Cursul 11 - Ticurile [PDF]

Zitiervorschau

CURSUL 11

PSIHOPATOLOGIA CONDUITELOR MOTORII. TICURILE Ticurile au început să fie considerate doar relativ recent ca manifestări ale perturbărilor psihomotrice. A.Trousseau (1868) şi Gilles de la Tourette (1885) considerau că ticurile sunt expresia unor manifestări de ordin neurologic. Brissaud a fost cel care, la sfârşitul secolului, a realizat o demarcaţie între spasme, cu originea în tulburări neurologice şi ticuri. S. Lebovici defineşte ticurile ca „mişcări involuntare bruşte şi neaşteptate, rapide, repetate; ele ating unul sau mai multe grupuri de muşchi aflaţi în relaţie funcţională; ele şi-au pierdut orice utilitate, dacă au avut la origini o asemenea utilitate”. DSM IV-R defineşte ticul ca fiind o mişcare motorie sau vocalizare, bruscă, rapidă, recurentă, nonritmică, stereotipă. Ticurile vocale sau motorii poti fi: -

simple – implică numai câţiva muşchi sau sunete simple;

-

complexe – implică mai multe grupe de muşchi recrutaţi în accese orchestrate sau în cuvinte şi propoziţii.

Printre ticurile motorii simple: clipitul, corugaţia (încreţirea) nasului, iactaţia (scuturarea) capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale, retractaţia abdomenului. Acestea durează mai puţin de câteva sute de milisecunde. Printre ticurile motorii complexe: gesturi manuale, săritul, atinsul, apăsatul, mersul cu paşi de dans, contorsiunile faciale, mirosirea repetată a unui obiect, ghemuitul, mersul cu picioarele îndoite, mersul înapoi, răsucitul în cursul mersului, luarea şi menţinerea unor posturi neuzuale (ex. ticurile distonice – menţinerea gâtului într-o anumită poziţie rigidă). Acestea au o durată mai mare, câteva secunde sau mai mult. Tot dintre ticurile motorii complexe mai fac parte: copropraxia – un tic brusc, similar unui gest obscen, vulgar sau sexual; fenomenele în oglindă – ecopraxia (imitarea spontană, involuntară a gesturilor cuiva). Dintre ticurile vocale simple: sunete fără sens, cum ar fi dresul vocii, fornăitul, inspiratul şi expiratul forţat de aer pe nas şi şuieratul. Dintre ticurile vocale complexe: pronunţarea bruscă, spontană a unui cuvânt (frază), blocarea vorbirii, palilalia (repetarea propriilor sunete/cuvinte), ecolalia (repetarea ultimelor cuvinte, sunete sau fraze auzite), coprolalia (pronunţarea bruscă, inadecvată a unor cuvinte sau fraze inacceptabile social şi putând include obscenităţi, ca şi insulte cu specific etnic, rasial sau religios). Ticurile sunt experimentate ca irezistibile, dar pot di suprimate pe perioade variabile de timp. Unii copii sau adulţi nu sunt conştienţi de ticurile lor. O dată cu dezvoltarea, multe persoane care prezintă un tic (nu toate persoanele) experimentează o incitaţie premonitorie, adică o tensiune crescândă sau o senzaţie somatică într-o parte a corpului, care precede ticul vocal sau motor şi un sentiment de uşurare/reducere a tensiunii după

1

efectuarea ticului. Unii indivizi pot simţi necesitatea de a executa un tic complex într-un anumit mod sau în mod repetat, până ce au sentimentul că ticul a fost făcut „aşa cum trebuie”. Numai după aceea, ei pot experimenta o reducere a anxietăţii sau tensiunii. Ticurile sunt efectuate adesea în accese de unul sau mai multe ticuri; accesele sunt separate de perioade de nontic, durând de la câteva secunde la câteva ore. Ticurile pot varia ca frecvenţă şi disruptivitate în diverse contexte. Ele pot fi exacerbate în cursul perioadelor de stres. Pot înceta în cursul somnului (dar se pot şi manifesta în somn). Sunt mai frecvente când persoanele se relaxează şi se reduc când individul se angajează întro activitate care îl interesează şi care este orientată spre un scop. Din punct de vedere evolutiv, se poate diferenţia între: -

ticuri tranzitorii, pasagere, ce pot fi apropiate de obiceiuri nevrotice; ele dispar spontan şi sunt cele mai frecvente.

-

ticuri cronice, durabile, ce acompaniază o anumită tulburare nevrotică.

