de diagnose diabetes mellitus nog maar pas gesteld is. Een groot deel van de patie¨nten regelt de controle van de diabetes mellitus zelf, anderen zijn aangewezen op de hulp van partner, wijkzorg of personeel in het verzorgingshuis. Het beslissen en handelen van huisartsen is grotendeels gebaseerd op NHGstandaarden. Van deze standaarden kan gesteld worden dat de meeste onvoldoende steun bieden voor het handelen in acute situaties. Ook de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ is primair gericht op de reguliere controle en behandeling van patie¨nten met diabetes type 2, en niet op de opvang van problemen rond ontregelde diabetes in acute situaties (Rutten, et al., 2006). Omdat men tijdens ANW-diensten niet altijd beschikt over relevante informatie uit de voorgeschiedenis van de patie¨nt en onvoldoende invloed kan uitoefenen op het beleid, krijgt de consultatie voor een diabetisch probleem een ad-hockarakter; een volwaardige inbedding in de diabetesketenzorg is er niet. Bij intensievere vormen van behandeling van diabetes mellitus zoals insulinetherapie (in combinatie met orale middelen of als monotherapie) wordt continuı¨teit in de begeleiding en behandeling als belangrijke randvoorwaarde gesteld (Holtrop, 2007). Daarnaast is vereist dat patie¨nten die intensieve behandeling behoeven altijd een beroep kunnen doen op ter zake kundige hulpverleners. De Diabetes Vereniging Nederland (DVN) benadrukt het belang van de aanwezigheid van hulpverleners (artsen of praktijkondersteuners) met voldoende kennis van zaken op de huisartsenpost. Een protocol voor de afhandeling van hulpvragen rond ontregelde diabetes kan er in belangrijke mate toe bijdragen dat hulpverlening aan diabetespatie¨nten vanuit een huisartsenpost een onderdeel wordt van de protocollaire diabetesketenzorg.

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

De vragen betreffende ontregeling van de diabetes zijn grofweg in de volgende categoriee¨n in te delen: 1 diabetische ontregeling met hyperglykemie; 2 diabetische ontregeling met hypoglykemie; 3 comorbiditeit die de regulatie van diabetes mellitus beı¨nvloedt; 4 fouten met de toediening van bloedglucoseverlagende medicatie; 5 de comateuze patie¨nt; 6 herhalen van receptuur voor bloedglucoseverlagende medicatie (orale middelen, insulines en benodigdheden voor insulinetoediening); 7 ad-hocvragen over specifieke situaties voor patie¨nten met diabetes mellitus. Op elk van deze categoriee¨n wordt nu beknopt ingegaan. Behalve een inventarisatie van de hulpvraag wordt daarbij tevens een voorstel gedaan voor een protocollaire benadering van de afhandeling van het desbetreffende probleem. Diabetespatie¨nten krijgen tegenwoordig educatie die gericht is op gedeeltelijk zelfmanagement en gedeelde verantwoordelijkheid voor hun diabetesbehandeling. De benadering door de huisartsenpost van de diabetespatie¨nt die met een hulpvraag contact zoekt, dient aan te sluiten bij de mate van zelfmanagement die de patie¨nt kan hanteren. 2.1

Ontregelde diabetes met hyperglykemie

Er kunnen twee extreme vormen van ernstige hyperglykemische ontregelingen van diabetes mellitus worden onderscheiden: diabetische ketoacidose (DKA) en het hyperosmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom (HHS). Bij beide vormen van

R. Holtrop, Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost, DOI 10.1007/978-90-313-8831-8_2, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

12

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

hyperglykemische ontregeling staat insulinedeficie¨ntie, absoluut of relatief, centraal. diabetische ketoacidose (dka) Voor de diabetische ketoacidose is de metabole acidose verantwoordelijk die ontstaat door de vetverbranding van vrije vetzuren. De diabetische ketoacidose is een probleem dat voornamelijk maar niet alleen bij patie¨nten met diabetes type 1 wordt gezien. Een DKA ontstaat meestal in situaties waarin sprake is van een verhoogde insulinebehoefte en een onvoldoende insulinesuppletie via vochttoediening. Braken kan het ontstaan van een DKA versnellen. Niet zelden is de oorzaak het stoppen van insulinetoediening bij een intercurrente ziekte waarbij ook niet wordt gegeten. Intercurrente ziekten die bij het ontstaan van DKA een rol spelen, zijn infecties (zoals pneumonie, erysipelas of urineweginfecties), ontstekingsprocessen (appendicitis en pancreatitis) en cardiovasculaire ziekten. Naar schatting wordt een gemiddeld ziekenhuis in Nederland vijf tot tien keer per jaar met een opname voor diabetische ketoacidose geconfronteerd. Het is een misverstand dat diabetische ketoacidose pas bij extreem hoge glucosewaarden kan optreden. Ook bij relatief milde hyperglykemie kan zich reeds een ketoacidose ontwikkelen. Het is daarom raadzaam bij een hyperglykemische ontregeling de urine te controleren op ketonen. Specifiek voor het klinisch beeld bij de diabetische ketoacidose zijn, naast symptomen van hyperglykemie, de snelle en vooral diepe ademhaling (kussmaul-ademhaling), een respiratoire compensatie van de metabole acidose. Daarnaast vertoont de uitgeademde lucht een sterke acetongeur. De dehydratie laat zich onderkennen door een lage huidturgor en droge slijmvliezen. Vaak zijn de patie¨nten wat slaperig. Hoewel het bewustzijn dikwijls wat verlaagd is, is er meestal geen sprake van een echt coma. De patie¨nt is meestal erg vermoeid. De lichaamstemperatuur is gewoonlijk normaal of verlaagd, zelfs wanneer er sprake is van een infectieziekte. Hoewel er in veel gevallen sprake is van – soms hevige – buikpijn ontbreken de tekenen van een acute buik. Niet zelden doen zich misselijkheid en braken voor. De bloeddruk is normaal of verlaagd en in uitzonderlijke gevallen zijn er tekenen van een hypovolemische shock. De polsfrequentie is meestal verhoogd.

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

13

hyperosmolair hyperglykemisch nonketotisch syndroom (hhs) Het hyperosmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom is voornamelijk kenmerkend voor diabetes type 2. De mate van hyperglykemie is bij HHS meestal meer uitgesproken dan bij DKA. Deze hyperglykemie zonder ketoacidose zorgt vooral voor dehydratie. Het hyperglykemisch dehydratiesyndroom kent in de algemene populatie een jaarlijkse incidentie van twee a` drie per 100.000 personen; de morbiditeit is hoog, evenals de sterfte. De sterfte wordt hoofdzakelijk bepaald door de plasma-osmolariteit en bedraagt 10-15% (Wachtel, 1991; Melief, 1998). Vooral bij diabetespatie¨nten van Afrikaanse afkomst kan het hyperglykemisch non-ketotisch syndroom een eerste presentatie zijn van diabetes type 2. Oudere patie¨nten zijn bij hyperglykemie extra kwetsbaar voor dehydratie. Hierbij spelen toename van insulineresistentie en een verminderd dorstgevoel een belangrijke rol (Gaglia, 2004). Een HHS wordt eveneens veroorzaakt door stresserende factoren zoals infecties en cardiovasculaire ziekten. Daarnaast speelt van meet af aan dehydratie een belangrijke factor in de pathogenese. De voornaamste klachten die bij hyperglykemie met dehydratie, zonder ketoacidose, kunnen optreden zijn: veel plassen, dorst, droge tong en lage huidturgor. Daarnaast zijn er bewustzijnsstoornissen die meer uitgesproken kunnen zijn dan bij het diabetisch ketoacidotisch coma. De ademhaling is normaal. Het HHS kan gecompliceerd worden door trombo-embolische afwijkingen (CVA, myocardinfarct, mesenteriale trombose). behandeling van hyperglykemische ontregeling bij diabetes type 2 Het is niet altijd noodzakelijk om bij een verhoogde bloedglucose actie te ondernemen of een beleidsverandering door te voeren. Een bij toeval gevonden bloedglucose van 16 mmol/L zonder verdere klachten (zoals koorts of overgeven) kan soms gecorrigeerd worden door extra drinken. Hierbij wordt dan slechts een controle na twee uur afgesproken. Glucosewaarden hoger dan 20 mmol/L vragen wel altijd aandacht en meestal ook actie. Hyperglykemische ontregeling wordt opgevangen met behulp van kortwerkende/snelwerkende insulineanalogen (insuline aspart: NovoRapid1, insuline lispro: Humalog1, insuline glulisi-

14

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

ne: Apidra1). Het werkingsprofiel van deze snelwerkende insulineanalogen vermindert de kans op late hypoglykemie. Bijspuiten gebeurt volgens de 2-4-6-regel: onder controle van de bloedglucose om de 2 uur wordt insuline bijgespoten tot de bloedglucosewaarde < 15 mmol/L. Indien bij controle de bloedglucosewaarde 15-20 mmol/L is, wordt 4 E bijgespoten, en indien bij controle de bloedglucosewaarde > 20 mmol/L is, wordt 6 E bijgespoten. Twee uur na een extra insulinetoediening vindt weer een bloedsuikercontrole plaats (kader 5).

Kader 5 De 2-4-6-regel glucosebepaling om de 2 uur tot glucose < 15 mmol/L bijspuiten met snelwerkende insuline afhankelijk van de gemeten bloedglucosewaarde glucose 15-20 mmol/L: 4 E snelwerkende insuline glucose > 20 mmol/L: 6 E snelwerkende insuline . .

. .

