Curriculum - Prothetik Band I [PDF]

Zitiervorschau

J. R. Strub M . Kem . 1. C. TüW S. Wi tf. owski G. H~ydecke S. ./W>Olfart ,. .)

~

,.

,

Prothetik

r'

.

'

I

'I

Band I • • • •

Geschichte Grundlagen Behandlungskonzept Vorbehandlung

4., überarbeitete und erweiterte Auflage

xv

Inhaltsverzeichnis

Band I 1

Die historische Entwicklung der zahnärztlichen Prothetik. 1

1.1 1.2

Einl eitung .. ... ... .. .. .. ............ . . . . . ... . . ... . . Heilkunst und Kulturgeschichte ... .. . ...... .. . ... . ... . . Der kosmeti sch-ästhetische Wert der Zähne in Vergangenheit und Gegenwart . . .... . ..... . .. . ............ . .. . ..... 4 Ernährung und Zahn verlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Die Bedeutung archäo logisc h-p rotheti cher Fundobjekte für die medizi nhi storische Forschung . .. . . ...... .... . . .. . . . . Früheste archäologische Quell en zur Zahntech ni k aus Ägypten 8 Zah nersatz zu r Ze it der Antike (Etrusker, Phöniker, Griechen, RÖlller) ........... . . . .. .. . . . .... ..... . . ... .. .... . .. 9 Etrusker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Phöniker ....... ..... . . . ... .... . . . ... ... . . . ...... . . . 11 Gri echen .. . . ... ..... .. ..... .. . .. . . ...... . .... . ... 12 Rönler . . . . . . .... .. . .... . .. .. . ..... .. ... . .. . .... . . 12 Zahnersatz vom Ende der Antike bi zum Ausgang des Mitte lalters . ......... . .. . . . . ......... .. . .. . . . .. . . .. 13 Zah nersatz der euze it. . . . ... . .. .. . . .. . . . . . ..... . . . . 15

l.3 1.4 1.5

1.6 1. 7 1.7. J J .7.2

1.7.3 1.7.4 1.8 1.9

2 2. 1 2.1.1 2.1.2 2.J .3

2.2 2.3 2.3. 1

2.3 .2

2.3.3 2.4

2.4.1 2.4.2

2.5 2.6

2.6. 1 2.6.2

2.6.3 2.6.4

2.7 2.7.1 2.7.2

Einführende anatomisch-prothetische Grundlagen . ..... 27 Termino log ie, Zahnschemata lind Za hnmerkma le .... ... . . 27 Termi nologie ... . ...... .. . .. ... . .. . . . .. . . . ... ... . .. 27 Zahnschemata ... . . .. . . . .. . . ... . ......... . ..... . . .. 30 Za hnmerkmale .. . . ... .. . . . . .. . .......... . . .. . .. . ... 32 Phylogenese der Zähne .. .. . . . .. .. .. .. . ... . ... ... ... . 33 Odontogenese, Zahndurchbruch und Milc hzä hn e, Durchbruchszeiten der bleibenden Zäh ne .. . .. ... . . .. . . .. 38 Odontogenese ..... . ... . .. . ... .. . . . . .... . . . . . . . .. . . 38 Zahndurchbruch und Milchzähne . . .. ... ... . .. . .. . . . . . . 41 Durchbruchszeiten der ble ibenden Zähne . . .. . .. .. . . . . . .. 44 Aufbau der Zähne und des Zahnha lteapparates . .. . ... . . .. . 45 Aufbau der Zä hn e . ... . ........... . . .. . . ... . .. . .. ... 45 Aufba u des Zah nhalteappa rats . . . .. . . .. ... . ... .. .. .... 48 Makroskopische Anatom ie der PeriOl'a lregion und de r Mundhöhle .. . ....... . . . ... . .. . . . . .. . . ... . . . .... . .. 5 1 Morphologie der bleibenden Zäh ne . . .... . .. .. ... . .. . .. . 56 Wurzeln , Wurzelkanäle und Höckerzahl . . . ..... . .. .. . .. . 56 Za hn län gen und Za hndurchmesser . . .. ...... . . .. . . . . .. . 57 Frontzähne .. ... .. . . . . .... . .. . .. ... . .... .. .. . .. . . . . 57 Seitenzähne .. . .. . ... . .. . .. . .. . . . . .. . . .. ... . . .. . .. . 60 Gebiss als Ganzes ... . .. .. .... . .. . . . . . . .... .. . .... . . 63 Za hnbogen und Bezugsebenen - Definitionen .. . .... . . . . . 63 Okklu ion der Zahnreihen .... . . . . . . ... . . . . . ... .. ... .. 66

XVI

2,7 ,3 2,7.4 2,8 2,8,1 2,8,2 2, 8,3 2,8.4 2,8, 5 2,8,6

Zahn-zu-Zahn-Beziehungen '""" " """ "" "" ", Okklusionskonzepte der dynamischen Okklusion, , , , , , , , " Anatomie : Stomatognathes System, Unterkiefer, Kaumuskulatllr, Zungenbeinmuskulatllr, Kiefergelenke, , , " Stomatognathes System , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . , , , , , , , , Unterki efer , .. , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . , , , , , , , , , , , Kaul11 llsk lllatur , " " " ' . '"" " . " " " ' . ' , . " " " , , Zungenbeinmuskulatur "", . ,""" "" ' . " "" "" . Kiefergel enke, , , , , , , , , . . , , , , , , . , , , , , , , , , , , , , , , , , , " Kieferbewegungen , , . , , , , , , , , , , , , , , , . , , , , , . , , , , , , , "

67 71 72 72 73 75 79 81 86

3 3,1 3,2 3,3

Synoptisches Behandlungskonzept ................... 93

4 4,1 4,2

Anamnese ........................................ 99

5 5,1 5,2 5,2 ,1 5,2,2 5,3 5,3,1 5,3 ,2 5,3,3 5.4 5.4,1 5.4,2 5.4,3 5,5 5,5, 1 5,5,2 5,5,3

Ein leitung ",."""" "" """"",." """"" 93 Behandlungskonzept , , . . , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . , , , 93 Di skussion , , , , . , , , , , , , , , , , , , . , , , , , , , , , , , , , . , , , , . , , 96

Einleitung " . . .. "" . , " " . " . " , . " , . " , ." """ 99 Erläuterungen zum Gesundheitsfragebogen . ,".,'.'"" 100 Befundaufnahme und Planung . ..................... 123

5,6

Einleitung ,. , ... , . . . " .. " ". , ..... ...... " " " , . 123 Erhebungen anhand des Befundbogens , , , , , , , , , , .. , , , ., 132 Anamnese ." " """ , ... .. " " " , . ,' . . . ',., .. ,.' 132 Befund, , , , , . , , , . , .. , . , .... , , , , . , , , , . , , , . , , . , , , " 132 Prakti sc he Maßnahmen am (bezahnten) Patienten . .. "." 141 Situationsabformu ng in Ober- und Unterkiefer, , , , , , , , , " 141 Arb iträre Gesichtsbogenübertrag ung "" .. """,. ' ", 146 Zentrisches Wachsregi strat ,."", ... , " " " ' ." " " , 146 Arbeiten und Analysen im Labor, . , , , , , , , , , , , , , , , , , , " 149 Montage des Oberkiefermodells im Artiku lator (SAM 2P),. 149 Montage des Unterk iefermode ll s """" "" "'.",,, 150 Kontroll e und Ana lysen, . , . , , , , , , , , . , . . , , , , . , . , , , , " 151 KOl11pletti erung des Befundbogens ' , , , , , , , , , , , , , , , , , " 152 Diagnose . , , , , , , , , , , , , , , . , , , , , , , , , , , , , , , , , , ..... ... 52 Zahnbezoge ne Prognose ."" " . . " " , ., .,. "" " ", 154 Weitere di agnosti che und Behandlungsmaßnahmen sow ie Behandlungsplanung mit Terminplanung , , , . , ... .. .. .. , 155 Rechtli che Aspekte - Patientenaufklärung .... "" . " ", 160

6

Hygienephase: Parodontale Vorbehandlung . .......... 163

6,1 6,2 6,2, 1 6,2,2 6,2,3

Einleitung. , , , , .. , , , , , , , .. , , . , , , , , , .. , ..... , , , , " Ab lauf , , , , , , , .. , , , , , , .. , , , , , , , , , . , , .. , , , , . , , , , " Behandlung akuter Probleme "."",.""."".," " Zahn tei nentfernung/Zahnreini gung , , , , , , ... , , , , , , , , " Beeinflussung der Pl aque durch chemi che Agentien (Spüllösungen) , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , " Rekonturieren insuffizienter Füllungen, Entfernen abstehender Kronenränder und Korrektur von fal eh gesta lteten Brückenzwi se hengliedern , , , , , , , , , , , , , , , . "

6,2.4

163 163 163 165 166

166

XV II 6.2.5 6.2.6 6.2 .7 6.2 .8 7

7.1 7.2 7.3 7.3 .1 7.3.2 7.3 .3 7.3.4 7.3.5 7.3.6 7.3 .7 7.3 .8 7.4 7.5 8

8. 1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 9 9. 1 9.2 9.2.1 9.2 .2

9.2. 3 9.2.4 9.2.5 9.2.6 9.2.7 10

10.1 10.2 10.3

Elimination grober Vorkontakte .. ... . ... . .. .. .... . . . " Proviso ri sche Ver orgu ng kariöser Läsionen und api ka ler Aufh ellungen .. .... .... . .. ....... . . .... .... . ... .. . Reparatur und prov isorisc he Versorgung vo n abn eh mbarem Za hnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Reevaluation der Hyg ienephase .. .. . . . . ... .. .. .. .....

16 168 168 ] 69

Hygienephase: Aufklärung, Mundhygienemotivation und -instruktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Einl eitung . .. . .... ...... . .. . . ... .. ... . .. . . . . . . . . . Aufk lärung und Motivation zur Mundhygiene . .... .... . . In strukti on in di e Mundhygiene .. . .. .. .. ... . . .... .... Zahnbürste ...... .... . . . . .. . . . .. .. .. ...... .. ...... Zahnputztechniken . .. ... . . .. . . . .. .... . .... .. ... .. . Elektrozahnbürsten .. ..... . . . .... ... .... . ... .. . . . .. Zahnpasta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Interden talraumrei nigung . .. .. . . .... .. . . . ..... . ..... Mu nddu sc hen ....... . . .... ... .. . .. .. ..... ... . . .. . Anwendung von Spüll ös un gen zur Plaquehemmul1g . ... .. Empfehlungen zu Häufi gkeit und Dauer der MlIndhygienemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Kari esprophylaxe durch Filloridanwendung . . . . . . . . . . . .. Prothesen pfl ege .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

186 186 188

Hygienephase: Ernährungsberatung - Der Einfluss der Ernährung auf die Zahngesundheit .................. Einl eitun g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plaque, Kohl enhydrate und ZahngeslIndh eit . . . . . . . . . . . .. Eros ionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Ernährungsanamnese und -beratu ng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zuckerausta usc hstoffe und künstliche Süß toffe. . . . . . . . .. Ernährungsemp fe hlungen ..... . ... . .. .. . .. .. ........

19] J9J 192 193 194 196 196

171 171 172 174 174 175 178 J 79 179 185 185

Präprothetische Vorbehandlun g, Phase I ............. Ei nl eitung .... . ....... ...... .... ... ........... . .. Möglichkeiten der präprothetischen Vorbe handlung, Ph ase I Oralchirurgische Vorbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrakti on ni cht-erhaltungsw ürdige r Zähne und strategisc he Ex traktionen .... ... .............................. Provisorische Versorgung, Sc hi enung ge lockerter Zä hne ... Scaling und Root Pl aning . .. . . .... . ............. . ... Endodonti sche Vorbehandlung . . .. . .. . ... .. .. .. . . .... Konserv ierende Vorbehandlung vitaler Pfeile rzäh ne . . .... Konservierende Vorbehandlung devi taler Pfeilerzähne . . . ..

199 199 199 199

200 200 20 I 209 219 220

Funktionelle Vorbehandlung: Symptome, Epidemiologie, Ätiologie und Klassifikation von Funktionsstörungen ... Einl eitung .... ........ . ............... .... ... .. .. Definition und Leitsym ptome ..... . .. . . .. .... ....... . Subjektive und obj ek ti ve Symptome . . .. . ............ . .

235 235 235 236

XV III 10.4 10 .5 10.6 10.6. 1 10.6.2 10.6.3 10.6.4 10.7 10.7. 1 10.7 .2 10.7.3 10.7.4 10.7.5

Der persi stierende Sc hm erz ................ . ......... Epidemio logische Aspekte .... .. . . .. ................ Ätiologie und Pathogenese ............. . . ... ... . .... Okklusale Faktoren ... .. ....... . . ..... ..... . ....... Traumata ....... . . . ... ........ . ... ..... .. . ....... Psychosozia le und psychische Faktoren ... . . ..... . ..... Pathophysiologische, systemische Faktoren .. ......... .. Diagnostische Klassifikation der Myoarthropathien . . ..... Die RDC/TMD ............ ..... .......... ..... ... Myofa zia ler Schmerz (Tendomyopathie) ...... .. . ... . . Verlagerungen des Discus articulari s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthralgie der Kiefergelenke . . .... ....... . . . ... .. .... Kiefergelenkarthrose ....... ... ... . .................

237 239 24 1 241 24 1 24 1 243 243 244 245 245 249 252

11

Funktionelle Vorbehandlung: Diagnostik der Myoarthropathien des Kausystems .................. 11.1 Einleitung . . ... . ................. . ........ . . . . .. . 11.2 Schmerzanamnese .... .. . ... ... .. . . .. . . . ........... 11.2.1 Schm erzfragebogen . . ......... .. . ... . . ............. 11.3 Graduierung chron ischer Schmerzen ............ ... ... 11.4 Klinische Untersuc hun g ...... .............. . ....... 11.4.1 Allgemeine Hinweise ... ...... . . .............. . . . . . 11.4.2 Al lgemeine Hin\ove ise zur Bestimmung der Kieferöffnung . . 11.4.3 Allgem eine Hinweise zur Bestimmung der Ab- oder Anwesenheit von Kiefergelenkgeräuschen ... ...... . .... 11 .4.4 A ll gemeine Hinweise zur Palpation von Kiefermuskeln und Kieferge lenken ..................... . ..... . ....... 11.4. 5 Beschreibung der Lage der z u palpierenden extraoralen Muskelareale ....... .. ........ . ................... 11.4.6 Beschreibung der Lage der Taststell en an den Kiefergelenken Erweiterte Diagnostik ... . ... . . . .............. .. .... 11.5 12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.5.1 12.5.2 12.6 12.6.1 12.6.2 12.6.3 12.7 12.7. 1 12 .7.2 12.7.3 12 .7.4

Funktionelle Vorbehandlung: Therapie der Myoarthropathien des Kausystems .................. Einleitung .... . ..... ......... . . ... ... . ... .. ... ... Aufklä run g ..... . ... ........ ... . ...... . ..... .... . . Selbstbeobachtung ............. ........... . .. ..... , Ruhe und Vermeidung ....... .......... . .... .... . ... Sc hienentherapie .. ... ........... .. . ... . ......... . . Stabilisierungsch iene (Mic hi gan-Schiene) ............ .. Anteriore Repositionierungsschiene ..... ... ........... Pharmakologische Therapie .. . .... . .. . ..... . . ..... .. ichtsteroidale Antiph logistika . ...................... M uskelrelaxantien .... .... ... . .................. .. . Trizykl ische Antidep ressiva ..... . . ........ . .. . . . . . .. Physiotherapie/ Physikalische Therapie ..... . ....... . ... Kältetherapie (Kryotherapie) . .. . ... . . ..... .. ........ . Wärmethe rapie ...... ...... . .. .................... Massage . ...... .. . ......... . ..... . ... . . . ..... . ... Stromtherapie ..... . ....... . ........ . ..... . . . .... .

255 255 256 257 273 274 274 275 276 276 276 277 279

281 28 1 2 3 283 284 284 285 289 290 291 291 291 29 1 292 292 292 293

XIX

12.7.5 ] 2.8 12.8.1 12.8.2 12.9 12 .10

Krankengymnastik: Muskel- und Bewegungsübungen, Haltungsübungen .. . . . ... .... . . . .. . . ... . .. . .. . . . . . . Schmerzpsychologische Therap ie .. . . . .. ....... . ..... . StressbewäHigu ng/Muskelentspannung . .... . ... . ...... Psychologische Schm erztherap ie .. . . ..... . . . .. . .. . . .. Definiti ve okklusa le Maßnahmen .. . .. .. . . . ... . .... . . . Kieferchirurgie . .. .. ........ . . . . . . . ..... . . . .. .. . ..

294 295 295 296 296 297

13

Präprothetische Vorbehandl ung, Phase J: Kjeferorthopädie und Kieferchirurgie ............... 299

13.1 13.2 13.2. 1 13.2.2 13 .2.3 13.2.4 13.2.5

Ei nleitung .. ... . . . . . ... ... . .. . . ........ . . .. . .. . . . 299 Ki eferorth opädi sche Vorbehand lung . . .. . . . ... . .... . . . . 299 rndika tionen .. ... . ........... . .. .. .. . .. . .. . . . . .. . . 299 Kontraindikati onen . . .... . ... . . . .... . . . . ..... . .... . 300 Ziele .. .. . . .......... . ... .. ... .. . .. . ............. 300 Behandlungsmittel und -grund sätze ..... . ............. 30 I Interdi sz ipl inäres Behand lungskonzept (Ki eferorth opäd iel Kieferch irurgie/Prothetik) . ..... ... . . . ..... . . .. .. . . . . 302 Stabilität des Behandlungsergebni ses .. ... .. ...... . . . . 305 Ki eferchirurgisch e Vorbehandlung . .... . .. ..... . . .. . .. 306

13.2.6 13.3 ]4

Präprothetische Vorbehandlung, Phase IJ: Parodontal- und oralchirurgische Eingriffe ........... 309

]4 .1 Einleitun g ... . . .. . ....... ...... . . . ..... .. . .. ..... 309 Reeva luation der präprothetischen Vorbehandlung, Phase I . 309 14.2 14.3 Loka lanästhetika .. .. ..... . .. . . . .... . ...... . .. ... .. 3 10 14.3 .1 Dauer und Art des Ei ngri ffs ....... ... ... . . ....... . ... 3 10 14.3.2 VorerkTankungen des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 10 14.3.3 Höchstdosis ..... . . ... ..... . . .... ..... . . . ... . ..... .311 Ei ngri ffe wä hrend der präp roth etischen Vorbehandlung, 14.4 Phase 1I ............ ... ... .... ..... . ... . . ... ... . . 3 J 2 14.4. 1 Gingivektomie und Gingivoplastik ... .. .. .. . ..... . .... 3 12 ] 4.4.2 Mukogingivale Chirurgie: Freies Sc hl eimhauttransp lantat . . 318 14.4.3 Acces-Flap (Scaling un ter Sicht) .... ... . . ....... . . . . .. 322 14.4.4 Apikaler Versch iebelappen (ch irurgische Kronenverlängerung) mit gleichzeitiger Osteoplastik bzw. Ostektomie ....... . . 324 14.4.5 Tunnelierung, Hemisektion/Trisektion/Prämolarisierung, Wurzelamputation .. . . .. .. .. . . . . . ......... . ... . ... . 329 14.4.6 Wurzelsp itzenresekti on (WS R) . ... ... . .............. . 334 14.4.7 Geführte parodolltale Geweberegeneration . . . . .. . . . .. . .. 334 14.4.8 Ki eferkammaufbau ................ . . . . . .. .. . . .. ... 336 14.4.9 Enossale Impl antate ... . . ... . .. . . . .. . .. . ..... . ..... . 34 1 14.4.10 Präparation und provisorische Versorgung der Pfei lerzäh ne . 34 1 14.4. J 1 Provisori sche Versorgung zahnloser Kieferabsc hnitte . .... 34 1 14.5 Komp likationen nach Parodo nta loperati onen ..... . ..... . 34 1 14.6 Reeva luati on der präprothel i chen Vorbehandlung Phase " 342 Sach register Band I bis 11 I ................................... i

xx

Band 11 15 15.2 15 .2.1 15.2.2

Artikulatoren .............. . ..... . ............... Ei nteilung von Art i ku Iatoren ... ....... . . . . .. ...... . .. Ein te ilung nach der Einstei lbarke it (Justierbarkeit) . .. .... Einteilung nach der Art der Ge lenksimu lation bzw. Anordn ung der Füh rungsflächen . .... . . ....... .... .... 15.3 Unterschiede SAM-A rtiku lator - Gerber-Condy lator ...... 15.3. 1 Charakteristika des SAM 2-Artiku lators ...... .. .. ... ... 15.3.2 Charakteristika der Gerber-Condylato ren " lndi vid ual" bzw. "Vario" . . .. .......... . . .. .......... .... ..... ... ..

345 345 346

16

Fa rbe, Farbbestimmung und Farbangleichung ....... . Physikal ische Aspekte des Fa rbsehens ........ . ........ . Phy iologische Aspekte des Farbsehens ..... . . .. . . .. ... . Farbvalenzen und Farbklassen . . ...... . . ...... ..... .. . Primär-, Sekundär-, Komplementär-, Kompensationsfarben . Ei nflüsse auf die Farbempfindung . .................. .. Metamerie und ihre Konsequenzen .... . ...... . .. ... . .. Farbordnungssysteme - Das Munse ll-Color-System ....... Grundlegende Prinzipien für die Farbbestimmung in der Zahnm edizin . . . . . . .. . .... ..... ...... . . . . .. . . .... . . 16.9 Farbringsysteme ....... ..... .............. . ... ... . . 16.10 Die Rolle der digitalen Fotografie in der Farbbestimmung .. 16. J 1 Spezifische Einflüsse auf Farb-bestimmung und Farbangleichung . . . .. . ................ .. . .......... 16.12 Sc hrittwe ise Vorgehen be i der Farbbestimmun g ..... ..... 16. J 2. 1 VlTAPA Classica l Farbskala . ... . ..... .. .. . . ... .... 16.12 .2 VITA Linearguide 3D-MASTER . .. . ............. ... . 16.13 Digital gestützte Farbmess un g .... ......... . .......... 16.14 Perspektiven ......... .. .. ..... . .. ..... . .... ... ....

355 355 355 356 357 357 359 360

17 17.1 17.2 17.3 17.4

373 373 373 375

16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8

17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 17. I 0 17.11 17 . I 1. I 17. 11.2 17 . 11.3 17. 11 .4 17.12

Ästhetik in der Zahnmedizin . .................. . ... , Einleitung . .... . ... ... .. .. .............. . . . .... .. . Das Zeigen de r Zähne - Kulturgesch ichtli che Anmerk ungen Prin zipien der Ästhetik ... .. ..... ... . .. . . .. . ......... Die Bedeutung der Zähne im Bezug auf die Attraktiv ität des Ge ichts .. .... . . ... ..... . . .. .... .. .. . . . .......... Kosmetik . . ........................ .. . . ... . ..... . Ästhetik im Gesichtsbereich ................... . . . ... . Ästhetik in der Mundregion : Der Weichteilrahmen . . . . . . . . Ästhetik in der Mundregion: Di e Sichtbarkeit der Zähne . . . Morpho logie der Zähne aus ästhetischer Sicht. .......... . Ästhetische Kurzanalyse . .. . . . .... . ..... ... . ..... . . . Klinische Konseq uenzen .. .. . .... ........... . . ... . . . Fest itzender Zahnersatz .. ... ...... . . . .. .......... . . Komb ini erter Zahnersatz ... . ..... . . . .. . . . .......... . Abnehm barer Zahnersatz: Modellgussprothetik . ... ..... . Abne hm barer Zahnersatz: Hybrid- und Totalprothetik .. . . . Schlu ssbetrac htun g . ... ...... . ............... . ... . . .

348 352 352 352

36 1 362 364 366 367 367 368 369 371

379 380 380 385 386 389 393 399 399 399 399 400 400

XX I

18 18.1 18. 2 ] 8.2. 1 18.2 .2 18.2 .3 18.2.4 18.3

Provisorische Versorgung . ......................... 405 Einl eitung . ..... ... . . . . . . .. ..... . . .. . . .. . . ... . .. .. 405 Provisori en be i festsitzend em Za hnersatz .. .. .. . . . . . .. .. 405 Anfe rti gung direkt im Mund . .. . ... . . . . . . .... . . . . . .. . 405 Schalen proviso rien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 Langze itproviso ri en laborgefertigt (ohn e oder mit Gerüst) . . 41 6 Langze itprov isori en mit NEM-Gerü st . . . .. .. . . . . . . . .. .. 42 1 Prov isori en bei abnehmbarem Za hnersatz ... . . . .. . . . . . . . 427

19 19 .1 19. 1. ] 19.1. 2 19.1.3 19. 1.4 19.1.5 19. 1. 6 19.2

Abformung ...................................... 433 Konventi onell e Abfo rmung . .. . ... . . .. . . . . .. .. .. .. . . . 433 Abformtechniken .. .... . . . . . . .. . .. . . .... . ... .... . .. 433 Einteilung der Abformm assen . .. ... . .. . .. . . . . .. .. .. .. 434 All gemein e Anforderun gen an Abfo rmmassen ... ..... ... 435 Eigenschaften und Einsatzbe reich der Abfo rmmassen .. . . . . 436 Abfofml öffe l. . . .. . . . . . . . ... . . . . .. . . . . . . ... . . . . . .. . 44 1 Des in fekti on von Abfo rmungen . . .. . .. .. . . . . .... . .. . . . 443 Di gitale Abformun g ... . . .. . . . . . ..... . ..... .. . .... . . 444

20

Präparationstechnik . ................... . .......... 447

20. 1 20.2 20.3 20.4 20.5 20. 6 20.7 20.8 20.9 20. 10 20. 11 20. 12 20 . 13 20. 14

Einl eitung ... .. . . . ....... .. .. . . . .. . . . . ..... . .. . ... 44 7 Erh altun g der Zahnstrukturen und Schutz der Pulpa .. .. . .. 447 Schutz des marginalen Parodonts . .. . . . .. .. . ... . . . .. . .. 449 Retenti ons- und Widerstandsform ..... . .... .... . . .. .. . 450 Werkstoffkundli che und konstruktionsbedingte Kriteri en ... 452 Ästh eti sc he Kriteri en . . . . . . . . .. . .. . . ..... ... . . . . . . . . 452 Weitere zu beachtende Faktoren .. . . .. . . . .... .. . . .. . .. . 453 Präparati onsformen . .. .. . .. . . . . ... .. . . . . .. . . .. ..... 45 3 " Präparati onssatz Pro th eti k" . .. . . .. ... .. . . . . .. ...... . 454 Hil fs mittel bei der Präparati on ..... . .. .. . . . . .. . .. .. ... 457 Kon trolle der Präparation . . ...... . . . . .. .. . . . . . . . .. . . . 457 Abformung und Präparation . . ... .. . . .. .. . . ... .. ... ... 458 Empfohl ene Präparalionsformen . . . . ........ . . . .. . . . . . 458 Tendenzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1

21 2 1.1 2 1.1.1 2 1.1.2 2 1.1.3 2 1. 2

Metallische Werkstoffe . ............................ 463

Grundl agen . ..... . .. ... . . .. . . .. .. . . ... . . . ... . . . . . . 463 Metalli sc he Bindung .... . . . . .... . ... . . . . . . .. . .. . . . . 463 Leg ierun gen . . . .. ... . . . .. . ... . . . .. . ... .. ... .. .. . . . 464 Mechani sche Eigenschafte n . . .. .. .. .... . . . .. .... .. . . . 464 Metalli sche Werkstoffe lind Verarbeitun gstechn olog ien für festsitzenden Zahnersa tz ..... . .. . ... .. . ... . ...... . 465 21. 2. I Edelm etall- Legierungen . ....... . . .... . . ... . . . ... . . . . 465 2 1.2.2 Edelmetall -freie Leg ierungen . . .. . .. . . . ... . . . . ... . . . .. 467 2 1.2.3 Titan ... . . . . .. . . ... .. . . . . . ... . .... . .. ....... .. . . . 468 2 1.2.4 Verarbeitun gstec hn ologien . . . . .. . . ... . . . ... ... . .. . .. . 469 2 1.2.5 Fügetechn ik . . . . ... . . . . . . . ... . . . . . . .. . . ..... .. .... 47 1 21.3 Metallkeramik ... .. . . . .... . . . . . .. .. . . .. .. . .. . ... . . 472 2 1.3 . I Verbl endkeramik...... . .. . .. . . . . . . . . . . . ... .. . . .. .. 472

XXlI 21.3.2 21.4 21.4. 1 21.4.2 21.4.3 2 1.4.4 21.5 2 1.5.1 21.5.2 2\.6 2 1.6. 1 21.6.2 21.7 21.8 21.8.1 21.8.2

Verbund Metall-Keramik .... ........ .. . ............. Metallische Werkstoffe für die abne hmbare Prothetik ...... NiCr-Legierungen ................... . ........ .... . CoCr-Legierungen . .... .. . .. ......... . ......... . . .. Ti6A17Nb . .... ................. ... . . .. ... . ....... Edelmetall-Legierungen für Retentionselemente ... .... ... Biologische Reaktionen ....... . . . .. . .. ..... . ........ Toxiz ität .... ... . .. ............ . .... . . . ... . . . ..... A ll ergen ität. ..... ......... .......... ... .. .. ....... Biologische Prüfung dentaler Legierungen ...... .. ...... Zytotoxizitätstest .... . ........ ... . ......... ... . .... Sensibi li s ierungstest .......... ... .............. ... .. Orale Manifestation von Materialunverträglichkeiten ...... Ansätze zur Risikominimierung . ........... . .......... Geeignete Auswah l der Materialien . ..... .... . . ........ Quali tätssic herung ......... . . ..... . . . . .... . . .. .....

472 473 474 474 474 475 476 476 476 477 478 478 478 481 481 482

22 22. 1 22.2 22.2. 1 22.2.2 22.3 22.3.1 22.3.2 22.4 22.4.1 22.4.2 22.5

Keramik als zahnärztlicher Werkstoff . ... .. .......... Einleitung . ............... ........ ... . ...... . ..... Vo llkeramik ......... .. . .. .. ..... . ....... ... ...... Gerüstfre ie Vo llkeramik . ... ...... . .... .. ............ Vo ll keramik mit Gerü t . . ................. . .. ...... . Metallkeramik . . . ...... ............ .. . ............ Normalschme lzende Massen ... ...... ........ .. . . .... iedrigschmelzende Massen .. . . . ...... ........... . .. Festigkeitsprüfung .. . . . ......... . . . ...... .......... Fest igkeiten aktue ll e r Systeme ........... .. . ...... ... . Korrelation zur klini sche n Beanspruchung . .. ........... Klinische Bewertung .. ... .. . ...... ... ... ... ..... . ..

485 485 485 485 488 493 493 495 496 496 498 499

23

Einführung in die Kronen-Brücken-Prothetik ...... . .. Definition von Kronen und Brücken .... ..... .. . .... ... Historische Entwicklung des Kronen- und Brückenersatzes . Ei ntei lun g, Indikationen Lind Kontraindikationen von Kronenzahnersatz . . ...... _ . ........... ...... _ ...... Einteilung von Kronen zahnersatz ... . ....... _ ...... - . . Indikationen von Kronenzahnersatz ............ _ .. ... _. Kontraindikationen vo n Kronenzahnersatz .............. Aufbau, Einteilung, Aufgaben , lndikationen und Kontraindikationen von Brücken za hnersatz. _...... ... ... Aufbau von Brückenzahnersatz .... .. . . . . ........ ... .. Eintei lung vo n Brückenzahnersatz . ..... .. . . ... . .... . . . Aufgaben von Brückenzahner atz .......... . ...... ... . Indi kationen von Brückenzahnersatz . . ...... . .......... Kontraindikationen von Brückenzahnersatz ... ........... Verb lockungsarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Langzeitergebnisse mit Kronen und Brücken . . . .........

503 503 503

23.1 23.2 23.3 23.3. 1 23.3 .2 23.3.3 23.4 23.4.1 23.4.2 23.4.3 23.4.4 23.4.5 23.5 23.6

505 505 507 507 508 508 508 513 513 513 514 5 14

XXII I 24

24. 1 24.2 24.2. 1 24.2 .2 24.2.3 24.2.4 24.2 .5 24 .2.6 24.3 24.3 .1 24.3.2 25 25.1 25.2 25.2 . 1 25.2 .2 25 .2 .3 25.2.4 25.2 .5 25.2.6 25 .3 25.4 25.5 25 .6 26 26 .1 26.2 26.2. 1 26.2.2 26.2.3 26.3 26.3 . 1 26.3.2 26.3.3 26.3.4 26.3 .5 26.3.6 26 .3.7 26 .3.8 26.4 26.4. 1 26.4.2 26.4.3

Metall- und Vollkeramiksysteme in der Kronen-Brücken-Prothetik ......................... Verarbeitungsverfahren fLir die Formgebung dentaler Werkstoff·e . Metallkeramische Systeme ... . . ..... .. .... . . . . .. . ... . Gussteehni eh hergestellte Gerüste .................... Galvanotechnisch herge te ilte Gerü te ...... . . . . .. . .... . Mit Kaltverformung hergestellte Gerü te (Fo li enrechni ken). Mit digitalgestützten Maschinen hergestel lte Meta llgerüste . Indu strie ll gefeliigte Gerüste aus Titan ... ... . ... . ...... Mittels se lekti vem Lasersintern herge teilte Metallgerüste . . Vollkeramische Kronensysteme . . ... . .......... . ...... Keramische Verbundsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Keramische Nicht-Verbund sy teme .. .. .. . . ..... . . . ....

52] 523 527 528 531 533 535 539 540 542 543 554

Kronen-Brücken-Prothetik: Zahntechnische Arbeitsunterlagen ................... Ei nleitung ... .. . ... ......... ... . .. ... . ...... . . . . . . Sägemodellherste llung ...... .. .. . ... . . . ....... . . .. . . Ri chtlini en zur Sägemodellherste llun g .. . . . ... . . .. . .... Lagerung und Vorbehandlung der Abformu ngen .. . . .... .. Die Herstellung des Zahn kranzes . .. . ..... . . . . . .. ..... . Der Modellsockel mit integriertem Magnetspl it-Cast ... . . . Segmentierung des Zahnkranzes .... ... . ... ......... . . Die Modell stumpfvorbereitung .. .. . ... . . ............. Sägesc hnittmode lle mit Kunststoftbasis ... . . . . . ........ . Die flexible Zahnfleisehma ke fur das Arbeitsmode ll ... . .. Die Herste llung eines individuellen Frontzahnflihrungstellers. Das Aufwac hsen von Za hn formen (Wax- up) .. . ..... . .. . .

563 563 563 563 564 565 57 1 574 575 577 579 581 583

Kronen-Brücken-Prothetik: Gestaltung und Herstellung von Gussteilen ....... . .... 587 Einleitung .... . .. . . . ........ ... .. .. . .. . . . . . . ..... . 587 Di e Wachsmodellation . . . . . . .. .. ... .. . . .. . . . . . . . .. .. 587 Die äußere Kontur . . . . ..... ... . . .. . .... ... .. . . . .... 588 Die Passgena ui gke it des Käp pchens insgesamt ..... . .. . .. 588 Passgenauigkeit im Randbereich .. . . .... ... .... .. .. ... 590 Gerüstgestaltung fiir die verblendete Restauration (mi t Keramik oder Kunststoff) ..... . . . .... .. . ... . . ... . 591 Unterstützun g der Kerami k .. . . . . ..... . .............. 592 Stabilität des Gerüsts ... . . ..... ... . . . .. . ....... . . .. . 593 Gerüstgestaltung aus ästhetischer Sicht . .. ..... . ... . . . .. 595 Konturi erung im marginalen Bereich ................... 596 Zw ischengli edgestaltung ... . ................. . ... . .. 597 Lötverbindungsflächen ... . . . .... . . . . . ... . ... . . ... .. . 599 Übergang vom Metall zur Keramik .. . .. . ......... . .... 599 Gerüstgestaltung fiir die Kunststoffverblendung . . . . . .... . 60 I Setzen der Gu skanä le .... . . ... . . ..... . .. .. . . ... . ... 602 Syfon-Guss (Schl aufenguss) . . .... .. . .. . .. ... . ..... . . 603 Direktes Anstifte n .. .......... . . .... . . .. .. . ....... . . 603 Direktes Anstiften mit Extrareservoi r .................. 604

XX IV

26.4.4 26.4.5 26.5 26.6 26 .7 26.7.1 26.7 .2 26 .7.3 26.8 26.9 26.10 26.11

Balkenguss . ......... . .... . .... ... .. ... . ... . ... . . . Kühlrippen zur Lenk ung der Erstarrung . ... . ........ . . . . Wahl der Muffel ........... . . .. ... ...... .... . . . .. . . Lage des Gussobj ekts in der Muffel . . . ..... .. .......... Einbette n und Vorwärmen ... . . . .. . . ....... .. ........ Muffe leinl age ... ... . . ... . . ....... ....... . . ........ Expansionssteuerung ... . . . .. . .. . . . . ...... ... .. . .... Vorwärmen der Gussmuffel ..... . .... . . ..... . .. . ... .. Das Vergießen vo n Denta ll egierungen . . .......... .. . . . . Ausbetten .... ... . .. . .... . . .. . .... . .. . .. ... . ..... . Feinaufpassung der Gusste il e . . ..... . ..... . ......... .. Oberflächenpoli tur der Gusstei le .. . .. . . ...... ... . . . . _. .

27

Kronen-Brücken-Prothetik: Klinischer und labo rtec hnischer Ablauf. ............. . 617

27. 1

Einl eitung . ......... . ........ . . . . ... ... .... . . . ... . Labor: Di agnostische Präparation . . ....... .. . . . .. ... . . Klinik: Farbauswahl, Präparation am Patienten . . .... .... . Zirkuläre Stufen präparati on . . ....... ... ...... .. .... . Zirku läre Hohlkehlpräparation (Seitenzähne) .. . . ... . . . . . Zirkuläre Hoh lkehlpräparation (Frontzähne) .... . . .. . . . . . Kontrolle der Präparation .......... . .. . . .. . .. ... .. . . Klinik: Postpräparatori sche Maßnahmen am Patienten ... . . Abformung . .. . ... ........... .. . . . . . . . . .... . .. ... . Labor: Mode llh erstellung ......... . ................. . Klinik: GesichtsbogenlibertTagung, Kiefen-elationsbestimmung, Modellmontage . . ..... . . . .. .... ... . . .... . . . . . . ... . 27.7 Labor: Vom Gipsmode ll zu r Restauration ...... . . ... . .. . 27.8 Klinik: Gerüstanprobe ..... .. .. . . .. . .... . .. ...... . . . Die Verblendung von Gerüsten . ... . .... . . .... .... .... . 27.9 27.9.1 Die keramische Verb lendung .... . . .. . ..... . .. ....... . 27 .9.2 Di e Kun ststoffve rblendung . .... . . . . . . . .... .. .. .. . . . . 27.10 Klinik: Rohbrandanprobe (Keramik) ....... . . .... . .. . . . 27 .1 0. 1 Allgemeines .. . ... . . .... . ....... .. .... . . . ... . .... . 27 .10.2 Oberflächenkorrek tur an der Keramik . .... . . . ......... . 27.11 Labor/Klini k: Fertig teilung und Anprobe der Arbeit ..... . 27.12 Kl inik: Eingli ederung der festsitzenden Arbeit .... . . .. . . . 27 . 12 .1 Vorgehen beim Zementi eren mit Zinkox id-Pho phat-Zement . 27. 12.2 Vorgehen beim Zementi eren mit Glasionomerzement (G IZ). 27.12.3 Vorgehen bei adh äs iver Befestigung .. ... ... ... .. ..... .

27.2 27.3 27.3 .1 27.3.2 27.3 .3 27 .3.4 27.4 27.4. 1 27.5 27.6

605 606 606 607 607 607 608 609 610 612 612 614

617 6 17 6 17 619 622 623 625 626 626 630 630 63 1 632 635 635 640 642 642 643 647 648 650 65 1 652

28

Einführung in die Adhäsivprothetik . ................. 657

28. 1 28 .2 28 .3 28 .3.1 28.3.2 28.4 28.4. 1 28.4.2

Defini tion . . ................ . ....... . ...... . . . .... Geschi chte der Adhäsivprothetik .. ... .. . ...... . . . .. . .. Kl ebeverbundsy teme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kleber-Meta ll- Verbund .... .. . . . . . .. . .... . ... .... ... Kl eber-Keramik- Verbund .. . ........ . ..... .. . . ..... .. Adh äs ivbrücken . ... .. . . . .... .. . . .... . . .. . . .. ...... Ind ikati onen von Adhäsivbrücken .... .. ....... . ..... .. Kontraindikationen von Adhäsivbrücken .. . . .... . . ......

657 659 660 660 665 666 666 668

xxv 2 .4.3 Langze itres ultate von metallkerami ehen Adhä ivbrücken .. 669 28.4.4 Zu amm enfa un g: Vor- und Nachteil e von metall ke rami ehen Adh äs ivbrücken . ... ...... . . .. . . ..... . . . . .. . . . . .. . . 67 1 28 .4.5 Vo llkerami sc he Adh äs ivbrücken .. . . . . .. . . . . . ...... . . . 672 Adhäsivattaehm ents (extrako ro nal e Adhäs ivverankerun gen) 673 28 .5 28.5 .1 lndi kationen und Kontraindikati onen von Adhäsivattachments 674 28 .5.2 Prinzipi en bei Adhäs ivattachm ents ... . . . . . . . . . . . . .. .. . 674 28.5 .3 Langzeitres ultate von Adhäsivattachrnents . ... . . .. . .. . .. 675 Kerami sche Veneers lind Teilkronen . ... .. .. ... ... . . . .. 676 28.6 28.6 .1 indikati onen und Kontraindikationen von Veneers und Teilkronen .. .. .. . . .. . . . . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . . . . .. . 676 28.6.2 Prinzipien bei Veneer und Tei Ikronen . . . .. .. . . ..... .. . . 677 28.6.3 Langzeitres ultate von Veneer und Tei lkron en . .. . .. ... . . . 678

29 29. ]

29.2 29.3 29 .4 29.5 29.6 29.7 29.8 29 .9 29. 10 29. 11 29. 12 29 . 13 29. 14 29. 15 29 .16 29. 17 29.1 8 29.1 9 29.20 29 .2 1 29.22

Adhäsivprothetik: KJinischer und labortechnischer Ablauf. .............. 683

Klinik: Anamnese, Befund aufnahme, Situati on abformun g, Ges ichtsbogenübertragung, Ki eferrelati onsbestimlllun g, Diagnose Planung . .. . ..... .. ..... . .. .... . . . ... .. . . 683 Labor: Herstellung von Studi en-modell en, Modell analyse, diagnosti sches Wax-up ... . . ..... ... . .. .... . .. . .. . ... 683 Klinik : Hygieneph ase, präproth eti sche Vorbehandlung, Reeva luati on der Vorbehandlung . . . . .. .. .. . .. . . . . ... . . 683 Labor: Diagnosti sc he Präparati on, diagnosti sches Wax- up .. 684 Klinik : Präparati on am Pati enten . . . .. . . .. . .. .... .. .. . . 685 Klinik : Definiti ve Abformung, Ges icht bogenübertrag ung, Ki eferrelationsbestil11lllun g . .. .. ... . . . .. . .. ... . . . . .. . 688 Labor: Modellherstellung, Modellm ontage im Art ikulator .. 689 Labor: Techni sch e Vorgehensmög lichkeiten bei der Herstellung von Ad häsivbrü cken ..... . ... . .... ... . . . . 689 Labor: Modell ati on des Gerüsts in Wachs oder Kunststoft' .. 690 Labor: Einbetten , Gi eßen, Au sarbeiten . . .. . . .. .... .. . .. 69 1 Klinik: Gerü stanprobe und Farbau swa hl . . ... . . . . .. . ... . 692 Labor: Verbl endung von Adhäs ivbrücken . ... . ... . . .. . .. 693 Klinik: Anprobe der Verbl endung (Keramik : Rohbrandanprobe) . . .... . . . . . .... . . .. ...... ... .. . .. 694 Labor: Fertigste llung . . .. . . . . . .... . .. . . . . .. . . . . . . ... 694 Klinik: Anprobe der fertigen Arbeit .. . . . .. . . . . . .. . .. . .. 694 Konditi onierung der Kl ebeflä chen . .. . .... .. . .. . .. . . . .. 695 Klinik: Eingliederung von Adhäs ivbrü cken . . . . .. ... .. . .. 695 Klinik: Kontroll e und definiti ves Ausarbeiten der Ränder .. . 697 Klinik: Nachsorge . ... ... . . . . ...... . .. ... .. . . .. . ... . 697 Klinik: Wi ederbefestigung von Adhäs ivbrücken . . . . . . . . . . 698 Behandlungsablauf bei extra-koronalen Adhäs ivverankerungen 699 Behandlungsa bl auf bei Veneers und Teilkronen .. .... . . .. . 700

Sachregister Band J bis 11 [ ................................... i

XXVI

Band 111 30

Einführung in die Teilprothetik ..................... 707

30 .1 Zie le der Versorgung mit Teilprothesen .. . ..... .. . . .... . 707 30.2 Zahn verlust und se ine Fo lgen ... ..... ... ... ... . . .... " 707 30 .2.1 Epidem iologie . .... . .. . ... . ..... . ... ..... . .. .. . . " 707 30.2.2 Auswirkungen des te il weisen Zahnverlustes ... . . .. . .. ... 707 30 .3 Aufgaben von partiellem Zahnersatz . . . .. . ............. 709 30.4 Die historische Entwickl un g des partiellen Zahnersatzes ... 710 30.5 Einteilung der Lückengebisse . .... . . . .... . ...... . .... .7 11 30.5 .1 Einteilung nach Kennedy ...... . ............ . . ... . . ... 7 11 30 .5.2 Einteitung nach Eiclmer ... .. . . ..... . .... ... ......... 714

31

Gestaltung, Konstruktion und technische Aspekte von Teilprothesen ............................... " 719

3 1.1 31.2 31.2.1 31.2.2 3 1.2.3

Einleitung .. .. . . .......... . .... . .... . . . ..... . . .. " Einteilung der partiellen Prothesen .... . ... .. . . ........ Topographische Eintei lung . ......... . .. . ..... . ... ... . Einteilung nach Tragedauer ... . . .... . . .. ... . . ... . .. " Einteilung nach dem Material oder der zugrunde liegenden zah ntechnischen Konstruktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 '1.2.4 Einteilung nach dem Funktionswert (funktionelle Einteilung) ................ .. . .. . .. . .... ..... ... .. 3 1.2.5 Einteilung nach der Abstützungsmöglichkeit ............. 3 1. 3 Ford erungen an eine parodontal-tegumental gelagerte Teilprothese . . .. . ....... ... . .... ~......... . . . .. . . .. 3 1.4 Aufbau und Bestandteile von paltiellen Prothesen .. . ...... 3 1.4.1 Zahntragende Satteltei le .. .. ... ... .. . ................ 3 1.4.2 Großer Verbinder .. . .. ... ............ . .. ... ........ 3 1.4.3 Kleine Verbinder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 31.4.4 Verankerungse lemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konstruktions- und Gestaltungsprinzipien für Teilprothesen . 31.5 31.5 .1 Statische Grundlagen . . . . ... .... .. . . .. . ...... . ... . .. 31.5.2 Ästhetische Grundlagen fur Teilprothesen . ... ......... . .

719 719 719 719 720 720 722 723 725 725 726 728 728 729 729 73 1

32

Einführung in die MOdellgussprothetik ............... 737

32.1 32.2 32.3 32.4 32.5 32.5.1 32.5.2 32.5.3 32.5.4 32.5.5 32.6

Ein leitung . . . ..... . . ... .. ... . .. . . . .. . . . .... . . . .. . . Bestandteile einer Gussk lammer ....... . . ... . .... . .... Aufgaben , Vor- und Nachteile von Gussklammern . . . . . .. . Empfoh lene G ussklammerformen . . ... . . . . ...... .. .... Werkstoffkundliche Aspekte ...... . . . ... . .......... . . . Elastizitätsmodul ......... . ............. . ... . ...... Elastische Verformung . . . . . . .. . ..... . ........ . ... . . . Die 0,2 % -Dehngrenze ............................ . . Korrosionsfestigkeit und Biokompatibilität . . ... . .. . .. ... Titan .. . ..... ... . . .. . ..... . . ...... . . ... ... ... .. . . Langzeitresultate .. . ...... . .... . ... . .. . ... . .. ... . . .

737 737 740 740 744 744 744 745 745 746 747

XXV II

33

Modellgussp."othetik: Klinischer und labortechnischer Ablauf. " ............. 751 Einl eitung . . .. . ......... .. .. .. . ..... . ...... ... . ... 751 33. 1 Klinik: Vorbehandlung des Restgebisses . .............. . 75 1 33 .2 33.2. 1 Füllung therapie . ... . . .. ...... . . . . . . . ............. 752 33.2.2 Präprothetische Parodontologie .... . . .. ..... . . ... . .. .. 752 33.2.3 Ästhetische Überlegun gen ............... . . . ... ...... 752 Klinik/ Labor: Planung der ModellglIssprothese . . . . . . . . .. . 753 33.3 Klinik: Präparation und AbfOlmling . .. . . . . .. .. . ........ 753 33.4 Labor: Her teilung der Arbeitsmode ll e und , sofern nötig, 33.5 Herstellung von Registrier chabl onen ... . .. .. .. . .. ... . . 754 Kl inik: Ki efe rrelatio nsbestimmung ....... . . .. . . . ... .. . 754 33.6 Labor: Aufstel len der Prothesenzähne in Wachs ... . . . . . . . 755 33.7 Klinik: Anprobe der Wachsaufstellung . . . ... .. . ...... .. . 755 33 .8 Klinik: Kom pl ettierung der Arbeitsunterl agen für das Labor 755 33 .9 33. 10 Labor: Endgü lti ge Vermessung und Gerü stherstellung .. . . . 756 Klinik: Gerüstanprobe .... .. .. .... . . .. .. . ... . ... .. .. 759 33.11 33.12 Labor/Klinik: Kompre sionsabform ung bei vorhandenen Freiendsätteln (A ltered-Cast-Technik) ..... . . ..... ... ... 760 33 . 13 Klinik/Patient: Gesamtei nprobe der Modellgussprothese ... 761 33. 14 Labor: Fertigstellung der Modellgussprothese ... . . . ..... . 761 33.15 Patienteninstruktion .. .. . . ..... ... ... .. . ....... . . .. . 762 33.16 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762

34.1 34.2 34 .3 34.4 34.5 34.6 34.7

Einführung in die Geschiebeprothetik (mit klinischem und labortechnischem Ablaut) ......... Einl ei tung . . . . ... .. . . . . . .. .. .. .. .. . . .. .. ... .. . . .. . Teilhülsengeschiebe ................. . .... . . .. ... . .. Semipräz isions- und Präzisionsgeschiebe . . .. . . . .. . .. ... Steggeschi ebe und Stegge lenke . .. . ..... .... . . . . . .. ... Scharni er- und Res ili enzge len ke ...................... Klinisches und labortechnisches Vorgehen . . . . . .. . . .... . Langzeitergebnisse mit geschi ebeveranke rten Teilprothesen.

765 765 766 766 772 774 774 778

35 35 . 1 35.2 35 .3 35.4 35.5 35 .6 35 .7 35.8 35.9

Geschiebeprothetik: Doppelkronensysteme - Einführung. Ei nl eitu ng . . .. . ... . .. ... . . . .... . . . .. ....... . .... .. Vor- und achteile von Doppelkronen .... . .. . . .. . . .. ... Zyl inderteleskope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ga lvanote leskope . ....... . .... . ....... . .... . ... . .. . Konu kronen . . . . . ..... . . . ... .. .. .. . ..... .. .. . . . .. Doppelkronen mit zusätzl ichen Rete ntion elementen . . .... Verbl endung von Doppelkronen ....... . .. . ............ Gesta ltung de Modellgussgerüst bei Doppelkronen . . . ... Langzeitergebni sse mit Doppelkronen .. . . . . . .... . ... . . .

783 783 784 785 7 7 788 790 792 793 795

36

Geschiebeprothetik: Doppelkronensyste me Klinischer und labortechnischer Ablauf. .............. Ei nl eitung . .... . ........... . . .. ....... . .. . .. .. . . .. Planung ...... .. .... . ....... . . . . . .. ........ . . .. . . . Klinik: Präparation und Abformung der Pfeilerzähne ......

803 803 803 805

34

36 .1 36.2 36.3

XXV III

36.4 36 .5 36 .6 36.7 36.8 36.9 36. 10 36.11 36.12 36.1 3 36. 14

Labo r: Herstellung vo n Präparationsmodell (Sägemodell ) und Innenkron en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807 Klinik: Anp robe der Innenkronen und F ixationsabfor1l1ung . 809 La bor: Herstellung von KonstruktionsrnodeU und Registrierschabl one . ... . ... ... .. . . ... .... .. .... . . . .. 8 11 Klinik: Gesichtsbogenübertragung, Kieferrdationsbestimmung und ModeHmontage ..... . ... . 8 12 Labor'. ZahnaufsteHungin Wachs . .... . .. . . .. . . .. . .. . .. 813 Ktin ik : Anprobe der Zahnaufstel\ung in Wachs .. ... .. .. . . 814 Labor: Herstellung der Außenkronen und des Modellgussgerüsts 815 Klin ik: Anp robe des Modellgussgerüsts zusammen mit der definitiven Zahnaufste l\un g in Wachs ...... . ... ... ..... 8 17 Labor: Fertigstellung der Doppelkronenkonstruktion ..... . 818 Klinik: An probe der fertigen Arbeit und Zementieren .. .. .. 820 Nac hsorge .. . ........ ... ... . .... .. ..... . ....... . .. 823

37

Einfüh rung in die Hybridprothetik ................. , 827

37.1 37.2 37.3 37.2 37.5 37 .6 37 .7

Einle itung . . . .. ...... .. . ... . ........ . . .. . ... ..... . Indikatio nsstell un g und Vora ussetz ungen .. ... ....... . .. Verankerungselemente .... ... . . ........ . .. . .... ... . . Gestaltung der Wurzelstiftkappe .. ...... . .. . .. .... .... Ge rüstgestaltu ng .................. . .. ... ..... .. ... , Okkl usionskonze pt. .. . .. . . . . . . .......... .. .... . .... Langzeitprognose ........... . ... . . .. ...............

38

Hybridprothetik: Klinisches und labortechnisches Vorgehen ............ 835

38 . 1

Klinik: Präpa ration der Pfe il erzähn e und Abformung der Wurzelkappen ..... . . .. ..... .. ..... . . .. ..... .. .. . .. Labor: Herstellung der Wurzelstiftkappen und eines individuellen Lö ffe ls ... ....... . ... ........ ..... . .. . Klinik: A nprobe der Wurzelstiftkappen und A bfo rmun g .... Labor: Herstellen der Meistermodelle und der Registrierschablonen . . . . .. . ... . . . ... ..... .. . . .. .. . . Klinik: GesichtsbogenilbertTagung und intraorale Registrierung . La bor: Ei narti kuli eren der Meisterm ode ll e und Za hna ufste llung in Wachs .. . . . . . . . . ... . ... .. . . . . . . . . K linik: A nprobe( n) der Zä hne in Wachs/Labor: eventuell e Korrekturen .. ..... . ............ .. .. . . . .. . Labor: Verschlüsselung der Situation, A uswahl der Verankerun gselemente, E rste llung e i nes Ei nbettmassenmode ll s, Anfe rti gun g der Wachsmodellation des Gerüsts . .. Klinik: Anpro be der Wurzelstiftkappen und des Gerüsts .... Labor: Zahnaufstellung in Wachs . .. ....... . .. .... .. . .. Klinik : Wachsanprobe der A ufste llun g/ Labor: Fertigstell un g in Kun st toff . .. .. . . .. . . . . ....... . .... . Klinik: An probe der fertigen A rbeit, Einkleben der Matrizen, Ei ngli ederun g der fe rti ge n Arbe it .... .. ... . .......... . . Klinik : Kontrolle ; achregistrierun g . . . .. .... . . . ..... . .

