Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost 978-90-313-6088-8, 978-90-313-6312-4 [PDF]

Zitiervorschau

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

R. Holtrop huisarts, Ermelo

Bohn Stafleu van Loghum Houten, 2008

Ó 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6088 8 NUR 871/879 Layout, prepress: Pre Press, Zeist Omslagontwerp: Studio Bassa, Culemborg

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1 1.1 1.2

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

3 3.1 3.2

3.3 3.4 3.5

Inleiding Ontregelde diabetes mellitus en de werkwijze op de huisartsenpost Contact op de huisartsenpost: verschillende patie¨nten, verschillende artsen

7

Hulpvragen rond diabetes mellitus Ontregelde diabetes met hyperglykemie Ontregelde diabetes met hypoglykemie Comorbiditeit die de regulatie van diabetes mellitus beı¨nvloedt Fouten met de toediening van bloedglucoseverlagende medicatie De comateuze patie¨nt Herhalen van receptuur voor bloedglucoseverlagende medicatie Ad-hocvragen over specifieke situaties bij patie¨nten met diabetes mellitus

11 11 14

Equipement op de huisartsenpost voor behandeling van diabetespatie¨nten Beschikbaarheid van materiaal Aanpassing van het insulinebeleid op de huisartsenpost aan de hand van doorgebelde glucosewaarden Ontregelde diabetes: wanneer een visite? Overdracht Implementatie van een diabetesprotocol in de huisartsenpost Website

7 9

19 20 20 21 22

24 24

25 26 27 28 29

6

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Literatuur Bijlagen Bijlage 1 Behandelschema voor patie¨nten met hyperglykemie Bijlage 2 Behandelschema bij hypoglykemie voor patie¨nten die behandeld worden met insuline Bijlage 3 Behandelschema bij hypoglykemie voor patie¨nten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen

29 32 32

33

34

1

Inleiding

Huisartsen worden tijdens een dienst op de huisartsenpost (HAP) frequent geconfronteerd met vragen over patie¨nten met een ontregelde diabetes. Ontregelde diabetes is niet zelden aanleiding tot een ziekenhuisopname en veroorzaakt daarmee een belangrijk aandeel in de kosten voor de gezondheidszorg. Het is daarom van belang dat er vanuit een huisartsenpost goede zorg geboden wordt bij hulpvragen over ontregelde diabetes mellitus. Een protocollaire benadering bij het inventariseren van de hulpvraag, de daarop volgende triage en de verdere afhandeling kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van de zorg tijdens ANW-diensten (avond-, nacht- en weekenddiensten) voor de patie¨nten met diabetes mellitus. 1.1

Ontregelde diabetes mellitus en de werkwijze op de huisartsenpost

Op de huisartsenpost wordt een probleem rond een diabetesontregeling, zoals elke hulpvraag, procesmatig verwerkt (kader 1).

Kader 1 Proces voor de afhandeling van een hulpvraag op de huisartsenpost – hulpvraag – relevante context – inschatting van het probleem – beleid – afspraken – controle/overdracht

8

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Na aanname van de telefonische hulpvraag door de doktersassistente is het van belang dat via verder doorvragen alle verdere relevante informatie wordt verkregen om de inschatting en afhandeling van de hulpvraag adequaat te laten verlopen (kader 2).

Kader 2 Inventarisatie van een hulpvraag over diabetische ontregeling (doktersassistente) – Hoe voelt de patie¨nt zich? (misselijk/braken, koorts, bewustzijnsstoornissen) – In welk kader is de glucosebepaling uitgevoerd? (instellen, reguliere controle, bijzondere omstandigheden zoals ziekte) – Wat voor glucosebepaling betreft het (preprandiaal, postprandiaal, na correctie hypo, na inspanning/sport, medicatie wel/niet genomen) – Eetpatroon van vandaag? – Activiteitenpatroon van vandaag? – Hoe ware de vorige/laatste dagcurven? – Behandeling van de diabetes? (orale bloedglucoseverlagende middelen, insulinesoort, spuitschema met vermelding van aantal eenheden) – Comorbiditeit/intercurrente ziekten? – Bijkomende omstandigheden? – Comedicatie? – Wie dient insuline toe? (patie¨nt zelf, familie, verzorging) – Wie voert controle uit?

Er moet beoordeeld worden of de patie¨nt alarmsymptomen vertoont en of hij of zij tot een kwetsbare groep behoort (kader 3 en 4). De assistente zal vervolgens met de arts die als supervisor optreedt de urgentie en het plan voor verdere afhandeling opstellen. Soms wordt volstaan met een telefonisch advies of wordt teruggebeld om nadere informatie in te winnen. Indien nodig wordt een visite afgelegd, al of niet urgent. Aan het uitgestippelde beleid worden meestal controlemomenten verbonden voor follow-up, tijdens het verdere verloop van de dienst of nadien voor de eigen huisarts.

1

Inleiding

9

Kader 3 Alarmsymptomen bij ontregeling van diabetes mellitus – dehydratie – ketonurie – verminderd bewustzijn – koorts – braken – diarree

Kader 4 Kwetsbare patie¨ntengroepen – alleenwonend – bejaard – slechte visus – alcoholabusus – lage sociaaleconomische status – eerder doorgemaakte ernstige hypoglykemie of recidiverende hypoglykemie (wijst op hypo-unawareness)

1.2

Contact op de huisartsenpost: verschillende patie¨nten, verschillende artsen

Het werk op een huisartsenpost wordt verricht door een zeer heterogene groep artsen; huisartsen, waarnemend huisartsen en huisartsen in opleiding. Deze artsen vormen geen vast team met de doktersassistentes die de triage verrichten. Niet alle artsen hebben ervaring met diabetesbehandeling in het algemeen, laat staan insulinetherapie in het bijzonder. Van de andere kant bekeken: patie¨nten ontvangen via een huisartsenpost hulp van artsen en doktersassistentes met wie ze relatief onbekend zijn. De patie¨nten vormen ook een zeer heterogene groep. Er zijn patie¨nten die uitsluitend met orale bloedglucoseverlagende middelen worden behandeld, patie¨nten die intensiever, met een combinatie van insuline en orale middelen, e´n patie¨nten die met een intensief schema van viermaal daags insuline (basaal bolusschema). Er zijn patie¨nten met uitgebreide aan de diabetes gerelateerde macro- en microvasculaire complicaties en patie¨nten bij wie de diagnose diabetes mellitus nog maar pas gesteld is.

