Dana Galieta Minca - SPM - 2005 - Carte Completa [PDF]

Zitiervorschau

U.M.F. “Carol Davila” Catedra de Sănătate Publică şi Management Dr. Dana Galieta Mincă - Conferenţiar universitar

SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR - Sănătate publică note de curs pentru studenţii facultăţii de medicină

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI 2005

SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR - Sănătate publică Autori coordonatori: Conf. Dr. Dana Galieta Mincă

2

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI 2003

Lucrarea

3

CAPITOLUL 1. SĂNĂTATEA PUBLICĂ 1. Sănătatea publică Obiective educationale: 

să înţeleagă conţinutul sănătăţii publice



să definească sănătatea publică, domeniile acesteia

Sănătatea publică, ca disciplină de învăţământ, a apărut în România în jurul anului 1930 la Bucureşti şi la Cluj. În 1942 apare medicina socială sub această denumire, la Bucureşti, sub conducerea Prof. Gh. Banu, iar la Cluj , Prof. I. Moldovan. Orientarea şcolii bucureştene a fost către dezvoltarea aspectelor teoretice, conceptuale, în timp ce şcoala clujeană a dezvoltat partea metodologică. O altă personalitate a şcolii bucureştene de medicină socială a fost Prof. Th.Ilea. Obiectul sănătăţii publice îl reprezintă starea de sănătate a grupurilor populaţionale umane. Scopurile sănătăţii publice: 

promovarea sănătăţii



ocrotirea sănătăţii, prin menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolilor



controlul morbidităţii prin combaterea bolilor şi a consecinţelor acestora



redobândirea sănătăţii

După Winslow „Sănătatea publică este ştiinţa şi arta de a preveni maladia, de prelungire a vieţii şi de promovare a sănătăţii fizice şi mentale şi a eficienţei prin eforturile organizate ale comunităţii pentru asanarea mediului, lupta contra maladiilor transmisibile, educaţia individului în igiena personală, organizarea serviciilor de îngrijiri medicale şi comunitare pentru diagnosticul precoce şi tratamentul oportun al maladiilor şi dezvoltarea unui mecanism social care să asigure fiecărui individ al comunităţii un standard de viaţă adecvat menţineriii sănătăţii sale”. Sănătatea publică (după OMS) este „ştiinţa care studiază problemele de sănătate ale unei populaţii, starea de sănătate a colectivităţii, serviciile de igiena mediului, serviciile generale sanitare şi administrarea serviciilor de îngrijiri. Este strâns legată de conceptele medicinei preventive, medicinei sociale, abordând în egală măsură sănătatea comunitară, sănătatea publică veterinară”.

4

În general, sănătatea publică desemnează în exclusivitate eforturile organizate şi conjugate ale societăţii, susţinute prin legi, programe de prevenire şi combatere, instituţii şi servicii sanitare, sociale, educative – în vederea reducerii discomfortului, bolii, incapacităţii, invalidităţii şi a deceselor premature. Sănătatea publică este o ştiinţă de acţiune. Asemenea ştiinţelor medicale şi sănătatea publică se găseşte întro continuă evoluţie – în jurul valorilor ei determinante, încadrate în viziunea ecologică, sociologică, culturală şi economică. Sănătatea publică este o ştiinţă a acţiunii comunitare, economice şi sanitare, componentă a dezvoltării, reprezentând totodată argumentul major pentru cercetarea măsurilor sanogene cu contribuţia grupurilor sociale şi a tuturor sectoarelor comunităţii, în scopul menţinerii sănătăţii, prevenirii şi combaterii bolilor şi a consecinţelor lor. Principalele domenii ale sănătăţii publice sunt: 

biostatistica



demografia



epidemiologia



etica



legislatiei şi dreptul



aplicarea ştiitelor sociale şi comportamentale la sănătate



conducerea serviciilor medico-sociale.

După Hanlon, sănătatea publică este „ştiinţa protejării oamenilor şi sănătăţii”. Sănătatea publică reprezintă ansamblul cunoştinţelor, deprinderilor şi atitudinilor populaţiei orientate spre menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii. Ca ramură şi parte integrantă a sănătăţii publice se numără şi medicina comunitară, desemnând legătura bilaterală între medicină şi comunitate şi determinismul socioeconomic, politic şi cultural al sănătăţii comunităţii. Deasemenea, exprimă responsabilitatea colectivă a medicinei faţă de comunitate pentru problemele comunitare susceptibile de a afecta sănătatea.

5

2.Starea de sănătate şi determinanţii acesteia Obiective educationale: 

să definească stare de sănătate şi factorii care o condiţionează



să cunoască indicatorii obişnuiţi utilizaţi în aprecierea starii de sănătate



să aprecieze starea de sănătate şi importanta unor factori asociaţi

Sănătatea manifestă un caracter procesual, evolutiv, datorită căruia definirea sa cunoaşte o multitudine de variante în concordanţă cu dinamica şi specificul valorilor culturale, cunoştinţele acumulate, etc. Cea mai consacrată definiţie a sănătăţii este cea dată de OMS (1948) – „Sănătatea reprezintă starea completă de bine din punct de vedere fizic, mintal şi social. Ea nu înseamnă numai absenţa bolii sau a infirmităţii”. Caracteristicile definiţiei sunt următoarele: 

este acceptată de toată lumea ca o „aspiraţie”



realizarea ei presupune responsabilizarea societăţii



definiţia subliniază caracterul pozitiv şi multiaxial al sănătăţii.

Criteriile utilizate tin cont de: bunăstarea funcţională, capacitatea organismului de a se adapta la condiţiile variate de viaţă şi muncă, condiţia umană care îl face pe individ creativ (criteriu utilizat frecvent de şcoala franceză). Sănătatea grupurilor umane reprezintă o sinteză a sănătăţii individuale apreciate într-o viziune sintetică, globală, ecosistemică. Evoluţia societăţii, după milenii şi secole de incertitudini şi agresiuni în existenţa sa planetară, primeşte în epoca modernă conceptualitatea durabilităţii pentru noţiunea de sănătate, sensul său prioritar contopindu-se cu atributele de promovare, echilibru şi protecţie. Sănătatea reprezintă marea bogăţie a lumii. Dreptul la sănătate al individului şi al colectivităţii umane (parte a eticii sănătăţii), reprezintă o componentă a eticii întregii societăţi, determinând acesteia cadrul funcţionării sub principiul echităţii. Sănătatea pe de o parte este o calitate a vieţii, iar pe de altă parte reprezintă şi o măsură a calităţii vieţii (al nivelului de trai socio-economic şi cultural). OMS structurează cinci dimensiuni ale calităţii vieţii ce trebuie avute în vedere în evaluarea programelor de sănătate publică, şi anume: 

reducerea simptomelor maladiei



înlocuirea anxietăţii şi a descurajării prin influxuri de stare de bine şi optimism



menţinerea unei reţele de interacţiuni sociale pozitive



conservarea aptitudinor cognitive



aptitudinea de a munci şi de a păstra un nivel de trai şi de muncă suficient

6

Ştiinţa medicală a secolului XXI, pe lângă sănătatea individului abordează în mod analitic sensul medicosocial al sănătăţii colectivităţilor umane, descriind bine conturat medicina omului sănătos. Sănătatea şi boala sunt abordate astfel în concept global multifactorial, în abordare epidemiologică reţinem modelul lui Denver de factori care condiţionează starea de sănătate, derivat de la un concept al lui Lalonde : 1. factorii biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populaţiei); 2. factorii ambientali (factorii mediului fizic şi social: factori fizici, chimici, socio-culturali, educaţionali); 3. factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de viaţă depinde de comportamente care, la rândul lor, sunt condiţionate de factori sociali, deci stilul de viaţă este rezultatul factorilor sociali şi al comportamentelor; 4. serviciile de sănătate (preventive, curative, recuperatorii). În figura nr.1.1 este prezentat modelul epidemiologic al factorilor care determină starea de sănătate după Denver. Sisteme interne complexe Maturizare şi îmbătrânire

Moştenire genetică

Biologie umană

Social Recuperator

Psihic

Starea de sănătate

Mediul

Sistemul sanitar

Fizic

Curativ

Preventiv

Riscuri profesionale

Comportamentul

Riscuri în timpul liber

Obiceiuri alimentare şi consum

Se poate vorbi de o interferenţă participativă multidisciplinară a contribuţiilor la starea de bine din punct de vedere mintal şi social în ceea ce priveşte individul şi colectivitatea. Această abordare reprezintă modelul integrat al determinanţilor starii de sănătate şi factorii care îi pot modifica (adaptat dupa raportul anual al medicului şef al departamentului de sănătate , Londra1997). Fig 1.2.

7

În 1998 O.M.S. a clasificat determinanţii stării de sănătate în patru grupe: macroeconomici, factori de mediu, socio-economici, educaţionali. La răndul său fiecare grup include determinanţi direcţi şi indirecţi. Printre determinanţii direcţi de importanţă majoră se regăsesc: stilul de viaţă (fumat, tip de alimentatie, alcool, utilizare de droguri), conditii de mediu fizic şi social (accesul la apa potabila, sanitatia, habitatul), comportamente de grup social (violenta în mediul familial, accesul la serviciile de sănătate). Determinantii indirecti cuprind: produsul intern brut, saracia, poluarea, modificarile de clima, migratia, modificari socio – demografice în structura populaţiei, situatiile de criza (dezastrele naturale, conflictele armate, etc.) Sănătatea poate fi definită şi ca o posibilitate de adaptare armonioasă la un mediu ambiant complex; boala apare astfel, prin antiteză, ca o imposibilitate de adaptare la multitudinea de condiţii ambientale: din punct de vedere social va fi deci o inadaptabilitate la mediul social, sănătatea fiind şi expresia stării de bine din punct de vedere social. Omul trebuie privit în consecinţă ca o fiinţă socială – o entitate biologică, economică, culturală, socială – dreptul la sănătate făcând parte indestructibil din justiţia socială. În definirea sănătăţii un rol important il prezinta dimensiunea bolii care este perceputa diferit de profesionisti şi neprofesionisti: 

pentru neprofesionisti, boala este definita conform perceptiei individului, acesta se defineste bolnav; aceasta este o definitie subiectiva. În unele situatii nu exista concordanta intre subiectiv (perceptia persoanei) şi obiectiv (evaluarea medicala). Exprimarea „bolii” ca perceptie subiectiva în engleza corespunde cuvantului „illness”



pentru profesionisti criteriile de definire a bolii sunt biomedicale în concordanta cu un ansamblu de semne şi simptome. în engleza cuvantul care exprima „boala” ca diagnostic medical este „disease”.



în literatura engleza se intalneste şi cuvantul „sickness” care se refera la expresia bolii în raport cu normele sociale.

Pentru toţi aceşti termeni în limba romană există un singur cuvant „boală”. Totalitatea serviciilor de sănătate şi felul în care acestea sunt furnizate constituie sistemul de sănătate. Acesta este structurat şi organizat diferit în functie de determinanti socio economici şi ca expresie a unei optiuni politice, abordarea sănătăţii reprezentând o cerinţă intersectorială pentru societate.. Sănătatea reprezintă investiţia de prioritate a capitalului uman, individul şi grupul fiind participanţi activi în conceptul modern al sănătăţii.

8

Modelul ştiinţific de definire a sănătăţii – „modelul negativ” are următoarele caracteristici: 

este un model biomedical, sănătatea fiind privită ca fiind proprietatea fiinţei biologice şi nu a persoanei



este reducţionist – conform acestui concept, afectarea sănătăţii nu ia în considerare contextul (bolnavul), ci boala



conform modelului mecanicist negativ de sănătate, omul este privit ca o maşinărie ce se poate defecta



caracterul allopatic din cadrul modelului negativ de sănătate presupune că fiecare boală poate beneficia de un anumit tratament medicamentos

La polul opus se situeaza noul concept, „modelul pozitiv” al sănătăţii cu următoarele caracteristici: 

sănătatea este privită ca o stare de bine din punct de vedere fizic, mintal şi social, ea nu înseamnă numai absenţa bolii sau a infirmităţii



sănătatea este o stare de bine din punct de vedere fizic – presupune că individul munceşte, se hrăneşte, îşi desfăşoară activitatea în condiţii bune



sănătatea mintal-emoţională este o stare din punct de vedere emoţional, însemnând faptul că omul nu trăieşte într-un climat de violenţă, nu este confruntat permanent cu stări ca frică, deprimare, nelinişte, anxietate şi are o bună capacitate de a face faţă stresului zilnic



starea de bine din punct de vedere social relevă abilitatea de a realiza şi de a menţine relaţiile interumane în societate. Întreţinerea relaţiilor interpersonale ajută individul să se integreze în familie, colectivitate, societate



sănătatea este şi starea de bine din punct de vedere spiritual; concept care se referă nu numai la credinţa religioasă dar şi la obiceiurile, principiile personale care conduc catre un mediu favorabil sănătăţii

Referitor la sănătatea societăţii conceptul defineşte necesitatea egalităţii şanselor în faţa sănătăţii. Este imposibil a fi sănătos într-o societate bolnavă care nu furnizează resursele pentru nevoile fizice şi emoţionale de bază. Măsurarea stării de sănătate se realizează cu ajutorul unor indicatori.

9

Indicatori ai stării de sănătate Aprecierea eficacităţii şi impactului programelor de sănătate sunt posibile prin indicatorii de sănătate sau prin factori înrudiţi cu aceştia. Indicatorii pot fi clasificaţi în categorii legate de politicile de sănătate. În fosta URSS şi alte 30 ţări foste socialiste, pentru planificarea şi evaluarea sanitară au fost utilizaţi 300 de indici ce vizau intrările exprimate prin rezultatele sistemului. Aceşti indici au fost clasificaţi după cum urmează: 

Condiţii social-economice (nivelul de trai al populaţiei): 14 indicatori.



Caracteristicile stării de sănătate a populaţiei: 14 indici împărţiţi între demografie şi morbiditate.



Indici care evidenţiază gradul de asigurare a populaţiei cu servicii profilactice şi curative şi activitatea instituţiilor şi a personalului medical; 227 de indici cu următoarele subgrupe: 

activitatea profilactică şi de monitorizare;



serviciile de chirurgie şi asistenţă medicală de urgenţă;



serviciile de oncologie;



activitatea curativă în industrie;



serviciile de obstetrică;



servicii curative şi profilactice pentru copii ;



servicii curative, de diagnostic şi auxiliare;



distribuţia şi utilizarea posturilor de medici şi personal medical;



indici ce arată gradul de acoperire a necesităţilor de personal şi nivelul de pregătire a acestuia.

Indicatorii utilizaţi pentru monitorizarea programului ``Sănătate pentru toţi până în anul 2000`` (pe scurt HFA) – (OMS, 1981), sunt clasificaţi după cum urmează: 

Indicatori de politică sanitară: 

preocuparea la cel mai înalt nivel politic pentru HFA;



alocarea resurselor adecvate pentru asistenţa primară; gradul de echitate în distribuţia resurselor, gradul de implicare a comunităţii în HFA;



stabilirea celor mai bune măsuri organizatorice şi manageriale pentru strategia naţională HFA;

 

manifestarea practică a implicării politice internaţionale în HFA.

Indicatori economici şi sociali : 

sporul de populaţie ;



bugetul naţional sau produsul intern brut ;



distribuţia veniturilor ;



gradul de ocupare al forţei de muncă ;

10







gradul de alfabetizare a populaţiei adulte ;



condiţiile de locuit, exprimate prin numărul de persoane pe cameră ;



consumul de energie pe cap de locuitor.

Indicatori de asigurare ai îngrijirilor de sănătate : 

disponibilitate;



accesibilitate fizică;



accesibilitate economică şi culturală;



utilizarea serviciilor;



indicatori de apreciere a calităţii îngrijirilor.

Indicatori ``de acoperire`` la nivelul asistenţei primare: 

nivelul de cultură medicală;



accesul la apă curentă în locuinţă sau la mică distanţă de aceasta;



facilităţi igienice în locuinţă sau în imediata apropiere a acesteia;



accesul mamelor şi copiilor la serviciile locale de îngrijire;



asistenţa calificată la naştere;



procentul de copii vaccinaţi împotriva bolilor infecţioase predominante;



accesibilitatea medicamentelor esenţiale pe tot parcursul anului;



accesul la instituţiile de specialitate;



procentul de populaţie, de diverse categorii, ce lucrează în asistenţa medicală primară şi în instituţiile specializate.



Indicatorii stării de sănătate: 

procentul noilor născuţi cu greutatea la naştere de minim 2500 g;



procentul copiilor cu greutate corespunzătoare vârstei şi corespunzătoare standardelor;



indicatori de dezvoltare psiho-socială a copiilor;



rata mortalităţii infantile;



rata mortalităţii sub vârsta de 5 ani;



rata mortalităţii la populaţia tânără;



speranţa de viaţă la o vârstă determinată;



mortalitatea maternă;



mortalitatea specifică;



morbiditatea specifică;



nivelul de incapacitate de muncă;



indicatorii de patologie mentală şi socială, cum ar fi: rata suicidului, dependenţa de droguri, criminalitatea, delicvenţa juvenilă, alcoolismul, fumatul şi consumul de tranchilizante.

11

Comparaţia dintre rezultatele planificate şi cele actuale se foloseşte pentru monitorizarea obiectivelor OMS –`` Sănătatea pentru toţi până în anul 2000``(SPT) şi pentru strategia europeană similară. În cel de-al doilea raport de monitorizare a strategiei sale, OMS a selectat 12 ``Indicatori Globali`` de progres (în cele mai multe cazuri în termenii numărului de ţări ce au atins anumite standarde recunoscute: 

Gradul de participare la SPT.



Gradul de implicare a comunităţii în îngrijirile de sănătate.



Cheltuirea cu mai mult de 5% din bugetul naţional pentru sănătate.



Alocarea unei cotei rezonabile din cheltuielile globale îngrijirilor la nivel local.



Alocarea aceloraşi resurse la nivel individual, pentru asistenţa primară, în grupuri de populaţie şi arii geografice.



Susţinerea internaţională a SPT.



Prezenţa elementelor de îngrijiri primare de sănătate (PCH): apă potabilă, sanitaţie, vaccinarea împotriva principalelor boli transmisibile, asistenţă medicală la mai puţin de o oră de mers pe jos, asistenţă calificată pentru femeile însărcinate şi copii;



Standarde minime de alimentaţie pentru sugari şi copii.



Rata mortalităţii infantile, în special sub 50/1000.



Speranţa de viaţă – în special peste 60 ani.



Procentul analfabeţilor în populaţia adultă bărbaţi/femei.



Produsul naţional brut pe cap de locuitor.

Monitorizarea şi evaluarea prin Programul Internaţional Integrat de Intervenţie asupra bolilor netransmisibile se bazează pe un protocol şi ghidul de aplicare a acestuia (Leparski şi Nüssel, 1987). Evaluarea sistemelor naţionale de sănătate (SNS) prin compararea rezultatelor cu standardele a fost propusă de Cumper (1991). Autorul crede că SNS poate fi apreciat prin compararea informaţiilor bazale privind rezultatele (informaţii privind activităţile, resursele, organizarea şi managementul, îngrijirilor, norme de acces, standarde financiare şi administrative, standarde bazate pe cererea consumatorilor). Metodologia a fost propusă pentru evaluarea serviciilor de sănătate din Jamaica, realizată între anii 1983-1985 de către Serviciul de Evaluare şi Planificare din Ministerul Sănătăţii – Jamaica şi Centrul de Evaluare şi Planificare al Şcolii de Igienă şi Sănătate Publică, Londra. Alţi indicatori ai stării de sănătate Organizaţia de Cooperare şi Dezvoltare Economică a susţinut un program de dezvoltare a unor indicatori sociali şi de sănătate. Jazairi (1976) a public[t inducatorii dezvoltaţi de Programul OECD, cu o trecere în revistă a monitorizării duratei de viaţă, a intervalului de viaţă sănătoasă, a calităţii asistenţei medicale şi distribuţiei acesteia, a integrării sociale în cazul handicapurilor.

12

Secţia de Sociologie Medicală a Asociaţiei Medicale Americane a decis în 1971 să examineze indicatorii de evaluare ai politicilor de sănătate şi ai practicii medicale. Elinson şi Siegman (1979) au public[t rapoarte analizate într-un seminar pe aceaşi temă la Şcoala de Sănătate Columbia. Cele 12 rapoarte au fost încadrate în cinci categorii: 

indicatori socio-medicali de sănătate;



măsurători legate de etapele vieţii;



aplicaţii ale indicatorilor socio-demografici;



indicatori ai sănătăţii dentare;



metodologii de perspectivă.

Denver (1980) a propus conceptul de epidemiologie holistică - analiză a sănătăţii comunitare revizuind dezvoltarea şi utilizarea indicatorilor stării de sănătate. Printre alte tipuri de indicatori ai stării de sănătate sau aflat: 

mortalitatea specifică pe vârste;



mortalitatea corectată;



indicatorii deceselor evitabile şi anii de viaţă pierduţi.

S-au recomandat în special evaluarea specifică a bolilor, indicele de risc pentru sănătate, indicele Q (utilizat pentru a decide programele prioritare), speranţa de viaţă şi speranţa de viaţă corectată, indicele de mortalitate şi indicii socio-economici. Obiectivele OMS: atingerea de către toţi cetăţenii în anul 2000 a unui nivel de sănătate care să le permită o viaţă socială şi economică productivă, a stimulat interesul pentru noi indicatori de sănătate şi sisteme informaţionale. Murnaghan (1981) a analizat activităţile de dezvoltare a indicatorilor şi a sistemelor informaţionale pentru SPT 2000: 

clarificarea naturii şi scopurilor indicatorilor;



integrarea indicatorilor sociali şi de sănătate;



informaţii speciale pentru ţările în curs de dezvoltare.

Conceptele informaţionale şi metodologia pentru ţările în curs de dezvoltare sunt: 

măsurarea stării de sănătate – supravieţuirea şi durata de viaţă (utilitatea generală, accesibilitatea datelor privind mortalitatea, clasificarea socio-economică a diverselor variabile, mortalitatea prenatală şi statistica cauzelor de deces);



durata de viaţă sănătoasă (măsurarea specifică a morbidităţii, a incapacităţii de boală, a creşterii şi dezvoltării copiilor, a condiţiilor sociale şi economice);



măsurarea serviciilor de sănătate (acoperire, disponibilitate, accesibilitate şi acceptabili-tate, utilizare, finanţare, eficacitate, evaluarea stării de sănătate, măsurătorile de proces şi evenimente santinelă).

Raportul asupra dezvoltării globale (Banca Mondială, 1993), foloseşte indicatorul GBD – Global Burden of Disease – exprimat prin ponderea globală a bolii. Acest indicator a fost calculat pentru principalele regiuni

13

economice ale lumii, inclusiv fostele ţări socialiste din Europa. GBD a fost dezvoltat în colaborare cu OMS, pentru a cuantifica pierderile din durata de viaţă datorite îmbolnăvirilor, măsurate în « ani de viaţă pierduţi ». « Disability adjusted life year » (DALY) este o unitate folosită pentru a măsura atât ponderea globală a bolii, cât şi eficacitatea intervenţiei, aşa cum rezultă din reducerea consecinţelor bolii. Exprimarea se face în valoarea prezentă a anilor viitori de viaţă sănătoasă care sunt pierduţi ca urmare a deceselor premature sau a îmbolnăvirilor survenite într-un an anume.

Indicatori de disconfort, boala, incapacitate şi handicap Clasificarea Internaţională a indicatorilor de afectare a incapacităţii şi handicapului ca suma efectelor anatomice, fiziologice şi biologice ale bolii. Incapacitatea este definită ca impactul bolii asupra capacităţii de a îndeplini diverse acţiuni în mod corespunzător condiţiei umane. Handicapurile sunt impactele primelor două categorii asupra rolurilor individului în societate şi sunt specifice la nivel individual. Clasificarea dimensiunilor incapacităţii include: locomoţia, atingerea şi întinderea, dexteritatea, văzul, auzul, capacitatea de autoîngrijire, contingenţa, comunicarea, comportamentul şi funcţia intelectuală. Dimensiunile handicapului acoperă funcţiile de supravieţuire: orientare, independenţă fizică, mobilitate, ocupaţie, integrare socială şi autosusţinerea economică. Metodele de măsurare şi apreciere a incapacităţii şi handicapului au fost descrise, de către Ibrahim (1980). Aceasta consideră necesară adăugarea unui indice de securitate clasificării OMS. Modelul său IDH (impairement-disability- handicap) ia în considerare efectele pe cinci niveluri: 

nivel biologic;



nivel anatomic/fiziologic;



nivel de incapacitate;



nivel de handicap;

14

3.Măsurarea morbidităţii Obiective educationale; 

să cunoască la ce anume serveşte cunoaşterea morbidităţii



să cunoască principalele tipuri de morbiditate



să cunoască criteriile utilizate pentru caracterizarea bolilor în studiile de morbiditate



să definească diferitele tipuri de prevalenţă



să măsoare prevalenţa bolilor



să cunoască factorii care pot modifica prevalenţa bolilor



să definească incidenţa bolilor



să măsoare incidenţa bolilor

Morbiditatea reprezintă totalitatea îmbolnăvirilor cunoscute la un moment dat, sau într-o anumită perioadă, în cadrul unei populaţii dintr-un teritoriu bine delimitat. Măsurarea morbidităţii într-o populaţie trebuie să ţină cont de următoarele elemente: 

bolile nu sunt un concept static ci unul dinamic şi evolutiv, necesitând aspecte subiective şi relaţionale



simpla separare a sănătăţii de boală nu este deloc uşoară



un fenomen morbid poate fi observat şi interpretat altfel de persoane diferite, bolnave, sau de medici de specialitate diferiţi

Studiul morbidităţii serveşte la: 

controlul bolilor într-o populaţie



planificarea ingrijirilor de sănătate



elaborarea şi implementarea măsurilor de prevenţie



estimarea importanţei economice



cercetarea etiologiei şi tabloului clinic al bolii

În funcţie de observaţie şi observator se pot descrie următoarele tipuri de morbiditate: 

morbiditatea reală (reprezintă totalitatea cazurilor de boală existente la nivelul unei comunităţi)



morbiditatea diagnosticabilă (cazurile diagnosticabile cu probele care există în prezent)



morbiditatea resimţită (boala aşa cum este percepută de populaţia laică, cea percepută de individ independent de orice referinţă de utilizare a ei în sistemele de îngrijire)



morbiditatea obiectivă – este cea măsurată prin anchete epidemiologice sistematice utilizând instrumente de măsurare standardizate. În cazul bolilor ce pot fi asimptomatice (ex.:HTA) se poate ca cele trei tipuri de observare a morbidităţii să furnizeze rezultate diferite.

15

Criteriile pentru caracterizarea bolilor în studiile de morbiditate sunt: 

prezenţa bolii



numărul de boli care se găsesc la o persoană



frecvenţa bolii la un grup din populaţie



gravitatea bolii



impactul asupra sănătăţii

Evoluţia bolii poate fi de la vindecare, cronicizare, complicaţii (incapacitate, handicap, etc.), deces. Pentru încadrarea gnosologica cel mai frecvent se utilizează clasificarea OMS a bolilor (care pune accent pe cauza bolilor şi organul atins), dar există încă numeroase alte clasificări (după criterii psihiatrice, simptome, deficienţe, incapacitate). Prin urmare sunt necesare şi nişte criterii de definire. 

criteriul statistic – un eveniment se consideră anormal dacă se situează în afara unui interval cuprins între ± 2 intervale în jurul valorii medii a fenomenului studiat



criteriul clinic – se consideră anormal un eveniment dacă este frecvent asociat cu entităţi patologice bine definite anatomopatologic, microbiologic (ex. hemoptizia în cazul TBC)



criteriul prognostic – este considerat anormal acel fenomen care se asociază cu o frecvenţă crescută de manifestări grave



criteriul operaţional – situaţia anormală este aceea care în urma unei intervenţii nu conduce la realizarea unui beneficiu

 Prevalenţa morbidităţii reprezintă numărul total de cazuri ale unei boli date existent la un moment dat. Când perioada de observat este scurtă (săptămâni) putem vorbi de prevalenţă instantanee, altfel vorbim de prevalenţă de perioadă. Incidenţa împreună cu prevalenţa instantanee constituie prevalenţa de perioadă. Rata de prevalenţă se calculează raportând numărul de cazuri înregistrate pentru o boală, la efectivul populaţiei de referinţă. Prevalenţa este utilă mai ales în studiul bolilor cronice, fiind considerată o măsură a „supravieţuitorilor” care nu ţin cont de cazurile decedate. Relaţia între incidenţă şi prevalenţă. În cazul incidenţelor egale, prevalenţa este cu atât mai importantă cu cât durata medie a bolii este mai lungă. În aceste condiţii, relaţia P = I x D este verificată. (P-prevalenţa, I-incidenţa, D-durata medie a bolii). nr. total de cazuri de boală P = ---------------------------------------nr. populaţie

16

Interpretarea variabilă în timp, a ratei de prevalenţă într-o arie geografică poate fi determinată de: 

Variaţii ale numărătorului pe baza nivelului de incidenţă sau nivelului duratei medii a bolii, ea fiind legată de rapiditatea vindecării sau a decesului (concept de letalitate) sau de plecarea bolnavilor în alte localităţi.



