Blangko Bintara PK [PDF]

Zitiervorschau

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

Selama mengikuti kegiatan penerimaan terhadap pelamar/calon tidak dipungut biaya apapun

SURAT PENDAFTARAN Nomor : 1.

Nama calon

: .....................................

2.

Tempat, Tanggal lahir

: .....................................

3.

Jenis Kelamin

: Pria/Wanita * )

4.

Status

: Nikah/belum pernah Nikah * )

5.

Suku

: .....................................

6.

Agama

: .....................................

7.

Tinggi & Berat badan

: . . . . . . . . . . . . Cm . . . . . . . . . . . Kg

8.

Pendidikan tertinggi

:

a. Dik Umum

: .....................................

b. Jurusan/Prog. Studi

: .....................................

c. Tahun lulus

: .....................................

Nilai Akhir (NA / IPK)

: .....................................

9.

10. Pekerjaan

: .....................................

11. Alamat (Kode Pos)

: .....................................

12. Orang Tua/Wali *)

: .....................................

a. Nama

: .....................................

b. Alamat

: .....................................

(kode pos) 13. Pernah mendaftar yang ke

: ..................................... : Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . .. . 20 . .

Tanda Tangan Calon, FOTO CALON 4X6 ................. Tulis dengan huruf cetak *) Coret yang tidak perlu

a.n. Ketua Panitia Petugas Pendaftaran,

....................

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI )* Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Pekerjaan Alamat

: : ..................………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ………………………………………………………..

Ayah Kandung/ bu Kandung / Wali )* dari: Nama : ……………………………………………………….. Tempat & Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi menjadi Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun, dan di mana pun. Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku. Mengetahui: Lurah/Kepala Desa ...........................)**

……………………………………….. )**** Saya yang bertanda tangan, Meterai Rp 10000,-

………………………………… )***

…………………………………)*****

)* Coret yang tidak perlu. )** Diisi nama Kelurahan / Desa. )*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat. )**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat ditanda tangani. )*****Diisi nama lengkap orang tua / wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu kandung jika. sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan / desa setempat, atau wali dilengkapi dengan surat keterangan perwalian dari kelurahan / desa setempat). ...... Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alfabet dengan ballpoint tinta warna biru.

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . . . (20 . . .) di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat, tgl lahir Agama Kewarganegaraan Alamat

: : : : :

................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................

Dengan ini menyatakan: 1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan. 2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . . Mengetahui: Orang tua/Wali,

Yang Menyatakan, Materai 10.000

....................

.................... Mengetahui: Kepala Desa/Lurah,

.................... *) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT SURAT PERNYATAAN Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . .) di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................... Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agama : ............................................... Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : ............................................... Dengan ini menyatakan: 1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI. 2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . . .. . . . . . . , . . . . . . . 20..... Yang Menyatakan,

Mengetahui: Orang tua/Wali,

Meterai 10.000

………………………..

…………………………………………

Mengetahui: Kepala Desa/Lurah,

…………………………… *) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Pekerjaan Kami adalah orang tua/wali dari Agama Kewarganegaraan Alamat

: : : : : : :

.................................... .................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

Kami adalah benar sebagai orang tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti seleksi calon Prajurit TNI AD di Ajenrem 101/Ant , Ajendam VI/Mlw , bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi Prajurit TNI AD. 2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb. : Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal 209 (1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20.... Yang Membuat pernyataan Orang tua/Wali, Meterai 10.000

*) Coret yang tidak perlu

....................

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD ...............................................20......... Kepada Yth. Kepala Staf Angkatan Darat u.p. Panitia penerimaan di Tempat Dengan hormat, Berdasarkan pengumuman Nomor .................................... tanggal ................. 20 ..... tentang penerimaan Bintara PK TNI AD TA 2021. Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

.................................................

Tempat, tanggal lahir :

.................................................

Agama

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . suku : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pendidikan

:

.................................................

Alamat

:

.................................................

