Carte SMURD Completa [PDF]

Zitiervorschau

Introducere în medicina de urgenţă

Această carte a fost realizată prin efortul colectivului de studenţi voluntari SMURD care în decursul celor 13 ani de activitate şi-au dedicat zilele şi nopţile unui frumos şi nobil scop „Medicina de Urgenţă Prespitalicească”, cu bucuriile şi dificultăţile ei. „Introducere în Medicina de Urgenţă” este o carte destinată pregătirii studenţilor voluntari SMURD. Fiind o carte cu circuit închis se interzice comercializarea sa în afara acestei instituţii, servind doar personalului SMURD Sibiu.

Membrii SMURD SIBIU

Introducere în medicina de urgenţă

Introducere în medicina de urgenţă

Despre noi… SMURD – Serviciul Mobil De Urgenţă, Reanimare şi Descarcerare este un serviciu care asigură intervenţia de specialitate la urgenţele medicale prespitaliceşti. Este un sistem care a luat fiinţă în Romania la începutul anilor '90 din necesitatea de a îmbunătăţi activitatea de urgenţă prespitalicească care până în acel moment era asigurată doar de Serviciul de Ambulanţă care nu mai putea face faţă numărului mare de solicitări. Proiectul a fost iniţiat de doctorul Raed Arafat fiind implementat iniţial la nivelul judeţului Mureş în colaborare cu Grupul de Pompieri al judeţului Mureş. Colaborarea s-a dovedit benefică, ulterior luând fiinţă şi alte servicii de acest fel în judeţele Bihor, Sibiu, Cluj, Timiş, Arad, Dolj,Iasi. Astfel cǎ pânǎ la sfârsitul anului 2007 acest sistem va fi implementat în toate judeţele ţǎrii. SMURD asigură intervenţia la urgenţele medicale de grad 0 şi 1 (urgenţe grave şi foarte grave), în care viaţa pacientului este în pericol iminent. SMURD asigură şi intervenţia din punct de vedere tehnic la acţiunile de descarcerare (eliberarea victimelor dintre fiarele contorsionate ale vehiculelor accidentate, din spaţii cu acces limitat, de la mari înălţimi sau adâncimi). De asemenea în ocazii deosebite echipajul SMURD asigură transferul interclinic al pacienţilor în stare critică, acest lucru realizându-se pe cale terestră sau aeriană. De multe ori activitatea echipajului se desfăşoară în locuri improprii practicării actului medical sau care pun în pericol viaţa salvatorilor. Funcţionarea SMURD Sibiu este asigurată 24 de ore din 24 de către personal cu o bună pregătire profesională: conducător auto – subofiţer pompier, care îndeplineste şi rolul de paramedic, instruit în acest scop; subofiţer pompier – asistent medical, care asigură coordonarea staţiei din partea Ispectoratului pentru Situaţii de Urgenţǎ Sibiu, medici voluntari, paramedici voluntari (în majoritatea lor studenţi la Facultatea de Medicină „Victor Papilian” Sibiu). Personalul SMURD este pregătit şi evaluat în mod continuu, astfel încât să fie cât mai aproape din punct de vedere profesional de ultimele standarde în Medicina de Urgenţă.

Pentru viaţă…

Introducere în medicina de urgenţă

Introducere în medicina de urgenţă

Riscurile salvatorului… Înainte de a începe lectura acestei cărţi considerăm că este de datoria noastră să vă atragem atenţia asupra unor posibile riscuri pe care urmează să vi le asumaţi lucrând în acest serviciu. Intenţia noastră nu este una de intimidare a mai noilor noştri colegi, ci mai degrabă reprezintă o încercare de a contura o imagine cât mai reală a ceea ce înseamnă medicina de urgenţă prespitalicească. Pentru evitarea unor situaţii tragice considerăm primordială regula conform căreia salvatorul trebuie să asigure integritatea personală şi a echipajului şi nu are voie să expună, persoana sa sau pe alţii, în faţa unui pericol mai mare decât cel în care se află pacientul. Nerespectarea acestei reguli va duce la apariţia de noi victime şi implicit la scăderea şanselor de resuscitare a pacientului. O evaluare succintă şi precisă a situaţiei, precum şi colaborarea cu alte servicii de urgenţă (Poliţie, Jandarmerie, Pompieri, Salvamont), poate asigura un mediu sigur de lucru. Utilizarea indicatoarelor de balizare a zonei unde s-a produs accidentul rutier, controlul traficului, utilizarea costumelor de protecţie în cazul unor incendii cu victime sau a unor scurgeri de substanţe toxice, deconectarea bornelor de la acumulatorul autovehiculului sunt doar o parte din măsurile şi manevrele ce vor asigura siguranţa acordării îngrijirilor medicale necesare. Dintre situaţiile cu risc major pentru salvator le-am ales pe cele considerate de noi cele mai frecvente şi mai importante. Acestea sunt: accidentul rutier, intoxicaţiile şi patologia prin seringă. Activitatea în acest serviciu şi în medicina de urgenţă prespitalicească presupune şi salvarea victimelor din accidente rutiere. Nu de puţine ori salvatorii au devenit la rândul lor victime ca urmare a nerespectării unor măsuri minime de siguranţă sau a unor incidente grave. Un risc major în cazul unui accident rutier îl constituie explozia, cu urmările sale devastatoare. Aceasta se produce datorită scurgerilor de combustibil rezultate în urma impactului puternic pe care îl suferă maşina şi alimentării continue cu energie a acesteia de la bateria proprie, producându-se un scurt circuit ce va produce explozia. Astfel o primă intenţie la un accident rutier este oprirea motorului maşinii şi deconectarea bornelor de la baterie. Airbag-urile nedeclanşate ale unei maşini pot deveni şi ele un real pericol pentru salvator, dacă se declanşează în momentul în care acesta încearcă să scoată victima din maşina avariată. Participanţii la trafic constituie şi ei un pericol la care se expun salvatorii, în situaţia unui accident rutier în care maşina avariată se află încă pe carosabil. De aceea balizarea zonei respective reprezintă o prioritate. În cazul unor intoxicaţii conduita terapeutică de urgenţă impune scoaterea victimei din mediul toxic sau înlăturarea agentului cauzator, adesea punând în pericol viaţa salvatorului. Ne referim în special la intoxicaţiile cu CO, hidrogen sulfhidric şi hidrogen cianhidric, substanţe toxice ce acţionează foarte rapid asupra organismului. Echipamentul de protecţie necorepunzător sau lipsa acestuia, necesar acestui tip de intervenţii permite expunerea salvatorului la diverse noxe, determinând apariţia de noi victime. De aceea este important de menţionat că evacuarea victimelor din spaţiile în care există riscul de intoxicaţie cu gaze toxice se va face numai de către personal bine echipat şi bine antrenat în acest sens (spre exemplu pompierii). Posibilitatea transmiterii unei infecţii de la un pacient la salvatorul său a provocat nelinişte, în special în ultima perioadă prin creşterea frecvenţei SIDA şi a hepatitelor. În trecut era luat în considerare doar riscul pentru salvator, dar odată cu creşterea frecvenţei acestor boli, trebuie luat în considerare şi riscul pentru pacient. Până acum nu au fost descrise decât cazuri sporadice ale unor incidente izolate. Câteva publicaţii au descris transmiterea infecţiei la salvator în cursul efectuării respiraţiei gură-la-gură, şi în special a tuberculozei, shigellozei, meningitei meningococice, a virusului herpes simplex şi mai recent a salmonelozei. Virusul hepatitic B (HBV) şi virusul HIV produc în ultima perioadă o îngrijorare crescândă, cu toate că nu a fost semnalat nici un caz de transmitere prin respiraţia gură-la-gură. Cu toate

Introducere în medicina de urgenţă acestea, un raport recent al Centrului de control al bolilor din SUA, avertizează asupra expunerii parenterale, a mucoaselor sau a tegumentului lezat, la HBV şi HIV. Acest raport subliniază că sângele este cea mai importantă sursă pentru aceşti viruşi. Este puţin probabilă transmiterea HBV, în cursul respiraţiei gură-la-gură, prin saliva persoanelor cu antigen HBV pozitiv, cu toate acestea pare posibil ca transmiterea HBV să se realizeze prin saliva contaminată cu sânge HBV pozitiv care traversează mucoasa orală prin mici leziuni ale acesteia. Au fost efectuate studii asupra riscurilor sociale şi profesionale prin expunerea faţă de pacienţii HIV pozitivi, inclusiv expunerea directă a mucoaselor sau a tegumentului lezat la secreţiile acestora. În aceste studii, care au cuprins, inclusiv, rănirile accidentale cu ace de seringă, seroconversiile puse în evidenţă au fost sub 1%. Expunerea mucoaselor poate fi considerată ca având un risc mai mic decât înţepăturile cu ace contaminate, de aceea este puternic susţinută ideea că riscul contaminării prin respiraţie gură-la-gură, este neglijabil.

Precauţii

Cu toate că respiraţia gură-la-gură pare a fi lipsită de riscuri, anumite cadre sanitare pot simţi nevoia de a utiliza anumite mijloace care se interpun între acesta şi pacient, în special dacă saliva a fost contaminată cu sânge la un pacient cu traumatism. Înaintea alegerii acestui dispozitiv, utilizatorul trebuie să fie convins că acesta va funcţiona corespunzător atât în cadrul procesului de resuscitare cât şi ca barieră între el şi pacient. Trebuie cunoscută modalitatea de utilizare, curăţire şi distrugere la încheierea perioadei de utilizare. Şi mai important este ca acest dispozitiv să fie disponibil în orice moment (ex. Resusci Face Shield, Pocket Mask). O batistă este ineficientă ca şi barieră şi poate permite trecerea materialului viral. Există un risc minim, dar cuantificabil, al transmiterii infecţiei prin înţepăturile cu ace contaminate. Trebuie acordată atenţie sporită acelor şi altor obiecte ascuţite, iar cutiile speciale pentru stocarea obiectelor ascuţite folosite trebuie incluse în orice trusă de resuscitare. Sângele este mediul infecţios, de aceea atenţia trebuie să fie mărită în situaţiile în care există semne de sângerare sau de contaminare a lichidelor secretate de organism cu sânge, iar deşeurile contaminate se vor incinera obligatoriu. Salvatorii vor utiliza mănuşi de cauciuc sau de plastic precum şi mijloace de protecţie oculară dacă există riscul de pulverizare a particulelor de sânge sub forma aerosolilor.

Introducere în medicina de urgenţă

Cuprins

Cap. 1 Cap. 2 Cap. 3 Cap. 4 Cap. 5

Basic Life Support…………………………………....……..........8 Advanced Cardiac Life Support…...…………………………....18 Monitorizarea pacientului critic…………………...………….....39 Asistenţa de urgenţă a pacientului traumatizat…………………..51 Materiale şi manevre utilizate pentru imobilizarea pacientului traumatizat....................................................................................91 Cap. 6 Şocul……………………………………………………………..98 Cap. 7 Tehnică de administrare parenterală a soluţiilor………......….....103 Cap. 8 Tehnici de pansare a plăgilor…………………………………...117 Cap. 9 Imobilizarea provizorie a entorselor, luxaţiilor şi fracturilor…..120 Cap. 10 Urgenţe particulare……………………………...……………...123 Cap. 11 Urgenţe cardiologice....................................................................140 Cap. 12 Urgenţe neurologice.....................................................................152 Cap. 13 Metode de administrare a oxigenului...........................................157 Cap. 14 Materiale folosite pentru asigurarea ventilatiei pacientului.........161 Cap. 15 Materiale utilizate pentru intubaţia orotrahealǎ...........................168 Anexa 1 BLS Anexa 2 Algoritm terapeutic în aspiraţia de corp strǎin Anexa 3 ACLS Anexa 4 Scor de traumǎ pediatric Anexa 5 Calcularea suprafeţei arse în funcţie de vârstǎ Bibliografie Notiţe

Introducere în medicina de urgenţă

ABREVIERI: ADH – hormon antidiuretic AEP- activitate electricǎ fǎra puls AIC- accident ischiemic constituit AIT- accident ischiemic tranzitoriu AP- antero-posterior ARDS- sindrom de detresǎ respiratorie acutǎ AV- alurǎ ventricularǎ sau atrio-ventricular AVC- accident vascular cerebral CAS- cǎi aeriene superioare CBN- sindrom Claude-Bernard-Honer CFR- capacitate funcţionalǎ rezidualǎ CID-coagulare intravascularǎ dideminatǎ CPK- creatininfosfokinaza CT- computer tomograf ESA- extrasistole atriale ESV- extrasistole ventriculare EtCO2-end trial CO2 = capnometrie FiA- fibrilaţie atriala FDM- factor de depresie miocardicǎ FV- fibrilaţie ventricularǎ GCS- Glasgow Coma Score HIC- hipertensiune intracranianǎ HSA-hemoragie subarahnoidianǎ HSHC- hemisuccinat de hidrocortizon hTA- hipotensiune arterialǎ HTA- hipertensiune arterialǎ ID- intra dermic IEC- inhibitor de enzimǎ de conversie IL- interleukine IM- intra muscular IMA- infart miocardic acut INT- intubaţie nazotrahealǎ IO- intra osos IOT- intubaţie orotrahealǎ IP- indice prognostic IV- intra venos IVS- insuficienţǎ ventricularǎ stângǎ J-joule

Introducere în medicina de urgenţă

LCR- lichid cefalorahidian MSOF- insuficienţǎ multiplǎ de organe NCH-neurochirurgie PEEP-positive end expiratory presure PLS- poziţie lateralǎ de siguranţǎ PVC- presiune venoasǎ centralǎ? RCP- resuscitare cardiopulmonarǎ ROT- reflexe osteotendinoase SF- sef fiziologic SL- sublingual SaO2- saturaţia de oxigen în sângele arterial SpO2- saturaţie de oxigen în sângele periferic SRE- sistem reticulo-endotelial TA- tensiune arterialǎ TAD- tensiune arterialǎ diastolicǎ TAS- tensiune arterialǎ sistolicǎ TCC- traumatism cranio-cerebral TNF- factor necrozant tumoral TPSV- tahicardie paroxisticǎ supraventricularǎ TV- tahicardie ventricularǎ UBS-Unites Burn Standard = unitaţi de arsurǎ standard UPU- unitate primire urgenţe VDRL-test antigen sifilis VN- valori normale

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgenţa

BASIC LIFE SUPPORT

Basic Life Support (BLS) = Suport Vital de Bază – se referă la menţinerea unei căi aeriene şi suportul respirator şi circulator fără folosirea altui echipament, decât a unui simplu dispozitiv de protecţie a căilor aeriene ale victimei. Scopul BLS este de a menţine o ventilaţie corespunzătoare şi circulaţia până când sunt disponibile mijloacele de eliminare a cauzei care a determinat stopul cardiorespirator. Din acest motiv este o „metodă de aşteptare”, totuşi în anumite situaţii, în special când insuficienţa respiratorie este factorul primordial, BLS-ul în sine poate elimina cauza, asigurând recuperarea completă. Oprirea circulaţiei timp de 3-4 minute (chiar şi mai puţin dacă pacientul a prezentat anterior o stare de hipoxemie) va determina leziuni cerebrale ireversibile. Orice întârziere, chiar dacă se încadrează în acest interval, determină scăderea şanselor de succes a manevrelor. Din această cauză trebuie pus accentul pe importanţa instituirii cât mai precoce a BLS de către salvatorul care va trebui să respecte secvenţialitatea recomandată a manevrelor.

Secvenţa resuscitării Schema de mai jos stabileşte un plan de acţiune pentru evaluarea iniţială şi conduita în cazul unei victime aparent decedate:

Evaluarea conştienţei __________________│________________

↓

↓

CONŞTIENT

INCONŞTIENT

↓

↓

Planul de acţiune A Cǎutam eventuale leziuni Reevaluǎm periodic Solicitǎm ajutor la nevoie

Strigǎm dupa ajutor

↓ Deschidem cǎile aeriene Verificǎm respiraţia

______________________ ↓__ ↓ ↓ Respirǎ normal

Nu respirǎ normal

↓

↓

Planul de acţiune B Poziţie de siguranţǎ Telefon ajutor 112

Planul de acţiune C Telefon ajutor 112 30 compresiuni toracice 2 ventilaţii +30 compresiuni

8

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgenţa

Evaluarea stării de conştienţă:

• Scuturăm victima uşor de umeri, întrebând tare: „Vă simţiţi bine?” • Dacă nu răspunde la stimul verbal aplicăm un stimul dureros (pensarea puternică a lobului urechii, a muşchiului trapez)

Dacă răspunde sau se mişcă aplicăm Planul de acţiune A: • Îl lăsăm în poziţia în care l-am găsit (asigurându-ne că nu e în pericol în continuare şi căutăm eventualele leziuni) • Reevaluăm periodic şi chemăm ajutor în caz de nevoie.

• •

Dacă nu răspunde: Strigăm după ajutor Facem evaluarea primară (AB-ul primar):

A (airway) = Deschiderea căilor aeriene

• Înlăturăm orice obstrucţie evidentă din gură, inclusiv proteza căzută, lăsând însă pe loc proteza care e fixă. Scoaterea corpilor străini bucofaringieni se face cu ajutorul a două degete învelite în faşă sau batistă introduse în cavitatea bucală, printr-o mişcare de rotaţie ce permite curăţarea întregului spaţiu bucofaringian, iar cu cealaltă mână tracţionăm mandibula anterior pentru a evita muşcarea degetelor salvatorului de către victimă.

9

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgenţa Deschidem calea aeriană prin extensia capului şi ridicarea bărbiei.

• Dacă e posibil, cu victima în poziţia pe care am găsit-o, punem o mână pe fruntea victimei, exercitând presiune pentru a extinde capul. Lăsăm libere degetul mare şi indexul pentru a închide narinele în cazul în care va fi nevoie să ventilăm victima. • Cu vârful a două degete ridicăm bărbia; această manevră va permite deseori reluarea respiraţiei în mod spontan.

B (breathing) = Verificarea respiraţiei

• Menţinând căile aeriene deschise, vom încerca să stabilim, timp de maximum 10 secunde, dacă victima respiră normal: – privim mişcările toracel – ascultăm respiraţiile la nivelul gurii − simţim pe obrazul nostru aerul expirat

10

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgenţa

În urma evaluării primare se constată că victima: I. • • •

Respiră normal => Planul de acţiune B:

Întoarcem victima în poziţie laterală de siguranţă, excepţie făcând cazul în care această manevră ar agrava leziunile victimei Telefonăm după ajutor Ne întoarcem şi ţinem victima sub observaţie, verificăm dacă respiră spontan.

Poziţia laterală de siguranţă (PLS) Când circulaţia şi respiraţia sunt prezente este important să menţinem calea aeriană deschisă şi să ne asigurăm că limba nu produce obstrucţia căii aeriene. Manevra este de asemenea utilă, pentru că astfel minimalizăm riscul aspirării conţinutului gastric. Din aceste motive, victima va fi plasată în poziţia laterală de siguranţă. Aceasta face ca limba să cadă în faţă, lăsând calea aeriană liberă. Poziţia de siguranţă prezintă ca dezavantaj compresia unui braţ, recomandându-se urmărirea circulaţiei periferice a braţului şi înlăturarea compresiei cât mai rapid; dacă e necesară menţinerea poziţiei de siguranţă pe o perioadă mai lungă de timp, după 30 de minute victima va fi întoarsă pe partea opusă.

Tehnica manevrei constă în: • Înlăturăm ochelarii şi obiectele voluminoase din buzunarele victimei • Îngenunchem lângă victimă şi ne asigurăm că membrele inferioare sunt întinse • Deschidem calea aeriană prin extensia capului şi ridicarea bărbiei • Plasăm membrul superior al victimei situat înspre noi în unghi drept cu corpul, cu cotul îndoit şi palma în sus • Aducem braţul opus deasupra toracelui şi plasăm mâna cu palma în contact cu obrazul de partea noastră • Apucăm membrul inferior opus chiar deasupra genunchiului şi îl ridicăm (păstrând contactul talpei cu solul) • Cu cealaltă mână pe umărul opus al victimei tragem pentru a roti victima pe partea ei laterală (spre salvator) • Aşezăm piciorul de deasupra astfel încat atât şoldul cât şi genunchiul să facă un unghi drept • Facem extensia capului pentru a fi siguri că am lăsat căile aeriene deschise • Se ajustează mâna sub obraz, la nevoie, pentru a ţine capul extins • Verificăm regulat respiraţia şi pulsul.

11

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgenţa

II. • • •

• •

Nu respirǎ normal=> Planul de acţiune C:

Telefonăm după ajutor (112) Ne întoarcem la victimă şi o întoarcem pe spate, având grijă să fie pe o suprafaţă plată, rigidă Deschidem căile aeriene prin extensia capului şi ridicarea mandibulei.

În cazul prezenţei unui singur salvator: Facem 30 de compresiuni toracice Tehnica compresilor toracice (masajul cardiac extern): - Aplicăm podul palmei mâinii nondominante pe mijlocul sternului. - Ridicăm mâna cealaltǎ şi o plasăm peste cea care este deja pe stern; întrepătrundem degetele mâinilor şi le menţinem în extensie pentru a nu exercita presiune pe coaste - Ne apropiem cât mai bine de victimă şi cu braţele întinse, apăsăm vertical pe stern pentru a-l infunda aproximativ 4-5 cm. Presiunea aplicată trebuie să fie la orice moment controlată, fermă, aplicată vertical; apăsările violente pot fi dăunătoare. Compresiunea toracelui e asigurată de mişcarea trunchiului şi nu a braţelor - Fără a pierde contactul cu peretele toracic, se întrerupe compresia permiţând revenirea sternului; repetăm, cu o frecvenţa de aproximativ 100 compresii/minut - Încercăm să obţinem acelaşi interval de timp atât pentru faza de compresie cât şi pentru cea de eliberare.

12

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgenţa

•

Combinăm compresiile cu ventilaţia: - După 30 compresii extindem capul,ridicǎm bǎrbia şi dǎm 2 ventilaţii • Tehnica efectuǎrii ventilaţiei gura la gura : - Fixăm capul extins şi bărbia ridicată - Pensăm partea moale a nasului între index şi degetul mare, închizând astfel narinele - Lăsăm gura victimei uşor deschisă, dar menţinem bărbia ridicată - Facem un inspir complet şi plasăm buzele în jurul gurii victimei, asigurându-ne că am etanşat-o corect - Suflăm constant în gura victimei, observând ridicarea toracelui. Trebuie percepută doar o mica rezistentă în timpul ventilaţiei şi fiecare inflaţie trebuie să dureze circa 1-2 secunde - Menţinând capul în extensie şi bărbia ridicată, îndepărtăm gura de victimă şi lăsăm toracele să coboare complet odată cu ieşirea aerului - Facem iar un inspir adânc şi repetăm secvenţa ca mai sus. • În situaţia imposibilităţii respiraţiei „gură la gură” (prezenţă de sânge, vomismente, substanţe toxice, etc., la nivelul cavităţii bucale) se va practica respiraţia „gură la nas” după tehnica: - Fixăm capul extins şi bărbia ridicată - Eliberăm narinele pacientului şi închidem gura acestuia - Facem un inspir complet şi plasăm gura în jurul nasului pacientului, asigurându-ne că gura acestuia se menţine închisă - Insuflaţiile se fac ca şi în cazul respiraţiei „gură la gură” - În timpul expirului spontan permitem deschiderea gurii pacientului în vederea eliminării aerului. • Asteptăm ca toracele să coboare complet în timpul expirului înainte de a face o nouă inflaţie • În caz de contraindicaţie (sau imposibilitate) de hiperextensie a capului se va face subluxaţia mandibulei. • Volumul ventilat trebuie sǎ fie aproximativ 500-600 ml. Un volum mai mare ar produce o semnificantǎ distensie gastrica.

13

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgenţa

- Repunem mâinile imediat pe stern şi facem 30 compresii - Continuăm compresiile şi ventilaţiile cu un raport de 30:2 Este esenţial să combinăm ventilaţiile cu compresiile toracice pentru ca sângele circulat în mod artificial să conţină o cantitate adecvată de oxigen. Masajul cardiac extern duce la compresia muşchiului cardiac între stern şi coloana vertebrală şi la transmiterea presiunilor la cavitătile cardiace şi la sistemele vasculare intratoracice. •

• • • • •

Salvatorul se va opri din administrarea ventilaţiilor şi compresiilor sternale doar pentru a verifica respiraţia în alte circumstanţe resuscitarea nu ar trebui întreruptă. Resuscitarea continuă: – până la sosirea unui ajutor calificat care va prelua resuscitarea – până când victima prezintă semne de reluare a respiraţiei – până la extenuarea fizică a salvatorului.

În cazul prezenţei a 2 salvatori: Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator începe singur resuscitarea, iar celălalt pleacă după ajutor Se recomandă ca salvatorii să stea de o parte şi de alta a victimei Se utilizează un raport de 30 compresii la 2 ventilaţii. La finalul fiecărei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregătit să administreze cele două ventilaţii; pentru o mai bună coordonare, cel care face compresiile poate număra cu voce tare Ridicarea bărbiei şi extensia capului vor fi menţinute tot timpul; fiecare ventilaţie va dura 1ecunde, timp în care compresiile toracice se întrerup; acestea se reiau imediat după a doua ventilaţie, aşteptând doar ca salvatorul să îndepărteze buzele de pe faţa victimei Dacă salvatorii vor să facă schimb de locuri, pentru că de obicei, cel care face compresiile toracice oboseşte, aceasta trebuie să se facă cât mai rapid cu putinţă.

14

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgenţa

Aspirarea de corp străin Aspirarea unui corp străin poate determina o obstrucţie a căilor aeriene superioare, ce presupune prezenţa unui obstacol în ductul aerian, cu localizare variată, de la nivelul nasului şi până la trahee. Obstrucţia poate fi totală sau parţială, în funcţie de prezenţa/absenţa fluxului de aer la nivelul acesteia. Aspiraţia de corp străin se poate suspiciona atunci când victima a fost văzută mâncând sau, dacă e un copil, introducând un obiect în gură. Tabloul clinic în aspirarea de corp străin: ¾ într-o obstrucţie parţială: agitaţie, tuse, sufocare, cianoză, poziţionarea mâinilor în „V” la nivelul gâtului, zgomote respiratorii specifice: sforăit (obstrucţie faringiană), disfonie, stridor laringian (obstrucţie laringiană), wheeezing (obstrucţie sublaringiană), mişcări nesincrone ale toracelui şi abdomenului (datorită activităţii muşchilor respiratori accesori), retracţii intercostale (tiraj) ¾ într-o obstrucţie totală: lipsa ventilaţiei, cianoză, obnubilare degenerată rapid în stare de inconţienţă Conduită terapeutică: I. obstrucţie parţială: ¾ dacă victima respiră, trebuie încurajată să tuşească ¾ dacă victima dă semne de epuizare, nu mai respiră sau se opreşte din tuşit, i se vor administra lovituri interscapulo-vertebrale: – se îndepărtează protezele dentare sau orice obiect vizibil din cavitatea bucală a victimei – salvatorul se aşează lateral şi uşor în spatele victimei – se sprijină cu o mână pieptul victimei şi se înclină spre în faţă, astfel încât, atunci când obiectul este dislocat, să se deplaseze mai degrabă spre cavitatea bucală decât să alunece mai jos în căile aeriene inferioare – se aplică până la 5 lovituri bruşte între omoplaţi, cu podul palmei; scopul este nu să fie administrate cele 5 lovituri, ci ca fiecare din acestea să fie capabilă să disloce corpul străin.

II. obstrucţie totală: ¾ dacă victima este în ortostatism, se execută manevra Heimlich din picioare: – salvatorul se aşează în spatele victimei şi îi înconjură abdomenul superior cu ambele braţe – strânge un pumn şi îl plasează între ombilic şi apendicele xifoid, prinzând pumnul cu palma celeilalte mâini – trage brusc spre posterior şi superior urmărind dislocarea obstacolului – dacă obstrucţia persistă, verifică gura pentru obiecte care pot fi îndepărtate cu degetul şi continuă alternanţa de 5 lovituri interscapulo-vertebrale cu 5 compresii abdominale. 15

Capitolul 1

–

Introducere in medicina de urgenţa

¾ dacă este căzută, inconştientă: – ventilaţia artificială este imposibilă şi primele insuflaţii practicate nu permit dezobstrucţia parţială a căilor aeriene (se pot mobiliza corpii străini şi împinge înainte în arborele bronşic); toracele este imobil în ciuda unei ventilaţii bine efectuate – se aşează victima în decubit dorsal, cu capul într-o parte – salvatorul se plasează deasupra victimei, la nivelul coapselor – se plasează palma mâinii non dominante la jumătatea distanţei între ombilic şi apendicele xifoid – se plasează palma celeilalte mâini pe dosul primei, coatele întinse se apasă brusc exercitând o presiune oblică spre sol şi înspre capul victimei (4-5 compresiuni). În toate cazurile → Dacă manevra este eficace şi corpul străin este mobilizat, se va găsi la nivelul faringo-laringelui, putînd fi extras. În caz de eşec se repetă manevra.

¾ o alta posibilitate este aceea de a incepe RCP cu verificarea rapidǎ a cavitaţii bucale înaintea ventilaţilor (studiile pe cadavre au aratat cǎ , compresiile toracice au aceeaşi eficienţa ca şi compresile abdominale in dezobstrucţia CAS.)

Particularităţi în acordarea primului ajutor în cazul copilului mic: • • • • • •

Verificarea existenţei pulsului se face la artera brahială Pentru realizarea ventilaţiei artificiale şi a masajului cardiac copilul se va aşeza în decubit dorsal pe faţa anterioară a antebraţului salvatorului, mâna acestuia susţinând capul copilului RCP la copil se începe cu 5 ventilaţii şi se va continua cu o ratǎ de 30 compresii la 2 ventilaţii, învǎţata la BLS adulţi Ventilaţia artificială se va face gură la gură şi nas Cantitatea de aer insuflată va fi cea existentă în gura salvatorului Compresiunile toracice se vor efectua cu vârful a două degete, cu o frecvenţă mai mare decât la adult

16

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgenţa

•

Echivalentul manevrei Heinmlich la copilul mic se numeste tapotaj şi se efectuează astfel: - se plasează copilul în decubit ventral pe faţa anterioară a antebraţului salvatorului, mâna acestuia susţinând bărbia copilului - capul copilului va fi situat mai jos decât nivelul corpului - se execută lovituri scurte, controlate, executate cu podul palmei în partea posterioara a toracelui, între omoplaţi. -pentru dezobstrucţia cǎilor aeriene la copilui sau sugarul inconştient se încearcǎ 5 ventilaţii, iar în lipsa unui raspuns, continuaţi cu compresile toracice farǎ a mai verifica circulaţia

17

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT Advanced Cardiac Life Support (ACLS) = Suport Cardiac Vital Avansat – reprezintă totalitatea metodelor de protezare a funcţiilor vitale şi de restabilire şi susţinerea lor în condiţiile în care dispunem de întregul echipament de asistare a căilor aeriene, ventilaţiei, circulaţiei şi suportului cerebral. ACLS se efectuează numai de către personalul medical calificat, antrenat special pentru acest tip de urgenţe şi acreditat să efectueze acest tip de manevre. Personalul care efectuează ACLS-ul lucrează într-o echipă formată din minim 4 membrii, atât în prespital, cât şi în spital. Algoritmul de lucru, cunoscut de la BLS („ABC-ul”), este acelaşi şi în cadrul ACLS, cu anumite particularităţi.

A (airways) – deschiderea, eliberarea şi protezarea căilor aeriene

Cauze de obstrucţie a CAS: ¾ limba (prin relaxarea planşeului bucal, baza limbii acoperă orificiul glotic) ¾ secreţii ¾ corpi străini ¾ sânge ¾ lichid de vărsătură ¾ spasm (laringospasm) ¾ edem glotic Mijloace de eliberare a CAS: ¾ tripla manevră de eliberare a CAS – SAFAR, care prevede: • hiperexensia capului • ridicarea şi subluxaţia mandibulei • deschiderea cavităţii bucale ¾ aspirarea secreţiilor şi extragerea corpilor străini (cu aspirator/pense Magill) !! La copilul până la vârsta de 3 ani nu se face hiperextensia capului şi nu se manevrează instrumente rigide în cavitatea bucală. Protezarea CAS: A. Adjuvanţi simpli: • Calea orofaringiană ¾ Este un adjuvant indispensabil in managementul cailor aeriene, folosit la pacienţi comatoşi. Se recomandǎ folosirea pipei si la pacienţii la care cǎile aeriene au fost asigurate prin manevre mai avansate cum ar fi IOT deoarece la ei previne muşcarea sondei de intubaţie ceea ce poate ingreuna sau chear obstrua ventilaţia ¾ Faciliteaza ventilaţia pacienţilor care prezinta obstruarea cǎilor aeriene ca urmare a relaxarii musculaturii limbii si a palatului moale. Pipa Guedel si pipa Bermann : Indicaţii privind folosirea caii orofaringiene: • obstruciţa totalǎ sau parţialǎ a cǎilor aeriene superioare • ajutǎ la aspiraţia cavitaţii bucale • previne leziunile produse prin muşcare la pacienţii inconştienţi sau care convulsii si previne muşcarea sondei de IOT la cei intubaţi !!! pipa nu va fii folositǎ in timpul convulsilor 18

prezintǎ

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Pipe Guedel

Pipe Bermann

Contraindicaţii privind folosirea caii orofaringiene: • prezenaţa reflexului de inghiţtire • fracturi mandibulare (contraindicaţie relativǎ) • fracturi de palat dur Tehnica fixarii caii orofaringiene: ¾ e alege o pipa Guedel de dimensiuni adecvate (se ia ca referinţă distanta dintre comisura bucala si unghiul mandibular sau csomisura bucala si lobul urechi) ¾ se introduce pipa cu concavitatea orientată superior până când ajunge în orofaringe ¾ se răsuceşte pipa astfel încât concavitatea acesteia va încărca limba ¾ dupǎ poziţionarea pipei se verificǎ existenţa fluxului de aer la nivelul orificiului pipei(în caz de respiraţie spontană a pacientului) ¾ !! la copii pipa se introduce în cavitatea bucală în poziţie normală.

• Calea nazofaringiană (tubul Wendl) ¾ metodă rar folosită; constă în introducerea unui tub siliconat într-o narină până în orofaringe ¾ contraindicată în fracturi ale piramidei nazale, traumatisme faciale, suspiciuni de fractură de bază de craniu, coagulopatii

19

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Tehnica fixarii sondei nazofaringiene ¾ pacientul va fi asezat in decubit dorsal,lateral sau in şezut ¾ Se alege dimensiunea corespunzătoare (există diferite dimensiuni respectiv pentru adulti si copii) ¾ Se lubrefiaza sonda ¾ Sonda se introduce printr-o narină pană la nivelul orofaringelui ¾ după poziţionarea pipei se verifică existenţa fluxului de aer la nivelul orificiului sondei !!! sonda nazofaringiana nu se mentine mai mult de 2 zile, folosirea indelungată poate provoca leziuni la nivelul mucoasei, sinuzite, otite. B. Adjuvanţi complecşi: • Intubaţia orotraheală Este un gest terapeutic folosit des în reanimarea prespitalicească, fiind cea mai sigură şi eficientă manevră de eliberare şi protecţie a CAS, având rolul de a asigura libertatea căilor aeriene şi de a preveni aspiraţia de fluid în arborele traheo-bronşic. De altfel, permite ventilaţia pacientului cu O2 100% şi folosirea ventilaţiei mecanice, precum şi aspirarea căilor aeriene inferioare (altfel imposibilă) şi administrarea endotraheală a medicaţiei resuscitării. Indica ţ iile intuba ţ iei orotraheale: 9 Hipoxia 9 Hipercarbia 9 Efort respirator crescut 9 Protejarea cǎiilor aeriene 9 Prevenirea colapsului cardiovascular (septicemie, politraumatism) 9 Prevenirea obstructiei cǎilor aeriene (epiglotitǎ, arsuri la nivelul cǎilor aeriene, leziuni majore la nivelul feţei) Contraindicatiile intubaţ i ei orotraheale: ™ Distrucţii la nivelul traheei Probleme ce pot aparea in timpul intubaţiei: • Lipsa experienţei • Dificultaţi anatomice • Probleme de dentiţie (incisivi proeminenţi,etc.) • Imposibilitatea deschiderii adecvate a cavitătii bucale • Laringele situat anterior • Pacienţi obezi

20

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Materiale necesare: balon Ruben, mască, laringoscop (maner si lama cu sursa de lumina), sondă de intubaţie, mandren, seringă, leucoplast/faşă, stetoscop, aspirator cu sonde de aspirat, pipă Guedel, pensa Magill, depărtător dinţi, pană de cauciuc (ultimele două în condiţii speciale).

Tehnică: – pacientul se află în decubit dorsal, capul în hiperextensie – se curăţă cavitatea bucală şi se scot eventualele proteze mobile – se efectuează oxigenoterapie prealabilă pe mască (minim 3 min.), iar dacă intubaţia nu reuşeşte în 30 sec. se reia ventilaţia pe balon şi mască timp de 3 min. şi apoi de încearcă din nou – se efectuează eventual sedare şi anestezie locală prin pulverizare cu xilină la nivelul primelor inele traheale – în caz de stop cardio respirator, această pregătire e redusă la minim – laringoscopul se ţine în mâna stângă, lama se introduce în cavitatea bucală la nivelul comisurii bucale drepte. Lama încarcă limba şi o impinge spre stânga. Progresiunea se face sub control vizual până când lama atinge şanţul gloso-epiglotic. Glota este astfel expusă şi se exercită o tracţiune pe laringoscop în sus şi înainte, mişcare ce ridică limba şi maxilarul inferior. În timpul acestei manevre, dispozitivul de aspiraţie trebuie să fie la îndemână; de asemenea se realizează o presiune digitală pe faţa anterioară a traheei la nivelul cartilajului cricotiroidian (manevra Sellick). – odată realizată expunerea glotei, se face anestezia locală şi cateterismul traheei. Sonda ţinută în mâna dreaptă este inserată, cu concavitatea în sus, în vecinătatea comisurii bucale drepte şi se împinge încet sub control vizual sub glotă. Penetrarea orificiului se face în manieră atraumatică, introducerea făcându-se până când extremitatea proximală a balonaşului sondei de intubaţie dispare în jos de corzile vocale. Uneori este necesară modificarea curburii sondei de intubat prin folosirea unui mandren; capătul acestuia nu trebuie însă să depaşească extremitatea distală a sondei. Se umflă apoi balonaşul şi se plasează o pipă Guedel. – etanşeitatea sistemului (absenţa pierderilor) şi buna funcţionare a sondei sunt controlate prin câteva ventilaţii. Acest control se face prin auscultarea celor două câmpuri pulmonare şi a regiunii epigatrice. Simetria de percepţie a murmurului vezicular şi absenţa zgomotelor hidroaerice la nivel epigastric arată că poziţionarea sondei este corectă.