Variaţii ale numitorului – numărul de naşteri şi cele de decese (dacă au impact asupra numărului populaţiei generale).

În cazul în care interesează doar o clasă de o anumită vârstă se ţine cont de variaţiile clasei în funcţie de istoria demografică şi de migrare (ex. incidenţa rujeolei este de 1000 de cazuri pe trimestru – 12 săptămâni), iar durata medie a bolii este de două săptămâni, prin urmare prevalenţa instantanee în timpul unui trimestru de epidemie este 1000/6 = 167. O acţiune medicală eficace poate contribui la creşterea prevalenţei. Este cazul bolilor cronice degenerative care nu se vindecă dar pentru care îngrijiri bine conduse duc la creşterea duratei de viaţă şi deci a prevalenţei. Invers, scurtarea supravieţuirii se traduce prin reducerea prevalenţei, ceea ce nu implică obligatoriu o mai bună stare de sănătate a populaţiei. Rezumand , factorii care duc la cresterea prevalentei observate a bolii sunt: 

durata lunga a bolii



cresterea duratei medii a vietii



aparitia de noi cazuri de boala (prin cresterea incidentei)



imigrarea de noi cazuri de boala



emigrarea de persoane sanatoase



imigrarea de persoane susceptibile a face boala



imbunatatirea posibilitatilor de diagnostic (in timp)



imbunatatirea posibilitatilor de tratament (acele terapii care impiedica decesul , dar nu vindeca boala)



modificarea incadrarilor taxonomice în timp

Factorii care duc la scaderea prevalentei bolii sunt: 

scurtarea duratei bolii (prin tratament eficace)



scaderea incidentei (consecinta evitarii aparitiei bolii)



rata inalta a fatalitatii asociate bolii



imigrarea de persoane sanatoase



emigrarea cazurilor



ameliorarea ratei de tratare a cazurilor (vindecarea bolii)

 Incidenţa morbidităţii este indicatorul care măsoară numărul de cazuri noi survenite în populaţia dată în timpul unei perioade de timp.

17

Rata incidenţei reprezintă raportul dintre incidenţă şi efectivul populaţiei susceptibile de a contacta boala studiată. Incidenţa cumulată (riscul) este similară cu „riscul la deces” şi poate fi văzută ca o probabilitate, sau riscul persoanelor într-o populaţie dată de a dezvolta boala în perioada definită, cu condiţia ca persoanele expuse la începutul perioadei să fie sănătoase. Este o probabilitate deoarece poate apărea decesul prin altă boală decât cea în relaţie cu expunerea observată; se exprimă la 1000 de persoane. Numitorul include populaţia care nu prezintă boala la începutul perioadei de observare, din populaţia la risc. Rata de incidenţă cumulată

nr. cazuri noi apărute în perioada definită = ------------------------------------------------------------nr.persoane din populaţia la risc care nu prezintă boala la începutul perioadei

Incidenţa cumulată este utilă pentru compararea riscului pentru sănătate în diferite populaţii. Riscul este o probabilitate şi este de obicei aplicat pentru bolile noncurente sau pentru primul episod al bolii. Când se exprimă ca o probabilitate valoare este între „0 şi 1”. Rata incidenţei se confundă deseori cu riscul absolut. Aceasta explică de ce incidenţa este măsura de referinţă în epidemiologie. Incidenţa sau frecvenţa cazurilor noi este în funcţie de trei elemente: accesibilitatea, adresabilitatea şi calitatea diagnosticului. Prin urmare, ea nu ar trebui să fie considerată ca frecvenţă reală de apariţie a cazurilor noi, decât în acele populaţii în care cele trei condiţii se realizează în mod optim. Rata de „atac” a incidenţei este un tip particular de măsurare a riscului şi este utilizată în situaţii speciale. Temenul este rezervat cazurilor în care populaţia este 3expusă pe timp limitat (toxiinfecţie alimentară produsă de acceaşi sursă, accident nuclear, izbucnirea unei epidemii, etc) şi reprezintă numărul de cazuri noi care apar în populaţia la risc numai în perioada de expunere. nr. cazuri noi (episoade, evenimente) din perioda de expunere Rata de atac = ----------------------------------------------------------------------------------nr.persoane la risc (de preferat ani x persoană) Rata de atac este de două tipuri: 

rata primară



rata secundară

Printre factorii care influenţează nivelul incidenţei se regăsesc:

18



modificarea stilului de viaţă



modificarea virulenţei factorilor incriminaţi în producerea bolii



apariţia unor noi incriminanţi



eficacitatea programelor naţionale şi a celor de intervenţie



evoluţia temporală a bolii



metode noi de diagnostic



modificări în structura pe grupe de vârstă a populaţiei



modificări în clasificarea bolilor



migraţia

Din ce în ce mai des se foloseşte o nouă noţiune: 

densitatea incidenţei – reprezintă raportul între incidenţă şi un numitor format din numărul total de ani de observaţie asupra populaţiei. Pentru a calcula această valoare, pentru fiecare persoană expusă, se multiplica cu numărul de ani în timpul cărora persoana a fost expusă la factorul de risc (ex. un individ este expus timp de 5 ani la un factor de risc, el fiind socotit la numitor ca „persoane ani expuşi”). Acest tip de indicator se foloseşte pentru analiza morbidităţii pe perioade de timp ce depăşesc câţiva ani şi se interpretează ca o variabilă care exprima probabilitatea de a dezvolta boala în cursul unei perioade date. nr. cazuri noi de boală din perioda observată

Densitatea incidenţei = ----------------------------------------------------------------------------------nr.ani x persoană de expunere din populaţia din populaţia la risc

Perioada de expunere se exprimă în luni, ani, iar uneori cuprinde toată viaţa. Pentru precizie se calculează durata expunerii pentru fiecare persoană din populaţia la risc, după care se determină suma anilor de expunere pentru toate persoanele din populaţia respectivă. În practică se calculează de la început suma pentru toată populaţia expusă.

19

Bibliografie  Beaglehole R., Bonita R. Basic Epidemiology, WHO, Geneva, 1993  Beyrer K., Brauer G.W. Light on Population Health Status, WHO, Geneva, 1999  Benzeval Michaela, Judge K., Whitehead Margaret Tackling Inequalities in Health – an Agenda for Action, King’s Fund Publishing, 1995  Berkelman R., Buchler J.W. Public Health Surveillance of Non-infectious Chronic Diseases: the Potential to detect Rapid Change in Disease Burden, International Journal of Epidemiology, 1990  Bodart C., Sapirie S. World Health Forum, vol.19, 1998  Dever A. Epidemiology in Health Services Management, An ASPEN Publication, 1984  Donald L.P., Pennifer Erickson Health-Related Quality of Life outcomes of Health Care Organization and Delivery, Medical Care, vol.35, nr.11, Supplement, 1997  Enăchescu D., Marcu Gr.M. şi colab. Sănătate Publică şi Management Sanitar,Ed ALL, 1994  Jenicek M., Cleroux R. Epidemiologie – Principes: Techniques, Edisem Inc., 1987  Lerer B.L., Lopez D.A. Health for All: Analyzing Health Status and Determinants, World Health Statistics Quarterly, vol.51, nr.1, WHO, Geneva, 1998  Marcu Aurelia si colab. Metode utilizat eîn monitorizarea stării de sănătate publică Institutul de Sănătate Publică, Bucureşti, 2002  *** A World Bank Book The Health of Adults in the Developing World, Oxford University Press, 1992  *** Department of Health in the UK The health of the Nation – One Year on . . . A report on the progress of the Health of the Nation, 1993  *** WHO Health Research Methodology – A Guide for Training in Research Methods, 1992

20

CAPITOLUL 2. ELEMENTE DE DEMOGRAFIE Demografia este ştiinţa care are ca obiect de studiu populaţiile umane sub aspectul numărului, repartiţiei geografice şi structurii după diferite caracteristici demografice şi socio-economice, analiza evoluţiei lor şi evidenţierea legilor de dezvoltare a populaţiei. Evenimentul demografic este unitatea statistică de observare în demografie şi se referă la cazul individual statistic (ex.: naştere, deces, căsătorie, divorţ, etc.). Fenomenul demografic reprezintă intensitatea apariţiei evenimentelor demografice într-o populaţie şi întro perioadă de timp şi se măsoară cu ajutorul ratelor (ex.: natalitate, mortalitate, nupţialitate, divorţialitate, etc.). Ratele cu care operează demografia pot fi calsificate în trei grupe: 1. Rate brute (crude) Avantaje: 

sunt uşor de calculat



au largă utilizare pe plan internaţional



se găsesc în toate anuarele OMS şi breviarele statistice

Dezavantaje: 

nivelul fenomenelor pe care le măsoară nu ţine cont de diferenţele structurale ale populaţiei respective



nu pot fi interpretate direct



nu pot fi comparate direct între ele

nr. evenimente Rata = --------------------- x 1000 nr. populaţie 2. Rate specifice Avantaje: 

au aplicabilitate pe subgrupe de populaţie omogenă



sunt utilizate în studiile epidemiologice



permit compararea subgrupelor din acelaşi tip

Dezavantaje: 

la calcularea ratelor specifice se pierde din vedere întregul, totalitatea populaţiei.

21

nr. evenimente în populaţia U Rata specifică = --------------------------------------- x 1000 pe medii (U/R)

populaţia urbană

3. Rate standardizate (ajustate) Avantaje: 

permit înlăturarea aportului unei anumite caracteristici a populaţiei (sex, grupa de vârstă, etc.) asupra nivelului indicatorului (înlătură influenţa diferenţelor structurale)



asigură calcularea celor mai corecte comparaţii între populaţii diferite

Dezavantaje: 

sunt indicatori calculaţi, artificiali, fictivi.

Fenomenele demografice pot fi studiate sub raportul staticii şi al dinamicii. Statica populaţiei studiază numărul, distribuţia geografică şi structrura populaţiei 1. Numărul populaţiei poate fi cunoscut prin: 

recensământul populaţiei – înregistrarea globală transversală a întregii populaţii la un moment dat



actualizarea recensamântului prin date înregistrate la oficiile de stare civilă



biroul de evidenţa populaţiei



anchete demografice care aprofundează elemente de structură şi dinamică a populaţiei



estimarea numărului populaţiei prin interpretarea rezultatelor între două recensăminte.

2. Densitatea populaţiei măsoară gradul de împrăştiere a populaţiei în colectivităţi constituite (oraşe, sate) şi se calculează raportând numărul de locuitori pe km 2. 3. Structura populaţiei depinde de: 

dezvoltarea economică şi de politicile de dezvoltare



mediul de viaţă care îşi pune amprenta asupra modelului de morbiditate şi mortalitate precum şi asupra structurii serviciilor de sănătate.

Structura populaţiei în funcţie de sex (masculin/feminin) evidenţiază în primul an de naştere supramortalitate masculină, egalizarea proporţiilor între sexe în jurul vârstei de 40 de ani, iar la grupa iii-a de vârstă se constată din nou o supramortalitate masculină cu supramorbiditate feminină. Studiul structurii populaţiei în funcţie de sexe are importanţă pentru cunoaşterea riscurilor şi a frecvenţei bolilor la populaţia masculină faţă de cea feminină. Structura populaţiei în funcţie de grupele de vârstă este utilă în descrierea tabloului morbidităţii şi mortalităţii care diferă de la o grupă de vârstă la alta.

22

Reprezentarea grafică tipică a structurii populaţiei în funcţie de vârstă şi sex poartă numele de piramida vârstelor, care are aspecte diferite datorită variaţiilor raportului natalitate/mortalitate. Principalele modele de piramidă a vârstelor descrise în literatura de specialitate sunt: 

Piramida cu bază largă – caracterizează populaţiile tinere cu natalitate mare, cu indice de reproducere supraunitar (caracteristică ţărilor în curs de dezvoltare).



Piramida sub formă de clopot, cu baza relativ largă, deci natalitate crescută. Ca urmare a îmbunătăţirii nivelului de trai creşte şi durata medie a vieţii ducând la creşterea ponderii vârstnicilor în populaţie. Este un model de piramidă „de tranziţie”, şi se înregistrează în special în ţările rapid industrializate.



Piramida sub formă de urnă este caracteristică ţărilor dezvoltate cu natalitate scăzută şi longevitate ridicată, cu proporţie mare a vârstnicilor în rândul populaţiei. Se întâlneşte în special în ţările dezvoltate.



Piramida vârstelor sub formă de treflă (cu baza mai largă) se întâlneşte în unele ţări dezvoltate, care în urma aplicării intense a politicilor pronataliste înregistrează indicatori mai crescuţi ai natalităţii.

Dinamica populaţiei descrie mişcarea populaţiei şi are două componente: 1. Dinamica mecanică – se referă la mişcarea generală de factori economici, sociali, politici – mobilitatea socio-profesională (imigraţie şi emigraţie). Mişcarea migratorie a populaţiei rezultă din deplasările geografice ale populaţiei. Poate fi migraţie internaţională (migraţie externă) şi migraţie internă. Mişcarea internă se referă la schimbările de domiciliu legal sau nu (flotanţi). Balanţa acestor mişcări migratorii constituie soldul migratoriu sau sporul (diferenţa între cei placaţi şi veniţi). 2. Dinamica naturală (reproducerea populaţiei) Reproducerea populaţiei se descrie prin indicatori care măsoară fenomenul de reînoire permanentă a populaţiei datorită intrării unor generaţii noi în fiecare an şi a ieşirii în medie a unei generaţii prin deces. Reproducerea populaţiei prezintă două componente: natalitatea şi mortalitatea. În sens restrâns pentru studiul reproducerii populaţiei se mai utilizează indicatorii de fertilitate şi nupţialitate. Acţiunea mişcării migratorii asupra stării de sănătate este în funcţie de gradul organizat sau neorganizat de realizare.În primul caz, nu este absolut necesară o implicaţie negativă asupra fenomenelor mişcării naturale (fertilitate, mortalitate, nupţialitate) sau asupra dinamicii morbidităţii, iar în al doilea caz se înregistrează cert o scădere a fertilităţii şi nupţialităţii însoţită de creşterea ratei divorţialităţii, a morbidităţii prin boli infecţioase şi parazitare, TBC, boli venerice, boli digestive, respiratorii, a mortalităţii infantile şi generale.

23

NATALITATEA SI FERTILITATEA Definitiile evenimentelor demografice si ale unor notiuni utilizate in studiul fertilitatii. Nascutul viu - este produsul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine si care prezinta un semn de viata: respiratie, activitate cardiaca, pulsatii ale cordonului ombilical sau contractia unui muschi voluntar, fie ca placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative. Nascutul mort - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina de peste 28 de saptamani si care dupa separarea completa de corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Determinarea duratei sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o informatie indirecta, cum este greutatea fatului de peste 1000 de grame si o lungime de peste 35 cm. Avortul - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu o durata mai mica de 28 de saptamani si care dupa extragerea completa din corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Din acelasi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000 de grame si o lungime mai mica de 35 cm. Produsul de conceptie - este rezultatul fecundarii unui ovul de catre un spermatozoid, care a parcurs perioada de gestatie si care se soldeaza prin nastere sau avort. Nasterea - este evenimentul expulzarii unui produs de conceptie dupa o perioada a sarcinii mai mare de 28 de saptamani. Numarul nasterilor nu coincide in mod necesar cu numarul nascutilor vii, deoarece exista pe de o parte posibilitatea unor nasteri multiple si pe de alta parte riscul aparitiei nascutilor morti. Rangul nasterii - exprima a cata nastere (vie sau nu) a mamei este cea in cauza. Rangul nascutului - exprima al catelea nascut viu sau mort este nascutul considerat in suita celor pe care i-a nascut mama. Intervalul protogenezic - este durata medie dintre casatorie si nasterea primului copil. Intervalele intergenezice - sunt duratele medii care separa intr-o populatie nasterile de rang succesiv (durata medie intre prima si a doua nastere, a doua si a treia, s.a.m.d.).

24

Natalitatea - reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie. Sub aspect statistic, natalitatea se masoara cu rata bruta de natalitate: aceasta reprezinta raportul (exprimat in promile) intre numarul de nascuti vii si numarul mediu de locuitori ai perioadei considerate.

in care:

n = rata bruta de natalitate N = numar de nascuti vii P = numar mediu de locuitori ai perioadei studiate

Desi nu se mentioneaza perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an, iar numarul de locuitori este fie numarul mediu anual, fie numarul de locuitori la mijlocul anului calendaristic, deoarece gratie miscarii demografice exista in tot cursul anului variatii ale efectivelor. Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului is disponibilitatea datelor, in timp ce dezavantajele constau in principal in dependenta fata de structura populatiei. Altfel spus, daca dintr-o populatie efectivul persoanelor de sex feminin de virsta fertila (15-49 ani) difera fata de o alta populatie, indicele brut de natalitaet va diferi, chiar daca in ambele situatii se vor naste annual acelasi numar mediu de descendenti. Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor bruti si se corecteaza prin indici mai elaborati sau prin asa-zisa metoda de standardizare a structurilor. Studiul evolutiei indicelui brut de natalitate demonstreaza existenta unor nivele deosebit de ridicate (4050o/oo) in toate tarile lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost capabila sa genereze si sporirea rapida a numarului populatiei, deoarece au coexistat nivele aproape tot atat de ridicate ale mortalitatii (indicelui brut de mortalitate). Cu incepere din a doua jumatate a secolului al XIX-lea, consecinta a industrializarii, urbanizarii, cresterii nivelului de trai si apoi a altor succese pe taramul ocrotirii sanatatii, mortalitatea a inceput sa coboare in tarile considerate astazi dezvoltate. Abia dupa un oarecare interval a fost antrenata si natalitatea intr-o tendinta descendenta. Intre cele doua razboaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze paralel. Dupa cel deal doilea razboi mondial si pana in prezent indicele de natalitate coboara continuu, ajungand in Europa in jurul valorii de 11.7o/oo (1995).

25

Dinamica natalitatii in Romania a urmat acelei tendinta descrise pentru tarile europene avansate, dar cu o intarziere, datorita dezvoltarii economice si industrializarii tardive.

Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depaseau 30 nascuti vii la 1000 locuitori. In anii din jurul celui de-al doilea razboi mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizarii familiilor prin stramutari, concentrari, mobilizari, scaderii nuptialitatii si a climatului psihologic de teama si incertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale natalitatii din acea perioada. Dupa terminarea razboiului, reproducerea populatiei este reluata cu o intensitate sporita, natalitatea crescand in 1949 pana la valoarea de 27.6 o/oo. Urmeaza apoi o perioada de descrestere a valorii, intrerupta in unii ani de redresari ale indicelui. Din 1957 insa, in conditiile practicarii libere a intreruperilor chirurgicale ale cursului sarcinii, scaderea natalitatii este mai rapida astfel incat in 1966 se inregistreaza valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1996 se interzice avortul chirurgical. Drept consecinta a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a inregistrat o crestere brusca a nivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada urmatoare, in conditiile unei politici demografice pronataliste si a mentinerii masurilor legislative amintite anterior, s-a constatat o evolutie a fenomenului asemanatoare cu cea inregistrata in perioada 1957-1966, respectiv o tendinta de scadere continua, dar intrun ritm ceva mai lent, ajungandu-se in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi masuri coercitive, dupa 1983 nivelul fenomenului cunoaste o usoara tendinta de crestere ajungand la valori de 16 o/oo in 1986, pentru ca in perioada 1986-1989 sa se mentina la valori relativ constante. In 1990, ca urmare a liberalizarii avorturilor si a programului de planning familial initiat de Ministerul Sanatatii, nivelul ratei de natalitate a scazut la 13.6 o/oo ajungand in 1992 la 11.4 o/oo si in 1998 la 10.5 o/oo.

26

Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana in anul 1976. Dupa 1976, se inregistreaza in mod constant valori mai crescute pentru indicii de natalitate din mediul urban fata de cei din mediul rural. In profil teritorial tendinta istorica in Romania este aceea a unei reproduceri mai scazute in judetele din vestul tarii.

Evolutia populatiei depinde de modificarea fertilitatii, adica de numarul de copii nascuti vii ce revin la 1000 de femei de varsta fertila (15-49 de ani). In analiza fertilitatii exista doua modalitati de abordare: 

transversala: analiza fertilitatii intr-un an calendaristic;



longitudinala: prospectiv su retrospectiv. In analiza transversala a ferilitatii se calculeaza urmatorii indicatori: o

rata generala a fertilitatii

27

- rata specifica pe varste a fertilitatii

In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la randul lor se pot adresa fiecarei grupe de varsta in parte. Variatia potentialului reproductiv cu varsta, ca si masurile de planificare a numarului de descendenti si a perioadei lor de aparitie de catre familie, fac ca indicii de fertilitate specifica sa difere puternic de la o varsta la alta. In figura se remarca nivelul maxim care caracterizeaza varsta de 20-24 ani si descresterea rapida pana la varsta de 45 ani.

28

Indicii de reproducere permit o apreciere sintetica a fenomenului, spre deosebire de indicii de fertilitate specifica pe varste a caror interpretare cere analiza comparativa a intregii serii de cifre ce caracterizeaza varstele cuprinse intre 15-49 ani. Intregul comportament reproductiv este sintetizat in numarul mediu de descendenti de sex feminin pe care o femeie ii naste in perioada fertila.Daca in medie o femeie naste mai mult de o fetita inseamna ca generatia a fost inlocuita de o alta generatie cu un efectiv mai mare, cu alte cuvinte se asista la o reproducere largita. Evident, daca numarul mediu de fetite nascute de o femeie in cursul perioadei fertile este subunitar, generatia fertila este inlocuita de o generatie mai redusa numeric, iar reproducerea este ingustata. Valoarea unitara indica o populatie stationara.

29

In practica se foloseste cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezinta numarul mediu de fete pe care le-ar naste o generatie de femei care nu ar fi supuse riscului mortalitatii (de la nastere pana la varsta de 50 ani) si care ar avea la fiecare varsta (intre 15 si 49 ani) fertilitatea specifica observata in perioada considerata. Se utilizeaza rate de fertilitate specifica pe varste calculate in anul studiat si nu o inregistrare longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor se calculeaza numarul de copii pe care l-ar naste in medie o femeie dintr-o generatie ipotetica care ar avea la varsta de 15-19 ani fertilitatea femeilor de aceeasi varsta din anul calendaristic studiat; intre 20 si 24 ani, fertilitatea femeilor in varsta de 20-24 ani (din anul studiat) s.a.m.d. pana la varsta de 49 de ani. Aplicand proportia de fete la cifra finala, numita si descendenta finala medie, se obtine indicele de reproducere (care se refera numai la efectivul mediu de fete). Indicele de reproducere neta este bazat pe acelasi principiu de calcul, dar cu luarea in consideratie a mortalitatii femeilor intre de 15 si 49 ani. Se apreciaza ca in prezent descendenta medie finala in Romania are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de reproducere are valori cuprinse intre 1,15-1,2.

FACTORII CARE INFLUENTEAZA FERTILITATEA A. Factorii demografici: -distributia pe sexe; -structura populatiei, in special a populatiei feminine pe grupe de varsta; -nuptialitatea si divortialitatea. B. Factorii medico-biologici: -sterilitatea feminina primara si secundara; -sterilitatea masculina; -patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor; -igiena sexuala. C. Factori sociali: -prelungirea scolarizarii; -gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice; -apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii. D. Migratia populatiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali. E. Factori legislativi: -prevederile Codului muncii si Codului familiei; -sistemul de alocatii pentru copii; -programe de protectie materno-infantila; -politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile.

30

F. Factorii subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de de planificare familiala (atitudinea constienta a cuplului fata de reproducerea sa). -atitudinea fata de copii,existenta sau lipsa unei atitudini constiente fata de numarul copiilor doriti si realizati si fata de cresterea copiilor realizati; -numarul de copii doriti; -numarul de copii realizati; -metodele si mijloacele contraceptive; -motivatiile subiective ale comportamentului demografic. G. Factorii locali-traditionali legati de specificul dezvoltarii istorice a zonei, nivelul cultural, obiceiuri locale, religie. Toti acesti factori au actionat in general coborand nivelul reproducerii, prin interventia voluntara a cuplurilor asupra conceptiei. Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial. Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca: 

casatoriile se produc la varsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu putin inainte) - deci varsta la casatorie nu este avansata;



proportia de femei casatorite in randul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu alte cuvinte daca intensitatea casatoriilor sau nuptialitatea este mare;



familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorturilor (divortialitate mica). Indicatori indirecti ai reproducerii populatiei:

care exprima intensitatea casatoriilor la 1000 de locuitori pe an.

care exprima intensitatea desfacerilor casatoriilor la 1000 de locuitori pe an. 

varsta medie la prima casatorie. Dupa date aproximative ea este de 24,2 ani la femei si 27,1 la barbati.

31



intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de nasterea primului nascut viu). Dupa unele sondaje facute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situeaza in jurul valorii de 2223 luni, prezentand insa mari variatii in raport cu mediul, cu ocupatia, cu nivelul de instruire si cu alte caracteristici ale femeii;



intervalele intergenezice (durata medie care separa nasterea primului nascut viu de cel de-al doilea,. a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre nasterea primului copil si a celui de-al doilea trece de obicei o perioada mai indelungata decat intervalul protogenezic. La noi aceasta perioada este cuprinsa cam intre 3 si 3 ani si jumatate. Aproape la fel de lungi sunt perioadele intergenezice dintre al doilea si al treilea precum si dintre al treilea si al patrulea nascut viu;

Acest indicator informeaza asupra potentialului de reproducere a masei de femei in varsta fertila, aratand cate sarcini apar in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numarul total al sarcinilor rezulta din insumarea nascutilor vii cu nascutii morti si cu avorturile.

MASURAREA FERTILITATII INDICATORI

1. Rata bruta a natalitatii

2. Rata generala a fertilitatii

3. Rata specifica a fertilitatii

32

4. Descendenta la 1000 de femei

5. Rata totala a fertilitatii (suma nasterilor reduse) (descendenta medie finala)

6. Indicele brut de reproducere

7. Indicele net de reproducere

8. Calendarul fertilitatii (varsta medie la nastere)

9. Rata fecunditatii

33

FACTORI CARE INFLUENTEAZA NATALITATEA a. Cauze medicale Afectiunile endocrine, ginecologice, cauzele sterilitatii masculine si feminine si cauzele avortului spontan reprezinta factori ce trebuie luati in seama si care necesita diagnosticarea, instituirea tratamentului si preventia lor. Rolul lor in fluctuatiile natalitatii este insa mai putin important, avand in vedere ca variatiile lor sunt mici si frecventa lor tinde sa scada datorita progreselor inregistrate in tratamentul lor. De altfel, trebuie precizat faptul ca exista o scadere fiziologica a fecunditatii odata cu cresterea varstei. b. Cauze fiziologice In aceasta grupa de cauze intra implicatiile malthusiene cu privire la semnificatia copilului. Alta data, la tara, copilul reprezenta o sursa de imbogatire: el ajuta la munca campului, el continua munca tatalui sau. La oras, copilul era, intr-o oarecare masura, o piedica pentru libertatea parintilor si o sursa de cheltuieli. Rezulta ca influenta civilizatiei industriale sio a urbanizarii coincide cu reducerea numarului de copii doriti; astfel, descendenta medie finala trece de la 2.7 copii pe femeie in comunele rurale la 1.6 copii pe femeie la Paris. c. Rolul nuptialitatii, al uniunilor consensuale juvenile si al divortialitatii Numarul casatoriilor scde de la an la an (143.593 in 1998 fata de 174.593 in 1992 fata de 312.000 in 1982). Indicele de nuptialitate are cea mai mica valoare inregistrata dupa 1944: 5.5 casatorii la 1000 locuitori in 1983 (7.9 casatorii in 1991 si 6.5 in 1998 la 1000 locuitori). In acelasi timp creste numarul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile. Aceasta scadere a nuptialitatii este atribuita mai multor factori: modificarea raporturilor intre sexe, dificultati economice pentru cuplurile tinere, rolul legislatiilor sociale, fiscale, juridice, care permit obtinerea mai multor avantaje in situatia de concubinaj decat dupa casatorie. Scaderea nuptialitatii nu influenteaza totusi decat intr-o mica masura natalitatea: se observa, de fapt, o crestere considerabila a numarului de copii nascuti in afara casatoriei (de doua ori mai mare in 1982 fata de 1976): acesti copii reprezentau in 1982, 14.2% din numarul total de nascuti.

