Anatomia Plamanilor [PDF]

Zitiervorschau

5. Anatomia chirurgicala a plămânilor și pleurei (4) Plămânii organe simetrice dar cu unele deosebiri între ei, sunt situaţi conform tuturor legilor fizice, în regiunea superioară a trunchiului; conținând aer, ei sunt mai uşori şi sunt situaţi aproape de orificiile externe prin care se face aportul și eliminarea de aer; în acest mod, coroana de aer care trebuie vehiculată, de la orificiul glotic la terminaţiile bronhioloalveolare, este relativ mică: cca 20 cm lungime, sunt protejaţi de o „cuşcă toracică" foarte solidă care are nu numai rolul de apărare, dar şi de a executa mişcările respiratorii ritmice, de inspir și expir. Caracteristici generale Plămânii, organe cu funcţii vitale, au unele caracteristici specifice care trebuie cunoscute pentru a întelege nu numai funcțiile lor complexe, dar şi fiziopatologia, mai ales în traumatologie şi în urgenţe. 1) Deşi organ derivat embriologic din ţesutul epitelial, structura plămânului se adaptează funcţiilor sale, astfel încât la adult el are o compoziție deosebită: 75% ţesut conjunctiv şi numai 25% ţesut epitelial. Țesutul conjunctiv pulmonar este format din celule mezenchimale variat diferențiate și cu proprietăți specifice, de mobilizare, de proliferare, diferențiere, de prelucrare a particulelor înglobate etc. Spre deosebire de celulele mezenchimale, celulele țesutului epitelial al arborelui traheobronșic și ai pereților alveolari, au alte funcții ca de ex.: funcții metabolice de degradare și sinteză lipidică, protidică, glicoprotidică; participă la activitatea de apărare locală prin mucus surfactant; apărare celulară etc. Această structură pulmonară este determinată de funcția principală a plamânului, respirația; din aceste motive, structurile pulmonare sunt organizate și diferențiate pentru a putea permite schimbul de gaze la nivelul segmentului respirator și (anume la nivelul lobular alveolar) și pentru efectuarea transportului de gaze, în ambele sensuri. Tot din celulele conjunctive este constituită și membrana elastică pulmonară care are o formă de evantai; pe ea se inseră toate celelalte structuri pulmonare. Aceasta membrană elastică se inseră la periferie pe fața profundă a pleurei viscerale, iar central pe elementele pediculului pulmonar bronho-vascular, deci pe nucleu. Despre rolul ei vom prezenta detalii la capitolul "servituțile parietale ale plămânului". 2) Plămânul este singurul organ care lucrează în hiperpresiunea oxigenului, fapt ce impune activități specializate, organe diferențiate, enzime și căi

metabolice specifice, activitate caracterizată prin existența predominantă a fosforilării oxidative a lanțurilor lexozo- și peritozo-fosforice, a căii Embden-Meyerhold-Parnas, cu cea mai mare producție de lactați din organism. La capitolul de traumatisme vom sublinia semnificația fiziopatologică a acestei "producții" de lactați prin prezența acidozei în insuficiențele respiratorii; dacă nu este corectată, acidoza face ca oxigenoterapia să fie inoperantă și chiar periculoasă: 3) Plămânul nu lucrează, decât în condiții de suprasolicitare, cu întreaga sa capacitate. El folosește doar aproximativ 75% din capacitate, restul de 25% din țesutul pulmonar este în repaus, neventilat, dar nici perfuzat funcțional, căci astfel s-ar instala un "shunt" dreapta-stânga, ar scadea PaO2 și ar perturba funcția organismului. 4) Problema regenerării plămânului, a creșterii sale, ramâne după parerea noastră o problemă încă incomplet elucidată și controversată. Unii, autori sustinând că de la naștere plamânul ar crește în ceea ce privește numărul elementelor, până la vârsta de 8 ani, după alții până la 18 ani. Alți autori consideră însă că plămânul crește doar în dimensiuni, în raport cu dezvoltarea organismului de la naștere, până la vârsta de 25 de ani, dar numărul de elemente este același, cu alte cuvinte, "cu câte elemente ne naștem, cu atâtea murim". Cercetările efectuate după rezecțiile pulmonare parțiale, au arătat că nu există o regenerare de țesut pulmonar, că reexpansiunea se face prin supradistensia teritoriilor restante, cu punerea în funcțiune, după părerea noastră, a teritoriilor pulmonare aflate "în repaus". Aceste date ne determină să considerăm că mult mai valabilă este a doua teorie, care susține, de fapt, ca numărul de elemente respiratorii de la naștere, rămâne invariabil. 5) Funcțiile plămânului sunt mult mai complexe decât se cunoaște în mod clasic; cercetările ultimilor decenii le-au pus în evidentă; (complexitatea acestor funcții explică în mare masură și faptul că dintre toate organele, plămânul pare cel mai refractar la intervențiile de transplantare). Aceste funcții sunt: a) Funcția respiratorie cu transportul aerului în cele două sensuri; aspirarea aerului oxigenat în timpul inspirației și expulzarea celui încarcat cu CO2, în timpul expirației; funcția inspiratorie asigură și schimburile gazoase între aerul inspirat și sângele din capilarele alveolare și invers, difuzarea CO2 spre alveole și eliminarea lui prin expirație. Plămânul are o mare activitate: el ventilează în 24 de ore, 10.000 de litri de aer încărcat cu oxigen. b) Funcțiile metabolice. Aceste funcții sunt multiple și se desfășoară în condiții de hiperoxigenare (datorată deschiderii largi a sistemului pulmonar

