Veel Gestelde Vragen Over Hoofdpijn-migraine [1 ed.] 978-90-313-9194-3, 978-90-313-9195-0 [PDF]

Zitiervorschau

VGV OVER HOOFDPIJN-MIGRAINE_COVER-BSL_302,6 x 210 (148 x 210) 4-0 15-12-11 12:32 Pagina 1

vasculaire polygenetische hersenziekte. Het is niet iets wat je krijgt, maar wat je hebt. Migraine komt onverwacht en altijd ongelegen. Helaas is gebleken dat migraine nog steeds een ondergediagnosticeerde en dus ook onderbehandelde aandoening is. In Veel gestelde vragen over hoofdpijn-migraine komen de verschillende soorten hoofdpijn, de epidemiologie, pathofysiologie en diagnostiek van hoofdpijn, de behandeling en enige capita selecta aan bod. Dit boek kan helpen bij het zowel in kwalitatieve als kwantitatieve zin optimaliseren van de behandeling van patiënten met migraine.

VEEL GESTELDE VRAGEN OVER

HOOFDPIJN-MIGRAINE

lijst van ziekten waarvan de ziektelast werd gemeten. Migraine is een chronische neuro-

COUTURIER | CARPAY VEEL GESTELDE VRAGEN OVER HOOFDPIJN-MIGRAINE

Migraine scoort hoog op een door de Wereldgezondheidsorganisatie samengestelde

E.G.M. Couturier J.A. Carpay

www.bsl.nl ISBN 978-90-313-9194-3

9 789031 391943

< VERSIE BSvL >

VEEL GESTELDE VRAGEN OVER

Hoofdpijn-migraine

VEEL GESTELDE VRAGEN OVER

Hoofdpijn-migraine E.G.M. Couturier dr. J.A. Carpay

2011

© 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j0 het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 9789031391943

Boekvormgeving: Designworks, Breda

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord 11 1. Verschillende soorten hoofdpijn 13 Hoe kan de patiënt met chronische hoofdpijn het beste worden benaderd? 13 Wat zijn de belangrijkste vormen van primaire hoofdpijn? 13 Wat is spanningshoofdpijn? 14 Wat is clusterhoofdpijn? 14 Wat is medicatieafhankelijke hoofdpijn? 15 Wat is migraine? 15 Wat is chronische migraine? 16 Wat zijn de kenmerken van een aura? 16 Wat zijn de kenmerken van de verschillende vormen van hoofdpijn? 17 Kan een migrainepatiënt last hebben van verschillende vormen hoofdpijn? 17

2. Epidemiologie 19 Hoe vaak komt migraine voor? 19 Is er verschil tussen mannen en vrouwen? 20 Komt migraine voor bij kinderen? 20 Op welke leeftijd komt migraine het meeste voor? 20 Wat zijn de sociaal-maatschappelijke gevolgen van migraine? 21

5

INHOUD

3. Pathofysiologie en diagnostiek van migraine 23 Hoe ontstaat migraine? 23 Welke afwijkingen zijn te zien in de hersenen van migrainepatiënten? 24 Hoe stelt men de diagnose migraine? 25 Wat zijn de alarmsignalen bij hoofdpijn als belangrijkste klacht, bij lichamelijk onderzoek en de anamnese? 25 Is het optreden van een aura kenmerkend voor migraine? 26 Hoe onderscheidt men een migraineaura (eventueel zonder hoofdpijn) van een TIA (eventueel met hoofdpijn)? 26 Wat is het natuurlijke beloop van een karakteristieke migraineaanval? 26 Bestaat inspanningsmigraine en wat kun je er aan doen? 28 Bestaat er een klinisch onderbouwd syndroom migraine abdominalis? 28 Zijn er nieuwe inzichten in oorzaak en therapie van migraine met visuele aura? 28 Hoe vaak komt een cerebrovasculair accident voor als complicatie bij migraine? 29 Welke vormen van migraine met sensibele of motorische aura kunnen worden onderscheiden? 29 Wat zijn de symptomen van basilaire migraine? 29 Is er een relatie tussen depressie en migraine? 30 Komen migraine en sinusitis gecombineerd voor? Bestaat er een relatie tussen het optreden van migraine en sinusitus? 30 Wat is de relatie tussen voeding en migraine? 31 Is er voor het stellen van de diagnose migraine lichamelijk en/of aanvullend onderzoek nodig? 31 Moet bij hoofdpijn een MRI van de hersenen worden gemaakt? 31 Wanneer moet beeldvormende diagnostiek worden overwogen? 32 Wanneer moet worden gekozen voor MRI en wanneer voor CT? 33 Moet er contrastvloeistof worden gebruikt bij MRI of CT? 33 Wat zijn de bezwaren voor het gebruik van beeldvormende diagnostiek? 33 In hoeverre kan beeldvormende diagnostiek patiënten geruststellen? 34 Wat is het advies van een expert over het gebruik van beeldvormende diagnostiek bij hoofdpijn? 34 Zijn er absolute indicaties voor aanvullend onderzoek bij specifieke hoofdpijnbeelden? 35 Moet er bij het ontstaan van migraine boven 50 jaar neurologisch onderzoek plaatsvinden? 35

HOOFDPIJN-MIGRAINE

6

4. Behandeling 37 Welke benaderingen zijn er in de behandeling van migraine? 37 Wat zijn de therapiemogelijkheden bij migraine? 37 Hoe ziet de aanvalsbehandeling eruit? 38 Waaruit bestaat symptoombestrijding? 39 Wat is het werkingsmechanisme van triptanen? 39 Welke triptanen zijn in Nederland beschikbaar? 40 Wat zijn de bijwerkingen van triptanen? 40 Is er bezwaar tegen dagelijks gebruik van triptanen? 41 Hoe ziet de optimale behandeling met triptanen eruit? 41 Naar welke beschikbare triptaan gaat de voorkeur uit? 42 Op basis van welke kenmerken kan een keuze worden gemaakt uit de verschillende triptanen? 42 Zijn er tips bij het gebruik van triptanen? 44 Wat is het werkingsmechanisme van ergotamines? 45 Welke bijwerkingen zijn bekend van ergotamines? 45 Wat is de optimale behandeling met ergotamines? 45 Is er nog plaats voor ergotamine bij de behandeling van migraine? 46 Wanneer kiezen voor triptanen of ergotamines? 46 Zijn triptanen effectiever dan aspirine of paracetamol bij de behandeling van een migraineaanval? 47 Is de combinatie van een SSRI met migrainemiddelen uit de triptanengroep verantwoord? Wat is het risico op het serotoninesyndroom? 48 Wat zijn de uitkomstmaten van migrainebehandeling? 49 Hoe is het effect van een medicijn op een migraineaanval te meten? 49 Wat is de effectiviteit van de verschillende triptanen? 50 Hoe kan chronische migraine worden behandeld? 50 Hoe kan een patiënt met chronische migraine de onttrekkingsfase doorstaan? 51 Wat is het beleid voor de behandeling van chronische migraine in Nederland? 52 Is er verschil in behandelbeleid van chronische migraine met het buitenland? 52 Wat is de rol van botuline toxine bij de behandeling van chronische migraine? 53 Waarop moet worden gelet bij het gebruik van botuline toxine ter behandeling van chronische migraine? 54 Wanneer spreekt men van terugkerende migraine (recurrence)? 54 Hoe vaak komt terugkerende migraine voor? 56

7

INHOUD

Wanneer is profylaxe bij migraine aangewezen? 57 Wanneer is de effectiviteit van de profylactische medicatie te beoordelen? 58 Voor welke profylactische medicatie kan worden gekozen? 59 Is het gebruik van een onderhoudsmedicatie ter preventie van migraineaanvallen al wetenschappelijk onderbouwd? 59 Waaruit bestaat de niet-medicamenteuze behandeling van migraine? 60 Wanneer moet verwijzing naar een hoofdpijndeskundige neuroloog worden overwogen? 61

5. Migraine bij kinderen 63 Hoe is migraine bij kinderen te herkennen? 63 Hoe vaak komt migraine bij kinderen voor? 64 Welke vormen van migraine bestaan bij kinderen? 64 Hoe kan migraine bij kinderen worden behandeld? 64 Waaruit bestaat de aanvalsbehandeling bij kinderen? 65 Waaruit bestaat de profylaxe bij kinderen? 65 Wanneer moet verwijzing naar een hoofdpijndeskundige neuroloog worden overwogen? 65

6. Migraine bij vrouwen 69 Wat is de rol van hormonen bij het ontstaan van migraine? 69 Wat wordt bedoeld met ‘menstruele migraine’? 69 Hoe vaak komt menstruele migraine voor? 70 Hoe ontstaat menstruele migraine? 70 Op welke manier kan menstruele migraine worden behandeld? 70 Wat wordt bedoeld met miniprofylaxe bij menstruele migraine? 71 Wanneer is hormonale behandeling van menstruele migraine te overwegen? 72 Wat is de invloed van orale anticonceptiva op migraineaanvallen? 72 Wat is het risico op een herseninfarct bij met name vrouwelijke migrainepatiënten? 73 Wat is de invloed van zwangerschap op migraine? 73 Welke medicatie kan worden gebruikt tijdens zwangerschap en borstvoeding? 73 Is baarmoederverwijdering een adequate behandeling van migraine? 76

HOOFDPIJN-MIGRAINE

8

Wat is de meest doelmatige behandeling van menstruele migraine? 76 Wat zijn de gevolgen van de menopauze voor migraine? 77 Is hormonale substitutietherapie aangewezen bij migraine in de menopauze? 77

Belangrijkste referenties 79

9

INHOUD

Voorwoord

Migraine is een chronische neurovasculaire polygenetische hersenziekte. Migraine is niet iets wat je krijgt, maar wat je hebt. Over hoofdpijn zijn meer vragen dan antwoorden. Martin Bomhof en Jan van der Zwan schreven in 1995 al eens Q&A-boekje bedoeld voor de patiënt: 101 vragen over hoofdpijn. In de afgelopen 15 jaar is er veel meer kennis over hoofdpijn bijgekomen en nog meer vragen. We lieten ons hierdoor inspireren om een dergelijk boekje met vragen en antwoorden voor de huisarts en andere behandelaren te schrijven. Migraine komt onverwacht en altijd ongelegen. Migraine scoort hoog op een door de Wereldgezondheidsorganisatie samengestelde lijst van ziekten waarvan de ziektelast werd gemeten. Helaas is gebleken dat migraine nog steeds een ondergediagnosticeerde en dus ook onderbehandelde aandoening is. Aan bod komen de verschillende soorten hoofdpijn, de epidemiologie, pathofysiologie en diagnostiek van hoofdpijn, de behandeling en enige capita selecta. Wij hopen dat de antwoorden zullen helpen bij het zowel in kwalitatieve als kwantitatieve zin optimaliseren van de behandeling van patiënten met migraine. Wij wensen u veel informatief leesplezier. E.G.M. Couturier, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, Amsterdam, en dr. J.A. Carpay, neuroloog, Tergooiziekenhuizen, Blaricum/Hilversum

11

VOORWOORD

HOOFDSTUK

Verschillende soorten hoofdpijn

햲

Hoe kan de patiënt met chronische hoofdpijn het beste worden benaderd?

Heel veel patiënten bezoeken de huisarts met de klacht: “Ik heb iedere dag hoofdpijn”. Het is belangrijk ten eerste onderscheid te maken tussen de gewone dagelijkse hoofdpijn (tension type headache) en medicatieafhankelijke hoofdpijn. Verder moet u vragen of de hoofdpijn altijd ongeveer hetzelfde is of dat er dagen zijn dat de patiënt echt ziek is van de hoofdpijn, zoals past bij migraine. Spanningshoofdpijn en medicatieafhankelijke hoofdpijn komen vaak voor bij patiënten die ook lijden aan migraine. Er bestaat een groot risico dat de migraineaanvallen, die zijn ingebed in de chronische, dagelijkse hoofdpijn, worden gemist. Bij medicatieafhankelijke hoofdpijn is nogal eens sprake van een transformatie van typische migraine in aanvallen tot een dagelijkse hoofdpijn (‘chronische migraine’). Wanneer het overmatig gebruik van migrainemedicatie wordt opgeheven, keert vaak de oorspronkelijk aanvalsgewijze migraine weer terug. Indien spanningshoofdpijn is vermengd met migraine, loont het vaak zeer de moeite om de migraine gewoon als zodanig te behandelen, aangezien dit de meest invaliderende vorm van hoofdpijn is voor de patiënt.

Wat zijn de belangrijkste vormen van primaire hoofdpijn?

De belangrijkste vormen van primaire hoofdpijn zijn spanningshoofdpijn (tension type headache), clusterhoofdpijn, medicatieafhankelijke hoofdpijn en migraine (met en zonder aura). 13

VERSCHILLENDE SOORTEN HOOFDPIJN

Wat is spanningshoofdpijn?

Bij spanningshoofdpijn gaat het om een milde tot matige hoofdpijn, die geen belangrijke beperkingen in het dagelijks leven oplevert en niet specifiek aanvalsgewijs optreedt. Echte misselijkheid of braken hoort er niet bij. De pijn houdt dagen tot maanden aan en wordt vaak omschreven als een bandvormig, knellend of drukkend gevoel. Vaak komt de hoofdpijn in de loop van de dag opzetten. Soms begint het ’s ochtends al of worden patiënten ermee wakker. Slaap heeft niet het karakteristieke gunstige effect zoals bij migraine. Het is een misvatting te denken dat er specifieke psychische problemen aan spanningshoofdpijn ten grondslag liggen. Het pathofysiologische mechanisme is onbekend.

Wat is clusterhoofdpijn?

Clusterhoofdpijn wordt gezien als de ergste vorm van primaire hoofdpijn en komt minimaal drie keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Aanvallen doen zich voor aan één zijde van het hoofd, in tegenstelling tot bij migraine waarbij strikte eenzijdigheid zeldzaam is. Een clusterperiode duurt gemiddeld twee tot drie maanden. Het kan maanden tot jaren duren voordat zich een nieuwe clusterperiode voordoet. Bij clusterhoofdpijn heeft de pijn een trigeminale distributie (meestal de oogtak van de nervus trigeminus, minder vaak de mandibulaire tak). De autonome verschijnselen bestaan onder meer uit conjunctivale injectie, tranenvloed, rinorroe, zweten van gezicht en voorhoofd, miose, ptose en oedeem van het ooglid. Er bestaat een episodisch patroon van de (cluster)aanvallen. Aanvallen, met een duur van 15 tot 180 minuten, treden vaak meerdere keren (maximaal acht keer) in een etmaal op. Vaak is er een niet te beheersen bewegingsdrang bij aanvallen, wat clusteraanvallen onderscheidt van migraine. De hoofdpijn is zeer hevig (radeloos makend) en wordt vaak als borende pijn omschreven.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

14

Wat is medicatieafhankelijke hoofdpijn?