10

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Een groot deel van de patie¨nten regelt de controle van de diabetes mellitus zelf, anderen zijn aangewezen op de hulp van partner, wijkzorg of personeel in het verzorgingshuis. Het beslissen en handelen van huisartsen is grotendeels gebaseerd op NHG-Standaarden. Van deze Standaarden kan gesteld worden dat de meeste onvoldoende steun bieden voor het handelen in acute situaties. Ook de NHG-Standaard diabetes mellitus type 2 is primair gericht op de reguliere controle en behandeling van patie¨nten met diabetes type 2en niet op de opvang van problemen rond ontregelde diabetes in acute situaties (Rutten et al., 2006). Omdat men tijdens ANW-diensten niet altijd beschikt over relevante informatie uit de voorgeschiedenis van de patie¨nt en onvoldoende invloed uit kan oefenen op het beleid, krijgt de consultatie voor een diabetisch probleem een ad-hockarakter; een volwaardige inbedding in de diabetes-ketenzorg is er niet. Bij intensievere vormen van behandeling van diabetes mellitus zoals insulinetherapie (in combinatie met orale middelen of als monotherapie) wordt continuı¨teit in de begeleiding en behandeling als belangrijke randvoorwaarde gesteld (Holtrop, 2007). Daarnaast is vereist dat patie¨nten die intensieve behandeling behoeven altijd een beroep kunnen doen op ter zake kundige hulpverleners. De Diabetes Vereniging Nederland (DVN) benadrukt het belang van de aanwezigheid van hulpverleners (artsen of praktijkondersteuners) met voldoende kennis van zaken op de huisartsenpost. Een protocol voor de afhandeling van hulpvragen rond ontregelde diabetes kan er in belangrijke mate toe bijdragen dat hulpverlening aan diabetespatie¨nten vanuit een huisartsenpost een onderdeel wordt van de protocollaire diabetes-ketenzorg.

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

De vragen betreffende ontregeling van de diabetes zijn grofweg in de volgende categoriee¨n in te delen: 1 diabetische ontregeling met hyperglykemie; 2 diabetische ontregeling met hypoglykemie; 3 comorbiditeit die de regulatie van diabetes mellitus beı¨nvloedt; 4 fouten met de toediening van bloedglucoseverlagende medicatie; 5 de comateuze patie¨nt; 6 herhalen van receptuur voor bloedglucoseverlagende medicatie (orale middelen, insulines en benodigdheden voor insulinetoediening); 7 ad-hocvragen over specifieke situaties voor patie¨nten met diabetes mellitus. Op elk van deze categoriee¨n wordt nu beknopt ingegaan. Behalve een inventarisatie van de hulpvraag wordt daarbij tevens een voorstel gedaan voor een protocollaire benadering voor de afhandeling van het betreffende probleem. 2.1

Ontregelde diabetes met hyperglykemie

Er kunnen twee extreme vormen van ernstige hyperglykemische ontregelingen van diabetes mellitus onderscheiden worden: diabetische ketoacidose (DKA) en het hyperosmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom (HHS). Bij beide vormen van hyperglykemische ontregeling staat insulinedeficie¨ntie, absoluut of relatief, centraal.

12

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

diabetische ketoacidose (dka) Voor de diabetische ketoacidose is de metabole acidose verantwoordelijk die ontstaat door de vetverbranding van vrije vetzuren. De diabetische ketoacidose is een probleem dat voornamelijk, maar niet alleen bij patie¨nten met diabetes type 1 wordt gezien. Een DKA ontstaat meestal in situaties waarin sprake is van een verhoogde insulinebehoefte en een onvoldoende insulinesuppletie via vochttoediening. Braken kan het ontstaan van een DKA versnellen. Niet zelden is de oorzaak het stoppen van insulinetoediening bij een intercurrente ziekte waarbij ook niet wordt gegeten. Intercurrente ziekten die bij het ontstaan van DKA een rol spelen zijn infecties (zoals pneumonie, erysipelas of urineweginfecties), ontstekingsprocessen (appendicitis en pancreatitis) en cardiovasculaire ziekten. Naar schatting wordt een gemiddeld ziekenhuis in Nederland 5 tot 10 keer per jaar met een opname voor diabetische ketoacidose geconfronteerd. Het is een misverstand dat diabetische ketoacidose pas bij extreem hoge glucosewaarden kan optreden. Ook bij relatief milde hyperglykemie kan zich reeds een ketoacidose ontwikkelen. Het is daarom raadzaam bij een hyperglykemische ontregeling de urine te controleren op ketonen. Specifiek voor het klinisch beeld bij de diabetische ketoacidose zijn naast symptomen van hyperglykemie de snelle en vooral diepe ademhaling (Kussmaul-ademhaling), een respiratoire compensatie van de metabole acidose. Daarnaast vertoont de uitgeademde lucht een sterke acetongeur. De dehydratie laat zich onderkennen door een lage huidturgor en droge slijmvliezen. Vaak zijn de patie¨nten wat slaperig. Hoewel het bewustzijn dikwijls wat verlaagd is, is er meestal geen sprake van een echt coma. De patie¨nt is meestal erg vermoeid. De lichaamstemperatuur is gewoonlijk normaal of verlaagd, zelfs wanneer er sprake is van een infectieziekte. Hoewel er in veel gevallen sprake is van – soms hevige – buikpijn ontbreken de tekenen van een acute buik. Niet zelden doen zich misselijkheid en braken voor. De bloeddruk is normaal of verlaagd en in uitzonderlijke gevallen zijn er tekenen van een hypovolemische shock. De polsfrequentie is meestal verhoogd.

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

13

hyperosmolair hyperglykemisch nonketotisch syndroom (hhs) Het hyperosmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom is voornamelijk kenmerkend voor diabetes type 2. De mate van hypoglykemie is bij HHS meestal meer uitgesproken dan bij DKA. Deze hyperglykemie zonder ketoacidose zorgt vooral voor dehydratie. Het hyperglykemisch dehydratiesyndroom kent in de algemene populatie een jaarlijkse incidentie van 2 `a 3 per 100.000 personen; de morbiditeit is hoog, evenals de sterfte. De sterfte wordt hoofdzakelijk bepaald door de plasmaosmolariteit en bedraagt 10-15% (Wachtel, 1991; Melief, 1998). Vooral bij diabetespatie¨nten van Afrikaanse afkomst kan het hyperglykemisch non-ketotisch syndroom een eerste presentatie zijn van diabetes type 2. Oudere patie¨nten zijn bij hyperglykemie extra kwetsbaar voor dehydratie. Hierbij spelen toename van insulineresistentie en een verminderd dorstgevoel een belangrijke rol (Gaglia, 2004). Een HHS wordt eveneens veroorzaakt door stresserende factoren zoals infecties en cardiovasculaire ziekten. Daarnaast speelt van meet af aan dehydratie een belangrijke factor in de pathogenese. De voornaamste klachten die bij hyperglykemie met dehydratie, zonder ketoacidose, kunnen optreden zijn: veel plassen, dorst, droge tong en lage huidturgor. Daarnaast zijn er bewustzijnsstoornissen die meer uitgesproken kunnen zijn dan bij het diabetisch ketoacidotisch coma. De ademhaling is normaal. Het HHS kan gecompliceerd worden door trombo-embolische afwijkingen (CVA, mycoardinfarct, mesenteriale trombose). behandeling van hyperglykemische ontregeling bij diabetes type 2 Hyperglykemische ontregeling wordt opgevangen met behulp van ultrakortwerkende insuline-analogen (insuline Aspart: NovoRapid1, insuline Lispro: Humalog1). Het werkingsprofiel van deze ultrakortwerkende insuline-analogen vermindert de kans op late hypoglykemie. Bijspuiten gebeurt volgens de 2-4-6-regel; onder controle van de bloedglucose om de 2 uur wordt insuline bijgespoten tot de bloedglucosewaarde < 15 mmol/L. Indien bij controle glucose 15-20 mmol/L, dan wordt 4 IE bijgespoten en indien bij controle glucose > 20 mmol/L wordt 6 IE bijgespoten.

