Cavit2 D Acces [PDF]

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1. Avant d’entreprendre la cavité d’accès, le praticien doit se représenter la dent dans l’espace et analyser les divers paramètres tels que : a. l’angle corono-radiculaire, b. le rétrécissement cervical, c. et l’orientation de la dent sur l’arcade par rapport aux dents voisines.

La cavité d’accès et ses secrets Alain Gambiez, Patricia Linez

La cavité d’accès conditionne directement le succès du traitement endodontique. Sa mauvaise réalisation compromet fortement la qualité de la préparation et de l’obturation canalaires [12]. Sur des dents ayant un volume pulpaire important, il est relativement facile de réaliser la cavité d’accès. En revanche, sur des dents très minéralisées, dont la chambre pulpaire est réduite, voire inexistante, la problématique devient plus ardue et requiert une certaine expérience associée à un bon sens de l’observation. L’avènement des aides visuelles, comme les loupes ou le microscope, couplées à un éclairage puissant, a apporté un confort et une sécurité de travail incomparables associés à une grande précision du geste [2]. L’INFORMATION DENTAIRE n° 22 - 2 juin 2010

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a conception et la réalisation de la cavité d’accès reposent sur des connaissances solides en anatomie et en histologie dentaire, une technique et une interprétation radiographique sans faille, un plateau technique adapté et des règles opératoires qu’il convient de respecter avec discernement et bon sens.

Observations préalables

L’examen dentaire permet tout d’abord d’analyser le

positionnement de la dent sur l’arcade, l’angle coronoradiculaire, la présence d’une furcation et le rétrécissement coronaire cervical. Ces paramètres sont à intégrer lors de la réalisation de la cavité d’accès afin d’éviter des erreurs d’axe pouvant aboutir à une fausse route ou à une perforation [7, 12]. Le praticien doit ensuite recenser visuellement les différentes agressions corono-radiculaires que la dent a pu subir afin de se faire une première idée sur les modifications anatomiques de la pulpe (fig.  1). En présence d’une dent couronnée, il convient de rechercher une éven43

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tuelle divergence d’axe couronne/racine en s’appuyant sur l’examen visuel, la palpation de la table osseuse vestibulaire et l’examen radiographique. Par ailleurs, le clinicien doit connaître l’anatomie endodontique propre à chaque dent, le nombre de canaux qu’il est susceptible de trouver, leur localisation, leur orientation, leur forme et leur diamètre. De nombreuses études ont levé une partie du voile sur la complexité et la variabilité du réseau canalaire. Elles ont établi la fréquence des différentes conformations canalaires, y compris au sein d’ethnies différentes [1, 3, 4, 12, 19, 20] (fig. 2). Une cavité d’accès cohérente repose sur un examen radiographique de qualité tant sur le plan

technique qu’en termes d’interprétation. Un cliché rétro-alvéolaire en technique parallèle est indispensable. Il se révèle souvent nécessaire de lui associer un cliché mésio ou disto-excentré afin de dissocier les différents canaux d’une même racine. Dans le cas d’une dent fortement minéralisée, un cliché rétro-coronaire apporte une extrême précision sur la profondeur de la rétraction pulpaire. L’utilisation d’angulateurs facilite la réalisation des clichés et permet une meilleure reproductibilité. La radiographie argentique apporte une qualité d’image inégalée lorsqu’elle est réalisée dans les règles de l’art et observée dans de bonnes conditions. Toutefois, la radiographie numérique, technologie faiblement irradiante, tend à rattraper son retard dans ce domaine. L’image numérique peut être facilement exploitée à travers diverses applications : image inversée, filtres divers, contraste, luminosité, relief, couleur, agrandissement ou encore mesures de longueurs et d’angles. 44

d 2. Le système canalaire est complexe. Une solide connaissance de l’anatomie endodontique est indispensable pour bien aménager les parois de la cavité d’accès et les entrées canalaires : a. 16 avec un deuxième canal mésial (MV2), b. 41 à 2 canaux, c. 44 à 2 canaux, d. 14 à 3 racines. 3. Sur 26, la dépose complète de l’amalgame avant traitement endodontique a permis de mettre en évidence deux fêlures coronaires (flèches) compromettant le pronostic.

