Das Schema Die Anamnese [PDF]

Zitiervorschau

Das Schema die Anamnese FSP - Fachspracheprüfung

1/1/2019 Andrijana & Sofija Dieses Skript ist nicht ganz original! Wir haben folgendes Material benuzt: - Fachsprachprüfungstraining Schritt für Schritt - Für die Fachsprachprüfung (Bahaa Alaji & Mahmoud Khzama) - Kommunikation für ausländische Ärzte (Nabeel Farhan, Michael Wirsching (Hrsg.)) ...und vielen Materialen, die nicht unterzeichnet sind.

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Inhalt: 1. 2. 3. 4.

​Vorschlag - Wie sollte man Notizen machen ​Anamnese - Vorstellung ​Anamnese - Patientendaten ​Anamnese - Aktuelle Anamnese 4.1 Universelle Anamnese 4.2 Schmerzanamnese 4.3. Neurologische Anamnese 4.4. Unfallanamnese 4.5. Anfallanamnese ​Anamnese – Vegetative Anamnese Anamnese – Vorerkrankungen/ Voroperationen Anamnese – Impfung und Reisen/ Gynekologische Anamnese ​Anamnese – Medikamente Anamnese – Allergien und Unverträglichkeiten ​Anamnese – Familienanamnese ​Anamnese – Noxen Anamnese – Sozialanamnese Geschick im Umgang mit Patienten

5. 6. 7. 8. 9. 10. 12. 13. 14. inhalt

-

inhalt

-

nicht obligatorisch im angegebene Schema; nötigenfalls was Patient/-in sagen kann ansprechen (zum Patient/zur Patientin/zur Kommission)

-

italic, blaue Sätze

Benutzerhinweise: 1. Vorschlag – Wie sollte man Notizen machen

Wir raten Ihnen, dass Sie Ihre Notizen während der Anamnese gut organisieren. Das hilft Ihnen beim Schreiben der Artzbrief als auch bei der Patientenvorstellung. Machen Sie diese Linien in 2-3 Sekunden: Hier schreibt man - die Personaldaten:

-aktuelle Anamnese:

-vegetative Anamnese:

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-Vorerkrankungen: -Voroperationen: Gynekologische Anamnese:

-Medikamente:

Familienanamnese: Sozialanamnese:

-Impfung und Reisen:

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-Allergien und Unverträglichkeiten :

-Noxen:

-

2. ANAMNESE - Vorstellung

- Guten Tag Frau/Herr... - Mein Name ist Dr...(Nachname) - Ich bin hier als Assistentazart/-ärztin tätig und ich würde gern mit Ihnen das Aufnahmegespräch führen. Ist das in Ordnung Frau/Herr...? - Wenn Sie Probleme haben, mich zu verstehen, lassen Sie es mich bitte wissen. - Es ist mir sehr wichtig Ihnen zu verstehen. Deshalb wäre ich Ihnen sehr dankbar, wenn Sie möglichst langsam und deutlich sprechen würden. - Sind Sie damit einverstanden? 3. ANAMNESE – Patientendaten

- Frau/Herr..., bevor Sie mir über Ihre Beschwerde erzählen, möchte ich ganz schnell ein paar allgemeine Fragen stellen. Ich meine, in Bezug auf Ihr Alter, Gewicht und Größe. Ist das in Ordnung? 1. Name - Wie heißen Sie, bitte? / - Wie ist Ihr Name (Vor- und Nachname), bitte? - Können Sie bitte Ihren Name langsam buchstabieren? - Spreche ich Ihren Name richtig aus? Frau/ Herr..., ja?

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2. Alter - Wie alt sind Sie? - Wann sind Sie geboren? / - Geburtsdatum, bitte? 3. Groß - Wie groß sind Sie? 4. Gewicht - Wie viel wiegen Sie? / - Wie schwer sind Sie? / - Ungefähr, bitte? 5. Überprufen persönliche Daten (Zeigen Sie Ihre Notizen zum Patient/zur Patientin) - Können Sie bitte überprufen, ob ich Ihre persönliche Daten korrekt geschrieben habe? - Habe ich Ihren Name richtig geschrieben?

- Jetzt konzentrieren wir uns auf Ihre aktuelle Beschwerde. 4. ANAMNESE – Aktuelle Anamnese 4.1. Universelle Anamnese 4.2. Schmerzanamnese 4.3. Neurologische Anamnese 4.4. Unfallanamnese 4.5. Anfallanamnese 4.1.

​ niverselle Anamnese U • Patient/-in berichtet spezifische Symptome. • Man kann am öftesten diese Scheme benutzen. • Man sollte nur das Wort (f.)die Beschwerde/(pl.) die Beschwerden mit spezifisches Symptom (z.B. (f.)die Atemnot, (m.)der Husten, (n.)das Herzrasen, (n.)das Herzklopfen, (n.)das Herzstolpern, (m.)der Durchfall, (n.) das Erbrechen, (f.)die Wassersucht, (m.)der Ausschlag, (f.)die Müdigkeit, (f.) die Abgeschlagenheit, (f.) die Schwäche, (f.) die Mattigkeit, (n.) das Fieber...) wechseln. • Passen Sie auf das Genus auf!

1. Anamnese (Einleitung) - Was führt Sie zu uns? / - Welche Beschwerde haben Sie? / - Welche Beschwerden belasten Sie im Moment am meisten? 2. Beschwerde (Lokalisierung) (z.B.Wassersucht, Ausschlag...) - Wo ist...?