Bron: Stichting Langerhans/E van Ballegooie{

Bij hyperglykemie met dehydratie en verminderde nierfunctie, bij gebruik van orale medicatie, behoort met metformine tijdelijk te worden gestopt. Een ernstige hyperglykemische ontregeling met ketoacidose is een urgente toestand die onmiddellijk klinische opname vereist. Ook bij braken is sneller een opname geı¨ndiceerd, zeker wanneer dit niet goed te couperen is met een antiemeticum. 2.2

Ontregelde diabetes met hypoglykemie

Gegevens uit de UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) maken duidelijk dat ernstige hypoglykemie bij diabetes type 2 veel minder frequent voorkomt dan bij diabetes type 1. Van de patie¨nten met diabetes type 1 heeft ongeveer 30% te maken met episoden van ernstige hypoglykemie. Dit zou voor patie¨nten met diabetes type 2, zelfs bij agressieve insulinetherapie, tien keer lager liggen (Cryer, 2002). Onder de patie¨nten uit de UKPDS

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

15

die op insuline waren ingesteld werd vier tot vijf keer vaker ernstige hypoglykemie vastgesteld (UKPDS 33). Patie¨nten die een risico lopen op het optreden van hypoglykemie zijn met name de patie¨nten met een lang bestaande diabetes type 2 die op behandeling met insuline zijn aangewezen omdat de be`tacelfunctie sterk is teruggelopen (UKPDS, 1995). Daarnaast ontstaat een verhoogd risico op hypoglykemie vooral bij oudere patie¨nten die langwerkende sulfonylureumderivaten (SU-derivaten) gebruiken. In Zweeds onderzoek werd een hypoglykemie-incidentie van 4,2 per 1000 patie¨nten per jaar gevonden onder mensen met diabetes type 2 die met een sulfonylureumderivaat werden behandeld. Het betrof in dit onderzoek ernstige hypoglykemie waarvoor een opname in het ziekenhuis noodzakelijk was (Dahlen, et al., 1984). Bij een vergelijkbaar onderzoek in Duitsland kwam een incidentie voor ernstige hypoglykemie van 6,8 per 1000 patie¨nten per jaar (Bachmann, 1995) naar voren. Een ernstige hypoglykemie wordt in een onderzoekssetting wel gedefinieerd als een hypoglykemie die slechts met hulp van anderen gecorrigeerd kan worden. Het is belangrijk om eventuele hypo-achtige verschijnselen goed te inventariseren naar adrenerge en neuroglycopenische symptomen (kader 6). Niet zelden manifesteert zich een hypoglykemie met onwillig, verward of geagiteerd gedrag zonder dat omstanders weet hebben van het feit dat de betrokken patie¨nt bekend is met diabetes mellitus. Hierbij is het belangrijk om differentiaal diagnostisch ook aan hypoglykemie te denken. Het is waardevol om in dergelijke situaties een mogelijke hypoglykemie te objectiveren met een glucosebepaling. Hypoglykemische verschijnselen kunnen reeds bij glucosewaarden hoger dan 3,8 mmol/L optreden. Dit hangt onder meer af van de gevoeligheid van de patie¨nt en van de snelheid waarmee de bloedsuiker daalt. Daarnaast bestaan er ook asymptomatische hypo’s. Deze berusten deels op een ‘unawareness’ voor hypoglykemie. Dit kan versterkt worden door het regelmatig optreden van hypo’s. Een bijzondere vorm van hypo-unawareness betreft het met hypoglykemie geassocieerde adrenerge falen. Hierbij ontbreken de adrenerge symptomen die normaal vanaf een glucose lager dan 3,4 mmol/L optreden. Daardoor belandt een patie¨nt onvoorbereid in een neuroglycopenische fase (bij een bloedsuiker lager

16

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

dan 2,8 mmol/L), waarbij het vermogen tot adequaat handelen afneemt. De frequentie van hypoglykemie kan toenemen met een scherpere instelling van de diabetes. Daarnaast speelt mogelijk ook de ziekteduur van de diabetes mellitus een rol.

Kader 6 Klachten passend bij hypoglykemie Vroege (autonome, adrenerge) symptomen: angst, honger, hartkloppingen, zweten, trillen, bleekheid, misselijkheid .

Neuroglycopenische symptomen: mild: slecht zien/dubbelbeelden, duizeligheid, hoofdpijn, moeheid voortgeschreden: verwardheid, gestoord denken (samenhang/tempo), verminderde concentratie, prikkelbaarheid, wisselend humeur, atypisch gedrag, psychotisch/ delirant toestandsbeeld ernstig: gestoorde coo¨rdinatie, krampaanvallen, parese, verminderd bewustzijn, coma, epileptisch insult .

.

.

Er is een groot aantal factoren dat hypoglykemische ontregeling kan veroorzaken. In de eerste plaats een tekort aan koolhydraten, doordat de maaltijd onvoldoende koolhydraten bevat of wordt uitgesteld. In de tweede plaats kan verhoogde lichamelijke activiteit hypoglykemie (mede) uitlokken. Ook kunnen doseringsfouten bij insulinetoediening een rol spelen. Verder kan de absorptie van insuline vanuit de injectieplaatsen door sterke variatie een rol spelen bij het ontstaan van hypoglykemie. Insulines met een sterk intra- en interindividueel variabel resorptieprofiel kunnen eveneens hypoglykemie uitlokken. Ten slotte moet aan technische factoren worden gedacht, zoals spuittechniek en de techniek die wordt gebruikt voor de glucosebepaling. hypoglykemie door orale bloedglucoseverlagende middelen Van de orale bloedglucoseverlagende middelen zijn met name de sulfonylureumderivaten verbonden met het risico op hypoglykemie. Vooral bij gebruik van de langwerkende SU-preparaten, zoals glibenclamide, gliclazidetabletten met gereguleerde afgifte

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

17

en preparaten die worden omgezet in actieve metabolieten (glimepiride), bestaat een ree¨el risico op het ontstaan van hypo’s, zeker wanneer maaltijden worden overgeslagen of alcohol wordt gebruikt (Stahl en Berger, 1999). Orale middelen die ook weer een omzetting in actieve metabolieten kennen, zijn berucht voor een verlengde werking en de daarmee samenhangende kans op diepe, langdurige en na behandeling recidiverende hypoglykemie. Hypoglykemie door gebruik van sulfonylureumderivaten kan een reden zijn om eerder opname voor klinische observatie te overwegen. Werkingsduur (in uren) van de verschillende SU-derivaten: tolbutamide 6-12 uur, gliclazide 12 uur, glibenclamide 15 uur, glipizide 6-12 uur, glimepiride 16-24 uur. De andere categoriee¨n van orale bloedglucoseverlagende middelen (biguaniden, thiazolidinedionen) geven minder risico op het ontstaan van hypoglykemie, doordat zij geen effect hebben op de pancreas. Metformine kan eigenlijk alleen bijdragen aan een verhoogd risico op hypoglykemie wanneer het in combinatie met een sulfonylureumderivaat of insuline wordt gebruikt. Ook bij DPP-4-remmers en GLP-1-analogen is er eigenlijk geen gevaar voor hypoglykemie, doordat de effecten van incretinehormonen op de toename van insulinesecretie en remming van glucagonproductie afhankelijk van de bloedglucosespiegel optreden. hypoglykemie bij gebruik van insuline Insulinebehandeling betekent voor diabetespatie¨nten intensivering van de behandeling. Hoe meer therapeutische inspanning nodig is om een gestelde streefwaarde voor glykemische instelling te bereiken des te groter is het risico op hypoglykemie. Daarnaast zijn er specifieke factoren denkbaar die het risico op hypoglykemie kunnen versterken: vertraagd vrijkomen van insuline uit spuitinfiltraten (defecten); vertraagd vrijkomen van genuttigd voedsel uit de maag bij diabetische gastroparese; mismatch tussen insulinetoediening en maaltijd en/of inspanning. NPH-insuline kan door een niet onbelangrijke intra- en interindividueel variabele resorptie soms voor onvoorspelbare profielen zorgen met hypoglykemie als gevolg. .

.

.

18

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

De moderne langwerkende insulineanalogen (detemir en glargine) hebben dit risico, in vergelijking met NPH-insuline, veel minder door een beter voorspelbare resorptie en een vlakker profiel. Snelwerkende insulineanalogen leveren minder kans op late hypoglykemie dan de humane mixinsulines, omdat hun piekwerking synchroon verloopt aan de door de maaltijd veroorzaakte glucosepiek. behandeling van hypoglykemie Een hypoglykemie wordt opgevangen met 10-20 gram extra koolhydraten, bij voorkeur gevolgd door een koolhydraatrijk tussendoortje: zes dextrotabletten (20 gram koolhydraten) geven een glucosestijging van 3 mmol/L. Goede alternatieven vormen 180 ml coca-colasiroop of zes suikerklontjes, opgelost in water. ‘Light’ frisdrank is bij de opvang van een hypoglykemie geen goede keus. Indien geen orale inname van koolhydraten mogelijk is, dient intramusculair glucagon te worden toegediend. Glucagon heeft geen effect bij het ontbreken van een adequate glycogeenvoorraad in de lever (wat voorkomt bij alcoholisten, zwervers, en kort na elkaar recidiverende of lang bestaande hypoglykemie). De angst voor hypoglykemie en het risico op hypoglykemie kunnen uiteindelijk zowel bij de patie¨nt als bij de arts tot overhaast of irrationeel handelen leiden. Bij hypoglykemisch coma dat niet reageert op glucagontoediening wordt 50 tot 100 ml van een 20%-glucoseoplossing intraveneus ingespoten. Gebruik van glucoseoplossingen in een hogere concentratie wordt voor intraveneus gebruik ontraden in verband met de kans op irritatie van het endotheel van de vaatwand. Ook wanneer de bloedglucose na een (ernstige) hypoglykemie weer hersteld is, kunnen patie¨nten nog een aantal uren nodig hebben voordat zij weer tot normaal functioneren in staat zijn. Patie¨nten houden dikwijls nog urenlang last van vermoeidheid, hoofdpijn en een algemeen gevoel van niet-welbevinden. preventie van hypoglykemie Hypoglykemie is een belangrijke beperkende factor voor het bereiken en handhaven van een scherpe glykemische instelling. Daarnaast predisponeert regelmatige hypoglykemie tot een steeds frequenter optreden. Daarom is het van belang om het

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

19

ontstaan van hypoglykemie te voorkomen. De volgende preventieve maatregelen/adviezen kunnen hierbij waardevol zijn: instructie geven over symptomen van hypoglykemie; bij de hand hebben van snelwerkende suikers (dextrotabletten); voorlichting geven over de trias insulinebehoefte, koolhydraatinname en lichaamsbeweging; inzicht bieden in de relatie tussen insulineprofiel en glucosedagcurve. . .

