Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie [1 ed.] 978-90-368-1000-5, 978-90-368-1001-2 [PDF]

Zitiervorschau

dr. Jenneke Wiersma  dr. Anneke van Schaik prof.dr. Patricia van Oppen Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie

Dit boek, Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Bij deze titel is tevens het werkboek voor cliënten te bestellen: Neem de regie over je depressie. Serie Protocollen voor de GGZ

De boeken in de reeks Protocollen voor de GGZ geven een sessiegewijze omschrijving van de behandeling van een specifieke psychische aandoening weer. De theorie is beknopt en gestoeld op wetenschappelijke evidentie voor zover deze bekend is. Protocollen voor de GGZ is bedoeld voor psychologen, psychotherapeuten, psychiaters en andere hulpverleners. Bestellen

De boeken zijn te bestellen via de boekhandel of rechtstreeks via de webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum: 7 www.bsl.nl. Redactie

Dr. Marieke Pijnenborg is werkzaam als universitair hoofddocent aan de afdeling Klinische psychologie en experimentele psychopathologie van de Rijksuniversiteit Groningen. Daarnaast werkt zij als GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut bij de TOPGGz afdeling Psychosecircuit van Drenthe. Drs. Willemijn Scholten is GZ-psycholoog, psychotherapeut, cognitief gedragsthera­­ en peut en onderzoeker. Zij werkt op de TOP klinische academische polikliniek angstdwangstoornissen en op de onderzoeksafdeling van GGZ inGeest in Amsterdam.

dr. Jenneke Wiersma dr. Anneke van Schaik prof.dr. Patricia van Oppen 

Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie

Houten 2015

ISBN 978-90-368-1000-5               ISBN 978-90-368-1001-2 (eBook) ISSN 2468-0095                    ISSN 2468-0109 DOI 10.1007/978-90-368-1001-2 © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 777 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord In 2000 verscheen in het toonaangevende Amerikaanse wetenschappelijke tijdschrift The New England Journal of Medicine een artikel over de effectiviteit van Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) bij chronische depressie. Uit het artikel bleek dat CBASP, een voor ons toen nog onbekende vorm van psychotherapie, effectief was bij chronisch depressieve cliënten, een doelgroep bij wie reguliere behandeling vaak niet goed aanslaat. We besloten te gaan onderzoeken of wij dit effect van CBASP ook zouden vinden en of CBASP dus iets zou kunnen toevoegen aan het behandelaanbod voor chronische depressie binnen de specialistische GGZ in Nederland. CBASP is ontwikkeld door James McCullough Jr. Hij begon met het CBASP-model in 1974 en werkte het gedurende de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw verder uit. Voor ons onderzoek is McCullough in 2006 naar Nederland gekomen om alle deelnemende therapeuten te trainen. Wij, de auteurs van dit boek, namen deel aan deze training en hebben vervolgens een intensieve training in de Verenigde Staten gevolgd. Daarna kregen wij gedurende ruim een jaar supervisie via videobellen. McCullough bleek zowel bij de behandelingen als bij het onderzoek erg betrokken. Daarin is hij een voorbeeld van zijn eigen methode, waarin persoonlijke betrokkenheid zo belangrijk is. Uit ons onderzoek, dat in 2014 gepubliceerd werd, bleek dat CBASP voor chronisch depressieve cliënten effectiever was dan de gebruikelijke psychotherapieën voor depressie, zoals Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT) en Cognitieve Gedragstherapie (CGT). Wij concludeerden dat CBASP inderdaad een goede aanvulling is op het aanbod van depressiebehandelingen in Nederland en dat verdere verspreiding van deze therapievorm voor chronische depressieve cliënten gerechtvaardigd is. Wij willen met dit boek een overzicht geven van wat de therapie inhoudt. Onze ervaring is dat CBASP een goede leidraad kan zijn en houvast biedt voor cliënten en therapeuten bij de behandeling van chronische depressie. We hopen ons enthousiasme over deze methode met dit boek over te dragen. Jenneke Wiersma, Anneke van Schaik en Patricia van Oppen

VII

Inhoud 1  Inleiding���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1.1  Achtergrond ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1.2  Effect van psychotherapie bij chronische depressie en de evidentie voor CBASP������������� 1.3  Indicaties en contra-indicaties voor CBASP���������������������������������������������������������������������������������������� 1.4  Theoretisch kader van CBASP ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 1.5  Aan de slag met het protocol��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

I

 1  2  2  4  4  5

Deel I Diagnostische fase

2  Beloop van de depressieve klachten – sessie 1����������������������������������������������������������������������   9 2.1  Inleiding �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  10 2.2  Huidige klachten�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  10 2.3  Beloopstabel���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  11 2.4  Diagnose en meetinstrumenten�������������������������������������������������������������������������������������������������������������  13 2.5  Huiswerk�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  14 2.6  Valkuilen tijdens sessie 1 ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  14 3  Belangrijke personen – sessie 2 �����������������������������������������������������������������������������������������������������  15 3.1  Inleiding �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  16 3.2  De belangrijke personen in het leven van de cliënt�����������������������������������������������������������������������  17 3.3  Voorbeelden van sessie 2���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  17 3.4  Valkuilen tijdens sessie 2 ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20 4  Overdrachtshypothese – na sessie 2, huiswerk therapeut �������������������������������������������  23 4.1  Inleiding �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  24 4.2  Overdrachtsdomeinen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  24 4.3  Voorbeelden van de overdrachtshypothese �������������������������������������������������������������������������������������  25 Valkuilen bij het opstellen van de overdrachtshypothese�����������������������������������������������������������  26 4.4  5  Impact Message Inventory (IMI) – na sessie 2, huiswerk therapeut �������������������������  27 5.1  Inleiding �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  28 5.2  De cirkel van Kiesler�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  28 5.3  Invullen en uitwerken van de IMI�����������������������������������������������������������������������������������������������������������  28 5.4  Voorbeeld van een IMI �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  31 5.5  Valkuilen bij het invullen van de IMI�����������������������������������������������������������������������������������������������������  31

II

Deel II Interventiefase

6  Situatie-analyse (SA) – vanaf sessie 3 �����������������������������������������������������������������������������������������  37 6.1  Inleiding �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  38 6.2  Beginfase SA���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  38 6.3  Herstelfase SA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  41 6.4  Toekomstige SA���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  41 Voorbeelden van een SA ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  42 6.5  6.6  Valkuilen bij het doen van een SA ���������������������������������������������������������������������������������������������������������  51

VIII

Inhoud

7  Interpersoonlijk onderscheid maken (IOM) – vanaf sessie 3������������������������������������� 53 7.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 54 7.2  SA en IOM������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 54 7.3  Overdrachtshypothese en IOM������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 55 7.4  Voorbeelden van een IOM-oefening��������������������������������������������������������������������������������������������������� 56 7.5  Valkuilen bij het doen van IOM������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58 8  Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid (GPB)����������������������������������������������������� 59 8.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 60 GPB in de praktijk ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 60 8.2  8.3  Voorbeelden van GPB ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 60 8.4  Valkuilen bij het toepassen van GPB��������������������������������������������������������������������������������������������������� 63 9  Sociale vaardigheden ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 65 9.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 66 9.2  Herkennen van communicatiestijlen ������������������������������������������������������������������������������������������������� 66 9.3  Oefenen met assertief gedrag��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 68 9.4  Voorbeelden van een rollenspel����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 68 9.5  Valkuilen bij het doen van rollenspellen������������������������������������������������������������������������������������������� 71 10  Afsluiten van de behandeling ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 73 10.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74 10.2  Terugvalpreventieplan ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74 10.3  Afbouwen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75 10.4  Valkuilen bij het afsluiten van de behandeling ����������������������������������������������������������������������������� 75 11  Een casusbeschrijving������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 11.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78 11.2  Diagnostische fase ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78 11.3  Interventiefase��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79 Reflectie op de therapeutische relatie����������������������������������������������������������������������������������������������� 83 11.4  11.5  Conclusie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 84

 Bijlagen  Bijlage 1 Beloopstabel������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 87  Bijlage 2 Belangrijke personen formulier������������������������������������������������������������������������������� 89  Bijlage 3 Impact Message Inventory ����������������������������������������������������������������������������������������� 93  Bijlage 4 Situatie-analyse����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 99  Bijlage 5 De online fragmenten����������������������������������������������������������������������������������������������������� 103  Literatuur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105

IX

Over de auteurs Jenneke Wiersma is als post doc onderzoeker en GZ psycholoog werkzaam binnen de Academische Werkplaats Depressie van GGZ inGeest. Ze promoveerde in 2011 op het proefschrift “De psychologische kenmerken en behandeling van chronische depressie”. Zij heeft in haar klinische – en onderzoekswerk de volgende aandachtsgebieden: Depressie, psychotherapie en e-health. Zij is trainer en supervisor in CBASP en opgeleid tot cognitief gedragstherapeut. 7 http://www.emgo.nl/team/1110/jennekewiersma/personal-information/. Patricia van Oppen  is als hoogleraar Psychotherapie in de Psychiatrie verbonden aan de

afdeling Psychiatrie van het VUmc en als GZ-psycholoog werkzaam binnen de Academische Werkplaats Depressie van GGZ inGeest. Zij heeft in haar klinische – en onderzoekswerk de volgende aandachtsgebieden: Depressie, angst, dwangstoornis, psychotherapie en e-health. Zij is VGCT supervisor en supervisor in CBASP. 7 http://www.emgo.nl/team/219/patriciavanoppen/personal-information/. Anneke van Schaik is als psychiater en onderzoeker werkzaam binnen de Academische Werkplaats Depressie van GGZ inGeest. Zij promoveerde in 2006 op het proefschrift “Interpersoonlijke psychotherapie voor depressieve ouderen in de huisartsenpraktijk”. Zij heeft in haar klinische – en onderzoekswerk de volgende aandachtsgebieden: Depressie, psychotherapie, migranten en e-health. Zij is trainer en supervisor in IPT en in CBASP. 7 http://www.emgo.nl/team/283/annekevanschaik/personal-information/.

1

Inleiding Samenvatting De laatste decennia is geleidelijk meer aandacht gekomen voor het onderscheid tussen acute (niet-chronische) en chronische depressies. Cliënten met een chronische depressie hebben vaak onvoldoende baat bij het bestaande behandelaanbod. De uitdaging is om voor deze groep behandelvormen te vinden die wél effectief zijn. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) is een vorm van psychotherapie die specifiek voor deze groep cliënten is ontwikkeld. We zullen deze methode in dit boek uitvoerig bespreken, maar we beginnen met achtergrondinformatie over de depressie en vooral ook, de chronische depressie.

1.1 Achtergrond – 2 1.2 Effect van psychotherapie bij chronische depressie en de evidentie voor CBASP – 2 1.3 Indicaties en contra-indicaties voor CBASP – 4 1.4 Theoretisch kader van CBASP – 4 1.5 Aan de slag met het protocol – 5

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_1, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

1

2

1

Hoofdstuk 1 • Inleiding

1.1 Achtergrond

De laatste decennia is geleidelijk meer aandacht gekomen voor het onderscheid tussen acute (niet chronische) en chronische depressies. Cliënten met een chronische depressie hebben vaak onvoldoende baat bij het bestaande behandelaanbod. De uitdaging is om voor deze groep behandelvormen te vinden die wél effectief zijn. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) is een vorm van psychotherapie die specifiek voor deze groep cliënten is ontwikkeld. We zullen deze methode in dit boek uitvoerig bespreken, maar we beginnen met achtergrondinformatie over de depressie en vooral ook, de chronische depressie. Een depressie is een toestand waarin een aanhoudende depressieve stemming of verlies van interesse optreedt in combinatie met lichamelijke en psychische verschijnselen, zoals slechte eetlust, problemen met slapen, verminderde concentratie, gedachten aan de dood en gevoelens van hopeloosheid en waardeloosheid. De diagnose depressie wordt alleen gesteld als een aantal van deze elementen aanwezig is op hetzelfde moment, gedurende ten minste twee weken, en wanneer deze elementen interfereren met het vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren (APA, 2014). Men spreekt van een chronisch depressieve stoornis wanneer een depressie ten minste twee jaar aanhoudt. Binnen de DSM-5 vallen de chronisch depressieve stoornis en de dysthyme stoornis onder de ‘persisterende depressieve stoornissen’ (APA, 2014). Met betrekking tot het beloop daarvan wordt een aantal subtypen onderscheiden: ‘met zuiver dysthym syndroom’, ‘met persisterende depressieve episode’, ‘met periodieke depressieve episode met actuele episode’ en ‘met periodieke depressieve episoden zonder actuele depressieve episode’. In 7 par. 2.4 wordt nader op deze subtypen ingegaan. Er zijn duidelijke verschillen gevonden tussen chronische en niet-chronische depressies. Bij een chronische depressie is frequent sprake van comorbiditeit met andere aandoeningen. Zo gaat chronische depressie vaker gepaard met angststoornissen (78 %), persoonlijkheidsstoornissen (50 %) en middelenmisbruik (30 %) (McCullough et al. 1996; Satyanarayana et al. 2009; Angst et al. 2009; Riso et al. 2002). Ook komen traumatische ervaringen in de kindertijd vaker voor (Wiersma et al. 2009). Daarnaast hebben mensen met een chronische depressie meer last van lichamelijke klachten, zoals chronische vermoeidheid, maag- en darmklachten, chronische bronchitis, migraine, hoge bloeddruk, artritis, rugklachten, hart- en ademhalingsproblemen, slapeloosheid en pijnklachten (Satyanarayana et al. 2009). Het is dan ook niet verwonderlijk dat, in vergelijking met depressies met episoden van kortere duur, chronische depressies tot meer ziektelast leiden, tot meer suïcidepogingen, tot meer zorggebruik en een significante beperking in het beroepsmatig en interpersoonlijk functioneren (Klein en Santiago 2003; Spijker et al. 2002). Epidemiologisch onderzoek laat zien dat bij ongeveer 20 % van de mensen met een depressie de depressieve stoornis een chronisch beloop heeft (Spijker et al. 2004). Binnen de specialistische zorg loopt dit percentage op tot 47 % (Torpey en Klein 2008). 1.2 Effect van psychotherapie bij chronische depressie en de

evidentie voor CBASP

In tegenstelling tot het onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie bij depressie in het algemeen, is er nog relatief weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van psychotherapie bij chronische depressie. In een meta-analyse analyseerden Cuijpers en collega’s (2010) zestien studies waarin het effect van psychotherapie bij cliënten met een chronische vorm van depressie werd vergeleken met farmacotherapie of met een combinatiebehandeling van psychotherapie en farmacotherapie. Hieruit kwam naar voren dat psychotherapie wel effectief

1.2 • Effect van psychotherapie bij chronische depressie en de evidentie voor CBASP

3

was, maar dat het effect relatief klein is voor deze specifieke groep cliënten. Farmacotherapie was effectiever en de combinatiebehandeling bleek het effectiefst te zijn in vergelijking met alleen psychotherapie of alleen farmacotherapie. Daarnaast bleek uit de meta-analyse dat het aantal therapiezittingen van belang was voor het effect van de behandeling. Hoe meer therapiezittingen er hadden plaatsgevonden, hoe groter het effect bleek te zijn. Pas vanaf achttien sessies werd bij chronisch depressieve cliënten het optimale behandelresultaat bereikt. Het lijkt er dus op dat chronisch depressieve cliënten een langere behandelepisode nodig hebben dan niet-chronisch depressieve cliënten. In de multidisciplinaire richtlijn voor depressie wordt voor chronische depressie de combinatie van psychotherapie en farmacotherapie als voorkeursbehandeling aanbevolen (Trimbos 2011). Eén grote studie (n  = 681) binnen de genoemde meta-analyse scoorde methodologisch het hoogst. Het effect van de behandeling was ook relatief het grootst. Dit was de studie waarin CBASP vergeleken werd met een antidepressivum (nefazodon) en met de combinatie van beide behandelingen (Keller et al. 2000). Het bleek dat CBASP als monotherapie even effectief was als nefazodon als monotherapie: 48 % van de cliënten had een klachtenreductie van meer dan 50 % en remissiepercentages van respectievelijk 33 % en 29 %. De combinatie van CBASP en nefazodon was het effectiefst. Deze leidde bij 73 % van de cliënten tot een respons en had een remissiepercentage van 48. Er zijn vervolgens nog veertien studies gepubliceerd over verdere analyses van de data uit deze studie. Zo is er bijvoorbeeld gevonden dat chronisch depressieve cliënten met traumatische jeugdervaringen significant meer baat hadden bij CBASP in vergelijking met nefazodon alleen. De combinatie van CBASP en nefazodon was niet effectiever dan alleen CBASP bij de cliënten met een jeugdtrauma (Nemeroff et al. 2003). Daarnaast werd gevonden dat de aanwezigheid van ernstige comorbide angstklachten de kans op remissie deed verminderen in alle drie de groepen (CBASP, nefazodon en de combinatie ervan). Dit gold echter niet voor comorbide persoonlijkheidsproblematiek (met name cluster C) (Manber et al. 2008). Na het verschijnen van deze grote CBASP-studie volgden meer studies naar het effect van CBASP. Zo werden in een andere grote Amerikaanse studie 808 chronisch depressieve cliënten in eerste instantie alleen met medicatie behandeld. De cliënten die na twaalf weken niet of maar gedeeltelijk waren opgeknapt (n   = 491) kregen aanvullend psychotherapie (CBASP of kortdurende steunende therapie) of een verandering van de medicatie. Na twaalf weken had CBASP, noch kortdurende steunende therapie, een toegevoegde waarde (Kocsis et al. 2009). Deze CBASP-behandeling besloeg echter slechts twaalf sessies, wat waarschijnlijk te weinig was om de meerwaarde van deze in principe langer durende behandeling te kunnen aantonen. In Duitsland heeft men CBASP vergeleken met Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT) bij dertig chronisch depressieve cliënten, van wie de meesten een jeugdtrauma hadden meegemaakt (82 %) (Schramm et al. 2011). Men vond 57 % remissie in de CBASP-groep en 20 % in de IPT-groep, wat een significant verschil was. Echter, het verschil werd mogelijk verklaard door het lagere aantal sessies in de IPT-conditie (22 CBASP-, versus 16 IPT-sessies). Eerder onderzoek toonde al aan dat CBASP met name bij vroeg-getraumatiseerde cliënten effectief kan zijn (Nemeroff et al. 2003), wat mogelijk ook het verschil zou kunnen verklaren tussen IPT en CBASP in deze pilotstudie. In Nederlands onderzoek is CBASP (n = 139) vergeleken met gebruikelijke zorg, die kon bestaan uit een vorm van psychotherapie, zoals IPT en Cognitieve gedragstherapie (CGT), maar ook uit steunende structurerende gesprekken (Wiersma et al. 2014). In beide condities kregen cliënten het advies om medicatie te gebruiken (64 % van de geïncludeerde cliënten gebruikte ook daadwerkelijk antidepressiva tijdens de studie). In beide groepen was het gemiddeld aantal sessies 24 en in beide groepen was er sprake van een vermindering van de depressieve klach-

1

4

1

Hoofdstuk 1 • Inleiding

ten. Het effect van CBASP was groter, maar de meerwaarde was minder uitgesproken dan in de Amerikaanse studie. In de Amerikaanse studie bereikte 48 % van de cliënten remissie (Keller et al. 2000), terwijl in de Nederlandse studie 20 % van de cliënten die CBASP kregen remissie bereikte (versus 10 % van de cliënten die reguliere zorg kregen). Een verklaring voor het verschil in remissiepercentages tussen de Amerikaanse studie en de Nederlandse studie zou kunnen zijn dat in de Nederlandse studie een zelfrapportagelijst (Inventory of Depressive Symptomatology) als uitkomstmaat is genomen, terwijl de Amerikanen een klinisch interview (Hamilton Scale for Depression) als uitkomstmaat hadden. Uit voorgaande studies is naar voren gekomen dat de uitkomsten van deze soorten meetinstrumenten sterk kunnen verschillen (Zimmerman 2012).) De uitkomst op de Mini Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (MINI), het klinisch interview dat is gebruikt tijdens de studie, komt echter weer meer overeen met de Amerikaanse uitkomst: 51 % voldeed niet meer aan de diagnose depressie na 52 weken. Ook de Nederlandse studie toonde de meerwaarde aan van CBASP: in de periode van 32 tot 52 weken bleven cliënten uit de CBASP-groep verder verbeteren, terwijl de depressieve klachten bij de cliënten in de groep met gebruikelijke zorg begonnen toe te nemen. Dit verschil was niet te verklaren door een verschil in medicatiegebruik tussen de interventie- en de controlegroep (Wiersma et al. 2014). 1.3 Indicaties en contra-indicaties voor CBASP

We kunnen uit de hier beschreven onderzoeken naar CBASP concluderen dat CBASP in combinatie met farmacotherapie effectief kan zijn voor chronisch depressiecliënten. Daarnaast lijkt CBASP als monotherapie even effectief te zijn als farmacotherapie als monotherapie. Bij de groep vroeg-getraumatiseerde chronisch depressieve cliënten lijkt CBASP beter aan te slaan dan farmacotherapie. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de contra-indicaties voor CBASP, maar uit de klinische praktijk is naar voren gekomen dat een ernstige borderlinepersoonlijkheidsstoornis, een antisociale persoonlijkheidsstoornis, acute psychotische stoornissen en ernstige verstandelijke beperkingen contra-indicaties zijn voor CBASP. 1.4 Theoretisch kader van CBASP

CBASP is ontwikkeld door James McCullough Jr. voor mensen met een chronische depressie (McCullough 2000). McCullough begon met het CBASP-model in 1974 en werkte het verder uit gedurende de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw. In 1995 verscheen de therapeutenhandleiding (McCullough 1995). McCullough beschrijft chronisch depressieve cliënten als mensen die volledig vastzitten in een globale manier van denken, waarin thema’s als ‘hopeloos tekortschieten’, ‘niets van anderen hoeven te verwachten’ en een ‘uitzichtloze herhaling van teleurstellingen’ centraal staan. Goedbedoelde adviezen van naasten hebben geen effect en familie en vrienden raken uitgeput. Ook therapeuten kunnen deze cliënten met de gangbare therapievormen vaak niet goed bereiken. Ze lijken immuun voor informatie van buitenaf en leven in hun eigen isolement. McCullough stelt dat chronisch depressieve cliënten emotioneel contact met anderen duurzaam vermijden, omdat zij als kind of later op pijnlijke wijze zijn afgewezen of verwaarloosd. Hij vergelijkt het gedrag van chronisch depressieve cliënten met dat van kinderen die op het preoperationele niveau volgens Piaget functioneren (Piaget 1962). Wat er op een bepaald

1.5 • Aan de slag met het protocol

5

­moment

gebeurt, ervaren zij als geldend voor de eeuwigheid: “Alles mislukt altijd bij mij.” Verder kunnen hun denkprocessen niet worden beïnvloed door redeneringen en logica van anderen. Goedbedoelde aanmoedigingen zoals: “Dat is helemaal niet waar. Je hebt het juist heel goed gedaan…” hebben daarom ook geen effect. Ook zijn zij egocentrisch in hun beleving en hebben standpunten die onwrikbaar zijn: “Hij kan wel zeggen dat hij me aardig vindt, maar ik geloof hem niet.” Hiernaast verloopt de verbale communicatie vaak in monologen. Daar komt bij dat zij weinig echte empathie voor anderen kunnen hebben. Chronisch depressieve cliënten zijn mogelijk zo geworden doordat ze als kind vaak moesten ‘overleven’. Ze hebben geleerd zich zoveel mogelijk af te sluiten van de ellende waarin ze opgroeiden. Dit heeft ertoe geleid dat ze zich niet durven openstellen bij anderen, aangezien dit in het verleden alleen maar negatieve consequenties had. Deze interpersoonlijke angst heeft gemaakt dat zij echt contact met anderen structureel zijn gaan vermijden (interpersoonlijke vermijding). Daardoor is het ook als therapeut moeilijk echt contact met hen te maken. Het gebrek aan liefde, aandacht en feedback van vroeger heeft er tevens toe geleid dat cliënten het verband niet zien tussen wat ze zelf doen en het effect daarvan op anderen, wat McCullough een tekort aan perceived functionality noemt. Dit maakt dat deze cliënten denken dat ze geen enkele invloed op de omgeving hebben. Binnen CBASP heeft McCullough diverse technieken ontwikkeld om de cliënt te leren dat hij wel degelijk invloed op de omgeving heeft, te beginnen de therapeut zelf. De CBASP-therapeut heeft als taak de cliënt daar constant aan te herinneren. Op gedisciplineerde en vriendelijke wijze geeft de therapeut aan de cliënt de feedback die hij als kind nooit heeft gehad, bijvoorbeeld door te zeggen: “Doordat je steeds al je problemen achter elkaar blijft vertellen, merk ik dat ik overweldigd raak, waardoor ik je niet goed kan helpen. Laten we met één probleem beginnen.” Vervolgens helpt de therapeut de cliënt het probleem te analyseren. Na afloop hiervan vraagt de therapeut hoe de cliënt het bespreken van het probleem heeft ervaren. Hoe beschrijft en ervaart de cliënt de reacties van de therapeut? Vervolgens zet de therapeut zijn gedrag af tegen het gedrag van de belangrijke personen uit het leven van de cliënt, bijvoorbeeld: “Hoe zou je vader hebben gereageerd? Wat is het verschil?” Hiermee maakt de therapeut duidelijk dat het bij hem anders gaat dan dat het vroeger ging. De cliënt kan nu wél zijn problemen inbrengen, er is aandacht voor en er wordt feedback gegeven. De cliënt wordt hiermee actief uit zijn isolement getrokken. Door deze technieken keer op keer toe te passen, zullen de vaak hardnekkige overtuigingen gaan wankelen en gaat de cliënt ervaren dat het anders kan. 1.5 Aan de slag met het protocol

Het CBASP-protocol bestaat uit twee delen: deel I ‘De diagnostische fase’ (sessie 1 en 2) en deel II ‘De interventiefase’ (sessie 3 en verder). In de diagnostische fase wordt informatie verzameld over het beloop van de depressie en over de interactiestijl van de cliënt. In de interventiefase leert de cliënt huidig gedrag en de consequenties van dit gedrag onder de loep te nemen en aan te passen. De beschreven CBASP-technieken in de diagnostische- en interventiefase worden ondersteund met online fragmenten waarin de technieken ook te zien zijn. Zie 7 www.extras.springer.com. Vul op deze website in het zoekveld Search ISBN het ISBN van het boek in: 978-90-368-1000-5. Let op: het is belangrijk om precies deze schrijfwijze aan te houden, dus met tussenstreepjes. Als richtlijn geldt dat CBASP start met twee sessies per week gedurende één maand (sessie 1 t/m 8). In principe wordt daarna overgegaan op wekelijkse sessies, die na zestien sessies overgaan naar één sessie per twee weken. Vervolgens wordt na 24 sessies de frequentie verlaagd naar

1

6

1

Hoofdstuk 1 • Inleiding

één sessie per maand. Het protocol geeft geen vast totaal aantal sessies, maar bij deze complexe problematiek ligt het aantal sessies vaak hoger dan bij reguliere depressiebehandelingen. In de meeste gevallen hebben cliënten meer dan twintig sessies nodig om de veranderingen die zijn geleerd tijdens de therapie door te voeren in het dagelijks leven. Als na twintig sessies nog geen enkel resultaat is bereikt, lijkt het weinig zinvol om met CBASP door te gaan. We hebben in deze beschrijving van het CBASP-protocol gekozen voor een informele schrijf- en aanspreekstijl. Dit houdt in dat we de lezer aanspreken met ‘je’ en dat de therapeut de cliënt in de rollenspellen tutoyeert. We vonden dit passend bij de CBASP-methode, waarbij een directe, persoonlijke aanpak wordt gevraagd van de therapeut. Uiteraard staat het de therapeut vrij om zijn cliënt met ‘u’ aan te spreken, wat in sommige gevallen ook passender kan zijn. Tot slot, wanneer we naar de therapeut en cliënt verwijzen doen wij dit in de mannelijke vorm (‘hij’), echter, waar de mannelijke vorm wordt gebruikt, kan ook de de vrouwelijke vorm (‘zij’) worden gelezen.