14

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Twee uur na een extra insulinetoediening vindt weer een bloedsuikercontrole plaats (kader 5).

Kader 5 De 2-4-6-regel – glucosebepaling om de 2 uur tot glucose < 15 mmol/L – bijspuiten met ultrakortwerkende insuline afhankelijk van de gemeten bloedglucose – glucose 15-20 mmol/L: 4 E ultrakortwerkende insuline – glucose > 20 mmol/L: 6 E ultrakortwerkende insuline

Bij hyperglykemie met dehydratie en verminderde nierfunctie, bij gebruik van orale medicatie, behoort met metformine tijdelijk te worden gestopt. Een ernstige hyperglykemische ontregeling met ketoacidose is een urgente toestand die onmiddellijk klinische opname vereist. 2.2

Ontregelde diabetes met hypoglykemie

Gegevens uit de UKPDS maken duidelijk dat ernstige hypoglykemie bij diabetes type 2 veel minder frequent voorkomt dan bij diabetes type 1. Van de patie¨nten met diabetes type 1 heeft ongeveer 30% te maken met episoden van ernstige hypoglykemie. Dit zou voor patie¨nten met diabetes type 2, zelfs bij agressieve insulinetherapie, tien keer lager liggen (Cryer, 2002). Onder de patie¨nten uit de UKPDS die op insuline waren ingesteld werd vier tot vijf keer vaker ernstige hypoglykemie vastgesteld (UKPDS 33). Patie¨nten die een risico lopen op het optreden van hypoglykemie zijn met name de patie¨nten met een lang bestaande diabetes type 2 die op behandeling met insuline zijn aangewezen omdat de be`tacelfunctie sterk teruggelopen is (UKPDS, 1995). Daarnaast ontstaat een verhoogd risico op hypoglykemie vooral bij oudere patie¨nten die langwerkende sulfonylureum (SU)-derivaten gebruiken. In Zweeds onderzoek werd een hypoglykemieincidentie van 4,2 per 1000 patie¨nten per jaar gevonden onder mensen met diabetes type 2 die met een sulfonylureumderivaat werden behandeld. Het betrof in dit onderzoek ernstige hypoglykemie waarvoor een opname in het ziekenhuis noodzakelijk was (Dahlen et al., 1984). Bij een vergelijkbaar onderzoek in

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

15

Duitsland bleek een incidentie voor ernstige hypoglykemie van 6,8 per 1000 patie¨nten per jaar (Bachmann, 1995). Een ernstige hypoglykemie wordt in een onderzoekssetting wel gedefinieerd als een hypoglykemie die slechts met hulp van anderen gecorrigeerd kan worden. Het is belangrijk om eventuele hypo-achtige verschijnselen goed te inventariseren naar adrenerge en neuroglycopenische symptomen (kader 6). Bovendien is het waardevol om in dergelijke situaties een mogelijke hypoglykemie te objectiveren met een glucosebepaling. Hypoglykemische verschijnselen kunnen reeds bij glucosewaarden hoger dan 3,8 mmol/L optreden. Dit hangt onder meer af van de gevoeligheid van de patie¨nt en van de snelheid waarmee de bloedsuiker daalt. Daarnaast bestaan er ook asymptomatische hypo’s. Deze berusten deels op een ‘unawareness’ voor hypoglykemie. Dit kan versterkt worden door het regelmatig optreden van hypo’s. Een bijzondere vorm van hypo-unawareness betreft het met hypoglykemie geassocieerde adrenerg falen. Hierbij ontbreken de adrenerge symptomen die normaal vanaf een glucose lager dan 3,4 mmol/L optreden. Daardoor belandt een patie¨nt onvoorbereid in een neuroglycopenische fase (bij een bloedsuiker lager dan 2,8 mmol/L), waarbij het vermogen tot adequaat handelen afneemt. De frequentie van hypoglykemie kan toenemen met een scherpere instelling van de diabetes. Daarnaast speelt mogelijk ook de ziekteduur van de diabetes mellitus een rol.

Kader 6 Klachten passend bij hypoglykemie Vroege (autonome, adrenerge) symptomen: – angst, honger, hartkloppingen, zweten, trillen, bleekheid, misselijkheid Neuroglycopenische symptomen: – mild: slecht zien/dubbelbeelden, duizeligheid, hoofdpijn, moeheid – voortgeschreden: verwardheid, gestoord denken(samenhang/tempo), verminderde concentratie, prikkelbaarheid, wisselend humeur, atypisch gedrag, psychotisch/ (vervolg op pag. 16) delirant toestandsbeeld

16

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

(vervolg)

– ernstig: gestoorde coo¨rdinatie, krampaanvallen, parese, verminderd bewustzijn, coma, epileptisch insult

