Chuyen Nganh Tai - Mui - Hong [PDF]

Zitiervorschau

BG TAI MUI HONG MỤC LỤC Phần 1: Đại cương Chương 1: Liên quan về bêênh lý tai mũi họng với các chuyên khoa khác Chương 2: Điều trị cơ bản Phần 2: Tai – xương chũm Chương 1: Giải phẫu và sinh lý tai Chương 2: Phương pháp khám tai Chương 3: Bêênh học tai ngoài Chương 4: Bêênh học tai giữa Chương 5: Bêênh học xương chũm Chương 6: Bêênh học tai trong Chương 7: Biến chứng viêm tai xương chũm Chương 8: Chấn thương tai – xương đá Phần 3: Mũi xoang Chương 1: Giải phẫu – sinh lý mũi xoang Chương 2: Phương pháp khám mũi xoang Chương 3: Bêênh học mũi Chương 4: Bêênh học xoang Chương 5: Ung thư các xoang măêt Chương 6: Chấn thương mũi xoang Phần 4: Họng – thanh quản Chương 1: Giải phẫu – sinh lý họng – thanh quản Chương 2: Phương pháp khám họng – thanh quản Chương 3: Bêênh học họng Chương 4: Bêênh học thanh quản Chương 5: Ung thư họng – thanh quản Chương 6: Dị vâêt đường ăn, đường thơ Chương 7: Chấn thương họng – thanh quản – khí quản

1

PHẦN 1

ĐẠI CƯƠNG Chương 1 LIÊN QUAN VỀ BÊÊNH LÝ TAI MŨI HỌNG VỚI CÁC CHUYÊN KHOA Tai, mũi, xoang, họng, thanh quản là những hốc tự nhiên ở sâu và kín trong cơ thể, đảm bảo những giác quan tinh tế như: nghe, thăng bằng, phát âm, đă ăc biê ăt là chức năng thở. Bởi vâ yă mà khi các giác quan này bị bê ănh nó có ảnh hưởng không nhỏ tới các cơ quan, bô ă phâ ăn trong toàn bô ă cơ thể. Đó là mô ăt mối liên quan mâ ăt thiết bổ sung và hô trợ cho nhau. Về phương diê ăn chức năng có nhiều người bị nghễnh ngãng hay bị điếc trong cô ăng đồng, ở trường học trong 6 em có 1 em bị nghe kém. Ở các kỳ tuyển quân cứ 100 người có 1 người bị loại vì điếc và hàng ngàn, hàng vạn người bị xếp vào công tác phụ. Ngày nay cùng với sự phát triển cao về đời sống, con người ngày càng chú trọng tới chất lượng cuô ăc sống, điều này cũng giải thích vì sao số bê ănh nhân đến khám tai, mũi, họng ngày càng đông, theo thống kê điều tra cứ 2 cháu nhỏ thì có mô ăt cháu bị bê ănh Tai, mũi, họng. Chứng chóng mă ăt, mất thăng bằng gắn liền với tổn thương của tai trong, trước mô ăt trường hợp chóng mă ăt, thầy thuốc phải nghĩ tới tai trước khi nghĩ đến bê ănh gan, dạ dày hay u não. Về phương diê ăn đời sống, người ta có thể chết về bê ănh tai cũng như chết về bê ănh tim mạch, bê ănh phổi, ví dụ trong viêm tai có biến chứng não. Đă ăc biê ăt trong các bê ănh ung thư. Ung thư vòm họng chiếm tỷ lê ă hàng đầu trong ung thư đầu mă ăt cổ, bê ănh có thể điều trị khỏi nếu được phát hiê ăn sớm. Mô ăt bê ănh nhân khàn tiếng kéo dài cần được khám tai mũi họng vì có thể là triê ău chứng khởi đầu của bê ănh ung thư thanh quản, nếu phát hiê ăn sớm có thể điều trị khỏi bê ănh. Có nhiều bê ănh về tai mũi họng nhưng lại có triê ău chứng "mượn" của các chuyên khoa khác ví dụ như: bê ănh nhân bị mờ mắt do viêm thần kinh thị giác hâ ău nhãn cầu sẽ đến khám mắt sau khi định bê ănh mới biết là viêm xoang sau. Bê ănh nhân bị đau đầu, mất ngủ suy nhược cơ thể đi khám thần kinh, xác định bê ănh do nguyên nhân viêm xoang... Vì vâ ăy thầy thuốc đa khoa cần có kiến thức cơ bản về bê ănh tai mũi họng cũng như thầy thuốc Tai Mũi Họng cần hiểu biết mối liên quan chă ăt chẽ này để có thể chẩn đoán và điều trị bê ănh nhân được nhanh chóng và chính xác. 1. Quan hêÊ với nôÊi khoa. 1.1. Nô ôi tiêu hoá.

Khi bê ănh nhân bị viêm mũi họng, các chất xuất tiết như: đờm, rãi, nước mũi...là những chất nhiễm khuẩn khi nuốt vào sẽ gây rối loạn tiêu hoá. Hơn nữa hê ă tiêu hoá có hê ă thống hạch lympho ở ruô ăt có cấu tạo giống như ở họng vì vâ ăy môi khi họng bị viêm thì các hạch lympho ở ruô ăt cũng bị theo gây nên tăng nhu đô ăng ruô ăt. Viêm tai giữa ở trẻ em có rối loạn tiêu hoá tới 70% do phản xạ thần kinh tai ruô ăt (phản xạ Rey).

2

Nôn ra máu do vỡ tĩnh mạch bị giãn ở 1/3 dưới của thực quản (trong hô ăi chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa). Hô ăi chứng trào ngược thực quản: trào dịch dạ dày vào thanh, khí phế quản gây ra viêm đường hô hấp vì dịch dạ dày có nồng đô ă pH thấp. 1.2. Nô ôi tim, thâ ôn, khớp.

Khi viêm nhiễm như viêm amiđan mạn tính, bản thân amiđan trở thành mô ăt lò viêm tiềm tàng (focal infection), bê ănh sẽ thường xuyên tái phát khi gă ăp điều kiê ăn thuâ ăn lợi thông qua cơ chế tự miễn dịch sẽ gây ra các bê ănh như viêm cầu thâ ăn, viêm khớp và các bê ănh về tim. Giải quyết được các lò viêm như cắt bỏ amiđan sẽ góp phần điều trị các bê ănh trên. 1.3. Thần kinh.

Các bê ănh viêm xoang, viêm tai thường bị đau đầu thâ ăm chí gây suy nhược thần kinh. Đă ăc biê ăt trong ung thư vòm triê ău chứng đau đầu chiếm tới 68 - 72% các trường hợp. Ung thư giai đoạn muô ăn bê ănh nhân thường xuyên bị liê ăt các dây thần kinh sọ não. 1.4. Nô ôi huyết học.

Bê ănh nhân giai đoạn cuối trong các bê ănh về máu thường bị viêm loét họng dữ dô ăi chảy máu lớn vùng mũi họng, phải xử trí cầm máu. Bê ănh nhân trong phẫu thuâ ăt tai mũi họng thường phải kiểm tra kỹ hê ă thống đông máu, tuy nhiên đôi khi thông qua cơ chế dị ứng miễn dịch xuất hiê ăn chứng đông máu rải rác ở vi mạch gây chảy máu ồ ạt phải xử trí nô ăi khoa mới được. 1.5. Nhi khoa.

Tai, mũi, họng liên quan với khoa nhi là do hầu hết các bê ănh lý khoa nhi đều liên quan chă ăt chẽ với bê ănh lý tai mũi họng, ví dụ: do các cháu nhỏ, đă ăc biê ăt sơ sinh không biết khạc đờm, xì mũi môi khi các cháu bị viêm mũi họng, viêm V.A và amiđan dễ gây ra viêm đường hô hấp (tỷ lê ă viêm khá cao 50% trong các cháu đều mắc bê ănh tai mũi họng). Do đă ăc điểm cấu tạo vòi Eustachi của trẻ em luôn luôn mở nên dễ bị viêm tai giữa khi bị viêm mũi họng. Điếc sẽ gây thiểu năng trí tuê ă, và thường dẫn tới em bé bị câm do không nghe được. 1.6. Truyền nhiễm.

Hầu hết các bê ănh truyền nhiễm như sởi, ho gà, cúm... đều có biểu hiê ăn đầu tiên ở các cơ quan tai mũi họng. Bê ănh bạch hầu thường khởi phát bằng bạch hầu ở họng. Chảy mũi là triê ău chứng thường gă ăp trong các bê ănh bạch hầu, sốt rét...Các biến chứng nô ăi sọ do bê ănh lý tai xương chũm, mũi xoang… 1.7. Nô ôi hồi sức cấp cứu.

Khi tình trạng khẩn cấp bị di vâ ăt đường ăn, đường thở thì Bác sỹ Tai Mũi Họng cùng các Bác sỹ hồi sức cấp cứu cho bê ănh nhân. Suy hô hấp nă ăng, hôn mê phải mở khí quản để làm hô hấp hô trợ và hút đờm, rãi...Sốc do chảy máu mức đô ă nă nă g. 1.8. Da liễu.

Dị ứng da như bê ănh tổ đỉa, eczema có liên quan với dị ứng niêm mạc đường hô hấp. Các bê ănh như giang mai, lâ ău, hủi, AIDS đều có biểu hiê ăn ở tai mũi họng như: gôm giang mai, các vết loét... 1.9. Tâm thần.

3

- Bê ănh nhân bị rối loạn thần kinh chức năng. - Bê nă h nhân bị rối loạn cảm giác: loạn cảm họng... - Bê nă h nhân bị ảo thính ... 1.10. Khoa lao và bê ônh phổi: Tai mũi họng là cửa ngõ của đường hô hấp, là đường hô hấp trên do đó có mối quan hê ă bê ănh lý khá chă ăt chẽ. Lao thanh quản thường là thứ phát sau lao phổi. Dị ứng đường hô hấp... 2. Quan hêÊ với chuyên khoa răng hàm măÊt.

Răng Hàm Mă ăt là mô ăt khoa câ ăn kề với Tai Mũi Họng và các bê ănh lý có liên quan chă tă chẽ như: trong xử trí đa chấn thương, trong phẫu thuâ tă thẩm mỹ...Trong bê nă h lý ung thư đầu mă tă cổ, trẻ em có dị dạng bẩm sinh. Viêm xoang hàm do răng (răng sâu, răng mọc lạc chô). 3. Quan hêÊ với chuyên khoa mắt.

Bê ănh lý của khoa mắt liên quan chă ăt chẽ với khoa Tai Mũi Họng đă ăc biê ăt trong viêm xoang sau gây viêm thần kinh thị giác hâ ău nhãn cầu. Nếu điều trị xoang phục hồi thì thị lực cũng phục hồi. U nhầy các xoang, u to dần đẩy lồi nhãn cầu. Viêm xoang sàng có thể xuất ngoại ở góc trong trên của mắt dễ nhầm với viêm túi lê ă. 4. Quan hêÊ với chuyên khoa thần kinh sọ não.

- Các khối u tai trong (u dây thần kinh số VIII), u xoang bướm... - Trong chấn thương vỡ nền sọ: Vỡ nền sọ trước: chảy máu mũi và dịch não tủy. Vỡ nền sọ giữa: chảy máu tai và dịch não tuỷ, liê ăt mă ăt, điếc. 5. Quan hêÊ với chuyên khoa sản.

Trẻ sơ sinh có những dị dạng trong tai mũi họng ảnh hưởng tới hô hấp và tiêu hoá như: hở hàm ếch, dò thực quản-khí quản, hô ăi chứng trào ngược thực quản... 6. Quan hêÊ với chuyên khoa y học lao đôÊng.

Khoa học ngày càng phát triển cùng với tiến đô ă của khoa học có nhiều bê ănh nghề nghiê ăp xuất hiê ăn như: - Tiếng ồn trong công nghiê ăp và trong quốc phòng gây điếc, trong không quân, hải quân: cơ quan tai chiếm mô ăt vị trí quan trọng liên quan tới nghề nghiê ăp. - Chống bụi. - Chống hơi đô ăc... - Chấn thương âm thanh, chấn thương do áp lực không khí trong những quân binh chủng đă ăc biê ăt như binh chủng xe tăng, hải quân, không quân.

CHƯƠNG 2 ĐIỀU TRỊ ĐẠI CƯƠNG 1. Tính chất và vai trò niêm mạc vùng tai mũi họng. 1.1. Chức năng sinh lý của niêm mạc đường hô hấp.

Mũi có chức năng hô hấp, phát âm và ngửi. Không khí được sưởi ấm, làm ẩm và lọc sạch trước khi vào phổi. Màng biểu mô mũi có chức năng lọc và thanh toán các dị vâ ăt có đường kính lớn trên 15m. Ngược lại các hạt từ 1m và bé hơn chỉ có 5% bị giữ lại ở màng nhầy. Các dị vâ ăt này được màng nhầy chuyển ra cửa mũi sau. Nhờ sự hoạt 4

đô ăng có hiê ău quả của hê ă thống lông chuyển, mà các khoang phụ của mũi trở nên vô trùng. 1.2. Miễn dịch tự nhiên của đường hô hấp (những yếu tố đề kháng không đă ăc hiê ău): hàng rào đầu tiên và khó vượt qua nhất đối với vi khuẩn là bề mă ăt nguyên vẹn của niêm mạc và lớp màng nhầy bao phủ trên bề mă ăt của nó. Nhiễm khuẩn chỉ xảy ra khi các vi khuẩn có đô ăc tố cao đủ khả năng gây thương tổn, vượt qua được hàng rào niêm mạc. Phần lớn các vi khuẩn có kích thước lớn được giữ lại ở lớp màng nhầy của đường hô hấp trên rồi bị đẩy ra ngoài bởi hoạt đô ăng của lớp màng nhầy và lớp nhung mao của niêm mạc mũi. Hê ă thống làm sạch này thường khá hiê ău quả. Nó cũng bị yếu đi bởi hút thuốc lá, bê ănh viêm mũi mạn tính (niêm mạc mũi bị xơ hoá, teo đét, quá phát, hít phải dịch dạ dầy trào ngược, những đợt tấn công của siêu vi trùng hoă ăc chấn thương do đă ăt nô ăi khí quản). Mô ăt cơ thể khoẻ mạnh là mô ăt cơ thể có chức năng điều hoà miễn dịch tốt. Sự đề kháng của biểu mô đường hô hấp do vai trò của Ig trong lớp màng nhầy của mũi. Bao gồm: IgE, IgG, IgA, IgM ngoài ra còn có men lysozim, và đô ă pH cố định từ: 6,8-7,2. 1.3. Yếu tố cơ học: sự làm sạch được tiến hành bởi lớp màng nhầy. Bê ănh học của tai mũi họng và xoang thực chất là bê ănh học của niêm mạc. Trong điều trị bê ănh lý tai mũi họng chủ yếu dùng các thuốc điều trị tại chô, it khi dùng thuốc điều trị toàn thân. Niêm mạc vùng tai mũi họng có cấu trúc phức tạp, nơi gă ăp nhau của 2 đường hô hấp và tiêu hoá nên cấu trúc của của niêm mạc có những điểm giống và khác nhau. - Giống nhau: đều được cấu tạo bởi nếp gấp của biểu mô và lớp tổ chức đê ăm. - Khác nhau: khu vực hô hấp bao gồm mũi, họng, thanh quản, khí quản là biểu mô trụ đơn có lông chuyển. Khu vực ngã tư hô hấp - tiêu hoá, miê ăng thực quản, thực quản được bao phủ bởi biểu mô lát tầng. Do đó niêm mạc vùng tai mũi họng vừa mang tính chất cảm giác, vừa mang tính chất bảo vê ă. Vì vâ yă khi dùng thuốc phải bảo đảm vừa chữa khỏi bê ănh vừa phải bảo vê ă được sự toàn vẹn của niêm mạc. 2. Cách dùng thuốc trong điều trị bêÊnh lý tai mũi họng. 2.1. Cách dùng thuốc trong điều trị bê ônh lý tai.

Trong các trường hợp tai có dịch mủ, nhầy, chảy máu... hoă ăc sau phẫu thuâ ăt tai. 2.1.1. Lau, rửa tai: nhằm làm sạch hết dịch mủ, dịch nhầy, dịch máu ở tai. * Thuốc thường dùng: Oxy già (H2O2) 6 đến 12 đơn vị thể tích hoă că nước muối sinh lý, nước chè tươi. * Cách sử dụng: rỏ hoă ăc bơm nhẹ dịch rửa vào tai, sau đó dùng que tăm bông lau sạch dịch mủ trong tai, làm như trên vài lần, cuối cùng dùng que bông khô thấm sạch không để dịch rửa ứ đọng trong tai. 2.1.2. Rỏ thuốc tai.

* Thuốc thường dùng: Cồn bôric 2-5% khi chảy dịch nhầy. Glyxerin bôrat 2-5% khi chảy dịch mủ. Cloramphenicol 0.4%. Hydrocortison tùy trường hợp chảy tai cụ thể. 5

Ngày nay thường hay sử dụng các biê ăt dược như: Polydexa, Otofa, Otipax... trong những trường hợp chảy tai do viêm tai giữa cấp, mạn tính hoă ăc viêm ống tai ngoài cấp tính. * Cách sử dụng: hướng ống tai lên trên, nhỏ 3-5 giọt thuốc vào ống tai, kéo nhẹ vành tai ra sau và day nhẹ nắp tai vào cửa ống tai để đẩy thuốc vào sâu. Nếu lô thủng nhỏ dùng ống soi tai Siègle hay bóng cao su có đầu khít vừa ống tai, bóp nhẹ bóng để khí nén đẩy thuốc qua lô thủng vào hòm nhĩ. Bê ănh nhân sẽ thấy đắng khi thuốc qua vòi tai xuống họng là tốt. 2.1.3. Phun thuốc tai:

* Thuốc thường dùng: bô ăt axit bôric, bô ăt phèn phi, bô ăt tô mô ăc... khi chảy dịch nhày. Bô ăt kháng sinh tốt nhất là bô ăt Cloramphenicol khi chảy mủ. * Cách sử dụng: kéo vành tai lên trên, ra sau để thuốc dễ đi thẳng vào tai. Dùng bình phun thuốc hay để mô ăt ít thuốc ở ống tai, dùng bóng cao su bóp nhẹ đẩy thuốc vào sâu, đều khắp thùng tai. 2.2. Cách dùng thuốc trong điều trị bê ônh lý mũi, xoang. 2.2.1. Rỏ thuốc mũi:

* Thuốc thường dùng: - Các thuốc co mạch: Ephedrin 1% cho trẻ em, 3% cho người lớn, có thể dùng Supharin. Napthazolin 0,05% cho trẻ em, 0,1% cho người lớn (không dùng cho trẻ sơ sinh). Adrenalin 0,1% dùng cho trẻ sơ sinh. - Các thuốc sát khuẩn, chống viêm: Argyron 1% cho trẻ em, 3% cho người lớn (thuốc cần đựng trong lọ màu hay bọc giấy đen, tránh để chô nắng, sáng). Cloroxit 0,4%. Ngoài ra còn có các loại thuốc dùng trong các ống đựng chất bay hơi thường là Menthol để hít hơi vào mũi tạo thông thoáng và sát khuẩn. * Cách sử dụng: khi rỏ mũi bê ănh nhân phải nằm ngửa, đầu thấp, mă ăt hơi ngả về bên được rỏ thuốc. Không nên tra thuốc ở tư thế đứng thẳng vì thuốc không tới được các cuốn mũi, như vâ ăy sẽ không có hiê ău quả. Lưu ý: trước khi rỏ thuốc, mũi phải được rửa sạch bằng nước muối sinh lý. 2.2.2. Khí dung mũi, xoang:

* Thuốc thường dùng: kháng sinh, corticoid... * Cách sử dụng: cho thuốc theo mô ăt tỷ lê ă nhất định vào bầu đựng thuốc của máy khí dung, sau đó lắp vào máy và khí dung theo đường mũi, thời gian mô ăt l lần khí dung 10 - 20 phút, ngày có thể khí dung 1 - 2 lần. - Khí dung xoang: hít vào đường miê ăng, thở ra đường mũi. - Khí dung mũi: hít vào đường mũi, thở ra đường miê ăng. 2.3. Cách dùng thuốc điều trị bê ônh lý họng, thanh quản. 2.3.1. Súc họng:

* Thuốc thường dùng: nguyên tắc chung là dùng các dung dịch kiềm ấm (khoảng 40 0 C). Đơn giản nhất là dùng muối ăn: Natri clorua (Nacl) pha mô ăt thìa cà phê muối

6

tinh trong 1 cốc nước ấm, hoă ăc dùng dung dịch: Bicarbonat natri 5%. Tốt nhất là dùng bô ăt B.B.M, môi gói 5g với thành phần: Bicarbonat natri 2.5g Borat natri 2.5g Menthol 0.1g * Cách súc họng: ngâ ăm 1 ngụm dung dịch súc họng rồi ngửa đầu ra sau, há miê ăng kêu “gơ gơ” liên tục, nghỉ 1 lúc lại làm tiếp, sau 2-3 lần như trên, nhổ dung dịch súc họng ra. Súc tiếp bằng ngụm khác và ngày làm 2-3 lần. 2.3.2. Khí dung họng, thanh quản: giống phần mũi, xoang chỉ khác đường vào là đường miê ăng. 2.3.3. Bôi thuốc họng, thanh quản: là chấm thuốc vào những vùng có bê ănh tích ở họng, thanh quản như: nề, loét, nốt phỏng... * Thuốc thường dùng: Glyxerin bôrat 5%, Glyxerin iôt 2%, xanh Methylen 1%, S.M.C (salicylat menthol cocain). * Cách sử dụng: bê ănh nhân ngồi thẳng, há to miê ăng, thầy thuốc đeo đèn clar, tay phải cầm đè lưỡi, tay trái cầm 1 que tăm bông thẳng, thấm thuốc vào bông và bôi chấm nhẹ trên bê ănh tích. Trường hợp điều trị thanh quản phải sử dụng gương soi thanh quản và que tăm bông hình cong. 2.3.4. Bơm thuốc thanh quản: cũng thực hiê ăn giống chấm thuốc thanh quản nhưng thay que bông bằng bơm tiêm (1-2 ml), có kim dài đầu cong. Thuốc thường dùng là dung dịch kháng sinh, kháng nấm, cocticoid. MÔÊ T SỐ BÀI THUỐC THƯỜNG DÙNG Thuốc giảm đau tai.

Clohydrat cocain Axit phenic Glyxerin

10 ctg 0,2 g 20 g

Viêm ống tai ngoài.

Lau sạch ống tai ngoài, lấy hết các chất dị vâ ăt, sau đó để 1 bấc gạc có tẩm dung dịch Gentamyxin 80 mg trong 24 giờ. Có thể nhỏ thêm vài giọt dung dịch vào bấc để giữ cho bấc luôn luôn ẩm, hàng ngày thay bấc 1 lần. Chảy dịch tai.

Lau sạch tai, sau đó bê ănh nhân nằm tai bê ănh hướng lên trên, rỏ 6 - 8 giọt dung dịch Cloroxit 0,4% vào ống tai đã được lau sạch. Người ta có thể dùng ống soi tai Siègle và tâ ăn dụng sự chuyển đô ăng ép và giãn, dung dịch thuốc trong ống tai sẽ vào được tai giữa và xương chũm. BôÊt Cloroxit nguyên chất phun thuốc tai. Điều trị viêm xoang bằng đông y.

Bắc bạch chỉ Xuyên khung Phong khương

1 lạng 1 lạng 1 lạng

7

Tân di hoa 1 lạng Tế tân 3 đồng cân. Tất cả các vị thuốc tán bô ăt, môi ngày uống 1-2 lần, môi lần 3g thì khỏi. Tất cả các vị thuốc này làm hết nhức đầu, nhức vùng mũi xoang, mất hết triê ău chứng ngạt mũi, bê ănh nhân dễ thở hết chảy mũi. Thông thường sau 2 ngày hết ngạt mũi dễ thở, dễ chịu. Sau ngày thứ 5 thì hết chảy mũi và sau 10-15 ngày tất cả các triê ău chứng viêm xoang hầu như mất hẳn. Dung dịch thuốc làm giảm phù nề thanh quản.

Cocain chlorhydrat Adrenalin 1% Glyxerin Nước cất vừa đủ

5 ctg 3g 10g 60 g.

Thuốc chống loạn cảm họng.

Loạn cảm họng là 1 cảm giác đau hoă ăc cảm giác vướng họng và đă ăc biê ăt là khi khám không thấy dị vâ ăt và thương tổn ở vùng họng. Thường gă ăp ở phụ nữ có kinh nguyê ăt không đều, hoă ăc ở những người vừa mới bị viêm họng cấp tính, những người mê ăt mỏi về tinh thần. Điều trị: - Đông y: Siro lạc tiên. - Tây y: Dùng thuốc chống trầm cảm. 3. Thủ thuâÊt tai mũi họng. 3.1. Khí dung.

Khí dung là mô ăt phương pháp để đưa thuốc vào cơ thể dưới hình thức mô ăt dung dịch thuốc trong không khí. Thuốc được phân tán thành những hạt vi thể (micelle) từ 1m đến 8m, hoà tan trong không khí. Thuốc đưa vào cơ thể bằng cách khí dung sẽ có tác dụng mạnh gấp 5 lần so với những cách khác như uống hoă ăc tiêm. Nhờ vâ ăy nên liều thuốc dùng có thể giảm bớt xuống. Khối lượng trung bình là 5 ml dùng trong khoảng 10 phút, ngày làm 2 hoă ăc 3 lần. Khí dung có thể so sánh với xông hơi và có những điểm khác sau đây: - Không làm mờ gương. - Có thể đi qua vải mà không làm ướt vải. - Phân tán rất nhanh trong không khí và lơ lửng trong không khí rất lâu. Lưu ý: - Không nên nhầm khí dung với xông hơi nước nóng hoă că hơi nước những loại này đều gồm những hạt nước to và làm mờ gương. - Khí dung dùng trong tai mũi họng khác với khí dung dùng ở nô ăi khoa. Khí dung trong tai mũi họng là những hạt vi thể cỡ trên 5 m và lưu lượng lớn. Áp lực trong loại máy này thường là 1kg/cm2 lưu lượng là 10 lít trong mô ăt phút. 3.1.1. Nguyên tắc:

3.1.2. Chỉ định và cách khí dung. Khí dung đường mũi:

* Cho ống vào 2 bên mũi và mồm kêu “kê” dài hơi và nhiều lần. Trước khi khí dung mũi phải xì mũi sạch và nhỏ Ephedrin vào mũi.

8

* Sử dụng trong trường hợp viêm mũi, xoang: nên dùng công thức sau đây: corticoid, kháng sinh, co mạch. * Viêm mũi, xoang dị ứng: corticoid, co mạch. Khí dung đường họng:

* Cho ống vào họng, trước hết phải súc miê ăng cho sạch lớp tiết nhầy sau đó há mồm rô ăng kêu “a” dài và đă ăt ống phun họng vào 2/3 trước của lưỡi. Cần phải kêu “a” cho màn hầu vén lên thì thuốc mới vào được. * Sử dụng trong trường hợp viêm họng, thanh quản, nên dùng công thức sau đây: kháng sinh, corticoid, bicarbonat. Lưu ý: - Muốn cho khí dung vào xoang hàm, người bê ănh ngâ ăm ống phun ở miê ăng và hít khí dung bằng miê ăng xong rồi thở ra đường mũi mạnh. Đô ăng tác này căn cứ vào hiê ăn tượng sau đây: khi chúng ta hít vào thì không khí ở xoang đổ ra ngoài, khi ta thở ra mạnh đằng mũi thì không khí chạy vào xoang. - Muốn cho khí dung vào thanh quản, khí quản, người bê ănh úp cái mă ăt nạ lên mũi và mồm rồi hít sâu và thở ra. - Muốn cho khí dung vào phế quản bê ănh nhân phải để cả mũi và mồm vào mă ăt nạ và phải thở vừa sâu, vừa châ ăm. Ngoài ra lưu lượng của khí dung phải được tăng lên 30 lít trong mô ăt phút và các micelle không to quá 5m. Đối với những người bê ănh bị giãn phế quản, trước khi hít khí dung phải giải phóng các phế quản bằng cách nằm đầu thấp hoă ăc hút sạch phế quản. 3.2. Phương pháp di chuyển Proơtz. 3.2.1. Nguyên tắc.

- Phương pháp Proởtz là đưa thuốc dạng lỏng vào xoang bằng cách hút không khí trong xoang qua đường mũi. - Nguyên lý bình thông nhau: chúng ta có 2 cái bình A và B thông với nhau qua mô ăt cái eo C nhỏ (đường kính đô ă 1 mm). Nếu chúng ta rót nước vào bình A thì nước chỉ ở trên bình A chứ không chảy xuống bình B được vì không khí trong bình B không có lối thoát (nước đã bịt kín ở eo C). Nếu ta hút không khí ở bình A thì áp lực ở bình A giảm xuống thấp hơn bình B và mô tă phần không khí ở bình B sẽ qua eo C, chuyển sang bình A. Nếu ta thôi hút, mô ăt phần nước ở trên bình A chảy xuống bình B. Như vâ ăy không khí đã di chuyển từ bình B sang bình A và nước từ bình A sang bình B. - Trên cơ thể con người hốc mũi có thể so sánh như bình A, các xoang là bình B còn lô thông mũi, xoang là eo C. Nếu chúng ta cho thuốc vào hốc mũi rồi bịt kín lối thông với họng và hút không khí trong mũi ra thì thuốc sẽ vào các xoang. 3.2.2. Thuốc dùng: Thuốc thường dùng là: kháng sinh, corticoid, co mạch. 3.2.3. Cách làm: Trước tiên để bê ănh nhân nằm ngửa đầu thấp và rỏ hoă ăc đă ăt thuốc co mạch vào mũi làm giãn rô ăng lô thông của các xoang. Sau đó để đầu bê ănh nhân ra đầu cạnh bàn và ngửa tối đa về phía sau. Thầy thuốc ngồi trên ghế ở phía đầu bê ănh nhân. Dùng bơm tiêm bơm 2 ml thuốc vào mô ăt lô mũi và để nghiêng đầu bê ănh nhân 300 sang bên làm. - Bảo bê ănh nhân nhịn thở kêu “kê kê kê” liên tục dài hơi (đô ă 30 giây). - Bịt kín lô mũi phía bên kia. 9

- Dùng bơm tiêm Lơ mê (Lemée) đầu tù hoă ăc máy hút, hút không khí trong hốc mũi có thuốc ra. Hút đô ă 3 giây, bỏ ra 3 giây và hút trở lại nhiều lần (không nên hút mạnh quá 180 mmHg như vâ ăy sẽ gây ra nhức đầu), sau 30 giây thì nói bê ănh nhân không kêu “kê” nữa. Nghỉ vài phút cho bê ănh nhân thở, rồi bơm 2 ml thuốc và làm trở lại như trên. Môi bên mũi nên cho làm 6 ml thuốc tức là phải hút 3 đợt. - Muốn cho thuốc vào các xoang sau (xoang bướm, xoang sàng sau) thì bê ănh nhân phải ngửa đầu ra sau nhiều, làm thế nào cho cằm và ống tai ngoài cùng trên mô ăt đường dây dọi thẳng góc với mă ăt đất. - Muốn cho thuốc vào xoang hàm và xoang sàng trước nên dùng tư thế Le MéeRichier: để bê ănh nhân nằm ngửa, đầu và cổ ngửa ra đằng sau đến mức tối đa tức là làm thế nào cho xương móng và ống tai ngoài cùng ở trên mô ăt đường thẳng góc với mă ăt đất. Xong rồi quay tối đa về phía thầy thuốc. - Muốn cho thuốc vào xoang trán để bê ănh nhân nằm sấp đầu thừa ra khỏi cạnh bàn hơi cúi xuống mô ăt chút, ống tai ngoài và khớp trán mũi cùng trên mô ăt đường thẳng góc với mă ăt đất. Phương pháp Proởtz hơn hẳn các phương pháp khác, nó cho phép ta đưa thuốc vào các xoang mà không cần thông chọc. Phương pháp này chỉ thực hiê ăn khi niêm mạc xoang chưa bị quá phát, mũi chưa có polyp. 3.3. Chọc xoang hàm.

Là biê ăn pháp cho phép người thầy thuốc chẩn đoán bê ănh lý xoang hàm, ngoài các phương pháp soi bóng mờ và chụp X-quang. Đồng thời giúp điều trị viêm xoang hàm. * Mục đích: - Để xem trong xoang hàm có mủ hay không? Nếu có mủ cho thử kháng sinh đồ, cấy khuẩn. Nếu không có mủ cho xét nghiê ăm tế bào. - Bơm thuốc cản quang vào xoang để chụp phát hiê ăn các khối u trong xoang và thể viêm dày niêm mạc xoang. * Chỉ định: - Nghi trong xoang hàm có mủ và chắc chắn có mủ. Nghi trong xoang có khối u, khối polyp hay nang dịch. - Bơm thuốc kháng sinh vào xoang trong điều trị viêm xoang hàm. - Bơm thuốc cản quang vào trong xoang hàm để chụp X - quang chẩn đoán. 3.3.1. Đại cương:

*

Chống chỉ định:

*

Viêm xoang hàm cấp tính hay đang có đợt nhiễm khuẩn cấp tính. Mắc các bê ănh mãn tính chưa ổn định. Phụ nữ có thai. Trong vụ dịnh sốt xuất huyết. Trẻ em dưới 5 tuổi.

Nguyên tắc:

- Chọc chô thấp và mỏng nhất của vách mũi xoang. - Phải có lô dẫn lưu, không chọc khi có thoái hoá cuốn giữa hay có polyp che kín khe mũi giữa lấp mất lô dẫn lưu. 10

3.3.2. Kỹ thuâÊt: * Chuẩn bị dụng cụ - thuốc:

*

Đèn clar hoă ăc gương trán. Kim chọc xoang thẳng hoă ăc cong. Mở mũi. Ống cao su nối liền kim chọc xoang với bơm tiêm 50 ml. Que tăm bông và nỉa khuỷu. Khay quả đâ ău, ni lông choàng. Nước muối (Natri clorua 0,9%), thuốc tê: Lidocain hoă ăc Xylocain...

Tư thế bê ônh nhân - thầy thuốc:

- Bê ănh nhân ngồi ghế đối diê ăn với thầy thuốc, quàng ni lông. - Thầy thuốc chọc bên nào của bê ănh nhân, thì tay đối diê ăn của phẫu thuâ ăt viên cầm mở mũi, còn tay kia cầm kim. * Gây tê: Dùng que tăm bông tẩm thuốc co mạch và thuốc tê đă ăt vào ngách mũi dưới, dưới nếp gấp của cuốn mũi dưới, điểm định chọc kim. * Kỹ thuâ ôt: - Thầy thuốc đeo đèn clar nhìn qua mở mũi, xác định ngách mũi dưới, đưa kim chọc xoang vào đúng vị trí gây tê, chô nếp gấp cuốn mũi dưới và thành ngoài hốc mũi, ở mô ăt điểm cách đầu cuốn mũi dưới 1,5 cm và cách sàn mũi 1cm. Ở điểm này vách xương rất mỏng, đầu nhọn của kim chọc xoang hướng ra phía ngoài chếch về phía gò má, thầy thuốc làm đô ăng tác xoay 1/4 vòng và dùi ấn nhẹ thì đầu nhọn của kim sẽ chọc qua thành vách xương và đi vào trong lòng xoang. Nếu xoang có nhiều mủ sẽ thấy mủ chảy ra qua ống chọc hoă ăc có thể dùng bơm tiêm hút ra làm xét nghiê ăm và kháng sinh đồ. - Lắp bơm tiêm và bơm nhẹ dung dịch nước muối sinh lý vào xoang, khi bơm cho bê ănh nhân bịt mũi bên đối diê ăn, há mồm và xì mũi liên tục. - Rút kim và đă ăt vào ngách mũi dưới mô ăt miếng bông vô khuẩn có tác dụng cầm máu. - Trường hợp lô thông mũi xoang bị tắc phải chọc thêm kim thứ 2 để dẫn lưu dịch mủ. - Nếu bị viêm xoang hàm do răng thì trước khi chọc rửa xoang hàm phải nhổ răng trước và chọc xoang qua lô chân răng. 3.3.3. Tai biến, biến chứng trong chọc xoang hàm:

- Phản ứng với thuốc tê (phải thử phản ứng trước khi gây tê): bê ănh nhân choáng váng, buồn nôn, mă ăt tái vã mồ hôi, chân tay lạnh. Nă ăng hơn: ngừng tim, ngừng thở, co giâ ăt. Xử trí: cho bê ănh nhân nằm đầu thấp, thở oxy, tiêm trợ tim, trợ lực. - Chọc kim chạm vào cuốn mũi dưới hay làm xước niêm mạc gây chảy máu. - Chọc kim đi lên mă ăt trước của xoang lên vùng má, rút kim ra chọc lại. - Kim xuyên qua 2 lớp của thành xoang ra vùng má hoă ăc dưới hố chân bướm hàm. Bơm nước phồng ra má hoă ăc góc hàm, rút kim ra ngay, chườm nóng, dùng kháng sinh. - Kim chọc vào ổ mắt, làm tổn thương mắt, rút kim ra, cấp cứu nhãn khoa. 11

Chú ý: - Chọc môi ngày 1 lần, tối đa chọc 7 lần, nếu vẫn còn mủ thỉ phải chuyển phẫu thuâ ăt. - Nếu dịch chảy ra màu vàng chanh nghĩ đến u nang. Nếu dịch máu nghi ung thư xoang. Nếu nước trong nghĩ đến dị ứng. Nếu dịch mủ nghĩ đến viêm xoang mủ. 3.4. Chích màng nhĩ.

Là mô ăt thủ thuâ ăt điều trị viêm tai giữa cấp tính có mủ ở giai đoạn ứ mủ. Có thể chích lại phần thấp khi màng nhĩ đã bị thủng ở phần cao. Đại bô ă phâ ăn chích màng nhĩ ở trẻ em. 3.4.1. Định nghĩa:

3.4.2. Dụng cụ và chuẩn bị:

Dụng cụ: kim chích nhĩ, ống soi tai, bông, oxy già, nỉa khuỷu, tăm bông, cồn… 3.4.3. Kỹ thuâÊt:

- Sát trùng ống tai, soi tai nhìn cho rõ màng nhĩ, kim chích nhĩ đã được sát khuẩn. - Vị trí thường chích ở 1/4 sau dưới, không sát khung nhĩ và cũng không xa quá 5 mm. - Khi chích phải giữ thâ ăt chắc chân, tay cháu bé. Khi chích xong phải lau rửa sạch bằng oxy già và đă ăt tăng tẩm Glyxerin bôrat để dẫn lưu. Cứ 3 giờ thay băng 1 lần để theo dõi lượng mủ chảy ra. 3.4.4. Tai biến:

- Choáng: do chích quá sâu vào mê nhĩ. - Chảy máu: do chích sâu và rô ăng quá. Sau khi chích theo dõi 3-5 ngày để xem đường chích có bị bịt lại hay không? 3.5. Thông vòi nhĩ.

Trong tắc và hẹp vòi nhĩ, biểu hiê ăn: ù tai, nghe kém thể dẫn truyền, màng nhĩ bị đẩy vào trong, cán xương búa mẩu ngắn nhô ra. Nghiê ăm pháp Valsalva (-). Tắc hẹp này không nghi do khối u. 3.5.2. Chống chỉ định: trong trường hợp viêm mũi, họng cấp tính. 3.5.3. Dụng cụ: Sonde Itard, ống nghe, quả bóng bóp có dây cao su nối giữa quả bóng và sonde Itard, ống nghe nối giữa ống tai bê nă h nhân qua loa soi Siègle với thầy thuốc để theo dõi, que gây tê và thuốc tê. 3.5.1.Chỉ định:

3.5.4. Kỹ thuâÊt:

- Que gây tê đưa từ cửa mũi trước đến cửa mũi sau và vào loa vòi. - Bê ănh nhân ngồi trước mă ăt thầy thuốc. - Luồn sonde Itard xuống dưới sàn mũi vào thành sau họng. Sau đó kéo lùi ra khoảng 1cm. Quay đầu sonde 900 về phía loa vòi. Đồng thời bảo bê ănh nhân nuốt để loa vòi mở. Tay bê ănh nhân giữ sonde. Mô ăt tay thầy thuốc giữ ống nghe, mô ăt tay bóp bóng nhẹ, sau bóp mạnh dần đến khi nào thấy tiếng ục ở tai là được. Nếu thấy nă ăng bơm, sau 5 phút chưa thấy kết quả thì phải lựa chiều lại sonde Itard. - Sau đó bơm kháng sinh và corticoid vào loa vòi. Khi rút sonde làm ngược chiều với lúc đầu. - Môi đợt thông vòi nhĩ 7-10 lần. 3.6. Phản xạ liê ôu pháp.

Niêm mạc mũi rất nhạy cảm với mọi kích thích vì nó đựoc chi phối bởi 3 loại thần kinh: thần kinh tam thoa (cảm giác), thần kinh giao cảm (co thắt mạch 3.6.1. Nguyên tắc:

12

máu), thần kinh phó giao cảm (giãn mạch máu và xuất tiết). Vì vâ ăy khi chúng ta kích thích niêm mạc mũi, chúng ta có thể gây nên mô ăt số phản xạ và phản xạ này dùng để chữa những bê ănh rối loạn chức năng mà không có tổn thương thực thể. Phương pháp hay được dùng nhiều nhất là gây tê hạch bướm khẩu cái. 3.6.2. Chỉ định: Đây là mô ăt phương pháp phản xạ để điều trị mô ăt số triê ău chứng như hắt hơi, ngạt mũi, ho cơn, hen xuyễn, nhức đầu, co thắt họng thanh quản, chàm, viêm thần kinh hâ ău nhãn cầu, buốt mă ăt... 3.6.3. Kỹ thuâÊt:

- Gây tê mũi trước bằng cocain3%. - Dùng mô ăt que bông đầu bẻ cong hình móc 800 có quấn bông thấm thuốc Bonain, đưa vào hốc mũi dọc theo bờ dưới của cuốn mũi giữa. Khi đầu que vào đến đuôi cuốn mũi giữa thì xoay cái móc về phía trên và phía ngoài. Lúc đó có cảm giác que rơi vào cái hố lõm, như vâ ăy là rơi vào đúng hạch bướm khẩu cái. - Để que bông trong mũi chừng 15 phút rồi rút ra. 3.6.4. Phản ứng thường găÊp là: chảy nước mắt, đỏ nửa bên mă ăt ở mô ăt số bê ănh nhân nữ.

13

PHẦN 2

TAI - XƯƠNG CHŨM Chương 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI 1. Giải phẫu tai.

Tai gồm 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong. 1.1. Tai ngoài:

*

có khung sụn, trừ phần dưới chỉ có lớp mỡ và da gọi là dái tai. Khung sụn có các nếp lồi lõm tạo thành các gờ, hõm. * Ống tai ngoài: đi từ cửa ống tai ngoài đến hòm nhĩ, phía vành tai ngoài là ống sụn, trong là ống xương. Đoạn sụn và xương tạo thành khuỷu hướng ra trước và xuống dưới. Lớp da có nhiều tuyến tiết nhầy. 1.2. Tai giữa: Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các xoang chũm. * Hòm nhĩ: giống như mô ăt hình trống dẹt. Bô ă phâ ăn chủ yếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt. Hòm nhĩ được chia thành hai tầng. Tầng trên gọi là tầng thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là trung nhĩ là mô ăt hốc rông chứa không khí, thông trực tiếp với vòi nhĩ. Hòm nhĩ có sáu thành: - Thành ngoài: phía trên là tầng thượng nhĩ, phần dưới là màng nhĩ hình bầu dục. - Thành trong: có đoạn nằm ngang của ống Fallope, phần trên là thành trong của thượng nhĩ có gờ ống bán khuyên ngoài, nằm ngay trên ống Fallope. Ở mô ăt số trường hợp dây thần kinh VII không có ống xương che phủ do đó viêm tai giữa dễ bị liê ăt mă ăt, phần dưới là thành trong của hòm nhĩ. Ở mă ăt này có hai cửa sổ: cửa sổ bầu dục ở phía sau và trên, cửa sổ tròn ở phía sau và dưới. - Thành sau: phần trên của thành sau là ống thông hang, nối liền hang chũm với hòm nhĩ, phần dưới thành sau là tường dây VII ngăn cách hòm nhĩ với xương chũm. - Thành trước: thông với lô vòi nhĩ (Eustachi), ở trẻ em lô vòi luôn mở thông với vòm mũi họng. Với đă ăc điểm cấu tạo vòi nhĩ nằm ngang, khá rô ăng và thẳng, viêm nhiễm vùng mũi họng dễ xâm nhâ ăp vào tai giữa. - Thành trên: hay là trần nhĩ ngăn cách hòm nhĩ với hố não giữa. Ở trẻ em đường khớp trai đá bị hở nên viêm tai giữa dễ bị viêm màng não. - Thành dưới: vịnh tĩnh mạch cảnh. * Vòi nhĩ (Eustachi): là mô ăt ống nhỏ nối liền hòm nhĩ với thành bên vòm mũi họng, được lát bằng lớp niêm mạc, phía trên liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ, phía dưới với niêm mạc vòm mũi họng. Lô vòi phía dưới luôn đóng kín, chỉ mở do cơ bao hàm hầu co lại (khi nuốt), quanh lô vòi có tổ chức lympho gọi là amiđan vòi (A. Gerlach). * Xương chũm: là mô ăt xương nhỏ ở phía dưới bên của hê ă xương thái dương, phía sau ống tai ngoài. Vành tai:

Đại thể gồm 2 mă ôt:

+ Mă ăt ngoài: hơi lồi, như mô ăt tam giác có đỉnh ở dưới, khớp trai đá sau chia mă ăt ngoài làm 2 phần:

14

- Phần trên trước nhẵn phẳng, ngay góc sau trên ống tai ngoài có 1 gờ xương nhỏ là gai Henlé, đây là mốc vùng đục, khoan vào sào bào xương chũm. - Phần sau dưới gồ ghề là chô bám của các cơ, chủ yếu là cơ ức đòn chũm. + Mă ăt trong hay mă ăt nô ăi sọ gồm: - Đáy ở phía trên là mô ăt vách xương mỏng và phẳng ngăn cách hòm nhĩ, sào đạo, sào bào với thuỳ thái dương. Có khớp trai đá ở trên qua đó, mạch máu vùng xương chũm giao lưu với mạch máu não. - Thành trong tương ứng với tiểu não, phía sau lõm thành 1 máng hình cong chữ S là máng của tĩnh mạch bên. Nô ôi dung: trong xương chũm có nhiều hốc nhỏ gọi là xoang chũm hay tế bào hơi. Xoang chũm lớn nhất là sào bào hay hang chũm, sào bào thông với hòm nhĩ bởi mô ăt ống gọi là sào đạo hay ống thông hang. Sào bào và sào đạo đều được lót bởi lớp niêm mạc mỏng liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ. Tuỳ theo kích thước và số lượng các xoang chũm, chia xương chũm làm 3 loại: đă ăc ngà, xốp bào và thông bào. 1.3. Tai trong: Nằm trong xương đá, đi từ hòm nhĩ tới lô ống tai trong. Gồm 2 phần là mê nhĩ xương bao bọc bên ngoài và mê nhĩ màng ở trong. * Mê nhĩ xương: gồm tiền đình và ốc tai. + Tiền đình thông với tai giữa bởi cửa sổ bầu dục ở phía trước, có ống bán khuyên nằm theo ba bình diê ăn không gian. + Ốc tai giống như hình con ốc có hai vòng xoắn rưỡi, được chia thành hai vịn: là vịn tiền đình thông với tiền đình và vịn nhĩ thông với hòm nhĩ bởi cửa sổ tròn, nó đựơc bịt kín bởi màng nhĩ phụ. * Mê nhĩ màng: ốc tai màng và hai túi cầu nang, soan nang, ống nô ăi dịch và 3 ống bán khuyên màng. + Trong cầu nang và soan nang có các bãi thạch nhĩ là vùng cảm giác thăng bằng. Trong ống bán khuyên có mào bán khuyên là vùng chuyển nhâ ăn các kích thích chuyển đô ăng. + Ốc tai màng: nằm trong vịn tiền đình có cơ quan Corti chứa đựng các tế bào lông và các tế bào đê ăm, tế bào nâng đỡ. * Dịch tai trong: giữa mê nhĩ xương và mê nhĩ màng có ngoại dịch, trong mê nhĩ màng có nô ăi dịch. * Thần kinh: các sợi thần kinh xuất phát từ tế bào lông của cơ quan Corti tâ ăp hợp thành bó thần kinh ốc tai. Các sợi thần kinh xuất phát từ các mào bán khuyên và bãi thạch nhĩ tâ ăp hợp thành bó thần kinh tiền đình. Hai bó này tâ ăp hợp thành dây thần kinh số VIII chạy trong ống tai trong để lên vỏ não. 2. Sinh lý tai.

Tai có hai chức năng nghe và thăng bằng. 2.1.Chức năng nghe. 2.1.1. Sinh lý truyền âm. * Tai ngoài: vành tai thu và định hướng sóng âm, ống tai truyền sóng âm tới màng * Tai giữa: dẫn truyền và khuyếch đại cường đô ă âm thanh (vòi nhĩ, màng nhĩ,

xương con). 2.1.2. Sinh lý tiếp âm.

15

nhĩ. chuôi

*

Điê ôn thế liên tục:

do có sự khác biê ăt về thành phần của Na+ và K+ trong nô ăi và ngoại

dịch. * Điê ôn thế hoạt đô ông: do sự di chuyển của nô ăi dịch, sự rung đô ăng của các tế bào lông. * Luồng thần kinh: luồng thần kinh tâ ăp hợp các điê ăn thế chuyển theo dây VIII lên vỏ não. 2.2.Chức năng thăng bằng. 2.2.1. Thăng bằng vâÊn đôÊng.

Do các ống bán khuyên, khi thay đổi tư thế đầu làm nô ăi dịch nằm trong ống bán khuyên di chuyển gây kích thích tế bào thần kinh ở mào bán khuyên tạo nên luồng thần kinh. 2.2.2. Thăng bằng tĩnh tại.

Tuỳ theo tư thế bất đô nă g (khi nằm hoă că ngồi...), các hạt thạch nhĩ đè lên tế bào thần kinh ở bãi thạch nhĩ tạo lên luồng thần kinh. Các luồng thần kinh được thần kinh tiền đình đưa đến các trung tâm ở não tạo nên các phản xạ điều chỉnh thăng bằng của cơ thể. Chương 2 PHƯƠNG PHÁP KHÁM TAI 1. Hỏi bêÊnh.

Khai thác những triê ău chứng sau đây: đau tai, giảm thính lực, ù tai, chảy tai, chóng mă ăt và liê ăt mă ăt. Thời gian xuất hiê ăn, diễn biến, liên quan của các triê ău chứng với nhau, với toàn thân với các cơ quan khác. Những triê ău chứng chức năng như: đau, nghe kém, ù tai, chóng mă ăt mà bê ănh nhân kể, cần phân tích xem có đúng không? vì bê ănh nhân có thể dùng những từ không đồng nghĩa với thầy thuốc. Ví dụ: có những bê ănh nhân kêu là chóng mă tă nhưng khi hỏi kỹ thế nào là chóng mă tă , thì họ kể rằng môi khi đứng dâ yă nhanh thì tối sầm mắt kèm theo nảy đom đóm mắt. Chúng ta gọi hiê nă tượng này là hoa mắt chứ không phải chóng mă tă . Ngoài ra chúng ta phải tìm hiểu thêm về các hiê ăn tượng bê ănh lý ở những cơ quan khác như: tim, mạch máu, phổi, đường tiêu hoá... tất cả các triê ău chứng đó sẽ giúp chúng ta nhiều trong viê ăc chẩn đoán nguyên nhân gây bê ănh. Tình trạng toàn thân của người bê ănh: tình trạng nhiễm khuẩn, thể trạng suy nhược. Đã điều trị thuốc gì chưa? phương pháp điều trị trước đây, đã mổ chưa? ai là người mổ, mổ ở đâu? ... Các rối loạn của cơ quan khác như: thần kinh, tiêu hoá (hỏi bê ănh nhân xem có rối loạn tiêu hoá, có bị thấp khớp không? Những bê ănh toàn thân có ảnh hưởng đến mô ăt số hiê ăn tượng như: ù tai, nghe kém, chóng mă ăt... Hỏi về tiền sử: cần hỏi về tiền sử cá nhân, gia đình, các yếu tố sinh hoạt, nghề nghiê ăp, thói quen như: hút thuốc lá, uống rượu, dị ứng thuốc, đẻ non... 2. Thăm khám thực thể.

16

2.1. Dụng cụ khám tai.

Đèn Clar. Gương trán. Loa soi tai (Speculum) các cỡ. Móc ráy. Âm thoa. Ống soi tai Siègle. Tăm bông. Nỉa khuỷu. Bóng bơm không khí… 2.2. Khám bên ngoài.

- Quan sát và phát hiê ăn những biến đổi về hình thái của da, các biến dạng ở vành tai (do bẩm sinh), những trường hợp viêm hạch do mụn nhọt hay rò xương chũm. Chúng ta quan sát vành tai, cửa tai xem da ở trước tai và sau tai. - Sờ nắn vùng chũm, vành tai để biết được điểm đau và chô sưng phân biê ăt viêm ống tai ngoài đơn thuần, tiên lượng tốt hơn so với viêm xương chũm. - Dùng ngón tay cái ấn vào những điểm kinh điển như: hang chũm, mỏm chũm, bờ chũm, nắp tai để tìm điểm đau. Chú ý hiê ăn tượng nhăn mă ăt khi ta ấn vào tai bê ănh. - Đối với trẻ nhỏ chúng ta không nên dựa hoàn toàn vào sự trả lời của bê ănh nhi vì sờ vào chô nào cũng kêu đau hoă ăc khóc thét lên. Trái lại chúng ta đánh giá cao hiê ăn tượng nhăn mă ăt vì đau khi chúng ta ấn vào tai bê ănh. - Tay sờ giúp chúng ta phát hiê ăn sự đóng bánh ở sau tai hoă ăc sưng hạch ở trước tai. - Tìm dấu hiê ău phản ứng của xương chũm. 2.3. Soi tai và màng nhĩ.

*

Tư thế bêÊnh nhân:

- Nếu soi tai trẻ nhỏ, nên cho đi tiểu trước khi khám, người phụ bế trẻ trên lòng. Nếu trẻ quấy khóc, dãy dụa, cuô nă trẻ vào mô ăt khăn to, mô tă người giữ đầu, mô tă người giữ vai và tay và mô ăt người giữ chi dưới. Hoă ăc người mẹ phải bế em bé trên đùi và ôm ghì em bé vào ngực để giảm sự sợ hãi và dãy dụa. - Nếu bê ănh nhân là người lớn để họ ngồi đối diê ăn với thầy thuốc. Bê ănh nhân quay đầu, hướng tai được khám đối diê ăn với thầy thuốc, chú ý khám tai tốt trước, tai bê ănh sau. *

Sử dụng ống soi tai:

- Thầy thuốc đầu đô ăi đèn Clar hoă ăc gương trán tâ ăp trung ánh sáng vào cửa tai. Mô ăt tay cầm phía trên vành tai kéo nhẹ lên phía trên và ra sau. Tay kia cầm loa soi tai bằng hai ngón cái và trỏ, đưa nhẹ và hơi xoay ống soi vào trong và chọn ống soi tai vừa cỡ với ống tai. - Nên hơ ấm dụng cụ (mùa lạnh) trước khi cho vào tai. Khi đă ăt ống soi tai không nên đẩy thẳng từ ngoài vào trong mà phải theo chiều cong của ống tai, tránh làm tổn thương thành ống tai. - Nếu có ráy hoă ăc mủ ống tai thì phải lấy ráy hoă ăc lau sạch mủ rồi mới khám. 17

- Muốn thấy phần trên của màng nhĩ cần phải hướng loa soi tai về phía trên và phía trước. *

Quan sát từ ngoài vào trong:

- Xem ống tai ngoài có lô rò, nhọt, loét, xước da, dị vâ ăt hay nút ráy không? - Khám màng nhĩ: phải biết được hình dạng, màu sắc, đô ă nghiêng của màng nhĩ, hình dạng các mốc giải phẫu, đô ă lõm, đô ă phồng, có thủng, có rách không? để chẩn đoán viêm tai giữa. Hình ảnh màng nhĩ bình thường : màng nhĩ hình trái xoan, màu trắng bóng như vỏ củ tỏi. Ở người lớn màng nhĩ nghiêng về phía ngoài 45 o so với trục đứng của ống tai ngoài. Ở hài nhi góc này lên trên 60o. Do vâ ăy nên màng nhĩ rất khó xem ở loại bê ănh nhân này. Người ta chia màng nhĩ làm 2 phần, màng căng và màng chùng. Ranh giới giữa 2 màng là dây chằng nhĩ búa trước và dây chăng nhĩ búa sau. Giữa màng căng thấy có điểm lõm, đó là rốn màng nhĩ tương xứng với cực dưới của cán búa. Cán búa là 1 cái gờ dọc đi từ bờ trên của màng căng xuống đến rốn màng nhĩ, nó hơi nghiêng về phía trước khoảng 15o. Ở cực trên của cán búa có 1 điểm lồi bằng đầu kim ghim, được gọi là mấu ngắn của xương búa. Về phía dưới và trước của màng nhĩ có 1 vùng sáng hình tam giác. Đó là sự phản chiếu ánh đèn do mă ăt bóng của màng nhĩ (gọi là nón sáng). Màng chùng bắt đầu từ phía trên dây chằng nhĩ búa, màng nhĩ ở đây màu hồng, dễ nhầm lẫn với da của ống tai. Màng chùng còn được gọi là màng Shrapnell và ngăn cách thượng nhĩ với ống tai ngoài. Trong khi khám màng nhĩ chúng ta nên bảo bê ănh nhân bịt mũi, ngâ ăm miê ăng và nuốt nước bọt (nghiê ăm pháp Toyenbée) để xem màng nhĩ có di đô ăng không? Chúng ta có thể thay thế nghiê ăm pháp này bằng cách bơm không khí vào ống tai với ống soi tai Siègle và quan sát sự di đô ăng của màng nhĩ. Các mốc giải phẫu:

- Mấu ngắn xương búa: nhỏ bằng đầu đinh ghim, lồi lên và lô ă ra qua màng nhĩ. - Cán xương búa: là mô ăt nếp trắng, đi xuống dưới và ra sau tới giữa màng căng. - Tam giác sáng: từ trung tâm màng nhĩ ta thấy hiê ăn lên mô ăt vùng sáng do sự phản chiếu ánh sáng lên mă ăt của màng nhĩ. - Dây chằng nhĩ búa trước và sau: đi từ mấu ngắn xương búa ngang ra phía trước và phía sau. - Màng chùng: ở trên mấu ngắn xương búa và dây chằng nhĩ búa (màng Shrapnell). - Màng căng: dưới màng chùng. Trong trường hợp tai bị bê ănh chúng ta sẽ thấy sự thay đổi màu sắc, đô ă bóng, đô ă nghiêng của màng nhĩ. Trong trường hợp tai giữa có mủ thì màng nhĩ sẽ bị đẩy lồi ra ngoài. Sự vắng mă ăt của tam giác sáng và của những nếp gờ sẽ nói lên màng nhĩ bị phù nề. Màng nhĩ cũng có thể bị thủng hoă ăc có những sẹo mỏng, sẹo dầy, sẹo dính, sẹo vôi hoá. Nếu màng nhĩ thủng cần xem kỹ lô thủng, ở màng căng hay màng chùng, hình thái lô thủng, mô ăt lô hay nhiều lô, kích thước và có sát khung xương không? bờ lô thủng có nhẵn hay nham nhở, có polyp không?...

18

2.4. Khám vòi nhĩ (Eustachi).

Chúng ta có nhiều cách thử để xem vòi nhĩ (Eustachi) có bị tắc không? - Nghiê ăm pháp Toynbée: bảo bê ănh nhân bịt mũi, ngâ ăm miê ăng và nuốt nước bọt, nếu bê ănh nhân có nghe tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông. - Nghiê ăm pháp Valsalva: bảo bê ănh nhân bịt mũi, ngâ ăm miê ăng và thổi hơi thâ ăt mạnh làm phồng cả 2 má, nếu bê ănh nhân có nghe thấy tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông. - Nghiê ăm pháp Politzer: bảo bê ănh nhân ngâ ăm 1 ngụm nước, bịt 1 bên mũi, thầy thuốc dùng 1 quả bóng cao su to bơm không khí vào mũi bên kia trong khi bê ănh nhân nuốt nước, nếu bê ănh nhân nghe tiếng kêu trong tai tức là vòi Eustachi thông. 2.5. Khám tiền đình. 2.5.1. Các nghiêÊm pháp tự phát. * Nghiê ôm pháp thăng bằng:

+

Nghiê ăm pháp Romberg: người bê ănh đứng thẳng, hai chân chụm lại, nhắm mắt. nếu rối loạn thăng bằng bê ănh nhân sẽ ngã hoă ăc nghiêng người về mô ăt bên. + Nghiê ăm pháp lê ăch ngón tay: bê ănh nhân và thầy thuốc cùng ngồi đối diê ăn nhau: bê ănh nhân dơ thẳng hai tay về phía trước, các ngón khác nắm lại trừ ngón trỏ duôi thẳng. Thầy thuốc co hai tay trước ngực, nắm các ngón trừ ngón cái duôi thẳng để đối diê ăn với ngón trỏ của bê ănh nhân cách nhau vài cm. Bê ănh nhân nhắm mắt lại, nếu có rối loạn, ngón trỏ sẽ lê ăch về mô ăt bên (so với ngón cái của thầy thuốc). + Nghiê ăm pháp đi hình sao Babinsky-Weil: bê ănh nhân nhắm mắt, đi thẳng phía trước mă ăt 8 - 10 bước rồi lại giâ ăt lùi 8 - 10 bước nhiều lần. Thầy thuốc đi kèm theo để đỡ khi bê ănh nhân ngã. Nếu có rối loạn thì tiến lên luôn lê ăch về mô ăt hướng khi lùi lại cũng vâ ăy, các hướng đi sẽ tạo thành hình sao. Nếu có tổn thương của tiền đình sẽ nghiêng, lê ăch ngón trỏ hay đi lê ăch về bên tai bê ănh. * Đô ông mắt tự phát: bênh nhân mở to mắt, nhìn theo ngón tay thầy thuốc, để khoảng cách 0,4 m lưu ý chỉ liếc mắt theo không được cử đô ăng đầu theo. Thầy thuốc để ngón tay, trước mă ăt bê ănh nhân sau đó đưa từ từ sang ngang tới góc khoảng 600 rồi lại đưa ngón tay sang bên đối diê ăn. Theo dõi để phát hiê ăn đô ăng mắt: - Thể đô ăng mắt: ngang, đứng hay quay. - Hướng đô ăng mắt: theo hướng giâ ăt nhanh. - Mức đô ă đô ăng mắt. 2.5.2. Các nghiêÊm pháp gây ra. * Nghiê ôm pháp nước lạnh: để

bê ănh nhân ngồi thẳng trên ghế tựa, bơm 10 ml nước lạnh ở nhiê ăt đô ă 25C vào tai. Chỉ thực hiê ăn khi màng nhĩ không thủng. Bình thường 20 giây, xuất hiê ăn đô ăng mắt và kéo dài trong 60 giây. Nếu thời gian xuất hiê ăn ngắn và đô ăng mắt kéo dài quá 120 giây được coi là quá kích thích. Nếu ngược lại được coi là kém kích thích. Nếu sau 60 giây không thấy xuất hiê ăn đô ăng mắt, bơm tiếp nước lên đến 100 ml, nếu vẫn không có đô ăng mắt được coi là không trả lời (tiền đình đã bị huỷ diê ăt). 0

*

Nghiê ôm pháp ghế quay.

19

*

nếu bơm hơi không khí vào tai qua ống soi tai Siègle. Bình thường chỉ có cảm giác hơi tức do khí nén vào màng nhĩ. Nếu xuất hiê ăn đô ăng mắt ngang hoă ăc quay về hướng tai bê ănh, nghĩ tới co lô dò ống bán khuyên ngang (gă ăp trong viêm xương chũm có cholesteatome hay sau phẫu thuâ ăt). Hiê ăn tượng trên được gọi là triê ău chứng Lucae. Nghiê ôm pháp bơm hơi:

3. X-Quang.

Khi có nghi ngờ viêm tai xương chũm cần chụp phim xác định các tổn thương. Các tư thế: Schuller, Chaussé III, Stenvers, Mayer. 3.1. Tư thế Stenvers: Tư thế này cho thấy hình chiếu của toàn bô ă xương đá trên phim X-quang từ phần ngoài tới phần trong mỏm chũm của xương đá. Nghiên cứu các chấn thương sọ não gây vỡ xương đá theo đường ngang, viêm xương đá, các khối u ở góc cầu tiểu não (ví dụ hình ảnh gián tiếp của u dây thần kinh VIII). 3.1.1. Tư thế bêÊnh nhân: nằm sấp, đầu tựa vào bàn theo bờ trên ổ mắt, xương gò má và mũi. Như vâ ăy mă ăt phẳng dọc đứng của sọ tạo với đường thẳng đứng 450 cằm không chạm bàn. Trục tia chính theo hướng sau trước tâ ăp trung vào vùng chẩm đối bên. 3.1.2. Tiêu chuẩn: hai cạnh của ống bán khuyên đứng chồng nhau. 3.1.3. Kết quả: * Bình thường:

+ Bô ă phâ ăn tai trong, ốc tai, tiền đình, ống bán khuyên trên, ngoài nhìn thấy. Riêng ống bán khuyên sau không nhìn thấy. + Thấy ống tai trong, mỏm xương đá. *

Bê ônh lý:

+ Vỡ xương đá: có đường rạn nứt xương. + U dây thần kinh VIII: ống tai trong giãn ra. Ngoài ra còn có các tư thế Mayer, Chaussé III, được chỉ định trong những bê ănh lý cụ thể. 3.2. Tư thế Schuller (thái dương-nhĩ): Là tư thế phổ biến và thông thường nhất. Khi có nghi ngờ viêm tai xương chũm cần chụp phim xác định các tổn thương. 3.2.1. Tư thế bêÊnh nhân: nằm nghiêng theo kiểu chụp phim sọ nghiêng. Nguồn tia chính chếch 250-300 so với trục 2 tai, tức là tâm điểm của nguồn cách ống tai đối bên lên phía trên 7 cm và tia xuyên qua ống tai bên chụp. Vành tai bên chụp phải gâ ăp về phía trước để hình không trùm lên xương chũm. 3.2.2. Tiêu chuẩn:

- Thấy rõ khớp thái dương hàm. - Ống tai ngoài và ống tai trong trùng khít lên nhau, ngang mức với khớp thái dương hàm.

Hình 2.8: Tư thế thái dương - nhĩ

20

3.2.3. Kết quả: * Bình thường:

thấy rõ các thông bào và vách ngăn của chúng.

*

Bê ônh lý:

+ Các thông bào mờ, các vách ngăn không rõ trong viêm xương chũm cấp tính. + Các thông bào mờ, các vách ngăn mất trong viêm xương chũm mạn tính. + Trên nền xương chũm mờ, có vùng sáng, xung quanh có bờ đâ ăm nét, trong lởn vởn như mây nghĩ tới bê ănh tích có cholesteatome.