De diagnose ‘medicatieafhankelijke hoofdpijn’ wordt niet zozeer gesteld op grond van de specifieke kenmerken van de hoofdpijn, maar op grond van de anamnese met betrekking tot het medicatiegebruik. Met name over zelfzorgpijnstillers wordt vaak gezwegen, terwijl wetenschappelijk overtuigend is aangetoond dat chronisch gebruik van simpele middelen, zoals paracetamol, hoofdpijninducerend werkt. Vaker zien we de medicatieafhankelijke hoofdpijn die voortkomt uit het regelmatige gebruik van specifieke migrainemedicatie: triptanen of ergotamines. De patiënt die vaker dan eenmaal per week een dosering ergotamine neemt, is een kandidaat voor de diagnose ‘medicatieafhankelijke hoofdpijn’. Voor triptanen wordt aangehouden dat meer dan 10-12 dagen per maand de grens is waarboven medicatieafhankelijkheid dreigt.

Wat is migraine?

De officiële criteria van de International Headache Society (IHS) voor de diagnose ‘migraine’ zijn minstens vijf aanvallen met de volgende kenmerken: • Duur 4 tot 72 uur • Twee van de volgende vier kenmerken: – eenzijdig – bonzend – matige tot ernstige intensiteit – verergering door inspanning (bijvoorbeeld traplopen) • Misselijkheid en/of braken of fotofobie én fonofobie. Migraine wordt in de NHG-Standaard omschreven als herhaalde aanvallen van matige tot heftige bonzende hoofdpijn, die meestal gepaard gaat met misselijkheid en erger wordt bij gewone lichamelijke inspanning. Het is van belang hierbij op te merken dat braken beslist geen voorwaarde is om de diagnose migraine te stellen en dat eenzijdigheid evenmin een harde eis is. In de praktijk braakt slechts 15% van de migrainepatiënten en is eenzijdig-

15

VERSCHILLENDE SOORTEN HOOFDPIJN

heid een kenmerk van de helft van de migraineaanvallen. Ongeveer 20% van de migrainepatiënten heeft 2 tot 48 uur voor de aanval voorgevoelens of waarschuwingstekenen, zoals prikkelbaarheid, depressiviteit, geeuwen, overgevoeligheid voor geuren, hyper- of hypoactiviteit, trek hebben in bepaald voedsel (meestal zoet), een stijve nek en vochtretentie. Deze verschijnselen worden ook wel prodromen of premonitory symptoms genoemd.

Wat is chronische migraine?

Chronische migraine is een zeer ernstig invaliderende vorm van migraine, waarbij patiënten migraineaanvallen hebben op 15 dagen of meer per maand. Jaarlijks transformeert 3% van de episodische migrainepatiënten tot chronische migraine. Geschat wordt dat 1,3-2,4% van de totale bevolking het voorafgaande jaar last had van chronische migraine.

Wat zijn de kenmerken van een aura?

Bij ongeveer 20% van de patiënten worden de verschijnselen van hoofdpijn en misselijkheid voorafgegaan door focale neurologische uitvals- en/of prikkelingsverschijnselen die 10 tot 60 minuten duren. Visuele auraverschijnselen komen het meest frequent voor. Het meest voorkomend is een visueel aura waarbij de patiënt gedurende ongeveer 20 minuten vervormd ziet in één van beide gezichtshelften. Vaak zit er een flikkerend randje om de vervormde vlek heen. Het begint meestal als een klein puntje en groeit langzaam uit tot een grote kring, die uit de periferie van het gezichtsveld wegtrekt. Veel zeldzamer zijn auraverschijnselen in de vorm van hemihypesthesie, hemiparese of afasie. Het werd vroeger ‘klassieke migraine’ genoemd wanneer de aura voorafging aan de hoofdpijn en ‘migraine accompagné’ wanneer de aura tijdens de hoofdpijnfase optrad. Nu spreken we in beide gevallen van ‘migraine met aura’. Van groot belang is dat we beseffen dat een aura slechts bij een minderheid van de migrainepatiënten optreedt. Een aura is weliswaar behulpzaam bij het stellen van de diagnose, maar beslist geen voorwaarde hiervoor.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

16

Wat zijn de kenmerken van de verschillende vormen van hoofdpijn?

De kenmerken van de verschillende vormen van hoofdpijn zijn samengevat in tabel 1 op pagina 18.

Kan een migrainepatiënt last hebben van verschillende vormen hoofdpijn?

Spanningshoofdpijn en medicatieafhankelijke hoofdpijn komen vaak voor bij patiënten die ook lijden aan migraine. Er bestaat een groot risico dat de migraineaanvallen, die zijn ingebed in de chronische, dagelijkse hoofdpijn, worden gemist. Met name bij medicatieafhankelijke hoofdpijn is nogal eens sprake van een transformatie van typische migraine in de richting van een dagelijkse hoofdpijn, waarin geen echte aanvallen meer te herkennen zijn.

17

VERSCHILLENDE SOORTEN HOOFDPIJN

Tabel 1. Kenmerken van verschillende vormen hoofdpijn Migraine

Clusterhoofdpijn

Spanningshoofdpijn

Medicatieafhankelijke

man:vrouw = 1:2

man:vrouw = 4:1

man:vrouw = 6:7

man:vrouw = 2:7

• Hoofdpijn

in aanvallen

in aanvallen

in periode – continu

continu

• Duur

4-72 uur

15 minuten – 3 uur

30 minuten – dagen, maanden in aanvallen

• Frequentie

≤ 6-8 per maand

≤ 8 per dag

variabel/chronisch

hoofdpijn

Karakteristieken

dagelijks

Hoofdpijnkenmerken 2 of meer • Locatie

• Aard

2 of meer

vaak eenzijdig

strikt eenzijdig:

(49% van de

(peri)orbitaal/

aanvallen)

temporaal

kloppend/

borend

vaak dubbelzijdig

diffuus

drukkend/klemmend

kloppend/dof

beïnvloedt dagelijks

onrustig

pulserend • Gedrag patiënt

neemt rust (bed) onrustig

functioneren nauwelijks • Verergert bij

+

–

–

+

inspanning

Begeleidende verschijnselen

1 of meer

• Misselijkheid

++

–

–/+

• Overgeven

+

–

–/–

–/+

–/+

–/–

–/+

• Foto-/sonofobie + • Aura (10-60 minuten)

3 of meer –/+

+ (20% van de aanvallen)

Extra

tranend oog/neus

afname hoofdpijn bij medicatie-inname

HOOFDPIJN-MIGRAINE

18

HOOFDSTUK

Epidemiologie

햳

Hoe vaak komt migraine voor?

Ongeveer 10-20% van de bevolking heeft last van migraine. Slechts een zeer klein deel van de patiënten zoekt daadwerkelijk hulp voor de migraine. In Nederland zijn naar schatting 2,5 miljoen migrainepatiënten. Een derde van hen heeft drie of meer aanvallen per maand. Ongeveer 55% van de patiënten is tijdens een aanval ernstig beperkt of moet bedrust houden. Dagelijks vinden er in Nederland 70.000 migraineaanvallen plaats. In figuur 1 is te zien dat het zeer ongebruikelijk is dat mensen boven 65 jaar voor het eerst aan migraine gaan lijden. De klacht van hevige hoofdpijn bij ouderen is over het algemeen een indicatie voor het verrichten van verder onderzoek. Figuur 1. Prevalentie van migraine

Percentage

18 16 14 12

man vrouw totaal

10 8 6 4 2 0 0-14

19

EPIDEMIOLOGIE

15-24

25-44

45-64

65+

totaal

Leeftijd

Is er verschil tussen mannen en vrouwen?

Migraine komt veel meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Met name tussen 20 en 50 jaar kan het verschil tussen mannen en vrouwen oplopen tot ruim 20% (zie figuur 1).

Komt migraine voor bij kinderen?

Bij kinderen in de lagereschoolleeftijd lijdt 1:20 aan migraine. Dit komt iets vaker voor bij jongens dan bij meisjes. In vergelijking met migraineaanvallen bij volwassenen, duren aanvallen bij kinderen korter (30-180 minuten), waarbij kinderen wel echt ziek zijn, maar niet aan veel specifieke migrainekenmerken lijken te voldoen. Ze komen ziek uit school, zien er bleek uit, klagen over hoofdpijn en zoeken een rustig plekje op. In het algemeen volstaat een dutje en anders een simpele dosering paracetamol, bij braken bij voorkeur in zetpilvorm. Meestal is het dan na enkele uren over. Treedt een dergelijke hoofdpijn zeer regelmatig op, dan zou als profylaxe propranolol, bijvoorbeeld driemaal 10 mg, in aanmerking kunnen komen. Wanneer kinderen veel hoofdpijn hebben, daarbij braken en in het algemeen disfunctioneren, is nadere neurologische evaluatie beslist noodzakelijk.

Op welke leeftijd komt migraine het meeste voor?

Migraine komt met name voor tijdens de actieve en productieve jaren (tussen 20 en 50 jaar) (zie figuur 2).

HOOFDPIJN-MIGRAINE

20

Figuur 2. Migraineprevalentie per leeftijd

Migraineprevalentie (%)

30 25 20 15 10 vrouwen mannen

5 0 0

20

30

40

50

60

70

80

100 Leeftijd in jaren

Wat zijn de sociaal-maatschappelijke gevolgen van migraine?

Iedere dag is 1,5% van de migrainepatiënten en 0,5% van de beroepsbevolking uitgeschakeld als gevolg van migraine. Per jaar verzuimen werknemers 5,4 miljoen dagen. De schade door verzuim en verminderde productiviteit bedraagt € 1,7 miljard per jaar. Naast verminderde arbeidsproductiviteit gaat het ook om verzuim op het gebied van school, huishouden en sociale activiteiten (zie figuur 3 op pagina 22).

21

EPIDEMIOLOGIE

Figuur 3. Sociaal-maatschappelijke gevolgen van migraine

Werk/schoolproductiviteit afgenomen met ≥ 50%

51%

Niet in staat om huishoudelijke taken te verrichten

76%

Huishoudelijke werkzaamheden afgenomen met ≥ 50%

67%

Gemiste familaire/sociale activiteiten en vrije tijd 0%

59%

20%

40%

60%

80%

100%

HOOFDPIJN-MIGRAINE

22

HOOFDSTUK

Pathofysiologie en diagnostiek van migraine

햴

Hoe ontstaat migraine?

Migraine is – net zoals bijvoorbeeld epilepsie – een ziekte van de hersenen, die zich uit in aanvalsgewijs optredende symptomen. Hoogstwaarschijnlijk spelen genetische factoren een grote rol. In de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw is veel ontdekt over het pathofysiologische mechanisme achter de migraineaanval (zie figuur 4 op pagina 24). In feite spelen er twee belangrijke processen een rol, die gelokaliseerd zijn rond de meningeale bloedvaten. Als gevolg van een ontregeling in de hersenen (uit de ‘migrainegenerator’) gaat er een prikkel via de nervus trigeminus naar de meningeale bloedvaten, die aanleiding geeft tot het ontstaan van vasodilatatie. Dezelfde nervus trigeminus bespeurt deze verandering en geeft pijnsignalen naar de hersenen. Daarnaast wordt in de perivasculaire uiteinden van de nervus trigeminus rondom het meningeale arteriële bloedvat een neurogene ontstekingsreactie op gang gebracht. Deze theorie berust onder andere op objectiveerbare bevindingen bij verschillend wetenschappelijk onderzoek. Voor een deel van dit werkingsmechanisme is een diermodel ontwikkeld, waarin de effectiviteit van triptanen en ergotamine in het remmen van de perivasculaire ontstekingsreactie wordt bevestigd. Er zijn veranderingen in de hersenen in beeld gebracht door middel van magnetic resonance imaging (MRI) en positronemissietomografie(PET-) onderzoek, die zichtbaar maken dat er bij migraine een ontregeling in de hersenen optreedt. Migraine is dus niet ‘psychisch’.

23

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK VAN MIGRAINE

Figuur 4. Model van de pathofysiologie van een migraineaanval

Welke afwijkingen zijn te zien in de hersenen van migrainepatiënten?

Al lange tijd bestaat het vermoeden dat migraine het risico op de aanwezigheid van vasculaire wittestofafwijkingen in de hersenen verhoogt. Het risico op beroerte is bij migraine met aura verhoogd ten opzichte van de algemene populatie. In Nederlands onderzoek (de Leidse CAMERA-studie) werd inderdaad een hogere prevalentie van wittestofafwijkingen gevonden bij patiënten met migraine, met name bij migraine met aura. Het effect was het sterkst bij vrouwelijke patiënten en nam toe bij een toenemende aanvalsfrequentie. Er lijkt een causale relatie te bestaan tussen de ernst van de migraine en de laesies. Vooralsnog blijft onduidelijk wat de consequenties van deze MRI-bevindingen zijn en is er geen reden het behandelbeleid van patiënten te veranderen. Dit betekent dat er geen indicatie is voor uitbreiding van de diagnostiek bij migrainepatiënten met een MRI-scan om een eventueel stil infarct aan te tonen. Aangezien wittestofafwijkingen vooral worden gezien

HOOFDPIJN-MIGRAINE

24

bij patiënten met frequente migraine met aura, is het aan te raden bij deze patiënten vasculaire risicofactoren aan te pakken en dus het gebruik van de pil te staken en te adviseren te stoppen met roken.

Hoe stelt men de diagnose migraine?

Op grond van anamnese en oriënterend neurologisch onderzoek, met in achtneming van mogelijke alarmsymptomen bij acuut ontstane hoofdpijn, kan de arts in de meeste gevallen tot een correcte hoofdpijndiagnose komen. Er is geen objectieve manier om de diagnose migraine te stellen. De officiële criteria van de International Headache Society (IHS) voor de diagnose migraine zijn minstens vijf aanvallen met de volgende kenmerken: • Duur 4 tot 72 uur • Twee van de volgende vier kenmerken: – eenzijdig – bonzend – matige tot ernstige intensiteit – verergering door inspanning (bijvoorbeeld traplopen) • Misselijkheid en/of braken of fotofobie én fonofobie Formeel mag men de diagnose migraine pas stellen, indien er zich vijf hoofdpijnaanvallen zonder aura of twee migraineaanvallen met aura hebben voorgedaan.