Er is een groot aantal factoren dat hypoglykemische ontregeling kan veroorzaken. In de eerste plaats een tekort aan koolhydraten door onvoldoende koolhydraten in de maaltijd of uitstellen van de maaltijd. In de tweede plaats kan verhoogde lichamelijke activiteit hypoglykemie (mede) uitlokken. Ook kunnen doseringsfouten bij insulinetoediening een rol spelen. Verder kan de absorptie van insuline vanuit de injectieplaatsen door sterke variatie een rol spelen bij het ontstaan van hypoglykemie. Insulines met een sterk intra- en interindividueel variabel resorptieprofiel kunnen eveneens hypoglykemie uitlokken. Ten slotte moet aan technische factoren worden gedacht zoals spuittechniek en de techniek die wordt gebruikt voor de glucosebepaling. hypoglykemie door orale bloedglucoseverlagende middelen Van de orale bloedglucoseverlagende middelen zijn met name de sulfonylureumderivaten verbonden met het risico op hypoglykemie. Vooral bij gebruik van de langwerkende SU-preparaten zoals glibenclamide, gliclazidetabletten met gereguleerde afgifte en preparaten die worden omgezet in actieve metabolieten (glimepiride) bestaat een ree¨el risico op het ontstaan van hypo’s, zeker wanneer maaltijden worden overgeslagen of alcohol wordt gebruikt (Stahl en Berger, 1999). Orale middelen die ook weer een omzetting in actieve metabolieten kennen zijn berucht voor een verlengde werking en de daarmee samenhangende kans op diepe, langdurige en na behandeling recidiverende hypoglykemie. Hypoglykemie door gebruik van sulfonylureumderivaten kan een reden zijn om eerder opname voor klinische observatie te overwegen. Werkingsduur (in uren) van de verschillende SU-derivaten: tolbutamide 6-12 uur, gliclazide 12 uur, glibenclamide 15 uur, glipizide 6-12 uur, glimepiride 16-24 uur. De andere categoriee¨n van orale bloedglucoseverlagende middelen (biguaniden, thiazolidinedionen) geven minder risico op het ontstaan van hypoglykemie, doordat zij geen effect hebben op de pancreas. Metformine kan eigenlijk alleen bijdragen aan

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

17

een verhoogd risico op hypoglykemie wanneer het in combinatie met een sulfonylureumderivaat of insuline wordt gebruikt. hypoglykemie bij gebruik van insuline Insulinebehandeling betekent voor diabetespatie¨nten intensivering van de behandeling. Hoe meer therapeutische inspanning nodig is om een gestelde streefwaarde voor glykemische instelling te bereiken des te groter is het risico op hypoglykemie. Daarnaast zijn er specifieke factoren denkbaar die het risico op hypoglykemie kunnen versterken: – vertraagd vrijkomen van insuline uit spuitinfiltraten (defecten); – vertraagd vrijkomen van genuttigd voedsel uit de maag bij diabetische gastro-parese; – mismatch tussen insulinetoediening en maaltijd en/of inspanning. NPH-insuline kan door een niet onbelangrijke intra- en interindividueel variabele resorptie soms voor onvoorspelbare profielen zorgen met hypoglykemie als gevolg. De moderne langwerkende insuline-analogen hebben dit risico veel minder door een beter voorspelbare resorptie en een vlakker profiel. Snelwerkende insuline levert minder kans op late hypoglykemie dan de humane mixinsulines, omdat hun piekwerking synchroon verloopt aan de door de maaltijd veroorzaakte glucosepiek. behandeling van hypoglykemie Een hypoglykemie wordt opgevangen met 10-20 gram extra koolhydraten, bij voorkeur gevolgd door een koolhydraatrijk tussendoortje: 6 dextrotabletten (20 gram koolhydraten) geven een glucosestijging van 3mmol/L. Goede alternatieven vormen 180 ml coca-colasiroop of 6 suikerklontjes, opgelost in water. ‘Light’ frisdrank is bij de opvang van een hypoglykemie geen goede keus. Indien geen orale inname van koolhydraten mogelijk is dient intramusculair glucagon te worden toegediend. Glucagon heeft geen effect bij het ontbreken van een adequate glycogeenvoorraad in de lever (wat voorkomt bij alcoholisten, zwervers, en kort na elkaar recidiverende of lang bestaande hypoglykemie). De angst voor hypoglykemie en het risico op hypoglykemie kunnen uiteindelijk zowel bij de patie¨nt als bij de arts tot over-

18

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

haast of irrationeel handelen leiden. Bij hypoglykemisch coma dat niet reageert op glucagontoediening wordt 50 tot 100 ml van een 20% glucoseoplossing intraveneus ingespoten. Gebruik van glucoseoplossingen in een hogere concentratie wordt voor intraveneus gebruik ontraden in verband met de kans op irritatie van het endotheel van de vaatwand. Ook wanneer de bloedglucose na een (ernstige) hypoglykemie weer hersteld is, kunnen patie¨nten nog een aantal uren nodig hebben voordat zij weet tot normaal functioneren in staat zijn. Patie¨nten houden dikwijls nog urenlang last van vermoeidheid, hoofdpijn en een algemeen gevoel van niet welbevinden. preventie van hypoglykemie Hypoglykemie is een belangrijke beperkende factor voor het bereiken en handhaven van een scherpe glykemische instelling. Daarnaast predisponeert regelmatige hypoglykemie tot een steeds frequenter optreden. Daarom is het van belang om het ontstaan van hypoglykemie te voorkomen. De volgende preventieve maatregelen/adviezen kunnen hierbij waardevol zijn: – instructie geven over symptomen van hypoglykemie; – bij de hand hebben van snelwerkende suikers (dextrotabletten); – voorlichting geven over de trias insulinebehoefte, koolhydraatinname en lichaamsbeweging; – inzicht bieden in de relatie tussen insulineprofiel en glucosedagcurve. lactaatacidose Biguaniden zoals metformine kennen als zeldzame complicatie de lactaatacidose. De incidentie bedraagt 0,03/1000 patie¨ntenjaren. Hoewel het risico op een lactaatacidose bij metforminegebruik op zich laag wordt geacht is de kans hierop wel verhoogd bij hartfalen, door een gestoorde nier- en/of leverfunctie, bij chronische longaandoeningen met hypoxie en bij circulatiestoornissen. Onder deze omstandigheden is namelijk de productie van lactaat toegenomen of de klaring ervan gestoord. Pathofysiologisch leidt metformineaccumulatie tot een versterkte glycolyse en tot lactaatacidose. Een lactaatacidose betreft een medische urgentie die klinische opname vereist. Het klinisch beeld is meestal aspecifiek, maar

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

19

men dient te letten op de combinatie van algemene malaise, hyperventilatie (door een respiratoire compensatie van een metabole acidose) en klachten van het abdomen. 2.3