.

.

lactaatacidose Biguaniden zoals metformine kennen als zeldzame complicatie de lactaatacidose. De incidentie bedraagt 0,03/1000 patie¨ntenjaren. Hoewel het risico op een lactaatacidose bij metforminegebruik op zich laag wordt geacht, is de kans hierop wel verhoogd bij hartfalen, door een gestoorde nier- en/of leverfunctie, bij chronische longaandoeningen met hypoxie en bij circulatiestoornissen. Onder deze omstandigheden is namelijk de productie van lactaat toegenomen of de klaring ervan gestoord. Pathofysiologisch leidt metformineaccumulatie tot een versterkte glycolyse en tot lactaatacidose. Een lactaatacidose betreft een medische urgentie die klinische opname vereist. Het klinisch beeld is meestal aspecifiek, maar men dient te letten op de combinatie van algemene malaise, hyperventilatie (door een respiratoire compensatie van een metabole acidose) en klachten van het abdomen. 2.3

Comorbiditeit die de regulatie van diabetes mellitus beı¨nvloedt

Patie¨nten met diabetes mellitus zijn extra kwetsbaar bij intercurrente ziekte. Reeds bij licht verhoogde glucosewaarden kan een zekere mate van dehydratie ontstaan. Behandeling voor met diabetes geassocieerde hypertensie met een diureticum zoals hydrochloorthiazide kan de dehydratie verergeren. Dit proces kan in een versnelling raken bij koorts, braken en diarree. Het gebruik van diuretica kan, samen met braken en diarree, ook tot een verlaagd kaliumgehalte leiden. Deze hypokalie¨mie kan door agressieve correctie van een hyperglykemie met behulp van insuline verder verergeren. Hierbij speelt kaliuminflux naar intracellulair onder invloed van insuline een rol.

20

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Koorts verhoogt de insulineresistentie. Ook als patie¨nten ten gevolge van algemene malaise niets eten worden meestal toch verhoogde bloedsuikers aangetroffen. Sommige patie¨nten besluiten – deels ten onrechte – uit zichzelf om bij koorts met hun orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline te stoppen omdat ze niet eten. Bij braken dient een anti-emeticum voorgeschreven te worden. Bekijk of rectale toediening de voorkeur verdient, bijvoorbeeld in de vorm van primperan supp 20 mg 2-3 dd. diabetesontregeling bij prednisongebruik Wees bij ontregeling van diabetes type 2 ten gevolge van prednisongebruik voorzichtig met het spuiten van insuline voor de nacht. Prednison wordt meestal eenmaal daags in de ochtend toegediend en is meestal in de nacht uitgewerkt. In tegenstelling tot de gebruikelijke eenmaaldaagse toediening in de ochtend (in overeenstemming met het bioritme van de bijnierschors) verdient bij diabetes mellitus een spreiding van het prednisongebruik naar een meerrmaaldaagse toediening de voorkeur, zeker bij een dosering hoger dan 20 mg gedurende meer dan tien dagen. Dat maakt een betere afstelling mogelijk van het insulinegebruik om het bloedglucoseverhogende effect van prednison op te vangen. diabetes en alcohol Alcohol heeft op korte termijn effect op het glucosemetabolisme. Na consumptie van 48 gram alcohol (een standaardglas bevat circa 12 gram alcohol) neemt de gluconeogenese met ongeveer 45% af. Daarnaast verstoort alcohol de glycogenolyse, het vrijkomen van glucose uit in de lever opgeslagen glycogeen. Een ander probleem bij overmatig alcoholgebruik bij de maaltijd is het optreden van reactieve hypoglykemie. Dit komt doordat alcohol, ondanks de combinatie met een koolhydraatrijke maaltijd, voorkeursbrandstof blijft. Hierdoor treedt, in reactie op de stijgende en langer hoogblijvende bloedsuikerspiegel, na enkele uren een versterkte insulinerespons op, met als gevolg een hypoglykemie twee tot drie uur na de maaltijd. Indien ruim alcohol is gebruikt dient men, met name in de avond (bij het avondeten en voor de nacht), voorzichtig te zijn met het intensiveren van een bloedsuikerverlagende behandeling. Compenserende mechanismen voor hypoglykemie zijn door de ge-

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

21

nuttigde alcohol minder effectief. Eventueel moet bij problemen van glucoseregulatie rond alcoholgebruik extra controle van de bloedglucose afgesproken worden. diabetesontregeling door lichamelijke inspanning Voor het geven van praktische adviezen aan sportbeoefenaars met diabetes mellitus is het noodzakelijk om een goed begrip te hebben van de invloed van lichamelijke inspanning op glucoseopname en insulineresistentie. Lichamelijke activiteit verhoogt de perifere glucoseopname acuut en verlaagt de insulineresistentie in de uren aansluitend op de inspanning. Met name bij patie¨nten die op insuline zijn ingesteld, kan de uitkomst van deze gecombineerde invloed op glucoseopname en insulineresistentie uiteenlopende gevolgen hebben: sport bij een hoge insulinespiegel: glycogenolyse ;+ perifere glucoseopname : ? lage bloedsuikers sport bij een lage insulinespiegel: glycogenolyse :+ perifere glucoseopname ;? hoge bloedsuikers .

.

Wanneer ’s avonds wordt gesport, is het verstandig om de bloedglucose voor de nacht nog eens te controleren. Om late hypo’s te voorkomen dient de glucosespiegel voor het slapen gaan > 9 mmol/L te zijn. 2.4

Fouten met de toediening van bloedglucoseverlagende medicatie

Niet zelden wordt men op de huisartsenpost geconfronteerd met een onjuiste toediening van orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline. Veel diabetespatie¨nten zijn voor de inname of toediening van hun medicijnen afhankelijk van anderen, zoals een partner, een verzorgende in het verzorgingshuis of een wijkverpleegkundige. Bij fouten kan het gaan om een verkeerde dosering, het verkeerde tijdstip van toediening, een verkeerde wijze van toediening of toediening van een verkeerd geneesmiddel. Op de huisartsenpost zal moeten worden ingeschat welke risico’s een patie¨nt loopt. Afhankelijk daarvan zullen controle en follow-up bepaald worden. Daarnaast zal besproken moeten worden of een FONA-melding nodig is. Afhankelijk van de situ-

22

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

atie kan besproken worden of nadere voorlichting en instructie over diabetesbehandeling gewenst zijn. Ook bij toediening van insuline kunnen fouten worden gemaakt. Daarnaast kan de resorptie van insuline door diverse factoren anders zijn dan verwacht. De snelheid waarmee insuline vanuit de subcutane injectieplaats wordt opgenomen, is afhankelijk van de plaats van injecteren: de resorptie vanuit de buik is sneller dan vanuit de bovenbenen en de bovenarmen. Te diep injecteren (bij magere mensen, of wanneer geen huidplooi wordt gepakt) vergroot het risico van intramusculaire toediening met versnelde resorptie. Injecteren in spuitinfiltraten geeft een wisselende, meestal vertraagde, resorptie. Toedienen van grote hoeveelheden (> 50 E) insuline op e´e´n spuitplaats kan de resorptie vertragen. 2.5

De comateuze patie¨nt

Het kan gebeuren dat men tijdens een dienst op de huisartsenpost wordt geconfronteerd met een hulpvraag over een comateuze patie¨nt. Niet zelden is onbekend of het om een patie¨nt met of zonder diabetes mellitus gaat. Meestal is er ook nog geen glucose gemeten. Ook bij een patie¨nt met diabetes mellitus zal men behalve aan de met diabetes mellitus geassocieerde oorzaken van een coma ook moeten denken aan andere oorzaken van een coma. Vanzelfsprekend zal men ook een ruimere differentie¨le diagnose in gedachten moeten houden bij comateuze patie¨nten van wie niet bekend is of ze diabetes mellitus hebben. Overweeg ondanks de aanwezigheid van diabetes mellitus of bij afwezigheid van diabetes ook andere mogelijke oorzaken, zoals: vasculaire incidenten, myocardinfarct met lage cardiale output, ruptuur van een aneurysma aortae; centraal zenuwstelsel: cerebraal oedeem, subarachnoı¨dale bloeding, subduraal hematoom, cerebrovasculair accident; infecties: meningitis, sepsis, pneumonie; medicatie: benzodiazepines, opiaten; intoxicatie: alcohol, CO. .

.

. . .

Handel als volgt: 1 Stel vast of ‘basic life support’ nodig is. 2 Waarschuw een ambulance. 3 Stel vast of de patie¨nt ondertemperatuur/koorts heeft.