38.2 38.3 38.4 38.5 38 .6 38.7 38.8

38.9 38. 10 38 .11 38. 12 38. 13

827 827 828 829 830 83 1 832

835 836 837 837 837 837 838

838 838 838 839 839 840

XXIX

Einführung in di e Totalprothetik .................... 843 Epid em io log ie . .. . ... ... ............ .... .. .. ...... 843 39.2 Fo lge n des tota len Zahnverlusts .. . ............ . . . . ... . 843 39.2 Ge chichte der Totalprothetik . .. .. .............. .. .... 845 39 .3 Besonderheiten der zahnä rzt li chen Anamnese in der 39.4 Totalprothetik ... . ... .... .......... .. ..... . .. . ..... 846 39.4. I Faktoren, die den Halt einer Totalprothese beeinflussen .... 847 Abformmethoden in der Totalprothetik ............. .... 850 39 .5 Ktlnische Konzepte für Tota\proth esen .. .. . .. . . ....... . 85 \ 39.6 39.6.1. Front-Eckzahn-kontrollierte Aufstellung sequentiel1e F ührun g .... . ....... . .. .. . . ........ . . .. 852 39.6.2 Merkmale des Totalprothetikkonzept nach Gerber .. . . .. . . 858 39 .6.3 Weite re A ufstellungskonzepte . . ..... .... . . . .. ... . . ... 866 Ausmodelli eren der Prothesenaußenflächen .......... . . .. 869 39.7 Reokkludi eren .... ........ . .. . . . ... .... . .. . . . .. . .. 870 39.8 E in sch leifen vo n Totalprothesen ... . ............. . .... 870 39.9 39.9. 1 Ei nschl eifen der Zentrik .. .... .. ................ .... . 871 39.9 .2 Ei nschleifen der Protrusion (z . B. mit schwarzer Okklu sionsfolie) ... .. .. . .. . ......... .. . . ....... .. . . 87 1 39.9.3 Ein sch leifen des Se itschubs nach rechts und links (z. B. mit grüner und blauer Okklus ionsfol ie) .... ... .... ... ..... . 872 39 .9.4 Einsch le ifen der R etra lbewegun gen .... ... ... ... . ... .. . 872 39.10 Nachsorge ... ... ... .. .. .... . .. . .... . . ... . .... .. .. . 873 Klinische Studien . ... . .. . . .... .. ........... .. ... .. . 873 39. 1 J 39.11.1 Knochenabbau ................. .. .... ...... . . . . .. . 873 39. 11 .2 Zufriedenheit und Beha ndlungsbedarf. .. ... .. ... ..... . . 874

39

40 40. 1 40.2 40.3

Totalprothetik: Klinischer und labortechnischer A blauf. 879 Einl eitu ng ........ .. .. .... .. ... ... . . . . ... ... . . . .. . 879 Kl inik: Situatio nsabfo rmun g .. . . ............. . . ...... 879 Labor: Herstellen von Situationsmode ll en und individuellen Abform löffeln .. ... ... .. ... .. . .... ... .. .. . . ... ... .. 882 Klinik: Löffe lanprobe, Randgesta ltun g, modifi z ierte 40.4 l11ukostati sche Abfo rmun g . .. .... . ... .. .. ... .. .... ... 883 40.4 .1 Randgesta ltung ....... ... . ... . . .. . ...... .. ... . ..... 884 40.4 .2 Abformung ......... . ... ..... ......... . . .. . . .. .... 885 40.5 . Labor: Herste llung der Meistermode ll e und Registriersc hablonen . . ............ . .. .... . ... .. . . . . 887 40.5 .1 Modell herstellun g .. .... .. .... .. .. . .... .. . ... .... .. . 887 40.5.2 Herstellung der Reg istrierschablonen . . ....... . .. ... ... 88 Kli ni k: Vertikale Kieferre lationsbestimm ung und zentri sches 40.6 Wachsregistrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890 40.7 Klin ik/Labor - Sequentie ll gefü hrte Prothesen: Extraoral e Regi strierung, defi nitives Ein artikulieren der Meistermodelle 894 40.7 . 1 Montage de Oberk iefermodells ............... . ..... . 895 40.7 .2 Montage des Unterki efermod e ll s ... . .. .. .. . ... .. ..... 895 40. Klinik/ labor - Gerber-System: Extrao rale Regi trierung. definitives Ei nartikuli eren der Meistermode lle, ho ri zo ntale Kieferrelationsbestimmung .. .. . .. .. . ...... . ...... .. . 896 40. 8.1 Vorbere itung des Art iku lators .. . .... .... . . .. .. . . . .. ... 896

xxx 40.8.2 40.8.3 40.8.4 40.8.5 40.8.6 40.8.7 40.9 40.1 0 40.11 40.12

40. 14. 1 40.14.2 40. 14.3 40.14.4 40. 14.5 40. 15 40. 16 40. 17 40. 18

Provi ori ches Einartikuli eren .. ..... .. ... .... . . . . .. . . 897 Herstellung der Registrierbehelfe .. . .. ... . ..... . ...... . 897 Extraorale Registrierung ....... . ....... .. . .. . . . ..... . 898 Einartik ul ieren des Un terkiefermodell s ... . ....... .. ... . 900 Horizontale Kieferrelationsbestimmung ................ 900 Einartiku lieren des Oberki efermeistermod ell s .......... .. 902 Klinik: Frontzahnauswah l . . .. . . .. . ........ . ......... 903 Modellanalyse, Frontzahn-aufstellung in Wachs . . .... . ... 904 Klinik: RegistratkontroLle, Anprobe der Frontzahnautstellung .. 905 La bor: Seitenzahnaufste llung in Wachs Ausmode lli eren der Wachsaufstellung ................ . ... . . ... .. .... . . . 906 Klinik: Gesamtanprobe in Wachs ........... .... . . . .. . . 908 Labor: Einbetten, Pressen de Kun ststoffs, Polymerisieren, Reokkludieren , Ausarbeiten .. ... .... . ... . ... .... . . ... 909 Einbetten der Wachsaufstellung .. ..... .... . .... . .... . . 909 Ausbrühen und Vorbereiten der Küvette zum Kunststoffpressen . 9 ] 0 Kunststoffpressen .. . .. ... . . . . . . ................. . ... 91 L Reokkludieren . ... . ..... .. ... ... ... .. ... . ......... 912 Ausarbe iten der ei ngeschli ffe nen Prothesen ..... . ....... . 912 KI inik: Anprobe der fertigen Prothesen, Patienteni nstruktion 914 Klinik: Nachregistrierung intra- und extraoral. .. . .. . . .. . . 9 16 Labor: Remontage , Einsch leifen ......... . .. . ..... . ... 917 Nac h orge, Unterfütterung .... . ....... .. . .... . .. ..... 9 18

41

Einführung in die dentale Impl.a ntologie .............. 923

4 1.1 4 1. 1. 1 4 1.1.2 41.1.3 41.2 41.2.1

Einl eitung . .. . ... . . . ...... . ... . . .. . ........ . .... . . Was ist ein Lmpl antat? . .. . .... . . ....... . .. .. ... . . ... Warum wü nschen Patienten Impl antate? ................ Implantate au zahn ärztlicher Sicht ...... .. .. . .. . ...... Indikationsstellung ...... . ........ ... . ........ . . .... Differentialindikation zw ischen konventionellem und implantatgetragenem Zahnersatz . . . ... . . .... . ....... . . Festsitzender konventioneller und implantatgetragener Zahnersatz .... . ... ...... . . . .. ............... . . . . . Herausnehmbarer konventioneller und impl antatgetragener Zah nersatz .. . .. .. . .... . . . ... . ... ... . ... ..... .. ... Tertiärprophy laxe - Erhalt oraler Strukturen .. .... . .. .... achtei le von imp lantatgetragenem Zahnersatz . .. . ..... . Implantatsysteme ...... . . ..... . ........ . .. .. ....... Merkmale der ImplantatAbutment-Verbindung . . ...... .. ... . ..... . . . . .... .. . Beispielhafte Darstellung unterschiedlicher Implantatsysteme . Konstruktionsprinzipien fiir implantatretini erte und -getragene Suprastrukturen -lmplantatsysteme ..... .. ..... Konstruktion von implantatgetragenem und retini ertem Za hnersatz (schrittweise Vorgehen) . ................ . . Versorgu ngskonzepte . . . ... . .... . . .. . . . .. . ... . . . .... Ein ze lzahnersatz .. . . ........... . ............ .. .. . .. Multipler Zah nersatz im Lückengebis . .. . .. .. . .. . . . . . . Stark reduzierte Restgebis .......... .. . .. .. . .. . . ....

40.13 40. L4

41.2.2 41.2.3 4 1.2.4 41.2.5 4.1.3 41.3.1 4 1.3.2 41.4 41.4.1 41.5 4 1.5.1 4 1. 5.2 41.5.3

923 923 924 925 927 927 928 930 932 933 933 934 936 940 943 945 945 948 954

XXX I

41.5.4 Za hnl oser Ki e~ r. . . . .. ... ... . . ... . ... ... . .. . ... . ... Übergeordnete biomechani che A pekte . ........... .. .. 4 1.6 41.6.1 Überbelastu ng von Impl antaten . . ... .... . . .. ..... ..... 41 .6 .2 Verblockung von Impl antaten . ........... ... . . ....... Okk lu ionskonzeptein der Impl antolog ie .. .... .... . ... . 41.7

955 964 964 966 967

42 42. 1 42.1. 1 42. 1.2 42.2 42.2 . 1 42.2.2 42.2.3

974 974 974 974 975 976 984

43 43. ] 43. 1.1 43 .1.2 43.1.3 43.1.4 43.1.5 43.1.6 43.2 43.2. 1 43 .2 .2 43.3 43.3.1 43.3.2 43.3 .3 43.3.4 43.4 43.4.1 43.4.2 43.4.3 43.5 44 44.1 44.2 44.3 44.4

44.5 44.6 44 .7 44.8 44.8.1

Implantat-Werkstoffe . ............................. 973

Anforderun gen an Impl antat- Werkstoffe .. . . . . . ... .... .. Mechan ische Eigenschaften ... . . .... .. . .. . . ..... ... . . Gewebeverträgl ichkeit ... . . .. . ...................... Werkstoffe für dentale Implantate .. .. .... . ......... . . . Reintitan ........ .. . . .... . .... . ............ . . . .. . . Titanlegierungen ... . . ... .... ..... .. ... .... ..... .. .. Zirkoniumdioxid ... .. . ............ . .. .. .... . .. .... .

Implantologie: Klinisches und labortechnisches Vorgehen . . 989

Behandlungsplanun g . . .. . . . ... . ................ . .. . 989 Anamnese, Befunde . ... . . ...... . . . .. . .. .. . . ..... . .. 989 Wax-up, Set-up . . .. ........... . . .. .. . ...... ... ..... 990 Röntgendiagnostik ... . ......................... .... 990 Herstellung der Bohrschablonen . . .... . . ..... ........ . 993 Bohrschablonen unter Verwendung der dreidi mens ionalen Röntgendi agnostik (nav igierte Implantologie) ........... . 995 Augmentationsschabl onen .. .. . . .......... . ..... . . . .. 999 Zeitpunkt der Impl antat ion und Bela tun g protokolle in der Impl antologie .. ... ... . . . ... . .... . ... . . . ... .... . . . 1000 Zeitp unkt der Impl antati on . . . ... .. . ... . .... . .. .... .. 1000 Belastu ngsprotoko ll e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1001 Ch irurgisches Vorgehen ... . . .. ....... . . . . . . . ... ... . 1002 Vorbereitung des OP-Raumes und des Patienten . . . .... .. 1003 Erforderliches In strumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1003 Prämedikation und präoperative Maßnahmen. . . . . . . . . .. 1004 Chirurgische Phasen . . . . . . . .. .... . . .. .. .. .. . .. ... .. 1004 Proth etische Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1008 Provi ori sche Ve rsorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ] 00 Abformtechnik .. ... . .... . .. .. .. ... . ...... ... ..... 1013 Klini sc he und labol1ec hni sc he Arbeit abl äufe .. ... ... . .. 1016 achsorge ... .... ..... . ... .. ... .. .... ..... .. .. .. . 1035 Ursachen und Therapie der periimplantären Destruktion. 1039

Ei nl eitun g .... . . .. ......... ... ................. . . Ursachen der periimplantären Destrukti on . ..... ... . .... Mikrobiologisc he Aspekte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostische Parameter zur Beurte ilung de r periimplantären Situation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Häufi gkeit der Periimpl atiti s bei Parodontiti spati enten . .. . Prävention von periimpl antären Krankh eiten .... .. .. .... Behandlung der Impl antatoberfläc he . . . . . . . . . . . . . . . . .. Therapiemöglichkeiten der Mukositi s und Periimplantiti . Initi alphase . . . ...... . . . ... .. .. . ..... . . . ... .... . ..

1039 1039 1040 104 1 1042 1042 1043 1043 1044

XXXII

44.8.2 44.9

Zwe ite Phase: Chirurgische Maßnahmen ... . . ......... 1044 Zusammenfa ung....... . . . .. . ..... . ... . ... .. . . . . 1045

45 45 .1 45.2

Nachsorge in der Prothetik . ....................... Ei nl eitung ....... . .. . ..... . .. . ..... . . .. . . . .. ... .. Ab lauf der Anamnese und Befundaufnahme im Rahmen der Nac hsorge . .. . . ... .. . ..... . . .......... ....... . Anamn ese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Therapie im Rahmen der achsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patie ntenaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Mundhygiene-Remotivation und -Reinstruktion . . . . .. ... Entfernung vo n Plaque, Za hn ste in und Konkrementen. . .. Za hnreinigung und Politur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fluoridierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Weitere Maßnahmen . ... .. ..... . . . . .. .... . . . .. .. ... Festlegen eines Nac hso rgeinterva ll s. . . . . . . . . . . . . . . . . ..

45.2. 1 45 .2.2 45.3 45.3 . 1 45.3.2 45.3 .3 45.3.4 45.3.5 45.3 .6 45.3.7

1047 1047

1048 1048 1048 1052 1053 1053 1053 1054 1054 1054 1055

46

Patientenzufriedenheit und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität .................................. 46.1 Konzept der Patientenzufriedenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.2 Lebensqua lität und Mundgesundheit ... . ... . .... . . . .. , 46.2 .1 Allgemeiner Gesundheitsstatus ..... . . . ........ . . .. .. 46.2.2 LQ und Mundgesundheit ... . ........ . ... .... ...... . 46.3 Messu ng von Patientenaussagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 46.3 .1 Psychom etrische Grund lagen ................ . .... .. . 46.3.2 Messung der Patientenzufriedenheit und Lebensqual ität. .. 46.3.3 Messung der mundgesundheitsbezogenen Lebensq ual ität .. 46.4 Studi en unter Verwendung patientenbezogener Me größen in der Zahnhei lkunde ... . ... .. ... . . .. . . ......... . .. 46.4.1 Zuft-i edenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 46.4.2 Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 46.5 Zusamm enfass ung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1057 1058 1059 1059 1060 1061 106 1 1062 1063

1064 1064 1066 1069

Sach register Band I bis] Il ......... . ......................... i

1

Die historische Entwicklung der zahnärztlichen Prothetik

Kurt Werner Alt

"Sind die Zähne schon allein zur Erhaltung der Gesundheit wichtig, so sind sie für die Sprache, für die Aussprache und Artikulation der Worte und zur Zierde des Gesichts absolut notwendig. " (Pie/Te Fauchard, 1678- 1761)

1.1

Einleitung

Di e gesc hic htli che Herausbildung ein er medizinischen Spezialdi sziplin wie der zahnärztlichen Prothetik (Zahnersatzkunde) ka nn nicht ohne den Hintergrund der gesamthistorischen Entw icklung gesehen und erörtert werden. Nur ei ne Betrachtungsweise, die in hinreichendem Maße die gesell schaftlichen und wirtsc haftl ichen Bedingungen sowie die technischen Möglichkeiten und geistigen Strömungen der jeweiligen Zeit erfasst, kann Erklärungen dafür li efern , wesha lb Entwicklungen diesen oder jenen Weg nehmen , geograph isch oder ze itli ch beschränkt bleiben , und welche Voraus etzu ngen erfül lt se in müssen, damit sie sich durchsetzen und schli eßlich etab li eren können. Die hi torisehe Beschäftigung mit den Zähne n darf sich nicht auf Fragen nach den Behandlungsmethoden , nach der Anwendung und Weiterentwicklung von Instrumenten und Materialien red uzieren, sondern so llte immer im Kontext mit den jeweiligen sozialen Verhältni ssen und Lebensgewohnheiten der Menschen gesehen werden. Aus diesen Gründen muss in eine Darstellung der Entw icklung der zah närztlichen Prothetik neben der allgemeinen Medi zin- und Zahnmed izi ngesch ichte di e Kulturgeschichte angemessen eingebunden sein .

1.2

Heilkunst und Kulturgeschichte

Heilkunde und Pflege, die sich aus ursprünglichen In st inkthand lungen und empirischen Wurzeln entw icke lt haben , ste ll en einen wicht igen Mosa ikstein innerhalb der kulturellen Le istungen des Menschen dar. Sie kommen uni versal vor, unterscheiden sic h jedoch inhaltlich aufg rund differierender, kulturell determinierter Vorstellungen von Krankheit und He ilung stark voneinander. Heilhandlungen und Pflegemaßnahmen aus der Frühzeit der Menschheit können lediglich indirekt erfas t werden, und zwar zum ein en über archäo logische Funde und Befunde, zum anderen durch die Beurteilung und [nterpretation biohistorischer Quellen . Als so lche zäh len die Skelettreste ur- und frühgeschichtlicher Menschen, die häufig Hinweise

Kapitel t

2

I

Kapitel I

Die historische Ent\X/ick lung der zahnärztl ichen Prothetik

zur Paläopathologie li efern und mitunter Spuren durchgeführter Therapien ze igen. Ei n solcher Fund früher zahnm ed iz ini scher Eingriffe wurde in ei nem stei nze itlichen Gräberfeld in Pakistan getätigt. In diesem 7.500 bis 9.000 Jahre alten Gräberfeld wurden neun Lndividuen geborgen, deren Zähn e Spuren von Bohrungen aufw iesen. Inwieweit diese Eingriffe medizinisch indiziert waren, bleibt j edoch un gek lärt (Coppa et al. 2006). Bei Grabu ngsarbeiten an ei ner ste inzeitli chen Fu ndsteIle in Ägypten wurde ei ne aus ein er Muschel gefertigte Nachbildung eines menschlichen Schneideza hn s gefunden. Da dieser artifizielle Zahn nicht in silu gefunden wurde, kann über seinen Verwendungszweck nur spekuliert werden . Neben der Verwendung als Zahnersatz kann di eser geschnitzte Zahn auch als bloßes Schmuckobjekt gedient haben (lrish et al. 2004) . Unter Berücksichtigung des archäologischen Kontexts ermöglichen so gewonnene Ergebn isse öko logische lind sozialgeschichtlich e Aussagen und gehen da mit weit über die engere Pa läopathologie hinau s. Neben empirisch erworbenen Erfah rungswerten prägen über die längsten Phasen der Menschheitsgeschichte magisch-religiöse Vorstellungen das Verhalten und Handeln auf heilkundli chem Gebiet. Die Entsteh ung von Hochkulturen und die Entwicklung vo n Schriftsystemen markieren den wesentlichen kulturellen Rah men fü r di e in der med izinhi storischen Forschung als archai sch bezeichnete Medizin des 3. bis 1. Jahrtausends v. Chr., die jedoch geographisch-kulturell beschränkt bleibt. Ihre Fortschritte und Veränderungen gegenüber der magisch-reI ig iösen Medi z in beruhen auf der langsam ei nsetzenden Anwendung des Kausa li tätsdenkens in der Diagnostik , auf exakter Beobachtu ng und Systematik und erstmali g in der schriftlichen Weitergabe des medizinischen Wissens. Eine Vielzahl hygienischer Maßnahmen fLir das Gemeinwohl (z. B. Kanalisationen , Bäder) si nd durch Baudenkmäler e indrucksvo ll überl iefert. Im letzten Jah rtausend vor der Zeitenwe nde etabliert sich in Griechenland die erste theoretisch begründete Medizin. Sie entsteht auf dem Boden ei nes kulturellen Neubeginns, der stark von narurphilosophi schen Strömun gen beeinflusst ist. Dadurch vermag sie sic h von der reli giösen Dogmatik der so genannten Tempelmedizin zu lösen und in ersten Einrichtungen, Vorstufen der päteren medizinischen Schul en, den Boden fLir die "hippokrati sche Lehre" zu bere iten . Deren wissenschaftli che Grundlagen bilden nicht nur di e Basis für die gri echisch-römi sche Medizin der An tike (7. Jh. v. Chr. bi s 4. Jh. 11 . Chr.), sondern stellen auch für die Medizin der euze it die wichtigste Entw icklun gsphase dar. 1hre Erru ngenschaften zeiti gen Ausw irkungen bi s heute und sind durch ein umfangreiches medizi ni sches Schrifttum belegt. Wichtige Quellen für die medi zinische Literatur jener Zeit sind das "Corpus Hippocraticum" , eine Sammlung medizinischer Schriften, di e auf Hippokrates (460 bi 370 v. Chr.) und seine Sc hül er zurückgeht, der medizinische Teil "Oe medicine libri octo' einer Enzyk lopädie vo n Aulus Cornelius Celsus aus der ersten Hälfte des I. Jahrhunderts n. Chr. sow ie die Gesam tdarste llung der Medizi n bei Ga len (129 bis 199 n. Chr.). Das Ende der Periode der antiken Medizin wird chronologisc h untersc hied li ch bewertet. Der politische Zerfall des röm ischen Weltreichs in ein en ö tlichen und westlichen Teil (330 n. Chr.),

Heilkunst und Kulturgeschieht

3

tei ls auch das Jahr 395 n. hr. , werden häufi g al das nde der Antike ange hen. Während die medi zini sche Trad ition der Antike im Osten durch byzantini sche Kompilatoren ihre oft: als steril bezeichnete Fortflihrung fand - positive Stimmen heben allerdings ihre Originalität hervor - , gerieten im Westen di e medi zinischen Fertigkeiten und Kenntni sse aufgrund der politiehen und wirtschaftlichen Fol geerscheinun gen, di e mit dem Untergang des weströmischen Reiches verbunden waren , in Verge enheit. Wesentl iche Ereigni sse im Westen stell.en die Germaneneinfälle und die Wirren der Völkerwanderungszeit dar. Während des Minelalters (5. bi s 15. Jh. n. Chr. ) ge langt antike med izinische Wissensgut durch Rezeption, Kompilation und Übersetzungstätigkeit allmählich aus dem arabi sch-isl ami schen Sprach- und Kulturraum in die chri stliche Welt (Ü bersetzungen aus dem Arabischen ab 11. Jh ., aus dem Griechi chen ab 12 . Jh .). Frühe Medizinschulen wie Sa lerno, Tol edo, Montpellier und Bologna fungieren ab dem 11. Jahrhundert a l Vermittler des theoretischen Wi ssens für die in der medizinhi storischen Forsc hun g als Zeit der Klostermedizin und Scholastik bekannten medi zini schen Perioden. Bis zum Spätmittelalter verharren Medizin und Zahnmedizin in Westund Mitteleuropa weitgehend auf dem Kenntnisstand der Antik e. Im Laufe der Zeit werden jedoch eigene Konzepte entwickelt Lind gegen Ende des Mittelalters entsteht eine weniger stark von antikem medi zini schem Gedankengutgeprägte Literatur. Eineselbständi ge Entw icklung der Medizin (d ie Zahnmedizin eingeschlossen) beginnt in West- und Mitteleuropa erst mit dem 16. Jahrhundert. Di e Erfindung der Buchdruckerkunst (um 1450) begünstigt das Entstehen und die Verbreitung ein er eigenständi gen medizini schen Literatur und führt damit schließli ch zu einer imm er tärk eren Abwendung vom traditionellen Schrifnum. Vom allgemeinen Aufschwung der Chirurgie mitgetragen, begi nnt dann im 16.117. Jahrhundert eine eigenständi ge Entwicklung der Zahnmedi zin , was u. a. in der Entstehung einer spezifisch en Fachliteratur zum Ausdruck kommt. Bis we it in das 18. Jahrhundert hine in besteht zahnärztliche Therapie jedoch noch primär in der Durchführung von Extrakti onen durch Chirurgen, Barbiere und umherreisende "Zahnbrec her"'. Daneben erbringen aber bereits geschickte Handwerker Leistungen auf zahntechni sc hem Gebiet, allerdings für ein e nur verschwindend geringe Zahl von begüterten Patienten. Wie schriftliche Quellen und Funde protheti scher Arbe iten aus dieser Ze it bel egen, erfo lgte di e methodi che Abkehr von den antiken und mittelalterlichen Behandlungsmaßnahmen eher langsam. Dennoch tanden di e Zahnbehandler des 18. Jahrhunderts an der Schwelle zu ein er autonomen Zahnheilkunde (vgl. Hoffmann-Axlhelm 1985 ; Ring 1997).

Kapitell

4

1.3 Kapitell

Die hi tori sche Entw icklung der zahnärztli chen Protheti k

Der kosmetisch-ästhetische Wert der Zähne in Vergangenheit und Gegenwart

Den indi viduell en Wert un d di e kulturelle Bedeutung der Zähne und des Gebisse in Vergangenh eit und Gegenwart spi ege ln archäologische Funde, schri ftlic he antike Quell en sowie ethnolog ische Feldstudi en wide r. So haben z. B. Zäh ne bei Naturvö lkern wen iger einen fun ktionell en als einen ideal isierenden Wert. Für di e in vielen Gebi eten der Welt vorkommenden artifiz iellen Veränderungen an Zähn en, wie Färbungen, Schmuckeinl agen und Za hn fe i lunge n, werden re li giös-ku Iti sche, soziologisch-w irtsc haftl iche, ästhet isch-künstlerische und medi zini sch-hygieni sche Gründe geltend gemacht (A ll et al. 1990; A lt und PichIer 1998). Die Bräuche stehen scheinbar im Wi derspruch zu der von Europäern sch lechthin als Schönheitsi deal empfundenen aWrli chkeit de r Zähne in Form, Farbe und Stellung di e bereits Gri echen und Römer vertraten. Dass kosmeti sch-ästhetische Vorstellungen aber stark von kulturspez ifi sc hem Brauchtum abh ängen, ze igt die in islami schen Ländern noch häufi g zu beobachtende Sitte, Zähne im sichtbaren Bereich mi t Go ld zu überkronen, um damit di e Zugehörigkei t zu einer bestimm ten ozialen Schi cht zu demonstri eren, ähnli ch wie in Japan di e Schwarzfärb ung der Zäh ne bi s ins 19. Jahrhundert Verheiratung bekundete (zum Themenkomplex "Ästhetik" s. Kap . 17). Auch in Laos und Vietnam ist eine so lche Schwarzfä rbung der Zähn e bekannt. Hi er wird vermutet, dass die Prozedur ni cht nur ästheti schen Wert, ondern auch medi zini schen Nutzen bei der Kari esprävention haben kö nnte (Ta) anin et al. 2006). Ln der modernen Zahnmed izin bi Idet di e Wiederherstellung der gestörten Kaufun ktion den Schwe rpunkt jeder pro th etischen Behandlu ng. Daneben sind fun ktionell e, ästheti sche und phonetische Aufga ben zu erfüllen. Wie jeder zahn ärztli che Behandler bestätigen wird, sind für die Patienten primär ästheti sc he Beweggründe fü r den Wunsch nach Anfe rti gung von Zahnersatz maßgebend , weil den Zähnen fü r das Leben in der Gesel lsc haft und Öffentl ichke it hohe Bedeutu ng zukommt. Zahnl osigkeit im Fro ntza hngebi et z. B. wird in der Rege l nur kurze Zeit von den Betroffe nen akzepti ert, wobei vie le Patienten bi zur Ferti gstellung einer Interimsversorgun g sogar krank geschrieben werden möchten. Während bei lücki gem Frontge bi s Patienten meist von sich aus mi t dem Wunsc h nach ein er protheti schen Rehab ili tati on komm en, stört Za hnl os igkeit im Seitenzahngebi et se lten und es bedarfv ielfach besonderer Hi nweise des Zahnarztes auf Funkti onsstörungen, bevor hi er in ein e protheti sche Versorgun g eingew illi gt wird. Erfa hru ngsgemäß sind es also wen ige r die fun kti onellen Auswirkunge n vo n Za hn ve rlust und Za hnlos igkeit - ei nmal abgesehen von den Sprachschwierigkei ten - als vielm ehr di e Störun gen des äußeren Erscheinu ngs bilds, das Empfinden eines körperl ichen Defekts, di e Pati enten in die zahnärztli che Prax is un d in ein e prothetische Behandlung fUhren. Fehl funkt ionen we rden oft über längere Zeit durch reaktives Verhalte n kompensiert, Schmerzen biswe ilen durch Sel bstmedikati on therapi ert und di e Nahrun gsaufnahm e den Mögli chkeiten angepasst. Ein lückenhafte , schadh aftes und un gepflegtes Geb iss dagegen weckt bei vielen Menschen ein Schamgefühl und löst psyc ho oziale Störun gen aus, we il mi t dem

Der kosmetisch-ästheti ehe Wert der Zähne

5

schlechten Geb iss ein Verlu t an Juge nd Sc hönhe it und Attraktivität as 0zi iert und der Gebisszu tand vielfach dem indi viduell en Fehlverh alten des Trägers ange lastet wird . Die Erkenn tni , dass seitens der Patienten kosmetische Beweggründe Priorität vor funk ti onel len Erwägungen bei Zahn verlust haben , ist ni cht auf di e Verhältni sse in modernen Gese llschaften beschränkt. Bereits in der zeitgenöss ischen antiken Literatur werden di e negativen Auswi rkun gen von Za hn verl ust auf das Befi nden der Betroffenen gesch ildert, die, wenn sie e ich leisten konnte n, technisch zwar unzulänglichen, ko meti ch aber wohl befriedigenden Zahnersatz herste ll en ließen. Archäologisch überliefe rte, kaufunktioneIl völlig insuffiz iente Konstruktionen von Zahnersatz si nd der konkrete Beweis dafur, dass die Wiederher teilun g des Kauorgan s allenfalls sekundär von Bedeutung war. Bis ins 19. Jahrhundert bestimmte primär der Wunsch nach ästhetischer Rehabilitation die Herste llung von Zahner atz. An Behandlungsgrund sätzen si nd, außer der Absicht, die entstandene Lücke zu schli eßen und eingefall en wirken de Ges ichtspartien auszupolstern , meist keine we iteren Kriterien erkennbar. Funkti onell e Erwäg unge n che inen kosmeti schen Zwecken immer nachgeordnet, wenn gle ich einige Fundstücke belegen, dass "Zalmkünst ler" mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitte ln und mit Geschick LInd Können gelegentl ich versucht haben, funktionell e Gesichtspunkte (z. B. Okklus ion) bei der Herstellun g von Zahnersatz zu berücksichtigen. Di.es gelang mei st nur unvollkommen . Ein berühmtes Beispie l für die Unzul ängli chkeit seines Zahnersatzes ste llt George Washington dar, der bereits im Alter von 40 Jahren ein e Te ilprothese aus Nil pferdknoc hen erh alten hatte, in die mensc hli che Zä hn e unbekannte r Herkunft eingesetzt waren. [n vie len Anekdoten wird erzählt, dass G. Washington lebensl ang an den Veränderungen ge litten hat, di e mit dem Zahn verlu st und dem Tragen des insuffizienten Za hnersatzes zusamm enhingen. Überhaupt hatten di e Behandlung ve rsuche oftmals nur kurzfristig Erfolg, da eine den Restzahnbestand schonende Verankerun g des Zah nersatzes noch nicht möglich war. Nach Eingliederung des Ersatzes waren di e Pfei lerzä hne durch Fehlbelastungen bald geschädi gt und gi ngen vielfach vorzeitig verl oren. Als Werkstoff für di e Herste llung von Stiftzä hnen, Brücken un d Prothesen mussten , sofern di ese ni cht in ei nem St ück, aus Knochen , Elfe nbein , Walroß- und Flusspferd hauern (Stoßzähn e) geschnitzt waren, sonstige Tierzähne oder auch menschlich e Zäh ne von Toten herhalten (Pau/san 1908). Die aus organ ischen Materialien bestehenden Werkstoffe waren fur protheti che Konstrukti onen wenig geeignet: Sie fie len wie die eigenen Zähne der Karies zu m Opfe r, verflirbten sich rasch , verbreiteten ei nen intensiven Geruch und mussten häufi g erneue rt werden. Nahezu unumgänglich war es, den Za hnersatz vor dem Essen herauszunehm en, da damit nicht gekaut werden kon nte. Weil da Tragen von Zah nersatz wahrscheinlich lange Zeit ni chts Beschämendes an sich hatte, ondern von Luxus zeugte, kam der späteren Verwendung von Meta ll (me ist Go ld) im sichtba ren Bereich eher ein dekorativer Effekt zu. Von den frühesten prothetischen Arbeiten durch Etrusker und Ph öniker um die Mitte des ersten Jahrtausends v. e hr. bis weit in 19. Jahrhu ndert bedeutete das Tragen vo n Za hn ersa tz ei11 Pri vi leg, das ich auf we-

Kapitell

I

6

I

Kapitell

Die hi storische Entwicklung der zahnärztlichen Prothetik

nige Begüterte beschränkte. Die Art der prothetischen Versorgung, die Werkstoffe und Herstellungsmethoden blieben während der ganzen Zeit nahezu unverändert, jedoch gab es kulturspezifisch deutliche Untersch iede bezügl ich der techn ischen Umsetzung, was in hohen Qual itätsunterschieden beim Zahnersatz zum Ausdruck kam. Erst nachdem die Zahnhei lkunde im 16. Jahrhundert ein Tei lbereich der Medizin wurde, ab dem 18. Jahrhundert eine eigenständige Entwicklung nahm und im 18 .1 19. Jahrhundert als fac hspezifische Disziplin die Prothetik entstand, wurden deutliche Fortschritte erz ielt. Für die Erfindu ng und Nutzung geeigneter Materialien sp ielte der allgemeine techni sche Fortschritt dabei eine wichtige Rolle.

1.4

Ernährung und Zahnverlust

Traumen, parodontale Insuffizienz und apikale Entzündungen (Ostitiden) - oft als Fo lge progressiver Abrasion - sind Ursachen , weshalb Zähne in ur- und frühgesch ichtli cher Zeit verloren gehen; Zahnverlust durch Karies kommt aufgrund der Ernährungsgewohnheiten demgegenüber lange Zeit nur in geringem Ausmaß vor. Die Ernährung von Jägern und Sammlern beschränkt sich über Jahrhunderttausende auf das Sammeln von Pflanzen, Wurzeln und Früchten, die vielfach roh verzehrt werden und etwa zwei Drittel der ahrung ausmachen. Ergänzend dazu findet Jagd auf verfügbares Wild statt, dessen Fleisch eine wichtige Energiequelle bildet. Die grobe, faserreic he Kost, die das Gros der Nahrung stellt, bewirkt eine starke Abrasion der Zahnhöcker und -fissu ren , weshalb auf den Okk lusalfläc hen der Zähne kaum einmal Karies entsteht. Ein nennenswerter Konsum niedermolekularer Zucker findet vor dem 16. Jahrhundert in der ormalbevölkerung nicht statt. Wilder Honig, Früchte, Sirup und Most, geograph isch-regional Datteln und Feigen sind Beispiele für vorhandene Nahrungsmitte l mit kariogenem Potential. Rohrzucker ist bereits seit dem Altertum verfügbar, wird anfä ngli ch jedoch nur in der Oberschicht konsumi ert (u. a. als Med ik ament). Da die mittlere Lebenserwartung unserer Vorfahren bis ins Mittelalter nur bei etwa 30 Lebensjahren li egt, ist die Kariesfrequenz limitielt und der Zahnverlust gering. Re lativ chronologisch lässt sich das Anwachsen der Karie und damit einhergehend erhöhter Zahnverlust mit bestimmten kulturhistorischen (zivili satori schen) Ereignissen in Verb ind ung bringen. Im Zuge der so genannten neolithi schen Revolution domestiziel1 der Mensc h in der Jungsteinzeit Pflanzen und Tiere. Durch den wittschaftlichen Wechsel ändert sich die Zusammensetzung und Zubereitung der Na hrung in der Folgezeit entsc heidend, da zunehm end neue Produkte (z. B. Getreide) und weic here (gekochte) ahrung verzehrt werden . A ls Fo lge dieser geänderten Ernährungsgewohnheiten steigen Karieshäufigkeit und Zahnverlu t immer stärke r an. Nach den schri ft lichen Que ll en wurde die Zahnextraktion von der Antike bi ins Mitte lalter hinein primär "nur" an bereits lockeren Zähnen vorgenommen. Der Grund dafür soll en die schlechten Erfahrungen se in, die man bei der Extraktion schmerzender, aber fester Zähne gemacht hatte. Allenthalben wurde daher eine medika-

Ern ährung un d Zahn verlu st

7

mentö e Vo rbehandlung eines zu ex tra hierenden Zah ne gefo rdert Cvg l. zusammenfa sen d I-loffmann-Axthelm et a l. 1995). Für di e Entwic klung de r prakti schen Zahnm edi z in generell im Besonderen was di e Extrakti on betri fft, wurde de r Araber Albu cas is zum Pi oni er, der im 30. Kapitel sei ner "Chirurgia" aus dem I L. Jh . n. Chr. zum ersten Ma l in all en Einze lh eiten di e Zah nex traktion beschre ibt CA Ibucasis 1778) . Sigron ( 1985 , 587) hat die Bedeutung di eses Werkes für di e Zahnmedizin bis in das 18. Jh . hi nein betont und dara uf hingewiesen, dass vor dem Erschein en dieses Werkes die Za hn extraktion "zwar als Behand lun gsart genannt [wird], ihre Erwähnu ng ist aber stet mit der Wall1ung verbunden, nur lockere Zähne zu ziehen". Vielfach wird überhaupt bestritte n, dass es in ur- und frühgesc hichtli cher Ze it Zahn ex trakti onen gegeben hat. Grund dafür ist di e Tatsache, dass es bei e inem fehlenden Zahn schwierig ist zu sagen, ob di eser durc h ein In stru ment (z. B. Za hnzange), nac h (eve ntue ll med ika mentöse r) Lockerung mit der Hand entfernt wurde oder allmähli ch im Munde ve rfa ul t ist. Es vere in fac ht die Di agnose, wenn gleichze iti g Fraktu re n der Krone, beschädi gte Nachbarzähne, Frakturen oder Dislokati onen der Kiefe r beobachtet we rden, weil di es auf Kompli kationen bei der Ex trakti on hinweist. In der Rege l lässt sich aber auch beim Feh len so lcher Begle itflJnde durch ei nen geübte n Untersucher feststel len, ob e sich um eine Extraktion handelt. Letztlich kommt e jedoch eigentlich nur da rauf an, ob ein e wie auch immer geartete Behandlun g durch e inen Heilkundi gen stattgefunden hat oder der Zahn einfac h sukzessive aus dem Ki efer "herausgefaul t ' ist. ach den bi oarchäologischen Quell en scheint klar zu sei n, dass man durchaus in der Lage war, Zähne zu extrahi eren, auch we nn dafii r untersch iedlichste Methoden in Frage kommen, somit di e Zahnex traktion weit in die Menschheitsgeschic hte zurück reicht (Lun l 1992) . Soz ioku lturel le Werte, die in den Hochkul turen das Interesse an Zahnersatz aufko mmen lassen und später das Herausbil den eines prothetischen Handwerks begünstigen, sind zu Beginn der Jungsteinze it noch zu vernachl ässigen. In einer mehr oder weni ger ega litären Gese ll schaft mit wenig ausgeprägtem Statusdenken hat Zahn verlust kein e gese ll schaft lichen Benachteili gungen zur Folge. Da nur we nige Mensc hen ein hohes Alter erreichen, ist Zahn verlust, vo r all em im Frontza hnbereich, se lte n. Erst in den sozial stratifi zierten Bevölkerungen der nac hfo lgenden Meta ll ze ite n und der Hochkul turen fin den wir gesell schaftli che Bedin gungen vor, die bei Zahn verlu st den Wun sch nac h prot heti scher Verso rgung aufkei men lasse n. Jedoch ist anz unehmen, dass sich all enfall s di e Oberschicht den Luxus vo n Zahnersatz leisten konn te . Die Erfo lge der ersten "Zahn künstler" mögen dan n zu r achahmung animiert haben. Wie we it letztli ch der Wun sc h nac h Zah nersatz hi storisch zurückreicht, kann jedoch nur spek ulati v bl eiben.

Kap itel]

I

8

I

1.5 Ka pitel l

Die historische Entw icklu ng der zahnärztlichen Prothetik

Die Bedeutung archäologischprothetischer Fundobjekte für die medizinhistorische Forschung

Wenngleic h prothetische Wiederherstellungen in historisc her Zeit zunächst seh r begrenzt und auf d ie Obe rschi cht beschränkt gewese n sein mögen , begründete der Wunsch nach äst hetischer Rehabilitation eine immer stärkere Nachfrage nach derartigen Diensten und schuf so mit der Ze it die Notwen di gkeit ei nes speziell en za hntechn isch tätigen Handwerks. E in ProblerT\ der medizinhistorischen Forsc hun g ist der häufige Wide rspruch zwischen schriftlichen Que ll en - auf die Prothetik bezoge n z. B. der ac hweis der Tätigkeit eines za hntech ni schen Handwerks in der Antike - und den konkreten Funden an Za hn e rsatz, die durch die Ausgrabu ngstätigke it von A rchäo logen zutage kommen. In sgesamt gesehen erstaunt die Se lte nh eit der Funde, und in vielen Fäll en sind die technischen Detai ls und Materialien andere, als s ie nach der Lektüre der medizinischen Literatur zu erwarten wä re n. Ge rade wegen dieser häufigen Disk repanzen sind archäo logische Objekte als Ve rgle ichsmaterial wertvolle Quellen. Da Fundobjekte aus dem Bereich der za hnärztli chen Prothetik bis in s 19. Jah rh undert selten s ind und wir unser Wissen darüber primär dem Schrifttum derjeweiligen Zeit verdanken, ist jeder archäo logische Fund von Zahnersatz aus mediz in- und ku lturh istori sc her Sicht eine wertvoll e Que lle. Während Au grabungen in antiken oder mittelalterlichen Fundkomplexen, wo Zahnersatz noch we nig verb reitet ist, häufi g vo rgeno mme n werden, stelle n Ausgrab un gen in frühn e uzeit li chen fu nd zusammenhängen, in denen öfter Zahnersatz zu e rwarten ist, ei ne Aus nahme dar. Diesbezügliche Funde stammen häufig a us Kirchengrabungen, da sakrale Bauten grundätzl ich unter Denkmalschutz stehen. Von der Antike bis ins 19. Jahrhundert ist Zahnersatz nur unter den ge hobenen Ständen verbre itet, fü r die es auch ein Privileg darstellt, sich innerhalb der K irchen bestatten zu lassen. Es ve rwu nde rt da her nicht, dass v iele frü hneuzeitliche Funde von Zah nersatz aus Sakra lbauten stammen.

1.6

Früheste archäolo.gische Quellen zur Zahntechnik aus Agypten

Halten wir uns an d ie direkten Q uell en als Belege für die Herstellung von zahntechnischen Arbeiten , so weisen diese zuerst nach Ägypten. C hrono logisch gesehe n ge lten die Funde vo n G izeh (ca. 2500 v. Chr. ; Junker 1929), eine Sch ienun g zwe ier unterer Molaren mit Golddrahtgebinde (Abb . I-I ), und ei ne weite re Sc hi e nun g von oberen Frontzähnen aus dem G räberfe ld von E I-Quatta aus der g leichen Zeit (/-Jarris und lskander 1975) als die frü he ten Beispiele für Zahnersatzkonstruktionen. Es ist allerdings frag li ch. ob hier überhaupt zah närztlic he Tätigkeiten vor li egen (Fo lshavv 2009). Wahrscheinlich er ist, dass es ich um postmortale Maßna hmen

Zahnersatz zur Ze it der Antik e

9

Kapitell

bb. I-I ch icnu ng von zwei unteren olarcn mit Goldd raht; A gyptcn: Gi zeh , ca. 2500 v. hr. (Roemer- und Pe] izaeus LI eum, I-lilcleshei m).

handelt, we i I angenommen wu rde, dass für das Leben nach dem Tod di e Unversehrtheit de Körpers wichti g wäre (Harris et a1. 1975). ac hdem jüngst ein paläopathologi eher Befund einer Zehprothe e bei einer ägy ptischen Mumie ( 1600 - 1300 BC) veröffentli cht wurde, wo sich deutli che Abnutzungsspuren an der Prothe e finden, darf zumind est angezweifelt werden, dass es ich bei beobachtbaren Behandlun gs maßnahm en grundsätzl ich um Vorgehensweisen im Zusammen hang mit dem Totenkult hande lt (Nerlieh et al. 2000). Die Auswertungen von Bea mtentiteln sow ie von medi zi ni schen Papyri (Papyrus Ebers/Smith) ergeben zwar Hinweise auf Zahnbehandler, nenn en Za hn- und Ki efererkrankungen und erwähnen medikamentöse Therapien; es fehlt aber jedes Indi z für di e Anfe rtigu ng von Zahnersatz oder fur di e Sc hienung ge lockerter Zähne bei Lebenden. Die bei den oben genannten Funde sind di e bi sher einzigen Fä ll e zahntechn isc her Maßnahmen aus dem ägyptischen Kulturbereich, obwohl Ta usende von Bestattungen, darun ter viele Köni gsmumi en, paläodontologisch untersucht worden sin d. Das dürft ige Ausgrabun gsmaterial und di e Sch riftquellen lassen gegen ätzli che Interpretationen und widersprüchliche Ansichten zu (Korn emann 1989). Es wird daher nicht von ungefahr vermutet, dass di e beiden oben genannten Zahngeb inde von Präparatoren im Zu ammenhang mit dem Bestattun gszeremoni ell post mortem hergeste llt se in könnte n.

1.7

Zahnersatz zur Zeit der Antike (Etrusker, Phöniker, Griechen, Römer)

Die ersten echten za hntechni ehen Arbeiten sin d Fund objekte, di e aus der Mitte des ersten Jahrtausend s vor der Zeitenwende stamm en. Aufgrund archäo log i eher Fundzusa mmenhänge, geograp hi sc h-reg iona ler Feinh eiten in der Ausfü hrung und Herstellung und der relative n Häufi gke it ihres Vorkommens , aber auch aufg rund der hi stori schen Überli eferun g wird angenommen, dass sie nicht, wie fU r di e ägy pti chen Fund lücke vermutet wird , rel igiös-hll ti chen Ur prungs ind. Wahr cheinli ch ist der Wunsch nach Zahn ersatz in erster Lini e all ein aufdie menschliche Eitel keit , we ni ge r auf die Wiederherstellun g der Kaufunktion zurückzufü hren. Di e Kultu ren bzw. Ethni en, bei denen Zahn ersatz aus ästhetisc hen Beweggründen erstmals ein e Roll e spi elt, sind Etrusker, Phöniker, Gri echen und Röme r.

10

Di e historische Entwick lung der zahnärztlichen Prothetik

Kapitell

b

Abb. 1-2 Etruskische Brückentechnik : a zwe i an Go ldbällder vern ietete Ersatzzähne, b zwe i mit Go ldbände rn gefasste Pfe ilerzäh ne für eine Brückenkonstruktion.

In das erste Jahrtausend vor Chri stus dati eren Funde von Zahnersatz etru ski scher und phöniki scher Herkunft, di e nahezu zeitgleich, wohl aber vonei nander unabhängig hergestellt wurden. Nimmt man di e als un sicher einzusc hätzenden ägy ptisc hen Funde aus, liegen mi t ihnen di e ältesten Beispiele für kosmeti sche Bemühungen vor, parodonta l in suffiz iente Zähne du rc h Schienung zu erhalten bzw. entstandene Zahn lücken durch Zahnersatz zu schli eßen. Während über die archäo logisch-protheti schen Fundobjekte hin aus von den Etruskern kein e und von den Phönikern kaum schri ftl iche Quell en zur Zahnm edi zi n vorli egen, existi eren diesbezügli che TextsteIl en im med izinischen Schri fttum der Gri echen und Römer in größerer Zahl. Ihre Inhalte sind jedoch primär Ausführun gen über di e Zahnheilkunst der Ze it, der im Wesentli chen ein e Mi schung aus Volksbrauch und Aberglaube zugrunde li egt, während nur weni ge Aussagen über di e Zahnersatzkunst darin zu fi nden sind.

1.7.1

Etrusker

Die zahlreichen, tec hni sch herausragenden etru skischen Funde von Zahnersatza rbeiten un d parodonta len Schienungen datieren vor und zeitgleich mit de n phöniki schen Arbe iten, wes halb man di e Etru sker als die ersten Herstell er von Zahn brücken und -prothesen beze ichnen darf. Das Vo lk der Etrusker li eß sich im Zuge indogermani scher Wanderungen zu Beg inn des 1. Jahrta usends v. Chr. in Oberitali en ni eder und dehn te se inen Machtbere ich we it nach Süden aus, bevor es im 4. Jahrhundert v. ChI'. von den Römern unterworfen wurde. Wenngleich ka um schriftl ichen Quell en über di e Zahnmedi zin der Etru sker vorli egen, sprechen di e di rekten Zeugni sse einer hoc h entw icke lten Zahntechnik für eine früh e Blütezeit der Prothetik. Zur Sch ienun g gelockerter Zähne benutzten die Etrusker meist 3- 5 mm bre ite Goldbänder. Bei Zahn verlu st wurden Gold bänder aneinander geni etet (A bb. 1-2 a) oder ge lötet un d in di e entstehenden Schl aufen Ersatzzähn e vo n Menschen und/oder Tieren gesetzt und mit Klammern oder Dra ht befestigt. Mehrere Zähne wurden mittels Draht oder Bändern als "Zahnbrücken" an Pfeil erzähn en verankert (Abb. 1-2 b). Wie ein e große Anzahl origin aler protheti scher Arbeiten in itali eni schen Museen (z. B. Mliseo Nazionale Etrllsco di Vill a Giuli a, Rom; Museo Archeolog ico,

Zahnersatz zur Zeit der Antike

II

Kapitel I

Abb. 1-3 Phöniki sche mit Golddraht befesti gte nterki cfc rfrOll lza hn brücke zum Ersatz d r Zähne 31 un d 32 (LoLI vre, Pari s) (nach H ojJiI1CiI1I7-Axlhe/m 1985).

Florenz) zeigt (Baggieri 1999, Becker 1996, Tabanelli 1958) , be timmten primär kosmetische Zwecke di ese Bemühungen, während kaufu nkti onell e und phoneti sche Erwäg ungen noch keine Roll e spi elten. Überblickt man die Folgezeit, wird deutlich , wie vergleich weise zufrieden teIl end di e Etruske r za hntechni sche Pro bleme lösten, denn ihr "Q ualitätsstandard" handwerk li cher Lei tungen wurde erst im 19. Jahrhundert wieder erreicht. Wie eine in Westanatolien gefundene Goldbandprothese etru sk ischer Proveni enz ze igt, blieb die hoch entwickelte etruski sc he Zahntechnik nicht aufltalien bzw. di e ehemaligen römi schen Provinzen beschränkt (vg1. Capasso und Di Tolla 1993 ; Teschler-Nicola et a1. 1998), sondern hat sich weit über deren Grenzen hinaus ausgebreitet (Terzioglu und Uzel 1988).

1.7.2

Phöniker

Aus Gräbern in und nahe bei Sidon im heu ti gen Libanon stamm en zwe i Zahnersatzarbeiten , di e den Phönikern zugesc hri eben werden und sich anhand von Grabbeigaben in das 6. bi s 4. Jh. v. Chr. datieren lassen (R enan 1864). In bei den Fällen handelt es sich um Schienungen aus Golddrahtgebinde. Während im erstgefu ndenen Fa ll ein e sorgfä lti g vorgenommene Bindung von sechs Frontzähnen in Form ein e Brückenersatzes vorliegt, der von Eckzahn zu Eckzahn reicht und zwei hin sichtlich des Materials unbekannte Ersatzzähn e einbez ieht (Lo uvre, Pari s) (Abb. 1-3), handelt es sich im zwe iten Fall um eine kl assische Schienung von parodontal insuffi zienten unteren Frontzähnen mit gleichze iti gem Ersatz von zwe i Fronlzäh nen, di e in s i/u aufgefunden wurde (A bb. 1-4). Das damal s schon vorgenommene Schli eßen ei ner Frontzahnlücke mi tte l zweier am Restzahn bestand befestigter Ersatz-Schneidezähne darf als echte protheti sche Leistung ge lten. Einflüsse aus den Hochkulturen des Zwe islroml and s (Euphrat und Tigris) und Ägy pten wären aufgrund der geographi sc hen Mittel lage des Libanon denkbar, jedoch sprechen zwe i .Jahrtau ende Ze itdifferenz und technische Details gegen di ese Vel111utung.

12

I

Die histori sche Entwicklung der za hnärzt lichen Prothetik

Kapitell

Abb. J-4 Phön iki sche chi enung mi t Go lddrah t und Brückenersatz im Unterk iefer-Frontzahnbereich (Zä hne 3 1, 32 sind ersetzt) (nach HofJmal1l1Ax th elm 1985) .

1.7.3

Griechen

Im kl a i ehen Gri ech enl and eta bli ert sich im S. Jahrhundert v. e hr. ei ne neue, wi ssenschaft li ch ausgeri chtete Medi zin , als deren Begründer Hippokrates gi lt. Dessen umfangre iches medizini sches Schrifttum enthält auch zahnmedi zinisch relevante Passagen, we lche sich jedoch prim är auf die Zahnanatomie und auf Therapievorschläge bei Erkrankungen der Zähn e und Ki efer beziehen. Hippokrates erwähnt zwar di e Drahtli gatur zur Fi xierung loc kerer Zähne, doch fehl en bei ihm wie bei weiteren wichtigen Medizin autoren der Antike (z. B. Gal en) jeg li che Hinwe ise auf ein e protheti sche Versorgun g. Archäologische Funde von Zahnersatz aus dem kl ass ischen Gri echenl and si nd se lten, was in sofern verwundert, als Zahnausfa ll ni cht mit den Schönheitsvorstellungen der Gri echen vereinbar war. Eine Erklärung für di e Seltenheit der Funde könnten Verluste durch antike Grabräuber sein, di e nach Gold suchten. Das Fehl en von Hinweisen in der medi zi nischen Literatur kann durch di e Zugehörigkeit der Prothetik zum Hand werk begründet se in.

1.7.4

Römer

Di e Hei lkunde im rö mi schen Imperium war stark gri echi sch beeinflusst. Nach de r Eroberung Gri ec henland wurde sie zunächst von gri echi schen Sk laven, später von freigela senen und zugewanderten Ärzten ausgeübt. Di e Zahn er atztechnik hatten di e Römer von den Etru skern übernomm en, un d nach hi stori schen Quell en so ll Zahnersatz in der Oberschi cht weit verbreitet gewesen se in . Die Verwendung von Gold für Zahnersatzarbeiten ist bereits durch di e Zwö lftafelgesetze (Cicero, de legibus 2, 24, 60) aus de m fün fte n vorchristli chen Jahrhundert belegt. Hyg iene, Ges undheitsfürso rge und kosmetische Aspekte sind zwa r charakteristi sc h für die römi sc he Medi zin, da Zahnersatzarbeiten aber als hand werkliche Täti gkeiten galten, fi nden sie in der medizinischen Literatur kaum Erwä hnun g. Eine gute Quell e ist dagegen di e zeitgenössische römi sche Literatur (z. B. Horaz, Ovi d), wo häufig indirekt auf Zahnersatz eingegangen wird . Wie in Gri echenl and steht auch im römi schen Reich di e geringe Za hl an Fun dobjekten nicht mit den schri ftli chen Überli eferungen in Übereinstimmun g, di e aufei ne ex isti erende Zahnersatzkun sl verweisen. Der Widerspru ch lässt sich möglicherwe ise dadurch erklären, das auch hier viele Zahn ersatzarbeiten antiken Grabräubern zum Opfer fi elen. Ein e gut erhaltene Zahnproth ese wurde während Grabungen in der Via le dell a ereni sima in Rom entdeckt. Im Zuge di eser Grabungsarbeiten

Zahnersatz vom Ende der Antik e bis zum Ausgang des Mitte lalters

13

wu rd en im Jahr 2000 die Überreste einer Frau aus di eser, auf das I. bi s 2. Jahrhundert n. Chr. dati erten ekropo le geborgen. Der Unterki efer der erwac hsenen Fra u \,v ies Spuren zahntechni scher Arbeiten auf. So wa ren die Frontzä hn e mit Golddraht ve rbu nden um ein e Zah nprothese in Pl atz zu halten. Der Go lddraht stü tzte einen artifi ziell ei ngefügten Za hn, we lcher den intra vivam verl orenen rec hten mittl eren Schneidezahn ersetzte. Der linke mittl ere Schneidezahn ist ni cht erhalten, es wird jedoch vermu tet, dass auch dieser Zahn ersetzt wurde. Die Form und die Abnutzun g de artifi zie ll en Zahns lassen ve rmuten, dass di ese r vo n der seIben Fra u stamm t und nach dem Verlu t in die Proth e e ei ngearb itet wurde (Mino z::i 2007) .