spre exterior). Funcțiile metabolice ale plamânului sunt mult mai complexe decât se cunoșteau în trecut, de la lucrările lui Roger despre lipodiereza pulmonară. Aceste funcții metabolice sunt: - degradarea și sinteza compușilor lipidici: fosfolipide, acizi grași; - prelucrarea, activarea sau inactivarea unor hormoni sau mediatori chimici, amine biogene, antigene etc.; - sinteza unor glicoproteine, oligomeri globulinici ai unor imunoglobuline etc. c) Funcțiile de apărare ale plămânului sunt complexe; ele se explică și prin aceea că plămânul reprezintă un sistem deosebit: larg deschis spre exterior prin intermediul foarte bogatei rețele alveolo-capilare. Aceste funcții de apărare au loc la toate nivelele, prin mecanisme specializate, de către celule și dispozitive special diferențiate care acționează specific față de agenții transportați din cele 2 medii cu care sistemul pulmonar este legat: mediul extern și mediul intern. Funcțiile de apărare, foarte specializate, sunt reprezentate de: - apărarea mucociliară, care este specializată pentru particulele mai mari de 3-5 microni și care sunt transportate pe căile aeriene; - macrofagele alveolare lobare acționează împotriva particulelor mai mici de 3 microni; - celulele parieto-alveolare acționează împotriva gazelor și a particulelor mai mici de 0,5 microni; - elementele mezenchimo-vasculare actionează împotriva agenților vehiculanți pe cale sanguină. Aceste funcții de aparăre sunt menite să asigure desfășurarea normală a respirației. În patologie, mai ales în traumatisme, aceste funcții fiind perturbate sau inhibate, apar fenomene de încărcare bronșică care pot creea cercul vicios descris de Bournaud, cu insuficiența respiratorie gravă. d) Funcții în menținerea echilibrului acido-bazic. Plămânul joacă un rol important în menținerea echilibrului acido-bazic: decompensarea sa, cu instalarea hipercapniei, duce la dezechilibrarea rapidă și gravă a acestui echilibru. e) Funcția antigenică. La nivelul sistemului bronho-pulmonar au fost identificate tipuri de antigene tisulare, de membrană, de mucoasă, pe care organismul le cunoaște ca proprii. Antigenele de origine mezenchimala nu au o specificitate prea mare pentru plămân și aceasta funcție explică, alături de altele și de bogăția rețelelor limfatice, faptul ca plămânul ramâne încă un organ refractar la transplantare. În încheiere, la aceste caracteristici generale ale plămânului, am dori să subliniem faptul că în cazurile de hipoxie, întreaga capacitate pulmonară este pusă în acțiune; la aceasta intervin și unele mecanisme reflexe stimulate de la nivelul celulelor