Pekerjaan

:

.................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi Bintara TNI AD melalui pendidikan pertama. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk: 1.

Penentuan korps/kecabangan/kejuruan sesuai kebutuhan organisasi TNI AD.

2.

Ditempatkan dimana saja diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia

3.

Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri. Hormat saya,

.................... *) Coret yang tidak perlu

CONTOH PERMOHONAN YANG DI TULIS TANGAN DIATAS KERTAS DOUBLE FOLIO

PERIHAL :

PERMOHONAN MENJADI CALON

BINTARA PK TNI AD TA 2021.

BANJARMASIN, ……………………. KEPADA YTH. KEPALA STAF ANGKATAN DARAT U.P. ASPERS DI JAKARTA

DENGAN HORMAT, BERDASARKAN PENGUMUMAN KAAJENDAM VI/MLW NOMOR PENG/................/2021 TANGGAL ....................... 2021 TENTANG PENERIMAAN BINTARA PK TNI AD TA 2021. KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR S U K U / AGAMA PENDIDIKAN ALAMAT

: : : : :

NAMA ORANG TUA / WALI PEKERJAAN SUKU / AGAMA ALAMAT

: : :

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN BINTARA PK TNI AD TA 2021.

PERMOHONAN UNTUK DAPATNYA MENJADI

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI KAMI LAMPIRKAN BAHAN ADMINISTRASI SESUAI DENGAN PENGUMUMAN, MASING-MASING 6 (ENAM) RANGKAP : A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P. Q. R. S. T. U.

SURAT PENDAFTARAN SURAT PENDAFTARAN ONLINE. ASLI DAN FOTO KOPI AKTE KELAHIRAN YANG DUDAH DI LEGALISIR DISDUKCAPIL. ASLI DAN FOTO KPI KTP CALON YANG SUDAH DI LEGALIR KECAMATAN. FOTO KOPI KTP ORTU YANG SUDAH DILEGALISIR KECAMATAN ASLI DAN FOTOKOPI KARTU KELUARGA CALON YANG SUDAH DILEGALIR KECAMATAN. FOTO KOPI KARTU KELUARGA ORTU YANG SUDAH DILEGALISIR DISDUKCAPIL. ASLI DAN FOTOKOPI IJASAH SD, SLTP DAN SLTA YANG SUDAH DILEGALISIR SEKOLAH. ASLI DAN FOTOKOPI NILAI NUAN SD. SLTP, DAN SLTA YANG SUDAH DILEGALISIR SEKOLAH. ASLI DAN FOTOKIPI SKCK CALON YANG SUDAH DILEGALISIR POLRES. SURAT PERMOHONAN MENJADI CALON PRAJURIT TNI AD (BLANGKO). SURAT PERMOHONAN MENJADI CALON PRAJURIT TNI AD TULISAN TANGAN (TINTA BIRU). SURAT PERSETUJUAN ORTU/WALI. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN ORTU/WALI . SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN CALON. SURAT PERNYATAAN TIDAK MANIPULASI DATA ADMINISTRASI. DAFTAR RIWAYAT HIDUP. KARTU SIDIKJARI/DAKTILOSKOPI. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PRAJURIT FOTOKOPI KARTU BPJS/KIS/JKN.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENARNYA ATAS PERTIMBANGAN DAN KEBIJAKSANAAN BAPAK KAMI MENGUCAPKAN BANYAK TERIMA KASIH. HORMAT SAYA MATERAI 10.000

……………………….

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat, Tanggal lahir Nomor pendaftaran Alamat

: ……………………………………………………………...... : ……………………………………………………................. : ……………………………………………………………...... : ……………………………………………………................ .......................................................................................... ...........................................................................................

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di…………………………....... bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan dokumen yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya) yang saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi Calon Prajurit TNl. 2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus sebagai prajurit ditemukan dokumen/persyaratan administrasi yang tidak benar/tidak absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses seleksi/pendidikan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

…………………. , …………….20….. Yang menyatakan Materai 10.000 ………………………………………….