1.8

Zahnersatz vom Ende der Antike bis zum Ausgang des Mittelalters

Der Nied ergang des römischen Reiches, gleic hbedeutend mi t dem Ende der klass ischen Antike, geht einher mit einem Rückgang in Kun st und Wissensc haft. Di e Heilkunde der Antike wird jedoch vom ku lturel len Aufschwu ng des Islam weitergetragen, der an die gri echi eh-röm ische Heiltradi tion anknüpft. Mediz inge lehne des islamisc hen Kulturkreises, darun ter so berühmte Vertreter wie Albucasis (936- 10 13?) und Avicenna (980- 1037), di e medi zini sche Texte der Antike kompilieren und systematisieren, benötigen zwa r Jahrhunderte, um das Erbe griechi sc h-römi eher Errungenschaften umzusetzen, sind letztlich jedoch in ihre r Au wirkung auf die Medizin des europäi sc hen Mittelalters nicht hoch genug einzuschätzen. Au der Zeit om Ende der Antike bi zur Ver elb tändi gun g der Zahnmedizin im 16. Jahrhundert li egen nur weni ge schriftli che Quellen zur Zahnmedizin und speziell zur za hnärztlichen Prothetik vor. Arabischen Quellen wie Albucasis ist zu entn ehmen, dass zur Schi enung ge locke rter Zähne weiterhin Go lddraht benutzt und auch Zahnersatz aus Rinderknoche n angefertigt wurde. Au anderen Te il en der We lt li egen ebenfa ll kaum Zeugnis e für die Ex,istenz ei ner zahnärztli chen Prothetik bi zum Ende des Mittelal ter vor. Aus der Neuen Welt gibt es von den Maya med izini sc he Texte, die über di e Anferti gung vo n Zahnersatz au Knochen berichten, archäo logische Zeugni sse dafür fehl en (Schu ltze 1944). In Japan belegen hi stori sc he Que ll en, das ke in e zahnärztli che Proth etik ex isti erte. Das fü r di e Entwicklun g der europäisc hen Med izin herausragende Ereignis war die Entstehung der medi zini ehen Schule von Salerno, wo im 12. Jahrhundert der erste uni versitäre Medizinunterricht beginnt. Die Anfange der Schu le von Salerno dati eren bereits in das 9. Jahrh undert und ste hen unter griechi schem Einflu ss, wa auf enge Bezie hungen zu Byza nz zurückzuführen ist. Ent che idend für die gesamte spätere Entwi cklung der Medizi n in Eu ropa war aber die Rezepti on und Vermitt lu ng islami sc her Heilkunde, Die Arabe r ge lten im Sinne vo n "ex ori ente lux " al die eige ntli chen Bewahrer des med izini sc hen Wi ssens des Altertum s, Ein wese ntli cher Antei l der Bedeutung von Salern o etwa ist Constantinu s Africanus (1010/15- 1087) zuzu chreiben, des en Übe r etzun ge n rnedi zinisc hera ra-

Kapitel I,

14

Die hi storische Entwicklung der zahnärztl ichen Prothetik

Abb . 1-5 Klein e satte lfö rmi ge Unlcrkie fe rprolhe e aus dem 12. Jahrhundert ; Zä hne 41 und 3 I mit zemenlarti ger Kitlsubslanz befesti gt; durch bronzen es Metallplättchen im Veslibulum abgestützt (nach Ullrich 1973). a Defekt; b Prothese in sil L!.

bischer Autoren ins Latein isc he das z. T. verloren gega ngene Wissen der Antike wieder zugäng li ch machten , da die großen Kompendien der islamischen Medizin in wesentli chen Teilen direkte Übersetzungen fundierter antiker Quellen, wie Hippokrates und Galen , waren. Wissenschaftliche Anleihen aus dem Altertum und der Einfluss der arabis iel1en ga len ischen Medizin bleiben im Hoch- und Spätmittelalter in der zahnmedizini schen Literatur bestimmend, allerd ings verm ischen sie sich mit vo lksmedizi ni schem Gedankengut und eigenen Beobachtungen. Wichtige lokale Medizinzentren si nd Montpellier, Toledo, Verona, Padua und Bologna. Bezüglich der zahnärzt lichen Prothetik ist die medizinische Literatur jener Zeit relativ unergiebig, wie beispielsweise die "Chirurgia Magna" von Guy de Chau li ac (gest. 1368) ze igt, der lediglich den schon bekannten, aus Knochen geschnitzte n Zahnersatz erwähnt. Schwerpu nkte im kompilatorisch entstandenen Schriftt um bilden Empfe hlungen gegen den Zah nschmerz, Vo rschl äge zur chirurgischen und medikamentösen Zahnentfernung und Rezepturen gegen Zahnfleischerkrankungen. Archäologischer Neufund : In Mitteleuropa datiert der früheste Nachweis von Zahnersatz in das 12. Jahrhundert. Bei eine m Indi viduum aus dem slawischen Gräberfe ld Sanzkow, Kr. Demmin (Vorpommern), wurden vermutlich die eigenen , locker gewordenen mittleren Schneidezähne im Unterk iefer extrahiert. Sie fanden dann als Prothesenzähne Verwendung, indem sie mittels ein er zementartigen Kittmasse und einer kleinen Metallplatte befestigt wurden (U/lrich 1973). Die Kittmasse ist dem Kieferkamm satte iförmi g angepasst und li egt den Nachbarzähnen dicht an. Die Ausführung lässt vermuten , dass dem Hersteller die antiken Vorläufer unbekannt waren (Abb. 1-5a und b). Für das Gebiet nördlich der Alpen scheint dieser mittelalterliche Fund eine absolute Ausnahme darzustellen, datieren doch die nächsten , zeitlich nachfo lgenden Prothesenfunde frühes tens in das 17. Jh ., also in eine Zeit, in der der Übergang vom Mittelalter in die Neuze it bereits voll zogen war (Thieliefder et al. 1987 ; Czarnelzki und Alt 1991)

Za hnersatz der

euze it

15

Kapitell Abb. 1-6 Brlickcnzahn ersatz dc 16.

Jahrhunderts (Pare), der mi t G Idoder Silberdraht an den Pfeilerzäh ncil verankert wird (na ch HoJfmann- Axlheim 19 5).

1.9

Zahnersatz der Neuzeit

Da 16. Jahrhundert markiert den Übe rgang vom Mitte lalter zur euze it. Die von Italien ausgehende kulturell e Bewegun g der Renaissance ist durch eine all geme ine Rückbesinnun g auf die Vorbi ldfunk tion der Antike gekennzeichnet und zieht we it re ichende Veränderungen auf vielen Gebieten nach sich. Sie beei nflusst Wi en chaft, Kunst, Literatur und Phil o ophie, nicht zul etzt auch die Polit ik. Die ge isti ge n Wand lunge n machen auch vor dem Geb.iet der Med izin ni cht halt, wobe i di e ersten Fortsch ritte von außen in das Fach getragen werden. Der Kün st ler Leonardo da Vinci ( 1452- 15 19) etwa ist mit se in en exakten anatom ischen Stud ien, darunter Zeichnungen von Zähnen und Kiefern , ei ner der Vorl äufer einer rasanten Entw ick lung der Anatomie, die dann durch Anatomen wie Andreas Ve al (1514- ] 564) geprägt wird. Der bedeutendste Arzt di eser Zeit ist Paracelsus ( 1493- ] 54 1), der mit den alten Traditionen bricht und als Begründer ein er neuen Heil kunde gi lt. Der Aufsc hwung der Anatom ie hatte starke Auswirkungen auf di e Chi rurgie. Deren Entwicklung in Frankreich ist ni cht zuletzt das Verdienst von Ambroise Pan~ (15 10- 1590), der zu den wichtigsten Medi zin autoren des 16. Jahrhunderts zäh It. Er bringt vielfach eigene, prakti sche Erfa hrunge n in seine Schri ften ei n, all erdings sind seine Ausführungen über Zah nersatz nur Rezeptionen früherer Theoretiker, wie ein Zitat aus Pares Werk " Dix li vres de la chi ru rgie" ze igt: " Dentz artific ieJl es faittes d'os, qui s' attachent par vn fil d'argent en li eu des autres qu 'on aura perdues" (z it. n. HoffmannAxthelm 1985) (deutsch: " Kün stlich e Zähne aus Kn ochen, di e mit Hilfe ein es Silberdrahts anste lle der verloren gega ngenen Zä hne befe tigt ind") (A bb. 1-6). Im 16. Ja hrhundert erscheint in deutscher Sprache das erste, vo ll ständ ig der Zah nhe ilkunde gew idm ete Kompendium eines anonym bl eibenden Verfassers ("A rtzney Buchlein", 1530) (A bb. 1-7), das un ter dem bekannteren Titel "Zene Artzney" ab 1532 viele weitere Aufl agen erfahrt, jedoch ke ine Abschn itte über zahnärztli che Proth etik enthält. Zum Teil werden zu di eser Zeit odontologische Themata in der chirurgischen Literatu r abgehandelt; daneben entstehen zahnhei lkundliche Vo lksbüc her. Wesentlichen Anteil an dem Auf chwung, den di e Mediz in insgesamt nimmt, hat di e Entwicklung der Buchdruckerkun st, da wissenschaftli che Neuerungen dadurch rascher ein em größeren Kreis beka nnt werde n und durch den Druck kaum noch Übertragungsfeh ler von Wort und Bild auftreLen. In die Ze it des 16. Jahrhunderts fa ll en die er te n Dissertat ionen mit za hnmed izini sc hem Inhalt, die jedoch wenig ergiebi g sind und keine protheti sc hen Themen abhandeln (vgl. Monau 1578 ; Rümelin 1606) .

Ab b. 1-7 Ti tclblall ck r I. Auflage des ältl.': sten zahnärztlich en Lehrb uchs der Wc lt (,.Artzney Buchl ei n' " 153 0); Ver13sser unbekan nt.

16

I

Die hi stori sche Entwickl ung der zahnärztli chen Prothetik

Kapitell

A bb. 1-8 FrontzahnbrLicke Er'satz vo n 4 chncidezii hn cn im Oberkiefer au Flu. spfC rdza hn in itu ; ehema ls mi t Goldd raht an P('c i Icrzi.i hn cn bdest igt (nac h C::arnel::ki un d AI! 199 1). a Defekt ; b Proth e e in iill . ZU Ill

b

Das 17. Jahrhundert bringt der Za hnm edi zin noch ke inen entscheidenden Durchbruch zu Eigenständi gkeit. Therapeuti sch steht noch immer die Zahnextraktion im Vordergrund , fü r die bi sher kaum in Ersche inung getretene Prothetik werden jedoch bereits wichtige Erkenntni sse gewonnen und weitergegeben, welche im folgenden Jahrhundelt di e Entwi cklung dieser Fachd isz iplin prägen so llten. In seinem erstmals 1684 erschi enenen Buch "Großer und gantz neu-gewundener Lorbeer-Krantz, oder Wund-Artz ney" gibt M. G. Purm ann ( 1648- 17 11 ) aus Bres lau erstmals eine Empfehlung fü r ein Wac hsmodell vor der Anfertigung von Zahnersatz, das allerdings noch außerhalb des Mundes mode llielt wurde. Der Vorschl ag zum Durchbohren gesunde r Zähn e zur Befestigung des so hergestellten Za hnersatzes mit Drahtli gaturen lässt auf prakti sche Unkenn tni s Purmanns schli eßen, der als Stadta rzt prim är chirurgisch täti g wa r. Archäo log ischer Neufund : In der Oberhofener Kirche in Göppingen (Baden-Württemberg) wurd e bei einem dort bestatteten Indi viduum eine Frontzahn proth ese, di e vermutli ch aus Flusspfe rd zahn besteht, zum Ersatz der vier Schne idezä hne des Oberkiefers gefunden. Nac h der Baugesc hichte der Kirche dati ert der Fund an das Ende des 16. bzw. den Anfa ng de 17. Jahrhunderts (Czarne tzki und A lt ( 99 1). Wie Durchbohrungen an der Prothese ze igen, wurde di ese, wa hrsche inlich mit Go lddraht, an den Eckzähn en befesti gt. Da erste Hinwe ise auf di e Ve rwendung von Flusspferd zahn erst Ende des 17 . Jahrhunderts aufta uchen (Nuck 1692), der Werkstoff dann all erdings bi zur Ersetzung durch Kautschuk in de r zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts das führende Bas ismateri al für Zahn ersatz bl eibt, bliebe phys iko-chemi sch zu überprüfen, ob di e Vermutung, es handele sich hi er um Flusspferd zahn, au f di esen frühen Fund zutri fft (A bb. 1-8a und b).

euzei t

17

Kapitell

A bb. 1-9 Ver chiede ne Ausfü hrun gen vo n Zahne rsatz des 18. Ja hrhun derts nach Fa ll harel (n ach Ho.Drnann-Axlhelm 1985) .

Erste Hinweise, di e auf die Bedeutun g der Kaufunktion bei der Herste llung von Vollprothesen verwei en, finden sich in dem oben erwähnten Werk des Leidener Anatomen A. uck ( 1650- 1692) von 1692. Abgese hen von den gesc hilderte n Ausnahm en ist die zahn ärztli che Literatur des 17. Jahrhunderts, in sbesondere was di e Prothetik betrifft:, ein Spiege lbild früherer Jahrhunderte. Di esbezügli che AusfU hrun gen lassen erke nnen, das nach wie vor keine kaufunktionellen , ondern nur kosmetische, allenfalls ph oneti sche Gründe die Anfel1igung von Zahn ersatz be timmen. [m 18. Jahrhundert löst sich die zahnärztli che Prothetik in Mitte leuropa allmählich von der Chirurgie und dem "Zahnbrecherwesen" und erreicht ei ne gewisse Selb tändi gkeit. Ausgangspunkt der Entwi cklung, die zur Etablierung der Za hnm edi zin als se lbständi ge r medi zini cher Di ziplin fUhrt, ist Frankreich . 1728 erscheint das zwe ibändi ge Werk " Le Chirurgien Den ti ste Oll traite des dents" von P. Fauchar'd ( 1678- 1761) da er tmals das Fachw issen der Ze it zusamm enfa sr (A bb. 1-9a bis c). Mit einer Reih e weiterer Publikationen, wie dem ersten spez iell en Buch über Za hntechni k von C. Mouton (1746) sow ie Veröffentlichungen von L. Lecl use ( 1754) und E. Bourdet ( 1786), hat Fauchard s Werk Auswi rkungen auf die genere lle Entw icklung der Zahnheilkunde und deren Etabl ierung als Wissenschaft in den achbarländern . Der bedeutsamste Erfol g von Fa uchar'd war zwe ifellos die Überführung der Prothetik - seines Spezial gebi ets - vom reinen Handwerk in eine wissenschaftliche Disziplin . Fauchards Wirken war durch seine präzisen techni schen Beschreibungen zur Herstellung von Zahn ersatz fLir di e Fortentwicklung der Proth et ik enorm inn ovativ. Als Werkstoffe für Zahnersatz dienten Fauchard nach wie vo r Menschenzähne (meist an Toten gewonn en), Ti erkn ochen, Flu pferd-

18

I

Die historische Entwicklung der zahnärztlichen Prothetik

Kapitell

Abb. 1-10 Zahnersatz des 18. Jahrhunderts mit Metal lbasis nach Bourdel (nach HojJinanl1' Axthelm 1985).

bzw. Walrosshauer und Elfenbein . Zur Fixierung des Zahnersatzes im Mund verwendete er noch immer, wie früher üblich , Fäden oder Draht; eine Neuheit bedeutete jedoch die Herstellung von Stiftzä hnen , wobe i gekerbte Metallstifte mit Kittmasse an gekürzten menschlichen Zähne befestigt und dann im Wurzelkanal mit organischen Materialien wie Hanf oder Flachs verankert wurden. Einzelne Zähne oder Stiftzahnbrücken wurden an Gold- oder Si lberschienen genietet, über- und Unterkieferersatz durch die Verwendung von Federn mite.i nander verbunden. Vollprothesen aus den Oberschenkel knochen von Tieren wurden an der Basis mit Gold- oder Silberblech eingefasst und der sichtbare Teil mit Email überzogen. Das erste spezifi sch prothetische Fachbuch publizierte Mouton 1746 unter dem Titel "Essay d ' Odontotechnie". Wie Fauchard beschreibt auch Mouton Stiftzahnkonstruktionen , die als optim aler Ersatz gelten , euerungen betreffen die Befestigung von Brückenersatz durch Federn, was einer Art Klammerbefesti gung g leichkommt. Ungleich w ichtiger ist die Herstellung vo n Bandkronen (Goldkappen), wenng le ich die Verwendung fur den Frontzahnbereich als kosmetisch unzulänglich bezeichnet wird, was er durch Emaillierung umgeht. Bourdet führt dann fur Zahnersatz die M etallbasis aus Go ld ein , die e in Goldschmied nach einem Wachsmodell herstellt. In künstliche metallene Alveolen , die in die Basis eingearbeitet waren , wurden die gekürzten Leichenzähne mit Stiften befestigt (A bb. 1-10) oder mit Mastix eingekittet. Der sichtbare Bereich wurde mit Email überzogen. Den bedeutsamsten Beitrag z ur Entwicklung der Zahnmedizin in Eng land lei stet J. Hunter (1728- 1793), allerdings nicht auf prothetischem , sondern anatomischem Gebiet. Sein] 771 erschienenes Werk "The Natural History ofthe Human Teeth" ist die erste neuzeitliche anatomi sche Beschreibung über Zähne und Kiefer. Bei Zeitgenossen Hunters wie dem britischen Hofzahnarzt T. Berdmore (1771) finden sich lediglic h unbedeutende Anmerkungen über Zahnersatz. In Deutschland lag die praktische Ausübung der Zahnheilkunde nach wie vor in den Händen von Zahn brechern und Wundärzten - ein bekannter Vertreter dieses Standes im 18. Jahrhundert ist J. A. E isenbart ( 1663- 1727) - , weshalb sie sich nur langsam aus der traditionellen Rolle befreien konnte. L. Heister ( 1683- 1758), ein Anatom und Chirurg, widmete sich eingehend odontologischen Problemen. Er erwähnt in seinem Werk " Kl eine C hirurgie oder Handbuch der Wundartzney" von 1755 das von Purmann bekannte

euze it

19

Kapitell

Abb 1-11 Zahn ' rsalz de I . Jahrh underts nach Pfeif! (nach /-IojJinC/I1I1-Axlh elm 1985).

Abb.I-12 Viergli edrige ge chnitztc Obcrkicfer fl'ontza hnbrücke alt ti erisc hem Horn vom Ende des 17. Jahrhunderts in itu; ehemals mit Go lddra ht an den Pfe il erzä hnen befestigt (nac h Thielf elder et al. 19 7).

Wachsmodell , das bereits als Abdruck bezeichnet wird , und beschre ibt differenz iert di e Her teilung von parti ell em und totalem Zahnersatz au den bekannten Materi ali en. Auf gleich hoh em wissenschaft lichen Niveau wie Fa uchards Werk steht die 1756 ersch ienene "A bhandlun g von den Zähnen de menschli chen Körpers und deren Krankh eiten" von P. Pfaff( 171 3?- 1766), in die sowohl eigene Erfahrungen als auch neue Ideen ei nfli eßen . Neben Altbekanntem, wie der Schienung parodontal erkran kter Zähne mit Golddraht und der Bevorzugung von Walrosshauern als Werkstofffür Zahnersatz (Abb. 1-11 ), erfäh l1 man , dass Pfaff von der Verwendung menschli cher Zähne wegen ethi scher Bedenken und der Abscheu vieler Patienten meist Abstand nimm t. Fo rschungsgeschichtli ch wichtige euerun gen in se inem Werk ste ll en die direkte Abdrucknahme des Kiefers mit Siegelwachs, di e Mode ll anfertigung mit Gips und die Bissnahm e zur Okklusionssicherung bei Restzahnbestand dar di e präzise beschrieben werden. Archäologische Neufunde: Eine Prothese zum Ersatz der Schneidezä hne im Oberkiefer wurde in einem barockzeitlichen Grab ei nes Mannes gefunden, der um 1700 in der N ikol ai- Kirche in Berlin bestattet wurde (rhielfe /der et al. 1987). Sie war durchbohrt, um ihre Befestigung am Restzahnbestand mit Hilfe von Draht zu ermög lichen (Abb. 1-12). Zwe i aktuelle Funde aus Grand-Saconnex , Genf, aus der Mitte des 18. Jahrhunderts demonstri eren, dass die Zahnersatzk ull t der Antike bi s

20

Di e hi storische Entw icklung der zahn ärztli chen Protheti k

Kapitell

d

Abb. 1-13 Fund alls Grand-Saconnex , Gen f. alls der Mitte des 18. Jahrhunderts (All 1993 ): a ehi enlln g mehrerer Fron tzähne im Oberk iefe r mit Go lddra ht; b Gesch nitzter Brückenersatz alls Tierzahnm

I. oberer Prämolar

(4)

distale Randleiste

2. oberer Prämolar

(5)

mesiale Randleiste

2. oberer Prämolar

(5)

di tale Randleiste

I. oberer Molar

(6)

me iale Randl eiste

I. unterer Molar

2. unterer Molar

(6)

(7)

mesio-bukkaler Höcker

-+

medi o-bukkaler Höcker

-+

I. oberer Molar

(6)

zentrale Grube

disto-bukkaler Höcker

-+

I. oberer Molar

(6)

di stale

mesio-bukkaler Höcker

-+

I. oberer Molar

(6)

di sta le Randlei te

2. oberer Molar

(7)

mesiale Randleiste

2. oberer Molar

(7)

zentrale Grube

disto-bukkaler Höcker

-+

Merkc: Im Unterkiefer haben dic Arbeit shöc ker Randleisten-Kontakte (A usnahmc : der mcdi o-bukkalc Höc ker dcs crstcn Molarcn und di e di sto-bukkalcn Höc ker dc · cr' len un d zwe itcn Molarcn haben Fossa -Kolltaktc).

Kapitel 2

70

Einfüh re nde anatomisch-prothetische Grundlagen

Kapitel 2

Abb.2-84 Prinzip des Höc ker-FossaKontakts.

Abb. 2-85 A-, ß- li nd C-Kontak[e.

Abb. 2-86 Ne ut ra lbissstelllln g (AngIeKlasse I).

Abb.2-87 Mes ia lbi sssleilung (A ngleKl a se 111).

Abb. 2-88 Distalb issstellung mit protrudi erter Oberk iefer-Front (Angle- Klas e 11 1).

Abb. 2-89 Distalbissslellung mit retrudierler Oberkiefer-Front (A ngle-Klasse 112)

Von dem Begriff der Bissstellung ist der Begriff " Bi ss lage" zu unterscheiden, woru nter man, unabhängig vo n der vorhandenen Bissstellung di e Lagebez iehung zwischen Ober- und Unterki efer in hab itueller Interku spidation verste ht. In transversaler Richtung stehen die oberen Seitenzähne im Regelfal l we iter vestibulär als die unteren (Normalbiss). Sind di e unteren Zähn e hingegen we iter vestibul är als die oberen, so liegen umgekehrte Bissverhältnisse vor (Kreuzbi ss); stehen ie sich genau gegenüber, so ist ei n Kopfbi ss vorhanden.

71

Gebiss als Ganzes

Kapitel 2

a

b

Abb. 2-90a Frontzahngeschütztc Okk lus ion.

Abb. 2-90b Eckzahn gc chützte Okklu sion.

2.7.4

Okklusionskonzepte der dynamischen Okklusion

Generell werden vier Formen der dynami schen Okklusion untersch ieden: frontza hngeschützte, eckzahn gesc hützte, unilate ral balancierte und bilateral balanciet1e Okklusion.

2.7.4. /

Frontzahngeschützte Okklusion

[Frontzahn-Führung; F ront- Eckzahn- Führung] Bei Bewegung des Unterkiefers nach ventral (Protrusion) sow ie bei Bewegung einer Unterkieferseite von der Medianebene weg (Seitschub) kommt es nur an Ober- und Unterkiefer-Frontzähnen zu dynami schen Okklusionskontakten. Alle übri ge n Zähne di skludieren sofo rt und sind dah e r vor ni cht-axialen Schubkräften weitgehend gesch ützt (A bb . 2-90a). [Di eses Kon zept wird , wenn immer möglich , beim fe sts itze nd en Zahner atz angestrebt.]

2.7.4.2

Eckzahngeschiilzte Okklusion [Eckzahn-Führung] Bei Protrusion und Laterotrusion kommt es nur an den Ober- und UnterkieferEckzähnen zu dynami sc hen Okklusionskontakten . Alle übrigen Zähne diskludieren sofort und sind daher vor nicht-axialen Schubkräften weitgehend geschützt (Abb. 2-90b). 2.7. 4.3

Unilateral balancierte Okklusion [Gruppenfuhrung]

Beim Seitschub fuhren alle Zähne aufder Arbeitsseite ( Laterotrusionsseite), d. h. , an allen Antagonistenpaaren (Ec kzähn e, Prämol aren , Molare n) de r Laterotrusionsseite treten dynamische Okklusionskontakte - sog. Gruppenkontakt - auf (Abb . 2-91), während alle übrigen Zähne (Sc hn eidezähne der Arbeitsseite, sämtliche Zähne der Nichtarbeitsseite) diskludieren. Auf dieses Okklusionskonze pt wird häufig be i Teilprothesen z urückgegriffen , wenn eine fi'ontzahngeschützte Okklusion nicht mög li ch ist.

I

72

Einführende anato mi sc h-prothetisc he Gru ndlagen

I Kapitel 2

Abb. 2-91 Unilatera l ba lancierte Okk lu sion.

2.7.4.4

Abb.2 -92 Bilateral balancierte Okk lu ion. a Med iOlrusionsseite' b Laterotrusionsseite.

Bilateral balancierte Okklusion

Bei Unterk ieferbewegunge n treten sowo hl auf der A rbe its- a ls auch auf der Balanceseite ( ic htarbe itsse ite) dynami sc he Okk lu sio nskontakte auf (Abb . 2-92). Di eses Okk lu sionskonzept wird typ isc herwe ise für Hybridund Tota lp rothese n gewählt, wei l dad urch die Prothese n bei exzentrisc hen Bewegu ngen zusätz lich okk lusa l sta bili siert werden.

2.8

Anatomie: Stomatognathes System, Unterkiefer, Kaumuskulatur, Zungenbeinmuskulatur, Kiefergelenke

2.8.1

Stomatognathes System

Funkti one ll gesehen sind Zä hne, Zahn haltea pparat, Kiefer, Kiefermuskulalur (Ka umu sk ul atur plus di e am Unterkiefer ansetzende obere Z ungenbe inmusk ul atur) und Kieferge lenk e ni cht isoli ert, ondern a ls eine Einheit z u se hen. A us di esem G run d werden sie z usammen mit dem diese Strukturen ste uernden ze ntrale n Nervensystem unter dem Begriff "sto matognath es System" zusa mm e ngefasst. F ür di esen Ausdruck werden za hlreiche t Synonyme verwe nd et, wie z um Be isp ie l " KauOl'ga n " " Kausystem", " mastikatorisches System" oder "orofazial e System". Um die enge funktio nelle Verbindung z ur Halsw irbe lsä ul e hervo rzuheben, spricht man bi sweilen auch von e inem kranioze rv ikal en System. Die Funkti on des sto matogn athen Systems, z u dem in se iner gesamte n Breite auch die be nac hbarten bzw. mit ihnen in Zusammen hang stehende n a natomische n Strukturen (z. B. Schäde lknoc hen, mimi sche Muskulatur, Z unge, infrahya le Musku latur intraorale Schle imh aut, Speiche ldrüsen , Nerven, B lu tgefaße, Lymphgefaße, Gesc hmacksrezeptore n) gezählt werden müssen, besc hränkt sich nicht a l-

73

Anatomi e

Kapitel 2

I m e

p

......f---

a c

~------------Abb. 2-93 Unterk iefer vo n lateral. a Corpus Ill andibul ae; ; b Ralllus Illandib ul ae ; c Basis mandibul ae ; d Pars alveolaris; e Angulu s mand ibu lae; f Proce sus coronoideus; g Process us condylari s; h Coll ul1l l1land ibulae; j apul ma ndibul ae; j Fovea ptt:rygoidea; k Incisura mandibul ae; I .Iuga alveo lari a; m Protuberanlia Ill entalis; n Foramen me ntale; o Linea ob liqua; J> Tube ros itas masse terica.

lein auf den Kauvo rgang, sondern hat we itere w ic hti ge Aufga ben zu erfül len, so z. B. be i der Lautbi ldun g, be im Atm en und be i der Wa hrn ehmun g ve rsc hi edener Reize (z. B. Geschmac k, Te mperatur, Druck).

2.8.2

Unterkiefer

Der Un terki efer ist der einz ige beweg li che Knochen des Gesichtsschäde ls. Er besteht aus e inem U nterki eferkörper und zwei aufsteigenden Äs te n (A bb. 2-93), we lche ni cht abso lut sy m metrisch zue inand er sind (Tiirp et a l. 1998). Der Körper (Corpus mandi bul ae) setzt sic h aus de r Unte rkiefe rbas is (Bas is mandibulae) und dem A lveo larfortsatz (Pars alveo lari s) zusammen. Letzterer ist von dem Vorha ndense in vo n Zähn en abhäng ig; be i Za hn lose n ist er weites tgehend reso rbiert. Am Ki eferw inke l (Angulu s mandibul ae) ge ht der U nterki eferkörper j ewe il s rechts un d li nks in den a ufs te ige nde n Unterkieferast ( Ramus man d ibul ae) über. Dieser end et kra ni al mit zwe i Fortsätze n, dem Process us coronoide us (hi er setzt der M. temporali s an) und de m Process us condy laris. De r Processus co nd y lari s beste ht aus e ine m Ha lste il (Co llum mandibul ae) und e inem Kopfte il (Caput ma ndi bu lae, Kond yl us) . An der ve ntra len Fläc he des Process us condy la ri s befi ndet sich unterh a lb des Caput mandibulae ei ne Vert iefung, di e Fovea pterygo idea, in der be.ide Bäuche des M. pterygo ideus late ra li s in se ri eren. Zw ische n Process us co ndyla ris und Process us corono ide us verl äuft e in e nac h kauda l gewölbte Kn ochenk ante, di e Inc isura mandibul ae (A bb . 2-93).

74

Einführende anatomi sch-protheti sche Grundlagen

Kapitel 2

Abb.2-94 Un terkie fer von kranial (Zä hne Ij'isch entfernt , dahe r Alveoleneingänge gut sichtbar). a Septa inleralveolaria ; b Septa inrerradic ul aria.

In der Ansicht vo n vestibulär erkennt man, dass sich aufgrund des Pl atzbedarfs der Zahnwurze ln di e Alveolen nach vestibulär vorwölben. Di ese lei chten Erh ebun gen an der Außenfläche der Alveolarfortsätze werden als J uga alveolaria bezeichnet. Im anleri oren Te iI des Unterkieferkörpers befi ndet sich vestibul är im Bereich der Bas is mandibulae der Kinnvorsprung (Protuberantia mentalis), der rech ts und link s jewei ls ein en kleinen Höcker (Tuberculum mentale) bildet. Kaudal des zweiten Prämolaren liegt das Foramen mental e. Hier tritt der N. alveolaris inferior, ein wichtiger Ast des N. mandibulari s, als N. mentali s aus. Im Bereich der Molaren erstreckt sich vestibulär ei ne Linea obliqua sch räg nach dorsokra nial Richtung Unterkieferast (A bb. 2-93). Im Ki eferwinkelbereich li egt vestibulär die Tuberositas massete rica (Abb. 2-93). An dieser Raui gkeit setzt der M. massete r an. Betrachtet man di e Pars alveolari s des Corpus mandibulae in der Aufsicht, so erk ennt man, dass di e Knochenfäc her für die Aufnahme der Zähne (Alveoli den tal es) einen Bogen bilden. Di eser wird als Arcus alveolaris beze ichnet. Die einzelnen Alveolen werden durch Knochenleisten (Septa interal veo lari a) voneinander getrennt. Auch zwi ehen den Wurzeln mehrwurze liger Zä hne befinden sich Knochensepten (Septa interradiculari a) (Abb. 2-94). Lingual kann man im anterioren Bereich des Unterkiefers medial einen Knochenvorsprung erkennen, die Spina mentali s (Abb. 2-95). Hier haben der M. geniohyoideus und der M. genioglossus ihren Ursprung. Kaudal und lateral der Spina mentali s li egt die Fossa digastrica . In dieser Grube setzt der vordere Bauch (Venter anterior) des M. di gastricus an. An der Linea mylohyoidea, die an der Innensei te des Unterkieferkörpers schräg nac h oben Richtung Unterki eferast zieht, hat der M. mylohyoideus seinen Ursprung. Gegenüber der Tuberositas masseterica befindet sich auf der lingualen Seite di e Tuberositas pterygo idea (Abb . 2-95), an der der M. pterygo ideu s mediali s inserieli. Durch das fast zentral an der Innenseite des

75

Anatomie

Kapitel 2

Abb.2-95 Unterkie fe r von dorsa l' a Spin a mcnlalis ; b Fossa c\i gaslrica: c Linca mylohyloidea; cl Tuberositas pterygoidea; e Foramen m3ndibulae.

Unterkieferastes lokalisi erte Foramen mandibulae zieht der N. alveolaris inferior in den Canalis mandibuIae des Unterkiefers. Di ese Öffnung wird zum Teil von ein er kleinen knöch ernen Platte, der Lin gul a mandibulae, überdeckt.

2.8.3

Kaumuskulatur

Zur Kaumusklilatur werden vier paari ge Muskel n ge rech net: M. temporali s, M. massete r, M. pterygoideus medi ali s und M. pterygo ideus late rali s. Sie setzen alle am Unterkiefer an und sind daher- wie auch der Großtei l der oberen Zun gen beinmuskul atur - direkt an den Bewegungen des Unterkiefers beteiligt. Die durch diese Muskel n hervorgerufenen Bewegungen lassen sich relativ leich t nachvollziehen, wenn man den topographi schen Verlauf der Mu skeln in all en drei Ebenen des Raumes kennt und wen n man we iß, wo Punctum fixum und Pundum mobil e liegen: Prinzipiell führt ein sich zw ischen zwe i knöch ernen Elementen erstreckender Muskel nur dann zu einer Lageve ränderu ng dieser Elemente zueinander und damit zu ein er Bewegung, wenn während der Kontrakti on ein Knochenelement fixiert bl eibt (Punctum fixum) und das andere die Möglichkeit hat, sich in se iner Pos ition zu verä nd ern (Punctum mobile). Im Fa ll e der Kalllllllskulatlir liegt das Punctllm fixum in den meisten Fä ll en jeweils an Knoch nelementen des unbewegli chen Gesichtsschädels (U rsprung des Muskels) , während sich das Punctum mobil e am Unterkiefer befindet (Muskelansatz). Durch Ko ntraktion der Muskeln wird ents prechend der Verlaufsrichtun g der Muskelfasern das Punctum mobil e an das Punctllm fixum angenähert, wodurch eine Bewegung des Unterki efers ausgelöst wird. Das Zungenbein ka nn sowohl als PlInctum fixum als auch als PUl1ctUIll 1110bi lew irken. 2.8.3. 1

M. temporalis (Schläfenmuskel)

Der M. temporal is entsp ringt an der Fossa temporalis (Schläfengrube), die sich zwisc hen Linea temporali s und Jochbogen (A rcus zygomaticus) erstreck t. Ein weiterer Ursprung ist die innere OberAäche der den Muskel.

I

76

Einführende anatomisch-prothetische Grundlagen

I Kapitel 2

Abb. 2-96 M. temporali s.

Abb. 2-9 7 M. masseter. a Pars superficiaI is; b Pars profunda.

bedeckenden Fascia temporalis. Abhängig von der Verlaufsrichttmg der Faserb ündel des M. temporalis lasse n sich nahezu horizontal verl aufende hintere Fasern von schräg angeordneten mi ttleren lind vertikal verlaufenden vorderen Faserantei len unterschei den. Der Hauptteil des M. temporalis inseriert am Processus coronoideus des Unterkiefers (Abb. 2-96) und reicht bis in das Trigonum retromolare. Die hinteren Fasern setzen auch weiter dorsal bis abwärts zur tiefsten Stell e der Incisura mand ibul ae an. Die vorderen Faseranteile, die die Hauptma se des Muskels ausmachen, inserieren demgegenüber zu m Tei l an der Vorderfläche des ProcessLls coronoideus und des Ral11L1s mandibulae. Der M. temporalis bewirkt aufgrund des unterschiedlichen Verlaufs sei ner Antei le verschi edene Bewegungen des Unterkiefers: • Add uktion I/EIevation2 (K iefersch Iuss) • Retrusion (Bewegu ng nach dorsal) • Laterotrusion • Stab il isierung der Kiefergelenke be i Leer-und Ma tikationsbewegungen (Abb. 2- 100) Der M. temporal is wird von den Nn. temporales profundi (aus N. mandibu laris [N. V]) versorgt. M. masseter (Kau muskel) 2.8.3.2 Der M. masseter besteht aus einem nahezu senkrecht verlaufenden tiefen Antei l (Pars profunda) LInd einer größeren, schräg ve rl aufe nden oberflächlichen Portion (Pars sLlperfic iali s) (Abb. 2-97). Die Pars sLlperfic iali s entspri ngt von den vorderen zwei Dritteln des Jochbogens (Arcus zygomaticus) und setzt an der Außenfl äche des Ramus IOc r Begriff "Add uktion" ist eine Ab leitun g vo n dcm latcin ischen Verb "add ucere""heranfiihren·'. "A dduktion " bedc ut ct dcmnach "das J-1 cranILihren", in die em Fa ll des Unterki efe rs an dcn Oberkiefe r. Ocr Begriff "E lcvation" ist cine Able itun g vo n dcm lateinischcn Vcrb "c levarc" "emporhebcn". "E levation" bedeutet demnac h "das Emporheben ", in die em Fa ll des Unterki efers in kraniale Richtung.

77

Anatomie

Kapitel 2

Abb.2-98 M. pterygoidcus mcdialis.

Abb.2-99 M. pterygo ideus lateral is.

mandibulae im Bereich des Kieferwinkels (Angulus mandibulae) an (selten vorhanden: eine Tuberositas masseterica). Dabei verläuft di eser Muskelanteil schräg von ventral , kranial und lateral m edial wäl1s nach kaudal und dorsal. Die hinteren zwei Drittel des Jochbogens sind der Ursprun g der Pars profunda des M. masseter. Diese be i verschiedenen Individuen sehr unterschiedlich stark ausgebildete Portion setzt kranial des oberflächlichen Muskelanteils am Ramus mandibulae an, wobei die Fasern senkrecht oder leicht schräg nach kaudal und ventral sowie in medialer Richtung verlaufen. Der z wischen beiden Anteilen des M. masseter gebildete Winkel beträgt durchschnittlich 30 bis 40 Grad. Der M. masseter ist ein typischer Kieferschließer. Aufgrund seines Verlaufs bewirkt er bei be idse iti ger Kontraktion außerdem einen Vorschub des Unterkiefers. Eine unilaterale Kontraktion fühl1 demgegenüber zu einer geringen Laterotrusion der entsprechenden Unterkieferseite (vgl. Abb. 2-100). Innerviert wird der Muskel vom N. massetericus (aus N. mandibulari s).

2.8.3.3

M. ptelygoideus medialis (innerer Flüge/muskel)

Der mächtige M. pterygoideus - in älteren deutschsprachigen Lehrbüchern und im engl ischsprachigen Schrifttum auch als M. pterygoideu s internus bezeichnet - entspringt in der Fossa pterygo idea, di e zw ischen dem medialen und lateralen Blatt des Flügelfortsatzes (Processus pterygoi deus) des Keilbeins (Os sphenoidale) gelegen ist. Er setzt an der Inne nseite des Unterkieferwinkels (Tuberositas pterygoidea) an und beschreibt ei nen schrägen Verlauf: von ventral , kranial und medial lateralwäl1s nach kaudal und dorsal (Abb. 2-98). Der Muskel bildet mit dem M. masseter eine funktionelle Muskelschlinge. Entsprechend se inem Verlauf ist er an der Adduktion und an der Protrllsion des Unterkiefers beteiligt. E in se iti ge Kontraktion des M. pterygoideus mediali s führt zu einer Mediotrusion der entsprechenden Unterkieferseite (A bb. 2-100). Innerviert wird der inn ere Flügelmuskel vom N. pterygoideus medialis (aus N. mandibulari s).

2.8.3.4

M. pterygoideus fateralis (äußerer Flüge/muskel)

Der M. pterygoideus lateral is (M. pterygoide ll s extern us) besteht aus einem

/

78

Einführende ana tomisch-prothet ische Grundlagen

I Kapitel 2

Abb .2-100 Kaumu skcln im Frontal schnitt. a M. massete r; b M. tcmporali s; c M. pterygoideus Illedi a lis; d M. pr erygo ideus latera li s, Pars superior; e M. pterygo idcu s latera lis, Par inferi or.

oberen und ei nem unteren Kopf. Beide entspringen vom Ke ilbein (Os sphenoidale) (Abb. 2-99 und 2-1 00) . Der Ursprun g des aus zwe i Ante ile n bestehenden oberen Kopfes ist die Unterfläche des großen Keilbeinflügels (A la major ossis sphenoidali s) . Der ungefähr dre imal größe re un te re Ko pf hat seine n Ursprung am seitl.ichen Blatt ( Lamina late ral is) des Flüge lfortsatzes (Process us pterygoideus) des Keilbe ins . Beide Köpfe ziehe n in der zwischen F lügelfortsatz des Os sphenoidale und Unterkieferast gelegenen Fossa in frate mporalis (Untersch läfe ngrube) nach dorsal und lateral und setze n in der Fovea pterygoidea des Processus condy laris des Unterkiefers an. Die obe re Portion in seriert darüber hinaus auc h (abe r nicht ausschließ li ch) am Discus articularis. Der untere Bauch ver läuft in dorso-Iateraler Richtung im Gegensatz zum ann ähernd hori zo nta l angeo rdn eten obe ren Bauch leicht kran ia lwärts. Die beiden Ante i le des M . pterygoideus lateral is wirken funktio ne ll untersch ied lich : Der stärkere untere Kopf leitet die Kieferöffnung ei n, indem er den Kondylus nach ve ntra l und kaudal zieht. Er ist auc h an der Protrusion und, bei e in se itiger Kontraktion, an der Mediotrusion der entsp rechenden Unterkieferse ite beteiligt. Der obere Kopf, der den Kondylus (und den Diskus) in ventra le Richtung bewegt, ist auch wä hrend des MundschilIsses akti v. Wä hrend des Kau vorga ngs soll ih m ei ne Stabi Iisierun g des Kondylus und Diskus gegen das Tuberculum articu lare bzw. die Em inentia articlilaris z ukommen . Beim Kieferschluss soll er dem Zug de r e lastischen Fasern der

79

Anatomie

Lamina superior der biIaminären Zo ne des Disku entgegenwirken und dadurch verh indern , dass der Diskus zu we it posterior zu liegen kommt. icht selten lassen sich die Muskelfasern der beiden Pterygoideu sLatera li s-Köpfe im Bereich ihrer Ansätze nicht mehr unterscheiden , wei l ie sich stark durchAechten (Dauber 1987). Die Innervation des äuße ren Flügelmuske ls erfolgt durch den N. pterygo ideus laterahs (aus N. mandibularis). Zusätz lich zu den vier genannten Kaumuskeln sind beim Kauen , aber auch bei Leerbewegllngen des Unterkiefers, die sog. akzessori schen Kaumu skeln akti v. Dazu zähl en zum einen Muskeln der (vom N. facialis innervierten) mimischen Muskulatur, vor allem der M. buccinator und der den Mu nd öffnende und schließende M. orbicularis oris, und zum anderen die Zunge (Linglla). Bei dieser kann man innere, für die Formveränderung zuständige Muskeln von äußeren Muskeln unterscheiden , welc he ein e Lageveränderung der Zunge bewirken. Die motorische Innervation der Zungenmusku latur erfolgt durch den N. hypoglossus (N . XII).

2.8.4

Zungenbeinmuskulatur

Getrennt durch das Zungenbein (Os hyoideum), unterscheidet man die kranial dieses Knochens befindliche suprahyale Muskulatur von der kaudal angeordneten unteren Zungenbeinmusk ul atur (i nfrahya le Muskulatur). Der oberen Zungenbe inmusku latur kommt eine wichtige Rolle bei den Bewegungen des Unterk iefers, vor all em der Kieferöffnung (Abduktion), zu. Zur Gruppe der suprahya len Muskeln zäh len der M. mylohyoideus, der M. geniohyoideus, der M. digastricus und der M. sty lohyoideus. An der Abduktion des Unterkiefers beteiligen sich vornehm li ch der M. digastricus mit seinem vorderen Bauch, der M. gen iohyo id eus und der M. mylohyoideus. Die infrahyale Muskulatur besteht aus dem M. omohyoideus, dem M. sternohyoideus sowie den tiefer gelegenen Muskeln M. thyreohyoideus und M. sternothyreoideus. Diese Muskeln (mit Ausnahme des M. sternothyreo ideus) haben eine direkte Wirkung auf die Position des Zungenbe ins. 2.8. 4.1

M. my lohyoideus

Der M. mylohyoideus (Mundbodenmuske l), der in dorsa ler Richtung leicht nach kaudal abfällt, bildet den Mundboden (Diap hragma oris). Se in Ursprung ist die Innenseite des Unterki efers (Linea myloh yo idea). In einem von der Spina mentali s zum Zungenbe inkörper verl aufenden Bindegewebsstreifen, der Raphe mylohyoidea, laufen die Muskel fasern der rechten und linken Seite zusammen. Die dorsalen Fasern inserieren am Zungenbeinkörper. Innerviert wird der Muskel vom N. mylohyoideu (e in Ast des N. mandibularis). Die Funktion des M. mylohyoideu s hängt davon ab, ob Unterkiefer oder Os hyoide ull1 als Punctum fixum fungieren. In ersterem Fall , z. B. bei Fix ierung (Stabilisierung) des Unterkiefers in habitueller Okklusion, wird bei Kontraktion des Mu skels das Os hyoideum nach anterior und leicht nach kranial gezogen. Gleichzeitig werden Mundboden lind Zunge leicht emporgehoben. Dies ist beispielswe ise während des Schluckakts der Fall.

Kapitel 2

I

/

80

Einführende anatomisch-prothetische Grundlagen

Wird demgegenüber das Os hyoideum durch Wirkung der infrahyaJen Muskulatur in e iner kaudalen bzw. posterioren Stellung fixiert, so wird der Unterki efer, der in diesem Fall das Punctum mobile darstellt, bei Kontraktion des M. mylohyoideus nach kaudal und dorsal bewegt.

Kapitel 2

2.8.4.2

M. geniohyoideus (Kinnzungenbeinmuskel)

Der M. ge niohyoi deus entspringt an der Spina mentalis des Unterkiefers und setzt am Zungenbeinkörper an. Er liegt über dem M. mylohyoideus. Die Inn erva tion erfolgt durch den N. hypoglossus (N. XII). Der M. geniohyoideus hat auf Unterkiefer und Zungenbein dieselbe Wirkung wie der M. my loh yo ideus: Bei fixiertem U nterkiefer führt seine Kontraktion zu einer Verlagerung des Os hyoideum nach ventral (und kranial) , bei fixiertem Zungenbein z u eine r Bewegung vor allem des frontalen Unterkieferbereichs nach kaudal und dorsal.

2.8. 4.3

M. digastricus (zwe ibäuchiger Muskel)

Der M. digastricus besteht aus zwei Bäuchen, einem vorderen (Venter anterior) und ei nem hinteren (Ve nter posterior). Der Muskel entspringt mit se inem hinteren Bauch in der Incisura mastoidea. Diese Rinne ist an der U nterseite des Schläfenbeins (Os temporale), medial vom Warzenfortsatz (Process us mas toideus), gelegen . Mit seinem kürzeren vorderen Bauch setzt er an der Fossa digastrica des Unterkiefers an. Zwischen beiden Muskelbäuchen befindet sich eine Sehne, die mit e iner Faszienschlinge am kleinen Horn (Corn u minus) des Zungenbeins befestigt ist. Der hintere Bauch verläuft von seinem Ursprung in kaudale und leicht ventrale der vordere in ventrale und leicht kraniale Richtung. Die Innervation des Venter anterior erfolgt durch den N . mylohyoideus (Ast des N . m andibulari s), di e des Venter posterior durch den N. facialis (VII. Hirnnerv). Be i fixieltem Zungenbein wird durch die Wirkung des vorderen Bauchs die Unterki eferfront nach kaudal und dorsal gezogen. In habitueller Interkuspidation bewirkt der hintere Bauch, dass das Os hyoideum (i n diesem Fall Punctum mobile) kranialwärts (und leicht nach dorsal) bewegt wird .

2.8.4.4

M. stylohyoideus (GrijJeljorlsa/zzungenbeinmuskel)

Der M. sty lohyoide us entspringt vom Processus styloideus (Griffelfortsatz) des Os temporale und zieht quasi als hintere Ergänzung des Vente r posterior des M. digastricus nac h kaudal und leicht nac h ventral z um gro ßen Horn (Cornu majus) des Zungenbeins. Der Muskel wird vom N . facialis (N. VLI) innerviel1. Aufgrund seines Verlaufs kann er das Zungenbein nach kranial (und dorsal) zie hen. Seine Hauptaufgabe scheint in einer Stabilisierung der Position des Os hyoideum zu bestehen.

2.8.4.5

Infrahyale Muskulatur

Di e in fra hyalen Muskeln können das Zungenbein nach kaudal ziehen und dieses stabilisieren. Zugleich limitieren sie den durch die suprahyalen Muskeln bewirkten Zug des Os hyoide um nach kranial.

Anatom ie

2.8.5

81

Kiefergelenke

Di e Kieferge lenk e befind en sich vo r dem ä ußeren Gehörga ng (Mea tll s acust icus externu s) und hin te r der Wurzel des Jochboge ns. Sie setzen sich aus Ante il en des Schl äfenbe in s ( Fossa mandibul aris und Tuberc ulum arti cul are bzw. Eminenti a arti cul ari s) und des Unterk iefers ( Kondylu ) dem dazw isc henliege nden Di sc us arti cul ari s, ei ne r Ge lenkka pse l und versc hi edenen Bänd ern zusamm en. Be im Ki efergelenk (A rticul ati o temporomand ibul aris) handel t es sich um e in "echtes" G e le nk, eine Dia rthrose (S pa ltge lenk , Synov ia lge lenk ). Ge ne rell sind Diarthrosen dadurch gekenn zeichn et, dass kn o rpe lbedec kte Gelen kfläc hen vo rh and en sind , di e durch ei nen Spa lt vone inan de r getre nnt sind . Die Gelenk e werd en durch e ine Kapsel vo n der Umge bung abge trennt. A uf di ese We ise w ird eine Ge lenkhö hl e ge bildet, d ie mit Ge le nk schmi ere (Sy nov ia lflü ssigke it) gefüll t ist, we lch e r, ne ben ihre r Funk tio n a ls "Schmi erfl üss igke it", Ernä hrun gs- und Re ini gun g a ufgaben zuko mmen. Bei einigen Spa ltgelenken sind darüber hin aus intraa rtikul äre Strukturen vorh and en, wi e z. B. e in Meni sku s oder ein Di s ku s (Tillmann 2003). Auch wenn di e Ki efergelenke in di e Gruppe der Spa ltge lenke e ingereiht we rden, we isen sie ei.n ige B esonde rhei ten a uf, di e ihre E in z iga rtigke it unter den G elenk en des menschli chen Organi s mu s unterstreichen. Daz u zä hlt be ispie lswe ise, dass di e Zä hn e Einflu ss auf di e räumli che Lage der Ge lenkko mpo nenten und di e Beweg un gs mögli chk e iten der Ge lenke ausüben. Auf we itere Beso nderhe.ite n w ird im Folge nde n hin gew iesen. Die G e lenk grube w ird durch di e Fossa mandi bul ari s (Fossa arti cul ari s, Fossa glenoida li s) gebilde t. Si e ist an der Unterfl äc he der Pars squ amosa (Schläfenbei nschuppe) des O s te mpo rale gelegen. Di e Knochenstru ktur der Fossa mandibula ri s ist se hr dünn. De r do rsal der Hinterwand der K ieferge lenkgrube unmi tte lbar vo r dem Meatus ac usti cus externu s gelegene und sich nach ka udal erstrec kende Kn ocheng rat verbre itert sich in der Rege l nac h latera l und w ird in diesem Bere ich in der engli sc hsprach ige n Literatur a ls Tuberculum postgle no idale oder Process us postgleno ida li s bezeichn et. Betrac htet man das Schl äfenbe in vo n kauda l, so erkenn t ma n, dass di e Gelenk g rube in ihrem dorsalen Bereic h latera l vo n der [ni cht immer vo rha nde nen] F iss ura ty mpanosqua mosa (sie trenn t di e Pars squamo a vo n der Pars tymp ani ca des Os te mporale) und medi a l durch di e Fiss ura petrosquamosa (s ie trenn t di e Pars squ amosa vo n der Pars petrosa [Fe lsenbe in ] des Os te mpo ra le) und di e F iss ura petrotympanica (G laser-S pa lte) , die dorsa l und in etwa paralle l z ur Fiss ura petrosqu amosa ve rl äuft, durc hzoge n w ird (A bb . 2-10 I). Di ese Fi ss uren te il en die Ge lenkgrube in e ine n ante ri ore n und einen poste ri ore n Bereich. Der vo rde re, bis zum Tube rc ulum a rti c ul are (bzw. der Eminentia artic ul aris) reic hend e A nte il bildet di e Gelenkfläche (Faeies artic ula ri s) fur de n Ge l e nkkopf~ den Processus co nd y laris. Der hintere Bere ich ist zwa r noch e in Te il des Gelenks, aber ke ine A rtikul ati o nsfl äc he; er gibt de m We ic hgewe be des sog. retroa rtikulären Polste rs, bes tehend aus loc kerem B indegewebe, Fett, Ve nen und erven, e ine A nl agefl äche (DauberI 988). Ve ntral sc hli eßt s ich a n di e Fossa ma ndibul ari s das T uberculum articul are (Ge lenkhöc kerchen) bzw.

Kap itel 2

I

82

Einfiihrende anatomisch-prothetische Grundlagen

v

I Kapitel 2

Abb.2-101 Dorsaler Be reich der Fossa Illandiblilaris von kauda l. a Fi ssura IYlllpanosqllaIllosa ; b Fi s ura pelrosquaill osa; c Fissura petrotympanica.

die Em inentia artic ularis an. Im engl ischsprac hi gen Schrifttum wird die vo rdere Wand der Fossa mandibulari s, di e di e eigentliche Gelenkftäche (Facies articul aris) bildet, als Eminentia articularis beze ichnet und dem kl ei nen , latera l der Em inentia gelegenen knöchernen Höcker (Tuberculum arti cul are), der kei ne artikuli erende Fläche darstellt, entgegengesetzt. In der sagittalen Betrac htung erkennt man, dass Fossa mandibularis und Tuberculum articulare (bzw. Eminentia articularis) ein S-fönniges Profil bilden. ac h anterior geht di e Eminentia articulari s über ihren höchsten Punkt hin weg in das og. Planum praeg lenoidale über, auf das sich bei sehr we iter Kieferöffnung Kondylus und Di skus bewegen können (A bb. 2-102). Der Ge lenkkopf wird durch das Caput mandibul ae (Kondylus, Kieferköpfchen) des Processus condylaris mandibul ae gebildet. Der vordere Ante il und der Scheitelbereich des Caput mandibul ae bilden dabei die eigentliche Gelenkftäche. Im Unterschied zu den üblicherweise nurmithyalinem Knorpel überdeckte n Gelenkflächen von Spa ltgelenken befi ndet sich in den Kiefergelenken über der Knorpelschi cht eine dünne, zellreiche Proliferationsschicht, di e wiederum vo n avask ul äre m, koll age nfaserreich em Bindegewebe bedeckt ist. (E ine mit fibrösem Bindegewebe überzogene Gelenkfläche findet sich bei Spaltgelenken onst nur noch im Sternoclaviclilar sow ie im Akrom iok lavi klilarge len k.) Im Bereich der artikuli erenden Oberflächen des Kiefergelenks weisen diese Schi chten einen größeren Durchmesser als in vö lli g unbelasteten Bezirken auf. Zw ischen den oben genannten Kieferge lenkanteil en des Os temporale und der Mandibula li egt eine Gelenkzwischenscheibe (Di scus articulari s).

