Abdomenul Acut [PDF]

Zitiervorschau

ABDOMENUL ACUT Termenul de "abdomen acut chirurgical" desemnează un grup larg de afecţiuni abdominale care se manifestă clinic prin durere (însoţită de semne locale şi generale) şi care necesită un tratament chirurgical de urgenţă pentru salvarea vieţii bolnavului. Prin "abdomen acut medical" se înţeleg afecţiunile abdominale care beneficiază de tratament prin mijloace nechirurgicale (medicale) -ex.: colicile biliară şi renală, ulcerul gastric şi duodenal în puseu acut, limfadenita mezenterică. "Abdomenul acut medico-chirurgical" cuprinde afecţiunile abdominale care au ca primă indicaţie terapeutică tratamentul medical, dar care - în funcţie de evoluţie - pot necesita intervenţia chirurgicală (de exemplu pancreatita acută). Prin "fals abdomen acut" se desemnează afecţiunile extraabdominale care se manifesta prin durere abdominală şi deci pot simula un abdomen acut (de exemplu pleurezia bazală, infarctul feţei inferioare a miocardului, acidoza diabetică, porfiria, colica saturnină). După mecanismul fiziopatologic urgenţele chirurgicale abdominale se încadrează în patru sindroame, respectiv în patru tipuri de abdomen acut: -sindromul de iritaţie peritoneală (abdomenul acut peritonitic) -sindromul de ocluzie intestinală (abdomenul acut ocluziv) -sindromul de hemoragie internă (abdomenul acut hemoragic) -sindromul de ischemie viscerală (abdomen acut ischemic) La tipurile de mai sus unii autori adaugă abdomenul acut traumatic; acesta din urmă nu se constituie însă ca un sindrom distinct, ci ca o circumstanţă etiologică; abdomenul acut traumatic este fie hemoragic, fie peritonitic, fie mixt. Abdomenul acut peritonitic reuneşte afecţiunile abdominale care evoluează cu inflamaţia seroasei peritoneale şi se manifestă clinic prin semnele de iritaţie peritoneală ( vezi peritonita generalizată) Abdomenul acut ocluziv este determinat de oprirea completă şi persistentă a tranzitului digestiv (ocluziile intestinale) datorită existenţei unui obstacol mecanic (vezi ocluziile intestinale) Abdomenul acut hemoragic reuneşte afecţiunile ce evoluează cu hemoragie internă. Hemoragia internă se poate produce în lumenul digestiv - situaţie în care se exteriorizează prin hematemeză (vărsătură cu sânge), melenă (scaun cu sânge digerat) sau rectoragie (sânge roşu eliminat prin scaun) şi vorbim de hemoragie internă exteriorizată sau se produce în cavitatea peritoneală - situaţie în care apar numai semnele şocului hemoragic. Cauzele hemoragiei interne sunt: ulcerul gastric şi duodenal, ruptura varicelor esofagiene, tumorile gastrice (cauze de hemoragie digestivă superioară), cancerul recto-colic (hemoragie digestivă inferioară), sarcina extrauterină ruptă, ruptura traumatică a splinei sau ficatului (hemoragie intraperitoneală) şi altele.