Hình 2.9: Phim Schuller bình thường

4. Khám thính lực. 4.1. Bô ô máy thính giác. 4.1.1. Tai ngoài: Vành tai làm nhiê ăm 4.1.2. Tai giữa: Hòm nhĩ, xương con

vụ thu nhâ ăn và hướng âm thanh. và các phần phụ thuô ăc làm nhiê ăm vụ truyền dẫn âm thanh và biến đổi năng lượng âm để bù trừ vào chô hao hụt ở phần sau. 4.1.3. Tai trong: Cơ quan corti với các tế bào giác quan và dây thần kinh thính giác làm nhiê ăm vụ tiếp nhâ ăn âm thanh và truyền lên não qua 5 chă ăng neuron. Môi kích thích âm thanh nghe được từ 1 tai được truyền lên cả 2 bán cầu đại não. Ở tai trong, âm thanh được truyền từ môi trường không khí, qua môi trường nước (nô ăi, ngoại dịch) đã mất đi 99,9 % năng lượng, chỉ có 0,1% năng lương được truyền đi, tính ra cường đô ă giảm mất 30dB. Nhưng do hê ă màng nhĩ-chuôi xương con ở tai giữa đã tác đô ăng như mô ăt máy biến thế nên đã bù trừ vào chô mất mát đó. Kết quả người ta vẫn nghe được đúng với cường đô ă thực ở bên ngoài. Tai giữa làm nhiê ăm vụ dẫn truyền âm thanh, bê ănh tâ ăt ở bô ă phâ ăn này gây ra điếc dẫn truyền, sự giảm sút thính giác không bao giờ quá 60dB. Nhiều loại điếc này có thể chữa khỏi, kể cả bằng phương pháp phẫu thuâ ăt. Tai trong là bô ă phâ ăn giác quan-thần kinh, thương tổn bê ănh tâ ăt ở bô ă phâ ăn này có thể gây ra điếc nă ăng, thâ ăm chí có thể điếc đă ăc, điếc hoàn toàn. Điếc tai trong là điếc tiếp nhâ nă . Trong thực tế nhiều trường hợp có cả thương tổn ở tai giữa và tai trong, sẽ gây ra điếc hôn hợp nghĩa là vừa có tính chất dẫn truyền vừa có tính chất tiếp nhâ nă . Tuỳ theo mức đô ă thiên về phía nào mà là điếc hôn hợp thiên về dẫn truyền hoă ăc thiên về tiếp nhâ ăn. 4.2. Đo sức nghe chủ quan (Subjectiv audiometrie).

Bao gồm đo sức nghe bằng tiếng nói, đo sức nghe bằng âm thoa và đo bằng máy đo sức nghe. 4.2.1. Dùng tiếng nói.

21

Là cách đơn giản dùng ngay tiếng nói của thầy thuốc, với 1 số câu từ đơn giản, thông thường, thực hiê ăn trong 1 buồng hay hành lang có chiều dài ít nhất là 5 m, tương đối yên tĩnh. Trước tiên đo bằng tiếng nói thầm, nếu có giảm nghe rõ mới đo tiếp bằng tiếng nói thường. * Nguyên tắc: bê ănh nhân không được nhìn miê ăng thầy thuốc, đứng vuông góc với thầy thuốc và hướng tai khám về phía thầy thuốc, tai không khám phải được bịt lại. * Cách đo: lúc đầu thầy thuốc đứng cách xa bê ănh nhân 5 m, sau đó tiến dần về phía bê ănh nhân, đến lúc bê ănh nhân nghe được và lă ăp lại đúng câu nói của thầy thuốc, ghi khoảng cách. - Đo bằng tiếng nói thầm: nói thầm (là nói bằng giọng hơi, không thành tiếng) thường khám khoảng 5 m, nói từng câu, thông thường 3 đến 5 từ, có thể nói 1 địa danh quen thuô ăc như: thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nô ăi... và yêu cầu bê ănh nhân nhắc lại. Nếu bê ănh nhân không nghe thấy, thầy thuốc tiếp tục tiến dần sát với bê ănh nhân (khoảng 0.5m), và ghi lại khoảng cách đầu tiên mà bê ănh nhân nhắc lại được. Bình thường tai nghe được tiếng nói thầm ở khoảng cách 5 m, khoảng cách càng ngắn là sức nghe càng giảm. - Đo bằng tiếng nói thường: chỉ thực hiê ăn khi khoảng cách nghe được với tiếng nói thầm dưới 1 m vì tai bình thường nghe được tiếng nói thường ở khoảng cách 50 m. Cách đo tương tự như trên, thay tiếng nói thầm bằng tiếng nói thường như trong giao tiếp sinh hoạt. * Nhâ ôn định: - Bình thường: Nói thầm: nghe xa được 5 m. Nói thường: nghe xa được 50 m. - Kết quả: đo đơn giản bằng tiếng nói trên cũng cho phép phát hiê ăn ban đầu tình trạng và mức đô ă nghe kém. Bảng tính thiếu hụt sức nghe sơ bôÊ Khoảng cách nghe được tính theo mét Tiếng nói thầm Tiếng nói thường

≤ 0,5 m 0,5 m đến 0,1 m 0,1 m đến 0,05 m Sát vành tai không nghe được

≤ 5m 5 m đến 1 m 1 m đến 0,5 m Cách 1 gang tay sát vành tai

% Thiếu hụt sức nghe

≤ 35% 35% đến 65% 65% đến 85% 85 đến 100%

4.2.2. Đo bằng dụng cụ đơn giản.

Với những người nghe kém nă ăng hay với trẻ nhỏ, thường dùng các dụng cụ phát âm đã được chuẩn hoá tương đối như: trống, còi, chuông, mõ...hoă ăc các máy đơn giản phát được vài âm tần hay tiếng đơn giản như: tiếng súc vâ ăt, tiếng tàu, ô tô... ở 1 vài cường đô ă lớn nhất định để xem có nghe được hay có phản xạ, phản ứng như chớp mắt,

22

cau mày, co chi, quay đầu... với các tiếng đó không? Qua đó sơ bô ă xác định khả năng nghe. 4.2.3. Đo bằng âm thoa: Thường dùng 1 âm thoa 128Hz hay 256Hz * Cách đo: - Đo đường khí: sau khi phát ra âm thanh, để 2 ngành âm thoa dọc trước lô tai ngoài, cách đô ă 2cm. - Đo đường xương: ấn nhẹ cán âm thoa lên mă ăt xương chũm. Tính thời gian từ khi gõ âm thoa đến khi không nghe được, theo đơn vị giây. * Các nghiê ôm pháp: dùng âm thoa 128Hz (dao đô ăng 128 chu kỳ/giây) gõ vào lòng bàn tay và làm 3 nghiê ăm pháp dưới đây: - Nghiê ăm pháp Weber: gõ rồi để cán âm thoa lên đỉnh đầu hay giữa trán, hỏi bê ănh nhân tai nào nghe rõ hơn, nếu tai nào nghe rõ hơn tức là Weber lê ăch về tai bên đó (bình thường hai tai nghe như nhau). - Nghiê ăm pháp Schwabach: tính thời gian nghe bằng đường xương (bình thường 20 giây). - Nghiê ăm pháp Rinne: so sánh thời gian nghe bằng đường khí và thời gian nghe bằng đường xương. Bình thường thời gian nghe bằng đường khí kéo dài hơn thời gian nghe bằng đường xương nghiê ăm pháp Rinne (+). Nếu thời gian nghe bằng đường khí ngắn hơn thời gian nghe bằng đường xương nghiê ăm pháp Rinne (-). *

Nhâ ôn định:

Phiếu đo sức nghe đơn giản

Kết luâÊn:

Tai phải

Phươngpháp

50 m 5m (+) 20 giây

Nói thường Nói thầm Rinne Schwabach Weber

Tai trái

5m Sát tai (-) 20 giây Sang trái

Tai phải nghe bình thường. Tai trái nghe kém thể dẫn truyền.

Trường hợp điếc hôn hợp: dùng thêm các âm thoa 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096Hz sẽ thấy đối với âm thoa này (ví dụ âm trầm) thì có tính dẫn truyền, đối với các loại khác (ví dụ âm cao) thì lại có tính tiếp nhâ ăn. 4.2.4. Dùng máy đo sức nghe (Audiometer - Thính lực kế ). * Cách đo:

- Đo thính lực tức là tìm được ngưỡng nghe của bê ănh nhân (mức cường đô ă tối thiểu để có thể nghe được âm đơn ở từng tần số). - Âm được phát theo đường khí (qua loa tai) hoă ăc qua đường xương (qua núm rung) tới từng tai. 23

- Phải tiến hành đo trong buồng cách âm. Nối các điểm ngưỡng nghe ở các tần số tạo thành mô ăt biểu đồ gọi là thính lực đồ. Đo lần lượt từng tai, kết quả ghi trên biểu đồ sức nghe bằng ký hiê ău: Ký hiêÊu

Đường khí Đường xương *

Tai phải

0

Tai trái

0 (màu xanh) 

x

x (màu đỏ) 

Nhâ ôn định:

- Trục đứng là trục cường đô ă đơn vị là dB. Trục ngang là trục tần số đơn vị là Hz. - Máy thông thường phát ra các âm có tần số 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz và có thể các tần số trung gian 3000, 6000 Hz, ở các mức cường đô ă 0100 dB. Máy đo sự giảm sút sức nghe so với người bình thường, 0 dB là cường đô ă tối thiểu để người bình thường bắt đầu nghe được. Máy đo từng mức 5 dB, trên máy có ghi cường đô ă - 20 dB, - 10 dB đo cho những người nghe tốt hơn mức bình thường. Giảm sức nghe càng nhiều, số đo càng lớn. - Đo đường xương bằng khối rung, kết quả phản ánh dự trữ ốc tai, tiềm năng sức nghe. Phân loại điếc:

-

Sức nghe bình thường. Điếc dẫn truyền đơn thuần. Điếc tiếp nhâ ăn đơn thuần. Điếc hôn hợp.

Mức đôÊ điếc:

-

Điếc nhẹ 20 - 40 dB Điếc vừa 40 - 60 dB Điếc nă ăng 60 - 80 dB Điếc đă ăc > 80 dB

4.3. Đo sức nghe khách quan (objectiv audiometrie). 4.3.1. Đo trở kháng.

Có hai ứng dụng trên lâm sàng. * Nhĩ lượng (Tympanometrie): bình thường biểu hiê ăn như mô ăt hình nón không cân xứng, đáy loe, đỉnh trùng với áp suất bằng 0. Khi có dịch tiết hay nhầy trong hòm nhĩ, vòi nhĩ bị tắc mô tă phần hay tắc hoàn toàn... Nhĩ lượng có hình ảnh bê n ă h lí đă că biê tă . * Phản xạ cơ bàn đạp (Impedancemetrie): trường hợp bình thường và điếc dẫn truyền đơn thuần, ngưỡng phản xạ cách ngưỡng nghe khoảng 85 dB. Khi có hồi thính, ngưỡng này thu hẹp lại. Đo phản xạ có thể phát hiê ăn nhiều trường hợp điếc giả vờ. 4.3.2. Đo điêÊn ốc tai và điêÊn thính giác thân não. * Nguyên lý: khi nghe mô ăt âm thanh cũng

giống như thu nhâ ăn mô ăt kích thích, mô ăt cảm giác khác, điê ăn não có biến đổi nhưng sự biến đổi đó quá nhỏ bị lẫn vào trong biểu đồ ghi điê ăn não tổng hợp nhiều quá trình hoạt đô ăng của não. Nếu ta phát những âm thanh (clic hoă ăc burst) liên tục và ghi dòng điê ăn não (bằng cách đă ăc biê ăt phân tích dòng này thành nhiều điểm, dùng máy tính điê ăn tử ghi tổng số ở từng điểm sau 24

môi lần phát âm ra) sẽ cho thấy đáp ứng của não đối với âm thanh nếu tai nghe được, tùy theo vị trí đă ăt cực. *

Cách đo:

- Đo điê ăn ốc tai (Electrocochleographie): điê ăn cực đă ăt ở đáy hòm nhĩ hoă ăc ống tai. - Đo điê ăn thính giác thân não: ERA (Electro respontal audiometrie) và BERA (Brain electro respontal audiometrie) điê ăn cực đă ăt ở vùng trán, đỉnh đầu và xương chũm. Chương 3 BÊÊNH HỌC TAI NGOÀI 1. Dị hình bẩm sinh: những dị hình bẩm sinh thường gă ăp ở tai ngoài, ít gă ăp ở tai giữa

và hiếm gă ăp ở tai trong. Có thể gă ăp ở vành tai hay ở ống tai, hai dị hình này thường phối hợp với nhau. 1.1. Dị hình vành tai: thường gă p ă hơn, nói chung ảnh hưởng tới thẩm mỹ, ít hoă că không ảnh hưởng chức năng. Thể hiêÊn:

* Thiếu mô ăt phần hay toàn bô ă vành tai: có thể gă ăp ở mô ăt bên hay cả hai bên tai. Vành tai hoàn toàn không có hay chỉ có mô ăt phần, thường chỉ như mô ăt nụ, mô ăt cục. Hay gă ăp kèm theo tịt hoă ăc chít hẹp ống tai. * Vành tai to hay nhỏ quá: có thể gă ăp vành tai to quá (tai voi) hoă ăc nhỏ quá (tai chuô ăt), nếu chỉ thấy mô ăt bên, tai bên kia bình thường, sẽ ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ. * Dị hình nắp tai: nắp tai có thể quá to, không có sụn nắp hay có 2 - 3 nắp tai. * Vành tai vểnh ra trước quá nhiều hay sụn quá mềm làm bẹp xuống, mất các gờ nếp. Phẫu thuâ ăt chỉnh hình để tái tạo lại vành tai khó khăn và phức tạp. 1.2. Dị hình ống tai: thường gă ăp tịt ống tai ngoài hoàn toàn hay mô ăt phần làm chít hẹp ống tai. Tịt hay chít hẹp có thể do đơn thuần hoă ăc cả sụn, xương ống tai, chỉ ở cửa ống tai hay dọc cả ống tai. Dị hình ống tai thường gă ăp kèm với dị hình vành tai, đôi khi có kèm theo dị hình tai giữa. Tịt hoă ăc chít ống tai ngoài gây nghe kém dẫn truyền đơn thuần, có thể gây viêm vì chất tiết ở da ống tai không thoát được ra ngoài. Cần chụp X- quang để xác định tình trạng của tai giữa và hê ă thống xương con. Phẫu thuâ ăt chỉnh hình lại ống tai ngoài hay lấy bỏ các phần chít hẹp, cần ghép da tốt vì dễ gây sẹo chít hẹp lại. 1.3. Rò bẩm sinh: thường gă ăp nhất là rò gờ trước tai hay rò Helix thường gọi là rò luân nhĩ. Lô rò có thể thấy ở 1 bên hay cả 2 bên, ở trên nắp tai, trước gờ rìa tai. Tiếp theo thường là đường rò, nhiều khi ngoằn ngoèo và đi xa, ra sau tai hoă ăc vào ống tai… Do lô rò nhỏ, đường rò thường tiết nhầy nên khi bị viêm thường gây sưng tấy vùng trên trước nắp tai, có thể thành áp xe rồi vỡ mủ.

25

Nếu rò chưa bị áp xe có thể bơm chất ăn mòn như sút loãng (NaOH 20%), hoă ăc cồn iốt 5% vào làm cháy lớp biểu bì để đường rò dính tịt lại. Tốt hơn hết là phẫu thuâ ăt: bơm xanh mêthylen vào để theo dõi đường rò, qua đó lấy bỏ toàn bô ă. Khi bị áp xe không nên trích rạch quá rô ăng vì làm mất đường rò sau khó phẫu thuâ ăt. 2. BêÊnh tai ngoài.

Tai ngoài gồm vành tai và ống tai ngoài. Có lớp tổ chức dưới da mỏng nhưng có hê ă thống mạch máu và thần kinh phong phú nên bê nă h ở tai ngoài gây đau nhức rõ rê tă . Bê nă h tai ngoài có thể ảnh hưởng cả chức năng nghe (ống tai) và thẩm mỹ (vành tai). 2.1. Nhọt ống tai ngoài: là mô ăt bê ănh thường gă ăp, nhất là vào mùa hè, do tụ cầu khuẩn. * Nguyên nhân: + Do ngoáy tai bằng vâ ăt cứng, bẩn, gây xước da ống tai. + Do viêm ở nang lông hay tuyến bã. * Chẩn đoán: + Triê ău chứng cơ năng: - Đau tai là triê ău chứng nổi bâ ăt, đau ngày càng tăng dữ dô ăi, đau tăng khi nhai, ngáp, đau nhiều về đêm. - Nghe kém tiếng trầm, thường kèm theo ù tai. - Có thể sưng tấy ở nắp tai hoă ăc sau tai. - Sốt nhẹ hoă ăc sốt cao khi viêm tấy lan tỏa. + Triê ău chứng thực thể: - Ấn nắp tai hoă ăc kéo vành tai gây đau rõ rê ăt. - Ống tai mới đầu thấy gờ đỏ, chạm vào rất đau. Sau đó to dần và che lấp mô ăt phần ống tai, xung quanh tấy đỏ, ở giữa mọng mủ trắng. Nhọt ống tai ngoài có thể tự khỏi nhưng hay tái phát. * Xử trí: + Tại chô: chườm nóng giảm đau. Nếu mới tấy đỏ thì chấm cồn iốt 2%-5% ở đầu nhọt. Khi đã nung mủ trắng dùng dao nhọn hay que nhọn trích nhọt, tháo mủ và sát khuẩn. Kết hợp kháng sinh, giảm đau. 2.2. Viêm tấy ống tai ngoài: thường gă ăp do bơi lô ăi, tắm biển. * Nguyên nhân: + Do sang chấn nhỏ ở ống tai ngoài: ngoáy tay, vâ ăt cứng khi có nước hay cát vào tai. + Do dịch hay mủ ở tai giữa bị bít, đọng trong ống tai. * Chẩn đoán: lúc đầu ngứa trong ống tai sau trở nên nóng, rát như bỏng, vài ngày sau đau dữ dô ăi. + Nghe kém và ù tai. + Kéo vành tai, ấn nắp tai gây đau tằng rõ rê ăt. + Da ống tai nề đỏ, sau đó ống tai bị chít hẹp lại do sưng nề và ứ dịch vàng, có thể bong từng đám biểu bì trắng.

26

+ Nếu không được điều trị sẽ thành mủ, da bị hoại tử gây sẹo chít hẹp hay sùi lấp ống tai ngoài. * Xử trí: + Chừơm nóng ngoài tai hoă ăc chiếu tia hồng ngoại, làm giảm đau tại chô, đă ăt bấc thấm bôrat 2% hoă ăc thuốc mỡ kháng sinh vào ống tai ngoài. + Kháng sinh toàn thân. + Chống viêm, giảm đau. 2.3. Viêm sụn vành tai.

* Nguyên nhân: có thể do tụ máu, dịch vành tai, nhưng thường do nhiễm tụ cầu, sau sang chấn (gãi gây xước) hay sau chấn thương (đụng, dâ ăp). * Chẩn đoán: + Ban đầu chỉ thấy ngứa rát, hơi đau nơi bị sây sát (thường ở phần trên vành tai) sau đó có biểu hiê ăn nóng, sưng, đỏ. + Khi viêm tấy thành mủ đau tăng rõ, sưng ngày càng tăng, sờ nóng, làm mất các nếp sụn ở vành tai. + Viêm sụn hoại tử: đau dữ dô ăi, sưng tấy căng mọng lan rô ăng cả mô ăt phần của vành tai làm mất các hố và nếp của vành tai, cả mă ăt trước lẫn mă ăt sau vành tai. + Nếu không được xử trí tốt sụn bị hoại tử, sưng tấy hoá mủ và vỡ mủ làm cho vành tai bị co rúm ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ. * Xử trí. + Toàn thân: tuỳ theo mức đô ă và toàn trạng bê nă h nhân để sử dụng kháng sinh. Đối với viêm sụn hoại tử cần dùng kháng sinh phối hợp và liều cao, lưu ý cho kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí. + Tại chô: - Khi mới viêm tấy da vành tai, chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, sát khuẩn vết xước bằng cồn iốt. - Khi đã viêm mủ, hoại tử sụn: phải trích rạch rô ăng tháo mủ, nạo bỏ hết các mảnh sụn hoại tử. - Để chống viêm, hoại tử sụn có thể chấm nitrat bạc, axít boric, đă ăt bấc tẩm Betadin hay kháng sinh tại chô. - Cần theo dõi sát diễn biến của bê ănh, dùng kháng sinh đầy đủ, tránh hoại tử sụn gây hẹp co rúm vành tai. 2.4. Chàm ống tai ngoài (Eczema): thường gă ăp ở trẻ nhỏ. * Nguyên nhân: + Do mủ, thường mủ nhầy, chảy thường xuyên hay ứ đọng mủ lâu. Chàm từ ống tai lan ra vành tai. + Do dị ứng, chàm có thể từ đầu, cổ lan đến vành tai và ống tai ngoài. * Chẩn đoán: + Da vùng tai ngoài ngứa, mẩn đỏ, mọc các mụn phỏng nhỏ chứa dịch nhầy trong. Các mụn phỏng vỡ thành các vẩy màu nâu, mỏng phủ lên trên. + Nếu chàm khô: da ngứa, mẩm đỏ, dày lên, cũng có những mảnh biểu bì nhỏ đục hoă ăc xám nổi thành vảy dễ bong ra.

27

Do ngứa nên trẻ thường hay gãi gây xây xước dễ bị nhiễm khuẩn tạo thành chàm nhiễm khuẩn với những mụn loét nhỏ, nóng, có mủ, trên bề mă ăt có vẩy nâu cứng có thể gây viêm tấy rô ăng cả tổ chức dưới da vùng sau tai, thái dương. * Xử trí: + Tại chô: - Lau sạch mủ ở ống tai nếu có. - Rắc bô ăt oxyt kẽm hoă ăc bôi thuốc mỡ oxyt kẽm. - Nếu nhiều dịch ướt, bôi bằng dung dịch nitrat bạc 5%. - Nếu có nhiễm khuẩn thành mủ bôi xanh mêthylen. - Bôi mỡ corticoid. + Toàn thân: tăng cường sức đề kháng, dinh dưỡng tốt, chống dị ứng. Chương 4 BÊÊNH HỌC TAI GIỮA 1. Viêm tai giữa cấp tính. 1.1 Đại cương: Viêm tai giữa cấp tính là bê ănh thường gă ăp, nhiều nhất ở trẻ em trong

nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, nhất là khi bị sởi, cúm, bạch hầu, ho gà... diễn biến trong thời gian dưới 3 tuần. Nếu không được điều trị kịp thời và đúng phương pháp thì bê ănh thường dẫn tới biến chứng nguy hiểm như: - Viêm tai giữa mạn tính. - Viêm tai xương chũm. - Các biến chứng nô ăi sọ như: viêm màng não, áp xe não. - Các biến chững mạch máu: viêm tắc tĩnh mạch bên. - Liêt dây VII ngoại vi. 1.2. Phân loại.

- Viêm tai giữa cấp tính xuất tiết dịch thấm. - Viêm tai giữa cấp tính xung huyết. - Viêm tai giữa cấp tính có mủ. 1.3. Viêm tai giữa cấp tính có mủ. 1.3.1. Nguyên nhân. * Viêm nhiễm cấp tính ở mũi họng.

- Xuất hiê ăn sau các bê ănh như: cúm, sởi hoă ăc sau các bê ănh như viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, viêm amidan, u vòm mũi họng. - Nhét mèche mũi sau để quá lâu. - Căn nguyên vi khuẩn: thường do S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus. * Sau chấn thương: gây rách, thủng màng nhĩ như ngoáy tai bằng vâ tă cứng, chấn thương do tiếng nổ, sức ép... 1.3.2. TriêÊu chứng.

28

Triê ău chứng của viêm tai giữa cấp tính thay đổi nhiều tuỳ theo nguyên nhân gây bê ănh, tình trạng cơ thể. Thể điển hình của viêm tai giữa cấp tính có mủ ở trẻ em, diễn biến qua hai giai đoạn: * Giai đoan khởi phát: chưa có mủ trong hòm nhĩ. - Toàn thân: bê ănh nhân trước đó mấy ngày đang bị viêm mũi họng: chảy mũi và ngạt mũi. Đô ăt nhiên bị sốt cao 390- 400 C - Cơ năng: đau tai, lúc đầu ngứa, tức ở tai, sau đau tai dữ dô ăi, nghe kém. - Thực thể: khám màng nhĩ bị xung huyết đỏ ở góc sau trên hoă ăc ở dọc cán xương búa hoă ăc ở vùng màng chùng (Shrapnell). * Giai đoạn toàn phát: Thường qua hai thời kỳ: thời kỳ ứ mủ và thời kỳ vỡ mủ. Thời kỳ ứ mủ (màng nhĩ chưa vỡ):

+ Triê ău chứng cơ năng: - Sốt cao 390C- 400C kéo dài, thể trạng mê ăt mỏi, khó ngủ, sút cân... có thể co giâ ăt, mê ăt lả. - Rối loạn tiêu hoá là triê ău chứng thường gă ăp, nhất là ở hài nhi: ỉa chảy, sống phân hoă ăc nôn trớ, đầy bụng, kèm theo có rối loạn tiêu hoá: với tỷ lê ă 70-80% trẻ nhỏ đi ngoài sống phân và đi nhiều lần, thuốc chống rối loạn tiêu hoá ít có kết quả chỉ khỏi khi giải quyết nguyên nhân viêm tai giữa. Hình 2.14: Ứ mủ trong thùng tai - Đau tai: đau tai dữ dô ăi ngày càng tăng, đau sâu trong tai, đau theo nhịp đâ ăp, đau lan ra vùng thái dương và sau tai làm cho bê ănh nhân không ngủ được, em bé quấy khóc, bỏ ăn, bỏ bú, trẻ nhỏ vâ ăt vã, co giâ ăt quấy khóc, tay ngoáy vào tai đau, hoă ăc lắc đầu. + Triê ău chứng thực thể: - Khám màng nhĩ: toàn bô ă màng nhĩ nề đỏ, không nhìn thấy cán xương búa, mấu ngắn xương búa và nón sáng. Ở mức đô ă nă ăng hơn màng nhĩ phồng lên như mă ăt kính đồng hồ. Điểm phồng nhất thường khu trú ở phía sau. - Khám mũi họng: bê nă h nhân đang có viêm mũi họng cấp tính. Thời kỳ vỡ mủ (màng nhĩ bị vỡ): thường xuất hiê n ă vào ngày thứ 4. + Triê ău chứng cơ năng: giảm dần, hết đau tai, nhiê ăt đô ă toàn thân giảm, em bé chịu chơi, hết quấy khóc. + Triê ău chứng thực thể: ống tai đầy mủ, lau sạch thấy lô thủng màng nhĩ, lô thủng sẽ khác nhau tuỳ theo màng nhĩ có được chích rạch hay không? - Nếu chích: lô thủng sẽ rô ăng và ở góc sau dưới màng nhĩ sẽ hết phồng. - Nếu không chích để màng nhĩ tự vỡ thì lô thủng có thể ở bất cứ chô nào, bờ dày nham nhở. 1.3.3. Chẩn đoán: Dựa vào triê ău chứng lâm sàng hai giai đoạn của bê ănh. 1.3.4. Biến chứng.

29

Có nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm tai xương chũm, viêm tai trong, viêm màng não, viêm não và liê ăt dây VII ngoại vi... 1.3.5. Điều trị: Tuỳ từng giai đoạn mà có thái đô ă điều trị phù hợp. * Giai đoạn khởi phát: chủ yếu điều trị mũi, họng. - Chống ngạt tắc mũi: tái lâ ăp lại sự thông thoáng của mũi và các lô thông mũi xoang để đảm bảo dẫn lưu cho các xoang viêm, giảm sự chênh lê ăch về áp lực giữa trong xoang và hốc mũi. - Làm hết chảy mũi. - Chống viêm nhiễm. - Phòng tái phát viêm mũi xoang. Cụ thể:

- Rỏ mũi: bằng các thuốc co mạch làm cho mũi thông thoáng. Trước khi rỏ mũi cần xì mũi để tống các chất xuất tiết ứ đọng trong mũi (Ephedrin, Napthasolin, dầu Gômênon) ngày rỏ từ 5-10 lần. - Xông thuốc: bằng cách hit hơi nước nóng có mang thuốc, hơi nóng có tác dụng giảm xung huyết niêm mạc mũi, tạo điều kiê ăn cho thuốc có thể thấm vào các khe kẽ của mũi và có thể thấm vào xoang qua các lô thông mũi xoang. Các thuốc dùng để xông là dầu khuynh diê ăp, dầu Gômênon, dầu gió thời gian xông từ 5-10 phút. - Khí dung mũi: phải có máy khí dung. Máy tác đô ăng phân tán dung dịch thuốc thành những hạt nhỏ (từ 1-10m) hoà tan trong không khí. Thuốc đưa vào cơ thể theo đường khí dung có tác dụng gấp 5 lần so với đường uống hoă ăc đường tiêm, do đó dùng liều lượng có thể giảm xuống, khối lượng dùng là 5ml. - Lý liê ău pháp: bằng tia hồng ngoại và sóng ngắn Toàn thân:

- Kháng sinh thường được sử dụng là loại gram (+): Amoxilin, Co-trimazole hoă ăc Erytromycin. - Chống viêm, giảm đau. - Nâng dỡ cơ thể bằng các loại sinh tố Tại tai: rỏ tai Glyxerin bôrat 3%, Otipax... *

Giai đoạn toàn phát.

- Luôn theo dõi và chích màng nhĩ đúng lúc: nếu bê ănh nhân đến đã vỡ mủ thì phải làm thuốc tai hàng ngày: lau sạch mủ và rỏ thuốc kháng sinh kết hợp với điều trị mũi, họng. - Kháng sinh toàn thân. - Chống viêm. - Nâng đỡ cơ thể. 1.4. Viêm tai giữa cấp tính xuất tiết dịch thấm.

Viêm tai giữa cấp tính dịch thấm ngày càng hay gă ăp, ở cả người lớn và trẻ em. 1.4.1. Nguyên nhân.

+ Do tắc vòi nhĩ: trẻ em thường gă pă do viêm V.A quá phát. Người lớn do thay đổi áp lực không khí trong hòm nhĩ khi ở trên cao hoă că lă nă xuống sâu. + Do cơ địa dị ứng, phản ứng quá phát các tổ chức lymphô vùng mũi, họng. 1.4.2. TriêÊu chứng.

30

+ Toàn thân: không có ảnh hưởng gì đă ăc biê ăt. + Cơ năng: - Đau tai ít gă ăp, thường có cảm giác tức như đút nút tai. - Nghe kém rõ rê ăt, có thể thay đổi theo tư thế đầu và có tiếng vang (nghe tiếng nói của bản thân thay đổi giống như khi tự bịt tai rồi nói). - Ù tai tiếng trầm, liên tục gây khó chịu. + Thực thể: - Màng nhĩ lúc đầu đỏ, hơi lõm, có mạch máu nổi rõ, sau đó thấy ngấn nước hay bọt nước trong hòm nhĩ. - Nghiê ăm pháp Valsalva âm tính. 1.4.3. Tiến triển và biến chứng.

+ Có thể tự khỏi khi vòi nhĩ thông trở lại, không để lại di chứng. + Trở thành mạn tính với dịch trong hòm nhĩ đă ăc hoă ăc thành viêm tai giữa xơ dính, với các sợi keo làm màng nhĩ dính vào thành trong, hạn chế rung đô ăng. Hiê ăn tượng xơ dính có thể lan vào cả tai trong, hạn chế rung đô ăng. 1.4.4. Xử trí.

+ Làm thông vòi nhĩ bằng bơm hơi hay nong vòi nhĩ. + Chống xơ dính màng nhĩ: rỏ Glyxerin bôrat 2% ấm vài lần trong ngày hoă ăc Hydrocortison, Alpha-chymotrypxin qua vòi nhĩ vào hòm nhĩ. + Đă ăt ống thông khí hòm nhĩ ở góc sau dưới màng nhĩ. + Xoa màng nhĩ: dùng bóng cao su lắp đầu ống khít vào ống tai bóp bóng nhẹ làm chuyển đô ăng cả màng nhĩ. 1.4.5. Phòng bêÊnh:

+ Giải quyết các nguyên nhân gây tắc vòi nhĩ như: nạo V.A, điều trị viêm mũi xoang. + Thực hiê ăn các biê ăn pháp phòng hô ă: ngâ ăm kẹo, tự thổi hơi, thông vòi nhĩ khi có thay đổi áp lực đô ăt ngô ăt cho thợ lă ăn, làm viê ăc trong giếng chìm, người leo núi, người đi máy bay… 1.5. Viêm tai giữa cấp tính xung huyết.

Viêm tai giữa cấp tính xung huyết còn gọi là viêm tai giữa cấp tính xuất tiết dịch rỉ, cùng loại viêm tai gữa cấp tính không có mủ, bê ănh này ít khi được phát hiê ăn vì triê ău chứng nghèo nàn và bị các triê ău chứng viêm đường hô hấp trên che mờ. 1.5.1. Nguyên nhân: Do viêm vòm mũi họng, bê ănh hay gă ăp ở trẻ em vì viêm mũi, viêm V.A lan vào vòi nhĩ và làm tắc vòi gây ra xuất tiết hòm nhĩ và tạo điều kiê ăn cho vi khuẩn phát triển, nhưng vi khuẩn có đô ăc tố thấp nên ít đưa đến viêm mủ. 1.5.2. TriêÊu chứng. * Cơ năng:

- Đau tai là triê ău chứng chính và đô ăc nhất, thỉnh thoảng đau nhói trong ít phút, đau sâu trong ống tai, đau lan xuống hàm dưới. - Các triê uă chứng khác như ù tai, giảm thính lực thường không có hoă că có rất ít không làm cho bê nă h nhân để ý. - Toàn trạng nói chung là tốt và phụ thuô că vào viêm V.A, viêm mũi, viêm xoang. * Thực thể: - Màng nhĩ hồng hơn bình thường, mạch máu dọc cán xương búa xung huyêt đỏ, màng nhĩ lõm, trong hòm nhĩ có ít dịch. 31

- Bê ănh diễn biến trong thời gian ngắn, môi lần em bé bị viêm mũi, viêm V.A thì hiê ăn tượng đau xuất hiê ăn trở lại, mô ăt số trường hợp bê ănh có thể chuyển thành viêm tai giữa cấp tính có mủ. 1.5.3. Điều trị.

+ Tại chô rất đơn giản: rỏ Glyxerin bôrat 3%, Otipax vào tai 2 giờ lần. + Điều trị nguyên nhân: viêm mũi, viêm xoang bằng rỏ mũi, khí dung mũi xoang, thông vòi nhĩ (nếu có hiê ăn tượng tắc vòi). Nạo V.A, phẫu thuâ ăt chỉnh hình vách ngăn, cắt cuốn mũi dưới quá phát… + Toàn thân: - Kháng sinh. - Chống viêm, giảm đau. - Sinh tố. 2. Viêm tai giữa mạn tính. 2.1. Đại cương.

-

Gă ăp ở mọi lứa tuổi. Thời gian chảy mủ tai trên 3 tháng. Ảnh hưởng nhiều đến sức nghe (điếc dẫn truyền). Biến chứng nguy hiểm.

2.2. Phân loại.

Hiê ăn nay chia làm 2 loại: - Viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy. - Viêm tai giữa mủ mạn tính (viêm tai giữa có tổn thương xương). 2.3. Viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy. 2.3.1. Nguyên nhân.

- Viêm tai giữa cấp tính chuyển thành: viêm mũi, họng là nguyên nhân làm cho quá trình viêm tai giữa cấp tính chuyển thành viêm tai giữa mạn tính. - Trẻ em: viêm V.A - Người lớn: viêm xoang, khối u đè ép vòi nhĩ. 2.3.2. Giải phẫu bêÊnh lý.

- Tổn thương niêm mạc: vòi nhĩ, hòm nhĩ, màng nhĩ. Niêm mạc trở nên dày (gấp 510 lần bình thường), đă ăc biê ăt các tế bào xương chũm làm ngừng trê ă sự lưu thông tế bào xương chũm về hang chũm. - Các tuyến nhầy quá phát và tăng tiết. Tạo nên sản phẩm là các chất mủ nhầy không thối. 2.3.3. TriêÊu chứng. * Cơ năng: duy nhất

có chảy mủ ở tai và chảy tăng lên, môi đợt viêm mũi, họng. Mủ đă ăc trong hoă ăc vàng kéo dài thành sợi, không tan trong nước, không thối.

*

Thực thể.

- Lau sạch mủ quan sát thấy mô ăt lô thủng tồn tại 2 dạng hình quả đâ ău hoă ăc hình tròn ở màng căng, bờ nhẵn, không sát khung xương. Dùng que đầu tù móc vào không bị mắc vào xương. - Quan sát hòm nhĩ qua lô thủng: nhìn thấy màu hồng, đôi khi thấy polyp chui qua lô thủng. Dùng que thăm dò qua lô thủng không chạm xương (không bao giờ có cholesteatome). 32

*

Câ ôn lâm sàng.

- Thính lực đồ: điếc dẫn truyền. - X-quang: chụp tư thế Schuller: hình ảnh kém thông bào, không có hình ảnh viêm xương. 2.3.4. Diễn biến: diễn biến từng đợt kéo dài nhiều năm. Khi nào còn viêm mũi, họng thì còn bị viêm tai giữa, dễ dàng trở thành viêm tai giữa mủ, tiến triển đến xơ nhĩ, viêm ống tai ngoài, viêm vành tai. 2.3.5. Các thể lâm sàng.

- Viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín. - Xơ nhĩ: không thủng màng nhĩ, không chảy nước tai ra ngoài, viêm mũi họng mạn tính kéo dài, tái diễn, nghiê ăm pháp Valsalva (-). Màng nhĩ lõm, cán xương búa nằm ngang, mấu ngắn xương búa nhô ra, tam giác sáng thu hẹp lại. 2.3.6. Điều trị. * Tại chỗ.

*

Lau, rửa sạch mủ. Rỏ thuốc làm se niêm mạc. Rỏ vào tai hôn dịch: Cloramphenicol và hydrocortison. Hòm nhĩ đóng kín: tiêm vào 0,5 ml Hydrocortison hoă ăc Alpha-Chymotrypsin. Có thể nhỏ bằng chất đắng: Becberin, bạch hoa xà... Phẫu thuâ ăt mở thượng nhĩ dẫn lưu.

Điều trị mũi họng.

- Nạo V.A - Cắt amiđan - Giải quyết u xơ vòm mũi họng. 2.4. Viêm tai giữa mủ mạn tính. 2.4.1. ĐăÊc điểm.

- Hay gă ăp biến chứng vì có tổn thương xương. - Hay có cholesteatome. 2.4.2. Giải phẫu bêÊnh lý: tổn thương niêm mạc ở hang chũm và thượng nhĩ là chủ yếu: - Niêm mạc sần sùi nhiều nụ hạt thoái hoá thành polyp. - Lớp biểu mô ngoài bị mất. - Dưới lớp niêm mạc sùi là xương viêm, xương viêm ở hòm nhĩ có thể lên trần thượng nhĩ, mê nhĩ. - Cholesteatome: là khối mầu trắng giống như bã đâ ău, gồm nhiều tế bào biểu mô, lẫn các chất mỡ và cholesterin. Lớp màng bao phủ lên bề ngoài là lớp biểu mô lát dính sát vào tổ chức liên kết mỏng có chứa men collagenase. Nó có khả năng tiêu xương rất mạch. Khối cholesteatome phát triển đến đâu phá huỷ xương đến đó. Có 2 loại khô và ướt (loại ướt thối). 2.4.3. TriêÊu chứng. * Cơ năng.

- Chảy mủ tai, mủ đă că , loãng, vón cục màu vàng hoă că xanh đôi khi lẫn máu. Mùi thối khẳn, cấy có nhiều vi khuẩn (yếm khí) vi khuẩn từ ngoài vào qua lô thủng màng nhĩ. - Nghe kém: điếc dẫn truyền tiến triển nă ăng dẫn đến điếc hôn hợp. 33

- Ù tai: như tiếng xay lúa, tiếng trầm. - Đau tai, đau tăng môi đợt hồi viêm * Thực thể. - Mủ: thối, tan trong nước, nổi váng khi có cholesteatome, màu vàng xanh. - Quan sát lô thủng: thường ở góc sau trên, nhỏ, thường ăn sát khung xương. Có trường hợp thủng toàn bô ă màng nhĩ, cũng sát khung xương. Bờ lô thủng xù xì, nham nhở, đáy lô thủng gồ ghề, quá phát. * X-quang: phim tư thế Schuller: hình ảnh kém thông bào, xương chũm không bị tổn thương, hình ảnh cholesteatome (nếu có). 2.4.4. Diễn biến.

-

Tự khỏi: nhưng rất hiếm. Bê ănh kéo dài, dai dẳng đến hết cuô ăc đời không gây biến chứng. Bê ănh gây nên biến chứng sau các đợt hồi viêm. Xơ nhĩ, cứng các khớp tiểu cốt. Để lại lô thủng màng nhĩ không liền.

2.4.5. Các thể lâm sàng.

- Thủng màng chùng: lô thủng nhỏ ngay trên mấu ngắn xương búa, thính lực giảm nhẹ. - Thủng ở trước trên: viêm khoang trước của thượng nhĩ gây viêm đầu xương búa. - Thủng ở sau trên: giảm thính lực nhiều vì tổn thương hê ă thống xương con. 2.4.6. Điều trị.

- Điều trị triê tă để viêm mũi họng. - Lau, rửa sạch mủ bằng oxy già. - Rỏ thuốc làm se niêm mạc. - Rỏ vào tai hôn dịch: Cloramphenicol và hydrocortison. - Điều trị phẫu thuâ ăt: dẫn lưu, lấy bê ănh tích, phục hồi chức năng. Các phương pháp phẫu thuâtâ dẫn lưu, lấy bênh â tích: - Mở hang chũm-thượng nhĩ. - Dẫn lưu thượng nhĩ. - Tiê ăt căn xương chũm. Nguyên tắc phẫu thuâtâ phục hồi thính lực: - Vá màng nhĩ đơn thuần. - Phẫu thuâ ăt hang chũm- thượng nhĩ, vá nhĩ - Phẫu thuâ ăt hang chũm- thượng nhĩ, vá nhĩ, chỉnh hình chuôi xương con. Chương 5 BÊÊNH HỌC XƯƠNG CHŨM 1. Viêm xương chũm cấp tính. Bao gồm:

- Viêm xương chũm cấp tính không xuất ngoại. - Viêm xương chũm cấp tính xuất ngoại. - Viêm xương chũm cấp tính tiềm ẩn. 1.1. Viêm xương chũm cấp tính không xuất ngoại.

34

1.1.1. Nguyên nhân.

- Do viêm tai giữa không được điều trị triê ăt để. - Biến chứng của viêm tai giữa cấp tính (các trường hợp viêm tai giữa hoại tử và ở hài nhi sức đề kháng yếu). - Biến chứng của viêm tai giữa mạn tính. - Viêm tai giữa sau các bê ănh: cúm, sởi, bạch hầu và ho gà. Điều kiêÊn thuâÊn lợi:

- Những cơ thể có sức đề kháng yếu. - Đô ăc tố vi khuẩn mạnh. - Xương chũm là loại thông bào. 1.1.2. Giải phẫu bêÊnh lý.

- Phù nề niêm mạc và màng xương, các nhóm tế bào khí của xương chũm bị phá huỷ, toàn bô ă các vách ngăn tế bào khí bị phá huỷ và thông với nhau tạo thành mô ăt túi mủ lớn trong chứa đầy tổ chức hạt viêm và xương hoại tử. Sự phá huỷ này có thể vượt qua giới hạn xương chũm phá vào xoang tĩnh mạch bên. - Gây viêm tắc tĩnh mạch bên, nhiễm trùng huyết. - Vào phần tiểu não gây áp xe tiểu não. - Qua trần hang chũm vào đại não gây nên áp xe não và viêm màng não. - Có thể phá huỷ thành ống tai xương gây xuất ngoại vào ống tai. - Vào mê nhĩ gây viêm mê nhĩ và viêm xương đá. 1.1.3. TriêÊu chứng. * Toàn thân:

- Sốt 390C- 400C kéo dài, thể trạng suy nhược, mê ăt mỏi, nhiễm trùng, nhiễm đô ăc (gă ăp trong viêm tai giữa chảy mủ quá 2 tuần không thấy khỏi các triê ău chứng thâ ăm chí còn có diễn biến nghiêm trọng hơn như sốt cao hơn, đau tai hơn, mủ chảy ra đă ăc hơn và có mùi thối). - Ở hài nhi có thể thấy co giâ ăt, thóp phồng giống như viêm màng não. * Cơ năng: - Đau tai: là triê ău chứng chính, đau tăng dữ dô ăi, đau sâu trong tai lan ra vùng chũm và vùng thái dương. - Nghe kém kiểu dẫn truyền. - Ù tai. - Chóng mă ăt nhẹ. * Thực thể: - Mă ăt chũm thường nề đỏ, ấn vào đau. - Mủ tai: đă ăc có mùi thối khẳn, có mầu xanh hoă ăc vàng đôi khi có lẫn máu. - Màng nhĩ: (quan sát được sau khi lau sạch mủ tai) nề đỏ, lô thủng thường sát khung xương, bờ nham nhở, đáy lô thủng phù nề xung huyết, đôi khi bị xơ hóa. * X-quang: tư thế Schuller: các vách thông bào của các nhóm thông bào dầy, bị mờ do sự phá huỷ các nhóm tế bào xương chũm, có những đám bị mất vách xương biến thành các hốc rô ăng. 1.1.4. Tiến triển và biến chứng: viêm xương chũm cấp tính khó có thể tự khỏi, nếu không được điều trị sẽ đưa tới viêm xương chũm mạn tính, viêm xương chũm xuất ngoại và có thể đưa tới các biến chứng hiểm nghèo. 35

Các biến chứng thường găÊp là:

- Viêm xương hay cốt tuỷ viêm xương thái dương, xương đá hay xương chẩm với hô ăi chứng nhiễm khuẩn nă ăng. - Liê ăt mă ăt ngoại biên do tổn thương dây thần kinh số VII. - Viêm mê nhĩ. - Các biến chứng nô ăi sọ như: viêm màng não, áp xe não hay viêm tĩnh mạch bên. 1.1.5. Điều trị.

- Mổ cấp cứu là phương pháp duy nhất. - Kháng sinh liều cao toàn thân bằng đường tiêm truyền chỉ làm giảm triê ău chứng. 1.1.6. Phòng bêÊnh.

- Điều trị tích cực các nguyên nhân gây viêm tai giữa: điều trị viêm mũi họng, nạo V.A. - Điều trị tích cực viêm tai giữa mạn tính. - Theo dõi và phát hiê ăn sớm các biến chứng. 1.2. Viêm xương chũm cấp tính xuất ngoại.

Có thể gă ăp các hình thái sau: - Sưng sau tai, vùng xương chũm làm vểnh tai ra phía trước và xuống dưới. - Sưng trên tai lan ra vùng thái dương, có thể làm khít hàm hoă ăc phù nề mi mắt. - Sưng ở vùng mỏm chũm lan ra phần trên cổ... 1.3. Viêm xương chũm cấp tính tiềm ẩn: Hay gă ăp ở trẻ em có tiền sử viêm tai giữa tái phát nhiều lần, mă ăc dù đã nạo V.A trẻ vẫn ốm vă ăt, không lên cân... không có lý do nào khác, khám tai: màng nhĩ dày đục và biểu hiê ăn bằng trạng thái nhiễm đô ăc thần kinh. 2. Viêm xương chũm mạn tính. 2.1. Đại cương.

Chảy tai lâu ngày, nghe kém là hai triê ău chứng chủ yếu. Màng nhĩ bị thủng, hê ă xương con bị hư hỏng, tế bào chũm bị viêm. Nếu có cholesteatome thì dễ dàng gây biến chứng và tái phát. Chụp phim X-quang xương chũm có thể thấy các hình ảnh bê ănh lý. Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm là đợt viêm cấp tính với các biểu hiê ăn giống như viêm xương chũm cấp tính, dễ gây ra các biến chứng nguy hiểm. Bao gồm:

- Viêm xương chũm mạn tính thông thường. - Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm. - Viêm xương chũm mạn tính có cholesteatome. 2.2. Viêm xương chũm mạn tính thông thường. 2.2.1. Nguyên nhân.

- Viêm tai giữa mủ mạn tính kéo dài. - Do viêm xương chũm cấp tính không được điều trị triê ăt để. Điều kiêÊn thuâÊn lợi:

- Những cơ thể có sức đề kháng yếu. - Viêm tai giữa sau chấn thương. - Xương chũm là loại ít thông bào. 2.2.2. TriêÊu chứng. * Cơ năng: giống

như viêm tai giữa mủ mạn tính nhưng ở mức đô ă nă ăng hơn. - Đau tai, đau âm ỉ đau lan ra nửa đầu bên bê ănh. 36

- Nghe kém tăng lên rõ rê ăt: nghe kém kiểu dẫn truyền. - Ù tai. - Chóng mă ăt. *

Thực thể:

- Chảy mủ tai thường xuyên là triê ău chứng chính, mủ đă ăc, mùi thối khẳn. - Soi tai: lô thủng thường rô ăng, bờ nham nhở, sát khung xương, có thể thấy polyp ở trong hòm nhĩ hoă ăc thấy cholesteatome. Có nhiều mủ thối, có thể có các mảnh trắng của cholesteatome. * X-quang tư thế Schuller: xương chũm bị mất các thông bào, hình ảnh đă ăc xương hoă ăc tiêu xương (hình tròn đa vòng: trong viêm xương chũm mạn tính có cholesteatome). 2.2.3. Tiến triển và biến chứng: Viêm xương chũm mạn tính khó tự khỏi, thường đưa tới các đợt hồi viêm, xuất ngoại. Ngày nay do sự phát triển của kháng sinh, nên các biến chứng như: liê ăt mă ăt ngoại biên do tổn thương dây thần kinh số VII, viêm mê nhĩ, các biến chứng nô ăi sọ như viêm màng não, áp xe não hay viêm tĩnh mạch bên đã giảm đi đáng kể... 2.2.4. Điều trị: Khuynh hướng hiê ăn nay là phẫu thuâ ăt sớm để bảo tồn sức nghe và tránh các biến chứng. 2.3. Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm: Mô ăt đợt viêm cấp tính trên mô ăt bê ănh nhân có viêm xương chũm mạn tính và đe dọa có biến chứng. 2.3.1. TriêÊu chứng. * Toàn thân:

- Sốt cao, kéo dài. - Thể trạng mê ăt mỏi, nhiễm khuẩn. *

Cơ năng:

- Đau tai ngày càng tăng dữ dô ăi, đau lan ra nửa đầu, đau thành cơn dùng thuốc giảm đau không tác dụng. - Nghe kém tăng. - Ù tai. - Chóng mă ăt *

Thực thể:

- Chảy mủ tai tăng nhiều hơn trước, mủ đă ăc, mùi thối khẳn. - Vùng xương chũm sau tai nề tấy đỏ, ấn đau. - Soi màng nhĩ, lô thủng rô nă g, bờ sát xương, đáy hòm nhĩ đỏ xung huyết, có thể nhìn thấy thành sau ống tai bị sâ pă . * X- quang: tư thế Schuller thấy hình ảnh: - Mờ đă ăc mất hết các thông bào. - Hoă ăc có những vùng sáng do bị mất xương. - Có thể thấy hình ảnh cholesteatome vùng sáng tròn không đều, bờ rõ chung quanh mờ đă ăc. 2.3.2. Chẩn đoán.

*

Chẩn đoán xác định:

- Dựa vào tiền sử chảy mủ tai (chảy thường xuyên đă ăc và thối). - Đau tai, nhức đầu lan ra vùng thái dương. 37

- Nghe kém tăng nhanh rõ. - Cần khám tai chính xác đầy đủ và tỉ mỉ. - Chụp điê ăn quang các tư thế chính: Schuller, Chaussé III. *

Chẩn đoán phân biê ôt:

- Viêm tai giữa có phản ứng hang chũm (ấn vào vùng xương chũm đau nhưng mủ mùi không thối). Hình ảnh X- quang bình thường. - Nhọt hay viêm tấy ống tai ngoài. - Viêm xương chũm cấp tính. - Viêm tấy hạch, tổ chức bạch mạch sau tai. 2.3.3. Biến chứng.

* * * * * * *

Cốt tuỷ viêm xương đá hoă ăc xương thái dương. Liê ăt mă ăt. Áp xe đại não và tiểu não. Viêm màng não. Biến chứng viêm tĩnh mạch bên, nhiễm khuẩn huyết. Biến chứng viêm mê nhĩ. Biến chứng xuất ngoại. + Xuất ngoại sau tai thường găpâ nhất có các dấu hiêu: â - Sưng tấy vùng chũm sau tai. - Vành tai bị đẩy vểnh ra phía trước. - Mất nếp rãnh sau tai, gọi là dấu hiê uă Jacques. - Ấn vùng chũm thấy mềm, lùng nhùng và có phản ứng đau rõ. + Xuất ngoại mỏm chũm (thể Bezold): thường gă pă ở người lớn, sưng phồng vùng cơ bên dưới chũm, cơ ức đòn chũm. Quay cổ đau, gây ngoẹo cổ, ấn vào vùng mỏm chũm đau rõ. + Xuất ngoại vùng thái dương, thái dương gò má thường gă pâ ơ trẻ nhỏ dưới 12 tháng: - Sưng tấy vùng thái dương phía trên hoă ăc trên trước tai. - Vành tai như bị đẩy xuống dưới và ra ngoài. - Thành trên sau ống tai hay bị sâ ăp. + Xuất ngoại vào ống tai (thể Gellé): có lô dò ở thành sau phần xương của ống tai ngoài sát phần màng nhĩ dùng móc thăm dò mới thấy: - Mủ chảy ra theo lô dò xương. - Dễ gây liê ăt mă ăt. + Xuất ngoại nền chũm (thể Mouret): hiếm gă ăp vì xuất ngoại trong sâu nên các dấu hiê ău không rõ xuất hiê ăn châ ăm. - Mủ thường lan xa tới vùng góc hàm, gáy, trong họng. - Dễ gây biến chứng viêm tắc tĩnh mạch.

2.3.4. Điều trị.

- Phẫu thuâ ăt tiê ăt căn xương chũm, giải quyết biến chứng. - Kháng sinh liều cao. - Nâng đỡ cơ thể. 2.4. Viêm xương chũm mạn tính có cholesteatome.

38

Trong viêm tai giữa và viêm xương chũm, cholesteatome là mô ăt loại bê ănh tích đă ăc biê ăt cần lưu ý đến vì : - Phá huỷ xương rất nhanh và mạnh nên làm suy giảm sức nghe rõ rê ăt và dễ đưa tới biến chứng. - Hầu như chỉ gă ăp trong bê ănh học tai xương chũm, đă ăc biê ăt ở nước ta gă ăp với tỷ lê ă cao. 2.4.1. BêÊnh sinh: Tuy cholesteatome được biết đến từ lâu nhưng cho đến nay về bê ănh sinh vẫn chưa rõ rê ăt. Các thuyết được nhắc đến là: + Thuyết nguyên phát: cho là cholesteatome sinh ra từ các mảnh ngoại bì của bào thai còn lại, do đó đôi khi thấy cholesteatome khu trú trong xương đá mà không có tổn thương ở xương chũm, thực ra những trường hợp này rất hiếm gă ăp. + Thuyết thứ phát. - Do viêm kích thích làm biến đổi lớp biểu mô của hòm nhĩ thành cholesteatome, hiê ăn nay ít được nhắc tới. - Do di nhâ ăp: lớp biểu bì ở ống tai và màng nhĩ qua lô thủng màng nhĩ di nhâ ăp vào, sừng hoá thành cholesteatome. Do đó thường thấy cholesteatome khi thủng ở góc sau trên, màng chùng hay thủng rô ăng sát khung xương ở màng căng, đă ăc biê ăt khi vòi Eustachi bị tắc làm cho màng chùng bị lõm vào dễ gây nên sự di nhâ ăp. 2.4.2. Giải phẫu bêÊnh lý: Cholesteatome như mô ăt u bọc. + Bên ngoài là lớp vỏ khá dày, dai, màu trắng gồm 2 lớp: lớp biểu mô lát, dính sát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa có các tinh thể cholesterin nên thấy trắng sáng óng ánh. Người ta cho là chính lớp vỏ này ăn lấn và làm tiêu huỷ xương nên gọi là màng mái (matrice). + Bên trong là khối mềm, trắng như bã đâ ău gồm có những tế bào biểu mô lẫn với các tế bào mỡ và chất cholesterin. Khối cholesteatome có thể khô, không mùi nhưng thường lẫn với mủ, khi đó có mùi thối khẳn. 2.4.3. Chẩn đoán.

Khi có cholesteatome thường thấy các triê ău chứng: + Nghe kém rõ rê ăt, trong cả các trường hợp lô thủng ở màng nhĩ nhỏ. Nghe kém do khối cholesteatome làm cản trở dao đô nă g của chuôi xương con hoă că làm gián đoạn sự dẫn truyền âm do các xương con bị tiêu huỷ. + Chảy mủ thối: trong các viêm tai, xương chũm có cholesteatome mủ có thể chảy nhiều hay ít nhưng bao giờ cũng có mùi thối khẳn, rất khó chịu. Điển hình thấy mủ lổn nhổn trắng như bã đâ ău, có các mảnh trắng, sáng óng ánh như xà cừ do vỏ khối cholesteatome vỡ ra, khi thả vào nước nổi vàng óng ánh như váng mỡ, thả vào dung dịch aldehyt acetic làm biến thành màu xanh. + Thủng góc sau trên: cholesteatome thường thấy ở các trường hợp có lô thủng nhỏ ở phía sau màng chùng, đă ăc biê ăt có lô thủng ở góc sau trên màng nhĩ: lô thủng ở sát khung xương, có thể ăn sâu mô ăt phần da ống tai ở rìa lô thủng. Lô thủng thường do đám mủ đă ăc hay vảy che lấp nên khó phát hiê ăn.

39

Nếu màng nhĩ thủng rô ăng hay toàn bô ă, bờ lô thủng sát khung xương, nham nhở, đáy lô thủng có lớp màng trắng, sáng óng ánh. + X-quang: trên phim Schuller hay Chaussé III có thể thấy hình ảnh cholesteatome thể hiê ăn qua mô ăt vùng sáng không đều, lởn vởn như mây, khói, thường có hình tròn, bờ bao quanh đâ ăm nét trên mô ăt xương chũm bị mờ đă ăc các thông bào. Phần lớn các thể viêm xương chũm hồi viêm, xuất ngoại hay có các biến chứng như đã nêu đều có bê ănh tích cholesteatome. 2.4.4. Xử trí. * Phẫu thuâ ôt:

vì cholesteatome phá huỷ xương nhanh và mạnh, dễ đưa tới các biến chứng, làm suy giảm sức nghe rõ rê ăt, nếu phẫu thuâ ăt không lấy được hết lại tái phát rất nhanh, do đó cần làm: + Phẫu thuâ ăt tiê ăt căn: khi khối xương con đã bị huỷ hoại, khối cholesteatome có cả ở hòm nhĩ và xương chũm. Cần lưu ý: cholesteatome thường ăn lấn thành các hốc nhỏ trong xương nên khi phẫu thuâ ăt cần lấy hết lớp màng mái (vỏ cholesteatome), mở thông các hốc xương, dẫn lưu rô ăng. + Mở xương chũm phối hợp: khi khối cholesteatome khu trú. Sau khi mở sào bào thượng nhĩ lấy hết cholesteatome cần mở thêm khuyết ở thanh sau hòm nhĩ để có thể kiểm tra được hòm nhĩ vì cholesteatome thường hay có ở hòm nhĩ. * Bảo tồn: chỉ thực hiê ăn khi khối cholesteatome khô, nhỏ, khu trú rõ. Phải bảo đảm: + Lấy được hết cholesteatome qua rửa, hút, chú ý lấy hết lớp vỏ. + Để lô thủng dẫn lưu được tốt, không bị vẩy hay polyp che lấp. + Đốt tổ chức sùi ở da rìa lô thủng bằng (nitrat) bạc để đảm bảo không bị tái phát. Chương 6 BÊÊNH HỌC TAI TRONG 1. Hôị chứng tiền đình. 1.1. Hô ôi chứng ốc tai-tiền đình rễ: 1.1.1. Nguyên nhân:

- Viêm màng nhê ăn: có nhiều thể: thể viêm dính gă ăp sau phẫu thuâ ăt tai-xương chũm khi đã ổn định, thể viêm nang và thể giả u. - U dây thần kinh thính giác (VIII). - Viêm dây thần kinh thính giác do virút (cúm, quai bị..) hay do giang mai… - Nhiễm đô ăc do rượu, hoá chất như CO, chì… 1.1.2. TriêÊu chứng.

Bao gồm các hô ăi chứng: + Hô ăi chứng tiền đình: - Chóng mă ăt rõ rê ăt, có cơn bô ăc phát, kèm theo ù tai. - Rung giâ ăt nhãn cầu tự phát loại ngang-xoay hướng về bên tai lành, không chỉ xuất hiển trong mà có thể cả ngoài cơn chóng mă ăt. - Khám tiền đình: trả lời hoà hợp, thể ngoại biên nhưng với vài hiê ăn tượng kiểu trung ương như nghiê ăp pháp Romberg không bị ảnh hưởng khi thay đổi tư thế đầu, nghiê ăm pháp ngón trỏ chỉ lê ăch mô ăt tay cùng bên lành. 40

+ Hô ăi chứng ốc tai: nghe kém thể tiếp âm, không có hiê ăn tượng hồi thính. + Hô iă chứng thần kinh: - Nhức đầu liên tục, có cơn bô ăt phát thường ở vùng chẩm-đỉnh. - Có rối loạn trương lực cơ, nhưng rối loạn thăng bằng và hô ăi chứng tiểu não không rõ. 1.1.3. Xử trí.

Tùy theo nguyên nhân: + Nô ăi khoa: - Do nhiễm đô ăc: loại bỏ chất đô ăc, cho huyết thanh ngọt ưu trương, kháng histamin, corticoid. - Do viêm thần kinh thính giác, viêm màng nhê ăn: chống viêm, chống phù nề bằng corticoid, kháng sinh. + Ngoại khoa: u dây thần kinh thính giác: lấy bỏ khối u theo đường tai-mê nhĩ khi khối u còn nhỏ, ở ống tai trong. Theo đường sọ não khi khối u đã phát triển vào nô ăi sọ. 1.2. Hô ôi chứng tiền đình trung ương. 1.2.1. Nguyên nhân.

+ + + + +

Thương tổn các nhân tiền đình hay những đường liên lạc giữa các nhân tiền đình. U hay áp xe tiểu não. U ở hành não, cầu não hay củ não sinh tư. U dây thần kinh thính giác khi đã lan đến góc cầu-tiểu não. Thoái hoá tổ chức não, hành não.

1.2.2. TriêÊu chứng.

+ Hô ăi chứng suy giảm: - Chóng mă ăt không rõ rê ăt như trong hô ăi chứng tiền đình rễ. - Mất thăng bằng nhẹ, không tương xứng với cảm giác chủ quan của người bê ănh. - Rung giâ ăt nhãn cầu bao giờ cũng có. - Các nghiê ăm pháp gây ra thể hiê ăn: không hài hòa, thiếu sót, từng mảng. + Hô ăi chứng kích thích: - Chóng mă ăt nhẹ, trong khi mất thăng bằng rõ rê ăt. - Rung giâ ăt nhãn cầu thường không có hay khi có, khi không. - Các nghiê ăm pháp gây ra thể hiê ăn quá kích thích, không đầy đủ. 2. Điếc.

Đối với thầy thuốc Tai Mũi Họng, điếc là giảm sút sức nghe ít hoă ăc nhiều: giảm sút sức nghe dù ít cũng cần khám tai và đo sức nghe vì có khi là bắt đầu mô ăt bê ănh nă ăng như u dây thần kinh VIII. 2.1. Điếc nghề nghiê ôp.

Công nhân làm viê ăc nơi có tiếng ồn cần khám định kỳ để phát hiê ăn sớm điếc nghề nghiê ăp, lúc đầu chưa có ảnh hưởng đến giao tiếp. Điếc nghề nghiê ăp là loại điếc không hồi phục nên cần phát hiê nă và xử lý sớm. 2.2. Điếc trẻ em.

Điếc nă ăng trên 80 dB (đêxiben) chiếm 1% số trẻ em. Nếu trẻ em không biết "hóng chuyê ăn", "ứ à bâ ăp bẹ", "châ ăm nói". Do đó cần phát hiê ăn trẻ em bị điếc càng sớm càng tốt để đeo máy trước 2 tuổi. Đeo máy châ ăm ảnh hưởng tới khả năng nghe,

41

phát âm, tâm lý, tình cảm của trẻ. Điếc nă ăng không đeo máy sẽ trở thành “câm” ảnh hưởng tới sự phát triển trí tuê ă và tính cách của trẻ . 2.3. Điếc đô ôt ngô ôt.

Điếc xuất hiê ăn đô ăt ngô ăt. Là loại điếc tiếp nhâ ăn th ường mô ăt bên tai có khi hai bên tai, hay gă ăp ở người trung niên, khó tìm thấy nguyên nhân ngay từ đầu. Điều trị: nằm nghỉ tại giường, truyền dung dịch ưu trương, thuốc dãn mạch như: divascol, papaverin, có thể dùng corticoid. Cần loại trừ các nguyên nhân: bê ănh xơ cứng rải rác, đái đường, giang mai, bê ănh bạch cầu mạn, u dây thần kinh số VIII, có trường hợp do thuốc, bê ănh do virút, các bê ănh mạch máu… Chương 7 BIẾN CHỨNG VIÊM TAI - XƯƠNG CHŨM 1. Đại cương.

