Benet PDF [PDF]

Zitiervorschau

Principiile fundamentale ale mecanicii tratamentului ortodontic

Don't make the process more difficult than it is. Jack Welch

Principiile fundamentale ale mecanicii tratamentului ortodontic John

C.

Richard

Bennett

P.

Mclaughlin Sa n Di ego

Lo n d o n

Io 1)„·�� A� � �

e;o

�

r'..;. �"""�

r- -

'

��

DENTAL FOCUS

Dr.John Bennett şi Dr. Richard McLaughlin deţin drepturile de autor ale acestei lucrări aşa cum au confirmate în conformitate cu Copyright, Designs and Patents Act 1 9 8 8 . Drepturile d e traducere, publicare şi distribuţie ale ediţiei româneşti a cărţii aparţin exclusiv Dr. Alexandru Ţigoiu (Dental Focus S RL). Nici o parte a acestei lucrări nu poate fi reprodusă, stocată într-un sistem de preluare şi stocare ori transmisă în orice formă sau prin orice mijloace fizice sau electronice, rară permisiunea scrisă a deţinătorului drepturilor. Pentru primirea permisiunii, vă rugăm să contactaţi Dental Focus srl la adresa Str. Virtuţii 12, Bl. Rlla, Se. 2, Ap. 34, Sector 6, 060786 Bucuresti, Romania ori prin e-mail [email protected]. Notă

Cunostinţele medicale şi stomatologice evoluează în mod constant. Cititorii sunt sratuiţi să verifice cele mai noi informaţii de produs de la producători, fi ind responsabilitatea practicianului, în funcţie de experienţă şi cunostinţe, să determine cel mai adecvat tratament pentru fiecare pacient în parte. Nici editorul şi nici autorii nu îşi asumă nici un fel de responsabilitate pentru problemele sau pierderile provocate vreunei persoane sau proprietăţi ce ar putea apărea ca urmare a acestei publicaţii. Editorul.

DENTAL FOCUS

©Dental Focus 2014

Traducerea şi adaptarea Dr. Delia ŢIGOIU Dr. Andrei MITU Dr. Diana MORAR Dr. Alexandru ŢIGOIU

Verificare şi culegere texte Dr. Alexandru ŢIGOIU Tudor Septimiu MARCU Dr. Dragoş RIZICĂ

Tehnoredactare computerizată: inkspot.ro T ipărit în R omânia de către Maxxim Company

C uvânt în a i nte Această carte s-a aflat în pregătire timp de câţiva ani, fiind cea de a treia parte a unei trilogii. Stilul şi structura lucrării sunt uşor diferite de cele ale cărţilor noastre anterioare, astfel încât dorim să vă prezentăm această carte. Am petrecut ultimii 30 de ani dezvoltând mecanica de tratament, scriind despre acest subiect şi sustinând cursuri. În 201O am simţit că era momentul de a reuni toate cunostinţele, astfel că am început cu un magnum opus de peste 370 pagini. Curând a devenit clar că nu aceasta era calea pe care o doream. Abordarea noastră de tratament a fost dezvoltată printr-un îndelung proces de evoluţie, încercând multe opţiuni în tot acest timp. Drumul era acum stabilit, dar revizuind textele anterioare, era dificil de a identifica o modalitate mai bună şi mai concisă de a prezenta ceea ce fusese scris înainte. În schimb, am simţit că era necesară o carte de dimensiuni medii care să rezume munca noastră anterioară şi, totodată, să aducă totul la zi. Detaliile pot fi căutate şi în cărţile anterioare. Dezvoltările recente puteau fi incluse, iar subiecte care nu au beneficiat în trecut de explicaţii complete, precum finisarea cazului şi managementul post-tratament, puteau primi atenţie suplimentară. Am decis să publicăm o carte printată convenţional, chiar dacă au existat cerinţe de a produce această carte în format digital. Sursele digitale sunt folositoare pentru accesul rapid la informaţie, însă formatul tipărit oferă o anumită seriozitate, fiind mai adecvat unui studiu profund al filozofiei de tratament. Ca şi în cazul cărţilor anterioare, am pus accentul pe partea clinică, prezentând cazuri sau secvenţe de tratament pentru a ilustra tehnica. Pentru prima data am ales să includem cazuri transferate de la alţi medici. Gestionarea acestor pacienţi face parte dintr-o practică ortodontică adecvată, având