21

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

– sonda se fixează la planul cutanat prin benzi adezive lipite pe faţă la nivelul maxilarului superior sau fixare cu faşă. De reţinut: – calibrul sondei se poate alege luând ca reper diametrul degetului mic al pacientului – la copii alegerea sondei se face în baza formulei: (16 + vârsta)/4. Accidente: – agravarea obtrucţiei prin edem – leziuni de corzi vocale – agravarea leziunilor hipoxice cerebrale şi miocardice – leziuni de trunchi cerebral – intubaţia esofagului nerecunoscută şi neremediată rapid – leziuni ale dinţilor – leziuni ale părţilor moi •

Intubaţia nazotraheală ¾ mai rar folosită ¾ contraindicaţii – la fel ca la tubul Wendl

Masca laringiană Este formata dintr-un tub,sondă, care se lărgeste inspre partea distală. Această parte distală are o formă triunghiulară confecţionată dintr-un material moale,parte care printr-un tub de legatură poate fi umflată (aprox. 20 ml aer). Sonda prezintă la exterior o gradaţie (dunga neagră) care reprezintă dimensiunea pană la care sonda va inainta. Masca se inserează pană la nivelul hipofaringelui, acoperă hipofaringele şi directionează aerul catre plamăni. Sunt de diferite dimensiuni iar folosirea lor este in funcţie de greutatea pacientului •

Dimensiunea măştilor laringiene 1 2 3 4 5

Greutatea pacientului Nou-născut → 6 kg 6,5 kg → 25 kg 25 kg → adult normal conformat Adult normal conformat (aprox. 70 kg ) Adult obez 22

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Avantajele folosirii maş tii laringiene : 9 Se introduce repede şi usor. Poate fi folosita şi de personal mai putin experimentat 9 Poate asigura o ventilatie mai eficienta decat ventilaţia prin mască 9 Dacă nu depăseste corzile vocale se reduce si posibilitatea de a cauza traumă la acest nivel 9 Permite ventilaţia spontană a pacienţilor 9 Marimi variate 9 Se evită laringoscopia Dezavantaje privind folosirea m ă stii laringiene : • Nu prezintă garanţia absolută impotriva aspiraţiei conţinutului gastric in plămani • Nu se recomandă in cazul in care este nevoie de o presiune foarte puternică • Căile aeriene nu pot fi ventilate Contraindica ţ ii : • Imposibilitatea de a deschide gura pacientului mai mult de 1,5 cm • Intervenţie chirurgicală abdominală recentă • Obstrucţia căilor aeriene la nivelul faringelui sau inferior de acesta • Suspiciunea de regurgitare este mare (stomac plin) • Suspiciunea unui corp străin la nivelul traheei sau a bronhilor Tehnica fixării mastii laringiene : ¾ Pacientul se asează in decubit dorsal cu capul in extensie ¾ Masca laringianăa este introdusă cu o mana in cavitatea bucală cu deschiderea in fată.In prealabil masca se lubrefiază si este ţinută in mână ca un stilou ¾ Se introduce astfel incat sa avanseze in contact cu palatul osos,apoi se realizează o miscare de intoarcere a bazei in sus. In zona esofagiană.Perceptţia unei rezistenţe anunţă aplicarea maştii in poziţie ¾ Se umfla rezervorul si se verifică punerea in poziţie-flux de aer la auscultaţia campurilor pulmonare ¾ Dacă masca a fost poziţionată corect se fixeaza cu benzi de leucoplast

23

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Combi-tube Este un tub cu lumen dublu. Plasarea prin cavitatea bucala a acestui tub se face farǎ o vizualizare directa, fie in trahee fie in esofag. Indica ţ iile si avantajele privind folosirea combitubului : 9 Folosirea de personalul echipajelor de prim ajutor dupa un instructaj adecvat 9 Dacǎ sonda a fost introdusǎ in esofag permite aspirarea continutului gastric 9 Se introduce repede si usor 9 Se evita laringoscopia 9 Protejazǎ impotriva aspiraţiei 9 Se poate folosi şi daca este nevoie de presiuni mari de ventilaţie 9 Asigurǎ o ventilaţie aproape la fel de eficientǎ ca şi pe sonda de IOT •

Contraindica ţ ii : • Folosirea combitubului la copii (nu sunt dimensiuni pediatrice) • Folosirea combitubului la pacienţii care au afectiuni la nivelul esofagului • La pacienţii constienţi sau la care reflexul nervului vag este prezent

Tehnica fix rii combitubului : ¾ Combitubul este introdus prin cavitatea bucala, fara o vizualizare directǎ, panǎ la nivelul faringelui posterior, apoi se avanseazǎ usor panǎ cand tubul distal ajunge fie in esofag fie in trahee dupa care se umflǎ balonasele cu o seringǎ ¾ Salvatorul va determina pe care dintre cele doua tuburi poate asigura ventilatia pacientului (initial se incearca ventilatia pe tubul distal,de culoare albastra, si in acelasi timp se ausculta toracele si epigastrul. Daca nu se aude murmur vezicular si in epigastru se aud borboroseli se va schimba ventilatia pe celalalt tub)

24

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Complicatiile si dezavantajele folosirii combitubului : • Pericol de ventilare prin lumen gresit • Exista doar douǎ masuri • Pericol de distrugere a balonaselor la introducere • Trauma la introducere • Trachlight-ul (in cazul unor intubatii dificile) Este un dispozitiv format dintr-un mâner si un mandren care are un vârf luminos, pe acesta din urmǎ se pune sonda de intubat de care avem nevoie. Intubaţia realizatǎ cu ajutorul sistemului Trachlight se bazeazǎ pe principiul inluminǎrii transcutanate a ţesuturilor gâtului. Aceastǎ metodǎ beneficiazǎ de avantajul plasǎrii traheei anterior de esofag. Lumina din vârful Trachlight-ului poate fii vǎzutǎ deosebit de clar în partea anterioarǎ a gâtului atunci când tubul endotraheal şi mandrenul pǎtrund în deschizǎtura glotei. Dacǎ vârful luminos al mandrenului intrǎ în esofag atunci lumina difuzeazǎ şi nu poate fi zǎritǎ decât cu dificultate

Avantajele utilizarii Trachlight la intubatia orala : 9 Minimizarea mişcǎrii zonei cervicale 9 Previne vǎtǎmarea ţesuturilor şi a danturii

Avantajele utilizarii Trachlight la intubatia nazal ǎ : 9 Controlul amplasǎrii tubului nazotraheal mult înbunǎtaţit 9 Intubaţia se simplifica chear şi în cazul celor maipuţin experimentaţi 9 Tehnica prin ghidare luminoasǎ asigurǎ imediat verificarea succesului intubǎrii

25

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

™ Utilizarea Trachligh-ului este mai avantajoasa decat utilizarea tradiţionalului laringoscop deoarece produce : - mai putine sângerǎri - mai puţine senzaţii de ,, gât dureros’’ postoperator • LMA C-trach-ul ¾ Este un dispozitv ce permite vizualizarea video a glotei şi a corzilor vocale in timpul intubaţiei endotraheale ¾ Este compus dintr-o mascǎ laringianǎ modificatǎ prevǎzutǎ cu o camerǎ video, la care se ataşazǎ un minimonitor

Tehnicǎ: Pasul 1 - se poziţioneazǎ capul pacientului într-o poziţie neutrǎ. Se lubrefiazǎ partea distalǎ a mǎştii laringiene şi de introduce masca fǎrǎ a ataşa minimonitorul Pasul 2 - se umflǎ masca laringianǎ si se ventileazǎ pacientul Pasul 3 - se ataşazǎ minimonitorul prin conectorul magnetic Pasul 4 - se regleazǎ imaginea pentru vizualizarea glotei şi a corzilor vocale Pasul 5 - se introduce sonda de IOT pânǎ trece,balonaşul sondei, de corzile vocale. Se umflǎ balonaşul sondei. Se verificǎ dacǎ intubarea este corectǎ. Pasul 6 - se scoate masca laringianǎ

26

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

• ¾ ¾ ¾

Puncţia cricotiroidiană (minitraheostomia de urgenţă) manevră excepţională în prespital, folosită doar în caz de obstrucţie a căilor aeriene se reperază spaţiul intercricotiroidian se introduce un ac de calibru mare la care se adaptează balonul Ruben ventilându-se pacientul cu frecvenţă mare (jet ventilation) ¾ complica ţ ii : hemoragie, lezarea lamei tiroide, retenţie de CO2 (deşi oxigenarea se face eficient) ¾ indica ţ ii: edem glotic gigant deja constituit (anafilaxie, epiglotită, arsuri de cale aeriană), corp străin intraglotic imposibil de mobilizat, fractură de cricoid (prin spânzurare), traumatism facial cu zdrobirea masivului facial osos cu imposibilitatea efectuării IOT.

27

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

B (breathing) – ventilaţia artificială prin metode instrumentale 1. Ventilaţie pe mască şi balon: Ventilaţia artificială pe mască, metoda instrumentală folosită de personal calificat, este eficace doar dacă tehnica este perfectă.

Tehnică: – se alege o mască potrivită feţei pacientului şi se verifică etanşeitatea bureletului lateral – masca se aplică cu partea îngustă pe baza nasului şi se menţine ferm pe faţă, cu degetele de o parte şi de alta a orificiului de racordare la balon; cu celelalte degete se realizează ridicarea mandibulei – e importantă menţinerea capului în hiperextensie (sau subluxaţia mandibulei) pentru a asigura pătrunderea aerului în plămâni – se racordează balonul Ruben la orificiul măştii şi se ventilează prin compresiunea acestuia cu mâna liberă cu o frecvenţa de 15-20/minut – la balonul Ruben se poate racorda o sursă de O2, pentru un aport crescut de O2. 2. Ventilaţia mecanică: Ventilaţia mecanică se realizează cu ajutorul unor dispozitive ce permit asistarea respiraţiei (ex. Medumat, ventilator Oxylog).

C (circulation) – suportul circulator, cu următoarele aspecte: ¾ ¾ ¾ ¾

monitorizarea şi detectarea ritmului cardiac defibrilarea precoce dacă se consideră FV/TV fără puls abord venos cu deschiderea cel puţin a unei căi venoase mari administrarea medicaţiei resuscitării.

28

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

D (defibrilation) – ataşarea monitor-defibrilatorului şi defibrilarea

1. Se ataşează defibrilator – monitorul: Se monitorizează ritmul cardiac: • Plasarea padelelor defibrilatorului pe peretele toracic se face cu una imediat subclavicular drept şi cealaltă în spaţiul V intercostal stâng, pe linia axilară medie • Plasarea electrozilor de monitorizare se face pe membre sau trunchi însă la distanţă de locurile defibrilării. Pentru a nu întârzia administrarea primului şoc electric, ritmul iniţial poate fi evaluat direct prin padelele defibrilatorului. 2. Se evaluează ritmul (cu palparea pulsului): Se verifică semnele de circulaţie sangvină prezentă – pulsul carotidian (nu trebuie să dureze mai mult de 10 secunde si niciodata bilateral). Evaluarea ritmului electric trebuie să conchidă dacă se pretează administrarea şocului electric (FV sau TV fără puls), sau nu (asistolă sau AEP). 3. Defibrilarea (dacă se pretează):

Particularită ţ i:

¾ reprezintă etapa ce succede imediat detectării prin monitorizare a FV/TV fără puls, fiind singurul tratament eficient al acestor tulburări de ritm ¾ tipuri de defibrilatoare: – manuale (operatorul recunoaşte ritmurile ECG ce necesită şoc electric şi administrează şocurile) – semiautomate (operatorul ataşează electrozii, aparatul interpretează ritmul, stabileşte conduita şi la nevoie, se încarcă automat, iar administrarea şocului se face de către salvator, care poate fi şi personal nemedical – automate (interne) ¾ reuşita defibrilării presupune trecerea unui curent adecvat pentru a depolariza miocardul, curent ce depinde de: poziţia electrozilor, impedanţa transtoracică, talie şi energia eliberată

Tehnic ă: ¾ recunoaşterea stopul cardiorespirator în ritmul de FV/TV fără puls ¾ aplicarea de gel pe padelele defibrilatorului ¾ selectarea nivelului corect de energie 29

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

¾ încărcarea defibrilatorului cu padelele pe pacient sau în defibrilator ¾ ! avertizarea personalului şi efectuarea controlului vizual ! ¾ ! verificarea ritmului pe monitor ! ¾ ! avertizarea personalului ! ¾ descărcarea şocului electric prin contactul ferm al padelele pe pacient ¾ cu padelele în aceeaşi poziţie, se evaluează ritmul pe monitor timp de 5 sec., în timp ce un asistent verifică pulsul ¾ reîncărcarea defibrilatorului se face cu padelele pe pieptul pacientului, exceptând situaţia când timpul de încărcare este lung (pentru prima secvenţă de şocuri, ulterior şocurile administrându-se câte unul). Tehnica cardioversiei sincrone: ¾ se foloseşte în cazul unor tulburări de ritm cum ar fi: TPSV, fibrilaţia atrială, tahicardii atriale şi ventriculare cu puls ¾ şocurile evită segmentul ST şi unda T ¾ se folosesc energii mai mici: 50 J, 100 J, 200 J, 360 J ¾ tehnica este aceeaşi cu cea a defibrilării asincrone, cu menţiunea că înainte de administrarea şocului se apasă butonul de Sync al defibrilatorului, iar şocul electric nu se va descărca simultan cu apăsarea acestuia.

Precau ţ ii: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

nu se defibrilează în mediu umed (ex. ploaie) sau un pacient ud (ex. un înecat scos din apă) nu se descarcă niciodată padelele în aer nu se ţin ambele padele cu o singură mână şi nu se freacă padelele între ele nu se pun padelele decât în aparat sau pe toracele pacientului (! în nici o altă poziţie) şocul se eliberează în faza finală a expirului (la cardioversia sincronă).

30

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Protocolul de resuscitare în cazul stopului cardio-respirator I. Fibrilaţie ventriculară/Tahicardie ventriculară fără puls (FV/TV fără puls): ¾ este principalul ritm de oprire cardiacă la adult ¾ TV fără puls este inclusă în toate protocoalele de resuscitare alături de FV datorită, pe de o parte, etiologiei comune, modalităţii identice în care se perturbă sistola ventriculară şi tratamentului comun, pe de altă parte ¾ tratamentul de elecţie este reprezentat de defibrilare (şocuri electrice externe) ¾ Protocolul FV/TV fără puls: 1. Administrarea a unui singur şoc de 360 J (4 j/Kgc- la copii )- în cazul defibrilatoarelor monofazice şi de 150-200 J-În cazul defibrilatoarelor bifazice 2. Se incepe RCP cu o ratǎ de 30 compresiuni la 2 ventilaţii 4. Dupǎ 2 minute de RCP( 5 cicluri 30:2) se reevalueazǎ ritmul pe monitor şi şi se verificǎ pulsul 5. Dacă FV/TV fără puls persistă se administreazǎ un nou şoc de 360 J (4 j/Kgc- la copii )În cazul defibrilatoarelor monofazice şi de 150-360 J-În cazul defibrilatoarelor bifazice 6. Dupǎ alte 2 minute de RCP( 5 cicluri 30:2) se reevalueazǎ ritmul pe monitor şi şi se verificǎ pulsul ™ In acelaşi timp : – se asigură protezarea căilor aeriene (IOT) şi ventilaţia cu O2 100 % (odată intubaţia endotraheală realizată, compresiunile toracice se vor face neîntrerupt, iar ventilaţiile nesincrone cu acestea, cu o frecvenţă de 10/min) – se asigură monitorizarea continuă (plasarea electrozilor: roşu – subclavicular dr., galben – subclavicular stg. şi negru/verde – reg. epigastrică) – se asigură abordul venos periferic (1-2 căi venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer. 7. Dacă FV/TV fără puls persistă: -se administrează Adrenalină 1 mg I.V. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100 μg/Kgc pe sonda endotrahealǎ sau 3 mg diluate în 10 ml SF) – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100 μg/kgc pe sonda endotraheală) – la copil. – se administrează un nou şoc de 360 J (4 J/Kgc- la copii )-În cazul defibrilatoarelor monofazice şi de 150-360 J-În cazul defibrilatoarelor bifazice 8.Se continuă RCP 9. Se administrează Adrenalină 1 mg I.V. – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. – la copil; doză repetată la un interval de 3-5 min dacǎ FV/TV fǎrǎ puls persista – la fiecare 3 minute se verifică poziţionarea electrozilor, padelelor şi a contactului acestora -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Se consideră administrarea altor medicamente: Ö amiodarona: 300 mg I.V. în bolus, 150 mg I.V. în bolus, urmat de o dozǎ de 900mg/24 pe injectomat; administrată în FV/TV fără puls refractară la şocuri electrice (după 3 şocuri) Ö lidocaina: 1 mg/kgc I.V. în bolus, doză repetată la un interval de 3-5 min., max. 3 mg/kgc în prima orǎ; alternativă la amiodaronă Ö sulfat de magneziu: 1-2 g I.V. în bolus, utilizat în torsada de vârfuri sau când se suspicionează o hipomagneziemie (tratament îndelungat cu diuretice de ansă) Ö bicarbonat de Na+: 1 mEq/kgc după 20-30 min. de la instalarea SCR, urmat de 0,5 mEq/kgc la 10 min. sau 50 ml sol. 8,4% 31

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

¾ trecerea ritmului în non FV/TV fără puls impune urmarea protocolului respectiv.

INCONŞTIENT ?

Deschideţi calea aerianǎ Evaluaţi funcţiile vitale

Chemaţi echipa de resuscitare

RCP 30:2 Panǎ la ataşarea defibrilatorului / monitorului

Evaluaţi ritmul

Necesitǎ şoc

NU necesitǎ şoc

(FV / TV farǎ puls)

1 şoc electric 150-360 J bifazic sau 360 J monofazic

(AEP / Asistolǎ) In timpul RCP: • Corectaţi cauzele reversibile* • Verificaţi pozitia si contactul electrozilor • Tentaţi / verificati: acces intravenos calea aeriana si oxigen • Aplicati compresiunile neintrerupt cand calea aeriana este asigurata • Administraţi adrenalinǎ la 3-5 min • Consideraţi: amiodaronǎ, atropina, magneziu

Reluaţi imediat

Reluaţi imediat

RCP 30:2

RCP 30:2

timp de 2 min

timp de 2 min

* Cauze reversibile Hipoxia Hipovolemia Hipo/hiperkaliemia/metabolic Hipotermia Hidrogen-ion(acidozǎ)

Pneumotorax in tensiune Tamponada cardiaca Toxice Trombozǎ coronarianǎ Trombozǎ pulmonarǎ

32

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Non FV/TV fără puls – asistola, activitatea electrică fără puls (AEP): ¾ asistola apare când activitatea electrică a ventriculilor e complet absentă. Pe ECG nu se pot discerne unde sau complexe QRS. Când apare ca şi ritm iniţial în SCR este precedată de bradicardie, hipotensiune arterială şi este asociată de obicei cu afectare miocardică serioasă. Se poate confunda cu FV cu unde mici, de aceea protocoalele includ defibrilarea dacă rămâne incertitudinea privind excluderea FV. ¾ activitatea electrică fără puls este caracterizată prin prezenţa activităţii electrice, dar fără o contracţie miocardică efectivă. Prezenţa AEP înseamnă un prognostic rezervat. Tratamentul AEP urmăreşte în special înlăturarea factorilor declanşatori ai SCR, factori clasificaţi în două categorii notate „5 H” şi „5 T”: Hipoxie Tablete (intoxicaţii) Hipovolemie Tamponadă cardiacă Pneumotorax în tensiune Hipotermie Hidrogen ion = acidoză Trombembolism pulmonar Hiper/hipokaliemie Tromboză de artere coronariene ¾ Protocolul Asistoliei: 1. RCP (compresiuni toracice/ventilaţii= 30/2) şi concomitent: ™ În acelaşi timp : – se asigură protezarea căilor aeriene (IOT) şi ventilaţia cu O2 100 % (odată intubaţia endotraheală realizată, compresiunile toracice se vor face neîntrerupt, iar ventilaţiile nesincrone cu acestea, cu o frecvenţă de 10/min) – se asigură monitorizarea continuă (plasarea electrozilor) – se asigură abordul venos periferic (1-2 căi venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer !!! Dacă asistola apare după defibrilare, se efectuează 2 min. RCP înainte de a reevalua ritmul şi de a administra vreun medicament. 2. Se administrează Adrenalină 1 mg I.V. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100 μg/Kgc pe sonda endotrahealǎ sau 3 mg diluate în 10 ml SF) – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100 μg/kgc pe sonda endotraheală) – la copil 3. Reevaluarea ritmului pe monitor şi verificarea pulsului doar daca apar complexe QRS pe monitor. 4. Dacă asistola persistă: – se continuă RCP – se administrează Adrenalină 1 mg I.V. – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. – la copil; doză repetată la un interval de 3-5 min. – la fiecare 3 minute se verifică poziţionarea electrozilor, şi a contactului acestora -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Se consideră administrarea altor medicamente: Ö Atropina: 3 mg I.V. în bolus, doză unică (dacă accesul venos nu s-a efectuat, se administrează doză dublă sau triplă pe sonda endotraheală) – la adult; la copil nu se administrează Atropina Ö bicarbonat de Na+: 1 mEq/kgc după 20-30 min. de resuscitare, urmat de 0,5 mEq/kgc la 10 min. – se consideră pacing transcutanat

33

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

¾ Protocolul AEP: 1. Se caută şi tratează factorii declanşatori 2. RCP (compresiuni toracice/ventilaţii= 30/2) şi concomitent: ™ În acelaşi timp : - se asigură protezarea căilor aeriene (IOT) şi ventilaţia cu O2 100 % (odată intubaţia endotraheală realizată, compresiunile toracice se vor face neîntrerupt, iar ventilaţiile nesincrone cu acestea, cu o frecvenţă de 14/min) – se asigură monitorizarea continuă (plasarea electrozilor) – se asigură abordul venos periferic (1-2 căi venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer 3. Se administrează Adrenalină 1 mg I.V. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100 μg/Kgc pe sonda endotrahealǎ sau 3 mg diluate în 10 ml SF) – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100 μg/kgc pe sonda endotraheală) – la copil !!! Dacă AEP apare după defibrilare, se efectuează 2 min. RCP înainte de a reevalua ritmul şi de a administra vreun medicament. 4. Reevaluarea ritmului pe monitor şi verificarea pulsului + verificarea poziţionării electrozilor şi a contactului acestora 5. Dacă AEP persistă: – se continuă RCP – se administrează Adrenalină 1 mg I.V. – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. – la copil; doză repetată la un interval de 3-5 min. – la fiecare 3 min. se reevaluează ritmul pe monitor, se verifică pulsul şi se verifică poziţionarea electrozilor, padelelor şi a contactului acestora -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6 . Se consideră administrarea altor medicamente: Ö Atropina: 3 mg I.V. în bolus, dacă frecvenţa cardiacă înregistrată de monitor < 60/min Ö bicarbonat de Na+: 1 mEq/kgc după 20-30 min. de resuscitare, urmat de 0,5 mEq/kgc la 10 min. ¾ trecerea ritmului în FV/TV fără puls impune urmarea protocolul respectiv.

Medicaţia stopului cardiorespirator

1. Adrenalina: 1 mg/ml Ö catecolamină endogenă Ö efecte α: • vasoconstricţie arterială • creşte rezistenţa vasculară periferică • creşte perfuzia coronară şi cerebrală Ö efecte β: • creşte ritmul cardiac • creşte contractilitatea • creşte consumul de oxigen miocardic • glicogenoliză, hipokaliemie, etc. Ö doza: 1 mg I.V., doză repetată la un interval de 3-5 min. 3 mg dizolvate în 10 ml SF pe sonda de IOT sau 100 μg/kgc pe sonda de IOT Ö nu se recomandă în doze mari 34

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Ö indicaţii: – FV după al treilea şoc electric – medicament de elecţie în: asistolie şi AEP 2. Amiodarona: 150 mg/3 ml Ö antiaritmic de clasa III, introdus recent în protocoalele de ACLS Ö indicaţii: FV/TV fără puls refractară la şoc electric (după 3 cicluri de şocuri electrice) Ö doza: 300 mg I.V. în bolus (diluate în 20 ml Glucoză 5%), 150 mg I.V. în bolus (în caz de FV/TV fără puls refractară sau recurentă), urmată de o dozǎ de 900 mg/24 h pe injectomat 3. Atropina: 1 mg/ml Ö parasimpaticolitic (vagolitic) Ö acţiuni: • blochează efectele vagale • creşte automatismul nodului sinusal • creşte conducerea atrioventriculară Ö indicaţii • bradiaritmii simptomatice • asistolie • AEP cu frecvenţa cardiacă < 60/min. Ö doza: • bradiaritmii – 0,5 mg I.V., doză repetată la nevoie • asistolie – 3 mg I.V. în bolus, doză unică (dacă accesul venos nu s-a efectuat, se administrează doză dublă sau triplă pe sonda endotraheală) Ö Atenţie: la doze mai mici de 1 mg poate să apară un efect vagal paradoxal 4. Calciu: 1000 mg/10 ml Ö acţiuni: • afectează contractilitatea miocardică • ? efecte adverse pe celula miocardică şi nervoasă ischemică ? Ö indicaţii: • AEP asociată cu: – intoxicaţie cu antagonişti de Ca2+ – hipocalcemie – hiperkaliemie Ö doza: 1.000 mg I.V. Ö de reţinut: este incompatibilă cu soluţia de bicarbonat 5. Lidocaina: 100 mg/10 ml Ö acţiuni: • scade automatismul ventricular • scade activitatea centrilor ectopici ventriculari • creşte pragul FV • creşte energia necesară pentru defibrilare • creşte incidenţa asistolei postdefibrilare Ö indicaţii: • FV refractară la şocuri electrice • tahicardie ventriculară • (după defibrilare reuşită a FV) • (ESV) Ö doza: • FV/TV fără puls: 1-1,5 mg/kgc I.V. în bolus, doză repetată la un interval de 3-5 min., max. 3 mg/kgc • postdefibrilare: 50 mg I.V. în bolus x 2 şi 2-4 mg/min Ö Atenţie: la bătrâni, cei cu insuficienţă cardiacă sau hepatică

35

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

6. Sulfat de magneziu: 2.000 mg/10 ml Ö indicaţii: • TV polimorfic • torsada vârfurilor • când se suspicionează o hipomagneziemie Ö doza: 1-2 g I.V. lent 7. Soluţii tampon (bicarbonatul de Na+, THAM): Ö agent alcalinizant Ö acţiune: corectează acidoza metabolică severă (pH < 7,1) Ö indicaţii: • hiperkaliemie preexistentă • acidoză metabolică Ö doza: – 1 mEq/kgc (1 mEq = 1 mmol = 1 ml sol. 8,4%) – necesarul de NaHCO3 (mEq/l) = 0,3 x greutate corporală x baze în exces Ö Atenţie: • generează dioxid de carbon • poate afecta contractilitatea cardiacă • hiperosmolaritate • hipernatremie • scade eliberarea de O2 la nivel tisular • foarte iritant • interacţionează cu Ca2+ • inactivează catecolaminele administrare pe aceeaşi linie Notă! La copil un ritm cardiac < 60/min., care merge cu simptomatologie clinică specifică debutului SCR, implică tratamentul specific SCR (la copil). În bradicardii fără simptomatologie de SCR se administrează Atropină în doze de 0,02-0,1 mg/kgc până la o doză maximă de 0,5 mg.

¾ ¾ ¾

¾ ¾ ¾

Consideraţii privind stopul cardiac: Salvatorul nu trebuie să piardă timp pentru a face un diagnostic absolut al stopului cardiac înainte să înceapă tratamentul pentru că după 3 minute încep să apară leziuni ireversibile la nivelul creierului dilataţia pupilelor începe la aproximativ 45 secunde de la întreruperea fluxului sangvin cerebral şi este maximă la aproximativ 1 min. şi 45 sec. Dilataţia maximă a pupilelor indică faptul că cel puţin jumătate din perioada de reversibilitate completă a creierului s-a scurs decizia de întrerupere a resuscitării depinde de statusul cerebral şi cardiovascular al pacientului. Unii autori consideră că moartea cordului apare dacă nu există semne de activitate electrică după o oră de resuscitare cardio-pulmonară continuă. Pacienţii cu asistolie sau activitate electrică fără puls au o rată a supravieţuirii redusă comparativ cu cei ce prezintă fibrilaţie ventriculară. cel mai bun criteriu de circulatie cerebrală adecvată e reacţia pupilelor, nivelul de conştienţă, mişcările musculare şi respiraţia spontană. resuscitarea cardio pulmonară nu se opreşte atât timp cât există activitate electrică pe monitor rata supravieţuirii în urma stopului cardiac este mai mare: – când evenimentul se produce în prezenţa martorilor – când unul din martori începe resuscitarea – când inima se opreşte prin fibrilaţie ventriculară – când defibrilarea s-a făcut precoce.

36

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Particularităţile resuscitării victimei politraumatizate: ¾ evaluarea primară care urmăreşte recunoaşterea locului accidentului, insistând pe securitatea şi integritatea echipajului, având în vedere posibilitatea producerii unor scurgeri de carburanţi, lubrefianţi, care sunt produşi inflamabili, putând genera incendii sau explozii în timpul utilizării O2, defibrillatorului sau a altor echipamente medicale ¾ evaluarea primară care urmăreşte luarea în considerare a unei posibile fracturi de coloană cervicală, suspiciune care se menţine până la examenul radiologic ¾ nu se face hiperextensia capului, se va plasa obligatoriu gulerul cervical ¾ nu se introduce sondă nazotraheală ¾ se vor aborda de primă intenţie minim 2 căi venoase de calibru mare ¾ odată cu managementul circulaţiei se execută controlul marilor hemoragii ¾ cauza cea mai frecventă de SCR a pacientului politraumatizat este AEP ¾ primele manevre de resuscitare trebuie începute în poziţia în care se găseşte victima şi vor fi continuate în timpul descarcerării ¾ mobilizarea unei victime politraumatizate şi resuscitarea ei necesită o echipă de minim 4 persoane

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Particularităţile resuscitării la femeia gravidă în ultimul trimestru: ritmul primar de SCR este AEP relaxarea sfincteriană rapidă creşte riscul de aspiraţie a lichidului de vărsătură în căile aeriene, din acest motiv IOT trebuie efectuat precoce resuscitarea se efectuează cu pacienta în semidecubit lateral stâng gravida necesită administrarea unor volume mari de O2 ventilaţia este dificilă datorită imobilizării diafragmului, coastelor şi datorită scăderii complianţei toracice după 5 min. de resuscitare trebuie anunţat obstreticianul şi neonatologul în vederea efectuării cezarienei de urgenţă înainte de apariţia suferinţei cerebrale hipoxice a fătului

De reţinut:

Etape ce trebuiesc urmate în cazul unui SCR→ABCDEFGHI-ul SCR A-airway- eliberarea cǎilor aeriene B-breath- asigurarea ventilaţiei plǎmânilor C-circulation- asigurarea circulaţiei sanguine prin compresie toracicǎ D- drugs- aplicarea medicatiei de repornire a cordului, de susţinere a contractilitaţii miocardice, de combatere a acidozei metabolice, de combatere a tulburarilor de ritm si de expandare volemicǎ E-ECG- realizarea explorarii electrocardiografice pentru precizarea formei de oprire cardiacǎ F-Fibrilation treatment- aplicarea defibrilarii sau stimulǎrii electrice dupa caz G-Gauging (evaluare)- aprecierea starii pacientului in perioada de efectuare a manevrelor de RCP - precizarea cauzei declanşatoare a SCR - stabilirea oportunitaţii continuarii RCP H-Human mentation – cerebral resuscitation- resuscitarea sistemului nervos central prin mǎsuri de protecţie si refacere neuronalǎ I-Intensive care (terapie intensivǎ)- continuarea tratamentului in vederea consolidǎrii efectului pozitiv al resuscitǎrii si recuperǎrii bolnavului

37

Capitolul 2

Introducere în medicina de urgenţă

Etica resuscitării: Impactul psihic major pe care îl are SCR asupra celor care sunt implicaţi în această situaţie, precum şi dezvoltarea deosebită pe care o cunoaşte transplantul de organe a ridicat o serie de probleme în aria resuscitării, devenind în scurt timp o arie de selecţie a donatorilor de organe. De aceea medicul şi echipa coordonată de acesta într-o resuscitare trebuie să ţină cont de începerea sau oprirea resuscitării. ¾ efectuarea resuscitării la un pacient care are o boală cunoscută incurabilă, când se decide de comun acord cu aparţinătorii să nu se practice resuscitarea ¾ efectuarea resuscitării la un pacient cu o boală cunoscută incurabilă, dar la care producerea SCR nu are legătură cu boala de bază – în acest caz, dacă familia nu este prezentă se va începe resuscitarea ¾ dacă pacientul se află în SCR prezentând una sau mai multe leziuni incompatibile cu viaţa nu se va efectua resuscitarea, declarându-se decesul ¾ în situaţia asistolei constatată la un pacient cu SCR posttraumatic nu se practică resuscitarea ¾ în situaţii de catastrofă cu un mare număr de victime cu gravitate mare şi cu mare discrepanţă între volumul de victime şi numărul mic de resurse umane şi materiale SCR va fi abandonat toate resursele fiind concentrate pe pacienţii gravi, dar cu şanse mai mari de supravieţuire ¾ dacă pacientul a avut în timp vieţii o opţiune clară consemnată legal de a nu se face resuscitare asupra sa în momentul producerii SCR aceasta trebuie respectată ¾ se va ţine cont de particularităţile pacientului dictate de religie, cultură sau apartenenţă la anumite grupări etnice ¾ vârsta avansată nu este un criteriu în decizia de a se efectua resuscitare ¾ se va îndepărta întotdeauna familia din încăperea unde se efectuează resuscitarea, chiar dacă printre ei se găsesc cadre medicale ¾ nu se folosesc în timpul resuscitării alte persoane decât membrii echipei medicale ¾ întreruperea resuscitării nu se va face decât în condiţiile îndeplinirii tuturor criteriilor în vigoare care definesc moartea cerebrală şi sunt în conformitate cu legislaţia statului, decizia trebuie luată de întreaga echipă care participă la resuscitare ¾ după oprirea resuscitării se vor îndepărta sonda endotraheală, canulele şi materiale de abord venos ¾ !!!! este strict interzisă practicarea pe pacient a unor manevre în alte scopuri decât resuscitarea !!!!! ¾ anunţarea decesului pacientului se va face personal de către medicul coordonator al resuscitării însoţit de paramedic linia I ¾ anunţarea Centrului de Transplant de Organe pentru analizarea cazului şi luarea în evidenţă a pacientului ca un posibil donator de organe, toate acestea efectuându-se doar după declararea morţii cerebrale şi obţinerea acordului familiei; dacă pacientul a lăsat în timpul vieţii dispoziţii clare şi recunoscute legal în ceea ce priveşte acest aspect se vor onora predilect acestea.

38

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

MONITORIZAREA PACIENTULUI CRITIC Monitorizarea unui pacient critic va include o monitorizare clinică şi una paraclinică: 1. Monitorizarea clinică constă într-o evaluare a pacientului în baza simptomatologiei şi a semnelor clinice. Cuprinde: I. Evaluarea stării de conştienţă: – pot apărea modificări: – ale nivelului de conştienţă: • Somnolenţă • Obnubilare • Stupoare • Sincopă • Comă – ale conţinutului conştienţei: • Confuzii • Obsesii • Halucinaţii Miniexamenul neurologic: 1. Răspunsul verbal 2. Reactivitate pupilară 3. Mişcările motorii ale extremităţilor 4. Scara Glasgow Glasgow Coma Score (GCS) (adult): a) Deschiderea ochilor: 4. spontană 3. stimul verbal – la cerere 2. stimul dureros 1. absentă b) Răspuns verbal: 5. orientat 4. confuz, dezorientat 3. cuvinte fără sens 2. zgomote 1. absent c) Răspuns motor: 6. răspuns precis la solicitări 5. reacţie de apărare la durere (localizează durerea) 4. retrage la durere 3. flexie la durere (decorticare) 2. extensie la durere (decerebrare) 1. absent Pacientul cu GCS ≤ 8 are indicaţie de intubare ! (Cu pu ţ ine excep ţ ii – ex : coma alcoolică fără regurgitare). Coma este pierderea conştienţei de mai lungă durată, însoţită de pierderea parţială sau totală a sensibilităţii tactile, termice şi dureroase, tulburări ale reflexelor până la areflexie, tulburări ale tonusului muscular şi modificări vegetative variabile, dar cu păstrarea funcţiilor vitale. Coma se clasifică în 4 grade în funcţie de intensitatea pierderii conştienţei, a modificărilor neurologice şi a tulburărilor vegetative: 40

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

- gradul I = precomă – gradul II = coma superficială – gradul III = coma de profunzime medie – gradul IV = coma profundă (coma carus) Există şi un tip de comă numită „coma depăşită” când pacientul este depăşit din punct de vedere cerebral, iar funcţiile vitale sunt menţinute prin mijloace asistate. II. Modificări statice şi dinamice: – modificări statice: • poziţia activă • poziţia pasivă • poziţii forţate antialgice • poziţii forţate antidispneice • poziţii forţate asociate cu contractură musculară – modificări dinamice cu mişcări şi contracţii musculare involuntare: • tremurături • trismus • ticuri • crampe • convulsii III. Examenul ocular: – modificări ale diametrului pupilar: • midriaza = mărire a diametrului pupilar (B) • mioza = micşorare a diametrului pupilar (C) • anizocorie = inegalitate între diametrele pupilare (D)

– reactivitate pupilară la lumină – modificări ale staticii oculare – nistagmus IV. Examenul obiectiv al tegumentelor şi mucoaselor: – modificări de culoare: • palide • cianotice • icterice • eritematoase • teroase 41

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

– modificări ale gradului de hidratare: • uscate • umede V. Evaluarea pulsului : • prezent/absent • ritmic/aritmic • plin/filiform • VN (adult) = 60 - 80 bătăi/min > 80 = tahicardie < 60 = bradicardie Se ia concomitent la artera radială şi auscultatoric cardiac pentru constatarea deficitului de puls în fibrilaţia atrială, când frecvenţa la artera radială este mai mică decât frecvenţa cardiacă. VI. Evaluarea respiraţiei: – modificări ale efortului respirator – dispnee • inspiratorie • expiratorie • mixtă – VN = 12 - 16 resp./min < 10 = bradipnee > 20 = tahipnee – disritmii respiratorii: • respiraţia liniştită • respiraţia Cheyne-Stokes – creşterea progresivă a amplitudinilor respiraţiilor până la un maxim, urmată de scăderea lor până la apnee

•

respiraţia Kussmaul – inspir amplu şi profund urmat de o pauză, apoi expir sacadat urmat de o pauză după care ciclul se reia

•

respiraţia Biot (ataxică) – respiraţii de amplitudini variabile, neregulate

•

respiraţia Bouchut – situarea apneei nu între expir şi inspire, ci între inspir şi expir (bronhopneumonia infantilă) respiraţia agonică – perioade lungi de apnee întrerupte de 1-2 mişcări respiratorii ample respiraţia stertoroasă – însoţită de zgomote puternice datorită laxităţii vălului palatin şi este amplă, cu o frecvenţă crescută, fiind întâlnită în leziunile trunchiului cerebral.