corpusculilor carotidieni care sunt foarte sensibile la hipoxie și eliberează, în aceste condiții, mediatori chimici activi care intervin în sistemul de reglare al respirației. La aceasta se adaugă și prezența corpilor neuroepiteliali care nu sunt altceva decât grupe de celule specializate localizate în structurile epiteliale ale bronșiilor și bronșiolelor. Aceste dispozitive celulare sunt sensibile la hipoxie și reprezintă neuroreceptorii intrapulmonari foarte sensibili la schimburile chimice, de tensiune și de presiune. Aceste dispozitive sunt modulate de S.N.C. și în prezenta hipoxiei locale, secretă serotonina care contribuie la realizarea echilibrului dintre ventilație și perfuzie la nivelul rețelei intralobulare. Prezența acestor mecanisme complexe permit funcția de adaptare a plămânului la diferite solicitări și pot permite mărirea, până la dublare, a capacității sale, fapt ce reprezintă baza funcțională a rezecțiilor pulmonare întinse (de la pneumonectomii, până la rezecțiile bilaterale simultane, întinse). Noi am practicat asemenea tipuri de rezecții bilaterale (într-un caz, cu rezecția a 14 segmente din cele 20, cu rezultat bun). 6) Plămânul este singurul organ care primește întregul "out put" cardiac; din aceste motive el reprezintă și al 2-lea "filtru" digestiv, după cel hepatic și oferă baza materială a înțelegerii funcției sale metabolice și a mecanismului fiziopatologic al sindromului denumit "ARDS" ("Adult respirator distress syndrom"). 7) La nivelul plămânilor exista un shunt fiziologic dreapta-stânga, deoarece venele bronșiilor, cu excepția numai a unor trunchiuri bronșice (lobare și primitive) sunt drenate de venele pulmonare; din aceste motive, presiunea parțială a O2 nu este de 100% ci în medie de 95%. Surfactantul pulmonar Înainte de a trece la prezentarea sumară atât cât este necesară aplicării tehnicilor chirurgicale în urgentele toracelui, vom prezenta pe scurt și câteva noțiuni despre surfactantul pulmonar. Surfactantul pulmonar este secreția lipoproteică a unor celule alveolare care scad tensiunea superficială și astfel asigură menținerea deschisă a sacului alveolar chiar în expirația cea mai forțată; altfel, plămânul s-ar atelectazia și respirația ar fi anihilată. Surfactantul pulmonar joaca un rol important în fiziologia respiratorie, dar mai ales în fiziopatologie (în plămânul de șoc, politraumatisme cu așazisele anoxemii refractare).

Clements a dat următoarea compoziție chimică a surfactantului pulmonar: 41% dypalmitol lecitina, 25% palmitol myristil lecitina, 5% fosfatil etanol amina, 4% gliceride și 8% colesterol. Deoarece surfactantul are o compoziție dublă, lipidică și proteică, faza lipidica are loc în corpusculii lamelari osmofili ai pneumocitelor de tip II, iar mucoproteinele în celulele de tip Clara. Joncțiunea acestor două componente, lipidică și proteică, are loc la suprafața pneumocitelor de tip 1. Pentru a explica mai sugestiv rolul surfactantului, Neergaard a comparat plămânul cu un fagure. Aerul alveolar reprezintă faza gazoasă. Septul intraalveolar este sinonim cu faza lichida. În experientele pe care le-a facut, el a constatat diferența între presiunea necesara umplerii cu apa și cea a umplerii cu aer a unui plămân izolat de animal și a dedus că este absolut necesară prezența unui factor care să scadă tensiunea superficială; acest factor este reprezentat de surfactantul pulmonar. Fără prezența acestui surfactant pulmonar, plămânul n-ar mai putea să rețină aerul rezidual, s-ar instala imediat o atelectazie rapidă prin închiderea alveolară și golirea completă de aer a alveolelor. Din punct de vedere embriologic, surfactantul apare în săptămânile 22-24 ale vieții embrionare și atinge maxima de dezvoltare la 29 - 30 săptămâni a vieții intrauterine. Principalele elemente tensionale ale surfactantului sunt: a. fosfatidele - etanol amina; b. palmetil- myristilecitina. Aceste componente sunt însă foarte sensibile și ușor degradabile de: hipoxie, acidoza, colaps, hipotermice, hipoglicemie, gaze toxice. Reamintim ca traheea si arborele bronsic, În viata intrauterina sînt pline cu lichid care este evacuat, pe cale limfatica, imediat dupa primele respiratii. Surfactantul pulmonar poate fi atins de diverse procese patologice. Sînt azi bine studiate bolile surfactantulul pumonar pe care le amifltim si noi: -membranele hialine; - proteinoza alveolara; - m icrol itiaza alveolara. În ultimii ani s-a acordat un rol important surfactantului pulmonar În patologia plamîn ului de soc, a hipoxemiilor refractare d in cadrul pol itraumatismelor. Congresul Societati i Europene de pneumologie de la Amsterdam, 1987, a dezbatut într-o sectiune speciala probleme ale surfactantului pulmonar, axate pe: - tratamentul bol ilor surfactantului;