multe de învăţat. Aproape toate desenele au fost făcute de către unul dintre autori şi, precum în cărţile anterioare, nici una dintre imagini nu a fost îmbunătăţită sau modificată. Pentru a ne servi pacienţii cât mai bine în viitor, trebuie să existe linii directoare în ortodonţie. După ani de experienţă, nenumărate încercări şi greseli, aceasta reprezintă încercarea noastră de a realiza câteva ghiduri de bază pentru cei care sunt noi în cadrul specialităţii şi sperăm că acest lucru nu va fi perceput ca fiind prea îndrăzneţ. Metodele noastre de tratament se bazează pe ştiinţă încă din anii '70, dar au fost modificate pe baza experienţei noastre provenite din miile de cazuri tratate şi a sugestiilor provenite de la colegi din întreaga lume. Considerăm că, luate împreună, tehnica coordonată şi aparatele pe care le recomandăm, constituie o filozofie de tratament de încredere. Folosim expresia "Mclaughlin Bennett System 4.0" ca un termen adecvat de a descrie abordarea noastră completă, aşa cum este prezentată în capitolul 2. Ca şi autori, ne dorim ca această serie de cărţi să fie percepută ca şi un set de reguli de bază. Pe parcursul acestei cărţi vom face referiri la cărţile noastre anterioare ca şi B1, B2 şi B3, iar titlurile sunt prezentate la pagina 23. Tinerii medici pot folosi cartea ca şi îndreptar pentru o îngrijire de calitate. Mai mult decât orice, idealiştii în ceea ce priveşte pregătirea ortodontică, vor găsi calea de a realiza acest lucru "aşa cum trebuie ' ' . Dacă doriţi să vă ridicaţi deasupra nivelului mediocrităţii în ortodonţie, aceste trei cărţi sunt pentru voi, tineri colegi 1 V-o prezentăm 1 Aceasta carte prezintă cele mai noi preocupări ale noastre şi aduce totul la zi. Citiţi-o împreună cu celelalte cărţi anterioare şi bucurati-vă de eal

John Bennett

Rick Mclaughlin

Mu ltu m i ri I

Cât timp am scris această carte, am petrecut multe ore departe de familiile noastre şi le suntem recunoscători pentru dragostea şi înţelegerea lor pe toată această perioadă.

pe copertă şi pentru Fig. 5 . 23, 7.08 & 8.123. Dorim să mulţumim Opal pentru eforturile de a concepe noile aparate şi pentru eforturile susţinute de a creşte nivelul de îngrijire al pacientului.

Nu am fi putut produce această carte fără contribuţia importantă a lui Patty Knecht. Patty a muncit fără să obosească pentru a pune la un loc peste 700 fotografii şi şi-a folosit experienţa de a utiliza Dolphin lmaging® pentru a realiza şi verifica informaţiile cefalometrice pentru toate cazurile clinice. Experienţa clinică a Dr. Paul Upatham pentru revizuirea materialului a fost nepreţuită, iar ajutorul Laurei Plante în ceea ce priveşte editarea şi verifcarea a fost extrem de apreciată.

Ilustraţiile color provin în majoritate din materialele noastre, dar mulţumim cu recunoştinţă Dr. Masatada Koga (Fig. 2.60 & 6.1 O), Dr. Anne-Marie Nafash (Fig. 8.1O), Dr. Cheol-Ho Paik (Fig. 8.13), Dr. Hiroki Hayashi (Figs. 8.15 - 8. 18) şi Dr. Hugo De Clerck (Figs. 8. 19 & 8. 101).