Wat zijn de alarmsignalen bij hoofdpijn als belangrijkste klacht, bij lichamelijk onderzoek en de anamnese?

Alarmsignalen bij lichamelijk onderzoek zijn koorts, hypertensie, oog-, KNO- of kaakverschijnselen, nekstijfheid of andere neurologische verschijnselen. Alarmsignalen bij de anamnese zijn de zogenoemde ‘eerste of ergste hoofdpijn’, abrupt begonnen ernstige hoofdpijn, nieuwe hoofdpijn bij oudere patiënten (boven 40 jaar), progressieve hoofdpijn, ochtendbraken of braken

25

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK VAN MIGRAINE

niet gerelateerd aan hoofdpijn, geen reactie op pijnmedicatie en gebruik van geneesmiddelen (antistolling), of een voorgeschiedenis van maligniteit, stollingsafwijkingen of alcoholisme.

Is het optreden van een aura kenmerkend voor migraine?

Maximaal 20% van de migrainepatiënten heeft af en toe een aura. Een aura is weliswaar behulpzaam bij het stellen van de diagnose, maar is beslist geen voorwaarde hiervoor.

Hoe onderscheidt men een migraineaura (eventueel zonder hoofdpijn) van een TIA (eventueel met hoofdpijn)?

Een TIA ontstaat door de kortdurende afsluiting van één van de cerebrale arteriën. De symptomen zijn dus die van enkele minuten (< 10 minuten) durende uitval van het netvlies (amaurosis fugax, een acuut grijs/zwart beeld voor één oog) of een deel van het brein (verlamming, taalstoornis). Een TIA begint en eindigt abrupt. Vaatafwijkingen die een TIA veroorzaken, komen vooral voor boven 50-jarige leeftijd. Een migraineaura is een typisch langzamer (> 20 minuten) verlopende combinatie van positieve en negatieve symptomen (flikkeringen rond een gebied van verminderd zien of langzaam uitbreidend gebied van tintelingen), waarbij de debuutleeftijd vrijwel altijd < 50 jaar ligt.

Wat is het natuurlijke beloop van een karakteristieke migraineaanval?

Een migraineaanval bestaat uit verschillende fasen: de prodromale fase, aura, hoofdpijnfase en postdromale fase (zie figuur 5). De prodromale fase wordt door 59-63% van de patiënten ervaren. Zij kunnen de migraine enkele uren tot twee dagen van tevoren voorspellen. Symptomen zijn hyperactiviteit,

HOOFDPIJN-MIGRAINE

26

Figuur 5. Natuurlijk beloop van een karakteristieke migraineaanval

hoofdpijn

id he rhe isc a or rba ns e se cite ex er

p hy

aura

tijd prodromale fase

hoofdpijnfase

vermindering

postdromale fase

concentratieproblemen, geeuwen, vraatzucht en nekstijfheid. Klinische tekenen van sensibele overgevoeligheid, die ook in de hoofdpijnfase voorkomt, kunnen zich al in de prodromale fase openbaren. Auraverschijnselen ontstaan net voor of tegelijkertijd met de hoofdpijn. Aura’s variëren in complexiteit en komen bij ongeveer 20% van de patiënten voor. De typische verschijnselen zijn visuele, sensibele, motorische of spraakstoornissen. In de hoofdpijnfase start de pijn meestal in de nek, waarna de pijn naar het voorhoofd trekt. Bij kinderen is de migraine vaak tweezijdig, bij volwassenen meestal eenzijdig. De pijn verergert door lichamelijke inspanning. Misselijkheid en braken komt voor bij 66-70% van de migrainepatiënten. Na enkele uren neemt de pijn af. In de postdromale fase kunnen patiënten nog neurologische overgevoeligheid ervaren. De belangrijkste klachten betreffen echter cognitieve problemen, zoals mentale vermoeidheid. Niet alle patiënten doorlopen deze fasen. Er zijn verschillende varianten mogelijk.

27

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK VAN MIGRAINE

Bestaat inspanningsmigraine en wat kun je er aan doen?

Terugkerende migraineachtige hoofdpijn door zware inspanning wordt exertional headache (inspanningshoofdpijn) genoemd en komt vrij veel voor. Een eerste acute aanval moet als een mogelijke subarachnoïdale bloeding (SAB) worden opgevat, maar als iemand vaker dit soort aanvallen heeft, is dat natuurlijk uitgesloten. Ook full-blown migraine kan door inspanning worden geprovoceerd (formeel wordt de term ‘inspanningsmigraine’ niet gebruikt).

Bestaat er een klinisch onderbouwd syndroom migraine abdominalis?

Abdominale migraine is gekenmerkt door 1-72 uur durende aanvallen van pijn midden in de buik bij kinderen, met misselijkheid en braken, geen klachten tussen de aanvallen door, waarbij geen betere verklaring voor de klachten kan worden gevonden. Meestal is het de voorbode van migraine met hoofdpijn op latere leeftijd.

Zijn er nieuwe inzichten in oorzaak en therapie van migraine met visuele aura?

Er is geen bewijs dat de therapie van migraine met aura anders moet zijn dan van migraine zonder aura. Auraverschijnselen zijn niet te couperen. Pijnstillers en triptanen werken alleen voor de hoofdpijnfase. Soms heeft een patiënt veel last van de aura’s en dan is preventieve medicatie de enige mogelijkheid. Sommige neurologen geven daarbij de voorkeur aan anti-epileptica boven andere migrainepreventie, maar bewijs voor die strategie is er niet.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

28

Hoe vaak komt een cerebrovasculair accident voor als complicatie bij migraine?

Migraine komt erg veel voor en een duidelijk aan migraine toe te schrijven beroerte is extreem zeldzaam. Exacte cijfers zijn moeilijk te geven. Natuurlijk is het vaak zo, dat iemand met een beroerte ook aan migraine lijdt of heeft geleden. Dan is de relatie mogelijk aanwezig, maar niet zeker. Men schat de kans dat iemand met migraine een beroerte krijgt op ongeveer het dubbele van het normale risico.

Welke vormen van migraine met sensibele of motorische aura kunnen worden onderscheiden?

Het meest wezenlijke onderscheid is tussen migraine met en zonder aura. Natuurlijk is het mogelijk om aan de hand van de aurasymptomen nader onderscheid te maken, maar klinisch is dat zelden zinvol. Vaak hebben mensen een vrij standaard verloop van hun aura (vaak eerst visueel, dan tintels en dan soms cognitieve stoornissen, zoals afasie), maar uitzonderingen blijven mogelijk. Migraine met een hemiplegisch aura (hemiplegische migraine; HM), wordt onderscheiden van migraine met visuele of sensibele auraverschijnselen, omdat er enkele gendefecten zijn ontdekt, die met familiare of sporadische vormen van HM zijn geassocieerd. Ze bieden een interessante kijk op de migrainepathofysiologie, maar veel therapeutische consequenties van genetisch onderzoek zijn er voorlopig niet. De diagnostiek en behandeling van HM horen thuis bij de neuroloog.

Wat zijn de symptomen van basilaire migraine?

Vroeger werd basilaire migraine gezien als een uiting van een doorbloedingsstoornis in de arteria basilaris in het kader van migraine met aura. Dat idee is inmiddels verlaten. Basilaire migraine wordt nu gebruikt voor migraine met auraverschijnselen die niet motorisch zijn, en óf in de hersenstam óf in

29

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK VAN MIGRAINE

beide hemisferen worden gelokaliseerd. Auraverschijnselen als dysartrie, duizeligheid, oorsuizen, dubbelzien, ataxie en bewustzijnsvermindering wijzen dan op basilaire migraine. Auteurs menen dat angst en panieksymptomen, en andere ‘ruis’ rondom een migraineaanval, vaker aan de orde zijn dan deze extreem zeldzame vorm van migraine.

Is er een relatie tussen depressie en migraine?

Dat migrainepatiënten somber worden door hun ziekte ligt voor de hand: in het algemeen zijn mensen met een chronische neurologische ziekte vaker dan gemiddeld depressief. Toch komt hun depressie niet alleen voort uit de impact van de hoofdpijn, maar ook uit een genetische aanleg. Inmiddels is aangetoond dat 25% van de migrainepatiënten een depressie heeft. Van een gematcht cohort zonder migraine had slechts 13% een depressie. De auteurs van een Leids/Rotterdamse studie hebben door middel van een statistische berekening kunnen schatten wat de relatieve bijdrage van genetische factoren is voor beide aandoeningen. Voor migraine werd gevonden dat globaal 56% van de aandoening wordt verklaard door genetische factoren. De bijdrage van erfelijkheidsfactoren bleek sterker bij migrainepatiënten mét dan bij migrainepatiënten zonder depressie. Dit wijst erop dat er gedeelde genetische factoren zijn voor deze twee aandoeningen en suggereert dat er een gezamenlijk genetisch mechanisme is dat beide aandoeningen kan veroorzaken.

Komen migraine en sinusitis gecombineerd voor? Bestaat er een relatie tussen het optreden van migraine en sinusitus?

Migraine en sinusitis kunnen gecombineerd voorkomen, maar er bestaat geen oorzakelijke relatie tussen deze ziektebeelden. Bij een migraineaanval is de (pijn)filterfunctie van de hersenen verstoord, waardoor andere (pijn)prikkels vaak krachtiger worden ervaren, dus ook die van andere bronnen van hoofdpijn.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

30

Wat is de relatie tussen voeding en migraine?

Er is geen enkel wetenschappelijk onderzoek bekend waarin de relatie tussen voeding als trigger voor aanvallen en migraine kon worden aangetoond, terwijl dat met sondes betrouwbaar blind kon worden onderzocht. Het eten van chocola is ook geen bewezen oorzaak van migraine. Zin in (heel veel) chocola is meer waarschijnlijk het gevolg van een ontregeling in de hersenen in de prodromale fase van migraine.

Is er voor het stellen van de diagnose migraine lichamelijk en/of aanvullend onderzoek nodig?

Voor het stellen van de diagnose migraine is volgens de NHG-Standaard geen lichamelijk en/of aanvullend onderzoek nodig. Wel dient anamnestisch met voldoende zekerheid de diagnose migraine te kunnen worden gesteld. Lichamelijk of aanvullend onderzoek is vooral gericht op het uitsluiten van secundaire vormen van hoofdpijn, zoals hoofdpijn die het gevolg kan zijn van bijvoorbeeld sinusitis, artritis temporalis of een hersentumor. In het algemeen kan een kort lichamelijk onderzoek een goed geruststellend effect hebben voor zowel de patiënt als de dokter.

Moet bij hoofdpijn een MRI van de hersenen worden gemaakt?

Volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie hoeft er geen MRI te worden vervaardigd bij hoofdpijn zonder verdere afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek. Bij alarmsignalen is dit wel nodig. Deze richtlijn is gebaseerd op onder andere een publicatie (2005) waarin naar de incidentele vondsten is gekeken bij MRI-onderzoek bij 2.536 gezonde jonge mannen, gemiddelde leeftijd 20,5 jaar, die solliciteerden voor piloot bij de luchtmacht. Bij 1,7% van de mannen werden arachnoïdale cystes gevonden, bij 0,51% vasculaire afwijkingen en bij 0,47% intracraniële tumoren. Verder

31

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK VAN MIGRAINE

bleek dat bij patiënten zonder abnormale neurologische bevindingen bij het lichamelijk onderzoek, die zich presenteerden met migraine, tension type headache of chronische hoofdpijn en werden verwezen voor een scan, er bij minder dan 0,5% een ernstige afwijking werd vastgesteld die aanpassing van het behandelbeleid noodzakelijk maakte. Dit percentage is niet groter dan het percentage waarbij ernstige afwijkingen worden ontdekt met een MRIscan bij een groep mensen zonder enige klacht. Ook in de richtlijnen van de British Association for the Study of Headache (2007) wordt geconcludeerd dat aanvullend onderzoek inclusief neuro-imaging niet bijdraagt aan de diagnose van de hoofdpijnsyndromen. Wel zijn er studies die wijzen op het geruststellende effect van een routinescan, waardoor dit mogelijk, in ieder geval bij geselecteerde patiënten, een kosteneffectieve strategie is.

Wanneer moet beeldvormende diagnostiek worden overwogen?

Beeldvormende diagnostiek is alleen geïndiceerd wanneer anamnese of lichamelijk onderzoek aanwijzingen geven dat de hoofdpijn mogelijk secundair zou kunnen zijn. Het US Headache Consortium geeft de aanbevelingen, die worden genoemd in tabel 2. Tabel 2. Indicaties voor beeldvormende diagnostiek • De eerste of ergste hoofdpijn die patiënt ooit heeft gehad, vooral als de hoofdpijn plotseling opkomt (donderslaghoofdpijn) • Veranderingen in frequentie, hevigheid of klinische kenmerken van de hoofdpijnaanval • Een progressieve of nieuwe dagelijks aanhoudende hoofdpijn • Neurologische symptomen die niet voldoen aan de criteria voor migraine of die op zichzelf onderzoek vereisen • Het ontstaan van hoofdpijn bij patiënten die kanker hebben of hiv-positief zijn • Het ontstaan van hoofdpijn na de leeftijd van 50 jaar • Patiënten met hoofdpijn en insulten • Afwijkend neurologisch onderzoek • Gebruik van anticoagulantia In deze tabel is gebruik gemaakt van de richtlijnen van de American Academy of Neurology (AAN), maar ook die uit de handboeken over hoofdpijn.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

32

Wanneer moet worden gekozen voor MRI en wanneer voor CT?

De huisarts kan de keuze voor een CT- of MRI-scan het beste overlaten aan de neuroloog. In principe heeft MRI-onderzoek bij niet-acute hoofdpijn de voorkeur, in verband met het ontbreken van stralenbelasting bij dit onderzoek en de betere resolutie ten opzichte van CT-onderzoek. Ter uitsluiting van een subarachnoïdale bloeding wordt meestal een CT-scan (vaak met CTangiografie) gemaakt.

Moet er contrastvloeistof worden gebruikt bij MRI of CT?

Op indicatie, bijvoorbeeld bij hoofdpijn bij een bekende maligniteit, wordt een MRI- of CT-scan met contrasttoediening geadviseerd.

Wat zijn de bezwaren voor het gebruik van beeldvormende diagnostiek?