3. Beschwerde (Zeitraum) - Seit wann haben Sie diese Beshwerde? / - Seit wann besteht diese Beschwerde? / - Wie lange haben Sie das schon? 4. Beschwerde (Anfang ) - Können Sie bitte mir genau beschreiben, wie die Beschwerde zum ersten Mal aufgetreten ist? - Erinnern Sie sich bitte an Moment, als die Beschwerde aufgetreten ist. Was haben Sie gemacht, als die Beschwerde aufgetreten ist? 5. Beschwerde (Anfang – Art)

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- Hat die Beschwerde langsam oder plötzlich begonnen? 6. Beschwerde (Anfang – Ursache) - Können Sie bitte etwas mit dem Beginn der Symptome in Verbindung bringen? - Gibt es etwas, was Sie gegessen haben/getrunken haben/getan haben...? / - Gibt es etwas, was diese Beschwerde verursachen könnte? 7. Beschwerde (Deskription) - Können Sie bitte die Beschwerde genauer beschreiben? /- Wie sieht...aus? weitere Deskription für (z.B. der Ausschlag, die Wassersucht, der Auswurf, der Stuhlgang, das Erbrechen...) - Wie umfangreich/breit/groß ist...? - Welche Farbe hat...? - Welche Konsistenz hat...? - Ist Ihnen Blutspüren oder Blutklumpen aufgefallen? - Gibt es Blut, Schleim oder Eiterin...? - Hat sich die Haut in diesem Bereich verandert? - Fühlen sich dieser Bereich wärmer oder kälter an?

8. Beschwerde (Frequenz) -Haben Sie die ganze Zeit die Beschwerde? Wenn nein: - Wie oft haben Sie diese Beschwerde? / - Wie häuftig kommt es? 9. Beschwerde (Verlauf) - Wie hat sich die Beschwerde mit der Zeit verändert? / - Hat die Beschwerde sich mit der Zeit veschlechtert oder verbessert? / - Wie unterschiedet sich die Beschwerde heute von früher? 10. Beschwerde (Aktivierung) - Gibt es etwas, was die Beschwerde aktiviert? 11. Beschwerde (Linderung/ Verstärkung ) - Gibt es etwas, was die Beschwerde lindert oder verstärkt? 12. Beschwerde (Abhängigkeit) - Macht es Unterschied, ob Sie: ͐ ruhig oder aktiv sind? ͐ laufen,Treppen steigen? ͐ sich bewegen oder nicht? ͐ stehen, liegen oder sitzen? ͐ atmen oder nicht? ͐ husten oder nicht? ͐ essen oder nicht? ͐ schlafen oder nicht?

- Ist die Beschwerde: ͐ bewegungsabhängig?/ ͐ belastungsabhängig? ͐ belastungsabhängig? ͐ bewegungsabhängig? ͐ lageabhängig? ͐ atemanhängig? ͐ hustenabhängig? ͐ nahrungsabhängig? ͐ schlafenabhängig? ͐ tageszeitabhängig?

Wenn ja:

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belastungsabhängig: bekommen? bewegungsabhängig? lageabhängig? atemanhängig? nahrungsabhängig?

Wie viele Stockwerke können Sie hinaufgehen ohne diese Beschwerde zu Wie weit können Sie laufen, ohne diese Beschwerde zu bekommen? Welche Bewegungen diese Beschwerde verursachen? Welche Position/Lage diese Beschwerde verursachen? Haben Sie diese Beschwerde, wenn Sie ein- oder ausatmen? Welche Lebensmittel diese Beschwerde verursachen? Haben Sie diese Beschwerde bei fester Nahrung oder bei flüssiger Nahrung? Wechsel sie von Mahlzeit zu Mahlzeit? Konnten Sie flach liegen, wenn Sie schlafen? Wie viele Kissen benutzen Sie zum

schlafenabhängig?/ Schlafen? tageszeitabhängig? Ist diese Beschwerde am Morgen /nach dem Aufstehen) /in dieNacht/tagsüber/nachtsüber aufgetreten?

13. Beschwerde (Medikamente) - Haben Sie bereits aufgrund Ihre aktuelle Beschwerde irgendwelches Medikament eingenommen? Wenn ja: Welches? Wie oft am Tag? Hat das geholfen? 14. Beschwerde (Wiederholung ) - Haben Sie sich schon einmal so gefühlt? / - Hatten Sie schon einmal dieselbe Beschwerde oder ist es zum ersten Mal? 15. Beschwerde (vorheriger Arztbesuch) - Haben Sie bereits aufgrund diese Beschwerde einen Arzt aufgesucht? Wenn ja: Welche Diagnose wurde damals festgestellt? 16. Anamnese (Ausleitung) - Haben Sie sonst noch irgendwelche Beschwerden? - Ich fasse zusammen. Sie hatten...(wichtigste Punkte wiederholen). Habe ich alles richtig gesagt? Möchten Sie etwas hinzufügen?​ 4.2.

​Schmerzanamnese • Patient/-in berichtet mesitens, dass er/sie Schmerz hat. • Man kann der Brust-, Bauch-, Rucken-, Kopf-, Auge-, Ohr-, Gelenk-, Wadeschmerz...haben. • (m.)der Schmerz/ (pl.)die Schmerzen • Diese Anamnese ist gleich wie Universelle Anamnese + 4 neue Frage.

1. Anamnese (Einleitung) - Was führt Sie zu uns? / - Welche Beschwerde haben Sie? / - Welche Beschwerden belasten Sie im Moment am meisten? 2. Beschwerde (Lokalisierung) - Wo ist der Schmerz? / - Wo tut es weh? / - Können Sie mir zeigen, wo tut es am stärksten weh? * War der Schmerz zu Beginn an einer anderen Stelle? * Tut es eine Stelle weh oder wandert der Schmerz? * Strahlt der Schmerz in eine andere Körperregion (irgendwohin) aus?