Anatom ie

83

Kapitel 2

I Abb.2-102 Elemente eines Kieferge lenks und benachbarter Strukturen. a Fossa rnandibu laris; b Proces us postgl enoida lis; c Ern inenti a artieularis; d Capu t mandibulac; e Meatus acu ti eus extern us; f Processus sty loideus.

Ein Discus articularis kommt im Körper sonst nur im Sternoclavikulargelenk und - un vo ll ständig - im proxim alen Handgelenk vor. Durch den Diskus wird das Kiefergelenk unter physiologischen Verhältni ssen in zwei vo ll stä ndi g vo neinander getrennte Gelenkkammern geteilt: Kranial der Gelenkzw ischensche ibe befindet sich die diskotemporäle, ka udal die di skomandi bul äre Gelenkkammer (Abb. 2-103) di e mit Gelenkschmi ere (Synovialflüssigkeit) gefüllt sind. In der diskomandibulären Kammer find et eine Rotation des Kondylus gegenüber dem Di skus, in der di skotemporalen Kamm er ei ne Translation des Kondylus-Diskus-Komplexes gegenüber der Eminenti a articularis statt. Aufgrund di eser zwei Bewegungsalten (Rotationsbewegung, Translationsbewegung) kann ein Kiefergelenk als Doppelgelenk angesehen werden. Beim Di scus articularis unterscheidet man einen avaskulären , kol lagenfase rreichen anterioren Teil von ei nem vaskularisierten posterioren Absc hnitt (A bb. 2-103). Der anteriore Teil des Di skus besteht aus ein em anterioren Band (ca. 2 mm dick), einer dünneren intermediären Zone (rund I mm dick) und ein em posterioren Band (k napp 3 mm dick) und we ist in seiner Gesamth eit eine bikonkave Form auf. Der posteri ore Abschnitt ist reichhalti g vas kulari siert und innervielt und teilt sich do rsa lwärts in zwei Blätter auf (bil aminäre Zone): Das obere, elastische Fasern enthaltende Blatt (Lamina superior oder Stratum superior) inseri ert in der Fissura petrosquamosa und , sofern diese nicht verschl ossen ist, in der Fissura tympanosquamosa (Dauber 1987), während das un te re kollagenfaserreiche Blatt (Lami na inferi or oder Stratum in fe ri or) straff am Unterki eferhals (Collum mandibul ae) befestigt ist. Zw ischen den Blättern li egt das retroartikul äre Pol ster. Medial lind late ral ist der Di sku s über Diskusli gamente (" Kollateralbänder") an den medialen und latera le n Se iten (Polen) des Kon dylus angeheftet; anterior steht er mit der Kiefergelenkkapsel und in vie len Fä ll en mit de m oberen Bauch des M. pterygo id ell s latera li s in Verbindung.

84

Einfuh rende anatomisch -prothet ische Gru ndlagen

I Kapitel 2

Abb.2 -103 Hi stologisches Präparat: Sagitta lsc hnitt durc h ein rechtes men schliches Kiefergelenk. Ansicht von latera l. Färbung: Go ldner, Schnittdicke 12 11m. Cond.: Condylu

mandibu lae; F.m.: Fossa mandibulari s; E.a.: Eminentia m1.ic ulari s; P.p. : Planum praegle- noidale; O.a.: Oiscus articularis ; r.G.: retrod iskales Gewebe; M.p.!.: Fasern des M. pterygoideu lateralis (Präparat: Prof. Or. Ale.umder Pt![f, Freiburg i. 8 r. ). Aus Türp J. c., Obrez A. , Radlanski R. J.: Anatomie und Ontogenese des menschli chen Kiefergelenks. In: Alt K. W , Tiirp J. C. (Hrsg.): Die Evo lution der Zähne - Phylogenie, Ontogenie, Variation. Quintessenz, Berlin 1997.

Anatom ie

85

Bei den meisten Menschen li egt in habituell er Interk uspidation der Discus artic ulari s mit seiner intermediären Zone dem Kondylus wie eine Kappe auf. In der Betrachtung ein es rechten Ki eferge lenks von latera l chmi egt sich die Facies alticul aris des Kondylu s in ihrer 12-U hr-Position der posterioren Bande, in der l-Uh r-Position der intermediären Bande an . Diese Anga ben sind aber ledigli ch als Anhaltspunkte zu sehen, da häufig Variationen vorkommen, bei denen der Diskus z. B. weiter anterior liegt. Beim Öffnen und Schli eßen des Kiefers bewegen sich Kondylus und Diskus gemeinsam nach vorne. Dabe i schiebt sich der Kond ylus etwas weiter nac h vorn als der Diskus. Jn nicht we nigen Fällen kommen Variationen in der KiefergelenkAnatomie vor, ohne dass bei der betreffend en Person irgendwelche Symptome (Schmerzen, Funktionseinschränkungen) nac hzuweisen sind oder ein Behandlungsbedarf besteht. Umge ben wi rd das Gelenk von ein er relativ we iten und mit Blutgefäßen und ervenfasern reichlich versorgten Gelenkkapsel (Capsul a articularis) . Die Kapsel setzt am Schläfenbein und am Übergang des Caput zum Co llum mandibulae des Unterkiefers an. Innen wird die Gelenkkapsel vo n einer Synov ialmembran ausgekleidet. Di e Kapse l erfählt durch zwe i Bänder ei ne se itliche Verstärkung. Lateral zieht das relativ starke Lig. te mporom andibulare (Lig. lateral e) vom seitlichen Bere ich des Tuberculum articulare in kaudaler und zum Teil leicht dorsaler Ri chtung zur laterale n Se ite des Collum mandibul ae. Das Lig.laterale ist nicht in allen Fällen vorhan den. Im medialen Bereich der Kapselwand befindet sich das schwäc here Li g. mediale. Die Bänder werden aufgrund ihres Verlaufs bei leichter Ki eferöffn ung (Rotation) des Kond ylus ges pannt, bei weiterer Kieferöffnung (zusätzl iche Translation des Kondylus) ents pannt. We itere Bänder stehen nur indirekt mit dem Kieferge lenk in Zusamme nh ang. Sie werden im Gegensatz zu den vorher genannten intrin sichen Bändern teilweise auch als extrinsische Bänder beze ichn et: Das Lig. stylomandibulare, das sich vom Vorderrand des Processus styl oideus des Os temporale nach kaudo-ventral zum hinteren Rand des Ram us mandibulae erstreckt, wi rd bei Protrusion gespa nnt und wirkt dadurch di eser Unterk ieferbewegung entgegen. Das Li g. sphenomand ibu lare zieht von de r Spi na der Ala major des Os sphenoidale zur Lingula mandibul ae. Es ve rläuft ebenfall s in kaudaler und ventral er Ri chtun g und wird bei we iter Ki eferöffnung gespannt. Es so ll di e in den Cana li s mandibul ae ziehenden Nerven und Blutgefäße bei der Kieferöffnung vor Kompress ion sc hü tze n. Zu den extrinsischen Bändern des Kiefergelenks wird in der Rege l auch di e Raphe pterygomandibul aris gerechnet. Dabei handelt es sich um einen Sehnenstreifen, der sich zwischen dem Hamulus pterygoideus, ein em am Ende der Lamina medi ali s des Processus pterygoideus (F lüge lfortsatz) des Kei lbeins ge legenen hake nförmigen Fortsatz, und der Unterkieferinnenseite erstreckt. Durch die Rap he wird der M. buccinator vom M. constrictor pharyngis superior getrennt. Die Bänder wirken demnach limiti erend bei Extrembewegun gen des Unterkiefers; eine Führung des Ge lenks können sie aber nicht bewirken.

Kapitel 2

I

I

86

Einführende anatomi sch-proth etisc he Grundlagen

I Kapitel 2

Abb. 2-104 Verhältnis e im Kiefergelenk bei maximaler Kieferörfnung. a Ausgangssit uation; b initiale Öflll ungs phasc; c beginnende Rotation/Translation; d maxi male Rotation/Translati on (maxi male Ki eferöfFnung) .

2.8.6

Kieferbewegungen

2.8.6.1

KiejeröjJnung und -schluss

Be i den Beweg unge n des Unterki efers untersc heidet man Leerlau f von Mas tik ati o nsbewegunge n. Bei der initial en Ki eferöffnun g ( 15 bi s 20 mm) ste ht die Dreh- bzw. Scharnierbewegun g des Kondylus im Vordergrund , obwo hl zugle ich a uc h imme r e ine Trans lati o n stattfind et. Di e Rotation find et in der unteren G e len kk a mm er statt (di sko mandibul äres Scharniergelenk). Di e gedac hte transve rsa le Ach se, um di e sich di e be iden Ko nd y len be i ihrer Rotati on drehen , w ird auch als Scharni erachse bezeichnet. Bei weiterer Ki efe röffnun g (ungefahr > 20 mm ) kommt der körperlich en Bewegung (Tra ns lation ) des Ko nd y lu s zusa mm en mit de m auf ihm befindli chen Di sc Lis art ic ul ari s in anteri o re Richtun g eine immer größere Bedeutun g z u (G leit- oder Schlitte nbewegun g). Di ese Bewegun g vo ll z ieht s ich in der oberen Gelenkkamm er (di kotemporales G leitgelenk ) (A bb . 2-1 04a bis d).

2.8.6.2

A. ymmelrische Bewegungen

Ne ben Öffnun gs- und Schli e ßbewegun gen (Abdukti on; Adduktion ) und Bewegun ge n in ve ntra le r und do rsaler Ri chtun g (Protrusion; Retrusion)

87

Anato mie

Kapitel 2

I a

Abb. 2-105 Arbe it s- un d Nichtarbe itsse ite. aArbe ilsse ite; b

b

ichtarbeilsseite .

(symm etri sche Beweg unge n) kann der Unterki efer auch Se itwärts- sowie kombinerte Bewegun ge n (asy mmetrische Bewegun ge n) ausführen. Letztere Bewegun gs möglichke iten t reten typi scherweise be im Kaue n von Nahrun g, aber auch be i exze ntri schen Bewegun ge n im l uge vo n Parafunkti onen (z. B. Knirschen oder Pressen) auf. Diejeni ge Sei te, in deren R ichtun g si ch der Unterki efer vo n der Medi ane bene weg nac h lateral bewegt, w ird a ls Arbeitsseite (Laterotrusionsseite, Kause ite) beze ichn et (Abb . 2-105) . Die der Arbei tsseite gegenüberli egende Seite, d. h. di e Seite, di e s.ich bei einer Seitwärtsbewegun g zur Medi anebene hinbewegt, ist di e ichtarbe itsse ite (Medi otrus ionsseite, Ba lanceseite, Leerla ufse ite).

2.8.6.3

Grenzbewegungen des Unterkiefers

Aufg run d a nato mi sche r Gege ben he ite n (k nöch e rn e un d kn orpelige Begre nz un gen, Gelenkk apse l, Bänder) sind di e Beweg un gen des Unterkie fers lim iti ert. Di e Unterk iefer-Bewegun gen erfo lge n inn e rh a lb bzw. entl ang vo n Bewegungsgrenzen. Bewegun gen, di e di e Bewegun gsgre nze n dars te ll en, d. h . die maximal en Ex kursion sbewegun ge n des Unte rkiefers, werde n a ls G renzb ewegun gen beze ich net. Im Zuge von G renzbewegunge n können G renzposi tion en (z. B. maxi male Protru sion) e inge nommen we rden, die, sofern das Kieferge lenk und di e Kaumu skul atur des Pati enten ke ine Fun ktionsstörun g aufwe isen, durch e ine re lati v gute Reproduzierbarkeit geke nn ze ichn et sind. Di e max imale Ki efe röffnun g beträgt durchschnittli ch 40-60 mm , die max imale Protrus ion 7- 11 mm , der max ima le Sei tschub nach rechts und links j eweil s 7- 12 mm und di e max im a le Retrus ion (sofe rn e in e solche mö glich ist) 0,5- 1,5 mm. Das ind ividue lle Ausmaß der Grenzbewegun gen hängt, w ie das a ll er Ki eferbeweg un gen, von ver-

88

Einführende anatomisch-prothetische Grundlagen

Kapitel 2

Abb.2-106 Die dre i Hauptebenen des Kopfe: a Fro nt alebene; b Sagittalebene ; c Hori zonta lebene.

Abb.2-107 Gre nzbewegungen des Unterkiefer-lnzisalpunkts in der Sagittalebene (PosseItDiagramm). MIK: In terkusp idati onspos iti on und max im ale Interku spidatio n ( maxima ler Vielpllnktko ntakt) ; RK: max ima l retrlld ierte r Unterki efer; A: max ima le Kieferöffnung bei überwiege nd er Dreh-/Scharni erbewegun g der Ko nd ylen. Dies er folgt be i gleic hze iti gem (bew u lern) Rücksch Llb des U nt erkiefers ; B: max imale Ki eferöffnung bei kom binierte r Dreh- und G le itbewegllng der Ki efe rge lenke; KK: Beg inn des Kante-Kante-K ontakts der Fro nt zähn e; PR: max ima le Protru sio n.

sc hi edenen Faktoren ab. Dazu zählen u. a. die Ausprägung der sagittalen Gelenkbahn , di e Ausprägung der orofazialen Muskulatur und die Fonn und Stellung der Zähne. Bei bestimmten pathologischen Zuständen im Kieferge lenk und/oder der Kaumuskulatur ist die Bewegungskapazität des Ki efergelenks häufig eingeschränkt (s. Kap. 10). Die Grenzbewegungen des Unterkiefers können in allen dre i Ebenen des Kopfes (A bb . 2-106) dargestellt werden. In der Sagittal ebene ( Protrusion, Retrusion, Ki eferöffnung , Kieferschluss) geschieht di es anschaulich mit Hilfe des sog. Possel t-Diagramms (Abb. 2-107). Dabei handelt es sich um die Bewegun gsbahn , di e vom Unterkiefer-Inzisalpunkt beschrieben wird. Die Grenzbewegungen des Unterkiefers in der Hori zo ntalebene (Protrusion , Retrusion , Seitschub) lassen sich in Form des sog. gotischen Bogens darstellen (Abb. 2-108). Darunter versteht man die vom Unterkiefer beschriebene Beweg ungsbahn bei Vor-, Rück- und Seitschub. Klassischerwe ise wird sie durch eine intraorale Stützstiftregistrierung bestimmt. Für diesen Zweck befindet sich (traditionell) im Oberkiefer in der Median en eine Schreibspitze, im Unterkiefer ei ne Schreibplatte. Nac h Aufzeichnung der max imalen Protrusion und Retrusion sowie der Laterotrusion nach rechts und links aus der retrudierten Position heraus entsteht ein Pfeilwinke l, dessen Spitze di e muskulär bestimmte retrudierte Un terki eferposition darstellt. Die habituelle Unterkieferposition liegt in der Regel le icht hinter der Pfeilspitze (0,5- 1,5 mm ). Di e Grenzbewegungen des Unterkiefer-Inzisalpunkts in der Frontalebene sind in Abbildung 2-109 dargestellt.

89

Anato mie

RL RK I

$MIK

~

Kap itel 2

~

~

RL

PR

Abb.2-1.08 Grenzbewegungen des nterkiefers in der Horizontalebene. M I K maximale lJ1lerkuspidation (maximaler Vie lpunktkontakt); RK maximal retrlldi erleI' nterkie rer; PR maximaler Vorschub ; RL maximale Laleraibewegullg nach rec hts; LL maxima le Lateralbewegun g nac h link s.

!

B Abb. 2-109 Grcn zbeweglln gcn dcs Unterki efer-ln zisalp unkl s in der Fronta lcbcne. MIK max imale lJ1lerkuspiclation (max imaler Vie lpunktkoniakl); RK maxima l retrudierter Unterkiefer; B maximale KieferölTnun g bei ko mbini erter Dreh- und Glei!bewegllng der Kieferge lenk e; EE Kontakt Ec kza hn spilze-Eckzahnspitzc; RL maxim ale Latera lbcwegung nac h recht s; LL maxi male Latcralbewegllng nach links.

Im Z usammenhang mit den Bewegungen des U nterki efers können bestimmte Bahnen und Winkel besclu"ieben werden .

2.8.6.4

Sagillaler Gelenkbahnwinkel

U nter sagittaler Ge lenkbahn bzw. sagittaler Kondylenbahn versteht man die vom Kondylus in der Sagittalebene besc hriebene Ge len kbahn bei Protrusion. Der Winkel , der zw isch en der sagittalen Kondylenbahnne ig ung und der Camper-Ebene gebi ldet wird , wird a ls Gelenkbahn- oder Kondyle nbahnwinke l bezeichnet. Er beträgt durchschnittlich 33 ° (30 bis 35°). Wird der Winkel auf eine a ndere Schädelbezugsebene bezogen (z. B. a uf di e Frankfurter Horizonta le), muss der Winke l zwisc hen di ese r Bezugse be ne und der Camper-Ebene bei Bestimmung des Gelenkbahnwinkels berückichtigt werden.

2.8.6.5

Fisch er-Winkel

Der in der Sagittalebene gemessene Winkel zw ischen der sagitta len Gelenkba hn, die bei Protrusion entsteht, und der (steileren) Bewegungsbahn ("Mediotrusionsbahn") des Kondylus de richtarbe itsse ite (Nic htarbeitskondylus) bei Seitschubbewegungen wird als Fischer- Winkel bezeichnet (Ab b. 2-110). Er beträgt durch sc hn ittl ich 5- 10°.

2.8.6.6

Bennett- Winkel

Der in der Hori zo ntalebene zu messende Winkel zwischen der Sagittalebene und der Verbindungs linie zwischen dem Anfangs- und e inem Endpunkt auf

I

/

90

I

Einführende anatomisch-prothetische Grundlagen

A

Kapitel. 2

~---Abb.2-110 Fischer-Winkel. A Ausga ngspos ition des Kond yJus der ichtarbeitsse ite; P Endpos ition be i Protrusi o n; M Endpos ilio n bei Medi olrusion.

Abb. 2- U I Bennettwinkel. Bei e iner Seitwärtsbeweg un g (nach rechts) : a KondyJus der Balanceseite; b Kondy lus der Arbe itsseite.

der Mediotrusionsbahn des Balancekondylus ist der Bennettwinkel (Abb. 2-111). Er beträgt durchschnittlich 15 - 20 0 . 2.8.6.7 Benne/I-Bewegung Das im Zuge einer Seitwärtsbewegung (z. B. beim Kauen) auftretende seitl ich e Versetzen des Unterkiefers Richtung Arbeitsseite wird als Bennett-Bewegung bezeichnet. Dabei beschreibt der Kondylus der Balanceseite (N ichtarbeitsseite, Mediotrusionsseite) eine deutlich größere Bewegungsbahn als der der Arbeitsseite. Vom Kondylus der Ba lanceseite ("schwingender Kondylus", "Balancekondylus") wird vor der eigentlichen Unterkiefer-Seitwäl1sbewegung häufig zunächst eine kleine initiale Medialverschiebung (" immediate side shi ft") ausgeführt, woran sich eine nach anterior, medial und kaudal gerichtete kontinuierliche, synchron zur Unterkiefer-Lateralbewegung verla ufende Bewegung des Kondylus anschließt ("progressive side shift"). Eine initiale Medialverschiebung ist jedoch nicht immer vorhanden . Der Kondylus der Arbeitsseite führt demgegenüber neben einer Rotation eine in erster Linie nach lateral gerichtete Bewegung geringen Ausmaßes aus, di e Bennett-Lateralbewegung (durchschnittlich ca. 0,75 111m). Sie entspricht dem "immediate side shift" der Balanceseite. Eine besondere Bedeutung erhalten die angegebenen Bewegungsbahnen und ihre Beziehungen untereinander, wenn Unterkieferbewegungen im Artikulator simuliert werden so ll en. Je genauer sich die individuellen Verhältnisse in einem Artikulator berücksichtigen Jasse n (Einstellmöglichkeiten, Austausch bestimmter Teile), desto eher ist es möglich okklusionsnahe Unterkieferbewegungen patientenähnlich zu simu lieren (vgl. Kap. 15). Dies ist sowoh l in der Diagnostik als auch in der restaurativen Behandlung von großem Vorteil.

9\

Literatur

Literatur Alt K. W., Türp J.c.: Die Evo lution der Zähne - Phylogeni e, Ont oge nie, Variati on. Quintessenz, Bcrlin 1997 A 'h M.M., 'e lson S.: Whee ler ' Dental Anatomy, Physiology, and Occl usion. aunders, Phil ade lphi a 2003 .

. AliA .

Kapitel 2

arlsson GE, Hara ldso n T., Mohl .D.: The dentit ion. In: Moh l .D., Zarb G.A. , Carlsson G.E., Rligh J.D.: A Textbook ofOcc lusion. Qui ntessence, Chicago 1988. Dauber W: Die Nachbarsc haftsbez iehun gen deo Di eu arti eularis des Kiefe rge lenk und ihre funktione lle DeulUn g. Schwe iz Monatsschr Zahnmed 1987 ; 97: 427-437. Federati on Dentaire Internationale (FD !): Two-digit system 01' de. igna tin g teet h. Int Dent J 1971; 2 1: 104- 106. Garberoglio R., Bränll ström M. : Seanning e lee tron Illieroscopie in vcstigaii on 01' hum an de ntinal tubu les. Arch Oral Bio l 1976 : 2 1: 355-362. Hcnk e W. , Rothe H.: Pa läoan thropo logie. Springer, Bl:rlin 1994. Hill son S.: Teeth . Ca mbridge Man ual Ca mbridge 1986.

in Archaeo logy. Ca mbridgc University Press,

In gle l l. , Bakla nd L.K. : Endodontics. 5. AuA. Lea & Febiger. Phi lade lph ia 2003 . Keil A.: Grundzüge der Odontologie. Borntraeger, Berlin 1966. Kobcs L. W.R.: Que ll enstudie zu Petrus Camper und der nac h ihm benannten Schäde lebene. Dtsc h Zahnärztl Z 1983; 38 : 268-270. Müh lrei ter E.: Anatomi e des Ill en chlichen Geb isses. Arthur Fe li x, Leipzig 1870. Peyer B.: D.ie Zä hn e. Ihr Ursprung, ihre Geschic hte un d ihre Aufgabe. Sprin ge r, Berlin 1963. PulT A.: Zur fun ktio nell en Anatomi e des Kiefe rge lenke . Dtsch Za hn ~i rz t l Z 1963 ; 18: 13851392 . Radlansk i R.J.: Curricul um Ora lc Stru ktu r- und En twicklun g biologie. Quintes enz, Be rlin 20 10. Rateitschak K.H. , Wolf H.F., Ratei tschak E.M .: Pm·odo ntologie. 3. AuA age . Fa rbatlanlcn der Za hnm edizin . Banel I. Thi eme, lullga rt 2004. alaorn i c., Pall a .: ondylar rotati on ancl ante rior translation in hea lthy human temporomandi bular joints. ehwe iz Monatsseh r Zahnmed 1994; 104: 4 15-4 22. Sc hroeder H. E.: Pathobi olog ie oraler Struk turen. 3. Aufl . Karger, Freiburg i. 131". ]997. Schum achcr G. -H. : Anatomie: Lehrbuch und Atl a . 2. Aufl age . Barth. Leipzig-He idelberg 1991.

pee F. Gra f: Die Ver chi ebungsba hn des Unterki efe rs alll Sc hädc l. Arch Anat Elllw i klung gesch 1890; [ohne Ba ndnll lll mer) 285-294. Ti llmann B. (Hrsg.): Ra uberiKopsch - Anato mi e des Mcnschcn. Band !. Bewegun g apparat. 3. Au A. Thieme, Stllllga rt 2003. Türp J.c., Alt K. W.: Designat ing tceth : the adva ntages 01' the FD I' two-di git system. Qllintcssence Int 1995; 26: 50 1-504. Türp J.c., Alt K.W: Grund wissen der Odontolog ie: Topographie. Tcrm in o log ie und Kla siAkati on. In : Alt K.W. und Türp.l . . (Hrsg.): Di e Evo lution der Zä hn c - Ph ylogeni e, Ontogeni e, Va riati on. Quin tessenz, Berli n 1997, S. 45 1-4 70. Türp J.c., Al t K. W , Vach W , Strub J.R. , Harbi ch K.: Mandibular condyles and rami are asymmetric tructure. Cran io 1998; 16: 5 1-56. Zenke r W.: Das retroarti culäre plasti sche Pol ster des Kieferge lenkcs LInd se ine I11 cchani ehe Bedeutun g. Z Anal Entwi cklungsgesch 1956; 11 9: 375-388.

I

92

Einführende ana tomi sch-prothetische Grundlagen

Weiterführende Literatur Ca rl sen 0.: Morph ologie der Zähne. Deut eher Ärzte-Verlag, Köln 1990. LOlZllla nn U.: Di e Prinzipien der Okk lus ion. 2. Auflage. N uer Merkur, München 1985.

Kapitel 2

93

3

Synoptisches Behandlungskonzept

3.1

Einleitung

Ziel e ines modernen prothetischen Behandlungskonzepts sollte es sein , dem Zah narzt ei nen Leitfaden an die Hand zu geben , welcher ihm ermöglicht, bei prothetisch zu re habiliti erenden Patienten zu e inem optimalen T hera pi eres ultat zu gelangen. Neben der re in prothetisc hen Vorgehensweise komlllt dabei ei ne r gewisse nh aften präprothetischen Vo rbehandlung sow ie regelmäßigen Nachsorgen ein hoher Stell enwert zu , damit e in auf den Patienten und dessen Belange angepasstes individuelles Behandlun gsoptimum zustande kommen kann. [m Folgenden soll das Behandlungskonzept vorgeste llt we rd en , das bei der prothetischen Versorgung des Lückengebisses (festsitzender, kom biniert festsitzend-abnehmbarer Zah nersatz) verfo lgt w ird. Das Vorgehen beim abnehmbaren (Hyb rid- und Totalprothesen) und bedingt ab nehmbaren Zahnersatz (i mpl antatgetrage ne Brücken) w ird in späteren Kapiteln erl äutert.

3.2

Behandlungskonzept

(Behandl llngsschritte je nach individuellen Erford ernissen des Patientenfa ll s )

A) Sc hmerzbehandlung .8) Anamnese 1. a llgemei nm edizi ni sc h 2. zahnärztli ch

C) Befundaufnahme 1. extraorale Besonderheiten a) Sens ibilität und Lymphknoten b) Asy mm etri en c) Lac hlini e und Zahn farbe d) Sonstiges 2. intraorale Besonderheiten a) Mundsch leimha llt b) Tons illen und Speiche l 3. dental/röntgeno logisch 4. parodontallröntgenologisch 5. funkti one ll er Kurzbefund

Kapitel 3

I

94

I

Synopti sches Behandlungs konzept 6. protheti sch (a lte r Zahnersatz) 7. instrum entel l a) indirekte Okklusionsanalyse (A rtikulator) b) diagnostisches A ufwac hse n und c) di agnostisches Umste ll e n der Zähne

Kapitel 3

D) Diagnose I. extraoral 2. intraoral 3. dental 4 . parodontal 5. funkti onell 6 . prothetisch 7. röntgenologisch. E) Prognose der Zähne Alle Zähne we rd en nach "s ic her", "zweifelhaft" und " hoffnungslos/ nicht erha ltungsw ürdi g" beurteilt, was entsprechende Konsequenzen fur die Therapie hat (vgl. Kap. 5.5.2). F) Weiterführende diagno stische und Behandlungsmaßnahmen, Behandlungsplanung G) Behandlungsablauf Die im Fo lgende n genan nten Be handlun gssc hritte werden nicht bei j ede m Pat ienten durch geführt. S ie bilden lediglich e ine Ri c htschnurflir einen syste matischen Behandlungsablauf. 1. Systemische Phase (Zie le : Schutz des Patienten und Be ha ndl ers) a) Erfassen der Ri s ikopatie nte n b) U nterstützende Absc hirmun g mit Antibiotika 2. Hygienephase (Z iele : Herstellung hyg ie ni scher Mundverhältnisse, Eva lu at ion der Mitarbeit des Patiente n) a) Behandlung ak ute r Probleme b) A ufkl ärung (U rsachen und Wechselwirkungen bei Erkrankungen des sto matognath en Systems) c) Mundhygienemotivation d) Mundhygieneinstruktion e) Ernäh run gsberatung t) Zahnstei nentfern ung/Zahnre ini g un g g) Beeinflussung de r Plaque durch chemische Agentien h) Rekonturieren in suffi ziente r Füllun gen, Entfernen abstehender Kronenränder und Korrektur vo n falsch gesta lteten Brückenzwischengliedern i) Elimin a ti on gro ber Vorkontakte j) Provisorische Versorgung kariöse r Läsionen und apika le r Aufh e llungen k) Reparatur und provisorische Unte rfütte run g vo n abnehmbarem Za hnersatz I) Reeva luat ion der Hyg iene phase

Behandlungs konzept

95

3. Präprothetische Vorbehandlung, Phase I (Z ie le: ko nservierend e Vorbehandlun g erh a ltungsw ürdi ge r Zä hn e, Erarbe iten indi viduell optimaler Okklus ionsve rh ä ltn isse) a) o ra lchirurg ische Vorbe ha nd lung b) Extraktion ni cht-erhaltun gsw ürd ige r Zä hn e und strategische Extraktionen c) prov isorisc he Versorg un g, Schi enun g gelockerte r Zä hn e d) Sca ling und Root Pl aning e) endodontische Vorbehandlun g f) konserv ierende Vorbe ha ndlung, pl asti sc he un d gegossene Aufbau ten g) funkt ionstherapeu ti sche Maßnah men (Ein g liede run g von Aufbi sssc hi enen, Ph ysiothera pi e etc.) h) Kiefero rthopädi e i) orth ognath e K ieferc hirurg ie 4. Reevaluation d e r Vorbehandlung, Phase I Nach 2 - 12 Mo nate n: Sind di e Z iele der präproth eti sc hen Vo rbehandlung, Phase I, erreich t? 5. Präprothetische Vorbehandlung, Phase 11 (Z iele: Ve rbesse rung der parodontalen Verhä ltni sse, A ustesten der proth etisc hen Versorgung, Pfe ilerzahn ve rm ehrun g) a) Ging ivektomi e, G ing ivoplastik b) geführte Gewe bsregenerat ion c) mukoging iva le C hirurg ie (z. B. freies Schl eimhauttransp lantat) d) modifi zierte Widman-La ppenope rati on e) api ka ler Verschi ebelappen (Kronenve rl ängerun g) f) Tunneli erun g, He mi se kti on/Trise ktion/ Prämo larisierun g, Wurze lampu ta tio n g) Wurze lspitze nrese ktion h) Ki eferkamm aufbau i) enossale Imp lantate j) Präparati on und prov iso ri sche Ve rsorg un g der Pfe i lerzä hn e, evtl. La ngzeitprovisorium k) provisori sche Versorgun g za hnl ose r Kieferabsc hnitte 6. Reevaluation d er gesamten Vorbehandlung nach 2 - 12 Monaten Folge nd e Z iele so llte n vo r der defi nitiven protheti schen Phase erfüll t se in : Zähn e: Kar ies sa ni ert, av ita le Zä hne beha nd e lt, ap ika le Läsio nen sani ert • Parodontium und periimpl antäres Gewebe: Entzündungsfrei heit (kein Bluten a uf Sondie run g), 2 mm brei te angewac hse ne G ingiva be i Pfe il erzä hn en mi t gepl ante n subging iva le n Kronenrände rn Kiefe rk amm : für Aufnahm e des Za hnersatzes optimi e rt Muskul atu r un d Ki efe rgelenk : beschwe rd efrei ske letta le Verhä ltni sse : indi vi du e lles Optimum erre icht 7. Prothetische Phase (Ziel: defi ni tive Versorg un g) a) defini tive Präparatio n und Prov isorienh ers te ll ung b) Abformun g c) extra- und intrao ra le Registri erun g

Kap itel 3

I

96

I Kapitel 3

Synoptisches ßehandlungskonzept d) Modellmontage im AI1ikulator e) Gerüstanprobe, Farbwa hl f) Re montageabformung g) extra- und intraoral e Registrierun g h) Rohbrand anpro be i) UnterfLitterungsabformung j) Remo ll tageabformung k) extra- und intrao ral e Registrieru ng I) evt l. Probetragen m) defin itives Eing liedern 8. Plastische Chirurgie (Z iel: Optimierung der Ästhetik) Korrekturen am Hart- und Weichgewebe im Kiefer-Gesichts-Bereicb 9. Nachsorge (s iehe Nachsorgebefundbogen) (Inte rva ll 3-6 Monate) (Z iel: Aufrec hterhaltun g der oralen Gesundheit und der Funktionsfähigkeit des Zahnersatzes) a) Reevaluation der oralen Gesundheit (Berücksichtigung der Punkte B, C und D des Behand lungskon zepts) b) Remotivation c) Re in strukti o n d) Zahnsteinentfernun g e) Zah nre inig un g f) Scaling LInd Root Pl anin g g) U nterfütterun g von abnehmbarem Za hn ersatz h) Ein sc hl eifen der Okklusion

3.3

Diskussion

Di e Umsetzu ng e ines solchen Behandlungskonzepts in der za hnärzt li chen Prax is w ird im Wesentlichen durch drei Faktoren begrenzt: 1. M itarbei t des Pat ienten 2. fach liches Könne n des Behan dl ers 3. wi rtsc ha ft li che Rahmenbedingungen.

ad J. Mitarbeit des Patienten (,. Compliance ') Ohne entsprec hend e Motivation bzw. Motivierbarkeit des Patienten ist ei ne prothetische Sanierung des Lückengeb isses mit Langzeite rfolg nicht möglich. Der A nte il von ni cht-moti vierbaren Patienten ("Non-Compliance") lag in a merikani schen Studi en der 1980er Ja hre zw ischen 11 bis 45 % (Übe rsic ht bei Wilsol1 1987) . In eine r neueren internati o na len Übersicht sc hwankte der A nte il von ni cht-moti vierba ren Pat ienten soga r zw ischen 15 und 74 % (Renvert und Persson 2004), wo bei ni edri ge r sozia ler Statu und A ngst vo r der zahn ärztl ichen Behan dlung di e Co mpli an ce zu mindern scheine n. N icht-motiv ierbare Pat ien ten sollten mit e infacheren prothetisc hen Therapiemitteln versorgt werden , da auch ein erhö hter tec hni scher Aufwand di e Lebenserwa rtun g des Zahn ersatzes nicht verl ängem kann (Vermelden 1984).

Di kussion

97

Der motivierte und zahnbewusste Patient hingegen sol lte mit den für einen Fall bestmögl ichen Mitteln behandelt werden , da es da Zie l ist, eine lebenslange Sanierung des Patienten zu erreichen. Die angestrebte Dauerhaftigkeit des Zahnersatzes rech tfel1 igt einen einm alig erhöhten Aufwand bei der Vorbehandlung und den Behandlungsmitteln. Auf lange Sicht betrachtet könnte ein so lches Sanieru ngskonze pt in Kombination mit einer rege lmäßigen Nachsorge kostengünstiger sein als imm er wiederkehrende Erneuerungen des Zahnersatzes. ad 2. Fachliches Können des Behandlers Der Zahnarzt muss in der Lage sein, seinen Patienten allein oder unter Beteiligung vo n Spezialisten (Parodonto loge, Endodo ntol oge , Kieferorthopäde, Kieferchirurg etc.) ein Gesamtsan ieru ngsko nzept anzu bieten. Leider ist dies gegenwärti g noch längst nicht in allen zahnärztlichen Praxen der Fall. So sta nden in Deutschland im Jahre 2008 bei den in den gesetz li chen Krankenkassen vers icherten Patienten etwa 0,92 Millionen abgerech nete Parodontalbehandlungen gut 11 Millionen durchgeführten VersOl'gu ngen mit Za hn ersatz gege nüber (Kass enzahnärztliche Bundesvereinigung 2009). Gegenüber den 1980er Jahren hat sich damit die Häufigkeit von Parodontalbehandlungen zwar mehr als verdoppe lt, während Zahnersatzbehand lungen nah ezu konstant gebl ieben sind . Dennoch beweist diese Di skrepanz, dass Zahnersatz immer noch häufig ohne parodontale Vorbehandlung eingegli edert wird. Limitati onen bestehen auch im Bereich der prothetischen Behandlungsplanung, wenn Patienten zum Beispiel mögliche ad häsiv- oder implantatprothetische Versorgungen ni cht angeboten werden , wei l sie ni cht zu m Behandlungsspektrum der Praxis gehören und ein e Überweisu ng nicht erwogen wird. ad 3. Wirts chaftliche Rahmenbedingungen Es ist den Autoren bewusst, dass sowoh l die gel tend en Kassenverträge und Richtlinien als auch die Geb ührenord nung für Za hnärzte der Venv irkli chung des vorgeste llten Behandlungskonzepts in dertäglichen Praxis tei Iweise entgegenstehen. Dies betrifft zum einen dieAusklammerung oder Begrenzung wisse nsc haftli ch anerka nnter za hn ärztli cher Behandlung methoden und -mittel (z. B. Prophylaxe- und Parodontalbehandlungen, funktionsdiagnostische Maßnahmen , Ad häsivbrücke n, enossale Impl antate etc.) und zum ande ren auch die festgelegten Vergütungen , die vo r al lem im Rahmen der gesetz li chen Krankenversicherung keine individuell e Berücksichtigung des jewe ili gen Patie ntenfalls zulassen. Unter diesen Rahmenbedingungen , zu denen sich noch der zeitliche Druck gesellt ("Praxisstress") , können viele Arbeiten nur dann mit der zu fordernden Präzision und Sorgfa lt ausgeführt werden, we nn deutliche Mindereinnahmen in Kauf ge nom men werden. Die Rahmenbed ingungen so llten daher langfri stig so veränd ert werden, da s das vo rgestellte Behandlungskon ze pt auch in der täglichen Praxis ve rwirkl icht werden kann. Anzustreben ist eine Verlagerung der therapeutischen Tätigkeit von Schmerzbehand lung, Teilbehandlung und Reparatur hin zu Prophylaxe, Gesamtsanierung und achsorge. Die in Deutschland zum I. Jan uar 2005 eingeführten befundorientierten

Kapitel3

I

I

98

I Ka pite l 3

Synopti ehe Behandlungs konzept

Festkosten zusehü sse fü r Versorg ungen mit Za hnersatz im Bere ich de gesetz li chen Kra nk enve rsic he run gssyste ms s ind ein Schritt in di e richti ge Ri c htun g, da Pat ienten nun auch a nd ersarti ge und hochwerti gere Ve rsorg un gs fo rlll en un ter Ein sc hluss von impl antatgetragenen Zahnersatz wä hl en kö nn e n, ohn e di e Festkos tenz usc hüsse der Kran kenkasse zu verl ie ren. Le ider gre nzen di e ko nkreten Festkoste nzusc hussregel n bestimm te T herapi emittel aus, o bwo hl s ie w issenschaft li ch anerkannt si nd (Gemein 'amer BlIndesallsschuss 2009) . Be ispi e lhaft erwähnt seien einflüge li ge Adhäs ivbrücken im Frontza hnbereic h ode r generell Adhäs ivbrlicken im Se ite nzahnbereich (Kern und Kerschbaum 2007). U nsere r Me inung nac h ist es aber gerade im Rah men des Ausbildungsbetri ebsa n der U ni ve rsitätn otwendi g, ein synopti sc hes Behandlun gskonzept zu vermitte ln , das ni cht vo r alle m a uf de n z um Teil ku rzfristi gen, oft budgetorienti elie n Ri chtlinien des gesetz li chen Kran kenvers icherungssystems bas iert, so nd ern das es erl aub t, di e Pat ienten nach e inem indiv iduell und med iz ini sch optima len Therapi ekonzept z u sa ni eren.

Literatur Gemein amer Bundesausschuss: Rich tl ini e des Gemeinsa men Bun desaus chusses zur Bestimm ung der Befunde und der Regelve rsorgungs leistu ngen, !Lir die Festz uschüsse nach ~§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzusehuss-Richil inie). Siegburg 2009. Aktuelle Ve rsion abrufbar unter: hltp://www.kzbv.de . Kassenzahnärzlliche Bundesvere in igun g (KZBV) (H rsg.): Jahrb uch 2009_ Stati stische Basisdaten zur ve rtragszah närzllichen Versorgung. Köln, Ausgabe 2009. Kern M.. Kersc hbaum T.: Ad häsivbrücken. Gemein same Stellungnahme der DGZPW und DGZMK . Dtseh Zahnärzil Z 2007;62 :62 1-623. Vermelden, A.H.: Een c1ecenni ul11 cva luatie van part iele prothesen. Med Habi l, Nij megen 1984. Wilson, Th.G.: Comp li ancc. A rev iew of the li terature with po sib le applications to periodontics. J Periodollt ol 1987;58:706-7 14. Renvert S., Persson G.R.: Support ive periodonta l thcrapy. Periodontol 2000 2004 ;36: 179-1 95.

99

4

Anamnese

4.1

Einleitung

Zie le der medi zini schen Anamnese sind: • Erkennen von bestehenden und durchgemachten Erkrankun gen des Patienten; • Auskunft über die Heilungsbereitschaft des Organismus; • Erfassen von Ri sikopatienten und von vor, während und nac h der Behandlung mögli cherweise auftretenden Komplikationen; • Bereithalten von Notfallmedikamenten bei der Behandlung der en tsprechenden Pati enten; • Beurteilung einer fam iliären Di spos ition ; • wen n möglich , Beurteilun g des sozial en Umfelds des Patienten. eben unab hängig von in einem bestimm ten Lebensa lter auftretenden Erkrankungen oder gegen bestimmte Medikamente oder Material ien gerichtete All ergien gilt dabei ein besonderes Augenmerk dem alten Patienten. Drei Hauptgründe sind dafü r zu nennen: • DerAnteil der alten Menschen wird inZukunft in derGesamtbevö lkerung we iter zunehm en. • M it einer erhöhten indi viduellen Lebenserwartung ste igt das Auft reten von Allgemeinerkrankungen. • Häufi g sind mehrere Krankheiten gleichzeiti g festzustellen (M ul tim orbidi tät), wobei di e Wahrschei nlichkeit einer Interaktion de r ve rschi edenen zur Behandlung eingesetzten Medikamente steigt. Aufgrund der ste igenden Lebenserwartun g und des ve rbesserten Erhaltes vo n Zähnen auch im fortgeschrittenen Le bensalter we rden alte Pati enten kü nfti g einen zunehmenden Antei l des Patientenklientels vo n Zahnärzten ausmachen. Damit erhöhen sich aber auch die Anzah l der Ri sikopatienten und die Möglichkeit des Auftretens vo n Komplikationen während der zahnärztli chen Behand lung. Vor di esem Hintergrund kommt der Erheb un g einer aus füh rli chen Anam nese eine große Bedeutung zu' sie hil ft, mögliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen und mögli chst zu verm eiden. In dem hier vorgestellten Anamnesebogen (S. 10 1- 104), der sich an den von Rotgans lind Duinkerke ( 1982) vorgestell te n Erhebungsbogen anlehnt, werden Angaben zu r Allgemeinanamnese, zu Medika menten (MED), Bluterkrankungen (BLU) , All ergien (AL L), Herz-Kreislauf-Prob lemen (KRL), hormonellen Erkrankungen (HOR), Erkrankungen in Magen-DarmTrakt, Leber und Nieren (VTr), rheumatisc hen Erkrankungen (RH ), nerva len Erkrankungen (NS), seeli schen Erkrankungen (SE), Erkranku ngen des Respirationstrakts (RTr), Mundschleimhauterkrankungen (MSH) und infekt iösen Erkrankungen (INF) gemacht. Alle vom Patienten angegebenen Infoll11ationen un terli egen der ärztlichen Schweigepflicht. Durch seine Unterschrift bestätigt der Pat ient di e wahrheitsgetreue Beantwortung der Fragen.

Kapitel 4

/

100

I

Kapitel 4

Anamnese

Der Anamnesefragebogen dient nicht zuletzt auch dazu, auf eventueUe Zwi schenfälle vorbereitet zu se in. Im Fal le auftretend er Komplikationen ist di e Behandlung abzubrechen, und die entsprechenden Notfallmaßnahmen s ind augenb li ck li ch einzu leite n. Je nach Art und Schw ere des Zw ischenfalls ist gegebe nenfal ls ein Notarzt zu verständ igen . E ine zahn ärztliche Behandlung ist nur bei akutem Behandlungsbedarf (Sc hm erzen, Unfall , etc.) Pflichtleistung. [n allen anderen Fä llen stellt die Zahnarztbehandlun g e in e Wahlleistung dar, die einen mental und körperlich kooperativen Patienten voraussetzt. Dies w iederum hat ei nen kalkulierbaren Gesundheitszustand zur Bedingung, der, we nn er zum Anam nesezeitpun kt ni cht gegeben ist, zuvor im Rahmen der sog . systemischen Phase durch allgemeinmedizinische Maßnahmen geschaffen werden m uss. Bei allen Pa ti enten , die an einer Erkrankung leiden bzw. sic h in medizinischer Behandlung befinden , kann eine Konsultation des behandelnden Arztes sinnvol l sein . Bei schweren Erkrankungen so llte dies obligat gesc hehen.

4.2

Erläuterungen zum Gesundheitsfragebogen

ALLGEMEINANAMNESE [st im Verlauf des letzten Jahres eine Änderung Ihrer Gesundheit aufgetreten? Wann wurden Sie das letzte Mal von einem Arzt untersucht? Werden Sie zurzeit allgemeinmedizinisch behandelt? Wenn ja, weshalb? Mit diesen einleitenden Fragen verschafft sich der Behandler einen Überb lick über den allgemeinen Gesu ndheitszustand des Patienten. Name, Ad resse und Telefonnummer des Hausarztes und weiterer behandelnder Fachärzte sollten zum Zwecke eventueller Rückfragen notieli werden, sofern dies im Rahmen der Aufnahme der Personalien noch nicht geschehen ist. Waren Sie jemals sc hwer krank? Waren Sie jemals in Krankenhausbehandlung? Wurden Sie j emals operiert? Ist Ihre Wundheilung nom1al? Diese Fragen beziehen s ich in erster Linie auf früh er durchgemachte schwere re Erkrank un gen , die für die aktuelle zah närzt li che Behandlung unter Umständen wichtig se in kö nnen. Durch gezie ltes Nachfragen über Diagnose(n), T herap ie(n) und aufgetretene Komp likationen (z. B. in Z usammenhang mi t Anästhes ie oder in Form von starken postoperativen Blutungen oder In fektio nen) lassen sic h weitere wichtige Informationen gewinne n. Wurde der Patient wegen eines bösartigen Tumors operieli , so l11U dies unbedingt notiert werden (Gefahr der Bildung vo n Metastasen! ).

101

Erl äuterun gen zum Ges undheitsfragebo gen

Gesundheitsfragebogen - Alle Angaben unterstehen der ärztlichen Schweigepflicht -

Bitte Zutreffendes ankreuzen! Ja/Nein ALLGEMEJNANAMNESE Ist im Verlauf des letzten Jahres eine Änderung in Ihrer Gesundheit aufgetreten? _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ __

o

0

o

0

o o o o

0

o

0

Nehmen Sie gegenwärtig Medikamente? _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

o

0

Wenn ja, bitte ankreuzen: Antibiotika (Penicillin, Sulfonamide) Präparat/Dosierung: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __

o

Wann wurden Sie das letzte Mal von einem Arzt untersucht? - - Werden Sie zur Zeit allgemeinmedizinisch behandelt? _ _ _ _ __ Wenn ja, weshalb?_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Waren Sie jemals schwer krank? Waren Sie jemals in Krankenhausbehandlung? _ _ _ _ _ _ __ Wurden Sie jemals operiert? 1st Ihre Wundheilung normal? Nur Frauen: Sind Sie schwanger? Wenn ja, im wievielten Monat? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

0 0

0

MED

Antigerinnungsmittel (Blutverdünner) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Präparat/Dosierung: _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __

o

Medikamente gegen Bluthochdruck Präparat/Dosierung: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

o

Cortison oder Prednisonpräparate (Kortikoide) _ _ _ _ _ _ _ __ Präparat/Dosierung: _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ __

o

Rheumamedikamente - - - - - - - - -- - - -- - - -Präparat/Dosierung: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

o

B isphosphonate Präparat/Dosierung: _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __

o

Beruhigungsmittel _ __ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ __ Präparat/Dosierung: _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ __

o

Kapitel. 4

102

I

Anamnese

Bitte Zutreffendes ankreuzen! l aJNein Schmerzmittel o Präparat/Dos ierung: _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

I

Kapj'el4

Herzmedik amente Präparat/Dosierung: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ __ itroglycerinpräparate _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ _ __ Präparat/Dosierung: -----------------Antidepress iva - - - - - - - - - - - - - - - - - -- Präparat/Dos ierung: In suli n/orale Antidiabetika ---------------Meth adon - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- Andere?

o o o

o o

o

BLU Haben Sie irge ndeine Bluterkran kung? (z. B. Anämie) _ _ _ _ __ Bluten Sie lange bei Verl etzungen? (Blutungsneigung) _ _ _ _ __

o o

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

o

0

o

0

0

ALL Haben Sie eine All ergie? Haben Sie je Hautjucken oder Hautausschläge bekommen? (z. B. auf Kos metika) Li tten oder leiden Sie un te r Heuschnupfe n oder Asthm a? Hatten Sie je eine un gewöhnliche Reaktion auf Spritzen oder Medikamente? Haben Sie je eine ungewöhnliche Reaktion mit folgenden Medikamenten und Materialien e rlebt?

Peni cillin Schmerzmi ttel Jod Barbi turate Metall e (Chrom, Nicke l etc.) Andere Substanzen KRL

Hatten Sie jemal s akutes Rheuma oder eine rheumati sche Herzerkra nkung? Haben Sie ei nen ange borenen Herz- oder Herzkl appenfehler? ____

Erläut erungen zum Gesundheitsfrageboge n

103

Bitle Zutreffendes ankrellzen! Ja/Nein o 0 Haben Sie abnorm e Herzgeräusc he? o 0 Haben Sie kü nstl iche Herzkl appen? _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ Tragen Sie einen Herzschrittmache r?

0

0

Zu ho her Blutdruck?

0

0

Zu niedriger Blutdru ck? _ __ _ _________________

o o

0

0

Herzinfarkt (Wann?) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

o

0

Angina pectoris

o

0

Herzsc hwäc he (-insuffizienz) Cz. B. Wasser in de n Be ine n)

o

0

Haben Sie Schmerzen in der Brust, we nn Sie sic h anstrengen?

0

0

Sind Sie kurzatm ig bei kl eineren A nstrengungen? (z. B. Treppensteigen)

0

0

o o o

0

Haben Sie in letzter Zeit ohne Diät an Gew icht abgenommen ? _____

o

0

Ha ben Sie Magen-, Verdauungsbeschwerden, Ve rsto pfung oder Durchfa ll?

o

0

Haben (hatten) Sie ei n Leberl ei den (Hepatiti s, Zi rrhose), e ine Ga llenerkrankung ode r Gelbsucht?

o

0

o o

0

0

Le iden Sie an rhe umatischen Beschwe rden? (Gele nke rkra nkun gen )? _

0

0

Sind l hre Gelenke des Öfteren geschwo ll en?

0

0

Leiden Sie an M uskelschm erze n?

0

0

o o o

0

Hatten Sie jema]s eine der folgenden Krankheiten oder Beschwerden?

Endo kardi tis

- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

HOR Si nd Sie zuckerkran k? (Diabetes mel litus) Haben Sie eine Schilddrü senerkrankung? _ __ _ __ __ __ Nehm en Sie Horm o npräparate? Cz. B. die "P ill e")

0 0

VTr

Haben Sie e ine N ierenkrankhe it, e in N ierenle ide n oder e inen krankh aften Harnbefund?

---- - - ---------- --

Hatten Sie eine O rga ntra nspl antation? ________________

RH

NS Haben Sie j e epil eptische A nfa lle ge habt? _ _ _ _ _ _ _ _ ___ Hatten Sie j emals Schwi nde l- oder O hn machtsa nfa lle? Hatten Sie j emals einen Schlaganfall? ____ _ _ _ _ _ _ _ __

0

0

Kap;'c14 1

Anamne e

104

I

Bitte Zutreffendes ankreuzen! Ja/Nein

SE Haben Sie eine Angsterkrankung (z. B. Angst vor dem Zahnarztbesuch, engen Räumen oder Menschenansammlungen?)

0

0

0

0

0

0

o o o o

0

0

o

0

o o

0

0

Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Infektionskrankheiten? Wenn ja, bitte ankreuzen:

0

0

Hepatitis Welche? Wann?

0

0

HIV-1nfektion oder AIDS -----------------------------Seit wann?

o

0

Tuberkulose Wann?

o

0

Gesch Iechtskrankheiten ---------------------------------Welche? Wann?

o

0

Haben Sie eine Depression oder eine andere seelische Erkrankungen? Befind en oder befanden sie sich in psychologischer bzw. psychotherapeutischer Behandlung?

I

RTr Kapitel4

Husten Sie oft?

-----------------------------------------

Kommt dabei Schleim oder Blut hoch? -------------------Haben Sie Bronchialasthma? -----------------------------Hatten Sie je eine Stirn- oder Kieferhöhlenentzündung? ________

0

0

MSH Leiden Sie oft unter Mundtrockenheit?

-----------------------

Leiden Sie unter Zungen- oder Wangenbrennen? Leiden Si e an Aphthen, Herpes oder offenen Mundwinkeln? ______

INF

-----------------------------------------------

-----------------------------------------------

-----------------------------------------------

Datum / Unterschrift des Patienten Ab teilung fii r Za hnärLtl iche Prothe ti k. Aibert-Llidwi gs-Uni versität Freibllrg. Fre iburg 1993,2004, 20 10

Erläuteru ngen zum Gesundhe its fragebogen

105

Des Weiteren sind diese Patienten in jedem Fall nach e iner durchgeführten oder gep lanten Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich z u fragen. Weitere Informationen zu diesem Thema finden sich in der wiss nschaftlichen Ste llungnahme der DGZMK zur zahnärztlichen Betreuung von Patienten mit tumortherapeutischer Kopf-Hals-Bestrahlung (Grötz 2002).

Nur Frauen: Sind Sie schwanger? Wenn ja, im wievielten Monat? Während der Schwangerschaft ist die Aufrechterhaltun g eine r g uten Mundhygiene wichti g ("Schwangerschaftsgingivitis"). Ausgedehnte präprothetische Eing ri ffe und prothetische Behandlungen sollten auf die Zeit des zweiten Trimenon oder besser bis nach Beendigung der Schwangerschaft bzw. der Stil lze it ve rschoben werden. Medikamente so llten wä hrend der Schwangerschaft nur mit größter Vorsicht: verabreicht werden. Ist e ine Behandlung wä hrend der Schwangerschaft angezeigt, so ist ei ne Konsultation des Frauenarztes sinnvoll. Als Analgetikum ist Paracetamol zu empfehlen , als Antibiotika kommen Penicilline, Cepha losporine und Erythro mycin in Frage. Allerd ings s ind nicht nur bei den Penicillinen präparatabhängig untersch iedliche Indikationen bzw. Kontraindikationen in der Schwangerschaft vo rh anden. So ist Sultamicillin (Unacid® PD oral) nur bei vitaler Indikat ion freigegeben, wä hrend A moxic illin keine Einschränkungen aufweist. Im speziell en Fall ist die Freigabe bei Schwangeren durch Konsultation der entsprechenden Fac hinformation zu prüfen. Das in der Zahnmedizin als Ausweichantib iotik um verwendete Clindalllycin darf in der Schwange rschaft nicht verwendet werden. Lokalanästhetika können bei Schwangeren wie gewo hnt verwendet werden. Vo n der Anfert ig ung von Röntgenbildern ist im ersten Trimenon möglichst Abstand z u nehm en. Auch nach diesem Ze itraum so llten Röntgenaufnahmen bis zu m Zeitpunkt der Entbindung nur äußerst zurück haltend angefertigt werden. Sind Röntgenbilder bei Schwangeren notwendig, so ist das An legen eines doppelten Bleischutzes bei der Schwangeren empfe hl enswel1, um die Strah lenexposition des Embryos bzw. des Feten auf ein Minimum herabzusetzen.