2

23

Hulpvragen rond diabetes mellitus

4 5 6 7

Meet de bloeddruk. Probeer een diagnose te stellen. Vraag omstanders om nadere informatie. Meet bloedglucose.

glucose < 3,5 mmol/L

glucose > 15 mmol/L

glucose 4-10 mmol/L

hypoglykemisch coma

hyperglykemisch coma

coma bij normaal glucose

➝

- korte voorgeschiedenis - tachycardie - zweten - RR

hyperglykemisch keto-acidotisch coma

- hyperventilatie - normale ademhaling

➝

- dehydratie - hyperventilatie - acetongeur - RR

hyperglykemisch hyperosmolairnon-keto-acidotisch coma

verdere analyse coma

Schema voor de benadering van een comateuze patie¨nt.

2.6

Herhalen van receptuur voor bloedglucoseverlagende medicatie

Tijdens ANW-diensten wordt regelmatig een beroep op de huisartsenpost gedaan om een herhaalrecept uit te schrijven voor patie¨nten die op vakantie zijn. Een deel van hen is afkomstig uit het buitenland waarbij het door andere naamgeving niet altijd eenvoudig is een passend equivalent voor de benodigde medicijnen te leveren. Juist met het oog op insulinegebruik is het van groot belang om op de huisartsenpost een goed overzicht te

24

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

hebben van het scala aan verschillende insulines en benodigde toedieningssystemen. Het is praktisch wanneer met behulp van een overzichtsmap snel uit te zoeken is welke naaldjes, pennen en vullingen met elkaar compatibel zijn. Het is daarom van belang om op een huisartsenpost een volledig, geactualiseerd overzicht te hebben van alle leverbare insulines, bijbehorende pensystemen en passende naaldjes. De firma Novo Nordisk bv heeft kaarten met een overzicht van leverbare insulines en bijbehorende toedieningssystemen ontwikkeld die voor orie¨ntatie in de praktijk zeer bruikbaar zijn. Deze kaarten kunnen op verzoek aan huisartsenposten geleverd worden. 2.7

Zelfcontrole

Zelfcontrole heeft bij diabetes mellitus de meeste waarde indien die is ingebed in structurele diabeteszorg, waarbij educatie een belangrijk onderdeel vormt. Gebruikersfouten bij de zelfcontrole van de bloedglucose komen frequent voor. Het betreft met name het gebruik van verlopen of verkeerde glucosestrips en verkeerde serienummers. Zelfcontrole bij patie¨nten met diabetes type 2 wordt vergoed voor patie¨nten die met insuline worden behandeld en voor patie¨nten met maximale orale medicatie die binnenkort eveneens insuline zullen gaan gebruiken. Bij behandeling met GLP-1-analogen worden geen glucoseteststrips vergoed. Met name patie¨nten die recentelijk zijn begonnen met zelfcontrole kunnen, ondanks educatie hierover, met vragen hierover de huisartsenpost consulteren. Dit kunnen vragen zijn over de uitvoering van zelfcontrole of over de interpretatie van de gevonden glucosewaarden. Patie¨nten die met eenmaal daags toegediende insuline (NPHinsuline of langwerkend insulineanaloog) worden behandeld, titreren de behandeling meestal aan de hand van de controle van de nuchtere glucose. Patie¨nten die met tweemaal daags toegediende premixinsuline worden behandeld, gebruiken naast de nuchtere glucose vaak ook nog de meting voor de middag- en avondmaaltijd. Voor een 4- of 7-puntsdagcurve gebruikt men nog de glucosecontrole voor het slapen gaan of de controle van de glucose e´e´n tot anderhalf uur na de maaltijden. Voor de interpretatie van de 4-puntsdagcurve in relatie tot aanpassing van het insulinebehandelschema zie kader 8. Gemeten glucosewaarden dienen altijd geı¨nterpreteerd te wor-

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

25

den in relatie tot diabetesbehandeling, dagactiviteiten en algemeen welbevinden. Voorzichtigheid is geboden bij interpretatie van glucosemetingen die ad hoc plaatsvinden. Informeer altijd naar de reden van de glucosemeting en naar recente voorafgaande metingen. De streefwaarden voor de glykemische parameters bij zelfcontrole (capillair bloed) zijn: nuchtere glucose 4,0-7,0 mmol/L en twee uur postprandiaal < 9,0 mmol/L. Voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus type 2 gelden volgende afkappunten: via de vingerprik uit capillair bloed: nuchtere glucose > 6,0 mmol/L en glucose niet nuchter > 11,0 mmol/L; uit veneus plasma: nuchtere glucose > 6,9 mmol/L en glucose niet nuchter > 11,0 mmol/L. .

.

Het HbA1c wordt sinds april 2010 in mmol/mol weergegeven in plaats van in %. De oude streefwaarde voor het HbA1c < 7% wordt daarmee vervangen door 53 mmol/mol. Algemene omrekenformule: nieuw HbA1c (mmol/mol) = oud (mmol/L in %) x 10,93-23,5. Tabel 2.1 vergemakkelijkt de omrekening van oud naar nieuw HbA1c. Hierbij is tevens de conversie naar het gemiddelde bloedglucose aangegeven. 2.8

Ad-hocvragen over specifieke situaties bij patie¨nten met diabetes mellitus

Het betreft hier voornamelijk vragen over aanpassing van de individuele behandeling van diabetes mellitus in specifieke situaties, zoals ingrepen in dagbehandeling (bijvoorbeeld endoscopisch diagnostisch onderzoek of kleinere operatieve ingrepen), ramadan en reizigersadvies. Ingrepen in dagbehandeling kunnen het beste vroeg in het dagprogramma gepland worden. Dan kan de patie¨nt de ingreep nuchter ondergaan zonder toediening van de ochtenddosis insuline. Direct na de ingreep kan dan een licht ontbijt met de insulinetoediening plaatsvinden. Bij ingrepen vroeg in de middag is voor de patie¨nt een licht ontbijt toegestaan met de helft van de normale dosis ochtendinsuline. Gaat de patie¨nt op reis, dan dient voor insulinebehandeling het spuitschema te worden aangepast: bij vliegen naar het westen moet het tijdsinterval tussen de injecties met twee tot drie uur

26

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Tabel 2.1

Voor conversie oud HbA1c (mmol/L in %) naar nieuw HbA1c (mmol/mol) in relatie tot gemiddelde bloedglucose in voorgaande 6-8 weken (in mmol/L)

HbA1C (mmol/L) in %

HbA1c in mmol/mol

gemiddelde glucose laatste 6-8 weken in mmol/L

5

31

6

42

6

6,5

48

7

7

53

8

4,5

7,5

58

9

8

64

10

8,5

69

11

9

75

12

9,5

80

13

10

86

14

11

97

17

12

107

19

worden verlengd (eventueel herhalen bij het volgende tijdsinterval). Bloedcontroles moeten frequenter worden uitgevoerd en bij hyperglykemie is bijspuiten nodig volgens de 2-4-6-regel (zie kader 5). Bij vliegen naar het oosten wordt het tijdsinterval verkort met twee tot drie uur; indien bij controle sterk verlaagde bloedspiegels optreden, wordt de insulinedosering met 4 tot 8 E verminderd of met extra koolhydraten gecompenseerd. Bij vasten tijdens de ramadan dient de totale hoeveelheid insuline die over de gehele dag wordt gebruikt met 15% te worden verminderd. Het is aan te bevelen om tijdens het vasten overdag het gebruik van maaltijdgerelateerde (ultra)kortwerkende insuline achterwege te laten. Gedurende de vastenperiode is het streven een eenmaaldaagse dosering van langwerkende insuline (eventueel een mixinsuline met een verhouding kortwerkend/langwerkend 30:70), vlak voor de maaltijd na zonsondergang. Indien nodig adviseert men twee injecties; dan wordt, behalve de genoemde toediening bij de maaltijd na zonsondergang, ook nog

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

27

een injectie (met alleen kortwerkende insuline) voor het ontbijt aanbevolen. Voor het aanpassen van de orale bloedglucoseverlagende middelen tijdens de ramadan gelden de volgende adviezen: metformine reduceren tot tweemaaldaagse dosering voor ontbijt en avondmaaltijd, en eventueel, zeker bij hypoglykemie overdag, de avonddosis verhogen ten opzichte van de ochtenddosering. Bij gebruik van sulfonylureumderivaten dient de toediening ook naar twee doses omgezet te worden, met toevoeging van de middagdosis aan de avonddosis. Een andere optie is omzetting naar een eenmaaldaagse toediening van glimepiride voor de avondmaaltijd. Overigens zijn diabetespatie¨nten die het islamitisch geloof aanhangen door hun religie niet verplicht om de ramadan te volgen. Diabetes mellitus wordt binnen de islam ook beschouwd als een ziekte, waarvoor men vrijgesteld kan worden voor de regels die aan de ramadan gesteld worden. 2.9

Ontregelde diabetes mellitus in het verzorgingstehuis

De groep diabetespatie¨nten die in het verzorgingstehuis verblijft, heeft meestal naast diabetes mellitus ook een aantal andere lichamelijke aandoeningen. Zo is er vaak sprake van meer dan e´e´n chronische ziekte, fysieke belemmeringen of problemen in verband met het cognitief functioneren. Frequent is er hierdoor sprake van polyfarmacie. Diabetesbehandeling bij bejaarde patie¨nten is daardoor onderdeel van complexe zorg. In verzorgingstehuizen is de prevalentie van diabetes mellitus 20-30%. Hiervan heeft het grootste gedeelte van de mensen diabetes type 2. De streefwaarden voor diabetesregeling en de intensiteit van de diabetesbehandeling zijn bij de oudere patie¨nt afhankelijk van de algemene constitutie ( frailty), de prognose voor de levensverwachting en de aanwezigheid van aan diabetes gerelateerde complicaties (zie kader 7). De behandeldoelen voor diabetes mellitus bij de oudere patie¨nt worden bepaald in consensus met de patie¨nt en diens familie, de behandelend artsen en de verzorging. Wijzigingen in het beleid vanuit de huisartsenpost tijdens ANW-diensten zullen bij deze consensus moeten aansluiten. Bij interventie in de behandeling van diabetes mellitus is een goede verslaglegging en overdracht (in de map van de bewoner of in het EPD) van groot belang. Voor de verzorging moet aanpassing van het beleid (welk medicament, het moment en de

28

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

wijze van toediening), de daaraan gekoppelde controle van de bloedglucose en het overleg hierover duidelijk worden afgesproken.