Het grootste bezwaar van routinematig scannen is de kans op vals-positieve bevindingen (onduidelijke kleine vlekjes), c.q. toevalsbevindingen (meningeomen, asymptomatische infarctjes), die soms een aanzienlijke belasting (psychisch, follow-upscans) geven zonder dat hier gezondheidswinst tegenover staat. De kosten van scans zijn betrekkelijk gering (€ 100-250) en weinig inzichtelijk te maken in de huidige financieringssystematiek van ziekenhuizen. Wanneer royaal geruststellingsscans worden aangevraagd, ontstaan makkelijk wachtlijsten, waar patiënten met wellicht betere indicaties ook last van hebben. Lokaal moet men daar in de ziekenhuizen dus een oplossing voor vinden.

33

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK VAN MIGRAINE

In hoeverre kan beeldvormende diagnostiek patiënten geruststellen?

In 2005 publiceerde Howard een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarbij de geruststelling door neuro-imaging bij chronische dagelijkse hoofdpijn werd onderzocht. De 150 patiënten die aan de criteria van chronische dagelijkse hoofdpijn voldeden, werden verdeeld in twee gelijke groepen, waarbij de ene groep wel en de andere geen MRI-scan kreeg. Daarna werd met verschillende psychologische testen het effect gemeten op vermindering van de angst en werd de impact op medische consumptie, kosten en symptomen nagegaan. Het bleek dat na drie maanden de groep die een scan aangeboden had gekregen duidelijk minder bezorgd was. Metingen een jaar na het verrichten van de scan toonde echter geen verschil aan tussen beide groepen. Wel was de interactie tussen patiënt en huisarts in beide groepen na de beeldvormende diagnostiek veranderd. Bij de aanwezigheid van een normale scan kon de huisarts de patiënt effectiever behandelen, onnodig verder onderzoek voorkomen en de cirkel van verdere verwijzingen doorbreken. De studie concludeert dat neuro-imaging psychologisch niet slecht is voor de patiënten, maar dat het de huisarts meer geruststelt dan de patiënt.

Wat is het advies van een expert over het gebruik van beeldvormende diagnostiek bij hoofdpijn?

Goadsby geeft in een editorial, met de pakkende titel To scan or not to scan in headache, zijn mening over het gebruik van beeldvormende diagnostiek bij hoofdpijn. Allereerst geeft hij aan dat gerandomiseerde gecontroleerde prospectieve studies van CT- of MRI-onderzoek bij hoofdpijn niet zijn gedaan. Blindering en randomisering van zulke studies geven tegenwoordig zodanig complexe ethische problemen, dat zij waarschijnlijk ook in de toekomst niet zullen worden uitgevoerd. Op grond van alle gegevens oordeelt hij dat bij een anamnestische migraine met een normaal neurologisch onderzoek een hersenscan zo goed als nutteloos is bij het opstellen van een behandelplan. Er zijn echter uitzonderingen die niet goed onder woorden te brengen zijn. Ook houdt Goadsby een pleidooi dat de behandelend arts de vrijheid moet hebben om patiënten te scannen, al is het alleen ter geruststelling. HOOFDPIJN-MIGRAINE

34

Zijn er absolute indicaties voor aanvullend onderzoek bij specifieke hoofdpijnbeelden?

Ja, de IHS geeft bij zijn classificatie uitdrukkelijk aan dat er bij bepaalde hoofdpijntypen een indicatie is voor aanvullend onderzoek. Indien er bij type 1.2.3 (typical aura without headache) twijfel is (bijvoorbeeld met een TIA) is verder onderzoek geïndiceerd. Bij de sporadische (in tegenstelling tot de familiaire) vorm van hemiplegische migraine (type 1.2.5) is er een indicatie voor neuro-imaging en liquoronderzoek. Bij een persisterende aura zonder infarct (type 1.5.3) moet met een diffusie-MRI onder andere een posteriore leuko-encefalopatie worden uitgesloten. Hoewel de IHS-criteria dit niet expliciet noemen, is er ook een indicatie voor beeldvormende diagnostiek bij de groep met trigeminal autonomic cephalalgias (TAC). Deze TAC’s omvatten clusterhoofdpijn, de paroxysmale hemicrania en de short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT). Favier et al. vonden zelfs bij typische TAC’s onderliggende afwijkingen en adviseren beeldvormend onderzoek bij alle patiënten met TAC-achtige klachten.

Moet er bij het ontstaan van migraine boven 50 jaar neurologisch onderzoek plaatsvinden?

Het is ongebruikelijk dat mensen ouder dan 50 jaar debuteren met migraine, ook al kan het wel. Het is in eerste instantie een reden om nader neurologisch onderzoek te doen.

35

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK VAN MIGRAINE

HOOFDSTUK

Behandeling

햵

Welke benaderingen zijn er in de behandeling van migraine?

In feite valt behandeling van migraine uiteen in twee verschillende benaderingen. De aanvalsbehandeling is gericht op het verminderen van hoofdpijn en begeleidende symptomen, zoals misselijkheid en eventueel braken, met als doel dat de patiënt zo snel mogelijk zijn normale bezigheden kan hervatten. Dit komt neer op het innemen van medicatie op het moment dat de migraine klachten veroorzaakt. De preventieve of profylactische behandeling is gericht op het voorkomen van migraineaanvallen en bestaat uit het dagelijks geven van medicijnen ter voorkoming van aanvallen. In de literatuur wordt het verminderen van de frequentie van migraineaanvallen met 50% of meer als een teken van effectiviteit beschouwd.

Wat zijn de therapiemogelijkheden bij migraine?

De behandeling van chronisch recidiverende hoofdpijn berust op een viertal pijlers: 1) geruststellen, uitleggen en voorlichten, 2) conservatieve behandelmethoden, 3) medicamenteuze therapie en 4) vervolgen met behulp van een hoofdpijndagboek. Conservatieve maatregelen bestaan in eerste instantie uit een groot aantal adviezen, met als belangrijkste het veranderen van leefstijl, regelmatig slapen en eten, dieetmaatregelen en het vermijden van bekende

37

BEHANDELING

uitlokkende factoren (triggers). Ook kunnen ontspanningsoefeningen, gedragstherapie, cognitieve therapie, fysiotherapie en houdingsverbetering worden toegepast. De beslissing om al dan niet aanvalsonderbrekende of profylactische medicatie voor te schrijven en de eventuele keuze van het middel hangt onder meer af van de gestelde diagnose en de individuele patiënt.

Hoe ziet de aanvalsbehandeling eruit?

In de NHG-Standaard wordt aanbevolen het stepped care-model toe te passen bij de behandeling van migraine, dat is gericht op het verminderen van hoofdpijn en begeleidende symptomen. In feite komt het erop neer dat een steeds zwaardere behandeling wordt uitgeprobeerd. In eerste instantie wordt getracht de migraine te bestrijden met gewone pijnstillers. In tweede instantie wordt uitgeweken naar een zwaardere dosering non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s). Wanneer men niet het gewenste resultaat bereikt met niet-specifieke middelen, kan een triptaan of ergotaminepreparaat worden voorgeschreven (zie tabel 3). Wanneer deze benadering wordt gevolgd, is het belangrijk de patiënt uit te leggen welke strategie wordt gevolgd. De kans is anders groot dat de patiënt teleurgesteld afhaakt voordat het maximaal haalbare is geprobeerd. De vorm en de dosering is afhankelijk van de symptomatologie. De dosering kan ook afhankelijk zijn van een combinatie met andere medicatie. De patiënt dient goede uitleg te krijgen over het optimale gebruik van de voorgeschreven medicatie.

Tabel 3. Het stepped care-model • Niet-specifieke pijnstillers 1. Zelfzorganalgetica en -anti-emetica 2. NSAID’s en anti-emetica • Specifieke migrainemiddelen 3a. Triptanen 3b. Ergotamine

HOOFDPIJN-MIGRAINE

38

Een alternatief voor de stepped care-aanpak is de stratified care-aanpak, waarbij op grond van de ernst van de migraineaanval kan worden besloten stap 1 en 2 over te slaan en direct een specifiek migrainemiddel voor te schrijven. Stratificeren op grond van andere kenmerken dan de ernst van de aanval lijkt met name voor de huisarts niet zinvol. De ervaring in de praktijk is dat zeer veel patiënten de dokter pas consulteren nadat zij ten minste voor een deel de eerste twee stappen zelf hebben uitgeprobeerd (al dan niet geholpen door een aan migraine lijdende buurvrouw die haar eigen receptuur ter beschikking stelt).

Waaruit bestaat symptoombestrijding?

Symptoombestrijding bestaat uit niet-specifieke middelen: • Eenvoudige analgetica (paracetamol, acetylsalisylzuur). • Anti-emetica (meoclopramide, domperidon). Naast de anti-emetische werking versterken zij de peristaltiek van het proximale deel van het maagdarmkanaal en bevorderen zo de maaglediging. • NSAID’s (naproxen, tolfenaminezuur, diclofenac, ibuprofen, ketoprofen) indien eenvoudige analgetica onvoldoende effectief zijn. Deze middelen zijn waarschijnlijk effectiever bij rectale dan bij orale toediening. Toediening in een vroeg stadium van de aanval is wel noodzakelijk voor een optimaal effect.

Wat is het werkingsmechanisme van triptanen?

Sinds het begin van de jaren 90 van de vorige eeuw is er in Nederland de mogelijkheid migraineselectieve agonisten voor te schrijven voor de serotonine 5HT1B/1D-receptor: de zogenoemde triptanen. Door middel van dierexperimenteel onderzoek is gedeeltelijk aangetoond dat deze triptanen een meningeale vasoconstrictie en remming van de perivasculaire ontsteking geven. Theoretisch is ook een centraal effect op de pijntransmissie veronder-

39

BEHANDELING

steld. Deze drie effecten dragen uiteraard bij aan het couperen van de symptomen van een migraineaanval.

Welke triptanen zijn in Nederland beschikbaar?

In Nederland zijn de volgende triptanen beschikbaar: sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan, frovatriptan, almotriptan en eletriptan. Allen zijn verkrijgbaar in tabletvorm. Sumatriptan is er bovendien als injectie, zetpil en neusspray. Zolmitriptan en rizatriptan zijn er ook in de vorm van een zogenoemde smelttablet, die als voordeel heeft dat hij zonder water kan worden ingenomen. Dat kan bijvoorbeeld handig zijn bij patiënten die last hebben van misselijkheid of de tablet discreet willen innemen.

Wat zijn de bijwerkingen van triptanen?

De bijwerkingen van triptanen zijn min of meer vergelijkbaar en van voorbijgaande aard: een tintelend gevoel, warmtesensaties, zwaar gevoel, duizeligheid, slaperigheid, misselijkheid, braken en vermoeidheid. De meest bedreigende bijwerking vinden veel mensen de pijn op de borst die frequent in lichte mate optreedt. Het is van belang dat de huisarts van tevoren aan de patiënt uitlegt dat dit geen naderende hartaanval is. De exacte oorsprong van deze pijn op de borst is nog niet opgehelderd, maar een cardiale oorzaak in de vorm van coronairischemie is voldoende uitgesloten. Wel moet worden opgemerkt dat triptanen gecontra-indiceerd zijn bij iedereen met cardiovasculair lijden, aangezien bij zieke coronairvaten enige vasoconstrictie is beschreven na toediening van triptanen of ergotamine. In het algemeen is er geen groot verschil tussen de triptanen in tabletvorm. De injectievorm van sumatriptan geeft wel meer bijwerkingen dan de tablet. Dit is logisch, omdat er een veel snellere stijging in de bloedspiegel ontstaat. Meestal gaat het om geringe, kortdurende klachten die zeer zelden een reden zijn om de behandeling met triptanen te staken.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

40

Is er bezwaar tegen dagelijks gebruik van triptanen?

Ja, dagelijks gebruik van triptanen voor migraine kan leiden tot een vorm van medicatieafhankelijke hoofdpijn (‘chronische migraine’). Bij clusterhoofdpijn is dagelijks gebruik van triptanen soms onvermijdelijk. Ernstige onomkeerbare bijwerkingen door dagelijks triptanengebruik zijn overigens niet beschreven.

Hoe ziet de optimale behandeling met triptanen eruit?

Als een nieuwe patiënt bij een migraineaanval snel braakt of beschrijft dat de symptomen zeer snel en zeer hevig opkomen, valt te overwegen een neusspray of injectie als toedieningsvorm te kiezen. Beide vormen leiden sneller dan een tablet tot een effectieve bloedspiegel. De prijs die men hiervoor moet betalen is een toename in bijwerkingen. De meerderheid van de migrainepatiënten kan goed worden behandeld met een tablet of smelttablet. Het voordeel van de smelttablet is dat de tablet discreet zonder water kan worden ingenomen, wat makkelijk is voor een patiënt die misselijk is. Het is van belang om patiënten met een aura (de minderheid) uit te leggen dat triptanen niet effectief zijn bij het bestrijden van de aura, maar pas moeten worden ingenomen wanneer de hoofdpijn hinderlijk wordt. Wanneer een patiënt een goed effect bemerkt, maar de hoofdpijn na enige uren terugkeert, is het innemen van een nieuwe dosis doorgaans effectief. Men kan dit aan de patiënt uitleggen door het te vergelijken met het uitgewerkt raken van neusdruppels. Er is momenteel veel belangstelling voor de mogelijk gunstige effecten van het ‘vroeg’ innemen van een triptaan in de migrainehoofdpijnfase. Voor de praktijk zou dit betekenen dat een patiënt die onvoldoende effect, hinderlijke bijwerkingen of terugkerende migraine ervaart na inname in een latere fase, wordt geadviseerd het medicijn wat eerder (al bij lichte hoofdpijn die wel wijst op het begin van migraine) in te nemen. Er is voldoende wetenschappelijk bewijs dat het veilig is om ook twee tot drie dagen achtereen te behandelen. Een migraineaanval kan immers drie

41

BEHANDELING

dagen duren. Er kan worden uitgelegd dat er geen gevaarlijke bijwerkingen optreden. Dit is vooral van belang wanneer wordt gekozen voor de injectie als toedieningsvorm, omdat die iets meer bijwerkingen geeft dan de andere toedieningsvormen. Specifiek kan met de patiënt worden besproken dat enige druk op de borst geen alarmsymptoom is. Wanneer de apotheek belt dat een patiënt twaalf doseringen triptaan per maand gebruikt, waardoor er kans op verslaving bestaat, is het goed te weten hoe deze consumptie er in de praktijk uitziet. Een hoofdpijndagboek is hierbij een buitengewoon goede manier om de patiënt te begeleiden. Die twaalf tabletten vormen absoluut geen teken van verslaving of overmatige consumptie wanneer een patiënt drie migraineaanvallen in de maand heeft, waarbij hij gedurende twee dagen twee tabletten per dag neemt. Wanneer uit het dagboek blijkt dat een patiënt twaalf dagen achtereen één tablet per dag inneemt, behandelt hij waarschijnlijk een medicatieafhankelijke hoofdpijn en geen migraine.

