Психиатрия 954 - 8510 - 65-0 [PDF]

Zitiervorschau

Доц. д-р РАЙКО ПЕТРОВ

ПСИХИАТРИЯ

Издателство “ВЕДА СЛОВЕНА - ЖГ“ София, 2001

© Райко Петров - автор © Издателство - “Веда Словена - ЖГ” © Оформление - www.abcbe.com

Райко Петров Психиатрия •

Българска Второ издание Тираж - 300 • Формат 60x84/16 Печатни коли 17

•

Печатница: “СКАЛА”

1-0000017556

Издателство “ВЕДА СЛО ВЕН А - Ж Г ”

954 - 8510 - 65-0

УВОД В ПСИХИАТРИЯТА Терминът психиатрия означава лечение „на душата“ (psyche душа, iatreia- лечение). Психиатрията е клинична дисциплина, но в известна степен се отличава от другите клинични дисципли­ ни поради обстоятелството, че тя разглежда човека като съчета­ ние на телесните особености на организма, във връзка със соци­ алната значимост на неговите психични функции. Психиатрията е в тясна връзка с останалите клинични дис­ циплини поради обстоятелството, че психиката влияе върху фун­ кцията на органите в човешкото тяло и обратно - функцията вър­ ху състоянието на психиката. Психичната болест е свързана със смущения в работата на главния мозък, при което се разстройва качествено и количест­ вено процесът на субективното отразяване на обективната дейст­ вителност. В резултат на това се нарушава правилното уравнове­ сяване на личността с условията на социалната среда. Някои пси­ хиатри са склонни да отъждествяват психичната болест с психо­ за. Психотичните заболявания са действително най-тежките ка­ чествено извратени болести на психиката. Същевременно трябва да се отбележи, че фигурират разстройства, носещи количествен характер, които не водят до извратено отразяване на обективна­ та действителност и до съществени изменения в поведението. Към тази група се отнасят предимно неврозите, личностовите разст­ ройства и други. Психиатрията се дели на обща и специална. Общата психиа­ трия изучава методите за изследване, разстройствата на психич­ ните функции, класификацията на психичните заболявания, об­ щите постановки за тяхното лечение и възстановяване. Специал­ ната психиатрия изучава конкретно отделните психични заболя­ вания. От психиатрията се обособяват клонове в зависимост от въз­ растови, методични и обектни фактори - детска психиатрия, пси­ хиатрия на напредналата възраст (геронтопсихиатрия), социална психиатрия, съдебна психиатрия, военна психиатрия, биологична психиатрия, еднокринологична психиатрия, психофармакология и други. Теоретични направления в психиатрията. Направленията в психиатрията са различни. Те могат да бъдат най-разнообраз-

3

ни, дори напълно противоположни. Ще бъдат разгледани само някои от тях, които са получили по-голяма гражданственост. Психоморфологично направление. Приема, че всяка пси­ хична дейност има своя тясно, строго определена, локализация в · мозъка. Застъпници на подобно становище са ф. Гал, който съз­ дава т. нар. френология, според която при всяко по-отчетливо раз­ витие на дадена психична способност се получава разрастване на съответния мозъчен участък, което се отразява на формата на черепа, О. Пьоцл, който стига до идеята да локализира такива явления като религиозното съзнание, деперсонализационните из­ живявания и други в кората на мозъка. Конституционно-генетично направление. Според това уче­ ние главната причина за психичните болести се крие в неблаго­ приятната наследственост, която от поколение на поколение во­ ди до задълбочаващо се израждане. По-късно през миналия век Чезаре Ломброзо приема някои външни стигми като предопре­ делящи психичната болест, т. нар. от него „криминална антропо­ логия“. Друг представител на конституционно-генетичното на­ правление е Е. Кречмер. Според него съществува закономерна връзка между телостроежа и психичните свойства на личността. Той определя следните видове телостроеж: астеничен тип - това са хора с нежни черти, удължени пропорции на крайниците, те са предразположени към шизоидни заболявания; пикничен тип - хо­ ра с твърде силно изразена подкожна мастна тъкан, кръгло лице, силно развити дъвкателни мускули - предразположени към афективни психози; атлетичен тип - характеризиращ се с твърде доб­ ре развита мускулатура, симетрично изградено тяло, силно раз­ вит гръден кош, пропорционално разположени крайници - тези личности са предразположени към пароксизмални заболявания (епилепсия). Джексонизъм. Биологично направление в психиатрията. Не­ говата същност се заключава в разпадането, отпадането на вис­ шите по-диференцирани равнища на психичната дейност и в ос­ вобождаването на нисшите по-примитивни равнища. Психозата не поражда нови явления. Тя е резултат от упадане на дейността на висшите равнища (минус-симптоми) и на нисшите равнища (плюс-симптоми).

4

феноменологизъм. Антинозологично направление, което възприема съществуването на еднакви по същността си симпто­ ми при различни психози. Психоаналитично направление. В основата на това направ­ ление стои Зигмунд Фройд. Той приема, че психичните заболявания се явяват вследствие на непримиримия конфликт между чо­ века и цивилизацията, между безсъзнателните влечения и забра­ ните, между стремежа да се осъществяват скритите желания и страхът от нарушение на моралните норми. Психозата настъпва тогава, когато „Азът“ е отслабен и неговото посредничество между изискванията на „то“ (безсъзнателното) и външния свят не се осъ­ ществява. В резултат на това „Азът“ капитулира, връщайки се на по-ранен етап от развитието си. Приема се механизмът на „из­ тласкването“ на психотравми и преживявания от съзнанието, след това те могат да проникнат в замаскиран вид в съзнанието и да станат източник на психични заболявания. Фройд поставя в ос­ новата на човешкото съществуване либидото, инцесните жела­ ния и инстинкта за смъртта. Антипсихиатрия. Частен случай от общото отрицание на ме­ дицината. Според представителите на това течение няма психич­ ни заболявания, а отклоненията в психичната дейност на човека, включително и психозите, представляват израз на протест про­ тив съществуващия социален ред. Нозологично направление. Според него в психиатрията съ­ ществуват отделни болестни единици, които се характеризират с определени закономерности на възникване и протичане. Нозологичното направление се развива в края на миналото столетие с фундаменталните трудове на С. С. Корсаков и Е. Крепелйн. Нозологичното направление обогатява изучаването на патологоанатомията и егиологията на психичните заболявания, да­ ва възможност за класификация на психичните заболявания и всъщност да се търсят вътрешните взаимоотношения.

5

РАЗСТРОЙСТВА НА ВЪЗПРИЯТНО' ПРЕД СТАВНАТА ДЕЙНОСТ Усещанията, възприятията и представите лежат в основата на възприятно-представната дейност. Те представляват т. нар. се­ тивно познание. Сетивното познание е отражение на обективна­ та действителност на мозъка. То е конкретно по характер и отра­ зява предметите в техния огледален - конкретно-образен вид. В детската възраст се оформя сетивно-образно познание, а в по-късната възраст - абстрактно-логично познание. Двата вида познание се допълват взаимно. Усещането е най-простият познавателен процес. То отразя­ ва отделните свойства на предметите и явленията (топло, грапа­ во, синьо, цвят, форма, големина, повърхност и др.). За да се осъществи и най-елементарното усещане е необхо­ димо да е налице съответен рецептор, проводник (сетивен нерв) и участък от мозъчната кора, където става осъзнаването на вся­ ко усещане. Не е възможно усещане без наличието на външни и вътрешни дразнители. Възприятието е комплексно отразяване на множество свой­ ства. То е най-висшият и най-богатият извор на сетивното позна­ ние. Възниква под влияние на комплекс от дразнители и в резул­ тат на работата на много анализатори. При възприятията пред­ метите и явленията се възприемат като цяло. Възприятието е повисша степен на познавателната дейност. В зависимост от анали­ заторите възприятията биват зрителни, слухови, мирисни, вкусо­ ви и тактилни. Върху дълбочината, целостта, устойчивостта и насоченост­ та на възприятията влияние оказват и качествата на личността, яснотата на съзнанието, нивото на интелекта, емоционалността. Възприятието не е механично фотографиране на предметите от окръжаващия свят. Представата е възпроизвеждане следите на минали възпри­ ятия, т. е. оживяване в съзнанието образ на даден предмет, без той да е налице в момента. При представата образът е по-блед, по-неясен от този при възприятието. Разликата между възприя­ тието и представата се състои в това, че възприятието е налице само при пряко въздействие на възприемания предмет върху се­ тивните органи, а представата е повече или по-малко спонтанно

6

или волево „оживен“ в съзнанието образ, на даден предмет или явление, без той в момента да е налице. Ейдетизъм е представа с почти физическа живост. Среща се по-често при деца, и като нормално явление при някои прими­ тивни личности. Присъщо е на художници, композитори, писате­ ли. Поради тези обстоятелства за децата, куклите лесно „оживя­ ват“ и приказките се преживяват като действителност. Към ейдетизма могат да бъдат отнесени възникващи по пси­ хогенен път пророчески видения, означавани като „второ вижда­ не“, дарба притежавана от някои относително недиференцирани личности. Въобръжението е способността въз основа на стари възпри­ ятия и представи да се създават нови образи. При хората това има значение за творчеството, за човешкото познание, докато при психично болните въображението може да обединява или боле­ стно да се извращава. Усещанията и възприятията се характеризират с различна сила, качество и трайност. Всяко усещане и възприятие се съпът­ ства в съзнанието с т. нар. чувствен тон. Нарушенията на възприятно-представната дейност най-об­ що се наричат сетивни измами. Те се делят на следните групи: илюзии, сенестопатии, агнозии, метаморфопсии, халюцинации, псевдохалюцинации, патологичен ейдетизъм. Илюзиите представляват неправилно извратено, изопачено възприемане на реално съществуващите предмети и явления. Сре­ щат се и при здрави хора. Различават се: 1. физически илюзии - пръчка, натопена наполовината във вода, изглежда пречупена, успоредни линии, загубват привидно своята успоредност. 2. Афективни илюзии - оживената от емоционални законо­ мерности представа изменя белезите на обекта в посока на страховото или радостно очакване. 3. Илюзии от невнимание - незабелязване на печатни греш­ ки, припознаване. 4. Парейдоли - илюзорни възприятия, фантазия. Знае се, че при продължително гледане на облаците, килимите, тапетите на стената, се откриват несъществуващи фигури на животни и хора, на замъци и кули, на планини и долини.

7

Патологичните илюзии се срещат при психотични състоя­ ния, протичащи на фона на помраченост на съзнанието, отлича­ ват се с безкритичност. Различаваме зрителни, слухови, вкусови, обонятелни, тактилни и двигателни патологични илюзии. Халюцинации. Те представляват преживявания на възпри­ ятия без да е налице външен обект или дразнител в момента. Ха­ люцинациите са мнимо възприятие, а илюзиите - извратено (Ескирол). Илюзиите са клюка, а халюцинациите - клевета (Ласег). С. Корсаков приема, че халюцинацията е мисъл, облечена в ярка чувствена обвивка. Халюцинациите, свързани с нормалния сън, биват: 1. Хипнагогни - при заспиване, и са предимно слухови, бед­ ни по тематика. 2. Хапногогни - срещат се в просъницата на събуждането. 3. Сънни халюцинации - явяващи се по време на сънуването. Патологични халюцинации. При истинските халюцинации има абсолютна убеденост на болните в реалното им съществува­ не. В една или в друга степен те са оживени представи до степен на възприемането им за действителни предмети и явления. В за­ висимост от това в кой анализатор се локализират, те се разделят на зрителни, слухови, мирисни, вкусови и тактилни. Зрителни халюцинации - биват елементарни и сложни. Еле­ ментарните се наричат фотопсии и представляват петна или точ­ ки. Сложните зрителни халюцинации са цели сцени или пано­ рами. Метаморфопсиите са извратени по големина и форма въз­ приятия на предметите и пространствата. Те биват: макропсии, микропсии и дисмегалопсии (завъртени около оста си). На зрителните халюцинации са присъщи пластичност, плът­ ност и живост. Болните не се съобразяват, че образите не са дей­ ствителни и общуват с тях. Различават се още аутоскопични халюцинации, при които болните виждат себе си; екстракамлинни халюцинации - виде­ нията са извън зрителното поле, най-често зад гърба; отрицател­ ни зрителни халюцинации, които представляват невъзприемане на действително съществуващи образи и предмети. Слухови халюцинации. Биват вербални и акуазми. Първите са сложни по форма и са от първо сигнално естество. Вторите са

8

елементарни, прости и се изразяват в шумове, звуци, тракане, ряд­ ко музика. Слуховите халюцинации се наблюдават най-често при пси­ хози, които протичат с ясно съзнание като шизофрения, алкохол­ ни халюцинози и други. Болните чуват стъпки, изстрели, плач, стенания, музика, викове, гласове, цели разговори. Гласовете са на мъже, жени или деца, на познати или непознати, с приятно или по-често с неприятно съдържание. Те могат да са в трето ли­ це - разговарят помежду си, но разговорите им се отнасят до бол­ ния. Могат да коментират поведението на болния, т. нар. комен­ тиращи халюцинации. Слуховите халюцинации, както и остана­ лите видове халюцинации, често определят поведението на бол­ ния. Това особено се отнася за императивните халюцинации, при които гласовете заповядват на болния какво да извърши. При им­ перативните халюцинации болните се подчиняват безпрекослов­ но на това, което „чуват“. Императивните халюцинации могат да бъдат заплашващи, предупреждаващи, предсказващи бъдещето и други. Често под влияние на такива халюцинации могат да бъ­ дат извършвани агресивни и автоагресивни действия. Екстракаминните слухови халюцинации представляват зву­ чене и ехо на собствените мисли (глас от Америка). Мирисни (обонятелни) халюцинации, се изразяват в усе­ щане за лоша миризма на „гнило“ или „изгоряло“ месо, на разла­ гащ се труп, сяра, бензин и други. Трябва да се отбележи, че обо­ нятелните халюцинации понякога трудно се различават от илю­ зиите. Обонятелните халюцинации се наблюдават при шизофренно болните и понякога в аурата при епилептично болните. Вкусови халюцинации - те най-често се изразяват в усеща­ не на неприятен вкус в устата, обикновено вкус на горчиво или кисело, понякога и на отрова. Тези халюцинации много често се свързват с налудни идеи за отравяния, поради което са причина болните да не приемат храна. Вкусовите и обонятелните халюцинации рядко се срещат са­ мостоятелно. Обикновено съпътстват други халюцинации, или на­ лудни изживявания на болните. Двигателни халюцинации представляват чувство за лете­ не, прохождане, преживяване на земетресения, издигане с легло­ то във въздуха.

9

Тактилни халюцинации. Възприемат се като лазене на чер­ веи, змии, гущери и други животни по тялото, като допир е ръка и др. Тактилните халюцинации биват хаптични- усещането за докосване и хващане и хигрически - усещане за нещо подмок­ рящо. Висцерални халюцинации. Усещане за чужди предмети или животни в определен орган на тялото. Функционални халюцинации. При тях халюцинаторното възприятие възниква на основата на някакво действително въз­ приятие от същия анализатор - например шумът от водата в тоа­ летното казанче се възприема като човешка реч. Рефлексни халюцинации. Възникват в сферата на един ана­ лизатор при реално действие на друг дразнител върху някакъв анализатор. При слушане на музика или други звукови дразните­ ли се появяват различни зрителни „възприятия“. Функционалните и рефлексните халюцинации се отличават от истинските по това, че възникват от реални дразнители. Халюцинаторна полиопия - увеличаване броя на предме­ тите при зрителната халюцинация. Психогенни халюцинации - силно емоционално наситени. Те биват внушени, самовнушени, групови и халюцинации по ин­ дукция. Псевдохалюцинации. Терминът е въведен от Кандински през 1880 г. Това са сетивни измами, подобни на истинските ха­ люцинации, но отличаващи се от тях по вътрешната убеденост на болния, че не са действителни, че са му натрапени отвън. Обра­ зите са в две измерения като на филмова лента. Те се възприемат не в обективното пространство, а в „главата“ на болния и той ги усеща с „вътрешните“ очи и „уши“. Психосензорни разстройства. Разстройството на правилно­ то подреждане в пространството и времето на сетивната инфор­ мация от външния свят или собственото тяло. Биват: деперсона­ лизация, изразяваща се в преживяване на нарушеност на схемата на собственото тяло или на духовния облик на собствената лич­ ност; полимелия - усещане за няколко ръце и крака; дизморфофобия - болните смятат, че лицето им е разкривено, обезобра­ зено.

10

Агнозии - своеобразни строго определени разстройства на познавателната дейност (гнозис). Болните възприемат отделни­ те качества на предмета, но не го познават. Различават се: 1. Стереоагнозия - нарушено е идентифицирането на пред­ метите чрез опипване. Стереогнозията бива първична - когато не се познават елементарните качества на предмета при опипва­ не; вторична - познават се елементарните качества на предмета, но въпреки това той не се познава в цялост. 2. Слухова агнозия - не се познават предметите, по специ­ фичния звук, който издават (тиктакането на часовника, свирката на локомотива и др.). 3. Зрителна агнозия. При нея болните виждат ясно буквите, но не могат да четат, не познават предметите при тяхното показ­ ване. Синестезии. Представляват субективно привнасяне на еле­ менти от друг анализатор. Различават се: 1. фотозми - вторичното усещане е свързано с един цвят или светлина. 2. фонизми - вторичното усещане е звук или шум. 3. Цветно чуване - определени звуци предизвикват виждане на определен цвят.

РАЗСТРОЙСТВА НА ПСИХОМОТОРИКАТА Психомоториката е съвкупността от изразните и експресив­ ните движения. Тя включва лицевият израз, жестикулациите, по­ ходката, почерка, интонацията на гласа. В областта на лицето отделните изразни движения се нари­ чат гримаси. Различават се гримаси на радост, гняв, страх, въз­ мущение и др. Тяхната съвкупност съставят мимиката на човека. При психични заболявания настъпват промени в мимиката. Т. напр. при меланхолия тя става забавена до застинала и изразява тъга. При кататонен ступор мимиката е застинала и безизразна. При мания мимиката е жива и изразителна, показва радост, въз­ хищение. При хистеричната невроза и хеберфренната форма на шизофрения може да се наблюдава пресилено гримасничене.

11

Експресивните движения в крайниците и тялото се наричат жестове. В своята съвкупност те изграждат пантомимиката на чо­ века. Тя бива потисната в различна степен до пълна неподвиж­ ност при меланхолен и кататонен ступор, и оживена при мания и хебефренна шизофрения. Позата, стоежа и походката също се изменят при психични­ те заболявания. При меланхолии състояния болните са обикно­ вено с отпуснати рамене, леко приведени. При манията походка­ та е оживена, налице са обилни гримаси и жестикулации. При психичните заболявания настъпват промени и в инто­ нацията на гласа. При меланхолията гласът е тих и монотонен, докато при маниакалните състояния болните говорят високо, шум­ но, често в рима. Промените в писането имат важно значение за диагности­ ката на някои психични заболявания. Болните, страдащи от де­ пресия, обикновено пишат с много дребни букви, докато боледу­ ващите от шизофрения украсяват буквите с разни ченгелчета и чертички. Изследването на моториката при психично болните има важ­ но значение за поставянето на диагнозата и за диференциалнодиагностичното обсъждане.

РАЗСТРОЙСТВА НА ЕМОЦИИТЕ Емоциите представляват удоволствието или неудоволствие­ то, което съпровожда всяка човешка проява, усещане, възприя­ тие, представа, въображение, мислене и други. Емоцията изразя­ ва субективното отношение на индивида към заобикалящия го свят, към морално-обществените норми и към самия себе си. Емо­ циите са индивидуално качество, имат биологичен заряд, но се детерминират най-често от социалната действителност, физио­ логичната и морфологична основа на емоциите у човека е лимбичната система (хипоталамус, форникс, нуклеус амигдале, ча­ сти от таламус оптикус, корпора мамилариа, гирус цингули, си­ вото индийско тяло). Емоционалният живот на човека протича между полюсите на удоволствие и неудоволствие. Когато емоционалното състоя­

12

ние се определя от вътрешните интероцептивни осъзнати и нео­ съзнати импулси, се говори за настроение. Чувствата се определят от субективната оцветеност на пси­ хичната дейност, изразяваща нашето положително или отрица­ телно отношение към външната среда и към собствената лич­ ност. В зависимост от стимулиращото или подтискащото дейст­ вие на чувствата върху психичната и телесната сфера, емоциите се разделят на стенични и астенични. Стеничните емоции включ­ ват радост, възторг и гняв. Те възбуждат дейността на нервната система и чрез нея всички психични и телесни функции, а астетичните емоции включват тъга и страх, които водят до подтиска­ не дейността на нервната система. Емоциите се разграничават още на положителни (радост­ ни) и отрицателни (тъжни), на нисши и висши. Нисшите емо­ ции се наричат още витални или инстинктивни. Те са индикатор за задоволяването на биологичните потребности като глад, жаж­ да, болка, полово влечение и други. Висшите емоции са присъщи за човека. Те са свързани с неговите духовни, естетични, морал­ ни и интелектуални нужди. Висшите емоции са свързани с чисто човешки дейности като обич, омраза, другарство, приятелство и други и се наричат чувства. Пълната уравновесеност на емоционалния живот се нарича еутимия, а хармонията между основното настроение, мисленето и действията на индивида се нарича синтимия. Рязко изразените емоционални колебания се наричат афек­ ти. Различават се афект на радост, възторг, печал, тъга, гняв, страх, отчаяние. Афектите биват два вида: физиологични и патологични. Физиологичен афект - силно внезапно настъпващо краткот­ райно, но бурно протичащо чувство, предизвикано най-често от неприятни преживявания. Съпровожда се от промени във възприятно-представния и мисловния процес, в мимическата и жестовата изразеност, двигателната активност, вегетативната и сър­ дечно-съдовата система, дейността на вътрешните органи и на тазовите резервоари. Съзнанието е ясно, но често стеснено. Афек­ тът се определя от значимостта и силата на дразнителя, момент­ ното състояние на психичната дейност, темперамента и типът висша нервна дейност. Патологичният афект представлява внезапна силна емоци­ онална реакция, съпроводена от двигателна възбуда, разрушител­

13

ни пориви и силно изразени вегетативни реакции. Налице е пъл­ но несъответствие между силата на дразнителите и степента на реакция. Патологичният афект се изразява с гняв, ярост, негоду­ вание. Съзнанието е стеснено и леко помрачено поради което об­ становката се възприема нереално изопачено. Болните тълкуват налудно отношението на околните към тях, извършват нелепи постъпки. Патологичният афект трае от няколко секунди до ня­ колко минути, а по изключение и повече. Разграничават се три фази в разгръщането на патологичният афект: подготвителна, фа­ за на взрива и фаза на изчерпването. В състояние на патологичен афект са възможни агресивни действия с тежки наранявания и убийства. Патологичният афект може да се развие при епилеп­ сия, травмена енцефалопатия, хроничен алкохолизъм, мозъчна атеросклероза, личностови разстройства и други психични заболявания. Страстта е емоция с голяма интензивност и устойчивост. Страстта е положителна и отрицателна. Положителната страст е насочена към разрешаване на проблеми, имащи значение за ин­ дивида и се характеризира с пълна мобилизация на духовните и физическите сили. Отрицателните страсти са в основата на вле­ ченията към наркотични вещества, комар, алчност, кариеризъм и други. Разстройствата на емоциите биват количествени и качест­ вени. При количественото разстройство на емоциите те могат да бъдат болестно увеличени или болестно отслабени. Хипертимия. Представлява повишено радостно или гневно· настроение. Наблюдава се при маниакални състояния, изразено в несъответна веселост, приповдигнато настроение, общителност, контактност и психомоторна оживеност. Дистимия. Емоционално състояние, противоположно на хипертимията. Налице е болестно засилване на стеничните емоции. Болните са подтиснати, тъжни, понякога могат и да плачат. Дистимията е основен симптом при меланхолията фаза на циклофренията и на депресивните състояния при други психози. Еуфория. Болестна веселост, неотговаряща на обикновено тежкото състояние на болния. Среща се при органични заболявания на нервната система, както и при различни интоксикации.

14

Мория. Липса на инициативност, недооценка на собствено­ то състояние, глуповато, шеговито състояние. Среща се при ту­ мори, локализирани в челния дял на мозъка. Апатия. Липса на емоционална реактивност, емоционално нивелиране. Болните са равнодушни към всичко, което става око­ ло тях, към близките, към собствената си личност. Нищо не мо­ же да ги изведе от това състояние - нито радостна, нито скръбна вест. Обикновено апатията се придружава от отслабена или лип­ сваща воля и в такива случаи се говори за апатико-аболичен син­ дром. Дисфория. Изразява се в мрачно подтиснато настроение, с елементи на раздразнителност, злоба и агресивност. Дисфорично болният може да извърши жестоко насилие при нищожен по­ вод. Дисфорията настъпва внезапно без видими причини в повечето от случаите. Тя може да продължава часове и дни. В някои случаи съзнанието е стеснено. Може да завърши със запойно пи­ янство (дипсомания) или с безцелно скитане и пътуване (дромомания). Среща се при епилепсия, травмена болест на мозъка, мо­ зъчна атеросклероза, олигофрении и други. Страх. Астенична емоция, която е присъща на психично здра­ вия човек, но също така се среща като болестна проява при нев­ рози и психози. Страхът представлява състояние на повишена тре­ вожност, до витална застрашеност. Разграничават се психологич­ но разбираем страх и невротичен, натраплив, фобиен и психотичен страх. Невротичният страх обикновено е свързан с притесне­ ние по отношение на някакви заболявания и той има повечето реален характер, за разлика от натрапливия (фобийният) страх, който най-често има нелепо съдържание. фобиите представляват натрапливи страхове, свързани с определени предмети, лица или ситуации. Различават се танатофобия (основа на всички фобии и представлява страх от смърт­ та), ситуационни, обектни и функционни фобии. Ситуационните фобии включват: монофобия - страх от оста­ ване сам; клаустрофобия - страх от затворено пространство; агорафобия - страх от открито пространство; кардиофобия - страх от сърдечно заболяване; карциномофобия - страх от рак; лисофобия - страх от заболяването бяс; никтофобия - страх от тъмнина; батофобия - страх от височина или дълбочина; нозофобия - страх от болести; алиенофобия - страх от подлудяване и др.

15

Обектни фобии: некрофобия - страх от мъртвец; кераунофобия - страх от гръмотевици; зоофобия - страх от животни; сурифобия - страх от мишки; оофобия - страх от змии; оксифобия страх от остри предмети. Функционни фобии: ситофобия - невротичен страх от смърт чрез забавяне; хипохондрични опасения - очакване на болести, които не заплашват със смърт, а само частично ще увредят бол­ ния; опасения за неуспехи - срещат се в индивидуалните отноше­ ния и в отношенията с обществото, имат за основа комплексите за малоценност. Качествените разстройства на емоциите включват: паратимия, емоционална амбививалентност и екстаз и др. Паратимия. Представлява извратена емоционалност, харак­ теризира се с несъответствие между съдържанието на повода и качеството на реакцията. Така например реагира се с тъга на ве­ сели неща и с радост на тъжни неща. Паратимията е най-типич­ на за шизофренията. Обикновено е свързана с парамимията и представлява несъответствие между емоцията и нейната мими­ ческа изразеност. Болните се усмихват без да изпитват радост и заплакват без да преживяват тъга. Поради несъзвучността на сло­ весната мимическа и жестовата изразеност, шизофренният афект не реагира в съзнанието на здравите - смехът на шизофренно бол­ ния „не заразява“ и мъката и тъгата не затрогват. При парати­ мията емоциите загубват модулационната си гъвкавост, болните са сякаш „вкаменени“. При паратимията се наблюдава и т. нар. контрерна емоцио­ налност при която същества, които са били обичани преди психо­ зата, са мразени от болния по време на психозата, а безразлични­ ят човек бива обгръщан с нежност и загриженост. Емоционална амбивалентност. Разстройство на емоциите, при което при даден болен едновременно съществуват двойнственост, противоположни чувства (любов-омраза, симпатия-антипатия, нежност-жестокост и др.). Емоционалната амбивалентност е често разстройство при шизофренията, но може да се наблюдава и при психично здрави хора. В тези случаи обаче то произтича от наличието на положи­ телни и отрицателни качества в самия обект. Емоционалната амбивалентност.обикновено е съчетана с амбитиндентност.

16

Екстаз. Афект на радост, който се разраства в преживяване на щастие. Обикновено съзнанието е стеснено. Психомоториката и говорната сфера са или подтиснати или възбудени. Контак­ тът с външния свят е нарушен. Различават се следните видове екстаз: мистичен екстаз - сливане с божеството; пантепетичен екстаз - сливане с космоса; ритуален - предизвикван волево, сре­ ща се при някои религиозни секти (петдесетници); наркотичен екстаз - среща се при наркоманите; екстазен ступор - психомо­ торната и говорната сфера са подтиснати; екстазна хиперкинеза - болните са психомоторно възбудени; творчески екстаз; психотичен екстаз - срещащ се при шизофрения, мания и епилепсия, по-рядко при хистерия. Разстройства в продължителността и овладимостта на емо­ циите. Продължителността на чувствата не е еднаква при отдел­ ните хора. Тя е различна дори у един и същи човек през отделни­ те преходи на неговото развитие, както и в конкретни ситуации през време на един и същ период от живота. Чувствата могат да придобият и патологична продължителност. В противоположност на необикновената продължителност на чувствата (депресия, параноя, епилептична промяна на личността) при други те са из­ вънредно бързопреходни. Това се отнася преди всичко за хистерията и хебефренната форма на шизофренията. Овладимостта на чувствата също така не е еднаква у хората. Недостатъчна овладяемост на емоциите се наблюдава и у здрави хора. Най-често при преумора и силно вълнение. При неврози, психопатия, олигофрения, органично заболяване на мозъка, съ­ що е налице недостатъчна овладяемост на емоциите. При мозъч­ ната атеросклероза се наблюдава емоционална лабилност. Ха­ рактеризира се с бързо преминаване'от весело настроение към настроение на подтиснатост или плачливост. Емоционалната йнконтиненция представлява невъзмож­ ност за задържане на чувствата. Такива болни плачат или се сме­ ят по незначителни поводи. Негативистични кризи. Срещат се у деца от две до четири години, характеризират се с търкаляне по земята, плач до поси­ няване, когато не бъде удовлетворен някакъв каприз. Афективен шок. Среща се при юноши и възниква по повод силно отрицателни емоции. След преживяването му настроение­ то е апатично, а съзнанието - помрачено.

17

Примитивна реакция. Хаотична психомоторна възбуда, бе­ зогледна агресивност и понякога афективни гърчове или афективна епилепсия.

РАЗСТРОЙСТВА НА ПАМЕТТА Паметта е способност на мозъчната кора да задържа усеща­ нията, възприятията и преживяванията и да ги възпроизвежда. Паметта е необходима предпоставка за съзнателен психи­ чен живот на човека. Тя участва в развитието на интелекта, пора­ ди възможността за съхраняване на следите от информацията и използването им тогава, когато е необходимо. Паметта дава въз­ можност за натрупване на опит, за по-правилно ориентиране и реагиране. Без памет няма логично мислене и няма човешка прак­ тическа дейност. От психологична гледна точка паметта има 3 елемента: фиксация (запомняне), ретенция (задържане) и репродукция (възпро­ извеждане). Анатомичният субстрат на паметта е целия мозък, но найглавна роля играят лимбичната и таламу-ретикуларната система. От физиологична гледна точка се различават първична и вто­ рична памет. Към първичната памет спадат кратковременната и междинната памет, а към вторичната - дълговременната памет. В зависимост от анализатора, който преобладава при запа­ метяването, различаваме следните видове памет: зрителна, слу­ хова, двигателна и смесена. В зависимост от начина на най-добро запаметяване има ня­ колко вида памет: образно-нагледна (механична), словесно-ло­ гична, емоционална и двигателна. Всяко запомняне се отнася до образуване на прости или слож­ ни временни връзки, които в психологията се наричат асоциа­ ции. Разграничават се три вида асоциации: по съседство, сходст­ во и контраст. Дълбочината на запомнянето е в зависимост от особености­ те на нервната система, които се унаследяват. От голямо значе­ ние за трайността на запаметяването е повторението. Обикнове­ но по-лесно се помнят нещата, които са свързани със силни емо-

18

дии. Запомнянето зависи още от съдържанието и характера на информацията, от психичното и телесното състояние на организ­ ма, от наличието или липсата на умора, от възрастта на индиви­ да. Паметта достига своето пълно развитие около 15-годишна възраст, задържа се на това ниво 1-2 десетилетия и след това започва да намалява. Условно се различават количествени и качествени разстрой­ ства на паметта. Количествени разстройства (дисмнезии). Тук се включват: хипермнезията, хипомнезията и амнезията. Хипермнезията е усилване на паметта и се характеризира с яснота и точност на запомнянето, необикновена продължител­ ност на запазването на паметовите следи, както и лекота и бър­ зина на тяхното възпроизвеждане. Хипермнезията бива физио­ логична и патологична. физиологичната хипермнезия е постоянна и преходна. По­ стоянната физиологична хипермнезия продължава цял живот. Колкото по интелектуално е надарен един човек, толкова по-голяма е неговата памет. Невинаги обаче съществува паралелизъм между паметта и интелекта. Възможни са съчетания на добра памет с нисък интелект и обратното. Преходната физиологична хипермнезия бива сънна, хипно­ тична, ситуативна и предсмъртна. Сънната хипермнезия се проя­ вява в сънищата и се изразява в преживяване на спомени, които в будност са покрити отдавна със забрава. Хипнотичната хиперм­ незия се явява в състояние на хипноза като се репродуктират заб­ равени преживявания. Ситуативната хипермнезия възниква при ясни спомени за преживявания, при попадане в места, свързани с тези спомени. Предсмъртната хипермнезия се явява като преживяване на реална смъртна опасност. През съзнанието на болния за кратко време, като на кинолента, преминава целият му жизнен път. Патологичната хипермнезия също може да бъде постоянна, трайна и преходна. Постоянната хипермнезия се наблюдава при олигофрения и след прекарани черепно-мозъчни травми. Преходната болестна хипермнезия се среща при фибрилни състояния, след електрошоково лечение, при делир, наркоза и маниакалната фаза на циклофренията.

19

Хипомнезия. Представлява намалена паметова функция. Среща се както у здрави, така и у психично болни. Хипомнезията бива преходна и трайна. Преходната хипомнезия се среща при преумора. Трайна хипомнезия се наблюдава при органични ув­ реждания на мозъка, при невротични състояния поради недоста­ тъчното концентриране и устойчивост на вниманието и олигоф­ рения. Амнезия. Представлява частична или пълна загуба на спо­ мен за преживяното през отделен период от време. Различават се психогенна и органична амнезия. Психогенната амнезия се сре­ ща най-често при хистерично болните, обикновено тя има лаконарен (огнищен) характер. Често пъти болните забравят цели пе­ риоди от живота си, предимно тези, свързани с неудоволствени преживявания. Органичната амнезия се среща при мозъчната ате­ росклероза и се изразява в старческо слабоумие. Рано отпадат спомените за близки събития, а по-късно и за далечни (закон на Рибо). Органичната амнезия се наблюдава при мозъчен процес от възпалително, дегенеративно, интоксикационно, съдово и травмено естество. Тя може да бъде ретроградна, конградна и антероградна. Ретроградната амнезия е загуба на спомен за периода пре­ ди заболяването. Обхваща различен период от време - минути, часове, дни, седмици, месеци, а в редки случаи дори години. При ретроградната амнезия се засяга преди всичко репродукционна­ та памет. Конградна амнезия е загуба на спомен за периода на само­ то заболяване. Някои автори поставят под съмнение съществува­ нето на конградна амнезия поради обстоятелството, че по време на кома не би могло да се говори за амнезия, тъй като забравата може да съществува само относно преживяване, а в безсъзнание човек нищо не преживява. Антероградна амнезия е загуба на спомен за периода след заболяването (възстановяването). В своята чиста форма тя е при­ съща на Корсаковият синдром. Той се наблюдава при различни органични процеси на главния мозък и включва разстроена спо­ собност за запаметяване, респективно антероградна амнезия, конфобулации (запълване празнините на паметта с измислици) и де­ зориентиране за време, място и политически събития.

20

Качествени разстройства (парамнезии). Тук се включват аломнезиите, криптомнезиите, идентифицирани спомени, псевдореминисценции, псевдомнезии, конфибулации. Аломнезиите всъщност представляват илюзии на паметта. При аломнезиите е налице възпроизвеждане на действителни съ­ бития, видоизменено, неточно, най-често съобразени с интереси­ те на личността. Аломнезиите се срещат при мания, меланхолия и параноя. Криптомнезия. Разновидност на аломнезията, при която не­ що прочетено или чуто се преживява като лично, собствено хрум­ ване. Криптомнезиите нямат нищо общо с плагиатството. Наб­ людава се у болни в начални стадии на деменция. Идентифицирани спомени - са паметови разстройства, при които нещо, което е видяно, чуто или прочетено, при болните има убедеността, че друг път са слушали, чели или гледали също­ то нещо. В това отношение те имат много общо с дереализационното разстройство „de ja vu“ на френските автори. Идентифицираните спомени се наблюдават при неврози, пси­ хози и у здрави хора. Псевдореминисценции. Неточно подреждане във времето на иначе добри спомени. Срещат се както при психози, така и при здрави хора. Псевдомнезии. Те представляват халюцинации на паметта. Спомени, които са творение на фантазията. Срещат се само при болни. Конфибулации. Своеобразни разстройства на паметта, из­ разяваща се в попълване празнините в своите спомени с изми­ слици. Конфибулациите биват заместващи и фантастни. Замест­ ващите конфибулации представляват действителни събития, които не са се случили тъкмо в този период, който болният в момента възпроизвежда, а в други периоди от време. фантастните конфибулации са напълно измислени случки.

21

РАЗСТРОЙСТВА НА ВОЛЯТА Волята е съзнателна човешка дейност, насочена към осъ­ ществяването на предварително поставена цел. Волевият акт има три фази: 1. Поставяне (избор) на цел. 2. Решение, след борба за мотиви и противомотиви. 3. Изпълнение на взетото решение. Заедно с емоциите и влеченията, волята изгражда характера на човека. От психологична гледна точка волевият акт се харак­ теризира със сила, самостоятелност, инициативност. Разстройствата на волевата дейност се разделят на количе­ ствени и качествени. Количествени разстройства. Количествените разстройства включват: хипербулията, хипобулията и абулията. Хипербулия. Болестно повишена действена активност. Бол­ ните са хиперактивни, непрекъснато вършат нещо, „творят“. Хи­ пербулията е най-характерна за маниакалната фаза на циклофренията. Среща се още при еретичната олигофрения, хйпертимната психопатия, параноя и др. Трябва да се прави разлика между двигателната активност при манията, където е налице склонност към смислени трудови прояви и двигателна активност от кататонната възбуда, където са налице безсмислени движения. Хипобулия. Характеризира се с болестно намаление на во­ лева активност. Болните са безинициативни, трудно извършват и най-незначителната работа. Хипобулията се наблюдава при де­ пресивните синдроми, при хипостенната форма на невроза, торпидната олигофрения, дистимната психопатия и др. Хипобулията при меланхолията понякога достига до меланхолен ступор, изра­ зяващ се в пълно подтискане на движенията и на емоциите. Абулия. Представлява загуба на волевата активност. Кли­ нично тя се изразява в пълна безинициативност. Среща се при тежки органични заболявания на мозъка, особено при увреждане на челните дялове, старческа деменция, прогресивна парализа, атеросклеротична и травматична енцефалопатия и при дълбока шизофренна промяна на личността. Качествени разстройства на волята. Наричат се още парабулии. Налице е дълбоко разстройство на вътрешния строеж на

22

волевия процес. Волевите действия са несъответни, поради което са неразбираеми за околните. Към качествените разстройства на волята спадат кататонията, психическият автоматизъм, импулсивните действия, „късосъединителните“ реакции и амбитендентността. Първата разновидност на парабулията е кататонията. Кататонията протича с кататонна възбуда и кататонен ступор. При кататонният ступор е налице пълна неподвижност, ско­ ваност до пълно обездвижване. Кататонният ступор се проявява с различни симптоми: 1. Мутизъм - подтискане на говора, болните не отговарят на зададените им въпроси. 2. Негативизъм - отрицателно държание на болния. Нега­ тивизмът може да бъде пасивен и активен. Пасивен негативизъм има когато болният не извършва наредените му действия и акти­ вен, когато извършва действия, обратни на това, което му е поръ­ чано. 3. Каталепсия (восъчна гъвкавост) - е състояние, при което болните продължително време запазват неудобно и неестествено положение на тялото и на крайниците. Тук са положителни сим­ птомите на „хоботчето“, при което болният прави своеобразна муцунка с устните си, издавайки ги напред; симптома на „въз­ душната възглавница“, където болният държи главата си над въз­ главницата продължително време; симптома на „ембрионалното положение“, където болните заемат положение в леглото, както плодът стои в утробата на майката. Кататонният ступор се среща при кататонната форма на ши­ зофренията. Кататонната възбуда се изразява в безсмислени движения, . без цел, без трудова насоченост. Движенията имат хаотичен ха­ рактер или се извършват многократно еднообразно. Съзнанието при кататонна възбуда може да бъде ясно - луцидна кататония или съноподобно помрачено - онейроидна кататония. Кататонната възбуда протича със стереотипни, персеверации, вероигерации, ехолалия и ехопраксия. Стереотипните представляват извършване на еднообразни движения продължително време. Персеверациите и вербигерациите представляват повтаряне на изрази и думи. Ехолалията е

23

повтаряне на чути от други болни или от лекаря думи, а ехопраксията - повторение на току-що видени движения. Има различни форми на кататонна възбуда: разкъсано-патетична форма, изразяваща се в говорна възбуда и екзалтация; нелепо-глуповата - гротескна и палячовско държание; импулсивна форма - абсолютно безсмислени и нападателни движения; няма (безмълвна) - при нея болният онемява. Втората разновидност на парабулиите е симптома на пси­ хическият автоматизъм. Той влиза в синдрома на Кандински-Клерамбо. При психичният автоматизъм има цел, но тя е чужда. Има борба на мотиви и противомотиви, решенията се взи­ мат, но болният не е в състояние да го осъществи, защото дейст­ ва като оръдие на „чужда“ воля, изпълнява „чужда“ цел. Третата разновидност на парабулията е импулсивните дей­ ствия. Целта възниква внезапно, липсва каквато и да е била бор­ ба на мотиви и противомотиви, поради което тя веднага се пре­ вежда в изпълнение. Тази особеност на импулсивните действия води до извършване на обществени деяния, включително и убий­ ства. Импулсивните действия най-често се наблюдават при ши­ зофрения. Импулсивен характер имат клептоманията, пироманията, дромоманията и други. Импулсивното действие изключва помрачеността на съзнанието. Четвъртата разновидност на парабулията е „късосъединителните“ реакции. Тук страхът прераства във възбуждащ афект (свръхгняв). Целта се осъществява в действие, без да бъде взето решение за това, т. е. без борба на мотиви и противомотиви. Основната разлика от импулсивните действия е, че при „късосъединителните“ реакции действията възникват по реактивен път, а не по процесен. Петата разновидност на парабулиите е амбитендентността. Тя разкрива вътрешната противоречивост на волевия акт. Осо­ бено е характерна за шизофренията. Противоположните тенден­ ции съществуват успоредно, което води до бързо сменящи се дей­ ствия.

24

РАЗСТРОЙСТВА НА ВНИМАНИЕТО Вниманието е психичен процес, при който се осъществява насочване на съзнанието към обекти и явления, за които гово­ рим или мислим. Вниманието бива активно и пасивно. Активно­ то внимание представлява волево насочване на съзнанието към предварително поставена задача, предмет или явление. Пасивно­ то внимание представлява привличане на съзнанието от възник­ ването на случайни и силни дразнения. Качествата на внимание­ то са: превключваемост, разпределяемост, обем, сила и трайност. Превключваемостта на вниманието е възможността то да бъде насочвано от един предмет към друг, от едно явление към друго, в зависимост от тяхната обективна закономерна сила. Разпределяемостта на вниманието се определя от възмож­ ността да бъдат извършвани едновременно няколко действия. Обемът на вниманието представлява възможността да бъ­ дат вярно отразявани в съзнанието в едно и също време възмож­ но по-голям брой обекти. Трайността на вниманието е възможността то да бъде съсре­ доточено за дълго време в определена насока, колкото е необхо­ димо за успешното завършване на даден познавателен акт или дейност. Болестните разстройства на вниманието биват: хиперпросекеия, хипопросексия и апросексия. Хиперпросексията представлява болестно повишение на вниманието. Среща се при хипохондричната самовглъбеност, натрапливи състояния, епилепсии и други. Хипопросексията е болестна отслабеност на активното вни­ мание. Среща се при неврастения, маниакалната фаза на циклофренията, хипертимни психопати и други. Апросексията е липса на внимание. Активното внимание не се развива при тежките степени на олигофрения, при кататонната възбуда и ступор, при старческо оглупяване, тумори на мо­ зъка и други.

25

РАЗСТРОЙСТВА НА ИНСТИНКТИТЕ Инстинктите са система от безусловни рефлекси. Те са вро­ дени наследствени неволеви функции. В тяхната основа стои за­ доволяването на определени биологични потребности. Присъщи са на животните и хората, но при хората са осмислени, контроли­ рани и мотивирани. Инстинктът е шаблона на поведението (на­ чина на осъществяване), нагона е енергията, а влечението включ­ ва обектите. Инстинктът на живота (рефлексът на целта) се разглежда в две основни разновидности: инстинкт за самосъхранение, който включва ориентировъчен, хранителен, нападателен, отбраните­ лен и други безусловни рефлекси и инстинкт за продължаване на рода, който се подразделя на родителски и сексуален нагон. Инстинктите са генетично обусловени и трудно се поддават на изменения. Въпреки това те могат да бъдат болестно засилени или отслабени. Болестно засилен инстинкт за самосъхранение се преживява субективно като страхов ефект - фобии или налуден страх, фобиите не са съответни на действителната опасност. Налудният страх израства от самия органичен процес и бива ултрапарадоксално „обективизиран“ чрез халюцинаторните изживява­ ния. Неговата отслабеност се наблюдава при депресивната фаза на циклофренията, при депресивни състояния на други психични заболявания, както и в началните стадии на шизофренията. Бо­ лестната отслабеност на инстинкта за самосъхранение понякога се изразява в отказ от храна. Най-често това е анорексията (лип­ са на апетит), която се наблюдава при различни психични забо­ лявания, предимно депресивни състояния и шизофрения. Анорек­ сията е често срещано явление в пубертетната възраст, проявява се преди всичко при момичетата и е свързана с проявите на дисморфофобнйя синдром. Хранителният инстинкт може да бъде и болестно повишен. Това състояние се нарича булимия (вълчи глад). Присъщо е на болните от атеросклеротична деменция, маниакалната фаза на шизофрения, както и при някои шизофренно болни. Хранителният инстинкт може да бъде и извратен. Ядене на неща, които са несмилаеми и не се употребяват като храна. Бол­ ните могат да ядат изпражненията си (копрофагия), да поглъ­

26

щат нараняващи предмети, подтиквани от самоубийствени пори­ ви, да пият урина и други. Сексуалният нагон може да бъде засилен, отслабен или из­ вратен (перверзен). Болестната засиленост на половото влечение може да на­ стъпи при маниакалната фаза на циклофренията, началната фаза на шизофренията и прогресивната парализа. Повишената сексу­ алност при мъжете се нарича сатириаза и нимфомания при же­ ните. Нимфоманията се наблюдава по-често при психопатни мо­ мичета, олигофрено болни, в маниакална фаза на циклофренията и при някои форми на шизофренията. Половата разпуснатост се нарича промискуитет. Болестната отслабеност на сексуалния нагон се среща при някои случаи на неврастения, депресивната фаза на циклофрения, при хроничните алкохолици, за които е характерно, че либи­ дото е повишено, но потентността е изчезнала. Извратеността на сексуалния нагон се нарича перверзни. Онанизмът, който, носи името на библейския Онан, практи­ кувал неестествено семеизпразване, е физиологично явление, но ранната му поява, както и ексцесивния онанизъм и ексхебиционистичният онанизъм, са винаги патологичен симптом. Хомосексуализъм. Половото влечение, насочено към обект от същия пол. Той бива активен, пасивен и смесен. Активният хомосексуализъм се проявява с извършването на полов акт само с мъже. Пасивният хомосексуализъм се изразява, когато мъжът се демонстрира предимно като жена в сексуалния акт. Смесени­ ят хомосексуализъм включва възможността за полов акт както с мъже, така и с жени. Взаимното удовлетворяване между жени се нарича сафизъм, по името на гръцката поетеса Сафо, която страдала от тази перверзия или още лесбийство, понеже тя е родена на остров Лебос. Трансвестицизъм. Получаване на полова възбуда при обли­ чане дрехи на противоположния пол. фетишизъм. Сексуално задоволяване, което се постига чрез гледане или пипане на бельо на другия пол. Содомия. Полово задоволяване чрез съвокупление с жи­ вотни. Некрофилия. Полово задоволяване чрез съвокупляване с тру­ пове.

27

Геронтофилия. Полово задоволяване чрез съвокупляване с възрастни хора. Педофилия. Полово съвокпуляване с деца. Ексхебиционизъм. Полово задоволяване чрез публично по­ казване на половите органи. Воайорство. Полово задоволяване чрез наблюдаване на сек­ суален акт, надничане през прозорците и на други места, където могат да се наблюдават разголени тела. Садизъм. Полова перверзия, състояща се от полово задово­ ляване чрез измъчване. Носи името на френския романист М. ф . дьо Сад, който в своите творби описва такава перверзия. Мазохизъм. Сексуално задоволяване чрез измъчване на по­ ловия партньор по психичен и телесен начин. Носи името на пи­ сателя Захер Мазох, който описва в своите романи подобна поло­ ва извратеност.

РАЗСТРОЙСТВА НА МИСЛЕНЕТО Мисленето е активен творчески процес, посредством който се осъществява анализ и синтез на заобикалящата действител­ ност. Мисленето отразява предметите и явленията в обобщен вид, стреми се да разкрие техните сложни взаимоотношения. Мисле­ нето формира висшия стадий на познавателния процес. Мисле­ нето е интелект, поставен в действие. Мисленето бива: 1) Елементарно (конкретно-образно), когато се изгражда на базата на усещанията, възприятията и пред­ ставите. Среща се предимно при малките деца и при някои боле­ стни състояния. 2. Абстрактно-логично, което представлява вис­ ша форма на познавателния процес. Логичното мислене се осъществява чрез понятия. Понятие­ то е второсигнално обобщение на съществените белези на обек­ тите и на тяхната причинна свързаност с останалите предмети и явления. Понятието притежава неограничени възможности за аб­ стракция. Основни звена на мисловния процес са: анализът, синтезът, абстракцията, съждението и умозаключението.

28

Анализът е процес на „разчленяване“ на качествата на пред­ метите и явленията. Синтезът е процес на „свързване“ на качест­ вата на предметите и явленията в логично единство. Абстракцията е процесът на „отделяне“ на съществените бе­ лези на обекта от самия него. Съжденията представляват по-про­ сти или по-сложни констатации за взаимно свързани предмети и явления. Умозаключенията са резултат от съпоставянето на две и повече съждения. Различават се индуктивни умозаключения, при които процесът се осъществява от частното към общото и дедуктивни умозаключения, където се върви от общото към ча­ стното. Логичното мислене е невъзможно без речта. Речта е специ­ фична човешка дейност за осъществяване на мисловните проце­ си и общуване между хората, посредством езика. Речта бива: външ­ на (експресивна) и вътрешна (импресивна). Експресивната реч служи за общуване между хората, а импресивната реч представ­ лява основата на мисловния процес. Без импресивна реч е невъз­ можно усвояването на експресивната реч. Разстройствата на мисленето биват по: 1. Протичане (скорост) 2. Форма (строеж) 3. Съдържание Разстройства на мисленето по протичане. Разстройствата на мисленето по протичане включват: ускорено мислене, наплив на мисли, забавено мислене, прекъсване на мисленето и обстоя­ телствено мислене. Ускорено мислене. Дължи се на повишена възбудимост на мозъчната кора при отслабено задържане (подтискане). Налице е ускорено образуване на асоциации. В някои случаи ускорения мисловен процес може да стигне до летеж, дори до вихър на идеите (fugaidearum). Ускореният мисловен процес се среща при маниа­ калните състояния. Наплив на мисли (мантизъм). Процесът на възбуждане се генерализира бързо и се оживяват едновременно много асоциа­ ции. Болните го преживяват като влагане в главата на чужди ми­ сли. Напливът на мисли се наблюдава най-често при шизофрения. Внезапно прекъсване на мисловния процес. Предизвиква се от бързо развитие на подтискащия процес, който прекратява за известно време асоциативния поток. Болният спира своето из­

29

казване по средата на изречението, без да може да го продължи. Главата му.е останала „празна“. Това разстройство в мисленето е наречено от немските автори шперунг. Характерно е за шизоф­ ренията. Забавено мислене (брадипсихия). Дължи се на преобладава­ не процесите на подтискане над процесите на възбуждане в мо­ зъчната кора. Болните трудно се съсредоточават, бавно обмислят задаваните въпроси. Брадипсихията се наблюдава при депресив­ ната форма на циклофренията, хроничния стадий на шизофре­ нията и челните тумори. Обстоятелствено мислене. Характеризира се с многобройни повторения и излишни подробности при излагане на обикно­ вени неща. Основната насоченост на мисловния процес е запазе­ на. В основата на'обстоятелственото мислене лежи инертност на възбудния процес. Наблюдава се при епилептичната промяна на личността, при някои психопатии, травмена характеропатия и др. Разстройства на мисленето по форма. Най-характерни на­ рушения на мисленето в тази група са граматичния и логичния строеж на речта. Разкъсано мислене. Характеризира се с граматично правил­ но изградени изречения, но няма логична връзка между отделни­ те думи. При разкъсаното мислене често пъти се откриват нови, несъществуващи думи в езика, които се наричат неологизми. Те могат да възникнат като свързване на две части на думи в ед­ на. Това разстройство е известно като контаминации. Инкохерентно мислене. Характеризира се с нарушение на логичния и граматичния строеж на изречението. Получава се т. нар. словесна салата. Наблюдава се при екзогенните психози, шизофрения и мания. Резоньорство. Представлява безплодно, празно мъдруване в псевдофилософски стил. Наблюдава се при шизофрении и психо­ патии. Символно мислене. На известни думи и понятия се придава друго съдържание, нов смисъл. Характеризира се още със сим­ волно тълкуване на говорната и писмената реч. Среща се при шизофренията. Аутистично мислене. Характеризира се с нереален, изпъл­ нен със символи и налудни тълкувания, мисловен процес. Болни­

30

ят се откъсва от действителността, затваря се в своя вътрешен мир. Присъщо е на шизофренията. Амбивалентно мислене. Характеризира се с едновременно възникване на противоположни мисли. Обикновено се съчетава с амбитендентност. Разстройства на мисленето по съдържание. Мисловният про­ цес представлява неправилно извратено субективно отражение на обективната действителност. В тази група се включват налудните, свръхценните и натрапливите мисли. Налудните мисли представляват грешки на съжденията, кои­ то не могат да бъдат коригирани по логичен път. Болните са на­ пълно убедени в тяхната достоверност. В зависимост от съдържанието на налудните мисли, те се разделят на: параноидни, мегаломанни, депресивни, сексуални, хипохондрични и нихилистични. Параноидни налудности. Тук се отнасят налудните мисли за отношение, преследване и въздействие. Налудните мисли за отношение се проявяват в убедеността на болните, че към тях познати илй непознати хора имат особено отношение, макар в действителност това да не е така. На болни­ те им се струва, че хората по улицата, в автобуса, трамвая и дру­ ги, говорят помежду си, правят знаци и мимики по техен адрес. Налудни мисли за преследване. Изразяват убедеността на болните, че са преследвани по различни причини от различни ор­ ганизации и органи на държавната власт. Наблюдението и пре­ следването е свързано с моралното и физическото унищожаване като поставяне на отрова в храната, подготвят срещу тях покуше­ ние и др. Налудни мисли за въздействие. Болните са с убеденост, че са подложени на физическо и психическо въздействие чрез ради­ овълни, космически лъчи, лазерни и радарни апарати. Параноидните мисли се срещат при параноидната форма на шизофренията, параноята, алкохолни и реактивни параноиди. Мегаломанни налудности (налудности за величие). Болните се преживяват като личности, притежаващи изключителни фи­ зически и душевни качества, като притежатели на богатства и власт. Към мегаломанните налудности принадлежат налудни ми­ сли за откривателство, реформаторство и знатен произход. Ме­ галоманните налудности са с абсолютно нелеп характер. Така на­

31

пример при налудностите за откривателство и реформаторство болните могат да се преживяват като откриватели на вечния дви­ гател, нов строеж на вселената, създаване режим за преустройст­ во на обществото и др. Налудните мисли за знатен произход включват твърдение, че са потомци на Бога, царски семейства, боляри и др. Депресивни налудности. Тук спадат налудните мисли за ви­ на, обедняване, ограбване. Наблюдават се при депресивни състо­ яния. Депресивните мисли за вина са свързани с близките на бол­ ния, колектива, обществото, дори цялото човечество. Налудните мисли за вина често пъти се придружават от мисли за греховност. Болните са извършили големи престъпления, които не мо­ гат да изкупят с най-тежкото наказание. Налудните мисли за разорение и обедняване са свързани с твърденията, че болните се намират в крайна нищета, обречени на глад и смърт. Срещат се по-често при психози в старческата възраст. Хипохондрични налудни мисли. Проявяват се в налудната убеденост в съществуване на тежко, неизлечимо заболяване, при което никакви медицински изследвания и лекарства не са в състо­ яние да разубедят болните в тяхната увереност. Нихилистични налудности. Включват налудни мисли за от­ рицание. Налице е налудна убеденост в тежко заболяване като болният отрича съществуването на отделни органи и части от тялото. Срещат се при синдрома на Котар. Сексуални налудности. Включват налудни мисли за изневя­ ра и еротични налудности. Налудните мисли за изневяра са най-близко до действител­ ността и са характерни за алкохолния параноид и ревностовата параноя. Еротичните налудни мисли се изразяват в налудна убеденост в любовта, на лица от противоположния пол, насочени към бол­ ния. Така например индиферентното действие или изказване на познати и непознати лица може да се тълкува от болните като израз на тяхната любов, която те не са могли да изразят от неу­ добство или стеснителност. Натрапливи мисли. Натрапливите мисли представляват аб­ сурдни по своята същност съждения, които са в съзнанието на болния и спрямо които имат критично отношение, но е невъз-

32

можно да се освободят от тях. Натрапливите мисли, заедно с натрапливи съмнения, спомени, страхове и действия, се срещат при натрапливата невроза и ананкасната психопатия. Могат да се срещнат и при началния стадий на шизофренията. Свръхценни мисли. Представляват грешки в съжденията и умозаключенията с надценяване значението на реални обстоя­ телства, които всъщност не са от съществено значение за инди­ вида. Характеризират се с необикновена продължителност и го­ ляма емоционална наситеност. Могат да се наблюдават като нор­ мална реакция на личността и като болестна проява при някои психопатии и психози.

РАЗСТРОЙСТВА НА ИНТЕЛЕКТА Интелектът - това е възможността за потенциално мисле­ не. Интелектът е степента на развитие на мисловната дейност, която позволява да бъдат схващани съществените белези на пред­ метите и закономерностите на явленията в природата и общест­ вото. Интелектът е човешко качество. Интелектът е вродено качество на личността, но развитие­ то му се осъществява изключително под влияние на социалната среда. За формирането и развитието на интелекта съществено зна­ чение имат вниманието и паметта. Възможността за съсредото­ чаване осигурява и улеснява мисловната дейност, а паметта е не­ обходима за реализиране на интелекта. Между памет, внимание и интелект не съществува паралелизъм. Показателно в това от­ ношение са някои случаи на феноменална памет при лица с ни­ ско интелектуално развитие и сериозни нарушения на паметта при относително запазен интелект. Разстройствата на интелекта биват: 1. Олигофрения 2. Деменция Олигофрения. Олигофренията представлява вродено или ранно придобито слабоумие до 4-годишна възраст. По същество тя представлява психично недоразвитие. Олигофренията се дължи на наследствени и придобити при­ чини. Някои автори използват и понятието социална олигофре-

33

ния, с което се обозначава изоставане в образователното и кул­ турното развитие вследствие на израстване в неблагоприятни со­ циални условия, примитивни родители, отдалеченост и откъсна­ тост от културните центрове. Поставянето на такива лица в под­ ходяща социална среда води до частично компенсиране на тяхна­ та изостаналост. В зависимост от тежестта на слабоумието оли­ гофренията се дели на три степени: дебилност, имбецилност и идиотия. В десетата ревизия на международната класификация на болестите (МКБ) тя се разделя на 4 степени: лека, умерена, тежка и дълбока. Дебилност. Най-леката степен на олигофренията (дебил безсилен). Налице е невъзможност за образуване и използване на сложни понятия за ориентиране в сложна обстановка. Могат да усвоят по-недиференцирани професии, да работят самостоя­ телно. Показват склонност към житейски практицизъм, лесно внушаеми и често изпадат под чуждо влияние. Някои са възбудими, невъздържани, агресивни, други са вяли, добродушни, ласкави. Социално обусловената дебилност се среща при лица, непосещавали учебни заведения и възпитани при тежки условия на живот. Сетивно обусловената дебилност се среща при лица, боле­ дуващи от слепота и глухонемота. Соматогенно обусловената де­ билност се среща при деца, прекарали продължително време в болници. Имбецилност. Средна степен на изразеност на слабоумието (имбецил - без опора). Говорът се появява на 3-5-годишна въз­ раст и не достига пълно развитие. Не са в състояние да правят обобщения, трудно усвояват навици, не са годни за самостоятел­ на трудова дейност. Трудно се адаптират в нова обстановка, по­ казват отчетливи характерови особености: някои от тях са добро­ душни, старателни, трудолюбиви, а други - зли, лениви, упорити и агресивни. Идиотия (идиот - странен). Най-тежката степен на олигоф­ ренията. Идиотията се характеризира с неразвитие на висшата нервна дейност, а нерядко е нарушена безусловно-рефлекторната дейност. При някои липсва слух, зрение, обоняние или вкус. Идиотите не подлежат на никакво обучение, не могат да ус­ вояват никакви знания.

34

Болните от идиотия не познават близките, онанират без вся­ какъв срам пред очите на всички, може да бъде нарушен дори инстинктът за самосъхранение. Някои от идиотите са в състоя­ ние на пълна пасивност и неподвижност - торпидни идиоти, а дру­ ги в непрекъсната безсмислена възбуда - еретични идиоти. Упадъкът на умствено-паметова дейност настъпил след пред­ шестващо нормално умствено развитие на личността се нарича деменция. Деменцията се проявява като неспособност за продъл­ жително съсредоточаване, придобиване на нови знания, лесна пси­ хична уморяемост, намалени критични възможности, неясно и неточно възпроизвеждане на събития и явления, незапомняне на новото, при първоначално сравнително добро възпроизвеждане на спомени от младата възраст (закон на Рибо). Използването на миналия опит се свежда до определени стереотипи, като и найсъвършения минал опит не може да бъде оползотворен. Деменцията се дели на: лакунарна и глобална. Лакунарна (огнищна) деменция. Среща се при огнищни за­ сягания на мозъчните клетки от деструктивния процес (атероск­ лероза, травмени, възпалителни заболявания, интоксикации и др.). При лакунарната деменцйя има отслабване на паметовите и ин­ телектуалните възможности, без разпад на ядрото на личността. Запазена е критичността към заболяването. Глобална (цялостна) деменция. Налице е първично засяга­ не на мозъчния паренхим при дифузни деструктивни процеси в главния мозък (прогресивна парализа, сенилна деменция, болест­ та на Алцхаймер и др.). При глобалната деменция умствено-паметовата деградация е дълбока, стигаща до разпад на ядрото на личността. Нарушава се ало и аутопсихичната ориентация (ори­ ентация за собствена личност, място и време). На преден план изпъква инстинктивното поведение.

РАЗСТРОЙСТВА НА СЪЗНАНИЕТО Съзнанието е най-висшата форма на субективното отраже­ ние на обективната действителност. Материален субстрат на съз­ нанието е човешкият мозък като цяло. Съзнанието се разглежда като съвкупност от всички психични функции. Необходима пред-

35

поставка за развитието на съзнанието е участието на човека в социалния живот, формирането на съзнанието е свързано с раз­ витието на речта, като необходима предпоставка за общуване меж­ ду хората. Психиатрията се интересува главно от яснотата на съзна­ нието, което се изразява във възможността за правилна ориента­ ция за място и време и собствена личност (ало и аутопсихична ориентация). Клинично се различават количествени и качествени разст­ ройства на .съзнанието. Количествените разстройства биват: обнубилация, сомнолентност, сопор и кома. Обнубилация (замъгленост). Представлява състояние на съзнанието при много голяма умора. Активното внимание се раз­ стройва, подредеността на мислите се нарушава. Сомнолентност (сънливост, оглушеност). Съзнанието е подълбоко помрачено. До болния достигат по-силните раздрази, емоционално болните са вяли, с подтисната двигателна актив­ ност. Разговорът се поддържа за кратко време (аналогично състо­ яние при забавеното пробуждане - просъница). Сомнолентността може да се съпровожда от преходна нарушена ориентация и илюзорни възприятия, при които могат да бъдат извършени аг­ ресивни актове, изживени като самоотбрана. Условните и безу­ словните рефлекси са запазени. Болните прекарват голяма част от времето си в дълбок сън, от който могат да бъдат извадени чрез силно повикване или разтърсване. Сопор (унесеност). Болният е дълбоко унесен. Външните дразнения не са в състояние да доведат до проясняване на съзна­ нието му. Словесна връзка не може да се установи. Условните рефлекси са дълбоко подтиснати, но безусловните са запазени. Така например болният отдръпва ръката си, ако бъде убоден, пог­ лъща храната, ако бъде поставена в устата му. Сопорът обуславя пълна амнезия. Кома (дълбок сън безсъзнателно състояние, близко до смъртта). Прекратена е всякаква психическа дейност, т. е. налице е пъл­ на загуба на съзнанието. Изчезва безусловно рефлекторната дей­ ност, с изключение на дишането и сърдечната дейност. Различа­ ват се лека, средна и дълбока степен на кома.