34

Numarul divorturilor creste insa fara ca numarul persoanelor care se recasatoresc sa creasca in aceeasi proportie. Rata de divortialitate este in jur de 25 la 100 casatorii, dar rolul divortului nu pare sa fie determinat in scaderea natalitatii. Varsta medie la prima casatorie este de 23,3 ani pentru barbati si 23,2 ani pentru femei; ea a scazut pana in 1974 dupa care inregistreaza un usor recul. S-a dorit sa se atribuie un rol acestei varste, gandind ca o varsta la casatorie mai mica va fi insotita de un numar mai mare de copii. In parte este adevarat, in masura in care, frecventa sterilitatii creste cu varsta (daca numai 3-5% din cupluri sunt total sterile cand femeia se casatoreste in jur de 20 de ani, ponderea sterilitatii creste odata cu varsta femeii, inregistrand valori de aproximativ 20% din cupluri cand femeia se casatoreste in jur de 35 de ani). Trebuie luate in considerare si posibilitatile de contraceptie si de avort. Astfel, in 1960, inainte de introducerea tehnicilor moderne de contraceptie, descendenta finala pentru o femeie era estimata la 3,69 copii pentru casatoria inainte de 20 ani, 2,81 copii pentru casatoria intre 25 si 29 de ani. Este dificil de spus daca femeile care se casatoresc mai devremeau mai multi copii datorita precocitatii casatoriei lor, sau datorita unor motive personale care le-au facut sa aiba mai multi copii. d. Influenta mediului socio-clutural Diferenta de fertilitate intre zonele rurale si zonele puternic industrializate isi poate gasi explicatia in diferenta de nivel socio-cultural. Astfel, studiul nivelului fertilitatii cuplurilor dupa nivelul de instructie al femeii evidentiaza urmatorul fenomen: declinul fertilitatii pe masura ce nivelul de instructie creste este urmat de o crestere a fertilitatii, cea mai scazuta valoare observandu-se la categoria medie: totodata, fertilitatea femeilor fara studii o depaseste semnificativ pe cea a femeilor cu studii. In paralel, studiul evolutiei descendentei finale la generatiile nascute intre 1982 si 1929 este interesant; daca, in general, se observa o crestere (de la 2,29 la 2,62), evolutia este diferita dupa categoria socioculturala: grupele mai favorizate d.p.d.v. al nivelului socio-cultural au un comportament - cresterea apoi scaderea descendentei finale - precursor al comportamentului altor categorii. e. Rolul mijloacelor pentru limitarea nasterilor Aceste mijloace sunt avortul si contraceptia.

35

DESCENDENTA FINALA A FEMEILOR DIN GENERATII DIFERITE A CAROR PRIMA CASATORIE, INCHEIATA INAINTE DE 35 DE ANI, CONTINUA SI ATUNCI CAND ELE ATING VIRSTA DE 45 DE ANI

Generatie

Descendenta finala Global Agricul- Patroane Cadre Cadre Functiotura sup. medii nar

Muncitoare

1892-1910

2.29

2.83

1.94

2.00

1.70

1.93

2.33

1910-1914

2.44

2.93

2.01

2.41

2.07

2.18

2.51

1915-1919

2.57

3.02

2.27

2.53

2.18

2.27

2.72

1920-1924

2.59

2.91

2.24

2.37

2.20

2.35

2.78

1925-1929

2.62

2.94

2.19

2.34

2.17

2.36

2.85

36

Măsurarea mortalităţii Măsurarea riscului de deces este posibilă prin declararea obligatorie a decesului şi raportarea lui prin intermediul „buletinului de deces” la oficiile de stare civilă. Acest fenomen demografic se poate studia sub două aspecte: transversal şi longitudinal. Abordarea transversală – interesează mortalitatea într-o perioadă dată de timp (în general un an). Măsurarea mortalităţii realizată astfel este un procemt. Abordarea longitudinală – urmăreşte mortalitatea de-a lungul vieţii unui grup de indivizi născuţi în acelaşi an, în timpul unei perioade (cohortă) şi se poate descrie cu ajutorul funcţiilor tabelelor de mortalitate. Indicele brut de mortalitate (rata brută) este raportul dintre numărul anual de decese şi efectivul populaţiei existente la mijlocul anului. Această rată reflectă condiţiile de mortalitate în momentul observat şi este uşor de calculat dar este strâns legată de structura pe grupe de vârstă a populaţiei şi nu se pretează la realizarea de comparaţii între populaţii. Rata de mortalitate pe grupe de vârstă este rata brută de mortalitate pentru un interval de vârstă dat. Alte rate specifice de mortalitate curent folosite sunt: mortalitatea specifică pe sexe, pe profesii.

Mortalitatea infantila Este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an inregistrate in populatia de nascuti vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu. Reprezinta un indicator specific de masurare si descriere a starii de sanatate a copiilor si in acelasi timp este considerata ca un indice sintetic al starii de sanatate al unei populatii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicati o multitudine de factori, reflectind astfel actiunea concomitenta asupra sanatatii copilului 0-1 an, atit a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care tin de sistemul de servicii de sanatate. Metodele utilizate in masurarea mortalitatii infantile au drept scop: -masurarea dimensiunii fenomenului; -descrierea caracteristicilor mortalitatii infantile; -identificarea factorilor de risc si cauzali care se asociaza si explica mortalitatea infantila. Scopul general al acestor metode: elaborarea unor masuri (strategii) de interventie in vederea ameliorarii si controlului mortalitatii infantile. Sursa datelor necesare masurarii, descrierii si analizei mortalitatii infantile poate fi reprezentata de: -datele de statistica demografica curenta (prelucrarea informatiilor din certificatele medicale constatatoare ale mortii si certificate medicale constatatoare ale nasterii); -datele de statistica sanitara curenta (prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1 an);

37

-anchetele medico-sociale special elaborate. Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se poate realiza intro maniera transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o maniera longitudinala (studiu pe o generatie). Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive, analitice si operationale, de interventie. Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieri ale mortalitatii infantile in functie de o serie de caracteristici personale, de timp si de loc. Ele raspund, deci, la intrebarile: -“la cine” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de virsta la deces a copilului, de sex, de mediu de rezistenta, de rang, de greutate la nastere, de cauza medicala a decesului, etc.); -“cind” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in timp); -“unde” apar decesele 0-1 an (descrierea distributiei geografice, teritoriale a fenomenului). Deci anchetele epidemiologice descriptive permit masurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendintei, identificarea teritoriilor in care fenomenul inregistreaza o evolutie deosebita, determinarea frecventei factorilor cunoscuti ca fiind asociati unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice. Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor epidemiologice intre factorii considerati (de risc) si decesul sub 1 an, ele raspunzind la intrebarile “cum”, “de ce” s-au produs decesele 01 an. Aceste anchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (cazcontrol). In cazul mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o generatie, deoarece atit in abordarea prospectiva cit si in cea retrospectiva, populatia luata in studiu este reprezentata de nascutii vii ai unui an calendaristic. Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poate masura: 1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc; 2.riscul de deces infantil la copiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi (riscul relativ); 3.cu cit este mai mare riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc fata de cei neexpusi (riscul atribuibil); 4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu alte cuvinte cit i se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la generatia de nascuti vii studiata. Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii (programe) de interventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile.

38

Principalii indicatori de masurare a mortalitatii infantile

1.Rata de mortalitate infantila:

unde: D0-1-decedatii 0-1 an dintr-un an calendaristic si un teritoriu dat N-nascutii vii din acelasi teritoriu si an calendaristic 2.Rata de mortalitate infantila pe medii:

3.Rata de mortalitate infantila pe sexe:

4.Ratele de mortalitate infantila in functie de virsta la deces:

39

5.Rata de mortalitate infantila pe cauze:

Factorii de risc ai mortalitatii infantile Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de risc. Dintre clasificarile intilnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o viziune sistemica, clasificare convenabila atit pentru practica curenta cit si pentru cercetare. Aceasta clasificare tine seama de integrarea biosistemului mama-copil in alte biosisteme: familia, populatia, mediul (fizic si social), fiecare nivel de integrare necesitind interventia unui sector social. 1. Biosistemul mama-copil: Factori endogeni: -care tin de mama: -virsta (sub 19 ani, peste 35 ani); -paritate; -avorturi in antecedente; -patologie generala si obstetricala; -accidente in timpul nasterii; -interventii obstetricale. -care tin de copil: -greutate mica la nastere; -sexul masculin; -rangul nou-nascutului; -virsta (primul trimestru); -handicapuri biologice (malnutritie, rahitism, anemie, malformatii, infectii in interferenta cu factori exogeni). Factori exogeni:

40

-intoxicatii; -accidente; -factori de mediu (inclusiv asistenta medicala). 2. Factorii care tin de familie: -starea civila a mamei (mama celibatara); -familie dezorganizata; -nivelul scazut de instructie; -venitul familiei; -conditii de locuit nesatisfacatoare; -familii cu domiciliul nestabil; -alcoolismul; -vagabondajul; -tinerele familii in primul an de la constituirea lor. 3. Factori demografici: -variatii in evolutia natalitatii si a fecunditatii; -planificarea familiala. Pentru Romania, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelatie a rangurilor intre mortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a aratat o corelare destul de strinsa (r=0.54). 4. Factori economico-sociali si de mediu.

Caracteristici epidemiologice ale mortalitatii infantile in romania 1. Nivelul si evolutia mortalitatii infantile In functie de nivelul mortalitatii infantile, Romania se situeaza pe unul din ultimele locuri printre tarile europene. Analiza regresiei ratei de mortalitate infantila in raport cu produsul national brut pe cap de locuitor si cu ponderea cheltuielilor pentru sanatate alocate din produsul national brut arata ca Romania are o situatie mai nefavorabila decit tarile cu nivel al produsului national brut pe cap de locuitor aproximativ egal cu al ei.

41

Mortalitatea infantila a inregistrat un ritm rapid de scadere dupa al doilea razboi mondial pina in 1965, cind ritmul de reducere s-a incetinit mult.

In 1990 valoarea ratei de mortalitate infantila a fost de 26,9‰ la nivelul tarii, cu oscilatii intre 15,9‰ si 46,5‰ la nivelul judetelor, iar in 1992 rata a scazut la 23,4%. Tendinta de scadere s-a mentinut, in 1998 mortalitatea infantila a atins nivelul de 20,5‰. 2. Distributia in profil teritorial Mortalitatea infantila este mai mare in mediul rural ca urmare a particularitatilor caracteristice acestui mediu.

42

Judetele cu probleme deosebite sunt: Ialomita, Botosani, Calarasi, Constanta. 3. Mortalitatea infantila 3.1.pe sexe: se inregistreaza o supramortalitate masculina. 3.2.pe grupe de virsta: se inregistreaza o structura specifica modelului tarilor in curs de dezvoltare, caracterizat prin riscuri mari de deces. Astfel, predomina mortalitatea postneonatala (aproximativ 70% din totalul deceselor infantile se produc dupa implinirea virstei de o luna). 4. Principalele cauze de deces infantil sunt:  bolile respiratorii;  cauze perinatale;  malformatii congenitale;  bolile infecto-parazitare;  bolile digestive;  accidentele. Decesele sub 1 an sunt favorizate de prematuritate, de malnutritie protein-calorica si de factori socioeconomici si culturali.

STRATEGII DE INTERVENTIE Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii trebuie sa tina cont de faptul ca modelele de mortalitate, de morbiditate si factorii care le conditioneaza sunt diferite in functie de virsta. Pornind de la acest principiu, in cazul grupei de virsta 0-1 an, principala problema de sanatate este reprezentata de mortalitatea postneonatala. Este necesar sa nu se confunde riscul de deces neonatal, care este evident mai mare decit cel postneonatal, cu rata mortalitatii postneonatale care este mai mare decit rata mortalitatii neonatale. Strategiile de interventie trebuie sa fie complementare, iar impactul maxim al actiunilor de control asupra mortalitatii infantile il vor avea cele care vizeaza perioada 1-11 luni. Influentarea nivelului mortalitatii postneonatale se poate realiza prin:  dezvoltarea programelor de planificare familiala pentru a reduce numarul de copii nedoriti;  ingrijiri selective acordate femeii gravide pentru limitarea actiunii factorilor materni;  ingrijiri pre si postnatale acordate cu prioritate copiilor intre 0-1 an cu risc crescut;  promovarea alimentatiei naturale a sugarului;  asigurarea cu produse dietetice pentru sugarul normal si distrofic;  urmarirea realizarii programului national de imunizari;  dotarea corespunzatoare a sectiilor de terapie intensiva.

43

Deoarece mamele si copii reprezinta grupuri populationale “periclitate”, ele au nevoie de servicii medicale mai numeroase. Dintre metodele de interventie care permit utilizarea cit mai eficienta a resurselor disponibile, strategiile de interventie bazate pe notiunea de risc reprezinta tipul de strategii care si-au gasit rapid aplicabilitate in domeniul ocrotirii materno-infantile.

METODA INGRIJIRILOR DE SANATATE MATERNO-INFANTILA FONDATA PE NOTIUNEA DE RISC Aceasta metoda reprezinta rezultatul eforturilor ce au fost facute pentru a pune la punct metode noi in vederea ameliorarii serviciilor de sanatate materno-infantile. Este o metoda de identificare a grupurilor (gravide, nou-nascuti) expuse la un risc inalt de boala/deces in vederea luarii de decizii privind alocarea resurselor disponibile. Principiul general (obiectivul principal): “a asigura pentru toti cele mai bune servicii, dar favorizind pe cei care au mai mult nevoie”. Asta inseamna ca este necesar de a asigura tuturor ingrijiri medicale esentiale, afectind insa cu prioritate resursele existente acelora care au mai mult nevoie. De fapt, aceasta metoda este o politica sociala si sanitara de interventie activa care se bazeaza pe date reale privind riscurile de boala (deces), costurile, resursele, eficacitatea diverselor masuri luate. Mai este denumita “strategia riscurilor inalte” deoarece metoda intervine rar in favoarea intregii populatii vulnerabile, ea fiind adresata grupurilor la risc care necesita ingrijiri particulare. In domeniul sanatatii materno-infantile, obiectivele generale ale metodei sunt: -punerea la punct a unei metode practice de evaluare a riscurilor la care sunt supusi indivizii (mame, copii) si grupele de indivizi; -tinind cont de aceste riscuri si de resursele existente rezulta lansarea unei strategii locale de interventie; -verificarea eficacitatii (evaluarea) acestor strategii. Etapele metodei 1. Definirea efectului (efectelor) care necesita interventia (boala, deces, invaliditate, etc.). Odata stabilit acest lucru este necesara: -masurarea si descrierea efectului (efectelor) si stabilirea prioritatilor. Pentru stabilirea prioritatilor trebuie sa tinem cont de o serie de criterii: -frecventa; -gravitate; -importanta pentru societate; -posibilitati de interventie (prevenire si tratament);

44

-cost; -avantaje prevazute, etc. -stabilirea factorului de risc; exista 2 cai: -alegerea unui factor de risc asociat mai multor variabile epidemiologice; -intocmirea unei liste de factori de risc care se pare ca influenteaza sanatatea mamelor si copiilor. Pentru aceasta etapa sunt necesare informatii privind: -statistica demografica; -traditiile culturale si obiceiurile; -nivelul de cultura al populatiei; -igiena mediului; -servicii de sanatate. 2. Identificarea factorilor de risc care se realizeaza prin : masurarea caracteristicilor mamelor, copiilor, mediului, care sunt legate de deces sau prin utilizarea rezultatelor, concluziilor deja existente. Se retin factori de risc care au: -o prevalenta mare in populatie; -un risc atribuibil in populatie mare; -pentru care exista mijloace de interventie. 3. Elaborarea unui sistem de notatie care va permite clasarea indivizilor (mamelor, copiilor) sau a grupurilor de indivizi in diferite categorii de risc, notele cele mai mari corespunzind riscului celui mai mare. Metoda cea mai simpla este atribuirea empirica pentru fiecare caracteristica a unui numar de puncte. O metoda mai precisa, dar care necesita studii preliminare, consta in a atribui puncte pentru fiecare factor de risc pe baza masurarii riscurilor reale in populatia vizata. Metoda cea mai precisa ar fi atribuirea de note in functie de combinarea factorului de risc care joaca un rol in aparitia efectului (analiza de varianta). Oricare ar fi metoda de notatie aleasa, este important de precizat ca orice notatie este utila numai in masura in care are o valoare predictiva mare si este valida. Deci se impune testarea validitatii sistemului de notatie si a predictiei. Sensibilitatea – va arata in ce masura indivizii retinuti ca expusi la risc dupa sistemul de notatie ales sunt intradevar expusi. Specificitatea – va arata in ce masura indivizii exclusi de la risc dupa sistemul de notatie ales sunt intradevar exclusi.

45

Valoarea predictiva pozitiva – proportia deceselor in rindul subiectilor expusi la risc. Valoarea predictiva negativa – proportia supravietuitorilor in rindul nonexpusilor. Avantajele metodei: -obliga personalul medical la o investigare temeinica individuala prin sondarea mediului familial, anamneza, examen clinic, paraclinic; -selectioneaza cu un inalt grad de precizie subiectii la risc inalt care au cel mai mult nevoie de protectie si asistenta medicala diferentiata; -stabileste prevalenta factorului de risc in populatie si populatia la risc, care reprezinta informatii necesare planificarii resurselor de sanatate; -prin evaluare si reevaluare continua se pot determina tendintele factorilor de risc, baza de previziune a tendintei riscului pe care il induc; -reprezinta o banca de date pentru cercetari exhaustive longitudinal prospective pe termen lung; -permite extinderea cercetarii si asupra mortalitatii 1-4 ani. Limitele metodei: -evaluarea riscului prin scor se realizeaza cu o pierdere de informatie medicala; -metoda implica o buna formare profesionala; -eficacitatea metodei depinde de interesul personalului; -aceasta metoda se preteaza a fi confundata cu o metoda statistica (prejudecatile personalului medical vis-àvis de acest gen de abordare); -retinerile medicilor specialisti pentru aceasta metoda, care determina limitarea sa in sectorul serviciilor primare; -metoda implica un mare volum de munca pentru prelucrarea datelor.

46

Conceptul de planificare familială Obiective pedagogice: 

sã cunoascã conceptul de planificare familialã;



sã cunoascã factorii care influenţeazã atitudinea faţã de planificarea familialã



sã cunoascã factorii care determinã calitatea produsului de concepţie



sã cunoascã obiectivele strategiei naţionale de planificare familialã



sã cunoascã obiectivele de calitate în planificarea familialã

Planificarea familială reprezintă determinarea conştientã de către familie a numărului de copii şi eşalonarea în timp a naşterilor. Planificarea familială este una dintre ramurile medico-socialului; ea oferă posibilitatea exercitării unui drept fundamental uman şi anume alegerea momentului optim în vederea concepţiei. Alegerea acestui moment este dependentă de o serie de factori: 

sociali (de exemplu căsătoria)



economici (existenţa/inexistenţa unei locuinţe, venituri)



religioşi



de sănătate (spaţializarea naşterilor).

Fiecare familie are dreptul să-şi stabilească numărul de copii dorit şi momentul apariţiei acestora, în acelaşi timp trebuind să fie conştientă de obligaţiile şi răspunderile pe care le are faţă de copil. În dezvoltarea conceptului de planificare familială există două momente: 

în primul moment societatea şi cei care se ocupau cu dezvoltarea socială şi a sistemului de sănătate au constatat că numărul populaţiei creşte excesiv de mult, creştere care exercită presiuni mari asupra societăţii şi a familiei. Au apărut primele tendinţe în planificarea familială: reducerea numărului de copii în familie, deci eşalonarea naşterilor. Acest aspect reprezintă în primul rând o problemă a societăţii şi în al doilea rând o problemă a familiei.



al doilea moment este reprezentat de îndreptarea atenţiei spre tratamentul sterilităţii pentru a da posibilitatea familiei să aibă numărul de copii dorit. Acest aspect este în primul rând o problemă a familiei şi în al doilea rând o problemã a societăţii.

Atitudinea familiilor faţă de planificarea familială le poate împărţii în: familii de tip malthusian (care aplică planificarea familială) şi familii de tip nemalthusian (care nu aplică planificarea familială). OMS a elaborat un model ce cuprinde principalii factori care influenţează atitudinea faţă de planificarea familială şi inter-relaţiile acestor factori :

47

Planificarea familială este importantă pentru viitorul ţării şi pentru viitorul lumii, cu toţii dorim să avem copii sănătoşi, deştepţi şi frumoşi. O naţiune este mai ales ceea ce sunt şi vor deveni copiii ei, grija arătată şi condiţiile oferite acestor copii, de la naşterea lor până în pragul maturităţii. Este şi mai bine când componenta medicală a societăţii, sau mai bine zis, o parte a ei, îşi asumă responsabilitatea sănătăţii reproducerii şi a calităţii produsului de concepţie. Determinarea calităţii produsului de concepţie ţine cont de numeroşi factori umani ,sociali şi economici, subiectivi sau obiectivi: 

dreptul fundamental al femeii de a alege momentul concepţiei în funcţie de motivaţiile proprii (sociale, religioase, economice).



spaţializarea naşterilor: o sarcină reprezintă un efort din partea organismului matern, o suprasolicitare, cu un consum suplimentar de substanţe nutritive minerale şi vitamine. Ca atare este necesară o reglare conştientă a frecvenţei naşterilor şi a timpului scurs între două naşteri succesive. Timpul minim necesar între două naşteri este de doi ani, în caz contrar pot apare doua situaţii nedorite: creşterea mortalităţii infantile (punctul minim este atins de rata mortalităţii infantile atunci când intervalul dintre două naşteri succesive este de 4 ani) sau /şi creşterea mortalităţii materne (aici există influenţele spaţializării naşterilor şi a vârstei mamei; s-a observat că rata maximă de mortalitate maternă se atinge în cazul femeilor sub 20 de ani şi a celor ce depăşesc 35 de ani, cu trei sau mai mulţi copii, precum şi pentru femeile cu sarcini la un interval intergenezic mai mic de 2 ani.



evitarea sarcinilor nedorite



evitarea şi scăderea numărului întreruperilor voluntare de sarcină

48



sfatul contraceptiv (consiliere) oferit fiecărei persoane care îl solicită, indiferent de sex, rasă sau credinţă religioasă.



sănătatea reproductivă a cuplului în general, a femeii în special prin depistarea patologiei aparatului reproductiv, diagnosticul tratamentul şi momentul unei eventuale şi necesare abordări chirurgicale



prevenirea, diagnosticul şi tratamentul bolilor cu transmitere sexuală (BTS).



screening-ul citologiei colpo-cervicale



diagnosticul şi urmărirea sarcinii



diagnosticul şi consilierea adecvată partenerilor cu tulburări de dinamica şi partenerilor cu tulburări de sensibilitate sexuală.



activităţi de educaţie sexuală şi contraceptivă prin toate căile şi toate mediile sociale existente. Toţi aceşti factori, aceste scopuri şi manopere medicale, se reîntâlnesc sub denumirea generică de

planificare familială – concept modern în lumea medicală internaţională, din păcate de multe ori minimalizat în cea românească. În România planificarea familială a intrat în drepturile sale din anul 1990, dar numărul de avorturi chiar dacă a scăzut semnificativ rămâne mare (se înregistrează mai mult de 250.000 avorturi/an). Informaţii privind numărul avorturilor şi ratele de mortalitate maternă sunt prezentate în tabelul următor:

Mortalitatea maternă (la ‰ născuţi vii) Mortalitatea maternă prin avort (la ‰ născuţi vii) Avorturi (la ‰ născuţi vii) Număr total de avorturi

1989 1.7

1990 0.83

1992 0.60

2001 0.34

1.48

0.55

0.38

0.16

525.5 193084

3152.59 992265

2657.0 691863

1165.5 254855

Cadrul legal şi evoluţia planificării familiale După 1989, a fost instituit un Program Naţional de Planificare familială fundamentat pe două elemente principale: 

relaţia existentă între avortul ilegal şi un nivel ridicat al morbidităţii şi mortalităţii la femei, precum şi numărul mare de copii abandonaţi şi handicapaţi.



recunoaşterea dreptului familiei de a stabili numărul de copii pe care şi-l doreşte.



Temeiul legal pentru desfăşurarea activităţilor de planificare familială:



Ordinul nr. 136 al MS privind înfiinţarea centrelor şi cabinetelor de planificare familială precum şi aprobarea normelor de organizare şi funcţionare a acestora.



Legea nr.10071998 privind asistenţa de sănătate publică.



Hotărârea Guvernamentală nr.1512 din 1871272002 pentru aprobarea contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadru sistemului de asigurări sociale de sănătate.

49



Ordonanţa de urgenţă 15072002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate.



Ordinul MS nr. 20 din 1670172003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.



Ordinul nr. 85/2002 al MSF şi al preşedintelui CNAS pentru aprobarea subprogramelor de sănătate şi a normelor metodologice privind finanţarea, raportarea şi controlul indicatorilor prevăzuţi în programele, respectiv în subprogramele de sănătate finanţate din bugetul MSF şi din bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate. În ultimii ani politica Guvernului a acordat mai multa atenţie sănătăţii familiei şi acest fapt s-a

reflectat în importanţa dată programelor de promovare a sănătăţii familiei. În anul 2001 au existat mai multe programe naţionale care au avut ca scop îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi copilului, dintre care cel mai important a fost Programul nr.12 de planificare familială şi protecţie a stării de sănătate a mamei şi copilului (PN12) cu 22 de subprograme distincte. Programul 12 a urmărit reducerea numărului de sarcini nedorite prin oferirea de servicii de planificare familială şi reducere a morbidităţii şi mortalităţii infantile şi materne prin abordarea principalelor probleme de sănătate ale femeii şi copilului. În ceea ce priveşte planificarea familială, subprogramele respective au avut ca scop creşterea numărului de femei cu vârste între 16-45 ani utilizatoare de metode contraceptive şi reducerea numărului de sarcini nedorite şi a avorturilor la cerere precum şi diagnosticul precoce al infertilităţii de cuplu. Printre obiectivele PN 12 s-au numărat: 

oferirea de servicii de planificare familială tuturor femeilor care solicită acest lucru, inclusiv celor care nu pot dovedi calitatea de asigurat.



distribuirea de contraceptive prin mecanism central şi local.



efectuarea de către medicii de planificare familială a activităţilor de informare, educare, comunicare, formare profesională, cercetare, coordonare a activităţilor de planificare familială. PN12 a fost finanţat de la bugetul de stat şi din donaţii şi a avut drept indicatori: indicatori fizici (număr de utilizatori noi pe metode contraceptive, numărul de fişe de contracepţie tipărite, numărul de registre zilnice de activitate tipărite).



indicatori de rezultat (numărul de unităţi de contracepţie distribuite pentru fiecare metoda şi numărul de persoane instruite să ofere servicii de contracepţie)



indicatori de eficienţă (costul mediu/utilizator de contracepţie şi costul mediu/persoana instruită să ofere servicii de contracepţie. Pentru ca sănătatea reproducerii şi cea a sexualităţii reprezintă priorităţi majore ale OMS, în anul

2002 MS a lansat şi în România o strategie pe termen lung 2002-2006. Astfel din anul 2002 numărul programelor naţionale de sănătate s-a redus la 4, iar programul de sănătate a Copilului şi Familiei se numără

50

printre acestea, iar pentru fundamentarea deciziilor referitoare la priorităţile intervenţiilor şi activităţilor a fost propusă constituirea unui grup consultativ pentru sănătatea femeii, copilului şi familiei alcătuit din reprezentanţi ai MS, CNAS, Institutul de Ocrotire a Mamei şi Copilului, Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, Autoritatea Naţională pentru Protecţia Copilului şi Adopţie. Unul dintre scopurile Programului de Sănătate a Copilului şi Familiei (PN3) este reducerea numărului de sarcini nedorite prin oferirea de servicii de planificare familială, reducerea morbidităţii şi mortalităţii infantile şi materne prin abordarea principalelor probleme de sănătate a femeii şi copilului. Dintre obiectivele strategice pe termen lung au fost propuse: creşterea prevalentei utilizării metodelor moderne de contracepţie, scăderea numărului de avorturi, scăderea incidenţei BTS, creşterea gradului de informare a populaţiei cu privire la metodele de prevenirea afecţiunilor specifice majore ale femeii şi copilului, implementarea serviciilor de asistenţă comunitară ca interfaţă între serviciile medicale şi sociale şi armonizarea cadrului legislativ referitor la sănătatea copilului şi familiei în conformitate cu cerinţele Uniunii Europene. În cadrul domeniilor de sănătatea reproducerii şi informare –educare – comunicare (IEC) sunt specificate următoarele intervenţii: 

Consolidarea asistenţei medicale primare pentru furnizarea serviciilor de sănătate a

reproducerii în strânsă legătură cu serviciile de specialitate prin:  instruirea şi perfecţionarea personalului medical din asistenţa medicală primară şi de specialitate.  îmbunătăţirea comunicării între nivelurile naţional – local – furnizori prin întâlniri periodice trimestriale.  procurarea şi distribuţia de contraceptive gratuite şi cu plată  tipărirea şi distribuţia de fişe şi formulare specifice (fişe de contracepţie, registre zilnice de activitate şi formulare de raportare) 

Îmbunãtãţirea gradului de informare a populaţiei şi furnizorilor cu privire la metodele

moderne de contracepţie prin elaborarea şi prezentarea de materiale informative (afişe, pliante, broşuri, cărţi) şi distribuţia materialelor mai sus menţionate. În ceea ce priveşte sănătatea reproducerii, mai sunt prevăzute şi următoarele: prevenirea cancerului de col uterin prin depistarea activã precoce în asistenţa medicală primarã şi centre specializate, profilaxia patologiei reproducerii umane prin fundamentarea şi organizarea unei reţele de centre de diagnostic pre şi postnatal precum şi informarea colectivităţilor de copii şi adolescenţi cu privire la promovarea unui comportament sanitar şi social sănătos. Aceasta strategie vizează distribuţia de contraceptive gratuite nu numai prin cabinetele de planificare familială, al căror număr este limitat şi nu poate acoperi întreaga populaţie- mai ales din mediul rural-ci şi prin cabinetele medicilor de familie, ceea ce constituie o noutate. Contraceptivele gratuite se acorda persoanelor din următoarele categorii: şomere, eleve şi studente, persoane care fac parte din familii

51

beneficiare de ajutor social, precum şi altor categorii de persoane fără venituri şi care prezintă dovezi în acest sens. De asemenea, ca o noutate, ele se acordă tuturor femeilor cu domiciliul stabil în mediul rural şi femeilor care efectuează un avort la cerere intr-o unitate sanitare publica. Toate contraceptivele sunt preparate moderne eficiente şi lipsite de efecte nocive, din categoria contraceptivelor orale,injectabile şi a dispozitivelor intrauterine. O alta noutate importanta este reprezentata de introducerea pentru prima oara a contraceptivelor orale şi injectabile în lista medicamentelor compensate, acest fapt contribuind la creşterea accesului femeilor la contracepţie. În paralel cu achiziţia şi distribuţia de contraceptive gratuite, strategia MS include şi instruirea continuă a medicilor de familie în programe de planificare familială, astfel încât aceştia sa îşi actualizeze cunoştinţele despre contracepţia moderna. O componenta importanta în curs de definire este reprezentata de sistemul de evaluare şi control al calităţii serviciilor de planificare familială. Acest program de contracepţie reprezintă primul program integrat în domeniul sănătăţii femeii, care încorporează toate nivelele asistentei medicale până la nivelul asistentei primare, care include aspecte de instruire, logistica, evaluare şi care beneficiază de finanţare combinată din partea MSF şi a principalilor donatori internaţionali activi în domeniu. Rolul medicului în planificarea familială Medicii sunt în prima linie a programelor de Planificare familială, având o serie de atribuţii în organizarea, administrarea şi furnizarea acestor servicii. Există diferenţe foarte mari în abordarea practica a serviciilor de Planificare familială de câtre medici, diferenţe determinate în special de ţările sau regiunile în care se desfăşoară acestea. 