• •

42

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

2. Monitorizarea paraclinică constă într-o evaluare a pacientului în baza unor parametrii măsurabili. Cuprinde: I. Măsurarea tensiunii arteriale: – VN: TAS = 110 - 150 mmHg TAD = TAS/2 + 10 sau 20 mmHg – modificări ale valorilor tensionale: ≤ 105 = hipotensiune arterială (hTA) ≥ 160 = hipertensiune arterială (HTA) – noţiuni de ordin practic: • TAS şi TAD se măsoară cu ajutorul tensiometrului şi stetoscopului • TAS se poate măsura numai cu ajutorul tensiometrului şi mâna pe puls (artera radială) • manşonul tensiometrului trebuie să acopere două treimi din circumferinţa braţului • stetoscopul nu se fixează sub manşonul tensiometrului II. Monitorizarea activităţii cardiace: – noţiuni de ordin practic: • Defibrilator portabil: Padele – stern – apex Electrozi – roşu – subclavicular dr. – galben – subclavicular stg. – alb/negru/verde – apex (în caz de defibrilare acest electrod se poziţionează în regiunea epigastrică) • Electrocardiograf: Electrozi membre: • roşu – membru sup. dr. • galben – membru sup. stg. • verde – membru inf. stg. • negru – membru inf. dr. Electrozi torace: (roşu-galben-verde-maro-negru-violet = RGVMNV) • R – spaţiul IV intercostal parasternal dr. • G – spaţiul IV intercostal parasternal stg. • V – 1/2 distanţei dintre electrozii galben şi maro • M – spaţiul V intercostal pe linia medioclaviculară stg. • N – spaţiul V intercostal pe linia axilară anterioară • V – spaţiul V intercostal pe linia axilară medie – noţiuni de ordin general: ¾ Activitatea cardiacă normală constă într-o secvenţă regulată de cicluri cu o frecvenţă, la adult în starea de repaos şi de veghe, între 60-100 pe minut ¾ ECG-ul înregistrează impulsurile electrice care declanşează contracţia cardiacă. Ritmul sinusal cuprinde: • unda P = depolarizarea electrică atrială ( = contracţie atrială) • complexul QRS = depolarizarea ventriculară ( = contracţie ventriculară): o unda Q = prima deflexiune în jos a complexului o unda R = prima deflexiune în sus a complexului o unda S = a doua deflexiune în jos a complexului • unda T = repolarizare ventriculară

43

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

– tulburări de ritm = aritmii – clasificare: Supraventriculare: Tulburări de ritm sinusal: ƒ Tahicardia sinusal㠃 Bradicardia sinusal㠃 Aritmia sinusal㠃 Extrasistole atriale ƒ Extrasistole jonţionale ƒ Boala nodului sinusal Tahicardii paroxistice supraventriculare Fibrilaţia atrială Flutterul atrial Sindromul de preexcitaţie (WPW, LGL)

Ventriculare: Extrasistole ventriculare Tahicardia ventriculară Torsada vârfurilor Flutterul ventricular Fibrilaţia ventriculară

– tulburări de conducere = blocuri ‹Blocuri sinoatriale ‹Blocuri atrioventriculare: ‹Bloc AV gr. I ‹Bloc AV gr. II ‹Bloc AV gr. III (complet sau total) ‹Blocuri intraventriculare: ‹Blocuri complete de ramur㠋Blocuri parţiale de ramur㠋Blocuri trifasciculare

Principalele tulburări de ritm şi conducere: 1. Tahicardia sinusală = creşterea frecvenţei cardiace în ritm sinusal peste 100/min

44

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

2. Bradicardia sinusală = scăderea ritmului sinusal sub 60/min.

3. Extrasistole atriale = depolarizări atriale premature în ciclul cardiac.

4. Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV) = tahicardie cu ritm regulat, cu o alură ventriculară 160-220/min, constând într-o serie de mai mult de 3 extrasistole supraventriculare consecutive.

5. Fibrilaţia atrială (FiA) = depolarizare anarhică şi permanentă a miocardului atrial, generând contracţii vermiculare 400-600/min, cu pierderea funcţiei mecanice a atriilor. Activitatea ventriculară este neregulată, cu o frecvenţă de obicei de 120-160/min. Pe ECG lipsesc undele P, apar unde f şi aritmie ventriculară completă.

45

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

6. Flutterul atrial = aritmie atrială regulată cu o frecvenţă de 220-320/min. Pe ECG caracteristică este prezenţa undelor F, asemănătoare dinţilor de fierăstrău.

7. Extrasistole ventriculare = depolarizări precoce ce iau naştere în etajul ventricular. Pe ECG complexe QRS largi şi deformate.

8. Tahicardia ventriculară = 4 sau mai multe ESV consecutive, cu o frecvenţă mai mare de 100/min. 9. Torsada vârfurilor = fusuri de câte 6-10 complexe QRS lărgite ce se succed cu sau fără intervale libere. 10. Flutterul ventricular = aritmie ventriculară foarte rapidă, cu o frecvenţă > 250/min, monomorfă, cu oscilaţii ample.

46

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

11. Fibrilaţia ventriculară (FV) = depolarizare ventriculară anarhică. Echivalează hemodinamic cu oprirea cordului.

12. Blocul sinoatrial de grad II = se traduce prin pauze sinusale intermitente.

13. Blocul sinoatrial de grad III = se caracterizează prin absenţa prelungită a undei P. 14. Blocul atrioventricular de grad I = în care conducerea este întârziată, dar toate impulsurile sunt conduse.

47

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

15. Blocul atrioventricular de grad II : A. Mobitz I – prelungire progresivă a conducerii până când un impuls nu mai este condus.

B. Mobitz II – are loc blocarea intermitentă a impulsului, fără prelungirea prealabilă a conducerii.

C. Tip 2/1 – unul din două impulsuri este condus.

D. De grad înalt – blocarea a două sau mai multe impulsuri succesive.

48

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

16. Blocul atrioventricular de grad III = nici un impuls nu mai este condus; atriile şi ventriculii funcţionând independent, fiecare în ritmul propriu.

17. Blocul de ramur ă stâng ă = ventriculul stâng 18. Blocul de ramur ă dreapt ă = ventriculul este stimulat cu întârziere. drept este stimulat cu întârziere.

II. Determinarea pulsoximetriei: – noţiuni de ordin practic: • se determină cu ajutorul pulsoximetrului ce măsoară saturaţia în oxigen a sângelui arterial periferic • pulsoximetria singură nu reprezintă o indicaţie de ventilaţie mecanică; trebuie urmăriţi şi alţi parametri clinici (stare de conştienţă, tahipnee, oboseală a muşchilor respiratori, balans toracoabdominal). – VN = 96% - 100% ≤ 90% = hipoxie (valori sub 80 % , în ciuda administrării prelungite de oxigen (FiO2 40%) reprezintă indicaţie de intubaţie şi ventilaţie mecanică)

49

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

IV. Determinarea glicemiei: – se măsoară cu ajutorul glucotesterului – VN = 70 - 110 mg % < 70 mg % = hipoglicemie > 120 mg% = hiperglicemie

V. Monitorizarea temperaturii: – se măsoară cu ajutorul termometrului periferic sau central – VN = 36 - 37° C temperatură periferică < 35° C (periferic) şi 36° C (central) = hipotermie > 37° C (periferic): 37-38° C = subfebrilitate 38-39° C = febră moderată 39-41° C = febră ridicată > 41° C = hiperpirexia VI. Monitorizarea diurezei: – noţiuni de ordin practic: • se face în mediul intraspitalicesc • se măsoară cantitatea de urină eliminată pe 24 ore – VN = 1500 ml, variind între 800 - 2000 ml/zi (1ml /kgc/oră) > 2000 ml = poliurie < 800 ml = oligurie VII. Capnometria: – reprezintă o metodă neinvazivă de măsurare a valorilor de CO2 din aerul expirat – metodă necesară pentru a urmări gradul de hiperventilaţie ( ex.: TCC acut unde pacientul trebuie hiperventilat până la valori ale CO2 între 32-35 mmHg ) sau hipoventilaţia bolnavului (valori peste 50 mmHg reprezintă urmarea hipoventilaţiei) – VN = 35 - 44 %

50

Capitolul 3

Introducere în medicina de urgenţă

Evaluarea pediatrică

Glasgow Coma Score (GCS): Deschiderea Ochilor

4 3 2 1

Spontan La stimul verbal La durere Absent

Spontan La zgomot La durere Absent

Cel mai bun răspuns motor

6 5 4 3 2 1

Execută comenzi Localizează durerea Flexie-retragere Flexie anormală Extensie Absent

Mişcă liber Localizează durerea Flexie normală Flexie anormală Extensie Absent

Răspuns verbal

5 4 3 2 1

> 5 ani Conversează Dezorientat Cuvinte inadecvate Sunete neinteligibile Absent

2-5 ani Cuvinte adecvate Cuvinte inadecvate Plâns şi/sau scâncet Scâncet Absent

0-23 luni Zâmbeşte/plânge adecvat Plânge Ţipăt inadecvat Scâncet Absent

Semne vitale normale Vârstă 0-1 ani 1-5 ani 6-10 ani >10 ani

ν respiratorie 40/min 30/min 20/min 14-18/min

ν cardiacă 120-160/min 120/min 100/min 80/min

51

TAS/TAD 80/40 mmHg 100/60 mmHg 110/70 mmHg 120/80 mmHg

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

ASISTENŢA DE URGENŢĂ A PACIENTULUI TRAUMATIZAT Noţiuni introductive de politraumă şi traumă: Pe măsura dezvoltării şi perfecţionării tehnicii moderne agresiunile la care este supus omul contemporan au crescut în intensitate astfel confruntându-ne cu o adevărată „boală traumatică” prin diversitatea accidentelor, iar cel care se află în fruntea listei de producere a traumelor, accidentul rutier poate fi definit ca: „o adevărată boală a civilizaţiei moderne”. Leziunea traumatică este cauzată de un schimb de energii între victimă şi mediul înconjurător care depăşeşte rezistenţa organismului. Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţiunea (uneori concomitentă) a unei multitudini de agenţi vulneranţi (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului. Consecinţa este o dereglare func ţ ional ă sistemic ă. Elementul esenţial, care nu trebuie uitat niciodată în evaluarea gravităţii şi prognosticul acestor pacienţi, este că leziunile considerate separat pot să nu aibă risc vital, în timp ce acumulate şi/sau tratate necorespunzător pot duce la deces. După Rienau definiţia politraumatizatului este: „Politramatizatul este un rănit care are două sau mai multe leziuni traumatice majore, periferice, viscerale sau complexe şi care comportă risc vital imediat sau tardiv”. Frecvenţa În timp de pace frecvenţa politraumatismelor este variabilă, în jur de 2l% din numărul de traumatizaţi. În timp de război este greu de estimat, având în vedere caracterul armelor folosite şi dezvoltării puterii şi razei lor agresive (aprox. 31%). Mortalitatea este de 8% când este lezat un organ, 38% când sunt lezate 2 organe şi 70% la mai mult de 3 organe lezate. Când sunt lezate 4 organe mortalitatea este de 81,8% (Feltis). Frecvenţa incidenţei politraumatismelor severe este de 1.000 la o populaţie de l milion/an. Clasificare etiologică a politraumatismelor: • Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian) • Accidente de muncă (în industrie, agricultură, construcţii, comerţ, altele) • Precipitări (accidentale sau ca urmare a unor sau heteroagresiuni) • Accidente casnice (căderi accidentale, loviri de un corp dur) • Accidente recreaţionale sau de sport, traume de război • Catastrofe naturale (cutremur, inundaţii, erupţii, avalanşe, alunecări de teren). Într-un studiu efectuat, cele mai frecvente cauze sunt: accidente rutiere (50%), accidente de muncă (18%), agresiuni (14%), accidente casnice (7%), accidente sportive (6%), alte cauze (5%). Patogenie: Există numeroşi agenţi vulneranţi care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor. Dintre aceştia pot fi enumeraţi: ¾ agenţi fizici ¾ barotraume ¾ electricitate 52

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

¾ leziuni termice. Aceşti agenţi acţionează cel mai adesea solitar, dar pot acţiona uneori şi împreună ceea ce duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stâlp de înaltă tensiune care suferă ulterior şi o cădere de la înălţime). Agenţii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat în producerea politraumelor; ei pot acţiona: • prin impact direct (compresie, strivire, tăiere, etc.) • prin undă de şoc (în accidente rutiere, explozii, etc.) • prin acceleraţie/deceleraţie. Particularităţi anatomice regionale: Scheletul protejează viscere precum creierul, viscerele trunchiului şi unele viscere abdominale (ex.: splina, ficatul). Anumite părţi ale scheletului (primele două coaste, sternul, scapula şi femurul) au o mai mare rezistenţă la impact. Fracturarea lor nu se face decât în condiţiile în care în cursul traumei s-a aplicat asupra lor o forţă deosebită; de aceea, în astfel de leziuni pacientul trebuie urmărit ulterior pentru posibile injurii asociate ca în exemplele de mai jos: ¾ fractura coastelor l sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial, lanţ simpatic şi arteră subclavie ¾ fractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar ruptură cardiacă, ruptură de aortă descendentă sau fractură de coloană toracică ¾ fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale şi contuzii pulmonare subiacente ¾ fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) se poate asocia cu leziuni ale rotulei, ligamentelor genunchiului sau acetabulului. În principiu la orice traumatism este bine să ne gândim la posibile leziuni asociate, evitând să ne lăsăm antrenaţi de „mirajul primei leziuni". De pildă este cunoscut faptul că în orice plagă toracică plasată mai jos de linia bimamelonară sunt posibile leziuni infradiafragmatice. De asemenea subiacentă unui volet costal se află foarte frecvent o contuzie pulmonară. Un alt posibil factor etiologic al traumei provine din faptul că mijloacele anatomice de protecţie sunt din păcate imperfecte. Astfel creierul protejat la exterior de craniu, poate fi lezat de structurile interioare ale acestuia în accidentele, în care acţionează forţe de acceleraţie/deceleraţie. Cordul este protejat de stern şi parţial de coaste, dar este şi dezavantajat de faptul că fiind pe partea stângă este vulnerabil (mai ales ventriculul drept - plasat anterior) la loviturile cu arme albe ale dreptacilor. Un alt factor anatomic implicat în producerea de leziuni îl constituie mijloacele de fixare ale unor structuri anatomice: ele sunt implicate în leziuni ce apar prin diferenţe de decelerare dintre corp şi diversele viscere componente, astfel: ¾ în accidentele prin decelerare (orizontale), aorta toracică se rupe cel mai frecvent la nivelul sau imediat distal de ligamentul venos ¾ duodenul şi intestinul subţire se rup în acelaşi tip de accidente, cel mai frecvent, la nivelul punctelor de fixare (ligamentul Treitz, mezenterul adiacent cecului, aderenţe etc.); pentru duoden s-au propus ca mecanisme suplimentare posibile: strivirea pe coloana vertebrală, forfecarea pe centura de siguranţă, sau mecanismul de ansă închisă. Modele lezionale implicând întregul organism: Accidentele de circulaţie reprezintă în majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor. În cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vârstă; populaţia între 20 şi 40 ani este mai frecvent afectată în postura de şoferi sau ocupanţi ai autovehiculelor, iar bătrânii şi copiii sunt în general accidentaţi ca pietoni.

53

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Principalele mecanisme de producere ale leziunilor în accidentele rutiere sunt: • ciocnire (impact) • deceleraţie (oprire bruscă) • acceleraţie (proiectare). Cele mai frecvente situaţ i i întâlnite sunt: Victima – ocupant al unui autoturism: în funcţie de poziţia victimei în maşină şi de folosirea sau nu a mijloacelor de protecţie pot apărea diverse modele lezionale probabile. Astfel: 1. accident frontal, şoferul fără mijloace de siguranţă (centură, air-bag) poate prezenta prin lovirea de volan, parbriz sau oglinda retrovizoare: leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale, plăgi superficiale ale scalpului şi feţei, fracturi la nivelul braţului, antebraţului sau articulaţiei pumnului. Lovirea de volan poate cauza de asemenea fracturi ale sternului sau coastelor şi subiacent contuzii sau dilacerări pulmonare, contuzie sau ruptură cardiacă, ruptură de splină, ficat, intestin subţire (strivit între stâlpul volanului şi coloană). Impactul puternic al victimei cu bordul maşinii poate produce şi fracturi de pelvis, şold, femur sau gambă, iar cu pedalele, fracturi de gleznă sau picior (acestea din urmă sunt caracteristice pentru conducătorul auto). Prin decelerare la viteze foarte mari se poate rupe aorta descendentă imediat distal de subclavie. Şoferul mai poate fi lovit şi din spate de un pasager la rândul său fără centură, cea mai severă repercusiune fiind fractura coloanei cervicale. 2. impact lateral, şoferul poate prezenta: TCC acut cu gravitate deosebită prin izbirea de stâlpii laterali ai maşinii şi mici plăgi ale scalpului şi feţei (prin lovirea ferestrei laterale), fractură sau contuzie de coloană cervicală, fracturi costale, contuzii sau dilacerări pulmonare, ruptură de splină, rinichi stâng, lob stâng al ficatului, fractură de pelvis. !! La toate aceste leziuni se pot adăuga arsurile severe în situaţia în care maşina ia foc. 3. pasagerul din faţă fără mijloace de protecţie are un bilanţ lezional diferit de al şoferului datorită absenţei volanului şi a pedalelor de frână şi ambreiaj; primul punct de impact este parbrizul sau stâlpul antero-lateral. Lipsa volanului între victimă şi parbriz duce la o probabilitate mai mare de fracturi faciale, dar la mai puţine fracturi toracice; de asemenea vor fi mai puţine fracturi de femur, genunchi, tibie (se produc predominant prin lovirea de stâlpul volanului) şi nu se produc niciodată fracturi de gleznă sau picior (absenţa pedalelor), în schimb, există un procentaj similar de fracturi pelviene şi mai multe fracturi de claviculă şi humerus (impact mai puternic cu bordul şi parbrizul). Este important de notat ca pentru ocupantul dreapta faţă, riscul lezional se dublează dacă în spatele lui se află un ocupant fără centură de siguranţă. 4. pasagerul din faţă la un impact lateral de pe partea dreaptă prezintă leziuni la nivelul scalpului, feţei, gâtului şi toracelui, asemănătoare cu cele descrise pentru şofer. Viscerele intraabdominale cele mai afectate sunt lobul hepatic drept şi rinichiul drept. 5. pasagerii din spate fără centură sau air-bag pot avea leziuni de aceeaşi frecvenţă şi severitate ca în cazul ocupanţilor din faţă. Mijloacele de protecţie au, în conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a mortalităţii şi morbidităţii în accidentele rutiere, mai ales când acestea se produc în localităţi unde viteza este mică sau medie. Rămâne nemodificat, mai ales la viteze mari, riscul fracturilor cervicale şi cel de lezare a viscerelor intraabdominale şi toracice datorate decelării şi forfecării. Centurile pot cauza leziuni prin două mecanisme: a) plasare incorectă – poziţia corectă este cea cu sprijin pe repere osoase: umăr-claviculă-coastespinele iliace; dacă se sprijină sub umăr există riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar dacă se sprijină componenta abdominală deasupra spinelor pot fi lezate viscerele abdominale – în accidentele frontale la viteză mare. b) mecanism paradoxal – centura scade riscul de leziune sau deces prin ejectare sau contact cu maşina; apar în schimb riscurile decelării şi ale contactului cu centura. De asemenea, purtarea centurii favorizează la şofer producerea de fracturi costale pe partea dreaptă, iar la ocupantul

54

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

dreapta-faţă, pe partea stângă. Punga de aer (air-bag) se foloseşte la cele mai multe modele pentru protecţia pasagerilor din faţă se consideră că oferă o protecţie suplimentară superioară centurii. Deşi iniţial părea protecţia ideală pentru impactul frontal (firma Volvo a conceput şi air-baguri laterale), au început să se descrie şi unele dezavantaje sau chiar leziuni produse de ea. Punga de aer se umflă cam în 0,2 secunde din momentul impactului, în acest interval scurt continuă mişcarea spre înainte a corpului ce poate avea un impact puternic cu air-bag-ul, soldat uneori (mai ales la viteze mari) cu fractura coloanei cervicale. De asemenea punga de aer poate fi periculoasă pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci când acesta este un copil mic. Victima – pieton. Cele mai frecvente victime sunt: bătrâni, copii şi alcoolici. Mecanismele de producere ale leziunilor pot fi: A. Mecanisme simple: – impact direct cu apariţia de echimoze, excoriaţii, hematoame, fracturi, plăgi contuze la locul de contact (leziuni de gambă produse de bara din faţă, de coapse şi bazin produse de capotă) – proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opusă celor de lovire – leziuni de că lcare, grave, răspândite pe toată suprafaţa corpului cu antrenarea rupturilor de organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu) – comprimarea între autovehicul şi un alt obiect dur cu apariţia unor leziuni similare celor de călcare. B. Mecanisme asociate: – lovire-c ădere – se caracterizează prin prezenţa a două focare lezionale, unul la locul de impact între vehicul şi pieton, iar celălalt la locul de contact dintre victimă şi suprafaţa de susţinere; – lovire-proiectare – cu leziuni mai grave de organe interne, însoţite constant de traumatisme cranio-cerebrale; – lovire-basculare-proiectare – ce sunt caracterizate prin existenţa a trei focare lezionale; – lovire-c ădere-c ălcare – mecanismul este frecvent întâlnit şi produce leziuni multiple şi polimorfe. Cel mai frecvent lovitura iniţială este din lateral şi multe victime au următoarea triadă lezională: 1. fractură de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului); 2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splină ruptă, etc). 3. traumatism cranio-cerebral. Accesul general la sistemul de urgenţă/comunicare: O comunicare eficientă este un element esenţial al unui sistem integrat de traume. Comunicaţiile sunt necesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traumă din prespital/spital, comunicarea permanentă între echipa aflată în prespital şi spital, comunicarea între unităţile spitaliceşti, comunicare în interiorul spitalelor. Comunicarea se face în funcţie de diverse variabile (cea mai importantă - distanţa) prin: radio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare trebuie să aibă operatori (dispeceri) bine pregătiţi şi programe de operare adecvate, în Europa există numărul de telefon 112 iar în SUA 911, extrem de bine cunoscut şi accesibil pentru întreaga populaţie; prin acest număr există acces comun şi – posibil – simultan la „Salvare”, „Pompieri” şi „Poliţie”. În funcţie de abilitatea telecomunicaţiilor de a primi şi evalua informaţii se decide competenţa echipajului trimis la locul accidentului ca şi eventualul echipament sofisticat necesar pentru extragerea victimelor. Orice traumă necesitând extrageri în condiţii grele, sau care s-a petrecut în urma unui accident de tip recreaţional (munte sau apă), necesită de obicei echipe cu calificare specială. De asemenea în traumele ce survin în context criminal sau legat de droguri este necesar ca forţele poliţieneşti să verifice iniţial siguranţa scenei atât pentru victime cât şi pentru salvatori. Acest numar, din acest an, este disponibil si în România;astfel prin sistemul de dispecerat integrat

55

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

112 facându-se mai eficient anuntarea echipelor de intervenţie şi implicit timpul de intervenţie al acestora.

56

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Managementul precoce al pacienţilor traumatizaţi: Secvenţe de bază în tratamentul pacienţilor traumatizaţi ¾ Examinarea primară rapidă ¾ Începerea manevrelor de resuscitare ¾ Examinarea secundară completă ¾ Se va aprecia dacă pacientul necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă sau transfer la o altă unitate medicală specializată ¾ Tratamentul definitiv ¾ Reabilitarea Manevre specifice în asistenţa pacientului traumatizat ¾ Evaluarea primară şi secundară ¾ Deschiderea căilor aeriene şi ventilaţia ¾ Intubaţia orotraheală şi nazotraheală ¾ Instalarea unor linii intravenoase: periferice şi centrale ¾ Tehnici de imobilizare ale membrelor şi a coloanei vertebrale ¾ Instalarea unei linii intraosoase ¾ Identificarea radiologică a leziunilor ¾ Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasă, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia locală, sutura plăgilor

Care este scopul asistenţ e i de urgen ţ ă în traumă

• Asistenţa medicală de calitate acordată la timp determină creşterea semnificativă a cazurilor recuperate după traumă • Cadrele medicale trebuie să se implice în eforturile de prevenire a traumei

Decesele cauzate de traumă apar în trei momemte importante după traumatism c Primul moment important - de la câteva secunde până la câteva minute după traumatism: Datorită: • dilacerărilor ţesutului cerebral sau a etajului superior al măduvei spinării • dilacerărilor cordului şi a vaselor mari Puţini traumatizaţi cu astfel de leziuni pot fi salvaţi Cel mai bun tratament este „prevenirea” d Al doilea moment important - de la câteva minute la câteva ore de la traumatism Datorită: • hematoamelor subdurale sau epidurale • hemo şi pneumotoracelui • rupturilor de splină sau ficat • fracturilor pelviene • pierderilor masive de sânge datorită fracturilor multiple. Aceşti pacienţi pot fi adesea salvaţi printr-o intervenţie de urgenţă bine coordonată. e Al treilea moment important - de la câteva zile la câteva săptămâni de la traumatism Datorită: • traumatismelor craniocerebrale severe • sepsis • MSOF Un tratament de urgenţă corespunzător poate preveni o parte din decesele din acest interval. 57

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Asistenţa medicală care se acordă traumatizatului major diferă de cea care se acordă pacientului stabil din punct de vedere medical

Pentru pacienţii stabili medical secvenţa standard este: ¾ anamneză, antecedentele medicale ¾ examinarea fizică „din cap până în picioare” ¾ diagnosticul diferenţial ¾ examinări paraclinice (laborator, radiologice, etc.) ¾ stabilirea diagnosticului final Acest procedeu se modifică complet în faţa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauză care ar putea determina moartea acestuia. Trei principii ale asistenţei medicale de urgenţă ale traumatizatului ¾ Dacă pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaţa în pericol imediat ¾ Tratamentele corespunzătoare nu trebuie întârziate doar pentru că diagnosticul este incert ¾ Nu este necesară o anamneză amănunţită pentru a începe evaluarea şi tratamentul unui pacient traumatizat

Identificarea leziunilor care pun în pericol viaţa traumatizatului Leziunile care pun în pericol viaţa traumatizatului sunt (aranjate în ordine descrescătoare a severităţii): 1. Obstrucţia căilor aeriene - ucide cel mai rapid • poziţia capului, sânge, vomismente, corpi străini, compresiune externă 2. Absenţa respiraţiei - ucide aproape imediat • pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare • hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii • procese expansive intracraniene „ABCDE” în asistenţa medicală de urgenţă a traumatizatului Urmăriţi întotdeauna următoarea secvenţă: ¾ A (airways) - eliberarea căilor aeriene şi controlul coloanei cervicale ¾ B (breathing) - evaluarea şi controlul respiraţiei ¾ C (circulation) - evaluarea circulaţiei şi controlul marilor hemoragii ¾ D (disability) - evaluarea statusului neurologic (scurt examen neurologic – scala AVPU) ¾ E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu. Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate măsurile necesare pentru a nu deveni hipotermic. EVALUAREA INIŢIALĂ Obiective: ¾ Identificarea şi tratarea imediată a leziunilor respectând priorităţile ¾ Stabilirea necesităţii efectuării manevrelor de reanimare după care se va efectua evaluarea secundară ¾ Triaj corespunzător în cazurile cu multiple victime Secvenţa corectă de asistenţă medicală de urgenţă a traumatizatului ¾ Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă ¾ Se încep manevrele de reanimare 58

Capitolul 4 ¾ ¾ ¾ ¾

Introducere în medicina de urgenţă

Examinarea secundară detaliată Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului Măsurile de îngrijire definitivă

Principiile de bază ale evaluării iniţiale • corectarea situaţiilor care pun viaţa în pericol imediat (reanimarea) trebuie făcută simultan cu examinarea primară • începerea tratamentului înaintea stabilirii diagnosticului definitiv EXAMINAREA PRIMARĂ ¾ A - eliberarea căilor aeriene şi controlul coloanei cervicale ¾ B - respiraţia ¾ C - circulaţia şi controlul marilor hemoragii ¾ D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic) ¾ E - expunerea la factorii de mediu

(D şi E fac parte în mai mare măsur ă din examinarea secundară ) Cum se face evaluarea primară?

¾ Pacientul va fi examinat vizual • respiră ? • vorbeşte ? • ce culoare au tegumentele ? • sângerează ? • este corect imobilizat ? ¾ Se va obţine o anamneză scurtă: • mecanismul leziunilor • când a avut loc incidentul ¾ Eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana cervicală): • se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este inconştient ¾ Se va asista respiraţia: • se va asculta cu stetoscopul toracele • pulsoximetrie • ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie • oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii ¾ Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale: • imoblizaţi gâtul la orice suspiciune de leziune a acestuia • guler cervical rigid • blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea ¾ Circulaţia: • verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenţei respiraţiilor • temperatura (dacă se poate măsura rapid) • se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe şi se va face hemostază prin compresiune locală • se va monitoriza pacientul determinându-i-se ritmul cardiac

59

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Pacienţii la care este necesară imobilizarea precoce a coloanei vertebrale cervicale ¾ Stabilirea mecansimului leziunii: • cădere • accident de circulaţie • lovitură cu un obiect dur la nivelul capului sau gâtului ¾ Stare de inconştienţă ¾ Dureri la nivelul gâtului ¾ Crepitaţii sau deformităţi ale părţii posterioare a gâtului ¾ Alterarea stării de conştientă (alcool, etc.) Măsurile de reanimare care trebuie efectuate în timpul examinării primare ¾ Căile aeriene: • manevre de deschidere a căilor aeriene • dacă este inconştient - cale orofaringiană ¾ Respiraţia: • ventilaţie pe mască şi balon • dacă este necesară, manevra Heimlich • IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon este ineficientă Intubaţia endotraheală de urgenţă ¾ IOT efectuată cu capul pacientului susţinut de un asistent şi cu gâtul în ax este cea mai indicată ¾ Se poate efectua intubaţie nazo-traheală dacă: • se exclud fracturile nazale şi faciale • se exclud coagulopatiile ¾ Cricotiroidotomie dacă nu se poate efectua IOT ¾ Circulaţia : ¾ în tulburările circulatorii sau dacă se suspectează pierderi masive de sânge: • se va monta cel puţin o linie i.v. utilizând o canulă groasă (cel puţin 18G, se preferă 16-14G) • se administrează de preferinţă Ringer lactat sau ser fiziologic ¾ soluţiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă TCC izolat, închis ¾ soluţiile vor fi administrate foarte rapid dacă pacientul este hipotensiv ¾ transfuzie rapidă cu sânge 0 negativ (două sau mai multe unităţi dacă există o pierdere masivă evidentă de sânge sau hipotensiune severă) ¾ în cazul în care există o sângerare masivă externă: • presiune directă pe plagă cu un bandaj • rareori este necesară clamparea directă a unor artere lezate vizibile • pansamente sterile cu care se acoperă orice fractură deschisă sau viscer expus • garoul nu este aproape niciodată indicat ¾ După examinarea toracelui: • dacă se suspectează pneumotorace sufocant – toracostomie imediată cu ac urmată de drenaj toracic • în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat • în caz de penumotorace cu supapă - se va închide supapa cu pansament şi se va efectua drenaj toarcic • în caz de suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac iminent - pericardiocenteză (rar indicat ă) + determinarea gazelor arteriale

60

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Completarea examenului primar ¾ După ce examenul primar (ABC şi măsurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea secundară Priorităţile examinării secundare ¾ Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunţită a acestuia – acest lucru poate presupune tăierea hainelor dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient ¾ Se vor folosi surse de căldură (radiatoare, pături) pentru a proteja pacientul de hipotermie ¾ Se reevaluează semnele vitale şi se va măsura temperatura dacă aceasta nu s-a efectuat în prealabil ¾ Examinare completă "din cap până în picioare" ¾ Sondă nazogastrică şi/sau urinară (dacă nu există contraindicaţii) ¾ Radiografii – cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervicală laterală, bazin ¾ Se va decide dacă sunt necesare şi alte teste de laborator

EXAMINAREA SECUNDARĂ ¾ În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului ¾ Anamneză amplă: • alergii • medicaţie • antecedente patologice • ultima masă (la ce oră) • evenimente care au precedat traumatismul ¾ Se stabileşte mecanismul traumatismului ¾ Se evaluează prezenţa altor factori nocivi • hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO Examenul "din cap până în picioare" ¾ Se evaluează starea de conştientă - GCS ¾ Se palpează scalpul (mănuşi) ¾ Se examinează timpanul ¾ Se examinează nasul şi gura ¾ Se palpează faţa şi mandibula ¾ Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare ¾ Eventual se va efectua un fond de ochi, care nu întotdeauna este de folos Examinarea secundară consideraţii adiţionale ¾ Imobilizarea şi pansamentul plăgilor ¾ Curăţirea plăgilor pentru o apreciere mai bună a profunzimii şi extinderii lor ¾ Corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în sala de operaţie (extragerea prematură poate da exsangvinare, dacă corpul penetrant tampona un vas sangvin important).

61

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Intubaţia endotraheală de urgenţă Protecţia căilor aeriene şi controlul respiraţiei la un politrumatizat reprezintă un principiu de bază al asistenţei primare de urgenţă. Aceasta se realizează prin intubaţie endotraheală, manevră ce presupune prezenţa unui personal calificat şi a materialelor necesare, inclusiv medicaţia de inducţie anestezică de urgenţă. Utilizarea în prespital a unor medicamente care să realizeze sedarea/anestezia şi relaxarea musculară a victimei politrumatizate a demonstrat a fi foarte eficientă, motiv pentru care s-au creat o serie de protocoale reunite sub numele de Secvenţa de Inducţie Rapidă (Rapid Sequence Induction sau Crush Induction) şi care descriu conduita terapeutică în condiţiile unei intubaţii endotraheale de urgenţă. RSI este o metodă rapidă de a crea condiţii optimale pentru intubaţie în situaţii de urgenţă. Pacienţii politraumatizaţi se presupune că au un stomac plin şi deci risc crescut de aspiraţie. Termenul de RSI se referă la administrarea unui relaxant muscular cu acţiune rapidă imediat după agentul de inducţie anestezică, fără a mai determina dacă respiraţia poate fi menţinută prin ventilaţie pe mască şi balon. Drept urmare RSI implică şi riscul de a nu putea intuba şi ventila un pacient relaxat muscular. Astfel este indicat ca în aceste situaţii să fie disponibile şi materialele necesare unei intubaţii dificile. Pacienţii cu traumă majoră ce pot fi intubaţi fără utilizarea unui agent miorelaxant şi de inducţie anestezică, au un prognostic foarte grav, rata de supravieţuire fiind aproape zero. De asemenea, a încerca o intubaţie la un pacient politraumatizat, care prezintă reflexe glotice, fără utilizarea medicaţiei de urgenţă, va determina condiţii dificile de intubaţie, creşterea riscului de văsături şi aspiraţie, şi agravarea stării pacientului cu traumă craniocerebrală, de coloană cervicală şi cu şoc hemoragic. Tehnica Secvenţei de Inducţie Rapidă Tehnica RSI presupune regula celor “6 P”: ¾ Pregătire ¾ Preoxigenare ¾ Premedicaţie ¾ Paralizie şi anestezie ¾ Plasarea sondei endotraheale şi verificarea poziţionării corecte ¾ Post-intubaţie management

1. Pregătirea: ► dacă este posibil, informarea pacientului cu referire la necesitatea intubaţiei şi o scurtă

anamneză ce va cuprinde: alergii, medicaţie curentă, patologie anterioară, ultima masă şi condiţiile în care s-a produs evenimentul (AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history (including airway history), Last meal and Events surrounding the incident) ► acces venos periferic de calibru mare (16-18 G) ► evaluarea căilor respiratorii superioare (cu evidenţierea eventualelor dificultăţi de intubaţie) ► monitorizarea pacientului: SaO2, ECG, TA, EtCO2 (End Tidal CO2 = capnometrie) ► verificarea materialelor de intubaţie şi inducţie – balonaşul sondei, laringoscop, aspirator ► pregătirea unei pipe Guedel/pană de cauciuc ► trusă de intubaţie dificilă ► intubaţia este mult mai dificilă dacă pacientului i s-a imobilizat gâtul cu un guler cervical. Astfel este de preferat ca imobilizarea să se facă de către un salvator, iar gulerul cervical să fie înlăturat.

62

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

► desemnarea personalului care să asigure presiune cricoidiană şi să înmâne sonda endotraheală, şi personal care să administreze medicaţia.

2. Preoxigenarea: Preoxigenarea asigură un surplus de oxigen în plămâni prin înlocuirea capacităţii funcţionale reziduale (CFR) cu oxigen 100%. Acest surplus va creşte perioada de timp necesară intubaţiei în eventualitatea unei intubaţii dificile. CFR este redusă la copii, obezi şi pacienţi critici, astfel SaO2 va scădea mai repede. ► pentru preoxigenare maximă pacientul va primi O2 100% pe mască, bine fixată pe faţă şi menţinând calea aeriană deschisă ► respiraţia nu trebuie asistată prin ventilaţie pe mască şi balon deoarece creşte distensia gastrică şi riscul de aspiraţie.