36

При леката степен на кома са запазени някои рефлекси като кихане при дразнене. При средната степен на кома е налице нарушение на гълта­ нето, тазовите резервоари и дишането. Дълбоката степен на кома се изразява с рязко нарушение на дишането и сърдечната дейност. След излизане от кома има пъл­ на амнезия за това време. Качествените разстройства на съзнанието включват делир, аменция, хаотична помраченост на съзнанието, транс, сомнобулизъм, патологична просъница. Делир (от латински - de Иго - луд съм). Характеризира се с двигателна възбуда, водеща до действия, свързани с халюцина­ ции. Съпровожда се с афекти на страх, ужас, тревога или любо­ питство. Болният е с алопсихична дезориентация, т. е. дезориенти­ ран за място и време. Халюцинациите най-често са зрителни и обикновено имат сценоподобен характер. Делирът започва остро, продължава часове, дни, до еднадве седмици. Обикновено делирът се проявява вечер или през нощ­ та. Делирът се наблюдава най-често като синдром на екзогенни­ те психози. В зависимост от клиничната си картина делирът се разделя на: муситиращ (мърморещ), професионален и онейроиден делир. Мърморещ делир. Налице е мърморене с тих, неразбираем глас. Болните са в състояние на лека възбуда, като непрекъснато правят опити да уловят несъществуващи предмети. Налице са от­ къслечни халюцинации. Професионален делир. Болните най-често се преживяват в своята трудова среда, като мълчаливо извършват своите „трудо­ ви“ действия: месарят „разфасова“ месото, кроячът „крои“ и пр. Онейроиден делир. Характеризира се с помрачение на съз­ нанието и предимно със сценоподобни зрителни халюцинации. Аменция (загуба на разум). Характеризира се с ало и аутопсихична дезориентация, болните са объркани, недоумяващи. В много случаи имат зрителни и слухови халюцинации. Възбуда­ та е незначителна, обикновено се ограничава в границите на лег­ лото. Има три форми на аменция: кататоноподобна, халюцинаторно-параноидна и инкохерентна.

37

поставка за развитието на съзнанието е участието на човека в социалния живот, формирането на съзнанието е свързано с раз­ витието на речта, като необходима предпоставка за общуване меж­ ду хората. Психиатрията се интересува главно от яснотата на съзна­ нието, което се изразява във възможността за правилна ориента­ ция за място и време и собствена личност (ало и аутопсихична ориентация). Клинично се различават количествени и качествени разст­ ройства на .съзнанието. Количествените разстройства биват: обнубилация, сомнолентност, сопор и кома. Обнубилация (замъгленост). Представлява състояние на съзнанието при много голяма умора. Активното внимание се раз­ стройва, подредеността на мислите се нарушава. Сомнолентност (сънливост, оглушеност). Съзнанието е подълбоко помрачено. До болния достигат по-силните раздрази, емоционално болните са вяли, с подтисната двигателна актив­ ност. Разговорът се поддържа за кратко време (аналогично състо­ яние при забавеното пробуждане - просъница). Сомнолентността може да се съпровожда от преходна нарушена ориентация и илюзорни възприятия, при които могат да бъдат извършени аг­ ресивни актове, изживени като самоотбрана. Условните и безу­ словните рефлекси са запазени. Болните прекарват голяма част от времето си в дълбок сън, от който могат да бъдат извадени чрез силно повикване или разтърсване. Сопор (унесеност). Болният е дълбоко унесен. Външните дразнения не са в състояние да доведат до проясняване на съзна­ нието му. Словесна връзка не може да се установи. Условните рефлекси са дълбоко подтиснати, но безусловните са запазени. Така например болният отдръпва ръката си, ако бъде убоден, пог­ лъща храната, ако бъде поставена в устата му. Сопорът обуславя пълна амнезия. Кома (дълбок сън безсъзнателно състояние, близко до смъртта). Прекратена е всякаква психическа дейност, т. е. налице е пъл­ на загуба на съзнанието. Изчезва безусловно рефлекторната дей­ ност, с изключение на дишането и сърдечната дейност. Различа­ ват се лека, средна и дълбока степен на кома.

36

При леката степен на кома са запазени някои рефлекси като кихане при дразнене. При средната степен на кома е налице нарушение на гълта­ нето, тазовите резервоари и дишането. Дълбоката степен на кома се изразява с рязко нарушение на дишането и сърдечната дейност. След излизане от кома има пъл­ на амнезия за това време. Качествените разстройства на съзнанието включват делир, аменция, хаотична помраченост на съзнанието, транс, сомнобулизъм, патологична просъница. Делир (от латински - de Иго - луд съм). Характеризира се с двигателна възбуда, водеща до действия, свързани с халюцина­ ции. Съпровожда се с афекти на страх, ужас, тревога или любо­ питство. Болният е с алопсихична дезориентация, т. е. дезориенти­ ран за място и време. Халюцинациите най-често са зрителни и обикновено имат сценоподобен характер. Делирът започва остро, продължава часове, дни, до еднадве седмици. Обикновено делирът се проявява вечер или през нощ­ та. Делирът се наблюдава най-често като синдром на екзогенни­ те психози. В зависимост от клиничната си картина делирът се разделя на: муситиращ (мърморещ), професионален и онейроиден делир. Мърморещ делир. Налице е мърморене с тих, неразбираем глас. Болните са в състояние на лека възбуда, като непрекъснато правят опити да уловят несъществуващи предмети. Налице са от­ къслечни халюцинации. Професионален делир. Болните най-често се преживяват в своята трудова среда, като мълчаливо извършват своите „трудо­ ви“ действия: месарят „разфасова“ месото, кроячът „крои“ и пр. Онейроиден делир. Характеризира се с помрачение на съз­ нанието и предимно със сценоподобни зрителни халюцинации. Аменция (загуба на разум). Характеризира се с ало и аутопсихична дезориентация, болните са объркани, недоумяващи. В много случаи имат зрителни и слухови халюцинации. Възбуда­ та е незначителна, обикновено се ограничава в границите на лег­ лото. Има три форми на аменция: кататоноподобна, халюцинаторно-параноидна и инкохерентна.

37

При кататоноподобната аменция са налице разстройства пре­ димно във волевата сфера. Халюцинаторно-параноидната форма протича с болестни промени на възприятно-представната дейност, а инкохерентната - със структурни промени в мисловния процес без психотична продукция. Аменцията продължава дни, седмици, дори месеци. Перио­ дът се покрива от пълна амнезия. Развива се при инфекциозни, интоксикационни и травматични психози. Хаотична помраченост на съзнанието. Налице е дълбоко разстройство в яснотата на съзнанието. Действителността се въз­ приема разкъсано, изопачено, илюзорно или халюцинаторно с налудно тълкуване на събитията. Най-често болните се изживя­ ват като витално застрашени и жертви на тяхната безогледна аг­ ресия стават близките им хора. Хаотичната помраченост на съзнанието се наблюдава при епилепсия, травмена болест на мозъка, патологично алкохолно опиване. При хаотичната помраченост на съзнанието има пълна амнезия. Транс (отвъд, от другата страна). Налице е „смяна на съз­ нанието“, тъй като по време на транса поведението на болният е подредено, но след като „дойдат на себе си“ не знаят какво е ста­ нало с тях. Трансът започва и завършва внезапно. Трансът може да трае часове, дни, дори седмици. Среща се при епилепсия, пато­ логично алкохолно опиване и травмена болест на мозъка. Сомнамбулизъм (разхождам се на сън). Някои автори опре­ делят сомномбулизмът като транс в сънно състояние. По време на сомномбулизмът болните стават от сън, движат се с отворени очи, разхождат се обикновено из стаята, след това отново си ля­ гат и след събуждането си нямат спомен за случилото се. Сом­ номбулизмът, наричан още лунатизъм, се среща по-често в дет­ ско-юношеската възраст. Той може да е невротичен или да има епилептоиден характер. Патологична просъница (панологична сънност). В прехо­ дите на заспиването и особено на събуждането, болните са обла­ дани от страхов ефект и имат илюзорно възприемане на реални обекти, понякога истински халюцинации с неправилно тълкува­ не на околната действителност. В подобни състояния болните из-

38

вършват нападателни действия, изживявани субективно като за­ щита.

ПСИХИЧНО РАЗВИТИЕ НА ДЕТЕТО И ЮНОШАТА Психичното развитие на детето и юношата трябва да бъде разгледано като специфичен и настъпателен процес, намиращ се в пряка връзка с факторите, обуславящи неговото осъществява­ не. Психичното развитие на детето е сложен и многостранен про­ цес. Взаимодействието между вроденото и придобитото лежи в основата на този процес (Хр. Христозов, 1988). Общите закономерности на психичното развитие включват: 1. Интеграция на психиката. Интеграцията на психиката за­ виси до голяма степен от възпитанието, създаването на нравстве­ ни и социални понятия, всестранността на културното развитие и цялостното заместване на принципа на удоволствието до осъзна­ тата отговорност. Тези качества стават необходимо условие за да може първоначалната фрагментираност на личностовите свой­ ства постепенно да прераснат в трайни и добре организирани ка­ чества на личността. 2. Неравномерно развитие на психиката на детето. Тази закономерност се заключава в това, че при неблагоприятни усло­ вия за възпитание различните психологични процеси и функции, а също така и психологични черти на детето не достигат до едно и също равнище на развитие. Това се обяснява с неравномерността на формирането на психичните особености. Колкото по-голямо е детето, толкова по-рядко се наблюдават индивидалните различия. 3. Пластичност. Нервната система на детето е твърде пла­ стична и дава възможност за изменение на психиката му под вли­ яние на учебни и възпитателни въздействия. Една от проявите на детската пластичност е компенсацията. Тя се установява най-ве­ че когато при слабост на някои психични и физични функции уси­ лено се проявяват други функции, които заместват недостатъч­ ността на първите. Подражанието може да се приеме като пла­ стичност на нервната система.

39

ПЕРИОДИЗАЦИЯ В РАЗВИТИЕТО НА ДЕТЕТО И ЮНОШАТА Съществуват множество класификации за периодизацията на развитието на детството и юношеството. Ще бъдат разгледа­ ни само някои от тях, които имат практическо значение в съвре­ менната психология, педагогика и медицина. Според Г. К. Ушаков етапите на формиране на детската пси­ хика се разделят на четири периода: Първият период е т. нар. моторен етап и е сравнително кра­ тък. Включва времето от раждането до края на първата година. Реакциите на детето през първите дни и месеци от живота му са свързани на първо време с развитието на моториката (вик, плач, двигателно неспокойство, дифузни движения в отговор на драз­ нители и др.). Те са предизвикани от действието на глад, студ, изменение на положението на тялото. Вторият период е сензомоторния етап и включва времето от една до тригодишна възраст. Двигателните реакции започват да загубват своя чисто „двигателен характер“ и стават по-слож­ ни - „сензомоторни актове“, т. е. двигателните актове започват да носят вече осъзнат характер. Важна особеност за този период е появяване на способността за съпоставяне и противопоставяне на възприеманите обекти и образи, на техните представи. Третият период на развитието на психиката е афективният (от 3 до 12 години). Емоционалните реакции са значително пообщи. Те са предизвикани от представата нД детето за потребно­ стите, за тяхното удовлетворяване или неудовлетворяване, от пред­ ставите за болкови усещания, от обективните реакции на про­ тест, негативизъм, демонстративно поведение, излишна мълчаливост или афектираност при различни житейски обстоятелства. Наред с това се изработва и избирателност при формирането на привързаностите и контактите на детето със заобикалящите го. Четвъртият период от развитието на психиката обхваща вре­ мето от 12 до 14-годишна възраст и се нарича идеаторен етап. Истинското му начало е във възрастта около 11-ата - 12-ата го­ дина. Съзнанието на детето продължава да се усложнява и обога­ тява с понятия. У него се създава възможност за построяване на умозаключение. Възникват условия за широко боравене с абст­ рактни категории, за построяване на хипотетични съждения,'за

40

осъществяване на преднамерено наблюдение, чиято цел е да се направи проверка и упражни контрол върху собствената хипоте­ за. Създават се условия за построяване на лични концепции. Има предложени и други схеми на възрастовите периоди. В психологичната, педагогическата и психиатричната практика е възприета като работна следната класификация на възрастови­ те периоди: 1. Период на новороденото - от раждането до първия месец. 2. Кърмачески период - от края на първия месец до края на първата година. 3. Период на ранна детска възраст (яслена възраст), от една до три години. 4. Период на предучилищна възраст - от края на третата го­ дина до шестгодишна възраст. 5. Училищна възраст - от края на шестата година до осем­ надесет години. Този период се подразделя на три подпериода: а) период на ранна училищна възраст - от края на шестата година до единадесет години. б) период на средна училищна възраст - от края на единаде­ сетата до петнадесет години. в) период на горна училищна възраст - от края на петнаде­ сетата година до осемнадесетата година. Последователността на тези фази е задължителна за всички нормално развиващи се деца, но границите на тяхната продъл­ жителност невинаги са така продължителни, както в схемата. Въз­ можно е някои етапи да бъдат по-кратки, за сметка на други.

ВЪЗРАСТОВИ КРИЗИ Възрастовите кризи представляват периоди, в които психи­ ката е особено ранима. Установено е, че в някои периоди психич­ ното развитие се ускорява, съпътствано от по-интензивната фи­ зиологична пренастройка на организма, и тогава се появяват ня­ кои изменения в реактивността на организма, повишава се чув­ ствителността към различните дразнители. В тези преходни пе­ риоди, наречени кризисни, е налице повишена ранимост, улесне­

41

но въздействие на някои патогенни и особено психогенни фак­ тори. В развитието на детето има три кризисни периода: 1. Първа кризисна възраст - от две и половина до четири години. 2. Втора кризисна възраст - от седем до осем години. 3. Трета кризисна възраст, наречена още пубертетна, включ­ ва времето от единадесет до петнадесет години. Първата кризисна възраст се нарича още ранен пубертет. В този период става преустройство в ендокринната регулаторна дейност на хипофизата, а отчасти и в дейността на надбъбречните жлези. Това е времето, когато детето увеличава ръста си, на­ малява до известна степен закръглеността на тялото. В областта на двигателната сфера настъпват промени в движенията, които стават по-координирани и самостоятелни. В игрите възниква еле­ мента на подчинение на правилата. Това е времето на съзнаване­ то на собственото „аз“. Речта се изгражда от изречения. Детето започва да говори за себе си в първо лице. През този кризисен период могат да възникнат по-сериозни промени в някои физио­ логични реакции. С появата на самосъзнанието и на самостоя­ телността детето може да стане по-чувствително. Обидата пре­ дизвиква у него реакции на упорство, каприз и др. Може да се повиши нервната възбудимост с нарушение на съня, разстройст­ во на апетита и хабитално повръщане. Ранният кризисен период на детето е свързан с преустрой­ ване на социалните връзки с обкръжаващите. Нараства тенден­ цията към самостоятелност. Втората кризисна възраст се характеризира с усъвършен­ стване на отношенията с хората и разработване на нови мотиви на поведение. Появяват се алтруистични нотки в поведението с другите, като детето обръща повече внимание на преживявания­ та. Дейността е подчинена не само на неговото желание, но и на известна идея за необходимост. Поражда се чувството за дисцип­ лина, разширява се умственият кръгозор. През този период могат да възникнат различни патологич­ ни реакции, свързани с разстройство на съня, понижение на апе­ тита, повръщане, заекване, елективен мутизъм, както и изклю­ чителна подвижност, буйност и агресивност.

42

Третата възрастова криза е пубертетната. През пубертет­ ната възраст момчето се превръща в юноша, а момичето - в де­ войка. Този преход се обуславя преди всичко от влизането в дей­ ствие на половите жлези, от съзряването на психичните функции и от разширяването на социалния кръгозор. Пубертетната възраст зависи от климатичните и географ­ ските условия, от материалното и културното равнище, и в крайна сметка от въздействието на всички външни и вътрешни фак­ тори. За нашата страна пубертета е между 12 и 14 години, като за момичетата той започва от 11 до 14 години и за момчетата от 12 до 15 години. Най-характерната промяна е в психиката, проявяваща се на фона на биологичното израстване. Характерно през този период е, че децата се затварят в себе си, видимо се отделят от родители­ те като са склонни да отричат родителския авторитет. Те не мо­ гат да понасят ограничаването на свободата, не желаят да инфор­ мират родителите си за това какво вършат, пазят ревниво корес­ понденцията си и се ужасяват когато се посегне на личните им неща. Държанието може да стане дръзко, лъжливо или потайно. Не понасят ограничаване на правата им. Засилването на роди­ телския авторитет в тази възраст е така опасно, както и пълното отстъпление. И в единия, и в другия стил на поведение може да повлияе неблагоприятно върху детето. За родителите е много труд­ но да приемат, че техните потомци вече не са деца, а подраства­ щи юноши и девойки. През този период се дооформя и характе­ рът на личността. Поведението се основава на самостоятелно ре­ агиране спрямо въздействията на околната среда. Засилва се склонността към творческо фантазиране, не рядко се явяват меч­ ти за пътешествия, приключения, желание за подражание на из­ вестни личности, които издигат в култ и образци в областта на изкуството, киното, спорта и др. През тази възраст с особена сила се проявява чувството за справедливост, негодувание срещу силните, но лишени от искре­ ност и съдържание думи. Формира се мирогледът, като постъп­ ките се поставят в служба на идеала. Възниква чувството на друж­ ба, и на любов. Връзката с връстниците постепенно замества го­ лямата близост с родителите. В тази възраст децата обичат да спорят и да защитават страстно възгледите си. Характерно е, че през този период юношите и девойките се подчиняват на този,

43

N

който е извоювал авторитет. Не рядко взаимно могат да си влия­ ят отрицателно, което може да доведе до противообществени дей­ ствия и постъпки. През този период могат да се появят редица негативни и психопатологични черти. Юношите и девойките могат да се зат­ ворят в себе си като вътрешният им живот става изключително интензивен, без да има ярка външна изява. Може да се развият експлозивни кризи в поведението. Интересите към другия пол могат да се изявят с чувството на виновност и изолираност. За­ почват да пишат дневници, да мечтаят, да правят опити в съчиня­ ване на стихове. Емоционалните реакции са изострени и улесне­ ни, като плачът идва лесно, както и реакцията на тревожност и страх. Сексуалният живот завладява съзнанието, като сексуалните пориви намират проява в онанизма и нощните полюции. Онаниз­ мът буди тревожни изживявания поради съществуващите спря­ мо него предубеждения в обществото. В тази критична възраст могат да възникнат някои патоген­ ни или психогенни заболявания.

ОСОБЕНОСТИ НА ПСИХОПАТОЛОБИЧНИТЕ СИМПТОМИ ПРЕЗ ДЕТСКОЮНОШЕСКАТА ВЪЗРАСТ Психопатологията през детско-юношеската възраст е изця­ ло зависима от процеса на развитието. Болестотворните факто­ ри, които действат през ранните периоди на формирането, могат да разстроят нормалния ход на развитието, да доведат до задръж­ ка или отклонение. Всяка възраст има определен диапазон от въз­ можности за психопатологично реагиране при неблагоприятни въздействия на средата. През всяка възраст най-раними се оказват тези функции, кои­ то са в процеса на интензивното развитие. Така например в пър­ вите месеци след раждането най-ранимо е храненето, към трета­ та година - речта, към седмата - фината моторика, а в пуберте­ та - овладяването на инстинктите и влеченията.

44

Най-характерните за детско-юношеската възраст психопатологични синдроми ще бъдат разгледани съобразно психичните сфери, към които се отнасят. Разстройството в развитието на моториката. Характеризи­ ра се с обща несръчност на волевите актове, с недостатъчно ов­ ладяване на синхронното движение и на фините мускули в него, с множество излишни синкинезии. Психомоторна лабилност. Състои се в един непрестанен стремеж за движение. Действията са импулсивни, незавършени, постоянно менящи се. Често преминават в агресии и разруше­ ния, за които детето веднага след това съжалява. Двигателното неспокойство прави децата неспособни да се включват в учение­ то и игрите. Настроението е лабилно и се движи в диапазона между безгрижната веселост, еуфория и дисфурични превключвания. По­ стъпките се ръководят от моментни желания без да се съблюда­ ват ред, дисциплина или забрана. Това поведение поставя детето в неизбежен конфликт със семейната и училищната среда. Въз­ никващите фрустриращи ситуации засилват агресивността на де­ цата, която може да се изрази и под формата на протест. Функционални разстройства на психомоториката. Тук се включват тиковете и патологичните навици. Тиковете са непрои­ зволни внезапни стереотипни двигателни актове, които се повта­ рят в неравномерен интервал. Най-често те засягат мимическата мускулатура и се проявяват като мигане, гримасничене с устни­ те, отклоняване на очните ябълки, повдигане на веждите, мръщене и други. Може да има поклащане или отмятане на главата, повдигане на раменете, различни движения с ръцете. Към тико­ вете се отнасят и внезапните актове под формата на рязко изпу­ скане на въздух с шум, издаване на звуци, покашляне и др. Тико­ вете могат да бъдат в началото целесъобразни, насочени към от­ страняването на някакъв дразнител например мигането при ко­ нюнктивит, които след премахването на дразнителя остават като патологично закрепени двигателни стереотипи или да възникнат при психотравмени ситуации. Тиковете често могат да менят ха­ рактера си като едно движение се заменя с друго, да заглъхват и след време при напрежение да се появят отново. Срещат се найчесто във възрастта между 6 и 8 години, при плахи, инфантилни, затворени, неспокойни, експанзивни и екстравертирани лично­

45

сти. Част от децата с тикове в по-късната възраст се оформят като ананкастни (психастенни) личности. В периода на новороденото и кърмаческата възраст децата извършват много неорганизирани движения, които са нормален етап в развитието на психомоториката. Някои от тези движения могат да се задържат и до по-късна възраст, като клатене на гла­ вата, търкане на краката, смукане на палеца, въртене на косата,. пипане на половите органи и др. Механизмът, по който тези дей­ ствия се фиксират, вероятно е удоволственият. Децата ги възпро­ извеждат, за да предизвикат проприоцептивни усещания, които ги съпровождат и които носят приятна емоционална оцветеност. По този начин действието се превръща в патологичен навик. Та­ кива патологични навици са трихотиломанията и онихофагията. Трихотиломанията е едно неосъзнато желание да се скубят космите най-често на главата. Първоначално децата си играят с косата, която игра по-късно става навик и може да доведе до огол­ ване на големи участъци от окосмените части на главата. Среща се по-често при момичетата. Развива се при соматична астенизация или преживяна психотравма. Онихофагията е натраплив навик за гризене на ноктите, осо­ бено в училищната възраст. Тя може да бъде съпроводена и от други разстройства на поведението. Патологичните навици може да бъдат прояви на автоеротика, мазохистично насочване на либидото, автоагресия или самонаказание. Те най-често отзвучават спонтанно. Същественото при патологичните навици е родителите предимно да не обръ­ щат внимание на проявата като се стараят по някакъв начин да насочат интересите на детето към емоционално значими за него обекти и дейности. Разстройства на моториката при психични състояния. Кататонният ступор не е възрастово специфичен, но има някои осо­ бености в проявите през детско-юношеската възраст. Той може да бъде неразгърнат и рудоментарен. Възможни са периоди на кататонния ступор, през които децата лежат вцепенени в ембри­ онално подобна поза, отказват да поемат храна, приявяват нега­ тивизъм при опит да се наруши неподвижността им или мутизъм. Кататонната възбуда в детството се проявява в двигателно неспокойство, като движенията се повтарят под формата на сте­ реотипни. Понякога съществуват речеви разстройства като вер-

46

бегерации и персеверации. Кататонният синдром в пубертета обикновено не е „чист“, а се проявява като кататонно-хебефренен, кататонно-параноиден и др. РАЗСТРОЙСТВА НА ХРАНЕНЕТО Рефлексът за сукане е вроден безусловен инстинкт. Той оси­ гурява съществуването на детето. Кърмачето е много чувстви­ телно към глада. То реагира на него с плач. Гладът е чисто сома­ тично състояние, предизвикано от липсата на храна, необходима заорганизма, за разлика от апетита, което е осъзнато желание за храна, основано на предшестващ опит. Разстройството на апетита в ранното детств се нарича анорексия. Анорексията може да се получи когато майката е препа­ лено точна по отношение на храненето, както по време, така и по количество, по отношение скоростта на приемането на храната, на грубо отношение и отрицателни емоции по време на хранене­ то. Реакциите на детето могат да бъдат свързани с опозиция, коя­ то се характеризира с нежелание да гълта храната, държи я в уста­ та или се съпротивлява, плюе храната, повръща. Тези нарушения настъпват обикновено около 5-ия - 6-ия месец. При храненето е задължително да се създава система и ритъм, обаче те не бива да се свеждат до натраплив ритуал, който най-често е физиологично нецелесъобразен. Невротичното безапетитие (анорексия невроза) е типично за пубертетната възраст и засяга предимно момичетата. Конкрет­ на причина за отключването на заболяването е реално напълня­ ване или неуместна зебележка от страна на приятели и познати. Всъщност отначало няма истинска загуба на апетита, а девойка­ та или юношата си налагат да гладуват. В някои случаи след нах­ ранване децата си бъркат в гърлото и повръщат поеманата храна или пък вземат очистително. Постепенно се стига до загуба на апетита, отслабване, придружено от отпадналост, потиснато на­ строение или апатия. Това състояние може да се задълбочи, да се стигне до истинска кахексия, аменорея, трофични изменения на кожата, космите и анемия. Ако не се вземат енергични мерки, може да се стигне до заплашващо живота състояние. Невротичната анорексия медикаментозно се лекува трудно. Такива болни най-добре се влияят от интензивна психотерапия.

47

Пика се нарича стремежът да се поглъщат неща, които не са за ядене, като тебешир, креда, мазилка, сапун и др. Патогенетично това явление е трудно обяснимо, но то в никакъв случай не е проява на авитаминоза, както много родители се опитват да го обяснят. РАЗСТРОЙСТВА НА СЪНЯ Новороденото спи най-малко 19 часа, като в края на първа­ та година сънят намалява на 13 часа. В началото новороденото спи на кратки фази от около 2-3 часа, между които се буди. По­ степенно продължителността на сънната фаза нараства. Сънищата при децата започват към третата година, като че­ сто се смесват фантазии и сън. В ранното детство безсъние се установява при деца със син­ дром на хиперактивност, при наложена раздяла с майката и пре­ живени страхове. След третата година децата често се страхуват от тъмнина, животни, скрит човек и др. Това са т. нар. страхови изживявания преди заспиване. Тези страхове са преходни. Нощни страхове (павор ноктюрнус). Срещат се около 2 до 3% сред децата. Голям брой от случаите са еднократен епизод. Възникват след силно страхово преживяване или свръхсилни впе­ чатления преди заспиването. Могат да бъдат проява на невро­ тични заболявания, както и преживяна психотравмена ситуация. Нощните страхове се характеризират с това, че по време на сън детето става неспокойно, събужда се посред нощ, сяда в лег­ лото, лицето му изразява ужас, започва да вика, жестикулира, ся­ каш се брани от нещо, не познава близките си, след като премине страхът, детето се успокоява и на сутринта няма спомен за пре­ живяното. РАЗСТРОЙСТВА В КОНТРОЛА НА СфИНКТЕРИТЕ Средната възраст, в която се овладява контролът на нощни­ те уринирания при децата, е между 2 и 3 години, а за дефекацията - между 2-2,5-годишна възраст. Нощно напикаване (енурезис ноктурна). Според различни­ те автори нощното напикаване се среща от 5 до 38% при децата,

48

които посещават психиатричните амбулатории. По-често стра­ дат момчетата. Причините за нощното напикаване не са ясни. Дълго време се надценяваше значението на незарастване дъгата на прешлени­ те, връзката между енурезата и епилепсията, хроничен апендицит и др. Други автори са на мнение, че заболяването е психоген­ но обусловено. Най-вероятно нощното напикаване има комплекс­ на етиология, като в отделни случаи един или друг фактор има превес. При нощното напикаване трябва да се направи щателна ди­ ференциална диагноза, за да се определи дали едно незадържане на урината като енурезата е първично заболяване или се касае за някакво соматично заболяване като възпалителен процес на пикочоотделителната система, анатомични вродени аномалии на от­ делителната система, захарен или безвкусен диабет. Около 80% от децата, страдащи от нощно напикаване, към 10-12-годишна възраст, най-късно до пубертета, разстройството се овладява. Лечението на нощното напикаване е комплексно, то обхва­ ща даването на медикаментозни средства, специални диети, фи­ зиотерапия и балнеолечение. Добре помагат и психотерапевтичните методи. . Енкопреза. Непроизволната дефекация при деца на възраст над 2,5 години, които нямат данни за увреда на нервната система или друго органично засягане. Причината за това страдание найчесто е някакво психотравмено преживяване. Засяга повече мом­ четата. РАЗСТРОЙСТВА НА СЕКСУАЛНОСТТА Според 3. Фройд сексуалността съществува от самото раж­ дане. В различните периоди на детството преобладава значение­ то на различни ерогенни зони, към които се съсредоточават либидинозните изживявания - орално, анално, генитално, фалично. Интересите към сексуалните проблеми при децата обикно­ вено се проявяват към 5-6-ата година, когато детето започва да се интересува как се е родило. На 7 години детето започва да се срамува от голотата. На 9 години се интересува от функциите на половите органи. Започват да се правят първите шеги на сексуал-

49

ни теми. Към пубертетната възраст се появяват емоционалните фиксации към по-възрастните, от които детето се възхищава и с които се идентифицира. Възможна е преходна пубертетна хомо­ сексуална насоченост. Сексуалните интереси се явяват в пубер­ тетната възраст и се насочват към обекти от срещуположния пол или същия пол при хомосексуалистите. Онанизмът (мастурбацията) представлява сексуално удо­ волствие, което индивидът предизвиква чрез различни дразне­ ния на ерогенните зони на гениталиите. По време на мастурба­ цията има редица вегетативни прояви като зачервяване, изпотя-, ване, ерекция. Към онанизъм са склонни деца, които са оставени дълго вре­ ме сами. В онанизма те намират удоволствие. По време на пубер­ тета мастурбацията е редовно и естествено явление. Около 80% от момчетата и 45% от момичетата онанират. Онанизмът може да бъде неприет само тогава, когато е ексцесивен или групов, срещащ се в пансиони и други детски колек­ тиви като предвестник на хомосексуална насоченост. Ранен пубертет (пубертетас прекокс). Когато половото раз­ витие започва преди 7 години за момичетата и преди 9 години за момчетата, говорим за ранен пубертет. В зависимост от произхо­ да различаваме следните форми: 1. Идиеопатичен 2. Церебрален 3. Хипергонаден 4. Супраренален Заболяването води до промяна на характера с прояви на дистимия, дисфурия, преждевременни за възрастта интереси, нес­ покойство и гневни избухвания. Децата с ранен пубертет остават дребни на ръст и диспластични по вид. Забавен пубертет (пубертетас тарда). Децата се характери­ зират с физически и психически инфантилизъм в сравнение с връстниците си. Извращението на половото влечение при децата и юношите може да се прояви като садистично и мазохистично поведение. Садистичните извращения се проявяват под формата на един стремеж за причиняване на физическа болка или духовно униже­ ние на обкръжаващите което доставя и сексуално удовлетворение.

50

Мазохизмът се изразява в желанието да се изпита болка при физическо и нравствено нараняване, което също доставя сексу­ ално удовлетворение. Извращението на половото чувство често се проявява и ка­ то непреодолимо желание за измъчване на домашните животни. Садистичните постъпки в периода на първата възрастова криза (2,1-4 години) може да се изразят в изпитването на удовол­ ствие и радост когато се унищожават по особен начин насекоми или ранени животни. В предучилищната възраст агресивно-садистичните действия се изразяват в един постоянен стремеж активно да се измъчват домашните животни, скрито да бъдат тормозени и бити по-мал­ ката сестра или брат. В училищната възраст агресивно-садистичните действия се изразяват в един стремеж да се причинява физическа болка на по-слабите и болните. Жестоко се отнасят с възрастните хора, изнудват близките си, служат си с клевети и др. Понякога се явя­ ват агресивно-садистични фантазии като сцени на убийства, сти­ хийни бедствия и р., които могат да се съпровождат от полова възбуда, мастурбация или оргазъм. Агресивно-садистичното поведение може да съпровожда формирането на личностовото разстройство (психопатията), а съ­ що така може да бъде синдром на хебефренна форма на шизоф­ рения или психоорганичен синдром. Извращението на половото влечение може да се прояви и като хомосексуална перверзия. РАЗСТРОЙСТВА н а в л е ч е н и я т а Детето се научава да овладява поривите си под въздействие­ то на възпитанието. Чрез възпитанието то усвоява значението на доброто и злото, правилното и неправилното, истина и лъжа, лич­ на и чужда собственост, забранено и разрешено, срамно и несрамно. Усвояването на правилните форми на поведение става под ръководството и опеката на възпитател. След пубертета социал­ ните норми са включени в мирогледа на юношата, стават осъзна­ та необходимост и той започва сам да ръководи поведението си съобразно тях.

51

В общата психология влеченията се обозначават като нео­ съзнати подбуди, чиято физиологична основа са инстинктите, т. е. вродената система от безусловни рефлекси. В съответствие с инстинктите на човека се различават: хра­ нително, сексуално, отбранително и ориентировъчно влечение. Разстройствата на влеченията включват тяхното повишение, отслабване и извращение. Разстройството на влечението към храненето се проявява на отслабване на апетита и повишение на апетита. Отслабеният апетит се нарича анорексия. Отслабването на апетита в кърмаческата възраст е свърза­ но с чести оригвания и повръщания. В ранната детска възраст отслабването на апетита е свър­ зано с избирателност към храната, задържането на храната в уста­ та и не рядко нейното изплюване. Истинската анорексия се проявява в пубертетната възраст и се среща по-често при девойките. Необикновено повишеният апетит се нарича булимия. Извратеното влечение към храната, проявяващо се в поглъ­ щане на неща, които по принцип не са за хранене, се нарича пи­ ка - като мазилка, креда и др. Среща се при децата в ранната детска възраст. Поглъщането на собствените изпражнения се нарича копрофагия. Среща се при дълбоката степен на олигофренията (идиотията). Разстройствата в овладяването на влеченията и произтича­ щите от това нарушения в поведението могат да настъпят при следните обстоятелства: травматични и възпалителни заболява­ лия на мозъка, липсващ възпитателен авторитет, протестни реа­ кции, неразрешими личностови конфликти. Разстройствата на влеченията се описват още от Esquirol и се означават като мономании. 1. Дромомания (скитничество). Бягствата от дома са въз­ можни от 3-4-годишна възраст. Детето се отдалечава от къщи, привлечено от нови интересни впечатления, тласкано от радост­ та да е свободно без да може да съобрази, че е необходимо да запомни обратния път. В училищната възраст бягствата от дома и училището найчесто са мотивирани. Детето бяга, защото не може да отговори

52

на училищните изисквания. Не е прието топло от другарската сре­ да. Страх от наказание и др. Това са деца, които нямат необходи­ мата училищна зрелост, не са в състояние да отговорят на изиск­ ванията на училищната дисциплина или импулсивни в поведението си, склонни да ръководят постъпките си по удоволствени мотиви. В пубертета бягствата са мотивирани, обикновено стреме­ жът за самостоятелност, самоутвърждаване, свобода, увлечение­ то по новото, интересното, далечното, тайнственото и неизвест­ ното. Значителен е процентът на протестните бягства, както и бягствата като средство за развръзка на неразрешим конфликт. При момичетата в пубертета най-често може да има отношение между дромоманните прояви и сексуалната сфера. 2. Пиромания. Палотогичен стремеж към подпалване. Сре­ ща се най-често при болни с енцефалопатия и епилепсия. 3. Клептомания. Присвояването на предмети, които се ха­ ресват, без да имат някаква социална и имуществена стойност. Среща се най-често при деца, преболедували от енцефалити или умствено увредени деца. Понякога взетият предмет може да крие символичен смисъл, той може да принадлежи на любимото лице, което пренебрегва детето, или на този, когото мрази и иска да отмъсти. РАЗСТРОЙСТВА НА ВЪЗПРИЯТНОПРЕДСТАВНАТА ДЕЙНОСТ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ В детската възраст преобладава сетивно-образното познание, което дава отражение върху възприятно-представните процеси. Зрителните възприятия при децата се отличават с подчертана яр­ кост, живост и изразност, с възможност за по-дълго съхраняване и по-лесно възпроизвеждане. Ейдетизмът е състояние, при което представите оживяват до степен на възприятия. Ейдетичните изживявания са нормални за детската възраст и се срещат най-често в игрите при децата, където ейдетичното преживяване съществува „реално“, като ге­ роите от приказките оживяват, стават действителни. Детето иг­ рае с въображаемия другар и се включва съответно с емоционал­ ните си реакции и цялостното си поведение в оживения свят на приказките. Патологичната фантастност, която се среща при де-

53

да с изразени черти на пуерилизъм, инфантилизъм и незрелост в поведението, се характеризира с екцесивно фантазиране, често при повишена внушаемост, неустойчивост в общото поведение и чувство за малоценност. До 5-годишна възраст халюцинаторни изживявания не се наблюдават. След тази възраст се наблюдават обикновено зри­ телни халюцинации, срещащи се както при екзогенните, така и при ендогенните психози. Халюцинаторните образи са извънред­ но ясни и реални и съответстват по съдържание на реалния и възрастовия опит на детето. За халюцинаторните изживявания съ­ дим по общото поведение на детето, което се характеризира със страхова напрегнатост тревожно вглеждане в една точка, внеза­ пен израз на ужас и др. Освен зрителни халюцинации в по-късна­ та възраст се наблюдават и слухови халюцинации, които са еле­ ментарни и едва в пубертетната възраст стават близки по вид на тези при възрастните. РАЗСТРОЙСТВА ПА ЕМОЦИИТЕ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Емоционалните реакции в детството имат някои особено­ сти в протичането. Колкото по-малко е детето, толкова по-недиференцирани, нетрайни и бързопреходни са те. Настроението се мени бързо и многократно, усмивката се появява преди да са из­ съхнали сълзите. При кърмачето удоволствието се изразява с общо двигател­ но оживление. Депресията се проявява не толкова в мимиката, колкото в състоянието на обща отпадналост, отдръпване, мутизъм или агресивно поведение. Страхът е биологично съобразена реакция, необходима за приспособяването. Първата страхова реакция се смята, че е 8-месечният страх. На тази възраст кърмачето вече познава майката и бащата и когато вместо тях види непознат човек, то реагира със страх. Това е страх от непознатото, от загубата на тези, които му гарантират сигурност. Страхът се предизвиква от силни и не­ очаквани дразнения или внушен от неправилни възпитателни дей­ ствия. Най-често се изпитва страх от тъмно, от разни буболечки, скрит човек, медицински работници и др.

54

Натрапливите страхове (фобии) могат да се формират доста рано. Срещат се страх от мишки, от кучета, гръмотевици и др. Характерно за пубертета е дисморфофобията, представляваща опасения, че някаква част от тялото е неправилно оформена. Депресивните реакции в детската възраст имат разнообраз­ на и фазово-специфична симптоматика. При децата се наблюдават рудиментарни форми на депре­ сивни и маниакални състояния, които съществено се различават през различните възрастови периоди. Депресивните състояния в ранната и предучилищна възраст се проявяват под формата на вегетативни и двигателни наруше­ ния. В кърмаческата възраст се проявяват като вялост, загуба на интереса към майката и другите членове на семейството, при­ стъпи на плач, двигателно безпокойство. Особено силна е депресивността при кърмачетата при продължителната раздяла с май­ ката. След кратък период на възбуда настъпва пълна отпусна­ тост на детето. В ранната детска възраст (яслената) депресивността се про­ явява първоначално с разстройство на съня, апетита, впоследст­ вие децата стават вяли, тревожни и отпуснати. Налице са вегета­ тивни нарушения като обилни изпотявания, побледняване или за­ червяване кожата на лицето, тремор и др. Заедно с това в психомоториката се явяват депресивни про­ мени като походката става забавена, раменете са отпуснати, из­ чезват физиологичните синкинезии, гласът е тих, загуба на инте­ реса към игрите. В ранната училищна възраст при депресивни състояния на­ стъпват промени в поведението, характеризиращо се с вялост, пасивност, безразличие, затруднение в учебния процес, с наруше­ ния в активното внимание. Депресивните деца в тази възраст са склонни към агресивни действия, раздразнителност, а също така бягство от училище, дома и скитничество. В пубертетната възраст депресивния синдром все повече се доближава до този на възрастните и се характеризира с дистимен тон на настроението, чувство на малоценност и агресивни мисли ' за самообвинение. Може да се срещне депресивен ступор с мутизъм. Вегетативните промени се изразяват в разстройства на съ­ ня, главоболие и безапетитие.

55

За разлика от възрастните, брадипсихията и забавената реч при подрастващите се среща по-рядко. Сравнително чести са ми­ слите за малоценност като липса на способности, лоша памет и др. Не са редки и самообвиненията - виновност пред родителите и учителите. Може да се явят и мисли за самоубийство (суицидни мисли), които могат и да се реализират. Друга особеност на депресията в пубертетната възраст е дисморфофобийния синдром, изразяващ се в силно преувеличение на някои физически недостатъци (пъпки по лицето, окосмяване по тялото на девойките, некрасива форма на носа, криви крака, наднормено тегло и др.). Към особеностите на депресивния синдром в пубертетната възраст може да се прибавят и вегетативните разстройства като изразена хиперхидроза (изпотявания), тахикардия, световъртеж, понижение или повишение на кръвното налягане, аменорея, раз­ стройства в ритъма на съня и др. Депресивните състояния при децата и юношите имат опре­ делени нозологични особености. При психогенните депресии, в това число и невротичната депресия, се установява тясна зависимост от психотравматизиращата ситуация, неудовлетвореността от държанието на родите­ лите и учителите. Депресивността се характеризира с обширни вегетативни разстройства, нарушения в поведението, свързани с реакции на протест, отричане на родителския авторитет, асоци­ ално и антисоциално поведение, свързано със скитничество, нар­ комания и алкохолизъм. При периодичната депресия не се установява връзка със си­ туацията и се характеризира с известна периодичност в протича­ нето. Маниакалните състояния в детската възраст протичат до­ ста атипично. В предучилищната и ранната училищна възраст за маниа­ кални състояния може да се мисли само в онези случаи, когато хипертимията протича доста дълго и се съпровожда с груби нару­ шения в поведението. Трябва да се отбележи, че за тази възраст са свойствени приповдигнато настроение, повишената двигател­ на активност и промяната в настроението, под влиянието на външ­ ни и вътрешни фактори.

56

В предучилищната и ранната училищна възраст маниакал­ ните състояния се проявяват обикновено под формата на двига­ телна хиперактивност, импулсивни постъпки (необичайни упор­ ства) склонност към логорея, груби шеги, изобилни гримаси. От вегетативните прояви много характерно е затрудненото зас­ пиване. Въобще в тази възраст маниакалните състояния се проя­ вяват предимно като психомоторна възбуденост. В пубертетната възраст маниакалното състояние все още се определя от поведенческите отклонения, които стават по-груби, характерна е двигателната активност, агресивността, загубата на чувството на дистанция по отношение на възрастните и повише­ ната еротичност. В по-късната възраст маниакалното състояние прилича на това при възрастните. То се характеризира с повишено настрое­ ние, стремеж към действие и ускорен мисловен процес. Харак­ терни са още безсънието и повишената сексуалност (онанизъм). Маниакалните състояния в пубертетната възраст се срещат при циклофрения и шизофрения. Дисфорията е емоционално състояние, характеризиращо се с раздразнителност, недоволство и агресивност. В предучилищ­ ната и ранната училищна възраст дисфорията протича атипично и се характеризира с приповдигнато настроение, раздразнител­ ност и агресивни действия. Типични дисфорични състояния се наблюдават при епилеп­ сия и органични увреждания на мозъка. РАЗСТРОЙСТВА НА МИСЛЕНЕТО И ПАМЕТТА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Разстройствата в протичането и формата на мисловния про­ цес не се различават съществено от тези при възрастните, за раз­ лика от разстройството в съдържанието на мисленето. До пубер­ тетната възраст налудни мисли почти не се наблюдават. В пубер­ тетната възраст се явяват т. нар. налудоподобни фантазии, дола­ вящи се от цялостното поведение на детето. Тяхната динамика е свързана с напредващите емоционални промени, като ясно очер­ таващия се аутизъм. Детето започва да се увлича в своеобразни игри с фантастно съдържание. С напредването на процеса то се

57

откъсва от околните и заживява в свой собствен мир, отделен и несвързан с реалния. Съдържанието на фантастните изживява­ ния става еднообразно, стереотипно, лишено от елементи на твор­ чество. За пубертетния период особено характерна е дисморфофобната налудност - налудна убеденост за телесен дефект, който фиксира вниманието на болния. Постепенно от дисморфофобните изживявания израстват сензитивните налудности, като напри­ мер че хората го гледат особено поради телесния дефект; всички знаят за него, поради което променят отношението си и т. н. За дълго време клиничната картина на пубертетната шизофре­ ния може да се владее от дисморфофобната налудност. От параноидните налудности се наблюдават налудните мисли за отноше­ ние, докато налудностите за преследване и въздействие са несистематизирани и откъслечни. Депресивните мисли в този период се проявяват предимно с налудности за негодност и непълноценност. Памет. Паметовите разстройства в детската възраст се от­ криват трудно. Характерно за децата е, че те не изпитват необхо­ димостта да подреждат преживените събития в хронологичен ред както възрастния, децата живеят изключително с настоящия мо­ мент, затова трудно се разкрива една ретроградна амнезия или други качествени промени на паметта. РАЗСТРОЙСТВА НА ИНТЕЛЕКТА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Ако интелектуалната надареност на една възрастова група се представя графично като една синусоида, максималният брой от групата са включени в средната норма, но една четвърт са над средно надарените и една четвърт са под средния интелектуален вариант, като крайните форми стигат до границата с олигофре­ нията. Олигофренията (слабоумието) е разстройство на цялото пси­ хично развитие, преди всичко на интелектуалната дейност. Тя на­ стъпва вследствие на вродена или рано придобита органична мо­ зъчна увреда. Граничната форма между дебилност и нормална интелекту­ ална надареност е с коефициент на интелигентност между 70 и 80. Обикновено изоставането на тези деца се открива едва в учи-

58

лище, където те срещат определени трудности, особено в обуче­ нието по математика, и то затрудненията са предимно при арит­ метичните пресмятания, свързани с изваждането на числата. При останалите степени на дебилност разстройството на развитието на интелекта се проследява от най-ранно детство. Във връзка с интелектуалното развитие уместно е да се раз­ гледа и въпросът с училищната зрелост. За да може детето да се включи в процеса на обучение на 6 или 7 години, необходимо е то да е достигнало определена степен на развитие, отнасяща се до различни страни на неговата личност. 1. Развитие на мисловните възможности. 2. Достатъчен запис от представи, знания и информации за света, получени по пътя на педагогичните и социални въздейст­ вия на средата. 3. Съответна зрелост на волевите и емоционалните качест­ ва, които ще му осигурят възможност за пълноценно насочване на активността и правилно отношение към новата дейност - уче­ нието. Тези качества определят социалната зрелост на детето, кое­ то го прави годно да се адаптира към новите социални условия и обществени задължения, в които е поставено при обучението. За училищна незрелост се говори когато детето не е достиг­ нало съответното психо-социално съзряване. При училищната нез­ релост не се касае за интелектуален дефицит, а за един забавен темп на общото психично съзряване, обусловен от различни при­ чини, като продължително соматично боледуване с астенизация, обща телесна слабост, липса на педагогически стимул и др. Всъщ­ ност това само по себе си представлява една ретардация в пси­ хичното развитие на децата и при съответни мерки, целящи уско­ ряване на психо-социалното оздравяване, тези деца могат да пре­ одолеят своята незрелост и да бъдат включени в нормален учи­ лищен колектив. РАЗСТРОЙСТВА ПА СЪЗНАНИЕТО ПРИ ДЕЦАТА Синдромите при разстройството на съзнанието при децата са твърде бедни, еднообразни и рудиментарни в ранния възра­ стов преход като в предпубертетния и пубертетния период се обо­ гатяват и стават по-близки в изявите си до тези на възрастните.

59

Различните синдроми на разстройството на съзнанието при децата се срещат най-често при инфекциозни и соматични заболявания, протичащи с висока температура, бързо нарастващи ту­ мори, черепно-мозъчни травми и интоксикации. Количествените промени на съзнанието при децата настъп­ ват по-често при екзогенното увреждане на мозъка и са изразени във всичките форми. Качествените разстройства на съзнанието възникват в пе­ риода на по-късната възраст и се отличават с елементарност и сравнителна бедност на клиничните прояви. Делирът в.общи линии протича по подобие на възрастните и се характеризира с дезориентираност, афект на страх с двига­ телно неспокойство, обилни зрителни халюцинации. Той е зна­ чително по-краткотраен, флуктуиращ и епизодичен. На преден план е страховият афект. Наблюдава се най-вече при инфекциоз­ ни заболявалия и интоксикации. Аменцията при децата протича в нейната кататоноподобна разновидност най-често като кататоноподобна възбуда. Тя се дъл­ жи на функционалната незрелост на моториката. Аменцията про­ тича обикновено дълготрайно. Голямо разнообразие в разстройството на съзнанието се наб­ людава при епилепсията. Много често проява са сумрачните състояния, психомоторни автоматизми и сомнамбулизмът. Ха­ рактерно е тяхното внезапно начало и край и подчертаната стереотипност в клиничните им прояви. РАЗСТРОЙСТВА НА ИНСТИНКТА ЗА САМОСЪХРАНЕНИЕ При децата в ранната детска възраст разстройствата на ин­ стинкта за самосъхранение се характеризира със страхови изжи­ вявания, свързани със срещи или контакти с непознати хора и предмети, патологична привързаност към познати. Извращение на инстинкта за самосъхранение може да се счита и агресивност­ та като свойство на личността. Разбира се, важно е да се отбеле­ жи, че агресивността се определя от вродените конституцонални особености, така и от придобитите свойства, свързани с влияние­ то на социално-психологичните фактори. Различават се две фор-

60

ми на проява на агресивността: хетероагресивност и автоагресивност. Хетероагресивността се проявява с враждебни действия, на­ сочени против други лица или предмети, а автоагресивността се характеризира с действия, насочени против собствената личност. В ранната и предучилищна възраст хетероагресивността се проявява под различни форми: отказ от храна, агресивни дейст­ вия по отношение на майката и други членове на семейството, неотстъпчивост, упорство и др. В училищната възраст хетероагресивността се изразява с раз­ лични форми на девиантно поведение - нарушение на училищна­ та дисциплина, кражба на автомобили, влизане в противоречие с родители, учители, хулигански постъпки и др. Автоагресивното поведение е свързано с разстройствата на влеченията и е необходимо да се различава от автоагресията при самоубийствата, които са съзнателно мотивирани. Към разстройствата на влеченията се отнасят повишеното желание за палене на огън (пиромания), склонността към скит­ ничество и пътувания (дромомания) и склонността към присвоя­ ване на ярки и привлекателни вещи (клептомания). РАЗСТРОЙСТВА НА ПСИХОМОТОРИКАТА 1. Кататонни и кататонноподобни разстройства В ранната и предучилищна възраст на децата често се явя­ ват стереотипни движения като движение в кръг, стереотипни поклащания, издаване на странни звуци от безсмислени звукосъчетания, използване нанеологизми, импулсивни постъпки (плюене и уриниране на необичайни места), ехолалия и ехопраксия, гри­ маси на лицето, намигвания, широко отворени очи и състояния на психомоторна възбуда. 2. Натрапливите действия са по-сложни нарушения и се из­ разяват в разнообразни произволни движения, като докосване на определени предмети или части на тялото, преминаване по точ­ но определено място на улицата и др. Комплексните натрапливи действия, осъществяващи се в определена последователност, се наричат натрапливи ритуали. На­ пример ритуала при ставане от леглото - пускане на пода на точ­ но определен крак, докосване на пода с точно определена част на

61

ходилото, след това отпускане на другия крак, обличане в точно определена последователност на дрехите и т. н. Подобни ритуали отнемат твърде много време и стават при­ чина за твърде забавени действия при закуска, подготовка за учи­ лище и др. Сложните натрапливи действия в предучилищната възраст могат да бъдат свързани още с измиването на лицето сутрин, об' личането, разсъбличането, ставането от сън и др. Всички те са свързани най-често с някакво опасение за беда в случай, че не се изпълнят действията по точно определения начин. В училищната възраст често се наблюдават натрапливи дей­ ствия под формата на тикове и други натрапливи ритуали. Натрапливите действия са тясно свързани с натрапливите страхове и опасения. 3. Тиковете при децата трябва да се разграничат от проява­ та на една невроза, хиперкинезии при органични увреждания на мозъка или отклонения при параксизмални състояния. Психомоторните разстройства при параксизмалните състо­ яния се отличават от тиковете по това, че възникват внезапно и изчезват внезапно, имат стереотипен характер и се проявяват пе­ риодично. В предучилищна възраст се явяват орални автоматизма под форма на смукателни движения, преглъщания и обилно слюноотделяне. Те се явяват обикновено по време на сън. Могат да се наблюдават още безсмислено произнасяне на отделни думи или изречения, обличане на дрехи и разсъбличане и др. В училищната възраст психомоторните параксизмални раз­ стройства се проявяват под формата на немотивирани разстрой­ ства в поведението, като децата започват безпричинно да се сме­ ят или силно да плачат, да извършват въртеливи движения в кръг около оста на тялото, само в една посока, да заемат странни пози с тялото, да се изпускат по малка нужда. Срещат се и други пове­ денчески разстройства като агресивни и злобни действия. Специфични за детската възраст са сомномбулизма и гово­ ренето нощно време на сън. Психомоторните параксизмални разстройства трябва да се разграничат от невротичните и личностовите разстройства. Ха­ рактерно за пароксизмалните психомоторни разстройства е, че

62

те се явяват внезапно, сравнително са краткотрайни, протичат на фона на загуба на съзнание и има загуба на спомен (амнезия). ИНфАНТИЛИЗЪМ Мнфантилизмът като термин е въведен от френския невро­ лог Ласег и означава наличие на физически и психически качест­ ва у по-възрастните, свойствени обикновено за децата. В съвре­ менната психиатрия психическият инфантилизъм означава незрелост предимно в емоционално-волевата сфера. Характеризира се с несамостоятелност и повишена внушаемост. Основната мотивация в поведението е преобладаването на игровите интереси и неспособност към преодоляване на труд­ ности. Различават се двигателен (моторен) и психически инфанти­ лизъм. Моторният инфантилизъм се характеризира с непохватност при извършването на точни движения, излишни синкинезии, трудности при писането, рисуването и трудови дейности, из­ вършвани с ръцете. В основата на двигателния (моторния) ин­ фантилизъм стои доминирането на екстрапирамидната над пи­ рамидната система. В зависимост от феноменологичните черти, на второ място следва психически инфантилизъм, който бива прост (обикновен) и сложен. Обикновеният психически инфантилизъм се характеризира с емоционално-психическата незрелост, без други психопатологични синдроми. Сложният психически инфантилизъм бива: 1. Дисхармоничен инфантилизъм - характеризира се с дисфорично настроение, конфликтност, лъжливост, егоцентризъм, капризност и садистични сексуални влечения. 2. Органичен психически инфантилизъм - психическият ин­ фантилизъм се съчетава с психоорганичен синдром. Свързан е с ранни увреждания на мозъчните структури. Характерна е емоци­ онално-волевата незрелост, детско поведение (поведение, несъответстващо на календарната възраст)., повишена внушаемост, липса на творчески елементи в игровата дейност. Не рядко раз­ стройства във вниманието, паметта и мисленето.

63

3. Церебрастенен вариант на психически инфантилизъм съчетава се с церебрастенен синдром. Характеризира се с пови­ шена възбудимост и съчетание с бърза уморяемост, изразена ла­ билност на вниманието, капризност и разнообразни вегетативни нарушения. 4. Невротичен вариант на психически инфантилизъм - ха­ рактеризира се с това, че невротичният синдром се съчетава с емоционално-волевата незрелост, изразяваща се с подчертана астения, затруднена адаптация, разстройства на съня и апетита. 5. „Днепропорционален“ вариант на сложен психически ин­ фантилизъм. Среща се при деца с хронични соматични заболявания като например вродени сърдечни пороци. Проявява се с неустойчи­ вост на настроението, внушаемост и несамостоятелност. Може да има избирателна психическа акселерация с преобладаване на интелектуалните интереси над игровите и сериозен вид на ли­ цето. 6. Церебрално-ендокринен инфантилизъм. Съществува съ­ четание между психическия инфантилизъм и ендокринен психи­ чески синдром. Т. напр. хипофизарният нанизъм се характеризи­ ра с промяна на външния вид: момичетата приличат на „малки женички“, а момчетата - на „малки мъжлета“. Този външен вид хармонизира с подчертан стремеж към порядък, склонност към поучения и липса на детска солидарност в поведението. При тези деца често се наблюдава училищна неуспеваемост, свързана с на­ рушение на активното внимание, паметта и затрудненото абст­ рактно-логично мислене. 7. Психогенен вариант на психически инфантилизъм. При този вид инфантилизъм личностовите особености се определят от неправилното възпитание като т. нар. оранжерийно възпита­ ние, съчетано с изявен егоцентризъм, подчертана несамостоятел­ ност и пасивност. Децата, чието възпитание се определя като „кумир на се­ мейството“, наред с инфантилизма, имат подчертана склонност към тщеславие, егоцентризъм и несъобразяване с околните. Деспотично възпитаните деца с подчертана емоционалноволева незрелост, нерешителност, недостатъчна самостоятелност и недостатъчна активност и инициативност.

ДО»

64

При различните видове на психичен инфантилизъм общо ха­ рактерно е социалната незрелост със слабо развито чувство на дълг и труд. Недостатъчни интелектуални интереси, стремеж към дисоциален начин на живот и от там формиране на девиантно поведение. Диференциалната диагноза на психическия инфантилизъм се прави с личностовите разстройства, олигофренията, резидуалните психоорганични психически разстройства и педагогическа­ та занемареност. МУТИЗЪМ Мутизмът произхожда от гръцката дума mutos, която озна­ чава ням. При мутизма има пълно или частично нарушение на експресивната реч при съхраняване на способността да се разби­ ра речта. Мутизмът бива тотален и избирателен (елективен). Тотал­ ният мутизъм се характеризира с пълно мълчание (неговорене) и се наблюдава както при възрастни, така и при деца с кататоноподобни и реактивни състояния (психогенен, хистеричен мути­ зъм). Избирателният мутизъм е присъщ на децата от предучи­ лищна и ранна училищна възраст. Той има психогенен произход. Много често избирателният мутизъм представлява реакция на пасивен протест. В такива случаи децата не желаят да говорят или активно се отказват от речеви контакти с лица, виновни за психотравматизиращите преживявания. Освен това речевият кон­ такт може да прекъсне в точно определени места, където е била предизвикана психотравмиращата ситуация, като детската гра­ дина или училището. В нетравматизираща обстановка децата обикновено говорят. Елективният мутизъм може да се разглежда като невротич­ но разстройство, в основата на което стоят разстройствата на емоционалността като депресия, тревога и страх. В патогенезата на елективния мутизъм голямо значение има регресията на речта, която се свежда до по-ранно онтогенетично ниво. Тоталният психогенен мутизъм обикновено се развива след афективно-шокови реакции. Такива реакции имат продължител­

65

ност от няколко часа до няколко седмици, а когато премине в избирателен мутизъм, може да продължи до няколко години. Психогенният мутизъм следва да бъде разграничаван от мутизма при шизофрения и органични заболявания на мозъка. При шизофрения мутизмът е симптом на кататонния ступор и е съче­ тан с други кататонни симптоми. При органичните заболявания на мозъка мутизмът е свързан със слабост на речевата активност и дизартрия. СТРАХОВ СИНДРОМ Страховете при децата не са рядко явление. По-често се сре­ щат натрапливи страхове със свръхценно съдържание, налудни страхове, недиференцирани психопатологични страхове и нощни страхове. Натрапливите страхове или фобиите в детската възраст се отличават с наличието на определена травматизираща ситуация. Различават се различни видове фобии - танатофобия, клаустрофобия, карциномофобия, логофобия и др. Натрапливите страхо­ ве са характерни за натрапливата и страховата невроза, както и за хронично протичащата шизофрения. За разлика от натрапли­ вите страхове при невротичните състояния, фобиите при хронич­ но протичащата шизофрения, имат регресивен характер. Те са ре­ акции, свойствени за по-младата възраст и не са конкретно свър­ зани с психотравматиращата обстановка. Нелепи са по съдър­ жание. Страховете със свръхценно съдържание при деца от преду­ чилищна и ранна училищна възраст са свързани със страх от тъм ­ нина, самота и привидения. Първоначално те възникват под фор­ мата на афективен пристъп и впоследствие могат да прераснат в свръхценни опасения без острия афект на страха. Своеобразна разновидност на свръхценните страхове при децата е т. нар. Шулангст (Schulangst по G. Nissen, 1980), в основата на които лежат опасения, свързани със страх от неуспеваемост, наказания и строги учители. · В пубертетната възраст свръхценните страхове са свързани с опасения за здравето и живота. Не рядко свръхценните страхо­ ве в тази възраст прерастват в хипохондричен синдром.

66

Шизофрениите страхове със свръхценно съдържание, срав­ нително бързо се генерализират като губят връзката си с психотравматизиращата ситуация. Налице е тенденция към вербализация на страховете, амбивалентно отношение към тях и дисоциация между страховете и слабите афективни реакции. Страхът при шизофрения може по-късно да прерасне в хипохондрични налудности и параноидни мисли. Налудните страхове се характеризират с преживявания на някаква заплаха както от живите, така и от неодушевените обек­ ти и се съпровождат с тревога, подозрителност към лицата, кои­ то ги заобикалят. РАЗСТРОЙСТВА В РАЗВИТИЕТО НА РЕЧТА Речта е основно средство за общуване между хората. Чрез нея се изказват мисли, действия, душевни изживявания, заклю­ чения и умозаключения. От психофизиологична гледна точка съ­ ществува експресивна (външна), импресивна (вътрешна) и пис­ мена реч. Външната реч не е вродена, а се развива у детето по пътя на подражанието. Тя се заучава през първите години от живота. За външната реч не съществуват отделни системи, а тя се наст­ ройва върху някои органи на храносмилателната и дихателната система, като се обособява гласов орган, който се нарича грък­ лян (ларинкс). Нормалното развитие на речта предполага съставяне на пър­ вите думи след едногодишна възраст, кратки изречения до края на втората година и по-дълги изречения към третата-четвъртата година. Човешката реч е най-висшата функция на нервната систе­ ма. Установено е, че по отношение на речта едното полукълбо е доминиращо, като за десноръките то е лявото, а за леворъките дясното. В мозъчните полукълба се намират корови зони, свър­ зани с определени страни на речта. Двигателният център на речта е разположен в долната част на предната централна извивка на челния дял на мозъка - 44-ото Бродманово поле (център на Брока). При разрушаването на това поле се явява разстройство на моторната реч. Слуховата зона е разположена в повърхността на слепоочния дял, предимно на

67

предната напречна слепоочна извивка - 42-ро Бродманово поле (център на Вернике). Говорните разстройства са обект на проучване и решение от различни медицински специалности. Дизартриите, анартрията и афазиите са на вниманието на невролозите. Различните фор­ ми на нарушена фонация поради неправилно функциониране на носната и устната кухина, както и нарушенията на слуха, са обект на терапевтично въздействие от страна на оторино-ларинголозите. Разстройствата на речта, които са обект на откриване, из­ следване и лечение от детските психиатри, включват: 1. Разстройство в развитието на речта - релативно забавен говор, алалии, дислалии, изоставане в развитието на речта при олигофрениите. 2. функционални (патогенни) разстройства на речта - мутизъм, заекване. 3. Психотични разстройства на речта. Релативно забавен говор има тогава, когато при общо нор­ мално интелектуално развитие моторната реч изостава, т. е. след 3-годишна. възраст все още не са се оформили първите фази на речта. Причината за това говорно нарушение е физиологична осо­ беност, която се среща фамилно, в други случаи се откриват дан­ ни за минимално мозъчно увреждане и накрая могат да се сре­ щат при деца без достатъчен речеви стимул. Когато след 3-годишна възраст няма развитие на реч при добър интелект, говорим за вродена или първична алалия. Алалията може да бъде сензорна и моторна. При сензорната алалия слуховият апарат е запазен, децата чуват, но не познават слуховите сигнали. Всъщност налице е една акустична агнозия. Моторната алалия се характеризира с това, че децата до 3-4-годишна възраст не развиват говора, но разбират насрещна­ та реч и реагират осмислено. Моторната алалия е с добра прог­ ноза. Дислалии. Невъзможността да се изговарят правилно опре­ делени звуци или звукосъчетания наричаме дислалия. До 4-5-годишна възраст дислалията е физиологично явление. След тази възраст тя се смята за патологична и трябва да се вземат логопедични мерки. Различните форми на дислалии са получили съот-

68

ветни обозначения, които са съставени от гръцкото название на неправилно произнасяния звук и окончанието цизъм (р-ротацизъм, г-гамацизъм, с-сигмацизъм, к-капацизъм и др.). В случая, когато една съгласна се замени с друга, отпред се представя при­ ставката пара (например заменяне на р с л - параротацизъм). Заекване. Едно от най-разпространените речеви разстрой­ ства, дължащо се на функционални или органични мозъчни при­ чини. Заекването е разстройство на говора, което се изразява в особени нарушения на ритмиката, плавността и мелодиката на речта, поради появата на особени гърчови състояния на мускули­ те, участващи във възпроизвеждането на говора. Гърчовете по­ някога водят до краткотрайно или по-продължително блокиране на речта. Основните причини за появата на заекването се разделят на две основни групи - функционални и органични. Функционалните причини включват психотравмата, астенизация на централната нервна система и подражание. Психотравмите могат да бъдат предизвикани от социалната или природната среда. Психотравмите, причинени от природна­ та среда, включват уплаха от животни, от природни явления, бед­ ствия и се наблюдават по-често в селата. Трябва да се подчертае, че психотравмите могат да се явят на базата на различни видове неврози, като хистерия, психастения и неврастения. Астенизацията на централната нервна система се явява при прекарани инфекциозни заболявания. Органичните причини, довели до заекването, включват: мо­ зъчни заболявания, дължащи се на вътреутробни процеси, по вре­ ме на раждането или в послеродовия период и мозъчни уврежда­ ния след тригодишна възраст. Много често основните причини на заекването се установя­ ват много трудно и понякога са необходими специални допълни­ телни изследвания. Нарушенията в говора при заекването могат да бъдат раз­ лични: При някои деца по време на общуване на преден план из­ пъкват гърчовите състояния в мускулите, свързани със страх и тревожна напрегнатост. Тези речеви гърчове се проявяват в че­ тири разновидности: 1. Временно удължаване на първия произ­ насян звук, сричка или дума - тоничен гърч (съкратения по вре­ ме на двигателния акт мускул не се отпуска изведнъж, а много

69

бавно). 2. Многократни повтаряния на първия звук, сричка или дума (клонични гърчове). 3. Ритмични и бързи свивания и отпу­ скания на отделни мускули и мускулни групи. 4. Едновременна поява на тонични и клонични гърчове с преобладаване на тонич­ ните прояви. 5. Клонични и тонични гърчове с преобладаване на клоничните. При някои деца се засяга смисловата страна на нещата. Та­ кива нарушения най-често се наблюдават при деца при които за­ екването се е появило във връзка със забавяне развитието на реч­ та и на моториката, изобщо следствие органично заболяване. Когато се наблюдават нарушения в смисъла на речта, те обикнове­ но водят и до разстройството на словореда. Болните деца не могат да дадат точни и правилни дефини­ ции за определени действия или събития, което обикновено се дължи както на моторното, така и на смисловото забавяне в струк­ турирането на езика. В някои случаи заедно и със заекването се наблюдава обща двигателна възбуденост. Болните деца са безпокойни, с ясно из­ разена психомоторна възбуда. Извършват непрекъснато безцел­ ни движения с крайниците, с тялото и с главата си. Персеверациите, крито представляват повторение на срич­ ки и думи, са често пъти спътник на речевите смущения. Лече­ нието на персеверациите обикновено е труден проблем. Според тежестта на болестните прояви заекването бива: ле­ ко, средно, тежко и много тежко. При леката степен на заекване обикновено няма страхова компонента и липсва тревожна напрегнатост. Вниманието на де­ тето все още не е фиксирано върху отклоненията в речта, поради което не се наблюдава комплекс за малоценност. При средната степен страховите изживявания при речевите контакти са умерено изразени, речевите общувания са възмож­ ни, но постепенно започват да се появяват нарушения в плавността на речта поради временно засилване и зачестяване на речевите гърчове, които водят до появата на страх и тревожно напрежение. При тежката степен речевите моторни отклонения са зна­ чително засилени, което пречи сериозно на речевите общувания. На преден план изпъкват страхът и тревожната напрегнатост. Вниманието се фиксира върху тежките речеви нарушения.