Viêm tai giữa là mô ăt bê ănh có thể gây biến chứng trầm trọng có thể gây tử vong. Trước khi có kháng sinh tỷ lê ă tử vong do biến chứng nô ăi sọ do tai rất cao. Ngày nay với sự phát triển của kháng sinh, của các phương tiê ăn chẩn đoán và điều trị, tỷ lê ă tử vong nay đã giảm xuống rất nhiều so với trước kia. Tuy nhiên biến chứng nô ăi sọ do tai vẫn là biến chứng nguy hiểm có thể đe dọa đến tính mạng người bê ănh. Các biến chứng nô ăi sọ do tai: viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng, áp xe não, viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, viêm mê nhĩ và liê ăt mă ăt. 2. Viêm màng não. 2.1. Cơ chế bê ônh sinh: Viêm màng não toàn thể thường xuất hiê ăn sau viêm màng não

khu trú vài giờ, vài ngày hoă ăc lâu hơn. Vi khuẩn sau khi vượt qua được hàng rào ngăn cản trong viêm màng não khu trú sẽ nhân lên nhanh chóng trong dịch não tuỷ, chúng sử dụng glucose và gây nhiễm trùng, viêm màng nhê ăn và màng nuôi bao quanh não và tuỷ sống. Viêm màng não có thể do viêm tai xương chũm cấp tính (rất hiếm) chủ yếu do viêm mạn tính. 2.1.1. Trong viêm tai xương chũm cấp tính: thường có phản ứng màng não và đôi khi có cả viêm màng não thâ ăt sự. Vi khuẩn xâm nhâ ăp màng não bằng đường máu, bê ănh tích xương rất ít. 2.1.2. Trong viêm tai xương chũm mạn tính: viêm màng não thường xuất hiê ăn sau đợt hồi viêm, vi khuẩn có thể xâm nhâ ăp màng não bằng nhiều cách: - Qua ổ viêm xương ở trần thượng nhĩ, ở nhóm tế bào sau mê nhĩ. - Qua ổ viêm mê nhĩ, gây áp xe não. - Qua ổ viêm ở tĩnh mạch bên: viêm ngoài tĩnh mạch hoă ăc viêm tắc tĩnh mạch. - Qua ổ viêm ở não: áp xe não. - Do chấn thương phẫu thuâ ăt: rách màng não, vỡ mê nhĩ. Vi khuẩn gây bê ănh thường cùng loại với vi khuẩn gây viêm tai. Nhưng trong viêm tai xương chũm mạn tính nhiều khi có vi khuẩn bô ăi nhiễm thêm vào. Vi khuẩn thường gă ăp là: Pneumococcus, Streptococuus, Staphylococcus… ở trẻ nhỏ dưới 4 tuổi thường gă ăp Haemophilus influenzae. 42

2.2. Giải phẫu bê ônh lý.

- Trong viêm màng não hữu trùng, các lớp màng não đều bị tổn thương, nhất là vùng đối diê ăn với bê ănh tích xương. - Màng cứng có thể bị sung huyết hoă ăc quá sản dày hoă ăc sần sùi. - Các màng mềm bị sung huyết, hoă ăc thâm nhiễm mủ, nhất là ở dưới màng nuôi và ở các rãnh não. - Trong viêm màng não tiết dịch bê ănh tích thường kín đáo hơn. Chúng ta không thấy sùi, không thấy mủ mà chỉ thấy sung huyết nhẹ ở các màng mềm. - Trong trường hợp viêm màng não nă ăng và tử vong nhanh các bê ănh tích ở màng não thường rất ít, không ăn khớp với bê ănh cảnh lâm sàng. Các trung tâm hô hấp, tuần hoàn… bị ức chế bởi đô ăc tố vi khuẩn trước khi mưng mủ được hình thành ở màng não. Bê ănh tích viêm có thể khu trú ở nhiều lớp khác nhau của màng não và gây ra: a. Áp xe ngoài màng cứng: túi mủ nằm ở giữa màng cứng và xương sọ. Màng cứng thường bị sần sùi. b. Áp xe trong màng cứng: túi mủ nằm trong khoảng tách đôi của màng cứng, thí dụ như ở túi nô ăi dịch, ở hốc hạch Gasser. c. Áp xe dưới màng cứng: còn gọi là áp xe dưới màng nhê ăn, mủ khu trú thành những túi ở khoảng cách dưới màng nhê ăn nhưng không ăn thông với nước não tuỷ. Trong mô ăt số trường hợp, túi mủ có thể ở giữa màng cứng và lá ngoài của màng nhê ăn hoă ăc giữa lá trong và lá ngoài của màng nhê nă . Những trường hợp sau thường chỉ chẩn đoán được trên bàn mổ. d. Viêm màng não lan tỏa: toàn bô ă khoảng cách dưới màng nhê n ă bị viêm nhiễm xâm nhâ ăp. Khi chọc tuỷ sống thấy có những thay đổi bê ănh lý của dịch não tuỷ. Đây là loại viêm màng não điển hình, có nhiều triê ău chứng phong phú. 2.3. Triê ôu chứng lâm sàng.

Về mă ăt lâm sàng, người ta chia viêm màng não do tai ra làm 3 loại tuỳ theo đă ăc điểm của dịch não tuỷ: viêm màng não hữu trùng, viêm màng não vô trùng và sũng nước màng não. 2.3.1. Viêm màng não hữu trùng: đây là thể điển hình và thường hay gă ăp. Bê ănh thường xuất hiê ăn sau viêm mê nhĩ. a. Giai đoạn đầu: Bê ănh nhân đang bị viêm tai xương chũm cấp tính hoă ăc viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm và có những triê ău chứng bất thường sau đây làm cho chúng ta nghĩ đến viê ăc viêm màng não. - Đau đầu: đau đầu liên tục, đau sau hố mắt lan ra gáy, đau ngày càng tăng. Uống thuốc giảm đau không bớt. Ánh sáng và tiếng đô ăng làm cho đau đầu tăng lên. Đôi khi có cả đau xương sống ở ngang thắt lưng. - Nôn: nôn mô ăt cách dễ dàng, lúc đói cũng như lúc no, không đau bụng. - Sốt 380C-390C. Các triê ău chứng thực thể nghèo nàn: bê ănh nhân hơi gượng cổ, không cúi đầu thấp được. Khi ấn vào vùng sau quai hàm bê ănh nhân kêu đau và khi bóp cơ gáy chúng ta cũng gây đau cho bê ănh nhân. Đôi khi có liê ăt các dây thần kinh số VI (lác mắt). Trước

43

các triê ău chứng đó chúng ta phải nghĩ đến viêm màng não, nhất là khi có kèm theo thay đổi tính tình như sơ sê ăt, cáu gắt. Nên chọc tuỷ sống. b. Giai đoạn toàn phát: sau mô ăt thời gian ngắn, bê ănh chuyển sang giai đoạn toàn phát với những triê ău chứng điển hình của viêm màng não. Tam chứng kinh điển:

- Đau đầu dữ dô ăi, khắp đầu làm bê ănh nhân rên la. Khi gõ nhẹ vào đầu hoă ăc ấn vào tĩnh mạch cảnh đau tăng lên. Sau khi chọc dò tuỷ sống, nhức đầu có giảm trong mô ăt thời gian. - Nôn: nôn vọt mô ăt cách đô ăt ngô ăt nhất là khi bê ănh nhân cựa mình thay đổi tư thế. Khi bê ănh tiến triển thêm lên, triê ău chứng này có thể giảm hoă ăc mất. - Táo bón: là mô ăt trong 3 triê ău chứng kinh điển, nhưng trong mô ăt số trường hợp chúng ta thấy có tiêu chảy Những rối loạn thần kinh:

- Co thắt các cơ: bê ănh nhân có những triê ău chứng cứng gáy, nghiến răng, mồm nhai tóp tép. Thể hiê ăn sự cứng gáy bằng các triê ău chứng Kernig, triê ău chứng Brudzinski. Lúc đầu bê ănh nhân nằm cong người như cò súng, quay mă ăt vào bóng tối về sau họ nằm thẳng người, do sự co cứng của các cơ cô ăt sống. Ở trẻ em hiê ăn tượng co giâ ăt là tương đối phổ biến. - Bại liê ăt: hiê ăn tượng bại liê ăt xuất hiê ăn sau hiê ăn tượng co thắt: liê ăt các chi, liê ăt nhãn cầu, đồng tử không đều, sụp mi mắt, liê ăt cơ họng (khó nuốt…) - Rối loạn cảm giác: bê ănh nhân kêu đau khắp người khi sờ mó đến thân thể họ. - Rối loạn phản xạ: các phản xạ xương bánh chè, phản xạ gân gót, phản xạ da bụng… đều tăng. Đôi khi có các triê ău chứng Babinski. - Rối loạn vâ ăn mạch: da mă ăt có những lúc đỏ bừng, da bụng để lại vết đỏ khi chúng ta vạch máng tay vào (vạch màng não). - Rối loạn giác quan: co hẹp đồng tử, sợ ánh sáng, sợ tiếng đô ăng, chóng mă ăt, ảo giác… - Rối loạn tinh thần: tinh thần trầm uất, đờ đẫn, ý thức u ám hoă că ngược lại bê nă h nhân mê sảng, la thét, giãy dụa TriêÊu chứng toàn thân:

- Sốt cao 400C và kéo dài. Thỉnh thoảng có kèm rét run. - Mạch thường là nhanh và yếu. Nếu mạch châ ăm nên nghĩ đến chèn ép nô ăi sọ hoă ăc thương tổn hành não. - Huyết áp cao. - Nhịp thở đều. - Nước tiểu ít, vàng và có albumin. Dịch não tủy: ngay giai đoạn đầu hoă ăc muô ăn lắm là trong giai đoạn toàn phát. Phải chọc dò tủy sống. Trong trường hợp nghi ngờ có áp xe não nên thâ ăn trọng: dùng kim nhỏ, có nòng và chỉ nên lấy đô ă 3 ml dịch não tủy. Gọi là viêm màng não khi dịch não tủy có trên 5 bạch cầu/1ml đối với người lớn và 10 bạch cầu/1ml đối với trẻ em. Trong viêm màng não mủ hữu trùng, dịch não tủy có thể trong hoă ăc đục, áp suất thường cao (35 cm H2O2). Khi soi kính hiển vi thấy có bạch cầu đa nhân thoái hoá có vi

44

trùng. Albumin tăng nhiều: 2 g/lít, đường giảm < 0,2g/lít. NaCl giảm xuống < 0,73mg/100ml (126mEq/lít). Phải chọc dò tủy sống nhiều lần (3 hoă ăc 4 ngày/lần) để theo dõi sự biến diễn của tế bào, của albumin và đường. Khi thấy albumin xuống và đường lên trở lại bình thường lại kèm theo sự cải thiê ăn của bê ănh cảnh lâm sàng, có thể khảng định rằng tiên lượng tốt. c. Giai đoạn cuối cùng: sau đô ă 1 tuần lễ, bê ănh nhân đi vào giai đoạn cuối cùng. Nhìn bề ngoài bê ănh có thể thuyên giảm: bê ănh nhân nằm im, ít kêu đau đầu, bớt nôn, bớt co cơ, bớt sốt… Những dấu hiê ău đó chỉ là giả hiê ău vì mạch ngày càng yếu và không đều, các hiê ăn tượng bị bại liê ăt xuất hiê ăn (liê ăt họng, liê ăt cơ vòng hâ ău môn và bàng quang) nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, tay bắt chuồn chuồn. Cuối cùng bê ănh nhân lâm vào tình trạng hôn mê và chết. 2.3.2. Viêm màng não vô trùng: do phản ứng màng não ở cạnh mô ăt cơ quan bị viêm, vi trùng chưa xâm nhâ ăp vào khoảng giữa các màng não. + Nguyên nhân: - Viêm tai giữa mủ hoă ăc viêm tai xương chũm hồi viêm. - Viêm tắc tĩnh mạch bên. - Áp xe ngoài màng cứng. - Áp xe trong não. + Lâm sàng: - Bị triê ău chứng của biến chứng che lấp, các triê ău chứng vừa nhẹ vừa thiếu, bắt đầu ít đô ăt ngô ăt, triê ău chứng màng não ít rõ rê ăt. - Nước não tuỷ: trong hay đục nhưng không có vi trùng. Áp lực hơi cao, tế bào tăng ít lympho, albumin nhiều, không có vi trùng. 2.3.3. Viêm màng não sũng nước: đă ăc điểm là tăng áp lực dịch não tuỷ, nhưng thành phần hoá học và tế bào không thay đổi. + Đă ăc điểm: - Thường gă ăp ở bê ănh nhân trẻ. - Viêm tai giữa mãn tính. - Có khi sau mổ tiê ăt căn sắp lành. - Có khi cần phải làm thủ thuâ ăt cấp để làm giảm áp lực. + Các thể lâm sàng: - Thể loang ngoài màng nhê ăn. - Thể cấp tính: tăng áp lực rất nhanh, bất tỉnh rồi chết. Nếu làm thủ thuâ ăt giảm áp lực sẽ cứu sống bê ănh nhân. Kéo dài tái đi tái lại: nhức đầu, trì trê ă, mạch châ ăm, phù gai mắt. Dịch não tuỷ trong, áp lực tăng. - Thể não thất: thường là phải chọc não thất. - Thể khu trú: Vùng thái dương: hiếm gă ăp. Hố não sau: giống áp xe tiểu não. 2.4. Điều trị.

45

2.4.1. Viêm màng não hữu trùng: điều trị bằng phẫu thuâ ăt và nô ăi khoa. a. Phẫu thuâ ôt: tuỳ theo bê ănh tích ở tai, xương chũm mà có các phương

pháp phẫu thuâ ăt

khác nhau. - Khoét xương chũm nếu là viêm xương chũm cấp tính. - Khoét rông đá chũm nếu là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm. Ngoài ra nếu có tổn thương mê nhĩ hay tĩnh mạch bên, phải nạo mê nhĩ hoă ăc bô ăc lô ă tĩnh mạch bên. b. Nô ôi khoa: khi chưa xác định được vi khuẩn gây bê ănh, dùng kháng sinh phổ rô ăng có thể dùng mô ăt trong các phác đồ sau: - Ampicilline tiêm tĩnh mạch 200-400mg/kg/ngày chia 4 lần kèm Chloramphenicol tiêm tĩnh mạch 75 mg/kg/ngày chia 4 lần - Dùng Cefalosporin thế hê ă thứ III như: Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 2g môi 12h hay 24h, điều trị 7 ngày đối với Haemophilus influenzae và 10 ngày cho phế cầu hoă ăc các tác nhân gây bê ănh khác. Trong quá trình điều trị, nên chọc dịch não tủy sau khi dùng kháng sinh 24h-48h để đánh giá đáp ứng với kháng sinh. Nếu dịch não tủy không cải thiê ăn và không thấy đáp ứng của bê ănh nhân trên lâm sàng, cần đổi thuốc theo kết quả cấy khuẩn và kháng sinh đồ. - Điều trị nâng đỡ. - Đảm bảo hô hấp, điều chỉnh điê ăn giải, thăng bằng kiềm toan. - Chống co giâ ăt: dùng Diazepam 5mg (ống) tiêm bắp. 2.4.2. Viêm màng não sũng nước và viêm màng não vô trùng. a. Phẫu thuâ ôt xương chũm: khoét rông đá chũm hoă ăc khoét

xương chũm để giải quyết ổ

viêm. để bê ănh nhân nằm nghiêng và rút thử khoảng 5 ml nếu nước bắn ra thành tia và bê ănh nhân thấy dễ chịu thì tiếp tục lấy thêm đô ă 25ml. Nếu sau khi lấy 5 ml mà không đỡ thì phải nghĩ đến sũng nước não thất và nên chọc dò não thất. c. Chọc dò não thất: khoan vảy (trai) xương thái dương, cách bờ trên ống tai ngoài 3 cm, dùng kim to chọc sâu đô ă 4 cm hút nước não thất. Nếu hút 1 bên không đỡ phải hút cả 2 bên. b. Chọc dò tủy sống trong trường hợp sũng nước toả lan:

3. Áp xe ngoài màng cứng.

Là danh từ để chỉ khối áp xe nằm tựa lên màng cứng ở hố sọ giữa hoă ăc hố sọ sau (đối với áp xe quanh xoang tĩnh mạch bên). Như vâ ăy áp xe ngoài màng cứng bao gồm cả áp xe quanh xoang tĩnh mạch bên. 3.1. Bê ônh sinh:

Áp xe ngoài màng cứng do viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm hay viêm tai xương chũm cấp tính gây nên theo mô ăt trong 3 đường sau: - Do sự ăn mòn xương: thường gă ăp nhất. - Do lan theo đường mô sợi được tạo lâ ăp trước. - Do các tĩnh mạch nhỏ bị huyết khối vỡ ra mà xương ở bên trên nó còn nguyên vẹn, hiếm gă ăp. 3.2. Giải phẫu bê ônh lý:

46

Luôn có sự hình thành mô hạt viêm bảo vê ă giữa khối mủ và màng cứng. Tuy nhiên ở mô ăt số trường hợp khối cholesteatome tiến triển lớn lên làm ăn mòn xương, bô ăc lô ă màng cứng và lớp màng matrice của nó lót trực tiếp lên màng cứng. Ở vị trí này có rất ít hay không có mô hạt viêm. Trong trường hợp này mă ăc dù không có mủ tựa lên màng cứng, mô ăt số tác giả vẫn xếp nó vào áp xe ngoài màng cứng do màng cứng tiếp xúc trực tiếp với vùng bị viêm nhiễm. 3.3. Triê ôu chứng: phần lớn trường hợp áp xe ngoài màng cứng tiến triển âm thầm, không có triê ău chứng đă ăc hiê ău và thường được phát hiê ăn lúc mổ. Sau đây là các dạng khiến thầy thuốc nghi ngờ có áp xe ngoài màng cứng: a. Có hiê ăn tượng đâ ăp của mủ tai, rõ lên khi ta đè vào tĩnh mạch cảnh trong. b. Đau đầu kéo dài ở bên tai bê ănh. c. Sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân theo sau 1 viêm tai giữa cấp tính. d. Viêm màng não không do Meningococcus tái phát nhiều lần. Trong mô ăt số trường hợp, có phản ứng màng cứng: đau đầu, cứng gáy, dich não tủy đục và vô trùng, bạch cầu và albumin tăng. Mô ăt số hiếm trường hợp khi khối áp xe ngoài màng cứng rất lớn gây chèn ép não gây triê ău chứng tăng áp lực nô ăi sọ: nôn vọt, phù gai thị, mạch châ ăm nhưng không có triê ău chứng thần kinh khu trú như áp xe não. C.T.Scan giúp chẩn đoán áp xe ngoài màng cứng rất tốt. 3.4. Điều trị:

- Nếu được mổ kịp thời áp xe ngoài màng cứng sẽ khỏi nhanh chóng. Nếu không điều trị: túi mủ sẽ tự vỡ, thường vỡ vào khoang dưới nhê nă gây viêm màng não lan toả rất nă nă g. Túi mủ cũng có thể gây áp xe não. - Điều trị gồm phẫu thuâ ăt khoét xương chũm hay khoét rông đá chũm. Màng cứng có thể tự bô ăc lô ă do bê ănh tích hoă ăc thầy thuốc phải chủ đô ăng bô ăc lô ă khi có các dấu hiê ău nghi ngờ kể trên. Khi tìm được ổ áp xe, phải bô ăc lô ă màng cứng và xung quanh nó cho đến chô lành để bảo đảm là không còn vùng nào còn mủ che lấp. - Kháng sinh được dùng đồng thời và sau mổ để ngăn ngừa sự nhiễm trùng lan rô ăng qua lớp mô hạt bảo vê ă mà chắc chắn sẽ bị tổn hại phần nào do phẫu thuâ ăt. 4. Áp xe não. 4.1. Nguyên nhân.

Ở các nước công nghiê ăp phát triển áp xe não do tai hầu như không gă ăp. Ở nước ta hiê ăn nay áp xe não là mô ăt biến chứng hay gă ăp, tỉ lê ă áp xe tiểu não bằng áp xe đại não (trái lại, ở các nước áp xe đại não nhiều hơn áp xe tiểu não). Áp xe đại não có nhiều nguyên nhân, nhưng do tai chiếm 50%, còn áp xe tiểu não thì hầu hết là do tai. Ở nước ta thường gă ăp biến chứng này do viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, viêm tai xương chũm cấp tính gă ăp ít hơn. 4.2. Bê ônh sinh: Nhiễm trùng từ tai lên não: * Từ niêm mạc tai xương chũm đến màng não cứng qua con đường viêm xương, cholesteatome, huỷ họai xương, qua đường mạch máu, các khe hở tự nhiên. * Từ màng não cứng vào chất não có thể biểu hiê ăn bằng: - Áp xe ngoài màng cứng. - Thủng màng não rồi vào chất não, đi theo con đường mạch máu vào não. 47

- Áp xe tiểu não có thể bắt nguồn từ hai nguồn là viêm mê nhĩ và viêm tĩnh mạch bên. 4.3. Giải phẫu bê ônh lí.

* Hướng tiến triển của ổ áp xe có thể đi từ nông vào sâu hoă ăc ngược lại từ trong ra ngoài rồi vỡ ra màng não. * Về khối lượng có thể to hoă ăc nhỏ, có thể 1 ổ hoă ăc nhiều ổ, áp xe thường thấy cùng bên với tai bị viêm, có khi ở bên đối diê ăn. * Tiến triển của ổ áp xe qua các giai đoạn : - Tắc mạch. - Viêm phù nề. - Hoại tử thành mủ. - Cuối cùng là sự hình thành mủ. Đối với áp xe não do tai chúng ta thường gă ăp ở thời kỳ phù nề và hoại tử, rất ít khi chúng ta gă ăp ở giai đoạn có vỏ. Vi khuẩn thường gă ăp là tụ cầu, liên cầu, phế cầu, có khi chúng ta gă ăp cả vi khuẩn yếm khí. 4.4. Lâm sàng: Giai đoạn đầu rất ít khi để ý tới: 4.4.1. Giai đoạn tiềm tàng: đau đầu là quan trọng nhất, lúc đầu đau nhẹ, sau liên tục, đau 1/2 đầu nơi khu trú của ổ áp xe, uống thuốc giảm đau không đỡ. Kèm theo mô ăt viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm. 4.4.2. Giai đoạn rõ rêÊt: tâ p ă trung vào 3 hô iă chứng lớn (tâ pă chứng Bergmann). * Hô ôi chứng tăng áp lực nô ôi sọ: - Đau đầu là mô ăt triê uă chứng quan trọng, bao giờ cũng có. Đau đầu ở các mức đô ă khác nhau, đau căng tức ở trong đầu, đau dữ dô ăi và ngày càng tăng lên, đau khu trú mô ăt bên đầu hay chỉ đau vùng chẩm. Bê ănh nhân kêu rên, vẻ mă ăt lo sợ, thỉnh thoảng lấy tay đâ ăp vào đầu. Đôi khi đau rất khu trú, thầy thuốc có thể lấy tay ấn tìm các điểm đau ở trên đầu. - Tinh thần châ ăm chạp, trì trê ă, ngày càng đờ đẫn, mồm nói lảm nhảm, không buồn tiếp xúc với người khác, không phối hợp với thầy thuốc để khám. - Mạch châ ăm và không đều, đôi khi có mạch nhanh và không đều. - Phù nề gai mắt: đầu tiên là cảm giác nhìn mờ, khi soi đáy mắt ta thấy phù nề gai mắt ở mô ăt bên hoă ăc hai bên, nhưng triê ău chứng này không phải lúc nào cũng có. Thống kê cho thấy triê ău chứng này gă ăp 50% trong áp xe đại não và 70% trong áp xe tiểu não. - Nôn tự nhiên. - Đô ăng mắt tự phát, lúc có lúc không, đánh về bên bê ănh hoă ăc luôn đổi hướng. - Đi lại loạng choạng có khi chóng mă ăt. * Hô ôi chứng nhiễm trùng: sốt thường không cao, nhưng có khi sốt cao, bạch cầu trong máu tăng cao, nhất là loại đa nhân trung tính, gầy sút rất nhanh, nhất là trong áp xe tiểu não, các triê ău chứng trên đi song song với viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm. * Hô ôi chứng thần kinh khu trú: hô ăi chứng này thường xuất hiê ăn muô ăn đôi khi không có, nếu có rất có giá trị. 48

+ Áp xe đại não: liê ăt nửa người bên đối diê ăn, liê ăt vâ ăn đô ăng nhãn cầu, co giâ ăt từng phần hoă ăc toàn bô ă, mất ngôn ngữ, bán manh. + Áp xe tiểu não: về lí thuyết triê ău chứng rất phong phú, nhưng trên thực tế lâm sàng rất nghèo nàn và thường không rõ rê ăt, có khi xuất hiê ăn mô ăt vài triê ău chứng trong thời gian ngắn, rồi thay đổi. Các triê ău chứng thường khu trú cùng bên với bên tiểu não có áp xe. - Những rối loạn cử đô ăng: di đô ăng loạng choạng, hay ngã về phía sau, hoă ăc lúc ngã về bên này, lúc về bên kia. - Những rối loạn đô ăng tác chủ đô ăng:  Tay run khi cử đô ăng.  Quá tầm, rối tầm.  Mất liên vâ ăn, đồng vâ ăn. - Những rối loạn đô ăng tác bị đô ăng:  Giảm trương lực cơ cùng bên.  Rối loạn về hành tuỷ.  Rối loạn thở, nói ú ớ, khó nuốt, đồng tử giãn, mất phản xạ giác mạc...  Đô ăng mắt tự đánh về bên bê ănh.

4.5. Tiến triển và tiên lượng:

- Áp xe não, nếu không được điều trị dẫn đến chết, còn tự vỡ ra ngoài để khỏi thì vô cùng hiếm gă ăp. Nếu vỡ ra thì đục qua trần sào bào, thượng nhĩ rồi mủ tràn ngâ pă ống tai ngoài. Tiến triển nhanh 1-2 tuần, hoă că kéo dài 1-2 năm. - Tiên lượng tốt nếu áp xe khu trú, có vỏ bọc, loại toả lan hoă că nhiều ổ áp xe tiên lượng xấu. - Di chứng còn lại của áp xe não do tai: đau đầu, đô ăng kinh, ù tai, nghe kém, có những cơn giâ ăt, nhìn mờ, không nói được. - Vấn đề tái phát của áp xe não: bê ănh nhân áp xe não cần theo dõi suốt đời. Nhiều trường hợp được chữa khỏi hẳn, nhưng cũng có mô ăt số trường hợp tái phát ngay từ khi còn đang nằm viê ăn, khi mới ra viê ăn được mô ăt vài tuần hay 1 tháng. Cũng có mô ăt số trường hợp sau mô ăt thời gian dài mới tái phát, sau 1 năm, 2 năm, 10 năm sau hoă ăc 20-30 năm. 4.6. Chẩn đoán. 4.6.1. Chẩn đoán xác định:

+ Dựa vào triê ău chứng lâm sàng: có viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, có triê ău chứng của tâ ăp chứng Bergmann. + Xét nghiê ăm : - Công thức máu. - Chọc dịch não tuỷ, cần hết sức cẩn thâ ăn. - Soi đáy mắt. - Chụp XQ: tư thế Schuller, sọ thẳng và nghiêng, chụp não thất có chuẩn bị, chụp mạch máu não, chụp cắt lớp có máy tính (C.T.Scan). - Ghi điê ăn não. - Siêu âm chẩn đoán. - Xạ hình. 4.6.2. Chẩn đoán phân biêÊt:

49

+ Sũng nước não thất: xuất hiê ăn từng cơn. + Viêm não loang không mủ: nhiê ăt đô ă cao, mê sảng, tê liê ăt, lên cơn giâ ăt. + U não: tiến triển châ ăm. + Urê huyết cao gây phù nề não: thử urê máu. + Hysteria. Ngày nay khi ta đã có C.T.Scan thì viê ăc chẩn đoán phân biê ăt bê ănh nhân trên đã trở nên đơn giản hơn. Tuy vâ ăy do trang thiết bị còn thiếu, nên không phải nơi nào cũng có để làm viê ăc. Do đó nắm chắc các diễn biến lâm sàng rất quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị. 4.7. Điều trị: trước khi vào phần điều trị áp xe não do tai cần lưu ý rằng áp xe não do tai thường là áp xe cấp tính, ít khi ở giai đoạn có vỏ và thường ở giai đoạn phù nề và ứ mủ. Là mô ăt cấp cứu, cần được can thiê ăp sớm. 4.7.1. Mục đích của điều trị:

-

Loại ổ viêm tai xương chũm. Giảm áp lực trong não, chống phù nề. Làm thoát mủ ra ngoài bằng dẫn lưu. Chống nhiễm trùng. Nâng cao thể trạng.

4.7.2. Phương pháp điều trị cụ thể: * Điều trị ngoại khoa: mổ tiê ăt căn

xương chũm, bô ăc lô ă đại não hoă ăc tiểu não chọc dò và dẫn lưu áp xe. Sau nhiều năm nghiên cứu và rút kinh nghiê ăm người ta thấy phương pháp dẫn lưu áp xe ra ngoài đem lại kết quả cao nhất, kể cả lúc áp xe đã hình thành vỏ.

*

Điều trị nô ôi khoa:

+ Chống phù não. Huyết thanh ngọt ưu trương hoă ăc Dextrose 20-40 % nhỏ giọt tĩnh mạch. Urê 30% từ 1-1/5g/1kg cơ thể trong 24 giờ, chống chỉ định với người suy thâ nă . Manitol 20 % cho từ 1-1/5 g/1kg cơ thể trong 24 giờ. Glyxeron hay Glyxerin: cho uống 1-1,5g/1kg cơ thể, sau 4 giờ cho 1g/1kg cơ thể, sau đó cứ 3-4 giờ cho uống mô ăt lần. Magiêsunfat 15-25 %, tiêm tĩnh mạch, ngày tiêm 3-4 lần, tổng liều 1-1,7ml/1kg + Corticoid. + Kháng sinh: sử dụng kháng sinh liều cao và phối hợp, nhất là các loại kháng sinh mới, có tác dụng mạnh. Ngày nay sau nhiều nghiên cứu người ta thấy dùng từ 1-2 loại kháng sinh kết hợp với Klion (flagyl) vừa chống được vi trùng kị khí, vừa tăng hiê ău lực của kháng sinh lên. + Truyền dịch: bồi phục nước và điê ăn giải, tính theo nhu cầu và cần làm điê ăn giải đồ. Đảm bảo thăng bằng kiềm toan trong máu. + Nuôi dưỡng bênh â nhân, săn sóc bênh â nhân hôn mê: hê ă hô hấp, tuần hoàn, xương khớp, răng miê ăng, mắt, chống loét. Lưu ý: mổ bê ănh nhân áp xe não chỉ là mô ăt trong các khâu điều trị, cần phải lưu tâm trong nhiều mă ăt điều trị, mới đem lại kết quả tốt. 5. Viêm tĩnh mạch bên, nhiễm khuẩn huyết.

50

Những biến chứng viêm tĩnh mạch do viêm tai xương chũm có thể gă ăp ở các tĩnh mạch sau: - Tĩnh mạch bên hay gă ăp nhất. - Tĩnh mạch dọc trên. - Xoang tĩnh mạch hang. - Tĩnh mạch thoát. Trong các loại này tĩnh mạch bên là hay bị nhất và nó là biến chứng thường gă ăp của viêm tai xương chũm. Vì : - Tĩnh mạch bên có đường kính lớn. - Có đường đi ngoằn ngoèo. - Tốc đô ă chảy của dòng máu châ ăm. 5.1. Nguyên nhân:

Thường là do viêm tai xương chũm cấp tính hoă ăc viêm tai xương chũm mạn tính, nhất là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm có cholesteatoma có thể do phẫu thuâ ăt gây ra. Bê ănh có thể lan vào tĩnh mạch bằng con đường trực tiếp: viêm xương rồi lan trực tiếp vào tĩnh mạch hoă ăc có thể vi khuẩn xâm nhâ ăp bằng đường máu rồi vào tĩnh mạch bên. 5.2. Giải phẫu bê ônh lí:

* Viêm ngoài tĩnh mạch hay xương của màng tĩnh mạch bên bị viêm. Mă ăt ngoài của tĩnh mạch bị xù xì, hoă ăc có giả mạc trắng. Có khi có áp xe ở giữa màng xương và thành tĩnh mạch. * Viêm tĩnh mạch: trong đó chúng ta có thể thấy: + Viêm thành tĩnh mạch: thành tĩnh mạch bị dày lên, loại này ít gây nhiễm trùng huyết. + Viêm nô ăi tĩnh mạch: những cục máu nghẽn nằm ở trong lòng tĩnh mạch làm cho máu lưu thông khó khăn hoă ăc bịt tắc hoàn toàn. - Có thể bám vào thành tĩnh mạch, chưa gây tắc hoàn toàn. - Có thể gây tắc hoàn toàn ở đoạn xương chũm. Cục máu tắc có thể lên trên đến ngã tư Herophille hoă ăc xuống vịnh cảnh và tĩnh mạch cảnh trong. + Nhiễm trùng ở máu không tắc tĩnh mạch: vi khuẩn vượt qua thành huyết quản mà không gây ra cục máu tắc. 5.3. Lâm sàng.

triê ău chứng rất ít, có khi trên bàn phẫu thuâ ăt mới phát hiê nă ra. Có thể có mô ăt vài triê ău chứng: đau đầu sau gáy, bờ sau xương chũm bị đau. - Nếu xung quanh tĩnh mạch thành áp xe có triê ău chứng của tăng áp sọ nhẹ vì đè vào màng não. - Nếu lan xuống vịnh cảnh gây liê ăt dây IX, X ,XI , XII. - Tĩnh mạch thoát: nề vùng sau xương chũm. 5.3.1. Viêm ngoài tĩnh mạch (hay viêm quanh tĩnh mạch):

5.3.2. Viêm trong tĩnh mạch hay viêm tắc tĩnh mạch. * Thể điển hình có nhiễm khuẩn huyết.

51

+ Giai đoạn đầu: bê ănh nhân có viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, đô ăt nhiên có những cơn sốt cao rét run. Có khi ớn lạnh, rùng mình đau đầu. + Giai đoạn toàn phát: sốt cao dao đô ăng, có những cơn rét run tái diễn, bảng nhiê ăt đô ă có hình tháp chuông. Mạch cũng lúc nhanh lúc châ ăm theo với nhiê ăt đô ă. Bê ănh nhân có bô ă mă ăt nhiễm trùng rõ rê ăt: môi khô,ưỡi l bẩn, mă ăt xám. - Khám thực thể:  Ân bờ sau xương chũm bê ănh nhân đau điếng.  Da vùng tĩnh mạch thoát bị phù nề.  Có khi bê ănh nhân quay cổ khó khăn.  Hạch máng cảnh sưng và đau. - Câ ăn lâm sàng:  Công thức máu: bạch cầu tăng, đa nhân tăng.  Cấy máu có thể thấy vi khuẩn.  Chọc dịch não tuỷ: Làm nghiê ăm pháp Queskenstedt: đè bên lành áp lực tăng, đè bên bê ănh áp lực không tăng. Thành phần dịch não tuỷ thay đổi nhẹ.  Chụp Schuller: xương chũm mờ có thể có cholesteatoma hoă ăc bờ tĩnh mạch bên không đều. * Thể khu trú, tiềm tàng co tắc, không có nhiễm khuẩn huyết: tuỳ theo cục máu tắc ở chô nào mà có dấu hiê ău riêng. + Nếu cục máu ở tĩnh mạch bên: bờ sau xương chũm bị nề sưng và ấn vào bê ănh nhân đau. + Nếu khu trú ở vịnh cảnh. - Mỏm chũm bị sưng phồng. - Liê ăt thần kinh IX , X , XI và XII.  Liê ăt thần kinh IX. Dấu hiê ău kéo màn hầu. Rối loạn nuốt chất rắn. Rối loạn cảm giác nuốt 1/3 sau lưỡi.  Liê ăt thần kinh X. Rối loạn cảm giác nửa khẩu cái mềm. Rối loạn xuất tiết nước bọt. Rối loạn nhịp thở.  Liê ăt thần kinh XI. Ngành trong: nửa khẩu cái mềm, thanh quản và mạch nhanh. Ngành ngoài: liê tă cơ thang và cơ ức đòn chũm.  Liê tă thần kinh XII: liê tă nửa ưl ỡi + Khu trú ở tĩnh mạch cảnh trong: bê nă h nhân nghẹo cổ sang 1 bên đau và sưng. + Khu trú ở tĩnh mạch khác. - Tĩnh mạch thoát: bờ sau xương chũm bị sưng. - Tĩnh mạch xoang hang. 52

 Sưng mí mắt.  Mắt lồi, hoă ăc có mủ ở hốc mắt.  Mù mắt, liê ăt cơ thẳng ngoài.  Đau nhức thần kinh hàm trên.  Giãn tĩnh mạch vùng trán. + Tĩnh mạch dọc trên: có triê ău chứng tăng áp lực nô ăi sọ, chảy máu cam, giãn tĩnh mạch vùng trán 5.4. Diễn biến:

- Cục máu đông có thể di chuyển đi các nơi gây: nhiễm khuẩn huyết, áp xe phổi, gan, thâ ăn. - Áp xe tiểu não. - Viêm màng não. 5.5. Chẩn đoán.

-

Dấu hiê ău lâm sàng. Nghiê ăm pháp Queskenstedt (+). Xét nghiê ăm dịch não tuỷ. Xét nghiê ăm máu và cấy máu.

5.6. Điều trị. 5.6.1. Điều trị ngọai khoa:

-

Mổ tiê ăt căn xương chũm. Bô că lô ă tĩnh mạch bên cho đến phần lành. Nếu tĩnh mạch bên, bên trong có áp xe ta mở ổ áp xe ra. Đă tă vấn đề thắt tĩnh mạch cảnh trong: sau mổ 3-4 ngày vẫn còn sốt. Ngày nay người ta ít làm phẫu thuâ ăt Grunert.

5.6.2. Điều trị môÊi khoa:

- Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh liều cao và phối hợp. - Nâng cao thể trạng: trợ tim, vitamin, có khi phải truyền máu. - Thuốc chống đông đối với viêm tắc tĩnh mạch bên không có kết quả. 5.7. Phòng bê ônh.

- Tích cực điều trị viêm tai giữa hoă ăc viêm tai xương chũm. - Cần chẩn đoán sớm và xử trí sớm đối với những viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm. 6. Viêm mê nhĩ.

Có thể xảy ra sau viêm tai giữa cấp tính hoă ăc viêm tai giữa mạn tính có cholesteatome, nhất là khi có hồi viêm. 6.1. Triê ôu chứng:

- Chóng mă ăt. - Điếc kiểu tiếp nhâ ăn, ù tai. - Đô nă g mắt. 6.2. Điều trị:

- Viêm mê nhĩ thanh dịch triê ău chứng lâm sàng thường nhẹ hơn: kháng sinh, corticoid. - Viêm mê nhĩ mủ: mổ xương chũm, kháng sinh. Có trường hợp phải phá huỷ mê nhĩ. 53

Chú ý: viêm mê nhĩ có thể gây ra viêm màng não thông qua ống tai trong. Ngược lại

viêm màng não cũng có thể gây ra viêm mê nhĩ, dẫn tới điếc nă ăng mô ăt hoă ăc cả hai bên. 7. LiêÊt măÊt. 7.1. Đă ôc điểm:

- Viêm tai, viêm tai xương chũm cấp và mạn tính đều có thể gây ra liê ăt mă ăt thể ngoại biên. - Liê ăt vâ ăn đô ăng các cơ mă ăt thể hiê ăn rất khác nhau. Ở thể nhẹ nhất, lúc biểu thị thái đô ă nét mă ăt mới thấy mă ăt mất cân xứng và khép mi không thâ ăt kín. Thể nă ăng: liê ăt hoàn toàn, mất các nếp nhăn trán, rãnh mũi má, nhân trung lê ăch, cười, khóc... mồm méo xê ăch về bên phía lành, mắt phía bên liê ăt nhắm không kín “con mắt dã tràng” (dấu hiê ău Charles Bell). 7.2. Điều trị:

- Viêm tai giữa cấp tính: Chích rạch màng nhĩ. - Viêm tai xương chũm cấp và mạn tính: mổ xương chũm. Trong mọi trường hợp ghi và đánh giá mức đô ă liê tă từ đầu, theo dõi chuyển biến của mức đô ă liê tă nếu không hoă că nă nă g thêm thì gửi đi khám chuyên khoa. Chương 8 CHẤN THƯƠNG TAI - XƯƠNG ĐÁ Bao gồm:

- Chấn thương do hỏa khí, do vâ ăt cứng đụng dâ ăp (tai nạn giao thông, tai nạn lao đô ăng) do áp lực, do sức nén, do tăng áp hoă ăc giảm áp đô ăt ngô ăt. - Chấn thương âm thanh kéo dài (chỉ gây những tổn thương vi thể ở ốc tai). 1. Vỡ xương đá. 1.1. Đă ôc điểm.

- Xương đá nằm sâu trong hô ăp sọ nên thường là chấn thương kín, nhưng có thể thông với bên ngoài qua hòm nhĩ. - Chấn thương vỡ xương đá nguy hiểm vì các biến chứng của tai và có thể gây ra như: viêm màng não sau nhiều năm vì đường vỡ xương chỉ có tổ chức xơ hàn gắn lại chứ không phải là can xương vì xương đá không có tạo cốt bào. - Trước mô ăt chấn thương vỡ xương đá, trước tiên cần khám thần kinh sọ não để phát hiê ăn ổ máu tụ ngoài màng cứng. Các di chứng vỡ xương đá và chấn thương sọ não đối với tai khá phức tạp, không chỉ chức năng thính giác, thăng bằng mà cả về tâm lý, thần kinh giao cảm. 1.2. Nguyên nhân.

- Do bị ngã, tai nạn xe, tai nạn lao đô ăng, bị giâ ăp đầu vào tường, máy... - Do bị đánh bằng vâ ăt cứng vào vùng chẩm, thái dương, có khi kèm theo vỡ hô ăp sọ. 1.3. Triê ôu chứng:

- Chảy máu tai: máu rỉ hoă ăc đọng ở ống tai ngoài, máu màu đỏ, đông thành cục gă ăp trong vỡ dọc. - Chảy dịch não tủy: dịch trong chảy nhiều, rỉ hay rỏ giọt từ trong sâu ống tai, trong hòm nhĩ, có thể kéo dài 5-7 ngày, không tự cầm. Có thể chảy dịch não tuỷ lẫn 54

-

-

máu, dịch màu hồng sau nhạt màu dần. Gă ăp trong vỡ ngang và vỡ chéo. Nếu nghi ngờ đem dịch thử, nếu có glucose là dịch não tủy. Nghe kém thể tiếp âm do tổn thương ốc tai, nếu nghe kém hôn hợp giảm dần là do chấn đô ăng mê nhĩ: kèm theo nghe kém có ù tai. Chóng mă ăt: có thể dữ dô ăi, kèm theo mất thăng bằng có rung giâ ăt nhãn cầu. Khám tai và vùng chũm có thể thấy: vết bầm tím vùng chũm, xuất hiê ăn vài ngày sau chấn thương phải nghĩ tới có vỡ đường chéo. Ống tai bị rách da, chảy máu, màng nhĩ phồng, có màu tím xanh do máu chảy đọng trong thùng tai, nghĩ tới có vỡ dọc. Ống tai bị rách da, chảy máu gă ăp trong vỡ chéo và vỡ dọc. Liê ăt mă ăt ngoại biên rõ rê ăt gă ăp trong vỡ ngang hoă ăc bán liê ăt gă ăp trong vỡ chéo.

1.4. Chẩn đoán.

- Tìm hiểu cơ chế chấn thương. Hoàn cảnh bị chấn thương như do ngã, bị đánh... Nơi bị chấn thương, trên hô ăp sọ vùng thái dương, chẩm, chũm... - Các triê ău chứng lâm sàng tuỳ thuô ăc đường vỡ xương đá. - Khi nghi ngờ có vỡ ngang hoă ăc vỡ chéo cần: Chọc dò dịch não tủy: nước não tủy màu hồng, soi có nhiều hồng cầu là do rách màng não. Chụp X-quang theo tư thế Stenver hay Chaussé III (ngày nay có C.T.Scan) có thể thấy đường vỡ rạn ở xương đá. Lưu ý: Sau chấn thương xuất hiê nă các triê uă chứng như: nghe kém thể hôn hợp, chóng mă tă mức đô ă vừa, nhẹ rồi giảm dần, không có tổn thương thực thể ở tai, xương chũm, không chảy máu hoă ăc chảy dịch não tủy, nghĩ tới chấn đô ăng mê nhĩ. 1.5. Tiến triển và biến chứng.

- Chấn đô ăng mê nhĩ: có thể khỏi sau khi nghỉ ngơi, chống viêm nhiễm. - Vỡ xương đá không chảy dịch não tủy: có thể tự khỏi. Nếu có rách, tổn thương màng nhĩ dễ bị viêm tai giữa, viêm xương chũm. - Vỡ xương đá có chảy dịch não tủy: dễ đưa đến viêm màng não mủ toả lan. Với đường vỡ ngang qua ống tai trong, mê nhĩ gây nghe kém tiếp nhâ ăn và liê ăt mă ăt thường không hồi phục. 1.6. Điều trị.

- Chảy máu ra tai: lau sạch ống tai rồi đă ăt bấc kháng sinh. - Chảy dịch não tuỷ ra tai (có khi ra mũi họng): lau sạch ống tai rồi đă ăt bấc kháng sinh, băng kín vô khuẩn. Tránh gây nhiễm khuẩn từ ngoài vào. - Dùng kháng sinh chống viêm màng não, theo dõi dịch não tủy. - Nếu có viêm xương chũm cần mổ xương chũm. - Nếu có viêm mê nhĩ cần khoan và dẫn lưu mê nhĩ. 2. Chấn thương tai do sức ép. 2.1. Nguyên nhân.

- Do sóng nổ (bom, lựu đạn, pháo ...). - Tổn thương tai giữa: rách màng nhĩ, trâ ăt khớp búa đe. - Tổn thương tai trong như chảy máu, tổn thương các tế bào của cơ quan Corti. 2.2. Triê ôu chứng.

55

- Đau nhói trong tai, thường kéo dài mô ăt vài ngày, có thể thành từng cơn đau sâu trong tai. - Nghe kém: ngay sau khi chấn thương, bê ănh nhân nghe kém nhẹ, vừa, nă ăng tuỳ theo chấn thương. Thường giảm dần nhưng có thể không hồi phục. - Ù tai: tiếng ù thường xuyên có trong tai mất dần sau mô ăt vài ngày. - Chóng mă ăt xuất hiê ăn ngay sau chấn thương cùng với nghe kém. Sau đó ù tai có thể kéo dài liên tục. - Khám tai: màng nhĩ có thể bị rách, chảy máu và hơi nề. 2.3. Chẩn đoán.

- Có tiền sử bị chấn thương do sức ép. - Sau chấn thương xuất hiê ăn các triê ău chứng. - Đo thính lực: nghe kém thể truyền âm, nếu có trâ ăt khớp xương con có thể mất tới 60dB. Nếu có tổn thương tai trong có điếc tiếp nhâ ăn. 2.4. Tiến triển: Khi có rách màng nhĩ, rất dễ viêm tai giữa và viêm xương chũm. 2.5. Điều trị.

- Khi có rách màng nhĩ: lau sạch ống tai rồi đă ăt bấc kháng sinh. - Theo dõi viêm tai giữa và viêm xương chũm. - Vitamin nhóm A, B và nghỉ ngơi. 3. Vết thương tai. 3.1. Đường đi: của đạn gây vết thương rất phức tạp vì bản thân tai cũng có giải phẫu

phức tạp do đó phải khám tỉ mỉ. 3.2. Cách xử trí:

- Trong giờ phút đầu tại chô: cố gắng lau vùng tai, xung quanh tai thâ ăt sạch sẽ, rửa vành tai ống tai bằng nước vô trùng, sau đó rắc bô ăt kháng sinh. - Nếu bị sốc phải chống sốc trước. - Nghiên cứu kỹ đường đi của mảnh đạn, đánh giá vết thương, đánh giá mức phá huỷ. 3.3. Mục đích mổ:

- Lấy dị vâ ăt. - Giải toả các nguyên nhân gây chèn ép như: máu cục, dị vâ ăt, xương dâ ăp nát. - Đề phòng và điều trị nhiễm khuẩn. 3.4. Phương pháp mổ.

- Nếu mảnh đạn ở trong ống tai thì rạch đường sau tai, đi từ sau ra trước để kiểm tra. - Vết thương tai giữa: phẫu thuâ ăt vùng tai xương chũm dẫn lưu. - Vết thương xương đá: mở rô ăng lấy hết dị vâ ăt đề phòng biến chứng mê đạo. - Ở xương chũm: mổ xương chũm. Lưuý: có trường hợp vết thương gây chảy máu do thương tổn thành đô ăng mạch lớn. Hoă ăc mảnh đạn cắm vào xoang tĩnh mạch bên, khi xử trí lấy mảnh đạn sẽ chảy máu ồ ạt. 3.5. Biến chứng.

- Ảnh hưởng tới chức năng nghe: điếc dẫn truyền hoă ăc điếc tiếp nhâ ăn không hồi phục. - Biến dạng vành tai, ống tai. 56

- Khớp thái dương hàm dính lại. Liê ăt dây thần kinh.

57

PHẦN 3

MŨI - XOANG Chương 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI - XOANG 1. Giải phẫu và sinh lý mũi. 1.1. Giải phẫu mũi: Gồm có tháp mũi và hốc mũi. 1.1.1. Tháp mũi:

như mô ăt mái che kín hốc mũi, có khung là xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, sụn cánh mũi và sụn uốn quanh lô mũi. 1.1.2. Hốc mũi: vách ngăn chia hốc mũi thành hốc mũi phải và hốc mũi trái, là hai khoảng thông từ trước ra sau. Phía trước có hai lô mũi, phía sau có hai cửa mũi sau. Mỗi hốc mũi có 4 thành:

+ Thành trên: là trần của hốc mũi, ngăn cách hốc mũi với sọ não. + Thành dưới: là sàn mũi, ngăn cách mũi với miê nă g. + Thành trong: hay là vách ngăn mũi là mô tă vách thẳng đi từ trần mũi xuống sàn mũi và chạy dọc từ trước ra sau ngăn mũi thành hai hốc mũi phải và trái. Các mạch máu của vách ngăn mũi đều chạy tới tâ ăp trung ở vùng trước dưới của niêm mạc vách ngăn mũi, tạo thành mô ăt vùng có nhiều mạch máu gọi là điểm mạch, nơi thường xảy ra chảy máu mũi. + Thành ngoài: là thành quan trọng hơn cả. Thành ngoài có 3 xương uốn cong còn gọi xương xoăn theo thứ tự trên, giữa, dưới. Ba xương xoăn được lớp niêm mạc bao phủ bên ngoài mang tên: cuốn mũi trên, cuốn mũi giữa và cuốn mũi dưới. Môi mô ăt cuốn mũi hợp với thành ngoài của hốc mũi tạo thành mô ăt khe mũi hay là ngách mũi. Tên của ngách mũi được gọi theo tên của cuốn mũi tương ứng là: ngách mũi trên, ngách mũi giữa và ngách mũi dưới. - Ngách mũi dưới ở đầu có lô thông của ống lê ă tỵ, ống này từ túi lê ă xuống. - Ngách mũi giữa là nơi thông ra hốc mũi của các xoang hàm, sàng trước và xoang trán. - Ngách mũi trên là nơi thông ra hốc mũi của các xoang sàng sau, còn xoang bướm có lô thông trực tiếp ra phần trên và sau của hốc mũi. - Loa vòi ở cách đuôi cuốn mũi giữa hơn 1cm vào phía sau và hơi chếch xuống dưới. Sau đuôi cuốn mũi trên có lô bướm khẩu cái, ở đó thoát ra đô ăng mạch bướm khẩu cái và dây thần kinh bướm khẩu cái (nhánh mũi). Từ lưng cuốn mũi giữa trở lên niêm mạc mũi chứa những tế bào khứu giác. 1.2. Sinh lý mũi.

Mũi có chức năng: hô hấp, phát âm và ngửi. Không khí được sưởi ấm, làm ẩm và lọc sạch trước khi vào phổi. 1.2.1. Hô hấp: là chức năng chính, thành bên của hốc mũi giữ vai trò cơ bản trong trong sinh lý thở vào. Mũi làm ấm, ẩm và làm sạch không khí thực hiê nă được là nhờ niêm mạc mũi, có hê ă thống niêm mạc biểu mô trụ đơn có lông chuyển với các tế bào tiết, với cấu trúc rất giàu mạch máu. Lớp nhầy này bắt giữ các vâ ăt lạ để lớp tế bào lông chuyển chuyển ra phía sau mũi với nhịp đô ă từ 400 đến 800 nhịp/1 phút. Hê ă thống màng nhầy

58

này hoạt đô ăng rất hiê ău quả, nó bảo vê ă lớp biếu mô của mũi tuy nhiên cũng dễ bị ảnh hưởng do viêm nhiễm, đô ă ẩm, hoá học, bụi, vi sinh, vi khuẩn, nấm mốc... Hê ă thống tế bào ở hạ niêm mạc, sản sinh ra các thực bào và dịch thể miễn dịch như các loại IgE, IgG, IgA, IgM... 1.2.2. Ngửi: được thực hiê ăn bởi niêm mạc ngửi nằm ở phần cao của hốc mũi, với các tế bào thần kính cảm giác và đầu tâ ăn của thần kinh khứu giác, trên diê ăn tích 2-3cm2 còn gọi là điểm vàng. Để ngửi được không khí phải đến được vùng ngửi. Các chất có mùi phải được hoà tan trong lớp màng nhầy trên tế bào cảm giác thì mới tạo được kích thích tới dây thần kinh khứu giác. 1.2.3. Phát âm: mũi có tác đô ăng đến giọng nói, tạo âm sắc, đô ă vang của giọng. Khi hốc mũi bị bịt kín hoă ăc tịt lô mũi sau hay trước, giọng nói sẽ mất đô ă vang, thay đổi âm sắc được gọi là giọng mũi kín. 2. Giải phẫu và sinh lý xoang. 2.1. Giải phẫu xoang. 2.1.1. Cấu tạo giải phẫu:

Xoang là những những hốc nằm trong xương sọ và được mang tên cùng với tên của xương đó ví dụ như: xoang trán nằm trong xương trán, xoang hàm nằm trong xương hàm trên. Trong lòng xoang được lót bởi niêm mạc hô hấp, các chất xuất tiết của xoang đều đổ vào hốc mũi qua các lô nhỏ (các lô thông mũi-xoang). Các xoang đều có lô thông nối với nhau nên khi bị viêm 1 xoang kéo dài dễ đưa đến các xoang khác gọi là viêm đa xoang. Các xoang mă ôt được chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm xoang trước: xoang hàm, xoang sàng trước, xoang trán vây quanh hốc mắt. Nhóm xoang này đều đổ ra ngách mũi giữa, sau đó niêm dịch vượt qua mă ăt trong cuốn mũi giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi. Qua nô ăi soi mũi đã chứng minh được rằng các dịch tiết từ xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước đều được vâ ăn chuyển về phía sau để được đổ vào vùng họng mũi. Vùng này mở thông ra ngoài, dễ bị nhiễm khuẩn và dễ gây ra biến chứng mắt. Khi mới đẻ xoang sàng đã thông bào, xoang hàm còn nhỏ, xoang trán thì khoảng 4-7 tuổi mới bắt đầu phát triển. Xoang trước có lô thông với hốc mũi rô ăng, lại liên quan nhiều đến các răng hàm trên nên các xoang trước thường bị viêm cấp tính thể nhiễm khuẩn, mủ và các triê ău chứng biểu hiê ăn ở phía trước (như đau ở mă ăt, chảy mủ ra ở cửa mũi trước, xì mũi ra mủ... + Nhóm xoang sau: xoang sàng sau và xoang bướm ở sâu dưới nền sọ, liên quan tới phần sau ổ mắt, dây thần kinh thị giác, xoang tĩnh mạch hang, tuyến yên. Xoang sàng sau đổ ra ngách mũi trên, xoang bướm đổ ra vùng khứu giác của hố mũi. Vùng này kín hơn, ít bị xâm nhâ ăp bởi nhưng nguyên nhân bê ănh lý bên ngoài. Do xoang sau có lô thông với mũi ở phía sau ngách mũi trên nên dịch xuất tiết thường chảy xuống họng. 2.1.2. Mạch máu: xuất phát từ 2 nguồn mạch máu chính sau đây: + Đô ăng mạch cảnh ngoài: đô ăng mạch bướm khẩu cái là nhánh của đô ăng mạch hàm trong. Đô ăng mạch khẩu cái lên là nhánh của đô ăng mạch mă ăt. + Đô ăng mạch cảnh trong: đô ăng mạch sàng trước và đô ăng mạch sàng sau là nhánh của đô ăng mạch mắt. 59

Các nhánh của các mạch này tâ ăp trung ở vùng trước hai bên vách ngăn mũi tạo thành điểm mạch (gọi là điểm mạch Kisselbach), nơi thường xảy ra chảy máu mũi. 2.1.3. Thần kinh:

+ Thần kinh khứu giác. + Thần kinh cảm giác do dây V chi phối. + Thần kinh thực vâ ăt do hạch bướm khẩu cái chi phối. 2.2. Sinh lý: Sinh lý của xoang dựa vào 2 điểm chính:

+ Lưu thông không khí. + Dẫn lưu dịch. Vai trò của lông chuyển niêm mạc xoang và các lô thông tự nhiên của các xoang đổ vào các ngách mũi giữa, ngách mũi trên bảo đảm 2 chức năng này. Nếu các lô thông bị tắc, lông chuyển bị huỷ hoại, tình trạng bê ănh lý sẽ phát sinh ở các xoang.

Chương 2 Phương pháp khám mũi - xoang 1. Hỏi bêÊnh.

Bê ănh nhân khi khám mũi, xoang có nhiều lý do: ngạt mũi, chảy mũi, hắt hơi hoă ăc không ngửi được, khạc ra đờm hoă ăc bị đau đầu, mờ mắt, mỏi gáy... Để biết rõ về bê ănh: phải xác định được thời gian khởi phát, diễn biến và hiê ăn trạng của bê ănh, đã điều trị thuốc gì? ngoài ra cần hỏi tình trạng nghề nghiê ăp và gia đình để thấy được các nguyên nhân, liên quan gây bê ănh. Các triêÊu chứng chính:

+ Ngạt, tắc mũi: là triê uă chứng chính của mũi, thời gian và mức đô ă ngạt tắc mũi, 1 hay 2 bên, có liên quan đến thời tiết, đến tư thế đầu và các triê uă chứng khác. + Chảy mũi: đánh giá tính chất, mức đô ă và thời gian chảy, diễn biến và liên quan đến thời tiết, đến các yếu tố khác và các triê ău chứng khác. + Mất ngửi: những biến đổi về ngửi, thời gian, mức đô ă và liên quan đến các triê ău chứng khác. + Đau: cũng thường gă ăp, do tự phát hay khi gây ra, tính chất, vị trí, mức đô ă và thời gian đau, liên quan đến các triê ău chứng khác, hướng lan, liên quan đến các triê ău chứng khác. + Hắt hơi: thành tràng kéo dài hay chỉ mô ăt vài lần? 2. Khám thực thể mũi. 2.1. Dụng cụ khám mũi.

Đèn Clar. Gương trán. Đè lưỡi. Gương soi vòm. Mở mũi (Speculum) các cỡ. 60

Nỉa khuỷu. Đèn cồn. Que thăm dò. 2.2. Khám ngoài: Nhìn và sờ nắn gốc mũi, sống mũi, cánh mũi, ấn mă ăt trước các xoang để phát hiê ăn các dị hình, biến dạng, biến đổi và điểm đau. 2.3. Khám trong.

+ Tiền đình mũi: dùng ngón tay nâng đỉnh mũi lên để quan sát vùng tiền đình mũi xem có nhọt, viêm loét... + Soi mũi trước: dùng mở mũi, khám hốc mũi bên nào cầm dụng cụ bằng tay bên ấy. Đưa nhẹ mở mũi vào hốc mũi ở tư thế khép, khi vào trong hốc mũi, mở cánh soi mũi rô ăng ra. Nhìn theo hai trục ngang và trục đứng. Thường cuốn mũi dưới hay bị nề, che lấp hốc mũi, khi đó phải đă ăt mô ăt mảnh bông nhỏ thấm dung dịch gây co mạch như: Ephedrin, Napthasolin, Xylocain 1-2 phút, sau khi gây co cuốn mũi khám lại để quan sát kỹ và đầy đủ hơn, đánh giá sự đáp ứng của cuốn mũi với thuốc co mạch. - Vách ngăn mũi: thẳng, chân hơi phình thành gờ, niêm mạc màu hồng nhạt, nhẵn, ướt. - Cuốn mũi dưới: nhẵn, màu hồng hay đỏ nhạt, ướt co hồi tốt khi đă ăt thuốc gây co. - Cuốn mũi giữa: nhẵn, màu trắng hồng. - Ngách mũi giữa, dưới và sàn mũi: sạch, không có dịch, mủ ứ đọng, niêm mạc nhẵn hồng nhạt. + Soi mũi sau: nhằm quan sát gián tiếp (qua gương soi) vùng vòm họng, cửa mũi sau, loa và miê ăng của vòi nhĩ. Dùng đè lưỡi và gương soi mũi sau. Cách soi: BêÊnh nhân: ngồi thẳng, lưng Thầy thuốc: tay trái cầm đè

rời khỏi tựa ghế. lưỡi như khi khám họng, tay phải cầm gương soi. Trước hết hơ nhanh gương trên ngọn lửa đèn cồn (kiểm tra gương không quá nóng) để hơi nước không đọng làm mờ gương. Đưa nhẹ gương vào họng, lách qua lưỡi gà rồi quay mă ăt gương chếch lên trên, cán gương nằm ngang. Khi đưa gương vào bảo bê ănh nhân thở bằng mũi để vòm không bị co hẹp lại, nếu có nước bọt che vòm bảo bê nă h nhân nói a, a, a... làm mất đi. Lưu ý: trong khi soi cố tránh không để gương chạm vào thành họng gây phản xạ buồn nôn. Nếu bê nă h nhân có phản xạ nhiều, nên gây tê vùng họng lưỡi bằng Xylocain 3 - 6% (phun hoă ăc bôi). Ngoài ra cần kiểm tra vòm họng bằng cách dùng ngón tay trỏ sờ vòm để phát hiê ăn các khối u, V.A. Nên nhớ chỉ được sờ vòm họng khi không có viêm cấp tính ở mũi họng. 3. Khám thực thể xoang. 3.1. Nhìn: Mă ăt trước xoang, hố nanh, rãnh mũi-má, rãnh mũi-mắt, gốc mũi, góc trong

hốc mắt xem có bị nề, phồng, biến đổi không? 3.2. Sờ:

+ Tìm các biến dạng mă ăt trước các xoang. 61

+ Ấn nhẹ ngón tay cái lên vùng cần tìm điểm đau, cần so sánh hai bên để có cảm giác đau chính xác. 3.3. Soi bóng mờ: dùng đèn soi bóng mờ (như đèn pin) thực hiê ăn trong buồng tối, để bê ănh nhân ngâ ăm đèn trong miê ăng, hướng nguồn sáng ra phía mă ăt. Với xoang hàm bình thường, nguồn sáng đi qua tao thành bóng sáng hình tam giác ở dưới ổ mắt. Để nguồn sáng áp vào thành trên ổ mắt hướng nguồn sáng lên trán, nếu xoang trán bình thường sẽ có mô ăt bóng sáng ở vùng trong cung lông mày. Phương pháp soi bóng mờ không cho kết quả chính xác, rõ ràng nên hiê ăn nay ít được áp dụng. 3.4. Chọc xoang hàm: xoang hàm có lô thông với ngách mũi giữa, dùng mô ăt kim chọc qua vách xương ngăn mũi xoang ở ngách mũi dưới để vào xoang hàm. Qua đó có thể hút để quan sát chất ứ đọng trong xoang, thử tìm vi khuẩn hoă ăc tế bào học. Cũng có thể bơm nước ấm hay dung dịch nước muối sinh lý vào xoang để nước chảy ra qua lô mũi xoang ở ngách mũi giữa. Trong trường hợp viêm xoang thấy có mủ hay bã đâ ău chảy ra theo nước. Phương pháp này đơn giản, cho chẩn đoán xác định lại kết hợp với điều trị nên thường được dùng. Cần nhớ rằng không được tiến hành khi đang trong tình trạng viêm cấp tính. 4. Khám nôÊi soi mũi-xoang.

Ngày nay nô ăi soi đã phát triển nhanh chóng và trở thành phương tiê ăn không thể thiếu trong chẩn đoán và điều tri bê ănh lý mũi, xoang. Với nguồn ánh sáng lạnh, ống nô ăi soi nhỏ, có kính phóng đại với các đô ă nghiêng khác nhau, đã cho thấy được các hình ảnh trực tiếp, chi tiết, trong sâu, bổ sung cho thăm khám trước đây. 5. Khám chức năng. 5.1. Khám chức năng thở: Đơn giản nhất là cho thở trên mă ăt gương. Dùng gương

Gladen là mô ăt tấm kim loại mạ kền sáng bóng có các vạch hình nửa vòng tròn đồng tâm và mô ăt vạch thẳng chia đôi đúng giữa. Để gương khít trước mũi bê ănh nhân, vạch thẳng tương ứng với tiểu trụ, gương nằm ngang. Khi thở ra có hơi nước sẽ làm mờ gương. Theo mức đô ă gương bị mờ để đánh giá chức năng thở. Nếu gương không bị mờ là mũi bị tịt hoàn toàn. Cũng có thể dùng gương soi thường để thử. Người ta còn dùng khí mũi kế (Rhinometrie) để đo áp lực thở của từng hốc mũi được cụ thể hơn hoă ăc có thể ghi lại trên giấy để có bằng chứng. 5.2. Khám chức năng ngửi: Thường dùng ngửi kế bằng cách đưa vào từng hốc mũi 1 khối lượng không khí có nồng đô ă nhất định của 1 chất có mùi để tìm ngưỡng ngửi của từng chất. Thực hiê ăn với mô ăt số chất có mùi khác nhau và so sánh với các ngưỡng bình thường để có nhâ ăn định về mức đô ă ngửi của người bê ănh. Cần phân biê ăt các chất có mùi và chất kích thích như: Ête, Amôniac... có những người còn biết kích thích nhưng có thể mất ngửi. Thường dùng các chất có mùi quen thuô ăc như: mùi thơm, chua, thức ăn. 6. X- quang. 6.1. Tư thế Blondeau (mũi - cằm phim): xem xét các bê ănh tích ở xoang hàm, xoang trán

và hốc mũi. 6.1.1. Tư thế bêÊnh nhân:

nằm sấp, miê ăng há tối đa, mũi và cằm chạm phim. Tia đi từ

chẩm ra phía trước. 62

6.1.2. Tiêu chuẩn:

+ Nhìn rõ hốc mắt hai bên. + Hai bờ trên của xương đá không vượt quá đáy của xoang hàm. + Vách ngăn mũi chiếu thẳng giữa 2 răng số 1 hàm trên. 6.1.3. Kết quả: so sánh với đô ă sáng của hốc mắt. * Bình thường: + Hốc mũi có khoảng sáng của khe thở rõ. + Các xoang hàm, xoang trán sáng đều, các thành xoang đều rõ. * Bê ônh lý: + Khe thở của hốc mũi bị mất, hẹp lại do khối u hay cuốn mũi quá phát. + Các xoang hàm, trán bị mờ đều do niêm mạc phù nề, mờ đă ăc do mủ trong xoang, bờ dày, không đều do niêm mạc dày, thoái hoá. + Thành xoang có chô bị mất, không rõ: u nhầy hoă ăc nghi ngờ khối u ác tính. Lưu ý:

- Khi nghi ngờ có dị vâ tă trong xoang: cần chụp thêm tư thế sọ nghiêng để xác định vị trí cụ thể. - Khi nghi ngờ có khối u, polyp trong xoang hàm: cần bơm chất cản quang vào xoang để chụp phát hiê ăn, làm rõ. 6.2. Tư thế Hirtz (tư thế cằm-đỉnh phim): cho thấy rõ toàn bô ă xoang sàng trước, xoang

sàng sau và xoang bướm. Ngoài ra còn cung cấp chi tiết viê ăc đánh giá tầng trước đáy sọ, vùng cánh bướm. 6.2.1. Tư thế bêÊnh nhân: năm ngửa, đầu thả ra khỏi thành bàn, đỉnh đầu chạm phim, tia đi từ cằm đến đỉnh. 6.2.2. Tiêu chuẩn:

+ + + +

Nhìn rõ khoang miê ăng và lô chẩm. Vách ngăn mũi chiếu thẳng giữa 2 răng số 1. Cung răng hàm trên và hàm dưới trùng với nhau thành mô ăt hình vòng cung. Mốc phân định xoang sàng trước và sàng sau là đường nối khe 2 răng hàm số 6 và 7.