De exemplu, în ţările în care raportul intre numărul de medici şi populaţie este foarte mic,

furnizarea de servicii şi consilierea privind contracepţia orala şi metodele contraceptive de bariera pot fi delegate unui alt personal sanitar (asistente, moaşe, infirmiere sau personal paramedical ). în numeroase ţari în care activităţile de Planificare familială se desfăşoară pe baza comunitara se face apel la un personal paramedical, care a urmat o pregătire speciala pentru a putea furniza anumite servicii în domeniu. 

De asemenea în aceste regiuni medicul de Planificare familială este abordat în cazurile în

care exista unele contraindicaţii relative privind administrarea uneia sau alteia dintre metodele contraceptive, la apariţia unor efecte secundare ale acestora, pentru furnizarea metodelor contraceptive chirurgicale ( sterilizare masculina şi feminina), inserţie dispozitiv intra uterin (DIU), cât şi formarea personalului medical şi paramedical în vederea furnizării de consiliere şi alte servicii. 

Inserţia DIU în unele ţări a fost în mod eficient delegată şi altui personal sanitar pregătit în

acest sens.

52



În afara de implicarea în acordarea serviciilor de Planificare familială, medicul are un rol

deosebit de important în promovarea conceptului la toate nivelele atât prin asigurarea consilierii cuplurilor sau individual, cat şi prin mass-media. în acest sens el are o poziţie ideală pentru a furniza informaţii privind avantajele ce rezidă din temporizarea unei prime sarcini, spaţializarea naşterilor, reducerea numărului de copii născuţi de o singură femeie la 3 sau mai puţin, şi dacă se poate întreruperea sarcinilor peste vârsta de 35 de ani. 

În acelaşi timp rolul medicului trebuie sa fie activ, concret şi coerent, încercând în

permanenţă să convingă factorii decizionali sociali şi politici asupra importanţei planificării familiale şi necesitaţii asigurării de servicii de calitate, bine organizate şi conduse. 

Un alt rol important al medicului în cadrul serviciilor de planificare familială, este

administrarea lor. în multe situaţii medicul este cel care trebuie să organizeze o clinică de planificare familială, să hotărască un plan de activitate, să împartă în mod judicios un buget, să supravegheze munca personalului sanitar din subordine, inclusiv o corectă evidenţa a fişelor şi a datelor statistice referitoare la clienţi. Toate aceste sarcini expuse anterior sunt aşa cum am amintit, foarte diferite de la o regiune la alta, de la o tară la alta ,în funcţie de o serie de factori: raportul dintre numărul de medici şi populate, gradul de acceptabilitate a procedurilor de Planificare familială şi gradul de civilizaţie al populaţiei, gradul , nivelul şi calitatea programelor şi serviciilor de planificare familiala în tara respectiva, interesul eşaloanelor sanitare superioare cu privire la aspectele privind planificarea familială în teritoriu,etc..

În România, în linii mari, rolul medicului în activitatea de planificare familială este acelaşi şi anume: diagnosticul clinic şi de laborator al sarcinii cu îndrumarea adecvată spre dispensarizare şi consultaţie prenatală sau spre serviciul de întrerupere a sarcinii; stabilirea diagnosticului şi tratamentul sterilităţii şi infertilităţii; desfăşoară activităţi de profilaxie, diagnostic şi tratament al bolilor cu transmitere sexuală; se implica în crearea şi derularea de programe de screening pentru depistarea cancerului genito-mamar; diagnosticul şi tratamentul bolilor inflamatorii pelvine. 

De asemenea un rol deosebit de important îi revine în cadrul consultaţiei contraceptive,

insistând asupra informării privind importanta planificării sarcinii, informarea în vederea alegerii metodei contraceptive, prescriind şi aplicând contracepţia hormonala, cea locala sau metode naturale şi supraveghind ulterior evoluţia pacientei, în funcţie de metoda utilizata pe baza fiselor tip, specifice acestor cabinete. 

Un rol deosebit de important, îl are medicul în rezolvarea patologiei sexuale de cuplu.

53

În afara activităţii de asistenţa medicală menţionată, medicul are de efectuat o serie de acţiuni de informare, educare şi consiliere în probleme de sănătatea reproducerii umane, acţiuni desfăşurate la modul individual, de cuplu, sau grupuri mici. Este de dorit ca această activitate să se desfăşoare în unităţile de învăţământ de toate nivelele în massmedia, sau focalizate pe unele grupuri ţintă, scopul fiind cel al transmiterii şi răspândirii informaţiilor corecte şi coerente privind sănătatea reproducerii în general şi planificarea familială în special, în vederea creşterii acceptabilităţii contracepţiei, având ca rezultat scăderea numărului de avorturi la cerere şi a sarcinilor nedorite în general.

Avantaje şi limite în planificarea familială Atât din punct de vedere teoretic, cât şi practic, planificarea familială se situează undeva la limita dintre medical şi social . În această activitate complexă sunt implicaţi medici de medicină generală, de medicină şcolară şi, uneori, chiar şi psihiatrii, asistenţi medicali, psihologi, profesori, asistenţi sociale, jurişti etc. Necesitatea acestei variate palete de specialişti este dată de complexitatea problemelor la care planificarea familială e obligată să le găsească rezolvare la un nivel calitativ cât mai ridicat. „Umbrela planificării familiale” acoperă: contracepţia, prevenirea, diagnosticul şi tratamentul BTS, scăderea morbidităţii şi mortalităţii materno-infantile, scăderea şi prevenirea abandonului, consilierea psiho-sexuală, consilierea pentru tineri, avortul, sterilizarea voluntara, infertilitatea/ sterilitatea, sfatul genetic, consultul prenupţial, adopţie, aspecte psihologice. Figura - Umbrela planificării familiale

54

Consecinţele la nivel mondial ale lipsei unor servicii adecvate de sănătate a reproducerii (incluzând pe lângă servicii de planificare familială şi îngrijirea obstetricală de urgentă, asistenţa medicală pe durata sarcinii şi lăuziei, etc.) pot fi extrem de grave. Astfel la fiecare minut o femeie moare din cauze legate de sarcina, zilnic 14.000 de persoane se infectează cu HIV, anual mor 500.000 de femei şi 7 milioane de nou născuţi. Pe planetă trăiesc astăzi aproximativ 6 miliarde de oameni şi există posibilitatea ca acest număr să crească cu 50% în următorii 50 de ani. Alegerile făcute astăzi de oameni vor avea un impact major pentru sănătatea planetei. In România se constată o reducere a populaţiei prin natalitate scăzută, prin o mortalitate care se menţine peste nivelele europene şi prin emigraţie. Dacă se doreşte un spor al natalităţii în ţara noastră – copii doriţi rezultaţi din cupluri legal constituite – principala soluţie este combaterea sărăciei şi îndreptarea mai multor resurse către femei şi sănătatea reproducerii. În ceea ce priveşte limitele planificării familiale trebuie consemnat că lipsa informaţiilor despre serviciile de planificare familială poate constitui un handicap important pentru ca populaţia să se adreseze acestor servicii (este nevoie de informare, educare şi comunicare în acest domeniu). O altă limită a planificării familiale poate fi considerată ca fiind preţul contraceptivelor. Un pas important a fost făcut oferindu-se gratuit contracepţionale categoriilor sociale defavorizate.

Calitatea serviciilor de planificare familială Milioane de femei şi bărbaţi din întreaga lume nu au acces la servicii de planificare familială de înaltă calitate. O înaltă calitate a serviciilor de planificare familială înseamnă: 

pacientului îi este dat un grad suficient de informaţie, de bună calitate, despre planificarea

familială astfel încât poate face cea mai bună alegere pentru el; 

să existe o gamă largă de metode disponibile pentru pacient;



pacientul să-şi permită financiar metodele de planificare familială;



persoanele care oferă serviciile de planificare familială să fie competente;



interacţiunea dintre pacient şi cel care oferă serviciile sã fie de calitate (adică participarea

deplină a pacientului în luarea deciziei asupra alegerii metodei de contracepţie, iar persoana care oferă serviciile sã îl ajute pe pacient cu respect, fără a-l judeca, oferindu-i suportul moral necesar); 

să existe o bună urmărire şi continuitate a îngrijirilor în domeniul planificării familiale;

serviciile de planificare familială să fie integrate sau foarte apropiate de alte servicii de sănătate a reproducerii; 

serviciile de informare, educare şi comunicare să fie integrate în serviciile de sănătate a

reproducerii şi să constituie suportul pentru îmbunătăţirea programelor de sănătate a reproducerii; 

serviciile de planificare familială să ofere servicii de prevenţie a BTS.

55



Consideraţii despre implicarea femeilor în creşterea calităţii serviciilor de sănătate a

reproducerii Una dintre lecţiile învăţate în toate sectoarele dezvoltării este importanţa încorporării perspectivei femeii în planificările programelor şi politicilor. Această lecţie are implicaţii profunde în sfera sănătăţii reproducerii precum şi în informarea, educaţia şi comunicarea din acest domeniu. Să asculţi femeia, să o incluzi în planificarea, implementarea şi luarea deciziilor, să aplici realităţile vieţii ei de zi cu zi, sunt faţete ale succesului intervenţiilor privind sănătatea reproducerii. Trebuie cunoscute priorităţile şi nevoile femeii în toate aspectele vieţii, fără subiectivism şi fără prejudecăţi. Temele despre sexualitatea umană, spaţierea naşterilor, concepţie, avort, contracepţie, practici ale naşterii, evenimentele obstetricale sunt teme sensibile şi personale. Femeile au nevoie să simtă că atitudinile lor, valorile, experienţele şi convingerile le sunt respectate. Mesajele despre sănătatea reproducerii trebuie să se adreseze femeii ca femeie, nu doar, de exemplu, femeii gospodină, ci femeii ca membră adultă a familiei şi comunităţii. Programele de informare, educare şi comunicare (IEC) în domeniul sănătăţii reproducerii, destinate femeii, trebuie să fie accesibile pentru ele, iar informaţiile nu trebuie să fie simpliste sau condescendente. Aspectele sănătăţii reproducerii trebuie să fie în concordanţa cu ciclul vieţii şi cu fiecare aspect din viaţa femeii. Consideraţii despre implicarea bărbaţilor în creşterea calităţii serviciilor de sănătate a reproducerii Este un lucru deja înţeles ca sănătatea reproducerii are nevoie de suportul şi participarea bărbaţilor. Bărbaţii , în calitate de parteneri, lideri ai comunităţii sau lideri guvernamentali trebuie să fie implicaţi în programele de sănătate a reproducerii. Este important să se ştie ce vor bărbaţii şi ce nevoi au în legătură cu planificare familială şi sănătatea reproducerii. Creşterea participării bărbaţilor în programele de planificare familială trebuie să înceapă cu înţelegerea punctului lor de vedere şi cu perceperea nevoilor lor distincte de cele ale femeilor. Stereotipia de “macho man” este contraproductivă şi limitează accesibilitatea la informaţie; în acelaşi timp nu trebuie uitat potenţialul bărbaţilor de a influenţa negativ luarea deciziilor de către femei. Este bine ştiut că multe femei simt că trebuie să folosească contracepţia fără să vorbească cu partenerii lor, chiar şi în prezenţa unui consilier, pentru că se tem de represalii. Bărbaţii au în promovarea propriei sănătăţi a reproducerii un rol tot atât de important ca cel al femeilor sau tinerilor. Toate ţările trebuie să înţeleagă faptul că, bărbaţii, dacă sunt corect informaţi pot servi drept „agenţi” care să aducă şi să convingă femeile să accepte şi să practice planificarea familială. Implicarea bărbaţilor în sănătatea reproducerii aduce rezultate benefice în ceea ce priveşte prevenţia BTS. Dezvoltarea serviciilor de IEC în domeniul sănătăţii reproducerii având drept ţintă bărbaţii a crescut numărul bărbaţilor care-şi însoţesc partenerele la consulturile antenatale şi postnatale. În multe ţări, în maternităţi se amenajează spaţii speciale pentru partenerii femeilor care sunt în travaliu şi nasc. Dacă bărbaţilor le sunt oferite servicii de sănătate sexuală mai comprehensive nu

56

numai că vor apela la aceste servicii mai frecvent pentru temerile şi nevoile lor, dar vor fi mult mai deschişi la ideea altor intervenţii în domeniul sănătăţii reproducerii, cum ar fi implicarea bărbaţilor pentru a îmbunătăţii sănătatea femeii sau responsabilitatea pentru un comportament sexual sănătos. Consideraţii despre implicarea tinerilor în creşterea calităţii serviciilor de sănătate a reproducerii Proiectele de sănătate a reproducerii pentru tineri pot fi controversate. Părinţilor, politicienilor sau grupurilor religioase le este teamă că discuţia despre sexualitate, planificare familială sau oferirea de servicii de contracepţie încurajează promiscuitatea sau grăbesc sexul premarital. Datorită sensibilităţii subiectului, astfel de proiecte trebuie începute la o scară mai mică şi apoi extinse, încetul cu încetul şi trebuie să implice tinerii în calitate de designeri, implementatori şi purtători de cuvânt.

57

SĂNĂTATEA FAMILIEI Noţiunea de familie Deşi fiecare dintre noi am putea spune ce este o familie, acest tip de grup social este destul de greu de definit. Abordarea poate fi diferită; din punct de vedere sociologic familia este un nucleu social constituit pe baza relaţiilor de căsătorie, consangvinitate şi rudenie, membrii grupului împărtăşind sentimente, aspiraţii şi valori comune. Din perspectivă juridică, familia este un grup între care s-au stabilit un set de drepturi şi obligaţii, reglementatt prin norme legale. Deşi foarte asemănătoare cele două abordări nu se suprapun; cel mai bun exemplu este cuplul separat prin divorţ care nu mai îndeplineşte funcţiile unei familii dar între care există reglementări legale privind tutela şi sprijinul financiar acordat copiilor minori. În limbajul comun termenul de familie este folosit atât pentru familia din care provine un individ cât şi pentru familia constituită prin căsătorie. Sociologia face distincţie între familia de origine şi cea conjugală, fiecare individ făcând parte din două familii nucleare: familia părinţilor săi şi familia de procreaţie. Relaţiile din cadrul unei familii pot fi reduse la patru categorii principale: 

Relaţii dintre soţi



Relaţii dintre părinţi şi copii



Relaţii dintre descendenţi ( copiii aceluiaţi cuplu)



Relaţii între membrii cuplului şi alte persoane ( socri, cumnaţi); acest tip de relaţii este dependent de societatea în care evoluează ( spre exemplu este foarte important în ţările arabe).

Familia are la bază, de fapt, un ansamblu de roluri şi statusuri sociale; îndeplinirea lor este controlată atât de familia de origine cât şi de comunitatea în care trăieşte individul. Pregătirea pentru exercitarea acestor roluri se face pe baza unor modele sociale. În familiile în care învăţarea rolurilor nu se face în mod adecvat indivizii sunt predispuşi la eşecuri de rol. Referindu-ne la sănătatea familiei putem să aducem în atenţie definiţia OMS conform căreia aceasta înseamnă mult mai mult decât suma sănătăţii individuale a persoanelor componente ale familiei; sănătatea familiei exprimă interrelaţiile care se stabilesc în cadrul acestui grup social. OMS recomandă patru grupe de indicatori pentru măsurarea sănătăţii familiei şi anume: 

Factori demografici – structura familiei, mărimea medie a familiei, tipul de familie, ciclu de viaţă al familiei,



Factori medicali – prevalenţa factorilor de risc în familie, prevalenţa bolilor în familie, agregarea bolilor în familie



Factori sociologici – ţin de abordarea sociologică a sănătăţii familiei în literatura de specialitate existând noţiunea de “APGAR al familiei”



Factori economici – costul bolii pentru familie, impactul bolii asupra familiei.

58

Tipologia familiei Cel mai important criteriu de clasificare a familiei este reprezentat de relaţiile de rudenie. Astfel există familie nucleară şi familie extinsă. Familia nucleară este alcătuită dintr-o pereche maritală şi copii care locuiesc şi gospodăresc împreună.

♀════ ♂

♀ - femeie ♂ - bărbat ═ - căsătorie - descendenţă

☺

☺ - copil

☺

Familia extinsă – cuprinde nucleul familial şi alte rude şi generaţii. Cel mai frecvent familia extinsă este alcătuită din bunici, părinţi, copii.

♀════ ♂

☻ ═☺

☺

☺

♀ - femeie ♂ - bărbat ═ - căsătorie - descendenţă ☺ - copil

☺═ ☻

☺

☺

Familia nucleară şi familia extinsă , aşa cum au fost prezentate, sunt tipuri ideale , cazurile concrete fiind abateri de la modelul teoretic ( ex. cuplul fără copii). Există familii patriarhale, în care relaţiile economice, politice şi sociale sunt controlate de bărbaţi şi familii matriarhale unde relaţiile de familie, mai puţin celelalte, sunt dominate de femei. În societatea modernă are loc o extensie a familiilor monoparentale- copii cu un singur părinte- în care cele matrifocale sunt majoritare. Istoria familiei cunoaşte următoarele forme de căsătorie: monogamia – căsătoria dintre un bărbat şi o femeie poligamia – căsătoria dintre un bărbat şi mai multe femei ( poliginie) şi căsătoria dintre o femeie şi mai mulţi bărbaţi ( poliandrie). Cea mai răspândită formă de căsătorie este monogamia.

59

Studiile de antropologie arată că poligamia este puternic corelată cu factori economici. Astfel există o poligamie elitistă, practicată de indivizi care au resurse pentru a întreţine mai mulţi parteneri, şi o poligamie populară care reprezintă o uniune între persoane în vederea maximizării beneficiului economic. Tipurile de mariaj se explică prin interacţiunea complexă dintre factorii geografici, tehnologici, culturali, economici şi demografici.

Structura şi funcţiile familiei Pentru caracterizarea structurii familiei pot fi folosite două criterii:  cantitativ – componenţă numerică şi reţeaua de statusuri şi roluri familiale  calitativ – diviziunea rolurilor în cadrul familiei şi modul de exercitare a autorităţii Exercitarea rolurilor în cadrul familiei este rezultatul unui proces de învăţare socială; în mod obişnuit, o dată căsătoriţi, partenerii vor exercita în noua lor familie rolurile pe care le-au văzut exercitate de părinţi în familiile lor de origine. În exercitarea rolurilor intervin şi factori extra familiali, cel mai important fiind modelarea personalităţii şi comportamentelor indivizilor sub acţiunea unor factori comunitari. Există o foarte mare diversitate de forme pentru exercitarea rolurilor ( ex. un tată poate fi înţelegător şi empatic altul poate fi foarte aspru). Cu toate acestea depăşirea anumitor marje de variaţie poate determina scăderea solidarităţii familiale sau chiar destrămarea familiei. Din punct de vedere al modului de exercitare a autorităţii există: 

familii cu structuri autoritare – în care bărbatul este principalul deţinător de autoritate;

această poziţie era legitimată legal în reglementările juridice mai vechi. Bărbatul decide asupra modului de organizare a gospodărie, asupra diviziunii rolurilor în cadrul familiei, asupra căsătoriei copiilor, asupra relaţiilor familiei cu exteriorul. 

familii cu structuri egalitare – exercitarea autorităţii este egală şi există o diminuare

relativă a autorităţii părinţilor asupra copiilor. 

Deşi există mai multe clasificări ale funcţiilor familiei cea mai utilizată este a profesorului

H. Stahl:  

Funcţii interne – prin care se asigură membrilor familiei afecţiune, protecţie.

Funcţii biologice şi sanitare – satisfacţie sexuală, procreare, dezvoltarea biologică normală a membrilor familiei



Funcţii economice – organizarea gospodăriei şi acumularea de resurse necesare funcţionării menajului pe baza unui buget comun



Funcţii pedagogico-educative şi morale – asigură socializarea copiilor 

Funcţii externe – prin care se asigură relaţionarea familiei cu exteriorul

60

Funcţia biologică a familiei asigură individului o anumită securitate emoţională, un anumit confort; afectivitatea este principala caracteristică prin care familia se deosebeşte de alte grupuri sociale. Deşi societatea modernă este extrem de permisivă cu privire la raporturile sexuale premaritale şi extraconjugale, familia rămâne principalul loc de de satisfacere a necesităţilor sexuale. Comportamentul procreativ este, alături de cel nupţial, expresia unui model cultural complex care se formează în timp şi suportă influenţa multiplilor factori. Acest tip de comportament poate fi influenţat: 

la nivelul cuplului  vârsta soţiei  dorinţa de a avea copii  durata căsătoriei  starea de sănătate a cuplului  utilizarea de mijloace contraceptive  nivelul de instrucţie al partenerilor  angajarea profesională  comunicarea între parteneri



la nivelul societăţii - nivelul de dezvoltare economico-socială  politicile sociale în sfera familiei  legislaţia familiei

În societatea modernă datorită schimbării formelor de organizare şi asociere familială se constată: 

creşterea vârstei femeilor la prima căsătorie



creşterea maternităţii nonlegitime



creşterea cuplurilor homosexuale

Funcţia economică rezidă, în principal, în realizarea unor venituri suficiente pentru satisfacerea nevoilor familiei; în mod normal familia trebuie să asigure cadrul material pentru satisfacerea corespunzătoare a nevoilor tuturor membrilor. Tradiţional funcţia economică are trei deimensiuni: 

componenta productivă – producerea în gospodărie a bunurilor şi serviciilor necesare



componenta care priveşte orientarea profesională a descendenţilor



componenta financiară – administrarea unui buget de venituri şi cheltuieli pentru

acoperirea nevoilor familiei

61

Societatea contemporană acordă un rol mai mic componentei productive şi de profesionalizare a descendenţilor. În plus, acumularea de patrimoniu , folosit de membrii familiei şi transferat ( parţial sau total) copiilor, reprezintă o componentă importantă a funcţiei economice. Deşi există independenţa financiară a soţilor, administrarea unui buget comun rămâne o componentă de bază a majorităţii familiilor. Institutul de Cercetări pentru Calitatea Vieţii din România a adoptat trei praguri pentru analiza nivelului de trai: 

decent



de tranziţie



de subzistenţă

Subzistenţa reprezintă necesităţile primare ale organismului, cărora li se adaugă cele de statut social, autonomie şi autorealizare. Nivelul de subzistenţă se stabileşte într-un context economic şi social; spre exemplu pentru ţările în curs de dezvoltare există două praguri de sărăcie: 250$ şi 350$ pe locuitor pe an în timp ce pentru ţările dezvoltate funcţionează alţi parametri. Engel a formulat următoarea concluzie “ Există o relaţie direct proporţională între nivelul de sărăcie al unei familii şi volumul cheltuielilor necesare asigurării subzistenţei fizice, incluzând în acestea hrana, îmbrăcămintea, locuinţa, igiena familiei”. Comportamentul de consum este “ raţional în mod natural; oamenii cumpără mai întâi ceea ce le satisface nevoile reale şi în ordine de prioritate” ( E.Zamfir). Indicatorul cheltuielilor pentru hrană este de 16-17% din totalul veniturilor în Austria şi Danemarca, 45% în Cehia şi 60% în România. Bugetul de familie reprezintă un barometru fidel al nivelului de trai relevând următoarele aspecte: 

relaţia dintre venituri, mărimea familiei şi posibilităţile de satisfacere a trebuinţelor

specifice 

modul de obţinere a veniturilor şi formele acestora: salariu temporar/permanent, ajutor

şomaj, pensie, bursă, alocaţii de stat 

numărul persoanelor aflate în incapacitate temporară/parţială de muncă



structura cheltuielilor

Bugetul echilibrat se caracterizează prin surse sigure de venituri, suficiente în raport cu dimensiunea familiei, cheltuieli ponderate în raport cu nivelul de trai al familiei. Bugetul dezechilibrat se caracterizează prin surse sporadice de venituri, venituri ocazionale, insuficiente, cheltuieli exagerate. Structura cheltuielilor reflectă capacitatea de administrare a veniturilor dar şi elemente de psihologia cuplului. Sociologul francez Chombart de Lauwe apreciază că echilibrul bugetar variază în funcţie de crizele economice, de vârsta membrilor familiei, de ritmurile de efectuare a cheltuielilor etc. Societatea contemporană a restructurat funcţia economică a familiei, păstrând latura ei de consum astfel că se poate constata:

62



familiile sunt interesate să realizeze cât mai multe venituri



tinerii vor să parcurgă un proces de instruire prin care să deprindă o profesie aducătoare de

venituri mari 

gestionarea bugetului, structura cheltuielilor este diversificată în funcţie de cerinţele

societăţii moderne. Problematica economică a familiei include existenţa unei locuinţe, dotarea şi funcţionarea ei pentru grupul respectiv. Locuinţa asigură protecţie fizică şi socială indivizilor, posibilitatea refacerii capacităţii de muncă. Problema spaţiului de locuit trebuie analizată în contextul unei societăţi date, raportate la nivelul de dezvoltare economico-socială. Există mai mulţi indicatori :  nr. locuinţe la 1000 locuitori  nr. persoane / cameră  dotările cu apă curentă şi încălzire În România 58,8% din locuinţe dispun de apă curentă şi există o medie de 1,29 persoane /cameră. Asigurarea resurselor necesare traiului influenţează şi potenţează celelalte funcţii, contribuind la protecţia şi siguranţa membrilor. Funcţia pedagogico-educativă are drept scop socializarea care însoţeşte întreaga existenţă a omului, orientându-l spre comportamente socialmente acceptabile. Definită ca un “proces psihosocial de transmitere-asimilare a atitudinilor, valorilor, concepţiilor sau modelelor de comportare specifice unui grup sau unei comunităţi în vederea formării, adaptării şi integrării sociale a unei persoane” socializarea îşi are bazele în sânul familiei. Utilitatea procesului de socializare rezidă din următoarele: 

socializarea formează educaţia, stăpânirea instinctelor şi nevoilor, satisfacerea lor într-un

mod prevăzut de societatea respectivă; 

socializarea insuflă aspiraţii şi năzuinţe în vederea obţinerii unor lucruri sau calităţi, a unui

prestigiu; 

socializarea permite transmiterea unor cunoştinţe şi posibilitatea satisfacerii unor roluri;



socializarea asigură o calificare profesională.