70

При много тежката степен се наблюдава картина, която се характеризира с почти непрекъснато появяващи се тежки тонич­ ни или клонични гърчове или комбинация между тях, със силно изразен страх и силно желание да не се водят разговори. Протичане и изход на заекването. Ако детето не се лекува, болестните прояви се фиксират и хронифицират. Влошаването на състоянието най-често се дължи на нови психотравми. Ако заекването се е проявило към края на 3-годишната възраст и пър­ вите години на предучилищната възраст, болестната картина се влошава при постъпване на детето в училище. Училищната сре­ да, понякога особено в началото, може да предизвика психотравма и страхови изживявания. Подобни влошавания могат да се наб­ людават в периода на половото съзряване. Те се дължат на тес­ ните връзки между децата от различен пол. От съществено зна­ чение за прогнозата и давността на заекването, както и честота­ та на рецидивите, до започване на лечението, зависят от условия­ та на семейната и училищната среда. При стресови ситуации може да настъпи внезапно загуба на говор или т. нар. психогенен мутизъм, който се обяснява със задпределно подтискане на речевия анализатор. Психогенния метизъм се наблюдава по-често по време на война. За детската въз­ раст по-специфичен е елективният мутизъм, при който детето мъл­ чи само при определени ситуации и определени хора, докато в други условия речта е напълно запазена. Специфичността на елективния мутизъм в детската възраст се обяснява с неукрепналите рече-двигателни стереотипи и тях­ ното лесно подтискане. Мутизмът възниква най-често при деца с някои личностови особености, като плахост, стеснителност, раз­ дразнимост. Той може да се яви и като примитивна защитна реа­ кция при деца с ниски интелектуални възможности. Психотично разстройство на речта. Речевите разстройства заемат съществен дял в симптоматиката на ранната детска ши­ зофрения. Мутизмът се явява като съставна част на кататонния синдром. Може да има своеобразен регрес на речта, която се раз­ пада до речеви стереотипни, ехолалии и вербигерации. Словото губи своето значение като средство за общуване с околните и пре­ става да се ползва. Може да има само спонтанна реч под формата на констатации, на разговори сам със себе си - аутистична реч.

71

Дислексия и дисграфия. Невъзможността или затруднение­ то да се овладее четенето при общо нормално интелектуално раз­ витие се нарича дислексия. Дислексията е по-честа при момчета­ та. Изтъква се значението на наследствеността. В други случаи има съпътстваща органична микросимптоматика. Дисграфия. Разстройство в овладяването на писането - найчесто съпътства дислексията. Независимо от произхода на дислексията и дисграфията съ­ ществено е ранното им откриване и своевременно провеждане на корекционно-педагогични мероприятия. ДЕТСКИ АУТИЗЪМ През 1943 г. въз основа на свои 11 наблюдения Лео Канер описва своеобразен синдром, характерен за детската възраст, на който дава наименованието ранен детски аутизъм. Той разграни­ чава две основни съставки на синдрома: изключителна самотност (изолираност, невъзможност за създаване на адекватни между­ личностни контакти) и натраплив стремеж към неизменност на средата (страх от всичко непознато). За разлика от шизофрения­ та, която има поне двегодишен период на нормално развитие, при ранния детски аутизъм детето като че ли се ражда с една неспо­ собност да се свързва по нормален начин с хората и да реагира съответно на ситуацията. Всичко, което идва отвън, за да наруши неизменността на обстановката, да изведе детето от аутичната му изолация, се отблъсква. С това определение, което дава Канер, се поставя началото на терминологичните проблеми на синдрома. В последвалия го­ лям брой публикации през 60-те и 70-те години становището на авторите се разделя на няколко групи. Едни автори възприемат ранния детски аутизъм като нарушение на развитието. Това ста­ новище е било застъпено от Каган. Според него аутизмът като психопатологичен синдром се характеризира с нарушение на об­ щуването, формиращо се на основата на първични структурни нарушения или на равномерно развитие на предпоставките за об­ щуване и вторични регулативни влияния на общуването върху ми­ сленето и поведението. Под предпоставки за общуване се имат предвид широк кръг психически качества, обезпечаващи възмож­ ността на децата за възприемане и интерпретиране на информа­

72

цията, достатъчност и адекватност на изразните средства за об­ щуване, взаимно разбиране с неговото регулиращо влияние вър­ ху мисленето и поведението, възможността за адекватно плани­ ране и вариране на поведението, избор на начина и стила на об­ щуване. Според Канер ако личността е една система от отноше­ ния, то предпоставките за общуване се явяват като функции, раз­ виващи психиката. Други автори като М. Ш. Вроно виждат в ранния детски аутизъм проява на шизофрения през най-ранния период от живота на детето. Самият Канер още при първите си описания изтъква, че синдромът с редица свои прояви се доближава до шизофренията. Тази група автори в лицето на М. Ш. Вроно смята, че това са първите „дизонтогенетични“ прояви на болестта. В много малко случаи обаче, при катамнезни проследявания се описва в по-къс­ на възраст избухване на шизофрении пристъпи. По-скоро се вър­ ви към едно относително компенсиране, като все пак остават ос­ новните белези на синдрома, които претърпяват известна възра­ стова модификация. Ван Кревелен изказва съмнение в твърдението на Канер, че децата са с добра интелигентност. Според него, при такова тежко разстройство на емоциите и на социалната свързаност, интелек­ туалното развитие не би могло да остане незасегнато. Неговото мнение е, че синдромът е възрастово специфичен, а не нозологично специфичен и може да бъде наблюдаван при различни заболявания на централната нервна система. Тези, които се присъ­ единяват към мнението на Ван Кревелен, изтъкват в негова под­ крепа фактът, че голяма част от децата, диагностицирани със за­ боляването ранен детски аутизъм, по-късно развиват епилептич­ ни припадъци. Затова някои автори допускат, че всъщност се ка­ сае за енцефалопатия с неизяснен произход. Други автори наблягат на хладните отношения на родители­ те интелектуалци към своите деца и виждат в синдрома психо­ генна реакция, възникваща поради нарушената връзка „майкадете“. В подкрепа на своето мнение те виждат някои аналогични прояви при хоспитализма и депривацията. Е. Антъни изказва пред­ положението, че при синдромът на ранен детски аутизъм водещи са нарушенията в сетивността, перцепцията, а не връзката със света. Тази идея впоследствие се разработва от много автори, кои­ то смятат, че при ранния детски аутизъм има нарушения в дей-

73

ността на анализаторите. Така например Д. Вебер описва някои допълнителни симптоми при аутистичните деца, като дълбаене с пръсти в орбитите (дигитоокуларен феномен) и ушите, почуква­ не по предметите, движение на ръцете близо пред очите и др. Всички тези прояви се срещат при слепи и глухи деца. При аути­ стичните деца няма нарушение на периферното зрение, но може би има едно централно разстройство в изграждането на възприя­ тията. X. Аспергер описва аутистичната психопатия почти еднов­ ременно и независимо от Канер. Ако се проследят точно дадени­ те от него описания, ще се установи, че случаите са твърде анало­ гични на случаите с ранен детски аутизъм и имат относително добра прогноза. Всъщност Аспергер допълва еволюцията на за­ боляването, като динамиката проследява в по-късна възраст и смята, че аутистичната психопатия е различна от ранния детски аутизъм, при който има органична увреда и деменция. Добрата прогноза дава основание на X. Аспергер да го класифицира към синдрома на психопатиите. М. Mahler смята, че ранният детски аутизъм се наблюдава като реакция на паника при деца, разделящи се с майката, въпре­ ки че детето няма към нея истинска топла емоционална привър­ заност. При насилствена раздяла се стига до психотично състоя­ ние с тежък регрес на поведение. Мнозинство автори са на мне­ ние, че това е шизофрения с някои характерни за възрастовия преход дейности. Етиология и патогенеза на. ранния детски аутизъм. Смята се, че ранният детски аутизъм е полиетиологично заболяване. Ран­ ният детски аутизъм се среща при различни заболявалия на мо­ зъка и на организма като цяло. Дълго време се е считало като етиологичен фактор за ран­ ният детски аутизъм емоционалната връзка между майка и дете, като се е изтъквало ролята на „авторитарната майка“, проявява­ ща хладност по отношение на детето си, а също така отчитайки и ситуациите в тази насока като прекъсване на кърменето от май­ ката, ранното започване на работата, ранното изпращане на де­ тето в детски ясли и др. Друг етиологичен фактор за отключването на ранния дет­ ски аутизъм се смята наследствената обремененост, която се ха­ рактеризира с голяма полиморфност. Ранният детски аутизъм се

74

описва при наличие на вродени дефекти в обмяната на белтъчи­ ните, глюкозата, като фенилкетонурията, нарушение в обмяната на порините, мукополизахаридите и др. Понастоящем се смята, че ранният детски аутизъм може да бъде свързан и с хромозомна патология - синдрома на Даун, и други хромозомни заболявалия. По отношение на патологията на бременността и раждане­ то се отчита влиянието предимно на пренаталните вредности ка­ то изразени интоксикации и токсикози по време на бременност­ та, механични травми, психични травми, Rh-несъвместимост и др. Етиологичното значение на заболеваемостта през първите три години от живота на детето имат инфекциозните заболявания, свързани с нарушение на съзнанието и гърчове, тежките ваксинални реакции, интоксикации, изтощаващи стомашно-чревни за­ болявания с нарушения на храненето, травматични увреждания на мозъка и др. За етиологичното значение на тези фактори мо­ же да се съди по тяхното отражение в клиничната картина. Отчи­ тайки относителната стойност на данните от неврологичното из­ следване и психичните нарушения, в частност нарушенията при ранния детски аутизъм, се приема, че етиологично са важни приз­ наците, които имат съчетанието на два или повече симптоми, ка­ то напр. повишение или понижение на мускулния тонус с лицеви асиметрии, страбизъм и дислалия, моторна неловкост и патоло­ гични рефлекси. Тясната връзка на признаците при органичните поражения на главния мозък и психологичните признаци на ран­ ния детски аутизъм говорят, че те не просто съществуват и се усложняват помежду си, но образуват етиопатогенетично един­ ство и цялостно състояние. Относно етиологията на ранния детски аутизъм следва да се приеме, че е резултат от сложни биологични влияния, преди всичко ендогенни вредности в ранната онтогенеза на индивида, като семейно-възпитателни влияния могат да играят усложнява­ ща роля за заболяването. Повечето деца с аутизъм имат амнестични данни за мозъч­ но увреждане при бременност, раждане или в следродовия пери­ од. Тези увреждания, взети заедно, създават следа, при която раз­ витието на мозъка няма оптимален шанс за растеж. Ето защо тези деца са в повишена рискова група по отношение да развият аутизъм.

75

Голям брой проучвания са правени на деца с аутизъм, които имат очевидна мозъчна дисфункция. Аномалиите най-често се установяват чрез компютърна аксиална томография и ядрено маг­ нитен резонанс на мозъка. Установено е, че една група деца с аутизъм имат изменения в малкия мозък, а други имат проблеми в слепоочните дялове на мозъка и около вентрикулните кухини. Един на двама от всички аутистично болни деца е с явни аномалии в електроенцефалографското изследване. Изследването на ликвора често разкрива някои аномалии при аутистичните деца. Установява се дисбаланс на невротрансмисерите и усилен разпад на допамин и разлагане на норадреналина. Клиника. Ранният детски аутизъм се характеризира със склонност към стереотипни, аутизъм, страх, тревожност, смуще­ ния в интелекта, нарушения в комуникативните функции, моно­ тонни механични игри с неигрови предмети, отчужденост от външ­ ния свят с игнориране на дразнителите, нарушено използване на личните местоимения, нарушение на храносмилането през пър­ вата година от живота, впечатления за добър интелект в резултат на добро ниво на отделни навици, умно изражение на лицето и добро физическо здраве. Аутизъм. Аутизмът се явява като най-важното разстройст­ во при тези деца. Той се появява от най-ранна възраст при деца­ та. Аутистичните деца се характеризират с това, че не фиксират с поглед възрастните, не гледат очи в очи, погледът се смята като застинал. Първата усмивка при аутистичните деца се наблюдава око­ ло двумесечна възраст. Характерна е, че тя не е адресирана към близкия човек, а като че ли съществува сама за себе си. Въобще в кърмаческата възраст аутистичните деца са безразлични към об­ кръжаващите. При здравите деца след 3-месечна възраст настъпва оживление, когато към тях се приближават родителите, широко отварят очите и се усмихват. При аутистичните деца не се наблю­ дават такива реакции. Те не реагират на присъствието или на от­ съствието на родителя, дори могат да изявят неприязненост при контакт и ласки. Някои може да се стремят към физически кон­ такт, но това бързо им омръзва. Нарушените контакти с близки­ те стават още по-отчетливи след 2-годишна възраст. Една част от децата не реагират на словесните обръщения на родителите и

76

възникват подозрения, че те не разбират речта. Различни са и реакциите при появата на непознат човек - в определени случаи децата започват да викат, да плачат, в други случаи - стават тре­ вожни, напрегнати, закриват лицето си с ръце; в трети случаи децата показват спокойствие, има и четвърти случай, когато 2-3-годишното дете може да заговори на улицата непознат въз­ растен човек, да се обърне към него с въпроси, без да слуша отго­ ворите. На 2-годишна възраст при по-голяма част от аутистичните деца липсва адекватен контакт с връстниците им. Аутистичното дете не гледа на своите връстници като одушевени предмети, а като на кукли, в други случаи - опитите за контактите изглеждат странни, действията са импулсивни, не рядко агресивни. Устано­ вява се липса на любознателност по отношение на външния свят, не обръщат внимание на хората и играчките. Въобще следва да се каже, че двегодишните аутистични деца имат нарушени кон­ такти с хората и обкръжаващата ги среда, характеризиращи се с игнориране на обкръжаващите, негативно отношение и избягва­ не на сетивните дразнения. Страх. Страхът е типичен за ранния детски аутизъм при де­ ца от 3 до 5-годишна възраст. Той е свързан с различни битови шумове, зрителни раздрази (страх от черното, страх от яркото, блестящото, бялото) и страх от кръглото. Други страхове са свър­ зани с тактилни усещания като страх от вода, от дъжд, от сняг. Често се наблюдава панически страх от птици, мухи. По-рядко страхът може да бъде свързан с непознати лица, нови места, от­ ворени врати на чужди домове и животни. В повечето случаи е налице склонност към повишена тре­ вожност при промени в обкръжаващата обстановка и при проме­ ни в отделните видове храни. През първата година често пъти се получава съпротива при предлагане на нов вид храна до такава степен, че понякога могат да възникнат явления на тежка хипотрофия. Т. напр. детето мо­ же с желание да приеме ябълков сок или сок от моркови и обрат­ ното - да отказва други видове храни. Типичен е страхът при промяна на обстановката. На 3-месечна възраст детето може да реагира с безсъние при смяна на завивката, на 7-месечна възраст може да се яви аналогична реа­ кция при смяна на количката, на 11-месечна възраст - съпротив-

77

ление при опит да бъде вдигнато от кошарата. Н а 2-годишна въз­ раст особено травматизиращи са промените в помещенията на детската ясла, в квартирата, в къщата, дори обикновен ремонт. В тези случаи се наблюдава регрес по отношение на вече изгра­ дени навици като поява на дневна енуреза, енкопреза, смущение на речта, дори повръщане. Понякога важно значение у аутистичните деца имат някои ценности, които са подредени по тяхната йерархична стойност. Т. напр. може да е предпочитано от аутистичното дете завивката със старото одеяло, пиенето на вода от точно определена чаша и други предмети. Особено типични са тези реакции, когато се налага да се смени дома, стаята, като в новата обстановка липсват любимите предмети. Това потвърж­ дава схващането, че промените в обкръжаващата обстановка травматизират аутистичното дете и в тази връзка нараства тревож­ ността, което води към дезориентиране в обстановката. Това от своя страна още повече задълбочава състоянието на тревога и страх. Нарушение на чувството за самосъхранение. При децата в края на първата и началото на втората година преобладава чув­ ството на свръхвнимание. Децата например не се отделят от р ъ ­ ката на майката, не стават от стола, докато майката не се върне в стаята и др. От средата на втората година децата започват да хо­ дят самостоятелно и инстинктът за самосъхранение се променя с прояви от опасност за живота. При аутистичните деца разходка­ та в гората или в града се характеризира с наличие на желание да се пуснат от ръката на майката и да побегнат. Нерядко родители­ те сами се учудват на подобно безстрашие от своите деца. Всъщ­ ност това представлява нарушение на чувството за самосъхра­ нение. Стереотипни. Склонността към стереотипни се явява като израз на еднообразни автостимулиращи действия, позволяващи на аутистичното дете да преодолее самоизолацията и афективната задръжка. Те се наблюдават още през първите 2 години от жи­ вота. Особено чести са моторните и сензорните стереотипни. През втората година от живота двигателните стереотипни се състоят от еднообразни поклащания на главата, сгъване и раз­ гъване на палците, удари с гърба в леглото и др. От сензорните стереотипни - дърпане на ушите, издаване на определени звуци, включване и изключване на светлината и др. Трябва да се отбе­

78

лежи особеното влечение към ритмиката, като стереотипно дви­ жение. Особено характерни са стереотипните манипулации с кни­ га, като например бързо ритмично прелистване на страници, рит­ мичните движения, ходене на пети, пръсти и др. Комуникативни нарушения. Някои деца с аутизъм имат сму­ щения в развитието си при говорене, като говорът може да от­ съства напълно, да е монотонен или да се прояви само с цел за някаква несвързана комуникация. Докато повечето нормални деца на около 8-12-месечна въз­ раст споделят вниманието на други хора с усмивка, децата с аути­ зъм обикновено не успяват да проявят интерес към такива дей­ ности. Много родители съобщават, че детето се прави на „глухо“, въпреки че то всъщност не желае да отговаря. В някои случаи то може да реагира подходящо на нещо казано, на звуци или на дру­ ги стимули. В други случаи се оказва, че същите стимули не прив­ личат вниманието му. Като че ли е налице явлението включванеизключване. Може да се каже, че аутистичното дете с повишена активност е по-комуникативно от детето с понижена активност. През втората година от живота си повечето здрави деца за­ почват да използват думи, разбираеми за хората извън близкото семейно обкръжение. Някои от аутистичните деца не развиват такава реч. Те наистина успяват да кажат понякога единични ду­ ми, които имат много силен стимул в смисъл като „линейка“, „пожарна“, „куче“ и др., и ги използват за малко, а после изобщо спират да ги използват. Това е знак, че при аутизма се уврежда способността на детето да схваща предназначението на езика ка­ то комуникация. Детето има способността да говори и да усвоява някои говорни умения, но когато преповтаря думите отново, без контекс, то спира да казва тези думи, защото не може да разбере смисъла на по-нататъшната им употреба. Много деца с аутизъм в този първи стадий остават безмълвни. Една малка част от тях не развиват изобщо никакво говорене, другата половина имат заба­ вено говорно развитие като повтарят като ехо това, което са чули от другите хора. Нормалните деца също развиват разговорния си език, като минават през стадия на повтаряне, обаче те използват ехолалията за комуникативни цели. Голямата разлика между нор­ малните деца и децата с аутизъм е начина, по който аутистични­ те деца използват ехолалията с месеци и години наред. Децата с

79

аутизъм често обръщат личните местоимения, като използват „ти“ вместо „аз“, „тя“, вместо „той“, „ние“ вместо „вие“ и т. н. Главното смущение при комуникацията на деца с аутизъм е отсъствие на реципрочност и невъзможност детето да разбира предназначението на езика, т. е. да комуникира „съобщения“ от една личност до друга. Много аутистични деца разбират единични думи, особено съществителни и глаголи, и въпреки това не успяват да разберат същите думи, когато се използват в друг контекс. Говорът има белези на официалност, похвалност, а думите се изричат с моно­ тонен глас и имат силен или писклив тембър. Една малка част от децата с аутизма по време на пубертета влошават говорните си умения или намаляват интереса си към използването на говора. Те започват отново да използват ехолалията, като основен начин да комуникират. При здравите деца диалогът предшества монолога и именно диалогът има социално значение за детето. При аутистичните де­ ца тази последователност е разменена и при някои случаи на мо­ нологична реч диалогът отсъства. Темпът на свързване на речта може значително да варира и като цяло се отличава с неравномерност и асинхронност. Ако реч­ та се развива със закъснение в появата на първите думи от една страна, от друга страна може да се яви необичайност на първите думи в смисъл, че те нямат комуникативна функция, фразовата реч може да има задръжка и да се предшества от проявата на първите думи. Т. напр. едно аутистично дете може да произнася фраза от приказка, която му е била разказвана още преди проява­ та на първите думи. При аутистичните деца могат да се появят дефекти в произ­ ношението и заекване. При едни деца речникът е малък и беден, при други речта от самото начало е богата и сложна, с грамотно използване на разгърнати фразови конструкции, причастие, депричастие и прави впечатление като реч на възрастен човек. В та­ кива случаи не рядко вниманието на аутистичното дете е пови­ шено към правилността на речта и на обкръжаващите го. Заедно с това обаче използването на речта се характеризира с ригидност и негъвкавост. Предпочитат се звучните думи и обръщения, „калиграфичността“ на речта изглежда неуместна, а речта като цяло прави впечатление на изкуствена, неестествена и клиширана. Че-

80

сто детето, блестящо опериращо с думите, има значително помалък успех в осмислянето им и среща особено големи трудно­ сти в обобщен план. . И при здравите деца от предучилищна възраст преобладава нагледно-образното значение на думите. Здравото дете обаче ни­ кога няма да каже, че кучето е животно, винаги ще дава конкрет­ ни характеристики на кучето. Аутистичното дете по-често и ус­ пешно оперира с обобщени понятия, като нагледно-действения аспект за него е труден. Аграматизмът може да бъде свързан с нивото на интелекту­ алното развитие и с особеностите на речта на обкръжаващите. Не рядко фразовата конструкция на речта изглежда чуждоезич­ на. Децата предпочитат употребата на основни думи и глаголи, вместо изречение. Те изпитват реални дейности при използване­ то на предлози, частици и съюзи, защото се затрудняват при раз­ бирането. За аутистичните деца е типична ехолалията, необичайната интонация и модулация на речта. Ехолалията не само представ­ лява възпроизвеждане на непосредствено чутото, но и в значи­ телна степен това е отложеното във времето. Отложената ехолалия в съчетание с необичайно модулиране, се характеризира ка­ то „папагалска“ реч, с точно възпроизведена интонация, с бедно интониране, като механичен звук. Процесът на отложената ехолалия включва възстановяване на изказване, което е попаднало в дълговременната памет, докато при непосредствената ехолалия в действие се включва кратковременната ехолалична памет. Около 75% от аутистичните деца проявяват избирателно от­ ношение към думите и изразите. Едни думи предизвикват страх. Други се произнасят с явно удоволствие. Не рядко родителите оце­ няват произнасянето на такива думи като „умни“ думи, като сви­ детелство за добро развитие на комуникативната реч. Това може да затрудни получаването на адекватни сведения. Рядко среща­ щите се неологизми съответстват на представата за словотворчество в хода на нормалното развитие. Те обаче възникват покъсно, отколкото в норма и само при благоприятна динамика на състоянието. Формите на отрицание и утвърждаване („не“ и „да“) също се усвояват със задръжки. Съществено е, че и жестовете - екви-

81

валентът на тези форми, се развиват по-късно, отколкото в нор­ ма. Характерна е по-честата употреба на думи - отрицания. Задръжката в развитие на личните местоимения обикнове­ но се схваща като резултат от първичната задръжка в развитието на „Аз-а“. Според В. Е. Каган става въпрос за проява на наруше­ ние в опознавателното развитие. Появяващата се дума „аз“ се използва непостоянно - необ­ ходима е стимулация, напомняне. Повече или по-малко усвоили нейната употреба, аутистичните деца в състояние на раздразне­ ние могат да се върнат към самообозначение във второ или тре­ то лице. В речта си тези деца проявяват склонности към декламация, римуване, акцентира се на ритъма на вербалната продук­ ция. Като цяло се забелязва един увеличен „говор за себе си“. Детето е незаинтересовано към ситуацията, в която се говори, дори и да има по-голямо вербално разбиране. Ако все пак то продуцира реч, най-често тя е неадекватна към комуникативната си­ туация. Общо взето при аутистичните деца е нарушен спонтанни­ ят говор. В забавен асинхронен вид се развива закономерното поетап­ но формиране на отношенията, а именно отношението към света на предметите, отделяне на човека от тях, отношение към другия човек, като субект и накрая идентификация за себе си като су­ бект и обект на „аз-а“. Успешното и своевременно протичане на тези етапи зависи от познавателните възможности. При аутизма е възможно развитие до последния етап или пък задържане на някое от по-долните равнища - напр. нивото на прехода от пред­ метни отношения към елементарни човешки отношения. За дет­ ския аутизъм е характерна тази естествена последователност на неравномерност и асинхронност, развиващи се на фона на ретардация. Коефициент на интелигентност. Голямо мнозинство от де­ цата с класически аутизъм имат умствено задържане. Около 80% от тях са с доказан коефициент на интелигентност под 70. Връз­ ката между аутизъм и ниското ниво на интелигентност представ­ лява диагностично предизвикателство, защото цялостната кар­ тина на умственото забавяне заплашва да разводни аутистичната диагноза. Тук по отношение на диагнозата трябва да се разпоз­ нае забавянето в интелектуалното развитие, което явно има поголямо значение по отношение разстройствата в комуникацията,

82

социалните умения и въображение, тъй като това има главни по­ следствия при образователния подход. Някои автори считат, че класическият аутизъм на Канер е типичен вариант на нисък кое­ фициент на интелектуална надареност, в съчетание с аутистичния синдром, а синдромът на Аспергер е типичен вариант с повисок коефициент на интелектуална надареност. Следователно към децата с толкова различни нива на спо­ собности трябва да се подхожда по различни начини, дори да се поставят в различни обкръжения. Например не е подходящо де­ ца с аутизъм и със задълбочено умствено задържане да учат в една и съща класна стая с деца с аутизъм, които са със синдром на Аспергер. Диагнозата аутизъм никога не трябва да бъде из­ ползвана като единствена база за определяне на най-добрата фор­ ма за обучение. Децата с аутизъм се нуждаят от същата степен на разнообразие по отношение на обучаващите възможности, както и нормалните деца. Епилепсия. Около 1 на 5 деца с аутизъм в предучилищна възраст са имали епилептични припадъци през първите години от живота си, други развиват епилепсия в предпубертетната въз­ раст или във възрастта на пубертета. Епилепсията при аутистичната психопатия на Аспергер може да е по-често срещано явле­ ние, отколкото епилепсията сред останалото население, но нико­ га не е така висока, както при класическия аутизъм. При възра­ стни с аутизъм в около 40% от случаите е налице епилепсия. Ро­ дителите на аутични деца с варианти на ранна епилепсия обикно­ вено са наясно и редовно информират учителите за подробности относно процедурите, ако се появи пристъп в училището. Доста често обаче учителят може да е първият, който да види детето с малки или големи припадъци. Епилепсията може да е от „класически“ тип, със загуба на съзнание, прехапване на езика, респираторен гърч, цианоза и порядко загуба на контрол върху тазовите резервоари. Припадъкът може да продължи няколко минути и често е последван от дъл­ бок сън. Тогава детето трябва да бъде поставено на легло или на пода, на една страна (за да се предотврати увреждане от падане, дихателно разстройство, свързано със задушаване). Стегнатите яки трябва внимателно да се разхлабят. Обикновено няма нужда да се вмъква нещо в устата, а стиснатите челюсти не трябва да се разделят със сила. Припадъкът често отзвучава, без по-нататъш-

83

на намеса, но ако продължи по-дълго, детето може да бъде тран­ спортирано до болница. Обикновено не се получават остри ув­ реждания при припадъка, освен ако конвулсиите продължават до­ ста дълго. Епилепсията може да бъде трудна за диагностика. Може да я има при деца без аутизъм, а още по-често я има при деца с аутизъм. Някои варианти на епилепсия се представят с преобладава­ що психиатрични и психологически симптоми, включително странни постъпки, моменти на „странен“ поглед, „втренчване“, „автоматизми“ и моменти на отсъствие или „отдръпване“. При всеки индивидуален случай такива симптоми може да са трудни за разграничаване от същностната характеристика на аутизъм без епилепсия. За всяко дете с „моменти на изключване“ трябва да се счита възможно наличие на епилепсия. Зрителни проблеми. Поне 1 на всеки 5 деца с аутизъм имат значително намалено зрение, което изисква носене на очила, но много от тези, които са с диагноза аутизъм и страдат от зрителни смущения, в училищната възраст или по-късно отказват да ги но­ сят. Слепотата не се среща при аутизма, но някои слепи деца по рождение имат висока степен на аутизъм. Около 2 от 5 аустични деца имат кривогледство през училищната възраст. При някои от тях кривогледството изчезва, но тези аномалии се запазват при други през целия живот. Степента на зрителните смущения при психопатията на Аспергер не е известна, но зрителните смущения не са така високи, както при аутизма. При аутизма слухът често е нарушен. Около 1 на 4 аутистични деца имат значителна степен на слухово увреждане, а поняко­ га децата са напълно глухи. Голяма част от децата с аутизъм имат нормален слух, обаче стилът им на слушане често има странност или патологичност. Това може да причини значителни трудно­ сти в първите години от живота като подозрение от страна на родители и учители, че детето може да е глухо. Говорът при аутистичните деца и речта са увредени, но не по същия начин, както при афазията. При аутизма първичният дефект е свързан с разбирането на смисъла на комуникациите. Главният проблем е намалената възможност на индивида да схва­ не мисълта на комуникациите. Всъщност повечето деца с аути­ зъм не могат да намерят смисъла в говоренето. Езикът на знаци-

84

те и други алтернативни начини на комуникация не могат да бъ­ дат ползвани при аутистичните деца. Кожни аномалии. Много от различните медицински син­ дроми, свързани с аутизъм, съдържат кожни проблеми. При туберозна склероза и хипомеланоза на Ито (смущения, които се срещат около 6 до 10% от всички случаи на аутизъм), малки или големи пространства от кожата са депигментирани. При туберозна склероза има допълнителни кожни аномалии, някои от кои­ то се развиват чак след предучилищния период. Кафеникаво-червен до лилав обрив с твърди пъпки по носа и бузите са често сре­ щани и в ранните стадии те може да се сбъркат с обикновени пъпки. При неврофиброматоза може да има възелчета с цвета на кожата (неврофиброми) и пъпки с цвят на „кафе с мляко“, про­ мени в костите на черепа и други части на тялото. Лицевите про­ мени при туберозната склероза и неврофибромите са поправими с хирургическа намеса. Повечето други кожни промени не изиск­ ват терапевтична интервенция. Костни и ставни проблеми. Някои от медицинските син­ дроми, свързани с аутизъм, често водят до аномалии в гръбнач­ ния стълб и гръдния кош. Това може да доведе до съществен проб­ лем детето да бъде обездвижено за дълъг период от време. Поведение. Поведението е форма на взаимодействие между индивид и среда. То е специфичен начин за динамично уравнове­ сяване на индивида с външния свят. Поведението служи за адап­ тиране на индивида към постоянно изменящата се външна и вът­ решна среда. Поведението се определя от афективното състояние, изпъл­ нителските възможности и състоянието на обратните връзки. От психологична гледна точка афективното състояние включва мотивацията като оценка на потребностите, оптимал­ ния вариант за действие с цел постигане на целта. Много деца с аутизъм се самоувреждат. Те си удрят главата в стените, пода, прозорците и др. Децата с аутизъм и умствено изоставане са точно тези, които създават най-много проблеми в тази насока. Това са деца, които трудно комуникират (словесно или по други начини) с други лица. Винаги трябва да се предпола­ га съществуването на някакво физическо смущение при такива случаи, като счупена кост или челюст, инфекция на средното ухо, пневмония или апендисит и др., които могат да създадат болка,

85

при която детето с аутизъм не може да се справи по друг начин, освен да се самонаказва. Понякога поглъщането на игли, бръс­ нарски ножчета, растения и др. може да предизвика остри проб­ леми с вътрешните органи. Самоувреждащото поведение на аутистичните деца изисква индивидуален подход от страна на педаго­ зи и намеса на лекари. Образование. За да бъде колкото е възможно по-щастливо едно дете с аутизъм, трябва: 1. Да има известно количество предсказуемост в своя жи­ вот, а не усещането, че животът се контролира от случайности; 2. Да може да комуникира, т. е. да е развило социално адап­ тирана система за комуникация; 3. Да може да се грижи за себе си колкото е възможно подобре. Само да се учи да се облича и съблича, да се мие, да при­ готвя храна, да борави с пари. Следователно: да развива умения за самообслужване и домакинство; 4. Да може да прекарва времето полезно. Да може да рабо­ ти, защото ако няма какво да прави дълго време, детето става крайно тревожно и нещастно. Значи трябва да се развиват уме­ ния за работа и поведение за работа. 5. Да се научи да се занимава през свободното си време. Не всичко може да бъде планирано и предвидено. Аутистичното дете трябва да се научи да предприема и развива инициатива през неорганизираното си време. 6. Да се научи да общува с други лица и да се радва на тяхна­ та компания, т. е. да владее социалните умения. Комуникацията, самообслужването и домакинските умения, уменията за работа, уменията за прекарване на свободното време и социални умения, това са ключовите умения, върху които тряб­ ва да е изградена една учебна програма. За да се научат тези умения е необходимо, преди всичко зрителна подкрепа, която включва: 1. Представяне на предсказуемост в пространството, преди всичко във времето. 2. Развитие на комуникацията. 3. Развитие на „ключови моменти“ (самообслужване, дома­ кински умения, умения и поведение за работа, умения за прекар­ ване на свободното време, социални умения и функционални уме­ ния), насочени към училището.

86

Когато се изпълнява една образователна програма трябва да оставим предметите, пространствата „да говорят сами за себе си“. Да се създаде предсказуема връзка между „местата“, „дей­ ностите“ и „постъпките“. Има области, които се използват само за „работа“ (където се очаква поведение като за работа), а други, които се използват само за „свободно време“ (и там се очакват по-малко активни усилия). Като се предполага такава предсказуемост, определено спо­ магаме за предотвратяване на поведенчески проблеми. Децата с аутизъм, които говорят, получават повече опора от зрителната, отколкото от словесната информация за време. Голяма част от говора на аутистичните деца е ехоподобен тип, т. е. това е език, който не може да се анализира достатъчно по отно­ шение на смисъла му. Дори ако говорят, за да използват реч при правене на планове за подреждане на живота си, за поддържане на ежедневието си и др., те имат големи затруднения. Формата на комуникация трябва да бъде индивидуализира­ на, т. е. пригодена към индивидуялното ниво на абстракция. Това може да стане посредством изговорени думи, но също чрез пред­ мети, език на тялото, жестове, картини, снимки, написани или напечатани думи. Когато се подбира подходящата форма на ко­ муникация, не трябва първата мисъл да е: „Да опитаме с някоя форма за комуникация, която най-много наподобява нашата“ (колкото е възможно по-абстрактна), а по-скоро да помислим: „Да започнем с форма на комуникация, най-лесна за използване и колкото е възможно по-независима.“ Около половината от всички деца с аутизъм не говорят или пък имат в себе си думите, но не разбират всъщност смисъла в тях, затова им се дава подкрепа с по-конкретни форми на кому­ никация, които са по-зрително пространствени. Децата с аутизъм не са достатъчно наясно, че има средства, чрез които на околната среда може да се въздейства. Намерение­ то да постигне комуникация не се проявява по съответния начин. Те не разбират целта на комуникацията. Думите са си думи, кар­ тините - само картини, предметите - само предмети. Случаят, че всички тези символи би могло да служат за комуникация, трябва да се научи отделно.

87

Преди децата с аутизъм да използват картини или предме­ ти, за да общуват, те трябва, разбира се, първо да научат значе­ нието на тези картини и предмети. В заниманията аутистичните деца научават, че предметите значат нещо. Това, че им предлага­ ме да преживеят опит в предсказуема околна среда и в предсказу­ емо време и събития, предполага веднага, че създаваме добро „гнездо“, в което комуникацията може да започне да расте. Следователно трябва да се използват форми на комуника­ ция, които са в съответствие на техните силни зрително-прост­ ранствени умения. По този начин те може да се научат да общу­ ват, като използват: - триизмерни предмети - двуразмерни илюстрации (картини и снимки) - написани или напечатани думи Естествено, допълнителното използване на езика на тялото и изразителните жестове е много полезно. Систематизираната реч със знаци, каквито се използват от хора с нарушен слух, може само да предложи алтернатива в отделни случаи, тай като такъв говор е много абстрактен. Всички деца е аутизъм трябва да могат да общуват по един или друг начин. Тези, които не могат да говорят, могат да се нау­ чат да използват абстрактна форма на комуникация. Другите, кои­ то могат да говорят, също може да им се помогне чрез средства на зрителна подкрепа. Самообслужването и домакинските умения са важни в об­ разователния процес. Колкото един аутистично болен по-добре се самообслужва, толкова е по-малка зависимостта от другите. Диагноза и диференциална диагноза. Детският аутизъм се отнася към генерализираните разстройства на развитието. Спо­ ред глосарии на Международната класификация на болестите 10-ата ревизия, генерализираните разстройства на развитието се характеризират с качествени нарушения в социалните взаимоот­ ношения, в начина на комуникация и със стереотипен повтарящ се репертоар от интереси и дейности. В повечето случаи разви­ тието е абнормно от ранното детство. Понякога е налице извест­ на степен на общото когнитивно нарушение, но за определяне на разстройството е важно да има отклонение в поведението спря­ мо нормалното развитие на детето.

88

Разстройствата се придружават или се дължат на някои заболявания, свързани с пренаталното, перинаталното и постнаталното развитие. Детският аутизъм, който се отнася към генерализираните разстройства на развитието, възниква преди тригодишна възраст и се проявява в три области: социалните взаимоотношения, ко­ муникацията и поведението. Среща се 3-4 пъти по-често при мом­ четата, отколкото при момичетата. За поставянето на диагнозата детски аутизъм е характерно липсата на нормално развитие на детето. Съществуват качестве­ ни увреждания на социалното взаимодействие. Те се изразяват в липса на социална употреба на езиковите умения, липса на вза­ имност, гъвкавост, речева експресия, творчество и фантазия в ми­ словната дейност. Ограничени, повтарящи се стереотипни моде­ ли на поведение, интереси и дейности. Те се явяват под формата на изискване на несменяем ред в широк диапазон от аспекти на ежедневното функциониране. Може да се наблюдава специфична привързаност към необичайни обикновено твърди предмети, осо­ бено в ранното детство. Децата могат да настояват за изпълне­ ние на определени ритуали с нефункционален характер. Често се срещат двигателни стереотипни като може да е налице съпроти­ ва към промяна на общия ред или детайлите на личното обкръ­ жение. Освен това, децата с аутизъм често страдат и от други нес­ пецифични смущения в съня, храненето, страх, краткотрайни из­ блици на гняв и агресия. Доста чести са самонараняванията, осо­ бено когато налице е съчетание на аутизъм с тежко умствено изо­ ставане. Липсва спонтанност, инициативност и творчество при организиране на свободното време. Абнормностите в развитието трябва да са били налице още в първите три години, за да се по­ стави диагнозата аутизъм, но заболяването може да се диагно­ стицира във всяка възрастова група. При диференциалната диагноза освен другите видове гене­ рализирано разстройство, трябва да се има предвид: 1. Специфично разстройство в развитието на рецептивната реч с вторични социални и емоционални проблеми. 2. Умствено изоставане с някои поведенчески разстройства. 3. Шизофрения с необичайно ранно начало. 4. Синдром на Rett.

89

5. Атипичен аутизъм. Атипичният аутизъм се различава от детския аутизъм по на­ чалото на заболяването. Абнормното развитие може да се проя­ ви за първи път след тригодишна възраст, като липсват доста­ тъчно демонстративни абнормности в социалните взаимоотно­ шения, комуникацията и стереотипното поведение. Характерно за атипичния аутизъм, че възниква най-често при индивиди с теж­ ко умствено изоставане, при които ниското интелектуално ниво не дава възможност за изява на специфичните отклонения в по­ ведението, необходими за диагнозата на аутизма. При синдрома на Rett нормалното ранно развитие бива по­ следвано от частична или пълна загуба на придобитите сръчно­ сти и реч, както и от забавяне растежа на главата. Заболяването засяга предимно момичетата. Особено характерна е загубата на целенасочено движение на ръцете, появата на стереотипия с из­ виване на ръцете и хипервентилация. Развитието на социалните умения и играта остават на нивото на първите 2-3 години, но съ­ ществува тенденция за запазване на социалните интереси. В покъсно детство се наблюдава развиване на атаксия и апраксия, кифосколиоза и хореотетозни движения. Често през ранното или по-късното детство се появяват припадъци. За поставянето на диагнозата синдром на Rett особено ха­ рактерни са първите прояви, които се наблюдават между 7 и 24-месечна възраст. Най-характерният признак е загуба на целе­ насочени движения с ръцете, отчетливи стереотипни движения, наподобяващи извиване с усукване или „миене“ на ръцете. Сте­ реотипно мокрене на дланите със слюнка, неправилно дъвкане на храната, често ексесивно лигавене и плезене на езика и загуба на социалната ангажираност. Обикновено децата запазват нещо като „социална усмивка“, гледайки през „хората“, без да контак­ туват с тях в ранното детство. Характерна е мускулната хиперто­ ния, Стойката и походката на тези деца. При повечето случаи се проявяват епилептични припадъци. Синдромът на Rett се диференцира предимно въз основа на забавяне растежа на главата, атаксия, стереотипно „миене“ на ръцете и неправилно дъвкане. Прогресивните двигателни нару­ шения потвърждават диагнозата.

90

МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ ПСИХОЛОГИЧНИ МЕТОДИ Психологичното изследване е необходим елемент на диаг­ ностичния процес в психиатрията. Към психологичните методи се отнасят психометричните, проективните, социално-психологич­ ните и др. Психометричните методи дават възможност за количест­ вено изразяване на наблюдаваните феномени. Тук се включват различните въпросници (тестове). Тест означава буквално опит, проба. Под тест се разбира всякаква ситуация, при която от изследваното лице се изисква поведение с диагностично значение. Тестът е съставен от скали, а всяка скала от айтем. Същественият признак на теста, това е количествените оценки на включените в него параметри. Изме­ рителните единици, с които се оценява един резултат, имат усло­ вен характер. Те определят мястото на изследвания по една ска­ ла по отношение една норма, получена от изследването на пред­ ставителна група. Тестът може да се дефинира като стандартизирано психоло­ гично изследване, което разкрива определени аспекти от прежи­ вяванията и поведението на изследваните и техните болестни от­ клонения. Надеждността на всеки тест се оценява по неговата обек­ тивност, стабилност и валидност. Обективността се определя от коефициента на съгласие на оценките на едно и също изследване от различните експериментатори. Стабилността на теста се ха­ рактеризира с коефициента на корелация между оценките от те­ ста и ретеста при повторното му прилагане при условие, че в ин­ тервала между двете изследвания не са възникнали сериозни про­ мени в живота на пациента. Валидността на теста се изразява с процента на съответствие между заключението от теста и кли­ ничната диагноза. Въпросници. Биват самооценъчни и оценъчни. Използват се за преценка на комплексни личностови нагласи или особено­ сти на личностовата структура, формулирани са или като въпро­ си (айтеми), които искат пряк утвърдителен или отрицателен от­ говор, или като твърдения, при които изследваният трябва да взе-

91

ме вярно отношение - „вярно е“, „не е вярно“, „така е“, „не е та­ ка“ и т. н. Въпросите могат да бъдат отворени, когато нямат пред­ варително формулиран отговор и затворени, когато отговорът е предварително формулиран. Освен това въпросите могат да бъ­ дат алтернативни, където отговорите са с „да“ или „не“. Различават се оценъчни въпросници, въпросници за невротичност, депресивни скали, въпросници за тревожност и страхови състояния и др. Въпросници, получили по-широка известност и разпространеност са Минесотският многофазов личностов въпросник (MMPI), въпросниците за невротичност на Айзенк, депресивни­ те скали на А. Веск, на W. Zung и др. Проективни методи. Носят информация за конфликта между проблематиката, както в личностен, така и в ситуационен кон­ текст. Те обогатяват психологичното изследване, с данните за структурата на личността, и присъщите начини на реагиране в ситуации на афективно натоварване. Към проективните методи се отнася Роршаховия опит, картинно-фрустрационния тест на Розенцвайк, сценичния тест и „до­ пълващи методи“. Социално-психологични тестове. Изследват социалното по­ ведение на личността и нейната адаптация към социалните изи­ сквания. От социално-психологичните методи широко приложение намира Гийсен теста, социометрията на Морено и др. Психологично изследване на общите способности. Способ­ ностите биват общи и специални. Общите способности се пиремат като синоними на понятията интелигентност и интелект (А. Кокошкарова, 1987 г.). Към специалните способности се от­ насят музикалните, артистичните, художествените, технически­ те и други способности. От методите за зимерването на интелигентността най-ши­ роко приложение в практиката има тестът на Весклер и прогре­ сивните матрици на Рейвън. Тест за интелигентност на Весклер. Съществува в две само­ стоятелни версии - за възрастни и деца. Тестът за възрастни пред­ ставлява една батерия от 11 субтеста, които обхващат различни страни на интелекта.

92

Първите шест образуват вербалната част на теста и опреде­ лят степента на развитието на вербалния интелект,, вторите пет субтеста оформят невербалния дял на теста и включват „шифър“, който оценява състоянието на вниманието и координацията - под­ реждане на „картини“, оценява способността за разбиране на по­ следователността на събитията, допълване на „образи“, „мозай­ ка“ и сглобяване на „фигури“, измерват по-сложни форми на зри­ телната острота и конструктивните способности. Мярката на интелекта и при трите оценки на отговорите е интелектуалният квотиент - IQ. В зависимост от величината на IQ се обособяват следните категории интелигентност: среднаот 91 до 109, висока - от 110 до 117, твърде висока - от 118 до 126, екстремно висока - от 127 и повече; гранична или ниска - от 79 до 90, твърде ниска - от 63 до 78, и екстремно ниска - под 63. АНАМНЕЗА Анамнезата на психично болния представлява подробно съб­ рани данни за. вероятните причини, поява, развитие и характери­ стика нашсихичните прояви до момента на прегледа. Тя обхваща и всички изследвания за миналия живот на болния, неговото би­ ологично, психично и социално развитие. Психиатричната анамнеза може да се раздели на следните части: 1. Анамнеза на сегашните заболявания (анамнезис морби) 2. Анамнеза на миналия живот на болния или анамнеза на преморбидната личност (анамнезис вите) 3. фамилна анамнеза (анамнезис фамиле) 4. Социална анамнеза (анамнезис социале) При психично болните анамнезата по правило се събира от близките на болния и от самия болен, като меродавни са данни­ те, получени от родители, съпруг, деца, приятели и др. При непсихотични състояния анамнезата може изцяло да се снеме от са­ мия болен. При снемане на анамнезата на сегашното заболяване е нео­ бходимо по възможност най-точно да се установи началото на психичното заболяване, т. е. периодът, около който са възникна­ ли първите признаци на болестта. Трябва да се има предвид, че психичните разстройства не винаги възникват остро. В по-голя-

93

ма част от случаите ендогенните психози възникват по-бавно, протрахирано. Внимателното събиране на амнестичните данни стават чрез задаване на насочващи въпроси и поставянето на алтернативни възможности за отговор. Откриване началото на едно психично заболяване, често се затруднява, когато близките на болния по най-различни съображения са заинтересовани да представят не­ щата неточно. Следващата задача от снемането на анамнезата е да се про­ следи подробно и точно как се е развило заболяването и каква е неговата динамика. Задават се въпроси за промени в паметта, интелекта, мисленето и други. Много важно е при снемане на психиатричната анамнеза да не бъде сугестиран болният или то­ зи, който дава анамнезата. Въпросите могат да се задават кон­ кретно, просто и ясно, но най-добре с примери. Някои въпроси могат да бъдат индиректни, с цел да не се обиди изследвания или да се получи някаква ятрогения. Така например за да се осведо­ мим дали един пациент е в действителност алкохолик може да му бъде зададен въпроса: „Вие винар ли сте или ракиджия?“, вместо „Употребявате ли редовно алкохол?“. Лекарят трябва да насочва и да ръководи разказа на близки­ те за появата, хода и особеностите на заболяването, така че те да съобщават само това, което са видели, чули или научили, а не да тълкуват причините на болестта, да търсят най-различно обясне­ ние за появата и др. Анамнезата на преморбидната личност включва събиране на данни за характера, темперамента, образованието и др. С найголеми подробности трябва да се съберат сведения за биологич­ ното, психичното и социалното развитие на болния. Биологично­ то развитие включва данни за раждането на болния, токсикоза на бременността, инфекциозни заболявалия, протичането накърмаческия период, пубертета, мензиса, климакса и други процеси. Подробно се разпитват какви са били психичните реакции на болния в детството, кога е проговорил, кога е проходил, какъв е бил по характер. При проучване психичното развитие се търси информация за личността по време на училище, казарма, семейство, работа, изпити, пенсиониране и др.

94

Социалното развитие дава данни за трудово-творческия път на личността. Въпросите за миналите заболявания събират данни за пре­ карани болести, които са повлияли върху развитието и оформя­ нето на личността или имат някакво отношение към сегашното заболяване. Социалната анамнеза проучва внимателно условията на труд и бит в различните етапи на жизнения път. фамилната анамнеза е изключително важна за психиатрич­ ната диагноза, тъй като редица психични заболявания имат в ети­ ологията си подчертани наследствени предпоставки. СОМАТИЧЕН И НЕВРОЛОГИЧЕН СТАТУС В цялостното изследване на психичните разстройства се включва и изучаването на соматичното и неврологично състоя­ ние на болния. В соматичния статус се определя телостроежа на болния. Телостроежът има връзка с темпераментните особености на лич­ ността и с предразположението към някои психични заболява­ ния. Обръща се внимание върху ендокринни смущения, състоя­ ния на недохранване и др. Неврологичният статус се събира с голяма точност, проуч­ ването на нервната система трябва да се придружава и от редица спомагателни изследвания за неврологичната диагностика. Класическият неврологичен статус се състои от изследване­ то на: 1. Черепно-мозъчни нерви 2. Двигателна функция 3. Сетивност 4. Рефлекси 5. Тазови резервоари Методиката на снемането на неврологичния статус е дадено в ръководството по неврология за студенти от педагогическите специалности.

95

ПСИХИЧЕН СТАТУС Изучаването на психичния статус трябва да става с очерта­ ване най-подробно поведението и проявите на болния, на негови­ те чувства й мисли, интелектуални и паметови функции. Изуча.ването на психичния статус става по сфери. Психичният статус като цяло се състои от следните сфери: 1. Психомоторика и нейните разстройства 2. Разстройства на емоциите 3. Разстройства на волята 4. Разстройства на съзнанието 5. Разстройства на възприятията и представите 6. Разстройства на мисленето 7. Разстройства на интелекта 8. Разстройства на паметта При изучаването на психичния статус трябва да се проучи яснотата на съзнанието, което е от голямо значение за болния. След това се изучава психомоториката на болния - тя разкрива промените в емоционалността и волевата активност. Изследват се още мисленето, като се подчертава наличието или отсъствие­ то на налудни мисли и други психопатологични синдроми, свър­ зани с разстройствата на емоциите, възприятно-представната дей­ ност, паметта и интелекта.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПСИХИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАЛИЯ Класификацията на психичните заболявания означава под­ реждане на известни явления по даден общ признак. При психич­ ните заболявания най-общият обединяващ признак е етиологич­ ният фактор, независимо от разнообразието му. Освен етиоло­ гичния фактор в квалификацията на психичните заболявания се използва и синдромологичния принцип. Това е продиктувано от обстоятелството, че много психични заболявания са все още с неизвестна етиология или тя само се предполага. За появата на дадено психично заболяване не е достатъчно само етиологичния фактор, а и особеностите на конституцията на отделния индивид. Днес преобладава схващането, че за възникването на едно пси­

96

хично заболяване действат комплекс от фактори - соматични, личностови, психологични, но само на един се предписва водеща роля. Според най-разпространените схващания за естеството на психичните заболявалия и техните етиологии се приема следната класификация: I. Психози при органични заболявания на мозъка - тук се отнасят различните предсенилни и сенилни деменции. II. Екзогенни психози - психични заболявания, обусловен от въздействието на инфекциозни, интоксикационни и соматични заболявания. III. Ендогенни психози - включват се група заболявания, за които се смята, че генетичните и конституционалните особено­ сти на нервната система и ензимната система на организма игра­ ят съществено значение за тяхната етиология. IV. Психогенни психози - заболявания, които са причинени от неблагоприятните социално-психологически преживявания (психотравмените, стресовите реакции или реакциите на личност­ та спрямо хронично действащите неблагоприятни преживявания от социално-битово естество). V. Психопатни развития - отнася се за личности, които по рождение или в ранно детство са получили дефектно развитие на емоционално-волевата сфера. Тук се включват преди всичко личностовите разстройства. VI. Интелектуално недоразвитие - заболяване с траен дефект в интелектуалното развитие. ЕКЗОГЕННИ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА Екзогенните психични разстройства се причиняват от ин­ фекциозни заболявания, интоксикации, травми, съдови и неопластични заболявания на мозъка, ендокринни и метаболитни нару­ шения. Основният общ белег на екзогенната психоза е, че при­ чинният фактор за възникването идва отвън, а в редица случаи след първично заболяване на главния мозък (тумори, паразити). За възникването на екзогенните психози от значение са фактори, свързани с особеностите на причинителя и фактори, свързани с особеностите на организма.

97

Клинично екзогенните психози се изразяват в три групи пси­ хични синдроми: остри екзогенни синдроми, преходни синдроми и органични синдроми. Острите екзогенни синдроми, описани от К. Бонхьофер под наименованието „остри екзогенни типове на реакция“, се проя­ вяват под формата на делир, аменция, епилептиформена възбу­ да, сумрачно състояние и остра халюциноза. Общата характери­ стика на тези синдроми е, че при тях има количествено наруша­ ване на съзнанието (сомнолентност, сопор и кома), че те могат да възникнат и се развиват като самостоятелни клинични едини­ ци или да преминат един в друг по време на боледуването. Втора особеност е, че те могат да възникнат и се развият на базата на една причина. Трета особеност е, че твърде разнообразни по своята етио­ логия заболявания водят до делир, аменция, епилептиформена възбуда, сумрачно състояние и остра халюциноза. Преходните синдроми включват маниакални, депресивни синдроми, повишено или подтиснато настроение, халюцинации и налудности и се изявяват при ясно съзнание. Те протичат затег­ нато, протрахирано. Траят от 1-2 седмици до 2-3 месеца, като след отзвучаването им има продължителна астения. Друго харак­ терно за преходните синдроми е, че те се явяват между острите екзогенни синдроми и необратимите синдроми поради което се описват под наименованието преходни синдроми. Необратимите (органичните) синдроми се развиват на база­ та на органични мозъчни увреждания. Клинично те се проявяват с главоболие, отпадналост, бърза уморяемост, изострена чувст­ вителност към силна светлина и остри звуци, нерешителност и паметови смущения. ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Инфекциозните психози възникват при грип, морбили, пет­ нист тиф, рубеола и други, както и при някои хронични инфекции и при директно инфекциозно увреждане на мозъка от менингити и енцефалити. Те могат да възникнат още при вторично метастатично увреждане на мозъка от първично инфекциозно огнище като бронхопневмония и други соматични заболявания. Най-че-

98

сто срещаните психопатологични синдроми при острите инфек­ циозни заболявания са оглушеността, главоболието, безсънието и тревожно-страховите изживявания. Обикновено те се появяват на фона на висока температура. Важно място сред синдромите на помрачено съзнание заема инфекциозния (фебрилния) делир. В за­ висимост от времето на появата му по отношение на температур­ ното състояние той може да бъде инициален (в началото на по­ качването на температурата), трескав (в най-високата й степен) и колабсен (при нейното спадане). Среща се най-често нощем и по-често в детската възраст. Протича на фона на леко помраче­ ние на съзнанието и в клиничната му картина преобладават съноподобни халюцинации. При влошаване или усложняване на инфекциозната болест делирът може да премине в аменция или синдроми от едната пре­ растват в синдроми в другата група, като например делир в параноидно-халюцинаторен или в дементен синдром. Аменцията се появява при тежко протичащите остри инфекциозни заболява­ ния е предварителна астенизация на личността. Психичните сму­ щения при хроничните инфекции възникват на отделни етапи от заболяването и се проявяват обикновено с протрахирани синдро­ ми като депресивно-хипохондричен, халюцинаторно-параноиден и хиперстезно-емоционален. ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ НЕИНфЕКЦИОЗНИ И СОМАТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Неинфекциозните соматични заболявания като сърдечна не­ достатъчност, инфаркт на миокарда, чернодробна недостатъчност, анемии, злокачествено новообразувание, ендокринни заболява­ ния, след оперативен период и др. могат да причинят разнообраз­ ни психопатологични синдроми, които протичат с общо изтоща­ ване, адинамия, количествени разстройства на съзнанието и порядко делирозно-аментивни и епилептиформени възбудни състо­ яния. При протрахирано и целенасочено протичане на заболява­ нето се наблюдават затегнати (ендоморфни) синдроми - тревожно-ажитиран или халюцинаторно-параноиден. При продължител­ но протичащи ендокринни заболявания често се описва т. нар. ендокринен психосиндром, който се структурира от емоционал-

99

ни и волеви разстройства - дисфурия, дистимия, лабилност в на­ строението, астения, хипобулия и разстройства на влеченията. Сърдечна недостатъчност. При острата сърдечна недоста­ тъчност се наблюдава оглушеност, апатия, безинициативност или еуфория. Чести са и паметовите нарушения. Инфаркт на миокарда. В острия стадий се появява страх, тре­ вога, безпокойство и двигателна възбуда. В подострил стадий на преден план излиза двойната ориентировка (болните твърдят, че са едновременно вкъщи и в болницата). Понякога се развива еуфория. Чернодробна недостатъчност. При острата чернодробна не­ достатъчност най-често се явява оглушеност и синдроми на пом­ рачено съзнание. Хроничната чернодробна недостатъчност води до астения, адинамия, а понякога и дифузен психоорганичен син­ дром. Анемии. Среща се астенен синдром с раздразнителност и хипохондрична насоченост. Наблюдават се депресивни, а поня­ кога и ананкастно-фобийни синдроми. Следоперативни психични разстройства. При тежки опера­ тивни интервенции се наблюдават симптоми на адинамия, оглу­ шеност, които по-късно преминават в емоционално-хиперстезна слабост. Понякога могат да се появят делирозни и делирозноаментивни синдроми. Акромегалия. В началото се наблюдава подтиснато настро­ ение. По-късно се появява вялост, снижение на спонтанната ак­ тивност, колебание на настроението, раздразнителност и ограни­ чаване кръга на интересите. Базедова болест. На първо място правят впечатление емо­ ционалните нарушения, като се наблюдава емоционална лабил­ ност с дистимен тон, съпровожда се от безпокойство, тревога и страх. Болните са лесно възбудими, раздразнителни и гневни. Наб­ людава се още физическа и психична уморяемост. При тежки фор­ ми на базедова болест възникват психотични синдроми на фона на помрачено или ясно съзнание. ИНТОКСИКАЦИОННИ ПСИХОЗИ Психични разстройства, които възникват под влияние на ост­ ро или продължително хронично въздействие на отровни веще­

100

ства в организма. Острите отравяния в началото водят до главо­ болие, гадене, повръщане и леки помрачения на съзнанието. При приемане на по-големи дози отровно вещество се развиват коли­ чествени разстройства на съзнанието - сомнолентност, сопор и кома. В някои случаи се наблюдават делирозно-аментивни кар­ тини, епилептиформени синдроми, които могат да завършат с психоорганичен синдром. Хроничните отравяния обикновено водят до неврозоподобно състояние, лесна уморяемост, раздразнителност, паметови сму­ щения и поява на някои неврологични симптоми. Психичните разстройства при интоксикации често се групи­ рат като: психози от лекарствени интоксикации (отравяне, пре­ дозиране или продължителна употреба) и психози от промишле­ ни и битови интоксикации (отравяния с ацетон, бензин, антиф­ риз, въглероден окис, олово, живак, пестициди, гъби, развалени месни продукти).

ТОКСИКОМАНИИ (НАРКОМАНИИ) Под токсикомании (наркомании) се разбира болестно състо­ яние, предизвикано от периодична употреба на някакво упойва­ що или токсично вещество, с тенденция постоянно да се повиша­ ва дозировката, водеща до психическа и физическа зависимост и до появата на вредни за индивида и обществото последствия. Наименованието токсикомания напоследък все по-широко се употребява поради обстоятелството, че броят на веществата, към които може да се създаде наркоманна зависимост, е твърде голям и далеч надхвърля пределите на упойващите вещества. Класификацията на Световната здравна организация - 10-ата ревизия, посочва следните видове разстройства, предизвикани от употребата на токсични и упойващи вещества: 1. Разстройства вследствие употреба на опиоиди - морфин, хероин, кодеин и синтетични производни с морфиноподобен ефект. 2. Разстройства вследствие на употреба на канабиноиди - пре­ парати от Cannabis Sativum като марихуана, хашиш и гания.

101

3. Разстройства вследствие употреба на седативни или съ­ нотворни средства - барбитурати и лекарства със седативен ефект (диазепам, мепробамат и метакалон). 4. Разстройства вследствие употреба на кокаин - кокаин и листа на кока. 5. Разстройства вследствие употреба на друг стимуланти включително и кофеин, амфетамин, дексамефетамин, метамфетамин и фенметразин. 6. Разстройства, свързани с употреба на халицюногени - мескалин, псилоцибин и ЛСД 25. 7. Разстройства вследствие употреба на летливи разтворите­ ли - ацетон, толуен и карбонтетрахлорид. 8. Разстройства вследствие употреба на тютюн. 9. Разстройства вследствие комбинирана употреба или упот­ реба на други психоактивни вещества. Общо за всички тези разстройства е тяхната причинна обу­ словеност. Причините за наркомания се разделят на две групи: 1. Социално-икономически и политически фактори (соци­ ална мобилност, безработица, развити съобщения и масмедии) 2. Социално-психологически фактори (инфантилни лично­ сти, подражание, любопитство, ролята на групата, стремеж към самоутвърждаване, търсене на силни усещания) Клиниката на наркоманите, независимо от наркотичното вещество, се изразява в остра интоксикация и психотично разст­ ройство. Острата интоксикация представлява преходно състояние, възникващо след приемането на веществото и водещо до смуще­ ние или промени в протичането на физиологичните и психоло­ гичните реакции и промени в поведенческите функции. Острата интоксикация е тясно свързана с дозата. Изключения се наблю­ дават у деца с някои съпътстващи органични заболявалия, при които малки дози от едно вещество могат да предизвикат несъо­ тветно тежък интоксикиращ ефект. Острата интоксикация е пре­ ходно явление. Интензитетът на интоксикацията отслабва с вре­ мето и ефектите изчезват, ако не се приемат нови дози от веще­ ството. Синдромната зависимост представлява съчетание от физи­ ологични, поведенчески и конгнитивни явления при които упот­

102

ребата на определено вещество или клас от вещества, придобива много по-висок приоритет за дадено лице, отколкото други видо­ ве поведение, които в миналото са имали по-високи стойности. Основната характеристика на синдрома на зависимост е силно­ то, понякога непреодолимо желание да се приемат вещества или медикаменти. Нарушената способност за контрол върху приема на веществото или неговото приемане с цел облекчаване на абстинентните симптоми протича със съзнанието, че това помага. Синдромът на зависимост още включва прогресивно отпа­ дане на алтернативно удоволствие или интереси за сметка са упот­ ребата на упойващото вещество. Продължаване употребата, въпреки наличието на вредни последици, като чернодробно ув­ реждане, психични промени и други соматични увреждания, е съ­ що характерно. След излъчване на наркотика от организма се наблюдава абстенентен синдром или абстенентни състояния. Абстенентното състояние е един от индикаторите на синдрома на зависимост. Най-тежките абстенентни синдроми се развиват при опиати, седатива и хипнотици. Абстенентният синдром е тежък психосоматичен срив. Телесните симптоми варират съобразно употребява­ ното вещество, а психологичните разстройства са обичайни беле­ зи на абстиненцията. Психотичното разстройство обикновено се появява по вре­ ме или непосредствено след употребата на дадено вещество и се характеризира с ярки халюцинации, налудности за отношение, често с параноидно съдържание, психомоторни разстройства и афективни разстройства, които могат да варират в диапазона от интензивен страх до екстаз. Съзнанието обикновено е ясно, мо­ же да се наблюдава и лека степен на помрачение, която не дости­ га до тежка обърканост. Със задълбочаване на токсикоманията се развива и психоорганичен синдром. Налице е силно увреждане на паметта за близ­ ки събития. Може да има нарушение на паметта и за отдалечени събития, докато способността за непосредствено възпроизвежда­ не е съхранена. Обикновено налице е разстройство на усета за време и за подреждане на събитията, както и нарушена способ­ ност за заучаване на нов материал. Може да има ярки конфибулации, но наличието им не е задължително. '■

103

Морфинов тип наркомания. Предизвиква се от морфин и морфинови производни. Тези вещества действат аналгетично и еуфоризиращо. Характерното е, че много бързо се стига до физи­ ческа зависимост и рязко повишаване на толеранса. Стига се до наркоманна деградация на личността. Болните стават груби и его­ истични, не се съобразяват с етичните норми и правила на пове­ дение. Външният им облик е типичен. Цветът на лицето е със землист оттенък. Налице са много цикатрикси и инфилтрати от поставяни инжекции, най-често в областта на предмишниците. Налице са тесни зеници, брадикардия, хипотония, запек, сексуал­ ни нарушения, т. е. клиничната картина се владее от една подчер­ тана ваготония. При абстиненция, която се появява около 24 часа след по­ следния прием, се наблюдават разширени зеници, тахикардия, из­ потяване, тремор, безсъние, диария и др. оплаквания, т. е. налице е картината на симпатикотония. Кокаинизъм. Разпространен е в Латинска Америка. Има ане­ стезиращо действие. Предизвиква бързо настъпваща еуфория и подем на сили. Обикновено се диша на прах или се прилага под­ кожно и венозно. Води бързо до развитие на психическа зависи­ мост. Психичните симптоми се характеризират със зрителни и тактилни халюцинации, а понякога и мегаломания налудности. Наркомания с психозомиметици. През 60-те и 70-те годи­ ни в западните страни този вид наркомания е бил широко раз­ пространен. Употребата на това вещество действа еуфорично на настроението и протича с обилни илюзии и халюцинации, поня­ кога с цветен характер. Развива се психическа зависимост. Наркомания с хашиш. Добива се от индийския коноп. Обик­ новено хашишът се приема чрез пушене. При приемане предиз­ виква прилив на сили. Понякога могат да се явят зрителни илю­ зии и халюцинации и дереализационни явления. Предизвиква пси­ хична зависимост. Наркомании с психостимуланти. Предизвикват бодрост при­ лив на сили, повишена активност. Някои от тях могат да подти­ скат апетита и се използват за отслабване. Предизвикват психи­ ческа и физическа зависимост. Наркомания със сънотворни медикаменти. Имат сънотво­ рен и леко изразен еуфоризиращ ефект. Толерансът им постоян­ но се повишава. В много отношения барбитуровата наркомания

104

наподобява алкохолната и се характеризира с паметови наруше­ ния и дисфурия, както и тремор на крайниците, дизартрия, атаксия, дори може да се стигне до развитието на психоорганичен синдром. Наркомании с транквилизатори. При продължителна упот­ реба на транквилизатори може да се развие психична зависимост с емоционална лабилност, раздразнителност и обстоятелственост. Табакизъм. Никотинът се съдържа в тютюна. Той офици­ ално се приема, че е наркотично средство. Постъпва в организма при пушенето на цигари. Развиват се психическа и физическа за­ висимост. Води до главоболие и раздразнителност.