6.2.3. Kết quả: so * Bình thường:

sánh với đô ă sáng khoang miê ăng. các xoang sàng trước và sau sáng đều, vách ngăn của các tế bào sàng

rõ. *

Bê ônh lý:

+ Các tế bào sàng mờ đều hay mờ đă ăc do có mủ, niêm mạc dày, polyp trong xoang. + Các vách ngăn tế bào sàng không rõ hay bị mất đi hoă ăc bị phá huỷ: u nhầy hoă ăc nghi u ác tính. 6.3. Khi nghi ngờ có dị vâ ôt: cần chụp thêm tư thế sọ nghiêng để xác định vị trí cụ thể của dị vâ tă . 6.4. Khi nghi ngờ có u, polyp: trong xoang hàm, bơm chất cản quang vào xoang để chụp phát hiê ăn. 6.5. C.T.Scan vùng xoang: để đánh giá bê ănh tích mô ăt cách rõ ràng và chính xác, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị . 63

Tư thế:

+ Coronal + Axial Chương 3 BÊÊNH HỌC MŨI 1. Viêm mũi cấp tính.

Viêm mũi cấp tính là mô ăt trong những bê ănh thường gă ăp của đường hô hấp trên. Nó thường xảy ra đô ăc lâ ăp hoă ăc phối hợp với mô ăt số bê ănh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính khác. 1.1. Bê ônh nguyên và bê ônh sinh.

+ Các yếu tố gây nhiễm trùng có thể từ ngoài vào hốc mũi hoă ăc bằng đường máu nhất là viêm mũi trong các bê ănh nhiễm trùng cấp tính thường gă ăp là Adenovirus, cúm, sởi, bạch hầu... + Cơ chế thần kinh, phản xạ là cơ sở của viêm nhiễm cấp tính ở niêm mạc mũi. Viêm mũi cấp tính thường là biểu hiê ăn phản ứng của cơ thể khi gă ăp lạnh nói chung hoă ăc lạnh tại chô ở mũi. + Viêm mũi cấp tính còn gă ăp sau tổn thương niêm mạc mũi như: dị vâ ăt, đốt cuốn mũi nhất là đốt bằng côte điê ăn. + Nguyên nhân viêm mũi cấp tính còn có thể là yếu tố trong sản xuất, tác đô ăng của bụi, khói, than bụi kim loại trong không khí, các loại hơi axit và mô ăt số hoá chất khác. 1.2. Triê ôu chứng.

Viêm mũi cấp tính thường gây thương tổn đồng thời cả 2 bên mũi. Các triê ău chứng cơ bản là: chảy mũi nhiều và ngạt mũi, những triê ău chứng này có thể biểu hiê ăn ở các mức đô ă khác nhau tuỳ thuô că giai đoạn của bê nă h cũng như tình trạng niêm mạc mũi trước đó. Người ta chia tiến triển của viêm mũi cấp tính thành 3 giai đoạn: 1.2.1. Giai đoạn 1: Bê n ă h khởi đầu không có rối loạn gì đáng kể về tình trạng toàn thân. Hắt hơi, cảm giác nóng rát và nhức trong họng nhất là ở họng mũi, đôi khi khàn tiếng, thường sốt nhẹ. Trong giai đoạn đầu này, cảm giác chủ yếu là khô họng và họng mũi, niêm mạc nề đỏ và khô. 1.2.2. Giai đoạn 2: Sau mô ăt vài giờ thâ ăm chí mô ăt vài ngày hình ảnh lâm sàng sẽ thay đổi, giảm phù nề niêm mạc, niêm mạc trở nên ẩm và bắt đầu xuất tiết nhiều niêm dịch, bê ănh nhân thấy dễ chịu hơn. 1.2.3. Giai đoạn 3 (giai đoạn làm mủ): Dịch xuất tiết trở thành niêm dịch mủ do pha trô ăn với các thành phần biểu mô và bạch cầu thoái hoá. Sau đó số lượng dich tiết giảm dần, viêm niêm mạc nhanh chóng được thanh toán và qua 7 - 10 ngày thì hoàn toàn hồi phục lại. Đối với những người có tình trạng teo niêm mạc mũi, có thể không ngạt mũi hoàn toàn, thời gian của giai đoạn cấp tính ngắn hơn, mă ăc dù sau đó có thể tăng cảm giác khô và kích thích niêm mạc mũi trong mô ăt thời gian dài. Ngược lại với người có tình trạng

64

quá phát niêm mạc mũi thì biểu hiê ăn nhất là phù nề và xuất tiết ở niêm mạc sẽ mạnh hơn nhiều. Ở giai đoạn đầu của viêm mũi cấp tính, bê ănh nhân có cảm giác nă ăng đầu do đó khó tâ ăp trung tư tưởng làm viê ăc trí óc. Do phù nề niêm mạc nên thay đổi giọng nói, ngửi kém do ngạt mũi gây ra hoă ăc do quá trình viêm lan vào vùng khứu giác. Về sau thường xuất hiê ăn đau vùng trán và ổ mắt, cho hay đã có biểu hiê ăn đồng thời của viêm xoang, xuất tiết mũi làm da vùng cửa mũi trở nên đỏ và dễ phù nề, thường xuất hiê ăn những vết nứt nhỏ, cùng hay gă ăp viêm kết mạc do viêm nhiễm lan qua đường dẫn lê ă và viêm tai giữa cấp tính (do viêm lan qua vòi tai). Viêm mũi cấp tính ở trẻ em còn bú có thể nghiêm trọng. Những tháng đầu do đă ăc điểm về cấu trúc và chức năng của hê ă thần kinh trung ương, sự thính nghi với những thay đổi của môi trường bên ngoài ở trẻ kém hơn so với người lớn. Hốc mũi trẻ trong những năm đầu thường rất nhỏ, thâ ăm chí chỉ hơi phù nề mô ăt chút cũng dẫn tới ngạt mũi. Do vâ ăy không những rối loạn thở mà còn làm cho trẻ bú khó khăn. Trẻ gầy, hay quấy khóc, ngủ ít, hay bị sốt, viêm nhiễm có thể lan tới hàm ếch, thanh khí, phế quản và phổi. Những biến chứng này gă ăp ở trẻ em nhiều hơn người lớn. 1.3. Chẩn đoán.

chẩn đoán viêm mũi không khó, ngay cả khi không soi mũi, dựa trên các triê ău chứng chủ quan và khách quan. 1.3.1. Chẩn đoán xác định:

1.3.2. Chẩn đoán phân biêÊt:

+ Ở trẻ nhỏ, nếu viêm kéo dài và điều trị thông thường không được thì cần nghĩ tới viêm mũi do lâ ău hoă ăc giang mai, đồng thời cùng nên nghĩ tới bạch hầu mũi thường tiến triển không có triê ău chứng. Cũng đừng quên chẩn đoán phân biê ăt với triê ău chứng chảy mũi trong các bê ănh nhiễm trùng cấp tính như: sới, ho gà, tinh hồng nhiê ăt. Trong trường hợp này phải thu thâ ăp tỉ mỉ tiền sử dịch tễ và khám toàn thân sẽ có thể xác định chẩn đoán. + Các bê ănh hô hấp cấp tính thường bắt đầu bằng viêm mũi cấp tính trong đó những biểu hiê ăn tại chô của bê ănh lan rô ăng hơn, xâm lấn cả niêm mạc họng, thanh quản, khí quản... về bản chất viêm mũi cấp tính là mô ăt dạng khu trú của các bê ănh hô hấp cấp tính. Trong chẩn đoán phân biê ăt cần nghĩ tới cúm. 1.4. Điều trị.

+ Khi có sốt và viêm mũi tiến triển nă ăng thì cần điều trị, nhà ở cần thoáng khí, tránh không khí quá lạnh và khô. + Điều trị càng sớm càng tốt, dùng thuốc lợi mồ hôi, hạ sốt. Nếu có đau đầu cho dùng thuốc giảm đau. + Điều trị tại chô: Loại trừ ngạt mũi: có thể dùng thuốc co mạch ở dạng nhỏ mũi hoă ăc bôi mũi như: Ephedrin 2%, Napthasolin 0,1% Điều trị khí dung: kháng sinh, kháng Histamin và co mạch. Trong viêm mũi cấp tính ở trẻ em còn bú, trước khi cho ăn từ 5 - 10 phút cần cho nhỏ mũi thuốc co mạch (Adrenalin 0,1%).

65

1.5. Tiên lượng: Viêm mũi cấp tính ở người lớn tiên lượng tốt, mô ăt vài trường hợp có

thể sinh biến chứng (viêm xoang, viêm vòi nhĩ, viêm tai giữa...) thì tiên lượng kém hơn, trẻ bú có tiên lượng kém hơn. 1.6. Phòng bê ônh.

+ Phòng ngừa các bê ănh nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp trên, trước hết là phải hướng tới rèn luyê ăn cơ thể, nhất là những người có cơ địa viêm mũi. Các biê ăn pháp tắm nước nóng, tắm nắng, tắm khí và các dạng thể thao nhằm tăng cường hê ă tim mạch và bô ă máy hô hấp, giúp cơ thể tạo ra những phản ứng bình thường... + Cũng vì các dị hình trong hốc mũi cản trở hô hấp và tạo điều kiê ăn phát triển bê ănh viêm mũi tái diễn, nên phải phục hồi sự lưu thông mũi bình thường để phòng bê ănh. Những cản trở thực thể như: quá phát cuốn mũi, vẹo vách ngăn mũi, các khối u trong hốc mũi... + Cần hướng dẫn bê ănh nhân cách xì mũi từng bên khi viêm mũi cấp tính không được xì quá mạnh để tránh đưa những nhiễm trùng xâm nhâ ăp vào tai hoă ăc xương chũm. 2. Viêm mũi mạn tính. Bao gồm:

-

Viêm mũi mạn tính xuất tiết. Viêm mũi quá phát. Viêm mũi vâ ăn mạch. Viêm mũi teo (trĩ mũi). Viêm mũi do thuốc.

2.1. Viêm mũi mạn tính xuất tiết. 2.1.1. TriêÊu chứng: Viêm mũi mạn tính xuất tiết đă ăc trưng bởi xung huyết lan toả và phù

nề nhiều ở niêm mạc mũi (đôi khi nề tím). Triê ău chứng gần giống như trong viêm mũi cấp tính. * Toàn thân: không có gì đă că biê tă . * Tại chỗ: + Ngạt mũi không thường xuyên, ngạt tăng lên theo tư thế bê nă h nhân nằm ngửa hay nghiêng. Thông thường trong những trường hợp này có ứ máu ở những phần dưới thấp của mũi. Các mạch máu của tổ chức hang do mất trương lực, ở trạng thái giãn nên ứ máu, gây cản trở thở bằng đường mũi. Khi quay nghiêng sang bên kia, ngạt mũi cũng chuyển sang lô mũi nằm ở thấp. + Chảy mũi hầu như thường xuyên. + Những biến chứng trong viêm mũi mạn tính có thể ở dạng giảm ngửi hoă ăc đôi khi mất ngửi, thường tổn thương cơ quan thính giác do dịch viêm chảy từ mũi qua vòi nhĩ vào hòm nhĩ. 2.1.2. Chẩn đoán. * Chẩn đoán xác định.

+ Ngạt mũi: thường hai bên, tăng khi thay đổi thời tiết hoă ăc cơ thể suy yếu. + Chảy mũi nhầy liên tục, nhiều, chất nhầy có thể đục, nhưng không có mùi hôi. + Khám mũi: da cửa lô mũi nề đỏ, niêm mạc mũi nề, cuốn mũi dưới to, đỏ làm hẹp đường thở, nhưng còn co hồi tốt với thuốc co mạch. Sàn mũi và ngách mũi dưới ứ đọng nhiều dịch nhầy. 66

*

Chẩn đoán phân biê ôt.

+ Với viêm mũi quá phát: gây co niêm mạc mũi bằng dung dịch Ephedrin 2%-3%. Nếu hầu như hết hoàn toàn sự phù nề niêm mạc mũi, sau khi nhỏ thuốc co mạch, chứng tỏ viêm mũi mạn tính thường. Còn nếu không co chứng tỏ viêm mũi quá phát. Thăm dò niêm mạc mũi bằng que thăm đầu tù có thể cho ta hình dung được mức đô ă phù nề của nó. + Trong viêm mũi xuất tiết nhất là có xuất tiết nhiều, cần loại trừ bê ănh xoang là nguồn gốc có thể gây ra sự xuất tiết này. 2.1.3. Điều trị.

+ + + +

Để giảm phù nề và chống viêm, dùng các thuốc se hoă ăc các thuốc đốt cuốn mũi. Bôi dung dịch Nitrat bạc 1%, 2%, 3% hoă ăc dung dịch Clorua kẽm. Nếu tái diễn dùng Napthasolin 0,5% hoă ăc Ephedrin 1% có kết quả. Về lý liê ău, có thể khí dung, chiếu tia sóng ngắn vào vùng mũi, điê ăn di dung dịch Novocain 5%. Nếu không có kết quả có thể chỉ định đốt cuốn mũi dưới bằng côte điê ăn.

2.2. Viêm mũi quá phát.

Là dạng viêm đă că trưng bởi sự tăng sinh của tổ chức liên kết. Sự tăng sinh các thành phần tổ chức này không phải diễn ra mạnh trên toàn bô ă niêm mạc mũi mà chủ yếu ở các vị trí có tổ chức hang. Đó là đầu và đuôi cuốn mũi giữa và dưới. Đôi khi chúng nở to chiếm toàn bô ă vùng phía dưới cuốn dưới, bề mă ăt phần quá phát có thể phẳng, song thường là gồ ghề, nhất là vùng các đầu cuốn có dạng múi, thuỳ lồi ra. Đuôi cuốn quá phát có thể có dạng khối u lồi vào tỵ hầu. Mầu sắc bề mă ăt phần quá phát tuỳ thuô ăc vào lượng tổ chức liên kết phát triển và cấp máu: có thể nâu đỏ hoă ăc đỏ thẫm hoă ăc tím sẫm. 2.2.1. Nguyên nhân. * Tại chỗ:

- Tiếp xúc thường xuyên với hoá chất, làm viê ăc nơi nhiều bụi, làm viê ăc lâu nơi lạnh ẩm… - Các dị hình vách ngăn. - V.A quá phát, viêm mạn tính. * Toàn thân: - Thể địa dị ứng. - Có biến đổi, rối loạn về nô ăi tiết. - Có bê nă h toàn thân: suy gan, rối loạn tiêu hoá. 2.2.2. TriêÊu chứng. * Cơ năng:

- Ngạt mũi thường xuyên, rỏ thuốc co mạch ít tác dụng. - Chảy mũi: thường có chất xuất tiết nhầy chảy xuống họng, dính vào thành sau họng, phải ho, khạc nhất là về sáng. * Thực thể: xác định tình trạng cuốn mũi dưới. - Giai đoạn sung huyết: niêm mạc nề đỏ, cuốn mũi dưới nở to làm hẹp hẳn đường thở, nhưng khi đă ăt mèche thấm thuốc co mạch cuốn mũi dưới co hồi tốt, khe thở thông.

67

- Giai đoạn quá phát: cuốn mũi dưới to, sát vào vách ngăn làm lấp đường thở, bề mă ăt gồ ghề, có màu xám nhạt, khi đă ăt mèche thấm thuốc co mạch cuốn mũi dưới co hồi châ ăm và hạn chế. - Giai đoạn thoái hoá: cuốn mũi dưới thoái hoá, mất vai trò tổ chức cương, luôn to, lấp đường thở, có màu trắng đục, gồ ghề, hơi cứng, khi đă ăt mèche thấm thuốc co mạch cuốn mũi dưới không co hồi. Đuôi cuốn mũi dưới, mă ăt gồ ghề, màu xám đục, thò ra cửa mũi sau, che lấp 1 phần cửa mũi sau. Viêm mũi quá phát ngày càng nă ăng lên do tắc mũi cả 2 bên gây mất ngửi, nói giọng mũi kín. Dễ gây viêm họng, viêm thanh khí phế quản. 2.2.3. Điều trị.

Đề phòng bê ănh trước hết phải loại hết tất cả các nguyên nhân gây viêm mũi mạn tính. Như vâ ăy trước hết phải chú ý tới thể trạng chung của cơ thể (các bê ănh tim, thâ ăn nhiễm mỡ...), các điều kiê ăn vê ă sinh và nghề nghiê ăp trong lao đô ăng của bê ănh nhân. Sau khi đã sáng tỏ và loại trừ nguyên nhân này sẽ tiến hành điều trị tại chô. * Điều trị tại chỗ: - Giai đoạn xung huyết: có thể tiêm vào cuốn mũi dưới các chất gây xơ hay corticoid. - Giai đoạn quá phát: đốt cuốn mũi dưới bằng côte điê ăn. - Nếu thoái hoá phải phẫu thuâ ăt cắt bỏ bờ tự do cuốn mũi dưới hay cắt đuôi cuốn mũi dưới. * Điều trị phẫu thuâ ôt: + Chỉ định: khi có biểu hiê ăn quá phát xương hoă ăc tăng sinh tổ chức liên kết, không còn đáp ứng với thuốc co mạch, phải dùng đến biê ăn pháp phẫu thuâ ăt. + Các chống chỉ định phẫu thuâ ăt là: có biểu hiê ăn sốt và bê ănh cấp tính. Giảm đông máu và các bê ănh chảy máu kéo dài. + Kỹ thuâ ăt: khi lấy bỏ những phần quá phát khu trú ở đầu, đuôi cuốn và toàn bô ă bờ dưới cuốn mũi dưới, hay ở đầu, bụng cuốn mũi giữa, cũng cần gây tê tại chô như nói trên và tốt nhất là lấy bằng thòng lọng. Quan sát đưa thòng lọng vào mũi và lựa ngoă ăc vào sát nền và rồi cắt lấy ra. Nếu sự phát triển chiếm toàn bô ă bờ dưới cuốn mũi dưới thì cắt bằng kéo cắt cuốn. Sau phẫu thuâ ăt nhét mèche mũi vô trùng có tẩm dầu, kháng sinh. Mèche tẩm dầu có nhiều tác dụng: làm giảm bớt tính kích thích niêm mạc và lấy ra không cần nhỏ oxy già như mô ăt số tác giả đề nghị. Rút mèche ra sau 24-48 giờ. Sau rút mèche phải theo dõi bê nă h nhân từ 30 phút đến 1 giờ. Để tránh chảy máu phải giữ bê ănh nhân ở trong nhà, không dùng thức ăn nóng, không uống rượu, tránh lao đô ăng chân tay. + Biến chứng sau phẫu thuâ ăt hoă ăc đốt thường là chảy máu và dính. Dính xảy ra thường do tổn thương ở 2 phía niêm mạc đối diê ăn nhau (cuốn mũi và vách ngăn). Có thể có viêm họng sau phẫu thuâ ăt này nhất là ở người bị viêm amidan mạn tính. * Điều trị toàn thân: chống dị ứng, ức chế giao cảm. 2.2.4. Phòng bêÊnh.

68

- Khi làm viê ăc nơi nhiều bụi, hoá chất kích thích, nơi gió lạnh, ẩm cần phải đeo khẩu trang. - Rỏ mũi ngay khi bị ngạt. - Giải quyết sớm các nguyên nhân như: nạo V.A, điều trị viêm mũi cấp tính, chỉnh hình vách ngăn. - Luyê ăn tâ ăp thở, giữ vê ă sinh mũi họng nhất là mùa lạnh. 2.3. Viêm mũi vâ ôn mạch: Rất thường gă ăp tuy ở nước ta còn ít chú ý đến, trước đây thường được coi là viêm mũi dị ứng không tìm thấy dị nguyên. Ngày nay nhờ có nô ăi soi mũi xoang và những hiểu biết đầy đủ về hê ă thống thần kinh giao cảm mũi nên được coi là mô ăt bê ănh và có mức đô ă phổ câ ăp ngày càng tăng. 2.3.1. Chẩn đoán: Bê ănh thường có diễn biến thành từng đợt như viêm mũi dị ứng, xuất hiê ăn khi thời tiết thay đổi, khi cơ thể suy yếu, mất thăng bằng. - Chủ yếu là ngạt tắc mũi với mức đô ă khác nhau. - Có người gă ăp hắt hơi, ngứa mũi, thường phát hiê ăn khi bị lạnh, ẩm, tiếp xúc với hơi, mùi lạ. - Soi mũi trước: cuốn mũi dưới thường nề, to nhẵn, còn co hồi với thuốc co mạch, không thấy hiê ăn tượng niêm mạc nhợt màu như trong viêm mũi dị ứng. - Soi mũi sau: thấy đuôi cuốn mũi dưới và giữa thay đổi, có thể nề, nhẵn hay quá phát, sần sùi, đổi màu, khe mũi giữa thường thấy nề hay có it dịch xuất tiết nhầy. 2.3.2. Xử trí: * Nô ôi khoa:

+ Tại chô: rỏ mũi, khí dung bằng thuốc co mạch và corticoid. + Toàn thân: cho kháng Histamin tổng hợp với liều tăng dần. Nếu corticoid thì dùng theo liều giảm dần. Ức chế thần kinh giao cảm. * Ngoại khoa: cắt hay huỷ diê ăt thần kinh Vidien bằng nhiê ăt hay đông lạnh qua vi phẫu nô ăi soi mũi xoang. 2.4. Viêm mũi teo (trĩ mũi): Còn gọi là bê ănh Ozen là viêm mũi teo đă ăc hiê ău thường gă ăp, tuy nhiên hiê ăn nay ngày càng hiếm gă ăp. 2.4.1. Nguyên nhân. * Yếu tố cơ giới: do

bẩm sinh hốc mũi rô ăng sẵn, hay do phẫu thuâ ăt cuốn mũi dưới gây

ra. *

trong trĩ mũi có các vi khuẩn Belfanti (giả bạch hầu), Loevenberg và Perez (gây mùi thối). Song các vi khuẩn trên có thể gă ăp trong mũi thường. * Yếu tố nô ôi tiết: trĩ mũi thường gă ăp ở nữ giới, đô ă tuổi dâ ăy thì, khi có kinh nguyê ăt bê ănh có thể tăng hay giảm, đến tuổi mãn kinh hay sau sinh đẻ bê ănh sẽ giảm đi. * Yếu tố cơ địa: ở người trĩ mũi thường thấy có rối loạn giao cảm. 2.4.2. Chẩn đoán: trĩ mũi thường khá điển hình với các triê ău chứng sau: - Hơi thở thối và tanh làm cho người xung quanh rất khó chịu. - Mất ngửi: tự bê ănh nhân lại không ngửi thấy mùi thối cũng như các mùi khác. - Mũi teo: khi lấy hết vẩy, thấy hốc mũi rô ăng, các cuốn mũi, kể cả cuốn mũi dưới đều bị teo đi, niêm mạc mũi nhợt, khô. Yếu tố nhiễm khuẩn:

69

- Ngạt mũi: tuy hốc mũi rô ăng nhưng bê ănh nhân lại có cảm giác ngạt mũi (đây là cảm giác ngạt giả). Chẩn đoán phân biê Êt:

- Giang mai mũi: có vảy cứng nhưng khó lấy, niêm mạc hay bị loét có mủ, cuốn mũi không bị teo nhỏ. - Lao mũi: vảy mũi mỏng, nhỏ, màu vàng, không thối. 2.4.3. Xử trí: * Nô ôi khoa:

- Lấy vảy mũi và rửa mũi bằng dung dịch Bôrat hoă ăc Natri bicarbonat loãng ấm hàng ngày. - Bôi thuốc mỡ vitamin A, D để chống thoái hoá niêm mạc. - Chống nhiêm khuẩn: thường dùng Streptomycin tại chô. - Dùng vacxin trị liê ău cũng có kết quả. * Ngoại khoa: phẫu thuâ ăt làm hẹp hốc mũi bằng cách đô ăn mảnh nhựa acrylic (phẫu thuâ tă Eries) hay ghép dưới niêm mạc mảnh sụn sườn, xương mào châ uă . 2.5. Viêm mũi do thuốc.

Do rỏ mũi thường xuyên, kéo dài, ngày nhiều lần. Chủ yếu với thuốc co mạch, chống ngạt mũi như: Napthazolin, Ephedrin… Các thuốc này gây co mạch liên tục, tác đô ăng cả tới các mạch dưới niêm mạc làm ảnh hưởng tới các tế bào lông chuyển (bi thoái hoá mạnh, không có tế bào thay thế). 2.5.1. Nguyên nhân:

2.5.2. Chẩn đoán. * Hỏi bê ônh.

- Để biết tiền sử sử dụng thuốc. - Tình trạng ngạt tắc mũi: thường gă ăp 2 bên, rỏ thuốc co mạch ít hay mất tác dụng, có cảm giác khô mũi. *

Khám mũi.

- Niêm mạc mũi khô, có màu bê ăch, nhợt, không nhẵn bóng. - Cuốn mũi dưới: quá phát, to, hơi sần sùi, màu bê ăch, co hồi châ ăm với thuốc co mạch hoă ăc không co hồi. - Cuốn mũi giữa: không bóng ướt, hơi nề, to. - Ngách mũi: bình thường, có thể nề nhẹ. 2.5.3. Xử trí: * Tìm nguyên nhân:

gây ngạt mũi để xử trí như: dị hình vách ngăn, viêm xoang mạn

tính… *

Phục hồi niêm mạc mũi:

-

Xông hơi mũi. Khí dung. Vitamin C. Tăng tiết dịch: Bromhexin. Corticoid. Tâ ăp thở qua mũi.

3. Viêm mũi dị ứng. 3.1. Đại cương.

70

Bê ănh viêm mũi dị ứng là mô ăt bê ănh khá phổ biến ở trên thế giới cũng như ở Viê ăt Nam. Theo những thông báo về dịch tế học tỉ lê ă mắc các bê ănh dị ứng đường hô hấp chiếm từ 10-15% dân số Thế giới. Viê ăt Nam viêm mũi dị ứng chiếm khoảng 32 % trong các bê ănh lý về tai mũi họng. Ngày nay khí hâ ău ngày càng khắc nghiê ăt, tình trạng ô nhiễm môi trường ngày càng tăng do vâ yă tỉ lê ă mắc bê ănh dị ứng cũng tăng theo. 3.2. Nguyên nhân và cơ chế bê ônh.

Viêm mũi dị ứng là mô ăt bê ănh miễn dịch. Do các dị nguyên ngoại lai gây ra và con đường xâm nhâ ăp chủ yếu là niêm mạc mũi 3.2.1. Những vấn đề miễn dịch ở mũi.

Ở nguời bình thường trong mũi họng lúc nào cũng có các vi khuẩn cô ăng sinh và mô ăt số vi khuẩn gây bê ănh thông thường như: phế cầu, liên cầu, Hemophilus influenze... Sở dĩ ta không mắc bê ănh là nhờ hê ă thống miễn dịch rất hiê ău lực gồm: các loại miễn dịch tại chô và toàn thân đă ăc hiê ău và không đă ăc hiê ău dịch thể và tế bào phối hợp với nhau rất chă tă chẽ. * Vai trò đề kháng vòng ngoài của lớp biểu mô. Lớp biểu mô thực sự là hàng rào bảo vê ă niêm mạc mũi chống lại sự xâm nhâ pă của các yếu tố gây bê ănh từ bên ngoài vào như: vi khuẩn, vi rút, dị nguyên…nhờ hoạt đô ăng thanh thải của hê ă nhầy lông chuyển, các yếu tố này không tiếp xúc lâu được với niêm mạc và bị đẩy trôi xuống họng. Về mă ăt sinh hóa nhầy mũi chứa những chất đă ăc biê ăt nhưcác men, có khả năng là tan vỏ bọc của mô ăt số vi khuẩn, những chất kìm hãm men tiêu đạm do vi khuẩn tiết ra bảo vê ă các IgA tiết (IgA-s) khỏi bị phá hủy. Ngoài ra vai trò của IgA-s (IgA-secretion) cùng các thành phần khác góp phần kìm chế tiêu diê ăt các vi sinh vâ ăt làm tăng hiê ău lực thanh thải của niêm mạc mũi. * Vai trò của lớp hạ niêm mạc. Lớp hạ niêm mạc là tuyến phòng thủ thứ hai. Có nhiều cơ chế hoạt đô ăng khác nhau (sinh hóa, miễn dịch…) kết hợp chă ăt chẽ với miễn dịch đă ăc hiê ău tại chô. Bạch cầu đa nhân và đại thực bào hoạt đô ăng mạnh lên nhờ các bổ thể và Opsonin. Lúc thường vai trò của miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào tại chô đảm nhâ ăn nhưng khi niêm mạc mũi bị viêm vai trò chủ yếu lại là các globulin miễn dịch huyết thanh thoát qua thành mạch tới bảo vê ă. 3.2.2. Nguyên nhân. * Do tiếp xúc với dị nguyên.

+ Dị nguyên đường thở bụi nhà, lông súc vâ ăt, phấn hoa… + Dị ứng nguyên thực phẩm: trứng, sữa, các loại hải sản (tôm, cua, sứa….). + Dị nguyên là các loại thuốc: kháng sinh các loại. *

Cơ địa dị ứng (Atopic).

Gă ăp những bê ănh dị ứng như viêm mũi dị ứng, hen phế quản và chàm sơ sinh có đă ăc tính gia đình và sự di truyền. *

của từng cơ thể cũng có vai trò cơ bản, trước cùng mô ăt dị nguyên có xảy ra hiê nă tượng dị ứng hay không và phản ứng mạnh hay nhẹ. Sự quá mẫn:

3.3. Chẩn đoán viêm mũi dị ứng.

71

Có nhiều phương pháp chẩn đoán nhưng chủ yếu là các phương pháp sau: 3.3.1. Khai thác tiền sử dị ứng: Đây là phương pháp rất quan trọng dễ tiến hành và là phương pháp đầu tiên trong chẩn đoán dị ứng giúp định hướng đến mô ăt loại hoă ăc mô ăt nhóm dị nguyên là nguyên nhân gây bê ănh. Mục đích của khai thác tiền sử dị ứng nhằm: + Sơ bô ă xác định dị nguyên gây bê ănh có thể khai thác tiền sử dị ứng theo các mẫu phiếu in sẵn. + Tiền sử gia đình: cha mẹ, anh chị em, con, họ hàng mắc các bê ănh dị ứng. + Tiền sử bản thân: mắc các bê ănh như mề đay, hen phế quản dị ứng, eczema dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc, phù mă ăt khi tiếp xúc hóa chất, sơn. 3.3.2. Khám lâm sàng:

+ Phải hỏi kỹ bị bê ănh từ khi nào các điều kiên thuâ ăn lợi như cảm, cúm, thay đổi thời tiết, điều kiê ăn sinh hoạt ăn ở. + Các triê ău chứng cơ năng: hắt hơi thành tràng kéo dài, chảy nước mũi trong, ngạt mũi xảy ra khi nào (điều kiê ăn xuất hiê ăn rải rác hay liên tục). Trong tam chứng trên thì triê ău chứng nào gây cho bê ănh nhân khó chịu nhất (là triê ău chứng chính). + Triê ău chứng thực thể: - Tình trạng niêm mạc: mầu sắc nhợt, phù nề. - Tình trạng cuốn mũi: có thể là thoái hóa, quá phát. Khả năng co hồi khi đă ăt thuốc co mạch, dịch mũi lúc đầu trong trong sau đục dần. - Có thể có polyp hay cuốn mũi giữa thoái hóa như dạng polyp. 3.3.3. Xét nghiêÊm. * Xét nghiê ôm tế bào dịch mũi tìm bạch cầu Eosinophil (Eo).

Kết qủa được coi là dương tính khi tỉ lê ă bạch cầu Eo >1%. * Xét nghiê ôm phát hiê ôn kháng thể dị ứng IgE: với dị nguyên bụi nhà trong huyết thanh bê ănh nhân bằng phản ứng phân hủy Mastocyte theo phương pháp Ishimova-LM. * Định lượng trực tiếp kháng thể IgE: toàn phần huyết thanh bằng kỹ thuâ tă miễn dịch đánh dấu ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay). Nồng đô ă IgE toàn phần tính theo đơn vị UI hoă că ng/ml Âm tính(-) < 10 UI Nghi ngờ(): 10-100 UI Dơng tính(+) > 100 UI (1UI = 2,4ng/ml IgE) * Bạch cầu Eo máu ngoại vi: Đếm công thức bạch cầu máu ngoại vi. Kết quả được coi là tăng khi tỉ lê ă Bạch cầu Eo >3,5 %. * Các test da: là phương pháp phát hiê ăn sự mẫn cảm của cơ thể bằng cách đa dị nguyên qua da và sau đó đánh giá kích thước và đă ăc điểm của sần phù và phản ứng viêm tại chô. Dị nguyên cho kết quả dương tính trong test da có thể coi là nguyên nhân gây bê ănh khi kết hợp với khai thác tiền sử dị ứng có kết quả phù hợp. Nếu không có kết qủa phù hợp này và kết quả test da còn nghi ngờ thì phải tiến hành test kích thích.

72

* Test kích thích: là khả năng chẩn đoán sinh học các phản ứng dị ứng cơ sở của nó là tái tạo lại phản ứng này bằng cách đưa dị nguyên nghi ngờ vào cơ thể nhằm tạo lại bê ănh cảnh lâm sàng như thâ ăt nếu phản ứng dương tính xảy ra. 3.4. Các thể viêm mũi dị ứng. 3.4.1. Viêm mũi theo mùa: Thường gă ăp ở người trẻ, trẻ em lớn, hiếm gă ăp ở người già, có

yếu tố gia đình, di truyền rõ. Dị nguyên thường là phấn hoa với điển hình là viêm mũi dị ứng mùa xuân với dị nguyên hoa cỏ. Các triê ău chứng điển hình: hắt hơi, chảy nước mũi trong, ngạt tắc mũi chỉ xảy ra 7-15 ngày, thường kèm theo chảy nước mắt, viêm kết mạc, dị ứng đường hô hấp dưới gây khó thở, hen phế quản nhưng không gă ăp mẩn, ngứa ngoài da. 3.4.2. Viêm mũi quanh năm: Các cơn tái phát thường xuyên, quanh năm, cũng thường có yếu tố gia đình Dị nguyên rất đa dạng: thường gă ăp bụi nhà, nấm mốc…nhiều khi không xác định được. Các triê ău chứng không điển hình như viêm mũi theo mùa, ngạt tắc mũi là triê ău chứng thường gă ăp và gây khó chịu nhất, đôi khi gă ăp chảy nước mũi ra sau, xuống vòm. 3.4.3. Viêm mũi nghề nghiêÊp: Khi xảy ra với dị nguyên đă ăc biê ăt trong môi trường lao đô ăng sản xuất. Thường được kể đến như mô ăt bê ănh nghề nghiê ăp. Triê ău chứng điển hình: hắt hơi, chảy nước mũi thường gă pă , ở mô ăt số người có sốt nhẹ, ho, tức ngực hay cơn hen suyễn. 3.5. Tiến triển.

+ Các cơn dị ứng thường kéo dài vài ngày, sau đó tự qua đi dù không điều trị gì. Cơn sẽ tái phát luôn theo thời gian, theo tuổi tác, theo tiếp xúc. + Có trường hợp chỉ khu trú ở mũi, nhiều trường hợp xảy ra đồng thời ở các xoang, tiến triển lâu ngày sẽ gây nên polyp mũi hay xoang. + Trong điều kiê ăn nhiễm khuẩn, cơ địa suy yếu dị ứng mũi dễ trở thành viêm mũi xoang nhiễm khuẩn. 3.6. Điều trị viêm mũi dị ứng.

Muốn điều trị viêm mũi dị ứng trước hết phải thanh toàn dị nguyên gây bê ănh khỏi môi trường sống của bê ănh nhân (nhưng rất khó), vì vâ yă ta phải thanh toán từng phần hoă ăc làm thay đổi sự đáp ứng miễn dịch của bê ănh nhân thông qua biê ăn pháp miễn dịch, biê ăn pháp này gọi là giải mẫn cảm. Các đề án điều trị viêm mũi dị ứng mà các thầy thuốc được sắp xếp theo thứ bâ ăc. Nếu điều kiê ăn cụ thể cho phép thìưu tiên cho liê ău pháp nguyên nhân trước liê ău pháp triê ău chứng theo thứ tự sau: + Điều trị nguyên nhân (thanh toán dị nguyên). + Điều trị liê ău pháp giải mẫn cảm. + Liê ău pháp corticoid. + Dùng thuốc kháng histamin. + Kháng sinh. + Phẫu thuâ ăt giải quyết các dị hình hốc mũi.

73

có nghĩa là tách hoàn toàn các dị nguyên được chẩn đoán là gây bê ănh khỏi môi trường của bê ănh nhân hoă ăc bê ănh nhân tránh những nơi có dị nguyên gây bê ănh nếu đạt được điều này thì đó là hình thức điều trị tốt nhất. Thanh toán dị nguyên từng phần: khó có thể tiến hành phương pháp thanh toán dị nguyên từng phần đối với các dị nguyên có trong nhà như: bụi nhà, nấm... tuy nhiên viê ăc giảm số lượng dị nguyên cũng cải thiê ăn được kết quả điều trị. 3.6.2. Giải mẫn cảm đăÊc hiêÊu: đây là liê ău pháp miễn dịch, giải mẫn cảm hê ă miễn dịch của bê ănh nhân phải đối đầu với các dị nguyên gây bê ănh đã được xác định. 3.6.3. Điều trị triê Êu chứng: là liê ău pháp điều trị bằng thuốc. Chỉ dùng khi các biê ăn pháp điều trị theo nguyên nhân kể trên không đỡ hoă ăc không thể tiến hành điều trị theo nguyên nhân được ta dùng các thuốc kháng Histamin, là những thuốc ức chế viê ăc giải phóng hoă ăc tổng hợp các chất hóa học trung gian gây phản ứng dị ứng. Ở mức đô ă nă ăng có thể dùng corticoid ngoài ra trong dân gian họ cũng dùng cây thuốc như: kim ngân hoa, ké đầu ngựa, cây cỏ hôi trong điều trị viêm mũi dị ứng. 3.6.1. Thanh toán dị nguyên:

Chương 4 BÊÊNH HỌC XOANG 1. Viêm xoang cấp tính.

Viêm xoang cấp tính là viêm niêm mạc xoang cấp tính. Thông thường mô ăt xoang bị viêm, có khi cả hai bên, hoă ăc lan ra cả xoang sàng, xoang trán, xoang bướm tạo thành viêm đa xoang. 1.1. Viêm nhóm xoang trước cấp tính. 1.1.1. Nguyên nhân.

+ Nhiễm khuẩn do viêm mũi hay viêm họng cấp tính, hoă ăc sau các bê ănh nhiễm khuẩn lây qua đường hô hấp, nhiễm khuẩn do răng. + Các kích thích lý, hoá các hơi khí hoá chất đô că , đô ă ẩm cao cũng là nguyên nhân gây viêm nhóm xoang trước cấp tính. + Chấn thương do hoả khí, cơ học hay áp lực gây xuất huyết, phù nề, thương tổn niêm mạc và thành xoang. + Các yếu tố tại chô như: dị hình vách ngăn hay nhét mèche mũi lâu ngày làm ứ tắc dịch tiết trong xoang. + Các yếu tố toàn thân như suy nhược, đái đường... 1.1.2. TriêÊu chứng. * Toàn thân: thường

chỉ thấy mê ăt mỏi, sốt nhẹ nhưng cũng có trường hợp thường ở trẻ em có sốt cao, thể trạng nhiễm khuẩn rõ.

*

Cơ năng.

+ Đau: đau vùng mă ăt là dấu hiê ău chính, thường đau về sáng do đêm bị ứ đọng xuất tiết, đau thành từng cơn gây nhức đầu. Đau nhức nhất là vùng quanh mắt, đau thành cơn, đau theo nhịp đâ ăp. Ấn đau ở phía dưới ổ mắt, cơn đau có chu kỳ, đúng khoảng thời gian nhất định trong ngày thường đau vào lúc từ 8 đến 11 giờ. + Ngạt tắc mũi: tuỳ theo tình trạng viêm, ngạt tắc mũi 1 hay cả 2 bên, mức đô ă vừa nhẹ, từng lúc hay tắc mũi liên tục gây mất ngửi, ngạt nhiều bên đau, ngạt tăng về ban đêm. 74

+ Chảy mũi: chảy mũi vàng đục làm hoen bẩn khăn tay, có mũi hôi. Đôi khi xì mạnh thường gây đau và lẫn tia máu. *

Thực thể.

+ Soi mũi: khám mũi thấy niêm mạc mũi nề đỏ, cuốn mũi dưới cương to, đă ăt bông thấm Ephedrine 1% còn co hồi lại tốt. Cuốn mũi giữa nề, cần lưu ý quan sát ngách mũi giữa thấy có mủ đọng bám. Trường hợp viêm xoang do răng số 5, 6,7 hàm trên, thấy bị áp xe quanh răng đau, răng đau nhức theo nhịp đâ ăp, lợi quanh đó bị viêm, mủ chảy từ xoang ra rất thối. + Khi ấn ngón tay ở mă ăt trước xoang gây đau: cụ thể ấn vùng hố nanh tương ứng với xoang hàm. Điểm Grunwald ấn góc trên trong hốc mắt với xoang sàng và điểm Ewing ấn đầu trên trong lông mày với xoang trán. 1.1.3. Chẩn đoán: dựa vào các triê ău chứng. + Toàn thân: sốt, mê ăt mỏi. + Cơ năng: đau, ngạt tắc mũi, chảy mũi vàng đục hôi. + Thực thể: ngách mũi giữa có dịch mủ đă ăc. + Soi bóng mờ (xem cách thăm khám) có thể thấy xoang bị mờ đục hay có ngấn mủ ứ đọng. + X-quang: trên phim Blondeau thấy nhóm xoang trước bị mờ đều, mờ đă ăc hay có vùng đă ăc phía dưới. 1.1.4. Tiến triển.

+ Viêm nhóm xoang trước cấp tính có thể tự khỏi nếu loại trừ nguyên nhân và dẫn lưu tốt tránh ứ đọng trong xoang. + Thường dễ chuyển thành viêm xoang mạn tính. + Có thể ảnh hưởng đến mắt gây viêm màng tiếp hợp, tới đường hô hấp gây viêm khí phế quản. 1.1.5. Điều trị.

+ Nghỉ ngơi, tránh các yếu tố kích thích. + Đảm bảo dẫn lưu tốt mũi xoang, rỏ mũi để đảm bảo thông thoáng, xì mũi hoă că hút để tránh ứ đọng. + Tại chô: xông hơi nóng với các tinh dầu thơm, khí dung với kháng sinh và corticoid. + Toàn thân: dùng kháng sinh nếu có sốt cao, nhiễm khuẩn rõ. Uống hoă ăc tiêm trong 5 - 7 ngày, chống viêm, giảm đau hạ sốt và cho thêm vitamin C. + Chỉ chọc rửa xoang hàm khi đã giảm viêm nhiễm (hết sốt, bạch cầu trong máu trở lại bình thường). + Trường hợp do răng, cần nhổ và chữa răng. 1.2. Viêm xoang sàng cấp tính ở trẻ em. 1.2.1. Diễn biến.

+ Trẻ từ 2- 4 tuổi bị viêm mũi rồi sưng nề hai mi mắt không mở được mắt (khám mắt nhâ ăn thấy vâ ăn đô ăng nhãn cầu bình thường, giác mạc không biến đổi, thị lực bình thường). + Vài ngày sau có thể xuất ngoại, thành túi mủ ở góc trong mắt. Có trường hợp gây mù loà, biến chứng nô ăi sọ. 1.2.2. Điều trị.

75

+ Kháng sinh liều cao. + Thuốc chống viêm giảm đau. + Có khi phải chích rạch tháo mủ. 1.3. Viêm xương - tuỷ xương hàm trên (giả dạng viêm xoang hàm cấp tính). 1.3.1. Diễn biến.

+ Trẻ còn nhỏ, xoang hàm chưa phát triển. Thực chất là viêm xương-tuỷ xương hàm trên. + Hô ăi chứng nhiễm khuẩn: sưng đỏ mi mắt dưới và vùng má, chảy mũi mủ, lợi răng sưng đỏ có lô rò. 1.3.2. Điều trị: kháng sinh, khi cần nạo bỏ mảnh xương chết. 2. Viêm xoang mạn tính.

Là do sự biến đổi không hồi phục của niêm mạc xoang, gây nên loạn sản, dạng polyp, tiết dịch, tiết nhầy hoă ăc viêm mủ. 2.1. Nguyên nhân.

+ Do viêm xoang cấp tính điều trị không đúng mức, tái phát nhiều lần. + Vẹo vách ngăn cao, phì đại cuốn mũi giữa, dị ứng, gây nên tình trạng dẫn lưu kém, kéo dài không thoát mủ ra khỏi xoang được (vì lô thông tự nhiên bị tắc) hoă ăc sau mô ăt viêm xoang cấp tính có hoại tử xương ở bê ănh nhiễm trùng, cúm, sởi... hoă ăc sau mô ăt viêm xoang mủ do răng. + Vai trò thể địa cũng rất quan trọng, nhất là thể địa dị ứng. Dị ứng dẫn tới nhiễm trùng phát triển và khi bị nhiễm trùng, làm dị ứng nă ăng lên. Do đó điều trị bê ănh thuyên giảm nhưng ít khi khỏi hẳn. 2.2. Triê ôu chứng. 2.2.1. Cơ năng.

+ Đau: viêm mạn tính thường không đau, trừ những đợt hồi viêm. Thường chỉ là cảm giác nă ăng đầu, vị trí tuỳ theo loại xoang viêm. Viêm xoang trước thường nhức quanh mắt, hố nanh. Viêm xoang sau thường nhức sâu trong mắt hoă că ở vùng đỉnh chẩm. + Ngạt tắc mũi thường xuyên. + Chảy mũi kéo dài ra cửa mũi trước, mủ xanh hoă ăc mủ vàng, nếu là viêm xoang trước mạn tính. Viêm xoang sau: mủ hoă ăc chất nhầy chảy xuống họng, bê ănh nhân phải khịt, khạc, nhổ thường xuyên. Hay có biến chứng mắt như viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu, viêm mống mắt thể mi... 2.2.2. Thực thể. * Triê ôu chứng viêm nhóm xoang trước mạn tính.

+ Ngách mũi giữa nề và ướt hoă ăc mủ chảy từ ngách mũi giữa xuống cuốn mũi dưới, hoă ăc có ít mủ đọng khô ở bờ dưới cuốn mũi giữa. + Cuốn mũi dưới nề to. + Niêm mạc ngách mũi giữa phù nề, có khi thoái hoá thành polyp. Xuất hiê ăn gờ Kauffman (do phì đại niêm mạc ở ngách mũi giữa thành mô ăt đường gờ dài, trông như mô ăt cuốn mũi thứ hai nằm ngoài cuốn mũi giữa). + Soi mũi sau: mủ đọng ở sàn mũi hoă ăc ở đuôi cuốn mũi dưới. *

Triê ôu chứng viêm nhóm xoang sau mạn tính.

+ Soi mũi trước nhiều khi không thấy gì. 76

+ Soi mũi sau: thấy chất nhầy mủ xuất phát từ ngách trên chảy ra cửa mũi sau, tỏa xuống vòm mũi họng. + Khám họng: thành sau họng viêm mạn tính với nhiều tổ chức lymphô đỏ và chất nhầy đă ăc bám. 2.2.3. X-quang.

Blondeau và Hirtz có giá trị trong chẩn đoán xác định: hình xoang mờ đều, hình dày niêm mạc, hình polyp... 2.3. Chẩn đoán: Dựa vào các yếu tố sau: + Triê ău chứng cơ năng: ngạt tắc mũi thường xuyên, chảy mũi đă ăc hôi ra cửa mũi trước hoă ăc cửa mũi sau. + Triê ău chứng thực thể: dich mủ ứ đọng ở ngách mũi giữa, cửa mũi sau, hoă ăc niêm mạc ngách mũi giữa phù nề, thoái hoá dạng polyp. + Soi bóng mờ. + Chọc xoang hàm. + X-quang: tư thế Blondeau, Hirtz và C.T.Scan 2.4. Điều trị. 2.4.1. Phương pháp điều trị bảo tồn viêm đa xoang mạn tính:

+ + + + + + +

Kháng sinh, chống viêm, giảm đau... (nếu có hồi viêm). Khí dung, Proetz... Chọc xoang hàm để ống dẫn lưu, rửa và bơm thuốc. Nhổ, chữa răng nếu do răng. Vacxin chống nhiễm khuẩn. Vitamin A và B. Giảm mẫn cảm nếu có dị ứng.

2.4.2. Phương pháp điều trị phẫu thuâÊt viêm đa xoang mạn tính:

+ Mở lô thông xoang hàm thường xuyên ở ngách mũi dưới. + Phẫu thuâ ăt nô ăi soi chức năng mũi, xoang (FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery). + Phẫu thuâ ăt nạo sàng hàm (Caldwell Luc). + Phẫu thuâ ăt vách ngăn (nếu nguyên nhân do dị hình vách ngăn). * Chỉ định phẫu thuâ ôt xoang: + Viêm xoang gây ra các biến chứng: não, mắt, xuất ngoại... + Viêm xoang nguyên nhân do các dị vâ ăt trong xoang. + Viêm xoang đã có thoái hoá dạng polyp. + Các khối u trong xoang (khối u lành tính hoă ăc ác tính). + Viêm xoang mủ mạn tính, chọc dò xoang hàm để ống dẫn lưu và rửa nhiều lần nếu qua 10 lần không đỡ nên chuyển sang phẫu thuâ ăt. 2.5. Biến chứng của viêm xoang. 2.5.1. Biến chứng mắt:

+ Viêm mô tế bào ở mắt cấp tính: phù nề mi mắt và kết mạc, có khi khó đánh giá về vâ ăn nhãn, lồi mắt. Khó khăn cơ bản là là phân biê ăt viêm mô tế bào đơn thuần, chỉ cần điều trị nô ăi khoa với mủ trong hốc mắt. Cần phải dẫn lưu kịp thời tránh khỏi mù. Cần chỉ định phẫu thuâ ăt khi có mô ăt trong ba dấu hiê ău: Nhãn cầu cố định. 77

Giãn đồng tử. Mất nhạy cảm giác mạc. + Lồi mắt, liê ăt vâ ăn nhãn, viêm thần kinh thị giác có thể do viêm hoă ăc u nhầy các xoang sau. Chẩn đoán xác định bằng chụp X-quang. 2.5.2. Biến chứng não.

+ Viêm màng não mủ. + Áp xe ngoài màng cứng, áp xe não, viêm tắc xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang hang... thường do viêm xoang trán cấp tính. Cần chú ý khi có những tình huống sau đây xuất hiê ăn: - Viêm xoang trán cấp tính điều trị tích cực nhưng triê êu chứng không giảm. - Có các triê ău chứng của nhiễm khuẩn nô ăi sọ, khi tìm nguyên nhân cần nghĩ tới viêm xoang. 3. U lành tính mũi xoang. Bao gồm:

- Polyp mũi, xoang. - U nhú (papilloma). - U xoang: u nhầy (mucocèle), u xương, u nang răng. 3.1. Polyp mũi.

- Là u lành tính rất hay gă ăp, có thể là đơn thuần ở hốc mũi, có thể trong các xoang mă ăt hay cả ở mũi, xoang. - Polyp mũi thực ra không phải là khối u mà là thoái hoá cục bô ă của niêm mạc mũi hay xoang mà chủ yếu là lớp tổ chức đê ăm. - Về cấu trúc: bên ngoài là lớp biểu mô với tế bào trụ, vuông hay thành tế bào lát bẹt, bên trong là tổ chức liên kết với các tế bào xơ tạo thành mô ăt lớp lỏng lẻo, chứa các chất dịch hay chất nhầy, cũng thấy mô ăt số tế bào lympho, đơn nhân hoă ăc ái toan. Do đó polyp là khối mềm, nhẵn, mọng trong, màu hồng nhạt. 3.1.1. Nguyên nhân: có thể gă ăp do nhiều nguyên nhân khác nhau. - Do viêm: thường gă ăp trong viêm xoang, mủ trong xoang chảy ra qua ngách mũi giữa làm niêm mạc vùng này thoái hoá thành polyp. - Do dị ứng: thường gă ăp trong dị ứng mũi xoang, tuy nhiên polyp không phải là mô ăt bê ănh tích của dị ứng. - Còn do rối loạn vâ ăn mạch, rối loạn nô ăi tiết hay do cơ địa tạo nên. 3.1.2. Chẩn đoán. * Chẩn đoán xác định.

- Polyp phát triển châ ăm, do ngày càng to ra, choán dần hốc mũi nên gây triê uă chứng chính là ngạt mũi. Ngạt mũi ngày càng tăng dần đưa tới tắc mũi. Nếu polyp ở cả hai hốc mũi làm không thở được bằng mũi, mất ngửi, nói giọng mũi kín. - Có thể chảy nước mũi trong khi thay đổi thời tiết như trong viên mũi dị ứng hoă ăc chảy mũi đă ăc, đau nhức vùng xoang khi do viêm xoang mủ. - Khám mũi: thấy khối u mềm, nhẵn bóng, mọng, màu hồng nhạt, thường ở ngách mũi giữa. Nếu để lâu thấy mô ăt hoă ăc nhiều khối thành chùm lấp kín hốc mũi, ló ra ngay ở cửa mũi sau, lan cả ra vòm. - Nếu do viêm xoang, thấy quanh các khối polyp có nhiều mủ bám nhưng mă ăt polyp không bao giờ bị hoại tử. Ngoài polyp thông thường có thể gă ăp các thể sau: 78

+ Polyp đơn đô ăc Killian: chỉ có mô ăt khối polyp, có thể mọc từ ngách mũi giữa, cuốn mũi hay vách ngăn, triê ău chứng duy nhất là ngạt tắc mũi. + Polyp chảy máu: thường có chân bám ở vách ngăn, vùng điểm mạch Kisselbach nên dễ gây chảy máu. + Bê ănh Woakes: polyp có trong xoang sàng cả hai bên, gây biến dạng xương chính mũi, làm gốc mũi bè rô ăng ra, rãnh mũi-mắt bị đẩy phồng, hai khoé trong mắt xa nhau hơn. *

Chẩn đoán phân biê ôt:

- Cuốn mũi giữa thoái hoá: do viêm xoang mạn tính gây ra, cuốn mũi giữa thoái hoá thanh mô ăt khối mềm, nhẵn, màu hồng nhạt giống như polyp, vì cũng có cùng cấu trúc. Khi dùng que thăm dò thấy chân cứng do xương xoăn. Khi trong hốc mũi có cả polyp, cả cuốn mũi giữa thoái hoá to, lấp kín hốc mũi, rất khó phân biê ăt. - U xơ vòm mũi họng: khi polyp phát triển ra cửa mũi sau vào vòm hoă ăc trường hợp u xơ phát triển vào hốc mũi có thể nhầm lẫn. U xơ thường gă ăp ở tuổi dâ ăy thì, khối màu trắng, đục, không mọng, mâ ăt đô ă chắc hơn và dễ gây chảy máu. - Ung thư sàng hàm: cũng phát triển khối u mềm như polyp mũi, nhưng khối u không nhẵn, thường có chô sùi, mâ ăt đô ă không đều, hay có hoại tử bề mă ăt, rất dễ chảy máu và có chảy mủ lẫn máu mùi hôi. 3.1.3. Điều trị.

- Lấy bỏ khối polyp trong mũi bằng nô ăi soi, không gây chảy máu, nhưng nếu sót sẽ tái phát nhanh. - Nếu có viêm xoang, cần thực hiê ăn mở xoang lấy hết bê ănh tích đồng thời, lấy bỏ polyp. 3.2. U nhầy xoang mă ôt.

- Là loại u gă ăp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở người lớn. - Tuy là u lành tính nhưng cứ phát triển dần làm mòn, tiêu xương của thành xoang gây các biến dạng ở mă ăt, mắt. - U nhầy có thể phát triển ở mô ăt xoang hoă ăc ở hai hay nhiều xoang. Thường gă ăp nhất là u nhầy xoang trán, trán sàng. 3.2.1. Nguyên nhân: hiê ăn chưa rõ, các yếu tố được nêu lên là: - Tắc lô thông mũi-xoang do dị hình hay do viêm. - Sang chấn xoang do chấn thương hay sau phẫu thuâ ăt xoang. - Viêm xoang được điều trị kháng sinh kéo dài. - Hiê ăn nay lưu ý nhiều đến yếu tố cơ địa. 3.2.2. Chẩn đoán: với đă ăc tính u lành tính nằm trong xoang, có vỏ bọc ngoài khá dai, trong đầy dịch nhầy vô khuẩn, trong như lòng trắng trứng hoă ăc có màu vàng chanh, dịch nhầy chứa mucin và tế bào mỡ nên chụp X- quang lại bắt quang, sáng lên. * U nhầy còn nằm trong xoang: thường không có biểu hiê ăn gì. - Không có hiê ăn tượng viêm, nhiễm khuẩn. - Nhức đầu có thể gă ăp nhưng không điển hình. - Ngạt tắc mũi, chảy nước mũi có thể gă ăp trong u nhầy xoang hàm hay sàng hàm nhưng không rõ rê ăt. 79

- Chỉ phát hiê ăn được do tình cờ chụp X-quang (vì lý do khác) thấy xoang có u nhầy doãng rô ăng và sáng hơn bên đối diê ăn. * U nhầy phát triển lâu năm: làm mòn, tiêu xương của thành xoang. Hiê ăn chưa xác định được do áp lực dịch nhầy tăng dần, do bản chất dịch nhầy hay do vỏ bọc làm mòn, tiêu xương. Các dấu hiê ău chủ yếu do u nhầy ăn mòn, mất thành xoang, phồng, lấn ra bên ngoài gây nên. Tuỳ theo xoang có u nhầy thấy: - U nhầy xoang trán-sàng. + Dấu hiê ău sớm: sưng phồng góc trên trong hốc mắt. + Châ ăm hơn: sưng phồng toàn bô ă hay mô ăt phần mă ăt ngoài xoang (thành trong, thành trên hốc mắt) không có hiê ăn tượng viêm nề, không đau, ấn mềm, bâ ăp bềnh, có thể thấy dấu hiê ău bóng bàn hay dấu hiê ău mũ miê ăn (khi u thoát ra ngoài thành xoang). + Các dấu hiê ău ở mắt như: nhìn đôi, sụp mi, dễ gây lồi mắt: lồi ra ngoài và xuống dưới, ít ảnh hưởng đến vâ ăn nhãn và thị lực. - U nhầy xoang hàm: + Dấu hiê ău sớm: đẩy vùng hố nanh, tiền đình lợi môi. + Châ ăm hơn: sưng phồng mă ăt trước xoang hàm, đẩy rãnh mũi-má, hàm ếch có thể bị đẩy phồng xuống dưới. + X-quang: cho thấy xoang có u nhầy bị ăn doãng rô ăng ra về mọi phía, sáng hơn bình thường, thành xoang mỏng, đâ ăm nét, có thể thấy chô mất xương. + Chọc dò: khi u nhầy đã làm mòn, mất thành xương, chọc dễ dàng, hút ra chất dịch nhầy trong như lòng trắng trứng hay vàng chanh, không có mũi hôi. 3.2.3. Tiến triển: u lành tính nhưng phát triển lâu ăn mòn, mất thành xoang lấn vào các tổ chức kế câ ăn: - Vào mắt gây lồi mắt (xuống dưới, ra ngoài). - Vào nô ăi sọ: làm bô ăc lô ă, dính vào màng não. U có thể phát triển vào nô ăi sọ gây hô ăi chứng tăng áp lực nô ăi sọ. - Xuống hàm ếch làm phồng, sâ ăp hàm ếch, có thể làm lung lay các răng hàm trên. - Khi u phát triển to gây biến dạng hẳn nửa mă ăt. 3.2.4. Điều trị:

- Phẫu thuâ tă lấy bỏ u nhầy (cần lấy bỏ hết vỏ u). - Làm ống dẫn lưu mũi-xoang rô nă g, tốt để tránh tái phát. 3.3. U nang răng: là mô tă u nang trong có chứa mô ăt cái răng phát sinh từ mảnh biểu bì Malassez còn lại trong xoang hàm. U nang răng có thể gă ăp ở xương hàm trên, ăn lấn vào trong xoang hàm. 3.3.1. Chẩn đoán: khởi phát từ bao giờ không được biết đến vì không gây ra triê ău chứng gì. Khi u đã phát triển làm phồng mă ăt ngoài hố nanh, ấn cứng, không đau, da niêm mạc bình thường, tiến triển châ ăm nhưng ngày càng lớn làm mòn mỏng và có thể mất thành xương. Tuỳ theo vị trí có thể gă ăp các tính chất khác nhau: - Vùng hố nanh: mă ăt trước xoang hàm bị đẩy phồng gây biến dạng mă ăt, ấn thấy dấu hiê ău bâ ăp bềnh như bóng bàn.

80

- Vùng hàm trên: lợi chân răng bị đẩy phồng lên, ấn bâ ăp bềnh, xương quanh chân răng bị tiêu làm răng bị lung lay. - Vùng hàm ếch sàn hố mũi: hàm ếch phần xương bị phồng ấn bâ ăp bềnh. - Tuy biến dạng nhưng không đau, không sốt, không viêm tấy. - X-quang: u ăn lấn vào trong xoang hàm có thể làm xoang hàm bị doãng rô ăng về mọi phía, đă ăc biê ăt thấy hình ảnh mô ăt răng hoàn chỉnh hoă ăc sơ lược bám vào mô ăt thành xương của u nang. 3.3.2. Điều trị.

Phẫu thuâ ăt lấy bỏ toàn bô ă u nang. - Nếu u nang lấn vào trong xoang hàm, cần làm lô thông mũi-xoang và khâu kín đường rạch. - Kết quả thường tốt ít tái phát. 3.4. U xơ vòm mũi họng.

- Là u lành tính gă ăp ở tuổi dâ ăy thì 15 - 20 tuổi, gă ăp ở nam giới. - Khác với polyp, u xơ thường có chân bám rô nă g ở vùng cửa mũi sau, có mạch từ cốt mạc xương vùng vòm. - Về vi thể gồm có các tế bào xơ trưởng thành với những bó sợi chắc và nhiều mạch máu đi tới làm thành lưới mạch phong phú. 3.4.1. Nguyên nhân: hiê ăn chưa xác định rõ, thấy có liên quan nhiều đến nô ăi tiết. - Có thể sự rối loạn cốt hoá xương nền sọ do ảnh hưởng của tuyến yên. - Hoă ăc do kích thích cốt mạc nền sọ, bởi viêm mạn tính như viêm V.A mạn tính. 3.4.2. Chẩn đoán: u xơ phát triển châ ăm, lúc đầu chỉ gây ngạt mũi mô ăt bên, tăng dần, sau khối u phát triển to ra lấp kín lô mũi sau gây ngạt tất cả hai bên, nói giọng mũi kín, luôn có ứ đọng mũi nhầy trong hốc mũi. - Chảy máu mũi: lúc đầu thỉnh thoảng mới chảy máu, chảy ít, tự cầm. Sau ngày càng tăng, mô ăt vài ngày chảy mô ăt lần, lượng chảy cũng nhiều hơn, kéo dài hơn gây thiếu máu mạn tính, thể trạng xanh, yếu đi. Ngoài ra thường có ù tai, nghe kém thể truyền âm do khối u che lấp vòi Eustachi. - Soi mũi trước: khối u có thể tràn lấp các hốc mũi hay chỉ chiếm mô ăt phần phía sau hoă ăc sàn mũi, u nhẵn như polyp mũi, nhưng căng, trắng đục và mâ ăt đô ă chắc hơn polyp. - Soi mũi sau: u lấn vào che lấp lô mũi sau hay đã lan vào vòm mũi họng, che lấp mô ăt phần hay cả cả hai lô mũi sau. Khi quá to có thể che lấp cả vòi Eustachi và đẩy màn hầu phồng lên. - Sờ vòm bằng ngón tay thấy mâ ăt đô ă khối u chắc, hay có dính máu đầu ngón tay. 3.4.3. Tiến triển: u xơ tuy là u lành tính nhưng nếu để phát triển tự nhiên sẽ gây ảnh hưởng lớn: - Làm sâ ăp hàm ếch, tiêu xương hàm trên. - Phát triển vào hố chân bướm hàm gây ảnh hưởng đến nhai. - Qua xoang sàng vào ổ mắt, đẩy lồi nhãn cầu hoă ăc qua xoang sàng, bướm phát triển vào nô ăi sọ, những tiến triển trên thường gă ăp trong u xơ vòm thành bên thể Sébileau. 3.4.4. Điều trị: Lấy bỏ u xơ. 81

- Mổ theo đường mũi-xoang Denker, đường cạnh mũi hoă ăc đường rạch màn hầu. - Phẫu thuâ ăt gây chảy máu lớn, nên cần làm tắc nghẽn mạch máu nuôi u xơ, truyền máu, bồi dưỡng trước mổ hoă ăc có thể cho liều nhỏ quang tuyến 100r (Roenghen) trước để giảm chảy máu. - Lấy hết chân khối u có ở cửa mũi sau, vòm họng sẽ hết chảy máu và ít tái phát. Chương 5 UNG THƯ CÁC XOANG MĂÊT 1. Đại cương: Ung thư các xoang mă ăt chỉ những thương tổn ở vùng mũi, xoang, hàm

mă ăt. Các xoang mă ăt bao gồm: xoang sàng trước và sau, xoang hàm, xoang bướm, xoang trán. Hay gă ăp nhất là ung thư xoang sàng, xoang hàm. Khi mô ăt trong hai xoang bị ung thư thì dễ có sự xâm lấn ung thư vào xoang lân câ ăn. Thực ra thuâ ăt ngữ “ung thư các xoang mă ăt" cũng chưa thâ ăt chính xác về mă ăt giải phẫu định khu bởi vì các u ác tính ở vùng này thường xuất hiê ăn từ xương hàm trên, hoă ăc từ vùng lân câ ăn xương hàm trên, chẳng hạn như ung thư tiên phát có thể từ xoang sàng trước, hoă ăc xoang sàng sau hoă ăc từ xương khẩu cái. Theo nhiều tác giả ung thư xuất phát từ xoang sàng sau hoă ăc từ ranh giới của xương hàm trên là hay gă ăp nhất, từ đó ung thư lan vào xoang hàm gây nên các triê ău chứng ung thư xoang hàm. 1.1. Các yếu tố liên quan đến bê ônh sinh:

+ Với bê nă h tích viêm nhiễm mạn tính tại chô như bê nă h tích thoái hoá, viêm xoang sàng thoái hoá thành polyp với ung thư xoang sàng. + Do bê nă h nghề nghiê pă : tiếp xúc với hóa chất như các công nhân tiếp xúc với niken, acsenic, crome, amiant... 1.2. Tổ chức học:

+ Hay gă ăp nhất là loại ung thư biểu mô lát (chiếm trên 80%), thường gă ăp thương tổn xuất phát từ niêm mạc bao phủ các xoang mă ăt và hốc mũi. Loại biểu mô của các niêm mạc trên là tế bào trụ có lông chuyển, ung thư xuất phát từ đó mang tính chất lát và do các xoang bị viêm nhiễm dẫn đến sự di sản tế bào lát và mang tính chất, trạng thái tiền ung thư. Loại ung thư biểu mô này nói chung hay gă ăp là hình thái mô ăt ung thư biểu mô dạng bì và ít khi có cầu sừng. + Còn loại ung thư liên kết (sacoma) thì ít gă ăp hơn và có nhiều chủng loại hơn. Đó là: sacoma sụn, sacoma xương, sacoma xơ (fibrosarcome), sacoma tuỷ, sacoma lưỡi... 2. TriêÊu chứng: vì các xoang mă ăt có liên quan mâ ăt thiết với nhau về phương diê ăn giải phẫu học nên các triê ău chứng lâm sàng tuy rất đa dạng nhưng có thể qui nạp vào 5 hô ăi chứng sau đây: + Hô ăi chứng mũi: hay gă ăp nhất, biểu hiê ăn ngạt mũi mô ăt bên, chảy mũi nhầy lẫn mủ hay lẫn máu, chảy máu mũi. + Hô ăi chứng mắt: đau vùng hố mắt, nhãn cầu, chảy nước mắt, viêm túi lê ă. + Hô ăi chứng biến dạng: mắt bị đẩy lồi, má bị đẩy phồng, rễ mũi bị dãn rô ăng, mất rãnh mũi-má, cứng hàm... tuỳ theo vị trí và đô ă lan rô ăng của khối u. + Hô ăi chứng thần kinh: đau đầu, đau vùng trán mũi, tê bì vùng da mă ăt, mất khứu giác, giảm thị lực, mù... 82

+ Hô ăi chứng hạch cổ: thường xuất hiê ăn ở giai đoạn muô ăn. 3. Phân loại ung thư các xoang măÊt: nhiều tác giả và các y văn trên thế giới đều dựa trên cơ sở giải phẫu, phôi thai học chia làm 3 loại: ung thư thượng tầng cấu trúc, ung thư trung tầng cấu trúc, ung thư hạ tầng cấu trúc. 3.1. Ung thư thượng tầng cấu trúc: chủ yếu nói đến ung thư vùng xoang sàng trước và xoang sàng sau, xuất phát từ các tế bào sàng. Trong thực tế loại u này thường ở vùng ranh giới giữa xoang sàng và hàm nên còn gọi là “ung thư ranh giới”. Loại ung thư này bao gồm thể xuất phát từ góc trên và sau của xoang hàm. 3.1.1. Ung thư xoang sàng trước: hay gă ăp là ung thư biểu mô malpighi và ung thư biểu mô trụ. + Ung thư biểu mô malpighi: là ung thư biểu mô không biê ăt hoá, các tế bào ung thư này hình trụ hoă ăc dài, hay có phân bào và nhân to. Mô ăt số ít trường hợp là ung thư biểu mô ít biê ăt hoá và có thể rải rác, có thể có cầu sừng. + Ung thư biểu mô trụ: thường phát hiê ăn trên mô ăt niêm mạc xoang sàng chưa phát triển đến giai đoạn dị sản malpighi, về tổ chức học trước đây, người ta còn sắp xếp phân loại thành ung thư biểu mô tuyến là loại tế bào u ít nhiều có trạng thái bình thường, ung thư biểu mô không điển hình (atypique) và ung thư biểu mô nhầy là loại ung thư sản sinh ra chất nhầy. 3.1.2. Ung thư xoang sàng sau: phát sinh từ nhóm sau các tế bào sàng, tức là nhóm ở phía sau và trên xương cuốn giữa (nhóm tế bào sàng sau, nhóm tế bào sàng-khẩu cái và nhóm tế bào sàng-bướm) có thể lan lên đến màng não cứng. Trái lại ung thư xoang sàng trước vì còn mô ăt khoảng cách xương giữa sàng trước và sàng sau, nên ít lan đến màng não cứng. Ung thư xoang sàng sau thường lan rất nhanh ra ngoài, vì mảng xương giấy rất mỏng, dễ bị phá huỷ, u lan vào hốc mắt, nên khi bao tenon đã bị thâm nhiễm thì nhiều tác giả cho rằng phải khoét bỏ nhãn cầu. Lan ra phía sau là xoang bướm nên thường bị bô ăi nhiễm hơn, nếu u đã lan vào mă ăt trước và sàn xoang bướm rồi thì phải cắt bỏ 2 phần này. Ở phía trong u thường thâm nhiễm mảnh sàng và mảng đứng xoang sàng để lan sang phía đối diê ăn. * Triê ôu chứng lâm sàng: do khối u ở trong hốc xương, khi chưa lan ra ngoài thì các triê ău chứng rất kín đáo, dễ nhầm với viêm xoang sàng mạn tính. Trong thực tế, phần lớn các bê ănh nhân đến khám ở giai đoạn muô ăn, nên các triê ău chứng thường gă ăp là tắc mũi, chảy máu mũi, đau nhức vùng mắt mũi, sưng vùng rễ mũi, mũi-mắt, gây nên hô ăi chứng nhãn cầu. + Giai đoạn đầu: - Ngạt tắc mũi: thường mô ăt bên và tiến triển từ nhẹ đến nă ăng, ngạt hoàn toàn đồng thời kèm theo chảy máu mũi, mủ nhầy. - Chảy máu mũi: là triê ău chứng quan trọng, có thể chảy tự nhiên hoă ăc do va chạm...chảy máu mũi ngày càng tăng về số lần và lượng máu chảy (khi khám bê nă h thấy không phải chảy ở điểm mạch do cao huyết áp). - Đau: thường xảy ra muô nă hơn và ít gă pă ở giai đoạn này, người bê nă h có cảm giác nă ăng ở vùng rễ mũi hay vùng trán, ở mô ăt số trường hợp cá biê ăt thì có từng cơn đau dữ dô ăi ở vùng trán.