Comorbiditeit die de regulatie van diabetes mellitus beı¨nvloedt

Patie¨nten met diabetes mellitus zijn extra kwetsbaar bij intercurrente ziekte. Reeds bij licht verhoogde glucosewaarden kan een zekere mate van dehydratie ontstaan. Behandeling voor met diabetes geassocieerde hypertensie met een diureticum zoals hydrochloorthiazide kan de dehydratie verergeren. Dit proces kan in een versnelling raken bij koorts, braken en diarree. Het gebruik van diuretica kan, samen met braken en diarree, ook tot een verlaagd kaliumgehalte leiden. Deze hypokalie¨mie kan door agressieve correctie van een hyperglykemie met behulp van insuline verder verergeren. Hierbij speelt kaliuminflux naar intracellulair onder invloed van insuline een rol. Koorts verhoogt de insulineresistentie. Ook als patie¨nten ten gevolge van algemene malaise niets eten worden meestal toch verhoogde bloedsuikers aangetroffen. Sommige patie¨nten besluiten – deels ten onrechte – uit zichzelf om bij koorts met hun orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline te stoppen omdat ze niet eten. Bij braken dient een anti-emeticum voorgeschreven te worden. Bekijk of rectale toediening de voorkeur verdient, bijvoorbeeld in de vorm van primperan supp 20 mg 2-3 dd. diabetesontregeling bij prednisongebruik Wees bij ontregeling van diabetes type 2 ten gevolge van prednisongebruik voorzichtig met het spuiten van insuline voor de nacht. Prednison wordt meestal eenmaal daags in de ochtend toegediend en is meestal in de nacht uitgewerkt. In tegenstelling tot de gebruikelijke eenmaaldaagse toediening in de ochtend (in overeenstemming met het bioritme van de bijnierschors) verdient bij diabetes mellitus een spreiding van het prednisongebruik naar een meermaaldaagse toediening de voorkeur, zeker bij een dosering hoger dan 20 mg gedurende meer dan 10 dagen. Dat maakt een betere afstelling mogelijk van het insulinegebruik om het bloedglucoseverhogende effect van prednison op te vangen.

20

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

2.4

Fouten met de toediening van bloedglucoseverlagende medicatie

Niet zelden wordt men op de huisartsenpost geconfronteerd met een niet juiste toediening van orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline. Veel diabetespatie¨nten zijn voor de inname of toediening van hun medicijnen afhankelijk van anderen zoals een partner, een verzorgende in het verzorgingshuis of een wijkverpleegkundige. Bij fouten kan het gaan om een verkeerde dosering, het verkeerde tijdstip voor toediening, een verkeerde wijze van toediening of toediening van een verkeerd geneesmiddel. Op de huisartsenpost zal moeten worden ingeschat wat voor risico’s een patie¨nt loopt. Afhankelijk daarvan zullen controle en follow-up bepaald worden. Daarnaast zal besproken moeten worden of een FONA-melding nodig is. Afhankelijk van de situatie kan besproken worden of nadere voorlichting en instructie over diabetesbehandeling gewenst zijn. 2.5

De comateuze patie¨nt

Het kan gebeuren dat men tijdens een dienst op de huisartsenpost wordt geconfronteerd met een hulpvraag over een comateuze patie¨nt. Niet zelden is onbekend of het om een patie¨nt met of zonder diabetes mellitus gaat. Meestal is er ook nog geen glucose gemeten. Ook bij een patie¨nt met diabetes mellitus zal men behalve aan de met diabetes mellitus geassocieerde oorzaken van een coma ook moeten denken aan andere oorzaken van een coma. Vanzelfsprekend zal men ook een ruimere differentie¨le diagnose in gedachten moeten houden bij comateuze patie¨nten van wie niet bekend is of ze diabetes mellitus hebben. Overweeg ondanks de aanwezigheid van diabetes mellitus of bij afwezigheid van diabetes ook andere mogelijke oorzaken, zoals: – vasculaire incidenten, myocardinfarct met lage cardiale output, ruptuur van een aneurysma aortae; – centraal zenuwstelsel: cerebraal oedeem, subarachnoı¨dale bloeding, subduraal hematoom, cerebrovasculair accident; – infecties: meningitis, sepsis, pneumonie; – medicatie: benzodiazepines, opiaten; – intoxicatie: alcohol, CO.

2

21

Hulpvragen rond diabetes mellitus

Handel als volgt: 1 Stel vast of ‘basic life support’ nodig is. 2 Waarschuw een ambulance. 3 Stel vast of de patie¨nt ondertemperatuur/koorts heeft. 4 Meet de bloeddruk. 5 Probeer een diagnose te stellen. 6 Vraag omstanders om nadere informatie. 7 Meet bloedglucose. glucose < 3,5 mmol/L

glucose > 15 mmol/L

glucose 4-10 mmol/L

hypoglykemisch coma

hypoglykemisch coma

coma bij normaal glucose

➝

- korte voorgeschiedenis - tachycardie - zweten - RR

hyperglykemisch keto-acidotisch coma

- hyperventilatie - normale ademhaling

➝

- dehydratie - hyperventilatie - acetongeur - RR

hyperglykemisch hyperosmolairnon-ketacidotisch coma

verdere analyse coma

Schema voor de benadering van een comateuze patie¨nt.

2.6

Herhalen van receptuur voor bloedglucoseverlagende medicatie

Tijdens ANW-diensten wordt regelmatig een beroep op de huisartsenpost gedaan om een herhaalrecept uit te schrijven voor patie¨nten die op vakantie zijn. Een deel van hen is afkomstig uit

22

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

het buitenland waarbij het door andere naamgeving niet altijd eenvoudig is een passend equivalent voor de benodigde medicijnen te leveren. Juist met het oog op insulinegebruik is het van groot belang om op de huisartsenpost een goed overzicht te hebben van het scala aan verschillende insulines en benodigde toedieningssystemen. Het is praktisch wanneer met behulp van een overzichtsmap snel uit te zoeken is welke naaldjes, pennen en vullingen met elkaar compatibel zijn. Het is daarom van belang om op een huisartsenpost een volledig, geactualiseerd overzicht te hebben van alle leverbare insulines, bijbehorende pensystemen en passende naaldjes. De firma Novo Nordisk B.V. heeft een map samengesteld met een overzicht van alle leverbare insulines, pensystemen en compatibele naaldjes. Deze map kan op verzoek aan huisartsenposten geleverd worden. 2.7

Ad-hocvragen over specifieke situaties bij patie¨nten met diabetes mellitus

Het betreft hier voornamelijk vragen over aanpassing van de individuele behandeling van diabetes mellitus in specifieke situaties zoals ingrepen in dagbehandeling (zoals endoscopisch diagnostisch onderzoek of kleinere operatieve ingrepen), ramadan en reizigersadvies. Ingrepen in dagbehandeling kunnen het beste vroeg in het dagprogramma gepland worden. Dan kan de patie¨nt de ingreep nuchter ondergaan zonder toediening van de ochtenddosis insuline. Direct na de ingreep kan dan een licht ontbijt met de insulinetoediening plaatsvinden. Bij ingrepen vroeg in de middag is voor de patie¨nt een licht ontbijt toegestaan met de helft van de normale dosis ochtendinsuline. Gaat de patie¨nt op reis, dan dient voor insulinebehandeling het spuitschema te worden aangepast: bij vliegen naar het westen moet het tijdsinterval tussen de injecties met 2 tot 3 uur worden verlengd (eventueel herhalen bij het volgende tijdsinterval). Bloedcontroles moeten frequenter worden uitgevoerd en bij hyperglykemie is bijspuiten nodig volgens de 2-4-6-regel (zie kader 5). Bij vliegen naar het oosten wordt het tijdsinterval verkort met 2 tot 3 uur; indien bij controle sterk verlaagde bloedspiegels optreden wordt de insulinedosering met 4 tot 8 IE verminderd of met extra koolhydraten gecompenseerd. Bij vasten tijdens de ramadan dient de totale hoeveelheid insuline