АЛКОХОЛИЗЪМ Под алкохолизъм се разбира прекомерната употреба на ал­ кохол, която води до нарушаване на поведението и общественото благосъстояние. В медицинския смисъл на думата под алкохолизъм се раз­ бира злоупотребата с алкохол, с белези на непреодолимо влече­ ние към него, в началото повишена, а по-късно намалена толе­ рантност, абстинентен синдром и в крайните стадии личността преживява социално-трудова, морално-етична и физиологична деградация. Според Т. Станкушев алкохолизмът е сборно понятие, кое­ то включва в себе си както епизодичното и хабитуално-ексцесивното пиене, така и алкохолната болест. Алкохолът оказва еуфоризиращо, релаксиращо и успокоя­ ващо действие. Най-често към употреба на алкохол са предразположени лич­ ности с емоционална и волева лабилност, себенеувереност и лица с дистимен тон на настроението. За появата на алкохолизма ня­ каква роля играят и генетичните фактори. В това отношение осо­ бено значение се отдава на повишената активност на алкохолдехидрогенезата, която предизвиква усилено разграждане на алко­ хола. Предразположени към алкохолизъм са и лица с нарушения в цветното зрение, с кръвна група А, както и при хора със светли очи.

105

От социалните фактори голяма роля се отдава на самотата, неразбирането в семейството, малоценностните изживявания, дезадаптацията, неудовлетвореността, подражанието, самоутвържадването, намаляване на напрежението, културални фактори, обичаи, образование, професия и др. Психопатологичните разстройства при употребата на алко­ хол се делят на: обикновено алкохолно опиване, патологично ал­ кохолно опиване, хроничен алкохолизъм и алкохолни психози. Обикновено алкохолно опиване. Представлява остра алко­ холна интоксикация след еднократно приемане на алкохол. Раз­ граничават се лека (0,5 до 1,5°/00 алкохол в кръвта), средна (1,5 до 3°/00) и тежка (над 3°/00) степен на обикновено алкохолно опи­ ване. В началото на обикновеното алкохолно опиване настъпва възбуда, а по-късно - подтискане на мозъчните функции. Степен­ та на обикновеното алкохолно опиване, освен от количеството употребяван алкохол, се определя от индивидуалната чувствител­ ност към алкохола и физическото, психическото състояние, пол и възраст. При леките степени на опиване е налице повишение на на­ строението, поява на чувство на доволство, самоувереност. Речта е гръмка, мимиката и жестовете са изразителни. Критичността и морално-етичните задръжки леко се снижават. Споменът за пре­ живяното е напълно запазен. Средната степен на алкохолно опи­ ване се характеризира с раздразнителност, обидчивост и недо­ волство. Появяват се дизартрия, разстройство в равновесието и координацията на движенията. Значително се снижават морал­ но-етичните задръжки, критичността, както и появата на агре­ сивни и автоагресивни действия. При тежката степен на обикновено алкохолно опиване на преден план излизат количествените промени в съзнанието и малкомозъчната атаксия, мускулната атония, дизартрия, може да има и епилептиформени припадъци. Споменът за преживяното се за­ пазва или може да не е пълен. Патологично алкохолно опиване. Остра, бързо преходна психоза, развихряща се от употреба на малко, а понякога и на поголямо количество алкохол, протичаща на фона на помрачено съзнание, с илюзорно халюцинаторно налудно преживяване, афективни разстройства и двигателна възбуда.

106

Илюзорно-халюцинаторно налудните преживявания имат за­ страшаващ за болния характер. Постъпките на болните се опре­ делят изцяло от психотичните преживявания. В поведението на болния се проявяват две основни тенденции: активна борба или бягство. При активната борба е налице стремеж да се унищожи из­ точника на опасност като могат да се извършат тежки агресивни действия, нерядко ужасяващи по своята жестокост убийства. Външният вид при патологичното алкохолно опиване и поведе­ нието на болните не правят някакво впечатление. Те в никакъв случай не изглеждат пияни, в речта на болния преобладават кратки фрази, болните са в състояние да извършват редица сложни дей­ ствия, изискваща голяма точност и ловкост на движенията. Про­ дължителността на патологичното алкохолно опиване е от ня­ колко минути до няколко часа. Завършва обикновено с дълбок сън или психично и физическо изтощение. Налице е пълна амне­ зия за случилото се по време на патологичното алкохолно опи­ ване. Патологичното алкохолно опиване се среща при болни, пре­ карали черепно-мозъчни травми, менингоенцефалити и др. Реди­ ца допълнителни фактори могат да способстват за появата на па­ тологичното алкохолно опиване като продължително безсъние, физическа и психическа преумора, резки температурни промени, някои заболявания и др. Патологичното алкохолно опиване спа­ да към изключителните състояния на съзнанието и има важно съдебнопсихиатрично значение. Хроничен алкохолизъм. Прогресиращо заболяване с опре­ делена клинична картина и закономерна динамика. За хроничен алкохолизъм може да се говори тогава, когато е настъпила пси­ хична и физическа зависимост от алкохола. Психичната зависи­ мост се изразява в постоянни мисли за алкохол, подем на настро­ ението при очаквано приемане, силно желание за повторна упот­ реба, а при невъзможност- понижаване на настроението, тре­ вожност, нарушение на съня. физическата зависимост представ­ лява непреодолимо влечение и загуба на контрол. При липса на алкохол се появява абстинентен синдром, характеризиращ се с подтиснатото тревожно дисфорично настроение, съчетано с тремор, безсъние, тахикардия, диспептични разстройства и др. Фи-

107

зическата зависимост е резултат от включването на алкохола в клетъчната обмяна. Според А. Портнов и И. Н. Петницкая хроничният алкохо­ лизъм условно протича в три стадия: В първия стадий се наблюдава психична зависимост, пови­ шаване на толеранса и изчезване на рефлекса за повръщане при изразено опиване и загуба на спомен за някои събития по време на опиването. Във втория стадий се появява физическа зависимост, найвисок толеранс към алкохола и алкохолна промяна на личността (плосък хумор, егоизъм, избухливост, жестокост, склонност към хвалби, лъжливост и др.). В третия стадий толерансът към алкохола намалява и се за­ дълбочава алкохолната промяна на личността, появата на гаст­ рити и язви на стомаха и дванадесетопръстника, чернодробна ци­ роза, тремор на ръцете, дизартрия, полиневрити и др. Твърде голяма популярност има динамичната класифика­ ция на Е. Е. Йелинек, който описва 5 форми на злоупотреба с алкохол, означавайки ги с първите пет букви на гръцката азбука: Алфа-алкохолизъм. Използването на алкохола като средст­ во за смекчаване на психичното напрежение. Бета-алкохолизъм. Пиене по навик в компания в края на работния ден или седмица. Гама-алкохолизъм. Повишаване толеранса и загуба на кон­ трол върху приетото количество алкохол. Поява на психическа и физическа зависимост. Делта-алкохолизъм. Психическа и физическа зависимост, без да има периоди на временно прекъсване употребата на алкохол. Епсилон-алкохолизъм. Характеризиращ се с периодични запои. Алкохолизмът е най-разпространената токсикомания, сре­ ща се при младите и възрастните, както напоследък е налице ед­ на тенденция за зачестяване на това заболяване и при жените. Алкохолни психози. Алкохолните психози възникват на ба­ зата на продължителна алкохолна интоксикация с увреждане на вътрешните органи и нарушение в обмяната на веществата. При­ чините за тяхното възникване са разстройствата на дезинтоксикиращата функция на черния дроб, на витаминния дефицит и нерв­ но-вегетативни процеси. Алкохолните психози биват: алкохолен

108

делир, алкохолна халюциноза, алкохолна параноя и алкохолна енцефалопатия. Алкохолен делир. Най-честата алкохолна психоза, развива се обикновено няколко часа или дни след прекратяване на прие­ мането на алкохол. Като провокиращи фактори са обикновено соматични заболявания, хирургични интервенции и психотравми. Алкохолният делир трае средно 2-3 дни, а по изключение 4-5 дни. В някои случаи делирът може да се протрахира и да трае по-дълго време. Най-често делирът започва нощем. В продормалния период се наблюдава безсъние, тревожност, страх, повишена зрителна и слухова чувствителност. В клиничната картина преобладават зри­ телните и тактилните халюцинации. Болните виждат множество бързоподвижни насекоми, мишки, плъхове, гущери, змии, котки, кучета и други, които се движат около тях или ги нападат. Чести са дереализационните изживявания. В емоционално отношение е характерно съчетанието на страх и еуфория. Психомоторната въз­ буда се характеризира със суетлива деловитост и стремеж на бол­ ните да се скрият, да избягат от опасността. Вниманието е под­ чертано отвлекаемо. В зависимост от преобладаващата симптоматика се разли­ чават: онероиден делир, със съноподобни сетивни измами; про­ фесионален делир с извършване на дейности, наподобяващи про­ фесионалната ангажираност и хипнагонен делир, който се явява преди заспиване с обилни сценоподобни зрителни халюцинации. В зависимост от времетраенето се разграничават: абортивен де­ лир, който трае не повече от едно денонощие и пролонгиран (хронифициран) делир, който продължава повече от една седмица с влошаване във вечерните и нощните часове. Алкохолна халюциноза. Среща се по-рядко от делира. Раз­ вива се най-често на базата на абстинентния синдром и се изразя­ ва със слухови халюцинации при ясно съзнание. В началото ха­ люцинациите се явяват предимно вечер преди заспиване и са с неутрално съдържание. Халюцинациите са слухови и имат зап­ лашващ характер - ругаят, обвиняват, коментират поведението на болния. Халюцинациите са насочени пряко към болния, в ня­ кои случаи могат да говорят за него в трето лице. Наред със зап­ лашващите гласове се чуват и такива, които го защитават. Меж-

109

ду едните и другите се водят спорове, обикновено завършващи не в полза на болния. На базата на обилните слухови халюцинации често възник­ ват налудности за преследване, и унищожение. Алкохолна параноя. Проявява се обикновено в два клинич­ ни варианта с налудности за преследване и налудности за рев­ ност. В началото се появяват свръхценни идеи за изневяра. В ос­ новата им лежи промененото отношение в семейството и изост­ рено либидо при снижена потентност на алкохолно болния. Покъсно централно място в клиничната картина заемат системати­ зираните налудности за изневяра. Поведението на болния се опре­ деля от тези налудни преживявания. Алкохолна енцефалопатия. Изразява се в съчетание от пси­ хични, неврологични и соматични разстройства. Острата алкохолна енцефалопатия на Вернике се наблюда­ ва у мъже във възрастта от 30 до 50 години. Клиничната картина се изразява в делирозно-аментивни симптоми или в качествено помрачение на съзнанието, отслабване на фиксационната памет. Неврологично се наблюдават симптоми на орален автоматизъм, двойно виждане, нистагъм, птози и др. Соматично проявите са свързани с тахикардия, аритмия и суха кожа. Хроничната алкохолна енцеалопатия се характеризира с на­ личието на Корсаков синдром. Клинично той се проявява със сла­ ба фиксационна памет, дезориентация за място и време и конфибулация. Неврологично - симптоматиката се изразява с алкохо­ лен полиневрит и атрофия на мускулите. Алкохолна псевдопарализа. Характеризира се с тежка ин­ телектуална - мнестична деградация. Клиничната картина е ана­ логична на тази при прогресивната парализа. Диференциалната диагноза се прави на базата на серологичното и ликворното из­ следване. Алкохолна депресия. Характеризира се с дисфорична или тревожна симптоматика, а понякога и мисли за самоубийство. Възниква най-често по време на абстинентния синдром и по-ряд­ ко след делир или халюциноза. Продължава около една-две сед­ мици.

110

Алкохолна епилепсия. Предхожда делира или се явява в пър-. вите дни на абстинентния синдром. Проявява се с единични или серия от епилептични припадъци.

ЕНДОГЕННИ ПСИХОЗИ ШИЗОФРЕНИЯ Шизофренията е едно от най-често срещаните заболявания сред хоспитализираните в психиатричните заведения. Според Хр. Христозов (1988) една пета от обслужваните в психиатрич­ ните диспансери и една трета от постъпващите в психиатричните болници са болни от шизофрения. В България болестността на 1000 души население се движи в границите от 2,3 до 2,99. Шизофренията е заболяване с неясна етиология, тенденция към хронично протичане, разнообразна клинична картина, в коя­ то доминират явления на разпад на единството на психиката. Шизофренията е била позната още в древността, но под раз­ лични наименования, като ранно слабоумие, хебефрения, парафрения и др. Едва в 1911 г. Е. Блойлер дава сегашното наименова­ ние на заболяването - шизофрения, което означава „разединена психика“. Етиологията на шизофренията не е изяснена. Създадени са много теории, но нито една от тях не е дала убедителен отговор за причините на това заболяване. Установена е известна роля на наследствената обремененост, нарушена обмяна на белтъците, серотонина, церулоплазмина и др. Отдава се значение на вирусни инфекции и автоимунни про­ цеси. Клинична картина. При шизофренията основно е нарушено единството на психичния живот като най-ярко се засягат мислов­ ната и емоционално-волевата сфера. Във възприятно-представната сфера особено значение имат халюцинациите, които найчесто са слухови и то обикновено вербални, следвани от обоня­ телни и много рядко зрителни. Интелектът остава дълго време незасегнат и показва своеобразно снижение в изходните стадии.

111

Налице е яснота на съзнанието, което при остро начало и подостро протичане на психозата може да се наруши. От неврологичните прояви доминират вегетативните нару­ шения с усилена мастна секреция в областта на лицето, изпотя­ ване, усилена слюнчена секреция, нарушения в зеничната и съдо­ вата моторика. Соматичните прояви при острото начало на заболяването се характеризират с повишение на температурата, промени в кръв­ ната картина, с левкоцитоза и ускорено утайване на еритроци­ тите. Клиничните данни на шизофренията, макар и твърде разно­ образни, могат да се сведат до следните основни форми: 1. Проста форма. Развива се у млади хора. Нейната основна характеристика е упадък на личността при бедност на психотичните изживявания. Характеризира се с емоционално-волеви раз­ стройства- вялост, апатия, афективно снижаване. Болните ста­ ват враждебни към близките си, проявяват странности в поведе­ нието и стигат до скитничество, безсмислени кражби, агресивни действия или нелепи полови контакти. 2. Параноидна форма. Една от най-често срещащите се фор­ ми, започва в по-късна възраст и се характеризира с налудности за преследване въздействие и враждебно отношение. Може да се наблюдават и налудни идеи за знатен произход или свръхестест­ вени дарби. В много случаи болните намират в поведението на околните по-специално в техните жестове и мимики загатвания „потвърждения“ на своите налудни преживявания. При тази форма на шизофрения често се наблюдават халю­ цинации, обикновено слухови. Когато халюцинациите са ярко из­ разени може да се оформи халюцинаторно-параноидната форма на шизофренията, която е вариант на параноидната форма. Мо­ гат да се наблюдават и псевдохалюцинации. Те влизат в състава на синдрома на Кандински-Клерамбо, характерен само за ши­ зофренията. Параноидната форма на шизофренията се характеризира с продължително протичане. В сравнение с другите форми на бо­ лестта, тук явленията на шизофренния дефект обикновено настъп­ ва късно. С хронифицирането на болестния процес налудностите постепенно избледняват и губят своята цялост.

112

3. Кататонна форма. Проявява се в два основни варианта: кататонен ступор и кататонна възбуда. Започва в периода между пубертетната и зрялата възраст. Могат да се редуват фазово-кататонна възбуда или кататонен ступор, както и да се преплитат в смесена картина. Кататонната възбуда се характеризира със стереотипност, еднообразие и безсмисленост. Болните непрекъснато се движат, правят едни и същи движения, предимно по стереотипен начин, говорят много (логорея), повтарят едни и същи думи (вербигерации) или думите на околните (ехолалия), повтарят действията на медицинските работници или техните близки (ехопраксия) или извършват агресивни действия спрямо околните или неодушеве­ ните предмети като ги чупят, късат, удрят и т. н. При кататонния ступор болните са със застинала безизраз­ на мимика, мазна кожа, с положителен симптом на хоботчето, необичайни причудливи пози, походка и движения. Наблюдава се синдрома на „въздушната възглавница“, ембрионална поза в леглото и феномен на восъчната гъвкавост. При кататонния сту­ пор речта често пъти е затормозена като се произнасят нечлено­ разделни звуци. 4. Хебефренна форма. Срещу се у млади хора. Клинично се проявява с промени в емоционалността и поведението. Болните гримасничат, маниерничат, позират патетично или по-често се шегуват нелепо с приповдигнато настроение, което е студено, не­ разбираемо и не заразяващо. Движенията им са неестествени, гротесни. Може да има и халюцинации. Срещат се откъслечни налудни идеи, които могат да бъдат свързани с халюцинациите. Ходът на болестта е неблагоприятен и обикновено хебефренната форма завършва с формиране на дълбок дефект на личността. Някои автори отделят като самостоятелна нозологична еди­ ница парафренията. Тя има известно родство с параноидната фор­ ма, но със своите специфични особености се отличава значител­ но от нея. Най-характерните черти за парафренната форма са си­ стематизираните налудности, носещи фантастен характер. Налудната система е стройна, с параноидно или мегаломанно съдър­ жание. Налудностите се придружават от халюцинаторни прежи­ вявания и автоматизъм. При парафренната форма липсва дегра­ дация на личността. В някои случаи може да се стигне до апатия с разпадане на налудната система.

113

Описват се и други форми на шизофрения, които не са об­ щоприети, но заслужават да бъдат споменати като хипохондрия­ та, късна, присадена и др. Не много често се среща и хипертоксичната форма на шизофрения, която се характеризира с остро начало и протича с висока температура, психомоторна възбуда, страхове, халюцинации, налудности за преследване и помраче­ ния на съзнанието. По протичане се различават три форми на шизофренията: непрекъснато протичаща, периодична и пристъпно-проградиентна. 1. Непрекъснато протичащата шизофрения се характеризи­ ра с бавно развитие и разгъване на неврозоподобни, налудни, халюцинаторни, хебефренни и кататонни синдроми. За тази форма не са характерни острото начало и протичането под формата на пристъпи. Измененията на личността предшестват появата на про­ дуктивната симптоматика. В зависимост от степента на прогре­ сии, непрекъснато протичащата шизофрения се разделя на: вяло протичаща, параноидна и злокачествена шизофрения. 2. Периодична шизофрения. Наблюдава се по-често при же­ ните. Протича с добре очертани пристъпи, след които следват дълбоки ремисии. При тази форма на протичане на шизофрения­ та не настъпват тежки промени на личността, пристъпите проти­ чат с преобладаване на един от депресивните, маниакалните или онероидни синдроми, но често е налице и синдром на полиморфност. При повторните пристъпи клиничната картина може да бъ­ де идентична на предишните, т. нар. клише, но често се наблюда­ ват и варианти на пристъпите. 3. Пристъпно-проградиентна шизофрения. Тази форма зае­ ма междинно място между непрекъснатото протичащата и рекорентната форма. Характерно е съчетанието на признаците на не­ прекъснато протичащата шизофрения и периодичната шизофре­ ния. Началото на тази форма е обикновено в ранна възраст. След всеки пристъп настъпва скокообразно нарастване на дефекта на личността. Според А. В. Снежневски могат да се наблюдават и „особе­ ни форми“ на шизофрения, като фибрилна шизофрения, парано­ идна шизофрения или вяло протичаща шизофрения. Диагноза и диференциална диагноза. Критерии за поставя­ нето на диагнозата шизофрения са: феноменологията и клинич-

114

ната картина на заболяването от една страна и от друга страна протичането на самото заболяване. Често пъти началото на забо­ ляването може да е атипично и е необходимо продължително наб­ людаване за поставяне на точната диагноза. Затрудненията при поставянето на диагнозата шизофрения са твърде големи в на­ чалния стадий, където болестното състояние може да се преце­ нява предимно като невротично или психопатно. Диференциалната диагноза се прави с маниакално-депресив­ ната психоза, особено в началния етап на заболяването, когато клиничната картина още носи дифузно смесен характер. При ди­ ференциране на шизофренията от едно депресивно състояние трябва да се отбележи, че характерното за депресията е денонощ­ ната динамика и вечерното разведряване на настроението. Съче­ таването на депресия с халюцинации и налудни идеи говори пове­ че за шизофрения. Диференцирането на маниакалните състоя­ ния от тези на шизофренията се характеризират с обстоятелство­ то, че маниакалното състояние на шизофренно болния е оцвете­ но с нелепост, странност, необяснимост, както с явления на пси­ хичен автоматизъм. Диференциалната диагноза с алкохолната халюциноза се ос­ новава на характерните за нея липса на мисловна разпокъсаност, запазена емоционална живост, както и липса на псевдохалюцинации. Сравнително трудно се прави диференциална диагноза меж­ ду шизофренията и личностовите разстройства (психопатии) в на­ чалото на една шизофрения. Важното тук е, че при психопатията е налице една трайна характеристика на психопатологичните син­ дроми и сравнително бедна динамика. Олигофренията може да създаде трудности при разгранича­ ването й от шизофренната деградация. Диференциално-диагно­ стичните различия в такива случаи се базират на паратимията, парабулията, емоционалното угасване, които не са характерни за олигофренията. Изходен стадий на шизофренията може да бъде ремисия, ре­ цидив или дефект. Ремисията се отъждествява с оздравяване, но това невинаги означава прекратяване на шизофренния процес. От 2 до 30% от шизофренно болните се оценяват с трайна ремисия, т. е. с възста­ новяване на трудоспособността според Хр. Христозов (1988).

115

Рецидивът представлява повторен пристъп на заболяване­ то. Обикновено клиничната картина на рецидива е подобна на първоначалния пристъп, но са възможни и усложнения. В повечето случаи рецидивът завършва с нова ремисия, която може да бъде непълноценна, със засилване на симптомите на психичното снижение. Дефектът представлява трайно изменение на личността на шизофренно болния, характеризиращ се със загуба на емоцио­ налната реактивност, на инициативата, действената активност и активизиране на инстинктивни влечения и вторично интелекту­ ално снижение. Прогнозата на шизофренията е винаги сериозна. Най-лоша е прогнозата при простата и хебефренната форма на шизофре­ ния, докато кататонната форма е по-благоприятна. За определя­ не на прогнозата могат да имат значение и допълнителни факто­ ри като алкохолизъм, интоксикации, инфекции, които са в състо­ яние да задълбочат шизофренния процес. Трудоспособността при шизофренно болните може да бъде различна и тя се изразява в пълна работоспособност, в смисъл на запазване на качествата за трудова дейност и до пълна невъз­ можност да се извършва някакъв вид работа. Това означава, че диагнозата шизофрения не е достатъчна, за да се вземе решение по отношение трудоспособността на даден болен. Такова реше­ ние може да бъде взето единствено в резултат на комплексната оценка на формата и стадия на заболяването, вида на протичане­ то, клиничната прогноза и личностовите мотивации за труд. Престъпните действия на шизофренно болните, които са пси­ хично мотивирани, не са обект на наказателна отговорност пора­ ди обстоятелството, че тези болни се считат за невменяеми, по­ ради което биват подложени на принудително и задължително лечение за определен срок от време. Аналогични са преценките за дееспособност, свидетелска годност и брачна годност. МАНИАКАЛНО-ДЕПРЕСИВНА ПСИХОЗА (ЦИКЛОфРЕНИЯ) Заболяването е било известно още от древността като две различни заболявания - мания и меланхолия. Едва през 1896 г. Е. Крепелин дава названието „маниакално-депресивно обърква-

116

не“ и обосновава нозологичното единство на болестта, съставена от две противоположни фази. Освен това название заболяването се нарича още циклофрения, афективни психози и др. Маниакално-депресивната психоза (циклофрения) е често срещано заболяване. В Европа особено голямо разпространение се отбелязва в северните страни. В България циклофренията се среща в 0,14% от цялото население и представлява 6,14% от всич­ ки лица които се водят на отчет в психодиспансерите (Хр. Хри­ стозов, 1988). Етиологията и патогенезата не са ясни. Конституционално-наследствените фактори играят важна роля, но от голямо зна­ чение са и факторите на социалната среда. Полът играе известна роля за възникване на циклофрения­ та, така например биполярните форми на циклофренията се сре­ щат предимно при мъжете, а инволутивната депресия - при же­ ните. От социалнопсихологичните фактори се отдава голямо зна­ чение на психотравми, конфликти, загуба на близки и други. Клинична картина. Характерно за циклофренията е промя­ ната в емоционалността и засягането на волевата сфера и мисле­ нето. Циклофренията протича с манийна и меланхолна фаза. Съ­ отношението на маниакалната към депресивната фаза е в полза на депресията. Маниакалната фаза се характеризира с повишено настрое­ ние, ускорен мисловен поток и повишена склонност към действие. Психомоторно болните са оживени, с подчертан интерес към дейност, жива мимика и приветлив поглед. От целия външен вид на болния лъха едно добро настроение, той е щастлив и жизнера­ достен. Болните се чувстват доволни и щастливи, гледат на живо­ та с розови очила, пълни са е енергия, проявяват повишена еротичност, завързват лесни познанства и обичат веселите компании. Мисловният поток е ускорен, болните говорят бързо, пра­ вят асоциации, използват римувана реч. Понякога асоциативни­ ят поток е така ускорен, че не смогват да кажат всичко, което им идва в съзнанието, и речта изглежда разкъсана. Налудоподобните мисли нямат нелеп характер и са в рамките на човешките въз­ можности за разлика от същите мисли при шизофренията. Бол­ ните най-често се смятат за много красиви, умни, сръчни, спо­ собни, богати.

117

Невинаги манията се изразява клинично с повишено наст­ роение, ускорен мисловен процес и повишена склонност към дей­ ствие. При т. нар. шеромания преобладават приповдигнато наст­ роение и чувството на блаженство, в други случаи е налице „гнев­ на мания“, когато чувството на радост се сменя с чувство на гняв, психомоторната активност и говорът са подтиснати, налице е т. нар. непродуктивна мания, водеща до маниакален ступор. В дру­ ги случаи се наблюдава „объркана мания“, когато поведението и изказването на болния са неподредени. Депресивната фаза се характеризира с подтиснато настрое­ ние, забавено мислене и психомоторна подтиснатост. Към тези прояви могат да се наблюдават и налудни мисли. Най-характерно за пониженото настроение е, че болните не изпитват радост, привързаност и не се интересуват от нищо. Овен чувството на тъга, болните имат и чувство на страх. Те не могат да обяснят защо съществуват, но са неспокойни и очакват да се случи нещо лошо, без да знаят откъде ще дойде и в какво ще се изрази. По отношение на мисленето болните са обладани от чувст­ вото за малоценност. В по-тежките форми на депресията се раз­ виват налудни мисли за вина, обедняване и разорение. В други случаи към тези мисли се прибавят и мисли за материално разо­ рение, обедняване или опасност, която ще сполети тях и цялото семейство, като възмездие за тяхната вина. Депресивно болните чувстват живота за безсмислен и мъчителен и затова смятат, че за тях е най-добре да прекратят своя живот, т. е. явяват се налуд­ ни мисли за самоубийство. Самоубийствата най-често при депре­ сивно болните са в началото на депресията или при излизането от нея, тъй като тогава двигателната активност не е силно под­ тисната. Преди да се самоубият депресивно болните могат да убият своите близки (деца, родители, съпрузи), водени от мисълта, че ако останат живи, ще се измъчват. Всъщност убийството го из­ вършват от любов и жалост. Такова самоубийство се нарича раз­ ширено меланхолно самоубийство. Болните говорят с тих стенещ глас. Мисловният поток тече бавно. Психомоторната подтиснатост се изразява в бедна мимика и жестикулации. Болните предпочитат да лежат или да прекар­ ват с часове седнали неподвижно на ръба на леглото, с наведена

118

глава и отпуснати рамене, липса на желание да се извършва ня­ каква дейност. Имат изоставен и неупрятен външен вид, не из­ ползват украшения и парфюми. Циклофренията протича с някои соматовегетативни прояви като тахикардия, разширени зеници, запек, сухота в устата и др. За депресивно болните особено мъчителни са безсънието и главоболието. Други вегетативни синдроми, които се наблюда­ ват, това са прекомерната умора и отпадналост, намаления апе­ тит и отслабналото полово влечение. В инволутивната възраст болните се оплакват от бодежи, па­ рене по различни части на тялото. Налице са и някои възрастови различия по отношение на депресивния синдром. В младата възраст се среща простата де­ пресия, проявяваща се предимно с мъка и силно подтисната во­ лева дейност при липса на депресивни налудности. В средната и напреднала възраст се наблюдава хипохондрична депресия, характеризираща се с тежка хипохондрия, свързана с усещането за тежко соматично заболяване. В напреднала възраст особено характерна е ажитираната де­ пресия. Най-характерните признаци на ажитираната депресия са силно изразеното психомоторно неспокойствие, външна напрег­ натост, безпомощността и отчаянието. Болните обикновено са двигателно неспокойни, правят стереотипни движения, „плачат като на умряло“. В тази възраст се среща т. нар. Ахасферов син­ дром, при който болните изразяват ужаса, че са безсмъртни, но не за да се радват на живота, а за де се мъчат и страдат. Ларвираната депресия или маскираната депресия, за която се заговори през последните 20 години, се характеризира с оп­ лаквания предимно от соматично естество, а не промени в наст­ роението. Счита се, че много психосоматични заболявания всъщ­ ност представляват депресивни еквиваленти. Маниакално-депресивната психоза протича монополярно, биполярно и циркулярно. Монополярните фази - срещат се най-често при депресията. Протичат с периоди на обостряне и ремисии. При циркулярното протичане на маниакално-депресивната психоза са налице противоположни фази, които се появяват би­ полярно - мания, светъл период, депресия, светъл период, мания и т. н.

119

Алтернантното протичане - едната фаза без светъл период преминава в противоположната фаза. Поставянето на диагноза маниакално-депресивна психоза не винаги е много лесно. При отделните болни може да се срещат големи затруднения, тъй като симптомите не са напълно прояве­ ни или клиничната картина е нетипична, поради възрастови и характерови особености. Обикновено манията по-лесно се диаг­ ностицира, като диференциално-диагностичните разсъждения се правят във връзка с хебефренната форма на шизофренията и манийно-подобната фаза на прогресивната парализа. При хебефрен­ ната шизофрения постъпките'на болния изглеждат нелепи и не­ говото поведение се изразява както при мания. Прогресивната парализа е много рядко заболяване и серологичните реакции на Васерман, както и симптома на Аргил-Робертсон насочва вни­ манието в правилна посока към диагнозата прогресивна пара­ лиза. При депресията диагнозата се оформя не само въз основа на психопатологичната симптоматика, а също така и върху данните за наследствената обремененост, личността на болния. Диферен­ циалната диагноза се прави най-често с психогенните депресии. Диференциално-диагностичен признак при психогенните депре­ сии е наличието в анамнезата на стрес или психотравми. Като биологичен тест за диагностициране на ендогенната депресия се използва дексаметазонов суперсионен тест, който е положителен според различните автори от 40 до 90%. Прогнозата при циклофренията е благоприятна. Работоспо­ собността е нарушена по време на фазата, но след първоначално­ то подобряване болните са в състояние в продължение на месеци и години да изпълняват своите трудови задължения. При маниакално-депресивната психоза невменяемост се признава само на тези болни, които са извършили противоправни деяния в болестно състояние. АТИПИЧНИ (ЦИКЛОИДНИ) психози По симптоматика те се приближават повече до шизофрения­ та, но по начина на протичане наподобяват истинската циклофрения. Всъщност при атипичните психози има черти, както на заболяването шизофрения, така и на афективните заболявалия.

120

Различават се три вида атипични психози: страх-щастие пси­ хоза, възбудно-потисната обърканост и мотилитетна психоза. Страх-щастие психоза. Протича в две противоположни фа­ зи, като в едната фаза водещият синдром е страхът, а при друга­ та - чувството на щастие или екстаз. Страховата фаза се характеризира с преживяването на неиз­ бежна гибел. Болните очакват да бъдат убити, арестувани или нападнати. Често се срещат налудности за преследване, отноше­ ние и въздействие. Срещат се слухови, зрителни и обонятелни халюцинации, които имат застрашаващ характер. Противоположната фаза - щастие, се характеризира с при­ повдигнато настроение, достигащо до екстаз. Характерно е, че болните желаят да ощастливят и другите хора. Срещат се налуд­ ности за откривателство и за извършване на благодеяния. Възбудно-потисната обърканост. Психозата протича в две противоположни фази. Във фазата на възбуда са налице разст­ ройства в протичането и формата на мисленето, което е ускорено и несъгласувано. То изглежда разкъсано, но не се стига до контаминации, както при шизофренно болните. Чести са припознаванията и сетивните измами. Настроението може да се колебае меж­ ду страх и приповдигнатост. Във фазата на потиснатост може да се стигне до мутизъм. Настроението се колебае между страх и веселост. Лицевият из­ раз показва недоумение. Налице са налудни мисли за отношение. Мотилитетна психоза. Разстройствата са предимно в област­ та на психомоториката. Възбудата носи театрален характер. Бол­ ните жестикулират, кимат, опипват собственото си тяло, разхвър­ лят и прибират леглото, късат чаршафи, тряскат врати, чукат по стените, качват се по масите, столовете и др. За разлика от кататонната възбуда при мотилитетната психоза се запазва естествеността на движенията. В хиперкинетичната фаза освен усилените двигателни под­ тици, изразът на лицето показва радост, еротичност, яд или грижи. В акинетичната фаза са потиснати изразните движения, но за разлика от кататонния ступор, обездвижеността няма елемен­ ти на неестественост и причудливи пози на тялото. Изразът на лицето е безпомощно-недоумяващо. Циклоидните психози най-често започват между 15 и 30-годишна възраст. Началото на заболяването обикновено е остро и

121

’ се предшества от безапетитие, безсъние, отпадналост, обилно из­ потяване и др. Пристъпите продължават 2-3 седмици и завърш­ ват с оздравяване. Броят на пристъпите е не повече от десет. На­ лице е известна сезонност при циклоидните психози. Те зачестя­ ват през пролетно-есенните месеци. Характеризират се още с фа­ зово протичане, биполярност на симптомите, липсата на прогре­ сия и редовното оздравяване. ПАРАНОЯ Думата параноя в буквален превод от гръцки означава „побъркване“. Параноята е обособена от Крепелин, като самостоя­ телна нозологична единица, който макар и да не я е свързвал с психогенна етиология е считал, че налудните идеи възникват по „вътрешни“ причини. И досега не е известно мястото на пара­ ноята в психиатричната нозология. За някои автори тя е самосто­ ятелно заболяване, а за други - форма на шизофрения. Етиологията на параноята е неизвестна, но според преобла­ даващите възгледи, тя е сложна психогенна психоза, която въз­ никва в резултат на продължителни неблагоприятни въздействия. Клинична картина. Заболяването започва в зрялата възраст като се развива най-често на основата на характерови особености у личности, склонни към подозрителност, мнителност, препале­ на чувствителност, недоверчивост и амбициозност. Характерно за параноята е система от параноидни налудности, които се опират на неправилно тълкуване на реални факти. Най-често са налице параноидни идеи за преследване, изневяра, величие и др..Те са взаимно свързани по тематика и в логиката на болния протичат една от друга, т. напр. болният е преследван, защото е велик, защото има несъмнени, изключителни постиже­ ния. При параноята не се наблюдават разстройства на възприятно-представната сфера. В зависимост от съдържанието на налудностите се различа­ ва параноя персекутория (за преследване), параноя еревнатория (за ревност), параноя рефарматория (за реформаторство), пара­ ноя инвентория (за откривателство), параноя кверулатория (за утвърждаване на налудни убеждения). Важно е, че извънболничните преживявания болните от па­ раноя запазват своя социален стереопит с възможност за пълно-

122

ценно установяване на социални взаимоотношения и полагане на труд, като понякога се очертават като добри работници, стига в налудната система да не се включат хората, с които работят. За­ боляването не води до слабоумие или до загуба на работоспособ­ ността. В подкрепа на диагнозата параноя говорят вътрешната свър­ заност и логичната обосновка на параноидните налудности при тълкуване на реални факти. От значение е също така и липсата на сетивни измами и деградация на личността. Параноята се раз­ личава от парафренната форма на шизофренията по богато фантастния характер на налудности при шизофрениите заболявания. Параноята не се повлиява от лечение. Тя обикновено остава трайна за цял живот.

ЕПИЛЕПСИЯ Заболяването е познато още от древността. Смятало се е, че. епилепсията е демонична болест, божествена болест, свещена бо­ лест. Настъпването на епилептичен припадък на някои от сена­ торите по време на заседанията на сената в античния Рим е нала­ гало тяхното прекратяване, тъй като е било тълкувано като предз­ наменование на боговете. Епилепсията се характеризира с пароксизмални (пристъпни) разстройства и възниква предимно в детската или юноше­ ската възраст. Заболяване, което еднакво се среща сред мъжете и жените. То обхваща от 1 до 5 на 1000 от населението (И. Стои­ менов, 1988). Епилепсията е голям медицински и социален проб­ лем не само поради широкото й разпространение, но и поради големите практически въпроси, които повдига заболяването. Причината за епилепсията не е напълно изяснена. В зависи­ мост от етиологичния фактор епилепсията се дели на наследст­ вена или геноинна, процесна и резидуална. Към групата на геноинната епилепсия се отнасят всички оне­ зи случаи, при които не е доказана или не е установена причината на заболяването със сегашните методи на изследване. С усъвър­ шенстването на методите за изследване процентът на болните, отнесен към тази група, все повече се намалява.

123

Към процесната епилепсия се отнасят всички състояния на епилептични припадъци, при които голямо значение има вредно­ то въздействие на травмите на главния мозък, интоксикациите, инфекциозните заболявания и разстройствата в обмяната на ве­ ществата. Резидуалната епилепсия включва всички състояния, при кои­ то вследствие на прекарана травма на мозъка или възпалително и интоксикационно заболяване, като усложнение са останали епи­ лептичните припадъци. Патогенеза. Механизмът на въздействие на епилептичния припадък не е изяснен. Той се разделя на две групи: мозъчен ме­ ханизъм и пароксизмална реактивност. При мозъчният механи­ зъм се отдава голямо значение на епилептогенното огнище, кое­ то представлява локални структурни изменения в мозъка, които са източник на патологични разряди, вследствие на което започ­ ват „да произвеждат“ локални епилептични пристъпи. Пароксизмалната реактивност разглежда епилептичните припадъци като наследствено обусловено гърчово предразполо­ жение, при което ролята на външна пускова причина играе дей­ ствията на екзогенните увреждащи фактори. Някои по-стари хи­ потези отдават значение на промените в кръвта на концентра­ цията на амониевите соли, увеличение на амонячния азот, зад­ ръжка на вода в мозъка, увеличение на количеството на хормона от задния дял на хипофизата, спазми на мозъчни кръвоносни съ­ дове и др. Патологианатомия. При епилепсията не са познати специ­ фични микроскопски изменения, които биха могли да се смятат за израз на основното разстройство. В около 50 до 80% от болни­ те се установява склероза на Амониевия рог на мозъка, разраст­ ване на краева глия и др. Повечето автори смятат, че тези проме­ ни не са причина за заболяването, а са негова последица. Като по-характерни промени в мозъка при епилептично болните се счи­ тат наличието на зародишни клетки на Кахал и Ретциус в моле­ кулярния слой на кората на мозъка. Клинична картина. Епилепсията протича с: голям епилеп­ тичен припадък, малък епилептичен припадък и Джаксънов при­ падък.

124

Големият епилептичен припадък (grand mal) е най-честата проява на болестта. Протича в 4 клинични фази: аура, тонична, тонично-клонична и крайна фаза. Аурата е понятие, въведено от К. Гален за началото на епи­ лептичния припадък и протича с краткотрайно субективно усе­ щане за двигателно сетивно и вестибуларно дразнене. Продъл­ жава няколко секунди и се среща обикновено при темпоралната епилепсия. Тоничната фаза се характеризира с изпъване на цялото тя­ ло, челюстите се затварят като болните могат да прехапят езика си, очите се обръщат нагоре, клепачите са силно стиснати, зени­ ците се стесняват и не реагират на светлина. При тоничния гърч дишането спира, а неговата продължителност е от 20 до 40 се­ кунди. Тонично-клоничната фаза представлява бърза смяна на флексия с екстензия на крайниците, максимално разширение на зени­ ците, кървава пяна на устата поради прехапване на езика или на устните, изпотяване, при някои болни изпускане по малка нужда. Тонично-клоничната фаза продължава около 1 минута. С нейно­ то прекратяване дишането се възстановява, като първоначално то е шумно и хъркащо. Крайната фаза се характеризира с малка по продължител­ ност кома, но по-често болните изпадат в сън, който трае от 10 до 30 минути. Съзнанието се възстановява постепенно, като преми­ нава от кома в сопор, сомнолетност, обнубилация, до пълното проясняване. Понякога болните могат да изпаднат в психомоторна възбуда и да извършват агресивни действия. Някои от болните след тонично-клоничната фаза идват веднага в съзнание и могат да извършват обичайната си работа без спомен за случилото се. Големите епилептични припадъци настъпват често по вре­ ме на сън и може да останат незабелязани, като единствените негови признаци може да бъдат прехапването на езика, изпуска­ нето по малка нужда. Честотата на големите епилептични при­ падъци е от 1 на месец или година до няколко в денонощието. Когато припадъците следват един след друг, без болният да идва в съзнание, се говори за епилептичен статус. Това състояние е много опасно за живота на болния, тъй като води до мозъчно набъбване и разстройство на дишането и сърдечната дейност. То изисква спешна лекарска намеса като се вкарва венозно диа-

125

зепам. Ако се наложи болните могат да минат и на изкуствено дишане. Малкият епилептичен припадък (petit mal) е краткотрайна загуба на съзнание от няколко секунди до минута, съчетано с гри­ маси, мляскане с устата, преглъщане, изпускане по малка нужда и вегетативни прояви. Малките припадъци биват: абсанс, ретропулсивен, пропулсивен, латеропулсивен припадък и пикнолепсия. Абсансът се изразява в краткотрайна загуба на съзнанието, при което липсват каквито и да било двигателни прояви. Болни­ те втренчват погледа си и преустановяват дейността, която се из­ вършва до момента. Обикновено изпускат предметите, намира­ щи се в ръцете им. Ретропулсивният малък епилептичен припадък се характе­ ризира с повишен мускулен тонус, отмятане главата назад, обръ­ щане очните ябълки нагоре и разгъване тялото назад. Пропулсивният малък припадък се характеризира с бързо навеждане главата напред, като при поздрав у мюсюлманите, откъдето носи името си „саалам гърч“. Среща се предимно в пър­ вите години на детството. Латеропулсивният малък припадък се характеризира с огъ­ ване на тялото настрани. Пикнолепсията представлява извънредно чести пристъпи със замъгляване на съзнанието, изпъване главата назад, често мига­ не, загуба на равновесие. Тя трае няколко секунди. Отличава се от апсанса по непълната загуба на съзнанието, приближавайки се все повече към съзнанието на сънливост. Джаксъновите припадъци представляват тонично-клонични гърчове, ограничени в едната половина на тялото, единия край­ ник или в отделни мускулни групи. Различават се сетивни и мо­ торни Джаксънови припадъци. Обикновено пристъпът започва от отдалечените части на крайниците и се разпространява към проксималните (близките) части на крайниците. Сетивният Джаксън се проявява с парестезии на крайниците, които могат да тра­ ят от няколко минути до часове. При моторния Джаксън има то­ нично-клонични гърчове, ограничение в едната половина на тя­ лото. При епилепсията настъпват психични разстройства, които биват остри и хронични.

126

Острите психични разстройства включват епилептичния делир, епилептичната аменция, епилептичната хаотична помраченост на съзнанието, транса, епилептичен сомнамбулизъм, епи­ лептичната промяна на настроението, особените състояния на съз­ нанието и психичния еквивалент. Епилептичен делир. Характеризира се с помрачение на съз­ нанието, налудни мисли за преследване и унищожение, зрителни халюцинации и психомоторна възбуда. Зрителните халюцинации са оцветени обикновено в червен цветя, като понякога се разгръ­ щат в онейроидни сцени с фантастен характер. Халюцинациите имат обикновено застрашаващо съдържание, поради което бол­ ните са страхово напрегнати и проявяват агресивни действия спря­ мо околните. У някои болни вместо страхов ефект се проявява екстаз. След делира болните имат смътен спомен за преживяно­ то или амнезия. Епилептична аменция. Протича с помрачение на съзнание­ то и объркано поведение. Налудните мисли могат да имат параноиден, хипохондричен и нихилистичен характер. Халюцинации­ те най-често са слухови. Поведението има кататонен облик, епи­ лептичната аменция е с продължителност от седмици до месеци. Епилептична хаотична помраченост на съзнанието. Харак­ теризира се с това, че започва внезапно, трае обикновено часове и изчезва внезапно. Предметите и явленията, които заобикалят болните, се възприемат частично и често пъти илюзорно. Емо­ ционално се проявяват със страх и гняв. Свързани са с безцелни бягства или нападение на случайно срещнати хора, което може да завърши с тежки агресивни действия с наранявания или убий­ ства. Мисловният процес е несъгласуван. Двигателната възбуда е неосмислена и неподредена. Понякога се развива псевдокататонен ступор или възбуда. Епилептичната хаотична помраченост на съзнанието остава пълна амнезия за преживяванията. Трансът при епилепсията е често явление. Той представля­ ва „смяна на съзнанието“ тъй като по време на него поведението на болния привидно е напълно подредено. След преминаване на пристъпа, който трае часове, дни, дори и седмици, болните „из­ веднъж идват на себе си“, без да знаят какво е станало с тях, как са попаднали на даденото място, т. е. имат пълна амнезия. Епилептичен сомнамбулизъм се наблюдава по време на сън. Болните стават от сън, движат се с отворени очи, извършват раз-

127

лични действия, след това отново си лягат в леглото и след про­ буждането си не помнят нищо за случилото се. Понякога може да напуснат собствения си дом, дори да излязат на улицата и в редки случаи да извършват престъпления. Сомнамбулизмът, наричан още лунатизъм, се среща в детската и юношеската възраст, а по изключение и у възрастни хора. Е пилептичната промяна на настроението настъпва внезап­ но и без повод. Характеризира се с потиснатост, тъга, злоба, неу­ довлетвореност от всички и от всичко, при ясно съзнание. Болни­ те са склонни към агресия. Понякога болните са страхово напрег­ нати, биват обхващани от мисли за малоценност, както и от самоубийствени пориви. В състояние на афективни пароксизми или по-точно на дисфурия, някои епилептично болни извършват без­ целни пътувания или се отдават на алкохолни запои. У някои бол­ ни повишеното настроение се разгръща до екстаз. Епилептична­ та промяна на настроението трае от няколко минути до няколко часа, по-рядко до няколко дни. Особените (частичните) състояния на съзнанието се харак­ теризират с разстройство по рода на деперсонализацията и дереализацията, не пълно помрачение на съзнанието и липса на пъл­ на амнезия. Психични еквиваленти. Характеризират се с остро начало, относителна краткотрайност и внезапно завършване, които се по­ явяват вместо един голям епилептичен припадък. Хронични психични разстройства. Около 50% от болните с епилепсия се развиват хронични психични разстройства. Към тях се отнасят хроничните епилептични психози и епилептичната про­ мяна на личността. Хроничните епилептични психози продължават обикнове­ но седмици и месеци наред. Някои автори означават тези епилеп­ тични психози като „епилептичен параноид“. Когато към налудните идеи на фона на ясно съзнание се присъединяват и слухови халюцинации, клиничната картина може да наподобява твърде много на картината на шизофрения. В други случаи водещият син­ дром е епилептичната психоза, която може да има маниакален или депресивен характер. Затегнатите епилептични психози мо­ гат да се съпътстват от епилептични припадъци, но могат да бъ­ дат и без връзка с тях.

128

Епилептичната промяна на личността се характеризира с подчертани изменения в характера и по-слаби изменения в инте­ лекта. Тя не е в пряка връзка с честотата на припадъците, епи­ лептичната деградация настъпва независимо от честотата и те­ жестта на припадъците. Характерна черта на епилептичната характеропатия е вискозно-експлозивната черта на характера. От ед­ на страна, болните са прекалено любезни, склонни към ласка­ телство и угодничество, обстоятелствени и лепливи, за хора, кои­ то в служебната йерархия стоят по-високо, и обратно - за лица, които са по-ниско в служебната йерархия, са злобни, жестоки, злопаметни и отмъстителни. Тези болни с години помнят някоя дребна обида и винаги са готови да отмъстят за нея. Освен това епилептичната промяна на личността се характеризира с подчер­ тана дребнавост, недоверчивост, егоистичност, педантична акуратност, лицемерие и неискрена религиозност. Много по-рядко се установяват промени в интелектуално-мнестичните функции, свързани с обстоятелствено мислене и персеверации. Епилептичната деменция е в пряка зависимост от броя на прекараните припадъци, като резултат от хипоксията и травменото увреждане на мозъка. Обикновено настъпват след дълъг пе­ риод от анчалото на заболяването. Интелектът и паметта посте­ пенно отслабват. Критичността на болните се снижава като не са в състояние да разграничат същественото от второстепенното. Съобразителността намалява, асоциативните връзки обедняват. Мисловният процес се характеризира с бавност, обстоятелственост, лепливост, повторяемост и обедняване на речниковия фонд. Трябва обаче да се подчертае, че настъпването на деменцията при епилептично болните не е задължително явление. Прогнозата за една част от болните, с редки припадъци, е благоприятна, а за друга част с чести припадъци, е неблагоприят­ на, както по отношениена епилептичната деградация, така и по отношение продължителността на живота. Провеждането на си­ стемно правилно лечение има благоприятен ефект по отнношение на прогнозата. Трудовата експертиза налага да се прецизират индивидуал­ но способностите на епилептично болните. Тези, които получа­ ват големи и малки припадъци, свързани с работа на височина, в близост до огън и движещи се механизми, управление на мотор­ ни превозни средства, е противопоказно. Установено е, че при

129

епилептично болните благоприятно се отразяват умереното на­ товарване с физическа работа при щадящ трудов режим. Съдебно-психиатрична експертиза. Болните с психотични и епилептични разстройства са често пъти извършители на об­ ществено опасни деяния, понякога извършват жестоки агресив­ ни действия спрямо свои близки или слчайни граждани. За таки­ ва болни се налага превантивно настаняване на продължително лечение.

ПСИХОГЕННИ ЗАБОЛЯВАЛИЯ Психогенните заболявания се разделят на неврози и психози. НЕВРОЗИ Неврозата е функционално разстройство на работата на цен­ тралната нервна система, протичаща с критично отношение към заболяването и адекватно реагиране към обкръжаващия свят. Понятието невроза е въведено в медицината отшотландския лекар В. Кълън през 1776 г. Разпространението на неврозите е изключително голямо и според различните автори те представ­ ляват от 15 до 60% от амбулаторния материал на неврологични­ те и психиатричните консултации и кабинетите по обща меди­ цина. Етиология и патогенеза. От неврофизиологична гледна точ­ ка причините за възникването на неврозите са три. На първо мя­ сто това са въздействието на много силно дразнители върху нерв­ ната система. По този начин се определя прагът на процесите на възбуждане в кората на мозъка. Втората причина е свързана с потискащия (задържащия) процес. Третата причина за появата на невротични състояния е бързата смяна на възбудния процес с потискащ и обратно. Като например бърза смяна на един начин на живот с друг, една работа с друга и др. Психоаналитичната школа приема, че,неврозата произлиза от конфликта между желанието и критичността. Когато възник­ не противоречие между „то“ (неосъзнаваните влечения) и „свръзаз“ (моралните инстанции), „аз-а“ трябва да намери най-доброто

130

решение, като държи сметка за реалността. Когато аз-ът не мо­ же да намери най-доброто решение, се обръща към механизмите на защита. Ако се използва заравянето например, той трябва по­ стоянно да се бори, за да предотврати това заровено събитие, да се прояви по един или друг начин. Аз-ът може да използва също така регресията, т. е. връщането към стар начин на задоволяване или разместването, което означава пренасянето на емоцията от един конкретен обект към външен обект, натоварен с въобража­ емо значение. Като отключващ механизъм за появата на една невроза го­ ляма роля играе психотравмата, която има сила и продължител­ ност на въздействието и съдържание. Различават се следните ти­ пове травматизиращи фактори: 1. Шоково-психична травма 2. Психо-травматизиращи ситуации, с краткотрайно действие 3. Психо-травматизиращи ситуации с хроничнво действие 4. фактори на емоционална депривация Патогенността на един или друг психотравматизиращ фак­ тор зависи не само от силата и продължителността му, но и от съдържанието и субективната значимост за личността. Значимост­ та се определя от ценностния характер на психо-травматизиращото преживяване, а също така и от връзката на психотравматизиращата ситуация с аналогични преживявания от миналия жиз­ нен опит. Психотравмите могат да бъдат свързани с личностови кон­ фликти между началник и подчинен, между брачни партнори, близки, роднини и др. АДАПТАЦИЯ Нарушената адаптация е една от важните характеристики за състоянието на неврозата. Думата адаптация има латински про­ изход и в свободен превод означава приспособявам се, нагаждам се. От психологична гледна точка нарушената адаптация може да се разглежда като загуба на душевно равновесие, което не мо­ же да се обясни с болест и се предизвиква от вътрешна или външ­ на причина. Съществуват множество концепции и тероии за адап­ тацията, в които е налице тенденцията да се биологизират или социологизират психичните реакции (Ю. Александровски, 1976).

131

Различни са и подходите при изучаване на адаптацията - би­ ологично, биохимично, неврофизиологично, философско, социал­ но-психологично и психиатрично направление. Адаптацията като биологично направление е свързана с филогенетичното развитие на Хомо сапиенс, т. е. с еволюцията на човека. От физиологична гледна точка адаптацията се разглежда ка­ то константност на вътрешната среда на организма, която се за­ пазва при всякакви колебания- на външните условия, т. е. става въпрос за хомеостазата на организма. философският подход при изучаване на адаптацията е свър­ зан с човешката дейност. Чрез дейността човек осъществява вза­ имодействие със средата. Адекватната психична дейност се явя­ ва като важен фактор за човешкото здраве. От социална и психо­ логична гледна точка адаптацията се разглежда като хармония между човешката личност и природата. Нарушаването на тази хармония довежда до дезадаптация. Според Ив. Темпков и Хр. По­ пов (1987 г.) дезадаптацията се представя като широко събира­ телно понятие, включващо в себе си най-различни последствия от разнообразни нестандартни, особени, екстремни ситуации. В ка­ тегорията на тези ситуации попада всичко онова, което е свърза­ но с нарушаването на обичайния стереотип на равнището на со­ циалните процеси и живота на отделния индивид. Социалните процеси намират конкретен израз във взаимо­ действието между отделните социални фактори и личността като цяло. Социалните фактори условно могат да се разделят на соци­ ална патология от индивидуален характер, социални фактори на цивилизацията, фактори на културата и фактори на обществени бедствия. Към факторите на социалната патология от индивиду­ ален характер се отнасят преди всичко семейството. Семейство­ то е уникален колектив, малка група, която е свързана със соци­ ално-икономически и биологически признаци. Семейството като организирана малка общност задоволява социалните и идеологичните потребности на неговите членове. В семейството се осъ­ ществява предимно физическо и духовно-нравствено възпроиз­ водство на личността, на нейните ценностни ориентации и уста­ новки. При това е важно да се знае, че семейството е не само уникален, но и универсален колектив, който се развива едновре-

132

менно върху основата на два процеса: макропроцеса на измене­ ние на социално-икономическото положение на обществото и микропроцеса на изменение в характера и съдържанието на вътрешносемейните отношения, и причинни обстоятелства, лично­ стни особености, ценностни ориентации и други причини, свър­ зани с прехода от един период в живота на семейството към друг. Към факторите на цивилизацията се отнасят специфичните феномени на съвременния живот, свързани с процесите на урба­ низация, научно-техническия прогрес и автоматизацията. Тези фактори водят до затруднение в привикването към тези условия и появата на т. нар. болест ина цивилизацията. Културните фактори, в смисъл на поведение, свързано с изи­ скванията на етиката, традициите, вярванията, нормите на пове­ дение и други могат да направят живота на всички хора полезен. Културното поведение е задължение на съвременния човек. То е тясно свързано с изискването на етиката и етикецията, с прави­ лата за държание в обществото. Очевидна е необходимостта и умението да се оказва уважение, внимание, почит, помощ при всички обстоятелства, както в дома, така и на работното място, на улицата, в обръщенията и възклицанията с познати и непозна­ ти. Правилата за културно поведение съществуват от дълбока древност и с променят съобразно мерките за позволено и непоз­ волено, за добро и лошо, за правилно поведение на личността изобщо. Обществото, в което живеем, има изградени свои норми на поведение, които са задължителни за всички членове на обще­ ството. Обществените бедствия от рода на земетресения, наводне­ ния, пожари, войни и др. имат значение за нарушената адаптация дотолкова, доколкото могат да предизвикат кризисни ситуации и отключването на някакво психогенно заболяване. Към психологичните фактори, като причина за' затруднена адаптация можем да отнесем особеностите на самата човешка личност. Всеки човек се ражда с определени наследствени белези и заложби. Неговото поведение в значигтелна степен зависи от тези заложби и белези, но в никакъв случай не остава фатално предопределена възможност за неговото по-нататъшно развитие като отделна и социално полезна личност. Всеки човек има свое присъщо само на него способност да реагира на различни драз­ нители. Тези особености, съчетани с някои беези на телесната

133

структура и психичните възможности определят конституцията на отделния индивид, която има съществено отражение върху ре­ акцията за приспособяване. Личността на отделния човек е съв­ купност от неговите телесни и психични белези, от неговия тем­ перамент и характер, от неговите интереси, убеждения и мирог­ лед. Трябва да се подчертае, че тя не е прост механичен сбор от тези белези, а е активна саморегулираща се система, която се оформя и действа в определена социална среда. Според А. Г. Ковальов (1965 г.) темпераментът се определя като най-дълбоката биологична основа на личността. Той характеризира личността по отношение на темп и сила на реакциите и диапазон на биоло' гична поносимост. Характерът представлява съвкупност от изработени от ин­ дивидуалния живот начин на реакции и поведение. Преходът от една възрастова група в друга също има своите особености и те в съчетание с други фактори рефлектират върху поведението на отделната личност и от там върху нейните адап­ тационни възможности. Емоциите и.чувствата, близки в своята същност са така тяс­ но преплетени, че не е правилно да бъдат отделени абсолютно едно от друго, изразяват нашето положително или отрицателно отношение към лица, предмети и явления. Те имат пряко отно­ шение към социалната свързаност и в отделни случаи могат да ръководят или да моделират, да променят нашето поведени. От психиатрична гледна точка понятието дезадаптация се определя в контекста на 10-ата ревизия на Международната кла­ сификация на болестите и следва да се схваща като състояние на субективен дистрес и емоционално разстройство, обикновено на­ рушаващо социалното функциониране, които възникват в перио­ да на адаптация към значими жизнени промени или към после­ диците на стресогенно жизнено събитие (включително наличие­ то или възможността за сериозно телесно заболяване). Стресът може да засяга целостта на социалното обкръжение на индивида (раздяла, загуба на близък) или по-широката система на социал­ ната подкрепа и ценности (миграция, статус на беглец). Стресорът може да ангажира не само отделнто лице, но и неговата група или общност. Индивидуалното предразположение или ранимостта на личността имат по-важна роля като рисков факктор за появата и оформянето на симптомите на разстройст-

134

вата на адаптацията, отколкото при другите състояния от тази група. Адаптацията като психична дейност е важен фактор, осигу­ ряваща на човешката личност здраве. Доста трудно е да се улови моментът, когато адаптацията минава в дезадаптация, т. е. когато нормата става патология. От операционална гледна точка адаптацията следва да се при­ еме като динамична система за равновесие, която ръководи всич­ ки реакции в организма и чрез която индивидът изменя своята структура и своето поведение, за да отговори на условията на ед­ на нова среда, в която се намира или на един нов експеримент, при който е поставен. Дезадаптацията трябва да се разглежда ка­ то нарушена способност за приспособяване към условията на ежедневната среда или определена форма на трудова дейност. В со­ циален аспект под дезадаптация се разбира противоречието меж­ ду съществуващата потребност и наличните средства за нейното удовлетворяване. В резултат на противоречието се поражда кон­ фликтна ситуация, която се преживява афективно от индивида, като вътрешно напрежение и изпълнява подбуждаща, мотивира­ ща роля за дезадаптивно поведение (А. Величков, 1990 г.). ПСИХИЧНИ СЪСТОЯНИЯ И ДЕЙНОСТИ Понятието психично състояние се тълкува като характери­ стика на психичните възможности на човек в определен период от време. Според А. Г. Ковальов (1965 г.) психичните състояния не се отнасят към процесите и свойството на личността. Това са психични явления, които се намират между двете категории. Те преставляват фон, вътрешно условие за протичане на психич­ ните процеси. Психичните състояние са временни, докато пси­ хичните свойства са относително постоянни. Мясивчев (1965 г.) разбира психичните състояния като психични процеси. Психич­ ните състояния се считат за организиращ и регулиращ фактор на цялата дейност на човека. Психичните състояния възникват под влияние на външни или вътрешни дразнители. Психичните състо­ яния не трябва да бъдатотделени от мотивацията и емоционална­ та сфера на личността. От значение е оценъчното отношение къмдаден дразнител. Например състоянието на психична готовност, свързано с напрежението преди състезание, е различно у един

135

спортист, ако той желае да се класира добре и ако неговото отно­ шение към състезанието е негативно и той не разчита на особен успех. Дразнител може да бъде и някаква потребност, като био­ логична или социална. Определено психично състояние може да бъде предизвикано от един и същи дразнител, но то може да бъде различно в зависимост от индивидуалните особености на личност­ та, от конкретната мотивировка и от оценъчното отношение към стимула. Психичните състояния са в тясна зависимост от харак­ тера на извършваната дейност, функционирането на дейностната система обаче винаги се извършва в рамките на определена общност. В структурно отношение общността се явява един от елементите на цялото, които заедно с останалите се именя и раз­ вива във времето с развитието на процеса. Н а микросоциално рав­ нище това развитие се изразява в структуриране на междулично­ стните отношения в малките социални общности и с развитие на формите на общуване между съставляващите ги индивиди. В по-широк смисъл би могло да се каже, че съвместните дей­ ствия, насочени към производството на какъвто и да е продукт, не възникват произволно, не са случайни, а са обособени от опре­ делени социални рамки: това са преди всичко действия на орга­ низирана по определен начин общност от хора, извършване с ог­ лед получаването на определен резултат (Кр. Димитров, 1992 г.). Веднъж възникнало, психичното състояние влияе върху характе­ ра и начина на протичане на дейността, особено що се отнася до тонус, темп и ритъм. Следователно възниква въпросът как пси­ хичните състояния влияят върху дейността. Ще разгледаме влия­ нието на фрустрацията и стресът върху дейността на човека. ФРУСТРАЦИЯ Фрустрацията се определя като състояние, предизвикано от вредности, прегради (реални и въображаеми), по пътя към цел­ та, които човек оценява като сложни и непреодолими. При фру­ страцията се понижава самоконтролът, появява се гняв, неопрвдани агресивни действия, враждебност в поведението, грубост и насилие. Много често агресията не е насочена към истинската причина за фрустрация. Предполага се, че агресивното поведе­ ние при фрустрацията е първично, водещо своето начало още в ранното онтогенетично развитие.