83

- Sưng vùng mũi-mắt: trong thực tế thường gă ăp nhiều nhất là dấu hiê ău “biến dạng vùng mă ăt và mắt” do tổ chức u lan ra quá giới hạn xoang sàng làm cho rễ mũi phồng ra, sưng vùng gò má và nhất là biến dạng vùng mắt-nhãn cầu cùng bên (nhãn cầu lồi ra trước và ra ngoài), đôi khi mi trên bị sưng nề. Ngoài ra ở mô ăt số bê ănh nhân có hiê ăn ượng t giảm thị lưc, song thị. Mô ăt số cá biê ăt bị bô ăi nhiễm ở vùng lê ă đạo. +

Giai đoạn rõ rêÊt:

- Ngạt tắc mũi: cũng là dấu hiê ău hay gă ăp 60% người bê ănh khi đến khám đã có dấu hiê ău này, do u phát triển dần bắt đầu tắc nghẽn mô ăt bên sau đó u đẩy vách ngăn sang phía đối diê ăn và gây nên tắc hai bên làm cho bê ănh nhân phải thở bằng miê ăng. - Chảy máu mũi: giai đoạn này bê ănh nhân thường bị chảy máu mũi nhiều lần chiếm 30%), lượng máu nhiều ít tuỳ từng bê ănh nhân, có người thì khi xỉ mũi có lẫn ít máu, có người thì chảy máu tươi nhỏ giọt, nhưng phần nhiều là mũi nhầy lẫn máu. Cá biê ăt có người chảy máu ồ ạt phải cấp cứu. Vì vâ ăy những bê ănh nhân có tiền sử chảy máu mũi thì phải thâ ăn trọng nên làm sinh thiết (tốt nhất cho bê ănh nhân nằm lưu). - Rối loạn khứu giác: triê ău chứng này ít gă ăp, nếu có do u ở phần cao của xoang sàng hoă ăc u thần kinh khứu giác. Khứu giác có thể giảm nhưng cũng có thể mất hoàn toàn, nguyên nhân do tế bào thần kinh khứu giác bị tổn thương hoă ăc do u làm tắc đường lưu thông không khí. - Dị dạng: do u đã lan ra ngoài phạm vi xoang sàng phá vỡ thành trước và thành ngoài của xoang làm cho góc trong của mắt bị phồng lên hoă ăc nhãn cầu bị đẩy lồi, triê ău chứng này rất quan trọng trong chẩn đoán. - Các triê ău chứng về mắt: ngoài nhãn cầu bị đẩy lồi ra còn mô ăt số triê ău chứng khác của mắt cũng hay gă ăp như: chảy nước mắt, viêm tuyến lê ă, phù nề mi mắt có khi viêm kết mạc khiến bê ănh nhân thường đến khám ở khoa mắt trước tiên. * Khám lâm sàng: + Soi mũi trước: thường hốc mũi chứa nhiều xuất tiết nhầy lẫn mủ có mùi hôi vì bị bô ăi nhiễm. Sau khi hút sạch dịch mũi có thể thấy ở phần cao, trên của hốc mũi hoă ăc ngách mũi giữa có tổ chức sùi, chạm vào dễ chảy máu, thường các cuốn mũi bị phù nề, cương tụ do đó phải gây tê và dùng thuốc co mạch trước để kiểm tra được rõ hơn. Mô ăt số trường hợp có hình thái giống như mô ăt polyp màu hồng, trơn đều bám chă ăt vào cuốn mũi hay ngách mũi giữa giống như mô ăt tổ chức viêm mạn tính, còn tổ chức ung thư thường bị che lấp ở phía sâu, do đó sau khi cắt polyp rồi thì tổ chức sùi mới lô ă rõ. + Soi mũi sau: rất quan trọng nhưng cần phải gây tê tốt mới kiểm tra được. Nhiều trường hợp soi mũi sau không phát hiê nă có thương tổn gì trong khi mũi trước đầy thương tổn u, khi u đã lan ra cửa mũi sau thường là mô tă tổ chức hạt sùi có thể che lấp cả cửa mũi sau và lan vào vòm. Nếu khối u bị bô ăi nhiễm có thể có loét hoă ăc lớp giả mạc bao phủ.

84

+ U lan vào xoang trán: ung thư xoang sàng trước thường gây nên viêm xoang trán do đó nhiều khi khó xác định có phải có u thâm nhiễm không, vì các triê ău chứng lâm sàng cũng tương tự như mô ăt viêm xoang trán thông thường, đau ở góc trong mắt và đau vào thời gian nhất định, thường vào buổi sáng, chỉ có thể dựa vào hình ảnh X- quang để phán đoán mô ăt phần.Trong thực tế khi phẫu thuâ ăt xoang trán lại thấy tổ chức như mô ăt niêm mạc thoái hoá thành polyp, tổ chức ung thư thường lẫn trong đám niêm mạc này, vì vâ ăy sinh thiết phải cắt nhiều tiêu bản. + U lan vào xoang bướm: trường hợp này ít gă ăp hơn ở xoang trán. Các triê ău chứng lâm sàng rất khó xác định, chẩn đoán dựa vào X-quang nhất là chụp C.T.Scan có thể thấy rõ hình ảnh thành trước xoang bướm bị phá huỷ. + U lan vào xoang hàm: là trường hợp hay gă ăp nhất ở Viê ăt Nam. Ở giai đoạn tiến triển này, khó phân biê ăt là ung thư tiên phát ở xoang nào, vì vâ yă thường gọi là ung thư sàng hàm. Về phương diê ăn giải phẫu học thì ít khi ung thư từ xoang sàng trước lan xuống xoang hàm vì xoang sàng trước chỉ liên quan trực tiếp với xoang ở phần dưới trong. Ngược lại các khối u ở xoang sàng sau thường lan xuống dưới và ra ngoài vì vâ ăy hay lan xuống xoang hàm. Các triê ău chứng lâm sàng thể hiê ăn sự thâm nhiễm xuống xoang hàm là cảm giác tê bì vùng da ở rãnh mũi-má tương ứng với vùng chi phối của thần kinh dưới hốc mắt, cảm giác tê bì này lan đến vùng môi trên có khi cả ở mă ăt trong của môi trên. Mô ăt số bê ănh nhân có cảm giác nă ăng ở vùng xoang hàm và thường kèm theo bô ăi nhiễm của mô ăt viêm xoang hàm, với chảy mũi nhầy mủ lẫn máu. Chụp X- quang, nhất là chụp C.T.Scan sẽ giúp ta thấy hình ảnh thâm nhiễm này. Trong thực tế các trường hợp bị ung thư sàng hàm thì trên 30% đã có dấu hiê ău thâm nhiễm vùng mắt, nhãn cầu. + U lan vào hố chân bướm hàm: trường hợp này xuất hiê ăn giai đoạn muô ăn và có các biểu hiê ăn sau: đau ở vùng thần kinh hàm dưới chi phối và vùng do thần kinh hàm trên. Những đợt phù nề mi mắt, hố thái dương, cứng hàm là dấu hiê ău muô ăn nhất và tiến triển từ từ, sau đó các cơ chân bướm hàm cũng bị thâm nhiễm. + U lan vào màng não cứng và não: là giai đoạn cuối cùng và trầm trọng nhất của ung thư xoang sàng, trên lâm sàng người bê ănh thường có từng cơn đau nửa đầu phía bên bê ănh rất dữ dô ăi, chẩn đoán dựa vào X- quang nhất là chụp C.T.Scan có thể thấy rõ mảnh sàng bị ăn mòn và phá huỷ. Giai đoạn này thì điều trị chủ yếu là triê ău chứng. 3.2. Ung thư trung tầng cấu trúc: là ung thư xoang hàm xuất phát từ niêm mạc hoă ăc vách xương của xoang hàm. Thống kê của nhiều tác giả còn nhiều điểm khác nhau, mô ăt số nhâ ăn xét rằng ung thư xoang hàm ít gă ăp hơn xoang sàng. Theo nhâ ăn xét của mô ăt số tác giả: ung thư xoang sàng chiếm tỷ lê ă nhiều hơn ung thư xoang hàm. 3.2.1. TriêÊu chứng lâm sàng:

* Giai đoạn đầu: các triê ău chứng lâm sàng của ung thư xoang sàng rất kín đáo không mang tính đă ăc hiê ău và rất giống các triê ău chứng của mô ăt viêm xoang sàng mạn tính thông thường, như ngạt tắc mũi mô ăt bên, ngày càng tăng dần và thường kèm theo bô ăi nhiễm nên hay kèm theo chảy mũi mủ có khi lẫn máu. Thỉnh thoảng bê ănh nhân kêu đau dầu nhưng không dữ dô ăi lắm, dùng thuốc giảm đau thì đỡ hẳn. Khám soi mũi trước ở giai đoạn này thường chưa phát hiê ăn được thương tổn gì trừ mô ăt số tr85

ường hợp bê ănh nhân ở ngách mũi giữa có dịch nhầy mủ hoă ăc lẫn máu, do bô ăi nhiễm nên niêm mạc các cuốn mũi hoă ăc các ngách mũi thường bị nề đỏ, xung huyết, cá biê ăt có tổ chức sùi, chạm vào dễ chảy máu. Trên phim X-quang thường có hình ảnh mờ đều nhưng chưa có hiê ăn tượng xương bị phá huỷ. Tóm lại: ở giai đoạn đầu ung thư xoang hàm rất dễ nhầm với viêm xoang hàm mạn tính (vâ yă trên thực tế có mô ăt số bê ănh nhân đã được chẩn đoán và điều trị như mô ăt viêm xoang hàm mạn tính). Mô ăt số khi phẫu thuâ ăt mới phát hiê ăn nghi ngờ có ung thư do những bê ănh tích không bình thường của niêm mạc hay thành xoang có mô ăt số hiê ăn tượng chảy máu nhiều lúc mổ và điển hình nhất là sau khi mổ không lâu, bê ănh sẽ tái phát nhanh và có bê ănh cảnh ác tính (đau đầu càng tăng, sưng nề nửa mă ăt bên mổ, thâ ăm chí xuất hiê ăn các triê ău chứng thần kinh và biến dạng vùng mũi, má...). * Giai đoạn rõ rê ôt: bê ănh nhân thường đến giai đoạn này mới đến bê ănh viê ăn, các triê ău chứng ngày càng tăng dần cả về cường đô ă và thời gian. Đau đầu hoă ăc đau nhức ở vùng hố mắt và má. Cảm giác tê bì vùng dưới ổ mắt hoă ăc nửa mă ăt bên bê ănh, ngoài ra do bô ăi nhiễm vùng xoang nên ngoài ngạt tắc mũi thường xỉ mũi có lẫn máu và mùi hôi thối. Khám soi mũi trước: thấy vách mũi-xoang bị đẩy dồn về phía trong, ngách giữa có tổ chức sùi, dễ chảy máu tuỳ khối u to nhỏ mà hốc mũi bị choán mô ăt phần hoă ăc toàn bô ă, vách ngăn có thể bị dồn sang phía đối diê ăn gây ngạt mũi cả hai bên và nói có giọng mũi kín. Soi mũi sau: có thể có mô ăt số trường hợp đã lan ra cửa mũi sau hoă ăc vào vòm. 3.2.2. Chẩn đoán: ở giai đoạn đầu thường gă ăp khó khăn. Phần lớn bê ănh nhân thường đến ở giai đoạn muô ăn nên có thể dựa vào các triê ău chứng lâm sàng, khám thực thể, kết quả sinh thiết và phim X-quang (Blondeau, Hirtz, C.T. Scan) để có thể chẩn đoán được chính xác. Vấn đề là đánh giá được thương tổn để có mô ăt phác đồ điều trị hiê ău quả. Chẩn đoán phân biê ôt:

+ Viêm xoang hàm mạn tính: cơn đau do ung thư gây nên thường dữ dô ăi hơn và các thuốc giảm đau sẽ mất dần tác dụng thường đau ở vùng xương hàm trên, vùng hốc mắt, xuất tiết mũi thường là dịch mủ nhày lẫn máu, trên phim X- quang hình ảnh xoang hàm bị mờ đều, lan rô ăng, bờ không đều và có hiê ăn tượng bị phá huỷ bờ xương thành xoang. + U nang quanh răng: loại này tiến triển châ ăm, triê ău chứng lâm sàng không rầm rô ă, thể trạng bê ănh nhân bình thường, tại chô không có dấu hiê ău thâm nhiễm, phim X- quang có thể thấy rõ bờ của u nang. + U lành tính của xoang hàm: như u nhầy, u xương, u sụn, u xơ, các u này thường tiến triển rất châ ăm, không đau, không bị bô ăi nhiễm, ít xuất tiết, phim X- quang thường có hình ảnh mờ đều, rõ ràng. + Đau dây thần kinh tam thoa hay đau răng thường đau từng cơn, đau từng cơn và không có hiê ăn tượng biến dạng. + Viêm xoang do nấm: bê ănh tiến triển châ ăm thể trạng chung bình thường, ít khi có hạch nhưng lại thâm nhiễm rô ăng nên thường có nhiều lô rò. + Ung thư lợi: dễ nhầm với các loại u sùi xuất ngoại của ung thư vùng bướm hàm nên cần khám kĩ. 86

3.2.3. Tiến triển của bêÊnh: tuỳ

theo sự lan rô ăng của khối u mà các dấu hiê ău lâm sàng cũng

khác nhau. + Nếu u lan ra mă ăt trước xoang hàm thì đẩy phồng hố nanh và gò má. + Nếu u lan ra phía nóc xoang hàm, phá vỡ sàn hốc mắt thì nhãn cầu bị đẩy dồn lên trên và ra trước gây phù nề mi dưới, có thể lan vào xương gò má và xương sàng. + Nếu lan vào xoang sàng thì các triê ău chứng giống như ung thư từ xoang sàng lan xuống xoang hàm và khó xác định được điểm xuất phát của tổ chức ung thư. + Nếu u lan xuống đáy xoang hàm thì xương khẩu cái bị phá vỡ niêm mạc khẩu cái bị thâm nhiễm rồi lan đến chân răng làm cho răng bị lung lay rồi rụng dần. + Nếu bê ănh nhân không được điều trị thì bê ănh sẽ phát triển rất nhanh, thương tổn tại chô lan rô ăng kèm theo bô ăi nhiễm, bê ănh nhân suy kiê ăt dần do đau đớn, không ăn ngủ được và cuối cùng dẫn đến tử vong hoă ăc do chảy máu ồ ạt ở các mạch máu lớn vùng mă ăt (hoại tử kết hợp với bô ăi nhiễm và tổ chức ung thư lan rô ăng) hoă ăc do cơ thể suy kiê ăt kèm theo mô ăt bô ăi nhiễm trong sàng hoă ăc do di căn xa. 3.3. Ung thư hạ tầng cấu trúc: hay còn gọi là ung thư thể răng, ung thư răng miê ăng để nói rõ vị trí ung thư và sự liên quan với chuyên khoa răng hàm mă ăt. Thương tổn ung thư thường xuất phát từ ranh giới ổ răng của xương hàm trên. Loại ung thư này có thuâ ăn lợi là dễ phát hiê ăn được ở giai đoạn sớm do triê ău chứng rõ ràng, trừ mô ăt số trường hợp cá biê ăt (khi bê ănh đã lan rô ăng) thì khó xác định được ung thư tiên phát. 3.3.1. TriêÊu chứng: đau răng dai dẳng, có khi cơn đau dữ dô ăi, các răng có thể bị lung lay vì vâ ăy khi bê ănh nhân đến khám đã được nhổ răng từ mô ăt tuyến trước nhưng cơn đau không giảm mà còn tăng thêm. Nếu khám kĩ sẽ thấy các ổ của chân răng đã bị nhổ không liền lại mà còn mọc lên các nụ sùi hoă ăc tổ chức hạt, chạm vào dễ chảy máu. Các thương tổn này ngày càng lan rô ăng và thâm nhiễm ra vùng lợi lân câ ăn làm cho rãnh môi lợi bị đẩy phồng và các răng cũng bị lung lay. Niêm mạc của vùng lợi cũng bị thâm nhiễm sẽ trở thành màu đỏ sẫm, có nhiều mạch máu cương tụ, niêm mạc vòm khẩu cái cũng bị đẩy phồng xuống dưới khiến cho ta tưởng nhầm là ung thư xuất phát từ hàm ếch. Sau đó, vùng má cũng bị sưng phồng lên vì thương tổn ung thư đã bị thâm nhiễm đến vùng quanh răng nanh. Trong mô ăt số trường hợp cá biê ăt, thương tổn của ung thư lại xuất phát từ răng cửa và vòm khẩu cái bị thâm nhiễm sớm, sau đó lan lên đến vùng xương hàm hai bên. Trong mô ăt số trường hợp, thương tổn ung thư này bị bô ăi nhiễm gây nên hoại tử, chảy mủ thối giống như mô ăt cốt tuỷ viêm răng. Nếu ung thư xuất phát từ các ổ răng khôn thì dễ thâm nhiễm vào hố chân bướm hàm gây nên khít hàm, trường hợp này rất giống dấu hiê ău của mô ăt răng khôn mọc lê ăch hoă ăc mô ăt ung th ư biểu mô của lợi. Khi ung thư đã lan vào hố chân bướm hàm và gây nên khít hàm thì bê ănh nhân rất đau đớn, không ăn ngủ được toàn trạng gầy sút nhanh chóng và tiên lượng nói chung là rất xấu. 3.3.2. Chẩn đoán: nói chung không khó khăn lắm, dựa vào triê u ă chứng lâm sàng, khám để phát hiê nă , làm sinh thiết cũng để lấy đúng thương tổn ung thư. Ngoài ra trên phim Xquang (thế Hirtz) thấy thương tổn vùng chân bướm hàm mà lâm sàng khó đánh giá. Giai đoạn toàn phát (lan rô âng) của ung thư các xoang măt:â có tác giả gọi là ung thư lan rô ăng của xương hàm trên. Đây là giai đoạn cuối cùng của ung thư các xoang mă ăt đã lan rô ăng ra các vùng lân câ ăn không còn khả năng để xác định điểm xuất phát của ung 87

thư nữa. Giai đoạn này bô ă mă ăt của bê ănh nhân trở thành quái dị do tổn thương ung thư phá huỷ tổ chức xương và lan ra cả phần mềm. Thể trạng chung của bê ănh nhân cũng bị suy sụp nhanh chóng lại kèm theo bô ăi nhiễm nên không còn khả năng để điều trị nữa. Chủ yếu là điều trị triê ău chứng, chống bô ăi nhiễm và giảm đau, vì theo kết quả mổ tử thi nhiều tác giả đã ghi nhâ ăn 65% đã có di căn xa. 3.4. Mô ôt số hình thái khác của ung thư vùng mũi xoang: u trụ (cylindrome) so với ung thư biểu mô thì u trụ ít gă ăp hơn nhưng không phải là hiếm thấy. Năm 1859 Biltroth là người đầu tiên miêu tả loại u này. Danh từ u trụ cũng xuất phát từ hình dáng khi đọc thấy trên tiêu bản của thương tổn (hình trụ). Luâ ăn văn của Yveslé-Maltre (Pháp) trình bày khá đầy đủ về bê ănh này. Trong y văn của Anh thì rất ít khi dùng đến từ này, nói chung các tài liê ău trước đây hay gọi là ung thư biểu mô tế bào đáy (épithélioma à cellules basales). 3.4.1.BêÊnh lí giải phẫu: u trụ có đă ăc điểm là tổ chức u thành từng đám, hình trứng (bầu dục), thấu quang (hyatin) hoă ăc nhầy. Do là những thể hình trứng đồng đều nhau đôi khi có hình lưới. Tổ chức đê ăm rất thay đổi, thường là tổ chức xơ tạo thành các vách ngăn phân chia các đám tế bào thành thuỳ. U trụ thường xuất phát từ tổ chức tuyến, tiến triển dần và rất châ ăm, đă ăc biê ăt không có di căn vào hạch như ng lại có di căn vào phổi. Vị trí u trụ có thể từ xoang sàng thường gă ăp là phần trước khối bên, ít khi gă ăp ở phần sau, trên thực tế hay gă ăp ở phần trên của vách ngăn. 3.4.2. Tiến triển bêÊnh: u phát triển châ ăm đẩy dần các tổ chức lân câ ăn, không gây thâm nhiễm, nhưng các thành xương liền kề có thể bị lô chô hoă ăc biến mất. Sau khi cắt bỏ thương tổn, bê ănh tích lại có thể bị tái phát, tuy khoảng thời gian có thể dài ngắn khác nhau. Di căn xa chủ yếu hay gă ăp ở phổi nhưng phải sau nhiều năm, có khi 10-15 năm. Nếu không điều trị: bê ănh tiến triển theo từng đợt, giữa các đợt có khoảng ổn định hoă ăc thoái triển kéo dài nhiều tháng. Đă ăc biê ăt là khi bê ănh đã có di căn ở phổi, tiến triển châ ăm, như thương tổn tiên phát ở mũi xoang, vì vâ ăy nhiều tác giả nhâ ăn xét rằng, trên những bê ănh nhân bị u trụ đã có di căn ở phổi rồi, vẫn có thể tiến hành điều trị bằng phẫu thuâ ăt mà không ảnh hưởng đến sự phát triển u và di căn ở phổi. 4. Điều trị ung thư biểu mô các xoang măÊt: cho đến nay phẫu thuâ ăt kết hợp với tia xạ là biê ăn pháp chủ yếu để điều trị loại ung thư này. Những năm gần đây, đã có nhiều báo cáo vế kết quả đáng khích lê ă của phối hợp thêm với hoá chất trước và sau khi mổ, tia xạ. 4.1. Điều trị phẫu thuâ ôt: lựa chọn phương pháp phẫu thuâ ăt lê ă thuô ăc vào vị trí lan rô ăng của ung thư. Với vùng thượng tầng kiến trúc, khi u chưa quá lan rô ăng có thể cắt mô ăt phần xương hàm trên, mô ăt phần thành dưới và thành trong hốc mắt cùng với xương chính của mũi bên bê ănh. Với u vùng trung tầng: phần lớn bê ănh nhân đến ở giai đoạn muô ăn nên nhiều tác giả chủ đô ăng cắt bỏ toàn bô ă xương hàm trên. Còn đối với u hạ tầng kiến trúc căn cứ vào bê nă h tích cụ thể mà tiến hành phẫu thuâ tă bảo tồn (cắt mô ăt phần xương hàm trên). 4.2. Điều trị tia xạ: là sự phối hợp quan trọng, có thể dùng hai cách: thông thường là tia xạ qua da Co60, lượng tia hàng ngày và tổng liều cũng giống như ung thư khác của vùng đầu mă ăt cổ, thường 2Gy/ngày, môi tuần từ 10-12Gy (trong 4-5tuần). Mô ăt số tác giả chủ trương đă ăt áp nguồn tia xạ vào ngay hố mổ, thường dùng nguồn Co60 hay radium, gần 88

đây nhiều người sử dụng indium192 vì kinh nghiê ăn cho thấy radium hay gây hoại tử xoang và nhiều biến chứng nă ăng. 4.3. Điều trị hoá chất: hoá chất có thể sử dụng qua đường tĩnh mạch hoă ăc đô ăng mạch. Các hoá chất hay dùng là 5Fu, Bléomycin, Cisplatin. Viê ăc điều trị hoá chất trong điều trị phối hợp ung thư mũi xoang được trường phái Nhâ ăt bản hết sức quan tâm. 4.4. Kết quả điều trị: 20 năm trước đây khi nói đến ung thư vùng mũi xoang nhất là khi khối u đã lan quá mô ăt vùng giải phẫu (quá mô ăt xoang) thì kết quả điều trị nói chung là xấu, hơn nữa phẫu thuâ ăt cắt bỏ xương hàm trên gây nhiều biến chứng và di chứng cho người bê ănh nên tiên lượng xấu. Gần đây, nhiều tác giả đã có những nhâ ăn xét khả quan hơn do sự phối hợp điều trị giữa phẫu thuâ ăt, tia xạ và hoá chất. 4.4.1. Nếu điều trị tia xạ đơn thuần: kết quả rất kém, theo Lederman trên 55 bê ănh nhân ung thư biểu mô xoang sàng thì chỉ có 5% sống quá 5 năm. Nhưng theo Errington (1985), điều trị 43 bê ănh nhân bị ung thư vùng mũi xoang đã lan rô ăng (85% là T4) bằng neutron với năng lượng yếu (7,5 MeV) cho 17 bê ănh nhân ung thư dạng biểu bì, 11 u trụ, 8 ung thư tuyến, 5 ung thư biểu mô chuyển tiếp, 1 ung thư biểu mô không biê ăt hoá và 1 u hắc tố ác tính thì kết quả kéo dài tuổi thọ 3 năm là 47% và 72%, còn sau 5 năm là 30% và 55%. Tác giả nhâ ăn xét rằng sở dĩ đạt được kết quả trên là do tính chất tổ chức học của u, do tác dụng của neutron so với photon với các tế bào thiếu oxy. 4.4.2. Nếu điều trị phẫu thuâÊt đơn thuần: thì chỉ nên áp dụng đối với các khối u còn bé, chưa lan ra vùng xoang hoă ăc các tổ chức lân câ ăn. Kết quả tốt nhất là đối với loại ung thư biểu mô của hạ tầng cấu trúc, từ 30-50% có thể sống hơn 5 năm. 4.4.3. Điều trị phối hợp: nếu phối hợp điều trị phẫu thuâ ăt với tia xạ thì rõ ràng là kết quả đạt cao nhất so với hai phương pháp trên. Vấn đề là tia xạ trước hay phẫu thuâ ăt trước. Nhiều báo cáo cho thấy kết quả của tia trước hay phẫu thuâ ăt trước đều không khác nhau mấy. Lâ ăp luâ ăn của trường phái tia xạ trước là cốt làm bé lại khối u, nhất là tiêu diê ăt các bê ănh ung thư rất bé ở rải rác xung quanh tổn thương chính mà mắt thường không thấy được và có thể lan toả ra xa trong khi phẫu thuâ ăt. Trường phái tia xạ sau khi mổ nhấn mạnh tính chất kháng tia của khối u đã lan vào xương, ngoài ra còn nhâ ăn xét rằng mổ trước thì vết mổ sẽ liền tốt hơn. Phối hợp tia xạ sau khi mổ là phương thức điều trị phổ biến. Phối hợp phẫu thuâ ăt với tia xạ đối với ung thư biểu mô vùng mũi xoang nói chung có thể đạt kết quả sống trên 3 năm khoảng 55% và sau 5 năm khoảng 48% (viê ăn Gustave Roussy ở Pháp năm 1990). Gần đây, nhiều tác giả Nhâ ăt bản (Yamashta, Sato, Sakai, Shibuya và cô ăng sự) đã có nhiều báo cáo nói rõ kết quả của viê ăc sử dụng hoá chất (dùng mô ăt chất hay nhiều chất) phối hợp phẫu thuâ ăt và tia xạ đã nâng cao hiê ău quả điều trị cũng như tránh được mô ăt phẫu thuâ ăt quá rô ăng (thay thế mô ăt phẫu thuâ ăt cắt bỏ toàn bô ă xương hàm trên bằng mô ăt phẫu thuâ ăt cắt bỏ mô ăt phần xương hàm) những kết quả này đang còn trong giai đoạn thực nghiê ăm và có nhiều ý kiến khác nhau, tuy nhiên viê că sử dụng hoá chất được áp dụng rô nă g rãi ở nhiều nước trong lĩnh vực này. 5. Ung thư xoang trán: loại ung thư này hiếm gă p ă , thường thứ phát từ xoang sàng thâm nhiễm lên, chủ yếu là người lớn và cả hai giới đều mắc bê ănh như nhau, về tổ chức học loại ung thư biểu mô chiếm khoảng hơn 80%, còn sacoma thì rất hiếm.

89

5.1. Triê ôu chứng: ở giai đoạn đầu, các triê ău chứng giống như mô ăt viêm xoang trán mạn

tính hoă ăc viêm xoang trán có mủ. Phần lớn bê ănh nhân khi đến khám thường ở giai đoạn muô ăn, nên các triê ău chứng rầm rô ă hơn nhưđau đầu dữ dô ăi, hoă ăc u đã phá vỡ thành trước xoang trán làm cho vùng rễ mũi và vùng da ở góc trong lông mày bị đẩy phồng. 5.2. Chẩn đoán: dựa vào các triê ău chứng khám lâm sàng, bê ănh tiến triển nhanh chóng, dễ phá vỡ các thành xương để thâm nhiễm vào các vùng lân câ ăn, trên phim X- quang thấy rõ các thành xương bị phá huỷ. Chẩn đoán phân biêÊt:

* Ở giai đoạn đầu, cần phân biê ăt với mô ăt viêm xoang mạn tính, với u xoang trán. Các bê ănh này có lịch sử bê ănh và tiến triển bê ănh lâu năm, các triê ău chứng không rầm rô ă, trên phim X- quang có hình ảnh mờ đều không có hiê ăn tượng phá huỷ xương. * Ở giai đoạn rầm rô ă cần phân biê ăt với u nhày xoang trán, có tiền sử kéo dài hàng năm, có khi 8-10 năm, thể trạng toàn thân không ảnh hưởng gì, khám lâm sàng và Xquang có các dấu hiê ău đă ăc trưng của u nhầy (u mềm, ấn vào có cảm giác như vỏ quả bóng bàn, chọc dò bằng kim to hút ra được dịch nhầy, trên phim X- quang thành xương bị ăn mòn chứ không bị phá huỷ nham nhở...). 5.3. Điều trị và tiên lượng: chủ yếu là phẫu thuâ ăt phối hợp tia xạ, nhưng phần lớn bê ănh nhân đến khám ở giai đoạn muô ăn nên khả năng điều trị rất hạn chế và bê ănh nhân thường chết do viêm màng não hoă ăc thâm nhiễm vào não. 6. Ung thư xoang bướm: cũng rất hiếm gă ăp, thường là ung thư biểu mô, rất ít sacoma. 6.1. Triê ôu chứng: ở giai đoạn đầu các triê ău chứng rất kín đáo và nghèo nàn, đến giai đoạn rõ rê ăt thì triê ău chứng rất giống nhưmô ăt viêm xoang bướm có mủ, nhưng diễn biến nhanh và nă ăng hơn, bê ănh nhân đau đầu liên tục và sau đó u lan rô ăng gây nên các triê ău chứng nă ăng như: viêm thị thần kinh dẫn đến mù, viêm màng não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang và các hô ăi chứng thần kinh khác. Ngoài ra thể trạng toàn thân suy sụp và thường kèm theo bô ăi nhiễm. * Soi mũi sau hoă ăc qua ống soi vòi Eutaschi (Salpingoscopie) có thể thấy rõ tổ chức sùi ở lô xoang bướm. * Trên phim Hirtz và sọ nghiêng thấy được bóng mờ của khối u và hiê ăn tượng phá huỷ xương. 6.2. Chẩn đoán: trong thực tế bê ănh nhân đến khám ở giai đoạn muô ăn nên chẩn đoán không phức tạp lắm, nhất là bê nă h cảnh ở giai đoạn cuối, ung thư đã lan rô nă g ra các vùng lan câ nă . 6.3. Điều trị: cho đến nay phương pháp điều trị ung thư vùng xoang bướm (nguyên phát hay thứ phát) còn gă ăp nhiều khó khăn và kết quả rất hạn chế vì vị trí giải phẫu của khối u cũng như giai đoạn muô ăn của bê ănh nhân khi đến khám, phần lớn chết do biến chứng não. 7. Các loại sacoma vùng xoang măÊt: các xoang mă ăt có nhiều loại sacoma khác nhau, chẩn đoán hoàn toàn phải dựa vào kết quả của tố chức học.Trên thực tế, loại sacoma này cũng hiếm gă ăp, theo thống kê của nhiều tác giả thì rất khác nhau, chiếm tỷ lê ă trong các ung thư xoang mă ăt từ 7-15%. Thường gă ăp là sacoma xơ (fibrosarcomes), sacoma sụn (chondrosarcomes), sacoma xương, sacoma cơ vân (rhabdomyosarcomes), sacoma mạch (angiosarcome)... 90

7.1. Triê ôu chứng: tuỳ theo vị trí thâm nhiễm của u mà các triê ău chứng lâm sàng khác

nhau (như ung thư xoang sàng, ung thư xoang hàm, xoang bướm, xoang trán, vùng hạ tầng cấu trúc...). Đă ăc biê ăt sacoma khác với loại ung thư biểu mô là bê ănh tiến triển rất nhanh, hay gă ăp ở trẻ em và người già (trước 15 tuổi và sau 65 tuổi) nhưng cũng có thể gă ăp ở bất cứ đô ă tuổi nào. 7.2. Chẩn đoán: chủ yếu là dựa vào các triê ău chứng lâm sàng nhất là các diễn biến bê ănh nhanh chóng, dựa vào kết quả sinh thiết và phim X- quang. 7.3. Tiến triển: nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì bê ănh phát triển rất nhanh tại chô và sớm có di căn xa (hay gă ăp là phổi và xương). 7.4. Điều trị: sacoma nói chung là nhạy cảm với tia xạ và hoá chất vì vâ ăy điều trị chủ yếu là phối hợp tia xạ với hoá chất. Phương pháp phối hợp lê ă thuô ăc vào giai đoạn bê ănh cũng như sở trường của thày thuốc lâm sàng, có thể tia trước hoă ăc điều trị hoá chất trước, hoă ăc phối hợp xen kẽ hóa chất-tia xạ-hoá chất. 7.5. Kết quả: nói chung bê ănh sẽ thuyên giảm rất nhanh, kết quả trước mắt rất đáng khích lê ă nhưng tỉ lê ă tái phát tại chô hoă ăc di căn cũng hay gă ăp, nhất là trong vòng 2 năm đầu sau khi điều trị vì vâ ăy bê ănh nhân cần được theo dõi thường xuyên để kịp thời xử lí nếu bị tái phát. Mô ăt số chủ trương dùng hoá liê ău pháp định kỳ tiêm hoă ăc uống với liều lượng củng cố. Đây cũng là những ý kiến đang còn tranh luâ ăn. Chương 6 CHẤN THƯƠNG MŨI - XOANG 1. Chấn thương mũi. 1.1. Nguyên nhân.

- Tai nạn: thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao đô ăng, thể thao. - Bị đánh: vâ ăt cứng như gâ yă , gạch, bị đấm vào mũi. - Do hoả khí: mảnh bom, mảnh đạn bắn vào. 1.2. Triê ôu chứng.

chảy máu mũi bao giờ cũng gă pă nă nă g hoă că nhẹ tuỳ theo tính chất của tổn thương (chảy máu ra mũi trước, chảy máu ra mũi sau xuống họng). 1.2.1. Cơ năng:

1.2.2. Khám thực thể:

- Biến dạng mũi: thường gă ăp ở sống mũi hay gốc mũi, có thể tháp mũi bị sâ ăp, bị vẹo sang mô ăt bên, gãy kín hoă ăc gãy hở. - Lúc mới chấn thương, do phù nề bầm tím có khi không tìm thấy di lê ăch, vài ngày phải kiểm tra lại. - Ở trẻ em chấn thương làm vỡ mũi, hay bị coi thường sẽ để lại những di chứng xấu về thẩm mỹ và chức năng. - Lực chạm thương từ phía bên có thể làm vẹo mũi. Lực chạm thương hướng trước-sau làm vỡ xương chính mũi và vách ngăn, làm tẹt và lê ăch mũi. - Sờ nắn vùng chấn thương tìm điểm đau nhói, di lê ăch bất thường của xương chính của mũi. - Soi mũi trước quan sát tìm điểm chảy máu hay di lê ăch của vách ngăn, tổn thương của các xương xoăn.

91

Lưu ý: sau khi bị chấn thương vài giờ, vết thương vùng mă ăt thường bầm tím phù nề nên khó đánh giá được tổn thương. 1.2.3.X-quang:

Sọ nghiêng và Blondeau: sẽ nhìn thấy tổn thương xương chính mũi. 1.3. Chẩn đoán: Dựa vào thăm khám và X-quang. 1.4. Hướng xử trí:

- Chảy máu mũi: cầm máu bằng đă ăt bấc mũi trước hoă ăc đă ăt bấc mũi sau. Nếu vẫn chảy máu phải thắt đô ăng mạch cảnh ngoài hoă ăc nút mạch. - Gãy xương chính của mũi: nắn chỉnh về đúng vị trí cũ rồi đă ăt bấc cố định (phải nắn chỉnh sớm vì xương mũi dễ can hoá). - Vết thương hở: phải rửa sạch, cắt lọc, khâu đúng lớp giải phẫu, đă ăt bấc cố định. Sau đó mới xử trí các tổn thương xương nếu có như chấn thương kín. 2. Chấn thương xoang. 2.1. Đă ôc điểm:

- Các xoang mă ăt có liên quan nhiều đến sọ não, răng hàm mă ăt, mắt, vết thương nham nhở, rô ăng, máu cục nhiều, mă ăt sưng to khó chẩn đoán thương tổn giải phẫu. - Thường gă ăp là chấn thương xoang hàm và xoang trán vì các xoang này nằm ngay phía trước, dưới da mă ăt và có thành xương mỏng. 2.2. Nguyên nhân.

- Đạn, vâ ăt cứng nhọn chọc thủng hay xuyên qua thành xoang. - Đụng dâ ăp, ngã do tai nan giao thông, tai nạn lao đô ăng, đánh nhau làm dâ ăp vỡ thành xoang hay vỡ khối xương mă ăt. 2.3. Chấn thương xoang trán (tuỳ theo tổn thương): Xoang trán dê bị chấn thương, bản ngoài bị vỡ thường là tự liền nhưng có khi do máu đọng trong xoang nhiễm khuẩn sinh ra nhiều biến chứng. Bản trong bị vỡ thì màng não dễ bị rách do đó có thể chảy máu, sinh túi hơi, chảy nước não tuỷ ra mũi và viêm màng não mủ... 2.3.1. Chấn thương xoang trán kín: thành xoang bị rạn, lún, da vùng trán không rách, không bô ăc lô ă xoang. - Da vùng xoang trán sưng nề, bầm tím, có thể có tụ máu. - Sờ có thể có tràn khí dưới da. - Ấn vùng góc trên trong hốc mắt đau rõ. - Thường có chảy máu mũi. 2.3.2. Chấn thương xoang trán hở.

-

Thành xoang bị vỡ, da vùng trán bị rách, thủng tới tâ ăn xoang. Da bị rách, sưng nề, bầm tím, tụ máu, chảy máu. Thường có tràn khí dưới da. Qua vết rách có thể thấy thành xoang bị vỡ, có mảnh xương rời trong xoang hay có máu tụ. - Mắt: phù nề mi trên, tụ máu, xuất huyết màng tiếp hợp, nhìn đôi. - Có thể thấy chảy dịch não tuỷ lẫn máu. - X-quang: Sọ nghiêng và Blondeau: xoang bị mờ hoă ăc có mảnh xương trong xoang, thành trong thường bị tổn thương. 92

2.3.3. Xử trí:

- Chống sốc, cầm máu. - Chấn đô nă g não, theo dõi xem có rách màng não không? (trong dịch não tuỷ có máu hoă ăc chảy dịch não tuỷ ra ngoài). - Phẫu thuâ ăt xoang trán: lấy bỏ mảnh vỡ, niêm mạc tổn thương, dẫn lưu mũi trán. 2.4. Chấn thương xoang hàm, xoang sàng: có thể bị vỡ trong các chấn thương vỡ ngang xương hàm trên (các kiểu Le Fort). Đây là chấn thương hàm mă ăt rất nă ăng nằm trong bối cảnh của mô ăt đa chấn thương, nhiều khi phải giải quyết ở trung tâm lớn cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa: ngoại khoa chấn thương, phẫu thuâ ăt thần kinh, Mắt, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mă ăt...trong đó các vấn đề tính mạng nổi lên hàng đầu như sốc, ngạt thở, chảy máu...rồi mới đến vấn đề tai mũi họng. 2.4.1. Chấn thương hở: chấn thương gây thủng thành xoang, rách da, lô ă xoang kèm theo có tràn khí dưới da. Ấn vùng xoang hàm đau, bê ănh nhân có thể xì ra máu. 2.4.2. Chấn thương kín: vâ ăt cứng đâ ăp mạnh vào thành xoang hay ngã... có thể gây dâ ăp vỡ thành xoang hàm. - Nửa mă ăt bên chấn thương sưng nề, da bầm tím, đau và ấn đau. - Có lún hay gồ xương, tràn khí dưới da, nề tím môi trên, mí mắt, xuất huyết màng tiếp hợp. - Chảy máu ở vết thương, từ trong xoang ra qua mũi, khám: có máu đọng ở ngách mũi giữa. - X-quang: Sọ nghiêng và Blondeau: xoang bị mờ có vết rạn có thể do tụ máu hoă ăc có dị vâ ăt trong xoang cần chụp thêm C.T.Scan tư thế Axial và coronal để đánh giá đầy đủ hơn. 2.4.3. Xử trí:

- Nếu thủng nhỏ, chỉ rạn xương: lau rửa vết thương, cầm máu, rỏ mũi thông thoáng, cho kháng sinh theo dõi, vết thương có thể tự liền. - Nếu thủng rô ăng, vỡ xương cần phẫu thuâ ăt: lấy bỏ dị vâ ăt, mảnh xương vỡ, làm lô dẫn lưu mũi xoang, cố định thành mũi xoang. 2.5. Chấn thương phối hợp. 2.5.1. ĐăÊc điểm:

khi có chấn thương vỡ khối xương mă ăt, đường vỡ được phân theo 3

tầng: - Tầng trên chủ yếu liên quan tới mắt. - Tầng giữa chủ yếu mũi, xoang. - Tầng dưới chủ yếu liên quan tới răng hàm mă ăt. 2.5.2. TriêÊu chứng:

-

Sốc, tụt lưỡi, khó thở, să ăc máu... Sưng nề, bầm tím có thể rách da... Biến dạng vùng mă ăt. Các triê ău chứng ở mắt: nhìn đôi, phù nề, bầm tím ở mắt, màng tiếp hợp, chảy máu ở mắt... - Các triê ău chứng ở răng miê ăng: không cử đô ăng được hàm trên, đau khi há mồm, thường có kèm theo có chấn thương sọ não.

93

chống sốc, kéo cố định lưỡi, cầm máu mũi, mở khí quản khi có nguy cơ khó thở. Xử trí chấn thương sọ não, xử trí vết thương xoang. 2.5.3. Xử trí:

3. Cấp cứu chảy máu mũi. 3.1. Giải phẫu mạch máu vùng mũi. 3.1.1. ĐăÊc điểm niêm mạc mũi:

+ Niêm mạc đường hô hấp có chức năng là làm ấm, làm ẩm và làm sạch không khí nhờ có mô ăt mạng lưới mao mạch dầy đă ăc và các mao mạch này đi rất nông do đó chỉ cần mô ăt chấn thương nhẹ cũng gây ra chảy máu. + Các mao mạch đi rất nông do đó rất dễ bị tổn thương khi ngoáy mũi, chấn thương 3.1.2. Phân bố mạch máu vùng mũi - xoang.

+ Đô ăng mạch cảnh ngoài bao gồm: đô ăng mạch bướm khẩu cái, đô ăng mạch khẩu cái lên. + Đô ăng mạch cảnh trong bao gồm: đô ăng mạch sàng trước, đô ăng mạch sàng sau. + Các nhánh đô ăng mạch này quy tụ tại mô ăt điểm ở phía trước và dưới vách ngăn, cách cửa mũi trước khoảng 1,5cm, người ta gọi là điểm mạch Kisselbach. 3.2. Nguyên nhân.

+

chấn thương trong thời chiến và thời bình (vết dao đâm, tai nạn lao đô ăng, tai nạn giao thông, do đạn bắn…). + Nguyên nhân nôÊi khoa: bê ănh cao huyết áp, các bê ănh về máu (bạch cầu tuỷ cấp, suy tuỷ, bê ănh ưa chảy máu), các bê ănh sốt xuất huyết, suy gan, thâ ăn mãn tính. + Không rõ nguyên nhân: gă ăp ở mô ăt số trường hợp người trẻ tuổi. Nguyên nhân ngoại khoa:

3.3. Phân loại.

+ + + +

Chảy máu điểm mạch Kisselbach. Chảy máu do tổn thương đô ăng mạch. Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch. Chảy máu toả lan do mao mạch: máu rỉ khắp niêm mạc mũi, không có điểm nhất định thường xuất hiê nă trong bê nă h bạch cầu tuỷ cấp, bê nă h ưa chảy máu, thương hàn, sốt xuất huyết.

3.4. Lâm sàng. 3.4.1. Chảy máu mũi nhẹ.

+ Nguyên nhân: chấn thương nhẹ do ngoáy mũi hoă ăc những bê ănh như cúm, thương hàn, đôi khi người khoẻ mạnh bình thường cũng có thể đô ăt nhiên chảy máu. + Soi mũi: thấy máu chảy ra từ điểm mạch hoă ăc đô ăng mạch. Máu chảy ra không nhiều, chảy từng giọt và có xu hướng tự cầm. Bê ănh hay tái diễn nhiều lần. Loại chảy máu cam này thường thấy ở trẻ em và tiên lượng nhẹ. 3.4.2. Chảy máu mũi vừa.

+ Nguyên nhân: do chấn thương vùng mũi hoă ăc sau phẫu thuâ ăt mũi xoang. + Soi mũi: thấy máu chảy ra từ ngách mũi hoă ăc cuốn mũi. Không ảnh hưởng tới toàn thân. 3.4.3. Chảy máu mũi năÊng.

+ Nguyên nhân: tổn thương đô ăng mạch mũi trong các bê ănh cao huyết áp, xơ vữa đô ăng mạch, xơ gan... thường thấy ở những bê ănh nhân lớn tuổi có bê ănh mãn tính. Trong chấn thương thường tổn thương đô ăng mạch sàng và gây ra chảy máu khó cầm. 94

+ Soi mũi: khó thấy điểm chảy vì điểm chảy thường ở trên cao và ở phía sau. Da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt. 3.5. Điều trị.

Trước mô ăt bê ănh nhân đang chảy máu mũi, viê ăc đầu tiên là phải cầm máu ngay, sau đó mới đi tìm nguyên nhân. 3.5.1. Chảy máu mũi nhẹ.

+ Chảy máu ra từ điểm mạch hoă ăc đô ăng mạch bướm khẩu cái. + Dùng hai ngón tay bóp hai cánh mũi lại làm cho điểm Kisselbach được đè ép. + Dùng bấc thấm thuốc co mạch như: Ephedrin 1% hoă ăc Antipyrin 20% nhét chă ăt vào hốc mũi và tiền đình mũi. + Đốt bằng nitrat bạc hoă ăc côte điê ăn. 3.5.2. Chảy máu mũi vừa và năÊng: phải dùng những biê ăn pháp tích cực. * Phương pháp nhét mèche mũi trước: + Dụng cụ: đèn Clar, mở mũi, nỉa khuỷu, đè lưỡi, mèche rô ăng 1,5cm, dài 40cm, ngón tay găng, hiê nă nay hay dùng Merocel (Xomed - USA). + Thuốc: thuốc co mạch, thuốc tê Lidocain 6%, dầu Paraphin. + Cách nhét mèche mũi trước: trước tiên bảo bê nă h nhân xì hết máu và đă tă vào mũi mô ăt đoạn mèche thấm Lidocain 6% và thuốc co mạch dài 10cm có tác dụng giảm đau và co mạch khi tiến hành thủ thuâ ăt. Sau 3 phút rút mèche ra, dùng mở mũi banh rô ăng lô mũi ra qua sát bên trong hốc mũi xem bê ănh nhân có mào vách ngăn hoă ăc vẹo vách ngăn hay không mục đích để khi tiến hành thủ thuâ ăt không chọc vào làm chảy máu thêm. Bơm mỡ kháng sinh hoă ăc dầu paraphin vào hốc mũi sau đó luồn bao cao su bọc lấy mở mũi, rồi đă ăt bao cao su vào hốc mũi. Dùng nỉa khuỷu nhét mèche vào trong hốc mũi qua mở mũi sâu 6-8cm, tiếp tục nhét mèche vào hốc mũi, bắt đầu ở phía trên dưới sau (nhét sâu sát cửa mũi sau) rồi trong trước, ngoài sau ra tới tâ ăn cửa mũi. Mèche được xếp theo hình chữ chi theo kiểu đàn phong cầm). Trong khi nhét mèche mũi nên nhét chă ăt không để khoảng chết. Kiểm tra thành sau họng không thấy máu chảy xuống họng là được. + Rút mèche: không nên để mèche quá 48 h, thường rút ra nếu có sốt. Trong khi rút mèche phải rút thâ ăt châ ăm, tư thế nằm nghiêng, thầy thuốc kéo mèche ra từ từ, từng đoạn mô ăt, môi đoạn không quá 5 cm, cứ sau môi đoạn dừng 5 phút, vừa rút vừa nhỏ oxy già vào mũi. Rút mèche kéo dài chừng 20 tới 30 phút. * Phương pháp nhét mèche mũi sau: Nếu chảy máu mũi do thương tổn phía sau và trên của hốc mũi hoă ăc đã nhét mèche mũi trước rồi mà không có hiê ău quả thì phải áp dụng thủ thuâ ăt nhét mèche mũi sau. + Dụng cụ: ngoài các dụng cụ như dùng cho nhét mèche mũi trước cần thêm mô ăt ống Nelaton nhỏ bằng cao su, 2 pince Koche (có mấu và không mấu), mô ăt cục gạc hình trụ đường kính chiều cao 3cm buô ăc vào hai sợi chỉ chắc dài 25cm, mô ăt cục gạc thứ hai cũng hình trụ nhưng nhỏ hơn đường kính 1cm. + Cách nhét mèche mũi sau: đă ăt ống Nelaton vào lô mũi bên chảy máu đẩy ống xuống họng. Bảo bê ănh nhân há miê ăng, dùng Pince không mấu că ăp đầu Nelaton kéo ra khỏi miê ăng. Buô ăc chỉ của cục gạc to vào đầu ống Nelatọn. Kéo ngược ống 95

Nelaton từ họng lên cửa mũi sau. Cục gạc bị sợi chỉ lôi ngược từ họng lên vòm mũi họng nút vào cửa mũi sau. Khi cục gạc đi qua eo màn hầu nó thường bị vướng lại, thầy thuốc nên dùng ngón tay trỏ tay phải đẩy cục gạc lên phía trên và phía sau giúp nó vượt qua eo hẹp. Tay trái cầm ống Nelaton và sợi chỉ kéo về phía trước. Xong rồi tháo sợi chỉ khỏi ống Nelaton và buô ăc nó vào cục gạc thứ hai, cục này che kín lô mũi trước. Sau khi nhét mèche mũi sau có thể đă ăt tăng cường thêm mèche mũi trước như trên đã mô tả. * Phương pháp thắt đô ông mạch. Nếu nhét mèche mũi sau và mèche mũi trước rồi mà vẫn còn chảy máu ta phải thắt đô ăng mạch hàm trong ở hố chân bướm hàm hoă ăc đô ăng mạch cảnh ngoài, thắt đô ăng mạch sàng trước và sàng sau ở bờ trong của hốc mắt. * Phương pháp nút mạch. Hiê ăn nay bằng phương pháp can thiê ăp mạch, người ta đã chụp mạch phát hiê ăn điểm chảy máu và nguồn chảy máu, sau đó tiến hành nút mạch tạm thời hoă ăc nút mạch vĩnh viễn giúp cho viê ăc cầm máu được chính xác và giảm đau đớn và thương tổn cho bê ănh nhân. * Điều trị bằng thuốc. Truyền dịch, truyền máu (chú ý truyền máu tươi khi cần thiết). Thuốc cầm máu: Vitamin C, Vitamin K, Transamin, Hemocaprol, CaCl2... Thuốc trợ tim mạch: Spartein, Uabain.... Thuốc kháng sinh mạnh phổ rô ăng: Cephalosporin thế hê ă III Thuốc giảm đau: Profenid, Alaxan, Efferalgan codein.. Thuốc an thần: Rotunda, Gardenal, Seduxen, Stilnox...

96

PHẦN 4

HỌNG - THANH QUẢN Chương 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌNG - THANH QUẢN 1. Giải phẫu và sinh lý họng. 1.1. Giải phẫu họng.

họng là mô ăt ống cơ và màng ở trước cô ăt sống cổ. Đi từ mỏm nền tới đốt sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên, miê ăng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Giống như mô ăt cái phễu phần trên loe rô ăng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu trúc bởi lớp cân, cơ, niêm mạc. Họng chia làm 3 phần: + Họng mũi (tỵ hầu): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lô mũi sau. Trên nóc có amiđan vòm. Hai thành bên có loa vòi Eustachi thông lên hòm nhĩ và hố Rosenmuler. + Họng miê ăng (khẩu hầu): phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miê ăng và được màn hầu phân cách. Thành sau họng miê ăng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng. Hai thanh bên có amiđan họng hay amiđan khẩu cái nằm trong hốc amiđan. + Họng thanh quản (thanh hầu): đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miê ăng thực quản, có hình như cái phễu, miê ăng to mở thông với họng miê ăng, đáy phễu là miê ăng thực quản phần họng dưới. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miê ăng. Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiê ăt và hai sụn phễu của thanh quản. Thành bên như mô ăt máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễu-thanh thiê ăt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng-thanh quản hay xoang lê. 1.1.1. Cấu tạo của họng:

1.1.2. Vòng waldeyer.

Họng có các tổ chức lympho tạo thành mô ăt vòng bao quanh gọi là vòng Waldeyer. Bao gồm:

+ Amiđan khẩu cái: là tổ chức lympho lớn nhất gồm hai khối ở hai thanh bên họng và được nằm trong hốc amiđan. Hốc này có vỏ bọc phân cách với tổ chức bên họng, phía trước có trụ trước, phía sau có trụ sau che phủ, chỉ có mă ăt phía trong và dưới thấy được trực tiếp, gọi là mă ăt tự do của của amiđan. Mă ăt tự do này có các khe ăn lõm sâu vào tổ chức amiđan và được che phủ bởi lớp biểu bì. Chính các khe hốc này diễn ra hoạt đô ăng miễn dịch của amiđan. + Amiđan lưỡi: là những tổ chức lympho nằm ở đáy lưỡi sau V lưỡi, thường có từ 5 đến 9 đám mô lympho. Amiđan lưỡi liên quan chă ăt chẽ với amiđan họng. + Amiđan vòm (Luschka): là tổ chức lympho nằm ở nóc vòm mũi-họng ngay cửa mũi sau, không có vỏ bọc như amiđan khẩu cái, mă ăt tự do thường có 5 khía sùi

97

dọc. Do vị trí của amiđan vòm nên nó thường là nguyên nhân gây viêm nhiễm tai, mũi, họng. + Amiđan vòi (Gerlach): là những tổ chức lympho nhỏ nằm ở hố Rosenmuler quanh lô vòi Eustachi. Mô học của amiđan: giống như cấu trúc của hạch bạch huyết. Chức năng: là sinh ra các kháng thể để bảo vê ă cơ thể. 1.1.3. Khoang quanh họng.

Quanh họng có các khoang chứa các tổ chức cân, cơ, mạch máu, thần kinh, hạch bạch huyết và các khoang này có liên quan mâ ăt thiết với họng. + Khoang bên họng (Sébileau): các cơ trâm-họng, trâm-lưỡi, trâm-móng và dây chằng trâm-móng, trâm-hàm làm thành mô ăt dải hay bó: bó hoa Rioland chia khoang này thành hai phần: - Khoang trước trâm hay trước dưới mang tai. - Khoang sau trâm hay sau dưới mang tai. + Khoang sau họng (Henké): nằm giữa cân bao họng và cơ trước cô ăt sống. Trong khoang có hạch bạch huyết lớn là hạch Gillette, hạch này chỉ có ở trẻ nhỏ, nó sẽ teo đi khi trẻ 5 tuổi. Khoang Henké kéo dài từ họng-miê ăng xuống đến họngthanh quản. 1.1.4. Mạch máu: mạch nuôi dưỡng thuô ăc ngành đô ăng mạch cảnh ngoài: đô ăng mạch hầu lên, đô ăng mạch giáp trạng trên, đô ăng mạch khẩu cái lên. 1.1.5. Thần kinh.

+ Thần kinh cảm giác thuô ăc dây IX, X. Dây IX chi phối nền lưỡi và 1/3 dưới amiđan. Dây X chi phối thành sau họng và màn hầu. + Thần kinh vâ ăn đô ăng chủ yếu do nhánh trong của dây IX và dây XI. 1.1.6. Mạch bạch huyết: đổ vào các hạch sau họng, hạch Gillette, hạch dưới cơ nhị thân và hạch dãy cảnh. 1.2. Sinh lý của họng: họng là ngã tư đường ăn và đường thở. Nên giữ các chức năng sau: + Chức năng nuốt: sau khi thức ăn đã được nhai, nhào trô nă ở miê ăng được đẩy vào họng để thực hiê ăn quá trình nuốt: đưa thức ăn xuống miê ăng thực quản. + Chức năng thở. + Chức năng phát âm. + Chức năng nghe. + Chức năng vị giác. + Chức năng bảo vê ă cơ thể. 2. Giải phẫu và sinh lý thanh quản. 2.1. Giải phẫu thanh quản.

Thanh quản là cơ quan phát âm và thở, nằm ở trước thanh hầu, từ đốt sống C3 đến C6, nối hầu với khí quản vì vâ yă nó thông ở trên với hầu, ở dưới với khí quản. Thanh quản di đô ăng ngay dưới da ở vùng cổ trước khi nuốt hoă ăc khi cúi xuống hoă ăc ngẩng lên. Nó phát triển cùng với sự phát triển của bô ă máy sinh dục, nên khi trưởng thành thì giọng nói cũng thay đổi (vỡ giọng), ở nam giới phát triển mạnh hơn vì vâ yă giọng nói của nam, nữ khác nhau, nam trầm đục, nữ trong cao. Thanh quản được cấu tạo bởi các tổ chức sụn, sợi và cơ. 98

2.1.1. Khung sụn.

+ Sụn thanh thiê ăt hay sụn nắp, nằm cao phía trước lô trên của thanh quản, khi hạ xuống nó sẽ đâ yă thanh quản lại. + Sụn giáp gồm 2 mảnh tạo thành mô ăt góc mở về phía sau, trong đó phía trên có sụn nắp. + Sụn nhẫn là mô ăt vòng tròn như cái nhẫn nằm dưới tháp mà trên nó là sụn giáp. + Hai sụn phễu đứng thẳng, gối trên bờ sau của sụn nhẫn. Khi hai sụn phếu quay lên, thanh môn sẽ mở hay khép lại. Ngoài ra còn có có các sụn nhỏ không quan trọng như: sụn Santorini và sụn Wrisberg. 2.1.2. Các cơ thanh quản.

+ Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ phễu chéo và ngang, cơ phễu nắp thanh hầu. + Nhóm cơ làm rô ăng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ giáp nắp thanh hầu. + Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm. 2.1.3. Các màng và dây chằng: nối các sụn với nhau và với các tổ chức xung quanh chủ yếu là: + Màng giáp móng: nối sụn giáp với xương móng. + Màng giáp nhẫn: nối sụn giáp với sụn nhẫn. + Dây chằng nhẫn-phễu: nối sụn nhẫn với sụn phễu. 2.1.4. Cấu trúc trong của thanh quản.

+ Mă tă trong thanh quản lát bằng tế bào trụ hô hấp, đi từ bờ tự do dây thanh là tế bào malpighi. + Từ trên xuống : - Tiền đình thanh quản là khoang mở về phía trên. - Băng thanh thất. - Buồng Morgagni. - Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh. - Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản. - Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng. 2.1.5. Mạch máu.

+ Đô âng mạch: các đô ăng mạch thanh quản trên và dưới là ngành của đô ăng mạch giáp trạng trên và giáp trạng dưới. Nhìn chung, cuống mạch thần kinh của tuyến giáp trạng cũng là cuống mạch thần kinh của thanh quản. + Tĩnh mạch: đi theo đô ăng mạch đổ về tĩnh mạch giáp lưỡi và tĩnh mạch dưới đòn. 2.1.6. Thần kinh: do hai dây thần kinh thanh quản trên và dưới, tách từ dây thần kinh X. + Dây thanh quản trên: cảm giác cho thanh quản ở phía trên nếp thanh âm và vâ ăn đô ăng cơ nhẫn giáp. + Dây thanh quản dưới: hay dây quă ăt ngược vâ ăn đô ăng cho hầu hết các cơ của thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống. Thần kinh giao cảm của thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên. 2.2. Sinh lý thanh quản. 2.2.1. Thở:

99

+ Khi thở hai dây thanh âm được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn được mở rô ăng để không khí đi qua. + Đô ăng tác trên được thực hiê ăn bởi cơ mở (cơ nhẫn phễu). + Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành tủy. 2.2.1. Phát âm.

+ Lời nói phát ra do luồng không khí thở ra từ phổi tác đô ăng lên các nếp thanh âm. + Sự căng và vị trí của nếp thanh âm ảnh hưởng đến tần số âm thanh. + Âm thanh thay đổi là do sự cô ăng hưởng của các xoang mũi, hốc mũi, miê ăng, hầu và sự trợ giúp của môi, lưỡi, cơ màn hầu. 2.2.2. Thổi: nhờ có sự cử đô ăng của lồng ngực, tạo nên mô ăt luồng không khí đi từ phổi, khí, phế quản lên, tạo ra luồng không khí có áp lực và trong khoảng thời gian nhất định. 2.2.3. Rung.

+ Hai dây thanh được khép lại. + Niêm mạc dây thanh rung đô ăng nhờ luồng khí thổi tạo áp lực dưới thanh môn đã gây nên đô ă căng dây thanh. + Đô ă căng dây thanh do các cơ căng dây thanh mà chủ yếu là là cơ giáp-phễu. + Các âm thanh trầm hoă ăc bổng phụ thuô ăc đô ă căng nhiều hay ít của dây thanh. 2.2.4. CôÊng hưởng: nhờ vào các hốc trên thanh môn (thanh quản, họng, miê ăng, mũi). Chương 2 PHƯƠNG PHÁP KHÁM HỌNG - THANH QUẢN 1. Hỏi bêÊnh: Bê ănh nhân khi khám họng có nhiều lý do: có thể bị đau họng, nuốt vướng

hoă ăc khàn tiếng, khó thở, ho... Để biết rõ về bê ănh: thời gian khởi phát, diễn biến và hiê ăn trạng của bê ănh, đã điều trị thuốc gì? chủ yếu là của các chứng đưa người bê ănh đến khám, ngoài ra còn cần hỏi tình trạng nghề nghiê ăp và gia đình để thấy được các nguyên nhân, liên quan gây bê ănh. Các triê ău chứng chính cần lưu ý: + Đau họng: là triê ău chứng chính của họng, thời gian và mức đô ă đau có liên quan đến thời tiết. + Khàn tiếng: những biến đổi về khàn tiếng, về âm lượng, âm sắc liên quan tới nghề nghiê pă (đối với những người phải sử dụng giọng nói nhiều như giáo viên, nhân viên bán hàng, ca sĩ ...). 2.2. Cách khám.

