Veel gestelde vragen over COPD: COPD [1 ed.] 978-90-313-9747-1, 978-90-313-9748-8 [PDF]

Zitiervorschau

VEEL GESTELDE VRAGEN OVER

COPD

VEEL GESTELDE VRAGEN OVER

COPD Assoc. Prof. Dr. N.H. Chavannes Prof.dr. P.N.R. Dekhuijzen

2013

© 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j0 het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 978-90-313-97471

Boekvormgeving: Designworks, Breda

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

9

1. Pathofysiologie en diagnostiek

11

Hoe maak ik in de praktijk onderscheid tussen astma en COPD?

11

In de richtlijnen en in de zorgstandaard wordt verwezen naar de GOLD-Richtlijn. Wat is de GOLD-Richtlijn en wat houdt de GOLD-Classificatie in?

13

Is COPD erfelijk?

16

Kan een COPD-patiënt nog genezen of is er alleen maar achteruitgang?

16

Welke vragen moet ik stellen om de ware ernst van COPD boven tafel te krijgen?

17

Hoe weet ik of het bij een patiënt met benauwdheidsklachten gaat om COPD of om een cardiaal probleem?

18

Oudere astmapatiënten, vaak slecht of minder goed behandeld in het verleden, gaan ook COPD ontwikkelen, zelfs als ze nooit hebben gerookt. Is er verschil in inflammatie tussen wel/niet rokers?

20

5

INHOUD

Waarom is spirometrie zo belangrijk bij het stellen van de diagnose?

21

Wat is de belangrijkste oorzaak van dyspneu bij COPD?

22

Wat is de correlatie tussen inspiratoire capaciteit en hyperinflatie?

23

Hoe zit het ook alweer met reversibiliteit en COPD?

23

2. Leefstijl

27

Hoe kan een patiënt leven met een chronische ziekte? Hoe gaat zijn omgeving erop reageren? En de patiënt zelf ?

27

Is in en om het huis bewegen voldoende bij COPD?

28

Hoe zit het met COPD en seksualiteit? Hoe gaat de patiënt hiermee om?

30

Welke specifieke voedingsadviezen zijn er voor COPD-patiënten?

31

Is het echt nog zinvol als de patiënt stopt met roken als hij al een heel slechte longfunctie heeft met een FEV1 van bijvoorbeeld 25% van de voorspelde waarde?

33

3. Behandeling

35

Waarom hebben COPD-patiënten verschillende hoofdbehandelaars (huisarts/ longarts)?

35

Wat is de rol van de longverpleegkundige?

37

Wat is het belangrijkste behandeldoel bij COPD?

38 COPD

6

Wat is het voornaamste verschil tussen de medicamenteuze behandeling van astma en COPD en waarom?

39

Is bij COPD inhalatiemedicatie altijd noodzakelijk?

39

Hoe moet ik omgaan met de klacht hoesten bij inhalatie?

40

Wat moet ik doen bij patiënten met aanhoudende benauwdheidsklachten?

40

Krijgt de COPD patiënt het minder benauwd door toediening van zuurstof ?

42

Op welke manieren kunnen COPD-patiënten het slijm beter ophoesten?

42

Levert roken in combinatie met een luchtwegverwijder op de lange termijn meer/extra complicaties op?

44

Moet ik onderhoudstherapie bij COPD starten met een langwerkende bèta-2-agonist (LABA) of een langwerkend anticholinergicum (LAMA)?

45

Wat is de rol van ICS bij de behandeling van COPD?

45

Wanneer voeg ik ICS toe als onderhoudsbehandeling bij COPD?

47

Een aantal van mijn COPD-patiënten ervaart een snelle werking van een langwerkende luchtwegverwijder als prettig. Wat is hier de verklaring voor gezien het een onderhoudstherapie is?

48

7

INHOUD

Welk advies kan ik geven aan patiënten die graag puffen (de zogenoemde ‘pufverslaafden’)?

49

Welke interventies kan ik nemen als een patiënt met ernstig COPD angst- en/of depressieve klachten heeft?

50

Belangrijkste referenties

51

Voorwoord

Na decennia van ontkenning en onderdiagnostiek lijkt COPD nu bezig aan een opmars in zorgland: patiënten zijn zich meer bewust van hun aandoening, behandelaars herkennen de ziekte beter en trachten actieve samenwerking op te starten, en overheid en verzekeraars erkennen de wereldwijd groeiende impact van COPD. Met meer kennis komen ook meer specifieke vragen naar boven: wat zijn nu de onderliggende mechanismen, welke leefstijlinterventies doen er nu werkelijk toe en hoe kan ik mijn patiënt de meest doelmatige behandeling aanbieden? Het is een genoegen om dergelijke uiteenlopende maar altijd zeer praktische vragen te mogen beantwoorden – met de beperkte kennis die we momenteel hebben – omdat het aangeeft hoe sterk mensen uit allerlei windrichtingen zich inzetten om in iedere fase tot een betere kwaliteit van leven voor de patiënt met COPD te komen. Want dat is het ultieme streven van COPD-zorg. Assoc. Prof. Dr. N.H. Chavannes, Public Health & Primary Care LUMC, Leiden Prof. dr. P.N.R. Dekhuijzen, Longziekten UMC St Radboud, Nijmegen 9

VOORWOORD

HOOFDSTUK

Pathofysiologie en diagnostiek

햲

Hoe maak ik in de praktijk onderscheid tussen astma en COPD?

In de praktijk is het belangrijkste onderscheidend instrument een zorgvuldige anamnese, zoals ook is gepropageerd in de NHG-Standaard van 2007. Roken is in 90% van de gevallen de oorzaak van COPD in de westerse wereld, en een verhoogd risico bestaat vanaf circa 10 pakjaren (gemiddeld 20 sigaretten per dag gedurende een jaar). De vraag ‘rookt u of heeft u ooit gerookt?’ is dus essentieel, gevolgd door een rook- en luchtwegklachtenanamnese bij een positief antwoord. Is het antwoord ontkennend, dan bestaat er nog een (aanzienlijk kleiner) risico door meeroken (dit geldt vooral voor de huisgenoten van de roker) of door beroepsrisico’s zoals werken met chemicaliën. Om vervolgens luchtwegobstructie aan te tonen, is een diagnostische longfunctiemeting noodzakelijk (FEV1, FVC, FEV1/FVC-ratio en respons op geïnhaleerde luchtwegverwijders) in de stabiele fase (niet tijdens exacerbatie). De 11