3 La réalisation de la cavité d’accès débute par la dépose des matériaux de reconstitution coronaires et l’éviction des tissus cariés. Si la dépose des restaurations anciennes n’est pas complète, des particules des matériaux de restauration peuvent se détacher pendant la mise en forme canalaire et obstruer le canal. La persistance de matériaux peut masquer une fêlure, une fracture, une carie ou une zone de percolation bactérienne qui peuvent remettre en question le pronostic. Les matériaux métalliques assombrissent la dent et risquent de perturber le fonctionnement des localisateurs d’apex. S’il n’est pas toujours possible de déposer une couronne ou un bridge avant de faire un traitement endodontique, il convient d’expliquer au patient les risques de ne pas pouvoir contrôler de visu certaines surfaces dentinaires [2, 7, 12, 19] (fig. 3). L’éviction des tissus cariés est de règle afin de développer un environnement aseptique avant de pénétrer dans l’espace endodontique. Un grand nombre de dents devant être traitées endodontiquement sont fortement délabrées et nécessitent une restauration pré-endodontique (RPE) afin d’obtenir une cavité d’accès à quatre parois et une pose de digue fiable. Les quatre parois servent de réservoir pour les agents d’irrigation, évitent leur fuite dans la cavité buccale et la percolation de fluides buccaux vers la cavité d’accès. Par ailleurs, la RPE assure un meilleur maintien du matériau d’obturation provisoire et des structures coronaires résiduelles en interséance ou à la fin du traitement endodontique. Très souvent la RPE peut être facilement et rapidement réalisée avec des résines composites ou des ciments verres ionomères. Plus rarement, elle nécessite l’ajustage d’une bague ou d’une couronne préformée. Afin L’INFORMATION DENTAIRE n° 22 - 2 juin 2010

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de garantir la sécurité occlusale de la dent traitée, il est souhaitable de la mettre en sous-occlusion et de créer des méplats occlusaux qui, judicieusement placés, permettent d’obtenir des points de référence coronaire pour le positionnement des stops en silicone sur les instruments de préparation canalaire [7, 8 12, 13, 19].

Modifications dentinopulpaires La plupart des dents devant être traitées endodontiquement ont subi des modifications dentinopulpaires majeures, sommation de processus physiologiques et pathologiques qu’il convient de comprendre afin de parfaitement réussir la cavité d’accès. Lorsque la dent arrive sur l’arcade, le tissu dentinaire est constitué de dentine primaire, de couleur claire, caractérisée par une certaine homogénéité de structure qui délimite la pulpe dentaire. À partir de ce stade succède la sécrétion plus lente de dentine secondaire, qui se poursuit tout au long de la vie et qui participe au phénomène d’atrophie pulpaire. Il est très difficile de distinguer histologiquement et, a fortiori, cliniquement ce tissu de la dentine primaire. Le rétrécissement du volume pulpaire ne se fait pas de manière homothétique. Ainsi, pour les dents postérieures, le recul pulpaire est plus prononcé en regard du plafond, du plancher et des parois pulpaires épargnant les cornes pulpaires qui peuvent rester très hautes et d’aspect aminci. Pour les molaires, au niveau des parois se forment des triangles dentinaires proximaux, vestibulaires et linguaux qui vont progressive-

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ment déporter les entrées canalaires en direction centro-pulpaire et accentuer la courbure du canal dans le premier tiers (fig. 4). Pour les dents antérieures, l’apposition dentinaire est plus marquée sur la face linguale (fig. 5). L’organe dentaire est soumis, au cours de son existence, à un certain nombre d’agressions (caries, lésions d’usure, agressions occlusales, traumatismes, troubles parodontaux, lésions d’origine iatrogène). Lorsqu’elles sont d’intensité modérée ou de courte durée, le tissu pulpaire réagit favorablement en élaborant de la dentine réactionnelle ou tertiaire. Celle-ci contribue à renforcer le phénomène d’atrophie pulpaire, elle est sécrétée sélectivement, en regard du site où se produit l’agression formant un obs5a et b. L’apposition tacle potentiel au passage de l’instrumentation endodontique. et la sclérose 4. L’atrophie pulpaire, non homothétique, aboutit à la formation de triangles dentinaires proximaux (flèches) déportant les entrées canalaires vers le centre de la chambre et accentuant la courbure canalaire. Il est essentiel de supprimer ces interférences (pointillés).

dentinaires se font au dépens de la face linguale. L’axe de trépanation (flèches) doit être modifié en fonction de la sévérité de l’atrophie pulpaire.