Kader 7 Doelstellingen bij de behandeling van de oudere diabetespatie¨nt preventie van symptomen van hyperglykemie preventie van ongewenst gewichtsverlies preventie van hypoglykemie preventie en detectie van vasculaire complicaties vroege detectie van cognitieve achteruitgang behoud van autonomie beperken van bijwerkingen van de behandeling . . . . . . .

Afhankelijk van de vitaliteit en de levensverwachting kan men de scherpte van de glykemische instelling varie¨ren (Houwelingen, et al., 2008, Verhoeven, 2009). De Stichting Langerhans houdt, arbitrair, het volgende aan: < 70 jaar: HbA1c < 7% (53 mmol/ mol); 70-80 jaar: HbA1c < 7,5% (58 mmol/mol); > 80 jaar: HbA1c < 8% (64 mmol/mol). Het is belangrijk om te beseffen dat er bij de oudere patie¨nt met diabetes mellitus vaak sprake is van polyfarmacie en een verminderde nierfunctie. Bovendien is bij de oudere patie¨nt de hormonale tegenregulatie bij hypoglykemie minder effectief. Daarnaast kunnen verminderde mobiliteit, visusstoornissen en verminderd cognitief functioneren tot verminderde behandelcompliance en fouten in toediening van medicatie leiden. Hulpvragen uit het verzorgingstehuis tijdens de AWN-dienst in verband met ontregelde diabetes mellitus betreffen voornamelijk: 1 hyperglykemische waarden bij glucosemeting (bij daadwerkelijke hyperglykemische ontregeling of ad hoc gemeten); 2 hypoglykemie; 3 bijkomende ziekte met repercussie voor diabetes mellitus (niet willen eten, braken, diarree, koorts); 4 fouten in toediening van orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline.

2

29

Hulpvragen rond diabetes mellitus

Tabel 2.2

Praktijkgeorie¨nteerde richtlijn voor insulinetherapie bij de oudere patie¨nt met diabetes mellitus (ontleend aan: Sinclair AJ. Aging and diabetes mellitus. In: International Textbook of Diabetes mellitus. DeFronzo, et al., 2004) indicatie

Voordelen

nadelen

eenmaal daags insuline

de fragiele oudere (> 80 jaar), bij intercurrente ziekte, symptoomcontrole

kan door verzorging worden toegediend, flexibel (bij langwerkend analoog)

meestal slechts matige glykemische controle mogelijk

orale bloedglucoseverlagende middelen + insuline

wanneer glykemische controle op orale middelen tekortschiet, bij intercurrente ziekte, om gewichtstoename te beperken

minder insuline nodig, beperking van gewichtstoename

kans op hypoglykemie (bij combinatie met SU)

laag risico op hypoglykemie, kan door meeste ouderen zelfstandig uitgevoerd worden

normoglykemie moeilijk te bereiken, flexibiliteit beperkt door combinatie met de maaltijd

maakt scherpe glykemische instelling mogelijk

frequente zelfcontrole, risico op hypoglykemie

tweemaal daags insuline

basaal bolusschema

bij zeer gemotiveerde patie¨nten die in staat zijn tot zelfcontrole

zeer flexibel ter beperking van microvasculaire complicaties

De begeleiding en verzorging van de bewoners in het verzorgingstehuis is in handen van personeel met een zeer heterogene achtergrond. Een klein deel van het verzorgend personeel heeft

30

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

verpleegkundige ervaring en is bevoegd en geautoriseerd om insuline of glucagon toe te dienen. 2.10

Ontregelde diabetes en comorbiditeit

Het komt frequent voor dat er bij patie¨nten met diabetes mellitus ook sprake is van andere pathologie. Deze zogenoemde comorbiditeit en diabetes mellitus kunnen elkaar wederzijds ongunstig beı¨nvloeden. Een veelvoorkomende combinatie is diabetes mellitus type 2 en COPD. Hierbij is er nagenoeg altijd sprake van een diabetespatie¨nt die rookt of voordien gerookt heeft. Niet zelden is er door de combinatie roken en diabetes sprake van belangrijke macrovasculaire complicaties. Een exacerbatie van COPD door een infectie kan door de koorts een belangrijke ontregeling van de glucoseregulatie teweegbrengen. Bij de noodzaak om voor de verslechtering van COPD te starten met prednison kan verdere glykemische ontregeling voor problemen zorgen (zie paragraaf 2.3). Bij langdurige hypoxie (gemeten aan de SaO2) kan metformine problemen geven in de vorm van een lactaatacidose. Een andere veelvoorkomende associatie is hartfalen en diabetes mellitus. Hierbij hangt het hartfalen frequent samen met door de diabetes mellitus veroorzaakte macrovasculaire complicaties. Wanneer hartfalen gepaard gaat met een verminderde nierfunctie of chronische hypoxie door rechtsdecompensatie is ook voorzichtigheid geboden met metformine. De ernst van de comorbiditeit en de daaraan gerelateerde prognose voor de levensverwachting van de patie¨nt zijn medebepalend voor de mate waarin nog naar een strikte diabetesregulatie moet worden gestreefd. Ernstig COPD (met kans op verlaagde SaO2) en hartfalen (met mogelijke leverstuwing) vormen door het risico op weefselhypoxie een relatieve contra-indicatie voor metformine. Een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 60 ml/min) is eveneens reden om met de toedoening van metformine te stoppen of de dosering aan te passen. 2.11

De novo diabetes mellitus tijdens een HAP-dienst

Door de hoge prevalentie van diabetes mellitus en de morbiditeit en comorbiditeit waarmee de ziekte gepaard gaat, is er kans dat

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

31

diabetespatie¨nten zich tijdens een dienst op de huisartsenpost (HAP-dienst) met een hulpvraag presenteren zonder dat daar altijd al bekend is dat een patie¨nt diabetes mellitus heeft. Hierbij kan op de huisartsenpost soms de diagnose diabetes mellitus worden gesteld. Dit is een precair moment: er is tijdens een dienst meestal weinig tijd voor veel uitleg en educatie en bovendien heeft de dienstdoende arts meestal geen behandelrelatie met de patie¨nt. Het is op dat moment de vraag of er direct na het stellen van de diagnose diabetes mellitus ook meteen gestart moet worden met de behandeling van diabetes mellitus. Het al of niet opstarten van bloedglucoseverlagende behandeling hangt af van een aantal factoren: 1 de mate waarin de diabetes ontregeld is op het moment dat de diagnose gesteld wordt; 2 de ernst van de klachten waarmee de ontregeling van de diabetes gepaard gaat; 3 de wens van de patie¨nt om al of niet direct tot behandeling over te gaan; 4 de vraag of er binnen e´e´n tot twee dagen een mogelijkheid voor de patie¨nt is om de diabetesbehandeling te laten starten bij de eigen huisarts en praktijkondersteuner. Denk in het laatste geval aan gereduceerde reguliere zorg in vakantietijd. Het moge duidelijk zijn dat wanneer er een bloedglucoseverlagende behandeling wordt opgestart vanuit de huisartsenpost, ook de verantwoordelijkheid voor controlemomenten bij de HAP-arts ligt. Voor een stapsgewijze start en intensivering van bloedglucoseverlagende therapie zie bijlage 5. Bij de start van de behandeling dient rekening gehouden te worden met het feit dat de be`tacelfunctie door het omlaag brengen van de bloedglucosespiegel ten gevolge van het starten van behandeling weer kan verbeteren, de zogenoemde honeymoonperiode. Hierdoor kan kort na aanvang van de behandeling al normoglykemie of zelfs hypoglykemie ontstaan. Het advies bij het starten van de behandeling is dan ook om aanvankelijk niet te hoog te doseren en langzaam te intensiveren. Als opstart van de diabeteseducatie kan vanuit de huisartsenpost al wel de NHG-patie¨ntenbrief over diabetes mellitus worden meegegeven:http://nhg.artsennet.nl/ kenniscentrum/k_voorlichting/NHGPatientenbrieven/ NHGPatientenbrief/PBD4c.htm

32

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Indien noodzakelijk kan tijdens HAP-diensten met insulinetherapie gestart worden. Voor sterk ontregelde diabetespatie¨nten kan, indien verlangd, de 2-4-6-regel gehanteerd worden, waarbij bijgeregeld wordt met behulp van snelwerkende insulineanalogen (zie kader 5). Voor minder ernstige ontregeling kan men terugvallen op het advies voor starten met insuline uit de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ (2e herziening) (zie kader 8). NPH-insuline heeft als nadeel dat de resorptie inter- en intraindividueel sterk kan varie¨ren, waardoor het soms moeilijk is om een stabiele instelling te bereiken. NPH-insuline wordt daarom in de praktijk in toenemende mate vervangen wordt door langwerkend insulineanaloog (detemir of glargine). Deze langwerkende insulines kennen in hun farmacokinetisch profiel minder piekvorming en zijn beter voorspelbaar in opname. Vanwege deze voordelen is het aandeel van de langwerkende insuline analogen bij het opstarten van insulinetherapie inmiddels 85%. In de NHG-standaard wordt ook aanbevolen om langwerkende analogen te gebruiken wanneer met NPH-insuline problemen ontstaan bij het stabiel instellen.

