Bariere in Managementul Durerii La Copil Din Perspectiva Asistentului Medical [PDF]

Zitiervorschau

Bariere in managementul durerii la copil din perspectiva asistentului medical Autor: Irina Martiniuc Asistent medical licentiat, grad principal pediatrie

“Copiii sunt ferici ți deoarece nu au încă un fișier intitulat: “Toate acele lucruri care pot ieşi prost”. Marianne Williamson

Argument ●

●

●

Percepția durerii la copii este complexăși cel mai adesea dificil de evaluat. O trecere în revistă a scalelor de evaluare a durerii, care pot fi utilizate la copiii de toate vârstele precum și a importanței durerii în tehnicile de pregatire și de distragere a atenției în timpul procedurilor dureroase poate fi extrem de utila pentru asistentii medicali. Tehnicile specifice utilizate pentru a gestiona durerea la copii sunt cele mai eficiente atunci când sunt adaptate nivelului de dezvoltareal copilului. Tehnicile de distragere sunt adesea furnizate de asistentii medicali si /sau părinți și reprezinta un real ajutor în alinarea durerii în timpul procedurilor medicale.

Cuprins 01 1. Definitia durerii 2. Sofisme si mituri 3. Evaluarea durerii la copii

02 1. Scale de evaluare si masurare a durerii la copil. 2. Bariere in managementul durerii la copil.

03 1. Probleme si diagnostice de ingrijire 2. Obiective de ingrijire

04 1. Metode nonfarmacologice de eliminare a durerii. 2. Metode farmacologice de eliminare a durerii

Introducere

ConformAsociaţiei

Internaţionale pentru Studiul Durerii (IASP), durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o leziune tisulară veritabilă sau potenţială sau de o descriere cu termeni ce se referă la o asemenealeziune. Evaluarea durerii

este o etapă obligatorie de management a acesteia şi se realizează pe baza comunicării verbale şi nonverbale cu pacientul.

Definitia durerii la nou nascut, sugar si copil mic Definiţia anterioara nu poate fi aplicată uşor în toate situaţiile, în particular nou-născuţilor, sugarilor şi copiilor mici care nu-şi pot verbaliza durerea. În plus, răspunsul acestora la durere nu este prea diferit de cel al fricii şi suferinţei apărute ca urmare a situaţiilor nedureroase. Astfel, sfera definiţiei durerii poate fi lărgită prin includerea noţiunilor de suferinţă şi stress. Dacă durerea este întotdeauna stresantă, stresul nu este în mod necesar dureros. Ca urmare, copiii, in functie de vârstă, depind de abilitatea persoanelor din anturaj, (personalulde îngrijire din serviciile de sănătate sau membrii familiei) de a le recunoaşte şi evalua corect durerea în scopul aplicării tratamentului adecvat. La sfârşitul gestaţiei, fătul este dezvoltat anatomic şi prezintă componentele neurofiziologice şi hormonale necesare percepţiei durerii. S-a constatat că nou - născuţii prematuri sunt capabili nu numai să perceapă durerea ci chiar sunt mai sensibili la durere decât sugarii mai mari sau decât adulţii.

Sofisme si mituri despre durerea copilului

Mituri si conceptii eronate

I n realitate

1.

Nou- nascutii nu simt durere.

2.

Expunerea la durere la varste fragede nu are efecte sau are efecte reduse 2. asupra copilului.

3.

Sugarii si copiii mici nu tin minte durerea.

1.

3.

4.

I ntensitatea reactiei comportamentale a copilului indica intensitatea durerii 4. copilului.

5.

Un copil care doarme nu are dureri.

5.

Nou nascutii, inclusiv prematurii, simt durere. Sistemul neurologic si cel hormanal ,responsabile de transmiterea durerii, sunt suficient dezvoltate. Durerile prelungite si severe pot duce la cresterea morbiditatii neonatale. Copiii care au experimentat durere in perioada neonatala raspund diferit la secventele dureroase ulterioare. Expunerile repetate la evenimente si proceduri dureroase pot avea consecintepe termenlung. Amintirile legate de durere pot fi inmagazinate in sistemtul nervos al copilului influentand astfel reactiile ulterioare la stimuli durerosi. Numerosi factori influenteaza raspunsul copilului la durere. Fiecarecopil este unic, avand propriile seturi de raspunsuri. Somnulpoate fi o strategie a copilului de a face fata durerii.

Mituri si conceptii eronate

I n realitate

1.

Copiii spun intotdeauna adevarul cand 1. sunt intrebati daca simt durere.

2.

Copiii invata sa se adapteze la durere 2. si la procedurile dureroase.

3.

Copiii prezinta mai multe efecte 3. adverse la narcotice decat adultii.

4.

Copiii sunt mai predispusi decat adultii sa dezvolte dependenta de narcotice.

4.

Desori copiii neaga durerea pentru a evita o procedura sau o situatie dureroasa, jena sau pierderea controlului. Deasemenea copiii pot presupune ca cei din jurul lor stiu totul despre starea lor si de aceea nu isi verbalizeazaneplacerile. Expunerile repetate la durere sau la proceduri dureroase pot duce la cresterea tulburarilor de comportamenta copilului Risculde a aparea manifestari adverse la narcotice este acelasi atat la copii cat si la adulti. Dependentade narcotice este foarte rara la copii.

