Volkskrankheit Asthma COPD: Bestandsaufnahme und Perspektiven (German Edition) [1 ed.] 3540709193, 9783540709190 [PDF]

Zitiervorschau

Heidrun Lingner, Konrad Schultz, Friedrich-Wilhelm Schwartz (Hrsg.)

Volkskrankheit Asthma/COPD

Heidrun Lingner, Konrad Schultz, Friedrich-Wilhelm Schwartz (Hrsg.)

Volkskrankheit Asthma/COPD Bestandsaufnahme und Perspektiven

Mit 71 Abbildungen und 67 Tabellen

13

Dr. med. Heidrun Lingner Prof. Dr. Friedrich-Wilhelm Schwartz Abteilung für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

ISBN-13

978-3-540-70919-0

Dr. med. Konrad Schultz Fachklinik Allgäu Peter-Heel-Straße 29 87459 Pfronten-Ried

Springer Medizin Verlag Heidelberg

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19/2119 wi – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Hintergrund Chronische Erkrankungen spielen in Deutschland – sowohl rein medizinisch als auch gesundheitsökonomisch – eine immer größere Rolle. Mehr als die Hälfte der hausärztlichen Patienten sind davon betroffen [1]. Hinter dem Begriff „Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen“ verbergen sich zwei verschiedene Erkrankungen: das Asthma bronchiale und die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, chronic obstructive pulmonary disease). Beide Krankheitsbilder treten auch weltweit sehr häufig auf, sind von erheblicher sozioökonomischer Relevanz [2] und können zweifelsohne als Volkskrankheiten bezeichnet werden. Nach seriösen Prognosen der WHO wird die COPD im Jahr 2020 die dritthäufigste Todesursache weltweit sein. Die Prävalenzdaten, die in Deutschland im Großraum Hannover im Auftrag der WHO erhoben wurden, haben bei über 10% aller über 40-jährigen untersuchten Personen eine pathologische Lungenfunktion im Sinne einer COPD gezeigt. Bis zum Zeitpunkt dieser Erhebung war bei knapp der Hälfte dieser Menschen keine Lungenerkrankung bekannt [3]. Überraschend war zudem, dass ein Drittel der identifizierten COPD-Erkrankungen bei „Nie-Rauchern“ diagnostiziert wurde. Erklärungsversuche hierfür reichen vom Passivrauchen über Arbeitsplatznoxen und Feinstaubbelastung bis zur generellen Umweltverschmutzung. Dennoch bleibt zweifelsfrei das inhalative Tabakrauchen die mit Abstand wichtigste Ursache der COPD. Im Gegensatz zur COPD, die hauptsächlich eine Erkrankung des Erwachsenenalters ist, betrifft Asthma bronchiale alle Altersgruppen. Auf dem Boden chronisch-entzündlicher Veränderungen der Bronchialschleimhaut kommt es beim Asthma zu einer bronchialen Überempfindlichkeit mit variabler Verengung (Obstruktion) der Atemwege. Letztere ist in der Regel unter einer angemessenen Therapie ganz oder zumindest teilweise reversibel. Die COPD ist hingegen durch eine konstante Obstruktion gekennzeichnet, die auf antiobstruktive Medikamente gar nicht oder nur minimal reagiert. Aufgrund der immensen Bedeutung beider Erkrankungen gibt es neben verschiedenen Fachgesellschaftsleitlinien seit 2006 zusätzlich sowohl eine Nationale Versorgungs-Leitlinie für Asthma bronchiale als auch eine für COPD. Werden diese Leitlinien jedoch auch umgesetzt? Eine Studie zeigt deutliche Defizite in der Kenntnis und der Umsetzung evidenzbasierter Leitlinien in der Schweiz. Haben wir in Deutschland ähnliche Verhältnisse? Wenn ja – was müsste man ändern? Wie wird der Nutzen verschiedener Therapiemaßnahmen von den Ärzten eingeschätzt? Was kann präventiv, kurativ und rehabilitativ getan werden, um Krankheitslast und Krankheitsfolgen sowohl individuell als auch gesellschaftlich möglichst gering zu halten? Welche Konzepte

VI

Vorwort

brauchen wir für Kinder/Jugendliche einerseits und Erwachsene andererseits? Spielt der Genderaspekt eine Rolle? Was können wir aus der Auswertung von Routinedaten lernen? Führende deutsche Experten präsentieren in diesem Werk ihre Antworten auf obige Fragen.

Adressaten und Themen Intention der Herausgeber war ein handlungsorientiertes, pragmatisches Buch, das sich nicht nur an Ärztinnen und Ärzte aller Versorgungsbereiche wendet, sondern auch – und das ist eine der Besonderheiten – an Entscheidungs- und Kostenträger im Gesundheitswesen sowie an interessierte und vorgebildete Patienten (z.B. in Selbsthilfegruppen). Es positioniert sich somit an der Schnittstelle zwischen Ärzten, Entscheidungsträgern, Kostenträgern und Patienten. Inhaltlich liegt der Schwerpunkt auf neuen Aspekten des Versorgungsgeschehens und der Therapie beider Erkrankungen. Wenn erforderlich, wird themenbezogen explizit auf die Situation von Kindern und Jugendlichen eingegangen. Dabei werden sowohl für Asthma bronchiale als auch für COPD zunächst • die aktuellen Daten zur Epidemiologie dargelegt sowie • die Ursachen und die medizinisch bekannten Zusammenhänge der Erkrankungen erklärt. • Im Anschluss werden Möglichkeiten der Prävention aufgezeigt und • die eingesetzten diagnostischen Verfahren erläutert. • Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapien beider Erkrankungen werden als sich teilweise ergänzende Maßnahmen ebenso behandelt wie • verschiedene Versorgungsmodelle aus der Praxis (Integrierte Versorgung, DiseaseManagement-Programme, allgemeinärztliche und fachärztliche ambulante oder stationäre Versorgung). • Das wichtige Thema der Komorbiditäten schließt gemeinsam mit • der Selbsthilfe aus ärztlicher Sicht und aus der Sicht der Betroffenen das Kontextwissen zu Asthma bronchiale und COPD ab. Was in naher Zukunft sowohl therapeutisch als auch diagnostisch und präventiv eventuell möglich sein wird, zeigt der Blick in die deutsche und internationale Forschungslandschaft am Ende des Buches.

Inhalt der Kapitel Dem Anspruch chronisch Kranker auf eine möglichst unbeeinträchtigte Teilnahme am Leben wird zurzeit durch das auf die Versorgung akuter medizinischer Fälle zentrierte deutsche Gesundheitssystem nicht ausreichend genügt. Die offenbaren Defizite werden auch mit Hilfe von Selbsthilfegruppen aufgefangen und bearbeitet. Hierdurch werden ärztliche Maßnahmen in ihrer Umsetzung unterstützt. Das grundsätzliche Einbeziehen der Patienten in jede Form der Therapie ist eine wesentliche Voraussetzung für den angestrebten Erfolg. Bei der Langzeittherapie chronischer

Vorwort

VII

Erkrankungen ist die aktive Mitarbeit der Betroffenen sogar unerlässlich. Patienteninformationen und patientenzentrierte Beratung sowie eine partizipative Entscheidungsfindung im Sinne von „shared decision making“ stärken nicht nur die Kompetenz der Patienten, sondern fördern gleichzeitig das Selbstmanagement der Betroffenen. Patientenschulungsprogramme wie „NASA“ für an Asthma bronchiale Erkrankte sowie „COBRA“ für die COPD sind ein nicht zu unterschätzender Beitrag zur strukturierten Behandlung beider Krankheiten und zur Senkung laufender und zukünftiger krankheitsbezogener Ausgaben. Aktuelle Daten der Krankenkassen zeigen, wie hoch zurzeit die gesundheitsökonomischen direkten und indirekten Kosten sind [4] (ambulante, stationäre und Kosten durch Arbeitsunfähigkeit). Für die COPD-Erkrankung steigen sie mit zunehmender Schwere der Erkrankung, wobei der Großteil der Kostensteigerung auf Arztkontakte und Hospitalisierungen entfällt [5]. Eine Vermeidung wichtiger Risikofaktoren und eine frühzeitige Therapieeinleitung verzögern das Fortschreiten der Erkrankung. Früherkennungsmaßnahmen kommen daher eine besondere Bedeutung zu. Ein wichtiger Bestandteil der umfassenden Versorgung von Patienten mit Asthma bronchiale oder COPD ist die ambulante oder stationäre pneumologische Rehabilitation. Sie wird in den Leitlinien der Fachgesellschaften empfohlen, wenn trotz adäquater ärztlicher Behandlung alltagsrelevante körperliche, psychische und soziale Krankheitsfolgen persistieren. Hierbei bemüht sich ein multidisziplinäres Team, die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit und soziale Integration der Betroffenen aufrechtzuerhalten bzw. wiederzuerlangen. Dazu wird ein individuell angepasstes Therapieprogramm aus Pharmakotherapie, Trainingstherapie, physikalischer Therapie, Patientenschulung, Tabakentwöhnung und psychosozialem Support eingesetzt. Die angestrebte Verbesserung der Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität kann ebenfalls zu einer generellen Kostenersparnis führen. Die Einführung der Disease-Management-Programme (DMP) soll die Versorgung von chronisch kranken Patienten in Deutschland entscheidend verbessern. Die Patienten sollen sich im Rahmen dieser Programme intensiver als bisher mit ihrer Erkrankung auseinander setzen und sich in Folge gesundheitsbewusster verhalten. Diese Programme basieren auf der zurzeit besten verfügbaren externen Evidenz, lassen aber auch Raum für individuelle, auf ärztliche Erfahrung gestützte Entscheidungen, die auch die Haltung des Patienten einbeziehen. Gerade in der Praxis ist dieser Freiraum sehr wichtig, da die hausärztliche Versorgung immer ein differenzierter Interaktions- und Einigungsprozess ist. Nicht nur die Diagnostik, sondern auch die Therapie der COPD und des Asthma bronchiale erfordern von den behandelnden Ärzten und Patienten gleichermaßen Können und Geduld. Dabei begleiten medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapiekomponenten die Patienten in der Regel ihr Leben lang. Voraussetzung für das Funktionieren des therapeutischen Managements sind Behandlungsnetze, die Hausarzt, Facharzt, Versorgungskrankenhaus, Rehabilitation, Selbsthilfestrukturen und den mündigen Patienten einbeziehen mit dem Ziel, die Therapie und Prognose der Volkskrankheiten Asthma bronchiale und COPD zu verbessern. Dieses Buch möchte das hierfür nötige aktuelle epidemiologische, medizinisch-therapeutische, wirtschaftliche und gesellschaftliche Hintergrund- und Kontextwissen zur Verfügung stellen.

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Vorwort

Wir danken den Autorinnen und Autoren, die dieses Buch durch ihre engagierte Mitarbeit und das verständnisvolle Eingehen auf die Vorgaben der Herausgeber möglich gemacht haben, insbesondere auch der GEK als Initiatorin und Unterstützerin dieses Projektes. Wir hoffen, dass das Buch allen Akteuren – vor allem aber den betroffenen Patienten – hilfreich sein wird. Hannover und Pfronten-Ried im Mai 2007

H. Lingner K. Schultz F.-W. Schwartz

Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Buch die männliche Form verwendet. Damit sind jedoch gleichermaßen beide Geschlechter gemeint.

Literatur 1. Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Band III Über-, Unter- und Fehlversorgung. Gutachten 2001 2. Lopez AD, Murray CC. The global burden of disease, 1990-2020. Nat Med. 1998 Nov;4 (11):1241–43. 3. Geldmacher H, Urbanski K, Herbst A, Allison M, Vollmer W, Buist S, Welte T. COPD Prävalenz in Deutschland – Ergebnisse der BOLD Studie. Pneumologie 2007; 61: S7 4. Weißflog D, et al. (2001) Epidemiologie und Kosten von Asthma bronchiale und chronischer Bronchitis in Deutschland. DMW 126: 803–808 5. Rychlik R, Pfeil T, Daniel D et al. Zur sozioökonomischen Relevanz akuter Exacerbationen der chronischen Bronchitis in der Bundesrepublik Deutschland. Dtsch Med Wschr 2001; 126: 353–359

IX

Inhaltsverzeichnis Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV I

Daten

Epidemiologie Dennis Nowak und Erika von Mutius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Versorgungsgeschehen Thomas G. Grobe und Hans Dörning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Volkswirtschaftliche Bedeutung von Asthma und COPD Ansgar D. Raadts und Uwe R. Juergens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

II

Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention Claus Kroegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Asthma bronchiale bei Kindern: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention Jens-Oliver Steiss und Hermann Lindemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 COPD: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention Stefan Andreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

X

Inhaltsverzeichnis

Asthma bronchiale und COPD – Bedeutung von Umwelteinflüssen Holger Schulz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Gesellschaftlicher Kontext: Schule Josef Lecheler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Gesellschaftlicher Kontext: Arbeitswelt Dennis Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Sex- und Genderaspekte in Entwicklung, Prävention und Management von Asthma bronchiale und COPD Richard Lux und Ulla Walter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

III Die Rolle der Psyche Asthma und Psyche Franz Petermann und Ulrike de Vries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 COPD und Psyche Jürgen Fischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Asthma, COPD, Partnerschaft und Sexualität Jürg Hamacher, Thomas Linnemann, Magnus Baumhäkel, Kathrin Bernardy und Bernd Schönhofer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

IV Diagnostik und Früherkennung Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Erwachsenen Karl-Christian Bergmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Kindern Dietrich Berdel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Diagnostik und Früherkennung von COPD Tobias Welte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Inhaltsverzeichnis

V

XI

Maßnahmen

Leitlinien Asthma und COPD: Nationale und internationale Leitlinien Peter Kardos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Nationale Versorgungsleitlinie Asthma bronchiale: Besondere Aspekte bei Kindern und Jugendlichen Dietrich Berdel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Medikamentöse Therapie Medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale bei Erwachsenen Dieter Ukena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Medikamentöse Therapie von Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen Dietrich Berdel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Medikamentöse Therapie der COPD Adrian Gillissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Arzneimittelversorgung aus Sicht des Arzneimittelreports Gerd Glaeske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Nichtmedikamentöse Therapie Nichtmedikamentöse Therapieverfahren bei Asthma bronchiale: Erwachsene Wolfgang Petro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Nichtmedikamentöse Therapieverfahren bei Asthma bronchiale: Kinder und Jugendliche Josef Lecheler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

XII

Inhaltsverzeichnis

Nichtmedikamentöse Therapieverfahren bei COPD Susanne Lang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Operative Therapieverfahren Georgios Stamatis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Langzeit-Sauerstofftherapie Birgit Krause-Michel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Heimbeatmung bei COPD Jens Geiseler und Ortrud Karg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Disease Management Programme Dieter Köhler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Versorgungssysteme Integrierte Versorgung bei Asthma bronchiale und COPD Klaus Kenn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Allgemeinärztliche Versorgung Carsten Kruschinski und Eva Hummers-Pradier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Fachärztliche ambulante und stationäre Versorgung von Asthma bronchiale Andreas Hellmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Rehabilitation Rehabilitation bei COPD und Asthma bronchiale: Erwachsene Konrad Schultz und Karin Taube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Rehabilitation – Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen Andreas van Egmond-Fröhlich und Thomas Spindler . . . . . . . . . . . . . . 385

Inhaltsverzeichnis

XIII

Komorbidität Komorbidität bei Erwachsenen Gerhard König . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Komorbidität bei Kindern Josef Lecheler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

Alternative Behandlungsansätze Walter Dorsch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

VI Patient – Compliance – Selbsthilfegruppen Die Rolle der Selbsthilfegruppen aus der Sicht der Patienten Helmut Berck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Die Rolle der Selbsthilfegruppen aus ärztlicher Sicht Heinrich Worth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

VII Perspektiven und Forschungspotenziale Perspektiven und Forschungspotenziale: Asthma J. Christian Virchow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Perspektiven und Forschungspotenziale: COPD Helgo Magnussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

Zusammenfassung und Schlussbetrachtung Heidrun Lingner, Konrad Schultz und Friedrich-Wilhelm Schwartz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

XV

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. Stefan Andreas Leitender Arzt Lungenfachklinik Robert-Koch-Straße 3 34376 Immenhausen Dr. med. Markus Baumhäkel Klinik für Innere Medizin III/ Kardiologie Universitätsklinikum des Saarlandes 66421 Homburg/Saar Dr. rer. pol. Helmut Berck Vorsitzender Patientenliga Atemwegserkrankungen e. V. Lindenstraße 26 55130 Mainz Prof. Dr. med. Dietrich Berdel Marien Hospital Wesel GmbH Pastor-Janßen-Straße 8-38 46483 Wesel Prof. Dr. med. Karl-Christian Bergmann Allergie-Centrum Charité (ECARF) Klinik für Dermatologie und Allergologie Luisenstraße 2-5 10117 Berlin

Dr. phil. Kathrin Bernardy Fachklinik für Psychosomatische Medizin Bliestal Kliniken Am Spitzenberg 66440 Blieskastel Dipl.-Soz.Wiss. Hans Dörning Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung ISEG Lavesstraße 80 30159 Hannover Prof. Dr. med. W. Dorsch Arzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Allergologie, Pädiatrische Pneumologie, Naturheilverfahren Aidenbachstraße 118 81379 München Dr. med. Andreas van Egmond-Fröhlich Kinder-Reha-Klinik „Am Nicolausholz“ Elly-Kutscher-Straße 16 06628 Bad Kösen Prof. Dr. med. Jürgen Fischer Klinik Norderney der Deutschen Rentenversicherung Westfalen Klinik der Universität Witten/Herdecke Kaiserstraße 26 26548 Norderney

XVI Dr. med. Jens Geiseler Klinik für Intensivmedizin und Langzeitbeatmung Asklepios Fachkliniken MünchenGauting Robert-Koch-Allee 2 82131 Gauting Prof. Dr. med. Adrian Gillissen Robert-Koch-Klinik Thoraxzentrum des Klinikums St. Georg Nikolai-Rumjanzew-Straße 100 04207 Leipzig Prof. Dr. Gerd Glaeske Universität Bremen Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) Abteilung Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung Parkallee 39 28209 Bremen Dr. med. Thomas G. Grobe, MPH Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung ISEG Lavesstraße 80 30159 Hannover Dr. med. Jürg Hamacher Klinik für Innere Medizin V/ Pneumologie Universitätsklinikum des Saarlandes 66421 Homburg/Saar Dr. med. Andreas Hellmann Lungenzentrum Augsburg Grottenau 2 86150 Augsburg

Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. Eva Hummers-Pradier Medizinische Hochschule Hannover Allgemeinmedizin OE 5440 Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Prof. Dr. med. Uwe R. Juergens Leiter des Schwerpunkts Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin Medizinische Universitäts-Poliklinik Bonn Wilhelmstraße 35-37 53111-Bonn Dr. med. Peter Kardos Gemeinschaftspraxis & Zentrum Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin Klinik Maingau vom Roten Kreuz Scheffelstraße 33 60318 Frankfurt am Main Dr. med. Ortrud Karg Klinik für Intensivmedizin und Langzeitbeatmung Asklepios Fachkliniken MünchenGauting Robert-Koch-Allee 2 82131 Gauting Dr. Klaus Kenn Chefarzt Pneumologie Klinikum Berchtesgadener Land Schön Kliniken Malterhöh 1 83471 Schönau am Königssee Prof. Dr. med. Dieter Köhler Fachkrankenhaus Kloster Grafschaft Zentrum für Pneumologie, Allergologie, Beatmungs- und Schlafmedizin Annostraße 1 57392 Schmallenberg/Grafschaft

Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. Gerhard König Klinikum Memmingen Bismarckstraße 23 87700 Memmingen Dr. Birgit Krause-Michel Oberärztin Zentrum Innere Medizin – LungenZentrum Kliniken des Berchtesgadener Land GmbH Kreiskrankenhaus Bad Reichenhall Riedelstraße 5 – 35 83435 Bad Reichenhall Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Claus Kroegel Pneumologie und Allergologie Medizinische Klinik IV Friedrich-Schiller-Universität Erlanger Allee 101 07747 Jena Dr. med. Carsten Kruschinski Medizinische Hochschule Hannover Allgemeinmedizin OE 5440 Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover PD Dr. med. Susanne Lang Karl-Hansen-Klinik Antoniusstraße 19 33175 Bad Lippspringe Dr. med. Josef Lecheler CJD Asthmazentrum Berchtesgaden Buchenhöhe 46 83471 Berchtesgaden

XVII Prof. Dr. med. Hermann Lindemann Funktionsbereich Pädiatrische Pneumologie und Allergologie Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Gießen und Marburg GmbH Feulgenstraße 12 35385 Gießen Dr. med. Heidrun Lingner Abteilung für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Thomas Linnemann Klinik für Innere Medizin V/ Pneumologie Universitätsklinikum des Saarlandes 66421 Homburg/Saar Dr. med. Richard Lux, MPH Stiftungslehrstuhl Prävention und Rehabilitation in der System- und Versorgungsforschung Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Medizinische Hochschule Hannover (MHH) OE 5410 Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Prof. Dr. Helgo Magnussen Krankenhaus Großhansdorf Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie Lehrstuhl für Innere MedizinPneumologie Schleswig-Holstein Universität Campus Lübeck Wöhrendamm 80 22927 Großhansdorf

XVIII Prof. Dr. med. Erika von Mutius Dr. von Haunersche Kinderklinik Kinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München, Innenstadt Lindwurmstraße 4 80337 München Prof. Dr. med. Dennis Nowak Institut und Poliklinik für Arbeits- und Umweltmedizin Ludwig-Maximilians-Universität Ziemssenstraße 1 80336 München Prof. Dr. phil. Franz Petermann Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen Grazer Straße 6 28359 Bremen Prof. Dr. med. Wolfgang Petro Klinik Bad Reichenhall Zentrum für Rehabilitation Pneumologie und Orthopädie Salzburger Straße 8-11 83435 Bad Reichenhall Dr. med. Ansgar D. Raadts Medizinische Universitäts-Poliklinik Bonn Abt. Pneumologie und Allergologie Wilhelmstraße 35-37 53111 Bonn Prof. Dr. med. Bernd Schönhofer Abteilung für Pneumologie und internistische Intensivmedizin Krankenhaus Oststadt-Heidehaus, Klinikum Region Hannover Podbielskistraße 380 30659 Hannover

Autorenverzeichnis Dr. med. Konrad Schultz Fachklinik Allgäu Peter-Heel-Straße 29 87459 Pfronten-Ried Prof. Dr. med. Holger Schulz GSF – Forschungszentrum für Umwelt und Gesundheit GmbH Institut für Inhalationsbiologie Ingolstädter Landstraße 1 85764 Neuherberg Prof. Dr. Friedrich-Wilhelm Schwartz Abteilung für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Dr. med. Thomas Spindler Fachkliniken Wangen Waldburg-Zeil Kliniken Am Vogelherd 14 88239 Wangen/Allgäu Prof. Dr. med. Georgios Stamatis Abteilung für Thoraxchirurgie und thorakale Endoskopie Ruhrlandklinik Tüschener Weg 40 45239 Essen Dr. med. Jens-Oliver Steiß Funktionsbereich Pädiatrische Pneumologie und Allergologie Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Gießen und Marburg GmbH Feulgenstraße 12 35385 Gießen

Autorenverzeichnis Dr. med. Karin Taube Atem-Reha Jungestraße 10 20535 Hamburg Prof. Dr. med. Dieter Ukena Chefarzt der Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Leiter des Interdisziplinären Lungenzentrums Klinikum Bremen-Ost gGmbH Züricher Straße 40 28325 Bremen Prof. Dr. J. Christian Virchow Abteilung für Pneumologie Klinik für Innere Medizin Ernst-Heydemann-Straße 6 18057 Rostock Dr. phil. Ulrike de Vries Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen Grazer Straße 6 28359 Bremen

XIX Prof. Dr. phil. Ulla Walter Stiftungslehrstuhl Prävention und Rehabilitation in der System- und Versorgungsforschung Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Medizinische Hochschule Hannover (MHH) OE 5410 Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Prof. Dr. med. Tobias Welte Abteilung für Pneumologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Prof. Dr. med. Heinrich Worth Klinikum Fürth Medizinische Klinik 1 Jakob-Henle-Straße 1 90766 Fürth

I

Daten

Epidemiologie

3

Epidemiologie Dennis Nowak und Erika von Mutius, München

1

Epidemiologie des Asthma bronchiale

1.1

Definition

Das Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine bronchiale Überempfindlichkeit (Hyperreaktivität) und eine variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist [13, 31].

1.2

Epidemiologie

Für die Erfassung der Erkrankung in epidemiologischen Studien werden unterschiedliche Operationalisierungen der vorstehend genannten Definition eingesetzt [59]. Ein ärztlich diagnostiziertes Asthma bronchiale liegt bei etwa 10 % der Kinder [38] und 5 % der Erwachsenen zwischen 20 und 44 Jahren [38a] vor. Repräsentative Erhebungen in Deutschland zeigen Prävalenzen von etwa 9–14 % im Kindesalter [87] und 4–5 % bei Erwachsenen [35, 57]. Die Häufigkeit des Asthma bronchiale ist in den hochentwickelten westlichen Ländern wesentlich höher als in Osteuropa und den sogenannten Entwicklungs- und Schwellenländern. In den westlichen Ländern hat die Prävalenz des Asthma bronchiale in den letzten vier Dekaden deutlich zugenommen. Einige neuere Studien im Kindesalter [2, 12, 42, 68] und Erwachsenenalter [27, 80] deuten an, dass die Zunahme asthmatischer Erkrankungen in westlichen Ländern teilweise zum Stillstand zu kommen scheint. Auch die in den letzten Jahrzehnten zu beobachtende dramatische Zunahme atopischer Sensibilisierungen scheint sich einigen aktuellen Studien zufolge zu verlangsamen [22, 58]. Die große geographische Heterogenität zwischen den Prävalenzentwicklungen asthmatischer Erkrankungen einerseits und atopischer Sensibilisierungen andererseits impliziert, dass den jeweiligen zeitlichen Trends im Wesentlichen unterschiedliche Pathomechanismen zugrunde liegen [22, 58]. Eine aktuelle internationale Darstellung der Prävalenzentwicklung diagnostizierter Asthmaerkrankungen und von Asthmasymptomen findet sich in Abb. 1. Darüber hinaus gibt Abb. 2 Auskunft über die Prävalenzentwicklung der Atemwegsüberempfindlichkeit. Die Asthmamortalität in Deutschland hat in den letzten 10 Jahren um etwa ein Drittel abgenommen. Die Abnahme der Mortalität betrifft alle Altersgruppen einschließlich der kindlichen Asthma-Todesfälle. Diese erfreuliche Entwicklung wird im Wesentlichen

4

Dennis Nowak und Erika von Mutius, München

Abb. 1.

Prävalenzentwicklung diagnostizierter Asthmaerkrankungen (a) und von Asthmasymptomen (b) bei Kindern und jungen Erwachsenen über die Zeit [22]

Abb. 2.

Prävalenzentwicklung der Atemwegsüberempfindlichkeit bei Kindern und jungen Erwachsenen über die Zeit [22]

Epidemiologie

5

der inzwischen weitgehend etablierten Therapie mit inhalativen Corticosteroiden zugeschrieben [39].

2

Risikofaktoren und protektive Faktoren beim Asthma bronchiale

2.1

Genetik

Die genetische Prädisposition ist ein gesicherter Risikofaktor für die Entstehung von Asthma und Allergie. Der Anteil der genetischen Prädisposition an der Krankheitsentstehung wird auf bis zu 75 % geschätzt. Dabei stellt das Asthma bronchiale ein komplexes Syndrom mit vielen verschiedenen Erscheinungsformen dar, die sich vom Säuglingsalter über das Vorschul- und Schulalter bis in das Erwachsenenalter hin entwickeln. Kandidatengene, deren Polymorphismen eine Bedeutung für die Entwicklung einer asthmatischen Erkrankung zu spielen scheinen, sind in Tabelle 1 [78] aufgeführt. Derzeit erscheint es bei der Vielzahl der potentiellen Kandidatengene und der zahlreichen Kopplungssignale unklar, wie ein sehr wahrscheinlich komplexer genetischer Hintergrund die Manifestation der verschiedenen Erkrankungsformen beeinflusst. Die wesentliche Herausforderung für die Zukunft besteht nach unserer Auffassung darin, herauszufinden, auf welche Art Gene, die zum asthmatischen Phänotyp prädisponieren, mit Umweltfaktoren interagieren, so dass es zur asthmatischen Erkrankung kommt. Ein aktuelles Beispiel einer Gen-UmweltInteraktion besteht in der Passivrauchexposition. Es ist gut belegt, dass eine Passivrauchexposition nicht nur zur Entstehung rezidivierender obstruktiver Bronchitiden und zum Asthma bronchiale im Kindesalter führt, sondern auch die Ruhe-Lungenfunktion beeinträchtigt. Auf Populationsebene sind diese Effekte zwar konsistent, insgesamt aber gering ausgeprägt. Bei Identifikation der suszeptiblen Individuen werden diese Effekte allerdings deutlich mit Einbußen der Lungenfunktion um bis zu 30 % [30, 82]. Bei aller Faszination über die Fortschritte in der Analyse solcher Gen-Umwelt-Interaktionen wird die Kenntnis genetischer Mechanismen für die Entwicklung asthmatischer Erkrankungen jedoch nur dann von echtem klinischen Nutzen sein, wenn hieraus Präventionsmöglichkeiten oder Therapieadaptierungen resultieren. Ersteres würde Anhaltspunkte geben, welche Kinder beispielsweise vor Passivrauchexposition besonders zu Tabelle 1. Kandidatengene mit potentieller Bedeutung für die Entwicklung eines Asthma bronchiale (Auswahl) Chromosom

Kandidatengen

5q

Th2-Zytokin-Cluster (IL-4, 5, 9, 13)

6q

Tumor-Nekrosefaktor α, MHC

11q

Clara-Zell-sekretorisches Protein, hochaffiner IgE-Rezeptor, β-Untereinheit (FcεRIβ)

12q

Interferon γ

14q

T-Zell-Rezeptor α/δ-Komplex

16q

Interleukin-4R α

20p

ADAM33

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Dennis Nowak und Erika von Mutius, München

schützen wären oder welche Personen bestimmte Berufe mit absehbar hoher Allergenexposition (Bäckereiberufe, Berufe mit Felltierkontakten) besser meiden sollten [48]. Letzteres könnte helfen, eine „maßgeschneiderte“ Therapie zu adaptieren.

2.2

Geschwisterzahl, Kinderkrippe, Infekte, „Hygiene-Hypothese“

Kinder mit älteren Geschwistern wie auch Kinder, die in den ersten Lebensjahren in einer Kinderkrippe waren, weisen ein bis auf die Hälfte erniedrigtes Heuschnupfen- bzw. Atopierisiko auf. Für das Asthma bronchiale sind die Geschwister-Effekte geringer ausgeprägt [4, 44, 76, 84, 86], für den Krippenbesuch allerdings ebenso stark nachweisbar. Den potentiell protektiven Effekten frühkindlicher Virusinfekte der oberen Atemwege auf die Entwicklung allergischer Sensibilisierungen steht indessen die vermehrte Manifestation bronchitischer und obstruktiv-bronchitischer Erkrankungen im Säuglingsalter gegenüber, wenn Kinder in den ersten Lebensjahren in Kinderkrippen untergebracht waren. Illi et al. [37] zeigten in der MAS-Kohortenstudie, dass vermehrte rhinitische Infekte im ersten Lebensjahr mit einer verminderten Inzidenz asthmatischer Erkrankungen bis zum 7. Lebensjahr einhergehen, während wiederholte Infekte der unteren Atemwege in den ersten drei Lebensjahren mit einem gehäuften Auftreten pfeifender Atemgeräusche assoziiert waren. Verschiedentlich konnte gezeigt werden, dass eine hohe Tuberkulosedurchseuchung mit erniedrigten Asthmahäufigkeiten einhergeht [83, 88]. Impfungen gegen Masern, Keuchhusten und Tuberkulose haben jedoch insgesamt keinen einheitlichen Einfluss auf die Manifestation asthmatischer Erkrankungen gezeigt [88]. Auch der Einsatz von Antibiotika in den ersten drei Lebensjahren ist nicht eindeutig ein Risikofaktor für die Entwicklung asthmatischer Erkrankungen bis zum 7. Lebensjahr [16]. Infektionen mit Hepatitis A, Toxoplasma gondii und Helicobacter pylori gehen mit deutlich erniedrigten Heuschnupfen- und Asthmarisiken einher [50, 51]. Eine ganze Reihe von Studien in den letzten fünf Jahren konnte zeigen, dass das Aufwachsen von Kindern auf landwirtschaftlichen Betrieben mit Tierhaltung mit deutlich verminderten Raten atopischer Sensibilisierung und asthmatischer Erkrankungen einhergeht [11, 67]. Der Effekt hält bis ins Erwachsenenalter an [66]. Auch findet man bei großen repräsentativ gezogenen Kollektiven von Landwirten insgesamt seltener asthmatische Atemwegserkrankungen als bei nicht-landwirtschaftlichen Vergleichspopulationen [63]. Mechanistisch wird vermutet, dass im ersten Lebensjahr eine hohe Exposition gegenüber Faktoren, die im Stallbereich eine Rolle spielen (beispielsweise Endotoxine), eine protektive Wirkung durch Modulation der angeborenen Immunität entfalten.

2.3

Allergenexposition

Es ist einleuchtend, dass es ohne Allergenexposition beispielsweise gegenüber Birkenpollen oder Katzenallergen kein allergisches Asthma auf Birkenpollen oder Katzen gäbe. Der Umkehrschluss, dass das Ausmaß der Allergenexposition die Entwicklung allergischer Erkrankungen fördert, ist aber nur bedingt zulässig. Es ist hinreichend belegt, dass im Kindesalter mit steigenden Konzentrationen von Innenraumallergenen das Risiko, eine entsprechende Sensibilisierung zu entwickeln, steigt. Dies ist sowohl für Sensibilisierung auf Hausstaubmilben- als auch auf Katzenepithelien in mehreren Studien gezeigt worden. Verschiedene Schwellenwerte sind in der Literatur vorgeschlagen worden, doch zweifeln neueste Untersuchungen diese Werte an. Bei familiär prädisponierten Personen sind

Epidemiologie

7

schon sehr geringe Allergenkonzentrationen mit einem Sensibilisierungsrisiko verbunden [45]. Ob die Exposition gegenüber Umweltallergenen die Neuentstehung von Asthma in ähnlicher Weise beeinflusst, scheint weniger wahrscheinlich. Beispielsweise hatten Kinder, die in einem annähernd milbenfreien Milieu in Neu Mexiko oder den Alpen aufwuchsen, keine niedrigere Prävalenz von Asthma und obstruktiven Atemwegsbeschwerden als Kinder, die in einer feuchten, milbenreichen Gegend aufwuchsen [73]. Die kürzlich publizierten Ergebnisse der deutschen „MAS“-Geburtskohorte bestätigten diese Befunde insofern, als kein Zusammenhang zwischen der Milben- bzw. Katzenallergenkonzentration im Hausstaub und der Entwicklung eines Asthma bronchiale zu finden war [45]. Somit erscheint es derzeit fragwürdig, ob durch eine Reduktion der Allergenkonzentrationen im Wohnbereich nicht nur der allergischen Sensibilisierung, sondern auch der Manifestation eines Asthma bronchiale vorgebeugt werden kann. Neueste Untersuchungen haben zudem gezeigt, dass eine Haustierhaltung im ersten Lebensjahr des Kindes eher einen protektiven Effekt auf die Entstehung eines Asthma bronchiale haben kann. Insgesamt mangelt es den Ergebnissen dieser Studien aber an Konsistenz [4, 61]. Auch bleibt unklar, ob Kinder mit einer positiven Familienanamnese besonders oder gar nicht davon profitieren. Diese Beobachtungen müssen nicht notwendigerweise mit der Allergenbelastung zusammenhängen. Es ist vielmehr denkbar, dass andere Faktoren, wie z.B. eine gewisse mikrobielle Exposition, die mit einer Haustierhaltung einhergeht [89], den beobachteten Befunden zugrunde liegt. Verschiedentlich hat sich gezeigt, dass beispielsweise Katzen- und Hundeallergene über weite Strecken verschleppt werden und in öffentlichen Gebäuden nahezu ubiquitär vorkommen können [19]. Es gibt Kinder mit einer Sensibilisierung gegenüber Katzenallergen, die niemals in einem Haushalt mit Katzenhaltung gelebt haben [69]. Der zentrale Stellenwert einer Allergenkarenz bei klinisch manifester Sensibilisierung ist dabei im Prinzip unbestritten. Im Erwachsenenalter stellen berufsbedingte Sensibilisierungen durch inhalative Allergene einen bedeutsamen Risikofaktor für das Berufsasthma dar. Bei Expositionen gegenüber beispielsweise Rattenallergen [55], Allergen in Mehlstäuben [34] und anderen [8] bestehen klare Dosis-Wirkungs-Beziehungen hinsichtlich der klinischen Endpunkte „Sensibilisierung“ und „Asthma bronchiale“. Bei sensibilisierten Personen ist der longitudinale Abfall ventilatorischer Reserven größer als bei Nicht-Sensibilisierten [62].

2.4

Ernährung

Verschiedene Studien zeigen ein erhöhtes Asthmarisiko, wenn wenig Vitamin E, wenig Vitamin C, wenig Magnesium und wenig omega-3-mehrfach ungesättigte Fettsäuren konsumiert werden. Gleichermaßen scheint das Asthmarisiko erhöht, wenn viel Kochsalz und vermehrt omega-6-mehrfach ungesättigte Fettsäuren konsumiert werden. Interventionsstudien ergeben jedoch keine klaren Befunde, die eine relevante Kausalität von Ernährungsfaktoren erkennen lassen [29](Fogarty et al. 2000).

8

2.5

Dennis Nowak und Erika von Mutius, München

Übergewicht

Übergewicht ist nach neueren Erkenntnissen ein unabhängiger Risikofaktor für asthmatische Erkrankungen, der bei weiblichen Personen einen größeren Einfluss zu haben scheint als bei männlichen. Das Übergewicht als Risikofaktor für asthmatische Erkrankungen ist dabei offensichtlich unabhängig von allergologischen Mechanismen [15, 74]. Es ist vorstellbar, dass Faktoren der Atemwegsgeometrie eine Rolle spielen. Körperliche Inaktivität ist ein Risikofaktor nicht nur für Adipositas, sondern offensichtlich auch für Asthma.

2.6

Luftschadstoffe

Für die Verschlechterung asthmatischer Symptome bei Exposition gegenüber umweltoder arbeitsplatzbedingt hohen Expositionen von Partikeln, Schwefeldioxid, Stickstoffdioxid und Ozon gibt es eine Vielzahl von Hinweisen aus epidemiologischen Studien. Eine Zunahme asthmatischer Erkrankungen in den letzten Jahrzehnten, in denen die Luftschadstoffbelastung (mit Ausnahme der Anzahl kleiner Partikel) in vieler Hinsicht abgenommen hat, spricht jedoch zunächst a priori gegen eine wesentliche Bedeutung der Luftschadstoffe in der Entstehung asthmatischer Erkrankungen. Unterstützt wird diese Feststellung insbesondere durch die Befunde von Querschnittsuntersuchungen aus dem osteuropäischen Raum [9, 85]. Gleichwohl bestehen gewisse Hinweise auf die mögliche Auslösung asthmatischer Erkrankungen durch eine Exposition gegenüber hoher Verkehrsbelastung [60], wobei sozioökonomische Störgrößen und Interaktionen mit anderen Faktoren eine Rolle spielen mögen [21]. Bedenkt man, dass der moderne Mensch im Mittel etwa 90 % seiner Zeit in Innenräumen verbringt, rückt die Bedeutung von Innenraum-Luftschadstoffen gegenüber Agenzien in der Außenluft stärker in den Vordergrund. Die Bedeutung chemischer Irritanzien wie flüchtiger organischer Verbindungen (VOC, volatile organic compounds) für die Entstehung asthmatischer Erkrankungen ist nicht geklärt [20]. Feuchtigkeit in gut isolierten, wenig gelüfteten Gebäuden spielt offensichtlich eine konsistentere Rolle für die Entstehung asthmatischer Erkrankungen [10]. Die quantitativ bedeutsamsten Faktoren für die Asthmaentstehung in Innenräumen sind jedoch zweifelsohne Allergenexposition und Passivrauchbelastung [24].

2.7

Passivrauchexposition

Die Passivrauchexposition in Innenräumen ist quantitativ und qualitativ von besonderer Bedeutung nicht nur für die Verschlimmerung, sondern konsistenten Studienergebnissen zufolge auch für die Auslösung asthmatischer Erkrankungen. Dies gilt sowohl für das Kindesalter [40] wie auch für das Erwachsenenalter [41, 64, 65]. Damit gehört die Passivrauchexposition zu den prinzipiell am einfachsten zugänglichen, weil vollständig vermeidbaren Risikofaktoren für die Entstehung eines Asthma. Eine konsequente, positiv eingestellte Raucherberatung und Tabakentwöhnung wird die Passivrauchproblematik – gewissermaßen als Nebeneffekt – langfristig günstig beeinflussen.

Epidemiologie

3

Epidemiologie der COPD

3.1

Definition

9

Der Begriff der COPD (chronic obstructive pulmonary disease) umfasst die chronisch obstruktive Bronchitis, das Lungenemphysem und deren Kombinationen, schließt das Asthma hingegen aus. Nach der WHO-Definition liegt eine chronische Bronchitis vor, wenn Husten und Auswurf über wenigstens 3 Monate in mindestens 2 aufeinander folgenden Jahren bestehen. Das Lungenemphysem wird pathologisch-anatomisch definiert als irreversible Erweiterung und Destruktion der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen [32, 81].

3.2

Epidemiologie

Weltweit ist die COPD gegenwärtig die vierthäufigste Todesursache. Für die nächsten Jahrzehnte ist ein weiterer Anstieg von Prävalenz, Morbidität und Mortalität zu erwarten [47, 54], so dass die COPD im Jahre 2020 unter den häufigsten Todesursachen auf den 3. Platz (Abb. 3) und bezüglich der Krankheitsfolgen – gemessen an der Summe aus den Jahren, die durch vorzeitigen Tod verloren gegangen sind, und aus den Jahren, die mit einer Schweregrad-gewichteten Behinderung (DALY: disability adjusted life years) gelebt wurden – von Rang 12 auf Rang 5 der 15 weltweit häufigsten Erkrankungen vorrücken wird. Damit entwickelt sich der Trend der COPD gegenläufig zu vielen anderen häufigen Erkrankungen, insbesondere des Herz-Kreislauf-Systems (Abb. 4). Die Prävalenz der chronischen Bronchitis wird bei der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland auf 10–15 % geschätzt ([56], Übersicht bei [26]). Der Anteil der chronisch obstruktiven Bronchitis – Husten, Auswurf und Atemwegsobstruktion – an der Gesamtprävalenz ist nicht genau bekannt.

Erkrankungen 1990

Erkrankungen 2020

1. Herzkranzgefäßerkrankungen

1. Herzkranzgefäßerkrankungen

2. Schlaganfall

2. Schlaganfall

3. Lungenentzündung

3. COPD

4. Durchfallerkrankungen

4. Lungenentzündung

5. Säuglingssterblichkeit

5. Lungenkrebs

6. COPD

6. Verkehrsunfall

7. Tuberkulose

7. Tuberkulose

8. Masern

8. Magenkrebs

9. Verkehrsunfall

9. HIV/AIDS

10. Lungenkrebs

10. Selbstmord

Abb. 3.

Mortalitätsentwicklung der COPD weltweit (1990 und Projektion 2020) [54]

10

Dennis Nowak und Erika von Mutius, München

3,0 KHK

Schlaganfall

Andere kardiovaskuläre Ereignisse

COPD

–64 %

–35 %

+163 %

1965–1998

1965–1998

1965–1998

2,5 2,0

Andere Ursachen

1,5 1,0 0,5 –59 %

0,0

1965–1998 Abb. 4.

–7 % 1965–1998

Altersbereinigte Änderung von Todesraten in den USA in % (1965–1998) (aus [32])

In den offiziellen deutschen Sterbestatistiken nimmt nach den Angaben des Statistischen Bundesamts die chronische Bronchitis mit etwa 10 000 Männern und Frauen im Jahr keinen vorderen Platz ein. Da sich diese Zahlen aber auf globale Angaben aus den Totenscheinen und den ICD 9-Ziffern 490 (Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet) und 491 (Chronische Bronchitis) beziehen, ist eine erhebliche Unterschätzung der Mortalität der Bronchitis zu unterstellen.

4

Risikofaktoren der COPD

4.1

Genetik

Der am besten untersuchte Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD ist der Alpha1-Proteinase-Inhibitormangel, der rezessiv vererbt wird [75]. Ein vorzeitiger und beschleunigter Abfall der Lungenfunktion stellt sich vorrangig bei Rauchern mit schwerem Alpha-1-Proteinase-Inhibitormangel ein. Darüber hinaus zeigt sich auch ein familiäres COPD-Risiko bei rauchenden Geschwistern von Patienten mit schwerer COPD [52], welches nahelegt, dass genetische Faktoren die Suszeptibilität für die Entstehung einer COPD erhöhen. Linkage-Analysen haben gezeigt, dass Suszeptibilitätsgene an verschiedenen Stellen des Genoms zu finden sind, insbesondere auf dem Chromosom 2q. Assoziationsstudien weisen auf die Rolle verschiedener Gene in der COPD-Pathogenese hin. Hierzu gehören TGF-β1, mEPHX1 und TNFalpha [32].

4.2

Rauchen

Es ergibt keinerlei Zweifel, dass der Tabakkonsum den wichtigsten Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD darstellt. Es besteht eine direkte Dosis-Antwort-Beziehung zwischen Quantität des Rauchens und Verschlechterung der Lungenfunktion, gemessen

Epidemiologie

11

als Sekundenkapazität (FEV1, forciertes Exspirationsvolumen in 1 s), und es besteht seit den klassischen Studien zu diesem Thema [14, 28] auch kein Zweifel, dass sich nach Aufgabe des Rauchens die Lungenfunktion weniger schnell verschlechtert [3]. Andererseits entwickeln nur 10–20 % aller Raucher eine COPD [3]. Diese Zahl ist vermutlich eine Unterschätzung. In einer Studie aus den USA über Todesursachen im Jahr 1993 ergab sich, dass Raucher das 6-fache Risiko an COPD zu versterben aufwiesen als Nichtraucher, allerdings hatten 16,7 % der an COPD Verstorbenen nie geraucht [53]. In einer dänischen Studie mit 19709 Patienten mit COPD hatten 20,3 % nie geraucht [33], dagegen hatten in einer Untersuchung in einer niedergelassenen pneumologischen Praxis in Deutschland bei 210 Patienten mit COPD nur 5,5 % nie geraucht [43]. Somit ist Tabakkonsum die wichtigste, sicher jedoch nicht die alleinige Ursache der COPD. Unter der Annahme, dass etwa 80 % der Patienten mit COPD rauchen, ergeben sich für die Primärprävention 2 Abschätzungen: Wäre das Rauchen bei einem Raucher alleinige Ursache der COPD, würde bei einem völligen Verzicht auf Tabakkonsum bei einer Prävalenz von 5 % 12.44 Mrd. × 80/100 € entsprechend 9,952 Mrd. € pro Jahr einzusparen sein. Wäre das Rauchen bei jedem 2. Raucher alleinige Ursache der COPD, wäre durch einen generellen Tabakverzicht immerhin noch 5,5 Mrd. € pro Jahr einzusparen. Dieses Einsparpotential stimmt mit einer anderen Berechnung über die Kosten des Rauchens mittels statistischer Betrachtung (Medline, Deutsches Institut für Dokumentation, Statistiken von Versicherungen etc.) überein, die 5.5 Mrd. € pro Jahr für das Rauchen bzgl. der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung berechneten [70]. Dabei bleiben sowohl die Kosten der Komplikationen der COPD wie Depressionen und Osteoporose als auch der ungünstige Einfluss der COPD auf Begleiterkrankungen wie Koronare Herzkrankheit unberücksichtigt [18].

4.3

Arbeitsplatzexpositionen

Berufliche Einflüsse werden in der Pathogenese der COPD vielfach unterschätzt [36, 49, 79]. Die US-amerikanische Längsschnitt-Analyse von nahezu 10.000 Erwachsenen zwischen 30 und 75 Jahren (NHANES III) zeigte einen der Arbeitsplatzexposition attributablen Kausalanteil für die Entstehung einer COPD von 19,2 % insgesamt. Bei Personen, die nie geraucht hatten, lag er bei 31,1 % [36]. Diese Zahlen sind konsistent mit der Schätzung der American Thoracic Society überein, der zufolge Arbeitsplatzeinflüsse für 10–20 % der Symptome bzw. funktionellen Einschränkungen bei Patienten mit COPD verantwortlich sind [6]. Zu denjenigen Arbeitsplatzeinflüssen, die geeignet sind, eine COPD auszulösen, gehören die in Tabelle 2 genannten Stoffe.

4.4

Innenraumluftschadstoffe

In Ländern, in welchen man in Innenräumen auf offenem Feuer mit Holz, Tierdung und anderweitiger Biomasse unter schlechten Abzugsbedingungen heizt oder kocht, findet man hierdurch vermehrt COPD-Fälle, insbesondere bei (Haus-)Frauen [25]. Hierzulande ist eine Passivrauchbelastung als eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD zu nennen [23, 64]. Dieser wird sich im Wesentlichen bei lebenslangen Nichtrauchern manifestieren.

12

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Tabelle 2. Stoffe, die eine COPD auslösen können (nach [7]) Mineralische Stoffe

Kohlengrubenstäube Asbest Künstliche Mineralfasern

Portland-Zement Quarz Silikate

Metalle

Osmium Vanadium

Schweißrauche

Organische Stäube

Baumwolle Getreidestäube

Holzstäube

Chemikalien / Gase / Dämpfe Ammoniak Ölnebel Feuerlöscharbeiten Cadmium

4.5

Isocyanate Schweißrauche Passivrauch

Außenluftschadstoffe

Der Beitrag von Außenluftschadstoffen für die Entwicklung einer COPD ist angesichts des alles überragenden Einflusses des Zigarettenrauchens schwierig zu beurteilen. Bei Nichtrauchern zeigt sich indes ein diskreter adverser Effekt der langfristigen Belastung mit fossilen Verbrennungsprodukten insbesondere durch den städtischen Kraftfahrzeugverkehr auf ventilatorische Parameter [1].

4.6

Weitere Risikofaktoren

Ein vermindertes Geburtsgewicht und vermindertes Lungenwachstum [46, 77] sind Risikofaktoren, die zu einer eingeschränkten Lungenfunktion und zu einer COPD beitragen können. Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass Frauen für die Effekte des Zigarettenrauchs hinsichtlich der Entwicklung einer COPD suszeptibler sind als Männer [72]. Schwere Atemwegsinfekte in der Kindheit leisten einen Beitrag für später eingeschränkte Lungenfunktion [77]. Mangelernährung ist vermutlich ein weiterer Risikofaktor für die COPD [90], was sich im Extremfall einer Anorexia nervosa mit Ausbildung emphysematischer Veränderungen zeigt [17]. Schließlich ist ein vorbestehendes Asthma ein Risikofaktor für die Entwicklung einer irreversiblen Obstruktionsstörung im Sinne einer COPD [71].

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Epidemiologie

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Versorgungsgeschehen

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Versorgungsgeschehen Thomas G. Grobe und Hans Dörning, Hannover

Das vorliegende Kapitel liefert Informationen zum Thema Asthma und COPD, die aus administrativen Daten einer Krankenkasse gewonnen werden können. Entsprechende Daten erlauben Aussagen zur Häufigkeit und bevölkerungsbezogenen Verbreitung von ausgewählten Diagnosen in der Routineversorgung, Aussagen zu Assoziationen von ausgewählten Diagnosen zu anderen Merkmalen und Diagnosen und damit Aussagen über die Bedeutung der Diagnosen bzw. Erkrankungen für die Inanspruchnahme von Leistungen in unterschiedlichen Bereichen der gesundheitlichen Versorgung.

1

Allgemeine Anmerkungen zu administrativen Daten

Hinweise auf spezifische Erkrankungen im Allgemeinen, also auch Hinweise auf Asthma und COPD im Speziellen, ergeben sich in den Daten einer Krankenkasse primär, sofern im Rahmen der Dokumentation zur medizinischen Versorgung bei Versicherten explizit eine entsprechende Diagnose erfasst wurde. Dies geschieht beispielsweise im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung und bei Krankenhausbehandlungen. Zudem sind indirekte Rückschlüsse auf Erkrankungen möglich, sofern diese durch spezifische Therapien behandelt werden und die Therapien, z.B. spezifische Arzneiverordnungen, ihrerseits in den Daten erfasst werden. Daten von Krankenkassen beinhalten erkrankungsbezogene Informationen regelmäßig und in beiden Fällen also nur dann, wenn Erkrankungen auch zu Inanspruchnahmen von Leistungen geführt haben [4].

2

Untersuchungspopulation, verwendete Daten

Im Rahmen dieses Kapitels werden Ergebnisse präsentiert, die auf der Basis von Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK) ermittelt wurden. In der GEK waren bundesweit im Jahr 2004 ca. 1,4 Mio. Personen und damit etwa 1,7 % der deutschen Bevölkerung versichert (2005: ca. 1,5 Mio. entsprechend 1,8 % der Bevölkerung). Die GEK zählt entsprechend der traditionellen Zuordnung von Kassen innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung zu den Arbeiterersatzkassen. Obwohl die Population, insbesondere im Hinblick auf die Zusammensetzung von Berufsgruppen, somit nicht als repräsentativ gelten kann, boten gesundheitsbezogene Auswertungen bislang nur wenig Anlässe, eine weitgehende Übertragbarkeit von Ergebnissen auf die bundesdeutsche Bevölkerung bzw. auf die im Rahmen einer Auswertung explizit eingegrenzten Subpopulationen in Zweifel zu ziehen, sofern bei der Ergebnisermittlung für Einflüsse der nicht-repräsentativen Geschlechts- und Altersstruktur adjustiert wurde. Im Sinne einer entsprechenden Adjustie-

20

Thomas G. Grobe, Hans Dörning, Hannover

rung werden im vorliegenden Kapitel geschlechts- und altersstandardisierte Ergebnisse präsentiert, wobei als Referenzpopulation die durchschnittliche Bevölkerung Deutschlands im Jahr 2004 nach Angaben des Statistischen Bundesamtes verwendet wurde (online unter auch www.gbe-bund.de verfügbar). Im Hinblick auf erkrankungsspezifische Auswertungen stehen aktuell Daten aus einer Reihe unterschiedlicher Leistungsbereiche zu unterschiedlichen Erhebungszeiträumen zur Verfügung. Nachfolgend näher betrachtet werden sollen Ergebnisse zu Krankenhausbehandlungen sowie insbesondere zur ambulanten ärztlichen Versorgung.

2.1

Erfassung von Diagnosen, ICD10-Schlüssel für Asthma und COPD

Die Erfassung von Erkrankungen in administrativen Datenbeständen erfolgt generell nahezu ausschließlich über die Angabe entsprechender Diagnoseschlüssel. Seit dem Jahr 2000 wird zur Erfassung von Diagnosen in Deutschland in allen maßgeblichen Bereichen die „Internationale Statistische Klassifikation von Krankheiten und verwandter Zustände“ in der 10. Revision (ICD10) verwendet [1]. Asthma und COPD sind als Diagnosen in der Systematik der ICD10 dem Kapitel X „Krankheiten des Atmungssystems“ und dabei der Erkrankungsgruppe „Chronische Krankheiten der unteren Atemwege“ zugeordnet, welche die Diagnoseschlüssel J40 bis J47 umfasst (vgl. Tabelle 1). Für die Diagnose „Asthma bronchiale“ ist auf 3stelliger Klassifikationsebene der ICD10 der Diagnoseschlüssel J45 vorgesehen. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, einen „Status asthmaticus“ über den Diagnoseschlüssel J46 zu kodieren. Die Diagnose COPD lässt sich in erster Linie mit dem Schlüssel J44 „Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit“ kodieren. Zudem kann befundorientiert ein Emphysem (eine Überblähung der Lunge) mit dem Schlüssel J43 kodiert werden, welches in der Regel die Folge (oder, abhängig von der Sichtweise, auch Ursache) einer COPD ist.

3

Ambulante ärztliche Versorgung

Sowohl Asthma als auch COPD zählen zu Erkrankungen, die vorrangig im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung behandelt bzw. betreut werden. Insofern lassen sich Informationen zur Häufigkeit bzw. Verbreitung der Erkrankungen am besten aus Daten zu diesem Versorgungsbereich ableiten. Daten zur ambulanten ärztlichen Versorgung mit versichertenbezogen erfassten Diagnoseangaben stehen den gesetzlichen Krankenkassen erst ab dem Erhebungsjahr 2004 zur Verfügung, auf welches sich insofern auch die nachfolgenden Auswertungen konzentrieren. Insgesamt sind Daten zur ambulanten ärztlichen Versorgung ausgesprochen umfangreich: Bereits innerhalb einzelner Quartale haben rund 70 % der Bevölkerung Kontakt zur ambulanten ärztlichen Versorgung. Innerhalb des Jahres 2004 kontaktierten 91 % der Bevölkerung mindestens einmal einen ambulant tätigen Arzt (ohne Berücksichtigung der zahnärztlichen Versorgung). Alle Behandlungen eines Arztes innerhalb eines Quartals bei einem Patienten bilden im Abrechnungssystem der ambulanten kassenärztlichen Versorgung genau einen Behandlungsfall, zu dem vom Arzt eine beliebige Anzahl von Diagnosen dokumentiert werden kann. Innerhalb eines Jahres wurden pro Kopf der Bevölkerung 2004 in Deutschland, inklusive redundanter Angaben aus unterschiedlichen Behandlungsfällen, ggf. auch durch unterschiedliche Ärzte, durchschnittlich 21 Diagnoseschlüssel in einer formal gültigen ICD10-Kodierung erfasst. Pro Kopf finden sich dar-

Versorgungsgeschehen

21

unter innerhalb eines Jahres durchschnittlich mehr als 8 unterschiedliche Erkrankungsdiagnosen [2]. Die nachfolgend zunächst präsentierten Ergebnisse beruhen, wie die zuvor zitierten Ergebnisse, auf Auswertungen von Daten zur ambulanten Versorgung bei n = 1.331.489 Personen, die im Jahr 2004 in allen vier Quartalen zumindest einen Tag und damit im genannten Jahr überwiegend durchgängig bei der GEK versichert waren (im Mittel wurden in der untersuchten Population 364,6 Versicherungstage je Person in 2004 dokumentiert). Zu diesen 1,3 Mio. Personen waren in den ausgewerteten Daten 24,3 Mio. gültige Diagnoseschlüssel dokumentiert.

3.1

Häufigkeit der Diagnose Asthma in der ambulanten Versorgung

Von einer mindestens einmaligen Nennung der Diagnose Asthma bronchiale (J45) im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung waren nach ersten geschlechts- und altersstandardisierten Auswertungen der GEK-Daten im Jahr 2004 in Deutschland 5,60 % der Bevölkerung betroffen. Dies entspricht, hochgerechnet auf die bundesdeutsche Bevölkerung des Jahres 2004, etwa 4,6 Millionen Erkrankten. Bei 62 % der Patienten wurde diese Diagnose in mindestens zwei Quartalen oder von mindestens zwei unterschiedlichen Ärzten erfasst. Bei einer weiteren Differenzierung der Diagnoseschlüssel lässt sich feststellen, dass zur Kodierung am häufigsten der unspezifische Diagnoseschlüssel J45.9 „Asthma bronchiale, nicht näher bezeichnet“ verwendet wird, der bei 3,96 % der Bevölkerung mindestens einmalig im Jahr 2004 dokumentiert wurde. Dieser unspezifische Schlüssel schließt dabei (im Gegensatz zum relativ selten vergebenen Schlüssel J45.1) eine allergische Komponente des Asthmas keinesfalls aus. Die explizite Diagnose eines allergischen Asthma bronchiale kann mit dem Diagnoseschlüssel J45.0 kodiert werden, der nach den vorliegenden Daten in der ambulanten Versorgung bei 1,84 % der Bevölkerung vergeben wurde. Ein Status asthmaticus, der als akuter und schwerwiegender Erkrankungszustand gesondert über den Schlüssel J46 erfasst werden kann, wurde im Rahmen der ambulanten Versorgung innerhalb eines Jahres bei 0,05 % der Bevölkerung diagnostiziert (vgl. auch Tabelle 1). Insgesamt erhielten 5,62 % der Bevölkerung innerhalb eines Jahres die Diagnose Asthma (J45) und/oder die Diagnose eines Status asthmaticus (J46).

3.2

Häufigkeit der Diagnose COPD in der ambulanten Versorgung

Erkrankungen im Sinne einer manifesten COPD sollten in der Systematik der ICD10 primär unter dem Diagnoseschlüssel J44 erfasst werden, dessen offizielle Bezeichnung „Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit“ lautet. Lediglich dieser Diagnoseschlüssel beinhaltet – im Gegensatz zu anderen Diagnosen chronischer Lungenerkrankungen – einen expliziten Hinweis auf die obstruktive Komponente der Lungenerkrankung. Von der Diagnose einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung im Sinne der Vergabe des ICD10-Schlüssels J44 waren im Jahr 2004 insgesamt 4,35 % der Bevölkerung betroffen, was einer absoluten Zahl von 3,6 Millionen Betroffenen in der deutschen Bevölkerung entspricht. Bei 57 % der Patienten wurde diese Diagnose in mindestens zwei Quartalen oder von zwei unterschiedlichen Ärzten dokumentiert. Auf eine manifeste und bereits länger bestehende COPD deutet in der Regel auch die Diagnose eines Emphysems (ICD10: J43) hin. Eine entsprechende Diagnose wird innerhalb eines Jahres (ggf. auch im Zusammenhang mit weiteren Diagnoseangaben) bei 0,58 % der Bevölkerung vergeben. Die Diagnose einer obstruktiven Lungenkrankheit (J44) und/

22

Thomas G. Grobe, Hans Dörning, Hannover

oder die Diagnose eines Emphysems (J43) wird insgesamt bei 4,66 % der Bevölkerung gestellt.

3.3

Weitere Diagnosen aus der Gruppe „Chronische Krankheiten der unteren Atemwege“

Noch häufiger als die Diagnose einer COPD werden in der Summe unspezifischere Diagnosen von Erkrankungen der unteren Atemwege im Sinne einer Bronchitis ohne Erwähnung einer Obstruktion vergeben, hinter denen sich unter anderem auch Vorstadien einer obstruktiven Bronchitis oder unscharf diagnostizierte manifeste COPD-Erkrankungen verbergen können (J41, J42 und insbesondere J40; vgl. Tabelle 1). Als gesicherte Anhaltspunkte für das Vorliegen einer COPD können die drei genannten Diagnosen an sich jedoch nicht gelten. Gleichfalls von einer COPD abzugrenzen ist neben dem Asthma die in Tabelle 1 aufgeführte und in der Systematik der ICD10 zu den chronischen Krankheiten der unteren Atemwege zählende Diagnose von Bronchiektasen (Aussackungen bzw. Erweiterungen der Atemwege bzw. Bronchien), da dieser Diagnose andere Ursachen als der COPD zugrunde liegen.

3.4

Geschlechts- und Altersabhängigkeit der Diagnosehäufigkeit

Die bisherige Datenlage zur bevölkerungsbezogenen Erkrankungshäufigkeit im Hinblick auf Asthma und insbesondere im Hinblick auf die COPD ist in Deutschland als unbefriedigend zu bezeichnen. Allgemein beruhen Angaben zur bevölkerungsbezogenen Erkrankungsprävalenz bei Primärerhebungen in der Regel auf Selbstangaben zu Erkrankungsdiagnosen oder zu spezifischen Beschwerden, die nicht im Rahmen standardisierter Untersuchungen verifiziert wurden und insofern maßgeblich durch die Wahrnehmung bestimmter Erkrankungsbilder und das Labeling der Ärzte beeinflusst werden können. Die hier ausgewerteten Daten zur ambulanten Versorgung unterliegen zumindest partiell vergleichbaren Einschränkungen, da auch die Diagnosevergabe in der ambulanten ärztlichen Praxis bislang nicht nach einheitlichen und standardisierten Kriterien erfolgen dürfte. Sie besitzen im Vergleich zu epidemiologischen Primärerhebungen, welche in der Regel auf bestimmte Subpopulationen der Bevölkerung beschränkt sind, allerdings den Vorteil, dass Informationen zumindest grundsätzlich gleichermaßen zu allen Altersgruppen verfügbar sind. Geschlechts- und altersspezifische Darstellungen zur Diagnosehäufigkeit können zudem einen Eindruck zur ärztlichen Praxis der Diagnosevergabe vermitteln. 3.4.1

Diagnose Asthma nach Geschlecht und Alter

In Abb. 1 dargestellt werden Anteile der Bevölkerung, die in einzelnen Geschlechts- und Altersgruppen innerhalb des Jahres 2004 mindestens einmalig von der Diagnose eines Asthma bronchiale oder eines Status asthmaticus im Rahmen der ambulanten Versorgung betroffen waren. Für Frauen zeigt sich in einem großen Bereich für die Altersgruppen zwischen 1 bis unter 80 Jahre eine weitgehend konstante Diagnoserate um etwa 6 %. Lediglich unter Säuglingen sowie Hochbetagten finden sich deutlich niedrigere Diagnosehäufigkeiten. Unter männlichen Kindern und Jugendlichen, insbesondere im Alter zwischen 1 bis unter 15 Jahre, wird Asthma mit Raten über 8 % merklich häufiger diagnostiziert (Maxi-

Versorgungsgeschehen

23

Tabelle 1. „Chronische Krankheiten der unteren Atemwege“ nach ICD10 ICD10

Textangabe zur Diagnose gemäß ICD10

J40

Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet

J41

Einfache und schleimig-eitrige chronische Bronchitis, darunter.... Einfache chronische Bronchitis Schleimig-eitrige chronische Bronchitis Mischformen von einfacher und schleimig-eitriger chronischer Bronchitis Nicht näher bezeichnete chronische Bronchitis

J41.0 J41.1 J41.8 J42 J43 J43.0 J43.1 J43.2 J43.8 J43.9 J44 J44.0 J44.1 J44.8 J44.9 J45 J45.0 J45.1 J45.8 J45.9 J46 J47

Emphysem, darunter.... MacLeod-Syndrom Panlobuläres Emphysem Zentrilobuläres Emphysem Sonstiges Emphysem Emphysem, nicht näher bezeichnet Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit, darunter.... Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet Sonstige näher bezeichnete chronische obstruktive Lungenkrankheit Chronische obstruktive Lungenkrankheit, nicht näher bezeichnet Asthma bronchiale, darunter ... Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale Nichtallergisches Asthma bronchiale Mischformen des Asthma bronchiale Asthma bronchiale, nicht näher bezeichnet Status asthmaticus Bronchiektasen

Betroffene in Deutschland 2004 je 100.000 Einwohner 6.950 20 % >1x* 1.161 27 % >1x* 351 659 165 1.197 47 % >1x* 578 66 % >1x* 3 9 5 34 536 4.352 57 % >1x* 122 419 2.318 2.021 5.604 62 % >1x* 1.835 412 416 3.956 51 38

*Anteil der Patienten mit angegebener Diagnosenennung in mindestens zwei Quartalen oder bei mindestens zwei unterschiedlichen Ärzten in 2004. Angaben zu Betroffenen nach geschlechts- und altersstandardisierten Auswertungen von GEK-Daten zur ambulanten ärztlichen Versorgung 2004. Da einzelne Personen von mehreren genannten Diagnosen gleichzeitig betroffen sein können, dürfen die Zahlenangaben nicht addiert werden!

24

Thomas G. Grobe, Hans Dörning, Hannover

mum 9,7 % bei männlichen Jugendlichen, 10 bis unter 15 Jahre). Nach Vollendung des 20. Lebensjahres sind Männer, bei Raten um 4 bis 5 %, in der Regel seltener von einer Diagnose Asthma als Frauen betroffen. Etwa 40 % der Patienten mit der Diagnose eines Asthmas erhielten diese Diagnose innerhalb des Jahres ausschließlich im Rahmen genau eines Behandlungsfalles von einem Arzt, wurden also maximal über den Zeitraum eines Quartals unter einer entsprechenden Diagnose behandelt. Etwa 60 % der Patienten wurden dementsprechend im Jahr 2004 in mehreren Quartalen oder von unterschiedlichen Ärzten mit Nennung der Diagnose Asthma behandelt. Der Anteil von Patienten mit mehrfacher Diagnosenennung liegt bei Säuglingen und Kleinkindern noch merklich niedriger, ab einem Alter von 65 Jahren liegt er mit rund 70 % etwas höher. Beschränkt man die Betrachtung zum Thema Asthma auf die explizite Nennung der Diagnose eines vorwiegend allergisch bedingten Asthmas (J45.0), resultieren die in Abb. 1 ergänzend als gestrichelte Linien dargestellten Diagnoseraten. Von dieser Unterdiagnose des Asthmas sind erheblich weniger Personen betroffen. Am häufigsten wird die Diagnose bei männlichen Jugendlichen im Alter zwischen 10 bis unter 15 Jahre vergeben, die zu 3,7 % betroffen sind. Unter Frauen wird die höchste Diagnoserate im Alter zwischen 25 bis unter 30 Jahren mit 2,6 % erreicht, die in dieser Altersgruppe damit über der altersspezifischen Rate bei Männern liegt. Nach Vollendung des 30. Lebensjahres zeigt sich ein weitgehend stetiger Abfall der Diagnoserate bei beiden Geschlechtern.

12,0%

Anteil mit Diagnosenennung in 2004

Männer: Asthma (J45, J46)

10,0%

Frauen: Asthma (J45, J46) Männer: allergisches Asthma (J45.0) Frauen: allergisches Asthma (J45.0)

8,0%

6,0%

4,0%

2,0%

0,0% 0- 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90-

Altersgruppe

Abb. 1.

Diagnose Asthma (J45, J46) bzw. Subgruppe allergisches Asthma (J45.0) in der ambulanten Versorgung nach Geschlecht und Alter (GEK 2004)

Versorgungsgeschehen 3.4.2

25

Diagnose COPD nach Geschlecht und Alter

Eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung im Sinne einer COPD ist gemäß Formulierungen in aktuellen Versorgungsleitlinien eine chronische Erkrankung, die sich typischerweise progredient über Jahre entwickelt und oftmals erst in der sechsten Lebensdekade symptomatisch wird. Abb. 2 zeigt den Anteil der Bevölkerung in einzelnen Geschlechts- und Altersgruppen, der innerhalb des Jahres 2004 im Rahmen der ambulanten Versorgung mindestens einmalig die Diagnose einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung im Sinne der ICD10-Diagnose J44 und/oder die Diagnose eines Emphysems (J43) erhielt. Die von der Diagnose eines Emphysems betroffenen Anteile werden zusätzlich separat ausgewiesen. Zudem wird der Anteil der Bevölkerung angegeben, bei dem die Diagnosen J43 und/oder J44 in mehr als einem Quartal oder von mehr als einem Arzt dokumentiert wurde. In der Abbildung grundsätzlich gesondert berücksichtigt sind Kinder und Jugendliche, bei denen die Diagnosen ausschließlich durch Kinderärzte dokumentiert wurden (vgl. dünne gestrichelte Linie). 20,0% Männer: Diag. J43, J44

Anteil mit Diagnosenennung in 2004 _

18,0%

Frauen: Diag. J43, J44

16,0%

Männer: Diag. J43, J44 >1x

14,0%

Frauen: Diag. J43, J44 >1x

12,0%

Männer: Emphysem (J43) Frauen: Emphysem (J43)

10,0% KiÄ. Diag. J43, J44, männl. Pat.*

8,0%

KiÄ. Diag. J43, J44, weibl. Pat.*

6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 0-

1-

5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90-

Altersgruppe

Abb. 2.

Diagnose einer sonstigen chronischen obstruktiven Lungenkrankheit (J44) oder eines Emphysems (J43) in der ambulanten Versorgung nach Geschlecht und Alter (*vgl. Text; GEK 2004)

Auffällig und – vor dem Hintergrund der Formulierung in Versorgungsleitlinien zunächst unerwartet – erscheint die häufige Vergabe der Diagnose J44 durch Kinderärzte. So erhalten nach den vorliegenden Daten innerhalb eines Jahres 9,5 % aller Jungen und 7,1 % aller Mädchen im Alter zwischen 1 bis unter 5 Jahre mindestens einmalig die Diagnose einer „Sonstigen chronischen obstruktiven Lungenkrankheit“ ausschließlich im Rahmen der kinderärztlichen Versorgung. Diese Werte erscheinen verständlicher, wenn man be-

26

Thomas G. Grobe, Hans Dörning, Hannover

denkt, dass Krankheiten des Atmungssystems aus dem ICD10-Kapitel X insgesamt in dieser Altersgruppe mit einer jährlichen Diagnoserate von über 85 % zu den häufigsten Erkrankungen zählen. Im Einklang dazu zeigen Auswertungen zudem, dass Kinder auch ausgesprochen häufig Arzneiverordnungen zur Behandlung von obstruktiven Atemwegserkrankungen erhalten. Unabhängig davon ist jedoch davon auszugehen, dass mit der Vergabe der Diagnose J44 im Kleinkindalter in der Regel keine COPD im engeren Sinne bezeichnet wird. Einen potenziellen Erklärungsansatz für die häufige Verwendung der Diagnose durch Kinderärzte bietet die Hypothese, dass diese im Vergleich zu anderen Ärzten eine Bronchialerkrankung verhältnismäßig schnell mit den beiden Labeln „chronisch“ und „obstruktiv“ belegen und daher viele Erkrankungen unter der Diagnose J44 erfassen. Begünstigt werden könnte dieses Verhalten zum einen durch den Umstand, dass Kinder aufgrund der kleineren Atemwegslumen eher Symptome einer Obstruktion als Erwachsene zeigen. Zum anderen ist darauf hinzuweisen, dass die ICD-Klassifi kation keine konkreten Hinweise gibt, ab wann von einer chronischen Lungenerkrankung auszugehen ist. Gemäß den Angaben in Abb. 2 waren, unter Vernachlässigung der kinderärztlich vergebenen Diagnosen, in 2004 von der Diagnose J43 und/oder J44 insgesamt 4,05 % der Bevölkerung in Deutschland betroffen. 2,52 % der Bevölkerung erhielten dabei eine entsprechende Diagnose in mehr als einem Quartal oder von mehreren unterschiedlichen Ärzten. Bis zur Vollendung des 50. Lebensjahres werden nur weniger als die Hälfte der Patienten in mehreren Quartalen oder von mehreren Ärzten innerhalb eines Jahres unter einer Diagnose J43 und/oder J44 behandelt (vgl. gestrichelte dicke Linie zur Rate von mehrfachen Behandlungsfällen). Ein wesentlicher Teil der jüngeren Patienten dürfte entsprechend vermutlich eher unregelmäßig unter Symptomen einer COPD leiden. Im Alter zwischen 50 und 75 Jahre zeigt sich bei beiden Geschlechtern ein relativ steiler Anstieg der Diagnosehäufigkeit von 4 % auf Werte von gut 10 % bei Frauen und Werte um 15 % bis 17 % bei Männern. In höherem Alter ist damit etwa jede zehnte Frau und jeder sechste bis siebte Mann von einer Diagnose im Sinne einer COPD betroffen. Wie gleichfalls in Abb. 2 dargestellt wird, betrifft die explizite Diagnose eines Emphysems (J43) nahezu ausschließlich ältere Personen. Die Diagnoserate steigt dabei stetig bei beiden Geschlechtern bis zur höchsten Altersgruppe, wobei Männer in einzelnen Altersgruppen etwa doppelt so häufig wie Frauen betroffen sind. In der Altersgruppe ab 90 Jahre sind 6,7 % der Männer und 3,0 % der Frauen betroffen, über alle Altersgruppen ergeben sich altersstandardisierte Diagnoseraten für die deutsche Bevölkerung des Jahres 2004 von 0,67 % bei Männern und 0,49 % bei Frauen.

3.5

Kombination der Diagnosen Asthma und COPD

Obwohl eine Differenzierung zwischen den Krankheitsbildern Asthma und COPD anzustreben ist, ist dies in der Praxis nicht immer möglich. Betrachtet man Diagnoseangaben aus der Routineversorgung, resultieren zusätzliche Unschärfen: Für die Diagnosevergabe ist eine sehr große Zahl an Ärzten verantwortlich, die nicht zwangsläufig einheitlich definierte Kriterien für die Vergabe von Diagnosen verwenden. Im Behandlungsverlauf werden zudem unterschiedlich gut abgesicherte Diagnosen gestellt, wobei die anfänglich möglicherweise im Sinne von Arbeitshypothesen dokumentierten Diagnosen zu einem späteren Zeitpunkt in einer Reihe von Fällen revidiert werden können.

Versorgungsgeschehen

27

Innerhalb des Jahres 2004 waren insgesamt 9,07 % der Bevölkerung von mindestens einer der beiden Diagnosen Asthma (J45, J46) und/oder COPD (J43, J44) betroffen. Aus dieser Gesamtgruppe erhielten 13,3 % der Patienten sowohl die Diagnose Asthma als auch die Diagnose COPD, wobei diese Gruppe mit beiden Diagnosen einem Bevölkerungsanteil von 1,21 % entspricht. Unter den Patienten mit der Diagnose Asthma erhielten dabei 21,5 % auch die Diagnose einer COPD. Umgekehrt betrachtet erhielten von den Patienten mit der Diagnose COPD innerhalb des Jahres 26,0 % auch die Diagnose Asthma.

4

Saisonale Unterschiede

Atemwegserkrankungen treten erfahrungsgemäß jahreszeitlich unterschiedlich häufig auf. Dies gilt insbesondere für hier nicht näher betrachtete akute Erkrankungen wie gewöhnliche Erkältungen. Dargestellt werden sollen an dieser Stelle Ergebnisse zu den beiden ICD-Diagnosen „Asthma“ (J45) bzw. die Subdiagnose „Vorwiegend allergisches Asthma“ sowie die Diagnose „Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit“ (J43) als vorrangig zu kodierende ICD-Verschlüsselung im Falle einer COPD. Ermittelt wurden auf Basis der GEK-Daten hierfür zunächst geschlechts- und altersadjustierte Behandlungsfallzahlen für Deutschland an einzelnen Tagen des Jahres 2004 mit einer Dokumentation der jeweils ausgewählten Diagnose. Diese Tageswerte wurden dann über sieben und nachfolgend über 28 Tage gemittelt, um Variationen unabhängig von wochenzyklischen Schwankungen sowie weitgehend unabhängig vom Einfluss von einzelnen Feiertagen darstellen zu können. Zwangsläufig keinesfalls vollständig ausgeglichen werden können durch dieses Vorgehen geringe Diagnosehäufigkeiten über mehrere Tage, z.B. durch sehr eingeschränkte Praxisöffnungszeiten in den Weihnachtstagen, was bei der Interpretation zu bedenken ist. In den nachfolgenden Abbildungen finden sich jeweils sowohl Angaben zur absoluten Anzahl von Arztkontakten unter bestimmten Diagnosen an einzelnen Kalendertagen und im Wochenmittel in Deutschland, als auch Angaben zu den über 28 Tage gemittelten Werten, die als relative Werte im Vergleich zum Jahresmittel angegeben werden (durchschnittliche tägliche Kontaktzahl im Jahresmittel = 100 %).