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK

N. H. Chavannes, P. N. R. Dekhuijzen, Veel gestelde vragen over COPD, DOI 10.1007/978-90-313-9748-8_1, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, Houten

tweede essentiële vraag is: ‘Had u als kind al klachten van hoesten en piepen, een aangetoonde allergie of allergisch eczeem?’ Ook het vragen naar atopie bij eerstegraadsfamilieleden is relevant, gezien de erfelijke component. Een atopische constitutie is namelijk sterk voorspellend voor astma, en bij niet roken in de voorgeschiedenis zal astma dan de werkdiagnose vormen. Uitzonderingen bestaan wanneer er op de kinderleeftijd sprake was van één of meer (ernstige) longontstekingen, omdat daarbij een relatie met luchtwegobstructie op latere leeftijd is omschreven. En vanzelfsprekend is de verwarring groot wanneer een astma altijd onderbehandeld is gebleven, waardoor later een (partieel) blijvende luchtwegobstructie kan ontstaan. Niet zelden herstellen deze patiënten echter op spectaculaire wijze na maanden van hoog gedoseerde inhalatiecorticosteroïden (ICS), wat illustreert hoe belangrijk een goede anamnese is. Ook is er een aanzienlijke groep astmapatiënten met een relevante rookgeschiedenis en dat kan in de praktijk tot twee diagnoses leiden: de dubbeldiagnose astma en COPD.

COPD

12

In de richtlijnen en in de zorgstandaard wordt verwezen naar de GOLD-Richtlijn. Wat is de GOLD-Richtlijn en wat houdt de GOLD-Classificatie in?

COPD wordt enerzijds gekenmerkt door obstructie van de luchtwegen en anderzijds door destructie van de alveoli. De beperkte ‘fysiologische’ of spirometrische definitie van COPD zoals die wordt gehanteerd in de GOLD-Richtlijnen, berust op een FEV1/FVC-ratio (‘forced expiratory ratio’: FER) die lager is dan 0,7. Bij COPD is de luchtwegobstructie per definitie voortdurend (chronisch) aanwezig. De ernstgraad van de obstructie wordt vervolgens vastgesteld aan de hand van de FEV1-waarde. De criteria voor het bestaan van luchtwegobstructie en vervolgens voor de ernst van die obstructie staan weergegeven in onderstaande tabel. De spirometrische diagnostiek bij chronische luchtwegobstructie verloopt in de volgende twee achtereenvolgende stappen. 1. Is er obstructie? 2. Hoe ernstig is die obstructie? Voor de eerste stap wordt de FER gebruikt: de FEV1/FVC-ratio. Voor de tweede stap wordt het % van voorspelde waarde als maat gebruikt.

13

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK

Criteria voor ernstindeling van COPD Gold-stadium

FEV1/FVC* FEV1 (% van voorspelde waarde)

I licht

< 0,7

≥ 80

II matig-ernstig

< 0,7

50-80

III ernstig

< 0,7

30-50

IV zeer ernstig

< 0,7

< 30 (of < 50 bij longfalen)

Recent heeft het GOLD-Comité een nieuwe indeling voorgesteld, waarbij de ernstclassificatie van COPD niet alleen wordt bepaald door de mate van luchtwegobstructie, maar ook door de mate van symptomen en het aantal exacerbaties. Op deze wijze wordt een completer beeld van de ziektelast van de patiënt bereikt. Een nadeel is wel dat niet alle patiënten in dit schema ‘passen’. Zo zijn er patiënten met GOLD III en IV die veel symptomen maar weinig exacerbaties hebben. Het is waarschijnlijk dat dit schema de komende jaren zal worden aangepast. Figuur 1a: Combined assessment of COPD > assessment symptoms first

(C)

(D)

If MRC 0-1 or CAT < 10 less symptoms (A or C)

(A)

(B)

If MRC ≥ 2 or CAT ≥ 10 more symptoms (B or D)

mMRC 0-1 CAT < 10

mMRC > 2 CAT < 10

Symptoms (in MRC or CAT score)

COPD

14

Figuur 1b: Combined assessment of COPD

4

(C)

(D)

(A)

(B)

mMRC 0-1 CAT < 10

mMRC > 2 CAT < 10

assess risk of exacerbations next If GOLD 1 or 2 and only 0 or 1 exacerbations per year: Low Risk (A or B) If GOLD 3 or 4 or two or more exacerbations per year: High Risk (C or D)

Symptoms (in MRC or CAT score)

Figuur 1c: Combined assessment of COPD

15

4

(C)

(D)

(A)

(B)

mMRC 0-1 CAT < 10

mMRC > 2 CAT < 10

assess risk of exacerbations next Patient is now in one of four categories: 1. Less symptoms, low risk 2. More symptoms, low risk 3. Less symptoms, high risk 4. More symptoms, high risk

Symptoms (in MRC or CAT score)

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK

Is COPD erfelijk?

Rokengerelateerd COPD is niet erfelijk. Er is echter wel een individuele gevoeligheid voor het al dan niet krijgen van COPD als gevolg van roken. Daarnaast wordt de ernst van COPD ook door individuele factoren bepaald. Zo kan de ene roker ernstig COPD ontwikkelen na 40 pakjaren, terwijl een andere even oude roker met evenveel pakjaren ‘slechts’ licht/matig COPD ontwikkelt. Enkele genen zijn in verband gebracht met een versnelde achteruitgang van de FEV1. COPD door een deficiëntie in het enzym alfa-1-antitrypsine is wel erfelijk. Dit komt echter veel minder vaak voor (waarschijnlijk 1-1,5% van alle COPD-patiënten).

Kan een COPD-patiënt nog genezen of is er alleen maar achteruitgang?

Een COPD-patiënt heeft per definitie een bepaalde mate van irreversibele luchtwegobstructie, wat tot op heden helaas onherstelbare schade betekent. Daarnaast bestaan er zeer variabele klachten van de luchtwegen, zoals: • verslechtering van conditie; • verminderde spierkracht; • slechte eetlust en vermagering; • (soms) klachten van depressie en angst. COPD

16

Bovenstaande klachten zijn wel degelijk te behandelen; er is dus niet alleen achteruitgang, maar door gerichte interventies en goede samenwerking tussen behandelaars en patiënten kan er veel worden gewonnen aan kwaliteit van leven en inspanningsvermogen. De weerbaarheid van COPD-patiënten kan vaak worden versterkt door: • de kennis over de ziekte te vergroten; • lotgenotencontact aan te gaan; • dagelijks te bewegen; • actief te reageren op verslechtering van de symptomen.

Welke vragen moet ik stellen om de ware ernst van COPD boven tafel te krijgen?