Tipuri de durere

Clasificare in functie de durata

 Durere acuta: durată relativ scurtă de obicei, localizată, debut bine definit cu semne şi simptome.  Durere cronica: mai mult de 3 - 6 luni de la debut, mai puţin localizată, debut insidios, sărac în semne

 Nociceptiv: de la stimuli nocivi ai fibrelor A-delta sau C  Neuropată: datorată funcționării deficitare a sistemului nervos periferic sau central

Clasificare in functie de etiologie

Clasificare in functie de sursa durerii sau localizare Durere somatică: se dezvolta in țesuturi (tesut cutanat) poate fi superficială sau profundă Durere viscerală: se dezvolta in organe (inima, plămâni, rinichi sau vezica)

Factorii careinfluenteaza durerea si raspunsul la durere ● ● ● ● ●

● ● ●

Varsta si sexul Nivelul de dezvoltarepsihica - influenţa dezvoltării cognitive a copilului asupra percepţiei durerii. Temperamentul Experienteleanterioare legate de durere Familia si cultura - în unele situaţii fetele sunt mai deschise în descrierea durerii faţă de băieţi; familia poate afecta percepţia şi răspunsul la durere; poate schimba reacţia la durere; de ex. copii vor tolera mai bine durerea dacă au sprijinul părinţilor şi al asistentelor medicale. Valori culturale şi etnice - răspunsul la durere variază de la negare, izolare socială sau expresii emoţionale ca plâns, ţipete, zbatere; Factorii situationali Emoţiile - influenţează percepţia durerii; persoanele care sunt depresive vor reacţiona puternic la durere; persoanele anxioase au o percepţie crescută la durere, spre deosebire de persoanele mai puţin anxioase care tolerează durerea.

Tipuri de durere- prevenire ●

●

●

Când asistentul medical stie dinainte că procedura care va urma va fi dureroasa, acesta ar trebui să faca tot posibilul pentru a preveni durerea. De exemplu, durerea acului poate fi prevenită cu o cremă cu efect anestezic local pe piele. Durerea postinterventie chirurgicala poate fi evitata prin efectuarea inainte de interventie a unui bloc anestezic sau anestezie locala la locul inciziei ( de catre medic). De obicei, este indicata utilizarea mai multor tipuri de tratamente pentru durerile grave. Acest lucru include de obicei o combinație de medicamente administrate pe cai diferite, precum și metode psihologice de sustinere a pacientului. Acele pentru administrarea medicamentelor, pentru fluide intravenoase sau pentru a recolta sânge sau lichid cefalorahidian pot cauza durere ascuțită, de scurtă durata. Unii copii spun ca un ac mic (de punctie capilara de exemplu) doare la fel ca un ac mai mare.

Asisten ții medicali care fac o diferență în gestionarea durerii la copil Va invit săvizionati acest videoclip despre gestionarea durerii la copii: http://www.youtube.com/watch?v=H-XJhLT2jUw&feature=related

Factorisituationali care influenteaza experienta durerii la copil Cognitiv

Comportamental

Educational

I nformatiile cu privire la cauza, evolutia si prognosticul bolii

Suferinta: comportament si raspuns specific.

Anxietate anticipativa. Stare anxioasa si depresie.

I nformatii cu prvire la terapiile disponibile

Utilizeaza terapii

Sentimente legate de tratamentul posibil dureros.

Asteptarile cu privire la eficienta terapiei si la viitor

Raspunsul copilului si al familiei la durere

Frica legata de lipsa diagnosticului si mentinerea durerii: impactul bolii si al durerii copilului asupra familiei

Abilitatea de a identifica factorii declansatori ai durerii

Rezolvarea problemei sau situatie stresanta

Stress legat de absenta de la scoala, imposibilitatea de a practica sporturi.

Participarea la activitati de rutina

Frustrare legata de intreruperea activitatilor obisnuite anterior imbolnavirii.

I nformatii privind reducerea stresului

Un alt exemplu de gestionarecatre de asistentii medicali a durerii la copil

http://www.health-first.org/health_info/your_health_first/kids/pain.cfm

Prezentare generala a procesuluinursing de pentru copilul cu durere ●

Evaluare ○

Istoricul imbolnavirilor ■

Intervievarea copilului

■

Intervievarea parintilor

■

Examen fizicutilizand scala de evaluare a durerii

Prezentare generala a procesuluinursing de pentru copilul cu durere ● ● ● ● ●

Diagnostic de nursing. Obiective centrate pe Pacient. Interventii de minimizare sau ameliorare a durerii. Evaluareainterventiilor – obiectivele au fost realizate? Daca nu, este necesara modificarea planului de ingrijire.

Prezentare generala a procesuluinursing de pentru copilul cu durere ● ●

DUREREA ESTEALCINCILEASEMNVITAL. Evaluareaprezenței durerii la copiii de toate vârstele este o abilitate importantă pentru asistența medicală.

●

Asistenții medicali trebuie să fie AVOCAȚI pentru gestionarea adecvată a durerii la copii și să lucrezecu planuri de ingrijire pentru a dezvoltaun plan de tratament eficient.

●

Asistentul medical utilizează scale adecvate de evaluare a durerii în funcție de vârsta copilului. Deoarece nu toți copiii sunt capabili să vorbească, scalele de evaluare care privesc comportamentelesunt,de asemenea,FOARTEIMPORTANTE!

Durerea la copil se masoara urmarind urmatorii indicatori Comportamental Verbal Fiziologic

Evaluarea durerii

Cu alte cuvinte, suntematenti la: Ce spune copilul…… Ce face copilul….. Cum reactioneazaorganismul copilului….

Evaluarea durerii- Ce spune un copil  Cel mai bun mod de a măsura durerea este să-l întrebi pe copil cât de mult îl doare. Copiii ar trebui să fie întrebați despre durere într-un limbaj pe care ei sa il inteleaga și să fie încurajați desemeneasă spună câtă durere simt. Copiii sub 4 ani ne pot spune adesea că doare insa nu pot cuantifica si descrie durerea in mod explicit. Pentrucopiii cu vârsta peste 5 ani, desenelefețelor cu durere sunt adesea cele mai bune. Copiii indică o față pe scara care se potrivește cu modul în care se simt. Copiii care au 6 sau 7 ani pot folosi cuvinte precum „fără durere”, „puțină durere”, „o durere medie”,„mai multă durere” și „cea mai mare durere posibilă”. Ei pot spune, de asemenea,cât de mult doare, evaluându-și durerea pe o scară de 0-10 (sau 0100). Zeronu are durere și 10(sau100) este cea mai rea durere posibilă.