4.1

„Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale“ (ICD J45.0)

Deutliche jahreszeitliche Variationen zeigen sich bei der Betrachtung der Diagnose Asthma. Dies gilt insbesondere für die Häufigkeit der Diagnose eines vorwiegend allergischen Asthmas und bei dieser Diagnose noch verstärkt, wenn man die Auswertungen auf jüngere Personen beschränkt. In diesem Sinne exemplarisch dargestellt werden in Abb. 3 Arztkontakthäufigkeiten unter der Diagnose J45.0 ausschließlich bei 20 bis unter 45Jährigen im Jahresverlauf 2004. Deutlich sichtbar ist ein kurzfristig extremer Anstieg der Diagnosehäufigkeit innerhalb des zweiten Quartals 2004, dessen Maximum sich in Bezug auf die Tageswerte am 19. April 2004 findet. Die Beobachtung lässt vermuten, dass bei einem nicht unerheblichen Teil der Patienten mit der Diagnose J45.0 akute Schübe eines allergischen Asthmas durch eine Exposition gegenüber relativ spezifischen Allergenen, hier vermutlich bestimmte Blütenpollen, getriggert werden. Ergänzend hingewiesen sei an dieser Stelle auf eigene Beobachtungen in einem anderen Auswertungskontext, die zeigen, dass entsprechende zeitlich begrenzte Spitzen nicht in allen Jahren gleichermaßen nachweisbar sind.

Thomas G. Grobe, Hans Dörning, Hannover 160% 150% 140% 130% 120% 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1. Jan.

40

relative Abweichungen (MW 7/28Tage) Wochenwerte (MW 7 Tage) Tageswerte

35 30 25 20 15 10

absolute Werte D 2004 (Tsd.)

relative Abweichungen zum Jahresmittel (=100%)

28

5 0 1. Apr.

1. Jul.

1. Okt.

Abb. 3.

Arztkontakte mit Diagnose „Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale“ (ICD J45.0), nur Personen im Alter von 20 bis unter 45 Jahre (GEK 2004)

4.2

„Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit“ (ICD J44, COPD)

160% 150% 140% 130% 120% 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1. Jan.

Abb. 4.

240

200

160

120

80

relative Abweichungen (MW 7/28Tage) Wochenwerte (MW 7 Tage) Tageswerte

absolute Werte D 2004 (Tsd.)

relative Abweichungen zum Jahresmittel (=100%)

Betrachtet man die saisonale Häufigkeit der Diagnose J44, unter der sich am ehesten Fälle einer klassischen COPD finden sollten, zeigt sich eine vergleichsweise uniforme Häufigkeit im Jahresverlauf 2004 (vgl. Abb. 4). Verhältnismäßig geringe Diagnosehäufigkeiten in

40

0 1. Apr.

1. Jul.

1. Okt.

Arztkontakte mit Diagnose „Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit“ (ICD J44; GEK 2004)

Versorgungsgeschehen

29

den Sommermonaten dürften dabei zudem partiell (wie auch bei den vorausgehend diskutierten Diagnosen) auf relativ häufige Praxisferien im Sommer zurückzuführen sein. Vergleichsweise etwas erhöht erscheinen die Kontaktraten im vierten Quartal. Vor dem Hintergrund der Einführung der Praxisgebühr zu Beginn des Jahres 2004 erscheinen auf der Basis der vorliegenden Ergebnisse und bei nur geringen Unterschieden grundsätzliche Aussagen zur Diagnosehäufigkeit, insbesondere auch im Hinblick auf einen Vergleich zwischen dem ersten und vierten Quartal, nicht legitim.

5

Assoziierte Diagnosen – Komorbidität

Assoziationen der Diagnose Asthma und COPD mit anderen Diagnosen im Sinne einer Komorbidität zeigen die nachfolgend dargestellten Auswertungen. Unter Komorbidität soll dabei zunächst allgemein lediglich das gleichzeitige Vorkommen mehrerer Krankheiten oder Beschwerden bei einem Patienten verstanden werden. Eine Komorbidität kann dabei unterschiedliche Ursachen haben. Treten bei Patienten mit einer spezifischen Krankheit andere Beschwerden und Erkrankungen ähnlich häufig wie bei ansonsten vergleichbaren Personen auf, ist vorrangig von einer zufallsbedingten Koinzidenz der unterschiedlichen Erkrankungen auszugehen. Sind Patienten mit einer spezifischen Krankheit demgegenüber gehäuft von anderen Erkrankungen betroffen, müssen Zusammenhänge zwischen den Krankheiten bzw. Beschwerden angenommen werden. Entsprechende Zusammenhänge können dabei sowohl aus gemeinsamen Risikofaktoren bzw. ätiologischen Ursachen als auch aus Wechselwirkungen zwischen den Erkrankungen bzw. Beschwerden resultieren. Verglichen werden in Tabelle 2 Diagnosehäufigkeiten im Rahmen der ambulanten Versorgung innerhalb des Jahres 2004 in einer Gruppe von 74.534 Patienten mit der mindestens einmalig erfassten Diagnose Asthma (J45) sowie Diagnosehäufigkeiten in einer gematchten Referenzgruppe von Versicherten ohne die explizite Diagnose Asthma. Zu jeder Person mit Asthma-Diagnose wurden für die Gegenüberstellung jeweils 5 Kontrollen zufällig aus einer übereinstimmenden Geschlechts- und 5-Jahres-Altersgruppe ausgewählt (n=372.670). Beide Gruppen weisen, bedingt durch das Matching, also eine identische Alters- und Geschlechtsstruktur auf, weshalb diese beiden potentiellen Einflussfaktoren nicht mehr für ggf. festgestellte Unterschiede der Diagnosehäufigkeit zwischen den beiden Gruppen verantwortlich gemacht werden können. Die Darstellung beschränkt sich aus Platzgründen auf die 25 3stelligen ICD-Diagnosen, von denen die Asthma-Patienten (neben ihrer Asthma-Diagnose) im Jahr 2004 am häufigsten betroffen waren. In der letzten Spalte der Tabelle werden inhaltlich besonders relevant erscheinende Abweichungen dar Erkrankungshäufigkeiten zwischen Asthmapatienten und Referenzpersonen gekennzeichnet. Aufgrund der hohen Fallzahlen sind auch nicht gekennzeichnete, nur geringer ausgeprägte Abweichungen statistisch als signifikant einzustufen, weshalb auf eine gesonderte Kennzeichnung des Signifikanzniveaus verzichtet wurde.

30

Thomas G. Grobe, Hans Dörning, Hannover

Tabelle 2. Komorbidität bei Patienten mit der Diagnose Asthma (J45) Anteil mit Diagnose Refe- AsthmaFak- Diff.§ renz patienten tor J30 Vasomotorische und allergische Rhinopathie 7,4 % 36,1 % 4,9 **** M54 Rückenschmerzen 22,8 % 27,1 % 1,2 17,4 % 22,1 % 1,3 * J06 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen d. o. Atemwege T78 Unerwünschte Nebenwirkungen, 5,8 % 21,8 % 3,7 **** anderenorts nicht klassifiziert H52 Akkommodationsstörungen und 19,3 % 21,8 % 1,1 Refraktionsfehler J20 Akute Bronchitis 10,1 % 19,6 % 1,9 ** J44 Sonstige chronische obstruktive 3,1 % 18,5 % 6,0 **** Lungenkrankheit Z12 Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf 18,0 % 18,4 % 1,0 Neubildungen I10 Essentielle (primäre) Hypertonie 16,1 % 18,1 % 1,1 J40 Bronchitis, nicht als akut oder chronisch 7,7 % 15,2 % 2,0 ** bezeichnet E78 Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und 13,3 % 14,9 % 1,1 sonstige Lipidämien Z30 Kontrazeptive Maßnahmen 14,6 % 14,8 % 1,0 H10 Konjunktivitis 6,9 % 14,5 % 2,1 *** Z25 Notwendigkeit der Impfung [Immunisierung] 9,2 % 13,5 % 1,5 * gegen andere einzelne Viruskrankheiten R10 Bauch- und Beckenschmerzen 10,8 % 13,3 % 1,2 L20 Atopisches [endogenes] Ekzem 5,4 % 12,7 % 2,4 *** Z00 Allgemeinuntersuchung und Abklärung bei 11,7 % 12,6 % 1,1 Personen ohne Beschwerden N89 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten 11,0 % 11,3 % 1,0 der Vagina F45 Somatoforme Störungen 7,9 % 11,0 % 1,4 * H50 Sonstiger Strabismus 9,8 % 11,0 % 1,1 M53 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und 8,2 % 10,9 % 1,3 * des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert L30 Sonstige Dermatitis 8,2 % 10,8 % 1,3 * E66 Adipositas 6,8 % 10,3 % 1,5 ** T14 Verletzung an einer nicht näher bezeichne8,9 % 9,9 % 1,1 ten Körperregion J03 Akute Tonsillitis 7,9 % 9,7 % 1,2

ICD

Diagnose

§ Diff.: Kennzeichnung relevanter Unterschiede der Diagnosehäufigkeit. Aufgeführt werden in der Tabelle 25 Diagnosen, welche in einer Population von Patienten mit der Diagnose J45 (n=74.534) anderweitig innerhalb des Jahres 2004 am häufigsten erfasst wurden. Referenzangaben nennen die Häufigkeiten entsprechender Diagnosen in einer nach Alter und Geschlecht gematchten Kontrollgruppe aus Versicherten der GEK mit mindestens einem Arztkontakt in 2004 ohne Diagnose J45 (Matching 1 zu 5; n=372.670).

Versorgungsgeschehen

31

Die einzeln aufgeführten Diagnosen wurden jeweils bei mindestens 9,7 % der AsthmaPatienten innerhalb des Jahres 2004 dokumentiert. Mit 36,1 % mehr als ein Drittel der hier berücksichtigten Asthma-Patienten waren nach ärztlich dokumentierten Diagnosen auch von einer allergischen Rhinopathie (ICD J30) betroffen, die damit unter AsthmaPatienten etwa fünf mal häufiger als in der Vergleichsgruppe diagnostiziert wurde. Merklich erhöhte Diagnoseraten zeigen sich auch im Hinblick auf einige andere Erkrankungen mit allergischen Komponenten (H10 – Konjunktivitis; L20 – Atopisches Ekzem). Erhöht sind zudem erwartungsgemäß Diagnoseraten im Hinblick auf eine Reihe von Atemwegskrankheiten und dabei insbesondere im Hinblick auf die nicht immer sicher von einem Asthma abgrenzbare Diagnose einer „Sonstigen chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit“ (J44). Erwähnenswert erscheint zudem, dass unter Asthma-Patienten erheblich häufiger „unerwünschte Nebenwirkungen“ in Form der ICD-Diagnose T78 dokumentiert werden als in der Referenzpopulation. Eine weitere Aufschlüsselung der Diagnose zeigt, dass dabei vorrangig der Schlüssel T78.4 verwendet wird, dessen offizielle Bezeichnung „Allergie, nicht näher bezeichnet“ lautet. In der Praxis dürfte der Diagnoseschlüssel also vorrangig dazu verwendet werden, allergische Reaktionen ohne weitere Spezifikation zu dokumentieren, wobei unerwünschte Reaktionen auf Arzneimittel oder andere medizinische Maßnahmen gemäß Vorgaben der ICD-Klassifikation explizit nicht über diesen Schlüssel dokumentiert werden sollten, wie es gemäß der Bezeichnung des 3stelligen Schlüssels zunächst erwartet werden könnte. Tabelle 3 enthält eine Auflistung zu den 25 häufigsten Begleitdiagnosen bei Patienten mit der Diagnose „Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit“ (J44), also für Patienten mit der Diagnose, die am ehesten mit der Diagnose einer COPD gleichzusetzen ist. Auch zu dieser Patientengruppe werden Ergebnisse einer individuell nach Geschlecht und Alter gematchten Referenzpopulation präsentiert. Relevant erscheinende Unterschiede der Diagnoseraten unter COPD-Patienten im Vergleich zur Referenzpopulation sind in der letzten Tabellenspalte gekennzeichnet. Erheblich häufiger als in der Referenzpopulation werden unter COPD-Patienten insbesondere andere Krankheiten der Atemwege diagnostiziert, zu denen an erster Stelle auch die Diagnose eines Asthma bronchiale (ICD J45) zählt. Unterschiede zwischen COPDPatienten und der Referenzpopulation im Hinblick auf Erkrankungen mit allergischen Komponenten sowie auch in Bezug auf die Häufigkeit von dokumentierten Nebenwirkungen sind weniger ausgeprägt als bei der vorausgehend dargestellten Gegenüberstellung einer Referenzpopulation mit Asthmapatienten. Demgegenüber stärker in den Vordergrund rücken mäßig stark ausgeprägte Unterschiede im Hinblick auf einige eher chronisch verlaufende Erkrankungen. So werden chronisch ischämische Herzkrankheiten (I25), Adipositas (E66), somatoforme Störungen und Depressionen (F45, F32), Gastritis (K29) sowie sonstige Leberkrankheiten (K76) bei Patienten mit der Diagnose einer COPD etwa um 50 % häufiger als in der Referenzpopulation dokumentiert.

32

Thomas G. Grobe, Hans Dörning, Hannover

Tabelle 3. Komorbidität bei Patienten mit der Diagnose COPD (J44) ICD

M54 I10 J45 H52

Diagnose

Rückenschmerzen Essentielle (primäre) Hypertonie Asthma bronchiale Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler E78 Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien J06 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen d. o. Atemwege J20 Akute Bronchitis Z25 Notwendigkeit der Impfung [Immunisierung] gegen andere einzelne Viruskrankheiten Z00 Allgemeinuntersuchung und Abklärung bei Personen ohne Beschwerden J40 Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet Z12 Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen J30 Vasomotorische und allergische Rhinopathie T78 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert I25 Chronische ischämische Herzkrankheit M53 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert E66 Adipositas R10 Bauch- und Beckenschmerzen H50 Sonstiger Strabismus H10 Konjunktivitis L30 Sonstige Dermatitis F45 Somatoforme Störungen F32 Depressive Episode K29 Gastritis und Duodenitis H53 Sehstörungen K76 Sonstige Krankheiten der Leber

§

Anteil mit Diagnose RefeCOPDrenz patienten 25,8 % 31,8 % 27,3 % 31,7 % 4,9 % 28,1 % 23,2 % 25,8 %

1,2 1,2 5,7 1,1

21,4 %

24,8 %

1,2

17,0 %

22,4 %

1,3

*

10,5 % 14,3 %

21,5 % 18,8 %

2,0 1,3

*** *

16,3 %

17,9 %

1,1

7,8 %

17,8 %

2,3

16,7 %

16,2 %

1,0

6,9 %

16,1 %

2,3

***

6,0 %

14,0 %

2,3

***

8,8 % 9,9 %

13,8 % 13,7 %

1,6 1,4

** *

7,9 % 9,9 % 10,9 % 8,3 % 9,4 % 7,8 % 7,7 % 7,0 % 9,3 % 7,1 %

13,1 % 12,9 % 12,2 % 12,1 % 11,9 % 11,5 % 11,4 % 11,3 % 10,6 % 10,4 %

1,7 1,3 1,1 1,5 1,3 1,5 1,5 1,6 1,1 1,5

** *

Faktor

Diff.§

****

***

* * * * ** *

Diff.: Kennzeichnung relevanter Unterschiede der Diagnosehäufigkeit. Aufgeführt werden in der Tabelle 25 Diagnosen, welche in einer Population von Patienten mit der Diagnose J44 (n=49.272) anderweitig innerhalb des Jahres 2004 am häufigsten erfasst wurden. Referenzangaben nennen die Häufigkeiten entsprechender Diagnosen in einer nach Alter und Geschlecht gematchten Kontrollgruppe aus Versicherten der GEK mit mindestens einem Arztkontakt in 2004 ohne Diagnose J44 (Matching 1 zu 5; n=246.360).

Versorgungsgeschehen

6

33

Krankenhausbehandlungen bei Asthma und COPD

Alle Entlassungen aus Akutkrankenhäusern werden in Deutschland nach entsprechenden gesetzlichen Bestimmungen in einer bundesweiten Vollerhebung mit Diagnoseangabe erfasst [3]. Im Jahr 2004 wurden in der Statistik insgesamt 17,2 Mio. vollstationäre Behandlungsfälle registriert. Davon entfielen 195.673 Behandlungen auf Fälle unter einer ICD10-Hauptdiagnose J40 bis J47, also auf die Diagnosegruppe „Chronische Krankheiten der unteren Atemwege“. Dies entspricht einem Anteil von 1,14 % an allen vollstationären Behandlungsfällen in Krankenhäusern1. Da Aufenthalte unter einer Diagnose aus der Gruppe „Chronische Krankheiten der unteren Atemwege“ mit 10,0 Tagen je Fall im Mittel eine knapp 20 % längere Verweildauer als durchschnittliche Aufenthalte unter beliebigen Diagnosen aufweisen, liegt der Anteil der Verweilzeiten in Krankenhäusern, der den Diagnosen J40 bis J47 zugeordnet werden kann, gleichfalls höher, nämlich bei etwa 1,35 %. Mit 144.332 Fällen der weit überwiegende Teil der Behandlungsfälle mit chronischen Krankheiten der unteren Atemwege wurde unter der Diagnose J44 „Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit“ erfasst, also unter der Diagnose, unter der COPD-Patienten primär erfasst werden sollten. Unter der Hauptdiagnose J43 „Emphysem“ wurden lediglich 2.608 Personen behandelt. 24.694 Personen wurden mit der Diagnose J45 „Asthma bronchiale“ entlassen, 6.712 mit der Diagnose J46 „Status asthmaticus“. Als Anlass für eine Krankenhausbehandlung kommt dem Asthma bronchiale demnach also eine erheblich geringere Bedeutung als der COPD zu. Bevölkerungsbezogen lässt sich aus den genannten Zahlen unter Zugrundelegung von durchschnittlichen Bevölkerungszahlen für das Jahr 2004 in Deutschland eine jährliche Rate von 237 Behandlungsfällen je 100.000 Einwohner unter den Diagnosen J40 bis J47 errechnen, darunter 30 Fälle mit der Diagnose Asthma (J45), 8 Fälle mit Status asthmaticus (J46), 175 Fälle mit „Sonstigen chronischen obstruktiven Lungenkrankheiten (J44) und 3 Fälle je 100.000 Einwohner mit der Diagnose „Emphysem“ (J43). Die Häufigkeit von Behandlungen in Krankenhäusern variiert erheblich mit dem Alter. Von Behandlungen unter der Hauptdiagnose Asthma (ICD J45, J46) sind am häufigsten Kleinkinder im Alter zwischen 1 bis unter 5 Jahren betroffen. In dieser Altersgruppe wurden 2004 etwa 100 stationäre Behandlungsfälle je 100.000 Einwohner erfasst, während die Behandlungshäufigkeit in höheren Altersgruppen bei etwa 30 Fällen je 100.000 Einwohner lag (vgl. Abb. 5). Krankenhausbehandlungen unter der Hauptdiagnose einer COPD (ICD J43, J44) finden sich überwiegend in höheren Altersgruppen. Die höchsten Fallzahlen finden sich bei Personen im Alter um 80 Jahre. In den entsprechenden Altersgruppen wurden 2004 etwa 900 Krankenhausbehandlungsfälle je 100.000 Personen erfasst (vgl. Abb. 6).

1

Zudem wurden 26.536 Personen unter der Diagnose „Respiratorische Insuffizienz, andernorts nicht klassifiziert“ (J96) im Krankenhaus behandelt, welche nicht selten die Folge einer obstruktiven Atemwegserkrankung sein dürfte. Aufgrund der unkla-

KH-Fälle Asthma je 100.000 Einw. in 2004

34

Thomas G. Grobe, Hans Dörning, Hannover 120 D 2004: J45, J46 100 80 60 40 20 0 0- 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90-

Altersgruppe

Abb. 5.

Behandlungsfälle in Krankenhäusern innerhalb eines Jahres je 100.000 Einwohner in Deutschland 2004 nach Alter mit Hauptdiagnose Asthma (ICD J45, J46)

KH-Fälle COPD je 100.000 Einw. in 2004

1.000 900

D 2004: J43, J44

800 700 600 500 400 300 200 100 0 0- 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90-

Altersgruppe

Abb. 6.

Behandlungsfälle in Krankenhäusern innerhalb eines Jahres je 100.000 Einwohner in Deutschland 2004 nach Alter mit Hauptdiagnose COPD (ICD J43, J44)

Aus den längsschnittlichen Daten der GEK zu Krankenhausaufenthalten lässt sich ermitteln, dass die von einer Diagnose J40 bis J47 Betroffenen innerhalb eines Jahres durchschnittlich etwa 1,2 mal unter der Hauptdiagnose chronischer Krankheiten der unteren Atemwege im Krankenhaus behandelt werden. Entsprechend ist davon auszugehen, dass

Versorgungsgeschehen

35

sich die 237 Behandlungsfälle je 100.000 Einwohner auf etwa 200 (unterschiedliche) Personen je 100.000 Einwohner verteilen, also 0,20 % der Bevölkerung innerhalb eines Jahres von mindestens einer Krankenhausbehandlung unter einer entsprechenden Diagnose betroffen sind. Die durchschnittliche Behandlungshäufigkeit bei Betroffenen in Bezug auf die Diagnose eines Asthmas im Sinne der Diagnosen J45 und/oder J46 liegt bei knapp 1,1, entsprechend dürften sich die 38 Behandlungsfälle je 100.000 auf etwa 35 Betroffene je 100.000 Einwohner beziehen. Während also lediglich etwa 0,035 % der Bevölkerung unter einer entsprechenden Hauptdiagnose im Krankenhaus behandelt werden, erhält bei einer Diagnoserate von 5,6 % ein mehr als 150fach größerer Anteil der Bevölkerung eine entsprechende Diagnose im Rahmen der ambulanten Versorgung. COPD-Patienten bzw. Personen mit Krankenhausaufenthalten unter den Diagnosen J43 und/oder J44 werden durchschnittlich etwa 1,25-mal innerhalb eines Jahres unter einer entsprechenden Diagnose im Krankenhaus behandelt. Entsprechend dürften etwa 140 Personen von den insgesamt 178 Behandlungsfällen je 100.000 Einwohner betroffen gewesen sein. Diesem Anteil von etwa 0,14 % der Bevölkerung mit Krankenhausbehandlung unter einer entsprechenden Hauptdiagnose steht mit knapp 4,7 % ein mehr als 30facher Anteil von Personen gegenüber, der im Rahmen der ambulanten Versorgung eine entsprechende Diagnose mindestens einmalig erhält.

7

Resümee

• Im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung 2004 erhielten 5,6 % der Bevölkerung die Diagnose Asthma bronchiale (ICD10 J45, J46). Dies entspricht einer absoluten Zahl von etwa 4,6 Mio. Betroffenen in Deutschland. • Während Frauen in einzelnen Altersgruppen innerhalb einer großen Spanne zwischen 1 bis unter 80 Jahre anteilig konstant zu etwa 6 % von Asthma betroffen sind, liegt die Rate bei männlichen Kindern und Jugendlichen bis zum 20. Lebensjahr über der bei Frauen. Ab einem Alter von 20 Jahren sind Männer jedoch seltener als Frauen von der Diagnose eines Asthmas betroffen. • Die Diagnose einer COPD und/oder eines Emphysems (ICD10 J43, J44) betraf 2004 knapp 4,7 % der Bevölkerung und damit etwa 3,8 Mio. Personen in Deutschland. Insbesondere höhere Altersgruppen sind relativ stark betroffen. Nach Vollendung des 75. Lebensjahres liegen die Diagnoseraten unter Frauen bei gut 10 %, unter Männern zwischen etwa 15 % bis 17 %. • Verhältnismäßig häufig werden „Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheiten“ (ICD10 J44) auch bei Kleinkindern diagnostiziert, die jedoch von einer COPD im engeren Sinne differenziert werden sollten. • Die Abgrenzung zwischen Asthma und COPD ist nicht immer eindeutig. Gut ein Fünftel der Patienten mit einer Diagnose Asthma erhalten innerhalb eines Jahres auch die Diagnose einer COPD, umgekehrt ist gut ein Viertel der Patienten mit der Diagnose einer COPD auch von einer Asthma-Diagnose betroffen. Mit den Diagnosen COPD und Asthma sind eine Reihe weiterer Erkrankungen, darunter insbesondere Atemwegserkrankungen und allergisch bedingte Erkrankungen assoziiert.

36

Thomas G. Grobe, Hans Dörning, Hannover

• Während sich Behandlungen unter der Diagnose einer COPD relativ gleichförmig über das Jahr verteilen, ließ sich 2004 insbesondere bei allergischem Asthma ein erheblicher Anstieg der Behandlungsfrequenz Mitte bis Ende April nachweisen, der auf einen Zusammenhang mit einer spezifischen Pollenexposition hindeutet. • Krankenhausbehandlungen unter der Hauptdiagnose Asthma stellen mit einer jährlichen Häufigkeit von 38 Fällen je 100.000 Einwohner im Vergleich zur ambulanten Diagnosehäufigkeit relativ seltene Ereignisse dar. Betroffen sind insbesondere Kleinkinder. Unter der Hauptdiagnose einer COPD werden demgegenüber vorrangig Personen aus den höheren Altersgruppen im Krankenhaus behandelt. Insgesamt wurden 178 Behandlungsfälle je 100.000 Einwohner erfasst.

Literatur 1. DIMDI (2006) Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information. Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Version 2004, German Modification sowie ATC/DDD-GM Systematik, Version 2004, Amtliche Fassung für die Bundesrepublik Deutschland; online verfügbar unter www.dimdi.de 2. Grobe TG, Dörning H, Schwartz FW (2006) GEK-Report ambulant-ärztliche Versorgung 2006. Auswertungen der GEK-Gesundheitsberichterstattung, Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Band 50; Asgard-Verlag, Hippe 3. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden (2006) Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern 2004. Fachserie 12, Reihe 6.2 (korrigierte Fassung vom 12.08.2006; online verfügbar unter www.destatis.de) 4. Swart E, Ihle P (Hg.) (2005) Routinedaten im Gesundheitswesen. Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

Volkswirtschaftliche Bedeutung von Asthma und COPD

37

Volkswirtschaftliche Bedeutung von Asthma und COPD Ansgar D. Raadts und Uwe R. Juergens, Bonn Die Kosten für die Volkskrankheiten Asthma und COPD sind beträchtlich: sie bedingen z.B. in Europa jährliche Kosten in Höhe von 56,4 Mrd. € [23]. Ein großer Anteil wird dabei durch verlorene Arbeitstage verursacht. Für das Asthma bronchiale wurden so immerhin 14.157 und für die COPD stolze 41.280 Arbeitsunfähigkeitstage pro 100.000 Einwohner und Jahr gezählt, das sind 83,8 % aller durch Lungenerkrankungen in der EU anfallenden Arbeitsausfälle. Die Gesamtausgaben für Arzneimittel für alle Lungenkrankheiten betragen europaweit 6,7 Mrd. €, wovon der überwiegende Teil (ca. 95 %) auf die chronischen Erkrankungen Asthma und COPD zurückzuführen ist. Außerdem entstehen in Europa durch Asthma und COPD Krankenhauskosten in Höhe von 3,4 Mrd. €. Hinzukommen volkswirtschaftliche und soziale Belastungen, die nur teilweise mit Zahlen zu messen sind. Denn die Folgen von Entwicklungsstörungen bei Kindern durch Asthma oder soziale Deprivation durch COPD werden in keiner Studie erfasst. Im folgenden Kapitel sollen zunächst die Kosten von Asthma und COPD aufgezeigt und dann auf die sozioökonomische Bedeutung dieser chronischen Lungenerkrankungen eingegangen werden. Bei der Auswertung und Darstellung von krankheitsbezogenen Kosten werden in Studien unterschiedliche Methoden angewendet, um Gesamtkosten zu errechnen. Alle diese Methoden haben Schwachstellen und sind lediglich eine Annäherung an die realen Ausgaben. Die meisten Autoren vermuten daher eine erhebliche Unterschätzung der Kosten [40, 17]. Zur Berechnung sind zwei Verfahren üblich: ein Teil der Studien geht von nationalen Gesundheitsausgaben aus (top-down-Methode), die auf einzelne Erkrankungen „runtergerechnet“ werden. Andere Studien fokussieren initial auf eine Gruppe von Patienten und analysieren in einem definierten Zeitfenster den Ressourcenverbrauch (bottom-up-Methode). Um die nationalen Gesamtausgaben zu errechnen, müssen dann die Kosten auf die Population „hochextrapoliert“ werden (Chapman 2006). Ein zweiter Grund für heterogene Studienergebnisse liegt in der uneinheitlichen Einbeziehung direkter und indirekter Kosten einer Erkrankung. Direkte Kosten entstehen durch ärztliche und nichtärztliche Leistungen im Rahmen von stationären und ambulanten Behandlungen, Arznei- und Hilfsmittelausgaben sowie Rehabilitation und Krankentagegeld. Indirekte Kosten werden durch Produktionsverluste während der Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit und den frühzeitigen Tod von Patienten verursacht. Die direkten Kosten beinhalten nur die Leistungen, die im Krankenhaus, in der Praxis oder durch Arznei- und Hilfsmittelausgaben entstehen, es werden meist keine Sozialleistungen berücksichtigt. Indirekte Kosten beziehen häufig keine Kollektive mit ein, die auf dem Arbeitsmarkt nicht integriert sind, wie Kinder, Rentner oder Hausfrauen (Chapman 2006). Schaukasten 1.

Statistik und Realität

38

Ansgar D. Raadts, Uwe R. Juergens, Bonn

1

Asthma bronchiale

Je nach Literaturangabe schwanken die Angaben zu den Kosten eines einzelnen Asthmapatienten in Deutschland mit vergleichbarem Erkrankungsstadium zwischen 400 € und 2700 € pro Jahr. Diese Heterogenität ist unter anderem auf die Anwendung unterschiedlicher Methoden (siehe Schaukasten) zurückzuführen. Exakte Aussagen sind daher nur begrenzt möglich, dennoch soll im Folgenden ein Überblick über Ausmaß und Zusammensetzung der Kosten von Asthma bronchiale gegeben werden.

1.1

Was kostet die Behandlung eines Asthmapatienten?

Die direkten und indirekten Kosten für einen Patienten mit Asthma bronchiale und mittlerem Schweregrad betrugen 1999 in Deutschland pro Jahr 2.745 € [37], wenn man die bottom-up-Methode (siehe Schaukasten) zugrunde legt. Leiden die Patienten an einem schweren Asthma und gleichzeitig an einer allergischen Rhinitis (Heuschnupfen), so steigen die Kosten auf 9.286 €. Nach anderen Schätzungen (top-down-Methode) mussten im Jahr 2002 für einen Asthmapatienten in Deutschland im Schnitt 540 € aufgewendet werden, wobei im leichtgradigen Stadium ein Asthmapatient Kosten von 126 € verursachte, bei mittlerem Schweregrad 400 € und bei schwerem Asthma bronchiale 1.120 € im Jahr [20]. Etwa zwei Drittel der Kosten wurden dabei für Arzneimittel und ambulante Behandlungen ausgegeben (siehe Abb. 1). Weitere Kosten entstanden durch Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitationsmaßnahmen sowie vorzeitige Renten- und Todesfälle [20]. Zusätzlich zu den indirekten Kosten durch Arbeitsausfall und Rentenbegehren sind beim Asthma bronchiale die Eigenleistungen durch die Patienten zu berücksichtigen, die eine nicht unbeträchtliche Summe ausmachen können und in den Statistiken meist nicht abgebildet werden. Müssen zum Beispiel krankheitsbedingt Maßnahmen zur Wohnraumumgestaltung (Austausch von Teppichen durch wischbare Bodenbeläge, spezielle Bett- und Matratzenbezüge, Spezial-Staubsauger etc.) durchgeführt und die Kosten für zusätzliche

Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel 985,8 (47%) stationäre Behandlung 89,6 (4%)

Rehabilitation 97,6 (5%)

Abb. 1.

ambulante Behandlung 443,7 (21%)

vorzeitige Todesfälle 121,1 (6%)

Arbeitsunfähigkeit 208,3 (10%)

vorzeitige Rentenfälle 155,8 (7%)

Dargestellt sind die direkten und indirekten Kostenarten für das Asthma bronchiale in Deutschland in Millionen € und ihr prozentualer Anteil an den Gesamtkosten von 2,1 Mrd. € im Jahr 2002 [20].

Volkswirtschaftliche Bedeutung von Asthma und COPD

39

Therapien (z.B. Akupunktur, Physiotherapie, Bio-Feedback) und rezeptfreie Medikation bzw. Zuzahlungen zu Medikamenten aufgebracht werden, so können sich die Eigenleistungen auf 1.889 € im Jahr belaufen [37]. Unbestritten ist die Korrelation von finanziellem Mehraufwand mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung [9, 15, 38, 39, 47]. Die Schweregrade werden durch die Global Initiative for Asthma [13] definiert. Dennoch zeigen sich zum Teil erhebliche interindividuelle Unterschiede auch innerhalb eines Schweregrades. In einer schwedischen Untersuchung [2] ließen sich sogar nur 23 % der Ausgaben für Arzneimittel durch die Erkrankungsschwere erklären. Es wurden eine Reihe weiterer Faktoren ausgemacht, die die Kosten beeinflussen: unüberlegte Verordnungen, das Geschlecht und die Compliance des Patienten, die Umsetzung von Leitlinien und klinikinternen Standards, die Verschreibung von Generika oder das Arzt-Patient-Verhältnis [10, 26, 46].

1.2

Gesamtkosten des Asthma bronchiale

In Deutschland betrugen die Gesamtaufwendungen 1992 für das Asthma bronchiale nach der top-down-Methode 2,55 Mrd. € [20]. Wie sich die Last auf die verschiedenen Kostenträger verteilt, ist in Abb. 2 dargestellt. Während in den Vereinigten Staaten für das Jahr 1998 die gesamten finanziellen Belastungen durch Asthma auf 12,7 Mrd. US$ geschätzt wurden [3, 4], belastet das Asthma bronchiale in Europa die nationalen Gesundheitsbudgets allein durch direkte Kosten mit 17,7 Mrd. € [23]. Mit der Einführung und Umsetzung einer stadiengerechten Therapie des Asthma bronchiale sind die Kosten in Deutschland ab 1992 um 17,7 % auf 2,1 Mrd. € im Jahr 2002 gesunken. Durch eine Verlagerung der Behandlung in den ambulanten Bereich wurde eine erhebliche Verminderung der Renten- und Todesfälle, der stationären Behandlung sowie der Rehabilitationen erreicht. Interessanterweise waren in demselben Zeitraum die Ausgaben für Medikamente gestiegen [20]. Dies ist ein Indiz für den „lohnenden“ Einsatz einer stringenten Strategie, die, als Investition begriffen, zu weniger Gesamtkosten und besserer Gesundheit führt.

Krankenkassen 48%

Patient 16%

Volkswirtschaft 15%

Arbeitgeber 9%

Abb. 2.

Rentenversicherung 4% öffentliche Haushalte 2%

andere Versicherung 6%

Dargestellt ist der prozentuale Anteil der Kostenträger an den Gesamtkosten von 2,1 Mrd. € im Jahr 2002 für das Asthma bronchiale in Deutschland [20].

40

2

Ansgar D. Raadts, Uwe R. Juergens, Bonn

COPD

Studien zur sozioökonomischen Auswirkung der COPD waren, zumindest für Deutschland, lange Zeit nicht verfügbar. Bisher publizierte Kostendaten bezogen sich entweder auf die Chronische Bronchitis (ohne Obstruktion), deren Gesamtkosten 1998 bei 8,4 Mrd. € lagen [35], oder wurden aus den USA übernommen, deren Studienlage diesbezüglich umfangreicher ist. Erst in den letzten Jahren rückte die COPD als wesentlicher Kostenverursacher in den Mittelpunkt der Diskussionen. Umso erfreulicher ist die Tatsache, dass inzwischen Studien eine gute Grundlage für ökonomische und medizinische Entscheidungen bieten.

2.1

Was kostet die Behandlung eines COPD-Patienten?

Auch die COPD ist teuer. 2004 wurden erstmals verlässliche Daten zur volkswirtschaftlichen Bedeutung der COPD in Deutschland publiziert [29]. In dieser Studie betrugen die durchschnittlichen Kosten im Jahr 2001 pro COPD Patient 3.027 €, zusammengesetzt aus den direkten und indirekten Kosten und errechnet nach der bottom-up-Methode. Ausgaben für Arbeitsunfähigkeit zusammen mit Medikamenten und Hilfsmitteln machten dabei die Hälfte der Gesamtsumme aus, gefolgt von Ausgaben für ambulante und stationäre Behandlungen sowie vorzeitigen Rentenfällen (siehe Abb. 3). ambulante Behandlung 630,7 (15%)

vorzeitige Todesfälle 292,0 (7%)

Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel 984,8 (23%) stationäre Behandlung 573,8 (14%)

Abb. 3.

Rehabilitation 23,7 (1%)

vorzeitige Rentenfälle; 594,8 (14%)

Arbeitsunfähigkeit 1.136 (26%)

Dargestellt sind die direkten und indirekten Kostenarten für die COPD in Deutschland in Millionen € und ihr prozentualer Anteil an den Gesamtkosten von 4,2 Mrd. € im Jahr 2002 [20].

Wie beim Asthma bronchiale sind die entstehenden Kosten der COPD abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Während die leichtgradige COPD in Deutschland Kosten von 2.364 € pro Patient und Jahr verursachte, stiegen die Ausgaben bei mittelschwerer COPD auf 3.332 € und bei der schwergradigen COPD sogar auf 6.585 € an. Dieser Zusammenhang ist in Abb. 4 dargestellt. Die Zunahme der Kosten in Abhängigkeit vom Schweregrad der COPD war bereits aus den USA bekannt, wo 1991 für die leichte COPD 1.681 US$, für die mittelschwere COPD 5.037 US$ und für die schwere Form 10.812 US$ aufgewendet wurden [18].

Volkswirtschaftliche Bedeutung von Asthma und COPD

7000

41

Frührente Notfallambulanz weitere Therapien Raucherentwöhnung Krankentransport Arbeitsunfähigkeit Pflege Rehabilitation Hilfsmittel Sauerstofftherapie Arztkonsultation Medikamente Krankenhausaufenthalte

6000 5000 4000

€ 3000 2000 1000 0 leicht

mittel

schwer

Schweregrad nach ATS

Abb. 4.

Kosten der COPD pro Patient im Jahr 2001 in Euro, aufgelistet nach Schweregrad der Erkrankung (Kriterien der American Thoracic Society, ATS 1995 [1]) und Kostenart [29].

In einer spanischen Studie [12] waren die mittleren Kosten, die ein COPD-Patient im Laufe seiner Behandlungskarriere beansprucht, mit 27.500 € ermittelt worden1. Leichtgradig Erkrankte überlebten durchschnittlich 13,9 Jahre und verursachten in dieser Zeit Kosten von 9.730 €, wohingegen schwergradig Erkrankte 10 Jahre überlebten und 43.785 € kosteten. Eine schwedische Arbeitsgruppe [19] illustriert, wie somit ein kleiner Teil der Patienten (4 %) mit schwerer COPD für 30 % der Kosten verantwortlich ist. Im Gegensatz dazu generiert die große Gruppe mit leichter COPD (83 %) nur 29 % der Kosten. Dieser Zusammenhang zeigt besonders deutlich, wie wichtig, auch unter ökonomischen Gesichtspunkten, die Vermeidung schwerer Erkrankungsgrade ist.

2.2

Gesamtkosten der COPD

In Deutschland wurden die Gesamtkosten der COPD 2002 (top-down Methode) auf 4,2 Mrd. € geschätzt [20]. Das entspricht etwa 17,5 % der Aufwendungen für Lungenerkrankungen (24 Mrd. €) und 1,4 % der Gesamtausgaben für Gesundheitsleistungen (302 Mrd. €). Legt man die Zahlen von Nowak et al. [29] zugrunde, die durch die bottom-up-Methode die verschiedenen Kosten genauer abbilden, sind nach eigenen Berechnungen 12,4 Mrd. €/ Jahr für die COPD zu veranschlagen. Der Anteil der verschiedenen Kostenträger an der Gesamtsumme ist in Abb. 5 wiedergegeben.

1

Die Daten beziehen sich auf die Inzidenz einer COPD-Kohorte im Gegensatz zur Prävalenz bei anderen Studien.

42

Ansgar D. Raadts, Uwe R. Juergens, Bonn

In den Vereinigten Staaten sind die Gesamtkosten für die COPD 1993 auf 23,9 Mrd. US$ geschätzt worden [43], eine Summe, die von der WHO auch für Europa angenommen wird [49]. Die Weltgesundheitsorganisation schätzte die Kosten für Schweden 1991 auf 0,46 Mrd. US$ und für Großbritannien 1996 auf 4,09 Mrd. US$ [30]. Auf die Einwohnerzahl korrigiert ergeben sich Kosten von 87 US$ pro Einwohner in den USA, 60 US$ für Schweden und 65 US$ für Großbritannien. In Deutschland sind pro Einwohner 66 US$ (bei 4,2 Mrd. € Gesamtkosten pro Jahr) zu veranschlagen. Volkswirtschaft 28%

Patient 9% Krankenkassen 34%

Arbeitgeber 17% öffentliche Haushalte 2%

andere Versicherung 5%

Rentenversicherung 5%

Abb. 5.

Dargestellt ist der prozentuale Anteil der Kostenträger an den Gesamtkosten von 4,2 Mrd. € im Jahr 2002 für die COPD in Deutschland [20].

3

Bedeutung von Exazerbationen

Die Exazerbationsrate bei COPD-Patienten entspricht der Häufigkeit von akuten Verschlechterungen aus einer stabilen Phase heraus. Wie in den aktuellen Leitlinien [14] berichtet, ist derzeit keine Medikation verfügbar, die den chronischen Progress der COPD verhindern könnte. Trotzdem ist ein therapeutischer Nihilismus bei COPD nicht gerechtfertigt. Exazerbationen haben einen direkten Einfluss auf den Krankheitsverlauf, sind häufiger bei niedriger FEV1 und erhöhen die Mortalität. Aus diesem Grunde gewinnt die Vermeidung von Exazerbationen oder die Reduktion deren Häufigkeit und Schweregrad eine besondere Bedeutung. Zusätzlich zu der medizinischen Relevanz sind Exazerbationen ein entscheidender kostentreibender Faktor [27]. Die DAFNE2 Study Group konnte zeigen, dass COPD-Patienten, die von Pneumologen betreut wurden, eine signifikant niedrigere Exazerbationsrate hatten als die durch nicht spezialisierte Ärzte behandelten.

4

Medikamente und Hilfsmittel

Im Jahr 2002 betrugen die Ausgaben für Arznei- und Hilfsmittel für Lungenerkrankungen in Deutschland 3,2 Mrd. €, davon entfielen 985 Mio. € auf die COPD [20] und 986 Mio. € auf das Asthma bronchiale. In Tabelle 1 sind Preise für eine Auswahl an Medikamenten angegeben, die bei Asthma bronchiale und COPD zum Einsatz kommen. Zugleich ist für 2

Decisiones sobre Antibioticoterapia y Farmacoeconomíca en la EPOC.

Volkswirtschaftliche Bedeutung von Asthma und COPD

43

Tabelle 1. Auswahl an Arzneimittelpreisen für Asthma bronchiale und COPD (Rote Liste 2006) und Anteil der Verschreibungshäufigkeit für die COPD [29]. Wirkstoffgruppe

Produkt

Darreichungsform, Packungsgröße und Dosis

Anticholinergika

Ipratropiumbromid DA, 200× 20μg

Einzelpreis in €/Packung

Kosten/ Jahr in € bei dauerhafter Anwendung

26,83

587,58 646,25

Anteil bei COPD

8%

Tiotropiumbromid

Pulv, 90× 18μg

159,35

SABA

Salbutamol

DA, 400× 90μg

21,32

bedarfsw. 11%

LABA

Formoterol

Pulv, 180× 6μg/ 12μg

86,62/ 111,53

351,30/ 11% 552,31

Salmeterol

Pulv, 120× 50μg

96,74

Budesonid

Pulv, 200× 200μg/ 400μg

37,27/ 106,99

136,04/ 394,12 10%

Beclometason

DA, 400× 50μg/ 100μg

74,45/ 124,92

135,87/ 227,98

Fluticason

Pulv, 120× 100μg/ 500μg

27,64/ 63,68

168,14/ 387,39

Budenosid + Fomoterol

Pulv, 240× 160+4,5 μg/ 320+9μg

119,77/ 139,63

Fluticason + Salmeterol

Pulv, 180× 250+50μg/ 500+50μg

133.45/ 312,82

541,21/ 1.268,66

Xanthine

Theophyllin

Kps, 100× 300mg

28,36

207,03

Sekretolytika

Acetylcystein

BT, 100× 600mg

30,11

Antiallergika

Montelucast

Tabl, 100× 10mg

175,45

640,39

Cromoglicinsäure

Kps, 100× 100mg

62,38

1.821,50

Ketotifen

Kps, 100× 1mg

25,84

Omalizumab

Lsg, 1× 150mg

496,86

ICS

ICS/LABA

IgE-Antikörper

588,50

364,3/ 11% 849,41

15%

127,29 6%

n.a.

188,63 51.815 n.a.

DA= Dosieraerosol, Pulv= Pulverinhalation, Kps= Kapseln, BT= Brausetablette, Tabl= Tabletten, Lsg= Lösung, LABA= langwirksame inhalative ß-Sympathomimetika, SABA= kurzwirksame inhalative ß-Sympathomimetika, ICS= inhalative Corticosteroide, n.a. nicht analysiert.

44

Ansgar D. Raadts, Uwe R. Juergens, Bonn

die COPD der Anteil an der Verschreibungshäufigkeit dargestellt [Rote Liste 2006, 29]. Häufig werden die aufgelisteten Medikamente auch in Kombinationen angewendet. Die COPD wird in schwereren Erkrankungsstadien unter anderem dadurch teurer, dass eine medikamentöse Therapie allein nicht mehr ausreicht und zusätzliche Maßnahmen, wie aufwendige Sauerstoff- und oder Beatmungstherapie (CPAP, BiPAP)3 eingesetzt werden müssen. Beispielpreise für diese Therapieformen wurden von Anbietern solcher Beatmungssysteme erfragt. Sie belaufen sich für ein Sauerstoffsystem zwischen 560 € (Sauerstoffkonzentrator) und 5500 € (Flüssiggassauerstoff mit Demandsystem) im Jahr. Durch Beatmungssysteme entstehen jährliche Kosten zwischen 640 € (CPAP) und 1800 € (BiPAP). Spätestens zu diesem Zeitpunkt sind die Patienten an ihre häusliche Umgebung gebunden, und weitere Kosten entstehen durch die Notwendigkeit von Hilfsmitteln und pflegerischer Betreuung (ambulante Pflegedienste, Pflegebett, WC-Stuhl etc.).

5

Krankenhausaufenthalte

Während für das Asthma bronchiale ein klarer Trend zur zunehmenden ambulanten Versorgung und zu selteneren kostenaufwendigen stationären Aufenthalten zu verzeichnen ist, spielt die stationäre Betreuung bei der COPD noch eine wesentliche Rolle. 21,4 % aller durch Lungenerkrankungen in Europa verursachten Krankenhaustage sind auf Asthma und COPD zurückzuführen [23]. In einer amerikanischen Studie wurden 59.735 Patienten untersucht, die sich wegen einer COPD in Akutkrankenhäusern vorstellten [41]. Von diesen Patienten mussten 55,6 % (33.210 Patienten) auf einer Normalstation aufgenommen werden, wobei die mittlere Liegedauer 5,1 Tage betrug. Für diese Patientengruppe entstanden Kosten von 5.997 US$/Patient und Aufenthalt. Weitere 10,2 % (6.094 Patienten) litten unter einer schwergradigen COPD und mussten intensivmedizinisch betreut werden, von denen wiederum 26,9 % (1638 Patienten) intubiert und beatmet werden mussten. Die Ausgaben stiegen für die schwer Erkrankten auf 36.743 US$. Die Liegedauer für diese Patientengruppe lag im Mittel bei 14,8 Tagen bis maximal 31,5 Tage. Die gesündeste Gruppe (34,2 %, 20431 Patienten) wurde in der Notaufnahme ambulant behandelt und kostete durchschnittlich 571 US$ pro Patient und Behandlung. Somit waren Patienten mit schwergradiger COPD, die nur 10 % aller Patienten ausmachten, für 30 % der Kosten verantwortlich [41].

6

Arbeitsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit, Frühberentung

Von insgesamt 16,1 Mio. Arbeitsunfähigkeitsfällen im Jahr 1998 entfielen in Deutschland 28 % auf Lungen- und Atemwegserkrankungen [42]. Die durch Lungenerkrankungen entstandenen Arbeitsausfallkosten wurden zu 42,6 % der COPD und zu 5,3 % dem Asthma bronchiale zugeschrieben. In Europa belaufen sich die Aufwendungen für den Produktionsverlust dadurch auf 28,5 Mrd. € (COPD) und 9,8 Mr. € (Asthma). Zum Vergleich: in Deutschland schätzte die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin im Jahr 2004 die volkswirtschaftlichen Produktionsausfälle für alle Arbeitsunfähigkeits-

3

CPAP = Continuous Positive Airway Pressure, BIPAP = Biphasic Positive Airway Pressure. Die Preise beinhalten Wartungskosten, Verbrauchsmaterialien und Gerätekosten.

Volkswirtschaftliche Bedeutung von Asthma und COPD

45

tage auf 40 Mrd. €4 [5]. Da Asthma und COPD die Erwerbstätigkeit mindert, wird auch die Frühberentung gefördert, so dass 2001 je nach Rentenversicherungsträger 3–4 % aller entschädigten Fälle durch bronchitische und obstruktive Erkrankungen bedingt waren [48]. Von 1.249 neuen Rentenzugängen durch Lungenerkrankungen 2002 waren 71 % auf Asthma und COPD zurückzuführen. Das Durchschnittsalter bei Rentenbeginn lag zwischen dem 52. und 55. Lebensjahr. Häufig wird dabei der Produktionsausfall, der durch fehlende Arbeitszeit und verminderte Leistungsfähigkeit entsteht, unterschätzt [45]. Die wahren Kosten dürften daher weit höher liegen [17].

7

Besondere Situation bei Kindern

Ein besonderes Augenmerk sollte Kindern mit Asthma bronchiale geschenkt werden, denn in dieser vulnerablen Phase der körperlichen, geistigen sowie emotionalen Entwicklung können die Folgen der Erkrankung besonders schwerwiegend sein. Asthma bronchiale ist die häufigste krankheitsbedingte Ursache für Fehlzeiten in der Schule [16]. Die motorischen Fähigkeiten sind vor allem beim Anstrengungsasthma eingeschränkt, was gerade im Jugendalter, in dem Sport und Physis das Selbstwertgefühl definiert, von den Betroffenen als besonders schlimm erlebt wird. Später bei der Berufswahl sind erneute Restriktionen vorherbestimmt. Zusammen mit einem einfachen Schulabschluss wird es für die Jugendlichen sehr schwer, einen geeigneten Beruf und eine Arbeitsstelle zu finden [21, 22], was unmittelbare volkswirtschaftliche Konsequenzen hat.

8

DALYs (disability-adjusted life years)

Die Belastungen einer Gesellschaft durch eine Erkrankung lässt sich nicht ausschließlich durch Geldsummen darstellen. Asthma und COPD führen zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität und krankheitsbedingter Mortalität [11]. Um diesem Umstand Rechnung zu tragen, wurde der Parameter DALYs (disability-adjusted life years) etabliert. Er bewertet die Summe an Lebensjahren, die durch vorzeitigen Tod und durch Gesundheitsstörungen verloren gehen [24, 25, 28]. Demnach lag die COPD 1990 auf Platz 12 der wichtigsten Krankheiten und wird nach Schätzungen 2020 auf Platz 3 vorrücken. Die COPD gehört damit zu den bedeutendsten Ursachen für Einbußen in der Lebensqualität und krankheitsbedingter Mortalität.

9

Gewinner – Verlierer

Ist die COPD teuer? Ja, – für den Patienten. Nicht jedoch für den Staat und erst Recht nicht für die Tabakindustrie. Es ist bekannt, dass der Verzicht auf Rauchen die COPD vermeiden lässt. Hält man die Kosten von 4,2 Mrd. € den Einnahmen durch die Tabaksteuer von 14,3 Mrd. € [6] entgegen, lacht ein deutliches Plus im Bundeshaushalt, wenn andere raucherassoziierte Folgeerkrankungen unberücksichtigt bleiben. Die Bilanz wird

4

34,65 Mio. Arbeitnehmer x 12,7 Arbeitsunfähigkeitstage= 440,1 Mio. Arbeitsunfähigkeitstage, das entspricht 1,2 Mio. ausgefallene Erwerbsjahre x 32.800 € durchschnittliches Arbeitnehmerentgelt = 40 Mrd. € (1,8 % des Bruttonationaleinkommens) im Jahr 2004 für Deutschland [5]. Anmerkung: Gerechnet mit 365 Arbeitstagen pro Jahr.

46

Ansgar D. Raadts, Uwe R. Juergens, Bonn

Tabelle 2. DALYs 1990: Jahre (in Millionen), die durch vorzeitigen Tod oder Krankheit verloren gehen. 1.

Infektionen untere Atemwege

2.

Diarrhoen

112,0 99,6

3. 3.

Perinatale Erkrankungen COPD im Jahr 2020

92,6

4.

Depressionen

50,8

5.

Koronare Herzerkrankungen

46,7

6.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

38,5

7.

Tuberkulose

38,4

8.

Masern

36,5

9.

Verkehrsunfälle

34,3

10. Angeborene Anomalien

32,9

11. Malaria

31,7

12. COPD im Jahr 1990

29,1

noch dadurch „besser“, dass die direkt anfallenden Kosten von der Solidargemeinschaft der Krankenkassenzahler getragen werden. Offenbar gelang es der Tabaklobby bisher, ihren Einfluss durch eine geschickte Politik zu wahren und somit einer effektiven Raucherprävention entgegenzustehen. Im Gegenteil hat sie in der Vergangenheit durchaus unrühmlichen Wege beschritten, um finanzielle Erfolge zu erzielen: Im Marshallplan beispielsweise [31], dem Symbol für eine bis dato beispiellose Unterstützungsaktion, wurde nicht weniger als 30 % des Lebensmittelanteils, der Deutschland zugestanden wurde, in Form von Virginia-Tabakblättern ausgeliefert – gegen ein klares Votum der damaligen deutschen und europäischen Regierungen [32]. Ein riesiger Markt für die Tabakindustrie wurde so eröffnet.

10

Sind Reiche gesünder?

Asthma bronchiale und COPD treten häufiger in der sozialen Unterschicht auf [36]. Die schichtspezifische Krankheitsprävalenz in Deutschland liegt für das Asthma bei 6,8 % in der oberen Sozialschicht und 8,5 % in der unteren Sozialschicht. Noch deutlicher ist der Unterschied bei der COPD: während sie in der oberen Sozialschicht bei 6,5 % auftritt, kommt sie in der Unterschicht bei 11,3 % der Erwachsenen vor. Auch in den USA herrscht ein Ungleichgewicht: die Hospitalisationsrate von afroamerikanischen und südamerikanischen Einwanderern durch Asthma bronchiale liegt um 50 % höher als bei weißen Erwachsenen. Bei Einwandererkindern ist gar ein Anstieg um 150 % gegenüber weißen Kindern zu verzeichnen [49]. Gründe für die bessere Gesundheit wohlhabenderer Menschen sind sowohl in besseren materiellen Ressourcen und einem bildungsspezifischen gesünderen Präventionsverhalten als auch in arbeitsspezifischen Belastungen zu suchen [36].

Volkswirtschaftliche Bedeutung von Asthma und COPD

47

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II

Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention

53

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention Claus Kroegel, Jena

1

Einleitung

Es gibt viele Gründe, sich einem Kapitel zum Thema „Prävention asthmatischer Erkrankungen“ zu widmen. (A) Zunächst handelt es sich beim Asthma bronchiale um eine Volkskrankheit, von der 4–6 % oder 5 Mio. Bundesbürger betroffen sind [1, 2]. (B) Ferner nimmt die Prävalenz allergischer Erkrankungen und parallel dazu auch das Asthma bronchiale stetig zu. (C) Zudem sterben in Deutschland pro Jahr nach wie vor bis zu 1000 Personen an den Folgen eines Asthma bronchiale, selbst wenn sich der Trend in den 90iger Jahren verlangsamt hat [2, 3, 4]. (D) Darüber hinaus ist trotz erheblicher Fortschritte bei der medikamentösen Therapie ein großer Teil der Asthmatiker nicht ausreichend kontrolliert, mit Einschränkung der täglichen Aktivität und Asthma-bedingten Schlafstörungen [1, 5, 6, 7]. (E) Schließlich sind einige Asthmaerkrankungen selbst nach Ausschöpfung aller medikamentösen Therapiemöglichkeiten nicht zu kontrollieren (schwergradig-persistierendes bzw. unkontrollierbares Asthma). Die genannten Aspekte machen deutlich, dass die gegenwärtige Situation für viele betroffene Asthmatiker unbefriedigend ist. Die Gründe hierfür sind vielfältig und dürften sowohl an ärztlichen als auch Patienten-abhängigen Faktoren liegen. Einer dieser Faktoren bezieht sich auf die Prävention, die zwar als eine erste Therapiemaßnahme gilt, jedoch in vielen Fällen nicht berücksichtigt wird. Denn die Wirksamkeit jeder anti-allergischen Behandlung ist begrenzt und bleibt Stückwerk, solange die Maßnahmen der Prävention nicht ausgeschöpft sind. Diese Einsichten verleihen der Darstellung der Möglichkeiten und Grenzen der Prävention bei Asthma bronchiale in einem gesonderten Kapitel ein besonderes Gewicht.

2

Formen der Prävention – Definition

Allgemein umfasst Prävention alle Maßnahmen vor oder nach Manifestation einer Erkrankung, die das Auftreten, die Manifestation, die Symptome oder Folgeschäden einer Erkrankung vermeiden bzw. verhindern sollen. Wie bei anderen Erkrankungen auch, lassen sich bei allergischen Krankheiten die präventiven Maßnahmen in primäre, sekundäre und tertiäre Prävention unterteilen. Diese Unterscheidung ist erforderlich, da (A) die Faktoren, die eine Erkrankung auslösen, nicht unbedingt mit den Faktoren übereinstimmen, die eine existierende Erkrankung verschlechtern und (B) die jeweiligen Maßnahmen von

54

Claus Kroegel, Jena

der individuellen Ausgangslage (z.B. vor oder nach Manifestation einer Krankheit) abhängen und dann unterschiedliche Effekte besitzen. Unter der primären Prävention versteht man Maßnahmen, die darauf abzielen, die Entwicklung der Erkrankung a priori zu verhindern. Es handelt sich also um Interventionen, die vor der Entwicklung bzw. der Manifestation der Erkrankung durchgeführt werden („Krankheitsverhütung“). Demgegenüber sucht die sekundäre Prävention die klinische Manifestation einer im subklinischen oder Vorstadium befindliche Erkrankung zu verhindern („Krankheitsfrüherkennung“). Diese beziehen sich also auf Interventionen, die über verschiedene Ansätze den Ausbruch der Erkrankung potentiell begünstigende Risikofaktoren zu vermeiden helfen. Bei der tertiären Prävention geht es schließlich darum, eine Verschlechterung, Exazerbation oder Komplikationen (vorzeitige Invalidität; Exitus) bzw. Langzeitfolgen der Erkrankung bei Patienten mit bereits klinisch manifester allergischer Erkrankung zu minimieren. Einer präventiven Interventionen bedienen sich verschiedener Ansätze, wie z.B. Schulung, Verhaltenskorrektur, Rehabilitation, Allergenvermeidung und medikamentöse Maßnahmen.

3

Bedeutung der Prävention

Die Prävention trägt sowohl zur Reduktion der Krankheitslast für den Einzelnen als auch für die Gesellschaft bei. Aus individueller Sicht hilft sie, die Krankheit besser zu kontrollieren und damit die individuellen Beschwerden zu minimieren. Sie hilft ferner, eine Störung des sozialen Umgangs zu vermeiden sowie die Lebensqualität des Betroffenen zu erhalten. Aus gesellschaftlicher Sicht trägt Prävention dazu bei, die volkswirtschaftlichen Aufwendungen für die Krankheit „Asthma“ durch Verminderung direkter und indirekter Kosten zu reduzieren. Die Gesamtaufwendungen für die Krankheit pro Jahr werden immerhin auf 2,6 Mrd. Euro geschätzt [3].

4

Voraussetzungen für Präventionsmaßnahmen bei Asthma

Vor der Einleitung von Maßnahmen zur Prävention müssen verschiedene Voraussetzungen erfüllt sein. Hierzu gehören • Klassifikation und Terminologie und • Diagnostik Erst die hierbei gewonnenen Informationen machen Prävention möglich und erlauben die Konzeption von auf den Einzelnen zugeschnittene Maßnahmen.

5

Erste Voraussetzung – Klassifikation und Terminologie

Die Prävention beginnt mit der eindeutigen Einteilung und der Definition der mit Asthma assoziierten Termini. Denn die Terminologie und Einteilung des Asthma bronchiale wird oft inkonsistent und inkorrekt gebraucht (z.B. ‚chronisch-asthmoide Emphysembronchitis’). Schuld daran sind (A) ältere, aus heutiger Sicht überholte, Konzepte zur Pathogenese oder (B) der wenig differenzierte Gebrauch der Diagnose „Asthma“ für Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen [8].

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention

berufsbedingtes allergisches Asthma

(extrinsisches) Asthma bronchiale

(90 % aller Erkrankungen)

Abb. 1.

55

Analgetikainduziertes Asthma

Nichtallergisches (intrinsisches) Asthma bronchiale

nokturnales Asthma Anstrengungsinduziertes Asthma Variant(Husten) Asthma

(10 % aller Erkrankungen)

Kunststoff (Isocyanat)assoziiertes berufsbedingtes Asthma

Die beiden prinzipiellen Formen des Asthma bronchiale (allergisches versus nicht-allergisches Asthma) und ihre Beziehung zu häufigen, in der klinischen Praxis gebrauchten Termini. Die überlappenden Kreise zeigen an, welche Untergruppe zu welcher der beiden großen Asthmatypen gehört (nach [8]).

Aufgrund der heute geltenden Vorstellungen unterscheidet man je nach Bestehen einer allergischen Diathese grundsätzlich zwischen • extrinsischem bzw. allergischem Asthma und • intrinsischem bzw. nicht-allergischem Asthma (Abb. 1). Das allergische (extrinsische) Asthma ist für etwa 90 % aller Asthmaerkrankungen verantwortlich und manifestiert sich in Verbindung mit einer allergischen Diathese (Tabelle 1). Diese beruht vor dem individuellen Hintergrund einer definierten genetischen Prädisposition auf einer pathologischen Immunreaktion (sog. allergische Typ-I-Reaktion vom Immunglobulin E-vermittelten Typ nach Coombs & Gells) gegenüber häufigen Antigenen aus der belebten und unbelebten Umwelt (Tabelle 2) [8]. Demgegenüber lässt sich beim nicht-allergischen (intrinsischen) Asthma keine allergische Diathese nachweisen. Diese Form findet sich in bis zu 10 % aller Asthmaerkrankungen und wird möglicherweise durch respiratorische Infekte (Viren? atypische Bakterien?), eine Autoimmunerkrankung oder bisher nicht identifizierte Faktoren ausgelöst [1, 8, 9, 10]. Atemwegsinfektionen können aber auch die Manifestation eines zuvor bestehenden subklinischen allergischen Asthmas einleiten.

56

Claus Kroegel, Jena

Tabelle 1. Unterschiede zwischen extrinsischem und intrinsischem Asthma bronchiale [22] Bezeichnung

Definition

Extrinsisches Asthma bronchiale

• Eine mit Umweltallergenen assoziierte Atemwegserkrankung, die saisonal rezidivierend mit Erhöhung der Eosinophilenzahl im Blut sowie des Gesamt- und allergenspezifischen IgE einhergeht • Manifestiert sich oft bereits in der Kindheit oder frühen Jugend • Eine allergische Diathese in der Familie ist meist bekannt • Immunologisch finden sich passagere, mit der Allergenexposition zeitlich im Zusammenhang stehende aktivierte CD4+-Zellen sowie Th2-Zell-assoziierte Zytokine in den Atemwegen

Intrinsisches Asthma bronchiale

• Manifestation im mittleren Erwachsenenalter (> 40 Jahre), häufig in Verbindung mit einem respiratorischen Infekt • Eine allergische Diathese oder Vermehrung des Gesamt- bzw. spezifischen IgE fehlt • Eine Polyposis nasi ist gehäuft nachweisbar • Persistierende Symptomatik ohne größere jahreszeitliche Schwankungen • Stärker ausgeprägte Eosinophilie als bei allergischem Asthma • Anhaltende Präsenz aktivierter (IL-2R+, HLA-DR+ und VLA-1+) CD4+T-Lymphozyten und Nachweis von „Memory“-T-Zellen (CD45R0+)

Tabelle 2. Relevante, allergische Erkrankungen auslösende Allergenklassen [21]. Allergene

Kommentar

Pollen

• Ubiquitär vorkommend, häufige Allergieauslöser • Saisonal betonte Symptome (vor allem Rhinitis) in Abhängigkeit von Sensibilisierungsmuster und Blütezeit

Haustiere

• In erster Linie Felltiere • Allergiker sollten grundsätzlich keine Haustiere halten

Hausstaubmilben

• • • •

Schimmelpilze

• Seltene Auslöser von Allergien • Jedoch mit schweren Asthma-Symptomen assoziiert • Differentialdiagnostische Abgrenzung zur exogen-allergischen Alveolitis (ABPA) erforderlich

Nahrungsmittelbestandteile

• Treten vor allem im Kleinkindesalter häufig auf, nehmen im Schulkindalter/Adoleszenz ab • Bedeutung in Abhängigkeit vom Sensibilisierungsmuster • Unspezifische Reaktion (z.B. bei Genus von Alkohol) häufig

Ubiquitär vorkommend, häufige Allergieauslöser Bei Jugendlichen für 80 % des Asthmas verantwortlich Beschwerden sind unabhängig von der Jahreszeit Bevorzugt nächtliche Asthma-Attacken

Andere Termini, wie z.B. das „Anstrengungs-Asthma“, „nächtliches (nokturnales) Asthma“ oder „Hustenasthma“ (‚Cough-Variant’-Asthma), beziehen sich nicht auf eigenständige Formen eines Asthma bronchiale [8]. Vielmehr heben die Bezeichnungen entweder

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention

57

Tabelle 3. Bezeichnungen der verschiedenen, nach den im Vordergrund stehenden Symptomen oder bestimmten Noxen bezeichneten Varianten eines allergischen oder nicht-allergischen Asthma bronchiale [21]. Bezeichnung

Definition

Anstrengungsinduziertes Asthma

• Entsteht auf dem Boden einer bronchialen Hyperreagibilität • Pathogenese: (1) Mastzellmediatorsekretion als Folge eines Feuchtigkeitsverlustes und hyperosmolarer Provokation sowie (2) Permeabilitätserhöhung der Kapillaren mit Bronchialödem • Beteiligung von Cysteinyl-Leukotrienen

Husten- oder • Im Vordergrund steht ein chronischer, rekurrierender Husten ohne ‚Cough-Variant’wesentliche Atemwegsobstruktion bzw. Dyspnoe Asthma • Symptome werden durch die bronchiale Hyperreagibilität verursacht Analgetikainduziertes Asthma

• Individuelle prädisponierte Dysregulation des Arachidonsäuremetabolismus • Assoziation mit dem intrinsischen Asthma

Nokturnales Asthma

• Nachts betonte Beschwerden (frühe Morgenstunden (4.00 bis 6.00 Uhr)) • Assoziation mit bronchialer Hyperreagibilität bei intrinsischem oder extrinsischem Asthma. • Ausdruck eines therapeutisch nicht adäquat eingestellten Asthmas

GewitterAsthma

• Asthmaexazerbation in zeitlicher Nähe eines Gewitters (‚Thunderstorm’-Asthma)

Berufsbedingtes Asthma

• Ein durch Allergene oder andere Substanzen im beruflichen Umfeld ausgelöstes Asthma bronchiale

Mischform

• Kombination von Asthma und COPD • Entsteht oft bei klinisch inapparenten Asthmatikern mit länger betriebenem Nikotinabusus (>10 Packungsjahre)

ein im Vordergrund stehendes Symptom oder eine tageszeitliche Betonung asthmatischer Beschwerden eines Asthma bronchiale hervor (Tabelle 3), gehören aber entweder zum extrinsischen oder intrinsischen Asthma [6, 8, 11]. Als diagnostische Kategorie tragen diese Bezeichnungen eher zur Verwirrung bei, so dass sie vermieden werden sollten. Ausnahmen bilden allenfalls Erkrankungen, die durch einen definierten Auslöser verursacht werden (z.B. „Analgetika-Asthma“) oder solche, die eine örtliche oder zeitliche Häufung der Beschwerden zeigen (saisonales Asthma, Berufsasthma usw.), solange sich hieraus für den Einzelnen konkrete präventive Aspekte ableiten lassen.

6

Zweite Voraussetzung – Diagnostik

Der diagnostische Zugang bei Verdacht auf Vorliegen eines Asthma bronchiale beruht auf sechs Elementen [6, 11], zu denen (I) die Identifikation der mit der Erkrankung assoziierten Symptome und der Nachweis (II) einer Atemwegsobstruktion, (III) einer BHR sowie (IV) einer allergischen Sensibilisierung ebenso wie (V) die differentialdiagnosti-

58

Claus Kroegel, Jena

sche Ausgrenzung anderer Erkrankungen sowie (VI) die diagnostische Sicherung mittels spezifischer Provokation gehören (Abb. 2). Die integrierte Beurteilung der Elemente 1 bis 5 erlaubt in den meisten Fällen die Diagnose eines Asthma bronchiale. Demgegenüber ist die spezifische Provokation (Element 6) nur in wenigen Fällen erforderlich. Zusätzlich können im Zweifelsfall die in den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga angegebenen diagnostischen Kriterien herangezogen werden (Tabelle 4).

Element 5 Ausschluss nicht-asthmatischer Erkrankungen Element 4 Nachweis der allergischen Sensibilisierung (IgE, Prick-T.) Element 3 Nachweis der bronchialen Hyperreagibilität (unspez. Provokation) Element 2 Nachweis einer obstruktiven Ventilationsstörung (Lungenfunktion u.a.)

Diagnostischer Aufwand

Element 6 Diagnose-Sicherung (spez. Provokation)

Element 1 Erfassung der asthmatischen Symptome (Anamnese, körperl. Untersuchung) Diagnosesicherheit

Abb. 2.

Die „diagnostische Treppe“ zur schrittweisen Eingrenzung der Diagnose eines Asthma bronchiale. Details siehe Text.

Tabelle 4. Diagnostische Kriterien des Asthma bronchiale im Erwachsenenalter [5]. • Nachweis einer Obstruktion (FEV1/VK < 70 %) und • Nach Inhalation von 4 Hüben eines kurz-wirksamen β2-Sympathomimetikums FEV1Zunahme ≥ 15 %, bezogen auf den Ausgangswert und mindestens 200 ml, oder Abnahme des spezifischen Atemwegswiderstandes um mindestens 1 kPa × sec. oder • FEV1-Verschlechterung > 15 % während oder bis zu 30 min nach körperlicher Belastung, ggf. Zunahme des spezifischen Atemwegswiderstandes um mindestens 150 %. oder • Verbesserung der FEV1 ≥ 15 % (mindestens 200 ml), ggf. Abnahme des spezifischen Atemwegswiderstandes (Δ sRaw) um mindestens 1 kPa × sec nach täglicher hochdosierter Gabe eines inhalativen Kortikosteroids über maximal 4 Wochen. oder • bei einer für Asthma sprechenden Anamnese, aber normaler Lungenfunktion: Nachweis einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität mittels eines standardisierten, mehrstufigen inhalativen Provokationstests bzw. zirkadiane PEF-Variabilität > 20 % bei Messungen über einen Zeitraum von 3–14 Tagen.

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention

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Zusätzlich zur Etablierung der Diagnose „Asthma bronchiale“ selbst sind im Hinblick auf die Prävention im Rahmen der Diagnostik folgende Aspekte zu prüfen: • Lässt sich eindeutig zwischen allergischem und nicht-allergischem Asthma differenzieren? • Lassen sich differentialdiagnostisch in Frage kommende Erkrankungen (Abb. 3) ausschließen [12], die ebenfalls die Symptome erklären könnten (Tabelle 5)? • Ist das vermutete Allergen wirklich für die Beschwerden verantwortlich? • Welches Sensibilisierungsmuster liegt bei dem Betroffenen vor? • Ist eine allergische Erkrankung in der engeren Familie aufgetreten (Eltern? Geschwister?)? • Besteht eine Assoziation zwischen den asthmatischen Beschwerden und einem Aufenthaltsort? • Besteht eine Beziehung zwischen den asthmatischen Beschwerden und der Tageszeit?

Atemwegserkrankungen Intrinsisches Asthma, Alpha-1-Antitrypsinmangel, Chronisch-obstruktive Bronchitis, Laryngealasthma (‚Vocal Cord Dysfunction‘), Obstruktives SchlafapnoeSyndrom

Asthma bronchiale Parenchym Lungenerkranku

ankungen

Adult Respiratory Distress Syn Aspergillose (ABPA), Chronisch-eosinophile Pneumonie (CEP), Churg-Strauss-Syndrom (CSS), Löffler-Syndrom, Tropische eosinophile Pneumonie (TEP), Sarkoidose, Reactive Airway Dysfunction Syndrome (RADS)

Abb. 3.

systemische Mastozytosis, zentrales Schlafapnoesyndrom, Fremdkörperaspiration, psychosomatische Krankheiten

Differentialdiagnosen bei allergischem Asthma bronchiale. Modifiziert nach [8]

60

Claus Kroegel, Jena

Tabelle 5. Anamnestische Hinweise, Symptome und Befunde für das Vorliegen nichtasthmatischer Erkrankungen [21], VCD = Vocal Cord Dysfunction, RADS = Reactive Airways Distress Syndrome Klinische Hinweise

Mögliche Diagnose

I. Anamnese Beschwerden seit der Geburt

Zystische Fibrose, ziliäre Dyskinesie, Entwicklungsdefekte, Hypogammaglobulinämie

Familienanamnestisch ungewöhnliche Lungenerkrankungen

Zystische Fibrose, neuromuskuläre Erkrankungen,

Schwere Atemwegsinfektionen seit der Geburt

Zystische Fibrose, Hypogammaglobulinämie und andere Immundefekte

Prolongierter NeugeborenenIkterus

Alpha-1-Antitrypsinmangel

II. Symptome/Klinischer Befund Persistierender produktiver Husten

Zystische Fibrose, rekurrierende Aspiration, BOOP, Hypogammaglobulinämie und andere Immundefekte, Byssiniose und andere Berufserkrankungen

Dysphagie

Tumor, Aspiration, zerebrale Prozesse

Stimmveränderungen

Laryngeale Erkrankungen, Tumor, Rekurrensparese (Mediastinallymphom oder -tumor)

Fokale Veränderungen im Röntgenthorax

Bronchiektasen, Tumor, Pneumonie, BOOP, Tuberkulose, Fremdkörperaspiration u.a.

Diffuse Lungenveränderungen

Zystische Fibrose, Bronchiektasen, Lymphangioleiomyomatose, Pneumokoniosen und andere Berufserkrankungen

Inspiratorischer Stridor/Giemen

Verlegung der zentralen Atemwege durch Fremdkörper, Tumor, Mediastinalprozess, VCD-Syndrom, RADS („irritatives Asthma“)

• Besteht eine Beziehung zwischen den asthmatischen Beschwerden und der jahreszeitlichen Verteilung? • Tragen die häuslichen Verhältnisse mit Wohnungseinrichtung und Bodenbelag (Stoffmöbel? Pflanzen? Haustiere? Teppichboden? Tiere in unmittelbarer Umgebung?) (Tabelle 2) zu den Beschwerden bei? • Finden sich bautechnische Konstruktionsmängel (Kältebrücken, Bauschäden, bauphysikalische Ursachen bei Wärmedämmung, Feuchtigkeitsentwicklung oder Hausbzw. Zimmerbelüftung? Schimmelpilzbewachsung?), die die Erkrankung akzentuieren? Die genannten Aspekte lassen sich in der Regel mit einer gezielten Anamnese, einer pneumologisch ausgerichteten Diagnostik sowie einer differenzierten Allergiediagnostik (Hauttest, Allergen-spezifisches-Immunglobulin E) ermitteln. Darüber hinaus kann es sinnvoll sein, Beschwerdemuster und -häufung mittels regelmäßiger Peak-Flow-Messungen (Tabelle 6) und Beschwerdenregistrierung unter Verwendung eines Asthmata-

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention

61

Tabelle 6. Berechnung der täglichen Variabilität der Amplitude und des PEF-Wertes als Parameter zur Objektivierung des Beschwerdemusters. PEF-Amplitude [l/min] = Formel: Höchster [l/min] – Niedrigster Wert [l/min] (Beispiel: höchster PEF = 400 l/min, niedrigster PEF = 300 l/min, Amplitude = 400 l/min – 300 l/min = 100 l/min) PEF-Variabilität [%] =

Höchster PEF-Wert – Niedrigstem PEF-Wert × 100 Höchster PEF-Wert

(Beispiel: höchster PEF = 400 l/min, niedrigster PEF = 300 l/min, PEF-Variabilität = (400-300)/400 × 100 = 25%)

gebuchs zu objektivieren bzw. zu überprüfen. Dagegen ist es nur selten erforderlich, die klinische Relevanz einzelner Allergene mittels spezifischer Provokation zu untersuchen.

7

Krankheitsspektrum

Die Schwere der Manifestation erstreckt sich in einem Kontinuum von sehr leichten intermittierenden Formen bis hin zu einer persistierenden schweren Ausprägung in Form eines perennialen, instabilen Asthmas mit häufigen Exazerbationen (Abb. 4). Nach den Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga wird Asthma in intermittierend (Schweregrad I), persistierend mild (Schweregrad II), persistierend moderat (Schweregrad III) und persistierend schwer (Schweregrad IV) unterteilt. Die hier wiedergegebene Einteilung (Tabelle 7) ergänzt diese Empfehlung durch die Schweregrade 0 und V. Der „Schweregrad V“ bezeichnet Patienten im schweren Asthmaanfall (Status asthmaticus). Demgegenüber erfasst der „Schweregrad 0“ Personen, die eine erhöhte Wahrscheinlichkeit besitzen, an einem Asthma bronchiale zu erkranken [6, 11, 13]. Hierzu gehören Personen mit einer allergischen Diathese oder mit einer nicht-pulmonalen allergischen Manifestation (atopische Dermatitis, allergische Rhinitis), ohne Hinweise für eine obstruktive Atemwegsstörung. Eine größere Wahrscheinlichkeit, an einem Asthma zu erkranken, besitzen auch Kinder von Eltern mit allergischen Krankheiten oder Erwachsene, die in früheren Lebensabschnitten an einem Asthma litten und dieses im Laufe der Adoleszenz verloren haben. Bei letztgenannten Personen besteht trotz klinischer Remission in der überwiegenden Mehrzahl die asthmatische Atemwegsentzündung fort [14, 15] (Abb. 4).

8

Elemente der Asthmatherapie

Grundsätzlich lassen sich vier, z.T. ineinandergreifende Ansätze der Asthmatherapie unterscheiden (Abb. 5). 1. Prävention. Zunächst sollten alle individuell sinnvollen präventiven Maßnahmen etabliert werden [13, 17]. Präventiver Aspekt: Gilt im weitesten Sinne für alle drei Formen der Prävention (siehe unten), insbesondere für die sekundäre und vor allem für die tertiäre Prävention (Allergenvermeidung, Nikotinkarenz usw.).