7

Deel I Diagnostische fase (sessie 1 en 2; H. 2 t/m 5)

Hoofdstuk 2 Beloop van de depressieve klachten – sessie 1 – 9 Hoofdstuk 3 Belangrijke personen – sessie 2 – 15 Hoofdstuk 4 Overdrachtshypothese – na sessie 2, huiswerk therapeut – 23 Hoofdstuk 5 Impact Message Inventory (IMI) – na sessie 2, huiswerk therapeut – 27

I

8

Deel I • Diagnostische fase

De diagnostische fase richt zich enerzijds op de depressieve klachten van de cliënt: Hoe zien de klachten er door de tijd heen uit en welke diagnose binnen de classificatie ‘Persisterende depressies’ van DSM 5 sluit aan bij het klachtenpatroon van de cliënt? Anderzijds richt de diagnostiek zich op de gedragsstijl die de cliënt hanteert in interpersoonlijke relaties. Voor de diagnostiek van de depressie brengt de therapeut, samen met de cliënt, tijdens de eerste sessie het beloop van de depressieve klachten in kaart met behulp van de beloopstabel (zie 7 H. 2). De beloopstabel illustreert de ernst van de chronische depressie en de factoren die erop van invloed zijn (geweest). Daarna richt de diagnostiek zich op het domein binnen de interpersoonlijke relaties waar de cliënt problemen ervaart. Cliënt en therapeut exploreren dit domein tijdens de tweede sessie aan de hand van de ‘belangrijke personen’ die in het leven van de cliënt een bepalende rol ­hebben gespeeld (zie 7 H. 3). Aan de hand van wat de cliënt hierover vertelt, stelt de therapeut na afloop van de tweede sessie een overdrachtshypothese op die van belang is voor de rest van de therapie (zie 7 H. 4). Zodra het probleem zich binnen de therapeutische relatie voordoet, kan de therapeut adequaat op deze overdracht ingaan. De diagnostiek over hoe de cliënt zich in relaties gedraagt, wordt verder aangevuld doordat de therapeut na afloop van de tweede sessie zelf een vragenlijst over de cliënt invult die in kaart brengt welk appel de cliënt op hem doet (Interpersonal Message Inventory, zie 7 H. 5). Ook dit deel van de interpersoonlijke diagnostiek helpt de therapeut in een later stadium van de therapie op een constructieve manier met de interpersoonlijke problemen van de cliënt om te gaan. Voor het opstellen van de overdrachtshypothese en het invullen van de IMI is het noodzakelijk om tijd in te plannen buiten de sessies met de cliënt. Een uur is meestal voldoende. De praktijk heeft geleerd dat het niet inplannen van tijd leidt tot uitstel of afstel, waardoor de therapeut niet goed beslagen ten ijs de interventiefase van de behandeling ingaat (zie 7 deel II H. 6 t/m 9).

9

Beloop van de depressieve klachten – sessie 1 Samenvatting Tijdens de eerste sessie wordt kort stilgestaan bij het verleden van de cliënt, om inzicht te krijgen in het beloop van de depressie. Hiervoor wordt de beloopstabel gebruikt. In deze tabel vult de therapeut op een tijdlijn in wanneer de cliënt last had van een depressie, te beginnen bij de eerste episode. De therapeut vraagt per episode hoe lang deze depressie duurde, of er een aanleiding voor was, of er behandeling plaatsvond, waar deze behandeling uit bestond en wat het effect ervan was. Zo wordt de hele tijdlijn tot het heden doorlopen. Door het samen invullen van de beloopstabel oefent de cliënt in het specifieker maken van zijn klachten en daarnaast in het denken in termen van oorzaak en gevolg. Soms hebben de cliënten uit zichzelf nog weinig verbanden gelegd tussen depressieve episoden en belangrijke levensgebeurtenissen. De beloopstabel helpt die verbanden alsnog te leggen.

2.1 Inleiding – 10 2.2 Huidige klachten – 10 2.3 Beloopstabel – 11 2.4 Diagnose en meetinstrumenten – 13 2.5 Huiswerk – 14 2.6 Valkuilen tijdens sessie 1 – 14

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2

10

Hoofdstuk 2 • Beloop van de depressieve klachten – sessie 1

2.1 Inleiding

2

Agenda 55 Uitleg CBASP 55 Huidige klachten van de cliënt kort bespreken 55 Beloop van de klachten in kaart brengen door middel van de beloopstabel

Tijdens de eerste sessie geeft de therapeut kort uitleg over hoe de CBASP-behandeling er uit zal zien. Vervolgens brengt de therapeut, samen met de cliënt, het beloop van de depressieve klachten in kaart met behulp van de beloopstabel, waarin de depressieve episoden op een tijdlijn worden ingetekend en per episode wordt nagegaan hoe lang deze duurde, wat de aanleiding voor die episode was en of er behandeling plaatsvond. Zo wordt de hele tijdlijn tot het heden doorlopen. Daarna stelt de therapeut vast welke diagnose binnen de classificatie persisterende depressies van DSM-5 het beste past bij het beschreven klachtenpatroon. De opbouw en kenmerken van CBASP kan de therapeut als volgt verwoorden: “De behandeling waar we nu mee gaan beginnen, heet CBASP, Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Uit onderzoek is gebleken dat deze aanpak effectief is bij veel mensen die langdurig depressieve klachten hebben, zoals jij die ook hebt. We zullen deze eerste sessie aandacht besteden aan hoe de depressie er bij jou uit ziet en hoe die je leven beïnvloed heeft. In sessie 2 gaan we in op de belangrijke personen in je leven en welke invloed deze personen op jou (gehad) hebben, om een beeld te krijgen van wat je hebt meegekregen van huis uit. Daarna zullen we ons gaan richten op het heden. Dan wordt je gevraagd om problematische situaties in te brengen, aan de hand waarvan we vervolgens zullen nagaan wat er precies tussen jou en anderen gebeurt, en hoe dit je stemming beïnvloedt. We zullen gaan kijken hoe je beter voor jezelf kunt gaan opkomen, en je zult beter leren aangeven wat je wel of niet wilt. Het is bekend dat depressieve klachten samenhangen met problemen in de omgang met anderen. Als het beter gaat in de relaties met anderen, zal de depressie ook naar de achtergrond gaan. Overigens kunnen die interpersoonlijke problemen hier, binnen de therapie ook spelen. Daar is binnen CBASP speciaal aandacht voor, waardoor je gaat ervaren hoe daar dan mee om kunt gaan. We zullen nu eerst dieper ingaan op de depressieve klachten waarvoor je hier komt.” 2.2 Huidige klachten

Aansluiten bij de huidige klachten is een goede ingang om contact te maken met de cliënt. Meestal heeft er voor de start van de CBASP al een intake plaatsgevonden. Een samenvatting van wat de cliënt verteld heeft tijdens de intake en vragen naar eventuele aanvullingen is dan de eerste stap. Het is belangrijk om tijdens de eerste sessies een steunende, explorerende houding aan te nemen. Het zal opvallen dat de chronisch depressieve cliënt veelal een globale manier van klachtenpresentatie heeft. Dit kan bij de therapeut een gevoel van machteloosheid induceren, maar ook de neiging om de leiding in handen te nemen. Hier gaan wij later op in, als we de Interpersonal Message Inventory (IMI) bespreken (zie 7 H. 5).

11

2.3 • Beloopstabel

2.3 Beloopstabel

Na het bespreken van de huidige klachten neemt de therapeut met de cliënt het beloop van de depressie door, bezien over zijn hele leven. Het gezamenlijk invullen van de beloopstabel is hiervoor een goed middel (zie 7 bijlage 1). De therapeut vraagt de cliënt wanneer de depressieve klachten begonnen. Dit wordt op een tijdlijn ingetekend. Het is belangrijk te vragen naar duidelijk te onderscheiden depressieve episoden. Wat was de ernst? Hoe lang duurden die? Was er een aanleiding? Vond behandeling plaats? Waar bestond de behandeling uit? Wat was het effect daarvan? Zo wordt de hele tijdlijn tot het heden doorlopen. Door het invullen van de beloopstabel oefent de cliënt in het specifieker maken van herinneringen en daarnaast in het denken in termen van oorzaak en gevolg. Soms hebben de cliënten uit zichzelf nog weinig verbanden gelegd tussen depressieve episoden en belangrijke levensgebeurtenissen. Een beloopstabel helpt dan die verbanden alsnog te leggen. Het is overigens ook prima om te beginnen bij het heden en zo terug te gaan tot de eerste episode. Casus Els

Els is een getrouwde vrouw van 67 jaar. Op 24-jarige leeftijd werd zij voor het eerst depressief. Als kind was ze vaak somber en maakte ze zich zorgen over haar broertjes en zusjes. Ze groeide op in een streng gelovig gezin, waarin de kinderen met harde hand tot gehoorzaamheid werden gedwongen. Als oudste van zes kinderen kwam veel van de zorg voor hen op haar neer. Deze verantwoordelijkheid drukte zwaar op haar. Op haar 23e ging ze uit huis en trouwde met Gerard. Ze kregen twee kinderen en hebben inmiddels twee kleinkinderen. Els heeft het nooit aangedurfd om betaald werk te verrichten. Ze heeft wel veel vrijwilligerswerk gedaan. Bij grote levensveranderingen speelt de depressie steeds op: uit huis gaan en trouwen, het aangeboden krijgen van betaald werk, het overlijden van haar vader. Sinds twee jaar heeft zij de mantelzorg op zich genomen voor haar moeder. Dit valt haar zwaar. Els is sindsdien weer somber en besluit hulp te zoeken.

Deze casus is ook te bekijken als online fragment ‘Beloop van de depressieve episoden in kaart brengen’. In de online fragmenten gaat de therapeut minder diep in op de depressieve episoden dan gebruikelijk is tijdens een sessie van 45 minuten. In de beloopstabel van Els zijn haar depressieve episoden gedetailleerd weergegeven. Zie . fig. 2.1. zz Het gesprek over het beloop van de depressieve klachten van Els Therapeut:

Els, je hebt me verteld dat je al lang last hebt van depressieve klachten. Wat ik vandaag met je wil doen, is kijken hoe die depressieve episoden zijn verlopen in je leven. Weet je nog wanneer je voor het eerst echt depressief was?

Els:

Ja, dat was toen ik uit huis ging. Toen ik net getrouwd was in 1971.

Therapeut:

Hoelang hebben die depressieve klachten toen geduurd?

Els:

Twee jaar. In 1973 werd ik zwanger van mijn zoon Willem en ging het weer beter, ik had een doel in mijn leven.

2

12

Hoofdstuk 2 • Beloop van de depressieve klachten – sessie 1

Therapeut:

Hoe lang heeft die goede periode geduurd?

Els:

Nou, wat ik me kan herinneren is dat toen mijn dochter Jantien werd geboren in 1976 ik me weer heel slecht ging voelen. Ik voelde me een slechte moeder en dat was ik denk ik ook.

Therapeut:

Heb je toen hulp gezocht?

Els:

Ja, ik kreeg medicatie van de huisarts.

Therapeut:

En hielp dat?

Els:

Dat hielp wel wat, maar het zou ook best een placebowerking kunnen hebben gehad, want het duurde toch zeker twee jaar voor het weer wat beter ging. Het was een zware periode.

Therapeut:

Hoe ging het daarna, hoe ben je daar uitgekomen?

Els:

Ik ging in 1980 werken als vrijwilliger in een verzorgingshuis. Dat ging goed en dat deed ik heel graag. Ik ben toen ook gestopt met de medicatie.

Therapeut:

Je kreeg een ander perspectief.

Els:

Ja. Maar na twee jaar vroegen ze of ik voor vast wilde komen werken, dat gaf veel spanning en ik koos er uiteindelijk voor dit niet te doen. In die periode werd ik weer somber.

Therapeut:

Dat was een periode van twijfel en confrontatie dat je zo’n stap niet kon maken en gaf een terugslag.

Els:

Ja, het duurde wel een paar jaar voor ik me weer beter voelde.

Therapeut:

Hoe ging het toen verder in je leven?

Els:

In 1991 ging mijn zoon uit huis, dat vond ik moeilijk. Dat waren ook weer een paar moeilijke jaren. Toen overleed mijn vader in 2000. Ik ben toen naar de GGZ verwezen en kreeg ook weer medicatie voorgeschreven. In 2002 ging het toen weer wat beter. Maar toen mijn man met pensioen ging in 2005 werd ik ook weer somber. Het ging toen al vrij snel wel weer wat beter met de hulp van mijn man. Maar sinds mijn moeder in 2013 haar heup brak, zit ik weer in een slechte periode.

Therapeut:

En hangt deze slechte periode samen met het feit dat je nu veel zorg voor je moeder hebt?

Els:

Ja, dat denk ik wel, ik ga er drie keer per week naartoe en dat is een hele opgave. Ik zou er liever niet komen. Maar het moet nou eenmaal.

Therapeut:

Het voelt als een verplichting en het bedrukt je heel erg, waardoor het je niet lukt om uit deze sombere periode te komen.

Els:

Ja.

Therapeut:

Als we zo terugkijken op je leven, dan zien we dat je regelmatig last hebt gehad van langdurende depressieve perioden en dat je ook nu in zo’n periode zit. We noemen dit een chronische depressie, omdat de klachten langdurig zijn en ook steeds weer terugkomen. De therapie waar we nu mee gestart zijn, richt zich specifiek op deze klachten, met als doel meer grip te krijgen op deze langdurige klachten.

2

2

13

2.4 • Diagnose en meetinstrumenten

Beloopstabel Depressie mate van depressie ernstig xx

xxxx

xxxxx

xx

xxx

matig xxxx licht

xxx xxx

jaartallen

xx

xxx

xxx

xx

1971-'72

1976-'79

xxxxxx 1983-'87

1991-'95

2000-'01

2005-'06

2013-heden 2007-'12

(eerste depressie)

(huidige depressie)

jaartal

ernst episode

gebeurtenis

behandeling

1971-1972 1973-1975 1976-1979

ernstige depressie geen depressie ernstige depressie

1980-1982 1989-1987 1988-1990 1991-1995 1996-1999 2000-2001

geen depressie ernstige depressie lichte depressie matige depressie lichte depressie ernstige depressie

geen behandeling geen behandeling medicatie huisarts (clomipramine) hielp een beetje gestopt met de medicatie geen behandeling geen behandeling geen behandeling geen behandeling medicatie in de GGZ (venlafaxine), hielp wel wat

2002-2004 2005-2006

lichte depressie matige depressie

eerste echte depressieve episode; uit huis, getrouwd geboorte zoon, goede periode, doel in leven geboorte van dochter, verliep moeizaam, herstelde langzaam, voelde zich een slechte moeder vrijwilligerswerk, goede periode kon een vaste baan niet aan, teleurgesteld in zichzelf vrijwilligerswerk blijven doen en zorg voor kinderen en huishouden zoon uit huis vrijwilligerswerk blijven doen en zorg voor dochter en huishouden vader overleden, moest weer vaker naar ouderlijk huis, deed denken aan nare tijden vroeger ze probeert de draad weer op te pakken en doet vrijwilligerswerk man met pensioen veel leuke dingen gedaan samen met man en vrijwilligerswerk

venlafaxine onderhoudsdosis venlafaxine onderhoudsdosis venlafaxine onderhoudsdosis

. Figuur 2.1  Beloopstabel van Els.

. Tabel 2.1  Specificatie volgens de DSM-5 van het beloop van persisterende depressieve stoornissen. met zuiver dysthym syndroom

gedurende minstens twee voorafgaande jaren is niet volledig voldaan aan de criteria voor een depressieve episode

met persisterende depressieve episode

gedurende de hele voorafgaande periode van twee jaar is volledig voldaan aan de criteria voor een depressieve episode

met periodieke depressieve episode, met actuele episode

de actuele episode voldoet volledig aan de criteria van een depressieve episode, maar er zijn in de voorafgaande twee jaar perioden van minstens acht weken geweest waarin de symptomen onder de vereiste drempel bleven voor een depressieve episode

met periodieke depressieve episoden, zonder actuele episode

de actuele episode voldoet niet volledig aan de criteria van een depressieve episode, maar de afgelopen twee jaar hebben zich één of twee depressieve episoden voorgedaan

2.4 Diagnose en meetinstrumenten

Nadat de huidige episode is beschreven en de beloopstabel is ingevuld, kan de therapeut vaststellen in welke diagnostische classificatie binnen DSM-5 de klachten het beste passen. In . tab. 2.1 staan de verschillende subtypen van persisterende depressieve stoornissen die binnen de DSM-5 worden onderscheiden. Voor, tijdens en aan het eind van de behandeling worden de depressieve klachten gemeten met een vragenlijst (bijvoorbeeld de Patiënt Health Questionnaire – 9 items (PHQ-9) of de Quick Inventory of Depressive Symptomatology (16 items) (QIDS). Het advies is dit de eerste vier weken iedere week te doen, daarna iedere twee weken en later maandelijks. Een korte vragenlijst is te prefereren.

14

2

Hoofdstuk 2 • Beloop van de depressieve klachten – sessie 1

De vragenlijsten kunnen binnen de Routine Outcome Measurements (ROM) vallen die steeds meer geïmplementeerd worden in Nederland. Bespreken van de uitkomsten in de therapie is in ieder geval van belang, omdat dit de betrokkenheid bij de behandeling vergroot. 2.5 Huiswerk

Aan het eind van de eerste sessie bespreekt de therapeut wat er voor de volgende keer van de cliënt verwacht wordt. De therapeut legt uit dat het vanaf nu belangrijk is dat de cliënt iedere week een vragenlijst invult als een soort thermometer van de klachten. “Aan de hand hiervan kunnen we bijhouden hoe je klachten verlopen en kunnen we zo nodig de behandeling bijsturen.” Vervolgens legt de therapeut uit dat de volgende keer aandacht zal worden gegeven aan mensen die belangrijk zijn (geweest) in het leven van de cliënt. De therapeut kan dit als volgt verwoorden: “In de volgende sessie wil ik met je bespreken welke mensen (vier tot zes) in je leven een belangrijke rol hebben gespeeld. Ik wil je vragen na te denken op welke manier zij een stempel op je hebben gedrukt. Dat stempel kan positief zijn geweest, bijvoorbeeld: ‘Zij was een lieve oma, bij haar voelde ik me veilig en kon ik terecht; door haar weet ik nu dat er mensen zijn die je om hulp kunt vragen’. Het kan ook negatief zijn, bijvoorbeeld: ‘Mijn vader had het altijd druk met zijn werk. Als ik hem iets vroeg, luisterde hij niet. Ik heb daaraan de overtuiging overgehouden dat ik mijn problemen toch altijd zelf moet oplossen’. Tot slot wil ik je vragen een begin te maken met het lezen van het cliëntenwerkboek (7 H. 1 t/m 3). Hierin staat beschreven wat je kunt verwachten van de therapie.” Het huiswerk voor de cliënt: 1. De cliënt krijgt een vragenlijst mee om de depressieve symptomen te meten en neemt die de volgende keer ingevuld mee terug (of vult de lijst digitaal in als dat mogelijk is). 2. De cliënt denkt na wie de vier tot zes belangrijke personen in zijn leven zijn. 3. De cliënt leest 7 H. 1 t/m 3 van het cliëntenwerkboek. Na de eerste sessie heeft ook de therapeut huiswerk: 1. De therapeut stelt de diagnose en specificeert om welk type chronische depressie het gaat. (In de casus ‘Els’ is de DSM-5-diagnose ‘persisterende depressieve stoornis met persisterende depressieve episode’ van toepassing, aangezien de klachten voldoen aan een depressieve stoornis die twee jaar bestaat en niet langer dan twee maanden onderbroken is.) 2.6 Valkuilen tijdens sessie 1

Alhoewel het navragen van de klachten bij de dagelijkse routine van therapeuten hoort, kan het bij deze groep cliënten toch moeite kosten te blijven focussen tijdens het invullen van de beloopstabel. Chronisch depressieve cliënten hebben de neiging in globale termen te spreken, dus kan het hen moeite kosten zich specifieke informatie over de diverse episoden te herinneren. Het vraagt dan geduld en tact hen hierin aan te moedigen. Bij anderen kan het juist moeilijk zijn de beloopstabel in te perken, bijvoorbeeld als de cliënt de neiging heeft uit te weiden over allerlei, vaak nare, gebeurtenissen in zijn leven. Daarnaast kan het zijn dat cliënten liever niet stilstaan bij de nare gebeurtenissen in hun leven (zoals een suïcidepoging). Zij kunnen de beloopstabel om die reden als confronterend ervaren. Het kan helpen om het doel van deze sessie nog eens uit te leggen: kort stilstaan bij het verleden om inzicht te krijgen in het beloop van de depressie en mogelijke patronen van de cliënt te herkennen.

15

Belangrijke personen – sessie 2 Samenvatting De tweede therapiesessie is bedoeld om informatie te krijgen over belangrijke personen (vier tot zes) die een grote invloed hebben gehad op het leven van de cliënt. In deze sessie vraagt de therapeut in detail na welke invloed deze belangrijke personen gehad hebben. Hierbij is het goed om je als therapeut te realiseren dat er bij chronisch depressieve cliënten vaak sprake is geweest van negatieve ervaringen met naaste familieleden of anderen, die verdriet, pijn of ernstig trauma met zich meebrachten. Het kan hierbij gaan om emotionele verwaarlozing, maar ook om mishandeling en vernedering. De belangrijkste leerervaring van deze zitting is dat de cliënt ziet dat deze vroegere ervaringen invloed hebben op het hier en nu en op hoe hij in het leven staat.

3.1 Inleiding – 16 3.2 De belangrijke personen in het leven van de cliënt – 17 3.3 Voorbeelden van sessie 2 – 17 3.3.1 3.3.2 3.3.3

B  elangrijke personen in het leven van Els – 18 B  elangrijke personen in het leven van Maria – 19 B  elangrijke personen in het leven van René – 20

3.4 Valkuilen tijdens sessie 2 – 20

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_3, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

3

16

Hoofdstuk 3 • Belangrijke personen – sessie 2

3.1 Inleiding

Agenda

3

55 Huiswerk bespreken: Ingevulde depressievragenlijst en 7 H. 1 t/m 3 van het cliëntenwerkboek 55 De vier tot zes belangrijke personen één voor één bespreken

De tweede therapiesessie is bedoeld om informatie te krijgen over belangrijke personen die een grote invloed hebben gehad op het leven van de cliënt. In deze sessie vraagt de therapeut in detail na wélke invloed deze belangrijke personen gehad hebben. Hierbij is het goed om je als therapeut te realiseren dat er bij chronisch depressieve cliënten vaak sprake is geweest van negatieve ervaringen met naaste familieleden of anderen, die verdriet, pijn of ernstig trauma met zich meebrachten. Het kan hierbij gaan om emotionele verwaarlozing, maar ook om mishandeling en vernedering. Opgroeien in een dergelijke omgeving laat sporen na die direct van invloed zijn op de manier waarop iemand als volwassene naar zichzelf, anderen en dus ook naar de therapeut kijkt. Vaak zijn er globale negatieve verwachtingen ten aanzien van de therapie: “Zoals dingen vroeger voor me waren, zullen ze hier ook wel weer zijn.” Cliënten kunnen in sommige gevallen nog wel tegen zichzelf zeggen dat die verwachtingen onredelijk zijn, maar zij kunnen zich daarmee niet ontdoen van de pijnlijke emoties die met de vroege littekens zijn verbonden. Er is meer nodig om die interpersoonlijke schade te herstellen. Binnen CBASP probeert de therapeut daarom gezonde (helende) emotionele ervaringen met de cliënt te creëren binnen de professionele therapeutische relatie, waarbij de therapeut persoonlijk betrokken is bij de cliënt en de persoonlijke ruimte van de cliënt respecteert. Het feit dat cliënten op basis van de negatieve interpersoonlijke ervaringen ervan uitgaan dat ze niet veel van anderen kunnen verwachten, is een vorm van globaal negatief denken. Bij deze groep cliënten leeft veelal de gedachte dat mensen zich hetzelfde zullen gedragen als diegenen die hen in het verleden leed berokkend hebben. Dit kan leiden tot negatieve emotionele reacties zoals onrust, schaamte, schuldgevoel, falen, boosheid en angst. Deze sterke emoties kunnen ook optreden als daarvoor in het heden geen duidelijke aanleiding is. Met andere woorden, deze cliënten kunnen geen onderscheid maken tussen mensen die hen pijn willen doen en mensen die dat niet doen. Dit maakt dat iedereen op één hoop wordt gegooid in de categorie ‘kijk uit, wees op je hoede’. In de therapeutische relatie binnen CBASP wordt getracht de globale manier van denken te doorbreken en de cliënt te helpen zich te focussen op meer specifieke interactieproblemen die zich in het hier en nu, en ook binnen de therapeutische relatie, voordoen. Om de traumatische ervaringen van de cliënt te weten te komen, besteedt de therapeut tijdens de tweede sessie van CBASP aandacht aan de belangrijke personen van de cliënt. Wie waren dat (bijvoorbeeld ouders, broers of zussen, grootouders, leerkrachten) en op wat voor manier hebben zij de cliënt beïnvloed om te worden tot wie hij nu is?

3.3 • Voorbeelden van sessie 2

3

17

3.2 De belangrijke personen in het leven van de cliënt

Na de eerste sessie heeft de therapeut de cliënt gevraagd een lijst van vier tot zes belangrijke personen in zijn leven op te stellen. Met dit aantal is er voldoende informatie over de ervaringen die de cliënt met zijn belangrijke personen in het leven heeft gehad.

» Vorige keer heb ik je gevraagd om na te denken over wie voor jou de belangrijkste personen

in je leven zijn geweest. Het gaat om mensen die een grote invloed hebben gehad op jou en op wie je nu bent. Die invloed kon zowel positief als negatief zijn, dus goed of slecht. Kun jij mij de vier of zes namen noemen, zodat ik ze kan noteren? Dan gaan we hier zometeen verder op in. 

«

De vier tot zes personen worden vervolgens één voor één besproken. In bijlage 2 tref je een formulier aan waarop je de namen en stempels kunt invullen van de belangrijke personen. Dit formulier is in het cliëntenwerkboek aan het eind van 7 H. 3 opgenomen en als bijlage 2. Voorbeelden van vragen die gesteld kunnen worden (bijvoorbeeld over de vader van de cliënt) zijn: 55 Hoe was het om op te groeien bij je vader? 55 Op welke manier is je vader belangrijk voor je geweest? 55 Welke invloed heeft je vader op je gehad toen je klein was en welke invloed heeft hij nu nog? 55 Wat heb je geleerd van je vader? 55 Welke richting heeft je vader aan jouw leven gegeven? 55 Welk stempel heeft je vader op jouw leven nu gedrukt? Sommige cliënten vertellen niet meteen veel uit zichzelf en hebben tijdens deze inventarisatie redelijk wat aanmoediging nodig. Anderen weiden juist in veel detail uit over wat ze hebben meegemaakt. Het gaat erom dat de therapeut de cliënt helpt te focussen en uiteindelijk een soort ‘stempel’ formuleert, als samenvatting van wat de desbetreffende belangrijke persoon voor de cliënt heeft betekend. Een voorbeeld van een stempel is: ‘Van mijn moeder heb ik geleerd dat ik nooit bij haar terecht kon als ik me naar voelde. Je moet problemen in het leven zelf oplossen.’ Het gaat hierbij dus niet alleen om de beschrijving hoe moeder vroeger precies deed, maar juist ook om de vertaalslag naar welke invloed het gedrag van moeder had op hoe de persoon nu in het leven staat. De causale relatie leggen tussen het gedrag van belangrijke personen van vroeger en de gedachten, gevoelens en gedragingen die de cliënt hieraan overgehouden heeft in zijn volwassen leven is het doel van de inventarisatie van de belangrijke personen. Deze inventarisatie op zich kan overigens al tot sterke reacties bij cliënten leiden. Vaak hebben ze de verbanden niet eerder gelegd. Dit kan een gevoel van erkenning geven, maar ook boosheid en verdriet. De belangrijkste leerervaring van deze zitting is dat cliënten zien dat deze vroegere ervaringen invloed hebben op het hier en nu en op hoe zij in het leven staan. 3.3 Voorbeelden van sessie 2

Ter illustratie beschrijven wij van drie cliënten de belangrijke personen. Dit doen we aan de hand van drie casus: die van Els uit 7 H. 2 (online fragment ‘Belangrijke personen bespreken’) en die uit het leven van Maria en René.