Naar welke beschikbare triptaan gaat de voorkeur uit?

Op het moment van het vervaardigen van de NHG-Standaard Hoofdpijn was er de meeste ervaring met sumatriptan. Aan deze triptaan geeft de standaard dan ook de voorkeur. In de standaard staat letterlijk: “Er is op dit moment nog onvoldoende bekend over de nieuwere triptanen om een uitspraak te doen over de plaatsbepaling ten opzichte van sumatriptan en andere middelen.” Alle triptanen zijn onderzocht in een modern programma van klinische onderzoeken (zie tabel 4). Inmiddels is duidelijk dat er geen voorkeur bestaat voor één van de zeven triptanen.

Op basis van welke kenmerken kan een keuze worden gemaakt uit de verschillende triptanen?

Frovatriptan werkt mogelijk wat langer, almotriptan lijkt de minste bijwerkingen te geven en eletriptan is misschien de sterkst werkende. De effectiviteit

HOOFDPIJN-MIGRAINE

42

Tabel 4. Farmacokinetiek van orale triptanen Triptaan

Biobeschikbaarheid

Renale klaring (ml/min-1)

Proteïnebinding

Tmax (uren)

Uitscheiding

Sumatriptan

14%

260

10-21%

2-2,5

Urine (57%)

Zolmitriptan

40%

193

25%

2

Urine (65%)

Naratriptan

63-74%

220

28-31%

2-3

Urine

Rizatriptan

47%

414

14%

1,3

Urine

Almotriptan

69%

––––––

35%

1,4-3,8

Urine (40%)

Eletriptan

50%

597

85%

1-2

Urine (40%)

Frovatriptan

24-30%

132-216

20-30%

2-4%

––––––

Feces (38%) Feces (30%)

Feces (13%)

is deels afhankelijk van de werkingssnelheid van de verschillende toedieningsvormen: subcutaan (10 min.) < neusspray (15 min.) < (smelt)tablet, suppositorium (30 min.). Bij ongevoeligheid voor de ene triptaan hoeft dit niet te bestaan bij een andere triptaan. Bij patiënten met gevoeligheid voor de bijwerkingen is overstappen op een andere triptaan te overwegen. Ook kan worden gekozen voor halvering van de dosering. Bij een aantal triptanen bestaat een dosisafhankelijk effect. Dat wil zeggen dat sommige patiënten met lagere doseringen en andere met hogere doseringen effect kunnen bereiken. Doseer bij uitblijvend effect een volgende keer dus hoger. Eigenschappen van patiënten en hun voorkeuren variëren en de individuele respons op een triptaan kan niet goed worden voorspeld. Het vinden van de meest werkzame triptaan kan een kwestie zijn van trial and error. Uitgaande van de mate van misselijkheid/braken en de ernst van de hoofdpijn kan er een keuze worden gemaakt (zie figuur 6 op pagina 44).

43

BEHANDELING

Figuur 6. Mate van misselijkheid/braken en ernst van de hoofdpijn bij keuze van een triptaan

↑

sumatriptan neusspray

Misselijkheid

sumatriptan suppositorium

Braken

naratriptan

sumatriptan subcutaan

almotriptan eletriptan

analgetica/prokineticum ↑

frovatriptan rizatriptan sumatriptan zolmitriptan

→

Hoofdpijn

→

Zijn er tips bij het gebruik van triptanen?

• Laat een triptaan pas tijdens de hoofdpijnfase gebruiken, niet reeds tijdens een aura. • Herken het fenomeen van ‘terugkerende hoofdpijn binnen 24 uur’. • Probeer bij ontevredenheid over de werkzaamheid van een triptaan in ieder geval de hoogst mogelijke dosering. • Stap bij onvoldoende werkzaamheid of ontevredenheid van de patiënt over de bijwerkingen over op een andere triptaan. • Bij vermeende onwerkzaamheid van orale triptanen dient men ten minste een keer sumatriptan subcutaan te proberen. • Waarschuw de patiënt vooraf voor de soms indrukwekkende, maar onschuldige en kortdurende, bijwerkingen van de subcutane toediening van sumatriptan.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

44

Wat is het werkingsmechanisme van ergotamines?

Ergotamine heeft hetzelfde werkingsmechanisme en dezelfde contra-indicaties als triptanen, maar een ander bijwerkingenprofiel. De werkzaamheid is echter sterk wisselend (zowel bij verschillende aanvallen bij één patiënt als tussen verschillende patiënten) en nog nooit volgens de huidige wetenschappelijke maatstaven aangetoond, maar hooguit als vergelijking met triptanen in klinische onderzoeken gebruikt. Er is enig wetenschappelijk bewijs dat ergotamines werkzaam zijn bij migraine, maar exacte getallen en de optimale dosis is niet bekend.

Welke bijwerkingen zijn bekend van ergotamines?

De relatief geringe receptorselectiviteit van ergotamines is ongetwijfeld verantwoordelijk voor veel bijwerkingen die na ergotamine-inname bij patiënten voorkomen. Misselijkheid en braken treden op bij 10% van de patiënten na een tablet (de minst werkzame vorm) en 20% na een zetpil. Algemene bijwerkingen zijn: zwakte in de benen, spierpijn en tintelingen. Cardiovasculaire bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die van de triptanen, evenals de contra-indicaties. Wel treedt na ergotaminetoediening een veel langduriger vasoconstrictie op dan na triptanen, vanwege de veel langere halfwaardetijd. Uit de obstetrie kennen we het effect van ergotamines als veroorzaker van contracties in de uterus.

Wat is de optimale behandeling met ergotamines?

Bij patiënten met zeer langdurige aanvallen van migraine (> 48 uur) en een anamnese van terugkomende migraine op triptanen kan behandeling met ergotamines worden overwogen. Beperking van de dosis en toedieningsfrequentie zijn noodzakelijk om rebound-hoofdpijn/ergotamineafhankelijke hoofdpijn te voorkomen. Het wordt afgeraden om ergotamine vaker dan

45

BEHANDELING

twee keer per week voor te schrijven. De NHG-Standaard Hoofdpijn hanteert een maximumdosering van 8 mg per week, terwijl neurologen in de praktijk meestal niet verder gaan dan 4 mg per week. De afspraak met de patiënt moet zijn: maximaal 1 dosis per week tot 6 per maand. Zetpillen verdienen de voorkeur in een dosis van 0,5 tot 2 mg per keer, zo vroeg mogelijk in de aanval te gebruiken vanwege de verminderde effectiviteit wanneer de aanval al hevig is. Om tolerantie bij de patiënt te testen op een minder gevoelig moment dan de migraineaanval, is een proefdosis soms nuttig.

Is er nog plaats voor ergotamine bij de behandeling van migraine?

Nee, er is geen standaard plaats meer voor ergotamine in de behandeling van migraine.

Wanneer kiezen voor triptanen of ergotamines?

Het gewenste agonistische effect op de serotoninereceptor 1B en 1D wordt niet alleen door triptanen, maar ook door ergotamines bereikt. In tabel 5 is te zien dat ergotamines daarnaast nog als agonist werken op veel andere receptoren. Dit verklaart voor een groot deel het verschil in bijwerkingen tussen ergotamines en triptanen. Het belangrijkste probleem voor migrainepatiënten is dat ergotamines meer misselijkheid en braken (ongeveer 20% braakt na ergotamines) induceren dan triptanen. In vergelijkende studies was de effectiviteit van triptanen in tabletvorm groter dan die van ergotaminetabletten. In een ander onderzoek blijkt ergotamine supp 2 mg mogelijk effectiever dan sumatriptan supp 25 mg, maar vanwege een verschil in bijwerkingen gaven patiënten de voorkeur aan sumatriptan supp. Terugkerende migraine (recurrence) werd in deze studie minder vaak gezien na ergotamine supp (11%) dan na sumatriptan supp (22%). Op grond van het bovenstaande is de huidige expertconsensus dat ergotamines vooral een rol kunnen spelen bij de behandeling van infrequent

HOOFDPIJN-MIGRAINE

46

Tabel 5. Het agonistische effect van triptanen en ergotamines Ergotamine

Triptanen

5HT 1A

++++

+

1B

+++

++

1D

++++

+++

1E

+++

+

1F

+

+

2

++

-

3

-

-

4/5/6/7

-

-

α1

++

-

α2

+/+

-

β

+/-

-

D1

-

-

D2

+

-

Adrenergisch

Misselijkheid/braken Antimigraine

Ongewenste vasculaire effecten

Dopamine Maag-darmkanaal Misselijkheid/braken

optredende, langdurige migraineaanvallen bij patiënten die zich goed aan afspraken kunnen houden ter voorkoming van overdosering.

Zijn triptanen effectiever dan aspirine of paracetamol bij de behandeling van een migraineaanval?

Triptanen zijn veel effectiever bij een migraineaanval dan aspirine of paracetamol. Aspirine en paracetamol werken alleen op pijn, triptanen hebben ook effect wegens hun hoogspecifiek serotonerge effecten op de structuren betrokken bij een migraineaanval. Bovendien geven triptanen geen gastrointestinale bijwerkingen.

47

BEHANDELING

Is de combinatie van een SSRI met migrainemiddelen uit de triptanengroep verantwoord? Wat is het risico op het serotoninesyndroom?

Er is geen contra-indicatie voor de combinatie van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en triptanen. Migraine en depressie komen vaak samen voor, waardoor antidepressiva, zoals SSRI’s, en triptanen vaak gelijktijdig worden voorgeschreven. Gesuggereerd wordt dat deze combinatie problemen kan geven, namelijk het zogenoemde serotoninesyndroom (SS). Regelmatig stellen goedgeïnformeerde patiënten (met name via internet) vragen over het risico van een dergelijke complicatie. Zoals is te lezen in het overzichtsartikel van Gillman, waarschuwt zelfs de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor de combinatie van deze middelen. Gillman laat echter duidelijk zien dat de FDA ongelijk heeft. Geen van de gepubliceerde casus van verondersteld SS voldoet aan de criteria voor deze diagnose. Bovendien kan SS op farmacologische gronden niet worden veroorzaakt door triptanen, aangezien voor SS stimulatie van de serotonine-2A-receptoren nodig is, terwijl triptanen uitsluitend 1B- en 1D-receptoren stimuleren. De FDA heeft zelfs gepubliceerd dat monotherapie met triptanen SS kan veroorzaken. In de laatste zinnen van het overzichtsartikel geeft Gillman zijn mening: “Het is waarschijnlijk dat medische professionals kostbare tijd verspillen aan het nodeloos geruststellen van patiënten” en “Het is ook mogelijk dat de ongepastheid van de FDA-waarschuwingen de autoriteit van toekomstige verklaringen kan devalueren.”

Symptomen van het serotoninesyndroom • Rusteloosheid • Hallucinaties • Coördinatieverlies • Versnelde hartslag • Snelle veranderingen van de bloeddruk • Verhoogde lichaamstemperatuur • Hyperreflexie • Misselijkheid • Braken • Diarree

HOOFDPIJN-MIGRAINE

48

Wat zijn de uitkomstmaten van migrainebehandeling?

De opkomst van veelbelovende aanvalscouperende medicatie voor migraine heeft geleid tot het ontwikkelen van een heel arsenaal aan wetenschappelijke methoden om hun effectiviteit te toetsen. Het is van belang hierin enig inzicht te hebben om de claims van de farmaceutische industrie inzake de effectiviteit van antimigrainemedicatie te kunnen beoordelen. We spreken over: • hoofdpijnverlichting; • hoofdpijnvrij; • sustained pain free; • het effect op begeleidende symptomen; • het optreden van recurrence; • het optreden van bijwerkingen.

Hoe is het effect van een medicijn op een migraineaanval te meten?

Er bestaat geen enkele objectieve manier om het effect van een medicijn op de migraineaanval te meten. De enige manier is de beleving van de patiënt op een wetenschappelijk verantwoorde manier in kaart te brengen. Daarvoor wordt gebruik gemaakt van een simpele schaal waarop de patiënt de ernst van zijn hoofdpijn scoort (zie figuur 7). Het effect van de medicatie wordt beoordeeld aan de hand van een verschuiving op deze schaal. Hoofdpijnverlichting wordt gedefinieerd als een verschuiving van een graad 2 of 3 naar graad 1 of 0. Hoofdpijnvrij wordt gedefinieerd als het verdwijnen van de migraine die oorspronkelijk ernstig of matig ernstig was. Hoofdpijnverlichting is een vrij zachte uitkomstmaat waarbij ook patiënten, die slechts een verschuiving van matig ernstig naar licht beschrijven, als succesvol behandeld moeten worden beschouwd. Hoofdpijnvrij is uiteraard een veel hardere uitkomstmaat. Een relatief nieuwe maat is sustained pain free, waaronder de situatie wordt verstaan waarbij de patiënt binnen twee uur hoofdpijnvrij is, er geen recurrence optreedt en er geen escape-medicatie nodig is.

49

BEHANDELING

Figuur 7. Hoofdpijnschaal

hoofdpijnverlichting

{

{ 2 matig

1 licht

0 geen

{

3 ernstig

hoofdpijnvrij

Wat is de effectiviteit van de verschillende triptanen?

Het is met bovenstaande uitkomstmaten niet mogelijk te meten wat het effect is van vroege inname van triptanen, dat wil zeggen als de hoofdpijn nog maar licht (graad 1) is of wanneer de triptaan vlak vóór het begin van de hoofdpijnfase van migraine wordt ingenomen. Dit wordt in toenemende mate als een belangrijk nieuw onderzoeksterrein gezien. In figuur 8 wordt de effectiviteit van de huidige producten vergeleken. Ten eerste is er een verschil in effectiviteit wanneer de injectie wordt vergeleken met de diverse tabletten: de injectie haalt veruit het hoogste percentage pijnvrij na twee uur. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat de injectie substantieel meer bijwerkingen kent en een wat kortere duur van effectiviteit. Bij de tabletten zijn er geringe verschillen in effectiviteit.

Hoe kan chronische migraine worden behandeld?