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Beschwerde (Intensität) * Wie starkt ist der Schmerz auf einer Skala von 1 bis 10? Wobei 1 sehr leicht und 10 sehr stark Schmerz ist? 0- kein schmerz 1- minimal 2- leicht 3- gering (ein bisschen) 4- erträglich 5- mittelstark 6- stark, auszuhalten 7- heftig, quälend 8- schreklich, fruchtbar, höllisch 9- ensetzlich, unerträglich 10- stärste vorstellbare Schmerz

3. Beschwerde (Zeitraum) - Seit wann haben Sie der Schmerz? / - Seit wann besteht der Schmerz? / Wie lange haben Sie das schon? 4. Beschwerde (Anfang ) - Können Sie bitte mir genau beschreiben, wie der Schmerz aufgetreten ist? - Erinnern Sie sich bitte an Moment, als der Schmerz aufgetreten ist. Was haben Sie gemacht, als der Schmerz aufgetreten ist? 5. Beschwerde (Anfang – Art) - Hat der Schmerz langsam oder plötzlich begonnen? 6. Beschwerde (Anfang – Ursache) - Können Sie bitte etwas mit dem Beginn dem Schmerz in Verbindung bringen? - Gibt es etwas, was Sie gegessen haben/getrunken haben/getan haben...? / - Gibt es etwas, was dieser Schmerz verursachen könnte? 7. Beschwerde (Deskription) - Können Sie bitte der Schmerz genauer beschreiben? / - Was für ein Art von Schmerz ist es? / - Wie fühlt sich der Schmerz an? • brennend •bohrend •stechend •schneiden •drückend •ziehend • dumpf • krampfartig/kolokartig • wellenartig • einschießend • blitzartig • scharf • klopfend/pulsierend

8. Beschwerde (Frequenz) - Haben Sie die ganze Zeit der Schmerz? Wenn nein: - Wie oft haben Sie der Schmerz? / - Wie häuftig kommt es? /

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- Wie lange hält eine Schmerzattacke an? 9. Beschwerde (Verlauf) - Wie hat sich der Schmerz mit der Zeit verändert? / - Hat der Schmerz sich mit der Zeit veschlechtert oder verbessert? / - Wie unterschiedet sich der Schmerz heute von früher? 10. Beschwerde (Aktivierung) - Gibt es etwas, was der Schmerz aktiviert? 11. Beschwerde (Linderung/ Verstärkung ) - Gibt es etwas, was der Schmerz lindert oder verstärkt? 12. Beschwerde (Abhängigkeit) - Macht es Unterschied, ob Sie: ͐ ruhig oder aktiv sind? ͐ laufen,Treppen steigen? ͐ sich bewegen oder nicht? ͐ stehen, liegen oder sitzen? ͐ atmen oder nicht? ͐ husten oder nicht? ͐ essen oder nicht? Wenn ja: belastungsabhängig? bekommen? bewegungsabhängig? lageabhängig? atemanhängig? nahrungsabhängig? tageszeitabhängig? Nacht/tagsüber/nachtsüber

- Ist der Schmerz: ͐ bewegungsabhängig?/ ͐ belastungsabhängig? ͐ belastungsabhängig? ͐ bewegungsabhängig? ͐ lageabhängig? ͐ atemanhängig? ͐ hustenabhängig? ͐ nahrungsabhängig? ͐ tageszeitabhängig?

Wie viele Stockwerke können Sie hinaufgehen ohne der Schmerz zu Wie weit können Sie laufen, ohne der Schmerz zu bekommen? Welche Bewegungen der Schmerz verursachen? Welche Position/Lage der Schmerz verursachen? Haben Sie der Schmerz, wenn Sie ein- oder ausatmen? Welche Lebensmittel der Schmerz verursachen? Haben Sie der Schmerz bei fester Nahrung oder bei flüssiger Nahrung? Wechsel sie von Mahlzeit zu Mahlzeit? Ist der Schmerz am Morgen /nach dem Aufstehen/in die aufgetreten?

13. Beschwerde (Medikamente) - Haben Sie bereits aufgrund Ihr aktuell Schmerz irgendwelches Medikament eingenommen? Wenn ja: Welches? Wie oft am Tag? Hat das geholfen? 14. Beschwerde (Wiederholung ) - Haben Sie sich schon einmal so gefühlt? / - Hatten Sie schon einmal dieselbe Schmerz oder ist es zum ersten Mal? 15. Beschwerde (vorheriger Arztbesuch) - Haben Sie bereits aufgrund dieser Schmerz einen Arzt aufgesucht? Wenn ja: Welche Diagnose wurde damals festgestellt?

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16. Anamnese (Ausleitung) - Haben Sie sonst noch irgendwelche Beschwerden? - Ich fasse zusammen. Sie hatten...(wichtigste Punkte wiederholen). Habe ich alles richtig gesagt? Möchten Sie etwas hinzufügen?​ 4.3.

​Neurologische Anamnese • Man kann diese Anamnese neben Universelle Anamnese als zusätzliche Anamnese benutzen, wenn Patient/-in berichtet, dass er/sie neurologishe Symptome hatte/hat. (Mb.Parkinson, Miastenia Gravis, Dementia, TIA, Schlaganfall...)

1. Orientierung - Wissen Sie, wo Sie sind? - Wissen Sie, welches Datum heute ist? Und wie spät ist es? - Wissen Sie, wer ich bin? 2. Bewusstsein - Haben Sie das Bewusstsein verloren? /- Sind Sie ohnmächtig geworden? 3. Anfälle - Sind Ihnen die Krampfanfälle bekannt? 4.Gedächtnis - Können Sie an alles erinnern? / - Haben Sie das Gedächtnis verloren? 5. Hirn und Kleinhirn symptomatik - Haben Sie Kopfschmerzen? - Ist Ihnen schwindelig? - Ist Ihnen übel? / -Haben Sie schon erbrochen? / - Haben Sie sich übergeben? 6. Hören - Hören Sie gut? - Leiden Sie unter Ohrgeräuschen oder Ohrensausen? 7. Sehen - Können Sie gut in der Ferne/Nähe sehen? - Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen? Seit wann? - Was für Beschwerden haben Sie? • schlechtes/verschwommenes/doppeltes Sehen • vorübergehende Sehstörungen• verstärkter Tränenfluss • Lichtblitze • Lichtempfindlichkeit • schwarze Punkte • Brennen

