Declaratie Martori Accident Munca [PDF]

Zitiervorschau

Contine…… pagni Data in fata mea/noastra, Azi .………………… Membru comisie de cercetare/inspector de munca …………………………… Posesor legitimatie nr. …./ …………. Membrii comisiei de cercetare a evenimentului: ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

DECLARATIE Subsemnatul/Subsemnata………………………………………….fiul(fica) lui …………. si al (a)….……….., nascut (a) in localitatea ……………………………. judetul…………………………... la data de …………… cu domiciliul stabil in judetul ……………………………………., localitatea ………………………………….. str. …………….………………........................... nr. ..…, bl. .….., sc. ……, etj. ……, ap. ………, sector ……, posesor al BI/CI seria …….., nr. ..………………..., eliberat (a) la data de……………, CNP .…………………, de profesie ………………………………………………, angajat (a) la ..………………………………………., din data de …………………, in functia de ..…….…………………………………..... cu privire la evenimentul din data de ………………………, ora …….., ce a avut loc la ….……………………..………………………, la locul de munca …………………………………………………………………..…………………………, situat …………………………..………………………………………………………………...…………………, si in care au fost implicati numitii: …………..……………………………………………………………………, declar urmatoarele:

…………………………………………………….……………………………………… ………………………………………………………………….………………………… ……………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………. ……………………………………………………………………………………………

………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………. Semnatura,