Visualización de Los Meridianos Por Medicina Nuclear [PDF]

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VISUALIZACIÓN DE LOS MERIDIANOS POR MEDICINA NUCLEAR Título: Nuclear Medicine and Acupuncture Message Transmission.

Durante varios años, un número de autores ha tratado de investigar científicamente en el campo de la acupuntura, específicamente la relevancia anatómica de los puntos de acupuntura y sus conexiones, conocidas como "meridianos". Desde hace tiempo se sabe que la impedancia de la piel varía notablemente en las áreas relacionadas con los puntos de acupuntura clásicos. Las correlaciones también se han hecho entre los meridianos de acupuntura y las sensaciones físicas subjetivas en áreas específicas de las lesiones dermatológicas. Hemos intentado desde 1978 estudiar la migración de trazadores radioactivos inyectados en puntos de acupuntura con una cámara de centello acoplado a un sistema informático con capacidad de análisis de imagen. Otros autores también han examinado este tema y se ha podido obtener resultados reproducibles, incluyendo Bagu y Tiberu en Rumania, Lafont y Munsch en Francia y Jia-He Tian y Gu en China. Por último, el Dr. S. Kovacs en Barcelona, España ha obtenido resultados similares en el perro utilizando un protocolo idéntico. El indicador radiactivo más utilizado para estos estudios ha sido el 99mTc pertecnetato de sodio. La inyección en el punto de acupuntura, localizado con puntos de referencia anatómicos, la palpación y la medición de la impedancia local, se realiza con agujas hipodérmicas de 5/10 mm, a una profundidad de 3-5 mm, según lo determinado por una sensación particular sentida por el sujeto. El volumen inyectado debe ser lo más pequeño posible, de aproximadamente 0,05 ml con una actividad de 10-20 MBq. Estos esfuerzos han llevado en dos direcciones: los estudios morfológicos y los de dinámica cuantitativa. Nuestra labor se ha realizado en más de 250 sujetos. Cada protocolo experimental ha sido rigurosamente controlado. Morfológicamente, la mayoría de los autores han reportado que en los estudios analíticos, un radiotrazador inyectado en un punto de control no muestra una migración preferencial luego de 5 minutos y sólo una muy pequeña difusión isotrópica centrífuga alrededor del punto de inyección. Por el contrario, cuando la inyección se realiza en un punto de acupuntura, una línea de migración se ve desde el punto de inyección. Por ejemplo, cuando la inyección se realiza en el punto de acupuntura “Riñón 7" (que se encuentra en el lado interno de la pierna, por encima y por detrás del maléolo interno), la distancia de migración es de 30 cm proximal al punto de inyección. Estas migraciones, derivados de varios puntos de acupuntura situados en ambos miembros superiores e inferiores, siempre se han encontrado siguiendo caminos idénticos tanto en los sujetos control como en pacientes con diversas enfermedades. Las vías así evidenciadas son anatómicamente superponibles a las descritas en la medicina tradicional china con el nombre de "meridianos". Doce meridianos se describen en la medicina

