2006 - Certificat Médical Prénuptial [PDF]

Zitiervorschau

CERTIFICAT MEDICAL PRENUPTIAL

(Etabli en application des dispositions de l’article 7 bis de la loi n° 84-11 du 9 juin 1984 portant code de la famille)

Je soussigné, Docteur :............................................................................................................................................................... Nom et prénom : ....................................................................................................................................................................... Docteur en médecine : .............................................................................................................................................................. Exerçant à : ............................................................................................................................................................................... Adresse : .................................................................................................................................................................................... Certifie avoir examiné en vue du mariage : .............................................................................................................................. Né(e) le : ................................................................................................................................................................................... Demeurant à : ............................................................................................................................................................................ C.I.N. n° ............................................ délivrée à : ................................................. le : ........................................................... Etablis le présent certificat après avoir procédé à un examen clinique complet et pris connaissance des résultats des examens suivants : — Groupe sanguin ABO + Rhésus........................................................................................................................................... Déclare en outre, avoir : — informé l’intéressé(e) des résultats des examens cliniques et des actions de nature à prévenir ou à réduire le risque pour lui(elle), son conjoint ou sa descendance ; — attiré l’attention de la future épouse des risques d’une éventuelle rubéole qui peut être contractée au cours de la grossesse ; — insisté sur les facteurs de risques pour certaines maladies. Ce certificat est délivré à l’intéressé(e), en mains propres, pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à : ............................. le : ............................................

‫ﺷﻬﺎدة ﻃﺒﻴﺔ ﻣﺎ ﻗﺒﻞ اﻟﺰواج‬ ‫) ﻣﻌـﺪّة ﺗﻄﺒﻴﻘـﺎ ﻷﺣﻜـﺎم ا‪I‬ـﺎدة ‪ 7‬ﻣﻜـﺮر ﻣـﻦ اﻟﻘﺎﻧﻮن رﻗــﻢ ‪11-84‬‬ ‫ا‪I‬ﺆرخ ﻓـﻲ ‪ 9‬ﻳﻮﻧﻴـﻮ ﺳﻨـﺔ ‪ 1984‬وا‪I‬ﺘﻀﻤﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻷﺳـﺮة (‬ ‫أﻧﺎ ا‪I‬ﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ‪ q‬اﻟﺪﻛﺘﻮر ‪.................................................................................................... :‬‬ ‫اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ ‪....................................................................................................................... :‬‬ ‫دﻛﺘﻮر ﻓﻲ اﻟﻄﺐ ‪................................................................................................................... :‬‬ ‫ا‪I‬ﻤﺎرس ﻓﻲ ‪........................................................................................................................ :‬‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان ‪.............................................................................................................................. :‬‬ ‫أﺷﻬﺪ أﻧﻨﻲ ﻓﺤﺼﺖ ﻟﻐﺮض اﻟﺰواج ‪........................................................................................... :‬‬ ‫ا‪I‬ﻮﻟﻮد )ة( ﻓﻲ ‪..................................................................................................................... :‬‬ ‫اﻟﺴﺎﻛﻦ ) ة( ﺑـ ‪..................................................................................................................... :‬‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ رﻗﻢ ‪ ........................ :‬اﻟﺼﺎدرة ﻓﻲ ‪ .............................‬ﺑــ ‪....................‬‬ ‫أﻋﺪدت ﻫﺬه اﻟﺸﻬﺎدة ﺑﻌﺪ ﻓﺤﺺ ﻋﻴﺎدي ﺷﺎﻣﻞ وﺑﻌﺪ اﻻﻃﻼع ﻋﻠﻰ ﻧﺘﺎﺋﺞ اﻟﻔﺤﻮص اﻵﺗﻴﺔ ‪:‬‬ ‫ ﻓﺼﻴﻠﺔ اﻟﺪم )‪.(ABO + rhésus‬‬‫أﺻﺮح ﻛﺬﻟﻚ أﻧﻨﻲ ‪:‬‬ ‫ أﻋﻠﻤـﺖ ا‪I‬ﻌﻨﻲ )ة( ﺑـﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟـﻔﺤـﻮﺻﺎت اﻟﻄـﺒﻴﺔ اﻟـﺘﻲ ﺧﻀﻊ )ت( ﻟـﻬﺎ وﺑﻜﻞ ﻣـﺎ ﻣﻦ ﺷﺄﻧﻪ أن ﻳـﻘﻲ أو ﻳﻘﻠّﻞ‬‫اﳋﻄﺮ اﻟﺬي ﻗﺪ ﻳﻠﺤﻖ ﺑﻪ أو ﺑﺰوﺟﻪ أو ﺑﺬرﻳﺘﻪ‪.‬‬ ‫‪ -‬ﻟﻔﺖّ اﻧﺘﺒﺎه ﻃﺎﻟﺒﺔ اﻟﺰواج إﻟﻰ ﻣﺨﺎﻃﺮ ﻣﺮض اﳊﻤﻴﺮاء اﻟﺬي —ﻜﻦ أن ﺗﺘﻌﺮض ﻟﻪ أﺛﻨﺎء ﻓﺘﺮة اﳊﻤﻞ‪.‬‬

‫ أﻛﺪت ﻋﻠﻰ ﻋﻮاﻣﻞ اﳋﻄﺮ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﺒﻌﺾ اﻷﻣﺮاض‪.‬‬‫ﺳﻠﻤﺖ ﻫﺬه اﻟﺸﻬﺎدة ﻟﻠﻤﻌﻨﻲ )ة( ﺷﺨﺼﻴﺎ ﻻﺳﺘﻌﻤﺎﻟﻬﺎ واﻹدﻻء ﺑﻬﺎ ﻓﻲ ﺣﺪود ﻣﺎ ﻳﺴﻤﺢ ﺑﻪ اﻟﻘﺎﻧﻮن‪.‬‬ ‫ﺣﺮر ﺑـــ ‪ ........................‬ﻓﻲ ‪......................‬‬