Pentru cei tehnici, materialul a fost redactat în Apple Pages® 4.05 şi tehnoredactată folosind lnDesign®. Majoritatea desenelor au fost realizate de către unul dintre autori, utilizând Freehand® şi !Ilustrator®. Apreciem ajutorul lui Paige Thomas şi expertiza grafică a lui 'JD' Melville şi Ultradent, pentru frumoasele ilustraţii ale aparatelor folosite în cadrul capitolului 4,

în ceea ce priveşte designul, ne-am bucurat sa lucrăm din nou cu echipa Direct Approach, condusă cu pricepere de Jane Rose. Experienţa lor şi sfaturile prieteneşti au fost nepreţuite pe toată durata publicării. Nu în ultimul rând, ne exprimăm întreaga gratitudine faţă de colegii din toată lumea care folosesc metoda de tratament şi care au sugerat îmbunătăţiri de-a lungul anilor. Ştiţi cine sunteţi, şi sunteţi parte a întregii poveşti' John Bennett

Rick Mclaughlin

CUPRINS 1.

Obiectivele tratamentului şi conceptul de "ideal"

1

2.

Metoda de tratament

9

3.

Designul bracket-urilor ortodontice şi controlul mişcărilor dentare

33

4.

Bracket-uri si tubusoare recomandate

41

5.

Utilizările diferite ale bracket-urilor şi tubuşoarelor

55

6.

Pregătirea cazului

63

7.

Arcurile ortodontice si forma arcadei

85

8.

Controlul ancorajului

105

9.

Tratamentul cazurilor non-extractionale '

139

10.

Tratamentul cu extracţia primului premolar si mecanica intra-arcadică '

181

11.

Tratamentul cu extracţia premolarilor doi

213

12.

Finisarea cazului

233

13.

Îndepărtarea aparatului dentar fix şi aplicarea aparatelor de contenţie

247

14.

Contentie, recidivă si modificări post-tratament ' '

263

CAPITOLUL

1

Obi ective l e trata m e ntu l u i s i ' co nceptu l d e " i d ea l" Tratamentul

2

Punctul de vedere al pacientului

2

Articulaţii temporomandibulare sănătoase

3

Musculatura orală sănătoasă

3

Echilibrul şi armonia facială

4

Ocluzia statică corectă

5

Ocluzia functională corectă (Roth)

6

,

•

•

•

•

•

•

Clasa I molară Coincidenţa ocluziei centrice cu relaţia centrică Exercitarea forţelor în direcţia axului lung al dinţilor Overbite anterior sufi c ient Ghidajul anterior Ghidajul canin

Un parodonţiu sănătos, cu suport osos adecvat pentru dinţi

6

Menţinerea sau îmbunătăţirea căilor aeriene

7

Stabilitatea rezultatului

7

Referinţe

7

C APITO L U L 1

·

O b i ectivel e trata mentulu i şi conceptul de 11 i d ea l 11

Obiectivele tratament ului şi conc eptul de 11ideal11 Această carte se concentrează asupra mecanicii de tratament, dar la început este util să revizuim obiectivele tratamentului şi conceptul de "ideal" (B2 pag.3). Este esenţial pentru medicul ortodont să aibă o imagine clară asupra a ceea ce se consideră a fi rezultatele unui tratament ideal. Acestea nu pot fi obţinute în fiecare caz, dar trebuie să constituie punctul de plecare pentru planul de tratament.

Trata m e n t u l Poziţionarea dentiţiei în cea mai adecvată poziţie în cadrul complexului facial constituie o provocare. Acest proces implică următoarele: Stabilirea unui concept general de ideal I dentificarea problemelor pacientului, bazată pe examinare şi înregistrări diagnostice Stabilirea preocupărilor principale ale pacientului Se va stabili dacă idealul poate fi atins şi dacă acesta trebuie să constituie obiectivul tratamentului Dacă idealul nu poate fi atins, trebuie stabilit care ar fi scopul pentru acel caz şi se va nota de ce au fost acceptate compromisuri Explicarea planului de tratament pacientului Motivarea pacientului, întrucât fiecare pacient joacă un rol important în atingerea obiectivului tratamentului •

•

•

Tratarea pacientului până la obţinerea obiectivului tratamentului.