tradicional china en los miembros superiores e inferiores. Caminos preferenciales del radiotrazador se encuentran a lo largo de estas vías. El análisis cuantitativo se realiza en imágenes y en muestras de sangre de hasta 60 minutos tras la inyección, tanto en sujetos normales y como anormales, muestran que menos del 5% del radiotrazador inyectado en el punto de acupuntura se desplaza por la vía preferencial. El resto del marcador tiene una lenta difusión isotrópica desde el punto de inyección. Este componente difuso del trazador inyectado no produce una señal suficiente para constituir una estructura lineal definible como una vena o un vaso linfático. Sin embargo, 15-20 minutos después de la inyección, la captación aparece en los órganos por los que el indicador tiene una alta afinidad, como las glándulas tiroides y salivales, para el tecnecio. Dada la energía de los fotones gamma de 99m Tc, es difícil de visualizar la vía más profunda de los meridianos en la parte superior del cuerpo, debido a la atenuación producida por la extensión de los tejidos blandos. Resultados similares han sido obtenidos utilizando otros marcadores radiactivos, como 133 Xe, 201 Tl y Hg 197. En el hombre, se ha demostrado, que no es diferente el comportamiento de la migración molecular entre moléculas neutras, aniones o cationes. Hemos tratado de establecer la singularidad de las vías y eliminar así una explicación vascular o linfática. Los datos experimentales sugieren que estas vías no se corresponden con la ramificación vascular. La velocidad de migración a lo largo de las vías preferenciales es lenta, aproximadamente de 3 a 5 cm / minuto, e incompatible con el transporte vascular. Además, esta velocidad de migración es idéntica independientemente del trazador radiactivo usado, ej. 99 Tc pertecnetato o 197Hg bicloruro. El clearence renal no muestra diferencias significativas en el aspecto de tiempo y las concentraciones radiactivas de los dos radiotrazadores, esto prueba que la migración no puede ser de origen vascular. Si la inyección del marcador se realiza al azar, en parte por vía intravenosa, se observó que el marcador sigue inmediatamente a la vía venosa y desaparece en menos de un minuto, mientras que la migración vista a lo largo de un meridiano requiere varios minutos y desaparece lentamente en varias decenas de minutos. La hipótesis de la difusión rápida hacia el lecho vascular también ha sido rechazada. La inyección de [99mTc] pertecnetato en "Hígado 3" (al lado de la vena dorsal del pie) muestra una vía lenta axial de la migración que se ajusta al meridiano descripto, en lugar de un flujo más rápido y orientado en sentido transversal como sería previsto a través de la anatomía vascular. A fin de eliminar la hipótesis de una migración vascular, dos radiotrazadores de diferentes energías se han utilizado: 99m Tc fue inyectado en un punto de acupuntura, 201 de TI, en una vena cerca del mismo punto de acupuntura. Las imágenes obtenidas revelaron que el curso del meridiano es distinto al de la vía vascular. Se puede ver, una vez más, que el trayecto del meridiano tarda en aparecer y desaparecer, mientras que las imágenes de la vía vascular son inmediatamente formadas y se desvanecen muy rápidamente. Este experimento que separa los meridianos de la vía vascular ayuda a demostrar la especificidad y la singularidad de estas rutas.

Además, la inyección del trazador en el punto "Vesícula Biliar 36" (situado en la mitad de la pantorrilla) revela con frecuencia la migración tanto retrógrada como anterógrada en el trayecto del meridiano, incompatible con la hipótesis de la migración vascular. Esta misma migración bidireccional se encuentra cuando la inyección se realiza en otros puntos de la acupuntura, por ejemplo, "Estómago 41" en la parte frontal del tobillo. Por último, la inyección del punto "Intestino Grueso 18" (se encuentra junto al músculo esternocleidomastoideo) a la izquierda, produce una migración del marcador hacia el labio superior, es decir, en el sentido contrario de la circulación venosa. Esta migración cruza la línea media facial para alcanzar la región de los puntos de "Intestino Grueso 19 y 20" a la derecha, que se encuentra en la base nasal. Tenemos igualmente demostrado que estos caminos no se corresponden con las vías linfáticas. Con el fin de estudiar la relación de estas vías a los linfáticos, la misma dosis (20 MBq) y volumen (0,05 ml) de [99mTc] pertecnetato era simultáneamente inyectado en el punto de acupuntura al lado del primer espacio interdigital del pie, un área usada para la realización de linfografía isotópica de la extremidad inferior, el marcador se utiliza entonces en su forma coloidal (azufre renio marcado con Tc 99). El Meridiano de Hígado, que se encuentra en esta región anatómica, comienza detrás del ángulo ungueal externo del dedo gordo, corre a lo largo de la frontera exterior de este dedo al espacio entre el primer y segundo hueso metatarsiano en la cara dorsal del pie. Esta vía tiene dos puntos principales de acupuntura: el punto "Hígado 1", ubicado en la región exterior del dedo gordo del pie, junto a la depresión que indica el cruce transversal de la uña y su matriz, y el punto "Hígado 2”, ubicado en la región exterior del dedo gordo del pie, delante de la articulación metatarso falángica en la base de la primera falange, por lo tanto en el plano del primer espacio interdigital. Veinte megabecquerels (20 MBq) de 99 Tc se inyectaron en el punto de acupuntura "Hígado 2" del pie derecho, y al mismo tiempo, una dosis idéntica se ha inyectado en el primer espacio interdigital del pie izquierdo, a una profundidad similar (aproximadamente 3 mm), la aguja es ligeramente orientada hacia fuera y hacia abajo, a fin de evitar tanto como sea posible el "meridiano de hígado". Esto produjo un claro patrón de migración del marcador en la pierna derecha, de conformidad con el “meridiano hígado", originados desde el punto de acupuntura "Hígado 2". Sin embargo, prácticamente no existe una migración definida en la pierna izquierda, donde se realizó la inyección con la linfografía isotópica técnica usando un trazador no coloidal. Por el contrario, la inyección del trazador coloidal en un punto de acupuntura no produce la migración a lo largo del meridiano. Un estudio cuantitativo se realizó después de seleccionar dos regiones en espejo de idéntica forma y tamaño en la pierna a lo largo del trayecto del "Meridiano Hígado", y dos regiones control similares fuera de las vías. Los recuentos obtenidos en las zonas de control son idénticos. Hay una gran diferencia en los recuentos en la región del “meridiano del hígado" dependiendo del punto de inyección: "Hígado 2" o en el espacio interdigital. La relación, después de la normalización y la sustracción de fondo es de 7,5 a favor de la inyección efectuada en el punto de acupuntura.