Veel COPD-patiënten presenteren hun klachten in de vorm van ogenschijnlijk kortdurende episoden van infectieuze aandoeningen, zoals acute bronchitis of bovensteluchtweginfecties. De klachten van dyspneu bij inspanning en/of hoesten al dan niet met opgeven van sputum zijn – buiten bovengenoemde episodes om – veel constanter door het jaar dan bij astma. Een frequente eerste klacht is een afgenomen inspanningsvermogen.

17

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK

Bij een systematische anamnese moet u vragen stellen over: • roken; • aard en ernst van de klachten; • impact van de klachten op psychosociaal functioneren; • werk- en sociale omgeving; • hyperreactiviteit; • allergie; • familieanamnese; • beroep en hobby’s; • voorgeschiedenis. Er bestaat slechts een matige relatie tussen de gepresenteerde klachten en de ernst van de COPD. De ‘ware’ ernst van COPD kunt u inschatten door te bepalen hoeveel hinder de patiënt ervaart van de klachten zoals hoesten, sputumproductie en kortademigheid, maar denk ook aan stemmingsveranderingen zoals angst en depressie. Belangrijk is ook in welke mate de lichamelijke conditie afneemt.

Hoe weet ik of het bij een patiënt met benauwdheidsklachten gaat om COPD of om een cardiaal probleem?

De overlap van COPD met hartfalen neemt sterk toe naarmate de leeftijd hoger ligt; bij patiënten jonger dan 65 jaar is dit risico nog vrij laag. Hartfalen leidt vaak tot: COPD

18

• snel toenemende nachtelijke klachten (extra kussens nodig); • vochtretentie (enkeloedeem); • snel verslechterende inspanningstolerantie. Bij beide aandoeningen staan echter klachten van kort ademigheid op de voorgrond en wordt de risicofactor roken vaak gedeeld. Vanzelfsprekend is het risico op hartfalen afhankelijk van de cardiovasculaire voorgeschiedenis: • eerder doorgemaakt hartinfarct; • jarenlange hypertensie; • klachten van angina pectoris; • belaste familieanamnese. Ter uitsluiting van een cardiaal probleem kan een ecg worden gemaakt, maar tegenwoordig nog wat eenvoudiger is het prikken van het proBNP (Brain Natriuretic Peptide); een normale uitslag sluit hartfalen vrijwel uit. Een verhoogde uitslag is echter niet bewijzend voor hartfalen; daarvoor moet altijd een echografie van het hart worden verricht en in principe de cardioloog worden geconsulteerd.

19

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK

Oudere astmapatiënten, vaak slecht of minder goed behandeld in het verleden, gaan ook COPD ontwikkelen, zelfs als ze nooit hebben gerookt. Is er verschil in inflammatie tussen wel/niet rokers?

Zoals beschreven bij vraag 1 kan er verwarring ontstaan over de aard van de aandoening wanneer het astma altijd onderbehandeld is gebleven waardoor later een (partieel) blijvende luchtwegobstructie kan ontstaan. De oude term die hiervoor gehanteerd werd, was ‘astma met persisterende obstructie’. Daarnaast bestaat er ook een aanzienlijke groep astmapatiënten met een relevante rookgeschiedenis en dat kan in de praktijk tot twee diagnoses leiden: de dubbeldiagnose astma en COPD. In de bronchiaalboom worden met behulp van biopten en lavages verschillende inflammatoire patronen waargenomen. Bij COPD-patiënten en bij rokers zonder COPD wordt het beeld gedomineerd door neutrofiele granulocyten. Bij astma wordt het inflammatoire proces gedomineerd door eosinofiele granulocyten. Bij astmapatiënten die roken, kan een combinatie van beide celtypen worden gevonden.

COPD

20

Waarom is spirometrie zo belangrijk bij het stellen van de diagnose?

De diagnose COPD beslaat eigenlijk een observatieperiode van enkele weken tot maanden, waarbinnen een aantal keren longfuncties worden verricht. Niet zelden komen patiënten pas voor het eerst in beeld bij een flinke exacerbatie en die moet uiteraard eerst behandeld worden voordat een definitieve diagnose kan worden gesteld. De NHG-Standaard noemt zes weken als periode voordat van stabiliteit kan worden gesproken; in de nasleep van een exacerbatie kan dus nog niet een goede inschatting van de ernst worden gemaakt. Daarnaast wordt er in deze periode doorgaans luchtwegmedicatie opgestart, wat meestal van invloed is op de longfunctie. Tot slot hebben mensen regelmatig moeite om direct een betrouwbare longfunctiemeting te produceren, waardoor die meting één of enkele keren herhaald moeten worden. Het gaat immers om een levenslange diagnose en behandeling, waarbij een betrouwbare meting vereist is. GOLD revisie 2011 geeft aan dat spirometrie vereist is bij het stellen van de diagnose COPD.

21

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK

Wat is de belangrijkste oorzaak van dyspneu bij COPD?

De belangrijkste oorzaak van dyspneu bij COPD is de veranderde ademmechanica. Enerzijds bemerken de patiënten een belemmerde expiratie. De expiratoire obstructie wordt veroorzaakt door: • spasme; • elasticiteitsverlies; • mucus; • oedeem; • inflammatie. Per patiënt kan de dominante factor of factoren verschillen. Deze expiratoire belemmering is het best invoelbaar door uit te ademen door een rietje. Een andere, minstens even belangrijke factor die bijdraagt aan het gevoel van dyspneu, is de hyperinflatie ofwel airtrapping in rust en tijdens inspanning. Door de obstructie in de kleine, perifere luchtwegen neemt de functionele residuale capaciteit (FRC) toe en daarmee het eindexpiratoir longvolume. Dit betekent dat patiënten ademen op een hoger niveau, dichter bij hun totale longcapaciteit (TLC). Bij inspanning gaan de patiënten op een nog hoger niveau ademen, omdat zij geen tijd hebben om maximaal diep uit te ademen.

COPD

22

Met andere woorden: patiënten moeten bij de uitademing extra hard werken met hun uitademingsspieren (vooral buikspieren) en bij de inademing met hun inademingsspieren (diafragma, intercostaalspieren en de hulpademhalingsspieren). Deze extra spierarbeid voelt onaangenaam aan en vormt het substraat van de dyspneu.

Wat is de correlatie tussen inspiratoire capaciteit en hyperinflatie?

De inspiratoire capaciteit is de optelsom van het teugvolume (TV) en de inspiratoire reservevolume (IRV). Bij mensen zonder COPD stijgt het teugvolume tijdens inspanning en de inspiratoire capaciteit neemt bij hen toe. Bij COPD-patiënten neemt het teugvolume tijdens inspanning ook toe, maar minder dan bij mensen zonder COPD. De inspiratoire capaciteit neemt af door de toenemende hyperinflatie (airtrapping). (Zie figuur 3 op pagina 24)

Hoe zit het ook alweer met reversibiliteit en COPD?