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap Jenis kelamin Tempat lahir Tanggal lahir Suku

: : : Pria/Wanita *) : : :

Tinggi badan Berat badan Rambut Mata Ciri lain Golongan darah

: : : : : :

Pendidikan umum SD : SMP : SMU : PT/Akd :

Agama : Kawin/belum kawin : Alamat :

Cm Kg

KECAKAPAN Bahasa

Kursus-kursus

Kepandaian istimewa :

Pengalaman Kerja :

Menulis

2 KELUARGA : 1. Nama ayah kandung & alias* Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : : :

2. Nama ibu kandung & Alias* Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : : :

3. Nama ayah tiri/angkat alias* Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : : :

4. Nama ibu tiri/angkat alias* Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : : :

*

:

Nama panggilan

5. Saudara

No

: Nama Lengkap

P/W Usia/Th

Kandung/ Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

3 6.

Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :

No

7.

Nama Lengkap

P/W Usia/Th

Kandung/ Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W Usia/Th

Kandung/ Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W Usia/Th

Kandung/ Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

Saudara dari Bapak: No

8.

Nama Lengkap

Saudara dari Ibu: No

Nama Lengkap

4 Lain- Lain: 1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun) a. b. c. d. 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti: a. b. c. d. 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti: a. b. c. d. 4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan: ………………………………. 20 …… Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan saya bersedia dituntut secara hukum. Mengetahui Lurah/Kepala Desa,

..................

*) Coret yang tidak perlu

Tanda Tangan, FOTO CALON 4x6

....................

SURAT PENDAFTARAN NOMOR DAFTAR :

/ BINTARA PK TNI AD TA 2021 SUB PANDA KALSEL

1.

NAMA CALON

: …………………………………………………………………..

2.

TEMPAT / TGL LAHIR

: …...………… (KAB. …………………….)

3.

SUKU BANGSA / AGAMA

: ……………………………… / …………………..………………..

4.

TINGGI / BERAT BADAN

: ……………….…………….. Cm / ……..……………..…… Kg

5.

PEKERJAAN / NO. TELP/HP: …………………………. / ……………………………………….

6.

DIK UMUM (LULUS) : 1. SD/MI TGL … BLN … TH … DI ………………………… : 2. SMP/MTS TGL … BLN … TH … DI ………………………... : 3. SMA/SMK TGL … BLN … TH … DI ……………………….. ( NEGERI/SWASTA ) ( PROP. …………………….….. )

/ ..

- .. - …..

A.

JURUSAN

: ………........................................................................

B.

JUMLAH NEM / NUAN

: …………………. / ... MATA PELAJARAN

7.

DOMISILI / TMT KTP ASLI

: TGL ……… BLN ………………..………… TH …………….

8.

ALAMAT ( LENGKAP SESUAI KTP ) : …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

9.

PERNAH DAFTAR KE BERAPA: ……………………………………..…………………………….

10.

NAMA ORANG TUA/WALI :

A. BAPAK, SUKU, PEKERJAAN (PANGKAT/GOL/INSTANSI) : ………………………………………………………………………………………………………………….. ALAMAT BAPAK (LENGKAP SESUAI KTP): ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. B. IBU, SUKU, PEKERJAAN (PANGKAT/GOL/INSTANSI) : …………………………………………………………………………………………………………….. ALAMAT IBU (LENGKAP SESUAI KTP): …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… C. WALI, SUKU, PEKERJAAN (PANGKAT/GOL/INSTANSI) : …………………………………………………………………………………………………………….. ALAMAT WALI (LENGKAP SESUAI KTP): …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… 11.

HUBUNGAN DENGAN WALI : ……………………………………………………………………

Calon PAS FOTO 4X6 CM

KUMPUL DI AJENREM 101/ANT TGL. DIISI DENGAN HURUF CETAK / BESAR.

- 2021

Banjarmasin, - - 2021 A.n. Ketua Panitia Pendaftar