Una y dos horas más tarde, las imágenes no revelaron ninguna captación en los ganglios linfáticos de la pierna y la pelvis, en el lado donde se realizó la inyección en el punto de acupuntura "Hígado 2", en tanto que la cadena linfática apareció en el lado izquierdo cuando la inyección se realizó según la técnica de linfografía isotópica clásica. Estos resultados sugieren que las vías de los meridianos no coinciden con las vías linfáticas, y en el ejemplo anterior, la actividad mínima vista en la pierna izquierda con la inyección en el espacio interdigital (13,5% de la pierna derecha) corresponde realmente a una fracción de trazador que se ha difundido hacia el "Meridiano de Hígado". Este estudio morfológico nos permite afirmar, contrariamente a algunos autores, que las vías preferenciales evidenciada por isótopos radiactivos tienen características únicas, son superponibles a los meridianos que se describen en la medicina tradicional china, y son diferentes de las rutas vascular y linfática. Estas vías corren a lo largo de las extremidades, con los haces neurovasculares. De esta manera, según Bjorn Nordenstrom del Instituto Karolinska de Estocolmo, algunos espacios intersticiales que constituirían una vía preferencial para iones, se corresponden a los meridianos conocidos en acupuntura. Además de los aspectos morfológicos, estudios dinámicos y cuantitativos nos permiten evaluar la velocidad de migración a lo largo de las vías. Se aplicaron dos inyecciones de pertecnetato de sodio de volúmenes idénticos, en sujetos control y en pacientes con patología renal unilateral, simultáneamente, en el punto de acupuntura "Riñón 7" (en la parte medial de la pierna derecha e izquierda). Se obtuvieron, luego de la inyección, 128 imágenes secuenciales de 2, 4 u 8 segundos, este estudio dinámico de la migración del radiotrazador por los meridianos permite la generación de curvas para cuantificar la evolución de la radiactividad en las regiones de interés del meridiano estudiado. En los sujetos normales, en ambos lados, la media de las curvas es de la misma magnitud. Por el contrario, para los sujetos con enfermedad renal unilateral, las curvas son muy diferentes. Es de interés para nosotros evaluar el efecto de la estimulación de la aguja en puntos de acupuntura en la migración de estos marcadores dado que se considera dicho estímulo para la práctica clínica de la acupuntura. Se realizaron estimulaciones en puntos de acupuntura a nivel tibial proximal en relación a los puntos de inyección del radiotrazador. Estos estímulos fueron de varios tipos, incluyendo: - Mecánico, usando otras agujas de acupuntura; - Eléctrico, haciendo circular una corriente eléctrica alterna o continua entre dos agujas de acupuntura. - Térmico, utilizando una aguja estimulada con calor, técnica conocida en la medicina tradicional china como "Moxibustión". Para evitar una respuesta subjetiva del paciente, en algunos ensayos se ha utilizado un rayo láser (producido por un tubo de helio-neón, de 28 MW de potencia) como agente de estimulación, ya que no provoca ninguna sensación, táctil o térmica. Una serie de estimulaciones láser se llevó a cabo en sujetos sanos. Dos inyecciones de pertecnetato de sodio (99m Tc) de actividad idéntica (20MBq) y volumen (0,05 ml) fueron practicados simultáneamente, en los puntos de acupuntura "Riñón 7" derecho e izquierdo