In verschillende standaarden wordt beschreven dat een toename van het expiratoire eensecondevolume (FEV1) ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met > 12% een teken 23

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK

Figuur 2 > De respons van longvolumina op inspanning bij A mensen zonder COPD en B bij patiënten met COPD (bron: Cooper et al., AJM 2008). TLC

IC

EILV VT EELV RV

Rest

Excercise

TLC IC

EILV VT EELV

RV

Rest

Excercise

Lung volume responses to exercise (A) in individuals with normal lung function, in whom inspiratory capacity (IC) increases with exercise (B). In patients with chronic obstructive pulmonary disease, hyperinflation causes the operational lung volumes to increase and approach total lung capacity (TLC), causing IC to decrease. EELV: endexpiratory lung volume; EILV: end-inspiratory lung volume; RV: residal volume; VT: tidal volume.

COPD

24

is van reversibiliteit. Bij een kleiner longvolume geldt dit bij een toename van het FEV1 met > 200 ml (dat is niet meer > 9% van de voorspelde waarde). Gebleken is dat dergelijke getalsmatige criteria een eigen leven gaan leiden: als de gemeten waarden onder de hier genoemde grenzen liggen, hebben behandelaars de neiging de diagnose ‘astma’ te verwerpen en de diagnose ‘COPD’ te overwegen. Het is daarom belangrijk dat u doordacht omgaat met het begrip ‘reversibiliteit’. Zo kan de (getalsmatige)gemeten reversibiliteit per keer wisselen, afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt en het tijdstip van de inhalatie van de laatste medicatie. Verder is arbitrair afgesproken dat de reversibiliteit in het FEV1 en de piekstroomwaarden leidend zijn. Er zijn echter ook COPD-patiënten die vooral een volumerespons hebben, dat wil zeggen: een toename in vitale capaciteit die gepaard gaat met een toename van doorgankelijkheid van de kleine luchtwegen. Ook dat is een respons die voor een patiënt van belang is. Daarnaast is afgesproken dat de reversibiliteit de respons betreft op 200-400 μg van een kortwerkende bèta-2-agonist zoals salbutamol. De reversibiliteit op anticholinergica en op orale of inhalatiecorticosteroïden wordt bij het begrip ‘reversibiliteit’ niet in ogenschouw genomen. 25

PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSTIEK

Met andere woorden: COPD-patiënten kunnen een klinisch belangrijke respons op een geïnhaleerde luchtwegverwijder tonen in de doorgankelijkheid van de kleine luchtwegen; dit resulteert in een toename van de vitale capaciteit en een afname van het eindexpiratoir longvolume, zonder dat de FEV1 in relevante mate verandert. Dan is er dus ‘geen reversibiliteit’ als er alleen naar de FEV1 wordt gekeken. Anderzijds kunnen COPD-patiënten een aanzienlijke respons in de FEV1 tonen na inhalatie van een luchtwegverwijder, maar zonder dat de FEV1 in de buurt van de voorspelde waarde komt. Dit kan gebeuren als een patiënt gedurende enige tijd geen luchtwegverwijder heeft geïnhaleerd. Getalsmatig kan er dan volgens de bovengenoemde criteria sprake zijn van reversibiliteit, wat niet betekent dat deze patiënt nu ‘opeens’ astma zou hebben.

COPD

26

HOOFDSTUK

Leefstijl

햳 Hoe kan een patiënt leven met een chronische ziekte? Hoe gaat zijn omgeving erop reageren? En de patiënt zelf?

Een belangrijke reden voor de matige tot zeer slechte therapietrouw die vooral bij COPD-patiënten optreedt, kan worden gezocht in het doemscenario van een diagnose opgespeld krijgen. Deze diagnose betekent immers een levenslange veroordeling tot langzame, maar onafwendbare achteruitgang in combinatie met gebrekkige voorlichting over wat de patiënt wel en niet van de behandeling kan verwachten. Veel COPD-patiënten klagen over weinig tot geen resultaat van luchtwegmedicatie, waarvoor vaak eenvoudige oorzaken zijn aan te wijzen. Zo hebben inhalatiecorticosteroïden geen effect op de kortademigheid en sorteren pas effect wanneer mensen regelmatig exacerbaties ervaren; in feite kan pas na maanden tot jaren (afhankelijk van de exacerbatiefrequentie) 27

LEEFSTIJL

N. H. Chavannes, P. N. R. Dekhuijzen, Veel gestelde vragen over COPD, DOI 10.1007/978-90-313-9748-8_2, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, Houten

worden beoordeeld in hoeverre er een gunstig effect is opgetreden. Als dit van tevoren niet aan de patiënt wordt uitgelegd, treedt er waarschijnlijk therapiemoeheid op. Luchtwegverwijders hebben een prima effect op kortademigheid, maar als iemand de hele dag op de bank blijft zitten en geen lichamelijke inspanning meer verricht, is het effect waarschijnlijk niet waarneembaar. Dergelijke kennis moet u delen met de patiënt, maar ook met de directe verzorgers van de patiënt. De omgeving van de patiënt is een belangrijke partner bij diseasemanagement en verdient het sterk te worden betrokken bij het opstellen van een behandelplan. Een andere belangrijke bron van ondersteuning is lotgenotencontact waar men ervaringen kan delen, maar ook moed kan putten uit elkaars deels vergelijkbare trajecten. De sociale component van de behandeling van COPD wordt nog vaak te weinig toegepast.

Is in en om het huis bewegen voldoende bij COPD?

Volgens de NHG-Standaard is de tweede stap van niet-medicamenteuze therapie een beweegadvies dat bestaat uit dagelijks matig intensief een halfuur wandelen of fietsen. Voor circa twee derde van COPD-patiënten in de eerste lijn zal dit realisCOPD

28

tisch zijn, terwijl ongeveer een derde al kortademigheidsklachten ervaart bij matige inspanning (MRC-dyspneuscore > 2). Uit Nederlands onderzoek (Kruis AL et al., Sustained effects of integrated COPD management on health status and exercise capacity in primary care patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2010; 5: 407-413) blijkt dat deze groep gebaat is bij een meer gestructureerde aanpak door fysiotherapeuten met de aantekening COPD. Een trainingsprogramma dat wordt opgesteld in samenspraak met de patiënt, rekening houdend met zijn persoonlijke streefdoelen, zet meestal al binnen enkele weken zoden aan de dijk: de inspanningstolerantie verbetert en de kwaliteit van leven neemt toe. Voorwaarde is wel dat de patiënt ook in de eigen thuissituatie een leefstijlverandering probeert te realiseren: meer bewegen op dagelijkse basis is vaak een belangrijke stap om de vicieuze cirkel van kortademigheid, inactiviteit en neerslachtigheid te doorbreken. Het is erg belangrijk dat u eerst in kaart brengt wat iemand op dagelijkse basis nog aan inspanning levert, en dat u daarop gebaseerd een op maat gesneden behandelplan opstelt. Bij zeer geringe inspanningstolerantie kan het in en om het huis bewegen al een voor de patiënt relevant resultaat betekenen.