3. Premedicaţia: Multe medicamente au fost propuse pentru a modifica răspunsul cardiovascular şi al sistemului simpatic, inclusiv opioide şi anestezice locale, fiind agenţi care moderează creşterea presiunii intracraniene în timpul intubaţiei. Totuşi, episoadele de hipotensiune şi hipoxie sunt mult mai importante în prevenirea leziuniilor cerebrale secundare. ► Atropin ă 0,01 mg/kgc (0,5 mg, minim 0,1 mg) – tratamentul bradicardiei induse de miorelaxantul depolarizant (succinilcolina); mai ales la copii ► Lidocain ă 1 mg/kgc (100 mg) – mai ales la pacienţii cu traumă craniocerebrală

4. Paralizia şi anestezia: !! De fapt, anestezie şi apoi paralizie !! ► medicaţia trebuie administrată IV în bolus pentru a creşte viteza de instalare ► imediat după agentul de inducţie anestezică se administrează miorelaxantul fără a mai

determina dacă respiraţia poate fi menţinută prin ventilaţie pe mască şi balon (aceasta fiind admisă numai în situaţia în care intubaţia nu este posibilă) ► odată cu administrarea agentului de inducţie, un salvator aplică presiune cricoidiană pentru a preveni regurgitarea gastrică pasivă, esofagul fiind comprimat între cartilajul criciod şi coloana cervicală; nu este indicată aplicarea unei presiuni excesive ► agenţi de inducţie anestezică: ¾ Etomidat 0,3 mg/kgc ¾ Thiopental sodic 2-4 mg/kgc ¾ Propofol 2 mg/kgc ¾ Ketamina 2 mg/kgc ¾ Midazolam 0,1 mg/kgc* ¾ Diazepam 0,1-0,2 mg/kgc* * Unii autori consideră că benzodiazepinele nu sunt agenţi de inducţie anestezică, ci sedative. Utilizarea lor ca agenţi de inducţie anestezică presupune doze mari, care pot avea efecte cardiovasculare dramatice. ► agenţi miorelaxanţi: ¾ Succinilcolina 1-2 mg/kgc ¾ Rocuronium 0,6-1,2 mg/kgc ¾ Vecuronium 0,1 mg/kgc ¾ Atracurium 0,3-0,6 mg/kgc ¾ Pancuronium 0,05-0,1 mg/kgc ► !! se poate asocia, în funcţie de caz, şi un agent analgezic – Fentanyl 1μg/kgc

63

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

5. Plasarea sondei endotraheale şi verificarea poziţionării corecte: Relaxarea musculară maximă se produce atunci când fasciculaţiile musculare s-au oprit. Fasciculaţiile muşchilor mari se vor opri înaintea celor mici, astfel se urmăreşte mai bine musculatura facială. Se introduce laringoscopul şi apoi sonda endotraheală printre corzile vocale. Verificarea poziţionării corecte a sondei este esenţială deoarece intubaţia endoesofagiană este foarte frecventă, dar nu atât de evidentă. De asemenea, mai există şi posibilitatea introducerii sondei endotraheale în bronhia principală dreaptă, ducând la ventilaţie inadecvată şi interpretare greşită a examenului obiectiv al hemitoracelui stâng. ► cel mai evident semn de intubaţie corectă constă în vizualizarea sondei ce trece printre corzile vocale ► capnometria reprezintă standardul “de aur” în verificarea poziţionării corecte a sondei endotraheale ► trebuie urmărite mişcările respiratorii la nivelul toracelui, precum şi semne de inflaţie a regiunii epigastrice. Vapori de apă pot fi observaţi apărând pe interiorul sondei în expir şi dispărând în inspir ► auscultaţia regiunii antero-superioare a celor două câmpuri pulmonare, a ambelor axile şi regiunii epigastrice ► murmurul vezicular trebuie să fie egal şi bilateral; dacă este absent la nivelul hemitoracelui stâng, sonda poate fi plasată prea adânc în bronhia principală dreaptă. Dacă murmurul vezicular lipseşte bilateral, atunci intubaţia este, cel mai probabil, endoesofagiană. Prezenţa de zgomote hidroaerice în regiunea epigastrică în absenţa mişcărilor respiratorii toracice sugerează, de asemenea, intubaţia în esofag. Absenţa murmurului vezicular uni- sau bilateral poate apărea şi în pneumotorax, hemotorax, pneumotorax sufocant, volet costal şi obstrucţia de căi aeriene.

6. Managementul post-intubaţie: După confirmarea poziţionării corecte a sondei endotraheale aceasta va fi fixată la planul cutanat prin benzi adezive lipite pe faţă la nivelul colţului gurii. Din acest moment se va evita orice manipulare brutală a sondei; în caz contrar pot apărea: extubaţia accidentală, traumă severă a căilor aeriene şi stimulare a unor terminaţii nervoase orofaringiene. ► fixarea cu benzi adezive a sondei la adâncimea corespunzătoare, după confirmarea poziţionării corecte ► setarea corectă a parametrilor de ventilaţie şi conectarea sondei la ventilator; se menţine o monitorizare permanentă a valorilor de CO2 din aerul expirat ► reevaluarea pacientului; bradicardia din perioada post-intubaţie poate fi dată de intubaţia endoesofagiană, motiv pentru care se reevaluează poziţionarea sondei ► este necesară continuarea relaxării musculare şi a anesteziei (Midazolam, Propofol).

64

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC) Definiţie: Totalitatea fenomenelor clinice şi paraclinice care apar ca urmare a acţiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene şi conţinutului acesteia. Epidemiologie ¾ Traumatismele cranio-cerebrale cauzează: – 25-50% din decesele prin traumă in SUA – 60% din decesele prin accidentele rutiere – 2 mil. leziuni/400.000 internari/an – Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an – Mortalitate totală în centrele de traumă de 15-40% – Efecte întârziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore) 9 Cefalee, pierderea memoriei 9 Disfuncţii de comportament, intelectuale, învăţătură, psihice Mecanisme de producere: Direct - impact direct asupra scalpului şi oaselor craniene prin acceleraţie, deceleraţie, compresie bilaterală. Indirect – acţionează prin transmiterea intermediară a liniilor de forţă. Ex.: căderea pe ischioane, ocupanţii de autovehicule care se ciocnesc. Alte mecanisme: penetrarea endocraniană a unor corpi străini, suflu. Tipuri de leziuni ¾ Plăgi / escoriaţii / contuzii ale scalpului ¾ Fracturi craniene ¾ Leziuni cerebrale - difuze - contuzia - leziunea axonală difuză - edemul cerebral - focale - hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase) - dilacerări cerebrale Cauzele deceselor în TCC ¾ Exanguinarea externă – rar, dar poate să apară în cazul unor leziuni majore ale scalpului ¾ Depresie respiratorie / cardiacă – datorită compresiei trunchiului cerebral ¾ Reducerea perfuziei cerebrale datorită HIC datorită: – efectului de masă – edemului cerebral difuz Perfuzia vasculară cerebrală ¾ Presiunea de perfuzie cerebrală = diferen ţ a dintre presiunea arterial ă / capilar ă ş i

presiunea intracranian ă

¾ Creşterea presiunii intracraniene duce la scăderea presiunii de perfuzie cerebrală – Cu excep ţ i a situa ţ iei în care creş te ş i TA, efect limitat de dezvoltarea edemului cerebral ¾ Măsurile care scad presiunea intracraniană tind să crească perfuzia cerebrală. Date anamnestice necesare ¾ Se vor obţine DUPĂ efectuarea ABC - ului ¾ Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii ¾ Capul fixat sau mobil în momentul leziunii 65

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

¾ Loviri secundare ale capului ¾ Pierderea stării de conştienţă ¾ Greţuri ¾ Simptome neurologice ¾ Consum de alcool / droguri ¾ Factori de mediu (de ex.hipotermia) ¾ Antecedente de TCC sau de boli neurologice ¾ Medicaţia curentă şi alergii Nivelul de conştienţă ¾ Evaluarea nivelului de conştienţă este cel mai important pas în examinarea pacientului cu TCC ¾ Orice scădere a nivelului de conştienţă poate reprezenta o posibilă leziune cerebrală ¾ Alte cauze (adiţionale sau simultane) care duc la alterarea stării de conştienţă: – Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO. INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE

¾ Semne de şoc (TA scăzută, tahicardie) – de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp ¾ Bradicardie şi HTA – pot fi cauzate de un reflex Cushing indicând o hipertensiune intracraniană ¾ Tahicardie apărută brusc şi hipotensiune arterială – Iminenţă de angajare ¾ Bradipneea – Semn precoce de HIC ¾ Respiraţia Cheyne – Stokes sau respiraţia centrală neurogenă – Leziune de trunchi cerebral ¾ Tulburările respiratorii nu trebuie să ajungă să fie observate întrucât pacientul trebuie intubat şi hiperventilat precoce ¾ Temperatura pacientului trebuie monitorizată deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral EXAMENUL OBIECTIV INIŢIAL

¾ Evaluarea nivelului stării de constienţă face parte din examinarea primară ¾ Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundară z Examenul scalpului – Se palpează scalpul (cu mănuşi) căutând zone dureroase, edemaţiate, deformări, crepitaţii – Nu va fi mişcat capul decât după excluderea unei leziuni de coloană vertebrală cervicală. – Eventual, în vederea examin ării regiunii occipitale, se rulează pacientul lateral, dup ă imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, men ţ inând capul în ax. LEZIUNILE SCALPULUI

¾ Dacă sunt însoţite de sângerare majoră: – sutur ă rapid ă , aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz ă ¾ Rar este necesară clamparea vaselor în vederea hemostazei ¾ Dacă toaleta regiunii din jurul plăgii se face corespunzător nu este obligatorie raderea scalpului.

•

Urechile – Se vor examina ambele canale auditive şi se va aspira, sub control vizual, sângele din acestea, în vederea localizării sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii) – Semnul Battle (echimoză în zona mastoidelor)

66

Capitolul 4

• •

Introducere în medicina de urgenţă

Nasul, gâtul şi faţa: Se vor verifica scurgerile din nas şi ureche pe o hârtie de filtru (semnul “inelului” indicând LCR) Ochii – – – –

Pupile >> mă r imea & reactivitatea Acuitatea vizuală - dacă pacientul este conştient Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor Fund de ochi >> rar ofer ă informa ţ ii importante, pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC) Componentele “Miniexamenului Neurologic” ¾ Nivelul de conştienţă ¾ Reactivitatea pupilară ¾ Activitatea motorie a extremităţilor ¾ Se utilizează pentru stabilirea Glasgow Coma Score *vezi GCS-Monitorizarea pacientului critic ¾ Punctaj maxim 15 ¾ Punctaj minim 3 Utilizarea GCS pentru stabilirea severităţii traumatismului cranio- cerebral ¾ SEVER - GCS ≤ 8 ¾ MEDIU - GCS = 9 - 12 ¾ MINOR - GCS = 13 - 15 Definirea comei ¾ PACIENTUL: – Nu deschide ochii – Nu execută comenzile – Nu vorbeşte – GCS < 8 ¾ Unii pacienţi cu GCS = 8 sunt în comă Impedimente în stabilirea GCS ¾ Leziuni orbitale – Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului ¾ Leziuni ale membrelor – Fracturi ce împiedic ă mi şcarea membrelor ¾ Copii care nu vorbesc ¾ Se vor lua în considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS SEMNE OBIECTIVE INTRACRANIAN

CE

SUGEREAZĂ

EXISTENŢA

UNUI

PROCES

EXPANSIV

¾ Comă & midriază fixă unilateral ¾ Slăbiciune lateralizată a extremităţilor ¾ “Poziţii deosebite” (in mod deosebit dacă există asimetrie) – Decorticare (flexie de la nivelul cotului) – Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului) SEMNE CARE SUGEREAZĂ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Anizocorie Răspuns motor lateralizat sau slăbiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de ţesut cerebral Fractură craniană cu înfundare sau deschisă Deteriorarea statusului neurologic

67

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

¾ Coma

Tratamentul de urgenţă a TTC majore ¾ Pentru oricare pacient în comă sau care prezintă alte semne de TCC major, managementul constă din intubaţie endotraheală (cu induc ţ ie anestezic ă rapid ă, dacă starea pacientului ş i timpul permit) cu hiperventilaţie şi administrare de volum în caz de şoc ¾ Hiperventilaţia reduce pCO2 ceea ce determină vasoconstricţie cu reducerea HIC – Optimă este menţinerea unei normocapnii

Reevaluarea pacientului cu TTC

¾ Reevaluarea frecventă este importantă pentru detectarea modificărilor stării pacientului ¾ Semnele deteriorării neurologice semnificative: – GCS scade cu două sau mai multe puncte – Creşte intensitatea cefaleei – Creşte diametrul unei pupile – Slăbiciune unilaterală SECVENŢA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

ABC - evaluarea primară Intubaţia endotraheală - Hiperventilatie Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale Reanimarea dacă pacientul este în şoc Hemostaza în cazul sângerărilor din scalp (compresiune directă) Determinarea altor cauze de comă/obnubilare Completarea examinării neurologice şi examinarea secundară Efectuarea examinărilor radiologice şi computer – tomografice necesare Se va decide dacă este necesar transferul într-un centru de neurochirurgie sau de traumă Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare

Evaluarea rapidă pentru alte cauze de alterare a st rii de conştienţă

¾ Hipoxia – Ini ţ ial to ţ i pacien ţ ii se vor trata cu O2 la flux mare – Se vor verifica pulsoximetria şi gazele arteriale – Se va m ăsura nivelul de carboxihemoglobin ă (în caz de inhalare de fum) ¾ Hipoglicemia – Se va m ă sura glicemia ş i se va trata cu Glucoză 33% dacă < 70mg/dl ¾ Hiper- sau Hipotermia – Corectarea rapid ă a temperaturii ¾ Alcool + / - droguri – Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit prin excludere. Tratamentul HIC şi al edemului cerebral ¾ Hiperventilaţie cu menţinerea pCO2 între 28 – 32 mmHg ¾ Restricţie lichidiană: dacă pacientul nu este în ş oc ş i nu exist ă pierderi lichidiene ¾ Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg ¾ Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doză de înc ăr care sau pentobarbital 3-6 mg/kg IV ¾ Steroizii se administrează numai dacă este asociată şi o leziune de coloană vertebrală ¾ Monitorizarea tensiunii intracraniene

68

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Tratamente secundare ¾ Antibiotice – Antistafilococice (cefalosporine de genera ţ ia I) dac ă leziunea este penetrant ă intracranian, contaminarea este major ă sau apar scurgeri de LCR ¾ ATPA (+/- administrare de imunoglobulin ă tetanic ă dac ă ultima imunizare s-a fă cut cu

mai mult de 5 ani în urmă )

¾ Diazepam – 0,2-0,3 mg/kg IV (sau lorazepam 0,1-0,2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18

mg/kg la o rat ă de < 50mg/kg/min) pentru convulsii

¾ Analgezie LEZIUNILE SCALPULUI ¾ De obicei se suturează într-un singur strat ¾ Dacă aponevroza este lezată, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile. ¾ De obicei antibioticele nu sunt necesare ¾ Firele de sutura se scot după 7 zile FRACTURILE CRANIENE ¾ Majoritatea nu necesită tratament specific (cu excepţia celor care sunt însoţite de leziuni cerebrale subiacente) ¾ Necesită intervenţie chirurgicală în caz de: – Fractur ă deschis ă ( se vor p ă stra fragmentele osoase) – Înfundare > 3-5 mm ¾ Radiografia craniană este indicată numai dacă examinarea CT nu este necesară şi pacientul prezintă la examenul obiectiv: – Suspiciune de fractur ă deschis ă sau cu infundare – Hematom mare al scalpului datorit ă c ăruia craniul nu poate fi palpat (unii

consider ă examinarea CT obligatorie dacă linia de fractur ă intersectează ş a n ţ ul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)

FRACTURILE DE BAZĂ DE CRANIU ¾ Nu se văd bine pe radiografii ¾ CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale ¾ Semne: – Echimoze periorbitale (ochii de raton) – Semnul Battle – Scurgere LCR – Hemotimpan – Surditate prin leziune de nerv auditiv ¾ De obicei nu necesită intervenţie neurochirurgicală (eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR). COMOŢIA CEREBRALĂ

¾ Simptome (nu trebuie să apar ă toate la acelaş i pacient): – Scurt ă pierdere a st ării de con ş tien ţ ă (< 5 min) – Cefalee – Ame ţ eli – Gre ţ uri / vă r s ături – Examen neurologic normal. ¾ Poate necesita internare dacă ameţeala şi / sau vărsăturile persistă ¾ De obicei nu necesită CT, doar observaţie 2-24 ore.

69

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

LEZIUNEA AXONALĂ DIFUZĂ

¾ ¾ ¾ ¾

Reprezintă o distrugere difuză (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral Se manifestă prin comă profundă Mortalitate ridicată şi prognostic rezervat Nu există tratament specific în afara celui pentru HIC

HEMATOAMELE INTRACRANIENE

¾ Dacă se văd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical ¾ Unele nu necesită intervenţie neurochirurgicală ¾ Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE

¾ Se evidenţiază prin examen CT: sânge în spaţiul subarahnoidian, de obicei difuz, peste ţesutul cerebral. ¾ Dacă există şi o hemoragie intraventriculară majoră – prognosticul e rezervat ¾ Dacă extinderea este limitată, posibil să nu necesite tratament specific şi prognosticul este bun.

HEMATOMUL SUBDURAL

¾ Mortalitate ridicată ( 40 - 60%) datorită leziunilor cerebrale asociate ¾ Reprezintă o sângerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaţa cerebrală, +/dilacerarea cerebrală. ¾ Se tratează prin craniotomie şi drenaj (excepţie - dacă este foarte mic şi bilateral).

70

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

HEMATOMUL EPIDURAL

¾ Puţin frecvent (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare) ¾ Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii ¾ Prezentarea clasică (1/3 din cazuri):

Pierderea st ării de con ştien ţ ă la impact urmat ă de un interval de câteva minute – ore în care starea de con ş tien ţ ă este reluat ă, cu alterarea ei progresivă , ulterioară pân ă la com ă ¾ Craniotomie de urgenţă cu evacuarea hematomului şi ligatura arterei lezate ¾ Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun decât în cazul hematomului subdural datorită frecvenţei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS

¾ ¾ ¾ ¾

Cel mai comun este cel intracerebral Cele de dimensiuni reduse pot să nu necesite intervenţie neurochirurgicală Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile Intervenţia chirurgicală este indicată dacă hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu edem cerebral semnificativ. ¾ Risc crescut de convulsii

71

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

HIGROMUL SUBDURAL

¾ Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecţională a LCR în spaţiul subdural ¾ Simptomele şi tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural ¾ Prognostic bun având datorită leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE

¾ Pacienţii cu leziuni penetrante fatale necesită resuscitare cardio-pulmonară în vederea donării de organe ¾ CT indicat chiar în plăgile impuscate tangenţiale pentru excluderea efectului de blast asupra creierului ¾ Convulsii post-traumatice pot apărea în 50% din cazuri de aceea se indică medicaţie profilactică (diphenylhydantoin sau fenobarbital) ¾ Toţi necesită antibioterapie

Schema de management în traumatismele cranio-cerebrale TCC sever: Resuscitare CT Consult neurochirurgical

Preg ătire pentru interven ţ ie neurochirurgicală

TCC moderat: Resuscitare CT Internare în spital pentru observatie TCC minor: Se va decide dac ă este nevoie de examen CT Observare minimum 2 ore – se va considera internarea pe timpul nop ţ ii şi reevaluare a-II-a zi În caz de fracturi deschise sau infundate: Resuscitare Radiografii CT Consult NCH

Preg ătire pentru interven ţ ie neurochirurgicală

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE SUMAR: ¾ ABC ¾ Fluide agresiv în caz de soc ¾ Evaluarea stării de conştientă ¾ GCS ¾ Decide dacă RX sau CT sunt necesare ¾ Clasificarea tipului şi severităţii ¾ Decizia de consult NCH, transfer, internare ¾ Urmărire prin medicul de familie sau policlinică dacă este necesar

72

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

TRAUMATISMELE FACIALE Cauze de deces: Imediate: - obstrucţia CAS - exsanguinarea - asocierea TCC sau leziunea de coloană cervicală Tardive: - meningita - infecţiile orofaringiene Epidemiologie: - aproximativ 3 milioane de traumatizaţi pe an (SUA) - 40-50% implică traumatisme faciale

Funcţionalitatea feţei:

¾ respiraţie – CAS ¾ vizuală ¾ olfactivă ¾ masticaţie ¾ cosmetică ¾ comunicaţie ¾ recunoaştere individuală Secvenţele conduitei de urgenţă: 9 controlul CA şi imobilizarea coloanei cervicale 9 controlul sângerării 9 evaluarea primară 9 evaluarea secundară – considerarea sondei nazogastrice sau orogastrice 9 RX – în caz de fractură; CT- în caz de fracturi complexe 9 sutura plăgilor dacă nu există leziuni asociate 9 sutura plăgilor secundare intervenţiilor chirurgicale Conduita de urgenţă iniţială: A. Controlul CA - O2 la toţi pacienţii - poziţionare adecvată: şezând, ortostatism - aspiraţie - IOT - imobilizare precoce B. Controlul sânger ării - sângerarea în CA pune viaţa în pericol - hemostaza - clamparea oarbă a vaselor este contraindicată RX în traumatismele faciale: ¾ craniu antero-posterior ¾ craniu latero-lateral ¾ Caldwell: craniu antero-posterior la 15 gr – structura orbitei Clasificarea fracturilor faciale: 9 Majore: - LEFORT: I, II, III - mandibulară 9 Minore 9 Luxaţia temporo-mandibulară Fracturile LEFORT: I – mobilitatea maxilarului II – mobilitatea maxilarului + baza nazală 73

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă III – mobilitatea întregii feţe

TRAUMATISMELE TORACICE • • • •

25 % din decesele cauzate de traumă sunt datorate traumatismelor toracice 85 % sunt tratabile prin manevre simple Numai 15 % sau mai puţine necesită toracotomie Mecanisme de producere: – penetrare – strivire – blast – inhalare (fum, apa, etc.) Consecinţe fiziopatologice potenţiale • Hipoxia • Hipercarbia • Şocul hipovolemic • Şocul “obstructiv” • Acidoza Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la examinarea primară): • obstructia căilor aeriene • pneumotorace sufocant • pneumotorace deschis • hemotorace masiv • volet costal • tamponada cardiacă Cele 6 tipuri potenţial letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la examinarea secundară): • ruptura de aortă (disectia) • contuzia miocardică • ruptura traheobronşică • ruptura (perforatia) esofagiană • contuzia pulmonară • ruptura diafragmatică (hernia) Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fără potenţial letal (trebuie identificate la examinarea secundară): • pneumotorace simplu sau hemotorace redus • luxaţie sternoclaviculară • fractura sternală • fractura de claviculă • fractura scapulară • asfixia traumatică • fracturile costale simple • contuzia de perete toracic

Leziuni toracice rapid letale:

1. OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE

Se va face “blitz diagnostic” pe baza: ¾ scăderea efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii < 12/min.

74

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

¾ cianoză ¾ retractie intercostală / sternală / subcostală ¾ sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor ¾ agitaţie sau obnubilare Tratament: ¾ oxigen cu debit mare ¾ manevre de deschidere a căilor aeriene ¾ aspiraţie ¾ cale aeriană orofaringiană sau nazofaringiană ¾ manevre invazive: • intubatie endotraheală • cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicală • Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primară. 2. PNEUMOTORACE SUFOCANT • Semne:

– detresă respiratorie – deviaţia traheei pe partea opusă – murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezată – expansiunea sau hiperinflaţia părtii lezate – timpanism la percuţie pe partea lezată – adesea distensia venelor gâtului • Tratament: – nu se va aştepta confirmarea radiologică – decompresie imediată cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei - permite aerului sub presiune sa iasă diminuind tensiunea – apoi se va monta şi cupla tubul de toracostomie la aspiraţie în circuit • Aceste manevre se vor efectua în timpul examinării primare 3. PNEUMOTORACE DESCHIS • Survine dacă deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer

prin trahee este redus) • Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument în trei laturi, permiţând

astfel ieşirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) . • Tratamentul definitiv constă din debridarea şi închiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea

simultană a unui tub de drenaj toracic 4. HEMOTORACELE MASIV • Reprezintă > 1500 ml sânge în cavitatea pleurală • Semne: − şoc − colabarea venelor gâtului − murmur vezicular diminuat pe partea lezată − matitate la percuţia hemitoracelui lezat • Tratament:

– momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie importantă - dacă se realizează prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate să nu se producă ducând la exsanguinare – se recomandă începerea reumplerii volemice înaintea efectuării drenajului toracic – se va recolta dinainte sânge pentru grup şi Rh – toracotomie în aşteptare 75

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

– autotransfuzia poate fi foarte utilă. 5. VOLETUL COSTAL

• Apare dacă sunt fracturate ≥ 3 coaste în 2 sau mai multe locuri • Constă dintr-o arie “cu mişcări libere” ale peretelui toracic şi mişcări respiratorii paradoxale

ale acesteia, contribuind la insuficienţa respiratorie • Contuzia pulmonară subiacentă este adesea prezentă • Foarte rar este nevoie de terapie chirurgicală • Adesea se poate trata “conservativ” prin fixarea marginală a segmentului flotant, oxigen,

restricţie de fluide, aspiraţie, bloc intercostal • Se va lua în considerare tratamentul precoce cu intubaţie, ventilaţie mecanică +/- PEEP dacă:

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

vârsta > 65 ani alte leziuni majore prezente pCO2 crescut (> 44 mmHg) pO2 scăzut (< 60 mmHg la 40 % O2 pe masca facială) detresă respiratorie sau frecvenţa respiratorie crescută BPOC preexistent

6. TAMPONADA CARDIACĂ • Diagnostic prin triada lui Beck:

– Hipotensiune – Distensia venelor gâtului – Zgomote cardiace asurzite

• Pneumotoracele sufocant şi tamponada cardiac ă sunt singurele entita ţ i ale şocului

traumatic cu vene ale gâtului destinse • Tratament:

– până când intervenţia chirurgicală este posibilă, pentru temporizare pot fi folosite metode nechirurgicale – fluide IV pentru menţinerea PVC între 18-20 cm H2O – uneori Dopamina poate fi folositoare (în doză de 2-10 μg/kg/min) – consideră pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronară sau perete ventricular) – consideră efectuarea, sub anestezie locală, a unei “ferestre” pericardiace subxifoidiene – toracotomia şi rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv

Leziuni toracice potenţial letale

1. RUPTURA DE AORTĂ • Cauza majoră de deces datorată ruperii unui anevrism ventricular sau căderii de la înălţime • Semne radiologice:

– lărgirea mediastinului (> 8 cm, incidenţa AP la nivelul butonului aortic) – blurring sau obliterarea butonului aortic – dom pleural stâng +/- lichid pleural stâng – devierea traheei sau tubului nazogastric la dreapta – compresia bronhiei principale stângi – separarea unei plăci ateromatoase de peretele aortic peste 3-5 mm. • Alte semne: – deficit de puls sau tensiune între cele două braţe – paraplegie – hipotensiune la nivelul extremităţii inferioare a corpului • Nivelul rupturii: – în 80-90% atinge doar partea distală stângă a subclavicularei (ligamentum arteriosum) 76

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

– în rest atinge emergenţa aortei sau aorta diafragmatică. • Diagnosticul este confirmat de:

– angiografia = investigaţia de bază – rapoarte recente indică echocardiografia transesofagiană, care este de o înaltă acurateţe, depinzând însă de specialistul care o efectuează – CT toracic poate fi nerelevant în peste 30% din cazuri. • Tratament: – De evitat: reechilibrarea volemică intempestivă şi hipertensiunea (ruptura greu controlabilă a tensiune > 140/90 mmHg) – grup sangvin, min 10 unităţi de comandat – urgent intervenţie chirurgicală (de obicei plastie sintetică) – primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sângerarii active abdominale, apoi imediat toracotomie şi refacerea aortei. 2. CONTUZIA PULMONARĂ • Semne:

– hemoptizie – diminuarea murmurului vezicular – submatitate la percuţie – detresă respiratorie – hipoxemie – infiltrat (Rx) • Deseori asociat cu fracturi costale • Tratament: – oxigen – toaleta bronsică – restricţie lichidiană – bronhodilatatoare în caz de wheezing – contraindicată administrarea steroizilor – antibioticele iniţial sunt fără efect – de urmărit zilnic: radiografii, +/- gazele arteriale, +/- teste funcţionale pulmonare 3. RUPTURA TRAHEOBRONŞICĂ • Datorată distrugerii majore a traheei sau a bronşiilor • Diagnosticat prin evacuare importantă de aer pe tubul de drenaj toracic:

– deseori chiar şi al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul şi reexpansiona plămânul – deseori este prezent emfizemul subcutanat • Tratament: – drenaj toracic bilateral – +/- intubatie endobronşică selectivă (tub Carlens) – bronhoscopie, toracotomie şi tratament chirurgical de URGENŢĂ. 4. RUPTURA ESOFAGIANĂ • Cel mai des sunt datorate leziunilor penetrante, dar pot apare şi în urma traumatismelor

închise • Semne:

– disfagia – dureri toracice profunde – emfizem subcutanat +/- prezenţa aerului în mediastin – pneumotorace +/- efuziune pleurală – lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic. • Dacă se suspectează: 77

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

– radioscopie cu ingestie de gastrografin sau esofagoscopie – drenaj toracic cât mai curând posibil – antibioterapie (cu spectru larg) • Dacă se confirmă: – interventie chirurgicală de urgenţă. 5. RUPTURA DIAFRAGMATICĂ • Risc de herniere şi ştrangulare a organelor abdominale în torace ceea ce poate cauza

compresia plamânilor şi insuficienţa respiratorie • Leziunile nediagnosticate iniţial pot da complicaţii chiar şi peste ani • Suspiciune de diagnostic dacă:

– radiografia toracică arată un infiltrat bazal dens – dacă pe radiografie un hemidiafragm este ridicat sau nu se poate distinge • Diagnosticul este confirmat de: – radiografie care arată prezenţa în torace a intestinului, stomacului sau a sondei nasograstrice – prezenţa lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic – CT toracic inferior – uneori poate fi necesar pasajul baritat. • Tratament: – laparotomie de urgenţă – sonda nazogastrică preoperatorie pentru evacuarea stomacului 6. CONTUZIA MIOCARDICĂ • Are incidenţa rară, deşi este deseori suspicionată • Din punct de vedere fiziopatologic şi prognostic nu se aseamănă cu IMA • Diagnostic:

– EKG arată extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaţie atrială sau bloc de ramură – ecocardiografia: arată mobilitatea anormală a peretelui; +/- lichid intrapericardic – Enzimele cardiace: CPK-Mb frecvent crescut • Tratament: – monitorizare cardiacă 24 - 48 ore – Lidocaina pentru aritmii ventriculare – ecocardiografia repetată în cazul anomaliilor majore de mobilitate de perete • Prognostic: – de obicei bun (mai bun decât în IMA) – de obicei fără sechele funcţionale cardiace. • Alte leziuni cardiace cu prognostic letal (excepţie ruptura atrială închisă; câteodată tratabilă prin toracotomie şi sutură) Indicaţiile toracotomiei de urgenţă: • Traumatism toracic penetrant cu cel puţin câteva semne vitale prezente initial (respiraţii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgenţă • Traumatism toracic penetrant şi SCR după sosirea la Serviciul de Urgenţă • SCR cu anomalii ale toracelui (volet costal) sau cu sarcină avansată (pentru masaj cardiac intern) • Hemoragie intra-abdominală necontrolată (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei) M ăsuri pentru toracotomia de urgen ţ ă : • Intubaţia şi ventilaţia pacientului • Dezinfecţia cu iod a peretelui stâng toracic

78

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

• Incizie la 2 cm parasternal stâng, spre mamelon, în spaţiul intercostal IV, pe marginea

superioară a coastei subiacente (pentru a se evita vasele şi nervii intercostali), incizia poate fi extinsă cel mult până la nivelul liniei axilare anterioare • Inserţia depărtătorului de coaste şi deschiderea toracelui • Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic) Toracotomia de urgenţă: • Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plăgi cardiace • Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vasculară), disecând iniţial ţesuturile periaortice cu degetele • Folosirea pensei vasculare pentru orice plagă pulmonară hemoragică • Hemostaza oricărei sângerari majore în aria subclaviei • Pentru plasarea unui cateter IV în atriul drept cu sutura în bursa pentru resuscitarea volemică rapidă Indicaţii pentru toracotomia de urgenţă în traumǎ (în sala de operaţii): • Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500 ml/oră • Hemoragie continuă pe tubul de dren toracic > 200 ml/oră timp de 1-2 ore • Pneumotorace persistent în ciuda drenajului toracic, uneori dublu • Suspect de tamponadă cardiacă • Suspect de ruptură vasculară în hilul pulmonar • Hipotensiune persistentă în ciuda tratamentului, care nu este datorată şocului neurogenic. Toracostomia în traumă: • Indicată întotdeauna pentru: – Pneumotorace sufocant – Hemotorace masiv – Suspect leziune traheobronşică – Suspect ruptură esofagiană – Pneumotorace mic + IOT şi anestezie generală • Nu este întotdeauna indicată pentru: – Pneumotorace simplu < 5 - 10 % – Hemotorace mic dacă provine din fracturi costale – Volet costal Procedura pentru toractostomie: • Dezinfecţie cu iod • Preferenţial spaţiul V-VI intercostal linia medio-axilară • Anestezie locală • Incizie 2 cm • Deschideţi tunel cu pensa deasupra unei coaste • Incizia muşchilor intercostali deasupra coastei • Pătrunderea în spaţiul pleural • Introduceţi degetele pentru controlul adeziunilor • Plasati tubul în spaţiul pleural folosind degetul ca şi ghid • Fixaţi tubul prin sutură • Legaţi tubul la drenaj sub apă • Verificaţi poziţia prin radiografie

79

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Procedura pentru pericardiocenteză: • Dezinfecţie cu iod • Consideraţi dacă este necesar anestezia locală • Conectează monitorul la ac pentru elevarea segmentului ST • Cel mai bine de folosit este cateter peste ac sau tehnica Seldinger • Introduceţi acul la stânga xifoidului şi avansaţi spre vârful scapulei (aspirând) • Opriţi avansarea în momentul în care apare sânge sau apare elevarea segmentului ST ce denota atingerea peretelui ventricular • Lăsaţi cateterul (nu acul) şi conectaţi-l la un robinet închis ce va permite aspirarea de mai multe ori • Obtineţi o radiografie toracică pentru excluderea unui pneumotorace Lavajul peritoneal în cazul traumatismelor toracice: • Indicat pentru:--Traumă penetrantă sub nivelul mamelonului sau SIC IV --Suspiciunea de ruptură de diafragm • Numărarea hematiilor pentru aceste doua situaţii trebuie să fi considerată pozitivă la 10.000/mm3.

