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CERTIFICAT MEDICAL PRENUPTIAL
(Etabli en application des dispositions de l’article 7 bis de la loi n° 84-11 du 9 juin 1984 portant code de la famille)
Je soussigné, Docteur :............................................................................................................................................................... Nom et prénom : ....................................................................................................................................................................... Docteur en médecine : .............................................................................................................................................................. Exerçant à : ............................................................................................................................................................................... Adresse : .................................................................................................................................................................................... Certifie avoir examiné en vue du mariage : .............................................................................................................................. Né(e) le : ................................................................................................................................................................................... Demeurant à : ............................................................................................................................................................................ C.I.N. n° ............................................ délivrée à : ................................................. le : ........................................................... Etablis le présent certificat après avoir procédé à un examen clinique complet et pris connaissance des résultats des examens suivants : — Groupe sanguin ABO + Rhésus........................................................................................................................................... Déclare en outre, avoir : — informé l’intéressé(e) des résultats des examens cliniques et des actions de nature à prévenir ou à réduire le risque pour lui(elle), son conjoint ou sa descendance ; — attiré l’attention de la future épouse des risques d’une éventuelle rubéole qui peut être contractée au cours de la grossesse ; — insisté sur les facteurs de risques pour certaines maladies. Ce certificat est délivré à l’intéressé(e), en mains propres, pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à : ............................. le : ............................................
ﺷﻬﺎدة ﻃﺒﻴﺔ ﻣﺎ ﻗﺒﻞ اﻟﺰواج ) ﻣﻌـﺪّة ﺗﻄﺒﻴﻘـﺎ ﻷﺣﻜـﺎم اIـﺎدة 7ﻣﻜـﺮر ﻣـﻦ اﻟﻘﺎﻧﻮن رﻗــﻢ 11-84 اIﺆرخ ﻓـﻲ 9ﻳﻮﻧﻴـﻮ ﺳﻨـﺔ 1984واIﺘﻀﻤﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻷﺳـﺮة ( أﻧﺎ اIﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ qاﻟﺪﻛﺘﻮر .................................................................................................... : اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ ....................................................................................................................... : دﻛﺘﻮر ﻓﻲ اﻟﻄﺐ ................................................................................................................... : اIﻤﺎرس ﻓﻲ ........................................................................................................................ : اﻟﻌﻨﻮان .............................................................................................................................. : أﺷﻬﺪ أﻧﻨﻲ ﻓﺤﺼﺖ ﻟﻐﺮض اﻟﺰواج ........................................................................................... : اIﻮﻟﻮد )ة( ﻓﻲ ..................................................................................................................... : اﻟﺴﺎﻛﻦ ) ة( ﺑـ ..................................................................................................................... : ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ رﻗﻢ ........................ :اﻟﺼﺎدرة ﻓﻲ .............................ﺑــ .................... أﻋﺪدت ﻫﺬه اﻟﺸﻬﺎدة ﺑﻌﺪ ﻓﺤﺺ ﻋﻴﺎدي ﺷﺎﻣﻞ وﺑﻌﺪ اﻻﻃﻼع ﻋﻠﻰ ﻧﺘﺎﺋﺞ اﻟﻔﺤﻮص اﻵﺗﻴﺔ : ﻓﺼﻴﻠﺔ اﻟﺪم ).(ABO + rhésusأﺻﺮح ﻛﺬﻟﻚ أﻧﻨﻲ : أﻋﻠﻤـﺖ اIﻌﻨﻲ )ة( ﺑـﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟـﻔﺤـﻮﺻﺎت اﻟﻄـﺒﻴﺔ اﻟـﺘﻲ ﺧﻀﻊ )ت( ﻟـﻬﺎ وﺑﻜﻞ ﻣـﺎ ﻣﻦ ﺷﺄﻧﻪ أن ﻳـﻘﻲ أو ﻳﻘﻠّﻞاﳋﻄﺮ اﻟﺬي ﻗﺪ ﻳﻠﺤﻖ ﺑﻪ أو ﺑﺰوﺟﻪ أو ﺑﺬرﻳﺘﻪ. -ﻟﻔﺖّ اﻧﺘﺒﺎه ﻃﺎﻟﺒﺔ اﻟﺰواج إﻟﻰ ﻣﺨﺎﻃﺮ ﻣﺮض اﳊﻤﻴﺮاء اﻟﺬي —ﻜﻦ أن ﺗﺘﻌﺮض ﻟﻪ أﺛﻨﺎء ﻓﺘﺮة اﳊﻤﻞ.
أﻛﺪت ﻋﻠﻰ ﻋﻮاﻣﻞ اﳋﻄﺮ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﺒﻌﺾ اﻷﻣﺮاض.ﺳﻠﻤﺖ ﻫﺬه اﻟﺸﻬﺎدة ﻟﻠﻤﻌﻨﻲ )ة( ﺷﺨﺼﻴﺎ ﻻﺳﺘﻌﻤﺎﻟﻬﺎ واﻹدﻻء ﺑﻬﺎ ﻓﻲ ﺣﺪود ﻣﺎ ﻳﺴﻤﺢ ﺑﻪ اﻟﻘﺎﻧﻮن. ﺣﺮر ﺑـــ ........................ﻓﻲ ......................