Semnele şocului hemoragic evocă atât hipovolemia (hipotensiune arterială, puls periferic rapid şi slab bătut, extremităţi reci, scăderea volumului eliminărilor de urină -oliguria), cât şi anemia acută (paloare, ameţeli, pierderea cunoştinţei - lipotimie). Hemoragia internă gravă duce (în lipsa hemostazei chirurgicale) la deces. Abdomenul acut ischemic cuprinde infarctul entero-mezenteric şi sindromul torsiunii de organ. Infarctul entero-mezenteric este cauzat de întreruperea circulaţiei mezenterice (care asigură irigaţia intestinului); aceasta duce la ischemia (lipsa irigaţiei sanguine) şi (consecutiv) la necroza (moartea tisulară) a intestinului (în totalitate sau numai a unei portiuni); prin perforaţia intestinală la nivelul zonelor de necroză apare apoi şi peritonită, care agravează evoluţia. Este o afecţiune de o gravitate deosebită, dificil de dignosticat preoperator, cu evoluţie rapidă spre leziuni ireversibile şi deces (încadrată din acest motiv alături de pancreatita acută în aşa-numitul abdomen supraacut). Torsiunea de organ constă în rasucirea unui organ abdominal mobil (ovar, trompă uterină, tumoră uterină pediculată, stomac, intestin subţire, colon sigmoid) în jurul axului său vascular; aceasta duce la strangularea pediculului vascular şi la întreruperea circulaţiei sanguine (iniţial venoase şi apoi arteriale) la nivelul organului torsionat, urmată de necroză şi perforaţie. In cazul torsiunii unor segmente ale tubului digestiv (volvulus) la fenomenele ischemice se asociază şi ocluzia intestinală. Elementele fiziopatologice comune tuturor formelor de abdomen acut chirurgical sunt: hipovolemia (reducerea volumului sanguin circulant), staza digestivă, distensia abdominală, tulburările hidro-electrolitice şi acido-bazice. Metodologia stabilirii diagnosticului abdomenului acut cuprinde aceleaşi mijloace ca şi în celelalte afecţiuni (anamneza, examenul obiectiv şi investigaţiile complementare). Anamneza şi examenul clinic sunt hotărâtoare pentru diagnostic şi trebuie efectuate minuţios, dar prompt - atitudine impusă de necesitatea precizării precoce a diagnosticului. In faţa unui pacient cu durere abdominală stabilirea diagnosticului trece prin 2 etape: afirmarea sau excluderea abdomenului acut (urgenţă abdominală) - etapă decisivă pentru formularea indicaţiei operatorii -în această etapă se exclud afecţiunile care se manifestă prin durere abdominală, dar se rezolvă prin mijloace terapeutice nechirurgicale (abdomenul acut medical şi falsul abdomen acut) diagnosticul cauzal (sindrom sau afecţiune) - această etapă nu este însă decisivă. Diagnosticul de abdomen acut este deci unul provizoriu care atrage însă atenţia asupra necesităţii intervenţiei terapeutice imediate (în cadrul căreia tratamentul chirurgical are un rol esenţial). Uneori diagnosticul etiologic (cauzal) nici nu poate fi stabilit preoperator cu exactitate (putându-se preciza numai tipul de abdomen acut); important în aceste cazuri este stabilirea indicaţiei operatorii: intervenţia chirurgicală trebuie să aibă loc în timp util, de obicei câteva ore (de aceasta depinzând viaţa bolnavului).