2

Hulpvragen rond diabetes mellitus

23

die over de gehele dag werd gebruikt met 15% te worden verminderd. Geen toediening van maaltijdgerelateerde (ultra)kortwerkende insuline. Gedurende de vastenperiode is het streven een eenmaaldaagse dosering van langwerkende insuline (eventueel een mix-insuline met een verhouding kortwerkend/langwerkend 30:70), vlak voor de maaltijd na zonsondergang. Indien nodig adviseert men 2 injecties; dan wordt, behalve de genoemde toediening bij de maaltijd na zonsondergang, ook nog een injectie (met alleen kortwerkende insuline) voor het ontbijt aanbevolen. Voor het aanpassen van de orale bloedglucoseverlagende middelen tijdens de ramadan gelden de volgende adviezen: metformine reduceren tot tweemaaldaagse dosering voor ontbijt en avondmaaltijd en eventueel, zeker bij hypoglykemie overdag, de avonddosis verhogen ten opzichte van de ochtenddosering. Bij gebruik van sulfonylureumderivaten dient de toediening ook naar twee doses omgezet te worden, met toevoeging van de middagdosis aan de avonddosis. Een andere optie is omzetting naar een eenmaaldaagse gift van glimepiride voor de avondmaaltijd.

3

3.1

Equipement op de huisartsenpost voor behandeling van diabetespatie¨nten

Beschikbaarheid van materiaal

Op een huisartsenpost moet het vereiste materiaal beschikbaar zijn om tijdens een ANW-dienst uiteenlopende problemen rond diabetes mellitus te kunnen opvangen. In de eerste plaats is het een voorwaarde in staat te zijn tot een goede capillaire bloedsuikermeting. Hiervoor is een geijkte en door TNO goedgekeurde bloedglucosemeter met geldige glucosestrips nodig. Daarnaast is het praktisch om tijdens een ANW-dienst zo nodig een begin te kunnen maken met (al of niet tijdelijke) insulinebehandeling. Meestal zal het gaan om therapie in de vorm van een eenmaaldaags langwerkend insuline-analoog of het meermaals bijspuiten met een kortwerkende insuline of een snelwerkend insuline-analoog. Hiervoor zouden de benodigde insulinepenfils, pensystemen en naaldjes op de huisartsenpost of de HAP-apotheek aanwezig moeten zijn. Ook dient men op een huisartsenpost te kunnen beschikken over glucagon en over ampullen geconcentreerde (20%) glucose-/glucose-infuuszakken. Voor de reguliere behandeling van diabetes mellitus met insuline dient de HAP-apotheek penfils, toedieningssystemen en naaldjes te kunnen leveren voor NPH-insuline, langwerkend insulineanaloog, mix-insuline en ultrasnelwerkend insuline-analoog. Daarnaast is het voor het uitschrijven van (herhaal)recepten belangrijk dat er op een huisartsenpost een compleet overzicht is van alle leverbare en met elkaar compatibele insulines, toedieningssystemen en naaldjes (Novo Nordisk B.V.).

25

3

Equipement op de huisartsenpost

3.2

Aanpassing van het insulinebeleid op de huisartsenpost aan de hand van doorgebelde glucosewaarden

Inventariseer de hulpvraag goed en genereer en analyseer de benodigde informatie alvorens te reageren. Anders is onvoldoende duidelijk waarop uiteindelijk het beleid te baseren. Een verhoogde of verlaagde bloedsuiker vraagt, voor een structurele oplossing, meestal een aanpassing van de insulinetoediening vroeger op de dag. Probeer ad-hocaanpassingen van het insulineregime te voorkomen. Baseer het beleid liefst niet alleen op e´e´n doorgebelde glucosewaarde maar probeer informatie van recente glucose-dagcurves erbij te betrekken. Niet bij elke ontregeling is een ingrijpende reactie nodig. Het is belangrijk om op de huisartsenpost, naar aanleiding van een doorgebelde bloedglucosewaarde, voor de aanpassing van het insulinebeleid te denken in insulineprofielen (zie figuur 1).

relative insulin effect

rapid (aspart,glulisine, lispro) short (regular) intermediate (NPH)

long (glargine, detemir)

insulin analog premixes

0

2

4

6

8

10 12 time (h)

14

16

18

20

Figuur 1 Insulineprofielen.

Door inzicht in het werkingsprofiel van de gebruikte insuline (in werking treden, piek, werkingsduur) wordt duidelijk hoe met aanpassing van het insulineregime een glykemische ontregeling het best te couperen is (zie kader 7).

26

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Kader 7 Interpretatie van de glucose-dagcurve (4-puntscurve) en daaruit voortvloeiende aanpassingen van het insulineschema* Glucose nuchter ? insuline voor de nacht/ avondeten (langwerkende insuline, NPH, mix) 11.30 u (preprandiaal)

? insuline voor het ontbijt (NPH, kortwerkende insuline of mix)

17.30 u (preprandiaal) ? insuline voor het ontbijt (NPH, mix) of kortwerkende insuline bij de lunch 22.30u (voor de nacht) ? insuline voor avondeten (kortwerkende insuline) * Bij gebruik van verschillende soorten insuline.

3.3

Ontregelde diabetes: wanneer een visite?

Analoog aan de regelgeving voor het ambulancevervoer kunnen spoedvisites onderscheiden worden in A1 (binnen 15 minuten ter plaatse zijn met gebruikmaking van sirene en zwaailicht) en A2 (direct uitrukken zonder inzet van sirene en zwaailicht). Het afleggen van een spoedvisite (A1) bij acute ontregeling van diabetes mellitus tijdens ANW-diensten vanuit de huisartsenpost is geı¨ndiceerd bij comateuze patie¨nten. Leg bij diabetes-gerelateerde problematiek de lat laag voor het toekennen van een (spoed)visite (A2) aan patie¨nten met alarmsymptomen (zie kader 3) en voor een gewone visite aan patie¨nten uit een kwetsbare groep (zie kader 4). Ook bij patie¨nten met gebrekkig inzicht in diabetes mellitus of gebrek aan adequate zelfcontrole dient zonder veel omhaal een visite te worden afgelegd. Bij patie¨nten die slecht van een acute ontregeling bij diabetes mellitus herstellen (onvoldoende herstel of snel recidief van hypoglykemie) behoort ook een spoedvisite (A2) te worden afgelegd.