Kader 8 Starten en intensiveren van insulinetherapie bij diabetes type 2 volgens de NHG-standaard Eenmaal daags insuline toegevoegd aan orale medicatie Zet orale bloedglucoseverlagende medicatie voort (SU/ metformine, stop alleen thiazolidinedionen). Start met 10 E NPH-insuline tussen avondeten en bedtijd. Titreer op de nuchtere bloedglucose (dagcurven zijn niet nodig). In principe is er geen maximale begrenzing aan het aantal eenheden insuline. Pas dosering aan (per twee tot drie dagen, na herhaalde meting): +4 E bij nuchtere glucose > 10 mmol/L; +2-4 E bij nuchtere glucose 7-10 mmol/L; -2-4 E bij nuchtere glucose < 4 mmol/L of nachtelijke hypoglykemiee¨n. .

.

.

.

.

. . .

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

Tweemaal daags insuline (mixinsuline of NPH-insuline) Orale medicatie, behalve metformine, wordt gestaakt. Start met 80% van het aantal eenheden van de totale dagdosis van de eenmaaldaagse dosering: tweederde voor ontbijt en eenderde voor het avondeten. Titreer op 4-puntsglucosedagcurve (en HbA1c) en streef naar een nuchtere glucose 4-7 mmol/L en postprandiale glucose < 10 mmol/L. . .

.

Viermaal daags insuline (basaalbolustherapie) Start met 80% van het aantal eenheden van de totale dagdosis insuline van de tweemaaldaagse dosering: 40% hiervan in de vorm van langwerkende insuline voor de nacht en 20% in de vorm van kortwerkende/snelwerkende insuline voor elke maaltijd. .

NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (2e herziening, 2006)

33

Equipement op de huisartsenpost voor behandeling van diabetespatie¨nten

3.1

3

Beschikbaarheid van materiaal

Op een huisartsenpost moet het vereiste materiaal beschikbaar zijn om tijdens een ANW-dienst uiteenlopende problemen rond diabetes mellitus te kunnen opvangen. In de eerste plaats is het een voorwaarde in staat te zijn tot een goede capillaire bloedsuikermeting. Hiervoor is een geijkte en door TNO goedgekeurde bloedglucosemeter met geldige glucosestrips nodig. Daarnaast is het praktisch om tijdens een ANW-dienst zo nodig een begin te kunnen maken met (al of niet tijdelijke) insulinebehandeling. Meestal zal het gaan om therapie in de vorm van een eenmaaldaags langwerkend insulineanaloog of het meermaals bijspuiten met een kortwerkende insuline of een snelwerkend insulineanaloog. Hiervoor zouden de benodigde insulinepenfills, pensystemen en naaldjes op de huisartsenpost of in de HAP-apotheek aanwezig moeten zijn. Ook dient men op een huisartsenpost te kunnen beschikken over glucagon en over ampullen geconcentreerde (20%) glucose-/glucose-infuuszakken. Strips voor urinecontrole op ketonen zijn ook een waardevolle aanvulling op de uitrusting van de huisartsenpost. Daarnaast is het praktisch om enkele glucosemeters met geldige controlestrips voor uitlenen ter beschikking te hebben, wanneer onverhoeds zelfcontrole vereist is. Voor de reguliere behandeling van diabetes mellitus met insuline dient de HAP-apotheek penfills, toedieningssystemen en naaldjes te kunnen leveren voor NPH-insuline, langwerkend insulineanaloog, mixinsuline en snelwerkend insulineanaloog. Daarnaast is het voor het uitschrijven van (herhaal)recepten belangrijk dat er op een huisartsenpost een compleet overzicht is van alle leverbare en met elkaar compatibele insulines, toedieningssystemen en naaldjes (zie voor een overzicht hiervan de overzichtskaarten die door Novo Nordisk bv zijn ontwikkeld).

R. Holtrop, Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost, DOI 10.1007/978-90-313-8831-8_3, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

35

3

Equipement op de huisartsenpost

3.2

Aanpassing van het insulinebeleid op de huisartsenpost aan de hand van doorgebelde glucosewaarden

Inventariseer de hulpvraag goed en genereer en analyseer de benodigde informatie alvorens te reageren, anders is onvoldoende duidelijk waarop uiteindelijk het beleid gebaseerd moet worden. Een verhoogde of verlaagde bloedsuiker vraagt, voor een structurele oplossing, meestal om een aanpassing van de insulinetoediening vroeger op de dag. Probeer ad-hocaanpassingen van het insulineregime te voorkomen. Baseer het beleid liefst niet alleen op e´e´n doorgebelde glucosewaarde, maar probeer informatie van recente glucosedagcurves erbij te betrekken. Niet bij elke ontregeling is een ingrijpende reactie nodig. Het is belangrijk om op de huisartsenpost, naar aanleiding van een doorgebelde bloedglucosewaarde, voor de aanpassing van het insulinebeleid te denken in insulineprofielen (zie figuur 3.1).

relative insulin effect

rapid (aspart,glulisine, lispro) short (regular) intermediate (NPH) long (glargine, detemir)

insulin analog premixes

0

2

4

6

8

10 12 time (h)

14

16

18

20

Figuur 3.1 Insulineprofielen

Door inzicht in het werkingsprofiel van de gebruikte insuline (in werking treden, piek, werkingsduur) wordt duidelijk hoe met aanpassing van het insulineregime een glykemische ontregeling het best te couperen is (zie kader 9).

36

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Kader 9 Interpretatie van de glucosedagcurve (4-puntscurve) en daaruit voortvloeiende aanpassingen van het insulineschema* glucose nuchter ? insuline voor de nacht/ avondeten (langwerkende insulineanaloog, NPH-insuline, mixinsuline) 11.30 u (preprandiaal)

? insuline voor het ontbijt (NPH, kortwerkende insuline of mix)

17.30 u (preprandiaal) ? insuline voor het ontbijt (NPH, mix) of kortwerkende insuline bij de lunch 22.30u (voor de nacht) ? insuline voor avondeten (kortwerkende insuline) * Bij gebruik van verschillende soorten insuline.

3.3

Ontregelde diabetes: wanneer een visite?

Analoog aan de regelgeving voor het ambulancevervoer kunnen spoedvisites onderscheiden worden in A1 (binnen 15 minuten ter plaatse zijn met gebruikmaking van sirene en zwaailicht) en A2 (direct uitrukken zonder inzet van sirene en zwaailicht). Het afleggen van een spoedvisite (A1) bij acute ontregeling van diabetes mellitus tijdens ANW-diensten vanuit de huisartsenpost is geı¨ndiceerd bij comateuze patie¨nten. Leg bij diabetesgerelateerde problematiek de lat laag voor het toekennen van een (spoed)visite (A2) aan patie¨nten met alarmsymptomen (zie kader 3) en voor een gewone visite aan patie¨nten uit een kwetsbare groep (zie kader 4). Ook bij patie¨nten met gebrekkig inzicht in diabetes mellitus of een gebrek aan adequate zelfcontrole dient zonder veel omhaal een visite te worden afgelegd. Bij patie¨nten die slecht van een acute ontregeling bij diabetes mellitus herstellen (onvoldoende herstel of snel recidief van

3

Equipement op de huisartsenpost

37

hypoglykemie) behoort ook een spoedvisite (A2) te worden afgelegd. 3.4

Overdracht

Een belangrijke voorwaarde om hulpverlening aan diabetespatie¨nten tijdens de ANW-dienst te laten aansluiten op de diabeteszorg in de reguliere huisartsenpraktijk is een goede wederzijdse overdracht tussen huisartsenpost en huisarts. Continuı¨teit in de zorg is essentieel voor het optimaliseren van diabeteszorg en vormt een belangrijke randvoorwaarde voor onder meer insulinetherapie. De huisartsenpost moet de huisarts nauwkeurig verslag doen van de hulpvragen en de geboden hulp. In het bijzonder bij structurele, zich herhalende problemen buiten kantooruren, zoals nachtelijke hypo’s, kunnen huisarts en praktijkondersteuner aan de hand van de gedane rapportage beter inspelen op de problemen en het beleid efficie¨nter aanpassen. Ook de follow-up bij intercurrente ziekte kan zorgvuldiger geschieden. De huisarts kan een bijdrage leveren door bij het instellen van een diabetespatie¨nt op insulinetherapie hiervan kort schriftelijk melding te maken aan de huisartsenpost. Indien bij een dergelijke patie¨nt problemen optreden, komt een melding ‘recentelijk gestart met insuline’ direct in beeld. Dit maakt adequaat reageren mogelijk. Door wederzijdse overdracht en goede communicatie kan hulpverlening bij ontregeling van diabetes mellitus deel uitmaken van diabetesketenzorg. overdracht aan de spoedeisende hulp Indien de acute ontregeling van diabetes mellitus zo ernstig is dat verwijzing naar de spoedeisende hulp voor klinische opname noodzakelijk wordt, is overdracht van relevante informatie van groot belang. Anamnese: met aandacht voor misselijkheid/braken en intercurrente aandoeningen. Documenteer omstandigheden (eventueel uit heteroanamnese), recente glucosedagcurves uit zelfcontrole, bloedglucoseverlagende medicatie (orale bloedglucoseverlagende middelen en insuline + spuitschema). Leg de relevante bevindingen bij lichamelijk onderzoek schriftelijk vast: score op de Glasgow Coma Scale, temperatuur, bloed-

38

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

druk en pols. Vermeld de bepaling van de glucose en het tijdstip waarop dit plaatsvond en een eventuele uitslag van urineonderzoek. Doe verslag van toegediende medicatie met vermelding van tijdstip en hoeveelheden insuline, glucagon, glucose intraveneus). 3.5

Implementatie van een diabetesprotocol in de huisartsenpost

Een protocol (zie kader 10) heeft pas kans om effectief aan kwaliteitsverbetering bij te dragen wanneer alle betrokken medewerkers het aanvaarden en goedkeuren, en indien het op een verantwoorde wijze bij iedereen wordt geı¨ntroduceerd. In de praktijk zal dit betekenen dat er per huisartsenpost een commissie wordt gevormd die verantwoordelijk is voor de locoregionale aanpassing van een protocol, de introductie van het protocol en de scholing van de medewerkers om met het protocol te kunnen werken. Het is belangrijk dat in de voorbereidingscommissie alle betrokken disciplines vertegenwoordigd zijn: huisartsen, artsen voor spoedeisende hulp, internisten, apothekers, ambulancepersoneel en doktersassistentes. Om een goede voortgang in het implementatieproces te houden, is het van belang om de betrokken disciplines alleen te betrekken bij de voor hen relevante onderdelen van het protocol. De uiteindelijke introductie van een protocol voor de opvang van acuut ontregelde diabetes voor de huisartsenpost zou kunnen plaatsvinden in de vorm van een nascholingsavond. Hier kan uitleg over het protocol worden gegeven, gepaard met casuı¨stiek en voorbeelden.