Simptomul central al abdomenului acut este durerea. Analiza semiologică a durerii abdominale are ca urmare o mare importanţă. Nu se poate vorbi de o simptomatologie unitară a abdomenului acut. Totuşi există o simtomatologie minimă tipică care orientează spre unul sau altul dintre sindroamele abdomenului acut. Se disting următoarele asocieri de simptome: durere şi contractură abdominală - este asocierea caracteristică sindromului de iritaţie peritoneală (abdomenul acut peritonitic) durere, semne de şoc hipovolemic (hipotensiune arterială, tahicardie, puls periferic filiform, răceala extremităţilor, oligurie - scăderea debitului urinar sub valoarea de 3050ml/ora) şi de anemie acută (paloare, ameţeală, lipotimii); acestea sunt simptomele sindromului hemoragic (abdomen acut hemoragic) durere şi oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze reprezintă tabloul simptomatic al ocluziei intestinale (abdomen acut ocluziv) durere şi tumoră abdominală palpabilă orientează spre sindromul torsiunii de organ (abdomen acut ischemic) durere abdominală intensă şi şoc cu tendinţă la decompensare rapidă (sindromul abdominal supraacut) - apar în pancreatita acută (încadrată în cadrul abdomenului acut medico-chirurgical) şi în infarctul entero-mezenteric (abdomen acut ischemic) Investigaţiile complementare cele mai utile pentru diagnosticului abdomenului acut (etiologic, al complicaţiilor) şi evaluarea răsunetului general (hemodinamic, hematologic, metabolic) al acestuia sunt: ecografia are câteva avantaje datorită cărora este cea mai importantă examinare imagistică în condiţii de urgenţa: este neinvazivă, uşor disponibilă, poate fi repetată; cele mai importante informaţii obţinute prin intermediul ecografiei sunt: obiectivarea ascitei (lichid în cavitatea peritoneală) sau evidenţierea unor abcese intraperitoneale, distensia abdominală, pneumoperitoneul, pareza intestinală, staza gastrică, dublul contur al peretelui colecistului (colecistită), modificarea lojei pancreatice radiografia abdominală simplă poate evidenţia: pneumoperitoneul, nivele hidro-aerice puncţia cavităţii peritoneale (paracenteza) sau puncţia fundului de sac Douglas (pe cale transvaginală sau transrectală), care poate evidenţia prezenţa şângelui (hemoragie) sau a unei colecţii purulente (abces al douglasului, peritonită) Tratamentul afecţiunilor din cadrul abdomenului acut este chirurgical şi de urgenţă. -într-o hemoragie internă gravă (de ex. prin sarcină extrauterină ruptă sau ruptură de ficat, splină) decesul pacientului survine rapid şi de aceea intervenţia chirurgicală este de extremă urgenţă (câteva minue de la punerea diagnosticului) -alte situaţii necesită un tratament chirurgical de urgenţă (de ex. în cazul peritonitei) - în care există un interval de timp disponibil de câteva ore pentru pregătirea preoperatorie sau în urgenţă amânată (de ex. în ocluzia intestinală) -în care pregătirea preoperatorie durează 6-24 de ore

Orice pacient cu durere abdomino-pelvină acută va fi internat şi supravegheat; primele măsuri terapeutice se iau în paralel cu investigaţiile efectuate pentru elucidarea diagnosticului: -abordul venos, care permite administrarea unor cantităţi mari de soluţii volemice şi electrolitice şi recoltarea repetată a probelor biologice pentru monitorizarea parametrilor bioumorali; de asemenea calea intravenoasă este necesară pentru administrarea unor medicamente care să acţioneze rapid în caz de colaps, tulburări grave de ritm cardiac, detresă respiratorie şi altele -sondajul naso-gastric -oxigenoterapia pe mască -antibioticele şi antialgicele se pot administra numai după precizarea diagnosticului şi/sau a indicaţiei operatorii; administrarea lor înainte este contraindicată deoarece atenuează simptomele (de exexemplu durerea şi apărarea musculară) întârziind precizarea diagnosticului Pregătirea preoperatorie poate avea o durată mai scurtă sau mai lungă - în funcţie de gradul de urgenţa şi de gravitatea tulburărilor generale - şi cuprinde: -corectarea hipovolemiei -corectarea tulburărilor hido-electrolitice şi acido-bazice (conform ionogramei serice şi parametrilor echilibrului acido-bazic) -combaterea distensiei abdominale şi a stazei digestive prin aspiraţie gastrică -corectarea hipoxiei tisulare (oxigenoterapie) -antibioticoterapie -combaterea durerii

Intervenţia chirurgicală este actul terapeutic esenţial (nu există alternativă la tratamentul chirurgical!) Tratamentul postoperator cuprinde măsuri energice de susţinere a funcţiilor vitale şi de corectare a tulburărilor metabolice. Prognosticul pacienţilor cu abdomen acut chirurgical depinde de precocitatea diagnosticului şi a tratamentului adecvat; de aceea examinarea şi investigarea paraclinică a pacientului cu abdomen acut trebuie să fie rapidă şi eficientă pentru a permite instituirea măsurilor de terapie intensivă şi intervenţia chirurgicală înainte de instalarea leziunilor ireversibile.