Leziuni toracice (de obicei) fără potenţial letal 1. Pneumotorace simplu sau un hemotorace mic

– De obicei trataţi prin drenaj toracic dupa examenul secundar

2. Dislocatie sternoclaviculară

– Dacă este posterioară: reducerea de urgenţă (ridicarea) este necesară (poate cauza compresie asupra arterei brahiocefalice); se trage clavicula în sus cu un prosop sub braţ – Daca este anterioară: analgetice şi bandaj triunghiular

3. Fractura sternală

– De obicei necesită doar Rx şi analgetice – De obicei un se asociază cu contuzia miocardică

4. Fractura de claviculă

– Bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular – Tratamentul chirurgical este necesar doar în cazul unei fracturi deschise

5. Fractura de scapulă

– De obicei se vindecă bine – Analgetice şi bandaj triunghiular – Tratament chirurgical numai dacă este fractură deschisă sau dacă este implicată suprafaţa glenoidă

6. Asfixia traumatică

– Apare din cauza compresiunii toracelui şi creşterea bruscă a presiunii în vena cavă – Semne: hemoragii subcutane, peteşii, hemoragii retiniene, edem facial – De obicei nu necesită tratament direct, ci doar tratamentul leziunilor asociate

7. Fractura costală simplă

– Tratament analgetic – Centurile costale contraindicate (predispoziţie la atelectazie şi pneumonie) – Nu necesită radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; radiografia toracică este dureroasă pt. pacient, reprezintă cheltuieli fără rost şi expunere nejustificată )

8. Contuzie de perete toracic

– Tratament similar fracturii costale (radiografia nu schimbă tratamentul) – Informaţi pacientul că zona va ramâne dureroasă timp de zile sau săptămâni 80

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

TRAUMATISMELE ABDOMINALE Obiective: - recunoaşterea semnelor de traumatism intraabdominal - tratamentul prioritar al traumatismelor abdominale la o persoană politraumatizată - familiarizarea cu procedeele de diagnostic: laborator, RX, lavaj, CT Diagnostic şi Tratament: principii I. Recunoaşterea prezenţei şocului sau hemoragiei intraabdominale II. Măsuri de reanimare a şocului sau hemoragiei intraabdominale III. Determinarea cauzei şocului sau sângerării IV. Determinarea necesităţii laparotomiei de urgenţă V. Examinarea secundară, RX, laborator VI. Reevaluare Schema de decizie pentru laparotomia de urgenţă: ƒ hipotensiune/şoc cu: - leziuni penetrante şi hemoragie externă - lavaj peritoneal + - deteriorare ulterioară - distensie abdominală rapid㠃 plăgi împuşcate ƒ corpi străini ƒ evisceraţii ƒ semne de iritaţie peritoneal㠃 sânge în rect ƒ aspiraţie de sânge pe sonda nazogastrică Anamneza: - mecanismul leziunii şi ora producerii traumatismului - leziuni asociate - probleme abdominale prioritare sau chirurgicale - consum de alcool sau droguri - madicaţie curentă / alergii Examen obiectiv: ƒ Inspecţia: - abraziuni / laceraţii – poate semnifica leziune de organe interne - distensie – poate semnifica obstrucţie intestinală sau sângerare - mase palpabile - reevaluare repetat㠃 Percuţia: - în cele 4 cadrane - timpanism = ileus sau obstrucţie intestinală - matitate = colecţie sanguină sau lichidiană - sensibilitatea la percuţie, corelată cu cea la palpare ƒ Palparea: - examinarea: durere, crepitaţii, apărare musculară - diferenţierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractură costală joasă - palparea spatelui - examinare aripilor iliace: stabilitate si durere ƒ Auscultaţia:

81

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

- în toate cele 4 cadrane absenţa zgomotelor = ileus prin leziune sau sângerare - zgomote cu tonalitate înaltă = obstrucţie intestinală - sufluri = leziuni vasculare Examinarea organelor genitale: ƒ Inspecţia: - sângerare la nivelul meatului uretral - hematoame perineale, scrotale ƒ Palparea: - examinarea punctelor herniare, zonelor dureroase - tuşeu vaginal - sângerarea vaginală masivă poate necesita meşa ƒ Tuşeul rectal: - tonusul sfincterului - durere / masă palpabilă - poziţia prostatei (poziţie înaltă = ruptură de uretră) - proba de scaun - de efectuat înaintea punerii sondei vezicale Indicaţiile lavajului peritoneal: • efectuat în cadrul examenului secundar (sondajul nazo-gastric şi vezical se face înainte) • în traumatisme nepenetrante: - pacient instabil – posibilitatea hemoragiei interne - suspiciune de ruptură diafragmatică - pacient stabil cu examen clinic neconcludent • în traumatisme penetrante: - pacient stabil - plagă înjunghiată abdominală - plagă înjunghiată sau împuşcată toracică - plagă înjunghiată în flancuri Contraindicaţiile lavajului peritoneal: • laparotomia este de neevitat în: - plagă împuşcată - evisceraţii - semne peritoneale - pneumoperitoneu • cicatrici în urma laparotomiei anterioare • sarcină avansată

Condi ţ ii esen ţ iale pentru lavaj:

• decompresiune gastrică • sondă vezicală • examen abdominal complet • RX abdominal pentru excluderea nivelelor aerice

Tehnica lavajului peritoneal închis: 9 9 9 9 9 9 9 9 9

dezinfecţie cu iod anestezie locală punctiformă pe linia mediană 1-4 cm sub ombilic crestarea pielii introducerea trocarului uşor, direct spre pelvis introducerea ghidului prin trocar se scoate trocarul introducerea cateterului pe ghid retragerea ghidului aspirarea cu o seringă pe cateter: - aspirare de sânge = intervenţie chirurgicală - nu se aspiră sânge: se introduce SF

82

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Tehnica lavajului peritoneal deschis: 9 minilaparotomie: incizia pielii şi ţesutului subcutanat 3-5 cm 9 hemostaza la perete 9 se intră în peritoneu cu cateterul de lavaj spre pelvis 9 aspirare: dacă nu se aspiră sânge = se introduce SF Concluziile lavajului peritoneal: ƒ dacă se aspiră sânge: se retrage cateterul şi se intervine chirurgical ƒ aspirare negativă: - se introduce 1L SF, Ringer (20 ml/kg – copii) - perfuzia se coboară sub nivelul bolnavului pt. recuperarea lichidului - analize de laborator: eritrocite, leucocite, +/- amilaze - retragerea cateterului şi suturarea pielii Lavajul peritoneal pozitiv: ƒ hematii > 100.000/mm3 – traumatisme nepenetrante ƒ hematii > 10.000/mm3 – traumatisme toracice penetrante ƒ leucocite > 500/mm3 ƒ fecale, fibre alimentare, bil㠃 prezenţa lichidului de lavaj pe tubul de dren toracic, sonda nazo-gastrică sau vezical㠃 amilaze crescute în lichidul de lavaj CT sau lavaj peritoneal în traumatismele abdominale: 9 Lavaj peritoneal: - sensibil dar nu localizează leziunea - poate detecta mici perforaţii intestinale 9 CT: - acurateţe în dilacerarea de organe parenchimatoase - poate evidenţia leziuni retroperitoneale - evienţiază leziuni ale tractului digestiv şi urinar prin utilizarea substanţei de contrast Managementul nonchirurgical al leziunilor organelor parenchimatoase: ™ leziuni nonhilare splenice; dilacerări hepatice decelate prin CT la pacienţi stabili, < 50 ani: • monitorizare şi reevaluare cât mai frecventă în ATI • unităţi de sânge şi sală de operaţie la dispoziţie • examinare repetată şi determinări de laborator frecvente Necesitatea sondei nazo-gastrice:- decompresia gastrică - scăderea riscului de aspiraţie - îndepărtarea stazei, reziduurilor şi toxinelor - evidenţierea HDS - necesară înaintea lavajului peritoneal ƒ Contraindicat ă: fracturi nazale, mediofaciale sau diateze hemoragice Fracturile de coloană toracică şi lombară: ƒ Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaţii intestinale ƒ Prezenţa deficitului neurologic necesită consult neurochirurgical de urgenţ㠃 Necesită păstrarea imobilizării coloanei cervicale ƒ RX ƒ Indicaţii pentru CT: - deficit neurologic sau RX sugestivă - suspiciune de fractură pe os patologic Consideraţii: ♦ Antibioterapie – în orice traumatism penetrant (Ampicilină + Metronidazol + cefalosporină de generaţia III) – în orice leziune intestinalǎ; se administrează precoce ♦ ATPA +/- Ig ♦ Tratamentul durerii dacă diagnosticul este complet

83

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

TRAUMATISMELE PELVIENE Urmări imediate: ƒ hemoragie masiv㠃 fracturile centurii pelvine ƒ leziuni vasculare ƒ leziuni urologice ƒ perforaţii intestinale ƒ leziuni neurologice

Hemoragia masiv ă:

¾ gradul hemoragiei depinde de tipul fracturii: mai masive în fracturile posterioare ¾ retroperitoneal se poate acumula o mare cantitate de sânge Examenul iniţial: 9 palpare: instabilitatea bazinului (dacă nu există, nu insistăm) 9 fractura bilaterală este frecventă 9 sânge la nivelul meatului urinar: cistoscopie 9 nu se sondează vezica înaintea examenului uretrei 9 tuşeu rectal / vezical 9 examen neurologic 9 fixatorul extern poate fi necesar imediat în fractura instabilă 9 RX: - incidenţa AP evidenţiază majoritatea fracturilor - incidenţa tangenţială evidenţiază fracturile sacrale, disjuncţia sacro-iliacă 9 CT: - fractura acetabulară, fractura de arc posterior 9 Lavajul peritoneal: - excluderea hemoragiei intraabdominale - se foloseşte abord supraombilical

Fracturile pelvine:

– stabile: 1. Fracturi izolate ale oaselor - fără ruptura canalului pelvian – fracturi prin avulsie: – spina iliacă antero-superioară – spina iliacă antero-inferioară – tuberozitatea ischiatică. – fractura pubelui sau ischiaticului (în jurul găurii obturatoare) – fractura aripii iliace – fractura sacrului – fractura coccisului 2. Fracturi individuale în inelul pelvian: - fractura a două ramuri ipsilaterale - fractura lângă pubis sau subluxaţie pube - fractura lânga sau subluxaţie de art. sacro-iliacǎ – instabile: = fracturi duble în inelul pelvian – dubla fractură verticală sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle) – dubla fractură verticală sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne) – fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului). Tratament: – analgezie – dacă nu apar semne neurologice: reducerea fracturii

– repaus la pat – corset sacrat.

84

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

TRAUMATISMELE UROGENITALE Clasificarea leziunilor renale (grade): I. Contuzie corticală II. Dilacerare corticală III. Dilacerare corticală + cliceală IV. Ruptură renală completă V. Leziunea pediculului renal ♦ primele trei pot fi tratate conservativ ♦ gradul IV – poate necesita nefrectomie, în unele cazuri se tratează conservativ ♦ gradul V – nefrectomie, rar se poate salva rinichiul Leziunile ureterale: ¾ apar cel mai frecvent în plăgile penetrante retroperitoneale (iatrogen: în intervenţii pe colon) ¾ rare în traumatismele închise ¾ de obicei necesită tratament chirurgical Leziunile vezicii urinare: sunt de 2 tipuri: 9 Ruptură extraperitoneală: - dacă este mică se poate rezolva prin drenaj vezical cu sondă Foley - deseori necesită cateter suprapubian, drenaj şi antibioterapie 9 Ruptură intraperitoneală: - rezolvarea este chirurgicală prin laparotomie şi cateter suprapubian Leziunile uretrale: 9 diagnosticul se pune pe urografie 9 pentru localizarea posterioară: cateter; intervenţia chirurgicală se poate amâna 9 pentru localizare anterior de diafragma urogenitală: - leziune parţială: sondă Foley - leziune extinsă: tratament chirurgical Traumatismele scrotale: 9 torsiunea de testicul: tratamentul este chirurgical (semnul Prehn) 9 dubii cu privire la integritatea capsulei: ecografie, consult urologic 9 lezarea sau ruptura capsulei: tratament chirurgical 9 plagă penetrantă: antibioterapie Traumatismele peniene: 9 urografie retrogradă 9 cistografie 9 antibiotice 9 ruptura fasciei sau a corpilor cavernoşi: tratament chirurgical Traumatismele labiale şi vaginale: 9 dilacerări: sutură (pentru mucoasă – fir rezorbabil) 9 antibioterapie Traumatismele sexuale: - acordarea primului ajutor - se anunţă poliţia - VDRL, HIV, gonoree, clamidia - profilaxia bolilor venerice - profilaxia sarcinii Semne şi simptome în traumatismele urogenitale: 9 hematurie 85

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

9 oligurie, anurie 9 masă abdominală 9 plăgi penetrante în flancuri, pelvis, abdomen, organe genitale 9 durere în flancuri sau în spate 9 echimoze !! severitatea traumatismului nu este proporţională cu hematuria

Examenul clinic:

9 examen genital / rectal înainte de montarea sondei Foley 9 explorarea perineului: hematom, dilacerare 9 examen ginecologic ƒ secven ţ e: - examen clinic -se stabilesc contraindicaţiile pentru sondaj -absenţa contraindicaţiilor: sonda Foley -contraindicaţie: urografie retrogradă -la nevoie: cistografie, pielografie IV, CT -la nevoie: cateter suprapubian

Contraindicaţiile sondajului vezical:

- sânge la nivelul meatului uretral - leziuni penetrante în vecinătatea uretrei - prostată sus situată, nepalpabilă - hematom perineal în “fluture” Sumar: - la examinarea secundară: evaluarea contraindicaţiei sondării - evaluarea necesităţii imagisticii - decizia tratamentului: conservator / chirurgical

MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR SPINALE Principii generale : - evaluare multidisciplinară a accidentatului - orice traumatizat va fi mobilizat ca şi când ar avea o leziune spinală, până la confirmarea clinică sau paraclinică Asigurarea funcţiilor vitale: ¾ Oxigenarea: hipoxia generează leziuni medulare secundare ¾ Dezobstrucţia căiilor aeriene superioare: IOT/INT/Cricotiroidostomie ¾ Criterii pentru intubaţie-ventilaţie: - pCO2 > 40 mmHg sau pO2 < 80 mmHg - orice element clinic ce trădează insuficienta oxigenare (hipoxie cerebrală, agitatie, confuzie, dezorientare) ¾ Tratamentul eventualului şoc, corectarea hipovolemiei Evaluarea neurologică standard: Examenul neurologic trebuie să stabilească: - nivelul motor: cel mai de jos muschi activ - nivel sensitiv - dacă leziunea este completă/incompletă (examinarea sfincterului anal este obligatorie) Îngrijirea generală: ¾ Pentru reducerea edemului se poate administra metil-prednisolon 30mg/kgc în bolus iv ¾ Urmărirea continuă a valorilor pulsoximetrice şi a TA ¾ Reevaluare continuă până la predarea într-un serviciu UPU

86

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

¾ Orice

politraumatizat inconştient trebuie considerat cu traumatism al coloanei vertebrale până la proba contrarie !!!

un

posibil

TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE Indicaţiile RX cervicale: ¾ mecanismul traumatismului ¾ durere ¾ mobilitate patologică la nivelul gâtului (palpare cu guler) ¾ percepţie scăzută a durerii în caz de: - traumatism cranian - consum de toxice - retard mintal - copii sub 2 ani

Incidenţe RX:

ƒ 3 incidenţe: AP + laterală + odontoid㠃 5 incidenţe: AP + laterală + odontoidă + oblică stg. + oblică dr. ƒ 3 / 5 + dinamică flexie/extensie ƒ incidenţa Swimmer pentru vertebrele cervicale joase ƒ CT Indicaţiile CT: 9 RX nu vizualizează vertebrele cervicale joase 9 fracturi de corp vertebral 9 suspiciune de fractură a coloanei cervicale posterioare 9 suspiciune de fractură cervicală pe RX Indicaţii pentru incidenţa flexie/extensie: 9 subluxaţia uşoară fără fractură evidentă 9 tumefierea ţesutului moale perivertebral fără fractură 9 leziuni medulare 9 durere persistentă cu Rx normală Examen clinic: ƒ ABC cu imobilizarea coloanei cervicale ƒ Se desface minerva, cu menţinerea imobilizării gâtului şi se palpează coloana cervical㠃 Scopul examenului clinic: - sensibilitate / durere - deformare - edeme / echimoze - spasm muscular Examen neurologic: ƒ motricitate ƒ tulburări de sensibilitate ƒ modificarea reflexelor ƒ disfuncţie autonom㠃 tonusul sfincterului rectal Semne clinice: 9 areflexie 9 respiraţie diafragmatică 9 răspuns la durere doar deasupra regiunii claviculei 9 răspuns motor limitat la flexia antebraţului 87

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

9 priapism 9 şoc neurogen Şocul neurogenic: ƒ scade activitatea simpatic㠃 vasodilataţie periferică cu stază venoas㠃 hipotensiune + bradicardie ƒ Tratament: - fluide + agonişti α - corticosteroizi Şocul spinal: ƒ este o leziune electrică, de depolarizare ƒ nu este un fenomen circulator ƒ apare imediat după leziune ƒ apare plegie + areflexie ƒ are evoluţie favorabilă Tratamentul fracturilor cervicale şi leziunilor spinale: • Imobilizare • Se evită tracţiunea / compresiunea • Rx pentru toată coloana – în prezenţa tulburărilor senzoriale • Fluide, vasopresoare – pt. şocul neurogen • Antibiotice – în fracturile deschise • Neurochirurgie • Steroizi în doze mari ¾ Indicaţiile intervenţiei chirurgicale de urgenţă: ) sindrom de neuron motor ) progresia deficitului motor ) fracturi complexe / deschise ) asocierea unui traumatism faringian posterior ) fractură de apofiză cu sdr. de rădăcină nervoasă ) leziuni vasculare (artera vertebrală) Evaluarea radiologică_ • cele 7 vertebre cervicale + 1 toracală • 3 linii - anterioară a corpilor vertebrali - posterioară a corpilor vertebrali - anterioară a apofizelor spinoase • spaţiul - distanţa interspinoasă: > 1,5 decât cea adiacentă Complicaţii precoce ale leziunilor spinale: ⇒ Hipoventilaţia precoce ⇒ Regurgitaţia cu aspiraţie şi sdr. Mendelson

88

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

• Aproximativ 75% din traumatisme intereseaza extremitatile • Agenţii vulneranţi pot determina: - leziuni osteoarticulare (entorse, luxaţii,fracturi) - leziuni ale partilor moi (plăgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare) - leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor şi vaselor). Mecanismele de producere: • Traumatisme directe: Leziunea,fractura survine la locul sau foarteaproape de locul unde a actionat agentul traumatic • Traumatisme indirecte: Leziunea, fractura survine la distanta de locul de actiune al fortei traumatice Bilant lezional • Inspectia - deformare, creştere în volum - scurtare, rotaţie anormală - echimoză, contuzie - rană cu deschidere punctiformă - delabrare cu pierdere de substanţă • Palparea - durerea provocată - temperatura cutanată - puls periferic - motricitatea distală şi sensibilitatea în aval Simptomatologie clinică • Semne de probabilitate: - D durere - E echimoză - D deformarea regiunii - I impotenţă functională - S scurtarea membrului • Semne de certitudine - M mobilitate anormală - I întreruperea continuităţii cu segmentul subjacent - N netransmiterea mişcărilor - C crepitaţii osoase - R Rx care confirmă Semne generale: Bilant funcţional ¾ Conştienţă-scor Glasgow ¾ Ventilaţia ¾ Puls ¾ TA ¾ Coloraţia şi temperatura tegumentelor

89

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Evaluarea unui traumatism simplu al membrelor trebuie să fie complex deoarece pierderile sanguine ce pot fi produse prin interesarea axelor vasculare ale membrelor pot duce la colaps sau chiar exanguinare internă. Aprecierea pierderilor sanguine: - Humerus 100-800 ml - Antebrat 50-400 ml - Bazin 500-5000 ml - Femur 300-2000 ml - Tibie 100-1000ml

Conduita de urmat ¾ Oxigenoterapie ¾ Abord venos periferic ¾ Reumplere vasculară ¾ Protecţie termică ¾ Analgezie, sedare ¾ Hemostază ¾ Pansarea plăgilor cu soluţie de Betadină ¾ Imobilizare cu atele sau saltea vacuum ¾ Controlul repetat al pulsului si TA ¾ Supraveghere: monitorizare, ECG, SpO2

90

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

TRAUMA VASCULARĂ ŞI HEMOSTAZA PROVIZORIE

Toate leziunile care interesează un vas (arteră, venă, capilar) produc hemoragii, ieşirea sângelui în afara patului vascular. Cauzele care produc hemoragii sunt foarte diverse, dar cea mai frecventă cauză este traumatismul. Traumatismele minore provoacă leziuni la nivelul vaselor mici care se evidenţiază clinic prin hematoame sau echimoze superficiale. Traumatismele majore, violente pot rupe vase sangvine mari producând hemoragii interne şi externe foarte importante asupra cărora trebuie intervenit de urgenţă. Clasificarea hemoragiilor: – în funcţie de sediul hemoragiei: 1. Interne – sângele se pierde într-o cavitate naturală (producând hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu, etc.) sau ţesuturi vecine vaselor lezate Tablou clinic: – paloare, ameţeli, episoade lipotimice, extremităţi reci, sete intensă, hipotensiune arterială, tahicardie, tahipnee + simptomatologia specifică fiecărei cavităţi inundate 2. Externe – hemoragia produsă în afara organismului 3. Exteriorizată – hemoragia se produce într-o cavitate (intestin, stomac) şi se evidenţiază prin căi naturale (epistaxis, melenă, hemoptizie, hematurie, metroragie) – în funcţie de vasul lezat: 1. Hemoragii arteriale – cele mai grave, sângele se pierde în timp foarte scurt şi în cantitate foarte mare – caracteristica: sângele ţâşneşte în jeturi întrerupte, sincron cu sistola cardiacă şi are culoare roşu aprins 2. Hemoragii venoase – sângele se pierde în jet continuu şi are culoare roşu închis 3. Hemoragii capilare – hemoragia este difuză şi apar echimoze sau hematoame 4. Hemoragii mixte – hemoragii arterio-veno-capilare şi apar în traumatisme.

Modificarea constantelor fiziologice în funcţie de cantitatea de sânge pierdută: Hemoragie SNC TAS TAD ν respiraţiei Puls Tratament < 750 ml uşor normală normală 14-18/min < 100/min cristaloide anxios (3:1) i.v. 750-1500 ml moderat normală crescută 18-30/min ≥100/min cristaloide anxios macromolecule 1500-2000 anxios, scăzută scăzută 28-40/min ≥120/min cristaloide ml confuz sânge integral > 2000 ml letargie, prăbuşită prăbuşită >40/min ≥140/min transfuzii comă interv. chir.

91

Capitolul 4

Introducere în medicina de urgenţă

Indicele de şoc în funcţie de cantitatea de sânge pierdută: Hemoragie Indice de şoc Starea victimei normovolemic 0 – 0,5 stabil hemodinamic 20-30 % 1 posibil şocat 30-35 % 1,5 şoc în evoluţie 50 % 2 şoc agravat > 50 % ≥ 2,5 şoc decompensat Hemostaza provizorie prin compresie asupra traiectului vaselor lezate (zonei lezate):

92

Capitolul 5

Introducere în medicina de urgenţă

MATERIALE SI MANEVRE PENTU IMOBILIZAREA PACIENTULUI TRAUMATIZAT

I.Imobilizarea coloanei cervicale Gulerele cervicale:

Gulere cervicale reglabile (ex. Lerdal Stifneck Select ) ¾ Sunt confecţionate din polietilenǎ de densitate mare ¾ Prezintǎ protectie de spumǎ hipoalergicǎ, centurǎ din Velcro ¾ Sunt radiotransparente raze X, CT, RMN ¾ Construcţie manobloc, uşor de montat şi dimensionat ¾ Prezintǎ avantajul de a îngloba 4 dimensiuni (fǎrǎ gât, scurt, normal, înalt) Prezintǎ:-deschidere trahealǎ pentru acces la carotidǎ şi trahee -deschiderea în spate pentru palparea coloanei cervicale, drenarea secreţilor şi vizualizarea zonei posterioare a gâtului

Gulere cervicale nereglabile ¾ ¾ ¾ ¾

Construcţie monobloc Prezinta o singurǎ dimensiune (nu poate fi reglatǎ) Prezintǎ deschidere anterioarǎ pentru acces la carotidǎ şi trahee Nu are deschidere în partea posteriarǎ 94

Capitolul 5

Introducere în medicina de urgenţă

Gulere cervicale din doua bucaţi ¾ Sunt confecţionate din material mai moale din acest motiv se recomandǎ a fi folosite în situaţiile când gulerul trebuie pǎstrat o perioada îndelungatǎ ¾ Sunt formate din douǎ bucaţi:-parte aterioarǎ cu deschidere trahealǎ -parte posterioarǎ nu prezintǎ deschidere posterioara

!!! Imobilizarea coloanei cervicale la locul accidentului este CRITICĂ

în prevenirea pericolelor cauzate de leziunile stabile sau instabile ale coloanei cervicale Montarea gulerului cervical reglabil/nereglabil In timp ce capul pacientului se trage uşor in ax in poziţie neutrǎ: ¾ Se mǎsoarǎ gâtul pacientului (se considerǎ distanţa dintre umǎr şi bǎrbie) ¾ Se ajusteaza şi se blocheazǎ gulerul /se alege mǎrimea gulerului nereglabil ↓ -se ajusteazǎ suportul bǎrbiei la mǎrimea selectatǎ -se blocheazǎ lateralele prin apǎsarea celor douǎ clipsuri de fixare ¾ Se amplaseazǎ corect suportul bǎrbiei sub bǎrbia pacientului ¾ Se gliseazǎ partea posterioarǎ a gulerului în timp ce partea din faţǎ se menţine fixatǎ bine sub bǎrbie apoi se inchide gulerul cu ajutorul benzii de Velcro ¾ Dacǎ este nevoie de altǎ dimensiune,se scoate gulerul pentru a preveni întinderile sau traumatismele,apoi se redimensioneazǎ/se schimbǎ şi se aplicǎ din nou

Greşeli frecvente: • • • •

Se pre-formeazǎ insuficient Se alege greşit dimensiunea Se poziţioneazǎ incorect Se strânge insuficient la închidere

95

Capitolul 5

Introducere în medicina de urgenţă

Montarea gulerului cervical din doua bucaţi ™ Fixarea se face în funcţie de poziţia în care pacientul a fost gǎsit: ¾ Pentru pacientul in decubit dorsal, dupa alegerea dimensiunii potrivite,se fixeazǎ mai întâi partea din spate a gulerului, apoi se aranjazǎ suportul pentru bǎrbie şi se inchide cu cele doua benzi de Velcro ¾ Pentru pacientul gǎsit în poziţie şezândǎ, iniţial se fixeaza partea anterioarǎ a gulerului, apoi partea posterioarǎ

II.Imobilizarea coloanei vertebrale 1.Targa de coloana de tip Baxtrap 2. Bord de lemn 3. Targa lopată 4. Saltea vaccum 5.Vesta extractoare (KED, SED)

™ Cand mecanismul leziunii conduce la suspiciunea existenţei leziunilor de coloanǎ, imobilizarea pacienţilor trebuie efectuatǎ folosind una din tǎrgile descrise ™ Pentru ca imobilizarea sǎ fie corect realizatǎ este nevoie de intervenţia a minim 3-5 salvatori care trebuie sǎ acţioneze unitar, ca o echipǎ, acţiuniile fiind coordonate de un singur salvator (de obicei salvatorul care sta la capul pacientului si care va fixa coloana cervicalǎ) ™ Folosirea orcǎrei variante de tǎrgi se realizeazǎ dupa o evaluare primara a traumatizatului, dupa fixarea coloanei cervicale şi dupǎ evaluarea secundarǎ ™ Pentru a realiza aceste activitaţi victima va fii adusǎ in poziţta de decubit dorsal prin manevre de mobilizare „ în bloc ”; manevre ce se vor efectua şi la poziţionarea victimei pe diferitele tipuri de tǎrgi

1.Targa de coloana de tip Baxtrap ¾ Sunt confecţionate din fibrǎ de carbon, au o lungime de 183 cm, laţime de 40 cm, o greutate de 6,5 kg ¾ Este radiotransparentǎ raze X, CT, RMN ¾ ARE 14 mânere pentru transport şi 12 locaşuri pentru fixarea centurilor ¾ Testele efectuate arata ca poate rezista la o greutate egal distribuita pe suprafaţa sa de peste 1.000 kg farǎ distrugeri structurale Accesorii necesare pentru imobilizarea completa a coloanei cervicale: -centuri de fixare, 2x150 cm,3 seturi -dispozitiv de imobilizare a capului pe targǎ -guler cervical reglabil

96

Capitolul 5

Introducere în medicina de urgenţă

2.Bordul rigid ¾ Este confecţionat din lemn masiv, pe parţile laterale sunt prevazute cu mânere pentru transport şi locaşuri pentru fixarea centurilor ¾ În partea superioarǎ, unde se aşeazǎ capul pacientului, este prevazut cu un canal metalic, pe care pot fi ataşate fixatoarele de cap Fixarea victimei pe targa Baxtrap sau pe bordul rigid se realizează prin următoarele metode: Metoda 1 (avem nevoie de minim 4 salvatori) ¾ Un salvator imobilizeazǎ coloana cervicalǎ şi menţine capul victimei în ax, acesta fiind şi coordonatorul operaţiunii, ceilalţi salvatori se vor aseza lateral de pacient astfel: un salvator se poziţioneazǎ în dreptul toracelui aşezând o mânǎ pe umǎrul victimei şi cealaltǎ mânǎ la nivelul şoldului; al doilea salvator se poziţioneazǎ, tot de aceeaşi parte, in dreptul şoldului aşezând o mânǎ la nivelul toracelui, încrucişând mâna lui cu cea a salvatorului aşezat la nivelul toracelui. Cealaltǎ mânǎ o va aseza pe coapsa victimei. La comanda celui aflat la capul victimei îl vor întoarce in poziţia de decubit lateral. Al patrulea salvator va introduce bordul rigid/targa Baxtrap sub victimǎ şi din nou la comandǎ vor aşeza victima pe bord/ targa Baxtrap. Metoda 2 (avem nevoie de minim 4 salvtori) ¾ Aceastǎ variantǎ constǎ in ridicarea pacientului de salvatori ridicare efectuatǎ la comanda celui care fixeazǎ capul. Salvatorii îşi vor introduce mâinile cu palmele orientate în sus, ei fiind aşezaţi la acelaşi nivel descris mai sus. Bordul este aşezat tot lateral, în partea opusǎ salvatorilor. La comanda celui aflat la capul pacientului, se ridicǎ victima şi se aseazǎ pe bord, fǎrǎ ca aceasta sǎ fie mişcatǎ. Aceastǎ metoda se recomanda a se utiliza la copii şi mai puţin la adulţi din cauza dificultǎţii de a ridica un adult pe antebraţe. Metoda 3 (avem nevoie de minim 5 salvatori) ¾ Un salvator se aşeză la capul victimei,imobilizeazǎ coloana cervicalǎ şi comandǎ mişcarile.Ceilalţi se vor aşeza cǎlare peste victimǎ astfel: unul la umeri altul la bazin şi altul la membrele inferioare. La comandǎ se va ridica iar cel de-al cincelea salvator va

97

Capitolul 5

Introducere în medicina de urgenţă

împinge bordul sub pacient, printre picioarele celorlalţi salvatori. Din nou la comanda victima va fi asezatǎ pe bord.

3.Targa lopat ¾ Este o targa telescopicǎ şi pliabilǎ, construitǎ din tuburi de aluminiu şi lame de aluminiu exudat +3 centuri ¾ Se poate desface în douǎ jumataţi distincte prin intermediul unor sisteme de prindere ce se aflǎ la capetele tǎrgii ¾ Lungime cuprinsǎ intre 167-201 cm, lungime la pliere 120 cm, lǎţime 42,5 cm, capacitate de încǎrcare 170 kg, greutate 10 kg ¾ Targa lopatǎeste folositǎ pentru mobilizarea traumatizatului în condiţii de siguranţǎ ¾ Pentru a fixa un pacient pe targa lopatǎ este necesarǎ intervenţia a minim 4-5 salvatori ¾ Iniţial se aşeazǎ targa lateral de victimǎ pentru a putea fi fixata la dimensiunea corespunzǎtoare. Se desface apoi targa în cele douǎ componente,fiecare componentǎ va fi aşezatǎ de o parte şi de alta a victimei. Un salvator fixeazǎ coloana cervicala şi comandǎ operţiunea. Alţi (minim doi) salvatori se aşeazǎ lateral de victimǎ şi la comandǎ întorc pacientul în decubit lateral (vezi metoda 1). O alta persoanǎ va introduce prima jumatate a tǎrgii sub victimǎ, şi tot aşa se va proceda şi pentru introducerea celeilalte jumǎtaţi a tǎrgii ¾ Se închide targa la cele douǎ capete, se fixeazǎ centurile şi pacientul poate fi transportat

4.Salteaua vaccum ¾ Salteaua vaccum este compusǎ din douǎ pǎrţi: o saltea interioarǎ din PVC, care conţine microsfere din polistiren şi o folie exterioarǎ, confecţionatǎ din nylon. ¾ Este prevǎzutǎ cu 6 mânere pentru transport ¾ Salteaua vaccum este uşoarǎ, se depoziteazǎ într-un spaţiu redus ca volum şi este realizatǎ din materiale de rezistenţǎ mare. ¾ Targa vaccum este poate cea mai optimǎ variantǎ de imobilizare ce se poate recomanda pentru transportul pacientului politraumatizat, în special pe distanţe mari ¾ Targa vaccum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul (cu ajutorul pompei vacum sau al aspiratorului), ea poate fi modelatǎ dupǎ forma corpului victimei. Acest lucru asigurǎ o imobilizare suplimentarǎ a coloanei cervicale, nepermiţându-i nici o mişcare de lateralitate, mişcare care totuşi era totuşi posibilǎ prin simpla folosire a gulerului cervical

98

Capitolul 5

Introducere în medicina de urgenţă

5.Vesta extractoare (KED-Kendrick Extraction Device sau SED-Spencer Extraction Device) ¾ Este instrumentul cel mai potrivit pentru extragerea pacientului şi imobilizarea coloanei vertebrale în situaţii de urgenţǎ ¾ Vesta este rigidǎ pe verticalǎ şi este flexibilǎ pe orizontalǎ, este construitǎ din vinil dur pe exterior şi este prevǎzutǎ cu centuri de imobilizare ( 2 centuri pentru fixarea capului , 3 centuri colorate pentru fixarea toracelui-verde, galben, roşu şi 2 centuri pentru fixarea bazinului). Acest dispozitiv mai conţine o pernuţa dreptunghiularǎ care se pune în jurul minervei cu ajutorul unei benzi Velcro ¾ Poate fi folosit şi la paciente gravide şi la copii ¾ Realizeazǎ imobilizarea şi în cazul fracturilor de şold sau a celor pelvine ¾ Permite aplicarea monitoarelor/defibrilatoarelor

Metoda de aplicare: ™

KED-ul este folosit în special pentru extragerea victimelor din autoturismele accidentate. Dupǎ ce un salvator imobilizeazǎ coloana, un alt salvator aşeazǎ vesta între pacient şi scaun. Se fixeazǎ centurile (culoare la culoare) în jurul toracelui victimei. Se trece apoi la fixarea suplimentarǎ a coloanei cervicale (perniţa) şi se aşeazǎ centurile de fixare a frunţii şi a bǎrbiei. Apoi se trece la fixarea cenurilor sub coapsa victimei. Mânerele aşezate în partea lateralǎ a vestei ajutǎ la extragerea verticalǎ

99

Capitolul 5

Introducere în medicina de urgenţă

III.Imobilizarea membrelor: Atelele folosite pentru imobilizarea membrelor: 1. Atelele vaccum 2. Atelele gonflabile 3. Atelele tip Kramer

Atelele vaccum

¾ Sunt confecţionate la fel ca şi salteaua vaccum ¾ Sunt folosite pentru imobilizarea oricǎrui tip de fracturǎ ¾ Sunt recomandate pentru imobilizarea fracturilor deschise Avantaje -sunt radiotransparente -permit existenţa circulaţiei colaterale

Atelele gonflabile ¾ Sunt confecţionate din PVC şi pot fii transparente ¾ Sunt folosite pentru imobilizarea oricǎrei tip de fracturǎ cu excepţia fracturilor deschise ¾ Se folosesc cu precǎdere la imobilizarea frecturilor complicate cu plagi hemoragice. În aceste situaţii atela îndeplineşte şi funcţia de hemostazǎ Avantaje -îndeplineşte funcţia de hemostazǎ -se poate vizualiza plaga daca sunt transparente

Atelele Kramer ¾ Este mai puţin folosit azi datoritǎ numeroaselor inconveniente ¾ Sunt confecţionate din sârmǎ împletitǎ, motiv pentru care la executarea RX trebuie inlǎturatǎ, ceea ce duce la o mobilizare suplimentarǎ a membrului fracturat, provocând durere victimei

100

Capitolul 6

Introducere în medicina de urgenţă

Şocul Terminologie şi definiţie Termenul de şoc a fost introdus în medicină de către James Latta în anul 1795 în Marea Britanie, iar termenul de şoc traumatic de către Travers în anul 1825, în Franţa. Descrierea semiologică a stărilor de şoc a fost realizată de către chirurgii militari Larrey şi Pirogov. În trecut, şocul se definea ca o stare clinică foarte gravă, azi şocul este considerat ca o stare critică produsă în urma acţiunii unui factor nociv de mare intensitate sau cu o acţiune de lungă durată care depăşeşte uneori limitele de adaptare ale organismului. Şocul este „o stare fiziopatologică fundamentală”, un sindrom nespecific de adaptare prin reacţii oscilante postagresive. În anul 1970 G. Castiglioni afirma despre şoc că „este un mod de a muri sau un mod de reacţie pentru a supravieţui”. Şocul este o tulburare funcţională gravă a întregului organism produsă în urma acţiunii unui agent patologic. El reprezintă o urgenţă vitală deoarece, indiferent de cauză, se instalează o perturbare majoră a circulaţiei şi a proceselor metabolice de la nivel tisular, consecinţa fiind leziunea celulară, ireversibilă. Elementul iniţiator în şoc este perfuzia tisulară inadecvată, iar factorii decisivi care determină perfuzia tisulară sunt factori cardiaci (debitul cardiac determinat de presarcină, postsarcină şi contractilitatea miocardului), umorali (vasopresină, renină, prostaglandine, kinine, catecolamine), vasculari (rezistenţa vasculară determinată de tonusul musculaturii netede arteriolare care asigură răspunsul miogenic – autoreglarea locală a fluxului sanguin) şi de microcirculaţie (şocul apare prin insuficienţa acestui nivel, datorită creşterii vîscozităţii sângelui, prin activarea sistemului de coagulare rezultatul fiind ocluzia microvaselor şi formarea unui dezechilibru între presiunea coloid-osmotică şi presiunea hidrostatică capilară). Cascada fenomenelor patologice în şoc este foarte complexă, motiv pentru care literatura de specialitate a considerat mult mai utilă o clasificare empirică a factorilor determinanţi în: factori cantitativi şi calitativi. Factorii cantitativi determină o reducere a perfuziei tisulare şi o evoluţie clinică a şocului în două faze – faza compensată (hiperdinamică) şi faza decompensată (hipodinamică). Faza compensată este asimptomatică deoarece organismul reacţionează prin mecanisme de apărare şi compensare când se produce o inundare catecolaminică realizată prin hipersecreţie de adrenalină la nivel medulo-suprarenal şi hipersecreţie de noradrenalină la nivelul terminaţiilor fibrelor nervoase adrenergice (tahicardie şi rezistenţă periferică vasculară crescută), producîndu-se fenomenul de „centralizare a circulaţiei” sau de hemoredistribuţie, stabilind un echilibru biologic care împiedică instalarea fazei decompensate. Vasoconstricţia este susţinută şi de hipersecreţia de hormoni corticoizi şi ADH. Persistenţa vasoconstricţiei şi a perfuziei periferice deficitare a ţesuturilor determină hipoxia. Depăşirea acestor mecanisme duce la apariţia şocului decompensat, care evoluează rapid, ireversibil, iar tulburările celulare sunt marcate prin activarea enzimelor lizozomale în condiţiile acidozei progresiv crescânde, conducând la dezorganizarea şi autodigestia celulei şi în final la moartea organismului. Factorii calitativi interferează cu metabolismul celular şi mecanismele homeostatice. Cauza primară poate fi precelulară (anemie severă), celulară (intoxicaţie cu cianuri), postcelulară (acidoză respiratorie severă) sau o comasare a acestora (şoc septic, şoc anafilactic, şoc traumatic). Cel mai frecvent, factorii calitativi nu determină aceeaşi evoluţie în faze distincte, tratamentul constând în identificarea cauzei şi tratarea ei. Dintre factorii etiologici implicaţi în producerea şocului amintim: traumatisme, hemoragii masive, arsuri, infarct miocardic, tulburări de ritm, tamponadă cardiacă, embolie pulmonară, infecţii, electrocutare, accident vascular, deshidratări severe, anafilaxie, hiper/hipotermie, etc. 102

Capitolul 6

Introducere în medicina de urgenţă

Hemoragie

Traumă

Infecţie

Atonie capilară

Acidoză

Hiperpermeabilitate

Hipoxie tisulară

Plasmexodie

Reducere de fluid circulant Reducere de debit cardiac Schema fiziopatologică a şocului după Moon

Tipuri de şoc: – Şocul hipovolemic – Şocul cardiogen – Şocul toxico-septic – Şocul anafilactic – Şocul neurogen

şoc normovolemic

1. Şocul hipovolemic apare în urma unui traumatism sever, unei hemoragii masive, intervenţii chirurgicale sau prin depleţie lichidiană datorată arsurilor, vărsăturilor, diaree, deshidratare severă, evoluând cu scăderea acută şi brutală a volemiei prin hemoragie sau vasodilataţie, rezultatul fiind scăderea presarcinii şi umplere ventriculară inadecvată. Tablou clinic: – tegumente palide/cianotice/marmorate, umede – extremităţi reci – facies caracterisctic: ochi adânciţi în orbite, midriază – agitaţie, stare de conştienţă alterată – puls filiform, tahicardie, hipotensiune arterială – vene periferice colabate – dispnee, polipnee – sete, panică – hemoragie exteriorizată – deshidratare extra şi/sau intracelulară – comă, SCR 103