29

LEEFSTIJL

Hoe zit het met COPD en seksualiteit? Hoe gaat de patiënt hiermee om?

Seksualiteit is een zelden besproken onderwerp bij COPD en hiernaar is ook nog maar weinig onderzoek gedaan. In recente grootschalige internationale studies naar patiëntervaringen is het echter wel degelijk een relevant onderwerp, omdat er door afnemende inspanningstolerantie, angst om te stikken en de dreiging voor ziekenhuisopnamen vaak geen plaats meer is voor een tevreden seksleven. Ook medicatie kan roet in het eten gooien. Verlies van libido is bijvoorbeeld een bijwerking van antidepressiva met als indicatie stoppen met roken. Patiënten die al bij matige inspanning kortademigheidsklachten krijgen, zullen moeite hebben met seks bedrijven en dit geldt in nog sterkere mate voor zuurstofafhankelijke patiënten. Het bespreken van deze ervaringen zal niet altijd direct tot een oplossing leiden, maar de patiënt wel versterken door het gevoel gehoord te worden. Voorlichting over vermeende gevaren en lotgenotencontact kan het onderwerp uit de taboesfeer halen. Ook kan een adequaat trainingsprogramma het inspanningsvermogen sterk verbeteren.

COPD

30

Welke specifieke voedingsadviezen zijn er voor COPD-patiënten?

Bij COPD-patiënten komt frequent een verminderde voedingstoestand voor. Daaronder wordt verstaan: • een te laag lichaamsgewicht (body mass index (BMI) ) 21 kg/m2); • een tekort aan vetvrije massa (VVM) (vrouwen ) 15 kg/m2, mannen ) 16 kg/m2); • ongewenst gewichtsverlies van 5% in een maand of 10% in een halfjaar. Een verminderde voedingstoestand komt voor in alle GOLDStadia van COPD en is gerelateerd aan: • een verminderde kwaliteit van leven; • een grotere kans op ziekenhuisopname; • een hoger sterfterisico. Daarom is het belangrijk dat een verminderde voedingstoestand vroegtijdig wordt gediagnosticeerd en behandeld. Het bepalen van de VVM kan worden overwogen bij COPD-patiënten met ernstig/zeer ernstig COPD met een normale BMI en beperkingen in het dagelijks leven, omdat in die situatie een verminderde voedingsstatus het frequentst voorkomt en alleen in deze stadia van COPD bewezen is dat interventie zinvol is. In Nederlands onderzoek (Schols AJRCCM, 1993) is aangetoond dat de behandeling van een verminderde voedingsstatus gecombi31

LEEFSTIJL

neerd met inspanningstraining tijdens een revalidatieprogramma bij patiënten met ernstig en zeer ernstig COPD resulteert in: • een verbeterde spierkracht; • een toename van de VVM; • een grotere inspanningstolerantie; • een verbetering van de kwaliteit van leven. De NHG-Standaard adviseert voor patiënten met ernstig COPD en een verminderde voedingstoestand een voedingsinterventie als onderdeel van een revalidatieprogramma. Bij matig ernstig COPD en een verminderde voedingstoestand moet verwezen worden naar een longarts voor een behandeladvies. Een gecombineerde aanpak is belangrijk omdat anders de vetmassa kan toenemen terwijl de spiermassa niet verbetert. De voedingsinterventie kan het best door een diëtist(e) worden uitgevoerd. Diëtisten zijn geschoold in: • het afnemen van de voedingsanamnese; • het aanpakken van tekortkomingen; • het geven van adviezen over de te plegen interventie; • het geven van individuele voorlichting. Voedingssupplementen kunnen worden overwogen bij GOLDIII-IV COPD. Ze moeten echter niet de gebruikelijke voeding vervangen, maar dienen als toevoeging. Indien wordt gestart met voedingsinterventie, is het belangrijk het effect ervan op gewicht, BMI, VVM, spierkracht en ziektebeloop te evalueren.

COPD

32

Is het echt nog wel zinvol als de patiënt stopt met roken als hij al een heel slechte longfunctie heeft met een FEV1 van bijvoorbeeld 25% van de voorspelde waarde?

Diverse longitudinale studies hebben aangetoond dat stoppen met roken ook in deze fase van zeer ernstige luchtwegobstructie de verdere versnelde achteruitgang afremt. Andere voordelen van stoppen met roken in deze fase zijn dat het aantal exacerbaties gunstig wordt beïnvloed, en dat in geval van hypoxaemie in rust, behandeling met extra zuurstof zonder gevaren kan worden ingezet. De Fletcher-curve toont aan dat het zelfs in gevorderde gevallen de moeite loont om te stoppen met roken. Figuur 3 > Fletcher-curve (bron: Jones R, et al., Prim Care Resp J 2011).

FEV₁ (% van waarde van 25-jarige)

100

75

Nooit gerookt

50 Vroeg gestopt met roken

Invaliditeit

Laat gestopt met roken

25 Dood

Regelmatig roken en gevoelig voor de effecten

0 25

33

LEEFSTIJL

50 Leeftijd (jaren)

75

HOOFDSTUK

Behandeling

햴 Waarom hebben COPD-patiënten verschillende hoofdbehandelaars (huisarts/longarts)?