-sintetizarea surfactantului pulmonar; -folosirea sa terapeutica si sindroamele patologice care-I deterioreaza: hipoxia, plamînul de soc etc. Cercetarile viitoare speram ca vor putea trata cu o medicatie specifica, aceste sindroame patologice ale surfactantului pulmonar, care pîna astazi 'erau În afara resurselor terapeutice în mod practic (ne referim la hipoxemiile refractare, plamînul de soc etc.). Anatomia chirurgicala a plamînului drept PIamînul drept este mai mare decît cel stîng, cîntarind, în medie, 600 g. Are forma unui semicon Împartitîn 310bi: superior, mediu si inferior (fig. 1.12). PIamînul drept are urLvÎrLcare-depaseste cu_2-:Lcm clavicula., o baza asezata pe diafragm fara a patrunde complet, în Întregime, în sinusurile costo-diafragmatice si, un hil, cu elementele bronho-vasculare, nervoase si limfatice care îl leaga de mediastin. Schwartz a descrishilul pulmonar care are forma unui crater situat pe fata internasi .·mediastina/a a plamînului, fiind format de refularea· parenchimului de catre pediculul pulmonar; la nivelul pediculului pulmonar, pleura viscerala se reflecta pe peretele toracic, în pleura parietala (fig. 1. 13). Elementele pediculului pulmonar drept sînt dispuse în scara dinapoiînainte, si de sus ÎnJos, astfel: bronsia._ar_t.eLa_pulmonara si-vena pulmonara superioara; ve~_a inferioara e~situaJa la pactea postero-inferioara, a hilului pulmonar. Din punct de vedere functional, Parrodi a împartit fiecare plamîn în 2 regiuni d istincte: regiunea periferica denum ita "manta", care este partea functionala a plamînului. Ia nivelul careia se face ventilatia si au loc schimburile gazoase si o parte centrala, denumita "nucleu", partea corespunzatoare hiluluipulmonar, care continua elementele bronho-alveolare si care nu participa la schimburile gazoase.

Sistemul pe care se axeaza elementele pulmonare este sistemul bronsic; bronsi ile tributare lobi lor si segmentelor pulmonare le dau si denumirea. Traheea estesitlJ~ta l'!.-dLeapta coloanei vertebrale, motiv pentru care bronsia primitiva Q!~GPta este m_ai scurta decît cea stînga; are un .:traject mai oblic, orientata fiind În jos s.i la dr'ei'pta si avînd o lungime medie, la care!'1a, deJ ,8 cm (masurata de la carena pîna la colaterala) (fig. 1. 14). a) 8ronsia primitiva dreapta (8) emite prima sa ramura, bronsia lobara superioara dreapta, de pe fata sa superioara, la1 ,8 cm de carena. 8ronsia 10bara superioara dreapta (C) este de asemenea, scurta, avînd o lungime de 1 cm, si un diametru de 0,8 cm; se Împarte tipic În 3trunchiuri segmentare: . apical (1), dorsal (2), ventral (3). În denumirea bronsiilor, noi am acceptat pe cea a luiCordier-Cabrol si pe cea .a lui Boyden; aceasta ultima denumire este mai simpla, autorul folosind pentru de. f)umire cifrele arabe de la 1 la 10, corespunZ:Înd cîte o cifra fiecarui segment pulmonar. Sînt multe variante ale Împartirii În cele 3'bronsii segmentare ale lobarei superioare drepte, aplicate prin diverse teorii: teoria sciziunii si a alunecarii ramurilor

subsegmentare, emisa de Boyden sau teoria emiterii parabronsiilor, emisa de Lucien. Noi nu vom intra În detalii; acestea se gasE:sc, cum am aratat de la Început, expuse pe larg În tratatul nostru "Tehnici de chirurgie toracica" (Editura Medicala, 1979). Lobul superior drept, ventilat de bronsia 10bara superioara este voluminos, are forma de semicon, cu 3 fete: costala externa, mediastinala interna si scizurala inferioara care vine În raport În'2/3 anterioare cu lobul mediu si În 1/43 posterioara cu segmentul Fowler ci lobului inferior. În 80% d in cazuri, b rons ia 10bara superioara dreapta se Îm parte ti pic În 3 trunchiuri segmentare: apical (1), dorsal (2), ventral (3), care ventileaZa cele 3 segmente ale lobului superior'si care au aceeasi denumire ca si bronsia tributara. La rîndui lor, fiecare bronsie segmentara se Împarte În 2 bronsii subsegmentare. Dintre variantele bronsice reamintim doar pe aceea În care bronsia 10bara superioara naste direct din trahee, eventualitate rarisima; noi, pe multe mii de rezectii, am Întîlnit-o doar În cîteva cazuri. Cele 3 segmente ale lobului superior sînt astfel dispuse ÎnCÎt segmentul apical