În orice societate familia este prima instanţă de socializare atât ca etapă a acestui proces cât şi ca amprentă fundamenntală asupra personalităţii individului. În cadrul familiei copilul îşi însuşeşte normele şi valorile sociale, devenind apt să relaţioneze cu ceilalţi membri ai societăţii. În cadrul familiei socializarea are mai multe componente: 

normativă – prin care se transmit copilului principalele norme şi reguli sociale



cognitivă – copilul dobândeşte deprinderi şi cunoştinţe necesare acţiunii ca adult

63



creativă – se formează capacităţile de gândire creatoare, de a da răspunsuri adecvate în

situaţii noi 

psihologică – se dezvoltă afectivitatea necesară relaţionării cu părinţii, cu viitorul partener,

cu proprii copii şi cu alte persoane În familie se realizează socializarea de bază sau primară. Copilul învaţă că indivizii au interese, dorinţe şi obiceiuri de care celălalt trebuie să ţină seama, învaţă că trebuie să împartă resurse limitate (locuinţă, hrană, obiecte), învaţă cum aşteaptă societatea ca el să se poarte, învaţă cum să acţioneze pentru a-şi satisface un scop. În societatea modernă funcţia socializatoare a familiei a început să fie preluată de alte instituţii sociale – şcoală, mijloace de comunicare în masă. Cu toate acestea familia continuă să rămână principala instituţie de socializare, mai ales că acest proces se realizează într-un climat de afectivitate care facilitează transmiterea şi însuşirea valorilor şi normelor sociale. Se apreciază că orice copil are nevoie de o familie dar nu orice fel de familie. Familia cu deficienţe educaţionale va constitui un cadru neadecvat formării tânărului. Eşecurile socializării în familie au consecinţe negative la nivelul societăţii. Pot exista situaţii în care socializarea în familie se realizează în discordanţă cu normele şi valorile sociale generale. Acest tip de socializare poartă numele de socializare negativă iar copiii socializaţi în acest mod vor fi neintegraţi şi în conflict permanent cu societatea. Există trei tipuri de familii: 

familii înalt educogene – sprijină educarea tinerilor, le asigură condiţii pentru realizarea

unei pregătiri profesionale şi culturale adecvate, pentru petrecerea timpului liber în mod util şi plăcut, realizând legătura cu şcoala pentru a asigura controlul activităţilor din această sferă; 

familii educogene satisfăcătoare – asigură copiilor condiţii de educaţie familială, se

preocupă de reuşita lor profesională fără a organiza şi controla sistematic activităţile acestora; 

familiii nesatisfăcătoare educogen – climat psihic necorespunzător, relaţii reci sau de

indiferenţă, slab control parental, insuccese profesionale ale copiilor. O serie de teorii psihologice afirmă că socializarea este un proces de maturizare progresivă a normelor şi valorilor, modurilor de a interacţiona cu ceilalţi. În acest proces de maturizare progresivă, comportamentul şi atitudinea părinţilor, complementare cu ale altor persoane din mediul apropiat reprezintă experienţe de socializare decisive pentru evoluţia ulterioară a personalităţii copilului.În mod ideal familia ar trebui să îndeplinească toate funcţiile. În realitate aceste funcţii sunt îndeplinite diferit; există familii bogate financiar cu mari carenţe funcţionale. Disfuncţiile din cadrul familiei se reflectă asupra soţilor, asupra copiilor, asupra relaţiilor familiei cu exteriorul.

64

Disoluţia familiei Disfuncţiile din cadrul familiei devin evidente în condiţiile separării partenerilor. Rata divorţialităţii a crescut după cel de-al doilea război mondial. Cauzele generale (macrosociale) ale creşterii acestei rate sunt:  Emanciparea economică a femeii  Distanţa mare dintre locuinţă şi locul de muncă  Liberalizarea vieţii sociale  Modificarea mentalităţii despre divorţ Factorii specifici care operează în stabilitatea conjugală pot fi grupaţi astfel: Variabile premaritale:  Şcolarizarea sensibil egală este un factor de scădere a probabilităţii disoluţiei maritale  Statutul social al părinţilor şi mediul de provenienţă – distanţa mare dintre mediile sociale produce instabilitate maritală  Vârsta la căsătorie – cu cît vârsta la căsătorie este mai mică cu atât probabilitatea de divorţ este mai mare  Etnia – mariajele interetnice sunt mai puţin stabile

Variabile de investiţie  Capital domestic ( locuinţă, bunuri) – partenerii cu riscul de despărţire nu investesc mult în căsnicie  Copiii – favorizează stabilitatea cuplului  Investiţii psihologice – cu cât ataşamentul faţă de membrii familiei este mai mare cu atât scade probabilitatea despărţirii Variabile psiho-sociale  Atitudinea faţă de divorţ - este puternic corelată cu religia şi socializarea  Compatibilitatea trăsăturilor de personalitate şi axiologice  Rolurile şi aşteptările de rol din grupul familial Divorţul este sfârşitul unui drum parcurs de cei doi parteneri, disoluţia căsătoriei parcurgând mai multe etape:  Stările conflictuale şi eroziunea sunt favorizate de conflicte valorice, lipsa de comunicare, alcoolism, infidelitate, agresivitate verbală şi/sau fizică.  Încetarea relaţiilor sexuale – consecinţa firească a stărilor conflictuale  Disoluţia legală – este forma definitivă a rupturii relaţiei conjugale.

65

Consecinţele divorţului sunt de două tipuri: 

Pozitive – se sfârşeşte o situaţie stresantă, există posibilitatea formării unui nou cuplu



Negative – care se reflectă atât asupra partenerilor cât şi asupra copiilor şi părinţilor celor

care divorţează. În absenţa unui părinte securitatea afectivă a copilului este grav afectată, putându-se constata irascibilitate, scăderea performanţelor şcolare. Divorţul parental provoacă o slăbire a relaţiilor dintre părintele plecat şi urmaş. Realitatea atestă că există situaţii extrem de diverse:  Copii care resping părintele considerat vinovat de divorţ  Copii care regretă şi resimt ruptura familiei  Copii fericiţi de soluţia adoptată şi o apreciază ca salvatoare de la o situaţie tensionată, violentă. Divorţul antrenează modificări la nivelul tuturor funcţiilor familiale. Funcţiile economice, de socializare cunosc o restructurare de cele mai multe ori negativă. În afară de divorţ un alt eveniment care conduce la disoluţia familiei este decesul unuia dintre parteneri. Acest motiv este însă extrem de puţin menţionat în literatura de specialitate. La o analiză atentă consecinţele sunt similare cu cele rezultate din divorţ cu menţiunea că trauma psihică poate fi mai mare pentru supravieţuitor. De asemenea nu putem vorbi în acest caz de consecinţe pozitive. Ca o concluzie la subcapitolul 1.4 putem menţiona ceea ce scrie în Codul Familiei referitor la desfacerea căsătoriei (ceea ce nu este însă identic cu disoluţia familiei!): “Cauzele desfacerii căsătoriei pot fi: a. moartea unuia din soţi b. declararea judecătorească a morţii unuia din soţi c. desfacerea căsătoriei prin recăsătorirea soţului celui ce fusese declarat mort d. divorţul”.

Modele familiale alternative În societatea modernă factorii sociali, economici şi culturali au determinat schimbări în comportamentul nupţial şi sexual determinând apariţia unor noi tipuri de familie sau extinderea unor tipuri care anterior erau marginalizate. Procentul de familii nucleare este în scădere, existând unele ţări în care mai mult de jumătate din populaţia adultă traieşte în alte forme decât familia nucleară. În acest context putem întâlni: 

Menaje formate dintr-o singură persoană care a optat pentru celibat definitiv



Menaje familiale formate din două persoane care convieţuiesc împreună



Menaje nefamiliale formate din persoane între care nu se stabilesc relaţii sexuale

66



Menaje formate dintr-un singur părinte şi unul sau mai mulţi copii



Familii nucleare propriu-zise



Familii formate din mai multe generaţii

Menajele/ familiile prezentate mai sus au avut, în ultimii ani, o dinamică diferită, deţinând o pondere diferită de la o societate la alta. Ponderea familiei nucleare a scăzut îm toate ţările Europei, crescând ponderea familiei consensuale, a familiei monoparentale şi a menajelor nefamilale. Se consideră că există cinci mari modele familiale alternative:  Concubinajul  Celibatul  Familiile monoparentale  Familii homosexuale  Comunitatea Concubinajul este acea situaţie în care un cuplu care are o relaţie sexuală locuieşte împreună fără să fie căsătorit – a devenit cea mai răspândită formă de model familial alternativ. Datele recensămintelor şi unele cercetări demografice au arătat că fenomenul coabitării a luat proporţii mari în ţările nordice şi este în creştere în restul Europei. Pentru un număr mare de cupluri familia consensuală este o etapă tranzitorie în comportamentul nupţial. Universitatea din Essex a întreprins un studiu care arată ce se întâmplă cu relaţiile de concubinaj după 10 ani; rezultatul acestui studiu confirmă teoria că cei mai mulţi concep concubinajul ca o căsătorie “de probă”. Fig. – Evoluţia relaţiilor de concubinaj după 10 ani Concubinajul continuă 8%

Relaţia s-a sfârşit

Căsătorie

30%

62%

Celibatul Creşterea numărului de persoane care aleg să trăiască singure se datorează: o

tendinţei de a se căsători mai târziu - în prezent oamenii se căsătoresc cu aproximativ trei ani mai târziu decât în anii `60

67

o

creşterii ratei divorţurilor

o

creşterii speranţei de viaţă – există un număr mare de persoane vârstice al căror partener de viaţă a decedat.

În 1980 Peter Stein a intervievat celibatari între 25 şi 45 ani; concluziile au fost următoarele: o

celibatul este folositor carierei profesionale deoarece permite persoanei să se concentreze asupra muncii

o

celibatul face posibil un număr mai mare de experienţe sexuale, permiţând o totală libertate şi autonomie

o

celibatarii sufereau de izolare şi singurătate, în condiţiile în care majoritatea persoanelor de aceeaşi vârstă erau căsătoriţi

În total, cei mai mulţi găseau că argumentele în favoarea căsătoriei erau mai mari decât motivele pentru a rămâne singuri. Pe plan demografic celibatul are consecinţe negative: o

scăderea nupţialităţii

o

scăderea natalităţii

o

dezechilibre demografice

Familiile monoparentale Familiile monoparentale prezintă particularităţi cu referire, în special, la perturbările de rol, la restructurarea, diminuarea sau potenţarea unora din funcţii. Aceste particularităţi pot fi: o

În plan material – insuficienţa veniturilor, capacitate scăzută de acoperire a unor tipuri de nevoi, orientare unidirecţională a consumului

o

În plan biologic – există probleme legate de sexualitate şi de restângerea descendenţei

o

În plan afectiv – lipsa partenerului şi a dragostei conjugale, lipsa timpului pentru comunicarea propriu-zisă cu copiii.

Familiile homosexuale Mulţi bărbaţi şi femei homosexuali trăiesc în prezent în relaţii stabile; unii chiar s-au căsătorit formal deşi aceste ceremonii nu au relevanţă în faţa legii. Toleranţa faţă de homosexualitate a fost însoţită de o tendinţă crescândă a tribunalelor de a acorda custodia copiilor unor mame care trăiau în relaţii homosexuale. În plus, tehnicile de inseminare artificială acordă şansa femeilor de a putea avea copii fără relaţii heterosexuale.

Comunitatea

68

Criticile aduse la adresa familiei au determinat, în secolul al XIX-lea, apariţia ideii că familia poate fi înlocuită cu forme comunitare de convieţuire. Cel mai important exemplu contemporan de viaţă comunitară este kibbutz - ul, care reprezintă o comunitate de familii şi de indivizi care cooperează în vederea creşterii copiilor. În Israel există peste 250 kibbutz-uri care cuprind aproximativ 100000 membri. Fiecare kibbutz se comportă ca şi cum ar fi o singură familie, îngrijirea copiilor fiind considerată responsabilitatea întregii comunităţi. În unele dintre ele copiii trăiesc în “case ale copiilor”, construite special. Iniţial intenţia a fost de a se desprinde de natura individualistă, competitivă a societăţii moderne. De-a lungul anilor majoritatea kibbutz-urilor au optat pentru aranjamente de viaţă mai convenţionale astfel că, astăzi, casele copiilor pot fi considerate mai mult locuri în care sunt asigurate servicii de supraveghere a copiilor decât locuri care exprimă responsabilitatea comunală pentru creşterea lor. Creşterea numărului de persoane care optează pentru modele familiale alternative se datorează fenomenelor şi proceselor sociale obiective care au antrenat modificări la nivelul structurii şi funcţiei familiei: o

Angajarea femeii în activităţi extrafamiliale

o

Procesul de mobilitate teritorială

o

Urbanizarea şi modernizarea

o

Creşterea independenţei economice a tinerilor

o

Creşterea gradului de şcolarizare a populaţiei

o

Creşterea permisivităţii sociale la noile forme de comportament

o

Efecte de contagiune, de împrumut a unor modele comportamentale de la un grup la altul şi chiar de la o societate la alta.

Familia şi societatea Se pare că la originea familiei au stat următorii factori: o

Biologici

o

Reglementarea relaţiilor sexuale

o

Identificarea bărbatulului ca responsabil pentru protecţia femeii şi a copiilor şi pentru plasamentul acestora în societate. (“Principiul legitimităţii”- B.Malinowski)

o

Crearea de alianţe prin căsătorii cu membri din afara tribului (“Teoria cooperării şi a schimbului” – Levi-Strauss)

O dată apărută, familia s-a transformat în sensul schimbării ponderii diverselor tipuri structurale, a modificării importanţei şi conţinutului funcţiilor.

69

SOCIETĂŢI TRADIŢIONALE NR. DE PARTENERI  Monogamie CONJUGALI  Poligamie CONCOMITENŢI ALEGEREA Alegerea este făcută de PARTENERULUI părinţi pentru a întări puterea familiei REZIDENŢĂ  Patrilocală  Matrilocală  Ambilocală RELAŢII DE Relaţii patriarhale, rareori PUTERE matriarhale RELAŢIA PĂRINŢI- Autoritate şi dominanţă COPII părintească FUNCŢIILE Concentrare pe protecţia FAMILIEI grupului de rudenie ca întreg

STRUCTURA

Extinsă

SOCIETĂŢI MODERNE Monogamie

Alegere relativ liberă făcută de parteneri Nelocală

Putere relativ asemănătoare a femeilor şi bărbaţilor Toleranţă mare, egalitate relativă părinţi-copii  Mediu de siguranţă pentru copii  Suport moral pentru membrii familiei conjugale  Nucleară  Modele familiale alternative

Tabelul - Familia în societăţile moderne şi în cele tradiţionale Schimbările în comportamentul nupţial nu privesc doar pe cei implicaţi în relaţiile familiale; ele prezintă interes pentru societate în ansamblul ei. Pe măsura dezvoltării economice şi sociale reţeaua de relaţii familie-societate a devenit mai densă şi mai complexă. Integrată tot mai mult în societatea globală, familia este tot mai mult condiţionată de schibările economice şi sociale şi, la rândul ei, influenţează tot mai mult dinamismul social. W. Goode afirmă că raportul industrializare-tipuri de familie trebuie considerat în termen de condiţionări reciproce; dacă revoluţia industrială din Europa a modificat hotărâtor familia şi o anumită formă de familie existentă în Europa preindustrială a facilitat industrialismul şi creşterea eficienţei economice. Cele mai importante dimensiuni ale relaţiei familie-societate sunt următoarele: o

Statul exercită asupra familiei şi prin familie un control social prin: legislaţia familiei, stategii de muncă şi salarizare, politici de asistenţă socială şi protecţie a copiilor, de combatere a violenţei în familie.

o

Existenţa unui disens axiologic între generaţii dar există şi continuitate; tineri manifestă abateri mari în comportamentul cotidian personal dar se raliază la valorile şi normele sociale dezirabile în probleme majore ( proiecte personale, necesitatea organizării sociale)

70

o

Relaţiile părinţi-copii sunt sub semnul socialului; aceste relaţii sunt dependente de clasa socială, mediul urban/rural, gradul de dezvoltare economică a ţării.

o

Sistemul parental susţine membrii săi pentru promovarea socială pe diferite planuri: şcolar, profesional, marital, habitual.

Schimbările în comportamentele nupţiale şi în modelele familiale au consecinţe importante asupra posibilităţilor de realizare a funcţiilor familiale. De cele mai multe ori consecinţele pozitive se combină cu cele negative, şi nu întotdeauna ceea ce este perceput pozitiv pentru individ este pozitiv şi pentru societate.Se poate spune că în societăţile dezvoltate familia produce mai mult venit naţional dar produce mai puţini copii. Deşi pe termen scurt societatea devine mai bogată, pe temen lung prin scăderea fertilităţii poate afecta posibilitatea dezvoltării economice şi sociale. Indiferent de complexitatea şi profunzimea shimbărilor care au loc, în toate societăţile se manifestă o atitudine favorabilă vieţii de familie şi se practică comportamente dezirabile din punct de vedere social.

71

Schema

Dezinteres

Interese exacerbate

pasivitate

control excesiv sancţiuni negative

indiferenţă

program rigid de viaţă exigenţă mare

indulgenţă exagerată

nesupraveghere EŞEC ÎN SOCIALIZAREA COPIILOR

Egoism Nesinceritate Insuccese Comportament refractar Comportament deviant

72

Demografia familiei În cadrul demografiei s–a creat un domeniu specializat “demografia familiei“ definită de N.B Ryder drept “studiul factorilor care determină numărul, mărimea şi compoziţia familiei“. Unul din conceptele specifice acestuia, care s–a dezvoltat în ultimele 4–5 decenii este “ciclul de viaţă al familiei“ sau “ciclul familial“ care creează posibilităţi mari de studiere a familiei. Între momentul formării familiei prin căsătorie şi cel al dizolvării ei prin decesul unuia dintre soţi, aceasta parcurge o serie de etape ce produc schimbări în structura, interrelaţiile şi comportamentul familial. Etapele sunt delimitate de o serie de evenimente demografice: căsătoria, naşterea copiilor, căsătoria copiilor, părăsirea casei părinteşti de către copii, decesul unuia dintre soţi. Prin extensie, în studiul vieţii familiei mai pot fi utilizate şi alte elemente în afara celor demografice: intrarea în şcoală, intrarea în viaţa economică activă, ieşirea la pensie, etc. Se obţine astfel o istorie complexă a familiei ale cărei informaţii permit diverse analize. Etapele de dezvoltare în cursul ciclului familial sunt multiple şi nu toate familiile trec prin toate schimbările, dar majoritatea familiilor trec prin următoarele etape produse de Duvall: 

debutul familiei – familia începătoare – cuplul fără copii;



naşterea copiilor – cel mai în vârstă copil  30 luni;



familia cu copii de vârstă preşcolară – 30 luni6 ani;



familia cu copii de vârstă şcolară – cel mai în vârstă copil 613 ani;



familia cu copii adolescenţi – între 1320 ani;



perioada de migrare – cuprinsă între momentul când primul şi ultimul copil părăsesc casa părintească;



familia “cuib gol“ – anii medii până la pensionare;



perioada de bătrâneţe – de la pensionare până la moartea soţilor.

Se observă că elementul de bază al clasificării lui Duvall este copilul (apariţia, vârsta, şcolarizarea sa). Clasificarea etapelor ciclului familial propusă de Glick şi Parke are un caracter demografic: 

formarea familiei – prima căsătorie;



debutul procreaţiei – naşterea primului copil;



sfârşitul procreaţiei – naşterea ultimului copil;



“cuib gol“ – căsătoria ultimului copil;



dizolvarea familiei – moartea unuia dintre soţi.

73

O.M.S. recomandă următorul model al ciclului familial, care în mare parte reia modelul propus de Glick şi Parke: 1 2 3 4 5 6

Faza ciclului familial Formarea Extensia Extensia completă Contracţia Contracţia completă Dizolvarea

Evenimentul de început Căsătoria Naşterea primului copil Naşterea ultimului copil Primul copil părăseşte casa Ultimul copil părăseşte casa Moartea unuia dintre soţi

Evenimentul de sfârşit Naşterea primului copil Naşterea ultimului copil Primul copil părăseşte casa Ultimul copil părăseşte casa Moartea unuia dintre soţi Moartea partenerului supravieţuitor

Conceptul clasic de ciclu de viaţă al familiei prezintă o serie de limite care au fost sistematizate de către Kono în 1977 în Mexic. Dintre acestea prezentăm câteva: 

Conceptul de ciclu de viaţă al familiei se aplică numai familiilor nucleare (familii alcătuite

din soţ, soţie cu sau fără copii) şi exclude celelalte tipuri de familie (lărgite pe verticală şi/sau orizontală). 

Modelul clasic propune încheierea ciclului complet în momentul morţii unuia dintre soţi şi

nu ia în considerare familia care se dizolvă prin divorţ sau cea la care unul dintre soţi moare înainte ca ultimul copil să se căsătorească. 

Acest model presupune în mod obligatoriu naşterea cel puţin a unui copil în familie. Luarea

în studiu a familiilor nucleare, fără copii influenţează în mod negativ rezultatele obţinute la evenimentele ciclului de viaţă al familiei cu excepţia vârstei de căsătorie. Cu toate limitele rezultate, studiile care se referă la ciclul de viaţă al familiei sunt tot mai frecvente, ele aducând noi elemente în cunoaşterea comportamentului demografic al indivizilor, în cunoaşterea dinamicii familiei. Evenimentele care delimitează etapele ciclului de viaţă al familiei pot constitui momente de criză pentru ea, momente ce necesită efort pentru depăşirea lor. Fiecare etapă a ciclului familial are propriile ei caracteristici descrierea lor fiind adaptată după P. Tennyson Williams. Stadiul 1: Familia începătoare Este stadiul de debut al convieţuirii, în care are loc confruntarea între aspiraţiile celor doi parteneri, ca şi între modelele de distribuire a rolurilor transmise în familiile de origine ale fiecăruia. Fiecare din cei doi tineri aduc cu ei o mare moştenire de preferinţe, obiceiuri, speranţe, toate conştientizate sau nu, legate însă de familiile de origine. Cuplul poate reuşi sau nu să lege cele două filosofii moştenite de la familiile de origine.

74

Procesul de comunicare apărut din faza în care cei doi parteneri s–au cunoscut, se intensifică în primul an de căsnicie, când viaţa şi structura familială nou creată le pune noi probleme şi îi obligă să ia decizii. Cuplul de tineri căsătoriţi trebuie să ia o serie de decizii în comun acord despre:  cariera profesională a fiecăruia;  educarea copiilor;  responsabilităţi casnice;  relaţii sexuale. Există familii moderne în care deciziile se iau de comun acord, relaţiile între soţi fiind egale, dar există şi familii tradiţionale 1n care soţul domină. S–a constatat, de pildă că în modelul inegalitar, în care autoritatea revine în exclusivitate sau cu preponderenţă bărbatului, iar sarcinile de execuţie a treburilor casnice în exclusivitate femeilor, este în general mai puternic decât normele morale ale societăţii moderne care reclamă redistribuirea rolurilor în sensul egalităţii partenerilor. Indiferent de felul căsniciei, dacă cei doi tineri sunt în consens, căsnicia este trainică, iar dacă ideile sunt diferite apar conflicte. În acelaşi timp, în acest stadiu se ivesc probleme legate de potrivirea sexuală a partenerilor, dorinţa de a avea copii, precum şi de stabilirea taliei familiei. Factorii reuşitei unei căsătorii sunt consideraţi a fi:  capacitatea de a exprima şi primi expresia afecţiunii;  compatibilitatea temperamentală;  adaptabilitatea socială a membrilor. Pe de altă parte, riscul de disoluţie, considerabil în acest stadiu, apare determinat de factori cum ar fi:  pierderea unui membru al familiei;  apariţia unui membru al familiei deficient sau “stigmatizat“;  depăşirea resurselor familiei de către numărul membrilor;  presiuni externe excesive asupra grupului familial;  deficienţe în modelul relaţiilor şi comunicării între membrii;  capacitate scăzută de adaptare;  crize de “creştere“ ce depăşesc capacitatea de adaptare. Comunicarea între parteneri trebuie să fie permanentă, iar flexibilitatea opiniilor în caz de schimbări este absolut necesară. Prin căsătorie apar schimbări majore în structura şi funcţiile familiei, cu impact important asupra celor trei sisteme familiale, a familiei nou formate şi a celor două familii de origine. Aceste schimbări sunt:  despărţirea de familiile de origine printr–un proces complex de autodiferenţiere;  schimbări de relaţii, ce pun în plan principal independenţa şi egalitatea cu familiile de origine;

75

 dezvoltarea noului sistem şi satisfacerea nevoilor familiale prin forţe proprii. Stadiul 2: Familia “gestantă“ Este stadiul în care familia îşi asigură descendenţa. Pe lângă problemele legate de sănătatea mamei şi a copilului, apar acum probleme legate de modificarea structurii familiei (trecerea de la diadă la triadă), precum şi de acomodarea soţilor cu rolul de părinţi (literatura de specialitate vorbeşte chiar de un sindrom al “soţului gelos“ suferit de bărbatul care se simte frustrat de afecţiunea pe care mama o împarte acum între el şi copil). Talia familiei ca şi intervalele dintre naşteri reprezintă ţinta programelor de educaţie privind planificarea familiei. În literatura demografică se vorbeşte despre două modele de planning familial caracteristice societăţii industrializate–urbanizate: 

modelul “american“ în care copiii sunt născuţi la intervale scurte unul de altul şi cresc

practic în acelaşi timp; 

modelul “francez“ cu intervale mari între naşteri în care copiii mari ajută la creştere celor

mici. Adoptarea unuia sau altuia dintre modele de către familie este un subiect asupra căruia sfatul medicului de familie poate avea o pondere decisivă. Sarcina şi naşterea primului copil sunt evenimente pozitive în viaţa familiei şi pot constitui pentru medicul de familie un prilej de a stabili o relaţie bună medic – pacient – familie. El poate cunoaşte familia înaintea evenimentului sau adesea cu această ocazie, medicul preia sarcinile de îngrijire medicală. Considerăm că este un moment potrivit de a cunoaşte familia şi capacitatea ei de a face faţă schimbărilor şi stresului provocat de aceste schimbări. Familia poate fi pregătită psihologic pe perioada sarcinii şi, deşi este un eveniment aşteptat, procesul de adaptare la noua structură familială, schimbarea de roluri din soţi în părinţi pune la încercare coeziunea familiei. Perioada premergătoare naşterii primului copil poate fi folosită de medicul de familie pentru a explica dificultăţile şi schimbările ce vor surveni în viaţa celor doi soţi. Echilibrul familiei este ameninţat, deoarece apariţia primului copil în familie necesită rezolvarea multor probleme:  asigurarea unui spaţiu adecvat pentru noul membru al familiei;  asigurarea de resurse pentru cheltuieli previzibile sau imprevizibile;  împărţirea responsabilităţilor în cadrul familiei nucleare, precum şi în familia lărgită;  păstrarea de relaţii sexuale satisfăcătoare bilateral şi planificarea eventualilor noi copii;  crearea şi menţinerea unui sistem de comunicare eficient în cadrul familiei;  cultivarea relaţiilor cu ceilalţi membri ai familiei;

76

 adaptarea filozofiei proprii la cerinţele rezultate din acceptarea unui nou membru al familiei. Stadiul 3: Familia cu copii preşcolari În acest stadiu preocuparea centrală a familiei o reprezintă creşterea şi dezvoltarea copiilor. Odată cu creşterea în vârstă a copiilor, accentul se deplasează de la protecţia fizică la asigurarea unei dezvoltări psihice echilibrate. Problema principală este deci una educaţională şi ţine de capacitatea părinţilor de a accepta compromisuri, acordând copiilor autonomia necesară unei dezvoltări normale. Metodele educaţionale folosite sunt de mare importanţă în acest stadiu. S–a observat în acest sens că maltratarea copiilor survine cel mai adesea în cazurile în care unul din părinţi a suferit în propria copilărie o deprimare afectivă, ceea ce readuce în atenţie influenţa pe care familia de origine o are asupra comportamentului din familia construită. În această etapă de dezvoltare, copilul preşcolar nu–şi poate organiza singur activitatea, aşteaptă îndrumarea permanentă a părinţilor, educatoarei sau sugestii de la persoane adulte. Întrebaţi despre ei, nu au opinii decât cele pe care alţii le fac la adresa lor, ei reproduc adesea aprecierile celor din jur. Spre sfârşitul perioadei de preşcolaritate, copilul trebuie pregătit pentru următoarea etapă atât prin examinări medicale care să–i testeze capacitatea de concentrare, acuitatea vizuală şi auditivă, cât şi printr–o modificare a atitudinii părinţilor în sensul sporirii responsabilităţilor acordate copiilor. Stadiul 4: Familia cu copii şcolari Copilul începe şcoala de obicei la vârsta de 7 ani, vârsta la care el devine din ocrotit al familiei, un membru cu activitate proprie şi responsabil în luarea unor decizii. Organismul său se dezvoltă în plan fizic şi mental, încât el, copilul, poate avea un comportament intenţionat şi poate participa la programe de instruire prin capacitatea de acumulare de noi cunoştinţe, prin capacitatea de înţelegere şi câştigarea unor abilităţi practice. Gândirea devine dominantă, iar funcţiile de memorie, atenţie şi abstractizare se dezvoltă, cuvântul vorbit sau scris având un rol important. Etapa anilor de şcoală la copil produce unele schimbări, cu răsunet deosebit în dezvoltarea sa, se schimbă mediul social în care copilul îşi desfăşoară activitatea sa de instruire. Procesul principal care are loc în acest stadiu, deşi procesul începe încă din stadiul anterior odată cu frecventarea grădiniţei, este ieşirea copilului din mediul familial şi creşterea independenţei sale. Experienţa noului mediu, întâlnirea cu profesorii şi colegii are rezonanţe adânci asupra formării personalităţii copilului şi trebuie ghidate atent de părinţi, evitându–se conflictele. În această perioadă copilul învaţă să interpreteze evenimentele din afara familiei prin modul de gândire al familiei, dar şi prin interpretarea învăţătorului sau a celor de o vârstă cu el. În ciclul vieţii de familie apare un stres, deoarece în această etapă creşte implicarea copilului în procesul de cunoaştere câştigă experienţă şi cunoştinţe în afara familiei, relaţiile se schimbă, el este tentat adesea de a lua decizii singur sau în înţelegere cu grupul de colegi. Cu cât copilul câştigă mai multă