18

Hoofdstuk 3 • Belangrijke personen – sessie 2

3.3.1 Belangrijke personen in het leven van Els

3

Therapeut:

Els, ik had je de vorige keer gevraagd na te denken over welke mensen een belangrijke rol gespeeld hebben in je leven, die bijgedragen hebben aan wie je nu bent. Is dat gelukt?

Els:

Jazeker. Dat zijn mijn man Gerard, mijn vader en mijn moeder en mijn zusje Tineke.

Therapeut:

Mooi, dan zullen we ze nu een voor een gaan langslopen om te kijken op welke manier ze belangrijk zijn geweest. Je hebt eerst je man Gerard genoemd, kun je iets over hem vertellen, hoe het is om met hem samen te zijn en om samen je leven te delen?

Els:

Hij is mijn redder, we kennen elkaar van school. Hij is heel steunend, altijd vrolijk, niets is hem te veel, hij is heel sportief en heel trouw naar mij toe.

Therapeut:

Wat heeft dat met jou gedaan? Wat heb je van Gerard geleerd? Wat is het stempel dat Gerard op jou heeft gedrukt?

Els:

Ik mag er zijn.

Therapeut:

Als je bij hem bent heb je het gevoel dat je je zelf kan zijn.

Els:

Ja.

Therapeut:

We gaan door met je vader. Kun je iets vertellen hoe hij als vader was?

Els:

Hij was heel streng. Hij was er bijna nooit, want hij had een kwekerij.

Therapeut:

Hij bemoeide zich relatief weinig met de opvoeding?

Els:

Nou, hij had wel een rol, als je iets zei dat hem niet zinde, dan kreeg je er van langs.

Therapeut:

Klappen ook echt?

Els:

Ja.

Therapeut:

Dat zal grote impact hebben. Kun je aangeven wat voor invloed dat op jou heeft gehad? Wat voor stempel heeft je vader op jou gedrukt?

Els:

Angstig voor mensen, gevoel dat ik niks ben.

Therapeut:

Dus het stempel: ik ben niks waard.

Els:

Ja.

Therapeut:

We gaan door met je moeder, kun je daar iets over vertellen?

Els:

Mijn ouders waren twee handen op een buik. Zij was misschien nog wel strenger dan mijn vader. Ik moest altijd gehoorzamen.

Therapeut:

En wat voor stempel heeft je moeder op jou gedrukt?

Els:

Je doet het nooit goed.

Therapeut:

Ik ben niet goed genoeg.

Els:

Ja.

Therapeut:

Nu Tineke, kun je beschrijven wat zij voor invloed op jou had?

Els:

Vroeger was het mijn kleine zusje, waar ik voor zorgde. Maar toen werd zij een driftkikker en nu is het zo dat we helemaal niks meer met elkaar hebben. Ze doet heel lelijk tegen mij.

Therapeut:

Wat doet dat met jou?

Els:

Ik voel me machteloos. Zij is mij de baas.

3.3 • Voorbeelden van sessie 2

19

Therapeut:

Het stempel: ik ben machteloos?

Els:

Ja.

Therapeut:

Goed, we hebben ze allemaal doorlopen. Mogelijk herken je dat de stempels die je hebt meegekregen van vroeger een rol spelen in je leven nu, hoe je tegen jezelf en anderen aankijkt. In de therapie zal ik er af en toe op terugkomen als we merken dat dit speelt.

3.3.2 Belangrijke personen in het leven van Maria Casus Maria

Maria is een gescheiden vrouw van 31 die al sinds haar twaalfde depressief is (vroeg beginnend). Ze woont alleen met haar zoontje van veertien maanden oud. Een aantal keren, meestal wanneer een liefdesaffaire beëindigd werd, werd Maria depressief. De laatste keer dat dit gebeurde, was twee jaar geleden, na haar scheiding. De laatste zes maanden voelt Maria zich ‘matig depressief’, maar ze voelt zich nooit echt ‘goed’. Ze is in haar jeugd emotioneel verwaarloosd. Haar beide ouders waren alcoholist en moeder pleegde zelfmoord toen Maria zestien jaar oud was. Ze is jarenlang in haar jeugd seksueel misbruikt door haar oudere broer.

Maria brengt vijf personen in tijdens sessie 2. We bespreken hier de beschrijving die ze gaf van haar moeder, vader en broer. Belangrijke personen in het leven van Maria Moeder: Zij was alcoholist en chronisch depressief. Ik moest meestal het huishouden doen (wassen, eten koken, enz.) omdat zij te dronken was en niks deed. Als ik haar smeekte me te helpen, negeerde ze me gewoon. Ik heb nooit ergens over gepraat met haar. Ze heeft me nooit bij iets geholpen. Ik kon niet bij haar terecht met mijn problemen of met iets anders wat ik nodig had. In mijn puberteit heeft zij zelfmoord gepleegd. Ook toen heb ik mij weer enorm in de steek gelaten gevoeld door haar. Zij was er eigenlijk nooit voor mij (ook niet voor anderen) en uiteindelijk liet ze me natuurlijk helemaal in de steek. Het stempel van mijn moeder is: ‘Ik ben niet de moeite waard om van te houden’. Vader: Hij was ook alcoholist en sloeg me als hij dronken was. Hij bezatte zich bij vlagen, en als ik uit school thuiskwam, wist ik nooit of hij dronken zou zijn of niet. Ik nam nooit vrienden mee naar huis. Ik schaamde mij erg voor onze thuissituatie. Het huishouden was altijd een chaos. Mijn vader hielp me nooit ergens bij. Ik heb niets van hem geleerd. Drinken, drinken, drinken, en zo nu en dan klappen uitdelen, dat was het enige wat hij deed. Ik moest altijd allerlei dingen voor hem doen; ik was zo’n beetje zijn bediende. Het stempel van mijn vader is: ‘Ik heb niets zelf in de hand en ik moet altijd voor mensen zorgen. Ik heb nergens grip op, zeker niet als het om mannen gaat. Wat ik wil, doet er niet toe.’ Broer Sam: Hij is vijf jaar ouder. Sam begon seks van me te eisen toen ik acht jaar oud was. Het begon wat onschuldig, maar al snel ging hij verder en verder. Hij kwam ’s avonds naar mijn slaapkamer als mijn ouders allebei dronken waren. Ik kon er niets tegen doen. Ik was doodsbang voor hem, hij was ook heel sterk. Hij dreigde me altijd in elkaar te slaan als ik het aan mijn ouders zou vertellen. Dat heb ik nooit gedaan. Op een gegeven moment ging Sam met zijn verloofde elders wonen en hield het seksueel misbruik op. Ik was toen

3

20

Hoofdstuk 3 • Belangrijke personen – sessie 2

16 jaar. Ik heb hem mijn hele leven gehaat. Het stempel van mijn broer is: ‘Ik moet op mijn hoede zijn bij mannen, ze maken altijd misbruik van me. Ze gebruiken me alleen en dumpen me dan weer’.

3

3.3.3 Belangrijke personen in het leven van René Casus René

René is een accountant van 38 jaar oud, die al zeventien jaar bij hetzelfde grote bedrijf werkt. Hij is veertien jaar getrouwd en heeft vier kinderen. Hij heeft het goed gedaan als je ‘succes’ afmeet aan de bedrijfsnorm. Hij heeft de laatste vijf jaar een reeks positieve evaluaties gehad en onlangs salarisverhoging en promotie gekregen. René noemt verscheidene perioden waarin hij ernstig depressief was. Acht jaar geleden was hij twee weken opgenomen vanwege zelfmoordgedachten. Hij heeft door de jaren veel verschillende medicatie voorgeschreven gekregen en slikt op dit moment fluoxetine. Dit antidepressivum verdraagt hij goed en helpt hem een beetje, maar geen enkele medicatie heeft de chronische depressie echt doen afnemen.

René brengt ook vijf personen in tijdens sessie 2. We bespreken hier de beschrijving die hij gaf van zijn moeder, vader en neef. Belangrijke personen in het leven van René Moeder: Zij was erg passief. Ik denk dat ze wel van me hield, maar dat liet ze niet zien. Ze deed erg haar best om een goede echtgenote en moeder te zijn, maar daar slaagde ze niet in, vind ik. Ze werd totaal overheerst door mijn vader. Ze maakte veel fouten en nam zichzelf haar blunders kwalijk. Het stempel van mijn moeder is: ‘Dat je niet veel kunt verwachten van vrouwen; ze zijn goedaardig, maar vrij ineffectief’. Vader: Hij speelde de baas over mijn moeder en mij. Hij had op alles van mijn moeder kritiek. Zij kon niets goed doen. Ze hoorde zijn kritiek aan en protesteerde nooit. Hij zei dat het nooit wat met me zou worden. Pa vergeleek me met de zoon van zijn broer, die hij beschouwde als de ‘perfecte zoon’. Hij zei altijd dat ik een mislukkeling was. Het stempel van mijn vader is: ‘Wat ik ook doe, ik zal altijd een sukkel en een mislukkeling zijn’. Neef: Michiel deed alles wat ik nooit kon. Hij was een uitmuntende leerling en goed in sport. Hij ging uit met de populairste meisjes. Hij deed het fantastisch op de universiteit en ik hoorde bij de middenmoot. Hij verdient goed als advocaat. Mijn salaris steekt schril af bij het zijne. Het stempel van Michiel is: ‘Ik ben niet goed genoeg’.

3.4 Valkuilen tijdens sessie 2

Het kan voorkomen dat bij het navragen van de belangrijke personen, de meest voor de hand liggende personen (zoals vader en/of moeder) niet genoemd worden, bijvoorbeeld omdat zij nauwelijks thuis waren. Ook al is iemand veel en langdurig afwezig, dan is het toch belangrijk om deze persoon wel te bespreken. Grote afwezigheid drukt ook een stempel (‘als ik iemand

3.4 • Valkuilen tijdens sessie 2

21

nodig heb dan is deze persoon er niet’). De therapeut kan dan zeggen: “Je noemt je moeder niet, meestal zijn moeders wel belangrijke personen. Wil je iets over haar vertellen?” Verder is het van belang dat bij het opstellen van de lijst van belangrijke personen ook een aantal mensen uit de kindertijd genoemd wordt. Juist de personen in de jeugd hebben vaak grote invloed gehad op de persoon die de cliënt geworden is. Het is in ieder geval van belang om bij het opstellen van de belangrijke personen je niet te beperken tot belangrijke personen uit het huidige leven van de cliënt. Een andere mogelijke valkuil bij het bespreken van de belangrijke personen is dat de therapeut te snel de relatie legt tussen de antecedenten en de consequenties hiervan in het leven nu. De therapeut kan de cliënt stimuleren, maar moet het initiatief niet overnemen en conclusies trekken die niet aansluiten bij wat de cliënt zelf heeft aangegeven. Het streven is dat de cliënt zelf gaat zien dat er mogelijke causale relaties bestaan tussen hoe hij nu is en de invloed daarop van de belangrijke personen. Sommige cliënten hebben de neiging uit te weiden over hun vroegere leven. Het is belangrijk dat de therapeut de cliënt helpt te focussen op de causale associaties. Als de cliënt teveel beschrijvend blijft vertellen, kan de therapeut bijvoorbeeld vragen: “Je hebt mij nu goed verteld wat je vader deed als hij bijvoorbeeld dronken thuiskwam na het cafébezoek en hoe vreselijk dat voor je was. Kun je proberen nu eens de vraag te beantwoorden hoe dat jouw leven beïnvloed heeft tot de dag van vandaag?” Bij een cliënt die geen negatieve ervaringen met belangrijke personen noemt, breng je de positieve stempels in kaart. Het kan voorkomen dat de cliënt uit loyaliteit niets negatiefs over zijn belangrijke personen kan of wil vertellen. Het kan dan helpen om de belangrijke personen te ‘ontschuldigen’ door te vragen naar de opvoeding die de ouders van de cliënt hebben gehad (‘Hoe had je vader/moeder het vroeger thuis als kind’?). Als hierbij negatieve ervaringen worden genoemd, kun je als therapeut met de cliënt bespreken dat het voor zijn ouders vast niet altijd makkelijk geweest zal zijn om kinderen op te voeden. Op die manier lukt het vaak toch een evenwichtiger beeld te krijgen van de belangrijke personen.

3

23

Overdrachtshypothese – na sessie 2, huiswerk therapeut Samenvatting In de therapeutische relatie kunnen er problemen ontstaan als de cliënt op basis van vroege negatieve ervaringen reageert op de therapeut en niet op basis van wat er daadwerkelijk op dat moment speelt. Het is de taak van de CBASP-therapeut om deze reactiepatronen, gebaseerd op ervaringen met belangrijke personen in het verleden, te vervangen door ervaringen die tot onderling vertrouwen leiden. Om dit te kunnen doen, is het van belang dat de therapeut weet welke problemen in de interactie zouden kunnen gaan spelen. De informatie uit de tweede sessie wordt hiervoor gebruikt. Op basis van deze informatie tracht de therapeut een consistent thema te identificeren dat de verhouding karakteriseert die de cliënt met zijn belangrijke personen had. Vervolgens wordt een overdrachtshypothese geformuleerd.

4.1 Inleiding – 24 4.2 Overdrachtsdomeinen – 24 4.3 Voorbeelden van de overdrachtshypothese – 25 4.3.1 4.3.2 4.3.3

D  e overdrachtshypothese van Els – 25  e overdrachtshypothese van Maria – 25 D  e overdrachtshypothese van René – 26 D

4.4 Valkuilen bij het opstellen van de overdrachtshypothese – 26

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_4, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

4

24

Hoofdstuk 4 • Overdrachtshypothese – na sessie 2, huiswerk therapeut

4.1 Inleiding

4

In de therapeutische relatie kunnen er problemen ontstaan als de cliënt op basis van vroege negatieve ervaringen reageert op de therapeut en niet op basis van wat er daadwerkelijk op dat moment speelt. Vanuit de globale gedachte ‘het maakt niet uit wat ik doe, niets helpt toch’, kunnen cliënten bijvoorbeeld defensief, ontwijkend of boos reageren op suggesties van de therapeut en soms zelfs de therapie vroegtijdig beëindigen. We weten dat deze cliënten goede redenen hebben om het ergste van hun therapeuten te verwachten. Dit hebben we nader in kaart gebracht tijdens sessie 2, waarin de belangrijke personen van de cliënt centraal stonden. In het begin van de therapie zal er daarom in veel gevallen nog geen vertrouwen zijn tussen de cliënt en de therapeut. Het is de taak van de CBASP-therapeut om de negatief gekleurde beelden, die zijn verkregen door het gedrag van de belangrijke personen van de cliënt, te vervangen door ervaringen die tot onderling vertrouwen leiden. Om dit te kunnen doen, is het van belang dat de therapeut weet welke problemen in de interactie zouden kunnen gaan spelen. Op grond van de informatie uit de tweede sessie tracht de therapeut een consistent thema te identificeren dat de verhouding karakteriseert die de cliënt met zijn belangrijke personen had. Vervolgens wordt een overdrachtshypothese geformuleerd. 4.2 Overdrachtsdomeinen

McCullough onderscheidt vier domeinen waarbinnen de overdrachtshypothese kan worden opgesteld: ‘intimiteit/nabijheid’, ‘het tonen van emotionele behoeften’, ‘fouten maken’ en ‘het uiten van negatieve gevoelens’. Hij baseert deze vier domeinen op zijn klinische ervaring met chronisch depressieve cliënten. 1. Het eerste domein, intimiteit/nabijheid, wordt gekenmerkt door een gebrek aan ervaren intimiteit. Cliënten die binnen dit domein vallen, hebben vroeger weinig intimiteit ervaren en ook in het heden hebben zij moeite om intimiteit aan te gaan. Zij hebben geleerd altijd afstand te houden tot anderen om afwijzing of andere narigheid te voorkomen. Deze cliënten zijn meestal mishandeld of verwaarloosd tijdens hun jeugd, fysiek en/of emotioneel. Een overdrachtshypothese op dit domein zou kunnen zijn: ‘Als ik me ga hechten aan mijn therapeut, dan zal hij me gaan kwetsen en voel ik me alleen maar slechter.’ 2. Het tweede domein, tonen van emotionele behoeften, behelst onder andere het niet goed steun kunnen vragen. Bijna alle chronisch depressieve cliënten hebben hier moeite mee. Zij hebben van huis uit bijvoorbeeld geleerd om zelf hun problemen op te lossen, zich niet aan te stellen en vooral niet te praten over wat hen dwars zit. Je kunt je voorstellen dat dit tot problemen leidt in de therapie, waarin het juist van cliënten wordt verwacht dat zij zich openstellen en hun (emotionele) problemen met de therapeut bespreken. Een overdrachtshypothese op dit domein zou kunnen zijn: ‘Als ik mijn therapeut laat weten hoe ik me echt voel, dan zal hij me lastig vinden en afwijzen.’ 3. Het derde thema, fouten maken, gaat over de angst om fouten te maken. Dit is ook iets waar de meeste chronisch depressieve cliënten last van hebben. Veel van hen hebben meegekregen dat het nooit goed genoeg is (‘Ik ben niet goed genoeg’). De faalangst die hierdoor is ontstaan, leidt er vaak toe dat cliënten situaties waarin ze fouten kunnen maken vermijden, zoals huiswerk maken. Een overdrachtshypothese op dit domein zou kunnen zijn: ‘Als ik een fout maak dan zal mijn therapeut mij dom vinden en afwijzen.’

4.3 • Voorbeelden van de overdrachtshypothese

25

4. Het vierde domein, uiten van negatieve gevoelens, heeft te maken met het niet durven geven van kritiek. Deze cliënten hebben geleerd dat ze geen kritiek mogen geven. Dit leidt in de meeste gevallen tot frustratie, waardoor de kritiek vaak op indirecte wijze wordt geuit. Deze passief-agressieve interactiestijl is kenmerkend voor deze populatie. Een overdrachtshypothese op dit domein zou kunnen zijn: ‘Als ik kritiek geef op mijn therapeut (of de therapie), dan zal hij mij daarvoor straffen.’ De therapeut kiest op basis van wat de cliënt vertelt welk domein bij de betreffende cliënt meest dominant is. De therapeut gebruikt de overdrachtshypothese om interpersoonlijke ‘hotspots’ te herkennen die een rol (gaan) spelen in het therapeut-cliëntcontact. De overdrachtshypothese zal niet direct gecommuniceerd worden met de cliënt, maar dient voor de therapeut als achtergrondinformatie en wordt in de gaten gehouden tijdens het verloop van de behandeling. In een later stadium van de behandeling kan de hypothese eventueel wel besproken worden met de cliënt, bijvoorbeeld als een dergelijk probleem zich voordoet. 4.3 Voorbeelden van de overdrachtshypothese

Aan de hand van drie casus beschrijven we de uitwerking van de overdrachtshypothese van de therapeut voor Els, Maria en René. 4.3.1 De overdrachtshypothese van Els

Els heeft meegekregen dat ze niks waard is (vader) en dat het nooit goed genoeg is (moeder). Daarbij voelt ze zich vaak machteloos (zusje Tineke). Ze is wel in staat om zich aan anderen te hechten (man Gerard). Els kon haar problemen vroeger niet met haar ouders bespreken, ze moest gehoorzamen en vooral niet lastig zijn. Om die reden voorziet de therapeut met name problemen op het domein ‘tonen van emotionele behoeften’. De therapeut formuleert de volgende overdrachtshypothese: ‘Als ik mijn problemen kenbaar maak, zal de therapeut me maar lastig vinden en me wegsturen’. 4.3.2 De overdrachtshypothese van Maria

De betekenisvolle mannen in Maria’s leven hebben haar vertrouwen behoorlijk geschaad. Een mannelijke therapeut begint de behandeling mogelijk al met een achterstand. De therapeut voorziet twee problemen in de therapeutische relatie: wanneer intimiteit wordt gevoeld (bijvoorbeeld als Maria zich kwetsbaar voelt doordat zij zich heeft blootgegeven), en als Maria iets van de therapeut nodig heeft (emotionele steun bijvoorbeeld). Als dit soort ervaringen zich voordoen tijdens de sessie, verwacht Maria waarschijnlijk dat het niet anders zal lopen met de therapeut als hoe het vroeger bij haar vader en broer ging. De therapeut selecteert het eerste domein als dominante domein en formuleert de overdrachtshypothese als volgt: ‘Als ik een band opbouw met de therapeut dan zal hij mij misbruiken’.

4

26

Hoofdstuk 4 • Overdrachtshypothese – na sessie 2, huiswerk therapeut

4.3.3 De overdrachtshypothese van René

4

Voor René wordt het vooral lastig wanneer hij fouten maakt in het bijzijn van de therapeut. René zal moeten leren dat kritiek en afkeuring geen onderdeel zijn van de therapie en hij zal hulp en steun van zijn therapeut moeten leren ervaren wanneer hij dingen inbrengt die niet goed gegaan zijn. Als overdrachtshypothese wordt geformuleerd: ‘Als ik een fout maak (als ik bijvoorbeeld een afspraak vergeet, fouten maak in mijn situatie-analyse (SA), enz.), zal de therapeut mij veroordelen en afwijzen’. 4.4 Valkuilen bij het opstellen van de overdrachtshypothese

Soms is het na sessie 2 nog moeilijk vast te stellen welk domein meest dominant is bij de cliënt. Alle domeinen zouden van toepassing kunnen zijn. Het is dan toch goed om een voorlopige keuze te maken en die later bij te stellen, wanneer het duidelijker is geworden wat de hotspots zijn van deze cliënt. Het al dan niet bespreken van de overdrachtshypothese met de cliënt staat je als therapeut vrij. Het voordeel van bespreken kan zijn dat de cliënt zich meer bewust wordt van zijn eigen hotspots, de oorsprong hiervan en hoe dit doorwerkt in het contact met anderen. Het nadeel kan zijn dat de cliënt nog te angstig is om zo aan het begin van de therapie een probleem in het contact te bespreken dat in de toekomst mogelijkerwijs optreedt en het daardoor verkeerd interpreteert (‘Zie je wel, ik doe het weer niet goed’). Heb je de luxe van een intervisiegroepje, dan is het zeker aan te raden om je overwegingen over het opstellen van de overdrachtshypothese in te brengen.

27

Impact Message Inventory (IMI) – na sessie 2, huiswerk therapeut Samenvatting Idealiter is een mens op een flexibele manier in staat zijn gedragspatronen aan te passen en diverse interpersoonlijke stijlen te gebruiken, afhankelijk van de situatie waarin hij is. Chronisch depressieve cliënten kunnen dit niet goed en hanteren vaak een rigide gedragspatroon, dat hen ernstig beperkt in interpersoonlijke interacties. De Impact Message Inventory (IMI) is een vragenlijst waarmee de therapeut per cliënt de interpersoonlijke stijl expliciet kan maken en kan weergeven in een interpersoonlijke cirkel. Het hiermee inzichtelijk maken van het gedrag dat de cliënt in de therapeutische relatie laat zien en de reacties die dit bij de therapeut oproept, helpen de therapeut om in de relatie met de cliënt voorbereid te zijn op mogelijke valkuilen. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) is erop gericht dit patroon te doorbreken en cliënten flexibeler en empathischer gedrag naar anderen aan te leren.

5.1 Inleiding – 28 5.2 De cirkel van Kiesler – 28 5.3 Invullen en uitwerken van de IMI – 28 5.4 Voorbeeld van een IMI – 31 5.5 Valkuilen bij het invullen van de IMI – 31

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_5, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

5

28

Hoofdstuk 5 • Impact Message Inventory (IMI) – na sessie 2, huiswerk therapeut

5.1 Inleiding

5

Na de eerste twee sessies heeft de therapeut een indruk gekregen van de interpersoonlijke stijl van de cliënt. Idealiter is een mens op een flexibele manier in staat zijn gedragspatronen aan te passen en diverse interpersoonlijke stijlen te gebruiken, afhankelijk van de situatie waarin hij is. Chronisch depressieve cliënten kunnen dit niet goed en hanteren vaak een rigide gedragspatroon, dat hen ernstig beperkt in interpersoonlijke interacties. CBASP is erop gericht dit patroon te doorbreken en cliënten flexibeler en empathischer gedrag tegenover anderen aan te leren. De Impact Message Inventory (IMI; zie 7 bijlage 3) is een vragenlijst waarmee de therapeut per cliënt de interpersoonlijke stijl expliciet kan maken en kan weergeven in een interpersoonlijke cirkel. Het hiermee inzichtelijk maken van het gedrag dat de cliënt in de therapeutische relatie laat zien en de reacties die dit bij de therapeut oproept, helpen de therapeut om in de relatie met de cliënt voorbereid te zijn op mogelijke valkuilen. Het invullen van de IMI door de therapeut draagt daarmee bij aan die diagnostiek. De IMI brengt namelijk in kaart welk appel de cliënt op de therapeut doet. Dit helpt de therapeut om in de therapie op een constructieve manier met de interpersoonlijke problemen van de cliënt om te gaan. Het invullen van de IMI kost de meeste therapeuten inhoudelijk weinig moeite, maar het kost wel tijd (ongeveer dertig minuten). 5.2 De cirkel van Kiesler

CBASP is gebaseerd op de interpersoonlijke theorie van psychosociaal functioneren die beschreven is door Kiesler (1982, 1996) en Bandura (1997). In deze theorie wordt gesteld dat een mens zich ontwikkelt in wederkerige relaties. Het doel van de interpersoonlijke ontwikkeling is empathisch gedrag te leren gebruiken, waarbij iemand enerzijds op verbale en non-verbale manieren kan aangeven dat hij de ander aanvoelt en begrijpt, en anderzijds kan zorgen dat hij zich ook zelf duidelijk maakt aan de ander. Bij mensen met chronisch depressieve klachten is deze ontwikkeling vaak niet goed verlopen of later in het leven verstoord geraakt. Er ontstaat dan een interactiestijl waarbij de wederkerigheid uit balans of afwezig is. Kiesler deelt interactiestijlen in over het domein ‘macht’ en het domein ‘affiliatie’. Hij heeft dit schematisch weergegeven in een interpersoonlijke cirkel (zie .  fig.  5.1). Van het domein ‘macht’ zijn dominant (leidend) en onderdanig (volgzaam) de uitersten, van het domein ‘affiliatie’ scoren vijandig en vriendelijk tegenovergesteld. 5.3 Invullen en uitwerken van de IMI

De IMI (Perkins et al. 1979; zie 7 bijlage 3) is een vragenlijst waarmee de therapeut de interpersoonlijke stijl van een cliënt expliciet kan maken en kan weergeven in de interpersoonlijke cirkel van Kiesler. Het hiermee inzichtelijk maken van het gedrag dat de cliënt in de therapeutische relatie laat zien en de reacties die dit bij de therapeut oproept, helpen de therapeut om in de relatie met de cliënt voorbereid te zijn op mogelijke valkuilen. De IMI bestaat uit 56 vragen, waarbij de therapeut moet aangeven in welke mate hij het eens dan wel oneens is met de uitspraak in die vraag. Alle vragen beginnen met: ‘Als ik bij (naam van de cliënt) ben, geeft hij mij het gevoel….’ De vragen uit de IMI zijn te herleiden tot acht domeinen, (met de klok mee): ‘dominant’, ‘vriendelijk-dominant’, ‘vriendelijk’, ‘vriendelijk-onderdanig’, ‘onderdanig’, ‘vijandig-onderdanig’, ‘vijandig’ en ‘vijandig-dominant’.

29

5.3 • Invullen en uitwerken van de IMI

dom vr

do

m

4

ja vi

4

om

4

-d

n-

ie

3

3

3

2

3

4

2

3

2

2

vrie

vijan

2

2

2 4

2

nd

vr

-o

ie

-o

4

nd

3

3

n ja vi

4

3

4

ond . Figuur 5.1  Interpersoonlijke cirkel van Kiesler. dom = dominant; vrie = vriendelijk; ond = onderdanig; vijan = vijandig.