MED Nehmen Sie gegenwärtig Medikamente? Beantwortet der Patient diese Frage mit "Ja", so wird er gebete n, das oder die aufge li steten Medikamente anz ukreuze n bzw. zu benennen. Die (regelmäßige) Einnahme von Medikamenten kann oftma ls der ein zige H in weis fü r e in e bestehende A ll ge meinerkrankung sein. Unabhäng ig davon ist z u beachten, dass Medikamente Nebenwirkungen auf den Organismus ausüben oder aber in Kombination mit ande ren Pharmaka zu Interaktionen (Verstärkung, Abschwäc hun g ode r Aufl1eb ung der Wirkung, A uftreten unerwünschter Wechselwirkungen) führen können. In Zwe ife lsfä llen ist es ratsam , den oder di e Beipackzettel , die von BzAK und KZB V (Bundeszal1l1ärztekammer und Kassenzahnärzlliche Bundesvereinig ung 2006) herausgegebenen " Info rm atione n über za hnärzt liche Arzneimitte l"

Kapitel 4

I

/

106

I

Anamnese

oder di e j ährli ch neu he ra usge brachte R ote Li ste zu Rate zu ziehen. Die Ro te Liste ex istiert de rze it in einer kostenfre ien On line-Vers ion (,,http:// www.rote-li ste.de/Onlin e .. ). Für einen entsprec hend en Z uga ng muss zuvor jedoch e in soge nanntes " DocCheck"-Passwort beantragt werden, das den Benu tzer als A nge hörigen oder Studi ere nd en eines der in Deutschl and anerka nnte n Ges undh e itsberu fe a usweist (.. http ://www.docc heck.com/de/..).. Antibi.otika

Kapi te l 4

Eine länge re Anwendung vo n A ntibi otika kann in der Mundhöhl e zu einer Störung der Flora un d damit zu e iner Verm ehrun g von Pil zen und zu einer Pil zinfekti o n (z. B . Cand ida-a lbi cans-Infe ktion) füh re n. Eine massive Antibiotikath erapi e kann u. a. ZUIll Auftrete n e ines di cken bra un en Zu nge nb elags bzw. e in er "schwarzen H aarzu nge" führen. An tigerinnungsmi ttel (Blutverdünner) Antikoagul antien, wie z. B . Marc umar (Hoffman n- La Roc he, D-Grenzach -Wy hl en), bew irke n e ine Gerinnun gshemmung des Blutes . Sie werde n beispi elsweise nach ei nem He rz infarkt, nac h Herzkl appenersatz Herztransplan tatio nen oder nach e inem Schl aga nfa ll (A pop lexie) therapeuti sc h zur Ver hinderun g e ine r un erw ün sc hten Thromb enbildung ve rabreicht. Di e Wirk un g di ese r Gerinnungs hemm er wird regel mäßig durch di e Bestilllmun g des Qui ckwertes oder des IN R- Wertes (INR = Intern ati o nal Norm ali sierte Rati o) überwac ht. Der IN R-We rt w ird durc h e ine Umrechnungsfo rm e l mit Ka li brie run g des verwe nd eten T hrombo pl astin s a m WHO-Refe renz-Thro mbop last in a us de m Qu ickWe l1 el111i tte lt und ist de r derze it ge bräuchli chere Wert zur Beschreibung der Gerinnungsfa hi gkeit. Der dime nsions lose N orma lwert li egt hi erbei zw isc hen 0,9 und 1,2. Th erapeuti sch w ird di e IN R a bhäng ig von der individue llen Indikati on zw isc hen 2,0 und 3,5 einges tellt. Höhere IN R- Werte kom men also ei ner ge ringere n Gerinnun gsfa hi gkeit des Bl utes gle ich . Die entsp rec hende fac hli che Ko m petenz des behand e lnden Zahnarztes vorausgesetzt, so llte n e in fac he zahnärztli che E ing ri ffe wie Zahn extrakti onen oder unko mpl iz ierte Osteoto mi en auch innerha lb des vorge nannten therapeutisc hen Bereic hes durchge füh rt we rd en. Vo m Absetzen der an tikoagulatori sc hen Therapi e sollte der Behand ler anges ichts droh end er potenziell töd liche r embo lisc her Komplikati onen absehen. Be i ausgedehnteren operative n Eing ri ffe n mi t e rh ö hter Blutungsgefa hr kann de r behande lnde Arzt um eine tem poräre A bse nk ung des IN R auf We rte von 1,6-1 ,9 ge beten werden. Ei ne eventu e ll notwen di ge z usätzliche Hepari ntherapi e so ll te dan n eben fa ll s durch di esen A rzt verordnet werde n. Bei ausgedehnteren Ei ngri ffe n ohne Mög lichke it ei ner ausreichend en Blutstillung so ll te e ine stat ionäre Behandlun g in Betracht gezogen we rden. Das chi ru rg ische Vorgehen sollte in a llen Fäll en mög li chst atraumatisch erfo lge n und der lokale Gerinnun gsvo rgang du rc h gee ig nete Methoden unterstützt werden (Ei nl age vo n Ko ll agenkegeln , A daptation der Wundränder mi t resorbi erbarem Ma terial, Verwe ndung eines Aufbi sstupfe rs fti r e ine Stunde, Versc hluss vo n kl einen Blutun gen mi t F ibrinkleber, Eing liederung e iner präo perati v hergeste llte n Ti efziehschiene a ls Verbandpl atte o. ä.).

Erl äuterungen zum Ges undh eit ft'agebogen

107

Be i de r Ve rwendun g von gefäßkontrahi e re nd e n Z usätze n in za hn ä rztli ch ve rwe nde te n Loka lanästhetika ist z u beachte n, dass eventu e ll e Blutungen mi t einer Ve rzögerun g auftreten könne n (Schme/zeisen 2002) . Di e zusätz lic he Ga be von acetyl sa li cy lsäure haIti ge n Prä parate n mu ss bei Pati ente n, di e unte r Antik oag ul a ntie nth erapi e stehe n, wege n der e rh ö hten Blutungsgefa hr vermi ede n werde n, da di e Ge fahr le be nsbedrohli c he r Blu tun gen durch die zusätzli che Hemmun g de r Thrombozy te nagg regation unkontro lli ert a nsteige n w ürd e . Intera ktion en vo n o ra len Antik oagul anti e n mit zahn ärztli c he n Arz ne imitteln sind mög lic h. So kö nn en A ntiphl ogistik a bzw. A na lgetika ode r perora l z ugeführte An ti biotik a (Te trazy kl ine, ulfonamide) e ine Ve rstärkun g der gerinnun gs hemm ende n Wirkung bewi rken (e rh öhte Blutungsgefahr! ), wä hrend Barbitu ra te nac h mehrtäg ige r Anwe ndun g den gerinnungs he mm e nden Effe kt vermind e rn. A uc h bei g le ic hze itiger Verabre ichun g vo n G lukoko rtikoi den w ird di e Wi rkun g o raler Ant ikoagul antie n abgeschwäc ht, wodurch di e Gefahr de r Entstehun g von Thrombose n zunimmt. Medikamente gegen Bluthochdruck Auch viele A nti hypertensiva weisen ebemvirkun ge n, und in Kombinati o n mi t zahn ärztli chen M edika me nte n une rwün sc hte Wec hselw irkunge n auf. So kann es bei g leichze iti ge r Zufuhr von Vasoko nstrin ge nti e n (Sympathom im etika) sowohl zu A bschwächun gen a ls auc h z u Ve rstärkun ge n der Wirkun g ko mme n (Beipackzettel beachte n!). Adrena lin z ur lokalen Blutstillun g a m Za hnfl e isc hsaum ode r mit Ad rena lin getränk te Retra ktionsfäden s ind dahe r bei Patie nte n mit Bluthoc hd ruck ko nt:ra indi zieI1: a lsA ltem ative komme n mit A luminiumsa lzen imprägnierte Fäden in Betracht. Bei Patie nten mit stark erhöhte m Blutdruck empfehl e n sich Lokalanästhetika ohn e ge fäßve rengenden Z usa tz, z. B. Meave rin 3 % (Rore r, D-Kö ln) oder candi cain 3 % (Astra Chemi ca ls, D-Wedel). A lternativ, un d genere ll be i Pati enten, di e mit Monoaminox idase-(MA O-)He mm ern zur Behand lun g eines Bluthochd rucks behandelt werden, kann a uch Felypressin (Octapressin in Xy lonest® 3 % [Astra C hemi ca ls, D-Wedel]) verwendet werden. Cortison oder Predni sonpräparate (Kortikoide) Durch G luko ko rtiko ide w ie Cortiso n, Predni so lon und Predni son w ird di e kö rpereige ne A bwe hr ge he mmt (I mmuns uppress io n); Entz ündun gsreakti o nen we rde n un terdrü ckt. Di es bewirkt e ine Mas ki e run g der typ isc hen Zeichen einer Infekti on . Kortikos teroide kom men vor a ll em zur Be handlun g von A lle rg ien (Asthm a) und Gele nkrh eu ma hä ufig z ur A nwe ndun g. Auc h c hemoth erapeuti sch be hand elte TUl11 or- und Tra nspl a nta ti o ns-Pati e nte n te he n z um Zwecke ei ner Immun suppress ion in de r Regel unter einer Ko rtik oste ro id-Da uerm ed ikati on. Scho n nach relat iv kurzer Zeit kann d ie Einnahm e d ieser Medik ame nte eine Atrophi e und da mit e ine (sekund äre) lnsuffiz ienz der Neb nnie renri nde ve rursac he n. D adu rc h s ind di e entsprechend en Pat ie nte n ka um in de r Lage, Stressbelastun gen z u to le rie re n. Bei psyc hi sc hen Be las tun ge n (A ngs t, Aufregung) kann es in so lc he n Fä ll en a ufgrund des Mange ls an endogen ge bi Ideten G Iuk o korti ko ide n z u einem plö tz l iche n lebensbedroh li chen

Kapitel 4

I,

108

I

Anamnese

Schock kommen . Durch Erhöhung der exogenen Kortikosteroidzufuhr kann eine in der Regel wirksame Vorbeugung erzielt werden. Zu beachten ist allerdings, dass nach einer solchen Medikation die Heilung verzöge rt ist. Größere (kieferchirurgische) Eingriffe sollten daher immer stationär durchgeführt werden. Wegen der vergrößerten Infektionsgefahr (Unterdrückung der körpereigenen Abwehr) sind bei "blutigen Eingriffen" in der Regel Antibiotika indiziert. Aufgrund der lokal im munsuppress iven Wirkung von kortiko idhaltigen Asthmasprays (z. B. Budesonid) kann es in der primär mit diesen Wirkstoffen expon ierten Mundhöhle zu einem lokalen CandidaBefall (Soo r) kommen. Patienten mit dieser Medikation sind dementsprechend engmaschig auf einen entsprechenden Befall hin zu untersuchen und gegebenenfall s mit Antimykotika zu therapieren (z. B. Nystatin oder Amphotericin-B). Kapitel 4

Rheumamedikamente Die Gabe von Ant irheum atika wie Indometacin kann als unerwünschte ebenwirkung u. a. zu Ulze ra im Gastrointestinaltrakt sowie im Bereich der Mundsch leim haut zu einer verringerten Wundheilung führen , was an Schle imhautste Il en , die Kontakt mit einer Prothese haben, Ulzerationen hervorrufen kann. Bisphosphonate Diese Wirkstoftgruppe (z. B. Pamidronat, Zo ledronat) wird für die Therapie sowohl von Knochentumoren bzw. Knochenmetastasen als auch der Osteoporose verwendet. Ei ne bekannte Nebenwirku ng dieser Substanzen sind jedoch Nekrosen des Kieferknochens (ONJ = osteonecrosis of the jaw) insbesondere bei so lchen Patienten, die aufgru nd ei ner malignen Grunderkrankung über einen längeren Zeitraum in hoher Dosis intravenös mit Bisphosphonaten behandelt werden bzw. worden sind. Das spezifische Risiko steigt bei diesen Patienten noch einmal zusätzlich durch eine oft begleitende Strahlenund/oder Chemotherapie und die häufig begleitende Kortikoidgabe deutlich an. Die Nekrosen können spontan oder auch im Anschluss an chirurgische Interventionen auftreten. Es können sowohl zahn lose als auch zahntragende Kieferanteile betroffen sein. Wichtige Kofaktoren fiirdie Entstehung einerO J sind unter anderem dentogene enossale Infektionen und Weichteil-KnochenWunden (z. B. Extraktionen, Mikrotraumen und Prothesendruckstelien), weshalb der Entstehung solcher Herde durch entsprechend geeignete Maßnahmen (z. B. regelmäßige Kontrolle des Prothesensitzes mit Fließsilikonen und gegebenenfall s Allssch leifen von Störstellen, Planung von Extraktionen und Verheilling vor Beginn einer Bisphosphonat-Therapie, rechtzeitige endodontische Therapie, ete.) zuvorgekommen werden muss. Die ON] äußert sich klinisch in langfri stig fi-eiliegendem Knochen ohne Tendenz zur Sekllndärheilling oder auch progredienter Zahn lockerllng. Häufig ist aufgrllnd der in der Regel eintretenden Superin fekt ion freil iegender Knochenflächen ein ausgeprägter Foetor ex ore vorhanden. Röntgenologische Veränderu ngen können vollständig fehlen. Besteht der Verdacht einer ONJ, so ist der Patient zur weiteren Diagnostik und Therapie umgehend in eine kieferchiru rgisch tätige Klinik zu überweisen.

Erläuterungen zum Gesundheitsfragebogen

109

Eine Impl antatio n unter e in er laufenden (intravenösen) BisphosphonatTherapie ist in Abhängigkeit von dem bestehenden Ris iko indi vidu ell abzuwäge n. Wenn suffiz iente alternative prothetische Versorgungsmöglichkeiten bestehen , sollte derzeit bei Hochrisiko-Patienten mi t intravenöse r Bisphosphonat-Therapie auf Impl antate verzichtet we rden. Weitergehende Informationen insbesondere zur Präve ntion und Früh erke nnun g fin den sich in der wissenschaftlichen Stellungnahme der DGZM K zur zahn ärztli chen Betreuung von Patienten unter/nach Bisphosphonat-M ed ik aLion (GrÖlz und Kretisch 2006). Beruhigungsmittel Vor Behandlungsbeg inn mu ss geklärt werden , aus we lche m Grund e Beruhigungsmittel (Sedativa) ve rschrieben werden und ob ein e Übererregbarkeit des Patienten, die sich unter anderem auch in Form vo n Bruxismus äußern kann , vo rli egt. Im Fall e der Einnahme vo n Neuroleptika so llte eine weitere Adrenalinzufuhr (z. B. in Form vo n adrenalingetränkten Retraktion sfaden) unterbl eiben. Schmerzmittel Sali cylate wieAspirin®(Bayer, D-Leverku sen) hemmen die Thrombozytenaggregation irreversibel und ve rursachen daher Blutgerinnungsstörungen (verlängerte Blutungsze iten). Pati enten, die an Magenbe chwerden leiden oder unter Kortikostero id-M edikation stehen, dürfen wege n der Gefahr des Auftretens vo n Magenblutungen und Ulzera keine Sa li cy late verschri eben bekommen . Auch für Hämophili e-Patienten si nd Sa li cylate kontrai ndiziert. In Kombination mit oralen Antikoagulantien ist die Gerinnun gs hel11mung nochmals ve rstärkt, so dass auch Spontanblutungen auftreten können. Herzmed ikamente Folgen ein er Einnahme vo n Herzmedikamenten, wie z. B. Digitali sGlykoside oder Chinidin (A ntiarrythmika), können u. a. gastrointestinale Stö run gen (z. B. Übelkeit und Erbrechen) se in . Daher so llte der Zahnarzt während der Behandlun g dara uf ac hte n, dass es ni cht zur Auslös un g des Würge reflexes kommt. Patienten unter Di gitali s-Medi kation so llten so wenig Stress wie möglich ausgese tzt '." erden, weil ei n durch Belas tungss ituation en bed ingte r Adrenalinan sti eg im Blut im Zusamm enspiel mit dem Medikament Arrhythmien und unter Umständen KammerAil11mern hervorrufen kann. Bei Digitalispatienten dürfen keine kalziumhaItigen Medikamente verabreicht we rden. Antiarrhythmika und Lokalanästhetika kö nn en ihre Wirkungen gegense itig vers tärken . N itroglycerinpräparate Bei Pati enten, dieAngina- Pectori s-Präparate einn ehmen. so llte gek läl1 we rden , ob in dem jewe ili gen Fall ein Adrenalinzusatz im Lokalanä thetikum ( I: 100.000; z. B. Ultraca in® D- S forte , Hoechst, D-Frankrurt/Ma in) zu

Kapitel 4

I

/

110

I

Anamnese

befürworten ist. Drei Ampullen Lokalanästhetikum sollten auf keinen FaLl überschritten werden; eine besonders langsame Aspiration und eine langsame Injektion sind angezeigt. Während der Behandlung sollten Nitroglycerinkapseln oder -spray zur Therapie von akuten Angina-pectorisAnfallen bereitliegen. Antidepressiva

I

Kapitel4

Durch trizyklische Antidepressiva (z. B. Imipramin , Amitriptylin, Desipramin , Nortriptylin) und Manoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) wird die vasokonstriktorische Wirkung der Katecholamine verstärkt, was eine gefahrliche Blutdrucksteigerung bewirken kann. Durch MAOHemmer wird die Wirkung von Sedativa, Hypnotika, Analgetika und Antihistaminika verstärkt. Vor Gabe bzw. Rezeptierung solcher Pharmaka ist die Konsultation des behandelnden Facharzts sinnvoll. Um möglichen Komplikationen aus dem Weg zu gehen, sollte bei der Verwendung von LokaIanästhetika das Octapeptid Felypressin (Octapressin in Xylanest ) den Katecholaminen vorgezogen werden. Insulin/orale Antidiabetika Durch die Gabe von Insulin und oralen Antidiabetika wird u. a. die Glukosekonzentration im Blut gesenkt. Glukokortikoide, Sympathomimetika und andere Substanzen erhöhen den Blutglukosespiegel. Demgegenüber können Analgetika (Salizylate, Pyrazolderivate) und Sulfonamide die Insulinwirkung steigern. Bei Patienten , die insulinpflichtig sind, ist darauf zu achten, dass die Mahlzeiten regelmäßig eingenommen werden und dass längerdauernde Behandlungen zwecks Nahrungsaufnahme bzw. Medikamenteneinnahme unterbrochen werden müssen. Methadon Die Ersatzdroge Methadon wird in der Suchttherapie eingesetzt. Ihre Einnahme weist aufeine bestehende Drogenproblematik hin. Entsprechende Patienten gehören in die HIV-Risikogruppe. Andere? Bislang in diesem Gesundheitsbogen nicht aufgeführte, aber vom Patienten eingenommene Medikamente können in dieser Spalte eingetragen werden .

BLU Haben Sie irgendeine Bluterkrankung? (z. B. Anämie) Patienten mit einer schweren Anämie weisen eine geringere Toleranz gegenüber schmerzhaften und/oder langwierigen Behandlungen auf. Daher sind kürzere (dafür häufigere) Behandlungssitzungen vorzuziehen; eine gute Anästhesie ist anzustreben. Eine abnormal starke Neigung zu blauen Flecken kann ein Hinweis auf eine Thrombozytopenie, Leukämie oder Hämophilie, auf starken Vitamin-C-Mangel oder auf abnormal fragile Gefaße sein.

Erläu teru nge n zum Ges undheit frageboge n

11 1

Blute n Sie lange bei Verl etzungen? (Blutungsneigung) [n Zwe ifelsfa ll en ist - unbedi ngt vor de r Behandl ung - der Intern ist des Pati enten zu ko nsul t ieren. Eine Reihe von Ursachen kan n fü r Bl utu ngsneigungen (hämorrhagische Diathesen) in Frage kom men, so z. B. Therapie mi t Antikoagulanti en, Lebererkra nkungen, Vitamin -K-Mange l oder - nur bei männlichen Personen - Hämophili e. Sa licy late dürfe n bei diesen Patienten nicht verwendet we rden. Bei Hämophili epatiente n besteht ein erhöhtes Ri si ko für Hepatitis- und H IV-In fektionen.

ALL Haben Sie eine Allergie? Haben Sie je Hautjucken oder Hautausschläge bekommen? (z. B . auf Kos metika) Dieses stellt ein Hinweis auf eine All ergie dar, kön nte aber auch auf andere n Ursachen beruhen (z. B. endoge nes Exzem). Du rch Nachfragen las en sich genauere Detai ls ermi tte ln. Litten Sie je unter Heuschnupfen oder Asthma? Bei Bejahung ist nachzufrage n, welc he Fa ktoren den Heuschn upfen bzw. einen Asthmaanfa ll auslösen, wie häufig die Anfa lle vorko mm en und wie stark sie sich mani fes tieren. Vo m Patienten verwe ndete Med ik amente (v. a. Dosieraeroso le) so llten auf jeden Fa ll immer zur Behandlung mitgeb racht werde n, um eventuell auftretende Anfa ll e sofort adäq uat therapieren zu kön nen (gleiches gilt fü r Pat ienten, die an Heuschnu pfen leiden ). Auf eine möglichst stressfre ie Behandlung soUte geachtet werden, da Stress einen As thmaa nfa ll hervorrufen kan n. Ein Lokalanäs theti kum ohne Ad renalin (wie Xylonest® mit Octapressin) ist zu bevorzugen. Hatten Sie je eine ungewöhnliche Reaktion auf Spri tzen oder Medikamente? All ergie n auf bestimmte Loka lanästhetika ode r Medi ka mente müssen in de r Anamnese erfasst we rden. Bei einer vorha ndenen ParagruppenAll erg ie ist mit all ergischen Reakti onen auf Lokalanäs thetik a vo m EsterTyp (z. B. Procain, Tetracain) sow ie aufkonservi eru ngsmittelhalti ge ( z. B. Methylparaben) Lokalanästh etika vo m Ami d-Typ (z. B. Lidoca in , Artica in ) zu rechnen. In diesem Fa ll können Lokalanästhe tika vo m Ami d-Typ ohne Ko nserv ierungsstoffe angewendet werde n. ac h bestimmten Medikamen ten und Materiali en wird im Folgenden gezielt nac hgefragt: Haben Sie je eine ungewöhnliche Reaktion mit folgenden Medikamenten und Materialien erlebt? Pen icillin Schmerzmittel Jod

Kapitel 4

I

11 2

Anamnese

Barbiturate Metall e (C hrom, Nickel etc.) Andere Substanzen Bei Bejahung e mpfie hl t es sic h dringend , die genan nte n Substanzen zu vermeiden bzw. bei eine m Fac harzt einen A ll ergietest durchfuhren zu lassen . Nac hgew iesene Alle rg ien soll ten in e ine n A llergie-Pass e ingetragen und durch Untersc hri ft des zustä ndi ge n Facharzts bestä ti gt werde n.

I

KRL Hatten Sie j emals akutes Rheuma oder e ine rheumatische Herzerkrankun g?

Kapjtcl4 Es ist zu beach te n, dass nac h ak ute m Rh e um a infolge e iner aufgetretenen Bakteriämie oft Herzklappenschäden (Endokarditi s) festgestellt werden. Vo r e ine m ge pl anten zahn ä rztlichen E in griff mit Bakteriämiegefahr (das s ind all e Eingriffe mit Verletzung der Weichgewebe oder des Knoch ens wie z. B. bei Za hn stei ne ntfernun g, Zahnextraktio n) ist in der Regel eine antibiotische Absc hirmung angezeigt (facharzt konsultieren) (s iehe Schema unter "Endokarditi s"). Haben Sie einen angeborenen Herz-oder Herzklappenfe hler? Auch in diesem Fa ll mu ss bei e ine m za hn ärztliche n E ingriff mit der möglichen Gefahr eine r Bakterienstreuung eine A ntibi otika-Prophylaxe durchgeführt werde n (s iehe Schema unter "Endok arditi s"). Lang andauernde Behandlungen si nd a ufgrund der Be lastung des Patie nten zu ve rme ide n. A ll e mög lich en Infekt io nsq ue ll en (p eriapika le Herd e, ti efe Zah nfle ischtasche n, stark zerstöl1e Zähn e, Wurze lreste) so llten eliminiert we rd en. Im Zwe ife lsfall ist di e Extraktion e ines beherd eten Zahnes vorzuziehen. Der Patient muss a uf di e Notwendigkeit ei ner halbj äh rli chen Kontro ll e und die Wichtigkeit e iner rechtze iti gen Entfe rnung eventue ll vorha nd ener In fektions he rd e hin gewiesen werden. Haben Sie abnorme Herzgeräusche? Es muss abge kl ä rt werde n, o b die Herzge räusc he organischer nichtfunktioneller atm s ind . Falls di es so ist, muss ge kl ä rt we rd en, ob Zahnsteinentfe rnung, Scaling, Root Planing und Extraktion en usw. unter Ant ibiotika-Schutz vorgenomm en werden, um de r Gefahr einer durch Bakteriäm ie ve rursac hten End okard iti s vorz ube ugen. H aben Sie künstliche Herzklappen? Pat iente n mit Herzk lappenersatz tragen ein hoh es Ri s iko, e ine schwer und möglicherweise leta l verlaufende End oka rditi s zu erle iden . Daher ist für jeden zahnä rztli c he n Eingriff mit Bakteriämie-Risiko e ine antib iotische Absch irmun g unbedin gt notwendi g (sie he Schema unter "Endokarditis").

Erläuterun gen zum Gesundheitsfragebogen

11 3

Pati enten mit prothetischem Herzklappenersatz stehen in der Regel unter Antikoag ulantientherapi e. Tragen Sie einen Herzschrittmacher? Hat der Patient einen Herzschrittmacher, so sollten elektrisch betri ebene zahnärztli che Geräte (U ltrasc hall geräte, Geräte zur elektrischen Sensibil itätsprüfung, Elektrotome) aufgrund einer mögli chen Interfe renz mit der Schrittmac herfunktion al11 besten nicht verwendet werde n, weil ältere und defekte zahnärztliche Geräte Herzschrittmacher der älte ren Generati on unter Umständen inhibieren können. Hatten Sie jemals eine der folgenden Krankheiten oder Beschwerden? Zu hoher Blutdruck

Die aktuellen Blutdruckwerte, eventuell e weitere mit der Hypertonie ein hergehende Symptome sowie die regelmäßig ei nzunehmenden Medikamente gegen den Bluthochdruck sollten noti ert werden. Genere ll gilt: Bei vorhande ner Dauemledikation mit Anti hypel10nika darf diese vor der zahnärztl ichen Behandlung nicht abgese tzt werde n. Die Behandlung sollte in einer stressfreien Atmosphäre erfo lgen . Kurze Term in e sind vo rtei lh aft. Auf eine möglichst sc hmerzfre ie Behandlung ist bei Hypertonikern zu achten. Eine Prämedikation mit ei nem gee ignetem Benzodiazepi n (z. B. Va lium ; Hoffmann-La Roche, D-Grenzach- Wyhlen) kann angezeigt sein . Vasokonstringentie n sind auf die Lokalanästhesie (höchstens 1: I 00.000) zu beschränken; drei Ampullen so ll te n nicht überschritten we rden. Zu niedriger Blutdruck Eine Hypoto ni e bedarf in der Rege l keiner besonderen präventi ven Maßnahmen durc h den Zahnarzt. Eine Behandlung am li egenden Patienten ist empfeh lenswel1. Be i Verdacht auf bestehende orga ni sche Ursachen ei ner Hypotonie ist Rücksprache mi t dem behandelnden Facharzt zu halten. Endokarditis Eine bakterielle Endokarditi s ste llt in jedem Fa ll e ein e sc hwerw iegende und gefahrli che Komplikation dar. Patienten mi t ei ner überstandenen Endoka rdi tis oder andere Hochrisiko-Patienten (Patienten mit Klappenersatz, mit angeborenen Herzfehlern u. a.) habe n ein erhöhtes Ri siko fur das Auftreten einer schwer und möglicherweise leta l ve rlaufenden Endokarditi s. Hi erbei besiedeln ins Blut übergetretene Bakterien (vor al lem Streptokokken der Viridansgruppe) das eve ntue ll vo rgesc häd igte endokardiale Gewebe und fuhren zu einer loka len Entzü ndung. Durch eine Antibiotikagabe vo r einem Eingriffso ll en eben diese Bakterien sc hon beim Eintritt ins Blut bekämpft we rden. Die Leitlini en zur Durchführung ei ner antibiotischen En dokard it isprophy laxe vo r zahnärztli chen Ei ngriffen unterliegen aufgrund neuer Erkenntni sse einem ständigen Wandel. Wä hrend fr üher bei Hochrisiko-Patienten fürjeden zahnärztli chen Eingriffe ine anti biotische Absc hirmung gefordert wurde, ist diese nac h der aktue ll en wisse n-

Kapitel 4

114

I

I

Anamnese

schaftlichen Leitlinie zur Prophylaxe der infektiösen Endokarditis (Nab er et al. 2007) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) nur noch bei solchen Eingriffen indiziert, bei denen ein Bakteriämierisiko besteht. Zu dieser Kategorie gehören u. a. al le Eingriffe, die mit Manipulationen an der Ging iva, der periapikalen Zahnregion sowie mit Perforationen der oralen Mukosa einhergehen . Eine einfache Infiltrations- oder Leitungsanästhesie erfordert hingegen keine Endokard itisprophylaxe. Nach der in 20 10 aktuellen Version der Leitlinie zur Prophylaxe der infektiösen Endokarditis (Naber et al. 2007) wird empfoh len, bei Patienten mit überstandener Endokarditis oder bei anderen Hochrisiko-Patienten 3060 Minuten vor einem Eingriff mit Bakteriämie-Risiko ein Antibiotikum nach folgender Tabelle zu verabre ichen:

Kapitel4 Penicill inallergie Einnahmeart

Antibiotikum

Nein

Amoxici llin Ampicillin Cl indamycin Clindamyc in

Ja

oral Iparenteral oral I parenteral

Dosierung Erwachsene 2g 2g 600 mg 600 mg

Dosierung Kinder 50 50 20 20

mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg

Herzinfarkt!Angina pectoris/Herzschwäche (-insuffizienz) Anzuraten ist eine Abklärung des aktuellen Gesundheitszustands und der aktuellen Medikation. Bei Herzpatienten ist die Vorbeugung von Angstzuständen w ich tig. Zudem empfeh len sich folgende Grundsätze: Möglichst stress- und schmerzfreie Behandlung (auf den Patienten eingehen), kurze Termine, fakultativ Prämedikation mit einem geeignetem Benzodiazepin (z. B. Valium® 5 bis 10 mg), maximal 3 Ampu ll en Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz 1: 100.000. Vasokonstringentien sind auf die Lokalanästhesie zu beschränken; Adrena lin zur Blutstillung und adrenalingetränkte Retraktionsfaden zur Gingivalsaul11verdrängung sollten nicht ve rwendet werden. Bei Angina-pectoris-Patienten kann die prophylaktische Gabe von einer oder zwei Kapseln Nitroglycerin (z. B. Nitrolingual ; Pohl , D-Hohenlockstedt) cl 0,8 mg vor der Behandlung angeraten sein (Kapseln zerbeißen , Flüssigkeit in Mundhöhle behalten, leere Kapseln aus dem Mund nehmen) (Cave Überdosierung: Blutdruckabfall, Benommenheit, reflektorische Tachykardie, Kopfschmerzen, Kollapszustände). 1n Fällen von grünem Star und starker Hypotonie ist die Gabe von Nitroglycerin kontraindiziert. Während der ersten sechs Monate nach einem Herzinfarkt so llte keine zahnmedizinische Behandlung durchgeführt werden (Ausnahme: Notfallbehand lung). Haben Sie Schmerzen in der Brust, wenn Sie sich anstrengen? Bei Bejah ung sollte nach Art und Lokalisation der Schmerzen gefragt werden . Ein im Ruhezustand nicht auftretender drückender substerna ler Schmerz bei körperlicher Belastung ist als Anzeichen einer Ischämie des Myokards zu werten (Angina pectoris).

Erläuterungen zum Gesundheitsfragebogen

115

Sind Sie kurzatmig bei kleineren Anstrengungen? (z. B . beim Treppensteigen ) Starke Kurzatmigkeit mit de utliche r Einschränkung der normalen Akt ivität kann Hinweis auf ein Herzleiden, eine Anämie oder ein Lungenleide n (Bro nchialasthma) sein.

HOR Sind Sie zuckerkrank? (Diabetes mellitus) Angabe n über Art (Ty p I: juveniler Diabetes, Typ 11 : A lte rsdiabetes) und Schweregrad der Erkrankun g, Zeitpunkt de r Erstd iagnose sowie die Therapie sollten aufgezeichnet werden . Bislang nicht ärztlich ve rso rgte bzw. nicht e ingeste llte Diabetike r s ind vor Beginn der zahn ä rzt li che n Behandlung an einen Facharzt (Internisten) zu überweisen. Kontrollierte, unter Insulinth erapie stehende Dia betiker ne igen zur Hypo g lykä mi e; daher so llen sie nicht nüchtern zur Zahnarztbehandlung erscheinen . Auch ollte ei ne normal e E rn ährun g ba ldmöglich st nach dem zahn ärzt lichen E ingriff erfolgen. Is t dies nich t möglich , so ist der Interni st in die Behandlungsplanung einzubeziehen. Die Behandlungen so llten nicht zu lange dauern und am besten vormittags (nach dem Früh stück) stattfinden. G lukose (i n Form vo n Traubenzucker, Zuckerw ürfel , Limonade, GlukoseLös un g 20 % ig o. ä.) soll te für de n Fall e iner Hypogly kämi e (Symptome: Schwäc hegef\..ihl , Heißhunger, Übelkeit, Erbrec he n, Unruhe, Schwi tzen, Tremor, Tachykardie, Hyperventilation, Angst) bere itli ege n. Auf di e Verwendung von lokal angewandtem Adrenalin soll te verz ic htet werden (E rh öhun g der Blutglukosekonzentratiol1 und des Risikos f\..ir das Entste he n von Thrombosen und loka le n Nekrosen). In bestimmten Fällen ist f\..ir " blutige Eingriffe" eine Antibiot.ikaprophylaxe notwendig (Facharzt konsultieren). Es ist zu beachte n, dass für Di abetike r eine e rh öhte Infektanfä lligke it und eine verlangsamte Wundheilung typi sch s ind . Aus di ese m Grunde sind za hnärzt lic he Ei ngriffe mög lichst atraumatisch durchzuführen . Haben Sie eine Schilddrusenerkrankung? Nur bei nich t g ut e in ges tellten oder unbe ha nd e lte n Patienten mit Schil ddrüse nübe rfunktion (Hy pe rthyreose) ist mit Komplik at io ne n zu rechn e n. Daher so llte n zahnärzt li ch-proth eti sche Eing riffe nur ausgeführt we rden, wenn die Hyperthyreose gut ei ngestellt ist. Ansonsten besteht die Gefahr des Auftretens einer thyreotoxischen Kri se (Sympto me: Si nu stachykardi e, Anstieg der Körp e rt empe ratur, Unruhe, Angst, Erbreche n, Somnolenz, Koma , Kre isla ufversage n). Adrenali n und jodhaltige Medikamente (z. B. Betaisodona ) so llte n nicht angewen de t we rd en. Nehmen Sie Hormonpräparate? (z. B. die "P ill e") Hier interess iere n vo r a ll e m Antikonzeptiva, we il durch die in ihnen e ntha ltenen Hormone marg in a le Parodontopathien geförde rt werde n können .

Kapi,el4 1

116

I

Anamnese

VTr Haben Sie in letzter Zeit ohne Diät an Gewicht abgenommen? Hoher Gewichtsverlust tritt unter anderem bei Diabetes, Tuberkulose, malignen Tumoren und Bluterkrankungen auf. Einem nicht erklärbaren Gewichtsverlust größeren Ausmaßes ( 10 kg oder mehr) sollte fachärztlich nachgegangen werden. Haben Sie Magen-, Verdauungs beschwerden, Verstopfung oder Durchfall?

Kapitel 4

So lche Beschwerden können Ausdruck infektiöser Gastroenteritiden peptischer Ulzera und/oder von Tumoren sein . Häufig nehmen diese Patienten Medikamente mit atropinartiger Wirkung ein (Nebenwirkung: Mundtrockenheit [XerostomieJ). Patienten mit Magengeschwüren dürfen wegen der Gefahr gastroduodenaler Blutungen weder acetylsa li cylsäurehaJtige Medikamente noch Kortikoide versch rieben werden. Haben (hatten) Sie ein Leberleiden (Hepatitits, Zirrhose), eine Gallenerkrankung oder Gelbsucht? Bei Bejahung der Frage müssen die Patienten labormedizinisch untersucht werden. Da bei infektiösen Patienten die Gefahr einer Ansteckung besteht, sind bei ihnen, unter Beachtung der üb li che n Schutzmaßnahmen nur Notfa llbehandlungen angezeigt. Medikamente , die in der Leber metabolisiert werden (z. B . Lokalanästhetika vom Amid-Typ), sollten bei Lebererkrankungen wegen der Möglichkeit der Kumulation nur mit Vorsicht verabreicht werden. Bei bestehender Leberzirrhose (Alkoholabusus?) ist die Gefa hr des Auftretens von Nachb lutun gen groß. Haben Sie eine Nierenkrankheit, ein Nierenleiden oder einen krankhaften Harnbefund? Alle möglichen Infektionsherde so llten bei Patienten mit Nierenerkrankungen aus dem Mu nd entfernt werden. Behandlungen , die ein e Bakteriämiegefahr beinhalten (z. B. Zahnsteinentfernung, Extraktionen), dürfen bei Patienten mit transplantierten Nieren, dialysepftichtiger N iereninsuffiz ienz und akuter G lomerulonephritis nur unter Antibiotikaschutz durchgeflihrt werden. Nephrotoxische Medikamente sowie solche, die hauptsächlich über die Niere metabol isiert werden (darunter fa llen auch die Lokalanästhetika), s ind bei Nierensc hädigungen zu vermeiden . Hatten Sie eine Organtransplantation? Patienten mit transplantierten Organen erhalten zwecks Vermeidung vo n Abstoßungsreaktio nen Kortikoide als Dauermedikation verabre icht (Immunsuppression) (siehe MED: Cortison oder Prednisonpräparate).

Erl äute runge n zum GeslIndheitsfi'agebogen

117

RH Leiden Sie an rheumatischen Beschwerden? (Gelenkerkrankungen) Patienten mit Erkrankun gen des rh eumatischen Formenkreises (z. B. rheumatoide Arthritis ; Arthrosi deformans) sind durch Sc hm erzen und Bewegungseinschränkungen im Stütz- und Bewegun g appa rat gekennzeichnet. Angesichts der oftmals sta rken Schmerzen sind die Behandlungstermine mög li chst kurz zu gestalten. Bei "b lutigen Eingriffen" ist häufi g eine antibioti sche Abschirmun g indi ziert . All fgr und der Einnahme von Medikamenten (z. B. Acetylsa licy lsäure) muss man auf ebenwirkungen (z. B. Blutungen) gefasst sein. Bei allen Patienten, di e jemals an ak utem Rheu ma oder rheumati schem Fieber litten , ist bei " blutigen" zahnmedi zi ni ehen Ein griffen ein Antibiotika ch utz notwendig. Sind Ihre Gelenke des Öfteren geschwollen? Kurzatmigkeit im Liege n oder wä hrend des Schl afes kann bei einer Herzdekompensation und einer Attacke von Asthma bronchiale auftreten. Das gleichze iti ge Vorliegen eines Ödems de r Fußgelenke legt den Verdacht auf eine Herzdekompensation nahe. Angeschwoll ene Fußge lenke können auch im Verlaufeiner Schwangerschaft, bei Nierenl e iden (chronische Nephritis), bei Patienten mi t Va ri ze n (Kram pfa dern ) sow ie natürlich bei Verstauchung des Fußgelenks oder durch frühere Traumata in diesem Bereich auftrete n. Leiden Sie an Muskelschmerzen? Bei den Erkrankungen des rheumati schen Formenkreises sind ni cht nur Gelenke und Wirbelsäule, sondern häufiga uch Muskeln , Sehnen und Bänder betroffen (sog. Weichteilrheu1l1atismus, extraartikulärer Rheumatismus), z. B. in Form einer Fibromyalgie oder Tendomyopathie. Auch hierbei sind Schmerzen typisch (M uske lhartspann). NS Haben Sie je epileptische Anfälle gehabt? Bei der Behandl ung so llte auf eine stressfi'eie Atmosphäre geachtet werde n; evtl. ist ei ne Prämedikation angeze igt. Di e Pati enten so ll en ihre Med ikamente (A ntikon vulsiva) vor der zahnärztlichen Behandlung wie gewohn t einnehmen. Lokalanästhetika mi t Adrenalinzusatz so llten nur sparsam eingesetzt werden. Bei Epileptikern können medika mentellbedin gte Gingivahype rpl asie n vorkommen. Bei Epileptikern i t festsitzender Za hnersatz eher angeze igt als herausnehmbarer (kein e Ge fahr der Aspiration oder des Ver ·chluckens). Wenn äst hetisch mögli ch, sind vo r all em im Se itenzahnbereich Voligussrestaurationen meta llkera mi schen Arbe iten vorzuziehen.

Kapitel 4

I

11 8

I

Anamne e

Hatten Sie j ema ls Schwindel- oder Ohnmachtsanfä lle? Sc hwi nde lan fä ll e si nd be i Hy pe r- oder Hypoton ie, Anämi e, nach Hi rnb lutunge n oder -sc hädi g ungen oder be i sc hn ellem Aufric hten aus gebückter Ha ltung mögli ch. Ohnmachtsanfä lle könn e n a uf ne uro logische E rkrankunge n wie Ep il epsie hindeuten, aber ebenso A usdru ck vo n Hypotoni e, Hypoglykämie oder Arrhyth mien sein. Hatten Sie j emals einen Schlaganfa ll?

Kapitel 4

Empfe hl enswert si nd kurze, stressfre ie Termin e. Vasoko nstringentien so ll te n auf di e Loka lanästhesie beschränk t bleibe n. Z u beachten ist, dass Patienten nac h e inem Hirn schl ag häufig mit A ntik oagul antien th erapiert we rd en.

SE Haben Sie eine Angsterkrankung (z.B. A ngst vor dem Zahnarztbesuch, engen Räumen oder Men schenansammlu ngen)? Hierbe i g i It es, insbeson dere im Falle de r Za hnbehandlungsangst bzw. e iner Za hnb ehandlun gs pho bie, im we iteren Ges präc h m it dem Patiente n den gena uen Charakter de r A ngst z u ermi tte ln . Ein wichtiges Unterschei dun gskrite rium zw isc hen de r Za hnbehandlun gsangst und der Za hn behandlun gspho bi e ist das systematische und kurzfi·isti g Erl eichterung verschaffe nd e Verme ide n des Zahn arztbesuches, welches a ls w ichtiges Kriterium vor a ll em bei der Za hnbehandlun gs pho bie vo rko mmt. Hat der Pat ient beispi elsweise nur Angst vor Spritzen, vor der intraoralen Manipul ati on oder vor dem unvermitte lten Auftreten von Schmerzen? Ein häufige r A uslöser für so lc he Ängste ist di e U nkenntnis des Patienten über das, was gerade mi t ihm gesc hieht bzw. gesche hen wi rd und das daraus res ul tierende GefU hl des A usge liefertse in s. Ein e gew issenhafte und ehrliche sowie wi rk li chke itsnahe A ufk lärun g ve rschafft hie r häufig bere its da notwen di ge Ve rtrauen, um eine entsprechende Behandlung durchfUhren zu kö nn en. D ie eigentli che Beha ndl ung soll te mögli chst ruhi g und o hn e Störungen vo n a uße n abl aufe n. So llte n trotzdem noc h wei tere A ngs tsy mp tome wä hrend der Beha ndlung auft reten (e rk ennbar z. B. an e iner vermehrten Schwe ißprod uktio n, M uskelzitte rn, erhöh tem und verstärktem Pulsschlag a llge me iner Unruh e, ve rstä rk te r Atmung, erweiterten Pu pillen, etc.) so dass e ine Behandlun g gar ni cht mög lich ist, ist in Z usa mme narbe it mi t dem Patiente n über weiterge hende Therapi emaßnahmen nachzudenken. Neben der se lbstverstä ndli chen Schm erzaussc haltllng bzw. Schm erzredllzierung bi ete n sich hi erbei im Rahm en ein er Vo rbehandlun g primär anx iol ti sche T hera pieverfahren, am bes ten in Z usa mmenarbe it mit einem Psyc hoth erapeuten, an. Das Spektrum di eser Therapien ist mann igfaltig un d umfasst Methoden w ie das Modell- Le rn en, di e Desensibili sierung Entspan nungstec hn iken (z. B. progressive Muskelre laxa ti on nach Jacobson, aut ogenes Tra ini ng) und a nd ere. Eine med ikamentöse T herapie (Anx iolyse

Erläuterun ge n zum Gesundheitsfragebogen

11 9

ed ie run g mit kurzw irksa me n Benzodiazepinen etc.) sollte hin gege n nur in A usnahmefall e n wie etwa e in er Notfallbehandlung zu r Anwe ndun g kommen, da hierdurch keine kausa le Bekämpfun g der Angst y mptomatik erfo lgt und darüber hina us bei wiederholter Gabe di e Gefahr der Bildung einer psychi sc hen Abh äng igkeit besteht. Weitergehende Informatione n z u di esem Thema s ind in de r wissenscha ftlichen Stellungnahme der DGZMK zur Zahnbehandlun gsa ngst und Za hnbe handlungsphobi e bei Erwac hsenen z u finden (J ähren und Margral 5tiksrud 2002). Haben Sie e ine Depression oder eine andere seelische Erkrankung? Bei der kl ass ischen Fo rm der e pi sode nhaft e in ze ln oder a uc h rez idi vierend a uftrete nd en Depress ion leidet de r Pati e nt nach ICD-I 0 (F32 .x bzw. F33.x) unte r manni gfa ltigen Symptomen w ie gedrü c kte r Stimmun g, Antri ebsverlust, Störung von Konzentrat ion, Schlaf und Appetit, dem darau s res ultierendem Gewichtsverlust, verminde rte m Selbstwertgefilhl und weitere n, z un ächst nicht dieser Erkrankun g z uz uordne nden, Symptome n. Die Bedeutung di eser für de n Zahnarzt z un äc hst v ie lle icht umvic hti g erscheine nden Erkrankung wird ers ic htlich , wenn ma n betrachtet, welche zahnl11 edi zini sch relevanten Symptome im Zusa mm e nh a ng mit einer de pressive n Erkrankung oder a uch e in er anderen psychoso mati schen Erkra nkun g assoziiert se in könne n. Di e leider immer noch vorherrsche nd e St ig mat is ierun g see lischer Erkrankungen führt die betroffenen Patiente n rege lmäßi g a uf die Such e nach e ine r som atischen Ursache ihrer rur s ie hä ufi g rätse lh aften Beschwerden. Die daraus häufi g re sulti erende und für den prothetisch tätigen Zahnarzt besonders bedeutsame Prothese nin to lera nz bzw. psyc hogene Prothese nun verträglichkeit fuhrt hi erbei ni cht se lte n z u frustranen Einschl eif- und U nterfUtterun gsmaßnahmen. Weitere psychosomatisch assoziierte Symptome bzw. Erkrankun gen si nd das Burning-Mouth-Syndrom, c hroni sche orofaziale Schmerzzustände und di e Amalgamintoleranz. Auch di e unter dem regional wechselnden Begriffen "Craniomandibuläre D ysfunktion" bzw. " Myoarthro pathi e" vorkomm e nden Symptom kompl exe sind nicht seIte n mit p ychosomatischen Stärun gen assoz ii ert. Di e Berücksichti gun g de r o ben ge nann ten Stigma ti s ie rung bzw. de r mögliche n Unkenntnis des Patienten sollte de n Behandler auch be i einem angekreuzten " ei n" im Verdacht an eine entspreche nde ErkTankun g des Pati enten denken lasse n. In e inem se hr vorichtig zu fuhrenden Ges präch sollte mit dem Pati en te n dann de r Verdacht erörtert und ein Bes uch beim Hausa rzt vereinbart werden. Weitergehende wichtige Hinweise zum zahnä rztl iche n U mga ng mit dieser Patientengruppe sind in den wissenschaft lichen Stellungnahm en der DG ZM K zu psychosomati sch bedingter Prothesenunverträglichkeit und Beschwerden im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich, der Psychosomatik in der Zahn -, Mundund Ki eferheilkunde und zur Therapie der funkti one lle n Erkrank un gen des kran ioma ndibulären Systems enthalten (a brufbar unter: http://www. dgzmk . de). Eine Auflistung der indizie rten see lischen Erkrankungen einsc hli eß li ch der zuvor genannten Angsterkrankungen befi ndet sich in den Kapi teln FOO his F99 der IC D-IO-GM (z. B. aufhttp://www.dimdi.de).

Kapitel 4

/

120

I

Anamnese

Befinden oder befanden Sie sich in psychologischer bzw. psychotherapeutischer Behandlung? Die Beantwortung dieser Frage mit "Ja" kann wertvolle Hinweise auf eine entsprechende Disposition des Patienten für die oben genannten Erkrankungen bzw. Störungen geben und soUte in diesem Fall unter Berücksichtigung der individuellen Situation zumindest vorsichtig hinterfragt werden.

RTr Husten Sie oft? Kommt dabei Schleim oder Blut hoch? Kapitel 4 Ein hartnäckiger Husten kann beispielsweise durch Rauchen , durch ein Lungenkarzinom oder Tuberkulose oder durch ein Lungenemphysem bedingt sein. Chronischer Husten mit Schleimabsonderung ist ein Zeichen für einen entzündlichen Prozess mit Exsudatbildung. Hämoptysi (Bluthusten) kann bei Tuberkulose, Lungenembolie, Bronchiektasien und Lungenkarzinom auftreten. Haben Sie Bronchialasthma? Da in Belastungssituationen ein Asthmaanfall ausgelöst werden kann , ist eine Prämedikation mit einem Benzodiazepin (z. B. Valium ) empfehlenswert.Acetylsalicylsäure und andere nichtsteroidaleAntiphlogistika können einen Bronchospasmus und einen Asthmaanfall hervorrufen und sollte daher bei diesen Patienten vermieden werden. Hatten Sie je eine Stim- oder Kieferhöhlenentzündung? Der Behandler muss e ruieren, ob es sich um ein primär-akutes (einmaliges Ereignis) oder ein chronisch-entzündliches Geschehen (in Intervallen wiederkehrend) oder um eine akute Exazerbation einer chronischen Sinusitis frontalis oder maxillaris handelt. Für den Zahnarzt ist in erster Linie die Sinusitis maxillaris von Bedeutung. Ein dentogenes Geschehen muss ausgeschlossen werden. Gibt es auf eine dentogene Genese keinen Hinweis so muss an einen rhinogenen Ursprung gedacht werden.

MSH Leiden Sie oft unter Mundtrockenheit? Bei bestehender, durch reduzierte oder fehlende Speichelsekretion bedingter Mundtrockenheit (Xerostomie, Sialopenie) muss die dafiirin Frage kommende Ursache eruiert werden. Xerostomie geht häufig mit einer erhöhten Kariesfrequenz LInd mit Schleimhautveränderungen wie Atrophien oder Ulzera einher, die ihrerseits die Entwicklung von Bakterien- oder Pilzinfektionen der Mundschleimhaut begünstigen können . In prothetischer Hinsicht kann eine Xerostomie zu Problemen im Halt von abnehmbarem Zahnersatz führen bzw. den Halt von Totalprothesen unmöglich ma-

Erlä uterun gen zum Gesundheitsfragebogen

12 1

ehen. Der Patie nt selbst klagt neben dem Trockenheitsgefuhl vo r all em üb r Brennen und Schmerzen. Mundtrocken heit ist häufi g ein e ebenwirkung von Medikamenten w ie Antidepress iva, Antihi stamini ka oder Sedati va . I te in e medika mentenbedin gte Ursache auszu chli eßen. mü sen sp ziell e diagnostische Maßnahmen wie beispi el weise ei ne Sialographie durc hgefU hrt werden. Dieses Phänomen kann ni cht se lten auch bei Frauen in der Me nopause beobachtet we rden. Das Vo rkommen einer Mundtrocke nheit ist auch im Rahmen eines Sjögren-Syndrom s (S icca-Synd ro m) möglic h und teh t un ter den dort auftretenden Symptomen im Vordergrund . Leiden Sie unter Zungen- oder Wangen brennen? Für Zungenbrennen (G lossodyni e, G los algie) kön nen viele Ursachen in Betracht kommen: Atro phi e der Zungenschl eimhaut (G lossitis Moe ll erHunter) bei perni ziöser Anämie (Mange l an Vitamin B 12 = Coba lamin ), psychi sche Ursachen (z. B. in Zusamm enhang mi t Depress ionen), A ll ergien, Stoffwechse lerkrankungen (Di abetes , Gicht) Medikamente (z. B. Antibi otika), Xerostomi e, Potenti alunterschi ede ve rschi edener Legierungen im Mund, Ausstrahlungsschmerzen vo n Muskeln , nerva le Ve ränderun gen (z. B. Neuralgie des . glossopharynge us), Karzinom. Die Therapi e kann meist nur sympto matisch erfolgen. Leiden Sie an Aphthen, Herpes oder offenen Mund winkeln? Di e genauen Ursachen fLir das Auftreten von Aphten sind nicht gek lärt. [n Form der intrao ral lokali sierten rezidi viere nden beni gnen Ap htos is (RBA) komm en sie in Ve rbin dun g mit Traumen sowie mi t Stre und Ko nfl ik tsitu ati onen vor. Daneben werden auto immunolog ische Mechani smen di skuti ert. Auch hormonell e Faktoren (gehäuftes Auftre ten be i Frauen in der zwei ten Zyklushälfte) scheinen eine Roll e zu spi elen. Herpes labi alis (Herpes simpl ex) tritt an Lippe oder Mundschl eimhaut auf. Rezidi ve dieser Viruserkran kun g kommen häufig bei einer (momenta n) geschwächten Abwe hr vo r, beispi elswe ise im Zuge vo n körperli cher Überanstrengun g, bei p ychi sch-emotionalem Stress (D isstress), bei gastrointes tinalen Erkrankungen, Erkrankungen derAtemwege oder Erkrankungen mit hohem Fieber (Pn eumoni en). Auch wä hrend der Menstruati on Lind Schwangerschaft , nac h Tra umen (z. B. zahn ärztli che Behand lu ng) , bei vo rhandenen All erg ien sow ie Einwirkun g vo n Sonnenli cht bzw. UVBestrahlung können sich Herpesrez idi ve bilden. Mund win kelrhagaden (PerI eche, Chei liti s angul aris, Faul ecken) sind ty pi sc herweise bei zu tiefe m Biss (Zahnprothesenträger) bzw. bei Zahnl osigkeit (dadurch starke Fa ltenbildung im Mundwinkelbereich) anzutreffen. Aufg rund der vorhandenen feuchten Kammer li egt be i Erwachsenen fas t immer ei ne se kun dä re Cand ida in fekti on vor. In der Regel kann man auch Vitam in- B2-Ma ngel (Ri bofl av in), Eisenm ange lund/oder Ac hyli e feststell en.

INF Le iden oder litten Sie an einer der fo lgenden Infektionskrankheiten? Hepatiti s/HIV-Infekti on oder AIDS/Tuberkulose/ Geschlechtskrankheiten?

KapitcI 4

I

122

Anamne e

Bei Vorliegen von Infektionskrankheiten müssen spezie lle Vorkehrungen getroffen werden (Handschuhe, Ges ich ts maske, Schutzbri Il e), um sicherzuste ll en, dass eine Übertragung der Infektion auf den Behandler und die zahnärztliche Assistenz verhindert wird. Ein erhebliches Gefährdungspotential besteht insbesondere durch infektiöse Hepatitis B bzw. C und durch HIV. Be i Vorliegen einer aktiven Tbc sollte der zahnärztliche Ei ngriff möglichst verschoben werden, bis eine Behandlung erfolgt ist. Zahnärztliche Notfallmaßnahmen erfolge n unter Erwägung aller Schutzmaßnahmen fur Behand ler und Patienten .