Ticul face parte dintre conduitele deviante ce se instalează într-un stadiu particular al evoluţiei copilului, iar persistenţa sa poate folosi ca punct de fixaţie pentru numeroase conflicte ulterioare. În felul acesta, el poate lua semnificaţii succesive, ajungând treptat la pierderea semnificaţiei iniţiale, devenind un fel de manieră de a ancora profund conflictul nevrotic în soma. Ticul poate fi, la început, o simplă conduită motorie reactivă la o situaţie anxiogenă pasageră (ex. separare, boală). El se instalează, însă, la copii care manifestă o tendinţă de a trece afectele, conflictele şi tensiunile psihice în sfera motricităţii. Se asociază frecvent cu instabilitatea şi poate deveni una dintre căile privilegiate de descărcare directă a angoasei. De asemenea, ticul se asociază adesea cu trăsături obsesionale de personalitate, apărând la copiii care se controlează cu mare atenţie, care exercită un control activ rigid asupra manifestării afectelor, mai ales asupra manifestării agresivităţii. Agresivitatea poate fi ereditară sau rezultatul unei situaţii traumatizante reale. Ticul dobândeşte, în asemenea, situaţii, o semnificaţie fie direct agresivă, într-o simbolizare grosieră, fie autopunitivă, prin întoarcerea agresivităţii asupra propriei persoane. Trăsăturile obsesionale pot fi identificate, în acest caz, în desene (perfecţioniste, extrem de riguroase) şi într-un grafism extrem de controlat. Contactul cu aceşti copii este dificil, chiar distant, sub aparenta supunere şi pasivitate ei mascând o opoziţie puternică. Uneori, ticul poate fi expresia mai directă a unei conversii isterice, putând să se manifeste, la copiii mai mari sau la adolescenţi, ca urmare a unor accidente sau intervenţii chirurgicale. Reacţia anturajului este esenţială pentru fixarea ticului, ca şi pentru formele de manifestare pe care le va lua. Observaţiile prea insistente, ironiile sau interdicţiile vor spori anxietatea sau angoasa şi o vor lega direct de descărcările motorii (acting out). Descărcările motorii se vor lega direct de imaginile parentale, aducând cu ele şi încărcătură libidinală sau agresivă asociată acestora. Va rezulta astfel o organizare nevrotică, în care ticul serveşte atât la întărirea conflictului, cât şi la descărcarea tensiunii pulsionale. Semnificaţia simbolică a ticului este în mod evident variabile pentru fiecare copil, în funcţie de propriile repere în dezvoltare şi de propriile puncte conflictuale.

2

La un nivel mai arhaic, ticul poate surveni la copiii care prezintă tulburări grave de personalitate, o organizare psihotică. Ticul este o formă de descărcare directă într-un corp a cărui trăire fragmentată este atât de ameninţător apropiată, încât trebuie să fie permanent sub control şi presiune. Există mai multe forme particulare de manifestare a ticurilor. Prima dintre ele o constituie tulburarea Gilles de la Tourette. Criteriile de diagnosticare a tulburării, după DSM IV-R: A. Atât ticuri motorii multiple, cât şi unul sau mai multe ticuri vocale au fost prezente la un moment dat în cursul maladiei, deşi nu în mod necesar concomitent; B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regulă în accese), aproape în fiecare zi sau intermintent, deal lungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar în cursul acestei perioade nu a existat niciodată o perioadă fără ticuri de mai mult de 3 luni consecutiv; C. Deburul are loc înainte de 18 ani; D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (ex. stimulante) ori unei condiţii medicale generale (ex. maladia Huntington, encefalită postvirală). Localizarea anatomică, numărul, frecvenţa, complexitatea şi severitatea ticurilor se schimbă cu timpul. Ticurile simple şi compelxe pot afecta orice parte a corpului, inclusiv faţa, trunchiul şi membrele superioare şi inferioare. Ticurile motorii simple: clipitul; ticuri motorii complexe: atinsul, ghemuitul, mersul cu genunchii îndoiţi, mersul înapoi, învârtitul în timpul mersului. Ticuri vocale: diverse cuvinte, sau sunete – clicuri, murmure, urlete, lătrături, inspirarea sau exprirarea forţată de aer pe nas, tuşitul. Coprolalia apare la mai puţin de 10% dintre aceşti indivizi; deşi este, în mod curent, asociată preferenţial cu acest sindrom, nu este necesară pentru prezenţa diagnosticului acestei tulburări La aproximativ 50% dintre indivizii cu această tulburare, primele simptome care apar sunt accesele cu un singur fel de tic, cel mai adesea clipit. Mai rar, ticurile interesează alte părţi ale feţei sau corpului – grimase faciale, iactaţia capului, protuzia limbii, sărit, săltat, dresul vocii. Cel mai frecvent, această tulburare se asociază cu obsesiile şi compulsiile, dar şi cu hiperactivitate, distractibilitate şi impulsivitate. La acestea, se adaugă disconfortul social, ruşinea, timiditatea, demoralizarea şi tristeţea. La copiii mai mici, nu apare conştiinţa ticului, ei neprezentând, în unele cazuri, deteriorări în vreo arie de funcţionare. La celălalt capăt al spectrului de manifestare, există indivizi cu tulburarea Tourette care prezintă un număr mare de ticuri verbale şi motorii, intrusive, intense şi stigmatizante social. Tulburarea poate surveni chiar începând cu vârsta de 2 ani, dar, de regulă, debutul are loc în copilărie sau la începutul adolescenţei, în medie la 6-7 ani. De obicei, această tulburare însoţeşte persoana pe tot parcursul vieţii, putând însă interveni şi perioade de remisiune (de la câteva săptămâni, la câţiva ani). Vulnerabilitate la această tulburare este transmisă în cadrul familie şi pare a fi genetică (nu este cunoscut mecanismul exact de transmitere). Copilul primeşte baza genetică sau constituţională pentru