Evaluarea dureriiCE FACE un copil candsimte durere ●

●

●

Comportamentul determinat de durere poate cuprinde: expresii faciale, grimase, activitate motorie redusă, poziţii specifice, iritabilitate, acţiuni de reducere a durerii. (copilul plânge, fața lui exprima „durere”, se ține sau maseaza acolo unde doare. De asemenea, copiii pot fi mai puțin activi și dorm sau mănâncă mai puțin decât de obicei. Comportamentulunui copil se poate schimba din alte motive decât durerea.

Evaluarea dureriiCE FACE un copil candsimte durere ●

●

●

Uneori, copiii nu pot vorbi despre durerea lor. De aceea părinții sunt probabil cei mai buni evaluatori ai durerii copilului. De cele mai multe ori există discrepanţe între autoevaluarea durerii şi gradarea durerii de către personalul medical, acesta din urmă având tendinţa de a subestima gradul de durere raportat de pacient. Reiesede aici importanţa măsurătorilor multiple ale durerii, durerea fiind o experienţă subiectivă, iar autoevaluarea pacientului este cea mai validă masurătoare a experienţei sale.

Evaluarea durerii- Cum reacționează corpul copilului la durere ●

●

●

Frecvența cardiacă, tensiunea arterială, transpirația și cantitatea de oxigen sau dioxid de carbon din sânge se schimbă ca răspuns la dureri ascuțite, scurte. Totuși, aceste schimbări nu durează de mult. Acestemăsuratori biologice se pot schimba și din cauza anxietății, foamei sau din cauza unor afecțiuni medicale. Schimbările ritmului cardiac, modificările cantității de oxigen din sânge și modificările expresiilor faciale sunt cele mai utilizate. Deși există probleme, măsurarea durerii trebuie să fie efectuată în mod regulat și înregistrată în fisa medicală a copilului

Stadiile de dezvoltare a copilului ● ● ● ● ●

Nou nascut Sugar Prescolar Scolar Adolescent

Durerea la prematur, nou nascut si sugar

Durerea la nou nascuti ● ●

  

Dificil de evaluat Se poate baza numai pe răspunsuri fiziologice și comportamentale

Plâns, grimasa, iritabilitate, hrănire inadecvata sau somn Fiziologic: ritm cardiac crescut sau bradicardie la nou -născuți; Scăderea O2 sat, tonusvagal; transpirație palmară sau plantară

Motive posibile ale neglij ării ameliorării durerii la sugar ● ● ● ● ● ●

● ● ●

Lipsa cunostinţelorcu privire la capacitatea sugarilor de a percepe durerea; Lipsa cunostinţelordespre situaţiile clinice unde este percepută durerea; Incapacitatea sugarilor de a exprima specific durerea; Atenţia medicală este îndreptată asupra tratării afecţiunii iniţiale; Expresia de durere a sugarului este interpretată ca expresie a fricii; Tentaţia ca procedurile diagnostice dureroase să fie executate repede fără analgezie; Reţinerea in a folosi analgezice datorită efectelor secundare; Teama de a induce dependenţă la medicamentele opioide; Lipsa cunostinţelorasupra metodelor de analgezie.

Situaţii clinice în care sugarii experimenteaz ă durerea Condiţii de boală

Proceduri de diagnostic

Proceduri terapeutice

otita medie faringite şi infecţii ale cavităţii orale afte ulcerate dureri toracice asociate tusei colicile sugarului dureri de cap leziuni tisulare datorate traumatismului hidrocefalia sângerări intracraniene enterocolita necrozantă spasticitatea tromboflebita

puncţia călcâiului puncţia venoasă şi arterială puncţia suprapubiană a vezicii puncţia lombară puncţia ventriculară aspiraţia endotraheală bronhoscopia paracenteza toracică aspirarea lichidului de ascită endoscopia gastrointestinală cistoscopia

canulă intravenoasă injecţie intramusculară cateterismul ombilical introducerea sau scoaterea sondei nasogastrice cateterismul vezicii urinare intubaţia endotraheală aspirarea circumcizia schimbarea pansamentelor proceduri de incizie şi drenaj stări postoperatorii introducerea şi scoaterea tubului de drenaj scleroterapie endoscopică

Consecin ţele durerii asupra sugarului Efecteimediate   



  

iritabilitate frică tulburarea somnului şi stării de veghe creşterea consumului de oxigen dezechilibru ventilaţie/perfuzie diminuarea aportului nutriţional creşterea acidităţii gastrice

Efectepe termen scurt    

creşterea catabolismului alterarea funcţiei imunologice întârzierea vindecării scăderea legăturii emoţionale

Efectepe termen lung   

memoria durerii retard în dezvoltare alterarea răspunsului la experienţele dureroase următoare

Expresiile faciale ale durerii

Plâns complet și robust al sugarului prematur, după verificarea reflexului plantar.

Grimasa faciala dupa durere. Rețineți ochii foarte stransi, umflatura pe frunte, brazda nazolabială și gura largă.

Raspunsul sugarului la durere

●

● ●

Răspuns generalizat, rigiditate, tremuraturi generalizate; Plâns puternic; Expresii faciale ale durerii (grimase) ;

Raspunsul sugarului la durere ● ● ●

Retragere de la stimuli dureroși; Opune rezistență fizică. Nu se înțelege relația dintre stimuli și durerea ulterioară..