Khám họng gồm 3 bước: khám miê ăng, khám họng không có dụng cụ, khám họng có dụng cụ. + Khám miê ăng: miê ăng và họng có quan hê ă chă ăt chẽ với nhau không thể khám họng mà không khám miê ăng. Dùng đè lưỡi vén má ra để xem răng, lợi và mă ăt trong của má xem hàm ếch và màn hầu có giá trị trong chẩn đoán bảo bê ănh nhân cong lưỡi lên xem sàn miê ăng và mă ăt dưới lưỡi.

100

+ Khám họng không có dụng cụ: bảo bê ănh nhân há miê ăng, thè lưỡi và kêu ê ê..., lưỡi gà sẽ kéo lên và amiđan sẽ xuất hiê ăn trong tư thế bình thường. Cách khám này bê ănh nhân không buồn nôn. + Khám họng có dụng cụ: Khám họng bằng đè lưỡi:

- Muốn khám tốt nên gây tê tại chô để tránh phản xạ nôn. Bảo bê ănh nhân há miê ăng không thè lưỡi thở nhẹ nhàng. - Thầy thuốc đă ăt nhẹ đè lưỡi lên 2/3 trước lưỡi, sau đó ấn lưỡi từ từ xuống, không nên để lâu quá. Chúng ta cần xem được: màn hầu, lưỡi gà, trụ trước, trụ sau, amiđan và thành sau họng, muốn thấy rõ amiđan ta có thể dùng vén trụ, vén trụ trước sang bên, chú ý xem sự vâ ăn đô ăng của màn hầu, lưỡi gà. - Hình ảnh bình thường: màn hầu cân đối, lưỡi gà không lê ăch, amiđan kích thước vừa phải không có chấm mủ, niêm mạc hồng hào. Trụ trước, trụ sau bình thường không xung huyết đỏ, thành sau họng sạch nhẵn. - Hình ảnh bê ănh lý thường gă ăp: lưỡi gà bị lê ăch, amiđan nhiều chấm mủ, tổ chức lympho quá phát ở thành sau họng. Khám họng bằng que trâm: dùng que trâm quấn bông chọc nhẹ vào màn hầu, nền lưỡi, thành sau họng xem bê ănh nhân có phản xạ nôn không? nếu khống có phản xạ tức là mất cảm giác của dây V dây IX và dây X. Khám vòm họng bằng gương: trong khám mũi sau, tay trái cầm đè lưỡi tay phải cầm cán gương soi nhỏ luồn ra phía sau màn hầu. Trong khi đó bê ănh nhân thở bằng mũi. Chúng ta quan sát được cửa mũi sau, nóc vòm, vòi Esutachi. Xem có u sùi không? có viêm loét ở vòm họng không? có polyp cửa mũi sau không? 3. Khám thanh quản. 3.1. Dụng cụ khám.

Đèn Clar. Gương trán. Gương soi thanh quản. Đèn cồn. Ống soi Chevalier-Jackson. Thuốc tê. 3.2. Cách khám.

+ Bằng gương (gián tiếp): bê ănh nhân ngồi ngay ngắn, thầy thuốc tay trái cầm gạc kéo lưỡi bê ănh nhân, tay phải cầm cán gương soi thanh quản (tuỳ tuổi mà dùng các cỡ gương khác nhau), tốt nhất là gây tê trước khi soi. Sau khi hơ nóng gương trên đèn cồn, tay trái kéo lưỡi tay phải luồn gương qua màn hầu bảo bê ănh nhân kêu ê. ê. để thấy được sự di đô ăng của dây thanh. Cần quan sát: vùng tiền đình thanh quản, dây thanh (màu sắc, di đô ăng, có hạt xơ không? khép có kín không?…), xoang lê có sạch không? + Bằng ống soi Chevalier-Jackson (trực tiếp): phương pháp này áp dụng khi soi gián tiếp chưa đánh giá hết bê ănh tích, chúng ta sẽ đánh giá được rõ hơn toàn bô ă thanh quản. 101

+ Các bê ănh thường gă ăp: Viêm phù nề thanh quản. Hạt xơ dây thanh. Polyp dây thanh. Nấm thanh quản. Papillome dây thanh. U thanh quản (gă ăp trong ung thư thanh quản)… 4. X-quang họng - thanh quản. 4.1. Tư thế cổ thẳng, nghiêng.

+ Tư thế cổ nghiêng: thấy túi mủ trước cô ăt sống và sau khí quản, có thể thấy mức nước, mức hơi, có thể thấy dị vâ ăt đường ăn. + Tư thế cổ thẳng: nhìn thấy dị vâ ăt cản quang. 4.2. Chụp phim cắt lớp thanh quản: đánh giá đô ă thâm nhiễm của khối u vào thanh quản và các cơ quan lân câ ăn. Chương 3 BÊÊNH HỌC HỌNG 1. Viêm họng cấp tính. 1.1. Đại cương: Viêm họng cấp tính là loại bê ănh khá phổ biến, có thể xuất hiê ăn riêng

biê ăt, nhưng thường gă ăp xuất hiê ăn với các bê ănh: viêm V.A, viêm amiđan, bê ănh phát ban, cúm, sởi, bạch hầu, ho gà, vincent, hoă ăc mô ăt số bê ănh máu. 1.1.1. Định nghĩa: Viêm họng cấp tính là viêm cấp tính của niêm mạc họng (được cấu tạo bởi lớp liên bào, tuyến nhầy và nang lympho). 1.1.2. Phân loại: Theo phân loại của Escat chia viêm họng cấp tính làm 3 nhóm: + Viêm họng không đă ăc hiê ău có thể khu trú: viêm tấy xung quanh amiđan, viêm amiđan cấp tính, viêm V.A cấp tính hoă ăc tỏa lan như: viêm họng đỏ, viêm họng bựa trắng thông thường. + Viêm họng đă ăc hiê ău như: viêm họng do bạch hầu, viêm họng vincent. + Viêm họng trong các bê ănh máu. Trên lâm sàng thường thấy có hai loại là: viêm họng đỏ và viêm họng trắng (trên thực tế nhìn thấy). 1.2. Viêm họng đỏ.

Thực chất là viêm cấp tính niêm mạc họng hoă ăc amiđan hay gă ăp vào mùa lạnh, khi thời tiết thay đổi. 1.2.1. Nguyên nhân.

+ Virus: cúm, sởi. + Vi khuẩn: phế cầu, liên cầu hoă ăc các vi khuẩn khác sẵn có ở họng. 1.2.2. TriêÊu chứng (do virus). * Toàn thân.

+ Bắt đầu đô ăt ngô ăt, ớn lạnh, sốt cao390C- 400C, nhức đầu, đau mình, ăn ngủ kém. + Hạch cổ sưng, đau. *

Cơ năng.

102

+ Lúc đầu có cảm giác khô nóng trong họng, khát nước, dần dần cảm giác đau rát tăng lên khi nuốt và khi nói, đau lan lên tai và đau nhói khi nuốt. + Ngạt tắc mũi và chảy nước mũi nhầy. + Tiếng nói mất trong và khàn nhẹ. + Ho khan. *

Thực thể.

+ Toàn bô ă niêm mạc họng đỏ rực. Màn hầu, trụ trước, trụ sau và thành sau họng phù nề, đỏ. + Hai amiđan viêm to, trên bề mă ăt amiđan có chất nhầy trong. Đôi khi có bựa trắng như nước cháo phủ trên bề mă ăt hoă ăc miê ăng các hốc amiđan. * Xét nghiê ôm: bạch cầu trong máu không tăng. 1.2.3. Tiến triển.

+ Bê ănh diễn biến trong 3-4 ngày, nếu sức đề kháng tốt bê ănh sẽ lui dần các triê ău chứng trên sẽ mất đi rất nhanh. + Nếu có bô ăi nhiễm do liên cầu, tụ cầu, phế cầu các biến chứng sẽ xảy ra như: viêm tai, viêm mũi, phế quản phế viêm. 1.2.4. Thể lâm sàng.

+ Viêm họng đỏ do cúm: thành từng vụ dịch với các triê ău chứng khá nă ăng, nhức đầu, đau rát họng, xuất huyết ở thành sau họng. + Viêm họng đỏ do vi rút APC (Adeno-Pharyngo-Conjunctival) ở trẻ em: xuất tiết mũi, niêm mạc họng đỏ, viêm màng tiếp hợp và sưng hạch cổ, bê ănh tiển triển 3-5 ngày. + Viêm họng đỏ do vi khuẩn: viêm V.A và viêm amiđan. Có thể gây các biến chứng thấp tim, viêm cầu thâ ăn cấp... hạch cổ thường sưng to, bạch cầu tăng cao trong máu. + Viêm hong đỏ do thuốc: gă p ă ở những người dị ứng với mô tă số loại thuốc, sau khi dùng thuốc sẽ đau rát họng và xuất tiết mũi. 1.2.5. Chẩn đoán. * Chẩn đoán xác định.

+ Dựa vào các triê ău chứng: sốt cao đô ăt ngô ăt, đau rát họng, nuốt đau. + Khám: niêm mạc họng đỏ rực, màn hầu, trụ trước, trụ sau và thành sau họng phù nề, đỏ. Hai amiđan sung huyết đỏ, trên bề mă ăt có chất nhầy trong hoă ăc bựa trắng. + Xét nghiê ăm: bạch cầu trong máu không tăng (nguyên nhân do vius). *

Chẩn đoán phân biê ôt.

+ Giang mai giai đoạn II: niêm mạc họng đỏ, nhưng không sốt cao. Xét nghiê ăm BW (+). + Phản ứng dị ứng thuốc: họng đau rát, nề đỏ. Nhưng không sốt, có ban đỏ ngoài da. 1.2.6. Điều trị: Giải quyết triê ău chứng là chính. + Nghỉ ngơi, giữ ấm. + Hạ sốt: Paracetamol, Efferalgan... + Chống đau họng: hàng ngày súc họng bằng các dung dịch kiềm ấm như: nước muối hoă ăc BBM, trẻ em bôi họng bằng Glyxerin bôrat 5%. 103

+ Chống xuất tiết mũi: nhỏ mũi Argyron 1% (tối đa 3 ngày). + Khí dung họng: kháng sinh và corticoid. + Dùng kháng sinh toàn thân khi có bô ăi nhiễm hoă ăc nguyên nhân do vi khuẩn. 1.2.7. Dự phòng.

+ Không dùng chung khăn mă ăt, bát đĩa cốc chén với bê ănh nhân. + Nhỏ nước muối sinh lý hoă ăc nước tỏi pha loãng khi xung quanh có nhiều người viêm họng cấp tính. + Cắt amiđan khi bị viêm tái phát nhiều lần. 1.3. Viêm họng bựa trắng thông thường.

Là mô ăt bê ănh viêm họng cấp tính nă ăng và thường có các biến chứng thấp tim, viêm cầu thâ ăn cấp... cần được phát hiê ăn và điều trị kịp thời. 1.3.1.Nguyên nhân.

Do vi khuẩn thường là do liên cầu, đă ăc biê ăt là liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A. Lây truyền bằng đường nước bọt. 1.3.2.TriêÊu chứng. * Toàn thân: khởi

phát thường rầm rô ă, bê ănh nhân sốt cao 380C-390C có rét run hoă ăc ớn lạnh, thể trạng mê ăt mỏi rõ rê ăt, nhức đầu nhiều.

*

Cơ năng.

+ Đau họng: rát họng, nuốt đau nhói lên tai. + Khàn tiếng nhẹ. *

Thực thể.

+ Hai amiđan to đỏ thẫm, các khe giãn. Mô ăt lớp bựa trắng bao phủ miê ăng khe. Lớp bựa này đầu tiên màu trắng kem sau trở lên vàng xám và chỉ khu trú ở amiđan và có thể dùng bông chùi đi mà không gây ra chảy máu. + Trụ trước, trụ sau, lưỡi gà và màn hầu xung huyết đỏ nhưng không nề. + Ở thành sau họng có vài đảo lympho bị viêm có bựa trắng. + Các hạch ở vùng sau góc hàm bị sưng đau. *

Xét nghiê ôm.

+ Quyê ăt họng để soi cấy tìm vi khuẩn: liên cầu khuẩn tan huyết  nhóm A. + Số lượng bạch cầu tăng trên 10.000. + Tốc đô ă máu lắng tăng cao, có thể có Albumin trong nước tiểu. 1.3.3. Chẩn đoán.

*

Chẩn đoán xác định.

+ Dựa vào sự khởi phát của bê ănh. + Triê uă chứng thực thể khi khám họng (lớp bựa trắng phủ lên bề mă ăt amiđan). + Xét nghiê ăm: cấy khuẩn tìm thấy liên cầu khuẩn tan huyết  nhóm A. Xét nghiê ăm máu bạch cầu tăng cao. *

Chẩn đoán phân biê ôt.

+ Bê ănh bạch hầu: thường xảy ra thành dịch. Khám họng thường thấy có giả mạc, giả mạc gắn chă ăt vào niêm mạc, khi bóc ra thì chảy máu, giả mạc mọc rất nhanh, lan ra các trụ và màn hầu, giả mạc không tan trong nước. Bê ănh cảnh nhiễm trùng, nhiễm đô ăc rõ. Hạch cổ, dưới cằm nổi nhiều và nhanh. Trước mô ăt bê ănh nhân như vâ yă bao giờ cũng quyê tă họng để cấy khuẩn.

104

+ Bê ănh tăng bạch cầu đơn nhân: hạch cổ to, suy nhược, viêm họng trắng, loét họng. Trong máu tế bào đơn nhân tăng cao. 1.3.4. Điều trị.

+ Điều trị kháng sinh bê ănh diễn biến tốt, thuyên giảm trong vòng 24 giờ (Cephalothin, Amikacin, Gentamicin ...). + Hạ sốt. + Điều trị tại chô: súc họng, khí dung. + Cắt amiđan khi bê ănh ổn định. Đă ăc biê ăt là bê ănh nhân có Albumin trong nước tiểu. 1.3.5. Biến chứng: Bê ănh thường kéo dài 10 ngày mới khỏi hẳn, nếu kéo dài hơn dễ gây nên các biến chứng vào tuần thứ hai, thứ ba. + Gây thấp tim, viêm cầu thâ ăn cấp. + Viêm tấy quanh amiđan, viêm tai, viêm xoang, viêm thanh quản, viêm phế quản. + Viêm hạch mủ. + Nhiễm trùng huyết. 1.4. Viêm tấy quanh amiđan. 1.4.1. Khái niêÊm: Viêm

tấy quanh amiđan là sự viêm nhiễm của tổ chức liên kết lỏng lẻo ở bên ngoài vỏ bọc amiđan. Bê ănh thường thấy ở thiếu niên và người trẻ tuổi. Tuy vâ ăy người lớn tuổi đôi khi cũng mắc. 1.4.2. Nguyên nhân: Bê ănh thường sảy ra do có ổ viêm ở bên cạnh chủ yếu do viêm amiđan, đôi khi gă ăp do viêm lợi… Xuất phát từ ổ viêm bên cạnh lan bằng con đường bạch huyết thâm nhâ ăp vào tổ chức quanh amiđan gây ra viêm tấy quanh amiđan. Có khe ở cực trên amiđan gọi là khe (Sinus Tourtual) rất dễ viêm nhiễm và lan rô ăng xuống dưới. Cũng có khi các viêm nhiễm ở đáy lưỡi cũng gây nên viêm quanh amiđan 1.4.3. Chẩn đoán. * Chẩn đoán xác định:

+ Sốt 380C-390C, người mê ăt mỏi, bô ă mă ăt nhiễm khuẩn. + Đau họng rõ rê ăt, thường đau lan lên tai, đau tăng khi há miê ăng, khi nuốt nên bê ănh nhân có ứ đọng nước bọt trong miê ăng, hơi thở hôi. Đă ăc biê ăt chỉ khu trú ở mô ăt bên họng. + Hạch góc hàm to và đau ở mô ăt hoă ăc hai bên. + Khám họng: niêm mạc họng đỏ, thành bên họng sưng tấy đỏ bầm. Tuỳ theo vị trí của ổ mủ có: - Thể trước trên: thường hay gă ăp nhất, ổ mủ ở vùng trước trên quanh bao amiđan làm màn hầu và 1/3 trên trụ trước sưng phồng, căng, mềm, lấn vào trong họng. Lưỡi gà cũng nề, tấy và bị đẩy lê ăch sang bên đối diê ăn. Amiđan bên bê nă h to, bị đẩy dồn vào trong và xuống dưới, mă tă tự do bị che lấp mô ăt phần, phần còn lại có những đám mủ hay giả mạc trắng. - Thể sau: ổ mủ ở phía sau của bao amiđan làm trụ sau phồng, tấy và bị đẩy lấn vào trong họng. Amiđan bên đó bị đẩy ra trước gây nuốt khó, nuốt đau, lan lên tai rõ rê ăt.

105

- Thể dưới: ổ mủ ở phía dưới bao amiđan, thường gây viêm tấy cả amiđan lưỡi, nên ngoài sưng tấy, phồng mô ăt bên amiđan, ta còn thấy đáy lưỡi, nếp lưỡi thanh thiê ăt cũng bị tấy đỏ, sụn thanh thiê ăt cụp xuống che lấp mô ăt phần thanh quản. Bê ănh nhân thường đau tăng rõ rê ăt khi nuốt, khi cử đô ăng lưỡi, nói không rõ tiếng và khó thở nhẹ. *

Chẩn đoán phân biê ôt.

+ Giang mai giai đoạn II: màn hầu sưng đỏ nhưng không đau, BW (+). + Ung thư amiđan khẩu cái: thương tổn toàn bô ă bề mă ăt amiđan và xâm lấn ra tổ chức xung quanh. 1.4.4. Diễn biến.

+ Viêm tấy mủ quanh amiđan có thể tự vỡ, chảy mủ vào họng và để lại sẹo cứng, rúm. Mủ cũng có thể qua thành họng vào khoang trước trâm hay dưới hàm gây viêm tấy mủ quanh họng. + Gây biến chứng mạch máu như: gây nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch hay rạn vỡ mạch máu phần amiđan (rất hiếm gă ăp). + Viêm tấy mủ quanh amiđan thường hay bị tái phát, có khi ngay sau vài tuần, nhất là ở những người có cơ địa suy yếu. 1.4.5. Xử trí. * Khi viêm tấy chưa thành túi mủ:

điều trị đơn thuần bằng kháng sinh liều cao, đồng thời

có khí dung, bôi họng. *

Khi túi mủ đã hình thành:

cần chích tháo mủ: gây tê tại chô bằng Xylocain 6% hay

Lidocain 1%. Dùng dao nhọn, nhỏ chọc vào chô phồng nhất, kéo dọc xuống theo đường song song với trụ amiđan dài đô ă 1 cm, sau đó dùng kẹp Lubet-Barbon đưa vào sâu, banh rô ăng hai mép cho mủ trào ra hoă ăc hút sạch. Có thể để mô ăt mảnh bấc hay cao su dẫn lưu từ ổ mủ ra ngoài họng. Sau khi chích tháo mủ, cần cho kháng sinh liều cao trong 10 ngày và theo dõi, nếu thấy bít lại và còn phồng thì cần banh lại để tháo mủ tiếp. Để tránh tái phát, nên thực hiê nă cắt amiđan sau vài tuần khi viêm tấy mủ đẫ ổn định. 2. Viêm họng mạn tính. 2.1. Định nghĩa: Viêm họng mạn tính là viêm mạn tính niêm mạc họng (được cấu tạo

bởi lớp liên bào, tuyến nhầy và nang lymphô), rất hay gă ăp. Nó thường phối hợp với các bê ănh viêm mũi, xoang mạn tính, viêm thanh, khí phế quản mạn tính. Viêm họng mạn tính thể hiê ăn dưới 3 hình thức: xuất tiết, quá phát và teo. Các bê ănh tích có thể toả lan hoă ăc khu trú. 2.2. Nguyên nhân.

+ Ngạt tắc mũi do nhiều nguyên nhân trong đó có: dị hình vách ngăn, polyp mũi... phải thở bằng miê ăng kéo dài, nhất là về mùa lạnh. + Viêm mũi, xoang nhất là viêm xoang sau: nhầy mủ luôn chảy xuống thành sau họng. + Các chất kích thích như: khói thuốc lá, rượu bia, bụi, sợi bông, hoá chất... + Yếu tố cơ địa: thể địa dị ứng, suy gan, đái đường... 2.3. Triê ôu chứng.

106

2.3.1. Cơ năng.

+ Cảm thấy khô họng, nóng rát trong họng hoă ăc có cảm giác ngứa họng, vướng họng nhất là khi ngủ dâ yă , phải cố khạc đờm, đằng hắng để làm long đờm, đờm dẻo và đă ăc thường tăng lên khi nuốt. + Bê ănh nhân thường phải khạc nhổ luôn, có ít nhầy quánh. + Ho nhiều vào ban đêm, khi lạnh. + Nuốt hơi nghẹn. + Tiếng nói bị khàn trong giây lát rồi trở lại bình thường. Khi uống rượu, hút thuốc lá nhiều, nói nhiều, triê ău chứng trên càng trở nên rõ rê ăt. 2.3.2. Thực thể: tuỳ theo tổn thương, có thể thấy các thể: * Viêm họng mạn tính xuất tiết. + Niêm mạc họng đỏ, ướt, có chất xuất tiết nhầy, trong dính vào thành sau họng. + Khạc hay rửa hút đi thấy thành sau họng không nhẵn, có nổi vài tia máu và nang lympho nổi lên thành những hạt nề, đỏ. * Viêm họng mạn tính quá phát. + Niêm mạc họng dày và đỏ, cạnh trụ sau của amiđan niêm mạc nề dày lên làm thành trụ giả (vì vâ ăy bê ănh nhân rất nhạy cảm ở họng và rất dễ buồn nôn). + Thành sau họng có các nang lympho phát triển mạnh, quá sản dầy thành những đám nề, màu hồng hay đỏ lồi cao hơn thường gọi đó là viêm họng hạt + Màn hầu và lưỡi gà cũng trở nên dầy, eo họng bị hẹp. + Niêm mạc loa vòi Eustachi cũng quá sản (bê ănh nhân thấy ù tai). + Mép sau của thanh quản bị dầy (nên bê ănh nhân ho, khàn tiếng, xuất tiết nhiều). * Viêm họng mạn tính teo: quá phát lâu ngày chuyển sang teo. + Tuyến nhầy và nang lympho xơ hoá. + Niêm mạc trở lên nhẵn mỏng, trắng bê ăch có mạch máu nhỏ. + Eo họng rô ăng ra. + Tiết nhầy khô lại biến thành vảy dính vào niêm mạc (bê ănh nhân phải đằng hắng hoă ăc ho luôn). 2.4. Tiến triển và biến chứng.

+ Viêm họng mạn tính khi loại trừ được các yếu tố nguyên nhân cũng có thể khỏi được. Thường các viêm họng mạn tính sẽ lần lượt qua các giai đoạn xuất tiết, quá phát và teo nếu để kéo dài không điều trị. Suy yếu niêm mạc đường thở do các bụi hoá chất cũng trở thành viêm họng teo. + Viêm họng mạn tính cũng thường đưa đến viêm thanh quản mạn tính, viêm thanh-khí phế quản mạn tính... hoă ăc các đợt viêm cấp như viêm amiđan cấp tính, áp xe amiđan... + Gây nên suy nhược cơ thể, suy nhược thần kinh do phải luôn khạc nhổ, nhất là ban đêm. 2.5. Điều trị. 2.5.1. Điều trị nguyên nhân.

+ Giải quyết các ổ viêm tiềm tàng ở mũi, xoang (viêm xoang sau), viêm amiđan. + Giải quyết sự lưu thông của mũi: dị hình vách ngăn, polyp mũi, thoái hoá cuốn mũi dưới... + Loại bỏ các kích thích như: bụi, hoá chất, thuốc lá, rượu... 107

+ Điều trị dị ứng (nếu do thể địa). 2.5.2. Điều trị tại chỗ. * Giai đoạn xuất tiết:

+ + + +

Súc họng bằng dung dịch kiềm như: BBM, nước muối nhạt... Bôi và chấm họng bằng Glyxerin bôrat 3%. Khí dung họng: kháng sinh và corticoid. Nếu có nhiều nhầy dính ở thành sau họng thì rửa bằng dung dịch Bôrat natri 1% cho hết vẩy, bôi họng và khí dung. * Giai đoạn quá phát: đốt điê ăn nóng, cao tần hoă ăc đốt bằng nitơ lỏng hay laser CO2. * Giai đoạn teo: bôi Glyxêrin iôt 0,5% hoă ăc mỡ thuỷ ngân 1%. 2.6. Phòng bê ônh.

+ Đeo khẩu trang bảo hô ă khi tiếp xúc với bụi và hoá chất. + Súc họng hàng ngày bằng dung dịch kiềm ấm hoă ăc nước muối. + Nâng cao thể trạng: cho uống các vitamin A, D, uống nươc suối, nước khoáng. 3. Viêm amiđan. 3.1. Đại cương: Ngã tư đường ăn, đường thở có mô ăt hê ă thống tổ chức lympho làm

nhiê ăm vụ bảo vê ă bao gồm vòng Waldeyer và hê ă thống hạch cổ. Vòng Waldeyer gồm có: + Amiđan ở vùng vòm mũi họng (Amiđan Luschka). + Amiđan vòi (Amiđan Gerlach) ở quanh vòi nhĩ. + Amiđan khẩu cái thường gọi tắt là amiđan có hình hạt hạnh nhân ở 2 bên thành họng, giữa trụ trước và trụ sau. + Amiđan lưỡi nằm ở đáy lưới sau V lưỡi. Amiđan lúc sinh ra đã có và là tổ chức bình thường của con người. Nó phát triển ở tuổi thiếu nhi và teo dần ở tuổi dâ ăy thì. 3.2. Viêm Amiđan cấp tính.

Là viêm xung huyết và xuất tiết của amiđan khẩu cái, thường gă ăp ở trẻ từ 3-4 tuổi trở lên, do vi khuẩn hoă ăc virút gây nên, thường thấy ở thời kỳ đầu của nhiều bê ănh viêm nhiễm vì vâ yă có người coi amiđan là "cửa vào" của mô ăt số vi khuẩn hay virút như: viêm khớp cấp, bại liê ăt, dịch viêm não, viêm màng não… 3.2.1. Nguyên nhân.

+ Vi khuẩn: tụ cầu, liên cầu, xoắn khuẩn, các chủng ái khí và yếm khí. + Virút: cúm, sởi, ho gà... 3.2.2. TriêÊu chứng. * Toàn thân: bắt đầu

đô ăt ngô ăt với cảm giác rét hoă ăc rét run rồi sốt 380C-390C. Người mê ăt mỏi, đau đầu, chán ăn, nước tiểu ít và thẫm màu. Đại tiê ăn thường táo.

*

Cơ năng:

+ Cảm giác khô, rát, nóng ở trong họng, nhất là thành bên họng vị trí amiđan, mấy giờ sau biến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên rõ rê tă khi nuốt, khi ho. + Thường kèm theo viêm V.A, viêm mũi hoă că ở trẻ em có amiđan to thở khò khè, đêm ngáy to, nói giọng mũi. + Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh quản, khí quản gây nên ho từng cơn, đau và có đờm nhầy, giọng khàn nhẹ. 108

*

Thực thể.

+ Lưỡi trắng, miê ăng khô, niêm mạc họng đỏ. + Amiđan sưng to và đỏ, có khi gần sát nhau ở đường giữa. Đôi khi thấy hai amiđan sưng đỏ và có những chấm mủ trắng ở miê ăng các hốc, dần biến thành mô ăt lớp mủ phủ trên bề mă ăt amiđan, không lan đến các trụ, không dính chắc vào amiđan, dễ chùi sạch không chảy máu để lô ă niêm mạc amiđan đỏ và nguyên vẹn: đó là thể viêm amiđan mủ do vi khuẩn gây nên (liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn). + Tổ chức lympho ở thành sau họng to và đỏ: đó là thể viêm amiđan ban đỏ thường do virút gây nên. * Xét nghiê ôm: thể viêm do vi khuẩn có bạch cầu tăng cao trên 10.000, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính. 3.2.3. Chẩn đoán phân biêÊt viêm amiđan cấp tính với bêÊnh bạch hầu. TT

1 2 3 4 5 6 7 8

Viêm amiđan cấp tính

BêÊnh bạch hầu

Sốt cao, bắt đầu đô tă ngô tă Mạch nhanh, mạnh Mê ăt mỏi vừa, mă ăt đỏ Chấm mủ ở bề mă ăt Amiđan hoă ăc màng mủ, không vượt khỏi Amiđan Màng mủ mềm dễ nát và không dính chắc vào tổ chức Amiđan Hạch cổ thường không sưng trừ trường hợp nă ăng Nước tiểu rất ít khi có Albumin Không tìm thấy trực khuẩn Klebs-Loeffer

Sốt, bắt đầu từ từ Mạch châ m ă , yếu Mê ăt mỏi rõ rê ăt, mă ăt xanh tái Giả mạc không giới hạn ở miê ăng hốc và có thể vượt ra ngoài Amiđan Giả mạc chắc, dính, khó bóc, nếu bóc dễ chảy máu Hach cổ sưng to, ngay cả trường hợp thông thường Nước tiểu thường có Albumin Có trực khuẩn Klebs-Loeffer

3.3. Viêm Amiđan mạn tính.

Viêm amiđan mạn tính là hiê ăn tượng viêm thường xuyên, viêm đi viêm lại nhiều lần. Tuỳ theo mức đô ă viêm nhiễm và phản ứng của cơ thể, amiđan có thể (quá phát) thường gă ăp ở trẻ em hay người trẻ tuổi, hoă ăc amiđan có thể nhỏ lại (xơ chìm). Tỷ lê ă viêm amiđan ở nước ta người lớn: 8-10%, trẻ em: 21%.

109

3.3.1. Yếu tố thuâÊn lợi.

+ + + +

Thời tiết thay đổi đô ăt ngô ăt (bị lạnh đô ăt ngô ăt khi mưa, đô ă ẩm cao...). Ô nhiễm môi trường do bụi, khí, điều kiê ăn sinh hoạt thấp, vê ă sinh kém. Sức đề kháng kém, thể dị ứng. Có các ổ viêm nhiễm ở họng, miê ăng: như sâu răng, viêm lợi, viêm V.A, viêm xoang và do đă ăc điểm cấu trúc giải phẫu của amiđan có nhiều khe kẽ, hốc, ngách là nơi cư trú, ẩn nấu và phát triển của vi khuẩn.

3.3.2. TriêÊu chứng. * Toàn thân.

+ Triê ău chứng nghèo nàn. + Có khi không có triê ău chứng gì ngoài những đợt tái phát hoă ăc hồi viêm có triê ău chứng giống như viêm amiđan cấp tính. + Đôi khi có toàn trạng gầy yếu, da xanh, sờ lạnh, ngây ngấy sốt về chiều. *

Cơ năng.

+ Thường có cảm giác nuốt vướng ở họng đôi khi có cảm giác đau như có dị vâ ăt trong họng, đau lan lên tai. + Hơi thở thường xuyên hôi mă ăc dù vê ă sinh răng miê ăng thường xuyên. + Thỉnh thoảng có ho và khàn tiếng, trẻ em có thở khò khè, ngủ ngáy to. * Thực thể: trên bề mă ăt amiđan có nhiều khe và hốc. Các khe và hốc này chứa đầy chất bã đâ ău và thường có mủ màu trắng. - Thể quá phát: amiđan to như hai hạt hạnh nhân ở 2 bên thành họng lấn vào làm hẹp khoang họng, trụ trước đỏ, thường gă ăp ở trẻ em. Xếp loại amiđan quá phát:

+ Viêm amiđan quá phát A1 (A+): amiđan to, tròn, cuống gọn. Chiều ngang amiđan nhỏ hơn hoă ăc bằng 1/4 khoảng cách giữa chân 2 trụ trước amiđan. + Viêm amiđan quá phát A2 (A++): amiđan to, tròn, cuống gọn. Chiều ngang amiđan nhỏ hơn hoă ăc bằng 1/3 khoảng cách giữa chân 2 trụ trước amiđan. + Viêm amiđan quá phát A3 (A+++): amiđan to, tròn, cuống gọn. Chiều ngang amiđan nhỏ hơn hoă ăc bằng 1/2 khoảng cách giữa chân 2 trụ trước amiđan. - Thể xơ chìm: thường gă ăp ở người lớn, amiđan nhỏ, mă ăt gồ ghề, lô chô hoă ăc chằng chịt xơ trắng biểu hiê ăn bị viêm nhiễm nhiều lần. Màu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau dầy. Amiđan mất vẻ mềm mại bình thường, ấn vào amiđan có thể thấy phòi mủ hôi ở các hốc.

110

Viêm amiđan mạn tính có thể là mô ăt ổ viêm nhiễm gây nên những bê ănh toàn thân khác, nhưng nhiều khi khẳng định điều đó trong những trường hợp cụ thể lại là vấn đề khó khăn và tế nhị. Người ta đã đề xuất khá nhiều test để chẩn đoán xác định: * Test Vigo-Schmidt: thử công thức bạch cầu trước khi làm nghiê ăm pháp. Dùng ngón tay xoa trên bề mă ăt amiđan trong vòng 5 phút, thử lại công thức bạch cầu. Nếu amiđan viêm sẽ thấy số lượng bạch cầu tăng lên. Bạch cầu tăng dần trong vòng 30 phút, giảm dần trong vòng 2 giờ, sau trở lại bình thường. * Test Lemée: nếu amiđan viêm đã gây các biến chứng, sau khi xoa trên bề mă ăt amiđan có khi thấy khớp đau hơn, xuất hiê ăn phù nhẹ hoă ăc trong nước tiểu có hồng cầu. * Đo tỷ lê ô Antistreptolysin trong máu: bình thường 200 đơn vị. Khi viêm do liên cầu khuẩn sẽ tăng cao từ 500-1000 đơn vị. 3.3.3. Chẩn đoán:

3.3.4. Biến chứng.

+ + + + + + +

Viêm tấy quanh amiđan. Viêm tai, mũi, xoang, thanh khí phế quản cấp tính. Viêm tấy hạch dưới hàm hoă ăc thành bên họng. Viêm nô ăi tâm mạc. Thấp khớp cấp. Viêm cầu thâ ăn cấp. Nhiễm khuẩn huyết.

3.3.5. Điều trị. * Điều trị viêm amiđan cấp tính.

+ + + + +

Nghỉ ngơi, ăn nhẹ, uống nước nhiều. Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol… Kháng sinh: trong trường hợp nhiễm khuẩn. Nhỏ mũi thuốc sát trùng nhẹ. Súc miê ăng bằng các dung dịch kiềm ấm: Bicarbonat Natri, Bôrat Natri…(nửa thìa cà phê trong mô tă cốc nước ấm). + Nâng đỡ cơ thể: yếu tố vi lượng, sinh tố, canxi... * Điều trị viêm amiđan mạn tính: phẫu thuâ ăt amiđan hiê ăn nay là rất phổ biến. Tuy nhiên cần có chỉ định chă ăt chẽ. Chỉ cắt khi nào amiđan thực sự trở thành mô ăt lò viêm (focal infection) gây hại cho cơ thể. - Chỉ định: + Amiđan viêm mạn tính nhiều lần (thường là 5-6 lần trong mô ăt năm). + Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm tấy, áp xe quanh amiđan. + Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tấy hạch dưới hàm hoă ăc thành bên họng… + Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng xa: viêm màng trong tim, viêm cầu thâ ăn, viêm khớp, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩn huyết. + Amiđan viêm mạn tính quá phát gây khó thở (hô ăi chứng ngạt thở khi ngủ-hô ăi chứng Pickwick sleep), khó nuốt, giọng nói như miê ăng ngâ ăm mô ăt vâ ăt gì (khó nói). 111

-

Chống chỉ định: + Chống chỉ định tuyê ôt đối:

- Các hô ăi chứng chảy máu: bê ănh ưa chảy máu, rối loạn đông máu. - Các bê ănh nô ăi khoa như: cao huyết áp, suy tim, suy thâ ăn giai đoạn mất bù… +

Chống chỉ định tương đối:

- Khi đang có viêm họng cấp tính hay đang có biến chứng áp xe amiđan. - Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính như: viêm mũi, viêm xoang, mụn nhọt. - Khi đang có viêm, nhiễm virút cấp tính như: cúm, sởi, ho gà, bại liê ăt, sốt xuất huyết... - Khi đang có biến chứng do viêm amiđan như: viêm thâ ăn cấp, thấp khớp cấp... thì phải điều trị ổn định, hết đợt cấp mới được cắt. - Khi đang có bê ănh mạn tính chưa ổn định như: tiểu đường, viêm gan, lao, bê ănh giang mai, AIDS... - Phụ nữ đang thời kỳ kinh nguyê ăt, thời kỳ mang thai hoă ăc đang nuôi con bú. - Thời tiết quá nóng hoă ăc quá lạnh. - Các cháu bé dưới 5 tuổi hoă ăc người lớn trên 30 tuổi. - Thâ ăn trọng: trong các trường hợp dùng các thuốc nô ăi tiết tố, hoă ăc thuốc giảm đau trước đó, các bê ănh nhân đang đợt tiêm chủng. Phương pháp phẫu thuât:â + Trước đây thường phẫu thuâ ăt dưới gây tê tại chô bằng các phương pháp: Sluder và Anse. + Ngày nay chủ yếu là phẫu thuâ ăt dưới gây mê nô ăi khí quản bằng các phương pháp Anse hoă ăc trực tiếp bằng dao điê ăn. 4.Viêm V.A 4.1. Đại cương: Trong họng có nhiều tổ chức lympho rải rác khắp niêm mạc hoă ăc

tâ ăp trung thành từng khối ở mă ăt trước của họng gọi là vòng Waldeyer trong đó có: amiđan vòi (Amygdale de Gerlach) và amiđan vòm họng (Amygdale de Luschka). Khi tổ chức này viêm và quá phát thành khối gọi là sùi vòm họng V.A (Végétations Adenoides), gây cản trở đến viê ăc hít thở không khí. Bình thường khối V.A phát triển đến 6-7 tuổi thì teo hết, cá biê ăt có thể thấy ở người trưởng thành. Tỷ lê ă viêm V.A ở nước ta khoảng 30% trẻ em, lứa tuổi nhiều nhất là 2-5 tuổi. 4.2. Viêm V.A cấp tính.

Là viêm nhiễm cấp tính, xuất tiết hoă ăc có mủ ở amiđan de Lushka ngay từ nhỏ, cũng có thể gă ăp ở trẻ lớn và người lớn (nhưng rất hiếm). 4.2.1. Nguyên nhân.

+ Virus: Adenovirus, Myxovirus, Rhinovirus... + Vi khuẩn: Tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A, Haemophilus Influenzae... 4.2.2. TriêÊu chứng. * Toàn thân: ở hài

nhi, bắt đầu đô ăt ngô ăt, sốt cao 400- 410C, thường kèm theo những hiê ăn tượng phản ứng dữ dô ăi như: co thắt thanh môn, co giâ ăt. Ở trẻ lớn hơn cũng

112

có thể bắt đầu đô ăt ngô ăt sốt cao, kèm theo thanh quản co thắt, đau tai và có khi có phản ứng màng não nhưng diễn biến nhẹ hơn ở hài nhi. * Cơ năng: trẻ ngạt mũi, hài nhi có thể ngạt mũi hoàn toàn phải thở bằng miê ăng, thở nhanh, nhịp không đều, bỏ ăn, bỏ bú. Trẻ lớn hơn không bị ngạt mũi hoàn toàn nhưng thở ngáy, nhất là về đêm, tiếng nói có giọng mũi kín. Ở người lớn nếu có còn bị viêm họng sau lưỡi gà, ù tai, nghe kém. * Thực thể. + Hốc mũi đầy mủ nhầy, không thể hoă ăc khó khám vòm họng qua mũi trước. Ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mũi nhầy trong hốc mũi đă ăt thuốc làm co niêm mạc mũi có thể nhìn thấy tổ chức V.A ở nóc vòm phủ bởi lớp mủ nhầy. + Khám họng thấy niêm mạc đỏ, mô ăt lớp nhầy trắng, vàng phủ trên niêm mạc thành sau họng từ trên vòm chảy xuống. + Khám tai: màng nhĩ mất bóng, trở nên xám đục, hơi lõm vào do tắc vòi nhĩ, triê ău chứng rất có giá trị để chẩn đoán V.A. + Có thể sờ thấy hạch nhỏ ở góc hàm, rãnh cảnh, có khi cả ở sau cơ ức đòn chũm, hơi đau, không có hiê ăn tượng viêm quanh hạch. + Soi cửa mũi sau gián tiếp bằng gương nhỏ ở trẻ lớn và người lớn sẽ thấy được tổ chức V.A ở vòm mũi họng sưng đỏ, to có mủ nhầy phủ lên trên. + Sờ vòm bằng ngón tay không nên thực hiê ăn ở giai đoạn viêm cấp tính. 4.3. Viêm V.A mạn tính.

Nói có V.A có nghĩa là V.A to hoă că viêm. Viêm V.A mạn tính là tình trạng V.A quá phát hoă că xơ hoá sau viêm nhiễm cấp tính nhiều lần. 4.3.1. TriêÊu chứng: Xuất hiê n ă từ 18 tháng đến 6-7 tuổi. * Toàn thân: thường hay sốt vă ăt, em bé phát triển châ ăm so với lứa tuổi, kém nhanh nhẹn, ăn uống kém, người gầy, da xanh. Trẻ đãng trí kém tâ ăp trung tư tưởng thường do tai hơi nghễnh ngãng và não thiếu oxy do thiếu thở mạn tính, thường học kém. * Cơ năng. + Ngạt tắc mũi: lúc đầu ngạt ít sau ngạt nhiều tăng dần. Trẻ thường xuyên há mồm để thở, nói giọng mũi kín. + Mũi thường bị viêm, tiết nhầy và chảy mũi thò lò ra cửa mũi trước. + Ho khan. + Ngủ không yên giấc, ngáy to, giâ ăt mình. + Tai nghe kém hay bị viêm. * Thực thể. + Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy, niêm mạc mũi phù nề, cuốn mũi dưới phù nề. Hút hết dịch mủ nhầy, làm co niêm mạc mũi có thể nhìn thấy khối sùi bóng, đỏ mấp mé ở cửa mũi sau. + Soi mũi sau thực hiê ăn ở trẻ lớn và người lớn thấy nóc vòm có khối sùi chiếm vòm mũi họng, che lấp gần hết cửa mũi sau. + Sờ vòm họng: bằng đầu ngón tay trỏ, chúng ta đánh giá được khối lượng, mâ ăt đô ă của khối sùi.

113

+ Khám họng: thành sau họng có nhiều khối lympho to bằng hạt đâ ău xanh và mũi nhầy chảy từ vòm xuống họng. + Khám tai: thấy màng nhĩ sẹo hoă ăc lõm vào, màu hồng do xung huyết toàn bô ă ở màng nhĩ hoă ăc góc sau trên. + Em bé có bô ă mă ăt V.A (sùi vòm): da xanh, miê ăng há, răng vẩu, răng mọc lê ăch, môi trên bị kéo xếch lên, môi dưới dài thõng, hai mắt mở to, người ngây ngô. 4.3.2. Chẩn đoán.

+ Căn cứ vào triê ău chứng ngạt tắc mũi, thò lò mũi, ho và sốt vă ăt, ngáy to, ngủ há mồm, nghe kém. + Khám lâm sàng: soi mũi trước và mũi sau thấy có dịch mủ nhầy và có thể phát hiê ăn được khối sùi, nhất là khi tổ chức lympho này quá to và đã gây viêm nhiễm thường xuyên ở tai, đường hô hấp, đường tiêu hoá. 4.3.3. Biến chứng.

+ Viêm thanh khí phế quản: V.A có thể gây nên những cơn khó thở đô ăt ngô ăt, dữ dô ăi về đêm và kèm theo cơn hen xuất hiê ăn mau hơn và nă ăng hơn. + Viêm tai giữa: vi khuẩn theo vòi Eustachi vào hòm nhĩ. + Viêm đường tiêu hoá: đau bụng đi ngoài ra nhầy, nước. + Viêm hạch gây áp xe như hạch Gillette: đó là áp xe thành sau họng ở hài nhi. + Thấp khớp cấp. + Viêm cầu thâ ăn cấp. + Viêm ổ mắt: viêm màng tiếp hợp, viêm mi mắt, chảy nước mắt. + Ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể: cơ thể bị biến dạng, lồng ngực bị dẹp và hẹp bề ngang, lưng cong hoă ăc gù, bụng ỏng đít teo. Luôn mê ăt mỏi lười biếng, buồn ngủ, kém thông minh, nguyên nhân do nghe kém và thở kém nên cơ thể không bình thường. 4.3.4. Điều trị. * Điều trị viêm V.A cấp tính.

+ Điều trị như viêm mũi cấp tính thông thường bằng hút mũi, rỏ mũi để bê ănh nhân dễ thở và thuốc sát trùng nhẹ (Ephedrin 1%, Argyron 1%) dùng cho trẻ nhỏ. + Khí dung mũi: corticoid và kháng sinh. + Kháng sinh toàn thân: dùng cho những trường hợp nă ăng và có biến chứng. + Nâng đỡ cơ thể. + Những trường hợp viêm cấp tính kéo dài, thầy thuốc phải sờ vòm để giải phóng mủ tụ lại trong tổ chức V.A hoă ăc nạo V.A "nóng" với điều kiê ăn cho kháng sinh liều cao trước và sau khi điều trị, nhưng rất hãn hữu. * Điều trị viêm V.A mạn tính: nạo V.A hiê ăn nay rất phổ biến, nhưng khi nào nạo và không nạo V.A cần phải thực hiê ăn theo đúng chỉ định và chống chỉ định. - Chỉ định: + V.A bị nhiều đợt viêm cấp tính, tái đi tái lại (5-6 lần /1 năm). + V.A gây các biến chứng gần: viêm tai, viêm đường hô hấp, viêm hạch. + V.A gây biến chứng xa: viêm khớp cấp tính, viêm cầu thâ ăn cấp tính… + V.A quá phát, ảnh hưởng đến đường thở.

114

+ Thường tiến hành nạo V.A cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên, trừ trường hợp đă ăc biê ăt có thể nạo sớm hơn. -

Chống chỉ định:

+ Chống chỉ định tuyê ăt đối: bê ănh ưa chảy máu, rối loạn đông máu. + Chống chỉ định tương đối: - Khi đang có viêm V.A cấp tính. - Khi đang có nhiễm virút cấp như: cúm, sởi, ho gà, sốt xuất huyết ... - Bê ănh nhân cơ địa dị ứng, hen phế quản, hở hàm ếch. - Bê ănh mạn tính: lao, giang mai, AIDS… - Thời tiết quá nóng hoă ăc quá lạnh. Phương pháp nạo V.A + Nạo V.A là thủ thuâ ăt tương đối đơn giản, nhanh, có hiê ău quả, được coi là biê ăn pháp vừa điều trị (nạo bỏ hết tổ chức V.A), vừa phòng bê ănh (tránh các biến chứng do V.A gây ra). + Có thể nạo bằng bàn nạo La Force hoă ăc bằng thìa nạo La Moure. + Ở trẻ em khi cắt amiđan dưới gây mê nô ăi khí quản, có thể kết hợp nạo V.A khi có chỉ định. Chương 4 BÊÊNH HỌC THANH QUẢN 1. Viêm thanh quản cấp tính. 1.1. Đại cương: Bê ănh tích chủ yếu của viêm thanh quản là viêm niêm mạc. Quá trình

viêm có thể khu trú ở niêm mạc hoă ăc lan xuống lớp dưới. Diễn biến từ xung huyết, phù nề, loét niêm mạc đến viêm cơ, hoại tử sụn. Viêm thanh quản cấp tính trên lâm sàng thể hiê ăn dưới nhiều hình thức khác nhau có thể xếp thành: + Viêm thanh quản cấp tính ở người lớn. + Viêm thanh quản cấp tính ở trẻ em. + Viêm thanh quản thứ phát. + Phù nề thanh quản. 1.2. Viêm thanh quản cấp tính ở người lớn: Trong viêm thanh quản cấp tính ở người lớn hay gă ăp: + Viêm thanh quản xuất tiết. + Viêm thanh quản do cúm. + Viêm thanh thiê ăt phù nề. 1.2.1. Viêm thanh quản cấp tính xuất tiết. * Nguyên nhân.

+ Hay gă ăp mùa lạnh viêm thường nă ăng, bê ănh tích có thể từ mũi xuống thanh quản, nam giới bị nhiều hơn nữ giới vì có điều kiê ăn phát sinh như: hút thuốc, uống rượu, làm viê ăc nơi nhiều bụi, gió lạnh. + Ngoài ra có nguyên nhân là virút. *

Triê ôu chứng.

- Toàn thân: ớn lạnh, đau mình, chân tay mỏi. 115

- Cơ năng: bắt đầu đô ăt ngô ăt bằng cảm giác khô họng, nuốt đau, tiếng nói khàn hoă ăc mất kèm theo ho, khạc đờm. - Thực thể. + Niêm mạc xung huyết, dây thanh nề đỏ, lớp dưới niêm mạc phù nề, xuất tiết nhầy đă ăc đọng ở mép sau và dây thanh. + Bán liê ăt các cơ căng (cơ giáp phễu) và cơ khép (cơ bên phễu). * Diễn biến: bê ănh tiến triển trong 3-4 ngày triê ău chứng sẽ giảm đi, xung huyết nhạt dần, tiếng nói thường phục hồi châ ăm. * Điều trị. + Hạn chế nói. + Khí dung: kháng sinh và corticoid. + Giảm ho. + Giảm đau. + Phun Adrenalin 1/1000. + Đông y ăn quả chanh non đã nướng. 1.2.2. Viêm thanh quản do cúm. * Nguyên nhân: viêm thanh quản

do virut cúm hoă ăc virút phối hợp với vi khuẩn thông thường. Bênh tích thường lan xuống khí quản. * Triê ôu chứng: hình thái lâm sàng của viêm thanh quản do cúm rất phong phú nó thay đổi tuỳ theo loại vi khuẩn phối hợp. + Thể xuất tiết: triê ău chứng giống viêm thanh quản xuất tiết thông thường nhưng chúng ta nghĩ đến nguyên nhân cúm là vì có dịch cúm, đôi khi chúng ta thấy những điểm chảy máu dưới niêm mạc (đây là dấu hiê ău của viêm thanh quản do cúm). + Thể phù nề: thể này thường kế tiếp thể xuất tiết, thể phù nề ở thanh thiê ăt và mă ăt sau sụn phễu, niêm mạc bị căng bóng, đỏ, bê ănh nhân nuốt đau và đôi khi khó thở. + Thể loét: triê ău chứng thực thể có những vết loét nông bờ đỏ ở sụn phễu, nẹp phễu thanh thiê ăt. + Thể viêm tấy. Sốt cao, mạch nhanh. Nuốt khó, đau họng, tiếng nói khàn, khó thở kiểu thanh quản. Vùng trước thanh quản bị sưng đau. * Tiên lượng: tuỳ theo bê nă h tích và thể bê nă h. + Thể xuất tiết tiên lượng tốt. + Thể phù nề, loét, hoại tử tiên lượng dè dă ăt. * Điều trị. + Khí dung kháng sinh và corticoid. + Nếu có áp xe phải chích tháo mủ. 1.2.3. Viêm thanh thiê Êt phù nề: thanh thiê ăt là cánh cửa của thanh quản ở mă ăt trước, nên rất dễ bị viêm hay phù nề. * Triê ôu chứng: bê ănh nhân có cảm giác bị vướng đờm, khi nuốt đau nhói lên tai. Soi thanh quản gián tiếp thấy thanh thiê ăt sưng mọng như môi cá mè. * Điều trị: 116

+ Chống viêm, giảm phù nề. + Phun thuốc: cocain và adrenalin. 1.3. Viêm thanh quản cấp tính ở trẻ em (viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn). 1.3.1. Chẩn đoán:

+ Triê ău chứng nổi bâ ăt, gây lo lắng là khó thở. Khó thở đô ăt ngô ăt hoă ăc nối tiếp sau mô ăt giai đoạn “cảm lạnh” thông thường. Khó thở châ ăm, kèm theo co lõm ở hố trên ức, trên đòn, liên sườn và dưới ức, có tiếng thở rít. Tiếng nói có thể không thay đổi nhiều chỉ trầm hơn. Tiếng ho thường “ông ổng”. + Thăm khám cần nhẹ nhàng, nhanh chóng. Đánh giá cho được khó thở đến mức nào và ảnh hưởng đến toàn trạng như thế nào? trẻ tỉnh táo hay hôn mê? nằm yên hay vâ ăt vã? Không nên thăm khám soi thanh quản lúc này, rất nguy hiểm và vô ích, vì có nguy cơ làm cho trẻ gào khóc giãy giụa, xuất hiê ăn cơn co thắt thanh quản, khó thở càng nă ăng thêm. Cần nhanh chóng đánh giá những dấu hiê ău sau đây: thời gian khó thở từ 1 tiếng trở lên là bê ănh nă ăng, trẻ đã kiê ăt sức, dấu hiê ău ngạt thở tím tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, tăng huyết áp. Da xanh tái nhợt, nhịp thở không đều, có lúc ngừng thở trên 20 giây. Nếu có các dấu hiê ău trên đây thì khả năng trẻ có thể ngừng thở, ngừng tim trong chốc lát. 1.3.2. Điều trị: tiêm corticoid tác dụng nhanh (Depersolon), kháng sinh, thuốc chống co thắt (kháng Histamin hoă ăc Gardenal). Thường thì trong vòng 30-40 phút, khó thở sẽ giảm. Nếu không giảm thì phải đă ăt nô ăi khí quản hoă ăc mở khí quản. Sau đó tiếp tục uống corticoid trong 4-5 ngày, khi bê ănh đã ổn định, cần xem xét vấn đề nạo V.A nếu có. 2. Viêm thanh quản mạn tính.

Viêm thanh quản mạn tính không có triê ău chứng chức năng gì khác ngoại trừ khàn tiếng kéo dài không có xu hướng tự khỏi và phụ thuô ăc vào quá trình viêm thông thường không đă ăc hiê ău, có nghĩa là không kể đến bê ănh nhân lao thanh quản, giang mai, nấm thanh quản. 2.1. Nguyên nhân.

+ Do phát âm: ca sĩ, giáo viên dễ bị viêm do thanh quản làm viê că quá sức, phát âm không hợp với âm vực của mình. + Do đường hô hấp: hít phải hơi hoá chất, viêm mũi, viêm xoang mạn tính, uống rượu, hút thuốc. + Do thể địa: người bị bê ănh gút, đái đường... có nhiều loại viêm thanh quản mạn tính nhưng có chung mô ăt triê ău chứng là khàn tiếng. 2.2. Viêm thanh quản mạn tính xuất tiết: thông thường là hâ ău quả của viêm thanh quản cấp tính tái diễn nhiều lần và sau môi mô ăt đợt viêm cấp tính lại khàn tiếng tăng. 2.2.1. TriêÊu chứng cơ năng: tiếng nói không vang, bê ănh nhân phải cố gắng mới nói to được và chóng mê ăt về sau tiếng nói rè và khàn, bê ănh nhân luôn phải đằng hắng buổi sáng do tiết nhầy ở thanh quản nhiều, ngoài ra bê ănh nhân hay có cảm giác ngứa, cay, khô rát trong thanh quản. 2.2.2. TriêÊu chứng thực thể.

+ Tiết nhầy hay đọng ở điểm cố định ở 1/3 trước và 2/3 sau lúc bê ănh nhân ho thì dịch nhầy đó sẽ rụng đi và tiếng nói được phục hồi trong trở lại. + Dây thanh cũng bị xung huyết ở mức đô ă nă ăng, hai dây thanh bị quá sản tròn như sợi dây thừng, niêm mạc mất bóng. 117

+ Các cơ căng hoă ăc cơ khép bị bán liê ăt. 2.2.3. Tiến triển: bê ănh kéo dài rất lâu, lúc tăng, lúc giảm nhưng không nguy hiểm. 2.2.4. Điều trị.

+ Giải quyết ổ viêm nhiễm ở mũi, xoang, tránh những hơi hoá chất. + Tại chô: phun dung dich kiềm, bôi Nitrat bạc vào dây thanh. 2.3. Viêm thanh quản quá phát.

Viêm thanh quản quá phát mà người ta gọi là dày da voi có sự quá phát của biểu mô và lớp đê ăm dưới niêm mạc, tế bào trụ có lông chuyển biến thành tế bào lát. 2.3.1. TriêÊu chứng cơ năng: giống như viêm thanh quản mạn tính xuất tiết thông thường: khàn tiếng, đằng hắng, rát họng khi nói nhiều. 2.3.2.TriêÊu chứng thực thể: khi soi thanh quản thấy bê ănh tích. + Viêm thanh đai dày tỏa lan: thể này hay gă ăp loại thanh đai bị quá phát toàn bô ă biến dạng tròn giống như sợi dây thừng màu đỏ. + Viêm thanh quản dày từng khoảng: trên dây thanh có những nốt sần đỏ, bờ dây thanh biến thành đường ngoằn ngoèo. 2.4. Viêm thanh quản nghề nghiê ôp.

Những người sống bằng nghề phải nói nhiều: ca sĩ, dạy học...thường bị viêm thanh quản nghề nghiê ăp do làm viê ăc quá đô ă hoă ăc nói gào suốt ngày, trong giai đoạn đầu bê ănh nhân nói không to được, bê ănh nhân ráng sức thì sẽ lạc gịọng chứ không to hơn được. Soi thấy thanh quản xung huyết, về sau bê ănh diễn biến theo mô ăt trong hai thể sau: + Viêm thanh quản mạn tính quá phát.2. + Viêm thanh quản hạt: u xơ nhỏ mọc ở bờ tự do của dây thanh (hạt xơ dây thanh). 2.5. Viêm thanh quản teo.

Viêm thanh quản teo thường xuất hiê ăn sau mô ăt số bê ănh ở mũi và xoang nhưng nguyên nhân chủ yếu là do trĩ mũi (ozen). 2.5.1. TriêÊu chứng.

+ Bê ănh nhân có cảm giác khô rát họng, tiếng nói khàn tăng vào buổi sáng thỉnh thoảng có ho cơn khạc ra vẩy vàng, xanh, hơi thở có mùi hôi, niêm mạc thanh quản đỏ, khô có nếp nhăn, tiết nhầy và vảy khô đọng ở mép liên phễu, dây thanh thường di đô ăng kém. + Bê ănh diễn biến từng đợt ở phụ nữ sẽ giảm nhẹ trong thời kỳ thai nghén. 2.5.2. Điều trị: phun dung dịch Bôrat Natri 10%. Chữa ozen mũi nếu có. 3. U lành tính thanh quản.

Có nhiều loại u nhỏ ở thanh quản: polyp thanh quản, hạt xơ dây thanh, u nhú thanh quản (papillome), u nang, u máu... Chúng tôi trình bày 3 loại u thanh quản thường gă ăp đó là polyp thanh quản, hạt xơ dây thanh và u nhú thanh quản. 3.1. Polyp thanh quản: là những u nhỏ trong lòng thanh quản do phù nề, thoái hoá niêm mạc hoă ăc do quá sản của tổ chức biểu mô hay tổ chức liên kết tạo thành. 3.1.1 TriêÊu chứng. * Cơ năng.

- Khàn tiếng là chính, nói mất hơi mê ăt. - Polyp càng to làm khoảng hở thanh môn càng rô ăng khi nói, giọng càng khàn nhiều, nói mất hơi mê ăt, bê ănh nhân không nói được lâu. 118

- Polyp có cuống ở bờ tự do hoă ăc mă ăt trên dây thanh khi nói giọng bê ănh nhân lâ ăt bâ ăt. - Ít khi thấy bê ănh nhân mất hẳn tiếng và khó thở thanh quản do polyp. *

Thực thể.

-

U to bằng hạt gạo, hạt đâ ău xanh hoă ăc hạt ngô. Màu hồng nhạt, trong lòng mềm hoă ăc màu trắng xơ cứng. Mọc ở dây thanh hoă ăc băng thanh thất. Polyp có thể có cuống hoă ăc không có cuống. Bê ănh polyp (polypose), polyp thường lan tràn trên diê ăn rô ăng thanh quản, cắt bỏ đi thường dễ mọc lại. - Nếu polyp cứng ở bờ tự do dây thanh, có thể như dị vâ ăt gây ra mô ăt vết lõm ở dây thanh bên đối diê ăn. Niêm mạc xung quanh chân polyp thường xung huyết. - Polyp có cuống ở bờ tự do hoă ăc mă ăt dây thanh, khi bê ănh nhân thở, thanh môn mở ra polyp có thể thõng xuống phía dưới dây thanh, khi khám khó phát hiê ăn. Khi phát âm polyp bâ ăt lên mă ăt trên dây thanh nên trong lúc khám bảo bê ănh nhân thở xen kẽ với phát âm "ê" hoă ăc "i" cho dễ quan sát. 3.1.2. Chẩn đoán phân biêÊt: dựa vào lâm sàng và giải phẫu bê ănh lý: - U xơ: thường mọc ở bờ tự do dây thanh. Thành phần là tổ chức xơ, có thể lẫn tổ chức mỡ, mạch máu. - U nhầy (myxôm): Myxôm giả: nhỏ mềm, mọng nước. Myxôm thâ ăt: thành đám bầy nhầy như thạch ở dây thanh hoă ăc băng thanh thất. - U nang: màu trắng đục ngay dưới lớp biểu mô, bên trong chứa chất nhầy quánh, thường ở dây thanh. - U mạch máu: xẫm màu, mă ăt sần, chạm vào dễ chảy máu. - Lô ăn thanh thất: niêm mạc thanh thất bị phù nề quá phát chảy xê ă xuống về phía thanh môn. 3.1.3. Tiên lượng.

- Chủ yếu ảnh hưởng tới giọng nói của người bê ănh. Đă ăc biê ăt người bê ănh làm nghề bán hàng, giáo viên, ca sĩ... - Bê ănh không ác tính hóa, không gây nguy hiểm tới tính mạng người bê ănh nhưng không tự khỏi. Điều trị bảo tồn ít kết quả. 3.1.4. Điều trị. Phẫu thuâ ôt cắt polyp:

có nhiều phương pháp. - Soi thanh quản gián tiếp cắt polyp bằng kìm Frankel đối với polyp có cuống nhỏ. Hiê ăn nay phương pháp này ít được sử dụng. - Soi thanh quản trực tiếp cắt bỏ polyp bằng dụng cụ vi phẫu thanh quản. - Soi thanh quản treo (soi thanh quản trực tiếp có cần treo giữ ống soi). Có thể thực hiê ăn dưới các hình thức: Cắt bỏ polyp dưới kính hiển vi phẫu thuâ ăt (vi phẫu). Lấy bỏ polyp bằng laser CO2. Vô cảm:

- Tiền mê, tê tại chô. - Gây mê nô ăi khí quản. Sau mổ:

119

- Kháng sinh. Trường hợp polyp nhỏ hoă ăc polyp có cuống khi bấm cắt, niêm mạc dây thanh quản tổn thương ít chỉ cần cho kháng sinh uống. Trường hợp polyp lớn và polyp không có cuống, bóc cắt niêm mạc dây thanh, thanh quản tổn thương phù nề nhiều cho kháng sinh tiêm. - Chống viêm, chống phù nề. - Khí dung: Hydrocortison 125 mg x 1 lọ ỏ-chymotrypsin x 3 ống Gentamyxin 80 mg x 3 ống Pha lẫn khí dung trong 7 ngày. 3.2. Hạt xơ dây thanh. 3.2.1. Đại cương.

- Hạt xơ dây thanh là u nhỏ bằng hạt tấm, hạt gạo, hạt lúa mì mọc ở bờ tự do dây thanh vị trí ở 1/3 trước và 1/3 giữa. - Hạt xơ dây thanh gồm 1 nhân xơ, ngoài là biểu mô quá sản. - Có thể 1 bên dây thanh hoă că 2 bên dây thanh đối xứng nhau. Khi phát âm chúng chạm vào nhau, nên còn gọi là hạt hôn nhau (kiss nodule). - Bê ănh thường gă ăp ở người lớn, cũng có thể gă ăp ở trẻ em. - Nguyên nhân do lạm dụng giọng nói và viêm thanh quản. 3.2.2. TriêÊu chứng. * Cơ năng: chủ yếu

là khàn tiếng. - Lúc đầu là khàn tiếng từng đợt, được điều trị và hạn chế nói, ngoài đợt giọng nói có thể trở lại bình thường, là do niêm mạc bờ tự do dây thanh mới chỉ quá phát chưa xơ hoá nên còn có thể co hồi trở lại bình thường. Sau dần khàn tiếng liên tục. - Có thể khàn tiếng mức đô ă nhẹ, mức đô ă vừa, mức đô ă nă ăng tuỳ thuô ăc hạt xơ dây thanh to nhỏ và mức đô ă nhược cơ dây thanh. - Nói mất hơi, do thanh môn hở rô ăng khi nói. * Thực thể: soi thanh quản gián tiếp: - Hạt xơ dây thanh to bằng hạt tấm, 1/2 hạt gạo, hạt lúa mì ở bờ tự do dây thanh vị trí 1/3 trước và giữa. Có thể hai bên đối xứng nhau hoă ăc mô ăt bên. - Khi phát âm có 2 khe hở thanh môn, mô ăt ở 1/3 trước và mô ăt ở 2/3 sau. Có thể thấy hình ảnh nhược dây thanh, khe hở thanh môn hình thoi hoă ăc hình tam giác. - Niêm mạc dây thanh thường thấy bị viêm mạn tính. 3.2.3. Tiên lượng: bê ănh kéo dài nhưng không gây nguy hiểm đến tính mạng. 3.2.4. Điều trị. * Điều trị bảo tồn:

khi hạt xơ dây thanh chưa xơ hoá, niêm mạc dây thanh mới quá phát còn có thể co hồi được. Điều trị như sau: - Kháng sinh. - Chống viêm, chống phù nề (corticoid), khí dung hoă ăc làm thuốc thanh quản. - Nghỉ nói, nghỉ hát trong vài tuần.

120

*

Điều trị phẫu thuâ ôt:

khi hạt xơ dây thanh xơ hoá (khàn tiếng liên tục, điều trị bảo tồn

không kết quả...) - Soi thanh quản treo lấy bỏ hạt xơ dây thanh bằng kìm vi phẫu hoă ăc bằng laser CO2. - Sau mổ điều trị như trên và bê ănh nhân nghỉ nói 1 tuần. 3. U nhú thanh quản (Papillome). 3. 1. Đại cương.

- Papillome thanh quản là những u sùi lành tính ở thanh quản, do quá sản của các gai nhú dưới lớp biểu mô. - Nguyên nhân: chưa rõ ràng, do virút, do nô ăi tiết... - Bê ănh có thể gă ăp ở các lứa tuổi: trẻ em, người lớn, người già. - Bê ănh hay tái phát. 3.2. Triê ôu chứng. 3.2.1. TriêÊu chứng cơ năng.

- Khàn tiếng nhẹ, vừa, nă ăng, mất tiếng, khàn tiếng tăng dần từ từ theo đô ă lớn của khối u. - Viêm khi bô ăi nhiễm: khó thở thường gă ăp ở trẻ em do khối u sùi phát triển chít hẹp thanh môn. 3.2.2. TriêÊu chứng thực thể. Soi thanh quản:

- Ở người lớn: thấy khối u sùi có khi thành múi trên bề mă ăt dây thanh, thường thấy ở mă ăt trên và bờ tự do dây thanh. - Ở trẻ em: soi thanh quản trực tiếp thấy u sùi thành khối giống như quả dâu màu hồng hoă ăc sẫm, mọc rải rác trên dây thanh, băng thanh thất, thanh thiê ăt, sụn phễu. Có khi khối u choán hết tiền đình thanh quản lan xuống khí quản. 3.3. Chẩn đoán.