8. Sprache

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- Hat sich Ihre Aussprache verändert? - Haben Sie Schwierigkeiten zu sprechen? - Können Sie andere gut verstehen? 9. Motorik - Haben Sie Schwierigkeiten, leichte Gegenstände zu heben? - Haben Sie einen (generalisierten oder lokalisierten) Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung bemerkt? (z.B. : Haben Sie bemerkt, dass Ihr Mundwinkel hing? Haben Sie bemerkt, dass Sie Ihr Lid nicht mehr schließen können? ) Wenn ja: z. B. Universelle Anamnese für Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung: - Könnten Sie mir bitte sagen, In welchen Bereichen genau Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung aufgetreten ist? - Seit wann tritt Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung auf ? - Können Sie bitte mir genau beschreiben, wie Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung aufgetreten ist? - Hat die Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung plötzlich oder langsam begonnen ? - Können Sie bitte etwas mit dem Beginn der Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung in Verbindung bringen? - Können Sie bitte Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung genauer beschreiben? - Haben Sie die ganze Zeit Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung ? Wenn nein: - Wie oft haben Sie Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung ? / - Wie häuftig kommt es? / Wie lange hält eine Attacke an? - Hat sich die Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung im Lauf der Zeit verbessert oder verschlechtert ? - Gibt es etwas, was Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung aktiviert? - Gibt es etwas, was Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung lindert oder verstärkt? - Ist Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung: ͐ belastungsabhängig? ͐ bewegungsabhängig? ͐ lageabhängig? ͐ tageszeitabhängig? - Haben Sie sich schon einmal so gefühlt? - Haben Sie bereits aufgrund dieser Schmerz einen Arzt aufgesucht? Wenn ja: Welche Diagnose wurde damals festgestellt?

10. Muskeltonus -Haben Sie Verhärtungen oder Schlaffheit in irgendeinem Muskel bemerkt? -Fuhlen Sie sich, dass Ihre Muskeln angespannt sind? -Haben Sie Muskelkrämpfe? 11. Sensibilität - Fühlen Sie irgendwo Kribbeln/Ameisenlaufen? / - Haben Sie Missempfindungen/Parästhesien in den Fingern/Zehen? 12. Gangbild

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- Haben Sie Gleichgewichtstörungen? - Haben Sie Änderungen in Ihrem Gangbild bemerkt? / -Haben Sie Gangunsicherheit bemerkt? - Haben Sie ein Zittern bemerkt? - Haben Sie Schwierigkeiten beim Beginn von Bewegungsabläufen? - Sind Sie bei den Dingen des täglichen Lebens wie z. B. dem Ankleiden oder dem Waschen ungeschickt geworden? - Ist Ihnen leise Sprache/verminderte Mimik /Schluckbeschwerden aufgefallen?

4.4.

​Unfallanamnese • Das Schema die aktuelle Anamnese für den Fall - UNFALL (Polytrauma: Schädel-Hirn-Trauma (SHT), innere Blutung, Fraktur, Luxation oder Distorsion) • UNFALL (Autounfall, Motorradunfall, Fahrradunfall, Rollerunfall, Skiunfall, Skateunfall, Stürz, Abstürz (aus einer großen Höhe – z.B. Dach, Treppe...)...) • Patient/-in oder Zuschauer berichtet, dass Patient/-in einen Unfall hat!

Die Unfall- und Verletzungsart ...über ein Stein gestolpert ...auf dem Boden ausgerutscht Ich rutschte auf nassem Laub aus und stürzte zu Boden. ...mit dem Fahrrad hingefallen Das kleine Mädchen stolperte, fiel hin und schürfte sich das Knie auf. ...mit dem Fahrrad gestürzt Der Junge stürzte von einem Stuhl, aber er verletzte sich nicht. ...vom Dach abgestürzt ...nachdem er vom Dach seiner Arbeitsstelle gefallen ist. Für die Sicherheitsprüfung musste das Auto in eine Wand krachen. Das Fahrzeug überschlug sich, aber es wurde niemand verletzt. Es muss kaputt gegangen sein, als er auf dem Boden aufgeschlagen ist. Liam hatte sich das Knie aufgeschlagen. Ich bin mit dem Kopf gegen die Glasscheibe gestoßen. (mit KÖRPERTEIL gegen etwas stoßen) Ich habe mich (an der Schreibtischkante) gestoßen. (jmdn/etwas (AN ORT) stoßen) Sie stieß ihm das Messer ins Herz. (jmdm WAFFE in KÖRPER stoßen) Rollstuhlfahrer von Auto erfasst und schwer verletzt Christopher Reeve hatte sich beim Reiten lebensgefährlich verletzt.

Verb stolpern, holpern, straucheln ausrutschen, ausgleiten, hinfallen, fallen, abfallen, herabfallen, umfallen stürzten, umstürzen abstürzen, fallen, herunterfallen krachen, zusammenstoßen sich überschlagen(overturn), kippen, umkippen aufschlagen (hit the floor) (skined), hinschlagen stoßen, stoßen sich