77

educaţie, mai multe cunoştinţe, mai multă experienţă în afara familiei, relaţiile din interiorul familiei se schimbă. Conţinutul noţiunilor copilului încep să se suprapună cu cele ale adultului, copii învaţă să devină fiinţe umane adulte. Şi dacă în familie el era ocrotit, cel mai bun, cel mai cuminte, în şcoală se dezvoltă simţul competiţiei, al primelor ierarhizări de valori. Performanţele şcolare sunt problema cea mai importantă a acestei din viaţa copilului şi trebuie urmărite cu atenţie de către părinţi, împreună cu respectarea unui regim sănătos de activitate care să evite atât subsolicitarea cât şi suprasolicitarea. Schimbările produse în această etapă pot crea în familie elemente conflictuale şi rolul medicului de familie este de a aplana o asemenea situaţie, printr–o bună comunicare medic – familie şi implicare discretă în problemele de disciplină. Disciplina constituie o problemă deosebită pentru şcolarul din clasele elementare. Cu cât adulţii au mai puţin loc în viaţa lor pentru copilul şcolar, cu atât procesul de disciplină suferă. Şi la acest proces participă slaba comunicare cu familia extinsă, posibilităţile de control ale părinţilor pe perioade în care şcolarul este nesupravegheat. Este important ca la această vârstă să se stabilească un proces disciplinar sănătos. O data cu participarea la prima zi de şcoală, copilul este implicat şi într–un program de integrare socială, începe să înveţe legile societăţii în care îşi desfăşoară activitatea. Familial pot să existe lacune în procesul de disciplinare facilitate de:  lipsa de control sau de fermitate a părinţilor;  existenţa unor familii disfuncţionale;  condiţii socio–economice precare;  lipsa unui părinte şi lipsa de timp a celui rămas;  creşterea pe perioada şcolară în locuinţa bunicilor;  anturajul prietenilor;  atitudinea îngăduitoare a învăţătorului. Se poate aprecia că dezvoltarea copilului şcolar este rezultatul acţiunii conjugate a mediului familial, comunitar, social şi că rolul cel mai important revine familiei, în special părinţilor. Etapa copilului de şcoală durează în medie 7 ani. În această etapă există şi posibilitatea de extindere maximă a familiei, prin naşterea numărului de copii planificaţi. Extensia maximă a familiei şi dezvoltarea optimă a copiilor de vârsta şcolară implică stabilirea unor interrelaţii familiale bune. Ţelurile de dezvoltare a familiei în această etapă sunt identificate după Duvall:  a avea grijă de activitatea copiilor, dar şi de intimitatea părinţilor;  menţinerea solvabilităţii financiare;  stimularea unei bune integrări sociale a membrilor familiei;  creşterea gradului de comunicare cu familia;  stabilirea unor bune relaţii de comunicare în afara familiei;

78

 menţinerea sănătăţii familiei. Stadiul 5: Familia cu adolescenţi Adolescenţa şi tinereţea reprezintă trecerea de la copilărie la perioada de adult tânăr şi este împărţită în trei perioade:  perioada pubertală sau adolescenţa timpurie: 12 – 14 ani;  perioada postpubertală sau adolescenţa medie: 15 – 17 ani;  perioada de tinereţe sau adolescenţa târzie: 18 – 22 de ani. Problemele familiei cu adolescenţi nu sunt puţine şi ele ţin:  în plan biologic: de creşterea rapidă şi maturizarea sexuală;  în plan psihic: de instabilitatea emotivă, hipersensibilitate şi chiar agresivitate, evoluţie spre intelectualizare;  în plan social: de respectarea normelor morale şi etice în familie şi societate. Cu fiecare perioadă a adolescenţei, tânărul încearcă să–şi rezolve o identitate proprie. În perioada pubertală şi a adolescenţei medii valoarea de model a părinţilor, rudelor sau profesorilor din perioada de şcolar mic este schimbată cu modelul de comportament al grupului de vârstă. Aici există pericolul ca adolescentul să–şi dezvolte o identitate negativă, de subordonare totală la comportamentul de grup, iar familia şi profesorii să nu reuşească să–l îndepărteze de asemenea modele. Familia trece în perioadele adolescenţei printr–o etapă de mari stresuri. Nesupunerea faţă de educaţia din familie şi şcoală, faţă de normele de morală şi etică ale societăţii îşi pot avea corespondentul în supunerea totală faţă de grupuri de aceeaşi vârstă. Adolescentul descoperă toate componentele negative ale părinţilor şi educatorilor şi nu mai acceptă ideea de a fi educat, îndepărtându–se tot mai mult de sfaturile acestora, dacă ele nu sunt conforme acţiunii de grup. În procesul de identificare proprie, adolescentul doreşte să–şi verifice valorile şi idealurile în afara atmosferei de protecţie familială, ca membru al generaţiei sale. O familie slab organizată, cu tulburări de comunicare, cu relaţii ineficiente între membrii familiei poate deveni disfuncţională, haotică. În acest stadiu continuă procesul început în stadiul anterior. Adolescentul reclamă din ce în ce mai multă libertate odată cu sporirea influenţei congenerilor, părinţii trebuind să împace necesitatea de a i–o acorda cu aceea de a limita excesele. Mecanismul cel mai adecvat este ponderarea privilegiilor prin responsabilităţi adecvate, căci lipsa autonomiei sau insuficienţa autonomiei are, la această vârstă, un efect inhibitor asupra dezvoltării personalităţii viitorului adult, putând conduce de asemenea la instalarea unui puternic resentiment faţă de părinţi sau chiar, în unele cazuri, la revoltă împotriva autorităţii parentale.

79

În acelaşi timp însă, autonomia excesivă poate avea efecte foarte grave mergând până la părăsirea familiei; aşa numitul “conflict între generaţii“ începe aşadar la această vârstă şi este urmarea incapacităţii părinţilor de a depăşi modelele de comportament urmate în propria lor adolescenţă. Trebuie subliniat că autonomia reclamată de adolescenţi este o necesitate reală reprezentând o pregătire pentru viaţa de adult. Supraprotecţia parentală poate avea de aceea drept rezultat formarea unui caracter şovăielnic cu o slabă putere de apreciere a situaţiilor ceea ce determină necesitatea de a spori protecţia parentală ce stă chiar la baza acestor tulburări ale personalităţii. În această perioadă trebuie urmărită dezvoltarea fizică, sexuală, psihică, socială a adolescentului atât de către părinţi, familie, profesori, cât şi de medicul de familie. Dezvoltarea fizică Dezvoltarea somatică a adolescenţilor este influenţată de factori multiplii ca: alimentaţia, habitat, urbanism, sisteme de ocrotire a sănătăţii, calitatea îngrijirilor medicale şi sociale, factori geografici. Toţi indicatorii somatici (înălţimea, greutatea, perimetrul toracic), cresc în etapa adolescenţei, în ultimele decenii asistăm la un fenomen de acceleraţie a creşterii, specifice tuturor tinerilor atât pentru adolescenţii din rural cât şi din urban. Înălţimea adolescenţilor variază în funcţie de vârstă, sex dar şi de o serie de condiţii de viaţă amintite. Tabele speciale ne prezintă înălţimea medie pe care ar trebui să o aibă un adolescent corespunzător vârstei şi sexului. Greutatea adolescenţilor este în continuă creştere. Asistăm la o depăşire a greutăţii ideale conform tabelelor pentru vârstă şi sex, un număr destul de mare de adolescenţi fiind hiperponderali, uneori chiar obezi. În ceea ce priveşte capacitatea de lucru a adolescenţilor, trebuie remarcat faptul că aceasta este diferită de la un adolescent la altul, dar la toţi apare mai precoce decât la adulţi fenomenul de oboseală după o activitate fizică sau intelectuală. În acest sens, orarul de lucru al adolescentului trebuie să ţină cont de capacitatea acestuia de muncă, pentru a evita surmenajul. Dezvoltarea sexuală În acest stadiu apar primele probleme legate de maturizarea sexuală a tinerilor, probleme de mare importanţă dacă se ţine seama de faptul că erotismul este tendinţa originară pe care se grefează socializarea. Atitudinea părinţilor faţă de această problemă trebuie să dovedească mult tact pentru a evita atât libertinajul (cu toate consecinţele sale), cât şi reprimarea violentă (nu mai puţin nocivă). Dezvoltarea psihică Pubertatea este perioada din ciclul vieţii de familie care este trăită diferit de cele două sexe. Băieţii au tendinţa de a se îndepărta de fete şi de a forma grupuri de băieţi de aceeaşi vârstă. Pubertatea este perioada de instabilitate emotivă sau chiar de agresivitate. Fidelitatea este ridicată la rang de principiu, de multe ori adolescentul nu realizează lipsurile sau carenţele din comportarea colegilor. Aspiraţiile adolescentului sunt spre autoeducaţie şi autoconducere. El nu mai acceptă sfaturile părinţilor şi profesorilor, dorind să participe activ la formarea sa.

80

Dezvoltarea socială Mediul social în care îşi desfăşoară activitatea adolescentul, sistemul de relaţii interumane, care îi este propriu, formează matricea comportamentului social. În acest cadru adolescentul ia contact cu etica socială, cu sistemul de valori. Strategia psihopedagogică în dezvoltarea sa socială nu este de a–i indica calea de urmat ci de a asista la descoperirea acestor căi de către el însuşi. Adolescentul în această perioadă caută a–şi defini identitatea psihosocială, de a–şi realiza imaginea despre sine şi prin observare şi autoapreciere să participe la realizarea sa. Pe perioada celor zece ani, dificultăţile sunt multiple, iar o familie stabilă, optimă va găsi modalităţile pentru a face faţă acestor schimbări. Duvall concretizează problemele ce trebuiesc rezolvate:  controlul ferm al libertăţilor adolescenţilor în familie şi colectivitate;  responsabilitatea părinţilor să fie împărţită cu adolescenţii;  succesele şcolare în opoziţie cu dezvoltarea socială;  stabilitatea familiei în contrast cu libertatea adolescenţilor;  devotamentul în contrast cu atitudinea lipsită de răspundere. Familia trebuie să manifeste multă flexibilitate pentru a rămâne stabilă, să facă faţă stresurilor multiple şi diferite. Stadiul 6: Familia gata de lansare Familia nucleară se află în acest stadiu în pragul descompletării sale prin plecarea copiilor. Influenţa părinţilor asupra acestora din urmă are acum limite bine fixate şi se exercită doar de la distanţă. Rolul de părinte îşi pierde din importanţă, iar limitarea sferei de exercitare a autorităţii poate afecta întregului grup (mai susceptibile fiind aici familiile în care autoritatea este exercitată de un singur membru). Părinţii ajunşi la această etapă îşi privesc poziţia dintr–un context multiplu:  al sănătăţii fizice şi psihice;  al carierei profesionale;  al realizărilor familiale. Caracteristicile acestei etape pentru părinţi sunt:  de acceptare a ieşirilor din sistemul familial nuclear şi a intrărilor în sistemul familial lărgit;  de a–şi rearanja relaţiile maritale. Relaţiile ce se stabilesc cu tinerii la părăsirea căminului trebuie să fie relaţii de tip adult–adult, iar părinţii trebuie să–i accepte pe partenerii acestora precum şi noile sisteme familiale. Această etapă, cu schimbările ce se produc în structura, organizarea şi funcţiile familiei, prinde adesea familia nepregătită, incapabilă să înţeleagă dorinţa de independenţă a tinerilor. Părinţii trebuie să înţeleagă şi să accepte situaţia pentru a păstra o comunicare eficientă cu viitorul cuplu.

81

Din punct de vedere medical, în acest stadiu îşi fac simţită prezenţa cel mai adesea simptome ale unor boli cronice (HTA, afecţiuni biliare etc.) care pot fi agravate de tensiunile specifice acestui stadiu. Medicul de familie trebuie să evalueze perspectiva evoluţiei stării de sănătate a familiei în criză precum şi a tânărului ce părăseşte domiciliul părintesc. El trebuie să acorde asistenţă medicală preventivă şi curativă atât familiei cât şi celui care pleacă. Stadiul 7: Familia “cuib gol“ În acest stadiu se încheie etapa familiei cu copii. Deveniţi adulţi, aceştia părăsesc casa părintească, întemeindu–şi familii proprii. Tranziţia la noua situaţie ne se face fără dificultăţi de adaptare (s–a observat de pildă o divorţialitate ridicată la cuplurile aflate în acest stadiu). Principala problemă pe care o are de rezolvat cuplul familial este ocuparea timpului rămas liber prin degrevarea soţilor de sarcinile educaţionale, consecinţa eşecului în această tentativă fiind apariţia depresiunilor nervoase. Un factor de protecţie în apariţia acestora îl reprezintă rolul de bunic. Naşterea primului copil în noua familie, aduce schimbarea de rol, iar bunicii se bucură de ocazia de a avea mult timp nepoţii alături de ei, de a se bucura de creşterea lor fără însă a avea responsabilităţile părinţilor. De obicei relaţiile cu familia nou formată se îmbunătăţesc la apariţia nepoţilor. În lipsa nepoţilor familia “cuib gol“ îşi reorientează interesele către exterior, către contacte sociale cu grupurile de vecinătate, cu familia lărgită. Stadiul 8: Pensionarea Pensionarea cunoaşte mai multe perioade caracteristice:  prima perioadă, denumită şi luna de miere, este o perioadă plină de bucurii şi satisfacţii. În această perioadă individul se bucură de libertatea de a–şi folosi timpul cum doreşte, tot programul se desfăşoară altfel decât până acum.  a doua perioadă este o perioadă de dezamăgire, de stres maxim. Persoana pensionată se adaptează greu la noile probleme pe care le pune etapa şi care pot fi multiple. S–a constatat că femeile se adaptează mai repede acestei situaţii faţă de bărbaţi. Dacă pentru soţie pierderea rolului de mamă este compensat de alte activităţi casnice, pentru bărbat ieşirea la pensie poate reprezenta un factor de grav dezechilibru psihic. Pensionarea se asociază de obicei cu pierderea încrederii în sine, pierderea prestigiului social, sentimentul dependendenţei de ceilalţi şi resentimente care pot sfârşi ca şi în cazul anterior, în depresiuni grave. Totuşi studiile efectuate au dovedit că mortalitatea nu corelează pozitiv cu pensionarea. Este nevoie de o perioadă de reorientare în care pensionarul se străduieşte să fie util familiei, să–şi reconsidere bugetul familial, atât din punct de vedere familial cât şi afectiv. Caută posibilităţi de reinserţie în societate, în noua postură. Dacă reuşeşte urmează o perioadă de stabilitate, în care el face faţă problemelor multiple atât în familie, cât şi în societate, devenind un pensionar realist. Dar cu tot procesul de adaptare, îmbătrânirea continuă şi afecţiuni vechi sau noi ajung să îl transforme în bolnav, dependent de familie sau social şi intră în perioada terminală. Parcurgerea tuturor acestor perioade în etapa pensionării nu este obligatorie.

82

S–au identificat, în cercetările dedicate acestei teme, patru modele de comportament ale bărbaţilor ieşiţi la pensie:  comportament de menţinere – efectuarea de activităţi similare celor din viaţa activă;  transfer de nevoi – satisfacerea aceloraşi nevoi cu activităţi compensatorii;  comportament de retragere – pensionarea privită ca odihnă;  apariţia de alte nevoi funcţionale – pensionarea privită ca eliberare de presiuni şi dobândire a libertăţii de a realiza activităţi amânate. Alegerea unuia sau altuia din comportamentele de mai sus depinde de personalitatea bărbatului, medicul având şi aici un cuvânt important de spus. Pentru pensionari, adesea familia rămâne singurul punct de sprijin. Ajutorul pe care familia îl acordă pensionarului poate fi moral, afectiv, financiar sau de îngrijire. Există la pensionari dorinţa de a–şi vedea cât mai des copiii, familia lărgită. Scopurile familiei în etapa pensionării: 

Adaptarea fizică, psihică şi socială la schimbările survenite în această perioadă, fac ca

implicaţiile acestor schimbări să fie mai uşor suportate; 

Asigurarea unor condiţii de viaţă adecvate familiei în această etapă;



Menţinerea contactului cu noile generaţii reprezintă un scop în dezvoltarea optimă a

cuplului în această etapă. Persoanele vârstnice care nu au rude menţin contacte strânse cu familiile prietenilor, foştilor colegi, vecinii. 

Menţinerea relaţiei satisfăcătoare în cadrul cuplului, presupunând dragoste, respect, sprijin

reciproc. Partenerii care ajung la vârste înaintate împreună devin foarte dependenţi, îşi oferă suport reciproc şi afecţiune. Viaţa cuplurilor cu relaţii armonioase e de obicei mai lungă şi cu evenimente medicale mai reduse comparativ cu divorţaţii, văduvii. În această etapă târzie cuplurile pot fi foarte fericite şi uneori chiar active sexual până la vârste înaintate, ceea ce se consideră a fi benefic pentru sănătate. 

Participarea la activităţi de grup menţine tonusul fizic şi psihic al pensionarilor şi

vârstnicilor. Tulburările mentale sunt mai frecvente la persoanele cu activitate socială redusă, la cei singuri şi necomunicativi. Grupurile pot fi de ordin religios, interesul pentru religie crescând cu vârsta, dar şi de orice altă natură ce implică o activitate benefică atât pentru pensionari cât şi pentru comunitate. 

Stadiul final al familiei începe odată cu decesul unuia dintre soţi, fapt care ridică problema

majoră a adaptării celui rămas la rolul de văduv. Adaptarea la pierderea partenerului de viaţă constituie schimbări în viaţa de familie cu repercursiuni deosebite asupra sănătăţii şi dezvoltării ulterioare. Cu cât legătura cuplului a fost mai trainică şi mai lungă în timp, cu atât pierderea pare de neînlocuit. Sprijinul copiilor şi nepoţilor este mai mare ca oricând în acest stadiu, iar în lipsa lor în acest stadiu trebuie căutate alte resurse care să înlesnească adaptarea.

83

Procesul de adaptare la pierderea partenerului însumează o componentă de stres şi unele persoane nu se împacă niciodată cu această realitate. Statistic s–a constatat că femeile trăiesc mai mult. Majoritatea supravieţuiesc soţilor lor, iar adaptarea la bolile cronice este mai bună. De asemenea, tot statistic se constată că numărul recăsătoriilor e mai mic la femei şi mai mare la bărbaţi. Adaptarea poate fi dificilă şi la pierderea unui frate sau a unei rude apropiate şi cu fiecare pierdere pregătirea pentru ultimii ani de viaţă e mai greu de suportat fără sprijinul eficient al familiei. Cunoaşterea stadiilor descrise mai sus (în special în aspectele şi implicaţiile lor psiho–sociologice), reprezintă o componentă indispensabilă în acţiunea de identificare a problemelor medico–sociale ale unei familii. Situaţiile de criză După cum s–a văzut însă perturbarea funcţiilor familiei poate apare în orice stadiu, grupul familial fiind capabil în măsură mai mare sau mai mică să se echilibreze, contracarând influenţa factorilor destructuranţi şi menţinându–şi funcţionalitatea în limite normale. Crizele care pot să apară pe parcursul diferitelor stadii pot fi împărţite în două categorii: 

crize tranziţionale:    



– provocate de schimbări importante

căsătoria naşterea primului copil pensionarea pierderea unei fiinţe dragi crize netranziţionale: – care nu sunt legate de o anumită fază a ciclului de vital.

Acestea se pot clasifica în mai multe subclase: 

dezmembrarea:   

o

decesul unui copil, soţ, părinte spitalizarea unui membru al familiei separarea membrilor familiei creşterea inopinată:



 sarcină nedorită  reîntoarcerea unui membru ce părăsise familia  reîntoarcerea tatălui bun sau a mamei bune  regruparea familiei (după calamităţi)  adoptarea  bunici în vârstă demoralizarea:



 neîntreţinerea familiei  infidelitatea  alcoolismul  toxicomania  dezonoarea crize complexe:

84

 naştere nelegitimă  abandonarea căminului conjugal  divorţ  închisoare  suicid sau omucidere Pentru depăşirea şi stăpânirea acestor crize, care mai pot fi numite şi evenimente stresante, familia foloseşte o serie de resurse, atât interne, cât şi extrafamiliale care pot fi grupate astfel:  resurse sociale, cuprinzând relaţiile de interacţiune şi comunicare în cadrul grupului familial, ca şi relaţiile dintre membrii acestuia şi grupul de prieteni, rude, vecini, etc;  resurse culturale, cuprinzând seturile de valori şi norme caracteristice subculturii din care face parte grupul familial, precum şi atitudinile corespunzătoare exprimate în subcultura respectivă;  resurse economice, cuprinzând mijloacele de subzistenţă ale familiei privite sub raportul stabilităţii lor şi al măsurii în care acoperă nevoile membrilor;  resurse educaţionale, cuprinzând nivelele de instruire ale membrilor familiei privite sub raportul în care ajută la înţelegerea situaţiilor şi contribuie la rezolvarea lor;  resurse de mediu, cuprinzând resursele de habitat;  resurse medicale, cuprinzând gama serviciilor de sănătate disponibile.

85

Comportamentul grupului familial înţeles ca sistem, în raport cu mediul social, poate fi urmărit în schema următoare:

FAMILIA ÎN STARE DE ECHILIBRU FUNCŢIONAL Eveniment stresant

DEZECHILIBRU

RESURSE INTERNE

ADAPTARE

RESURSE EXTERNE

INADAPTARE

ADAPTARE

DEZECHILIBRU TERMINAL

DISOLUŢIE Eveniment stresant

MECANISME PATOLOGICE DE APĂRARE

FAMILIA ÎN STARE DE ECHILIBRU PATOLOGIC

Comportamentul grupului familial în raport cu mediul social (adaptată după GABRIEL SMILKSTEIN)

86

Adaptarea membrilor familiei la nevoile fiecărei etape a ciclului familial precum şi posibilitatea de a face faţă tranzacţiilor şi crizelor care pot să apară în orice moment, constituie premisa dezvoltării armonioase şi sănătoase a vieţii de familie. Inadaptarea duce la apariţia mecanismelor patologice de apărare. Acestea cuprind un evantai larg de procedee prin care membrii familiei ocolesc problemele ridicate de evenimentele stresante, adâncindu–şi criza. Dintre aceste procedee enumerăm: evitarea, conversiunea, negarea, deplasarea, amânarea, proiecţia, transferul, somatizarea, unele având o importanţă deosebită în determinarea stării de sănătate a membrilor familiei. S–a constatat, de pildă, că un procent semnificativ din problemele pe care pacienţii le prezintă medicului sunt reprezentate de somatizarea unor tulburări psihice având la origine neacomodarea la schimbări sociale, între care problemele familiale au un rol major. De altfel, majoritatea problemelor familiale îi apar medicului mascate de simptome fizice. Astfel, bolile psiho–somatice, simptomele vagi ale unor boli organice, numărul mare de afecţiuni declarate de o persoană, consultaţii medicale la intervale scurte, obişnuinţa de a consulta mai mulţi medici sunt semne sigure ale unor disfuncţii ale grupului familial. Un diagnostic al funcţionalităţii familiei va trebui:  să aibă la bază informaţii privind evenimentele stresante care au afectat sau afectează grupul familial, ca şi semnificaţia atribuită acestor evenimente de membrii familiei;  să identifice resursele interne şi extrafamiliale de care dispune familia pentru adaptarea la situaţii atipice;  să determine mecanismele patologice folosite de familie pentru a evita disoluţia. Într–o familie normo–funcţională, comportamentul membrilor trebuie să aibă următoarele caracteristici: 

să se bazeze pe punctele de vedere împărtăşite;



să fie acceptate de către membri schimbarea şi dezvoltarea individului;



să existe afecţiune reciprocă;



să fie folosite în comun spaţiul de locuit, timpul, bugetul familial;



să se bazeze pe acceptarea schimbărilor de rol;



să promoveze folosirea experienţei câştigate în situaţii anterior rezolvate.

Tipologii familiale sub aspectul instituţional, istoric, situaţional–psihologic, structural–funcţional: Modelul tradiţional:  de mamă – perseverenţă, rigiditate, conducerea gospodăriei, educaţia copiilor;  de tată – asigurarea securităţii economice, exemplul personal pentru copil, dominare prin autoritate;  de copil – supus, docil, disciplinat. Modelul modern:  de mamă – susţinerea afectivă şi agent principal instructiv, educativ;

87

 de tată – flexibil, puţin autoritar, susţinător moral al copilului;  de copil – receptiv şi activ în propria sa formare, capabil de iniţiativă şi responsabilitate.

Indicatori ai sănătăţii familiei Familia este în prezent în centrul atenţiei cercetătorilor ca un factor precipitator, predispozant şi care contribuie la etiologia, îngrijirea şi tratarea bolilor fizice şi psihice. Se pune un accent tot mai mare pe calcularea unor indicatori privind sănătatea familiei. Aceştia pot fi:  indicatori demografici  indicatori sociali  indicatori economici  indicatori medicali Indicatori demografici Caracteristicile demografice nu sunt numai variabile generale sau primare ce permit studierea sănătăţii familiei, ci pot servi ca indicatori direcţi ai stării de sănătate. Sursele datelor de bază folosite pentru stabilirea indicatorilor demografici sunt:  recensământul populaţiei;  anchetele prin sondaj, studii speciale;  statisticile stării civile;  statisticile registrelor populaţiilor şi familiilor – de la birourile de evidenţă ale poliţiei. Anchetele de sănătate reprezintă sursa cea mai importantă. În ceea ce priveşte sănătatea familiei, sunt importanţi patru indicatori demografici:  structura familiei  mărimea familiei  tipul de familie  ciclul de viaţă al familiei Ciclul de viaţă al familiei este influenţat de o serie de factori demografici:  natalitatea  mortalitatea  nupţialitatea  divorţialitatea Tot ca indicatori demografici ai sănătăţii familiei trebuie menţionaţi şi:

88

 absenteismul (la muncă sau la şcoală)  indicii de pensionare prematură (pentru invaliditate) Indicatori sociali În cercetarea indicilor sociali ai sănătăţii familiei este util a se face distincţia între:  indicii cantitativi (obiectivi) – care studiază structura familiei;  indicii conceptuali – studiază funcţionarea familiei, măsoară interacţiunile afective între membrii familiei. Abordarea socială are două tipuri de obiective:  obiective imediate  obiective îndepărtate Obiective imediate: – o mai bună cunoaştere în ceea ce priveşte starea de sănătate a colectivităţii, grupele particular expuse, relaţiile cauză–efect între sănătate şi variabilele familiei, măsurile preventive. Obiective îndepărtate:  prestarea serviciilor de sănătate;  dezvoltarea cercetării în domeniul medicinii preventive, epidemiologiei, psihiatriei, sociologiei, în particular studii asupra colectivităţii, familiei, structurilor;  progresul în cunoştinţele privind funcţionarea grupului social primar care îl constituie familia. Indicatori economici Abordarea economică a sănătăţii familiei prezintă interes pentru medic în măsura în care factorii economici pot să o influenţeze. Două aspecte economice principale au făcut obiectul a numeroase studii:  costul bolii pentru familie;  impactul bolii asupra familiei; Indicatorii de sănătate a familiei este rezultatul caracteristicilor diferiţilor săi membri. Cu cât familia este mai numeroasă cu atât riscul ca unul dintre membrii săi să fie bolnav este mai mare. În această privinţă trebuie să se distingă doi indici ce măsoară starea de sănătate:  primul, fondat pe date individuale;  al doilea, se bazează pe grupul familial – este vorba de regruparea informaţiilor individuale care privesc membrii familiei şi care unite interesează ansamblul familial. Se pun astfel în lumină riscurile cumulative, ceea ce va permite să se determine categoriile de familii cu risc înalt. Un mare număr din variabilele folosite sunt cunoscute şi efectele lor diferă de la o societate la alta, de la o fază la alta a ciclului familial şi de la un tip de familie la altul. Este important deci, să fie puşi la

89

punct noi indicatori care să permită şi în particular indicatori care să permită prevederea apariţiei unei boli mentale sau fizice. Noii indicatori ar prezenta mari avantaje în măsura în care ar permite:  depistarea familiilor puternic expuse riscului de boală mentală sau fizică;  calcularea numărului şi procentului familiilor în populaţie;  organizarea şi planificarea serviciilor de sănătate şi serviciilor sociale;  efectuarea mai multor studii epidemiologice;  ameliorarea învăţământului medical universitar şi post universitar. Indicatori medicali Indicatorii medicali sunt de două tipuri: Indicatori în raport cu sănătatea mintală. Aceasta presupune, în prealabil, definirea bolii mentale. Literatura consacrată sănătăţii mentale menţionează frecvent anumiţi indici pozitivi şi mai ales:  absenţa simptomelor psihiatrice;  sentiment de satisfacţie;  exercitarea eficientă a funcţiilor sociale. Evaluarea incidenţei şi prevalenţei bolilor mentale a permis obţinerea unor rezultate mai bune. Cum nu există o metodă tip de a măsura incidenţa şi prevalenţa bolilor mentale, s–a recurs la datele asupra modalităţii de utilizare a serviciilor psihiatrice. De asemenea s–a examinat relaţia între indicii primei internări într–un spital psihiatric şi incidenţa tulburărilor mentale, ca şi între indicii de spitalizare şi prevalenţa bolilor mentale. Indicatori în raport cu sănătatea fizică – indicatori fizici. Din această grupă de indicatori fac parte:  prevalenţa factorilor de risc în familie;  prevalenţa bolilor în familie;  agregarea bolilor în familie;  identificarea familiilor cu risc crescut de îmbolnăvire. În calcularea indicatorilor fizici s–a pornit de la ideea că, este necesar a decela în colectivităţi familiile cu risc crescut. În acest scop se măsoară indici care ţin cont de:  efectele evoluţiei sănătăţii asupra funcţiilor familiei şi asupra relaţiilor între membrii familiei;  modul în care caracteristicile familiei (structura, tipul, profilul său cultural, social, economic), influenţează sănătatea familiei. O publicaţie a O.M.S. asupra aspectelor statistice ale grupului familial în studiile sanitare, a arătat că sănătatea membrilor familiei poate fi măsurată după criterii ca:

90



existenţa unei boli sau a unui proces patologic antrenând o disfuncţie;



absenţa bolii aparente;



existenţa unei bune stări de sănătate atestată de: o

dezvoltarea fizică

o

funcţiile psihologice

o

probe biochimice.