62

Claus Kroegel, Jena

Tertiärprävention rad

eg wer

II

Sch

egr

ad I

II

V

Sch

rad

0 rad

eg wer

Sch

Status asthmaticus

V

Subklinisch, mit nachweisbarer Atemwegsentzündung

Schwergradig persistierende Beschwerden

wer eg

Sekundärprävention

Sporadische, intermittierende Beschwerden

ad I

Sch wer

egr

Mittelgradig persistierende Beschwerden

egr wer

ad I

wer

Sch

Leichtgradig persistierende Beschwerden

Sch

Gesund Exitus letalis

Primärprävention Abb. 4.

Kontinuum der asthmatischen Beschwerden, unterteilt nach Schweregraden 0 („ohne Beschwerden“) bis V (Exazerbation, Status asthmaticus) sowie die zum Krankheitsspektrum gehörenden Präventionsformen. Modifiziert nach 11.

2. Medikamentöse Therapie. Da präventive Interventionen nicht immer sofort oder vollständig umzusetzen sind oder bei schwereren, Therapie-refraktären Asthmaformen nicht ausreichen, wird die Prävention durch eine pharmakologische Behandlung ergänzt. Präventiver Aspekt: Die medikamentöse Therapie kann die strukturellen Veränderungen („Atemwegsremodelling“) beeinflussen und den akzelerierten Lungenfunktionsverlust bei Asthma mildern und somit im Sinne der tertiären Prävention von Bedeutung sein [33, 37, 38]. Darüber hinaus gibt es auch einige Ansätze zur sekundären Prävention durch Medikamente [16, 17, 18, 19]. 3. Erweiterte Therapie. Lässt sich mit den oben genannten Maßnahmen keine Kontrolle des Asthmas erreichen (Tabelle 8) (z.B. fortbestehende, tägliche Beschwerden, häufiger Bedarf an schnell-wirkenden Beta-2-Mimetika, Kortikosteroid-abhängiges Asthma), ist eine weitergehende Therapie (z.B. Omalizumab, Interferon-α, Anti-Tumor-Necrosis-Factor-α) angezeigt. Präventiver Aspekt: Die Maßnahmen dienen zur Herstellung der Krankheitskontrolle, Vermeidung von Exazerbationen und Asthma-assoziierten Komplikationen im Sinne der sekundären und tertiären Prävention.

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention

63

Tabelle 7. Erweiterte Einteilung und Definition der Schweregrade des Asthma bronchiale. Modifiziert nach [5] Schweregrad

Definition Anfälle tagsüber

Anfälle nachts

FEV1 bzw. PEF

PEF-Variabilität

0

Subklinisches Asthma

keine

keine

≈ 100 %

< 10 %

I

Intermittierendes Asthma

< 1× pro Woche, ansonsten asymptomatisch

≤ 2× pro Monat

≥ 80 %

< 20 %

II

Leichgradigpersistierendes Asthma

> 1× pro Tag bis < 1× pro Woche

> 2× pro Monat

≥ 80 %

20–30 %

III

Mittelgradigpersistierendes Asthma

täglich

> 1× pro Monat

60–80 %

20–30 %

IV

Schwergradigpersistierendes Asthma

hohe Variabilität, hohe Intensität

häufig

≤ 60 %

> 30 %

V

Exazerbation

zunehmende bzw. anhaltende Symptome (Dyspnoe, ggf. Zyanose usw.)

anhaltende Symptome, Schlaf bzw. Rückenlage meist nicht möglich

nicht messbar

nicht messbar

IV. Kausale Immuntherapie

III. Erweiterte Therapie

II. Medikamentöse Therapie

I. Präventive Maßnahmen Abb. 5.

Therapieelemente beim Asthma bronchiale (modifiziert nach [8])

64

Claus Kroegel, Jena

Tabelle 8. Definition der klinischen Kontrolle nach den Asthmakontrollstufen der GINAEmpfehlungen [13], * PEF = Exipiratorischer Spitzenfluss, FEV1 = forciertes Ein-Sekunden-Volumen Stufen der Asthmakontrolle Eigenschaften

Kontrolliertes Asthma

Partiell kontrolliertes Asthma

Definition

Alle der genannten Kriterien

Jedes der folgenden > 3 Kriterien des parKriterium tiell kontrollierten Asthmas pro Woche

Symptome während des Tages

Keine (≤ 2× pro Woche)

> 2× pro Woche

Einschränkung der körperlichen Aktivität

Keine

Jegliche Einschränkung

Nächtliche Symptome, nächtliches Erwachen

Keine

Jegliche Einschränkung

Bedarf an „Reliever“/ Notfallspray (kurz-wirksames β2Mimetikum)

Keine (≤ 2× pro Woche)

Lungenunktion (PEF oder FEV1)*

Im Normbereich < 80 % des Sollwertes oder des persönlichen Bestwertes (sofern bekannt)

Exazerbationen

Keine

> 2× pro Woche

Eine oder mehr pro Jahr

Unkontrolliertes Asthma

> 3 der Kriterien des partiell kontrollierten Asthmas pro Woche

Eine pro Woche

4. Kausal ausgerichtete immunologische Therapie. Individuell sollte man parallel zu den übrigen drei Therapieansätzen die Möglichkeit einer kausalen Immuntherapie prüfen. Präventiver Aspekt: Die Desensibilisierung kann z.B. im Rahmen der Sekundärprävention und bei Rhinitis allergica zur Vermeidung des „Etagenwechsels“ im Sinne einer sekundären sowie tertiären Prävention verstanden werden. Die Indikation zur Anwendung dieser Behandlungsansätze ist jeweils individuell zu prüfen. Auf die medikamentöse Therapie des Asthmas wird an anderer Stelle dieses Buches eingegangen. An dieser Stelle sollen die Möglichkeiten und Grenzen präventiver Maßnahmen diskutiert werden.

9

Präventive Maßnahmen bei Asthma

Die einzelnen oben genannten Formen der Prävention sollen nachfolgend im Hinblick auf die therapeutische Relevanz für allergische Erkrankungen erläutert werden. Bis auf wenige Ausnahmen liegen für viele präventive Maßnahmen nur unzureichende Daten vor, die eine eindeutige Empfehlung nicht zulassen. Die Gründe hierfür sind vielfältig

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention

65

und liegen u.a. an der Heterogenität des Studienaufbaus und dem für die Studien erforderlichen zeitlichen Umfang der Untersuchung sowie der Variabilität der Zielparameter. Außerdem werden viele Untersuchungen von wirtschaftlichen Überlegungen bestimmter Interessensgruppen geleitet. Unabhängig davon setzten alle Maßnahmen eine Aufklärung und Information des Betroffenen voraus, der diese Maßnahmen durch bessere Einsicht umsetzen muss. Aus diesem Grund gehören die Schulung und Aufklärung von Risikopersonen und die Früherkennung der Erkrankung sowie die möglichst frühzeitige Behandlung zu allen Formen der Prävention.

9.1

Primäre Prävention

Ziel. Ziel der Primärprävention bei allergischen Erkrankungen ist eine Reduktion der Inzidenz und Prävalenz allergischer Erkrankungen ebenso wie der Sensibilisierungsrate in der Bevölkerung. Derzeit werden auf dem Boden gut kontrollierter Studien eine Reihe von Maßnahmen zur Primärprävention empfohlen (Tabelle 9). Bei anderen ist die Datenlage weniger eindeutig. So ist beispielsweise der Stellenwert einer Tierhaltung im 1. Lebensjahr derzeit nicht sicher einzuschätzen. Zielgruppe. Für Maßnahmen zur primären Prävention kommen alle gesunden Personen in Frage. Für sie selbst oder für ihre Nachkommen lässt sich kein unmittelbar erkennbares erhöhtes Risiko ableiten, eine allergische Erkrankung zu entwickeln. Präventionsansatz. Die primäre Prävention bezieht sich auf die Zeit/Periode vor der Entwicklung oder Manifestation der Krankheit. Diese umfasst in erster Linie das Fötalstadium (z.B. Nikotinkarenz der Eltern) und die unmittelbare Postnatalphase (z.B. Stillen), aber auch den weiteren Verlauf des Lebens (z.B. Nikotinabusus) [21, 22] (Abb. 6). Maßnahmen. Die primäre Prävention umfasst die Förderung der Gesundheit und Verhütung von Krankheit durch Beseitigung potentiell ursächlicher Faktoren. Zu ihr gehört die Reduktion von Infektionen, der Expositionsschutz gegenüber inhalativen Noxen, die Sicherstellung eines normalen Geburtsgewichtes und eine natürlichen Ernährung einschließlich des Stillens (Tabelle 9). Die Bedeutung der einzelnen präventiven Interventionen entweder für die allgemeine Bevölkerung oder für Familien mit erhöhtem Allergierisiko ist nach wie vor nur unzureichend bekannt. Dagegen gelten das Stillen des Neugeborenen sowie das Vermieden eines mütterlichen (väterlichen) Zigarettenkonsums [1, 22, 23] als gesicherte präventive Ansätze, die unter allen Umständen bei Kindern allergischer Eltern berücksichtigt werden sollten (Abb. 6). Für Personen ohne erhöhtes Allergierisiko besteht nach der gegenwärtigen Datenlage kein Grund für eine Einschränkung der Haustierhaltung (z.B. Hundehaltung) [24, 25]. Auch die Abschaffung von Felltieren ist nicht erforderlich, da die Haltung von Felltieren nach aktueller Kenntnislage für Gesunde kein höheres Allergierisiko darstellt. Limitationen. Generell fehlen auch bei Personen mit erhöhtem Allergierisiko das Bewusstsein, die Akzeptanz bzw. die Einsicht, dass die Möglichkeit besteht, dass es zu einer Entwicklung einer allergischen Erkrankung in der Familie kommt. Das mag u.a. daran liegen, dass größere Studien zur Wirksamkeit einzelner präventiver Interventionen fehlen. Das mag z.T. aber auch an einer unzureichenden Aufklärung oder „Sensibilisierung“ der Öffentlichkeit zu diesem Thema liegen. Dabei sind Interventionen, die auf die ganze Bevölkerung zielen, meist wirksamer als nur auf Teilpopulationen ausgerichtete Maßnahmen (sog. „Präventionsparadox“).

66

Claus Kroegel, Jena

Tabelle 9. Empfehlungen zur Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention allergischer Erkrankungen. STIKO = Ständige Impfkommission Maßnahme

Primäre Prävention

Sekundäre Prävention

Stillen

Stillen über ≥ 4 Monate

Stillen über ≥ 4 Monate

Allergenkarenz

Keine Einschränkung

Schimmelpilz-Exposition

Schimmelpilzfördernde Umgebung meiden

Schimmelpilz-fördernde Umgebung meiden

Hausstaubmilben

Keine Maßnahmen

Bei Allergien in der Familie können Maßnahmen zur Minderung der Exposition gegenüber Hausstaubmilben hilfreich sein

Bei klinisch relevanter Sensibilisierung sind Maßnahmen zur Minderung der Exposition gegenüber Hausstaubmilben sinnvoll

Tierhaltung

Keine Einschränkung

Karenz gegenüber felltragenden Haustieren (vor allem Katzen, Kaninchen und Meerschweinchen)

Nicht nur bei klinisch relevanter Sensibilisierung Karenz gegenüber federn- oder felltragenden Haustieren

Irritantien

Keine Maßnahmen

Wo möglich meiden

Wo möglich meiden

Nikotinabusus

Nikotinkarenz von Eltern und werdenden Eltern

Beendigung des aktiven und passiven Rauchens

Beendigung des aktiven und passiven Rauchens

Desensibilisierung

Keine Indikation

Sinnvoll bei allergischer Rhinitis („Etagenwechsel“)

Sinnvoll bei allergischer Rhinitis; ggf. auch bei Asthma (individuell prüfen)

Medikamen- Keine Indikation töse Therapie

Ketotifen oder Cetrizin bei Kleinkindern zur Vermeidung des „Etagenwechsels“ oder der atopischen Dermatitis?

Zur Krankheitskontrolle und zur Hemmung der bronchialen Entzündung und Verminderung von strukturellen Veränderungen („Remodelling“)

Impfung

Tertiäre Prävention

Je nach Sensibilisierungsmuster (siehe Tabelle 10)

Impfen nach den Impfen nach STIKO; Asthma alleine ist keine Empfehlungen Indikation für eine Influder STIKO enzaviren- und Pneumokokken-Schutzimpfung

Impfen nach STIKO; Asthma alleine ist keine Indikation für eine Influenzaviren- und Pneumokokken-Schutzimpfung

Abb. 6.

** Normale Säuglingsernährung

* Hypoallergene Säuglingsernährung (stark hydrolysiert)

Ausschließliches – Ausschließliches Stillen = 4 Monate* – Vermeidung potenter Allergene in der Nahrung während der Stillzeit – Keine Beikost vor 4. Lebensmonat – Darüber hinaus keine allgemeine Diät zur Allergieprävention – Keine Neuanschaffung von Felltieren – Meiden der Haltung von Katzen, Kaninchen und Meerschweinchen – Reduktion der Hausstaubmilbenallergenbelastung (z.B. Encasing) – Vermeidung von Schimmelpilzförderndem Klima (siehe Leitfaden Umweltbundesamt) – Vermeidung Tabakrauchexposition (aktiv und passiv) (inkl. Schwangerschaft) – Impfen nach STIKO-Empfehlungen

– Allergenmeidung – Bei klinischer Relevanz: – Vermeidung der Haltung von Katzen, Kaninchen und Meerschweinchen und/oder – Reduktion der Hausstaubmilbenallergenbelastung (z.B. Encasing) – Meidung bestimmter Nahrungsmittel – Meiden eines Schimmelpilzfördernden Klimas (siehe Leitfaden Umweltbundesamt) – Meiden von Tabakrauchexposition (aktiv und passiv) – Anti-entzündliche, medikamentöse Therapie (z.B. inhalative Kortikosteroide) – Desensibilisierung – Impfen nach STIKO-Empfehlungen

– Ausschließliches Stillen = 4 Monate** – Keine Beikost vor 4. Lebensmonat – Keine allgemeine Diät zur Allergieprävention – Keine Einschränkungen bei der Haustierhaltung – Vermeidung von Schimmelpilz förderndem Klima (siehe Leitfaden Umweltbundesamt) – Vermeidung von Tabakrauchexposition (aktiv und passiv) (inkl. Schwangerschaft) – Impfen nach STIKO-Empfehlungen

Sekundärprävention

Tertiärprävention

Risikokind

Primärprävention

JA

Manifestes Asthma

(„Familiäre Vorbelastung“, wenn mindestens ein Elternteil und/oder ein Geschwister unter allergischem Asthma, Rhinitis allergica oder atopischer Dermatitis leidet)

Familiär erhöhtes Risiko

Kein Risikokind

NEIN

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention 67

Algorithmus zur Primär-und Sekundärprävention des allergischen Asthma bronchiale bzw. allergischer Erkrankungen. STIKO, Ständige Impfkommission. (Modifiziert und ergänzt nach [25])

68

9.2

Claus Kroegel, Jena

Sekundäre Prävention

Ziel. Die sekundäre Prävention hat zum Ziel, Krankheiten und Risikofaktoren möglichst früh zu erkennen („Früherkennung“), zu beseitigen oder andere Maßnahmen zu ergreifen, um eine klinische Manifestation („Ausbruch der Erkrankung“) der zum Zeitpunkt der Diagnose subklinischen Erkrankung (Vorstadium) zu verhindern. Teilziele der Sekundärprävention sind, das Erscheinen neuer Symptome, eines Symptomenwechsels oder ein fortschreitendes Manifestationsmuster zu unterbinden. Zielgruppen. Als Zielgruppen für Maßnahmen zur Sekundärprävention kommen alle Personen in Frage, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht, zu irgendeinem Zeitpunkt des Lebens eine allergische Erkrankung zu entwickeln (Tabelle 9). Als Risikopersonen gelten Kinder/Nachkommen von mindestens einem Elternteil und/oder einem Geschwister mit allergischer Diathese (Sensibilisierung) und klinisch manifester Erkrankung (allergisches Asthma, Rhinitis allergica, atopische Dermatitis). Eine weitere Zielgruppe bilden klinisch beschwerdefreie Personen, die zu irgendeinem Zeitpunkt ihres Lebens an einer allergischen Erkrankung litten (Schweregrad 0, siehe Abb. 4). Indikation. Die Indikation zur Sekundärprävention gilt grundsätzlich bei allen Risikopersonen (siehe oben) sowie bei Personen mit allergischer Sensibilisierung bzw. leichter oder begrenzter, klinischer Manifestation. Präventionsansatz. Dieser beruht auf der Identifikation von „Risikoträgern“. Als Screening-Untersuchungen sollten möglichst einfache Methoden, die auf große Teile der Bevölkerung angewendet werden können, zur Verfügung stehen. Derzeit werden hierfür Fragebögen, spezifische Anamnese, ärztliche Untersuchung, Hauttest und spezifisches IgE eingesetzt. Inwieweit zukünftig die Verwendung anderer Parameter eine genauere Aussage möglicht, bleibt abzuwarten. Maßnahmen. Zu den Maßnahmen der Sekundärprävention zählen die Vermeidung klinisch relevanter Allergene und toxisch-irritativer Substanzen und die Beratung von Personen mit frühen Krankheitszeichen. Hierdurch sollen Verhaltens- und Lebensstiländerungen zur Beseitigung potentieller Risikofaktoren (Nikotinabusus) erreicht werden [2, 22, 24, 26]. Hierzu gehört ferner die Möglichkeit einer medikamentösen Prophylaxe bei Risikokindern (Cetirizin, Ketotifen) sowie einer spezifischen Immuntherapie (Hyposensibilisierung) [1, 2,9, 21, 27, 31]. Die Maßnahmen im Einzelnen umfassen Allergenvermeidung innerhalb und außerhalb des Hauses sowie am Arbeitsplatz, das Auftreten von Infektionen, der Expositionsschutz gegenüber inhalativen Noxen und die Meidung von Tierhaltung (Katzen oder Nagetieren). Limitationen. Die Vermeidung des Ausbruchs der Erkrankung ebenso wie der Chronifizierung wird meist unterschätzt. Es fehlen der „Krankheitsdruck“ und die Kenntnis, welche Auswirkungen die manifeste Erkrankung tatsächlich hat. Generell fehlten auch bei Personen ohne erhöhtes Allergierisiko für den Betroffenen die Einsicht in die Möglichkeit der Entwicklung einer Allergie ihrer Nachkommen. In der Regel wird die Möglichkeit nicht in Betracht gezogen oder verdrängt. Z.T. ist aber auch die Unkenntnis über die möglichen Zusammenhänge Ursache von Problemen. Hierbei dürfte auch ein ausbleibender ärztlicher Hinweis auf das bestehende Risiko, z.B. durch den betreuenden Hausarzt oder Gynäkologen, eine Rolle spielen. Darüber hinaus fehlt es an größeren Studien, die die Wirksamkeit primärer präventiver Interventionen bestätigen und auf weitere Faktoren ausweiten.

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention

9.3

69

Tertiärprävention

Ziel. Ziel der Tertiärprävention ist es, die aktuellen asthmatischen Beschwerden zu lindern und eine Krankheitskontrolle zu erreichen (Tabelle 9). Darüber hinaus besteht das Ziel darin, Langzeitfolgen (akzelerierter Lungenfunktionsverlust) oder Komplikationen (schwere Exazerbationen, Status asthmaticus, Asthma-bedingter Tod) zu minimieren bzw. zu verhindern. Schließlich soll mit den Maßnahmen der adäquate Umgang mit der Erkrankung erreicht werden (Rehabilitation). Rehabilitation ist also nicht mit der tertiären Prävention gleichzusetzen. Vielmehr überschneiden sich die Begriffe teilweise. Während Maßnahmen der tertiären Prävention rein krankheitsorientiert sind (Pharmakotherapie, Allergenmeidung usw.), zielt die Rehabilitation darauf ab, Kranke zu einem Leben mit Krankheit und krankheitsbedingter Behinderung zu befähigen („bedingtes Gesundsein“). Zielgruppen. Die Tertiärprävention richtet sich an alle Patienten mit einer klinisch manifesten allergischen bzw. asthmatischen Krankheit. Indikation. Die Indikation zur Tertiärprävention gilt grundsätzlich bei allen Personen mit manifester allergischer Erkrankung, und zwar unabhängig von der Manifestation. Maßnahmen. Die Tertiärprävention umfasst ein breites Spektrum von Maßnahmen, einschließlich Schulungen, Allergenkarenz, Pharmakotherapie, spezifische Immuntherapie, Rehabilitation und, wo erforderlich, Psychotherapie. Grundlage der Prävention ist die Entwicklung einer Partnerschaft zwischen behandelndem Arzt, behandelnder Schwester und dem Patienten bzw. seiner Familie in Verbindung mit einer konsequenten Patientenschulung [1, 29]. Die Effektivität aller Maßnahmen der tertiären Prävention wird dabei wesentlich von der Mitarbeit des Patienten bestimmt. Die Vermeidung einer Allergenexposition spielt bei Patienten mit bestehender allergischer Erkrankung eine wesentliche Rolle im Rahmen des gesamten Therapiekonzeptes (Tabelle 10). Soweit möglich, sollten hierbei die eingeleiteten Maßnahmen alle relevanten Allergene einbeziehen. Vergleichsweise einfach sind solche Maßnahmen bei berufsbeTabelle 10. Maßnahmen zur Elimination und Meidung von Allergenen als therapeutische Maßnahme bei allergischem Asthma [19, 43] Hausstaubmilbenallergie

Einschlag von Matratzen und Sprungfedern sowie der Bettwäsche mit einem speziellen Überzug (z.B. PolyurethanBeschichtung), Holzmöbel, Entfernung von Teppichböden, Bettvorlegern und Stofftieren aus dem Schlafzimmer, Reinigung der nicht entfernbaren Teppiche und des stoffbezogenen Mobiliars mit Mitiziden (Akarizida)

Pollenallergie

Während der Blütezeit Wiesen und Wald meiden, Fenster geschossen halten, vor dem Zubettgehen Haare waschen

Tierhaarallergie

Haustiere abschaffen, um vollständig haustierfreie Wohnbedingungen bemühen (Nachbarn!)

Nahrungsmittelallergie

Vermeiden von Allergen-haltigen Nahrungsmitteln (cave: Kreuzallergie mit Pollen beachten)

Analgetika-Intoleranz

Vermeiden nicht-selektiver Analgetika (z.B. Aspirin, Ibuprofen u.a.), → stattdessen z.B. Paracetamol

70

Claus Kroegel, Jena

dingtem Asthma durch einen Arbeitsplatz- oder Berufswechsel (Bäcker, Müller, landwirtschaftliche Berufe, chemisch-pharmazeutische Industrie, Medizin) umzusetzen [30]. Aber auch bei anderen Allergenen bestehen Möglichkeiten, z. B. bei Hausstaubmilbenallergie (intensive Reinigung von Stoffmöbeln unter Verwendung von Akarizida, spezielle Überzüge für Betten, Matratzen und Kopfkissen; Vermeidung von Polstermöbeln, Teppichen und anderen staubtragenden Stoffen). Bei einer Haustierallergie ist das konsequente Entfernen eines für die Erkrankung verantwortlichen Tieres aus der Wohnung unbedingt erforderlich (Tabelle 10), selbst wenn widersprüchliche Daten zur Effektivität der Intervention vorliegen. Bei bekannter Analgetika-Intoleranz (Anagetika-Asthma) besteht die Prävention darin, die Einnahme von Analgetika/Antiphlogistika (Zyklooxygenasehemmer!) zu umgehen und zentral wirkende Substanzen einzusetzen. Bei Patienten, die trotz Ausschöpfung aller präventiver und medikamentöser (orale und inhalative Kortikosteroide, lang-wirksame inhalative β2-Agonisten, Leukotrien-Rezeptorantagonisten und Theophyllin) nur unzureichend kontrolliert bleiben („Unkontrollierbares Asthma“, Kortikosteroid-abhängiges Asthma, „Kompliziertes Asthma“) sind weitergehende und z.T. noch experimentelle Therapieansätze (Anti-IgE-Antikörper, Interferon-α und Anti-TNF-α-Antikörper bzw. -Rezeptoren) indiziert. [8, 13, 31]. Hier ist das im Vordergrund stehende Ziel der tertiären Prävention die Herstellung der Krankheitskontrolle sowie die Vermeidung von Komplikationen bzw. eines Asthma-bedingten Todes (siehe Abb. 4). Neben der spezifischen Allergenkarenz sollten darüber hinaus auch unspezifische Atemwegsirritanzien gemieden werden, die auf der Basis der bronchialen Hyperreaktivität zu Asthmaanfällen führen. Hierzu gehören u.a. Staub, Rauch, Reizgase, intensive Gerüche und aktives bzw. passives Rauchen. Limitationen. Die Vermeidung eines progressiven Verlaufs mit Lungenfunktionsverlust („Chronifizierung“) ebenso wie die Gefahr schwerer Asthmaexazerbationen wird von den meisten Asthmatikern unterschätzt. Auch die subjektive Bewertung der Krankheitsschwere gelingt oft nicht. Zudem steht häufig eine latente Kortisonangst den Bemühungen einer anti-entzündlichen Therapie entgegen. Diese Situation geht z.T. auf eine fehlende Schulung oder mangelnden Informationsaustausch zwischen Patient und Arzt zurück.

10

Einzelne Präventionsmaßnahmen

Die wichtigsten Präventionsempfehlungen zu den einzelnen präventiven Interventionen werden nachfolgend nochmals gesondert diskutiert. Ihre jeweilige Zuordnung zur primären, sekundären oder tertiären Prävention ist Tabelle 7 zu entnehmen.

10.1

Stillen

Stillen ist eine Maßnahme der primären und sekundären Prävention. Verschiedene Studien unterstützen das ausschließliche Stillen über mindestens 4 Monate zur Prävention atopischer Erkrankungen. Die vorliegenden Daten bestätigen diesen protektiven Effekt allerdings ausschlißlich im Hinblick auf eine Stillperiode von 4 Monaten, so dass zum Einfluss einer längeren Stillzeit derzeit keine Aussage möglich ist. Die natürliche Brusternährung hat eine protektive Wirkung auf die Entwicklung eines Asthma bronchiale. Der Effekt ist am eindeutigsten bei Kindern innerhalb der ersten vier Jahre von Familien mit bekannten allergischen Erkrankungen [20, 23]. Eine neuere Untersuchung zeigt wiederum eine

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention

71

Verminderung des kindlichen Giemens in den ersten Lebensjahren, jedoch ein erhöhtes Risiko für Asthma ab dem 6. Lebensjahr [1, 25, 32]. Trotzdem ist es derzeit durchaus zu vertreten, Mütter grundsätzlich zu ermutigen, ihre Kinder über 4 Monate zu stillen.

10.2

Beikost

Eine frühe Gabe von Beikost (vor dem vollendeten 4. Lebensmonat) kann einen möglichen Risikofaktor für die Entwicklung von atopischen Erkrankungen bei Kindern darstellen [1, 25]. Die zurzeit in Deutschland existierende Empfehlung, Beikost nicht vor dem vollendeten 4. Lebensmonat einzuführen, wird von den verschiedenen Studien gestützt.

10.3

Modifizierte Nahrungsaufnahme während Schwangerschaft und/ oder Stillzeit

Für eine Empfehlung zu diätetischen Maßnahmen während der Schwangerschaft gibt es keine gesicherten Daten. In Familien ohne Allergierisiko besteht keine Rechtfertigung für die Durchführung einer mütterlichen Diät während der Stillzeit. Bei Risikokindern (erhöhtes genetisches Risiko durch familiäre Belastung) kann die Vermeidung potenter Nahrungsmittelallergene (z.B. Kuhmilch und -produkte, Eier, Fisch) in der mütterlichen Diät während der Stillzeit einen präventiven Effekt auf die Entwicklung einer atopischen Dermatitis haben [1]. Dabei sollte aber eine mütterliche Fehlernährung mit Mangelzuständen vermieden werden. Die Studienlage erlaubt derzeit jedoch keine Empfehlung.

10.4

Hydrolysierte Säuglingsnahrung bzw. Sojanahrung mit und ohne Stillen

Eine Empfehlung zur Gabe von hypoallergener Säuglingsnahrung bei Risikokindern ist vertretbar, sofern Stillen nicht möglich ist. In einzelnen Studien hat sich extensiv-hydrolysierte Säuglingsnahrung auf Kaseinbasis gegenüber partiell-hydrolysierter Nahrung als protektiv erwiesen.

10.5

Nikotinkarenz (aktiv, passiv)

Aktive und passive Exposition gegenüber Tabakrauch erhöht das Allergierisiko (insbesondere das Asthmarisiko) und ist zu vermeiden [21]. Dies gilt für alle Formen der Prävention und insbesondere während der Schwangerschaft.

10.6

Allergenvermeidung

Zur Reduktion des Schweregrades einer bestehenden Erkrankung ist die Vermeidung von Allergenen günstig. Eine anhaltende Allergenexposition bei sensibilisierten Personen ist mit vermehrten und schwereren Asthmasymptomen, einer bronchialen Hyperreagibilität sowie einer Verschlechterung der Lungenfunktion assoziiert [1, 33]. Auch der Bedarf einer medikamentösen Behandlung, die Häufigkeit von Hospitalisierungen und anderen respiratorischen Beschwerden stehen mit einer erhöhten Exposition gegenüber hohen Konzentrationen von häuslichen Allergenen im Zusammenhang [1]. Als Schwellenkonzentrationen der Allergene, die als Risikofaktoren für akute Asthmaattacken angesehen werden, gehören

72

Claus Kroegel, Jena

• 10 μg/G Staub des Gruppe I-Milbenallergens • 8 μg/g Hausstaub des Fell d 1, dem Hauptkatzenallergen [34] • 10 μg/g Hausstaub des Can f 1 des Haupthundeallergens [34] • 8 μg/g Hausstaub des Küchenschabenallergens [35]. Allerdings finden sich zunehmend Hinweise darauf, dass die Reduktion der häuslichen Allergenexposition nur einen geringen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität allergischer Erkrankungen besitzt [36].

10.7

Schimmel und Feuchtigkeit

Ein Innenraumklima, das Schimmelpilzwachstum begünstigt (hohe Luftfeuchtigkeit, mangelnde Ventilation), sollte zur Allergieprävention vermieden werden. Sinnvolle Maßnahmen zur Vermeidung und Sanierung sind in einem „Leitfaden zur Vorbeugung, Untersuchung, Bewertung und Sanierung von Schimmelpilzwachstum in Innenräumen“ des Umweltbundesamtes enthalten.

10.8

Haustierhaltung

Für Personen ohne erhöhten Allergierisiko besteht nach der gegenwärtigen Datenlage kein Grund für eine Empfehlung zur Einschränkung der Haustierhaltung (primäre Prävention). Dagegen sollte in Risikopopulationen (sekundäre Prävention) sowie bei manifestem Asthma (tertiäre Prävention) die Haltung von Katzen ebenso wie die von Nagetieren (Kaninchen, Meerschweinchen) unbedingt vermieden werden.

10.9

Immuntherapie (Desensibilisierung)

Studien an mehr als 800 Patienten haben zeigen können, dass bei Personen mit einer Sensibilisierung gegenüber einem einzelnen Allergen durch eine Desensibilisierung die nachfolgende Ausweitung des Sensibilisierungsmusters auf andere Allergene eingeschränkt ist [1, 27]. Auch einer Verminderung der Häufigkeit eines „Etagenwechsels“ bzw. der Entwicklung eines Asthmas ist möglich [28].

10.10

Anti-entzündliche Therapie (Pharmakotherapie)

Es existieren Versuche, mittels einer medikamentösen Therapie die Entwicklung eines Asthmas im Sinne einer primären oder sekundären Prävention zu vermeiden. Kinder, die mit Ketotifen behandelt wurden (n = 206), zeigten nach 1 und 3 Jahren eine signifikant niedrigere Wahrscheinlichkeit, an Asthma zu erkranken, verglichen mit denen, die Placebo erhielten [17]. Eine andere Studie, bei der statt Ketotifen Cetirizin eingesetzt wurde, zeigte nach 18 Monaten eine signifikante Reduktion von Asthma bei Kindern mit atopischer Dermatitis, die entweder gegenüber Graspollen oder Hausstaubmilben sensibilisiert waren [19]. Aufgrund der möglichen Rolle der Atemwegsentzündung und der damit im Zusammenhang stehenden Langzeitfolgen bildet die Beeinflussung des Atemwegsumbaus („Remodelling“) ebenfalls ein Ziel der (tertiären) Prävention [16, 18, 37, 38]. Die klinischen Konsequenzen des Atemwegsremodellings werden vor allem mit der akzelerierten Abnahme

Asthma bronchiale bei Erwachsenen: Ursachen/Zusammenhänge/Prävention

73

der Lungenfunktion in Verbindung gebracht [39]. Verschiedene anti-asthmatische Medikamente einschließlich inhalativer Kortikosteroide und Leukotrienhemmer sind in der Lage, neben der akuten Entzündung auch das Remodelling zu reduzieren. So konnte nachgewiesen werden, dass inhalative Kortikosteroide die Freisetzung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren hemmen und die retikuläre Basalmembranverdickung sowie die Vaskularisation verhindern. Leukotrienhemmer können die glatte Muskulatur sowie die subepitheliale Kollagendeposition rückgängig machen. Je früher diese Maßnahmen eingeleitet werden, umso wirkungsvoller sind sie [16, 30, 37, 39, 41, 42). Um den Prozess des „Remodellings“ zu verhindern und möglicherweise rückgängig zu machen, muss die Erkrankung deshalb möglichst früh erkannt werden. Aus diesem Grunde besteht ein dringender Bedarf an verlässlichen Markern, mit denen sich die Erkrankung frühzeitig diagnostizieren lässt. Bei schwersten Asthmaformen lässt sich mit allen zur Verfügung stehenden Präventionsmaßnehmen und Medikamenten keine Kontrolle erreichen [1, 6]. Diese Patienten sind hochgradig gefährdet, an ihrer Erkrankung zu versterben. In diesen Fällen haben sich nach Bestätigung der Diagnose, Ausschluss interferierender Erkrankungen und Medikamente sowie nach Sicherstellung der Compliance verschiedene neue und z.T. noch nicht zugelassene Behandlungen als wirkungsvoll erwiesen. Hierzu gehören neben dem Anti-IgE-Antikörper Omalizumab auch Interferon-α und Anti-TNF-α-Antikörper bzw. lösliche TNF-α-Rezeptoren [11, 13, 31].

10.11

Impfungen

Asthma stellt keine Indikation zu einer speziellen Impfung dar. Vielmehr sollten alle gefährdeten Personen ebenso wie Asthmatiker nach den STIKO-Empfehlungen geimpft werden.

10.12

Unspezifische Immunmodulation

Die Hygienehypothese legt nahe, dass eine frühe Exposition gegenüber Mikroben oder deren Produkten (ländliche Wohnumgebung, der Besuch der Kindertagesstätte in den ersten 2 Lebensjahren und eine größere Geschwisterzahl) das allergische Immunreaktionsmuster (Th2) zugunsten eines nicht-allergischen (Th1) verändert und somit die Entwicklung eines Asthmas verhindert. Epidemiologische Studien zeigen hierzu jedoch keine einheitlichen Ergebnisse [1].

10.13

Höhenaufenthalte und Speläotherapie

Die Speläotherapie bezieht sich auf den Aufenthalt in einer subterranen Umgebung (natürliche Höhlen, Stollen) als therapeutische Maßnahme. Ein Cochrane-Review der vorhandenen Untersuchungen erlaubt jedoch keine verlässlichen Schlussfolgerungen. In de Regel ist der Effekt nur von kurzer Dauer (wie zu erwarten) [43]. Auch der Aufenthalt in größeren Höhen mit einer niedrigeren Konzentration von Allergenen und Umweltschadstoffen ist nur mit einer vorübergehenden klinischen Verbesserung assoziiert [1]. Allerdings existieren keine kontrollieren Langzeitstudien zur Wirkung der Speläotherapie.

74

Claus Kroegel, Jena

11

Aussicht

11.1

Modulation des intrauterinen Zytokinmilieus

Wie aus der Diskussion der einzelnen Präventionsmaßnahmen deutlich wurde, fehlt es in vielen Fällen an ausreichend großen, langen und kontrollierten Studien. Es gibt verschiedene Bestrebungen einer immunologischen Intervention prä- und postnatal im Sinne einer Primär- und Sekundärprävention. Möglichkeiten der Vakzination mit Epitopspezifischer DNA oder mit BCG (Bacille Calmette-Guerin) stellen einen Ansatz dar [44, 45]. Ein weiterer Ansatz zur tertiären Prävention bezieht sich auf die Primärprävention mittels Modifikation des Zytokinmilieus während der Entwicklung des Föten [46]. Neuere Studien haben die Möglichkeit der Beeinflussung des Föten in utero und die fötalen/maternalen Interaktionen für die Entwicklung von Allergien und Asthma bronchiale dargestellt [47, 48, 49]. Im Tierexperiment ließ sich zeigen, dass die Gabe von exogenem Interferon (IFN)-α während der Schwangerschaft die Entwicklung von Asthma bei den Nachkommen verhindert [50]. Die Daten legen nahe, dass eine relative Dominanz von Interferon-α während der Schwangerschaft die Nachkommen gegen die Entwicklung einer allergischen Entzündung schützt. Die Gabe von IFN könnte ein möglicher zukünftiger Ansatz für tertiäre präventive Maßnahmen darstellen.

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Asthma bronchiale bei Kindern: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

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Asthma bronchiale bei Kindern: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention Jens-Oliver Steiß und Hermann Lindemann, Gießen

1

Prävalenz und Umweltbedingungen

Das Asthma bronchiale ist mit ca. 10 % die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter, bei wenigstens 70 % der Kinder liegt das Manifestationsalter vor dem fünften Lebensjahr [1]. Wie andere chronische Erkrankungen kann Asthma bei Kindern und Jugendlichen durch verminderte Leistungsfähigkeit und Schulfehlzeit in die soziale Isolation führen. Nach wie vor besteht daher ein umfangreicher Forschungsbedarf sowie die Notwendigkeit einer Verbesserung und Qualitätssicherung der Patientenversorgung durch eine gut verzahnte Kooperation zwischen Hausarzt, Kinder- und Jugendarzt, Allergologen und Kinder-Pneumologen. Nach in den letzten Jahren gewonnenen Erkenntnissen über Pathogenese sowie immunologische Mechanismen der Entzündung wird Asthma wie folgt definiert: Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und variable Atemwegsobstruktion, insbesondere im Bereich der kleinen Atemwege [2]. Bereits bei leichtem Asthma ist meist eine chronische Entzündung feststellbar. Es findet sich eine komplexe Interaktion von endogenen (genetisch bedingten) Faktoren und exogenen chemischen, pharmakologischen, physikalischen und/oder immunologischen Reizen. Der Manifestation eines Asthma mit verminderter Lungenfunktion und Atemwegshyperreagibilität im Schulalter geht eine allergisch bedingte Atemwegsentzündung voraus, die bereits in den ersten drei Lebensjahren beginnt [3]. Eine zusätzlich bestehende erhöhte Innenraum-Allergen-Exposition begünstigt diesen Prozess. Darüber hinaus besteht eine enge Verknüpfung zwischen Asthma bronchiale und atopischer Disposition [4]. Die Prävalenz von Asthma wurde in der ISAAC-Studie (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) weltweit untersucht. Dabei konnten große Unterschiede zwischen einzelnen Ländern aufgezeigt werden. In Großbritannien, Neuseeland und Australien ist die Asthmaprävalenz bei Kindern mit 30–40 % am höchsten, während Indonesien und Griechenland nur eine Rate von 2–5 % aufweisen. In Deutschland wurden Kinder aus Münster und Greifswald in die Studie einbezogen; die Prävalenzraten lagen mit etwa 15 % im Mittelfeld. Insgesamt ergab sich ein deutliches Nord-Süd- und Ost-West-Gefälle bezüglich der Prävalenz von Asthma bronchiale [5]. Verantwortlich für dieses Gefälle sind am ehesten unterschiedliche Umweltbedingungen und/oder Lebensstile. So scheinen in den westlichen Industrienationen bessere hygienische Verhältnisse und Kleinfamilien mit weniger Geschwistern von Bedeutung zu sein.

80

Jens-Oliver Steiß und Hermann Lindemann, Gießen

In der Bundesrepublik Deutschland hatten Schulkinder im Jahr 1991 weitaus häufiger Allergien als in der ehemaligen DDR. In dem Maße, wie sich der Lebensstil im Osten an den westlichen anglich, waren bereits vier Jahre später beträchtlich mehr Kinder von allergischen Erkrankungen betroffen. Bei der Asthmaprävalenz war nach vier Jahren noch kein Anstieg festzustellen, wahrscheinlich dadurch bedingt, dass die untersuchten Schulkinder in den ersten drei Lebensjahren in der DDR aufgewachsen waren und Faktoren in der frühen Kindheit entscheiden, ob sich ein Asthma bronchiale entwickelt oder nicht [6, 7]. Weitere mögliche Gründe sind u.a. unterschiedliche Formen der Luftverschmutzung wie mehr Schwefeldioxid und Staub im Osten und vermehrter Stickstoffdioxid- sowie Ozongehalt im Westen. Außerdem scheinen Infekthäufungen in der frühen Kindheit sowie Hygienebedingungen eine Rolle zu spielen. So wird der frühe inhalative Kontakt mit Lipopolysacchariden (LPS) aus Mistbestandteilen als wesentliches immunologisches Agens vermutet, so dass sich allergische Erkrankungen bei Kindern, die auf einem Bauernhof aufwachsen, seltener finden. Auch die Zunahme von mütterlichem Rauchen während der Schwangerschaft und Änderungen der Ernährungsgewohnheiten tragen zu der steigenden Asthmaprävalenz bei [8, 9]. Hingegen ist die Asthmamortalität in den letzten 10 Jahren mit 0,4/100.000 konstant. Interessanterweise haben Länder mit einer hohen Prävalenz eine niedrigere Sterblichkeit durch Asthma. Dies dürfte darauf zurückzuführen sein, dass der Zugang zu einer effektiven Therapie in Ländern mit hoher Prävalenz einfacher ist. Die verbesserte Prognose wird im Wesentlichen der inzwischen weitgehend etablierten Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden zugeschrieben. Analysen der Todesfälle zeigen, dass der fatale Ausgang meist vermeidbar gewesen wäre, wenn Risikofaktoren wie eine schlechte medikamentöse Compliance des Patienten, eine fehlende ärztliche Überwachung, mangelndes Krankheitsempfinden, ausgesprochen hohe bronchiale Hyperreaktivität und eine chronisch persistierende, nicht reversible Bronchialobstruktion erkannt worden wären [10].

2

Pathophysiologie

2.1

Immunologische Mechanismen der Entzündung

Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, bei der eine Vielzahl von Mediatoren eine Rolle spielen. Diese werden von verschiedenen Zellen wie den eosinophilen Granulozyten und den Mastzellen gebildet, die sich in erhöhter Anzahl in den Atemwegen nachweisen lassen. Die detaillierten Interaktionen zwischen allergischer Sensibilisierung und chronischer Entzündung bei persistierendem Asthma sind trotz intensiver Forschungsarbeit noch ungeklärt [2, 4]. Man ist sich jedoch einig, dass sich bei einem Patienten mit Asthma nach Kontakt mit einem relevanten Allergen innerhalb weniger Minuten eine Bronchokonstriktion entwickelt. Diese bildet sich meist nach 2–3 Stunden wieder zurück; im Anschluss daran kommt es zu einer zweiten sich protrahiert entwickelnden Obstruktion, die unter Umständen mehrere Tage anhalten kann. Es wird eine Hypertrophie der glatten Bronchialmuskulatur und der Schleimdrüsen beobachtet. Meist parallel entsteht eine bronchiale Überempfindlichkeit. Bei anhaltender Entzündung folgt ein fibröser Umbau der bronchialen Mucosa durch Vermehrung von Kollagenfasern und Verdickung der Basalmembran, der als Remodeling bezeichnet wird.

Asthma bronchiale bei Kindern: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

81

Die allergische Frühreaktion beginnt, wenn das Antigen über eine Antigenpräsentierende Zelle (APC) aufgenommen, in definierte Peptidfragmente zerlegt und diese gemeinsam mit den Klasse-II-HLA-Antigenen auf der Oberfläche der APC präsentiert werden. Anschließend aktiviert die APC mit Hilfe von zwei kostimulatorischen Signalen eine TH2Zelle. Die TH2-Zellen entwickeln sich aus naiven T-Zellen bzw. TH0-Zellen. Ob eine TH1- oder TH2-Zelle entsteht, ist abhängig von der Art der Antigen-präsentierenden Zelle, den ausgeschütteten Zytokinen, genetischen Faktoren sowie dem Ort des Antigenkontakts [11]. Der genaue Mechanismus, der die Differenzierung der ruhenden T-Zellen reguliert, ist unklar (Abb. 1). Bei allergischen Erkrankungen überwiegen TH2-Lymphozyten, während z.B. bei Autoimmunerkrankungen TH1-Zellen vorherrschen. Wächst ein „immunologisch naiver“ Säugling in einer sauberen Umgebung auf, resultiert ein größerer Anteil von TH2-Zellen [12]. Zwei oder mehr Geschwisterkinder, die frühe Aufnahme in eine Kindertagesstätte sowie das Aufwachsen auf dem Bauernhof haben einen protektiven Effekt und führen vermehrt zur TH1-Produktion [7, 8]. In Entwicklungsländern dominiert ebenfalls die TH2-Immunität aufgrund häufiger parasitärer Erkrankungen. Trotzdem finden sich dort weniger an allergischem Asthma Erkrankte als in westlichen Ländern. Das Verhältnis zwischen TH1- und TH2-Zellen kann somit nicht der alleinige Grund für die Entstehung allergischen Asthmas sein. Eine mögliche Erklärung dieses Widerspruchs könnte die Steuerung der Immunmechanismen durch die „regulatorischen“ T-Zellen (Treg) sein, die Gegenstand aktueller Forschungen sind [13]. Es handelt sich um verschiedene T-Zell-Subpopulationen, die TH1- und TH2Zellen gleichermaßen hemmen [14]. Die Funktion von regulatorischen T-Zellen ist daher sowohl für die Unterdrückung von Immunreaktionen gegen körpereigene Substanzen (Autoimmunerkrankungen) als auch gegen harmlose Umweltfaktoren (allergische Erkrankungen) von entscheidender Bedeutung. Bei chronischen Infektionen mit Parasiten produziert ein Großteil der Treg-Zellen Zytokine wie TGF-β und IL-10, die eine dämpfende Wirkung auf die Entzündungsreaktion und Hyperreagibilität bei allergisch bedingtem Asthma und auch Autoimmunerkrankungen haben. Dieses regulatorische Netzwerk (Treg-Zellen) scheint eine Schlüsselrolle bei der Frage zu spielen, ob das Immunsystem in der Lage ist, auf harmlose Antigene adäquat zu reagieren oder nicht [15]. Trotz intensiver Forschung ist der eigentliche Prozess der Suppression noch weitgehend unbekannt [16]. Es wird vermutet, dass die aus dem Thymus stammenden regulatorischen T-Zellen autoantigen-reaktive T-Zellen kontrollieren. Während Allergiekranke nur etwa zwei bis drei spezifische regulatorische T-Zellen pro 10000 T-Zellen aufweisen, konnte man bei gesunden Spendern sieben bis zehn dieser Zellen pro 10000 T-Zellen finden [17]. Somit ist nicht nur das Gleichgewicht zwischen TH1- und TH2-Zellen wichtig, wie dies im Rahmen des TH1/TH2-Paradigmas vermutet wurde, sondern auch eine ausreichende Anzahl an regulatorischen T-Zellen (Abb. 2). Der TH2-Lymphozyt produziert IL-4 und IL-13 und stimuliert B-Lymphozyten zur Produktion von allergenspezifischen IgE-Antikörpern. Gleichzeitig wirkt IL-4 hemmend auf die IL-2 und IFN-produzierende TH1-Zelle und begünstigt so die TH2-Dominanz der asthmatischen Entzündung. In der Kaskade der Pathomechanismen folgt die Aktivierung der Mastzelle, die nach vorausgegangener Sensibilisierung Mediatoren wie Histamin, Tryptase, Leukotriene, Tumornekrosefaktor α (TNFα), Granulozyten-MakrophagenKolonie-Stimulationsfaktor (GM-CSF) oder Zytokine freisetzt, die zur Entzündung der bronchialen Mucosa und Bronchokonstriktion, und somit zur asthmatischen Entzündung führen (Abb. 1).

Abb.1.

Pathogenese von Asthma

TH1Zelle

IgE bindet an dendritische Zellen und verstärkt die Allergenaufnahme und -präsentation

IL-12 IFN-γ

TH2Zelle

IL-4

IL-4 IL-13

BZelle

Proliferation

TH0Zelle

Dendritische Zelle

IgE

IgE bindet an Mastzellen und Basophile

?

Gewebsinfiltration

Th2 Zellen stimulieren die Eosinophilen-Aktivierung

IL-3, IL-4, IL-5

Allergen

Eosinophiler

Mediatoren aktivieren Eosinophile

FcεRI-Rezeptor

Mastzelle/ Basophiler

Klinische Wirkungen

Bronchialobstruktion Schädigung des respiratorischen Epithels

Klinische Wirkungen

Allergene vernetzen das zellgebundene IgE – dies führt zur Degranulation und Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Histamin, Tryptase, Zytokine, Heparin, Leukotriene, Prostaglandine)

82 Jens-Oliver Steiß und Hermann Lindemann, Gießen

Asthma bronchiale bei Kindern: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

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Dabei ist spezifisches IgE für seine Wirkung auf IgE-Rezeptoren angewiesen. Diese finden sich als hoch affine Rezeptoren (FcεRI-Rezeptoren) auf Mastzellen, basophilen und eosinophilen Granulozyten, während Monozyten, Makrophagen, Thrombozyten sowie T-Lymphozyten niedrig affine IgE-Rezeptoren (FcεRII-Rezeptoren) aufweisen. Erst die Kreuzvernetzung von hoch affinen Rezeptoren durch ein Allergen nach erneutem Allergenkontakt führt zur Aktivierung verschiedener Proteine, die wiederum die Ausschüttung bzw. Neusynthese der Mediatoren induzieren. Während sich die klinische Symptomatik der Sofortreaktion durch Abbau der Mediatoren nach 1–2 Stunden zurückbildet, wird durch die Infiltration des Bronchialgewebes (verzögerte Bildung von Zytokinen durch Mastzellen) mittels eosinophiler Granulozyten die pathogenetische Grundlage für die asthmatische Spätreaktion geschaffen. Unter der Einwirkung weiterer lokaler Mediatoren setzen eosinophile Granulozyten vermehrt bronchokonstriktorisch und proinflammatorisch wirkende Mediatoren frei. Neben der Bronchialobstruktion erfolgt auf diese Weise langfristig eine Schädigung des respiratorischen Epithels. Wenn die Reaktion des Bronchialsystems über die physiologische Grenze gesteigert ist, wird dies als bronchiale Hyperreagibilität bezeichnet. Es handelt sich um eine unspezifische „Sensibilisierung“ der Atemwege, als deren Folge sich die pathologische Reaktionsbereitschaft vom ursprünglichen Allergen auf weitere unspezifische Reize bzw. Irritantien wie Belastung im Rahmen einer Hyperventilation, nasskalte Luft, Haarspray, Rauch sowie chemische Mediatoren wie Histamin, Metacholin bzw. Carbachol ausweiten. Die

T-reg

TGFβ IL-10

verminderte T-regZellfunktion

Toleranz

Allergie TH1 IL-2 IFNγ

IgG4 Abb. 2.

B

TH2 IL-4 IL-5 IL-13 B

IgE

Patienten mit einer allergischen Erkrankung weisen eine verminderte regulatorische T-Zellfunktion auf, die zu einer verstärkten IgE-Produktion führt

84

Jens-Oliver Steiß und Hermann Lindemann, Gießen

bronchiale Hyperreagibilität korreliert mit klinischen Parametern wie Schweregrad der Erkrankung, Zahl und Einnahmehäufigkeit antiasthmatischer Medikamente, Instabilität der Erkrankung sowie täglicher Variabilität der Lungenfunktion. Der genaue pathophysiologische Mechanismus ist noch nicht geklärt, er wird jedoch als direkte Auswirkung der von eosinophilen Granulozyten vermittelten Schädigung des Bronchialsystems angesehen. Die freiliegende Basalmembran ist dabei dem Einfluss von exogenen (Umweltantigene und -schadstoffe) und endogenen Faktoren (Mediatoren und Neurotransmitter) direkt ausgesetzt. Auch der Wegfall epithelialer dilatativer Schutzmechanismen ist so erklärbar. Die Läsion der bronchialen Mucosa führt nicht nur zu einer gesteigerten Reagibilität der Bronchialmuskulatur, sondern beeinträchtigt auch lokale immunologische Abwehr- und Barrierefunktionen. Als Folge dieser biochemischen Entzündung kommt es zu den bereits erwähnten Umbauvorgängen, dem „Remodeling“.

2.2

Genetische Faktoren

Für die Ätiologie des Asthma bronchiale spielen genetische Faktoren eine wichtige Rolle. Wenn Mutter oder Vater bzw. beide Eltern Asthma haben, ist das Risiko des Kindes deutlich erhöht, ebenso zu erkranken. Die Daten der prospektiven Geburtskohortenstudie der deutschen Multicentre Allergy Study (MAS) belegen, dass im Alter von zwei Jahren rund ein Drittel derjenigen Kinder an allergischen Erkrankungen leiden, bei denen beide Eltern eine bezüglich Atopie belastete Anamnese haben [18]. Bereits Anfang der 70er Jahre konnte in einer schwedischen Untersuchung von 7000 Zwillingspaaren gezeigt werden, dass die Konkordanz bei eineiigen Zwillingen 19 %, bei zweieiigen Zwillingen 4,8 % betrug [19]. Da die Konkordanzrate nicht 100 % ist, müssen neben der genetischen Prädisposition auch Umwelteinflüsse eine Rolle spielen. In den letzten Jahren haben verschiedene Arbeitsgruppen u.a. mit Hilfe von Kopplungsstudien bei Familien mit Asthma und allergischen Erkrankungen nach genetischen Markern, z.B. bekannten polymorphen DNA-Sequenzen, im Genom gesucht, die mit Asthma assoziiert sind [20]. Bisher hat man mit mehr als 100 Kandidatengene Assoziationen gefunden, die mit Asthma oder Atopie in Verbindung stehen. Die kausalen Hintergründe dieser Assoziationen sind in den meisten Fällen noch unklar, da funktionelle Untersuchungen zu diesen Genveränderungen teilweise noch am Anfang stehen. Aufgrund der vielfältigen klinischen Manifestationsformen ist es sehr unwahrscheinlich, dass nur ein Gen für die Entstehung einzelner atopischer Erkrankungen verantwortlich ist. Die Komplexität der Erkrankungen, die Fülle von Pathomechanismen mit Redundanz der bereits geschilderten Signalkaskaden sprechen dafür, dass es sich um einen komplexen polygenen Vererbungsmodus handelt. Die Krankheitsentstehung wird durch geringfügige Veränderungen vieler Gene beeinflusst. Darüber hinaus variieren die genetischen Mechanismen zwischen den einzelnen Bevölkerungsgruppen. Dabei scheint der Interaktion zwischen Umwelteinflüssen und genetischer Prädisposition eine zentrale Rolle in der Krankheitsentstehung zuzukommen [21]. In Zukunft verbindet sich mit der Genforschung die Hoffnung, definierte Risikogruppen frühzeitig erkennen und durch präventive Maßnahmen die Manifestation der Erkrankung vermeiden zu können.

2.3

Umweltfaktoren

Der Anstieg der Prävalenz von Asthma in den letzten Jahrzehnten ist u.a. durch verschiedene Umweltfaktoren bedingt. Einer der wichtigsten ist die Exposition gegenüber Ta-

Asthma bronchiale bei Kindern: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

85

bakrauch. In Deutschland lebt jedes zweite Kind in einem Haushalt, in dem mindestens eine Person raucht. Bereits die pränatale Belastung durch Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft führt zu einer Häufung von Asthma, zu Fehl-, Tot- und Frühgeburten, einem vermindertem Längenwachstum, geringerem intrauterinen Lungenwachstum sowie einer schlechteren Lungenfunktion bei Säuglingen [22]. Postnatale Tabakrauchexposition hat neben dem Risiko von Asthmaentstehung auch bei bereits bestehendem Asthma eine Verschlechterung und Zunahme des Medikamentenbedarfs zur Folge [23, 24]. Außerdem ist das Risiko für den plötzlichen Säuglingstod (SIDS) signifikant erhöht. Auch andere Noxen wie die erhöhte Exposition gegenüber Haustieren und Hausstaubmilben werden ins Feld geführt [25]. Auf die unterschiedlichen Formen der Luftverschmutzung in beiden ehemaligen Teilen Deutschlands wurde bereits hingewiesen. Die Hypothese, dass „Lifestyle“-Umweltfaktoren wesentlich zur Prävalenz des allergischen Asthma beitragen, wird zusätzlich durch die Beobachtung gestützt, dass sich mit der Änderung von Lebensgewohnheiten die Neuerkrankungsrate von Allergien im ehemaligen Osten der Bundesrepublik nach der Wiedervereinigung dem Westen angleicht [7]. In der letzten Zeit ist vor allem die Diskussion um Feinstaub in den Vordergrund des Interesses gerückt. Dabei handelt es sich um ein komplexes Gemisch aus kleinen festen und flüssigen Teilchen mit einem Durchmesser von unter 10 μm bestehend aus Sulfat, Nitrate, Kohlenstoff, Mineralstaub, Ammoniak und Wasser (inhalierbarer Feinstaub Ø < 10 μm, lungengängiger Feinstaub Ø < 2,5 μm). Hohe Feinstaubkonzentrationen finden sich in Ballungszentren und vor allem an Hauptverkehrsadern. Die Gefährlichkeit der inhalierten Partikel wird offensichtlich nicht durch die Masse, sondern vor allem durch die Oberfläche bestimmt. Ferner sind Partikel, die aus Verbrennungsprozessen stammen, erheblich relevanter als beispielsweise Bodenpartikel oder Reifenabtrieb, was auf mögliche Wirkungen durch die chemische Zusammensetzung deuten kann. Bedingt durch die geringe Größe gelangen die Teilchen mit der Atemluft in die oberen Atemwege, Bronchien, mitunter auch in die Alveolen. Ultrafeine Partikel (Ø < 0,1 μm) können sogar in das Bindegewebe, die Lymphknoten und über die Blutbahn in andere Organe gelangen. Feinstaub führt bei Patienten mit Asthma und Allergien durch Entzündungsprozesse zu einer Verstärkung der Beschwerden. Menschen, die an stark befahrenen Straßen oder in der Nähe von Feinstaubquellen leben, sind besonders betroffen [26].

2.4

Virale Atemwegsinfektionen

In über 80 % sind virale Infektionen der Atemwege ursächliche Auslöser für Asthmaepisoden. Im Säuglings- und Kleinkindalter dominiert das Respiratory Syncytial Virus (RSV), danach das Rhinovirus. Neben den Viren können jedoch auch Mykoplasmen und Chlamydien zu einer Exazerbation führen. Die infizierten Atemwegsepithelzellen setzen verschiedene Zytokine und Mediatoren frei, locken weitere eosinophile Granulozyten an und potenzieren so die Entzündung. T-Lymphozyten können mit eindringenden Pathogenen oder bereits geschädigten Zellen direkt reagieren und eine zelluläre Immunreaktion über die Freisetzung von u.a. IL-4, -5, -6, -10 einleiten [27]. Insgesamt bedingen Atemwegsinfekte einen Anstieg der bronchialen Reaktivität, der meist über längere Zeit persistiert. Dabei ist die Frage der Entstehung von Asthma durch frühe Virusinfekte noch nicht eindeutig geklärt. Nach epidemiologischen Daten von Kindern, die im Säuglingsalter an einer schweren RSV-Infektion mit Bronchiolitis erkrankt waren, ist bekannt, dass diese später häufiger unter Asthma leiden. Andererseits wird häufigen Infektionen im frühen Kindesalter über einen TH1-Shift ein protektiver Effekt für die Asthma- und

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Jens-Oliver Steiß und Hermann Lindemann, Gießen

Allergieentstehung zugeschrieben. So sind in Familien mit höherer Kinderzahl die jüngeren Geschwisterkinder seltener von Asthma und Allergien betroffen [7]. Auch der bereits beschriebene Ost-West-Unterschied bezüglich Allergie und Asthma wäre teilweise hierdurch zu erklären, da in der ehemaligen DDR die Kinder ihre ersten Lebensjahre meistens in Kindergruppen verbracht haben und – im Gegensatz zu der isolierten Kleinfamilie im Westen – somit zahlreichen Infekten ausgesetzt waren.

2.5

Unspezifische Reize als Auslöser asthmatischer Beschwerden

Neben Allergenen und besonderen Belastungen wie Tabakrauchexposition spielen auch unspezifische Reize als Auslöser asthmatischer Reaktionen eine Rolle. Temperaturwechsel und Flüssigkeitsverlust mit erhöhter Osmolalität des Bronchialsekrets bei Inhalation von kalter, trockener Luft oder im Rahmen einer Hyperventilation bei körperlicher Belastung sind besonders bei Kindern wichtig. Die Inhalation von Ozon kann die bronchiale Reaktivität ebenfalls erhöhen. Farben und Sprays werden häufig nicht vertragen, auch Wetterwechsel und hormonelle Ereignisse wie z.B. die Menstruation oder emotioneller Stress werden als Auslöser angegeben. Wenige Kinder reagieren auf die Einnahme von nicht-steroidalen Antiphlogistika oder bei bestimmten Nahrungsmittelzusatzstoffen mit Beschwerden. Auch eine Affektion der Nasenschleimhaut mit Dominieren der Mundatmung und die damit verbundene nicht ausreichende Reinigung, Anfeuchtung und Aufwärmung der Inspirationsluft ist von Bedeutung [28]. Durch die Erhöhung des transdiaphragmalen Druckes mit Öffnung der Kardia bei Lungenüberblähung leiden Asthmatiker häufiger an einem gastroösophagealen Reflux (GOR). Dabei ist der GOR nicht als eine Ursache von Asthma bronchiale anzusehen, stellt aber bei entsprechender individueller Disposition einen klinisch relevanten Trigger für das Auftreten asthmatischer Symptome dar [29]. Bedingt durch den sauren Reflux kann es zu einer vago-vagalen Reflexbronchokonstriktion kommen. Eine bronchopulmonale Dysplasie (BPD) als chronische potentiell reversible Lungenerkrankung Frühgeborener kann gleichfalls für eine langfristige bronchiale Hyperreaktivität, Atemwegsobstruktion und Überblähung verantwortlich sein. Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines allergischen Asthma bronchiale scheint für Kinder mit einer BPD jedoch nicht zu bestehen [30].

3

Prävention

Da die Weichen für die Entstehung von Asthma bronchiale bereits früh gestellt werden und kausale Therapieansätze fehlen, kommt der Prävention eine besondere Bedeutung zu. Im Rahmen des Aktionsbündnisses Allergieprävention (abap) ist eine evidenzbasierte Leitlinie zur Primär- und Sekundärprävention entwickelt worden [31]. Eine Forderung der primären Prävention ist die rauchfreie Umgebung während der fetalen Entwicklung, auch postpartal. Dabei steht die Aufklärung der Eltern im Vordergrund. Die prä- und postpartale Allergenreduzierung scheint die Entstehung von Asthma nicht verringern zu können [32]. Allerdings haben zahlreiche Studien den protektiven Effekt eines ausschließlichen Stillens von mindestens 6 Monaten auf die Asthmaentstehung belegt [33]. Ist dies nicht möglich, sollte eine hydrolysierte hypoallergene Säuglingsnahrung verabreicht werden, die das Risiko der Entstehung von Asthma und Allergien bei Kindern mit positiver Familienanamnese verringert. In einzelnen Studien hat sich extensiv-hydro-

Asthma bronchiale bei Kindern: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

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lisierte Säuglingsnahrung auf Kaseinbasis gegenüber partiell-hydrolysierter Nahrung als protektiv überlegen gezeigt [34]. Es konnte nachgewiesen werden, dass die frühe Sensibilisierung gegen Nahrungsmittelallergene und damit die frühkindliche Neurodermitis durch Hydrolysatnahrung reduziert wird. Bei Hochrisikokindern (genetische Vorbelastung) sollte Beikost nicht vor dem 6. Lebensmonat eingeführt werden; diese darf folgende Lebensmittel, auch in Spuren, nicht enthalten: Kuhmilch, Hühnerei, Fisch, Nüsse, Soja und Schokolade. Darüber hinausgehend kann eine allgemeine Diät zur Allergenprävention nicht empfohlen werden. Insbesondere wird der Mutter weder für die Schwangerschaft noch für die Stillzeit zu einer bestimmten Diät geraten. Nur bei Nahrungsmittelallergie der Mutter selbst sind diese Nahrungsmittel natürlich zu vermeiden. Die Verabreichung von Lactobacillus GG (Probiotika) an atopische Mütter während der Schwangerschaft führt über eine pränatale Stimulierung des Feten Richtung TH1-Immunantwort zur Reduzierung der Häufigkeit von atopischem Ekzem im ersten Lebensjahr. Die Auswirkung dieser präventiven Maßnahme auf die Entstehung von Asthma lässt sich jedoch noch nicht beurteilen und muss vor einer allgemeinen Empfehlung durch weitere Studien überprüft werden [35]. Außerdem gibt es Hinweise, dass eine frühzeitige unspezifische Immunstimulation vor der Entwicklung allergischer Erkrankungen schützen kann. Eine ländliche Wohnumgebung, der Besuch einer Kindertagesstätte in den ersten Lebensjahren und eine größere Geschwisterzahl werden hierbei angeführt. Daraus lassen sich jedoch noch keine Empfehlungen ableiten. Der Einsatz von sekundären Präventionsmaßnahmen bei Asthma ist unbestritten. Mit der Reduktion von Allergenen im Umfeld der Kinder wird nicht nur die Symptomatik gebessert, sondern es können auch Sensibilisierungen verhindert bzw. verzögert werden. Auf die hereditäre Grundlage und die Bedeutung der Umgebung für allergische Krankheiten wurde bereits hingewiesen. Im Vordergrund stehen Maßnahmen zur Allergenund Schadstoffreduktion: • keine Haltung von federn- und felltragenden Tieren in der Wohnung • Reduktion der Hausstaubmilbenbelastung (z.B. Encasing der Matratze, Milbenreduktion bei Stofftieren im Kinderbett, Verwendung von Staubsaugern mit Allergenfiltern) • kein Rauchen innerhalb der Wohnung und im Auto • Vermeidung eines schimmelpilz-fördernden Klimas (ausreichende Durchlüftung von Räumen) Da Infektionen eine bronchiale Hyperreaktivität bahnen, eine allergische Sensibilisierung begünstigen sowie zu Exazerbationen eines bestehenden Asthma bronchiale führen, sollten bei Kindern mit Asthma alle Impfungen gemäß STIKO (Ständige Impfkommission) durchgeführt werden. Ergänzend zur Expositionsprophylaxe ist bei Kindern die Durchführung einer spezifischen Immuntherapie (SIT) sinnvoll. So kann durch die SIT bei Patienten mit allergischer Rhinitis die Entwicklung von Asthma verringert werden („Etagenwechsel“). Die Indikation kann nur nach allergologischer Abklärung und unter Berücksichtigung der Kontraindikationen gestellt werden. Dabei besteht mit der subkutanen Immuntherapie im Kindesalter die größte Erfahrung, die Erfolgsaussichten sind am besten belegt [36].

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Daneben ist es immer wichtig, das psychosoziale Umfeld des Kindes einzubeziehen sowie die körperliche Aktivität zu fördern. Eine uneingeschränkte Teilnahme an Schul- und Freizeitsport muss ermöglicht werden. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist eine strukturierte, verhaltensbezogene und bei Kindern und Jugendlichen die Familie einbeziehende Patientenschulung. Der Nutzen von Asthmaschulungsprogrammen im Kindes- und Jugendalter ist unbestritten. Vorrangiges Ziel ist der Umgang mit der Krankheit und deren Folgen. Es sollen die Wahrnehmung für den eigenen Körper, Verhalten bei Belastungen, Möglichkeiten zur Reduktion und Anregungen zur Selbsthilfe geschult werden. Damit die Schulungsinhalte gegenwärtig bleiben und nicht im Alltag an Bedeutung verlieren, sind regelmäßige Nachschulungen bei der Versorgung asthmakranker Kinder- und Jugendlicher erforderlich. Neben der Verbesserung von Behandlungsprozessen werden auf diese Weise Einsparungen auf Seiten der Kostenträger erzielt [37]. Bezüglich der Indikationen und der Notwendigkeit von ambulanter und stationärer Rehabilitationsmaßnahmen sei auf das Kapitel Rehabilitation – Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen verwiesen.

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Asthma bronchiale bei Kindern: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

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COPD: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

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COPD: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention Stefan Andreas, Immenhausen

1

Epidemiologie Tabakrauchen

In Deutschland rauchen über 30 % der Bevölkerung regelmäßig. Während bei Männern in den letzten Jahren das Rauchverhalten langsam rückläufig war, ist bei den Frauen noch eine Zunahme des Tabakrauchens zu verzeichnen (Tabelle 1). Bei Jugendlichen ist es über Jahrzehnte zu einer Abnahme des Eintrittsalters in den Tabakkonsum gekommen. Nach einer Untersuchung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zufolge rauchen im Jahr 2005 21 % aller männlichen und 19 % aller weiblichen Jugendlichen (Alter: 12–17 Jahre) [1]. Das Durchschnittsalter, in dem zum ersten Mal regelmäßig geraucht wurde, wird zwischen dem 13. und 14. Lebensjahr angegeben. Laut aktueller Daten der WHO und der Europäischen Union liegt Deutschland bezüglich des Tabakkonsums im oberen Drittel und bei Tabak-Kontrollmaßnahmen im unterem Viertel der Staaten der EU [2]. Über die Hälfe der regelmäßigen Zigarettenraucher sterben an den Folgen des Rauchens. Die mittlere Lebenserwartung der Raucher ist um 10 Jahre reduziert [3]. Weltweit sterben nach WHO-Schätzungen jährlich ca. 3 Mio. Menschen an den Folgen des Tabakkonsums, bei stark ansteigender Tendenz [4]. Auch in Deutschland ist das Rauchen die häufigste Einzelursache für Krankheit und vorzeitigen Tod [5,6]. Tabelle 1. Gesamtanteil der Raucher in der 25- bis 69-jährigen Bevölkerung (Mikrozensus-Umfrage 2003; 1984–1986 nur alte Bundesländer) [1] Jahr

Männlich

Weiblich

1984–86

41,6 %

26,7 %

2003

38,0 %

30,1 %

2

Pathogenese der Tabakabhängigkeit

Nikotin besitzt die Eigenschaften einer Droge [7]. Beim Menschen und im Tiermodell werden kurzfristige Gefühle des Wohlbefindens, Anxiolyse, Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit, Unterdrückung von Nervosität und die Dämpfung des Hungergefühls durch die Wirkung von Nikotin erklärt [7]. Der entscheidende Wirkort für die Verstärkerfunktion des Nikotins ist das „Belohnungszentrum“ des Gehirns, der Nucleus

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Stefan Andreas, Immenhausen

accumbens (NAc). Die Relevanz und Permanenz dieser biologischen Alterationen des zentralen Belohnungssystems wird durch eine aktuelle Publikation verdeutlicht: Bereits das Rauchen einer einzigen Zigarette im Alter von 11 Jahren führt auch noch nach 3 Jahren zu einer Verdopplung des adjustierten relativen Risikos, einen regelmäßigen Tabakkonsum zu beginnen [8]. Die genetische Ausstattung beeinflusst in komplexer Interaktion mit Umwelteinflüssen das Rauchverhalten. Zwillings- und Adoptionsstudien sowie Tiermodelle sprechen für eine Heredität des Tabakrauchens von über 50 % [9]. Insgesamt wird zunehmend deutlich, dass die Tabakabhängigkeit nicht als einheitliches Phänomen zu verstehen ist. Vielmehr rauchen unterschiedliche Individuen aus unterschiedlichen Gründen. In dem kürzlich initiierten DFG-Schwerpunktprogramm 1226 „Nicotine: Molecular and Physiological Effects in the Central Nervous System“, Koordinator Prof. Georg Winterer, Düsseldorf, wird entsprechend der komplexe Phänotyp der Nikotinabhängigkeit in „Endophänotypen“ diversifiziert.

3

Epidemiologie Tabakrauchen bei COPD

In einer dänische Studie an über 19.000 Patienten mit überwiegend leichter bis mäßiger COPD rauchten 58 % der Patienten [10]. In den USA rauchten noch 36 % der mit COPD verstorbenen Patienten bis kurz vor ihrem Tod [11]. In aktuellen Interventionsstudien zur bronchodilatatorischen Therapie der COPD rauchen 30–40 % der Patienten mit mittelgradiger bis schwerer COPD [12, 13, 14]. Raucher mit einer nachgewiesenen COPD sind im Vergleich zu „gesunden“ Rauchern älter, weisen einen höheren kumulativen Tabakkonsum auf und sind stärker nikotin-abhängig [15]. Da das Rauchen bei latent depressiven Patienten den Charakter einer Selbstmedikation annehmen kann und Depressivität einen Rückfall begünstigt, ist eine Interaktion zwischen der COPD, depressiven Symptomen und dem Rauchen anzunehmen [16]. Diese trägt dazu bei, dass sich eine Tabakentwöhnung in dieser Patientengruppe schwierig gestaltet [17].

4

Tabakrauchen als Ursache der COPD

Mindestens 4–6 % der erwachsenen Bevölkerung leiden an einer klinisch relevanten COPD [2]. Die Prävalenz nimmt im höheren Alter stark zu [14, 18, 19]. Tabakrauch ist der wesentliche Risikofaktor für die COPD und für Exazerbationen der COPD [2, 20, 21]. Je nach Hintergrundbelastung durch die Umwelt wird 70–90 % der COPD-Morbidität durch das Tabakrauchen verursacht. Das Risiko, eine COPD zu entwickeln, wird durch die Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten und insbesondere den kumulativen Zigarettenkonsum (Packungsjahre bzw. pack-years) determiniert [22]. Ein Packungsjahr bedeutet, dass ein Raucher über den Zeitraum von einem Jahr durchschnittlich täglich eine Packung Zigaretten geraucht hat. Genetische Faktoren spielen in der Pathogenese der COPD eine wesentliche Rolle [23]. COPD als systemische Erkrankung: Bei der COPD bestehen nicht nur Veränderungen der Lunge, sondern auch des Stoffwechsels [24], der Muskeln [25] und des autonomen Nervensystems. [26]. In der Lung Health Study, in die über 6.000 Patienten mit leichter bis mäßiger COPD eingeschlossen wurden, starben mehr Patienten an kardiovaskulären

COPD: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

93

Erkrankungen als an der COPD [27]. Tatsächlich ist eine reduzierte FEV1 ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Diese Zusammenhänge werden wahrscheinlich durch die bei der COPD ausgeprägte systemische Inflammation und neurohumorale Aktivierung vermittelt [26]. Tabakrauchen führt sowohl zu einer systemischen Inflammation als auch zu einer neurohumoralen Aktivierung [26]. Tabakrauchen verstärkt somit die o.g. systemischen Folgen der COPD. Rauchen und pulmonale Symptomatik: Unabhängig von der Diagnose einer COPD ist in größeren epidemiologischen Studien eine pulmonale Symptomatik mit Husten und Auswurf bei Rauchern wesentlich häufiger als bei Nichtrauchern [28, 29]. Entsprechend führt die Beendigung des Tabakkonsums zu einer Reduktion dieser Symptomatik. Interessanterweise ist Husten mit Auswurf ein unabhängiger Risikofaktor für einen Verlust an FEV1 und das Risiko von Hospitalisationen [29]. Rauchen und Lungenfunktion: In einer Vielzahl von großen epidemiologischen Querschnitt- und Längsschnittuntersuchungen konnte eindeutig nachgewiesen werden, dass Rauchen zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion führt [30, 31, 32]. Längsschnittuntersuchungen konnten zeigen, dass die Beendigung des Rauchens die Abnahme der FEV1 auf das der Nichtraucher reduziert [33, 34]. Nach Beendigung des Rauchens kommt es initial zu einer Zunahme der FEV1 [32]. Rauchen hat neben der FEV1 auch negative Effekte auf andere Messgrößen der Lungenfunktion. So konnte ein enger Zusammenhang zwischen Rauchen und der Diffusionskapazität sowie der bronchialen Hyperreagibilität gezeigt werden [35, 36].

5

Passivrauchen als Ursache der COPD

In Deutschland sind 27 % der nichtrauchenden Bevölkerung regelmäßig Passivrauch ausgesetzt [37]. Über 15.000 Menschen (davon 4.000 Nichtraucher) sterben jedes Jahr an den Folgen der Passivrauchexposition [38, 39]. Davon sterben allein über 900 Patienten an einer durch Passivrauchen verursachten COPD [39]. Das Risiko, an einer COPD zu erkranken, wird durch Passivrauchen um etwa 40 % erhöht [39] (Tabelle 2). Eine kürzlich publizierte Metaanalyse nannte ein relatives Risiko von 1,4 für die Entstehung einer COPD bei Passivrauchexposition [40]. Passivrauchen aggraviert auch bei aktiven Rauchern die Symptomatik der COPD und erhöht die Häufigkeit von Arztkontakten. Rauch-

Tabelle 2. Risiko bei Passivrauchen [nach 2, 39, 54] COPD-Risiko erhöht um etwa

40 %

Asthma Bronchiale-Risiko

40–60 %

Pneumonie insb. bei Kindern

20–50 %

Bronchial-Ca-Risiko für nichtrauchende Ehepartner

20–30 %

Bronchial-Ca-Risiko für Exposition am Arbeitsplatz

16–19 %

Herzinfarktrisiko etwa

30 %

Schlaganfall

50 %

94

Stefan Andreas, Immenhausen

verbote in öffentlichen Plätzen wie z.B. Restaurants reduzieren die Passivrauchexposition und damit die konsekutive Morbidität und Mortalität erheblich, ohne dass negative Auswirkungen auf z.B. die Gastronomie beobachtet werden [39, 40].