Mulţi pacienţi sau părinţi vor exprima în mod clar ce modificări speră să obţină în urma tratamentului. Acestea sunt denumite "preocupări principale ale pacientului" şi este important ca medicul ortodont să încerce să le rezolve în timpul tratamentului. De asemenea, este foarte important ca atunci când se discută obiectivele tratamentului să se explice faptul că planul de tratament nu reprezintă un proces exact. Cooperarea pacientului, răspunsul la tratament şi creşterea constituie factori imprevizibili, care pot împiedica atingerea unui rezultat ideal (Fig.1.01). Multe tratamente pot fi planificate pentru a obţine un rezultat ideal şi se vor îndrepta fără impedimente către acest scop, dar în alte cazuri, obiectivul tratamentului îl constituie un rezultat "mai puţin ideal". Unele cazuri care îşi propun un scop ideal nu vor obţine rezultatul aşteptat datorită unor factori cum ar fi cooperarea, răspunsul la tratament sau creşterea.

•

•

•

•

•

Pu nct u l de vede re a l pacientu l u i Ocazional, pacienţii au o viziune proprie asupra tratamentului. Unii se autodiagnostichează şi îşi realizează planul de tratament, cerându-i medicului ortodont să-i trateze în consecinţă. Dacă aceste planuri sunt considerate a fi inadecvate de către medicul ortodont, ele trebuie discutate, întrucât un astfel de drum sfârşeşte frecvent cu dezamăgirea pacientului şi a medicului ortodont.

„ REZULTATUL IDEAL ' ' ' '

\..

Cooperare, răspuns sau creştere deficitare '

ALTELE

„

'

-.

Fig. 1 . 0 1 Rezultatele tratamentului ideal nu se obţin la fiecare caz, dar acesta trebuie să constituie punctul de plecare al planului de tratament. Cooperarea pacientului, răspunsul la tratament şi creşterea constituie factori imprevizibili care pot împiedica obţinerea unui rezultat ideal. În unele cazuri care pornesc de la un obiectiv ideal nu se va reuşi obţinerea rezultatului propus datorită unuia sau a mai multora dintre aceşti factori.

O b i ectivele trata me ntu l u i şi concept u l de 11 idea l 11

Arti c u l aţ i i te m poroma n d i b u l a re săn ătoase Articulaţiile temporomandibulare reprezintă pietrele de temelie ale oricărei forme de corecţie ocluzală, inclusiv ortodontică şi implică obţinerea armoniei între articulaţiile temporomandibulare, musculatură şi dentiţia corectată. De câte ori este posibil, la finalul tratamenrului articulaţiile temporomandibulare trebuie să fie sănătoase, să aibă un grad normal de mobilitate, stabilitate structurală şi să nu fie dureroase. Din fericire, mulţi pacienţi au articulaţii sănătoase la momenrul prezentării pentru tratament, însă medicul ortodont trebuie să verifice acest lucru în cadrul primei consultaţii. Examinarea include palparea şi evaluarea gradului de mobilitate, a deviaţiei mandibulare şi a sunetelor articulare. Trebuie notate aceste informaţii, precum şi istoricul sau alte probleme care există. Dacă articulaţiile sunt sănătoase, scopul ideal al tratamenrului este de a menţine această stare pe durata tratamenrului ortodontic şi după finalizarea acestuia. Dacă există disfuncţii ale articulaţiilor, obiectivul este de a rezolva aceste probleme şi de a le îmbunătăţi cât de mult posibil, fie înainte, fie în timpul tratamenrului ortodontic. La finalul tratamenrului, condilii trebuie să fie corect poziţionaţi, să nu fie comprimaţi şi să fie centraţi la nivelul fosei (CR) atunci când dinţii se află în ocluzie centrică (CO), adică în intercuspidare maximă (Fig. 1.02). În mod special, condilii nu trebuie să fie poziţionaţi prea posterior în relaţie centrică, aşa cum a fost recomandat în trecut de către unii autori (Fig. 1.03), întrucât compresia articulară contribuie la remodelarea condilianău. Se constată că mulţi pacienţi cu disfuncţii ATM prezintă condili pozitionaţi posterior 3 · 4 . Chiar dacă acest aspect nu a fost documentat prin majoritatea studiilor corelate, autorii consideră că, atunci când condilii sunt corect centraţi în intercuspidare maximă, există o probabilitate mai mare ca musculatura şi articulaţiile temporomandibulare să fie sănătoase şi să se obţină stabilitatea ocluzală. De asemenea, dacă în intercuspidarea