Capitolul 6

Introducere în medicina de urgenţă

Conduită terapeutică: – controlul marilor hemoragii (hemostază provizorie) – poziţionarea pacientului în decubit dorsal/Trendelenburg – oxigenoterapie pe mască/IOT – abord venos periferic (14 – 16 G, minim 2 linii venoase) şi reumplere vasculară cu sol. cristaloide (10-20 ml/kgc) sau macromoleculare (5 ml/kgc) (adaptată la răspunsul hemodinamic) – medicaţie adjuvantă după reumplere volemică corespunzătoare: ¾ Adrenalin ă 2-10 μg/kgc/min ¾ Dopamin ă 2-20 μg/kg/min ¾ Dobutamină 2,5-15 mg/kg/min – analgezie, sedare (durerea poate fi cauză importantă în producerea decompensării) – protecţie termică – monitorizare continuă (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG) – tratamentul complicaţiilor asociate 2. Şocul cardiogen apare în urma instalării insuficienţei hemodinamice, asociată cu disfuncţia de pompă cardiacă determinată de mai mulţi factori, printre care amintim: infarct miocardic acut, tamponadă cardiacă, embolie pulmonară, anevrism ventricular, leziuni pericardiace, leziuni obstructive ale marilor vase sau ale inimii, valvulopatii, intoxicaţie medicamentoasă, etc. Tablou clinic: – este precedat sau însoţit de semnele bolii de bază: dureri precordiale, dispnee, ortopnee, anxietate, transpiraţii profuze, puls filiform (aproape imperceptibil), TA prăbuşită – tegumente palide – extremităţi reci, cianotice/marmorate – jugulare turgescente, reflux hepatojugular (insuficienţă ventriculară dreaptă) – dispnee, polipnee – tulburări de ritm şi/sau de conducere – raluri de stază (uneori) – agitaţie, convulsii, stare de conştienţă alterată – senzaţie de moarte iminentă – comă, SCR Conduită terapeutică: – poziţionarea pacientului în poziţie semişezândă (sub control TA) sau în decubit dorsal (dacă permite starea pacientului) – oxigenoterapie pe mască/IOT – abord venos periferic (14 – 16 G) sau central şi reumplere volemică cu SF, Glucoză 5% (adaptată la răspunsul hemodinamic) – medicaţie adjuvantă: tratament etiologic al patologiei implicate + Dobutamin ă 2,5-15 mg/kg/min, Dopamin ă 2-20 μg/kg/min, Amrinona (hipotensiune arterială refractară) – analgezie, sedare (de evitat: barbiturice, morfina, benzodiazepine; mult mai indicate sunt Fentanyl, Etomidate) – monitorizare continuă (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG) – tratamentul complicaţiilor asociate 3. Şocul toxico-septic apare într-un context infecţios, în urma pătrunderii în patul vascular a bacteriilor şi/sau toxinelor acestora în cantităţi mari, instalându-se insuficienţa vasculară acută şi efectul citotoxic prin efectele mediatorilor inflamaţiei care au un rol important în patogeneza şocului septic. Aceşti mediatori sunt citokinele (TNF), interleukinele (IL1-2), interferonul γ, factorul de activare plachetară şi eicosanidele (molecule derivate din acidul arahidonic). Dintre factorii etiologici amintim: bacterii gram -, enterobacteriacee (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Neisseri), bacterii gram + (Stafilococi, Streptococi), etc. 104

Capitolul 6

Introducere în medicina de urgenţă

Germeni Gram + Exotoxine Coaguagulazo +

Germeni Gram Endotoxine ---

Vasodilataţie

Vasoconstricţie

Disvolemie

CID

Hipotensiune

Hipoxie celulară

- blocaj SRE - eliberare FDM - neurotropism - liză plachetară - liză lizozomială

Acidoză • • •

SRE – sistemul reticulo-endotelial (macrofag-monocitar) FDM – factor de depresie miocardică CID – coagulare intravasculară diseminată

Schemă fiziopatologică a şocului toxico-septic (după I.Şuteu şi colaboratorii) Tablou clinic: – prezenţa unei infecţii locale/generale: tegumente eritematoase, calde, edemaţiate – extremităţi cianotice/marmorate – tahicardie, hipotensiune arterială (TA uneori nedecelabilă) – dispnee, polipnee, detresă respiratorie (ARDS = sindrom de detresă respiratorie acută) – agitaţie, convulsii, stare de conştienţă alterată – subfebrilităţi, febră, frisoane – tulburări de ritm şi/sau conducere – comă, SCR Evoluţia şocului toxico-septic este încadrată în trei faze: I. Faza de „hipotensiune caldă” (şoc compensat): hipertermie, tegumente calde şi uscate, tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială, anxietate; II. Faza de „hipotensiune rece” (şoc decompensat): tegumente umede şi reci, extremităţi cianotice, TA scăzută, tahipnee, agitaţie sau somnolenţă, tulburări psihice, oligoanurie; III. Faza de „şoc ireversibil”: hipotermie, TA prăbuşită, tulburări metabolice, stupoare, confuzie, comă. Conduită terapeutică: – poziţionarea pacientului în decubit dorsal/Trendelenburg – oxigenoterapie pe mască/IOT – abord venos periferic (14 – 16G) şi reumplere volemică cu sol. macromoleculare (de preferat) – medicaţie adjuvantă: Dobutamina 2,5-15 mg/kg/min, Dopamina 2-20 μg/kg/min; tratamentul antiobiotic se administrează numai în mediul spitalicesc, după recoltări bacteriologice – monitorizare continuă (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG) – tratamentul complicaţiilor asociate 105

Capitolul 6

Introducere în medicina de urgenţă

4. Şocul anafilactic apare în urma pătrunderii în organism a unui alergen, determinând starea de şoc prin eliberarea necontrolată de mediatori vasodilatatori – histamină şi leucotriene – rezultaţi din interferenţa antigen-celulă imună. Alergenii pot fi reprezentaţi de: medicamente (substanţe coloide, substanţe de contrast Röntgen, antibiotice, agenţi anestezici), alimente (nuci, alune, căpşune, piersică), înţepături de insecte, muşcătură de şarpe, polen, spori. Tablou clinic: – simptomatologia se instalează brusc (la câteva minute după contactul organismului cu alergenul) – tegumente eritematoase/marmorate, calde – urticarie, prurit, edem Quincke (edem al feţei, pleoapelor) – puls filiform, TA prăbuşită, tahicardie – edem glotic, tuse iritativă, bronhospasm, dispnee, polipnee, ARDS – raluri bronşice difuze – greaţă, vărsături, dureri abdominale, diaree – ameţeală, agitaţie, anxietate, convulsii, stare de conştienţă alterată – comă, SCR – şocul anafilactic poate evolua şi cu o simptomatologie săracă (diagnosticul putând fi pus numai în baza antecedentelor şi anamnezei) Conduită terapeutică: – întreruperea contactului organism-alergen – poziţionarea pacientului în decubit dorsal/Trendelenburg – oxigenoterapie pe mască/IOT – abord venos periferic (14 – 16 G) şi reumplere volemică cu sol. cristaloide (10-20 ml/kgc) (adaptată la răspunsul hemodinamic) – medicaţie de elecţie: – adrenalină 50-100 μg IV bolus (=1 ml din sol. 1 mg în 10 ml SF), apoi 10 ml/h (5 mg în 500 ml), administrată sub controlul TA – HSHC 5-10 mg/kgc repetat la 4 ore / metilprednisolon 1-2 mg/kgc – medicaţie adjuvantă: antihistaminice (Romergan), bronhodilatatoare (Miofilin), nebulizare cu β-agonişti – sedare (Ketamina) – monitorizare continuă (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG) – tratamentul complicaţiilor asociate

De reţinut:

– adrenalina este tratamentul specific, corticoizii întăresc efectul ei – în caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate practica nebulizare cu adrenalină 1 mg (1 fiolă) în 5 ml de ser fiziologic, cu un debit de 6-8 l/min sub controlul TA – soluţiile de reumplere volemică (Dextran, gelatine) şi unele medicamente pot fi responsabile de reacţii anafilactice. 5. Şocul neurogen se produce la pierderea tonusului vasomotor prin vasodilataţie generalizată, prin inhibarea sistemului nervos simpatic şi stimularea sistemului nervos parasimpatic rezultatul fiind vasodilataţia şi apariţia fenomenului de „pooling” (băltire) la nivelul vaselor. Dintre factorii etiologici amintim: edem cerebral, depresia centrului vasomotor prin traumatisme, leziuni medulare cervicale, anestezia generală profundă, supradozaj de medicamente (opiacee, barbiturice, tranchilizante). Leziunile medulare înalte şi anestezia medulară înaltă întrerup calea simpatică, blocînd vasoconstricţia şi stimulînd vasodilataţia. Astfel în cadrul şocului neurogen putem introduce anafilaxia, starea toxico-septică, şocul spinal (leziuni medulare), iar tabloul clinic şi conduita terapeutică fiind asemănătoare celorlalte tipuri de şoc.

106

Capitolul 8

Introducere în medicina de urgenţă

TEHNICI DE PANSARE A PLĂGILOR Pansamentul – realizează protecţia unui ţesut faţă de acţiunea agresivă a diverşilor agenţi, cu scopul de a controla sângerarea, de a absorbi secreţiile unei plăgi şi de a preveni contaminarea ulterioară. De asemenea, prin pansament se înţelege complexul de măsuri chiurgicale (asepsie – antisepsie, mică chirurgie, biologia plăgii) care se iau în îngrijirea unei plăgi de la simpla evaluare până la protejarea sa, prin acoperirea cu material steril şi bandajare. Insistăm asupra faptul că, de condiţiile în care se face primul pansament depinde evoluţia ulterioară a plăgii.

Materiale necesare: ¾ Materiale de protecţie: - mănuşi chirurgicale sterile ¾ Substanţe antiseptice: - alcool sanitar, alcool iodat, apă oxigenată, betadină, cloramină, rivanol ¾ Materiale care realizează protecţia plăgii: - comprese sterile, comprese sterile nonaderente, faşă sterilă, aluderme ¾ Instrumentarul necesar efectuării unui pansament: - pense (Kocher, Pean), foarfece - tăviţă renală ¾ Mijloace de fixare a pansamentelor: - bandaje (faşă, leucoplast) Tehnica pansării plăgii la locul accidentului ¾ Analgezie, sedare (la nevoie) ¾ Toaleta şi dezinfecţia tegumentului – dezinfecţia în jurul plăgii cu alcool iodat, prin mişcări circulare, din jurul plăgii spre exterior ¾ Toaleta plăgii: – curăţarea plăgii prin turnare în jet (cu rolul de a îndepărta mecanic impurităţile) cu ser fiziologic, antiseptice neiritante (cloramină), apă oxigenată, betadină – plaga produsă prin arsură termică se răceşte cu apă rece, iar cea produsă prin arsură cu substanţe chimice se spală din abundenţă cu apă rece sau ser fiziologic – plaga produsă prin arsură nu se curăţă mecanic (ştergere, îndepărtarea fanerelor), deoarece manevrele pot fi şocogene ¾ Tamponarea plăgii – comprese sterile umezite în substanţe antiseptice neiritante

Atenţie: - nu se face tamponarea cu vată - nu se toarnă nici un fel de substanţă în plăgile perforante în organe şi cavităţi naturale

¾ Protecţia plăgii – prin acoperirea cu comprese sterile care trebuie să depăşească marginile plăgii cu 2-3 cm pentru a preveni contaminarea plăgii – pentru pansarea plăgilor produse prin arsură se utilizează aludermele, ţinând cont de gradul arsurii ¾ Fixarea pansamentului – leucoplast, prin înfăşurare (bandajare) ¾ Reguli generale de aplicare a pansamentelor 9 Folosirea de materiale sterile 9 Acoperirea întregii suprafeţe a plăgii şi a suprafeţelor imediat înconjurătoare 117

Capitolul 8

Introducere în medicina de urgenţă

9 Controlul hemoragiilor (cu excepţia pansamentelor compresive, nici un pansament nu va fi aplicat fără controlul hemostazei plăgii) 9 Analgezie (la nevoie) 9 O dată aplicat, pansamentul trebuie să rămână pe loc

Tipuri de pansamente: ¾ Pansamentul protector – utilizat în plăgi care nu secretă şi care nu sunt drenate – se face cu mai multe straturi de comprese (2-3) – se fixează cu leucoplast ¾ Pansamentul absorbant – se aplică pe plăgile drenate sau secretante – este alcătuit dintr-un strat de comprese şi un strat de vată hidrofilă a cărui grosime este în funcţie de cantitatea secreţiilor – se fixează cu faşă ¾ Pansamentul compresiv – utilizat în plăgi sângerânde (scop hemostatic) – indicat în pentru imobilizarea unei regiuni ¾ Pansamentul ocluziv – plăgile însoţite de leziuni osoase – constă în acoperirea plăgii cu comprese şi vată peste care se aplică aparatul gipsat pentru imobilizare osoasă

Bandajele – orice material ce fixeză un pansament sau o atelă pe locul său

Tipuri de bandaje – –

bandaje adezive (leucoplast) înfăşarea chirurgicală cu rol de fixare a unui pansament sau de imobilizare temporară a unor fracturi cu ajutorul feşilor de tifon, de pânză şi elastice, ultimele menţionate fiind utilizate în bandajul articulaţiilor în caz de entorse.

Bandajul circular la mână

118

Capitolul 8

Introducere în medicina de urgenţă

Bandajul în formă de opt la picior

Bandaj eşarfă

Bandajul degetului

Bandajul de cap

Bandaje diferite

119

Capitolul 9

Introducere în medicina de urgenţă

IMOBILIZAREA PROVIZORIE A ENTORSELOR, LUXAŢIILOR ŞI FRACTURILOR Imobilizarea provizorie la locul accidentului a leziunilor osteoarticulare (fracturi, luxaţii, entorse) se bazează pe aceleaşi principii, cu toate că ele sunt diferite ca gravitate şi ca potenţial de evoluţie. Primul ajutor constă în principiu în măsuri ce limitează durerea şi previn apariţia unor leziuni ulterioare datorate mobilităţii excesive ale fragmentelor. Traumatismele produc leziuni care de obicei sunt multiple, interesând mai multe ţesuturi (os, muşchi, etc.). Astfel, leziuni posttraumatice pot să interseze osul, care se poate rupe (fractură) şi pot să intereseze articulaţiile, dând entorse, subluxaţii sau luxaţii. Alături de luxaţie sau entorsă poate să coexiste o fractură, realizând aşa-numita fractură-luxaţie articulară. Aceste tipuri de leziuni sunt uneori foarte greu de diagnosticat la locul accidentului, dar există totuşi semne care de multe ori pot să informeze destul de exact asupra leziunii pe care o are accidentatul. Suspiciunea existenţei unei leziuni osteoarticulare, devenită o certitudine pe baza simptomatologiei clinice (descrisă la cap. Traumatismele membrelor) impune executarea unor manevre înainte de imobilizarea provizorie: Detalii privind imobilizarea :

Principii

– eliberarea sau degajarea membrului accidentat (îndepărtarea de fiare contorsionate, cărămizi, scânduri, grinzi, etc.) – asigurarea funcţiilor vitale are prioritate faţă de alte manevre şi presupune executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanţă vitală (RCP, hemostază, reechilibrare volemică) – îndepărtarea hainelor, indiferent de tipul leziunii (entorsă, luxaţie, fractură) pentru reducerea şi stabilizarea corectă a focarului – analgezie, sedare (pentru prevenirea şocului). Imobilizarea provizorie se face cu atele Kramer, atele din material plastic simplu sau gonflabil şi/sau cu atele sau saltea vacuum şi cuprinde: – atela sa nu jeneze partile moi si sa nu stanjeneasca circulatia sangelui – axarea segmentului imobilizat (prin blocarea articulţiilor sub şi suprajacente leziunii), prin tracţiune atraumatică şi progresivă în ax în momentul imobilizării – aplicarea atelei. Repunerea unui membru în ax necesită prezenţa a 2 salvatori – unul fixează articulaţia situată proximal fracturii şi menţine imobilizarea, în timp ce al doilea trage în sens opus, prinzând membrul la nivelul articulaţiei distale fracturii. O abordare eficientă a unei leziuni osteoarticulare necesită cunoaşterea şi tratamentul complicaţiilor imediate locale şi generale. Cum imobilizam ? - pentru membre: atele Kramer, gonflabile, vacuum sau, în cel mai rău caz, un lemn bine învelit în ceva moale (în lipsa unor atele, putem improviza: crengi, beţe de schi sau putem lega de corp / membru sănătos) şi fixare cu feşi, haine, cordelina, fâşii de pânză, etc.; - pentru coaste: fracturile simple nu necesită imobilizare, cu excepţia voletului costal (leziune rapid letală – fixare marginală a segmentului flotant, bloc intercostal)

120

Capitolul 9

Introducere în medicina de urgenţă

- pentru claviculă: două inele în jurul umerilor, legate la spate între omoplaţi, ca să tragă umerii în spate (bandaj tip Dessault, bandaj Watson-Jones în 8) - pentru bazin: pacient în decubit dorsal, pe targa lopată, saltea vacuum fixată cu chingi sau faşă (eventual, legate picioarele unul de altul la nivelul coapselor) - pentru fracturi de coloană: pacient în decubit dorsal pe targa lopată, guler cervical (minervă), saltea vacuum bine mulată în jurul lui, fixată cu chingi sau faţă şi fixatoare externe de cap (blocatoare) - pentru fracturi de deget: miniatele. Tratamentul fracturilor într-un serviciu specializat are ca obiectiv principal restabilirea funcţiei şi pe cât posibil a formei segmentului afectat, deci se practică reducerea fracturii şi imobolizarea acesteia într-un aparat gipsat până la formarea unui calus solid (tratament ortopedic). Uneori, din cauza edemului sau a vârstei înaintate imobolizarea prin aparat gipsat nu este suficientă şi se recurge la imobilizarea prin tracţiune continuă, simplă sau cu suspensie, iar în cazul fracturilor deschise se recurge la fixatoare externe. Tratamentul chirurgical este metoda alternativă şi constă în deschiderea focarului de fractură, reducerea deplasarilor şi fixarea fragmentelor cu implante mecanice (şuruburi, cuie, plăci, tije).Tratamentul chirurgical este foarte eficient, deoarece vindecarea focarului este accelerată, iar victima poate fi reintegrată socio-cultural mult mai rapid. Vindecarea cu succes a fracturilor depinde de mulţi factori, printre care: locul de producere, severitatea angulaţiei sau a deformării, starea generală a pacientului, leziuni asociate, etc

Complicaţiile imediate locale: -

fracturile deschise realizează comunicarea cu mediul extern printr-o plagă, adesea mare, anfractuoasă, cu corpi străini, astfel încât ele sunt considerate plăgi infectate leziunile vasculare pot produce hemoragii masive şi este necesară aprecierea pierderilor sangvine leziunile nervoase

Complicaţiile imediate generale: -

congestia pulmonară – se instalează la bătrâni imediat după traumatism, ducând la bronhopneumonie gravă diabetul latent înainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducând la acidocetoză embolia grăsoasă constituie o complicaţie gravă. Grăsimea medulară vehiculată de la nivelul focarului de fractură produce embolii grăsoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic paloare, senzaţie de moarte iminentă. Emboliile grăsoase cerebrale induc o stare de somnolenţă, amnezie, confuzie sau tulburări vizuale.

121

Capitolul 9

Introducere în medicina de urgenţă

Luxaţia: – se imobilizeză ca şi fractura, dar în poziţia cea mai puţin dureroasă - nu încercăm să o punem la loc sau să-i schimbăm poziţia în care se află. – transport la UPU (e mai urgent decât la o fractură!).

Entorsa: – blocarea reacţiilor vasomotorii - infiltraţii anestezice locale (xilină 1%), crioterapie (pungă cu gheaţă sau comprese reci), antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), miorelaxante scheletice – tratamentul leziunilor ligamentare: ortopedic, chirurgical – combaterea amiotrofiei şi osteoporozei - fizioterapie. a. Infiltraţiile locale: – se pot face cu 5-10 ml de xilină 1% injectate periarticular şi intraarticular. Actualmente această metodă se foloseşte mai rar. b. Crioterapie: – folosită local, punga cu gheaţă sau compresele reci au eficienţă mare dacă se aplică imediat după traumatism. Ea acţionează prin 2 mecanisme: - acţionează împotriva iritaţiei locale şi are efect anestezic; - efect vasoconstrictor local reducând sângerarea din zonele lezate şi scăzând tumefacţia şi inflamaţia în articulaţia lezată; Atentie: mobilizarea în perioada acută de inflamaţie şi tumefacţie doar agravează condiţiile locale şi întârzie recuperarea. Admistrarea de corticoizi injectabili este proscrisă în general.

122

Capitolul 10

Introducere în medicina de urgenţă

URGENŢE PARTICULARE I. Arsurile Sunt leziuni ale pielii sau mucoaselor provocate de expunerea lor la o căldură intensă, prin contactul lor cu un agent fizic, chimic sau prin interacţiunea cu agenţi radioactivi (radiatiile X). Departe de a fi un traumatism localizat, ele provoacă grave tulburări sistemice fiind şi posibilă cauză de deces. Etiopatogenie: 1. Arsuri termice (produse prin c ăldură ) : – flăcări, lichide sau vapori supraîncălziţi, metale incandescente – în spaţii închise inhalarea aerului supraîncălzit, a fumului sau a CO agravează mult prognosticul – arsurile prin lichide fierbinţi sau vapori pot provoca leziuni tot atât de profunde ca şi flăcările dacă sunt produse de grăsimi, uleiuri încinse sau smoală topită. 2. Arsuri chimice: – produse de: – acizi: realizează coagulare proteică, prin aceasta având o extindere oarecum limitată – baze: foarte periculoase, se propagă în profunzimea ţesuturilor prin lichefiere – săruri anhidre, oxizi, fenoli, compuşi organo-metalici, fosfor. 3. Arsuri electrice: – produse de efectul trecerii curentului electric prin ţesuturi – ,,volţii ard şi amperii omoară" – se disting două categorii: – produse prin electrocutare – ca rezultat al flamei electrice (arc voltaic). 4. Arsuri prin acţiunea agenţilor radioactivi (radiaţ ii X)

1. Arsurile termice:

Clasificare: La aprecierea gravităţii unei arsuri se ţine seama de gradul de profunzime şi de întinderea în suprafaţă.

1. Dup ă gradul de profunzime:

GRADUL I: – afectează epidermul – se manifestă prin: durere locală intensă (usturime), eritem, edem – dacă sunt extinse dau deshidratare necesitând echilibrare hidroelectrolitică, proteică, acidobazică – vindecare spontană 7-8 zile. GRADUL II : – se subîmpart în două grupe: A) GRADUL II SUPERFICIAL: – afectează epiderma şi dermul superficial – se manifestă prin: flictenă cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentual, edem (flictena albă) – vindecare în 2-3 săptămâni şi, în absenţa complicaţiilor, cu cicatrici puţin evidente – regenerarea este posibilă. B) GRADUL II PROFUND: – afectează toate componentele dermice – se manifestă prin flictenă cu conţinut sangvinolent, tulbure, eritem accentual, edem, anestezie parţială, fanere aderente (flictena roşie) – vindecare: greoaie, evoluează frecvent cu infecţii prin exacerbarea florei existente la acest nivel.

123

Capitolul 10

Introducere în medicina de urgenţă

GRADUL III: – afectează toate straturile pielii şi se pot extinde şi la elementele anatomice subiacente: aponevroze, fascii, muşchi, oase provocând chiar moartea – se manifestă prin escară de culoare variabilă, în funcţie de gradul de temperatură, de la alb la negru, anestezie, fanere neaderente, carbonizare – tratarea în servicii specializate prin grefe.

2. Dup ă suprafa ţ a arsă : Schema Wallace („Regula lui 9”): – cap şi gât 9% – membru superior (x2 ) 18% – membru inferior ( x2 ) 36% – faţa anterioară a trunchiului 18% – faţa posterioară a trunchiului 18% – organele genitale 1% La copii se va calcula procentul alocat regiunii craniocervicale cu aproximativ 10% mai mult, deci în jur de 19%, iar pentru celelalte regiuni cu 1% mai pu Prognostic: Indicele pronostic (IP): reprezintă suma produselor matematice dintre suprafaţa şi profunzimea arsurii. IP = % (procent de suprafaţă arsă) x gradul profunzimii Ex.: pacient cu arsuri de gradul II pe 10% din suprafaţa corporală şi gradul III pe 2% din suprafaţa corporală IP = (2x10) + (3x2) = 26% Plecând de la premisa că evoluţia gravă este dată mai ales de ponderea arsurilor profunde Sachs&Watson introduc un indice prognostic exprimat în unităţi standard de arsură (UBS = Unites Burn Standard). UBS = % total de suprafaţă arsă + 3 x % suprafeţei cu arsură de gradul III Ex.: UBS = 12% + 3x2% ⇒ 12% + 6% = 18% Semnificaţia: UBS 0-50 → arsuri uşoare 50-100 → arsuri de gravitate medie 100-150 → arsuri de gravitate crescută >150 → arsuri foarte grave. Elemente de gravitate: → vârste extreme: sugari, copii, vârstnici → organisme cu nevoi speciale (gravide) sau pacienţi taraţi → arsuri ale feţei, perineului, zonelor de flexie/extensie → convulsii, coma, şoc. Tratament: GRADUL I: Prespital: – întreruperea acţiunii agentului cauzator – liniştirea pacientului – răcirea zonei sub jet de apă rece (37°C) aprox. 5 min. sau până la dispariţia durerii. Ambulanţa: – de obicei nu este necesar transportul la spital. 124

Capitolul 10

Introducere în medicina de urgenţă

Spital: – de obicei nu se spitalizează – arsurile de mică întindere, mai puţin de 15% din suprafaţa corporală şi care nu implică regiuni de risc (faţă, plici de flexiune, orificii naturale) nu necesita spitalizare. GRADUL II: Prespital: – întreruperea acţiunii agentului cauzator/scoaterea din mediu – liniştirea pacientului/evaluare, apel de urgenţă 112 – răcirea zonei sub jet de apă rece (37°C) până la sosirea ambulanţei – dezbrăcarea cu excepţia hainelor aderente – lăsarea integră a flictenelor – evaluare periodică. Ambulanţa: – continuarea manevrelor începute anterior – se aşează pacientul în decubit dorsal sau pe regiunile neafectate – liniştirea pacientului – evaluarea funcţiilor vitale: respiraţie, puls, TA, SpO2, calcularea UBS – continuarea răcirii zonei arse cu ser fiziologic – manipularea se face cu gesturi rapide, dar blânde → în general: – acces I.V. cu administrarea de ser fiziologic sau sol. Ringer 20-30 ml/kgc, maxim 1000 ml sol. cristaloide în prima oră; dacă transportul durează mai mult, se repetă doza pe kgc – administrarea de O2 cu verificarea SpO2 mai ales în intoxicaţia cu gaze de ardere – în inhalarea gazelor de combustie: administrare de corticoid inhalator (Budezonid 2-4 doze inhalatorii (pufuri) la fiecare 5-10 min.) şi bronhospasmolitice (Teofilina 200-400 mg I.V./ Miofilin 5 mg/kgc I.V. foarte lent în 30 min., având ca reacţii adverse: tahicardia, palpitaţii, creşterea nevoii de oxigen a miocardului, toxic în acidoză şi anoxie; dacă nu se ajunge la spital se continuă cu 0,5 mg/kgc/h) – analgezie şi sedare – indicaţie largă şi precoce în narcoza pentru intubaţie, în arsuri grave, arsuri în regiunea feţei, cavitate bucală şi faringe – la nevoie resuscitare – protecţie termică → la nivelul leziunii: – se răceşte leziunea în continuare cu ser fiziologic – se poate realiza în continuare un pansament aseptic cu o compresă şi deasupra se înfăşoară mai larg cu folie metalizată (Sirius) pentru a o proteja. Spital: – internare în secţia de arşi, echilibrare corectă hidroelectrolitică – pansamente – administrare de antibiotice, tratament antiinflamator, analgezie-sedare. GRADUL III Prespital: – întreruperea acţiunii agentului cauzator/scoaterea din mediul toxic – pacientul cuprins de flăcări trebuie imobilizat pentru că fuge, cuprins de panică, şi flacăra se înteţeşte – stingerea flăcării se face prin învelire într-o pătură, plapumă, haină groasă, din ţesături neinflamabile, apoi pacientul se înveleşte într-un cearceaf curat 125

Capitolul 10

Introducere în medicina de urgenţă

– nu se stinge flacăra prin rostogolire prin nisip, pe pământ, decât dacă victima este învelită într-o pătură sau în ceva similar, pentru că agravează evoluţia ulterioară (infectare cu spori) – nu se îndepărtează hainele de pe bolnav (acţiunea este şocogenă) decât dacă manevra se poate face cu uşurinţă. Fac exceptie arşii cu lichide fierbinţi, arşii îmbrăcaţi în lenjerie sintetică care continuă să ardă sau arşii cu substanţe chimice. În cazul arsurii cu bitum (smoală) acesta nu se desprinde de pe piele. Bolnavul va fi învelit cu un cearceaf curat peste haine. – evaluarea funcţiilor vitale – liniştirea pacientului – apel de urgenţă 112 – la nevoie resuscitare – reevaluare periodică/nu se administrează lichide. Ambulanţa: – continuarea manevrelor începute anterior – poziţionarea pacientului în decubit dorsal, eventual Trendelenburg – evaluarea pacientului cu minim de manevre: respiraţie, puls, TA – liniştirea pacientului, învelirea în câmp steril şi folie metalică (Sirius) – administrare de O2 cu verificarea SpO2 – în inhalarea gazelor de combustie se administrează corticoid inhalator şi bronhospasmolitice – acces I.V. cu administrare de sol. cristaloide – analgezie şi sedare – IOT la nevoie/resuscitare – protecţie termică – nu se administrează soluţii sau alimente peroral pentru a se evita complicaţiile (ileus, vărsături) – se reevaluează periodic. Spital: – internare în secţia de arşi unde se execută echilibrare corectă hidroelectrolitică – pansamente sterile – administrarea de antibiotice, tratament antiinflamator, analgezie şi sedare – intervenţie chirurgicală cu grefe pentru refacerea leziunilor.

2. Arsurile chimice: Cauzele de constituire a arsurilor chimice sunt date de neglijenţa sau confundarea substanţelor. Substanţele corozive sunt cel mai des acizi sau baze şi pot determina leziuni interne sau externe. ¾ acizii (HC1) determină necroze de coagulare care sunt autolimitante în profunzime prin limitarea crustei (proteine tisulare coagulate) ¾ bazele (NaOH) determină necroza de colicvaţie (de lichefiere) care se extinde cu uşurinţă până în profunzimea ţesuturilor. a) Arsurile chimice externe: Arsurile externe sunt leziuni de contaminare. Prin contactul tegumentului sau al mucoasei cu substanţele corozive pot lua naştere leziuni a căror gravitate se apreciază în funcţie de aceeaşi clasificare ca la arsurile termice. Prespital: – evaluarea victimei, apel de urgenţă 112 – decontaminare largă, pe cât posibil imediată prin îndepărtarea de urgenţă a tuturor pieselor de îmbrăcăminte contaminate şi consecutiv spălare abundentă şi intensă cu apă – liniştirea pacientului.

126

Capitolul 10

Introducere în medicina de urgenţă

Ambulanţa: – poziţionare în decubit dorsal, dar nu pe părţile afectate – evaluarea pacientului: respiraţie, puls, TA, SpO2 – acces I.V., dar nu în zona contaminată, cu administrare de ser fiziologic sau sol. Ringer 20-30 ml/kgc în prima oră – continuarea decontaminării prin spălarea cu ser fiziologic – înlăturarea îmbrăcăminţii contaminate – protecţie termică, la nevoie învelire în folie termoizolantă – la nevoie: analgezie, monitorizare ECG, măsurarea SpO2 – reevaluare periodică. Spital: – internare obligatorie şi tratament de specialitate. !! În cazul arsurilor cu fosfor leziunile se spală şi se menţin umede pentru că fosforul se aprinde spontan la 34°C. b) Arsurile chimice interne (prin ingestie): Prespital: – evaluarea pacientului/poziţionarea în PLS – apel de urgenţă 112 – pacientul se supraveghează, nu se administrează nimic peroral, nu se provoacă vărsătura (pericol de declanşare de noi leziuni esofago-faringiene) – liniştirea pacientului. Ambulanţa: – poziţionarea în PLS/decubit dorsal pentru resuscitare – evaluarea pacientului: respiraţie, puls, TA, SpO2, glicemie – acces I.V. cu administrare de ser fiziologic sau Glucoză 5% în flux lent – reevaluare periodică. Spital: – internare obligatorie – tratament de specialitate. c) Arsuri chimice prin inhalare: – prin inhalarea gazelor corozive se declanşează leziuni grave traheo-bronşice şi pulmonare până la edem pulmonar – chiar dacă practic toate gazele iritante declanşează tusea iritativă, dispneea şi hipoxia depind substanţial de caracteristicele lor fizice: o substanţă ajunge cu atât mai profund în plămân, generând leziuni la acest nivel, cu cât este mai uşor solubilă în grăsimi: ¾ substan ţ ele hidrosolubile (amoniac, HC1, formaldehidă) provoacă instantaneu o simptomatologie clinică în care predomină tusea iritativă, lăcrimarea, conjunctivita şi manifestări de astm. De regulă nu apare edemul pulmonar deoarece, de obicei, pacienţii se eliberează singuri şi rapid din zona periculoasă ¾ substan ţ ele liposolubile (bioxid de sulf, clor gazos, izocianat, gaz nitros) determină mai întâi o simptomatologie discretă care poate fi uşor neglijată, traumatismul respirator evoluând neremarcat. Cu o latenţă de până la 24 h poate lua naştere edemul pulmonar toxic grav cu hipoxie, tahipnee şi cianoză. Prespital: – scoaterea pacientului din mediul toxic – evaluarea pacientului – poziţionarea în sezând/PLS/decubit dorsal în funcţie de gradul de conştienţă – apel de urgenţă 112 127

Capitolul 10

Introducere în medicina de urgenţă

– liniştirea pacientului – reevaluare periodică. Ambulanţa: – pozitionare în antiTrentdelenburg – evaluarea pacientului: respiraţie, puls, TA, SpO2 – administrare de O2, măsurarea SpO2 – acces I.V. cu administrare de Glucoză 5% – administrare de corticosteroizi inhalatorii şi bronhospasmolitice – reevaluare periodică. Spital: – internare obligatorie şi tratament specific. d) Arsuri chimice oculare: – prin instilarea accidentală a unei substanţe corozive la nivelul globului ocular. Prespital: – întreruperea contactului cu substanţa iritantă – evaluarea leziunii – apel de urgenţă 112 – spălarea abundentă sub jet de apă (37°C). Ambulanţa: – poziţionarea în poziţie sezândă – evaluarea pacientului – cuparea blefarospasmului asocial frecvent prin instilarea unui anestezic local – Lidocaina 0,5-2% – spălare intensă cu ser fiziologic din unghiul intern al ochiului spre exterior, capul fiind înclinat lateral. Spital: – se transferă pentru investigaţii şi tratament în Clinica Oftalmologică.

De reţinut: – răcirea trebuie limitată la zonele arse, altfel apare hipotermia – în cazul unei explozii pacientul ars va fi considerat, până la proba contrarie, un traumatizat prin explozie – introducerea unei sonde gastrice este justificată în cazul unui pacient ars deoarece acesta prezintă în mod constant ileus reflex – în intoxicatiile grave cu fumul incendiilor, arsurile feţei, ale gâtului şi căilor aeriene impun IOT şi controlul ventilaţiei – se evită abordul venos în zonele arse – palma reprezintă 1% din suprafaţa corpului.

128

Capitolul 10

Introducere în medicina de urgenţă

II. Urgenţe ale termoreglării 1. Hipertermia Reprezintă rezultatul expunerii organismului la o temperatură ridicată, la care mecanismele de compensare (transpiraţia, vasodilataţia periferică) sunt depăşite. Etiologia: – efort intens la persoane neantrenate sau efectuat în mediu hipertermic – factori agravanţi: obezitate, consum de alcool, stres, administrare de amfetamină, bătrâni, copii, gravide, muncitori cu echipamente de protecţie etanşe. Tablou clinic: – semne generale: tegumente calde, roşii, T > 41°C, deshidratare (pacienţii cu şoc termic nu transpiră datorită depăşirii mecanismelor de termoliză), oboseală, crampe musculare – semne neurologice: tulburări de comportament, agitaţie psihomotorie, dezorientare temporospaţială, stare pseudoebrioasă, cefalee, convulsii, comă – semne digestive: greţuri, vărsături, diaree – semne respiratorii: hiperventilaţie cu apariţia alcalozei respiratorii – semne cardiovasculare: hipotensiune arterială datorită deshidratării, vasodilataţiei periferice şi tahicardiei. Semne de gravitate: – vârstele extreme – bolile cardio-vasculare, obezitatea, deshidratarea, hematemeza, melena – tulburări ale conştienţei, convulsii – timpul scurs până la aplicarea măsurilor de răcire a tegumentelor şi a îngrijirilor medicale. Tratament: Prespital: – plasarea victimei într-un loc răcoros/dezbrăcarea – evaluarea funcţiilor vitale – apel de urgenţă 112 – răcirea cu comprese umede sau pungi cu gheaţă pe ceafă şi pe traiectul pachetelor vasculonervoase, dar nu mai puţin de 38°C – dacă este conştient se aşează în poziţie semisezândă şi se administrează băuturi reci în cantităţi mici şi repetate – dacă este inconştient se aşează în PLS – reevaluare periodică. Ambulanţa: – aşezarea în decubit dorsal/PLS în funcţie de starea de conştienţă – evaluarea respiraţiei, pulsului, TA, SpO2 – administrarea de O2 în debit de 8-10 l/min, măsurarea SpO2 – acces I.V. cu administrare de soluţii izotone pentru combaterea hipovolemiei – 500-1000 ml, administrare de soluţii glucozate sub controlul glicemiei – monitorizarea ECG – în caz de convulsii se administrează Diazepam 5 mg I.V. foarte lent – reevaluare periodică. Spital: – internare obligatorie – supravegherea funcţiilor vitale – tratament simptomatic.

129

Capitolul 10

Introducere în medicina de urgenţă

De reţinut: – nu se va imersa pacientul în baie de apă rece – gradul de umiditate crescut influenţează negativ evoluţia – odata instalată hipertermia de efort evoluează chiar dacă factorii declanşatori au fost suprimaţi.