Si l’accès à l’espace endodontique d’une dent jeune est relativement facile, celui d’une dent âgée peut devenir un challenge. Cette difficulté est renforcée par le fait que des minéralisations intrapulpaires peuvent venir obstruer en partie, voire en quasi-totalité, la chambre pulpaire et les orifices canalaires. Ces pulpolithes, peuvent être libres 6a. Un pulpolithe dans le tissu pulpaire ou fusionner avec les parois bloque l’accès au dentinaires. Translucides, ils ont une couleur canal vestibulaire sucre d’orge et sont constitués de masses globuleude 25. b. c. Un pulpolithe ses partiellement soudées les unes aux autres (fig. bloque partiellement 6). Pulpolithes, triangles dentinaires, ainsi que l’accès au canal de cornes, radioclartés, plancher et plafond pulpaires 11. sont autant d’indices à rechercher et à interpréter sur les clichés pré-opératoires afin de bien concevoir la cavité d’accès. De même, il est intéressant de mesurer la hauteur du plafond pulpaire et de la reporter sur les instruments de trépanation. 45

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Parallèlement aux dentinogenèses s’opère une sclérose dentinaire. La distribution de la scléro-

dentine obéit à certaines règles et se singularise par des changements de couleur que le praticien doit observer et interpréter lorsqu’il réalise une cavité d’accès. La sclérodentine apparaît translucide, de couleur jaune orangée et de texture lisse. Au niveau coronaire, elle se distribue essentiellement là où se trouvaient les cornes pulpaires et en regard des zones d’agression pulpaire. Face à un processus carieux d’évolution lente ou sous un amalgame, la sclérodentine peut se teinter en brun noir. Au niveau radiculaire, la sclérose dentinaire débute dans la région apicale et remonte coronairement avec l’âge jusqu’à la région cervicale. De manière concomitante, le phénomène progresse de façon centripète de la périphérie radiculaire vers le centre de la racine, là où se trouve le parenchyme pulpaire. Ainsi persiste souvent un halo de dentine plus clair autour du canal radiculaire dans la partie cervicale de la racine. Cette particularité histologique doit éveiller l’attention du clinicien lorsqu’il est à la recherche d’une entrée canalaire sur une dent minéralisée. Sur les dents pluriradiculées, la sclérose dentinaire a tendance à s’installer plus précocement sur la face interne des racines et au niveau du plancher pulpaire, conférant à ce dernier un aspect plus sombre, gris verdâtre. L’observation de celui-ci montre des sillons et des saillies. Ces sillons se rejoignent et leur direction révèle la position des entrées canalaires. Ils sont bordés par les parois de la chambre pulpaire qui apparaissent blanchâtres [2, 5, 9-11, 16-18] (fig. 7 et 8).

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7. Coupes horizontales passant par le tiers coronaire d’une racine mésiale de première molaire mandibulaire (a) et maxillaire (b). Les canaux radiculaires sont bordés extérieurement par une zone de dentine claire non sclérosée alors que la zone intra-canalaire est essentiellement constituée de sclérodentine. Ces couleurs sont de précieuses indications lors de la recherche des entrées canalaires.

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Sur la base de ces observations cliniques et radiologiques, corrélées à ses connaissances anatomiques et histologiques, le praticien doit établir une véritable visualisation spatiale de l’espace endodontique qu’il s’apprête à investir, de façon à utiliser les moyens et les techniques les mieux adaptés pour réaliser la cavité d’accès. Celle-ci doit obéir à certaines règles.

Les étapes opératoires de la cavité d’accès

La cavité d’accès doit aboutir à la suppression totale du plafond pulpaire, permettre la suppression complète du contenu de la chambre pulpaire, permettre l’accès en ligne droite et sans contrainte des instruments de préparation au tiers apical ou à la première courbure canalaire. À ce cahier des charges, la cavité d’accès doit répondre en plus au principe d’économie tissulaire [1-3, 7, 8, 12, 14, 8. Les couleurs 15]. dentinaires : Pour remplir ces objectifs, différentes étapes opé(1) Dentine tertiaire ratoires sont à respecter : Juxtapulpaire : - visualisation des repères anatomiques, variable (2) Sclérodentine - cavité de délinéation, conoraire - effraction pulpaire, (3) Pulpolithe - suppression du plafond pulpaire, (4) Plancher pulpaire (5) Sillon du plancher - suppression du contenu de la chambre pulpaire, - recherche des entrées canalaires, (6) Parois de la chambre. - aménagement des entrées canalaires et cavité de convenance. Dans le cas de dents fortement minéralisées ou présentant de volumineux pulpolithes, les dernières étapes peuvent se superposer. L’INFORMATION DENTAIRE n° 22 - 2 juin 2010