verletzen, verleten sich

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1. Anamnese (Einleitung) - Was führt Sie zu uns? / - Ich sehe, Sie sind verletzt. Was ist passiert? 2. Unfall (Vorher) -Haben Sie sich vor dem Unfall irgendwie unwohl gefühlt? / -Gab es Symptome bei Ihnen, die kurz vor dem Unfall aufgetreten sind? / 3. Unfallerklärung (Ereignis) - Erklären Sie mir bitte kurz, wie der Unfall passiert ist? / - Schildern Sie mir bitte kurz den Unfallhergang. / - Können Sie mir bitte den Unfall genauer beschreiben? Wann war das? Wo war das? Wie ist das passiert? 4. Unfallerklärung (Risikoeinschätzung) - Wie hoch war es? (Abstürz) - Wo sind Sie hingefallen? / - War der Grund weich oder hart? / -Haben Sie auf einen harten Untergrund aufschlägt? (Abstürz) - Sind Sie beim Unfall angeschnallt? / -War der Sicherheitsgurt bei Unfall angelegt oder nicht? (Auto) - Wurde bei dem Unfall Airbag ausgelöst? (Auto) - Hat der Autositz eine Kopfstütze? (Auto) - Wie schnell sind Sie gefahren? (Auto, Fahrrad, Motor, Roller..) - Haben Sie einen Helm/eine Kopfstütze getragen? (Fahrrad, Motor, Roller..) - Ist der Helm beim Unfall kaputt gegangen? (Fahrrad, Motor, Roller..) 5. Unfallerklärung (Lokalisation die Verletzungen) - Auf welche Körperseite sind Sie hingefallen(gestürzt)? /- Sind Sie auf der rechten oder linken Seite hingefallen(gestürzt)? / - Sind Sie vielleicht auf den Kopf/auf den Hinterkopf/auf die Stirn/aufs Gesicht hingefallen(gestürzt)? - Haben Sie sich irgendwelche Körperteile beim Unfall gestoßen? / Haben Sie sich den Kopf/die Brust/den Bauch/den Arm/die Arme/das Bein/die Beine gestoßen? - Wo sind Sie verletzt? 6. Verkürzte NEUROLOGISCHE ANAMNESE (Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma (SHT)) zum Patient: Jetzt möchte ich ein paar Fragen stellen, um Ihre Gehirnfunktionen zu überprufen. Das ist medizinisches Verfahren, das beim Unfall standardmäßig ist. Ist das in Ordnung? Orientierung

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- Wissen Sie, wo Sie sind? - Wissen Sie, welches Datum heute ist? Und wie spät ist es? - Wissen Sie, wer ich bin? Bewusstsein - Haben Sie das Bewusstsein verloren? Gedächtnis - Können Sie an alles (vor und nach dem Unfall/während des Unfalls) erinnern? Hirn und Keinhirn symptomatik - Haben Sie Kopfschmerzen? ? (Wenn ja: verkürzte SCHMERZANAMNESE - 6 Fragen) - Ist Ihnen schwindelig? - Ist Ihnen übel? / -Haben Sie schon erbrochen? / - Haben Sie sich übergeben? 7. Verkürzte UNIVERSELLE ANAMNESE (Verdacht auf innere Blutung, Fraktur, Luxation oder Distorsion) zum Patient: Jetzt möchte ich ein paar Fragen stellen, um Ihre körperliche Verletzungen zu überprufen. Ist das in Ordnung? Brustkorb (Thorax) - Haben Sie Brustschmerzen? (Wenn ja: verkürzte SCHMERZANAMNESE – 6 Fragen) - Sind Ihnen Atemnot oder Husten aufgefallen? - Sind Ihnen Herzrasen, Herzklopfen oder Herzstolpern aufgefallen? Bauch (Abdomen) - Haben Sie Bauchschmerzen? (Wenn ja: verkürzte SCHMERZANAMNESE - 6 Fragen) - Haben Sie Blutspuren mit dem Stuhlgang oder beim Wasserlassen? Generäl und Gliedmaßen (Extremitäten) - Sind Ihnen Schmerzen irgendwo in Ihre Extremitäten (Arme und Beine) aufgefallen? (Wenn ja: verkürzte SCHMERZANAMNESE - 6 Fragen) UND/ Sind Ihnen Hautverletzung irgendwo in Ihrer Körper aufgefallen? UND/Sind Ihnen Swellung irgendwo in Ihrer Körper aufgefallen? Wenn ja: Ist der betroffene Bereich verfärbt oder überwärmt? - Haben Sie eine Bewegungseinschrankung? / - Können Sie Ihr Bein/ Ihre Arm bewegen? / - Können Sie auf dem betroffenen Bein noch auftreten?/ Können Sie Ihre Armen anheben? - Sind Ihnen Kribbeln oder Taubheitsgefuhl aufgefallen? / - Fühlen Sie sich ihre Zehen/ Finger?

8. Wundstarrkrampf (Tetanus) Impfung - Wann wurde bei Ihnen die Wundstarrkrampf (Tetanus)-Impfung zum letzten Mal aufgefrischt? / - Haben Sie gegen Wundstarrkrampf (Tetanus) geimpft? Wann? 9. Anamnese (Ausleitung) - Haben Sie sonst noch irgendwelche Beschwerden? - Ich fasse zusammen. Sie hatten...(wichtigste Punkte wiederholen). Habe ich alles richtig gesagt? Möchten Sie etwas hinzufügen? 4.5.

​ nfallanamnese A • Das Schema die aktuelle Anamnese für den Fall - ANFALL (Synkope, Epileptische Anfall...) • (m.)der Anfall/ (f.)die Bewusstlosigkeit/ (n.)das Ereignis • Patient/-in oder Zuschauer berichtet, dass Patient/-in plötlich ohnmachig geworden ist.

1. Anamnese (Einleitung) - Was führt Sie zu uns? / - Was ist passiert? 2. Anfallerklärung - Erklären Sie mir bitte kurz, wie der Anfall passiert ist? / - Schildern Sie mir bitte kurz den Anfallhergang. / Können Sie mir bitte den Anfall genauer beschreiben? Wann war das? Wo war das? Wie ist das passiert?