6

Raucherentwöhnung bei Patienten mit COPD

Die Vielzahl der Determinanten einer erfolgreichen Tabakentwöhnung sowie die begrenzte Effektivität unimodaler Entwöhnungskonzepte [41, 42] legen einen „holistischen Ansatz“ [43] bei Patienten mit COPD nahe. Hierbei werden neben kognitiven und SuchtAspekten auch die subjektiven respiratorischen Beschwerden des Patienten berücksichtigt (Tabelle 3). Symptomatische Raucher weisen eine höhere Motivation auf als asymptomatische, wenn sie ihre Symptome in erster Linie auf das Rauchen selbst zurückführen [44]. Im Jahre 2004 wurde von der Cochrane-Gruppe ein Übersichtsartikel randomisierter, doppelblinder und plazebo-kontrollierter klinischer Studien zur Tabakentwöhnung von COPD-Patienten publiziert [16]. Insgesamt konnte ein signifikanter und klinisch relevanter positiver Effekt der Raucherentwöhnung mit gleichzeitiger medikamentöser Therapie auf die Lungenfunktion, die Häufigkeit von Atemwegsinfekten, die bronchiale Hyperreagibilität, die Anzahl der Exazerbationen, die Rate der Hospitalisationen und die Mortalität gezeigt werden [16]. Alle COPD-Patienten, die ihren Tabakkonsum beenden wollen, sollten daher einen einfachen Zugang zur Tabakbehandlung mit pharmakologischer Intervention und psychosozialer Unterstützung erhalten. Die Durchführung der psychosozialen Intervention und der Pharmakotherapie wird dezidiert in nationalen und internationalen Leitlinien erläutert [7]. Tabelle 3. Positive Folgen des Rauchverzichts [American Cancer Society, 55] Nach: • 20 Minuten:

• Blutdruck erholt sich

• 8 Stunden:

• CO-Gehalt im Blut normalisiert

• 2 Tagen:

• Geruch und Geschmack kehren wieder

• 3 Monaten:

• Lungenfunktion um bis zu 30 % erhöht

• 9 Monaten:

• Raucherhusten ist verschwunden

• 1 Jahr:

• KHK-Risiko durch Rauchen ist halbiert

• 10 Jahren:

• Lungenkrebsrisiko halbiert

• 15 Jahren

• Herzinfarktrisiko wie bei Nichtraucher

COPD: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention

7

95

Rauchreduktion ist keine Alternative zum Rauchstopp

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass eine Rauchreduktion in Hinblick auf die Progression der COPD (jährlicher FEV1-Abfall) keine effektive Strategie darstellt [10, 45]. Für den fehlenden positiven Effekt der Rauchreduktion werden insbesondere Kompensationsmechanismen verantwortlich gemacht, bei denen ein verändertes Rauchverhalten (tiefere und längere Inhalation) den Effekt der geringeren Zahl an inhalierten Zigaretten aufwiegt. Da Raucher mit einem höheren täglichen Zigarettenkonsum seltener erfolgreich entwöhnen, mag es plausibel erscheinen, den Rauchstopp erst nach einer Phase der Rauchreduktion zu versuchen. Unklar ist hier, über welche Dauer die Rauchreduktion durchgeführt werden soll. Auch gibt es bisher noch keine randomisierten, kontrollierten Studien zu diesem Ansatz.

8

Sauerstofflangzeittherapie und Tabakkonsum

Patienten mit fortgeschrittener COPD haben oft eine erniedrigte Sauerstoffkonzentration im Blut (respiratorische Partialinsuffizienz bzw. Hypoxie). Die Sauerstoffgabe zum Ausgleich der Hypoxie für mindestens 15–16 Stunden pro Tag führt zu einer Verbesserung des Langzeitüberlebens und der Belastungsdyspnoe [46]. Sauerstoff selbst ist zwar nicht entflammbar, beschleunigt jedoch Verbrennungsvorgänge. Mithin kommt es immer wieder bei rauchenden Patienten, die mittels Sauerstofflangzeittherapie behandelt werden, zu lebensgefährlichen oder gar tödlichen Verbrennungen. Bei Patienten, die rauchen, sollten die Vorteile einer Sauerstofflangzeittherapie im Kontext mit den genannten Gefahren diskutiert und bei der Verordnung kritisch gewürdigt werden. Der professionellen Raucherentwöhnung sollte in diesem Zusammenhang Priorität zugewiesen werden [47].

9

Kosten-Nutzen-Analyse

Bei Annahme einer COPD-Prävalenz von 5 % ergäben sich für die Bundesrepublik Deutschland volkswirtschaftliche Gesamtkosten von 12,4 Mrd. € pro Jahr, wenn alle Patienten diagnostiziert und behandelt werden würden [14]. Die Kosten für Patienten mit COPD hängen vom Schweregrad der Erkrankung ab und betragen bei schwerer COPD 6.585 € pro Jahr [14, 48]. Dies sind lediglich die der COPD zuzuordnenden Kosten. Da Tabakrauchen u.a. eng mit dem Bronchialkarzinom und kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert ist, entstehen noch weit höhere Kosten. Insgesamt werden mindestens jährlich 35,2 Mrd. € für tabakbedingte Gesundheitskosten ausgegeben [14]. Zusätzlich werden durch Tabakrauchen Kosten verursacht, die nicht dem Gesundheitssystem zuzuordnen sind. In Schottland wurden die Kosten durch Brände mit Sachbeschädigung infolge von Tabakrauchen auf etwa 4 Mio. £ und in England und Wales auf 151 Mio. £ pro Jahr geschätzt [49]. Die Kosten durch Abwesenheit von der Arbeit wurden auf jährlich 40 Mio. £ [49] und die gesamten Kosten durch Arbeitsausfälle sogar auf jährlich 450 Mio. £ geschätzt. Entsprechende Daten für Deutschland sind bisher nicht erhoben worden. Unter Berücksichtigung bereits publizierter Erfahrungen [3, 50] und auch eigener Daten [51] errechnen sich für die Raucherentwöhnung in einem allgemeinen Raucher-Kollek-

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tiv nach dem „Intention to treat-Ansatz“ Kosten von etwa 300–1200 € pro gewonnenem Lebensjahr [52, 53}. Die Kosten pro gewonnenem Lebensjahr betragen z.B. für die Hämodialyse bei chronischer Niereninsuffizienz etwa 60.000 €, für die operative Myokardrevaskularisation 20.000 € und für die medikamentöse Therapie des arteriellen Hypertonus 50.000 € [52, 53]. Insgesamt ist die Raucherentwöhnung unzweifelhaft eine der effektivsten medizinischen Interventionen. Trotzdem ist die professionelle Raucherentwöhnung im deutschen Gesundheitssystem marginalisiert. Zusammengefasst wird in Deutschland im Widerspruch zur internationalen Datenlage und Erfahrung die Raucherentwöhnung marginalisiert.

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Asthma bronchiale und COPD – Bedeutung von Umwelteinflüssen

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Asthma bronchiale und COPD – Bedeutung von Umwelteinflüssen Holger Schulz, Neuherberg/München

Asthma und COPD sind Erkrankungen, die im Kontext von individueller genetischer Disposition und Umweltbelastung zu sehen sind. Beides sind komplexe, multifaktorielle Erkrankungen, bei denen letztlich vielschichtige Interaktionen zwischen genetischem und Umwelt-Setting darüber entscheiden, ob und wann die Erkrankung entsteht. Die rasche und deutliche Zunahme der Häufigkeit von Asthma in den letzten Jahrzehnten spricht für die zunehmende Bedeutung einer sich rasch ändernden Umwelt. Die „Gesundheitsgefährdung“ durch die Umwelt beschränkt sich nicht nur auf physikalisch-chemische Noxen, sondern beinhaltet auch biologische und soziale Einflussgrößen. Bei der COPD stehen Zigarettenrauch und berufliche Exposition mit Stäuben im Vordergrund; bei Asthma spielen Ernährung, Stillen, Sozialstatus, Familiengröße, frühe mikrobielle Exposition, Haustiere, Allergen-Exposition, Lärmbelastung und Exposition mit anthropogenen Umweltbelastungen eine Rolle. Zu Letzteren gehört der Tabakrauch, der – wie ausführlich im Kapitel COPD: Ursachen – Zusammenhänge – Prävention dargestellt wird – sowohl für COPD als auch für Asthma ein essentieller Risikofaktor ist. Hier möchte ich mich dagegen auf die Luftverschmutzung konzentrieren, die mit Verbrennungsprozessen vor allem aus Verkehr, Heizung und Industrie assoziiert ist. Der Fokus liegt dabei auf den am häufigsten vorkommenden und in letzter Zeit am intensivsten diskutierten Verschmutzungen in städtischen Bereichen, das sind Feinstäube, Stickoxide und Ozon. Nach einer Übersicht über Entstehung und Umweltbelastung wird die Gesundheitsrelevanz der einzelnen Schadstoffe dargestellt. Auf tierexperimentelle Daten gehe ich nur ein, wenn epidemiologische oder klinisch-experimentelle Daten vom Menschen nicht verfügbar sind.

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Anthropogene Umweltbelastung durch partikel- und gasförmige Luftschadstoffe

In unserer Umgebungsluft sind typischerweise 104 Partikel/cm3 suspendiert. Physikalisch gesehen ist die Luft damit ein Aerosol mit einer gas- und einer partikelförmigen Phase. Die Gasphase besteht vor allem aus Stickstoff und Sauerstoff – mit zahlreichen Verunreinigungen, unter denen vor allem Stickoxide und Ozon sowie flüchtige organische Kohlenwasserstoffe (volatile organic carbon, VOC) im hier diskutierten Zusammenhang von Bedeutung sind.

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Stickstoffdioxid (NO2) ist wie Ozon (O3) ein Oxidans (allerdings chemisch weniger reaktiv als O3). Anthropogenes NO2 stammt zum größten Teil aus Verbrennungsprozessen fossiler Brennstoffe, wobei bei der Verbrennung zunächst hauptsächlich Stickstoffmonoxid entsteht, das mit dem Sauerstoff der Luft oder O3 weiter zu NO2 reagiert. Im Außenbereich stellen die Emissionen benzin- und dieselbetriebener Kraftfahrzeuge die primären Quellen dar (50–60 %), so dass NO2 in vielen epidemiologischen Studien als Surrogatparameter für die regionale Verkehrsbelastung herangezogen wird. Es stammt aber auch aus Kraftwerken und anderen Quellen oder entsteht durch photochemische Prozesse. In der Innenraumluft sind mit Erdgas betriebene Herde oder offene, mit fossilen Brennstoffen betriebene Heizungssysteme die primären Quellen für NO2. Typische Belastungen liegen zwischen 15 und 50 μg/m3, besonders im Innenraum können aber bei Verwendung von Gasherden/Öfen deutlich höhere Spitzenkonzentrationen entstehen. Laut BImSchV besteht für NO2 ein 1-Stunden-Grenzwert von 200 μg/m3 (18 Überschreitungen/Jahr erlaubt), und der Jahresmittelwert darf 40 μg/m3 nicht überschreiten. Ozon ist das relevanteste photochemische Oxidans der Troposphäre und wichtigster Schadstoff des so genannten „Sommersmogs“. Unter dem Einfluss ultravioletter Strahlung werden aus Stickoxiden und VOC durch Photolyse Sauerstoffatome abgespalten, die mit den Luftsauerstoffmolekülen sofort weiter zu O3 reagieren. Die Hauptquelle dieser Vorläufersubstanzen sind Verkehrsemissionen mit einem Anteil von ca. 60 % für Stickoxide und ca. 25 % für VOC. Weitere Quellen für Stickoxide (ca. 30 %) sind Feuerungsanlagen der Industrie und der Kraftwerke. Der größte Anteil der VOC (ca. 60 %) stammt im städtischen Bereich aus der Lösungsmittelverwendung, z.B. bei Farben und Lacken, während im ländlichen Bereich biogene VOC hinzukommen. Trotz höherer Verkehrsbelastung im innerstädtischen Bereich wird dort häufig eine niedrigere O3-Konzentraton gemessen als am Stadtrand und in den angrenzenden ländlichen Regionen. Ursache dafür ist einerseits das innerstädtisch im Überschuss vorliegende NO, das zur Abreaktion von O3 führt. Andererseits führen der atmosphärische Transport von O3 sowie die Verdünnung von NO und Weiterreaktion zu NO2 zu den hohen O3-Belastung in ländlichen Regionen. Wie die photochemische Reaktion erwarten lässt, unterliegt die O3-Konzentration in unseren Breiten einer starken jahreszeitlichen und auch tageszeitlichen Variation, mit den geringsten Werten am frühen Morgen und Höchstwerten zwischen Mittag und Abend. Die Innenraumbelastung ist meist deutlich niedriger als im Außenbereich. Zum Schutz der menschlichen Gesundheit sind durch die EU folgende Schwellenwerte festgelegt worden: Ab 180 μg/m3 (1-Std.-Mittelwert) wird die Bevölkerung unterrichtet, über 240 μg/m3 (1Std.-Mittelwert) wird O3-Alarm ausgelöst, der Zielwert (8-Std.-Mittelwert) beträgt 120 μg/m3. In den letzten Jahren wurde in Bayern an weniger als 10 Tagen im Jahr der Grenzwert zur Information der Bevölkerung (im Sommer 2003 an 23 Tagen) und an weniger als 5 Tagen die Warnschwelle überschritten. Die in der Gasphase der Atmosphäre suspendierten Partikel können fester oder flüssiger Natur mit unterschiedlichster Form, chemischer Zusammensetzung und Konzentration sein. Die Partikelgrößen umspannen einen weiten Bereich von 1 nm bis 100 μm und sind wesentlich für die Dauer des luftgetragenen Zustandes verantwortlich. Größere Partikel sinken aufgrund der Gravitation schneller Richtung Erdoberfläche – ein 10-μm-Partikel mit einer Dichte von 1 g/cm3 knapp 3 mm/s –, so dass die „Lebensdauer“ im Minuten- bis Stundenbereich liegt. Partikel im sog. Akkumulations-Mode (0,1 μm bis 1 μm) können aufgrund ihrer geringen Eigenbeweglichkeit bis zu Wochen im luftgetragenen Zustand verbleiben (Ferntransport), während ultrafeine Partikel (< 0,1 μm) aufgrund ihrer schnel-

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len Diffusion nach Entstehung rasch agglomerieren oder sich an größer Partikel bzw. Erdoberflächenstrukturen anlagern (Filterfunktion von Bäumen in Straßenschluchten). Atmosphärische Partikel können biogenen Ursprungs sein (z.B. Bakterien, Viren, Pollen) oder sind unbelebt und stammen aus natürlichen Quellen (z.B. Bodenerosion, Vulkane, Waldbrände, Seesalze). Partikel anthropogenen Ursprungs stammen vor allem aus Verbrennungsprozessen, Verhüttung, Schüttgutumschlag, industriellen Prozessen, Abrieb von Reifen bzw. Asphalt oder vom Zigarettenrauch. Zur Belastungsabschätzung der Bevölkerung wird die in offiziellen Messnetzen erhobene Massenkonzentration der Partikel in der Umgebungsluft herangezogen (Gesamtschwebstaub TSP, seit 2000 PM10, „Particulate matter“ [= Schwebstaub] mit einem aerodynamischen Durchmesser < 10 μm). Darüber hinaus sind PM2.5 (die sog. „alveolargängige Fraktion“, Feinstaub) und ultrafeine Partikel (UFP, Partikel mit einem thermodynamischen Durchmesser zwischen 1 nm und 100 nm) gebräuchliche Abgrenzungen. UFP liegen in hoher Anzahlkonzentration – bis zu mehreren Hunderttausend pro cm3 – vor, tragen aber nur geringfügig zur Massenbelastung bei. Typische städtische Herkunftsbereiche für Schwebstaub sind der regionale Hintergrund (40 % PM10), der städtische Hintergrund (30 % PM10) und lokale Belastungen, z.B. in einer Straßenschlucht (30 % PM10, Messort Berlin). Den größten Anteil macht, insgesamt gesehen, die verkehrsbedingte Partikelbelastung aus, die in der Stadt i.d.R. 30–50 % des gesamten PM10 bestimmt. Allerdings gibt es deutliche zeitliche (Tagesgang, Wochengang) und räumliche Schwankungen. Typische Jahresmittelwerte für ländliche Regionen betragen 10–15 μg/m3, für den städtischen Hinterrund 15–20 μg/m3 und für verkehrsnahe Bereiche 25–35 μg/m3. Der PM10-Grenzwert liegt für den Tagesmittelwert bei 50 μg/m3 (35 Überschreitungen/Jahr zugelassen), für den Jahresmittelwert bei 40 μg/m3. Erhöhte PM10-Werte bzw. Grenzwertüberschreitungen treten meist dann auf, wenn eine hohe Belastung durch variable Quellen (z.B. Straßenverkehr, Hausbrand) mit einer hohen, durch meteorologische und überregionale Prozesse bedingten Belastung zusammenfällt. In vielen deutschen Städten wurde der Tagesgrenzwert in den letzten Jahren häufiger als 35-mal überschritten. In diesen Fällen können kurzfristig Belastungen bis zu 100 μg/m3 erreicht werden.

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Gesundheitliche Bedeutung von Stickstoffdioxid

Die Gesundheitsrelevanz einer akuten Exposition mit hoher NO2-Konzentration ist insbesondere für Risikogruppen, aber auch für Gesunde durch kontrollierte Studien gut belegt. So führt die Exposition mit NO2-Konzentrationen von mehr als 500 μg/m3 (0,263 ppm) zur entzündlichen Reaktion, zu Lungenfunktionseinschränkungen – insbesondere wird eine Zunahme des Atemwegswiderstandes bzw. ein Abfall der FEV1 beobachtet – und zu einer erhöhten spezifischen oder unspezifischen bronchialen Reagibilität. Auch gibt es Hinweise auf eine erhöhte Infektanfälligkeit [1]. Die niedrigste in kontrollierten Studien eingesetzte NO2-Konzentration, bei der einige Patienten mit leichtem Asthma eine messbare Zunahme des Atemwegswiderstandes bzw. eine erhöhte bronchiale Empfindlichkeit gegenüber Carbachol erfuhren, lag bei etwa 200 μg/m3 [2, 3]. NO2 ist nur gering wasserlöslich, so dass die Lungenperipherie der primäre Wirkort ist. Als mögliche Wirkungsmechanismen werden Lipidperoxidation und die Schädigung von Proteinen in Immunzellen und Zellen des Lungengewebes diskutiert. Antioxidantien, wie Vitamin C, wird eine protektive Wirkung zugesprochen [4, 5]. Bei den üblichen Konzentratio-

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nen in der Umgebungsluft oder auch im Innenraum sind akute Gesundheitseffekte bei Gesunden kaum nachweisbar, aber auch bei Patienten mit Asthma oder COPD weniger stark ausgeprägt als in den oben genannten Studien und durch eine große individuelle Variabilität gekennzeichnet. Insgesamt betrachtet weisen Asthmatiker die höchste Empfindlichkeit auf. Epidemiologische Studien beschreiben übereinstimmend eine Assoziation zwischen einer Langzeitexposition mit erhöhten Innenraumkonzentrationen und Symptomen des unteren Respirationstraktes sowie einer erhöhter Infektanfälligkeit bei Kindern [6, 7]. Bei einer NO2-Konzentrationszunahme von 30 μg/m3 – dies entspricht in etwa der durchschnittlichen Belastungsdifferenz zwischen Gas- und Elektroherd – nimmt die Häufigkeit von Symptomen oder Erkrankungen um etwa 20 % zu. Langfristig mag die höhere NO2Exposition im Innenraum die Entwicklung der Lungenfunktion von asthmatischen Kindern negativ beeinflussen [8]. Außerdem wird für Kinder eine Assoziation zwischen der Innenraumbelastung bei Verwendung von Gasherden/Öfen im Haushalt und der Prävalenz von Asthma oder asthmatischen Symptomen beschrieben, aber auch bei verkehrsbedingt erhöhter NO2-Konzentration in der Außenluft wurde eine ähnliche Assoziation nachgewiesen [9, 10]. Entsprechend konnte ein gehäuftes Auftreten von respiratorischen und allergischen Symptomen bei Probanden beobachtet werden, die sehr nahe an viel befahrenen, insbesondere mit LKW-Verkehr belasteten Straßen leben und so höheren NO2-Konzentrationen ausgesetzt sind [11]. Brunekreef [12] weist in diesem Zusammenhang jedoch auf die Schwierigkeit der Interpretation von NO2-Wirkungen bei zeit- oder ortsgleicher Exposition mit anderer Luftschadstoffen (z.B. feinen und ultrafeinen Partikeln) hin, die verkehrsbedingt, aber auch bei der Nutzung von Gasherden auftreten. Als Beispiel seien hier zwei große Studien aufgeführt, die zeigen, dass eine Differenzierung der gesundheitlichen Effekte durch NO2 oder PM2.5 z.T. schwerfällt. In der französischen Kohorte der ISAAC-Studie [13], bei der gleichzeitig partikuläre und gasförmige Belastungen in Schulräumen bestimmt wurden, wiesen die – mit NO2 oder mit PM2.5 – höher belasteten Schulkinder häufiger eine bronchiale Hyperreagibilität (relatives Risiko (OR) für NO2: 1,33 und für PM2.5: 1,45) oder atopische Hautveränderungen auf (OR für NO2: 1,51 und für PM2.5: 2,02) als die gering exponierten Kinder. Rhinokonjunktivale Beschwerden waren nur mit der NO2-Belastung assoziiert (OR: 1,22), während ein oder mehrere positive Prick-Tests (OR 1,27 bzw. 1,21) und pfeifende Atmung (OR: 1,33) nur mit der PM2.5-Belastung assoziiert werden konnten. Gehring und Mitarbeiter [29] untersuchten innerhalb der TRAPCA-Studie die Auswirkung verkehrsbedingter Belastung bei 1- und 2-jährigen Kindern und nutzten auf dem Geographical Information System (GIS) basierte Modellierungen zur Expositionsabschätzung von NO2 und PM2.5. Ein Anstieg der NO2-Konzentration um 8,5 μg/m3 war bei Einjährigen mit vermehrtem Auftreten von nächtlichem trockenen Husten (OR: 1,36) und Husten ohne Vorliegen eines Infektes (OR: 1,40) assoziiert. Jungen waren diesbezüglich empfindlicher als Mädchen, z.B. wurden für trockenen Husten ORs von 1,45 bzw. 1,20 erhoben. Bei den Zweijährigen waren die Effekte weniger stark ausgeprägt und nicht mehr statistisch signifikant. Zu betonen ist, dass in dieser Studie die gleichen Assoziationen auch für PM2.5 erhoben wurden. Die Studie zeigte weiterhin keine Assoziation zwischen der Verkehrsbelastung und dem Auftreten von spastischer Bronchitis oder Atemwegsinfekten. Die vorgestellten Studien veranschaulichen damit unter anderem die von Brunekreef angesprochene Schwierigkeit der Quantifizierung der reinen NO2-Wirkung bei Vorliegen weiterer Belastungen, so dass hier eher von verkehrsbezogenen Gesundheitseffekten gesprochen werden sollte.

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Generell wird NO2 in Kombination mit anderen Luftschadstoffen keine gravierende zusätzliche Wirkung zugeschrieben.

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Gesundheitliche Bedeutung von Ozon

Die akute Exposition mit erhöhten O3-Konzentrationen führt aufgrund von Schleimhautreizungen zu subjektiven Beschwerden an Augen und Atemwegen (Husten, Druck hinter dem Brustbein, Stechen bei tiefer Atmung) und zu einer erhöhten bronchialen Reagibilität auf unspezifische und spezifische Reize. Nachweisbar ist auch eine Einschränkung der Lungenfunktion: in der Regel nehmen FVC und FEV1 um wenige Prozent ab, bei hoher Belastung oder empfindlichen Personen jedoch auch um bis zu 20 %. Entsprechend wird ein erhöhter Medikamentenbedarf bei Patienten mit Asthma und COPD beobachtet, aber auch eine erhöhte Morbidität mit vermehrten Krankenhauseinweisungen. Laut WHO nehmen die Einweisungen bei einem Anstieg der O3-Konzentration um 10 μg/m3 um 0,5 bis 0,7 % zu [14]. Die WHO stellte in einer Metaanalyse auch eine um 0,2 bis 0,6 % erhöhte Mortalität bei einem O3-Anstieg um 10 μg/m3 fest, wobei es sich hier wahrscheinlich um eine vorgezogene Mortalität schwerkranker Patienten handelt. Für eine O3-assoziierte unabhängige Langzeitmortalität mit entsprechender Lebenszeitverkürzung gibt es bisher keine Beweise. Im Sommer verlagern sich Freizeit- und sportliche Aktivitäten ins Freie. Für die Wirkung des Sommersmogs aber spielt die körperliche Belastung eine wichtige Rolle, da durch die erhöhte Ventilation nicht nur die eingeatmete O3-Dosis erhöht, sondern über ein größeres Atemzugvolumen auch mehr O3 in die Lungeperipherie transportiert wird. Dies verstärkt die gesundheitsgefährdende Wirkung von O3 und beeinträchtigt die körperliche Leistungsfähigkeit messbar [15]. Gefährdete Gruppen – dies sind Ausdauersportler, Menschen, die berufsbedingt im Freien körperlich arbeiten, Kinder und Patienten mit Lungenerkrankungen – sollten daher, soweit möglich, von körperlicher Aktivität im Freien absehen bzw. diese in die frühen Morgen- oder späten Abendstunden verlegen. Es wäre allerdings ungerechtfertigt, Kinder bei erhöhten Ozonwerten grundsätzlich nicht ins Freie zu lassen, jedoch sollten sie ausgiebige körperliche Aktivität vermeiden [16]. Die Gesundheitsgefährdung durch O3 wird durch eine entzündliche Reaktion im Atemtrakt vermittelt, die nach 1 bis 2 Tagen ihren Höhepunkt erreicht, so dass die Effekte in vielen Studien mit einer entsprechenden zeitlichen Verzögerung beobachtet werden. Das schwer wasserlösliche O3 dringt mit der Atemluft tief in die Lunge ein, so dass der so genannte Übergangsbereich der Lunge (von den terminalen Bronchiolen bis hin zur proximalen alveolären Region) als primärer Wirkort gilt. Die Belastung mit O3 führt zur Aktivierung von Stress- und inflammatorischen Signalkaskaden in Epithel- und residenten Immunzellen, so dass es zur Erhöhung der Lungenpermeabilität und zur Rekrutierung von Neutrophilen Granulozyten und Lymphozyten in die Lunge kommt. Auch wird eine Aktivierung von Eosinophilen Granulozyten beobachtet. Die außerdem induzierte vermehrte Freisetzung von Neuropeptiden trägt mit zur akuten Bronchokonstriktion und bronchialen Hyperreagibilität bei. Auf der Grundlage der bei Asthmatikern bestehenden latenten Entzündung der Atemwege scheint die entzündliche Reaktion auf O3 im Vergleich zu Gesunden verstärkt zu verlaufen und mit einem Einstrom von Eosinophilen Granulozyten einherzugehen, was die erhöhte Empfindlichkeit dieser Patienten auf mechanistischer Ebene bestätigt. Bei wiederholten Kurzzeitexpositionen kommt es innerhalb weniger Tage zur Toleranzentwicklung mit Abschwächung oder Aufhebung der Lungenfunktionseinschränkung, jedoch bleiben eine (abgeschwächte) entzündliche

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Reaktion und erhöhte bronchiale Hyperreagibilität bestehen. Die Reaktion auf Ozon ist durch hohe interindividuelle Variabilität geprägt, etwa 15 % der Bevölkerung gelten als besonders empfindlich. Hintergrund ist mit großer Wahrscheinlichkeit eine genetische Disposition. Erste, aus tierexperimentellen und klinischen Studien abgeleitete Kandidatengene für eine erhöhte O3-Empfindlichkeit betreffen die entzündliche Reaktion und Lungenpermeabilität (z.B. Tumornekrosefaktor α, Toll-like Rezeptor 4) sowie Proteine, die die Zelle vor oxidativem Stress schützen (z.B. Mangan-Superoxid-Dismutase, Glutathion-S-Transferase, Quinon-Oxidoreduktase [17]. Diese Gene werden durchaus auch im Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für Asthma oder COPD diskutiert, jedoch gibt es bisher keine kontrollierte Studie, die den Zusammenhang zwischen der genetisch bedingten O3-Empfindlichkeit und der Induktion dieser Lungenerkrankungen belegt. In Anbetracht der hohen oxidativen Kapazität von O3 legt die beschriebene genetische Disposition die therapeutische oder präventive Supplementierung von Antioxidantien nahe [18]. Samet et al. [19] konnten zwar bei entsprechender Gabe von Vitamin C und Alpha-Tocopherol nach 2-stündiger Exposition mit 800 μg O3 eine um etwa 25 % geringere Lungenfunktionseinschränkung feststellen, die entzündliche Reaktion wurde jedoch nicht beeinflusst. Der Einfluss chronischer O3-Belastung auf die Lungenfunktion bei Erwachsenen oder Patienten mit COPD wird kontrovers diskutiert und ist bisher nicht klar belegt. Weitere epidemiologische Studien wurden vor allem mit Kindern durchgeführt. Um die Beeinflussung der Lungenfunktionsentwicklung zu beurteilen, wurden Kindern über mehrere Jahre hinweg jeweils am Anfang und am Ende des Sommers untersucht. Obwohl nicht alle Studien in ein einheitliches Bild passen, sprechen die Ergebnisse insgesamt dafür, dass eine erhöhte O3-Belastung die Lungenfunktionsentwicklung negativ beeinflussen kann: Eine im Mittel um 20 μg/m3 höhere O3-Belastung im Sommer ist mit einer um etwa 2 % geringeren Lungenfunktionszunahme assoziiert [20]. Dieser Verlust scheint sich aber über die Winterzeit wieder auszugleichen, so dass es keinen messbaren Effekt über mehrere Jahre gibt [21]. Zwischen Gesunden und Kindern mit Asthma wurden diesbezüglich keine Unterschiede gefunden. Die Prävalenz von Asthma bzw. von asthmatischen Symptomen bei Kindern konnte z.T. mit einer erhöhten O3-Belastung assoziiert werden. In der Kalifornischen AdventistHealth-Smog-Studie (AHSMOG) war die Inzidenz von Asthma bei Männern, aber nicht bei Frauen erhöht und verdoppelte sich bei einer um 54 μg/m3 höheren O3-Belastung (8-Std.-Mittelwert über 20 Jahre [22]. Von besonderem Interesse zur Frage der Inzidenz von Asthma bei O3-Belastung ist aber die von McConnell [16] in Südkalifornien an 3535 Kinder über 5 Jahre durchgeführte Studie. Bei diesen Kindern gab es anamnestisch keine Hinweise auf eine Asthmaerkrankung. Während des Untersuchungszeitraums wurde bei 256 Kindern die Diagnose Asthma bronchiale neu gestellt. Kinder, die drei oder mehr Sportarten im Freien ausübten, hatten im Vergleich zu solchen, die keinen Sport ausübten, ein 3,3-fach erhöhtes Risiko an Asthma zu erkranken, wenn sie in einer hochbelasteten Gemeinde lebten (mittlere 24-Std.-O3-Belastung: 77 μg/m3). Dieser Zusammenhang wurde in Gemeinden mit geringerer O3-Belastung (mittlerer 24-Std.-Wert: 50 μg/m3) nicht beobachtet. Entsprechend wurde auch eine Assoziation zwischen Asthma-Neudiagnose und Aufenthaltszeit im Freien nur in den höher belasteten Gemeinden beobachtet, allerdings war das Risiko dann deutlich niedriger (1,4-fach). Von großer Bedeutung ist auch die Aussage dieser Studie, dass sich das Risiko, an Asthma zu erkranken, insgesamt zwischen den hoch und niedrig belasteten Gemeinden nicht unterschied – unabhängig davon, ob die Belastung anhand des O3-Spitzenwerts, des 24-Std.-Mittelwerts oder des

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10°°–18°°-Uhr-Wertes charakterisiert wurde. Diese Studie unterstreicht daher deutlich, dass nicht alleine unterschiedliche Umweltbelastungen, sondern auch Verhaltensweisen bei der Beurteilung von Risiken zu berücksichtigen sind. Damit verbunden ist natürlich die Frage nach einem Schwellenwert, den die WHO für Gesunde bei Kurzzeitexposition über 6,6 Std. mit moderater körperlicher Aktivität auf 120–160 μg/m3 O3 festlegt [14].

4

Gesundheitliche Bedeutung von Partikeln

Die Gesundheitsgefährdung durch akute und chronische Partikelbelastung in der Umgebungsluft ist inzwischen durch zahlreiche Studien gut dokumentiert. Trotz beträchtlicher Abnahme der PM-Massenbelastung in den letzten Jahrzehnten wird noch immer – und damit auch im niedrigeren Konzentrationsbereich – ein Einfluss auf Morbidität und Mortalität beobachtet. In epidemiologischen Untersuchungen konnten bisher keine Wirkungsschwellenkonzentrationen festgestellt werden, was damit erklärt wird, dass es in jeder Bevölkerung Individuen gibt, die auch auf sehr geringe PM-Belastungen reagieren. Epidemiologische Multi-Center-Studien (APHEA-2 und NMMAPS, 23,24)) zeigen bei akuter PM-Belastung eine Zunahme der Gesamtmortalität von 0,6 % pro 10 μg/m3 PM10, für Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine Zunahme von 0,9 % und für Atemwegserkrankungen eine Zunahme von 1,3 % je 10 μg/m3 PM10. Neben älteren Menschen gehören Patienten mit COPD oder Asthma zur Risikogruppe, was sich nicht nur in der Mortalität, sondern auch in einer erhöhten Morbidität widerspiegelt. So wird bei einer akuten PM-Belastung übereinstimmend ein Anstieg der Behandlungen in Notfallambulanzen aufgrund von COPD und Asthma beobachtet, die beschriebene Zunahme variiert allerdings stark zwischen 3,5 und 20 % bei einem PM-Anstieg um 50 μg/m3. Entsprechend ist auch eine Zunahme der Krankenhauseinweisungen aufgrund von Exazerbationen nachweisbar (ca. 5 % je 50 μg PM10-Anstieg). COPD-Patienten klagen über eine Zunahme von Beschwerden wie Atemnot, Husten oder Mukushypersekretion; bei Patienten mit Asthma werden zusätzlich ein vermehrter Medikamentenbedarf sowie häufig auch ein leichter Abfall von Lungenfunktionswerten (PEF, FEV1) festgestellt. Asthmakranke Kinder in stärker PM-belasteten Gebieten leiden häufiger unter Bronchitis. Dies gilt zwar auch für gesunde Kinder, aber in geringerem Ausmaß. Gesunde können unter ähnlichen subjektiven Beschwerden wie Asthmatiker leiden, jedoch sind die Studienergebnisse inkonsistent und die Änderungen häufig nicht signifikant. Für die biologische Wirkung von Partikeln spielen die abgeschiedene Menge und der Depositionsort im Atemtrakt eine wichtige Rolle. Die Partikeldeposition im Atemtrakt zeigt eine U-förmige Abhängigkeit von der Partikelgröße, mit minimalen Werten im Bereich von 0,1 bis 1 μm (ca. 15 % bei Ruheatmung) und (bis zu je ca. 80 %) ansteigenden Flanken für kleinere und größere Partikel. Patienten mit Asthma und COPD werden insgesamt etwas höher belastet, da die Partikel unter den geänderten anatomischen Bedingungen besser abgeschieden werden. Bei Patienten mit COPD muss zudem die häufig eingeschränkte mukoziliäre Clearance bedacht werden. Die Nase ist insbesondere für gröbere Partikel ein guter Filter, so dass sportliche Aktivitäten nicht nur wegen der gesteigerten Ventilation, sondern auch wegen der häufig damit verbundenen Mundatmung zu einer höheren Belastung der Lunge führen. Ultrafeine Partikel und PM2.5 gelangen mit dem Atemstrom bis in den Alveolarbereich. Mit zunehmender Partikelgröße verlagert sich der Depositionsort nach proximal, so dass dann vor allem die Bronchien und extrathorakalen Atemwege belastet werden. So führte z.B. die Verbesserung der Luftqualität, mit Abnahme der Konzentration gröberer Partikel,

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in den neuen Bundesländern zu einer deutlichen Abnahme von Bronchitiden bei Kindern [25]. Es steht allerdings zu befürchten, dass sich der Wirkort der partikulären Luftverschmutzung dabei in die Lungenperipherie verlagert hat, da die gemessene Abnahme der Partikelmasse auf eine verringerte Konzentration der gröberen Partikel bei gleicher oder höherer Belastung mit PM2.5 oder ultrafeinen Partikeln zurückzuführen ist. Die Partikeleffekte werden durch eine entzündliche Reaktion im Atemtrakt vermittelt, wobei auch dem oxidativen Stress – sei es durch Bildung reaktiver Oxygen-Spezies (ROS) infolge der Entzündung oder durch die Partikel selbst, z.B. durch Übergangsmetalle (z.B. Eisen, Kupfer, Vanadium) oder organische Verbindungen – eine zentrale Rolle zugeschrieben wird. Verschiedene Studien unterstreichen in diesem Zusammenhang die Bedeutung der Partikeloberfläche, die die Grenz- und Reaktionsfläche zum biologischen Material darstellt und die (bei gegebener Masse) mit abnehmender Partikelgröße zunimmt. Dies erklärt die höhere Toxizität ultrafeiner Partikel. Dieselpartikel mit ihrer hohen Anzahl an organischen Verbindungen scheinen in Bezug auf allergische Erkrankungen eine besondere Bedeutung als Adjuvans und Immunmodulator zu besitzen. So konnte sowohl im Tierexperiment als auch in kontrollierten Expositionsstudien gezeigt werden, dass die Reaktion auf ein Allergen durch vorhergehende Exposition mit Dieselpartikeln deutlich verstärkt wird. Menschen mit einem spezifischen Genotyp der Glutathion-S-Transferase, die reaktive Sauerstoffspezies schlechter neutralisieren können, scheinen dabei ein erhöhtes Risiko zu besitzen. Außerdem fördern Dieselpartikel die Sensibilisierung gegenüber Allergenen, was sich u.a. in der erhöhten Bildung von spezifischen IgE-Antikörpern widerspiegelt. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen lassen eine höhere Prävalenz allergischer Atemwegserkrankungen durch langfristig erhöhte Partikelbelastung erwarten. Ein Vergleich der Asthma- oder Heuschnupfen-Prävalenz in unterschiedlich belasteten Städten bestätigt dies zunächst nicht. Wird jedoch die räumliche Auflösung in den Studien erhöht und kleinräumig ein höher belastetes mit einem weniger stark belasteten Gebiet verglichen, so wird in etlichen Studien eine positive Assoziation zwischen Partikelbelastung und Asthma-Diagnose und fast regelmäßig eine Assoziation zu pfeifenden Atemgeräuschen oder Heuschnupfen-Symptomen beobachtet. Das sehr nahe – i.d.R. weniger als 100 m entfernte – Wohnen an stark frequentierten und mit LKW-Verkehr belasteten Straßen wird in mehreren Studien mit häufigerem Auftreten von allergischen Atemwegssymptomen, Krankenhauseinweisungen sowie Lungenfunktionseinschränkungen assoziiert. Durch personenbezogene Messungen bei Kindern konnte gezeigt werden, dass die Partikelbelastung an Straßen um etwa 35 % höher ist als im städtischen Hintergrund. Positive Effekte einer Expositionsminderung wurden in verschiedenen Studien dokumentiert, sehr anschaulich z.B. die akute Abnahme der asthmabedingten Notfalleinweisungen während der olympischen Spiele in Atlanta als Folge der starken Verkehrsrestriktion [26]. Die Bedeutung einer langfristigen Expositionsminderung zeigt die Studie von Bayer-Oglesby et al. [27], die eine Abnahme von chronischem Husten, Bronchitis, Erkältungen, pfeifender Atmung, aber nicht von Asthma oder Heuschnupfen bei Kindern dokumentieren konnte. In Bezug auf die Lungenfunktionsentwicklung bei Kindern konnten Avol et al. [28] zeigen, dass ein Umzug in eine Gemeinde mit geringerer Staubbelastung mit einem besserem Wachstum der Lungenfunktion, ein Umzug in eine Gemeinde mit höherer Staubelastung dagegen mit einem geringeren Wachstum assoziiert ist. Letzterer Befund wird durch weitere Studien vor allem an Kindern, aber auch Erwachsenen gestützt. Eine

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verminderte Lungenfunktion mag als ein möglicher Beitrag gewertet werden, der mit zur Entwicklung einer obstruktiven Lungenerkrankung beiträgt. Insgesamt gesehen liefern die Studien damit bislang Hinweise, aber noch keine ausreichenden Beweise für die Induktion von allergischen Atemwegserkrankungen durch chronische Partikelbelastung. Dagegen erscheint die Datenlage ausreichend für die Aussage, dass Umweltpartikel Symptome von Asthma und COPD hervorrufen und verstärken können und auch zu einer erhöhten Mortalität aufgrund dieser Erkrankungen führen. Trotz der vergleichsweise geringen nachgewiesenen Effekte muss die Bedeutung der Umweltbelastung durch Partikel unter dem Aspekt gesehen werden, dass die gesamte Bevölkerung davon betroffen ist und in Anbetracht der hohen Prävalenz von Asthma und COPD große Teile sogar als besonders empfindlich gelten müssen. Zahlreiche Untersuchungsergebnisse weisen darauf hin, dass verkehrsbedingte Immissionen – im negativen Sinne – besonders wirksam sind, wobei Dieselfahrzeugen ohne Filter eine besondere Rolle zukommt, da diese etwa 100-mal mehr Partikel und deutlich mehr NOx emittieren als Benziner. Die Frage eines Rußfilters – wenn möglich kombiniert mit NOx-Katalysator – ist letztlich unter diesen Gesichtpunkten keine Frage mehr. Patienten mit chronischer Lungenerkrankung und Kinder sollten, wenn irgend möglich, nicht an viel befahrenen Straßen wohnen, zumindest aber die Lüftung der Wohnung bzw. das Kinderzimmer auf die Innenhofseite verlegen.

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Gesellschaftlicher Kontext: Schule

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1

Lehrer- und Schülerwünsche

Asthma bronchiale beeinträchtigt die Entwicklung der betroffenen Kinder und Jugendlichen hin zu einem unabhängigen und selbstständigen Leben erheblich. Mehr als ein Drittel der asthmakranken Kinder und Jugendlichen erleidet wegen dieser Erkrankung Einschränkungen bei den täglichen Aktivitäten sowie bei Sport und Spiel. Es kommt zu Schulfehltagen und Krankenhausaufenthalten [1]. Gesundheit, Krankheit und Krankheitsbewältigung werden maßgeblich durch ein komplexes Zusammenwirken von physischen, psychischen und sozialen Faktoren bestimmt. Um die asthmakranken Kinder zu den wichtigsten „Experten in der eigenen Sache” werden zu lassen, bedarf es daher über die rein medizinische Versorgung hinausgehender Maßnahmen. Kindergärten und Schulen können hierbei eine wichtige Rolle einnehmen [2, 3]. Konzepte der schulischen Gesundheitsförderung gewinnen seit einigen Jahren zunehmende Beachtung. Gesundheit wird darin als Anliegen der gesamten Schule und nicht nur als didaktische Vermittlungsaufgabe angesehen, die Schüler befähigt, sich außerhalb der Schule und in ihrer Freizeit gesundheitsgerechter zu verhalten. Im Mittelpunkt steht die Schule als gesundheitsförderlicher Arbeits-, Lebens- und Lernort. Dass die asthmakranken Kinder und Jugendlichen durchaus „Experten in der eigenen Sache“ sind, belegen ihre Vorschläge zur Veränderung des Schullebens (siehe Tabelle 1). Trotz der Bedeutung für die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen – rein statistisch sind unter 1000 Schülern ca. 100 Asthmatiker zu finden – gibt es in der Bundesrepublik allerdings erst zaghafte Versuche, Asthma zu einem schulischen Thema zu machen. In den Vereinigten Staaten liegen bereits seit Jahren Konzepte und Strategien für die Schaffung einer „asthmafreundlichen Schule“ vor [3, 5, 6]. Bei Erziehern und Lehrern bestehen nach wie vor Informations- und Wissenslücken im Umgang mit asthmakranken Kindern. So hält sich z. B. immer noch hartnäckig die weit verbreitete Annahme, dass asthmakranke Kinder und Jugendliche vom (Schul-)Sport befreit werden müssen, obwohl es zugleich Meldungen über Hochleistungssportler gibt, bei denen Asthma diagnostiziert wurde. Auch sind Erzieher und Lehrer häufig überfordert, Asthmatiker im Unterricht pädagogisch zu unterstützen oder im Falle von Asthmaanfällen gezielte Hilfen zu geben.

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Tabelle 1. Wünsche nach Veränderungen Befragung von 4471 Jugendlichen im Alter von 11 bis 18 Jahren zum Thema ‚Asthmatiker im Schulunterricht’ durch den Deutschen Allergie- und Asthmabund 2001 [4] • Mehr Toleranz, Verständnis und Rücksichtnahme • Bessere Aufklärung der (Sport-)Lehrer • Keine zu langen Dauerläufe und Mehrfachsprints im Sportunterricht als Pflichtübung • Kein Schulsport im Freien während der Pollensaison • Integration des Themas in den Lehrplan und in Jugendzeitschriften • Bessere Aufklärung der Mitschüler • Rauchverbot in Schulen, Jugendräumen, Jugendcafes etc. • Weniger Bevormundung, z. B. nicht gegen den eigenen Wunsch vom Schulsport

ausgeschlossen werden • Keine Klassenausflüge im Freien während der Pollensaison oder zu Orten, an denen

problematische Allergene vorhanden sind

Diese Defizite werden in einer im Jahr 2001 vom Deutschen Allergie- und Asthmabund (DAAB) durchgeführten Befragung von 5500 Sportlehrern und Schulleitern der Sekundarstufen I und II belegt (siehe Tabelle 2) Tabelle 2. Lehrerbefragung zum Thema Asthma Befragung von 5500 Sportlehrern durch den Deutschen Allergie- und Asthmabund 2001 [4] • Lehrer unterschätzen systematisch die Anzahl der Asthmatiker in der Schule • Ein Drittel der Lehrer gaben an, dass Schüler aufgrund ihres Asthmas vom Sportun-

terricht befreit werden. Die Befreiung vom Schulsport erfolgt bei 56 % der Schüler auf Anraten des behandelnden Arztes, bei 30,5 % durch die Eltern und bei knapp 10 % durch die Sportlehrer • Zwei Drittel der Lehrkräfte sehen sich nicht in der Lage, ihren Schülern bei einem

Asthmaanfall kompetent Erste Hilfe zu leisten • Über 80 % der Lehrer schätzen sich zum Krankheitsbild Asthma als uninformiert ein • Lediglich 8,4 % der Lehrer haben an einer Asthmaschulung teilgenommen • Lehrer haben ein hohes Interesse an dem Thema Asthma. So würden 89 % der Lehrer

gern an einer Asthmaschulung teilnehmen und 77 % könnten sich einen Asthmaprojekttag vorstellen

Umfragen belegen weiterhin, dass vor allem die Befreiung vom Schulsport (ganz oder teilweise) bei asthmakranken Kindern noch in einem Umfang erfolgt, der nicht einer Empfehlung der Fachverbände entspricht. Demnach sollte eine dauerhafte Befreiung vom Sportunterricht prinzipiell nicht stattfinden (siehe Abb. 1).

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45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ... nehmen regelmäßig teil Abb. 1.

nehmen unregelmäßig teil

dauerhaft befreit

Schulsportteilnahme asthmakranker Kinder [nach 6]

Auch in Deutschland sind verschiedene Ansatzpunkte und Handlungsfelder denkbar, „asthmafreundliche“ Bedingungen im Unterricht, Schulleben und schulischen Umfeld zu realisieren. Dazu gehören sowohl „spezifische“ als auch eher „unspezifische“ Maßnahmen, wie z. B.: • die Intensivierung der schulischen Gesundheitsbildung und -erziehung im Sinne einer ganzheitlichen Gesundheitsförderung • die Integration des Themas Asthma in Projekte der schulischen Gesundheitsförderung [siehe auch 7] • die gezielte Fort- und Weiterbildung des Schulkollegiums und des nicht-unterrichtenden Personals • die Schaffung einer allergiker- und asthmatikerfreundlichen schulischen Umwelt • die Förderung und Pflege der Kommunikation mit den Erziehungsberechtigten • die Intensivierung der Zusammenarbeit mit Ärzten, Gesundheitsdiensten und Krankenkassen [siehe auch 5, 8, 9].

2

Schulische Leistungsfähigkeit asthmakranker Kinder [4]

Der Begriff der schulischen Leistungsfähigkeit eines Schülers/einer Schülerin wird hier als Oberbegriff für die Verwirklichung der individuellen Begabungen, Neigungen und Interessen sowie der aktiven Teilnahme an Unterrichts- und Bildungsangeboten verstanden. Dies setzt voraus, dass ein Schüler/eine Schülerin grundsätzlich all seine/ihre Kräfte uneingeschränkt einsetzen kann und will. Gleichzeitig ist auch das schulische Unterrichtsangebot, was das durchschnittliche Lerntempo, den Umfang des Lernstoffes und

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die erwartete Qualität der Unterrichtsergebnisse anbelangt, an der Abrufbarkeit und der Einsatzbereitschaft der Fähigkeiten eines Schülers orientiert. Für das asthmakranke Kind besteht hier schnell die Gefahr, durch Asthmaanfälle, Allergieschübe, Kur- und Krankenhausaufenthalte mit diesem für eine Jahrgangsklasse normierten Lernpensum überfordert zu sein. Nachgearbeitete Arbeitsblätter, Wiederholungsprüfungen und mühsames Nachlernen ohne unterrichtliche Grundlage können die so entstandenen Brüche im Lernprozess oft nur unzureichend beheben. Längerfristig besteht die Gefahr, dass diese Unterbrechungen des schulischen Lernens die Schullaufbahn erheblich beeinträchtigen.

3

Lernfähigkeit asthmakranker Kinder

Die Fähigkeit, Lernstoff aufzunehmen und die eigenständige Umsetzung des Gelernten sind Grundlage der Leistungsentwicklung und Leistungsbeurteilung in der Schule. Die Ausprägung der individuellen geistigen Fähigkeiten sowie die Qualität der frühkindlichen und vorschulischen Förderung in Familie und Kindergarten bilden zusammen mit motorischen, emotionalen und sozialen Faktoren das Fundament, auf dem sich die Lernfähigkeit eines Kindes entwickeln kann. Es wird schnell deutlich, dass durch eine chronische Erkrankung wie Asthma in vielen Phasen der Entwicklung schulischer Lernfähigkeit negative Einflüsse wirksam werden können. Durch die eingeschränkte körperliche Belastbarkeit können Defizite im grobund feinmotorischen Bereich sowie in der Körperkoordination auftreten. Nicht nur im Sportunterricht, sondern auch beim Schreiben lernen, im Schriftbild und im Werkunterricht können sich hierfür Anzeichen ergeben. Die Folgen der gesundheitlichen Belastung äußern sich in der Schule oft auch als Mattigkeit, Lustlosigkeit und Müdigkeit, so dass bei nicht informierten Lehrkräften sehr schnell der Eindruck von Desinteresse am Unterricht entstehen kann. In solchen Phasen ziehen sich die Kinder vom Unterricht zurück, so dass durch verminderte Aufmerksamkeit und Mitarbeit Lernprozesse nicht in Gang gesetzt werden können. Schule und Familie sollten hierzu eng zusammenarbeiten, um zuverlässige und begleitende Strukturen im Tagesablauf eines asthmakranken Kindes aufbauen zu können.

4

Motivation asthmakranker Kinder im Unterricht

Kinder mit Asthma haben einen vielfach erschwerten und mit vielen kleineren und größeren Misserfolgserlebnissen belasteten Schulalltag zu bewältigen. In unterschiedlichen Situationen werden sie sich immer wieder ihrer Krankheit bewusst und erleben Frustrationen. Die eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit kann nicht nur im Sportunterricht zum Problem und vielleicht sogar peinlich werden. Viel schlimmer ist die Ausgrenzung beim Spielen auf dem Pausenhof oder der vergebliche Versuch, einem Mitschüler erfolgreich hinterher zu laufen. Aber auch die immer wieder entstehenden Lücken aus Fehlzeiten, unvollständige Hausaufgaben, Nachlernaufgaben und das bedrohliche Gefühl, stets der Klasse hinterher arbeiten zu müssen, können, in Verbindung mit mäßigen bis schlechten Noten, die Schulmotivation erheblich beeinträchtigen.

Gesellschaftlicher Kontext: Schule

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Schwierigkeiten mit Lehrkräften und das Gefühl, in ihrer Situation nicht ernsthaft genug beachtet und berücksichtigt zu werden, lassen asthmakranke Kinder nicht selten resignieren und weit hinter ihre eigentliche Leistungsfähigkeit zurückfallen. Die Erfahrung, mit den gleichaltrigen Mitschülern/-innen sowieso nicht mithalten zu können, verstärkt zusätzlich die negative Einstellung zur Schule und verhindert den Aufbau eines Leistungswillens und die Bereitschaft, Herausforderungen anzunehmen. Es kann sogar zur Entwicklung von Schulängsten bis hin zur Schulverweigerung kommen, wenn Resignation und Versagensgefühle die Haltung zur Schule bestimmen und negative Rückmeldungen in Form von Noten, Zeugnissen und Elterngesprächen sich verstärken.

5

Sozialisation in der Schule

Für asthmakranke Kinder ist es in der Schule häufig sehr schwierig, Verständnis, Rücksichtnahme und Hilfsbereitschaft für ihre besondere Situation zu finden. An zahlreichen gemeinschaftsbildenden Aktivitäten wie Klassenfahrten, Ausflügen, Sportfesten, Mannschaftsspielen usw. können sie aufgrund der körperlichen Anforderungen oder belastender Gegebenheiten nicht teilnehmen. Krankheitsbedingte Schulausfallzeiten tun ein Übriges, die Kinder schnell in eine Sonderstellung und schlimmstenfalls auch in Isolation zu führen. Vielen Kindern ist es auch unangenehm, vor den Augen der Mitschüler/innen einen Inhalator zu benutzen oder ein Medikament einzunehmen, so dass sie dies möglichst heimlich und abseits der Gruppe tun. Dies verstärkt schnell das Image des Besonderen.

6

Schulische Fördermöglichkeiten für asthmakranke Kinder

Der Schulerfolg chronisch kranker Kinder erfordert von allen Beteiligten, Schülern und Schülerinnen, Eltern, Lehrkräften, Fachdiensten und Schulleitung, ein hohes Maß an Flexibilität, Engagement und offenem Umgang miteinander. Eine Grundvoraussetzung ist der fundierte und vorurteilsfreie Informationsaustausch untereinander. Hierbei sind zunächst die Eltern gefordert, indem sie sich möglichst umfassend über die Krankheit, Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung, Medikation, Therapien, Patientenschulung usw. informieren, um den Lehrer/innen ein genaues Bild über das Leben ihres Kindes mit der Krankheit geben zu können. Je umfassender die Information der Lehrkräfte über die krankheitsspezifischen Besonderheiten eines Schülers ist, umso leichter ist Verständnis für das asthmakranke Kind in der Schule zu erreichen. Es geht darum, für das betroffene Kind verständnisvolle und kompetente Anlaufstellen zu schaffen.

6.1

Alltag in der Schule

Information und Organisation: Für den täglichen Unterricht ist es sehr wichtig abzuklären, wie die Eltern im Notfall zu erreichen sind. Dabei kann mit der Schule ein Notfallmanagement vereinbart werden, um bei Bedarf schnell reagieren zu können. Der Hausarzt und/oder der nächst erreichbare Arzt sollten miteinbezogen sein. An einer zentralen, vorher vereinbarten Stelle im Klassenzimmer (z. B. im Klassenbuch) und in der

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Josef Lecheler, Berchtesgaden

Schulverwaltung können wichtige Rufnummern hinterlegt werden, auf die im Notfall zurückgegriffen wird. Der vorsorgliche Aufbau eines Notfallmanagements baut bei den Kindern, Lehrern und Eltern Ängste ab. Integration in die Klasse: Neben organisatorischen Absprachen zwischen Elternhaus und Schule sollte auch die Klasse über das Leben mit Asthma informiert werden. Ältere, selbstbewusste asthmakranke Schüler/innen trauen sich dies vielleicht selbst zu, wenn ihnen von der Lehrkraft die Gelegenheit dazu gegeben wird. Zu diesem Zeitpunkt sollte die Lehrkraft bereits so weit vorbereitet sein, dass sie dieses Informationsgespräch in die richtigen Bahnen lenken und inhaltlich sichern kann. In diesem Zusammenhang können u. U. auch Dosieraerosole vorgestellt werden. Der gezielte pädagogische Einsatz der Hilfsmittel und Medikamente kann den Schülern den Lebensalltag eines asthmakranken Mitschülers aufzeigen. Unter dem Leitthema „Leben mit einer chronischen Erkrankung“ bieten sich zahlreiche Möglichkeiten zur Durchführung eines Unterrichtsprojektes an. In diesem Rahmen können neben Sachinformationen auch wichtige pädagogische Inhalte wie Toleranz, Rücksichtnahme, Hilfsbereitschaft und Gemeinschaft vermittelt werden. Die Lehrpläne in den Fächern Biologie, Physik, Deutsch, Religion und Ethik bieten hierzu gute Grundlagen. Besonders wichtig ist auch die Einbindung der Sportlehrkräfte. Die Erfahrung zeigt, dass durch eine solche Vorgehensweise Vorurteile, Ausgrenzung und Spott verhindert werden können. Selbstverständlich ist das geplante Unterrichtsvorhaben mit dem asthmakranken Schüler und seinen Eltern vorher abzusprechen und abzuklären, inwieweit das betreffende Kind selbst eine aktive Rolle übernehmen kann. Unterrichtliche Maßnahmen: Welche differenzierenden Maßnahmen im Unterricht möglich sind, hängt von der jeweiligen Klassen- und Schulsituation ab. Bei gehäuften Schulausfällen eines an Asthma erkrankten Kindes sollten gezielte Maßnahmen zur pädagogischen Unterstützung des betroffenen Schülers ergriffen werden. Dazu gehört z.B. bei einer Kur- oder Rehabilitationsmaßnahme die Kontaktaufnahme mit der Einrichtung, um Absprachen für einen Krankenhaus- oder Hausunterricht treffen zu können. Gegen Ende der Rehamaßnahme sollte mit der Rehaeinrichtung die Rückkehr in die Klasse vorbereitet werden. Asthmakranke Kinder im Sportunterricht: Im Unterrichtsfach Sport unterscheiden sich die Einstellungen und Erwartungen aller Schüler sehr deutlich: Begeisterung, Interesse, Ehrgeiz, Ablehnung, Ängste, Vermeidung oder Interesse nur an bestimmten Sportarten (Spiele ja – Gymnastik nein) prallen hier sehr unmittelbar aufeinander. Noch deutlicher als in den anderen Unterrichtsfächern prägen die Elemente des Messens, Wertens und Vergleichens die Wahrnehmung des Sportunterrichts, wie z.B. Sieg und Niederlage, Bewunderung oder Spott, Kampf oder Aufgeben oder aber Empfindungen und Wertungen, wie z.B. leistungsstärker ist gleich „besser“, Zusammenhalt oder Ausgrenzung, Mannschaft oder Außenseiter, „winner or looser“. Diese Gegensätzlichkeiten schließen nicht aus, dass auch Asthmakinder im Sportunterricht mit Begeisterung mitmachen und sportliche Erfolge erleben können. Damit soll für Problemfelder sensibilisiert werden, die jedem schwachen Sportler, vor allem aber dem durch seine chronische Erkrankung besonders gehandicapten Kind, die Motivation zur Teilnahme am Schulsport erschweren oder gar unmöglich machen kann. Die positiven und negativen Wahrnehmungen von Sportunterricht zeigen in ihrer Bandbreite, dass die Situation eines asthmakranken Schülers sehr individuell betrachtet werden muss. Trotzdem kann sich die Verbesserung einer individuellen Problemsituation

Gesellschaftlicher Kontext: Schule

119

an allgemeinen Prinzipien orientieren. Hierzu sollte ein kurzer Blick auf die geltenden Lehrpläne im Fach Sport geworfen werden, um auch aus fachdidaktischen Grundüberlegungen eine bessere Sensibilisierung der Sportlehrer/innen abzuleiten. Die Komplexität der Situation asthmakranker Schüler im Sportunterricht erschwert es den Sportlehrkräften, Sportunterricht so zu planen und gestalten, dass auch das asthmakranke Kind teilnehmen, Erfahrungen sammeln und sich weiterentwickeln kann. Hinzu kommt, dass Asthmatiker in vielen Sportklassen und –gruppen als Einzelfall zu sehen sind (Zusammenfassung bei 10).

6.2

Elternarbeit

Beim Eintritt in die Schule tritt mit der Lehrkraft eine neue Bezugsperson in das Leben der asthmakranken Kinder. Das in der Vorschulzeit gerade durch die Krankheit oft sehr intensive Eltern-Kind-Verhältnis muss nun eine neue Persönlichkeit mit Ansprüchen und Forderungen an das Kind verkraften. Diese Erkenntnis sollte sowohl bei Eltern als auch bei Lehrkräften zu dem Schluss führen, dass nur gemeinsam und in Vertrauen und Offenheit eine optimale Schullaufbahn beschritten werden kann. Einerseits sollte die Lehrkraft von den Eltern über Tagesabläufe, Therapietermine, Krisen auslösende Faktoren und Lebensgewohnheiten des asthmakranken Kindes aus dem familiären Umfeld informiert werden. Andererseits sollte die Lehrkraft ihrerseits über Klassenziele, Verhaltensformen, Arbeitstechniken und allgemeine schulische Erwartungen informieren, um den Eltern eine realistische Vorstellung von den Anforderungen in einer bestimmten Jahrgangsstufe vermitteln zu können. Vielleicht ist es auch nötig, mit den Eltern eines asthmakranken Kindes kürzere und direktere Kontaktwege zu vereinbaren, um schnell miteinander kommunizieren zu können. Informationen über Veränderungen des Gesundheitszustandes, aber auch Schwankungen im schulischen Leistungsbild sollten möglichst gegenseitig ausgetauscht werden. Durch die Anforderungen der Schule an die asthmakranken Kinder und durch unterrichtliche Maßnahmen und Konsequenzen können sich Unterschiede zum bisherigen familiären Erziehungsstil ergeben. Auch hier sollte durch gemeinsame Absprachen eine möglichst hohe Übereinstimmung des erzieherischen Verhaltens erreicht werden [4].

Literatur 1. Lecheler L., Gauer S. (1991): Schuldefizite asthmakranker Kinder und Jugendlicher. Monatsschrift Kinderheilkunde, 139, 69–72. 2. Freudenberg N., Feldman C., Clark N. (1980): The impact of bronchial asthma on school attendance and performance. J Sch Health 50, 522 3. Higgins L. (1999): Allergies and asthma in the school setting. Immunology and allergy clinics of North America 19, 177–189 4. Kaunzner A. (2002): Schulische Fördermöglichkeiten. In: Lecheler J. et al: Asthma und Schule. Ein Handbuch zum Umgang mit asthmakranken Kindern im Unterricht. BARMER Ersatzkasse, Wuppertal 5. Levy M., Bell L. (1984): General practice audit of asthma in children BMJ 289, 1115– 1116. 6. Voelker R. (2000): Screen for asthma at school. JAMA 284, 2585

120

Josef Lecheler, Berchtesgaden

7. Lecheler J., Biberger A., Klocke M., Petermann F., Pfannebecker B: Asthmaverhaltenstraining, INA-Verlag Berchtesgaden 1999 8. Meyer A; Machnick MA; Behnke W; Braumann (2002): Teilnahme von asthmakranken Kindern am Schulsport – Eine Erhebung an Hamburger Schulen. Pneumologie 56(8):486–92 9. Sczcepanski R., Brockmann g., Friede G. (2001): Asthmaschulung für Lehrer . Pneumologie 55, 512–519. 10. Lecheler J, Biberger A, PfannebeckerB: Asthma & Sport, 3. Auflage 2006, INA-Verlag im CJD Asthmazentrum Berchtesgaden 11. Brookes J., Jones K. (1992): Schoolteachers´ perception and knowledge of asthma. Br J Gen Pract 42, 504–507. 12. Stollhofer B., Lahrmann H., Zwick H. (1998): Erhebung des Wissensstandes von Wiener Volksschullehrern über Asthma bronchiale bei Kindern. Pneumologie 52, 406–411.

Gesellschaftlicher Kontext: Arbeitswelt

121

Gesellschaftlicher Kontext: Arbeitswelt1 Dennis Nowak, München

1

Einführung

Obstruktive Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale und COPD haben eine Prävalenz von je etwa 5 % und bis zu 10 % in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung. 9–15 % aller asthmatischen Krankheitsbilder bei Erwachsenen weisen einen konkreten Arbeitsplatzbezug auf [6, 7]. Lungen- und Atemwegserkrankungen bestimmen insgesamt etwa 40 % des Berufskrankheitengeschehens [17]. In der vorliegenden Übersicht wird wegen der häufigen praktischen Bedeutung zunächst orientierend auf Inhalationsintoxikationen, im Folgenden dann ausführlicher auf die chronische Bronchitis durch Arbeitseinflüsse und auf die klassischen obstruktiven Atemwegserkrankungen mit Arbeitsplatzbezug eingegangen.

2

Akute Inhalationsintoxikationen

Der Wirkungsort einer inhalativen Noxe und der Schweregrad der Schädigung werden vorrangig durch vier Faktoren beeinflusst: • Aggregatzustand (Partikel ≥ 10 μm wirken im Wesentlichen im Bereich der oberen Atemwege, Partikel < 5 μm gelangen bis in die Alveolen) • Wasserlöslichkeit (je besser wasserlöslich eine Substanz, umso ausgeprägter ist die Wirkung am oberen Atemtrakt; wasserunlösliche Gase entfalten ihre Wirkung besonders im Alveolarbereich) • Dosis (hohe Dosen gut wasserlöslicher Gase können bis in den Alveolarbereich schädigende Wirkungen entfalten) • pH-Wert (Säureverätzungen führen zu einer Koagulation des Atemwegsepithels, während Laugenverätzungen, vor allem durch Ammoniak, tiefe Kolliquationsnekrosen verursachen.) Trotz der Vielfalt inhalativer Noxen lassen sich die Schädigungsmechanismen im Wesentlichen in sechs Gruppen einteilen:

1 Der Beitrag lehnt sich an [17, 18] an.

122

2.1

Dennis Nowak, München

Akute toxische Bronchitis, akute toxische Tracheitis

Gut wasserlösliche Substanzen wie Ammoniak, Chlorgas, Salzsäure und Formaldehyd führen sofort zu Reizerscheinungen im Bereich der Trachea und Bronchien mit retrosternal brennendem Schmerz und Hustenreiz, Heiserkeit und Aphonie. Dosisabhängig führt die Inhalation gut wasserlöslicher Noxen zu entzündlichen Schleimhautveränderungen. Nach solchen Inhalationstraumen weisen die Irritant-Rezeptoren in der Submukosa vielfach eine gesteigerte Reaktionsbereitschaft gegenüber unspezifischen Noxen wie kalter Luft oder Zigarettenrauch auf.

2.2

Bronchokonstriktion

Eine akute Reflexbronchokonstriktion kann vor allem nach inhalativer Exposition gegenüber Schwefeldioxid und Schwefelsäure, aber auch Isocyanaten und Formaldehyd auftreten. Für das Phänomen einer persistierenden Symptomatik mit gesteigerter unspezifischer Atemwegsempfindlichkeit und einer meist nur geringfügig reversiblen Obstruktion nach solchen Inhalationstraumen wurde der Begriff des „Reactive Airways Dysfunction Syndrome“ geprägt. Im Deutschen spricht man hier vom chemisch-irritativ oder toxisch ausgelösten Asthma bronchiale nach einer Inhalationsintoxikation.

2.3

Bronchiolitis obliterans

In seltenen Fällen können akute massive Inhalationstraumen unter anderem mit Stickstoffdioxid, Schwefeldioxid, Ammoniak und Chlorgas verzögert, d. h. nach einer Latenzzeit von etwa drei Wochen, zu einer obliterierenden Bronchiolitis infolge überschießender Reparationsvorgänge führen, ggf. mit einer organisierenden Pneumonie („BOOP“, Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie). Klinisch handelt es sich um ein schweres Krankheitsbild mit Husten, Luftnot und Fieber, welches obligat steroidpflichtig ist.

2.4

Schäden im Alveolarbereich

Insbesondere schlecht wasserlösliche Gase wie Phosgen und Ozon sowie Partikel zwischen 0,5 und 3 μm können die oberen Atemwege weitgehend reaktionslos passieren und zu Schäden im Alveolarbereich führen. Die Typ I-Alveolarzellen scheinen eine besondere Empfindlichkeit aufzuweisen. Es kommt zum intraalveolären Ödem, das klinisch aber erst nach Ablauf einer – dosisabhängigen – Latenzphase in Erscheinung tritt. Eine Schädigung der Alveolarmakrophagen in ihrer Abwehrfunktion ist vermutlich für die große Zahl bakterieller Pneumonien nach Inhalationsintoxikationen verantwortlich.

2.5

Lungenödem

Insbesondere nach Inhalationsintoxikationen mit lipophilen Noxen wie Stickoxiden und Phosgen (seltener nach Überdosen wasserlöslicher Noxen wie Chlorgas) kann es zu ausgeprägten Lungenparenchymschäden kommen. Die gesteigerte mikrovaskuläre Permeabilität beruht zum einen auf einer direkten toxischen Wirkung der inhalierten Noxen, zum anderen auf der Aktivierung von Entzündungszellen. In ungünstigen Fällen kann sich nach einem überstandenen Lungenödem eine Bronchiolitis obliterans entwickeln.

Gesellschaftlicher Kontext: Arbeitswelt

2.6

123

Asphyxie

Erstickungsgase hemmen den aeroben Stoffwechsel durch einen der drei folgenden Mechanismen: • Verdrängung des Sauerstoffs in der Atemluft (z. B. Kohlendioxid, Stickstoff, Methan). Bei weniger als 14 % Sauerstoff in der Einatemluft treten erste Symptome einer Hypoxämie auf, unter 10 % Übelkeit, Krämpfe und Bewusstlosigkeit. • Verdrängung des Sauerstoffs aus seiner Bindung am Hämoglobin (z. B. Kohlenmonoxid) • Hemmung der Atmungsenzyme (z. B. Blausäure, Schwefelwasserstoff ) Die Therapie der Inhalationstraumen richtet sich primär nach dem Wirkort der Noxe. Hinsichtlich des praktischen Procedere bei Exposition mit einer am oberen bzw. unteren Atemtrakt angreifenden Noxe und insbesondere bei Rauchgasinhalationen sei auf [8, 16, 20] verwiesen.

3

Chronische Bronchitis durch Arbeitseinflüsse

An einer Reihe von Arbeitsplätzen kam und kommt es unter ungünstigen lüftungstechnischen Verhältnissen bei Überschreitung gültiger Grenzwerte gehäuft zu Bronchitiden. Eine allgemein akzeptierte Kategorisierung der berufsbedingten Bronchitiden gibt es nicht. Wir unterscheiden: 1. kurzfristige Reizerscheinungen durch ungewohnte, aber dauerhaft unbedenkliche Konzentrationen von Atemtraktirritanzien (z. B. Ammoniak, Schwefeldioxid, künstliche Mineralfasern unterhalb wissenschaftlich festgelegter Grenzwerte) 2. chronische Reizerscheinungen mit erhöhtem Risiko der Entwicklung eines Asthma bronchiale (z. B. durch Isocyanate, Lötrauche) 3. chronische Reizerscheinungen mit erhöhtem Risiko der Entwicklung einer chronisch-obstruktiven Bronchitis (z. B. durch organische Stäube in der Landwirtschaft, Schweißrauche, Pyrolyseprodukte bei Feuerlöscharbeiten, in der Papierherstellung und -verarbeitung) Die berufsbedingte, nicht-obstruktive Bronchitis ist formal keine Berufskrankheit, sie sollte jedoch stets gedeutet werden als Hinweis auf • mangelhafte arbeitshygienische Verhältnisse (Grenzwertüberschreitung? → Hinweis an Betriebsarzt, ggf. an Gewerbeaufsicht oder Unfallversicherungsträger – cave Schweigepflicht) und • die Gefahr der Entwicklung einer obstruktiven Atemwegserkrankung (→ Bestimmung der unspezifischen Atemwegsempfindlichkeit, longitudinale Lungenfunktionsanalysen, §3-Anzeige erwägen).

4

Asthma bronchiale

Etwa 9–15 % der asthmatischen Erkrankungen sind beruflichen Einflüssen zuzuschreiben. Berufliche Auslöser können bei primärer Beschwerdefreiheit ein Asthma bronchiale auslösen oder ein vorbestehendes (berufsunabhängiges) Asthma verschlimmern. Ein Berufsasthma im engeren Sinne ist eine asthmatische Atemwegserkrankung, die durch eine spezifische Exposition am Arbeitsplatz verursacht wird. Wenn also eine vor-

124

Dennis Nowak, München

bestehende asthmatische Atemwegserkrankung durch irritative und/oder unspezifische Einflüsse am Arbeitsplatz verschlimmert wird, sollte im pathophysiologisch-klassifizierenden Sinne nicht vom Berufsasthma gesprochen werden. In praxi ist eine solche insbesondere international übliche Differenzierung in • „immunologic occupational asthma“ • „irritant-induced occupational asthma“ • „aggravation of pre-existing or coincident asthma“ [11] jedoch nicht immer durchzuhalten, insbesondere wenn am Arbeitsplatz Irritanzien einwirken. Im deutschen Berufskrankheitenrecht ist eine solche Differenzierung auch nicht erforderlich.

4.1

Ursachen

• Klinisch sind immunologische Ursachen dann wahrscheinlich, wenn zwischen Expositionsbeginn und Manifestation der Erkrankung eine Latenzperiode liegt und wenn die Re-Exposition gegenüber niedrigen Konzentrationen zum Wiederaufreten der Symptomatik führt. Die immunologisch vermittelten Ursachen werden wiederum in IgE-mediierte (hochmolekulare wie z. B. Tierepithelien, Mehle oder niedermolekulare wie Säureanhydride, Metalle) und nicht IgE-abhängige (z. B. durch Kolophonium) eingeteilt. Bei letzteren ist der Mechanismus nicht bekannt. • Das nicht-immunologisch vermittelte Berufsasthma kann in Form des „Reactive Airways Dysfunction Syndrome“ auftreten, bei dem nach einmaliger intensiver – oftmals unfallartiger – Exposition gegenüber hohen Konzentrationen irritativ wirkender Rauche, Gase oder Dämpfe (z. B. Ammoniak, Chlorgas) erstmals asthmatische Beschwerden auftreten, die oft lange persistieren. Voraussetzung für die Entstehung eines durch chemisch-toxisch oder irritative Stoffe ausgelösten Asthma bronchiale sind in der Regel relevante Überschreitungen von Grenzwerten. Beispiele gefährdender Tätigkeiten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Tabelle 1. Tätigkeiten mit besonderer Gefährdung für die Entstehung eines Berufsasthma (typische Beispiele) Gefährdung vorrangig durch immunologisch wirkende Arbeitsstoffe

Gefährdungen vorrangig durch chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Arbeitsstoffe

Bäckerei, Konditorei, Mühle, Landwirtschaft, Gärtnerei, Plantagen-, Dock- und Lagerarbeit, Küchenbetriebe (Fleischmürber), Obstverwertung, pharmazeutische Industrie, industrielle und Forschungs-Laboratorien, Veterinärwesen, Geflügelfarmen, Futter- und Nahrungsmittelindustrie, Imkerei, Polyurethanweichschaum- und -hartschaumherstellung, Herstellung von Polyisocyanaten, Sägerei, Möbelindustrie, Friseurbetriebe

Polyurethanweichschaum- und -hartschaumherstellung, Herstellung von Polyisocyanaten, Sägerei, Möbelindustrie, Kunststoffherstellung und -verarbeitung, Herstellung und Schweißen von PVC-Folien, -Platten und -Röhren, Lötarbeiten, Elektronikindustrie, chemische und pharmazeutische Industrie, Desinfektionsmittel, Galvanisierbetriebe, Metallveredelung, Zementherstellung und -verarbeitung, Schweißen, Färberei, Textil- und chemische Industrie, Friseurbetriebe

Gesellschaftlicher Kontext: Arbeitswelt

4.2

125

Diagnostik

Zunächst sind die allgemeinen diagnostischen Prinzipien der Asthmadiagnostik gültig [4]. Klinisch unterscheidet sich ein Berufsasthma zunächst nicht wesentlich vom nichtberufsbedingten Asthma. Die Besonderheit im vorliegenden Zusammenhang ist die Arbeitsplatzbezogenheit der Beschwerdesymptomatik. Dies mag trivial klingen, ist es aber vielfach nicht: Im einfachsten Fall schildert ein Patient einen klaren Arbeitsplatzbezug seiner Asthmabeschwerden. Hier können ein Berufsasthma im engeren Sinne oder auch ein primär nicht berufsbedingtes Asthma mit arbeitsplatzbezogener Beschwerdeverstärkung zugrunde liegen. Die Schwierigkeit besteht darin, dass sich auch das Berufsasthma im engeren Sinne oftmals in der Nacht oder in den frühen Morgenstunden manifestiert, also außerhalb des ursächlich anzuschuldigenden Arbeitsplatzes. Auch ein Berufsasthma im engeren Sinn zeigt Verschlechterungen nicht nur bei Irritanzien-Exposition am Arbeitsplatz, sondern auch bei anderen Gelegenheiten, etwa bei sportlichen Aktivitäten oder bei einer privaten Passivrauchexposition. Eine diagnostische Falle des Berufsasthmas besteht somit darin, dass die Patienten mitunter mehr Beschwerden außerhalb als direkt bei der Arbeit verspüren. Es ist daher die besondere Aufgabe des Arztes, diesen vom Patienten oftmals nicht direkt wahrgenommenen Kausalzusammenhang zu erfragen. Kürzlich konnte von LeMoual et al. [10] gezeigt werden, dass bei schwerem Asthma die Exposition gegenüber beruflichen Auslösern einen vielfach deletären Einfluss hat – ein Aspekt, auf den bislang vielfach nicht geachtet wurde. Eine Schlüsselfrage in der Diagnostik des Berufsasthma ist daher nicht, ob das Asthma bei der Arbeit schlechter wird, sondern ob die Atemwegsbeschwerden in den Ferien oder an arbeitsfreien Tagen/Wochenenden geringer sind [5]. Die Anamnese umfasst folgende Aspekte: 1. Arbeitsanamnese a. Jetzige Tätigkeitsbeschreibung b. Frühere Tätigkeitsbeschreibungen lückenlos ab Schulabgang einschließlich Wehrdienst, nicht-versicherte Zeiten/Schwarzarbeit, Auslandseinsätze etc. c. Für alle Zeiträume: Auflistung der Arbeitsvorgänge und -stoffe, Schemazeichnung/Fotos oft hilfreich. Nachbarschaftsexposition? d. Unfallartige Expositionen in der Vorgeschichte? Z. B. bei Betriebstörungen/Revisionen? (Dämpfe, Verschütten größerer Chemikalienmengen) 2. Symptome a. Art: • Husten, Kurzluftigkeit, Pfeifen, Giemen • Rhinorrhoe, Konjunktivitis • Systemische Symptome (Fieber, Arthralgien, Myalgien – aus differenzialdiagnostischen Überlegungen) b. Zeitlicher Verlauf: • wie lange nach Beginn einer bestimmten Tätigkeit? Nach Verfahrenswechsel? nach Wechsel eines Arbeitsstoffs?

126

Dennis Nowak, München • Beschwerdebeginn unmittelbar bei Exposition nach Arbeitsende? • Verzögerter Beschwerdebeginn 4–12 Std. nach Tätigkeitsaufnahme, teilweise erst nach Arbeitsende? • Duale Reaktion? • Beschwerdefreiheit an arbeitsfreien Tagen, im Urlaub?