cavité d’accès L’instrumentation L’instrumentation nécessaire à l’accomplissement de la cavité d’accès comporte des fraises, des forets, des instruments en nickel-titane de type “orifice opener”, des inserts endodontiques ultrasonores. La sélection des instruments est un choix personnel qui dépend des connaissances et de l’expérience du praticien. Toutefois, quelques principes de base peuvent être érigés. L’utilisation de fraises long col doit être privilégiée pour améliorer la visibilité. Les fraises à bout mousse offrent plus de sécurité. Les inserts ultrasonores apportent précision, efficacité et visibilité. Utilisés à sec sur des laps de temps courts afin de ne pas échauffer les tissus, ils trouvent de nombreuses indications dans la réalisation des cavités d’accès : suppression des surplombs dentinaires, élimination des pulpolithes, mise à jour canalaire, débridement des isthmes, régularisation des parois dentinaires. Ces instruments sont de trois types : diamantés, en zircone ou lisses en alliage spécifique. Tous génèrent une poussière dentinaire qui se fixe sur les parois de la cavité d’accès et qui détériore la visibilité. Pour cette raison, il est impératif d’irriguer abondamment à l’hypochlorite de sodium à 2,5 % et de sécher entre chaque salve ultrasonore. Le recours à cette technologie est d’autant plus efficace qu’elle est utilisée sous aide optique associée à une source lumineuse. À l’inverse, utilisée à l’œil nu ou “en aveugle”, les ultrasons peuvent entraîner des dégâts considérables allant jusqu’à la perforation [1-3, 6-8, 12-14, 16].

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9. La profondeur de la cavité de délinéation est fonction de la hauteur du plafond pulpaire et doit être prédéterminée grâce à la radiographie préopératoire.

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La cavité de délinéation Elle consiste à réaliser une cavité dont la forme générale correspond à la projection du plafond pulpaire sur la face linguale pour les dents antérieures et sur la face occlusale pour les dents postérieures. Elle peut être réalisée à l’aide d’une fraise boule diamantée en carbure de tungstène multilames FG de diamètre 014 ou 016 sous spray air-eau. L’approfondissement cavitaire dépend du degré de rétraction pulpaire et doit arriver à environ 1 mm du plafond pulpaire [3, 7, 8, 14, 19] (fig. 9). • La cavité de délinéation des incisives maxillaires a la forme d’un triangle. Elle est plus large dans le sens mésiodistal pour l’incisive centrale. • La cavité de délinéation de la canine maxillaire, des dents antérieures mandibulaires et des prémolaires est un ovale dont le grand axe est dans le sens vestibulo-lingual. • La cavité de délinéation des molaires maxillaires L’INFORMATION DENTAIRE n° 22 - 2 juin 2010

10a. La forme idéale de cavité d’accès, basée sur des critères anatomiques ne doit pas empêcher le praticien de s’adapter au cas clinique. b. Il est inopportun de faire une cavité d’accès triangulaire sur une incisive centrale très minéralisée.

est triangulaire ou trapézoïdale dans le sens vestibulo-lingual. • La cavité d’accès des molaires mandibulaire est trapézoïdale dans le sens mésiodistal. Si le praticien doit garder à l’esprit la forme idéale de la cavité d’accès, il doit aussi s’adapter à la morphologie de la dent qu’il traite. Ainsi, le dessin cavitaire varie selon le type de dent et le degré d’atrophie pulpaire. Une cavité d’accès sur une incisive centrale maxillaire jeune avec des cornes pulpaires volumineuses doit avoir une forme triangulaire. La même dent très âgée et minéralisée aura une cavité d’accès ovalaire. Pour des raisons esthétiques et par souci d’économie tissulaire, le bord libre des dents antérieures doit être respecté. De même, les crêtes marginales et les crêtes cuspidiennes vestibulaires et linguales ne doivent pas être concernées par la cavité d’accès (fig. 10). 47