Het merendeel van de patiënten met chronische migraine (CM) heeft tevens overgebruik van pijnstillers en andere acute hoofdpijnmiddelen (medicatieovergebruik; MO). CM zonder ooit MO te hebben gehad is een zeldzaamheid. De ervaring leert dat acute onttrekking van MO bij meer dan de helft van de

HOOFDPIJN-MIGRAINE

50

Figuur 8. Effectiviteit (geen hoofdpijn meer na 1 resp. 2 uur) voor verschillende triptanen 60%

50%

40%

30%

20%

10%

sum

sum

atr ipt an 25 atr mg sum ipta n5 atr 0m ipt an g 10 0 mg sum an asa al 20 mg sum ar ect aal 25 sum mg as ub cut aan 6m g zol mi trip tan 2, 5 mg na rat rip tan 2, 5 mg riza trip tan riza 5m trip g tan 10 mg ele trip ele tan 4 0 trip tan mg 80 mg alm otr ipt an 25 mg fro vat rip tan 2, 5 mg

0%

patiënten met CM + MO leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de klachten. Helaas kunnen veel patiënten de onttrekking niet volhouden vanwege de aanmerkelijke verergering van de klachten die meestal in de eerste weken na het acuut stoppen optreedt. Hoewel dit meestal een korte voorbijgaande fase is, zijn er veel patiënten die in deze verergeringfase afhaken en toch weer medicatie gaan gebruiken.

Hoe kan een patiënt met chronische migraine de onttrekkingsfase doorstaan?

Goede motivatie van de patiënt met uitgebreide uitleg vooraf en poliklinische begeleiding door bijvoorbeeld een hoofdpijnverpleegkundige kan vaak wonderen doen. Uit een recent retrospectief onderzoek in het Leids Universitair

51

BEHANDELING

Medisch Centrum (LUMC), waarbij een hoofdpijnverpleegkundige patiënten tijdens de onttrekkingsfase begeleidde, blijkt dat 95% van de patiënten die wordt geadviseerd met medicatie te stoppen dit ook doet en dat 73% de onttrekking gedurende 2-3 maanden volhoudt.

Wat is het beleid voor de behandeling van chronische migraine in Nederland?

Bij migrainepatiënten heeft 60% een reductie van ≥ 50% van het aantal hoofdpijndagen per maand. In Nederland is het beleid bij CM + MO dan ook eerst acuut te onttrekken van MO. Dit gebeurt meestal poliklinisch, maar in uitzonderingsgevallen met een korte opname. Na drie maanden worden de klachten herbeoordeeld. Zo nodig kan dan worden gestart met migraineprofylactica om terugval te voorkomen en beperkt gebruik van acute hoofdpijnmiddelen tot bijvoorbeeld maximaal twee aanvallen per maand. Goede gecontroleerde studies over deze aanpak ontbreken echter.

Is er verschil in behandelbeleid van chronische migraine met het buitenland?

In landen als de Verenigde Staten (VS), het Verenigd Koninkrijk (VK) en Duitsland zijn patiënten met CM + MO meestal niet bereid de acute onttrekkingsfase te doorstaan en wordt deze goedkope en vaak effectieve therapie steeds minder toegepast. Een complicerende factor hierbij is dat het medicatieovergebruik ook een ander type medicatie kan betreffen, zoals barbituraten, benzodiazepines en/of morfinemimetica, waarbij de medicatie langzaam moet worden afgebouwd om onttrekkingsverschijnselen te voorkomen. Patiënten met CM + MO in deze landen weigeren om hun medicatie te staken met als argument dat de onttrekkingsverschijnselen te ernstig zullen zijn. Daarnaast zijn deze patiënten bang hun baan te verliezen als ze vanwege de onttrekkingsverschijnselen langdurig ziek zullen zijn. Er wordt meestal een actieve medicamenteuze behandeling gestart met profylactica ondanks het feit dat het bekend is dat deze vaak falen als de patiënt de MO daarbij continueert. Na onttrekking van MO werken deze profylactica echter veelal wel. In deze landen

HOOFDPIJN-MIGRAINE

52

wordt in toenemende mate topiramaat gebruikt bij CM + MO ondanks dat de bewijsvoering hiervoor zeer mager is en deze medicatie forse bijwerkingen kan geven. Daarbij is het effect van topiramaat ook bij migrainepatiënten zonder MO beperkt.

Wat is de rol van botuline toxine bij de behandeling van chronische migraine?

Recentelijk zijn twee studies gepubliceerd van behandeling van CM (met of zonder MO) met botuline toxine (BT). De verbetering die hiermee werd bereikt, was gemiddeld over de hele groep weliswaar statistisch significant, maar klinisch nauwelijks relevant te noemen: 10% ten opzichte van placebo (number needed tot treat (NNT) = 10). Wel was het zo dat er 12% meer responders (met 50% of meer verbetering van het aantal hoofdpijndagen) werden gevonden in de BT-groep (NNT = 8,3). Helaas konden, ook na uitgebreide analyses, geen klinische karakteristieken worden gevonden die predictief waren voor responders. Samenvattend is het gemiddelde groepseffect zeer beperkt, maar zijn er in individuele gevallen wel enkele spectaculaire verbeteringen gevonden. De BT-studies hebben geleid tot registratie in de VS en het VK. De belangrijkste reden hiervoor is dat er in die landen geen behandeling voor deze ernstige vorm van migraine voorhanden was. Het onttrekken van MO wordt immers in die landen door het cultuurverschil niet door patiënten geaccepteerd. In andere Europese landen loopt de registratieprocedure nog. CM is dus in Nederland vooralsnog geen geregistreerde indicatie. De behandeling is kostbaar en niet zonder bijwerkingen. Er is vooralsnog geen bewijs dat behandeling met BT beter werkt dan acute onttrekking van MO. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie naar het effect van acute onttrekking in combinatie met BT versus zonder ondersteuning met BT wordt momenteel voorbereid in het LUMC (dr. G.M. Terwindt).

53

BEHANDELING

Waarop moet worden gelet bij het gebruik van botuline toxine ter behandeling van chronische migraine?

Het gevaar is dat, in navolging van het buitenland, na registratie in Nederland, patiënten met CM + MO direct met BT worden behandeld zonder eerst acute onttrekking van MO. Het is zeker niet denkbeeldig dat dit bijvoorbeeld ook gaat gebeuren door artsen die BT injecteren voor andere indicaties, zoals rimpels of dystonie, en niet noodzakelijkerwijs terzake kundig zijn in de behandeling van hoofdpijn. Dit gebeurt reeds in de VS en het VK, en in enkele Europese landen en zelfs in Nederland, onder het mom van andere indicaties. De Nederlandse Hoofdpijn Vereniging (NHV) maakt zich ernstig zorgen over deze ontwikkeling, niet alleen vanwege de hieraan verbonden kosten, maar meer nog doordat patiënten met een ernstige aandoening, die veelal goed te behandelen is, suboptimaal dreigen te worden behandeld. Het standpunt van de NHV is dat patiënten met CM + MO allereerst moeten worden behandeld met acute poliklinische onttrekking van MO. Pas als geen verbetering optreedt van CM na een adequate onttrekking van MO met adequate voorlichting, motivatie en poliklinische begeleiding, kan een behandeling met BT worden overwogen. Daarnaast dient het effect van BT op het onderdrukken van acute onttrekkingsverschijnselen en verbeteren van het resultaat van onttrekking van MO te worden onderzocht in een gecontroleerde studie. Pas als dergelijke studies een klinisch relevant positief resultaat opleveren, kunnen patiënten met CM + MO direct met BT worden behandeld. Patiënten met CM + MO bij wie een adequate onttrekking van MO gefaald heeft, en patiënten met CM zonder MO, kunnen wel direct met BT worden behandeld (zie figuur 9).

Wanneer spreekt men van terugkerende migraine (recurrence)?

In de praktijk is het een groot probleem dat de voorgeschreven triptanen wel werkzaam zijn, maar te kort. Een migraineaanval duurt tot 72 uur, terwijl de meeste triptanen hun effectiviteit na 10 tot 12 uur verliezen. Recurrence wordt dan ook gedefinieerd als een aanvankelijk succes in behandeling, waarbij

HOOFDPIJN-MIGRAINE

54

Figuur 9. Stroomdiagram voor indicatie botuline toxine (Botox)

migraine

episodische migraine

geen indicatie Botox

chronische migraine

medicatieovergebruik

geen medicatieovergebruik

adequate onttrekking

indicatie Botox

episodische migraine geen indicatie Botox

chronische migraine persisteert

indicatie Botox

enige uren na het verdwijnen of aanzienlijk verminderen van de migraine de oorspronkelijke pijn weer terugkeert (zie figuur 10 op pagina 56). Recurrence treedt dus alleen op na aanvankelijk succesvolle behandeling. Veel patiënten beleven het als falen van de medicatie, maar dat is een kwestie van verkeerd geïnstrueerd zijn. Recurrence treedt op bij ongeveer 30% van de aanvankelijk succesvol met triptanen behandelde migraines, mogelijk minder vaak na succesvolle behandeling met ergotamines. Een medicijn dat niet effectief is voor de behandeling van migraine is ook geassocieerd met een laag percentage recurrence over de totale groep. Beter is het percentage te beoordelen wanneer alleen de responders worden genoemd.

55

BEHANDELING

Figuur 10. Definitie van terugkerende migraine (recurrence)

baseline

3 ernstig

2 matig

1 licht

2 uur na dosering

< 24 uur

3 ernstig

0 geen

2 matig

Hoe vaak komt terugkerende migraine voor?

Recurrence treedt bij ruwweg 40% van de aanvallen op, waardoor inname van een nieuwe tablet nodig is. Hiervan kan dan weer goed effect worden verwacht. De klinische indruk is dat er geen grote verschillen zijn tussen de triptanen. Over ergotamines is wetenschappelijk weinig bekend wat betreft recurrence, maar het is niet uitgesloten dat na succesvolle behandeling met een ergotamine de kans op recurrence kleiner is dan met een triptaan. Het is op grond van de lange halfwaardetijd wel aannemelijk dat recurrence minder vaak optreedt bij ergotamines dan bij triptanen. In figuur 11 wordt het percentage aanvallen waarbij een recurrence wordt beleeft bij placebo vergeleken met het percentage recurrence bij behandeling met rizatriptan 10 mg en sumatriptan 100 mg. Een onwerkzaam middel kan geen recurrence geven en daarom moeten deze percentages zeer voorzichtig worden geïnterpreteerd.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

56

Figuur 11. Percentage terugkerende migraine bij rizatriptan 10 mg, sumatriptan 100 mg en placebo

40 35 30 25 20 15 10 5 0 placebo

rizatriptan 10 mg

sumatriptan 100 mg

Wanneer is profylaxe bij migraine aangewezen?

Profylaxe bij migraine houdt soms 60 tot 120 pillen per maand in voor een aanvalsgewijs met klachten gepaard gaande aandoening. Profylaxe valt dus pas te overwegen als de aanvalsbehandeling niet voldoende effectief blijkt, als hierbij onacceptabele bijwerkingen optreden, wanneer de patiënt een zeer groot aantal aanvallen per maand heeft (in de NHG-Standaard Hoofdpijn wordt gesproken over meer dan twee aanvallen per maand) en deze aanvallen ernstig interfereren met het dagelijks leven. Aangezien 50% reductie in aanvallen mag worden verwacht, zou dit voor een patiënt met drie aanvallen in de maand één tot twee aanvallen per maand minder betekenen met een groot aantal pillen. Het is de vraag of dit voor de patiënt altijd een relevante verbetering is. Voor deze relatief benigne aandoening zijn uiteraard geen ernstige bijwerkingen of interacties met andere medicaties acceptabel. Men moet daarom heel gericht vragen naar het medicijngebruik bij een patiënt die profylaxe voor migraine krijgt voorgeschreven.

57

BEHANDELING

Wanneer is de effectiviteit van de profylactische medicatie te beoordelen?

De effectiviteit van profylactische medicatie is pas te beoordelen na een periode van anderhalf tot drie maanden. In het algemeen verdient het aanbeveling na een halfjaar de veronderstelde effectiviteit te bekijken en na te gaan of de profylaxe nog nodig is. In het algemeen geldt voor aanvalsgewijs optredende aandoeningen dat de frequentie in de tijd iets fluctueert. Figuur 12 laat een standaardvoorbeeld zien van een patiënt die wisselend tussen twee en zes migraineaanvallen per maand heeft gedurende twee jaar. Het ligt voor de hand dat de patiënt komt op het moment dat het slechter gaat, te weten in het tweede kwartaal. De patiënt vertelt: “Ik had altijd ongeveer twee tot drie aanvallen per maand, maar nu zijn het er plotseling zes. Zo kan het niet langer.” De arts besluit profylactische medicatie voor te schrijven en na het tweede kwartaal gaat het aanzienlijk beter. Is dit het effect van de profylaxe of het natuurlijk beloop van de aandoening? Om hierachter te komen is het van belang na enige tijd de effectiviteit te toetsen door de profylaxe te staken. Bovendien kan uiteraard worden overwogen door tijd te rekken het natuurlijk beloop een kans te geven. Een dagboek is bij uitstek een geschikt instrument om het te vroeg voorschrijven van profylactische medicatie te voorkomen. De patiënt uit dit voorbeeld krijgt in het tweede kwartaal een dagboek en komt ongeveer twee maanden later terug. Arts en patiënt kunnen samen constateren dat hij of zij spontaan al op de goede weg is. Figuur 12. Voorbeeld van wisselend aantal aanvallen per maand

7 6 5 4 3 2 1 0 1e kwrt

2e kwrt

3e kwrt

4e kwrt

5e kwrt

6e kwrt

7e kwrt

8e kwrt

9e kwrt

HOOFDPIJN-MIGRAINE

58

Voor welke profylactische medicatie kan worden gekozen?

De keuze van het profylacticum is uiteraard toegesneden op de te verwachten bijwerkingen en interacties met eventuele andere medicatie. Wetenschappelijk is er geen groot verschil in effectiviteit aangetoond. Meestal wordt als eerste keuze een bètablokker ingezet, bijvoorbeeld propranolol of atenolol (met deze middelen is iedere huisarts vertrouwd). Ernstige bijwerkingen zijn er in het algemeen niet. Als tweede keuze vermeldt de NHG-Standaard Hoofdpijn de toepassing van pizotifeen. De bijwerkingen, met name de gewichtstoename, worden door veel patiënten als zeer bezwaarlijk ervaren. Veel migrainepatiënten zijn jong en van het vrouwelijk geslacht en willen niet graag 10 kilo in gewicht aankomen. Als derde keuze noemt de NHG-Standaard op dit moment natriumvalproaat, een middel waar de huisarts weinig mee werkt. Neurologen kennen het middel goed als eerstekeuzepreparaat bij de behandeling van epilepsie. Belangrijkste bijwerking is ook hier gewichtstoename. Vrouwen kunnen een ontregeling van de menstruele cyclus bemerken en in enkele gevallen is het ontstaan van polycysteus ovariumsyndroom beschreven. Omdat dit middel enkele haken en ogen heeft, zou men kunnen overwegen het voorschrijven van natriumvalproaat over te laten aan de neuroloog. De studies uit Noorwegen met lisinopril en later candesartan zijn internationaal met belangstelling ontvangen. Het aantal geanalyseerde patiënten was weliswaar beperkt tot 60, maar de responspercentages van respectievelijk 30 en 40,4% waren, hoewel niet uitzonderlijk hoog, zeker verrassend. Hoewel er meer studies nodig zijn om de effectiviteit beter te kunnen inschatten, is het zeker te verdedigen om deze middelen nu al aan te wenden bij de tweedelijnsbehandeling, ook gezien hun gunstige bijwerkingen- en veiligheidsprofiel.