Kader 10 Praktische aspecten van de implementatie van een protocol voor ontregelde diabetes op de huisartsenpost Protocolontwikkeling door een subgroep van de kwaliteitscommissie van de huisartsenpost afstemming op protocol van ambulancepersoneel afstemming met protocol van spoedeisende hulp/ interne geneeskunde ziekenhuis. afstemming op beleid van verzorgings- en verpleeghuizen . .

.

3

Equipement op de huisartsenpost

.

.

.

39

implementatieproces huisartsenpost (beoordeling kwaliteitscommissie huisartsenpost, nascholingsbijeenkomsten voor huisartsen en doktersassistentes) uitwerking inventarisatielijst van benodigdheden passend bij het protocol op de verschillende locaties (wat moet aanwezig zijn op de huisartsenpost, in de bijbehorende apotheek, in de visiteauto, in de verzorgingsen verpleeghuizen) feedback aan de hand van zes maanden werken met het protocol (inventarisatie van alle hulpvragen rond ontregelde diabetes mellitus; verzamelen/uitprinten) door een kwaliteitscommissie

Met dank aan de projectgroep regio Heerlen (dr. W. Venekamp, internist) voor de toestemming om als uitgangspunt gebruik te maken van de door de groep ontwikkelde protocollen (2006) voor ontregelde diabetes mellitus (bijlage 1, 2 en 3). Diabeteslijn van de DVN: 033-4630566

Literatuur

Algemeen Ahdi M, Malki F, van Oosten W, et al. Diabetes en ramadan. NTvG 2008; 152:1871-4. Holtrop R. Insulinetherapie. Modern Medicine 2007;9A:16-9. Hoogenberg K, Willink MGJ. Het insuline formularium, Houten, 2008 Houweling ST, et al. Protocollaire diabeteszorg 2009/2010. Langerhans, 2008 Huisarts & Wet 2006;49:137-52. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32(1):193-203 Rutten GEHM. NHG-standaard Diabetes mellitus (2e herziening). Verhoeven S, et al. Protocol Diabeteszorg hoogbejaarden in verzorgingsen verpleegtehuizen. Diabetes Specialist 31, juni 2009

Websites www.diabetes2.nl (website voor diabetesprofessionals) www.diabetesfederatie.nl/ndf-zorgstandaard-2.html www.artsennet.nl/Richtlijnen/Richtlijn/LESA-Chronische-medicatie-bijastmaCOPD-en-diabetes-mellitus-type-2-1.htm

Hyperglykemische ontregeling Berger W. Incidence of severe side-effects during therapy with sulfonylureas and biguanides. Horm Metab Res Suppl. 1985;15:111-5. Gaglia JL,Wyckoff J, Abrahamson MJ. Acute hyperglycemic crisis in the elderly. Med Clin N Am 2004:1063-84.

R. Holtrop, Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost, DOI 10.1007/978-90-313-8831-8, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

Literatuur

41

Heine RH, et al. Management of hyperglycaemia in diabetes type 2: the end of recurrent failure? BMJ 2006; 333: 1200-4. Kitabchi AE, et al. Diabetic ketacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P (eds). International textbook of Diabetes mellitus, 2004:1101-20. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:131Lutterman JA, Elving LD. Ernstige hyperglykemische ontregelingen: DKA en HHS. In: Heine RJ, Tack CJ (red.). Handboek diabetes mellitus, 2004:155-63. Melief PHGJ, et al. Het hyperglykemisch dehydratiesyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1585-8. Richtlijn voor de behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus. Diabetische ketoacidose en hyperosmolair hyperglykemisch nonketoacidotisch syndroom (2005). Nederlandse Internisten vereniging. www.internisten.nl. UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study Research Group). Overview over 6 years of therapy of diabetes type 2: a progressive disease. Diabetes 1995;44:1249-58. UKPDS. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with diabetes type 2 (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. Umpierrez G, Smiley D. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. In: Fonseca VA, editor. Clinical Diabetes – translating research into practice. Philadelphia, 2006:101-118. Wachtel TJ, Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, et al. Hyperosmorality and acidosis in diabetes mellitus: a three-year experience in Rhode Island. J Gen Intern Med 1991;6:495-502.

Hypoglykemische ontregeling Aftab Guy DL, Sandoval DA, Davis SN. Hypoglycemia in diabetes. In: Cryer PE, Frier BM. Hypoglycemia. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P (eds). International textbook of Diabetes mellitus, 2004:1079-1100. Bachmann W, et al. Medikamento¨s bedingte Hypoglyka¨mie bei Typ-II Diabetes. Diab Stoffw 1995;4:83-9. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 1999 Jul;13(2):279-94. Banarer S, Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes type 2. In: Clinics of North America 2004;88(4):1107-16. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2003;26:1902-12.

42

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Cryer PE. Hypoglycaemia: The limiting factor in the glycaemic management of type 1 and diabetes type 2. Diabetologia 2002;45:937-48. Dahlen M, et al. Epidemiology of hypoglycaemia in patients on oral antidiabetic drugs in the island of Gotland, Sweden. Acta Endocrinol (Copenh) 1984; 106 Suppl 263: A 21. Del Prato S, Aragona M, Coppelli A. Sulfonylureas and hypoglycaemia. Diabetes Nutr Metab 2002;15:450-1. Frier BM. Epidemiology and long-term consequences of hypoglycaemia. Diabetes Nutr Metab 2002;15:384-5. Galan BE de, Schouwenberg BJ, Tack CJ, Smits P. Pathophysiology and management of recurrent hypoglycaemia and hypoglycaemia unawareness in diabetes. Neth J Med 2006;64:269-79. Heller SR. Diabetic hypoglycaemia. (Review). Leese GP, et al. Frequency of severe hypoglycaemia requiring emergency treatment in type 1 and diabetes type 2: a population-based study of health service resource use. Diabetes Care 2003;26(4):1176-80. Reenders K. Welk beleid is nodig bij koorts en diarree bij een met insuline behandelde patie¨nt met diabetes? Vademecum 2004;22 (8). Stahl M, Berger W. Higher incidence of severe hypoglycaemia leading to hospital admission in Type 2 diabetic patients treated with long-acting versus short-acting sulphonylureas. Diabet Med. 1999 Jul;16(7):58690. Ter Braak EWMT, van Haeften TW. Hypoglykemie. In: Heine RJ, Tack CJ (red.). Handboek diabetes mellitus, 2004: 165-73. Watkins PJ. Hypoglycaemia. ABC of Diabetes. BMJ. 1982;309;278-9 Yki-Ja¨rvinen H. Strategies to prevent hypoglycaemia during insulin therapy in diabetes type 2. Diabetes Nutr Metab 2002;15:411-6. Zammit NN, Frier NN. Hypoglycemia in diabetes type 2. Diabetes Care: 2005;28:2948-61.

Bijlagen

Bijlage 1

Behandelschema voor patie¨nten met hyperglykemie

glucose > 25 mmol/L (of high)

+ (sub)coma + dehydratie + misselijkheid/ braken + koorts + ketonurie

VISITE A1 of A2

zonder klachten

glucose 15-25 mmol/L

+ klachten (dorst/polyurie)

- rehydratie: 2 liter vocht - bloedsuikercontrole om de 2 uur ➝ doorbellen aan de HAP (+ follow-up eigen huisarts)

- rehydratie: 2 liter vocht - bijspuiten met NovoRapid volgens 2-4-6-regel - bloedsuikercontrole om de 2 uur ➝ doorbellen aan de HAP - visite A2

+ alarmsymptomen (koorts, braken, diarree)

glucose 10-15 mmol/L

OPNAME

VISITE A2

- rehydratie: 2 liter vocht - bloedsuikercontrole ➝ doorbellen aan de HAP - follow-up door eigen huisarts

R. Holtrop, Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost, DOI 10.1007/978-90-313-8831-8, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

44

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Bijlage 2 Behandelschema bij hypoglykemie voor patie¨nten die behandeld worden met insuline

- glucose < 2,5 mmol/L - niet meer aanspreekbaar - niet meer in staat tot orale inname glucose

glucagon 1 ampul i.m. / of s.c. (indien in huis en hiermee bekend direct laten spuiten) indien geen glucagon in huis of geen reactie hierop spoedvisite (A1)

indien goede reactie op glucagen

- glucose < 2,5 mmol/L - nog wel in staat tot spreken en slikken

+ visite A1

indien onvoldoende reactie of recidief symptomen hypoglykemie

- direct glucosesuppletie (8 tabletten dextrose 40 ml limonadesiroop), gevolgd door een boterham met zoet beleg - glucosemeting na 15 minuten en na 1-2 uur (doorbellen naar de HAP)

