Modele Rapport Accident Travail [PDF]

Zitiervorschau

MODELE DU RAPPORT QU'IL FAUT ELABORER SUR LES CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT DU TRAVAIL, DE LA MALADIE PROFESSIONNELLE OU A CARACTERE PROFESSIONNEL.

L’employeur Nom ou Raison S Adresse Nature de l’activité Téléphone Fixe

SARL ALI RUE CHIBANE TAYEB EX RUE DE LA GARE EL KHROUB W CONSTANTINE UUNITE PRODUCTION CARTON ONDULE 031965350 Fax 031965350 Mob 0500000000

La victime Nom et Prénom BRAHMI KHALED Nationalité ALGERIEN Ancienneté dans le poste de travail Poste occupé SOUDEUR

date de naissance 11/25/1972 11/25/1954 18 ANS date d’embauche

L’accident 4/1/2020 Date de l’accident : Lieu de l’accident : Atelier de Fabrication Heure : 11:35 Circonstances détaillées de l’accident : Renversement de la bouteille d'acétylène Nature, situation et conséquences des lésions par l’accident : Bléssure à la main

Maladie professionnelle ou de caractère professionnel Date d’affection ou de constatation de la maladie Le travail ayant causé la maladie : Les conséquences de la maladie :

Résultat de l’enquête réalisée par le comité d’hygiène et de sécurité Causes de l’accident ou de la maladie professionnelle Dispositions prises pour éviter un accident similaire : Taux de l’incapacité temporaire fixé par le médecin : Taux de l’incapacité permanente : Noms et fonctions des membres du comité ayant réalisé l’enquête : Date de la réalisation des enquêtes

Signature des délégués du personnel Ou des représentants syndicaux dans le comité

Signature de l’employeur ou de son représentant