91

Bibliografie Berer M. Making abortion seif: a matter of good public health policy and practice, Buletin of WHO – Reproductive Health, vol.78, 2000 David G. Problemes economiques poses par l’assistance medicale e la procreation, Journal d’economie medicale, 1996 Enachescu D., Marcu M. Gr., “Sănătate publică şi management sanitar”, Editura All, Bucuresti, 1998 Enachescu, D., Marcu, Aurelia – “Caracteristici medico – sociale ale sanatatii familiei”, Institutul de Igiena si Sanatate Publica, Bucuresti, 1985 Giddens A.; “Sociologie”, Editura All, Bucureşti, 2000 Goode W.; “World revolution and family patterns”, The Free Press, New York, 1970 Greene M. Lessons and future programmatic directions for involving men in reproductive health. Programming for male involvement in reproductive health, Report of the meeting of WHO Regional Advisers in reproductive health, Washington DC, USA, september 2001 Jompan, A. – “Medicina Familiei”, Editura Helicon, Timisoara, 1997 Levi-Strauss C.; “Antropologia structurală”, Editura Politică, Bucureşti, 1973 Manolescu, A. – “Managementul resurselor umane”, Editura Coresi, Bucuresti, 1999 Marcu Gr.M., Minca Dana Galieta Sanatate Publica si Management Sanitar, Ed Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2003 Mihăilescu I.; “Sociologie generală”, Editura Universităţii, Bucureşti, 2000 Minca, D.G. , Marcu, M.G. – “Sanatate publica si management sanitar, Note de curs pentru invatamantul post-universitar”, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2004 Mitrea, Georgeta – “Valori si atitudini familiale”, Academia Romana, Institutul National de Cercetare a Calitatii Vietii, 1993 Mitrofan I., Ciupercă C., “Psihologia şi terapia cuplului”, Editura Sper, Bucureşti, 2002 Mitrofan I., Mitrofan N. , “Familia de la A la … Z”, Editura Stiinţifică, Bucureşti, 1991 Pricop F. Planificare familiala. Elemente interdisciplinare, Casa de editura Venus, Iasi, 1997 Rotariu T., Iluţ P.; “Sociologie”, Editura Mesagerul, Cluj-Napoca, 1996 Starfield, Barbara – “Primary Care – Balancing Health Needs, Services and Technology”, Oxford University Press, 1998 Trebici, V. – “Demografia”, EDP, Bucuresti, 1979 Ursoniu, Sorin – “Management sanitar”, Editura de Vest, Timisoara, 2000 Van Es, J.C.- “Medicul de familie si pacientul sau”, Editura Libra, Bucuresti, 1997

92

Vladescu, C. (coord.) – “Mangementul serviciilor de sanatate”, Editura Expert, Bucuresti, 2000 Voinea M.; “Psihosociologia familiei”, Editura Universităţii, Bucureşti, 1996 Vulcu, L., Cojan, A -, “Management – note de curs pentru conducerea serviciilor medicale sau sociale”, vol. 1, Sibiu, 1996 Zamfir C., Vlăsceanu L.(coord); “Dicţionar de sociologie”, Editura Babel, Bucureşti, 1998 *** - Codul Deontologic al Colegiului Medicilor din Romania *** - Raportul national al dezvolatarii umane, 1998, Romania realizat de Academia Romana, Bucuresti, 1998 *** - www.inahta.org *** - www.infoeuropa.com *** - www.ms.ro *** Anuar de statistica sanitara 2001, Ministerul Sanatatii, Centrul de calcul, statistica sanitara si documentare medicala, 2002 *** HG nr.169/2003 privind organizarea si finantarea programelor de sanatate *** Leadership in Logistics: A Slide Show for Family Planning Policymakers, 1995, www.cdc.gov/nccdphp/logistic/global_anresour.html *** Legea 100/1998 privind asistenta de sanatate publica *** Ordinul MS 136 privind înfiinţarea cabinetelor de planificare familialã *** Programul naţional 3 de sãnãtate a copilului şi familiei, www.gov.ro/obiective/msf/volumul2/pdf *** Studiul: “Sãnãtatea Reproducerii”, raport final, martie 2001 *** The X Family Planning – A commitment to reproductive health, Center for Reproductive Rights, www.crip.org/pub_fac_titlex2.html

93

CAPITOLUL 3 . EPIDEMIOLOGIE GENERALA 1. Conceptele de bază ale epidemiologiei Obiective educationale: 

definirea noţiunilor de bază ale epidemiologiei



susţinerea caracterului cauzal al unor asociaţii



definirea domeniilor de aplicare ale epidemiologiei

Epidemiologia este ştiinţa care studiază din punct de vedere cantitativ distribuţia şi frecvenţa determinanţilor problemelor de sănătate şi boală într-o populaţie.(MacMahon 1960) În 1983 Last propune următoarea definiţie: studiul distribuţiei şi determinanţilor stărilor şi evenimentelor din populaţii diferite, precum şi aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sănătate. Aşadar Last adaugă o componentă cu caracter aplicativ. Obiectul preocuparilor epidemiologiei îl constituie grupul populational NU individul. Acestea pot fi: -Populaţie tinta de referinta(de exemplu cea care locuieste intr-un anumit teritoriu -Grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica) Obiectivele epidemiologiei 1. Descrierea distribuţiei de boli -

Descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat în studiu .

-

Descrierea tendinţelor sau a evoluţiei temporale a bolilor sau factorilor de risc în populaţie .

-

Descrierea distribuţiei geografice (spaţiale) a bolilor sau a factorilor de risc.

2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmitere a acestora. - Dovedirea existentei unor relatii intre factorii explicativi şi rezultatele pe care le genereaza acestia (factori de risc – boala). 3. Predictia în legatura cu numarul probabil al bolilor dîntr-o populaţie data şi cu caracterul distributiei bolilor în aceea populaţie 4. Fundamentarea programelor de prevenire şi combatere a bolilor într-o populaţie data , sau de ameliorare a serviciilor de sănătate destinate populaţiei.

94

Nivelele cercetarii epidemiologice: 1. Nivelul cunoasterii (explicatiei – cercetarea fundamentala). 2. Nivelul interventiei (actiuni – cercetarea aplicativa). Nivelul interventiei are patru componente: -

profilaxia primara reprezinta evitarea initieri şi declansarii procesului patologic prin masuri care vizeaza persoana (vaccinuri , seruri , chemoterapia contactilor , clorinarea apei , etc.)

-

profilaxia secundara are drept scop depistarea precoce a bolii în vederea instituiri unui tratament care să evite cronicizarea.

-

profilaxia tertiara are drept scop evitarea urmarilor nefaste ale bolilor.

-

profilaxia primordiala are drept scop modificarea distributiei factoriilor de risc în mediu fizic şi social (presupune actiunea integrata a tuturor sectoarelor social-economice , spre deosebire de precedentele trei care sunt în primul rand responsabilitatea servicilor de sănătate).

Domeniile de aplicare ale epidemiologiei: 

sănătatea publică: 1. taxonomia (clasificarea) bolilor; 2. descrierea tabloului real (istoriei naturale) a bolilor în colectivitate; 3. determinarea frecvenţei factorilor de risc; 4. descrierea şi explicarea modelelor de morbiditate şi mortalitate; 5. depistarea şi supravegherea de masă a bolilor; 6. prevenirea şi controlul comunitar al bolilor; 7. planificarea sanitara şi promovarea actiunilor de sănătate; 8. evaluarea acţiunilor, procedeelor şi serviciilor de sănătate.



medicina clinica: 1. descrierea istoriei naturale a bolii 2.determinarea valorilor normale 3.completarea tabloului clinic şi identificarea de sindroame noi 4.studiului etiologiei bolilor 5.ameliorarea perspectivelor clinice(prin evaluarea eficacitatii interventiei prin evaluarea procedeelor diagnostice şi terapeutice) 6.evaluarea tehnologiilor medicale vechi şi noi 7.citirea critica a literaturii de specialitate

95

Metode folosite de epidemiologie Caracteristicile metodelor folosite de epidemiologie: 

empirica



numerica



probabilistica



comparativa

Metodele utilizate de epidemiologie: 

sistemul curent de informatii



biostatistica



esantionajul



metode speciale de definire şi determinare a loturilor de studiu



tehnici de măsurarea riscurilor



tehnici de măsurarea supravieţuirii



standardizarea,etc.

Studiul cantitativ al epidemiologiei se referă la „cât de mult dîntr-o problemă de sănătate, înseamnă boală sau întâmplare”. Distribuţia studiată prin intermediul epidemiologiei se referă la studiul repartiţiei în populaţie a problemelor de sănătate în funcţie de loc, timp şi de caracteristicile personale. Scopul epidemiologiei constă în obţinerea, interpretarea şi utilitarea informaţiilor despre sănătate pentru a promova sănătatea şi a reduce boala. Folosind această definiţie este evident că epidemiologia se ocupă cu populaţiile nu numai în ceea ce priveşte moartea, boala sau incapacitatea, dar şi cu stările pozitive de sănătate şi cu mijloacele prin care se îmbunătăţeşte starea de sănătate. Epidemilogia este o disciplină crucială pentru promovarea sănătăţii publice. Ea presupune un set de propuneri, abordări şi o teorie ce permite detectarea problemelor de sănătate, asocierea între sănătate şi boală, cuantificarea factorilor de risc, testarea intervenţiilor de sănătate publică şi tratamentelor, schimbarea statusului de sănătate de-a lungul timpului. Epidemiologia este o disciplină care permite descrierea distribuţiei persoanelor sănătoase sau clasificarea sănătoşi/bolnavi, astfel: „Care este problema de sănătate şi care este frecvenţa ei?Cine este afectat?” „Unde şi când se manifestă această problemă de sănătate în populaţie.”

96

Noţiuni de bază în epidemiologie: Epidemiologia presupune de asemenea cunoaşterea mijloacelor de comparare a caracteristicilor de sănătate dîntr-o populaţie. Epidemiologia poate să joace un rol în identificarea cauzelor problemelor de sănătate, ca de exemplu: 

cauze genetice



agenţi infecţioşi



comportamente specifice, particulare



expunere al anumite condiţii de mediu

Abordarea epidemiologică permite un studiu în cadrul căruia cauza poate fi descrisă ca ipoteză şi apoi testată. Obiectivul primar în epidemiologie constă în a judeca dacă asocierea între expunere şi boală este cauzală. Asocierea cauzală este aceea în care schimbarea frecvenţei şi calităţii unei expuneri este rezultatul unei schimbări corespunzătoare a frecvenţei bolii sau rezultatului ce se studiază. Judecata asupra cauzalităţii bolilor necesită evaluarea validităţii şi găsirea explicaţiilor alternative posibile ale rezultatelor. Necesită deasemenea evaluarea rolului şanselor, erorilor sau factorilor de confuzie. Odată ce boala a apărut, cu ajutorul epidemiologiei se pot monitoriza desfăşurarea şi rezultatul ei, aceste elemente constituind istoria naturală a bolii. Epidemiologia permite de asemenea formularea de raspunsuri privitoare la eficacitatea intervenţiei şi terapiei şi impactul lor în populaţie. 

Cât de importantă este intervenţia specifică pentru controlul bolii în comunitate?



Este o anume intervenţie mai eficace decât altă intervenţie?



Care sunt rezultatele comparative a două intervenţii alternative?

Epidemiologia nu poate în mod singular şi acţioneze eficient. Ea trebuie să interacţioneze cu serviciile de cercetare a sănătăţii, cu economiştii în sănătate sau cu alte ştiinţe sociale şi comunitare. Astfel, epidemiologia are multe aplicaţii în clinica, este un mijloc esenţial pentru a face utile informaţiile privind problemele de sănătate, amplitudinea lor, prevenţia, prognoza, tipul de tratament şi impactul intervenţiilor. Dacă datele epidemiologice sunt utilizate în dezvoltarea politicilor de sănătate, ele trebuie să emită ipoteze pentru care cei ce stabilesc strategiile în sănătate, să ceară răspunsuri şi să facă aceasta într-un mod convingător şi captivant. „Indivizi bolnavi sau populaţie bolnavă?” Întrebarea „De ce a făcut acest bolnav această bolaă în acest moment?” este un punct de plecare interesant, deoarece în general medicii au un interes natural pentru

97

aflarea etiologiei cazului de boală individual. Caracteristica principală a medicinei clinice prevede acceptarea responsabilităţii pentru fiecare caz individual. Dar un medic cu experienţă în epidemiologie se va întreba nu numai „care este diagnosticul şi ce tratament va acorda pacientului?”ci şi, „De ce s-a întâmplat aceasta, ar fi putut fi prevenită?” Scopul constant al epidemiologiei este de a răspunde întrebării lui Acheson Roy: „De ce a dezvoltat acest bolnav, această boală în acest moment?”. Baza metodei caz-control constă în descoperirea diferenţelor între indivizii sănătoşi şi cei bolnavi. La fel şi anchetele epidemiologice de cohortă se bazează pe cercetarea factorilor de risc, identificând anumiţi indivizi ca fiind mai susceptibili de adezvolta boala, decât sunt alţi indivizi . Încercând să testeze dacă aceşti factori de risc sunt deasemenea şi cauzele capabile să explice de ce anumiţi indivizi fac boala în timp ce alţii rămân sănătoşi, epidemiologia aplică aceste studii în scop preventiv. Comparaţiile în cadrul populaţiilor au dus la multe confuzii (în special în medicina clinică) în definirea normalităţii. Studiul epidemiologiei bolilor conduce la abordarea centrată pe individ şi la utilizarea riscului relativ ca reprezentare de bază a forţei etiologice prin calcularea riscului indivizilor expuşi relativ la riscul indivizilor non-expuşi. Conceptul de risc relativ aproape că exclude alte abordări ale cuantificării importanţei cauzale. Riscul relativ poate fi cea mai bună măsură a forţei (asociaţiei) etiologice, dar nu este o bună măsură a tuturor asociaţiilor etiologice sau a importanţei agentului asupra sănătăţii publice. Cercetarea cauzelor bolilor şi măsurarea potenţialului lor admite heterogenitatea expuşilor dint-o populaţie studiată. De exemplu, dacă toată populaţia ar fuma 20 de ţigări pe zi, atunci studiile clinice caz-control şi studiile de cohortă, ar conduce la concluzia conform căreia cancerul ar fi boală genetică. Acest lucru, într-un anume sens ar fi adevărat dacă fiecare individ expus la agentul cauzal, iar atunci distribuţia cazurilor ar fi în exclusivitatea determinată de susceptibilitatea individuală. Epidemiologia este definită în termeni de studiu asupra distribuţiei determinanţilor bolilor, dar în termeni de studiu asupra distribuţiei determinanţilor bolilor, dar trebuie avut în vedere faptul căcea mai răspândită este cauza specifică, iar cel mai greu este de identificat cauza care este universal prezentă şi care din acest motiv nu are influenţă asupra determinanţilor bolilor. Prin urmare, trebuie realizată distincţia între două părţi ale întrebării asupra etiologiei bolilor: „Care sunt cauzele cazurilor de boală?” „Care sunt cauzele incidenţei bolilor?” sau „De ce anumiţi indivizi au hipertensiune arterială?” „De ce în anumite populaţii este mai mare rata indivizilor cu HTA decât în alte populaţii?”.

98

Răspunsul poate fi: datorită diferenţelor de ordin genetic la care se adună în mică măsură mediul înconjurător şi comportamentul de viaţă. Studiul determinanţilor bolilor în populaţie ajută la realizarea şi înţelegerea deplină a diferenţelor între indivizi. Ceea ce deosebeşte două grupuri populaţionale nu are tangenţă cu caracteristicile individuale, fiind mai degrabă o translaţie a întregii distribuţii, o influenţă în masă ce acţionează la nivelul întregii populaţii. Pentru a identifica determinanţii ratei de incidenţă şi prevalenţă trebuie studiate caracteristicile populaţiei şi nu caracteristicile indivizilor.

2. Termenii utilizaţi în studiile epidemiologice: Epidemie – apariţia unei boli sau a unei grupe de boli cu caracteristici similare într-o colectivitate umană, cu o frecvenţă net în exces faţă de frecvenţa normal aşteptată . Asociaţia epidemiologică – relaţia ce se poate dovedi că există între două categorii distincte: factori de risc sau factori de protecţie pe de o parte şi boala şi urmările bolii (incapacitate, invaliditate, infirmitatea, handicap, deces) pe de altă parte. În studiile populaţionale umane se emit ipoteze, apoi se încearcă demostrarea sau dovedirea acestor ipoteze şi se specifică existenţa unei asociaţii care va fi bază de pornire pentru acţiunile sau pentru programele de sănătate. Asociaţia epidemiologică poate fi: 

Directă: atunci când factorul determinant produce apariţia efectului



Falsă: atunci când se emite o ipoteză de existenţă a unei asociaţii epidemiologice, care

ulterior se dovedeşte a fi incorectă 

Indirectă:atunci când asociaţia epidemiologică pare a fi directă, dar este de fapt determinată

de alţi factori, numiţi factori de confuzie. Factori de risc – orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită că se asociază apariţiei unei anumite stări morbide cu o frecvenţă superioară celei aşteptate. Factori de protecţie – condiţia care prin existenţa ei menţine starea de sănătate a unei populaţii (ex. Factori comportamentali, factori de mediu, medicamente, vaccinuri, etc.). Factori indiferenţi – factori despre care cel puţin până în prezent nu se cunoaşte că s-ar asocia cu starea de sănătate sau starea de boală a unei populaţii. Risc – noţiune de probabilitate. Exprimarea în cifre probabilitatea apariţiei bolilor sau decesului în prezenţa sau absenţa factorilor de risc. Populaţia la risc – populaţia purtătoare a factorilor de risc, populaţia susceptibilă de a dezvolta o anumită boală.

99

Inferenţa epidemiologică – generalizarea datelor obţinute din studiile pe eşantioane, la populaţia generală sau globală din care a fost extras eşantionul. Cauzalitatea – relaţia dintre toţi factorii de risc şi efectele pe care le-ar putea produce. Principalele criterii de cauzabilitate sunt (după Evans): 1. Caracterul raţional (plauzibil) al relaţiei cauzale, cu rezerva de a nu fi exclusivişti, în sensul că tot ceea ce cunoaştem în prezent s-a dovedit şi nu mai este nimic posibil de cercetat. 2. Forţa asocierii – se măsoară cu ajutorul riscului relativ (RR) şi riscului atribuibil (RA). Cu ajutorul forţei de asociere se poate demonstra că: - prevalenţa bolii la expuşi este mai mare decât la nonexpuşi sau că există o asociere între - expunere şi boală - incidenţa cazurilor (cazuri noi de boală)este mai mare la expuşi faţă de nonexpuşi - prevalenţa factorilor de risc este mai mare la bolnavi decât la sănătoşi 3. Consistenţa asociaţiei – relevă dacă asocierea cauză-efect prezentă în locuri, momente şi cercetări diferite. 4. Specificitatea – măsoară dacă efectul (boala) este prezent(ă) numai atunci când factorul de risc este prezent. Specificitatea cauzalităţii este valabilă pentru bolile monofactoriale (ex.:febra tifoidă apare numai în prezenţa bacilului tific) şi nu are relevanţă pentru bolile plurifactoriale (ex.:cancere, boli cardiovasculare). 5. Relaţia în timp (expunerea să preceada efectul) – nu neagă asocierea cauzală dar nici nu o confirmă; reclamă existenţa unei perioade de latenţă a factorului de risc care precede declanşarea bolii. 6. Relaţia doză-efect (gradient) – este relaţia directă existentă între calitatea sau cantitatea factorului de risc şi apariţia efectului (bolii); cu cât factorul de risc este mai crescut sau mai intens, cu atât efectul este mai pronunţat. 7. Coerenţa – se referă la existenţa unei echivalenţe sau asemănări între concluziile cercetării epidemiologice şi concluziile altor cercetători. 8. Insuficienţa altor explicaţii – argument în plus pentru întărirea ipotezei privind asocierea cauzăefect. 9. Proba experimentală a asociaţiei cauzale constă în administrarea ubui factor de risc într-o populaţie şi urmărirea efectelor. Acest criteriu ridică probleme de ordin etic şi deontologic.

100

3. Clasificarea anchetelor epidemiologice Anchetele epidemiologice se pot clasifica dupa mai multe criterii:directia studiului: relatia temporala dintre expunerea la factorii de risc şi efect în raport cu momentul studiului. O alta abordare este în functie de obiectivele urmărite. După obiectivul urmărit: 1. Anchete descriptive 2. Anchete analitice 

prospective (de cohortă)



retrospective (caz-control)

3. Anchete de interventie/experimentale

După direcţia studiului 1. Anchete transversale –

de prevalenţă

–

ecologice

2. Anchete longitudinale 

de cohortă (prospective, prospectiv istorice-ambispective, cohorta retrospectiva)



caz-control (retrospective)

 Anchetele transversale In mod curent sunt denumite studii de prevalenta, deoarece analizeaza prezenta unei boli sau a unui factor de risc , în mod particular , într-o populaţie data, fara să se faca referire la trecut , sau fara să se urmareasca evolutia lor în viitor. Ele reprezinta echivalentul unui sondaj riguros şi stiintific construit, sau instantaneul fotografic al unei situatii precise, în populatia studiata. Studiile transversale sunt , inainte de orice descriptive, desi exista şi abordarile „cross-sectional” care culeg concomitent informatii despre boala şi expunerea la factorii de risc permitand calcularea OR pe baza rationamentului: expunerea reala a fost anterioara efectului observat în prezent . Rezultatele studiilor transversale au doua directii principale de aplicare: 

demararea programelor de sănătate publică preventive şi curative



formularea de ipoteze etiologice ce urmeaza a fi testate în alte studii analitice sau experimentale

101

Anchete descriptive 

rapoartele de cazuri,



seriile de cazuri



studiile ecologice (corelationale)



anchetele de prevalenta propriu zise

Cazurile clinice raportate, descriu o observatie neobisnuita , care poate să constituie prima etapa de recunoastere a unei noi maladii sau factor de risc. 

nu se pot comunica informatii de la mai mult de cinci pacienti,



abordarea este pur descriptiva (se utilizeaza daca este cazul numai valori absolute, nu se calculeaza indicatori sintetici, nu se pot utiliza reprezentari grafice)



limitele acestei abordari tin de caracterul subiectiv al selectiei cazurilor, legat de experienta şi domeniul de interes al cercetatorului.



in ciuda dezavantajelor o treime din articolele de medicina clinica sunt raportari de cazuri.

Seriile de cazuri reprezinta etapa urmatoare , prin gruparea observatiilor similare şi stabilirea, în acest fel a probabilitatii existentei unei entitati patologice. 

ele pot, în anumite situatii, să sugereze în mod foarte pregnant existenta unui factor etiologic



totusi traduc inainte de toate experienta şi capacitatea de observatie a unui cercetator



nu permit generalizarea concluziilor;



nu permit stabilirea frecventei unei boli: ar fi necesar pentru aceasta un studiu de incidenta sau de prevalenta



seriile de cazuri nu inlesnesc nici aprecierea importantei în mod statistic a unui factor de risc, pe care i pot eventual sa-l sugereze. (In acest caz ar fi necesar un grup de comparatie).

Studiile de corelatie, sau studiile ecologice permit efectuarea unei analize la o scara mai larga. Plecand de la date care exista în mod pasiv la nivelul unor populatii (rate de mortalitate, valoarea vanzarilor unor produse), 

din punct de vedere tehnic se bazeaza pe calcularea unor coeficienti de corelatie



au cateva puncte slabe: valorile pe care le utilizeaza reprezinta medii calculate la nivel populational, nu informatii culese la scara individuala.



aceste studii introduc notiunea de comparatie trebuie detinute date despre populaţie pentru a putea stabili o corelatie intre un factor de risc şi boala studiata. Ele folosesc notiunea de frecventa a bolii şi a factorului de risc

102



sunt abordari transversale în masura în care ele suprapun doua tipuri de date (frecventa factorului de risc şi fecventa bolii), culese în aceeasi perioada



in sfarsit , ele sunt usor de realizat intr-un timp scurt, caci fac apel la date de statistica descriptiva , care se afla colectate în mod pasiv în sistem



aceste studii nu permit să cunostem daca persoana care a facut boala este cu adevarat şi cea expusă, deci daca factorul de risc urmeaza a fi interpretat ca atare.(Daca exista o corelatie intre cantitatea de grasimi animale consumata într-o tara şi incidenta cancerului de san, persoanele bolnave , cu aceasta maladie, sunt cu adevarat cele care au ingerat grasimi animale?)



studiile ecologice nu permit controlul factorilor de confuzie.



in sfarsit , un factor de risc real poate să nu fie identificat printr-un studiu ecologic daca este „diluat”de caracteristicile unei populatii



studiile ecologice la scara mare sufera totusi prin lipsa informatiei individuale.

Anchetele de prevalenta combina calitatile studiilor serie de cazuri şi ale studiilor ecologice, eliminand în acelasi timp unele din dezavantajele lor: 

culegerea de date se facela nivel de individ şi astfel pot fi controlati factorii suspicionati ca factori de confuzie



conditiile de selectie a grupului studiat permit efectuarea calculelor de statistica descriptiva



exista un grup de comparatie

Anchetele descriptive Anchetele descriptive prezintă populaţia ţintă din punct de vedere al unor caracteristici: 

caracteristici personale ale colectivităţii (vârstă, sex, categoria socială, etc.)



caracteristici temporale: distribuţia temporală a bolilor şi a factorilor de risc



caracteristici spaţiale: distribuţia spaţială a bolilor şi a factorilor de risc

Studiile descriptive nu permit să se caute dacă sunt prezente sau nu asociaţiile epidemiologice şi nu permit inferenţe de tip cauzal. Pe baza datelor obţinute din anchetele descriptive se pot face estimări de parametri, estimarea fiind validă dacă se asigură reprezentativitatea lotului studiat. Aplicaţii ale anchetelor descriptive: 1. Evaluarea stării de sănătate a populaţiei 2. Monitorizarea stării de sănătate 3. Planificarea resurselor necesare în domeniul sănătăţii populaţiei

103

4. Elaborarea resurselor necesare în domeniul sănătăţii populaţiei 5. Descrierea istoriei naturale a bolilor 6. Descrierea spectrului bolii pentru o anumită afecţiune Descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de caracteristice personale ale membrilor populaţiei ţintă Cele mai frecvente caracteristici personale analizate sunt: sexul, vârsta, categoria socială. Vârsta – interesează dacă există diferenţe în modul de distribuţie a frecvenţei bolilor sau deceselor între diferite grupe de vârstă deoarece cu vârsta se produc modificări metabolice, înaintarea în vârstă produce fenomene de uzură, iar rezistenţa organismului se reduce. Măsurarea distribuţiei în funcţie de vârstă se efectuează în optică transversală. Prin efect de cohortă se înţelege efectul pe care îl poate exercita o generaţie asupra distribuţiei transversale pe cauze de vârstă a unui anumit atribut. Sexul – distribuţia bolilor în funcţie de sex interesează deoarece există o serie de boli care se întâlnesc cu o frecvenţă mai mare la bărbaţi faţă de femei. Diferenţele în distribuţie se explică prin:biologia diferită, rolul şi statutul diferenţiat al sexelor, expunerea diferită la factori de risc. La femei predomină bolile endocrine, diabetul, afecţiunile colecistului, calculoze, tumori benigne. La bărbaţi predomină afecţiunile ulceroase, hernii, accidente, ateroscleroză, cancer pulmonar. Deosebirea între sexe a distribuţiei bolilor sau deceselor se măsoară prin calcularea unor proporţii simple, indici de frecvenţă sau de structură, indice de masculinitate. Caracteristici sociale personale: 

locul naşterii este important de studiat în cercetările epidemiologice deoarece s-a constatat că emigranţii poartă timp de o generaţie modele de morbiditate din ţara lor



modele culturale, obiceiuri dictate de credinţe



categoria socială propriu-zisă: ocupaţia, nivel de instruire, stare civilă. Este important de studiat pentru că incorporează nivelul de cultură, anumite comportamente, venitul, nivelul de trai, tipul de locuinţă, nivelul de confort

Descrierea distribuţiei frecvenţei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristice spaţiale Prin acest tip de descriere este posibil să se identifice zone cu o frecvenţă neaşteptată a bolilor sau diferenţe între regiuni. Descrierea distribuţiei bolilor (deceselor) se poate face în funcţie de: 

frontiere naturale



frontiere administrative

104

Frontierele naturale delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltării unor boli sau dimpotrivă izolează populaţii cu obiceiuri şi comportamente diferite, definesc zone cu o structură economică relativ omogenă ori circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilităţii la asistenţa medicală. Frontierele naturale nu ţin cont de frontierele administrative. Frontierele administrative creează facilităţi de investigare şi raportare de datelor; frontierele naţionale constituie bariere pentru bolile transmisibile supuse declarării. În multe ţări există modele caracteristice ale morbidităţii şi mortalităţii determinate de anumiţi factori economico-sociali şi culturali care influenţează starea de sănătate. Standardizarea reprezintă metoda adecvată pentru compararea distribuţiei spaţiale a bolilor. Reprezentarea grafică care evidenţiază frecvenţa bolilor (sau factorilor de risc) în profil teritorial este cartograma. Descrierea distribuţiei frecvenţei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de caracteristice temporale Trendul reflectă schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor în evoluţia lor seculară. Trendul arată dacă tendinţa frecvenţei unor boli este în creştere sau în descreştere sau dacă apar prăbuşiri sau vârfuri în evoluţie care prezintă interes pentru explicarea trendului. Trendul este utilizat şi pentru a face predicţii asupra evoluţiei frecvenţei unor boli. Uneori pot apare erori de interpretare3 a trendului legate de: 

modificări ale criteriilor de diagnosticare a bolilor



modificarea factorilor care condiţioneză unele boli



schimbări în clasificarea bolilor



schimbări în compoziţia populaţiei

Variaţiile ciclice (evoluţii sinusoidale) reprezintă creşteri sau descreşteri în evoluţia frecvenţei unor boli sau decese. Identificarea lor prezintă importanţă în organizarea asistenţei medicale şiplanificarea resurselor. Fluctuaţiile ciclice sunt întâlnite mai ales în cazul bolilor infecţioase, dar şi în unele boli cronice. Evoluţii neaşteptate – prin modificarea bruscă şi neaşteptată a unor factori de risc.