- Chẩn đoán xác định nhờ vào sinh thiết. - Chẩn đoán phân biê ăt: với lao, giang mai, ung thư, viêm thanh quản mạn tính. Cần thử mantoux, thử đờm, X-quang phổi, thử phản ứng BW, sinh thiết. 3.4. Điều trị.

- Điều trị bằng thuốc ít kết quả. - Điều trị phẫu thuâ ăt cắt bỏ u nhú bằng kìm, kéo vi phẫu, cắt hút dưới nô ăi soi hoă ăc lấy bỏ khối u bằng laser CO2. 3.5. Tiên lượng.

- Dễ tái phát do không lấy hết khối u. - Trẻ em đến tuổi dâ yă thì thường tự khỏi. - Người lớn có thể bị ung thư hoá. Không dùng xạ trị để điều trị u nhú vì không có tác dụng và dễ gây ung thư hóa. 4. Khó thở thanh quản.

Khó thở thanh quản là mô ăt hô iă chứng rất hay gă pă do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên đă că biê tă ở trẻ em có nguy cơ gây tử vong vì thanh quản là nơi hẹp nhất của đường hô hấp. Vì vâ yă đòi hỏi người thầy thuốc phải chẩn đoán nhanh và chính xác và kịp thời xử trí. 4.1. Đă ôc điểm của khó thở thanh quản.

+ Khó thở vào. 121

+ Khó thở nhịp châ ăm. + Có tiếng rit, có co kéo (co rút) ở hõm trên xương đòn và xương ức, khoang liên sườn. 4.2. Nguyên nhân của khó thở thanh quản. 4.2.1. Khó thở thanh quản do viêm nhiễm. * Viêm thanh quản do bạch hầu: thường

xuất hiê ăn sau bạch hầu họng. Nguyên nhân do vi khuẩn bạch hầu. Đă ăc điểm của khó thở bạch hầu là khó thở từ từ và tăng dần. - Lâm sàng: + Hô ăi chứng nhiễm trùng: sốt vừa, số lượng bạch cầu đa nhân tăng cao. + Hô ăi chứng nhiễm đô ăc: da xanh tái, có hạch ở cổ và vùng góc hàm. + Khám họng: có giả mạc trắng ở họng, giả mạc trắng xám, khó bóc dễ chảy máu, không tan trong nước. Tốt nhất là tìm vi khuẩn bạch hầu. Để muô ăn giả mạc sẽ lan xuống thanh quản. + Dấu hiê ău khó thở thanh quản diễn biến từ từ. + Nói, khóc giọng khàn. + Xuất hiê nă ho, có khi ho "ông ổng". - Điều trị: + Nếu khó thở phải mở khí quản cấp cứu. + Điều trị bằng penicillin liều cao. + Huyết thanh chống bạch hầu. + Trợ tim. + Cần theo dõi sát và điều trị tại khoa truyền nhiễm. * Viêm thanh quản do lao: bê ănh tích chủ yếu ở liên phễu thường gă ăp ở người lớn, thứ phát sau lao phổi. Toàn thân yếu, khó thở xuất hiê ăn từ từ. * Viêm thanh quản do virút (cúm hoă ôc sởi). + Thường xuất hiê ăn sốt 390C- 400 C. + Khó thở thường xuất hiê ăn nhanh, trong trạng thái nguy ngâ ăp: mă ăt xám, xanh tái, thở nông, cháu mê ăt mỏi. + Bê ănh này có tỷ lê ă tử vong cao. + Tất cả các dấu hiê ău là viêm long đường hô hấp trên. Khi bị nă ăng, sức đề kháng yếu dễ bị bô ăi nhiễm và dẫn tới tình trạng khó thở thanh quản, cần can thiê ăp. Do cúm:

- Đă ăc điểm: viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn tiến triển rất nhanh. Thường gă ăp ở trẻ dưới 3 tuổi, bắt đầu là viêm mũi họng (giống như cúm). Rồi xuất hiê ăn khó thở thanh quản, khó thở ngày càng tăng, khó thở có tiếng rít, rồi có ho, giọng khàn. - Xử trí: cần tiêm ngay Depersolon 2mg/1kg tiêm tĩnh mạch, đồng thời giải quyết nguyên nhân viêm nhiễm là tiêm kháng sinh nếu tiến triển xấu phải mở khí quản hoă ăc đă ăt nô ăi khí quản. Do sởi: sau khi sởi bay mô ăt tuần, có khi xuất hiê ăn cùng với sởi. Chủ yếu là khàn tiếng, tiếng ho "ông ổng" như chó sủa đô ăt nhiên gây khó thở cấp tính. * Viêm thanh quản do viêm V.A (Viêm thanh quản rít). Hay sảy ra ở trẻ 3-6 tuổi xuất hiê ăn ban đêm. Em bé đô ăt nhiên thức dâ ăy, với hiê ăn tượng khó thở kịch phát, thanh môn như bị co thắt, cơn khó thở xuất hiê ăn trong vài 122

phút, rồi cơn khó thở qua đi, em bé ngủ trở lại. Hôm sau trong trạng thái bình thường. Cơn khó thở có thể xuất hiê ăn trở lại vào những đêm sau, nguyên nhân có thể là do viêm V.A, các cháu này nên nạo V.A. 4.2.2. Khó thở thanh quản do dị vâÊt thanh quản. * Đă ôc điểm:

+ + + +

Có hô ăi chứng xâm nhâ ăp. Do các dị vâ ăt bằng kim loại như đinh gim, kim băng, nắp bút... Do hít phải thức ăn khi ăn: như cơm, bô ăt... Do các dị vâ ăt sống khi đi rừng hít phải các loại côn trùng sống ở suối như: tắc te, vắt rừng. * Đề phòng: bằng cách chú ý trông nom các cháu nhỏ chu đáo. 4.2.3. Khó thở thanh quản do các khối u thanh quản.

Có thể khối lành tính hoă ăc ác tính xuất phát từ lòng thanh quản như: papillome, polyp, hoă ăc bên ngoài thanh quản như: ung thư hạ họng, áp xe thành bên họng ở sâu. 4.2.4. Khó thở thanh quản do chấn thương thanh quản và sẹo hẹp thanh quản.

+ Chấn thương do đụng dâ ăp hoă ăc phù nề thanh quản như: mảnh bom, đạn, tai nạn giao thông, tai nạn lao đô ăng... + Sẹo hẹp thanh quản: sau chấn thương, sau mở khí quản, sau phẫu thuâ ăt ở thanh quản. 4.2.5. Khó thở thanh quản do dị tâÊt bẩm sinh ở thanh quản: mềm sụn thanh quản. 4.2.6. Khó thở thanh quản do nguyên nhân thần kinh.

+ Liê ăt các cơ mở thanh quản: cơ nhẫn-phễu sau do liê ăt dây hồi qui. + Liê tă cơ khép: cơ giáp-phễu, cơ liên phễu, cơ nhẫn-phễu bên. 4.3. Mức đô ô khó thở. TriêÊu chứng

Toàn thân

Cơ năng

Xử trí

Khó thở cấp I

Khó thở cấp II

Bình thường

Khó thở cấp III

Tình trạng kích Tinh trạng ức chế, lơ thích vâ ăt vã, lo âu mơ, nằm yên tím tái dần đi vào hôn mê, chân tay quờ quă ăng bắt chuồn chuồn Khó thở khi gắng Khó thở thanh Khó thở nhanh sức, không khàn quản điển hình nông, khó thở cả hai tiếng (khó thở châ ăm thì thì, rối loạn nhịp thở vào, co lõm cơ thở, khàn tiếng hô hấp, có tiếng thở rít), ho, khàn tiếng Chống viêm, chống Mở khí quản cấp Mở khí quản tối cấp. phù nề, an thần. cứu Hô trợ hô hấp. Thở oxy Hồi sức tích cực Theo dõi.

4.4. Thái đô ô xử trí.

123

- Thở oxy. - Đă ăt nô ăi khí quản hoă ăc mở khí quản cấp cứu khi có chỉ định. - Giải quyết nguyên nhân: lấy dị vâ ăt đường thở, kháng sinh, chống viêm, chống phù nề. - An thần. - Theo dõi tình trạng khó thở. Chương 5 UNG THƯ HỌNG - THANH QUẢN 1. Ung thư vòm họng. 1.1. Đại cương.

Bê ănh ung thư vòm họng (NPC - Nasopharyngeal Carcinoma) ở nước ta có tỷ lê ă cao, đứng hàng đầu trong các bê ănh ung thư đầu cổ, đứng hàng thứ 5 trong các bê ănh ung thư nói chung. Nhưng các triê ău chứng lại không điển hình hầu hết là các triê ău chứng "mượn" của các cơ quan lân câ ăn như: tai, mũi, thần kinh, hạch…do đó viê ăc chẩn đoán gă ăp nhiều khó khăn. Cần phát hiê ăn sớm, điều trị kịp thời để cứu sống bê ănh nhân. 1.1.1. Giải phẫu vòm họng. * Cấu tạo giải phẫu: vòm

họng còn gọi là họng mũi, thuô ăc lá thai trong có cấu trúc là mô ăt hình hô ăp có sáu mă ăt. + Mă ăt trước là cửa mũi sau. + Mă ăt sau là niêm mạc họng và cân quanh họng, liên quan với xương chẩm, đốt sống cổ 1, 2. + Hai bên là loa vòi nhĩ cách đuôi cuốn mũi dưới khoảng 1 cm, xung quanh loa vòi có tổ chức bạch huyết gọi là amiđan Gerlach. Phía trên gờ vòi nhĩ hai bên có hố Rosenmuler. + Mă ăt trên là bờ dưới của thân xương bướm và mảnh nền của xương chẩm. Ở mă ăt này tổ chức bạch huyết tâ ăp trung thành đám gọi là amiđan Luschka. Khi tổ chức này quá phát được gọi là viêm V.A. + Mă ăt dưới thông với họng miê ăng. * Mạch máu nuôi dưỡng: là đô ăng mạch bướm khẩu cái, xuất phát từ đô ăng mạch hàm trong (là 1 trong 2 ngành cùng của đô ăng mạch cảnh ngoài). * Tổ chức học: phần trên được cấu tạo bởi biểu mô trụ đơn có lông chuyển thuô ăc niêm mạc đường hô hấp. Phía dưới là lớp biểu mô lát tầng thuô ăc niêm mạc đường tiêu hoá. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về ung thư vòm họng.

+ Trong nghiên cứu các xác ướp ở Ai Câ ăp, Elliot Smith đã phát hiê ăn được hai sọ người có tổn thương ở nền sọ như thương tổn của bê ănh ung thư vòm họng. + Theo Fardel năm 1837 ở châu Âu đã có những bê ănh án đầu tiên của bê ănh nhân có bê ănh cảnh giống ung thư vòm họng. + Tại Viê ăt Nam cố giáo sư Trần Hữu Tước đã nghiên cứu trên 612 bê ănh nhân ung thư vòm họng tại Bê ănh viê ăn Bạch Mai (1955 - 1964). 1.1.3. Dịch tễ học.

124

+ Thế giới: ung thư vòm mũi họng xuất hiê ăn nhiều ở Trung Quốc, Châu Phi và mô ăt số nước Đông nam Á, rất hiếm gă ăp ở Châu Âu, Châu Mỹ. Đă ăc biê ăt là vùng Quảng Đông (Trung Quốc) gă ăp nhiều với tỷ lê ă: 30-45 bê ănh nhân/100.000 dân/năm. Người ta còn gọi ung thư vòm họng là "U Quảng Đông". + Viê ăt Nam: vẫn chưa có mô ăt thống kê đầy đủ, chính xác. Nhưng theo thống kê của Bê ănh viê ăn K-Hà Nô ăi (1998) thì ung thư vòm họng đứng hàng thứ4, 5 sau ung thư phổi, tử cung buồng trứng, vú, ung thư gan và là bê ănh đứng đầu trong các ung thư vùng đầu, cổ với tỷ lê ă: 9-11 bê ănh nhân/100.000 dân/năm. + Giới tính hay gă ăp ở nam giới, tỷ lê ă nam/nữ: 2-3/1. + Tuổi: bê ănh thường xuất hiê ăn từ 20 tới 65 tuổi, sau 65 tuổi tỷ lê ă bê ănh giảm dần. 1.1.4. Yếu tố liên quan.

+ Yếu tố môi trường: bao gồm điều kiê ăn vi khí hâ ău, bụi khói, tình trạng ô nhiễm và tâ ăp quán ăn uống (ăn cá muối, tương, cà và những chất mốc... do những thứ này chứa Nitrosamine chất gây ung thư). + Do Virus Epstein Barr (EBV): đây là loại virút ở người thuô ăc nhóm Herpès là nguyên nhân gây bê ănh u lympho Burkitt ở trẻ em Châu Phi. Những năm gần đây người ta hay nói đến sự liên quan giữa ung thư vòm họng với EBV, do phát hiê ăn được bô ă gen của EBV trong tế bào khối u vòm họng và trong huyết thanh người bê ănh ung thư vòm họng, hiê ău giá kháng thể IgA kháng VCA-EBV rất cao, trong khi đó lại rất thấp hoă ăc không có ở huyết thanh người bình thường hoă ăc bị các bê ănh ung thư khác. + Yếu tố gen di truyền: gần đây có mô ăt số tác giả cho rằng những người cùng huyết thống có khả năng cùng mắc bê ănh ung thư vòm họng. Ngành di truyền học đã tìm thấy khoảng 30 gen ung thư nô ăi sinh. Những gen này bình thường ở trạng thái tự đô ăng đóng lại và nằm im nhưng nếu có mô ăt cơ chế cảm ứng nào đó, gen ung thư sẽ thức dâ yă và gây nên hiê ăn tượng phát triển vô tổ chức tạo ra ung thư. + Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng căn nguyên của ung thư vòm họng không phải là đơn đô ăc mà do nhiều yếu tố cùng tác đô ăng gây nên. Vì vâ ăy công tác phòng chống ung thư vòm họng phải làm ở nhiều khâu, nhiều lĩnh vực khác nhau mới mang lại kết quả. 1.1.5. Mô bêÊnh học: Theo phân loại của (WHO - 1978):

+ Hay gă ăp nhất là ung thư biểu mô không biê ăt hoá (UCNT-Undifferenciated carcinoma nasopharynngeal type) chiếm 75% - 85%. + Loại ung thư biểu mô biê ăt hoá (CS-Carcinoma spinocellulaire) chiếm 10% 15%. + Ung thư liên kết (Sarcoma) hiếm gă ăp khoảng: 5%. + Hạch cổ khi sinh thiết làm giải phẫu bê ănh lý: đồng nhất với kết quả giải phẫu bê ănh lý của vòm họng (nguyên phát). 1.2. Lâm sàng.

các triê ău chứng âm thầm nên rất khó phát hiê ăn. Đau đầu là triê ău chứng sớm, thường đau nửa đầu, từng cơn hoă ăc âm ỉ. Dùng các thuốc giảm đau ít có tác dụng. 1.2.1. Giai đoạn đầu:

1.2.2. Giai đoạn khu trú. * Triê ôu chứng cơ năng:

125

+ Triê ău chứng thần kinh: hay gă ăp nhất là đau đầu, đau nửa đầu hoă ăc đau sâu trong hốc mắt, vùng thái dương và xuất hiê ăn tổn thương các dây thần kinh sọ não trong trường hợp bê ănh nhân đến muô ăn như: có cảm giác tê bì ở miê ăng và vùng mă ăt cùng với bên đau đầu do dây thần kinh tam thoa bị chèn ép. + Triê ău chứng mũi xoang: ngạt mũi mô ăt bên, cùng với bên đau đầu, lúc đầu ngạt không thường xuyên sau ngạt liên tục. Hay gă ăp nhất là chảy mũi nhầy, có thể chảy mũi mủ do viêm xoang phối hợp, thỉnh thoảng có xì ra nhầy lẫn máu. + Triê ău chứng tai (khối u xuất phát từ thành bên họng mũi, loa vòi): có cảm giác tức như bị nút ráy tai cùng bên với đau đầu. Ù tai, nghe kém thể dẫn truyền đơn thuần (do bị tắc vòi Eustachi). Có thể gă ăp viêm tai giữa cùng bên do bô ăi nhiễm. + Triê ău chứng hạch cổ và hạch dưới hàm: phần lớn bê ănh nhân đến khám vì xuất hiê ăn hạch cổ, thường hạch cổ cùng bên với khối u. Dễ chẩn đoán nhầm là ung thư hạch tiên phát. Hạch điển hình hay nhìn thấy ở sau góc hàm, dãy hạch cảnh trên, hạch lúc đầu nhỏ sau to dần, hạch cứng, ấn không đau, không có viêm quanh hạch, di đô ăng hạn chế dần. Sau cố định dính vào cơ, da. *

Triê ôu chứng thực thể:

+ Soi mũi trước không có gì đă ăc biê ăt. + Soi mũi sau có thể thấy khối u sùi hoă ăc thâm nhiễm ở nóc vòm hay thành bên vòm, ở gờ loa vòi Eustachi. + Sờ vòm bằng tay hay thăm bằng que bông có rớm máu. 1.2.3. Giai đoạn lan tràn. * Triê ôu chứng toàn thân:

* -

-

-

thể trạng đã suy giảm, kém ăn, mất ngủ, gầy sút, thiếu máu, da màu rơm, hay bị sốt do bô ăi nhiễm. Triê ôu chứng cơ năng và thực thể: tùy theo hướng lan của khối u sẽ xuất hiê ăn các triê ău chứng khác nhau. Lan ra phía trước: + Thường gă ăp khối u ở nóc vòm, cửa mũi sau. + U lan vào hốc mũi gây nên ngạt tắc mũi. Lúc đầu ngạt mô ăt bên về sau khối u phát triển lấp kín cửa mũi sau gây ngạt tắc hai bên mũi, nói giọng mũi. Chảy mũi mủ có mùi hôi rõ, thường lẫn tia máu, có khi chảy máu cam. + Khám mũi: thấy khối u sùi, ở sâu sát cửa mũi sau, thường có loét hoại tử, dễ chảy máu. Lan ra hai bên: khối u ở loa vòi, lan theo vòi Eustachi ra tai giữa. + Ù tai, nghe kém mô ăt bên rõ rê tă . + Đau trong tai lan ra vùng xương chũm. + Chảy mủ tai lẫn máu, có mùi thối, có khi lẫn mảnh tổ chức hoại tử. + Soi tai: màng nhĩ thủng, có u sùi, hoại tử, dễ chảy máu, u có thể qua hòm nhĩ và lan ra ống tai ngoài. Lan xuống dưới: + U lan xuống dưới đẩy phồng màn hầu là ảnh hưởng đến giọng nói (giọng mũi hở), nuốt hay bị să ăc. + U có thể tới miê ăng, thường ở sau trụ sau của amiđan. + Có thể gă ăp hô ăi chứng Trotter: điếc, khít hàm, liê ăt màn hầu. 126

- Lan lên trên: Ung thư lan lên nền sọ gây các hô ăi chứng nô ăi sọ như: tăng áp lực nô ăi sọ và các hô ăi chứng thần kinh khu trú: + Hô ăi chứng khe bướm: liê ăt các dây thần kinh III, VI và nhánh mắt của dây V gây liê ăt các cơ vâ ăn nhãn, đau nhức vùng trán và ổ mắt. + Hô ăi chứng mỏm đá: liê ăt các dây thần kinh V, VI gây lác trong, khít hàm, tê bì nửa mă ăt. + Hô ăi chứng đá-bướm hay hô ăi chứng Zacod: liê ăt các dây thần kinh II, III, IV,V, VI gây mù mắt, liê ăt toàn bô ă nhãn cầu, liê ăt cơ nhai, gây tê bì nửa mă ăt. + Hô ăi chứng lô rách sau hay hô ăi chứng Vernet: liê ăt các dây thần kinh IX, X, XI gây liê ăt họng, liê ăt màn hầu, có dấu hiê ău vén màn hầu, giọng nói đôi, liê ăt cơ ức đòn chũm, cơ thang. + Hô ăi chứng lồi cầu-lô rách sau hay hô ăi chứng Collet-Sicard: liê ăt các dây thần kinh IX, X, XI, XII và liê ăt lưỡi. + Hô ăi chứng Garcin: toàn bô ă 12 đôi dây thần kinh sọ não mô ăt bên bị liê ăt. 1.3. Chẩn đoán.

Trước mô ăt bê ănh nhân có những triê ău chứng trên, phải nghi ngờ và được khám tỉ mỉ vòm họng đó là: soi vòm gián tiếp qua gương hoă ăc soi vòm bằng ống soi (cứng, mềm). Qua soi vòm có thể thấy mô ăt tổ chức sùi mủn nát, loét hoă ăc thâm nhiễm dễ chảy máu. 1.3.1. Sinh thiết khối u: chẩn đoán giải phẫu bê ănh lý, là yếu tố chẩn đoán xác định. 1.3.2. Chẩn đoán tế bào học: có ý nghĩa định hướng (tế bào tại vòm họng hoă c ă tại hạch cổ). 1.3.3. Chẩn đoán huyết thanh: phương pháp này dựa vào mối liên quan của EBV với bê n ă h ung thư vòm họng, có thể tiến hành trên hàng loạt người để phát hiê ăn sớm ngay khi triê ău chứng lâm sàng chưa rõ. Đó là xét nghiê ăm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, xác định hiê ău giá IgA/VCA-EBV hoă ăc IgA/EA. Nhưng cũng không có giá trị chẩn đoán xác định mà vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu bê ănh lý. 1.3.4. Chẩn đoán X- quang.

+ Tư thế Hirtz. + C.T.Scan vùng vòm họng, nền sọ: đánh giá sự lan tràn và phá hủy của khối u lên nền sọ. 1.3.5. Chẩn đoán phóng xạ: có thể chẩn đoán sớm được kích thước khối u, chẩn đoán được tình trạng di căn xa của bê ănh. 1.3.6. Chẩn đoán giai đoạn:

Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC - Union internationale contre le cancer) 1987 xếp loại giai đoạn UTVH. * Phân loại T.N.M + T (Tumor): khối u nguyên phát. Tx: không rõ khối u. Tis: (insitu) khối u nhỏ khu trú dưới niêm mạc. To: không có u (soi vòm chưa thấy khối u) T1: khối u khu trú ở 1 vị trí giải phẫu. T2: khối u đã lan ra 2 vị trí khác. T3: khối u lan vào hốc mũi, xuống dưới màn hầu. 127

T4: khối u đã phá huỷ xương nền sọ hoă ăc gây tổn tương các dây thần kinh sọ não. + N (Node): hạch cổ. No: không sờ thấy hạch cổ. N1: mô ăt hạch cổ, cùng bên, di đô ăng, KT< 3 cm. N2: hạch cổ phân làm 3 mức. N2a: mô ăt hạch cổ, cùng bên, di đô ăng, KT: 3 - 6 cm N2b: nhiều hạch cổ, cùng bên, di đô ăng, KT< 6 cm N2c: hạch cổ 2 bên hoă ăc đối bên, di đô ăng, KT< 6 cm N3: hạch cổ đã cố định (kể cả hạch cổ 1 bên) hoă ăc KT> 6 cm. + M (Metastasis): di căn xa. Mo: chưa xuất hiê ăn di căn xa. M1: đã xuất hiê ăn di căn xa (căn cứ vào X-quang và siêu âm để chẩn đoán). *

Phân loại giai đoạn lâm sàng.

Giai đoạn I: T1NoMo Giai đoạn II: T2NoMo Giai đoạn III: T3NoMo, T1-3N1Mo Giai đoạn IV: T4No-1Mo, N2-3Mo và các T M1 (các T và các N). 1.3.7. Chẩn đoán phân biêÊt.

+ U xơ vòm mũi họng. + Polyp mũi sau. + Tồn dư tổ chức V.A. 1.4. Diễn biến và tiên lượng. 1.4.1. Giai đoạn đầu.

Khu trú, tiến triển châ ăm, ít ảnh hưởng tới toàn thân, thường kéo dài 1- 2 năm nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đúng phác đồ có thể khỏi bê ănh. 1.4.2. Giai đoạn lan tràn.

Ảnh hưởng tới toàn thân rõ, tiến triển nhanh thường tử vong do khối u lan lên nền sọ, do di căn tới các phủ tạng như phổi, gan, xương. 1.5. Điều trị.

Do khối u nằm trong hốc sâu, gần nền sọ, nên điều trị khó khăn, kết quả bị hạn chế, tiên lượng xấu. 1.5.1. Xạ trị.

+ Co60 là biê ăn pháp điều trị chủ yếu và cho kết quả khả quan nếu bê ănh nhân đến sớm, nhất là đối với thể ung thư biểu mô không biê ăt hoá. U nguyên phát được tia vào vùng cổ bên, với liều 65-70Gy trong vòng từ 6 đến 7 tuần. Các hạch cổ hoă ăc dưới hàm được tia với liều 50Gy trong thời gian 6 đến 7 tuần. + Gia tốc. + Cắm kim vào u và hạch trong trường hợp xạ ngoài đã đủ liều nhưng khối u chưa hết. 1.5.2. Phẫu thuâÊt: phẫu thuâ ăt nạo vét hạch cổ trước hoă ăc sau xạ trị.

128

chỉ áp dụng với thể ung thư biểu mô không biê ăt hoá hoă ăc hạch cổ đã lan rô ăng và có di căn xa. 1.5.4. Miễn dịch trị liêÊu: tác dụng tăng sức đề kháng và hô trợ trong xạ trị. 1.5.3. Hoá trị liêÊu:

1.6. Phòng bê ônh ung thư vòm mũi họng.

Hiê ăn nay người ta cho rằng: 70 % nguyên nhân ung thư do yếu tố ngoại lai, còn 30% do yếu tố nô ăi tại và do yếu tố di truyền cho nên: phải có chế đô ă ăn hợp lý, giảm mỡ đô ăng vâ ăt, ít ăn thịt thay bằng rau hoa quả có nhiều Vitamin C, E. 2. Ung thư Amiđan khẩu cái. 2.1. Đại cương.

Ung thư amiđan khẩu cái là mô ăt trong những loại ung thư vùng tai mũi họng thường gă ăp ở Viê ăt Nam. Bao gồm các khối u thành hố amiđan, cũng như trụ trước, trụ sau. Trong nhiều trường hợp rất khó xác định điểm xuất phát, không rõ là từ amiđan hay là từ các thành hố amiđan vì chúng liên quan mâ ăt thiết với nhau. 2.1.1. Mô bêÊnh học: Amiđan có tổ chức biểu mô và mô liên kết vì vâ y ă cấu trúc khối u ác tính của nó cũng chia thành hai nhóm ung thư biểu mô và ung thư liên kết. Loại ung thư thứ nhất thường hay gă pă ở Viê tă Nam (90%), còn loại thứ hai hiếm thấy (10%). + Ung thư biểu mô amiđan: về đại thể thường gă pă là thể hôn hợp loét thâm nhiễm, sau nữa là thể tăng sinh, loét, thâm nhiễm. Về vi thể, thường phát sinh từ biểu mô malpighi, với mức đô ă biê ăt hoá khác nhau. Trên thực tế, đô ă biê ăt hoá không phải là mô ăt đă ăc tính cố định của khối u, nó thay đổi tuỳ theo phương pháp và vị trí làm sinh thiết. + Loại ung thư lympho biểu mô: được miêu tả như là kết quả ung thư hoá cùng mô ăt lúc các tổ chức biểu mô và lympho của amiđan nghĩa là vừa có hình thái mô ăt ung thư biểu mô vừa là mô ăt sacom lympho. Loại ung thư này thường ở amidan vòm và rất ít phát triển ở amiđan khẩu cái. + Di căn hạch: ung thư biểu mô amiđan rất hay có di căn hạch cổ, còn với loại dạng biểu bì, thì di căn không có liên quan trực tiếp với đô ă biê ăt hoá. Ung thư lympho biểu mô cũng rất hay di căn vào hạch. Trong thực tế ta thường phát hiê ăn mô ăt hạch di căn ở cổ, còn bê ănh tích nguyên phát ở amiđan thì không biểu hiê ăn rõ, có trường hợp sau 1-2 năm mới phát hiê ăn thương tổn ở amiđan. Những năm gần đây, nhiều báo cáo của các nhà ung thư học nhâ ăn xét những hạch cổ của ung thư amiđan có mô ăt số trường hợp ở dạng kén (kystique) vì amiđan xuất phát từ túi mang thứ hai. 2.1.2. Dịch tễ và các yếu tố liên quan đến bêÊnh sinh:

+ Tỷ lê ă mắc bê ănh: trong phạm vi vùng đầu cổ thì ung thưamiđan đứng vào hàng thứ 7, 8. Bê ănh chủ yếu ở nam giới, về đô ă tuổi hay gă ăp 50-70 (viê ăn Gustave Roussy). + Các yếu tố liên quan đến bê ănh sinh: mô ăt số tác giả cho rằng rượu và thuốc lá là những yếu tố có liên quan mâ ăt thiết như phần lớn ung thư của đường ăn và đường thở. Cũng cần nói đến các yếu tố kích thích mạn tính khác như khói, bụi... đối với niêm mạc. Nhiều tác giả còn cho rằng những người bị ung thư biểu mô vùng họng miê ăng thường là những người có tiền sử hút thuốc, uống rượu nhiều, còn đối với loại sacoma thì các yếu tố này không có liên quan gì. 2.2. Ung thư biểu mô amiđan. 2.2.1. Lâm sàng.

129

*

ở giai đoạn bắt đầu các triê ău chứng rất kín đáo và trong thực tế người bê ănh rất hiếm đến khám ở giai đoạn này. Giai đoạn này tiến triển rất lă ăng lẽ và kéo dài khá lâu đối với mô ăt số trường hợp. Triê ău chứng bắt đầu thường là nuốt khó hoă ăc cảm giác vướng ở mô ăt bên họng như có dị vâ ăt nhất là lúc nuốt nước bọt, đă ăc điểm là cảm giác này thường cố định ở mô ăt vị trí và mô ăt bên họng, sau đó vài tuần hoă ăc mô ăt vài tháng thì nuốt khó lúc ăn và dần dần nuốt đau, đă ăc biê ăt là đau nhói lên tai. Mô ăt số bê ănh nhân khi khạc có đờm lẫn ít máu. Ngoài ra có mô ăt số người bê ănh khi đến khám thì như mô ăt viêm họng bán cấp hoă ăc như mô ăt viêm tấy amiđan và qua đợt dùng kháng sinh thì hiê ăn ư t ợng viêm giảm nhẹ, mô ăt số người bê ănh khi đến khám chỉ vì nổi hạch cổ hoă ăc đôi khi do ngẫu nhiên khám sức khoẻ định kỳ mà phát hiê ăn sờ thấy hạch. * Khám lâm sàng. - Giai đoạn đầu: cần gây tê niêm mạc họng để thuâ ăn lợi cho viê ăc khám, phát hiê ăn thương tổn, thường có thể thấy được mô ăt vết loét bé hay lớn mang tính chất của mô ăt loét ung thư, loét sùi thường là nông, bờ hơi cứng, chạm vào dễ chảy máu. Ta cần xác định vị trí của thương tổn. Nếu thương tổn ở các đuôi hoă ăc mă ăt sau trụ trước thì dùng gương soi gián tiếp. Ngoài ra chúng ta phải sờ amiđan để đánh giá đô ă thâm nhiễm vào chiều sâu hoă ăc lan ra vùng lân câ ăn. Trư ờng hợp thương tổn ở vùng rãnh amiđan lưỡi, ngoài soi khám ra cũng cần sờ vào vùng đáy lưỡi. - Giai đoạn rõ rêt:â người bê ănh thường đến khám ở giai đoạn này, lúc triê ău chứng lâm sàng đã khá rõ rê ăt: đau liên tục và nhất là lúc nuốt thì đau nhói bên tai, người bê ănh không chịu đựng nổi nên thường dùng các thuốc giảm đau. Ngoài ra giai đoạn này thường kèm theo bô ăi nhiễm nên rất đau và thở thường có mùi thối, phát âm có giọng nói mũi kín hay ngâ ăm mô ăt hạt gì ở miê ăng, khi khám cần xác định rõ thương tổn của amiđan và hạch. Tổn thương amiđan thường khá rõ rê ăt, ta cần đánh giá sự lan rô ăng, thâm nhiễm vào tổ chức lân câ ăn. Ung thư có nhiều hình thái khác nhau: + Hình thái loét: loét có thể nông hay sâu, đáy như núi lửa, rắn, thường thâm nhiễm vào các thành hố amiđan. + Hình thái sùi: tăng sinh làm cho thể tích amiđan to lên rất giống mô ăt ung thư liên kết hay sacoma, hình thái này thường nhạy cảm với tia xạ. + Hình thái thâm nhiễm: thể này thường lan vào phía sâu nên sờ chắc rắn. + Thể hỗn hợp: loét sùi, loét thâm nhiễm. Thường do bô ăi nhiễm nên mầu sắc thương tổn u mầu xám bẩn hoă ăc hoại tử, có trường hợp bê ănh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho viê ăc khám vùng họng, amiđan. Kiểm tra và phát hiê ăn hạch cổ: hạch thường ở dưới góc hàm và dãy cảnh, phải khám tỷ mỉ xác định thể tích, số lượng, vị trí, đô ă di đô ăng của hạch. Thường thương tổn ở amiđan thì bé nhưng hạch thì khá lớn, cá biê tă có trường hợp thì ngược lại. Hiê nă nay có thể dựa vào hạch đồ (tế bào học) cũng giúp cho viê că chẩn đoán, định hướng trường hợp cá biê tă thì mới cần thiết làm sinh thiết hạch. * Các hình thái lâm sàng của ung thư biểu mô amiđan: căn cứ vào vị trí giải phẫu của thương tổn u: Triê ôu chứng cơ năng:

130

+ Ung thư cực trên amiđan: điểm xuất phát thường ở hố màn hầu-khẩu cái, bắt đầu là mô ăt nốt thâm nhiễm màu đỏ và nề vì vâ ăy Escat đă ăt tên là giả gôm. Ở giai đoạn đầu chẩn đoán hơi khó, nhưng sau đó ung thư lan ra màn hầu và tổ chức lân câ ăn. + Ung thư cực dưới amiđan: cần dùng gương soi thanh quản kiểm tra và phải sờ vào amiđan, nó thường lan ra trụ trước và bờ của lưỡi hay gă ăp là thể loét, thâm nhiễm nên người bê ănh rất đau. + Ung thư ở giữa amiđan: thường hiếm gă ăp, chỉ chiếm 5-6%. Thực tế nó xuất phát từ đáy khe rồi lan ra phía ngoài. + Ung thư ở rãnh amiđan: tức là chô tiếp giáp đáy lưỡi và cực dưới amiđan, vì nó ở chô ngã ba nên hướng lan rô ăng ra nhiều phía, tiên lượng xấu (thể này chiếm khoảng 5%). 2.2.2. Chẩn đoán. * Chẩn đoán xác định.

+ Chủ yếu dựa vào kết quả vi thể, trong trường hợp sinh thiết gă ăp khó khăn do loét hoại tử chảy máu của tổ chức amiđan ta cũng có thể dựa vào kết quả của sinh thiết hạch. + Khi chẩn đoán cũng cần đánh giá đô ă lan rô ăng của khối u vì vâ yă ngoài khám trực tiếp ra ta cần sờ vào tổ chức amiđan và vùng lân câ ăn cũng như viê ăc đánh giá các hạch bị di căn. + Có thể nói có khoảng 20% người bê ănh khi đến khám lần đầu chỉ vì nổi hạch cổ và khoảng 75% bê ănh nhân khi đến khám do ung thư amiđan thì đã có hạch cổ sờ thấy dễ dàng. * Chẩn đoán phân biê ôt: nói chung vì người bê ănh thường đến giai đoạn muô ăn nên chẩn đoán không khó khăn lắm, trừ trường hợp ở giai đoạn sớm và nhất là với các thể thâm nhiễm, không loét, thường phải phân biê ăt với các bê ănh sau đây: + Với mô ăt khối u loét thâm nhiễm: tuy nhiên ít gă ăp nhưng cần tránh nhầm lẫn với mô ăt thể lao loét sùi nhưng thương tổn lao nói chung ít khi trú u ở amiđan và ít thâm nhiễm xuống phía sâu, thường hay gă ăp ở bê ănh nhân bị lao phổi đang tiến triển. Cần chú ý đến mô ăt giang mai (hoă ăc là mô ăt hạ cam amiđan thể ăn mòn hoă ăc mô ăt gôm loét giang mai thời kỳ III). Chẩn đoán phân biê ăt ngoài kết quả vi thể cần dựa vào phản ứng huyết thanh và các xét nghiê m ă về lao. + Với thương tổn loét ở amiđan: hay gă pă là viêm họng Vincent nhưng bê nă h này diễn biến cấp tính và có mô ăt số đă că điểm như loét không đều, đáy loét bẩn có mủ máu hoă ăc lớp giả mạc bao phủ, bờ loét không rắn và thường kèm theo có hạch viêm ở cổ diễn biến nhanh, chế đô ă nghỉ ngơi và vê ă sinh vùng răng miê ăng tốt. Nhưng cũng cần chú ý viêm họng Vincent phát triển trên mô ăt thương tổn ung thư amiđan ở những người lớn tuổi mà Le Maitre đã đề câ ăp đến. + Với trường hợp mô ăt amiđan thể thâm nhiễm làm cho amiđan to ra cần chú ý phân biê ăt sự phát triển của bản thân tổ chức amiđan và trường hợp amiđan bị khối u vùng lân câ ăn đẩy lồi ra như khối u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to đẩy lồi amiđan... hoă ăc do các u của vùng vòm, mă ăt sau màn hầu, ngã ba họng thanh quản... 131

+ Các u hôn hợp và u trụ (cylindromes) của vùng màn hầu ở giai đoạn cuối có thể bị loét và lan đến amiđan, nhưng các tổ chức u này tiến triển châ ăm, quá trình diễn biến tương đối dài hay bị tái phát nên dễ chẩn đoán. Trong thực tế, quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biê ăt là đánh giá chính xác về tổ chức học của thương tổn. Viê ăc đánh giá vị trí nguyên phát của u là ở amiđan hay màn hầu trong giai đoạn muô ăn rất khó và cũng không có ý nghĩa gì lớn đối với phác đồ điều trị. Riêng những trường hợp bắt đầu biểu hiê ăn bằng nổi hạch cổ thì cần chẩn đoán phân biê ăt với các viêm hạch cổ mạn tính như: lao, ung thư máu, lympho ác tính, Hodgkin và Non Hodgkin. 2.2.3. Tiến triển.

+ Nếu không được điều trị thì người bê ănh chỉ kéo dài sự sống trong vòng 12-16 tháng do khối u và hạch phát triển kèm theo bị viêm bô ăi nhiễm gây chảy máu và suy kiê ăt dần. + Khối u amiđan to dần làm cho người bê ănh không ăn uống được, đau đớn và khít hàm càng làm cho bê ănh trầm trọng thêm. + Khối hạch to dần chèn ép các thần kinh và thâm nhiễm và các mạch máu lớn vùng cổ dẫn đến liê ăt thần kinh hoă ăc chảy máu ồ ạt. + Bô ăi nhiễm, ăn sâu vào đường thở và di căn vào các cơ quan, tạng phủ là giai đoạn cuối cùng dẫn đến tử vong. Vì bê ănh nhân đến ở giai đoạn muô ăn nên nếu có được điều trị thì tỉ lê ă tái phát cũng khá cao, ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. 2.2.4. Điều trị: Những năm gần đây đối với ung thư amiđan khẩu cái thì điều trị chủ yếu bằng tia xạ kể cả hạch cổ, vì nói chung loại ung thư này đều nhạy cảm với tia xạ. Phẫu thuâ ăt chỉ để giải quyết những trường hợp đã tia rồi nhưng u amiđan hoă ăc hạch còn sót lại. Ngoài ra, những trường hợp bị nghi ngờ ung thư amiđan nhưng đã sinh thiết nhiều lần vẫn âm tính thì phẫu thuâ ăt nhằm hai mục đích: cắt rô ăng tổ chức amiđan và gửi toàn bô ă bê ănh phẩm làm sinh thiết để tìm tổ chức ung thư. * Phương pháp điều trị tia xạ với khối u amiđan: thường dùng tia qua da (transcutane). Tuỳ theo các nguồn năng lượng khác nhau (coban xa telecobalt), betatron (gia tốc thẳng accelerateur lineaire) và mục đích của viê ăc điều trị, thường tia vào khối u nguyên phát và cả vùng hạch cổ + Liều lượng tia: đối với khối u thường tia từ 10Gy-12Gy/1 tuần (trung bình môi ngày 2Gy). Tổng liều khoảng 70-75Gy trong 7-8 tuần đối với u amiđan và hạch. Khi lượng tia đã đạt 45Gy thì thu hẹp diê nă tích tia trường ở phía sau để tránh và bảo quản đoạn tuỷ sống ở đó không vượt quá 45Gy trong 4 tuần rưỡi. Đối với hạch cổ dưới thi tia dự phòng khoảng 45Gy trong 4-5 tuần. + Phương pháp cắm kim phóng xạ: có thể áp dụng đối với các u còn bé hoă ăc u còn sót lại sau tia. Có thể dùng kim Radium hoă ăc Ir192, loại này có ưu điểm là mềm mại, liều lượng tính chính xác được sau khi kiểm tra, lượng tia thường dùng 70-80Gy trong 7- 8 ngày. Có thể cùng kết hợp với tia Co60 qua da vàcó thể dùng mô ăt lượng tia cao ở vùng amiđan 80-90 Gy. * Phương pháp phẫu thuâ ôt: hiê ăn nay nhiều tác giả chủ trương chỉ định phẫu thuâ ăt trong trường hợp u còn sót lại sau tia hoă ăc tái phát sau tia mà không còn khả năng tia nữa. Có nhiều phương pháp phẫu thuâ ăt bằng cách qua đường miê ăng tự nhiên hoă ăc đi 132

đường ngoài qua xương hàm. Khác với phẫu thuâ ăt cắt amiđan thông thường và vùng bóc tách dễ chạm đến tổ chức ung thư, do đó phải cắt rô ăng còn gọi là cắt amiđan ngoài vỏ bao (extra-capsulaire). Di chứng phẫu thuâ ăt ít và tỉ lê ă tử vong sau mổ cũng ít gă ăp. * Điều trị bằng hoá chất: những năm gần đây mô ăt số tác giả đã tiến hành điều trị bằng hoá chất có kết hợp với tia phóng xạ hoă ăc phẫu thuâ ăt. Có nhiều ý kiến khác nhau về phương pháp phối hợp và các hoá chất, ở Viê ăt Nam vấn đề này chưa được sử dụng nên khó có kết luâ ăn và đánh giá. Các loại hoá chất thường dùng là Bleomycine, Cisplatin, 5FU... có thể dùng trước, sau tia và xen kẽ là tuỳ chỉ định của thầy thuốc trên bê ănh nhân cụ thể. * Điều trị đối với hạch cổ di căn: + Chủ yếu là tia qua da đồng thời với u amiđan, còn cắm kim Ir 192 chỉ dùng đối với hạch tái phát sau tia. Điều trị bằng phẫu thuâ ăt trong trường hợp khối hạch còn bé, di đô ăng và thường tiến hành là nạo vét hạch cổ toàn bô ă bao gồm cắt bỏ các nhóm hạch dưới cằm hàm, tĩnh mạch cảnh trong, các dãy hạch máng cảnh, dãy cô ăt sống và cổ ngang. Nếu hạch cổ cả 2 bên thì tiến hành 2 thì cách nhau 15-20 ngày nhưng mô ăt bên phải giữ lại tĩnh mạch cảnh trong. + Nạo vét hạch cổ có thể tiến hành trong 2 điều kiê ăn khác nhau, hoă ăc trên mô ăt bê ănh nhân đã có hạch sờ được (thì cần thiết phải nạo vét) hoă ăc trên mô ăt bê ănh nhân chưa sờ thấy hạch (thì nạo vét theo nguyên tắc). Trong trường hợp này ta thường nạo vét hạch bảo tồn tức là cắt bỏ hạch và tổ chức liên kết vùng cổ nhưng giữ lại cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh cô ăt sống (spinat). Còn cắt bỏ hạch đơn thuần chỉ tiến hành trong mô ăt số trường hợp hạch còn sót lại hoă ăc hạch tái phát sau tia phóng xạ. HiêÊn nay có 3 phương pháp điều trị chủ yếu:

+ Phẫu thuâ ăt đơn thuần: trước đây cho rằng kết quả điều trị bằng phẫu thuâ ăt đơn thuần rất xấu, nhưng gần đây nhờ có nhiều cải tiến và tiến bô ă nên đã mang lại nhiều kết quả đáng khích lê ă. Do cách chọn bê ănh nhân khác nhau nên khó đánh giá và so sánh 1 cách chính xác được giữa tia xạ và phẫu thuâ ăt đơn thuần (theo báo cáo của viê ăn ung thư Gustave-Roussy, Pháp thì tỉ lê ă sống trên sau 5 năm xấp xỉ bằng nhau 19-20%). + Tia xạ đơn thuần: được nhiều tác giả đề câ ăp đến và nhâ ăn xét rằng sử dụng tia Co60 đã mang lại kết quả khả quan, nhất là đối với u còn bé chưa có hạch cổ hoă ăc hạch bé còn di đô ăng. Theo Ennuyer và Bataini (Pháp) thì sống trên 5 năm đạt 44% đối với T1,T2-No,N1 và 9% đối với T3,N3. + Phối hợp tia xạ và phẫu thuâ ăt: hiê ăn nay tuy có mô ăt số phương pháp phối hợp khác nhau: Theo Pletcher và Ballantyne ở Bê ănh viê ăn Anderson (Houston) đối với T1,T2 thì dùng tia Co60 đơn thuần kể cả T3,T4 nếu là thể sùi và nhạy cảm với tia. Bê ănh nhân phải được theo dõi kĩ sau khi đã tia được 50Gy, nếu là những thương tổn thâm nhiễm hoă ăc còn lại tổ chức u thì sau 6 tuần phải cắt bỏ cả khối (monobloc), nếu còn hạch sót lại sau khi đã tia thì phải nạo vét hạch sau 6 tuần. Kết quả sống thêm sau 5 năm là 36%. Ở viê ăn Gustave- Roussy (Pháp), với T1,T2,T3 thì tiến hành 2 hoă ăc 3 thì tuỳ theo có hạch sờ được hay không. 133

2.3. Sacoma amiđan: Phần lớn hay gă ăp là các loại u lympho ác tính Non Hodgkin trong

phạm vi vùng Waldeyer. Theo mô ăt số thống kê, tỉ lê ă u lympho ác tính Non Hodgkin của amiđan khẩu cái thường chiếm toàn bô ă vòng Waldeyer là 59% (theo Ennuyer1970), 58% (Alseleem), 53% (Wang 1969), 40% (Banfi.1970), 30% viê ăn Gustave-Roussy 1970), đứng vào hàng thứ hai sau Hematosarcome ở hốc mũi va các xoang mă ăt. 2.3.1. TriêÊu chứng ban đầu: Nuốt khó đầu tiên là triê ău chứng hay gă ăp (2/3 số trường hợp), rất ít khi đau, nếu u to quá thì nói giọng mũi, rất ít khi có triê ău chứng khít hàm, ở 1/3 trường hợp thì có dấu hiê ău báo đô ăng là nổi hạch cổ, vì vâ ăy trước mô ăt hạch thể lympho thì phải kiểm tra kĩ vòng Waldeyer, đă ăc biê ăt là chú ý đến amidan khẩu cái. 2.3.2. Khám lâm sàng: U amiđan biểu hiê ăn như mô ăt amiđan thể phì đại, đẩy các trụ vào trong, niêm mạc amiđan màu đỏ đôi khi hơi sẫm màu, không rắn và không thâm nhiễm, đôi lúc ở bề mă ăt amiđan có mô ăt lớp như giả mạc hoă ăc hoại tử loét, thoạt nhìn ta có thể thấy rõ nhưng có mô ăt số trường hợp thì kín đáo hơn như mô ăt u nhỏ ở cực trên amiđan, hoă ăc amidđan hơi to, hơi đỏ nhưng mâ ăt đô ă bình thường, hoă ăc ở dưới niêm mạc thì rải rác có mô ăt hạt nhỏ (micronodulaire). Nếu ở giai đoạn muô ăn thì các trụ, màn hầu, đôi khi đáy lưỡi và hạ họng đều bị lan rô ăng do khối u quá to gây khó thở. Ở giai đoạn này thường đã có hạch cổ chiếm 3/4, mô ăt số trường hợp (Ennuyer 78%, Terz Farr 65%) mô ăt số trường hợp thì đã có hạch cổ cả hai bên. Hay gă ăp là nhóm hạch dưới góc hàm, thể tích lớn bé rất khác nhau, mâ ăt đô ă thường chắc hoă ăc căng phồng, có khi là mô ăt khối gồm nhiều hạch. Trước mô ăt bê ănh nhân nghi ngờ là bị sacoma amiđan thì phải làm sinh thiết amiđan làm hạch đồ (tế bào học) và phải khám toàn thân nhất là các vùng bạch mạch, làm huyết đồ, tuỷ đồ, tốc đô ă lắng máu, chụp phổi, dạ dày... 2.3.3. Chẩn đoán phân biêÊt: Phân biê ăt giữa mô ăt ung thư biểu mô với mô ăt sacoma amiđan thường không khó khăn lắm, chủ yếu dựa vào kết quả sinh thiết nhưng cũng cần tránh nhầm lẫn sau đây, đừng nên cho rằng đó là mô ăt amiđan phì đại thông thường rồi không theo dõi, làm sinh thiết, hoă ăc là mô ăt áp xe amiđan rồi rạch dẫn ư l u, cho kháng sinh mà không kiểm tra theo dõi, hoă ăc trước mô ăt đám hạch cổ chắc và không sưng đỏ thì kết luâ ăn vô ăi vàng là hạch lao mà không kiểm tra amiđan. Điều trị thử bằng tia xạ để xem đô ă nhạy cảm trước khi làm sinh thiết đó cũng là mô ăt sai lầm vì sinh thiết làm sau tia thường là âm tính, không kết luâ ăn được gì. 2.3.4. Điều trị: Chủ yếu tia xạ qua da vì loại u này rất nhạy cảm với tia. Gần đây nhiều nước đã phối hợp điều trị hoá chất trước hoă ăc sau tia cũng mang lại kết quả tốt nhất là đối với loại lympho ác tính đô ă ác tính cao. + Điều trị bằng tia xạ: nếu có hạch cổ sờ thấy hoă ăc kể cả chưa sờ thấy hạch đều phải tia toàn bô ă vùng Waldeyer và toàn bô ă vùng hạch cổ hai bên kể cả dãy hạch cổ thượng đòn. + Điều trị bằng hoá chất: các hoá chất thường dùng phối hợp là: prednisolon 40mg/ngày/4tuần. Vincristine (oncovin) tiêm tĩng mạch 1.5mg/m2/tuần. Cyclophosphamide (Endoxan) tiêm bắp hoă că tĩnh mạch 400mg/m2/ngày x 4 ngày cho 3 đợt tiếp nhau, môi đợt cách nhau 15 ngày. Cách phối hợp sau đây: - Điều trị tấn công (theo Gustave-Roussy) 134

Prednisolon + Vincristine Vincristine (2ngày) + Cyclophosphamide (4ngày) V.M 26 + Cyclophosphamide (như trên) - Điều trị củng cố: chủ yếu dùng Cyclophosphamide (600mg/m 2/1 lần cho 15ngày), với loại u lympho ác tính đô ă ác tính cao thường hay dùng: Vincristine tiêm tĩnh mạch 1,5mg/m2/ngày trong 4 tuần Vincarbazine (Velbe) tĩnh mạch 6mg/m2/tuần Procarbazine(Natulan)uống 150mg/m2/ngày trong 20ngày. V.M 26 và VP16 + Chỉ định điều trị: nếu thể khu trú thì điều trị đơn thuần, liều lượng phải đầy đủ mă ăc giàu khối u bé đi rất nhanh. Tuỳ kết quả sinh thiết u thuô ăc loại lympho ác tính 4060Gy hoă ăc ở họng và hạch cổ 2 bên đô ă ác tính thấp, trung bình hay cao mà dùng liều 50-60Gy. Nếu hạch to quá hoă ăc còn sót lại sau khi tia thì phải tia thêm 10Gy trong mô ăt tia trường có giới hạn. Trường hợp đã có di căn vùng hạch ở xa (vùng bụng, khung châ ău) thì trước hết điều trị bằng hoá chất (tấn công) sau đó tia phóng xạ (tia vùng cổ trước sau có tia vùng dưới cơ hoành) sau cùng là điều trị hoá chất với liều lượng điều trị củng cố. Nếu ở giai đoạn muô ăn (các tạng đã bị di căn M1) thì chủ yếu điều trị triê ău chứng bằng hoá chất. + Kết quả điều trị: theo thống kê của mô ăt số tác giả nước ngoài thì sống thêm quá 5 năm có thể đạt từ 30-40% (Ennuyer 35%, El.saleem 40%, Terz và Farr 35%) nhưng nếu thương tổn còn khu trú tại chô thị kết quả đạt cao hơn 51% (Ennuyer), 79% (Wang). Nếu thương tổn lan ra vùng lân câ ăn thì kết quả bị hạn chế dần 48% (Wang), 32% (Ennuyer). Ở trường hợp lan rô ăng thì không có trường hợp nào sống thêm quá 5 năm. + Tiến triển bê ănh sau khi điều trị: có thể tái phát u hoă ăc hạch cổ, thường gă ăp ở năm đầu (1/3 số trường hợp theo Terz và Ferr) thì có thể dùng tia xạ hoă ăc phẫu thuâ ăt lấy hạch. Có thể xuất hiê ăn mô ăt sacoma ở xa vùng cổ mă ăt ở thường hay gă ăp trong 6 tháng đầu (Viê ăn Gustave-Roussy 55%) như dạ dày, xương... trường hợp này tiên lượng xấu và 75% tử vong do nguyên nhân này. 3. Ung thư hạ họng. 3.1. Đại cương: Ung thư hạ họng ở Viê ăt Nam hay gă ăp hơn ung thư thanh quản nhưng

kết quả điều trị lại kém hơn do các triê ău chứng lâm sàng ban đầu tương đối kín đáo, phần lớn người bê ănh đến khám đều ở giai đoạn muô ăn. 3.1.1. Định nghĩa: Hiê ăp hô ăi quốc tế chống ung thư (UICC) ung thư hạ họng là ung thư xuất hiê ăn theo 3 vùng: xoang lê, vùng sau nhẫn phễu và vùng thành sau hạ họng. 3.1.2. Dịch tễ học và bêÊnh căn.

+ Tỉ lê ă mắc bê ănh rất khác nhau ở các nước và ngay cả các vùng, các tỉnh trong cùng mô ăt nước cũng khác nhau. Ở Viê ăt Nam, ung thư hạ họng đứng thứ 3 sau ung thư vòm họng, ung thư mũi xoang trong phạm vi ung thư vùng tai mũi họng. + Về tuổi: hay gă ăp nhất từ đô ă tuổi 50-65 (chiếm khoảng 75%) còn trước 50 và sau 65 tuổi chiếm khoảng 25%. + Về giới tính: ung thư hạ họng chủ yếu gă ăp ở nam giới hơn nữ giới (tỷ lê ă 2/1).

135

+ Về bê ănh căn, chưa được xác định rõ: mô ăt số yếu tố có liên quan hay gă ăp nhất là ở những người vừa nghiê ăn rượu và thuốc lá, ngoài ra các yếu tố kích thích niêm mạc họng như các khí, hơi, bụi mang tính nghề nghiê ăp của những người hay tiếp xúc với các chất này. 3.1.3. Mô học.

+ Về vi thể: do niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô malpighi vì vâ yă phần lớn ung thư hạ họng là loại ung thư biểu mô malpighi. + Về đại thể: hay gă ăp hai hình thái sau: hình thái loét, thâm nhiễm chiếm 85%, thương tổn bắt đầu từ niêm mạc rồi thâm nhiễm sâu xuống các mô ở phía dưới (tuyến, lớp cơ, màng, sụn...) và hình thái từng lớp chiếm khoảng 10-15%. Loại sau này khá đă ăc biê ăt: có từng nụ nhỏ hoă ăc nổi hạt, không nhẵn bóng như ng không thâm nhiễm, vì vâ ăy khó phân biê ăt với mô ăt niêm mạc bị viêm mạn tính. 3.1.4. Các hình thái lâm sàng khác của ung thư hạ họng: Các hình thái này ít gă ăp, nhưng đó là nguồn gốc dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán và điều trị như: + Loại ung thư biểu mô thể sacoma: về lâm sàng, loại này rất dễ gợi cho ta nghĩ đến mô ăt sacoma, nhìn đại thể là mô ăt thương tổn có giới hạn rõ rê ăt, lồi lên và có cuống, cuống bám bé, thường hay gă ăp ở phần màng của xoang lê hay vùng sau nhẫn phễu, còn ở họng và thanh quản thì ít gă ăp hơn. Về vi thể, các tế bào u không còn tổ chức biểu mô, tế bào hình thoi, to, phân bố rải rác như mô ăt sacoma nguyên bào sợi hay cơ. Mô ăt số cho rằng loại ung thư này hay gă ăp sau điều trị tia phóng xạ. + Loại hạt cơm ác tính: ít gă ăp, thể tăng sản rất biê ăt hoá, dày cô ăm, xơ chai và ít thâm nhiễm, phát triển châ ăm, ít chạy vào hê ă bạch huyết, ít nhạy cảm với hoá chất. Chẩn đoán vi thể cũng rất khó khăn vì các thương tổn ác tính thường ở phía sâu, vì vâ yă sinh thiết phải lấy nhiều mảnh. + Loại ung thư biểu mô malpighi thể hạch: loại này rất hiếm, nhìn mắt thường như quả dâu, vì thế rất giống mô ăt ung thư biểu mô tuyến, vì vâ yă phải nhuô ăm và cắt nhiều lần tiêu bản ở vùng trung tâm mô u. + Loại ung thư biểu mô không biê ăt hoá thể vòm (UCNT): về vi thể rất giống loại UCNT của ung thư vòm, loại này chỉ gă ăp ở trên bề mă ăt xoang lê và cũng rất hiếm gă ăp trong ung thư hạ họng. 3.2. Lâm sàng. 3.2.1. Ung thư xoang lê: là loại ung thư * Triê ôu chứng: đầu tiên thường gă ăp

hạ họng hay gă ăp. nhất là nuốt khó mô ăt bên hoă ăc cảm giác khó chịu ở mô ăt bên họng, đă ăc biê ăt khi nuốt nước bọt. Sau vài tuần hoă ăc vài tháng, cảm giác nuốt khó ngày càng tăng dần, triê ău chứng nuốt đau nhói lên tai ngày càng rõ, đôi khi khạc ra đờm nhày có lẫn máu. Dần dần xuất hiê ăn nói khó do khối u đã bắt đầu lan vào thành họng, thanh quản hoă ăc do phù nề gây nên.

*

Khám lâm sàng.

+ Các khối u giới hạn ở mô ăt phần của xoang lê: u ở góc trước, thường gă ăp là thể loét, thâm nhiễm bị phù nề, di đô ăng thanh môn nói chung vẫn bình thường. U ở thành trong (hay thành họng, thanh quản) thường khu trú ở phía dưới nẹp phễu thanh thiê ăt, loại này hay gă ăp là thể thâm nhiễm nên nửa thanh quản thường bị cố 136

định. U ở thành ngoài (hay thành bên hạ họng) hay gă ăp là thể thâm nhiễm hay tăng sinh. Loại u của vùng này thường chiếm 50% các hình thái của u còn khu trú, vì vâ yă có thể tiến hành phẫu thuâ ăt bảo tồn. + Các khối u đã lan rô ăng ra các thành xoang lê: phần lớn xoang lê đã bị thâm nhiễm dưới hình thái mô ăt u loét thâm nhiễm, xung quanh bị phù nề. Nửa thanh quản bị cố định, chỉ có thể xác định khối u qua soi họng thanh quản trực tiếp kết hợp với chụp phim thanh quản cắt lớp. + Các khối u lớn đã lan ra quá phạm vi xoang lê: là giai đoạn lan rô ăng của ung thư hạ họng hay ung thư thanh quản, u đã lan ra cả vùng hạ họng lẫn thanh quản. Khám lâm sàng rất khó xác định được xuất phát điểm của khối u là từ hạ họng hay từ thanh quản. Vì vâ ăy hay gọi là ung thư hạ họng thanh quản hay ung thư thanh quản hạ họng. Muốn biết chính xác khối u nguyên phát, cần hỏi kĩ bê ănh sử (các triê ău chứng lâm sàng của hê ă tiêu hoá hay hô hấp xuất hiê ăn trước) kết hợp với kết quả chẩn đoán mô học của bê ănh phẩm sau khi mổ cũng như thương tổn tại chô lúc mổ. Trong trường hợp này, khi sờ đã thấy mất tiếng lọc cọc thanh quản cô ăt sống do thành sau hạ họng bị phù nề và bờ sau cánh sụn giáp dày cô ăm lên, trục thanh quản bị cố định hoă ăc kém di đô ăng. + Đánh giá về sự lan rô ăng của khối u: căn cứ vào bảng phân loại của Hiê ăp hô ăi quốc tế chống ung thư (UICC - 1979) về T.N.M như sau: T (Tumor): khối u nguyên phát. Tis: ung thư biểu mô tiền xâm lấn. T0: không có dấu hiê ău của u nguyên phát. T1: khối u còn khu trú ở mô ăt vị trí giải phẫu. T2: khối u đã lan ra mô ăt vị trí khác của hạ họng hoă ăc lan vào mô ăt vùng tiếp giáp nhưng thanh quản chưa bị cố định. T3: như T2 nhưng nửa thanh quản đã bị cố định. T4: khối u đã lan vào sụn, xương hoă ăc mô mềm. Tx: chưa có đủ điều kiê ăn để xác định mô ăt u nguyên phát. N (Node): hạch cổ. N0: chưa sờ thấy hạch. N1: hạch sờ thấy mô ăt bên nhưng còn di đô ăng. N1a: hạch di đô ăng nhưng đánh giá chưa di căn ung thư. N1b: hạch di đô ăng nhưng đánh giá đã có di căn ung thư. N2 : hạch 2 bên hoă ăc phía đối diê ăn nhưng còn di đô ăng. N2a: đánh giá hạch chưa bị di căn ung thư. N2b: đánh giá hạch đã bị di căn ung thư. N3: hạch đã bị cố định. M: (Metastasis): di căn xa M0 : chưa có di căn xa. M1 : đã có di căn xa. + Phát hiê ăn hạch cổ: hay gă ăp là hạch cổ mô ăt bên, còn hạch 2 bên hoă ăc hạch đối diê ăn chỉ chiếm tỉ lê ă 5-8%. Các hạch thường thấy là nhóm ở 1/3 giữa máng cảnh 137

(tương ứng với nhóm hạch trên cơ vai móng, còn nhóm hạch hồi qui ít khi sờ thấy. *

Câ ôn lâm sàng.

+ Xét nghiê ăm giải phẫu bê ănh lý: sinh thiết để xác định chẩn đoán và phác đồ điều trị. Có thể làm ngay lúc khám ban đầu, nhất là thể tăng sinh, sùi, nếu bị bô ăi nhiễm, phù nề thì sau điều trị mô ăt đợt kháng sinh, chống phù nề 4-5 ngày, mới tiến hành sinh thiết. Nếu bê ănh nhân được kiểm tra bằng nô ăi soi thì sinh thiết luôn, nô ăi soi có thể tiến hành gây tê hay gây mê tuỳ trường hợp cụ thể, có thể dùng ống soi mềm (nếu có điều kiê ăn) hoă ăc ống soi cứng. + Chụp X- quang: để có những thông tin chính xác, cần chụp C.T.Scan vùng hạ họng và thực quản để có thể đánh giá được đô ă thâm nhiễm vào chiều sâu như hố giáp móng thanh thiê ăt, khoảng cạnh thanh môn và phát hiê ăn sớm được thương tổn sụn giáp. * Chẩn đoán: nói chung chẩn đoán ung thư xoang lê không khó khăn lắm trừ mô ăt số trờng hợp sau đây cần chẩn đoán phân biê ăt với phù nề mô ăt bên nẹp phễu thanh thiê ăt hoă ăc phần màng xoang lê do mô ăt chấn thương hay mô ăt dị vâ ăt, mô ăt thương tổn lao thể loét sùi của xoang lê, ứ đọng đờm rãi xoang lê hai bên do hẹp đoạn thực quản cổ, mô ăt khối u vùng cổ gây chèn ép làm cho miê ăng xoang lê không mở được. 3.2.2. Ung thư vùng sau nhẫn phễu: Là loại ung thư phát sinh từ mă ăt sau niêm mạc của thanh quản tức là vùng niêm mạc bao phủ sụn phễu, các cơ liên phễu và mă ăt sụn nhẫn. Về mô học phần lớn vẫn là loại ung thư biểu mô malpighi biê ăt hoá. Về đại thể hay gă ăp là thể loét sùi và loét thâm nhiễm. Khối u thường lấn vào thành trong rồi góc trước của xoang lê nhưng hay gă ăp nhất là lan xuống miê ăng thực quản. Ở giai đoạn này, thường rất khó phát hiê ăn được u xuất phát từ đâu (từ miê ăng thực quản hay từ mă ăt sau thanh quản), trường hợp lan lên phía trên đến bờ sau xoang lê thì hiếm gă ăp hơn và thường ở giai đoạn muô ăn. Triê ău chứng hay gă ăp nhất là nuốt khó, nhưng triê ău chứng này cũng không rầm rô ă và tiến triển châm, vì vâ ăy, người bê ănh thường bỏ qua. Soi gián tiếp khó xác định được tổn thương vì thường viêm phù nề nhẹ và vùng sau nhẫn phễu thường hơi gờ lên, nhiều khi khó phân biê ăt giữa thương tổn của thành sau thanh quản hay của hạ họng. Vì vâ ăy, phải kiểm tra bằng nô ăi soi. Trong giai đoạn đầu, hạch cổ thường chưa phát hiê ăn được. * Chẩn đoán. + Chụp X- quang: chụp phim cổ nghiêng cản quang để xác định điểm xuất phát và thương tổn u ở vùng thành sau thanh quản đã lan xuống miê ăng thực quản chưa. Nếu có điều kiê ăn chụp cắt lớp hoă ăc C.T.Scan giúp đánh giá thương tổn mô ăt cách chính xác. + Soi họng, thanh quản trực tiếp (nô ăi soi giúp thấy rõ được thương tổn, nhất là vùng miê ăng thực quản). * Phân loại giai đoạn bê ônh (T.N.M): theo Hiê pă hô iă quốc tế chống ung thư (UICC). T (Tumor): khối u nguyên phát. Tis: ung thư tiền xâm lấn. T0 : không thấy u nguyên phát. T1: ung thư khu trú ở sau nhẫn phễu, chưa thâm nhiễm vào mô lân câ ăn. 138

T2: u đã lan vào xoang lê hoă ăc thành sau hạ họng, chưa thâm nhiễm vào mô lân câ ăn (chưa bị cố định). T3: u đã lan vào thanh quản hoă ăc các cơ trước cô ăt sống. N và M xếp loại như ung thư xoang lê. 3.2.3. Ung thư miêÊng thực quản: Ung thư miê ăng thực quản phần lớn là thể xâm lấn theo hình tròn vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản. Nhiều tác giả cho rằng nó thuô ăc phạm vi hạ họng hơn là thực quản. Loại ung thư này thường lan theo các hướng sau đây: + Lan vào thành họng, thanh quản hiếm gă ăp hơn và thường ở giai đoạn muô ăn làm cho dây thanh bị cố định (chỉ chiếm khoảng 10%). + Theo phía dưới niêm mạc lên phía hạ họng và xuống phía dưới thực quản hoă ăc lan ra phía trước vào khí quản, cũng hay lan vào tuyến giáp. Hạch cổ bị di căn cũng hay gă ăp và thường sờ thấy ở giai đoạn muô ăn. Sự xuất hiê ăn các hạch cổ di căn có thể sờ thấy được trong lần khám đầu tiên. Thường hay gă ăp là dãy hạch cổ dưới và sau đó là nhóm hạch hồi qui, còn hạch ở trung thất hiếm gă ăp hơn. * Triê ôu chứng cơ năng: các dấu hiê ău bắt đầu rất kín đáo, thường chỉ xuất hiê ăn nuốt khó ở vùng giữa họng và tiến triển châ ăm, đôi khi ăn să ăc, vì vâ yă ng ười bê ănh ít để ý đến. * Soi gián tiếp: rất khó xác định hoă ăc chỉ phát hiê ăn ở vùng dưới hạ họng có ứ đọng đờm rãi, đôi khi kèm theo phù nề nếu ở phần trên thương tổn có loét. Có trường hợp có thể thấy thương tổn của mô ăt trong các thành họng (hay gă ăp là vùng sau nhẫn phễu) lan xuống miê ăng thực quản. Trong trường hợp này, rất khó xác định điểm xuất phát của thương tổn. Cần sờ nắn vùng cổ nhằm hai mục đích: phát hiê ăn các hạch cổ ở vùng thấp và dọc theo trục thanh khí quản, kiểm tra xem trục thanh khí quản còn di đô ăng hay đã cố định với các lớp trước cô ăt sống cổ. * Xét nghiê ôm: chụp X- quang vùng hạ họng, chụp cổ nghiêng có chất cản quang, chụp thẳng và nếu có điều kiê ăn chụp C.T.Scan, trên phim cổ nghiêng, có thể thấy mô mềm sau sụn nhẫn dày cô ăm lên, nếu khoảng này rô ăng ra, ta thấy rõ thành sau họng tách biê ăt hẳn với phần họng thanh quản ở phía trên và mă ăt sau của khí quản ở phía dưới. Bờ của mă ăt sau sụn nhẫn lởm chởm không đều. Trên phim thẳng, thấy hình cản quang của bờ sau sụn nhẫn không đều nhưng khó nhất là xác định bờ trên của khối u. 3.3. Điều trị ung thư hạ họng.