Na het invullen van de vragenlijst noteert de therapeut de scores op een apart formulier waarop de vragen geclusterd zijn per domein. Uiteindelijk kan op deze manier een gemiddelde score per domein berekend worden. Die gemiddelde scores per domein (range 1–4) geeft de therapeut weer in de cirkel van Kiesler, waarna de diverse punten met elkaar verbonden worden om aldus het hele profiel te kunnen overzien. Veel chronisch depressieve cliënten hebben een interactiepatroon waarbij onderdanig zijn overheerst, met daarbij een wisselend vriendelijke en vijandige stijl. De therapeut bevindt zich idealiter in het vriendelijke gebied, zoals aangegeven in . fig. 5.2. De IMI wordt alleen ingevuld door de therapeut over de cliënt (niet door de cliënt over de therapeut). Volgens Kiesler roept een bepaalde interactiestijl een specifieke reactie bij anderen op. Voor het domein ‘macht’ geldt dat de reactie van de ander complementair is. Dus als iemand zich onderdanig opstelt, roept dat in principe bij anderen een dominante houding op. In het domein ‘affiliatie’ roept een bepaalde stijl juist een gelijkgerichte reactie op. Dus vijandigheid leidt tot vijandigheid, terwijl vriendelijkheid een vriendelijke reactie oproept. Zie . fig. 5.3. Het uiteindelijke doel van de therapie is dat de therapeut het vaste, zich herhalende patroon van de cliënt doorbreekt. Als een cliënt bijvoorbeeld steeds gaat huilen en hulpeloos afwacht, kan de therapeut zich machteloos en geïrriteerd gaan voelen. De therapeut moet echter voorkomen dat hij ‘vijandig-dominant’ gaat reageren. Een constructieve reactie kan dan zijn dat de therapeut vriendelijk reageert met: “Ik voel me ongemakkelijk doordat je steeds gaat huilen als we dingen proberen te bespreken. We komen dan niet verder.” De therapeut illustreert hiermee wat de cliënt oproept, is steunend, maar tegelijk ook confronterend. Dit is een krachtige interventie, die de cliënt kan helpen de noodzaak te zien tot gedragsaanpassing. Deze interventie wordt verder toegelicht in 7 H. 8.

5

30

Hoofdstuk 5 • Impact Message Inventory (IMI) – na sessie 2, huiswerk therapeut

dom

therapeut cliënt vr

do

m

4

ja vi

4

om

4

-d

n-

ie

3

3

3

2

3

4

2

3

2

2

vrie

vijan

2

2

2

nd

3

3

4

-o

on

ie

n-

ja

vi

4

3

vr

5

2 4

d 4

ond . Figuur 5.2  Het interactiepatroon van de meeste chronisch depressieve cliënten en de ideale interactiestijl van de therapeut.

“volg mijn advies op en het komt goed.” DOMINANT

VIJANDIGDOMINANT “je inspanningen zijn teleurstellend ik zal het zelf moeten doen.”

VRIENDELIJKDOMINANT “je zult versteld staan van mijn competenties.”

VIJANDIG

VRIENDELIJK

“je irriteert me, ga weg.”

“ik vind je aardig en wil je graag helpen.”

VIJANDIGONDERDANIG “jij bent de deskundige hier, dus maak me maar beter.”

VRIENDELIJKONDERDANIG “ik vind je geweldig en vertrouw je volledig.”

ONDERDANIG “ik doe alles wat je zegt, maak me alsjeblieft beter.”

. Figuur 5.3  De interpersoonlijke boodschap per domein.

5.5 • Valkuilen bij het invullen van de IMI

31

5.4 Voorbeeld van een IMI

Wij hebben op basis van de online fragmenten de IMI ingevuld voor de interactie met Els. Els scoort bij ons het hoogst op de domeinen ‘onderdanig’ (“Als ik bij Els ben, geeft zij mij het gevoel dat ik de leiding heb”) en ‘vijandig-onderdanig’ (“Als ik bij Els ben, geeft zij mij het gevoel dat ik iets moet doen om haar op haar gemak te stellen”). De domeinen die volgden waren ‘vriendelijk’ (“Als ik bij Els ben, geeft zij mij het gevoel dat ik gewaardeerd word door haar) en ‘vriendelijk-onderdanig’ (“Als ik bij Els ben, geeft zij mij het gevoel belangrijk te zijn”). Ook werd Els door ons nog wel redelijk hoog gescoord op de domeinen ‘vijandig’ (“Als ik bij Els ben, geeft zij mij het gevoel dat er een afstand is tussen ons”) en ‘vijandig-dominant’ (“Als ik bij Els ben, geeft zij mij het gevoel niet op mijn gemak te zijn”). Op de domeinen ‘vriendelijkdominant’ (“Als ik bij Els ben, geeft zij mij het gevoel geamuseerd te worden”) en ‘dominant’ (“Als ik bij Els ben, geeft zij mij het gevoel gecommandeerd te worden”) werd Els door ons het laagst gescoord. Els’ scores komen grotendeels overeen met de scores van de meeste chronisch depressieve cliënten met een interactiepatroon waarbij onderdanig zijn in relatie met anderen overheerst, met daarbij vaak een wisselend vriendelijke en vijandige stijl. De therapeut zal regelmatig geneigd zijn de leiding te nemen tijdens de gesprekken met Els, wat ertoe kan leiden dat de afstand die Els van nature houdt ten opzichte van anderen, wordt vergroot. Om deze afstand te doorbreken en het vertrouwen van Els te winnen, kan de therapeut zich beter vriendelijk en enigszins volgzaam opstellen.

5.5 Valkuilen bij het invullen van de IMI

Het invullen van de IMI kost de meeste therapeuten inhoudelijk weinig moeite. Therapeuten die de IMI voor het eerst invullen, zijn er vaak door verrast dat het verwerken van deze vragen de interactiestijl van de cliënt zo duidelijk naar voren doet komen. De belangrijkste complicatie is dat het invullen van de IMI na de therapiesessie moet gebeuren en wel enige tijd kost, met als valkuil dat de therapeut hiervoor geen tijd inruimt en het er daarom niet meer van komt. Wij raden therapeuten om die reden aan, voor het opstellen van de overdrachtshypothese en het invullen van de IMI één uur in te plannen. Het mooist zou zijn om de lijst drie keer in te vullen: aan het begin (na sessie 2), halverwege (bijvoorbeeld na sessie 13) en aan het einde van de behandeling. Bij een goed verlopende behandeling zouden de scores van de cliënt meer richting die van de therapeut moeten gaan (vriendelijk, met daarbij een wisselend onderdanige en dominante stijl).

5

33

Deel II Interventiefase (vanaf sessie 3, H. 6 t/m 9)

Hoofdstuk 6 Situatie-analyse (SA) – vanaf sessie 3 – 37 Hoofdstuk 7 Interpersoonlijk onderscheid maken (IOM) – vanaf sessie 3 – 53 Hoofdstuk 8

Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid (GPB) – 59

Hoofdstuk 9 Sociale vaardigheden – 65 Hoofdstuk 10 Afsluiten van de behandeling – 73 Hoofdstuk 11 Een casusbeschrijving – 77

II

34

Deel II • Interventiefase

In de interventiefase worden in een CBASP-sessie verschillende technieken toegepast, die in aparte hoofdstukken worden uitgediept. Allereerst de ‘situatie-analyse’ (SA): Dit is de belangrijkste techniek binnen CBASP. SA legt het gedrag van de cliënt onder een vergrootglas door stapsgewijs te focussen op een concrete (meestal) problematische situatie op interactioneel gebied (zie 7 H. 6). Na afloop van een SA kan de therapeut de volgende techniek inzetten: ‘interpersoonlijk onderscheid maken’ (IOM). Met IOM laat je op een gestructureerde manier aan cliënten zien dat mensen niet altijd reageren zoals de cliënt verwacht, dat er ook andere interacties mogelijk zijn dan die zij geleerd hebben van de belangrijke personen in hun leven. De cliënt leert differentiëren tussen de negatieve reacties van belangrijke personen en de positieve reacties van de therapeut. De therapeut vraagt de cliënt hoe bijvoorbeeld zijn vader/moeder op het bespreken van deze situatie gereageerd zou hebben. Daarmee wordt het interactiepatroon met belangrijke personen opgeroepen. De therapeut vraagt de cliënt daarna hoe hij, de therapeut, reageerde op de situatie en illustreert dat er ook andere interacties mogelijk zijn. Generalisatie van de ‘nieuwe’ interpersoonlijke mogelijkheden naar contacten in het dagelijks leven is hiervan het doel (zie 7 H. 7). Na een aantal sessies kan er een bepaald interactiepatroon ontstaan zijn dat de therapeut wil doorbreken; hiervoor kan hij de techniek ‘gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid’ (GPB) gebruiken: De therapeut zegt wat de cliënt bij hem of haar oproept, maar doet dit alleen als daarmee het doel van de therapie wordt gediend, namelijk dat de cliënt leert inzien welke consequenties zijn gedrag op anderen heeft en dat hij dit ook anders kan leren doen. De consequenties van het gedrag worden expliciet gemaakt, evenals de implicaties die dit gedrag heeft voor het therapieproces. De therapeut blijft hierbij altijd vriendelijk (zie 7 H. 8). Door middel van rollenspellen kan de cliënt oefenen met nieuw gedrag dat tijdens het bespreken van de SA’s is bedacht, zoals het leren nee-zeggen, een mening geven of om hulp vragen (‘sociale vaardigheden aanleren’; zie 7 H. 9). In de interventiefase wordt de meeste tijd besteed aan het aanleren en bespreken van SA’s (75 %). Voor de interpersoonlijke technieken zoals IOM en GPB staat 15 % en voor sociale vaardigheden aanleren 10 % (zie . fig. 1). Deze indeling geven we als richtlijn. Het kan uiteraard voorkomen dat er af en toe een hele sessie gewijd zal moeten worden aan rollenspelen of interpersoonlijke technieken. Bij zeer breedsprakige cliënten, bij cliënten die nauwelijks iets zeggen of bij cliënten die alleen maar huilen of die vaak afzeggen, zal er eerst aan het contact moeten worden gewerkt alvorens er

10% situatie-analyse 15% interpersoonlijke technieken 75%

socialevaardigheids training

. Figuur 1  Het aandeel van de technieken binnen CBASP tijdens een reguliere sessie binnen de interventiefase.

Deel II • Interventiefase

35

SA’s kunnen worden gedaan. Deze cliënten noemt McCullough (2015) pre-therapy patients. De eerste sessies worden bij deze cliënten geheel gevuld met de technieken GPB en IOM. GPB bij breedsprakige cliënten kan zijn: “Als je zoveel praat, …kan ik je niet meer volgen” of “…overspoel je me en haak ik af, wat gaan we daaraan doen?” Bij cliënten die vaak afzeggen: “Als je afzegt, maak ik me zorgen en kan ik je niet helpen, hoe lossen we dit op?” Bij cliënten die alleen maar huilen: “Als je steeds maar huilt, ga ik me machteloos voelen.” Op deze manier geeft de therapeut continu aan de cliënt terug welk effect deze op hem heeft. Omdat aan disfunctioneel interpersoonlijk gedrag veelal trauma ten grondslag ligt, is het vaak nodig om vervolgens de IOM-techniek toe te passen, waarmee de pre-therapy cliënt leert dat hij niet afgewezen wordt, maar juist aangemoedigd tot nieuw gedrag, dat leidt tot nieuwe (positieve) interpersoonlijke ervaringen. De therapie kan pas van start gaan als deze obstakels opgelost zijn. De cliënt zal dus bepaald gedrag moeten veranderen, alvorens de therapeut en de cliënt echt aan de slag kunnen met de problemen van de cliënt.

37

Situatie-analyse (SA) – vanaf sessie 3 Samenvatting De belangrijkste techniek binnen Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) is de ‘situatie-analyse’ (SA). De therapeut vraagt de cliënt, vanaf sessie 3, elke sessie een recente situatie in te brengen. Die situatie moet gaan over een interactie die de cliënt als problematisch heeft ervaren. Het eerste deel van de SA bestaat uit het minutieus in kaart brengen van wat er zich tijdens de interactie afspeelde op cognitief en gedragsniveau. In het tweede deel, de herstelfase, moedigt de therapeut de cliënt aan duidelijk te krijgen hoe het anders kan, welke gedachten in de weg zitten en wat de cliënt beter tegen zichzelf kan zeggen om het gewenste resultaat te bereiken. Het doel van SA is dat de cliënt zelfstandig deze probleemgerichte copingstrategieën leert toepassen. Naarmate de cliënt hiertoe beter in staat is, zal hij vaker een goed verlopende situatie inbrengen.

6.1 Inleiding – 38 6.2 Beginfase SA – 38 6.3 Herstelfase SA – 41 6.4 Toekomstige SA – 41 6.5 Voorbeelden van een SA – 42 6.5.1 6.5.2

D  e SA van Maria – 42 D  e SA van René – 47

6.6 Valkuilen bij het doen van een SA – 51

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_6, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

6

38

Hoofdstuk 6 • Situatie-analyse (SA) – vanaf sessie 3

6.1 Inleiding

6

De ‘situatie-analyse’ (SA) is de belangrijkste techniek binnen CBASP. De therapeut vraagt de cliënt vanaf sessie 3 elke sessie een recente situatie in te brengen. Die situatie moet gaan over een interactie die de cliënt als problematisch heeft ervaren (bijvoorbeeld een ruzie met de buurman). De situatie moet zo specifiek mogelijk worden gemaakt (‘wanneer was het, wat zei jij, wat zei hij en hoe eindigde de situatie’). Het doel van deze techniek is dat de cliënt leert, in plaats van op een globale manier te denken (‘niemand neemt mij serieus’), op een specifieke manier te denken (‘de buurman neemt mij niet serieus over de overlast die hij me bezorgt’). De cliënt leert vervolgens in te zien welke rol hij zelf in de vaak teleurstellende interacties heeft (‘als ik alleen tegen de buurman zeg dat hij zo te horen van harde muziek houdt, zal hij de muziek niet zachter zetten’) en hoe hij zichzelf zover kan krijgen dat hij beter in staat is tot bevredigende, wederkerige interacties (‘als ik de buurman vriendelijk vraag de muziek wat zachter te zetten als ik thuis ben, omdat ik er last van heb, is de kans groter dat hij me serieus neemt hierin’). Het eerste deel van de SA bestaat uit het minutieus in kaart brengen van wat er zich afspeelde op cognitief en gedragsniveau tijdens de problematische situatie. In het tweede deel, de herstelfase, moedigt de therapeut de cliënt aan duidelijk te krijgen hoe het anders kan, welke gedachten in de weg zitten en wat de cliënt beter tegen zichzelf kan zeggen om het gewenste resultaat te bereiken. Als onderdeel van de herstelfase kunnen gangbare technieken uit de sociale vaardigheidstraining gebruikt worden, zoals een rollenspel om de aan te leren interactiestijl te oefenen (zie 7 H. 9). De SA’s vormen de kern van de hele therapie. Bij SA’s wordt gebruikgemaakt van een formulier met instructies en een vast format, dat de cliënt uitgeprint of digitaal heeft ontvangen (zie 7 bijlage 4). . Figuur 6.1 illustreert een dergelijke analyse, opgesteld door Els (online fragment ‘Een situatie-analyse doen’). Door een situatie-analyse te maken, wordt binnen een recente concrete interpersoonlijke gebeurtenis verband gelegd tussen oorzaak en gevolg. De cliënt handelde op een bepaalde manier en kreeg een concreet resultaat. Omdat dit resultaat vaak negatief is (de cliënt kreeg niet wat hij wilde) is de uitkomst pijnlijk. Deze pijn is de motiverende kracht achter verandering (McCullough 2000). SA leert cliënten de consequenties van hun gedrag te onderzoeken en na te denken over alternatieve gedachten en gedragingen die zouden kunnen leiden tot een meer gewenste uitkomst van de situatie. In tegenstelling tot bij cognitieve therapie, worden binnen CBASP de (disfunctionele) gedachten niet uitgedaagd. 6.2 Beginfase SA

De beginfase bestaat uit zes stappen: 1. Vertel me in een paar zinnen wat er gebeurde in de situatie. Wie zei/deed wat precies en beschrijf vervolgens duidelijk hoe de situatie afliep (eindpunt). 2. Vertel me wat de situatie voor jou betekende. Denk terug aan het voorval – hoe interpreteerde jij wat er gebeurde van het begin tot het eind? Geef me voor elke interpretatie één zin (beperk de interpretaties tot drie). 3. Denk erover na wat je deed in die situatie, dus hoe je je gedroeg. Wat valt het meest op als je terugdenkt aan het voorval? Wat deed je? (Om de cliënt te focussen op gedrag, kun je zeggen: “Wat zou een toeschouwer gezien en gehoord hebben?”, of “Doe eens na hoe je je gedroeg?” Om dit nog duidelijker te krijgen, kun je als therapeut de cliënt spiegelen.) 4. Vertel me hoe de situatie uitpakte. Wat was het ‘feitelijke resultaat’ (FR)? Geef in één zin weer wat het resultaat was, zodat een buitenstaander het voor zich zou kunnen zien.

6.2 • Beginfase SA

39

Situatie-analyse Naam: Datum situatie: Instructies: Kies één problematische situatie die je hebt meegemaakt de afgelopen week en beschrijf deze met behulp van het onderstaande formulier. Probeer alle delen van het formulier in te vullen. Tijdens de volgende sessie loop je samen met je therapeut deze situatie-analyse door. Stap 1: Situatie

Stap 2: Geef je interpretatie van wat er gebeurde Wat dacht je tijdens de situatie?

Stap 3: Gedrag

Stap 4: Feitelijke resultaat Beschrijf hoe de situatie voor je uitpakte.

Stap 5: Gewenste resultaat Beschrijf hoe je wilde dat de situatie uitpakte.

Stap 6: Werd het gewenste resultaat bereikt? JA _ NEE

. Figuur 6.1  a. Situatie-analyse die is opgesteld door Els.

6

40

Hoofdstuk 6 • Situatie-analyse (SA) – vanaf sessie 3

Herstelfase Stap 1: Ga de interpretaties langs en vraag per interpretatie: is deze interpretatie specifi ek of globaal, is hij toegespitst op de situatie die zich voordeed en heeft deze interpretatie geholpen om het gewenste resultaat te krijgen?

6 Stap 2: Actie-interpretatie Wat had je tegen jezelf kunnen zeggen, waardoor je beter in staat was geweest het gewenste resultaat te bereiken? (b.v. iets dat je tegen jezelf zegt dat je aanzet om in actie te komen om iets te zeggen of te doen.)

Als je dat tegen jezelf had gezegd, wat had je dan gedaan?

Als je dat gedacht en gedaan had, wat was dan het resultaat geweest?

Had je dan gekregen wat je wilde? JA

NEE _

Stap 3: Samenvatting van het geleerde Wat heb je geleerd van deze situatie?

Stap 4: Generalisatie Kun je een andere situatie bedenken die hierop lijkt en waarop hetgeen je geleerd hebt van toepassing zou kunnen zijn?

. Figuur 6.1  b. Herstelfase.

6.4 • Toekomstige SA

41

Met het resultaat wordt hier bedoeld: wat heb je gezegd of gedaan (dit is het eindpunt van de situatie). 5. Denk na over het resultaat. Hoe had je graag gewild dat de situatie voor je uitpakte? Dit noemen we het ‘gewenste resultaat’ (GR). Zeg het in één zin en beschrijf het op een manier dat het voor een buitenstaander duidelijk zou zijn. (Leg het GR bij de cliënt, niet bij de omgeving, iets wat de cliënt zelf kan zeggen of doen.) 6. Denk nu na over het FR en het GR. Heb je gekregen wat je wilde? Was het FR gelijk aan het GR? 6.3 Herstelfase SA

In de herstelfase ga je samen met de cliënt bedenken hoe deze het GR had kunnen bereiken. Dit doe je door de gedachten en het gedrag van de cliënt onder de loep te nemen. De herstelfase bestaat uit twee stappen: 1. Ga de interpretaties langs uit de beginfase van stap 2 en onderzoek of: a. de interpretatie specifiek (en niet globaal) is; b. de interpretatie accuraat is (passend bij de situatie); c. de interpretatie bijdraagt tot het bereiken van het GR. 2. Na het doorlopen van de interpretaties, is het aan de therapeut om scherp en expliciet onderstaande vragen met de cliënt door te lopen, omdat er een leereffect van uit moet gaan: a. “Wat had je tegen jezelf kunnen zeggen, waardoor je beter in staat was geweest je gewenste resultaat te bereiken?” Dit wordt een actie-interpretatie genoemd, ofwel een gedachte waardoor de cliënt in actie komt. (Deze mag kort zijn, zoals: ‘zeg het’! of ‘gewoon doen’!, maar ook langer, zoals: ‘ik mag voor mezelf opkomen en mijn eigen behoefte volgen’.) b. “Als je dat tegen je zelf had gezegd, wat had je dan gedaan?” c. “Als je dat gedacht en gedaan had, wat was dan het resultaat geweest?” (letterlijke woorden van het GR). Tot slot vraagt de therapeut: “Wat heb je geleerd van deze situatie?” De therapeut doorloopt alle stappen en probeert zich voor te stellen dat hij te maken heeft met iemand die wat dit betreft op kinderlijk niveau functioneert. Er bestaat namelijk een risico dat je als therapeut de cliënt overschat, terwijl je de basale feiten over gedrag en de invloed op de omgeving wilt aanleren. Daarnaast vergeten mensen vaak weer dingen. Vraag daarom aan het einde van elke sessie: “Wat heb je vandaag geleerd?” Vraag aan het begin van de volgende sessie: “Wat heb je vorige keer geleerd?” 6.4 Toekomstige SA

Als de cliënt eenmaal goed in staat is om SA’s te maken, kan deze techniek ook worden toegepast op situaties die in de toekomst liggen. Stel je voor dat de cliënt aan een collega wil vragen om een dienst te ruilen. De eerste stap is dan om het GR te formuleren. In dit voorbeeld is dit: ‘Aan mijn collega Jan vragen of hij mijn dienst van vrijdag kan overnemen.’ De tweede stap is dat je samen gaat bedenken welke gedachten de cliënt kunnen helpen om dit te gaan doen. Dit zouden gedachten kunnen zijn als: ‘ik neem ook geregeld een dienst van Jan over, ik heb het recht om dit te vragen, niet meteen afhaken, maar even aanhouden als Jan ‘nee’ zegt, zodat hij

6

42

Hoofdstuk 6 • Situatie-analyse (SA) – vanaf sessie 3

merkt dat het echt belangrijk voor me is’. De derde stap is het gedrag, namelijk hoe de cliënt dit aan Jan gaat vragen. Hiervoor kun je rollenspellen gebruiken. Daarin kun je oefenen met het vinden van de juiste woorden en de verschillende reacties uitspelen die collega Jan zou kunnen geven. Daarnaast is het goed om aandacht te besteden aan non-verbaal gedrag, zoals oogcontact en houding (zie 7 H. 9). Richtlijnen voor een toekomstige SA Stap 1: Formuleer samen met de cliënt een realistisch GR. Stap 2: Welke interpretaties/gedachten heeft de cliënt nodig om het GR te bereiken? (De cliënt kan ook een actie-interpretatie nodig hebben.)

6

Stap 3: Welke gedragingen heeft de cliënt nodig om het GR te bereiken? (Rollenspellen kunnen hierbij zeer behulpzaam zijn.) NB. Bedenk niet van tevoren een FR. Hou de SA simpel (wil niet te veel) en bespreek de SA aan het begin van de volgende sessie (vraag: “Hoe is het gegaan?”).

6.5 Voorbeelden van een SA

We geven nog twee voorbeelden om te laten zien hoe een SA het ‘denken in globale termen’ en de ‘het-maakt-niet-uit-wat-ik-doe’-gedachte doorbreekt en hoe een SA helpt bij het oplossen van problemen. Als cliënten SA’s succesvol uitvoeren en het GR behalen, benadrukken en versterken we de interpretaties en het gedrag dat de aanleiding vormde voor het succes. 6.5.1 De SA van Maria

Maria vindt het moeilijk om een probleem te beschrijven en ziet niet hoe het bespreken van één probleem tegelijk ertoe kan leiden dat zij zich beter voelt. Zij beschrijft haar problemen als volgt: “Mensen houden gewoon geen rekening met me en ik voel me vaak gebruikt door anderen. Ze profiteren van me.” Haar therapeut vraagt haar wanneer de laatste keer was dat ze het gevoel had dat iemand geen rekening met haar hield of haar op de een of andere manier gebruikte. Maria’s antwoord wordt het startpunt van haar eerste SA. De therapeut plaatst Maria’s algemene klacht in een tijdspanne: dat wil zeggen dat de therapeut haar vraagt om een tijd en plaats te noemen waarop de klacht zich voordeed. Op die manier kunnen ze samen de aard van het probleem nader onderzoeken.

Maria:

Het was afgelopen dinsdagmiddag om twaalf uur, toen ik mijn zoontje Boris eten probeerde te geven. Hij zat in z’n kinderstoel in de keuken.

Therapeut:

Laten we een SA maken van die situatie. Ik wil dat je allereerst de situatie voor me beschrijft. Wat gebeurde er precies?

De beschrijving van de situatie is de eerste stap bij SA. De beschrijving moet een beginpunt in de tijd hebben, een eindpunt, en ertussenin een verhaal (zie . fig. 6.2).

6.5 • Voorbeelden van een SA

43

Situatie-analyse Naam: Datum situatie: Instructies: Kies één problematische situatie die je hebt meegemaakt de afgelopen week en beschrijf deze met behulp van het onderstaande formulier. Probeer alle delen van het formulier in te vullen. Tijdens de volgende sessie loop je samen met je therapeut deze situatie-analyse door. Stap 1: Situatie Beschrijf de situatie zo kort, bondig en objectief mogelijk met een duidelijk begin- en eindpunt.

Stap 2: Geef je interpretatie van wat er gebeurde Wat dacht je tijdens de situatie?

Stap 3: Gedrag Beschrijf wat je deed in die situatie (wat je zei en hoe je het zei).

Stap 4: Feitelijke resultaat Beschrijf hoe de situatie voor je uitpakte.

Stap 5: Gewenste resultaat Beschrijf hoe je wilde dat de situatie uitpakte.

Stap 6: Werd het gewenste resultaat bereikt? JA _ NEE

. Figuur 6.2  SA-formulier van Maria.

6

44

Hoofdstuk 6 • Situatie-analyse (SA) – vanaf sessie 3

Doorlopen van de beginfase met Maria zz Stap 1: Het beschrijven van de situatie Maria:

Boris zat in z’n kinderstoel en ik gaf hem z’n middageten. De bel ging. Ik onderbrak waar ik mee bezig was, liet Boris in de kinderstoel achter en ging naar de voordeur. Het was de buurvrouw, die brutaal is en opdringerig. Ze wilde een kopje suiker voor een taart die ze aan het bakken was. Ik zei dat het niet zo gelegen kwam en vroeg of ze later wilde terugkomen. Ik deed toch de deur open en liet haar binnen. Ze mompelde dat het niet lang zou duren en vroeg me waar de suiker stond. Ik wees haar de suikerpot op het buffet en ging terug naar Boris. Zij pakte de suiker en ging weg. Inmiddels was Boris afgeleid en wilde niet meer eten. Ik was gefrustreerd, kwaad en werd toen depressief en dacht bij mezelf: ‘Ik ben er weer ingeluisd’.

Therapeut:

Je hebt een goede beschrijving gegeven. Met een duidelijk begin, een helder verhaal en een duidelijk eindpunt. Laten we eens kijken wat je zelf hebt bijgedragen aan de manier waarop de situatie heeft uitgepakt. De tweede stap bij SA gaat over je interpretatie van de situatie, dat wil zeggen je idee van wat er is gebeurd tijdens dit contact. Kun je mij in een aantal zinnen uitleggen wat deze situatie voor je betekent.

6

zz Stap 2: Interpreteren van de situatie Maria (nadat ze minutenlang heeft nagedacht):

1. Ik moet opendoen als de bel gaat. 2. Mensen houden geen rekening met me. 3. Ik heb geen controle over mijn leven.

Let op de globale manier waarop Maria haar laatste twee zinnen formuleert en ook het hoge ‘het-maakt-niet-uit-wat-ik-doe’-gehalte ervan. zz Stap 3: Beschrijven van het gedrag in de situatie Therapeut:

Je hebt drie interpretaties gegeven van wat er gebeurde. De volgende stap bij de SA is om te kijken naar wat je deed in de situatie. Probeer antwoord te geven op de volgende vraag: Wat deed je feitelijk in de situatie? Oftewel, hoe gedroeg je je?