(1) este Înfipt ca o pana Între segmentul dorsal (2) si cel ventral (3). Reamintim ca Metras a denumit segmentul pulmonar ca un plamîn mic de forma unei piramide cu vîrful Îndreptat spre hilul lobului si baza spre periferie si care are pedicul propriu bronho~arterial; nu are vena proprie, deoarece venele sînt perisegmentare, deci dreneaza si sîngele din segmentele vecine. Bronsia intermediara (D) continua bronsia primitiva dreapta, are o lungime medie de 3-5 cm, nu lipseste niciodata, este prezenta numai În dreapta;~,uneori. poate fi scurta, datorita pozitiei segmentulu i Fowler, care poate sa ia nastere deasupra bronsiei lobare medii. 'Bronsia lobara medie (E) ventileaza lobul mediu, cel mai mic dintre toti lobil pulmonari; este emisa pe fata anterioara a bronsiei intermediare, se dirijeaza Înainte si În jos, este foarte scurta (lungimea 0,9 cm) si se Împarte În 2 ramuri segmentare: medial (4) si lateral (5). Precizam ca la unirea scizurii mari (care Începe de la diafragm. merge oblic si În sus pîna la D4), cu scizura mica (care separa lobul mediu de cel superior si este deseori absenta), se afla creasta Boyden la nivelul careia abordam artera pulmonara intermed iara. Bronsia lobara inferioara continua bronsia intermediara, ventileaza lobul inferior (cel mai mare 10 b), este foarte scurta 0,4-0,5 cm. Unii autori ca Sauvage au contestat existenta ei, fapt pe care multi autori si noi În tratatul nostru, nu lam admis deoarece aceasta bronhie se Împarte imediat În doua trunchiuri: a. Trunchiul apical sau 6,descris anatomic de Nelson. Localizarea mai frecventa a leziunik)r tuberculoase la aceast nivel a fost precizata de Fowler, deaceea el mai este denumit si segmentul Nelson - Fowler; se Împarte În '3 bronhi i subsegmentare, fi ind

singurul segment care se Împarte În 3 ramuri. b. Trunchiul piramidei bazale care ventileaza piramidabazala, cu cele4segmente ale ei. Precizam ca trunchiul apical inferior (6) ia nastere pe fata superioara si posterioara ii trunchiului lobar bronsic inferior. Sauvage a descris doua dispozitii: 1. Dispozitia În cruce, cînd bronsia apicala inferioara (6) ia nastere vis-avis de bronsia - fobara med ie. 2. Dispozitia În scara a lui Sauvage, cînd bronsia apicala inferioara (6) ia nastere mai sus decît originea bronsiei lobare medii, fapt ce obliga, ca si În prima situatie, la efectuarea a doua bonturi bronsice În caz de lobectomie inferioara dreapta. 3. Cel mai frecvent, bronhia apicala inferioara ia nastere sub originea lobarei .medii, existînd, asa cum am demonstrat si noi, o bronhie lobara inferioara. Trunchiul piramidei bazale continua bronsia lobara inferioara si se Împarte În patru ramuri bronsice segmentare, care ventileaza cele 4 segmente_ale piramidei 'bazale; ,--a) bronhia segmentara paracardiaca (7) care ventileaza segmentul paracardiac; b) bronsia segmentara ventro-bazaIa; c) bronsia latero-bazala (9); d) bronsie termino-bazala (10). Varietatile scizurale supranumerare descrise, bine de Deve, nu au semnificatie chirurgicala deoarece nu corespund planurilor de clivaj segmentar, nereprezentÎnd nici un reper anatomic. Subliniem Înca o data ca lobul inferior drept este cel mai mare din cei 5 lobi pulmonari, are forma unei piramide triunghiulare si are 5 fete; -externa costala; - inferioara diafragmatica; -superioara scizurala, venind În raport În 1/3 posterioara cu lobul superior si tn '2/3 anterioare cu lobul mediu; - vertebrala, În raport cu med iastinul posterior. Sistemul arterial functional

Artera pulmonara dreapta este ramura"jde bifurcatie a conului arterei pulmonare Îsi are originea În stînga liniei mediane, Încruciseaz:a fata posterioara a bifurcatieitraheale, a aortei ascend~~ sla venei cave pe s~u.bcare tr_ece si se Îndreapta spre plamÎnul drept (fig~-:-15).