COPD is een ‘black box’-diagnose. Hieronder valt: • een patiënt met lichte luchtwegobstructie en geringe symptomen; • een zuurstofafhankelijke patiënt met zeer ernstige luchtwegobstructie en een beperkte levensverwachting. De meest voorkomende vorm van COPD is GOLD II (ruim de helft), die meestal prima in de eerste lijn is te behandelen, net als GOLD I (circa een kwart), wat in de nieuwe GOLD-indeling neerkomt op de categorieën A en B. Hetzelfde geldt doorgaans voor stabiele ernstige COPD-patiënten (nieuwe GOLD-indeling C). Voor al deze categorieën is de huisarts de hoofdbehandelaar, omdat hij in Nederland de regie in de eerste lijn voert. Als het een instabiele patiënt betreft, met snelle achteruitgang, een 35

BEHANDELING

N. H. Chavannes, P. N. R. Dekhuijzen, Veel gestelde vragen over COPD, DOI 10.1007/978-90-313-9748-8_3, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, Houten

zware symptoomlast en noodzaak tot ziekenhuisopname, bestaat er een duidelijke indicatie om de longarts in te schakelen voor nadere diagnostiek en behandeling. Niet zelden wordt er dan besloten tot regelmatige controles door de longarts of een model van gedeelde zorg met de huisarts. In de praktijk is de huisarts bij spoed meestal de aangewezen persoon om de behandeling in te zetten en daarom is het belangrijk dat u beschikt over adequate informatie over het behandelplan van een dergelijke complexe patiënt in de thuissituatie. Dit belang wordt groter naarmate de situatie van een patiënt verslechtert en de palliatieve fase aanbreekt: helaas zorgt gebrek aan informatie vaak voor onnodige heropnames terwijl een waardig einde in de thuissituatie wellicht meer passend was. Een specifiek probleem bij COPD is dat de afbakening van deze palliatieve fase moeilijk te maken is. Herhaalde ziekenhuisopnamen binnen korte tijd vormen in ieder geval een goede aanleiding om te bespreken wat de wensen en verwachtingen van de patiënt en mantelzorgers zijn.

COPD

36

Wat is de rol van de longverpleegkundige?

De longverpleegkundige is een verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd op het gebied van astma en COPD en verleent binnen het ziekenhuis diensten in aanvulling op de functie van de longarts. De opleiding tot longverpleegkundige is een post-hbo-opleiding. Binnenkort mag de longverpleegkundige die de module farmacotherapie aan een hogeschool heeft afgerond ook medicatie voorschrijven. Het wachten is nog op een formele wetswijziging. De longverpleegkundige werkt transmuraal. Dat wil zeggen dat hij/zij zowel binnen als buiten de kliniek werkzaam is en samenwerkt met verschillende disciplines zoals de longarts, huisarts, fysiotherapeut, diëtist, longverpleegkundige van de thuiszorg, collega’s uit diverse instellingen en de maatschappelijk werkende. Nadat de patiënt van de huisarts of longarts de eerste informatie over astma of COPD heeft gekregen, geeft de longverpleegkundige hierop aanvullende informatie over de aandoening. Door meer kennis over astma en COPD leert de patiënt beter met de klachten om te gaan. Dit kan leiden tot; • een betere acceptatie van de beperkingen; • minder klachten; • weer beter kunnen deelnemen aan het dagelijkse leven. 37

BEHANDELING

Behandeling en leefregels bij COPD kunnen soms erg ingrijpend zijn. De longverpleegkundige geeft de patiënt ondersteuning in de vorm van informatie, begeleiding, advies, instructie en praktische tips.

Wat is het belangrijkste behandeldoel bij COPD?

COPD is vooralsnog niet te genezen. De symptomen van COPD zijn meestal echter prima te behandelen, met medicatie, door te stoppen met roken, beter te reageren op exacerbaties en door de inspanningstolerantie te verhogen, afhankelijk van het succes in leefstijlverandering door de patiënt. Bij COPD staat, in tegenstelling tot astma, luchtwegverwijding centraal in de medicamenteuze behandeling. Dit alles leidt tot een betere kwaliteit van leven, enerzijds door de lagere symptoomdruk, anderzijds door een groter gevoel van controle over de aandoening. Waarschijnlijk is deze resultante uit te drukken in de mate van ziektelast, en dit vormt dan het belangrijkste behandeldoel, naast het wegnemen van de verreweg meest voorkomende oorzaak, het roken.

COPD

38

Wat is het voornaamste verschil tussen de medicamenteuze behandeling van astma en COPD en waarom?

De onderliggende inflammatie is verschillend bij astma en COPD; doorgaans is deze eosinofiel van aard bij astma en dat verklaart waarom inhalatiesteroïden daarbij de hoeksteen van de behandeling vormen. Bij COPD daarentegen is de ontsteking over het algemeen neutrofiel en dat verklaart de relatieve ongevoeligheid voor inhalatiesteroïden. Bij COPD ligt de nadruk daarom veel sterker op luchtwegverwijding als belangrijk middel om de inspanningstolerantie te verbeteren, en daarmee de kwaliteit van leven te verbeteren.

Is bij COPD altijd inhalatiemedicatie noodzakelijk?

Inhalatiemedicatie is meestal nodig, omdat de diagnose COPD pas mag worden gesteld bij de aanwezigheid van chronische luchtwegsymptomen, naast een persisterende luchtwegobstructie. De mate waarin deze symptomen voorkomen verschilt echter sterk: bij incidenteel hoesten, slijm opgeven of kortademigheid kan worden volstaan met kortwerkende luchtwegverwijders. Als deze klachten dagelijks optreden, bestaat de indicatie voor langwerkende luchtwegverwijders (anticholinergica of bètasympaticomimetica), die bij onvoldoende 39

BEHANDELING

resultaat ook nog gecombineerd kunnen worden. Wanneer er twee of meer exacerbaties per jaar optreden, of een dubbeldiagnose astma en COPD wordt gesteld, bestaat er ook een indicatie voor hoog gedoseerde inhalatiesteroïden.

Hoe moet ik omgaan met de klacht ‘hoesten bij inhalatie’?

Het inhaleren van medicatie via een dosisaerosol en via een droogpoederinhalator kan gepaard gaan met irritatie van de mond-keelholte en de grote luchtwegen, met als gevolg hoestklachten. Vaak nemen deze klachten spontaan af na herhaald gebruik van de betreffende inhalator. De klachten kunnen verminderen door gebruik van een voorzetkamer bij dosisaerosolen. Ook het spoelen van de keel vóór en na inhalatie van medicatie kan de hoestklachten beperken.

Wat moet ik doen bij patiënten met aanhoudende benauwdheidsklachten?

Bij aanhoudende benauwdheidsklachten ondanks gebruik van geïnhaleerde luchtwegverwijders moet u goed onderzoeken waarom deze klachten blijven bestaan. Allereerst moet de aard van de klacht verhelderd worden. Patiënten kennen aan sommige klachten een eigen betekenis toe. COPD

40

• • • •

Wat bedoelt de patiënt met aanhoudende dyspneuklachten? Betreft het pijn of een drukkend gevoel op de borst? Of gaat het om moeheid? Of gaat het om hijgen na inspanning, bijvoorbeeld door een conditietekort?