136

Най-честата причина за появата на фрустрацията е абраната. Най-висока степен на управляемост имат всекидневните си­ туации. Някои от тях се развиват извън контрола на субекта, те просто се случват и той е принуден да се съобразява с тях и да ги изтърпява. Функционират съгласувано по отношение на целите на субекта, няма препятствия, но може субектът да полага уси­ лия, да поддържа тази хармония, въпреки липсата на препятст­ вия. В много случаи обаче се преживява противоречие между ня­ кои компоненти, което е неразбираемо и представлява проблем за индивида, в друг случаи противоречията са ясни по обуслове­ ността си и се преодоляват волево. Особен случай на противоре­ чивост е конфликтът в многосубектните ситуации, където фунда­ менталното препятствие е сблъсък на разнонасочените субектив­ ни устремености. Този полюс особено добре е изразен в специал­ ните ситуации. Към тях отнасяме загуба на нещо, което оценява­ ме много високо, отсъствие на нещо, необходимо за задоволява­ не на важна потребност, неуспех в усилията за постигане на даде­ на цел, личен недъг, конфликтна ситуация, забрана от различно естество, ограничения, наказания и др. (С. Розенцвайк, 1944; Б. Минчев, 1991). Силата на фрустрацията зависи от силата на мотива на пот­ ребностите в дадения момент. Потребностите са малко или мно­ го осъзнати от човека като нужда или стремеж.за задоволяване на нещо. Потребностите могат да се разделят на физически, пот­ ребности за осигуреност, потребности за принадлежност, уваже­ ние, себеактуализация и др. фрустрацията е един от вдовете на отрицателното емоционално отражение и обективно тя съпътст­ ва негативните емоции като страх, гняв, несигурност и др. Отри­ цателните емоции са главанта причина за дезорганизацията на човешката дейност. Проявата на фрустрация може да бъде изразена и като агре­ сивност и подчертана враждебност в поведението на личността. Агресивността може да се определи като поведение, чийто резул­ тат е личностна вреда. В повечето случаи агресията се свързва с междуличностни конфликти. Всъщност се касае за „битки“ меж­ ду отделните индивиди, свързани със стремежа за постигане на повече ценности в живота и претенции за по-висок социален ста­ тус и власт. Агресията може да бъде пряка или вербална. Според мотивационната нагласа на личността агресивното действие мо-

137

же да бъде „инструментално“, агресия при фрустрация, изместе­ на агресия и др. Мотивацията при агресия обикновено е психоло­ гически разбираема или болестна. Това се определя от обстоя­ телството дали личността се намира в състояние на норма или психична патология. СТРЕС Според X. Салие (1946) думата стрес означава „различни не­ ща за различните хора“, поради което неговото дефиниране е труд­ но. И все пак под думата стрес трябва да се разбира онази неспе­ цифична реакция, на организма, възникваща под действието на необичайни дразнители. Според Т. Кокс (1981) в краткия Оксфор­ дски речник се дават пет определения на думата стрес, в който тя се разглежда като: подбуждаща или принуждаваща сила, усилие или голяма загуба на енергия, сили, оказващи въздействие на ор­ ганизма. В немския речник по психология (1989) стресът се де­ финира като наименование на повишени физически и психиче­ ски натоварвания, които предизвикват в организма неспецифич­ ни, соматични, биохимични и психофизични реакции. В психоло­ гичния речник на Академията на педагогическите науки в Русия стресът се схваща като състояние на психично напрежение, въз­ никващо у човека в процес на дейността му с важни и трудни условия. Според М. Георгиев (1991 г.) често в асоциация с термина стрес се използват думите страдание, или силен пристъп на бол­ ка, а също изтощение, изнемогване, напрежение - усилие, необ­ ходимо за справяне с някакви тежки условия. Факторите, които предизвикват стрес, се наричат стресови фактори. Стресът не е просто нервно напрежение. При човека, който има високо развита нервна система, емоционалните сти­ мули са всъщност най-често срещаните стресове. Не е от значе­ ние дали стресът е приятен или неприятен. Ефектът от действие­ то на стреса зависи само от силата на изискването, поставено пред приспособителния капацитет на организма. Увреждащият или неприятният стрес се нарича дизстрес. Стресът обаче не е нещо, което трябва да се избягва. Пълната липса на стрес означа­ ва смърт. Очевидно е, че стресът може да бъде свързан с приятни и неприятни изживявания.

138

Отдавна човек е забелязал, че слабостта и чувството на из­ тощение, които са го обхванали след продължително излагане на студ и горещина, загуба на кръв, ужасяващ страх, съдържат в се­ бе си нещо много общо. Логично е да се зададе въпросът по ка­ къв начин различните стимули произвеждат едни и същи резул­ тати. Ответната реакция на различните стимули беше описана за първи път през 1936 г. от Ханс Селие под общото наименование синдром на биологичния стрес или общ адаптационен синдром. Най-общо могат да се отделят три главни насоки при интерпре­ тацията на стреса: При първата от тях стресът се разглежда като зависима променлива и се определя като отговор на организма при различни вредни действия. Всички агенти, които действат на организма, предизвикват два вида ефекти: специфични и неспе­ цифични. Общият адаптационен синдром представлява съвкуп­ ност от всички неспецифични изменения, възникващи под дейст­ вие на неблагоприятните въздействия и предизвикващи стерео­ типни реакции за преустройване на защитните системи на орга­ низма. Посоченият неспецифичен синдром се разглежда като еди­ нен процес. Могат да се определят три етапа на този процес: тре­ вога, резистентност и изтощаване. Общият адаптационен синдром първоначално предизвиква състояние на активна защита от вредното въздействие, която покъсно може да премине в състояние на пасивна защита. Етапът на активната защита обезпечава адекватно реагиране на външ­ ната ситуация и се осъществява главно под влияние на симпатиковата регулация. При пасивната защита реакцията е неадекват­ на и доминира парасимпатиковата регулация, физиологичното значение на пасивната защита зависи от силата и характера на отрицателното въздействие и индивидуалните особености на су­ бекта. Психическият стрес се характеризира е участието на слож­ на йерархия от психични процеси, които представляват влияние­ то на стресора или стресовата ситуация върху организма на чове­ ка. физиологичните прояви и неврохормоналните промени са сходни с тези при физиологичния стрес. Психологическите и по­ веденческите изменения показват значително разнообразие и ши­ рок спектър на индивидуални особености. Появяват се промени в протичането на различни психични процеси (възприятия, внима­ ние, памет, мислене) и емоционални реакции. Изменя се мотива-

139

ционната структура на дейността. Установява се, че силният и продължителен психичен стрес предизвикват дезорганизация на интелектуалните процеси и поведение. Отбелязват се разнооб­ разни форми в появите на психичния стрес, които са свързани с личностните качества и особености на човека, с неговия минал опит, с особеностите на възпитанието и образованието, с харак­ тера и темперамента (Д. Димитров, 1991). Психичният стрес, дъл­ жащ се на междуличностни отношения, се регулира от механиз­ ма, който възниква в определени моменти на сблъсък на интере­ сите, което действа като стресор. При междуличностния стрес (психичен стрес) положителното се изразява в предизвикване на приятелско чувство, благодарност и доброжелателност, а отри­ цателния ефект - в предизвикване на чувството на омраза, разо­ чарование и стремеж към отмъщение. ПОВЕДЕНИЕ Поведението следва да се разглежда като съвкупност от дей­ ствия, осъществявани от индивида, в процеса на взаимодействие­ то му със заобикалящата го среда. При анализа на структурата на личността в основата на човешкото поведение Зигмунд Фройд поставя подсъзнателното, което според него е основната психич­ на енергия, която подбужда човек към действия. Заедно със сек­ суалните импулси, на основата на подсъзнателната подбуда на поведението, той поставя агресивността. Тези две подбуди Фройд смята за основни движещи сили на човешкото поведение, опре­ деляйки ги като инстинкт към живота (ерос) и инстинкт към смъртта (танатос). Определянето на подреденото и неподреденото (абнормното) поведение не винаги е лесно. Трудността идва от размитата и неясна граница между норма и пагология. Всяка професия дефи­ нира аномалиите в поведението в светлината на проблемите, които има да решава. Юридическата дефиниция за абнормно поведение е свърза­ на с вменяемостта и криминалната отговорност. Педагогическата дефиниция за абнормно поведение е свър­ зана със социалните оценки и категории. Обществената реакция определя разликата между „нормалното“ и „абнормното“ пове­ дение.

140

Мотивацията на поведенческите разстройства може да се разглежда като зависима от вътрешни и външни причини. Маслоу, лансирайки идеята за йерархичния строеж на мотивите, от­ деля следните потребности на: 1. физиологично - потребност от храна, вода, обезпечаване на хомеостазата. 2. Потребност от свобода и безопасност. 3. Любов. 4. Постижения. 5. Самоактуализация. Соред Маслоу нова потребност възниква само при удовлет­ воряването на по-нисшестоящите потребности. Върху основните подбуди се надстроява метамотивационното равнище - равнище­ то на нуждите от истина, красота, добро, справедливост, единст­ во. Всички те са свързани със структурата на човешкия органи­ зъм и се опират на съответната генетична база. Определянето на нормалното и абнормното поведение е свързано с психичната болестност. Абнормното поведение може да бъде неадекватно насочено и налудно. Неадекватното поведе­ ние е това поведение, което не съответства на обкръжаващата обстановка и на общоприетите норми. Налудното поведение е по­ ведение на психично болен, определено от налудни мотиви и съм­ нения. Класификация на неврозите. Различават се четири основни типа неврози: неврастения, хистерия, натраплива невроза и страхова невроза. Според 10-ата ревизия на Международната класификация на болестите неврозите са отделени в 9 групи: фобийни разстройст­ ва, други тревожни разстройства, обсесивно-компулсивни разст­ ройства, реакции на тежък стрес и разстройства на приспособя­ ването, дисоциативни разстройства, разстройства на соматизиране, други невротични разстройства. В дисоциативните разстрой­ ства фигурират психогенна амнезия, фуга, ступор, състояние на транс или обладаване, множествена личност, психогенно разст­ ройство на волевото движение, психогенни конвулсии, психоген­ ни анестезии и загуба на сетивността, други дисоциативни състо­ яния, неспецифични дисоциативни или конверзионни разстрой­ ства.

141

НЕВРАСТЕННА НЕВРОЗА Неврастенната невроза се развива най-често под влияние на продължителна психична травма. Тя възниква още при дългот­ райно пребиваване в неблагоприятна семейна или служебна об­ становка, при повишено умствено и физическо напрежение, про­ дължително състояние на тревога, предявяване на непосилни изи­ сквания към личността и дълготрайно пребиваване в условията на неприятен труд. Не всички хора, поставени под въздействието на горепосо­ чените условия, развиват неврастенна невроза, предразположени са предимно към невротични заболявания лица със слаб тип вис­ ша нервна дейност, астенничните лица по конституция или психастенните личности с високо развито чувство на дълг. Заболяването започва бавно, постепенно. Незначителни или безразлични за здравия човек дразнители започват да предизвик­ ват състояния на избухливост, дразнения по незначителен повод, непонасяне на по-силен шум, ярка светлина и облак. Една от ос­ новните прояви на неврастенията това е раздразнителността, лес­ ната уморяемост и изтощаемост. Към тези оплаквания се приба­ вят още: главоболие, неприятни усещания в сърдечната и корем­ ната област. Наблюдават се и вегетативни разстройства като сър­ цебиене, зачервяване и побледняване на кожата на лицето, обил­ но потоотделяне. Не рядко има и тремор на ръцете и клепачите. Вниманието лесдю се отклонява по незначителни поводи. Това води до незадоволително запаметяване на редица неща, което се свързва най-често с „намаляване на паметта“. Разстройствата на емоциите включват състояние на радост или скръб, които лесно угасват. Много характерни са разстрой­ ствата на съня. Често заспиването е затруднено или сънят е недо­ статъчно дълбок с много кошмарни сънища. След събуждане нев­ ротично болните не се чувстват свежи и бодри, а се оплакват от отпадналост и уморяемост. Неврастенната невроза протича като хиперстенна и хипостенна форма. При хипостенната форма са характерни отпадна­ лостта, астенията, повишената уморяемост, липса на усещане за свежест и бодрост. При хиперстенната форма са характерни по­ вишената раздразнителност, възбудимост, избухливост, нетър пеливост, чувство на напрегнатост, разсеяност, затруднено заспи­ ване и вегетативни разстройства.

142

Неврастенната невроза е една от най-често срещаните нев­ рози в детската възраст. За възникването им голямо значение имат изтощаващи нервната система фактори като умствената, училищната и физическата преумора. Много често се появява у деца, у които е проявен стремеж към изключителни, превишава­ щи възможностите на нервната им система усилия в преодолява­ нето на сложни задачи. Неврастенно болните деца стават подтиснати, нерешител­ ни, раздразнителни, вяли и апатични. Всичко това се отразява на външния им вид. Те са с блед цвят на кожата на лицето, хлътнали очи, с тъмни кръгове около тях. Такива деца се оплакват от гла­ воболие, световъртеж, сърцебиене, апетитът е силно снижен, съ­ нят е неспокоен, с чести пробождания, с кошмарни сънища, на­ строението е главно потиснато и раздразнително. Умствената ра­ бота бързо ги уморява. Обикновено почивката не може да отст­ рани чувството на умора. Лечението на неврастенната невроза включва психотерапевтични методи, медикаментозни средства от групата на транкви­ лизаторите и стимулантите, както и пребиваването на свеж въз­ дух в планината, екскурзии, откъсване от обичайната среда, фи­ зиотерапевтични процедури и физическо натоварване. ХИСГЕРИЧНА НЕВРОЗА Хистеричната невроза е наречена от големия френски нев­ ролог и психиатър Шарко великата симулантка поради способ­ ността си да наподобява други заболявания. Хистерията носи името си от гръцката дума хистерос, която според древните автори е представлявала състояние на необузда­ на матка и се е свързвало със сексуалното неудовлетворение на жената. Клинично хистеричната невроза се проявява най-често с хистеричния припадък, който се развива обикновено след някаква психична травма. Хистеричният припадък протича без загуба на съзнание и се характеризира със следните прояви: падайки по вре­ ме на припадъка, болният не се удря и често избира мястото на припадъка. Не рядко по време на припадъка цялото тяло се изви­ ва под формата на дъга, като главата и петите са подпрени на пода, а туловището е извито нагоре. Цветът на лицето не е про-

143

менен, за разлика от епилептичния припадък. Зениците запазват реакциите си на светлина, няма прехапване на езика, нито произ­ волни изпускания по малка нужда както при епилептичния при­ падък. Няма и продължителен сън след припадъка. Хистеричните припадъци не се явяват по време на сън. При­ падъкът не се предхожда от аура, както при епилепсията. Важен симптом на хистеричната невроза са хистеричните парализи, кои­ то представляват загуба на движенията на отделни крайници или на част от тях. Често при такива болни се нарушава походката, която има елементи на т. нар. астазия-абазия, което означава, че в определени случаи те могат да влачат болния си крак, а в други случаи - изобщо не могат да ходят, въпреки че в легнало положе­ ние движат свободно краката си и при това с достатъчна сила. Наблюдават се смущения в сетивността, които обхващат ча­ сти от крайниците с появата на анестезия илихипестезия под фор­ мата на ръкавица, ботуш или обувка. Може да има и разстройст­ ва на специализираната сетивност, като хистерична глухота, не­ мота и слепота. Много своеобразна форма на хистерично смуще­ ние на речта е хистеричният мутизъм. При него болният не може да произнесе какъвто и да е звук, а в същото време запазва на­ пълно способността си да пише. При хистерията се срещат не рядко и упорити контрактури, които могат да фиксират ръцете или краката в някаква странна поза. Важен симптом за хистерията е хистеричната хипохондрия с оплаквания от нарушена функция на различни вътрешни ор­ гани. Лечението на хистерията е свързано с прилагането на пси­ хотерапия, най-често под формата на внушение, а също така и „оздравяване“ на социалните и битови фактори, способствали за развитието на заболяването. Хистеричната невроза се среща в детската възраст. Преоб­ ладаващи форми на хистерични реакции у децата са: 1. Афония, мутизъм и слепота. 2. Двигателни разстройства под формата на тикове, гърчо­ ве, потрепвания, блафароспазъм. 3. Разстройства на функции на вътрешните органи, свърза­ ни с повръщане, нарушение на гълтането, дишането, кашлицата. 4. Разстройства на сетивността.

144

5. Реакции с помрачено съзнание под формата на просъници или пуерилно поведение. Важни механизми за възникването на хистеричните реак­ ции са внушаемостта и подражателността на децата. Тези деца се отличават е преобладаване на емоционалния живот, на повише­ на внушаемост, лабилност, неустойчивост на реакции, голяма впечатлителност, излишна двигателна подвижност, склонност към фантастика и егоцентризъм. Хистеричните припадъци у децата се различават от тези при възрастните по това, че не протичат в такава последователност. Понякога по проявите си те са по-близки до епилептиформените припадъци. Припадъците се копират сравнително лесно. Лечението на хистеричната невроза при децата включва раз­ лични психотерапевтични техники, транквилизаторни медикамен­ тозни средства и промяна на обстановката. НАТРАПЛИВА НЕВРОЗА Натрапливата невроза се характеризира с натрапливи стра­ хове, натрапливи мисли и натрапливи действия. Общо за всички натрапливи състояния са постоянството, повторяемостта, невъз­ можността болният да се освободи от тях дори с усилия на воля­ та си. Натрапливите страхове, наречени фобии, могат да се проя­ вят като: страх от смъртта (танатофобйя), страх от закрити про­ странства (клаустрофобия), страх от широко открити простран­ ства (агорафобия), страх от ракови заболявания (карциномофобия) и др. Често появата на фобии се съпровожда от вегетативни сим­ птоми като сърцебиене, повишаване на кръвното налягане, раз­ ширение на зениците, изпотяване, побледняване, зачервяване на лицето, сухост в устата и треперене на ръцете. Натрапливите мисли и съмнения са доста мъчителни, което не рядко се проявява в болестно мъдруване и резоньорство. На­ пример натрапливо желание и едновременно страх у майката е, че ще удуши детето си, подтик за високо произнасяне на цинични думи в зала, по време на театрално представление или концерт идр.

145

Натрапливите действия и движения имат тясна връзка с раз­ лични фактори на външната и вътрешната среда. Такива хора са неуверени в себе си, с чувство за непълнота и собствена непълно­ ценност, с трудно ориентиране в конкретния режим и обстанов­ ка, с постоянно заменяне на реалните и съответните действия с излишна разсъдливост, с безкрайно повтарящо се обмисляне на всички подробности на своето поведение. Различават се три стадия на натраплива невроза: Към пър­ вия се отнасят проявите на натрапливи страхове само след непо­ средствено действие на травматизиращия дразнител. При втория натрапливите страхове възникват в резултат не само на реалната психична травма, но даже и от вероятността за стълкновение с травматизиращата или трудна ситуация. Към третия стадий се отнасят прояви на натрапливи страхове, които не само са свърза­ ни с изложените вече причини, но се появяват дори само под вли­ яние на представи за възможно стълкновение с травматизиращите ситуации. Натрапливата невроза е сравнително по-рядко заболяване в детската възраст. При децата страховете възникват при условия, предизвикващи внезапно остро изплашване. Децата, у които въз­ никват натрапливи страхове, се характеризират с подчертана боязливост, впечатлителност и тревожност. Натрапливите състояния в детската възраст се проявяват не рядко под формата на натрапливи движения и действия. Двига­ телният натраплив синдром се съпровожда с комплекс от усеща­ ния и преживявания, имащи връзка с психотравмата, с целия пси­ хичен живот на детето и при това съществено се различават реа­ ктивните и психогенни настройки, каквито може да има при ти­ ковете. Много често се срещат действията, които имат характера на защита от заплашващото нещастие. Отнася се за ритуали, за­ щитният характер на които децата разбират ясно, в някои случаи дори се стесняват от него, а даже и го скриват. В редица случаи тези защитни действия изчезват, когато преминават натрапливи­ те страхове, в други случаи те си остават като „привички“ загуб­ ващи своя защитен характер. Лечението на натрапливата невроза по принцип е трудно, изключително добре се повлияват болните с натраплива невроза от психотерапия.

146

Г '" ·

СТРАХОВА НЕВРОЗА При страховита невроза централно място в клиниката зае­ мат страховете. Етиологията на страховата невроза е свързана с психотравма, която създава остро страхове изживяване, свързано с реална или въображаема опасност за здравето и живота. Такъв страх може да бъде предизвикан и от други ситуации, несвързани с благополучието на организма. Този страх най-често има хипохондричен характер и затова страховата невроза може още да се нарича страхово-хипохондрична невроза. Клинично заболяването се проявява с преживяванията на силен страх, който смущава правилното протичане на психичния живот. Страховата невроза е сравнително по-честа в детската въз­ раст. Такава невроза се проявява обикновено у впечатлителни и страхливи деца. Страховата невроза при децата може да протече като остри хипохондрични реакции и продължителни страхови състояния. Острите хипохондрични реакции се наблюдават след изплашване, което е предизвикало страх у детето за здравето и живота му. У много деца уплахата се свързва с оплакване от рода „спря ми дъхът“, „не мога да си поема дъх“, „имам болки в сърцето“, „получавам сърцебиене“ и др. Внезапно възникналите патологич­ ни усещания често пъти се съпровождат с обективни вегетатив­ но-съдови явления като тахикардия, бледост, усещане на студ по крайниците, гадене, затруднено дишане и др. Продължителните страхови състояния се характеризират с това, че с течение на години са съществували опасения за здраве­ то и живота, възникващи при определена жизнена ситуация. Че­ сто под влияние на незначителен повод възниква страховата нев­ роза с хипохондрично съдържание. Хипохондричният синдром се характеризира с подтиснато настроение, тревожен фон на пре­ живяванията и изключително фиксиране на вниманието върху собственото здраве. Болните не само имат неприятни усещания, но те вярват, че са тежко болни и заплашени от смърт, поради което се наблюдават действия като опипване на пулса, проверя­ ване на телесните функции от други лица, различни разсъждения за същността на дадено заболяване и неговата прогноза. Хипо-

147 ]

хондричните невротични състояния у децата се поддават по-лес­ но на психотерапевтично въздействие. Нощни страхове. Нощните страхове се срещат извънредно , често, възникват след силно страхово преживяване или при свръхсилни впечатления преди заспиването. Могат да бъдат и прояви на невротично заболяване или вследствие на репродуцирана кон­ кретна психотравмена ситуация. Клинично нощните страхове се проявяват с това, че детето се събужда през нощта, започва да вика, жестикулира, сякаш се брани от нещо или вижда нещо страшно, лицето изразява ужас, не познава близките, които се опитват да го успокоят, след което продължава да спи и на сутринта няма спомен за преживяното. Пристъпите се повтарят всяка нощ или през по-големи интер­ вали. Нощните страхове могат да бъдат проява на слепоочна (тем­ порална) епилепсия. При темпорална епилепсия нощните стра­ хове се характеризират с подчертана стереотипност на пристъпи­ те, не отразяват психотравмените ситуации, помрачението на съз­ нанието е по-дълбоко и детето не може да бъде разбудено. МОНОСИМПТОМНИ НЕВРОЗИ Съществуването на такъв тип неврози се оспорва от някои автори. Наричат се моносимптомни неврози поради обстоятел­ ството, че имат значително бедна и еднообразна клинична кар­ тина, в някои случаи тя се владее дори само от един симптом. Към моносимптомните неврози се включва невротичното безапетитие, невротично повръщане, нощно напикаване, мутизъм, за­ екването, тиковете и нощните страхове. Невротично безапетитие. Може да се срещне у децата във всяка възраст или да бъде проява на едно невротично разстрой­ ство. Особено внимание заслужава невротичното безапетитие във възрастта на пубертета, юношеството, когато се свързва със страха да не се напълнее особено у момичетата. Анорексия невроза (невротично безапетитие) може да има доброкачествен ход до пълно възстановяване и злокачествен ход до тежки форми със значителна кахексия, до смъртен изход. При­ чините за заболяването не са много ясни, като най-често се из­ тъква страхът от напълняване, дисморфофобиен синдром и др.

148

Първоначално болните предизвикват повръщане като си бър­ кат в гърлото след нахранване или вземат големи количества очи­ стителни за да са стройни и да избегнат натрупването на килог­ рами. Тези състояния продължават до момента, в който загубят хранителния рефлекс. В последствие апетитът изчезва и те ня­ мат желание да се хранят. Това води постепенно до значително отслабване на тегло, което може да доведе до пълна касексия и опасност за живота, ако не получат съответната медицинска по­ мощ и изкуствено захранване. Анорексия невроза трябва да се различава от безапетитието, при някои заболявалия като тумори на мозъка, туберкулоза, ендогенни психози, поради което всеки болен с анорексия трябва да се изследва и наблюдава грижливо. Нощно напикаване. За нощно напикаване може да се ми­ сли ако детето е достигнало своята физиологична зрелост, т. е. ако продължава да се напикава след като е навършило 3 години. Съществува още и дневна енуреза, като най-често е нощната енуреза. Нощното напикаване е първично, когато детето изобщо не е успяло да установи контрол над дневното или нощното урини­ ране и вторична, когато детето е имало изграден траен навик за чистота, който впоследствие се е разрушил. Нощното напикава­ не е с честота 0,75-0,85/1000, като по-често страдат момчетата. Причините за нощното напикаване не са добре изяснени, но могат да бъдат в съображение незадържането на урината вслед­ ствие на механични нарушения на урогениталният апарат и незадържане на урината вследствие на психогенно обусловено разст­ ройство. Дълго време се надценяваше значението на спина бифида за нощното напикаване. Други автори търсеха връзка между нощното напикаване и епилепсия. При вторичната енореза се изтъква значението на психотравмените изживявания като раздяла или загуба на близък, разо­ чарование, разстройства на междусемейните отношения и други. Етиологията на енорезата вероятно е комплексна, като в отдел­ ните случаи един или друг фактор имат превес. Нощното напикаване, което продължава и през училищна­ та възраст, създава у децата чувство на срам, преживяване за ма­ лоценност и повишена тревожност. Всичко това може да доведе

149

до дълбоки разстройства на поведението и на цялостното личностово оформяне. Дневната енореза най-често се среща при емоционални де­ ца, които с особено увлечение участват в игрите и не усещат нав­ реме дразненето на пълния мехур. Лечението на нощното напикаване е комплексно. Установя­ ва се, че до пубертетната възраст 80% от случаите с нощно напи­ каване отзвучават, като до 17-годишна възраст процентът на оз­ дравелите е над 90. Енкопреза. Така се нарича непроизволната дефекация у де­ ца на възраст над 2,5 години, които нямат данни за увреда на нерв­ ната система или друго органично заболяване. Различаваме пър­ вична енкопреза, когато не се установява условно рефлекторен контрол на дефекация и вторична енкопреза, която настъпва найчесто към 7-8-годишна възраст след някакво психотравмено пре­ живяване, като неуспех в училище, раздяла с майката, раждане на по-малко братче или сестриче и др. Енкопрезата се среща по-често при момчетата. В някои слу­ чаи има съчетание на енкопреза с енуреза. Невротично повръщане. Най-често възниква във връзка със стомашно разстройство, некачествена храна, температурно състо­ яние и др., като по-нататък се зафиксирва в невротично разст­ ройство и се явява при различни поводи. Много характерно е да се изясни характерът на повръщането й да се отхвърли евентуал­ но наличието на сериозни органични причини. Лечението е психотерапевтично. Тикове. Това са непроизволни непрекъснато повтарящи се съкращения на някои мускули, най-често мръщене на челото, под­ ръпване на устния ъгъл или пък извъртане на главата напред, встрани, облизване с езика на устните, мигане, движения на шия­ та като освобождаване от тясна яка, покашляне или хълцане. Ти­ ковете могат да се разглеждат като лоша привичка, появила се като последствие от възникналата необходимост да се извърши даденото движение.

150

ПСИХОГЕННИ ПСИХОЗИ Психогенните психози са широко разпространени. У нас те съставляват 5,7% от всички водещи се на отчет в психиатрични­ те диспансери. Най-характерното за проявяването на психогенните психо­ зи са психотравматичните преживявания и психичния стрес. Ка­ то причина за психотравматични преживявания и психичен стрес са природни бедствия, земетресения, наводнения, урагани, сти­ хии, войни, пожари, катастрофи и неудоволствени преживявания от лично естество като загуба на близък или любим човек, загуба на престиж и социално положение, загуба на материални блага, уплаха и страх пред опасност за живота, разочарование, отмъще­ ния, обиди, несбъднати очаквания и мечти. Психотравмата се характеризира с внезапност и изненада, поради което обикновено заварва хората неподготвени да я по­ срещнат и нормално психологично да я преработят. Психотрав­ мата обикновено не се преживява еднакво от всички хора. Пре­ живяното събитие става психотравматично само за този, за кого­ то е свръхсилно и неприемливо. Патогенезата на реактивните психози е неясна, макар че за депресията се знае, че катехоламините играят важна роля. На вто­ ро място известно обяснение за психогенните психози може да се намери в учението на X. Селие за стреса. На трето място патогенезата на психогенните заболявания определена роля играе патологичното активиране на ретикуларната формация, с повишаване количеството на адреналин и норадреналин в кръвта, което води до активиране на хипоталамуса, хипофизата и надбъбречната жлеза и причинява обилно изхвър­ ляне на кортикостероиди в кръвта. В зависимост от динамиката и сложността на психопатологичните прояви реактивните психози се разделят на два вида: остри (примитивни, афективно-шокови) реакции на личността и слож­ ни (затегнати) психогенни реакции на личността. Остри психогенни реакции на личността. Възникват на вър­ ха на емоционалното напрежение и са предизвикани от действие­ то на силен афект, обикновено със страхово съдържание, свърза-

151

но не рядко със заплаха за живота, като например масови катаст­ рофи, пожари, земетресение, наводнение, свличане на земни пла­ стове, изригване на вулкан и др. Клинично тези състояния се проявяват под формата на хиперкинетична и хипокинетична възбуда. Хиперкинетичната фор­ ма протича като психогенна възбуда. Характеризира се с безсми­ слено двигателно неспокойствие, болните се хвърлят, крещят, мо­ лят за помощ, бягат някъде без каквато и да е цел, дори и в посо­ ка на съществуващата опасност. Това състояние се изявява обик­ новено на фона на психогенно помрачаване на съзнанието с нару­ шаване на ориентировката за място и време, собствена личност и с последваща амнезия. Хипокинетичната форма протича като психогенен ступор, човек се заковава на място, не може да направи нито крачка, нито едно движение, загубва говора си - пълен мутизъм. Тези състояния продължават от няколко минути до часове. Лицеви­ ят израз показва отчаяние или изплашеност. Появяват се други вегетативни синдроми като почервеняване или побледняване на лицето, обилно изпотяване и тахикардия. Помрачеността на съзнанието може да е дълбоко и да е налице впоследствие ам­ незия. Ганзеров синдром. Характеризира се с нелепо-глуповато поведение, пуерилизъм и частично помрачение на съзнанието. Картината е склонна с псевдодеменцията, при която е харак­ терно даването на глупави отговори, нямащи нищо общо със зададения въпрос. Създава се впечатлението, като че ли болни­ те симулират. При пуерилизмът (инфантилизма) поведението на болния напомня поведението на малкото дете и то в гроте­ скна форма. Сложни психогенни състояния. Свързани са с принудител­ но действащи психогенни фактори. Най-важните форми на тези психози са: 1. Реактивна депресия - тя е сред най-честите психогенни психози. Психичните травми са свързани със събития, които пре­ дизвикват печал и подтиснатост (смърт на близък, раздяла, се­ мейно нещастие, житейски неуспехи). Реактивната депресия се характеризира с падане на настроението и доминиращо прежи­

152

вяване за събитието, което е предизвикало заболяването. Разст­ ройствата на апетита и съня не са така ярко изразени, както при диклофренната депресия. Депресия от изчерпване. Появява се като резултат от дъл­ готрайно емоционално пренатоварване на личността и се харак­ теризира с обикновена депресивна картина, без психотична про­ дукция, но с редица соматизирани прояви, особено в началото на заболяването. Невротична депресия. Развива се на основа на съществува­ ща предразположеност и психични и соматични прояви, със страхово-ажитиран характер. Депресия от обезкореняване. Среща при лица, които оти­ ват да живеят и работят в чужда страна, където нямат приятели, близки и не владеят езика, характеризира се с подчертана подтиснатост на настроението и печал.

ОЛИГОФРЕНИЯ Олигофренията в превод от старогръцки означава малоумие (oligos - малък, phren - ум, психика), представлява сборна група от различни по етиология, патогенеза и клинични прояви болест­ ни състояния, чийто общ белег е наличието на вродено или при­ добито в ранното детство недоразвитие на психиката и преди всич­ ко на интелекта. Според С. Мутафов (1978) олигофренията представлява от­ делни клинични прояви на дизонтогения на главния мозък и на целия организъм, настъпили в резултат на вродено или придоби­ то в първите три години на живота заболяване, поразяващо пре­ димно мозъка в даден етап на неговото развитие. Понятието олигофрения бива въведено и употребявано за първи път от немския психиатър Е. Крепелин. В развитието на учението за олигофренията се отбелязват няколко исторически етапа. Първият етап включва първоначалното уточняване на уче­ нието за душата и нейните заболявания в трудовете на Платон, който приема мозъка за седалище на най-висшата от трите души (телесно, психично и божествено). По-късно Аристотел смятал,

153

че в сърцето са поместени както рационалната, така и нерацио­ налната душа. Бащата на медицината Хипократ сочи мозъка ка­ то седалище на психичните и психопатологичните явления, като създава своята хормонална теория за обясняване на патогенезата на заболяването. Вторият етап от развитието на учението за олигофренията се характеризира с едно цялостно клинично изучаване на индиви­ да. Вече се изтъква не само интелектуалната недостатъчност, но и нарушенията на емоционалната и волевата сфера. В този пери­ од започват да се разглеждат измененията в цялостната личност на олигофренно болния, с нейното пълно разнообразие и характерност. През 1905 година бяха създадени нови методи за диагности­ ка на олигофренните деца от френския психолог Бине, съвместно с психиатъра Симон. По-късно немският психолог Щерн въвежда т. нар. индекс на интелигентността (коефициент за интелигентност - IQ). Третият период от развитието на учението за олигофрения­ та е свързан с името на Е. Крепелин, когато в центъра на внима­ нието се поставят въпросите относно етиологията, патогенезата, границите и класиикацията на олигофренията. Значително биват разширени методиките за изследване на олигофренно болните, както и включването на електрофизиологични, биохимични, хистологични, цитогенетични, имунологични и други методи. Олигофренно болните са важен медикосоциален проблем. По обобщени данни на Световната здравна организация от 1 до 3% от населението на редица страни страда от различни форми и степени на умствена изостаналост, като 3/4 от тях страдат от сла­ ба степен на интелектуална недостатъчност, а останалите са от тежка и дълбока степен на интелектуална недостатъчност. У нас олигофренно болните -заемат първо място сред диспансеризира­ ните психично болни (С. Д. Тодоров, 1988). В последните десети­ летия се наблюдава определена тенденция на нарастване на оли­ гофрените в обществото. Степени на олигофренията. Общоприето е да бъдат разли­ чавани три класически степени на интелектуална недостатъчност. Исторически се е наложило най-леката разновидност на недораз-

154

витие на психиката да се нарича дебилност, средната по степен недоразвитие на психиката - имбецилност, а най-тежката - идиотия. Дебилните са с коефициент на интелигентност от 50 до 70. Те съставляват най-големия процент от изостаналите в интелек­ туално отношение и се характеризират с това, че могат сравни­ телно добре да се адаптират към външните условия и да бъдат интегрирани към обществото. Тяхното интелектуално недораз­ витие обикновено се открива в по-късна възраст и е предшества­ на от забавено психомоторно развитие в първите 3 години. Говорът и паметта в повечето случаи са нормално развити, но мисле­ нето се задържа в конкретно-образния стадий, без възможности за обобщение. Вниманието трудно се съсредоточава и задържа. Тези деца са недостатъчно инициативни, афективните разстрой­ ства създават впечатление за невротично поведение. Интересите им са ограничени и сведени до елементарни органични нужди и благополучие. Пониженият интрапсихичен контрол може да до­ веде до гневно-агресивни разтоварвания. Липсва и необходимата гъвкавост за приспособяване, което не рядко ги откъсва от света и прави реакциите им несръчни. Поведението обикновено е не­ подредено и социалната им вградимост е тясно свързана с тяхна­ та темпераментова характеристика. Имбецилните деца са с коефициент на интелигентност от 25 до 50. При тези деца често говорът е недоразвит, с беден ограни­ чен речник й множество аграматични прояви. Наблюдават се че­ сто артикулационни смущения. Имбецилните деца са неспособни да се научат да четат и пишат, паметта им е слаба, вниманието нестабилно: Абстракцията е невъзможна, те си служат само с кон­ кретно-образно мислене. В зависимост от непосредственото об­ кръжение често са страхливи и подтиснати пред непознати, с пуерилни реакции. Поведението им се ръководи от инстинктивни­ те потребности, то е неподредено и е свързано с антисоциални прояви. Тези деца не могат да се обучават в помощни училища. При съответни условия и обучение в домовете за социални грижи могат да усвоят някои елементарни трудови дейности, извършва­ ни под контрол. Най-тежката степен на олигофренията е идиотията. Усеща­ нето като биологичен механизъм у тях е запазено, но възприема­ нето им е непълно поради тежкото поражение на интелектуално-

155

паметовите функции. Речта обикновено липсва и е заменена с от­ делно нечленоразделни звуци и крясъци или пък е ограничена само в отделни думи. Липсва съзнание за собствена личност, не могат да провеждат елементарна смислена игрова дейност като действията са от типа на инстинктивните автоматични актове или пък представляват елементарни двигателни реакции на различ­ ни външни дразнения. В техните движения особено чести са сте­ реотипните, от рода на поклащания на главата, туловището или цялото тяло. Не рядко у тези болни настъпват периоди на двига­ телна възбуда, недружелюбно отношение и негативизъм. Емоциите на идиотите са много примитивни и се предиз­ викват от потребности, свързани с удовлетворяване чувството на глад, студ и топлина. Често гълтат неестествени и горчиви пред­ мети, дори собствените си изпражнения (копрофагия). При идиотията е нарушена и безусловно рефлексната дейност. Дълбоко­ то недоразвитие на психиката при идиотията се придружава и от груби дефекти във физическото им развитие, установява се под­ чертана диспластичност в телосложението, деформации и ано­ малии в черепа, разнообразни пороци в развитието на костната система. Освен това при тях много често се установява глухоне­ мота, слепота, парализи, парези и епилептични припадъци. Идиотите се делят на еретични и торпидни. Характерно за еретичните идиоти е, че преобладават процесите на възбуждане над задържането за разлика от торпидните, които обикновено са неподвижни, не могат да се научат да ходят и да говорят. Широко е популярна кратката формулировка на Esquirol за отличаване на отделните степени на олигофренията, според коя­ то идиотът не може да говори, а имбецилът не умее да говори. 1. Лека олигофрения (IQ=50-70), включваща дебилността в трите й степени: лека, средна и тежка. 2. Умерена олигофрения (IQ=35-49), включваща лека и сред­ на имбецилност. 3. Тежка олигофрения (IQ=20-34), отговаряща на тежка им­ бецилност. 4. Дълбока олигофрения (Ю=под 20), отговаряща на идиотия. Същ ествува и пета, гранична форма на олигофре­ ния (IQ=68-85).

156

Етиология. Етиологията на олигофренията остава недоста­ тъчно изяснена или съвсем неизвестна, формите, при които ети­ ологията на олигофренията са известни, се наричат диференци­ рани, а тези с неизвестна етиология са идиопатични. Етиологич­ ните фактори могат да се разделят най-общо на ендогенни, екзо­ генни и смесени. Към ендогенните или наследствени олигофрении се отнасят повечето от 300 наследствено обусловени заболявания. Наслед­ ствено обусловените олигофрении могат да се разделят на 3 групи: 1. Обусловени от хромозомни аберации. 2. Предизвикани от моногенни дефекти. 3. Полигенно детерминирани. От голямо значение за появата на този тип олигофрении са йонизиращата радиация, интоксикациите и възрастта на майката. Екзогенните фактори, причиняващи олигофренията, са подобре проучени. Те могат да въздействат и да увредят мозъка на детето в пренаталния, перинаталния и постнаталния период. Ети­ ологични фактори в пренаталния период могат да бъдат всички онези вредности, които действат върху зародиша и плода през време на различните фази на вътреутробното развитие. Пренаталният период се дели на три: 1. Бластемен период - до края на третата седмица. Този пе­ риод е особено важен, тъй като жената не знае за своята бремен­ ност. В този период настъпват дизрафиите на нервната система. 2. Ембрионален период - от четвъртата седмица до края на четвъртия месец. В този период се образуват големите органи. 3. Фетален период - от петия месец до раждането, в който органите узряват и се подготвят за постнаталния период. Етиологични фактори в тези периоди за олигофренията мо­ гат да бъдат тежки токсикози на бременността, предизвикващи вътреутробна асфиксия, инфекции на майката и плода, като ру­ беола, грип, хепатит, токсоплазмоза, сифилис, листериоза, раз­ нообразни екзогенни интоксикации, като алкохол, лекарствени форми, тютюнопушене, несъвместимост между плода на майка­ та и на новороденото (резус фактор) и др. Третата група патогенни фактори действат в перинаталния период. Това е периода, в който многобройните вредности дейст­ ват по време на раждането. Този период обхваща родовата трав­ ма. Тук преди всичко могат да бъдат посочени механичната трав-

157

ма по време на раждането, която може да се получи при тежко и продължително раждане. Причина за такова раждане може да бъде тесен рахитичен таз на жената, неправилно положение на плода в матката, бързото раждане, сухото раждане, а също така и други условия, които затрудняват преминаването на плода през родовите пътища. Друга причина по време на перинаталния пе­ риод за олигофренията е асфиксията, която се дели на: синя и бяла. Синята асфиксия е по-лека, като асфиктираното дете не мо­ же веднага да изплаче и е необходимо прилагането на различни прийоми, за да се предизвика неговия първи плач, с който започ­ ва акта на дишането у новороденото. Различно траещата асфик­ сия довежда до сериозни разстройства в кръвообращението на детето, до органични промени на мозъчната субстанция. Асфик­ сията може да е в резултат на увиване на пъпната връв около шията на детето. Много честа е олигофренията при недоносеност на плода. Това е предразполагащ момент за възникване на кръ­ воизливи у плода по време на раждане. За възникване на олигоф­ ренията има значение и продължителното преносване на плода, защото тогава в плацентата настъпват регресивни изменения, кои­ то предизвикват нарушението на храненето на плода с кръв и от там до аноксемия у плода. Постнаталният период включва времето от раждането до 3-годишна възраст. Вредности, които могат да бъдат причина за олигофренията, са различните инфекции, интоксикации и трав­ ми на мозъка. Безспорно като най-честите причини за олигофре­ нията се явяват инфекциите на мозъка като менингити, енцефа­ лити, общите инфекциозни заболявания, както и бронхопневмо­ ниите, грип, ангина и други температурни състояния. Такива фак­ тори могат да се окажат и тежки дистрофични заболявания, че­ репно-мозъчни травми и интоксикации, прекарани в първите три години след раждането. Патогенеза и патологична анатомия. Олигофренията по своята същност, както се изтъква, е една форма на дизонтогения. Поради това механизмите на олигофренията се различават глав­ но според етапа на онтогенезата, при който увредата е била насо­ чена върху плода. Когато пораженията са в първите месеци на ембрионалния период се наблюдават ембриопатии. Те се харак­ теризират с различни признаци на недоразвитие на централната нервна система, подчертани дисплазии и физически дефекти в

158

костите, очите, кожата, сърцето и други вътрешни органи. Когато пораженията са във феталния период, се нарушава развитието на по-късно формиращите структури на мозъка, получават се т. нар. фетопатии. В патогенезата на рано предизвиканата олигофрения' се уста­ новяват различни уродства на развитието, характеризиращи се с аплазия илихипоплазия на различните мозъчни структури. От патологоанатомична гледна точка при ембриопатиите се наблюда­ ват дълбоки морфологични изменения на мозъка като липсата на мозък или намаляване на теглото на мозъка, както и неговото увеличаване, отговарящи на състоянието аненцефалия, микроенцефалия и мегалоенцефалия. Освен това установява се преиму­ ществено недоразвитие на отделните части на мозъка, както и аплазия или хипоплазия на мазолестото тяло и др. Променят се още броят, размерите и формата на браздите и гънките на мозъ­ ка, особено често се установява изравняване и задебеляване на мозъчните гънки (пахигирия), намаляване на техните обеми (микрогирия) и намаляване на тяхното число. Често макроморфологичните промени на мозъка се придружават и от хистологически неправилен строеж на кората, задръжка на диференциацията на отделните слоеве, ненормално развитие и нетипично място на нервните клетки. Хетеротопията се изразява в ограничено или дифузно срещане на разнообразни ганглиеви нервни клетки, в раз­ лични участъци на бялото вещество на мозъка, което се е полу­ чило чрез неправилна миграция на ембрионалните неврони от тяхното типично анатомично място. Не рядко се установява и не­ правилно отваряне на мозъчните стомахчета, които са свързани с повърхността, посредством цепковидни или фуниевидни кухи­ ни, а така също и с образуване на кухини и кисти в мозъчното вещество. Подчертано нарушен е и микроскопският строеж на кората на главния мозък с неправилно образуване на нейните сло­ еве, неправилно разположени неврони и недоразвитие на асоциа­ тивните и комисуриалните влакна. Патогенезата на олигофренията, получена през втората по­ ловина на бременността (фетопатии), съчетава в себе си недораз­ витие на главния мозък от една страна и от друга страна остатъч­ ни явления на вече прекарано страдание. От тук произлизат и осо­ беностите на патологоанатомичната картина на тези случаи от олигофрения. Установяват се не само признаци на недоразвитие

159

на мозъка, но и на прекарани от него страдания, които могат да се изразят във вълнообразни резидуални признаци. Към тях мо­ гат да се отнесат различни сраствания между мозъчните обвив­ ки, промени в големината и формата на браздите, атрофии на мозъчната кора, вътрешна хидроцефалия. Патологоанатомичната находка при прогресиращите олигофрении е в зависимост от стадия, в който се намира процесът, предизвикващ ендогенната интоксикация на мозъка. В основата на мнозинството от тези заболявания стои нарушение на опреде­ лена обмяна на веществата, каквито например могат да бъдат разстройствата в медната обмяна при хепатолентикуларната де­ генерация. Тези патологични промени могат да се установят още приживе с помощта на кранеографии, пневмоенцефалографии и ангиографии. Н а краниографията може да се открият промени в големината на черепа, неговата конфигурация, задебеляване или изтъняване на костите на черепната кутия, разширение на мо­ зъчните шевове, промени във формата на турското седло, калцификати на съдове и др. При пневмоенцефалографията се устано­ вяват сраствания и кисти в субарахноидалното пространство, раз­ ширение на мозъчните стомахчета, асиметрия във формите, вът­ решна хидроцефалия, недоразвитие на кората на мозъчните по­ лукълба, корпус калозум и др. Следователно могат да бъдат отделени три различни по своя­ та патогенеза групи олигофрении: 1. Групата на истинските олигофрении, в чиято патогенеза и патологоанатомия най-важни са признаците на недоразвитие на главния мозък. 2. Групата на олигофрения с усложнена патогенеза, при коя­ то се установяват признаци на недоразвитие с признаци на оста­ тъчни явления от прекарани мозъчни заболявания. 3. Група на гранични олигофрении, при които от начало е налице нормална находка, а след това на почвата на ендогенна интоксикация се установяват признаци на дистрофии на мозъч­ ната тъкан. Клинична картина. Водещо при олигофрениите е цялостно­ то недоразвитие на психичната дейност с преимуществено зася­ гане на интелекта. Недостатъчно развити са висшите форми на познавателна дейност, преди всичко абстрактното мислене при относително достатъчна степен на развитие на дейности, свърза­

160

ни с инстинктите и примитивните емоции. Олигофрено -болните са способни да разкрият само външните различия между предме­ тите и явленията. Най-много страда при тях логичното мислене. Те боравят предимно с конкретно-образното мислене, без да сти­ гат до обобщение. Не са в състояние да разберат преносния сми­ съл на поговорките и пословиците, не могат да тълкуват по-слож­ ни понятия и умозаключения. В повечето случаи недоразвитието на речта съответства на тежестта на увреждането на интелекта. Интелектуалната недостатъчност се отразява върху всички пси­ хични процеси, но най-вече върху познавателните. Признаци на недоразвитие се наблюдават в моторната активност като нару­ шена координация, забавеност в движенията, бедна мимика и из­ разителност. Впечатление прави общата незрелост с повишена внушаемост, слаба или липсваща критичност, изразена зависи­ мост на поведението на външни ситуации и подчертана импулсивност. Общото в клиничната картина на различните форми на оли­ гофренията се проявява преди всичко в качествената характери­ стика на интелектуалната недостатъчност. Обикновено в описа­ нието на олигофренното слабоумие се дават само общите за него белези и особено ония, които са валидни за почти всички форми на олигофрения. Основна особеност на интелектуалната недостатъчност при олигофренията е дифузния и тоталния характер на слабоумието. При олигофренията не страда изолирано само познавателната дей­ ност, а цялостната личност. Ето защо при олигофренията винаги се установяват признаци на недоразвитие в речта, моториката, мимиката, възприятията, паметта, вниманието и мисленето. Друга особеност на олигофренното слабоумие се заключава в това, че при него се установява недоразвитие предимно на найвисоко диференцираните във филогенетично и онтогенетично от­ ношение мозъчни структури, при относителна запазеност на ево­ люционно по-старите функции. Страда предимно абстракцията, обобщението и причинно-следствените връзки. Мисленето на оли­ гофрените остава в своя най-ранен стадий на развитие, като те не могат да се откъснат от конкретното и да прескочат границите на обикновените представи. Слабостта на абстрактното мислене на олигофрените се отличава особено ясно при педагогическите занимания с тях, като те успяват с много труд да решават леки

161

задачи, да усвояват граматическите правила, не могат да отделят в разказа основното от маловажното. Нарушено е също така активното внимание като олигофре­ ните трудно се концентрират и бързо се разсейват. Силно страда при олигофрените логичното осмисляне, задържане и предаване на изученото. Според С. Мутафов (1978), олигофренът гледа, но малко вижда и слуша и недостатъчно чува. В тясна връзка с недоразвитието на познавателната дейност стои недоразвитието на речта. Речта е комплексен рефлекторен акт и се изгражда от три съставки: възприемане на чужда реч, разбиране значението и задържането на възприетата реч и изра­ зяване на думите в строго определена артикулационна форма. Спо­ ред В. М. Коган речта е типично обобщена форма на отражение на действителността, която се е изградила в резултат на социал­ но-историческото развитие на човешкото общество. Речта пред­ ставлява стройна система от обозначения, посредством които хо­ рата осъществяват общуването помежду си (комуникативната функция). В своето развитие речта преминава постепенно през редица стадии, които установяват връзката между предметната отнесеност на думата и постройката на изречението. Речта се из­ гражда като сложен човешки акт, който осигурява своето разви­ тие благодарение на автоматизирания комплекс от оптични, слу­ хови, мнестични и двигателни компоненти. Недоразвитието на речта се изразява преди всичко в забавя­ не етапите на нейното развитие. При тежките степени на инте­ лектуална недостатъчност е налице не само невъзможността да се говори и да се разбира чуждата реч, но липсва изобщо и вся­ какво мислене. Тези болни осъществяват своя контакт чрез раз­ лични нечленоразделни звуци. За да успеят да разберат и най-елементарните нареждания е необходимо същите да бъдат съпрово­ дени със съответните мимики и жестикулации. Имбецилите обик­ новено са в състояние да се научат да свързват думите само с определен предмет и явление. Те обаче не могат да употребят ду­ мите за извършване на по-сложни обобщения. Дебилните деца не са в състояние да осъществят прехода от конкретно-образното мислене към логичното мислене, където се оперира с понятия, както това го правят здравите деца.

162

Олигофренните деца не се ползват от познатия им арсенал от думи, защото не разбират докрай смисловите значения на тези думи. Затова те често си служат със заучени словесни щампи. Забавеното развитие на речта у олигофрените преминава през два етапа: 1. Етапът, при който децата разбират и изпълняват дадени­ те словесни указания, без да са в състояние да говорят. 2. Развитие на активната реч. Развитието на речта бива забавено, поради слабата актив­ ност на олигофрените към обкръжаващия ги свят и сниженото желание за общуване с хората. Речниковият запас на олигофрен­ ните деца е значително по-малък от здравите деца. Обикновено те употребяват лаконични изречения, думите са лишени от точ­ ност, някои думи се употребяват в неправилен смисъл, често се установява аграматичност на фразите. Като съществени признаци за недоразвитието на речта на олигофрените трябва да се изтъкнат дефектите им в произнася­ нето на думите (дислексии). Те се изразяват в неправилно произ­ насяне на отделните звукове, тяхното смесване и извратеност на думите. Обикновено различните фонетични недостатъци са ре­ зултат на анатомични промени на лицевия череп, аномалии на езика и челюстите, аномалии на мекото и твърдото небце, ано­ малии на захапката, заешка уста, вълча уста и др. В други случаи говорните недостатъци се явяват поради аномалии в развитието на двигателните функции на речевия апарат. Разстройството на артикулацията от своя страна пък се явява като фактор, който затормозява формирането на нормалната реч. Понякога се уста­ новява разстройство на речта по типа на псевдо-булбарната дизартрия или на моторната сензорна алалия. Разстройствата в емоционалната и волевата сфера при оли­ гофрените се характеризират със забавеност на развитието, като се засягат младите в онтогенетично отношение емоции, чието фор­ миране е свързано с дейности, които водят до задоволяване на потребности като естетика, етика, изкуство и др. Характерна за олигофрените е и слабата диференцираност на емоциите и отсъствието на леки нюанси в различните прежи­ вявания. Олигофрените често пъти дават неадекватен израз на своите емоционални реакции, проявяващи се с крясъци на радост,

163

писъци и плач. При олигофрените страдат висшите емоции, кои­ то са свързани с чувството на срам, състрадание, обида и др. По отношение на темперамента се установява голямо раз­ нообразие, проявяващо се най-често с преобладаване възбудните процеси над задържането. При някои еретични типове на оли­ гофрения се наблюдава меланхолична окраска на настроението, за разлика от торпидните форми, където децата са вяли, отпусна­ ти и със забавени ответни реакции, слабо реагират на различните дразнители. По отношение волевата сфера при олигофрените трябва да се подчертае, че преобладават действия, които се характеризират с подчертана импулсивност, без предварително да има борба на мотиви и противомотиви и несъобразяване с последствията. П о­ ради това много често антисоциалните постъпки при олигофре­ ните са резултат не само на умствената изостаналост, но и на волевата им непълноценност. Всъщност тук възниква въпросът за съчетанието на олигофрения с психопатия. Понякога се уста­ новява съчетание на олигофрения с психопатия при различно над­ мощие на една от двете съставки. Не рядко олигофрените са силно внушаеми, за някои дори престъпни действия или показват подчертан негативизъм към дру­ ги. Това означава, че мотивировката на постъпките при олигоф­ рените се обуславя преди всичко от случайни причини и от някои инстинктивни влечения. Работоспособността на олигофрените също е намалена като те трудно успяват да се задържат за по-дълго време върху трудо­ вия обект макар че се случват и изключения, където е налице подчертана трудоспособност. Това се установява най-вече за дей­ ностите, за които не се изисква инициативност, самостоятелност и бързо превключване от един вид работа на друг вид работа. Освен описаните психопатологични симптоми, типични за олигофренията, не рядко се наблюдават и допълнителни соматоневрологични симптоми. Към общата допълнителна симптома­ тика на олигофренията спадат някои признаци, които не са свър­ зани непосредствено с интелектуалната недостатъчност, а са про­ ява на дизонтогения на целия организъм. Това са дефектите на костната система, нарушенията на обмяната на веществата, ано­ малиите в кожата и нейните придатъци.

164

Особено важно ири олигофренията са симптомите на недоразвитие на двигателната сфера или обозначено общо като психомоторика, тъй като моторното развитие и псипихичното раз­ витие са тясно свързани помежду си. Задържането в развитието на психомоториката проличава ясно през най-ранните етапи на детето и се изразява в задържане при повдигане на главата, обръ­ щане по корем, сядане, лазене, изправяне, ходене и др. Закъсня­ ването на тези етапи трябва да се смята за ранен признак на оли­ гофренията. При по-големите деца с олигофрения признаците на моторната недостатъчност се откриват по отношение на по-фи­ ните и точни движения, като точността, плавността, ритмиката, диференцираността и координацията на двигателните актове. При децата олигофрени движенията са мудни, груби и непохватни, на­ лице е намаление на мускулната сила, отчетлива разлика между силата на двете ръце (без да се касае за левичарство или пареза). По отношение на мускулният тонус често пъти при децата с олигофрения се установява хипотония. Походката е отпусната и в зависимост от неврологичната симптоматика може да се прояви под различна форма. Моторното недоразвитие при децата олигофрени може да се прояви в четири типа: моторен инфантилизъм, който се харак­ теризира с двигателни прояви, характерни за ранното детство; моторна дебилност, характеризираща се с двигателна недоста­ тъчност, изразяваща се в неловкост на произволните движения, леворъчие, недостатъчно чувство на ритъм, дефекти в походката и патологични синкинезии; екстрапирамидна недостатъчностхарактеризираща се със смущения в мимиките, жестикулациите и пластиката. Тези болни с походката си напомнят на кукла като при тях е налице сковаността на манекен и обща затормозеност на движенията; фронтална недостатъчност - която се среща осо­ бено при микрокефалия и се характеризира с непродуктивност и нецелесъобразност на движенията, поради което болните не ус­ пяват сами да се обличат и да се хранят. Много често при олигофренните деца са характерни редица отклонения в телостроежа, физическото развитие и конституционалния тип. Обикновено често се наблюдават занижение на ръста и частите на тялото. Установяват се чести нарушения в съотно­ шението на телесните пропорции като е налице значителна вариабилност на диспропорционалността на отделните части на тяло­

165

то. Някои от случаите на олигофрения се манифестират с отсъст­ вие на крайници, което се нарича амелия или уродливо развитие на крайниците - фокомелия. Срещат се също увеличен или нама­ лен брой на пръстите - поли или олигодактилия. Срастването на пръстите се нарича синдактилия. Незарастването на дъгите на прешлените се нарича спина бифида. Много често явление е уста­ новяването на четвърта напречна дланна бразда т. нар. маймунска бразда, зигодактилия (частично срастване на основните фа­ ланги на втория и третия пръст на ходилото). Освен това като телесни стигми при олигофренията се установяват обущарски и птичи гърди. По отношение на долните крайници се установяват Х-крака, О-крака, пес варус, пес еквинус и др. Целенасоченото проучване на сроковете на зъбния пробив показва, че поникването на млечните зъби е смутено в значител­ на степен. Освен това зъбите показват неправилен растеж и ня­ кои аномалии. Особено чести са дефектите в строежа на небцето, като смущенията са от Типа на заешката уста или вълча уста. По отношение на черепа освен проявите на аненцефалия, при коя­ то болните са нетрудоспособни, не рядко се отбелязва и микрокефалия, макрокефалия, която може да бъде освен вродена, още и придобита. Може още да се срещне крив череп, отсечен надолу тил, лодкоподобно теме, вдлъбнато теме, изкривено теме или кулообразен череп. От очните дефекти често се срещат микроофталмията, вро­ дената катаракта, едноочието (циклопията). При други олигоф­ рени освен успоменатите вече очни промени се срещат още не­ нормална бразда или цепка на очите, изменение в съдовете на ретината, дефекти на ириса, вродена птоза на клепачите, различ­ ни аномалии в рефракцията като хиперметропия, миопия и астигматизъм. Аномалиите в развитието на слуховия апарат са малката уш­ на мида (микротия) или нейното неправилно формиране, атрезия на външния слухов канал, различни недоразвития на вътреш­ ното ухо и др. Отбелязват се сериозни аномалии в развитието на вътреш­ ните органи при олигофрените. Вродени сърдечни пороци., атрезии на хранопровода или ануса, неправилно формиране на жлъч­ ните пътища, различни аномалии в развитието на бъбреците и пикочния мехур, атрезии на влагалището при момичетата, крип-

166

тохизъм при момчетата, хермафродитизъм и различни аномалии в органите на дихателната система. От неврологичните смущения при олигофрениите трябва да се изтъкне честото засягане на пирамидната система, която се проявява с монопарези, хемипарези или квадрипарези. Срещат се патологичните рефлекси от групата на Бабински и Росолимо, рефлекси на орален автоматизъм, асиметрия на сухожилните и надкостни рефлекси, както и промени в тези рефлекси от типа на хипо или хиперрефлексия. Много чести са и промените във вкуса и обонянието. Те или са недоразвити или въобще липсват. По отношение на черепномозъчните нерви често са уврежданията в зрителния нерв, очедвигателния нерв и отвеждащия нерв, като находката се проявява под формата на конвергиращ или дивергиращ страбизъм. Честа находка при олигофренията е наличието на епилеп­ сия, както и оплаквания от главоболие, световъртеж й наруше­ ние във функциите на вегетативната нервна система, с прояви на повишена жажда, полиоурия и вълчи апетит. В заключение трябва да отбележим, че клиничната картина при олигофренията се изгражда не само въз основа на основните симптоми, но и въз основа на допълнителните симптоми, които понякога могат да имат и решаващо значение за избиране мето­ диката на корекционно-възпитателната работа при олигофренно болните. КЛИНИЧНИ ФОРМИ НА ОЛИГОФРЕНИЯТА I. Олигофрении при дисгенетични и диспластични заболявания на нервната система. Тук се отнасят предимно уродствата в развитието на главния мозък. Аненцефалия. Тежко уродство, възникващо в началото на бременността и представлява недоразвитие на мозъчните полу­ кълба. Обикновено мозъчния ствол, подкоровите възли и малки­ ят мозък са запазени. Покривът на черепа е заменен от съдова спонгиозна маса. Олигофренията е дълбока и се съпровожда от спастично повишен мускулен тонус, квадрипарези и епилептич­ ни припадъци. Най-често тези деца не живеят дълго, умират ня­ колко денонощия след раждането. Като причина за аненцефалията се смятат инфекциите и особено токсоплазмозата.

167

Олигофрения, свързани с промени в сивото вещество на мо­ зъка. Касае се за дисплазии на сивото вещество на мозъка. Тук се включват главно хетеротипия, микрогирия, пахигирия и проенцефалия. Хетеротипия. Разполагането на сиво вещество на такива ме­ ста, където нормално не се среща. В основата на хетеротипията лежи задръжка в миграцията на нервните елементи, поради кое­ то те не могат да достигнат съответното място в мозъка. Микрогирия. Гънките на мозъка са вродено малки. Нама­ лението на техните размери представлява частично явление от общата недоразвитост на мозъка при олигофрениите. Пахигирия. Характеризира се с наличие на ненормално ши­ роки извивки на мозъка. Не рядко се съчетава с микрогирия и микроцефалия. Проенцефалия. Характеризира се с множество кухини, раз­ положени в бялата субстанция на мозъчните полукълба, изпъл­ нени с течност. Около-енцефални дисгенезии. Характерно е едновременно­ то недоразвитие на очната и мозъчната система, които са тясно свързани една с друга. Тук се включват олигофрения с катаракта, олигофрения с липса на очния ирис и олигофрения с микроофталмия. При нея като периферна находка се установява недораз­ витие на зрителните нерви и на очната ябълка. Олигофрения при недоразвитие на отделни системи на главния мозък. Характерно за патогенезата на тези олигофрении е недоразвитието на челните или теменните области на глав­ ния мозък, корпус калозум, малкия мозък и различните подкорови формации. Клинично нарушенията са свързани със засягане на речедвигателните функции. Установява се ниско ниво на логичната ми­ съл. Затрудненията при обучението на тези деца обикновено е свързано с четенето и писането и особено смятането. Причината за тези затруднения се корени главно в недоразвитието на долни­ те отдели на премоторната област на лявото полукълбо. Когато се засегнат и други области на кората на мозъка могат да възник­ ват смущения като апраксия и агнозия. От педагогична гледна точка за тези деца е характерна недостатъчността на пространст­ вените възприятия и апраксията в действията, като например де­ тето среща затруднение при конструкторски игри, не може да

168

подреди кубчетата, но може да си вдене иглата и да си зашие копче. У тези деца често се установява от психологична гледна точка празно резоньорство, употреба на клиширани фрази, неконфликтност и морализаторство. Понякога обаче тези деца са подчертано егоцентрични и с дисоциални прояви. По отношение на телостроежа характерно е, че не се откри­ ват патологични промени, пубертета при тези деца настъпва или бързо с преждевременно развитие на вторичните полови белези, както и с признаци на задръжка в половото развитие. Отбелязват се случаи на ранно зарастване шевовете на черепните кости, кое­ то води до образуването на кулообразен череп или пък до разви­ тието на хидроцефалия, в резултат на разширените мозъчни вентрикули. И в двата случая се установяват симптоми на повишено вътречерепно налягане. Олигофрении с малкомозъчни деформации. Представля­ ват изразено недоразвитие на психиката и малкия мозък, съчета­ ни с вродена катаракта. Този синдром се наблюдава особено че­ сто при кръвно родство. В симптоматиката се отбелязва диспластично телосложение и плоскостъпие. В неврологичния статус се установява атаксия, нистагъм и дизметрия. Към тях се прибавят още катаракта и повишен вътречерепен натиск. Олигофрении при челна недостатъчност. Характерна е про­ мяната в познавателната дейност при тези деца. При част от де­ цата се установява вялост, с автоматична подчиняемост и меха­ нична изпълнителност, без да се осъзнават правилата на поведе­ нието, при друг деца се установява неорганизираност и импулсивност. По отношение на говора е характерна употребата на не­ познати по смисъл думи или изрази, както и вербегерации и персеверации, а също така и подражателни действия - ехопраксии. Астенйчна форма на олигофрения. Възниква в резултат на различни фактори, които водят до астенизация на нервната си­ стема - продължителни токсико-дистрофични и изтощителни заболявания. Въпреки че тези деца имат добра памет, знаят числа­ та и разполагат с богат речников фонд, те трудно се научават да четат, пишат и смятат. Олигофрении при недоразвитие на определени участъци на мозъка. Получават се при микроцефалия, вродената хидроце­ фалия, черепно-мозъчните травми, както и при заболявания от токсоплазмоза на майката и ранно прекарани менингоенцефали-

169

ти. Освен интелектуалната недостатъчност се отбелязват приз­ наци на огнищно увреждане на главния мозък, появяват се епи­ лептични припадъци, които започват още през първата година на живота, с периоди на зачестяване и разреждане на припадъци­ те. Те биват от типа на гранд мал и от типа на пти мал. Малките епилептични припадъци могат да протичат под формата на абсанси, преглъщане, кимане и др. Понякога олигофрените могат да изпаднат в епилептичен статус, което представлява многок­ ратни и продължителни епилептични припадъци, следващи без прекъсване и криещи опасност за живота на болния. Епилептич­ ните припадъци обикновено са резистентни на лечение и имат проградиентей характер. Олигофрении при локални мозъчни поражения. Тази гру­ па олигофрения може да се счита за подгрупа на току-що разгле­ даната. Локално поражение на мозъка може да доведе до недоразвитие на речта. Алалията най-често е резултат на недоразвитие на коровите речеви центрове. Различаваме моторна и сензор­ на алалия. При моторната алалия импресивната реч е запазена, като алаликът се справя добре с поставените задачи. Проявява самостоятелност в игрите, налице е лоша успеваемост в училище по предметите, свързани с говор, главно четене и писане, докато постиженията по останалите предмети са добри. При сензорната алалия са налице недоразвйтие на речевите зони в лявата горна слепоочна извивка на кората на мозъка. Де­ цата не разбират речта, при все че слухът им е запазен. Чистата сензорна алалия се среща съвсем рядко и обикновено налице е комбинираната сензо-моторна алалия. В полза на това се устано­ вява неразбиране на речта, с изключение на най-простите фрази и названия на предметите. Налице е съвсем беден речник и те­ жък аграматизъм в изразите. Писането е също така нарушено. Интелектът на алалиците е на доста високо ниво, поради което е необходимо развитието на тяхната реч и превъзмогването на го­ ворния дефект чрез различни логопедични упражнения. Локалните мозъчни поражения могат да се проявяват и с дефекти в четенето (дислексия), писането (дисграфия) и смята­ нето (акалкулия). При засягането на фонематичните функции близко звучащите ,един до друг звуци не могат да се отличат като например думите: „боб“ и „поп“. Не могат да се разпознават бук­ вите като обобщени графични знаци при писането или дизартри-

чен говор при булбарни прояви. Във връзка с това нарушенията на интелектуалната дейност при тези болни са разнообразни по своята проява и патогенетичния механизъм. Олигофрения при микроцефалия. За възникването на микроцефалията се смятало, че важна роля играе семейното пред­ разположение, задръжката в развитието на черепа, поради ран­ ното затваряне на фонтанелите, както и редица други причини, които са в състояние да предизвикат микроцефалия, отнасящи се до въздействието на рентгеновите лъчи, атомната радиация, токсоинфекциозните заболявалия и др. Патологоанатомично и клинично се различават две форми на микроцефалия: 1. Истинска микроцефалия, възникнала в резултат на вроде­ но недоразвитие на мозъка. 2. Псевдомикроцефалия, която е в резултат на церебрална увреда и е придружена от друга соматична дисплазия. При истинската микроцефалия патологоанатомично се уста­ новяват намалени размери и недостатъчно тегло на главния мо­ зък, при сравнително развит мозъчен ствол. Установява се нали­ чие на микрогирия, а понякога и на пахигирия. При някои болни не се установява развитието на мазолестото тяло. При хистологичните изследвания се установява неправилен строеж на мозъч­ ната кора. Освен това налице е хетеротипия на сивото мозъчно вещество. Клиничната картина се определя от размерите на черепа и теглото на мозъка. То трябва да бъде преценявано винаги в зави­ симост от възрастта на болния. По-ниското тегло на мозъка от 950 до 1000 грама оправдава диагнозата микроцефалия. Теглото на мозъка у децата с микроцефалия обикновено е в границите от 260 до 900 грама. Окръжността на главата е средно 30-40 см. Пра­ ви впечатление диспропорцията на малкия череп при относител­ но нормалния ръст на болния. Облото телосложение обикновено е правилно. Клиничната картина се владее от интелектуалната недоста­ тъчност, която е на нивото на тежката и дълбока степен на оли­ гофрения. Речникът е съвсем беден. Тези деца не са в състояние да образуват сложни представи, не правят разлика между сходни предмети и явления. Не могат да смятат.