3

Equipement op de huisartsenpost

3.4

Overdracht

27

Een belangrijke voorwaarde om hulpverlening aan diabetespatie¨nten tijdens de ANW-dienst te laten aansluiten op de diabeteszorg in de reguliere huisartsenpraktijk is een goede wederzijdse overdracht tussen huisartsenpost en huisarts. Continuı¨teit in de zorg is essentieel voor het optimaliseren van diabeteszorg en vormt een belangrijke randvoorwaarde voor onder meer insulinetherapie. De HAP moet de huisarts nauwkeurig verslag doen van de hulpvragen en de geboden hulp. In het bijzonder bij structurele, zich herhalende problemen buiten kantooruren, zoals nachtelijke hypo’s, kunnen huisarts en praktijkondersteuner aan de hand van de gedane rapportage beter inspelen op de problemen en het beleid efficie¨nter aanpassen. Ook de follow-up bij intercurrente ziekte kan zorgvuldiger geschieden. De huisarts kan een bijdrage leveren door bij het instellen van een diabetespatie¨nt op insulinetherapie hiervan kort schriftelijk melding te maken aan de HAP. Indien bij een dergelijke patie¨nt problemen optreden komt een melding ‘recent gestart met insuline’ direct in beeld. Dit maakt adequaat reageren mogelijk. Door wederzijdse overdracht en goede communicatie kan hulpverlening bij ontregeling van diabetes mellitus deel uitmaken van diabetes-ketenzorg. overdracht aan de spoedeisende hulp Indien acute ontregeling van diabetes mellitus zo ernstig is dat verwijzing naar de spoedeisende hulp voor klinische opname noodzakelijk is, is overdracht van relevante informatie van groot belang. Anamnese: met aandacht voor misselijkheid/braken en intercurrente aandoeningen. Documenteer omstandigheden (eventueel uit heteroanamnese), recente glucose-dagcurves uit zelfcontrole, bloedglucoseverlagende medicatie (orale bloedglucoseverlagende middelen en insuline + spuitschema). Leg relevante bevindingen bij lichamelijk onderzoek schriftelijk vast: score op de Glasgow Coma Scale, temperatuur, bloeddruk en pols. Vermeld glucose bepaling + tijdstip en een eventuele uitslag van urineonderzoek. Verslag van toegediende medicatie (insuline, glucagon, glucose intraveneus).

28

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

3.5

Implementatie van een diabetesprotocol in de huisartsenpost

Een protocol (zie kader 8) heeft pas kans om effectief aan kwaliteitsverbetering bij te dragen wanneer alle betrokken medewerkers het aanvaarden en goedkeuren en indien het op een verantwoorde wijze bij iedereen wordt geı¨ntroduceerd. In de praktijk zal dit betekenen dat er per huisartsenpost een commissie wordt gevormd die verantwoordelijk is voor locoregionale aanpassing van een protocol, introductie van het protocol en scholing van de medewerkers om met het protocol te kunnen werken. Het is belangrijk dat in de voorbereidingscommissie alle betrokken disciplines vertegenwoordigd zijn: huisartsen, artsen voor spoedeisende hulp, internisten, apothekers, ambulancepersoneel en doktersassistentes. Om goede voortgang in het implementatieproces te houden is het van belang om de betrokken disciplines alleen te betrekken bij de voor hen relevante onderdelen van het protocol. De uiteindelijke introductie van een protocol voor opvang van acuut ontregelde diabetes voor de huisartsenpost zou plaats kunnen vinden in de vorm van een nascholingsavond. Hier kan uitleg over het protocol worden gegeven gepaard met casuı¨stiek en voorbeelden.

Kader 8 Praktische aspecten van de implementatie van een protocol voor ontregelde diabetes op de huisartsenpost Protocolontwikkeling door een subgroep van de kwaliteitscommissie van de huisartsenpost – Afstemming op protocol van ambulancepersoneel. – Afstemming met protocol van spoedeisende hulp/ interne geneeskunde ziekenhuis. – Afstemming op beleid van verzorgings- en verpleeghuizen. – Implementatieproces huisartsenpost (beoordeling kwaliteitscommissie huisartsenpost, nascholingsbijeenkomsten voor huisartsen en doktersassistentes). – Uitwerking inventarisatielijst van benodigdheden passend bij het protocol op de verschillende locaties (wat

3

Equipement op de huisartsenpost

29

moet aanwezig zijn op de huisartsenpost, in de bijbehorende apotheek, in de visiteauto, in de verzorgingsen verpleeghuizen). – Feedback aan de hand van 6 maanden werken met het protocol (inventarisatie van alle hulpvragen rond ontregelde diabetes mellitus; verzamelen/uitprinten) door een kwaliteitscommissie.

Met dank aan de projectgroep regio Heerlen (dr. W. Venekamp, internist) voor de toestemming om gebruik te maken van de door de groep ontwikkelde protocollen voor ontregelde diabetes mellitus (2006). Website www.diabetes2.nl (website voor diabetesprofessionals)

Literatuur Algemeen Ahdi M, Malki F, van Oosten W, et al. Diabetes en ramadan. NTvG 2008; 152:1871-4 Rutten GEHM. NHG-Standaard Diabetes mellitus (tweede herziening). Huisarts & Wet 2006;49:137-52. Holtrop R. Insulinetherapie. Modern Medicine 2007;9A:16-9.

Hyperglykemische ontregeling Berger W. Incidence of severe side-effects during therapy with sulfonylureas and biguanides. Horm Metab Res Suppl. 1985;15:111-5. Gaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ. Acute hyperglycemic crisis in the elderly. Med Clin N Am 2004:1063-84. Heine RH, et al. Management of hyperglycaemia in diabetes type 2: the end of recurrent failure? BMJ 2006; 333: 1200-4. Kitabchi AE, et al. Diabetic ketacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P, editors. International textbook of Diabetes mellitus 2004:1101-20. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglykemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:13153.

30

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Lutterman JA, Elving LD. Ernstige hyperglykemische ontregelingen: DKA en HHS. In: Heine RJ, Tack CJ, redactie. Handboek diabetes mellitus, 2004:155-63. Melief PHGJ, et al. Het hyperglykemisch dehydratiesyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1585-8. Richtlijn voor de behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus. Diabetische keto-acidose en hyperosmolair hyperglykemisch nonketoacidotisch syndroom (2005). Nederlandse Internisten vereniging. www.internisten.nl. UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study Research Group). Overview over 6 years of therapy of diabetes type 2: a progressive disease. Diabetes 1995;44:1249-58. UKPDS. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with diabetes type 2 (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. Umpierrez G, Smiley D. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. In: Fonseca VA, editor. Clinical Diabetes – translating research into practice. Philadelphia,2006:101-118. Wachtel TJ, Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, et al. Hyperosmorality and acidosis in diabetes mellitus: a three-year experience in Rhode Island. J Gen Intern Med 1991;6:495-502.