Vervolgens moet u overwegen waar de klachten door veroorzaakt worden. Komen de klachten werkelijk voort uit het COPD of zijn er andere oorzaken, zoals op cardiaal of neuromusculair gebied? Als de klachten werkelijk voortkomen uit het COPD, dan moet u bepalen of de patiënt de geïnhaleerde luchtwegverwijders correct gebruikt. En kan het zijn dat een patiënt niet op bèta-2-agonisten reageert maar wellicht wel op anticholinergica? Of juist andersom? En welke mate van dyspneuklachten is acceptabel? Er kan een mix zijn van klachten puur als gevolg van de luchtwegobstructie, gecombineerd met een slechte conditie. Dat betekent dat het accent dus ook op conditieversterkende oefeningen moet komen te liggen, samen met een goede afstemming tussen patiënt, farmacon, dosering en toedieningsvorm.

41

BEHANDELING

Krijgt de COPD-patiënt het minder benauwd door toediening van zuurstof?

De indicatie voor zuurstoftoediening bij COPD is: • de overleving verbeteren; • intensief begeleide revalidatie mogelijk maken. Effecten van minder benauwdheid worden vaak gerapporteerd, maar blijken in de meeste studies te bestaan uit een sterk placebo-effect: wanneer de zuurstof door een gewone luchtstroom wordt vervangen, blijkt er ook enige vermindering van benauwdheid op te treden. Nadelen van zuurstoftoediening zijn kosten, brandgevaar en stigmatisering waardoor mensen zich beperkt voelen. Het is dus belangrijk dat de indicatie juist wordt gesteld, op basis van een aangetoonde verlaagde zuurstofdruk in het arteriële bloed – dit moet in Nederland door de longarts worden vastgesteld.

Op welke manieren kunnen COPD-patiënten het slijm beter ophoesten?

Het verbeteren van de mucussecretie door de fysiotherapeut is waarschijnlijk het best te realiseren door de techniek van geforceerde expiratoire manoeuvres, zoals huffen en hoesten. Door de geforceerde uitademing ontstaat een compressie van COPD

42

de luchtwegen. Hierdoor wordt de snelheid van de lucht vergroot waardoor de mucus in de luchtwegen wordt verplaatst. Manuele compressie op de thorax heeft geen aantoonbaar effect. Er is geen onderzoek waarin is nagegaan of bij COPDpatiënten met een verminderde expiratoire spierkracht een extra effect ontstaat door de geforceerde uitademing te combineren met hoesten of huffen. Manuele vibratie op de thorax is zinloos omdat minstens een frequentie van 15 Hz moet worden behaald; met manuele vibratie behaalt men hoogstens 5 Hz. Positieve expiratoire druk (PEP) via een masker resulteert in een positieve monddruk gedurende de gehele uitademing. Dit zorgt ervoor dat de luchtwegen langer openblijven door een verschuiving van het ‘equal pressure point’ naar de mond. Deze techniek is mogelijk zinvol bij COPD-patiënten met veel sputum, omdat hierdoor meer sputum wordt geëvacueerd dan bij alleen hoesten. PEP resulteerde in onderzoek in een daling van de morbiditeit en in een minder snelle daling van de longfunctie. Bij patiënten met veel mucus kan houdingsdrainage zinvol zijn voordat andere technieken worden toegepast. Ook inspanning kan een positief effect hebben op de mucusklaring, maar dit is minder effectief dan hoesten. 43

BEHANDELING

Er zijn diverse mucolytica beschikbaar die op verschillende manieren zwavelbruggen in bronchussecreet en sputum verbreken zodat de viscositeit hiervan afneemt. In het algemeen worden deze medicamenten kortdurend (bijvoorbeeld gedurende 5-7 dagen) voorgeschreven aan: • patiënten met astma en COPD tijdens episoden met taai sputum; • patiënten met een acute bronchitis met taai sputum.

Levert roken in combinatie met een luchtwegverwijder op de lange termijn meer/extra complicaties op?

Dit is een interessante onderzoeksvraag waar nog niet voldoende studies naar zijn gedaan. In theorie is het voorstelbaar dat wanneer sterke luchtwegverwijders de luchtwegen maximaal openzetten er meer longschade kan optreden door roken, omdat de natuurlijke barrière tegen toxische gassen daarmee wordt opgeheven. Grootschalige en langdurige studies naar de risico’s van roken gedifferentieerd naar gebruik van langwerkende luchtwegverwijders zijn tot op heden nog niet beschikbaar, maar zullen in de komende jaren wellicht verschijnen. Een verminderde werkzaamheid van luchtwegmedicatie bij de huidige rokers is al wel diverse keren beschreven. COPD

44

Moet ik onderhoudstherapie bij COPD starten met een langwerkende bèta-2-agonist (LABA) of met een langwerkend anticholinergicum (LAMA)?

Volgens de huidige NHG-Standaard is er geen voorkeursbeleid voor het starten met LABA dan wel LAMA bij licht tot matig COPD. Het bijwerkingenprofiel kan een rol spelen bij deze keuze; ritmestoornissen zijn niet handig in combinatie met LABA, prostaatproblemen lijken evenmin gunstig bij LAMA. Bij ernstig COPD is er een lichte voorkeur voor LAMA, gezien eerder door de FDA beschreven gering verhoogde cardiovasculaire risico’s bij gebruik van LABA in die groep. Een therapeutische mogelijkheid die nog vaak onbenut wordt gelaten, is het combineren van LAMA en LABA bij onvoldoende effect van een van beide componenten.

Wat is de rol van ICS bij de behandeling van COPD?

De plaats van ICS bij de behandeling van COPD staat niet vast. In een aantal onderzoeken werd aangetoond dat het aantal exacerbaties en de symptomen afnemen bij patiënten met COPD GOLD C en D met recidiverende exacerbaties (d.w.z. twee of meer per jaar). Dit zal vooral het geval zijn als er tevens een ‘astma’-component aanwezig is (allergie, grote mate van 45