Maria:

Nou, ik ging naar de voordeur om te kijken wie er was. Ik hield de deur zelfs open nadat ik de buurvrouw had verteld dat het niet goed uitkwam en dat ze later maar moest terugkomen. Ik wees haar de suikerpot en ging daarna weer verder met het eten geven aan Boris, wat toen dus niet meer lukte.

zz Stap 4: Het feitelijk resultaat aangeven Therapeut:

Nu zien we dus hoe jij de situatie ‘leest’, wij noemen dit ook wel ‘je interpretaties’, en wat je deed gedurende het voorval, oftewel je gedrag. De volgende stap bij de SA is te kijken hoe de situatie voor je uitpakte. Dit noemen we het ‘feitelijke resultaat’. Hoe pakte het voorval voor je uit?

Maria:

Het middageten van Boris werd onderbroken toen de buurvrouw binnenkwam en de suiker pakte. Hij was daarna afgeleid en wilde niet meer eten. Ik heb mijn buurvrouw te veel ruimte gegeven.

6.5 • Voorbeelden van een SA

45

zz Stap 5: Het GR aangeven Therapeut:

Ik heb nu een goed beeld. De volgende vraag is belangrijk, in de zin dat het iets betreft wat niet is gebeurd, maar wat had kunnen gebeuren onder andere omstandigheden. Hoe had jij gewild dat de situatie zou uitpakken voor je? Dit noemen we het ‘gewenste resultaat’.

Maria:

Ik had gewild dat ik duidelijker gezegd had dat het moment niet geschikt was en dat ik haar niet binnen had gelaten.

zz Stap 6: Het FR vergelijken met het GR Therapeut:

Kreeg je wat je wilde in deze situatie? Oftewel, was het feitelijke resultaat gelijk aan het gewenste resultaat?

Maria:

Nee! Absoluut niet! (Maria wordt gefrustreerd en boos)

Therapeut:

Waarom kreeg je niet wat je wilde?

Maria:

Omdat niks gunstig voor mij uitpakt, daarom! Mensen maken misbruik van me omdat ik een watje ben. Wat ik wil, maakt toch niet uit en ik kan zo ook geen goede moeder zijn. Mijn hele dag was verpest!

Doorlopen van de herstelfase met Maria zz Stap 1: Herziening van de interpretaties Therapeut:

Maria, laten we elke interpretatie eens bekijken. Ik stel er een aantal vragen over. Allereerst, is de interpretatie specifiek voor de situatie? Ten tweede, beschrijft de situatie accuraat wat er gebeurde tussen jou en de buurvrouw? En ten derde, hoe draagt jouw interpretatie bij tot het bereiken van hetgeen je wilde in de situatie, dat wil zeggen het gewenste resultaat? Als de interpretatie onvoldoende specifiek is of niet goed beschrijft wat er gebeurde, dan moeten we de interpretatie herzien, zodat die aan die criteria voldoet. Interpretaties kunnen alleen bijdragen aan het door jou gewenste resultaat als ze specifiek en accuraat zijn. We bekijken nu je eerste interpretatie: ‘Als de bel gaat, ga ik naar de deur.’ Is deze interpretatie specifiek en accuraat? En droeg hij ertoe bij dat je kreeg wat je wilde in die situatie?

Maria

Nou, het is wat ik vind, maar nee, hij draagt er niet toe bij dat ik krijg wat ik wil.

Therapeut:

Ja, het is wat je vindt, en het is duidelijk specifiek voor het begin van de gebeurtenis en beschrijft goed wat je wilt doen als de bel gaat. Het draagt in dit geval niet bij aan het gewenste resultaat, maar je weet in elk geval waar je bent als de gebeurtenis begint. En de tweede interpretatie: ‘Mensen houden geen rekening met me’? Is deze interpretatie specifiek en accuraat, en draagt die bij tot het verkrijgen van het gewenste resultaat?

Maria

Nee. Het heeft echt niets te maken met wat er feitelijk gebeurt. Dat denk ik gewoon over mensen in het algemeen.

Therapeut:

Dus met het denken in globale termen over mensen in het algemeen schiet je hier niets op. De interpretatie draagt niet bij aan het verkrijgen van het gewenste resultaat of het zeggen tegen de buurvrouw dat ze later terug moet komen. We moeten die herzien, zodat de interpretatie je helpt en je niet hindert bij het bereiken van je doel. Kun je een specifieke en accurate interpretatie bedenken die wel beschrijft wat er feitelijk aan de hand was?

Maria

Ik wil niet gestoord worden tijdens de maaltijd van mijn zoontje.

6

46

Hoofdstuk 6 • Situatie-analyse (SA) – vanaf sessie 3

Therapeut:

Drukt die zin uit hoe je je voelde? Zo ja, dan is hij specifiek en accuraat en kunnen we die interpretatie nemen in plaats van de ‘mensen-in-het-algemeen’-interpretatie.

Maria

Zo voel ik het als ik op de situatie terugkijk.

Therapeut:

Kijk eens naar je laatste interpretatie: ‘Ik heb geen controle over mijn leven’. Is deze zin specifiek en accuraat, en draagt hij bij aan het verkrijgen van het gewenste resultaat?

Maria:

Het is net als bij mijn tweede interpretatie. Ik schiet er niks mee op en hij is erg algemeen.

Therapeut:

Precies! Hij is niet specifiek voor de situatie en ook niet accuraat. Ik zal het soort interpretatie beschrijven die je nodig hebt in deze en andere situaties die je tegenkomt. Ik noem het een actie-interpretatie. Actie-interpretaties geven suggesties over wat je moet doen of welk assertief gedrag je moet toepassen om het gewenste resultaat te bereiken. Ze raken het probleem in de kern en helpen vaak het probleem op te lossen. Stel dat je derde interpretatie een actieve was geweest, zoals deze: ‘Ik heb alle recht om tegen mijn buurvrouw te zeggen dat ze later terug moet komen, omdat ik mijn zoontje net te eten geef. Ze kan best op een ander moment terugkomen.’ Zou die interpretatie eraan bijdragen dat je zou krijgen wat je wilde – namelijk dat de buurvrouw later terug zou komen?

Maria:

Het zou kunnen werken als ik de situatie zo had kunnen interpreteren. Maar ik heb er moeite mee om voor mezelf op te komen.

6

zz Stap 2: Herzien van het gedrag in de situatie Therapeut:

Je hoeft nu nog niet meteen voor jezelf op te komen. Ik probeer je eerst te laten zien dat jouw interpretaties een rol spelen bij het succesvol hanteren van situaties. Kijk eens naar je eerste interpretatie en de twee herziene interpretaties. Wat zou je hebben gedaan als je de situatie had geïnterpreteerd met de herziene interpretaties, inclusief de actie-interpretatie?

Maria:

Ik zou haar hebben gezegd dat ze terug moest komen als ik klaar was met Boris, en ik zou de deur niet hebben opengehouden voor haar.

Therapeut:

Als je de situatie zo geïnterpreteerd had en je gedragen had op de manier die je net beschreef, had je dan gekregen wat je wilde?

Maria:

Ja! Ik begrijp waar je heen wilt! Ik moet de manier waarop ik met anderen omga veranderen om te krijgen wat ik wil.

Therapeut:

Juist.

In de herstelfase zijn verschillende dingen gedaan. Allereerst moesten Maria’s tweede en derde interpretatie worden ‘herzien’ en gereconstrueerd voordat zij haar doel zou kunnen bereiken. Maria’s interpretatie van de situatie had directe invloed op haar gedrag dat het voor haar, vóór het herzien van de interpretaties, onmogelijk maakte om het gewenste resultaat te bereiken. Maria richtte haar energie niet op het specifieke probleem, maar op ‘mensen in het algemeen’ of op een ‘leven dat je niet onder controle hebt’. Als haar aandacht is gericht op het specifieke voorval, kan ze een positieve actie ondernemen. Dat brengt ons bij de tweede verandering in de SA die moest worden aangebracht om het gewenste resultaat te bereiken: haar gedrag. Maria dacht niet dat ze ooit in staat zou zijn om zich assertief te gaan gedragen. In eerste instantie voerde de therapeut de druk niet op. Dit zei de therapeut tegen Maria: “Het is goed, Maria, dat hoeft ook niet. Maar als je zover bent dat je een dergelijk probleem wilt oplossen, weet je wat er moet gebeuren. Neem er de tijd voor. Je komt er wel.”

6.5 • Voorbeelden van een SA

47

Het resultaat van deze SA was positief. Toch kan het soms nog een hele tijd duren voordat een dergelijk resultaat kan worden gegeneraliseerd naar andere situaties en vaak vallen cliënten weer terug in hun oude patroon. Het is een kwestie van blijven aanmoedigen. Empowerment is het woord waarmee CBASP-therapeuten de uiteindelijke resultaten van succes graag beschrijven. In het geval van Maria duurde het meer dan twintig sessies voordat de veranderingen echt doorzetten. Uiteindelijk was Maria beter in staat anderen te laten weten wat ze wel en niet wil. Ook had ze niet langer het idee dat anderen geen rekening met haar hielden, en voelde ze zich ook niet meer zo snel gebruikt door anderen. Ze leerde niet langer genoegen te nemen met de ‘verliezersrol’. Ook had ze veel minder vaak last van de oude gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid. 6.5.2 De SA van René

René had er al eerder blijk van gegeven dat hij vaak in termen denkt van: ik faal toch altijd, hoezeer ik ook mijn best doe, ik ben altijd incompetent, ik doe nooit iets goed. Naar de twaalfde sessie bracht René een ingevulde SA mee waarin hij het GR had bereikt (. fig. 6.3).

Doorlopen van de beginfase met René zz Stap 1: Het beschrijven van de situatie Therapeut:

Vertel me wat er gebeurde

René:

Nou, het had te maken met de tijd van onze afspraak vandaag. Vorige week verschoven we onze reguliere afspraak naar dit tijdstip. Ik was vergeten dat ik mijn vrouw had toegezegd dat ik vandaag thuis zou zijn om de kinderen uit school op te vangen. Het beginpunt van de situatie was gisteravond. Petra en ik hadden het over onze afspraken, en ik zei dat ik om 15.00 uur een afspraak had met jou. Ze herinnerde me eraan dat ik had gezegd dat ik om half vier thuis zou zijn om de kinderen op te vangen als ze om vier uur uit school zouden komen. Ik zei haar dat ik onze afspraak niet wilde verzetten, dat het me speet dat ik het was vergeten, maar dat we iets anders moesten regelen. Ze werd woedend. Ze zei me dat ik me nooit aan mijn woord hield, dat ik een mislukkeling was en dat ik me niet aan mijn deel van de huishoudelijke verplichtingen hield. Ik voelde me afschuwelijk en begon me echt schuldig te voelen. Ze bleef er maar over doorgaan. Ik zei weer dat ik mijn afspraak niet ging verzetten, maar dat ik een oppas zou regelen voor half vier. Ze sprong op en stormde naar de slaapkamer. Ik belde de oppas en regelde dat zij er om half vier zou zijn. Toen ging ik naar bed.

zz Stap 2: Het interpreteren van de situatie Therapeut:

Dit is een goede situatie om te analyseren, je hebt duidelijk beschreven wat er aan de hand was. De volgende stap in de SA is: Nagaan hoe jij hetgeen er gebeurde hebt geïnterpreteerd. Dat wil zeggen, wat betekende de gebeurtenis voor je?

René:

(terwijl hij kijkt naar de interpretaties die hij heeft opgeschreven) 1. Ik was onze afspraak en mijn belofte om thuis te zijn helemaal vergeten 2. Ik wilde de afspraak met jou niet afzeggen 3. Petra vindt me een mislukkeling 4. Ik moest een oppas regelen voor 15.30 uur.

6

48

Hoofdstuk 6 • Situatie-analyse (SA) – vanaf sessie 3

Situatie-analyse Naam: Datum situatie: Instructies: Kies één problematische situatie die je hebt meegemaakt de afgelopen week en beschrijf deze met behulp van het onderstaande formulier. Probeer alle delen van het formulier in te vullen. Tijdens de volgende sessie loop je samen met je therapeut deze situatie-analyse door. Stap 1: Situatie Beschrijf de situatie zo kort, bondig en objectief mogelijk met een duidelijk begin- en eindpunt.

6 Stap 2: Geef je interpretatie van wat er gebeurde Wat dacht je tijdens de situatie?

Stap 3: Gedrag Beschrijf wat je deed in die situatie (wat je zei en hoe je het zei).

Stap 4: Feitelijke resultaat Beschrijf hoe de situatie voor je uitpakte.

Stap 5: Gewenste resultaat Beschrijf hoe je wilde dat de situatie uitpakte.

Stap 6: Werd het gewenste resultaat bereikt? JA

. Figuur 6.3  Het SA-formulier van René.

6.5 • Voorbeelden van een SA

49

zz Stap 3: Het beschrijven van het gedrag in de situatie Therapeut:

We hebben vier interpretaties om mee te werken. Vertel me nu eens wat je in die situatie deed. Ik bedoel, hoe gedroeg je je tegenover Petra tijdens het voorval?

René:

Ik heb vast heel verbaasd gekeken. Ik kon niet geloven dat ik onze afspraak had vergeten. Ik luisterde heel lang naar Petra en zei toen tegen haar: “Ik vind het echt heel vervelend allemaal, maar ik zeg die afspraak niet af”. Volgens mij zei ik dat vrij zakelijk. Dat maakte haar nog kwader, maar ik bleef bij mijn standpunt. Uiteindelijk zei ik tegen Petra dat ik een oppas zou regelen, wat ik ook deed. Ik geloof dat ik de hele tijd rustig bleef praten, maar ik voelde me afschuwelijk en heel schuldig

Therapeut:

Dus je verloor je geduld niet, je verontschuldigde je en je zei tegen Petra dat je een oppas zou regelen om de kinderen op te vangen als ze van school kwamen?

René:

Ja.

zz Stap 4: Het FR Therapeut:

Hoe pakte de gebeurtenis voor je uit? Wat was het feitelijke resultaat?

René:

We kregen ruzie en ik voelde me vreselijk. Maar het resulteerde erin dat ik een oppas regelde voor half vier.

zz Stap 5: Het GR Therapeut:

Hoe wilde je dat de situatie uitpakte? Wat was het gewenste resultaat?

René:

Ik wilde mijn fout zelf herstellen door een oppas te regelen.

zz Stap 6: Het FR vergelijken met het GR Therapeut:

Heb je gekregen wat je wilde? Dat wil zeggen, kwam het gewenste resultaat overeen met het feitelijke resultaat?

René:

Ja.

Therapeut:

Waarom pakte het uit zoals jij wilde?

René:

Omdat ik bij de les bleef. Ik herinnerde me hoe wij het hadden gehad over de ‘globale’ en de ‘het-maakt-niet-uit-wat-ik-doe’-manieren waarop ik normaal gesproken met problemen omga. Ik wilde in deze situatie nu eens bij de les blijven.

Therapeut:

Goed gedaan. En volgens mij ook heel anders dan dat je ‘normaal’ gesproken zou hebben gereageerd.

René:

Weet je, ik ben nog steeds verbaasd als je me zegt dat ik het goed heb gedaan. Ik verwacht nog steeds dat je tegen me uitvaart en me zegt dat ik het fout heb aangepakt en dat ik incompetent ben.

Dit is een moeilijke situatie: ook al verkreeg René het gewenste resultaat, het conflict met Petra moet nog worden opgelost. Het is van belang dat de therapeut ook bij de les blijft en zich beperkt tot René’s succes wat betreft dit specifieke probleem en niet snel wil proberen het conflict tussen René en Petra op te lossen. Hierbij is het van belang dat je ook als therapeut niet vergeet dat je slechts één probleem tegelijk kan aanpakken. René heeft het goed gedaan door vast te

6

50

Hoofdstuk 6 • Situatie-analyse (SA) – vanaf sessie 3

houden aan wat hij wilde. Hij heeft in de therapie een aantal dingen geleerd over het oplossen van problemen. Zijn prognose is positief, als je bekijkt hoe hij wat hij in de therapie leert, toepast bij zijn alledaagse problemen. Hij kan deze pas geleerde vaardigheden ook gebruiken wanneer Petra en hij eraan toe zijn om hun misverstand te bespreken.

Doorlopen van de herstelfase met René zz Stap 1: Het benadrukken van de succesvolle interpretaties

6

Therapeut:

We gaan even terug naar je interpretaties en bekijken hoe ze je geholpen hebben om het gewenste resultaat te bereiken. Was je eerste interpretatie [‘Ik was onze afspraak en mijn belofte om thuis te zijn helemaal vergeten’] specifiek en accuraat?

René:

Ja. Het was de waarheid, ik was het helemaal vergeten.

Therapeut:

En hoe zit het met de tweede interpretatie? [‘Ik zeg mijn afspraak met jou niet af.’]

René:

Die was ook specifiek en accuraat.

Therapeut:

Was de derde interpretatie [‘Petra vindt me een mislukkeling’] specifiek en accuraat?

René:

Ja, dat zei ze tegen me, en daardoor voelde ik me rot en schuldig.

Therapeut:

En de vierde interpretatie? [‘Ik moet een oppas regelen voor halfvier’.]

René:

Ik moest denken aan actie-interpretaties en heb er hier een gebruikt. ‘Ik kan mijn fout herstellen’. Het werkte omdat het me dwong actie te ondernemen.

Therapeut:

Nog één vraag. Hoe droegen deze interpretaties eraan bij dat je kreeg wat je wilde in deze specifieke situatie?

René:

Het eerste waaraan ik denk, is dat het me bij de les hield in de situatie. Ik bleef zogezegd ‘naar de bal kijken’. Ik liet me niet verleiden om zijpaden te nemen die me van het specifieke probleem hadden afgeleid.

zz Stap 2: Het benadrukken van het assertieve gedrag Therapeut:

Tot welke acties leidden je interpretaties?

René:

Zoals ik al zei, ze zetten me ertoe aan om het probleem zo goed mogelijk op te lossen en om Petra te zeggen wat ik ging doen. Dat vond zij niet leuk, maar ze wist in elk geval wat er zou gebeuren.

René’s succesvolle SA verschilt erg van die van Maria. In Maria’s geval kwam het feitelijke resultaat niet overeen met het gewenste resultaat, waarna de therapeut haar hielp om de interpretaties die de problemen hadden veroorzaakt te corrigeren. Dat was bij René niet nodig. Hij had bereikt wat hij wilde, omdat zijn interpretaties specifiek en accuraat waren en zijn gedrag taakgericht (het regelen van een oppas). René heeft zijn denken in globale termen en zijn defaitistische ‘het-maakt-niet-uit-wat-ik-doe’-reacties naar de achtergrond verdrongen, en daarvoor in de plaats de probleemgerichte copingstrategieën beter leren toepassen. De één pikt het zelfstandig maken van SA’s sneller op dan de ander. Door hier tijdens elke sessie aandacht aan te besteden en de cliënt tijdens de sessie zelf het formulier in te laten vullen, zullen cliënten zich de techniek makkelijker eigen maken.

6.6 • Valkuilen bij het doen van een SA

51

6.6 Valkuilen bij het doen van een SA

Veelgehoord commentaar op deze techniek is dat cliënten het een schoolse methode vinden: al die stapjes en veel herhaling. Ze kunnen het ervaren als belerend en confronterend. ‘Zie je wel, het ligt allemaal aan mij, ik doe het fout en dat zal toch nooit veranderen’. Het is belangrijk om dit bespreekbaar te maken, door expliciet te vragen wat de cliënt van de techniek vindt. Als therapeut kun je dan beamen dat de techniek een schools karakter heeft. De cliënt leert nieuwe vaardigheden, vaardigheden die hij mogelijk nooit eerder heeft geleerd, omdat er vroeger thuis bij de cliënt geen aandacht was voor het bespreken en gezamenlijk oplossen van problemen. Het is dus niet gek als het de cliënt niet in een keer lukt om de situaties meteen ‘goed’ aan te pakken. Zoiets vereist oefening. De therapeut verwacht ook helemaal niet dat de cliënt het meteen goed doet. Hij weet uit ervaring dat het enige tijd kan duren voordat je het geleerde in de praktijk kan brengen. Het kan ook voorkomen dat iemand aangeeft geen interacties te hebben. De cliënt woont bijvoorbeeld alleen en werkt niet. Meestal heeft ook een cliënt in die situatie interacties, alleen is hij of zij zich daar niet van bewust. Een interactie kan ook via de telefoon of via Whatsapp bijvoorbeeld zijn. Om beter in kaart te brengen welke vormen van interactie er allemaal zijn, zou een eerste opdracht kunnen zijn om alle interacties te laten registreren (de kassière bij de supermarkt, de buurman die zijn hond uitlaat, telefoontje van verzekeringsmaatschappij, telefoongesprek, sms-verkeer etc.). Waarbij de cliënt vervolgens moet aangeven of deze positief, neutraal of negatief waren. Een van deze interacties kan mogelijk gebruikt worden om een SA mee te doen. Mocht dit geen uitkomst bieden, dan kunnen ook de interacties tussen de cliënt en de therapeut gebruikt worden, bijvoorbeeld over de afgelopen sessie of over de afgelopen vijf minuten. Een SA over de interacties tussen de cliënt en de therapeut kan ook gedaan worden als je als therapeut het idee hebt dat een sessie niet goed verliep of het gevoel hebt dat de cliënt iets dwarszit in het contact.

6

53

Interpersoonlijk onderscheid maken (IOM) – vanaf sessie 3 Samenvatting Interpersoonlijk onderscheid maken (IOM) is een gestructureerde manier om cliënten te laten zien dat mensen niet altijd reageren zoals zij verwachten, dat er ook andere interacties mogelijk zijn dan die zij geleerd hebben van de belangrijke personen in hun leven. De cliënt leert differentiëren tussen de negatieve reacties van belangrijke personen en de positieve reacties van de therapeut. IOM heeft als doel de interpersoonlijke angst en vermijding van de cliënt te doorbreken, zodat de cliënt op den duur de ‘nieuwe’ interpersoonlijke mogelijkheden (met de therapeut) kan gaan generaliseren naar contacten in het dagelijks leven. Het is de bedoeling dat de IOM-oefening gedurende de hele therapie regelmatig herhaald wordt, aangezien het vaak enige tijd duurt voordat cliënten zelf in staat zijn dit onderscheid te maken.

7.1 Inleiding – 54 7.2 SA en IOM – 54 7.3 Overdrachtshypothese en IOM – 55 7.4 Voorbeelden van een IOM-oefening – 56 7.4.1 7.4.2

D  e IOM-oefening met Maria – 56 D  e IOM-oefening met René – 57

7.5 Valkuilen bij het doen van IOM – 58

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_7, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

7

54

Hoofdstuk 7 • Interpersoonlijk onderscheid maken (IOM) – vanaf sessie 3

7.1 Inleiding

7

In dit hoofdstuk introduceren we de CBASP-techniek: Interpersoonlijk Onderscheid Maken (IOM). Deze techniek wordt toegepast om cliënten te helpen onderscheid te leren maken tussen mensen. Chronisch depressieve cliënten denken vaak in algemene globale termen over anderen (‘ik word nooit serieus genomen’ of ‘iedereen is onaardig tegen mij’ of ‘ze moeten mij niet’) In het licht van hun ‘belangrijke-personen-geschiedenis’ is het begrijpelijk dat zij zo over anderen denken; zij werden vroeger vaak niet serieus genomen of er werd altijd onaardig tegen hen gedaan. Als kind was dit hun realiteit en stonden zij machteloos tegenover ‘de daders’. Als volwassenen blijven zij echter volharden in deze gedachten, terwijl de realiteit inmiddels is veranderd. Zij voelen zich nog steeds machteloos in het contact met anderen en gedragen zich vaak op een zodanige manier dat hun ideeën over anderen worden bevestigd: ‘Zie je wel, ik word niet serieus genomen.’ De IOM heeft als doel de interpersoonlijke angst en vermijding van de cliënt te doorbreken. De IOM-oefening is een gestructureerde manier om cliënten te laten zien dat mensen niet altijd reageren zoals zij verwachten; dat er ook andere interacties mogelijk zijn dan die zij geleerd hebben van de belangrijke personen in hun leven. Je gaat als therapeut de cliënt leren onderscheid te maken in hoe de belangrijke personen vroeger reageerden op iets wat er gebeurde en hoe jij als therapeut nu reageert op de cliënt. Het onderscheid maken tussen het gedrag van de therapeut en dat van schadelijke belangrijke personen uit het leven van de cliënt zullen tot gevolg hebben dat oude interpersoonlijke wonden helen. Deze helende emotionele ervaringen leiden ertoe dat de interpersoonlijke angst en vermijding van de cliënt verminderen. Daarmee worden meer positieve ervaringen met andere mensen mogelijk. De oude conclusie ‘het maakt niet uit wat ik doe, het wordt toch niks’ is onwaar gebleken en kan vervangen worden door een meer adequate ‘ik heb wel degelijk invloed op hoe een situatie verloopt’. De techniek begint altijd met het bespreken van hoe de cliënt het ervaren heeft om bijvoorbeeld een situatie-analyse (SA) samen uit te werken. Vraag hierbij expliciet na hoe jij als therapeut reageerde (zowel verbaal als non-verbaal) en vraag hierna aan de cliënt om deze reactie te vergelijken met hoe er vroeger gereageerd zou zijn op een soortgelijke situatie door een belangrijke andere. Het is de bedoeling dat je de IOM-oefening gedurende de hele therapie regelmatig blijft herhalen, aangezien het vaak enige tijd duurt voordat cliënten zelf in staat zijn dit onderscheid te maken. Je kunt de IOM zowel naar aanleiding van het uitwerken van een SA doen, als ook naar aanleiding van andere dingen die er besproken worden in de therapie. 7.2 SA en IOM

Een voorbeeld. De cliënt heeft een SA gemaakt over een voor hem moeilijke situatie, bijvoorbeeld het uiten van zijn gevoelens naar een vriend. Na het doorwerken van deze SA kan de therapeut bijvoorbeeld vragen: “Hoe vond je het om dit zo met mij te bespreken?” “Kun je beschrijven hoe ik reageerde, wat zei ik, wat deed ik?” Vervolgens vraagt de therapeut aan de cliënt zich voor te stellen hoe zijn vader of moeder gereageerd zou hebben als hij een dergelijke situatie zou inbrengen. Ook dan moedigt de therapeut de cliënt aan tot het geven van een gedetailleerde beschrijving. Daarna vraagt de therapeut aan de cliënt de verschillen te beschrijven (leren discrimineren tussen therapeut en anderen), waarmee de therapeut demonstreert dat er andere reacties mogelijk zijn, dat het de moeite waard is om contact aan te gaan. Als voorbeeld volgt nu de IOM-oefening die bij Els werd gedaan (online fragment ‘Onderscheid leren maken tussen therapeut en belangrijke personen’).

7.3 • Overdrachtshypothese en IOM

55

zz IOM-oefening bij Els Therapeut:

Els, we hebben net een SA gedaan over je zus Tineke. Hoe was het om dit met mij te bespreken?

Els

Ja, dat vond ik heel fijn.

Therapeut:

En wat vond je er fijn aan?

Els

Nou dat je naar me luisterde en dat je achter me stond.

Therapeut:

Ja, ik luisterde en stond achter je inderdaad. En wat zag je verder nog aan me? Hoe keek ik bijvoorbeeld?

Els

Ja, uh aardig.

Therapeut:

Ja. En stel nou dat je een dergelijke situatie vroeger thuis had ingebracht, bij je moeder. Hoe zou zij gereageerd hebben?

Els

Daar was geen sprake van. Mijn moeder zou me boos weggestuurd hebben. Ze was altijd boos. Ze snapte er niks van, dat is nu nog steeds zo.

Therapeut:

En wat is dan het verschil met hoe dat nu hier gaat met mij en hoe dat vroeger ging met je moeder?

Els

Hier kan ik gewoon vertellen wat ik te vertellen heb en jij luistert. Bij mijn moeder was het afmarcheren.

Therapeut:

Dat is dus best een groot verschil.

Els

Een heel groot verschil!

Therapeut:

En nu je merkt dat je hier dit soort dingen kunt bespreken, kun je dat misschien ook bij anderen doen.

Els

Tja, nou dat doe je niet zo gauw hè.

Therapeut:

Nee, dat begrijp ik. Je hebt van huis uit meegekregen om dingen niet te bespreken, want als je dat deed, werd je moeder boos en werd je weggestuurd. Maar hier merk je dat het ook anders kan. Mogelijk geeft dit je het vertrouwen om op een gegeven moment je problemen ook met anderen te bespreken.

Els

Ja, dat zou fijn zijn.