3

dezvoltarea unui tic, tipul exact sau severitatea tulburării diferind de la o generaţie la alta şi fiind influenţat de factori nongenetici. Alte cauze presupuse pentru instalarea ticurilor: formă nevrotică particulară într-o patologie obsesională sau o etiologie lezională, la nivel de neurotransmiţători. O altă formă particulară de manifestare a ticurilor este Ticul vocal/motor cronic. Conform DSM IV-R, definirea diagnostică a acestuia cuprinde următoarele criterii: A. Ticuri vocale/motorii unice/multiple (adică vocalizări sau mişcări motorii stereotipe, bruşte, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele au fost prezente la un moment dat în cursul maladiei; B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi sau intermitent o perioadă de mai mult de 1 an, iar în cursul acestei perioade nu a existat nici o perioadă fără ticuri mai lungă de 3 luni consecutiv; C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (stimulante) sau a unei condiţii medicale generale (ex. maladia Huntington, encefalită postvirală etc.); E. Nu au fost niciodată satisfăcute criteriile pentru tulburarea Tourette. Simptomele şi deteriorarea funcţională sunt, de regulă, mai reduse decât în tulburarea anterioară. Cele două tulburări sunt înrudite, survenind adesea în aceeaşi familie. O altă formă particulară este Ticul tranzitor. A. Ticuri vocale sau/ţi motorii unice sau multiple; B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi, timp de cel puţin 4 săptămâni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutiv; C. Debutul înainte de 18 ani; D. D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (stimulante) sau a unei condiţii medicale generale (ex. maladia Huntington, encefalită postvirală etc.); E. Nu au fost niciodată satisfăcute criteriile pentru Tourette sau ticul vocal/motor cronic. 6. TRICOTILOMANIA – ONICOFAGIA TRICOTILOMANIA – nevoia mai mult sau mai puţin irezistibilă de a răsuci, mângâia, trage, chiar smulge părul. Pot apărea zone mari de peladă (chelie), atunci când părul este smuls în smocuri. În unele cazuri, copilul îşi mănâncă părul. Ca şi semnificaţii psihologice ale acestei tulburări, acestea vizează fie polul autoerotic (mângâieri, autostimulare a pielii capului), fie polul autoagresiv. Tulburarea apare în situaţii de frustrare sau de carenţă: separare de părinţi, decesul unuia dintre aceştia, naşterea unui frate, plasament etc. Este asociată adesea cu componente obsesiv-compulsive.

4

ONICOFAGIA – apare la 10-30% dintre copii (dar şi la adulţi). Este prezentă mai degrabă la subiecţii anxioşi, activi şi autoritari. Alte trăsături de comportament care însoţesc această tulburare; instabilitate psihomotorie, enurezis. O dată cu trecerea vârstei, se însoţeşte de un sentiment de jenă socială, chiar o veritabilă ruşine, datorită prejudiciului estetic. Este interpretată adesea ca o deplasare autoerotică ce asociază plăcerea suptului şi un echivalent masturbator destul de direct, cu o conotaţie autoagresivă şi punitivă, atât prin leziunile provocate, cât şi prin reacţia de dezaprobare din partea anturajului. O reacţie anxiogenă, de interzicere sau agresivă din partea părinţilor în faţa primelor tentative de onicofagie, va duce la o fixaţie a copilului într-un comportament care se va încărca de o semnificaţie nevrotică.

5