Олигофренните деца с микроцефалия биват с торпидни и ере­ тични белези. Торпидно болните са апатични, вяли, малкоподвижни, с из­ вънредно ограничена умствена дейност. Не се интересуват от иг­ рачките си, стоят безразлични, често у тях са налице бурни веге­ тативни реакции като усилено слюноотделяне и цианоза на край­ ниците. Прогнозата при тези болни обикновено е лоша, защото рано умират. Еретичните олигофрени са живи, подвижни, ласкави, с че­ сти афективни избухвания. Обикновено настроението им е весе­ ло, с примес на еуфория. Добре развити са различните автома­ тични защитни мимични и жестикулационни движения. Наруше­ ни са висшите форми на познавателната дейност, със засягане на речта и мисълта. При еретичните олигофрени е запазено ядрото на личността. При втората форма на псевдомикроцефалията са характер­ ни диспропорционалността в телосложението и деформацията на черепа. Ръстът и теглото са силно изостанали. Установяват се органична невролологична симптоматика, интелектуалният де­ фицит при тях е много тежък, като тези олигофрени са обикнове­ но вяли, апатични, дезеинтересирани към околната среда, тава­ нът на тяхното психично развитие е много малък. Диференциалната диагноза на олигофренията при микроце­ фалия трябва да се прави с краниостенозата. Рентгенологичната находка за преждевременни сраствания на шевовете на черепни­ те кости е основният диференциално-диагностичен белег. Прогнозата при микроцефалията е неблагоприятна по от­ ношение оздравяването и пълното психично развитие. II. Олигофрениие с неизвестна етиология, но с изяснени патогенетични механизми. 2.1.Хромозомно обусловени олигофрении. Олигофренните, които се дължат на хромозомни аномалии се делят на олигофрении вследствие на аномалии, засягащи автозомните хромозоми и олигофрении вследствие аномалии, засяга­ щи половите хромозоми. Към олигофренните, вследствие анома­ лиите, засягащи автозомните хромозоми, се отнася болестта на Лагдан Даун, тризомия 18, тризомия 13 и др. а) олигофрении, вследствие аномалии, засягащи автозомни­ те хромозоми

172

Болест на Лагдан Даун. Заболяването е било открито през 1866 година от английския лекар Лагдан Даун под названието монголоидна идиотия. Етиологията на заболяването обаче оста­ ва дълго време неизяснена. Някои автори като Марфан свързва­ ли заболяването с наследствен сифилис, а други с неправилно вгнездяване на яйцеклетката. Отдавало се значение на хронич­ ния алкохолизъм, смущение в дейността на жлезите с вътрешна секреция, а други са допускали, че заболяването представлява вро­ дена акромикрия, напълно противоположно на акромегалията. Благодарение на въвеждането на нови методи за цитологични изследвания през 1959 г. бе изяснено, че болестта на Даун е хромозомно заболяване. Известни са три типа аномалии - тризомия на21-вия чифт хромозоми, мозаичен и транслокационен тип. Тризомията се предизвиква от неразделянето на 21-та хромозома по време на редукционното деление. След оплождането двете хромозоми на 21-вия чифт остават в една и съща зародиш­ на клетка като се образува трипликат в тази хромозома и вместо нормалните 46, се получават 47 хромозоми. Около 2/3 от децата с тризомия са родени от майки на възраст над 35 години. Между 40 и 45-годишни майки се среща 1 дете с тризомия на 80 раждания, а над 45 години - на 30 раждания се пада 1 болно дете. Смята се, че причината е смущение във вгнездяването на яйцеклетката, обу­ словено вероятно от започващите овариални инволутивни проце­ си. Връзката между възрастта на бащата и настъпване на тризо­ мия не е позната. Вторият хромозомен вариант на болестта на Даун е мозаицизмът. При мозаичния монголоидизъм са намерени в различни клетъчни гарнитури клетки с нормален брой хромозоми и клет­ ки с излишна хромозома. Монголоидните деца с мозаична наход­ ка имат предпоставка за по-добро телесно и психично развитие. Третият тип хромозомна аномалия се осъществява чрез транслокация. При нормален хромозомен набор свръхбройната мал­ ка „С хромозома“ е свързана с една хромозома от групата „D“. Получава се скрит атризомия. При транслокационните форми съ­ ществува риск за раждане на друго дете с монголоизъм. Тази пар­ циална тризомия се среща у млади майки. При този тип се налага прецизна генетична консултация, тъй като хромозомната анома­ лия настъпва в стадия на гаметогенезиса.

173

Патологоанатомично при болестта на Л. Даун се установя­ ва намаляване размерите на най-младите в онтогенетично отно­ шение отдели на главния мозък, забавеност в миелинизацията на пирамидните пътища, не добро оформление на браздите и гънки­ те на кората на мозъка и хипогенезия на диендефалона. Хистологично се установяват клетки с ембрионален строеж. Ендокрин­ ните органи са недоразвити. Установяват се неправилна конфи­ гурация на сърцето с вродени сърдецчни пороци поради дефекти на междупредсърдната преграда с незатваряне на кръглия отвор (форамен овале), стомашно-чревни аномалии като атрезия на хра­ нопровода, дванадесетопръстното черво и др. При биохимичните проучвания се установява повишаване на гамаглобулините и снижение на албумините, аномалии в триптофалновата обмяна и др. Клинична картина. По отношение на телосложението деца­ та с болестта на Л. Даун се характеризират с нисък ръст, диспластичност и диспропорционалност. Особено характерен е техният строеж на главата и най-вече на лицето. Лицето обикновено е овално, широко и доста изравнено, челото е плоско и ниско, но­ сът обикновено е къс, широк и вдлъбнат, горната челюст е помалко развита, поради което долната е малко издадена напред, устните са дебели, напукани в ъглите, като устата е полуотворена с показващ се език, а понякога е налице и усилена саливация. Най-често небцето им е високо или вдлъбнато·. Поотношение раз­ положението на зъбите - те могат да бъдат ниски и тъпи или пък тесни и остри, с голямо разстояние между тях, понякога могат да отсъстват страничните резци. Езикът на даунчетата е задебелен с дълбоки напречни бразди, т. нар. географски език. Един от спе­ цифичните симптоми на болестта на Л. Даун представлява това, че очните им цепки са обикновено тесни и косо разположени, с наклон отвън и нагоре. Друг много важен и задължителен симп­ том е епикантусът, който покрива вътрешния очен ъгъл. Налице са аномалии на рефракцията, катаракти, блефарити и др. Много често ушните миди са ненормално формирани, с липсваща ушна висулка или с намалени размери (микротия). Косите на главата са сухи и недостатъчни, като не рядко се установява и алопеция. Кожата е суха, с акроцианоза и студенина, с множество телеангиектазии.

174

Долните крайници на даунчетата са най-често от типа на Х-крака, в сравнение с туловището те са къси. Ходилата са пре­ димно плоски, палецът е подчертано по-скъсен отколкото други­ те пръсти. Особен строеж има и в горните*крайници на даунчетата. Ръ­ ката е лаповидна със скъсени пръсти, като понякога китките и пръстите са подпухнали. Като съвсем рядка находка се установя­ ва плавателно-подобни ципи между пръстите на ръцете. Не ряд­ ко на дланта се установява асиметрия и различие в нормално сре­ щаните там три бразди. Може да са налице само две, като много важно е установяването тук на четвъртата маймунска бразда, коя­ то се разполага върху дланта в напречна посока. По отношение двигателната сфера при даунчетата се уста­ новява неловкост на движенията, свръхекстензиране на ставите и хипотония на мускулатурата. При тях е налице един стремеж често да седят по турски. Тембърът на гласа им е с груб и хрип­ кав характер, с нарушена артикулация, понякога и със заекване. Страдащите от болестта на Лагдан Даун най-често са имбецили или идиоти. Те са неспособни за абстрактно мислене, даже и пр и леките степени на интелектуална недостатъчност. Могат да се научат да четат сравнително добре, но не могат да прераз­ казват прочетеното и поради това най-често са необучаеми. При относително запазената емоционалност, контрастира тяхната тежка интелектуална недостатъчност. Установява се лес­ на внушаемост, склонност към подражателство и преходни увле­ чения и прояви на негативизъм. Даунчетата могат да бъдат от еретичен и торпиден тип. Еретичният тип даунчета показват повишен интерес към околната среда, еуфорично настроение, подвижност и богатство на изразителните движения. Торпидният тип са малко подвижни, мудни, мълчаливи, мрачни и недоволни. Освен това те са склонни към импулсивни и неадекватни постъпки. По отношение на неврологичната находка се установяват на­ рушения в координацията на ръцете, невъзможност да се научат да ходят, въпреки че липсват парези. Трябва да се подчертае, че при изследването на нервната система съвсем рядко се установя­ ват груби, единични симптоми. Твърде чести са обаче отклоне­

175

нията в зрителния и вестибуларния анализатор, с рефракционни аномалии и страбизъм. Вторичните полови белези при даунчетата са недоразвити. Мъжете са безплодни, докато жените могат да имат потомство, като половината от това потомство страда от същия синдром. Налице е и ендокринна недостатъчност, с хипофункция на щито­ видната жлеза, с криптохизъм и изобщо със задръжки на вторич­ ните полови признаци. По отношение диагнозата трябва да се изтъкне, че даунче­ тата проличават ясно, веднага след раждането, със своя типичен израз и мускулна хипотония. Динамиката на болестта на Даун е свързана с това, че затварянето на фонтанелите става късно, пси­ хомоторното развитие на детето се движи със закъснение по от­ ношение на изправяне на главата, сядането, прохождането и проговарянето. Към 7-ата година се проявява една подчертана неу­ стойчивост на поведението под формата на раздразнителност и капризи. Интересно е, че при някои даунчета се отчита известна обич към музиката, ритъма и танците. Половото съзряване на­ стъпва късно. Пубертетната промяна при даунчетата се характе­ ризира с подчертано неподчинение и поведенчески отклонения. В диференциално-диагностично отношение болестта на Даун трябва да бъде отграничена от ендокринните форми на олигоф­ ренията. За отличаването на болестта на Даун от кретенизма ре­ шаващо значение има благоприятното повлияване на кретениз­ ма при даване на препарати за щитовидната жлеза. Прогнозата на болестта на Лангдан Даун е лоша по отноше­ ние на възможностите за лекуване. Препоръчва се даването на глутаминова киселина, ендокринни препарати, витамини, както и невролептични препарати. Тризомия 18. Болестта е била описана през 1960 г. от Еду­ ард и сътрудници. Тя представлява олигофрения с неправилна структура на лицето, с малка и ниско разположена триъгълна уста, малка горна и долна челюст, тясно чело и изпъкнал тил, напреч­ на дланна бразда и еквиноварусното положение на стъпалата. Установяват се сърдечни, бъбречни и храносмилателни анома­ лии. Налице са още и глухота, парализа на очните нерви, птоза на клепачите. Обикновено смъртта настъпва до 3-ия месец след раж­ дане.

176

Тризомия 13. Характеризира се с тежка олигофрения и зна­ чителни малформации като микроцефалия с фронтална хипоплазия, микроофталмия със заешка устна, малформация на ушните миди, полидактилия, хемангиоми и сложни сърдечни малформа­ ции. Тези деца са с тежка хипотония, епилепсия и смущения в гълтането. б) Олигофрении, вследствие аномалии, засягащи половите хромозоми. Същественото за тази група олигофрении е, че при тях освен промените в броя и вида, целостта и комбинациите на половите хромозоми, от значение е и наличието на полов хроматин. Нормално половият хроматин се наблюдава при жените и липсва в мъжкия пол. При някои хромозомни аберации може да се наблюдава полов хроматин в епителните клетки, както на мъ­ жете, така и нажените. Синдром на Клайнелтер. Описан е за първи път през 1942 г. Болните се характеризират с 4 варианта в числото на половите хромозоми: 1. Набор на половия хромозом ХХУ 2. Набор на половия хромозом ХХУУ 3. Набор на половия хромозом ХХХУ 4. Набор на половия хромозом ХХХХУ Общо числото на хромозомите е увеличено на 47,48 и 49 и с положителен полов хроматин. Това са мъже, които се характери­ зират с евнухоидни пропорции, геникомастия, висок ръст и оли­ гофрения·. Установява се повишено отделяне на гонадотропин в урината, атрофия на тестисите, хиалинизация на семенните каналчета, аплазия на геминативните клетки, оскъдно окосмяване и стерилитет. Често се открива диабетес мелитус, хронични ин­ фекции на горните дихателни пътища. По характер болнит еса инфантилни и приказливи. Синдром на Търнер-Шеришевски. Обуславя се от кранеотип с 44 аутозомни и само една полова X хромозома (ХО). Кли­ нично болните се отнасят към женските фенотипове като в клет­ ките им липсва половия хроматин. Манифестира се и с изразена интлектуална недостатъчнос, нисък ръст, ниско разположени уши, къса шия, недостатъчно развитие на вторичните полови белези, аменорея, безплодие. Гръдните жлези може да отсъстват или да са с различни аномалии като голямо разстояние между тях, сла­ бо пигментиране на гръдните зърна и психически инфантилизъм.

177

Тризомия X (47 XXX). Клиничната картина е полиморфна, не рядко се наблюдават различни дисплазии, физическо недоразвитие, аменорея. Има лека степен на олигофрения. 2.2. Олигофрения, свързани с нарушения в обмяната на ве­ ществата (дисметаболитно обусловени олигофрении). В тази гру­ па влизат различни вродени форми на олигофрении, свързани с нарушения в обмяната на веществата, които се проявяват с недо­ статъчността на някои ферменти. В зависимост от това дали е засегната белтъчната, мастната или въглехидратната обмяна, ка­ къв точно е ферментният дефицит и в кой етап настъпва блоки­ ране на инактивиращия фермент, се различават отделни клинич­ ни прояви: а) ензимопатии, свързани с белтъчната обмяна, които до­ веждат до развитието на олигофрения фенилкетонурия. Заболяването се проявява с нарушаване на белтъчната обмяна. Било е описано през 1934 г. от норвежкия лекар фьолинг. Сравнително рядко заболяване. Наследственото му предаване става чрез рецесивен ген, като особено зачестяват при кръвно родство на родителите. От патогенетична гледна точка има нарушение на обмяната на фенилаланина, тъй като е налице вродена недостатъчност на ензима фенилаланиноксидаза. Поради недостатъчността на този ензим не може да се извърши нормалното превръщане на фени­ лаланина в тирозин. фенилаланинът действа токсично върху цен­ тралната нервна система и се явява причина за психоневрологичната симптоматика. В кръвта се установява увеличено количест­ во на фенилаланин. Патологоанатомично се установява умерена микроцефалия с намаление на теглото на мозъка. Хистологично е налице смущение в миелинизацията на пе­ риферните нерви. Установява се депигментация на черното ядро (субстанция нигра), както и глиоза в бялото мозъчно вещество. Клинично са налице промени в цвета на кожата и косите на болния, които са светли, а очите - сиви. Кожата на тези болни е особено чувствителна към слънцето и затова тя често е промене­ на от екземи и дерматити. Характерно е за тези болни, че излъч­ ват миризма на мишки или на вълк. Налице е деформация на черепа, раздалечени поставени очи и епикантус на клепачите.

178

Неврологично се установяват парези, повишен мускулен то­ нус и хидроцефалия. Двигателната сфера се характеризира с на­ рушение на координацията и хиперкинезия. Говорът също е за­ сегнат, като болните издават нечленоразделни звуци или казват само по няколко думи с лошо произношение. Те са вяли, емоцио­ нално са инфантилни, реагират с оживяване само когато им сенапомни за ядене. Налице е тежка интелектуална недостатъчност. Заболяването се открива чрез пробата на фьолинг, която се състои в това, че към 5 мл прясна урина се прибавят 10 капки железен хлорид (FeCl). При положителен резултат се получава тъмнозелено оцветяване на урината. Лечението трябва да започне колкото се може по-рано и се състои в диета, лишена от фенилаланин при непрекъснато следе­ не на неговото ниво, тъй като големия недостиг от фенилаланин може да доведе до тежко нарушение на физическото състояние на детето. Левциноза. Тази болест води до мозъчни увреди по пътя на процесите на демиелинизация. Децата имат особена кленова ми­ ризма на урината веднага след раждане. Още в първите дни за­ почва бурно развитие на болестта с припадъци, малкомозъчна симптоматика и затруднения в дишането. Патогенетично се установява липса на Со-карбоксилаза, во­ деща до смутено разграждане на аминокиселините валин, левцин и изолевцин, които се откриват в урината и изпражненията. Диагнозата се поставя чрез хроматографно изследване на хартия и типичната сладникава миризма на клен в урината. Смущения във въглехидратната обмяна (галактоземия). б) Олигофрении, свързани с нарушена въглехидратна обмяна Галактоземия. Галактоземията е заболяване, което се пре­ дава по рецесивен тип и е налице вродена недостатъчност на ен­ зима галактозо-1-фосфат в еритроцитите на болния, поради кое­ то постъпващата чрез хранта галактоза не се разрушава и се нат­ рупва в значително количество в кръвта. Вследствие на това в черния дроб се предизвикват дистрофични процеси, установяват се още процеси в големия и малкия мозък. От друга страна, нат­ рупването на галактозата в еритроцитите влошава тъканното ди­ шане. Галактоземията се открива рано след раждането, поради не­ възможността организмът на новороденото да усвоява галакто-

179

зата от кърмата на майката. Същата се открива в урината и кръвта на детето. Непоносимостта към галактозата на майчиното мля­ ко става причина при тези деца да се установява лош апетит, ди­ арии, хипотрофии, вялост, жълтеница, увеличение на черния дроб, ранна катаракта на очите и епилептични припадъци. Психомо­ торното развитие на детето е забавено. Галактоземията е описана в две форми: остра - в първите дни на живота, и хронична - без изява на всички симптоми. При острата форма още в първите 4 до 8 седмици се развива катарак­ та и глухота. При хроничната форма се очертава триадата чер­ нодробна цироза, катаракта и олигофрения. Диференциалната диагноза се прави с всички други форми на жълтеница у кърмачетата. Лечението се провежда като се ели­ минира галактозата и се заменя с други захари. Фруктозурия (фруктоземия). Представлява наследствена фамилн фруктозонепоносимост. Има недостиг от фруктозо-1-фосфаталдолаза. Проявява се в ранната детска възраст, наблюдава се повръщане, диария, анорексия хепатомегалия. Диагнозата се поставя чрез хроматографско изследване. Лечението се провеж­ да при даване на храна, лишена от фруктоза. в) Олигофрения, свързани със смущение в обмяната на липидите и мукополизахаридите. Липидите представляват най-големия химичен компонент на мозъка. Повечето болести, сързани с липидно натрупване в мозъка, са следствие на нарушен ме­ таболизъм на свинголипидите. Свингозинът е съставен от палмитилова киселина и серин. Комбинацията на свингозина с ма­ стна киселина е позната като церамид, който се открива при много от свинголипидите. Прибавянето на галактоза или гликоза към церамида формира съединения, познати като цереброзиди. Цереброзидите се откриват натрупани в тъканите на болния от бо­ лестта на Гоше и Таи-Сакс. Болест на Гоше. Представлява наследствена ензимопатична прогресираща олигофрения. В патогенезата на болестта се по­ сочва постепенно натрупване и инфилтриране с цереброзиди и керазин на ретикулоендотелните клетки и хистиоцитите на чер­ ния дроб, далака и костния мозък. Това води до хепатоспленомегалия (увеличение на черния дроб и далака), подуване на лимф­ ните възли, страбизъм, еластичност на напречно-набраздената му­ скулатура и тежък интелектуален упадък. Установява се още по-

180

раажение на костната система, изразяваща се в декалцификации, които довеждат до изкривяване и счупвания на костите. Наруша­ ването в кръвообразуването довежда до анемия и левкопения. При острата форма на заболяването децата загиват за около 2 годеини със симптоми на децеребрация. Хроничната форма се характеризира със спленомегалия, хеморагична диатеза и костни болки. Често се явяват кафяви пиг­ ментации върху светлочувствителните участъци на кожата. Едва в крайния стадий има неврологични симптоми и деменция. Бо­ лестта протича пристъпно с ремисии. Диагнозата се поставя при наличието на типичните клетки на Гоше, които се натрупват в ретикуло-ендотелната система. Заболяването се среща при цели фамилии. Ефикасно лечение не се установява. Болест на Таи-Сакс (фамилна амавротична идиотия). На­ следствено прогресираща олигофрения, която се манифестира с олигофрения, отпадане на зрението и екстрапирамидна симпто­ матика. Патогенетично болестта представлява разстройство на липидната обмяна, при която сериозно е нарушен метаболизмът на самата нервна клетка, във връзка с дефект на ферментите, които участват в обмяната на ганглиозидите. В серума е завишено ни­ вото на някои мастни киселини и в паренхиматозните органи и в мозъка се установяват липоидни отлагания на ганглиозиди. Патологоанатомично нервните клетки и техните израстъци са подути, изпълнени със зърнеста материя, представляваща липоидна субстанция. В резултат на това е налице разпадане на неврофибрилите, ядрото на нервната клетка е изтикано в страни и накрая тя бива унищожавана. Различават се четири форми на амавротична идиотия: в за­ висимост от възрастта: детска (инфантилна форма на Таи-Сакс), късна детска форма на Билшовски, юношеска форма на Шпилмайер-фогт, форма на Клауфс, засягаща зрялата възраст. Детската форма започва обикновено от 6-месечна възраст и се развива с маразъм. Детето е вяло, апатично, с повишена реф­ лекторна възбудимост, поради което отговаря с потрепване на всеки шум. Установяват се страбизъм, нистагъм, парализи и гърчови пристъпи от хроничен тип. Очното дъно се характеризира с наличието на вишнево-червено петно в макулата и атрофия на зрителния нерв.

181

Късната детска форма наБилшовски има своето начало след третата, четвъртата година от раждането. Заболяването има протрахиран ход, установяват се гърчове, хипертония на напречнонабраздената мускулатура и паретични явления. Юношеската форма на Шпилмайер-фогт започва между 6-ата и 10-ата година с говорни и двигателни увреди. Настъпват смущения в зрението, установяват се епилептични припадъци, мо­ же да се открие пигментен ретинит, атрофия на зрителния нерв, без промени в жълтото петно. Смъртта настъпва след 20-ата го­ дина в състояние на маразъм. формата на Клауфс засяга зрялата възраст - много от авто­ рите приемат съществуването само на детска и юношеска форма на амавротична идиотия, без да признават съществуването на чет­ върта форма, засягаща зрялата възраст. Гаргоилизъм (Синдром на Хърлер-Пфаундлер). Семейнонаследствена олигофрения, която се предава рецесивно-автомзомно. При заболяването се установява сложна дисферментоза, зак­ лючаваща се в отлагане на гликолипоиди и мукополизахариди в ретикуларната тъкан и паренхима на черния дроб, далака и ко­ стите. Липсата на остеобластична активност довежда до наруше­ ние на енхондралното и периосталното вкостяване, прекъсва се епифизарната линия, което предизвиква съвсем нисък ръст при тези болни. Заболяването се проявява обикновено към 5-6 месеца след раждането или по-късно - към 4-ата година. Болните са с джуджески ръст, диспропорционални, с подпухнало лице, има гене­ рализирани кожни изменения, смущения в слуха и тежка прогре­ сивна деменция, В първите 5-6 месеца не се забелязват структурни смуще­ ния, в последствие те стават типични: с хлътнала основа на носа, разширени ноздри, потъмнена роговица, голяма глава с къса шия, къс език, дебели устни, зъбите са малки, с големи разстояния меж­ ду тях, коремът е изпъкнал от хепатоспленомегалията, крайни­ ците са криви, налице са промени в гръбначния стълб и прешле­ ните. Неврологична симптоматика не се открива. В урината се отделят много мукополизахариди. Лечението е симптоматично. Генерализирана ганглиозидоза (фамилна висцерална липоидоза). Ганглиозид се открива не само в нервните клетки на мозъка, но и в черния дроб, далака, бъбреците и панкреаса. След

182

нормално протеклите ранни години в продължение на няколко месеца се развива тежка деменция, комбинирана с регресия в моториката. Не е ясно дали е нозологична единица. Болест на фарбер (липогрануломатоза). Касае се за тежка олигофрения и моторно изоставане в развитието, отоци в стави­ те, контрактури и неврологична симптоматика. Има засилваща се анорексия. Рядка болест. Установява се натрупване на сфинголипиди и мукополизахариди в много от органите и в мозъка. Метахроматична левкодистрофия (сулфатитлипоидоза, ди­ фузна склероза тип Шолтз). Началото на заболяването е в пър­ вите две години от живота. Започва с алтерация на говора и за­ стой в психичното развитие. Неврологично се установява вяла или еластична параплегия с атаксия. Деменцията напредва до раз­ граждане на говора. Има булбарни симптоми, коренчеви болки, тетраплегия с промени в мускулния тонус. В крайния стадий се загубва всякакъв контакт с околния свят. Децата ослепяват, не говорят. Децеребрация - понякога този стадий на болестта про­ дължава необичайно дълго време. Метаболитният дефект е обу­ словен от липсата на лизозомална аргилсулфатаза-А. В централ­ ната и периферната нервна система се стига до демиелинизация и до метахроматични натрупвания. Натрупванията се откриват в бялото вещество на мозъка, в коренчетата и в периферните нер­ ви. Диагнозата се поставя чрез хроматографно изследване на ури­ ната и биопсия на нервите. В ранния стадий се наблюдават про­ мени в ликвора с увеличение на белтъка и клетките. Проводи­ мостта по нервите е забавена. Терапията е безсилна, само симп­ томатична. Децата умират най-късно след няколко години при температурно интеркурентно заболяване. От нозологична глед­ на точка болестта може да се разглежда като преходна форма между церебралните липоидози и левкодистрофиите. Остра инфантилна форма на левкодистрофия (Крабе). Автозомно-рецесивно рядко заболяване. Започва след нормално раз­ витие в първите месеци и води бързо до смърт. Симптомите са: парези, стастичност, гърчове, ступорно държане, чести субфебрилни температури. Ликворът е с увеличен белтък. Лечението е симптоматично. Хронична инфантилна левкодистрофия. Проявява се глав­ но у момчета със своеобразни клатещи движения на главата и нистагъм. Настъпва регресия на всичко научено. Прибавят се и

183

церебрални симптоми, гърчове. Продължава десетилетия, но въпреки хроничното протичане, прогнозата е неблагоприятна. Хистологично се установява хроничен дегенеративен разпад на миелина. Лечение няма. Периаксиален енцефалит на Шилдер. Най-често започва в училищна възраст с атаксия, гърчове, хемипарези, атрофия на зрителния нерв със слепота, финалният стадий се характеризира с булбарна парализа. Болестта продължава 1-2 години. Намира се изразен процес на демиелинизация. Диагнозата се поставя след смъртта. Лечение няма. III. Олигофрения с неизвестна етиология и недостатъчно известна патогенеза. 3.1. Олигофрении при смущение в развитието на кожата (факоматоза). Това са заболявания, при които е налице комбинация между олигофрения и ксеродермични кожни аномалии. За метаболитната им генеза не се знае нищо. Те са вродени протрахирани страдания. Болест на Бурневил (туберозна склероза). При 80% от слу­ чаите се наблюдава олигофрения. Най-ранен симптом са гърчовите състояния. Около носа се установяват пеперудовидно-жълто оцветени фиброми, големи колкото главата на топлийка (аденома себацеум). Често се наблюдават и дисонтогенетични туморни образувания в централната нервна система, ретината, сърцето, бъбреците и костите. Туморните образувания са със склонност към калциране, особено тези, разположени перивентрикуларно. Обикновено настъпват психични смущения с епилептоидна про­ мяна на личността, характеризираща се с агресивност, смяна на настроението и прогредиентна деменция. Диагнозата се поставя чрез триадата: олигофрения, гърчове и пеперудовидно жълто-червено оцветени фиброми около носа. Болестта се предава доминантно. Лечението е антиконвулсивно, прогнозата е неблагоприятна. Болест на Реклинхаузен (генерализирана неврофиброматоза). Касае се за дизонтогенетично смущение с туморни разраствания по хода на периферните нерви, аномалии в пигментация­ та с кафеникави петна, оприличавани като „мляко с кафе“, остеопороза на костите и промени в очите. Болестта се предава доми­ нантно с малка пенетрантност. Интелектуалните нарушения не са задължителни. Лечението е симптоматично.

184

Болест на Стърч-Вебер (енцефалофациална ангиоматоза). Заболяване, което се характеризира с ангиоматозни плаки, раз­ положени в областта на челото или лицето, а също така и лептоменингеално. Клинично заболяването се манифестира с припа­ дъци и не задължително с олигофрения, което може да достигне до тежки форми на глаукома при ангиоматозните изменения в очите. 3.2. Дизостози. Тук се отнася синдромът на Марфан, Аперт и болестта на Крузон. Синдром на Марфан. Предава се по автозомен доминантен начин, засяга се мезодермалната и ектодермалната тъкан. Ха­ рактеризира се главно с дълги тънки пръсти на ръцете и краката и грацилен телостроеж. Болните са високи, астенични, не рядко са с очни аномалии. Чести са вродените сърдечни пороци. Инте­ лектуалната недостатъчност не е задължителна. Синдром на Аперт. Предава се автозомно доминантно, със слаба проницаемост. Клинично се проявява с краниална дизостоза и синдактилия, като обикновено остава свободен само палеца. Срещат се още и екзофталмия, тежки зъбни неправилности, ано­ малии в костите и различна степен на интелектуална недоста­ тъчност. Болест на Крузон. Заболяване, което се предава автозомнодоминантно. Характеризира се с ранна синостоза на черепа, в резултат на която се наблюдава екзофталмия (жабешки очи) с дивергиращ страбизъм. При обективното изследване на очните дъна вследствие на повишения вътречерепен натиск, палилите са застойни, с атрофия на зрителния нерв и глухота. Черепът има конусовидна форма, с високо чело, като долна­ та кост е издадена напред, а горната сплесната. Повишеното вътречерепно налягане смущава развитието на главния мозък и до­ веждало оформянето на олигофренния синдром, който постепенно се задълбочава. При рентгенографските изследвания на черепа се установява характерна петниста структура на костите на мо­ зъчната кутия, която напомня на „чукан бакър“. Синдром на Сьогрен. Описан през 1932 г. у момчета на ро­ дители с кръвно родство. Характеризира се със еластична парапареза и с олигофрения. Синдром на Сьогрен-Ларсон. Представлява наследствено заболяване с автозомно-рецесивно предаване, от което често стра-

185

дат близки родственици. Характеризира се със еластични парези, пигментно-ретинни аномалии и ихтиоза. Синдром на Маринеску-Сьогрен. Характеризира се с малкомозъчна атаксия,. вродена двустранна катаракта, нисък ръст и олигофрения. Понякога е налице алопеция, микроцефалия, кифоза и къси пръсти. Заболяването е с рецесивно предаване при кръвно родство. Миоклонус-епилепсия на Унферихт-Лундборг. Представ­ лява рецесивно предаваща се, прогресираща олигофрения, която се придружава от непрекъснати трепкания на различни мускул­ ни групи в областта на туловището. Интелектът деградира прог­ ресивно с увеличение на миоклоничните потрепквания. IV. Олигофрения с известна етиология и патогенеза. В та­ зи група спадат олигофрения, които възникват вследствие на раз­ лични вирусни, бактериални и паразитарни инфекции през пренаталния, перинаталния и постнаталния период. Ембриогенезата се обуславя както от наследствените заложби, така и от усло­ вията на вътрешната и външната среда. Пренаталният период на ембриогенезата се дели на три: бластема, ембрионален и фетален период. Бластемният период включва времето от оплождането на яйцеклетката до третата сед­ мица. Този период е особено важен, тъй като жената не знае още за своята бременност и могат да настъпят състояния на диерафии при различни възпалителни, интоксикационни и травматич­ ни увреждания. Ембрионалният период включва времето от чет­ въртата седмица до края на четвъртия месец. Характерно за този период е, че се образуват големите органи, феталният период включва времето от петия месец до раждането, в който органите узряват и се подготвят за постнаталния период. Когато инфекциозният или интоксикационният агент въз­ действа върху плода през първите три месеца на бременността, говорим за т. нар. ембриопатии, при които се получават тежки пороци на развитието. Когато инфекциозният агент въздейства върху плода след четвъртия месец говорим за фетопатии. При фетопатиите не са толкова чести пороците на развитието на пло­ да, а са налице болестни промени в развитието на мозъка, извест­ ни като дефекти на онтогенетично най-младите отдели на глав­ ния мозък. 4.1. Олигофрения вследствие инфекции на майката и плода.

186

Рубеолна ембриопатия. Вирусна ембриопатия. Плодът е за­ страшен когато майката заболее в първите три месеца от бре­ менността. Обикновено се получава слабоумие и симптоми на недоразвитие от страна на очите, сърцето и слуха. От очните сим­ птоми най-чести са вродената катар акта и микроофталмията. Катарактата е резултат от потъмняване на лещата, поради въздей­ ствието на ембрионалния вирус. Сърдечните пороци са вследст­ вие на незатваряне на овалния отвор на предсърдната преграда. Нарушеният слух се дължи на дефекти във вътрешното ухо, но понякога е свързан с атрезия на външните слухови проходи. Раз­ нообразни са пораженията на костната система. В това отноше­ ние се установяват нисък ръст, микроцефалия, разширени фон­ танели при раждането, дефекти в небцето и зъбите и др. Устано­ вяват се дефекти в развитието на пикочно-половата система като криптохизъм, атрезия на влагалището и двурога матка. Невроло­ гичните смущения се изразяват с мускулна хипотония, хиперкинезии, глухонемота, смущения в гълтането и др. Обикновено се касае за тежка степен на олигофрения, която нерядко се характе­ ризира с импулсивност в поведението. Като радикално профилактично средство срещу рубеолната олигофрения е показано изкуственото прекратяване на бремен­ ността, ако майката е болна от рубеола в първите три месеца. Цитомегалия. Пренатална вирусна инфекция, която довеж­ да често до олигофрения. Начинът на заразяване е неустановен. Клиничната картина на цитомегалията при новородените се характеризира с ранна жълтеница, еритробластоза, увеличен че­ рен дроб и далак. Понякога се проявяват гърчове в зависимост от огнището на поражението. Някои автори различават пет форми на цитомегалия: 1. Белодробна. 2. Стомашно-чревна. 3. Хепатоспленомегална. 4. Бъбречна. 5. Мозъчна. Грип. Вирусна инфекция, която често пъти може да има епи­ демичен характер. Заболяванията на майката от грип през пър­ вата половина от бременността може да предизвикат различни ембриопатии, но няма сигурни данни, че грипът може да предиз­ вика и фетопатии. Предизвиканите експериментално вирусни ем-

187

бриопатии показват, че може да се достигне до микроцефалия или дефектно формиране на отделните части на мозъка. Олигофрении при епидемичен хепатит. Епидемичният хе­ патит може да доведе до ембриопатия. Децата се раждат недоно­ сени, с олигофрения, микроцефалия, катаракта, глухота и вроде­ ни сърдечни пороци. Олигофрении при вроден сифилис. Вътреутробното зара­ зяване на плода със сифилис става посредством плацентата. Ако инфектирането стане през първите месеци, настъпва обикновено спонтанен аборт. При по-късни заразявания се наблюдава карти­ ната на вроден луес. Клиничната картина е обусловена от редица промени на телосложението и особено в костната система. Уста­ новяват се деформации на черепа, който е с форма на „бут“, но­ сът е седловиден, саблевидно извити пищяли, хътчинсонови зъби (полулунни изрезки на горните резци), кератит и глухота вслед­ ствие засягане на средното ухо. Кожата е с жълтеникав или синкавоземлист цвят. Понякога се установява изпадане на веждите, миглите и косата на главата, т. нар. сифилистично оплешивява­ не. Може да е налице зловонна хрема, увеличение на черния дроб и лимфните възли и нефропатия. При раждането си децата с вроден луес още през първите месеци правят впечатление със своята вялост. Има обаче и слу­ чаи на деца с двигателно безпокойство, което се характеризира с хаотични и безсмислени движения. От неврологичния статус се установяват някои типични за сифилиса находки, като отслабени или липсващи сухожилни рефлекси, атрофия на зрителните нер­ ви, с анизокурия, глухота, позитивиране симптома на Аргил-Робертсон (загуба на зенични реакции на светлина, запазени зенични реакции при акомодация и конвергенция). Установяват се още парези и епилептиформени припадъци. Диагнозата на вроденият сифилис се изгражда предимно въз основа на положителните серологични реакции на Васерман и Кан в кръвта на детето. Лечението на вродения сифилис съвпада с общия план на лечение на сифилиса въобще. Олигофрения при токсоплазмоза. Касае се за протозойно заболяване, причинено от токсоплазма Гондий, отнасяща се към семейството на трипанозомите. Естествения резервоар на токсоплазмозата са дивите животни и много от домашните животни

188

като кучета, овце, кози, свине и едър рогат добитък. Заразяване­ то става чрез ухапване, чрез лигавиците на заразеното животно, храната и по въздушно капков път. При вродената токсоплазмоза заразяването на плода става от майката, която страда от хро­ нична форма на токсоплазмоза. Клинично се наблюдават четири форми на токсоплазмоза: мозъчна, очна, висцерална, лимфатична и кожна. В зависимост от началото на болестта се говори за вродена и придобита ток­ соплазмоза, а в зависимост от нейния ход се различава остра, подостра и хронична форма. Според активността на болестния про­ цес има процесуални, инактивни и резидуални форми на токсоп­ лазмоза. Клиничната картина на токсоплазмозата показва значител­ но разнообразие. Ако заразяването с токсоплазмоза е станало вътреутробно и детето се роди живо, белезите на олигофрения се появяват вед­ нага след раждането и се характеризират с психическо недоразвитие, със забавяне в моториката по отношение сядане, ходене и психичното развитие, свързано със забавен говор, непознаване на майката, незаинтересованост към обкръжаващата среда. Те­ лосложението има белези на диспластичност като деформиран череп, лошо формирани ушни миди. От неврологичната симпто­ матика се откриват белези на парези на крайниците и псевдобулбарно разстройство. Когато токсоплазмената инфекция съвпадне с раждането, болестта може да протече подостро, с невисока температура, де­ цата са вяли, сънливи, откриват се парези, а понякога и припадъ­ ци. Друга възможност е болестта да протече под формата на т. нар. хиперкинетична идиотия, която се характеризира със серия от епилептични припадъци, които спомагат за психическото недоразвитие. Третата възможност е протичането натоксоплазмозиите ка­ то менингоенцефалит. Тук се установява висока температура, менингиални явления, повръщания, припадъци и парези. В ликвора се установява белтъчно-клетъчна дисоциация. Изследването мо­ же да показва атрофия на зрителния нерв. От страна на вътреш­ ните органи се установяват пневмонии, увеличен черен дроб и далак.

189

Една от често срещаните форми на токсоплазмозната оли­ гофрения е- тази, при която се получава прогресираща хидроцефалия. Понеже възпалителният процес се развива в епендимните клетки на мозъчните вентрикули, се явява затруднение в отчита­ нето на церебно-спиналната течност и повишаване на нейното налягане с напрегнати фонтанели, а от там увеличаване размери­ те на главата. Тези деца са с нарушен сън, смущения в зрението. Рентгенологичното изследване показва при краниографиите по­ вишен вътречерепен натиск, разширени фонтанели, раздалеченост на шевовете на черепните кости, разширени мозъчни стомахчета и рисунък на импресионес дегитате, както. и различни калцификати на места, където са локализирани отделните групи от токсоплазми. При токсоплазмозната олигофрения понякога е налице запушване на силвиевия акведут или на монроевите от­ верстия. Когато заразяването с токсоплазмоза стане по-късно през бременността може да се родят деца, които чак към края на пър­ вата година или по-късно да имат прояви на токсоплазмозен менингоенцефалит. Често се срещат епилептични припадъци като по-късно се оформя и олигофрения, която обикновено стига до степен на имбецилност или тежка дебилност. За диагнозата на токсоплазмозата от значение са рентгено­ вите изследвания за калцификати, хидроцефалията, припадъци­ те, а така също и анамнезата, че майката е била в контакт с жи­ вотни. При лабораторното изследване може да се установи поло­ жителна серологична реакция на свързване на комплемента с токсоплазмения антиген. Лечението на токсоплазмозата е с антибиотици и сулфонамиди. Листериозна олигофрения. Заболяването се причинява от листерия моноцитогенес - паразит, който представлява къса грамположителна аеробна пръчица, с подчертана невротропност. При бременните жени листериозата протича атипично, като най-че­ сто довежда до спонтанни аборти. Ако не се стигне до спонтан­ ния аборт и се преживее инфекцията поради подчертаната нев­ ротропност на листериозния паразит, се установява засягане на мозъчната субстанция и нейните обвивки. Заразяването на плода с листерия става чрез пъпната връв или по време на родовия акт.

190

Клиничната картина протича под формата менингит, менингоенцефалит, стволов менингит и сепсис. Заболяването се проя­ вява най-вече с висока температура, повръщане, парези и зрител­ ни разстройства. Листериозният сепсис протича тежко и завър­ шва със смърт. При стволовия енцефалит се установяват невро­ логични промени главно от страна на черепномозъчните нерви, с. парези на очната мускулатура, засягане на лицевия нерв, слухът, и речта. Понякога са налице сериозни нарушения в гълтането, а при задълбочаване на заболяването се нарушава и дишането. Менингоенцефалитните форми се характеризират е клетъчно-бел­ тъчна находка в ликвора, характерна за баналните гнойни ме­ нингити. При хроничното засягане на нервната система от листериоза се установяват повишени реакции на възбудимост, поняко­ га и припадъци. Листериозната олигофрения се манифестира с липса на ня­ каква типичност, поради това от решаващо значение за диферен­ циалната диагноза има серологичната находка. Олигофрения при други инфекциозни заболявания (морби­ ли, бронхопневмония). Тези заболявания не рядко се усложняват в детската възраст с енцефалит. За интелектуалната увреда на де­ тето твърде голямо значение има локализацията на възпалител­ ния процес. Най-тежко е увреждането при коровите енцеафалити, докато при друга локализация интелектът остава незасегнат. 4.2. Олигофрении вследствие интоксикации на майката и плода. У вредата на плода може да настъпи поради ендогенна или екзогенна интоксикация на майката. Към ендогенните интоксикации на майката по време на бремеността се отнася уремията, диабета, чернодробната и сърдеч­ ната недостатъчност. Към екзогенната интоксикация на майката по време на бре­ менността се отнася алкохолна, оловна и медикаментозна инток­ сикация. От ендогенните увреждания като уремия или диабет се от­ белязват хипогликемичната кома, уремичната кома и хепатилната кома. От екзогенните интоксикации се посочват интоксикациите от алкохол при бременни жени, работещи в среда с повишена концентрация на олово, мед и други редки елементи, както и ме­

191

дикаментозна интоксикация като вземане от майката на хинин, използван предимно като абортивно средство, талидомид, изпол­ зван като приспивателно средство и други медикаментозни сред­ ства, които могат да причинят ембриопатия. 4.3. Олигофрения при хемолитична болест. Хемолитичната болест на новороденото се среща в три клинични форми: вро­ дена анемия на новороденото, семейна жълтеница на новороде­ ното и вродена воднянка. Причината за хемолитичната болест е несъвместимостта на кръвта на новороденото с майчината кръв, която възниква вътреутробно, но се засилва извънредно много веднага след ражда­ нето. Известно е, че за българската популация 13% са Rh отрица­ телни, 87% - Rh положителни. При кръвна несъвместимост под влияние на положителния Rh-антиген на плода, у майката се из­ работват антитела, които, прониквайки в кръвта на плода, пре­ дизвикват хемолиза на еритроцитите с билирубинемия. Всяка нова бременност засилва сенсибилизацията на майката. Хипербилируминемията се явява като токсичен фактор, тъй като нарушава клетъчния метаболизъм, т. е. способността на клетката да пог­ лъща кислорода. Хипербилируминемията предизвиква жълто оц­ ветяване на базалните ганглии, откъдето и названието ядрена жъл­ теница. Дегенеративни изменения може да има и в кората на мо­ зъка. Клиничната картина на хемолитичната болест у новороде­ ното протича като анемия с жълтеница, която може да е налице веднага след раждането или да се появи и засили през първите две денонощия. Кожата става тъмна, с бронзов оттенък, урината потъмнява, далакът и черният дроб са увеличени, кръвта показва прогресираща анемия с намалено количество на хемоглобина. Състоянието на децата се влошава, явява се повръщане, менингиални явления и около 70% от децата умират още в първите дни от живота си. У преживелите хемоличната болест деца се наблюдават теж­ ки дефекти вследствие увреждането на централната нервна си­ стема, установяват се двигателни разстройства е централни парези, екстрапирамидни разстройства, глухота и олигофрения. Дву­ странната или едностранната атетоза е един от основните приз­ наци при постиктеричната енцефалопатия. Наблюдават се раз­ хвърляни хореоформени хиперкинезии. Установяват се оЩе па-

192

раплегии, хемиплегии, като 1/3 от болните показват глухота. Ос­ вен това налице са разсторйства на речта от типа на сензорната алалия (детето чува и повтаря, но не разбира речта). Освен това налице е и повишена емоционална възбудимост като се наблюда­ ват и припадъци. Настроението се характеризира както с елементи на неустойчивост, така и с диаметрално променяща се изява от рода на доброжелателност и враждебно държание. За ранната диагноза на хемолитичната болест от голямо зна­ чение е анамнезата на майката за предишни аборти и мъртви раждания, изследване кръвта на майката и детето за несъвмести­ мост на Rh-факторите. Лечението на хемолитичната болест включва обменното кръ­ вопреливане, което се състои в замяна на кръвта на новородено­ то с чиста кръв чрез пъпната връв. Важно условие тук е да бъде обменена около 75% от кръвта на новороденото. При тежките случаи обменното кръвопреливане може да се повтори. 4.4. Олигофрения при родов травматизъм. Тук се включ­ ват случаите на олигофрения, обединени от общ етиологичен фак­ тор, свързани с раждането на детето. Олигофрениите вследствие родовия травматизъм включват родовата асфиксия и механична­ та травма. Различава се вътреутробно настъпваща асфиксия при ано­ малия на пъпната връв, преждевременно отлепване на плацента­ та, преносеност или недоносеност на плода, многоплодна бремен­ ност, протрахирано или вяло раждане и сухо раждане. От физическите фактори водещи до асфиксия са налагането на форепс, вакуум екстрактор, неправилно прележание на плода. Асфиксията на новороденото е следствие на загуба или пониже­ ние възбудимостта на дихателния център, вследствие на което се прекратява дишането, при все че сърдечната дейност продължа­ ва. При това е налице кислороден глад в тъканите, което довежда до остро нарушение в обмяната на веществата, особено в мозъч­ ните клетки и до тяхната смърт. Освен вътреутробно настъпва­ щата асфиксия и травматичната асфиксия, тя може да настъпи и при увеличена концентрация на въглеродния двуокис в майчиния организъм, пълна или частична непроходимост на дихателните пътища на плода, при аспирации на лиги и др. Асфиксията, която е свързана с родовия травматизъм, се придружава от редица патологоанатомични находки като кефалхематом, който представ-

193

лява излив на кръв под периоста на черепните кости, фрактури на черепните кости, вътречерепни кръвоизливи, с увреждане на мозъчните обвивки. Различават се синя асфиксия, при която са запазени, роговичния и гьлтателния рефлекс и бяла асфиксия, където се уста­ новява арефлексия, мускулна хипотония, отслабена сърдечна дей­ ност, поради което детето може да умре още през първото дено­ нощие. Недостатъчно е проучена картината на олигофрения у деца­ та, преживели родовата асфиксия и механичната травма. Обик­ новено тази олигофрения се манифестира със сложна картина. Родово-травматичните увреждания на периферните нерви, засягащи шийно-мишничното нервно сплетение, всеизвестни ка­ то акушерска парализа, обикновено протича без засягане на ин­ телекта, докато родово травматичните енцефалопатии могат да протекат със спастични парези, екстрапирамидна ригидност и атаксични прояви. При по-леките родови травми олигофренията проличава обикновено в предучилищната възраст. Тогава се про­ явява снижената памет, лесната умора, бързата изтощаемост, ти­ пичната астения на психиката. С родовия травматизъм се свърз­ ва детската церебрална парализа. Тази група е сборна. Тук освен болестта на Литъл се включват псевдобулбарна детска парализа, детска церебрална хемиплегия, двойна атетоза и малкомозъчна форма на детска енцефалопатия. При детската церебрална парализа винаги се установяват спастични парализи, най-често те са от типа на парапарезите и театрапарезите. Установява се обща недиференцираност на дви­ гателните функции, а в речта - псевдобулбарна дизартрия или пък разстроен говор от типа на моторна и сензорна алалия. Понякога могат да се установяват хиперкинезии, атетоза и торзионен спа­ зъм. Интелектуалната недостатъчност варира широко - от идиотия до дебилност, като тук страда освен смисловата и механична­ та памет. Само 30% от децата с детска церебрална парализа имат смущения в интелектуалната сфера. Олигофренните деца при детска церебрална парализа могат да се научат сравнително добре да пишат и четат, но са съвсем безпомощни по смятане. Характерно е нарушението на прост­ ранствената ориентировка, поради което посочват лявата ръка на своя събеседник за дясна, а дясната - като лява. Емоционално

194

те са с повишена възбудимост, лабилни, страхливи и плачливи. Склонни са към персеверации, а понякога са с патологични вле­ чения, импулсивно поведение. Лечението на олигофрениите при асфиксии и детска цереб­ рална парализа се заключава в отстраняване на усложненията на бременността и раждането. Профилактиката включва борба с ро­ довата травма чрез водене на раждането без усложнения и спаз­ ване указанията на женските консултации за правилното носене на бременността. 4.5. Олигофрении при инфекции и травми на централната нервна система, прекарани през първите 3 години от живота. Олигофрениите, които възникват в ранното детство в резултат на прекарани инфекции или травми на централната нервна си­ стема, най-често засягат децата до 1 година и след това деца до 2 години. При това най-силно се увреждат младите в онтогенетично отношение системи, които се намират още в процес на дифе­ ренциация и усилено формиране. Олигофрении при инфекциозни и травматични уврежда­ ния на нервната система. Решаващ момент в етиопатогенезата на олигофренията има възрастта на детето. Децата до едного­ дишна възраст отреагирват с промени, които имат дифузен ха­ рактер и завършват с олигофрения. Закономерността по отноше­ ние възрастта и срока на инфекциозното заболяване се отнася и за ранната детска мозъчна травма, като причина за олигофре­ нията. Резидуалните явления при инфекциозните и травматичните увреждания на нервната система включват парези, хиперкинезии и атаксии. Не са рядко и епилептичните припадъци. Харак­ терни са и вегетативните разстройства, свързани с бледост, изпо­ тяване, повръщане и главоболие. От психологична гледна точка при децата, прекарали в ран­ на детска възраст възпалителни или травтатични увреждания, са налице симптомите на една церебрастения с невъзможност към концентрация за умствена и физическа работа. Установяват се общите признаци на олигофренното слабоумие, което довежда до невъзможност да се доразвият процесите на обобщение и аб­ стракция. В резултат на това се придобиват съвсем нищожен ар­ сенал от знания. Освен това при тези деца често пъти се устано­ вяват други разстройства на паметта със засягане на смисловата

195

и механичната памет. Емоционалните разстройства включват и черти на инфантилизъм, нехарактерни реакции за възрастта им. Установяват се изостряне на някои личностови черти в на­ сока на психопатоподобни прояви и патологични влечения. Така например тези деца могат да имат ексцесивен онанизъм, да пи­ пат половите си органи, да имат влечение към непрекъснато яде­ не, склонност към скитничество и др. Прогнозата при този тип олигофрении обикновено е благо­ приятна, когато преобладават функционално-динамичните раз­ стройства. Когато обаче са налице други морфологични и струк­ турни изменения като хидроцефалия или ендокринна дисфункция, тогава прогнозата не е добра. Хидроцефална форма на олигофрения. В зависимост от вре­ мето на развитието на хидроцефалията се говори за вродена хид­ роцефалия и придобита хидроцефалия. Според характера на основния патогенезтичен механизъм, който е довел до хидроцефалия, се различават: 1. Хидроцефалия с повишена секреция на гръбначно-мо­ зъчна течност (ликвор). 2. Хидроцефалия с нарушено всмукване на ликвора. 3. Оклузионна хидроцефалия. До хидроцефалия с повишена секреция на ликвора обикно­ вено довеждат серозните менингити, причинени от инфекциозни и токсични фактори. Хидроцефалията със забавено всмукване на ликвора се получава най-често от родова травма или прекаран в кърмаческия период серозен менингит, който е предизвикал раз­ лични серозни изменения в мозъчните обвивки. Оклузионната форма на хидроцефалия се получава в резултат на нарушената ликворна циркулация и запушване на отворите. Хидроцефалията, която се проявява само с разширение на ветрикулната система, се нарича вътрешна хидроцефалия. Ако увеличеното количество ликвор се намира в субарахноидалното пространство се говори за външна хидроцефалия. В случаите, ко­ гато имаме увеличено количество ликвор във вентрикулите и су­ барахноидалното пространство се говори за цялостно хидроцефа­ лия или комбинирана хидроцефалия. Клиничната картина при хидроцефалията включва измене­ ние в соматичния статус, неврологичния статус, засягане на зре­ нието, слуха и психиката.

196

■ Още в първите месеци от живота на детето са налице про­ мени във формата на черепа, която се определя като кръгловата и брахицефална. Когато черепът е долихоцефален, тогава челни­ те и теменните издатини са издадени рязко, фонтанелите са зна­ чително разширени и пулсиращи. В редки случаи може да се уста­ нови балотиране на черепните кости. При перкусия на черепа се чува шум на счупено гърне. Аускултацията установява съдови шу­ мове. Челото, слепоочията и междувеждието са с разширени ве­ нозни съдове, които при плачене се подуват доста и изпъкват. Кожата е тънка, покрита с тънки косми. Съществува несъответствие между голяма глава с високо чело и малкото кръгло лице. Не рядко лицето на децата с хидроцефалия има старчески израз. При тези деца се развива често екзофталма, като горния клепач не може да покрие очната ябълка, а долният я покрива до половината. Носът е с широка основа, вдаден навътре, а ноздрите са насочени напред. Зъбите прораст­ ват със закъснение и се получава ранен кариес. Туловището и крайниците са малки и непропорционално раз­ вити спрямо уголемената глава. Кожата е суха, понякога с пови­ шено потоотделяне, като нейният цвят е блед, краищата на ръце­ те и краката са цианотични. Не рядко се установяват и ендокрин­ ни разстройства. Болните с хидроцефалия имат джуджески ръст, преждевременно полово узряване, адипозогенитална дистрофия, полидипсия, полиурия и др. Хидроцефалията се манифестира външно с макроцефалия, което означава увеличен обем на черепа. Прието е да се говори за макроцефалия, когато хоризонталната обиколка на главата при младежите, завършили своето развитие, надмине 60 см, а при де­ войките - 58. При хидроцефалия тези размери могат да достиг­ нат от 75 до 100 см, а в редки случаи - до 157 см. Като норма на мозъка се приема за момчетата 300 г при раждането и 1400 г на зрелите хора, а при момичетата - 350 г и 1300 г у жените. Нор­ малното количество ликвор е средно от 60 до 150 куб. см. При хидроцефалия ликворът е повишен от 200 до 400 куб. см, при ле­ ките степени, при средната степен - от 600 до 800, и при тежката хидроцефалия ликворът достига от 1000 до 2000 куб. см. От неврологичната симптоматика се установяват смущения от страна на двигателната сфера, които се изразяват в нарушава­ не мускулната сила, тонус и координация. Наблюдават се парези

197

от типа на моно, хеми, пара и квадри-парези. Установяват се пи­ рамидни и малкомозъчни разстройства, ригидност на мускулния тонус, както и атаксия с интенционен тремор и положителен Ромберг. Сухожилните надкостни рефлекси са живи, налице са пато­ логични рефлекси от групата на Бабински и Росолимо. При изследването на очните дъна се установява застойна па­ лила, атрофия на зрителния нерв, снижение на зрителната остро­ та до слепота. Установява се също така анизокурия и нистагъм. Налице е конвертиращ страбизъм при засягане на отвеждащият нерв и дивергиращ страбизъм при засягане на очедвигателния нерв. Понякога се отбелязва снижение на обонянието, наруше­ ние на вестибуларния апарат и увреждане на Слуха. Вегетативните промени се изразяват не само с хиперхидроза и промени в цвета на кожата, но и с неустойчивост в терморегулацията. От психичните разстройства доминира интелектуалната не­ достатъчност, която може да бъде идиотия, имбецилност и дебилност. Мисленето е забавено и повърхностно, въпреки че гово­ рът се поддава на изучаване на клиширани думи. Последните обаче се употребяват не на място. Понякога е налице подчертана бъб­ ривост със стремеж към резоньорство. Емоционално тези деца са вяли и инфантилни. Понякога се наблюдава еуфорична окра­ ска на настроението със склонност към различни шеги и плосък хумор, друг път склонност към афекти и конфликти с дистимен тон на настроението. Не рядко при хидроцефалията се срещат и епилептични припадъци. Прогнозата при хидроцефалията е лоша, когато се касае за вродена хидроцефалия. Прекалено увеличеният череп обикнове­ но се явява причина за тежко раждане и такива деца умират още през време на самото раждане или веднага след това. Ако прежи­ веят след раждането, растенето на черепа спира през първите дни или седмици. При прогресиращия ход на хидроцефалията увели­ чението на главата продължава и през първите две години от жи­ вота. Ако хидроцефалният процес се стабилизира, настъпва бла­ гоприятна промяна в цялостното психо-моторно развитие на бол­ ното дете. Понякога можа да има обостряне и рецидивиране под влияние на инфекциозно-токсични фактор. Тогава се явява гла­ воболие, повръщане, гърчове и изпадане в безсъзнание.

198

Диагнозата се поставя на базата на рьонтгенографията на черепа, пневмоенцефалографията, а също така измерване на че­ репа и изследване на очните дъна. В диференциално-диагностично отношение трябва да се има предвид рахитичната глава, процес, заемащ вътрешночерепното пространство и кефалхематом. Лечението на хидроцефалията е консервативно и хирургично. 4.6. Олигофрении с ендокринна генеза. Тук се включват олигофрении, които са обусловени от вро­ дени или придобити промени на жлезите с вътрешна секреция. Олигофрении при недостатъчност на щитовидната жлеза. Различават се ендемичен кретенизъм, спорадичен кретенизъм и вроден микседем. Ендемичният кретенизъм се среща масово във високо пла­ нински райони, със значително разпространение на гушавостта, Причината за болестта се състои в липсата на достатъчно коли­ чество йод в питейната вода. У нас заболяването в миналото се е срещало в районите на Рила и Пирин планина, когато водата не е била предварително йодирана. Сега вече не се установява. Спорадичният кретенизъм се среща навсякъде и се получа­ ва под влиянието на различни вътреутробни вредности. При се­ мейната форма на спорадичния кретенизъм се касае за наследст­ вен дефект. Вроденият микседем е в резултат на атиреоза или хипотиреоза, поради значителна хипоплазия на щитовидната жлеза. До миксдедем може да се достигне при различни вредности, кои­ то действат върху щитовидната жлеза в първите години от живо­ та на детето, а също така болестта може да представлява типи­ чен ембрионален порок на развитието. Тиреоидната недостатъчност на детето проличава след раж­ дането му. Клиничната картина се владее от соматичния синдром на хипотиреозата. По отношение на телостроежа се установява типичен соматично-конституционален тип, характерен с джуджески ръст, къси крайници и дебело и тлъсто туловище, широки китки, ходила и силна лордоза. Установява се задръжка в поло­ вото развитие, като първични и вторични полови белези са недо­ развити. Черепът е относително голям, с ниско чело, широко и пло­ ско междувеждно пространство, къс, седловиден нос, лошо раз­

199

вити зъби, неправилни ушни миди и дебели устни. Установява се задържане в енхондралното вкостяване на черепните кости, го­ лямата фонтанела се затваря много късно. Обикновено кожата е бледа, суха, със залющване, космите са трошливи, без блясък и много редки. Често се наблюдава сли­ зест оток на лицето, шията и по-рядко на туловището. Установя­ ват се промени във вкуса, гласът е задебелен, слухът и зрението намалени. Смущенията в храносмилателната система се изразяват в намаления апетит, голям сух и задебелял език, упорит запек и метеоризъм. Сърдечната дейност е свързана с глух тон, брадикардия, като сърдечните размери на сърцето са увеличени. Кретените имат подчертано дизартрична реч. От невроло­ гичната симптоматика характерни са живите сухожилни надко­ стни рефлекси, понякога може да се установят патологични реф­ лекси от групата на Бабински, заедно с други дребни неврологич­ ни находки. Основната обмяна е понижена, установява се хиперхолестеринемия. Диагнозата се поставя на базата на радиоактивното изслед­ ване с белязан йод. Диференциалната диагноза на кретенизма се прави с микседем. Характерното за микседемите е, че протичат по-тежко и обикновено болните умират в пубертетната възраст. Лечението на кретенизма се заключава в даването на хор­ мони за щитовидната жлеза. Хипофизарен нанизъм. Характеризира се с подчертана зад­ ръжка на ръста. Телесните пропорции са хармонично съчетани. В клиничната картина се установява понякога изоставане в умст­ веното развитие - олигофрения, неустойчивост на настроението с повишена тревожност, емоционална лабилност или разстрой­ ства в инстинктите с повишена жажда и булимия. Половото раз­ витие е забавено. Тези деца имат старчески израз на лицето и суха кожа. Адипозо-генитална дистрофия. Заболяването е свързано с разстройство във функциите на хипоталамуса и хипофизарната жлеза. Започва обикновено към 5-годишна възраст и напълно се развива към 10-12-годишна възраст. Установяват се признаци на психично недоразвитие и затлъстяване от женски тип. Маст­ ната тъкан е натрупана предимно в областта на бедрата, таза, корема, гръдните жлези и по-слабо в раменния пояс, шията, ли-

200

цето. Теглото на тези деца е значително увеличено като на 7-8-годишна възраст може да достигне до 70-80 килограма. Установя­ ва се понижение на основната обмяна. Момчетата са със слабо развити полови органи, понякога с едностранен или двустранен криптохизъм. При момичетата се установява забавено развитие на гърдите и появата на менструация. Слабо изразени са вторич­ ните полови белези. Кожата е суха, студена, леко цианотична. Де­ цата се оплакват често от главоболие, рентгенологично се уста­ новяват деструктивни изменения в турското седло. Прогнозата е лоша. Болест на Иценко-Къшинг. Заболяването се характеризи­ ра с подчертано затлъстяване на лицето и туловището. Налице е хипергликемия и хиперглобулия. Установява се остеопороза на костите с чести фрактури на долните крайници. Кръвното наля­ гане е високо, болните се оплакват от главоболие. Незахарен диабет (диабетас инсипидус). Заболяването се дължи на увреждане в областта на хипоталамуса и задните части на хипофизата. Рязко се понижава отделянето на антидиоретичния хормон, което води до намалена резорбция на вода в бъбреч­ ните каналчета. Това се манифестира с мъчителна жажда (полидипсия) и значително уриниране (полиурия). Болните могат да изпият около 30 литра течности на денонощие. Психично е нали­ це забавено развитие на интелектуално-инестичната сфера. Оп­ лакват се от лош сън и главоболие. Олигофрения при заболявания на надбъбречните жлези. Най-често се причиняват от туморно образувание в горния слой на надбъбречните жлези. В тези случаи се наблюдава забавяне на интелектуалното развитие на фона на едно по-ранно телесно съз­ ряване. При момичетата андрогениталният синдром довежда до вирилизация (мъжки облик) и значително окосмяване (хирзутизъм). Полови аномалии. Тук се включва преждевременното по­ лово узряване (пубертетас прекокс), както и забавеното полово узряване. Различават се идеопатичен, енцефалитен травматичен и неопластичен ранен пубертет. Ранният пубертет у малките де­ ца, особено към 4-5-годишна възраст, се характеризира с ранно вкостяване на скелета, поради което те остават с нисък ръст, тех­ ните първични полови белези се развиват бързо. При момичета­ та ранният пубертет започва към 7-8-годишна възраст с окосмя-

201

ване, менструация и ранен интерес към другия пол. При момче­ тата ранният пубертет започва на 9-10-годишна възраст с мута­ ция на гласа, ерекции и полюции. При половото недоразвитие се установява общ инфантилизъм с лека интеректуална недостатъчност. Аклинични форми на задръжки в темпа на умственото раз­ витие. Това са деца с нарушена успеваемост в училище. В тази група спадат преди всичко деца с педагогическа изостаналост или педагогическа занемареност. Причините са липса на грижи за правилно възпитание и обучение. Наблюдават се не само сред примитивните в интелектуално отношение семейства, но и при високо културни семйства, поради тяхната претрупаност с раз­ лични ангажименти. Тези деца не са получили необходимата учи­ лищна подготовка, поради което показват лоша успеваемост и поведение, въпреки добрия си интелект. При правилния подход те се развиват добре и настигат своите другарчета. „Социална олигофрения“. Представлява разновидност на пе­ дагогическата занемареност. Среща се сред малцинствата от ци­ ганско и турско население. Дължи се обикновено на относителна социална и културна изостаналост и на някои техни общи характерови черти, както и на недоброто разбиране на българския език. 4.7. Лечение и профилактика на олигофренията. Лечението при олигофренно болните трябва да бъде строго индивидуализирано, в съответствие с нуждите на конкретното де­ те. То бива специфично, патогенетично и симптоматично. Специфичната терапия е неефикасна в повечето случаи и се заключава в даване на медикаменти, които да активират психич­ ната дейност, да компенсират психичната недостатъчност, да под­ силят интелектуално-мнестичната сфера. Така например при оли­ гофрените с ендокринна генеза трябва да се проведе хормонал­ на терапия, при случаите със смутена ликворна динамика е ра­ зумно да се провежда дехидратационна терапия, при олигофрениите с цикатрикси и други патологични промени на мозъкаантиконвулсивна терапия и т. н. Патогенетичната терапия има за цел да повиши общия био­ логичен тонус на олигофренно болните, като се дават тонизира­ щи медикаменти, липоиди, например церебрин, липоцеребрин, пирамем и витаминна терапия от групата В и от групата А, Е и

202

С. От стимулиращите мозъка медикаменти уместно е да се при­ лага глутаминова киселина в таблетки или захарен сироп! Симптоматичното лечение включва предписването на ле­ карства, които целят коригирането на различни отклонения в по­ ведението, както и повлияване на пароксизмалните състояния. При еретичните олигофрени особено често се дава тиоридазин и нойлептил. Предписват се още дизепини, фенобарбитал и карбамазепин при олигофренно болните с епилептични припадъци. При торпидните олигофрени се дават различни психостимуланти и ноотропа. Лечебната физкултура представлява един тристранен про­ цес, включващ лечебно-възпитателен, лечебно-профилактичен и строго лечебен процес. Групите по лечебна физкултура могат да се сформират по показатели: група с парези, група с нарушения на моториката, група с нарушения на гръбначния стълб и край­ ниците. Планът за лечебна физкултура се съставя от лекар, мето­ дист по лечебна физкултура и педагог. Трудотерапията трябва да цели социалната рехабилитация и адаптация на олигофренно болните деца. Трудово-професионалното обучение на дебилните деца тряб­ ва да става колкото е възможно по-рано. Тези деца добре усвоя­ ват някои заняати като дърводелство, шивачество, обущарство, строителство и се включват успешно в трудовия живот на обще­ ството. Профилактиката на олигофренията се заключава преди всич­ ко в грижите за подрастващите чрез изпълнение на мероприя­ тията на женската и детската консултации, хигиената на бремен­ ността, правилното водене на раждането и борбата с вътреутробната и вътреродова патология.