Kortom, door middel van het IOM wordt het interactiepatroon met belangrijke personen, zoals eerder in de tweede sessie geïdentificeerd is, weer opgeroepen. De cliënt leert vervolgens te differentiëren tussen de negatieve reacties van belangrijke personen en de positieve reacties van de therapeut. Het doel is dat de cliënt op den duur in staat is de ‘nieuwe’ interpersoonlijke mogelijkheden (met de therapeut) toe te passen in het dagelijkse leven. 7.3 Overdrachtshypothese en IOM

De IOM-oefening kan ook toegepast worden wanneer cliënt en therapeut bij een hotspotgebied komen. Een hotspot heeft betrekking op de reeds gemaakte overdrachtshypothese die opgesteld is naar aanleiding van de impact die de belangrijke personen op de cliënt hebben gehad. Een voorbeeld van een hotspotsituatie is als de cliënt (met de overdrachtshypothese: ‘als ik mijn ware gevoelens laat zien, dan zal de therapeut mij afwijzen’) voelbaar boos is in de zitting en de

7

56

Hoofdstuk 7 • Interpersoonlijk onderscheid maken (IOM) – vanaf sessie 3

therapeut dit bespreekbaar maakt: “Ik heb het idee dat je iets dwarszit.” De therapeut maakt het negatieve gevoel bespreekbaar en doet vervolgens de IOM-oefening:

»

 Je hebt dit nu met mij besproken, hoe was dat voor je? Hoe zou je moeder of vader bijvoorbeeld gereageerd hebben als je haar/hem dit verteld zou hebben? Hoe heb ik gereageerd? Wat zag je aan me, hoe bewoog/keek/sprak ik en wat zei ik? Wat is het verschil tussen mijn reactie en die van je moeder/vader? Hoe voelt het om er zo met mij over te spreken? Als ik anders reageer, wat betekent dit dan voor de relatie met mij? 

«

7.4 Voorbeelden van een IOM-oefening

We bekijken nu twee situaties, waarin de therapeuten van Maria en René de IOM-oefening doen.

7

7.4.1 De IOM-oefening met Maria

Uit de SA van Maria kwam naar voren dat Maria hulp en emotionele ondersteuning nodig had bij het contact met een opdringerige buurvrouw. Met de overdrachtshypothese van Maria in gedachten (‘als ik iets van mijn therapeut nodig heb, geeft hij mij dat niet’), paste de therapeut de IOM-oefening toe.

Therapeut:

Dit was een moeilijke situatie-analyse voor je.

Maria:

Het was vreselijk, maar het is net als alle andere dingen die me overkomen.

Therapeut:

Hoe zou je moeder hebben gereageerd als je naar haar toe was gegaan en haar had gevraagd wat je moest doen in deze situatie?

Maria:

Mijn god! Ze zou me hebben gezegd dat ik moest ophoepelen! Ze zou waarschijnlijk dronken zijn geweest. Ze gaf geen zier om mij of alles wat ik wilde of nodig had. (Maria raakt geëmotioneerd)

Therapeut:

Hoe had je vader gereageerd als je hem advies had gevraagd hoe je met die opdringerige buurvrouw moest omgaan?

Maria:

Hij zou me vierkant uitgelachen hebben. Zou me zeggen wat eten voor hem te maken, of zoiets. Hij vond wat ik deed altijd stom. Als hij dronken was, had hij me misschien geslagen. Ik zou hem nooit zoiets gevraagd hebben.

Therapeut:

Hoe reageerde ik toen je deze situatie aan me vertelde?

Maria:

Jij reageerde in elk geval niet zoals mijn ouders zouden doen.

Therapeut:

Hoe reageerde ik wél op je?

Maria:

Jij luisterde, je hielp me de SA goed te krijgen, en je zei dat ik het kon doen zodra ik er klaar voor was. Er heeft nog nooit iemand zo met me gepraat. (Maria begint te huilen.) Jij bent aardig tegen me, ook al ben ik te bang om naar buiten te gaan en dingen in praktijk te brengen. Ik weet echt niet goed hoe ik met iemand moet omgaan die zo aardig is. Het voelt echt vreemd, bijna onnatuurlijk. Alsof ik zoiets eigenlijk niet verdien.

7.4 • Voorbeelden van een IOM-oefening

57

Therapeut:

Het lijkt me dat je iets ervaart met mij wat anders en nieuw voor je is.

Maria:

Ja, het is nieuw en anders. Op een of andere manier ben ik veel minder bang hierdoor.

Therapeut:

Hoe reageerde ik op jou in vergelijking tot hoe je ouders zouden reageren?

Maria:

Jij bent aardig en luistert naar me. Zo waren zij nooit. Jij wilt mij helpen, en dat wilden zij nooit. Jij leek echt betrokken en wilde me helpen bij dit probleem. Ik heb nooit meegemaakt dat iemand me wilde helpen bij mijn problemen. Het is een geheel nieuwe ervaring voor me. Het voelt anders. Het voelt goed, veilig.

7.4.2 De IOM-oefening met René

Uit de SA van René kwam naar voren dat René goed in staat was geweest te doen wat hij wilde doen; hij had zijn gewenste resultaat bereikt. René heeft echter de sterkte overtuiging dat hij niets goed kan doen. Zijn overdrachtshypothese is: ‘Ik zal het nooit goed doen ook niet in de ogen van de therapeut’. De therapeut doet de IOM-oefening na afloop van het bespreken van zijn ‘geslaagde’ SA.

Therapeut:

Weet je nog wat ik als laatste net tegen je zei bij het afronden van de SA?

René:

Je zei dat ik het goed gedaan had en het verbaast me nog steeds als je dat zegt. Ik verwacht dat je tegen me tekeergaat en me zegt dat ik een fout heb gemaakt en dat ik een sukkel ben.

Therapeut:

Waarom verbaasde het je dat ik zei dat je het goed had gedaan in de situatie en je niet bekritiseerde omdat je een fout had gemaakt?

René:

Dat is wat ik van iedereen verwacht als ik iets doe. In mijn hoofd wordt steeds hetzelfde bandje afgedraaid: Ik heb het verknald. Ik ben een mislukking. Het enige wat ik doe, is fouten maken. Ik ben een sukkel. Dat blijft maar in mijn hoofd hangen, vooral als ik onder de mensen ben.

Therapeut:

Hoe had je vader gereageerd als je hem over je succes in deze situatie had verteld?

René:

Hij zou me een ‘stomme sukkel’ noemen, omdat ik die afspraak met Petra was vergeten. (René wordt kwaad.) Hij had wel tien dingen gevonden die ik verkeerd had gedaan. Het zou een nachtmerrie geweest zijn. Ik zou hem nooit zoiets vertellen.

Therapeut:

Hoe reageerde ik op jou?

René:

Ik kon niet geloven wat je zei! Jij gaf me een compliment over de manier waarop ik het probleem aangepakt had. Toen zei je dat je het zelf waarschijnlijk niet zo goed zou hebben aangepakt. Dat heeft nog nooit iemand tegen me gezegd.

Therapeut:

Vergelijk mijn reactie nu eens met de reactie die je van je vader zou verwachten?

René:

Dat is een verschil van dag en nacht.

Therapeut:

Probeer eens wat specifieker te zijn?

René:

Jij was complimenteus, ondersteunend en behulpzaam. Ik krijg het gevoel dat ik je alles kan zeggen zonder dat je me bekritiseert. Daar zal ik wel aan moeten wennen…

7

58

Hoofdstuk 7 • Interpersoonlijk onderscheid maken (IOM) – vanaf sessie 3

7.5 Valkuilen bij het doen van IOM

7

Het voelt voor de meeste therapeuten wat onwennig om zichzelf zo in ‘the spotlight’ te zetten door expliciet te vragen hoe de cliënt het contact met jou ervaart en jezelf dan als ‘goed persoon’ af te zetten tegen de ‘slechte’ belangrijke personen. Toch is onze indruk dat dit niet zo wordt ervaren door cliënten. Ook therapeuten die in de CBASP-cursus in een rollenspel hun cliënt speelden, merkten op dat het heel natuurlijk en prettig overkomt. Het gevaar is dat je als therapeut te snel denkt dat het wel duidelijk voor de cliënt is dat je als therapeut goede intenties hebt en dat je de cliënt serieus neemt. Zoals eerder toegelicht is dat minder vanzelfsprekend door het vaak negatief gekleurde verwachtingspatroon dat cliënten hebben. Daarom is het van belang om je intenties expliciet te maken en vaak te herhalen om de ingesleten verwachtingen en interactiepatronen te doorbreken. Het kan gebeuren dat de cliënt geen verschillen ervaart in het contact met de therapeut en de belangrijke personen. Dat kan zijn omdat het contact met de belangrijke personen op dat punt goed verliep of omdat de cliënt de therapeut als straffend of afwijzend heeft ervaren. Ook dan is het goed om dit boven tafel te krijgen en te bespreken. Waaruit maakte de cliënt dit op? Heeft de cliënt misschien gelijk, of speelde er wat anders? Transparantie binnen de therapeutische relatie is hierbij belangrijk.

59

Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid (GPB) Samenvatting Chronisch depressieve cliënten zijn vaak te angstig om echt contact aan te gaan en vermijden het daarom. Deze vermijding kan alleen doorbroken worden als de therapeut op een actieve, empathische manier het contact met de cliënt aangaat. Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid (GPB) is een techniek die de therapeut hiervoor kan gebruiken. Uitgangspunt bij de GPB is dat de therapeut de impact bespreekt die het gedrag van de cliënt op hem heeft, dat wil zeggen dat de therapeut zich open opstelt door het contact bespreekbaar te maken. Meestal doorbreekt dit een impasse in het gesprek en in de therapie. De cliënt leert de positieve consequenties van het zich openstellen bij anderen. Als dit lukt, kunnen pijnlijke ervaringen uit het verleden, die nog dagelijks van invloed zijn op het ontwijkende gedrag, gecorrigeerd worden. Dit leidt tot een beter algeheel functioneren van de cliënt.

8.1 Inleiding – 60 8.2 GPB in de praktijk – 60 8.3 Voorbeelden van GPB – 60 8.3.1 8.3.2 8.3.3

G  PB in het contact met Els – 61 G  PB in het contact met Maria – 61 G  PB in het contact met René – 62

8.4 Valkuilen bij het toepassen van GPB – 63

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_8, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

8

60

Hoofdstuk 8 • Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid (GPB)

8.1 Inleiding

8

Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid (GPB) is een techniek die de therapeut kan gebruiken om de interpersoonlijke problematiek te bewerken die de cliënt belemmert in de therapie en daarbuiten. De therapeut heeft al in de eerste sessies getracht de interactiestijl van de cliënt te expliciteren door middel van het opstellen van een overdrachtshypothese en het invullen van de Impact Message Inventory (IMI). Geleidelijk, maar soms ook al snel, kan het interactiepatroon van de cliënt interfereren met het therapieproces, bijvoorbeeld doordat de cliënt geen situaties inbrengt, (ingehouden) vijandig is, zich ontwijkend opstelt of niet op afspraken komt. GPB houdt in dat de therapeut bereid en in staat is persoonlijke gevoelens en reacties op een gedoseerde wijze naar de cliënt te uiten en een persoonlijker contact aan te gaan dan gebruikelijk is in de reguliere therapieën voor depressie. Het doel hiervan is het disfunctionele interactiepatroon van de cliënt te doorbreken en duidelijk te maken welke consequenties het gedrag van de cliënt heeft en wat dit gedrag bij anderen teweegbrengt. McCullough spreekt in dit verband van perceived functionality. Hiermee bedoelt hij dat een mens zich moet kunnen realiseren hoe zijn gedrag van invloed is op de omgeving, wat de consequenties zijn van zijn gedrag. De therapeut kan persoonlijk (positief of negatief) reageren op wat de cliënt vertelt, maar ook op wat de cliënt doet met de therapeut. McCullough vat dit samen als: “The therapist is a living, breathing consequence”. McCullough stelt dat het uitgesloten is cliënten wederkerigheid te leren als de therapeut zelf niet bereid is meer van zichzelf te laten zien. Veel therapeuten vinden het aanvankelijk moeilijk om dit daadwerkelijk te doen; inderdaad vraagt deze techniek tact en timing. Te allen tijde moeten de reacties in dienst staan van de therapie. Indien goed toegepast, is het soms verbazingwekkend hoe effectief deze interventie kan zijn in het doorbreken van een patstelling in de therapie. 8.2 GPB in de praktijk

Uitgangspunt bij GPB is dat de therapeut de impact bespreekt die het gedrag van de cliënt op hem heeft, dat wil zeggen dat de therapeut de cliënt confronteert met de consequenties van zijn gedrag door de reactie die hij voelt rechtstreeks te bespreken. Meestal doorbreekt dit een impasse in het gesprek of in de therapie. Het probleem in de therapeutische relatie wordt besproken, waardoor het therapieproces weer op gang komt. De therapeut manifesteert zich dus als een interactieve deelnemer in de therapie. Chronisch depressieve cliënten zijn vaak angstig om echt contact aan te gaan en vermijden het contact daarom. Dit kan alleen doorbroken worden als de therapeut op een actieve empathische manier het contact met de cliënt aangaat. Binnen de empathische en veilige therapeutische relatie kan de cliënt oefenen zich wat meer open te stellen en daarbij ook meer empathie voor de ander te tonen. Als dit lukt, kunnen pijnlijke ervaringen uit het verleden, die nog dagelijks van invloed zijn op het ontwijkende gedrag, gecorrigeerd worden. 8.3 Voorbeelden van GPB

Hier volgen voorbeelden van GPB van de therapeuten van Els, Maria en René. Zie ook het online fragment ‘Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid tonen’.

8.3 • Voorbeelden van GPB

61

8.3.1 GPB in het contact met Els

Els heeft acht therapiesessies gehad. De vorige keer was een goede sessie, waarin het goed lukte een SA uit te werken. Els zou daarna bij haar zus Tineke ter sprake gaan brengen dat ze minder taken wil doen als ze bij haar moeder op bezoek komt. De therapeut neemt zelf het initiatief om een link met de vorige keer te leggen. zz Een GPB doen met Els Therapeut:

Vorige keer hebben we een situatie-analyse gedaan over een situatie met je zus Tineke. Hoe is het verder gegaan? Is er nog contact geweest?

Els:

“Ja, ik ben er geweest, het ging eigenlijk wel. Ach, het doet er verder niet zo toe. Ik heb er nog over nagedacht en… ik weet het niet of dit het nou is…”

Therapeut

Voelt irritatie, omdat zij vorige keer dacht goed contact met Els te hebben en het idee kreeg dat zij zou gaan doen wat werd afgesproken. Els lijkt zich nu weer terug te trekken en te ontwijken. De therapeut reageert vriendelijk, maar wel direct. Oh? Ik dacht eigenlijk dat we vorige keer goed aan het werk waren en dat je er verder mee zou gaan. Weet je dat het me raakt als je zegt: het doet er verder niet zo toe?

Els:

Kijkt de therapeut vragend aan.

Therapeut:

Realiseer je je dat je door dat te zeggen een effect op mij hebt?

Els:

Reageert een beetje timide. “Oh…, wat voor effect dan?”

Therapeut:

Als jij eigenlijk zegt dat wat wij vorige keer deden niet belangrijk is, heb ik het gevoel dat je je terugtrekt, dat je afstand neemt. Alsof het contact dat we vorige keer hadden niet belangrijk was.

Els:

Kijkt enigszins vertwijfeld, ongemakkelijk. “Ik dacht, ik ben een aansteller.”

Therapeut

Ja, ik begrijp je reactie, na wat jij allemaal hebt meegemaakt, is dat nieuw voor je, dat iemand wat je zegt van belang vindt en jou ook belangrijk vindt. Hoe voelt dat om tegenover iemand te zitten die jouw problemen belangrijk vindt?

Els:

Dat is goed om te horen. Is geëmotioneerd.

Therapeut:

Ik heb het gevoel dat de afstand nu weer verminderd is, dat voelt goed.

Els:

Oké. Lacht opgelucht.

Therapeut:

Laten we daar op doorgaan, want ik vind het echt belangrijk hoe het met jou gaat en hoe je dingen kunt veranderen, waardoor je je weer sterker gaat voelen. Daar gaan we aan werken.

8.3.2 GPB in het contact met Maria

Maria heeft in de zesde sessie geen SA om in te brengen en zegt weinig. De therapeut probeert haar te activeren.

8

62

Hoofdstuk 8 • Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid (GPB)

zz Een GPB doen met Maria

8

Therapeut:

Heb je een situatie om te bespreken?

Maria:

Het is zonde van je tijd, ik vind het irritant dat je steeds vraagt naar die situaties. Daar gaat het allemaal helemaal niet om.

Therapeut:

Waar gaat het dan wat jou betreft om?

Maria:

Je begrijpt er ook helemaal niets van. Je lijkt mijn baas wel, die zit ook altijd te zeuren dat ik van alles moet.

Therapeut:

Schrikt van de vijandige reactie van Maria. Hij realiseert zich dat het weinig vruchtbaar zal zijn om opnieuw de discussie over het nut van de SA aan te gaan en reageert persoonlijk Je reageert heel vijandig op mij. Realiseer je je dat?

Maria:

Ja, nou, dat zal wel.

Therapeut:

Weet je wat voor effect je daarmee op mijn hebt?

Maria:

Kijkt op.

Therapeut:

Ik voel me alsof het er niet toe doet wat ik zeg, het lijkt wel of je me weg wil duwen. Zo kan ik je niet helpen.

Maria:

Sorry, dat was nou ook weer niet mijn bedoeling.

Therapeut:

Kun je aangeven waarom je dat deed?

Maria:

Ik weet het ook allemaal niet en doe het nooit goed. Best gênant dat ik weer geen SA inbreng.

Therapeut:

Oké, nou begrijp ik wat je wilt zeggen, dus je koos maar liever de aanval om te voorkomen dat ik je zou bekritiseren?

De spanning tussen de therapeut en Maria is weg, ze kunnen nu het patroon van Maria (in de aanval gaan) en het effect dat ze daarmee op anderen heeft (mensen ‘wegduwen’) bespreken. 8.3.3 GPB in het contact met René

René had de vorige sessie een toekomstige SA gemaakt, waarin hij had uitgewerkt hoe hij met zijn vrouw Petra afspraken zou maken over huishoudelijke taken. René vertelt nu spontaan hoe het is gegaan. zz GPB met René René:

Zoals we hadden besproken heb ik dinsdagavond na het eten gezegd dat ik even met haar wilde praten. Ik heb gezegd dat we veel onderlinge irritaties hebben en dat ik daar iets aan wil veranderen. En dat zij mij vaak commandeert en op mij moppert, maar dat ik nu eigenlijk ook wel inzie waarom ze dat doet, omdat ik ook heel weinig uit mezelf doe. Ik heb gezegd dat ik mijn activiteiten wil opbouwen en dat ik de komende week in ieder geval de afwas altijd zal doen, zodat zij na het eten even de krant kan lezen. Ze was heel blij dat ik daarmee kwam. Ze zei dat alleen al dat ik zo met haar praatte haar opluchtte, want we hebben zo langs elkaar heen geleefd.

Therapeut:

Wat goed dat je dat gedaan hebt! Het feit dat je dit met me deelt en het zo spontaan aan mij vertelt, maakt mij ook heel blij. Kun je je daar iets bij voorstellen?

8.4 • Valkuilen bij het toepassen van GPB

63

René:

Ik blijf het lastig vinden om te geloven dat je vindt dat ik dingen goed doe, dat je het überhaupt belangrijk vindt wat ik doe. Ik denk dan meteen dat er een addertje onder het gras zit.

Therapeut:

Zoals?

René:

Dat je van me af wilt; zo van ‘goed gedaan, je hebt geen therapie meer nodig’.

Therapeut:

Heb je dat verder nog ergens uit kunnen opmaken, dat ik van je af wil?

René:

Uh nee. Dat zit gewoon in mij.

Therapeut:

Tja, zo is het. Pas als je dat gevoel, dat ik van je af wil, niet meer hebt, dan zijn we klaar met de therapie. Afgesproken?

René:

Afgesproken.

Dit is een voorbeeld van GPB waarbij de therapeut dus heel persoonlijk positief reageert en daarmee de cliënt, de therapeutische relatie en het therapeutisch proces bekrachtigt. De therapeut en René bespraken sindsdien regelmatig hoe sterk Rene’s gevoel was dat de therapeut van hem af wilde. Tot het moment dat René dit gevoel niet meer had. 8.4 Valkuilen bij het toepassen van GPB

De toon en timing zijn erg belangrijk bij de GPB. Te allen tijde geldt dat een persoonlijke reactie in dienst moet staan van de therapeutische relatie en het therapeutisch proces. Als het gaat om het uiten van negatieve gevoelens door de therapeut is een valkuil dat de therapeut te bestraffend overkomt; de cliënt kan zich dan aangevallen of afgewezen voelen. De valkuil bij positieve reacties van de therapeut is dat die als grensoverschrijdend ervaren kunnen worden en de cliënt daardoor weer meer afstand neemt. De persoonlijke reactie moet altijd authentiek gevoeld worden, anders heeft deze geen zin, omdat de cliënt dan waarschijnlijk voelt dat de therapeut onecht overkomt. In een van de online fragmenten is het voorbeeld uitgewerkt van een niet goed uitgevoerde GPB (‘Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid tonen: Hoe het niet moet!’). Hierin bespreekt de therapeut haar ongenoegen met de cliënt. Zij vergeet echter vriendelijk te blijven en de vertaalslag te maken: het effect van het gedrag van de cliënt bespreken, namelijk dat zij hierdoor de cliënt niet kan helpen, terwijl de therapeut de cliënt juist wel wil helpen.

8

65

Sociale vaardigheden Samenvatting De meeste chronisch depressieve cliënten hebben baat bij het aanleren van sociale vaardigheden, aangezien ze vaak moeite hebben om voor zichzelf op te komen. Sommigen moeten echter juist leren hun woede en vijandigheid in toom te houden om op een effectieve manier te communiceren. Door middel van rollenspellen kan geoefend worden hoe om te gaan met de problematische situaties die uit de SA’s naar voren komen, zoals door de eigen mening te berde te brengen, of op een adequate manier hulp vragen, maar ook ‘nee’ durven zeggen en daarmee grenzen aangeven.

9.1 Inleiding – 66 9.2 Herkennen van communicatiestijlen – 66 9.3 Oefenen met assertief gedrag – 68 9.4 Voorbeelden van een rollenspel – 68 9.4.1 9.4.2 9.4.3

R  ollenspel met Els – 69 R  ollenspel met Maria – 70 R  ollenspel met René – 70

9.5 Valkuilen bij het doen van rollenspellen – 71

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_9, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

9

66

Hoofdstuk 9 • Sociale vaardigheden

9.1 Inleiding

De meeste chronisch depressieve cliënten hebben baat bij het aanleren van sociale vaardigheden, aangezien ze vaak moeite hebben om voor zichzelf op te komen. Sommigen moeten echter juist leren hun woede en vijandigheid in toom te houden om op een effectieve manier te leren communiceren. Door middel van rollenspellen kan geoefend worden hoe om te gaan met de problematische situaties die uit de SA’s naar voren komen, zoals door de eigen mening te berde te brengen, of op een adequate manier hulp te vragen, maar ook ‘nee’ durven zeggen en daarmee grenzen aangeven. Alvorens te beginnen met een rollenspel is het goed de cliënt uitleg te geven over sociale vaardigheden en assertiviteit. De therapeut kan deze begrippen als volgt onder woorden brengen: “Sociale vaardigheden zijn vaardigheden die nodig zijn in contacten met andere mensen. Voorbeelden van sociale vaardigheden zijn luisteren, een gesprek op gang houden, iemand een compliment geven, je mening geven, iets weigeren, voor je belangen opkomen en reageren op kritiek. Assertiviteit is een belangrijk onderdeel van sociale vaardigheden. Het gaat hierbij om vaardigheden die te maken hebben met het opkomen voor jezelf en je rechten, zonder daarbij de ander onnodig te kwetsen.” 9.2 Herkennen van communicatiestijlen

9

Voor het aanleren van sociale vaardigheden is het belangrijk dat de cliënt eerst onderscheid leert maken tussen assertieve, subassertieve en agressieve communicatie. We noemen iemand assertief als hij goed in staat is voor zichzelf op te komen en grenzen aan anderen te stellen. Een assertieve persoon geeft in duidelijke bewoordingen aan wat hij wil en ondersteunt zijn woorden met een krachtige overtuigende houding. Zo iemand kan veelal goede relaties met anderen onderhouden en zijn persoonlijke doelen bereiken. Als iemand subassertief is, lukt dit minder goed. Zo iemand reageert bijvoorbeeld te voorzichtig met vragende zinnen en een onzekere houding, waarbij hij met een zachte stem spreekt en iemand niet aankijkt. Subassertiviteit houdt in dat gedachten, gevoelens en behoeften op een indirecte manier geuit worden, zonder voldoende rekening te houden met zichzelf. Te vaak wordt meegegaan in de wensen van anderen, wat uiteindelijk onbevredigend is en kan leiden tot frustratie, woede en ook tot een toename van depressieve klachten. Naast de assertieve en subassertieve manier van communiceren is er ook de agressieve manier van communiceren. Mensen die agressief communiceren, lijken wel goed voor zichzelf op te komen, ze uiten zich direct, maar op een te agressieve manier, waarbij te weinig rekening gehouden wordt met anderen. Deze vorm van communiceren leidt, net als subassertiviteit, meestal niet tot het bereiken van persoonlijke doelen en ook niet tot een goede balans in de relaties met anderen. Daarbij voelen mensen zich achteraf vaak schuldig over het agressieve gedrag of ze schamen zich ervoor. Ook dit komt de stemming niet ten goede. Passief agressief gedrag, zoals sarcasme, is een variant van agressief communiceren. Het verschil met agressief communiceren is dat mensen die passief agressief communiceren niet op een directe manier hun ongenoegen uiten, maar op een indirecte manier; zij proberen hun boosheid in te houden. Als de therapeut bijvoorbeeld aan hen vraagt of ze thuis met iets willen oefenen, reageren zij met: “Ja hoor dat kan er ook nog wel bij…” (waarbij ze zacht praten en geen oogcontact maken). Binnen CBASP is het van belang stil te staan bij de communicatiestijlen van de cliënt. Als toevoeging aan deze ‘basiskennis’ over sociale vaardigheden kan een verband worden gelegd

67

9.2 • Herkennen van communicatiestijlen

LEIDEND

agressief

assertief

VIJANDIG

VRIENDELIJK

passief-

sub-

agressief

assertief

VOLGZAAM

. Figuur 9.1  Communicatiestijlen, gebaseerd op de cirkel van Kiesler.

met de cirkel van Kiesler die in 7 H. 5 is besproken. Het is nuttig cliënten zich ervan bewust te maken dat subassertief gedrag vaak leidt tot dominant gedrag bij anderen. Agressief gedrag leidt tot hetzelfde type gedrag bij anderen, dus tot escalaties. In de loop van de therapie probeert de therapeut dit te illustreren aan de hand van de voorbeelden die de cliënt in de SA's inbrengt. We richten ons hierna eerst op hoe de cliënt in rollenspelen kan oefenen met assertievere manieren van communiceren. Uit het werkboek Actie is reactie. Dat wil zeggen, bepaald gedrag roept een bepaalde reactie op. Wanneer je bijvoorbeeld erg boos bent op een vriendin, omdat ze de afspraak met jou afzegt, kan het zijn dat je haar eens flink de waarheid wilt zeggen: “Je bent onbetrouwbaar, je houdt je niet aan afspraken, je denkt alleen aan jezelf”. Grote kans dat ze dan ook boos op jou wordt en er een ruzie ontstaat. Vaak werkt het zo, dat als je begint met iemand verwijten te maken, die ander zich dan aangevallen voelt en ook boos reageert. Dus een vijandige houding of vijandig gedrag roept bij anderen ook een vijandige houding of vijandig gedrag op. Stel dat je op een rustige toon tegen je vriendin had gezegd: “Ik wil nog terugkomen op vorige week, toen je de afspraak met mij afzegde. Ik heb me daar heel naar over gevoeld, want ik had me er erg op verheugd”. Waarschijnlijk zal je vriendin zich dan verontschuldigen en ontstaat er geen ruzie. Een rustige en vriendelijke houding of vriendelijk gedrag roept bij anderen ook een rustige en vriendelijke houding en gedrag op. Tot slot kun je gedrag verdelen in volgzaam versus leidend gedrag. Vaak is het zo dat als iemand zich volgzaam opstelt, de ander de leiding zal nemen. En andersom. Dus als je graag wilt dat iemand naar je luistert, zul je je leidend moeten opstellen. En wil je dat de ander het voortouw neemt, dan zul je je volgzamer moeten opstellen. De communicatiestijlen kun je in een cirkel weergeven (. fig. 9.1). De verticale as geeft de mate van volgzaam gedrag en leidend gedrag aan. Leidend gedrag is boven, volgzaam gedrag is onder. De horizontale as geeft de mate van vijandigheid en vriendelijkheid weer. Vijandig gedrag is links, vriendelijk gedrag is rechts.