Spécial endodontie L’effraction pulpaire Elle se fait par approfondissement de la cavité de délinéation vers une zone où la chambre pulpaire semble la plus facilement accessible avec un minimum de risque de fausse route ou de perforation. Ce point d’élection est éminemment variable selon le degré d’atrophie de la chambre pulpaire. Si la cavité de délinéation a été bien réalisée, l’effraction pulpaire dure un temps très bref et doit aboutir à la sensation de “vide pulpaire” (fig. 11). Si la pose d’une digue est souhaitable dans la grande majorité des cas juste avant de faire l’effraction pulpaire, elle peut, dans des situations spécifiques, être différée. Ainsi, dans le cas de dents très minéralisées et de pulpe extrêmement rétractée, l’opérateur peut perdre ses repères spatiaux, en particulier ses repères d’axe et de position de la dent par rapport à l’arcade. Dans ce cas, dès que la chambre pulpaire est localisée, la digue doit être posée.

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La suppression du plafond pulpaire

Elle peut se faire par mouvement de retrait avec des fraises CA long col de diamètre 012 ou 014, des fraises FG coniques à bout mousse comme la fraise Endo Z®. Ce dernier type d’instrumentation minimise le risque de perforation du plancher pulpaire sur les dents pluriradiculées. La suppression du plafond doit être contrôlée à l’aide d’une sonde endodontique DG 16 et des sondes n°  17 et 19 qui détectent les éventuels surplombs et culs de sac pulpaires résiduels. À ce stade, il convient de régulariser les parois pulpaires de façon à permettre un glissement facile et sans interférence de la sonde DG 16 vers les orifices canalaires. La mise de dépouille doit être sélective et faire en sorte qu’un instrument introduit dans un canal ne touche pas les parois de la cavité d’accès [1, 3, 7, 8, 12-15, 19] (fig. 12). Sur des dents ayant une volumineuse chambre pulpaire, les étapes précédemment décrites sont relativement aisées à mettre en œuvre. Sur des dents minéralisées, l’instrumentation rotative atteint rapidement ses limites. Le recours aux inserts ultrasonores permet une action latérale plus précise pour éliminer les triangles dentinaires [7].

La suppression des concrétions minérales

Par ailleurs, la présence de pulpolithes peut compliquer la réalisation de la forme de contour et 48

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11a. Le point de trépanation se situe dans une zone bornée par la réunion des cornes pulpaires, b. en général entre la corne la plus volumineuse et la zone centro-camérale, il sera d’autant plus central que l’atrophie sera prononcée. c. Le foret de Müller permet d’atteindre des pulpes rétractées tout en gardant une bonne visibilité. 12a. Suppression du plafond pulpaire effectuée avec divers instruments rotatifs : fraise CA boule long col b. Fraise conique à bout mousse diamantée ou en carbure de tungstène. c. Suppression des triangles dentinaires par action axiale et latérale des inserts ultrasonores afin de dégager les entrées canalaires et redresser les coubures.

empêcher l’accès aux entrées canalaires. L’objectif est alors de supprimer, par fragmentation, les concrétions minérales. Cette étape peut se révéler délicate quand les pulpolithes adhèrent aux parois, en particulier au plancher pulpaire, augmentant le risque de perforation. Les minéralisations intrapulpaires peuvent être fractionnées à l’aide de fraises long col ou de forets de Müller montés sur contre-angle, mais ces instruments peuvent être dangereux dans les zones profondes. La fragmentation peut être améliorée en utilisant un excavateur endodontique. Les morceaux de pulpolithes mobiles sont éliminés par l’action brève d’un insert à détartrer sous irrigation qui va L’INFORMATION DENTAIRE n° 22 - 2 juin 2010

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mobiliser la masse de calculs minéraux. Toutefois, les instruments les plus précis pour disséquer les pulpolithes sont les inserts ultrasonores qui réduisent le risque de délabrement. Là encore, une irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium est indispensable afin d’éliminer les débris et de faire ressortir les différences de couleurs entre les pulpolithes et le substrat dentinaire. L’absence d’aides visuelles associées à une illumination puissante peut rendre cette étape très hasardeuse [2, 7] (fig. 13).