3. Weitere Risikofaktoren a. Raucheranamnese b. Allergische Rhinitis/ sthma in der Vorgeschichte c. Allergische Erkrankungen in der Familienanamnese Eine gedankliche Fehlermöglichkeit in der Diagnostik des Berufsasthma besteht darin, dass bei Patienten mit einem in der Hauttestung oder spezifischen IgE-bestimmung geführten Sensibilisierungsnachweis gegenüber ubiquitären Allergenen wie Hausstaubmilbe oder Pollen die Kausalität des Asthma mitunter diesen Allergenen attribuiert wird, ohne an berufliche Auslöser zu denken. Vielmehr ist das Vorhandensein einer atopischen Sensibilisierung ein Risikofaktor für eine Sensibilisierung gegenüber hochmolekularen Allergenen auch am Arbeitsplatz. Das Rauchen steigert die Sensibilisierungswahrscheinlichkeit gegenüber verschiedenen hoch- und niedermolekularen Auslösern [22]. Ein Ablaufdiagramm für eine sinnvolle diagnostische Abklärung gibt Abb. 1. Essentiell ist eine frühzeitige Lungenfunktionsdiagnostik, wobei eine normale Spirometrie (und auch Ganzkörperplethysmographie) ein Asthma bronchiale keineswegs ausschließt. Vielmehr muss frühzeitig und noch unter Arbeitsplatzbedingungen eine zunächst unspezifische Provokationstestung (mit Methacholin, Histamin, etc.) vorgenommen werden. Ist die Basis-Lungenfunktion normal und die unspezifische Atemwegsempfindlichkeit (zum Zeitpunkt, an dem der Patient am Arbeitsplatz noch exponiert ist!) regelrecht, ist in den meisten Fällen ein relevantes Berufsasthma schon einmal ausgeschlossen. Ausnahmen gelten für das Isocyanatasthma, bei welchem eine normale unspezifische Atemwegsempfindlichkeit gegeben sein kann. Entscheidende Informationen liefert oft die longitudinale Dokumentation der Lungenfunktion. Diese erfolgt entweder konventionell als serielle spirometrische Untersuchung vor und nach den angeschuldigten Arbeitsstoffexpositionen über einen längeren Zeitraum, oder als vom Patienten selbst mehrfach täglich durchzuführende Lungenfunktionsuntersuchung mit Hilfe portabler elektronischer Kleinspirometer, ggf. orientierend zunächst auch nur als Peak-Flow-Messung. Ob eine solche serielle Messung zum Erfolg führt, hängt wesentlich von der Motivation des Arztes, der instruierenden Arzthelferin/ MTA und des Patienten ab. Die Peak-Flow-Messung muss mindestens viermal täglich über einen Zeitraum von vier Wochen mit genügenden Tagen mit und ohne Arbeitsplatzexposition erfolgen, um aussagekräftig zu sein. Das Ergebnis wird graphisch aufgetragen, wobei es sich als praktisch erwiesen hat, die Kurven der Tagesmaxima, der mittleren Tageswerte und der Tagesminima über einen längeren Zeitraum jeweils miteinander zu verbinden (Abb. 2). Auch die longitudinale Bestimmung der Methacholinempfindlichkeit kann wichtige diagnostische Hinweise geben, etwa wenn die unspezifische Atemwegsempfindlichkeit nach

Gesellschaftlicher Kontext: Arbeitswelt

127

Anamnese, Fragebogen Hauttestung, spezifische IgE-Bestimmung (wenn möglich)

Unspezifische Provokationstestung (z. B. mit Methacholin) möglichst am Ende einer Arbeitswoche nach mindestens zwei Wochen mit relevanter Exposition negativ

positiv Spezifische Provokationstestung unter Laborbedingungen und / oder mit angeschuldigtem Arbeitsstoff (-extrakt)

positiv

(Elektronisches) LungenfunktionsMonitoring über mind. 3 Wo. mit / ohne Arbeitsexposition durch den Patienten selbst

negativ

verdächtig

unverdächtig

Lungenfunktionsdiagnostik am Arbeitsplatz im Vgl. zu Tag ohne Exposition

verdächtig

Meist kein Asthma (Ausnahme: z. B. Isocyanatasthma – hier können unspezifische Provokationstests "falsch negativ" ausfallen)

Abb. 1.

Berufsasthma wahrscheinlich

unverdächtig

Nicht berufsbedingtes Asthma wahrscheinlich

Diagnostischer Ablauf bei Verdacht auf ein Asthma bronchiale mit Arbeitsplatzbezug/Berufsasthma

einer Arbeitswoche mit einem sensibilisierenden Arbeitsstoff höher ist als nach einer längeren expositionsfreien Zeit (Tabelle 2). Oftmals kann es hilfreich sein, konsiliarisch einen Arbeitsmediziner, beispielsweise den Betriebsarzt, Gewerbearzt oder eine arbeitsmedizinische Universitäts-Poliklinik, zu Rate zu ziehen, da dort vielfach spezifische Stoff- und Expositionskenntnisse vorhanden sind, die bei der Abklärung nützlich sind. Hilfreiche Datenbanken finden sich in den MAK-Werte-Begründungen (http://www3. interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome) und in der Gestis-Stoffdatenbank (http:// www.hvbg.de/d/bia/gestis/stoffdb/index.html). Darüber hinaus ist die Gefahrstoffdatenbank der Berufsgenossenschaft der Chemischen Industrie hilfreich (http://www.gischem.de).

128

Dennis Nowak, München

PEF (l/min) 360 340 320 300 280 260 240 220 200 180 t Abb. 2.

Peak-Flow-Verlauf bei einem Patienten mit objektivierbarer arbeitsplatzbezogener Verschlechterung der Lungenfunktion. x-Achse = Zeit, y-Achse = Peak Flow (PEF, exspiratorischer Spitzenfluss). Arbeitstage sind grau rautiert, arbeitsfreie Tage weiß hinterlegt. Die schwarze Linie (Mitte) stellt den Verlauf der mittleren Peak-Flow-Werte dar, die gestrichelte Linie (oben) die maximalen, die gepunktete Linie (unten) die minimalen Werte.

Als Goldstandard der Sicherung der Diagnose eines allergischen Asthma bronchiale bzw. einer allergischen Rhinopathie gilt vielfach die bronchiale bzw. nasale Provokationstestung, die vom Aufwand her dem pneumologischen oder arbeitsmedizinischen Spezialisten vorbehalten ist [1]. Ein solcher Test ist dann positiv, wenn eine definierte Bronchokonstriktion nach Einwirkung einer nicht-irritativ wirkenden Konzentration gegenüber dem auslösenden Agens eintritt. Mitunter kommt es auch nur zur Erhöhung der unspezifischen Atemwegsempfindlichkeit nach Exposition gegenüber einem Arbeitsstoff. Je nach Konstellation kann eine Vergleichsmessung an einem expositionsfreien Tag erforderlich sein.

4.3

Prognose und Therapie

Die Prognose des Berufsasthma ist oftmals ungünstig, bei der Mehrzahl der Patienten persistiert die Symptomatik trotz Expositionskarenz, vielfach bleibt eine unspezifische Atemwegsüberempfindlichkeit bestehen. Die Therapie erfolgt entsprechend dem Stufenschema bei Buhl et al. [4]. Oftmals gelingt es durch geeignete Präventivmaßnahmen, bereits Erkrankte an ihrem Arbeitsplatz zu halten, ohne dass die Krankheit sich weiter verschlechtert. Dies setzt engmaschige Lungenfunktionskontrollen voraus, deren longitudinaler Verlauf sehr aussagekräftig ist.

Gesellschaftlicher Kontext: Arbeitswelt

129

Tabelle 2. Darstellung des longitudinalen Lungenfunktionsverlaufs für die Dokumentation bei obstruktiven Atemwegserkrankungen mit vermutetem Arbeitsplatzbezug Parameter Vitalkapazitätmax Einsekundenkapazität FEV1 Atemwegswiderstand Spez. Atemwegswiderstand Intrathorak. Gasvolumen Unspez. Atemwegsempfindlichkeit PD100SRaw, PD20FEV1*) (Ruhe-pO2) (Diffusionskapazität)

Dimension L L kpa/l/s kPa/s L

Datum 1

Datum 2

Datum 3

...

mg Methacholin mmHg ml/min/ mmHg

... ... Exposition (was? wieviel? wobei?) Therapie (Name, Dosis, Uhrzeit) *) PD = diejenige Provokationsdosis eines unspezifischen Bronchokonstriktors (z. B. Methacholin), die zu einem 100%igen Anstieg des spezifischen Atemwegswiderstands SRaw oder zu einem 20%igen Abfall der Einsekundenkapazität führt. Ein niedriger PD-Wert entspricht somit einer hohen Atemwegsempfindlichkeit

4.4

Prävention

Den Kenntnisstand zur Prävention berufsbedingter obstruktiver Atemwegserkrankungen haben wir 1998 zusammengefasst [2]. Kürzlich veröffentlichten Nicholson et al. [14] eine systematisch evidenzbasierte Literaturanalyse mit folgendem Fazit: Die wesentliche Maßnahme zur Vermeidung von Erkrankungsfällen mit Berufsasthma ist die Minimierung der Exposition an der Quelle. Eine individualmedizinische Überwachung sollte erfolgen, sobald die ersten Symptome (einschließlich Rhinitis) auftreten. Bei Beschäftigten mit gesichertem Berufsasthma sollte eine frühestmögliche Expositionskarenz erfolgen, um die Prognose zu verbessern. Eine mit der ERS und der EAACI abgestimmte Präventions-Leitlinie ist in Arbeit (Federführung: X. Baur, T. Sigsgaard). Unter praktischen Aspekten sind berufsgenossenschaftliche Initiativen polypragmatischer Präventionsprogramme sehr zu begrüßen, eine wissenschaftlich umfassende Validierung steht jedoch vielfach noch aus. Eine fundierte, evidenzbasierte Berufsberatung von Allergikern ist nicht einfach und strenggenommen unmöglich, da der positive prädiktive Wert einer vorbestehenden (klinisch manifesten) allergischen Sensibilisierung zu gering ist, um weitreichende Empfehlungen zur Berufswahl zu erlauben [13]. Radon et al. [21] konnten in der SOLAR-Studie, welche die internationale ISAAC-Kohorte weiterführt, kürzlich zeigen, dass das Vorhandensein von Atembeschwerden praktisch keinen Einfluss auf die Berufswahl hatte, vielmehr strebten Jugendliche mit Asthma mit derselben Häufigkeit in Risikoberufe wie Jugendliche ohne Atemwegserkrankung.

130

5

Dennis Nowak, München

Chronisch-obstruktive Bronchitis/Lungenemphysem

Die chronisch-obstruktive Bronchitis kann unter folgenden Konstellationen als Berufskrankheit vorkommen: • als Komplikation der Silikose (und Silikotuberkulose) • als mitunter vom berufsbedingten Asthma bronchiale schwer abgrenzbares Zustandsbild mit geringer Reversibilität der Obstruktion, insbesondere nach langjähriger Exposition gegenüber chemisch-irritativen Arbeitsstoffen und langjährigem Krankheitsverlauf, vielfach in Kombination mit langjährigem Zigarettenrauchen • als typische Berufskrankheit bei untertägigen Steinkohlenbergleuten nach Einwirkung einer kumulativen Feinstaubdosis von in der Regel 100 mg/m3 Jahren (entsprechend z. B. einer Exposition von 5 mg/m3 Feinstaub über 20 Arbeitsjahre je 220 Schichten zu 8 Stunden). Das berufsbedingte Lungenemphysem kann als Komplikation einer chronisch-obstruktiven Bronchitis bei den vorstehend genannten Konstellationen oder – hiervon unabhängig – nach relevanter Cadmiumexposition (z. B. in der Herstellung von Cadmiumlegierungen oder Nickel-Cadmium-Akkumulatoren, als Goldschmied etc.) auftreten. Prognose und Therapie unterscheiden sich nicht prinzipiell von den entsprechenden Erkrankungen ohne berufliche Auslösung.

6

Meldung des Verdachts einer Berufskrankheit, § 3 der Berufskrankheitenverordnung

6.1

Meldung des Verdachts

Sobald der Arzt den begründeten Verdacht auf eine Berufskrankheit hat, ist er verpflichtet, dem Staatlichen Gewerbearzt oder der Berufsgenossenschaft (soweit bekannt), eine Ärztliche Anzeige zu erstatten; der Patient ist hierüber zu informieren (Formulare im Internet unter www.hvbg.de).

6.2

§ 3 der Berufskrankheitenverordnung

Gerade bei obstruktiven Atemwegserkrankungen mit Arbeitsplatzbezug ist an Präventionsmaßnahmen zu Lasten der Unfallversicherungsträger zu denken, die sich auf § 3 BKV beziehen: § 3 BKV Maßnahmen gegen Berufskrankheiten, Übergangsleistung § 3 BKV Maßnahmen gegen Berufskrankheiten, Übergangsleistung (1) Besteht für Versicherte die Gefahr, dass eine Berufskrankheit entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert, haben die Unfallversicherungsträger der Gefahr mit allen geeigneten Mitteln entgegenzuwirken. Ist die Gefahr gleichwohl nicht zu beseitigen, haben die Unfallversicherungsträger darauf hinzuwirken, dass die Versicherten die gefährdende Tätigkeit unterlassen. Den für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Stellen ist Gelegenheit zur Äußerung zu geben.

Gesellschaftlicher Kontext: Arbeitswelt

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(2) Versicherte, die die gefährdende Tätigkeit unterlassen, weil die Gefahr fortbesteht, haben zum Ausgleich hierdurch verursachter Minderungen des Verdienstes oder sonstiger wirtschaftlicher Nachteile gegen den Unfallversicherungsträger Anspruch auf Übergangsleistungen. Als Übergangsleistung wird 1. Ein einmaliger Betrag bis zur Höhe der Vollrente oder 2. Eine monatlich wiederkehrende Zahlung bis zur Höhe eines Zwölftels der Vollrente längstens für die Dauer von fünf Jahren gezahlt. Renten wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit sind nicht zu berücksichtigen.

§ 3 Abs. 1 BKV als Beschreibung des Grundsatzes „Prävention vor Rehabilitation“ gibt Maßnahmen zur Gefahrenabwehr Vorrang, um der versicherten Person die Fortsetzung der bisher ausgeübten Tätigkeit zu ermöglichen. In Betracht kommen dabei: • technische und organisatorische Maßnahmen (z. B. Ersatz gefährlicher Arbeitsstoffe durch andere, Änderungen der Arbeitsabläufe/der Arbeitsweise; technische Schutzvorrichtungen) • persönliche Schutzmaßnahmen (z. B. Maske, gebläseunterstützter Atemschutzhelm) • medizinische Maßnahmen (ambulante und stationäre Heilbehandlung, spezielle therapeutische Maßnahmen, Umstellung der Medikation); • sonstige Maßnahmen (z. B. Gesundheits- oder Verhaltenstraining) Vor einer § 3-Anzeige ist der Patient um sein Einverständnis zu bitten.

7

Unfallversicherungsrechtliche Zusammenhangsbegutachtung

In der unfallversicherungsrechtlichen Zusammenhangsbegutachtung geht es vorrangig um die Kausalitätsbeurteilung. Der Vergleich der verschiedenen Sozialversicherungssparten ist orientierend in Tabelle 3 dargestellt.

Tabelle 3. Übersicht über die Sparten der gesetzlichen Sozialversicherung – jeweils mit Kausalitätsanforderung und Maß Gesetzliches ...

Kausalität

Maß

Krankenversicherungsrecht

–

AU

Unfallversicherungs-/BK-Recht

+

MdE

Rentenversicherungsrecht

–

Erwerbsmindung (Altfälle: EU/BU)

Soziales Entschädigungsrecht

+

MdE

Schwerbehindertenrecht

–

GdB

Pflegeversicherungsrecht

–

Pflegestufe I, II, III

}

(=)

132

Dennis Nowak, München

Gutachterliche Aspekte sind andernorts verschiedentlich ausgeführt worden [9, 19]. Zur Orientierung sind hier nur die einschlägigen Berufskrankheiten aufgeführt (Tabelle 4). Tabelle 4. Berufskrankheiten, unter denen die Mehrzahl der berufsbedingten obstruktiven Atemwegserkrankungen subsumiert werden können Berufskrank- Wortlaut heit Nr. 4301

Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen (einschließlich Rhinopathie), die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können

4302

Durch chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können

1315

Erkrankungen durch Isocyanate, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können

4111

Chronische obstruktive Bronchitis oder Emphysem von Bergleuten unter Tage im Steinkohlenbergbau bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von in der Regel 100 Feinstaubjahren [(mg/m3) × Jahre]

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Sex- und Genderaspekte in Entwicklung, Prävention und Management

135

Sex- und Genderaspekte in Entwicklung, Prävention und Management von Asthma bronchiale und COPD Richard Lux und Ulla Walter, Hannover

1

Hintergrund

Asthma bronchiale und COPD unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Geschlechterverteilung bei Auftreten sowie Verlauf. Dazu tragen einerseits die sexbasierten Grundlagen ihrer biologischen Entstehungsmechanismen bei. Andererseits sind die verhaltensabhängigen und lebensstilbedingten Risikofaktoren für die Krankheitsentstehung sowie -bewältigung unmittelbar gebunden an die Geschlechterrolle und -identität (gender-based). Diese Erkenntnisse müssen in Ansätze sowohl der Prävention als auch der Therapie bei diesen Erkrankungen einfließen.

2

Asthma

2.1

Epidemiologie

Die Geschlechterverteilung zeigt sich hinsichtlich des Auftretens und der Schwere von Asthma altersabhängig. In der Altersgruppe der unter 16-Jährigen leiden Jungen häufiger an Asthma als Mädchen [1]. Ebenfalls wird bei Jungen ein größerer Effekt des Asthmas auf die Lungenfunktion beobachtet. Die Geschlechterunterschiede lassen sich zumindest partiell auf die kürzere Dauer des asthmatischen Geschehens bei Mädchen zurückführen [2]. Während der Pubertät egalisiert sich der Geschlechterquotient [3] und verkehrt sich schließlich bei Erwachsenen ins Gegenteil. Noch während des Erwachsenenalters wird die Asthmaschwere bei Männern, nicht jedoch bei Frauen geringer [4]. Der genaue Zeitpunkt der Umkehrung und der dazu führende Mechanismus sind unklar [5]. Dem „European Community Respiratory Health Survey“ zufolge beträgt während der Kindheit das Relative Risiko (RR) von Mädchen im Vergleich zu Jungen in der Altersklasse 0 bis 5 Jahre 0,74 und in der Altersklasse 5 bis 10 Jahre 0,56. Um den Zeitpunkt der Pubertät herum ist das Risiko bei beiden Geschlechtern annähernd gleich (RR = 0,84; 95 %-Konfidenzintervall (KI): 0,65 bis 1,10 in der Altersklasse 10 bis 15 Jahre). Postpubertär liegt das Risiko bei Frauen stets signifikant höher als bei Männern (RR: 1,38 bis 5,91) [6]. Nach Daten des Robert-Koch-Institutes [7] ist zudem das Vorkommen des nicht allergischen Asthmas an die Schichtzugehörigkeit gebunden. So beträgt in Deutschland der Anteil be-

136

Richard Lux, Ulla Walter, Hannover

troffener Frauen bzw. Männer in der Unterschicht 3,7 % bzw. 4,0 %, in der Mittelschicht 3,1 % bzw. 2,5 % und in der Oberschicht 1,8 % bzw. 1,5 %. In einer US-amerikanischen Studie wurde der inverse Zusammenhang zwischen Bildungsniveau als Messgröße des sozioökonomischen Status und nichtatopischem Asthma bestätigt [8]. Als Ursache der altersgebundenen Geschlechterunterschiede hinsichtlich Asthmaprävalenz und -ausprägung werden biologische und soziokulturelle Faktoren vermutet. Zum einen liegt eine unterschiedliche biologische Suszeptibilität gegenüber Veränderungen des Hormonhaushaltes und Umwelteinflüssen vor. Zum anderen bestehen Differenzen in der Krankheitswahrnehmung, beim Asthmamanagement und in der Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Leistungen [9].

2.2

Endogene biologische Faktoren

Bei den biologischen Komponenten tragen neben den Umstellungen im Hormonhaushalt die dynamischen Größenverhältnisse der Lungenstrukturen sowie die kurz- und langfristigen immunologischen Veränderungen zur unterschiedlichen Ausprägung von Asthma zwischen den Geschlechtern bei [10]. Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen männlichem Geschlecht des Kindes und allergischer Erkrankung der Eltern legen zudem die Annahme eines sexspezifischen genetischen Parameters nahe [11]. Die verschiedenen sexspezifischen Einflussfaktoren können miteinander interagieren. So bedingen beispielsweise genetische und immunologische Komponenten entzündliche (inflammatorische) Prozesse in den Atemwegen, die zur Asthmaentstehung beitragen. Dabei spielen Rezeptorgene für Botenstoffe des Immunsystems (Interleukine) auf der pseudoautosomalen Region der X- und Y-Chromosomen eine Rolle. Eine Variante dieser Gene (Haplotyp) bringt zwar für Jungen, nicht jedoch für Mädchen einen schützenden Effekt vor Atemstörungen mit sich [12]. Ein weiterer Grund für die Biodiversität der Asthmagenese ist die immunmodulierende Wirkung der Sexualhormone: Das männliche Sexualhormon Testosteron besitzt einen anti-inflammatorischen Effekt, die weiblichen Sexualhormone wirken pro-inflammatorisch [13]. Änderungen des Sexualhormonstatus während der Pubertät könnten für die Prävalenzumverteilung zwischen Mädchen und Jungen verantwortlich sein [14]. Die Abhängigkeit der Asthmaschwere von den monatlichen Schwankungen des Estradiolserumspiegels bei erwachsenen Frauen [15] und von dem Geschlecht des Fetus während einer Schwangerschaft [16] deutet auf vergleichbare Phänomene hin: Ist der Androgene produzierende Fetus männlich, leiden die schwangeren Asthmatikerinnen im Vergleich zur Schwangerschaft mit einem weiblichen Fetus weniger an Atembeschwerden [17]. Das asthmatische Geschehen der schwangeren Mutter wiederum prägt das Gedeihen des Fetus in geschlechterdifferenzieller Weise. Bei weiblichen Feten von Frauen, die während ihrer Schwangerschaft keine Steroide aus therapeutischen Gründen inhalieren, wird ein signifikant geringeres Geburtsgewicht beobachtet, während das Geburtsgewicht männlicher Feten unauffällig bleibt [18]. Der Einfluss der Sexualhormone auf die Asthmainzidenz, -symptomatik, -ausprägung und -progression ist in mehrfacher Hinsicht therapeutisch von Bedeutung [19]. Zu den Strategien einer ergänzenden Medikation gehören jene Ansätze, die die anti-inflammatorische Wirkung der Androgene in Form exogener Hormonsubstitution pharmakologisch nutzen [20]. Zu den anpassungsbedürftigen Interventionen gehört die medikamentöse Versorgung schwangerer Frauen, die sich möglicherweise in Abhängigkeit von dem Geschlecht des Kindes präsentiert – wenn sich bestätigen ließe, dass Trägerinnen eines

Sex- und Genderaspekte in Entwicklung, Prävention und Management

137

männlichen Fetus aufgrund dessen protektiver Hormonproduktion weniger Antiasthmatika benötigen [21].

2.3

Exogene biologische Faktoren

Exogene Faktoren wie Tabakkonsum zeigen ebenfalls einen sexdifferenzierten Einfluss auf die Asthmagenese. Hierbei ist offensichtlich nicht allein die aktive oder passive Rauchexposition asthmafördernd [22]. Einer kanadischen Studie zufolge erhöht die direkte oder indirekte Anwesenheit von Haustieren bei Raucherinnen die Wahrscheinlichkeit der Asthmainzidenz, wobei keine Differenzierung zwischen unterschiedlichen Haustierarten erfolgt. Dienen Werte nicht rauchender Frauen als Vergleich, beträgt bei Frauen mit Haustier die adjustierte Odds Ratio (OR) für den Tabakkonsum in Relation zur Asthmainzidenz 2,50 (95 %-KI: 1,24 bis 5,05) und bei Frauen ohne Haustier 0,95 (95 %-KI: 0,49–1,85). Ein solcher Zusammenhang zwischen Raucherstatus und Haustier besteht bei Männern nicht [23]. Die Datenanalyse des „Third National Health and Nutrition Examination Survey“ (NHANES III) bestätigte das weibliche Geschlecht, Rauchen und den Besitz eines Haustieres als wichtige Risikofaktoren für die Entstehung von Asthma [24]. Die Nebenwirkungen des Tabakmissbrauches bei Erwachsenen auf die Lungenfunktion bei Kindern machen sich bereits in utero bemerkbar. Sowohl bei Mädchen als auch bei Jungen, deren Mütter in der Schwangerschaft rauchten, lassen sich Störungen der Lungenfunktion nachweisen – insbesondere dann, wenn die Kinder an Asthma leiden. Die Auswirkungen des Passivrauchens nach der Geburt variieren nach dem Geschlecht und dem Asthmastatus der Kinder. Während sich die Atemdefizite infolge einer aktuellen Rauchexposition lediglich bei asthmafreien Kindern als signifikant erweisen, geht eine Rauchexposition in der Vergangenheit mit einer reduzierten Lungenfunktion bei asthmatischen Jungen und bei Mädchen ohne Asthma einher [25]. Es hat also den Anschein, als seien unter den asthmatischen Kindern die Jungen im Vergleich zu den Mädchen sensitiver gegenüber Passivrauchen. Dieser gegenläufige Effekt nimmt mit dem Alter und der Dauer der Exposition zu [26]. Übergewicht selbst steht in Beziehung zur Entwicklung eines asthmatischen Leidens. Dies trifft jedoch nur auf Frauen, nicht auf Männer zu [27] – mit Ausnahme von Männern, die einer Minderheitengruppe angehören [28]. Mit zunehmendem BMI steigt das Risiko für die Ausbildung von Asthma [29]. Die Assoziation zwischen Adipositas als einem unabhängigen Risikofaktor und Asthma wird zwar geschlechterübergreifend bereits bei Kindern registriert [30]. Jedoch entscheidet insbesondere Übergewicht bzw. Adipositas bei Mädchen im Alter zwischen 6 und 11 Jahren über die Ausprägung der Asthmasymptome und bronchialer Überempfindlichkeit in der Phase der frühen Adoleszenz [31]. Bedenkliche Wechselwirkungen zwischen Asthma und Hormoneinnahme umfassen schließlich die Hormonersatztherapie bei perimenopausalen Frauen [32]: Asthma sowie asthmagebundene Symptome werden bei Frauen mit geringem BMI unter einer Hormonersatztherapie häufiger und erfahren die gleiche Steigerungsrate wie bei übergewichtigen Frauen ohne Hormonsubstitution [33].

2.4

Soziokulturelle Faktoren

Auch hinsichtlich der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen existieren geschlechtsspezifische Unterschiede (vgl. Kapitel Versorgungsgeschehen). Einer US-ameri-

138

Richard Lux, Ulla Walter, Hannover

kanischen Multicenter-Studie zufolge sind unter den Erwachsenen, die sich wegen akuter Asthmabeschwerden an den Notfalldienst wenden, deutlich mehr Frauen als Männer. Obgleich Männer in geringerem Ausmaß die ambulante Versorgung in Anspruch nehmen und über eine schlechtere Lungenfunktion verfügen, werden bei Frauen mehr Krankenhausaufenthalte verzeichnet. Hingegen werden unter Kindern mit akuten Asthmabeschwerden mehr Jungen als Mädchen stationär aufgenommen. Der Grund hierfür könnte in dem oben geschilderten Prävalenzunterschied zwischen den Geschlechtern im Kindesalter liegen, da hinsichtlich Asthmaschwere und -therapie keine Differenzen beobachtet werden [34]. Zudem berichten Frauen häufiger über eine aktuelle Exazerbation, obwohl sie von einem Rückfall annähernd so oft betroffen sind wie Männer [35]. Frauen mit einer moderaten Exazerbationsausprägung neigen dazu, die Verschlechterung des asthmatischen Geschehens als Ursache einer schwerwiegenden Aktivitätsbeeinträchtigung zu beschreiben [36]. Andere Gründe für das Überwiegen des weiblichen Geschlechtes bei Krankenhausaufnahme als die genderunterschiedliche Wahrnehmung asthmatischer Beschwerden wie die Schwere oder der Umgang mit der Krankheit können zwar nicht ausgeschlossen werden [37]. Möglicherweise ist jedoch vor dem Hintergrund der Einschätzung von Lebensqualität und der Einnahme antiasthmatischer Medikamente die geschlechterdifferenzierte Reaktion auf die Erkrankung von größerer Bedeutung als die Unterschiede zwischen den Geschlechtern in der Erkrankung selbst [38].

2.5

Kosten

Nach der Gesundheitsberichterstattung des Bundes betrugen die asthmabedingten Krankheitskosten 2004 bei Frauen insgesamt 830 Mio. Euro, bei Männern 757 Mio. Euro. In der Altersgruppe bis 15 Jahre lagen die Kosten bei Mädchen unterhalb der bei Jungen (95 vs. 162 Mio. Euro). In den Altersgruppen ab 15 Jahre lagen die Kosten bei Frauen über denen bei Männern. In der Altersgruppe von 15 bis 30 Jahren betrugen die Kosten 90 vs. 84 Mio. Euro, in der von 30 bis 45 Jahren 159 vs. 125 Mio. Euro, in der von 45 bis 65 Jahren 257 vs. 203 Mio. Euro, in der von 65 bis 85 Jahren 210 vs. 174 Mio. Euro und in der ab 85 Jahre 18 vs. 9 Mio. Euro [39]. Damit spiegelt sich das eingangs dargestellte Geschlechterverhältnis in den Kosten wider. 1996 wurden in Deutschland insgesamt 2660 Fälle von Frühberentung infolge Asthma bronchiale registriert. In 1198 Fällen betraf es Frauen, in 1462 Fällen Männer. Daraus resultierten zusammengenommen 27158 verlorene Jahre Erwerbstätigkeit bzw. Kosten der Frühberentung in Höhe von 1,68 Mrd. DM (859 Mio. Euro). Im gleichen Jahr waren insgesamt 6111 Fälle (1244 Frauen und 4867 Männer) von Frühberentung infolge chronischer Bronchitis zu verzeichnen mit zusammengenommen 53914 verlorenen Jahren Erwerbstätigkeit bzw. Kosten der Frühberentung in Höhe von 3,34 Mrd. DM (1,71 Mrd. Euro) [40].

2.6

Prävention

Bei der Prävention des Asthmas spielen in erster Linie Umwelteinflüsse als Risikofaktoren eine Rolle [41]. Bei Erwachsenen ist zudem das berufsbedingte Asthma zum Beispiel in Folge des Umganges mit asthmaauslösenden Agenzien von Bedeutung. Die Geschlechterverteilung in den betroffenen Berufszweigen spiegelt sich in der Geschlechterverteilung bei der Asthmaentstehung wider [42]. Zu den generell empfohlenen Maßnahmen

Sex- und Genderaspekte in Entwicklung, Prävention und Management

139

der Primärprävention gehören das Stillen, die Vermeidung von Tabakrauchexposition insbesondere im Kindesalter sowie ein ausreichender Luftaustausch und eine mittlere Luftfeuchtigkeit im häuslichen Umfeld [43]. In der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Asthma [44] wird zudem als sekundärpräventive Maßnahme die Allergenkarenz empfohlen. Dazu gehören die Expositionsminderung gegenüber Hausstaubmilben und für Personen mit Allergie der Verzicht auf federn- oder felltragende Haustiere. Möglicherweise kann der Verzehr bestimmter Gemüsesorten wie beispielsweise Tomaten, Karotten und Blattgemüse die – zumindest weibliche – Asthmaprävalenz bei Erwachsenen senken [45]. Zudem gibt es Hinweise, dass eine geringe Aufnahme antioxidativer Vitamine bereits bei Schulkindern einen nachteiligen Effekt auf die Lungenfunktion hat [46]. Der Auswertung des „Third National Health and Nutrition Examination Survey“ (NHANES III) zufolge geht ein erhöhter Serumspiegel von Beta-Karotin und Vitamin C bei 4- bis 16-jährigen Kindern und Jugendlichen mit einem geringeren Risiko für Asthma einher, wobei diese Assoziation in der Tabakrauch ausgesetzten Subgruppe besonders ausgeprägt ist [47].

2.7

Krankheitsmanagement

In Hinblick auf den geschlechterunterschiedlichen Umgang mit der Krankheit „Asthma“ könnten Schulungsinstrumente im Rahmen des Selbstmanagements wie das US-amerikanische „National Asthma Education Program (NAEP)“ besonders für Frauen hilfreich sein [38]. Die im Therapieregime des Asthmas für Jugendliche vorgesehenen Maßnahmen Sport und Diät sind insofern gendergeprägt, als diese Aspekte soziokulturellen Charakter zeigen [48]. Jedoch bleiben bei den meisten deutschsprachigen Evaluationen von Schulungsprogrammen wie der „Ambulanten Fürther Asthma-Schulung (AFAS)“ für Patientinnen und Patienten mit Asthma oder COPD Sex- bzw. Genderaspekte im Rahmen der Ergebnisinterpretation unberücksichtigt [49, 50]. Auch die Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma berücksichtigt Geschlechteraspekte lediglich im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft, die Nationale Versorgungs-Leitlinie COPD [44] weist auf diese nur innerhalb der Epidemiologie und des 5-R-Konzeptes zur Motivationssteigerung bei nicht entwöhnungswilligen Rauchern hin. Sowohl in der präventiven als auch in der therapeutischen Umsetzung spielt das Geschlecht in der COPD-Leitlinie keine Rolle. Kosten-Nutzen-Analysen therapeutisch-rehabilitativer Interventionen werden zumeist ebenfalls unter Ausschluss einer ergebnisorientierten Sex- und Genderperspektive durchgeführt [51]. Dabei ginge es bei der geschlechterdifferenzierten Betrachtung weniger um die Fokussierung auf ausschließlich geschlechterspezifische Unterschiede als vielmehr um die Dokumentation auch geschlechtergleicher Resultate als Bestandteil einer umfassenden Ergebnisdarstellung [52, 53].

3

COPD

3.1

Epidemiologie

Eine genaue Prävalenzangabe der COPD in Deutschland wie auch weltweit [54] ist aufgrund der Anwendung unterschiedlicher Definitionen der Krankheit „COPD“ sowie aufgrund der Dunkelziffer von COPD-Patientinnen und -Patienten nicht möglich. Unter

140

Richard Lux, Ulla Walter, Hannover

Berücksichtigung der diagnostizierten und behandelten COPD in Deutschland wird die Prävalenz bezogen auf die Gesamtbevölkerung zwischen 1 % und 3,3 % geschätzt [55]. Somit ist deutschlandweit mit 4 bis 5 Mio. COPD-Patientinnen und -Patienten zu rechnen, wobei vor allem Männer im höheren Lebensalter betroffen sind [56]. Nach einer kanadisch-US-amerikanischen Studie muss jedoch davon ausgegangen werden, dass von Ärztinnen und Ärzten in der medizinischen Grundversorgung COPD insbesondere bei Frauen unterdiagnostiziert wird. Die Lungenfunktionsprüfung wird zu wenig zur Verhinderung dieser Fehleinschätzung und eines daraus resultierenden Gender Bias genutzt [57]. Dem Bundes-Gesundheitssurvey 1998 zufolge geben mehr Männer als Frauen an, an einer chronischen Bronchitis zu leiden. Dabei ist bei beiden Geschlechtern eine deutliche Assoziation zur Schichtzugehörigkeit zu beobachten. 7,8 % der Frauen und 9,1 % der Männer aus der Unterschicht sind nach eigenen Angaben von einer chronischen Bronchitis betroffen. Dem gegenüber stehen 5,9 % der Frauen bzw. 6,5 % der Männer aus der Mittel- und 3,4 % bzw. 4,6 % aus der Oberschicht. Das Auftreten der chronischen Bronchitis in Abhängigkeit zur Geschlechts- und Schichtzugehörigkeit bildet somit das Risikoverhalten hinsichtlich des Tabakkonsums in den geschlechtlichen und sozioökonomischen Gruppierungen direkt ab [58]. In der Folgebefragung lässt sich zwar weiterhin eine schichtspezifische Häufigkeit der chronischen Bronchitis bei beiden Geschlechtern erkennen. Der Anteil der betroffenen Frauen ist mit insgesamt 12,4 % jedoch höher als der der Männer mit 10,2 % [7]. Die COPD stellt weltweit die vierthäufigste Todesursache dar. Laut Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stieg im letzten Drittel des 20. Jahrhunderts die Todesrate durch COPD unter US-amerikanischen Frauen um 382 %, während sie bei Männern lediglich um 27 % zunahm. Die Folge war eine Annäherung der weiblichen COPD-Mortalität an die männliche [59]. 2002 lag sie in Deutschland an siebenter Stelle der Todesursachenstatistik [44]. Projektionen zufolge wird die COPD im Jahre 2020 den 3. Platz in der Weltstatistik der Todesursachen einnehmen [60].

3.2

Risikofaktoren

Ein niedrigerer BMI geht mit einer höheren Mortalität einher. Ein BMI unter 20 kg/m2 ist unabhängig vom Schweregrad der COPD bei Frauen mit einem Relativen Risiko von 1,42 und bei Männern mit einem RR von 1,64 zur Gesamtmortalität der COPD-Population verbunden [61]. Die im Vergleich zu Frauen ausgeprägtere Schwere der COPD bei Männern scheint die männliche Risikosteigerung zu bedingen, an der Erkrankung zu versterben [62]. Unbestritten ist der aktive Tabakkonsum der wichtigste einzelne Risikofaktor für die Entstehung von COPD. 85 % bis 90 % der COPD-bedingten Mortalität sind auf aktiven Tabakkonsum zurückzuführen. Dabei hat Rauchen bei Frauen einen größeren Einfluss auf die Lungenfunktion als bei Männern. Zudem unterliegen Raucherinnen einem größeren Risiko, wegen einer COPD ins Krankenhaus eingewiesen zu werden, so dass insgesamt von einer deutlicheren Effektstärke des Tabakkonsums auf die Lungenfunktion bei Frauen ausgegangen werden kann [63]. Regional kann in den letzten Jahrzehnten besonders bei Frauen ein dramatischer Anstieg der COPD-Mortalität und anderer tabakassoziierter Erkrankungen mit Todesfolge beobachtet werden [64]. Während bei Männern die

Sex- und Genderaspekte in Entwicklung, Prävention und Management

141

COPD-Verbreitung ihren Gipfel erreicht zu haben scheint, ist bei Frauen mit einer weiter ansteigenden Prävalenzrate der COPD zu rechnen [65]. Nicht weniger bedeutsam ist das Passivrauchen. Verglichen mit Frauen, deren Ehemänner niemals geraucht haben, sind Frauen von rauchenden Ehemännern einem deutlich gesteigerten COPD-Risiko ausgesetzt [66]. Ein weiteres Setting für Passivrauchen stellt der Arbeitsplatz dar [67]. COPD ist zudem mit anderen Erkrankungen assoziiert. Bei älteren COPD-Patientinnen ist verglichen mit gleichaltrigen Asthma-Patientinnen aus unbekannten Gründen häufiger eine Osteoporose nachweisbar [68]. Wie beim Asthma gibt es bei der COPD trotz Gleichheit der Lungenfunktionsbeeinträchtigung Hinweise auf eine Geschlechterunterschiedlichkeit in der klinischen Manifestation der Erkrankung [69]. Zudem erweisen sich Frauen verglichen mit Männern trotz ähnlicher Lungenfunktion und Sauerstoffaufnahme sowie bei gleichem BMI als in höherem Ausmaße hyperkapnisch [70]. In der Gruppe der Hochrisiko-Patientinnen und -Patienten hingegen gibt es Hinweise für eine geringere Suszeptibilität von Frauen gegenüber obstruktiven Erkrankungen der Atemwege [71]. Unter Patientinnen und Patienten mit COPD, bei denen erstmalig ein Lungenkrebs diagnostiziert wurde, zeigt ein signifikant höherer Anteil von Frauen einen normalen Lungenfunktionstest. Dieser geschlechterbasierte Unterschied bringt für das Screening auf Lungenkrebs mittels Lungenfunktionstest weitreichende Konsequenzen mit sich [72].

3.3

Prävention

Vor dem Hintergrund der Bedeutung des Tabakkonsums für die COPD-Genese wird der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention des Nikotinmissbrauches eine besondere Rolle zuteil. Dies umso mehr als in allen Stadien des Tabakkonsums neben vielen geschlechterübergreifenden Gemeinsamkeiten entscheidende Sex- und Genderdifferenzen nachweisbar sind. Beim Raucheinstieg, während des Nikotinkonsums und in der Nikotinentwöhnung können unterschiedliche Motivationslagen und biologische Reaktionsmuster beobachtet werden [73]. Die tabakepidemiologischen Trends unter Mädchen und Jungen bzw. Frauen und Männern in den letzten Jahrzehnten sowie die dazu parallel verlaufende Entwicklung der COPD-Verbreitung und -Verteilung verdeutlichen die Notwendigkeit einer geschlechterdifferenziellen Betrachtung. Die Abhängigkeit des geschlechtsspezifischen Konsumverhaltens vom Alter sowie der unmittelbare Bezug zur Schichtzugehörigkeit und zu weiteren psychosozialen Komponenten mit Geschlechterspezifität erklären zum einen die mäßigen Erfolge bisheriger Antitabakstrategien auf Bevölkerungsebene und lassen zum anderen genderadäquate Vorgehensweisen sinnvoll erscheinen. Auf der individuellen Ebene geben geschlechterdivergente Aussteigerquoten bei geschlechtergleichen therapeutischen Interventionen Anlass, über sex- und genderangepasste Begleitmaßnahmen nachzudenken [74]. Voraussetzung für die erfolgreiche Prävention werden geschlechtersensible Zugangswege sein, die die unterschiedlichen Ausgangssituationen aufgreifen sowie den aktuellen Bedürfnissen und Anforderungen gerecht werden [75]. Dies erfordert auch auf Seiten der Anbieter eine Bereitschaft zur Erprobung neuer zielgruppenorientierter Strategien [76]. Nicht zuletzt muss die Evaluation von Präventions- und Schulungsprogrammen im Sinne eine Sex- und Gender-Based Analysis durchgeführt werden.

142

Richard Lux, Ulla Walter, Hannover

Darüber hinaus müssen in therapeutischer Hinsicht an die Geschlechterdivergenz und -konvergenz adaptierte Empfehlungen integraler Bestandteil der Behandlungs-Leitlinien für obstruktive Atemwegserkrankungen werden.

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Sex- und Genderaspekte in Entwicklung, Prävention und Management

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III

Die Rolle der Psyche

Asthma und Psyche

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Asthma und Psyche Franz Petermann und Ulrike de Vries, Bremen

Bei Asthma bronchiale ist, wie auch bei anderen chronischen Erkrankungen, eine für den Krankheitsverlauf und die Prognose einflussnehmende und moderierende Beteiligung psychischer Prozesse unterschiedlicher Ausprägung einzubeziehen. Dabei können drei Aspekte der Erkrankung diesen Zusammenhang nahelegen: die Chronizität der Erkrankung, die Variabilität des Krankheitsverlaufs sowie die Spezifität der Symptomatik. Die Chronizität der Erkrankung bedeutet für den Patienten eine in der Regel lebenslange Auseinandersetzung mit Krankheit und Behandlungserfordernissen. Der Patient steht vor der Aufgabe, diese Anforderungen in sein Selbstbild zu integrieren. Hinzu kommen können Unsicherheiten bezüglich des Verlaufs und der Prognose der Krankheit. Hier spielen Einstellungen, individuelle Krankheits- und Behandlungskonzepte und Bewältigungsmöglichkeiten eine entscheidende Rolle. Eine von variablen Krankheitsphasen geprägte Erkrankung wie Asthma kann als stetiger Stressor wahrgenommen werden, insbesondere dann, wenn der Patient sie als unkontrollierbar wahrnimmt. Schließlich ist die Symptomatik des Asthmas selbst, das Erleben von Asthmaanfällen, Luftnot, so beschaffen, dass sie eine elementare Funktion des Körpers betrifft und nicht nur subjektiv sondern auch objektiv lebensbedrohlich sein kann. Bei keiner anderen Erkrankung wurde in der Vergangenheit so beharrlich nach spezifischen Persönlichkeitsmerkmalen der Betroffenen gesucht, die die Entstehungsbedingungen und Symptomatik der Erkrankung erklären halfen. Die Bemühungen um die Identifizierung einer spezifischen „Asthmapersönlichkeit“ hat eine Reihe formelhafter Erklärungen geliefert, die gleichermaßen eingängig und falsch bzw. inzwischen widerlegt sind. Die tradierte Annahme einer spezifischen Persönlichkeitsstruktur basiert auf einer irrtümlichen Interpretation der Untersuchungsergebnisse von French und Alexander [1] an 27 Patienten. Selbstverständlich finden sich auch in der Gruppe der Patienten mit Asthma, wie auch in der Gesamtbevölkerung, verschiedene Persönlichkeitsakzentuierungen, wie zum Beispiel ängstliche, dependente, unsichere Züge. Diese treten aber nicht regelhaft nur bei Asthmatikern auf. Sind sie jedoch vorhanden, können sie das Krankheitsmanagement ungünstig beeinflussen. Insbesondere das Erleben lebensbedrohlicher Atemnotzustände und eine ständige Angst vor erneuten Anfällen sind sicher in der Lage, Einfluss auf verschiedene Dimensionen des Verhaltens, der Einstellung und Kognitionen der Patienten zu nehmen. Die Frage nach dem Stellenwert psychischer Faktoren ist daher weniger eine akademische als eine rein pragmatische, da sie direkt das therapeutische Vorgehen bestimmt. Dabei führen präzisere Fragestellungen zu mehr Transparenz, beispielsweise welche Rolle psychische Faktoren wie Emotionen, Krankheitsakzeptanz, Bewältigungsstile, aber auch die Symptomwahrnehmung bei der Aufrechterhaltung der

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Franz Petermann, Ulrike de Vries, Bremen

Erkrankung spielen oder durch welche Mechanismen psychische Stimuli Asthmasymptome auslösen können. Es können drei Arten von psychischen Einflüssen betrachtet werden: Psychische Auslöser: Psychische Faktoren können im Rahmen eines multifaktoriellen Modells als Auslöser einer asthmatischen Reaktion angesehen werden, indem sie Endorphine aktivieren, die biologische Mediatoren in den Mastzellen stimulieren. Die asthmatische Reaktion erzeugt neue Affekte (z.B. Ängste), die im Rahmen von Rückkopplungsschleifen neue ungünstige Prozesse bewirken. Eine wichtige Verbindung zwischen psychischen Faktoren und einer Erhöhung des Bronchialmuskeltonus ist das vegetative Nervensystem. Emotionale Prozesse und Reaktionen können über das limbische System und anschließende Stimulierung des Vagus eine Bronchokonstriktion bewirken. Weiterhin kann dieses Reaktionsmuster auf immunologischem Weg passieren: Sowohl Stress als auch ein depressiver Zustand wirken über zentral gesteuerte adrenerge Systeme auf das Immunsystem ein. Im ersten pathogenetischen Strang sind Prozesse der klassischen Konditionierung denkbar. So kann es sein, dass ursprünglich neutrale, externe oder interne Reize in Anwesenheit von allergischen Reizen zu konditionierten Stimuli werden, welche dann die allergische Reaktion auch in Abwesenheit von Allergenen auslösen können. Dieser Mechanismus könnte die Vielzahl „psychogener“ Auslöser von Asthmaanfällen erklären. Aufrechterhaltende Bedingungen: Hierzu zählen beispielsweise bestimmte familiäre Interaktionsmuster, wie Überbehütung des asthmakranken Familienmitglieds oder dessen Nutzung eines sekundären Krankheitsgewinns. Zusätzlich können aber auch bestimmte Krankheitskonzepte, Wissensdefizite und Ängste des Patienten aufrechterhaltende Bedingungen für die Erkrankung sein. Psychosoziale Folgen: Hier können wesentliche Lebensbereiche des Patienten betroffen sein. Ursächlich sind Begleiterscheinungen der Erkrankung, der Behandlung, aber auch der Status des Erkrankten. So kann es, einhergehend mit der Abnahme der Lungenkapazität, zu einem Schwinden der physischen Leistungsfähigkeit und Aktivität im Alltagsleben kommen [2]. Zudem können auch psychische Probleme und emotionale Belastungen wie Ängste, berufliche und familiäre Beeinträchtigung der Partizipation und Integration und damit der Verlust an Lebensqualität als sekundäre Krankheitsfolgen hinzukommen. Die subjektiv empfundene Lebensqualität hat für Patienten häufig eine größere Bedeutung als körperliche Beeinträchtigungen. Die folgenden Aspekte nehmen bei allen drei genannten Dimensionen der psychischen Einflüsse eine mehr oder weniger entscheidende Rolle ein.

1

Asthma und Angst

Asthmatiker können krankheits- und behandlungsspezifische Ängste zeigen, die sich auf verschiedene Aspekte der Erkrankung beziehen und sich gegenseitig beeinflussen können, beispielsweise Prognoseängste oder Medikamentenängste. Zudem sind symptomspezifische Ängste, z.B. vor oder während eines Asthmaanfalls, weit verbreitet. Ist das Angstniveau generell oder in bestimmten Situationen (Auslöserkontakt, drohender Asthmaanfall) (zu) hoch, kann dies weitreichende negative Folgen für das Krankheitsmanagement bedeuten [3]. Ergebnisse aus der Interozeptionsforschung konnten Zusammenhänge zwischen der Qualität der Obstruktionswahrnehmung und Angst herstellen. Sehr ängstliche Asthmatiker tendieren zu einer Überschätzung, Patienten mit sehr nied-

Asthma und Psyche

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rigen Angstwerten zu einer Unterschätzung des tatsächlichen Obstruktionsgrades [4]. Beide Situationen sind für ein erfolgreiches Asthmamanagement gleichermaßen kontraproduktiv.

2

Symptomwahrnehmung und -bewertung

Die subjektive Beurteilung der Asthmasymptome durch den Patienten spielt für ihn und für den Behandler gleichermaßen eine entscheidende Rolle für Therapieentscheidungen, den Einsatz präventiver Maßnahmen und die Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung. Für die Behandlung ausschlaggebend sind nicht nur objektive Befunde, wie Lungenfunktionsparameter, sondern auch die Asthmabeschwerden, die der Patient wahrnimmt und beschreibt. Häufig berichten Asthmatiker darüber, dass einer Verschlechterung der Erkrankung oder einem drohenden Atemnotanfall eine Reihe von eindeutigen Symptomen zeitlich voranging, wie z.B. das Auftreten von Atemgeräuschen, vermehrtes Husten. Die Kenntnis der individuellen Symptomatik im Falle einer Krankheitsverschlechterung und des individuellen Auslösermusters ist insbesondere beim variablen Charakter des Asthmas eine wertvolle Orientierungshilfe zur Vermeidung von Exazerbationen oder Asthmaanfällen In vielen Studien ist festgestellt worden, dass eine Korrelation zwischen subjektiver Bewertung der Beschwerden und objektiven Messbefunden (Lungenfunktionswerte) schwach bis nicht existent ist [5, 6]. Zusammenfassend stellen Dahme und Mitarbeiter [7] fest, dass bei Asthmakranken die Fähigkeit zur Obstruktionswahrnehmung extrem variiert. Diese Variationsbreite enthält sowohl „gute“ wie auch „schlechte“ Wahrnehmer, unter letzteren sogar Patienten mit bedeutsamen Wahrnehmungsdefiziten, die selbst eine schwerwiegende Obstruktion der Atemwege sehr spät oder gar nicht wahrnehmen (können). In einigen Untersuchungen wurde der Frage nachgegangen, ob und in welcher Weise die Wahrnehmung und Bewertung von Asthmasymptomen emotional moduliert werden. Janson und Mitarbeiter [8] fanden eine Korrelation zwischen Depression und Angst und berichteten Asthmasymptomen, andererseits wurde kein Zusammenhang zwischen diesen Gefühlszuständen und objektiven Messergebnissen gefunden. Beispielsweise berichteten Patienten mit zusätzlicher Panikstörung über mehr Atemnot als die Patienten ohne Panikstörung bei vergleichbaren klinischen Messparametern [9].

3

Krankheitsbewältigung

Der Einfluss von individuellen Persönlichkeitsmerkmalen, wie beispielsweise der Bewältigungsstil, ist insbesondere bei Patienten untersucht worden, die eine lebensbedrohliche Asthmakrise erlebt hatten. So verglichen Barboni und Mitarbeiter [10] diese Patienten mit jenen, die niemals einen schweren Asthmaanfall hatten. Es konnten keine Unterschiede bezüglich psychologischer Variablen gefunden werden. Jedoch fand man bei den Patienten einen eher verleugnenden Bewältigungsstil. Die Patienten hatten frühe Anzeichen einer Verschlechterung der Erkrankung zwar wahrgenommen, sie aber ignoriert bis ein lebensbedrohlicher Anfall eingetreten war. Es bleibt jedoch unklar, ob die Patienten die Frühwarnzeichen zwar wahrgenommen, aber aktiv ignoriert hatten oder ob sie „schlechte“ Wahrnehmer waren. Aus den Ergebnissen wird deutlich, dass nicht nur die Wahrnehmung der Symptome eine Rolle spielt, sondern auch, welche Bedeutung der Patient ihnen zumisst. Ein Patient, der offensichtlich in der Lage ist, Frühwarnzeichen einer Verschlechterung bzw. eines drohenden Asthmaanfalls zu nennen (Wissensaspekt), kann diesen Symptomen dennoch eine geringe oder gar keine Bedeutung zumessen und

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Franz Petermann, Ulrike de Vries, Bremen

in der Folge auch wichtige Notfallmaßnahmen unterlassen [11]. Es ist daher möglich, die Ergebnisse aus der Interozeptionsforschung um diese spezifische Kategorie zu erweitern: neben „guten“ und „schlechten“ Wahrnehmern gibt es offensichtlich auch Patienten, die Symptome wahrnehmen, sie aber mehr oder weniger bewusst verleugnen und/oder nicht benennen können.

4

Komorbidität

Es kann angenommen werden, dass ein substantieller Teil der Asthmakranken unter komorbiden psychischen Belastungen und Störungen leidet [12]. Patienten mit Asthma bronchiale weisen demnach in rund 41–52 % der Fälle eine affektive Störung bzw. eine Angststörung auf. In einer Studie von Lavoie et al. [13] litten 25 % der 406 Patienten unter Angststörungen, 12 % unter Panikstörung, 5 % unter Generalisierter Angststörung, 4 % unter sozialer Angst, 15 % unter Major Depression. Die Patienten mit psychischen Beeinträchtigungen wiesen eine signifikant schlechtere Asthmakontrolle und eine beeinträchtigte Lebensqualität auf. In einer Studie mit mehr als 7000 Patienten fanden Goodwin und Mitarbeiter [14] eine signifikant höhere Prävalenz klinisch manifester Angststörung im Vergleich zur Gesamtpopulation. Dabei wurden höhere Prävalenzen besonders bei Personen ermittelt, die in jüngster Vergangenheit (vergangene 4 Wochen, Gruppe a) eine schwere Asthmakrise erlebt hatten verglichen mit den Patienten, die jemals in ihrem Leben (Gruppe b) bzw. nie (Gruppe c) eine derartige Phase erlebten. Das Risiko für Panikstörungen lag bei OR 4.61 (Gruppe a) und OR 2.61 (Gruppe b). Bei Patienten, die niemals eine schwere Krise erlebten, lag kein größeres Risiko für Panikattacken, Generalisierte Angststörung (GAS), spezifische und soziale Phobie vor. Jedoch gab es für einige dieser Störungen erhöhte Risikowerte bei Patienten, die in jüngster Vergangenheit eine schwere Asthmakrise erlebten. Generalisierte Angststörung entwickelten häufiger die Patienten, die in der Vergangenheit eine Asthmaexazerbation erlebten. Auch jenseits der Störungsschwelle sind Angst und Panik schlechte Begleiter für das Krankheitsmanagement des Patienten. Sie können die Erkrankung und damit die Prognose direkt beeinträchtigen (z.B. durch Hyperventilation bei Panikattacken) oder indirekt durch das ängstliche Verhalten des Patienten (Über- oder Unterdosierung der Medikamente, geringe Erwartung an Selbstkontrollfähigkeit, Lebensqualität). Die weitreichenden psychosozialen Folgen und begleitenden Aspekte des Asthmas betreffen alle, für die Patienten oft wesentlichen Lebensbereiche. Daher kann es sinnvoll sein, die Behandlung auf diesen systemischen Ansatz auszurichten, das heißt, nicht „das Asthma“ sondern „den Patienten mit Asthma“ zu behandeln.

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COPD und Psyche

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COPD und Psyche Jürgen Fischer, Norderney

Nach Angaben des National Institute of Mental Health (NIMH) nehmen bei jungen Menschen im Alter von 15 bis 44 Jahren die psychischen Erkrankungen in ihrer Häufigkeit Platz 4 aller Erkrankungen ein, die zur Behinderung und Einschränkung der Lebensqualität führen. Bis zum Jahr 2020 wird sich der Anteil der psychisch Erkrankten weltweit von derzeit 10,5 % auf 15,0 % erhöhen. Die am häufigsten vorkommenden psychischen Störungen in Deutschland sind die Depressionen mit einer Prävalenz von ca. 9 % in der Bevölkerung. Die Angststörungen verschiedener Art machen insgesamt 14,2 % bei den Menschen im Alter von 18 bis 65 Jahren aus [1]. Frauen (18,5 %) erkranken etwa doppelt so häufig wie Männer (9,2 %). Eine wichtige Voraussetzung für die Erkennung der psychischen Erkrankungen ist die Darstellung der klassischen Symptome und der sich daraus ergebenden Schweregrade der Erkrankung.

1

Depression

In der ICD-10-GM-Klassifikation, Version 2007, werden die depressiven Episoden nach den typischen Symptomen in leichte (F32.0), mittelgradige (F32.1) und schwere (F32.2 und F32.3) klassifiziert. Die beklagten Hauptsymptome sind depressive Stimmung (ungleich Trauer), Interessensverlust, Freudlosigkeit und Antriebsmangel und erhöhte Ermüdbarkeit. Als Zusatzsymptome werden verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Gefühl von Schuld/Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken oder -handlungen, Schlafstörungen und verminderter Appetit angegeben. Die Schweregrade der Depression werden mit leicht: 2 Hauptsymptome + 2 Zusatzsymptome, mittelgradig: 2 Hauptsymptome + 3–4 Zusatzsymptome und schwer: 3 Hauptsymptome + 4 oder mehr Zusatzsymptome beurteilt, wobei der Verlauf über 2 Wochen und länger anhalten muss.

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Angststörung

Die zweite häufig vorkommende psychische Störung ist die Angststörung. Bei den sogenannten phobischen Störungen handelt es sich um eine Gruppe von Störungen, bei der Angst ausschließlich oder überwiegend durch eindeutig definierte, eigentlich ungefährliche Situationen hervorgerufen wird. In der Folge werden diese Situationen typischerweise vermieden oder mit Furcht ertragen. Die Befürchtungen des Patienten können sich

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Jürgen Fischer, Norderney

auf Einzelsymptome wie Herzklopfen oder Schwächegefühl beziehen, häufig gemeinsam mit sekundären Ängsten vor dem Sterben, Kontrollverlust oder dem Gefühl, wahnsinnig zu werden. Allein die Vorstellung, dass die phobische Situation eintreten könnte, erzeugt meist schon Erwartungsangst. Es gibt eine Vielzahl verschiedener Angststörungen, von denen die Menschen im Laufe ihres Lebens unterschiedlich betroffen sein können. Eine soziale Phobie (F40.1) kommt bei 11 %, eine spezifische Phobie (F40.2) bei 9 %, Agoraphobie (F40.0) oder generalisierte Angststörungen (F41.1) bei jeweils 5 %, Panikstörungen (F41.0) bei 4 % und eine gemischte Depression/Angst bei etwa 1 % vor. Von klinischer Bedeutung sind die bei Panikattacken auftretenden Begleitsymptome wie Tremor, Palpitationen, Schweißausbrüche, Thoraxschmerzen, Herzbeschwerden oder Atembeschwerden. Etwa 10 % der in einer Allgemeinpraxis behandelten Patienten weisen eine behandlungsbedürftige Angststörung auf [2], wobei etwa 50 % erkannt werden und nur 40 % irgendeiner Behandlung zugeführt werden. Zur Diagnostik steht eine Vielzahl von Instrumenten zur Verfügung. Neben dem Beck’schen Depressions- und Angstinventar [3, 4] eignet sich besonders die Hospital Anxiety and Depression Scale [5] als Instrumentarium sowohl für die Depression als auch die Angststörung.

3

Komorbidität von psychischen Störungen und COPD

Die Prävalenz einer Komorbidität von psychischen Störungen und chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen ist in der Literatur sehr unterschiedlich beschrieben. In einer kürzlich erschienenen telefonischen Umfrage von Kunik et. al [6] bei 1334 Armee-Veteranen mit Atemwegsproblemen hatten 1067 positive Reaktionen bei Angst und/oder Depressionen. Bei 204 Patienten wurde mit einem spirometrischen Test eine COPD diagnostiziert. Hiervon wiesen 12 % eine Depression, 23 % eine Angststörung und 26 % sowohl Angst als auch Depression gemeinsam auf. Nur 39 % der Untersuchten hatten keinerlei psychische Störung. Erstaunlich war, dass nur 31 % der betroffenen Patienten wegen ihrer Depression oder Angststörung behandelt wurden. Mikkelsen et. al [7] publizierten eine Übersichtsarbeit, in der sich Prävalenzen für Depression von 2–57 % und für Angststörungen von 2–50 % ergaben. Bei 3 der größten kontrollierten Studien fand sich für Depression eine Prävalenz von 57 % [8] bzw. von 42 % für Depression und 18 % für Angststörung [9] und bei Dowson et. al [10] von 28 % für Depression und 50 % für Angststörung. Die zum Teil sehr großen Unterschiede in der Prävalenz sind im Wesentlichen auf die Verwendung unterschiedlicher Instrumentarien zur Diagnosestellung zurückzuführen. In einer eigenen Studie an 200 COPD-Patienten, die an einer Rehabilitationsmaßnahme der Deutschen Rentenversicherung teilnahmen, wurde der IRES-Fragebogen zu Gesundheit und Leistungsfähigkeit [11] eingesetzt. Es zeigte sich, dass die Dimension der vitalen Erschöpfung bei 62 % der Patienten auffällig oder extrem auffällig gegenüber einer Normalpopulation war. In den Dimensionen Depressivität waren 53 %, mit Schlafstörungen 52 % und mit Ängstlichkeit 49 % der Patienten auffällig oder extrem auffällig gegenüber der Normalpopulation. Für das Ausmaß der obstruktiven Ventilationsstörung, gemessen an der Einsekundenkapazität gegenüber dem alters-, größen- und geschlechtsabhängigen Sollwert (FEV1 % Soll), ergab sich kein Zusammenhang zum Ausmaß der psychischen Störung.

COPD und Psyche

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Tabelle 1. Ursachen psychischer Störungen bei COPD • • • • • • • •

Nikotinabhängigkeit eigenständige psychiatrische Krankheit Hypoxämie Hyperkapnie Atemnot Schlafstörungen Einschränkung der Belastbarkeit und Mobilität Vereinsamung

Als mögliche Ursache von psychischen Störungen bei der COPD werden in einer Übersicht von Steinkamp et. al [2] verschiedene Faktoren diskutiert (Tabelle 1). Andererseits konnten verschiedene signifikante Prädiktoren mit Einfluss auf den Krankheitsverlauf der COPD im Sinne einer Hospitalisierung ermittelt werden [9]. Im Rahmen einer multiplen Regressionsanalyse konnten sie zeigen, dass neben einer verminderten Alltagsaktivität mit einer Erklärung der Varianz von 5 %, die Angst mit 4 %, der BMI mit 2 % sowie der Raucherstatus mit 1,4 % als Anteil an der Erklärung der Varianz beteiligt sind.

mangelnde körperliche Leisungsfähigkeit

COPD

Abb. 1.

Atemnot

Immobilität

Depression

soziale Isolation

nach Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Update 2003, www.GOLDcopd.com

Sowohl in der GOLD-Leitlinie [12] als auch der Leitlinie der Atemwegsliga wird der Teufelskreis zwischen COPD und psychosozialen Folgen dargestellt (Abb. 1). In den Empfehlungen dieser Leitlinie wird der kurzzeitigen Psychotherapie allerdings nur der Status einer Expertenmeinung zugewiesen. Dennoch gibt es nach einer aktuellen Übersichtsarbeit von Brenes [13] Hinweise dafür, dass z.B. durch kognitive Verhaltenstherapie und/oder Entspannungsverfahren Ängste und Depression signifikant reduziert werden. Das Anxiolytikum Buspiron und die Antidepressiva Nortryptilin und Sertralin konnten Angst und Depression bei COPD-Patienten ebenfalls reduzieren. Allerdings handelte es sich bei allen Studien um relativ geringe Fallzahlen von 7–30 Patienten, zum Teil auch

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Jürgen Fischer, Norderney

ohne Kontrollkollektiv. Auch für die aus verschiedenen Komponenten bestehende pneumologische Rehabilitation konnten Erfolge in der Reduzierung der Ängstlichkeit gezeigt werden. In der pneumologischen Rehabilitation sollten in Abhängigkeit von den individuellen psychosozialen Therapiezielen des Patienten, wie Verminderung der Ängstlichkeit, Optimierung der Krankheitsbewältigung, Verbesserung des Selbstwertgefühles, Verbesserung der sozialen und beruflichen Integration, die erforderlichen verhaltens- oder psychotherapeutischen Maßnahmen eingesetzt werden. Nichtrauchertraining, Stressbewältigung, Erlernen des Umgangs mit der Erkrankung, Überwindung von Angst- und Panikzuständen, Verbesserung der Sozialintegration, Stärkung des Selbstbewusstseins kommen in Einzel- oder Gruppentherapie zur Anwendung. Ebenso ist das Erlernen von Entspannungsverfahren, wie z. B. der Progressiven Muskelrelaxation oder das Autogene Training hilfreich. Ergänzend im Sinne des ganzheitlichen Ansatzes der pneumologischen Rehabilitation wird in Abhängigkeit von zusätzlich bestehenden somatischen, funktionalen oder edukativen Therapiezielen ein individuell, den Erfordernissen angepasstes therapeutisches Programm durchgeführt [14]. Garuti et. al [15] konnten bei 149 Patienten mit einem individuell abgestimmten Rehabilitationsprogramm sowohl für die Angst als auch für die Depression und die Lebensqualität signifikante Verbesserungen bei allen Schweregraden der COPD aufzeigen. Der Teufelskreis von körperlichen Symptomen, psychischen Symptomen und verminderter Lebensqualität bei COPD muss unterbrochen werden. Bei den vielen Patienten mit COPD, bei denen zusätzlich Depressionen oder Angststörungen vorliegen, die auch noch einen ungünstigen Einfluss auf den Krankheitsverlauf der COPD haben, muss möglichst frühzeitig die Diagnostik und Therapie sowohl der COPD als auch der psychischen Störungen einsetzen. Die pneumologische Rehabilitation ist hierzu aufgrund ihres mehrdimensionalen Therapieansatzes besonders geeignet.

Literatur 1. Gesundheitsberichterstattung Robert-Koch-Institut (2004) Themenheft „Angststörungen“ 2. Steinkamp, G., Dierkesmann, R., Gillissen, A., Lindner, M. et al. (2005), COPD und Psyche – ein Überblick, Pneumologie, 59, 814–830 3. Beck A.T., Epstein N., Brown, G., Steer R.A. (1988), An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties, Consult Clin. Psychol. 56, 893–7 4. Beck, A.T., Steer, R.A., Braun, G.K. (2006), BDI–II, Beck-Depressionsinventar, Hogrefe Verlag Testzentrale 5. Herrmann-Lingen, Ch., Buss, U., Snaith, R.P. (1995), Hospital Anxiety and Depression Scale – Deutsche Version (HADS-D), Hogrefe Verlag Testzentrale 6. Kunik, M.E., Roundy, K., Veazy, C., Soudek, J. et al. (2005), Surprisingly high prevalence of anxiety and depression in chronic breathing disorders, Chest 127,1205–1211 7. Mikkelsen, R.L., Middelboe, T., Pisinger, C. et al. (2004), „Anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), A review, Nord J Psychiatry 58, 65–70 8. Lacasse, Y., Rousseau, L., Maltais, F. (2001), prevalence of depressive symptoms and depression in patients with severe oxygen-dependent chronic obstructive pulmonary disease, J Cardiopulm Rehabil 21, 80–86

COPD und Psyche

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9. Yohannes, A.M., Baldwin, R.C., Connolly, M. J. (2000), Depression and anxiety in elderly outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and validaton of the BASDEC screening questionnaire, Int. J Geriatr Psychiatry 15, 1090–1096 10. Dowson, C.A., Town, G.I., Frampton, C. et al. (2004), Psychopathology and illness beliefs influence COPD self-management, J Psychosom Res 56, 333–340 11. Gerdes, N. und Jäckel, W.H. (1995), Der IRES-Fragebogen für Klinik und Forschung, Die Rehabilitation 34, XIII–XXIV 12. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global strategy for the diagnosis, management end prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2003), Updated 2003, NHLBi/WHO Workshop Report, Executive Summary, National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, World Health Organisation 13. Brenes, G.A. (2003) Anxiety and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, impact and treatment, Psychosom Med 65, 963–970 14. Fischer, J., Schnabel, M., Sitter, H. (2007), Rehabilitation von Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW), Pneumologie 61, 233–248 15. Garuti, G., Cillione C., Dell’Orso D. et al. (2003), Impact of comprehensive pulmonary rehabilitation on anxiety and depression in hospitalized COPD patients, Monaldi Arch Chest Dis 59, 56–61

Asthma, COPD, Partnerschaft und Sexualität

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Asthma, COPD, Partnerschaft und Sexualität Jürg Hamacher, Homburg, Thomas Linnemann, Homburg, Magnus Baumhäkel, Homburg, Kathrin Bernardy, Blieskastel und Bernd Schönhofer, Hannover

1

Zusammenfassung

Jede schwere chronische Erkrankung hat bedeutenden Einfluss auf das Individuum und das psychosoziale Umfeld Partnerschaft, Familie, Arbeitsfeld und Freundeskreis. Eine gute, kommunikative und sich der Situation ko-evolutiv anpassende Partnerschaft kann Grundlage der Verarbeitung von Krankheiten wie COPD oder Asthma sein. Gut behandelbares anstrengungsinduziertes Asthma steht bezüglich Sexualität für Asthmatiker im Vordergrund. Luftnot, Husten, motorische Schwäche und die Einschränkung der körperlichen Mobilität sind Ursachen für die Abnahme der sexuellen Aktivität der Patienten mit COPD. Sexualität sollte besonders bei chronisch Kranken mit physischer Limitierung nicht leistungsorientiert sein und kann beiden Partnern Erfüllung, Selbstsicherheit und Lebensqualität bieten. Basis jeglichen Erkennens ist das von Patienten mit chronischen Krankheiten gewünschte Ansprechen jedes Patienten auf allfällige sexuelle Probleme: mehr als 90 % der Männer mit kardiologischen Erkrankungen wünschen dies, und bei ganz wenigen Patienten (meist weniger als 5 %) wird dies durchgeführt. Unter optimaler Kommunikation aller Beteiligten sowie der Anwendung optimaler medikamentöser und rehabilitativer Therapie ist es auch dem Patienten mit einer schwergradigen Lungenerkrankung möglich, sexuell aktiv zu sein und limitierende Ängste abzubauen.

2

Partnerschaft und Sexualität

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) wird erlebt als weitgehend irreversibles Geschehen mit einer Progredienz und möglichen akuten Exazerbationen bzw. Komplikationen, welche im individuellen Fall kaum voraussehbar sind. Es kommt bei schwerer COPD relativ häufig zu Angststörung, Depression, emotionaler Labilität oder Reizbarkeit. Die Krankheit vermindert Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl und belastet Partnerschaft und Familie. Chronische Krankheit bewirkt oft, dass die Persönlichkeitsentwicklungen zweier Partner nicht synchron verlaufen und dass es somit besonders schwierig sein kann, sich ko-evolutiv aufeinander abzustimmen. Das Ungleichgewicht nimmt weiter zu, wenn der bisher aktivere Part der Beziehung betroffen ist und dem bisher eher zurückhaltenden Partner die dominierende Funktion zukommt. Eine Arbeit zeigt, dass neben 38 % der Patienten, die die Abhängigkeit von ihrem Partner als negativ beurteilten, 40 % der Patienten angaben, dass sich die eigene Krankheit positiv auf die

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J. Hamacher, T. Linnemann, M. Baumhäkel, K. Bernardy, B. Schönhofer

Beziehung ausgewirkt habe [1]. Dieser positive Effekt dürfte Ausdruck nicht nur des SichZurechtfindens beider Partner mit der neuen – und oft objektiv schwierigeren – Lebenssituation, sondern teils auch eines Gewinnes in zentralen Dimensionen der Beziehung zueinander sein. Sexualität stellt einen integralen Bestandteil des menschlichen Lebens dar. Sex im Sinne des rein biologischen Aktes, Erotik als sinnliche Erfahrung und Sexualität als essentieller Bestandteil biologischen Überlebens genauso wie menschlicher Kultur sind untrennbar verknüpft. Auch wenn sexuelle Aktivität physiologisch im höheren Alter abnimmt, begleitet Sexualität den Menschen lebenslang. Wir Menschen denken relativ alters- und krankheitsunabhängig täglich fünf bis zehn Mal an Sexualität, und Libido bleibt meist auch bei schwerer Krankheit wie COPD erhalten. Epidemiologische Hinweise auf den gesundheitsprotektiven Charakter von sexueller Aktivität bestehen. Die Fehlmeinung, dass Sexualität für chronisch Kranke kaum oder überhaupt nicht von Bedeutung sei, basiert auf dem Vorurteil, dass es im höheren Alter keine erfüllte Sexualität gäbe. Die Atmung nimmt bei sexueller Erregung eine zentrale Rolle ein. Kardiorespiratorische Erkrankungen haben entsprechend einen wichtigen Einfluss auf das sexuelle Erleben.

3

Sexualität im Alter und bei chronischer Krankheit

Mit zunehmendem Alter nehmen individuell verschieden die sexuelle Aktivität und sexuelle Phantasie ab, und sexuelle Dysfunktion wird prävalenter. Sexuelle Aktivität im Alter wird meist unterschätzt. Es zeigt sich, dass sexuell aktive Senioren körperlich leistungsfähiger sind, sich jünger fühlen und ein generell besseres Lebensgefühl haben. Knapp ein Viertel der Achtzigjährigen hat regelmäßig Geschlechtsverkehr. Auch bei Heimbewohnern ist bei der Mehrheit von männlichen Heimbewohnern Interesse an sexueller Aktivität vorhanden, vor allem in fester Beziehung. Mit zunehmendem Alter steigt der Mangel an potentiellen Sexualpartnern infolge des oft früheren Todes von Partnern. Im Alter und durch kardiovaskuläre Risikofakturen wie Diabetes mellitus, Rauchen, Hypercholesterinämie oder arterieller Hypertonie steigt die Prävalenz der erektilen Dysfunktion. Die durch die Risikofaktoren verursachte endotheliale Dysfunktion vermindert die erektile Funktion durch verminderte NO-Synthese. Sexuelle Dysfunktion im Alter ist somit meist keine eigenständige Erkrankung, sondern Ausdruck einer generalisierten Atherosklerose. Dabei wird die erektile Dysfunktion bereits mehrere Jahre vor einem kardiovaskulären Ereignis wie einem Herzinfarkt oder Schlaganfall manifest [2]. Hieraus ergeben sich präventive Optionen.

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Sexualität bei Asthmapatienten

Anstrengungsinduzierte Asthmabeschwerden beschreiben bis 70 % der Asthmatikerinnen und Asthmatiker, betreffen oft das Sexualleben und sind zumeist Ausdruck einer Unterbehandlung. Postkoitales Asthma und Rhinitis könnten auch zusätzlich Ausdruck einer autonomen Imbalance sein. Zur größtmöglichen Compliance sind optimale Information und einfache Therapieschemata zum Selbstmanagement im Vordergrund. Latexallergie verunmöglicht den Gebrauch latexhaltiger Kondome; Kreuzallergien z. B. mit Avocados, Bananen, Kiwi, Sellerie, Tomaten und Birkenfeigen sind bekannt. Durch mit der Samen- bzw. Vaginalflüssigkeit übertragene Allergene sind Reaktionen inkl. Asthma auf Walnüsse, Vinblastin, Thioridazin, Betalactame und Cotrimoxazol beschrieben.

Asthma, COPD, Partnerschaft und Sexualität

5

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Sexualität bei Patienten mit COPD

Bei Lungenkranken, deren Leitsymptom Dyspnoe ist, kann es durch körperliche Überlastung zur Beeinträchtigung der Sexualität kommen. Nach subjektiver Einschätzung führt die Lungenkrankheit bei 80 % der chronisch Lungenkranken physisch bedingt zur Beeinträchtigung der Sexualität [1]. Mit der sexuellen Stimulation geht eine energieverbrauchende kardiopulmonale Belastungssteigerung mit Zunahme von Atemzug und Atemfrequenz einher. Der Energieverbrauch physischer Aktivitätsniveaus wurde mit Hilfe metabolischer Äquivalente („metabolic equivalents“: 1 Met = Sauerstoffverbrauch/kg Körpergewicht/Minute in Ruhe) definiert, die auf alltägliche Aktivitäten bezogen werden und sich definitionsgemäß als 1 Met auf den Ruhezustand beziehen. Dabei soll die Spitze des Energie- und Sauerstoff verbrauchs beim Geschlechtsverkehr beim Gesunden zwischen 4.7 und 5.5 Met liegen, was dem Ersteigen zweier Stockwerke innerhalb einer Minute entspricht; Selbstbefriedigung mit Orgasmus oder eine nicht-koitale Stimulation mit Orgasmus gehen mit ca. 2 Met einher. Zudem wird die Atemarbeit bei Sexualität sehr verschieden wahrgenommen, z.B. bei Geschlechtsverkehr with man on top für männliche Partner 2.0 bis 5.4 Met. With woman on top ist deutlich weniger belastend, und beide Aktivitäten sind anstrengender als nichtkoitale Stimulationen. Dies weist darauf hin, wie wichtig der Leitsatz „Taking stress out of intercourse“ ist und wie zentral die Kommunikation des Paares und mit dem Arzt und positive Einstellung zu einer Problemlösung sein dürften. Bei fehlenden Hinweisen auf eine kardiale Komorbidität sollte die völlig überschätzte Angst des Todes durch Sexualität und die Sicherheit körperlicher Anstrengung und körperlichen Trainings ein Gesprächsthema sein. Bei COPD kann zudem infolge Versagensangst, verminderten Selbstbewusstseins, Autonomieverlustes und Depression psychogene Impotenz auftreten. Die Inzidenz der erektilen Dysfunktion bei COPD liegt populationsabhängig bei 18–30 %. Neue Daten existieren von 60 türkischen Männern (mittl. Alter 63 [SD 7] Jahre) mit mehrheitlich schwerer oder sehr schwerer COPD [3]. Die normale Libido bei über 90 % der Patienten und die in allen GOLD-Gruppen vorhandene Geschlechtsverkehrfrequenz zwischen 1 und 1,8 pro Woche weisen auf ein aktives Sexualleben hin. Die erektile Dysfunktion war nur schwach mit dem Schweregrad der COPD assoziiert. Zusammenfassend zeigt die Studie den Erhalt der Libido und der sexuellen Aktivität über alle COPD-Stadien hinweg. Eine Arbeit befasste sich damit, wie Partnerinnen von COPD-Patienten in ihrer Sexualität betroffen sind. Insbesondere die gute Kommunikation in der Beziehung ist ein entscheidender Faktor für die Zufriedenheit in der Partnerschaft. Ein Teil der Patientinnen betrachtet die eingeschränkte oder fehlende Sexualität nicht als belastend. Ein Teil der Partnerinnen hat Angst vor der Zumutung einer körperlichen Belastung des Partners. Dieser wichtige Punkt dürfte durch ein Zurückgewinnen von Selbstvertrauen wie auch Vertrauen des Partners in die relativ große Sicherheit körperlicher Belastung bei alleiniger COPD z. B. durch Rehabilitationsmaßnahmen sinnvoll beeinflussbar sein. Eine bedeutende sexuelle Unzufriedenheit der Partnerinnen besteht, die zwischen Patientenpartner und Arzt unzureichend kommuniziert wird [4] und den Diskussionsbedarf verdeutlicht.