Fig. 7 . 02 Scopul ideal al tratamentului este ca, la final, condilii să fie corect pozitionaţi, necomprimaţi si centraţi la nivelul fosei (CR) atunci când dinţii se găsesc În ocluzie centrică (CO)

•

C APITOLU L 1

maximă condilii pacienrului sunt deplasaţi din poziţia ideală în orice direcţie, în mod special spre posterior, există o predispoziţie crescută către apariţia disfuncţiilor temporomandibulare.

Fig. 7 . 03 Compresia articulară constituie un factor ce determină remodelarea condiliană şi mulţi pacienţi cu disfuncţii ATM au condilii deplasaţi spre posterior

M usculatu ra o ra l ă să n ătoasă În condiţiile obţinerii unui rezultat ideal, muşchii masticatori trebuie să funcţioneze normal. Nu trebuie să existe bruxism sau încleştarea dinţilor, manifestări care sunt considerate în afara ariei de funcţionabilitate normală şi sunt denumite parafuncţii. Este recunoscut faptul că aceste condiţii duc la apariţia suprafeţelor de abraziune şi pot crea alte probleme asociate cu trauma ocluzală. Nu trebuie să existe obiceiuri vicioase ca interpunerea sau sugerea degetelor/buzelor ori hiperactivitatea muşchiului mentonier. O activitate normală a limbii şi o poziţionare corectă constituie obiective care trebuie obţinute în cazul unui rezultat ideal, limba constituind uneori o provocare pentru medicul ortodont. Logopedia poate fi de ajutor, dar în multe cazuri este dificil să se obţină o funcţionalitate normală. Ideal, dimensiunea limbii trebuie să fie adecvată dimensiunii cavităţii orale şi să nu fie supradimensionată. În poziţia de repaus, limba trebuie să fie menţinută în partea superioră a cavităţii orale, cunoscută ca "poziţie neutrală" de către logopezi şi, nicidecum, într-o poziţie anterioară aşa cum se întâmplă în open bite sau într-o poziţie inferioară asociată cu malocluziile de Clasa a III-a. Limba nu trebuie să se interpună între arcade în timpul deglutiţiei (Fig. 1.04).

Fig. 7 04 Limba constituie o provocare pentru medicul ortodont, În multe cazuri obţinerea unei funcţionalităţi normale fiind dificilă. Poziţia corectă a limbii şi activitatea sa normală sunt obiectivele unui rezultat ideal.

C APITOLU L 1

•

Obiectivel e tratamentu l u i şi co nceptu l de 11 i dea l11

Ech i l i b ru l şi a rm o n i a facială Pacienţii sunt î n mod plăcut impresionaţi să afle faptul că ortodonţia nu se ocupă doar de dinţi şi sunt interesaţi să discute despre aspectul facial şi diversele metode de îmbunătăţire. Planul de tratament începe cu faţa şi articulaţiile temporomandibulare (ATM), iar obiectivul nostru în timpul tratamentului este de a menţine sau de a îmbunătăţi echilibrul şi armonia facială. Mişcările dentare nu trebuie să producă niciun fel de deteriorare a acestora.