2. Hipotermia Reprezintă scăderea temperaturii centrale sub 35° C. Etiologie: – cu apărare maximă: accidentală (munte, apă) – cu apărare minimă: coma medicamentoasă, coma epileptică, AVC, arsuri extinse, insuficienţe endocrine. Tipuri: 1. hipotermia moderată: 35°-32°C – semne tegumentare: tegumente reci, marmorate – semne neuromusculare: frisoane, ROT vii – semne respiratorii: tahipnee – semne cardiovasculare: tahicardie, HTA. 2. hipotermia gravă: 32°-28°C – semne tegumentare: tegumente reci, livide, anestezie cutanată, +/- degerături – semne neuromusculare: dispariţia frisoanelor, ROT abolite, rigiditate, hipertonie musculară, tulburări de conştienţă, pierderea conştienţei (T 4 g‰ – se caracterizează prin comă de grad III-IV, insuficienţă respiratorie, şoc, hipotermie. Prespital: – evaluarea pacientului – în stadiile I şi II pacienţii trebuie mutaţi într-un loc care să le ofere siguranţă până la trezire, poziţionare obligatorie în PLS – în stadiile III şi IV se poziţionează în PLS, apoi apel de urgenţă 112 – protecţie termică – reevaluare periodică. Ambulanţa: – poziţionare în PLS sau decubit dorsal în caz de resuscitare – evaluarea funcţiilor vitale: respiraţie, puls, TA, SpO2, leziuni asociate – măsurarea glicemiei – acces I.V. cu administrare de sol. glucozată 5% sau 10% şi administrare de Glucoză 33% I.V., vitamine B1 şi B6 – în caz de agitaţie se recomandă benzodiazepine – Diazepam 10 mg (1 fiolă) I.M. sau I.V. foarte lent (risc de depresie respiratorie) – la nevoie administrare O2, măsurarea SpO2, monitorizare EGG – reevaluare periodică. Spital: – internare într-un serviciu de urgenţă pentru echilibrare şi supraveghere.

De reţinut: – intoxicaţia alcoolică poate masca alte afecţiuni concomitente cu risc vital, precum hipoglicemia, intoxicaţiile medicamentoase adiacente şi traunatismele cranio-cerebrale – în cadrul manevrelor se va ţine seama şi de hipotermia asociată – poziţionarea în PLS previne sdr. Mendelson – alcoolemia cu potenţial letal se situează la 2,5-5 g‰ – coma etanolică este singura comă la care cu un scor Glasgow < 8 se poate renunţa la IOT.

138

Capitolul 10

Introducere în medicina de urgenţă

2. Intoxicaţia cu CO – intoxicaţia de cele mai multe ori colectivă şi de obicei accidentală. CO, gaz incolor, inodor şi fără gust este degajat de toate combustiile incomplete. – toxicitatea este dată de afinitatea de circa 200-300 de ori mai mare a CO faţă de Hb în comparaţie cu O2, în consecinţă instalându-se hipoxia celulară. Tablou clinic: – depinde de concentraţia CO – 5% - 30% – afectarea funcţiei vizuale, cefalee, ameţeli, palpitaţii, dezorientare, stare pseudoebrioasă, frisoane – 30% - 50% – somnolenţă progresivă, alterarea conştienţei, comă – 50% - 70% – deces în 10 min până la 1 h, coloraţia clasică roşu-cireşiu – > 70% – deces în câteva minute. Tratament: Prespital: – scoaterea victimei din mediul toxic, aerisire – evaluarea funcţiilor vitale – persoane inconştiente – poziţionarea în PLS, persoane conştiente – în poziţie semisezândă – apel de urgenţă 112 – resuscitare la nevoie – reevaluare periodică. Ambulanţa: – persoana conştientă – poziţie semisezândă; persoana inconştientă – pozitionare în PLS, în decubit dorsal în caz de resuscitare – evaluarea funcţiilor vitale: respiraţie, puls, TA – liniştirea pacientului – administrare de O2 – monitorizare ECG – eventual dozarea glicemiei – protecţie termică – acces I.V. cu administrare de Glucoză 5% - 500-1000 ml sub controlul TA – reevaluare periodică. Spital: – internare obligatorie într-un serviciu de urgenţă.

De reţinut: – pulsoximetria indică în mod fals valori cvasinormale în intoxicaţia cu CO – inhalarea „gazului de oraş” nears nu duce la intoxicaţia cu CO – la un pacient cu arsuri grave intoxicaţia cu CO este deseori greu de remarcat.

139

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

URGENŢE CARDIOLOGICE I. Sindromul coronarian acut Angina pectorală este un simptom al ischemiei sau infarctului miocardic, cauzat de dezechilibrul între cererea şi oferta de oxigen la nivelul ţesutului miocardic. Forme clinice: ► de novo - aparută pentru prima oară la efort fizic sau în repaus în decursul primei luni de la prima manifestare ► stabilă - aparută la eforturi fizice foarte mari sau medii, iar episoadele au o frecvenţă, intensitate şi caracter cunoscute ► instabilă - intensitatea, frecvenţa şi durata episoadelor se modifică; durerea apare la eforturi fizice mici şi are o durată mai mare; include angina de novo şi angina de repaus ► angina Prinzmetall - aparută în repaus, cu orar fix, este consecinţa unui spasm al vaselor coronariene; de obicei nocturnă, este rezistentă la tratament şi însoţită de supradenivelarea intervalului ST ► postinfarct (periinfarct) - aparută după infarctul miocardic acut, fie precoce – în primele 2 săptămâni după IMA şi este condiţionată de ischemia circulaţiei colaterale, fie tardivă – la peste 2 săptamâni după IMA (mai ales cel non-Q). Etiologie: ► ateroscleroză coronariană ► hipertrofie ventriculară stângă ► stenoză aortică strânsă ► cardiomiopatie hipertrofică ► anemie, hipotensiune arterială, vasospasm, aritmii cardiace (prin aport scăzut de O2) Factori de risc: ► sexul masculin, vârsta după 40 - 50 ani ► ereditate coronariană ► hipercolesterolemie ► hipertensiune arterială (mai important după 60 ani) ► tabagismul ► diabetul zaharat şi/sau hiperinsulismul ► stresul Tablou clinic: ► durerea: – localizată în regiunea precordială sau retrosternală – cu caracter constrictiv sau prezintă senzaţie de presiune, uneori senzaţie de strivire sau arsură – iradiază în sus: în membrele superioare, în umărul şi pe faţa internă a braţului stâng până în ultimele două degete (pe traiectul nervului ulnar); în cazurile mai puţin tipice - în ambii umeri, dinţi, mandibulă, faringe, epigastru – durată medie: 3-5 min, maxim 15 min; o durată mai mare poate atrage atenţia asupra unei angine pectorale instabile sau a unui infarct miocardic – apare la efort fizic, expunere la frig, stres, în repaus (semnifică afectare coronariana bi sau multivasculară) – poate apărea fără cauză aparentă (angorul spontan)

140

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

– poate apărea în afecţiunile din altă sferă (angorul intricat): în ulcere gastrice sau duodenale, colecistite, diverticul esofagian, pancreatită acută ► dispnee ► anxietate, agitaţie ► greţuri şi vărsături ► cefalee ► paloare sau cianoză a extremităţilor ► transpiraţii ► tulburări de ritm – fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, joncţionale sau blocuri atrioventriculare, de ramură ► hipertensiune arterială (marii hipertensivi sau rezultantă a descărcării de catecolamine) sau hipotensiune arterială (sindrom coronarian acut complicat cu şoc cardiogen) ► zgomote cardiace modificate auscultatoric Examinări paraclinice: ECG-ul poate evidenţia fie un traseu normal, fie modificări date de ischemia miocardică acută/cronică – undă T ascuţită, simetrică şi negativă/pozitivă, segment ST sub-/supradenivelat Diagnostic diferenţial: ► patologie de perete toracic: nevralgie intercostală ► patologie pulmonară: pneumonie acută, pleurezie, pneumotorax ► patologie digestivă: sindrom dispeptic, gastrită, duodenită, ulcer gastroduodenal ► altă patologie cardiacă: trombembolism pulmonar, disecţie de aortă, pericardită acută Tratament: ► liniştirea/sedarea pacientului, interzicerea oricărui efort ► oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sondă nazală sau mască ► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în caz de hTA) ► medicaţie: – nitraţi: Nitroglicerin ă cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL Nitroglicerin ă 10-15 μg/min IV SE – β-blocanţi: Metoprolol 5 mg IV (titrat în funcţie de răspunsul terapeutic) – blocanţi ai canalelor de Ca2+: Nifedipin 10 mg SL – IEC: Ramipril cp. 1,25 mg PO – antiagreganţi plachetari: Aspirin ă 325 mg PO ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG

Infarctul miocardic acut este o particularitate a sindromului coronarian acut, caracterizat din punct de vedere morfopatologic prin obstrucţie totală a unui vas coronarian cu ischemie acută şi necroză secundară. Etiologia şi factorii de risc: sunt aceeaşi cu cei ai anginei pectorale. Tablou clinic: ► durerea: – localizată în regiunea precordială sau retrosternală; atipic cu localizare în regiunea epigastrică – iradiază sus: în membrele superioare, în umărul şi pe faţa internă a braţului stâng până în ultimele două degete (pe traiectul nervului ulnar); în cazurile mai puţin tipice - în ambii umeri, dinţi, mandibulă, faringe, epigastru – durată: continuă – intensitate: mare → foarte mare – cu caracter constrictiv sau prezintă senzaţie de presiune, uneori senzaţie de strivire sau arsură; 141

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

– apare la efort fizic, expunere la frig, stres, emoţii, mese abundente, efort sexual – rezistentă la administrare de nitraţi ► palpitaţii ► dispnee inspiratorie, polipnee ► anxietate, agitaţie sau senzaţie de moarte iminentă ► greţuri şi vărsături ► cefalee ► astenie, fatigabilitate ► paloare sau cianoză a extremităţilor ► transpiraţii profuze reci ► tulburări de ritm – fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, joncţionale sau blocuri atrioventriculare, de ramură ► hipertensiune arterială (marii hipertensivi sau rezultantă a descărcării de catecolamine) sau hipotensiune arterială (sindrom coronarian acut complicat cu şoc cardiogen) ► zgomote cardiace modificate auscultatoric Examinări paraclinice: ECG-ul evidenţiază modificări de fază acută: ► ischemie: undă T inversată; subdenivelare de segment ST. Aceste modificări pot însoţi un IMA non-Q. ► leziune: supradenivelare de segment ST, unda T ascuţită (10 mV) (specifică infarctului supraacut) ► necroză: unda Q ► manifestările ECG trebuie să apară în cel puţin două derivaţii alăturate, cu imagine în oglindă în teritoriu opus. În funcţie de aspectul ECG se poate determina localizarea infarctului, astfel: Localizarea IM Anterior Lateral Inferior Posterior

Derivaţiile ECG cu semne directe V1-V6 D1, aVL, V5-V6 D2, D3, aVF V7-V9

Fig. 1 Aspect ECG de IMA antero-septal

142

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

Diagnostic diferenţial: ► patologie de perete toracic: nevralgie intercostală, zona Zooster, sindrom Tietze ► patologie pulmonară: pneumonie acută, pleurezie, pneumotorax ► patologie digestivă: sindrom dispeptic, gastrită, duodenită, ulcer gastroduodenal ► altă patologie cardiacă: angina pectorală instabilă, trombembolism pulmonar, disecţie de aortă, pericardită acută Tratament: ► liniştirea/sedarea pacientului, interzicerea oricărui efort ► poziţie semişezândă ► oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sondă nazală sau mască ► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în caz de hTA) ► medicaţie: – antialgică: Pentazocină 30 mg IV SAU Mialgin 25-50 mg IV lent SAU Morfin ă 5-10 mg IV lent* – anxiolitică: Diazepam 10 mg IV* – antiagreganţi plachetari: Aspirin ă 160-325 mg PO – nitraţi: Nitroglicerin ă cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL Nitroglicerin ă 10-100 μg/min IV SE – β-blocanţi: Metoprolol 15 mg IV (titrat în 3 boluri de 5 mg în funcţie de răspunsul terapeutic)* – IEC: Enap 2,5-10 mg PO SAU Captopril 50 mg PO SAU Ramipril 5 mg PO* – tratamentul bradicardiei şi a hipotensiunii ca reflex vagal: Atropin ă 0,5-1 mg IV – tratamentul aritmiilor ventriculare: Lidocain ă 1-1,5 mg/kg IV bolus, repetat la 10-15 min, sau 2-4 mg/min SE – tratamentul IVS acute sau a şocului cardiogenic: Dopamină 2-20 μg/kg/min SAU Dobutamină 2,5-15 mg/kg/min + reechilibrare volemică (în funcţie de PVC) ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG ► transportul de urgenţă la UPU

*De ştiut: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

medicaţia antialgică poate avea efecte adverse importante: depresie respiratorie, hipotensiune arterială asocierea medicaţiei antialgice cu cea anxiolitică poate da reacţii cumulative β-blocanţi se administrează numai în lipsa contraindicaţiilor: insuficienţă cardiacă, astm bronşic, hipotensiune arterială (TAS < 90 mmHg), bloc AV gr. II-III sau bradicardie (< 50/min), interval PR > 0,24 s IEC constituie o terapie nouă aparută; administrarea se va face titrat în funcţie de răspunsul terapeutic tratamentul trombolitic în faza de prespital este încă în stadiul de studiu.

II. Edemul pulmonar acut Termenul de edem pulmonar se referă la acumularea de lichid la nivelul ţesutului pulmonar, în spaţiile extravasculare. La nivel pulmonar, există un flux constant de schimb de fluid între spaţiile microvasculare (capilare, arteriole şi venule) şi spaţiul interstiţial (interstiţiul pereţilor alveolari, interlobulari, perivascular, peribronşic şi subpleural). Tulburarea acestui flux, cu creşterea de 8-10 ori a cantităţii de lichid interstiţial generează edemul pulmonar.

143

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

Edemul pulmonar acut reprezintă o urgenţă cardiologică majoră, motiv pentru care diagnosticul şi tratamentul acestei afecţiuni trebuie instituit în cel mai scurt timp de la declanşarea simptomatologiei. Etiopatogenie: 1. Edem pulmonar vasodinamic (forma cea mai comună), determinat de insuficienţa cardiacă, boala mitrală, HTA, tulburări de ritm şi conducere (tahiaritmii), prezenţa de tumori intraatriale stângi obstructive – mixom, precum şi de cauze obstructive sau compresive asupra circulaţiei pulmonare venoase. 2. Edem pulmonar de hiperpermeabilitate (indus medicamentos, inhalaţie de fumuri toxice, hipopresiunea de mare altitudine, înec, embolie grăsoasă postfracturi de oase mari, iradiere, obstrucţia căilor respiratorii superioare). 3. Edem pulmonar mixt (vasodinamic şi de permeabilitate), mai rar întâlnit (plămân de şoc, reacţii alergice). 4. Edem pulmonar în insuficieţa renală (mecanism complex, prin modificări generate de hipoproteinemie, hipervolemie, hiperpresiune hidrostatică) 5. Edem pulmonar prin obstrucţie limfatică (cel mai frecvent prin obstrucţie sau compresie mecanică tumorală). 6. Edem de etiologie neprecizabilă. Edemul pulmonar cardiogen: se încadrează în grupa edemelor pulmonare vasomotorii. Tablou clinic: ► dispnee paroxistică, intensă, severă, cu ortopnee, adesea nocturnă ► tuse iritativă, productivă, cu spută aerată, rozată, chiar hemoptoică ► anxietate, agitaţie, transpiraţii profuze reci, cianoza extremităţilor şi buzelor, tegumente palide şi reci ► somnolenţă, confuzie, astenie marcată (afectare neurologică) ► turgescenţa jugularelor ► auscultaţie toracică: raluri subcrepitante, crepitante bilateral care urcă progresiv de la baze la vârfurile plămânilor, iar la ameliorare evoluează în sens invers; se pot auzi şi raluri sibilante odată cu instalarea disfuncţiei respiratorii obstructive prin inundare bronşică ► tahicardie, prezenţa de tulburări de ritm şi/sau conducere (tahiaritmii) ► TA crescută (simpaticotonie, pacienţi hipertensivi), normală sau scăzută (IMA, insuficienţe cardiace ireductibile). Investigaţii paraclinice: ECG-ul poate evidenţia semne de ischemie/ischemie-leziune sau tulburări de ritm şi/sau de conducere. Diagnostic diferenţial: ► neurodistonii ► patologie pulmonară: astm bronşic în criză, pneumonie acută, pneumotorax, trombembolism pulmonar Tratament: Măsuri generale: ► poziţia bolnavului cu toracele ridicat şi cu picioarele atârnate (pentru scăderea întoarcerii venoase) ► abord venos cu administrarea de medicaţie care scade presiunea hidrostatică ► internare în serviciul de TIC (terapie intensiva coronariană) Măsuri terapeutice speciale: ► oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sondă nazală sau mască ► abord venos cu soluţie de Glucoză 5% 144

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

► medicaţie: – Morfin ă 2-4 mg IV direct la 10-15 minute* SAU Mialgin: 10-15 mg IV direct (f 100 mg diluate în 10 ml ser fiziologic) – diuretice: Furosemid 20-60 mg IV, putând creşte doza sub controlul TA – vasodilatatoare: Nitroglicerin ă cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL Nitroglicerina 10-120 μg/min IV în perfuzie/SE în doze crescânde SAU Nitroprusiat de Na+ 10-300 μg/min IV SE – inotrop pozitive: Digoxin 0,25 mg IV SAU Dopamina 2-20 μg/kg/min SAU Dobutamina 2,5-15 mg/kg/min (dacă e necesar) – bronhodilatatoare: Aminofilina 3-5 mg/kgc IV lent (în situaţia în care apare şi bronhospasmul) – tratamentul aritmiilor: supraventriculare: Digoxin, Adenozina, Amiodarona, Propafenon ă sau ventriculare: Amiodarona, Lidocaina, Propafenon ă şi ŞEE ► bolnavii care nu răspund la tratamentul convenţional: IOT şi ventilaţie artificială cu presiune intermitent pozitivă expiratorie ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG ► transportul de urgenţă la UPU.

*De ştiut: ƒ ƒ ƒ ƒ

morfina scade excitabilitatea centrului respirator şi travaliul respirator, produce veno- şi arteriolodilataţie substanţele morfinice se administrează dacă diagnosticul este sigur. Contraindicaţii: pacient comatos, cu bronhoplegie, astm bronşic, bronşita astmatiformă doza de digoxin se repetă la 4 ore până la o doză max. de 1,25-1,50 mg (8-15 μg/kg/24 h) sângerarea şi metoda garoului la trei membre nu se mai utilizează de regulă.

III. Tulburări de ritm Aritmiile cardiace sunt afecţiuni ale sistemului excitoconductor ce pot determina o simptomatologie răsunătoare asupra organismului şi stării de bine a pacientului. O importanţă deosebită în medicina de urgenţă o au tulburările de ritm şi/sau conducere nou instalate (paroxistice) precum şi agravarea celor deja existente. Clasificare: – tulburări de ritm : Supraventriculare: Ventriculare: Tulburări de ritm sinusal: Extrasistole ventriculare ƒ Tahicardia sinusală Tahicardia ventricular㠃 Bradicardia sinusală Torsada vârfurilor ƒ Aritmia sinusală Flutterul ventricular ƒ Extrasistole atriale Fibrilaţia ventricular㠃 Extrasistole jonţionale ƒ Boala nodului sinusal Tahicardii paroxistice supraventriculare Fibrilaţia atrială Flutterul atrial Sindromul de preexcitaţie (WPW, LGL) – tulburări de conducere = blocuri ‹ Blocuri sinoatriale ‹ Blocuri atrioventriculare: ‹ Bloc AV gr. I 145

Capitolul 11 ‹ ‹

Introducere în medicina de urgenţă

Bloc AV gr. II Bloc AV gr. III (complet sau total)

Blocuri intraventriculare: ‹ Blocuri complete de ramur㠋 Blocuri parţiale de ramur㠋 Blocuri trifasciculare Tablou clinic: ► palpitaţii ► dispnee ► dureri precordiale ► ameţeli ► sincopă, sindrom Adams-Stokes ► SCR. ‹

Fibrilaţia atrială reprezintă o depolarizare anarhică şi permanentă a miocardului atrial, ce determină contracţii vermiculare cu o frecvenţă de aprox. 400-600/min şi astfel pierderea funcţiei mecanice a atriilor. Etiologie: ► FiA paroxistică: stres, abuz de cafea, alcool sau fumat; IMA, cateterism cardiac ► FiA cronică: valvulopatii (mitrale în special), CIC, pericardite, cardiomiopatii primitive, sindrom WPW Particularităţi ale tabloului clinic: ► bătăi cardiace aritmice (inechidistante şi inechipotente) ► “deficit de puls” (frecvenţa cardiacă > frecvenţa pulsului periferic) ► valoarea TAS este variabilă Particularităţi ECG: ► lipsa undelor P ► aritmie ventriculară completă (intervale R-R neregulate), dar cu complexe QRS normale ► apariţia undelor “f” (cu o frecvenţă de 400-600/min)

Diagnostic diferenţial: ► extrasistole atriale ► extrasistole ventriculare 146

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

► flutter atrial cu răspuns neregulat

Tratament: ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în funcţie de TA) ► medicaţie: – antiaritmice: Procainamid ă 50 mg/min IV SE (max. 18-20 mg/min, 12 mg/min în ICC) SAU Chinidin ă sulfuric ă 200-300 mg IV bolus la o oră (max. 1.000 mg) SAU Propafenon ă 1-2,5 mg/kg IV SAU Amiodaron ă 5 mg/ kg IV în 5-10 min La nevoie: – cardiotonice: Digoxin 0,25-0,5 mg IV lent – β-blocanţi: Metoprolol 5 mg IV (titrat în funcţie de răspunsul terapeutic) – blocante de canale de Ca2+: Verapamil 5-10 mg IV SAU Diltiazem 20-25 mg IV ► electroconversie (defibrilare sincronă): 50 J, 100 J, 200 J* ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG Tahicardia paroxistică supraventriculară reprezintă o tahicardie sino-atrială, atrială sau joncţională, ectopică, cu ritm regulat şi cu o AV de 160-220/min., constând în mai mult de 3 extrasistole supraventriculare consecutive. Etiologie: ► CIC, cardiomiopatii, sindrom de preexcitaţie, intoxicaţia digitalică, tulburări hidroelectrolitice (hipopotasemia) Particularităţi ale tabloului clinic: ► debut brusc cu palpitaţii rapide şi regulate ► accesele pot înceta spontan sau la manevre vagale ► poate apare emisie de urină la sfârşitul crizei Particularităţi ECG: ► tahicardie regulată cu QRS îngust ► undele P pot fi negative ► debutul şi finalul este brutal

Diagnostic diferenţial:

147

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

► fibrilaţia atrială ► flutter atrial ► tahicardia ventriculară

Tratament: ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► manevre vagale: compresia sinocarotidiană, compresia uşoară a globilor oculari, manevra Valsalva ► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în funcţie de TA) ► medicaţie: – Adenozina 6 mg IV, apoi 12 mg IV – Verapamil 5-10 mg IV, repetat la 10 min SAU Diltiazem 20-25 mg IV – Digoxin 0,25-0,5 mg IV lent (Atenţie la boala de nod sinusal sau sindromul de preexcitaţie) – Propranolol 1 mg IV la 5-10 min., max. 10 mg (Atenţie la insuficienţa cardiacă, boală de nod sinusal) – Propafenon ă 2 mg/kg IV bolus, repetat la 10 min. – Amiodaron ă 3-5 mg/kg IV bolus lent, 150 mg/6 h IV SE ► electroconversie (defibrilare sincronă): 50 J, 100 J, 200 J* ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG *Electroconversia – tehnică: ƒ monitorizarea TA, pulsului şi ECG ƒ aparatură şi medicaţie de resuscitare cardiopulmonară la îndemân㠃 sedarea pacientului cu Diazepam 5-10 mg IV SAU Midazolam 0,3 mg/kgc IV SAU Thiopental sodic 3-5 mg/kgc IV ƒ Atropin ă 0,5-1 mg IV ƒ Lidocain ă 100 mg IV (în caz de administrare anterioară de digitală) ƒ administrarea de ŞEE în modul sincron: 50 J, 100 J, 200J În scop pur didactic am reunit sub denumirea de bradicardii simptomatice toate acele tulburări de ritm şi/sau conducere care determină un tablou clinic ce cuprinde: ameţeli, lipotimii, vertij, paloare, astenie, angină pectorală, sindrom Adams-Stokes, însoţit de bradicardie marcată (< 60/min), greu tolerată din punct de vedere clinic şi hemodinamic. Tratament: ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în funcţie de TA) ► conduită terapeutică în:

1. Bradicardia sinusală şi blocul AV de grad II, tipul I: – Atropin ă 0,5-1 mg IV (max. 0,04 mg/kgc) – Pacemaker transcutan – Isoprenalin ă 2-20 μg/min – Dopamină 5-20 μg/kgc/min – Adrenalină 2-10 μg/kgc/min

2. Bloc AV de grad II, tipul II şi blocul AV de grad III: – se poate încerca medicaţia mai sus menţionată, însă tratamentul de elecţie este reprezentat de pacemaker transcutan sau transvenos.

148

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

IV. Urgenţele hipertensive Hipertensiunea arterială se defineşte ca fiind o valoare tensională sistolică mai mare de 200250 mmHg şi diastolică mai mare de 120-140 mmHg. În general reprezintă o afecţiune cronică, ce sub tratament hipotensiv este bine tolerată de pacient. Urgenţele hipertensive cuprind situaţiile în care hipertensiunea arterială atinge valori ridicate, determinând o simptomatologie caracteristică, şi care necesită tratament etiologic imediat. Forme clinice: ► encefalopatia hipertensivă ► hipertensiune arterială malignă asociată cu: IMA, angină pectorală instabilă, insuficienţă renală acută, hemoragii intracraniene, IVS ► eclampsie asociată cu convulsii sau suferinţă fetală ► hipertensiune arterială severă asociată cu: disecţie de aortă, hemoragie postoperatorie, traumă craniană, arsuri extinse

1. Puseul hipertensiv reprezintă o creştere severă a TA (TAD > 120-130 mmHg), fără afectare marcată a organelor-ţintă. Tratament: Captopril 25 mg SL SAU Nitroglicerin ă cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL SAU Nifedipin 10-20 mg SL (în ultima perioadă mai rar utilizat datorită efectelor adverse).

2. Encefalopatia hipertensivă este o patologie indusă de o creştere susţinută şi brutală a TA, depăşind capacitatea vaselor cerebrale de autoreglare miogenă, cu apariţia vasodilataţiei generalizate, şi hiperperfuzia şi edemul cerebral secundar. Tablou clinic: greaţă, vărsături în jet, cefalee, convulsii, fotofobie, confuzie până la comă. Diagnostic diferenţial: AVC ischemic sau hemoragic, hemoragie intracraniană, meningoencefalie, tumori cerebrale, come metabolice. Tratament: ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic sau Manitol ► medicaţie: – Nitroprusiat de Na 1-10 μg/kgc/min IV SE SAU – Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE SAU – Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg) ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG.

3.

HTA

în

tulburări

neurologice (AVC hemoragic sau ischemic, hemoragia

subarahnoidiană) Tablou clinic: cefalee, ameţeli, semne neurologice de focar, comă. Diagnostic diferenţial: tumori cerebrale, encefalite, meningoencefalite, TCC, come metabolice. Tratament: ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic sau Manitol 149

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

► medicaţie: – Nitroprusiat de Na 1-10 μg/kgc/min IV SE – în AVC ischemic – Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE – în AVC hemoragic – Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg) – în AVC ischemic sau hemoragic – Nimodipina 60 mg PO – hemoragia subarahnoidiană, AVC ischemic ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG.

4. HTA în patologia cardiacă (IMA, EPA)

Tablou clinic: dureri precordiale intense, dispnee cu ortopnee, agitaţie, anxietate, cianoza extremităţilor, transpiraţii profuze, tahicardie. Diagnostic diferenţial: nevralgie intercostală, criză de astm bronşic, pneumonie acută, disecţie de aortă. Tratament: ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic ► medicaţie: – Nitroprusiat de Na 10-300 μg/kgc/min IV SE (în IMA produce furt coronarian) – Nitroglicerin ă 10-120 μg/min IV SE – Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg) – Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE – Morfin ă 2-10 mg IV lent – Furosemid 20-60 mg IV, putând creşte doza sub controlul TA (în EPA) ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG.

5. Eclampsia este o complicaţie a sarcinii, ce apare în trimestru al III-lea, la naştere sau imediat post-partum. Tablou clinic: cefalee, ameţeli, tulburări vizuale şi auditive, greţuri, vărsături, epistaxis, agitaţie, anxietate, convulsii, comă Diagnostic diferenţial: orice altă cauză de HTA: feocromocitom, stenoza arterei renale, IRA, HIC. Tratament: ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic ► medicaţie: – Sulfat de Mg 2-4 g IV, apoi 8-10 g/24 h – Hidralazină 10-20 mg IV lent, apoi 100-200 μg/min IV SE – Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE – tratamentul convulsiilor: Clonazepam 2 mg IV, apoi 0,25-0,5 mg/h IV SE ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG

6. HTA în disecţia de aortă Disecţia de aortă reprezintă un clivaj longitudinal al tunicii medii aortice cu decolarea intimei de pe adventice şi permiterea unei coloane de sânge să pătrundă prin orificiul creat. Tablou clinic: dureri toracice intense cu caracter “sfâşietor”, agitaţie, anxietate, cianoză periferică, transpiraţii profuze, greaţă, vărsături, asimetria tensiunii arteriale şi a pulsului periferic. Diagnostic diferenţial: IMA, pneumonie acută, nevralgie intercostală. Tratament: 150

Capitolul 11

Introducere în medicina de urgenţă

► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic ► medicaţie:

– Nitroprusiat de Na 1-10 μg/kgc/min IV SE – Nitroglicerin ă 10-120 μg/min IV SE – Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE SAU Metoprolol 5-15 mg IV – Nicarpidină 1 mg/min IV 10 min., apoi 5-10 mg/h IV SE – Morfin ă 2-10 mg IV lent ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG

7. HTA în insuficienţa renală HTA este o complicaţie în evoluţia insuficienţei renale cronice

şi este datorată retenţiei de Na+. Tratament: ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic ► medicaţie: – Nitroprusiat de Na 1-10 μg/kgc/min IV SE – Nicarpidină 2-4 mg IV, apoi 2-6 mg/h IV SE – Furosemid 20-60 mg IV – Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG.

8. HTA în feocromocitom Feocromocitomul este o tumoră secretantă de catecolamine, situată în medulosuprarenală şi/sau în afara ei. Tratament: ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic ► medicaţie: – Fentolamina 1-5 mg IV rapid – Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, repetat la 10 min (max. 100 mg) ► monitorizarea TA, pulsului şi ECG.

151

Capitolul 12

Introducere în medicina de urgenţă

URGENŢE NEUROLOGICE I. Accidentul vascular cerebral Accidentul vascular cerebral reprezintă o tulburare a circulaţiei ce deserveşte un anumit teritoriu cerebral şi care determină o perturbare majoră a funcţiilor acestuia. Forme clinice: ► AVC ischemic: Accident ischemic tranzitor (AIT) Accident ischemic constituit (AIC) sau Infarct cerebral ► AVC hemoragic ► Hemoragia subarahnoidiană (HSA) Etiopatogeneză: ► tromboză vasculară determinată de ateroscleroză, lipohialinoză, inflamaţie, depozite de amiloid, disecţie arterială, dilataţii anevrismale sau tromboze venoase ► embolie vasculară determinată de trombi, celule sau fragmente de ţesuturi, picături de grăsime, aer, corpi străini solizi ► hipoperfuzie cerebrală determinată de hipovolemia din stările de deshidratare, stări de şoc, traumatisme ale arterelor cervicale, spasm arterial ► ruperea unui vas de sânge din spaţiul subarahnoidian sau chiar în interiorul ţesutului cerebral. Factori de risc: ► sexul masculin, vârsta după 40 - 50 ani ► hipercolesterolemie, obezitate, dislipidemie ► hipertensiune arterială (mai important după 60 ani) ► tabagismul ► diabetul zaharat şi/sau hiperinsulismul ► stresul ► contraceptive orale

1. Accidentul ischemic tranzitor constă în instalarea bruscă a unui deficit neurologic de focar ce dispare complet în 24 ore. Tablou clinic: ► caracteristici: debut brusc, deficit motor total reversibil, durata episodului nu depăşeşte 24 de ore, caracterul repetitiv ► în funcţie de teritoriul afectat: – carotidian: hemipareză, parestezii, hipoestezii unilaterale, tulburări afazice, cecitate monooculară tranzitorie – vertebro-bazilar: - vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare laterală - tulburări de motilitate (mono-, hemi-, para- şi tetrapareză) - tulburări de sensibilitate (parestezii la nivelul feţei, membru sau hemicorp) - tulburări de vedere (hemianopsie laterală homonimă, diplopie) - deficite trecătoare de nervi cranieni (dizartrie, pareze faciale tranzitorii) - crize de „drop-attack” (cădere brutală în genunchi fără pierdere de conştienţă).

2. Accidentul ischemic constituit constituie o necroză ireversibilă a ţesutului cerebral datorată unei scăderi sau absenţe focale a debitului sanguin. 152

Capitolul 12

Introducere în medicina de urgenţă

Tablou clinic: ► semne clinice neurologice deficitare cu durata mai mare de 24 ore ► variază în funcţie de teritoriul lezat prin afectarea arterei care îl deserveşte (artera carotidă internă, anterioară, medie sau posterioară şi artera vertebro-bazilară): – sdr. de a. carotidă internă - cecitate monooculară definitivă - hemiplegie sau hemipareză faciobrahială sau crurală - hemihipoestezie tactilă, termică şi dureroasă - afazie - hemianopsie laterală homonimă - sdr. Claude-Bernard-Horner (CBH) opus hemiplegiei – sdr. de a. carotidă anterioară - hemiplegie/pareză contralaterală, predominant crurală + deficit motor proximal la membrul superior - reflex de apucare forţată a mâinii - tulburări psihice: adinamie, apatie - tulburări de motilitate oculară: reducerea/dispariţia mişcărilor oclare de lateralitate în direcţia opusă deficitului motor - tulburări sfincteriene: incontinenţă urinară – sdr. de a. carotidă medie - hemiplegie/pareză contralaterală faciobrahială - tulburări de sensibilitate: hipo/anestezie facibrahială - paralizia motilităţii oculare: „bolnavul îşi priveşte leziunea” - afazie Broca (bolnavul înţelege, dar nu poate vorbi) SAU - hemianopsie homonimă contralaterală - s. Gerstmann: agnozie digitală, bolnavul nu distinge stg. de dr. - afazie senzorială Wernicke (bolnavul aude, dar nu pricepe, vorbeşte, dar fără rost) SAU - hemiplegie contralaterală însoţită de hemianestezie, hemianopsie homonimă – sdr. de a. carotidă posterioară - tulburări vizuale: halucinaţii vizuale, iluzii, hemianopsie până la cecitate - afazie Wernicke - tulburări de sensibilitate: hemihipoestezie - tulburări cerebeloase – sdr. vertebro-bazilar hemiplegie/pareză tulburări de sensibilitate: parestezii, hipo/anestezii tulburări cerebeloase: dismetrii la broba indice-nas, călcâigenunchi tulburări de motilitate oculară: diplopie şi limitarea excursiei GO, paralizia abducţiei GO tulburări vizuale: halucinaţii vizuale sdr. CBH tulburări vestibulare afectarea nn. cranieni (IX, X, XI, XII): dizartrie, disfonie, disfagie tulburări vegetative: vărsăruri, HTA, respiraţie Cheyne-Stokes Diagnostic diferenţial: AVC hemoragic, tulburări metabolice (hipoglicemie), intoxicaţii, TCC

153

Capitolul 12

Introducere în medicina de urgenţă

Tratamentul AVC ischemic: ► poziţionarea pacientului în PLS sau poziţie semişezândă (dacă este conştient) ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie Ringer, Ser Fiziologic (este de preferat evitarea administrării de soluţii glucozate) ► medicaţie: – antihipertensivă: Enalapril 1,25 mg IV SAU Captopril 25 mg PO Labetalol 20 mg/kgc IV lent în 2 minute SAU Nicarpidin ă 1 mg/h IV 10 min., apoi 0,5 mg/h IV SE (dacă TA < 120 mmHg) – Aspirin ă 75-325 mg PO – tratamentul edemul cerebral: Manitol 25-50 mg IV la 3-6 h ŞI/SAU Furosemid 20-60 mg IV în funcţie de TA – tratamentul tulburărilor de ritm asociate (FiA, TPSV) ► monitorizarea TA, pulsului, ECG şi a glicemiei De ştiut: ƒ orice AIT necesită spitalizare cel puţin 24 de ore pentru supraveghere (risc crescut de trasformare în AIC) ƒ utilizarea de Heparin ă IV în presipital este contraindicată, conform ultimelor studii ƒ se tratează numai HTA cu TAS > 220 mmHg sau TAD > 120 mmHg (scăderea bruscă a TA poate determina hipoperfuzie cerebrală) ƒ o agravare a statusului neurologic şi a simptomatologiei impune o terapie de urgenţă cu IOT şi ventilaţie artificială cu presiune intermitent pozitivă expiratorie ƒ tratamentul trombolitic se face în spital, cu tPA: 0,9 mg/kg IV până la max. 80 mg; 10% se administrează în bolus în 5 min, restul în SE în interval de 1 oră.