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J. Hamacher, T. Linnemann, M. Baumhäkel, K. Bernardy, B. Schönhofer

Verhalten des Arztes

Basis jeglichen Erkennens ist das von Patienten mit chronischen Krankheiten gewünschte Ansprechen jedes Patienten auf allfällige sexuelle Probleme: mehr als 90 % der Männer mit chronischen Erkrankungen wünschen dies, und bei ganz wenigen Patienten (meist weniger als 5 %) wird dies, eventuell mit dem Einbezug des Partners, durchgeführt. „Eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit Ihrer Krankheit COPD hat Ängste und Sorgen zum Thema Sexualität. Wir können gerne über die Sexualität jetzt reden, falls Sie es wünschen, oder wir können auch einen Gesprächstermin vereinbaren, um darüber – gegebenenfalls gemeinsam mit Ihrem Partner – ausführlich zu sprechen“ ist das Beispiel des Beginns eines Gesprächs. Jeder im Bereich „Sexualität“ tätige Therapeut soll bei Bedarf Hilfe (Supervision im Team, Balint-Gruppe) in Anspruch nehmen. Sexualverhalten des Patienten soll akzeptiert und keinesfalls negativ bewertet werden.

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Therapeutische Strategien

Keine medikamentöse Intervention hat so viel therapeutisches Potential wie die Rehabilitation des Patienten. Der Patient mit schwerer COPD erfährt im holistischen Rehabilitationsrahmen zusammen mit seinem Partner, dass körperliche Anstrengung zu Atemnot führt, diese aber weder im Ausdauertraining, noch beim Sexualverkehr bedrohlich ist. Bei Patienten mit Asthma oder COPD ist die optimale Medikation Grundvoraussetzung für die adäquate sexuelle Aktivität. Pharmakologisch haben sich Sildenafil, Alternativen oder die Testosteronsupplementation bewährt. Phosphodiesterase-V (PDE-V)-Inhibitoren wie Sildenafil können bei COPD-Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom zu verstärkten Apnoen führen: Die NO-Freisetzung im Naso-Pharynx relaxiert die pharyngeale Muskulatur mit entsprechender Apnoe-Aggravierung, zudem ist eine Nasenschleimhautschwellung typische Nebenwirkung der PDE-V-Inhibitoren. COPD-Patienten mit nachgewiesener O2-Entsättigung bei Belastung sollten O2 während des Geschlechtsverkehrs benützen. Eine bessere Oxygenierung wird erreicht, das Atemminutenvolumen und damit die Atemarbeit reduziert. Bei chronischer ventilatorischer Insuffizienz kann die nicht-invasive Ventilation (NIV) indiziert sein [5]. Etwa ein Drittel der Patienten mit NIV ist sexuell aktiv. Eine dynamisch adaptierte maschinelle Unterstützung, um dem steigenden Ventilationsbedarf adäquat zu realisieren, kann hilfreich sein [5]. Da Sexualität auf den Partner bezogen ist, sollten ausführliche Gespräche im Sinne der Paartherapie mit Patient und gesundem Partner geführt werden. Die Themen müssen sich möglichst auf praktische Inhalte beziehen. Bedingungen der Räumlichkeiten wie angenehme Temperatur (d. h. nicht zu warm) und Luftfeuchtigkeit im Schlafzimmer sollen den Bedürfnissen des kranken Partners angepasst sein. Der optimale Zeitpunkt im Laufe des Tages inkl. maximaler Bronchodilatation sollte bedacht werden. Opulente Mahlzeiten und Alkoholkonsum sind zu vermeiden. Atemtechniken wie „Lippenbremse“ können hilfreich sein. „Taking stress out of intercourse“: Der Patient sollte während des Geschlechtsverkehrs eine möglichst passive Position einnehmen und der gesunde Partner die aktive Rolle.

Asthma, COPD, Partnerschaft und Sexualität

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Alternativen zum Geschlechtsverkehr mit möglichst geringem Energieverbrauch, wie z.B. manuelle Techniken, sind oft hilfreich. Adipöse haben in Rückenlage vermehrte inspiratorische Atemarbeit zu leisten; Sitzen oder seitliche Lage sind weniger anstrengend.

Literatur 1. Hanson EI. 1982. Effects of chronic lung disease on life in general and on sexuality: perceptions of adult patients. Heart Lung 11:435–441. 2. Baumhäkel, M., Böhm, M 2007. Erectile dysfunction correlates with left ventricular function and precedes cardiovascular events in cardiovascular high-risk patients. Int J Clin Prac 61:361–3668. 3. Koseoglu N, Koseoglu H, Ceylan E, Cimrin HA, Ozalevli S, Esen A. 2005. Erectile dysfunction prevalence and sexual function status in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Urol 174:249–252. 4. Ibanez M, Aguilar JJ, Maderal MA, Prats E, Farrero E, Font A, Escarrabill J. 2001. Sexuality in chronic respiratory failure: coincidences and divergences between patient and primary caregiver. Respir Med 95:975–979. 5. Schönhofer B, Von Sydow K, Bucher T, Nietsch M, Suchi S, Köhler D, Jones PW. 2001. Sexuality in patients with noninvasive mechanical ventilation due to chronic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 164:1612–1617.

IV

Diagnostik und Früherkennung

Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Erwachsenen

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Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Erwachsenen Karl-Christian Bergmann, Berlin

Die Diagnose Asthma bronchiale basiert auf der für die Erkrankung typischen Anamnese und dem Bestehen charakteristischer Symptome sowie dem Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion oder einer bronchialen Hyperreaktivität.

1

Die Anamnese

Patienten mit Asthma klagen über Atemnot und/oder einen trockenen Husten; falls Auswurf besteht, so ist dieser zäh und klar. Die Beschwerden treten meist plötzlich, anfallsartig auf, insbesondere bei körperlicher Belastung, Infekten der Atemwege, kalter und feuchter Luft, Rauch- und Staubexposition. Typisch für Asthma sind morgendliche Beschwerden („Morgentief “) mit Husten und Druck auf dem Thorax. Die Beschwerden sind umso stärker bzw. werden bei umso geringeren Anlässen ausgelöst, je stärker die Überempfindlichkeit der Bronchien ist. Dann kann schon aus einem Lachen heraus ein Husten entstehen. Da die Stärke der bronchialen Überempfindlichkeit Schwankungen unterworfen ist, sind die empfundenen Beschwerden wechselnd stark. Manche Patienten gewöhnen sich an ihre eingeschränkte Lungenfunktion, andere sind sehr empfindlich. In der Anamnese kann eine Häufung von Asthma in der Familie festgestellt werden, da das Auftreten von Asthma einen genetischen Hintergrund hat. Beachtet werden muss in der Anamnese auch der mögliche Zusammenhang asthmatischer Beschwerden mit dem Beruf, der Tätigkeit, einem Hobby oder aber der Einnahme von Medikamenten. Betablocker, auch als Augentropfen, nichtsteroidale Antiphlogistika und ACE-Hemmer können zu einem trockenen Husten führen. Eine gastroösophageale Refluxkrankheit, die meist, aber nicht immer mit Sodbrennen, nächtlichen Refluxsymptomen und/oder einem retrosternalen Brennen verbunden ist, kann ebenfalls zu asthma-ähnlichem Husten führen. Häufig tritt diese Form von Husten auffälligerweise überwiegend im Liegen zu jeder Tageszeit auf und ist so zu erkennen. Anamnestisch zu berücksichtigende Faktoren sind: • wiederholtes Auftreten anfallsartiger, oft auch nächtlicher/morgendlicher Atemnot und/oder trockenem Husten

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Karl-Christian Bergmann, Berlin

• positive Familienanamnese • jahreszeitliche Variabilität der Symptome • berufs-, tätigkeits- und umgebungsbezogenen Auslöser von Atemnot bzw. Husten

2

Die körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung beinhaltet die Inspektion, Perkussion und Auskultation des Patienten. Die Inspektion des Brustkorbs kann eine stark abgeflachte Form, eine Trichterbrust oder auch einen „Emphysemthorax“ darstellen; hier wird ein horizontaler Verlauf der Rippen auffällig. Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel sind Hinweise auf eine bereits chronische Atemwegserkrankung. Bei deutlich eingeschränkter Atmung wird der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur beim Sitzen deutlich. Die Perkussion gibt einen Hinweis auf die Höhe des Zwerchfells und deren Verschieblichkeit, die Stärke des Klopfschalls steht in Korrelation mit einer Überblähung des Thorax. Die Auskultation ist eine wichtige Untersuchungsmethode beim Asthma. Insbesondere das Hören von ziehenden, „giemenden“ Geräuschen bei der Ausatmung ist charakteristisch für das Asthma; bei der obstruktiven Bronchitis sind Atemgeräusche eher bei der Inspiration hörbar. Das „Giemen“ kann von den Patienten mit Asthma auch beschrieben werden, im Asthmaanfall ist es fast immer auch ohne Stethoskop hörbar.

3

Die Lungenfunktionsprüfung

Die Prüfung der Lungenfunktion, insbesondere der Ventilation, ist von überragender Bedeutung bei der Diagnosestellung Asthma. Sie wird auch als „Goldstandard“ in der Diagnostik von Atemwegserkrankungen bezeichnet, da ohne eine Lungenfunktionsprüfung keine sichere Diagnose einer Atemwegs- oder Lungenkrankheit zu stellen ist. Die Basisdiagnostik der Lungenfunktionsprüfung für die Diagnose Asthma soll erfassen oder ausschließen: • das Vorliegen und die Quantifizierung einer Verengung der Atemwege, d.h. die Atemwegsobstruktion • das Bestehen einer Reversibilität der Obstruktion • das Ausmaß der Variabilität der Atemwegsobstruktion Durch diese drei Parameter wird die Diagnose Asthma gestützt, und sie dienen der differentialdiagnostischen Abgrenzung von anderen Atemwegserkrankungen; sie sind weiterhin wichtig für die Therapie- und Verlaufskontrolle. Die Basisdiagnostik kann durchgeführt werden mit • der Spirometrie in der Arztpraxis • der Peak-Flow-Metrie als Eigenmessung durch den Patienten

Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Erwachsenen

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Die Spirometrie: Sie ist die einfachste Form der Erfassung der ventilatorischen Parameter, insbesondere von: • Einsekundenkapazität oder Forciertes exspiratorisches Volumen in der 1. Sekunde (FEV1), auch Sekundenluft genannt • Vitalkapazität (VK), das ist die Luftmenge, die bei schneller Ausatmung als forcierte Vitalkapazität (FVK) ausgeatmet werden kann oder die Luftmenge, die bei langsamer Einatmung eingeatmet wird (inspiratorische Vitalkapazität, IVK) • Peak-Exspiratory-Flow (PEF). Das ist der maximale exspiratorische Spitzenfluss bei forcierter Ausatmung nach maximaler Einatmung • MEF75, MEF50 und MEF25. Das ist der maximale exspiratorische Fluss bei noch 75 %, 50 % oder 25 % auszuatmender Vitalkapazität. • MIF50. Das ist der maximale inspiratorische Fluss bei forcierter Einatmung bei noch 50 % einzuatmender Vitalkapazität Bei der Darstellung der spirometrischen Werte werden nicht nur diese sondern auch die sog. Fluss-Volumenkurve ausgedruckt, die für die Beurteilung der vorliegenden Atemwegsobstruktion oder einer Restriktion von besonderer Bedeutung ist. Aus der Form der Fluss-Volumenkurve sind vom Geübten „auf einen Blick“ krankheitstypische Befunde erkennbar. Die Durchführung einer Spirometrie in guter Qualität verlangt einen erfahrenen Untersucher und ist von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Durch Plausibilitätsprüfungen ist die Qualität der Messung kontrollierbar.

Abb. 1.

Erste Darstellung von Asthma. Eine Tonfigur der Nayarit-Kultur in Mexiko (ca. 400 bis 800 n. Chr.) zeigt eine Figur im Asthmaanfall. Es handelt sich um eine Grabbeigabe

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Karl-Christian Bergmann, Berlin

Eine vorliegende Verengung der Atemwege und deren Ausmaß werden durch die relative FEV1 (Tiffenau-Wert) charakterisiert. Sie gibt an, wie viel Luft von der zur Verfügung stehenden Vitalkapazität in der 1. Sekunde ausgeatmet werden kann, also die FEV1%VK. Die (errechnete) relative FEV1 gibt eine Obstruktion besser an als die absolute (gemessene) FEV1, da diese von der vorhandenen Luftmenge abhängig ist. So hat selbstverständlich ein Patient nach der Entfernung eines Lungenflügels eine geringere Vitalkapazität und auch eine gegenüber dem Soll verringerte FEV1 – ohne dass seine Atemwege verengt sein müssen. Wird die gemessene FEV1 auf die gemessene VK bezogen, dann kann sich ergeben, dass die relative FEV1 mindestens 80 % der VK erreicht und damit keine Obstruktion vorliegt. Die Spirometrie wird auch zur Feststellung einer Reversibilität der Atemwegsobstruktion mittels Bronchospasmolysetest benutzt. Bei diesem Test werden zunächst mittels Spirometrie die vorliegenden Funktionswerte erfasst. Dabei wird verlangt, dass mindestens vier Stunden vor dem Test keine kurzoder langwirkenden Erweiterungssprays inhaliert wurden. Wird in der Spirometrie eine Verengung der Atemwege registriert, dann inhaliert der Patient ein schnell wirkendes Beta-2-Sympathomimetikum (meist Salbutamol) und die Lungenfunktion wird ca. 15 min später erneut gemessen. Vergrößert sich die FEV1 um mindestens 15 % ihres Ausgangswertes oder um mindestens 200 ml (vor dem Spray), dann liegt eine Reversibilität der Atemwege vor, der Test ist positiv. Bei einem positiven Bronchospamolyse-Test kann vom Vorliegen einer bronchialen Hyperreaktivität ausgegangen werden. Die Peak-Flow-Messung: Sie ist die einfachste Alternative zur Spirometrie. Mit ihr kann der Patient selber zu Hause, im Urlaub oder am Arbeitsplatz seine Lungenfunktion prüfen, insbesondere im Verlauf oder bei besonderen Ereignissen. Gemessen wird die maximale exspiratorische Atemstromstärke kurz nach dem Beginn einer forcierten Ausatmung aus einer maximalen Inspirationsstellung heraus; der Wert wird in Liter pro (umgerechnet) Minute angegeben. Zur Messung gibt es einer Reihe von mechanischen oder elektronischen Peak-Flow-Metern, die in der Apotheke erhältlich sind. Ein Asthma gilt als gesichert, wenn im Verlauf von zwei Wochen der PEF mindestens drei Mal um mehr als 20 % unter den persönlichen Bestwert abfällt. Insgesamt ist die Peak-Flow-Metrie weniger zur Erstdiagnostik von Asthma einzusetzen, sondern vielmehr als ein geeignetes Instrument zur Verlaufs- und Therapiekontrolle anzusehen. Seine Anwendung erfordert eine gute Unterrichtung des Patienten in der Patientenschulung. Die erweiterte Lungenfunktionsdiagnostik besteht aus der • Bodyplethysmographie und der • Bestimmung der unspezifischen Hyperreaktivität (oder Hyperreagibilität), abgekürzt mit BHR

Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Erwachsenen

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Die Bodyplethysmographie ist eine technisch aufwendige Messmethode, die gegenüber der Spirometrie unter anderem den Vorzug hat, von der Mitarbeit des Patienten weitgehend unabhängig zu sein. Die Messwerte haben ein hohes Maß an Spezifität und Sensitivität. Über die in der Spirometrie erfassten Parameter hinaus werden in der Bodyplethysmographie erfasst: • der Atemwiderstand (Raw, sRaw) • die statischen Volumina mit der Möglichkeit, eine vorhandene Lungenüberblähung einzuschätzen (totales Lungenvolumen, TLC) • das sog. „Air-trapping“ durch Messung der funktionellen Residualkapazität mittels Heliumeinwaschung Mit der Bodyplethysmographie werden Qualitätsmängel in der Spirometrie ausgeglichen, die Atemmanöver erfolgen auf der physiologischen Atemmittellage, und die vom Patienten subjektiv empfundene Atemnot korreliert stärker mit forcierten inspiratorischen Atemmanövern und der TLC als mit der FEV1. Die Bestimmung der bronchialen Hyperreaktivität ist eine wichtige Komponente in der Diagnostik des Asthma. Die gesteigerte Reagibilität ist bei allen Asthmaformen nachweisbar; da es aber auch Personen mit einer klinisch stummen Hyperreaktivität gibt, reicht der alleinige Nachweis einer BHR zur Diagnosestellung Asthma nicht aus. Auch respiratorische Infekte erhöhen die BHR für bis zu 6 Wochen und Allergenexpositionen bei Patienten mit allergischer Rhinitis oder Asthma. Die Messung der BHR erfolgt im Rahmen einer Spirometrie oder – besser – durch eine Bodyplethysmographie vor und nach der Inhalation von Metacholin, Histamin oder Acethylcholin. Normale Erwachsene können z.B. 8 mg/ml Metacholin inhalieren, ohne dass sie eine Obstruktion entwickeln, empfindliche Personen reagieren bereits bei Dosen von 0,8 mg und weniger. Je kleiner die Dosis an Metacholin ist, auf die der Betroffene reagiert, umso stärker ist der Grad an asthmatischer Entzündung in den Bronchien. In den Morgenstunden ist die BHR beim Asthmatiker fast doppelt so hoch wie gegen Mittag.

4

Die Allergiediagnostik

Je jünger die Patienten sind, bei denen der Verdacht auf ein Asthma besteht, umso wichtiger ist die Prüfung auf eine mögliche allergische Genese der Erkrankung. Bei Personen mit einer allergologisch positiven Familienanamnese und einem erhöhten Gehalt an Gesamt-IgE treten allergische Rhinitis und allergisches Asthma signifikant häufiger auf. Diese Personen werden als Atopiker bezeichnet. Besteht bei einem Patienten bereits eine allergische Rhinitis, z.B. als Heuschnupfen, und es kommt zu Atembeschwerden, dann besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein allergisches Asthma handelt. Die Allergiediagnostik wird sinnvollerweise in Stufen durchgeführt. Sie besteht aus: • allergologischer Anamnese; geigneterweise unter Benutzung eines Allergie-Fragebogens

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Karl-Christian Bergmann, Berlin

• Prick-Test zum Nachweis einer Sensibilisierung • Intrakutan-Test bei negativem Prick-Test trotz Hinweisen auf eine Allergie • Bestimmung allergenspezifischer IgE-Antikörper im Serum • Bestimmung von Gesamt-IgE im Serum • nasalem oder inhalativem Provokationstest mit Allergenen zur Bestimmung der allergenspezifischen nasalen oder bronchialen Hyperreagibilität. Die sorgfältige Erhebung einer allergologischen Anamnese ist die notwendige Basis jeder weiteren Allergiediagnostik. Je erfahrener der Untersucher, umso weniger sind nachfolgende Tests notwendig. Mit dem Prick- oder dem empfindlicheren Intrakutan-Test wird nachweisbar, ob der Untersuchte sensibilisiert ist, d.h. spezifische Antikörper gegen ein Allergen entwickelt hat, die durch den Test in der Haut an Mastzellen durch die Freisetzung von Histamin durch Rötung und Schwellung erkennbar werden. Diese IgE-Antikörper sind auch im Serum nachweisbar. Ist der Hauttest nicht durchführbar oder sein Ergebnis nicht zweifelsfrei, dann können die Antikörper mittels EnzymImmuno-Assay nachgewiesen werden. Stehen die Ergebnisse im Hauttest mit den Informationen aus der Anamnese in Übereinstimmung, dann kann eine allergische Erkrankung angenommen werden. Treten z.B. trockener Husten und Atemenge bei einem Patienten im Juni bis August der Jahre auf und im Hauttest bestehen positive Reaktionen auf Gräser- und Roggenpollen so kann ein pollen-induziertes Asthma angenommen werden. Handelt es sich aber beim Hauttest um Reaktionen auf ganzjährig auftretende Allergene wie Katzen- und Hundehaar, Hausstaub- oder Vorratsmilben und Schimmelpilze, so muss vor der Verordnung aufwendiger Karenzmaßnahmen („Reißen Sie alle Teppiche in Ihrer Wohnung raus“, „Trennen Sie sich von Ihrer Katze“) oder etwa vor dem Beginn einer Immuntherapie gesichert sein, dass das betreffende Allergen auch wirklich der Auslöser der asthmatischen Beschwerden ist. Dies ist häufig nicht der Fall, so z.B. bei Personen mit einer positiven Reaktion auf Hausstaubmilben. Sicherheit über die „klinische Aktualität“ einer Sensibilisierung wird durch den nasalen oder bronchialen Provokationstest erreicht. Bei diesen Tests wird das zu untersuchende Allergen direkt in die Nase gesprüht oder als Aerosol eingeatmet, und die möglichen Reaktionen werden klinisch (Naselaufen, Niesen, Juckreiz der Nase) und mittels Rhinomanometer bzw. durch eine Spirometrie dokumentiert. Reagieren Patienten in den genannten Provokationstests, so kann die allergische Genese der Beschwerden als gesichert gelten (es besteht dann eine „klinisch aktuelle Sensibilisierung“).

5

Zusammenfassung

Asthma, die chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, ist charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und variable Atemwegsobstruktionen, die zu typischen Symptomen führen. Für die Diagnosestellung Asthma sollen alle drei Parameter gegeben sein.

Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Erwachsenen

175

Die Symptome (Häufigkeit, Schwere, Ort und Zeitpunkt des Auftretens) werden durch die Anamnese erfasst. Die Atemwegsobstruktion und die Hyperreaktivität werden durch einfache (Spirometrie und Peak-Flow-Messungen) oder komplexe Lungenfunktionsmessungen objektiviert: Spasmolyse-Tests und inhalative Provokationen mit Metacholin geben Aufschluss über das Vorliegen einer bronchialen Überempfindlichkeit.

Literatur 1. Buhl R, Berdel D, Crieé C.-P. et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60: 139–183 2. Qualitätsmanagement Asthma/COPD. „Arbeitskreis zur Entwicklung eines Qualitätsmanagements Asthma/COPD für die hausärztliche und die pneumologische Praxis“ (Hrg.), Domomed GmbH, 1. Aufl., Münster 2005

Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Kindern

177

Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Kindern Dietrich Berdel, Wesel

Asthma ist vor allem eine klinische Diagnose. Es wird zwischen Basis- und weiterführender Diagnostik unterschieden.

1

Basisdiagnostik

• Anamnese (Art, Häufigkeit und Zeitpunkt der Beschwerden auch nach Belastung; andere atopische Erkrankungen/Allergien in der Eigenanamnese; familiäre Asthmaund Atopiebelastung; Umgebungsanamnese) und körperliche Untersuchung • Lungenfunktionsprüfung (z.B. Spirometrie, Pneumotachographie, Ganzkörperplethysmographie) – Bei Vorliegen einer obstruktiven Ventilationsstörung zusätzlich Nachweis der Reversibilität der Obstruktion nach Beta-2-Sympathomimetika-Inhalation (Bronchospasmolysetest). Dieser sollte schon bei konkavem Verlauf des abfallenden Schenkels der Exspirationskurve des Flussvolumendiagramms durchgeführt werden, auch wenn die Werte numerisch noch normal sind – Bei unauffälliger Ruhelungenfunktion Nachweis der bronchialen Hyperreagibilität (BHR) durch eine Provokationstestung (standardisierte Laufbelastung, unspez. inhalative Provokation z.B. mit Histamin oder Methacholin etc.) Bei der Lungenfunktionsprüfung sollten dabei konkret folgende Kriterien erfüllt sein: – Nachweis einer Obstruktion (FEV1/VK < 75 %), dann FEV1-Zunahme ≥ (12–)15 % bzw. Abnahme des Atemwegswiderstandes um > 50 %, nach Inhalation eines kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums jeweils bezogen auf den Ausgangswert – oder Abfall der FEV1 > 15 % bzw. Anstieg des Atemwegswiderstandes > 100 % nach Provokation mit bronchokonstriktorischen Stimuli (z.B. standardisierte Laufbelastung, Methacholin) jeweils bezogen auf den Ausgangswert – oder zirkadiane PEF-Variabilität > 20 % über drei bis 14 Tage

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Dietrich Berdel, Wesel

• Allergiediagnostik Während im Schulalter und im Erwachsenenalter durch die genannten Maßnahmen die Diagnose meist eindeutig zu stellen ist, ist dies bei Säuglingen und Kleinkindern nicht der Fall. In diesem Alter sind Kriterien für die Diagnosestellung: – Drei Episoden mit trockenen Nebengeräuschen (Giemen, Pfeifen, Brummen) während der letzten sechs Monate – Atopiemanifestation (z.B. atopisches Ekzem) in der Eigenanamnese bzw. mehrere „Schwachzeichen“ (Minor-Kriterien) der Atopie (Ohrläppchenrhagaden, doppelte Lidfalte (Dennie-Morgan), Hertoghe-Zeichen) – familiäre Asthma- und/oder Atopiebelastung – Hospitalisierung wegen bronchialer Obstruktion – Rhinorrhoe ohne gleichzeitigem Luftwegsinfekt – Nachweis einer Sensibilisierung: spezifisches IgE im Serum und/oder Hauttest (Pricktest) gegen häufige Inhalationsallergene (bei Kleinkindern auch Nahrungsmittelallergene berücksichtigen).

2

Weiterführende differenzierende Diagnostik (alphabetisch )

• Basale Immundefektdiagnostik • Bronchoskopie z.A. anatomischer Ursachen oder Fremdkörper, zur Charakterisierung der Art der Entzündung • CT, Spiral-CT mit HR-Schnitten, z.B. V. a. Bronchiolitis obliterans, Bronchiektasen, Fehlbildungen etc. • Diff. BB mit Eosinophilen, Immunglobuline A, M, G und E • eNO-Messung • Nasaler Provokationstest • pH-Metrie, obere Magen-Darm-Passage, Endoskopie • Röntgen-Thorax 2 Ebenen: Nachweis von Überblähung, entzündlichen Veränderungen, anatomischen Anomalien • Schweißtest • Spez. IgG-, IgE-Antikörper: DD allergische Alveolitis/ABPA • Tuberkulose-Diagnostik • Virologische/bakteriologische Diagnostik, z.B. Sputum (z.B. Tuberkulose), Nasopharynxsekret (z.B. RSV), Serologie (z.B. Pertussis) • Zilienuntersuchung In Abb. 1 ist das diagnostische Vorgehen in einem Algorithmus dargestellt.

Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Kindern

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0

Intermittierende (u.U. persistierende) und variable Symptome: – Atemnot (häufig anfallsartig) – Giemen – Brustenge – Husten 1

Anamnese klinische Untersuchung (wenn möglich einschließlich forcierter Exspiration) 2

Lungenfunktionsdiagnostik 4

3

Obstruktion? nein

ja

Reversibilität nach inhalativem Beta-2Sympathomimetikum?

ja

10

nein

Messung der bronchialen Reagibilität und/oder PEF-Variabilität

Weiterhin Arbeitsdiagnose Asthma?

11

BHR und/ oder PEF-Variabilität nachgewiesen?

7

6

ja

nein

ja

Reversibilität nach nach vier Wochen ICS oder spontan? nein

12

nein

5

Asthma 14

weiterführende Diagnostik

ja

Asthma 13

Allergiediagnostik

8

weiterführende Diagnostik

9

Allergiediagnostik

Abb. 1.

Diagnostisches Vorgehen

3

Diagnostik von eingeschränkter Lebensqualität beim Asthma

Die subjektive, krankheitsbezogene Lebensqualität wird durch das Asthma wesentlich beeinflusst. Die Erfassung ist wünschenswert. Sie soll anhand zuverlässiger, für die spezifische Gruppe pädiatrischer Asthmapatienten entwickelter Messinstrumente (Lebensqualitätsindices und -fragebögen, z.B. KINDL) erfolgen. Die Instrumente sollten geeignet sein, Veränderungen der Lebensqualität in Abhängigkeit von unterschiedlichen Rahmenbedingungen (z.B. der sozialen Umgebung und dem objektiven Gesundheitsstatus) und im Therapieverlauf quantitativ abzubilden.

180

4

Dietrich Berdel, Wesel

Differenzialdiagnosen

In Tabelle 1 sind die Differenzialdiagnosen in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt. Tabelle 1. Differenzialdiagnosen • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

5

Adipositas Alpha-1-Antitrypsinmangel (bei Jugendlichen) Angeborene Fehlbildungen Atypische Pneumonie (protrahierter Verlauf ) Aspiration, z.B. Fremdkörper Broncho-pulmonale Dysplasie Bronchiektasen Entwicklungsstörungen, außer durch Asthma verursachte Funktionelle Atemstörungen (psychogene Atemstörungen, Hyperventilation, Stimmbanddysfunktion) Gastroösophagealer Reflux Herzerkrankung Immundefekt Interstitielle Lungenerkrankungen, u.a. exogen allergische Alveolitis Kehlkopf-Veränderungen (u.a. Hämangiome) Neuromuskuläre Erkrankungen (Atempumpstörung) Postinfektiöse Störungen (z.B. Pertussis, BO) Spontanpneumothorax Tuberkulose Tumor (Kehlkopf, Trachea, Lunge) Zilienfunktionsstörung Zystische Fibrose

Schweregradeinteilung

Neben der Asthmasymptomatik wird zur Schweregradeinteilung auch die Lungenfunktionsprüfung herangezogen (Tabelle 2). Bei der Beurteilung der Lungenfunktion zur Festlegung des Asthmaschweregrades müssen für Kinder allerdings folgende Einschränkungen berücksichtigt werden: Die Erwachsenenkriterien, die der derzeitigen Einteilung zugrunde liegen, werden der speziellen Gegebenheit im Kindesalter nicht in allen Situationen gerecht. Ein Teil der Kinder mit persistierendem Asthma bronchiale hat auch bei klinischem Schweregrad III eine nach Werten „normale“ Ruhe-Lungenfunktion. Eine eindeutige und behandlungsbedürftige Obstruktion kann auch bei nach gängigen Kriterien „normalen“ Lungenfunktionswerten mit FEV1 > 80 % und MEF50 > 65 % vorliegen. So sollte bereits ein konkaver Verlauf des abfallenden Schenkels der Exspirationskurve des Fluss-Volumen-Diagramms zu einem Bronchospasmolysetest Anlass geben, um die Obstruktion indirekt nachzuweisen. Für Kinder vor dem Schulalter können diese Lungenfunktionskriterien derzeit keine alleinige Anwendung finden. Verglichen mit Schulkindern und Erwachsenen haben jüngere Kinder relativ große Atemwege im Vergleich zum Lungenvolumen. Sie leeren ihre Lungen deshalb in kürzerer Zeit. Die Exspirationszeit liegt oft deutlich unter einer Sekunde, so dass FEV1 kein sinnvoller Parameter ist. Die zusätzliche Berechnung von FEV0,5 und FEV0,75 wird daher empfohlen. Selbst wenn die Ausatemzeit länger als eine Sekunde ist,

Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Kindern

181

Tabelle 2. Klassifikation der Asthmaschweregrade Schweregrad

Kennzeichen vor Behandlung Symptomatik

Lungenfunktion (d)

IV schwergradig persistierend (b)

FEV1 < 60 % des Sollwertes anhaltende tägliche Symptome, häufig auch oder PEF < 60 % PBW PEF-Tagesvariabilität > 30 % nächtlich

III mittelgradig persistierend

an mehreren Tagen / Woche (c) und auch nächtliche Symptome

Auch im Intervall obstruktiv: FEV1 < 80 % des Sollwertes u/o MEF25-75 bzw. MEF50 < 65 % PEF-Tagesvariabilität > 30 %

II geringgradig persistierend (episodisch symptomatisches Asthma)

Intervall zwischen Episoden < 2 Monate

Nur episodisch obstruktiv, Lungenfunktion dann patholog.: FEV1 < 80 % des Sollwertes u/o MEF25-75 bzw. MEF50 < 65 %, PEF-Tagesvariabilität 20–30 % Lungenfunktion im Intervall meist noch o.p.B.: FEV1 > 80 % des Sollwertes u/o MEF25-75 bzw. MEF50 > 65 % PEF-Tagesvariabilität < 20 %

I intermittierend (intermittierende, rezidivierende, bronchiale Obstruktion) (a)

Intermittierend Husten, leichte Atemnot Symptomfreies Intervall > 2 Monate

Nur intermittierend obstruktiv; Lungenfunktion oft noch normal: FEV1 > 80 % des Sollwertes MEF25-75 bzw. MEF50 > 65 % PEF-Tagesvariabilität < 20 % Im Intervall o.p.B

a) Chronische Entzündung und Vorliegen einer Überempfindlichkeit der Bronchialschleimhaut nicht obligat. Somit definitionsgemäß dann eigentlich noch kein Asthma. Z.B. Auftreten der obstruktiven Ventilationsstörung bei Säuglingen und Kleinkindern infektgetriggert, vor allem in der kalten Jahreszeit und bei Schulkindern nach sporadischem Allergenkontakt (z. B. Tierhaarallergie). b) Von einer bronchialen Überempfindlichkeit auch im symptomfreien Intervall ist bei den Schweregraden II, III und IV auszugehen. c) Z. B. bei alltäglicher körperlicher Belastung. d) Individuelle Maximalwerte sind zu berücksichtigen. Gegebenenfalls Überblähung beachten (FRC > 120 % des Sollwertes). Lungenfunktion im Säuglings- und Kleinkindesalter nur in Spezialeinrichtungen messbar.

liegt die FEV1/FVC bei gesunden Kindern bis zum sechsten Lebensjahr bei 90 %. Diese Ratio kann also bei Kindern vor dem Schulalter nicht wie bei älteren üblich zur Beurteilung einer Atemwegsobstruktion verwendet werden. Ein weiteres Problem ist der Mangel an geeigneten Referenzwerten. Eine Extrapolation von Normalwerten, die bei älteren Kindern erhoben wurden, führt bei den jüngeren Kindern zu einer Überschätzung der Lungenfunktion und damit Unterschätzen einer Obstruktion. Eine visuelle Inspektion der Fluss-Volumenkurve (z.B. Vorliegen einer konkaven Deformierung des abfallenden Schenkels der Exspirationskurve des Fluss-Volumen-Diagramms) ist obligat, nicht nur

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Dietrich Berdel, Wesel

um die Qualität der Messung zu beurteilen, sondern auch um eine mögliche Obstruktion zu erkennen. In Anlehnung an die internationalen Leitlinien erfolgt in diesen Empfehlungen die klinische Einteilung in vier Schweregrade. Abweichend von den meisten anderen Empfehlungen kann in dieser Graduierung beim Schweregrad 1 (intermittierendes Asthma) auch von intermittierender oder rezidivierender bronchialer Obstruktion (wheezing) gesprochen werden, da gerade der Verlauf einer solch sporadisch auftretenden, obstruktiven Ventilationsstörung sehr variabel ist. Derzeit lässt sich bei behandlungsbedürftiger rezidivierender bronchialer Obstruktion eines Säuglings und Kleinkindes nicht sicher vorhersagen, ob das Kind zu jenen zählt, bei denen die Erkrankung bis zum Schulalter „spontan“ zurückgehen wird oder zu jenen, bei denen das Asthma persistiert. Darüber hinaus muss gerade im Kleinkindesalter die infektgetriggerte, so genannte obstruktive Bronchitis noch keine chronische Entzündung der Atemwegsschleimhaut aufweisen, so dass die Definition Asthma bronchiale bei diesen Patienten zwar klinisch, jedoch nicht pathophysiologisch erfüllt ist. Das Gleiche gilt für Schulkinder, bei denen es nur bei kurzfristigem Allergenkontakt zu einer obstruktiven Ventilationsstörung kommt, z.B. bei Bestehen einer isolierten Pferdehaarallergie. Bei rein klinischer Definition könnte man auch bei dieser Gruppe von intermittierendem Asthma sprechen. Dagegen geht man beim persistierenden Asthma (Schweregrad II–IV) davon aus, dass ein Asthma bronchiale definitionsgemäß vorliegt.

6 ABPA Asthma BHR BO CF GCS CT DA DD Diff.BB DMP DNCG ENO EG FEV1 FEV1/VC FEV0,5 FEV0,75 FRC HFA HR

Abkürzungen Allergische Broncho-Pulmonale Aspergillose Asthma bronchiale Bronchiale Hyperreagibilität Bronchiolitis obliterans Zystische Fibrose Glukokortikosteroid (vgl. IGCS) Computertomogramm Dosieraerosol Differenzial-Diagnose Differenzial-Blutbild Disease-Management-Programm Dinatrium-Cromoglycat exhaliertes Stickoxyd 1,0 Evidenzgrad Forciertes exspiratorisches Volumen in 1,0 Sekunden Einsekundenkapazität/Vitalkapazität (Tiffeneau-Test) Forciertes exspiratorisches Volumen in 0,5 Sekunden Forciertes exspiratorisches Volumen in 0,75 Sekunden Funktionelle Residualkapazität Hydrofluoralkan, z.B. Norfluran (HFA 134a) High Resolution

Diagnostik und Früherkennung von Asthma bronchiale bei Kindern IGCS i.v. IgG, A, M, E J KG kg KINDL kPa LABA l Lj Lsg. LTRA MEF25–75 MEF50 μg mg min MTD o.p.B. PaO2 PCO2 PEF PEP pH RABA Raw RSV SABA SIT SaO2 sRaw UAW V.a. VK z.A.

Inhalatives Glukokortikosteroid intravenös Immunglobulin der Klassen G, A, M, E Jahre Körpergewicht Kilogramm Revidierter KINDer-Lebenqualitäts-Fragebogen Kilopascal Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika (long acting beta-2-agonist) Liter Lebensjahr Lösung Leukotrien-Rezeptor-Antagonist Mittlerer exspiratorischer Fluss zwischen 25 und 75 % VK Maximaler exspiratorischer Fluss bei 50 % der VK Mikrogramm Milligramm Minute Maximale Tagesdosen über einen limitierten Zeitraum Ohne pathologischen Befund Arterieller Sauerstoffpartialdruck Kohlensäurepartialdruck Exspiratorischer Spitzenfluss (Peak exspiratory flow) Positiver Exspirationsdruck (positiv exspiratory pressure) Pondus Hydrogenii Inhalative rasch wirksame Beta-2-Sympathomimetika (rapid acting beta-2-agonist) Atemwegswiderstand Respiratory syncytial virus Inhalative kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (short-acting beta-2-agonists) Spezifische Immuntherapie Arterielle Sauerstoffsättigung Spezifischer Atemwegswiderstand Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Verdacht auf Inspiratorische Vitalkapazität Zum Ausschluss

183

184

Dietrich Berdel, Wesel

Literatur Diagnostik Lungenfunktion 1. Arets H, Brackel H, van der Ent C (2001): Forced expiratory maneuvers in children: do they meet ATS and ERS criteria for spirometry? European Journal of Respiratory Diseases 18: 655–680. 2. Aurora P et al (2004): Quality control for spirometry in preschool children with and without lung disease. Am J Respir Crit Care Med 169 (10): 1152–9. 3. Chavasse R et al (2003): To clip or not to nose-clip? Noseclips for spirometry. European Respiratory Journal 21: 876–878. 4. Frey U (2005): Forced oscillation technique in infants and young children. Paediatr Respir Rev 6 (4): 246–54. 5. Gracchi V et al (2003): Spirometry in young children: should computer-animation programs be used during testing? European Respiratory Journal 21: 872–875. 6. Kozlowska WJ, Aurora P (2005): Spirometry in the pre-school age group. Paediatr Respir Rev 6 (4): 267–72. 7. Limb SL et al (2005): Irreversible lung function deficits in young adults with a history of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol; Dec; 116 (6): 1213–9. 8. Morgan WJ et al (2005): Outcome of Asthma and Wheezing in the First 6 Years of Life: Follow-up through Adolescence. Am J Respir Crit Care Med; Nov 15; 172 (10): 1253–8. 9. Miller MR et al (2005): Standardisation of spirometry. Eur Respir J 26 (2): 319–38. 10. Miller MR et al (2005): General considerations for lung function testing. Eur Respir J 26 (1): 153–61. 11. Paull K et al (2005): Do NHLBI lung function criteria apply to children? A crosssectional evaluation of childhood asthma at National Jewish Medical and Research Center, 1999–2002. Pediatr Pulmonol 39 (4): 311–7. 12. Spahn JD et al (2004): Is forced expiratory volume in one second the best measure of severity in childhood asthma? Am J Respir Crit Care Med 169 (7): 784–6.eNO: Diagnostik eNO 13. Buchvald F et al (2005): Measurements of exhaled nitric oxide in healthy subjects age 4 to 17 years. J Allergy Clin Immunol 115 (6): 1130–6. 14. Leung TF et al (2005): Clinical and atopic parameters and airway inflammatory markers in childhood asthma: a factor analysis. Thorax 60 (10): 822–6. 15. Pijnenburg MW et al (2005): Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 5; 172 (7): 831–6. 16. Zacharasiewicz A et al (2005): Clinical use of non-invasive measurements of airway inflammation in steroid reduction in children. Am J Respir Crit Care Med 171 (10): 1077–1082.

Diagnostik und Früherkennung von COPD

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Diagnostik und Früherkennung von COPD Tobias Welte, Hannover

1

Einleitung

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) ist neben dem Asthma bronchiale die häufigste und sozioökonomisch bedeutsamste Lungenerkrankung [1] weltweit. Die in Deutschland im Großraum Hannover für die im Auftrag der WHO initiierte „Burden of obstructive Lung Disease (BOLD)“-Studie erhobenen Prävalenzzahlen ergaben bei über 13 % aller über 40-jährigen Menschen eine pathologische Lungenfunktion im Sinne einer COPD. Knapp 7 % aller Untersuchten zeigten bereits Zeichen einer fortgeschrittenen Lungenerkrankung (mindestens GOLD-Stadium II, entspricht einer FEV1 von 50–80 % des Solls bei einem FEV1/IVC-Verhältnis < 70 %). Bei knapp der Hälfte dieser Patienten war bis zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Lungenerkrankung bekannt [2]. Die Kosten für die COPD-Erkrankung steigen mit zunehmender Schwere der Erkrankung, wobei der Großteil der Kostensteigerung auf Arztkontakte und Hospitalisierungen entfällt [3]. Eine Vermeidung wichtiger Risikofaktoren und eine frühzeitige Therapieeinleitung verzögern die Progression der Erkrankung, sodass Früherkennungsmaßnahmen eine besondere Bedeutung zukommt.

2

Diagnostik

Die Diagnose einer COPD sollte immer in Erwägung gezogen werden, wenn charakteristische Symptome auftreten (Tabelle 1) sowie anamnestisch Expositionen gegenüber Risikofaktoren wie Tabakrauch oder Berufsnoxen vorhanden sind (Tabelle 2). International wird der Tabakkonsum in Packungsjahren (Englisch: pack years) angegeben, ein Nikotinkonsum von 20 Zigaretten pro Tag über 1 Jahr entspricht einem Packungsjahr. Zur Basisdiagnostik gehören Anamnese, Untersuchung und die Spirometrie. Eine Röntgen-Thoraxuntersuchung dient zur Abgrenzung von Differentialdiagnosen, bei Risikopatienten > 45 J. mit langjährigem Nikotinabusus wird sie zum Ausschluss einer malignen Erkrankung empfohlen. Die Spirometrie ist die zentrale diagnostische Maßnahme sowohl für die Diagnosestellung als auch für die Schweregradabschätzung bei COPD. Zur weiteren Differenzierung der Atemnot sowie zur Differenzierung von chronisch-obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem haben sich die Ganzkörperplethysmographie sowie die Bestimmung der

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Tobias Welte, Hannover

Tabelle 1. Typische COPD-Charakteristika (modifiziert nach [16]) Merkmal

Ausprägung

Chronischer Husten

Intermittierend oder kontinuierlich, oft während des Tages, seltener in der Nacht.

Chronische Mukushypersekretion

Jegliche Form der Hypersekretion kann auf das Vorliegen einer COPD hinweisen.

Akute Bronchitis

Wiederholende Episoden akuter Bronchitiden können auf Exazerbationen einer bestehenden COPD hinweisen.

Atemnot

Belastungsdyspnoe, progressive Dyspnoe, persistierende Dyspnoe können auf eine COPD hinweisen.

Exposition

Gegenüber Tabakrauch und anderen inhalativen Außen- und Innenraumnoxen.

Tabelle 2. Risikofaktoren für die Entwicklung der COPD (modifiziert nach [16]) Genuine Faktoren

Genetische Prädisposition (z.B. Alpha-1-Protease-Inhibitor-Mangel, Bronchiale Hyperreaktivität Störungen des Lungenwachstums

Erworbene Faktoren

Inhalativer Tabakkonsum Berufsbedingte Stäube (z.B. quarzhaltige Stäube, Baumwollstäube, Getreidestäube, Schweißrauche, Mineralfasern und irritativ wirksame Gase wie Ozon, Stickstoffdioxid und Chlorgas) Allgemeine Luftverschmutzung Häufige Atemwegsinfektionen in der Kindheit

CO-Diffusionskapazität bewährt [4]. Die arterielle Blutgasanalyse ist zur Abklärung einer unklaren Atemnot unter Belastung und für das Management der respiratorischen Insuffizienz notwendig.

3

Schweregradeinteilung

Entsprechend der Empfehlungen der internationalen Expertenkommission „Global initiative of Obstructive Lung Disease (GOLD)“ [5] und der ATS/ERS-Konsensuskonferenz [6] wird die COPD nach klinischen und lungenfunktionsanalytischen Kriterien in vier Schweregrade unterteilt (Tabelle 3). In früheren Empfehlungen fand sich zusätzlich eine als Stadium 0 (at risk) bezeichnete Gruppe (chronischer Husten und/oder Auswurf bei normaler Spirometrie). Wegen der fehlenden Relevanz dieser Gruppe für die Prognoseabschätzung der Patienten wurde diese Einteilung jedoch 2006 verlassen. Eine neue multidimensionale Schweregradeinteilung, der BODE-Index (Tabelle 4), charakterisiert die Beeinträchtigung des Patienten deutlich besser als die FEV1 allein. In die-

Diagnostik und Früherkennung von COPD

187

Tabelle 3. Klassifikation der Schweregrade der COPD (modifiziert nach [5]) Stadium

Charakteristika

I : leicht

FEV1/FVC < 70 %, FEV1 ≥ 80 % des Solls

II: mittelgradig

FEV1/FVC < 70 %, 50 % ≤ FEV1 < 80 % d. Solls

III: schwer

FEV1/FVC < 70 %, 30 % ≤ FEV1 < 50 % d. Solls

IV: sehr schwer

FEV1/FVC < 70 %, 30 % < FEV1 < 50 % d. Solls + chronisches respiratorisches Versagen

Für die Schweregradeinteilung gelten die Messwerte der FEV1 nach Bronchodilatation.

Tabelle 4. BODE-Index (Addition der Punkte für jeden Parameter ergibt den BODE-Score) Parameter

Punkte auf der BODE Skala 0

1

2

3

FEV1 (% Soll)

≥ 65

50–64

36–49

≥ 35

6-min-Gehtest (m)

> 350

250–349

150–249

≤ 149

MRC Dyspnoe (Stufe)

0–1

2

3

4

Body-Mass-Index (kg/m2)

> 21

≤ 21

sem Index finden der Body-mass-index (B), die FEV1-Einschränkung (O, obstruction), das Dyspnoeempfinden (D) und die Belastbarkeit (E, exercise capacity) Berücksichtigung [7]. Die Dyspnoe wird mittels des (modifizierten) MRC (Medical Research Council) Scores (0 = keine Atemnot, 1 = Atemnot bei schwerer Belastung, 2 = Atemnot bei leichter Belastung, 3 = zu atemlos, das Haus zu verlassen und atemlos beim An- und Ausziehen), die Belastbarkeit über die 6 Minuten Gehstrecke gemessen. Die BODE-Scorebereiche (Quartilen) 0–2, 3–4, 5–6 und 7–10 Punkte korrelierten mit der Gesamtletalität und mit der COPD bedingten Sterblichkeit in der untersuchten internationalen COPD Patientenpopulation besser als die FEV1.

4

Differenzialdiagnose

Die wichtigste Differenzialdiagnose zur COPD ist das Asthma bronchiale. Wesentliche Unterscheidungsmerkmale sind der Tabelle 5 zu entnehmen. Obwohl beide Erkrankungen mit Atemwegsobstruktion einhergehen, sind sie pathophysiologisch deutlich unterschiedlich. Dabei ist die COPD hauptsächlich durch eine neutrophile Entzündung gekennzeichnet, die mit einer Aktivierung von Makrophagen einhergeht. Im Bereich der Entzündungsmediatoren dominieren die Zytokine Interleukin (IL)-8 und Tumornekrosefaktor (TNF)-α. Demgegenüber spielen beim allergischen Asthma bronchiale vorwiegend eosinophile Granulozyten und Mastzellen eine Rolle. Im Bereich der Mediatoren sind erhöhte Spiegel von IL-4, IL-5 und IL-13 und Histamin zu finden. Aufgrund dieser

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Tobias Welte, Hannover

Tabelle 5. Unterschiede zwischen Asthma bronchiale und COPD Parameter

COPD

Asthma bronchiale

Obstruktion

Meist nur partiell reversible/irreversibel

Meist reversibel

Parenchym

Destruktive Prozesse

Weitgehend intakt

Bronchiale Hyperreagibilität

Variabel

Meist vorhanden

Wirksamkeit von Kortikosteroiden Nur eingeschränkt wirksam Meist vorhanden

Unterschiede werden beide Erkrankungen auch grundsätzlich verschieden behandelt [8]. Bei etwa 10–15 % aller Patienten mit Atemwegsobstruktion werden Asthma und COPD nebeneinander beobachtet. Sollte eine eindeutige Unterscheidung zwischen Asthma und COPD aufgrund der Lungenfunktionsanalyse oder bildgebender Verfahren nicht möglich sein, sollten die Behandlungsrichtlinien gemäß einer Diagnose Asthma bronchiale gestaltet werden.

5

Diagnostische Methoden

5.1

Anamnese

In der Regel kann die Verdachtsdiagnose COPD anhand einer ausführlichen Anamnese bestimmt werden. Wesentliche Befunde sind dabei: • Dyspnoe, die typischerweise primär unter Belastung und am Tage auftritt • Intermittierender oder kontinuierlicher Husten, der überwiegend am Tage auftritt • Auswurf, überwiegend am Morgen, dieser ist meist weiß-gräulich, kann jedoch auch gelb bis grünlich verfärbt sein • Nikotinkonsum von mehr als 10 pack years, eine COPD wird häufiger bei aktuellen Rauchern diagnostiziert, kann sich jedoch auch noch lange nach Beendigung des Rauchens manifestieren • Bei familiär gehäuft auftretender COPD muss an das Vorliegen eines genetischen Defekts (Alpha-1-Antitrypsinmangel) gedacht werden Zur Abgrenzung vom Asthma bronchiale sind eine Reihe weitere anamnestische Angaben von Bedeutung. Für Asthma sprechen folgende Angaben: • Vorkommen allergischer Symptome wie Heuschnupfen, allergische Konjunktivitis oder Neurodermitis beim Patienten oder in der Familie • Anfallsartiger Husten oder Dyspnoe, vor allem nachts • Induktion der Beschwerden durch äußere Reize wie Belastung, inhalative Noxen, Rauch • Gutes Ansprechen auf Beta-2-Mimetika oder inhalative Corticosteroide

Diagnostik und Früherkennung von COPD

189

Für die Prognoseabschätzung der Erkrankung COPD ist es von Bedeutung zu erfahren, ob • gehäuft infektbedingte Exazerbationen evtl. mit Krankenhausaufenthalt vorliegen • ein Gewichtsverlust zu beobachten ist • Begleiterkrankungen, vor allem im kardialen Bereich zu beobachten sind

5.2

Körperliche Untersuchung

Insbesondere bei Patienten mit leichter COPD kann die körperliche Untersuchung unauffällig sein. Bei mittelschwerer COPD findet sich auskultatorisch ein verlängertes Exspirium mit Giemen und Brummen als Zeichen der Atemwegsobstruktion. Perkutorisch wird ein hypersonorer Klopfschall sowie ein wenig verschiebliches und tief stehendes Zwerchfell als Kennzeichen einer Lungenüberblähung feststellbar sein. Bei schwerer und sehr schwerer COPD ist eine Vielzahl von klinischen Symptomen möglich, die nebeneinander auftreten können, aber nicht müssen: • Fassthorax und inspiratorische Einziehungen, reduziertes Atemgeräusch und leise Herztöne als Zeichen einer chronischen Lungenüberblähung • pfeifendes Atemgeräusch vor allem bei der forcierten Exspiration • zentrale Zyanose • leichte bis umfangreiche Sekretansammlung im Anhusteversuch • präkordiale Pulsationen, betonter Pulmonalklappenschlusston und Trikuspidalklappeninsuffizienz (Systolikum über dem 3. bzw. 4. Interkostalraum parasternal rechts) bei pulmonaler Hypertonie • periphere Ödeme • Gewichtsverlust (pulmonale Kachexie) • verminderte Vigilanz und Konzentrationsschwächen Gerade bei sehr schweren Exazerbationen kann es sein, dass man über der Lunge kein Atemgeräusch mehr auskultieren kann (stille Lunge, „silent lung“), was als durchaus lebensbedrohliches Zeichen eingestuft werden muss.

5.3

Lungenfunktionsdiagnostik

Die COPD wird durch eine progrediente Atemwegsobstruktion definiert, welche nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Glukokortikoiden nicht vollständig reversibel ist. Die Lungenfunktionsanalytik ist daher entscheidend für die Diagnosestellung, wird jedoch auch zur Schweregradeinteilung und zur Verlaufskontrolle benötigt. Die Lungenfunktionsdiagnostik sollte mittels Spirometrie oder Ganzkörperplethysmographie erfolgen. Wichtige Kenngrößen sind die 1-Sekunden-Kapazität (FEV1) und die inspiratorische Vitalkapazität (IVC) sowie deren Ratio FEV1/IVC, eine FEV1/IVC < 70 % ist conditio sine qua non der COPD-Diagnose. Es ist darauf hinzuweisen, dass GOLD die Obstruktion durch das Verhältnis von FEV1 zur forcierten Vitalkapazität (FVC) definiert [5]. In der neuen Spirometrieempfehlung der Deutschen Atemwegsliga [9] und der ATS-Empfehlung zur Lungenfunktionsdia-

190

Tobias Welte, Hannover

gnostik [10] wird jedoch die IVC empfohlen. In Grenzfällen können sich hierdurch Abweichungen ergeben. Bei Vorliegen eines reinen Lungenemphysems ist es möglich, dass die FEV1/FVC normal ist. Diese Patienten sind in der Ganzkörperplethysmographie durch ein erhöhtes intrathorakales Gasvolumen und eine erhöhte funktionelle Residualkapazität (FRC), sowie eine verminderte CO-Diffusionskapazität charakterisiert. Es finden sich dabei ebenfalls häufig stark reduzierte maximale Atemstromstärken nach Ausatmung von 50 und 75 % der Vitalkapazität (MEF 50, MEF 25) ohne FEV1/FVC Einschränkung. Peak-Flow-Messungen führen häufig zu einer Unterbewertung des COPD-Schweregrades und Peak-Flow-Werte von mehr als 80 % des Sollwertes schließen eine COPD grundsätzlich nicht aus. Bei COPD-Exazerbationen geht die Beschwerdesymptomatik häufig dem Peak-Flow-Abfall voraus [11]. Darüber hinaus sind Peak-Flow-Messungen schlechter für ein Monitoring der Erkrankung geeignet als beim Asthma bronchiale.

5.4

Weitere Lungenfunktionsuntersuchungen

Bei leichteren COPD-Schweregraden sind weitergehende Lungenfunktionsuntersuchungen nicht notwendig, wenn auswertbare forcierte Atemmanöver durchführbar sind. Bei fortgeschrittener Erkrankung sollten neben der Spirometrie ganzkörperplethysmographische Messungen zur Bestimmung der Überblähung und der Obstruktion durchgeführt werden. Darüber hinaus ist bei Patienten mit Lungenemphysem eine Erfassung der CO-Diffusionskapazität zur Bestimmung der funktionellen Auswirkung des Emphysems sinnvoll.

5.5

Arterielle Blutgasanalyse

Eine Bestimmung der arteriellen Blutgase in Ruhe und unter Belastung dient zur Abschätzung einer Gasaustauschstörung und therapeutisch zur Klärung der Indikation einer Sauerstofftherapie. Die Blutgasanalyse kann mit hyperämisiertem Kapillarblut aus dem Ohrläppchen durchgeführt werden, allerdings sollte sie bei COPD-Patienten mit Präschock- oder Schockzustand über eine arterielle Punktion erfolgen. Die Pulsoxymetrie ist bei kreislaufstabilen Patienten zur Beurteilung der Sauerstoffsättigung gut geeignet, eine akustische oder optische Kontrolle der Pulskurve sichert die Validität der Messung. Eine respiratorische Partialinsuffizienz wird bei Sauerstoff-Partialdruck (PaO2)-Werten < 8,0 kPa (60 mmHg) diagnostiziert, eine Hyperkapnie bei einem CO2-Partialdruck (PaCO2) > 6,0 kPa [45 mm Hg]. Bei Patienten mit schwerer COPD kann eine respiratorische Globalinsuffizienz mit arterieller Hypoxämie und Hyperkapnie angetroffen werden.

5.6

CO-Diffusionskapazität

Bei COPD-Patienten mit einem Lungenemphysem sollte eine Bestimmung der CODiffusionskapazität erfolgen. Diese Untersuchung erfolgt in der Regel nach der „Single Breath“-Methode und dient zur Bestimmung der Funktionseinschränkung aufgrund des Emphysems, wobei die Werte der CO-Diffusionskapazität gut mit dem radiologischen Schweregrad des Lungenemphysems korrelieren [12].

Diagnostik und Früherkennung von COPD

5.7

191

Röntgenaufnahmen des Thorax

Bei der Erstdiagnostik einer COPD sind Röntgenaufnahmen des Thorax in zwei Ebenen wichtig. Mit der konventionellen Röntgendiagnostik kann ein Lungenemphysem zwar nicht zuverlässig erkannt werden, allerdings dient diese Untersuchung ganz wesentlich zum Ausschluss anderer Erkrankungen, vor allem des Bronchialkarzinoms oder von kardialen Erkrankungen.

5.8

Computertomographie des Thorax

Die hochauflösende Computertomographie (High Resolution, HR-CT) der Thoraxorgane ist ein wichtiges Instrument zur Erfassung von Verteilung und Ausmaß des Emphysems. Bei Patienten ohne Emphysem ist diese Untersuchung nicht notwendig. Sie spielt insbesondere vor einer Resektion von Emphysem-Bullae oder vor einer Lungenvolumenreduktion eine Rolle. Die HR-CT der Thoraxorgane ist ebenfalls sinnvoll zur Erfassung von Bronchiektasen bei häufigen Exazerbationen.

5.9

Belastungstests

Belastungstests bei COPD-Patienten dienen der Quantifizierung der Belastungsdyspnoe, der Beurteilung therapeutischer Effekte von Bronchodilatatoren wie auch nichtmedikamentöser Maßnahmen, insbesondere des körperlichen Trainings. Belastungstests können zur Differenzierung verschiedener Ursachen der Belastungsdyspnoe, zur Quantifizierung der eingeschränkten Belastbarkeit, zur Auswahl eines individuell abgestuften Trainingsprogramms und zur Beurteilung von Therapieeffekten bezüglich des Einsatzes von Bronchodilatatoren wie auch von körperlichen Trainingsprogrammen in der pneumologischen Rehabilitation eingesetzt werden. Für die Routinediagnostik bei Patienten der Risikogruppe erscheinen sie primär entbehrlich.

5.10

Bronchodilatator-Reversibilitätstests

Bronchodilatator-Reversibilitätstests sind vor allem zur Differenzialdiagnose zwischen COPD und Asthma bronchiale indiziert. Dabei ist die spirometrische Bestimmung der FEV1 nach Bronchodilatator-Inhalation eine der besten Prädiktoren der Langzeitprognose und sollte der Peak-Flow-Messung aufgrund besserer Reproduzierbarkeit als Parameter für die COPD-Schweregradeinteilung vorgezogen werden. Aufgrund individuell unterschiedlicher Effekte ist es auch sinnvoll, Bronchodilatatoren vor einer Verordnung als Dauertherapeutika in einem Reversibilitätstest auszutesten. Die FEV1-Reversibilitätsmessungen sollen vor und 15 Minuten nach der inhalativen Gabe des Beta-2-Sympathomimetikums bzw. vor und 30 Minuten nach Anticholinergikum-Inhalation durchgeführt werden. Dabei gilt eine Erhöhung des FEV1-Wertes um > 200 ml und > 15 % des Ausgangswert als relevant. Eine fehlende Reversibilität im Test schließt einen späteren positiven klinischen Effekt des Pharmakons beispielsweise bezüglich der Abnahme einer Belastungsdyspnoe und der Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit jedoch nicht prinzipiell aus. Die Bronchodilatator-Reversibilitätstests sollten in einem infektfreiem und klinisch stabilen Zustand ausgeführt werden, wobei vor der Testdurchführung kurz wirksame Beta2-Sympathomimetika mindestens 6 Stunden, langwirksame Beta-2-Sympathomimetika

192

Tobias Welte, Hannover

12 Stunden, Anticholinergika 6 bis 12 Stunden und retardierte Theophyllinpräparate 24 Stunden abgesetzt werden. Demgegenüber kann eine Verlaufsuntersuchung der aktuell erreichbaren Bronchodilatations-Steigerung auch ohne vorheriges Absetzen der Therapie durchgeführt werden [13].

5.11

Glukokortikoid-Reversibilitätstests

Glukokortikoid-Reversibilitätstests werden differenzialdiagnostisch zur Unterscheidung zwischen COPD und Asthma bronchiale eingesetzt. Zur Abschätzung der Effektivität einer inhalativen Langzeittherapie mit Glukokortikoiden sind sie nicht geeignet. Im Gegensatz zu der schnellen Durchführung von Bronchodilatator-Reversibilitätstests wird der Glukokortikoid-Effekt auf die FEV1 nach einem mindestens vierwöchigen Intervall einer täglichen zweimaligen Inhalation von 1000 μg Beclometasondipropionat oder der Äquivalenzdosis eines anderen Präparats gemessen. Dabei gelten als relevant die gleichen Standards wie bei Bronchodilatator-Reversibilitätstests mit einer Erhöhung des FEV1Wertes mindestens um > 200 ml und > 15 % des Ausgangswert. Alternativ kann auch der Effekt einer zwei- bis dreiwöchigen Therapie mit 20 - 40 mg oralen Prednisolons täglich erfasst werden. Bei der Differentialdiagnostik zwischen COPD und Asthma bronchiale sprechen Patienten mit allergischem Asthma in der Regel gut auf die Glukokortikoidgabe an, während Patienten mit COPD nur in 10–20 % eine Verbesserung aufzeigen [13].

5.12

Sputumdiagnostik

Eine mikrobiologische Sputumuntersuchung (Gramfärbung und Bakterienkultur mit Resistenztestung) wird nur bei Patienten mit häufigen Exazerbationen (> 3 pro Jahr), Therapieversagern und/oder bei besonders schweren Erkrankungen mit Verdacht auf multiresistente Bakterien empfohlen. Voraussetzungen sind das Vorliegen eines makroskopisch purulenten Sputums und die Gewährleistung der notwendigen logistischen Voraussetzungen (Transport und Verarbeitung innerhalb von 2 bis 4 Stunden) (Abb. 1) [14].

5.13

Echokardiographie und Elektrokardiogramm

Liegt bei höheren COPD-Schweregraden der Verdacht auf ein begleitendes Cor pulmonale mit pulmonaler Hypertonie vor, so sind die Echokardiographie und Farbdopplertechnik indiziert zur vorläufigen Erfassung der Ausprägung. Die Elektrokardiographie kann ebenfalls Zeichen einer Rechtsherzbelastung und –hypertrophie erbringen [15].

5.14

Verlaufsuntersuchungen

Die COPD stellt eine progrediente Erkrankung mit fließenden Übergängen und unterschiedlichen Therapieformen dar. Aus diesen Gründen sollten die Funktionsparameter und klinischen Symptome mindestens einmal pro Jahr bzw. bei jeglicher Progredienz der klinischen Symptome fachärztlich überprüft werden. Niktoin- und Schadstoffkarenz sind zu prüfen und zu dokumentieren, der weiterhin exponierte Patient ist entsprechend zu beraten.

Diagnostik und Früherkennung von COPD

193

0

Akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis

1

Sputumproduktion?

2 ja

logistische Voraussetzung für Sputumuntersuchung

ja

3 oder mehr Exazerbationen pro Jahr?

3 ja

nein 5 ja

Therapieversagen? nein

nein

nein

6

Verdacht auf resistente Erreger?

ja

4 nein 7

Verzicht auf Sputumuntersuchung

Abb. 1.

Sputumuntersuchung (Gramfärbung, Bakterienkultur, Resistententestung)

Sputumdiagnostik bei Patienten mit akuter Exazerbation der COPD (entsprechend [14])

Bei der Kontrolluntersuchung ist die Lungenfunktion zu analysieren und zu dokumentieren (mindestens einmal jährlich). Auch die spirometrischen (IC) bzw. bodyplethysmographischen Messparamter (RV, etc.), die Überblähung reflektieren, können von Bedeutung für die Verlaufsbeurteilung sein. Arterielle Blutgase sollten bei klinischer Verschlechterung und bei allen Patienten mit einer FEV1 < 40 % des Sollwertes durchgeführt werden. Bei jeder Kontrolluntersuchung ist die Aufzeichnung von Häufigkeit und Schweregrad von Exazerbation und Atemnot sowie Sputummenge und -konsistenz von großer Bedeutung. Die Bestimmung der 6-min-Gehstrecke stellt ein wesentliches diagnostisches Kriterium zur Einschätzung der Progredienz dar. Darüber hinaus sollten Dauer und Häufigkeit von Hospitalisationen und stationäre Maßnahmen sowie Einsatz von Notfallbehandlungen registriert werden. Darüber hinaus ist es wichtig, das Körpergewicht festzustellen und den Body-Mass-Index (BMI) zu berechnen. Bei untergewichtigen COPD-Patienten (BMI < 24 kg/m2) sollte eine Ernährungsberatung erfolgen und ggf. Zusatznahrung verordnet werden, da eine Gewichtsnormalisierung die Prognose bessert. Wesentlicher Bestandteil jeder Kontrolluntersuchung ist die Besprechung der Medikamentendosierung und unerwünschter Arzneimittelwirkungen. Wenn inhalative Substanzen zum Einsatz kommen, muss die Inhalationstechnik überprüft werden.

194

Tobias Welte, Hannover

Darüber hinaus ist die in weniger typischen Fällen einmal gestellte Diagnose COPD – insbesondere in Abgrenzung zum Asthma – bei jeder Konsultation kritisch zu überprüfen. Eine neu aufgetretene oder sich verschlechternde Komorbidität (insbesondere koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz) muss diagnostiziert und ggf. behandelt werden.

5.15

Früherkennung

Wie bereits oben gezeigt, kann aus den Daten der BOLD-Studie abgeleitet werden, dass Patienten in frühen und mittleren Stadien der COPD nicht diagnostiziert sind. Da Nikotinkarenz weiterhin die effektivste Methode darstellt, um die Progredienz der COPD zu verhindern, kommt einer Früherkennung gefährdeter Patienten eine wesentliche Aufgabe zu. Ob eine frühzeitige medikamentöse Intervention ähnliche Effekte haben kann, wurde bisher für die meisten heute etablierten Arzneimittel nicht untersucht. Bisher sind in Deutschland keine weitreichenden Früherkennungsprogramme entwickelt worden. Lungenfunktionsanalytische Untersuchungen werden in den meisten allgemeinmedizinischen Praxen nicht angeboten. Dort, wo sie verfügbar sind, ist häufig die Qualität der Untersuchung nicht ausreichend. Betriebsärztliche Untersuchungen der Lungenfunktion finden nur in wenigen Betrieben statt. Außerhalb des ärztlichen Bereiches ist eine Früherkennung überhaupt nicht etabliert. Ziel von Gesundheitsförderungsprogrammen muss sein, einfache Lungenfunktionsuntersuchungen zu entwickeln, die valide genug sind, um eine Verdachtsdiagnose zu stellen und eine weitere fachärztliche Abklärung auszulösen. Alle Risikogruppen (Raucher mit > 10 pack years, beruflich mit Inhalationsnoxen exponierte Menschen) sollten regelmäßig gescreent werden. Bei COPD-typischen Symptomen wie Belastungsdyspnoe, Husten und Auswurf muss spätestens nach Ausschluss anderer Erkrankungen an COPD gedacht und eine entsprechende Untersuchung eingeleitet werden.

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Diagnostik und Früherkennung von COPD

195

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V

Maßnahmen

Asthma und COPD: Nationale und internationale Leitlinien

199

Asthma und COPD: Nationale und internationale Leitlinien Peter Kardos, Frankfurt

1

Einleitung

Die ersten evidenzbasierten Leitlinien wurden in Australien eingeführt. In den letzten 15 Jahren folgten in den meisten Industrieländern zahlreiche Weitere. Sie wurden als unverbindliche Empfehlungen erstellt. Es gibt sie für einzelne diagnostische oder therapeutische Methoden, für ethische Fragen oder aber für die umfassende Versorgung von Patienten mit einer definierten Erkrankung. Dabei kann der Adressat der Leitlinie sowohl der Allgemeinarzt, als auch der Facharzt sein; ebenso werden Patienten angesprochen (in patientengerechter Sprache). Entscheidungs- und Kostenträger im Gesundheitswesen sind ebenfalls an Leitlinien interessiert.

2

Erstellung von Leitlinien

Im Gegensatz zur früher üblichen Praxis für die Erstellung von – zum Beispiel medikamentösen – Therapieempfehlungen, die in Lehrbüchern meistens von Autoren mit ausgewiesener Expertise auf dem Fachgebiet verfasst worden sind, werden jetzt evidenzbasierte Leitlinien nach methodischen Vorgaben produziert, in Deutschland nach denen der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; www.awmf-online.org). Abb. 1 zeigt den Prozess der Entstehung einer solchen Leitlinie. Die Zusammensetzung der Expertengruppe, die die Leitlinie erstellt, muss repräsentativ sein: Ärzte aus der Forschung, Klinik und Praxis des betroffenen Fachgebietes, Vertreter der wissenschaftlichen und der Fachverbände der Ärzteschaft, Patientenvertreter, Vertreter der Kostenträger, der Industrie und Systematiker sitzen an einem Tisch. Die gesamte „Evidenz“ aus der Literatur muss gesichtet werden. Sowohl vorhandene nationale als auch internationale Leitlinien als auch die Literatur (gesammelt mit Hilfe von Suchmaschinen und Schlüsselworten) werden in Hinblick auf jede einzelne in der Leitlinie behandelte Frage ausgewertet und gewichtet. Eine formelle Konsensfindung mit Mehrheitsentscheidung bestimmt die Stellungnahme, und ihre Einstufung nach Qualität der vorhandenen Evidenz. Die höchste Evidenz bieten mehrere randomisierte kontrollierte Studien zu einer bestimmten Fragestellung, die schwächste Evidenz ist die Meinung einer Expertengruppe. Außerdem wird in der Regel eine Empfehlung für die Anwendung – zum Beispiel einer Therapie – ausgesprochen. In der Regel gilt, je besser die Evidenz, umso höher wird der Grad der Empfehlung sein. Allerdings kann es vorkommen, dass die in der Literatur publizierte Evidenz schwach, die Empfehlung trotzdem stark ist.

200

Peter Kardos, Frankfurt

Sichtung der Literatur (Suchmaschinen, Keywords)

Auswahl der relevanten Arbeiten (Zusammenfassung)

Volltextartikel Lesen + Bewerten durch mehrere Experten

1. Konsensuskonferenz: Entscheidung über die Berücksichtigung relevanter Literatur

Abfassung der 1. Version Elektronisches Delphi-Verfahren

2. Konsensuskonferenz: formale Konsensusfindung Logische Analyse (Algorithmen)

Abfassung der 2. Fassung Elektronisches Delphi-Verfahren

3. Konsensuskonferenz: Evidenzgrade, Outcome-Analyse

Abfassung der 3. Fassung Elektronisches Delphi-Verfahren

Vorlage bei der wissenschaftlichen Gesellschaft Externe Gutachten

Endgültige Fassung Vorlage bei der wissenschaftlichen Gesellschaft

Publikation

Abb. 1.

Beispiel zum Entwicklungsprozess einer S3-Leitlinie

Asthma und COPD: Nationale und internationale Leitlinien

201

Zum Beispiel dürfte es aus ethischen Gründen keine randomisierten Studien zur Frage Operation versus medikamentöse Therapie bei akuter Blinddarmentzündung geben. Die Evidenz zugunsten der Operation ist also schwach, die Empfehlung zu operieren trotzdem stark. Es können andererseits zu einer Fragestellung methodisch sehr gute Studien vorliegen, die daraus abgeleitete Empfehlung bleibt trotzdem schwach. Ein Chemotherapieschema kann zwar gegenüber Placebo sicher wirksam sein. Wenn die Wirkung sich nur in einer geringen Verlängerung der Lebenserwartung mit kaum tolerablen Nebenwirkungen niederschlägt, wird der Empfehlungsgrad niedrig ausfallen. Neben der Tatsache einer nachgewiesenen Wirksamkeit hängt die Empfehlung auch vom Ausmaß des erzielten Effektes, von den Nebenwirkungen und vom Preis der Therapie ab. Die Terminologie der Evidenz- und Empfehlungsgrade ist nicht einheitlich; die Asthmaund COPD-Leitlinien der Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) benützen die Evidenzgrade 1 (höchste) und 4 (niedrigste Evidenz, lediglich Konsensus der Experten, ohne sich auf Studien stützen zu können). Die Empfehlung wird mit A (stark) bis D (schwach) eingestuft. Die American Thoracic Society (ATS) hat festgelegt, dass ihre Leitlinien künftig nur noch eine starke und schwache Empfehlung aussprechen werden [1]. Die Qualität der Leitlinien wird nach den Empfehlungen der AWMF (www.AWMFonline.com) in drei Stufen (S1, S2, S3) eingeteilt: S1 (Expertengruppe): Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft erarbeitet im informellen Konsens eine Leitlinie, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird. S2 (formale Konsensusfindung): Eine Leitlinie wie in der Stufe 1 wird in formalem Konsensusverfahren beraten, modifiziert, ggf. mit systemischen Elementen wie Algorithmen ergänzt und als Leitlinien der Stufe 2 verabschiedet. S3 (Leitlinie mit allen Elementen systematischer Erstellung): Systematische Literaturrecherche und Konsensusprozess, ergänzt durch weitere systematische Elemente: Logische Analyse (klinischer Algorithmus), formale Konsensfindung, Evidenzbasierung, Entscheidungsanalyse und Outcome-Analyse.

3

Auswirkungen Evidenzbasierter Leitlinien auf die medizinische Versorgung

3.1

Vorteile der Leitlinien

• Aus- und Weiterbildung der Ärzte (und anderer medizinischen Berufsgruppen wie Krankenpflege und Physiotherapie) können verbessert und vereinheitlicht werden. • Leitlinien tragen dazu bei, im Gesundheitswesen realistisch zu planen. • Leitlinien ermöglichen eine Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen [2]. Einige Leitlinien beinhalten auch Qualitätsindikatoren, anhand derer die Güte der Versorgung in verschiedenen Institutionen gemessen und verglichen werden kann, z.B. die Hustenleitlinie der DGP [3]. • Leitlinien können als Grundlage der Bedarfsplanung in der medizinischen Versorgung dienen. Durch Konzentration der verfügbaren finanziellen Ressourcen auf eva-

202

Peter Kardos, Frankfurt

luierte sinnvolle Vorsorgemaßnahmen könnte auch die Früherkennung von Krankheiten durch die Implementierung von Leitlinien verbessert werden. • Der größte Vorteil von Leitlinien ist bei ihrer konsequenten Anwendung ohne Zweifel eine qualitative Verbesserung der individualmedizinischen Versorgung. Leitlinien sind keine Monographien, sie subsumieren aber die neuesten, für die Diagnostik und Therapie relevanten Erkenntnisse. Somit liegen sie in konzentrierter Form, häufig in getrennten Versionen für den Allgemeinarzt und für den Spezialisten vor. Voraussetzung für diesen Nutzeffekt ist aber die Aktualität. Die vorletzte Leitlinie Asthma der Deutschen Atemwegsliga und der DGP wurde im Jahre 1998 publiziert [4] und in 2006 aktualisiert [5]. Die im Jahre 2002 erstellte COPD-Leitlinie der Atemwegsliga und der DGP wurde im Frühjahr 2007 aktualisiert. Die AWMF publiziert auf ihrer Webseite nur entsprechend aktualisierte Leitlinien (http://leitlinien.net). Die internationalen Initiativen GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; www.goldcopd.com) und GINA (Global Initiative Asthma; www.ginasthma.com) aktualisieren ihre Leitlinien jedes Jahr. Die Versionen 2006 sind seit November 2006 auf dem web einsehbar. • Die konsequente Anwendung von Leitlinien hilft Kosten zu sparen, die durch Vermeidung von Fehlverordnungen entstehen. Es liegen evidenzbasierte, in den AsthmaLeitlinien der Atemwegsliga/DGP [5] niedergeschriebene Daten zur Indikation der Anwendung von Kombinationspräparaten aus lang wirksamen Bronchodilatatoren und inhalativen Kortikosteroiden (ICS) für Asthma ab Schweregrad III (mittelgradiges persistierendes Asthma) vor. Die COPD-Leitlinien der Atemwegsliga/DGP [6] beschränken die Anwendung für schwere und sehr schwere Fälle von COPD mit häufigen Exazerbationen. Die Marketingdaten der entsprechenden Präparate lassen jedoch vermuten, dass diese Kombinationen bereits für leichtere Asthma- und COPD-Fälle verordnet werden – ohne Zusatznutzen und mit potentiellen, wenn auch seltenen Nebenwirkungen für den Patienten. Durch strikte Anwendung der Empfehlungen ließen sich hier sicher Kosten einsparen. Ein weiteres Beispiel kann anhand der Diagnostik des chronisch persistierenden Hustens [3] aufgezeigt werden. Hierbei gehört der asthmatische Husten (Husten als Asthmaäquivalent) zu dessen häufigsten Ursachen. Wenn die körperliche Untersuchung, die Röntgenaufnahme der Thoraxorgane und die Lungenfunktionsprüfung negativ ausfallen, sollte – um die dann häufigste Ursache zu suchen – eine unspezifische inhalative Provokationstestung durchgeführt werden. Vielerorts wird an dieser Stelle die nur in seltenen Fällen (weniger als 5 %) diagnostische Bronchoskopie durchgeführt. Hierbei entstehen hohe Kosten, die bei einem evidenzbasierten diagnostischen Vorgehen einzusparen wären. Auch Leitliniengerecht (früh) diagnostiziertes Asthma könnte durch rechtzeitige Behandlung erhebliche Kosten einsparen.