9

68

Hoofdstuk 9 • Sociale vaardigheden

Het is goed om je te realiseren dat deze gedragingen op zich niet per definitie goed of fout zijn. We hebben deze soorten gedragingen allemaal al in ons. Elke situatie vraagt om ander gedrag. Het is de kunst om deze gedragingen flexibel toe te kunnen passen. Wil je geen ruzie, dan weet je dat je je boodschap vriendelijk moet brengen. Wil je dat mensen naar je luisteren, dan zul je je leidend moeten opstellen. Hoe je dit kunt leren, beschrijven we hierna.

9.3 Oefenen met assertief gedrag

9

Vóór het oefenen met assertief gedrag bespreekt de therapeut het belang van de ik-boodschap. Als er al een voorbeeld is uit eerdere SA’s kan de therapeut dit gebruiken, anders gebruikt de therapeut het voorbeeld uit het werkboek van de cliënt (zie boven). In het algemeen is het zo dat als je op een constructieve manier assertief wilt zijn, je begint met het uitdrukken van je gevoel, waarna je op een heldere, directe en eerlijke manier je gedachten, gevoelens en behoeften duidelijk maakt aan de ander, rekening houdend met jezelf en met de ander. Het is daarbij ook van belang dat je je boodschap kracht bij zet door non-verbaal gedrag, zoals goed oogcontact maken, met duidelijk stemvolume spreken en met een open lichaamshouding. Het uitdrukken van je gevoel kan op verschillende manieren: 1. Ik vind het fijn … (compliment maken) 2. Ik vind het vervelend … (kritiek geven) 3. Ik wil graag … (een wens te kennen geven) De therapeut kan de cliënt met assertiviteit laten oefenen door middel van huiswerkopdrachten zoals: Stap 1. Zeg drie keer per dag: “Ik vind het leuk/prettig/fijn dat je …” (maak de zin af voor twee verschillende personen). Stap 2. Zeg drie keer per dag: “Ik vind het niet leuk/prettig/fijn dat je…” (maak de zin af voor twee verschillende personen). Stap 3.Zeg drie keer per dag: “Ik wil…” (maak de zin af voor twee verschillende personen). Naast deze oefening in basisvaardigheden kan de therapeut op verschillende momenten in de therapie verder gaan met oefeningen in sociale vaardigheden als zich een situatie aandient in een SA. 9.4 Voorbeelden van een rollenspel

We geven hier enkele voorbeelden van rollenspelen naar aanleiding van de SA’s van Els, Maria en René (zie ook het online fragment ‘Sociale vaardigheden trainen’). In 7 H. 6 bespraken we dat als de cliënt goed in staat is om SA’s te maken, deze techniek dan ook kan worden toegepast op  situaties die in de toekomst liggen. Dit noemen we een toekomstige SA. Het kan nuttig zijn om ook een toekomstige situatie te oefenen in een rollenspel. Een toekomstig SA wordt uitgewerkt aan de hand van de casus ‘René’, die aan een collega wil vragen een dienst met hem te ruilen.

9.4 • Voorbeelden van een rollenspel

69

9.4.1 Rollenspel met Els Therapeut:

We hebben de vorige keer een SA gedaan over je zus Tineke die jou, toen je bij je moeder aankwam, een briefje met boodschappen gaf en zei: “Ik moet weg, dus die moet jij maar doen.” Op dat moment durfde je geen ‘nee’ te zeggen, terwijl je dat wel had willen doen. Vandaag gaan we oefenen hoe je ‘nee’ zou kunnen gaan zeggen tegen Tineke. Heb je dat ooit wel eens gedaan eigenlijk? Nee-zeggen tegen Tineke?

Els:

Nee, ik ben al overstuur als ik ernaartoe ga en helemaal als ik er ben. Dan durf ik niks meer te zeggen.

Therapeut:

Dat begrijp ik. Daarom gaan we samen voorbeelden bedenken hoe je dat zou kunnen aanpakken. Ik stel voor dit in een rollenspel te doen, waarin jij eerst Tineke speelt en ik speel jou en ga proberen om ‘nee’ te zeggen. Goed?

Els:

Oké.

Therapeut:

Hoe begint de situatie?

Els:

Ik kom binnen en Tineke zegt op boze toon: “Nou, daar ben je dan, dit is het briefje, je moet nog boodschappen doen”.

Therapeut (speelt Els):

Boodschappen?

Els (speelt Tineke):

Ja, je moet boodschappen doen, want ik heb er geen tijd voor, hier is het briefje.

Therapeut (speelt Els):

Ja, moet je eens luisteren Tineke, ik heb net een hele tijd in de auto gezeten en heb zelf een plan wat ik hier ga doen.

Els (speelt Tineke):

Nee ik luister niet, jij moet die boodschappen doen, ik ga nu weg, kom op Johan, we gaan.

Therapeut (speelt Els):

Sorry Tineke, maar daar kom ik echt niet aan toe. Ik heb veel dingen die ik ga doen vandaag, maar die boodschappen gaan me niet lukken, dus dat moet dan op een ander moment.

Therapeut:

Laten we even stoppen. Wat vond je ervan?

Els:

Ja ik denk, kon ik dat maar. Ja, dat zou ik graag willen leren.

Therapeut:

Zullen we eens kijken wat je tegen Tineke zou kunnen zeggen?

Els:

Ik zou wel tegen haar willen zeggen: “Doe normaal, zeg eerst eens even gedag. Ik doe al zoveel en ik heb net een heel eind gereden.”

Therapeut:

Bedoel je zoiets als: “Ik vind het niet prettig dat je meteen met een briefje komt en ik heb geen tijd om de boodschappen te doen?”

Els:

Ja, maar dat zou ik nooit durven zeggen.

Therapeut:

Zullen we het gewoon eens proberen?

Els oefent nog een paar keer met het nieuwe gedrag. Ze blijft het lastig vinden om zich anders op te stellen tegenover Tineke. Het is duidelijk te zien dat Els nog zeer angstig is in deze situatie. De therapeut complimenteert haar na elk rollenspel en geeft aan dat ze het pas in de praktijk hoeft te brengen als zij daar klaar voor is.

9

70

Hoofdstuk 9 • Sociale vaardigheden

9.4.2 Rollenspel met Maria

9

Therapeut:

Maria, we hebben de vorige keer een SA gedaan over de buurvrouw die een kopje suiker wilde lenen, terwijl jij op dat moment je zoontje te eten gaf. We zouden vandaag gaan oefenen hoe je op assertieve wijze tegen de buurvrouw zou kunnen zeggen dat ze op een ander moment moet terugkomen omdat het nu niet schikt.

Maria:

Ja, dat zie ik mezelf nog niet zo gauw doen.

Therapeut:

Dat kan ik me voorstellen, het is nieuw gedrag voor je. Daarom gaan we er hier mee oefenen. Wat zou je tegen de buurvrouw kunnen zeggen? Iets waarmee je rekening houdt met je eigen gevoelens en met de gevoelens van de buurvrouw.

Maria: (op bozige toon)

Het schikt nu niet, kom later maar terug.

Therapeut:

Zo houd je inderdaad rekening met je eigen gevoelens, maar houd je zo ook rekening met de gevoelens van de buurvrouw?

Maria:

Nee, dat denk ik niet, die zal dan wel balen, daarom liet ik haar dus toch maar binnen.

Therapeut:

Precies, je zette je eigen gevoelens aan de kant, waardoor je gefrustreerd achterbleef.

Maria:

Ja, maar wat moet ik dan doen?

Therapeut:

Hoe zou het zijn als je tegen de buurvrouw zou zeggen: “Hoi buurvrouw, dat is prima, maar ik ben nu even bezig, kom over een kwartiertje even terug.”

Maria:

Ja, dat klinkt wel goed ja.

Therapeut:

Wat is dan het verschil?

Maria:

Je zegt het vriendelijk en duidelijk.

Therapeut:

Ja, dat is het, probeer jij het eens een paar keer. Laten we meteen bij de deur gaan staan, dan kunnen we ook oefenen met het dichtdoen van de deur.

9.4.3 Rollenspel met René

Therapeut:

We hebben een toekomstige SA gemaakt, waarin je aan je collega Jan wilt vragen of hij jouw dienst van vrijdag kan overnemen. Laten we in een rollenspel gaan oefenen hoe je dat kan gaan vragen.

René

Goed.

Therapeut:

Ik ben Jan en jij vraagt mij om die dienst over te nemen.

Cliënt

Hoi Jan, kan jij vrijdag misschien mijn dienst overnemen?

Therapeut (speelt Jan):

Nee, sorry dat gaat me helaas niet lukken.

René

Tja, dat dacht ik al.

9.5 • Valkuilen bij het doen van rollenspellen

71

Therapeut:

Je zult meer uit de kast moeten halen, denk aan je actie-interpretatie: ik neem ook geregeld een dienst van Jan over, ik heb het recht om dit te vragen, niet meteen afhaken, maar even aanhouden als Jan nee zegt, zodat hij merkt dat het echt belangrijk voor me is. Misschien is het ook goed om de reden te zeggen waarom je de dienst van vrijdag niet kan doen?

René

Oké, dus dan zeg ik iets van: “Hoi Jan, mijn dochter zwemt vrijdag af, kan jij mijn dienst van die dag misschien overnemen?”

Therapeut (speelt Jan):

Tja, daar kun je moeilijk onderuit, ik denk dat het wel gaat lukken, ik zal het thuis nog even overleggen met mijn vrouw.

Therapeut:

Een hele andere reactie, zoals je ziet. Maar stel nou dat ik (als Jan) toch ‘nee’ had gezegd wat zou je dan nog kunnen zeggen? Denkende aan je helpende gedachten?

René

Dan zou ik misschien nog even moet volhouden door iets te zeggen als: “Ik zou het echt waarderen als het je wel lukt, ik doe ook altijd mijn best voor jou.”

Therapeut:

Ja, heel goed!

9.5 Valkuilen bij het doen van rollenspellen

Er zijn cliënten die het te spannend vinden om een rollenspel te doen, of die aangeven een hekel te hebben aan rollenspellen. Het is dan beter om niet aan te dringen, maar in plaats daarvan samen te bedenken wat de cliënt allemaal zou kunnen zeggen en doen zonder het daadwerkelijk te oefenen. De therapeut kan dan wel het gedrag voordoen als een soort modelling. Het kan ook helpen om niet expliciet aan te kondigen dat je een rollenspel gaat doen, maar het gewoon te doen, bijvoorbeeld: “Hoe zou je dat kunnen zeggen, doe eens voor?”, “En wat nou als je collega ‘nee’ zegt, wat zou je dan kunnen zeggen?”

9

73

Afsluiten van de behandeling Samenvatting Chronische depressie is volgens McCullough niet curable, maar wel manageable. Hij vergelijkt chronische depressie met diabetes mellitus. Chronisch depressieve cliënten zullen, net als ieder ander, de rest van hun leven interpersoonlijke problemen tegen blijven komen. Het is daarom van belang dat ze na afloop van de therapie zelf in staat zijn de technieken toe te passen. Dus dat ze zelf SA’s kunnen maken, zelf onderscheid kunnen maken tussen mensen die goed voor ze zijn en mensen die dat niet zijn en dat ze zich continu bewust blijven van het effect dat ze op anderen hebben. Chronisch depressieve cliënten zullen deze technieken dagelijks moeten toepassen om het oude (disfunctionele) gedrag te overschrijven met het nieuw geleerde gedrag. Als er een stabiele situatie is ontstaan en geen veranderingen meer optreden, wordt afronden van de therapie besproken.

10.1 Inleiding – 74 10.2 Terugvalpreventieplan – 74 10.3 Afbouwen – 75 10.4 Valkuilen bij het afsluiten van de behandeling – 75

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_10, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

10

74

Hoofdstuk 10 • Afsluiten van de behandeling

10.1 Inleiding

Chronische depressie is volgens McCullough niet curable, maar wel manageable (McCullough et al. 2015). Hij vergelijkt chronische depressie met diabetes mellitus. Je zult er de rest van je leven rekening mee moeten houden en je gedrag erop moeten aanpassen. Zolang je dat doet, valt er goed mee te leven. Chronisch depressieve cliënten zullen, net als ieder ander, de rest van hun leven interpersoonlijke problemen tegen blijven komen. Dat hoort bij het leven en hoeft niet erg te zijn, zolang je maar weet hoe je ermee om moet gaan. Het is daarom van belang dat cliënten na afloop van de CBASP zelf in staat zijn de technieken toe te passen. Dat ze zelf SA’s kunnen maken, zelf onderscheid kunnen maken tussen mensen die goed voor ze zijn en mensen die dat niet zijn. En dat ze zich continu bewust blijven van het effect dat ze op anderen hebben. Chronisch depressieve cliënten zullen de aangeleerde technieken dagelijks moeten toepassen om het oude (disfunctionele) gedrag te overschrijven met het nieuw geleerde gedrag (Bouton 1991, 2007). Zolang ze de aangeleerde CBASP-technieken blijven toepassen zullen zij zichzelf beschermen tegen een terugval. 10.2 Terugvalpreventieplan

10

Een terugvalpreventieplan kan hen hierbij helpen. Binnen CBASP is hier geen vast format voor. De cliënt en de therapeut mogen hier zelf iets voor bedenken. Het kan bijvoorbeeld helpen om al het materiaal dat is verzameld tijdens de therapie, door te nemen. Hierbij valt te denken aan de beloopstabel, de overdrachtshypothese, de IMI en SA’s. Wat waren aan het begin van de therapie de interactiepatronen van de cliënt? Hoe gaat de cliënt daar nu mee om? Er was bijvoorbeeld een cliënte die als overdrachtshypothese had ‘Als mijn therapeut me echt leert kennen, is hij me snel zat’. Deze cliënte liet aan het begin van de therapie niet het achterste van haar tong zien. Naarmate het vertrouwen in de therapeut groeide, durfde ze meer te bespreken en merkte ze de positieve uitwerking ervan. Inmiddels durft ze dit ook bij haar man. Vroeger loste ze alle problemen zelf op, nu bespreekt ze de problemen eerst met hem. Ze voelt zich hierdoor minder eenzaam en meer gesteund. Dit is een van haar aandachtspunten: “Als ik het idee heb ‘ik sta er alleen voor’, dan weet ik dat ik weer in de oude modus zit en met mijn man moet gaan praten en mijn problemen moet delen.” Daarnaast ontdekte ze dat ze tijd voor zichzelf nodig heeft. Zodra ze haar week volledig volplande, nam haar depressie ernstiger vormen aan. Als ze haar schema weer aanpaste met twee keer per week een halve dag voor zichzelf, klaarde haar depressie snel op. Ook dat is een belangrijk aandachtspunt voor de rest van haar leven. Tot slot eiste ze van zichzelf dat ze altijd geïnteresseerd moest zijn in anderen. In het contact met vrienden en familie was ze vooral bezig met interesse tonen in de ander, waardoor ze erg tegen contact op was gaan zien. Ze heeft geleerd wat minder hoge eisen aan zichzelf te stellen en ‘maar te zien hoe het contact loopt’. Ook dit blijft een aandachtspunt. Samen met de therapeut maakte deze cliënte een terugvalplan waarin ze tekeningen had gemaakt van zichzelf in haar verschillende oude patronen (de ‘ik sta er weer helemaal alleen voor ik’, de ‘altijd maar geïnteresseerde ik’ en de ‘volgeplande ik’), met daaronder haar nieuwe leefregels.

10.4 • Valkuilen bij het afsluiten van de behandeling

75

10.3 Afbouwen

CBASP wordt meestal geleidelijk afgebouwd. Bij de start vinden er vaak twee sessies per week plaats. Na acht tot zestien weken worden de sessies afgebouwd naar een keer per week. Wanneer het beter gaat met de cliënt is het mogelijk om de frequentie van de sessies verder af te bouwen naar één keer per twee weken en tot slot naar maandelijkse sessies. Als er een stabiele situatie is ontstaan en geen veranderingen meer optreden, wordt afronden van de therapie besproken. Sommige cliënten vinden het prettig om de therapie niet helemaal definitief af te sluiten, maar altijd een soort opening te houden, zodat ze aan de bel kunnen trekken wanneer het weer slechter gaat. Indien dit mogelijk is, raadt McCullough dit aan. 10.4 Valkuilen bij het afsluiten van de behandeling

De behandeling afsluiten voordat de cliënt de CBASP-technieken daadwerkelijk zelf kan uitvoeren, is de grootste valkuil. Pas wanneer zowel de cliënt als de therapeut het idee heeft dat de therapeut overbodig is geworden, wordt het tijd om af te sluiten. Dit moet dan ook het gezamenlijke doel zijn. De cliënt is z’n eigen therapeut geworden. Helaas zijn er ook cliënten die zich de CBASP-technieken niet goed eigen kunnen maken, of die onvoldoende verbeteren. Dan kan te lang doorgaan zonder dat er verandering optreedt een valkuil zijn. Het is moeilijk strikte handvatten te bieden voor het kiezen van het goede moment van afsluiten. Verwijzen naar een intensievere behandelvorm, zoals een deeltijdprogramma, kan dan soms meer geïndiceerd zijn.

10

77

Een casusbeschrijving Samenvatting In dit hoofdstuk wordt de CBASP-behandeling van Peter beschreven. Peter is een 35-jarige man die al sinds zijn veertiende somber is. Hij heeft van huis uit meegekregen dat je altijd de lieve vrede moet bewaren en niet lastig mag zijn. Dit doet de therapeut vermoeden dat het voor Peter lastig zal zijn om zijn ongenoegen te bespreken tijdens de therapie. Peter wil de therapeut niet belasten met zijn problemen, waardoor hij de therapeut op afstand houdt en zich terugtrekt als het niet goed gaat. Doordat hij de therapeut op afstand houdt, gaat de therapeut afstand nemen (consequentie van het gedrag). Hoewel Peter het interactiepatroon herkent, vindt hij het moeilijk dit patroon te doorbreken. Wanneer het Peter uiteindelijk lukt om zijn ongenoegen uit te spreken, merkt hij dat dit een positief effect heeft. Hierdoor neemt zijn angst om afgewezen te worden af en is de afstand tussen Peter en de therapeut afgenomen.

11.1 Inleiding – 78 11.2 Diagnostische fase – 78 11.2.1 B  eloop van de depressie – sessie 1 – 78 11.2.2 B  elangrijke personen – sessie 2 – 78 11.2.3 Overdrachtshypothese en Impact Message Inventory (IMI) – na sessie 2 – 79

11.3 Interventiefase – 79 11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.3.5 11.3.6 11.3.7

S ituatie-analyse (SA) – sessie 3 t/m 7 – 79 E erste evaluatie – sessie 8 – 80 V  ervolg van de behandeling – 80 S essie 11 t/m 17 – 81 S essie 18 t/m 20 – 81 A  frondende fase van de therapie – sessie 21 t/m 28 – 82 T erugvalpreventie – 83

11.4 Reflectie op de therapeutische relatie – 83 11.5 Conclusie – 84 J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2_11, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

11

78

Hoofdstuk 11 • Een casusbeschrijving

11.1 Inleiding Casus Peter

Peter, 35 jaar oud, wordt door de huisarts verwezen in verband met al langer bestaande somberheidsklachten. Hij heeft weinig energie, heeft nergens zin in en ziet erg op tegen sociale contacten. Dit maakt dat hij zich isoleert. Hij merkt dat hij steeds negatiever over zichzelf gaat denken, hij heeft weinig zelfwaardering, twijfelt continu aan zichzelf en denkt veel aan de dood. Hij zou het niet erg vinden als hij niet meer verder hoefde te leven, maar hij heeft geen actieve doodswens. Hij heeft geen slaap- of eetproblemen en geen problemen met geheugen of concentratie. Hij kan nog wel genieten van sporten. Hij wil geen medicatie, omdat dit volgens hem de oorzaak van de depressieve gevoelens niet aanpakt.

11.2 Diagnostische fase 11.2.1 Beloop van de depressie – sessie 1

11

Uit de beloopstabel komt naar voren dat de depressieve klachten zijn ontstaan op de middelbare school, toen Peter veertien jaar oud was. Peter ging zich verzetten tegen zijn vader, zijn autoritaire rol, en had daardoor vaak ruzie met hem. Hij ergerde zich aan de onderdanige rol van zijn moeder en het feit dat zij altijd ‘mooi weer speelde’. Hij kon zijn gevoelens niet bespreken met zijn ouders en had het gevoel dat er geen aandacht of interesse was voor zijn problemen. Na de middelbare school is hij vanuit Gelderland naar Amsterdam verhuisd om te gaan studeren. Ondanks dat hij zijn studie bewegingswetenschappen niet erg boeiend vond, heeft hij deze wel afgerond. Zijn depressieve klachten waren tijdens zijn studietijd wat meer op de achtergrond aanwezig, maar werden weer versterkt door stressvolle gebeurtenissen, zoals het uitgaan van een relatie en het vinden van een woning in Amsterdam. Hij heeft toen hulp gezocht bij een vrijgevestigde psycholoog. Hij voelde zich echter niet begrepen bij deze psycholoog en is na tien keer gestopt met de therapie. Vanaf het beëindigen van zijn studie werkt Peter in een kledingwinkel. Verandering van baan durft hij niet aan, hoewel hij wel iets anders zou willen. Hierdoor worden de depressieve gevoelens versterkt. Hij heeft een knipperlichtrelatie met zijn vriendin Karin. De relatie speelt volgens hem een rol bij het in stand houden van Peters depressieve gevoelens van de afgelopen jaren. 11.2.2 Belangrijke personen – sessie 2

Peter brengt de volgende belangrijke personen in: 55 Vader: advocaat, autoritair, deed vroeger ook wel leuke dingen met hem, maar was overwegend afwezig en had geen tijd om naar zijn problemen te luisteren. Stempel: ‘Problemen moet je zelf oplossen’. 55 Moeder: huisvrouw, wilde altijd de goede vrede bewaren. Peter voelt zich erg schuldig tegenover zijn moeder, omdat hij weinig aardigs over haar kan vertellen, ondanks het besef dat zijn moeder altijd haar best heeft gedaan. Stempel: ‘Je moet altijd de lieve vrede bewaren en niet lastig zijn’.

79

11.3 • Interventiefase

55 Broers: Peter ervaarde zijn twee broers als vervelend en dominant. Hij werd vaak door hen gepest of genegeerd. Stempel: ‘Mensen zitten niet op mij te wachten’. 11.2.3 Overdrachtshypothese en Impact Message Inventory (IMI) – na

sessie 2

De therapeut vermoedt dat het stempel van zijn moeder: ‘Je moet altijd de lieve vrede bewaren en niet lastig zijn’ de grootste impact op Peter heeft gehad. Om die reden heeft de therapeut als overdrachtshypothese gekozen voor het domein: Het uiten van negatieve gevoelens of kritiek ten opzichte van de therapeut: ‘Als ik op mijn therapeut kritiek uit, dan zal hij mij lastig vinden en afwijzen’. De overdrachtshypothese zal gebruikt worden om interpersoonlijke hotspots te herkennen die mogelijk een rol zullen gaan spelen in het contact tussen de therapeut en Peter. Uit de IMI komt naar voren dat Peter een vriendelijke, onderdanige, maar ook een ietwat vijandige houding in het contact met de therapeut aanneemt. 11.3 Interventiefase 11.3.1 Situatie-analyse (SA) – sessie 3 t/m 7

De SA’s die Peter tijdens deze sessies inbrengt, gaan voornamelijk over zijn knipperlichtrelatie met Karin. Uit de SA’s komt duidelijk naar voren dat hij het moeilijk vindt om zijn gevoelens te uiten en zijn mening te geven. Hieronder twee voorbeelden. 55 Sessie 3. Het is uit met Karin, maar ze zien elkaar nog wel als vrienden. De laatste keer dat Peter haar zag, voelde hij zich schuldig bij het afscheid, omdat hij weet dat zij hem terug wil als haar vriend, terwijl hij dat niet wil. Hij bespreekt dit gevoel niet met haar; in plaats daarvan praat hij over koetjes en kalfjes en geeft haar een extra kus bij het afscheid. Als hij het wel besproken zou hebben, zou hij zich waarschijnlijk minder schuldig hebben gevoeld. 55 Sessie 7. Karin vraagt of ze samen op vakantie gaan, hij denkt: waarom vraag je me dit, je weet toch dat ik graag alleen een mooie reis wil maken. Hij zegt met veel moeite nee en zij zegt: “Oké, prima”. Hij had graag makkelijker nee willen zeggen. De therapeut vindt dat hij tevreden mag zijn over zijn gedrag en het feitelijke resultaat. Hij heeft nee gezegd (wat moeilijk voor hem is) en Karin reageert goed. Peter geeft aan dat hij het makkelijker vindt om ja te zeggen, dat hij zich schuldig voelt. De therapeut zet de techniek Interpersoonlijke onderscheid maken (IOM) in. zz IOM-oefening bij Peter Therapeut:

Hoe vond je het om dit probleem met mij te bespreken?

Peter:

Wel prettig.

Therapeut:

Wat vond je prettig?

Peter:

Nou je luisterde naar mij en dacht met me mee en zegt dat ik het goed heb gedaan.

11

80

Hoofdstuk 11 • Een casusbeschrijving

Therapeut:

Ja, inderdaad. En stel nou dat je een dergelijk probleem vroeger thuis wilde bespreken, hoe werd er dan gereageerd?

Peter:

Die vonden me dan lastig. Mijn vader had daar echt geen tijd voor. Die zou zeggen: “Ga maar naar je moeder”. En mijn moeder zou zoiets heel lastig vinden en zeggen dat ik dan misschien toch maar met haar op reis moet gaan.

Therapeut:

Wat is het verschil tussen mijn reactie en die van je ouders?

Peter:

Jij neemt de tijd en vindt dat ik best nee mag zeggen, vroeger thuis was er geen tijd voor dit soort zaken en moest ik gewoon niet moeilijk doen.

Therapeut:

Ja, en wellicht zijn er nog wel meer mensen die vinden dat je best nee mag zeggen, ik denk dat de reactie van Karin een goed voorbeeld hiervan is.

Peter:

Tja, zo had ik het nog niet bekeken.

11.3.2 Eerste evaluatie – sessie 8

Peter zou graag aandacht besteden aan het schuldgevoel naar zijn moeder. Hij vindt de methode van een SA wel goed, maar wat schools en daardoor soms gênant om te doen en frustrerend om te zien wat hij niet kan of verkeerd doet. Hij vertelt zich erg schuldig te voelen naar zijn moeder. Hij vindt dat hij vaker contact met haar zou moeten opnemen, maar kan dit niet opbrengen. Hierin wil Peter verandering brengen. In de komende sessies zal hier aandacht aan worden besteed. De frequentie van de sessies van twee keer per week zal worden afgebouwd naar een keer per week.