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3. Anfallerklärung (Vorher – Ereignis -Nachher): Epileptische Anfall/ODER/Synkopa (Vorher) - Haben Sie vor dem Anfall Sehstorungen, Hörstorung, Kopfschmerzen, Sensibilitatsstörungen gehabt oder nicht? - War Ihnen vor dem Anfall übel oder nicht? - War Ihnen schwindlig oder ´´schwarz vor den Augen´´? Oder nicht? (Ereignis) - Haben Sie das Bewusstsein verloren oder nicht? - Können Sie an alles erinnern (vor und nach dem anfall/während des anfalls) oder nicht? - Sind Ihnen Verkrampfungen bzw. Muskelzuckungen aufgefallen oder nicht? - Haben Sie sich währens des Anfalls auf die Zung gebissen oder nicht? - Haben Sie währens des Anfalls unwillkurlich wassergelassen oder nicht? (Nachher) - Sind Ihnen, also lang nach dem Anfall, Kopfschmerzen oder Abgeschlagenheit aufgefallen oder nicht?

4. Anfallerklärung (Sturz) - Sind Sie während Anfalls hingefallen/gestürzt? Wenn NEIN: / Wenn JA: 5. Unfallerklärung (Risikoeinschätzung) - Wie hoch war es? (Abstürz) - Wo sind Sie hingefallen? / - War der Grund weich oder hart? / -Haben Sie auf einen harten Untergrund aufschlägt? (Abstürz) 6. Unfallerklärung (Lokalisation die Verletzungen) - Auf welche Körperseite sind Sie hingefallen(gestürzt)? /- Sind Sie auf der rechten oder linken Seite hingefallen(gestürzt)? / - Sind Sie vielleicht auf den Kopf/auf den Hinterkopf/auf die Stirn/aufs Gesicht hingefallen/gestürzt? - Haben Sie sich irgendwelche Körperteile beim Unfall gestoßen? / - Haben Sie sich den Kopf/die Brust/den Bauch/den Arm/die Arme/das Bein/die Beine gestoßen? - Wo sind Sie verletzt? 7. Sehr verkürzte NEUROLOGISCHE ANAMNESE (Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma (SHT)) zum Patient: Jetzt möchte ich ein paar Fragen stellen, um Ihre Gehirnfunktionen zu überprufen. Das ist medizinisches Verfahren, das beim Unfall standardmäßig ist. Ist das in Ordnung? Orientierung - Wissen Sie, wo Sie sind? - Wissen Sie, welches Datum heute ist? Und wie spät ist es? - Wissen Sie, wer ich bin? Hirn und Keinhirn symptomatik - Haben Sie Kopfschmerzen? ? (Wenn ja: verkürzte SCHMERZANAMNESE - 6 Fragen) - Ist Ihnen schwindelig? - Ist Ihnen übel? / -Haben Sie schon erbrochen? / - Haben Sie sich übergeben? 8. Verkürzte UNIVERSELLE ANAMNESE (Verdacht auf innere Blutung, Fraktur,Luxation oder Distorsion) zum Patient: Jetzt möchte ich ein paar Fragen stellen, um Ihre körperliche Verletzungen zu überprufen. Ist das in Ordnung? Brustkorb (Thorax) - Haben Sie Brustschmerzen? (Wenn ja: verkürzte SCHMERZANAMNESE – 6 Fragen) - Sind Ihnen Atemnot oder Husten aufgefallen? - Sind Ihnen Herzrasen, Herzklopfen oder Herzstolpern aufgefallen? Bauch (Abdomen) - Haben Sie Bauchschmerzen? (Wenn ja: verkürzte SCHMERZANAMNESE - 6 Fragen) - Haben Sie Blutspuren mit dem Stuhlgang oder beim Wasserlassen? Generäl und Gliedmaßen (Extremitäten) - Sind Ihnen Schmerzen irgendwo in Ihre Extremitäten (Arme und Beine) aufgefallen? (Wenn ja: verkürzte SCHMERZANAMNESE - 6 Fragen) UND/ Sind Ihnen Hautverletzung irgendwo in Ihrer Körper aufgefallen? UND/Sind Ihnen Swellung irgendwo in Ihrer Körper aufgefallen? Wenn ja: Ist der betroffene Bereich verfärbt oder überwärmt? - Haben Sie eine Bewegungseinschrankung? / - Können Sie Ihr Bein/ Ihre Arm bewegen? / - Können Sie auf dem

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betroffenen Bein noch auftreten?/ Können Sie Ihre Armen anheben? - Sind Ihnen Kribbeln oder Taubheitsgefuhl aufgefallen? / - Fühlen Sie sich ihre Zehen/ Finger? 9. Wundstarrkrampf (Tetanus) Impfung - Wann wurde bei Ihnen die Wundstarrkrampf (Tetanus)-Impfung zum letzten Mal aufgefrischt? / - Haben Sie gegen Wundstarrkrampf (Tetanus) geimpft? Wann?

10. Sind Ihnen Krampfanfälle (Verdacht auf Epileptische Anfall ) bekannt? Wenn nein: / Wenn ja: - Seit wann treten die Krampfanfälle auf ? - Wie oft haben Sie Krampfanfälle? / - Wie häuftig kommt es? / - Wie lange hält eine Attacke an? - Haben sich im Lauf der Zeit verbessert oder verschlechtert ? - Gibt es etwas, was die Krampfanfälle aktiviert? - Gibt es etwas, was die Krampfanfälle lindert oder verstärkt? - Haben Sie bereits aufgrund diese Beschwerde einen Arzt aufgesucht? Wenn ja: Welche Diagnose wurde damals festgestellt? 10.a. Sind Ihnen Bewusstlosigkeit (Verdacht auf Syncope) bekannt? Wenn nein: / Wenn ja: - Seit wann treten Bewusstlosigkeit auf? - Wie oft haben Sie Bewusstlosigkeit? / - Wie häuftig kommt es? - Haben sich im Lauf der Zeit verbessert oder verschlechtert ? - Gibt es etwas, was Bewusstlosigkeit aktiviert? - Gibt es etwas, was Bewusstlosigkeit lindert oder verstärkt? - Haben Sie bereits aufgrund diese Beschwerde einen Arzt aufgesucht? Wenn ja: Welche Diagnose wurde damals festgestellt? 11. Anamnese (Ausleitung) - Haben Sie sonst noch irgendwelche Beschwerden? / - Ich fasse zusammen. Sie hatten...(wichtigste Punkte wiederholen). Habe ich alles richtig gesagt? Möchten Sie etwas hinzufügen? Verkürzte SCHMERZANAMNESE - 6 Fragen 1. - Wo tut es weh? / - Können Sie mir zeigen, wo tut es weh? 2. - Können Sie der Schmerz genauer beschreiben? / - Was für eine Art von Schmerz ist es? / - Wie fühlt sich der