Hypoglykemische ontregeling Aftab Guy DL, Sandoval DA, Davis SN. Hypoglycemia in diabetes. In: Cryer PE, Frier BM. Hypoglycemia. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P., editors, International textbook of Diabetes mellitus, 2004:1079-1100. Bachmann W, et al. Medikamento¨s bedingte Hypoglyka¨mie bei Typ-IIDiabetes. Diab Stoffw 1995;4:83-9. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 1999 Jul;13(2):279-94. Banarer S, Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes type 2. In: Clinics of North America 2004;88(4):1107-16. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2003;26:1902-12. Cryer PE. Hypoglycaemia: The limiting factor in the glycaemic management of type 1 and diabetes type 2. Diabetologia 2002;45:937-48. Dahlen M, et al. Epidemiology of hypoglycaemia in patients on oral antidiabetic drugs in the island of Gotland, Sweden. Acta Endocrinol (Copenh) 1984; 106 Suppl 263: A 21. Del Prato S, Aragona M, Coppelli A. Sulfonylureas and hypoglycaemia. Diabetes Nutr Metab 2002;15:450-1.

3

Equipement op de huisartsenpost

31

Frier BM. Epidemiology and long-term consequences of hypoglycaemia. Diabetes Nutr Metab 2002;15:384-5. Galan BE de, Schouwenberg BJ, Tack CJ, Smits P. Pathophysiology and management of recurrent hypoglycaemia and hypoglycaemia unawareness in diabetes. Neth J Med 2006;64:269-79. Heller SR. Diabetic hypoglycaemia. (Review). Leese GP, et al. Frequency of severe hypoglycaemia requiring emergency treatment in type 1 and diabetes type 2: a population-based study of health service resource use. Diabetes Care 2003;26(4):1176-80. Reenders K. Welk beleid is nodig bij koorts en diarree bij een met insuline behandelde patient met diabetes? Vademecum 2004;22 (8). Stahl M, Berger W. Higher incidence of severe hypoglycaemia leading to hospital admission in Type 2 diabetic patients treated with long-acting versus short-acting sulphonylureas. Diabet Med. 1999 Jul;16(7):58690. Ter Braak EWMT, van Haeften TW. Hypoglykemie. In: Heine RJ, Tack CJ, redactie. Handboek diabetes mellitus, 2004: 165-73. Watkins PJ. Hypoglycaemia. ABC of Diabetes. BMJ. 1982; 309;278-9 Yki-Ja¨rvinen H. Strategies to prevent hypoglycaemia during insulin therapy in diabetes type 2. Diabetes Nutr Metab 2002;15:411-6. Zammit NN, Frier NN. Hypoglycemia in diabetes type 2. Diabetes Care: 2005 28:2948-61.

Bijlagen

Bijlage 1 Behandelschema voor patie¨nten met hyperglykemie

glucose > 25 mmol/L (of high)

+ (sub)coma + dehydratie + misselijkheid/ braken + koorts + ketonurie

VISITE A1 of A2

zonder klachten

glucose 15-25 mmol/L

+ klachten (dorst/polyurie)

- rehydratie: 2 liter vocht - bloedsuikercontrole om de 2 uur ➝ doorbellen aan de HAP (+ follow-up eigen huisarts)

- rehydratie: 2 liter vocht - bijspuiten met NovoRapid volgens 2-4-6- regel - bloedsuikercontrole om de 2 uur ➝ doorbellen aan de HAP - visite A2

+ alarmsymptomen (koorts, braken, diarree)

glucose 10-15 mmol/L

OPNAME

VISITE A2

- rehydratie: 2 liter vocht - bloedsuikercontrole ➝ doorbellen aan de HAP - follow-up door eigen huisarts

Bron: Kwaliteitscommissie Nightcare Heerlen; Staf endocrinologie Atrium Medisch Centrum Heerlen.

33

Bijlagen

Bijlage 2 Behandelschema bij hypoglykemie voor patie¨nten die behandeld worden met insuline

- glucose < 2,5 mmol/L - niet meer aanspreekbaar - niet meer in staat tot orale inname glucose

glucagon 1 ampul i.m. / of s.c. (indien in huis en hiermee bekend direct laten spuiten) indien geen glucagon in huis of geen reactie hierop spoedvisite (A1)

indien goede reactie op glucagen

- glucose < 2,5 mmol/L - nog wel in staat tot spreken en slikken

+ visite A1

indien onvoldoende reactie of recidief symptomen hypoglykemie

- direct glucosesuppletie (8 tabletten dextrose 40 ml limonadesiroop), gevolgd door een boterham met zoet beleg - glucosemeting na 15 minuten en na 1-2 uur (doorbellen naar de HAP)

+ visite (A1 of A2) bij alarmsignalen of onvoldoende reactie of recidief

doorbellen controleglucose aan de HAP

- glucose tussen 2,5 -4 mmol/L - met milde symptomen van hypoglykemie

- direct glucosesuppletie (6 tabletten dextrose of 30 ml limonadesiroop), gevolgd door een boterham met zoet beleg - glucosemeting alleen herhalen bij persisterende /recidiverende klachten (doorbellen aan de HAP)

+ visite A2 bij alarmsignalen

Bron: Kwaliteitscommissie Nightcare Heerlen; Staf endocrinologie Atrium Medisch Centrum Heerlen.

34

Acute ontregelde diabetes op de huisartsenpost

Bijlage 3 Behandelschema bij hypoglykemie voor patie¨nten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen

- glucoso < 2,5 mmol/L - niet meer aanspreekbaar - niet meer in staat tot orale inname glucose

- glucose 2,5-4 mmol/L - nog in staat tot spreken - nog in staat tot orale inname glucoso - matige tot ernstige symptomen van hypoglykemie

visite

- glucagon i.m., s.c. of i.v. - glucose 50%: 50 cc i.v. - infuus met glucose 5% (i.v.) - opname per ambulance

visite bij alarmsignalen of ernstige symptomen van hypoglykemie

- direct glucosesuppletie (6-8 tabletten dextrose) - drinken van limonadesiroop in water, vla of yoghurt - boterham met zoet beleg - bloedglucosebepaling na 15 min. en 1-2 uur ➝ doorbellen naar HAP

Bron: Kwaliteitscommissie Nightcare Heerlen; Staf endocrinologie Atrium Medisch Centrum Heerlen.