Kapitel 4

Literatur BZÄK & KZBV (B undeszahnärztekammer & Kassen zah närztliche Bundesvereinigung) (Hrsg.) : Informationen über zahnärztliche Arzneimittel. 11. Auflage, BZÄK und KZBV. Berlin 2006 . Grö tz K.A.: Za hnärztliche Betreuung von Patienten mit tUll10rth erapeutischer Kopf-HalsBestrah lun g. Gemeinsame w issenschaftliche Stel.lu ngnahme der DGZMK und DEGRO. Dtsch Za hn ärzt l Z 2002;57:509-5 11 . Grötz K.A. , Kreusch T.: Za hnärzt liche Betreuun g von Pati enten unter/nach Bi sphospbonatMedikation. Gemeinsa me wissenschaft li che Stellungnahme der DGZMK,AG Kieferchirurgie und DGMKG. Dtsch Zahnärztl Z 2006;6 1:5 10-51 7. Jähren P. , Margraf-Sti ksrud J.: Zahnbehandlungsangst und Zahnbehandlungsphobie be.i Erwach enen . Wissenschaft liche Stellungnah me der DGZMK. Dtsch Zahnärztl Z 2002;57:9-10. aber C.K. , AI-Nawas B. , Baumgartner H., Bcckcr H. -J. , Block M. , Erbel R., Ertl G., Fl ück iger U., Franzen D. et a\.: Proph ylaxe der infe kti ä 'en Endoka rditi s. Positionspapier der DGK. Kardiol 2007; 1:243-250.

I

Rote Li ste 20 10. Rote Liste Serv ice GmbH Frankfuli 20 10. Kostenli'eie On line-Vers ion fllr Zahnärzte/Zahnmed izinstudenten abrufbar unter: http ://www.ro te-Ii sle .de/Online Schmelzeisen R.: Zahnärztli che Chirurgie bei Patienten mit An tikoagulantientherapie. Wissenscha ftliche Stellungnahme der DGZM K. Dlsch Zahnärztl Z 2002;57: 140-141. Rotgans J., Duinkerke A.S .R .: AnleitLlng zur Interpreta ti on eines zahnärztl ichen Anamnesefrage bogens. Quintessenz 1982;33:369-376. 589-595,823-828, 105 1-1 06 1.

Empfohlene Literatur Di im Text aufgefubrten Stellungnahmen und Leitlinien können in ihrer jewe il s aktu lien Version auf" der Homepage der DGZMK abgerufen we rden (http://www.dgzmk .de).

123

5

Befundaufnahme und Planung

5.1

Einleitung

Für die Befunderhebung und Planung steh t an den prothet ischen Abteilungen der Autoren ein achtseitiger Bogen zu r Verfugung. Er ist wie folgt gegliedert: I. Anamnese A. Allgemeinmed izini sche Anamnese B. Zahnärztliche Anamnese 11. Befund

1. ExtraoraJe Besonderheiten 2. Intraorale Besonderheiten 3. Dentallröntgenologisch 4. Parodontallröntgenologisch 5. Funktioneller Kurzbefund 6. Prothetisch Jl I. Diagnose: extraoral intraoral dental parodontaJ funkt iOllel1 prothetisch röntgenologisch IV. Zahnbezogene Prognose V.

Weiterführende diagnostische Maßnahmen und Behandlungsplanung

VI. Terminplanung

KapitelS

Befundaufnahme und Planung

114

I

BEFUND- UND PLANUNGSBOGEN

IVorname:

I Name

B ITTE

Ankreuzen Ja / Nein

A. ALLGEMEINMEDIZINISCHE ANAMNESE

1.

Waren Sie während der letzten Jahre im Krankenhaus oder in ärztlicher Behandlung? Hausarzt: ___________________________________________________________

2.

Nehmen Sie zur Zeit regelmäßig Medikamente ein ? Welche? ______________________

3.

Bluten Sie lange nach einer Verletzung?

DD DD DD

Hatten Sie jemals : 4.

Ei ne ungewöhnliche Reaktion auf Spritzen oder Medikamente? (z.B. Penicillin . Jod etc.)

5.

Asthma , Heuschnupfen oder Allerg ien?

6.

Herzerkrankungen , Kreislaufstörungen (z. B. Hyper- , Hypotonie)?

7.

Rheumatisches Fieber, akutes Rheuma?

8.

Rh eumatische Erkrankungen . Gelenkerkrankungen?

9.

Lebererkrankungen (Gelbsucht)?

10. Diabetes (Zuckerkrankheit)? 11 . Atemwegserkrankungen? 12 . Nierenerkrankun gen? 13. Infektiöse Erkrankungen (TBC , Hepatitis, AIDS, Geschlechtserkrankung)? 14 . Leiden Sie unter Schlafapnoe und/oder Schnarchen? __________________________ 15. Rauchen Sie? Wenn ja , wieviel? _ _______________________________________ 16. Patientinnen : Besteht eine Schwangerschaft? Welche Woche? ____________________

DD DD DD DD DD DD DD DD DD DD DD DD DD

B. ZAHNÄRZTLICHE ANAMNESE 1.

Würden Sie sich als Angstpatient bezeichnen?

2.

Haben Sie Beschwerden an den Zähnen? Wo? _______________________________

3.

Haben Sie Beschwerden am Zahnfleisch? Wo? _______________________________

4.

Ist Ihre Kaufähigkeit beeinträchtigt?

5.

Empfinden Sie das Aussehen Ihre r Zähne als Problem?

6.

Haben Sie Schmerzen oder ein Spannungsgefühl im Kiefergelenk oder Gesichtsbereich?

7.

Leiden Sie unter chronischen Kopf-, Hals- oder Schulterschmerzen?

8.

Leid en Sie unter Mundgeruch?

9.

Benutzen Sie außer Zahnbürste und Zahnpasta noch andere Mundhygienemitlel? Welche? __________________________________________________________

10. Waren Sie im vergangenen Jahr in zahnärzt licher Behandlung? Hauszahnarzt: ______________________________________________________ 11 . Komm en Sie:

- zur Beratung oder Kontrolle? - zur Notfallbehandlung oder Reparatur des Zahnersatzes? - zur umfassenden za hnärztlichen Behandlung? - du rch Überweisung?

Datum : _ _ _ __ _ __

Unterschrift:

DD DD DD DD DD DD DD DD DD DD DD DD 00 DD

125

Befund- li nd Pl anungsbogen

2

Patientenaufkleber:

Datum:

Behandler:

I. ANAMNESE

(+ 1- )

Besonderheiten : Medikamente

[J

VNS

Hämorrhag. Diathese

0 0 0 0

ZN S

Allergie Kreislauf Rheuma

Hormone Ve rdauungstrakt Respirationstrakt

o o

o c c

11. BEFUND

1. Extraorale Besonderheiten (+ 1 -) Sensibilität Lymphknoten Asymmet rien Lachlinie

D C

0 0

Lach linie bitte einzeich nen l

Za hnfarbe

~

Sonstiges

0

2. Intraorale Besonderheiten

Zunge

0 0 0

Mundboden

[]

Gaumen

C

Lippen Mukosa

A lveolarfortsatz [l Tonsi llen

0

Speiche l

~

(+ 1- )

126

Befundaufna hme und Planung

3

.t---l---l--I---I-+--l--l-/--==j

Bemerkungen Prolh . Befund

/

OK

OK

rechts

links

UK

UK

Prolh. Befund Bemerkungen

'-A~nSI~ei~'U~nq~~ZU~m~d7e=n~'a~~=n~B~e~ru~n=d==~====~====~==~====~====~==~====~====~==~======~====~====~-' f~::n~:::, ~~ ,