ЛИЧНОСТОВИ РАЗСТРОЙСТВА (ПСИХОПАТИИ) Личностовите разстройства (психопатиите) представляват една дисхармония, засягаща предимно емоционално-волевата сфе­ ра, без да страда интелекта. Те се изразяват в неуравновесеност на емоционално-волените реакции. Психопатиите възникват въз

203

основа на вродена или рано придобита непълноценност на вис­ шата нервна дейност и се оформя под влиянието на външните фактори. Психопатията структура на личността й пречи да се осъ­ ществява професионално пълноценно и социално да се адаптира. Именно от невъзможността за социална адаптация произлиза кри­ латата фраза на К. Шнайдер, според която психопатни личности са онези, които вследствие на своето отклонение от нормата са­ ми страдат или обществото страда от тях. Въвеждането на тер­ мина психопатия се свързва с името на Ж. Кох, който в 1891 г. дава това определение. Водеща роля в етиологията на личностовите разстрйства за­ емат конституционално-генетичните фактори. Важно етиологично значение се отдава и на екзогенно-органичните увреждания на главния мозък, което се е получило в пренаталния, перинаталния и постнаталния период, вследствие на инфекции, интоксикации и травми. Тези форми на личностови разстройства биват означава­ ни като органични психопатии. Органичните психопатии се раз­ личават от т. нар. характеропатии на Шипковенски, получени в по-късната възраст. Някои автори подчертават етиологичната ро­ ля на неблагоприятните социалнопсихологични въздействия. Ма­ кар че за да се прояви едно личностово разстройство под влия­ нието на неблагоприятните социалнопсихологични фактори, е не­ обходимо да има ендогенен или органично подготвен терен. Не съществува общоприета класификация на личностовите разстройства. Трудността идва от многообразието на клинични­ те характеристики, с честите съчетания и взаимно проникване на симптомите и синдромите, с липсата на ясна граница между от­ делните типове. Предложени са множество класификации и тех­ ният брой продължава да нараства. Според Е. Шаранков едва ли не всеки, който се занимава по-задълбочено с въпросите на лич­ ностовите разстройства, е дал своя класификация. Принципите, лежащи в основата на отделните класификации, са клинични, психопатологични, психологични, психодинамични, социални и др. Според 10-ата Ревизия на Международната класификация на болестите, личностовите разстройства (психопатиите) се под­ разделят На параноидно, шизоидно, дисоциално, емоционално-не­ стабилно, хистирионно, ананкасно (обсесивно-комулсивно), тре­ вожно, зависимо, други и неуточнени личностови разстройства.

204

Параноидно личностово разстройство. Личностово разст­ ройство, което се характеризира с: 1. прекомерна сензитивност към преживяване на неудачи и неуспехи; 2. злопаметност по от­ ношение на нанесени обиди и оскърбления, склонност към отмъстителност; 3. мнителност и постоянна склонност към изопа­ чено възприемане на околните, като например техни неутрални и дори приятелски действия, превратно се тълкуват като враж­ дебни или оскърбителни; 4. борбено и непреклонно чувство за собствена правота, несъобразено с реалната ситуация; 5. склон­ ност към патологична ревност; 5. склонност за преживяване на изключителна собствена значимост, изразяваща се в трайни себеотносни нагласи; 7. свръхангажираност с неосноватени „конс­ пиративни“ обяснения на събитията от непосредственото обкръ­ жение или в света. Шизоидно личностово разстройство. Разстройство на лич­ ността, което отговаря на следното описание: 1. неспособност за изпитване на удоволствие (анхедония); 2. емоционална хладност, отчужденост или афективна изравненост, неспособност за изра­ зяване на топлота и нежни чувства към другите, както и на гняв; 3. почти безразлично отношение както към похвали, така и към киртика; 4. слаб интерес към установяване на сексуални контак­ ти с друго лице (да се съобразява възрастта); 5. явно предпочита­ ние към фантазиране, самостоятелни дейности и самонаблюдение; 6. липса на близки, изпълнени с взаимно доверие приятел­ ски отношения; 7. изразени трудности в усвояването и спазване­ то на общоприети социални норми, водещи до ексцентричност в поведението. Диссоциално личностово разстройство. Личностово разст­ ройство, което става обект на внимание преди всичко поради го­ лямото несъответствие между поведението на лицето и същест­ вуващите социални норми и което се характеризира с: 1. грубо безразличие към чувствата на другите; 2. изразена и постоянна безотговорност и игнориране на социалните норми, правила и за­ дължения; 3. невъзможност за поддържане на трайни взаимоот­ ношения; 4. крайно ниска поносимост на фрустрация и нисък праг на отключване на агресивни реакции, вкл. и физическо насилие; 5. неспособност за изживяване на вина и за извличане на поука от миналия опит, особено от наложени наказания; 6. изразена склон-

205

ност да се обвиняват другите или да се измислят правдоподобни обяснения за проявите, довели лицето до конфликт с обществото. Емоционално нестабилна личност. Личностово разстрой­ ство, при което е налице изразена тенденция да се действа импулсивно, без оглед на последствията, в съчетание с неуйстойчиво и капризно настроение. Способността да се предвижда и планира е минимална, а изблици на интензивен гняв често могат да доведат до насилие или „поведенчески избухвания“; последните се прово­ кират лесно, когато импулсивните действия се критикуват или отхвърлят от другите. Разграничават се два варианта на това лич­ ностово разстройство, като и двата споделят общата черта на импулсивност и липса на самоконтрол. Емоционално нестабилна личност - импулсивен тип. Доминиращите харакктеристики са емоционална нестабил­ ност и липса на контрол над влеченията. Чести са изблиците на насилие или заплашително поведение, особено когато е налице критика от страна на другите. Емоционално нестабилна личност - граничен тип. Налице са много от характеристиките на емоционалната не­ стабилност. Като добавка представата на лицето за себе си, за собствените цели и вътрешните предпочитания (включително сек­ суални), са често неясни или нарушени. Съществува предразпо­ ложение към въвличане в интензивни и нестабилни взаимоотно­ шения, което може да доведе до повтарящи се емоционални кри­ зи и да бъде свързано с поредица от суицидни заплахи ил и дейст­ вия на себеувреждане (макар че същите могат да се проявяват и без визими поводи). Хистирионно (хистирично) личностово разстройство. Раз­ стройство на личността, което се характеризира с: 1. драматизиране на собствените преживявания, театралност, преувеличено изразяване на чувства; 2. внушаемост, лесно повлияване от окол­ ните; 3. повърхностна и лабилна емоционалност; 4. егоцентризъм, склонност към себеугаждане и незачитане на другите; 5. по­ стоянен стремеж към признание и внимание, лесна обидчивост; 6. жажда за изпитване на вълнение и дейности, при които лицето е в центъра на вниманието; 7. постоянно манипулативно поведе­ ние с оглед удовлетворяване на собствените нужди. Ананкастно (обсесивно-компулсивно) личностово разст­ ройство.

206

Разстройство на личността, което се характеризира с: 1. не­ решителност, склонност към съмнения и прекомерна предпазли­ вост, отразяващи дълбока вътрешна несигурност; 2. перфекционизъм, потребност от постоянно проверяване и отделяне на нео­ правдано голямо внимание на подробностите, независимо от важ­ ността на извършваната задача и в степен, която пречи да се об­ хване ситуацията в нейната цялост; 3. прекомерна съвестност, скрупульозност и повече от необходимото посвещаване на труд, за сметка на удоволствията и на междуличностните контакти; 4. педантизъм и конвенционалност, ограничена възможност за из­ разяване на топли чувства; 5. ригидност и упорство, с настояване заобикалящите да се подчиняват на неговите навици; 6. нахлува­ не на настойчиви и нежелани мисли или импулси, които не до­ стигат до тежестта на обсесивно-компулсивното разстройство; 7. необходимост да планира всички дейности далеч напред и по не­ отменим начин. Тревожна (избягваща контакти) личност. Разстройство на личността, което се характеризира с: 1. постоянни, завладяващи личността чувства на напрежение и опасения; 2. хабитуална стес­ нителност и чувства за несигурност и малоценност; 3. непрекъс­ нат копнеж да бъде харесван и приеман; 4. свръхчувствителност към отхвърляне и критика; 5. отказ да установи взаимоотноше­ ния, докато не получи твърди гаранции за безрезервно риемане; близки взаимоотношения с много ограничен кръг от хора; 6. склонност да преувеличава потенциалните опасности и рискове в ежедневието до такава степен, че да отбягва някои дейности, без да достига до фобийно отбягване; 7. ограничен начин на живот поради нуждата от чувство за сигурност и безопасност. Зависима личност. Разстройство на личността, при което лицето се характеризира с: 1. подтикване или позволяване на дру­ гите да поемат отговорността за съществени страни от живота му; 2. подчиняване на собствените нужди на нуждите на другите, от които е зависим и прекомерна отстъпчивост пред техните же­ лания; 3. нежелание да отправи дори основателни искания към хората, от които е зависим; 4. възприема себе си като безпомо­ щен, некомпетентен и неиздържлив; 5. прекадена ангажираност със страха да не бъде изоставен и непрестанна нужда да бъде уве­ ряван в противното; чувства се много дискомфортно, когато е сам; 6. чувство на опустошение и безпомощност, когато се пре-

207

късне значима връзка; 7. тенденция да реагира на беди, като прех­ върля отговорността на другите. Друг специфични личностови разстройства. Разстройства на личността, които не съответстват на нито една от посочените рубрики. Включва нарцистична, ексцентрична, неудържима, незряла, пасивно-агресивна и психоневротична личност (личностово раз­ стройство). Неуточнени личностови разстройства. Включва: невроза на характера; патологична личност. Диагнозата на личностовите разстройства се основава на про­ учване на анамнезата и характера на клиничната картина. Психопатната личност е със своя история още от детството, тя има точно определен тип на реагиране, който се проявява навсякъде, където живее, учи и рабти индивидът. Диференциалната диагноза на личностовите разстройства се провежда на първо място с психопатноподобните състояния, срещани при други заболявания. Съществено значение се отдава на относителната стабилност на клиничната картина при лично­ стовите разстройства. Значителни диференциално-диагностични затруднения може да предизвика личностовото разстройство с шизофренията, протичаща с психопатоноподобна симптоматика. При тези случаи е необходимо да се отчетат странните, психоло­ гично неразбираемите и необясними постъпки. Параноидните личностови разстройства трябва да се различават от различните форми на параноята, при която са характерни налудните, а несвръхценните идеи. По-лесно е разграничаването на хипертимните и дистимни психопати от маниакалната и депресивната фаза на циклофренията. Наличието на фазовост и специфичната динамика на циклофренията са обикновено достатъчни за разграничаването им. Психопатноподобните синдроми може да се срещнат при трав­ матичните увреждания на мозъка. Диференциалната диагноза се налага най-вече тогава, когато органичните увреждания на мозъ­ ка са получени в детската възраст. Тя се основава винаги на съ­ ществуващата органична симптоматика, наред с психопатоподобните синдроми. Личностовите разстройства трябва да бъдат раз­ граничени и от психогенните психози. В помощ тук идва изразе­ ната динамика и характер на клиничната картина при психоген-

208

ната психоза. Разграничаването на личностовите разстройства от неврозите е свързано с известна парциалност на невротичните . разстройствата също така и подчертаното чувство за наличие на болест. Значително трудно е отграничаването на личностовите разстройства от т. нар. акцентирани личности. Понятието акцен­ тирана личност е въведено от К. Леонхард (1968) и представлява крайни варианти на нормата, при които отделни черти на харак­ тера се отклоняват от общоприетите норми, но не излизат извън рамките на физиологичните граници. При акцентираните лично­ сти има тенденция към преход в патологични състояния. Лечението на личностовите разстройства включва различ­ ни форми на психотерапия и социотерапия. Цели се по-добра адап­ тация на болния към семейната, трудовата и социалната среда. Трудоспособността при личностовите разстройства е запа­ зена. Много съществено за личностовите разстройства и за тях­ ната трудоспособност е да бъдат предложени условия на труд, кои­ то да отговарят на техните характерови особености.

ЛИЧНОСТОВИ РАЗСТРОЙСТВА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Учението за личностовите разстройства в детската възраст показва някои специфични особености. Преди всичко възниква въпросът доколко съществуват основания да се говори за личностови разстройства в детството, когато изграждането на личността още не е завършило. Някои автори приемат, че най-целесъобраз­ но е да се говори сдържано за личностови разстройства в детска­ та възраст. Други автори смятат, че през детската възраст изпък­ ва твърде ясно тясната връзка между личностовите разстройства и неврозата. Г Е. Сухарева говори за „психопатизация на личност­ та“, която настъпва при повтарящи се или по-затегнати невро­ тични разстройства. Наблюденията на М. Гълъбова върху деца с невротични разстройства също показва, че в по-късна възраст се наблюдават редица поведенчески особености, които биха могли да бъдат определени като личностови разстройства. Наблюденията върху развитието и изграждането на личностовото разстройство през детството позволяват създаването на

209

по-обоснована система от профилактични мерки и терапевтични въздействия. Съобразена с особеностите на детското поведение и харак­ терните за този период влияния, е създадената класификация на личностовите разстройства от Г. Е. Сухарева. Психичен инфантилизъм. Представлява психични отклоне­ ния, проявяващи се в несъответна за. възрастта дейност. Поведе­ нието на децата се ръководи единствено от удоволствения прин­ цип. Причините, които довеждат до това личностово разстройст­ во, най-често са органична микроувреда на централната нервна система. Не рядко у тези деца се наблюдават невропатни черти. Неустойчиви личностови разстройства. Децата се ръково­ дят главно от афективните си пориви и стремежа към удоволст­ вия. Недисциплинирани, без достатъчно чувство за дълг и отго­ ворност, те трудно се адаптират в социалната среда. Неспособни са да се включат в организирана игрова дейност поради неуспе­ хите си в училище и неспособността да преодоляват затруднения­ та, те не рядко реагират с различцни психогенни реакции, като бягство от дома или училище, или пък имат антисоциални про­ яви. Хистерични личностови разстройства. Налице е стремеж децата да бъдат център на внимание и признание. Имат неустой­ чиво настроение, повишена внушаемост. Поведението е показно, театрално. При незадоволяване на някакво желание изпадат в хистерична афективна криза или в агресия. Склонни са към лъжи и обичат да се самоизтъкват. Обичат да привличат вниманието. Нес­ пособни са за по-продължително напрежение в обичайната им работа. Псевдологофантастни личностови разстройства. Клинич­ ната картина на тези деца се владее от прекомерно богатото въ­ ображение. Според П. Б. Ганушкин те лъжат художествено, май­ сторски, сами се увличат в своите лъжи и почти забравят, че това е лъжа. Обикновено лъжите имат за цел да се самоизтъкне дете­ то, да се самоутвърди, да се покаже като герой. Това са емоионално живи деа, необикновено егоцентрични и търсещи призна­ ние. Понякога в патологичмните фантазии може да се открие осъ­ ществяване на неизпълнени желания. Хипертимни личностови разстройства. Това са добродуш­ ни деца, характерни със своята непостоянност, незадълбоченост

210

и неточност в дейността и поведението си. Активни, намесващи се във всичко, което води до конфликти. В училище са отвлекаеми, небрежни, не довършват започнатото докрай. Бързо изоста­ вят една дейност и я заместват с друга. Бързо се приспособяват към нова обстановка и непознати хора. Настроението им е ла­ билно, те са раздразнителни и избухливи, но без злоба и агресия. Обикновено настроението им е повишено. В пубертетната въз­ раст отказват да се подчиняват на какъвто и да било авторитет, стават още по-самонадеяни и конфликтни. Психастенни личностови разстройства. В детската възраст психастенията се изразява предимно с извънредна чувствителност, плахост и страхливост. В училищтната възраст се характеризира с нерешителност и вътрешна напрегнатост. Неуверени в себе си и с чувството за малоценност, интелектът им е добър, но поради несигурността в познанията си, обикновено не са активни и не се изявяват по време на класните упражнения. Страхуват се да взе­ мат самостоятелно решение и отговорност, мразят промените, педантично проверяват многократно всяка завършена работа. Трудно и лошо се приспособяват в нова обстановка. Стеснител­ ни, понякога стават раздразнителни и избухливи. Твърде често са упорити. Реагират с натраплива невроза при различни жизне­ ни неблагополучия. Тревожни личностови разстройства. У малките деца тре­ вожността се появява със страхове от тъмно, от животни, от оста­ вяне детето само, страхове от чужди хора и др. У по-големите деца страховете са свързани с наказания и неуспехи, болести или пък във връзка с близките. Параноидни или кверулантни личностови разстройства. То­ зи вид личностови разстройства не се наблюдава у децата до пу­ бертетната възраст. Образуването на трайни свръхценни идеи и тяхната систематизация не са свойствени за лабилната детска пси­ хика. Аутистични (патологично затворени) лиечностови разст­ ройства. Децата са необщителни, затворени, нямат обикновения за детето стремеж към съвместни игри с другите деца. Липса на детската непосредственост и жизнерадост. Понякога са резоньори. Адаптирането им към останалите деца е трудно. Егоцентрични, упорити, схематични, педантични и негъвкави, с подчертано изразена емоционална студенина, сдържани в поривите на емо-

211

циите си. Децата с аутистични разстройство в смисъла на личностово разстройство от този вид, за пръв път са били описани от Аспергер, който всъщност очертава добрата прогноза на аутистичното личностово разстройство от ранния детски аутизъм.

ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА В НАПРЕДНАЛАТА И СТАРЧЕСКАТА ВЪЗРАСТ Проблемът за психичните разстройства в напредналата и старческата възраст е свързан преди всичко с увеличаване на аб­ солютния брой на тези хора. В тази връзка се обособи отделен раздел от психиатрията, който се нарече геронтопсихиатрия (пси­ хиатрия на напредналата възраст) и изучава предимно особено­ стите на психичните растройства и свързаните с тях психологич­ ни, социални и икономически въпроси. Един от първите въпроси, който възниква, е периодизацията на възрастовите преходи. За клиничната психиатрия възраст­ та от 45 до 65 е предстарческа (инволутивна) и над 65 години старческа, докато в класификацията на Световната здравна орга­ низация (СЗА) са уточнени следните възрастови периоди: 1. Зряла възраст от 45 до 59 години; 2. Възраст на стареене (предстарческа) от 60 до 74 години; 3. Старческа възраст (сениум) от 75 до 90 години; 4. Дълголетие от 90 години нагоре. Бързото нарастване на числеността на човешката попула­ ция води до нарастването на абсолютния борй на населението над 60-годишна възраст. Това увеличение е пряко следствие на повишената средна продължителност на живота. Трябва да се под­ чертае, че средната продължителност на живота при жените е с 5 до 7 жодини по-голяма от тази на мъжа. факторите, които до­ принасят за тези промени, са пълноценното хранене, хигиенич­ ните жилища, ограничаването на острите заразни заболявания, подобрените медицински грижи, намалената детска смъртност идр. Увеличаването на относителния брой на възрастните хора се отразява и върху болестността. Старите хора боледуват пре-

212

димно от хронични дегенеративни заболявания, като атероскле­ роза, хипертонична болест, белодробен емфизем, бронхити, ту­ мори и др. Естеството на тези заболявания води до различно из­ разена инвалидност, която се определя като неограничена, огра­ ничена в дома, седящо и лежащо положение. Съществен момент в социалния статус на старите хора е се­ мейното положение. Семейството на старите хора често се про­ меня поради смъртта на брачния партньор. Овдовелите мъже почесто встъпват в нов брак за разлика от жените. Това вероятно се дължи на по-добрата подготвеност на жените за самостоятелен живот и липсващите умения за домакински труд у мъжете. Преобладаващата част от хората над 60 години са пенсионе­ ри. От този факт произтичат множество проблеми, свързани със запълване и осмисляне на свободното време със социално значи­ ми занимания. Изключването от професионален труд при пенсионирване намалява материалната осигуреност, води до принудително огра­ ничаване, прекъсване на обществено-професионалните връзки, което допринася за социалната изолация и намален престиж на старите хора. В патриархалните селски семейства старите хора имат висок престиж, благодарение на жизнения си опит, но с ин­ дустриализацията патриархалното семейство бе изместено от яд­ реното семейство, обединяващо само родители и деца. Всъщност биологичните, психологичните и социалните ха­ рактеристики на старите хора имат редица особености, които про­ менят неблагоприятно тяхното положение. Те са: 1. Високата болестност, довеждаща до инвалидност; 2. Прекъсване на професионалния труд; 3. Намаляване на материалната осигуреност; 4. Загубата на брачния партньор поради смърт; 5. Социална изолация и намален престиж. С напредване на възрастта нараства и честотата на психич­ ните заболявания. Поради невъзможност всички болни да бъдат настанени в психиатрични болници, е създадена мрежа от специ­ ализирани домове за продължителен престой. Най-голям е броят на болните от сенилна деменция и мозъчна атеросклероза. Освен това в почти всички заведения в системата на социални грижи са включени и геронтопсихиатричното обслужване на населението.

213

Психични промени, съпътстващи стареенето. Психичните промени, съпътстващи стареенето, са разнообразни и засягат всики области от психичната дейност. Психомоториката. Двигателните реакции са забавени. На­ лице е бедност на жестовете, намаляване на пластичността на движенията с увеличаване на мускулната ригидност. Мимиката е масковидна с увеличена мастна секреция. Походката е неловка, ридвижването става с малки крачки. Възможни са и нарушения в равновесието - залитане. Речта е тиха, приглушена, недостатъч­ на, модулирана с елементи на дизартрия. Има забавяне на съдружните движения при ходене. Координацията също може да бъ­ де нарушена, като особено страда изпълнението на фините дви­ жения. Често се появява тремор на ръцете, главата и брадичката. Възприятно-представна сфера. В резултат на застаряването се засягат остротата на зрението, влошава се окомодацията, зрително-кинестетичната координация, понижение на праговата величина на високочестотния звук, понижение вкусовата чувст­ вителност, понижение остротата на обонянието, отслабване на повърхностната чувствителност и др. Всичко това с напредване на възрастта води до намаляване на постъпващта сетивна инфор­ мация, която ограничава връзките на личността с околния свят. Това влияе отрицателно върху самочувствието на стария човек, макар да влизат в действие компенсаторни механизми или пък някои функции да се коригират изкуствено с очила и слухови апа­ рати. Памет и интелект. Промените в паметта са толкова ярки и забележими, че се считат като първи признак за настъпването на старостта. Със стареенето възможностите за фиксация се зася­ гат повече, отколкото ретенцията. Старите хора запаметяват потрудно зрителната информация, отколкото слуховата. Затрудне­ нията се засилват когато се налага извършването едновременно на две и повече паметови операции. За сметка на това старият човек може по-дълбоко и лесно да свърже новото със старото. Натрупаният опит и запасът от знания улесняват възможността за взаимодействие между старите навици и усвояването на опит. Промените в паметовите възможности са свързани с пара­ лелните прогресивни отслабвания на фиксационната и репродук­ ционната памет по закона на Рибо. Според този закон най-късно придобитите знания в живота се разрушават първи за разлика от

214

ранно придобитите знания и опит, които се съхраняват значител­ но по-дълго време. Нарушенията на паметта се съпровождат обик­ новено с конфабулации. Най-висока степен на познавателната ейност при човека са мисленето и интелекта. С напредването на възрастта е налице тенденция на упадък на мисловния процес. Мисленето на стари­ те хора е предимно асоциативно отколкото аналитично. Те са склонни да търсят отговора на задачите сред личния запас от го­ тови решения и рядко прибягват до търсене на нови пътища. Всъщност налице е схематичност и ригидност на мисловния про­ цес. Старият човек не използва други алтернативи, или отклоня­ ващи се от традицията пътища на мисленето. Успоредно с промените в мисленето върви и упадъкът на интелекта. Упадъкът е индивидуален, но според В. А. Греков мо­ же да бъде обобщен в следните разновидности: 1. Във възрастта между 75 и 90 години страда механичното запомняне. 2. Във възрастта между 6Ch75 години се запазва смисловият компонент на логичната памет. 3. Конкретно-образната памет отслабва повече отколкото логичната. 4. Трайността на паметта във възрастта между 70-89 години е свързана с логичните връзки. 5. Текущото поведение при лица над 70 години, притежава­ щи сравнително добра памет, е значително отслабено по отноше­ ние на неговата фиксация. 6. Над 90 години паметта за всички видове става нетрайна и всичко ново се възприема трудно. 7. Деформацията на конкретно-образната памет не се влияе от организиращото действие на речта. 8. При решаване на въпроса за трудоспособността на лица по-стари от 70 години, трябва на първо място да се отчита запазеността на смисловия компонент, на логичната памет и органи­ зиращото влияние на речта. Творческа продуктивност. Най-голям брой научни откри­ тия са правени от учени на възраст между 30-40 години. Ако това се счита за средна граница, по-надолу от нея е разположена кри­ вата на математиците, физиците и химиците, които се изявяват в

215

творчеството си по-рано, малко по-горе е разположена кривата на медиците, и още по-горе - за философите. Музикалното творчество може да продължава през целия живот, но е установено, че най-добрите творби са създадени във възрастта между 30-40 години. Художниците могат да творят успешно през целия си жи­ вот, макар да е установено, че най-добрите творби се създават между 32-37 години. . Литературната продуктивност може да продължи дълго, до­ ри в най-късната възраст. Възрастови промени на личностовите черти. Характерът на старите хора се изменя. Могат да се появят черти на мърморе­ не, свадливост, несговорчивост в семейството, склонност към дребнави забележки, необоснована придирчивост, конфликтност и др. Наблюдава се също така емоционална лабилност, отслаб­ ване на собствения контрол върху проявите на раздръзнителност. В настроението започват да надделяват чертите на потайност, навъсеност и склонност към тъжни мисли. Не са рядко явление чер­ тите на мнителност, лесна обидчивост, язвимост и неувереност в собствените сили. Често са налице оплаквания от липса на апе­ тит, усещане на умора и нежелание за каквато и да е дейност. Всичко това води до промяна на социалния статус на стария чо­ век. Отслабването на контактите с външния свят е една от найтежките метаморфози на старческата социализация. Изживяванията на стария човек са разнообразни, но найчесто са свързани с недостатъчно внимание от страна на околни­ те, чувството за самотност, ненужност и др. Това предизвиква своеобразна реакция, изразяваща се в склонност към заяждане и търсене на враждебност от страна на другите, дори и когато така­ ва няма. Всичко това има своите биологични, психологични и со­ циални корени. Заедно с тези явления у стария човек се развиват компенсаторни механизми, стремеж за приспособяване към из­ менените условия на съществуване. Това може да доведе до изо­ стряне на предшестващите характерови черти, които вече се вграждат в общата структура на „старческия характер“. Едно от състоянията, които обикновено характеризират ста­ ростта, е тревожността. Тя може да се прояви най-чесТо у склон­ ни към тревожни реакции до тогава личности, но може да се до­

216

лови и у хора, които дотогава не са показвали такива черти. Тре­ вожната личност предпочита сигурността пред бързината. Несигурността създава поведение на предпазливост. Тази характерна черта на възрастово променения характер е тясно свързана с ригидността. Предпазливостта се изявява главно в за­ бавянето на вземане на решения, свързани с необходимостта да се претеглят продължително и задълбочено мотивите и контрамотивите, да се получи по-пълна информация и да се осигури на­ деждно изпълнение и евентуален успех. Стесняването на социалния кръг и затварянето води до ог­ раничаването на възрастния човек на неговите контакти с широк кръг от хора и затварянето му във възможно по-малък кръг от интереси и насоки. Тези промени пораждат известна склонност възрастните хора да се занимават предимно с домакинство и с други неща, които им дават възможност за пълна самостоятел­ ност, както и обема на извършената дейност да зависи минимал­ но от другите. Една от характерните особености на емоционалния живот е насочването му към депресивност. В старостта са по-чести опи­ тите за самоубийство, както и успешно завършилите опити, т. е. реализираните самоубийства. В общи линии се счита, че старостта е състояние, към което човек трябва да се приспособи, да намери начин да се адаптира в това състояние и със своите потребности към изискванията на обществото така, че да се получи максимална хармония на нуж­ дите на отделния индивид изискванията на обществото или с дру­ ги думи казано това означава да се научи човек да остарява добре и да получи в тази възраст удовлетворение от живота. Етиологични и патогенетични фактори при психичните раз­ стройства в напреднала и старческа възраст. Психичните разст­ ройства в напреднала и старческа възраст се свързват с органично-деструктивни причини, общото соматично здраве, социално­ то обкръжение и включването на някои психогенни фактори от порядъка на семейните и междуличностовите отношения. В тази връзка в гериатрията се говори за многофакторна етиология на психичните нарушения. Ролята на генетичните фактори е твърде съществена при сенилно-атрофичните и съдови психични заболявания. Според ня-

217

кои автори заболяването от сенилна деменция се обуславя от монохибриден, автозомен доминиращ ген. Соматичното здраве определено влияе върху психиката на човека. Процесът на стареене създава условия за появата на ре­ дица заболявания, които от своя страна влият върху стареенето, превръщайки го от естествено в патологично. Влошеното сома­ тично здраве след 70-75 години става закономерен спътник на старостта. Най-чести при стария човек са заболяванията на сър­ дечно-съдовата, дихателната, нервната система и двигателния апа­ рат. Към най-тясно свързаните със стареенето заболявания тряб­ ва да бъдат причислени съдовите увреждания на мозъка, сърцето и крайниците. Характерно за възрастния човек е полиморбидността. Ком­ бинацията от няколко заболявания може да бъде случайно или закономерно явление. Например комбинацията инсулт, неоплаз­ ма, артроза или комбинацията захарен диабет, миокарден ин­ фаркт, диабетична ретинопатия и др. Най-често соматичните заболявания предизвикват симптомни психози с брадипсихия, промени в яснотата на съзнанието, обърканост и др. При повечето хронични заболявания на стария човек връзката между соматичните и психичните увреждания не е пряк. Тя се проявява най-често по пътя на психогенните реак­ ции, както и по пътя на намалените възможности за самообслуж­ ване, самостоятелен живот, отслабен социален престиж и нама­ лена външна комуникация. Двигателната активност определено влияе върху психично­ то здраве на възрастния човек и има своя биологична, психоло­ гична и социална страна, физическото обездвижване, свързано с малките енергетични разходи, доброто хранене и увеличеното ин­ формационно и общопсихично натоварване, в голяма степен са причина за атрофията на скелетната мускулатура и други атрофични промени в редица органи и системи на човешкото тяло. физическият и психическият инактивитет, заедно със со­ циалната изолация, се сочат като възможен ускоряващ фактор за клиничното разгръщане на старческото слабоумие, асоциалната изолация - за депресивните и невротичните състояния в старостта. Психогенните фактори имат водещо значение за отключването на неврозите и психогенните психози при възрастните хора. Редица психотравми могат да се нарекат специфични за старост-

218

та, защото в тази възраст са най-чести и най-трудно преодолими, като пенсионирането, намаляването на доходите, обществения престиж, безцелен начин на живот, овдовяването, загуба на близ­ ки, стесняване на социалния кръг, раздялата или отдалечаването на децата, конфликтите в семействата и др. Към психогенните фактори се отнася и отношението на дру­ гите към стария човек, който в повечето случаи се чувства подце­ нен и отхвърлен от обществото и от по-младите. Всъщност най-честите психотравмени ситуации при възра­ стните хора са овдовяването, загубата на деца, отделянето на де­ цата и внуците, несъгласията между младите и старите в семей­ ството, недостатъчните грижи, помощ, уважение и внимание от страна на децата, самотността, влошеното здраве и свързаните с това опасения за бъдещето, намалените възможности за трудова дейност, грижата за материалната осигуреност, мисълта за ста­ ростта в цялост и за смъртта. Психологичните особености на възрастния човек са от го­ лямо значение за психичните заболявания в старческата възраст. Предболестната личност при късно започващите депресии се ха­ рактеризира с подчертана предпазливост, тревожност, неувере­ ност в себе си, сериозност, прекалена принципност, стигаща до педантизъм, пестеливост, свърхценностно отношение към идеа­ лите на личността, недостатъчна гъвкавост и ригидност. Всъщ­ ност това е характеристиката на интровертираната личност или на ригидно-тревожно-мнителната личност. Към параноидни заболявания в напреднала възраст са пред­ разположени лица, склонни към защитни реакции и употреба на „висока енергия“ за атакуване. Късната парафрения настъпваща в напредналата възраст се среща при личности от параноиден или шизоиден тип, с черти на сензитивност, ревност, подозрителност, свадливост, арогантност, експлозивност, емоционална хладност, религиозна склонност, сти­ гаща до включване в различни религиозни секти. Всъщност абнорбната предболестност някои автори свързват с ниската раж­ даемост в брака, късната женитба, необичайния характер, соци­ алната изолираност и трудностите в сексуалното Приспособяване. Абнорбните личности с натрапливо-агресивни и ригидни чер­ ти са по-податливи в старостта към деменция. Социалните фак­ тори, социалната свързаност и семейната свързаност оказват съ­

219

ществено значение за психичните разстройства в напредналата възраст. Старите хора са по-добре интегрирани в многочленното патриархално семейство, съставено от няколко поколения. В то­ зи тип семейства, изчезнал вече в нашето село, старият човек е имал неоспорим авторитет, ръководно участие в общия семеен и трудов живот и жив контакт с цялото семейство. Индустриализа­ цията и урбанизацията изхвърлят стария човек в периферията на обществения живот. Неудовлетвореността от променената соци­ ална и трудова роля или от семейните отношения могат да при­ добият психотравмена стойност за дълъг период от време и да породят у стария човек преживявания на отхвърляне и ненуж­ ност, подтиснатост, безперспективност и да доведат до отслабва­ не на психичната резистентност. Семейната свързаност е също важно условие за психичното равновесие в старостта. Смъртта на брачния партньор има мно­ гостранни последици, като се почне от икономическите затруд­ нения, които тя поражда за останалия партньор и се свърши с чувството за самотност и ненужност. Социалната свързаност в смисъл на количествена оценка на контактите или на изпълняващите социални роли, дезангажирането, както и самотността, са причини или съобуславящ фактор за психичните заболявания при старите хора. Психичните разстройства в напреднала и старческа възраст могат да носят психотичен и непсихотичен характер. В класиче­ ската психиатрия психичните разстройства се делят на две основ­ ни групи: 1. Психични разстройства в пресенилната (инволутивна) въз­ раст. 2. Психични разстройства в старческата (сенилна) възраст.

220

ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА В ПРЕСЕНИЛНАТА ВЪЗРАСТ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ с ъ д о в и ЗАБОЛЯВАЛИЯ НА ГЛАВНИЯ МОЗЪК Съдовите заболявания, увреждащи централната нервна си­ стема и водещи до психични разстройства най-често са хиперто­ ничната болест и мозъчната атеросклероза. Психични разстройства при хипертонична болест. В ран­ ните стадии на хипертоничната болест се развиват неврозоподобни, психопатоподобни прояви. От неврозоподобните картини с най-голяма честота се оказват оплакванията от главоболия, све­ товъртеж, повишена уморяемост, раздразнителност, необяснима тревожност, отслабване на паметта и др. В други случаи се разви­ ват фобиоподобни състояния с подчертана хипохондрия и тре­ вожно изживяване на опасенията за собственото здраве и живот. Психопатоподобната картина се изразява в заостряне на преморбидните черти на характера или както К. Шнайдер ги нарича карикатурно изопачаване на личността. Характерни са изразена­ та мнителност, скъперничество, егоцентризъм, педантичност, рев­ ност, стеснение кръга на интересите, нетактичност, невъзмож­ ност за съобразяване с изискванията, произтичащи от общоприе­ тите социални норми и отношения и др. На фона на хипертонич­ ния терен могат да се разгърнат депресивни и хипохондрични ре­ акции и значително по-рядко параноидни или хипохондрични налудни мисли. В някои случаи може да се развие картината на психоорганичен синдром. От начало синдромът се характеризира с афективни нарушения, свързани с изпадане в състояние на еуфо­ рия и дисфория, наситени с чувството на злоба. В третия стадий на хипертоничната болест може да се появят и промени в инте­ лекта, които по начало имат лакунарен (огнищен) характер, но е възможно и разгръщането на глобална деменция. В изключител­ но редки случаи може да се развие и Корсаков синдром и карти­ ната на псевдопарализа, проявяващ се с деменция, еуфория и ме­ галомания налудности. Психозите при хипертонична болест протичат обикновено краткотрайно и се обуславят от възникващите функционални на­ рушения на мозъчното кръвообръщение като хипертоничните

221

кризи. Психозите протичат с тревожно-страхова възбуда, делириозно-аментивни картини или краткотрайно изключване на съз­ нанието по типа на абсансите, както и епилептични припадъци. В по-редки случаи се развиват депресивни и параноидни синдро­ ми, които имат протрахиран характер. Психични разстройства при мозъчната атеросклероза. Спо­ ред проучването на К. Константинов, 1978 г., мозъчната атероск­ лероза засяга близо 1/4 от градското население над 60-годишна възраст. При цялото многообразие на симптоматиката на мозъч­ ната атеросклероза налице са и тенденциите за развитието на пси­ хичните разстройства. Психичните промени при началните стадии на атеросклеро­ тичната болест в напредналата възраст се проявяват с: неврозоподобни състояния, промени, засягащи предимно характера, ор­ ганичен психосиндром и деменция. Неврозоподобните състояния са свързани с оплаквания от главоболие, шум в главата, световъртеж, повишена уморяемост, раздразнителност, безсъние и отслабване на паметта. Тези оп­ лаквания имат предимно функционален характер и се поддават на терапевтична корекция. Промените в характера се характеризират със засилване или омекотяване на определени личностови черти на болния. На пре­ ден план се засилват астеничните черти на личността като нере­ шителност, себенеувереност, тревожност, склонност към самонаблюдение и хипохондрйчни опасения. Възможни са засилване­ то и на други качества на личността като ригидност, егоцентризъм, равнодушие и емоционално огрубяване. Органичният психосиндром се свежда до намаление на об­ щата психична активност и продуктивността на умствената дей­ ност, отслабване на паметта предимно за сметка на понижените възможности за фиксация и отчасти за репродукцията. В емоци­ оналното отношение настроението е предимно тревожно. Влече­ нията обикновено са подтиснати, но могат да бъдат и освободени от всякакъв контрол. В този стадий на заболяването най-честият тип реакция е депресивната реакция, предизвикана обикновено от допълнителни неблагоприятни въздействия. Деменцията при прогресиращата мозъчна атеросклероза е необратимо състояние, характеризиращо се с отсдлабване на поз­ навателните възможности като най-напред се засяга паметта и

222

вниманието, а в следващия етап съжденията и умозаключенията. Най-честата форма е лакунарната деменция, характеризираща се с частичното отслабване на паметта. Ядрото на личността се за­ пазва, независимо от интелектуално-мнестичните нарушения. В по-редки случаи може да се развие глобална деменция, която може да бъде в резултат на повтарящи се инсулти или на дифузност на атеросклеротичния процес. При глобалната деменция се получава разпад на ядрото на личността и в най-тежките случаи може да се стигне до изчезването на всякаква втора сигнална дей­ ност. Атеросклеротичните психози биват остри и подостри. Ост­ рите психози протичат с нарушение в яснотата на съзнанието. Най-често се наблюдават нощни делири, със страхова възбуда. Понякога острите психози могат да протекат и с аментивно-делирни картини, като в извънредно редки случаи може да се раз­ вие хаотично помрачение на съзнанието. Протрахираните психо­ зи протичат при ясно съзнание и се проявяват като депресивни синдроми с органична окраска и параноялни психози. Депресивните картини се характеризират с изобилни хипохондрични изживявания, съчетани често пъти със сенестопатии и хипохондрични налудни идеи.; При протрахираните параноялни психози са характерни ревностовите налудности, както и налудните идеи за материална ощетеност, ограбване, обедняване и дори разоряване. Често депре­ сивните и параноидните картини се съчетават в смесен синдром. При голяма масивност на органичното увреждане на мозъка мо­ же да се развие и Корсаков синдром. В диференциално-диагностично отношение психичните раз­ стройства при мозъчната атеросклероза могат да бъдат смесени с пресенилните и сенилните деменции. опорните пунктове при диференциалната диагноза са основните характеристики на от­ делните заболявания. По отношение на психичните разстройства при мозъчната атеросклероза голямо диагностично значение имат следните синдроми: 1. Наличие на огнищна-неврологична симптоматика. 2. флуктуиращо протичане на заболяването. 3. Известна запазеност на личността и критичността към собственото състояние. 4. Инконтинентност на емоционалните реакции.

223

5. Изразена астения, която контрастира с физическата запазеност в ранните стадии на мозъчната атеросклероза. Не са редки обаче и случаите на съчетано поражение на мо­ зъка от сенилно-атрофичен процес и мозъчна атеросклероза. КЛИМАКТЕРИЧНИ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА Климактериумът е преходен период, който се наблюдава при жените и мъжете, но по-рязко изразен е при жените. Проявява се във възрастовата граница между 40 и 50 години. Той е физиоло­ гичен период, свързан с изменение в дейността на половите жлези. Климактериумът съчетава соматични и психични симпто­ ми. От соматичните симптоми най-характерни са изпотявания­ та, сърцебиенето, главоболието, виенето на свят, безсънието, „об­ ливанията“ с горещи вълни и др. Психичните симптоми се харак­ теризират с емоционална лабилност, повишена възбудимост, по­ вишена тревожност, повишена мнителност, дистимен тон на на­ строението и др. В климактериният период могат да се появят или изострят редица съществуващи в скрито състояние натрапливости и фобии. Климактеричният период е благоприятен те­ рен за разгръщане на хистерични депресивни реакции. Характерно за климактериума е, че може да предшества менопаузата или да се появи по-късно. Проявата на климактериума зависи от качествата и структурата на личността, влиянието на социалната среда и редица психотравматизиращи фактори. ИНВОЛУТИВНА ДЕПРЕСИЯ Депресията е най-често срещаната инволутивна психоза. Проявява се във възрастта между 45 и 60 години, като жените боледуват по-често. Клинична картина. Безсънието е най-ранният белег на инволутивната депресия. Безсънието се характеризира с ранно съ­ буждане или трудно заспиване, а в някои случаи е налице и т. нар. прекъснат сън. Повечето автори смятат, че ранното събуждане е типично за ендогенната депресия, а трудното заспиване и пре­ къснатият сън - за невротичната депресия. Безапетитието и зна­ чителното отслабване на тегло за кратък период от време са дру­ го оплакване, срещащо се при инволутивната депресия. Уморяе-

224

мостта е особено подчертана сутрин. Характерни са усещанията на „мъка“ в епигастралната област на гърдите, чувство на тежест в главата или главоболие. По време на цялото протичане на инволутивната депресия, водещ синдром е тревожно-страховата на­ стройка. В началото на заболяването е налице немотивирано без­ покойство, тревожни опасения, подтиснато тъжно настроение. Понататък бързо се присъединяват различни налудни идеи за обед­ няване, разорение и хипохондрични налудности. Болните са нес­ покойни, суетят се, сменят непрекъснато мястото си, „чупят“ ръ­ це, хващат се за главата, често плачат, като плаченето им напо­ добява на т. нар. плач на умряло. По отношение на речта често се срещат оплаквания от един и същи характер, с прояви предимно на вербегерации и персеверации. Ажитираността се засилва при промяна във външата ситуация като например преместването от една стая в друга, от едно отделение в друго. При по-тежките слу­ чаи на инволутивна депресия хипохондричните налудности се съ­ четават с нихилистични налудни мисли като съществува налудна убеденост болните да отричат функционирането на отделни орга­ ни, като твърдят например, че вътрешните им органи са изгнили, че не са ходили с месеци по голяма нужда и всичко в организма им се е разложило и те вече са умрели. Нихилистичните налудно­ сти се включват в синдрома на Котар. При инволутивната депре­ сия много по-често, отколкото при другите депресивни състоя­ ния се наблюдават параноидни мисли. В инволутивната възраст се среща и „маскирана“ депресия. Симптомите се изчерпват с упорити болки, които настъпват остро или хронично при пред­ шестващо добро здраве. Тези болни отричат дистимния тон на настроението, но могат да имат оплаквания от безсъние, безапетитие, отслабване, запек и бърза уморяемост. Депресията може да протече и с картината на псевдодеменция, като подчертана апатия и психомоторна забавеност. При някои депресията започ­ ва непродължително състояние на обърканост на основата на ня­ какво преходно соматично заболяване. Често депресията в инво­ лутивната възраст протича заедно с някакво хронично соматич­ но заболяване и в сложна взаимовръзка с него. В такива случаи е трудно да се разграничат депресивните прояви от оплакванията, породени от соматичното заболяване. Протичането на инволутивната депресия е различно. При благоприятните случаи заболяването завършва с пълно оздравя-

225

ване. По-често се наблюдава инволутивна депресия с протрахирано протичане и прояви на астения и адинамия на фона на под­ тиснатото настроение. Диагнозата инволутивна депресия се поставя на базата на следните опорни пунктове: 1. Поява на депресия за първи път в инволутивната възраст. 2. Ажитирано-тревожен характер на депресията 3. Затегнато или монофазно протичане на депресията 4. Липсата на съдови заболявания на мозъка 5. Наблюдаване много често на предшестващи соматични заболявания 6. Липса на наследствена обремененост Диференциалната диагноза трябва да се прави с други де­ пресивни синдроми, на първо място с депресията при циклофрения, и при депресивните състояния, наблюдавани при мозъчната атеросклероза. ИНВОЛУТИВНА МАНИЯ Заболяването се среща значително по-рядко, отколкото манийните състояния, наблюдавани при афективно болните, във въз­ растта преди 45 години. Манийната картина се разгръща рязко с двигателна свръхактивност, ускорена реч, идеи за повишени въз­ можности. Манията в напредналата възраст се проявява с някои клинични особености. Хипертимията не е равностойна на тази при по-младите манийно болни. Хипертимията при инволутив­ ната мания е лишена от заразяващата веселост при по-младите манийно болни. В инволутивната възраст тя е по-плоска с отте­ нъци на еуфорично безгрижие и безразличие. Понякога е смесе­ на с елементи на депресивност или краткотрайни епизоди на тъж­ но настроение и склонност към плач. Речта и мисленето са ускорени, но съдържанието на мислов­ ния процес е по-бедно, стереотипно и недостига тази спонтан­ ност както при другите маниакални болни. Често се установява лек интелектуално-паметов упадък, който не прогресира. Преживяванията на манийно болните в инволутивната въз­ раст често са оцветени параноидно или могат да се оформят налудности за отношение и преследване. Манийно болните в понапредналата възраст са физически изтощени, дори кахетични

226

като в някои случаи може да изглеждат и по-млади в сравнение с календарната им възраст. Всъщност инволутивната мания се ха­ рактеризира с известно изравняване и разнообразие, но понякога и с оглупяване на поведението и заостряне на характеровите осо­ бености, както и с примеси на параноидност. Описани са различ­ ни варианти на мания в старостта: матирана мания с изравнена клинична картина, мания с кведрулантна налудност, протичаща на фона на подчертана ригидност, експанзивна мания при психоорганичен процес, мания с параноидни черти и объркана ма­ ния. Манията в инволутивната възраст протича обикновено за­ тегнато, с времето, продължителността на отделната манийна фа­ за нараства, а честотата на пристъпите се разрежда. ИНВОЛУТИВНА ПАРАНОЯ Заболяването се развива постепенно, характеризира се със систематизирани налудности при сравнително подредено пове­ дение, което дава възможност на болните дълго време да изпъл­ няват своите професионални и битови задължения. В началото на заболяването се наблюдава предимно повишена подозрител­ ност, недоверчивост, склонност към дрязги и кавги с околните. Клиничната картина се владее от параноидните налудности. В на.„лудностите са въвлечени лица от най-близкото обкръжение на болния, като членове на семейството, съседи и познати. Темати­ ката на налудностите не излиза извън кръга на битовите отноше­ ния, т. нар. параноид на малкия обем. По правило налудностите са интерпретативни, основаващи се на редица дребни събития и факти. Налудностите обикновено са систематизирани. Често болните твърдят, че техни познати или близки орга­ низират тяхното преследване и злепоставяне, както и тяхното ог­ рабване. Това ги кара да поставят всичко под ключ, крият раз­ лични предмети и следят действията на околните. Понякога на •преден план може да излязат ревностните налудности. Съпруга­ та респективно съпругът е обвиняван (а) в системни изневери като се превеждат нелепи и абсурдни доказателства. В тази насо­ ка болните предприемат редица мерки, като сменяват или поста­ вят допълнителни ключалки на вратите, спят на отворен прозо­ рец за предпазване от газовете, които могат злосторниците да ги пуснат, разобличават навсякъде своите врагове, занимават орга-

227

ните на реда и правосъдието с непрестанни жалби. Всъщност осъ­ ществяват една кверулантска дейност, а в някои случаи могат да извършат и агресивни действия. Настроението може да бъде тревожно или подтиснато, но в повечето случаи преобладават стеничните емоции. Заболяването е продължително, като е възможно да се стигне до деградация на личността с интелектуално снижение. Съществено значение за поставянето на диагнозата параноя е възникването на параноялния синдром за първи път в инволутивната възраст, емоционалната и интелектуалната съхраненост. Диференциалната диагноза трябва да се прави с късната шизофрения и други органични психози в тази възраст. ИНВОЛУТИВНА КАТАТОНИЯ (КЪСНА КАТАТОНИЯ) Инволутивната кататония се характеризира с психомоторна и говорна възбуда. Проявява се с различни стереотипни и несистематизирани параноидни идеи. По-късно възбудата може да пре­ мине в ступор с мутизъм, негативизъм и отказ от храна. Основен опорен пункт за диагнозата е проявата на кататонния синдром за първи път в инволутивната възраст. В диферен­ циално-диагностично отношение инволутивната кататония тряб­ ва да бъде разграничена от шизофренията и други органични заболявания на мозъка, проявяващи се с качествени разстройства волята, настъпващи за първи път в инволутивната възраст. БОЛЕСТ НА АЛЦХАЙМЕР Болестта на Алцхаймер е една пресенилна психоза. Заболя­ ването се проявява между 45 и 65 години. Средната му продъл­ жителност е около 9 години, но са известни и форми с по-продъл­ жително развитие на заболяването до 20 години. Заболяването е описано в 1907 г. от А. Алцхаймер. Среща се значително по-че­ сто у жените - от 3 до 5 пъти отколкото при мъжете. Етиологията на заболяването не е известна. Има данни за значението на наследствените фактори за появата на заболяване­ то. Има описани фамилии с четири последователни поколения с

228

болестта на Алцхаймер, при която ясно се проследява автозомно-доминантното унаследяване на заболяването. В по-ново време има съмнение, че заболяването се дължи на бавновирусна инфекция без експериментално да са потвърде­ ни тези предположения. Патологоанатомично при болните от болестта на Алцхай­ мер се установява мозъчна атрофия и характерни хистологични изменения от сенилни плаки (друзи) с Алцхаймерова дегенера­ ция на неврофибрилите. Мозъчната атрофия е по-силно изразена във фронталните и темпоралните дялове. Мозъчните стомахчета са разширени. Установява се многократно намаляване на броя на невроните в първите 4 слоя на мозъчната кора. Сенилните друзи представляват огнища на некротичен разпад на неврони, в които ясно може да се различи една централна част, която е хомогенна тъмнокафява маса (амилоид) и периферна светла част, състояща се от фибрили. Сенилните друзи се срещат като нормално явле­ ние при стареещия човек, но в значително по-малко количество на поле, докато при болестта на Алцхаймер тяхната честота до­ стига над 30-40 на поле. Клинична картина. Основното в клиничната картина е прог­ ресиращата деменция, към която се прибавят и разстройствата във висшите корови функции - реч, праксис и гнозис. В началото на заболяването контрастира дисоциацията между изразените паметови нарушения и сравнително запазена емоционалност и кри­ тично отношение към заболяването. Постепенно настъпва дъл­ бок интелектуален упадък и пълна амнестична дезориентираност с разрушаване на запасите на паметта и на придобития жизнен опит. Настъпва прогресираща загуба на първичните навици, вклю­ чително и на автоматизираните движения, които прерастват в изразена апраксия. Засяга се речта, като се явява моторна, сен­ зорна, амнестична афазия, както и алексия и аграфия. Разстрой­ ствата на речта се появяват твърде рано в клиничната картина на заболяването и затова някои автори смятат този синдром като типичен за болестта на Алцхаймер. Друг синдром на нарушение на висшите корови функции е агнозията и акалкулията. В по-напредналите стадии на заболяването се срещат епилептични при­ падъци, булбарни явления и екстрапирамидна ригидност. Според Я. Штернберг в напредналите стадии на заболяването сравнително чести са психотичните разстройства, проявяващи се с неразгър-

229

нати параноидно-халюцинаторни синдроми или синдроми на фо­ на на помрачено съзнание. Диагнозата болестта на Алцхаймер се поставя на базата на поява на заболяването в пресенилната възраст, развитието на гло­ бална деменция, с изпреварващи паметови нарушения, към кои­ то се прибавят агнозия, апраксия, афазия и установяването на мо­ зъчната атрофия при изследването със скенер. Диференциалната диагноза се прави с болестта на Пик, при която на преден план излизат психопатоподобните промени на личността, а не паметовите нарушения. На второ място е сенилната деменция, която се разграничава по възрастта и на трето място прогресивната пара­ лиза, при която най-съществени са данните за луетична инфек­ ция в миналото. БОЛЕСТ НА ПИК Заболяването се проявява във възрастта между 50 и 60 годи­ ни. Описано е в 1892 г. от А. Пик. Среща се около 4 пъти по-ряд­ ко от болестта на Алцхаймер. В етиологично отношение болестта на Пик е много по-добре проучена генетично. Заболяването се унаследява автозомнодоминантно със засягане на свързан инхибиращ фактор в случаи­ те на хомозиготност. Патологоанатомично се наблюдава атрофия на мозъчната кора, предимно в челните и слепоочните дялове. Атрофичният процес се разпространява върху бялото вещество и подкоровите образувания. При микроскопското изследване се открива значи­ телно намаляване броя на клетките. В нервните клетки се наб­ людава изчезване на Нисловите гранулации и избутването на кле­ тъчното ядро. В зоните на атрофия има изразена глиална пролиферация с подчертано разрастване на макро и олигодендроглията. Клинична картина. Типични за началния етап на заболява­ нето са личностните промени, които са в зависимост от локали­ зацията на атрофичния мозъчен процес. При засягане предимно на челния дял на мозъка се наблюдават склонност към бездейст­ вие, вялост, апатия, безразличие, обедняване на речевата и дви­ гателната активност. При засягане на орбиталната зона на пре­ ден план са загубата на тактичността, усета за дистанция, поява на еуфория, намаляване на критичността, засилване на нисшите

230

влечения, при относителна запазеност на ориентацията и памет­ та. Развива се псевдопаралитичен синдром. При поражения, на челно-темпоралните области се появяват речеви стереотипни и стереотипни движения. И при трите варианта на личностовите изменения обикновено паметта е добре запазена. Деменцията за­ сяга чисто интелектуалните функции, като най-напред се разст­ ройват процесите на мисленето, свързани с абстракция, обобще­ ние и интеграция, намалява се подвижността и продуктивността му, постепенно и постоянно се понижават критичността. От вис­ шите корови функции най-рано се разстройва речта. Първите признаци са обедняването на речта и появата на речеви стереоти­ пни като болните повтарят едни и същи думи, едни и същи изре­ чения, разказват едни и същи случки и събития. Наред с речеви­ те стереотипни се наблюдават и стереотипни в поведението, ми­ миката и жестовете, които се задържат дълго в клиничната кар­ тина, давайки и своеобразен облик. Симптомите на апраксия и агнозия се явяват по-късно. Крайните стадии на болестта се ха­ рактеризират с тежка глобална деменция и пълен разпад на вис­ шите корови функции. Заболяването протича хроничцо-прогресиращо, като трае обикновено около 6 до 8 години. ХОРЕЯ НА ХЪНТИНГТОН Хореята на Хънтингтон се развива в началото на средната възраст между 25 и 45 години има хронично-прогресиращо про­ тичане. Включването на заболяването в групата на пресенилните деменции може да предизвиква доста възражения поради това, че началото на заболяването обикновено започва в по-младата възрасти поради голямото значение на неврологичните разстрой­ ства, но особеностите на деменцията при това заболяване го пра­ вят сходно със случаите на интелектуална недостатъчност при сенилни психични заболявания. Етиологията на заболяването е неизвестна, но има предпо­ ложения, че е наследствено и се предава по автозомно-доминантен път с почти пълна пенетрантност на гена. Патологоанатомично се установява корова атрофия на мо­ зъка, особено в челните дялове и с вторична хидроцефалия, свър­ зана с разширение на ветрикуларната система. Хистологично най-

231

засегнати са клетките на третия и четвъртия слой в кората на мозъка, опашатото ядро и черупковидното ядро, като в единични случаи атрофичният процес може да се разпространи и върху чер­ ната субстанция и червеното ядро. Клинична картина. Най-характерно при заболяването е нев­ рологичната симптоматика, проявяваща се под формата на хореични хипекинези. Отначало са едностранни, после - двустранни, а впоследствие се въвличат всички части на тялото. Хиперкинезиите намаляват в покой и се усилват при двигателна активност. Те наподобяват на жестикулации и гримаси. В началото се наб­ людават стягане на устните, движения на главата и разгъвателни движения в пръстите на ръцете. Наблюдават се също хиперкинезии на езика, мекото небце и коремните прави мускули. При хореята на Хънтингтон мускулният тонус може да бъде понижен, нормален или да се изменя по типа на Spasmus mobilis. При редица случаи развитието на хиперкинезиите се предшества от личностови промени, които могат да се разделят на 3 групи: 1. Възбудими, трудно овладими, стенични 2. Хистерични, афективно-лабилни, склонни към демонст­ ративно поведение. 3. Аутистични, емоционално хладни Психичните нарушения възникват на фона на изразени хиперкинезии, но понякога могат да възникнат едновременно с тях и по-рядко да ги предшестват. Особеностите на деменцията при хореята на Хънтингтон се определят от бавното развитие и сла­ бата прогриентност, които обуславят относителната доброкачественост на процеса и недостигането до дълбок упадък на лич­ ността. Налице е дисоциация между запазената възможност на болните за самообслужване и загубената възможност за умстве­ но творчество. При болестта не се срещат разстройства на речта, гнозиса и праксиса. Диагнозата на болестта на Хънтингтон при атипични и абор­ тивни случаи е трудна, особено при липса на данни за наследстве­ ност. Голямо значение за поставянето на диагнозата имат хореичните хиперкинезии и прогресиращата деменция. Диференци­ алната диагноза се прави със сенилната хорея, хореичните син­ дроми при различни енцефалити, болестта на Пик, пресенилната деменция и др.

232

БОЛЕСТ НА ПАРКИНСОН Заболяването е описано през 1817 г. от Паркинсон и пред­ ставлява увреждане на екстрапирамидната система. Началото на заболяването обикновено е между 50 и 60-годишна възраст. Патологоанатомично се засяга черната субстанция, като хистологичните промени са много сходни с тези при сенилната деменция. Те представляват дегенерация на ганглийните клетки. За специфично се смята откриването в ганглийните клетки на сво­ еобразни цитоплазмени струпвания, наречени телца на Loewi, кои­ то при постенцефалитния паркинсонизъм се намират рядко. Клинична картина. Неврологичните разстройства се проя­ вяват с тремор. Треморът се наблюдава предимно в покой, при движения отслабва или изчезва. В по-късните стадии става по­ стоянен и неизменен. Повишеният мускулен тонус е най-ранният симптом. Налице са и нарушения в походката, която може да бъ­ де скована при придвижването в пространството. Болните се прид­ вижват със ситни крачки и се затрудняват при преминаване през врати и други ограничени пространства. Клиничната симптома­ тика се проявява в три основни форми: треморна, треморно-ригидна и ригидно-брадикинетична. Психичните промени не са задължителен спътник на забо­ ляването, но се срещат при 50% от случаите. Те се развиват по­ степенно, бавно като в началните етапи са възможни реактивни невротични състояния от неврастенен или депресивно-хипохондричен тип. Най-характерна за болестта на Паркинсон е брадифренията, която се проявява в забавеност и затрудненост на всич­ ки психични процеси, с апатия и безразличие при сравнителна запазеност на паметта и ориентацията.

ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА В СЕНИЛНАТА ВЪЗРАСТ Тук се включват психичните разстройства, проявяващи се за първи път след 65 години. В тази група психични разстройства значение имат онези, които са специфични за старческата въз­ раст. Такава психоза е сенилната (старческата) деменция.

233

СЕНИЛНА ДЕМЕНЦИЯ Сенилната деменция е най-характерното за старостта забо­ ляване поради особеностите на морфологичните мозъчни проме­ ни и поради типичната за заболяването възраст 65-80 години. Етиологията на заболяването е неизвестна. Отдава се опре­ делена роля на наследствените фактори. Според повечето автори рискът на заболяването на близките родственици е около 4 пъти по-голям, отколкото на тези, които са без наследствена обремененост. Патологоанатомично се наблюдава известна атрофия на мо­ зъка, засягаща предимно кората. Атрофичните процеси са по-сил­ но проявени в челните и темпоралните дялове. Наблюдават се и изтънени мозъчни гънки, разширени бразди и умерено разшире­ ние на вентрикулната система. Масата на мозъка е значително намалена, налице е вътрешна и външна хидроцефалия. Микроскопски се установява значително намаляване броя на нервните клетки. Наличните нервни клетки показват белези на алтерация и атрофия,- сбръчкване, липоидни и пигментни отлагания. При импрегнирането със сребърен нитрат се установяват сенилни пла­ ки, Алцхаймерова дегенерация на неврофибрилите и сенилни друзи. Клинична картина. Развитието на сенилната деменция е бав­ но, но и постепенно, често пъти трудно се определя началото на заболяването. Основният синдром в клиничната картина е гл о -. балната деменция. Класификацията на различните форми на се­ нилната деменция, предложена от Института по психиатрия при Академията на медицинските науки в бившия Съветски съюз включва: 1. Проста форма 2. Пресбиофренна форма 3. Усложнена сенилна деменция 4. Сенилна деменция, протичаща с психотични разстройства Проста форма. Началните симптоми се изразяват в промя­ на и заостряне на съществуващите личностови особености, но за разлика от останалите клинични мозъчни процеси впоследствие се засилва тенденцията за нивелировка, изглаждане на личностовите особености чрез увеличаване на ригидността и загрубяване на личността, стесняване на кръгозора и интересите, стереотипизиране и шаблонизиране на възгледите, обедняване на емоци­

234

оналните реакции, увеличаване на мрачността и недоволството, засилване на егоцентризма, подозрителността и склонността към конфликти по дребни поводи. Поради снижението на интелекта и засягането на самокритичността болните са внушаеми и лесно попадат под чуждо влияние, дори във вреда на собствените си интереси. Особено място в развитието на глобалната деменция зае­ мат нарушенията на паметта. Налице е прогресиращо отслабва­ не на фиксационната памет, стигащо до пълна невъзможност за запаметяване на нови неща. Паралелно с прогресиращото отслаб­ ване на фиксационната памет се наблюдава и прогресиращо раз­ стройство на репродукционната памет в определена последова­ телност - разрушаване на паметовия запас за най-късно придо­ битите в живота знания и опит и сравнително съхранена репро­ дукционна памет за най-ранно придобитите. Скоро след това бол­ ните развиват амнестична дезориентация. Те не могат да си спом­ нят улиците и жилището в своя град, не познават близките си, не знаят своята възраст и фамилия, не могат да разпознаят собстве­ ното си отражение гледайки се в огледалото и го приемат за чужд образ (симптом на огледалото). Близки на симптома на огледа­ лото са симптомите на „телевизора“ - болните възприемат теле­ визионните изображения като действителни, влизат в разговор с говорителя или вземат мерки за предпазване при сцени за стрел­ ба. В разговор болните не реагират на отправените към тях въпро­ си, а реагират на въпросите, отправени към другите. Нарушенията на паметта се съпровождат обикновено с конфобулации, които по съдържание най-често отразяват живота на болния в миналото. В околното обкръжение болните припозна­ ват лица от тяхното детство или младост, отдавна починали поз­ нати, говорят за себе си, че са млади, че се готвят да встъпят в брак и др. В началните стадии на заболяването промените в емоцио­ налната сфера се характеризират с преобладаване на мрачното настроение, което по-късно се сменя е еуфоричност, а в крайните стадии преминава в апатия (емоционално безразличие). Актив­ ното внимание на болните е отслабено, те са разсеяни и отвлекаеми. Речта в началото на заболяването запазва живостта, скорост­ та и интонационната си гъвкавост. У болните е налице стремеж

235

към речева връзка, но поради развитието на деменцията посте­ пенно се разпада граматическата структура, разкъсва се и логи­ ческата връзка между думите и се достига до безсъдържателна бъбривост на болните. Наблюдава се извращаване на ритъма - сън-бодърствуване. Денем болните спят, а през нощта се разхождат. Делириозна форма (остра пресбиофрения). На фона на прог­ ресиращата деменция се появяват рудиментарни делириозноаментивни синдроми, обикновено вечер и се засилват през нощ­ та. Траят по няколко дни или седмици. Понякога могат да бъдат и по-продължителни. Свързани са с инфекции, интоксикации, сър­ дечно-съдови заболявания, оперативни вмешателства и др. Пресбиофренна форма (хронична пресбиофрения). Харак­ теризира се с повишен основен тон на настроението, вариращ от малодушно, еуфорично настроение до изразена двигателна актив­ ност на болните и глуповати шеги. Те са постоянно на крака, „де­ лово“ вършат нещо, готвят се за път, събират своя багаж, уверя­ ват околните, че са млади и изобщо поведението на болния прави впечатление на „усърдна деловитост“ и „неуморима“ суетливост. Характерно за тази форма е по-бавното прогресиране на демен­ цията, със запазване на интелектуалната живост, значителната изразеност на амнестичния синдром и подчертаната конфобулаторна продукция. Сенилна деменция, протичаща с психотични разстройст­ ва. В тази група се включват психотични състояния, чиято при­ надлежност към сенилната деменция предизвиква сериозни раз­ ногласия между отделните автори и школи. По правило психотичните синдроми са рудиментарни. Съществена роля в налудообразуването играят лъжливите спомени. Най-често се срещат сенилната депресия и сенилната мания, както и параноидни син­ дроми. Наблюдават се налудни мисли за ограбване, преследване, ревност, свързани с близкото обкръжение на болния. Протичането на сенилната деменция е хронично проградиентно. Диагнозата на сенилната деменция се изгражда върху ха­ рактера на описаните болестни прояви и прогресиращото безремисионнО протичане. Диференциалната диагноза се прави с онези заболявания, възникнали в старческата възраст, които протичат с картината

236

на глобална деменция като мозъчна атеросклероза, тумори на мозъка и прогресивна парализа.