3.2

Nachteile der Leitlinien

Den geschilderten Vorteilen stehen Nachteile gegenüber. • An erster Stelle ist die bereits vom Begründer der evidenzbasierten Literatur [7] geäußerte Befürchtung, die evidenzbasierten Leitlinien würden vom Kostenträger zur Kostendämpfung missbraucht, zu erwähnen. Motto: Wofür es keine Evidenz gibt, wird nicht bezahlt. Dabei handelt es sich um ein grundlegendes (von manchen Kostenträgern vielleicht gewolltes?) Missverständnis. Die fehlende Evidenz darf keinesfalls mit

Asthma und COPD: Nationale und internationale Leitlinien

203

fehlender Wirksamkeit verwechselt werden. So konnte bislang keine Evidenz für die Wirksamkeit von Sekretolytika erbracht werden. Dies liegt zum Teil daran, dass geeignete objektiv messbare Zielparameter zu finden schwierig ist. Andererseits sind die Sekretolytika weitestgehend patentfrei. Kein Hersteller wird unter diesen Umständen bereit sein, viele Millionen Euro in Studien – die den heutigen methodischen Anforderungen entsprechen – zum Nachweis der Wirksamkeit patentfreier Arzneimittel zu investieren. Das Präparat könnte dann von „Trittbrettfahrern“ ebenfalls vermarktet werden. • Ein Einsparpotential durch leitliniengerechte Diagnostik und Therapie darf nicht in Frage gestellt werden. Es führt jedoch nicht zu einer Verringerung, lediglich zu einer Optimierung der Gesamtkosten. Durch eine bessere Diagnostik wird die Anzahl der COPD-Fälle in einer Kohorte verdoppelt [8]; dies bleibt nicht ohne Konsequenz auf die Kosten der intensiven Diagnostik und der daraus folgenden Therapie. Leitliniengerecht behandelte Diabetespatienten mit strenger glykämischer Kontrolle entwickeln die gleichen Komplikationen später, als schlecht eingestellte Patienten. Die in den letzten 15 Jahren in Leitlinien empfohlene interventionelle und chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit wird in den nächsten Jahren einen ähnlichen Effekt zur Folge haben. Dies gilt für alle Behandlungsmethoden, die eine erfolgreiche Palliation, aber keine Heilung der Grundkrankheit bewirken. Hierdurch ist kein Kostenersparnis zu erzielen, sondern eine Verschiebung der Kosten zu späteren Lebensjahren. Unzählige weitere Beispiele sind für das Einsparpotential und für den Kostenanstieg möglich. Es zeichnet sich aber ab, dass Sacketts [7] ursprüngliche Befürchtungen – „Some fear that evidence based medicine will be hijacked by purchasers and managers to cut the costs of healthcare. This would not only be a misuse of evidence based medicine but suggests a fundamental misunderstanding of its financial consequences.” – sich bewahrheiten. Eine Kostenneutralität ist bei konsequenter Anwendung der evidenzbasierten Leitlinien nicht zu erwarten. Die individualmedizinisch höchst willkommene Entwicklung durch eine optimierte (= leitliniengerechte) Diagnostik und Therapie führt mittelfristig zwangsläufig zu einer Kostenexplosion in der Medizin. Auch das ist die Folge der evidenzbasierten Medizin. Unsere Gesellschaft wird sich mit der Finanzierung dieser Entwicklung auseinandersetzen müssen. • Es muss festgehalten werden, dass bislang kein umfassender wissenschaftlicher Vergleich publiziert wurde, der beweisen würde, dass die erhofften Vorteile der Einführung von Leitlinien die Versorgung der Patienten tatsächlich verbessern. Gerade die evidenzbasierte Medizin lehrt uns, keine „logischen“ (offensichtlichen) Hypothesen, sondern nur methodisch einwandfreie Vergleichsstudien gelten zu lassen. In diesem Sinne gibt es bislang keine Evidenz für die Vorteile der Anwendung der evidenzbasierten Asthma- und COPD-Leitlinien. • Heutigen methodischen Anforderungen genügende Studien liegen keinesfalls für alle in einer Leitlinie auftauchenden Fragen vor. Fragestellungen werden meistens durch Bedürfnisse der Hersteller, die solche Studien sponsern, gesteuert. Sie entsprechen mehr den Anforderungen an Zulassung oder Marketing, denn einer leitlinienkonformen Bewertung. Daraus folgend ist die Bewertung der Evidenz durch eine Leitlinieproduzierende Expertengruppe subjektiv und schlecht reproduzierbar [9]. Darüber hinaus verfügen billige, ältere, patentfreie Medikamente oder gar Hausmittel selten über die gewünschte hochgradige Evidenz.

204

Peter Kardos, Frankfurt

• Ein weiteres Problem der Empfehlungen stellt die externe Validität der Ergebnisse aus bewerteten Studien dar. Mit anderen Worten: gilt das Ergebnis einer guten randomisierten kontrollierten doppelblinden Studie auch für meinen konkreten Patienten? Zum Nachweis der Wirksamkeit werden in Studien meistens „homogene“ Patientengruppen eingeschlossen, die zum Beispiel an schwerer bis sehr schwerer COPD (FEV1 < 50 %) ohne weitere wesentliche Erkrankungen leiden. Wird mein Patient, der gleichzeitig an einer koronaren Herzkrankheit mit Herzrhythmusstörungen (eine sehr häufige Komorbidität bei COPD) leidet, ebenfalls von der leitliniengerechten Verordnung eines langwirksamen Beta2-Adrenergikums profitieren? Oder sind in diesem konkreten Fall kardiale Nebenwirkungen zu befürchten, die die Vorteile des langwirksamen Beta-Adrenergikums mehr als wettmachen könnten? Eine gewisse Schematisierung der individuellen Behandlung ist selbst dann zu befürchten, wenn die Leitlinien lediglich als Behandlungsvorschlag, nicht aber als Vorschrift für den Arzt dienen sollen. Kostenträger könnten naturgemäß geneigt sein. Diese jedoch eher als unabänderliche „Richtlinie“, an der sie die Wirtschaftlichkeit bzw. die Verordnungsfähigkeit messen, anzusehen. Ein weiteres Problem der externen Validität der Asthma- und COPD-Studien ist darin zu sehen, dass gerade neue, methodisch einwandfreie Studien einen besonderen Wert auf Trennung von Asthma und COPD legen. In der Praxis dürften mindestens 20 % der Patienten sowohl an Asthma als auch an COPD leiden. Welche Empfehlungen gelten für diese Patienten? • Bei sehr häufig fehlender Evidenz stellen Konsensusleitlinien notwendiger Weise den kleinsten gemeinsamen Nenner eines Expertengremiums dar. Ist das immer die beste Behandlung für einen konkreten Patienten? • Es ist nicht zu übersehen, dass aus Leitlinien abgeleitete Feststellungen immer einen „Mittelwert“ darstellen und nicht in der Lage sind, individuelle Besonderheiten eines Patienten in der Diagnostik oder in der Therapie zu berücksichtigen. Viele COPDPatienten sind nicht in der Lage, eine den Spirometrie-Leitlinien der Atemwegsliga/ DGP [10] genügende Untersuchung durchzuführen. Werden die Patienten aus dem Disease Management Programm COPD ausgeschlossen, dessen eigene Leitlinie (s. dort) eine spirometrische Sicherung der Diagnose vorschreibt? • Die Präferenz der Patienten findet in Leitlinien selten Berücksichtigung: Manche Patienten lehnen inhalative Medikamente ab oder sie sind nicht in der Lage, die entsprechenden Inhalationsgeräte zu benützen. Behandelt man diese Patienten mit einer oralen Therapie nicht mehr leitliniengerecht? • Für seltene Erkrankungen kann es keine evidenzbasierten Leitlinien geben. Für die Therapie der sehr seltenen tracheobronchialen Amyloidose gibt es keine Empfehlungen, die auf der Grundlage der Behandlung von vielen hundert oder tausend Patienten in randomisierten doppelblinden Studien entstanden wären. • Globale internationale Leitlinien wie GINA und GOLD erheben Anspruch auf globale Gültigkeit, obwohl Auslösefaktoren, Infrastruktur, Finanzierbarkeit, Mentalität etc. von so verschiedenen Ländern wie China und Deutschland sehr unterschiedlich sein können. So war in ländlichem China für einen großen Anteil von COPD-Erkrankungen die Verfeuerung von Kohle in Wohnräumen ohne Rauchabzug verantwortlich [11], eine Ursache, die in Deutschland kaum mehr vorkommen dürfte. In den westlichen Gesellschaften, allem voran in den englischsprachigen Ländern, ist die Prävalenz von Asthma 10- bis 20-mal höher als in afrikanischen Gesellschaften. Selbstverständlich muss eine nationale Leitlinie solche Unterschiede, die gegebene In-

Asthma und COPD: Nationale und internationale Leitlinien

205

frastruktur und Finanzierung ebenfalls berücksichtigen. Dies führt dazu, dass in den meisten westlichen Ländern eigene nationale Leitlinien herausgegeben werden, die die genannten Unterschiede berücksichtigen. • Die Herstellung von Leitlinien nimmt Zeit in Anspruch. Die Literaturrecherche, die Konsensuskonferenz zur Bewertung der Literatur, die Abfassung der Ergebnisse und die Korrektur bis zum Erscheinen nehmen durchschnittlich zwei bis drei Jahre in Anspruch (Abb. 1). Im Augenblick des Erscheinens einer Leitlinie kann sie bereits obsolet sein. • Bei der Bewertung der „Leitlinienmedizin“ ist schließlich offen zu diskutieren, dass Leitlinien von führenden Experten auf dem jeweiligen Fachgebiet erstellt werden. Diese Experten sind i. d. R. mit der pharmazeutischen Industrie, mit Patientenorganisationen, aber auch Krankenkassen etc. vielfältig, teilweise auch finanziell verflochten. Die Pharmaindustrie finanziert viele Forschungsobjekte der Experten und nimmt häufig deren Beratung für ihre eigene Forschung und Entwicklung in Anspruch. Selbst das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) kann nicht als „unabhängig“ angesehen werden, wenn die Stiftung mit dem erklärten Ziel von Einsparungen im Gesundheitswesen gegründet wurde. Die Deklaration von Interessenkonflikten schafft hier nur teilweise eine Abhilfe. Eine perfekte Lösung für dieses Problem ist nicht in Sicht. Asthma und COPD sind „Volkskrankheiten“ von besonderer gesundheitspolitischer und ökonomischer Bedeutung. Neben den wissenschaftlichen Fachgesellschaften einzelner Länder, Kostenträgern, internationalen Fachgesellschaften wie die European Respiratory Society entstanden in den letzten zehn Jahren mit der Unterstützung der Weltgesundheitsorganisation und auch nationaler Institutionen wie der US-amerikanischen NIH (National Institutes of Health) internationale Initiativen: GOLD und GINA. Zu den Aufgaben dieser Initiativen gehört neben der Öffentlichkeitsarbeit die Erarbeitung, Herausgabe und die jährliche Aktualisierung von Leitlinien zur Behandlung von Asthma und COPD. Für die meisten Industrieländer bilden diese Leitlinien die Grundlage zur Erstellung nationaler Leitlinien mit besonderer Berücksichtigung des Gesundheitssystems des eigenen Landes oder des Geltungsbereichs.

4

Die Asthma-Leitlinien

In Deutschland gibt es mindestens sechs aktuelle Asthma-Leitlinien (Tabelle 1). Als Grundlage dient die internationale Leitlinie GINA (www.ginasthma.com). Alle diese Leitlinien teilen die Auffassung, dass Asthma eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege ist, die durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion gekennzeichnet ist. Folglich ist die Therapie in erster Linie eine Antientzündliche und in zweiter Linie eine Bronchodilatatorische. Die wesentlichen Unterschiede zwischen diesen Leitlinien ergeben sich aus dem Datum der Erstellung, der zu behandelnden Zielpopulation (Erwachsene, Kinder), der Ärztegruppen für die die Leitlinie erstellt wurde (Fachärzte, Forscher, Allgemeinärzte), den Besonderheiten des nationalen Gesundheitssystems und ob die Leitlinie regulatorische Aufgaben erfüllen soll Die internationale GINA-Leitlinie wurde zuletzt im November 2006 aktualisiert. Aufgrund der Erfahrungen mit der Leitlinie in der Praxis wurde eine grundsätzliche Änderung eingeführt. Die Asthmatherapie (Abb. 2) wurde bislang nach dem Schweregrad des Asthmas (Tabelle 2) festgelegt. Dieses Herangehen ist theoretisch gut begründbar, aber

206

Peter Kardos, Frankfurt

Tabelle 1. Asthma-Leitlinien Leitlinie

Langfassung

Kurzfassung

Jahr

Publikation

Nationale Versorgungs-LL Asthma NVL

ja

ja

2006

www.versorgungs leitlinien.de 2006

LL zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma der Atemwegsliga und der DGP

ja

ja

2006

Pneumologie 2006 60:139–183

LL der GPP Asthma im Kindes- und Jugendalter

ja

nein

2006

Atemw-Lungenkrkh 32 11/2006 445–463

2000

http://www.ifapindex.de/bdamanuale/asthmacase/ index.html

2006

www.kvb.de

Asthma Manual Casemanagement Deutscher Hausärzteverband Leitlinie der KV Bayern zu Disease Management Programm Asthma/COPD

ja

nein

LL Leitlinie, DGP Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, GPP Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie, KV Kassenärztliche Vereinigung

Stufe 4 schwer

Stufe 3 mittel

Stufe 2 gering

Stufe 1 intermittierend

Abb. 2.

ICS hohe Dosis + LABA+ Anti-IgE* Theo u/o OCS, LTRA** ICS bis mittl. Dosis + LABA Alternativ: ICS hoch, LTRA, Theo, β2 oral

ICS niedrige Dosis

keine Dauertherapie

Asthmatherapie

ICS inhalatives Corticosteroid, LTRA Leukotrienantagonist, Theo Theophyllin, ß2 Beta2-Mimetikum, OCS orales Corticosteroid, Anti-IgE Anti-Immunglobulin E-Antikörper * bei schwerem allergischen Asthma; ** in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen

Asthma und COPD: Nationale und internationale Leitlinien

207

Tabelle 2. Asthma-Schweregrade Schweregrad

Symptome

FEV1 PEF

tagsüber

nachts

IV schwer

andauernd hohe Variabilität hohe Intensität

häufig

< 60 % Variabilität > 30 %

III mittelgradig

täglich

> 1×/Woche

60–80 % Variabilität 20–30 %

II geringgradig

> 1×/Woche < 1×/Tag

> 2×/Monat

≥ 80 % Variabilität 20–30 %

I intermittierend

>1×/Woche dazwischen asymptomatisch

≤ 2×/Monat

≥ 80 % Variabilität 160

Fluticason

≤ 250

≤ 500

≤ 1000

Mometason

200

400

800

HFA = Hydrofluoralkan (z.B. Norfluran)

Unter einer Langzeitbehandlung mit einem Theophyllin-Präparat mit verzögerter Wirkstoff-Freisetzung sollte die Serum-Theophyllinkonzentration bestimmt werden (sog. Drug monitoring), insbesondere bei Änderungen von Komedikation und Komorbidität sowie Instabilität des Asthmas. Praktisch keine Bedeutung mehr in der Asthmatherapie des Erwachsenen besitzen die Cromone wie Cromoglicinsäure oder Nedocromil. Dies gilt selbstredend auch für die fixe Kombination Cromon/β2-Sympathomimetikum.

3

Langzeittherapie

Zur Pharmakotherapie des Asthmas wird üblicherweise ein Stufenplan eingesetzt (Abb. 1) [1, 2]. Dieser Stufenplan ist in Abhängigkeit vom aktuellen Schweregrad präferenziell eine Empfehlung für die Erstbehandlung des zuvor nicht behandelten Patienten. Das Konzept einer Stufentherapie beinhaltet, dass die Therapie stufenweise intensiviert wird, falls mit der aktuellen Medikation keine adäquate Krankheitskontrolle erzielt wird. Die Therapie kann prinzipiell auf allen Stufen begonnen werden. Die Einschätzung des Schweregrades basiert auf den Beschwerden des Patienten und der aktuellen Lungenfunktion. Es ist hervorzuheben, dass Schweregrad und Therapiestufe nicht notwendigerweise übereinstimmen müssen. So kann z.B. bei einem Patienten mit einer Krankheitskontrolle entsprechend Stufe 3 scheinbar ein Schweregrad 1 vorliegen. Alternativ richtet sich die Intensität der antiasthmatischen Therapie nach den Symptomen, die unter Behandlung noch bestehen.

224

Dieter Ukena, Bremen Stufe 4 ICS in hoher Dosis plus LABA (ggf. feste Komb.) und eine oder mehrere der zusätzl. Optionen: retardiertes Theoph.; Omalizumab; system. Kortikoid (intermittierend o. dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis Stufe 3 ICS (niedrige-mittlere Dosis) plus langwirkendes inhalatives β2-Mimetikum (LABA, ggf. feste Kombination) Statt LABA Alternativen, ggf. zusätzliche Optionen: – ICS in hoher Dosis – Montelukast – retardiertes Theophyllin – orales ret. β2- Mimetikum Stufe 2 plus inhalatives Kortikoid (ICS) in niedriger Dosis Stufe 1 Inhalatives raschwirksames β2-Mimetikum bei Bedarf

Abb. 1.

Stufentherapie nach Schweregraden für das unbehandelte Asthma des Erwachsenen: Dauertherapie („Controller“) In allen Stufen bedarfsweise Anwendung von Reliever, präferenziell eines raschwirksamen β2-Sympathomimetikum, zur symptomatischen Therapie.

Dagegen wird in den aktuellen GINA-Empfehlungen [www.ginasthma.com] eine Klassifikation entsprechend dem Ausmaß der klinischen Kontrolle empfohlen – mit Einteilung in „kontrolliert“, „teilweise kontrolliert“ und „nicht-kontrolliert“. Dadurch soll berücksichtigt werden, dass der Asthma-Schweregrad nicht nur die Schwere der zugrunde liegenden Erkrankung zu berücksichtigen hat, sondern auch von dem Ansprechen auf die Behandlung abhängig ist. Der Asthma-Schweregrad kann zudem über Monate bis Jahre erhebliche Schwankungen aufweisen. Die Basis der Therapie bei persistierendem Asthma besteht in der regelmäßigen Anwendung eines antiinflammatorischen Medikaments, nämlich des inhalativen Corticosteroids (ICS). Zusätzlich zu der regelmäßigen antiinflammatorischen Therapie werden raschwirksame β2-Sympathomimetika nur bei Bedarf zur Symptomkontrolle eingesetzt. Dies gilt für alle Stufen der Asthmatherapie. Ein Reliever sollte nicht häufiger als 3–4mal pro Tag eingesetzt werden. Bei einem höheren Reliever-Verbrauch muss die antiinflammatorische Therapie intensiviert werden. Das Ziel der bestmöglichen Asthmakontrolle kann auf zwei Wegen erreicht werden: • Die Behandlung beginnt auf der Stufe, die dem augenblicklichen Schweregrad der Erkrankung entspricht. Falls keine adäquate Kontrolle erreicht wird, erfolgt der Übergang auf die nächsthöhere Stufe (Step up-Prinzip). • Alternativ orientiert sich die Behandlung an der Stufe über dem aktuellen Schweregrad, um eine möglichst rasche Asthmakontrolle zu erzielen. Nachdem diese erreicht

Medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale bei Erwachsenen

225

wurde, erfolgt der Rückgang auf die nächsttiefere Stufe für die Langzeittherapie (start high – go low-Prinzip bzw. Step down-Prinzip). Langfristig sind die klinischen Ergebnisse beider Strategien vergleichbar. Bei Patienten mit mittelschwerem persistierendem Asthma und mit geringgradigem persistierendem Asthma, welche mit einer niedrigen ICS-Dosis keine Krankheitskontrolle aufweisen, wird jeweils die Kombination mit einem langwirksamen inhalativen β2-Sympathomimetikum (LABA) empfohlen [1, 2]. Die Therapie mit diesen beiden Medikamenten verringert die Symptomatik einschließlich nächtlicher Asthma-Beschwerden, verbessert die Lungenfunktion und verringert den Bedarf an raschwirksamen β2-Sympathomimetika und die Exazerbationsfrequenz [4, 5, 6]. Lässt sich auch durch die kombinierte Therapie mit diesen beiden Wirkstoffen keine ausreichende Asthma-Kontrolle erzielen, sollte im Rahmen der weiteren Eskalation zunächst die Dosis des inhalativen Corticosteroids erhöht werden. Die beiden Wirkstoffklassen sind auch als feste Kombinationen verfügbar (Budesonid/ Formoterol; Beclometason/Formoterol; Salmeterol/Fluticason). Eine Überlegenheit der festen Kombination gegenüber der freien Kombination wurde bislang nicht belegt. Die Therapie mit einer festen Kombination ist für den Patienten bequem und kann zu einer Verbesserung der Einnahmecompliance (Therapieadhärenz) führen. Allerdings ist die wünschenswerte Flexibilität bei der Wahl der Dosis sowohl des inhalativen Glucocorticosteroids als auch des langwirksamen β2-Sympathomimetikums damit schwieriger umzusetzen. Falls keine ausreichende Krankheitskontrolle mit der Initialtherapie (z. B. innerhalb eines Zeitraumes von 1 Monat) erzielt wird, sollten verschiedene Aspekte berücksichtigt werden: • Kontrolle der Therapieadhärenz (Einnahmecompliance) • Überprüfung der Inhalationstechnik (Vorführung durch den Patienten) • Hinterfragung der Diagnose, z.B. Differenzialdiagnose COPD, Atemwegsstenose durch Tumor, Vaskulitis, Lungenarterienembolien etc. • Persistierende Exposition von Schadstoffen und Allergenen • Aggravierende Faktoren wie gastroösophagealer Reflux, chronische Sinusitis etc. Die Langzeittherapie mit ICS führt zu einer Abnahme des Asthmaschweregrades. Bei längerer Zeit stabiler Erkrankung kann die Therapie stufenweise reduziert werden (Abb. 2). Es wird empfohlen, bei adäquater Asthmakontrolle über mindestens 3 Monate die Dauertherapie hinsichtlich Zahl, Dosis und Einnahmehäufigkeit der Medikamente zu reduzieren. Falls die Kombination aus ICS und LABA nicht zu der erwünschten Krankheitskontrolle führt oder (seltener) wegen unerwünschter Wirkungen der LABA nicht fortgeführt werden kann, stehen die folgenden Alternativen für die Kombination mit inhalativen Glucocorticosteroiden zur Verfügung: • Leukotrienrezeptor-Antagonist, der allerdings weniger wirksam ist als langwirksame inhalative β2-Sympathomimetika [7, 8]. • Theophyllin aus einem Präparat mit verzögerter Wirkstoff-Freisetzung, das allerdings weniger wirksam ist als lang-wirksam inhalative β2-Sympathomimetika [9, 10]. Die

226

Dieter Ukena, Bremen

Empfehlung

Alternativen

+ systemisches Glucocorticosteroid ICS hohe Dosis + LABA + THEO ICS hohe Dosis + LABA ICS mittlere Dosis + LABA ICS mittlere Dosis ICS niedrige Dosis

+ steroidsparende Immunsuppressiva ICS hohe Dosis + LABA + LTRA oder + THEO + LTRA ICS hohe Dosis + THEO oder + LTRA ICS mittlere Dosis + LTRA (besonders bei Kleinkindern)

ICS niedrige Dosis + LABA (nicht bei Kleinkindern) Nur bei Kindern: LTRA, Cromone

Bei Eskalation: Überspringen einzelner Stufen möglich Abb. 2.

Eskalation und Deeskalation

Serum-Theophyllinkonzentration sollte zwischen 5 und 15 mg/l liegen (Bestimmung am Morgen vor der Medikamenteneinnahme). Die Erkrankung von Patienten mit schwerem persistierendem Asthma kann oft nicht dauerhaft vollständig kontrolliert werden. Ziel der Therapie ist es daher, die bestmöglichen Therapieergebnisse bei möglichst geringen Nebenwirkungen der Medikation zu erzielen. Die Therapie besteht meist aus einer Kombination mehrerer täglich anzuwendender Antiasthmatika. Bei Patienten mit schwerem persistierenden Asthma können zusätzlich orale Glucocorticosteroide intermittierend oder dauerhaft erforderlich sein und sollten dann in der niedrigsten noch effektiven Dosis, vorzugsweise als Einzeldosis am Morgen gegeben werden, um systemische Nebenwirkungen zu minimieren [2]. Omalizumab, ein monoklonaler, humanisierter Anti-IgE-Antikörper, bindet an zirkulierendes freies IgE und führt zu einer selektiven unspezifischen Hemmung IgE-vermittelter, allergischer Reaktionen. Bei Patienten mit schwerem, durch Standardtherapie nicht ausreichend kontrollierbaren allergischem Asthma ließ sich unter Omalizumab ein Rückgang der klinischen Beschwerden, des Medikamentenverbrauchs und der Anzahl an Asthmaexazerbationen nachweisen, während gleichzeitig die Lebensqualität verbessert wurde [11]. Omalizumab ist eine zusätzliche Option zur Verbesserung der Asthmakontrolle bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit schwerem persistierendem allergischem Asthma, die einen positiven Hauttest oder in vitro-Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen zeigen und sowohl eine reduzierte Lungenfunktion (FEV1 < 80 %) haben als auch unter häufigen Symptomen während des Tages oder nächtlichem Erwachen leiden und trotz täglicher Therapie mit hoch dosierten inhalati-

Medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale bei Erwachsenen

227

ven Kortikosteroiden und einem lang wirkenden inhalativen Beta2-Agonisten mehrfach dokumentierte, schwere Asthmaexazerbationen hatten.

4

Neue Therapiekonzepte mit Fixkombinationen ICS/LABA

Mit der Verfügbarkeit der Fixkombinationen ICS/LABA wurden in den letzten Jahren neue Konzepte zur Gestaltung der Asthmatherapie mit dem Ziel einer verbesserten Asthmakontrolle entwickelt und in klinischen Studien überprüft. Diese Konzepte berücksichtigen die unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften der LABA (rascher Wirkeintritt von Formoterol, verzögerter Wirkeintritt von Salmeterol). Im sog. GOAL-Konzept (Gaining Optimal Asthma Control) wird mit einer relativ hochdosierten Fluticason/Salmeterol-Therapie die bestmögliche Asthmakontrolle erreicht [12]. Entsprechend dem SMART-Konzept (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) wird die Fixkombination Budesonid/Formoterol nicht nur als Basistherapie, sondern zusätzlich auch zur Therapie von Akutbeschwerden eingesetzt (Asthmatherapie mit einem Inhalator) [13, 14, 15]. In entsprechend konzipierten Studien ließ sich die Überlegenheit der jeweiligen Fixkombination ICS/LABA gegenüber den Vergleichsbehandlungen nachweisen. Eine genauere vergleichende Bewertung der unterschiedlichen Therapiekonzepte (GOAL vs. SMART) ist gegenwärtig noch nicht möglich [16, 17].

4.1

Führung des Patienten

Neben der obligaten Asthmaschulung sollte jeder Patient im Besitz eines schriftlichen Therapieplanes sein. Dieser enthält: • Auflistung der Medikamente mit Angaben zur Dosis und Einnahmehäufigkeit • Verhaltensregeln im Notfall bzw. bei Verschlechterungen im Sinne von Exazerbationen.

5

Akuter Asthma-Anfall

[übernommen aus Empfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, 2001; Nationale Versorgungs-Leitlinie, 2005; Dt. Atemwegsliga, 2006]

5.1

Leichter und mittelschwerer Anfall

Symptome (PEF > 50 % des Sollwertes oder des Bestwertes; Sprechen normal; Atemfrequenz < 25/min; Herzfrequenz < 110/min) Initialtherapie • 2–4 Hübe eines raschwirksamen β2-Sympathomimetikums, z.B. Salbutamol (Dosieraerosol + Spacer); ggf. nach 10–15 min wiederholen • 25–50 mg Prednisolonäquivalent oral

228

5.2

Dieter Ukena, Bremen

Schwerer Anfall

Symptome (PEF < 50 % des Sollwertes oder des Bestwertes; Sprech-Dyspnoe; Atemfrequenz ≥ 25/min; Herzfrequenz ≥ 110/min) Ambulante Initialtherapie • Sauerstoff 2–4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten) • 2–4 Hübe eines raschwirksamen β2-Sympathomimetikums, z.B. Salbutamol (Dosieraerosol + Spacer); in 10–15 min-Intervallen wiederholen • 50–100 mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös • 2–4 Hübe Ipratropiumbromid • β2-Sympathomimetikum parenteral: z. B. Terbutalin 0,25–0,5 mg s.c. (ggf. Wiederholung in 4 Stunden) • umgehende Einweisung in ein Krankenhaus mit ärztlicher Begleitung in Intubationsbereitschaft

5.3

Hinweise auf eine lebensbedrohliche Situation

• PEF < 33 % des Soll/Bestwertes bzw. • PEF 6. Lj.

Bei ausgewählten Patienten DA + Vorschaltkammer 2 × 12 μg

Pulver

Bei ausgewählten Patienten DA + Vorschaltkammer

Pulver DA + Vorschaltkammer

überwiegend antiobstruktiv bronchodilatorisch 1

Formoterol

2 × 12 μg (MTD)***

Wie Salmeterol, evtl. als Reliever einsetzbar

2

Salmeterol

2 × 50 μg (MTD)***

Toleranzentwicklung möglich, nicht ohne ICS, wenig pädiatrische Daten

3

Theophyllin

12–16 mg/ kg

Reservesubstanz, Drugmoni- Körpergetoring, Serumspiegel therawichtsabpeutisch bei 5–15 μg/l hängig

2 × 12 μg und 2 × 6 μg

Körpergewichtsabhängig

überwiegend antientzündlich 1

DNCG

bis 80 mg

Breites Dosis/Wirkungsspektrum, Pulverapplikation ungünstig, niedrig dosiertem ICS unterlegen

DA + VorDA + Vorschaltschaltkamkammer mer Feuchtinhalation mit Druckvernebler möglich

2

Montelukast

altersabhängig

Gute Safetydaten, wenig Daten im Vergleich zu anderen Antiasthmatika und zur Langzeittherapie, Demaskierung eines Churg-StraussSyndroms bei Cortisonreduktion möglich

4 mg/d

5 mg/d > 14 Lj. 10 mg/d

3

Nedocromil

2 × 4 mg

Wenig publizierte Daten, evtl. bei cough-variant Asthma

DA + passende Hülse eines anderen DA + Vorschaltkammer

DA

Fortsetzung nächste Seite

236

Dietrich Berdel, Wesel

Tabelle 3. Dosierungen der Antiasthmatika in der Dauertherapie (Fortsetzung) Substanz Äquivalenz- Bemerkungen (Schwellen-) Dosierungen**

< 6. Lj.

> 6. Lj.

1

Beclomethason

400 μg/d

Mögliche Wachstumsretardation

Pulver

1

Beclomethason (Lösung)

200 μg/d

Wenig Sicherheitsdaten

DA + Vorschaltkammer

DA + Vorschaltkammer, Autohaler

2

Budesonid*

400 μg/d

Für Pulver gute Datenlage, keine Langzeitnebenwirkungen

DA + Vorschaltkammer

Pulver

3

Ciclesonide

160 μg/d

Keine ausreichenden klin. Daten bei Kindern < 12 J.

4

Fluticason*

200 μg/d

Gute Datenlage, keine Langzeitnebenwirkungen

5

Mometason

400 μg/d ?

Keine ausreichenden klin. Daten bei Kindern < 12 J.

DA + Vorschaltkammer DA + VorPulver schaltkammer Pulver

* auch als Inhalationslösung im Handel ** entsprechen den mittleren Dosierungen in der Stufentherapie, bei denen im Allgemeinen keine klinisch relevanten, unerwünschten Arzneimittelwirkungen zu erwarten sind. Niedrige, d. h. sichere Dosierungen liegen darunter, hohe darüber. *** MTD = maximale Tagesdosis

nahmsweise lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika (z.B. Clenbuterol, Tulobuterol) oral gegeben werden. Eine länger dauernde Monotherapie mit Beta-2-Sympathomimetika, sei sie oral oder inhalativ, ist obsolet. Ipratropiumbromid zeigt bei Säuglingen gelegentlich eine bessere Wirkung als die inhalativen kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetika. Darüber hinaus sollte es bei Toleranzentwicklung gegenüber Beta-2-Sympathomimetika eingesetzt werden. Auch bei Kindern mit Unverträglichkeit gegenüber Beta-2-Sympathomimetika werden sie bevorzugt angewandt. Außerdem dienen sie als Kombinationstherapeutika. Dabei wird vermutet, dass zwischen dem Beta-2-Sympathomimetikum und dem Anticholinergikum ein funktioneller Synergismus besteht. Spezifische Immuntherapie (SIT): Beim leichten bis mittelschweren IgE-vermittelten Asthma bronchiale sollte die Indikation zur SIT geprüft werden. Ein dauerhaft symptomatisches bzw. unzureichend behandeltes Asthma bronchiale mit einem FEV1 unter 70 % des Sollwertes stellt eine Kontraindikation dar. Anti-IgE-Antikörper: Ein neuer Therapieansatz mit einem rekombinanten, humanen monoklonalen Antikörper gegen IgE wurde u.a. bei Kindern mit allergischem Asthma bronchiale überprüft. Diese Anti-IgE-Antikörper werden bisher in Einzelfällen als Zu-

Medikamentöse Therapie v. Asthma bronchiale bei Kindern/Jugendlichen

237

0

Asthmapatient in der Verlaufskontrolle

1

Lungenfunktion normal, keine Symptome

ja

nein 5

2

Intensivierung (step up)

Reduzierung (step down) 6

Topische Steroide erhöhen bzw. add-on-Therapie

3

Bronchodilatatoren bei Bedarf bzw. topische Steroide oder add-on-Therapie reduzieren bzw. topische Steroide durch Montelukast ersetzen 4

Beobachtung, Wiedervorstellung im Mittel nach drei Monaten

Abb. 1.

Algorithmus zur verlaufsorientierten Therapieanpassung (step-up/step-down)

satztherapie zur verbesserten Kontrolle des persistierenden, schweren, allergischen Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen ab dem zwölften Lebensjahr eingesetzt und sind auch nur dafür zugelassen. Impfung: Epidemiologische Daten aus den USA zeigen, dass Asthmatiker im Vergleich zu Gesunden ein erhöhtes Risiko einer invasiven Pneumokokkenerkrankung haben. Daher sollte bei diesen eine Pneumokokkenimpfung erwogen werden. Da nicht belegt ist, dass eine Influenzaimpfung die Zahl der Exazerbationen oder Komplikationen bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma reduziert, kann eine solche Impfung wegen dieser Erkrankung nicht generell empfohlen werden.

3.2

Fixe Kombinationspräparate

Fixe Kombinationspräparate aus Bronchodilatatoren und Entzündungshemmern haben so lange eine Berechtigung, wie eine kombinierte Therapie aus einem inhalativen Beta-2Sympathomimetikum und einem ICS indiziert ist. Mit dem Ziel, die Therapiecompliance zu verbessern, ist daher die Verwendung fixer Kombinationen in Therapiestufe 3 und 4 zu empfehlen. Der Einsatz fixer Kombinationen aus zwei Bronchodilatatoren mit unterschiedlichem Angriffspunkt kann in der Bedarfstherapie in begründeten Fällen sinnvoll sein (s.o.).

238

3.3

Dietrich Berdel, Wesel

Akuter Asthma-Anfall

Therapie des akuten Asthma-Anfalls bei Kindern über zwei Jahren

Mittelschwerer Anfall Symptome

Initialtherapie

• 2–4 Hübe eines kurz wirksamen Beta-2• PEF < 80 % des Bestwertes* Sympathomimetikums ggf. alle 10 min • Unvermögen, einen längeren Satz wäh• evtl. 2–3 l/min Sauerstoff über Maske rend eines Atemzuges zu vollenden der Nasensonde (Ziel: SaO2 > 92 %) • Gebrauch der akzessorischen Atemmuskulatur • evtl. 1–2 mg/kg KG Prednisolon oral • Atemfrequenz < 30/min • Herzfrequenz < 120/min

Schwerer Anfall Symptome

Initialtherapie

• PEF < 50 % des Bestwertes* • Unvermögen, zu sprechen oder Nahrung aufzunehmen • Sitzende Haltung, Arme seitlich abgestützt • Atemfrequenz > 5 J > 30/min; 2–5 J > 40/min • Herzfrequenz > 5 J > 120/min; 2–5 J > 130/min • SaO2 < 90 % unter Raumluft

• 2–4 (–10) Hübe eines kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums ggf. alle 10 min • 2–3 l/min Sauerstoff über Maske oder Nasensonde • 1–2 mg/kg KG Prednisolon oral oder i.v. (evtl. mit höherer Dosis rektal)

* PEF-Manöver nur sinnvoll bei mit dem Gerät geschultem Kind, im schweren Asthmaanfall Durchführung oft nicht mehr möglich.

3.4

Beta-2-Sympathomimetika

Inhalative kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (z.B. Salbutamol) sind Mittel der ersten Wahl. Treibgasdosieraerosole mit Spacer sind die bevorzugte Applikation bei leichtem bis mittelschwerem Asthmaanfall. Bei schwerem Verlauf ist alternativ die Verabreichung über Vernebler – wenn möglich sauerstoffbetrieben – zu erwägen. Bei schweren Verläufen kann die zusätzliche Bolusgabe z.B. von Reproterol intravenös eine wirksame Ergänzung sein (Dosierung s.u.).

3.5

Glukokortikosteroide (GCS)

Prednisolon soll zur Behandlung eines akuten Anfalls frühzeitig eingesetzt werden. Die Dosierung von Prednisolon als Initialtherapie s.o. Als Erhaltungstherapie können 1–2 mg/kg KG alle sechs Stunden verabreicht werden. Bei Erbrechen sollte die orale Prednisolongabe wiederholt oder der Übergang zur intravenösen Applikation erwogen werden. Üblicherweise ist eine Behandlungsdauer bis zu drei Tagen ausreichend. Die Behandlungsdauer kann in Abhängigkeit vom Eintreten der Remission verlängert werden.

Medikamentöse Therapie v. Asthma bronchiale bei Kindern/Jugendlichen

4

239

Besonderheiten des akuten Asthma-Anfalls bei Kindern unter zwei Jahren

• Die Erfassung eines akuten Asthma-Anfalls bei Säuglingen und jungen Kleinkindern kann schwierig sein. • Zu intermittierendem Giemen kommt es häufig im Rahmen von Virusinfektionen. • Die Differenzialdiagnose umfasst u.a.: – Aspiration (z.B. Fremdkörper), – Pneumonie, – Bronchiolitis, – Kongenitale Anomalien, z.B. Tracheo-Bronchomalzie oder – Mukoviszidose.

4.1

Beta-2-Sympathomimetika

Eine notfallmäßige orale Gabe von Beta-2-Sympathomimetika ist bei Säuglingen und Kleinkindern nicht indiziert. Treibgasdosieraerosol mit Spacer ist die bevorzugte Applikationsform.

4.2

Glukokortikosteroidtherapie

Die systemische Glukokortikosteroidgabe sollte bei Säuglingen und Kleinkindern früh erwogen werden. Die orale Applikation ist für die Dauer von bis zu drei Tagen in einer verlaufsorientierten Dosis die bevorzugte Darreichungsform.

4.3

Weitere Therapieformen

Bei schwereren Verläufen kann mit Ipratropiumbromid und/oder alternativ zu Beta-2Sympathomimetika mit Epinephrin/Adrenalin inhaliert werden.

5 ABPA BHR CF GCS CT DA DD Diff.BB DMP DNCG ENO EG

Abkürzungen Allergische Broncho-Pulmonale Aspergillose Bronchiale Hyperreagibilität Zystische Fibrose Glukokortikosteroid (vgl. ICS) Computertomogramm Dosieraerosol Differenzial-Diagnose Differenzial-Blutbild Disease-Management-Programm Dinatrium-Cromoglycat exhaliertes Stickoxyd 1,0 Evidenz-Grad

240

Dietrich Berdel, Wesel

FEV1 FEV1/VC FEV0,5 FEV0,75 FRC HFA HR ICS i.v. IgG, A, M, E KG kPa LABA LTRA MEF25–75 MEF50 MTD PaO2 PCO2 PEF PEP pH RABA Raw RSV SABA SIT SaO2 sRaw UAW VK

Forciertes exspiratorisches Volumen in 1,0 Sekunden Einsekundenkapazität/Vitalkapazität (Tiffeneau-Test) Forciertes expiratorisches Volumen in 0,5 Sekunden Forciertes expiratoruisches Volumen in 0,75 Sekunden Funktionelle Residualkapazität Hydrofluoralkan, z. B. Norfluran (HFA 134a) High Resolution Inhalatives Glukokortikosteroid intravenös Immunglobulin der Klassen G, A, M, E Körpergewicht Kilopascal Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika (long acting beta-2-agonist) Leukotrien-Rezeptor-Antagonist Mittlerer exspiratorischer Fluss zwischen 25 und 75 % VK Maximaler exspiratorischer Fluss bei 50 % der VK Maximale Tagesdosen über einen limitierten Zeitraum Arterieller Sauerstoffpartialdruck Kohlensäurepartialdruck Exspiratorischer Spitzenfluss (Peak exspiratory flow) Positiver Exspirationsdruck (positiv expiratory pressure) Pondus Hydrogenii Inhalative rasch wirksame Beta-2-Sympathomimetika (rapid acting beta2-agonist) Atemwegswiderstand Respiratory-syncytial-virus Inhalative kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika Spezifische Immuntherapie Arterielle Sauerstoffsättigung Spezifischer Atemwegswiderstand Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Inspiratorische Vitalkapazität

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Medikamentöse Therapie der COPD

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Medikamentöse Therapie der COPD Adrian Gillissen, Leipzig

Ziele der Pharmakotherapie sind die Besserung der Symptome Dyspnoe, Husten, Auswurf, eine Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit und eine Verlangsamung der krankheitsbedingten Abnahme der Lebensqualität. Zudem dient die Pharmakotherapie der Prävention und Reduktion von Exazerbationen. Allerdings sind weder für Bronchodilatatoren noch für inhalative Kortikosteroide (ICS) eine Besserung der Prognose und eine signifikante Reduktion der COPD-bedingten Mortalität nachgewiesen worden.

1

Leitsätze der Pharmakotherapie

1) Eine erfolgreiche Raucherentwöhnung ist bei allen Parameter der Langzeitprognose immer effektiver als jegliche Pharmakotherapie und sollte diese daher immer flankieren [2]. 2) In Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung erfolgt die Pharmakotherapie in Form eines eskalierenden bzw. bei klinischer Besserung eines deeskalierenden Vorgehens. Für letztere Empfehlung gibt es allerdings in Studien keine gesicherte Daten (Expertenempfehlung) [19]. Je größer die Lungenfunktionseinschränkung ist, desto höher wird die Dosierung gewählt und desto mehr Medikamente müssen verordnet werden und umgekehrt. 3) Die Pharmakotherapie verhindert nicht den Erkrankungsprogress mit entsprechender Einschränkung der Lungenfunktion. Allerdings ermöglicht sie eine Linderung der Beschwerden, eine Verbesserung der physischen Leistungsfähigkeit, der Lebensqualität und die Reduktion von Exazerbationen. 4) Bronchodilatatoren (β2-Sympathomimetika, Anticholinergika, Theophyllin) sind die Basismedikamente in der Pharmakotherapie. Langwirksame Bronchodilatatoren (die β2-Sympathomimetika Formoterol und Salmeterol, Tiotropium) sind einfacher anzuwenden als kurzwirksame. Theophyllin ist wegen zahlreicher Nebenwirkungen und Interaktionen sowie der im Vergleich zu β2-Sympthomimetika geringen bronchodilatativen Wirkung Medikament der 3. Wahl. 5) Eine Dauerbehandlung mit ICS ist nur bei COPD-Patienten des Schweregrades III (FEV1 < 50 % Sollwert) und IV indiziert, sofern wiederholte COPD-Exazerbationen bestehen, d.h. der Erkrankungszustand innerhalb der letzten 12 Monate klinisch instabil ist.

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Adrian Gillissen, Leipzig

6) Eine Dauerbehandlung mit systemischen Kortikosteroiden ist in der Regel nicht indiziert. 7) Eine effiziente Langzeitbetreuung bedarf einer eng verzahnten Versorgung durch Hausarzt, Facharzt, Akutkrankenhaus/Fachklinik sowie rehabilitativer Einrichtungen (siehe Kapitel Rehabilitation bei Asthma bronchiale und COPD: Erwachsene).

2

Pharmakotherapie

Bronchodilatativ wirkende Medikamente werden entweder als Bedarfsmedikation oder als Dauermedikation eingesetzt. Hierzu zählen: •

kurzwirksam: – raschwirksame β2-Sympathomimetika (z.B. Fenoterol, Formoterol, Reproterol, Salbutamol, Terbutalin) – kurzwirksame Anticholinergika (Ipratropiumbromid) – nicht-retardiertes Theophyllin

•

langwirksam: – β2-Sympathomimetika (Formoterol, Salmeterol) – Anticholinergika (Tiotropiumbromid) – Retardiertes Theophyllin

β2-Sympathomimetika werden im Regelfall immer inhalativ appliziert. Die orale Form steht für Patienten zur Verfügung, die nicht inhalieren können. Die intravenöse Applikation ist nur dem Notfall (Exazerbation) vorbehalten, sofern auf andere Art und Weise kein oder kein ausreichender therapeutischer Effekt zu erzielen ist. Anticholinergika werden immer inhalativ gegeben. Theophyllin wirkt immer systemisch und steht für die Dauertherapie ab Stufe II des Behandlungsplans (s.u.) in oraler Form zur Verfügung. Nicht-retardiertes Theophyllin (oral, i.v.) ist dem Notfall vorbehalten (s.u.).

3

Stufentherapie

Die COPD wird in Abhängigkeit von den post-bronchodilatatorisch ermittelten lungenfunktionsanalytischen Einschränkungen (FEV1) mit steigender pharmakologischer Therapieintensität behandelt (Abb. 1). 1) Stufe I: Patienten mit einer milden Erkrankungsform (FEV1 >80 % des Sollwertes, FEV1/FVC < 70 %, mit und ohne Symptome) werden inhalativ mit raschwirksamen Bronchodilatatoren bei Bedarf therapiert. 2) Stufe II: In der mittelschwer erkrankten COPD-Gruppe (FEV1 50 %, FEV1/VC < 70 % mit und ohne Symptome) erfolgt eine intensivierte Therapie mit einem oder mehreren Bronchodilatatoren (kurz-/langwirksamen β2-Sympathomimetika, Anticholinergika, Theophyllin). Wegen des Nebenwirkungspotentials von langwirksamen β2-Sympthomimetika wird für die Langzeittherapie primär Anticholinergika empfohlen [15]. Grundsätzlich ergeben sich in Bezug auf die Lungenfunktionsverbesserung keine Unterschiede zwischen langwirksamen Anticholinergika und β2-Sympathomimetika. Die Kombination beider Medikamentengruppen

Medikamentöse Therapie der COPD

251

führt zu einer größeren FEV1-Steigerung (= additiver Effekt) als mit dem jeweiligen Einzelmedikament [14]. Theophyllin ist wegen des hohen Nebenwirkungspotentials, wie z.B. Tachykardie, Unruhe, Zittern und dem gegenüber der β2-Mimetika und Anticholinergika niedrigeren bronchodilatativen Wirksamkeit Bronchodilatator der letzten Wahl [4, 8, 12]. Ab der Stufe II sind ergänzend rehabilitative Maßnahmen indiziert [1]. 3) Stufe III: Patienten dieser Stufe sind schwer krank (FEV1 30 % des Sollwertes) und werden ergänzend zur Dauertherapie der Stufe II mit ICS behandelt. Sie haben allerdings auch bei langjährigem Einsatz nur einen geringen Effekt auf die Vermeidung bzw. Reduktion der bei dieser Erkrankung typischerweise beschleunigten Lungenfunktionsverschlechterung [7]. Ihre wesentliche Bedeutung liegt in der Reduktion der Exazerbationsfrequenz, da häufige Exazerbationen mit einem beschleunigten FEV1-Abfall assoziiert sind. In mehreren Studien haben sich Anhaltspunkte dafür ergeben, dass das Absetzen von ICS negative Auswirkungen auf Lungenfunktion und Symptome sowie eine Exazerbationssteigerung haben kann [16]. Eine systemische Langzeit-Steroid-Therapie wird nicht empfohlen [3]. Die inhalative Kombinationstherapie mit ICS und langwirksamen β2-Sympthomimetika ist gegenüber Placebo und der Monotherapie mit der jeweiligen Einzelsubstanz hinsichtlich der Senkung von Exazerbationsraten und der Verbesserung der Lungenfunktion (FEV1) und teilweise bei der Lebensqualität überlegen. 4) Stufe IV: In dieser Stufe (FEV1 250 % des Sollwerts und TLC > 125 % des Sollwerts. Der PaO2 darf unter Ruhebedingungen in Raumluft nicht unter 55 mmHg, der PaCO2 nicht über 48 mmHg, der PAPm nicht über 35 mmHg und die DLCO nicht unter 20 % betragen. Ausschlusskriterien sind therapieresistente oder chronische Infekte, zusätzliche restriktive pulmonale Ventilationsstörungen (z.B. Silikose, Pleuraschwarte), Nebenerkrankungen, die mit einem erhöhtem Operationsrisiko vergesellschaftet sind, persistierender Nikotinabusus und mangelnde Patienten-Compliance [24]. Nach der Veröffentlichung der Ergebnisse der NETT-Studie (National Emphysema Treatment Trial) erwiesen sich als besonders gefährdet Patienten mit einer FEV1 < 20 % in Verbindung mit einem homogenen Emphysemverteilungsmuster oder mit einer gleichzeitig reduzierten DLCO von < 20 %. Die restlichen funktionellen Parameter hatten keine prognostische Relevanz [25]. Über die Bedeutung der pulmonalen Rehabilitationsmaßnahmen für einen Zeitraum von 3–4 Wochen vor der LVR herrscht breiter Konsens. Dieses Rehabilitationsprogramm beinhaltet eine Schulung zur Verbesserung der Atemund Hustentechnik, Übungen mit dem „Flutter“ und dem Giebelrohr, die Anleitung zur korrekten Anwendung von Dosieraerosolen und Inhalationsgeräten, regelmäßiges Training der Inspirationsmuskulatur, inklusive Zwerchfell- und Atemgymnastik und nicht zuletzt ein fahrradergometrisches Konditionstraining mit Belastung im Sitzen. Bei sauerstoffabhängigen Patienten erfolgt das Training unter Sauerstoffsubstitution, z.B. über Nasenbrille. Bei Patienten mit einem reduzierten Ernährungszustand (BMI < 80 % Soll) ist eine Diätberatung und eine protein- und fettreiche Ernährung, die entsprechend den Empfehlungen von Askanazi et al. zusammengestellt wird, von besonderer Bedeutung, da untergewichtige COPD-Patienten eine geringere Lebenserwartung haben [26]. Beim operativen Vorgehen sollte prinzipiell eine LVR beider Lungen angestrebt werden. Indikation zum einseitigem Vorgehen wird nur bei speziellen Risiken gestellt, wie Be-

302

Georgios Stamatis, Essen

gleiterkrankungen mit hohem perioperativem Risiko, hohes Alter (> 75 Jahre), Seitendifferenz in der Perfusionsszintigraphie von mehr als 20 %, diffuse pleurale Verwachsungen, vorausgegangene thorakale Eingriffe und bei pulmonalarterieller Hypertonie (PAP > 40 mmHg in Ruhe). Der Zugangsweg kann mittels medianer Sternotomie, uni- bzw. bilateraler Thorakotomie oder uni- bzw. bilateraler videoassistierter Thorakoskopie erfolgen. Unterschiedliche Faktoren finden dabei Berücksichtigung wie die Morphologie des Emphysems (zentrolobulär, panlobulär, bullös oder fokal), die Lokalisation (diffus, apikal oder basal betontes Emphysem), das Vorliegen von Verwachsungen, eine vorausgegangene Thorakotomie oder Sternotomie, die Erfahrung des Operationsteams mit der jeweiligen Technik, nicht zuletzt die mit dieser Operation verbundenen Kosten (offen gegenüber Thorakoskopie). Die Anwendung eines doppelläufigen Tubus zur getrennten Lungenbeatmung und die Anlage eines thorakalen Periduralkatheters werden als Standardmaßnahmen betrachtet. Die Notwendigkeit der Anlage eines Swan-Ganz-Katheters sollte von dem kardialen Zustand des Patienten (PAPm > 35 mmHg in Ruhe) abhängig gemacht werden. Die Lokalisation und Ausdehnung der Resektion/Volumenreduktion der Lunge erfolgt unter Berücksichtigung des HR-CT (High-Resolution Computertomographie) des Thorax, der Perfusionsszintigraphie und des intraoperativen Situs. Überblähte Lungenareale trotz einseitiger Beatmung und effektiver Absaugung des Bronchialsystems sollten reseziert werden (Abb. 3). Für die Volumenreduktion der Lunge sind bisher verschiedene Verfahren vorgeschlagen worden. Von der Unterbindung unterschiedlich großer Lungenabschnitte, der Plikation des Lungenparenchyms, der manuellen oder maschinellen randständigen Resektion im Sinne von Keilexzisionen bis zu der Laserkoagulation des Lungenparenchyms. Nach unserer Erfahrung stellt die Resektion mit Hilfe von Klammernahtgeräten und Verstärkung der Nahtreihe mit bovinen Perikardstreifen das sicherste Verfahren dar (Abb. 4). Damit ließ sich eine Rückbildung der Parenchymleckagen und Verkürzung der Drainageliegezeit erzielen; bei 70 % der Patienten waren die Resektionsstellen sogar von Beginn an luftdicht. Ein Teil der endoskopischen Klammernahtinstrumente verfügt über eine zusätzliche dritte Klammerreihe. Obwohl dadurch eine zufriedenstellende Abdichtung des Lungenparenchyms möglich ist, konnte durch den Einsatz neuerer, für diese Instrumente entwickelter Perikardstreifen eine weitere Reduktion der postoperativen Leckagen und der damit verbundenen Komplikationen erreicht werden [4]. Die Seite mit der besseren Perfusion wird zuerst angegangen [27]. Ein Anstieg des PaCO2, der bei der Volumenreduktion der zweiten Lunge nicht selten auftritt, kann durch die Anwendung von CPAP (continous positive airway pressure) effektiv beeinflusst werden. Bei der Sternotomie sollte die mediastinale Pleura soweit mobilisiert werden, dass am Ende der Operation diese anatomiegerecht wieder verschlossen werden kann. Bei Patienten mit Zielzonen in den basalen und posterobasalen Lungenabschnitten, wie bei homozygotem alpha-1-Antitrypsin-Mangel oder bei Patienten mit diffusen pleuralen Verwachsungen erscheint die Thorakotomie als der beste Zugang. Beim videothorakoskopischen Vorgehen werden drei bis vier Stichinzisionen bzw. Trokare zwischen 5. und 8. ICR in der vorderen und hinteren Axillarlinie benötigt. Während der Resektion sollte auf die korrekte Lage des Klammernahtgeräts und den Verlauf der Klammerreihe der nachfolgenden Magazine geachtet werden. Durch Kreuzung der Nahtreihen können unnötige Parenchymfisteln entstehen. Durch starkes Ziehen am Klammernahtgerät entstehen Schwerkräfte, die zum Parenchymabriss neben der Nahtreihe führen können. Das Ausmaß der Resektion liegt zwischen 20 % und 30 % des Volumens der entsprechenden Lunge. Bei Lokalisation der Zielzonen in der oberen Lungenhälfte beginnt

Operative Therapieverfahren

303

Abb. 3a,b. Röntgen-Thorax bei einem 67-jährigen Patienten vor (a) und nach (b) einseitiger rechtsseitiger LVR beim Lungenemphysem

Abb. 4a,b. Intraoperatives Bild vor und nach thorakoskopischer LVR

die Resektion in der Lingula bzw. dem Mittellappen und setzt sich fort nach apikodorsal in Form eines Hockeyschlägers [6, 27, 28]. Beim basal dominanten Emphysem werden die zerstörten Lungenareale tangential von der Lingula bzw. Mittellappen zum posterobasalen Segment reseziert. Dabei ist wichtig, dass die Restlunge den Pleuraraum ausfüllt und sich keine Resthöhlen bilden. Apikale Resthöhlen können sich unter Dauersog nach einigen Tagen vollständig zurückbilden. Dagegen persistieren basale Resthöhlen, so dass die Gefahr der späteren Infektion bzw. Empyembildung relativ groß ist. In solchen Fällen kann die Bildung eines Pleurazelts durch Mobilisierung der parietalen Pleura hilfreich sein. Die Anlage von zwei Thoraxdrainagen ist ausreichend, der Sog sollte die 10 cm H20 nicht überschreiten. Eine Extubation noch im Operationssaal sollte angestrebt werden. Die perioperative Letalität liegt in erfahrenen Zentren zwischen 1 % und 5 %. Die häufigsten postoperativen Komplikationen sind Sekretretention, Pneumonien und länger anhaltende Parenchymfistelungen. Die ersten beiden Komplikationen können durch eine gute präoperative Vorbereitung vermieden und die Parenchymfistel durch Abdich-

304

Georgios Stamatis, Essen

tung der Klammernahtreihe wesentlich reduziert werden. Die Funktionsdaten im ersten postoperativen Monat zeigen eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion, des Gasaustausches, der Funktion der Atempumpe sowie eine klinisch relevante Steigerung der Belastungstoleranz und Abnahme der Dyspnoe. Die FEV1 verändert sich im Durchschnitt um 60 %, die TLC um 20 %, das RV um 30 %. Die funktionelle Verbesserung ist deutlicher nach doppelseitiger als nach einseitiger Volumenreduktion. Der Sauerstoffpartialdruck in Ruhe steigt nach der LVR um durchschnittlich 6–8 mmHg, unter Belastung um 8–10 mmHg, der PaCO2 fällt um 6–10 mmHg. Im 6-Minuten-Gehtest und in der Dyspnoeskala, wie in der zitierten Studie von Cooper 1989, verlängert sich die Gehstrecke gegenüber dem präoperativen Befund um mehr als die Hälfte, der Dyspnoegrad fällt deutlich um 1,6–2 Punkte [7, 29]. Die Zunahme der elastischen Rückstellkraft des Lungengewebes nach LVR führt dazu, dass bei der Exspiration das Bronchiallumen länger offen bleibt; folglich der Atemwegswiderstand um ca. 20 % abnimmt und die spezifische Leitfähigkeit der Atemwege um ca. 70 % ansteigt. Die funktionelle Verbesserung der Atempumpe wird zusätzlich durch den Anstieg des maximalen inspiratorischen Druckes (um 60 %), des inspiratorischen Sniff-Druckes (um 70 %), des transdiaphragmalen Druckes (um 30 %) und den Abfall des Mundverschlussdruckes (um 25 %) dokumentiert [30, 31]. Das Zwerchfell ist postoperativ besser gewölbt, dessen Beweglichkeit erhöht und der interkostale Rippenabstand reduziert (Abb. 1). Die Langzeitresultate nach der LVR sind allerdings unterschiedlich. Eine wesentliche Rolle scheint die Morphologie und Lokalisation des Emphysems, die Häufigkeit bronchopulmonaler Infekte und die Regelmäßigkeit der postoperativen fachspezifischen Betreuung zu spielen [32–34]. Nach der eigenen Erfahrung profitieren Patienten mit Lungenemphysem und α1-Antitrypsin Mangel nur für eine kurze Zeitdauer von bis zu 12 Monaten von der LVR, so dass für diese Patientengruppe die chirurgische Therapie nicht mehr empfohlen wird [1]. Ein Teil dieser Patienten wird wegen der erneuten raschen Verschlechterung der Funktionsparameter Kandidaten für eine Lungentransplantation [8, 35]. Die publizierten Ergebnisse von 1033 randomisierten Patienten mit Emphysem bei der NETTrial zeigen, dass Patienten mit niedrigem Atemstoß (< 20 %), niedrigem DLCO (< 20 %) und homogenem Emphysem von einer Operation ausgeschlossen werden sollten [25].

1.3

Lungentransplantation

Die ein- und doppelseitige Lungentransplantation (LTx) sowie die Herz-Lungentransplantation (HLTx) sind weitere therapeutischen Optionen zur Behandlung des terminalen Lungenemphysems. Im Vergleich zu anderen Organen wie Niere, Leber und Herz, blieb ein lang andauernder Erfolg dieses Verfahrens bis Anfang der 80er Jahre aus. Erstmals im Jahre 1983 gelang der „Toronto Lung Transplant Group“ um J. D. Cooper die erste erfolgreiche LTx bei einem Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose. Dieses Verfahren fand schnell Anwendung auch bei Patienten mit Lungenemphysem im terminalen Stadium. Wegen der Gefahr des Ventilations-Perfusions-Missverhältnisses und des postoperativen mediastinalen Shifts wurde anfangs die doppelseitige Lungentransplantation als Verfahren praktiziert [3]. Im Jahre 1988 gelang es Adressian et al., Patienten mit Lungenemphysem erfolgreich einseitig zu transplantieren und die geltenden Einschränkungen zu relativieren. Liegt neben dem Lungenemphysem ein chronischer pulmonaler Infekt vor, wird heute das doppelseitige Vorgehen vorgezogen. Ein bilaterales Verfahren wird auch bei jungen Patienten, hier besonders mit alpha-1-Antitrypsin-Mangel emp-

Operative Therapieverfahren

305

Abb. 5a,b. Röntgen-Thorax bei einem 40-jährigen Patienten vor (a) und nach (b) einseitiger linksseitiger Ltx beim Lungenemphysem

fohlen. Für Patienten mit Lungenemphysem und schwerem Cor pulmonale, kongestiver Kardiomyopathie oder sekundärer irreversibler pulmonaler Hypertonie wird die HLTx in Betracht gezogen. Die ein (SLTx)- oder beidseitige (DLTx) Lungentransplantation ist eine therapeutische Option für nur wenige Patienten, die die strengen Ein- bzw. Ausschlusskriterien erfüllen. Die Patienten sollen auf Grund des Schweregrades ihrer Erkrankung eine limitierte Lebenserwartung von 12 bis 18 Monaten haben, als Altersgrenzen gelten für die SLTx und die DLTx das 55. Jahresalter; der funktionelle Zustand des Kandidaten muss stabil sein, um die lange Wartezeit überbrücken zu können; er muss in der Lage sein, einfache Aktivitäten, wie Gang zum Badezimmer, Spaziergang mit der Sauerstoffflasche, alleine zu bewerkstelligen; ein adäquater Ernährungszustand wird angestrebt. Kontraindikationen zur LTx sind systemische Erkrankungen, maligne Erkrankungen, die Niereninsuffizienz und die notwendige langjährige Einnahme von hochdosierten Kortikosteroiden. Weitere Kontraindikationen bilden psychosoziale Probleme und ein Alkohol-/Drogenmissbrauch. Vorausgegangene Operationen stellen eine relative Kontraindikation dar; hierbei muss von Fall zu Fall individuell entschieden werden. Die 30-Tages-Letalität liegt in erfahrenen Zentren zwischen 6 % und 12 % für die SLTx und 8 % bis 15 % für die DLTx. Waren in den ersten Jahren der frühe Ausfall des Transplantats und die bronchialen/trachealen Komplikationen für die relativ hohe Letalität verantwortlich, sind es heute die bakteriellen und viralen Infektionen. Die funktionellen Ergebnisse nach LTx sind gut, wobei die Patienten nach DLTx eine höhere Belastbarkeit als die mit SLTx aufweisen (Abb. 5). Die Langzeitergebnisse werden jedoch vom Auftreten der (chronischen) Organabstoßung und/oder der Entwicklung einer Bronchiolitis obliterans beeinflusst. Obwohl sich die medikamentöse Therapie kontinuierlich verbessert hat, gibt es bis zum heutigen Tage keine definitive Antwort auf dieses Problem.

306

1.4

Georgios Stamatis, Essen

Endobronchiale Einweg-Stents

Um die überblähten Lungenabschnitten zu „entlüften“, wurde mit Hilfe von endobronchialen Einweg-Stents eine neue anatomische Passage zwischen dem kollateral ventilierten Lungenparenchym und den größeren Atemwegen geschaffen. Damit konnte das „trapped gas“ das Lungengewebe verlassen mit Folge Rückgang der Überblähung, bessere Funktion der Brustwandmuskulatur und des Diaphragma und schließlich Verbesserung der Dyspnoe und der Lebensqualität. Die Einweg-Stents werden bronchoskopisch eingesetzt; die zum jetzigen Zeitpunkt angebotenen Stents können in den segmentalen oder subsegmentalen Bronchien direkt oder mit einer Dilatationsnadel and die Bronchienwand angebracht werden. Es werden in ein oder zwei Sitzungen bilateral mehrere (bis zu 12) Stents eingesetzt. Ideale Patienten sind diese mit homogenem Emphysem und ausgeprägter Lungenüberblähung. Als perioperative Komplikationen werden Pneumothorax und Blutung berichtet; die häufigsten postoperativen Probleme bereiten die Exazerbation der COPD und pulmonale Infektionen [36, 37]. Die funktionellen Ergebnisse sind vielversprechend mindestens in den ersten 6 Wochen. In mehreren Studien hat man eine Minderung des Residualvolumens und eine Besserung des 6-Minuten-Gehtests und der Dyspnoe feststellen können [37, 38]. Die Effektivität der Methode über längere Zeit ist noch nicht genau geprüft. Zu diesem Zweck sind multizentrische prospektive Studien erforderlich, um das therapeutische Potential dieser Methode zu überprüfen. Zusammenfassend kann man sagen, dass die Anwendung dieser o.g. operativen Methoden bei Patienten mit schwerem Lungenemphysem zu einer Verbesserung der Dyspnoe, der Belastbarkeit und damit der Lebensqualität führt. Unter der Voraussetzung einer sorgfältigen Selektion, einer guten präoperativen Vorbereitung inkl. Rehabilitation und der interdisziplinären Betreuung sind die perioperative Morbidität und Letalität niedrig. Die Bullektomie, die LVR und die LTx sind etablierte Verfahren. Die bisherige Erfahrung mit der LVR, besonders die systematische Analyse der verschiedenen Patientengruppen bei der NETTrial hat gezeigt, dass es eine kleine Gruppe mit heterogenem, apikalem Emphysem gibt, die von der LVR enorm profitiert, mit deutlicher Besserung der Belastbarkeit und damit der Lebensqualität. Die Anwendung von endobronchialen Einweg-Stents soll zum jetzigen Zeitpunkt nur im Rahmen von Studien vorgenommen werden.

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Operative Therapieverfahren

307

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308

Georgios Stamatis, Essen

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Langzeit-Sauerstofftherapie

309

Langzeit-Sauerstofftherapie Birgit Krause-Michel, Bad Reichenhall

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Langzeit-Sauerstofftherapie ist die Verordnung von Sauerstoff notwendig, wenn trotz Ausschöpfung aller medikamentösen Therapien eine chronische Unterversorgung mit Sauerstoff (Hypoxämie) nachweisbar ist. und der Patient sich seit 4 Wochen in einer stabilen Phase seiner Erkrankung befindet [6, 7, 8]. Der Sauerstoffgehalt muss im arteriellen Blut bestimmt werden. Geeignet sind Messungen aus dem Ohrläppchen, das 10 Minuten vorher mit einer durchblutungsfördernden Salbe eingerieben wurde. Eine behandlungsbedürftige, chronische Hypoxämie liegt vor, wenn der arterielle Sauerstoffpartialdruck (PaO2) unter Ruhebedingungen und Raumluft mehrfach (mindestens 3mal) unter 55 mmHg liegt. Die Ursache der Hypoxämie ist für die Entscheidung zur Langzeit-Sauerstofftherapie unerheblich. Gibt es bereits Anhaltspunkte für ein Cor pulmonale oder auch eine sekundäre Polyglobulie, kann eine Sauerstofflangzeittherapie auch schon indiziert sein, wenn die Grenzwerte noch nicht unterschritten sind und PaO2-Werte zwischen 56–60 mmHg gemessen werden. Bei einer gründlichen Indikationsstellung können so krankheitsbedingte Immobilität und deren Sekundärfolgen wie Osteoporose, Infektanfälligkeit sowie soziale Isolation und Pflegebedürftigkeit vermieden bzw. verzögert werden.

1

Welche Untersuchungen sind für die LangzeitSauerstofftherapie (LOT) entscheidend?

Grundlage für die Verordnung von Sauerstoff ist die Bestimmung der arteriellen Blutgase unter Raumluft nach einer Ruhezeit von mindestens 15 Minuten. Liegt der PaO2 unter 55 mmHg, sollte durch Gabe von 2 Liter Sauerstoff/min über eine Nasensonde der PaO2-Wert nach 15 Minuten erneut bestimmt werden. Steigt er auf über 60 mmHg oder um mindestens 10 mmHg an, benötigt der Patient eine Langzeit-Sauerstofftherapie. Zusätzlich muss durch eine Sauerstofftestatmung (mind. 30 Minuten, besser 2 Stunden oder über Nacht) ausgeschlossen werden, dass durch eine längere Sauerstoffzufuhr die Gefahr einer Hyperkapnie (CO2-Narkose) besteht [12]. Liegen die arteriellen Blutgaswerte in Ruhe über 60 mmHg, müssen Belastungstests durchgeführt werden. Durchgesetzt hat sich der der 6-Minuten-Gehtest (shuttle-walk-test) mit und ohne Sauerstoff [9, 10, 11]. Der Patient sollte mit normaler Ganggeschwindigkeit

310

Birgit Krause-Michel, Bad Reichenhall

gehen. Die Distanz, die er in 6 Minuten zurücklegt, wird gemessen und die subjektive Angabe seiner Atemnot auf einer Befindlichkeitsskala (Bjorg-Skala) dokumentiert. Diese Blutgasanalysen können nur bei einem niedergelassenen Pneumologen, spezialisierten Internisten oder in einer Krankenhausambulanz durchgeführt werden [5]. Nachsorgeuntersuchungen sollen im ersten Jahr alle 3 Monate, später mindestens 2mal im Jahr oder bei Verschlechterung der Erkrankung sofort veranlasst werden [4]. Der Patient muss wissen, dass Sauerstoff ein Medikament ist und die Mengenangabe wichtig und bindend ist, denn zu wenig Sauerstoff kann genauso gefährlich werden wie zu viel. Eine Selbstbehandlung bei akuter Atemnot durch Aufdrehen des Flow-Reglers kann zur gefürchteten CO2-Narkose führen.

2

Wie lange muss der Sauerstoff täglich angewendet werden?

Langzeit-Sauerstofftherapie bedeutet mindestens 16 Stunden Sauerstoffatmung am Tag. Sämtliche Studien haben bisher gezeigt, dass der Erfolg von einer konsequenten Therapie und von der täglichen Nutzungszeit abhängt. Die Überlebenszeit war bei Patienten, die 24 Stunden Sauerstoff eingeatmet hatten, signifikant länger als bei denjenigen, die den Sauerstoff nur 12 Stunden täglich oder nur nachts benutzt hatten [2, 3].

3

Welches Sauerstoffsystem für welchen Patienten?

Für die Sauerstoff-Langzeittherapie zu Hause stehen Sauerstoffkonzentratoren, Flüssigsauerstoffsysteme und Sauerstoffgasdruckflaschen zur Verfügung (Abb. 1). Ist der Patient mobil, steht ihm ein Flüssigsauerstoffsystem zu, ist er immobil, wird die Krankenkasse nur einen Sauerstoffkonzentrator genehmigen [1]. Mobilität gehört zu den elementaren Grundbedürfnissen und wird im Sozialgesetzbuch jedem Bürger zugestanden. Die Beurteilung der Mobilität führt immer wieder zu Auseinandersetzungen zwischen Leistungsträgern und Betroffenen

3.1

Sauerstoffkonzentratoren

Vor 30 Jahren gab es nur den Sauerstoffkonzentrator, einen schweren, großen und lauten Kasten, der mit Kompressoren die Raumluft zu Sauerstoff komprimieren konnte. Der Aktionsradius war an das Gerät gebunden und nur für wirklich immobile Patienten geeignet. Haute gibt es Kofferkonzentratoren und Minikonzentratoren, die nur noch 4 kg wiegen und sowohl im Auto über den Zigarettenanzünder als auch mit Akkus benutzt werden können (Abb. 2).

3.2

Flüssigsauerstoffsysteme

Für die Versorgung mit Flüssigsauerstoff stehen verschiedene große stationäre Kannen zur Verfügung, die vom Händler direkt mit flüssigen Sauerstoff befüllt werden, Ein Liter Flüssigsauerstoff entspricht ca. 853 Liter (bei 15 Grad Celsius und 1 bar) gasförmigen Sauerstoff. Der Patient kann sich seine 0,5- oder 1,2-Liter-Kanne direkt vom stationären Behälter abfüllen. Bei einem Fluss von 2 Liter/min und einer normalen Atemfrequenz reicht ein kleiner mobiler Tank zwischen 4,25 bis 8,5 Stunden. Die Geräte können im

Langzeit-Sauerstofftherapie

Abb. 1.

311

LOT mit Konzentrator (1977) und Flüssigsauerstoffsystem (1988)

Abb. 2.

Minisauerstoffkonzentrator

Rucksack oder einem Caddy mitgeführt werden (Abb. 3).

3.3

Sparautomaten

Um die Mobilität zu erhöhen, werden immer mehr Sparautomaten eingesetzt, die nur am Anfang der Einatmung eine bestimmte Sauerstoffmenge abgeben. Während vor 6 Jahren Sparautomaten kleine elektronische (Abb. 4) oder pneumatisch gesteuerte Zusatzgeräte (Abb. 5) waren, die sowohl mit dem stationären als auch dem mobilen Tank genutzt werden konnten, geht jetzt der Trend zu integrierten Sparautomaten, die den Patienten eine Reichweite bis zur 36 Stunden mit einer einzigen Füllung ermöglichen (Abb. 6). Sparautomaten müssen wie jedes andere Sauerstoffsystem getestet werden, da nicht jeder Patient das Ventil triggern kann. Demandsysteme dürfen nicht mit einem Befeuchter verwendet werden [3]. Durch die Einsparung der nicht immer sterilen Wassersysteme kommt es

Abb. 3.

Flüssigsauerstoffsystem mit stationärem 40-Liter-Tank und mobiler 0,5- und 1,2-Liter-Kanne

312

Birgit Krause-Michel, Bad Reichenhall

Abb. 4.

Elektronisch gesteuerte Demandsysteme

Abb. 5.

Pneumatisch gesteuertes Demandsystem

Langzeit-Sauerstofftherapie

Abb. 6.

313

Minimobilsystem mit integriertem Sparventil

sowohl zu einer beträchtlichen Kosteneinsparung, als auch zu einer deutlichen Abnahme bronchialer Infekte.

3.4

Sauerstoffdruckflaschen

Sauerstoffdruckflaschen gibt es in unterschiedlichen Größen. Ihr Nachteil liegt in dem hohen Gewicht, der Nachfülllogistik und auch in ihrem Preis. Die kleinen portablen Flaschen wiegen zwischen 4 bis 6 kg, so dass der Gewinn an Mobilität durch das hohe Eigengewicht aufgehoben wird. Ohne Sparautomaten reicht die Füllung einer 2-Liter-Flasche nur 2,5 Stunden, mit einem elektronischen Sparventil kann die Nutzungsdauer auf 12–19 Stunden erhöht werden (Abb. 7). Eine alleinige häusliche Versorgung mit diesem System ist nur in Verbindung mit einem Konzentrator denkbar. Die Flaschen stellen eine Alternative zur Überbrückung bei kurzen Phasen von Mobilität, z.B. einem dringenden Hausarztbesuch dar.

314

Birgit Krause-Michel, Bad Reichenhall

Abb. 7.

Gasdruckflasche mit Sparautomaten

4

Zusammenfassung

Langzeit-Sauerstofftherapie ist die einzige Möglichkeit, Patienten, die an einer schweren Hypoxämie leiden und die bereits austherapiert sind, wieder Lebensqualität zurückzugeben und sie wieder sozial einzugliedern. Die Indikation zur Langzeit-Sauerstofftherapie und die Einstellung auf ein System, das auf die individuellen Wünsche und Möglichkeiten des Patienten abgestimmt ist, müssen bei einem Lungenfacharzt oder einem spezialisierten Internisten durchgeführt werden. Jedes System, egal ob es sich um Flüssigsauerstoff, Gasdruckflaschen oder Minikonzentratoren handelt, muss am Patienten in Ruhe, nachts und unter Belastung getestet werden. Durchgesetzt hat sich der 6-Minuten-Gehest. Liegen die mehrmals gemessenen arteriellen Sauerstoffpartialdrücke in Ruhe oder unter Belastung unter 60 mmHg, besteht die Indikation zur Langzeit-Sauerstofftherapie. Die Therapie ist lebenslänglich und mindestens 16 Stunden täglich. Patienten, die mobil sind, erhalten ein Flüssigsauerstoffsystem. Patienten, die immobil sind, werden mit einem Konzentrator versorgt. Gasdruckflaschen dienen nur zur Überbrückung bei kurzfristigem Mobilitätswunsch. Sauerstoff ist ein Medikament und sollte gewissenhaft und wirtschaftlich eingesetzt werden, nur so kann jeder Patient sein Gerät optimal nutzen und wieder ein Stück Lebensqualität zurückgewinnen.

Langzeit-Sauerstofftherapie

315

Literatur 1. Steinkamp G. Sauerstofflangzeittherapie – für wen und wie? Pneumologie 2000; 54:309–311 2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Goup. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med 1980; 93: 391–398 3. Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1:681–686 4. British Thoracic society. Guidelines for the management of COPD. Thorax 1997; 52: 1–28 5. ERS Consensus Statement. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur. Respir. J. 1995; 8: 1398–1420 6. Wettengel R, Böhning W, Cegal U, Criee C, Fichter J, Geisler L, Fabel H, Köhler D, Konietzko N, Lindemann H, Magnussen H, Matthys H, Meister R, Morr H, Nolte D, Petro W, Schultze-Werninghaus G, Sill V, Sybrecht G, Wiesner B, Worth H. Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zur Behandlung von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem. Med. Klin. 1995; 90: 3–7 7. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie. Empfehlungen zur Saurstoff-Langzeit-Therapie bei schwerer chronischer Hypoxämie. Pneumologie 1993; 47: 2–4 8. Köhler D, Criee CP, Raschke F, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin, Arbeitsgruppe Nächtliche Atmungs- und Kreislaufstörungen, Arbeitskreis Heim- und Langzeitbeatmung, Leitlinien zur häuslichen Sauerstoff- und Heimbeatmungstherapie. Medizinische Klinik 1997; 92:2–6 9. Kirsten DK, Jörres R, Magnussen H. Indikation und Durchführung des 6 Minuten Laufbandtestes in der Pneumologie. Pneumologie 1997; 51: 33–35 10. Revill SM, Morgan MD, Singh SJ, Williams J, Harman AE. The endurance shuttle walk: a new field test for the assessment of endurance capacity in chronic pulmonary disease. Thorax 1999; 54: 213–222 11. Cameron IR, Bateman NT. Portable liquid oxygen and exercise ability in severe respiratory disability. Thorax 1992; 47: 781–789 12. Mulloy E, McNicholas W. Ventilation and gas exchange during sleep and exercise in severe COPD. Chest 1996; 109: 387–394 13. Cahill CK, Heath J, Sterile water used for humidification in low-flow oxygen therapy: Is it necessary? Am J Infect Control 1990; 18: 13–7

Heimbeatmung bei COPD

317

Heimbeatmung bei COPD Jens Geiseler und Ortrud Karg, Gauting

1

Oxygenierungsstörung und ventilatorische Insuffizienz

Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen weisen häufig in fortgeschrittenen Krankheitsstadien eine respiratorische Insuffizienz auf. Hierbei unterscheidet man eine Oxygenierungsstörung – Sauerstoffmangel im Blut bei normalem bzw. erniedrigtem Kohlendioxidpartialdruck (pCO2) – von einer ventilatorischen Insuffizienz, deren Kennzeichen eine Erhöhung des pCO2 ist (Abb. 1). Verantwortlich für die Ventilation der Lunge ist die Atempumpe, bestehend aus Atemzentrum, peripherem Nervensystem, Atemmuskulatur und knöchernem Thorax. Bei schwerer COPD kann eine Überlastung

Respiratorische Insuffizienz

Oxygenierungsstörung

Ventilatorische Insuffizienz

Verteilungsstörung Diffusionsstörung Shunt

Atempumpenschwäche

Kennzeichen

Hypoxämie

Hyperkapnie (+ begleitende Hypoxämie)

Therapie

Sauerstoff

Beatmung

Ursache

Abb. 1.