i

P~h. 8 -

Befund,

~ "" ~tt~~~ 1 ~ Z~ !fin~;:h~~a~s,J,r;;~n/lJt

b : Brückonghed

e : ersetz/er Zahn

Implantat

I :

~~~:~:vr:n~)

I kw .... ornouerungSbe(JOrftigte Krone

.

sw

pw = erhaltungswardigor 181m mit

/ - fohlender Zahn

partlel/on Subsranzde(oklOfl

+

~ ~ :;~~O;:~,!:::ct;Ürftigto

Iw

Wum]/stif/Jmppe

ww

= omeuofungsbedlirttigt8

I

=

= ernouerungsbedrJrftiges Teleskop

= erhaltungswiirdiger Zahn mit weitgehendor Zerstörung

Suprakonstrokt,on

JC

= mehl orhaltungswürrJiger Zahn

)( = Lüclwllschluss

Toleskop

4.Parodonta l l Röntgenologisch AG AL

BOP '0 8

'0 8

6

6

4

4 2

2

OK

a.~1:J ~1:J ~ Furkationsbefall

cZ!iJ cZl:J ~ 8~a 8~D 8~D

a~8 a~8 a~8

UK

UK

2

2

4

4

6

6 8

8

'O -'V"~V--v~"J-\.~4...I--J." }--~J---V~~,.J---I..r

r-__~~r-~~J-~-~ '0

BOP AL AG

r:A~n~m~n~u=n=q=z=u=m=p=a=ro==d~o=n=ta~m=n=B~el=u=n=d~==~====~====~====~==A=G~===B=m~,a=d=o,=a=~ ~W=OC=h=so~n=~=G=~ ==o=(=~=n=",=;~====~======~ FurlcaI01s/)e/a'

sondl9ttJafO T8SCl)Qflllofo

{lI1nYnJ Angabe fflf)S/fJK1lStlJl undfocllJJ.otal

g::~~.

:

Grad J

durchgän9g

~~ ~:: =t:~:

Z81mkxlliJruftg r1 lOlgondQn Grooon I gDrodO l uhb8r

ff,

=

~ ~~h auf Lwen. und Zungendruck und/oder In

.~

AL BOP.

rlJsc'~nbodon

nllt~

Distanz I Scnmoiz-lofflOmGlonzo (.1 Bluton 001 SondIoren ( . 1_) AfJ9abe. 7:s:./~ 91, Ifflltog(J(H;Jo Zahr/Mlso (IIJ mm) ab Sc/ lme~ -Zomenlg'QnlO

UngoflJfI«N Vef1auf des knOchomon Lmbus aAreo/ans nach dem RO(l(gQnstalllS

Befund- und Planungsbogen

127

4

5. Funktionell a) Okklusion

(x

= okklusale Kontakte)

- Okklusionstyp :

neutral

0

Überbi ss:

mm

sag ittal e Slufe :

mm

Interokklu sa lraum:

mm

distal

0

Kopfbiss

Kreuzbiss

mesial

IKP-Kontakte: 24 25 26 27 28

38

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32

- lockere Führung :

nicht möglich

0

U

möglich

erschwert

0

D

mm

- ZKP-Vorkontakte:

48 47 46 45 44 43 42 41 31

- Abgleitbewegung

D

von ZKP in IKP: vertika l

D

mm

vorn

mm

re

- Exkursionsbewegungen : Protrusion 18 17 16 15 14 13 12 11 21

45 44 43 42 41

22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

Laterotrusion rechts

Lalerotrusion links 24 25 26 27 28

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24

ASr-r-~~~~~~~~-+-+-+-+-+~ BS~~~~-4-4-4-+-+-+-t-t-t-t-tI AS 38

b) UK-Mobilität

( + 1- )

- Deviation - Bewegungsschmerz Kiefergelenk

- Deflexion

[J

Muskul at ur 6. Prothetisch

c.J

- Limitation - Gelenkgeräusche

( + 1-)

OKlUK

OKlUK

Passungenauigkeit

00

l

Unbefried . Ästhetik Sonstiges :

flO

Retentionsverlust

OKlUK Kauinstabilität

[

128

I

Befundaufi1abme und Planung

5

111. DIAGNOSE - extraoral : - intraoral: - dental :

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Karies/Zahndefekte In suffiziente Restaura tion Pulpiti s/Gangrän Unvollständige WF Unvollständige WF Pulpitis/Gangrän Insuffiziente Restauration Karies/Zahndefekte

- weitere dentale Di agnosen:

- parodontal : Gingivitislleichte PAR moderate PAR schwere PAR Interradikulare PAR Interradikulare PAR schwere PAR moderate PAR Gingivitisileichte PAR

- weitere parodontale Diagnosen:

- funktionell :

- prothetisch :

- röntgenologisch :

IV ZAHNBEZOGENE PROGNOSE 18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Hoffnungslos Zweifelhaft Sicher Sicher Zweife lhaft Hoffnung slos

129

Befund- und Planungsbogen

6

V. WEITERFÜHRENDE

DIAGNOSTISCHE MASSNAHMEN UND BEHANDLUNGSPLANUNG

Mundhygieneanleitung :

0

Medizinische Abklärung :

0

MKG-Chirurg .lKFO-Vorbehandlung :

0

Modellanalyse:

0

Funktionsa nalytische Maßnahmen:

0

Sonstiges:

0

ko nservi erendfe ndodo nti sch:

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Endodontie definitive Füllung Aufbaufüllung Stiftau fbauten Stiftaufbauten Aufbaufüllung definitive Füllu ng Endodontie

oralchirurgischfparodontologisch:

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Extraktion Scaling Lappeno pe ration mu kog ingivale Chi rurgie WSR Hemisektion/Amputation Hemisektion/Amputation WSR mukogingivale Chirurgie Lappeno peration Sca li ng Extra ktion

130

I

Befundaufnahme und Planung

7

Prothet ische Planung TP -- Therap ieplanung

R -- Regelversorgung

B - Befund

TP R B 18 48

17

47

16 46

15 45

14 44

13 43

11 41

12 42

21

22 32

31

23

24

25

33

34

35

26 36

27 37

28 38

B

R

TP ~ a b e I

Behandlungsplanunq

.. AdI'la5IVbruO.ejAtuoer 5~noe ) .. B~el'lghed • CfselZter Zann '"

" WlJfZel!olrftU ppe M' " eltleuefungsbedurft'98 WUlzm5tlltkapPe

tehlenClCf Zann

I

'"

Tele~Op

I

"

lmpbntat

ß ..

Brockeno~ed

ef~lJI'1IQ$bedurftlQe SUp' ... kon.trvlr.hon

E • .zu e(~tzenoer ZaM

rw ..

eroeuerung$bedufbo~ Teles~OP

H •

kamp!

_

l\l

r.1In!$(;hl(\takteKrane

Geg~$ttne

R .. 5 ..

Hatlo- u Stul2.,.ornchlung

M ..

VoIlkl'l/ amliChe ooer keramlKh voll yl!ft)lendele ReslalUDhon

G .. ceQossenef SlIItJ.emaufball l .. aufoe~nnte Slule IN , .... a U "

parUt>!lf!n SuOStanZQelekten

L

Interimsve rsorgung

Te~kopkrCW'le

lieitJbula,,, Verblendung

..".....

o .. Gasduece SIeg eie PK .. Te.llnone

Unbrauchbare Proth ese/Brücke

W UO'elsllftkBppe If1\planlalgelulgene SUplakCWlitrukllon

T • V •

K " Krooe

.. erha!lung:swutdt{Jer Zahn mit \YeIlgehendet ZerslOrung nlClll emallungswOrdoger Zahn

)( = LUtkenSChllJ!.s

k.. . emeuerung'De(llJrftlge Klone Pw" deieiner eIJ\allungSWUI'doger Zahn mit

A .. Adh8SNbrucke (Anket,Spanne )

sw:t

enUe rnendel Impbnlal zu efMtll!ll"Ider I81vJ

IX " k

,.

r

Alter des OK-Zahnersatzes : ca. UK-Zahnersatzes : ca .

o

D

lmmediatversorgung

o

Unfa ll , Unfallfolgen oder Berufskrank heit

InfaYtrlKl'llln) RuckenSChutzplane

Jahre Jahre

Ve rsorgungsleiden

Zahntechn. Labor:

KV (Labor):

Zahnform/-farbe :

Keramik :

Leg ierung :

Implantate:

Sonst. Mat .:

Bemerk u ngen:

Stud.: _ _ _ _ __

Ass .:

OA: _ _ _ _ __

Ärztl. Direktor: _ _ _ _ __ _ _

Datum : _ _ _ __ _ HKP ausgestellt: _ _ _ __

HKP genehmigt: _ _ _ _ __

HKP läuft aus :

13 \

Befund- und Planun g bogen

8

Terminplanung: Labor

Klinik

Beha ndlung abgeschlossen : Nachsorgeinterval l: Fes tlegung auf _ _

Monate

o Klintk flir Zahnarztliehe Protl1ettk, Propadeutlk und Werkstoffkunde der CI1ristian-Albrechts -Unlversllät zu Kiel 1998. 2003 . 2010

132

I

Bef-und aufn ahme und Planung

5.2

Erhebungen anhand des Befundbogens

5.2.1

Anamnese

A. Allgemeinmedizinische Anamnese Di e auf Seite I des Boge ns aufgeführten F ragen sind im S inne e iner Kurzanamn ese zu se hen, w ie sie unmitte lbar vo r e iner Sc hmerz- bzw. Notfallbehandlun g angeze igt wä re. In a ll en and ere n Fäll en ist das A usfüll en des spezie ll e n Ges undhe itsfrage boge ns (vg l. Ka p. 4) angeze igt . Di es kann vom Pati enten zu Hause ge mac ht we rden. Wurd e in eine r Sp alie bei " Ja" an gekreuzt, so ist dies a uf der zwe iten Seite des Befundbogens in dem betreffenden Kaste n z u markieren und unter " Beso nderh e iten" z u erläutern .

I

I

Ka pitelS

B. Zahnärztliche Anamnese Di e s pezie ll e zahn ärztli che A namn ese verfo lgt de n Z weck, den Grund fü r di e Vorste llun g des Pati enten zu erfahren ( Mot ivati onsgrund) und seine spezifisc hen Pro bl e me im K iefer- , M lInd- und Gesichtsbere ich z u e rkennen. Dazu di en en o ri e nti erend e Frage n z u mögli c hen Zahn arztängsten und eventue ll vo rhand enen Schmerzen an Zähn en und G ing iva oder im Bere ic h von Ki eferge lenk , Ko pf, G esicht, Ha ls und Sc hultern. Da neben w ird der P ati ent zu etwaigen fun kti onell e n (ma ngelnde Ka ufä higkeit) und ästh eti sc he n Probl emen be fragt. Mu ndhygienegewo hnhe ite n sow ie der Ze itpunkt zurückli ege nder Zahn arztbehandlun ge n geben e inen Hinwe is auf d ie Bedeutun g, die der Patie nt seiner o ra le n Ges undh e it be imi sst. A lle A ngaben werd en vo m Be ha ndl er vertra uli ch behande lt un d unterli egen der ä rztl ichen Sc hweige pft icht.

5.2.2

Befund

A uf Seite 2 des Bogens werden di e Ergebni sse e in getragen, di e aus der Befundung des Patienten gewonn en werden. Im B efund wird llur das festgeha lten, wa man sieht, pa lpiert, ri ec ht oder hör1. Es wird noch keine Di agnose geste llt. Für di e Befl.lI1dung werden fo lgend e Instrum ente benötigt: • Mund spiege l • zahn ärztl iche So nde • Hä kchensond e • Furk ati o nsso nd e • zahn ärztli che Pinzette • Watterollen • C02-Sc hn ee (oder e lektri sc he Messge räte) z ur Sensibilitäts tes tun g • Bl e istift • rote r, ge lber und bl a uer Farbstift (zum A usfüll en des Befundbogens) • Okklu s ionsfo li e • Shimstock-Foli e • Zahn se ide • Tupfer.

Erh ebunge n anhand des Befundbogens

133

5.2.2. /

EXlraorale Besonderheiten xtraoral werden fo lge nde Parameter überprüft: • Drucksensibilitä t der Austritts punkte vo n Ästen des . trige minus ( . V): . supraorbitali s (N .V J), N . in fraorbitali s (N.V2) und N. menta li s (N .V 3): - Seitengleichheit? - Hyperästhes ie? (z. B. Hin weis auf Entz ündun g) - Hypästh esie? Anästh esie? (z. B . Hin weis auf Ve rl etz un g oder Tum orinfi Itration ) • Palpati on der Lymphknoten: - Vergrößerun g? (2. B. Hinwe is auf Entzündun g oder Tum ore) • Asymmetri en: - Faziali sparese? - unil atera le Masseter-H ypertrophie? • Lachl inie: Schni ttstell e zwisc hen extra- und intrao ralem Befund - Beurteilung der Lachlini e de Pati enten und Einze ichnun g in da Schema: 1st das Za hnfl eisch beim Lachen stark sichtbar ("G ummy Smile"), so liegt di e Lachlini e hoch; ist es gerade sichtbar, ist di e Lac hlini e mittel ausgeprägt; ist das Za hnfl eisch hin gegen nic ht sichtbar, so handelt es sich um eine tiefe Lac hlinie. Der Verl aufder Lini e spi elt eine große Rolle bei der Pl anun g von Resta urationen im sichtbaren Bereich. • Zahn far be: - Die Za hnfa rbe des Pati ente n w ird anhand eines Fa rbsc hlü sse ls (vgl. Kap. 16) bestimmt. - Ist di e Zahnfarbe auffällig dunk el (und der Pati ent damit unzufr ieden)? - Wi e groß si nd di e natürli chen Fa rbunterschi ede zw isc hen den Zä hnen im ichtbaren Bereich? - Sind auffä ll ig ve rfä rbte Zähn e vo rh anden? • Sonsti ges : - Tremor? (typi sch bei Alk oho likern und Morbu s Parki nso n) Zya nose? (H in weis auf Herz- oder Lunge nin suffiz ienz) Ikte rus? ( Hin we is auf Lebererkrank ung) - Petechi en?, Ekchymosen? (Hin we is auf hämorrhag i che Di athesen) - Rhinophym (Kno llennase)? (Hi nwe is auf Alkoho la busus) - Foetor ex ore ( Hinweis auf kari öse Zähne, schl echte Mundhyg iene, entzünd ete Mundschl eimhaut) bzw. - Hal itos is? (Hin we is auf Dia betes mel li tus [aceIOnartige r Ge ru ch], ieren insu ffiz ienz [ammo n iakartige r Geruch] , Lun ge n in fe ktion [putrid er Ge ru c h], Lebererkrankun g [Al koholger uch] oder Probleme im Magen-Darm-Trakt). Sind intraoral keine Ursac hen fLi r den Mundge ru ch festzuste ll en oder bl eibt di eser nac h erfo lgter intrao raler Behandlun g bestehen, dann ist eine Abklärun g durch einen Facharzt sinn vo ll. - Ex trao rale Na rben?

KapitelS

134

I

Kapitel 5

Befundaufnahme und Planung

5.2.2.2 Intraorale Besonderheiten Di e gesamte M undsch leimhaut wird auf Form- und Farbveränderungen (z. B. Eros ionen, Ulzerationen, Schwellungen, Ve rfärbun gen, prothesenbedingte Ve ränderun gen) abges ucht. Opti sch auffälli ge Besonderheiten im Bereich vo n Lippen, Wa ngenschl eimhaut, Zunge (insbesondere Zungenrand und -grund; daz u Zungenspi tze mit einem Tupfer fasse n und leicht heraus- und seitwärt ziehen), Mundboden, Ga um en, Alveolarfo rtsa tz und Tonsi llen sind nicht zul etzt hinsichtli ch einer Krebs-Früherkennung fes tzuhalten. Den mög lichen Ursachen für so lche Erscheinungen muss nachgegangen werden. Auch die Speichelqualität (zähfli eßend- vis kös, dünnflüss ig) und -quantität sind zu beurteilen . In di esem Zusammenhang ist besonders von Interesse, ob ein e Oli gos ia li e bzw. Asial ie (Aptya li smus) mi t starke r Trockenhe it der Mundhöhle (Xerostomie) vo rli egt (Hin we is z. B. auf Sjögren-Syndrol11. Strahl ensc häden der Speicheldrü se n, Medi kamenteneinnahl1le [z. B. Psychoph armaka], Apl as ie der Speicheldrü sen, Mundatmung, Diabetes me ll itus, Leberzi rrhose oder Urämi e). 5.2.2.3 Dental/röntgenologisch Zur dentale n und röntgenologischen Befundung (Seite 3 des Befundbogens) müssen eine Panoral1l asc hichtaufnahm e und ein Röntge nstatus (Langtubusa ufnahm en in Parall eltec hn ik: Rinn-Status) vorhanden sein. Gemäß der Anleitung zum dentalen Befund werden fo lgende Parameter mit einem blauen Farbsti ft l1larki eli: • fehl ende Zähn e • in takte Fü llungen • suffiz iente Wu rze lfüllungen • Stifte vo n Stift kronen • Kronen bzw. Brücken • Se nsibil ität vo n Zä hn en • Impl antate

Mit rot werden angegeben: • Zahn wanderun gen LInd -ki ppun gen • Elongationen • Di astemata • geschl ossene Lücken • ke il fö rmige Defekte • behandlun gs bedürft ige Karies (k lini sch [S pi ege l, Kuhh orn sonde, Luft bl äse r] oder rön tgenologisc h di ag nostiziert). Hingegen wird Initi alka ri es ohne Kav itation (z. B. röntgenl og isc h diagnostizierte Schmelzkaries) gelb marki ert, dami t diesen Stellen später während der Nachsorge im sog. Kari es monitoring ein e besondere Aufmerksa mkeit gew idmet we rden kann . • überstehende Füllungen und Randspalten (klini sch und/oder röntgenologisch di ag nosti ziert) • überstehende Kro nenrände r (klini sch [Häkchensonde] oder röntgenologisch di agnost iziert) • insuffiz iente Wurze lfü llun gen (ro l gestri chelt) • ap ikale Aufh ellungen • Wurze lresorpti onen, Wurzelfrakturen

135

Erhebungen anhand des Befundbogens • • •

avitale Zähne tief zerstörte, zur Extraktion vorgesehene Zähne nicht erhaltungswürdige Implantate

Bei Vorliegen von keilförmigen Defekten ist die vom Pat ienten ausgeübte Zahnputztechnik zu erfragen. Daneben besteht auch die Möglichkeit, dass kei lfönnige Defekte mit starkem Pressen oder Knirschen in Zusammenhang stehen. Bei vorhan denen Eros ionen sind die Ernä hrungsgewohnheiten des Patienten abzuklären. Auch häufiges Erbrechen und Arbeiten in Säurefabriken können Ursache für solche Zahnsubstanzabtragungen sei n. Der prothetische Befund wird mit kleinen Buchstaben in die entsprechenden Kästchen eingetragen. Unter "Bemerkungen" wird beispielsweise bei herausneh mbarem Zahnersatz angegeben, ob es sich um Keramik- oder Kunststoffzähne handelt; des weiteren werden hier retinierte oder impaktierte Zähne und vorhandene Wurzel reste eintragen. Bei Zahnlücken wird deren Breite in mm ei ntragen. 5.2.2.4 Parodontallrönlgenologisch Anatomische Vorbemerkungen: An der vestibul ären Seite der Gingiva bzw. Alveolarschl eimhaut lassen sich, ausge hend vom Gi ngival rand (L imbu s gingivalis), in apikaler Ri.chtung folgende Abschn itte unterscheiden (s . Kap. 2.5, Abb. 2-3 7 und 2-38) : - fre ie, marginale Gingiva - gin givale Furche (i nkonstantes Vorkommen) } keratini slerte Oberfläche - befestigte Gingiva ("attached gi ngi va")

-

Jl1ukogingivale Grenzlinie A lveo larmu kosa

=>

ni cht-kerat ini sierte Oberfläche

Mit Hilfe von Schiller-Jodlösung (Jod-Kalium-Jodid-Lösung) lässt sich die nicht-befestigte Alveolarschleimhaut braun anfärben . Dies ist bei der keratinisierten Gingiva nicht möglich. Durch eine so lche Anfä rbun g lässt sich daher die Grenze zw ischen ve rschieb licher Sch leimhaut und angewachsener Gi ngiva sichtbar machen. Im Längsschn itt erkennt man am Übergang Gingiva-Zahn den sog. SuJcus gingivali s (Tiefe: 0,5 - 1,0 11l111 ; nur hi stologisch beurteilbar), der al11 Sulkusboden in die Zone der ep ithelialen Befestigung der Gingiva am Zahn (Epithelansatz des Sau111epithels oder "ep itheli ales Attachment") übergeht. Die Breite des epithelia len Attachl11ents beträgt ca. 1 111m. Nach apika l sch ließt sich die Zone der bindegewebigen Befestigung der Gingiva am Zahn an (gingivales Faserbündel oder "bindegewebiges Attachment"). Die Breite des bindegewebigen Attachments beträgt ebenfalls ca. I 111m. Ab Beginn des Alveolarknochens (Limbus alveolaris) ge ht in ap ik aler Richtung der Faserapparat in denjenigen des Desmodonts über. Der parodontale Befund darf erst nach Absc hluss der Hygi enephase erhoben werden, wenn nach Beseitigung supra- und epigingiva ler harter und weicher Beläge reversible Entzündungen der marginalen Gingiva abgeklungen sind.

Kapitel 5

136

I

I I

KapitelS

Tab.5-1 PS [-Code. Er wird m it der WI-I Q-Parodonta lso nde er·hoben.

Befllndallfnahme und Planung

Bei gesetzlich krankenversicherten Pati enten ist es erforderlich, vor Beantragung der Kostenübernahme fur parodontologische Befund- und Therapiernaßnahm en den sog. PSI-Code [PSI = Parodontaler ScreeningIndex] zu erheben (Lo F risco et al. 1993). Di e Erhebung erfolgt mit der WHO-Sonde, die an der Spitze eine Kugel von 0,5 mm Durchmesser hat und im Bereic h von 3,5 - 5,5 111m durch ein schwarzes Band markiert ist. Das Geb iss wi rd dazu in Sextanten unterteilt, di e j ewe ils getrennt untersucht werden. Di e Zähne werden an sechs Stellen sondiert und der höchste Codewert (Ta b. 5-1) ei nes Sex tanten wird dokum enti ert, z. B. anhand eines Befundaufklebers. Wird an einer Stelle der Codewert ,,4" erreicht, so geht man direkt zum nächsten Sextanten über. Ein Sextant wird zusätzlich mit einem Sternchen gekennze ichnet, wenn weitere klinische Abnormalitäten (F urkationsbefa ll , Lockerung etc.) vo rli egen. Die Codewerte ,, 1" und ,,2" deuten auf eine Gingivitis, während die Codewerte ,,3" Lind ,,4" darauf hindeuten, dass in di esem Sextanten ein e mittelschwere bi s schwe re Parodontiti s vo rli egt, die außer der Verbesserung der Mundhygiene ergän ze nde diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfo rdert. Bei Codewelten ,,3" und ,,4" dürfen nach den Behandlungsrichtlini en für gesetzlich krankenversicherte Pati enten parodontologische Befund- und Therapiemaßnahmen zu Lasten der gesetzli chen Krankenkassen beantragt und abgerechnet werden . Für die ausfü hrli che parodontale Befundung sind an j edem vorhandenen Zahn fo lgende Messu nge n durchzuführen (a lle metrischen Messungen we rden auf den vo ll en Mi 11 imeterwert gerundet): • Messen der Sondierungstiefe (in mm). Di e Sondenspitze der Parodontal sonde (PCP 12, Hu- Fri edy, D-Le imen) wird mit einem Druck vo n 20 bis 25 p entl ang des Zahns und para ll el zur Zahnachse vorsich tig in den Sul cus gingivae nac h ap ikal geschoben. Der Zahn wird zirku lär sondi ert. Die j ewe il s ti efste Sondi erun g auf der distalen, bukka len bzw. labia len , mes ialen und lin guale n Fläche wird als gerundeter Mill imeterwert in das Zahnschema eingetragen. Alle Werte größer als 3 mm werden mit rotem Stift mark iert. Bei der Messun g muss die Messskala der Sonde paralle l zur Längsachse des Zahns geha lten werden. Zu beac hten ist, dass di e Sonde auch bei dos ierter Sondierung durch den Sulkusboden in das Saul11epithel (epitheliales Attachment) Code 0

Code I

Code 2

Code 3 Code 4

Das schwarze Band der Sonde bleibt an der tiefsten Ste lle des Sulkus aller Zähne eines Sextanten vollständi g sichtbar. Zahn stein oder defekte Restaurationsränder si nd ni cht festzustellen. Das Gewebe der Gi ngiva ist ges und , nach (vo rsichligem) Sondieren tritt keine Blutung auf. Das schwarze Band der Sonde bleibt an der tiefsten SteHe des Sulkus aller Zähne eines Sextanten vo llständig ichtbar. Zahnstei n oder defekte Restaurationsränder si nd nicht festzustellen. Nach (vorsichtigem) Sondieren tr itt eine Blutung auf. Das schwarze Band der Sonde ble ibt an der tie fsten Ste He des Sulkus a[ler Zähne eines Sextan ten vollständig sichtbar. Es lassen sich Zahnstein oder defekte Restaurati onsränd er feststellen . Das schwarze Band der Sonde blei bt an der tiefsten Stelle des Sulkus aller Zähne eines Sextanten nur tei lweise sichtbar. Das schwarze Band der Sonde verschwindet vo[lständig in der Tasche. Hiermit wird eine Sondierungslie fe gekenn zeic hnet, di e größer als 5,5 111m ist.

Erhebungen anhand des Befundbogens

•

•

• •

•

•

•

137

eindringt, wobei das Ausmaß vo m Entzündun gsgrad des Parodo nts abhängt, so dass di e erhaltenen Werte nicht der hi stologischen Sulkusti efe entsprechen (vg l. Rateitschak et al. 2004). Bestimmen des BOP (Bleeding on probing) (E ntz ündungstest). Rund 10 Sekund en nach dem Sondi eren wird beurteilt, ob an einer (oder mehr) der gemessenen vi er Seiten eine Blutung provoziert wurde oder ni cht. Bei vorh andener Blutung wird das entsprechende Dreieck im Befundschema rot ausgeftl.llt. Messen der Län ge der freiliegenden Zahnhälse ab Schmelz-ZementGrenze (in mm). Di e Werte di eser Messunge n werden ebenfa ll s im Zahnschema eingetragen. Messen der Gingivabreite (= Abstand vo n der mukogingivalen Grenze zum Gingiva rand ) bukkal bzw. labial (in 111m ). Eintragen der Breite der angewachsenen Gingiva (AG = "attached gingiva") (in mm). Ging iva bre ite (4) minus Sondi erungstiefe (l ), nur vestibul är. Eintragen des Ausmaßes des Verlustes an Attachment (CA L = "clini cal attac hment loss") jeweils fUr die distale, bukkale, mesia le und Iinguale Se ite. Unter dem Beg ri ff "clini ca l at1achment loss" ve rsteht man di e Di stanz zwischen Sulkusboden und Schmelz-Ze ment-G renze (Abb . 5-1 ). Der Attachment- Verlust wi rd errech net aus der Sond ierun gstiefe ( I) m inus der Di stanz von der Schme lz-Ze ment-Grenze zum Gingivarand, sofern letzterer di e Sc hm elz-Zement-Grenze überragt. Falls eine Rezess ion und dami t frei liegende Za hnh älse vorli egen, wird di e Distanz von der Schmelz-Zement-Grenze zum G ingivara nd (3) zu der Sondierungsti efe ( I) add ie rt. Bestimmen des Ausmaßes von Zahnlockerungen der unverblockten Zähne. Dazu werd en di e Gri ffe nden zwe ier zahnärztlicher In strumente j ewe il s an die linguale und buk kale Fläc he eines Zahn ge ha lten und mit ihrer Hil fe in oraler und vestibulärer Ri chtung gegen den Za hn gedrü ckt. Grad I: gerade fühlbare Beweg lichkeit. Grad 11: sichtbare Bewegli chkeit. Grad 1Il : Bewegli chke it auf Lippen- und Zunge ndruck und/oder in ax ialer Ri chtun g. Bei Zahnbeweglichkeit in ve rti kaler Ri chtun g li egt immer Lockerungsgrad 1I1 vor. Ma rkieren und Bestimmen des Ausmaßes von freiliegenden Bioder Trifurkationen. In di ese Messun gen werden al le zwei - oder dre iwurzeli gen Zä hn e eingesc hl ossen, also di e oberen ersten Prä mola ren sow ie alle Molaren im Ober-und Unterki efer. Di e Sondi erun g wird mit Hil fe der Furkationssonde ausgeführt. Drei Furkat ionsgrade werd en unterschi eden (vg t. Lindhe 1986): Grad I : Furkation bis ein Dritte l der klini sc hen Kron enbreite eröffnet. Grad 2: FLII·kati on übe r ei n Dritte l der klini schen Kronenbre ite eröffnet. Grad 3: Furkation durchgä ngig. Die oberen ersten Prämo laren können in der Rege l al11 leichtesten vo n der mesialen Se ite sondi ert we rd en, wo bei das In strument vo n palat ina l her eingefü hrt wird. Günstige rwe ise wird be i obere n Molaren der mes iale Furkationseinga ng von mesio-palatinal ertastet, währe nd de r dista le Furk ati onseingang

KapitelS

Abb. 5-1 ..cIi nica l Att ac hmcnt lass'· als Distanz zwischen 'chmc lzZement -Grenze lind Taschenboden.

138

Befundaufnahme und Pl anung

Abb.5-2 Richtung de r Furkationssondierung im Oberk ie fer (nach Lang 1988 ).

KapitelS

•

sowo hl vo n di sto-pa latin al a ls auc h von disto-bukkal so ndi ert werden kann . Die bukk a le Furkation oberer M olare n w ird von bukkal beurteilt (Ab b. 5-2 ). Di e Sondi eru ng der U nterki efermolaren erfolgt von lingual un d bukkal. Di e j ewei ls erha ltenen Werte werden mi t e inem rote n Farbsti ft in da Sche ma eingetragen, zusätz lich w ird am entsprec hend en Za hnsymbol a uf Höhe der Furkat ion e in rotes Dre iec k e ingeze ichnet. Einzeichnen des Verlaufs des knöchernen Limbus alveolaris. Dies geschi eht m it H ilfe des Röntge nstatu s (Einzelfilm-Statu s).

Das A usmaß der Mundhygiene w ird grob klass ifi ziert (gut, mitte l, sc hlecht) und a uf der letzten Sei te des Be fundbogens noti ert. Es gibt e inen E indruck über di e Ein ste llung des Pati ente n zu se iner o ral en Gesundheit. D abei gi lt ni cht zu letzt für di e spätere Pl anung z u beachten, dass e in Patient mi t sc hl ec hter Mundhygiene und ge rin ge r parodonta ler D estrukti on eine besse re Prog nose bezüg lich sei ner parodontalen Ges undh eit hat als e in Pati ent m it durchsc hnittli cher M undhyg iene und de utlic hem Attachment- Verlu st. Bei Patie nte n, di e üb er di e gesetzlichen Kranke nk assen vers ichert si nd und bei denen aufgrund des Befun ds eine Parodo nta lbe handlun g indiziert ist, s ind die erho benen Werte in das Formbl att " Parodo ntalstatu s", mit dem be i der Kranke nkasse d ie Kosten übe rn ahm e bea ntragt wird , zu übertragen. Z umind est fo lge nd e A ngaben müsse n in di eses Formbl att eingetragen werden: • all e Sondi erungstiefen ~ 3 mm • Lockerungsgrade von Zähn en • fre ili ege nd e Furkationen • pulpatote Zä hne • zu extrahi ere nde Zä hne • fe hl end e Zä hn e. Z u behande lnde Parodo nti e n werd en mit e in em Kreuz in der dem Zahnsc hema benac hbarten Spalte ("Tasc henth erapie") kenn tlich gemacht und di e Gesamtzahl der zu behande lnden Parodontien pro Kiefer wi rd angegeben. (Daneben müssen folgende Unterlage n vorliegen: SituationsmodelLe vo n Ober- und Unterki efe r; Röntgenbild er der z u th erap ierenden Zähne [Ein ze lfi Im-Status]).

Erhebungen anhand des Befundbogens

139

5.2.2. 5 Funktionell Ziel des Funktionsbefundes ist es, verschiedene Parameter zu Okklus ion und Unterk iefermobilität zu bestimmen. J. Statische Okklusion

• Okklu sionstyp: neutral (~Ang l e-Klasse 1) distal (~Ang l e-Klasse 11) mesial (~Ang l e-K l asse 111) Der Okklusionstyp wird anhand der Verzahnung im Bereich der Eckzähne und ersten Molaren festgestellt. In Neutralb issstellung (" neutra le Okklusion") stehen die Se itenzähn e des Unterki efers ei ne halbe Prämolarenbreite weiter mesial al.s die Seitenzähne des Oberkiefers. Die Spitze der oberen Eckzähne li egt zwischen dem unteren Eckzahn und dem unteren ersten Prämol aren, während die Höckerspitze des mesiobukkalen Höckers des oberen ersten Molaren in die Fissur zw ischen mesio-und mediobukkalem Höcker des Un terkiefermolaren zeigt (vgl. Kap. 2.7). • Vertikaler Überbiss ("Overbite"). Vertikaler Überb iss der oberen über di e unteren Schn eidezähne (Richtwert im eugnathen Geb iss: ca. 2 - 3 mm). • Sagittale Frontzahnstufe ("Overjet"). Messung der Distanz zwi sc hen Labialfl äche der Unterki efer-Schneidezähne LInd Labialfläche der Oberkiefer-Sc hneidezähne (Richtwert im eugnathen Gebiss: ca. 2 111m). • Interokklusalabstand in Ruhelage (Richtwert, gemessen auf Höhe der ersten Molaren: 2 bis 3 mm). Eine Überprüfungsmöglichkeit, ob sich der Unterk iefer auch wirklich in entspannter Ruhelage (früh ere Beze ichn ung: Ruheschwebe) befindet, besteht in der Pa lpat ion des supramenta len Bereichs (Bereich kaudal der Unte rlippe), der entspannt sei n muss. • I KP-Kontakte: maximale Interkuspidation (l nterkuspidationspos itioll des Unterki efers). Den maxima len Vielpunktkontakt überprüfe n wir mit Hilfe von einseitig belegter schwarzer Okk lusionsfolie (Occ lusion -PrüfFol ie; Roeko, D-Langenau), die zw ischen die Zahnrei hen eingelegt wird. Der Patient soll nur einmal zubeißen. Vorhandene Kontakte so llten idealerweise mit Shimstock-Metall-Folie (Roeko, D-Langenau) (8 ~lm dick) verifiziert werden, da Fehlmarkierungen vorkommen können . • Führen des Unterkiefers: - möglich - erschwert - nicht möglich. • ZKP-Vorkontakte: Zahnkontakte in zentrische Kontaktposition (ZKP) des Unterkiefers. Diese Bestimmung kan n nicht ausgeführt werden , wen n eine Führung des Unterki efers unmöglich oder erschwert ist. Vorgehen: Der Unterki efer befindet sich bei maximal entspann ter Ka umusk ul atur zun ächst in Ruhelage. Der Behandl er um fasst mit Dau men und Zeigefinger die Kinnregion und fuhrt den Unt.erkiefer mit leichtem Druck nac h retral (Abb. 5-3). In dieser Position werden die Zahnrei hen in Kontakt zuei nander gebracht. Mittels roter Kontaktfoli e oder grünem Okk lusionswachs (~ dünnste oder durchgebi ssene Ste ll e)

KapitelS

Abb. 5-3 Umfassen der Kinn region mit Da umen und Ze igefi nger.

140

I I

I

•

KapitelS

Befundallfnahme und Planung

(Occ lusal Indicator; KerrHawe SA, CH-Bioggio) werden die ZKPVorkontakte marki ert. Zusätzlich kann der Patient gefi'agt werden, ob er spüli, dass er irgendwo vorze itig in Kontakt kommt. Bei Bejahung der Frage soll er, sofern möglich, die betreffende Stelle angeben. Wenn der Patient den ersten Frü h kontakt in zentri sc he Kontaktposition spürt, soll er den Unterk iefer kurz in dieser Position lassen und dann in die habituelle Okklusion gle iten. Die sich von den ZKP- zu den lKP-Kontakten ergebende Abg le itbewegung ("s lide in centric") bewirkt e ine Verschiebung des Unterk iefers nach ventra l sowie in vertikaler Richtung, häufig auch nach rechts oder links. Diese Abgle itbewegung sollte mehrfach wiederholt werden . Die erhaltenen Werte werden in Millimeter-Angaben notiert. Bei rund 20 % aller Patienten sind IKP und ZKP identisch , weshalb es in diesen Fällen keine ZKP-Vorkontakte gibt. Ex kursionsbeweg ungen: - Pro/rusion (grüne Folie). Ausgeh end vo n der maximalen Interkuspidation (Kontakte mit schwarzer Folie mark iert) schiebt der Patient den Un terki efer unter Zah nkontak t ei nmal nach vom und bringt die Za hnre ihe n anschließend a ußer Okklusion. Zähne mit Protrusionskontakten werden im Schema des Befundbogens markiert. Gleiches gi lt für Zahnkontakte bei den s ich ansch ließenden Se itwärtsbewegu nge n des Unterk iefers.

Laterotrusion rechts: Arbeilsseite (AS) (rote Folie rechts) . Ausge hend vo n der hab ituellen

-

Ab b.5-4 Aufspüren von Ba lan ce kontakten mit Hi l re einer Zahn sciclen schlaufe.

Interkllspidat ion (Kontakte mit sc hwarze r Fo li e marki ert) schiebt der Patient de n Unterki efe r unter Zahnkontakt ei nm al zur rechten Se ite (bis Eckzahnsp itze-Eckzahn spitze-Kontakt) und bringt die Za hnrei hen ansc hli eßend außer Okklusion. Balanceseite (BS) (b laue Folie li.nks). Ausgehend von der habituellen Interkuspidation (Kontakte mit sc hwarzer Fo li e markiert) sch iebt der Patient den Unterkiefer unter Zah nk ontakt einma l zur rec hte n Seite (bis Eckzahn spitze-Eckza hnspitze-Kontakt) und bringt die Zahnre ih en a nsc hli eßend außer Okk lu sio n. A ufgeze ich nete Balancekontakte sollten mittels Shim stock-Fo li e oder mit Hilfe einer Zahnseidenschlaufe, die um die Zäh ne der Ba lanceseite gelegt wurde, verifiz ier1 werden. Existiere n solche Kontakte, so läs t s ic h die Folie bzw. Za hn seide nach einer geringen Verschiebung des Unterkiefers nach rechts nicht herausziehe n, sondern bleibt im Bereich des Zahnkontakts hängen (Abb. 5-4) . Die jeweils erhaltenen Exk ursionskontakte werden in das Schema übe rtrage n. LaterotrusiOI1 links : Arbei/ssei/e (AS) (role Folie link.s) . Ausgehend von der hab ituellen In terkuspidation (Kontakte mit schwarzer Folie markiert) sch iebt der Patient den Unterk iefer unter Zahn konlakt z ur lin ken Seite (bis Eckzahnspi tze-Eckzah nsp itze-Kontakt) und bringt die Zahnreihen ansc hli eßend außer Okk lu sio n. Balanceseile (SS) (blaue Folie rechts). Ausge hend von der habitue ll en Interkuspidation (Kontakte m it schwarzer Folie markiert) schiebt der Patient den Unte rki efer unter Zahnkontakt zur linken Se ite (bis Eckza hnspitze- Eckzahnsp itze-Kontakt) und bringt die Zahnre ihen ansch li eßend a ußer Okk lu sion.

Praktische Maßnahmen am (bezahnten) Pati enten

14 1

2. Unterkiefermob ilität Vo rhandener Bewegun gs- oder Druckschmerz im Bereich des Ki eferge lenks und der Kaumuskulatur (M. tempora lis, M. masseter, M. pterygo ideus mediali s) wird mit einem ,,+" im Befundb ogen markiert. Gleiches gilt für eine sichtbare Deviati on (korri gierte Abweichung) bzw. Defl ex ion des Unterki efers (unkorr igierte Abweichung) bei Kieferöffnung und/oder -schlu ss, fiir eine eingesc hrä nkte Ki eferöffnung (Limi tati on) (Ri chtwert der max im alen Ki eferöffnung, d. h. max imale Schneidekantend istanz plu s ve rti kaler Überbi ss: 40 bi s 60 mm) sowie für vorh andene Geräusche im Ki eferge lenkbereich (Kn ac ken, Reiben). Pos itive Befunde deuten auf eine bestehende Funktionsstörun g (Myoarth ro pathie) hin. Ein e we iterführende Di ag nostik (siehe spezie ll er Befundb ogen, Kapitel 11) und, fa ll s erforderlich, eine entsprechende Behandlung (s iehe Kapitel 12) vor Begi nn der eigentlichen prothetischen Rehabilitation sind in solchen Fä llen angezeigt. 5.2.2.6 Pro thetischer Befill1d Der protheti sche Befu nd bezieht sich auf di e Suffiz ienz bzw. In suffizienz von evtl. bere its vorhande nem Zahn ersatz. Mange lhafte Passgenaui gkeit, Retenti onsverlust und Kauinstabilität der alten prothetisc hen Arbeit werden im Befund bogen notiert.

5.3

Praktische Maßnahmen am (bezahnten) Patienten

Die Befunderhebung am Pati enten wird abgeschlossen mit • Situati onsabformungen (A lgi nat) in Ober- und Unterki efer, • einer arbiträren Ges ichtsbogenübertragun g, sow ie • einer Ki eferrelati onsbestiml11ung (drei zentri sche Wachsreg istrate). Anschl ießend erfolgt im La bor die Herstellung der Studienmodell e (S uperhartgips; im Oberki efer Spli t-Cast-M odell ), di e Montage der Modell e im Artikul ator sow ie eine Montage- und Registratkontroll e. Hi ernach können die Ki eferverhäl tni sse bzw. di e Beziehungen der Zä hn e zueinand er anhand der Modell e analys iert we rden.

5.3.1

Situationsabformung in Ober- und Unterkiefer

Von beiden Kiefern wird j ewe iIs eine Aiginatabformun g angefel1igt. Trägt der Pati ent abnehmbare n Za hn ersatz, erfolge n die Abfo rmun gen mit und ohne eingesetzte prothetische Versorgun g. Im Fo lge nden wird das Vorgehen be i ein er Aiginatabformun g beschrieben.

KapitelS

/

142

Befundaufnahme und Planung

5.3. /.1 Material • Abforml öffe l (Riml ock-Löffe l) für Ober- und Unterkiefer (v ollbezahntes und Lückengebiss) • KelT-Masse (z ur eve ntu e ll notwendigen Erweiteru ng des Löffels) (braunes Stangen-KelT) • Temperierbad oder Anmischbec her und warmes Wasser • Adhäsi v • Alg in at • Anmi sch bec her und Anrührspatel • Ska lpe ll Nr. 22.

KapitelS

5.3.1.2 Vorbereitung des Löffels • Auswahl der rich tigen Löffelg röße. Der Löffel darfd enAlveolarfOltsatz ni c ht berühren . Unte r Umstände n muss de r Löffel im di stalen Bereich mit Kerr-M asse erweitert werden. • Ev tl. Löffe lränder mit KelT-Masse (KerrHawe SA , CH-Biogg io) verse hen. • Anbringen vo n Stopps (Ke lT), um ein Durchdrücke n des Löffels im Bereic h der Zä hn e zu ve rhinde rn: Im Oberkiefer im Bereich des harten Gaumens ; im Unterkiefer im Bereich der Trigona retrOl11olaria. • Abdäm me n des di sta len Löffelrands im Oberki efe r mit Kerr. • Löffelinnenflächen und ä uße re Flächen bis ca. 3 bi s 4 mm vom K errRand mit Adh äsiv ei nstreichen und dünn verbl ase n. 5.3. / .3 • •

Vorbereitung des Patienten (s upraging ivaler Za hn stein und Beläge sollten bereits e ntfe rn t se in) Unte rsich gehe nde Stellen am Zahn ersatz (z. B. unter Brückenzw isc hen g li ede rn ) mit we ic hem Wachs ausblocken. Pati ent üb er Verhalten bei auft retende m Würgereiz aufklären (Kopf nach vorn e beugen und durch di e Nase atmen).

5.3./.4 Anmischen • A lg in at im gesc hl ossenen Be hä lte r aufschütte ln. • A lg inat mit POlt ion slöffe l entnehm en Ue nach Löffelgröße), dabei das Alginat mit dem Anmischspate l über dem Ran d g la tt strei chen (nicht festdrücken). A lg ina tdo se wieder schließen. • Entsprec he nd e Wassermenge mit Dosie rhilfe a bm essen. Darauf ac hten , dass mögl ichst kaltes Wasser verwendet wird , we il sonst der Abbindevorgang unnöti g beschl e uni gt wird. Die Ab bindeze it darf nicht über da s Pulver- Wasser-M ischun gsve rh ältni s geste ue rt werde n! • Wasser dem Pulver zugeben. • Erst vorsichti g, dann kräftiger durchmi sc hen und das A bformmaterial an den Wänden des Anrührbechers ve rstre iche n. • Abfonnmaterial in de n Löffel stre iche n. 5.3./.5 Abformung • Pa ra lle l mit dem Füll e n des Löffel s werden di e Zahnre ihen okklusa l, vestibulär und oral mit Alginat vo rges tri chen. Das Bestre ichen des Vestibulums mit Alginat ist nur für d ie A nfertig un g eines SchauIl10dells notwend ig.

Praktische Maßnahmen am (beza hnten) Patienten

143

Ab b.5-5 Ablegen ei ner Alginatabformun g durch Ein spannen des LöfTel griHs in eine Haltevorrichtun g.

•

•

•

Einbringen des Abformlöffels und Zentrieren über der Zahnrei he. E ine zweite Person sollte dabei die Wangen, der Behandler selbst di e Lippe abha lten. Es ist vorte ilhaft, wenn der Behandler nac h dem Ei nbrin ge n und Zentrieren des Abformlöffels die Lippen etwas über den Löffelrand zieht, damit im Frontbereich auch das Vestibulum ausreichend abgefo rmt wird. Während des Abbindevorgangs (d. h. während der ersten 30 bis 60 Sekunden) den Löffel ruhig halten und na ch der Abbindullg noch I Minute warten. Entferne n de s Löffels: - Löffelränder bukkal durch Abz ie hen der Wangen lüften. - Ruckart iges Abziehen des Löffels in Richtung der Zah nachsen. - Ein Abhebein des Löffels so llte verm ieden werd en.

5.3.1.6 • •

•

Bearbeitung und Handhabung der j ertigen Abjormungen

Kontrolle bezüglich Vollständigkeit, Abfonngenau igkeit, Blasenfreiheit. Zur Entfernung von Speichel und evtl. Blut sowie anderen Verunreinigungen wird die Abformung kurz (!) mit handwarmem Leitungswasser von ca. 35 ° a bgespü lt. Wasserrückstände werde n ansch li eßend abgeschüttelt. Auf keinen Fall darf das A lg inatll1 ate ri a l trockengeb la en werde n, da der dann auftreten de Wasserverlust zu einer Kontraktion (Synärese) des Abforml11aterials führt. Beachte: Abforl11ungen nur am Griff halten . Beim Ab legen darf das Algin at nicht die Ablagefläche berühren . Störende Überstände so llte n daher zuvor weggeschnitten we rd en. Sofern vorh ande n, kann der Löffelgriff in e ine Haltevo rri c htung gestellt we rden (Abb. 5-5). Distale und se itli che ÜberschUsse mit dem Skalpell entfernen . So ll ei n Studi en l11 0dell he rgestellt werden, so bleibt das mit der A lg in atabformung abgeformte Vest ibulum erhalten. Wird hingegen nur e in Zahnkranz benötigt, so werden die Ränder mit dem Skalpe ll beschnitten. Dadurch we rden Ve rzie hungen wä hrend des Ausgieße ns verhi ndert. Vor dem A usgießen sind die Abform ungen routinell1äßig einer gep rü ften und als tauglich angesehenen Desinfektion zu unterz iehen (z. B. Impresept®; 3M Espe, D-Seefeld oder Mucalgin®; Me rz, D-Frankfuli). Bei richtiger Durchführung dieser Desinfektionsbäder s ind keine Nachteile bezügli ch Dill1ensionstreue zu befürchten.

Kapitel 5

144 •

I

Kapitel 5

Befundaufnahme und Planung

Transport und Zeitp unkt des Ausgießens Alg inatabform un ge n müssen m öglic hst rasch mit G ips ausgegossen werden. Der Zeitverzug zwischen Entnahm e und Ausg ießen so Ute lediglich die notwendige Desinfektion und den TranspOlt der Abfo1ll1ung in das Labor umfassen. Für den Transport sind zwe i Faktoren zu beachten: - Ein Austrocknen des A lg inatmateria ls muss verh ind ert werden. Die richtige Lagerung des Alginats erfolgt durch Einschlagen der Abfo rmun g in e in feuchtes Tuch. Dieses darf aber nicht zu einem "feuch ten Umschlag" werden , da es sonst zu ei nem Aufquellen des A lginats kommt. Ei ne zweite Möglichkeit ist der Transport der Abfo rmung in ei ner kleinen Plastiktüte, die lu ftdicht verschlossen werden kann. Durch beide Vorgehensweisen wird e ine durch Fe uc hti gkeitsverl ust des Alginats bedingte MaterialschJumpfung ausgesch lossen. - Ein Verzug der Abformu ng durch fa lsche Lagerung in der Transpoltscha le ist zu vermeiden. Wird die Abformung beim TranspOlt in eine Scha le oder Tüte gelegt, so ist zuvor dieAbformmasse so weit zu reduzieren , dass diese nicht den Löffel durch Aufl .iege n in der Schale abstützt.

5.3.1. 7

Herstellung der Sfudiel1l11odeile (Situationsmodelle)

Studienmodelle d ienen diagnostischen Zwecken vor Behandlungsbeginn und s ind gegebenenfall s e ine Hilfe bei der Herstellung zahntech ni scher Arbeite n, wie z. B. bei der Anfert ig ung vo n Provisorien. Da bei diesen Arbeitsgä ngen die Gipsoberfläche mechanisch beansprucht werden kann, werde n die Situationsmodell e mit Vorteil in Superh artgips (Klasse IV) hergestellt. Die Wahl der Gipsfarbe sp ielt eine untergeordnete Rolle und ste llt lediglich e inen Faktor fü r die optische Wahrnehmung der Oberfläche dar. Bei funktionsdiagnostischen Arbeiten im Artikul ator ist der Gebrauch ei nes Sp lit-Cast-Systems notwendig. • Ne utralisierung des Aiginats. Das Aiginatmaterial muss vor dem Ausgießen mit G ips neutralisiert werden , um eine etwaige Reaktion des Modellgipses mit der Alg in säu re der Abformmasse auszuschli eßen. Eine so lche Reaktion verh indert das vö llige Aus härten der Gip oberfläche und führt zu einer Modelloberfläche mit minderer oder gar unbra uchbarer Qua lität. Die Neutrali sieru ng erfo lgt durch Einstreuen von Gips in die nasse A lg inatform, wobe i das Velteilen des Gipsbreis auf alle Alginatoberflächen mit einem we iche n Pinsel unterstützt werden kann. Die Alginatoberfläche bleibt ca. I Minute mit de m G ipsbre i in Kontakt, um genügend Ze it fUr eine Reaktion mit der A lgi nsäure zu erhalten. Ansch li eßend wird die Abform un g mit handwarmem Le itungswasser ausgespült, Wasserrückständ e werden abgeschütte lt. • Anmischen des Gipses. Z um A nmi sche n des Gipses ist auf einen sauberen Spatel , Rührbecher und Rührwerk zu achten . Gipsreste an den genannten Gegenständen verkürzen die Abbindezeit des neuen Gemisc hs in nicht vorausberechenbarer Weise. Die ric hti ge Dosierung des Wasser-Pulver- Verhältnisses erfolgt entsprechend der Herstellerangaben und ist aufgrund des Einflusses auf die physikalische n Eigenschaften des Endprodukts unbedingt einzuhalten. Auf ein standard isiertes Vorgehen ist zu achten. Kleine Veränderungen , wie z. B.

Praktische Maßnahmen am (bezah nten) Patienten

•

145

Restwasser im Mischbecher, erhöhen die Expansion des Gip es. Um eine Klumpenbildung zu vermeiden und eine gleichmäß ige Hydration zu ermöglichen, sollte in drei Arbe itsschri tte n angemisc ht werden: Einstreuzeit: Das Pulver wird locker in das vorhande ne Mischwasser gestreut. Bei einer Gipsmenge von 100 bis 300 g Pulver so ll die Einstreuze it 10 Sekunden betragen. Sumpfzeit (m in destens 20 Sekunden ohne Rühren): Durch di e Sumpfzeit wird dem Mischwasser genügend Ze it für ein gleichmäßiges Durchfeuchten des Pulvers gegeben. Rührzeit (je nach Abb indegeschwindigke it des Gipses wird zwischen 30 und 60 Seku nden unter Vakuum gemischt): Bevor das Pulver maschinell mit dem Wasser durchgemischt wird, ist der Brei nach der Sumpfzeit von Hand kurz durch zurühren. Es so ll sich kein trockenes Pulver an Topfwand oder Boden befinden. Eine Verlängerung der Rührzeit hat eine Verkürzung der Verarbeitungsund Erstanungszeit zur Folge. Ausgießen der Abformung mit integrierte m Split-Cast. Die Abformu ng wird mit dem angem ischten Modellgips blasenfrei aufgefullt (Vorgehen s. Kap. 25 .2). Beim Aufse tzen des Löffe ls an den Vibrator ist darauf zu achten, dass die Abformmasse nicht versc hoben oder vom Löffel ge löst wird . Einmal ge löste Alginatmasse I.ässt sich nicht wieder in die gleiche Position zurückbringen. Nachdem der Zah nkranz komplett aufgefü llt ist, kann der Socke lformer (P latte mit GUll1mimanschette) des Sp lit-Cast-Systems mit Gips gefii llt werden. Hierfur befindet sich die Retentionsscheibe auf der Socke lbasis in der dafür markierten Position (Vorgehen s. Kap. 25.2, Sägemodellherstellung). Di e Abfonnung kann nach Erreichen der richtigen Gipskonsistenz während des Übergangs von der Vibrationszeit zur ModelIierzeit in den Socke lforme r gegeben werden. Wic htig ist die richtige A usrichtung des Löffels in der Sockelform: Die Okk lu sionsebene sol l mit dem Modellsockel parallel sein (Markierungss tri che an der Abfo rmung können die Orientierung beim Ausrichten verbessern) . Die eingearbeitete Retentionsscheibe und die integrierten Kerben fLir den Spl it-Cast verhi ndern ein späteres Korrigieren und Ausrichten der Mode llbas is mit dem Tri mmer. Nach Aushärtung des Gipses, was sich durch einen deutlich en Wärmeverlust mani festiert, ka nn die Abformung vom Modell getrennt werden. Ferner wird die Socke lpl atte unter Verb leib der Gummimanschette vom Modell abgenom men. Der entstandene Modellsocke l samt Sp lit-Cast-Kerben wird gegen Gips iso li ert.Aufdie Retentionsscheibe im Modellsockel wi rd das Magnetgehäuse mit ein ge legtem Magneten aufgesetzt. Die Modellbas is ist nun für die Herste llung der Sp lit-Cast- Platte bereit (Vorgehen wie beim Sägemode ll). Auch hierfür wi rd der Gips (Typ IV) dosiert unter Vakuum angemischt. Die Schaffung vo n Retentionen in der Split-Cast-Platte ist fiir da pätere Einartikulieren zu berücksichtigen. Das Trimmen des Socke ls erfolgt nach Richtlinien des Sägemodells (Kap. 25.2).

KapitelS

Befundaufnahme und Planung

146

5.3.2

Arbiträre Gesichtsbogenübertragung

5.3.2. 1

Material

• •

anatomischer Transferbogen (SAM-Präzisionstechnik, D-München) Kerr-Masse (KerrHawe SA , CH-Bioggio).

5.3.2.2 Anlegen des Gesichtsbogens • Fixieren der ßissgabel. Im Bereich der beiden zentralen Inzisivi und

KapitelS

•

•

•

der linken und rechten ersten Molaren werden drei oder fünf Stopps aus brauner Kerr-Masse auf die Bissgabel gebracht. Die Gabel wird in den Mund des Patienten geführt. Dabei sollen die Höckerspitzen nur leichte Impressionen auf den Kerr-Stopps hinterlassen. Der Stiel der Bissgabel soll immer geradeaus oder leicht nach links (also vom Behandler weg) aus dem Patientenmund schauen. Nachdem die Kerr-Masse auf der Bissgabel abgekühlt ist, wird die Gabel erneut im Mund des Patienten adaptiel1 und auf ihren genauen Sitz überprüft. Der Patient hält die Bissgabel mit beiden Daumen. Die Gabel darf nicht durch Zubeißen auf Watterollen gehalten werden, da dadurch keine genaue Kontrolle ihres Sitzes gegeben ist. Fixieren des Gesichtsbogens. Die Ohrstöpsel des Gesichtsbogens werden bei geöffnetem Mund beidseits in den äußeren Gehörgang gefUhrt. Schließt der Patient den Mund, während sich die Ohrstöpsel im Gehörgang befinden , so kann dies sehr schmerzhaft sein, weil die Stöpsel dort liegen , wohin sich die Kondylen beim Schließen des Mundes bewegen . Daher lässt der Patient während der gesamten Zeit des Anlegens den Mund offen. Nun spannt der Behandler die Stirnhaut, legt die Glabellastütze an und spannt diese fest. Verbinden der Bissgabel mit dem Gesichtsbogen. Die Klemme des Gesichtsbogens wird über den Bissgabelstiel eingeführt und fe stgezogen. Dabei soll sich der gesamte Klemmmechanismus oberhalb des Bissgabelstiels befinden. Beim Festziehen muss der Klemmmechanismus mit der anderen Hand stabilisiert werden, damit es weder zu einer stärkeren Kraftübertragung auf den Gesichtsbogen noch zu einem Verrutschen der Klemme kommt. Kontrolle. Beim Loslassen der Bissgabel darf der Gesichtsbogen nicht abkippen . Gründe fiir ein Abkippen des Gesichtbogens können sein: - Stöpsel passen nicht in den Gehörgang, - Stöpsel sind nicht weit genug eingeführt, - Glabellastütze sitzt zu locker, - Locker sitzender Gesichtsbogen wurde beim Verschrauben der Bissgabel verrückt.

5.3.3

Zentrisches Wachsregistrat

5.3.3.1

Material

• • •

Beauty pink Dental Wachs, x-hard (UbeI1, D-Berlin) Alu-Wachs gerippt (Ubert) Gastischbrenner oder Spiritusbrenner (z. B. Blue Flame 1500, Hager u. Werken , D-Duisburg)

Praktische Maßnahmen am (bezahnten) Patiente n • • • • • • • •

147

Wasserbad Schere, groß Skalpell Sekundenkleber kaltes Wasser, am besten Becher mit Eiswasser Oberkiefer- und Unterkiefer-Modell des Patienten (Oberkiefer mit Split-Cast) Eillmal hand tücher Vaseline.

5.3.3.2

Vorbereitung der Wachsplatte

Unter e iner Ki eferre lationsbestimmung (früh er auch a ls " Bissnahme" bezeichn et) versteht man di e dre id imensi onale Zuordn ung des Unterkiefers zum Oberkiefer. Für die Ki efe rre latio nsbesti mmun g eines vo llbezahnten Patienten w ird e ine Wachsplatte auffolgende We ise vo rbere itet: • Eine Beauty-pink-Wachsplatte wi rd im Wasserbad erWäll11t (Tempe raturregler auf 45 bis 50° Ce lsius stell en). Die Wachsplatte darf ni emals we iß werden (Ü berhitz un g)! • Die Wachsplatte w ird mit ei nem Einmalh an dtuc h getrocknet. A uf die Hälfte der Wachsplatte wird Sek undenkl ebe r gegebe n, und beide Plattenhälften werden adapti ert (beim Adaptieren nur andrücken, ni cht ausstreichen). Lufteinschlüsse sollten nicht vorhand en sei n. Man erh ält auf diese Weise eine Wachsplatte, die doppelte Plattenstärke aufweist. • Die Wachsplatte wird auf dem Oberkiefer-Modell adapt iert und die die zwe iten Molaren di sta l überragenden Übersch üsse werde n abgesch nitten. • Mit der Schere wi rd durch die äußeren Impressionen der bukkalen Höckerspitzen der Ec k- und Sei tenzähne gesc hnitten. Die hinte ren Ecken sind rund zu gesta lten. Die Wachspl atte ist nac h vo rn e löffe lgriffartig auslaufend zu gesta lten. • Es fo lgt ein erneutes Adapt ieren auf dem Modell. • Nun w ird die Wachsplatte ca. I Minute im Eiswasser abgekühl t. • Mit dem Skalpel l w ird exakt durch die ä ußersten und tiefsten Impressionen der bukkalen Höckerspitzen der Eck- und Se ite nzäh ne gesc hnitten. Modifikation bei Kl asse li-Ano ma li en (bzw. tiefe m Biss): Man lässt den vo rderen löffelgri ffart igen A nte il des Wachsregistrats weg oder verwendet e in Kunststoffregistrat, in das ei ne Loc hl eiste für die Unterki efe rFrontzähne gesc hliffen wird. Die Unterkiefer-Front beißt dann nicht a uf, ondern durch das Registrat.

5.3.3.3 • •

KieJerrelationsbestimmung in zentrischer Kondylenposilion am Patienten

Die Wachsplatte wird erneut im Wasserbad erwärmt (45 bis 50°C) (O berkieferseite nach unten). Die Wachsplatte wird anschli eßend am Oberkiefer des Patienten ad apti ert. Dabei benutzt man beide Hände und vier Fi nger pro Han d und zieht mit den Fingern von inn en nach au ßen über die Zah nreihen hin weg.

KapitelS

148

I

• • •

•

• • KapitelS

•

•

•

/

•

• •

• •

•

Befund aufnahme und Planung

Im Mund erfolgt das Erhärten der Wachsplatte (mit Luftbläser kühlen). Die adaptierte Wachspl atte wird von der Zah nreihe abgeschlagen und im Eiswasser abgekühlt. Es folgt ein erneutes Einbringen in den Patientenmund. Der exakte Sitz der Wachspl atte auf den Zahnreihen wird kontrolliert, anschließend erfo lgt eine Kontrolle am Modell. Die Wachsplatte wird nun nochmals im Wasserbad erwärmt (U nte rki eferse ite nach unten) und in den Pati entenmund eingebracht. Man lässt den Patienten leicht zubeißen (nicht durchbeißen) und markiert di e Unterk iefer-Angriffspunkte (Prämolaren und Molaren beidseits). Die Wach splatte wird getrocknet und die Unterkiefer-Angriffspunkte werden angerauht; evtl. sind Vertiefungen anzubringen. Die Unterki efer-Zähne im Mund werden hauchdünn mit Vaseline isoliel1. Alu-Wac hs wird flächig auf die Unterkiefer-Angriffspunkte der Wachsplatte geschwemmt. Das Alu-Wachs kann ruhi g überhitzt werden , damit ein möglichst fester Verbund zur Beauty-pink-Wachsplatte entsteht. Al u-Wachs hat die Eigenschaft, sehr lange weich zu bleiben und (relati v) abformscharf und sehr dimensionsstab il zu sein . Das Registrat wird in den Patientenmund gegeben. Der Behandler steht vor dem Patienten, die linke Hand hält das Registrat, der rechte Daumen drückt locker auf das Kinn, rec hter Ze ige- und Mittelfinger unterstützen das Kinn. Di e Unterki eferzä hne des Patienten werden locker in das Alu- Wachs gefü hrt. Es so ll eine spannungsfreie Unterkieferposition (möglichst die Oelenkzentrik) gefunden werden; ein mit Kraft nac h dorsal gefuhrter Unterki efer ("RUM"-Position) ist nicht erwünscht. Ziel soll sein , dass die Kondylen zentri ert, also ni cht seitenverschoben und in ihrer kranial sten Lage innerhalb der Oelenkgruben stehen und all e Gewebe entl aste t sind. Im Alu-Wachs so llte idealerweise ein Übergang zw ischen zwei Zähnen abgeformt se in . Dadurch entsteht eine positive Lamelle, mit deren Hilfe man die Ri chti gkeit des genommenen Bisses leicht überprüfen kann , da di e Lamelle schon durch leichte Abweichungen beim erneuten Ei nbeißen verformt würde. Hat die Überprüfun g eine formkonstante Lamelle hinterlassen, wird das Registrat im Eiswasser 2 Minuten abgekühlt. Anschließend werden auf di eselbe Weise die hinteren bei den AluWachs-Stopps aufgeba ut, lind das Registrat wird erneut im Eiswasser abgekühlt. Es werde n in der Rege l drei Registrate angefel1igt. Mindestens zwei Registrate so llten bei der Rückkontroll e identisch sein. Fa ll s keine identi chen Registrate erreicht werden, li egt entweder ein Verfahrensfehler vor oder aber der Pati ent ist musk ul är diskoordiniert, so dass keine reprodu zierbare Zentrik vo rhanden ist (verspannte und daher schlecht fUhrbare Patienten). Zur Erhöhung der Präzision des zentrischen Registrals kann auch eine stabil e Kunststoffregistrierplatte aus lichthäl1endem Kunststoff (z. B. Palatray, Heraeus Kulzer, D-H anau) auf dem Oberkieferlllodell herge-

Arbeite n und Anal ysen im Labor

149

stell t werden. Diese wird dann mi t Aluminium-Wachs (Aluwax, Aluwax Dental Products, USA-Michigan) okklusal wie oben beschrieben ko rrigiert. Neben einer Erhöhung der Präzision des Registrats (Ghazai et al. 2008a, b) bietet eine Registrierplatte aus Kunststoff die Vorteile, dass sie dünner al s die Wachspl atten gestaltet werden kann und dass die Ge fah r einer nachträglichen Deformierung des Regi strats deutli ch verringert ist.

5.4

Arbeiten und Analysen im Labor

5.4.1

Montage des Oberkiefermodells im Artikulator (SAM 2P)

Einstellungen am Artikulator SAM 2P: Gelenkbahnneigun g auf 30 Grad. Dies ist kon struktion sbedin gt, da hier die Aufnahme für den Gesichtbogen exzentri sch am Kondyl arge häuse angebrac ht ist. • Der Gesichtsbogen wird in die SAM- Einartikulierhilfe eingespannt und mittels der Ohrstöpselmit dem SA M 2P-Altikulatoroberteil verbunden. Beim Modell SAM 2PX wird ein spezieller Montagestand verwendet und die Gelenkbahneinstellung ist unerheblich . • Die Bissgabel wird mit Hilfe von auf einem Kunststofi-bloc k befindli chem Gips (z. B. Snow White Piaster ; KerrHawe SA, C H-Biogg io) oder mit Hilfe e iner ve rstellbaren Vertikalstütze gegen ein Durchbi egen in ihrer Position fi xiert. • Nac h Erh ärten des unterstütze nden Gipses wird das Oberki efer-M odell in di e Kerr-Impress ionen auf der Bissgabel gesetzt. Es muss einen festen Sitz aufweisen und darf ni cht schaukeln . • Schnell abbindender Gips (z. B. Snow White Pi aster ) wird in sahni g dünner Konsistenz auf di e nasse Oberfl äche de Modells gege ben und das Artikul atoroberteil zuge klappt. Das Zukl appen muss druck los erfo lge n. Im Gips dürfen sich keinerl ei Ri sse zeige n. Der abgebundene Gip mu ss wie fri sche Sahne aussehen. Der we iche Gips wi rd nicht um das Modell verstrichen, we il sonst di ese Kontrollmöglichkeit verl orenginge (A bb. 5-6).

Abb. 5-6 Zusta nd nae h .. be rl rag un g des Obe rk iercr-Mode ll s in e incn SA M-A rti ku lator; a Split-Cast-Modc ll ; b Oberk ierer-Swdicnmodell.

Kapitel 5

150

5.4.2

I

•

KapitelS

• •

•

• • •

•

Befundaufnahme und Planung

Montage des Unterkiefermodells

Einstellwerte des Artikul ators bei Unterki efer-M ontage : - Benn ett-Winkel: 15 Grad (ermöglicht ei n besseres Einlaufen der Kondy len). - D ie Gelenkba hn w ird a uf 45 Grad ei ngeste llt. Für di e Montage des Unterki eferm ode ll s ist di e G elenkbahnn eig ung unwichtig. Sie ist nur für di e ansc hli eßende Benutz ung bedeutun gsvoll. - Vo r de m A uftrage n de r Gipssc hich t w ird de r A rtikulator durch Anhe bung des Stützsti fts ges perrt: Exa kt in der Mitte des Arti klliators wird im Bere ich der tie fsten Stelle de r Impressionen di e Stärke des Reg istrats ge messe n. Der Stützstift w ird daraufhin um genall den doppe lten Wert herausgezogen. ( Der A bstand der Kondy len zur Artikul ato rmitte entspric ht dem Abstand von Artiklliatormitte zu Stützstift). Be ispie l: Hat das Registrat in der Artikul atormi tte eine Dicke vo n 3 mm , so beträgt di e Sperrung 6 mm . Das Art ikul atoroberte il wird nun auf de n Ko pf ges tellt oder um gekehrt in di e M on tage hilfe ei ngespannt. Der Unterki efe r w ird mi t Hil fe des Ze ntrik wachsregistrats auf den Oberki e fer gesetzt; er darf nic ht scha ukeln. Du rc h d ie schräge Lage der Modell e im Artikulator entstehen un te rsc hi edli c he Schi chtdi cken des G ipses, was bei e inze itigem Eingipsen aufgrund der Gipsexpansion zu Ungenaui g keiten führt. Aus di ese m G rund erfo lgt das Eing ipsen de Unterki efers zwe ize iti g . Schn e ll a bbindend e r Abform g ips w ird auf das feuc hte Unterki eferMode ll gege ben, dann ein Schaulll stoffv ii es ode r eine doppe lte Lage Einpac k-Noppenfo lie (Noppen nach a ußen !) aufge legt und der Arti kulator gesc hl osse n. Der Gips ist j etzt nur mit dem UnterkieferMo de ll ve rbund en, nicht aber m it der Montagepl atte. Er muss mindestens 20 M inuten a u härte n, da di e G ipsexpans ion erst nach 20 Minuten abgeschl osse n ist. Ein früh eres E ing ipsen der Montagepl atte würde den Vorte il der zweize iti ge n E inartikul ati o n z un ichte mac hen. Als näc hster Arbeitssc hri tt erfo lgt di e end g ültige Fixa ti on des Unterki efer- Modell im Artikul ato r: A uf di e Montagepl atte des unteren Artikul atorte il s w ird we nig G ips gegeben, und der Artikul ator w ird (dru ckl os) gesc hl ossen. Nach dem A bbinden des Gipses w ird das ze ntrische Wachsregistrat entfern t. Der Stützstift kann nach Herausnahme des Registrats wi eder auf ull ste llun g gestellt werden (A bb. 5-7) . Die Za hnreihen sollten dann gerade in Ok klus ion se in . Z um Schluss fo lgt di e Mode llpftege (G lätten des Modell soc ke ls).

Arbei ten und Analysen im Labor

151

KapitelS

Abb.5-7 SAM-A rti ku lator Illit fertig einart ikulierten Studiellillodell ell.

5.4.3 • •

• • •

•

• •

Kontrolle und Analysen

Montagekontroll e Der Magnet des Spli t-Casts wird entfernt. Das zentrisc he Wac hsregistrat w ird auf das Unterkiefer-Mode ll gesetzt, der Oberkiefer aus dem Split-Cast geno mmen und ebenfa ll s auf das Registrat platziert. Beim Schließen des Artik ul ators muss das Split-Cast-Oberte il exakt in das Spli t-Cast-Unterteil treffen. Klafft der Sp lit-Cast, muss neu montiert werden. Registratkontrolle Zwei Vorgehensmög li chkeite n: Vorge hen wie bei der Montagekontrolle, nur mit dem Unter chied, dass das Zweitreg istrat benutzt wird. Schli eßt der Sp lit-Cast spaltfrei , so sind beide Registrate identisch. Gesamter Oberkiefer im Split-Cast wird im Aliikul ator auf das auf dem Unte rki efer befindliche Zwe it- bzw. Drittregistrat geschwenkt. Geht das Registrat spaltfre i zu, so s ind die Registrate identisch . K lafft der Split-Cast bzw. das Registrat bei beiden Kontro llregistraten , so müssen die Registrate am Patienten überprüft und eventuell neu angefel1igt werden . Kontrolle Differenz IKP-ZKP Gesamten Oberkiefer im Split-Cast ohne Zentrikregislrat auf den Unte rki efer schwe nken. Diese Kontaktposition entsp ri c ht der ZKPPosition. Die Differenz zur max ima len fnterk uspidat ion entsp ri cht dem Unterschied IKP-ZKP.

Befundaufnahme und Planung

152

I

5.5

Komplettierung des Befundbogens

Der Befundbogen wird komplettiert mitder Diagnose (111.), der zahnbezogenen Prognose (lv.), weiteren diagnostischen und Behandlungsmaßnahmen (V.) sowie der Behandlungsplanung (VI.).

5.5.1

KapitelS

Diagnose

Aufgrund der Anamnese und Befundung ist es nun möglich, Diagnosen (mit Differentialdiagnosen) fur fo lgende Bereiche zu stellen (Seite 5 des Behandlungsbogens ): • Extraoral und intraoral. Beachte: Zeigt eine bestehende Haut oder Sch leimhautveränderung trotz eingeleiteter Therapiemaßnahmen (Spü lung, Pinselung) auch nach 7 bis 10 Tagen noch keine Tendenz zur Abheilung, so ist zum Aussch luss eines malignen Geschehens eine weitere Abk lärung dringend erforderlich (Zyto logie, Histologie). • Dental/röntgenolog isch. Die wichtigsten dentalen Diagnosen wie z. B. Karies, Zahndefekte, insuffiziente Restaurationen und endodontische Probleme können in einem Zahnschema übersichtlich den betroffenen Zähnen durch Ankreuzen direkt zu geordnet werden. Zusätzliche die Zähne betreffende Diagnosen wie z. B. retinierte und impaktierte Zähne, Wurzelresorptionen oder Wurze lfrakturen kön nen als Freitext eingetragen werden. Ferner wird der individuelle DMF-T-Index erhoben. Dazu werden alle kariösen bzw. zerstörten, fehlenden und gefüllten Zähne addiert. • Parodontal/röntgenologisch. Nach der aktuellen internationalen Klassifikation fur Parodontalerkrankungen (Armilage 1999), die im Jahr 2002 auch von der Deutschen Gesel lschaft für Parodontologie übernommen wurde (DGP 2002), werden die Parodontalerkrankungen fo lgendermaßen in acht Klassen eingetei lt (die früheren Begriffe wie Erwachse nenparodontitis, rasch fortschre itende Parodontitis und juvenile Parodontitis sollten nicht mehr verwendet werden, um Missverständnisse zu vermeiden): Die am häufigsten auftretende Parodontitisform ist die chronische Parodontitis (früher: Erwachsenenparodontitis), die zwar in jedem Alter auftreten kann, aber zwischen dem 4. und 5. Lebensjahrzehnt besonders ausgeprägt ist. Sie ist eine Infektionskrankheit und kann lokalisiert und general isiert (>30 % der Zahnflächen sind betroffen) auftreten . Die bakterielle Plaque fung iert als ätiologischer Faktor, wobei die Pathogenese (und damit die Progression) durch die Wil1s reaktivität, d. h. den Patienten individuell determiniert wird. Es werden drei Schweregrade unterschieden (DG? 2002; Rateifschak et al. 2004): • Leichte (chronische) Parodontitis: Der Attachmentverlust (CAL, siehe Kap. 5.2.2.4) beträgt 1-2 111m. Der Knochenschwund ist meistens horizonta l, weil die Knochensepten im koronalen Bereich oft sehr schmal sind. Die Sondierungstiefe beträgt max. 5 mm . • Moderate (chronische) Parodontitis: Der Attachmentverlust beträgt 3-4 mm. Neben horizontalem Knochenabbau finden sich auch verti-

Komplettierung des Befund bogens

153

Klassifikation der Parodontalerkrankungen (DGP 2002) 1. Gingivale Erkrankungen A. Plaque-induzierte gingivale Erkranktmgen B. Nicht plaque-induzierte gingivale Erkrankungen lI.

Chronische Parodontitis A. Lokalisiert 30 % der Zahnflächen) B. Generalisiert (> 30 % der Zahnflächen) - leichte Form (1-2 mm CAL = Clinical Attachment Loss) - moderate Form (3-4 mm CAL) - schwere Form (>5 mm CAL)

lIr

Aggressive Parodontitis A. Lokalisiert « 30 % der Zahnflächen) B. Generalisiert (> 30 % der Zahnflächen)

IV.

Parodontitis als Manifestation von Systemerkrankungen A. Bluterkrankungen B. Genetische Störungen C. Nicht anderweitig spezifiziert

V.

Nekrotisierende Parodontalerkrankungen A. Nekrotisierende ulzerierende Gingivitis (NUG) B. Nekrotisierende ulzerierende Parodontitis (NUP)

VI.

Abszesse des Parodonts A. Gingivaabszess B. Parodontalabszess C. Perikoronarabszess

V/J

Parodontitis im Zusammenhang mit endodontischen Läsionen A. Kombinierte parodontisch-endodontische Läsion

«

KapitelS

VlIJ. Entwicklungsbedingte oder erworbene Deformationen und Zustände A. Lokalisierte zahn bezogene Faktoren, welche die Plaqueretention begünstigen B. Mukogingivale Verhältnisse C. Schleimhautveränderungen auf zahnlosen Alveolarkämmen.

•

kal.e Einbrüche. Die Sondierungstiefe beträgt maximal 6-7 111111 . Die Zahnbeweglichkeit kann erhöht sein . Schwere (chronische) Parodontitis: Der Attachmentverlust beträgt 5 mm und mehr. Oft liegen vertikale Knocheneinbrüche vor. Di e Sondierungstiefen betragen 8 111m und mehr. Die Zahnbeweglichkeit ist erhöht.

Aufgrund der überragenden Bedeutung der chronischen Parodontitis kann ihr Schweregrad in dem Befund- und Planungsbogen übersichtlich den

154

I

Befundaufnahme und Planung

betroffe ne n Zä hn en durch A nkreuze n direkt zugeordnet werden. Zusätz lich kann hi e r angekreuzt we rden, ob be i me hrwurzeligen Zähnen auch eine in terradikul äre Beteili g ung vorliegt. We itere d ie Parodo ntien betreffende Di agnosen w ie z. B . and ere Parodon titisforme n, peri ap ikale Veränderungen ho ri zo nta ler und ve rtika ler Kn oche nabbau kön nen a ls Freitext eingetragen we rden. Fern e r w ird angegeben, ob e ine loka li s ie rte oder ge neralisierte (> 30 % de r Zahnfl äche n) Parodo ntiti sform vo rli egt. • Fu nkt ionell (evtl. in Verbindun g m it dem F unktion sbogen und we iteren di agnos ti schen Maßnahme n): z . B . Verdac ht auf a nte ri or(med ial)e Diskusluxat ion rechts mi t R epos iti on bei Ki eferöffnun g. • Prothetisc h: z. B. R etenti onsverl ust, insufTIz ie nte Passgena uigkeit der Resta uration oder insuffiz iente Okk lus ion, Verbl endun gsfrakturen, etc. • Röntge no log isc h (zusätzliche D iagnosen) : z. B. Knoc hentumoren, odontogene Tumore n, Am a lgam reste, Speichelstei ne.

KapitelS

5.5.2

Zahn bezogene Prognose