СОЦИАЛНА ПСИХИАТРИЯ Основен предмет на социалната психиатрия е отношението „личност-общество“ от гледна точка на психичното здраве. Социалната психиатрия изучава ролята на обществото за пси­ хичното здраве на населението, неговото значение за борбата с психичната заболяемост, епидемиологията на психичните заболявания, мерките от медицински и социално-правен характер за защита правата и интересите на психично болните, проблемите на психохигиената и психопрофилактиката. Социалната психиатрия възниква на базата на социалната хигиена, общата психиатрия, съдебната медицина, социалната пси­ хология и социологията. Социалната психиатрия изучава във всички аспекти семей­ ството, трудовия колектив и социалните групи. Задачите на социалната психиатрия са свързани с опазване­ то на психичното здраве на населението чрез създаване на опти­ мални социални въздействия, подготовката на човешката личност за преодоляване на стресовите ситуации в живота, нейната моби­ лизация за надмогване на болестните явления и създаване на спе­ циални условия за продължителна социотерапия. КОМУНИКАЦИЯ И СОЦИАЛНА ДЕЗАДАПТАЦИЯ НА ЛИЧНОСТТА Човекът е немислим без социалната среда, в която живее и се труди. Човекът е единственото социално животно на земята. В процеса на социалните взаимоотношения човекът влиза в опре­ делени контакти (комуникации) с останалите хора. Известни за­ чатъци на комуникации съществуват и при по-нисшите животни (насекоми, птици, бозайници), но това са елементарни комуни­ кации и действат при определени ситуации. Комуникацията при човека се извършва изключително чрез речта и в по-малка степен чрез „езика на жестовете“. Способ­

237

ността за комуникация при човека чрез речта е биологично зало­ жена. Но тя се превръща от възможност в действителност само в условията на човешкото общество. Социалното общуване е неизменна необходимост за човека. То носи удовлетворение и психичен комфорт, но може да се пре­ върне и в „нож с две остриета“. При първобитния човек е преобладавало „стадното чувст­ во“. Лесно са се установили отношения на комфорт и хармония между отделния представител на „колектива“ и общността. Впрочем, психичният комфорт зависи от хармонията между човека и неговите себеподобни, т. е. между индивида и общество­ то. Тази хармония се осъществява като се започне от „дребните“ неща в ежедневния живот и се стигне до стратегическите цели в живота (мирогледа). Съвпадението на мирогледа между хората е източник на удов­ летворение и положителни емоционални изживявания. Първостепенно значение за психичното равновесие има кул­ турата на междучовешките отношения, която се определя от об­ разователното равнище, чувството за собствено достойнство. Н а­ кърняване чувството за собствено достойнство може да стане из­ точник на тежки стресови ситуации. Отреагирването на психични травми може да води до осво­ бождаването (разтоварването) от изживяната тревога и да пре­ дотврати възникването на дезадаптация. Понякога отреагирва­ нето може да стане чрез някакви форми на "агресия. Превантивна роля за отреагирвания, в смисъл на подходя­ щи места, са семейството, където е налице взаимно разбирател­ ство, приятелството и др. СОЦИАЛНО-ПСИХОЛОГИЧЕН КЛИМАТ В МИКРОКОЛЕКТИВА Ролята и значението на семейството. Семейството е основ­ на структурна единица на обществото. Семейството е твърде слож­ на социално-психологична система от гледище на груповата пси­ хология. То е едновременно формална и неформална група, фор­ мална, от гледна точка на това, че се ръководи от определени правила и норми и неформална, защото трябва да създаде своя групов дух и вътрегрупова атмосфера. Динамичността се опреде­

238

ля от появата, развитието и израстването на децата, което налага промените в статуса и ролевите позиции. Семейството играе основна роля за формирането на поведе­ нието, възгледите, убежденията и мирогледа на индивида. Психосоциалните въздействия в семейството го правят обект на со­ циалната психиатрия. Изследването на вътресемейните отношения обикновено се разгръщат в две посоки: 1. Проучване на взаимоотношенията между отделните чле­ нове на семейната общност. 2 Проучване на семейството като цялостна система. Семейството като цялостна система включва следните еле­ менти: лидерство, структура на ролите и структура на общува­ нето. В патриархархалното семейство лидерската позиция е из­ пълнявал бащата. В съвременното семейство не рядко семейна­ та атмосфера се нарушава от борбата за лидерство. Могат да на­ стъпят конфликти, когато има двама лидери без точно определе­ ни сфери на влияние. Смята се, че прекалено властната и доми­ нираща съпруга и слабият и подчинен съпруг водят до нехармонични взаимоотношения и с това повлияват неблагоприятно характеровото оформяне на децата. По отношение ролите в семейството (ролеви позиции) е из­ вестно, че са точно определени. Това са позициите между баща, майка, деца и прародители. Ако един от членовете на групата не е подготвен да поеме своята роля и да отговори на очакванията, това води до нарушение във функциониране на семейството като цяло. Друг източник на социално и психологично негативни въз­ действия е т. нар. дифузия на ролите. При такива случаи един или повече членове на семейната група са отстъпили или са пре­ местени от своята ролева позиция. Т. напр. амбициозната и про­ фесионално ангажирана майка може да приеме майчинската си роля като бреме, а слабият съпруг да не приеме лидерската пози­ ция, като непрекъснато отсъства от дома със спекулиране на свръхзаетост, като всички грижи за дома се отстъпват на праро­ дителите. Понякога трайно психогенно въздействие родителите оказ­ ват върху своите деца, когато те не задоволяват очакванията им

. 239

по отношение на надареност, интелигентност, поведение и др. За родителите понякога е трудно да приемат детето такова, каквото е и като защитна реакция препокрива истинската му същ­ ност с негативна представа и по този начин го фрустрира. В голяма степен родителите определят позицията на детето в семейството, която може да бъде реалистична или неправилна. Авторитарният родител ще създаде чувството на малоценност и страх, а либералният - липса на представа за ранг, мярка и дис­ циплина. В други случаи родителите определят позиция на подчине­ ние, непрекъсната закрила или дете „кумир“. Структурата на комуникациите в семейството са от съще­ ствено значение за психопрофилактиката. Взаимните компроми­ си, отнасяне с уважение към мнението на другия, е условие за нормално функциониране на семейството. Откритата конфликтност и липсата на емпатия между чле­ новете на семейството поражда напрежение и несигурност. За ре­ дукция на напрежението в семейството се търси „вентилен меха­ низъм“ и най-често за това се използва детето като най-слабо звено. Детето не дава своите болестни оплаквания и затова лесно му се определя ролята на „болен“ или „носител на симптоми“. С това става фокус на цялото семейство, което се обединява в общата грижа за неговото здраве. Натрупаното напрежение се влива в общата тревога за „болното дете“, а силите - общата за­ дача да се търсят начини и средства за лечението му. Всъщност боледува не детето, а цялото семейство, като фамилната невроза е намерила своята проекция у детето. Понякога децата се използват за образуване на коалиция с вътресемейно конфронтиране, което създава у тях емоционално объркване, несигурност и амбивалентност. Въздействието на родителите върху детето се осъществява чрез директно общуване, моделите на поведение и междуличностови отношения от една страна и чрез емоционалната и духовна­ та атмосфера, която създават в семейния кръг. Тези въздействия се отразяват върху характера, интересите, поведението и пред­ ставите за социални изисквания, норми и морал. Спецификата във взаимодействието между отделните чле­ нове на семейството има съществено значение за психичното здра­ ве на детето.

240

По отношение на брачната двойка и дисхармоничността в нея се определят преди всичко от липса на емпатична способ­ ност, тежки нарушения в сексуалното общуване, личностова абнормност на брачния партньор, алкохолна злоупотреба, агресив­ но поведение и др. Отношенията майка-дете са от съществено значение за психопрофилактиката в ранните детски години. Прекъсване на връз­ ката майка-дете в най-ранна възраст влияе изключително пато­ генно върху развитието на детето с тежки психични последици. Изследванията на връзката майка-дете и последствията от ранната сепарация доведоха до създаването на понятията „клепитализъм“, „институционализъм“ и „депривация“. Неадекватните форми на родителско поведение, свързани с незрялост, характерови особености или други психични пробле­ ми при майката, които я правят неспособна за отговори на пот­ ребностите на детето, създадоха понятията „неврозогенна“, „па­ тогенна“ и „шизофренногенна“ майка. Най-често се обсъждат два­ та екстремни типа патогенни майки - отблъскващи и свръхпротектиращи. Обобщено децата на тези майки се проявяват с егоцентрични черти, трудности в социалното общуване, пасивност, бедни ин­ тереси, чувство за малоценност, бягство от реалността, със склон­ ност за потъване в свят на фантазии, психически инфантилизъм с желание да останат малки, зависими и протектирани, без мечти за бъдещето. Връзката баща-дете е носител на сигурност и спокойствие, модел за подражание при изучаване на социалните роли. Връзката прародители в разширеното семейство може да оказва полезен и стабилизиращ ефект. При стремеж да изземват родителските роли, да доминират от позициите на социално и материално по-силните те могат да имат и отрицателно въздей­ ствие върху семейството. Прародителите могат да стимулират у децата поведение на консуматорство и тираничност. Друга фамилна подгрупа са връзките между братята и сест­ рите. Между тях могат да възникнат отношения на ревност, съ­ перничество и съревнование. Тези чувства понякога са поддър­ жани несъзнателно от родителите, поради проявено предпочита­ ние или от чувството на незадоволеност от качествата на едно от децата. Чести са ревностовите изживявания на първото дете при

241

появата на второто, малоценностните изживявания на по-малко­ то спрямо по-големите, зависимостта на момичето спрямо пред­ почитаното момче и др. Разстройствата във функционирането на семейството биват: разпад на семейната група и дисоциираност на семейството. При първия тип семейството е престанало да съществува като социална институция, въпреки че е осъществило възпроизводствената си функция, а при дисоциираното семейство то про­ дължава да съществува като юридическа единица, но неговото функциониране като група е дълбоко и трайно нарушено. Разпад на семейството има при развод и смърт на един от родителите. Обикновено разводът е тежка стресова ситуация, но неиз­ бежно децата са тези, които остават в трайна депривация. В найтежка ситуация са децата между 7 и 13 години. При тях са въз­ можни психогенни реакции от различен тип като протест, депресивност, фобии и др. Вторият брак създава нови емоционални натоварвания. Но­ вото семейство може да изиграе добра заместителна роля, особе­ но за по-малките деца, но най-раними остават децата отново във възрастта между 7-13 години, отнасящи се критично и твърде емоционално към новата обстановка. Смъртта на единия от родителите оказва влияние върху пси­ хичното състояние на децата. От значение са и някои други фак­ тори като възрастта на детето по време на загубата, полът на детето и починалият родител, внезапността на загубата, силата на предшестващата свързаност, присъствието на подходящ заме­ стител, психичната стабилност на останалия жив родител и др. Реакцията от загубата на един от родителите може да бъде непо­ средствена и отсрочена. Извънбрачното дете в повечето случаи живее в ситуация на депривация. Дори в случаите, когато е желано от майката и при­ емано без предразсъдъци от обществото, липсата на специални модели на поведение, които се копират предимно от бащата, мо­ же да се окаже неблагоприятно върху личностовото изграждане. В особено неблагоприятна ситуация са децата, родени от случай­ ни връзки, които имат твърде големи проблеми в социализация­ та. Те често възприемат крайно патогенен стил на поведение спря­

242

мо останалите деца, може да имат изразена амбивалентност и открита агресивност. Сред извънбрачните деца с голяма честота се срещат невро­ тичното развитие, разстройствата в поведението, социалната дезадаптация и психосоматичните заболявания. Функционирането на дисоциираното семейство е трайно на­ рушено от интеракциите в него, които водят до ситуации на „емо­ ционален развод“, малтретиране и занемаряване на децата. Емо­ ционалната хладност от страна на родителите се долавя от деца­ та още в ранната възраст и те реагират по различен начин в зави­ симост от индивидуалните си качества и възможности за справя­ не, шансовете да получат странична подкрепа. Открит стои въпросът и за побоя върху децата, алиенацията и др. Психопатологичните последици от малтретирането на де­ цата могат да доведат до тежки и трайни промени, свързани с изоставане в развитието в по-ранната възраст и разстройство в поведението, невротични реакции в по-късната възраст. РОЛЯ И ЗНАЧЕНИЕ НА УЧИЛИЩЕТО Основната социална задача на училището е да предаде на всеки индивид за ограничен срок от време необходимия обем от знания и с това да го подготви за бъдещата трудова и творческа дейност. Процесът на социализация в семейството продължава в училището на по-високо равнище. В живота на детето се намес­ ват нови авторитети и нова среда - учители и училищният клас. Учителската професия е призвание. Трудно може да се каже кои са качествата на идеалния учител. Той постига желаните ре­ зултати на базата на своя авторитет, изграден върху обич, уваже­ ние и доверие. Освен педагогическите умения учителят трябва да притежава качествата на добър психолог. Вредно въздействие върху психичното развитие на учениците оказват учители, склон­ ни да отреагирват собственото невротично напрежение върху послабите и намиращи се в позиция на подчинение и зависимост ученици. Емоционалното малтретиране, свързано с подигравки, обиди, подценяване, незаслужени наказания и др. оказват също така своето вредно въздействие. За вредното въздействие на тези фактори Н. Шипковенски въведе термина дидаскалогения.

243

Училищният клас представлява социално-психологична гру­ па с интензивен междуличностов обмен. Процесите на обучение­ то и груповото общуване могат да протекат в оптимални пригод­ ни форми или могат да станат източници на психопатогенни въз­ действия. Класът като група е свързан с вътрешни процеси на самоорганизация, саморегулация и самоуправление. Възникват специ­ фични форми на общуване, емоционален обмен, общи чувства и преживявания. Създава се специфична атмосфера, която влияе непосредствено върху всяко дете. Появяват се „звезди“, положи­ телен или отрицателен лидер, предпочитани, пренебрегвани, от­ блъсквани и др. Нездравата атмосфера в класа създава борбата за лидерст­ во, често подклаждана от амбициите на кататимни родители, по­ ляризация на целите и интересите и др. Учебните програми са друг фактор, който, може да доведе до т. нар. информационни неврози. Съобразяването на учебните програми с възможностите за преработка на количеството ин­ формация при различните възрастови групи е от първостепенно значение. Друг фактор, който поставя децата в неблагоприятна пози­ ция, е училищната неуспеваемост. Причините за неуспеваемостта могат да бъдат многобройни: задръжки в развитието, характерови особености страх, стеснителност,, сензитивност) завишаване нивото на претенциите над реалните способности, екзистен­ циални кризи (ангажиране на вниманието от извънучилищни проблеми), преумора и др. Реакцията спрямо училищната неуспеваемост е различна през съответните възрастови преходи, но тя може да се характе­ ризира с повишена ранимост, емоционална неуравновесеност (бяг­ ство от дома, училището, протестно поведение) и др. За децата, които имат затруднения в редовните училища, са открити специални такива, където обучението се провежда по на­ рочно създадени програми, насочени да коригират или компен­ сират някои дефекти. Разновидностите на специалните училища все повече се увеличават - за деца със сензорни нарушения, невросоматични заболявания, задръжки в интелектуалното разви­ тие (помощни училища), поведенчески отклонения и др.

244

РОЛЯ И ЗНАЧЕНИЕ НА ТРУДА И ТРУДОВАТАГСРЕДА Трудът е целенасочена човешка дейност, която служи за удов­ летворяване на лични и обществени потребности. Трудът е соци­ ална категория и естествено условие за съществуването на хора­ та. Трудът е най-важният белег, който отличава човека от живот­ ното. Трудовата среда със своя социално-психологичен климат е един от решаващите фактори за успешната трудова дейност. Хо­ рата от трудовия колектив се характеризират преди всичко със своята психологична съвместимост. Тя включва близки интере­ си, общи потребности, сходство в характерите и др. Главен критерий на здравия психологичен климат е атмос­ ферата на взаимно влияние и уважение, обединяващи чувства, оценки, мнения, дух на приятелство, съчетаващо се с висока вът­ решна дисциплина, принципност, взискателност, както към дру­ гите, така и към самия себе си. Стремежът, духът на колектива дава облик на психологич­ ния климат. Необходимо е един трудов колектив да има ясно по­ ставена цел, разграничение на задачите между членовете и обек­ тивност от страна на работодателя. Особено важно значение в работата на работодателя има начинът и формите на контакт меж­ ду него и членовете на колектива. Работниците не обичат автори­ тарния тип ръководител, нито бездушните ръководители. Стро­ гите, но същевременно отзивчиви ръководители, се налагат със своя авторитет сред работниците и уменията да предизвикат по­ ложителни настроения. В колективи, където доминират злобата, ненавистта, клюкарството, мрачните настроения, няма добри постижения, нали­ це е текучество сред работниците. В процеса на труда се тренира силата на нервните процеси, формира се и се възстановява здравното състояние, което се явя­ ва предпоставка за телесно и психично здраве. Трудовата дейност пряко въздейства върху редица биологични функции на организ­ ма. Трудовата дейност може да намали или да отстрани общата или огнищната патологична възбудимост на мозъчната кора. Тру­ дът е лечебен фактор. В едни случаи той оказва общотонизиращо и активиращо действие, в други - успокояващо, а в трети - прео­ долява затормозеността.

245

При рековалесцентните състояния на острите психични заболявания трудът отвлича вниманието от болестните преживя­ вания и създава поетапен преход за адаптиране към условията на социалната среда. При хроничните психични заболявания трудът спомага за компенсиране на дефекта, за повишаване на социалната дейност на болните, за предпазване от по-нататъшна деградация на лич­ ността, за квалификация и преквалификация. Трудовата дейност в съчетание с психотерапия допринася при неврозите и психопатиите за укрепване издържливостта на организма, изглаждане на болестните черти на характера, пре­ махване на страховите преживявания и др. Включването на болните в трудовия процес има голямо об­ ществено значение, тъй като се възстановява тяхната работоспо­ собност и се използват остатъчните им трудови възможности, по­ добрява се икономическото състояние.

ПСИХОСОЦИАЛЕН СТРЕС Според Н. Selve стресът е физиологичен начин на приспосо­ бяване на организма към ситуации на повишени изисквания. Всяко по-рязко отклонение от хомеостазата на организма може да при­ добие стойност на стресорен агент. Биологичният отговор на тя­ лото на действието на стресора има за цел да възстанови наруше­ ното равновесие, да се справи с повишените изисквания, да оси­ гури адекватното приспособяване на индивида към променените условия. От социални съображения човек е принуден често да поти­ ска или да прикрива своите емоционални реакции или да показва поведение, което не съответства на изискваното реално чувство. Възниква дисоциация между вътрешното емоционално преживя­ ване и външното поведение. Тази психофизиологична дисоциа­ ция може да стане патогенна, ако продължи да действа достатъч­ но дълго. Стресът като явление може да бъде с биологичен, психичен и социален компонент. Проявите на стрес биха могли да се про­

246

следят на равнището на организма, на равнището на личността, както и в промененото функциониране на индивида в групата. При социалния стрес е налице приспособяване на личността към социалната среда. Според R. Lazarus стресът като трансакция между личността и средата се определя от когнитивната оцен­ ка на стресиращите фактори. Тази оценка се извършва на позна­ вателно равнище в субординиращо взаимодействие с емоционал­ ната реакция и мотивационния импулс. Обособяват се три форми на стресиращи оценки: осъществяване-загуба, заплаха и предиз­ викателство. Стресиращите фактори съдържат различен брой събития, разпределени в няколко класа или полета: училище, работа, лю­ бов, брак, деца, жилище, престъпления, финансова дейност и др. Житейските събития могат да имат както нежелан, така и желан характер. Нежеланите житейски събития са разновидност на психосоциалния стрес и могат да се преживеят като загуба, заплаха или предизвикателство, по отношение на значими стойности на лич­ ността - материални, социални или морални, като предявяват по­ вишени изисквания към адаптационните възможности. Към житейските събития се отнасят съпружески недоразу­ мения, болести, финансови затруднения, смърт на близки, смяна на професия, съдебен процес, уволнение, пенсиониране и др. По-високото натоварване със стресиращи житейски съби­ тия предшества клиничното проявяване на функционалните нерв­ ни заболявания, депресивните състояния, дори алкохолизма. Възприемчивостта или резистентността на личността към стреса е съществена личностова черта. Приема се, че към стреса имат диспозиция личностови нагласи, свързани с готовността да се чувстват ощетени, застрашени и безпомощни, т. е. индивидът да се чувства „надвит и победен“. Индивидуалните различия в реакциите на стрес са свързани още и с равнището на претенции на личността, с отношението към успеха или неуспеха, със способността за самоконтрол и на­ чините за справяне със стресиращите събития. Справянето със стреса зависи от приспособителния потен­ циал и ресурси на личността, които са въпрос на социална трени­ ровка, самовъзпитание и възпитание. От значение са също така интензивността на стресорното действие и придобития „имуни­

247

тет“ или чувствителността на индивида към съответната стресо­ ва ситуация.

РЕХАБИЛИТАЦИЯ Под рехабилитация се разбира възстановяването самоуве­ реността и доверието на психично болния в самия себе си, телес­ ното, професионалното и социалното положение. В рехабилитационния процес участват редица мероприятия от социално, психологично, психотерапевтично и медикаментоз­ но естество. Рехабилитацията е многостранен и сложен процес, в който участват рехабилитатори, социални работници, психолози, мед. сестри, роднини и близки на болните. Рехабилитационният про­ цес трябва да се координира от лекуващи психиатър. Всъщност рехабилитацията в психиатрията е един континиум от интеракциите, при който пациентът най-напред трябва да стане активен в болничната реалност, след това той трябва да бъде стимулиран да участва отговорно със своето собствено трудово поведение в цялостния лечебен процес, като преминава от болничните усло­ вия на живот към условия на живот в социалната среда. За да се изясни същността на рехабилитацията е необходи­ мо да се операционализират редица аспекти на психиатричната инвалидност. Психиатричната инвалидност включва синдром на социал­ ния срив й синдром на институционализма. Синдромът на социалния срив се появява при възникване­ то на различия между възможностите на заболелия индивид и предявените очаквания към него. При „здравите“ тази ситуация се разрешава като индивидът прибягва до нови концепции. Т. напр. високите очаквания се оста­ вят, когато се признава, че са нереалистични. Влизането на пациента в статуса на инвалид може да бъде предотвратено чрез интервенции, компенсиращи дефицита в пси­ хичните функции. Това са терапевтични поведения, които променят оценките, разбиранията и очакванията на болния за боледуването, разглеж-

248

дано като „социална роля“ със съответните правила за нейното изпълнение. Синдромът на институционализма се разгръща по механиз­ ма на нарастващата зависимост от протекция, която прогресив­ но се развива у болния вследствие продължителното му пребива­ ване в защитена среда, където се преустановява практикуването на навици и дейности, с които се характеризира нормалният тру­ дов и семеен живот. „Институтът“ отглежда и възпитава навици и стил, съзвучни с позицията на закрилян и щаден обитател и всъщност диаметрално противоположно от начините на живот извън него. Институционализмът насърчава постепенното настъп­ ване на инвалидността чрез психосоциалното обкръжение, което създава. Компонентите на психосоциалното обкръжение са преди всичко зависимост и протекция, които се формират по законо­ мерностите на груповата психология и се изразяват чрез психиа­ тричната стигма. Тя обозначава социална нагласа на отхвърля­ не. Когато „стигмата“ не бие на очи, което е често явление с пси­ хично преболедувалите, индивидът е изправен да информира или не за недъга си. Скриването на недъга се превръща в централен проблем и води до изработването на сложни стратегии и похвати, но и обявяването на дефекта съвсем не заличава разликата и не приключва процеса. Стигматизацията на психично болния засилва социалното му обезценяване и води до по-трайна социална дисфункция. Сред типичните опити, които психично болните правят за справяне със стигмата, са избягване на посещения в психиатрич­ ната служба, търсене на увлечения на друго място, укриване на симптомите и др. Това поведение води до усилване на стигматизиращите характеристики на психично болния. Емоционалната експресия от страна на близките към бол­ ните се изразява от страна на критичните забележки и степента на враждебност, както и от направените изказвания по техен ад­ рес, интонацията на гласа и начина на изразяване. Скалата за оценка на инвалидността се базира на разстрой­ ството в изпълнението на социалните роли, свойствени на инди­ вида в обичайната му среда, настъпили във връзка със заболява­ нето. Инвалидността обхваща един много широк диапазон от со­ циални роли и поведения и според препоръките на СЗО (1980 г.)

249

е конкретизирано като разстройство на психичната функция, ка­ то например памет, гнозис, социално-комуникационни умения и др. Инвалидността корелира с изразеността на симптомите и фун­ кционалните нарушения. Възприета е следната схема за йерар­ хично подреждане на рубриките на скалата за оценка на инвалид­ ността: 1. Хетеросексуално поведение 2. Трудова роля 3. Социално участие 4. Обща активност 5. Участие в домакинството 6. Интереси и информираност 7. Грижи за себе си Инвалидността във всеки конкретен случай може да се раз­ глежда като продукт от съчетаното действие на общ и специфи­ чен фактор на ранимост в дадена социална среда. Инвалидността корелира с изразеността на симптомите и с функционалните на­ рушени. Утежняващи инвалидността са наличието на физически недъг, употребата на алкохол, ниска култура на социално обкръ­ жение и др. Психиатричната рехабилитация е насочена към оползотво­ ряване на остатъчния потенциал на индивида за изпълнение на различни социални роли. Реинтеграцията е възстановяване на ин­ дивида в социалните позиции, които е заемал преди боледуване­ то. Реинтеграцията е мерило за успеха на рехабилитацията, доколкото настъпва като резултат от нея. Рехабилитацията е оправ­ дана и в случаите, когато няма изгледи индивидът са подобри социалната си позиция.

ОРГАНИЗАЦИЯ НА ПСИХИАТРИЧНАТА ПОМОЩ Стремежът на социалната психиатрия е да се приближи пси­ хиатричната помощ близо до населението. Тя бива болнична и извън болнична. Болничната психиатрична помощ се осъществява от район­ ните психиатрични заведения. Старите психиатрични болници от

250

казармен тип с 1500-3000 легла вече не се сторят. Новите болни­ ци са близо до големите градове, имат 400-600 легла максимум и по външен вид коренно се различават от старите болници. Съще­ ствува и павилионна система на строителство с 50-60 болни в павилион, не по-високи от два етажа, разположени сред зелени площи и гористи местности. Същественото е изменения вътре­ шен вид на психиатричните болници. Болните се настаняват в малки помещения. На разположение са уютни дневни помеще­ ния, помещения за арттерапия, трудотерапия и др. Все по-широко се практикува системата на „отворени вра­ ти“, при която болните неограничавано могат да се разхождат в района на болницата. Разрешава се свиждане в определени дни от седмицата. Поради провеждане на интензивна невролептична терапия на психомоторно възбудените болни, само в един кратък срок те стават вградими в спокойните отделения, където болничната об­ становка по нищо не се различава от тази на останалите болни. Невролептичната терапия улесни и разшири извънредно много психотерапията, която навлезе широко в психиатричните заведе­ ния под формата на групова психотерапия и на разнообразни психосоциални интервенции в извънболничната психиатрична помощ. Съществуват районни психиатрични болници от общ тип, детски психиатрични болници, разкрити най-вече към висшите медицински университети, специализирани психиатрични клини­ ки за лечение на наркомани и алкохолици и др. Настаняването в психиатричните болници се осъществява чрез психиатричните диспансери, кабинети, по спешност и по на­ реждане на прокуратурата или съда за тези болни, извършили някакво обществено опасно деяние в състояние на невменяемост. Извънболничната психиатрична помощ се осъществява от психиатричните диспансери. Първият диспансер в България е от­ крит през 1951 година по подобие на психиатричните диспансери в тогавашния Съветски съюз. У нас има 13 диспансера в почти всички бивши окръжни градове, а там, където няма, са създаде­ ни психиатрични отделения и кабинети към соматичните болници. Диспансерът е здравно заведение от амбулаторен тип, кое­ то се намира в самото населено място, напоследък към повечето диспансери са разкрити и стационари със скромна леглова база.

251

Диспансерът обслужва всички възрастови групи от населе­ нието, затова в неговата структура има разкрити участъкови пси­ хиатрични кабинети, детско-юношески кабинети, гериатрични ка­ бинети за граждани в напреднала възраст, логопедични кабинети за граждани с говорни смущения, наркологични кабинети, съдеб­ нопсихиатричен кабинет, социално-правен и др. Към психиатричния диспансер има разкрити дневни и нощ­ ни стационари. Дневните стационари имат за цел да улеснят и ускорят лечебния процес без болният трайно да се откъсва от своята домашна или трудова среда. Дневният стационар се посе­ щава от възстановяващи се болни, които получават там лекарст­ ва и на които се провеждат рехабилитационни мероприятия и трудотерапия, а вечер се прибират вкъщи и нощуват при семейства­ та си. В нощния стационар се приемат лица, които имат проблеми в семейството, злоупотребяват с алкохол след работно време, нуж­ даят се от спокойствие и сън за да си гледат трудовата дейност. Ако останат в домашна обстановка, може лесно да се провокира едно наскоро прекарано психично заболяване. През последната година беше експериментиран и домашни­ ят стационар, т. е. лечение на психично болни от специално съз­ даден екип към психодиспансерите. Екипът се състои от лекар, медицинска сестра, психолог, социален работник и рехабилита­ тор. Тази форма на лечение показва редица предимства както от психологично, така и от финансово естество. В поредицата организационни мероприятия на социалната психиатрия трябва да се спомене и звеното „Клуб на бившите болни“. Този клуб е организиран от бившите болни, които добро­ волно се събират за по няколко часа, като обменят мисли и опит и взаимно се подпомагат по редица житейски проблеми. По този начин преболедувалите, които се чувстват изолирани от социал­ ни контакти и самотни, намират подходяща среда и подкрепа от подобни по преживявания и съдби хора. В своята работа диспансерът има да решава следните задачи: 1. Активно да издирва психично болните на територията, коя­ то обслужва. 2. Да провежда лечение и рехабилитационни мероприятия.

252

3. Да води на отчет зарегистрираните болни, като провежда наблюдение чрез системни прегледи или посещения в дома на болния, безплатна поддържаща терапия, когато това се налага. 4. Да способства за разрешаването на някои социални проб­ леми на болните и техните семейства като трудоустрояване, пен­ сиониране, настаняване на работа, запазване на имуществото, ро­ дителски права при разводи, поставяне под пълно или частично запрещение и др. Диспансерният подход изисква той да бъде активен, да не се изчаква спонтанното обръщане на болния и семейството му за помощ, а чрез контакт с други здравни заведения, обществени служби, органите на обществения ред, да се издирват новозаболелите и да се включат в системата на лечебни и социални дейно­ сти на диспансеризацията. Диспансеризацията може да влезе в противоречие с изиск­ ванията и очакванията на отделната личност. Тя може да доведе до бюрократизиране на статута на психично болните и да ги по­ стави в неизгодно положение спрямо психично здравите по отно­ шение на образование и професионален ценз. Взимането на диспансерен отчет предполага категоричното съгласие на болния, а при недееспособност - на негов законен представител. Отказ от диспансерно наблюдение е напълно до­ пустимо, освен в случаите на заболявания, представляващи осо­ бена опасност за самия болен, за околните или обществото. Информацията, постъпила в психиатричните служби, пред­ ставлява медицинска тайна, до която имат достъп само служеб­ ните лица, непосредствено участващи в обслужването на болния. По отношение контингента, подлежащ на диспансерно наб­ людение, се различават пет групи: 1. Психично здрави лица с повишен риск за психично разст­ ройство, които са обект на психопрофилактична дейност. 2. Практически здрави лица, прекарали психични заболява­ ния, социалното функциониране възстановено, а рискът от реци. див е незначителен. 3. Болни с практически отзвучала симптоматика, но с пови­ шен риск от рецидив и потребност от помощ. 4. Лица с клинично проявено заболяване и нарушено соци­ ално функциониране, при които е необходимо конкретна лечебна

253

програма и активна помощ за възстановяване на социалното фун­ кциониране. 5. Трайно декомпенсираните или инвалидизирани болни, нуждаещи се предимно от специална поддръжка за продължите­ лен период от време. Социалното подпомагане има два основни компонента: оси­ гуряване на материална помощ и доставяне на морална подкре­ па. Когато вторият елемент липсва, индивидът развива зависи­ мост от помощта и може да настъпи синдрома на институционализма. Социалната терапия упражнява възстановителни въздейст­ вия чрез поставяне на болния в оптимално психосоциално обкръ­ жение. Инвалидизираните лица се адаптират най-напред в струк­ турното обкръжение от хора като болничен персонал, близки, при­ ятели и др., които приемат зависимото поведение на болния и в същото време не подкрепят това поведение, а правят опити да го сведат до минимум. В операционален план социалната терапия се свежда до обу­ чаване в умения (емоционални, поведенчески), които да са от съ­ ществено значение за адекватното функциониране и постигане на удовлетвореност в различни социални ситуации. Съществува голямо разнообразие от рехабилитационни прог­ рами, но практически са се наложили четири типа: 1. Вътреболнична рехабилитация 2. Индустриална рехабилитация (терапия) 3. Социална рехабилитация 4. Програма за обучение в междуличностови умения Вътреболничната рехабилитация се осъществява в двата си основни варианта: терапевтично общество и жетонна икономика. Психотерапевтичното общество е специален вид среда, пред­ назначена да създаде дух на съгласие и разбиране трудностите и проблемите на болните чрез механизма на социално и групово взаимодействие. Примерна рехабилитационна програма от типа на терапев­ тично общество: 1. Да се отстранят нежеланите странични явления от лече­ нието и да се съгласуват терапевтичните намерения на персона­ ла с индивидуалните потребности на болния.

254

2. Да се разнообразят средствата за терапевтично повлиява­ не - наред с традиционните биологични, физикални и психотерапевтични методи да се разчита на лечебната ситуация, която включва работата и живота в отделението, неформалните кон­ такти и спонтанни дискусии, груповите терапевтични сесии и др. Пациентите да не са само пасивни участници в лечебния процес, а активно да съдействат и влияят на терапевтичната програма. 3. Да се създават условия за социално обучение, което да улес­ ни болните за модифициране и хармонизиране на техните нагла­ си и поведение. За да стане възможно постигането на тези цели трябва да бъдат възприети следните принципи: 1. Принцип на демократичност - всеки член на терапевтич­ ното общество да има еднакви права и задължения в управление­ то и при вземането на решения, отнасящи се до това общество. Болният активно участва в своето лечение, но помага и при лече­ нието на другите. Той е отговорен не само за себе си, но и за останалите. 2. Принцип на общото съгласие - той означава, че ако не се постигне общо съгласие по отношение дадена задача, цел, ще бъ­ дат необходими по-нататъшни дискусии и анализи, за да не се стигне до натиск под малцинството, което може да доведе до фрустрация и конфликтни ситуации. 3. Принцип на позволеност, т. е. разбиране съображенията на пациента, търпимост и понасяне на неговото болестно разст­ роено поведение и стремеж да се търсят мотивите за това поведе­ ние. Най-напред и преди всичко се задава въпросът: „Какво озна­ чава едно такова поведение?“ След това - „Какво да се направи, за да се предотврати?“. В резултат на тази принципна предиспозиция на персонала се избягват различните ограничения и наси­ лия и в същото време се създават условия за свободна изява на поведения, мисли и чувства на взаимно доверие при повишена отговорност и самостоятелност. 4. Принцип на единното и всеобщо участие, т. е. принцип на комуната. Всичко, което се случва в отделението, интересува всич­ ки. Обсъжда се какво и как трябва да се направи, а не кой трябва да го направи. По този начин се създава възможност за взаимно разбиране, подпомагане и грижа за другия, а това от своя страна

255

задоволява нуждата на болния да принадлежи към дадена група и да бъде полезен. 5. Принцип на реализъм. При организирането на терапев­ тичните общества трябва задължително да се спазва и тази пред­ поставка. Всеки избор трябва да съответства на потребностите на болните, а също така и на очакванията, нормите и условията на живот в извънболничната среда. Общите събрания на терапевтичното общество представля­ ват планирани срещи на всички пациенти от заведението с целия персонал. Целта е да се изясняват, обсъждат и съвместно реша­ ват както личните проблеми, така и проблемите на отделните групи болни и на цялостното терапевтично общество. Провеждат се сутрин, продължават средно от 45 до 60 минути и започват в определен час. Най-често обсъжданата тематика е свързана с все­ кидневието в болницата, трудностите, неудобствата, отношение­ то на персонала, неразбирателствата и конфликтите, въпросите около постъпването, лекуването и изписването на пациентите, без­ покойството за бъдещето, проблематиката извън лечебното за­ ведение. Събранията на болничния персонал е другата основна фор­ ма на груповата работа при условията на терапевтичното обще­ ство. Те се провеждат веднага след общите събрания и продъл­ жават от 30 до 45 минути. Те служат за всестранна обмяна на информация и за създаване на условия и възможности за взаим­ но разбирателство и преодоляване на напреженията и конфлик­ тите между отделните членове и групи от персонала, които на практика по пряк или непряк начин се отразяват върху настрое­ нието и самочувствието на болните. На тези събрания се поста­ вят за разрешение редица терапевтични, автотерапевтични, ди­ дактични и организационни задачи за целите на груповата интег­ рация, индивидуалното усъвършенстване и повишаване автори­ тета на лечебното заведение. Най-често се обсъждат протичане­ то на общите събрания на терапевтичното общество, поведение­ то на отделните пациенти и членове на персонала, различните интерпретации и анализи на събранията, напреженията и кон­ фликтите в заведението между отделните групи болни и персо­ нал. Разглеждат се общоболничните и административните въпро­ си, вземат се решения за интервенции в средата, в която живеят и работят болните, и т. н. Събранията на лекуващия персонал съз-

256

дават възможности за анализиране на собствените грешки и тези на целия персонал, за ограничаване на рестрикцията по отноше­ ние на пациентите, за създаване на нагласи на толерантност към тях и за максимално хуманизиране на медицинското обслужване. Жетонната икономика е терапевтична среда, изградена на принципите на поведенческата школа. Ударението е поставено на нуждата от формулиране на конкретни цели и възнаграждаването на болния непосредствено след постигането на някоя цел. Най-добрият способ за възнаграждаване е чрез жетон, срещу кой­ то болният може да придобие вещ, лакомство, цигара, привиле­ гия и др. Жетоните могат да бъдат с различна стойност. Главен инструмент в програмата жетонна икономика са скалите за оценка на поведението. Индустриална терапия. Производителният индустриален труд не само дава възможност психично болния да създава полез­ ни за хората вещи, но и представлява предпоставка за творчески интеракции с околните и намалява преживяването за социална некомпетентност. Това помага за полезното структуриране на вре­ мето, развива различни технически умения, предпазва от настъп­ ване на инвалидност и възстановява в голяма степен престижна­ та социална позиция на личността. Трудово-лечебното стопанство е специализирано звено в си­ стемата на психиатричната организация, което създава и поддър­ жа процес на производство с цел да осигури на болните социолизиращо участие в трудовата дейност. Трудово-лечебното стопан­ ство постига това свое предназначение, като изпълнява няколко отделни функции (О. Bennett, J. Wing, 1963). На първо място то създава условия болният да участва в собствената си издръжка и да осъществява гражданското си право на труд. Това изгражда предпоставки за укрепване на чувството за свобода на личността. Втората функция на лечебното стопанство е обучението. То оси­ гурява придобиване и усъвършенстване на умения и знания, свър­ зани с разчета на времето и дисциплината, с производствените технологии и с взаимоотношенията в трудовия колектив. На тре­ то място трудово-лечебното стопанство изпълнява лечебни фун­ кции. Концентрацията на вниманието, присъща на всяко произ­ водство, е мощен източник на активация, необходима при много болни. Четвъртата функция на трудово-лечебното стопанство е оценяването на състоянието на болния. Информацията, получе­

257

на от наблюдението над болния в процеса на производството, е често пъти от голяма стойност за лекаря. И най-сетне трудоволечебното стопанство е база за изследователска дейност върху природата на инвалидността, нейното развитие и повлияване от различни фактори. В трудово-лечебното стопанство е необходи­ мо да се спазват следните условия: Първото условие е да се заплаща положения труд. Система­ та на заплащане трябва да бъде справедлива. Второ условие, на което трябва да отговаря едно производ­ ство, за да има рехабилитационен потенциал, е да осигурява ши­ роко разнообразие от трудови дейности. Третото важно условие, на което трябва да отговаря трудо­ во-лечебното стопанство, е възприемането на процедурата по въ­ веждане или „назначаване“ на болния. Четвъртото важно условие, осигуряващо рехабилитационен потенциал на лечебното стопанство, е супервизията по време на работа. Трудотерапевтът трябва да отговаря на определени про­ фесионални критерии, които включват основни познания за пси­ хичните болести и инвалидността, доброто владеене на производ­ ствените технологии, основни преподавателски умения и нагла­ си, характеризиращи се с положителни очаквания към болните, отказ от опека, оптимизъм и ентусиазъм.

СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ Програмите за социално подпомагане, създавани в условия. та на съвременното развитие на психиатричното обслужване и психиатрията сред общността, изискват психиатричната органи­ зация за социална помощ да се провежда в социалната среда, в която естествено възниква и протича заболяването. На практика това означава семейството на болния да стане не само сцената на действието, но и източникът и агентът на терапевтична промяна. Примери за програма с доказана ефективност в това отно­ шение е тази на J. Faloon и съавт. (1982), предназначена за се­ мействата на шизофренно болни, оставени на поддържащо невролептично лечение в домашни условия. Програмата предоставя информация за естеството на заболяването, протичането, хипо­

258

тезите за възникването му и произтичащите подходи към тера­ пията; на второ място тя оптимизира комуникационния стил на семейството, като го въвлича да търси решения на групата проб­ леми, произтичащи от функционалните нарушения на засегнатия член; на трето място тя научава семейството да използва ефикас­ но различните здравни и административни служби, т. нар. добро­ волна помощ и целия наличен потенциал на общността за спра­ вяне с психичната болест и последиците от нея. Втора група програми са предназначени да породят, насо­ чат и обосноват усилията на семействата на различни категории болни да си осигурят подкрепа в справянето със сполетялото ги нещастие. Това са преди всичко групите за взаимопомощ, в рам­ ките на които става богат обмен на информация и усвояване на опит за съжителство с инвалидизирани лица. В трета голяма и разнородна група могат да се обединят прог­ рамите, които извънболничните психиатрични екипи усвояват за справяне с типични проблеми и ситуации, на които се натъкват в обслужването на инвавидизираните лица и техните семейства. Обучението в интеракционни умения е въвеждането на тази програма като четвърти основен компонент в цялостния рехабилитационен комплекс и е израз на обстоятелството, че успешна­ та социална изява предполага не само наличие на мотивация за такава изява, но и на умения за нейното изпълнение според пра­ вилата. В болничната практика е обичайно притежаването на ин­ теракционни умения да не се подхвърля на съмнение и дисфункцията да се отдава изцяло на болестта. Всъщност често инвалидизиращият ефект е голям именно при лица с малък репертоар от социални умения и тогава задача на рехабилитацията е да ком­ пенсира този дефицит на социализацията, съществуващ преди за­ боляването. Програмите за обучение’ в интеракционни умения обикно­ вено съдържат поведенчески, когнитивни и емоционални умения. Умелото поведение в социални ситуации се характеризира с ре­ дица установими и измерими с наблюдение характеристики като очен контакт, количество на речта и др. Когнитивните умения включват способността да се предвиждат точно реакциите на дру­ гите и последствията от собствените действия. Осъществяването на емоционалните аспекти на социалните интеракции е свързано

259

с овладяването на тревожността от определена социална ситу­ ация. Самото обучение се провежда чрез моделиране и симулация обикновено в групова обстановка.

СЪДЕБНОПСИХИАТРИЧНО ОСВИДЕТЕЛСТВАНЕ Задачата на съдебната психиатрия е да подпомага следст­ вието и съда по всички правни въпроси, засягащи психично бол­ ните. Основните въпроси, които трябва да реши експертът-психи­ атър, са свързани с вменяемостта на следствения, респективно подсъдния, деликтозащитна способност на потърпевшия, степента на обществената опасност на психично болния, свидетелската спо­ собност, дееспособност и брачна годност. Проблемът за вменяемостта и невменяемостта е един от основните проблеми на съдебната психиатрия. Като вменяемост се определя способността за разбиране свойството и значението на деянието и ръководене на постъпките. Наказателна отговор­ ност за извършено престъпление могат да носят само вменяемите лица. Определение на понятието престъпление е дадено в член 9, алинея 1 от Наказателния кодекс: престъпление е това общест­ вено опасно деяние (действие или бездействие), което е извърше­ но виновно и е обявено от закона за наказуемо. Невменяемите не извършват престъпления, а обществено опасни деяния. Различават се възрастова невменяемост и психопатологична невменяемост. Възрастовата невменяемост, наречена още фи­ зиологична, бива абсолютна и относителна. Абсолютна възра­ стова невменяемост се признава на лицата, ненавършили 14-годишна възраст. Относителна възрастова невменяемост имат не­ пълнолетните лица, които не са навършили 18 години. Психопатологичната невменяемост е формулирана в член 33, алинея 1 от Наказателни кодекс: не е наказателно отговорно лице, което действа в състояние на умствена недоразвитост или продължително или краткотрайно разстройство на съзнанието,

260

не е могло да разбира свойството и значението на извършваното деяние или да ръководи постъпките си. Невменяемостта съдържа медицински и юридически кри­ терии. Медицинският, наричан още психиатричен критерий, включва умствена недоразвитост, продължително разстройство на съзнанието, краткотрайно разстройство на съзнанието. Юри­ дическият, или още наричан психологичен критерий, се определя от обстоятелството, че лицето не е могло да разбира свойството и значението на извършеното деяние и да ръководи постъпки­ те си. Умствената недоразвитост обхваща всички разновидности на олигофренията в преходите им от идиотия, имбецилност до дебилност. По правило дебилността обуславя вменяемост. Вто­ рият медицински показател е продължителното разстройство на съзнанието. Тук спадат всички продължително протичащи пси­ хични заболявания като шизофрения, циклофрения, параноя, както и напредналите деградации на личността, протичащи с изразе­ но оглупяване (деменция). Третият показател на медицинският критерий за невменяемост е краткотрайното разстройство на съз­ нанието. Към него спадат изключителните състояния на съзна­ нието като патологичен афект, патологично опиване, патологич­ на просъница и острите психози от епилептично или симптомно естество (делир, аменция, хаотично помрачение на съзнанието). Първият показател на юридическия критерий за вменяемост, наречен умствен, включва способността за разбиране „свойство­ то“ на деянието. Този критерий изисква нормална критична спо­ собност. Да се разбира „свойството“ на деянието означава да се съзнава съдържанието на дейността, включително и целия ком­ плекс от действия, извършвани от лицето, в това число средства­ та, които използва, и целта, която преследва. Вторият юридически показател за вменяемостта включва мисловния разграничител. Той представлява способността за раз­ биране значението на извършеното деяние. Това означава да се съзнава неговата позволеност, обществено опасния му характер и да се предвиждат правните, и моралните му последици. Мислов­ ният показател изисква нормална мотивационна способност. Третият юридически показател за вменяемост е волевият разграничител, т. е. способността за ръководене на постъпките. Типичен пример за загуба на волевия разграничител при запазе-

261

ност на интелектуалния и мисловния процес, е изразената нарко­ манка абстиненция. При всички случаи на отпадане или неразвитие на един от тези показатели е налице невменяемост. Принудителното лекуване на психично болните има за цел да предпази обществото от извършването на опасни деяния в нев­ меняемо състояние. Ако психично болният не е извършил обще­ ствено опасно деяние, но поради своето заболяване представлява опасност за близките и за себе си, както и за обществото, се на­ станява задължително на лечение, съгласно член 36, алинея 2 от Закона за народното здраве. Понякога задачата на съдебнопсихиатричната експертиза е да установи дали пострадалият е могъл да разбира смисъла и зна­ чението на извършеното спрямо него деяние, дали при него е на­ лице психичната способност да се защитава срещу престъпното посегателство, т. е. дали е била налице деликтозащитната деес­ пособност. Например в състояние ли е малолетно момиче или слабоумната жена да разбират смисъла и значението на извър­ шеното с нея полово изнасилване. Тази преценка е от значение за по-тежката или по-леката квалификация на престъплението. Изоб­ що виктомологичните проблеми за експертизата на децата и пси­ хично болните са важни и те представляват условно направление в теорията и практиката на съдебната психиатрия. В много случаи при граждански дела, когато се оспорват сключени сделки, направени дарения или завещания, се налага да се прецени дееспособността на дарителя. Обикновено дееспособността се определя като призната от закона способност на гражданина да придобива права и да поема задължения чрез лични действия. Различават се възрастова и психопатологична недееспособност както и възрастова и психопатологична дееспособност. Възрастовата недееспособност съвпада с възрастовата нев­ меняемост. Тя включва лицата, ненавършили 14-годишна въз­ раст. Възрастовата ограничена дееспособност включва лицата, които не са навършили 18 години. Психопатологичната недееспособност бива пълна и огра­ ничена. У нас тя се урежда от член 5, алинея 1 от Закона за лица­ та и семейството, който гласи: непълнолетните и пълнолетните,

262

които поради слабоумие или душевна болест не могат да се гри­ жат за своите работи, се поставят под пълно запрещение и стават недееспособни. Обикновено за недееспособни се признават болните с дъл­ боко слабоумие, изразено оглупяване, напреднала деградация на личността (епилептична, травматична, атеросклеротична), а за ограничено дееспособни се признават болните с лека и средна степен на дебилност, начално атеросклеротично оглупяване и на­ преднала наркомания. Според нашето законодателство на напълно запретените се назначава настойничество, а на ограничено запретените - попе­ чителство. Настойникът действа изцяло от името и за сметка на поставеното под пълно запрещение лице, а попечителят - само при съгласие на поставения под ограничено запрещение. Свидетелската способност има за задача да прецени пси­ хичното състояние на изследването в момента, с оглед преценя­ ване способността им правилно да възприемат явленията, има­ щи значение за делото и да дадат достоверни показания, т. е. да­ ли те могат да бъдат свидетели по делото и дали притежават сви­ детелска способност. Болните с изразено слабоумие, напреднала деменция и по време на психоза, не могат да бъдат свидетели и не притежават свидетелска годност. По отношение на болните с мозъчна атеро­ склероза, травмена болест на мозъка и други органични пораже­ ния на мозъка, свидетелската способност се преценява конкрет­ но в зависимост от качествената и количествената характеристи­ ка на психичното им състояние. Брачна неспособност има когато психично болният за про­ дължително време е неспособен да изпълнява съпружеските и домакинските си задължения. До брачна неспособност довеждат психични разстройства, които протичат хронично и не се подда­ ват на лечение, като продължителни психози, дълбоко слабоу­ мие, напреднало оглупяване и изразена деградация на личността. Не притежават родителска способност онези родители, кои­ то не могат да се грижат за децата си, правилно да ги възпитават и да упражняват своите права в интерес на тяхното здраве и инте­ реси. По правило до родителска неспособност довеждат всички психични разстройства, които са основание а поставяне на лице­ то под пълно или ограничено запрещение.

263

ЛЕЧЕНИЕ НА ПСИХИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАЛИЯ Терапията на психично болните се владее от соматотерапия, която включва медикаментозна терапия и биологични методи на лечение: пиротерапия, сънна терапия, инсулин-коматозна тера­ пия, кардиазолов шок, електрошокова терапия, хидротерапия и курортотерапия, от една страна, и, от друга страна, психотерапия и трудотерапия. Пиротерапия. Още в 1876 г. одеският психиатър А. С. Розенблум използвал възвратен тиф за лечение на душевно болни. През 1917 г. виенският лекар Вагнер фон Яурег опитва лечение чрез малария на прогресивната парализа. Маларията той преда­ ва от болен на болен чрез венозно вкарване на 5 мл кръв, след инкубационен период от 3 до 20 дни се появяват температурни пристъпи, достигащи до 40° и траещи до 4 часа. След 12 такива пристъпи маларията се прекъсва с химин. От патогенетична глед­ на точка се предполага, че температурното лечение улеснява оро­ сяването на мозъка и преминаването на лекарствените вещества през кръвно-мозъчната и кръвно-ликворната бариера и с еситмулира моноцитно-макрофагеалната система. Освен с малария и висока температура може да се предиз­ вика чрез инжектиране на 1 мл еднопроцентов разтвор на коло­ идна сяра, т. нар. препарат сулфозин. Сънна терапия. Същността на този метод се състои в про­ дължителен изкуствен сън. Методът е въведен от Ж . Клези в 1920 г. В 1954 г. В. А. Гилеровски създава метода на елетросън. Той използва слами дози на постоянен импулсивен ток, който служи а ритмичен дразнител. При прилагане на ток с честота от 1 до 10 херца в секунда, при разполагане на електродите в слепо­ очните области и зад тила, сеполучава без особени неприятни усе­ щания, състояние на сън, който действа лечебно. Инсулин-коматозна терапия. За пръв път през 1922 г. виеският лекар Манфред фон Закел използва малки дози инсулин при дуевно болни с цел да подобри апетита на психично болните. При тези опити той установил, че наред с подобряването на апе­ тита се посдобрява и психичното състояние. При този метод на лечение под влияние на възходящи дози инсулин се стига до хипогликемична кома, която трае от половин до 2 часа и се прекъс­

264

ва посредством вкарване на гликоза венозно или захарен разт­ вор. Мнсулин-коматозното лечение се използва при лечение на параноидните форми на шизофрения. Електрошоково лечение. Електрошоковото лечение е въ­ ведено в психиатрията през 1937 г. от италианския психиатър У. Черлети. Електрошоковото лечение е показано при шизофре­ ния, при депресивната фаза на циклофренията и пресенилните психози. Особено ефективно е електрошоковото лечение при кататонните форми на шизофрения, фебрилната шизофрения, при депресиите и психогенните депресии. Електрошоковото лечение се провежда посредством специ­ ални апарати, които имат ток с напрежение от 90 до 120 V и сила на синусоидния ток от 400 до 450 милиампера. Времето на проти­ чането на този ток е от 0,2 до 0,6 секунди. Токът се пропуска през слепоочните оласти на главата. Внезапно се получава епилепти­ чен припадък с изразена тонична и клонична фаза и последваща кома. Усложненията при електрошока са счупване на кости (фрак­ тури), лукнации, остра сърдечна слабост, белодробен оток, ритъмни нарушения на сърдсечната дейност, забавяне на дишане­ то. Контраиндикации за електрошоково лечение са сърдечните инфаркти и пресни фрактури. Психофармакологично лечение. Психофармакологичните срдства са въведени в психиатрията отфренските лекари Ж. Деле и П. Денике. Оттогава започва ерата на психофармаколичната терапия при психичните заболявания. По своето неврофизиологично въздействие психофармакологичните средства се разде­ лят на следните групи: 1. Невролептици 2. Антидепресанти 3. Транквилизатори 4. Психоенергетици 5. Психодизлептици В зависимост от химичния състав съществуват 4 групи нев­ ролептици: 1. производни на фенотиазина - хлоразин, тиоридазин, флуперин; 2. производни на тиоксантен - хлорпротиксен, клопентиксол, флупентиксол;

265

3. производни на бутерофенола - халоперидол, метилперидол, дифенил-бутил-пиперидинни деривати (флушпирилен, пенфлуридол); 4. алкалоиди на рауволфиа серпентина (резерпин). Невролептиците притежават противопсихозен, сънотворен и подтискащ възбудата ефект. Те са показани при всички форми на шизофрения и психомоторна възбуда. Страничните явления при невролептичното лечение включ­ ват: невролептичния паркинсонизъм и т. нар. ексцитомоторни кризи, при които болните получават крампи на отделни групи мускули. Антидепресанти. Група психотропн лекарствени вещества, които отстраняват потиснатото настроение и тъгата, вътрешно­ то напрежение и депресивните налудни мисли. Антидепресантите се далят на тимолептици и тимеретици. Към тимолептиците спадат трицикличните и четирицикличните антидепресанти анафранил, лудиомил, вивалан. Тимеретици - Нуридал. Тези препарати принадлежат към групата на маоинхибиторите. Транквилизатори. Действат седативно и сънотворно. Пора­ ди тези причини се употребяват като дневни успокоители, като медикаменти, които подобряват редица вегетативни оплаквания като главоболие, сърцебиене, изпотяване и др. Транквилизато­ рите се делят на три големи групи според ефекта на своето въз­ действие: 1. Транквилизатори, които имат антихистаминово действие атаракс(невролакс). 2. Транквилизатори, които блокират възбудата в синапсите - елениум, либриум, валиум, диазепам, реланиум. 3. Различни видове транквилизатори, които показват пре­ ход към сънотворните препарати - радедорм, тардил. Психостимуланти. Към тази група спадат медикаментозни средства, които се характеризират със свойството да стимулират нервната система. 1. Препарати от групата на векамините - фенамин, метиланфетамин и др. 2. Психоенергици - центрофеноксин (луцидрил), сиднокарб. 3. Ноотропни средства - ноотропил (пирамем).

266

ПСИХОТЕРАПИЯ Съвкупност от методи, почиващи върху лечебното действие на словото. По-важните психотерапевтични методи са: 1. Хипноза - предизвикан чрез совесно внушение сън от стра­ на на хипнотизатора. 2. Психокатарзисни методи - метод на изкуствената репро­ дукция на Кръстнивок и метод на декапсулацията на Чолаков. 3. Автогенен тренинг на Шулц. 4. Убеждаващ разговор на Дюбоа. 5. Поведенческа психотерапия. 6. Групова психотерапия. 7. Психоанализа.

ТРУДОТЕРАПИЯ Трудотерапията извежда болния от изолираността и му дава възможност за междуличностови контакти, като създава удов­ летворение и самочувствие. Трудотерапията е въведена от X. Симон през 1923 г. Полаганият труд в трудово-лечебните работил­ ници действа оздравително върху болните, а също така подобря­ ва тяхното социално-битово състояние. Най-често в психиатрич­ ните заведения има обзаведени кабинети по трудотерапия, където болните се занимават с плетиво, бродерия за жените, дърво­ делски, шивашки, пластмасови изделия и други за мъжете. Тру­ дотерапията има мощно въздействие върху психично болния, ка­ то го връща към условията на нормалния живот. Чрез труда се поддържа нормалният тонус на кората на мозъка, което е необ­ ходимо условие за всяка съзнателна дейност. За трудотерапия са подходящи болните с неврози и психич­ но болните, които са преминали острия стадий на болестта. Спо­ ред X. Симон трудотерапията трябва да почива на следните прин­ ципи: 1. Всяка работа трябва да е полезна и да има някакъв сми­ съл, който да бъде разбран от самия болен. 2. Работата трябва да бъде редовна и с необходимата про­ дължителност.

267

3. Изискванията трябва да се простират до горната граница на възможностите на отделния индивид. Работоспособността на болните се разделя на 5 степени, ка­ то най-ниската степен предполага минимално самостоятелно уча­ стие в трудовия процес, под наблюдение на трудотерапевта, а найвисоката степен се приближава до трудоспособността на здравия индивид. При трудотерапията лечебният ефект се поставя на първо място пред стопанските, икономическите и финансовите съобра­ жения.

268

СЪДЪРЖАНИЕ УВОД В ПСИХИАТРИЯТА........................................................ 3 РАЗСТРОЙСТВА НА ВЪЗПРИЯТНО-ПРЕДСТАВНАТА ДЕЙНОСТ............................................................. 6 РАЗСТРОЙСТВА НА ПСИХОМОТОРИКАТА........................ И РАЗСТРОЙСТВА НА ЕМОЦИИТЕ............................................12 РАЗСТРОЙСТВА НА ПАМЕТТА................................................18 РАЗСТРОЙСТВА НА ВОЛЯТА...................................... 22 РАЗСТРОЙСТВА НА ВНИМАНИЕТО......................................25 РАЗСТРОЙСТВА НА ИНСТИНКТИТЕ....................................26 РАЗСТРОЙСТВА НА МИСЛЕНЕТО......................................... 28 РАЗСТРОЙСТВА НА ИНТЕЛЕКТА.................... 33 РАЗСТРОЙСТВА НА СЪЗНАНИЕТО....................................... 35 ПСИХИЧНО РАЗВИТИЕ НА ДЕТЕТО И ЮНОШАТА........39 ПЕРИОДИЗАЦИЯ В РАЗВИТИЕТО НА ДЕТЕТО И ЮНОШАТА.................................................................... :......... 40 ВЪЗРАСТОВИ КРИЗИ.................................. 41 ОСОБЕНОСТИ НА ПСИХОПАТОЛОГИЧНИТЕ СИМПТОМИ ПРЕЗ ДЕТСКО-ЮНОШЕСКАТА ВЪЗРАСТ.. 44 Разстройства на храненето.................................................. 47 Разстройства на съня..... ..................................................... 48 Разстройства в контрола на сфинктерите......................... 48 Разстройства на сексуалността...........................................49 Разстройства на влеченията.............................................. 51 Разстройства на възприятно-представната дейност в детската възраст............................................................... 53 Разстройства на емоциите в детската възраст................ 54 Разстройства на мисленето и паметта в детската възраст....................................................................... Разстройства на интелекта в детската възраст.............. 58 Разстройства на съзнанието при децата......................... 59 Разстройства на инстинкта за самосъхранение..............60 Разстройства на психомоториката..................................... 61 Инфантилизъм...................................................................... 63 Мутизъм.................................................................................65

269

57

Страхов синдром...................................................................66 Разстройства в развитието на речта................................ 67 Детски аутизъм................................................. 72 МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ..................................................... 91 Психологични методи........................................................ 91 Анамнеза.......................................................... 93 Соматичен и неврологичен статус................................... 95 Психичен статус.................................................................... 96 КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПСИХИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАЛИЯ.. 96 Екзогенни психични разстройства.................................. 97 Психични разстройства при инфекциозни заболявания.................................................................... ;.... 98 Психични разстройства при неинфекциозни и соматични заболявания.................................................. 99 Интоксикационни психози............................................. ...100 ТОКСИКОМАНИИ (НАРКОМАНИИ)................................... 101 АЛКОХОЛИЗЪМ................................................... 105 ЕНДОГЕННИ ПСИХОЗИ................................................... 111 Шизофрения....................................... 111 Маниакално-депресивна психоза (циклофрения)..........116 Атипични (циклоидни) психози.........................................120 Параноя................................................................................ 122 ЕПИЛЕПСИЯ................................................................................123 ПСИХОГЕННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ.............................................130 Неврози.................................................................................130 Адаптация..................... 131 Психични състояния и дейности.......................................135 Фрустрация..........................................................................136 Стрес......:.............................................................................. 138 Поведение..................................... 140 Неврастенна невроза............. 142 Хистерична невроза............................................................143 Натраплива невроза........................................................... 145 Страхова невроза.................................................................147 Моносимптомни неврози........................................ 148 ПСИХОГЕННИ ПСИХОЗИ..................................... 151 ОЛИГОФРЕНИЯ............................................ 153

270

ЛИЧНОСТОВИ РАЗСТРОЙСТВА (ПСИХОПАТИИ).......... 203 ЛИЧНОСТОВИ РАЗСТРОЙСТВА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ................... 209 ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА В НАПРЕДНАЛАТА И СТАРЧЕСКАТА ВЪЗРАСТ.................................................... 212 ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА В ПРЕСЕНИЛНАТА ВЪЗРАСТ.................................... :................................................. 221 Психични разстройства при съдови заболявания на главния мозък................................................................ 221 Климактерични психични разстройства......................... 224 Инволутивна депресия....................................................... 224 Инволутивна мания............................................................ 226 Инволутивна параноя......................................................... 227 Инволутивна кататония (късна кататония).................... 228 Болест на Алцхаймер............................... 228 Болест на Пик......................................................................230 Хорея на Хънтингтон.........................................................231 Болест на Паркинсон......................................................... 233 ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА В СЕНИЛНАТА ВЪЗРАСТ....................................................................................... 233 Сенилна деменция.........................:................................... 234 СОЦИАЛНА ПСИХИАТРИЯ....................................................237 Комуникация и социална дезадаптация на личността...237 Социално-психологичен климат в микроколектива...... 238 Роля и значение на училището......................................... 243 Роля и значение на труда и трудовата среда...'................ 245 ПСИХОСОЦИАЛЕН СТРЕС...................................... ,............ 246 РЕХАБИЛИТАЦИЯ.....................................................................248 ОРГАНИЗАЦИЯ НА ПСИХИАТРИЧНАТА ПОМОЩ........ 250 СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ......... ...................................... 258 СЪДЕБНОПСИХИАТРИЧНО ОСВИДЕТЕЛСТВАНЕ........260 ЛЕЧЕНИЕ НА ПСИХИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ................ 264 ПСИХОТЕРАПИЯ....................................................................... 267 ТРУД ОТБРАЛИЯ.................... 267

271