Ea intra Îneontact cu bronsia intermediara dreapta, emitînd prima sa ramura, imediat la iesirea din pericard; aloe un traiect denumit gresit intra pericardic, deoarece ea este numai partial intra pericardica. Ramurile arterei emise de artera pulmonara dreapta repeta dispozitia bronsica atît lobara cît si segmentara si subsegmentara, astfel ca s~mentele si subsegmen-= tele au un pedicul bronho-arterial fara s~_~i~a Î~s_aun_p-ediml venos. - Din cauza topografieideosebTte a arterei pulmonare drepte, tehnicile chirurgicale clasice de pneumonectomie dreapta erau deseori Însotite de accidente vasculare grave, uneori greu de stapÎrit. Aceste accidente intraoperatorii sînt generate de conditiile anatomotopografice proprii ale arterei pulmonare: este foarte scurta, emite prima sa ramura la iesirea din pericard Înainte de a lua contactul cu bronsia, este mascata de vena pu Imonara su perioara. Pentru a evita accidentele intraoperatori i> noi am pus la punct un procedeu original, publicat În 1973 În "Journal fran~ais de chirurgie" si detaliat În tratatul "Tehnici de chirurgie toracica", din 1979; prin artificif tehnice, acest procedeu reuseste sa lungeasca artera si sa o faca vizibila pe 3{4 din circumferinta, facînd-o astfel abordabila si putÎndu-se stapîni orice accident vascular (fig. 1. 16). Artere/e lobului superior drept de obicei sînt În numar de doua, dar pot fi si ma~ numeroase. Exista multiple clasificari, dar cea pe care o acceptam noi este aceea facuta de Cordier-Cabrol care Împarte arterele lobului superior drept În: a) artere mediastinale; b) artere scizurale (fig. 1. 17).

Artera mediastinala este prezenta totdeauna, fiind prima ramura emisa de artera pulmonara dreapta, Ea naste pe fata superioara a arterei pulmonare si se Împarte, tipic, În doua trunchiuri: trunchiul a ico-dorsal si trunchiul ventral. Precizam ca artera mediastinala este deoseri foarte voluminoasa si de aceea se poate preta la confuzii cu artera pulmonara. Din aceste motive trebuie sa disecam cît mai mult spre periferie pentru a-i vedea atît originea cît si directia sa. Prin ramurile sale terminale, ea asigura vascularizatia celor tei segmente ale lobului superior drept. Uneori poate exista si o artera ventrala mediastinala care ia nastere sub artera mediastinala; este mai subtire ca aceasta si este foarte inconstanta, dar atunci cînd exista si am descoperit-o, poate fi sursa unor accidente grave daca este ignorata În cursul lobectomiei. Arterele scizurale sÎo.t-@ffiise de al"-tera-pulmnn.ar.a_~a p.at.Luode[e~ sa În scizura. Lobul supe-'=i0r ~ept poate avea una sau ~ALmuJ1.e-ar.ler~scizurale. Aceste

artere au fost descrise sub diferite denumiri: artera retro-bronsica a lui Hovelaque, artera ascendenta a lobului superior a lui Appleton, arterele accesorii ale lui Kent si Blader sau dorsala scizurala a lui Cordier-Cabrol etc. Aceste artere au urmatoarele caracteristici: -unii autori au remarcat ca nu sînt constante decît În 83% din cazuri; noi le-am Întîlnit Însa Întotdeauna În cursul rezectiilor pulmonare; - de obicei se distribuie segmentelor dorsale si apicale; - pot exista doua artere scizurale: dorsala scizurala si ventrala scizurala, dar cel mai frecvent, una singura, cea retrobronsica a lui Hovelaque, care dupa parerea noastra este constanta. Variatiile sînt foarte frecvente: În unele cazuri, arterele scizurale pot lipsi si toata vascularizatia arteriala a lobului superior drept este asigurata de arterele mediastinale. Este important de cunoscut variantele arteriale ale lobului superior drept; pentru a se evita accidentele, se impune disectia si evidentierea completa a art,erei pulmonare. Precizam ca numeric putem Întîlni minimum o artera si maximum 4 artere pentru_lo~LJ.Ls~p_e~ior drept: mediastinala, ventrala, dorsal-scizurala si o artera ventralscizuraIa. În concluzie putem rezuma aceste variante arteriale astfel: - Artera med iastinala este constanta. - Artera ventrala mediastinala este prezenta cîteodata. '- Artera dorsal_a sc::izulara este aproape constanta. - Artera ventrala scizurala este foarte rareori prezenta; noi am Întîlnit-o doar În putine cazuri În timpul lobectomiilor superioare drepte. Trunchiul arterei intermediare continua pe acela al arterei pulmonare drepte si suscita aceleasi discutii: ea poate lipsi În cazul În care exista variante de origine, ca exemplu: trunchi' comun al arterei dorsale scizurale cu artera,fowler sau trunchi comun al ventralei scizuralecu artera lobului mediu. De obicei, acest trunchi exista În marea majoritate a cazurilor si este de la originea dorsalei scizurale pîna la aparitia