11

11.3.3 Vervolg van de behandeling

In de volgende sessie komt de therapeut terug op wat Peter heeft verteld tijdens de evaluatie. Hij zet uiteen dat hij zich alweer een stuk beter voelt, dat we het niet meer over zijn moeder hoeven te hebben, dat hij vindt dat de therapie hem goed helpt, dat hij nu in de gaten heeft dat hij dingen niet durft te zeggen en nu sneller denkt ‘dit is wel belangrijk’, en het dan daadwerkelijk zegt. Hij vertelt dat het weer aan is met Karin. Het is haar opgevallen dat hij de afgelopen week meer nee tegen haar heeft gezegd dan het afgelopen jaar. Hij is daar erg tevreden over (en zij ook). We stoppen de sessie voortijdig omdat Peter zegt verder niet echt meer iets te weten om te bespreken. De volgende sessie (sessie 10) komt de therapeut nogmaals terug op het evaluatiegesprek en zet de techniek Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid (GPB) in. De therapeut vertelt Peter dat het hem verbaasde dat hij het niet meer over zijn moeder wilde hebben, terwijl de therapeut de indruk kreeg dat het een belangrijk onderwerp voor hem was. Dat het hierdoor ook voor de therapeut een belangrijk onderwerp is en dat hij hem de ruimte wil bieden om daarover te praten. Peter geeft aan dat hij het een prettig gesprek vond, maar dat hij zich achteraf schaamde. Hij vindt dat hij zich aanstelt en gewoon wat vaker met zijn moeder moet bellen. Hij heeft het gevoel dat hij tijdens de therapie aan het zeuren is en dat hij hier eigenlijk niet hoort te zijn (zijn problemen zijn niet belangrijk genoeg). Hij is bang dat hij de therapeut tot last is en houdt de gesprekken daarom liever kort. De therapeut vertelt hem wat het effect is van zijn gedrag: “Ik heb het idee dat je hier liever niet komt en dat ik steeds het verkeerde zeg, waardoor ik onzeker word en je niet goed kan helpen.” Peter herkent dit effect op anderen van

11.3 • Interventiefase

81

zichzelf. Hij wil dit niet, maar weet ook niet hoe hij dit moet veranderen. De therapeut geeft aan dat hij in dit gesprek niet het gevoel heeft gehad steeds het verkeerde te zeggen of dat Peter liever niet op de afspraak had willen zijn. Peter beaamt dit. De therapeut vraagt hoe dat komt. Peter denkt dat dit komt doordat hij eerlijk heeft gezegd wat er in hem omgaat, namelijk dat hij bang is om de therapeut tot last te zijn. De therapeut geeft aan dat hij hem niet tot last is, dat hij de gesprekken belangrijk vindt. Peter vindt dit moeilijk te geloven, wat begrijpelijk is vanuit zijn achtergrond. De therapeut doet de IOM-techniek, waarbij naar voren komt dat zijn moeder Peters problemen altijd op zichzelf betrok, waardoor Peter zich schuldig ging voelen (ik belast haar). 11.3.4 Sessie 11 t/m 17

Peter geeft aan dat hij graag op een later moment over zijn moeder wil spreken, omdat zijn knipperlichtrelatie nu prioriteit heeft. Hij maakt SA’s over zijn interacties met Karin. Uit de SA’s blijft naar voren komen dat hij zijn gevoelens en mening niet uit. Tijdens deze sessies blijkt ook dat hij gevoelens van boosheid (zowel van de ander als van zichzelf) vermijdt. Peter is op vakantie geweest met Karin, inmiddels weer zijn ex. Hij heeft de relatie weer verbroken, een terugkerend patroon. Redenen waarom hij steeds bij haar terugkeert zijn schuldgevoelens en angst om haar te kwetsen; en hij vindt het ook wel prettig om een vriendin te hebben en niet alleen te zijn. In de volgende sessie brengt Peter een SA in over een telefonisch contact met Karin. Zij wilde hem even zien. Hij vertelde haar dat hij zich had voorgenomen geen contact te hebben. Hoewel hij het gesprek meteen wilde beëindigen, deed hij dit niet, uit angst dat Karin boos zou worden op hem. Het voorkomen van boosheid van anderen is een bekend gedragspatroon van Peter. Daarnaast vindt hij het moeilijk om zelf boos te worden op iemand. Als hij boos is, verbreekt hij het contact in plaats van het meningsverschil te bespreken. Huiswerk Monitoren van situaties waarin hij boosheid vermijdt.

In sessie 17 geeft Peter aan dat hij de afgelopen week weer erg somber was. Het kostte hem moeite om geen contact met Karin op te nemen. Hij is blij dat hij dat niet gedaan heeft. Door zijn sombere stemming heeft hij de huiswerkopdracht niet kunnen doen. 11.3.5 Sessie 18 t/m 20

Aangezien de somberheidsklachten van Peter niet afnemen en hij nog steeds naar het idee van de therapeut de boot afhoudt wanneer belangrijke thema’s aan bod komen (zijn moeder, boosheid) besluit de therapeut dit met hem te bespreken (GPB). Daarnaast bespreken ze wat er in het contact tussen hen gebeurt. Hetzelfde thema komt naar voren als in de sessies 10 en 11: Peter wil de therapeut niet belasten met zijn problemen, waardoor hij de therapeut op afstand houdt en zich terugtrekt als het niet goed gaat. Doordat hij de therapeut op afstand houdt, gaat de therapeut afstand nemen (consequentie van het gedrag). Hoewel Peter het interactiepatroon herkent, vindt hij het moeilijk dit te doorbreken. Hij verlaat het gesprek bedrukt.

11

82

Hoofdstuk 11 • Een casusbeschrijving

“Een rotgesprek”, dat was Peters antwoord op de vraag van de therapeut hoe hij het afgelopen gesprek had gevonden. Ze besluiten een SA over afgelopen sessie te maken om erachter te komen waarom hij het zo’n rotgesprek vond. Hij geeft aan dat hij tijdens de sessie het idee had dat de therapeut hem zou gaan afwijzen, omdat hij niet genoeg progressie had gemaakt tijdens de therapie. Hierdoor was hij het hele gesprek gespannen geweest en toen de therapeut bovendien vertelde dat hij door zijn afstandelijkheid ook afstand ging nemen, voelde Peter zich machteloos. Hij wil de therapeut niet op afstand houden. De therapeut geeft aan dat hij dat fijn vindt om te horen en dat hij tijdens dit gesprek geen afstand voelt. Peter merkt dit ook. De therapeut vraagt hem naar het verschil tussen dit gesprek en andere gesprekken. Het verschil zit, zo zegt Peter, in open of gesloten zijn. Tijdens dit gesprek was hij open. De therapeut vraagt hem wat maakte dat hij een open houding had tijdens dit gesprek. Peter antwoordt dat hij dit keer niet bang was om afgewezen te worden door de therapeut, doordat hij zijn ongenoegen over het afgelopen gesprek en de angst om afgewezen te worden, bespreekbaar had gemaakt. Huiswerk Monitoren interacties, met de focus op of hij open of gesloten is.

Het gaat goed met Peter. Hij vond afgelopen sessie erg prettig. Er is een kwartje gevallen, namelijk het verschil tussen zich open en gesloten opstellen, en dat hij daar een keuze in heeft. Het bijhouden van de interacties helpt hem om zich bewuster te worden van situaties waarin hij zich gesloten opstelt. De frequentie van de gesprekken is inmiddels naar een keer per twee weken gegaan.

11 11.3.6 Afrondende fase van de therapie – sessie 21 t/m 28

Het blijft goed gaan. Peter voelt zich niet meer somber en heeft weer zin om dingen te doen. Hij heeft een ticket geboekt naar Rio de Janeiro en is begonnen met Portugese les. Tijdens die lessen merkt hij op dat hij voor het eerst denkt: ik ben leuk, de andere leerlingen waarderen mijn aanwezigheid. De therapeut en Peter bespreken welke onderwerpen hij nog aan bod wil laten komen tijdens de therapie. Dit is de relatie met zijn ex, Karin, en de relatie met zijn moeder. Door de SA’s over de relatie met Karin ziet hij een duidelijk verband met zijn depressie. Telkens als hij het voorheen met haar uitmaakte, liet hij toch nog een soort opening (‘maar ik hou wel heel veel van je’) waardoor zij de ruimte kreeg om hem terug te winnen. Hij heeft haar nu duidelijk gemaakt dat zij hem moet loslaten en dat het echt niet meer goed komt. Hierdoor kan hij het zelf ook gaan afsluiten. Peter durft tijdens een sessie voor het eerst vrijuit en geëmotioneerd te vertellen over de relatie met zijn moeder. De gedachten ‘ik schiet tekort’ en ‘ik mag niet lastig zijn’ spelen altijd op in het contact met zijn moeder. Dingen waar zijn moeder zelf ook veel last van heeft. Zijn moeder wil niet lastig zijn, waardoor ze nooit zegt wat ze écht wil of juist níet wil. Je krijgt nooit goed hoogte van haar. Peter begon in te zien dat mensen die niet lastig willen zijn, knap lastig zijn.

11.4 • Reflectie op de therapeutische relatie

83

11.3.7 Terugvalpreventie

Gezien de chronische aard van de klachten is het van belang dat Peter op tijd aan de bel trekt om recidive te voorkomen. Risicosituaties voor Peter (relaties), signalen van terugval (somberheid en terugtrekken) en een plan van aanpak bij eventuele signalen van terugval (gevoelens bespreken, dingen blijven doen) maken deel uit van het terugvalplan dat in de laatste twee sessies is opgesteld. 11.4 Reflectie op de therapeutische relatie

Aan het begin van de therapie viel de ambigue houding van Peter op ten opzichte van de therapie en de therapeut. Aan de ene kant was hij makkelijk in het contact, vriendelijk en meegaand, aan de andere kant was zijn kritische houding voelbaar. Dit kwam tevens naar voren uit de IMI die de therapeut na sessie 2 over hem had ingevuld. Door het opstellen van een overdrachtshypothese kon de therapeut zijn ambigue houding beter verklaren: hij vindt het moeilijk zijn (negatieve) gevoelens aan de therapeut kenbaar te maken, vanwege de angst om afgewezen te worden. Hij heeft geleerd dat hij te allen tijde de goede vrede moet bewaren, niet lastig mag zijn (stempel van zijn moeder) en zal dus proberen zijn onvrede te maskeren. Met de overdrachtshypothese in het achterhoofd, was het doel van de therapeut hem te leren dat het toegestaan is om zijn (negatieve) gevoelens te uiten. Cruciale momenten hierin waren sessie 10 en sessie 18 t/m 20. In deze sessies stond de therapeutische relatie centraal en werd deze expliciet besproken. Tijdens sessie 10 vertelt de therapeut hem wat het effect is van zijn gedrag op de therapeut; dat hij het idee heeft dat Peter hier liever niet komt en dat hij steeds het verkeerde zegt. Peter geeft aan dat hij bang is de therapeut tot last te zijn en houdt de gesprekken daarom liever kort. De therapeut vertelt hem dat hij hem niet tot last is, dat hij de gesprekken belangrijk vindt. Deze interventie leidde in eerste instantie niet tot het gewenste resultaat. Peter blijft het uiten van zijn gevoelens vermijden, met als gevolg dat zijn depressieve klachten blijven schommelen tussen licht en matig depressief en niet verder afnemen. In intervisie bespreekt de therapeut hoe hij dit hardnekkige interactiepatroon kan doorbreken. Hij zal een hotspotsituatie moeten creëren waarin hij Peter laat weten wat het effect van zijn gedrag op de therapeut is, dat hij afstand van Peter gaat nemen. Als hij niet wil dat de therapeut afstand neemt, zal hij zijn gedrag moeten veranderen. Tijdens sessie 18 laat de therapeut hem dit weten. Peter weet niet hoe hij zijn gedrag moet veranderen; dit maakt dat hij bedrukt en machteloos de sessie verlaat. De therapeut moet zich tijdens de sessie inhouden om niet de opgebouwde spanningsboog te doorbreken door te zeggen: “Het komt wel goed, ik begrijp dat het niet makkelijk voor je is.” De therapeut vond het moeilijk om hem zo weg te laten gaan, maar wist dat dit nodig was om het interactiepatroon te doorbreken. In de daaropvolgende sessie spreekt Peter zijn ongenoegen over afgelopen sessie uit en merkt hij dat dit een positief effect heeft; zijn angst om afgewezen te worden neemt af en de afstand tussen Peter en de therapeut is verdwenen. Vanaf sessie 21 neemt Peter in de gesprekken in grotere mate de regie. De therapeut merkt een groot verschil in het contact, het is meer gelijkwaardig. Het contact verloopt verder ontspannen en de therapeut hoeft zich geen zorgen meer te maken dat hij dingen doet die Peter niet wil of dat hij dingen zegt waar Peter het niet mee eens is, omdat de therapeut nu weet dat hij dat zou uitspreken.

11

84

Hoofdstuk 11 • Een casusbeschrijving

11.5 Conclusie

Bovenstaande casus illustreert het belang van de diagnostische fase, waarin de therapeut de overdrachtshypothese opstelt en de IMI invult. Met deze informatie in het achterhoofd kan de therapeut het gedrag van Peter verklaren en bewerken. Bij Peter treedt de verandering in zijn gedrag zowel in het contact met de therapeut als daar buiten relatief snel op. Een CBASPbehandeling vraagt over het algemeen om veel geduld van de therapeut. De technieken SA, IOM en GPB zullen vaak veelvuldig moeten worden toegepast om veranderingen in het gedrag van de cliënt teweeg te brengen.

11

85

Bijlagen Bijlage 1 Beloopstabel – 87 Bijlage 2 Belangrijke personen formulier – 89 Bijlage 3 Impact Message Inventory – 93 Bijlage 4 Situatie-analyse – 99 Bijlage 5 De online fragmenten – 103 Literatuur – 105

87

Bijlage 1 Beloopstabel

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

jaartal

jaartallen

licht

matig

ernstig

(eerste depressie)

ernst episode

mate van depressie

Beloopstabel Depressie

gebeurtenis

behandeling

(huidige depressie)

88 Bijlage 1 Beloopstabel

89

Bijlage 2 Belangrijke personen formulier

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

90

Bijlage 2 Belangrijke personen formulier

Belangrijke personen formulier 1. Naam:

Stempel:

2. Naam:

Stempel:

3. Naam:

Stempel:

Bijlage 2 Belangrijke personen formulier

Belangrijke personen formulier (vervolg) 4. Naam:

Stempel:

5. Naam:

Stempel:

6. Naam:

Stempel:

91

93

Bijlage 3 Impact Message Inventory

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

94

Bijlage 3 Impact Message Inventory

Impact Message Inventory (Octant Form) Instructie Deze vragenlijst bevat woorden, zinnen en uitspraken om te beschrijven hoe je als therapeut de interactie met je patiënt beleefd. Geef aan hoe accuraat elk van de items jouw reacties beschrijft op je patiënt. Gebruik hierbij de volgende schaal: helemaal niet enigszins redelijk heel erg Stel je hierbij voor dat je bij je patiënt bent en denk vooral aan de onmiddellijke reacties die je zou hebben op je patiënt. Vul in de lege ruimte die elke vraag bevat in gedachten de naam van je patiënt in. (naam van je patiënt)

Voorbeeld: ‘Als ik bij de patiënt ben, zorgt ervoor dat ik me gewaardeerd voel door

(hem of haar).’ Er bestaan geen juiste of foute

antwoorden, want verschillende therapeuten zullen verschillend reageren op dezelfde patiënt. Boven aan elke pagina staat een uitspraak die voorafgaat aan elk van de items op die pagina. Lees die uitspraak bij elk item door; het helpt je om de reactie van de beschreven patiënt voor te stellen. Zorg dat je alle cijfers op het antwoordformulier invult.

Aanpassing van The Impact Message Inventory zoals ontwikkeld door Donald J. Kiesler, Jack C. Anchin, Michael J. Perkins, Bernard M. Chirico, Edgar M. Kyle en Edward J. Federman van Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia

95

Bijlage 3 Impact Message Inventory

Impact Message Inventory Vragenformulier ALS IK BIJ

BEN, GEEFT

ME HET GEVOEL

gecommandeerd te worden. op afstand gehouden te worden door

.

belangrijk te zijn. geamuseerd te worden. een indringer te zijn. de leiding te hebben. gewaardeerd te worden door

.

er bij te horen. om alle verantwoordelijkheid op me te moeten nemen. complimenten te krijgen. alsof

de clown uithangt.

niet op mijn gemak te zijn. dominant te zijn. welkom te zijn bij

.

net zo belangrijk te zijn voor

als anderen in zijn of haar leven.

geïrriteerd te zijn. dat er voor me wordt gezorgd. ALS IK BIJ dat ik

BEN, GEEFT

wil zeggen een ander de kans te geven om iets te beslissen.

dat ik wil dat dat ik op

ME HET GEVOEL

het soms oneens met me is. kan steunen.

alsof ik grenzen overschrijd. dat ik

moet zeggen voor zichzelf op te komen.

dat ik

kan vragen zijn/haar verantwoordelijkheid te nemen.

dat ik me kan ontspannen en

dan de leiding neemt.

dat ik uit de buurt wil blijven van

.

dat ik

alles zou kunnen zeggen en hij/zij het altijd met me eens is.

dat ik

moet zeggen dat hij/zij weinig rekening met anderen houdt.

dat ik

moet zeggen dat hij/zij niet zo zenuwachtig hoeft te zijn.

dat

alles wel zou doen wat ik vraag.

dat ik weg wil van

.

dat ik iets moet doen om dat ik

op zijn/haar gemak te stellen.

wil wijzen op zijn/haar goede eigenschappen.

96

Bijlage 3 Impact Message Inventory

Impact Message Inventory Vragenformulier ALS IK BIJ

BEN, HEB IK DE INDRUK DAT in het middelpunt van de belangstelling wil staan. niets met mij te maken wil hebben. het liefst op de achtergrond blijft als er een probleem opdoemt. wil dat ik hem/haar op een voetstuk plaats. liever alleen wil zijn. denkt dat hij/zij niets zelf kan opknappen. ’s tijd mijn tijd is als ik dat nodig vind. denkt dat het ieder voor zich is. denkt dat hij/zij zich belachelijk maakt als hij/zij voor zichzelf opkomt. alles wat ik zeg voor waar aanneemt. graag de leukste wil zijn. denkt dat hij/zij altijd alles in de hand heeft. denkt dat hij/zij tekortschiet. denkt dat ik op bijna alles een antwoord heb. graag onder mensen is. situaties beoordeelt naar hoe hij/zij er zelf beter van kan worden. liever met rust gelaten zou worden. me beschouwt als zijn /haar meerdere. met anderen samen wil zijn. wrok koestert. zenuwachtig is in mijn aanwezigheid. alles goed zal vinden, wat ik ook doe,

.

me vertrouwt. denkt dat anderen hem/haar interessant, leuk, boeiend en grappig vinden.

97

Bijlage 3 Impact Message Inventory

Impact Message Inventory Scoringsformulier Therapeut:

Patiënt: DOMINANT

ONDERDANIG

TOTAAL

TOTAAL

GEMIDDELD

GEMIDDELD

TOTAAL

TOTAAL

GEMIDDELD

GEMIDDELD

VIJANDIG

VRIENDELIJK

TOTAAL

TOTAAL

GEMIDDELD

GEMIDDELD

TOTAAL

TOTAAL

GEMIDDELD

GEMIDDELD

98

Bijlage 3 Impact Message Inventory

Impact Message Inventory Schema Patiënt Therapeut Datum

DOM

VIJAN-DOM VRIE-DOM

VIJAN

VRIE

VRIE-OND VIJAN-OND

OND

DOM=dominant; VRIE

vriendelijk; OND=onderdanig; VIJAN=vijandig

99

Bijlage 4 Situatie-analyse

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

100

Bijlage 4 Situatie-analyse

Situatie-analyse Naam: Datum situatie:

Instructies: Kies één problematische situatie die je hebt meegemaakt de afgelopen week en beschrijf deze met behulp van het onderstaande formulier. Probeer alle delen van het formulier in te vullen. Tijdens de volgende sessie loop je samen met je therapeut deze situatie-analyse door. Stap 1: Situatie Beschrijf de situatie zo kort, bondig en objectief mogelijk met een duidelijk begin- en eindpunt.

Stap 2: Geef je interpretatie van wat er gebeurde Wat dacht je tijdens de situatie?

Stap 3: Gedrag Beschrijf wat je deed in die situatie (wat je zei en hoe je het zei).

Stap 4: Feitelijke resultaat Beschrijf hoe de situatie voor je uitpakte.

Stap 5: Gewenste resultaat Beschrijf hoe je wilde dat de situatie uitpakte.

Stap 6: Werd het gewenste resultaat bereikt? JA _ NEE _

Bijlage 4 Situatie-analyse

101

Herstelfase Stap 1: Ga de interpretaties langs en vraag per interpretatie: is deze interpretatie specifiek of globaal, is hij toegespitst op de situatie die zich voordeed en heeft deze interpretatie geholpen om het gewenste resultaat te krijgen?

Stap 2: Actie-interpretatie Wat had je tegen jezelf kunnen zeggen, waardoor je beter in staat was geweest het gewenste resultaat te bereiken? (b.v. iets dat je tegen jezelf zegt dat je aanzet om in actie te komen om iets te zeggen of te doen)

Als je dat tegen jezelf had gezegd, wat had je dan gedaan?

Als je dat gedacht en gedaan had, wat was dan het resultaat geweest?

Had je dan gekregen wat je wilde? JA _ NEE _ Stap 3: Samenvatting van het geleerde Wat heb je geleerd van deze situatie?

Stap 4: Generalisatie Kun je een andere situatie bedenken die hierop lijkt en waarop hetgeen je geleerd hebt van toepassing zou kunnen zijn?

103

Bijlage 5 De online fragmenten

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

104

Bijlage 5 De online fragmenten

Het aanvullende materiaal bij dit boek is te vinden op: 7 http://extras.springer.com. Vul op deze website in het zoekveld Search ISBN het ISBN van het boek in: 978-90-368-1000-5. Let op: het is belangrijk om precies deze schrijfwijze aan te houden, dus met tussenstreepjes. 1. Beloop van de depressieve episoden in kaart brengen 2. Belangrijke personen bespreken 3. Een situatie-analyse doen 4. Onderscheid leren maken tussen therapeut en belangrijke personen 5. Sociale vaardigheden trainen 6. Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid tonen 7. Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid tonen: Hoe het niet moet!

105

Literatuur

J. Wiersma et al., Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) voor de behandeling van chronische depressie, DOI 10.1007/978-90-368-1001-2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

106

Literatuur

American Psychiatric Association. (2014). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (6th ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing. Angst, J., Gamma, A., Rössler, W., Ajdacic, V., & Klein, D. N. (2009). Long-term depression versus episodic major depression: Results from the prospective Zurich study of a community sample. Journal of Affective Disorders, 115, 112–121. Cuijpers, P., Straten, A. van, Schuurmans, J., Oppen, P. van, Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 51–62. Cuijpers, P., Andersson, G., Donker, T., & Straten, A. van. (2011). Psychological treatment of depression: Results of a series of meta-analyses. Nordic Journal of Psychiatry, 65(6), 354–364. Keller, M. B., McCullough, J. P., Klein, D. N., et al. (2000). A comparison of nefazodone, the cognitive behavioralanalysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. New England Journal of Medicine, 342, 1462–1470. Kiesler, D. J. (1996). From communications to interpersonal theory: A personal odyssey. Journal of Personality Assessment, 66, 267–282. Klein, D. N., & Santiago, N. J. (2003). Dysthymia and chronic depression: Introduction, classification, risk factors, and course. Journal of Clinical Psychology, 59, 807–816. Kocsis, J. H., Gelenberg, A. J., Rothbaum, B. O., Klein, D. N., Trivedi, M. H., Manber, R., Keller, M. B., Leon, A. C., Wisniewski, S. R., Arnow, B. A., Markowitz, J. C., & Thase, M. E. (2009). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy and brief supportive psychotherapy for augmentation of antidepressant nonresponse in chronic depression: The REVAMP Trial. Archives of General Psychiatry, 66(11), 1178–1188. Manber, R., Kraemer, H. C., Arnow, B. A., et al. (2008). Faster remission of chronic depression with combined psychotherapy and medication than with each therapy alone. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 459–467. McCullough, J. P. (1995). Therapist manual for cognitive behavioral analysis system of psychotherapy. Richmond: Virginia Commonwealth University. McCullough, J. P. (2000). Treatment for chronic depression. Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy. New York: The Guilford Press. McCullough, J. P. (2001). Skills training manual for diagnosing and treating chronic depression. New York: The Guilford Press. McCullough, J. P. (2002). Patient’s manual for CBASP. New York: The Guilford Press. McCullough, J. P. (2006). Treating chronic depression with disciplined personal involvement. New York: Springer. McCullough, J. P., Kornstein, S. G., Belyea-Caldwell, S., et al. (1996). Differential diagnosis of chronic depressive disorders. Psychiatric Clinics of North America, 19, 55–71. McCullough, J. P., Schramm, E., Penberthy, J. K. (2015). CBASP as a distinctive treatment for persistent depressive disorder. Londen: Routledge. Nemeroff, C. B., Heim, C. M., Thase, M. E., et al. (2003). Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients with chronic forms of major depression and childhood trauma. Proceedings of National Academy of Sciences U S A, 100, 14293–14296. Perkins, M. J., Kiesler, D. J., Anchin, J. C., Chirico, B. M., Kyle, E. D., & Federman, E. J. (1979). The impact message inventory: A new measure of relationship in counseling/psychotherapy and other dyads. Journal of Counseling Psychology, 26(4), 363–367. Piaget, J. (1962). The stages of the intellectual development of the child. Bulletin of Menninger Clinic, 26, 120–128. Riso, L. P., Miyatake, R. K., & Thase, M. E. (2002). The search for determinants of chronic depression: A review of six factors. Journal of Affective Disorders, 70, 103–115. Rush, A. J., Gullion, C. M., Basco, M. R., Jarrett, R. B., Trivedi, M. H. (1996). The inventory of depressive symptomatology (IDS): Psychometric properties. Psychological Medicine, 26(3), 477–486. Rush, A. J., Trivedi, M. H., Ibrahim, H. M., Carmody, T. J., Arnow, B., Klein, D. N., Markowitz, J. C., Ninan, P. T., Kornstein, S., Manber, R., Thase, M. E., Kocsis, J. H., Keller, M. B. (2003). The 16-Item quick inventory of depressive symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): A psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biological Psychiatry, 54, 573–583. Satyanarayana, S., Enns, M. W., Cox, B. J., & Sareen, J. (2009). Prevalence and correlates of chronic depression in the Canadian community health survey: Mental health and well-being. Canadian Journal of Psychiatry, 54, 389–398. Schatzberg, A. F., Rush, A. J., Arnow, B. A., et al. (2005). Chronic depression: Medication (nefazodone) or psychotherapy (CBASP) is effective when the other is not. Archives of General Psychiatry, 62, 513–520.

Literatuur

107

Schramm, E., Zobel, I., Dykierek, P., Kech, S., Brakemeier, E. L., Külz, A., Berger, M. (2011). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus interpersonal psychotherapy for early-onset chronic depression: A randomized pilot study. Journal of Affective Disorders, 129, 109–116. Schramm, E., Zobel, I., Schoepf, D., Fangmeier, T., Schnell, K., Walter, H., Drost, S., Schmidt, P., Brakemeier, E. L., Berger, M., Normann, C. (2015). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus escitalopram in chronic major depression. Psychotherapy and Psychosomatics, 84, 227–240 (Submitted). Spijker, J. de, Graaf, R., Bijl, R. V., et al. (2002). Duration of major depressive episodes in the general population: Results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). British Journal of Psychiatry, 181, 208–213. Spijker, J., Bijl, R. V., Graaf, R. de, et al. (2004). Depression: Longer-lasting episode not an automatic indication for referral. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 247–248. Torpey, D. C., & Klein, D. N. (2008). Chronic depression: Update on classification and treat-ment. Current Psychiatry Reports, 10, 458–464. Van Schaik, A. (2013). Een specifieke therapievorm voor chronische depressie: Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy. Psychopraktijk, 5(2), 15–19. Wiersma, J. E., Schaik, D. J. van, Oppen, P. van, et al. (2008). Treatment of chronically depressed patients: A multisite randomized controlled trial testing the effectiveness of ‘Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy’ (CBASP) for chronic depressions versus usual secondary care. BioMedCentral Psychiatry, 8, 18. Wiersma, J. E., Hovens, J. G. F. M., Oppen, P. van, et al. (2009). The importance of childhood trauma and childhood life events for chronicity of depression. Journal of Clinical Psychiatry, 70, 983–989 (CME-article (pag. 1062)). Wiersma, J. E., Schaik, D. J. F. van, Hoogendorn, A., Dekker, J. J., Van, H. L., Schoevers, R. A., Blom, M. B. J., Maas, K., Smit, J. H., McCullough, J. P., Beekman, A. T. F., Oppen, P. van. (2014). The effectiveness of cognitive behavioral analysis system of psychotherapy for chronic depression: A randomized controlled trial. Psychosomatics and Psychotherapy, 83(5), 263–269. Zimmerman, M. (2012). Discordance between researchers and patients in defining remission from depression. Journal of Clinical Psychiatry, 73, 1252–1263.