Răspunsurile sugarului la durere Modificări fiziologice Creşteri ale:  frecvenţei cardiace  presiunii sanguine  frecvenţei respiratorii  consumului de oxigen  presiunii din căile superioare  tonusului muscular 

Modificări comportamentale Modificări ale expresiei faciale:  grimase  ridicarea privirii  bătăi ale aripioarelor nazale  curbarea limbii respiratorii tremurul bărbiei

Modificări biochimice Creşterea descărcării de:  cortizol  catecolamine  glucagon  hormon de creştere  renină  aldosteron  hormon antidiuretic

presiunii intracraniene

Modificări autonome:  midriază  transpiraţii  Congestie  paloare

Mişcări ale corpului:  strângerea degetelor  „bătăi“ ale membrelor  arcuirea spatelui  mişcări ale corpului

Scăderea secreţiei de:  insulină

Evaluaticopiii din videoclipurile de mai utilizandscala jos FLACC

http://www.youtube.com/watch?v=_AUtYTaYMrE&feature=relateddren http://www.youtube.com/watch?v=33xmiil0R8Y&feature=related

Scale si scoruri utilizate in evaluarea durerii la prematur, nou nascut si sugar

Raspunsul prescolarului la durere ● ● ● ●

Plâns puternic, uneorichiat urlet; Verbalizări: „Au”, „Nu vreau”,„Doare” ; Isi ascunde sau trage membrele lapunctia venoasa; Încercări de a îndepărta stimulul dureros.

Raspunsul scolarului la durere ● ● ●

Copilul cereincetinirea sau oprirea actului dureros „Așteptați ( un minut”); Prezintarigiditate musculară; Poate folosi toateabordarile copilului mic pentru a evita durerea.

Adolescent ii ● Mai putine proteste verbale, reducerea activitatii motorii ● Crestereatensiunii musculare si a controlului corporal ● Verbalizarea durerii:ma doare; imi faci rau…

Evaluarea durerii ● Evaluarea durerii include atât măsurarea severității durerii, cu un instrument adecvat din punct de vedere al dezvoltării, validat, ● Un istoric aprofundat al dureriipresupune explorarea:  calității durerii,  a caracteristicilor,  a locației,  a debutului,  a duratei,  a factorilor agravanți și atenuanți  și a impactului asupra celorlalte nevoi.

Metode Măsurare autorelatare

Metode de m ăsurare a durerii prin auto- relatare Descriere Copilul este întrebat despre intensitatea, frecvenţa şi variaţia durerii

Indicaţii de utilizare Abilităţi adecvate cognitive şi de comunicare

Avantaje Simple şi eficiente, pot fi folosite uşor

Metoda „cărţilor de joc“ (Hester şi colab,1990)

Copilul alege 1 din 4 cărţi (,,piese ale durerii“)

4-8 ani vârstă

Corelată cu comportamentul deschis la injecţii

Scalele faciale (Bieri şi colab, 1990)

Feţele indicând intensitatea durerii derivă din imaginea copilului reprezentat

6-8 ani vârstă

Acordul copiilor de a relata severitatea durerii prin indicarea unei figuri

Scala analog vizuală (VAS)

Linii verticale sau orizontale cu ataşări de cuvinte, figuri sau numere aşezate în ordinea creşterii intensităţii durerii

5 ani şi peste această vârstă

Sigură şi exactă; raportarea copilului este corelată cu măsurătorile comportamentale

Intervalele de pe scala numerică pot să nu fie egale din perspectiva copilului

Scala Oucher (Beyer şi 6 fotografii cu figuri de copii Wells, 1989) indicând intensitatea durerii; 100 puncte corespund scalei verticale

3-12 ani

Sigură, cuprins corespunzător exact, corelată cu alte scale VAS; prezentarea atât a scalelor picturale cât şi numerice este aplicabilă pentru evaluarea unor vârste mai largi

Vezi VAS

Jurnalul durerii

Copiii mai mari, Interevaluare adecvată; metodă de încredere adolescenţii; dintre părinte şi copil durerii măsurarea cronice şi recurente

prin

Evaluările numerice sunt raportate alături de înregistrarea altor informaţii semnificative (ex. timp, activitate, medicaţie)

Dezavantaje Supusă tendinţei de părtinire (ex. cere caracterizări, iar memoria poate fi inexactă sau selectivă) Poate fi copilăresc pentru copiii mai mari

Necesită concomitent înregistrare regulată şi exactă; solicită efort şi promptitudine în cazul schimbării de la o situaţie la alta

Scale de evaluare a durerii pentru copii Scala analog vizuală Cuprinde o linie, de obicei de 10 cm, cu fixare verbală sau picturală, indicând o continuitate de la absenţa durerii până la durere severă. Evaluările copiilor asupra propriei dureri pe scala analog vizuală sunt corelate atât cu evaluările efectuate de părinţi, medici şi asistente cât şi cu măsurătorile comportamentale prin care, în mod indirect, sunt înregistrate experienţele dureroase ale acestor copii. VAS evaluează atât intensitatea („Câtă durere simţi?“) cât şi gradul de afectare („Câtă anxietate simţi faţă de durere?“). Totuşi, copilul trebuie să aibă abilitatea cognitivă să traducă experienţa durerii într-o formă analogă şi să înţeleagă proporţionalitatea. Are dezavantajul că, în cazul în care pacientul evaluează durerea ca fiind la nivel maxim, agravarea situaţiei nu modifică scorul.

Scale de evaluare a durerii la copii. Scala analog vizuală

Scale de evaluare a durerii pentru copii Scalele faciale

Sunt obţinute uşor, sunt înţelese fără dificultate de copiii mici, sunt ieftine iar unele dintre ele au caracteristici psihometrice excelente. Copilul este aşezat în faţa scalei faciale şi este întrebat care figură exprimă cel mai bine durerea pe care o experimentează.

Scale de evaluare a durerii pentru copii Scalele faciale Modul de utilizare a acestor scale cuprinde următoarele etape: se explică copilului că fiecare figură reprezintă fie o persoană care se simte fericită pentru că nu are durere (rană sau oricare cuvânt folosit de copil), fie o persoană care se simte tristă datorită unei dureri oarecare; se arată figura care corespunde stării, explicând de exemplu: „această faţă ….. este fericită pentru că nu are deloc durere doare numai puţin doare puţin mai mult doare mai mult doare în totalitate doare atât de mult cât îţi poţi imagina deşi nu plânge când simte răul“; se cere copilului să aleagă faţa care descrie cel mai bine cât de intensă este durerea pe care o simte.