arterei lobului mediu, este abordabila la nivelul crestei lui Boyden unde putem aplica o singura Iigatura În bi lobectom ia med io-inferioara. Tehnica chirurgicala a bilobectomiilor medio-inferioare este dificila si plina de riscuri si se soldeaza adesea cu accidente intraoperatorii; pentru ca accidentele sa poata fi evitate, am pus la punct un procedeu original, mult mai sigur si mai simplu, procedeu care a fost publicat În revista franceza "Le Poumon et le Coeur" În 1979. Arterele lobului mediu sînt foarte subtiri si nasc din trunchiul arterial, în scizura, la;nivelul cre~tei-lui-B0yden, care este I~cul' de încrucisare a celor 2 scizurl si a celor 3 I,?bi, In general se întîlnesc cu frecver'lta aproape egala, doua dispozitii: a, In 51% din cazuri exista o-.Mtera IlOica care naste pe fata anterioara a trunchiului arterial si se îndreapta în jos si înainte spre lobul mediu; b, In 49% din cazuri gasim 2 artere situate una pe marginea superioara si alta pe marginea inferioara a bronsiei lobare medii (fig, 1. 18), Alte variante arteriale sînt foarte rare si se refera la prezenta unui trunchi comun al arterei lobare medii superioare, cu ventrala scizurala, sau a lobarei medii inferioare care naste din trunchi comun cu artera paracardiaca (fig, 1. 19), Arterele lobului inferior au în general dispozitie com parabila cu aceea a brons iilor pe care le urme~formÎnd un pedicul bronho-arterial pentru lobul inferior si pentru fiecare segment si subsegment (fig, 1. 20) Uneori întîlnim chiar un trunchi tipic al arterei lobare inferioare si putem face un singur bont arterial; alteori însa, din cauza ca bifurcatia sa în artera segmentului Fowler si artera piramidei bazale se face repede dupa emiterea arterei lobare medii, sîntem obligati sa legam separat cele 2 ramuri,

Artera segmentara apicala (Fowler) este prima colaterala pentru lobul inferior. ia nastere pe fata postero-externa a portiunii scizurale a arterei pulmonare, se Îndreapta posterior paralel cu bronsia apicala si se Împarte În trei ramuri: superioara. posterioara si externa, Variati ile sale sînt foarte rare, le semnalam si noi: - dorsala scizurala În trunch i comun cu artera apicala, sau - existenta a doua artere apicale Fowler, sub dorsala sciz;urala, Artera piramidei bazale continua artera intermediara si este cuprinsa Între originea arterei apicale si paracard iaca si se Îm parte În artere segmentare: e.aracard iaca, ventrala, laterala si terminala, corespun:z:ator fiecarui segment al piramiCfei ba:z:ale. ------s1stemu{ venos al p/amÎnului drept se deosebeste de cel arteriai care, am vazut

ca repeta sistemul bronsic (Aeby) • formînd cîte un pedicul bronho-arterial pentru fiecar~ lob, segment si subsegment. Inca din 1889 Eward a remarcat ca venele pulmonare nu se bifurca ca bronsiile, iar În 1944 Apelton a fost primul care a semnalat faptul ca venele sînt situate perisegmentar. Alti autori: Overholt si Ramsey au Împartit venele În 3 sisteme: subpleural, segmentar si intersegmentar, clasificare care s-a dovedit a fi gresita. Cordier si Cabrol au corectat sistemati:z:area venoasa pulmonara precizînd existenta a trei sisteme venoase care corespund realitatii anatomo-chirurgicale În care segmentele nu au pedicul venos (fig. 1. 21): a. profunde, inter-subsegmentare; b. perisegmentare; c, pleurale superficiale.

Sistemul venos pulmonar are mare importanta chirurgicala; el reprezinta singurul reper fidel. anatomic, al planului de c1ivaj i~tersegmentar, deoareceS1Stemul venos este peris_eginen-tar~ - Orice alta metoda pentru delimitarea segmentelor pulmonare ca pensarea bronsiei segmentare, de exemplu. nu va duce laatelectazia stricta a teritoriului segmentar, datorita ventilatiei colaterale prin "porii" lui Kuhn; injectarea cu substante colorante,

