Berita Acara Perubahan Kegiatan [PDF]

Zitiervorschau

BERITA ACARA PERUBAHAN KEGIATAN No. …………………………………………………… Kegiatan Volume Kegiatan Lokasi Biaya

: …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : Dana Kel Rp. …………………………. Swadaya Rp. …………………………

Pada hari …………….., tanggal…….., bulan…………, tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di …………………….., telah dilakukan musyawarah perubahan kegiatan, dikarenakan adanya halhal yang menyangkut pengurangan / penambahan target fisik atau perubahan spesifikasi berdasarkan pertimbangan teknis dengan dihadiri oleh pihak-pihak terkait antara lain : 1. Kepala Desa/Kelurahan, 2. Wakil-wakil/Tokoh-tokoh masyarakat, 3. LPM Adapun penjelasan secara spesifik berkenaan dengan hal-hal yang diubah, hal-hal sebelum diubah, hal-hal setelah diubah dan alasan-alasan teknis terjadinya perubahan kegiatan disajikan dalam format terlampir. Demikian Berita Acara ini kami buat agar pihak-pihak yang berkepentingan dapat mengetahuinya. ……………….., ………………………… 2019 Tim Korkot/Tim Fasilitator

KSM …………………………….

PK LKM …………………………

(…………………………………….) (…………………………………………...) (…………………………………….) Wakil/Tokoh Masyarakat Kepala Desa/Kelurahan………………………

(……………………………………)

Mengetahui, Kepala Kecamatan

(……………………………………….)

(………………………………………….)

PERUBAHAN KEGIATAN Kegiatan Volume Kegiatan Lokasi Biaya

: …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : BDI Rp. …………………………. Swadaya Rp. …………………………

Tanggal Perubahan

:

No

Hal Yang diubah

Keadaan sebelum ada perubahan

Keadaan setelah perubahan

Sebab Perubahan

Akibat Perubahan

Keterangan : Agar dilampirkan Rencana Kegitan dan RAB Perubahan

Mengetahui : Kepala Desa/Kelurahan ……………………………….

(……………………………………………………)

Menyetujui : PK LKM …………………………………..

(…………………………………………………..)

Dibuat oleh : KSM ………………………………………

(………………………………………………….)

DAFTAR HADIR PERTEMUAN Hari/Tanggal Tempat Agenda

No 1

: : :

Nama

Alamat

Posisi

Tanda Tangan 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20