Cazurile de aliniere dentară. Mulţi pacienţi se prezintă având o armonie facială sau un aspect care le este pe plac şi nu doresc schimbări ale feţei. Pentru ei, rezultatul ideal va fi acela de a menţine aspectul facial pe perioada realizării deplasărilor dentare necesare. Pentru aceste cazuri de "aliniere dentară", malocluzia trebuie corectată Îară să se producă modificări ale feţei, multe cazuri încadrându-se în această categorie.

Definirea rezultatului facial ideal. Alţi pacienţi doresc o modificare favorabilă a aspectului lor facial. Din nefericire, nu este posibil să definim un rezultat ideal pentru aceştia, întrucât frumuseţea facială vine în multe forme şi depinde de percepţia ochiului uman. Pacienţii pot avea preferinţe personale, iar punctul lor de vedere asupra frumosului poate fi influenţat de către etnicitate, sex, vârstă şi alţi factori. În consecinţă, modificările faciale trebuie discutate cu tact şi sensibilitate, luând în considerare preferinţele personale sau factori culturali.

Limitele cefalometriei tradiţionale. Este greşit a se încerca să se definească un rezultat facial ideal bazându-ne pe valorile normale ale cefalometriei sau pe alinierea dentară. Valorile cefalometrice folosite în mod uzual sunt în special măsurători dentare şi scheletale. Ele nu se bazează pe analiza ţesuturilor moi şi nu este logic să încercăm să obţinem frumuseţea facială aliniind dinţii şi obţinând valori cefalometrice normale, întrucât studiile nu au arătat nicio corelaţie între acestea 5-9. Pacienţii cu malocluzil severe pot prezenta o armonie facială plăcută, în timp ce aceia care prezintă o dentiţie ideală pot să aibă un aspect facial nesatisfăcător.

Pentru a obţine informaţii adecvate cu privire la ţesuturile moi, autorii folosesc anumite valori selectate din studiile lui Arnett şi Bergman 8•9 şi dintr-o analiză mai recentă a lui Arnett şi a colaboratorilor săi, care este o metodă obiectivă şi documentată ştiinţific de evaluare a profilului facial 14· Valorile au fost obţinute dintr-un grup de adulţi caucazieni, 20 bărbaţi şi 26 femei, având o ocluzie de Clasa I şi un echilibru facial rezonabil. Subiecţii studiului au fost analizaţi ţinând capul în poziţie naturală, cu condilii în relaţie centrică şi buzele în repaus, fund descoperite diferente semnificative între bărbati si femei. ,

,

'

Studiul s-a limitat la adulţi caucazieni ce locuiau în California de Sud, însă aceste valori pot fi determinate şi pentru alte populaţil, autoru considerând faptul că succesul va depinde în viitor de existenţa unor astfel de analize pentru diverse grupuri etnice. Astfel de studii există în Japonia, India 10 şi Turcia 15. Analiza integrală Arnett conţine un număr mare de măsurători, acestea fund importante pentru pacienţii cu dezechilibru facial semnificativ când aceştia sunt evaluaţi pentru tratamentul combinat ortodontic-chirurgical 11• În cazul pacienţilor cu un dezechilibru facial mai puţin sever, care necesită doar tratament ortodontic, autorii au selectat 14 valori corelate cu segmentele anterior, superior şi inferior, precum şi planul de ocluzie. Informaţiile dobândite în aceste zone cheie se adaugă celor obţinute prin cefalometria convenţională. Combinând cele două metode cu evaluarea facială, ies în evidenţă diferenţele obţinute cu pacientul menţinând capul în poziţia naturală şi cele obţinute prin măsurătorile bazei craniene. Este adevărată observaţia că "modelele îţi arată malocluzia, iar faţa îţi spune cum să o corectezi". Cele 14 măsurători raportate la linia verticală reală ridicată prin subnasale (true vertical line - TVL) şi la planul de ocluzie sunt explicate în detaliu la paginile 19-22 şi sunt prezentate prin cazuri clinice în această carte (Fig.1.05).

Chiar dacă pe timpul tratamentului obţinem valorile ideale dent