Formen der respiratorischen Insuffizienz

318

Jens Geiseler, Ortrud Karg, Gauting

der Atemmuskulatur aus verschiedenen Gründen auftreten: veränderte Thoraxgeometrie mit ungünstiger Längen-Spannungs-Beziehung der Inspirationsmuskulatur [1], erhöhte Atemwegswiderstände sowie Veränderungen der Atemmuskulatur. Therapieprinzip der Oxygenierungsstörung ist die Einleitung einer Langzeitsauerstofftherapie nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. [2]. Im Falle der Atempumpenschwäche kann die Ventilation der Lunge durch assistierte oder kontrollierte Beatmung unterstützt bzw. ersetzt werden. Zusätzlich kann durch Verwendung eines externen PEEP die Atemarbeit reduziert werden. Bei akuter ventilatorischer Insuffizienz aufgrund einer Exazerbation der COPD stellt die nichtinvasive Maskenbeatmung mittlerweile eine Standardtherapie dar: In mehreren randomisierten, kontrollierten Studien konnte eine Senkung der Intubationshäufigkeit, eine Abnahme der Infektionen sowie eine Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes und eine Verbesserung des Überlebens eindeutig nachgewiesen werden. Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2004 bestätigt diese Befunde [3]. Nicht so eindeutig ist die Datenlage bei chronisch stabiler Hyperkapnie. Die prognostische Bedeutung des erhöhten pCO2-Wertes wird in den bisher publizierten Untersuchungen unterschiedlich beurteilt: Einige Arbeiten gehen von einem positiven prädiktiven Wert für das Langzeitüberleben aus [4, 5], während in anderen Arbeiten entweder kein Unterschied im Langzeit-Überleben [6] oder eine verkürzte Überlebenszeit bei Hyperkapnie beobachtet wurde [7]. Diese Ergebnisse können in der Weise interpretiert werden, dass es verschiedene Untergruppen von Patienten mit Hyperkapnie gibt: eine Gruppe, bei denen die Atemmuskulatur unter Inkaufnahme einer Hyperkapnie geschont und damit vor der Erschöpfung bewahrt wird, und eine andere Gruppe, bei denen die Hyperkapnie Ausdruck einer Erschöpfung bzw. Überlastung der Atemmuskulatur darstellt. Die zugrundeliegenden Mechanismen und Unterscheidungsmerkmale sind bisher nicht definiert. Bei letzterer Gruppe erscheint eine die Atemmuskulatur entlastende Therapie indiziert, bei ersterer fraglich. Unklar ist auch, ob erhöhte pCO2-Werte per se einen ungünstigen Prognosefaktor darstellen, völlig unabhängig von der Belastung der Atempumpe (z.B. Verstärkung der Vasokonstriktion, hoher Bikarobonatpool etc.). Der genaue Wirkmechanismus der Heimbeatmung bei COPD ist nicht geklärt. Hauptsächlich zwei mögliche Hypothesen werden diskutiert: Muskelentlastungshypothese und Schlafhypothese. Erstere geht von einem Zustand chronischer Überlastung und Erschöpfung der Atemmuskulatur bei schwerer COPD aus, bei der die intermittierende Entlastung durch die Heimbeatmung die Erschöpfung abmildert und so zu einer Verbesserung der Atemmuskelfunktion führt [8]. Letztere führt die bei vielen COPD-Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich schlechtere Schlafqualität auf anhaltende nächtliche Phasen der Hypoventilation zurück, die über eine vermehrte Bikarbonatretention zu einer Dämpfung des Atemzentrums führen, mit der Folge einer Spirale aus Kohlendioxidretention und weiterer Verminderung des Atemantriebs. Durch nächtliche Beatmungstherapie könnte diese Spirale durchbrochen werden und so auch zu einer verbesserten Ventilation untertags führen [9].

Heimbeatmung bei COPD

2

319

Heimbeatmung

Unter dem Begriff Heimbeatmung versteht man die intermittierende oder kontinuierliche außerklinische Beatmungstherapie bei Überlastung oder Erschöpfung der Atempumpe. Diese Beatmungstherapie kann nichtinvasiv über Maske oder invasiv nach Tracheotomie über Trachealkanüle durchgeführt werden. Die Heimbeatmungstherapie begann während der Polio-Ära (ca. 1950–1960) in Form der Negativdruckbeatmung mittels „Eiserner Lunge“. Durch Entwicklung von kleinen tragbaren Respiratoren und Beatmungsmasken (Nasenmasken, Nasen-Mund-Masken) ist die Negativdruckbeatmung mittlerweile praktisch vollständig von der Positivdruckbeatmung abgelöst worden. Eine aktuelle Umfrage in 16 europäischen Ländern hat für Deutschland eine Prävalenz von 5,5 heimbeatmeten Patienten auf 100.000 Einwohner ergeben [10]. Ca. 33 % der heimbeatmeten Patienten litten an einer COPD als Ursache der Atempumpeninsuffizienz. Die Heimbeatmung wird in Deutschland überwiegend (geschätzt ca. 85–90 %) nichtinvasiv durchgeführt. Als bevorzugter Beatmungszugang dient die Nasenmaske (Abb. 2). Die invasive Heimbeatmung wird dann notwendig, wenn ein Patient z.B. im Rahmen einer Exazerbation der COPD intubiert wurde und im Verlauf nicht mehr erfolgreich vom Respirator entwöhnt werden kann.

Abb. 2.

COPD-Patient mit nichtinvasiver Heimbeatmung über Nasenmaske

320

Jens Geiseler, Ortrud Karg, Gauting

Geräteseitig kommen sowohl Beatmungsgeräte mit Volumenvorgabe als auch Geräte mit Druckvorgabe zum Zug, wobei ein Trend zu kleineren, turbinengetriebenen Geräten erkennbar ist. Eine Weiterentwicklung stellt bei diesen Geräten der so genannte duale Beatmungsmodus dar – druckkontrollierte Beatmung mit garantiertem Mindestatemzugvolumen. Erste Daten zeigen hierdurch eine stabilere Ventilation [11], auch wenn eine Überlegenheit dieses Modus gegenwärtig nicht bewiesen ist. Gleiches gilt für den prinzipiellen Vergleich zwischen volumen– und druckkontrollierter Beatmung [12, 13]. Die Anzahl der Beatmungsstunden pro Tag, die einen maximalen Effekt garantiert, ist nicht bekannt – eine kürzlich publizierte Arbeit berichtet über positive Effekte der Beatmung auf u.a. die 6-Minuten-Gehstrecke und das Atemnotempfinden bei einer Beatmungsdauer von nur 3 Stunden täglich [14]. Generell wird aber eine längere Beatmungsdauer pro Tag in der Größenordnung von 8–10 Stunden, vorzugsweise nachts, empfohlen. Tabelle 1 zählt mögliche therapeutische Ziele bzw. Effekte der nichtinvasiven Heimbeatmung bei COPD auf. Tabelle 1. Mögliche therapeutische Ziele bzw. Effekte der Heimbeatmung bei COPD • • • • • • • • •

Verlängerung des Überlebens Verbesserung der Lebensqualität Verminderung der Häufigkeit von Exazerbationen Verminderung der Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten Verbesserung der Belastbarkeit Abnahme der Dyspnoe Verbesserung der Schlafqualität Entlastung der Atemmuskulatur Verbesserung bzw. Normalisierung der Blutgase

Wenn auch die Verlängerung des Überlebens prinzipiell ein wichtiger Parameter ist, ist in den letzten Jahren bei chronisch progredienten Erkrankungen die Verbesserung der Lebensqualität mit der Möglichkeit, weiter ein selbstbestimmtes Leben zu führen, zunehmend in den Vordergrund getreten und stellt ein wichtiges therapeutisches Ziel dar.

3

Datenlage zur Heimbeatmung bei COPD

Im Folgenden soll die Datenlage dargestellt werden, die zur Heimbeatmung bei COPD vorliegt. Generelles Problem der veröffentlichten Studien sind die Größen der untersuchten Kollektive, die nur teilweise vorhandenen Kontrollgruppen, die unterschiedlichen Beobachtungszeiträume sowie die unterschiedlichen Outcome-Parameter, die eine Vergleichbarkeit erschweren. 5 randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) sind publiziert, in denen die Patienten mindestens 5 Stunden täglich über mindestens 3 Monate nichtinvasiv beatmet wurden [15–19]. Die Patientencharakteristika sowie die verwendeten Beatmungsdrücke, Kohlendioxidpartialdrücke, Beobachtungsdauer und einige Outcome-Parameter sind in den Tabellen 2 und 3 dargestellt. Zusammengefasst konnten in den fünf Studien fast keine signifikant besseren Ergebnisse bezüglich Überleben, Schlafqualität, Lebensqualität, erneuter Hos-

Heimbeatmung bei COPD

321

pitalisierung und Verbesserung der Belastbarkeit erzielt werden – Ausnahmen hierbei sind die Untersuchung von Meecham-Jones [17], in der es zu einer Zunahme der totalen Schlafzeit und auch der Schlafeffizienz kam, sowie die Studie von Clini [19], in der sich die Lebensqualität anhand des Fragebogens MRF-28 signifikant besserte. Casanova [18] fand für die ersten 3 Monate eine Reduktion der Häufigkeit der Krankenhausaufnahmen, dieser Effekt war nach 12 Monaten nicht mehr nachweisbar. Hieraus die Folgerung abzuleiten, die Unwirksamkeit der häuslichen Beatmung sei somit bewiesen, ist aber aus folgenden Gründen nicht zulässig: In die Studien wurden Patienten mit meist nicht ausgeprägter Hyperkapnie eingeschlossen – Casanova et al. [18] sowie Strumpf et al. [16] beatmeten auch normokapnische Patienten –, und die verwendeten Beatmungsdrücke waren mit durchschnittlich 12–16 mbar Inspirationsdruck zu gering, als dass eine deutliche Entlastung der Atemmuskulatur und Verbesserung der Ventilation zu erwarten gewesen wäre. Demzufolge ist die Reduktion des pCO2 in diesen Studien meist ungenügend – ein Absinken um 5 % wurde als Studienziel angegeben. Die Studie von Meecham-Jones [17], die die höchsten Inspirationsdrücke verwendete, schnitt bezüglich Verbesserung der Outcome-Parameter am besten ab. Außerdem waren die Patientenzahlen klein und

Tabelle 2. RCTs nächtliche NIV bei COPD – Patientencharakteristika und Studiendesign Autor

Typ

FEV1 (l) [Range] bzw. FEV1 %pred.

Dauer (Monate)

IPAP/EPAP (mbar)

pCO2 (mmHg)

Gay et al. [15]

ParallelGruppen

0,68 [0,5–1,1]

3

10/2

55

Strumpf et al. [16]

Cross-over

0,54 [0,46–0,88]

3

15/2

46

MeechamJones et al. [17]

Cross-over

0,86 [0,33–1,7]

3

18/2

56

Casanova et al. [18]

ParallelGruppen

0,85 [0,44–1,28]

12

12–14/4

51

Clini et al. [19]

ParallelGruppen

27 ± 8 %

24

14/2

54

FEV1 = Forciertes exspiratorisches Volumen in 1 sec.; IPAP = Inspiratory positive ariway pressure; EPAP = expiratory positive airway pressure

Tabelle 3. Outcome-Parameter RCTs NIV bei COPD Autor

Änderung pCO2 6-Minuten- Lebens(mmHg) unter NIV Gehtest qualität

Überleben

Gay et al. [15]

-1,1 (-7,4; 5,1)

+13,2 m

n.u.

n.u.

Strumpf et al. [16]

-2,1 (-14,8; 10,7)

n.u.

n.u.

n.u.

Meecham-Jones et al. [17]

-4,6 (-9,8; 0,7)

+52,9*

SGRQ*

n.u.

Casanova et al. [18]

+1,0 (-3,9; 5,8)

n.u.

n.u.

n.s.

Clini et al. [19]

-1,0

-20 m

MRF-28*

n.s.

* signifikanter Unterschied zugunsten NIV; n.s. = nicht signifikant; n.u. = nicht untersucht; SGRQ = St. George´s Respiratory Questionnaire; MRF-28 = Maugeri Foundation Respiratory Item set

322

Jens Geiseler, Ortrud Karg, Gauting

die Beobachtungsdauer häufig zu kurz, um Effekte z.B. bezüglich Rehospitalisierung und Mortalität zu untersuchen. Mittlerweile existieren mehrere nicht randomisierte Studien, deren primäres Ziel der nichtinvasiven Beatmungstherapie bei COPD die Verbesserung der Ventilation mit Normalisierung des Kohlendioxidpartialdrucks war. Windisch und Mitarbeiter [21] beatmeten 37 COPD-Patienten mit stabiler Hyperkapnie (pCO2 53,3 ± 4,8 mmHg) mit durchschnittlichen Inspirationsdrücken von 28 cmH2O und fanden eine Abnahme des pCO2 um durchschnittlich 7 mmHg unter Spontanatmung, eine gute Toleranz der Behandlung sowie eine 2-Jahres-Überlebensrate von 86 %. Tuggey und Mitarbeiter [22] publizierten 2003 eine ökonomische Analyse der Heimbeatmung bei wenigen Patienten mit hyperkapnischer COPD. Das Ergebnis war eine Kosteneinsparung durch Reduktion der Krankenhaustage und –einweisungen, Abnahme der Tage auf der Intensivstation und auch Verminderung der ambulanten Arztvorstellungen trotz der nicht unerheblichen Kosten für Heimbeatmungsgerät und -zubehör.

4

Praktische Durchführung der nichtinvasiven Beatmung

Patienten mit symptomatischer hyperkapnischer COPD können, wie oben dargestellt, von einer intermittierenden nichtinvasiven Heimbeatmungstherapie profitieren. Im Gegensatz zu anderen Krankheiten haben Patienten mit COPD jedoch nur sehr selten ein symptomatisches Hypoventilationssyndrom. Die Indikation sollte durch ein erfahrenes Beatmungszentrum gestellt werden. Insbesondere die Symptomatik wie z.B. Tagesmüdigkeit, morgendliche Kopfschmerzen als Ausdruck nächtlich deutlich ansteigender CO2Partialdrücke oder ein nur selten unter Langzeitsauerstofftherapie zu beobachtender deutlicher Anstieg der pCO2 stellen nach unserer Auffassung eine eindeutige Indikation für eine Heimbeatmung dar. Mitentscheidend sind auch die Motivation und der Leidensdruck des Patienten. Gegebenenfalls ist bei unklarer ätiologischer Zuordnung der Beschwerden und der hohen Koinzidenz von COPD und schlafbezogenen Atemstörungen auch eine Untersuchung im Schlaflabor angezeigt. Die Adaptation an die erforderlichen hohen Beatmungsdrücke erfolgt während eines 7–14-tägigen stationären Aufenthalts, bei dem der Inspirationsdruck von Tag zu Tag gesteigert wird und auch die Beatmungszeiten ausgedehnt werden. Eine Kontrolle der Blutgase ist unbedingt erforderlich, um den Therapieeffekt auf den Kohlendioxidpartialdruck zu dokumentieren. Als Beatmungszugang sind industriell hergestellte Nasenmasken in den meisten Fällen ausreichend, selten ist die Anfertigung von individuellen Masken erforderlich. Eine Konditionierung der Atemgase ist routinemäßig nicht erforderlich. Indikation für die Befeuchtung sind persistierende Probleme im Nasen-Rachen-Raum unter nichtinvasiver Beatmung wie Trockenheit der Schleimhäute oder Fließschnupfen. Während des Aufenthaltes ist eine eingehende Patientenschulung erforderlich, um das Verständnis der Patienten für die Therapie und damit auch die Compliance zu erhöhen, aber auch um unsachgemäße Bedienung der Geräte sowie hygienische Probleme an Maske, Filtern und Schlauchsystem zu minimieren. Diese Schulung wird in unserer Klinik von in der Beatmungstherapie speziell weitergebildeten Pflegekräften und Ärzten durchgeführt und evaluiert. Entscheidend ist die enge Anbindung des Patienten an das Beatmungszentrum. Hier sollten regelmäßige Kontrollen der Beatmung durchgeführt werden, bei denen auch die Compliance der Patienten anhand des in den Beamtungsgeräten vorhandenen Stundenzählers beurteilt werden kann – in der Literatur sind Compliance-Raten von 50 %

Heimbeatmung bei COPD

323

[15] – 86 % [21] berichtet. Bei Einleitung der nichtinvasiven Beatmung im Anschluss an eine hyperkapnische Exazerbation sollte nach 4–6 Wochen ein Auslassversuch der Beatmungstherapie stattfinden, da sich häufig nach dieser Zeit eine Hyperkapnie spontan zurückbildet. Die Organisation der häuslichen Beatmung stellt für die meisten Patienten, die sich nichtinvasiv beatmen, kein großes Problem dar. Für Patienten, die invasiv nach Weaning-Versagen beatmet werden, gestaltet sich die Überleitung in die Heimbeatmung wesentlich aufwendiger: Die Form der außerklinischen Versorgung (Pflege zu Hause durch professionellen Pflegedienst/Familienangehörige, Betreuung in spezialisierten Wohngruppen oder Unterbringung in einem auf Beatmung spezialisierten Pflegeheim) muss ebenso mit Patient, Betreuer und Angehörigen geklärt werden wie die Finanzierung der notwendigen Pflege. Die Schulung der an der Pflege Beteiligten und die Einbindung von Home-Care-Provider, Hausärzten, Physiotherapeuten und weiteren an der Pflege des Betroffenen beteiligten Berufsgruppen ist notwendig, um ein Netzwerk für eine erfolgreiche außerklinische Beatmungstherapie für diese schwer kranken, von der Beatmung abhängigen Patienten zu schaffen.

5

Zusammenfassung

Der Stellenwert der Heimbeatmung als Therapieprinzip bei schwerer COPD ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht eindeutig geklärt. Eine Hypoventilationssymptomatik wäre eine eindeutige Indikation, diese liegt aber nur selten vor. Ein Grenzwert des pCO2, oberhalb dessen die Beatmung indiziert ist, existiert nicht. Letztendlich ist die klinische Gesamtsituation entscheidend für die Indikationsstellung, die deswegen durch ein erfahrenes Zentrum erfolgen sollte. Die Beatmung sollte mit ausreichend hohen Beatmungsdrücken durchgeführt werden, um eine ausreichende Verbesserung der Ventilation und Reduktion des Kohlendioxidpartialdrucks zu erzielen, wobei das Behandlungsziel – Ausmaß der Absenkung des pCO2 – unklar ist. Eine engmaschige Anbindung an das Beatmungszentrum auch im Verlauf ist bei dieser teuren Therapie absolut erforderlich, um Therapieeffekte beurteilen und ggf. eine Modifikation der Beatmungseinstellungen vornehmen zu können. Wie bei der Indikationsstellung zur Sauerstofflangzeittherapie ist eine Einstellung auf eine Heimbeatmung bei persistierendem Nikotinabusus eigentlich kontraindiziert. Dies wird in den einzelnen Behandlungszentren jedoch unterschiedlich gehandhabt, auch unter dem Aspekt, einem Patienten eine Therapie nicht vorenthalten zu dürfen. Nach unserer Meinung sollte aber bei Einleitung der Heimbeatmung eine Nikotinkarenz vorliegen. Weitere Daten sind von der aktuell in Deutschland und Österreich laufenden Studie zum Stellenwert der Heimbeatmung bei COPD zu erwarten.

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324

Jens Geiseler, Ortrud Karg, Gauting

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Heimbeatmung bei COPD

325

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Disease Management Programme

327

Disease Management Programme Dieter Köhler, Schmallenberg

Seit 2002 gibt es gesetzliche Disease Management Programme (DMP) in Deutschland, die an die Änderung zur Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) gekoppelt sind. Das Ziel des Gesetzgebers war es hierbei, chronisch Kranke besser zu betreuen und den Strukturausgleich zwischen den Krankenkassen an die Zahl der eingeschriebenen Mitglieder in den DMPs zu koppeln. Infolge des hohen Verschiebevolumens (ca. 14 Milliarden Euro) war und ist vor allen Dingen das Interesse der Krankenkassen groß an deren Umsetzung. Am 22. Dezember 2004 ist das DMP für Patientinnen und Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen dazugekommen. Es gliedert sich in zwei Teile, Asthma bronchiale und COPD. Bisher sind vier DMP-Programme im Einsatz: Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ I und Typ II und Koronare Herzkrankheit. Die Rechtsverordnung sollte vor allen Dingen auch in Bezug auf die Dokumentation jedes Jahr aktualisiert werden. Deswegen stehen hier permanent Änderungen an, die man mit dem gesamten Komplex auf der Website des Gemeinsamen Bundesausschusses abrufen kann (www.g-ba.de unter Ärztliche Angelegenheiten). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat nach § 91 Absatz 4 SGB V die Aufgabe, Empfehlungen und inhaltliche Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogamme zu formulieren. Betrachtet man die Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus (Typ I und Typ II), Brustkrebs und koronaren Herzerkrankungen in Deutschland, so ist ganz sicher das zuletzt erstellte DMP Asthma/COPD das für die Gesundheitsversorgung wichtigste, denn gerade bei den obstruktiven Atemwegserkrankungen gibt es die größte Unter- bzw. Fehlversorgung. Dieses ist im Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Band III zur Über-, Unter- und Fehlversorgung) ausdrücklich ausgesprochen worden. Das komplette Gutachten steht auf der Website des Sachverständigenrates unter www.svr-gesundheit.de. Bisher sind alle DMP-Programme nur schleppend angelaufen. Die Gründe dafür sind unterschiedlich. Anfangs war die schwierige und oft fehlerhafte Dokumentation ein großes Ärgernis. Ab 2007 wird es nur noch EDV-Versionen geben, die dann programmtechnisch ein falsches Ausfüllen des Dokumentationsbogens verhindern. Weiterhin wurde vor allen Dingen von vielen niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen der bürokratische Aufwand im Verhältnis zur Bezahlung als unverhältnismäßig betrachtet. Weiterhin waren auch strukturelle Probleme mit den an das DMP gekoppelten Schulungsinhalten schwierig zu lösen. Außerdem ist die Situation in Deutschland regional sehr unterschiedlich; dies nicht nur in den Bundesländern (die meisten berufsständischen Verbände sind länderorientiert organisiert), sondern auch die Praxisnetze haben sehr unterschiedlich das

328

Dieter Köhler, Schmallenberg

Angebot angenommen. In den letzten Monaten scheint sich die Situation aber etwas zu entspannen.

1

Struktur des DMP Asthma bronchiale/COPD mit Einschreibekriterien

Alle DMP sind gleich strukturiert. Am Anfang wird die Erkrankung definiert, dann folgen die für die Einschreibung erforderliche Diagnostik und die Angabe, welche Berufsgruppe für welchen Teil zuständig ist. Die Therapieziele werden definiert. Es folgte eine differenzierte Therapieplanung des Arztes mit dem Patienten auf der Basis einer individuellen Risikoabschätzung. Die therapeutischen Maßnahmen sind i. d. R. unterteilt in nichtmedikamentöse strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme, körperliche Aktivitäten, Rehabilitation und psychosomatische und psychosoziale Betreuung. In den medikamentösen Maßnahmen sind die Substanzgruppen genannt bzw. in begründeten Fällen auch die Substanzen selber, wobei gerade beim DMP Asthma/COPD zwischen Bedarf und Dauertherapie unterschieden wird. Bei der Therapie des Asthmas ist zusätzlich ein Abschnitt zur spezifischen Immuntherapie enthalten. Ggf. erforderliche Schutzimpfungen werden kommentiert. Alle diese Angaben sind mit aktueller Literatur bzw. bewerteten Leitlinien hinterlegt, um ein entsprechend hohes Evidenzniveau zu garantieren. Die Kooperation der Versorgungssektoren bzw. wer bei welchen Bedingungen einen Patienten in eine qualifizierte Einrichtung bzw. ins Krankenhaus bzw. zur Rehabilitation einweist, ist ebenfalls orientierend angegeben. Ein wesentliches Element des DMP sind qualitätssichernde Maßnahmen, wobei vor allen Dingen bei dem Dokumentationsbogen Qualitätsindikatoren festgeschrieben sind, die für den Arzt eine Rückmeldung erlauben sollen, ob die Patienten gut behandelt sind bzw. wie seine Behandlungsgruppe im Mittelwert der anderen behandelten Patienten zu sehen ist. Diese Daten stehen nicht der Krankenkasse zur Verfügung. Gerade dieser Teil ist bei der inzwischen erfolgten Änderung am stärksten im Fluss, da sich gezeigt hat, dass die ursprünglichen Erwartungen nicht erfüllt werden konnten. Dies hing u.a. mit dem schleppenden Beginn zusammen. Man wird hier in der Zukunft Modifikationen vornehmen müssen, abhängig von der wachsenden Erfahrung im DMP.

1.1

Einschreibekriterien

Ein zentraler Eckpunkt aller DMP sind die Einschreibekriterien. Hier sind konkrete Angaben erforderlich, denn diese Stelle muss juristisch eindeutig definiert sein. Bei allen anderen Inhalten des DMP gibt es eine entsprechende ärztliche Entscheidungsfreiheit. Die Einschreibekriterien müssen jedoch absolut eindeutig sein und sind daher durch entsprechende Funktionsparameter definiert. Im Folgenden werden die Einschreibekriterien bei Asthma/COPD wiedergegeben. Zur praktischen Anwendung ist es oft einfacher, sie anhand eines Algorithmus zu entscheiden. Dort werden die näheren praktischen Probleme besprochen.

Disease Management Programme

329

Welche Sollwerttabellen für die Lungenfunktion im DMP gefordert werden, ist nicht näher erklärt. Üblicherweise enthalten die heute gängigen elektronischen Spirometer geschlechts- und größenabhängige Sollwerttabellen, die akzeptiert werden. Ebenfalls nicht geklärt ist, ob es sich bei der Vitalkapazität um die langsame inspiratorische (IVC) oder um die forcierte exspiratorische Vitalkapazität (FVC) handeln soll. Auch dieses ist dem Arzt freigestellt. Empfohlen wird aber die langsame IVC, da diese eine unbekannte Obstruktion besser diskriminiert.

1.2

DMP Asthma

Teil I – Asthma bronchiale Im DMP Asthma bronchiale können Kinder ab dem vollenden 5. Lebensjahr eingeschrieben werden. Obwohl natürlich das Asthma vor allen Dingen auch bei jüngeren Kindern häufig vorkommt, konnten aufgrund der Datenlage keine eindeutigen Einschreibekriterien beschlossen werden. Es ist geplant, hier eine Überarbeitung anhand von Konventionen vorzunehmen. Hintergrund ist im Wesentlichen die nicht eindeutige Lungenfunktionsdiagnostik bei Kindern unter 5 Jahren mit einfachen spirometrischen Methoden. Eine gleichzeitige Einschreibung in Teil I (Asthma bronchiale) und Teil II (COPD) ist nicht möglich. Falls bei dem Patienten beide Diagnosen vorliegen, so soll er für die Krankheit eingeschrieben werden, die im Vordergrund steht. Auszug aus der 11.Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (11.RSA-ÄndV) vom 22. Dez. 2004: Teil I-Asthma 1.2.2. Lungenfunktionsanalytische Stufendiagnostik Für eine Diagnosestellung im Hinblick auf die Einschreibung ist das Vorliegen einer aktuellen oder längstens zwölf Monate zurückliegenden asthmatypischen Anamnese gemäß Ziffer 1.2.1 und das Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien erforderlich: Bei Erwachsenen ist mindestens eines der folgenden Kriterien erforderlich: – Nachweis der Obstruktion bei FEV1/VC kleiner/gleich 70 % und Nachweis der (Teil-)Reversibilität durch Zunahme der FEV1 um mindestens 15 % und mindestens 200ml nach Inhalation eines kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums, – Zunahme der FEV1 um mindestens 15 % und mindestens 200 ml nach bis zu 14tägiger Gabe von systemischen Glukokortikosteroiden oder bis zu 28-tägiger Gabe von inhalativen Glukokortikosteroiden2),4), – circadiane PEF-Variabilität größer 20 % über 3–14 Tage, – Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität durch einen unspezifischen, standardisierten, mehrstufigen inhalativen Provokationstest. Im Alter von 5–17 Jahren ist mindestens eines der folgenden Kriterien erforderlich: – Nachweis der Obstruktion bei FEV1/VC kleiner/gleich 75 % und Nachweis der (Teil-)Reversibilität durch Zunahme der FEV1 um mindestens 15 % nach Inhalation eines kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums,

330

Dieter Köhler, Schmallenberg

– Zunahme der FEV1 um mindestens 15 % nach bis zu 14-tägiger Gabe von systemischen Glukokortikosteroiden oder bis zu 28-tägiger Gabe von inhalativen Glukokortikosteroiden 2),4), – circadiane PEF-Variabilität größer 20 % über 3–14 Tage, – Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität durch einen unspezifischen, standardisierten, nicht inhalativen oder durch einen unspezifischen, standardisierten, mehrstufigen inhalativen Provokationstest. Teil II – COPD 1.2.2 Lungenfunktionsanalytische Stufendiagnostik Für eine Diagnosestellung im Hinblick auf die Einschreibung ist das Vorliegen einer COPDtypischen Anamnese, Nachweis einer Reduktion von FEV1 unter 80 % des Sollwertes und mindestens eines der folgenden Kriterien erforderlich – Nachweis der Obstruktion bei FEV1/VC kleiner/gleich 70 % und – Zunahme der FEV1 um weniger als 15 % und/oder um weniger als 200 ml 10 Minuten nach Inhalation eines kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums oder 30 Minuten nach Inhalation eines kurzwirksamen Anticholinergikums (Bronchodilatator-Reversibilitätstestung). – Nachweis der Obstruktion bei FEV1/VC kleiner/gleich 70 % und – Zunahme der FEV1 um weniger als 15 % und/oder um weniger als 200 ml nach mindestens 14-tägiger Gabe von systemischen Glukokortikosteroiden oder mindestens 28tägiger Gabe eines inhalativen Glukokortikosteroids in einer stabilen Krankheitsphase (Glukokortikosteroid-Reversibilitätstestung). – Nachweis einer Atemwegswiderstandserhöhung oder einer Lungenüberblähung oder einer Gasaustauschstörung bei Patienten mit FEV1/VC größer 70 % und einer radiologischen Untersuchung der Thoraxorgane, die eine andere die Symptomatik erklärende Krankheit ausgeschlossen hat.

1.3

Entscheidungsalgorithmus zur Einschreibung ins DMP Asthma/ COPD

Alle weltweit publizierten Leitlinien zum Asthma bzw. zur COPD behandeln meist die jeweils andere Diagnose in ihren Abschnitten unter differentialdiagnostischen Gesichtspunkten. Es gibt jedoch erstaunlicherweise keine Leitlinie, die Hilfe dabei gibt, wann denn ein Asthma bzw. wann denn eine COPD vorhanden ist bzw. im Vordergrund steht. Aus diesem Grunde sind die Einschreibekriterien des DMP als Expertenmeinung anzusehen, da keine verfügbare Literatur existiert, um das Problem auf höherer Evidenz zu klären. In der Praxis steht dieser Fall aber ganz im Vordergrund, denn der Patient bzw. der Hausarzt kennt anfangs die Diagnose nicht. Durch entsprechende klinische Untersuchungen und der Anamnese mag er die Vortestwahrscheinlichkeit für die eine oder andere Diagnose erhöhen. Deswegen wurde im DMP versucht, durch die Einschreibekriterien einen zwin-

Disease Management Programme

331

genden, jeweils sich ausschließenden Algorithmus festzuschreiben. Dieser enthält jedoch leider einen Fehler, der offensichtlich wird, wenn man die Einschreibekriterien in einem Algorithmus darzustellen versucht, wie in Abb. 1 geschehen. Das hängt im Wesentlichen damit zusammen, dass zwar in beiden Fällen die Obstruktion u.a. an der reduzierten relativen 1-Sekundenkapazität (FEV1/VC kleiner 70 % bzw. 75 %) festgemacht wird, der absolute FEV1-Wert (unter 80 % Sollwert) jedoch nur bei der COPD zur Einschreibung herangezogen wird. Beim Asthma fehlt er, so dass im Prinzip auch Patienten mit FEV1 größer 80 % Sollwert eingeschrieben werden können. Zum Glück ist diese Gruppe jedoch recht klein, so dass dieser Fehler in der Praxis keine Rolle spielt. In einem programmierbaren Algorithmus wie in Abb. 1 fallen solche fehlenden komplimentären Bezüge sofort auf. Zum DMP Asthma ist das Vorliegen einer einjährigen asthmatypischen Anamnese Bedingung. Beim DMP COPD ist das ähnlich, wobei jedoch kein Zeitrahmen vorgegeben ist (Kasten 1 und 2). Wie eine solche Anamnese aussieht, steht in den entsprechenden Leitlinien zum Asthma oder zur COPD bzw. ist Bestandteil anderer Kapitel dieses Buches. Der Gesetzgeber hat es hier dem Arzt überlassen zu entscheiden, ob eine solche krankheitstypische Anamnese vorliegt. Sind weitere Bedingungen erfüllt, so erfolgt eine Spirometrie (Kasten 3). Liegt eine Reduktion von FEV1 unter 80 % Sollwert vor (Kasten 4), so wird ein Reversibilitätstest durch Inhalation eines kurz wirksamen Beta-2-Mimetikums (Kasten 5) durchgeführt. Bessert sich der FEV1-Wert um mehr als 15 % bzw. absolut um 200ml, so liegt ein Asthma vor und der Patient kann in das DMP Asthma eingeschrieben werden. Häufig liegt aber bei der aktuellen Vorstellung keine Obstruktion vor (FEV1 größer 80 % Sollwert). Dann kann die Diagnose Asthma gesichert werden über eine Peak flow-Variation größer 20 % in einem Zeitraum von 3–14 Tagen. Dieses ist jedoch recht unpraktikabel wie die Praxis gezeigt hat. Deswegen sollte man besser einen Hyperreagibilitätstest durchführen, der in der Regel vom Pneumologen angeboten wird. Ist dieser positiv, so besteht ein DMP Asthma. Ist er negativ, so muss man nach anderen Ursachen der Luftnot fahnden (Kasten 6/7). Bessert sich der Patient nach der Inhalation eines kurz wirksamen Beta-2-Mimetikums nicht wesentlich in seiner Lungenfunktion, so sollte ein Röntgen-Thorax durchgeführt werden, um andere Differentialdiagnosen zu erkennen. Im DMP ist dies zwingend erst bei Kasten 13 vorgeschrieben. In der Praxis sollte man aber diesen Schritt vorziehen. Zeigt dieses Röntgenbild keine COPD-typischen Veränderungen, sondern z.B. eine Herzinsuffizienz oder eine Lungenfibrose (Kasten 9), so liegt eine andere Erkrankung vor. Ist hingegen das Röntgenbild mit einer COPD-Erkrankung vereinbar, so sollte ein Langzeitreversibilitätstest mit oralen Steroiden über 2 Wochen oder inhalativen Steroiden über 4 Wochen durchgeführt werden. Erfahrungsgemäß wird dieser mit oralen Steroiden, z.B. 2 × 10 mg Prednisolon für 10 Tage (ohne danach auszuschleichen) durchgeführt, da das viel einfacher ist und man eine sofortige Wirkung sieht, sofern der Patient darauf anspricht. Bei den inhalativen Steroiden muss der Patient erst entsprechend geschult werden, damit er die Inhalation auch richtig durchführt (Kasten 10). Ist unter dieser Langzeitreversibilitätstherapie die Obstruktion verschwunden (FEV1 größer 80 % Sollwert), so besteht ebenfalls mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Asthma, so dass der Patient ins DMP eingeschrieben werden kann. Bleibt hingegen die Obstruktion erhalten, so wird jetzt gefragt, ob eine Einschränkung der relativen 1-Sekundenkapazität vorliegt (Kasten

332

Dieter Köhler, Schmallenberg Atemnot ±Husten ±Auswurf (ggf. nur episodisch, über 1 Jahr)

1

Asthma oder COPD-typische Anamnese körperliche Untersuchung

2

Spirometrie

3

ja

nein

Röntgen-Thorax

COPD-typische Veränderungen?

ja

FEV1 < 80 % SW?*

β2-Inhalation FEV1 > 15 % und FEV1 > 200 ml?***

ja

ja 5

Hyperreagibilitätstest positiv? Delta-PEF > 20 %** in 3–14 d?

nein 6

8

nein 9

DMP Asthma

orale Steroide 2 Wo oder inhalative Steroide 4 Wo 10

ja

nein 4

7

andere Erkrankung

nein

FEV1 < 80 % SW? 11

ja

nein

FEV1/VC < 70 %?**** 12

DMP COPD

ja

Atemwegswiderstanderhöhung oder Lungenüberblähung oder Gasaustauschstörung

nein 13

*Entfällt formal bei alleinigem V.a. Asthma; sie wird durch FEV1/VC 20 %

Sonstige Diagnosesicherung durch:

Circadiane PEFVariabilität > 20 %

Sonstige Diagnosesicherung durch:

Nachweis bronchiale Hyperreagibilität

Sonstige Diagnosesicherung durch:

Nachweis bronchiale Hyperreagibilität

Diagnosespezifische Regelmedikation (asthmatypische Anamnese und Diagnosestellung vor Therapiebeginn gemäß vorstehender Diagnoseverfahren erfüllt)

ja

Die von uns empfohlene Therapie lässt sich wie folgt klassifizieren: Aktuelle Medikation Kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika (bevorzugt inhalativ)

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Inhalative Glukokortikosteroide

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Systemische Glukokortikosteroide

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Sonstige (z.B. Theophyllin, Leukotrien-RezeptorAntagonist)

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Zusätzlich von uns bereits veranlasste Maßnahmen: Schulungen Asthma-Schulung bereits vor Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen

ja

nein

Asthma-Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation)

ja

nein

Inhalationstechnik überprüft

ja

nein

Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele Empfehlung zum Tabakverzicht

ja

nein

Schriftlicher Selbstmanagement-Plan

ja

nein

nicht durchführbar

Für weitere Fragen zur Einschreibung in das DMP Asthma stehen wir jederzeit zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Abb. 3a. Formular DMP-Einschreibeinformation (Stand_2006_03_08): Asthma

Fachärztliche ambulante und stationäre Versorgung von Asthma

365

Adresse überweisender Hausarzt: Name Straße Ort

Arztstempel

Sehr geehrte Frau Kollegin / sehr geehrter Herr Kollege, vielen Dank für die Überweisung Ihres Patienten _______________________________ [Name]. Die durchgeführten Untersuchungen haben ergeben, dass Ihr Patient die Diagnosekriterien für die Einschreibung in das DMP COPD erfüllt. Die ausführlichen Messwerte der Lungenfunktion entnehmen Sie bitte dem beigefügten OriginalBefund! FEV1 = _________ l = < 80% des Sollwertes vom _______________ [Datum]. Einschreibung

Für die Einschreibung muss eine COPD-typische Anamnese und eine Reduktion der FEV1 unter 80% des Sollwerts vorliegen und mindestens eines der drei folgenden Kriterien vorliegen. Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein.

Nachweis der Obstruktion und Reversibilitätstest mit Beta-2-Sympathomimetika oder Anticholinergika

FEV1/VC  70% und Zunahme der FEV1 < 15 % und/oder < 200 ml

Nachweis der Obstruktion und Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroiden (oral 14 Tage, inhalativ 28 Tage) in einer stabilen Krankheitsphase

FEV1/VC  70% und Zunahme der FEV1 < 15 % und/oder < 200 ml

Falls FEV1/VC >70% und radiologischer Ausschluss anderer Diagnose gesichert durch:

Atemwegswiderstandserhöhung

Lungenblähung

Gasaustauschstörung

Die von uns empfohlene Therapie lässt sich wie folgt klassifizieren: Aktuelle Medikation Aktuelle COPD-spezifische Regelmedikation

ja

nein

Kurzwirksame Anticholinergika und/oder Beta-2Sympathomimetika

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Langwirksame Anticholinergika

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Langwirksame Beta-2-Sympathomimetika

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Theophyllin

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Systemische Glukokortikosteroide

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Inhalative Glukokortikosteroide

bei Bedarf

Dauermedikation

keine

Zusätzlich von uns bereits veranlasste Maßnahmen: Sonstige Behandlung keine

Langzeitsauerstofftherapie

häusliche Beatmung

operative Verfahren

Schulungen COPD-Schulung bereits vor Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen

ja

nein

COPD-Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation)

ja

nein

Inhalationstechnik überprüft

ja

nein

Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele Empfehlung zum Tabakverzicht

ja

Empfehlung zum körperlichen Training

ja

nein nein

COPD-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst

ja

nein

Für weitere Fragen zur Einschreibung in das DMP COPD stehen wir jederzeit zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Abb. 3b. Formular DMP-Einschreibeinformation (Stand_2006_03_08): COPD

366

Andreas Hellmann, Augsburg

Komorbidität erhöht mit jeder zusätzlichen Diagnose das Risiko einer stationären Behandlungsbedürftigkeit um 1,4 [22]! Ein BMI < 18 erhöht das Risiko stationärer Behandlungsbedürftigkeit bei COPD um den Faktor 3,5 [13]. Fragescores können die Entscheidung erleichtern [11, 26]. Auch die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (Elfte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (11. RSA-ÄndV) 22. Dezember 2004) nimmt dezidiert Stellung zur stationären Behandlungsbedürftigkeit.

3.8

Schnittstelle Patientenschulung

Die Schulung und das Training von Patienten mit Atemwegserkrankungen ist ein wesentlicher Teil der Behandlungsstrategie. Die RSAV fordert die Schulung der Patienten schon im Gesetzestext. Jeder Hausarzt, der an DMP teilnimmt, sollte mit einer Schulungseinrichtung kooperieren, wenn er nicht Asthma/COPD-Schulung selbst anbieten wird. In der Regel wird aber ein Allgemeinarzt nicht so viele Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen betreuen, dass sich die Aufrechterhaltung einer Schulungsstruktur lohnen würde. Um eine diagnosenahe Schulung zu gewährleisten, sollten die Schulungstermine regelmäßig und häufig, an verschiedenen Wochentagen oder an einem Wochenende stattfinden. Optimal bietet sich die Kooperation mit einem Pneumologen oder einem Schulungszentrum an, da dort eine Konzentration von Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen stattfindet und damit eine effektive Infrastruktur aufrecht erhalten werden kann.

4

Zusammenfassung

Die fachärztliche und stationäre Behandlung von Patienten mit Atemwegserkrankungen ist nur möglich auf der Basis einer kompetenten und professionellen hausärztlichen Versorgung. Notwendig ist ein geregeltes hausärztliches Verfahren zur Entdeckung und Behandlung von Atemwegspatienten. Die Schnittstellen zur fachärztlichen Versorgung sind wie die Indikationen zur stationären Behandlung weitgehend konsentiert. Auch die fachärztliche Ebene muss ihre Prozesse transparent und in gesicherter und nachprüfbarer Qualität darlegen. Schon allein die Quantität der Probleme obstruktiver Atemwegserkrankungen erfordert eine Verlagerung auf die Versorgungsebene, die pneumologische Probleme am effektivsten lösen kann. Der Kommunikation der Versorgungsebenen als Zweibahnstraße ist besondere Aufmerksamkeit zu schenken. An der Schnittstelle sollte die Dokumentation mittels EDV erfolgen, um Redundanz zu vermeiden. Die Innovationen der elektronischen Kommunikation müssen genutzt werden.

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Fachärztliche ambulante und stationäre Versorgung von Asthma

367

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368

Andreas Hellmann, Augsburg

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369

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Rehabilitation bei COPD und Asthma: Erwachsene

371

Rehabilitation bei COPD und Asthma bronchiale: Erwachsene Konrad Schultz, Pfronten und Karin Taube, Hamburg

1

Definition und rechtliche Rahmenbedingungen

Pneumologische Rehabilitation ist eine „evidenzbasierte multidisziplinäre und umfassende Behandlung für Patienten mit chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane, die Symptome aufweisen und in ihren Alltagstätigkeiten eingeschränkt sind“ [1]. Ziele sind die Verbesserung der Symptome, die funktionelle Optimierung, die Verbesserung der sozialen Teilhabe und die Verringerung der Behandlungskosten durch Stabilisierung oder Verbesserung der systemischen Folgen der Krankheit. In allen Leitlinien zur pneumologischen Rehabilitation [2, 3, 35, 57] wird betont, dass es sich hierbei um ein für jeden Patienten individuell erstelltes komplexes Therapieprogramm handelt, bei dem über einen gewissen Zeitraum verschiedene, wissenschaftlich fundierte diagnostische und therapeutische Verfahren genutzt werden. Hierfür ist ein multiprofessionelles Rehabilitationsteam erforderlich, dem neben Ärzten auch Psychologen, Pflegepersonal, Sozialpädagogen, Sozialarbeiter, Physiotherapeuten, Sporttherapeuten, Ergotherapeuten und Ernährungsberater angehören. In Deutschland ist die medizinische Rehabilitation in das gegliederte System der sozialen Sicherung eingebunden. Träger und Leistungsrahmen der Rehabilitation sind gesetzlich geregelt (Tabelle 1). In Übereinstimmung mit diesen Rahmenbedingungen ist die Indikation zur Rehabilitation gegeben, wenn trotz adäquater kurativer Krankenversorgung alltagsrelevante körperliche oder psychosoziale Krankheitsfolgen drohen oder bestehen, die die Möglichkeiten zu normalen Aktivitäten und zur Teilhabe am normalen beruflichen und gesellschaftlichen Leben behindern und durch Rehabilitation voraussichtlich zu bessern sind. Die Rehabilitationsmedizin zielt also neben der Beseitigung bzw. Kompensation der körperlichen Krankheitsaspekte immer auch auf die resultierenden körperlichen, psychischen und sozialen Krankheitsfolgen. Wichtige Indikationen sind persistierende Symptome, Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, drohende Pflegebedürftigkeit sowie die Notwendigkeit von Reha-spezifischen nichtmedikamentösen Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können. Dabei ist der unterschiedliche Leistungsrahmen der einzelnen Rehabilitationskostenträger (Tabelle 1) zu berücksichtigen. So ist z.B. die Hauptaufgabe der Rehabilitation zu Lasten der Rentenversicherung die Sicherung bzw. Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit [4]. Relevante Rehabilitationsaufgaben ergeben sich aber regelhaft auch bei nichterwerbstätigen Patienten, z.B. bei Kindern, Schülern, Auszubildenden, Hausfrauen und Rentnern (alltagsrelevante krankheitsbedingte Fähig-

372

Konrad Schultz, Pfronten und Karin Taube, Hamburg

Tabelle 1. Die wichtigsten Trägerstrukturen der medizinischen Rehabilitation (Erwachsene) Gesetzliche Rentenversicherung (GRV)

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Gesetzliche Unfallversicherung (GUV)

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können einem Versicherten oder Rentner gewährt werden, wenn (§ 10 SGB VI) • die erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit abgewendet, • die bereits geminderte Erwerbsfähigkeit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann.

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden erbracht, (§§ 27, 40 SGB V) um • drohender Behinderung bzw. • Pflegebedürftigkeit vorzubeugen oder sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern, eine Verschlimmerung zu verhüten.

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden erbracht (§ 7 SGB VII) • aufgrund eines Arbeitsunfalls oder • nach Eintritt einer anerkannten Berufskrankheit. • Die Leistungen sollen den Gesundheitsschaden (§ 26 SGB VII) beseitigen, bessern, eine Verschlimmerung verhüten oder die Folgen mildern.

keitsstörungen bzw. Einschränkungen in der sozialen Teilhabe). Auch diesen Patienten soll durch die Rehabilitation ermöglicht werden, selbstbestimmt und gleichberechtigt am Leben in der Gesellschaft teilzuhaben [5].

2

Was ist gesichert?

2.1

Reha bei COPD

Die Effektivität der pneumologischen Rehabilitation bei COPD ist auf höchstem Evidenzgrad gesichert [6, 7]. Dies gilt für COPD-Patienten aller Schweregrade [8], auch im höheren Lebensalter [9]. In der GOLD-Leitlinie [10] sind die gesicherten Effekte bei COPD mit Angabe des Evidenzgrades tabellarisch dargestellt (Tabelle 2).

2.2

Reha bei Asthma bronchiale

Während die Effektivität der Reha bei COPD auf höchster Evidenzstufe belegt ist, sind entsprechende randomisierte kontrollierte Studien [11, 12] oder gar Meta-Analysen [13] für Asthma bronchiale spärlicher aber existent. Sie beschränken sich aber z.T. auf einzelne rehabilitative Therapiekomponenten. Dennoch gibt es sowohl in der internationalen [14, 15, 16, 17] als auch in der deutschen Literatur [18, 19] Studien, die die Effektivität des oben dargestellten komplexen Gesamtprogramms pneumologischer Rehabilitation auch bei Asthma bronchiale belegen. Anhand dieser „best available evidence“ konnten folgende Rehabilitationseffekte dokumentiert werden (s. Tabelle 3).

3

Komponenten der Rehabilitation

Die Therapiebausteine variieren in Abhängigkeit von den individuell formulierten Rehabilitationszielen. Zudem wird regelhaft die notwendige internistisch/pneumologische

Rehabilitation bei COPD und Asthma: Erwachsene

373

Tabelle 2. Gesicherte Effekte der pneumologischen Rehabilitation bei COPD [10] (Evidenzgrad A: Konsistente Daten von randomisierten kontrollierten Studien (RKS) mit großer Patientenzahl; Evidenzgrad B: Randomisierten kontrollierten Studien mit geringerer Patientenzahl und gewissen Inkonsistenzen; Evidenzgrad C: Ergebnisse aus unkontrollierten oder nicht randomisierten Studien oder aus Beobachtungen) • • • • • • • • • •

Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit (Evidenzgrad A) Verminderung der Atemnot (Evidenzgrad A) Besserung der krankheitsspezifischen Lebensqualität (Evidenzgrad A) Reduktion der Anzahl und Dauer von Krankenhausaufenthalten (Evidenzgrad A) Reduktion von COPD assoziierter Angst und Depression (Evidenzgrad A) Kraft- und Ausdauertraining der oberen Extremität verbessert die Funktion der Arme (Evidenzgrad B) Positive Effekte eines Trainingsprogramms überdauern die Trainingsperiode (Evidenzgrad B) Lebensverlängerung (Evidenzgrad B) Atemmuskeltraining ist effektiv, insbesondere in Kombination mit einem allgemeinen körperlichen Training (Evidenzgrad C) Psychosoziale Intervention ist hilfreich (Evidenzgrad C)

Tabelle 3. Effekte der pneumologischen Rehabilitation bei Asthma bronchiale [nach 20] • • • •

Verbesserung der klinischen Leitsymptome (Atemnot, Husten, Auswurf ) Verbesserung der allgemeinen und krankheitsbezogenen Lebensqualität Verbesserung der (körperlichen) Leistungsfähigkeit Verbesserung der beruflichen und privaten Partizipationsfähigkeit (z.B. Erhalt der Erwerbsfähigkeit, Verringerung von Arbeitsunfähigkeitstagen) • Geringerer akutmedizinischer Ressourcenverbrauch (Krankenhaustage, Notfallbehandlungen) • Verringerung psychosozialer/familiärer Auswirkungen

Tabelle 4. Therapiekomponenten der pneumologischen Rehabilitation bei Asthma und COPD • • • • • • • • •

Umfassende(s) Patientenschulung/ Verhaltenstraining, Medizinische Trainingstherapie (auch für Schwerkranke), Atemphysiotherapie, manuelle Therapie Ergotherapie einschließlich Hilfsmittelberatung, Psychologische/psychotherapeutische Hilfen, Sozial- und Berufsberatung, Ernährungstherapie/ Ernährungsberatung, Allergen- und Luftschadstoffkarenz, Tabakentwöhnung

Diagnostik durchgeführt und fortlaufend die medikamentöse Therapie überprüft und im Erfordernisfall leitliniengemäß modifiziert. Die wichtigsten therapeutischen Reha-Komponenten sind in Tabelle 4 zusammengestellt.

374

3.1

Konrad Schultz, Pfronten und Karin Taube, Hamburg

Patientenschulung/Patientenverhaltenstraining

Patientenverhaltenstraining in der Reha zielt neben der Wissensvermittlung immer auch auf das konkrete Einüben von praktischen Fertigkeiten und vor allem auf Verhaltensmodifikation. Ziel ist die aktive Teilnahme des Patienten an der Bewältigung seiner Krankheit. Dies beinhaltet das Überwachen der Symptomatik und die adäquate Selbstanpassung der Therapie an den jeweiligen Krankheitsschweregrad („Ärztlich begleitetes Selbstmanagement“). Zentrale Schulungsinhalte sind die Kenntnis der Medikamente mit Wirkungen und Nebenwirkungen, vor allem aber deren korrekte Anwendung (praktisches Training der Inhalationstechnik). Zudem soll der Patient lernen, Notfallsituationen und Exazerbationen rechtzeitig zu erkennen und zu beherrschen (Notfallplan, Notfall-Set, Mitgabe von entsprechenden Medikamenten insbesondere für einen Kortisonstoß). Patientenschulung kann im Setting der Rehabilitation sehr zielgruppenspezifisch, d.h. „modular strukturiert“ erfolgen. Verschiedene, unabhängig miteinander kombinierbare Schulungsmodule werden dabei nach dem „Baukastenprinzip“ für jeden Patienten zu einem individuell bedarfsgerechten Kurrikulum kombiniert. Dieses besteht i.d.R. aus einem separaten einwöchigen Intensivtrainingskurs für Asthmatiker bzw. COPD-Patienten und wird bedarfsweise durch „Essentialtrainingsmodule“, „Spezialschulungsmodule“ sowie „psychologische Module“ ergänzt. Schulungsprogramme für „Asthma“ bzw. „COPD“ müssen zwangsläufig bei manchen Patienten mit „Sonderproblemen“ unvollständig bleiben. Solche sind jedoch gerade in den pneumologischen Schwerpunkt-Rehabilitationskliniken überproportional vertreten, weshalb zusätzliche spezielle Programme vonnöten sind, die im Rahmen einer ambulanten Patientenschulung i.d.R. nicht vorgehalten werden können/müssen. Dies betrifft z.B. Patienten mit Indikation zur Sauerstoff-Langzeittherapie oder Heimbeatmung. Hier werden spezielles Wissen und spezielle Fertigkeiten vermittelt und praktisch trainiert, die für diese speziellen Patientengruppen von sehr hoher Relevanz sind, die allgemeinen Grundlagenkurse jedoch mit Themen überfrachten würden und zudem dort für das Gros der Kursteilnehmer irrelevant wären. Ein Beispiel solcher Spezialschulungsprogramme ist das Allergiker-Karenztrainingsprogramm [21] mit den Grundprinzipien „gezielte Indikation“ und „gezielte Schulung“. Gezielte Indikation: Allergikerkarenztraining nur für Allergiker und nicht ungezielt für alle Teilnehmer an einer „Asthmatikerschulung“. Gezielte Schulung: Differenziertes Einüben der Karenzund Therapiemaßnahmen nach den tatsächlichen Bedürfnissen, d.h. Trennung der Schulungsgruppen nach Allergenspektrum (Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare, Schimmelpilze). Für jeden Patienten kann so ein individuelles Allergikertrainingsprogramm zusammengestellt werden, zudem ist es dadurch möglich, das allgemeine Asthmatikerschulungsprogramm von diesen Sonderthemen weitgehend zu entlasten. Ein weiteres Beispiel ist das seit 10 Jahren etablierte Schulungsprogramm zur Langzeit-Sauerstofftherapie [22], welches neben Wissensvermittlung vor allem auch ein praktisches Einüben der notwendigen Fertigkeiten beinhaltet.

3.2

Medizinische Trainingstherapie

Körperliches Training ist eine unerlässliche Kernkomponente der pneumologischen Rehabilitation. Durch Training können sowohl beim Asthma bronchiale [23] als auch bei COPD die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität gesteigert sowie Krankenhausbehandlungstage reduziert werden [24]. Um effektiv zu sein, muss ein Trainingsprogramm die krankheitsspezifischen leistungsmindernden Faktoren berücksichtigen

Rehabilitation bei COPD und Asthma: Erwachsene

375

und auf der anderen Seite die oft multimorbiden Patienten nicht überfordern. Bei Patienten mit Asthma bronchiale muss durch eine gute Prämedikation und eine langsame Aufwärmphase dem Phänomen des Belastungsasthmas Rechnung getragen werden. Bei der COPD müssen ventilatorische Limitierung, dynamische Überblähung, erhöhte Atemarbeit, Atemmuskel- und Skelettmuskeldysfunktion, Osteoporose und kardiale Komorbidität beachtet werden. Geeignete Methoden der Trainingssteuerung sind weniger die Herzfrequenz sondern die Obstruktion (Peak-Flow), das Atemmuster, die Atemnot (modifizierte Borg-Skala) und die Sauerstoffsättigung. Essenzielle Inhalte sind die Beherrschung krankheitsspezifischer Techniken, wie Lippenbremse und atemerleichternde Körperstellungen, Training der Ausdauer, der Kraft, der Koordination und der Beweglichkeit [25]. Die positiven Effekte des Trainings wurden durch zahlreiche Studien vor allem in mehrwöchigen Programmen mit 3–5 [26] supervidierten [27] Übungseinheiten pro Woche und hoher Trainingsintensität belegt. Demzufolge werden in den aktuellen ATS-ERS-Empfehlungen [33] zur pneumologischen Rehabilitation mindestens 3 Trainingseinheiten pro Woche empfohlen, insgesamt aber mindestens 20 Einheiten. Das Training soll nach dieser internationalen Reha-Leitlinie möglichst sowohl Ausdauertraining (obere und untere Extremitäten, ggf. als Intervalltraining) als auch Krafttraining umfassen. Solche Programme können derzeit in Deutschland nahezu ausschließlich im Rahmen der Rehabilitation angeboten werden. Das Reha-Setting bietet den großen Vorteil, dass das Training regelhaft durch physiotherapeutische und psychoedukative Maßnahmen ergänzt wird. Zudem kann das Training hier besonders zielgruppenspezifisch erfolgen (z. B. Trennung in Gruppen mit unterschiedlichen Krankheitsschweregraden). Ebenfalls aufgrund des Reha-Settings (z.B. permanente Arztverfügbarkeit, niederschwellige Möglichkeiten zu kurzfristigen diagnostischen und therapeutischen Interventionen) ist auch ein Training bei Patienten mit fortgeschrittenen Krankheitsschweregrad oder gravierenden Komorbiditäten möglich. Auch wenn initial noch Bettlägerigkeit besteht oder z.B. bei Patienten mit Indikation zur Langzeitsauerstofftherapie, ist es so möglich, eine Trainingstherapie während einer Rehabilitationsmaßnahme einzuleiten und in dem begrenzten Zeitraum signifikante Effekte zu erzielen [28].

3.3

Physiotherapeutische Atemtherapie

Wenn auch bisher nicht alle Methoden der Atemphysiotherapie ausreichend durch randomisierte kontrollierte Studien überprüft worden sind [29], so ist diese doch ein weiterer wichtiger Baustein einer Rehabilitationsbehandlung. Hauptziele sind die Reduzierung der Lungenüberblähung, besonders bei Belastung und damit die Senkung der Atemarbeit, die Kräftigung der Atemmuskulatur, die Steigerung der Thoraxbeweglichkeit und die Verbesserung der Sekretelimination. Durch exspiratorische Stenosen wird der intrabronchiale Druck erhöht und die Ausatmung verlängert. Die am häufigsten angewandte Methode ist die Lippenbremse, bei der die Ausatmung durch die locker aufeinanderliegenden Lippen erfolgt. Sie sollte regelhaft bei Belastungen eingesetzt werden, aber auch bei Atemnot in Ruhe. Atemerleichternde Stellungen wie die Vorwärtsbeugung des Oberkörpers und Abstützung der Arme (z. B. der Kutschersitz) entlasten den Thorax vom Gewicht des Schultergürtels und verbessern das Längen-Spannungsverhältnisses des Zwerchfells [30]. Auf diesem Prinzip beruht auch die Anwendung des Rollators beim Gehen [31]. Koppelung von Atmung und Aktivität ist die Voraussetzung für Belastungen im Alltag und die Trainingstherapie. Die Anwendung der Lippenbremse, Ausatmung während der Anstrengungsphase im Rhythmus 3:2 sind wichtige Grundsätze. Die Verbesserung der Sekreteli-

376

Konrad Schultz, Pfronten und Karin Taube, Hamburg

mination ist ein weiteres Ziel. Hierzu dienen verschiedene spezielle Atemtechniken sowie verschiedene apparative Hilfen.

3.4

Ergotherapie einschließlich Hilfsmittelberatung

Ergotherapeutische Interventionen haben einen betont individuellen Ansatz unter Berücksichtigung der ICF-Komponenten Aktivität und Partizipation [32]. Für Erkrankte mit einer schwergradigen COPD ist außer dem Rollator der Gebrauch von Hilfsmitteln erforderlich, die die Körperpflege (z. B. Sitz für die Badewanne, Haltevorrichtungen) oder das Anziehen (z. B. verlängerter Schuhlöffel) erleichtern. Im Rahmen der Reha kann sowohl eine korrekte Hilfsmittelberatung und -versorgung als auch das notwendige Einüben der korrekten Nutzung erfolgen.

3.5

Psychologische/psychotherapeutische Hilfen

Psychologische Interventionen sind Kerninhalte aller pneumologischen Reha-Programme und für das übergeordnete Reha-Ziel der sozialen (Re-)Integration unerlässlich. In der aktuellen ERS-ATS-Leitlinie zur pneumologischen Rehabilitation [33] wird explizit ein Screening bzgl. Angst und Depression im Rahmen der Eingangsdiagnostik empfohlen. Zudem wird betont, dass zwar die Reha an sich bereits einen positiven Effekt z.B. auf leichte Formen von Angst und Depressionen bewirken kann, dass jedoch bei ernsthaften psychischen Komorbiditäten zusätzlich entsprechende Fachspezialisten einbezogen werden müssen. In einer aktuellen deutschen Studie [34] erfolgte über 3 Monate ein Screening von 159 konsekutiven pneumologischen Reha-Patienten mit zwei gängigen psychiatrischen Screening-Fragebögen (HADS, BSI). Bei 30 % der Patienten fanden sich mit beiden Instrumenten auffällig Werte, d.h. es muss eine relevante psychische Belastung angenommen werden. Parallel wurden auch 31 % dieser Patienten von ihren behandelnden Ärzten im Rahmen der klinischen Routineuntersuchung als psychologisch behandlungsbedürftig eingeschätzt und daher einer psychologischen Beratung bzw. Psychotherapie zugeführt. D.h. die psychische Komorbidität ist unter Reha-Patienten hoch, wird aber offenbar im Rahmen der rehabilitationsspezifischen Routinediagnostik erkannt und führt zu einer entsprechenden Behandlung.

3.6

Sozialmedizinische Begutachtung und Sozialberatung

Die Sozialmedizinische Begutachtung ist insbesondere in den Reha-Einrichtungen der Rentenversicherung eine der Kernaufgaben und erfordert spezielle sozialmedizinische Kenntnisse [35]. Daneben spielt die allgemeine Sozialberatung eine wichtige Rolle (Anträge auf Schwerbehinderung, Pflegestufen, Hilfsmittelversorgung, Beratung über soziale Dienste und Einrichtungen u.v.a.).

3.7

Ernährungstherapie/Ernährungsberatung

In der Ernährungstherapie und -beratung sind bei Asthma und COPD krankheitsspezifische Besonderheiten zu beachten. Beim Asthma bronchiale spielen Nahrungsmittelallergien und Intoleranzphänomene eine Rolle. Bei der COPD stellt die Malnutrition einen prognostisch wichtigen Faktor dar, die, unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung, mit einer erhöhten Mortalität und in mittleren und schweren Stadien zudem mit einer

Rehabilitation bei COPD und Asthma: Erwachsene

377

erhöhten Morbidität (häufigere Exazerbationen, höhere Notwendigkeit von stationären Therapie und Beatmung) assoziiert ist [36]. Faktoren, die bei COPD zur Gewichtsabnahme (besonders Reduzierung und Veränderung der Muskelmasse) führen, sind einerseits die Erhöhung des Ruheenergieumsatzes, der durch die erhöhte Atemarbeit, den erhöhten intrazellulären Sauerstoffverbrauch der peripheren Skelettmuskulatur und den gestörtem Aminosäuremetabolismus zustande kommt. Auch β-Adrenergika und Theophyllin steigern den Energiebedarf. Auf der anderen Seite ist die Energiezufuhr unzureichend bei Appetitmangel aufgrund der durch chronische Mundatmung gestörten Geschmacksempfindung und der durch die postprandiale Magenfüllung ausgelösten Dyspnoe. Eine ernährungsmedizinische Intervention in Form einer vermehrten Kalorienzufuhr ist erforderlich bei einem BMI unter 21 kg/m², oder bei einem ungewollten Gewichtsverlust von >5 % im letzten Monat oder >10 % in den letzten 6 Monaten. Als Faustregel kann gelten, dass pro kg/Körpergewicht 10 kcal zusätzliche Energie aufgenommen werden soll, möglichst in Form von kleinen Zwischenmahlzeiten. Wichtig ist eine ausreichende Proteinmenge von 1,5 Gramm pro kg/Körpergewicht. Als weitere Energieträger werden nicht mehr Fette sondern mehr Kohlehydrate bevorzugt [37]. Der Effekt einer alleinigen Ernährungstherapie auf körperliche Leistungsfähigkeit, Lungenfunktion und Prognose ist bisher nicht gesichert. Notwendig ist stets die Kombination der Ernährungstherapie mit körperlichem Training, z. B. im Rahmen der Reha. [38].

3.8

Allergen- und Luftschadstoffkarenz

Zur Rehabilitationsmedizin gehört traditionell auch die Klimatherapie. In Studien konnten Vorteile sowohl des Seeklimas als auch des Hochgebirgsklimas u.a. für die Behandlung allergischer Atemwegserkrankungen aufgezeigt werden [39, 40]. So sind Hausstaubmilbenfreiheit [41, 42] und verminderter extramuraler Schimmelpilzsporenflug im Gebirgsklima, sowie Pollenarmut z.B. der Nordseeinseln und des Hochgebirges als additive Maßnahme wertvoll. Umgekehrt definiert sich moderne pneumologische Rehabilitation keinesfalls primär über klimatherapeutische Verfahren, wenngleich hierin durchaus ein Argument für die wohnortferne Reha zu sehen ist. Klimatische Bedingungen sind also in erster Linie additive Therapiemomente. Wesentlicher als eine passagere Allergenkarenz erscheint das Einüben von Maßnahmen, die auch am Heimatort langfristig greifen, also die Vermittlung der notwendigen Karenzmaßnahmen.

3.9

Tabakentwöhnung

Tabakrauchen ist der wesentliche Risikofaktor für die COPD. Rauchende COPD-Patienten weisen eine besonders hohe Nikotinabhängigkeit auf, d.h. die Beendigung des Tabakrauchens ist für sie besonders schwierig. Die Tabakentwöhnung zeigt jedoch klinisch relevante positive Effekte auf die Symptomatik, die Lungenfunktion und die Mortalität und gilt daher als einzige kausale Therapie. Im Rahmen der Rehabilitation hat die Tabakentwöhnung daher einen sehr hohen Stellenwert und umfasst regelhaft sowohl medikamentöse Hilfen (zumeist Nikotinersatztherapie) als auch psychosoziale Unterstützung. Aus der stationären Reha liegen Katamnesedaten [43, 44] zur Effektivität dieser Tabakentwöhnungsprogramme vor. Im Rahmen einer prospektiven multizentrischen Studie [45] bewirkte insbesondere die telefonische Nachbetreuung eine signifikante Steigerung der Karenzraten, so dass dieser Ansatz in verschiedenen Tabakentwöhnungsprogrammen in der Reha mittlerweile routinemäßig angewandt wird.

378

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4

Stellenwert der Reha bei COPD und Asthma – Was steht in den Leitlinien?

4.1

Rehabilitation bei COPD (stabile COPD)

Aufgrund der Evidenzlage gilt die pneumologische Rehabilitation in allen COPD-Leitlinien als essenzielle Komponente des Langzeitmanagements. In der internationalen GOLD-Leitlinie [46] wird Rehabilitation generell ab dem Schweregrad 2, also ab einem mittleren Krankheitsstadium empfohlen (vergl. Abb. 1 im Kapitel Medikamentöse Therapie der COPD). Auch in den deutschen COPD-Leitlinien [47] werden rehabilitative Maßnahmen regelhaft ab einem mittleren Schweregrad empfohlen. In der praktischen Umsetzung sind wir hiervon jedoch weit entfernt. Einer aktuellen Befragung zufolge setzten weniger als 5 % der Hausärzte [48] aber auch der Pneumologen [49] die Rehabilitation bei Patienten mit einem mittleren Krankheitsstadium ein, d.h. es besteht gemessen an den Leitlinien eine erhebliche Unterversorgung.

4.2

Anschluss-Rehabilitation nach COPD-Exazerbation

Das deutsche Gesundheitssystem sieht die Anschlussrehabilitation (AHB) nach einer akutstationären Behandlung vor. Dies ist bei der COPD von erheblicher Relevanz, da COPD-Patienten, die wegen einer Exazerbation stationär behandelt werden müssen, erschreckend hohe Morbiditäts- und Mortalitätsraten aufweisen, die durch Rehabilitation unmittelbar nach der Exazerbation deutlich verbessert werden können [50, 51]. Publizierte Daten [52] dokumentieren die Wirksamkeit dieser Maßnahme hinsichtlich Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität, auch unter den Bedingungen der AHB in Deutschland. Bei COPD-Patienten nach schwerer Exazerbation mit der Notwendigkeit einer akutstationären Behandlung wird in der „Nationalen Versorgungsleitlinie COPD“ empfohlen, die Indikation zur Anschlussrehabilitation regelhaft zu prüfen, um der nachfolgenden Abwärtsspirale Einhalt zu gebieten [47].

4.3

Rehabilitation bei Asthma

Als spezielle Indikationsbeispiele für Rehabilitation bei Asthma bronchiale sind in der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Asthma [20] und in der aktuellen Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga [58] folgende Konstellationen aufgeführt, wenn diese trotz adäquater kurativer Krankenversorgung weiterhin bestehen: • persistierende asthmatische Beschwerden bzw. Einschränkungen der Lungenfunktion • krankheitsbedingte Gefährdung der Erwerbsfähigkeit/eines geeigneten u. angemessenen Schulabschlusses bzw. einer Berufsausbildung • drohende Pflege- und Hilfsbedürftigkeit • Notwendigkeit von Reha-spezifischen nichtmedikamentösen Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können, z.B. Schulung, Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie, Tabakentwöhnung, psychologische Hilfen, Allergen- und Schadstoffkarenz.

Rehabilitation bei COPD und Asthma: Erwachsene

5

Rehabilitationsnachsorge

5.1

Lungensport

379

Die Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen beläuft sich entsprechend der Gesetzesvorgaben in Deutschland in der Regel auf 3 bis 4 Wochen. Während dieser Zeit kann ein individuelles Rehabilitationsprogramm erarbeitet und erfolgreich eingesetzt werden [28]. Um jedoch Nachhaltigkeit zu garantieren, sind Nachsorgeprogramme erforderlich. Bei den obstruktiven Atemwegserkrankungen sind von besonderer Bedeutung die Verfestigung der Schulungsinhalte, die Aufrechterhaltung der Nikotinkarenz und der Erhalt der körperlichen Leistungsfähigkeit. Letzteres ist nur durch die Fortführung eines Trainingsprogramms möglich. Als wichtige ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist insbesondere der Rehabilitationssport zu nennen. Lungensport ist von den Kostenträgern als Rehabilitationssport anerkannt. Die Effektivität von Lungensportgruppen ist sowohl bei Asthma bronchiale [53] als auch bei COPD [54] belegt. Der Vorteil von Lungensportgruppen liegt dabei – auch aufgrund der Förderung gruppendynamischer Prozesse – im langfristigen und regelmäßigen effektiven Training, welches von Fachübungsleitern mit spezieller Ausrichtung geleitet wird. Um sicherzustellen, dass Rehabilitationssport im Rahmen der für die einzelnen Rehabilitationsträger geltenden Vorschriften nach einheitlichen Grundsätzen erbracht bzw. gefördert wird, haben die Rehabilitationsträger und die Leistungserbringer unter Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) Rahmenvereinbarungen getroffen, die ab 1.1.2007 in neuer Fassung gelten [55]. Erst bei Erfüllung der dort festgeschriebenen Kriterien hat ein Leistungserbringer Anspruch auf Kostenerstattung. Rehabilitationssport kann im Rahmen ambulanter Behandlung von den Betroffenen beantragt, vom behandelnden Arzt auf dem Formblatt Nr. 56 verordnet und von den gesetzlichen Krankenkassen für einen begrenzten Zeitraum bewilligt werden. Er kann aber auch während einer Rehabilitationsmaßnahme durch die Rentenversicherungsträger direkt von den dort tätigen Ärzten verordnet werden. Bereits während der Reha sollten die Patienten regelhaft auf Lungensportgruppen oder alternative Möglichkeiten (Gesundheitssport oder FitnessCenter) am Heimatort hingewiesen werden. Hilfreich ist die Erarbeitung eines individuellen Trainingsplans mit möglichst konkreten Vorschlägen. Regionale Adressen findet man auf der Internetseite der AG Lungensport in Deutschland e.V. (www.lungensport. org). Diese Arbeitsgemeinschaft unterstützt die Gründung von Lungensportgruppen, bildet Übungsleiter aus und hat für die Strukturierung einer Übungseinheit und für ein Langzeittraining Empfehlungen erarbeitet [25]. Der Lungensport hat sich mittlerweile als effektiver Baustein im Langzeitmanagement der COPD etabliert, sowohl als Komponente einer leitliniengerechten ambulanten Therapie [47] als auch als Rehabilitationsnachsorge. In den meisten bisher vertraglich umgesetzten Disease-Management-Programmen (DMP) ist lediglich die Patientenschulung als finanzierter Bestandteil integriert. Ambulanter Lungensport wird lediglich empfohlen. Die regelhafte Einbeziehung der leitliniengemäßen Rehabilitation einschließlich der notwendigen ambulanten Angebote in diese Programme ist eine wichtige Nagelprobe für deren inhaltliche Qualität.

5.2

Ambulante rehabilitative Therapieprogramme

In einigen Städten haben sich ambulante Therapieprogramme formiert, die sich nicht primär an den Anforderungen der BAR, sondern an bewährten und evidenzbasierten Vorbildern angloamerikanischer Rehabilitationsprogramme orientieren. Kernkompo-

380

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nenten dieser „komplexen“ Therapieprogramme sind Schulung, Atemtherapie, Atemmuskeltraining und Training. Durch Anbindungen an Krankenhäuser, Reha-Einrichtungen oder Facharztpraxen können auch Patienten mit höheren Krankheitsschweregraden, die nicht für den Lungensport geeignet sind, weil sie z. B. einer ständigen ärztlichen Kontrolle bedürfen, an einer kontinuierlichen medizinischen Trainingstherapie im ambulanten Bereich teilnehmen.

6

Rehabilitationszugang – Wege in die Reha

Die verschiedenen Kostenträger sind in Tabelle 1 dargestellt. Idealerweise erfolgt die „Verordnung“ (Krankenkasse) bzw. der „Antrag“ (Rentenversicherung) auf medizinische Rehabilitation direkt beim zuständigen Kostenträger. Es ist aber gesetzlich geregelt, dass der Antrag bei jedem der genannten Kostenträger gestellt werden kann. Diese sind verpflichtet, den Antrag an die richtige Stelle weiterzuleiten.

6.1

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Die ärztliche Verordnung von Rehabilitation wird vom Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) begutachtet [56]. Hierbei sind vier Kriterien entscheidend: • Rehabilitationsbedürftigkeit: alltagsrelevante Fähigkeitsstörung bzw. Beeinträchtigung der sozialen Teilhabe • Rehabilitationsfähigkeit: Der Versicherte muss gewillt und in der Lage sein, die Reha erfolgreich durchzuführen • Positive Rehabilitationsprognose: Reha muss voraussichtlich das Reha-Ziel erreichen • Es muss ein realistisches Rehabilitationsziel formuliert werden. Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn eine „anhaltende alltagsrelevante Fähigkeitsstörung“ vorliegt oder eine „Beeinträchtigung der sozialen Teilhabe“ droht bzw. vorliegt. Wichtig ist daher, dass der Reha-Antrag nicht primär mit der Krankheit („der Patient hat ein sehr schweres Asthma“), sondern immer auch mit den daraus resultierenden „alltagsrelevanten Krankheitsfolgen“ bzw. „Teilhabestörungen“ begründet wird („deswegen ist er nicht mehr in der Lage, sich bzw. seinen Haushalt selber zu versorgen“).

6.2

Gesetzliche Rentenversicherung (GRV)

Eine Rehabilitationsleistung durch den Rentenversicherungsträger darf nur bewilligt werden, wenn folgende zwei miteinander verknüpfte „persönliche Voraussetzungen“ erfüllt sind [4]: Die Erwerbsfähigkeit eines Versicherten muss erheblich gefährdet oder gemindert sein und die erheblich gefährdete oder geminderte Erwerbsfähigkeit muss voraussichtlich durch die Rehabilitation wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden oder eine wesentliche Verschlechterung abgewendet werden. Zudem müssen bestimmte „versicherungsrechtliche Voraussetzungen“ erfüllt sein.

7

Ausblick

Die Chancen der Rehabilitation für Patienten mit COPD und Asthma werden derzeit in der Versorgungswirklichkeit infolge der z.T. starren Grenzen der Versorgungssekto-

Rehabilitation bei COPD und Asthma: Erwachsene

381

ren nur unzureichend genutzt. Dabei wurde bereits im Sachverständigengutachten von 2000/2001 [59] für eine bessere Integration der pneumologischen Rehabilitation in alle Bereiche der pneumologischen Versorgung plädiert. U.a. wurde hier die Möglichkeit der Direkteinweisung in geeignete pneumologische Rehabilitationseinrichtungen empfohlen. Auch heute, 6 Jahre später, sollte es Ziel sein, den Zugang zu ambulanten oder stationären Reha-Programmen bzw. zur AHB sektorenübergreifend primär nach medizinischer Notwendigkeit und nicht in erster Linie nach versicherungsrechtlichen Aspekten zu organisieren. Erforderlich ist zudem eine gesicherte Reha-Nachsorge, um den Effekt zu verstetigen. Unter anderem an dieser sektorenübergreifenden Einbeziehung der Rehabilitation in das Langzeitmanagement müssen sich neue Versorgungsstrukturen wie „Integrierte Versorgung“ oder „Strukturierte Behandlungsprogramme“ messen lassen.

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Rehabilitation bei COPD und Asthma: Erwachsene

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Konrad Schultz, Pfronten und Karin Taube, Hamburg

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Rehabilitation – Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen

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Rehabilitation – Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen Andreas van Egmond-Fröhlich, Bad Kösen und Thomas Spindler, Wangen

Die Rehabilitation in der Kinder- und Jugendmedizin ist Teil der Versorgung von Atemwegserkrankungen. An erster Stelle steht dabei die Diagnose Asthma bronchiale, die 22,3 % der gesamten stationären Rehabilitationsleistungen der Rentenversicherung bei Kindern und Jugendlichen 2004 ausmachte. 8,4 % der Rehabilitationsverfahren erfolgten wegen anderen chronischen Erkrankungen der unteren Atemwege und 3,2 % wegen (rezidivierenden) Infektionen der Atemwege. Die Altersverteilung der Rehabilitanden mit Asthma zeigt einen Gipfel bei 5–9 Jahren (Abb. 1). 50% Asthma

40%

Bronchitis

30% 20% 10% 0%