3. Accidentul vascular hemoragic constă în ruperea unui vas cerebral cu revărsarea sângelui în parenchimul cerebral şi uneori de aici în spaţiul subarahnoidian (hemoragia cerebromeningee/subarahnoidiană) sau în ventriculi (inundaţie ventriculară). Tablou clinic în AVC hemoragic: ► semne premonitorii: cefalee, vărsături, ameţeli ► perioada de stare: – brusc cefalee intensă, urmată de rostirea câtorva cuvinte neinteligibile şi intrarea într-o stare de comă – facies vultuos, vărsături şi redoare de ceafă – reflex ocular şi de deglutiţie iniţial păstrate (pierderea reflexelor → prognostic nefavorabil) – GO deviaţi de partea opusă membrelor afectate („bolnavul îşi priveşte leziunea”) – membre atone şi hipotonie facială (semnul „pipei” sau „pânzei de corabie”) – semnul Babinski (bilateral → inundaţie ventriculară) – pupila de partea hemoragiei poate fi dilatată. Tablou clinic în HSA: ► semne prodromale – preced cu 1-2 saptămâni debutul: cefalee, hemipareze şi parestezii tranzitorii, ameţeli, fatigabilitate, tulburări de vorbire tranzitorii ► debut: – supraacut: comă, tulburări respiratorii, crize prin rigiditate de decerebrare – acut: cefalee violentă urmată de vărsături, ameţeli, pierderea conştienţei şi intrare în comă medie sau superficială (câteva ore la 1-2 zile) – subacut: cefalee accentuată progresiv şi apoi obnubilare câteva ore ► manifest ări clinice: – cefalee brutală localizată sau generalizată + greţuri, vărsături – redoarea cefei, Babinski prezent bilateral – ROT achiliene abolite 154

Capitolul 12

Introducere în medicina de urgenţă

– agitaţie psihomotorie – tulburări de ritm (bradicardie), HTA, modificări ECG (ischemie) – uneori: pareze tranzitorii ale membrelor, hemipareză facio-brahială, hemoragii retiniene, afazie, cefalee persistentă, crize Jacksoniene Evaluare: înainte de aplicarea tratamentului – scala Hunt ş i Hess – 5 grade: 0. anevrism care nu e rupt (asimptomatic) 1. uşoară cefalee şi redoare de ceafă 2. cefalee severă fără semne neurologice de focar, +/- paralizie de nerv cranian 3. somnolenţă, confuzie 4. stupoare/semicomă, rigiditate prin decerebrare, tulburări vgetative 5. comă adâncă rigiditate prin decerebrare. Semne de inundaţie ventriculară: comă adâncă areactivă, redoare de ceafă, rigiditate prin decerebrare cu membre superioare în extensie şi pronaţie, Babinski prezent bilateral, hipertermia precoce, crize convulsive, tulburări vegetative severe cardiocirculatorii şi respiratorii. Diagnostic diferenţial: AVC ischemic, tulburări metabolice (hipoglicemie), intoxicaţii, TCC Tratament: ► poziţionarea pacientului în PLS/decubit dorsal (cu protecţie de CAS – pipă Guedel) ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie Ringer, Ser Fiziologic (este de preferat evitarea administrării de soluţii glucozate) ► medicaţie: – antihipertensivă: Enalapril 1,25 mg IV SAU Captopril 25 mg PO Labetalol 20 mg/kgc IV lent în 2 minute SAU Nicarpidin ă 1 mg/h IV 10 min., apoi 0,5 mg/h IV SE (dacă TA < 120 mmHg) – tratamentul edemul cerebral: Manitol 25-50 mg IV la 3-6 h ŞI/SAU Furosemid 20-60 mg IV în funcţie de TA – tratamentul convulsiilor şi agitaţiei: Diazepam 10 mg IV lent SAU Fenobarbital 200 mg IM – tratamentul vărsăturilor: Metoclorpramid 10 mg IV – tratament neuroprotector: Nimopidin ă şi Piracetam inj. – tratamentul tulburărilor de ritm asociate (FiA, TPSV) – tratamentul hipertermiei: Paracetamol ► monitorizarea TA, pulsului, ECG şi a glicemiei

II. Status epilepticus Starea de rău convulsiv (status epilepticus) constituie apariţia de crize convulsive recurente pe o perioadă mai mare de 30 de minute, timp în care bolnavul nu îşi recapătă cunoştinţa. Etiopatogeneză: ► status epilepticus apărut la un pacient cunoscut anterior cu epilepsie, în anumite conditii: administrare neregulată a tratamentului anticonvulsivant, nerespectarea tratamentului, deficit de somn, consum de alcool, infecţii intercurente ► status epilepticus apărut la un pacient necunoscut anterior cu epilepsie, reprezentând prima manifestare a unor leziuni organice acute: TCC, tumori cerebrale, delirium tremens, IRC, tulburări metabolice, intoxicaţii

155

Capitolul 12

Introducere în medicina de urgenţă

Tablou clinic: ►

faza tonic ă (20-30 sec): – contracţie intensă şi generalizată a tuturor muşchilor

– perioadă de apnee şi cianoză secundară – muşcarea limbii – GO deviaţi în sus şi în afară, pupile dilatate ► faza clonică (1-2 min): – contracţii musculare bruşte, generalizate, sincrone (dese, apoi rare) – incontinenţă urinară +/- de materii fecale ► faza rezolutivă (3-5 min): comă profundă, liniştită, respiraţie stertoroasă şi spumă sanguinolentă a buzelor, faţa palidă, pupile miotice ► la trezire: oboseală, mialgii, cefalee, amnezia crizei. Diagnostic diferenţial: distonie neurovegetativă, atac de panică, hipoglicemia, AIT, AVC Tratament: ► prevenirea muşcării limbii – pipă Guedel, pană de cauciuc ► prevenirea traumatismelor – imobilizare, dar nu cu forţă ► dezobstrucţie orofaringiană ► poziţionare în PLS ► O2 terapie pe mască sau sondă nazală ► abord venos periferic cu soluţie Ringer, Ser Fiziologic ► medicaţie: – anticonvulsivantă: I clasă: Diazepam 0,1-0,3 mg IV la 30 min SAU Clonazepam 1-3 mg IV, apoi 0,5-1 mg/h IV SE SAU Lorazepam 0,03-0,05 mg/kg IV (adulţi); 0,05-0,1mg/kg IV max. 4 mg (copii) II-a clasă: Fenobarbital 15-20 mg/kgc IM (max. 25-30 mg) la 30 min Fenitoin 15 mg/kgc IV (1 mg/kgc/min, max. 50 mg/min) III-a clasă: Lidocain ă 1,5-2 mg/kgc IV în 2 min, repetat la 5 min (max. 3-4 mg/min) Midazolam 170-220 mg/kg IV, apoi 0,9-11 mg/kg/min; SAU 0,07-0,3 mg/kgc IM Piridoxin ă 100 mg IV IV-a clasă: Thiopental sodic 3-5 mg/kgc IV adm. 25 mg/min SE De ştiut: ƒ Atenţie la depresia respiratorie care poate să apară la doze ridicate de anticonvulsivante ƒ Lidocaina şi Midazolam sunt încă în studiu ƒ administrarea de Thiopental sodic impune spitalizare într-o secţie de ATI, necesitând IOT şi ventilaţie mecanică asistată/controlată.

156

Capitolul 13

Introducere în medicina de urgenţă

Metode de administrare a oxigenului

Exista mai multe metode de administrare a oxigenului unui pacient. Alegerea uneia sau alteia dintre variante depinde de concentratia de oxigen necesara si toleranta pacientului !!! indiferet de metoda aleasǎ aceasta va fi explicatǎ pacientului.

Sondǎ nazalǎ ¾ Este o piesa simplǎ formata din doi dinţişori care se introduc în narinele pacientului, o buclǎ care permite fixarea şi care se continua cu un furtunaş ce se adapteazǎ la sursa de oxigen. ¾ Este bine toleratǎ de majoritatea pacienţilor ¾ Poate fii folositǎ în toate situaţiile cu excepţia cazurilor când avem obstrucţie la nivelul narinelor pacientului ¾ Pentru ca nazofaringele acţioneazǎ ca un rezervor de oxigen poate asigura o oxigenare de pana la 44% cand volumul administrat este max. 6 L/min ¾ Creşterea fluxului cu 1L/min duce la o creştere a concentraţiei de oxigen de aproximativ 4% Exemplu: 1L/min...............24% oxigenare 2L/min...............28% oxigenare 3L/min...............32% oxigenare 4L/min...............36% oxigenare 5L/min...............40% oxigenare 6L/min...............44% oxigenare Avantaje: 9 Este foarte bine toleratǎ de pacienţi 9 Permite pacientului sǎ mǎnânce şi sǎ bea în timpul folosirii Compilcaţii: • Sângerare la nivelul mucoasei nazale • Uscarea mucoasei • Dermatite la nivelul feţei şi buzelor

157

Capitolul 13

Introducere în medicina de urgenţă

Mascǎ simplǎ de oxigen ¾ Prezintǎ pe ambele parţi laterale mici gǎuri care vor permite eliminarea aerului expirat de pacient, precum şi diluarea oxigenului cu aerul camerei ¾ Este mai puţin confortabilǎ decât sonda nazalǎ, aluneca uşor de pe fatǎ ¾ Poate provoca claustrofobie mai ales la copii ¾ Asigura o concentraţie de aproximativ 60% la un volum de 7-8L/min

Mascǎ tip Venturii ¾ Asigura o oxigenare cu flux înalt şi o concentraţie bine determinatǎ de oxigen cuprinsǎ între 24-50% ¾ Este recomandatǎ folosirea acestui tip de mascǎ la pacienţii cu BPOC

Mascǎ de oxigen cu rezervor ¾ Consta in administrarea unui flux continuu de oxigen într-un rezervor ataşat la mascǎ ¾ Exista doua tipuri de mascǎ cu rezervor - masc ǎ cu reinhalare par ţ ial ǎ - masca far ă reinhalare (prezintǎ in plus o valvǎ unidirecţionalǎ) ¾ Asigurǎ o concentraţie de 90-100% de oxigen ¾ La o administrare de peste 6L/min la o creştere de un L/min concentraţia de oxigen administratǎ va creşte cu 10% Exemplu: 6L/min.................60% oxigenare 7L/min.................70% oxigenare 8L/min.................80% oxigenare 9L/min.................90% oxigenare 10L/min...............100% oxigenare

158

Capitolul 13

Introducere în medicina de urgenţă

¾ La folosirea acestui tip de mascǎ pacientul inspirǎ oxigen din rezervorul ataşat si dacǎ rezervorul nu este plin pacientul se va află în imposibilitatea de a respira,motiv pentru care este absolut necesar umplerea rezervorului inaintea aplicarii pe faţa pacientului ¾ Trebuie urmarit si reglat volumul de oxigen administrat astfel încât rezervorul sǎ nu se goleascǎ complet în urma inspirului. Pentru ca rezervorul sǎ nu se goleascǎ complet, este necesarǎ administrarea oxigenului cu un volum de 10-15L/min

Mascǎ de oxigen cu nebulizator ¾ Nu este folositǎ în mod curent pentru administrarea de oxigen, în schimb are un rol important la pacienţii cu diferite afecţiuni respiratorii când este necesarǎ administrarea de droguri sub formǎ de aerosol ¾ Pentru nebulizare se poate folosii oxigenul din aerul atmosferic, dar cel mai frecvent este utilizat oxigenul pur

159

Capitolul 13

Metoda folosită Sondă nazalǎ Mască simplă Mască tip Venturi Mască cu reinhalare Mască fară reinhalare

Introducere în medicina de urgenţă

Sursa de oxigen 100%

Volumul de administrare a oxigenului 5-6L/min

Procentul de oxigen administrat 24-28% Oxigen

100%

5-8L/min

40-60% Oxigen

100%

4-15L/min

24-50% Oxigen

100%

4-7L/min

40-70% Oxigen

100%

6-9L/min şi peste

60-90% oxigen

Avantaje Simpla, confortabila.permite pacientului sǎ manânce şi sǎ bea lichide Asigurǎ o concentraţie mai mare de oxigen Un control mai exact al FiO

FiO crescut

SURSE SUPLIMENTARE DE OXIGEN PROCENTUL DE FiO SURSA OXIGEN 16-18% 0,16-0,18 Ventilaţie gurǎ la mascǎ 20,84% 0,21 Aerul ambiant 24-28% 0,24 Sonda nazalǎ 35-45% 0,35-0,45 Mascǎ tip Venturi 85% 0,85 Mascǎ farǎ reinhalare Balonul de ventilaţie ¾ Farǎ sursǎ de oxigen ¾ Cu sursǎ de oxigen ¾ Cu rezervor Aparatul de anestezie Masca de presurizare din aeronave

21% 40-55% 95% 100% 100%

160

0,21 0.40-0.50 0.95 1,0 1,0

Capitolul 14

Introducere în medicina de urgenţă

MATERIALE FOLOSITE LA ASIGURAREA VENTILAŢIEI PACIENTULUI

Existǎ o varietate de materiale care pot fi folosite pentru asigurarea ventilaţiei artificiale. Aceste metode vor fi folosite în situaţiile in care pacienţii nu prezinta respiraţiie spontana sau a cǎror ventilaţie este deficitarǎ.

I.Ventilţia gurǎ la mascǎ

Masca de ventilaţie ¾ Mǎşille de ventilaţie sunt de mai multe dimensiuni, respectiv pentru adulţi şi copii ¾ Au formǎ triunghiularǎ, vârful triunghiului este partea care se aşeazǎ pe nasul, iar baza triunghiului pe bǎrbia victimei ¾ Partea mǎştii care vine în contact cu faţa prezintǎ o pernǎ de aer, ceea ce permite o fixare şi oetanşeitate bunǎ a mǎştii pe faţa victimei ¾ Prezintǎ o combinaţie foarte utilǎ dintre un filtru de protecţie şi o valvǎ unidirecţionalǎ. Filtrul de protecţie este confecţionat dintr-un material care nu permite refluxul de la victimǎ cǎtre salvator a oricǎrui tip de secreţii, asigurânu-i astfel o maximǎ protecţie. Un alt mijloc care asigurǎ protecţia salvatorului îl reprezintǎ valva unidirecţionalǎ, care permite aerului sǎ treacǎ doar într-o singurǎ direcţie şi anume de la salvator cǎtre victimǎ. Atât valva cât şi filrtul de protecţie pot fi înlocuite dupǎ folosire. ¾ Conectarea la o sursǎ de oxigen permite inbunǎtǎţirea semnificativǎ cu oxigen al aerului insuflat ¾ Unele variante sunt prevǎzute cu un elastic ce va permite o mai bunǎ fixare şi menţinere a mǎştii pe faţa victimei ¾ Cu capul aşezat în hiperextensie se aplicǎ partea îngustǎ a mǎştii pe baza nasului, plasǎm ferm cu degetele de o parte şi de alta a orificiului mǎştii cu ridicarea concomitentǎ a mandibulei cu celelalte degete dupa care se executǎ insuflaţia

161

Capitolul 14

Introducere în medicina de urgenţă

Batista facialǎ ¾ Este confecţionatǎ dintr-un material plastic şi conţine un filtru de protecţie bidirecţional ¾ Previne contactul direct cu gura, nasul şi fata victimei. Folosirea acestei batiste reduce riscul contaminǎrii salvatorului cu secreţiile victimei iar modul de aplicare este clar inscripţionat pe batistǎ ¾ Dimensiunea redusǎ permite sǎ o purtǎm în permanenţǎ asupra noastrǎ (buzunar, portofel, paşetǎ ) şi cu atât mai mult în trusa de prim ajutor ¾ Producǎtorii au pus-o la dispoziţie şi în variantǎ de brelocuri, port-chei. Este micǎ în dimensiune dar mare în protecţia oferitǎ

I.Ventilaţia cu balonul şi masca

Mǎştile de ventilaţie ¾ La forma seamǎnǎ cu cele pentru ventilaţie gura la gura cu excepţia celor pediatrice care pot fi şi de formǎ circularǎ ¾ Sunt de diferite dimensiuni, respectiv pentru adulţi, copii şi nou-nascuţi ¾ Este de preferat folosirea mǎştilor confecţionate din material transparent, pentru ca salvatorul sǎ poatǎ observa eliminǎrile de secreţii, vomismente ¾ Masca este consideratǎ de dimensiune potrivitǎ atunci când acoperǎ nasul şi gura victimei şi poate fi aşezatǎ etanş pe faţa victimei. ¾ Baloanele de ventilat se pot conecta la urmǎtoarele tipuri de mǎşti: • a) mǎşti pediatrice circulare 00, 0/1, 2 sunt transparente şi sunt construite dintr-un singur corp. Se fixeazǎ excelent pe faţǎ • b) mǎşti Rendell-Baker 0, 1, 2 sunt construite pentru spaţiu mort minim • c) mǎşti pediatrice 3-4 şi adult 4/5+ sunt transparente, pentru a permite utilizatorului sǎ observe faţa şi buzele pacientului

162

Capitolul 14

Introducere în medicina de urgenţă

Balonul de ventilaţie ¾ se utilizeazǎ de cǎtre operatori instruiţi pentru a asigura o ventilaţie eficientǎ în timpul resuscitǎrii sau în alte situaţii critice ¾ sunt disponibile în trei dimensiuni, respectiv pentru adulţi, copii şi nou-nǎscuţi ¾ este de preferat confecţionat din material transparent pentru a observa prezenţa eventualelor secreţii, vomismente în interiorul balonului. Deasemenea curǎţarea, dezinfectarea, întreţinerea acestor categorii de baloane este mult mai simplu şi mai uşor de realizat. ¾ Avertiz ri: o Baloanele vor fi folosite numai de persoane care au fost instruite în prealabil o Baloanele nu vor fi utilizate cu suplimentare de oxigen în locurile în care fumatul este permis sau în apropierea focului, flǎcǎrilor, uleiurilor sau lubrifianţilor o Baloanele nu vor fi utilizate în atmosferǎ toxicǎ ¾ Toate piesele componente şi subansamblele baloanelor pentru ventilaţie descrise pot fi înlocuite când este necesar de cǎtre operator, care este sfǎtuit sǎ le inspecteze cu atenţie în timpul procedurilor de decontaminare. În condiţii normale de utilizare, nu este necesarǎ efectuarea unui service planificat

Ventilaţia cu aer ambiant ¾ Ventilaţia cu balon fǎrǎ suplimentare de oxigen este posibilǎ şi este de preferat ventilaţiei cu aer expirat, datoritǎ concentraţiei superioare de oxigen (21% faţǎ de 16-18%)

Ventilaţia cu oxigen

¾ Baloanele de ventilaţie pot fi conectate la o sursǎ de oxigen printr-un furtun standard pentru oxigen ¾ Concentraţia de oxigen livratǎ pacientului depinde de debitul de oxigen, de utilizarea sau nu a unui rezervor şi de tehnica de ventilare (de ex. Volumul curent, frecvenţa, raportul de timp între ciclurile de compresie- relaxare ) ¾ Balonul de ventilaţie oferǎ posibilitatea ventilǎrii eficace şi suplimentarea cu oxigen ¾ Folosind balonul fǎrǎ rezervor concentraţia oxigenului în aerul ventilat nu depǎşeşte 60%, iar cu rezervor suplimentar de oxigen (care se ataşeazǎ la partea inferioarǎ a balonului) se asigurǎ o ventilaţie cu oxigen de 90% sau chiar peste

Inhalarea de oxigen suplimentar ¾ Un pacient care respirǎ spontan poate inhala oxigen prin intermediul balonului întâmpinând o minimǎ rezistenţǎ

163

Capitolul 14

Introducere în medicina de urgenţă

¾ Ataşarea unui rezervor mǎreşte considerabil concentraţia de oxigen (vezi ,, rezervorul de oxigen ) ¾ Masca poatefi fixatǎ de cel care realizeazǎ ventilaţia sau fixatǎ la pacient

Construcţie şi funcţionare

Valva de aspiraţie Deschiderea ¾ Reexpansionarea balonului sau efortul inspirator al pacientului cu respiraţie spontanǎ determinǎ apariţia unei presiuni negative în balon. Consecinţa este ridicarea unei membrane-disc din scaunul acesteia, lǎsând orificiul de aspiraţie deschis, astfel încât aerul înbogǎţit cu oxigen va pǎtrunde în interiorul balonului Închiderea ¾ Valva de aspiraţie rǎmâne închisǎ când în balon presiunea este neutrǎ sau pozitivǎ. Acesta se intâmplǎ atunci când balonul este complet reepansionat, când este comprimat sau când pacientul nu manifestǎ eforturi inspirarorii

Valva pentru pacient ¾ Aceasta este o valvǎ unidirecţionalǎ care permite pǎtrunderea aerului spre plǎmânii pacientului şi împiedicǎ refluxul aerului de la pacient în balon ¾ Se aflǎ în partea superioarǎ a balonului, partea care va fi conectatǎ la mascǎ sau la sonda de intubaţie. Aceastǎ conexiune se poate realiza fie direct fie folosind un prelungitor. Acest prelungitor ajutǎ salvatorul sǎ efectueze mai uşor ventilaţia şi prin aceasta dǎ posibilitatea ca pacientul sǎ fie mai uşor de observat Inspirul o Comprimarea balonului determinǎ o presiune pozitivǎ în interiorul acestuia şi astfel are loc deschiderea membranei din valva pentru pacient şi închiderea valvei de aspiraţie Inhalarea spontanǎ o Aceastǎ determinǎ opresiune negativǎ în valva pentru pacient şi închidere membrana-disc externǎ pentru a preveni aspiraţia nedoritǎ a aerului ambiant Expirul o Spontan sau pasiv determinǎ o presiune pozitivǎ în partea din faţǎ a valvei pentru pacient, închide membrana şi împiedicǎ intrarea aerului expirat în balon o În acelaşi timp membrana-disc externǎ este ridicatǎ din scaunul ei, permiţînd aerul expirat sǎ fie evacuatǎ în atmosferǎ

164

Capitolul 14

Introducere în medicina de urgenţă

o Carcasa transparentǎ permite utilizatorului sǎ observe funcţionarea valvei în timpul lucrului Regulatorul pentru presiune de inspir ¾ Baloanelor pentru copii şi nou-nǎscuţi au valva pentru pacienţi echipatǎ cu dispozitiv special pentru limitarea presiunii,valva de suprapresiune, montatǎ în partea superioarǎ a valvei ¾ Dacǎ inspirul întâmpinǎ o rezistenţǎ pulmonarǎ de aproximativ 45cm H2O dispozitivul se deschide, reducând riscul de distensie a stomacului ¾ In cazul în care sunt necesare presiuni mai mari, operatorul poate menţine dispozitivul închis prin apasarea acestuia cu degetul cu degetul arǎtǎtor în timp ce exercitǎ presiuni asupra balonului. Opţional, se poate folosi un mecanism de închidere ca alternativǎ la degetul arǎtǎtor

Rezervor de oxigen ¾ Balonul de ventilaţie este prevǎzut şi cu rezervor de oxigen, ceea ce permite administrarea unei concentraţii crescute de oxigen victimei ¾ Constǎ dintr-o valvǎ şi un balon gonflabil, acesta se ataşeazǎ la conectorul din spatele valvei de admisie. Cu rezervorul montat astfel, oxigenul va umple atât ballonul de ventilaţie cât şi rezervorul ¾ Are scopul de a îmbogǎţi concentraţia de oxigen a aerului inspirat sau a gazelor anestezice sau analgezice

Eficienţa o Utilizarea rezervorului mǎreşte considerabil concentraţia de oxigen a aerului inspirat, fǎrǎ un consum excesiv de oxigen o Oxigenul, livrat prin intermediul unui furtun racordului de oxigen al valvei de admisie, la început va umple parţial balonul, iar parţial va fi evacuat prin capǎtul liber al valvei de admisie

165

Capitolul 14

Introducere în medicina de urgenţă

o Dacǎ balonul nu este apǎsat, iar masca un este bine fixatǎ pe faţa pacientului, oxigenul se va scurge continuu pe lângǎ membrana valvei pentru pacient o Dacǎ are loc o uşoarǎ creştere de rezistenţǎ, de exemplu dacǎ masca este fixatǎ sau se utilizeazǎ un tub endotraheal, oxigenul în exces va fi eliminat prin membrana de ieşire a valvei rezervorului pânǎ când balonul este apǎsat Mǎsuri de siguranţǎ: o Trsansferul cǎtre pacient a presiunilor înalte este prevenit prin eliminarea în atmosferǎ a oxigenului în exces prin membrana de ieşire a valvei rezervorului o Când debitul de oxigen furnizat este insuficient, volumul necesar de ventilaţie este asigurat prin atragerea aerului ambiant prin membrana de intrare a valvei rezervorului o Dacǎ rezervorul de oxigen rǎmâne plat în timpul întregului ciclu de ventilaţie, aceasta este o indicaţie vizualǎ a faptului cǎ nu se furnizeazǎ oxigen suplimentar ™

Volumul de oxigen administrat depinde de frecvenţa respiratorie a pacientului, de volumul de oxigen ce se administreazǎ cu fiecare ventilaţie, de timpul de umplere al rezervorului. Ventilaţia unui pacient cu balonul la care este ataşatǎ o sursǎ de oxigen asigurǎ diferite concentraţii de oxigen în funcţie de rezervor ™ Ventilaţia cu balon - fǎrǎ rezervor asigurǎ o concentraţie de oxigen de aproximativ 50% -cu rezervorul de oxigen ataşat asigurǎ o concentraţie de oxigen de peste 90% Deviatorul de expir ¾ Opţional pe valva pentru pacient se poate monta un deviator de expir ¾ Aceasta asigurǎ o etanşare a carcasei valvei, dar nu împiedicǎ mişcarea de rotaţie a conectorului valvei ¾ La conectorul de ieşire standard (30 mm) al deviatorului se poate ataşa fie o valvǎ PEEP, fie echipament de mǎsurare, eliminare sau monitorizare a gazelor expirate Valvǎ PEEP (positive end expiratory presure) ¾ Este un dispozitiv care nu permite eliminarea totalǎ a aerului din alveolele pulmonare la sfârşitul expirului ¾ Previne astfel colabarea alveolelor

Cureaua de fixare ¾ Fixarea mǎştilor cu ajutorul curelei de fixare este de dorit în timpul anesteziei, a ventilaţiei pe termen lung, a respiraţiei spontane prin intermediul balonului sau ori de câte ori balonul de resuscitare este utilizat în timpul transportului pacientului ¾ Mǎştile 3-4 şi 4/5+ pot fi fixare cu ajutorul curelei de fixare

166

Capitolul 14

Introducere în medicina de urgenţă

Furtunul prelungitor ¾ Se utilizeazǎ opţional şi se monteazǎ între balonul de ventilaţie şi sonda de IOT ¾ Are rolul de a facilita ventilaţia în timpul transportului ¾ Se poate folosi, de asemenea cu un sistem de eliminare a gazelor de expir pentru a mǎri distanţa faţǎ de cǎile respiratorii externe ale pacientului

™ Existǎ baloane de ventilaţie tip Combibag care prezintǎ avantajul cǎ un singur balon poatr fi folosit pentru ventilaţia adultului şi a copilului

Indicaţiile folosirii balonului de ventilaţie: • •

Ventilaţia inadecvatǎ sau absentǎ Hiperventilaţia înainte de intubaţie

Contraindicaţiile folosirii balonului de ventilaţie: • • • • • • • •

Lipsa experienţei salvatorului Suspiciunea regurgitǎrii Fistulǎ traheo-esofagianǎ Leziuni la nivelul traheei Traumǎ sau fracturi faciale Hemoragie la nivelul cavitǎţii bucale Vǎrsaturi Stomac plin (contraindicaţie relativǎ) 167

Capitolul 15

Introducere în medicina de urgenţă

MATERIALE UTILIZATE PENTRU INTUBAŢIA OROTRAHEALǍ Laringoscopul ¾ Componentele de bazǎ ale unui laringoscop sunt: mânerul, lama şi sursa de luminǎ rece Lamele pot fi: • Curbe- cele de tip Macintoch o Sunt cele mai utilizate o Dau posibilitatea vizualizǎrii mai bine a corzilor vocale o Prezintǎ 4 dimensiuni- pentru nou-nǎscuţi, copii şi douǎ pentru adulţi

•

Drepte- cele de tip Miller o Sunt utilizate în special pentru intubarea nou-nǎscuţilor, sugarilor şi a adulţilor obezi cu gâtul scurt şi gros o Prezintǎ diferite dimensiuni- pentru nou-nǎscuţi, copii şi adulţi

•

Cu vârful flexibil- cele de tip McCoy o Au vârful flexibil acţionat printr-o pârghie situatǎ în porţiunea posterioarǎ a lamei

168

Capitolul 15

Introducere în medicina de urgenţă

™ Folosirea uneia sau a celeilalte variante de lamǎ rǎmâne la latitudinea, experienţa celui care intubeazǎ Mânerul poate fi : • Lungi şi sub ţ iri • Scurte şi groas

¾ Mânerul laringoscopului încorporeazǎ bareriile sau acumulatorii pe baza cǎrora funcţioneazǎ de fapt beculeţul de pe lama laringoscopului ¾ La unele tipuri de laringoscoape lamele sunt fixate de mâner, la altele lamele sunt detaşabile. Avantajul acestora din urmǎ este cǎ acelaş mâner permite folosire mai multor tipuri şi dimensiuni de lamǎ ¾ În momentul ataşǎrii lamei de mânerul laringoscopului şi deschiderii se aprinde beculeţul şi astfel laringoscolul devine funcţional Sursa de lumina poate fi: • Situat ǎ pe lama laringoscopului • Situat ǎ în mâner, lumina fiind transmis ǎ prin sistem fibtooptic ¾ Conexiunea electricǎ în ambele cazuri se realizeazǎ la deschiderea lamei pentru utilizare ¾ Lumina generatǎ este rece Sonda de intubaţie: ¾ Ideal este confecţionatǎ dintr-un material moale, dar rezistent, care nu se cudeazǎ şi vnu iritǎ ţesuturile, cât mai subţiri pentru a minimaliza diametrul exterior şi creşte diametrul interior al sondei ¾ Sondele de IOT pot fi fabricate din plastic (de unicǎ folosinţǎ) sau din cauciuc (mai des întâlnite în trecut). Sondele de unicǎ folosinţǎ sunt confecţionate în special din clorurǎ de polivinil (PVC) care pot fi transparentǎ, matǎ sau siliconatǎ ¾ Prezintǎ o linie radioopacǎ pe toatǎ lungimea lor care permite determinarea poziţiei acestora pe radiografii ¾ Sunt de diferite dimensiuni, de la mǎrimea 1,5 folosit pentru nou-nǎscuţi pânǎ la numǎrul 10 şi peste folosit pentru adulţi ¾ Aspectele esenţiale la o sondǎ de intubaţie fac referire la diametru intern, la lungimea tubului şi la balonaşul de la capǎtul distal al tubului.dimensiunea sonmdei este datǎ de diamertu interior. Sondele pentru nou-nǎscuţi şi copii mici nu sunt ptrvǎzute cu balonaş datoritǎ conformaţiei anatomice a gâtului lor ¾ Fiecare sondǎ prezintǎ la capǎtul proximal, un adaptor (conector), care conferǎ posiblitatea de conectare la balonul de ventilaţie ¾ Vârful sondei are un tǎiş oval, oblic, cu un unghi de 45 de grade cu deschidere spre stânga (faciliteazǎ vizualizarea corzilor vocale pe parcursul intubaţiei). Majoritatea sondelor prezintǎ şi un orificiu lateral, situate de partea opusǎ vârfului cateterului, numit 169

Capitolul 15

¾

¾

¾ ¾

™

Introducere în medicina de urgenţă

,,ochiul lui Murphy”. Acest orificiu permite realizarea ventilaţiei în cazul ocluzionǎrii vârfului sondei cu secreţii, sânge, etc. Sondele de intubat, mǎrimile folosite pentru adulţi, sunt prevǎzute cu un balonaş de fixare, care ajutǎ la fixarea sondei în trahee şi în acelaşi timp închide traheea, prevenind aspiraţia conţinutului gastric în cǎile aeriene. Umflarea balonaşului se realizeazǎ priontrun tub de legǎturǎ, care în partea exterioarǎ este prevǎzutǎ cu un alt balonaş, numit pilot, prevǎzut cu o valvǎ unidirecţionalǎ.pentru umflarea balonaşului de fixare vom folosi o seringǎ de 10-20 ml. Înainte de folosire se verificǎ integritatea balonaşului . Dupǎ intubaţie, trebuie verificatǎ presiunea din interiorul balonaşului ( presiunea nu trebuie sǎ depǎşascǎ 25 mmmHg ), deoarece o presiune prea mare distruge vasele capilare de la acel nivel, ceea ce în decurs de maximum 24 de ore produce ulceraţii. Presiunea din interiorul balonaşului de fixare se controleazǎ prin balonaşul pilot, situat în exterior de care este conectat Sonda de intubat se poate alege dup grosimea degetului mic de la mân SAU Ca regulǎ generalǎ, sondele cu dimensiunile cuprinse : • între 6,5 şi 7,5 sunt folosite pentru intuba ţ ia pacien ţ ilor adul ţ i de sex feminine • Între 7,0 şi 8,5 sunt folosite pentru intuba ţ ia pacien ţ ilor adul ţ i de sex masculin În unele situaţii, şi în special la cei vârsnici, care au traheea lǎrgitǎ, poate fi necesarǎ folosirea unei sonde cu dimensiunea între 9,0 şi 10

Mandrenul ¾ Pentru o mai uşoarǎ introducere a sondei în trahee este folosit un mandren ¾ Când utilizǎm mandrenul, trebuie sǎ ne asigurǎm cǎ aceasta nu va depǎşi capǎtul inferior al sondei ,, ochiul lui Murphy” , pentru a nu provoca traumatismele la nivelul cǎilor aeriene.

Pensa Magill ¾ Este folositǎ pentru exagerarea corpurilor strǎine de la nivelul cǎilor aeriene sau ajutǎ la introducerea sondei în cazul intubaţiilor dificile

170

Capitolul 15

Introducere în medicina de urgenţă

Seringa ( minim 10 ml este de preferat 20 ml) ¾ Folositǎ la unflarea balonaşului Materiale pentru fixarea exterioarǎ a sondei de intubaţie: ¾ Fixatoare externe, leucoplast şi eventual faşǎ

Stetoscopul ¾ Folosit pentru verificarea corectitudinii plasǎrii sondei în trahee ¾ Verificarea se realizeazǎ prin auscultaţia în cele şapte puncte pulmonare: la vârfuri, la baze, axilar şi în epigastru ¾ În caz de incertitudine verificarea se începe cu auscultaţia în epigastru Pipa Guedel sau pipa Berman ¾ Folositǎ pentru prevenirea muşcǎrii sondei de intubaţie

Balonul şi masca de ventilat ¾ Înaintea oricǎrei încercǎri de intubaţie pacientul va fi hiperventilat

Depǎrtǎtorul de dinţi şi pana de cauciuc ¾ Utilizate in caz de trismus (foarte des utilizarea acestora produce traumatisme dentare) Materiale pentru protecţia personalǎ: ¾ Mascǎ de protecţie, ochelari de protecţie şi nu în ultimul rand mǎnuşi de examinare Aspiratorul ¾ Înaintea oricǎrei manevre de intubaţie aspiratorul trebuie sǎ fie pregǎtit

171

Capitolul 15

¾ ¾ ¾ ¾ ¾

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Introducere în medicina de urgenţă

¾ Pacientul poate vǎrsa în timpul intubaţiei sau poate necesitǎ sǎ fie aspirate secreţiile de la nivelul cavitǎţii bucale şi a faringelui posterior pentru a permite vizualizarea corzilor vocale Aspiratorul este un echipament medical portabil sau fix, electric sau nu Aspiratorul portabil este indicat pentru urgenţele din afara spitalului Este utilizat în scopul îndepǎrtǎrii secreţilor, sângelui şi vomismentelor de pe cǎile respiratorii ale pacientului, pentru a-i asigura acestuia transferul aerului spre/şi de la plǎmâni şi a-i facilita ventilaţia Nivelele de vacuum mai -mari sunt în general selectate pentru aspiraţia orofaringianǎ -joase sunt în general selectate pentru aspiraţia trahealǎ şi aspiraţia nou-nǎscuţilor şi copiilor Pentru a uşura aspiraţia cǎilor aeriene superioare ale unui pacient, dacǎ nu este vorba de un traumatism, vom întoarce capul pacientului lateral. Vom folosi sonde de aspiraţie rigidǎ de tip Yankauer sau sonde de aspiraţie flexibile. Ambele sonde pot fi folosite pentru aspiraţia orofaringelui, dar pentru aspiraţia nazofaringele vom folosi doar sonde de aspiraţie flexibile Aspiraţia la nivelul traheei poate fi realizatǎ folosind sonde sterile de aspiraţie flexibile Adâncimea la care putem introduce sonda Yankauer în cavitatea bucalǎ a pacientului va fi mǎsuratǎ şi reprezintǎ distanţa de la comisura bucalǎ la lobul ureghii Putem folosi tehnica degetelor încrucişate pentru deschiderea cavitǎţii bucale, dacǎ aceasta nu este deja deschisǎ Unele tipuri de sonde de aspiraţie Yankauer sunt prevǎzute cu un orificiu pe corpul sondei Pentru a realize aspiraţia nu este sufficient sǎ avem aspiratorul pornit, trebuie sǎ acoperim cu degetul arǎtǎtor acest orificiu Aspiraţi timp de 5-10 secunde, dupǎ care pacientul trebuie reventilat sau oxigenat. În acest timp sonda de aspiraţie se introduce într-un container cu apǎ pentru a-l curǎţa Dupǎ folosire aspiratorul va fi curǎţat conform descrierilor de mai jos Sondele de aspiraţie sunt de unicǎ folosinţǎ

Contraindicaţii pentru folosirea aspiratorului: ¾ Nu se cunosc

172

Capitolul 15

Introducere în medicina de urgenţă

Aspiratorul tip LSU (Lerdal Suction Unit

Principalele caracteristici funcţionale şi avantajele acestuia: • Ideal pentru utilizarea portabilǎ: uşor (4 kg), compact • Simplu şi rapid de folosit: existǎ un singur buton pentru utilizare (pornit/oprit, reglare vaccum). Butonul e sufficient de mare pentru a fi acţionat cu mǎnuşi de protecţie iar înlocuirea acumulatorului se face prin acţionarea unui buton, nefiind necesare unelte suplimentare. • Rezistent: protecţie din cauciuc la colţuri, protecţie la cǎdere, protecţie specialǎ a containerului de secreţii (fixat astfel încât sǎ nu se desprindǎ de aparat la rǎsturnare), protecţie la stropii de apǎ (poate fi folosit în ploaie fǎrǎ riscul unei defecţiuni) • Flexibil: containerul de secreţii e uşor de manevrat, alimentarea se face de la acumulatorul intern, de la o sursǎ de curent alternative sau fǎrǎ accesorii suplimentare • Interfaţa cu utilizatorul este uşor de înţeles: inafara butonului de operare LSU are indicatoare pentru test, nivel de vacuum, nivel de încǎrcare accumulator, pentru alimentare externǎ pentru defecţiuni detectate în urma autoutestului • Singurul aparat care existǎ pe piaţa aspiratoarelor de secreţii care are posibilitatea de a-şi autodetermina capacitatea de funcţionare. LSU testeazǎ circuitele de vacuum (pentru depistarea unor eventuale ocluzii sau pierderi de aer), eficacitatea fluxului de vacuum, starea acumulatorului • Prezintǎ opţiunea de încǎrcare rapidǎ timp de 3 ore, care duce la o încǎrcare a acumulatorului la aproximativ 80% din capacitate • LED-urile verzi aşezate în coloanǎ fac uşoarǎ observarea nivelului de vacuum existent în timpul utilizǎrii • Altǎ coloanǎ de LED-uri verzi indicǎ nivelul de încǎrcare al acumulatorului • Interfaţa utilizator prezintǎ urmǎtoarele componente: indicator de alimentare ON, indicator de alimentare externǎ, indicator de avarie, buton de operare, indicator de stare a acumulatorului, indicator de vacuum, buton de test

173

Capitolul 15

Introducere în medicina de urgenţă

• Imediat dupǎ pornirea aparatului şi dupǎ schimbarea modului de operare de la o sursǎ externǎ de alimentare la o sursǎ internǎ, toate cele 4 LED-uri vor lumina intermitent timp de 5 secunde înainte ca gradul de încǎrcare al acumulatorului sǎ fie afişat Capacitatea unui accumulator nou depozitat la temperature camerei >75% 50-75% 25-50% 20kg

Normalǎ

>90mmHg Puls periferic şi perfuzie bunǎ

Treaz

10-20kg