La recherche des entrées canalaires

À l’issue des séquences opératoires précédemment décrites, la recherche des entrées canalaires peut être entreprise. Cette localisation s’effectue à l’aide de la sonde DG 16 dont la pointe robuste à action pénétrante peut lever un ultime obstacle au niveau des orifices canalaires. Une lime de cathétérisme précoudée n°  10 peut alors être insérée dans le canal pour une première appréciation de l’anatomie canalaire. Si les entrées canalaires ne sont pas visibles, le praticien doit rechercher en premier lieu l’orifice d’entrée du canal le plus accessible et en dernier celui du canal le moins accessible. C’est de l’analyse du relief et des différences de couleurs dentinaires, en particulier au niveau du plancher pulpaire, que découle la localisation des orifices canalaires. L’analyse de la topographie dentinaire ne peut se faire que sur une dentine propre, débarrassée des boues organo-minérales. Un rinçage en alternance à l’hypochlorite de sodium et avec une solution d’EDTA à 17 % dégage la surface dentinaire des impuretés qui parasitent l’observation du substrat. Le recours à d’autres moyens d’investigation peut se révéler nécessaire : la transillumination coro50

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13. L’insert diamanté boule ou la fraise long col fragmentent les pulpolithes. 14a-d. Après avoir repéré et exploré le canal avec une lime n° 10, l’entrée canalaire est aménagée avec un foret de Gates ou un “orifice opener”. Il est parfois nécessaire de retoucher les parois cavitaires quand les instruments sont en contact avec celles-ci (flèches).

naire avec une lampe à photopolymériser peut faire ressortir l’émergence canalaire et l’observation de microbulles dans le bain d’hypochlorite trahit la dissolution de parenchyme pulpaire résiduel pouvant correspondre à l’entrée canalaire. De la même façon, la coloration au bleu de méthylène peut révéler la présence canalaire. À ce stade de la recherche, c’est l’observation patiente et minutieuse basée sur des connaissances histologiques solides qui permet de solutionner le problème. La progression dans une racine minéralisée doit se faire avec une extrême prudence sous aides optiques et doit s’appuyer sur un contrôle radiographique pour s’assurer que la recherche du canal s’effectue dans le bon axe. Là encore, les techniques ultrasonores s’avèrent moins délabrantes et plus précises que l’instrumentation rotative [1, 2, 7-9, 12, 14].

L’aménagement des entrées canalaires

Il s’agit de l’ultime étape de la cavité d’accès. Ce travail a pour objectif de créer un entonnoir à l’entrée du canal qui va favoriser le passage des instruments de préparation, ainsi que l’irrigation canalaires. Des forets de Gates ou des “orifice opener” utilisés sur 2 ou 3 mm de profondeur et en appui sur la paroi externe préparent sans risque cette portion du canal. Ils contribuent à redresser l’axe de celui-ci et diminuent les interférences que pourraient rencontrer les instruments de préparation [2, 12, 16] (fig. 14). L’INFORMATION DENTAIRE n° 22 - 2 juin 2010

Spécial endodontie En cas de petite ouverture buccale ou de courbure canalaire importante, il peut être nécessaire de redresser l’axe des entrées canalaires de manière plus importante en créant des rainures d’engagement [8, 9] (fig. 15).

Conclusion

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15a et b. Une courbure importante peut justifier la création de rainures facilitant l’engagement des instruments b et diminuant les contraintes (flèches jaunes). Noter le maintien du bec dentinaire entre les deux canaux mésiaux (flèche noire).

La cavité d’accès ne peut se faire qu’après une analyse préopératoire pertinente. L’avenir de la dent peut être fortement compromis à l’issue d’une mauvaise cavité d’accès. Une sur-préparation aboutit à un délabrement inutile, une fausse route voire une perforation très préjudiciable. Une sous-préparation peut conduire à laisser du parenchyme pulpaire et/ou du tissu infecté. La persistance de contraintes coronaires altère la qualité de la préparation, de la désinfection et de l’obturation canalaires, et elle augmente le risque de fracture instrumentale. Il faut savoir “perdre du temps” au moment de la cavité d’accès pour en gagner lors de la préparation et de l’obturation canalaires. Chaque étape compte et doit être effectuée avec le souci du détail. Seule cette démarche aboutit à la qualité et au succès du traitement endodontique.

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Auteurs Alain Gambiez, MCU-PH Patricia Linez, AHU Faculté de chirurgie Dentaire Place de Verdun, Lille

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