Scala de evaluare facială Wong-Baker Pentru copiii peste 4 ani

0

2

4

6

8

10

Fara durere

Doare putin

Doare un pic mai mult

Doare si mai mult

Doare foarte tare

Cea mai mare durere posibila

Scale de evaluare a durerii la copii Scala Oucher este disponibilă în versiuni etnice diferite Permite copiilor să aprecieze intensitatea durerii prin indicarea fotografiei care reprezintă propria durere.  Copilul alege una din figurile de copii care sunt aşezate pe scală în ordinea creşterii progresive a nivelului de durere.  Este utila pentru evaluarea durerii la copii cu varste intre 3 - 5 ani

Scale de evaluare a durerii la cop Metoda „cărţilor de joc“ Modalitatea de evaluare a durerii cu ajutorul „cărţilor de joc“ constă în amplasarea în faţa copilului a „cărţilor de durere“; Copilul trebuie să-şi evalueze durerea prin selectarea uneia din cele patru cărţi. Această tehnică are avantajul că fiind asemănătoare cu un joc este uşor înţeleasă şi acceptată de copiii preşcolari.

Copiiişi adolescen ţii cu dificultaţi cognitive si de comunicare ●

În această categorie sunt incluşi copiii cu retard intelectual,cei cu leziuni cerebrale severe,cu autism şi cei cu dificultăţi de comunicaredatorate tulburărilor neuromuscularesau pierderii auzului sau vederii.

●

Disconfortul copilului poate fi identificat prin întrebări adresate părinţilor sau persoanelor din anturajul copilului. Totuşi, deoarece mulţi indicatori ai durerii sau confortului sunt individuali, este totdeauna necesară o evaluare şi o măsurare individuală.

●

Altă modalitate constă în obţinerea informaţiilor de la persoane cu experienţă în domeniu privind prevalenţa şi sursele situaţiilor dureroase (de ex: reflux gastro-esofagian dureros, spasmul sau constipaţia copiilor cu paralizii cerebrale). Confortulcopiilor cu dificultăţi de comunicare poate fi crescut considerabil prin acţionarea asupra sursei de durere decât prin administrarea de analgezice (de ex.: refluxulgastro-esofagian sau necesitatea repoziţionării).

Copiii cu boli cronice si dureri complexe Componente importante ale evaluării:  O relație de încredere cu copilul și familia ;  Debutul durerii;  Durata sau modelul durerii;  Eficacitatea tratamentului actual;  Factori agravanti sau amelioratori ai durerii;  Simptome și complicații concomitente.

Bariere in evaluarea durerii la copil catre de asistentul medical 1.

Prescrierea de medicamente antalgice inadecvate sau insuficiente ; 2. Prescrierea depremedicatie insuficienta înainte de proceduri ; 3. Timp insuficient pentru analgezie înainte de proceduri le medicale; 4. Reticența părinților fata de administrarea de medicamente copiilor lor; 5. Personalul medical este suprasolicitat; 6. Reticența pacienților de a raporta / relata durerea ; 7. Formatul curent al documentelor medicale; 8. Prioritate redusa acordata decatre personalul medical managementului durerii;

Bariere in evaluarea durerii la copil catre de asistentul medical 9. Preocupareaasistentilor medicali cu privire la efectele secundare ale medicamentelor

(altele decât dependența) ; 10. Resurse insuficiente pentru a oferiinformatii si îndrumări copiilor siparintilor; 11. Reticența pacienților de a lua medicamente pentru durere ; 12. Preocuparea pentru dezvoltarea dependentei de analgezice; 13.Cunostintelimitate de managemntal durerii la copii 14.Abilitati reduse de a identificare si evaluare a durerii la copil

Managementul durerii

Plan deingrijire Probleme de ingrijire

I nterventii delegate ale asistentului medical

Diagnostice de ingrijire

I nterventii autonome ale asistentului medical

Probleme si diagnosticeingrijire de •durere acuta cauzată de: •prezenţa fracturii sau traumatismului; •stres emoţional; •supraactivitate; •strategii ineficiente de diminuare a durerii. •durere cronică cauzată de: •deficit de cunoştinţe despre măsurile de control ale durerii; •teamă de efectele secundare ale medicamentelor; •concepţiile greşite despre durere; •experienţele anterioare despre lipsa de control a durerii; •sentimentele şi convingerile că medicaţia utilizată nu are efect. •disconfort legat de durere

Probleme si diagnosticeingrijire de Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbării altor nevoi fundamentale sunt: •respiraţie ineficace legată de durerea abdominală postoperatorie; •alterarea mobilităţii fizice legată de durerea articulară; •deficit de autoîngrijiri legat de prezenţa durerii; •anxietate legată de durere neameliorată; •teamă legată de anticiparea durerii postoperator;

Probleme si diagnosticeingrijire de Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbării altor nevoi fundamentale sunt: •perturbarea imaginii de sine legată de: •durerea cronică; •ineficienţa managementului durerii; •sisteme inadecvate de sprijin. •alterarea menţinerii sănătăţii legată de durerea cronică şi fatigabilitate; •deficit de cunoştinţe despre măsurile de control ale durerii legate de lipsa surselor de informaţie; •neîncredere legată de ineficienţa strategiilor de control a durerii; •insomnie legată de durere.

Obiectivedeingrijire  Pacientul sa descrie un control satisfăcător al durerii - un nivel mai mic de 3 - 4 pe o scală de evaluare de la 0 la 10.  Pacientul sa prezinte functii vitale imbunatatite, cum ar fi valori normale pentru puls, respirație precum si relaxarea tonusului muscular sau postura fiziologica a corpului.  Pacientul sa cunoasca si sa utilizeaze nonfarmacologice de ameliorare a durerii.

metode

farmacologice

și

 Pacientul sa prezinte o îmbunătățire a stării de spirit, sa colaboreze cu echipa medicala.  Pacientul să fie capabil să-şi efectueze îngrijirile igienice.