Jede m Zahn w ird e ine Prognose gegebe n, die durch A nkreuzen in einem Zahn schema festge halten w ird: • Hoffnungslos/nicht erhaltungswürdig: Der Erha lt des Za hnes ist medi zini sch ni cht möglic h ode r der Erhalt ist zwar mit große m Aufwand mögli c h, der Zahn ist a be r stra tegisch unwi chtig, so dass es ni cht sinnvoll ist, di esen A ufwa nd z u betreiben. Eine hoffnun gslose Prognose liegt be ispie lswe ise bei Attac hm entverlu st von über 75 % oder bei obere n Präm o lare n mit durc hgä ng iger Fu rkati on vo r (MeGuire u nd Nunn 1996) . • Zweifelhaft: Es ist e ntwede r nicht sicher, o b der Zahn e rh alten werden kan n, ode r es ist e in g roßer Aufwa nd für se inen E rha lt notwendi g. Der Za hn ist strateg isc h w ichtig, so dass im Rahm en der Vorbehandlung versucht wird, ihn in e ine n "sicheren" Z ustand zu überführen und so dauerhaft z u e rh a lte n. E ine zwe ife lhafte Prognose li egt beispielsweise be i Attachme ntve rlu st zw ische n 50 und 75 % vo r oder we nn offene Fu rkati one n m it Grad 2-3 ex isti e re n (MeGu ire und Nunn 1996). A uch Zähne, dere n e ndodo nt isc he Behandlung rev isio nsbedürftig ist, fa llen hi erun ter. • Sich er: De r Za hn we ist e ine n so gute n de ntalen und pa rodontalen Z usta nd auf, dass er sic he r erhalte n we rd en kan n. Je meh r Zä hn e als zwe ifelhaft be urteilt werden, desto aufwändi ger und länger wird die Vorbehandlun g we rd en , wo be i in der Rege l nur bei Patie nte n mi t e iner guten Mot i vierbarke it und Co mpl iance e ine solc he Vorbehandlung erfo lgreic h und dahe r sinn vo ll sein wird . Bei ni c ht moti vie rbaren und ni cht co mpli a nte n Pati ente n soll ten die zweife lhafte n Zähne in de r Regel nicht e rh a lte n und es so llte e ine e infachere Verso rgun g a uf den verbl eibend en siche ren Zä hne n gepl a nt werden .

Komplettierung des Befundbogens

5.5.3

155

Weitere diagnostische und Behandlungsmaßnahmen sowie Behandlungsplanung mit Terminplanung

Auf Grundlage der durch Anamnese, klinischer Befund ung, Ana lyse der Röntgenbilder (Panora masc hichtaufnahme [max imal ein Jahr alt] ; RöntgenStatus) sowie der im Artikulator m onti erte n Studienmodelle erhalte ne n Ergebni sse wird ein Behandlungsziel formuliert, das eng an den individuellen Bedürfni ssen und Möglichkeiten des Patienten orientiert sein muss. Ergi bt s ich aus der Anam nese und/oder de m fu nktion e lle n KurzbeflI nd die otwendigkeit ei ne r medizinischen Abklärllng, der Erhebung ein es Flinktionsstatus oder ei ner kieferorthopädi schen oder kieferchirurgischen Vo rbehandlun g, so ist dies im Befundbogen e ntspreche nd anzukreuze n, und die entsprec hende Maßnahme ist vor der weiteren Planung durchzuführe n. Bei der Pl anung des Za hn ersatzes, di e im Studentenkurs zusammen mit dem betreuenden Ass istenten und dem Kurs le ite r erfo lgt, sind verschiedene Faktoren zu berücksichtigen: • W ünsche des Patie nten • Z ustand der oralen Gesundheit des Patienten • E inste llung des Patienten zu seiner ora len S ituatio n und Gesundheit • Ausm aß der zu erwartende n Mitarbeit des Patie nte n (M undh ygie ne, Vorbehandlung, Nachsorge) • Finanzielle Aspekte • Mögli che Alternativplanungen unte r Berücksichtigung ihrer Vor- und Nachtei le. Wichtig ist, dass der Patient in den Entsche idun gsp rozess einbezogen wird. Dahe r so llte n mit ihm in ei nem persönlichen Gespräc h all e wic hti gen Punkte (Ist-Zustand, Therapievorschläge, finanzie ll e Aspekte u. ä.) besprochen werde n. Dem Patie nten soll dabei die Möglichkeit gegebe n werden , gez ielt nac hz ufragen . A uf Wunsch muss ihm a uc h Ze it zum Nac hdenken eingeräu mt werden. Von g röß ter Bedeutung ist, dass der Behandler ni c ht zu viele Fachtermini benutzt, di e der Patient un ter Umstän den ni c ht verste ht. Der Patient muss wissen, dass der Mundhygiene e in e Schlüsselstellung für die Wahl der Therapiemaßnahmen und di e Langlebigkeit des Zahnersatzes z ukommt. Sch lechte Mundh ygiene korre liert in der Regel deu tli ch mit Karies , Gingivitiden und Parodonto pathi en. Besteht trotz Aufk lärung sowie fo lgende r Instruktion und Motivation weiterhin ei ne un zu läng li che Mu ndh ygiene, ist wege n de r zu erwartend en sc hl echten Langzeitprognose die A nferti g un g aufwä ndi ge r prothetischer Arbeiten abzul ehn en. Es ist daher immer si nn vo ll , die end gült ige Planung bis zur Beendigung der Hygienephase und der präprothetischen Vorbehandlung auszusetze n. Bei unkooperativen Patienten ist di e Versorgung a uf das a bsolut Notwe ndige, im Sinne einer Mindestversorgung, zu beschränken. Die gepla nte Behandlung muss mit dem Patienten durchgesprochen und vo n diesem akzep ti ert werde n. Fo lgende P unkte we rd en , fa ll s z utreffen d, auf Seite 6 im Befund- und Planungsbogen angekreuzt und, wenn nötig, erlä utert: • Mundhygieneanleitung (trifft praktisch für j ede n Patienten zu) • Medizi ni sc he Abklärung

Kapitel 5

156

I

Befundau fnahl11e und Planung

• • • •

M KG- ch irurgische/ki eferorthopädi sche Vorbehandl ung Modell analyse Funkti onsanalyti sche Maßnahm en Konservierende und endodonti sche Maßnahmen wie - Endodontie - Definiti ve Füllunge n - Aufbau füllungen - Stiftaufbauten • Oralchirurgische und parodontologische Maßnahmen wie - Extraktion ni cht erh altllngswürdi ger Zähne - Sca ling und Root Pl aning - Parodontalchirurgie (Lappenoperati on) - Mlikog ingiva le Chirurgie - Wurze lspitzenresektion (WSR) - Hemi sekti on und Wurze lamplltati on. KapitelS

Dabei können zur besseren Übersicht in der Ta belle die nicht vorhandenen Zähne senkrecht durchgestri chen werden. Auf Se ite 7 des Befund- und Planungsbogens werden der Befund (B und di e Therapi eplanung (TP) mit Hilfe der Symbole eingetrage n, di auch bei der Erstellung vo n Heil- und Kostenplänen im Rahmen der gesetzli chen Krankenversicherun g (GKV) vo rgesehen sind. Bei Patienten der GK V ist neben der indi viduellen Therapi eplanung zusätzlich die soge nann te Rege lversorgun g des Pati enten einzutrage n, di e sich aufgrund seines Befundes und den aktuell jewei ls geltenden G KV-Ri chtlinien ergibt (Gemeinsamer Bundesausschuss 2009). Grundsätzlich werden hierbei der Befund du rc h kleine und di e Regelversorgung und T herapi epl anung durch große Buchstaben symbolis iert: Befund a b e f IX

k kw pw t tw r rw sw ww X

)(

Adh äs ivbrücke (Anker, Spanne) vo rh andenes Brückengli ed bereits ersetzter Zahn fehlender Za hn Implantat mit intakter Suprakonstruktion zu entfern endes Impl antat klini sch intakte Krone erneuerun gsbedürfti ge Kron e defekter,erhal tungswürdi gerZa hn mitpartiell en Substan zdefekten Teles kopkron e (Doppel krone) erneuerungs bedüfti ges Teles kop (Doppelkrone) Wurzelstiftkappe erneuerungs bedürftige Wurze lstiftkappe ern euerun gs bedürfti ge Suprakonstru ktio n erh altungsw ürdi ge r Zahn mit weitge hender Zerstörun g nicht erh altllngsw ürd iger Za hn Lückenschluss

157

Kompletti eru ng des Befundbogens T herapieplanung

Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) Brückengli ed zu ersetzender Zahn E gegossener Stiftkern aufb au G kompl ett gegossene Halte- und Stützvo rri chtllng H Inl ay (Flächen) I 1-4 Krone K L aufge brannte Ke ramik stu fe M Vollkeramische oder kerami sch voll verblendete Restaurati on o Geschiebe, Steg etc. PK Teilkrone R Wurze lstiftkappe S implantatgetragene Suprakonstrukti on B

Die anschli eßende Terminpl anung dient dazu, die einzelnen Abl äufe wä hrend der klini schen Behandlung und der zahntechni schen Arbeiten festzulegen. Anga ben im Benllld- und Planungsbogen über Zahn form, Zahnfarbe, gepl ante Verwendung vo n Keramiken, Leg ierungen, Impl antaten und sonstige n Materi alien stell en sicher, dass diese Daten während der Behandlung immer auf einen Blick sichtbar sind. In den prothetischen Abteilunge n derAutoren wird furj edeNe u- , ZlIsatzoder Umplanung vo n Zahnersatz zusätzli ch jewe il s eine Pl anungs karte ausgeftliit (A bb. 5-8), in der - nac h Abnahme der Pl anung durch den zuständige n Kursleiter bzw. Oberarzt - nochmals Befund, Rege lversorgung und Therapie planung festgeha lten we rden.

Stud.-Kurs I

0

UNIVERSITÄTSKLINIKUM SCHLESWIG·HOLSTEIN Campus Kiel Klinik für Zahnärztlic he Prothetik, Propädeutik und Werkst offkund o Dir ektor: Prof. Dr. M. Korn

0

Slud.·Ku" tt

KapitelS

Behandler:

...

TP

I "

17

u

18

"

15

..

~bam

I '"

Tel

"""'• • ~.~,S""""I 1j.-1W4~ ,,·~zn !-~l.m

,

• W ~.bftUI'l"

....

·"~WUl"l,"ntn,_

. .. · ........-~'"n.oe Supta>.l.u.II' ..UIO.. ·T.... kq,

!

tw •

: :=:=l(l~'UII • '.. . . .r~

OV on.

"'"'·~... ..m.'t~z .......... ~ ~sw.~~ ,

o o o

......,

B.htMt.C'AH?!tI'nI""

I.. .......... .,..t,.uo;:~e ! ......... , ~)

H " 8< [

.

H _

.neu.~Iu'! "O-. '_ ~DO

~

IU_~Z';'" .ompI~ _ _

I.! .

...... .,a"'~_ .,..,.u._ ~ ... H..t... atnn

M- L~.

o ..

~.s~ ."

Ver5Ol'gur.gsleKlen

S ..

~"Io9_S.IfiI""m.1NIo1>Ol\

'J_

00;

'1000"l0I

Handy

~".~.v~~'11

~

•

0 0

Intenms\lcrSOfgung

Ü.~_5I; 1\lo ........n...~ L.~_SIUl- •

1r., .. •

,...;. I""ron.

I~":..=~

w....... ""~!U.~

T .. '-'t;,opOfI)'''

..-u"

~_l~ X·I'O(fIII""'......~Z.M

Atbeltsunlall l BelVlskranken

R ,

SILlU ~"'Q

_ · ..-nallvno..... tIo)Mbllnmo.

Unbf"auchbarkeil dm ca. _ _ Jahro alten Prothese ' 8UCkc

U ..

0

...... , tf_J R..ottnK.l'U.li' 1,5 mm a uch in ze ntri scher Konta ktpos iti on Fall s notw end ig, könn en an den im Artikul ator 11l0nti elte n Anfa ngs modellen durch d iag nosti sches U mste ll e n und A ufwac hse n der Zä hne (Setup,

Kieferorlhopädische Vo rbehandlung

1. 2. 3.

30

Systematische Pha se Hygienephase präproth etische Vorbehandlung , Phase 1

kieferorthopädische , kieferchirurgische und prothetische Ausgangsunterlagen q Befund

Interdisziplinäre Diskussion Alternativen ? Realisierbarkeit? Patiententyp? Stabilität des Resultats?

Behandlungsziele (Orthodontie , Kieferchirurgie und Prothetik) Behandlungsplanung (Orthodontie)

Orthodontische Behandlung Zwischenziel Unterlagen Reevaluation Behandlungsziel erreicht?

..---

Kieferchirurg ie

Nein

---....

Kompromiss mit prothetischen Mitteln

.

Retent ionsphase

Prothetische Versorgung

Vorläufige Schlussunterlagen ca . 2 Jahre nach Behand lungsende

Abb.1 3- 1 Flu sd iagramm des interdi zipl inären Vorgeh ens bei e inem komhi ll icn

ki eferon hopädi sch-ki eferchirurgisch-prolheti schen Fall .

Kapitel 13

304

Präprotheti sche Vorbehandlung: Phase 1

Wax- up) zum einen orthodonti sch reali sierbare Zahnbewegungen und zum anderen protheti sche Therapiemöglichkeiten simuli ert werden. Dieser Arbeitssc hritt sollte vom Ki eferorthopäden und Prothetiker gemeinsam oder zumindest nach genauer Absprac he voll zogen werden. Im Falle einer Bisshebung oder -sen kung kann die im Set-up simulierte Änderung auf das Fernröntgenseitenbild (FRS) übertragen werden. Eine solche FRSMontage gibt Anhaltspunkte über di e vorauss ichtlichen Auswirkungen die di e geplanten Maßnahm en auf das Weichteilprofil des Pati enten und auf di e Schneidezahn-lippen-Re lati on haben werden. Umgekehrt kann das FRS 1-1 in we ise dafür liefern, inwi ewe it di e vorhandene oder angestrebte Bisshöhe Einfluss auf die Pos iti on der Schneidezähne und des Profils hat. Auf Grundl age di eser Arbeitsunterl agen erstell en Kie ferorthopäde, Ki eferchirurg und Prothetiker ein en oder mehrere mög li che Behandlungswege. Di e einze lnen Lösungsmögli chkeite n sind an einer Reihe von Beurteilungskriteri en zu messen. Daz u zähl en: • Rea li sierbarkeit im indi vidu ell en Pati entenfa ll • vorauss ichtliche Stabilität des Resultats • vo rauss icht! iche Parodontalsituati on bei Behandlungsende und Langze itprognose • einzubeziehende Pfeil erzähne und Ausmaß des notwendi gen Beschleife ns; temporäre oder perm anente Implantate • äs thetische Ve rbesserung • funkti onelle Verbesserung • Belastbarkeit des Pati enten

Kapitel 13

Auch die Wahrscheinli chkeit apikaler Wurzelresorpti onen durch die erfo lgenden Zahnbewegunge n muss mitberücks ichti gt werden. Di ese unerwünschte Begleiterscheinung ki eferorthopädi scher Therapi e ist indi iduell untersc hiedli ch stark ausgeprägt; di e Gefahr wächst j edoch mit dem Ausmaß der Bewegunge n sow ie der Größe und Dauer der Kraftapplikation. Im Gege nsatz zu lateralen Wurze lresopti onen, die auf reparati vem Wege durch Zementappos iti on meisten reve rsibel ind, sind apikale Resorpti onen irreparabel. Orth odonti sch bewegte Zähn e mü en auch bei Behandlungsende ausreichend von Knochen um geben se in , wei l es sonst vor allem nach Zah nbewegunge n in bukk aler Ri chtung zu parodontal en Einbrüchen kommen kann. Durc h Applikati on leichter Kräfte lasse n sich aber solche Wurze lresorpti onen in der Rege l aufe in Minimum beschränken. Di e von Kieferorthopäde, Ki eferchirurg und Prothetiker ausgearbeiteten möglichen Lös ungswege mit ih re n jewe ili gen Nach- und Vorteil en sin d dem Patienten zu erl äute rn . Erst nach Treffe n e iner gemeinsamen Entschei dung kann die Behandlung begi nnen. Wenn der Ki eferorthopäde das besproc hene Zw ischenziel erreicht hat, werden erneut Unterl agen erstellt. Prothetiker, Ki eferorthopäde und Ki eferchirurg prüfe n nun gemein sa n1 , ob das gesteckte Zwischenziel auch au pro theti scher Sicht erreicht ist (Reevaluation). Fa ll s ni cht, gibt es drei Mögli chkeiten: Entweder es wird im Sinne einer Kompro mi ss lös ung eine protheti sche Alternati ve gewählt, oder es wird orthodonti sc h weiterbehandelt - mög li cherweise ebenfaI1 s im Sinne einer Kompromiss lös ung, oder es wird ein orthognather kie-

Kieferorthopädische Vorbehandlung

305

fe rchirurg ische r Ei ng ri ff durchgeführt. Bei sachgerec hter Pl an un g sin d Kompromi ss lösungen aber seltene Aus nahmefalle. Die s ich an di e orthodontische Behandlung ansc hlie ßende Retenti o n phase wird von Fa ll z u Fall verschi eden la ng se in . Die entsprech end e Entscheidung muss der Kieferorthopäde treffen. A nsc hI ießend erfi Ig t die prothetische Versorgung, nach der ern eut Unterl agen er teilt werden . S ie dokumenti ere n das vo rläufi ge Schlussresultat der interdi sz iplin är n Behandl un g. Da die endgültige Beurte ilung e ines Res ultats vor a ll e m vo n einer Stabilität abhän gt, so llten ca. zwei Jah re nach Be hand lungse nd e noc hm als U nterla ge n erste llt werd en . Erst we nn das Res ultat - abgese he n von minimale n, fast immer ei ntre tenden Änderungen - sta bi I gebl ieben ist, kann die Gesamtbehandlun g a ls erfolgre ic h beze ichn et werden . Ansonsten i t evt l. e ine k ieferorthopädische ac hbe ha ndlung n otwendig.

13.2.6 Stabilität des Behandlungsergebnisses Die Stabili tät des Behandlungsresultats ist dadurch gefä hrd et, das jeder orthodonti sch bewegte Zahn nach Therapieende di e Tend enz hat, ich wieder in Richtung auf seine ursprüngliche Position zurückz ubewege n. Die Pos iti on orthodontisch bewegter Pfeilerzähne ist hi erbe i in all en drei Dimensionen des Raumes instabil, und di e Kraft und Geschwindigke it mit denen solche Pfeilerzähne rez idi v ie ren können , werd en oft un ter chätzt. Im parodon ta l gesc hädigten Gebiss ist di e Rez idi vgefahr be o nder lark ausgeprägt. Man muss s ich daher vo r der Behandlung d ie F rage t lI en weIc he Kräfte den Za hn an se iner neu en Ste lle ha lte n so ll en ( Interku pidati o n. neue Kontaktpunkte , neues fu nktionelles G leichgew icht, geä nd erte Summe d er a uf den Zahn e in w irkenden Weichte ilkräfte, permanente Rete nt ion durch Eingliederung de r bewegten Zä hne in e ine n Brüc ke nverband ). Bei Inkorporation der Zä hn e in einen Brückenverband muss beurtei Jt werden, ob die Brücke als Ganzes po itionsstabil bl ei ben ka nn oder ob e ine oder mehrere Einheiten vie ll e icht in di eselbe Ri chtung rezidi ieren und auf die e Weise di e gesamte protheti cheA rbeit gefährden können. Ki eferorth pädi h bewegte Pfeilerzähn e soll ten immer max ima l gefa st e in ; dies bedeut t, da s Teilkro nenbrücken in diesem Fa ll kontraindi ziert ind . Aufgru nd der genan nten Rez idi vtende nzen ve rdi ent die Übe rgang pha vo m Ende der akt iven orthodo ntischen Behandlung bi s zur proth e tis h n Ve rsorgu ng besondere A ufmerksam ke it. Zwe i Mög li chk eiten können untersch ieden werden: I . Di e prothetische Verso rgu ng (B rü cke, kombiniert fes ts itze nd-h rau nehmbarer Zah ne r atz) schli e ßt ic h direkt an di e k iefe rOJ1hopäd isehe Vorbehandlung a n. Hi e r ste ll t di e proth etisc he Ver o rg un g di e e ige ntliche permanente Rete nti on dar. Be i l estsi tze nd em Za hn er atz so llten die Pfeilerzähne unmitte lbar nach Entfe rnun g der o rth odont isehen A pparatur in e iner S itz un g beschli ffen und mit ei n m labi len Provi so rium verso rg t werden . Genere ll ol lten Brücken inn erhalb kurzer Ze it hergestellt und definitiv ze menti ert werden. 2. Zwischen dem E nd e der kieferorthopädi schen Behandlun g und der defi niti ven Versorgung li egt ei ne vom E inzelfa ll abhä ng ige untersc hi ed li ch

Kapitel 13

306

Präproth eti sche Vorbehandlung: Phase I

lange Retentionsze it. Auf di ese Weise kann di e Stabilität de r zukün ftige n Pfe il erzähn e e her garanti ert werden. Um bei über lange Zeit getrage nen Retenti onsappa rature n w ie Interimsprothesen (z. B. be i jungen Pati enten mit multipl en Nichta nlagen) oder semipe rmanente n Brücken ke in zw ischenzeitli ches Rez idi v oder Entkalkunge n der Z ähne zu riski eren, ist m an auf di e gute Mitarbeit des Pati enten angewiesen. In jede m Fall muss der Patient regel mäßig (z. B. durch eine zahnmedizi ni sche Fachhelferin ) betre ut werden.

13.3

Kapitell3

Kieferchirurgische Vorbehandlung

Da nach abgesc hl ossene m Wac hstum des Ges ichtsskeletts di e durch Ki eferortho pädi e erzie lbaren Änderun gen begre nzt sind, kann bei stärkeren ske lettal (z. B. Progeni e, max illäre Retrognathi e, mandibul äre Retrognathie skeletta l offener Bi ss) ode r de nto-alveol är bedingten Bissfehl stellungen ein e befri edi ge nde Lös un g häufi g nur durch eine n zusätzli che n ki eferchirurg isc hen Eingriff (" chi r urg ische Ki eferorth opädi e") erreic ht werde n. Bei so lche n Dysgnathi e-Operatio nen ist eine detailli e rte Pl anung w ic htig (Mode ll a nalyse, FRS-Auswertun g, Weichte il a nalyse, Mode llo perati on , evtl. Compu te rsimul ati on). Z iele in de r orthog nathen C hirurg ie s ind : Korre ktur funktionell er Deform itäte n (E instell en Masti kation, Sprache, Atmun g, etc.), Erreichen e ines o ptim alen dentofaz ia len äst heti schen Resultats, A ufrechterhalten einer sowoh I ki eferorth opädi schen w ie chirurgisc hen tabi Iität, Schaffen optimale r dentoalveolärer Struk turen fiir festsitze nde oder abnehmbare P rotheti k Reduk ti on der Behandlun gszeit durch gena ue Behandlun gsplanung. Wäh re nd der präoperati ven kieferorth opäd isc hen Phase müssen die Zähne harm onisc h im Za hnbogen platziert we rde n. Bei der Operation w ird im O berkiefe r das entsprec hende Ki efersegment vo m Ges ic htssc häde l bzw. im Unte rki efer vo m restl ic hen Ki efe rkn oche n getrennt (Osteoto mi e) und u nte r tei lwe iser Los lös un g vo m We ichgewebe (Mobi li sati o n) in di e ge wün schte Pos ition ve rschoben. Nach Verbre iterung (durch Hinz ufü gun g vo n Knoc hen, z. B. vom Beckenka mITI [Osteoplastik]) oder Ve rschmäle run g (durc h Ostekto mi e) w ird das Fragm ent fi xiert (Sch ie nun g; Osteosynthese). Standard operati one n s ind im O berki efer di e Le-Fort-l-O steotom ie (A btrenne n des O berki efers vo m restli c hen Mi tte lgesicht mit anschließende r Krani al- , Kauda l- , Vor- ode r Rück ve rl agerun g), im Unterk iefer di e retromo la re sagitta le O steotomi e ode r di e Osteotomi e im za hntrage nden Bere ich (z. B. nach De la ire) mit anschli eße nder Unterki efer- Vo r- oder - Rück verlage run g. In sbesondere bei ko mp lexeren Fehlbildungen bi etet ein ki eferchirurg isches Vorgehen oft di e einzige Mögli chk eit zur Korrektur. Li egt bei einem Pati e nten be ispie lswe ise eine Mes ialbi sslage vo r und sind zusätzlich ein offener B iss und Zahnlücken in der Unte rki efer- Prä molarenregion vorhanden, so kann g leichze iti g mit einer Unterki efer-Rückverlage rung (nach

307

Kieferchirurgische Vorbehandlung

Delaire) eine Unterkiefer-Rotation durch eo-efiihrt werden , um ein e orthognathe Kiefereinstellung zu erreichen. Bei allen Pla nungen muss einkalkuliert werden , dass auc h nac h ki eferc hirurgischen Korrekturen vo n Dysgnathien in der Rege l e ine gew isse Rezidivtendenz festzustellen ist. Im Zusammenhang mit ei ner totalprothetischen Versorgung notwe ndi ge kiefer- bzw. oralchirurgische Eingri ffe werden in Kapitel 42 .3 e rl äutert. Nach der kieferchirurgischen Behandlung so llte der Ki eferorthopäde die Feineinstellung der Okklusion übern ehmen, welche 3- 12 Monate dauern kann.

Weiterführende Literatur Gattinge r ß. ,Obwegeser J. A.: C hi rurgische Kieferorth o pädi e und krani ofaz ia lc Fehlbildun gsc hirurgie . In: Schwe nze r N ., Ehre nfe ld M. (Hrsg.): Za hn-Mllnd-Kieferhe ilkunde, ßd. 2: Spezie ll e Chirurg ie, Thi e1l1e, StLllIgart 200 1. S. 249-273. Hoftllle iste r ß.: C hirurg ie de r Dysgnathi en. In: Ho rc h H. H. ( Hrsg.): Mund-KicrcrGes ich lsc hirllg ic, 4. Au fl age, Urban & Fisc her, M lin chen 2007. S. 554-605. K ok ic h VG.: Co m pre hcns ive manage me nt o f im pla nl a ncho ragc in Ihe 1ll11l lidi sc ipli nary pati ent. In : Hig llChi K. ( Hrsg.) . O rth odonti c app li cati o ns 01' osscoinlcgrated impl a nt . Q llintesse nce, Chicago 2000 . S. 2 1-32 . P rofil! W.R.: Mec han ical princ ipl es in orth odo nl ic fo rce co nlro !. In: Co ntcmpo rary OrlhodOlll ics, SI. Lo ui s, M os by 1986 . S. 246-269. Rob lee, R.D.: In!e rdi sciplina ry dentofac ia l lherap y. A cOlll prehen sivc approach patienl ca re. Q uintesse nce, Chica go 1994.

10

o ptim al

Kap.i tel 13

309

14

Präprothetische Vorbehandlung, Phase 11: Parodontal- und oralchirurgische Eingriffe

14.1

Einleitung

Sofern notwendig, werden im Rahmen der Vorbehandlungsphase 11 folgende parodonta l- und ora lc hirurgische Behandlungs maßnahme n durchgefii hrt: • Gingivektom ie, G ingivop las tik • lTIukogingivale Chi rurgie (z. B. freies Sch leimhauttransplantat) • Access-fl ap • apikaler Verschiebelappen (Kronen verlängerung) • Tunnelierung, Hemisektion/Trisektion/ Prämolarisierung, Wurzelamputation • Wurzelspitzenresektion • gefü hrte parodontale Gewebsregeneration • Kieferkammaufbau • enossa le Impl antate • Präparation und provisorische Versorgung der Pfei lerzähne (evtl. Langze itprov isori um) • provisorische Versorgung zahnloser Kieferabsc hni tte Bevor diese Eingriffe erfo lgen, ist eine Reevaluation der zuvo r erfolgten Phase I der prä prothetischen Vorbehandlung notwendig .

14.2 Reevaluation der präprothetischen Vorbehandlung, Phase I Nach Absch luss der Phase I der präproth etisc hen Vorbehandlung und einer Wartezeit von mindestens 6 bis 8 Wochen (bei ki eferchi rurgische n Eingriffen vo n bi s zu 12 Monaten) fo lgt die Reevaluation der vora u gegangenen Therapiephase. Es so ll e in kontrollierter Zu tand re lati er parodo nta le r Gesundheit vorliegen . Zu beurteilen s ind neben der parodontalen Situation un d Verände run gen von Zahnlockerungsgraden vor a llem die Bereitschaft des Patienten z ur M itarbe it und se ine Fähigkeit zur Du rchfü hrun g der notwendigen häusl ichen Mundhygiene. Wesentlich j t, dass zu diesem Zeitpunkt, a lso vor Beginn der zweiten Phase der präprotheti sehen Vorbe handlung, eine Verbesseru ng der oralen Situation fe tzu te il en ist. Nur wenn diese Grundvora ussetzung erfü llt i t, i I e innvo ll , die Pha e n de r präprothetischen Vorbe handlung anzusch li eße n, welche Eingrill'e a n Schleim haut, Parodont un d Knoch en beinhaltet. Neben parodontal- und oralchi rurg isc hen Maßnahmen fa ll en in d iese Behancl lungsp has provi so-

Kapitel ] 4

3] 0

Präprothetische Vorbehandlung, Phase

n

ri sche Präparationen an Pfe ilerzähnen sowie die prov isori sche Versorgung vo n Pfe il erzähnen und zahn losen Ki eferabsc hni tten.

14.3 Lokalanästhetika Die Auswahl e ines geeigneten Loka lanästhetikums kann neben der indi viduell en Erfahrung des Behandler mit dem jeweili gen Anästhetikum nach zwei Kriteri en erfo lgen, nämli ch nac h der Dauer und Alt des geplanten Ei ngriffs und den Vorerkrankungen des Pati enten.

14.3.1 Dauer und Art des Eingriffs Lokal anästhetika lasse n sich in so lche mit kurzer, mittlerer und längerer Wirkdauer einteil en: • Von kurzer Wirkdauer (weni ger als 30 Minute n) sind Lidocain Mepivaca in und Pril oca in Uewe il s ohne Vasokonstriktor). • Mittl ere Wirkdauer bes itzen Lidocain , Mepi vacain und Articain Ueweils mit einer Adrenalin-Konzentration vo n I: 100.000 oder I: 200.000) . Arti ca in hat von all en Lokalanäst hetik a di e beste Knochenpenetration. • Eine lange Wirkdauer (über 90 Minute n) we isen Bupi vacain (ohne Vasokonstriktor) und Etidocain (mit Adrenalin I : 200 .000) auf.

14.3.2 Vorerkrankungen des Patienten

I

Kapitel14

Kontrain dik ati onen fii r einen Epi nephrin (Adrena lin)-Zusatz sind : • Zusta nd nac h Herz infa rkt • Angina pectoris Herzin uffiz ienz Herzrhythmusstörungen path olog ische Hypertoni en (RR > 160 111 m Hg) Arteri os k lerose Hypelthyreose Krampfl eiden Apopl ex Engw ink elglaukolll (unbehandelt) medi zi ni sche Therapi e mit trizyk li schen Antide pressiva medizini sche Therapi e mit Mono-Amino-Ox idase n Di abetes Typ 1

• • • •• ••• • • •

Vorsicht hin sichtlich der Verwendung von Lokalanästhetika ist geboten bei: • hämorrhagischen Diathesen • Leber chädi gun g (z. B. du rc h Hepatiti s oder Alkoholab usus): Kein Lokalanästhetikum vo m Amid-Typ verwe nden, da bei di esen Patienten ein reduzierter Amid abbau stattfi ndet und daher di e Gefahr ein er Ak kumul ati on des Loka lanästheti kum s besteht.

Loka lanästhetika • •

• • •

3 11

Allergien gegen Parabene oder A ntioxidantien Schwangerschaft: Kein Xylonest-Lokalanästhetikum verwend n, da vasokonstriktorische Zu sätze, bestehend aus Oxytocin-Derivaten, eine wehena us lösende Wirkung aufwe isen. Außerdem besteht di e Ge fahr einer Meth- Hämoglobinbi Idung. Kleinkind: Die individuelle Höchstdosis ist zu beachten. Nac hinj ektion: Gefahr der Nervläs ion Ei nfachaspiration: Sicherer ist die Mehrfachaspiration unte r Drehe n der Spritze bzw. Kanüle, um eine Gefaßwa ndaspiration zu ve rm eide n.

14.3.3 Höchstdosis Bezüglich der pro Sitzung zu verabreichenden Höchstmenge i t zwi schen der Höchstdosis fur das Vasokonstringens (Vc) und der Höchstdos is des Lokalanästhetik um s (LA) per se, also der Dosis des in der Injektionslö un g befindlichen anästhetisch wirksamen Bestandteils, zu untersch e iden. Die Höchstdosis des Vasokonstringens (Epinephr.in bzw. Adrenalin) beträgt bei Erwachsenen 0,25 mg, bei Kindern 0, I mg pro Sitzun g ( Tersch 1982 , Lipp 1993). Die Maximaldosis des anästhetisch wirksamen Bestandtei l wird de mgegenüber über die Maximaldosis (Höchst menge) der Inj ektions lös un g wiedergegeben und hängt direkt vom Körpergewicht ab. Dazu wird folgende Formel verwendet:

M

I ·kt· 1·· [IJ _ G renzdosis LA [mglkgJ x Körpergewicht [kgJ ax. nJe Ions osung m ·K t t' . 0 1 10 onzen ra Ion 111 / 0 X

Beisp iel für Ultraca in D-S oder U ltracain D-S forte ( Hoechst, D-Frankfurt): 1 1111 Ultraca in® enthält 40 mg Alticainhy drochl orid , wa die anästhetisch w irksame S ubstanz dieses Lokalanästh etikum dar te Ilt. Die Konzentration des Lokalanästhetikums beträgt demnach 4 % . D ie Gre nzdosis von Articai nh ydroch lorid w ird mit 7 mg p ro kg Körp erge wi c ht angege ben (Kna ll-Köhler 1988 ; vgl. Tab. 14-1). Bei e iner 70 kg c h\ eren Person errech net sich die in einer S itzung zu verwendende Höc h tmeng an Injektionslösung unter Verwendung obiger Forme l also wie fo lgt:

7 x 70 4 x 10 = 12,25 ml Die Maximaldosis beträgt demnach 12,25 m l Injektionslös ung. (Da ra us ergibt sich eine Höchstdos is des anästhet isch wirksa me n Bestandt ei l [Arti cainhydrochlorid] von 490 mg.) Dies e ntspric ht gut 7 Zy linderampull en a 1,7 rnl oder gut 6 Am pull en a 2 rn1. Selbst wenn man di ese Me nge inj iz ieren würde, läge der Epinephrinante i I deutlich unterhalb de r ft.ir e in en Erwachsenen angegebenen Höchstdosis (0,25 mg): 1 ml U ll.racain enthält 0,006 mg, 1 ml Ultracain forte 0,012 rng Epine prinhydroc hl o rid . Verabreicht m an die Maximaldosis von 12,25 1111 Anästhetikum , so beträol die Gesamtmenge des injizierten Epi ne phr ins 0,0735 mg bzw. 0, 147 mg.

Kapitel 14

3 12

Präprothetische Vorbehandlung, Phase

]J

Tab. 14-1 Prod ukt libers icht gäng ige r Loka lanäs lhet ika Name Ultraca in D S forte 4 % ( Hoechst) Ultraca in DS 4 % I(Hoechst ) Xy locain 2 % (Astra) Xy loca in 2 % I(Astra) Xy lones! 3 % (Astra) Meaverin ** 3 % ( Woe lm)

Vasokonstriktor Konzentration

LA (Frei name) Konzentration

Epinephri n ( 1:100000) Epinephrin (1 :200000) Epinephrin ( I :1 00000) Ep ineph ri:n ( I :200000) Octapressin ( I :185000)

0,012 mg/mi

Articain

40 mg/mi = 4 %

Grenzdosis LA max. Injekt ionsmenge* 7 mglkg 12,25 ml

0,006 mg/mi

Arti ca in

40 mg/mi = 4 %

7 mglkg

12,25 ml

0,012 mg/mi

Lidocai n

20 mg/mi = 2 %

7 Il1g/kg

20 m l

0,006 mg/mi

Lidocai n

20 mg/ml - 2 %

7 mg/kg

24,5 ml

0,03 I. E.

Pri locain

30 mg/mI = 3 %

8 mg/kg

18,6 ml

-

Mep ivacai n

30 mg/mi

=3 %

3 ll1g1kg

7 ml

-

*

Die max im ale Injekti on menge wird bei de n h ie r aufgeführte n Be ispielen durch die Ko nze ntrati on des Loka lanäst he tiku ms limili ert. (Bez ugsperso n 70 kg).

**

Dieses Prod ukt wi rd auc h mit Vaso ko nstri kt or ange boten.

LA = anästh etisc h w irksa mer Besta ndte il (Loka laniisi het iku lll per se)

14.4

Eingriffe während der präprothetischen Vorbehandlung, Phase 11

Eingri ffe an Gin giva und Parodont machen den Hauptteil der Behandlungsmaß nahmen der Phase [l der präprotheti sc hen Vorbehandlung aus. Für j eden parodonta lchirurg isc hen Ein gri1f sind bestimmte Vora ussetzungen notwendi g: • ein e Abkl ärLlng, ob eine Kontraindikati on bezügl ich des all gemeinmedizini schen Zustands des Patienten vorli egt (z. B. hämorrhagische Diath ese), ist erfolgt. • ein e erfolgreich abgesc hl osse ne Hygieneph ase • ein über Operati on und Kompl ikatio nen informi erter Pati ent Wenn di ese drei Vorau ssetzun gen erfiillt sind , werden je nach Bedarf eine oder mehrere der in der Einl eitung dieses Kapitels genannten Behandlungsmaßnahm en durchge11ihrt, di e im Folgenden genauer beschrieben werden. Kapitel 14

14.4.1 Gingivektomie und Gingivoplastik Z iel von Gin givektomi e Lind G ingivo pl astik sind die Elim ini erung vorhandener Zahnft eischtaschen (in den meiste n Fäll en Pse udotasc hen) bzw. die Bese iti gung und Remodelli erung ei ner hyperplasti ehen Ging iva. Bei der G ingivektomie unterscheidet man eine externe (fnzision in einem Winkel vo n 45 Grad koronalwärts Ri chtung Taschenboden) (Abb. 14 -1 ) von einer in ternen Form (Schnitt rund I mm vestibul är des Limbus gin givali s parall el zur Lä ngsach se des Zahn s) (A bb. 14-2). Interne

,.

Eing riffe während der präprothetischen Vorbehandlung, Phase 11

A bb. 14-1 Extern.: Gi ngiv.:ktomi.: mit B lu tu n gsp unk ten nac h Ve rwe ndun g de r Tasc h e n -Ma rki crun gspi nzcnc.

3 13

Abb. 14-2 Interne Ging ivekto mi e.

G in g ivektomi e und G ing ivopl as tik werd en häufig mit Lappenoperati o nen ko mbinie rt. G ingive kto n1i en sollten mi t speziell en Handinstrumente n (z. B. G i n g i ve kto mi emesse rn ) oder noch besser mit Skalpell en durchgefLihrt werd e n. W egen der Gefa hr vo n Kn ochenschädi g un gen und Pulpanek ro en so llte n Elektrotome hierfür nicht ve rw endet we rden; diese s ind nur für gi n gi v oplasti sche Maßnahmen empfehl enswert.

14.4.1.1 Externe Gingivektomie Kurzbeschreibllng Z ie l d e r extern en G ingive kto mie ist die Bese itigun g vo n Zahnfl e ischta ehen durc h Abtragen g ing iva len Gewebes. Es res ulti e rt eine offene Wun de, di e se kundär epithe li s iert. Di e extern e G ing ive kto mi e wird me ist in Ko mbination mit einer Ging ivo pl astik (s . S. 3 15) durchgeführt. E ine ex te nl e G ingivekto mi e ist generell immer nur dann indi ziert, we nn nac h dem E ingriff eine an gewachsene Gin giva von 2 bi s 3 mm Breite ga ra ntiert i t.

In d ika tionen P a ro d ontal: • G ingiva hyperpl a ien (Ä thetik) • P seudota ehen (o hne A ttac hmentve rlust) • idi opathi sche Fibrosen • kl e ine lokale Korrekturen nach Lappenoperati onen (z. B. Korrek tur inte rd enta leI' G ingivakrater) • E rgä nzun g anderer parodonta lchirurgischer Maßnahm en • n ac h Parodo nta lo perationen zur N arbenko rrektur D e n tal (nur be i genügend angewachsener Ging iva): • su bgin giva l liege nde Kari es • s ubgingiva l re ichende Präparati o nsgrenze

Kapitel 14

314

Präprothetische Vorbehandlun g, Phase U

Kontraindikationen • • •

feh lende oder schma le angewachsene Gingiva infraalveoläre Taschen (Knoch entaschen) marg inale Knochenv erd ic kun gen (dann eher Lappenoperation )

Vorteile • • •

Übersichtlichkeit technisch leichte Durchführbarkeit gu te Vorhersehbarkeit des morpholog ischen Res ultats

Nachteile • • • • • •

stark e ingesc hränkte Indikation gro ße Wundfläche, p osto perative Schmerzen Hei lung per secundam (0,5 111m/Tag) Verlust von angewachsener Ging iva Gefahr der Knochen entblößun g Wurzeldenudation - ästhetische Probleme ("Längelwerden" von Zä hn e n) - phonetische Probl eme im Fro ntza hnbereich - Dentinüberempfindlichkeit

Instrumentarium • • • • • • • • • • • •

steril e Ha nd schuh e, M undschutz, Pl ast ikschürzen, steril e OP-Tücher Taschen-Markierungspinzette GF- I, GF-2 (H u-F ri edy, D-Le il11en) Skalpell e Nr. 12d, 15 bzw. 15c Parodo ntal sonde Universalkürette SKN4 (H u-F riedy, D-Leim en) chirurgische Pinzette ßD 520 (Aesculap, D-Tuttlinge n) anatomische Pinzette gerade BD 154 (Aesc ul ap, D-Tuttlingen) Gingivektomiemesser KKN7 (Hu-Friedy, D-Leimen) Gingivektomiemesser KKN I 1 (Hu- F ri edy, D-Lei men) Sche re S 16 (H u- Fri edy, D-Le imen) Ku ge l-Di a ma nte n (grobk örni g) weicher e ugeno lfre ier Parodontalverband (z. B. COE-PAKTM ; G -C Inte rn ationa l, D-Hotlleim)

Operatives Vorgehen

I

Kapitel14

Nac h ei nerterminal e n Lok a la nästhes ie (z. B. mit Ultraca in forte, Aventis F-Strasbourg) wird der Taschenboden mit e in e r spez ie ll dafür vorgesehenen So nd e marki e rt. Dabei en tste hen a uf Höhe des Taschenbod ens Blutungspunkte (A bb. 14 - 1). Die]. In z ision wird mit e in e m G in givabe il ode r e in e m Skalpell durchgeführt. Dabei ist da ra uf z u achte n, dass di e Ska lpe ll sp itze oder das Gi ngivabe il in ein e m Winkel vo n 45 Grad koronalwärts in Ric htun g Taschenboden geha lte n wird (Ab b . 14-1 ). Sie so ll lei c ht apikal der BlutungsplInkte erfo lgen . Di e 2 . In zisio n ve rl ä uft intrasulkulär bis in de n In terde nta l be re ich. Mit Hilfe e in er Universalkürette kann j etzt das so lIm sch nittene Gewebe e ntfe rnt we rde n. Durch di e I. In zis ion e ntsteht ein e relative scharfkanti ge Wunde , welche mit Hilfe e ines g robkörni gen Kugel-Diamanten (hochtourig) oder mit de m G in g ivabei l abgerundet werden kann. Uneb e nh ei ten der

Eingri ffe während der präprothetischen Vorbehandlung, Phase 11

3 15

Wundfläche können e benfa ll s mit e ine m rotierend e n Di am an ten od er mit einem Skalpell korrigiert werden . Die f rei gelegten Za hnh ä lse werden gründlich gescalt und mit FinierDiam anten geglättet, bevo r e in e llge nolfreier Wundve rband appliziert wi rd. Di eser bleibt für 7 bis 10 Tage in situ. Er erhöht den postope rati ven Kom fort des Pati ente n, d a so lc he gro ßflächi gen Wunden sehr schmerzhaft sein können. Die exteme G ing ivek tomie zur Taschenelimination vo r der prot hetischen Versorgung ste llt kei ne A ltern at ive z um apikalen Verschiebe lappen mit R e ini gun g und G lättun g der WlIrzeloberftächen und g le ichzeitige r O stek to mi e und Osteoplastik dar. AlIfgrllnd der bestehenden Kon t raindikati onen lind Nachteile wird di e externe Gingivektomie he ute immer se lte ner angewe nd et.

14.4.1.2 Gingivoplastik Kurzbeschreibung Unter Gingivoplastik ve rste ht man e ine Modellation der Zahnfl e ischoberfläche. Nach Lokalanästhesie e rfol gt mit rotiere nd e n In strum e nten und G in givektomi ernesser e in Ab tra gen d er in der Re gel vo rli ege nde n Gingivahyperplasien , bi s e ine " ph ys iolog ische" Gingivaform erre ic ht ist. Die Wunde hei lt über d ie offene Granulation mit sekundärer Epitheli sation aus.

14.4.1.3 Interne Gingivektomie Kurzbeschreiblll1g Unter e iner interne n G in g ivektomi e ve rsteht ma n di e Beseitigun g supraalveo l ä rer Zah nfl e ischtasch en durch Exzis ion des tasc henseiti ge n Gingivagewebes und Wundverschluss d er rein gin g iva le n Lappe n mit Ei n zeJkn opfnähten (A bb. 14-2).

Indikationen A ls Alternative zu Indikat ionen für di e extem e Gingivektomie: • Gingivahyperplasi n (Ä thetik) • id iopathi sche Fibrose n • P seud ota e hen • P arodo nta lta ehen an freiste hend en oder endständi gen Zähn en • Als Bestandteil der Schni ttfü hrung bei Lappeno pe ra ti o ne n (z. B. bei a pi ka len Verschiebelappen)

Kon tra indikationen • •

Sch m ale oder fehlende a ngewac hse ne Gingiva in fraa lveoläre Tasc hen ( Kn oc he ntasc hen)

Vortei le • • •

kei n e offe ne Wundfläche. we ni g Schme rzen Hei lung pe r primam Venneidung ausge prägter fre ili ege nd e r Za hnh ä lse

Nachteile •

o p erati v a nspru chsvo ll e r a ls di e externe Gingivektomie

Kapitel l4

3 16

Prä prothetisc he Vorbehandlun g, Phase [[

instrumentarium • • • • • • • • • • • •

Nade lha lter steril e Handschuhe/M undschu tz/ste rile Tüc he r Parodonta lso nd e Universalk ürette SKN 4 (H u- Friedy, D- Le imen) Ska lpe lle 15 bzw. 15c und 12d Raspatori um PR-3 (Hu-F ri edy, D- Lei me n) C hirurg ische Pinzette B D 52 0 (Aesc ulap, D-Tutthn gen) Anatom isc he Pinzette ge rade BD 154 (Aesc ul ap, D-Tuttlin gen) G ing ive ktomi emesser KKN 7 (Hu- Friedy, D- Lei men) Gi ng ive kto mi emesser KKN l1 ( Hu-F riedy, D-Le ime n) Sche re S 16 (Hu-Friedy, D- Le im en) Nahtm ateri a l (5-0 oder 6-0)

Operati ves Vorgehen

Kapitel 14

Vo r a ll em di sta l be i endständi gen Zähn en wird ebenfa ll s durch eine interne G ing ive kto mie das Za hnfl e isch verdünnt. Dabei komme n di e T-förmige und di e kei lförmi ge Exzision zum Z uge. Das s ind klass ische in tern e G ingive kto mi en. Be i der T~form igen oder im Unte rki efer (wegen des Ne rvus lingualis) L~fo rmigen Exzision w ird dista l des am we itesten posterior stehend en Za hn es e in T-förmi ge r Schni tt durchgeführt. Li ng ua l und bukka l di eses Za hn es we rd en le ic hte paramarg in ale Inz isionen a ngebracht (A bb . 14-3). Di e a uf di ese Weise gebildeten bu kkalen und lingua le n Lappen werde n anschli eßend aufgek la ppt (A bb. 14-4) ; das überschüss ige Gewebe de r Lappen w ird sek undä r durch A usdünn en entfe rnt. Dadurch entstehen zwe i Mukosalappen, di e zu nächst zu lang sind (A bb. 14-5); einer de r bei den Mukosalap pe n mu ss da he r ge kürzt werden. Durch di e Kü rzu ng w ird d ie Wunde di sta l des Zahn es nac h bukka l oder lingual ve rsch oben, was vorte ilhaft ist, da (bei mehrw urze li gen Zä hn e n) der d ista le Furkati o nseingang immer in der Mitte der distalen Zahnfl äche liegt. Du rc h d ie beschriebe ne Lappen bildung werden di e Wundrände r aus diese r Prob le mzo ne gelegt. Die kei(formioe Exzision ist auch fü r de n distalen Bere ich des letzten Molaren geeignet (A bb. 14-6). Dabe i w ird e in Ke il aus de r Schl e imhaut gesc hnitte n (A bb. 14-7). Nac hde m di eser Ke i I entfe rnt w urde, werde n sekundär der bukka le und lingua le La ppen noch ausgedün nt (A bb. 148). Ei ne zusätzlich le icht paramarg inale In zision im d istalen Bere ich des Zahn es (A bb. 14-9) (w ie bei der T-fö rmi gen Inzision, Abb. 14-3) erl aubt ein en di c hten Wund verschluss (Abb . 14-10). Nachte ilig be i d ieser Methode ist, dass d ie Wu ndränd er ge nau in der Mitte de r di sta le n Za hnft äc he, d . h. in der Probl emzo ne des di sta len Furk ati onseinga ngs, zu li egen ko mmen und dass d ie sekund ä re Ausdünnun g in diesem Bereich sehr ans pru chsvoll ist.

Eingri ffe während der präprothetischen Vorbehandlung, Phase H

Abb. 14-3 T-för mi ge In zi ion mit le icht paramarg inal en Inz isionen im di talen Bereich .

317

Abb. 14-4 Schem a de r T- förmige n Inz i ion im Querschnitt; links: nach E ntfernun g des übersch üssigen Gewebes.

~Abb. 14-5 Der bukkale oele r lin guale Lappen w ird gekürzt, um ei ne n opt.im alen Wund e rsehlu ss zu erre ichen.

Abb_ 14-6 Endstä ndi ger obe rer Mo lar vor der keilfö rmi ge n Exzis ion.

Abb. 14-7 chcmali eh.: Dana~lIlIl1 g. ( ke ilib rmi gc n Exzision.

Kapitel 14

Abb_ 14-8 Ausdünnun g des bukkalen Mukoperiosi lappens nac h Entfe rnun g (h::r Keile.

Abb. 14-9 iluati on nach En l fer nun g des übers ' hü ssigen Gewebes nac h keil fO rmi ge r Exzision (A nsic hl vo n okk lusa l).

Abb. 14- 10 l a I1l\cr~t:h I1l ~~ na h kciltlirmi g 'r 1:'.\/i~i l1n .

Präprothetische Vorbehandlung, Phase 11

318

14.4.2 Mukogingivale Chirurgie: Freies Schleimhauttransplantat Kurzbeschreibung Bei ei nem freien Schleimhauttransplantat (engl. Synonym: Free gingi al graft:) (Björn 1963) handelt es sich um eine Extensionsoperation zweck Verbreiterung oder Neuschaffung von angewachsener, keratinisierter Gingiva. Indikationen

•

• • •

progressiv fortschreitende Rezessionen , wobei auch die Instruktion einer schonu ngsvol len Mundhygienetechnik nicht zum Au:tllalten der Rezession gefü hrt hat persistierende Entzündung bei fehlender oder sehr schma ler Ging i a propria nach Abschluss der Hygienephase um Impl antatpfeiler bei persistierender periimplantärer Entzündung bei subging ival liegendem Kronenrand, wobei das Ausmaß der angewachsenen Gingiva weniger als 2 mm beträgt

Kontraindikation Die all geme inen Voraussetzungen für parodontalchirurgische Eingriffe si nd nicht gegeben. Vorteile • Neuausbi ldung eines korona I zu li egen kommenden Attachments ("creeping attach ment") • AuOlalten einer fortschreitenden Rezession • sicheres Resultat • einfache Technik Na chteile

•

Gelegentlich schmerzhafte Gaumenwunde, we nn kein Verband angelegt wird.

Benötigtes instrumentarium

I

Kapitel14

• Sterile Handschuhe, Mundschutz, Plastikschürzen, steri le OP-Tücher • Skalpell Nr. 15 bzw. 15c • Parodontalsonde • adelha lter • Universalkürette SKN4 (Hu-Friedy, D-Leimen) • Chirurgische Pinzette BD 520 (Aescu lap, D-Tuttlingen) • Anatomische Pinzette gerade BD 154 (Aesculap, 0- Tuttlingen) • Gingivektomiemesser KKN7 (Hu-I-riedy, D-Leimen) • Gingivektomiemesser KK 11 (Hu-Friedy, D-Leimen) • Schere S 16 (Hu- Friedy, D-Leimen) • Nahtmaterial (7-0 bis 4-0) • Griff und Sonde für Plast-o-Probe (A utomaton, 0- Stuttgart) Operatives Vorgehen Als Erstes wird das Empfangerbett vorbereitet. Dafür wird eine terminale Lokalanästhesie (z. B. Ultracain fOJte [Aventis, F-Strasbourg] durchge-

- - - ---

-

---

i n griffe wä hrend der präprothetischen Vorbehandlun g

19

A bb. 14-11 a Si tuation vo r dem Lege n e ine frei e n Schleimbalillran pla nla tc im chcm(1. b Nach de r hori zontalen supraperi ostale n In zision und de m Beginn de s harfen . upraperios ta len Abpriiparieren der M ukosa mit dem Ska lpell : Da Pcrio t liegt n 'h auf dem Knochen und ist frei von jeg lic hen Bindegewebs- lind Mu skel fascm in dem Bcrei h. wo d as T ra nsplantat Zli liegen ko mmt.

fUhrt. Durch die Anästhesie wird die Mukogingivalgrenze (Lin a girl andiformis) besser dargestellt und zudem eine gute [s hämi e erreicht ( bb. 14 -1 I a). Es wird mit ei ner horizontalen upraperio talen In zi i n auf Höhe der mukogingivalen G renze begonnen (Ska lpe ll r. 15). a ll ke in angwac h se ne Gingiva vorhan den ist, erfo lgt die In zision 1- 2 mm unterh a lb d Gi ngi varands. Es muss darauf geac htet werd en , dass die e Inzi ion upraperi osta l erfolgt, damit anschließend a uf ei nfac he Art und Weise ein Spalt lappe n präpariert werden kann. Dabe i wird das Periost au f dem Knoch nb la e n und nur die Mukosa und Submukosa abpräpariert (Abb. 14-1 1b). M e ia l und distal der Rezes ion w ird das Empfa ngerbe tl jeweil um e ine bi z\ e i Zahn breite extendi et1. Die Abpräparation de Spaltlappen oll c harf erfi 1gen , d. h., es soll kei nesfa ll s scha be nd gearbeitet we rden . Ap ika l wird ca. 3 mm we iter extendiert als die Y, rbr ite run g g wün ht ist. Es ist dara ufz u achte n, dass das Wundbett frei o n Mu ke lfa eran ätze n und Bindege\,v ebspo lstern ist, da son t da Tran plantat beweg li c h inh cilen w ürd e. Im ap ikal en Bereich, wo das Tra nsp lantat ni c ht aufli egt oll e n Bindegewebsfasern unbedingt belassen we rd en (di e he lfe n de r päte rcn Fixat ion des Lappens mit Nä hten). Im Molarenbereich kann e a ngezt: igt s e in , di e Mukosa mit hori zo ntalen Matratzennähten am Perio t z u fi x ie re n ( Abb. 14- 12a), damit sich die Sc hl eimh aut ni cht üb er da Tran pl anrat legt und dort verwächst. Nach der Präparation des Empfange rbett wird e in mit physiologi e her Kochsalzlö ung getränkter G azelupfer in \ undbett einge legt. Die A näs th esie am Ga um en z ur Entna hme de Tran pl antat di e nt neb e n der Ischä mi e auch dazu , unebene Flächen (z. B. erh abe ne eb i t übe r den palatinalen Wurze ln) z u nivelli eren. Grundsätze zur Transplal1latiol1 • E n tna hme des Transplantats (Dicke ca . I 1ll1l1 , bei Bedarf auch me hr) a u f derjeni ge n Kieferseite, auf der auc h das Empfanac rbe rr li egt

Kap it ' I 14

320

Präprotbeti sche Vorbehandlung, Phase Il

a

b

Abb. 14-12 a Mukosa mit Periostnähten fixiert. Die Mukosa so ll dabei leicht aufstehen , dam it nicht im höch ten Punkt des Vestibulums eine Narbe en tsteht. b Koronal wurde das Transplantat mit einem Cyanoacrylat-Kleber fixiert.

•

•

Die Entnahm e soll immer möglichst nah (aber nie näher als 2 mm) an den Zahnreihen erfolgen. Sind palatinal tiefe Sondierungen vorhanden, muss ein Abstand von 3 bis 4 mm zum Margo gingivalis eingehalten werden. Es ist darauf zu acbten, dass das Transplantat weder Rugae palatinae noch Anteile des weichen Gaumens enthält.

Entnahme des Transplantats

Kapitel 14

Mit Hilfe eines Skalpell s N r. 15 wird zuerst der E ntnahmebezirk 1. ,5 111m tiefumschnitten. Dieser Schn itt wird senkrecht auf die Gingivaoberfläche gefü hrt. Die benötigte Form des Transp lantats kann exakt präpariert werden (evtl. "Schn ittmuster" aus steri Iisierter Zinnfolie, z. B. von RöntgenZahnfi lmen, anfertigen). Nach Umsc hneidung des Transplantats wird es von der Seite her mit dem Skalpell mobilisiert und vorsichtig untenninierend abpräpariert. Die Transplantatrückseite wird dann auf Reste von Fettund Drüsengewebe kontrolliert. Sofern solche vo rhand en sind, werden sie mit dem Skalpell auf einer sterilen G las- oder Ho lzplatte entfernt. D.i e Transp lantatbearbeit ung erfolgt immer in feuchtem Milieu (Auftropfen on NaCI-Lösung) . Aufdie Entnahmestelle w ird Gewebekleber Histoacryl® zur Blutstillung und Wundver orgung appl iziert. Darüber wird ein Parodontalverband gelegt, der in den I.nterdenta lräumen der Oberkieferzähne verankert w ird . Der Parodontalverband kann zusätzlich mit dem g leichen Gewebekleber Histoacryl® (Bra un, D-Melsungen) an den Zähnen fixiert werden. Bevor das Transplantat eingesetzt wird, werden Blutreste und Speichel von der Empfängerste Il e abgesaugt. Das Transplantat wird darau f fugenlos an den bestehenden Gingivarand angelage rt lind mit einem mit Kochsalzlösung getränkten Tupfe r vorsichtig für 2 bis 3 Minuten angedrückt. Dies fUhrt Zll e ine r initial en Fibrinverklebung. Anschließend wird das Transplantat an der Inz is ions lillie mit Gewebekleber (z. B.

Ei n g ri ffe wä hrend der präprotheti ehen Vorbehandl ung Pha e 11

_I

H i t oacryl®)flx iert . Diese r w ird mi t eine r Plast-o-Probe- nd (Mai llcf r. D - Stuttga rt) ode r einer S ka lpe ll spitze in k le insten M ng n (wie bei e ine r P unktschweiß un g) appl iziert (Abb. ] 4 -1 2b). A lt m ati kann da T ransplantat an de r Inz is ions linie a uch m it E inze lknopfnäht n 7- ) Axiert werd e n. A pikal mu ss das Transpl an ta t nic ht befe tigt werd n. Mi t ei nem fe in en, a uf die gege nübe rli ege nde e ile der Mundh "hk gerichteten Sp raystrahl (Vors icht: Spray n ie di rekt auf da Tran pl anta t ric hte n; denn fall s Gewebekl eber un ter das Tra nsplantat ge langt, i leine [nfek ti on un ve rme idl ich! ) wi rd e in fe uc htes Mi lieu in der Mundh " hlc erze u gt, was di eA bbi ndereaktio n des Gewebe kl ebers auslö t. A I It rnalivc z um Kl eben beste ht di e Mögli ch ke it, das Tran spla ntat mit Hi l ~ v n Umschling un gs nä hten und ho ri zo nta le n Ma tratzen nähten zu fixier n. D e r P at ient w ird a ngewiesen, in d en näch te n zwei Wochen zwei rn al tägli c h mit ei ner C hl orhex idindi g luconat Lös un g (02 % ig) zu pü l n. Ei ne W och e nach dem Eingriff werde n der Parodo nta lverba nd und di e R L des Gewe bekl ebers entfernt und es wird ei ne professionelle Zahnreiniuung durchgefühlt . Vier Wochen nach de m mukog in g ival-chi rurg ischen Eingriff r~ Igt d ie Schlusskontrolle.

Variationen der Technik • • • • •

V ert ika linzisione n im Sei tenzahn bere ich, evtl. mi t Teil ' zi i nen der MlI kosa in di esem Bereich d i rekte D eckun g von Rezess ione n mit Tran p la ntaten ( thetik, h persensible Zahnhä lse) Papill e n-G raft (be i höchste n ästheti schen nforderungen und kleinen R ezess ionen in der Front) Verbandpl atte im Gaume n wä hrend der er te n Tage P a rodonta lverband zur S icheru ng der Ruhi g te il ung de Tran plantat währe nd der He ilungsphase im U nterk iefi r-Mo larenb reich

Mögl iche Komplikationen •

•

•

•

Ablösen des Peri osts vo m Kn ochen, dadurc h erzögerte V undheilll n und e rh öhte Re ot-pti on des Knochen in die em Bel' ich; der rf Ig der Transpl antati o n ist ni cht gefä hrdet. Ve rk ehrtes Ei nsetze n des T ra ns pl an tats mi t der E pi the l ite auf das Peri ost (W un dbett), dadu rch Ve rh inde rung der E in heilu ng Je T ransplantats, da di e Epi the lse ite ein Anwach en de Bindegewebe verh indert. Be lassen vo n Faseransätzen , Muskelansätzen ode r Fettgeweb auf dem W und bett ode r der Transp lantatr üc kse ite; dadurch kann i h po t pcrat iv e in beweglic hes Transpl a nta t ergeben. Verletzun g der A. palat ina an der Entnahme te il e (i t prak li h nur b 'i un sachgemä ßer Schnittfü hru ng bzw. E ntnahmetechnik möglich .

A lte rnali vlechniken • •

Vesti bulum exten ion nac h Edlan-Jlllejchar ( 1963) late raler Ve rschi ebe lappe n

Kapi t '1 14

. I phase iI PräprothetIsche Vorbehand ung~

322

~i jfe wÜhrt:nd der prüprothetis~

14.4.3 Access-Flap (Scaling unter Sicht) . in der Der 111ikrochirurgische Access-Flap hat die Widman-Lappenoperall on verchirurnischen Parodontologie abgelöst und stellt heute den am häufigsten (_ b . ' . hen E"' wcndeten paro(Ion ta IcIllrurglsc lllgnll1r dar. Z'le I d'leses I'elativ atraUlna d cJ1I sehen Ei ngriffs ist die Behandlung von nach der Initialbehandlung vorha~ e~;ch Parodontaltaschen (Sondierungstiete gröBer als 4 mm im Seltenzal: k~~,nen und größer als 5 111111 1111 FrontzahnbereIch). DIe Wurzeloberflache , 11 1bei bei dicscm Eingriff untcr Sicht gescalt und geglättet werden, was vor a en mehrwurzeligen Zähnen ein großer Vorteil ist. In dikation

Zähn e mit größere n Sondierungsticfcn nach der Initialtherapie Kuntraindika/ion

• •

Wenn eine chirurgisc he Kronenverlängerung erfo rderli ch ist Die Sondi erun gst iefe ist kleiner oder gleic h 3 111111.

Vur/eile • • • •

Heilung per primam ~ rn ung direkte Sicht auf die Wurzeloberfläehe: Zahn stein-, Plaqu eent ~ -aling und Wurzelg lält un g besser kontrollierbar als bei gesch lossenem ~ gu te Gewebsadaptati on, Abdecken des Interdentalberetchs wenig Altac hement verlust, evt!. soga r Attach mentge winn

Nach/cil

•

Operativer Ein griff

Ins/rl.lll1en/arium

Kapitel 14

• • • • • • • • • • • • • • • • •

sterile Handschuhe/ Mundschutz/sterile Tücher Parodontalsonde Kuhhorn- und Häkchensonde EXD5 (H u-Friedy, D_Leil11 en ) Univcrsalklirctte M23A (DeppeIer, e H-R olle) Uni versa lkürette SKN4 (Hu- Friedy, D-Leimen) Gracey Küretten 5/6, 7/8, 11 / 12, 13/14 Microskalpell (Swann-M orton SM69) Ska lpc lle 15 bzw. 15c und 12d Raspatorium PR-3 (H u-Fri edy, D-Leil11en) chirurgisc he Pinzette BD 520 (Aescu lap, D-Tuuling en ) . ) en anatom isc he Pinzc tte ge rade BD 154 (Aescu lap, D_Tuttlrng Gin giveklomi emesser KKN7 (H u- Fri edy, D-Leil11en) Gin givektol11i emesser KKN I1 ( Hu-Fri edy, D-Leil11en) Papillenelevator (Mamadent , D-München) Schere S 16 (Hu-Friedy, D-Leimen) Na htm atcrial (5 -0 bzw. 7-0) Nade lhalter

Operatives Vorgehen folgenden Die Techn ik des mikrochirurgischen Access-Fl ap besteht aUS Teilschrillen:

breiter Intcrdcnt alraul11: weiter bukk,ll lil

11 schll1aler InLcrdcmal raurn: nüln::r intcrdcllt

liegende Inzision

Abb. t4-13 a Su lklllärc In zision in Abh;i1 llIilli nlicrcll , so ll te man immer unt er 3 : I

• sulkuläre In zision mit der Mik • In zision im interde ntalen Bere • Präparation des bukk ale n Mul • vors ichtioes Herauslösen des I elevator '" b • Präparati on des palati nalen .: • Sealing und Glätten der WUI ~ • mikrochirurgischer WundvelDirekt am Zah n wird sulkul är (intr talcnlnzision ist daraufzLI achten, Bei breitcmlnuerdcntalraum WI rd Papl'11 enerhaltl.l11 ostec I111ik bukkal'. Illterdel1lalraul1l ~ird di eser Sehnl oerd . TennlSSC . Ilä ge legt, um so ell1 1 '" . vennel Um eine Nekrose zu b Breite des interdc ntalen Gewe ( Überschrei ten . . Inzision 1111 . Inte rdcnw lra Die . . 90° ZUI I In ei nem Winkel von fdc n Alv, Gewebe in Richwng au I ' . um dIe . Z" h e l,e rlln1..had InZISlon ~a n Wenn immer möglich, \Vll nieiden. Eine Entl astung des LappenS bck ommen kann auch durchZ"e Ill . ' d . zwe i ",Cl' Ull1 Jewe ils ei nen 0 el '. . dont W ll ( Das mar"inale PalO S Papi llenele:ator aufgeklappt: ' Stellt ist kann die wei tere Prapa intc rden'tale Dejekt lässt sich SI , . t k'lnl Komponente vorhand enl s , ' ,.. . d we rden . I\:chniken entsch le en

,eil Vorbehll ndlung. phase 11

323

LappCIH!l.:' sign: U illgl.:' : I3 rl,.·jU:

3: I

~gc ndC Inzision

) "I ngi gkeit vo n der Gröll des Intcrdcnw lr"ni1lS: h l lll1 d,,' 1(""" "III( r ,, 35 Jahre) weder d ie Papil l n noch di e marg inale G in giva be im m ax imale n Lachen z eigte n. Bei so lch en Pati e nt n rei hl ( fa ll s d ie M uk osa in den D efe kt e instrahl t) ei ne m ukoging iva le K rrektllr i 111 Sinne ein es fre ien Schl e imhauttra nspl anta l au , um e in funk ti ne lle und ästheti e h g utes E rgebni s z u erreichen. I-h er" äre e e in fa tale r Fehler. d em Pat ie nten e ine ve rtik a le Reko nstrukti o n des De r kt e z u 1111 fe h kn . Fa ll s der P ati ent beim Lac he n den marg ina le n Be rei h dl:r Gino i\Cl ze igt, ste hen fol gend e chirurg isch -re ko nstru kti ve Eing rin" zur V rfüg un g: • We ichgeweh a ugm e ntat ion m it ub pithe liale m Bindg we t c • Hartge we bsa ug me ntati on m it a lllo Jogem Knoche n und/ode r K n chenersatzmateri al ien

Ku pit d , ...

338

Präprothetische Vorbehandlung, Phase 11

b c a Abb. 14-22 a Rollia ppentcchn ik zu r Kiefe rkallllllaugmentati on. b Interpos iti on von ubep itheli alem Bindegewebe aus dcm Gau men zu r Ki efe rkamlllaugmemati on. c Keillörmi ges Bindegewebstransplantat mit Epithel im oberen Bereich nach Applika tion zur Augmcnt ation eine Ki cferkaml1ls.

Weichgewebsaugmen tation mit subepithelialem Bindegewebe

Di e Kammdefekte werden in drei Kategorien ei ngeteilt (Seibert 1983 a): • Klasse I: Defekt in der Horizontalen mit normaler vertikal er Dimension • Klasse 11: Defekt in der Vertikalen mit norma len Verhältnissen in der horizontalen Dim ension • Klasse 111 : Defekt in der horizontalen und vertikalen Dimension Falls in ei nem so lchen deformielten zahnlosen Bereich ein festsitzender Zahn ersatz hergestellt wird, so lIte im sichtbaren Bereich vorgängig eine pl astische parodontale Korrektur durchgefü hrt werden, weil nur auf di ese Weise di e Anfertigung einer ästhetisch und funktionell optimalen Brücke mögli ch ist. Rolllappentechnik. Di e Rolll appentechnik ste llt einen der ersten pl astischen parodontalen Ei ngriffe zur Rekonstruktion von zahnl osen Kieferabschnitten dar. Das Prin zip di e er Operationsmethode besteht darin , dass ei n deep ithelialisierter, bukk al gestielter Bindegewebslappen nach bukkal in ei ne labial des Alveolarfortsatzes präpa ri erte Tasche ei nrotiert wird. Dieses Vorgehen ist vor allem bei in bukko-lingualer Richtung kleinen Defekten und bei ausreichend dicker Weichgewebsschicht oberhalb und palatinal des zahnlosen Absc hnitts indi ziert (Abb. 14-22a). Kapitel 14

Das subepitheliale Bindegewebstransplantat wird seit Beginn der 1980er Jahre zur Augmentation von deformi erten Kieferabschnitten angewendet (Langer und CaLagna 1980). Dabei wird das Bindegewebe subepithelial vom Gaumen (vorzugsweise aus dem Prämolarenbereich) oder aus der Tuberregion entnommen und anschließend im Bereich des aufzubauenden Kieferabschnittes eingebracht. Dazu wird auf der Bukkalseite des Defektes eine Tasche in di e Mukosa präpariert. Das Peri ost wird auf dem Knochen belassen (Abb. 14-22b). Das subepithelial e Bindegewebe kann von dem bukkalen Anteil der Mukosa komplett abgedeckt werden (Abb. l4-22b) oder auch offen (im koronalen Bereich) einheilen (Abb. 14-22c). Bei einer

Ei ngriffe während der präprothetischen Vorbehandlung, Pha e 11

9

offenen (sekundären) Einheilung kann mit der Weichgewe b augm nl li n gleichzeitig eine Verbreiterung der keratini serten Gi ngiva erreichtw rd n. Der Alveolarkammschnitt wird leicht bukkal des höc hst n Pun kte de Papillen der dem zahnlosen Kieferkan1111 benac hbal1en Zähn e g leg t. D r bukkale Mukosalappen wird (wie oben erwä hnt) über dem ub pithe li al e rn Bindegewebe vernäht oder auf dessen Bukkalseite adapti rt . I11U darauf geachtet werden , dass das subep itheli ale Bindegewebe in der oewünschten koronalen Position mit Haltenähten fix iel1 wird. on I kann da Gewebe in die Tasche absacken , und damit fi nd t kein e Augm ntation in der gew ünschten Region statt. Nach der präoperati ven Augm ntatiol1 I11U ei ne Abheilung der augmentierten Region vo n mind tens 6 onal abgewartet werden. In di eser Ze it findet eine kontinuierl iche R rption taH. Sluder et al. ( 1998) fanden e in en durchschnittlichen We ich geweb aufba u vo n 2,6 + 1,4 mm in horizontaler Ri chtu ng und 1.8 + 1.0 111m in vert ikal r Richtung mit Hilfe des subep ithelia lem Bindegewebsgraft. Die Vorteile dieser Techni k können wie folgt zu ammengefa t ,\I rdcn : • gute Ästhetik, da das Weichgewebe über de m Kamm rh alt n bleibt • Verwendung von körpereigenem Gewebe • Nachträg li che gin givop las ti sche Korrekturen kön nen ohn e großen Aufwand durchgeführt werden. Als Nachteile si nd zu nenn en: • Zwe i chirurgische Operatio nsgebiete sind notwend ig. • Große Bereiche können mit di eser Technik ni cht aufge bau t w rde n. da nicht genügend Spendermalerial vorhanden ist. H arfge'vvebsaugmenlalion mit autologem Knochen undloder Knochenersalzmalerialien

Bei großen Kieferkammdefekten wird heute ver uc ht. im Vorfe ld den v rlo ren gegangenen Knochen wieder aufzubauen. Die er An atz i t nur don indiziert, wo Knochen flir e ine spätere Impl antat ion notwe ndi g i t. Daz u können auto loge Kn ochenbl öcke oder di e ge fuhrte Kn ochenregenerati n (Mem bra ntechnologi en) mit Hi lfe on autologem Knoch npal1ik I oder a u eh mit Hil fe von anderen Knocheneratzmate ri a li n ve rwendelwerden. Prob leme, die auftreten können, sind die Ex pos iti on dringe elzte n Membran , was postoperative Infektionen ve rur ach n kann . und der Aufbau in der vertikalen Dim ension. Di eser Aufbau i t üb rhaupl ni cht vorau ssagbar und es kommt sehr oft zu Resorpti onen d ugmentat n bi s zu 50 %. Das Res ultat ist also schwerli ch im Vortl 1 I abzu chätz n. Da Risiko muss also vor der Operati on ganz genau abge chälzt und e mu entsc hieden werden, ob e ine ch inll'gi ehe Rekonstrukt io n der v rl iegend e n Situation Sinn macht. Wenn das Ri si ko z u groß i t , r icht häufi g cin ~ W eichteilkorrektur au , um ein e tabil e ituatio n zu sc haffe n. 14.4.8.3 Onlay-Transplantat Das Onlay-Transp lanlat ("Onl ay-G raft") wurde im Jahre 19 . . vo n ' ih J/,' ( 1 983a, b) vorgestellt. Der Begriff "Onl ay-Grafl.' beinhal l I , d die gea mte Lamina propri a, das subl11uköse Fettge\· ebe und die p i h "ldrü 1:11 tran splanti ert werden. ach der De- Epitheli alion der Ernp fänot::r l e ll • w ird am Gaumen in der Prämo lare nreg ion e in dem aufzubau nden B r i h

Kapitel

I~ I

340

Präprotheti sche Vorbehandlung, Phase 11

entsprechend di ckes Schleimhauttransplantat (Bindegewebe und Ep ithel) entn ommen und dem deformierten Ki eferkammabsc hnitt eingepasst. Anschließend wird das Onlay-Graft mit Einze lknopfnähten fixielt. Di ese Transpl antate ze igen in den ersten sechs postoperativen Wochen eine geringe Sch rumpfung. Nachteil e di eser Technik si nd in erster Lini e: • die Farbdiskrepanz zw ischen der verpflanzten Schleimhaut und der umgebenden Mukosa • die Notwendigkeit eines zwe iten Operati onsgebi ets am Gaumen • die Tatsache, dass ein Fehl en von genügend di cker Schleimhaut am Gaumen diese Operationstechnik verhindert Fa ll s stark resorbierte Kieferabsc hnitte mit Hilfe des Onlay-Grafts aufgebaut werden müssen, können zwe i oder mehr plasti sc h-chirurgi ehe Eingriffe notwendig werden (Seiberl 199 1). Da bei dieser Technik die Blutversorgung fur das Onlay-Graft ei ne entscheidende Roll e spielt, sollte im aufz ubauenden Kiefe rabschnitt kein Narbengewebe vorhanden sem (Gm'ber und Rosenberg 1981). 14.4.8.4 Spezielle postoperative Betrachtungen

Ungeachtet, we lcher pl asti sch-parodo ntale Eingriff zur Rekonstruktion des deformi erten Kieferabschnitts gewä hlt wird , ist in di esem Bereich imm er eine Entlastung des provisorischen Zahnersatzes notwendi g. Wenn immer mögl ich , sollte vorgängig ein festsitzendes Provisorium eingesetzt worden se in. Di eses kann postoperativ einfach den neuen anatomischen Gegebenheiten angepasst werden. Der provisorische Zahnersatz muss vor dem Einsetzen entlastet werden , damit Drucknekrosen des transplantierten Gewebes verhindert werden. Nach ein er dreimonati gen Heilungsphase wird die Schrumpfung des Aulbaus beurteilt und es wird festgelegt, ob eine Zweitoperation indiziert ist. 14.4.8.5 Zusammenfassung

Kapitel 14

Speziell im sichtbaren Oberki eferfrontzahnbereich kann eine Augmentation des Ki eferkamms zur Herstellung eines ä thetisch-optim alen Zahnersatze unumgängli ch se in . Welche Technik fiir den Aulbau gewählt wird, hängt von der Morphologie des Delekts und dem Vorhandensein von genügend dicker Schleimhaut am Gaumen ab. Fall s der Kieferkamm nur in der horizontalen Richtung rekonstruiert werden muss, ist im Bereich des Defekts das Einbringen eines subepith elial en Bindegewebstransplantats in ei ne Bindegewebstasche indi ziert. Beim Aufbau von großen Ki eferkan1mberei chen oder bei un genügendem Angebot von Schl eimhaut mu ss ein alloplastisches Material zur Rekonstruktion des Kieferkamms verwendet werden. Wenn ei ne Implantation in diesem Bereich geplant. ist, i t der Ki eferkamm mit geführt er Knochenregeneration oder mit Knochenblöcken, di e intraoral ge nomm en werden, aufzubauen. Je nach Größe des Knochendefekts kann die Insertion des Impl antats gleichze itig oder 6-8 Monate nach der Augmentation erfolgen. Ei n opti males ästhetisches und funktionelles Resultat lässt sich nur durch kon sequent durchgefiihrte (evtl. auch mehrmali ge) plastisch-chirurgische Ei ngriffe erreichen. Lei der li egen keine vergleichenden Langzeitstudien

Reeva luation der prä prothetis chen Vorbehandlun g, Phas 11 vor, die die E rfolgsa uss ichten de r verschiedenen utbaumeth de n eva lui er en, so dass unter wissenschaft li chen Ge ic ht punkt n keine Emp fehlungen flir die ei n e oder andere Methode gegeben werden kann .

14.4.9 Enossale Implantate (s ie he Kapite l 39 b is 42)

1 4.4.10Präparation und provisorische Versorgung der Pfeilerzähne ( evtl. Langzeitp rov isorium) (siehe Kapite l 18 und 16)

14.4.11 Provisorische Versorgung zahnloser Kieferabschnitte (s ie he Kap ite l 16)

14.5 Komplikationen nach Parodontaloperationen Biswei len treten nac h Parodontaloperati o ne n K mpl ikation e n a u r. D ie wichtigsten Befun de und di e ein zuleitenden Th erapien we rd en im Folgenden k urz zusam m engefasst .

Befund

Therapie

Dl'lIckstellen vom Parodonta lverband postoperative Infe ktion

Verband entfernen

fre iliegender K.no chen

I

Nachb lut:ung Knoch ennekrose

akute Situation: E röffilllng der Wunde, Spü lun g mit Antibiotikalö ung bz\ . Betai odo na. Aureomycin - Drain bzw. Ch lorphenol- Kampfer-Mcmh I (C HKJ\1) be chi ckte Gazesu-eife n einlegen Antibiotika verschreiben: z. B. Megacillin'll ral ( rünent ha I. D-Sto lberg) 3 x 1,5 MegafTag, weilere Therapie: nach I bis 2 Tagen tre ifenwe h "eI un d erneute Spülung, nac h 7 Tagen treifen cnlfernen und He il ung I per secundam abwarten. fre iliegenden Knochen mit ei nern mit Aniib i ti ka a lbe be chickten treifen abdecken, drucklose Applikation e ines Parodontal ve rbandes. loka le Anästbe ie, neuer Wund verschlussNekrose entfernen. fre iliegenden Knochen mit e inem mit nlibi tikn . a lbe: beschickten Strei fen abdecken drucklose Applikation eines Parodontalve rbandcs.

Kapi'ol

l~ I

Präprotheti sche Vorbehandlung, Phase 11

342

14.6 Reevaluation der präprothetischen Vorbehandlung, Phase 11 2 bis 12 Monate nach Beendigung der Phase 11 der präprothetischen Vorbehand lun g erfolgt die Ree val uation der ge amten Vorbehandlung. Folgende Ziele so llten vor der daran anschließenden prothetischen Phase erfüllt se in : • Zähne Karies sanieL1 - apikale Läsionen saniert - av ital e Zähne behandelt • Parodont/peri impl antäres Gewebe Enzündungsfreiheit (kein Bluten auf Sondierung) - 2 mm breite angewachsene Gingiva bei Pfeilerzähnen mit geplanten subgingivalen Kronenrändern • Kieferkamm: Fü r Aufnahme des Zahnersatzes optimi ert • Kiefermuskulatur/Kiefergelenk: Beschwerdefreiheit • ske letta le Verhältnisse: individuelles Optilllulll erreicht

Literatur All cn E. P. , Gai nza G.S., Fart hing G.G. , ewbo ld D.A .: Illl prov