Is het gebruik van een onderhoudsmedicatie ter preventie van migraineaanvallen al wetenschappelijk onderbouwd?

Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van profylactische medicatie. Ondanks verbetering van het medicamenteuze arsenaal, is de behandeling van migraine met profylactica weinig populair. Naast het succes van de trip-

59

BEHANDELING

tanen is dit met name te wijten aan de frequent optredende bijwerkingen, die afbreuk doen aan de acceptatie bij de patiënt. Met de momenteel beschikbare middelen is het vaak wel mogelijk om de aanvalsfrequentie te reduceren. Vanwege de suboptimale effectiviteit van de middelen is soms echter een proefbehandeling met meerdere middelen nodig om dit te bereiken, leidend tot teleurstellingen en druk op de therapietrouw. Bovendien hebben patiënten niet zelden een aversie tegen het dagelijks innemen van medicatie, zeker bij deze relatief jonge (vrouwelijke) patiëntengroep in de vruchtbare leeftijd. Indien deze en andere overwegingen in aanmerking worden genomen, is er echter een aanzienlijke groep patiënten die zeker baat zou hebben bij profylactische behandeling, met het oogmerk de lijdensdruk te verminderen en hun sociale en professionele functioneren te verbeteren. Geschat wordt dat deze doelpopulatie ongeveer 50% van de migrainepatiënten betreft. Slechts minder dan 5% van hen wordt echter daadwerkelijk met profylactica behandeld. Om het tij van onderbehandeling te keren, is het noodzakelijk dat profylactica een prominentere plaats in de behandelingsstrategie krijgen en zullen meer inspanningen en middelen moeten worden ingezet om betere (lees: effectievere en veiligere) geneesmiddelen voor deze indicatie te ontwikkelen.

Waaruit bestaat de niet-medicamenteuze behandeling van migraine?

Het is aangetoond dat ontspanningstraining, biofeedback en cognitieve gedragstherapie een preventief effect hebben op vooral de aanvalsfrequentie van migraine. Het effect is matig groot en gemiddeld 32-49% versus 5% bij wachtlijstcontrole en 9% bij aandachtscontrole. Het gaat hierbij om de afzonderlijke effecten van de methoden. Het is niet zeker dat biofeedback het effect van ontspanningstraining versterkt. Kiest men voor biofeedback, dan dient men zich te realiseren dat alleen de effecten van de elektromyografische biofeedback en de temperatuurbiofeedback zijn aangetoond. Acupunctuur bij migraine is niet superieur aan placebo of ‘sham’ acupunctuur. Het is aannemelijk dat chiropractie effect heeft bij migraine en er zijn aanwijzingen dat dit ook geldt voor manuele therapie en reguliere massage. De overige fysische behandelingen zijn onvoldoende bewezen.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

60

Wanneer moet verwijzing naar een hoofdpijndeskundige neuroloog worden overwogen?

Consultatie van of verwijzing naar een in hoofdpijn gespecialiseerde neuroloog moet worden overwogen bij de volgende alarmsignalen: • Twijfel aan de diagnose. • Plotselinge verandering van de migrainekarakteristieken. • Plotselinge duidelijke toename van de aanvalsfrequentie van migraine. • Een eerste migraineaanval boven de leeftijd van 40 jaar. • Het niet in een keer kunnen stoppen met medicatie bij middelengeïnduceerde hoofdpijn ondanks begeleiding van de huisarts. • Voor het instellen op een preventieve behandeling van migraine indien metoprolol of propranolol onvoldoende werkt.

61

BEHANDELING

HOOFDSTUK

Migraine bij kinderen

햶

Waaruit bestaat de niet-medicamenteuze behandeling van migraine?

Migraine bij kinderen kenmerkt zich door een grote verscheidenheid aan klinische symptomen en verschijnselen. Er zijn bij kinderen onder meer verscheidene bijzondere vormen van migraine (varianten), verschillende migraineaanvallen zonder hoofdpijn (equivalenten) en aan migraine gerelateerde aanvallen. In de klinische presentatie van kinderen met migraine zijn naast de aanvalsgewijze hoofdpijn in wisselende mate andere symptomen en/of verschijnselen aanwezig. De kloppende hoofdpijn is bij kinderen meestal bifrontaal (65%) gelokaliseerd en slechts bij 31% unilateraal. De hoofdpijn ontstaat zonder aantoonbare aanleiding (54%), is van korte duur (64% tot 5 uur) en meestal niet ernstig. Kinderen hebben vrijwel altijd (98%) vegatieve symptomen bij een aanval. Het meest frequent zijn misselijkheid (88%), braken (90%) en transpireren (50%). Naast voornamelijk visuele aura’s (9-32%) zijn er veelvuldig focale neurologische stoornissen (48%). De hoofdpijnaanval debuteert meestal tussen 6-8 jaar en neemt in de daaropvolgende jaren in frequentie toe. Hoewel er bij veel kinderen binnen zes maanden een aanzienlijke afname optreedt van de aanvalsfrequentie, blijft bij ongeveer de helft op volwassen leeftijd migraine bestaan.

63

MIGRAINE BIJ KINDEREN

Hoe vaak komt migraine bij kinderen voor?

Hoofdpijn, inclusief migraine, is bij schoolkinderen een veel voorkomende klacht en treedt vaker op bij oudere kinderen. De hoofdpijn is meestal incidenteel aanwezig. Regelmatig (eenmaal per maand) optredende hoofdpijn werd gevonden bij 22% van de onderzochte 13-jarige kinderen. Hoewel de cijfers over prevalentie van migraine bij schoolkinderen sterk wisselen (2,522%), gaan de meeste onderzoekers uit van een prevalentie van 3-5%. Een veelvuldig aangehaald bevolkingsonderzoek toonde echter een prevalentie van ruim 10% (2.165 kinderen van 5-15 jaar).

Welke vormen van migraine bestaan bij kinderen?

Naast migraine bestaan er bij kinderen ook ander migrainevormen (varianten), zoals hemiplegische migraine, basilaire migraine en oculaire migraine, die echter geen specifieke medicamenteuze behandeling vereisen. Een migraine-equivalent is een symptomencomplex dat algemene kenmerken van een migraineaanval bezit, maar waarbij de hoofdpijn ontbreekt. De bekendste migraine-equivalent is abdominale migraine. Bij jonge kinderen met migraineaanvallen is bij 10-20% buikpijn een onderdeel van de klinische manifestatie. Het optreden van aanvalsgewijze buikklachten, samengaand met bleekheid, lethargie en misselijkheid, kan soms op latere leeftijd overgaan in migraineaanvallen. Retrospectief kunnen deze aanvallen als abdominale migraine worden geduid, maar in het begin van de aanvallen kan deze diagnose niet worden gesteld.

Hoe kan migraine bij kinderen worden behandeld?

De beslissing om al dan niet te behandelen en op welke wijze is afhankelijk van de frequentie en ernst van de aanvallen, de uitlokkende momenten en de verwachting van kind en ouders. Goede informatie over de aandoening

HOOFDPIJN-MIGRAINE

64

en het vermijden van uitlokkende factoren van een aanval voorkomen veel onrust en het ontstaan van menig migraineaanval. Afhankelijk van de frequentie van de aanvallen en de ernst van de neurologische stoornis, zal worden gekozen voor een aanvals- of profylactische behandeling.

Waaruit bestaat de aanvalsbehandeling bij kinderen?

Bij sporadische, niet ernstige migraineaanvallen kan men meestal volstaan met geruststelling, rust en eenvoudige medicatie. Bij een combinatiebehandeling van een anti-emeticum en een analgeticum dient men alleen bij oraal gebruik van het analgeticum dit 15 minuten later te geven dan het anti-emeticum. Zie tabel 6 op pagina 66 voor de doseringen van de verschillende middelen.

Waaruit bestaat de profylaxe bij kinderen?

Er bestaan geen methodologisch verantwoord opgezette klinische studies met migraineprofylactica bij kinderen. Alleen bij ernstige aanvallen of wanneer gedurende een langere periode (meer dan drie maanden) veelvuldig, meer dan twee keer per maand, aanvallen optreden, kan worden overgegaan tot medicamenteuze profylaxe (zie tabel 7 op pagina 67). Deze dient maximaal zes maanden te worden gegeven, waarna men kan pogen de medicatie uit te sluipen.

Wanneer moet verwijzing naar een hoofdpijndeskundige neuroloog worden overwogen?

Bij kinderen moet consultatie van of verwijzing naar een in hoofdpijn gespecialiseerde (kinder)neuroloog of kinderarts worden overwogen bij: • twijfel aan de diagnose; • onvoldoende reactie op paracetamol bij migraine; • instellen op triptanen; • profylactische behandeling van migraine. 65

MIGRAINE BIJ KINDEREN

Tabel 6. Aanvalsbehandeling van migraine bij kinderen 1. Anti-emetica a. domperidon oraal: zo nodig eenmaal herhalen 3-6 jr: 5 mg, 6-12 jr: 10 mg, > 12 jr: 20 mg rectaal: zo nodig eenmaal herhalen 1- 2 jr: 10 mg, 2-6 jr: 15 mg (zetpil mag worden gehalveerd) 6-12 jr: 30 mg, > 12 jr: 60 mg b. metoclopramide oraal: eenmalig > 12 jr: 10 mg rectaal: eenmalig > 12 jr: 20 mg 2. Analgetica a. acetaminofen (paracetamol) paracetamoldoses afgeleid van oraal 15 mg/kg 4 dd en rectaal 20 mg/kg 3 dd oraal: zo nodig herhalen, maximaal 4 dd 1-4 jr: 120 mg 4-6 jr : 240 mg 6-12 jr: 320 mg > 12 jr: 500 mg rectaal: zo nodig herhalen, maximaal 3 dd 1-6 jr: 240 mg 6-12 jr: 500 mg > 12 jr: 1000 mg b. ibuprofen oraal: zo nodig herhalen, maximaal 3 dd 1-3 jr: 50 mg 3-8 jr: 100 mg 8-12 jr: 200 mg > 12 jr: 400 mg 3. Overigen a. sumatriptan nasaal > 12 jr: 10 mg 2 dd, 2 uur tussen de 1ste en 2de dosis

HOOFDPIJN-MIGRAINE

66

Tabel 7. Profylaxe van migraine bij kinderen 1. propranolol < 12 jr: 2 dd 20 mg > 12 jr: 2 dd 40 mg 2. flunarizine 3-12 jr: 1 dd 5 mg > 12 jr: 1 dd 10 mg gezien ernstige extrapiramidale bijwerkingen uitsluitend als tweede keuze 3. topiramaat > 12 jr, start 1 dd 25 mg ophogen 25 mg/week max. 2 dd 50 mg 4. natriumvalproaat heeft effect bij volwassenen, bij kinderen onvoldoende bestudeerd

67

MIGRAINE BIJ KINDEREN

HOOFDSTUK

Migraine bij vrouwen

햷

Wat is de rol van hormonen bij het ontstaan van migraine?

Dat hormonen een belangrijke rol spelen in het ontstaan of uitlokken van migraine is duidelijk. Vóór de puberteit komt migraine vrijwel even vaak voor bij jongens als bij meisjes. Na de puberteit neemt de frequentie bij vrouwen echter sterk toe, om uiteindelijk een bijna driemaal zo hoge frequentie te bereiken rond het 40e levensjaar. Vervolgens kan in het climacterium het patroon van de migraine weer sterk veranderen. De aanvalsfrequentie wordt onregelmatig en de aanvallen worden ‘rommelig’. Na de menopauze neemt de migraine vaak sterk af, om bij een groot deel van de vrouwen totaal te verdwijnen. Tijdens de zwangerschap, waarin de oestrogeenconcentratie geleidelijk stijgt, met name in de laatste zes maanden, zijn vrouwen vaak totaal aanvalsvrij. Heel soms treden echter juist alleen in de zwangerschap aanvallen op.

Wat wordt bedoeld met ‘menstruele migraine’?

Vergeleken met de gewone migraineaanval is de menstruele migraineaanval zwaarder, langduriger en lastiger behandelbaar, en gaat vaak gepaard met meer misselijkheid en braken. Het merendeel van de aanvallen begint in de twee dagen voorafgaande aan het begin van de menstruatie of op de eerste dag, gewoonlijk steeds op hetzelfde tijdstip. De International Headache Society gebruikt als definitie voor menstruele migraine dat de aanval moet beginnen

69

MIGRAINE BIJ VROUWEN

op de eerste dag van de menstruatie of maximaal twee dagen ervoor of erna; en er mogen geen aanvallen tussen de menstruatie voorkomen. Komt een aanval ook voor op andere momenten van de cyclus, dan heet dit menstruatiegerelateerde migraine.

Hoe vaak komt menstruele migraine voor?

Doordat er voorheen geen algemeen aanvaarde definitie bestond, varieert de prevalentie aanzienlijk (4-73%). De pure menstruele migraine komt bij 8-10% van de vrouwen voor. Van de vrouwen in de vruchtbare periode heeft 82% een regulaire menstruatie, omgerekend 3,86 miljoen vrouwen in Nederland. Indien 8% lijdt aan pure menstruele migraine, komt dit omgerekend uit op 310.000 vrouwen. Voor Nederland betekent dit dat er per jaar 12 miljoen dagen verloren gaan door deze aandoening.

Hoe ontstaat menstruele migraine?

Een vermoedelijke oorzaak van menstruele migraine is een verhoogde gevoeligheid voor de normale schommelingen in de hormoonhuishouding. Onderzoek heeft zich vooral gericht op de afnemende concentraties van oestrogeen en progestageen in de luteale fase van de cyclus, die samengaat met het begin van de menstruatie. Het meest overtuigende mechanisme is dat van de plotselinge oestrogeenonttrekking vlak voor het begin van de menstruatie. Deze hypothese wordt thans algemeen aanvaard.