MANAGEMENTUL DURERII SUGARULUI ● Existăo largă varietate de strategii privind controlul durerii, de tehnici de evaluare, de protocoale standardizate privind dozele, regimurile şi căile de administrare ale tratamentului. ● În continuare sunt enumerate strategiile de bază considerate importante de a fi urmărite în scopul controlului durerii sugarului:

      

conştientizareacu privire la capacitatea sugarului de a percepe durerea sensibilizarea cu privire la situaţiile în care sugarul poate experimentadurerea prevenirea durerii evaluarea cauzelorşi severităţii durerii intervenţii farmacologice intervenţii ne-farmacologice modificarea tehnicilor folosite pentru diagnostic şi a procedurilor terapeutice

MANAGEMENTUL DURERII SUGARULUI

● În principal, controlul durerii sugarului se bazează pe trepiedul:  cunoaşterea faptului că sugarul are capacitatea de a percepe durerea;  sensibilizarea asupra situaţiilor clinice în care durerea poate fi întâlnită  etapa de prevenire şi tratare adecvată a durerii.

Interventii autonome si delegate ale asistentului medical la copilul cu durere Rolul asistentului medical în managementul non-farmacologic al durerii la copil

Algoritmul terapiei pentru durere

Managementul durerii la copil I nterventii nonfarmacologice ( autonome)

Managementul durerii ● Interventii nonfarmacologice ● E important să se ia în considerare factorii psihosociali care vor avea impact asupra ●

modului în care un pacient experimenteazădurerea. Anxietatea, și depresia pot afecta modul în care un pacient experimentează durerea și poate agrava sau prelungi durerea acută..

Managementul durerii ● Interventii nonfarmacologice ○

Strategii cognitiv comportamentale: ■

Relaxare;

■

Distragerea atentiei;

■

Imagini

■

Biofeedback

■

Discutie pozitiva cu sineinsusi.

■

Hipnoza

Managementul durerii sugarului Intervenţii nonfarmacologice pentru sugarului:

ameliorarea durerii

● poziţionarea si menţinerea sugarului într-o postură de flexie ● ● ● ● ● ●

relativă stimularea transmiterii senzaţiei tactile si termice prin fibrele senzitive(aplicare de agenti fizici cald sau rece); combinarea acestor metodecu stimularea vocală linistitoare; alimentarea la sân; alimentarea cu compusi dulci cum ar fi sucroza, glucoza si zaharoza; sugerea nenutritivă ( suzeta)pentru linistire; ingrijirea “cangurului”: piele la piele cu părintele în timpul procedurii.

Managementul durerii – I nterventii nonfarmacologice Metode psihologice și fizice

● A fi langa un părinte sau o altă persoană iubită poate fi cel mai bun tratament psihologic pentru durere. Copiii se simt mai în siguranță alaturi de parinti.

● În general, părinții ar trebui să fie alături de copil în timpul procedurilor. Părinții își pot mângâia copilul sau pot folosi alte mijloace pentru a face durerea mai usor de suportat.

Managementul durerii – I nterventii nefarmacologice Metode psihologice și fizice

“Copiii au nevoie de informații simple si exacte despre ceea ce se va întâmpla. Copiii nu trebuie mintiti despre procedurile dureroase sau amenințati ca vor fi intepati ca pedeapsa. Minciunile și amenințările îi învață pe copii să dezvolte neîncredere și să se teama. Spuneti-i copilului ce se va întâmpla și cum se va simți. Explicațilucrurile încet,oferiti informatia in cantitati mici și repetați de câte ori este nevoie. Aratati-i copilului că înțelegeți cum se simte.

Copiii trebuie ajutați să pună întrebări și să-si exprime sentimentele. Estebine pentru copii să arate că le este frică. Păpușile, marionetelesau desenelepot fi folosite pentru a explica procedurile. Copiii trebuie lăudați că au făcut tot posibilul. Estebine să oferiți unui copil o mica recompensapentru a coopera la o procedură.

Managementul durerii – I nterventii nefarmacologice Metode psihologice și fizice

● Oferirea unui anumit grad de control asupra tratamentului ajută de obicei la reducerea

durerii copilului. De exemplu, un copil care decide dacă stă pe un scaun sau în bratele mamei pentru o injecție, va simți probabil mai puțina durere decât un copil care nu are de ales. Chiar și copiii foarte mici pot fi solicitati sa decida ce deget să fie înțepat.

● Respirația profundă și constantă poate ajuta la reducerea durerii și la obținerea

autocontrolului. Copilul este invatat să respire și sa dea drumul tensiunii sau sentimentelor înfricoșătoare cu fiecare respirație. Apoi, i se spune copilului să respire adânc și încet.

● Copiii mai mici pot fi învățați să respire adânc și să alunge durerea facand baloane de sapun. Părinții pot ajuta prin participarea la aceasta distracție alaturi de copil.

● Distragerea este o modalitate bună de a împiedica mintea copilului sa perceapa durerea. Comunicarea, jocurile video, exercițiile de respirație, televiziunea, muzica, cărțile pop-up, cititul sunt toate activitati de distragere a atentiei de la durere.

Managementul durerii – I nterventii nonfarmacologice Metode psihologice și fizice

● Copiii își pot folosi imaginația pentru a trece de la a fi anxioși și speriați la a fi relaxați și

calmi. Castigarea atenției copilului folosindu-ne de o activitate trecută familiară sau povestirea, sau citirea unei povești preferate poate fi de mare ajutor.

● Copiilor le pot fi de folos sugestii pentru ameliorarea durerii, cum ar fi: „Lasă durerea să se scurgă în jos, și din corpul tău în pat și departe ... bine ... asta este, las-o să plece." e important sa se utilizeze limbajul propriu și activitățile sau experiențele preferate ale copilului.

● Relaxarea este utilă pentru adolescenți. Instruirea poate fi realizata de un psiholog, o asistentă medicală sau un alt profesionist în sănătate. Relaxarea poate reduce anxietatea, greața și vărsăturile și durerea.