(Situado en el lado medial de la pierna por encima y detrás de la rnaléolo medial). Se obtuvieron 128 imágenes secuenciales de 8 segundos cada una. En las áreas de interés definidas en las vías preferenciales y se construyeron las curvas tiempo-actividad. Ocho minutos después de la inyección, se realizó una estimulación de 2 minutos de manera unilateral en el punto "Riñón 2" de la izquierda. Este punto está localizado en el borde medial del pie, en la extremidad inferior interna de la articulación escafoides y primera cuña. Una variación marcada de la migración del trazador se observó simultáneamente con la estimulación, no sólo en el lado de la estimulación (izquierda), sino también a nivel contralateral (derecha). Se sabe que la eficacia de la irradiación del haz de láser de baja potencia sobre todo en reumatología, es mejor con frecuencias bajas, alrededor de 20 hertzios. Hemos encontrado que lo mismo se aplica a la eficacia de la estimulación con láser de un punto de acupuntura. Después de la inyección en los puntos "Riñón 7" (derecho e izquierdo), se realizaron dos estímulos unilaterales de 2 minutos de duración, uno en el minuto 5 en el punto “Riñón 2" a la izquierda, y el otro a los 9 minutos en el punto "Riñón 2” derecho. Las frecuencias de corte fueron 48 y 24 Hz, respectivamente. Las curvas obtenidas revelaron que la estimulación con 48 Hz no producía una respuesta, mientras que una frecuencia menor, de 24 Hz, modificó sustancialmente el trazado del indicador, tanto uni y como contralateral, sincronizado con un cambio de amplitud relativamente similar. Una frecuencia baja, alrededor de 20 Hz, por lo tanto, parece ser óptima para provocar una respuesta de estimulación. Ensayos de estimulación se llevaron a cabo después de la inyección en "Intestino Grueso 4" (a la derecha e izquierda) situado en la tabaquera anatómica. A los 320 segundos, se inflo un brazalete en la raíz del brazo derecho, a una presión de al menos del 50% de la presión arterial sistólica, y mantenido hasta el segundo 640. Mientras se mantuvo el ajuste del brazalete, se realizó una estimulación de la aguja de 2 minutos a los 400 y 520 segundos, en el punto "Intestino Grueso 11" (que se encuentra entre el punto de inyección y el brazalete, en la parte externa del codo). Las curvas de flujo revelaron una interrupción unilateral del trazado del lado derecho, coincidiendo con la constricción sostenida por el brazalete, y no hay respuesta a la estimulación. A la izquierda sin compresión, contralateral al brazalete, se evidencia una respuesta positiva a la estimulación por una modificación del trazado del marcador. Así, una constricción constituye un obstáculo eficaz a la traza del indicador en las vías preferenciales en los tejidos conectivos, pero no impide la transmisión contralateral, simultánea de la información. Esta respuesta contralateral en la constricción está de acuerdo con la hipótesis clásica de la transmisión de información por parte de una ruta refleja nerviosa, con la liberación de neuromediadores. Posteriormente, en el plano biológico, los experimentos de laboratorio realizados en colaboración con el doctor Nicolás del Laboratorio de Citología del Hospital Militar de Percy en París (14) mostraron modificaciones de los potenciales de membrana de granulocitos durante la estimulación de un punto de acupuntura usando una aguja o un haz de láser.

El potencial de la membrana celular se midió con un método fluorimétrico en muestras de sangre tomadas 1 minuto después de finalizar los estímulos y se compararon con la sangre de control del mismo sujeto. La simple inyección de un trazador radiactivo en un punto de acupuntura no causó ningún cambio en el potencial de membrana de granulocitos, en comparación con la sangre control. Por el otro lado, si la estimulación de un punto de acupuntura no provocó ninguna modificación en el potencial de membrana de los eritrocitos, pero causó un cambio estadísticamente significativo en este potenciales en los granulocitos. Por último, ninguna modificación en el potencial de membrana de los eritrocitos o granulocitos se observó al estimular un punto de placebo. Hay hallazgos que sugieren que la estimulación del punto de acupuntura es capaz de provocar cambios constantes y reproducibles en la fisiología celular. En conclusión, la migración de un trazador radiactivo desde un punto de acupuntura a otro, es por caminos superponibles con los meridianos descritos por la medicina tradicional china, teniendo en cuenta la rapidez en la migración y otros patrones, no indica una relación con la vía linfática. Estas vías están probablemente relacionadas con la difusión del tejido conectivo siguiendo los paquetes vasculo-nerviosos a lo largo de las extremidades. Durante la estimulación de los puntos de acupuntura, una respuesta rápida y simultánea se observa en el meridiano contralateral. Al igual que en el lado estimulado, estas respuestas son idénticas tanto en tiempo como en amplitud y duración. Esta respuesta contralateral simultánea sugiere un mecanismo neuroquímico en la transmisión de información.