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Schmerz an? 3. - Strahlt der Schmerz in eine andere Körperregion aus? 4. - Wie stark ist der Schmerz auf einer Skala von 1 bis 10? Wobei 1 sehr leicht und 10 sehr stark ist. 5. - Gibt es etwas was der Schmerz aktiviert? 6. - Macht es Unterschied, ob Sie: ͐ ruhig oder aktiv sind? ͐ stehen, liegen, sitzen oder bewegen? ͐ atmen oder nicht? ͐ husten oder nicht?

- Ist der Schmerz: ͐ belastungsabhängig? ͐ bewegungsabhängig? ͐ lageabhängig? ͐ atemanhängig?

Bei Bedarf: wenn der Patient nötige Bluttransfussion oder Operation braucht: Zur Kommission: Ich finde, dass diese Patient , wegen großes Blutverlust / seines oder ihres Zustands, wahrscheinlich nötige Bluttransfussion / Operation brauchen wird. Deshalb möchte ich jetz ein paar Fragen in Bezug auf Ihre Blutgruppe / Bluttransfusion / Voroperationen stellen. Zur Patient: Frau/Herr... , Sie haben zahlreiche / pottenziell gefärliche Verletzungen. Deshalb möchte ich für alle Fälle ein paar Fragen in Bezug auf Ihre Blutgruppe/ Bluttransfusion / Voroperationen stellen. Ist das in Ornung? 1. BLUTGRUPPE und BLUTTRANSFUSION - Wissen Sie, welche Blutgruppe haben Sie? - Haben Sie bereits einmal eine Bluttransfusion erhalten? 2. VOROPERATIONEN - Sind Sie schon einmal operiert worden? (Wenn ja: wo, wann und warum?) / - Haben Sie schon einmal eine Vollnarkose bekommen? - Ist die Operation komplikationslos verlaufen? - Wann haben Sie zuletzt etwas gegessen? - Wann haben Sie zuletzt etwas getrunken? - Tragen Sie eine Zahnprothese? - Haben Sie einen Herzschrittmacher? - Tragen Sie ein Metallimplantat?

5. Anamnese – Vegetative Anamnese*

- Jetzt möchte ich nur kurz durch Funktion von Ihre Organsysteme durchlaufen. Ist das in Ordnung? 1. Fieber - Haben Sie Fieber? - Haben Sie Nachtschweiß? - Schwitzen Sie übermäßig stark? - Sind Ihnen Hitzeunvertraglichkeit aufgefallen? 2. Empfindung /Gewicht und Appetit/Durst - Sind Ihnen Nervosität, Unruhe oder Hyperaktivitat aufgefallen?

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- Leiden Sie unter Müdigkeit oder Abgeschlagenheit? - Hat sich Ihr Gewicht in letzter Zeit verändert? / -Haben Sie abgenommen oder zugenommen? Wie viel? - Wie ist Ihr Appetit? - Hat sich Ihre Durst in letzter Zeit verändert? 3. Verdauungs und Wasserlassen - Leiden Sie unter Bauchschmerzen? - Haben Sie Schwierigkeiten oder Auffälligkeiten mit Stuhlgang? - Liegt bei Ihnen eine Stuhlinkontinenz (Unfahigkeit, den Stuhl zuruckzuhalten) vor? - Ist Ihnen Ubel oder haben Sie schon erbrochen? - Leiden Sie unter Blähungen? - Haben Sie Sodbrennen (zuviel Magensäure)? - Haben Sie Schwierigkeiten oder Auffälligkeiten beim Wasserlassen? 4. Herz und Lunge - Ist Ihnen Brustschmerzen aufgefallen? / - Ist Ihnen ein Engegefuhl in der Brust aufgefallen? - Ist Ihnen Herzrasen/Herzstolpern aufgefallen? - Leiden Sie unter Atemnot(Luftnot), Husten oder pfeifenden Atemgeräusche? 5. Bewusstsein und Schlaf - War Ihnen schwindlig oder ´´schwarz vor den Augen´´? - Haben Sie das Bewusstsein verloren? - Sind Ihnen Probleme mit der Erinnerung aufgefallen? (in Bezug auf das Kurzzeitgedächtnis z.B. was haben Sie diesem Morgen gefrühstückt?) - Haben Sie Kopfschmerzen? - Sind ihnen Probleme mit der Sicht/ dem Gehör/ dem Sprechen aufgefallen? - Sind Ihnen Kraftverlust/Muskelschwäche/Lähmung oder Kribbeln/Ameisenlaufen irgendwo im Körper aufgefallen? - Haben Sie Gleichgewichtstörungen bemerkt? - Schlafen Sie gut? / - Haben Sie probleme einzuschlafen oder durchzuschlafen? * Immer wenn die Antwort auf die Frage POSITIV ist, dann sollte man VERKÜRZTE UNIVERSELLE ANMNESE für diese Beschwerde machen: Wenn ja: - Seit wann? - Können Sie mir bitte diese Störungen/dieses Problem/diese Beschwerde genauer beschreiben? - Haben Sie sich schon einmal so gefühlt?

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- Haben Sie bereits aufgrund diese Beschwerde einen Arzt aufgesucht? Wenn ja: Welche Diagnose wurde damals festgestellt?