Managementul durerii – metode nefarmacologice ○

Intervenții biofizice



Aplicații de căldură și frig



Masaj și presiune

Managementul durerii – METODE FARMACOLOGI CE Uneori procedura la care este supus copilul este mai complicată și anestezialocala singura nu va oferi o suficientă ameliorare a durerii.

Un medic anestezistsau un pediatru administreaza doze ajustate de medicament, intravenos,pentru a induce copilului o stare de somnolentasi pentru ca acesta sa nu simta durere.

Dacă copilul este somnolent, dar treaz, aceasta se numește sedare conștientă

Sedarea profundă este atunci când copilul doarme pentru o perioadă scurtă.

Managementul durerii – metode farmacologice Medicamente utilizate pentru combaterea durerii 

Analgezicenonopioide



Analgeziceopioide



Medicamente adjuvante



Anestezice

World Health Organization (WHO) Algoritmul administrarii medicatiei pentru durere

Managementul durerii – metode farmacologice Metode de administrare a medicamentelor analgetice

Oral Rectal intravenos Analgezie controlata

Anestezie epidurala Sedare cu pastrarea starii de constienta

Anestezie locala Forme topice Forme injectabile

Căi de administrare a medicamentelor analgetice si opioide

● a) Căile neinvazivesunt: ● calea orală: simplă și eficientă, indicată pacienților cu dureri cronice,efectul analgezic se ● ●

instaleazălent; în cazulformelorcu eliberare imediată, efectul maxim se obține la aproximativ 60 minute de la administrare, iar pentru formelecu eliberare prelungită efectulapare la 3 – 5 ore de la administrare; nu este indicată în cazul pacienților cu tulburări de deglutiție ori cu patologie obstructivă la nivel gastro-intestinal;

● calea transdermică: indicată pacienților cu dureri cronice care nu tolereazăforma orală ● ●

de administrare și care necesită tratament pe o perioadă îndelungată sau pentru anestezie locala. Exemple: EMLA,ROMLA. Fentanilul se găsește sub această formă, eliberează 25, 50, 75 sau 100 µg/oră. Fiecare plasture are o durată de acțiune de 72 de ore, Avantaj - se poate administra și pacienților inconștienți;

Căi de administrare a medicamentelor analgetice si opioide

● calea sublinguală: specifică pentru opioizii puternic lipofili, fentanil și metadonă. ● Este utilizată în episoadele de durere exacerbată pe fondul durerii cronice, obținându-se ●

efect analgezic comparabil cu administrarea intravenoasă a morfinei. De asemenea,pot fi administrate sublingual și soluții injectabile pacienților aflați în stare terminală,la care calea orală nu poate fi folosită.

● calea intrarectală: simplă,relativ ușor de administrat, ● absorbția poate fi diferită în funcție de nivelul la care este plasat supozitorul . ● Esteindicată la pacienții care nu pot primi tratamentul cu opioide pe cale orală sau la cei cu complianță redusă.

● calea inhalatorie: utilizată pentru episoadele de exacerbare a durerii apărute pe fondul ●

durerii cronice, există spray nazal pentru administrarea butorfanolului însă practic toate medicamentele lipofile se absorb pe această cale.

Căi de administrare a medicamentelor analgetice si opioide ● b) Calea invazivă reprezintă calea parenterală . ● Aceasta determină instalarea rapidă a efectului analgezic,fiind indicată pacienților care

au nevoie de doze mari de opioide și pacienților la care calea orală este contraindicată.

● administrarea subcutanată: ● administrare intermitenta, la intervale de 8 ore între ele, sau continuu prin intermediul unui cateter plasat subcutanat la nivel subclavicular,toracic anterior sau abdominal. analgezie controlata de pacienți (PCA)

● ● administrarea intramusculară:indicată doar în cazul pacienților cașectici sau a celor aflați în colaps cardio-vascular când altă metodă de administrare nu este accesibilă;

Căi de administrare a medicamentelor analgetice si opioide ● administrarea intravenoasă: folosită intraspitalicesc, în timpul crizelor dureroase sau în situația când este necesară administrarea unei game mai largi de medicamente ori în cazul pacienților cunoscuți cu coagulopatii, circulație periferică proastă, edeme generalizate;

● administrarea pe cale spinală: indicată în special, pacienților care necesită doze mari de opioizi, pacienților la care efectele sistemice secundare sunt intolerabile (somnolență marcată, vărsături importante),pacienților aflați în stare terminală și pacienților cu dureri neuropatice (înacest caz se poate asocia un analgezic opioid și un anestezic).

Medicatietopica de utilizat in pediatrie ● EMLAcrema este o emulsie ulei in apa in care faza uleioasa este constituita dintr-un ● ● ● ●

amesteceutectic (in proportii egale)de baza de lidocaina si prilocaina, in raport de 1:1 Indicatii Anesteziatopica a pielii pentru: proceduri cum ar fi: insertia de catetere, punctia venoasa,tratamente injectabile; proceduri chirurgicale superficiale; mucoasa genitala, ex: anterior procedurilor chirurgicale superficiale sau anestezieiprin infiltratie. Dozaj si mod de administrare: Piele Se aplica un strat gros de crema pe piele, sub pansamentocluziv. Adulti si copii >1an Proceduri minore, ex: tratamente injectabile, punctii venoase si tratamentulchirurgical al leziunilor localizate. Durata de aplicatie: aprox. 1ora. Dacă nu există timp pentru utilizarea EMLA, se poate injecta un anestezic local folosind un ac mic.

Analgezia controlata de pacient ● În cadrul unei pregatiri preoperatorii adecvate, copiii cu ● ● ● ● ●

vârsta de peste șapte ani pot învăța să folosească un infuzomat. (Patient controlled analgesia (PCA) O pompă mică este atașată de un suport lângă patul copilului. În interiorul pompei se află o seringă umplută cu medicația pentru durere pe care medicul a recomandat-o. Seringa este atașată de perfuzia copilului. Pe măsură ce copilul se recuperează, exista o cantitate mică de medicamente care este administrata constant pe cale IV. Când copilul acuza durere acesta poate apăsa butonul atașat la pompa PCA pentru a elibera o doză suplimentară de medicamente.