105

Anchete analitice Obiective educationale: 

să cunoasca principiile de proiectare a unei anchete analitice



să poata masura riscurile, asociatiile şi impactul expunerii asupra populaţiei



să fie capabili să anlizeze şi să interpreteze rezultatele

Anchetele analitice, sunt anchete epidemiologice de tip observational, investigheaza relatiile dintre doua categorii de evenimente: factor de risc şi boala, permitand inferente de tip cauzal. Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie stabilit de la început: 

care este obiectul investigatiei



care este populatia de studiu



care sunt variabilele de cercetat

Variabilele studiate într-o ancheta analitica sunt de doua tipuri: 

expunerea



rezultatul

Expunerea: este reprezentata de prezenta oricarui factor incriminat a fi cauzal sau responsabil de un anumit rezultat. Expunerea poate fi: 

activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit tratament) –in studiile experimentale



pasiva (varsta, sexul)-in anchetele observationale

O alta clasificare a expunerilor este urmatoarea: 

naturale



cu variabila intrinseca (TA, greutate)



comporatamente (fumat, sedentarism)



tratmente prescrise de medic aceptate sau nu de persoane



tratamente impuse de investigator – anchetele experimentale

Expunerile din studiile observationale genereaza nesiguranta în functie de susceptibilitatea egala a pers oanelor anterioara expunerii la un factor. De aceea în investigatiile de tip observational potentialul de expunere este mult mai mare decat în investigatiile de tip experimental. Rezultatul este reprezentat de efctul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri.

106

Rezultatul trebuie definit anterior inceperii anchetei prin formularea de criterii: 

daca acestea sunt relationate caracteristicilor bolii vor fi de tipul „moi” (in engleza „soft and point)



daca acestea sunt relationate rezultatului bolii vor fi de tipul „tari” (in engleza: hard and point”)

Expresia cantitativa a relatiei dintre factorul de risc şi boala depinde de : 

natura celor doua categorii de variabile (factor de risc şi boala):  de tip cantitativ (coeficient de corelatie)  de tip calitativ (testul chi patrat)  una dintre variabile este de tip calitativ iar cealalta de tip cantitativ (analiza de varianta)



nivelul variabilelor:  de tip dichotomic (alternativ)  de tip polichotomic (mai multe straturi)

Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu în legatura lor cu o singura expunere , sau cu mai multe nivele de expunere. Rezultatul care se obtine poate fi masurat în mod diferit prin: 

deces



dimensinile tumorii



intensitatea durerii



calitatea vietii

Axele care definesc investigatiile epidemiologice Relatia poate fi : 

transversala: observarea şi masurarea concomitenta a expunerii şi a rezultatului (pe un

grafic Lexis corespunde culoarului transversal vertical) 

longitudinale: (pe un grafic Lexis corespund culoarului oblic longitudinal)



de cohorta : investigatia se face de la expunere spre rezultat



caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere.

Realizarea în timp: 

istorica: expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei



concomitenta (simultana): expunerea şi rezultatul se studiaza simultan



mixta

Selectia subiectilor se face:

107



in functie de expunere (anchetele de cohorta)



in functie de rezultat (anchetele caz-control)



alte selectii (nici legate de expunere, nici de rezultat)

 Anchete longitudinale Tipuri de anchete de cohortă 

Anchetele propriu zis prospective în care cazul de boala (decesul) e vazut ca rezultat al

expunerii precedente 

Anchetele de cohorta retrospectiva în care datel despre factorul de risc şi despre boala

sunt culese din trecut (fie din documente medicale sau de alt tip , fie sunt cautate de investigator) 

Anchetele de tip prospectiv istoric (ambispective). În cadrul acestora expunerea şi

rezultatul au aparut în trecut , dar se urmareste în timp aparitia altor rezultate datorate aceleeasi expuneri.(de obicei aceste anchete sunt initiate caurmare a unor expuneri care survin accidental: ex Cernobal, sau profesional soldatii care au luptat în primul razboi din Golf , etc)

Expunere FR

Efect’ +

FR’ + FR’ -

Efect’ Imediat

FR’’ +

Populatie

Efect + Efect’’ +

FR’’ Efect’’ -

Retrospectiv

Prospectiv

Schema – Modelul anchetelor prospectiv istorice

108

Cohortele luate în studiu pot fi ; 

fixe,cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului



dinamice, cand pe parcursul urmaririi se ataseaza şi alte persoane

In masurarea efectelor finale se tine seama de indice: ani-persoane –in –urmarire (se contabilizeaza numarul anilor de observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana)

109

ANCHETELE DE COHORTA OBIECTIVE EDUCATIONALE: -Proiectarea unei anchete de cohorta; -Masurarea riscurilor, asociatiilor si a impactului expunerii asupra populatiei; -Analizarea si interpretarea rezultatelor unei anchete de cohorta Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observational, investigheaza relatiile dintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferente de tip cauzal. Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie studiat de la inceput: -care este obiectivul investigatiei; -care este populatia; -care sunt variabilele de cercetat. Variabilele studiate intr-o ancheta sunt de doua feluri: -expunerea ; -rezultatul. Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat. Expunerea poate fi: -activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.); -pasiva (varsta, sexul, etc.). Expunerile pot fi: -naturale; -cu variabila intrinseca (TA, greutate); -comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism);

110

-tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane; -tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale). In studiile de tip observational, expunerile genereaza o nesiguranta in functie de susceptibilitatea egala a persoanelor inainte de expunerea la un factor. De aceea in investigatiile de tip observational potentialul de expunere este mai mare decat in investigatiile de tip experimental. Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri. Rezultatul trebuie definit inainte de inceperea anchetei utilizand urmatoarele criterii: -“moi”: “soft end point” (caracteristicile bolii); -“tari”: “hard end point” (rezultatul bolii). Expresia cantitativa a relatiei dintre factor de risc si boala depinde de: -natura celor doua categorii de variabile -de tip cantitativ, (coeficient de corelatie); -de tip calitativ (c 2); -una din variabile este de tip calitativ iar cealatla este de tip cantitativ (analiza de varianta) -nivelul variabilelor: -de tip dichotomic (alternativ); -de tip polichotomic (mai multe straturi). Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu in legatura lor cu o singura expunere, sau cu mai multe nivele de expunere. Rezultatul care se obtine poate fi masurat in mod diferit prin: -deces; -probabilitatea de supravietuire; -dimensiunile tumorii;

111

-intensitatea durerii; -calitatea vietii, etc. AXELE CARE DEFINESC INVESTIGATIILE EPIDEMIOLOGICE 1.Relatia poate fi: -transversala: expunerea si rezultatul se observa si se masoara concomitent; -de cohorta: investigatia se face de la expunere spre rezultat; -caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere. 2.Realizarea in timp: -istorica: expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei; -concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaza simultan; -mixt. 3.Selectia subiectilor se face: -in functie de expunere (anchetele de cohorta); -in functie de rezultat (anchetele caz-control); -alte selectii (nici in functie de expunere, nici in functie de rezultat).

112

ANCHETELE DE COHORTA Scopul: -de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice -de a efectua inferente epidemiologice de tip cauzal; -de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii, sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa. Natura: -Sunt studii observationale, care, uneori, se realizaeaza intr-o maniera experimentala deoarece directia acestor investigatii este de la factorul de risc spre boala. -Nu sunt insa anchete experimantale pentru ca investigatorul nu administreaza factorul de risc, ci doar constata, intr-o optica longitudinala, relatia dintre factorul de risc si boala. Deci, directia acestor anchete este prospectiva. Alte denumiri: -studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii); -studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a detecta aparitia cazurilor noi de boala); -studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala); -studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care apar sunt cazuri noi). Modele Modelul de ancheta difera in functie de modul de alegere a esantionului: Esantionul poate fi: -reprezentativ pentru toata populatia; -reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc).

113

Modelul de tip 1 Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmareste persoanele expuse si neexpuse asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc decat cei neexpusi. Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populatie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai mare. Modelul de tip 2 Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele doua loturi asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica. Avantaje: -in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea factorului de risc, ceea ce confera studiului un caracter calitativ crescut;

114

-se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de risc; -se poate masura direct riscul bolii pentru fiecare grup. Limite: -de ordin logistic, legate de organizarea anchetei; -de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita costuri mari; -necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive decat decesul (emigratii, non-raspuns la chemarile de control); -nu se pot repeta pe aceleasi loturi. TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA 1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vazuta ca un rezultat al expunerii pe care o precede. 2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut (fie ca se gasesc in fisa de consultatie sau in registre, fie sunt cautate de investigator). 3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au aparut in trecut, dar se urmareste in continuare aparitia altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldatii expusi iperitei). Cohortele luate in studiu pot fi: -fixe, cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului; -dinamice, cand pe parcursul urmaririi se ataseaza alte persoane. In masurarea efectelor finale se tine seama de un indice: ani-persoane de observare (se contabilizeaza numarul anilor de observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana). ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi factor de risc.

115

Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidentia factorul de risc si alte variabilecare pot influenta rezultatul. 1.Selectionarea loturilor: Alegerea lotului de test Alegerea se poate face: -in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice); -in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa); -utilizarea unei “cohort tip” ca in cazul studiului de la Framingham, in care populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA; -populatii “captive” (scolari, militari); -grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional. Alegerea lotului de comparare (lotul martor) Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi: -grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1); -grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip 2); -grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un rafinament mai mare relatia dintre factorul de risc si boala; -metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva. 2.Culegerea informatiilor Informatiile in legatura cu expunerea se pot obtine:

116

-direct prin: -observare; -examen clinic, paraclinic; -interviu; -indirect prin: -culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie, fisa de consultatie); -culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc. Important: cunoasterea schimbarilor unor expuneri (de exemplu renuntatul la fumat) care poate distorsiona rezultatele studiului. Informatii despre rezultat (boala sau deces) Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai “moi” sau mai “dure” (soft sau hard end-point). Informatiile pot fi culese din: -certificatele constatatoare de deces (pentru situatia cand decesul constituie expresia rezultatului factorului de risc); -folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau registre sopeciale (cancer, malformatii); -examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre expunere si rezultate. 3.Urmarirea subiectilor Supravegherea trebuie sa se faca prin aceleasi procedee (metode) si pentru expusi si pentru neexpusi. Durata urmaririi depinde de frecventa asteptata a bolii in populatie, de numarul cazurilor asteptate ca necesare din punct de vedere stochastic, daca prevalenta bolii este mica. In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori sociali sau medicali.

117

Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor cronice, pierderile apar prin neparticipare sau deces. 4.Masurarea si analiza datelor Masurare Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara: -frecventa bolii sau deceselor; -forta asocierii epidemiologice; -impactul actiunii factorului de risc in populatie.

Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul “2x2”: Factor de risc

unde:

Boala

Total

+

-

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

a = persoanele care fac boala din cei expusi;

b = persoanele care nu fac boala din cei expusi; c = persoanele care fac boala din cei neexpusi; d = persoanele care nu fac boala din cei neexpusi; a+b = totalul expusilor; c+d = totalul neexpusilor; a+c = totalul bolnavilor; b+d = totalul nonbolnavilor;

118

- riscul bolii (decesului) la expusi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpusi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:

- riscul atribuibil:

- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi; -masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc.

Acest lucru se poate exprima si printr-o fractie: - fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza factorului de risc. Se calculeaza in anchetele de tip 1. Forta asocierii epidemiologice se masoara cu riscul relativ. Riscul relativ poate lua valori: -egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si la neexpusi; -mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi. Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica;

119

-mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi este mai mic fata de neexpusi. Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica c 2, sau se determina intervalul de incredere). Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea atribuibila in populatie a riscului):

unde : Rp – incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie) sau

unde:

RR = riscul relativ

Pe = prevalenta factorului de risc in populatie RR – 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc in populatie. Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea strategiilor de interventie pentru controlul bolilor in populatie. Analiza rezultatelor

-se efectueaza conform schemei: Risc relativ

Risc atribuibil

Concluzia

RR > 1

RA > 0

factor de risc

RR = 1

RA = 0

factor indiferent

RR < 1

RA < 0

factor de protectie

120

-stabilirea intervalelor de incredere pentru fiecare risc. ANCHETELE CAZURI-CONTROL OBIECTIVE EDUCATIONALE: -Proiectarea unei anchete caz-control; -Masurarea fortei asociatiei epidemiologice si impactul expunerii; -Analiza si interpretarea rezultatelor unor anchete caz-control. SCOPUL -de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice; -de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa. NATURA Sunt studii observationale. Directia realizarii investigatiei este retrospectiva: se porneste de la efect spre cauza, deci, factorul de risc este observat si inregistrat dupa aparitia bolii. Alte denumiri: -studii retrospective; -studii anamnestice (factorul de risc este cautat anamnestic). MODELUL Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi: -lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune) care reprezinta lotul test; -lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta lotul martor. In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de risc.

121

Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia expusilor in rindul nonbolnavilor. Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica (sub 10%). Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca in bolile cronice sunt incriminati mai multi factori de risc. Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de cohorta (prospective) nu se realizeaza intr-o maniera experimentala, deoarece directia acestor anchete este de la boala spre factorul de risc. In ciuda acestei critici, anchetele cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o serie de avantaje. 1.Selectionarea loturilor Alegerea lotului test (lotul cazurilor) Prima si cea mai importanta operatiune, inainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de expertii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea, este necesara delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile). Cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa provina din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu diagnosticul stabilit dupa criteriile formulate de investigator. Baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine numarul cazurilor necesare. Lotul test poate fi constituit din:

122

-bolnavi spitalizati; -populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital; -formele bolii intilnite in populatia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital. Selectia cazurilor din populatia tinta este insa mult mai costisitoare si mult mai putin facila; -categorii special selectionate (anumite boli profesionale). Este de dorit ca sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului unor bolnavi). In cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri vechi de boala. Alegerea lotului de comparare (lotului control) Reprezinta “partea critica” a anchetelor cazuri-control. Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu exceptia bolii respective (suspectata a se asocia factorului de risc). Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atit cazurilor cit si martorilor. De asemenea se pune problema ca atit grupul de comparare sa fie alcatuit din persoane bolnave de alta boala decit cea studiata si care nu se asociaza aceluiasi factor de risc care determina boala luata in studiu, sau sa fie cit mai heterogen ( mai multe afectiuni). Este de preferat cea de-a doua varianta: grup heterogen. Asemanarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dupa stabilirea unor criterii de similitudine (virsta, sex, categorie sociala). Baza de selectie pentru lotul control poate fi: -bolnavii internati in spital pentru alt diagnostic; -un esantion din populatia generala. Este bine daca se utilizeaza 2 loturi de comparare: un lot din populatia generala si un lot din bolnavii internati in spital cu alte afectiuni decit cea luata in studiu.

123

Determinarea numarului necesar de cazuri depinde de: -prevalenta expunerii in grupul de comparare; -marimea riscului relativ estimat; -eroarea de spetaI (a ); -eroarea de speta II (b ). Aceste elemente sunt introduse intr-o formula pe baza careia se poate determina efectivul necesar. In ceea ce priveste efectivul grupului martor se pune intrebarea: el trebuie sa fie egal, mai mic sau mai mare decit efectivul grupului test? Daca boala este foarte rara si numarul cazurilor gasite este foarte mic, atunci raportul trebuie sa fie de 2-3 martori pentru un caz. Aceasta va determina cresterea puterii testului de comparare. 2.Culegerea informatiilor In culegerea informatiilor este necesara indeplinirea a 2 conditii: -folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control; -acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare. Informatiile pot fi culese: -din foile de observatie; -prin examinarea directa sau interviu. Deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii, este posibil sa apara erori, distorsiuni generate fie: -de catre bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc); -de catre investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au boala). Aceste distorsiuni care pot sa apara in culegerea informatiilor pot fi evitate daca persoana care culege informatiile nu cunoaste:

124

-ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata; -loturile luate in studiu. 3.Masurarea asociatiei

Datele obtinute in urma efectuarii anchetei se introduc in tabelul de contingenta “2x2”: Factori de risc

Boala

Total

+

-

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

Loturile cu care se pleaca sunt a+c si b+d si se cauta “a” si “b”, respectiv frecventa expunerii la bolnavi si respectiv martori: - frecventa factorului de risc in lotul cazurilor

- frecventa factorului de risc in lotul control

Forta asociatiei se masoara cu riscul relativ (vezi anchetele de cohorta):

În ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru că nu se poate măsura riscul bolii la expuşi şi la neexpuşi. Pentru măsurarea forţei asociaţiei epidemiologice în anchetele de tip caz-control se foloseşte odds ratio (raportul cotelor, OR).

125

Cota (odds, O) unui eveniment este definită este raportul dintre probabilitatea realizarii acelui eveniment raportată la probabilitatea nerealizării lui.

Oeveniment 

Peveniment Pnoneveniment



Pev. 1  Pev.

In cazul unei anchete epidemiologice raportul cotelor (odds ratio) se defineşte ca fiind:

OR 

cota bolii la expuşi cota bolii la ne-expuşi

Atât în anchetele de cohortă cât şi în cele caz-control, se poate demonstra matematic că: OR 

ad bc

Riscul atribuibil:

Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara cu riscul atribuibil in populatie:

unde:

P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control)

P =prevalenta expunerii in populatia generala Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate masura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0@ P). 4.Analiza si interpretarea rezultatelor Pentru comparare se determina intervalul de incredere pentru raportul cotelor (OR). Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cind au fost luati in studiu mai multi factori de risc. Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metoda de analiza:

126

-analiza pe perechi; -analiza stratificata, metoda Mantel-Haentzel, pentru eliminarea factorilor de confuzie; -analiza de regresie logistica care permite masurarea efectului pe care il determina mai multi factori de risc asupra efectului global. Avantajele anchetelor cazuri-control: -realizarea anchetei este mai facila; -sunt ieftine; -perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida); -frecvent lotul test este alcatuit din cazuri clinice (bolnavi internati in spital, deci acces facil pentru investigator); -indicate pentru boli rare si/sau boli cu perioada de latenta mare. Limitele anchetelor cazuri-control: -nu permite o estimare directa a riscurilor; -nu permite o estimare directa a fortei de asociatie (ci o estimare indirecta a OR); -pot induce distorsiuni de selectie, de informatie, de confuzie;

-alegerea grupului control care este foarte importanta creeaza deseori probleme.

127

Anchetele epidemiologice experimentale şi de intervenţie

Anchetele experimentale, operaţionale şi de intervenţie reprezintă unul din principalele tipuri de investigaţie epidemiologică, alături de anchetele epidemiologice descriptive şi anchetele epidemiologice analitice. În timp ce anchetele descriptive evidenţiază distribuţia bolilor în populaţie şi a factorilor de risc, în funcţie de variaţia unor caracteristici de timp, de spaţiu şi de persoană, permiţând elaborarea ipotezelor epidemiologice, însă fără a putea să le verifice, iar anchetele analitice verifică analitic, la nivel de individ, ipotezele privind factorii de risc şi de protecţie, anchetele experimentale, operaţionale şi de intervenţie controlează practic, cu suplimente de verificare, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor descriptive şi verificată analitic. Anchetele experimentale şi de intervenţie pot fi definite drept studii de cohortă în care cercetătorul manipulează factorul studiat şi observă efectul asupra criteriului de raţionament, fiind singurele în măsură să dovedească relaţia cauzală sau eficacitatea unor tratamente, intervenţii, decizii diagnostice şi organizatorice. Unitatea de analiză poate fi reprezentată de: indivizi, familii, grupuri mici, organizaţii sau comunităţi. Principalele domenii în care pot fi aplicate anchetele experimentale şi de intervenţie sunt: 

Evaluarea eficacităţii vaccinurilor noi



Experimentarea medicamentelor noi



Evaluarea de noi conduite terapeutice



Evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de sănătate



Evaluarea unor programe de educaţie



Evaluarea unor modalităţi noi de depistare a unor factori de risc sau maladii.

Etapele unei anchete epidemiologice experimentale şi de intervenţie Alegerea loturilor de studiu Constituirea cohortei de studiu se face pe baza a două tipuri de criterii: 

criterii de includere: 

clinice şi demografice (ex: vârstă, gen etc), care definesc populaţia potenţială, la care pot fi generalizate rezultatele studiului

128



geografice şi temporale, care definesc populaţia accesibilă, acea parte din populaţia potenţială care este disponibilă pentru studiu.



criterii de excludere: 

caracteristici care riscă să interfereze calitatea datelor sau interpretarea rezultatelor (ex. alcoolici, pacienţi cu afecţiuni psihiatrice, subiecţi susceptibili de a pleca într-o altă regiune)



aspecte legate de etică sau dorinţa unui individ de a nu participa la studiu.

Eşantionarea poate fi de două tipuri: 

probabilistică, prin intermediul căreia fiecare unitate populaţională are o anumită probabilitate de selecţie, specificată 

tragere la sorţi simplă, cu ajutorul unui tabel de numere la întâmplare



selecţie sistematică, printr-un proces periodic



tragere la sorţi stratificată, în cadrul unor subgrupe în care populaţia a fost divizată în funcţie de unele caracteristici precum vârsta, genul etc

 

tragere la sorţi a grupelor, prin care se aleg la întâmplare grupe naturale de indivizi

neprobabilistică, mult mai practică, însă mai puţin riguroasă pentru că nu specifică o probabilitate de selecţie

După ce am selectat subiecţii care vor fi incluşi în studiu, aceştia trebuie supuşi unor măsurători care să permită o evaluare a lor. Pe lângă nume, adresă, număr de înregistrare, vârstă, gen, diagnostic, trebuie măsuraţi, de asemenea, diferiţi factori de predicţie cunoscuţi ai evenimentului studiat (criteriul de raţionament). Subiecţii consideraţi eligibili, care au efectuat investigaţiile de bază şi şi-au dat consimţământul de a participa la studiu, vor trebui repartizaţi în două loturi: lotul test, asupra căruia se va realiza intervenţia, şi lotul martor, asupra căruia nu se va realiza intervenţia sau care va primi o alternativă a intervenţiei respective. Pentru evitarea unor factori de confuzie, este ideal ca includerea unui individ (unei unităţi de studiu) în lotul martor sau în lotul test să se facă prîntr-o alocare randomizată care constă în aplicarea unui procedeu care să garanteze că fiecare individ are şanse egale de a fi alocat atât în lotul test cât şi în lotul martor. Trebuie făcută distincţie între alocarea randomizată într-unul din cele două loturi şi eşantionarea randomizată, la care se recurge pentru selectarea unui număr reprezentativ de unităţi de studiu din populaţia ţintă care să permită generalizarea rezultatelor studiului la populaţia de interes. În fine, trebuie spus că alocarea în unul din cele două loturi este ireversibilă. Administrarea intervenţiei Există mai multe modalităţi de a administra diferitele intervenţii, care vor fi prezentate în continuare.

129



Forma cea mai simplă constă în administrarea în mod deschis, cu informarea cu privire la

administrare atât a cercetătorului cât şi a subiecţilor din cele două loturi. Această modalitate introduce multipli factori de eroare. 

Procedeul numit „orb” sau „simplu orb” îi permite cercetătorului să ştie care este lotul test şi care este lotul martor, fără însă ca subiecţii să ştie în care din loturi au fost alocaţi. Presupunând că vrem să experimentăm un medicament nou, indivizilor din lotul test le vom administra substanţa activă, iar indivizilor din lotul martor le vom administra un produs cu caracteristici -formă, mărime, culoare, gust- similare cu cele ale medicamentului testat, însă lipsit de componenta activă a medicamentului, adică un placebo. Astfel ei nu pot să-şi dea seama de apartenenţa lor la un anumit lot. Riscurile acestei modalităţi sunt legate de atenţia mai mare cu care cercetătorul va urmări lotul test (care poate fi sesizată de subiecţi sau îl poate împiedica pe cercetător să sesizeze anumite aspecte apărute în lotul martor) şi de modul de redactare şi comunicare a rezultatelor, pentru că cercetătorul ştie la ce efecte să se aştepte la subiecţii din lotul test.



Procedeul numit „dublu orb” prin care nici cercetătorul şi nici subiecţii nu ştiu căruia din cele două loturi îi aparţin. De data aceasta, cercetătorul primeşte produsele în ambalaje identice, însă cu numere de serie diferite, pe care le va indica, odată cu rezultatele, conducătorului studiului, care este singurul în măsură să separe fişele subiecţilor din lotul test şi respectiv lotul martor. Evident, această modalitate este mult mai eficace decât primele două.



N.B. Uneori se utilizează şi termenul „ triplu orb” pentru a arăta, de pildă, că tratamentul administrat este necunoscut pentru trei persoane, şi anume: subiectul, cercetătorul persoana care măsoară criteriul de raţionament.

Consemnarea rezultatelor Un prim aspect crucial este stabilirea cât mai exactă rezultatului care ne interesează să-l studiem, adică a criteriului de raţionament. Uneori suntem nevoiţi să ne mulţumim cu evenimente de substituţie ale adevăratului fenomen care ne interesează (de ex., din considerente de ordin etic, evident, în testarea unui medicament fibrinolitic în infarctul miocardic, se poate utiliza drept criteriu de raţionament pentru eficacitatea produsului, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng sau permeabilitatea coronară, mai curând decât mortalitatea) De asemenea, o mare importanţă în consemnarea rezultatelor o are monitorizarea complianţei subiecţilor, pentru că lipsa de complianţa va diminua puterea statistică a studiului de a determina adevăratul efect al intervenţiei studiate. Motivele lipsei de complianţă sunt foarte diverse: unii subiecţi au dezvoltat efecte secundare, au uitat să ia medicamentul sau pur şi simplu se decid brusc să nu mai participe la studiu.

130

Măsurarea gradului de complianţă nu este deloc uşoară, toate metodele de măsurare având anumite limite. În acest scop, putem recurge la: chestionare auto-administrate, numărarea pastilelor sau analiza metaboliţilor urinari (de ex. în cazul experimentării unui medicament). Prelucrarea datelor şi testarea statistică a deosebirilor constatate Introducând datele obţinute din anchetă într-un tabel de contingenţă „2x2” putem calcula următoarele riscuri: 

riscul apariţiei evenimentului de interes la subiecţii din lotul test (R1)



riscul apariţiei evenimentului de interes la subiecţii din lotul martor (R0)



riscul relativ, care măsoară forţa asociaţiei epidemiologice (RR = R1/R0)



riscul atribuabil, care arată partea din risc care se datorează intervenţiei (RA = R1- R0)

Analiza rezultatelor se face conform tabelului de mai jos: RR >1 =1 0 =0