Chỉ định loại phẫu thuâ ăt nào là tuỳ thuô ăc thương tổn của u và hạch, thường áp dụng các phương pháp phẫu thuâ ăt sau đây: + Cắt bỏ hạ họng, thanh quản toàn phần. + Cắt bỏ mô ăt phần hạ họng, thanh quản. + Cắt bỏ nửa thanh quản, hạ họng. + Cắt bỏ nửa thanh quản, hạ họng trên thanh môn. 3.3.2. Các phương pháp điều trị bằng tia xạ: Khuynh hướng chung của nhiều tác giả trên thế giới là kết hợp tia xạ sau mổ, tia trường bao gồm vùng hạ họng, thanh quản và các dãy hạch cổ hai bên. Giới hạn trên của tia trường đi qua bờ dưới ống tai ngoài, giới hạn trước là da vùng cổ trước (phần trước của khí quản có thể bảo vê ă bằng che chắn), giới hạn dưới là miê ăng thực quản và giới hạn sau là bờ sau xương chũm. Dãy hạch cổ dưới 3.3.1. Các phương pháp phẫu thuâÊt đối với ung thư hạ họng:

139

có thể dùng chùm tia thượng đòn. Vị trí gần tuỷ sống thì lượng tia không được quá 45Gy. Thông thường lượng tia ở khối u hạ họng, thanh quản và các hạch cổ phải đạt từ 65-70Gy, tia rải rác đều môi ngày 2Gy, môi tuần từ 10-12Gy. Nếu hạch chưa bị thâm nhiễm, thì có thể dùng lượng tia 45-50Gy. Nhìn chung kết quả kéo dài tuổi thọ cho người bê ănh từ 3-5 năm đạt 25-35%, mô ăt số sống quá 10-15 năm, nhưng đạt tỉ lê ă thấp 10-12%. Phần lớn tử vong do tái phát tại chô hay hạch và thường kèm theo di căn xa (hay gă ăp là vào phổi hay xương), mô ăt số trường hợp lại có thêm mô ăt ung thư thứ hai. Vì vâ yă , những bê ănh nhân đã điều trị cần được khám và theo dõi định kỳ 2 tháng/lần trong 3 năm đầu và các năm sau từ 4-6 tháng/lần. Trong 3 năm đầu 6 tháng chụp phổi mô ăt lần. 4. Ung thư thanh quản. 4.1. Đại cương:

+ Ung thư thanh quản là loại ung thư hay gă ăp ở Viê ăt Nam, nếu trong phạm vi vùng tai mũi họng thì ung thư thanh quản đứng vào hàng thứ 4 sau ung thư vòm họng, ung thư mũi xoang và ung thư hạ họng. + Căn cứ thống kê của nhiều nước trên thế giới thì ung thư thanh quản chiếm khoảng 2% tổng số các loại ung thư thường gă ăp. + Nói đến ung thư thanh quản là chỉ khối u nằm trong lòng thanh quản bao gồm mă ăt dưới thanh nhiê ăt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây thanh và hạ thanh môn, còn các khối u khác vượt ngoài phạm vi các vị trí trên thuô ăc loại ung thư hạ họng. + Tuyê ăt đại đa số ung thư thanh quản là ung thư biểu mô, còn ung thư liên kết (sacoma) rất hiếm gă ăp chỉ chiếm khoảng 0,5% (Leroux Robert và Petit), vì vâ ăy nô ăi dung phần này chủ yếu đề câ ăp đến ung thư biểu mô thanh quản. 4.2. Những yếu tố liên quan đến bê ônh sinh: Cho đến nay vẫn chưa tìm ra được nguyên nhân chính gây bê ănh, nhưng người ta đề câ ăp tới các yếu tố có liên quan tới bê ănh sinh: + Thuốc lá: nhiều người cho đó là mô ăt yếu tố quan trọng góp phần phát sinh ung thư thanh quản cũng như ung thư phổi. + Các yếu tố kích thích: của vi khí hâ ău, ảnh hưởng của nghề nghiê ăp (phải tiếp xúc với các chất khí, bụi bẩn, hoá chất...) hoă ăc viêm thanh quản mạn tính (tiền đề của mô ăt ung thư hoá). + Về giới tính: chủ yếu hay gă ăp ở nam giới, chiếm trên 90%, nhiều tác giả cho rằng phụ nữ ít bị bê ănh này là do ít tiếp xúc với các yếu tố có liên quan đến gây bê ănh so với nam giới. + Về tuổi: hay gă ăp ở đô ă tuổi từ: 50-70 tuổi (72%), từ 40-50 tuổi ít hơn (12%). Riêng với phụ nữ nếu bị bê ănh này thì ở đô ă tuổi sớm hơn. + Với các thể viêm thanh quản mạn tính như tăng sản, bạch sản là thể dễ bị ung thư hoá, vì vâ ăy các thể này còn được gọi là trạng thái tiền ung thư. + Các u lành tính của thanh quản cũng dễ bị ung thư hoá nhất là loại u nhú thanh quản ở người lớn chiếm mô ăt tỉ lể khá cao. 4.3. Giải phẫu bê ônh lý: 4.3.1. Đại thể:

Thường hay gă ăp 3 hình thái sau:

140

+ Hình thái tăng sinh: bề ngoài giống như u nhú, mô ăt số trường hợp giống như mô ăt polyp có cuống. + Hình thái thâm nhiễm xuống phía sâu: bề ngoài niêm mạc có vẻ nguyên vẹn, đôi khi có hình như núm vú, niêm mạc vùng này bị đẩy phồng lên và di đô ăng bị hạn chế. + Hình thái loét thường bờ không đều, chạm vào dễ chảy máu. Nhưng hay gă ăp là thể hôn hợp vừa tăng sinh vừa loét, hay vừa loét vừa thâm nhiễm. 4.3.2. Vi thể:

+ Phần lớn ung thư thanh quản thuô ăc loại ung thư biểu mô lát, gai có cầu sừng chiếm 93% hoă ăc á sừng, sau đó là loại biểu mô tế bào đáy, loại trung gian và biểu mô tuyến. + Loại u ít biê ăt hoá thì hiếm gă ăp ở ung thư thanh quản. Về lâm sàng, loại này tiến triển nhanh nhưng lại nhạy cảm với tia xạ. 4.4. Lâm sàng: 4.4.1. Vị trí và đôÊ lan rôÊng của khối u. * Ung thư thượng thanh môn (tầng trên)

hay tiền đình thanh quản. + Thường phát sinh cùng mô ăt lúc ở cả băng thanh thất và mă ăt dưới của thanh thiê ăt. Nó sẽ lan nhanh ra phía đối diê ăn, nẹp phễu thanh thiê ăt và vùng sụn phễu bên bê ănh, thường to phồng lên do bị u thâm nhiễm hoă ăc do phù nề. Ở giai đoạn đầu, đáy băng thanh thất và dây thanh còn bình thường. Mắt thường rất khó đánh giá chính xác đô ă thâm nhiễm vào phía sâu, vì vâ yă cần phải chụp cắt lớp thông thường hoă ăc tốt nhất là chụp C.T.Scan thì mới đánh giá được hố trước thanh thiê ăt. + Ung thư xuất phát từ thanh thất Morgagni thường là thể tăng sinh hay loét và thường bắt đầu từ phía đáy thanh thất hay thanh thiê ăt, nhưng nhìn chung thể loét lan rất nhanh vào các vùng lân câ ăn, xuống dưới dây thanh và hạ thanh môn, lên trên băng thanh thất, ra ngoài sụn giáp có khi cả sụn phễu. * Ung thư thanh môn (dây thanh) là loại hay gă ăp nhất và thường thương tổn u còn giới hạn ở mă ăt trên hay bờ tự do dây thanh nếu ta phát hiê ăn sớm. + Thường gă ăp thể tăng sinh, hiếm gă ăp thể thâm nhiễm hoă ăc loét. + Do triê ău chứng khó phát âm xuất hiê ăn sớm nên bê ănh nhân thường đến khám sớm hơn các loại ung thư khác. Ung thư dây thanh tiến triển tương đối châ ăm, thường sau nhiều tháng, có khi mô ăt năm, bởi vì mô liên kết dưới niêm mạc của dây thanh thường dày đă ăc và màng lưới bạch mạch thì rất thưa thớt. Mô u lan dần dần từ mă ăt trên của niêm mạc xuống lớp sâu và sau đó mới bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ thanh môn và lên băng thanh thất. + Ung thư biểu mô của dây thanh thường khu trú ở mô ăt bên khá lâu rồi mới lan sang phía dây thanh đối diê ăn. * Ung thư hạ thanh môn: ít gă ăp hơn so với hai loại trên nhưng khám, phát hiê ăn cũng khó khăn hơn. Muốn xác định, phải soi thanh quản trực tiếp và chụp cắt lớp. + Loại này thường gă ăp là thể thâm nhiễm và thường ở phía dưới dây thanh, vì vâ ăy được cánh sụn giáp làm vâ ăt chắn, nên u khó lan ra ngoài. U thường bắt đầu từ mă ăt dưới dây thanh và lan rô ăng xuống phía dưới niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, nhưng bờ tự do của dây thanh vẫn bình thường, vì vâ ăy nếu sinh thiết soi qua 141

gián tiếp, ít khi lấy được chính xác thương tổn u mà phải soi thanh quản trực tiếp, thâ ăm chí có khi phải mở sụn giáp (thyrotomie). + Ung thư thường phát triển nhanh sang phía đối diê ăn vượt qua mép trước thanh quản, sau đó lan xuống dưới sụn nhẫn. Có trường hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn hoă ăc thâm nhiễm ra phía mă ăt sụn nhẫn. Thường gă ăp là u lan lên trên và ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định 4.4.2. Các triêÊu chứng lâm sàng của ung thư thanh quản: tùy theo vị trí của ung thư khác nhau mà các triê ău chứng lâm sàng cũng khác nhau, kể cả thời gian xuất hiê ăn. * Triê ôu chứng cơ năng: + Khàn tiếng ngày càng tăng và dẫn đến phát âm khó khăn, khàn đă ăc, mất tiếng. + Khó thở xuất hiê ăn và tăng dần mă ăc dù triê ău chứng này đã có từ lâu nhưng ở mức đô ă nhẹ, bê ănh nhân thích ứng được, nhưng sau đó xuất hiê ăn từng cơn khó thở, nguy kịch nhất là khi bị kích thích dẫn đến co thắt thanh quản, đôi khi kèm theo mô ăt bô ăi nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp do cảm cúm, phù nề do tia phóng xạ) thì khó thở nă ăng. + Ho: cũng là triê ău chứng hay gă ăp nhưng kín đáo và mang tính chất kích thích, đôi khi có từng cơn ho kiểu co thắt. + Đau: chỉ xuất hiê ăn khi khối u đã lan đến bờ trên của thanh quản, nhất là khi khối u đã bị loét. Đau thường lan lên tai và đau nhói lúc nuốt. + Đến giai đoạn muô ăn thì xuất hiê ăn nuốt khó và să ăc thức ăn, xuất tiết vào đường thở thì gây nên những cơn ho să ăc sụa. Ở giai đoạn này, toàn trạng cũng bị ảnh hưởng. * Khám lâm sàng: + Ung thư biểu mô dây thanh ở giai đoạn đầu thì u thường khu trú ở mô ăt bên dây thanh dưới hình thái mô ăt nụ sùi nhỏ hoă ăc thâm nhiễm nhẹ và hay gă ăp ở nửa trước dây thanh hoă ăc mép trước. Di đô ăng của dây thanh ở giai đoạn đầu nếu là thể tăng sinh thì chưa bị ảnh hưởng nhiều, nhưng nếu là thể thâm nhiễm thì di đô ăng bị hạn chế nhẹ. Sự đánh giá đô ă di đô ăng của dây thanh rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị. + U ở hạ thanh môn thì trước hết dây thanh di đô ăng bị hạn chế rồi lan ra quá đường giữa nên dễ nhầm với mô ăt u của thanh môn. + U ở thượng thanh môn thì ít khi phát hiê ăn được ở giai đoạn sớm, băng thanh thất phù nề che lấp dây thanh cùng bên, niêm mạc dày cô ăm lên, chắc cứng, sau đó loét lan nhanh ra nẹp phễu thanh thiê ăt và xoang lê. Vì vâ ăy u ở vùng này thường hay gă ăp ở giai đoạn muô ăn dưới hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, đôi khi kèm theo loét và lan vào hố trước thanh thiê ăt. + Nếu ung thư thanh quản không được điều trị, thường chỉ kéo dài được mô ăt năm hoă că 18 tháng, tử vong thường do ngạt thở cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiê tă hay chảy máu ồ ạt. 4.4.3. Di căn của ung thư thanh quản:

+ Hạch cổ: tuỳ thuô ăc vào vị trí của thương tổn u, nên hạch cổ di căn cũng khác nhau vì nó phụ thuô ăc vào hê ă thống bạch mạch của vùng đó. Hê ă thống bạch mạch này thường có 2 mạng lưới phân giới khá rõ rê ăt: mô ăt mạng ở thượng thanh môn, 142

mô ăt mạng ở hạ thanh môn, 2 mạng này được phân giới hạn bởi dây thanh. Mạng lưới thượng thanh môn bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản đổ về thân bạch mạch, chui qua phần bên của màng giáp móng và tâ ăn cùng của hạch cảnh trên. Mạng lưới hạ thanh môn cũng khá phong phú tuy ít dày đă ăc hơn phần thượng thanh môn. Còn vùng ranh giới tức dây thanh thì hê ă bạch mạch rất bé, nằm rải rác dọc theo dây thanh, sau đó nối với mạng lưới của tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn. Vì vâ ăy ung thư vùng thượng thanh môn thường có hạch cổ di căn sớm, còn ung thư vùng hạ thanh môn thì di căn xuất hiê ăn muô ăn hơn. Các hạch vùng này thường ở sâu, nên khám phát hiê ăn lâm sàng khó hơn. + Di căn xa của ung thư thanh quản ít gă ăp hơn của ung thư hạ họng, theo nhâ ăn xét của nhiều tác giả, thường hay gă ăp là di căn vào phổi (4%) sau đó là cô ăt sống, xương, gan, dạ dày, thực quản (1,2%). Cho đến nay, vẫn chưa xác định được những yếu tố gì có liên quan giữa u nguyên phát và di căn xa vào phổi, phế quản, vì vâ ăy viê ăc kiểm tra các thương tổn ở phổi trước khi điều trị ung thư thanh quản là hết sức cần thiết. 4.5. Chẩn đoán:

ung thư thanh quản nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì có thể khỏi được với tỉ lê ă ngày càng cao. Khác với ung thư thượng thanh môn và ung thư hạ họng, do các triê ău chứng ban đầu kín đáo, không rầm rô ă. Nên người bê ănh dễ bỏ qua, không đi khám, còn ung thư thanh môn (dây thanh) thường xuất hiê ăn sớm, các triê uă chứng khó nói, khàn tiếng, nên người bê nă h tự đi khám sớm hơn. Những trường hợp có thương tổn mô ăt bên thanh quản, thương tổn còn rất khu trú, di đô nă g của dây thanh hơi khác thường thì phải kiểm tra theo dõi, làm các xét nghiê m ă cần thiết để loại trừ mô ăt ung thư. 4.5.1. Chẩn đoán xác định:

4.5.2. Chẩn đoán phân biêÊt:

+ Viêm thanh quản mạn tính phì đại, với mô ăt loét do tiếp xúc ở mỏm thanh hoă ăc mô ăt sa niêm mạc thanh thất. + Trong giai đoạn đầu, về lâm sàng cần phân biê ăt với mô ăt lao thanh quản (thể viêm dây thanh hay thể u lao). Thể thâm nhiễm ở mép sau rất giống mô ăt thương tổn lao, nhưng thương tổn lao rất ít xuất phát từ vị trí này. + Với mô ăt thương tổn lupus, thường hay gă ăp ở bờ thanh thiê ăt và tiền đình thanh quản nhưng có đă ăc điểm là cùng tồn tại nhiều hình thái trong mô ăt thời điểm (vừa có loét, vừa có thâm nhiễm, vừa có xơ sẹo) nên chẩn đoán phân biê ăt không khó khăn lắm. + Giang mai thời kỳ III, giai đoạn gôm chưa loét cũng dễ nhầm với loại ung thư thâm nhiễm ở vùng thanh thất hay băng thanh thất. Nếu ở giai đoạn đã loét thì cần phân biê ăt với u tiền đình thanh quản hay mô ăt ung thư hạ họng, thanh quản. Bờ loét không đều loét hình núi lửa, xung quanh rắn, màu đỏ như màu thịt bò, không đau lắm là đă ăc điểm của loét giang mai. + Dây thanh mô ăt bên không di đô ăng cần phân biê ăt với mô ăt liê ăt hồi qui hoă ăc mô ăt viêm khớp nhẫn phễu.

143

+ Với các u lành tính, cần phân biê ăt với mô ăt polyp, mô ăt u nhú vì các u này dễ ung thư hoá, nhất là người có tuổi, nam giới. Vì vâ yă , ở những trường hợp nay phải khám định kỳ, theo dõi và cần thiết thì phải làm sinh thiết nhiều lần. + Ở giai đoạn muô ăn, do các triê ău chứng như mất tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ bị cố định... đã rõ ràng, nên chẩn đoán không gă ăp khó khăn lắm, nhất là khi soi thanh quản thì khối u đã khá rõ rê ăt, to, choán gần hết vùng thanh quản và có trường hợp đã lan ra cả mô lân câ ăn. 4.6. Phân loại:

Theo phân loại của Hiê ăp hô ăi quốc tế chống ung thư (UICC): căn cứ đô ă di đô ăng của dây thanh, sự xuất hiê ăn hạch cổ, di căn xa để sắp xếp theo hê ă thống T.N.M * T (Tumor): khối u nguyên phát. + Ung thư thượng thanh môn: Tis: u tiền xâm lấn. T1 : u khu trú ở mă ăt dưới thanh thiê ăt, hoă ăc mô ăt bên ở nẹp phễu thanh thiê ăt, hoă ăc mô ăt bên thanh thất, hoă ăc mô ăt bên băng thanh thất. T2 : u ở thanh thiê ăt đã lan đến thanh thất hoă ăc băng thanh thất. T3 : u như T2 nhưng dẫ lan đến dây thanh. T4 : u như T3 nhưng đẫ lan ra xoang lê, mă ăt sau sụn nhẫn, rãnh lưỡi thanh thiê ăt và đáy lưỡi + U ở thanh môn: Tis : u tiền xâm lấn. T1 : u ở mô tă bên dây thanh, dây thanh còn di đô nă g bình thường. T2 : u ở cả hai dây thanh, dây thanh di đô nă g bình thường hay đã cố định. T3 : u đã lan xuống hạ thanh môn hoă ăc đã lan lên thượng thanh môn. T4 : như T1, T2, T3 nhưng đã phá vỡ sụn giáp lan ra da, xoang lê hoă ăc sau sụn nhẫn. + U ở hạ thanh môn : Tis : u tiền xâm lấn. T1: u khu trú ở mô ăt bên hạ thanh môn. T2 : u đã lan ra cả hai bên của hạ thanh môn. T3 : u ở hạ thanh môn đã lan ra dây thanh. T4 : như T1, T2,T3 nhưng đã lan vào khí quản, ra da hoă ăc vùng sau sụn nhẫn. * N (Node): hạch cổ. N0 : hạch không sờ thấy. N1 : hạch mô ăt bên còn di đô ăng. N1a : đánh giá hạch chưa có di căn. N1b : đánh giá hạch đã có di căn. N2 : hạch đối diê ăn hoă ăc hạch hai bên còn di đô ăng. N2a: đánh giá hạch chưa có di căn. N2b : đánh giá hạch đã có di căn. N3 : hạch đã cố định. * M (Metastasis): di căn xa. M0 : chưa có di căn xa. 144

M1 : đã có di căn xa. 4.7. Điều trị: Phương pháp điều trị có hiê ău quả nhất là phối hợp phẫu thuâ ăt với tia xạ sau mổ. Từ trước đến nay, có 3 phương pháp chủ yếu: tia xạ đơn thuần, phẫu thuâ ăt đơn thuần và phối hợp phẫu thuâ ăt với tia xạ. Những trường hợp đến ở giai đoạn sớm, còn khu trú, chưa có hạch cổ di căn thì có thể phẫu thuâ ăt hoă ăc tia xạ đơn thuần. 4.7.1. Phương pháp phẫu thuâÊt: về nguyên tắc có hai loại, phẫu thuâ ăt bảo tồn hay cắt mô ăt phần thanh quản, sau phẫu thuâ ăt này, người bê ănh có thể phát âm thở theo đường sinh lí tự nhiên, còn phẫu thuâ ăt tiê ăt căn hay cắt bỏ thanh quản toàn phần, sau phẫu thuâ ăt này người bê ănh phải thở qua lô của khí quản trực tiếp khâu nối ra vùng da ở cổ và phát âm không qua đường sinh lí tự nhiên được (giọng nói thực quản, qua mô ăt thiết bị hô trợ phát âm hay qua mô ăt phẫu thuâ ăt để phát âm). Tuỳ theo vị trí, đô ă lan rô ăng của u cũng như tình trạng hạch cổ di căn mà chọn lựa phương pháp phẫu thuâ ăt. + Cắt bỏ mô ăt phần thanh quản. + Phẫu thuâ ăt cắt bỏ thanh thiê ăt kiểu Huet. + Cắt thanh quản ngang trên thanh môn kiểu Anlonso. + Phẫu thuâ ăt cắt dây thanh. + Phẫu thuâ ăt cắt thanh quản trán bên kiểu Leroux-Robert. + Phẫu thuâ ăt cắt thanh quản trán trước. + Cắt nửa thanh quản kiểu Hautant. + Cắt bỏ thanh quản toàn phần. 4.7.2. Phương pháp điều trị bằng xạ trị: cho đến nay, viê ăc sử dụng các nguồn tia xạ để điều trị các khối u ác tính là mô ăt trong những biê ăn pháp quan trọng và cơ bản, nhất là các u thuô ăc phạm vi vùng đầu cổ. Điều trị bằng tia xạ có nhiều phương pháp khác nhau, nhưng có những biê ăn pháp chủ yếu sau: + Điều trị xạ trị đơn thuần. + Điều trị xạ trị phối hợp với phẫu thuâ ăt, có thể trước hoă ăc sau phẫu thuâ ăt hoă ăc phối hợp xen kẽ, xạ trị-phẫu thuâ ăt-xạ trị. 4.7.3. Các phương pháp điều trị ung thư thanh quản khác: Ngoài hai phương pháp cơ bản và hiê ău quả nhất trong điều trị ung thư thanh quản đã nêu ở trên thì gần 10 năm lại đây, mô ăt số tác giả, chủ yếu là các nước Tây Âu, Hoa Kỳ đã phối hợp điều trị hoá chất nhưng kết quả còn đang bàn cãi. 4.7.4. Kết quả điều trị ung thư thanh quản ở Viê Êt Nam: Ung thư dây thanh, nếu phát hiê ăn sớm và điều trị kịp thời, có thể chữa khỏi hoàn toàn, đạt tỉ lê ă 80%. Vì vâ ăy, mô ăt số tác giả còn gọi ung thư dây thanh là loại "ung thư lành tính" nhằm mục đích nhấn mạnh kết quả điều trị mĩ mãn của loại ung thư này. Mă ăt khác cũng để nhắc nhở những người thầy thuốc nói chung, nhất là thày thuốc Tai Mũi Họng nói riêng phải có tinh thần trách nhiê ăm cao, khám và theo dõi tỉ mỉ những trường hợp nghi ngờ, nếu bỏ sót, để lọt lưới mô tă ung thư thanh quản, đă că biê tă ung thư dây thanh thì phải xem như mô tă sai sót điều trị vì loại ung thư này xuất hiê nă triê uă chứng lâm sàng khá sớm, viê că khám phát hiê nă cũng dễ dàng, thuâ ăn lợi, không đòi hỏi nhiều các trang thiết bị kĩ thuâ ăt phức tạp, đắt tiền.

145

Đối với các thể ung thư thanh quản khác còn khu trú trong lòng thanh quản chưa lan ra vùng hạ họng thì kết quả điều trị ngày càng đạt tỉ lê ă cao (kéo dài tuổi thọ quá 5 năm đạt trên 45%). 4.8. Phòng bê ônh: Nhiều báo cáo ở các hô ăi nghi quốc tế đều cho rằng hút thuốc lá là mô ăt trong các yếu tố có liên quan đến ung thư phổi cũng như ung thư thanh quản. Vì vâ ăy cần phải tuyên truyền rô ăng rãi trong nhân dân và thông qua các biê ăn pháp của nhà nước để ngăn cấm tình trạng hút, nghiê ăn thuốc lá. Mă ăt khác, cần thông qua các cơ quan thông tin đại chúng để phổ biến các kiến thức cơ bản về loại ung thư này để người bê ănh đến khám được càng sớm thì hiê ău quả càng cao. Đối với người thầy thuốc chuyên khoa, phải tránh chẩn đoán nhầm trong ung thư thanh quản. Chương 6 DỊ VÂÊT ĐƯỜNG ĂN - ĐƯỜNG THƠ 1. Dị vâÊt đường ăn. 1.1. Đại cương: Dị vâ ăt đường ăn nhất là dị vâ ăt thực quản là mô ăt cấp cứu có tính phổ

biến, là mô ăt tai nạn, thực sự nguy hiểm tới tính mạng người bê ănh và có tỷ lê ă tử vong cao. Thường nhất là xương đô ăng vâ ăt (cá, gia cầm, lợn...). Xương đô ăng vâ ăt ngày thứ hai trở đi đã có thể gây áp xe trung thất, xương nhọn có thể xuyên thủng đô ăng mạch lớn, đều là biến chứng nguy hiểm. Sau khi bị hóc xương người bê ănh thấy nuốt đau và khó, không ăn uống được. Tại Bê ănh viê ăn Tai Mũi Họng Trung Ương trong số 186 cas dị vâ ăt đường ăn có 17 cas áp xe trung thất có tỷ lê ă tử vong là 50%. Dị vâ ăt đường ăn gây ra áp xe cạnh cổ, áp xe trung thất do thủng thực quản thâ ăm chí gây ra thủng đô ăng mạch chủ gây ra tử vong. Dị vâ ăt thực quản hay gă ăp nhất trong các dịp tết, hô ăi hè, người lớn bị nhiều hơn trẻ em nguyên nhân do bất cẩn trong ăn uống. 1.2. Giải phẫu thực quản.

Thực quản (oesophagus) là mô ăt ống cơ niêm mạc, tiếp theo hầu ở cổ xuống đoạn ngực, chui qua lô thực quản của cơ hoành và nối với dạ dày ở tâm vị. Những đoạn hẹp tự nhiên của thực quản.

Trên thực tế nếu nuốt phải các vâ ăt lạ thì thường mắc lại ở các đoạn hẹp. Có 5 đoạn hẹp: + Miê ăng thực quản: cách cung răng trên (15-16 cm). + Quai đô ăng mạch chủ: cách cung răng trên (23-24 cm). + Phế quản gốc trái: cách cung răng trên (26-27 cm). + Cơ hoành: cách cung răng trên (35-36 cm). + Tâm vị: cách cung răng trên (40 cm). 1.3. Nguyên nhân.

+ Do tâ pă quán ăn uống: ăn các món ăn đều được chă tă thành miếng thịt lẫn xương sẽ gây hóc khi ăn vô iă vàng, ăn không nhai kỹ, vừa ăn vừa nói chuyê nă đă că biê tă chú ý với người già.

146

+ Do thực quản co bóp bất thường: có những khối u bất thường trong hoă ăc ngoài thực quản làm thực quản hẹp lại, thức ăn sẽ mắc lại ở đoạn hẹp. Ví dụ: u trung thất đè vào thực quản, ung thư hoă ăc co thắt thực quản. + Do các đoạn hẹp tự nhiên của thực quản: thực quản có 5 đoạn hẹp tự nhiên, và đây chính là chô thức ăn hay mắc lại. Dị vâ ăt thường mắc lại nhiều nhất ở vùng cổ 74%, đoạn ngực là: 22%, còn đoạn dưới ngực là: 4%. 1.4. Triê ôu chứng.

Sau khi mắc dị vâ ăt, bê ănh nhân hay có cảm giác vướng do dị vâ ăt, nuốt thức ăn hoă ăc nuốt nước bọt rất đau, thường không ăn được nữa mà phải bỏ dở bữa ăn và đau ngày càng tăng. Nếu dị vâ ăt ở đoạn ngực, bê ănh nhân sẽ đau sau xương ức, đau xiên ra sau lưng, lan lên bả vai. 1.4.1. Giai đoạn đầu:

1.4.2. Giai đoạn viêm nhiễm.

Dị vâ ăt gây ra xây xát niêm mạc thực quản hoă ăc thủng thành thực quản. Nếu dị vâ ăt là xương lẫn thịt thì nhiễm khuẩn càng nhanh. Sau 1-2 ngày, các triê ău chứng nuốt đau, đau cổ, đau ngực tăng dần đến nôi nước bê ănh nhân cũng không nuốt được, ứ đọng nước bọt, đờm rãi, hơi thở hôi. Khám: mất tiếng lọc cọc thanh quản, cô ăt sống. Nếu có áp xe dưới niêm mạc, mủ sẽ tự vỡ, trôi xuống thực quản và dạ dày rồi giảm dần. Nhưng thường gây ra viêm thành thực quản, triê uă chứng nă nă g dần và gây ra biến chứng nă nă g. 1.4.3. Giai đoạn biến chứng: Dị vâ tă là chất hữu cơ do đó dễ gây bô iă nhiễm. * Viêm tấy quanh thực quản cổ. + Dị vâ ăt chọc thủng thành thực quản cổ gây viêm nhiễm thành thực quản gây viêm nhiễm thành thực quản lan tỏa, viêm mô liên kết lỏng lẻo xung quanh thực quản cổ. + Bê ănh nhân sốt cao, thể trạng nhiễm khuẩn rõ rê ăt, toàn thân suy sụp, đau cổ, không ăn uống được, chảy nhiều nước rãi, hơi thở hôi, quay cổ khó khăn, mô ăt bên cổ sưng lên, máng cảnh đầy, ấn bê ănh nhân rất đau có thể tràn khí dưới da. + X- quang tư thế cổ nghiêng: thấy cô ăt sống cổ mất chiều cong sinh lý bình thường, chiều dày của thực quản dày lên rõ rê ăt, có hình túi mủ, có hình mức nước, mức hơi. Nếu không được phát hiê ăn và xử trí kịp thời viêm nhiễm và ổ mủ sẽ lan xuống trung thất, phổi làm bê ănh nhân nhiễm khuẩn huyết và chết trong tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm đô ăc. Bê ănh không tự khỏi được. * Viêm trung thất. + Do áp xe viêm tấy từ cổ xuống. + Do do dị vâ ăt chọc thủng thành thực quản ngực gây viêm trung thất. + Có thể viêm trung thất lan toả toàn bô ă trung thất hay viêm khu trú mô ăt phần trung thất (trung thất trước hoă ăc trung thất sau). Bê ănh cảnh chung trong tình cảnh nhiễm khuẩn, nhiễm đô ăc. Bê ănh nhân sốt cao hoă ăc nhiê ăt đô ă lại tụt xuống thấp hơn bình thường, có kèm theo đau ngực, khó 147

thở, mạch nhanh và yếu, huyết áp hạ, tràn khí dưới da vùng cổ và ngực, gõ ngực có tiếng có tiếng trong. Nước tiểu ít và màu đỏ, trong nước tiểu có albumin, công thức máu: bạch cầu cao. Chụp phim thấy trung thất giãn rô ăng, có hơi ở trung thất. Thường là bê ănh nhân ở trong tình trạng rất nă ăng. *

Biến chứng phổi.

+ Dị vâ ăt có thể đâm xuyên qua thành thực quản, thủng màng phổi gây viêm phế mạc mủ. Bê ănh nhân có sốt, đau ngực, khó thở và cỏ đủ các triê ău chứng của tràn dịch màng phổi. + Chụp phim thấy có nước trong phế mạc, chọc dò thì có mủ. Mô ăt vài dị vâ ăt đă ăc biê ăt chọc qua thực quản vào khí quản hoă ăc phế quản gây rò thực quản-khí quản hoă ăc phế quản. Bê ănh nhân môi lần nuốt nước hoă ăc thức ăn thì lại ho ra. Chụp thực quản có uống thuốc cản quang, chúng ta thấy thuốc cản quang đi sang cả khí-phế quản. *

Thủng các mạch máu lớn.

Dị vâ ăt nhọn, sắc đâm thủng thành thực quản hoă ăc chọc trực tiếp vào các mạch máu lớn hoă ăc quá trình viêm hoại tử dẫn đến làm vỡ các mạch máu lớn như: đô ăng mạch cảnh trong, thân đô ăng mạch cánh tay đầu, quai đô ăng mạch chủ. Tai biến này thường xuất hiê ăn sau khi hóc 4-5 ngày hoă ăc lâu hơn, hoă ăc xuất hiê ăn ngay sau khi hóc. Dấu hiê ău báo trước là khạc hoă ăc nôn ra ít máu đỏ tươi hoă ăc đô ăt nhiên có cháy máu khủng khiếp: bê ănh nhân ô ăc máu ra, nuốt không kịp, phun ra máu đỏ tươi đằng mồm, să ăc vào khí phế quản. Nếu dự đoán trước, cấp cứu kịp thới, hồi sức tốt thì may ra có thể cứu được. Nếu đô ăt ngô ăt mà không dự đoán thì bê ănh nhân sẽ tử vong rất nhanh, rất may là biến chứng này ít gă ăp. 1.5. Chẩn đoán. 1.5.1. Chẩn đoán xác định.

+ Dựa vào tiền sử có hóc, các triê ău chứng cơ năng và thực thể. + Chụp X- quang: tư thế cổ nghiêng có thể thấy dị vâ ăt, thấy thực quản bị viêm dày hoă ăc có ổ áp xe. + Nô ăi soi là phương pháp điều trị và để chẩn đoán xác định. 1.5.2. Chẩn đoán phân biêÊt.

+ Loạn cảm họng (hay gọi là hóc xương giả): bê ănh nhân có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, có khi bê ănh nhân khai với thầy thuốc bê ănh cảnh của hóc xương thực sự, nhưng vẫn ăn uống được, không có tình trạng viêm nhiễm. + Cũng có thể gă ăp triê ău chứng này trong ung thư hạ họng-thanh quản, ung thư thực quản giai đoạn sớm. Khám, chụp X-quang, nô ăi soi không thấy dị vâ ăt. 1.6. Điều trị.

soi gắp dị vâ ăt là biê ăn pháp tốt nhất. Trước khi soi cần khám kỹ toàn thân bê ănh nhân, hồi sức tốt, tiền mê và giảm đau chu đáo. 1.6.2. Viêm tấy quanh thực quản, áp xe thực quản cổ: thì phải mở cạnh cổ, dẫn lưu mủ ra ngoài, nếu dị vâ ăt lấy dễ thì lấy ngay. Nếu chưa thấy ở hố mổ, ta phải soi trực tiếp bằng đường tự nhiên để lấy dị vâ ăt sau. 1.6.3. Áp xe trung thất: mở trung thất dẫn lưu mủ. Cho ăn qua sonde 1.6.4. Viêm phế mạc mủ: chọc phế mạc hút mủ, bơm dung dịch kháng sinh. 1.6.1. Giai đoạn sớm:

148

1.7. Phòng bê ônh.

+ Cần giáo dục trong cô ăng đồng cho mọi người biết là dị vâ ăt thực quản thực sự là mô ăt cấp cứu ngoại khoa, thực sự nguy hiểm tới tính mạng người bê ănh và có tỷ lê ă tử vong cao cần được khám và điều trị kịp thời. + Cần cải tiến tâ ăp quán ăn uống. 2. Dị vâÊt đường thở. 2.1. Đại cương.

Mọi lứa tuổi có thể bị dị vâ ăt đường thở, hay gă ăp nhất là trẻ dưới 4 tuổi. Dị vâ ăt đường thở là những chất vô cơ hay hữu cơ mắc vào thanh quản, khí quản hoă ăc phế quản. Hay gă ăp nhiều nhất là hạt lạc, rồi đến hạt ngô, hạt dưa, hạt na, hạt hồng bì... mẩu xương, vỏ tôm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, că ăp tóc... Dị vâ ăt đường thở là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay đến tính mạng và phải được xử trí cấp cưú. Thường gă ăp ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn, gă ăp nhiều nhất ở trẻ nhỏ tuổi. 2.2. Nguyên nhân.

+ Trẻ em thường có thói quen đưa các vâ ăt cầm ở tay vào mồm. Người lớn trong khi làm viê ăc cũng có những người quen ngâ ăm mô ăt số những dụng cụ nhỏ vào mồm, đó là điều kiê ăn dễ đưa tới dị vâ ăt rơi vào đường thở hay vào thực quản. + Dị vâ ăt bị rơi vào đường thở khi hít vào mạnh hoă ăc sau mô ăt mô ăt trâ ăn cười, khóc, ngạc nhiên, sợ hãi ... + Dị vâ ăt bị rơi vào đường thở do bị liê ăt họng, thức ăn rơi vào đường thở. + Do tai biến phẫu thuâ ăt: khi gây mê, răng giả rơi vào đường thở, mảnh V.A khi nạo, khi lấy dị vâ ăt ở mũi bị rơi vào họng và rơi vào đường thở. 2.3. Triê ôu chứng.

Trẻ em ngâ ăm hoă ăc đang ăn (có khi cũng là lúc trẻ đang nhiễm khuẩn đường hô hấp) đô ăt nhiên ho să ăc sụa, tím tái, ngạt thở trong chốc lát. Đó là hô ăi chứng xâm nhâ ăp xảy ra khi dị vâ ăt qua thanh quản, niêm mạc bị kích thích, chức năng phản xạ bảo vê ă đường thở của thanh quản được huy đô ăng để tống dị vâ ăt ra ngoài. 2.3.1. HôÊi chứng xâm nhâÊp.

+ Đó là cơn ho kịch liê ăt để tống dị vâ ăt ra ngoài. + Khó thở dữ dô ăi có tiếng thở rít, co kéo, tím tái, vã mồ hôi có khi ỉa đái cả ra quần. + Khàn tiếng. Căn nguyên do hai phản xạ của thanh quản: phản xạ co thắt thanh quản và phản xạ ho để tống dị vâ ăt ra ngoài. Sau đó trở lại bình thường, dễ bỏ qua. 2.3.2. Dị vâÊt ở thanh quản.

+ Dị vâ ăt dài, to hoă ăc sù sì không đều, có thể cắm hoă ăc mắc vào giữa hai dây thanh âm, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, hạ thanh môn. + Dị vâ tă tròn như viên thuốc (đường kính khoảng từ 5 - 8mm) ném vào mắc kẹt ở buồng Morgagni của thanh quản, trẻ bị ngạt thở và chết nếu không được xử lý ngay lâ ăp tức. + Dị vâ ăt xù xì như đốt sống cá: trẻ em khàn tiếng và khó thở, mức đô ă khó thở còn tuỳ thuô ăc phần thanh môn bị che lấp. 149

+ Dị vâ ăt mỏng như mang cá rô nằm dọc đứng theo hướng trước sau của thanh môn: trẻ khàn tiếng nhẹ, bứt rứt nhưng không hẳn là khó thở. 2.3.3. Dị vâÊt ở khí quản.

Thường là dị vâ ăt tương đối lớn, lọt qua thanh quản không lọt qua phế quản được. Có thể cắm vào thành khí quản, không di đô ăng, nhưng thường di đô ăng từ dưới lên trên, hoă ăc từ trên xuống dưới, từ cửa phân chia phế quản gốc đến hạ thanh môn. Khó thở thành cơn, đă ăt ống nghe ở khí quản nghe thấy tiếng lâ ăt phâ ăt. 2.3.4. Dị vâÊt ở phế quản.

Thường ở phế quản bên phải nhiều hơn vì phế quản này có khẩu đô ă to hơn và chếch hơn phế quản bên trái. Ít khi gă ăp dị vâ ăt phế quản di đô ăng, thường dị vâ ăt phế quản cố định khá chắc vào lòng phế quản do bản thân dị vâ ăt hút nước chương to ra, niêm mạc phế quản phản ứng phù nề giữ chă ăt lấy dị vâ ăt. Dị vâ ăt vào phế quản phải nhiều hơn phế quản trái. Sau hô ăi chứng xâm nhâ ăp ban đầu có mô ăt thời gian im lă ăng khoảng vài ba ngày, trẻ chỉ húng hắng ho, không sốt nhưng chỉ hâm hấp, nghe phổi không có mấy dấu hiê ău, thâ ăm chí chụp X-quang phổi, 70 - 80% trường hợp gần như bình thường. Đó là lúc dễ chẩn đoán nhầm, về sau là các triê ău chứng của xẹp phổi, khí phế thũng, viêm phế quảnphổi, áp xe phổi... 2.4. Chẩn đoán. 2.4.1. Lịch sử bêÊnh.

Hỏi kỹ các dấu hiê ău của hô ăi chứng xâm nhâ ăp nhưng cần chú ý có khi có hô ăi chứng xâm nhâ ăp nhưng dị vâ ăt lại được tống ra ngoài rồi hoă ăc ngược lại có dị vâ ăt nhưng không khai thác được hô ăi chứng xâm nhâ ăp (trẻ không ai trông nom cẩn thâ ăn hoă ăc khi xảy ra hóc không ai biết). 2.4.2. TriêÊu chứng lâm sàng.

+ Khó thở thanh quản kéo dài, nếu dị vâ ăt ở thanh quản. Thỉnh thoảng lại xuất hiê ăn những cơn ho să ăc sụa, khó thở và nghe thấy tiếng cờ bay: nghĩ tới dị vâ ăt ở khí quản. + Xẹp phổi viêm phế quản-phổi: nghĩ tới dị vâ ăt phế quản. 2.4.3. X- quang.

Nếu là dị vâ ăt cản quang, chiếu hoă ăc chụp điê ăn quang sẽ cho biết vị trí, hình dáng của dị vâ ăt. Nếu có xẹp phổi, sẽ thấy các dấu hiê ău điển hình của xẹp phổi. Có khi chụp phế quản bằng cản quang có thể cho thấy được hình dạng và vị trí của dị vâ tă mà bản thân không cản quang. X- quang rất quan trọng, không thể thiếu được nếu có điều kiê nă . 2.4.4. NôÊi soi khí-phế quản: vừa để xác định chẩn đoán vừa để điều trị. 2.5. Tiên lượng.

Nói chung là nguy hiểm, ở trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm. Tiên lượng tuỳ thuôÊc:

+ Bản chất của dị vâ ăt: dị vâ ăt là chất hữu cơ, hạt thực vâ ăt, ngấm nước trương to ra, gây nhiễm trùng và ứ đọng xuất tiết, nguy hiểm hơn dị vâ ăt kim khí nhẵn, sạch. + Tuổi của bê ănh nhân trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm. Có khi dị vâ ăt được lấy ra khá nhanh chóng vẫn không cứu được bê ănh nhi vì bị viêm phế quản-phổi cấp rất nă ăng.

150

+ Được khám và can thiê ăp sớm hay muô ăn, sớm thì dễ lấy dị vâ ăt, muô ăn có phản ứng phù nề niêm mạc, biến chứng nă ăng, khó lấy dị vâ ăt, sức chịu đựng của cơ thể giảm sút. + Trang bị dụng cụ nô ăi soi và trình đô ă của thầy thuốc. Tỉ lê ă biến chứng khoảng 20 - 30%, tỷ lê ă tử vong khoảng 5%. 2.6. Điều trị.

Thao tác J. Heimlich. Có 2 tình huống nạn nhân tỉnh và nạn nhân bất tỉnh. * Nạn nhân tỉnh: có thể để nạn nhân ở tư thế đứng hay tư thế ngồi trên ghế dựa, người cấp cứu đứng sau nạn nhân, hai cánh tay ôm vòng trước ngực nạn nhân. Mô ăt bàn tay nắm lại, bàn tay kia nắm lấy cổ tay của bàn tay nắm. Nắm tay để vào bụng nạn nhân trên rốn dưới xương ức. Bằng mô ăt đô ăng tác giâ ăt đưa người từ dưới lên, nhằm đẩy cơ hoành tống không khí trong phổi, khí quản, phế quản, hy vọng dị vâ ăt bâ ăt lên miê ăng. Mô ăt đô ăng tác cần mạnh, dứt khoát, làm đi làm lại 10 lần. Cần theo dõi miê ăng nạn nhân, nếu dị vâ ăt xuất hiê ăn thì nhanh chóng lấy ra. * Nạn nhân bất tỉnh: đă ăt nạn nhân ở tư thế nằm. Người cấp cứu quỳ trên người nạn nhân. Đă ăt bàn tay trên bụng nạn nhân, giữa rốn và xương ức, bàn tay kia đă ăt trên bàn tay này. Làm đô ăng tác đẩy mạnh và nhanh lên phía trên, làm đi làm lại 10 lần. Cần theo dõi miê ăng nạn nhân, nếu dị vâ ăt xuất hiê ăn thì nhanh chóng lấy ra. 2.6.2. Cấp cứu tại bêÊnh viêÊn: Soi nô iă quản để gắp dị vâ tă là biê n ă pháp tích cực nhất để điều trị dị vâ tă đường thở. Trường hợp đă că biê tă khó, sắc nhọn không thể lấy ra được theo đường thở tự nhiên bằng soi nô iă quản (rất hiếm gă pă ), có khi phải mở lồng ngực, mở phế quản để lấy dị vâ ăt. Rất cần chú ý nếu có khó thở nă ăng thì phải mở khí quản trước khi soi. Nếu bê ănh nhân mê ăt nhiều, cần dược hồi sức, không nên quá vô ăi vàng soi ngay. Trường hợp bê ănh nhân lúc đến khám không có khó thở lắm, nhưng có những cơn khó thở xảy ra bất thường và vì điều kiê ăn nào đó chưa lấy được dị vâ ăt hoă ăc phải chuyển đi, mở khí quản có thể tránh được những cơn khó thở đô ăt ngô ăt bất thường. + Dị vâ ăt ở thanh quản: soi thanh quản để gắp dị vâ ăt. + Dị vâ ăt ở khí quản: soi khí quản để gắp dị vâ ăt. + Dị vâ ăt ở phế quản: soi phế quản để gắp dị vâ ăt. Sau khi soi và gắp dị vâ ăt qua đường tự nhiên, tuy dị vâ ăt đã lấy ra, có thể gây phù nề thanh quản, cần theo dõi khó thở. Đồng thời phối hợp các loại kháng sinh, chống phù nề, giảm xuất tiết, nâng cao thể trạng và trợ tim mạch. 2.6.1. Cấp cứu tại chỗ:

2.7. Phòng bê ônh.

+ Tuyên truyền để nhiều người được biết rõ những nguy hiểm của dị vâ ăt đường thở. + Không nên để cho trẻ em đưa các vâ ăt và đồ chơi vàp mồm ngâ ăm và mút. + Không nên để cho trẻ ăn thức ăn dễ hóc như: hạt na, lạc, quất, hồng bì, hạt bí, hạt dưa... + Nếu thấy trẻ đang ngâ ăm hoă ăc ăn những thứ dễ gây nên hóc, không nên hoảng hốt, la hét, mắng trẻ vì làm như vâ yă trẻ sợ hãi dễ bị hóc. 151

+ Người lớn cần tránh thói quen ngâ ăm dụng cụ vào miê ăng khi làm viê ăc. + Nếu bị hóc hoă ăc nghi bị hóc vào đường thở, cần đưa đi bê ănh viê ăn ngay. Chương 7 CHẤN THƯƠNG HỌNG - THANH QUẢN - KHÍ QUẢN 1. Chấn thương họng.

Chấn thương họng thường gă ăp ở trẻ em do cầm bút, que, đũa, đồ chơi nhọn, lúc chạy bị ngã đâm vào họng và các chấn thương do vũ khí, hoả khí ở họng (ít gă pă ). Ngoài ra còn do tự tử cắt cổ cao (trên sun giáp) vào vùng hạ họng. 1.1. Chẩn đoán: cần hỏi tiền sử vì các triê u ă chứng thay đổi tuỳ theo nguyên nhân và vị trí chấn thương. 1.1.1. Họng miêÊng: hay gă ăp ở trẻ em do vâ ăt nhọn chọc vào vòm họng, hiếm khi vào hốc Amiđan hay thành sau họng. Có những đăcâ điểm sau: - Chảy máu thường không nhiều và tự cầm. - Khó nuốt, nuốt đau tùy theo mức đô ă chấn thương. - Vết thương có thể xuyên qua hàm ếch làm thông mũi - họng. - Nếu ở thành sau, có thể gây viêm tấy, áp xe thành sau họng. 1.1.2. Hạ họng: ít gă ăp nhưng nguy hiểm hơn, có thể từ ngoài vùng cổ vào thành vết thương hở. Có đăcâ điểm sau: - Khó thở cần được lưu ý do nhiều nguyên nhân: do să ăc máu vào thanh khí quản, do tụt lưỡi, do phù nề, do tràn khí. - Nuốt khó, nuốt đau rõ, rất dễ să ăc vào thanh quản, khí quản. - Nói khó: âm sắc không rõ, nếu do cắt cổ mà mở hẳn vùng hạ họng ra bên ngoài thì ảnh hưởng càng rõ dẫn đến mất tiếng. - Chảy máu: thường không nhiều nhưng dễ vào khí quản gây ho, să ăc, khó thở cấp. - Tràn khí dưới da: thường rõ và tăng nhanh khi ho, nuốt, nói. Tràn khí có thể lan rô ăng lên mă ăt, xuống ngực, trước cô ăt sống xuống tới trung thất. Vết thương thủng vùng hạ họng dễ đưa tới viêm tấy tổ chức liên kết vùng cổ, viêm tấy trung thất, viêm phổi. 1.2. Điều trị.

- Đă tă sonde dạ dày cho ăn, uống trong vài ngày để liền vết thương xuyên thủng. - Đă tă ống nô ăi khí quản hoă ăc tốt hơn là mở khí quản khi có khó thở và tránh tai biến să ăc vào đường thở. - Nếu vết rách trong họng rô ăng, có thể khâu làm 2 lớp: lớp cơ và lớp niêm mạc. - Nếu rách da, không nên khâu kín, cần đă ăt bấc dẫn lưu, khâu thu hẹp vết rách. - Nếu có cắt cổ cần lưu ý: + Khâu theo từng lớp: niêm mạc, cơ, cân… lớp niêm mạc cần được khâu đúng và khít. + Cần treo sụn giáp vào xương móng khi đứt màng giáp móng.

152

- Nếu đến châ ăm, vết thương đã tấy mủ thì cần phải dẫn lưu tốt, cho kháng sinh (nên dùng nhóm kháng sinh kỵ khí). 2. Chấn thương thanh quản.

Chấn thương thanh quản cũng thường gă ăp trong chấn thương tai mũi họng và đầu cổ. Mô ăt số đă ăc điểm cần lưu ý trong chẩn đoán và xử trí để tránh các di chứng chức năng ảnh hưởng nhiều đến đời sống và sinh hoạt. Chấn thương thanh quản được phân theo: - Chấn thương ngoài thanh quản do các nguyên nhân như: ngã, đánh, cắt… làm tổn thương thanh quản từ ngoài vào. - Chấn thương trong thanh quản có nguyên nhân chủ yếu do đă tă ống nô iă khí quản, soi thanh khí quản, xử trí các khối u, gây tổn thương trong thanh quản. 2.1. Chấn thương ngoài thanh quản.

Có thể chấn thương đơn thuần ở thanh quản nhưng thường gă ăp chấn thương phối hợp với các bô ă phâ ăn kế câ ăn như: khí quản, hạ họng, chấn thương chung vùng cổ, hàm mă ăt… Chấn thương ngoài thanh quản bao gồm: - Chấn thương hở khi tổn thương đi từ bên ngoài (qua da, cân cơ, sụn) vào tới thanh quản. - Chấn thương kín khi tổn thương ở thanh quản không được bô ăc lô ă ra ngoài. 2.1.1. Nguyên nhân.

- Chấn thương hở: thường do các vâ ăt cứng như cắt, đâm bằng dao, kéo, vâ ăt cứng nhọn, do hoả khí như đạn bắn… - Chấn thương kín: thường do các vâ ăt mềm như thắt cổ, bóp cổ, vâ ăt tù như gâ yă đánh, đâm, ngã vào vâ ăt cứng, tù… 2.1.2. Chẩn đoán. * Chấn thương hở:

thường dễ dàng hơn vì các triê ău chứng rõ, xuất hiê ăn ngay nhưng đôi khi có thể bị bỏ qua do tình trạng cấp cứu của nạn nhân: ngất, sốc do chấn thương phối hợp với các bô ă phâ ăn khác quan trọng và nổi bâ ăt hơn như chấn thương sọ não, vỡ, gẫy xương hàm… Vết thương vùng cổ không phải bao giờ cũng cho chẩn đoán đúng, dễ trừ vết thương ngay vùng cổ do cắt, chém. Các vết thương vùng cổ bên do dao đâm, đạn bắn rất khó xác định có tổn thương thanh quản do tư thế cổ khi bị thương, mă ăt khác do vùng cổ có tổ chức lỏng lẻo nên dễ thay đổi hướng đi và nhanh chóng sưng tấy. Các triêuâ chứng đáng lưu ý: - Rối loạn về phát âm: khàn, phều phào không nói được hoă ăc nói khó khăn. - Rối loạn về hô hấp: ho và khó thở có khi thở phì phò hoă ăc ngạt thở, thở ra có bọt máu. - Tràn khí dưới da vùng cổ ngực có thể lan rô ăng suốt mạng sườn, vào trung thất. - Khí hoă ăc khí lẫn máu bắn, trào theo nhịp thở ra, khi ho hay khi cố nói cũng có dấu hiê ău. Cần lưu ý nhất trong trường hợp cắt hoă ăc đâm. - Khám vùng cổ chỉ có giá trị nếu thực hiê ăn trong những giờ đầu sau chấn thương. Nếu muô ăn vùng cổ sẽ sưng tấy, nề rất khó xác định. * Chấn thương kín: thường xác định chẩn đoán khó hơn, các triê ău chứng có thể xuất hiê ăn châ ăm. 153

Các dấu hiêuâ cần được lưu ý: - Khó thở: đă ăc biê ăt là khó thở thanh quản, trong chấn thương kín thanh quản, khó thở có thể đến muô ăn sau vài giờ đến nhiều giờ. - Khàn tiếng: là dấu hiê ău gợi ý quan trọng nhưng có thể không gă ăp nếu tổn thương chỉ khu trú ở trên hay dưới vùng thanh môn. - Nuốt đau: cũng là dấu hiê ău có giá trị do đụng dâ ăp, lê ăch khớp của sụn thanh thiê ăt và sụn phễu nhưng cũng gă ăp khi tổn thương chỉ ở hạ họng. - Ho: tiếng ho thay đổi, khạc đờm có lẫn máu cũng cần lưu ý, có thể xuất hiê ăn muô ăn. * Soi thanh quản: có giá trị để chẩn đoán nhất là trong các trường hợp triê ău chực thể không rõ ràng, chấn thương kín. Soi thanh quản nhằm mục xác định: - Hình thái và giải phẫu của các bô ă phâ ăn thanh quản. - Hoạt đô ăng của thanh quản: liê ăt, hạn chế hoă ăc cử đô ăng bất thường. * Chụp X- quang: Tư thế cổ nghiêng, cổ thẳng, cắt lớp có thể giúp cho xác định tổn thương nhưng vì vùng cổ thường bị sưng tấy, phù nề nhiều nên không cho được các hình ảnh chính xác. 2.1.3. Biến chứng và di chứng. * Biến chứng tức thời.

- Ngạt thở: cần đă ăc biê ăt lưu ý, do nhiều nguyên nhân: să ăc, chảy máu xuống khí quản tăng và ứ đọng xuất tiết đờm, dị vâ ăt theo vết thương bít lấp đường thở, sốc đòi hỏi phải được mở khí quản cấp cứu. - Chảy máu: do chấn thương mạch, do thay đổi tư thế cổ làm bục máu cục ở mạch chấn thương. Do đó cần cầm máu chu đáo ngay. *

Biến chứng thứ phát.

- Viêm tấy lan tỏa: vùng cổ lỏng lẻo, viêm tấy khá nhanh chóng, nhất là khi có tràn khí dưới da gây viêm tấy lan toả hoại tử cả vùng cổ, mă ăt, ngực. - Viêm tấy có thể lan xuống gây viêm trung thất thường gă ăp khi kèm theo chấn thương vùng hạ họng, thanh quản. - Viêm khớp nhẫn phễu. *

Di chứng.

- Nói: các rối loạn về phát âm, thay đổi giọng nói khá thường gă pă sau chấn thương ở dây thanh, sụn phễu, thần kinh quă tă ngược, có thể xuất hiê nă muô nă , khó hồi phục. - Thở: khó thở, mức đô ă tuỳ theo tình trạng tổn thương, vị trí, hình thái của tổ chức sẹo. 2.1.4. Xử trí: * Cấp cứu:

- Khó thở nhất là khó thở vào, đe dọa suy hô hấp, phải mở khí quản trước khi các phẫu thuâ ăt khác, chú ý mở thấp xa vết thương, hút dịch, cho thở oxy. - Điều trị chống sốc và chảy máu không để máu chảy vào phổi. *

Sau cấp cứu:

- Kháng sinh liều cao, phổ rô ăng, kéo dài. 154

- Tiêm SAT (chống uốn ván). - Phẫu thuâ ăt: không khâu kín vết thương, dẫn lưu bằng lam cao su, sau 48 giờ thì rút. - Cho thuốc giảm đau, an thần. - Corticoid toàn thân và tại chô qua khí dung. - Hút đờm rãi. - Cho ăn qua sonde dạ dày 8-10 ngày. 2.2. Chấn thương thanh quản kín.

Ngoài nguyên nhân bỏng thanh quản do hoá chất hiếm gă ăp, chấn thương trong thanh quản chủ yếu là do thầy thuốc gây ra. Cùng với viê ăc mở rô ăng chỉ định đă ăt nô ăi khí quản thì chấn thương trong thanh quản cũng ngày càng gă ăp nhiều hơn. 2.2.1. Nguyên nhân.

- Đă ăt nô ăi khí quản là nguyên nhân chủ yếu. Ngoài đă ăt nô ăi khí quản gây mê, đă ăc biê ăt lưu ý đến đă ăt nô ăi khí quản trong cấp cứu, hồi sức do yêu cầu khẩn trương, để ống kéo dài nên tỷ lê ă gây chấn thương trong thanh quản khá lớn. - Phẫu thuâ tă chức năng dây thanh như lấy bỏ polyp, u xơ, hạt xơ…nếu không cẩn thâ nă đều có thể gây ra chấn thương trong thanh quản. 2.2.2. Chẩn đoán. * Cơ năng: viê ăc

hỏi lại, xác định các can thiê ăp vùng thanh quản là rất cần thiết vì triê ău chứng thường xuất hiê ăn muô ăn, được coi là di chứng của các chấn thương đã gây ra. Tuỳ theo mức đô ă, vị trí chấn thương mà ta có thể gă ăp: - Biến đổi phát âm: từ nhẹ gây khàn tiếng kéo dài tới nă ăng gây mất tiếng, khó phát âm, nói. - Khó thở: có thể chỉ ở mức đô ă nhẹ, khó thở từng lúc, khi gắng sức, cũng gă ăp ở mức đô ă nă ăng, khó thở thường xuyên, rõ rê ăt đòi hỏi phải mở khí quản. * Thực thể. Soi thanh quản để xác định tổn thương: nếu điều kiê ăn cho phép, nên tiến hành soi treo hoă ăc nô ăi soi thanh quản để đánh giá được đầy đủ hơn. Các tổn thương thường găp: - Chít hẹp thanh quản: có thể là màng xơ hay khối xơ-sẹo gây chít hẹp ít hoă ăc nhiều vùng thanh môn, trên hoă ăc dưới thanh môn. - Cứng khớp nhẫn-phễu: thấy sụn phễu di đô ăng hạn chế hay cố định, có vị trí bất thường. - Liê ăt thanh quản: hoàn toàn hay hạn chế, mô ăt bên hoă ăc cả hai bên. 2.2.3. Xử trí.

- Xử trí chấn thương trong thanh quản phức tạp, kéo dài và dễ bị tái phát. Đă ăc biê ăt khó khăn khi kèm theo chấn thương khí quản. - Thực hiê ăn qua cắt bỏ màng, khối xơ-sẹo, chỉnh hình thanh quản, đă ăt ống nong. - Điều trị cơ địa toàn thân và tại chô với corticoid, chống xơ-sẹo. Cần lưu ý: - Thanh quản là cơ quan rất nhâ ăy cảm, dễ bị tổn thương. - Khi đă ăt nô ăi khí quản phải nhìn rõ thanh quản, đưa ống thông qua thanh môn nhẹ nhàng. - Chọn ống thông phù hợp với kích thước của thanh quản. 155

- Đă ăt nô ăi khí quản chỉ là phương tiê ăn cấp cứu, cần điều trị tích cực nguyên nhân để có thể rút ống sớm. 3. Chấn thương khí quản.

Thường rất nguy kịch do tình trạng thiếu oxy, kèm theo có thể có tràn khí, tràn máu trong lồng ngực, dễ gây nên các tai biến trầm trọng. 3.1. Nguyên nhân.

- Vùng cổ: thường gă ăp trong chấn thương hở vùng cổ nhưng cũng có thể gă ăp trong chấn thương kín do bị đâ ăp, xiết cổ quá mạnh. - Vùng ngực: ngoài chấn thương hở, còn gă ăp chấn thương do xương ức ép mạnh vào cô ăt sống hoă ăc do cú dô ăi ngược. 3.2. Triê ôu chứng.

* Lâm sàng. - Tràn khí là dấu hiê ău cần được phát hiê ăn ngay khi có chấn thương. Tràn khí có thể rõ, lan tỏa nhanh nhưng cũng có thể ít, kín đáo, có khi chỉ xuất hiê ăn khi gây mê bóp bóng. Tràn khí có thể dưới da, sờ thấy lép bép, nếu rõ gây biến dạng vùng cổ, cằm, mă tă , ngực. Tràn khí màng phổi trong rách khí quản ngực có thể chỉ thấy bóng khí ở trung thất, quanh tim, đỉnh phổi và có thể làm xẹp mô ăt phần hoă ăc cả mô ăt thuỳ phổi. - Khó thở: có khó thở cả 2 thì, rõ hơn ở thì thở ra nếu chấn thương vùng ngực hoă ăc thì thở vào nếu có kèm theo chấn thương thanh quản. Khó thở có thể ở mức đô ă nhẹ đến trung bình hay nă ăng và ngày càng tăng dần. - Ho: đau tăng khi ho, ho thành cơn, có thể ho să ăc, khó thở tím tái rõ rê ăt. * X - quang: cho thấy được hình ảnh tràn khí vùng cổ hay ngực, mức đô ă tràn khí, nhưng thường khó xác định được vùng chấn thương. C.T.Scan có thể cho thấy được hình ảnh tổn thương đầy đủ hơn. * NôÊi soi: là cần thiết để xác định được vị trí và tính chất tổn thương nhưng cần hết sức thâ ăn trọng vì có thể làm chấn thương nă ăng thêm và gây khó thở nă ăng. 3.3. Xử trí.

khi có thủng, rách, vỡ sụn khí quản hoă ăc khi có tình trạng khó thở, đe dọa chảy máu vào đường thở, có tràn khí rõ. Cần phải: - Mở khí quản cấp cứu, nếu cho phép nên mở khí quản thấp, xa vết thương để duy trì sự thông thoáng của ống thở. - Chống sốc, chống chảy máu. 3.3.1. Cấp cứu:

3.3.2. NôÊi khoa.

-

Nằm đầu cao, hạn chế thay đổi tư thế đầu. Corticoid sớm để giảm phù nề, tranh sẹo dính. Kháng sinh. Giảm xuất tiết đường hô hấp để phòng tránh viêm đường hô hấp dưới. Tiêm SAT (chống uốn ván). 3.3.3. Ngoại khoa: tuỳ theo tình trạng vết thương, đảm bảo nguyên tắc: - Khâu kín vết thủng hoă ăc rách vỡ. - Tiết kiê ăm trong cắt bỏ các phần bị rách, vỡ. 156

- Khâu từng lớp theo đúng vị trí giải phẫu và nút buô ăc luôn ở mă ăt ngoài. - Lấp cố định bằng cân , cơ, niêm mạc và nếu thiếu có thể di chuyên lấy từ nơi khác tới. - Đă ăt ống nong đỡ với các loại ống Aboulker hay Montgomery và để lâu dài. - Nếu đứt rời hay dâ ăp nát vòng sụn thì cắt bỏ và thực hiê ăn khâu nối khí quản tâ ăntâ ăn. - Cố định cử đô ăng cổ ít nhất 1 tuần. 3.3.4. Theo dõi: sau khi rút ống thở cần theo dõi định kỳ trong vài tháng tiếp theo để phát hiê ăn sớm các hiê ăn tượng sùi, sẹo, chít hẹp.

157