6. Anamnese – Vorerkrankungen/ Voroperationen

- Jetz möchte ich ein paar Fragen stellen, um ein umfassendes Bild von Ihrer Krankengeschichte zu haben. / - In Ordnung. Ich wurde Ihnen nun gerne einige Fragen zu Ihrer medizinische Vorgeschichte stellen. Ist das in Ordnung? Vorerkrankungen - Gibt es in Ihrer Krankengeschichte wichtige Erkrankungen, von denen ich wissen sollte ( z.B. Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfettwerte, Krebs)...? / - Haben Sie irgendwelche wichtigen Erkrankungen, von denen ich wissen sollte( z.B. Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfettwerte, Krebs)...? Voroperationen - Sind Sie schon einmal operiert worden? Wenn ja: Wann? Warum? Wo? Wie? 7. Anamnese – Impfung und Reisen/ Gynekologische Anamnese

Impfung - Sind Sie regelmäßig geimpft? Haben Sie Ihr Impfbuch dabei? - Hatten Sie bestimmte Kinderkrankheiten? - Leiden Sie unter einer ansteckenden Krankheit? Fachbegriffe Deutsch Morbilli Masern Mumps Ziegenpeter Rubella Röteln Diphtheria Diphtherie Tetanus Wundstarrkrampf Pertussis Keuchhusten Poliomyelitis Kinderlähmung Haemophilus Influenzae b Haemophilus Influenzae b Varizellen Windpocken Rabies Tollwut Tuberkulose Schwindsucht

Reisen -Waren Sie in letzter Zeit im Ausland ( in den Tropen)? Gynekologische Anamnese (Frauenanamnese) 50-55 J. • Haben Sie noch Ihre Periode?

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Periode? • Wann hatten Sie Ihre letzte Periode? • Haben sie Ausfluss? / Haben Sie Ausfluss zwischen Ihrer Periode? • Könnte es sein, dass Sie zurzeit schwanger sind? • Haben Sie Kinder? Gab es Komplikationen während der Schwagerschaft? • Hatten Sie einSchwangerschaftbruch oder Fehlgeburt? • Nehmen Sie die Pille oder benutzen Sie andere Verhütungsmethoden?

• Haben sie Ausfluss? / Haben Sie Ausfluss zwischen Ihrer Periode? • Könnte es sein, dass Sie zurzeit schwanger sind? • Haben Sie Kinder? Gab es Komplikationen während der Schwagerschaft? • Hatten Sie einSchwangerschaftbruch oder Fehlgeburt?

• Nehmen Sie die Pille oder benutzen Sie andere Verhütungsmethoden?

• Wann hatten Sie Ihre letzte Periode?

• Haben Sie Kinder? Gab es Komplikationen während der Schwagerschaft? • Hatten Sie einSchwangerschaftbruch oder Fehlgeburt? • Nehmen Sie die Pille oder benutzen Sie andere Verhütungsmethoden?

8. Anamnese – Medikamente

- Nehmen Sie regelmäßig oder gelegentlich (bei Bedarf) Medikamente ein? Wenn ja: Welche? Seit wann? Wie stark? Wie oft täglich? - Haben Sie eine Medikamentenliste dabei? 9. Anamnese – Allergien und Unverträglichkeiten

- Sind bei Ihnen Allergien gegen bestimmte Medikamente/ Lebensmittel/ Stoffe bekannt? / - Reagieren Sie allergisch auf bestimmte Medikamente oder etwas anderes? Wenn ja: - Wie sieht die allergische Reaktion aus? - Sind Ihnen Unverträglichkeiten (Intoleranz) aufgefallen? Wenn ja: - Wie sieht die Unverträglichkeit aus? - Sind in Ihrer Familie Fälle von Allergien, Asthma oder Neurodermitis aufgetreten? allergische Rhinitis, Muscheln, Rapsöl, Hausstaub, Pollen, Schimmelpilze, Tierhaare, Mehlstaub, Platin, Nickel, Chrom, Latex, Desinfektionsmittel, Futtermittelstaub, Kuhmilch, Eiern, Weizen, Getreide, Fisch, Soja, Kirsche, Erdnüssen, Haselnüssen, Tomaten, Fruktose-/Fructose-, Laktose/Lactoseintoleranz 10. Anamnese – Familienanamnese

- Gibt es in Ihrer nahen Verwandtschaft (Ihre Geschwister, Ihre Kinder oder Ihre Eltern) wichtige Krankheiten(z. B. chronischen Erkrankungen, Krebs...), von denen ich wissen sollte? - Sind Ihnen vererbbare Krankheiten in Ihrer Familie bekannt?(Down Syndrom, Hämophile, Faktor-V-Leiden-Mutation...) - Leben Ihre Eltern noch? Woran ist Ihr/Ihre Mutter/Vater/Eltern gestorben? Wie alt war Ihr Vater/ Ihre Mutter als er/sie

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gestorben ist? 11. Anamnese – Noxen

Noxen - Rauchen Sie? Wenn ja: - Was rauchen Sie? (Zigaretten oder Zigarren oder Pfeifen) - Seit wann? - Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?

Wenn: Ich habe mit dem Rauchen aufgehört. - Wann haben Sie mit dem Rauchen aufgehört? - Was haben Sie damals geraucht? (Zigaretten oder Zigarren oder Pfeifen) - Wie viel Jahren haben Sie zuvor geraucht? - Wie viele Zigaretten haben Sie damals pro Tag geraucht?

Kalkulation: PACK/YEARS (P/Y) - 15 Zigaretten pro Tag seit 1 Jahr = ¾ (P/Y) - 20 Zigaretten pro Tag seit 1 Jahr = 1 (P/Y) - 40 Zigaretten pro Tag seit 1 Jahr = 2 (P/Y)

- Trinken Sie Alkohol? (Bier, Wein, Schnaps) Wie viel trinken Sie ungefähr pro Woche? Trinken Sie täglich oder nur zu bestimmten Anlässen? CAGE Test (Ein Verdacht auf eine Alkoholabhängigkeit besteht, wenn mindestens zwei der gestellten Fragen mit >ja