Op welke manier kan menstruele migraine worden behandeld?

Menstruele migraineaanvallen blijken zeer therapieresistent te zijn. De te verwachten periodieke terugkeer van de aanvallen maakt naast aanvalsbehandeling, profylactische behandeling mogelijk in een korte perimenstruele

HOOFDPIJN-MIGRAINE

70

periode (kortdurende profylaxe of ‘miniprofylaxe’). Menstruele migraine wordt behandeld als iedere andere vorm van migraine. De triptanen, die zeker een goede keuze zijn, zouden onvoldoende kunnen helpen omdat de halfwaardetijd van deze middelen veel korter is dan de halfwaarde van de migraine-trigger (hormonale veranderingen rond de menstruatie). Triptanen met een wat langere halfwaardetijd (zoals naratriptan en frovatriptan) zouden mogelijk hierdoor geschikter zijn voor deze indicatie.

Wat wordt bedoeld met miniprofylaxe bij menstruele migraine?

Met miniprofylaxe wordt bedoeld het gebruik van medicatie slechts een paar dagen voor de geanticipeerde trigger (hormoonverandering rond de menstruatie) (zie figuur 13). Bij menstruele migraine zou men de medicatie kunnen nemen vanaf drie tot vijf dagen vóór het begin van het vloeien en deze continueren voor de duur van de kwetsbare periode. Alle bekende migraineprofylactica zijn hiervoor uitgeprobeerd, maar nooit in gecontroleerde

Figuur 13. Miniprofylaxevenster: de periode tussen twee cycli wanneer kortdurend acute medicatie preventief kan worden gebruikt

menses

menses

oestrogeen progesteron 1

71

8

15

MIGRAINE BIJ VROUWEN

22

1

8

15

22

studies. Gebruikt de patiënt al een profylacticum, dan kan de dosering daarvan tijdelijk worden verhoogd. Kortdurende profylaxe is verder beschreven met naproxen en magnesium. Triptanen (specifieke aanvalcouperende middelen en zelf geen profylacticum) bleken als intermitterend profylacticum succesvol. Met name voor frovatriptan is dit placebogecontroleerd aangetoond in meerdere studies. Ook voor de zeer moeilijk behandelbare menstruele migraine werd met een regime van een dubbele oplaaddosering en daarna zes dagen dagelijks frovatriptan een significante verbetering bereikt vergeleken met placebo.

Wanneer is hormonale behandeling van menstruele migraine te overwegen?

Behandeling met hormonen is te overwegen in therapieresistente gevallen. Progesteron alleen is niet effectief gebleken. De behandeling beoogt een constante (hoge of lage) serumconcentratie van oestrogenen te bewerkstelligen, zoals met estradiolpleisters of -gels. De pleister brengt men aan twee tot drie dagen vóór het begin van de menstruatie en vervolgens verwisselt men deze één dag voor en ten slotte één dag na het begin van de menstruatie (dus drie pleisters per menstruatie).

Wat is de invloed van orale anticonceptiva op migraineaanvallen?

Migraineaanvallen kunnen onder invloed van orale anticonceptiva veranderen van karakter, erger of milder worden, of onveranderd blijven. Er werden geen significante verschillen aangetoond wat betreft het optreden van migraine tussen de verschillende orale anticonceptie, ook niet bij verschillende samenstelling of sterkte. Veelvuldig toegepast is het ‘doorslikken’ van de pil bij vrouwen die iedere keer in de stopweek een aanval hebben. Vrouwen blijven dan gedurende een aantal cycli de pil gebruiken, ook tijdens de stopweek, meestal niet langer dan vier tot zes maanden. Hierdoor wordt het ‘oestrogeenonttrekkingseffect’ voorkomen.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

72

Wat is het risico op een herseninfarct bij met name vrouwelijke migrainepatiënten?

Een zeer omvangrijke systematische literatuurstudie en meta-analyse over de associatie tussen cardiovasculaire aandoeningen bij migraine, laat zien dat migraine met aura is geassocieerd met een verhoogd risico op een herseninfarct. De kans op een herseninfarct neemt toe bij een combinatie van migraine, gebruik van een combinatiepil en roken. Er is geen verband aangetoond tussen een herseninfarct, hormoonsuppletietherapie en migraine. Het relatieve risico (RR) voor migraine met aura is 2,16, migraine zonder aura laat geen verhoging zien. Het risico op een cerebrovasculair accident was ook hoger bij vrouwen versus mannen (2,08 versus 1,37), bij vrouwelijke migrainepatiënten jonger dan 45 jaar (RR 2,65 versus > 45 jaar), bij rokers (RR 9,03 versus niet-rokers) en bij pilgebruiksters (RR 7,02 versus niet-gebruikers). De onderzoekers, maar ook andere experts, raden daarom vrouwen met migraine met aura aan het roken te staken en andere anticonceptie te overwegen dan oestrogeenbevattende anticonceptiva.

Wat is de invloed van zwangerschap op migraine?

Bij 60-70% van de zwangerschappen wordt een frequentieafname van de aanvallen van migraine waargenomen, vooral in het tweede en derde trimester. Bij een klein percentage van de zwangerschappen blijft migraine toch een groot probleem of lijkt zelfs toe te nemen, vooral in het eerste trimester (zie tabel 8 op pagina 74).

Welke medicatie kan worden gebruikt tijdens zwangerschap en borstvoeding?

De zwangerschap legt beperkingen op aan de behandeling van migraine. In principe willen we geen medicatie geven aan een vrouw die zwanger is. MacGregor heeft onlangs een goed overzicht gepubliceerd over het gebruik van medicatie in de verschillende zwangerschapsperiodes. In tabel 9 en 10

73

MIGRAINE BIJ VROUWEN

Tabel 8. Migraine tijdens de zwangerschap en lactatie • Bij 60-70% minder aanvallen • Tijdelijke toename in eerste trimester • Gemiddelde tijd na bevalling tot eerste ovulatie: – 189 dagen bij borstvoeding – 45 dagen bij flesvoeding • Migraine komt terug in de eerste postpartummaand: – 100% bij flesvoeding – 44% bij borstvoeding • Afname migraine in tweede trimester zwangerschap tot de eerste 3 postpartummaanden • Lactatie en zwangerschap ‘beschermt’ tegen migraine

Tabel 9. Acute medicatie: gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding Medicament

eerste trimester

tweede trimester

derde trimester

borstvoeding

Paracetamol

√

√

√

√

Codeïne

(√)

(√)

(√)

√

Aspirine

(√)

(√)

vermijden

vermijden

Diclofenac

(√)

(√)

vermijden

√

Ibuprofen

(√)

(√)

vermijden

√

Naproxen

(√)

(√)

vermijden

√

Domperidon

(√)

(√)

(√)

√

Metoclopramide

(√)

(√)

(√)

(√)

Prochloorperazine

(√)

(√)

(√)

(√)

Ergotamine

CI

CI

CI

CI

Almotriptan

OD

OD

OD

OD

Eletriptan

OD

OD

OD

(√)

Frovatriptan

OD

OD

OD

OD

Naratriptan

?(√)

?(√)

?(√)

(√)

Rizatriptan

?(√)

?(√)

?(√)

(√)

Sumatriptan

?(√)

?(√)

?(√)

√

Zolmitriptan

OD

OD

OD

(√)

√= geen bewijs voor schade, (√)= schade onwaarschijnlijk, CI= gecontra-indiceerd, OD= onvoldoende data, ?(√)= onvoldoende data, waarschijnlijk veilig

HOOFDPIJN-MIGRAINE

74

Tabel 10. Profylactische medicatie: gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding Medicament

eerste trimester

tweede trimester

derde trimester

borstvoeding

Amitriptyline

(√)

(√)

(√)

(√)

Aspirine, lage dosis

(√)

(√)

vermijden

vermijden

Atenolol

vermijden

vermijden

vermijden

(√)

Gabapentine

?(√)

?(√)

?(√)

OD

Methysergide

CI

CI

CI

CI

Metoprolol

(√)

(√)

(√)

√

Pizotifen

OD

OD

OD

OD

Propranolol

(√)

(√)

(√)

√

Topiramaat

OD

(√)

(√)

OD

Valproaat

CI

OD

OD

√

Verapamil

(√)

(√)

vermijden

√

(√)=schade onwaarschijnlijk, ?(√)= onvoldoende data, waarschijnlijk veilig, OD= onvoldoende data, CI= gecontra-indiceerd, √= geen bewijs voor schade

wordt dit samengevat. Het blijkt dat de meeste medicijnen in het eerste trimester worden gebruikt. Alhoewel de therapeutische doseringen van de meeste antimigrainemedicijnen het risico op foetale malformatie of miskraam niet boven het normale risicopercentage hierop verhogen, is het verstandig de veiligste opties te adviseren. Voor de acute behandeling is paracetamol veilig gedurende de gehele zwangerschap. Aspirine en NSAID’s zijn ook veilig, maar het beste is deze te vermijden na 30 weken. NSAID’s (maar niet aspirine) kunnen tijdens de lactatie worden genomen. Domperidon wordt verkozen boven metoclopramide, maar beiden kunnen worden gebruikt tijdens de zwangerschap en lactatie. Hoewel het voorschrijven van triptanen tijdens de zwangerschap niet wordt aangeraden, kunnen vrouwen die deze tijdens de zwangerschap per ongeluk toch hebben genomen, worden gerustgesteld; er is bewijs dat er slechts een minimaal of geheel geen risico bestaat. Sumatriptan kan tijdens de lactatie worden genomen; hetzelfde geldt waarschijnlijk voor triptanen met een lage biologische beschikbaarheid en lage absorptie door de baby, zoals zolmitriptan, rizatriptan en eletriptan (zie tabel 11). Afkolven gedurende vier uur na inname zal de kans op absorptie door de baby nog verder verkleinen. Voor aanhoudende frequente aanvallen heeft propranolol het beste veiligheidsprofiel voor profylaxe tijdens zowel zwangerschap als lactatie.

75

MIGRAINE BIJ VROUWEN

Tabel 11. Farmacokinetiek triptanen Parameter

almotriptan

eletriptan

frovatriptan

naratriptan

rizatriptan

sumatriptan zolmitriptan

50

24-30

63-74

40

14

40

Orale biologische beschik- 69 baarheid (%) T1/2 (uren)

3,5

5

25

5-6,3

2

2

3

Tmax (uren)

2-3

1,5-3

3

2-3

1

2-2,5

2-4

Is baarmoederverwijdering een adequate behandeling van migraine?

Het verwijderen van de baarmoeder geeft geen enkele verbetering in de behandeling van hormonale migraine. Vrouwen die lijden onder dit probleem vragen hier vaak naar. De normale menstruele cyclus is het resultaat van het precieze samenspel van de verschillende organen van het ingewikkelde systeem van hormoonafscheidingen door de hersenen en het gehele lichaam. Het weghalen van één orgaan uit dit gehele systeem heeft weinig invloed op de hormonale schommelingen van de menstruele cyclus, ook al stopt het vloeien erdoor.

Wat is de meest doelmatige behandeling van menstruele migraine?

Bij de behandeling van menstruele migraine is de volgende stapsgewijze werkwijze het meest doelmatig: 1. Medicijnen die de aanval kunnen afbreken, waarbij moet worden opgemerkt dat deze middelen wegens notoire recurrence van de aanval bij deze hormonaal beïnvloede vorm van migraine meestal vaker moeten worden ingenomen. 2.‘Kortdurende profylaxe’ met de bekende migraineprofylactica (bètablokkers,

HOOFDPIJN-MIGRAINE

76

valproaat, topiramaat, enzovoort), kortdurende profylaxe met magnesium, met triptanen (het beste onderzocht is frovatriptan, met twee opladen, daarna zes dagen één per dag), naproxen (driemaal daags 250 mg vanaf drie dagen voor het begin van de menstruatie tot aan het einde). 3.Zo mogelijk doorslikken van de orale anticonceptiepil; soms juist staken ervan. 4.Oestradiolpleisters of -gels.

Wat zijn de gevolgen van de menopauze voor migraine?

Terwijl de prevalentie van migraine afneemt bij het stijgen van de leeftijd, neemt deze vaak weer toe in de periode net voor of tijdens de menopauze en verbetert bij tweederde van de vrouwen na de menopauze. Vrouwen lijken soms opnieuw de puberteit door te maken in omgekeerde volgorde wat betreft de migraine. De verbetering postmenopauzaal wordt waarschijnlijk verklaard door de lagere oestrogeenspiegels en hoge follikelstimulerendhormoonspiegels. Deze teleurstelling moet worden uitgelegd met benadrukking van het meestal tijdelijke karakter. Het kan nodig zijn opnieuw tijdelijk de bekende specifieke acute en preventieve medicatie voor te schrijven.

Is hormonale substitutietherapie aangewezen bij migraine in de menopauze?

Slechts weinig studies hebben gekeken naar het effect van hormonale substitutietherapie (HST) op hoofdpijn, maar de beslissing om wel of niet HST te nemen kan los hiervan worden genomen. In tegenstelling tot de synthetische oestrogenen in de anticonceptiepil, lijken de natuurlijke oestrogenen in HST het risico op een cerebrovasculair accident bij vrouwen met migraine met aura niet te vergroten. Er is gerapporteerd dat migraine neigt toe te nemen bij gebruik van orale HST en te verbeteren met niet-orale HST, zoals pleisters of gels. Een te hoge oestrogeendosering kan migraineaura’s uitlokken, waarna de dosis moet worden verlaagd. Onafhankelijk van met welk type HST wordt begonnen, is het van belang om het een voldoende lange periode uit

77

MIGRAINE BIJ VROUWEN

te proberen. De eerste drie maanden zijn onevenwichtig, omdat het lichaam moet wennen aan de verandering in hormoonspiegels.

HOOFDPIJN-MIGRAINE

78

Belangrijkste referenties

Literatuur Couturier EGM. Het hoofdpijn/migraine formularium. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2009. Knuistingh Neven A, Bartelink MEL, De Jongh TOH, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Van der Weerd PCM, et al. NHG-Standaard Hoofdpijn. Huisarts Wet 2004;46:411-22. Nederlandse Hoofdpijn Vereniging. Standpunt Chronische migraine. 2011. Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2007. Vereniging van Nederlandse Hoofdpijncentra. Migraine Handboek. 2e druk, 2011 (als naslagwerk). Websites www.hoofdpijnpatienten.nl www.hoofdpijncentra.nl

79

BELANGRIJKSTE REFERENTIES