Analgezia controlata de pacient ● Cât de des poate fi apăsat butonul? ● Butonul poate fi apasat ori de câte ori copilul are dureri. O cantitate mică de medicamente este eliberată imediat pentru a menține durerea sub control; ● Aparatul este setat să limiteze cantitatea de medicamente eliberate, pe baza recomandarilor medicului curant. ● Dacă durerea copilului nu este ameliorată, trebuie anuntat medicul curant pentru a putea lua în considerare modificarea dozei.

Analgezia controlata de pacient ● Nu există pericolul de a lua o supradoză ● Sistemul PCA ofera copilului doar cantitatea de medicamente prescrise. ● Dacă copilul apasă butonul mai des decât cantitatea prescrisă de medic, medicamentele nu vor fi eliberate. ● Pompa PCA are multe caracteristici de siguranță, inclusiv un sistem de alarmă. Dacă copilul aruncă butonul sau se răstoarnă pe el, pompa PCA nu va elibera o doză de medicamente. ● Efecte secundare: Un număr mic de copii raportează că simt greață, mâncărime sau pot avea probleme cu eliminarea urinei sau scaunului. ● Copilul va fi scos de la pompa PCA atunci când va putea lua medicamentele pentru durere pe cale orală.

Analgezia controlata de parinti ●

Analgezia controlată de părinți este descurajată, deoarece eludează protecția internă a PCA.

● Totuși, unele centre medicale încurajează o analgezie controlată de părinți la copiii cu durere cronică din cancer sau sindrom de imunodeficiență dobândită. ● Analgezia asistată de părinți este un compromis în care atât părintele, cât și copilul decid cu privire la posibilitatea utilizării dispozitivului PCA. ●

Regim tipic de dozare

 Morfina este medicația imediată postoperatorie preferată, cu excepția cazului în care copilul are alergii sau efecte secundare nemodificabile

Principalii reprezentan ți ai analgeziceloropioide ● Morfina ● Metadona ● Hidromorfon ● Oximorfon ● Fentanil ● Sufentanil

● Meperidina ● Codeina ● Buprenorfina ● Naloxon

Efectele adverse ale opioidelor Efecte adverse

Interventii

Prurit

Asigurați-vă ca medicamentele antialergice sunt întotdeauna disponibile pentru pacientul care ia opioide (Difenhidramină). Scăderea dozei de opioide dacă durerea este foarte bine gestionată. Schimbarea opioidului.

Greață, vărsături

Asigurați-vă că antiemeticele sunt întotdeauna disponibile pentru pacientul care ia opioide (opțiuni: Ondansetron, Metoclopramid etc). Scăderea dozei de opioide dacă durerea este foarte bine gestionată. Schimbarea opioidului.

Detresa respiratorie

Apnee, hipopnee severă sau evenimente severe de desaturație-stop opioid, oxigen suplimentar sau masca de ventilație, administrare de Naloxona, evaluare de catre medic anestezist, transfer Terapie intensiva. Pentru depresie respiratorie moderata se ajusteaza doza de opioide și se continua monitorizarea îndeaproape a pacientului pentru îmbunătățirea stării respiratorii

Efectele adverse ale opioidelor ● Constipație: întotdeauna un efect secundar :esadministreaza laxative: senna, lactuloză, ulei mineral, lichide, sucuri, exerciții ● Sedare: cofeină;dextroamfetamine ● Euforie, confuzie, halucinații:Haldol; ajustarea dozei sau oprireaadministrarii ●

Retenție urinară:oxibutinină; ajustarea dozei sau oprireaadministrarii

Întreruperea tratamentului sedativ şi analgetic  Pacienții care au fost tratați un timp mai îndelungat de o săptămână cu doze mari de opioide sau sedative pot dezvolta dependență psihică sau fizică.  Întreruperea bruscă a unui astfel de tratament poate duce la apariția unor simptome legate de sevraj.  Întreruperea bruscă a tratamentului cu opioide poate determina apariția unor semne şi simptome ca: midriază, transpirații, lacrimație, rinoree, piloerecție, tahicardie, vărsături, diaree, hipertensiune arterială, febră, tahipnee, agitație, iritabilitate, sensibilitate crescută la durere, contracturi musculare şi anxietate.

Întreruperea tratamentului sedativ şi analgetic  Se recomandă ca reducerea dozelor de opioide să nu fie mai mare de 5-10% din doza zilnică.  Dacă medicamentul s-a administrat intermitent schimbarea tratamentului cu un alt medicament cu acțiune de lungă durată poate atenua simptomele sindromului de sevraj.

Terapii alternative pentru durere ● ● ● ● ●

Biologic: alimente,diete speciale,ierburi, vitamine Tratamentemanipulative: chiropractic, masaj Bazatpe energie: Reiki,bioelectric sau magnetic Tehnici de minte-corp: vindecare mentală sau spirituală, hipnoză, relaxare Sisteme medicale alternative: homeopatie, naturopatie, medicină chineză precum acupunctura



Succesulprivind evaluarea durerii în pediatrie depinde de relatia pozitiva care se stabileste între asistentul medical si copilul/familia acestuia.



Planul de îngrijire trebuie să includå monitorizarea regulatå a durerii copilului bolnav, folosind mijloace adecvate vârstei si nivelului de dezvoltare al pacientului.



Metodele de evaluare trebuie så fie simple, sigure si usor de înteles atât de copii cât si de pårintii acestora sau de persoanele care îi au în îngrijire.



În functie de vârsta si de nivelul de întelegere, copilul trebuie sa devinå implicat în propria îngrijire.



Pentru copiii preverbali si pentru cei incapabili de a comunica datoritå întârzierii în dezvoltare sau handicapurilor multiple, evaluarea durerii se realizeazå cu ajutorul persoanelor din anturaj, care de regula sunt parintii.

Concluzii