+ visite (A1 of A2) bij alarmsignalen of onvoldoende reactie of recidief

doorbellen controleglucose aan de HAP

- glucose tussen 2,5-4 mmol/L - met milde symptomen van hypoglykemie

- direct glucosesuppletie (6 tabletten dextrose of 30 ml limonadesiroop), gevolgd door een boterham met zoet beleg - glucosemeting alleen herhalen bij persisterende /recidiverende klachten (doorbellen aan de HAP)

+ visite A2 bij alarmsignalen

45

Bijlagen

Bijlage 3 Behandelschema bij hypoglykemie voor patie¨nten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen

- glucoso < 2,5 mmol/L - niet meer aanspreekbaar - niet meer in staat tot orale inname glucose

- glucose 2,5-4 mmol/L - nog in staat tot spreken - nog in staat tot orale inname glucoso - matige tot ernstige symptomen van hypoglykemie

visite

- glucagon i.m., s.c. of i.v. - glucose 50%: 50 cc i.v. - infuus met glucose 5% (i.v.) - opname per ambulance

visite bij alarmsignalen of ernstige symptomen van hypoglykemie

- direct glucosesuppletie (6-8 tabletten dextrose) - drinken van limonadesiroop in water, vla of yoghurt - boterham met zoet beleg - bloedglucosebepaling na 15 min. en 1-2 uur doorbellen naar HAP

voorbeelden

metformine

repaglinide

glimepiride

pioglitazon

sitagliptine vildagliptine

biguanides

meglitinides

sulfonylureumderivaten

thiazolidinedionen

DPP-4-remmers

remming DPP-4 leidt tot GLP-1:

insulinegevoeligheid (perifeer en hepatisch)

insulinesecretie

insulinesecretie

hepatische glucose productie; perifere insulinegevoeligheid (spier):

werkingsmechanisme

nuchter postprandiaal

nuchter glucose postprandiaal

misselijkheid bovenste luchtweginfecties

vochtretentie gewichtstoename hartfalen

hypoglykemie gewichtstoename

hypoglykemie

diarree, misselijkheid (lactaatacidose)

nuchter glucose

postprandiaal

bijwerkingen

glykemische controle/HbA1cdaling

? ? ja

ja

_

:

_

?

–/;

:

effect op be`tacel

gewicht

Overzicht van de verschillende behandelmogelijkheden bij diabetes type 2 (Karter, 2007; Nathan, 2009). In monotherapie kunnen de volgende HbA1c-reducties verwacht worden: metformine 1,5%, SU-derivaten 1,5%, thiazolidinedionen 0,5-1,5%, insuline > 2%, met op incretinen gebaseerde therapie (DPP-4remmers of GLP-1-analoog) 0,5-1,0%

klasse

Tabel 1

46 Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Bijlage 4 Overzicht van in Nederland beschikbare orale bloedglucoseverlagende middelen, insulines en GLP-1-analogen

exenatide liraglutide

acarbose

incretine mimetica

alfaglucosidaseremmers

insuline

voorbeelden

klasse

enzymatische remming van koolhydraatopname

insulinesecretie: glucagon secretie; maagontlediging;

werkingsmechanisme

diarree buikpijn, flatulentie

postprandiaal

hypoglykemie gewichtstoename

misselijkheid diarree pancreatitis

nuchter postprandiaal

nuchter glucose postprandiaal

bijwerkingen

glykemische controle/HbA1cdaling

:

ja

;

?

?

effect op be`tacel

gewicht

Bijlagen 47

48

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Tabel 2

Overzicht van de orale bloedglucoseverlagende middelen (Farmacotherapeutisch Kompas 2010)

klasse

preparaten

sterkte

dosering/ dag

toediening

biguaniden

metformine

500/850/ 1000mg

500-3000 mg

1-3dd

sulfonylureumderivaten

tolbutamide

500/1000 mg

500-2000 mg

glibenclamide

2,5/5 mg

2,5-15 mg

Bij > 10 mg, 2 doses

gliclazide

30 mg MR

30-120 mg

1-2 dd vlak voor ontbijt/ avondeten

80 mg mga

80-240 mg

glipizide

5 mg

2,5-30 mg

glimepiride

1/2/3/4 mg

1-6 mg

alfaglucosidaseremmers

acarbose

50/100 mg

150-600 mg

3 dd

meglitiniden

repaglinide

0,5/1/2 mg

0,5-16 mg

3 dd, vlak voor de maaltijd

nateglinide

60/120 mg

60-540 mg

pioglitazon

30/45 mg

30-45 mg

1 dd

sitagliptine

25/50/100 mg

100 mg

1 dd

vildagliptine

50 mg

50-100 mg

1-2 dd

thiazolidinedionen

Incretinemodulatoren DPP-4-remmers

Combinatiepreparaten metformine/ glibenclamide

Glucovance1

500/2,5, 500/5 mg

3 dd

metformine/ pioglitazon

Competact1

850/15 mg

2 dd

49

Bijlagen

Tabel 3

Overzicht van de in Nederland leverbare insulinepreparaten (ingedeeld naar insulineprofiel, met bijbehorende vullingsysteem (alle 100E/ml) en toedieningsysteem)

insulineprofiel + merknaam preparaten

beschrijving werkingsprofiel

inhoud per flacon of patroon

kortwerkende humane insuline

piekwerking: 2-3 u na injectie werkingsduur: 6-8 u injecteren: 30 min voor de maaltijd

passend pensysteem

* (Actrapid1) * (Humuline Regular1) * (Insuhuman Rapid1) snelwerkend insulineanaloog

werking 15 min na subcutane toediening werkingsduur: 2-5 u

* aspart (Novorapid1)

flacon 10 ml patroon 3 ml

NovoPen 31 NovoPen 41 FlexPen1

* lispro (Humalog1)

flacon 10 ml patroon 3 ml

HumaPen1

* glulisine (Apidra1)

patroon 3ml

OptiClik1 OptiPen Pro1 Optiset1

(middel)langwerkende humane NPH-insuline

piekwerking: 4-8 u na injectie werkingsduur:12-16 u injecteren: voor de nacht

* (Humuline NPH1)

flacon 10 ml patroon 3 ml

HumaPen1

* (Insulatard1)

flacon 10 ml patroon 3 ml

Novopen 41 FlexPen1

* (Insuman Basal1)

flacon 5 ml patroon 3 ml

OptiPen Pro1

langwerkend insulineanaloog

piekwerking: nauwelijks werkingsduur: tot 24 u injecteren: op vast tijdstip naar keuze (voor de nacht of voor een van de maaltijden)

50

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

insulineprofiel + merknaam preparaten * glargine (Lantus1) langwerkend insulineanaloog * detemir (Levemir1) humane mixinsuline

beschrijving werkingsprofiel

inhoud per flacon of patroon

passend pensysteem

flacon 10 ml patroon 3 ml

OptiClik1 OptiPen Pro1 OptiSet1

piekwerking: nauwelijks werkingsduur: afhankelijk van de dosering tot 24 u injecteren: op vast tijdstip naar keuze patroon 3 ml

NovoPen1 4 FlexPen1

bifasische mix van humane kortwerkende insuline + NPHinsuline (zie aldaar voor piek en werkingsduur)

* (Humuline NPH1 30/70) * (Insuman Comb1 15, 25 of 50 * (Mixtard1 10/90, 20/80, 30/ 70, 40/60 of 50/ 50) analoge mixinsuline

bifasische mix van snelwerkend insulineanaloog + snelwerkend analoog aan protamine (zie aldaar voor piek en werkingsduur)

* lispro/lisproprotamine (Humalog Mix1 25/75)

patroon 3 ml

HumaPen1

* aspart/aspartprotamine (NovoMix1 30)

patroon 3 ml

Novopen 41 FlexPen1

51

Bijlagen

Tabel 4

Overzicht van de in Nederland leverbare GLP-1-analogen. GLP-1-analogen worden momenteel vergoed bij patie¨nten met een BMI >35 kg/m2 die niet uitkomen met metformine en/of een sulfonylureumderivaat in maximaal verdraagbare dosering en eerste recept via internist.. Extra argumenten voor het inzetten van een GLP-1-analoog zijn: te verwachten verdere gewichtstoename bij een andere therapeutische interventie (zoals insuline) of de noodzaak om de kans op hypoglykemie zo laag mogelijk te houden (Farmacotherapeutisch Kompas 2011, Protocollaire diabeteszorg 2009-2010, Insuline formularium, 2008)

product

sterkte en toedieningsysteem

dosering

liraglutide (Victoza1)

oplossing 6 mg/ml in pensysteem a` 3 ml

eenmaal daags; starten met 0,6 mg, eventueel met een week interval ophogen naar 1,2 mg en zo nodig naar 1,8 mg

exenatide (Byetta1)

oplossing voor injectie 0,25 mg/ml. Wegwerpspuiten: 1,2 ml (= 60 doses a` 5 microgram) en 2,4 ml (= 60 doses a` 10 microgram)

tweemaal daags; starten met 2 dd 5 microgram s.c. Indien nodig na ten minste een maand ophogen naar tweemaal daags 10 microgram

52

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Bijlage 5 Gevestigd behandelalgoritme voor starten en intensiveren van bloedglucoseverlagende behandeling (Nathan, et al., 2009)

Stap 1

leefstijl + metformine

Stap 2

Stap 3

leefstijl leefstijl + + metformine metformine + + sulfonylureum sulfonylureum + basaal insulinetherapie

Stap 4

leefstijl + metformine + intensieve insulinetherapie