ca albastrul de metil, a bronsiei segmentare, nu va delimita segmentele; singurul reper corect si sigur este reprezentat de venele perisegmentare care sînt cheia planului de clivaj intersegmentar. Acest plan de c1ivaj poate fi reprezentat de o lama conjunctiva, dar cel mai adesea el este intricat cu punti parenchimatoase intersegmentare, putînd fi evidentiat numai cu ajutorul planului venos, intersegmentar. Clivajul intersegmentar În segmentectomiile tipice (indicate uneori În traumatisme) ÎI vomface prin tractiunea capatului distal al bronsiei segmentare, dupa ce am suturat-o si am sectionat-o. Dupa cum-a-mvazut, nu exista pediculi venosi segmentari, dispozitia venoasa fiind În general periferica, perisegmentara; exista Însa vene care dreneaza sîngele Gin fiecare lob, vene rezultate d in confluenta diferitelor trunchiuri venoase ale lobilor, astfel ca, tipic, la plamÎnul drept avem doua vene pulmonare: superioara si inferioara. Vena pulmonara superioara dreapta dreneaza sîngele din lobul superior si mediu, Înaintea trunchiului arterial; ia nastere din unirea radacinilor sale, superioare si inferioare. Are o lungime În medie de 0,9 cm este Însa foarte Iata (fig. 1.22). a) Radacina superioara a venei pulmonare superioare dreneaza sîngele din lobu I su perior drept. Radacina superioara are o directie oblica În jos, Înainte si Înauntru si Încruciseaza fata anterioara a arterei pulmonare sub artera mediastinala. Ea este constituita din trei trunchiuri: trunchi mediastinal, trunchi interlobar, trunchi scizural superior. Menționăm faptul că unirea celor trei trunchiuri se face astfel: întâi se unesc 2 trunchiuri superficiale (mediastinal și interlobar anterior); acest confluent primește pe fața profundă trunchiul scizural superior; din aceste motive, în disecția și ligatura rădăcinii superioare a venei pulmonare superioare în timpul lobectomiei superioare, sa fim atenti sa nu lezam trunchiul scizural superior, ramul cel mai voluminos si care dreneaza sîngele dintre cele 3 segmente.

În circulatia venoasa a lobului superior drept exista un echilibru Între circulatia profunda, formata de trunchiul scizural superior si circulatia superficiala formata de trunchiul mediastinal si trunchiul interlobar anterior. Un numar de variatii duc la predominenta unei sau alteia din aceste cai de drenaj, care, dupa conceptia lui Appelton, poate fi preponderent profunda sau superficiala. Nu vom descrie separat cele trei trunchiuri care constituie radacina superioara a venei pu Imonare su perioare, deoarece aceste detal ii sînt necesare exclusiv special istulu i ch irurg toracic si se gasesc În tratatu I nostru de "Tehn ici de ch irurgie toracica". b) Radacina inferioara a venei pulmonare superioare. Vena pulmo:lara S~'p-,tTioar:a este constituita, asa cum am aratat, din unirea a doua radacini': radacina superioara care dreneaza sîngele din lobul superio-r si-radacina inferioara care dreneaza sîngele din lobul mijlociu. Aceasta este subtire, aproape orizontala, foate scurta, fiind mult mai putin voluminoasa decît radacina superioara, deoarece lobul mediu este mic si are numai 2 segmente. Ea este constituita din unirea a doua trunchiuri, trunchiul scizural inferior (care este situat În partea inferioara a marii scizuri Între lobul mediu si inferior) si trunchiul mediastinal medial (situat Între cele doua segmente ale lobului mediu), Variatiile venoase sînt mai putin frecvente si ou sînt semnificative pentru 10bectomia medie. Sistemul venos al lobului inferior drept este mai complicat decît allobului superior, fi ind reprezentat de vena pulm.-?nara inferi oar~ dre!!Rta, care are o d ispozitie constanta si este foarte scurta: Aeby a comparat-o cu un arbust care emite ramurile

direct de la sol, Are o lungime de 0,5 cm si latimea de 2 cm. Ea este Înconj.l:Jrata de un fund de sac pericardiac si daca nu este legata si pe radacini e sa'e,~asa cum am recomandat noi, existafrecvent -rIscul ca TIgaturile sa lunece. Ea este acoperita de _Rrelungirea_ foitelor ligementului triunghiular formînd marginea superioara a acestui ligament care constituie un bun reper chirurgical; dupa sectionarea ligamentului triunghiular, printre foitele sale patrundem În teacavenerp-ulmonare inferioare (fig. 1, 23),- - Vena pulmonara inferioara dreapta, este formata din unirea a doua radacini principale: superioara mai subtire si inferioara mai voluminoasa, deci invers decît la vena pulmon< ra superioara dreapta. Pentru a Întelege mai usor sistemul venos al lobului inferior, prezentam foarte sumar cele patru planuri de clivaj intersegmentare de la nivelullobului inferior dupa cum urmeaza: a. Planu I de ci ivaj tipic, orizontal, interapico-bazal, situat Între segmentu I apical inferior (Fowler) si piramida bazala. b. Sagital, interbazo-paracardiac, situat Între segmentul paracardiac si restul pirzmidei c2zale.