BEHANDELING

reversibiliteit van de FEV1 na inhalatie van een luchtwegverwijder, en ernstige hyperreactiviteit). In dat geval kan al na enkele weken een gunstig effect worden bemerkt. Gaat het om het verminderen van het aantal exacerbaties van ‘puur’ COPD, dan is het duidelijk dat na een paar weken nog geen effect mag worden verwacht; evaluatie van een effect op de reductie van het aantal exacerbaties kan op haar vroegst pas na minstens enkele maanden plaatsvinden. ICS blijken de achteruitgang van de longfunctie niet te kunnen voorkomen. Een vuistregel is om bij twee of meer exacerbaties per jaar een proefbehandeling met ICS gedurende een jaar te overwegen. In de richtlijnen wordt de ‘minimale’ ernst van deze exacerbaties niet omschreven. Het lijkt niet aangewezen om na enkele lichte exacerbaties per jaar waarvoor alleen een doxycyclinekuur met wat extra luchtwegverwijders nodig is, over te gaan op een onderhoudsbehandeling met ICS. In geval van matige en ernstige exacerbaties kan behandeling met ICS op groepsniveau resulteren in een afname van het aantal exacerbaties met circa 20%. Indien er aanleiding is om ICS als proefbehandeling bij COPD voor te schrijven, dan kunt u overwegen ICS met kleine deeltjes te geven (zoals extrafijn beclometason, ciclesonide en de combinatie extrafijn beclometason met formoterol. De overweging hierbij is dat de pathologische en functionele veranderingen bij COPD beginnen in COPD

46

het bronchiolaire (en alveolaire) compartiment. Vergelijkende langetermijnstudies met exacerbaties als eindpunten zijn echter niet beschikbaar.

Wanneer voeg ik ICS toe als onderhoudsbehandeling bij COPD?

De belangrijkste indicatie voor ICS als onderhoudsbehandeling bij COPD is het hebben van gemiddeld twee of meer exacerbaties per jaar. Dit betreft in de eerstelijnspopulatie een groep die minder dan 20% van de gehele COPD-populatie omvat, wat in contrast staat tot het aantal patiënten dat nu meestal op combinatiepreparaten staat ingesteld. Wat in de praktijk vaak wordt onderschat, is dat levenslange behandeling met hoog gedoseerde ICS wel degelijk leidt tot ongewenste bijwerkingen (osteoporose, atrofie) en vanzelfsprekend hoge kosten voor de maatschappij genereert. Een tweede indicatie voor onderhoudsbehandeling ICS is de dubbeldiagnose met astma, wat meestal samengaat met een ander klachtenpatroon: al op jonge leeftijd en familiair voorkomende atopische klachten, lang voordat er van roken sprake was. Astma kan echter ook pas op latere leeftijd ontstaan, wat in combinatie met fors roken een uiterst lastig te ontwarren diagnostische puzzel oplevert: een verwijzing naar de longarts 47

BEHANDELING

is dan op haar plaats. Kenmerkend voor deze groep patiënten is dat een aanvankelijk ernstige obstructie na maanden hoog gedoseerde behandeling op wonderbaarlijke wijze opklaart; uitgebreide aanvullende diagnostiek is meestal nodig om dit patroon te kunnen voorspellen.

Een aantal van mijn COPD-patiënten ervaart een snelle werking van een langwerkende luchtwegverwijder als prettig. Wat is hier de verklaring voor gezien het een onderhoudstherapie is?

Hoe sneller de luchtwegverwijding optreedt, hoe merkbaarder dit is voor de patiënt, vooral wanneer er regelmatig een matige inspanning wordt geleverd, zoals bij een trainingsprogramma. Een belangrijke reden dat mensen een vermindering van luchtwegweerstand ervaren, is het verminderen van dynamische hyperinflatie, die met name bij inspanning kan optreden. Men kan dus beredeneren dat er een mogelijke compliantieverbetering te bereiken is wanneer inspanningstraining wordt gecombineerd met maximale bronchodilatatie. Al met al prima redenen om patiënten te stimuleren om meer te gaan bewegen, ondersteund door maximale bronchodilatatie.

COPD

48

Welk advies kan ik geven aan patiënten die graag puffen (de zogenoemde ‘pufverslaafden’)?

Er zijn patiënten die erg vaak hun inhalator gebruiken, meestal een luchtwegverwijder (of de combinatie van twee kortwerkende luchtverwijders in één inhalator), ver boven het maximaal aantal ‘toegestane’ aantal per dag. Het is zaak dat u erachter komt waarom deze patiënten dat doen. • Bemerken ze er een voordeel van? En zo ja, welk voordeel? • Gebruiken ze het ‘preventief ”? En zo ja, waarom? Doen ze dit uit angst voor het eventueel optreden van dyspneu? En als er sprake is van (dreigende) dyspneu, heeft dat dan werkelijk (alleen) een pulmonale oorzaak? Tegelijk is het belangrijk dat u hen wijst op de potentiële risico’s. Afhankelijk van de oorzaak van het te frequent puffen kunnen andere maatregelen worden besproken, zoals even rust nemen en/of het doseren van de inspanningen.

49

BEHANDELING

Welke interventies kan ik nemen als een patiënt met ernstig COPD angst- en/of depressieve klachten heeft?

Allereerst verdient de patiënt met ernstig COPD en angsten/of depressieve klachten een aandachtig luisterend oor om de achtergronden van deze belangrijke combinatie helder te krijgen. • Wat is de sociale context en wat zijn de eerdere ervaringen van de patiënt die hieraan ten grondslag kunnen liggen? • Waren er al eerder dergelijke klachten en wat is toen het beloop geweest? Wanneer u dit alles goed in kaart hebt gebracht, kunt u een behandelplan opstellen conform de huidige NHG-Richtlijnen voor angst en depressie, meestal een combinatie van gedragstherapie en antidepressiva. Aangetekend moet worden dat wanneer de klachten deel uitmaken van de palliatieve fase van ernstig COPD, soms met andere behandelingen kan worden gestart. Zo is het snelle effect van methylfenidaat (ritalin) op depressie in de laatste levensfase beschreven, en vanzelfsprekend zijn benzodiazepinen vaak in combinatie met haldol en morfine in een subcutaan pompje een aanvaardbare wijze om terminale onrust te couperen.

COPD

50

Belangrijkste referenties

Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977;1:645-8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. www.goldcopd.com Kruis AL, Adrichem van J, Erkelens MR, Scheepers H, Veen in’t H, Muris JWM, Chvannes NH. Sustained effects of integrated COPD management on health status and exercise capacity in primary care patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2010;5:407-413. Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard COPD 2010. Schols AMWJ, Soeters PB, Dingemans AMC, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EFM. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am J Resipr Crit Care Med 1993;147:1151-56. Smeele IJM, Weel C van, Schayck CP van, Molen T van der, Thoonen B, Schermer T, et al. NHG-Standaard COPD (tweede herziening). Huisarts Wet 2007;50(8):362-79.

51

BELANGRIJKSTE REFERENTIES

N. H. Chavannes, P. N. R. Dekhuijzen, Veel gestelde vragen over COPD, DOI 10.1007/978-90-313-9748-8, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, Houten