Valutazione e gestione della violenza: Manuale per operatori della salute mentale 978-88-470-1737-5, 978-88-470-1738-2 [PDF]

Zitiervorschau

Robert I. Simon Kenneth Tardiff

Valutazione e gestione della violenza

Manuale per operatori della salute mentale Edizione italiana a cura di Massimo Clerici

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Valutazione e gestione della violenza

Robert I. Simon • Kenneth Tardiff

Valutazione e gestione della violenza Manuale per operatori della salute mentale Edizione italiana a cura di Massimo Clerici Presentazione di Claudio Mencacci

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Robert I. Simon Clinical Professor of Psychiatry and Director Program in Psychiatry and Law, Georgetown University School of Medicine Washington D.C., USA

Kenneth Tardiff Professor of Psychiatry and Public Health Department of Psychiatry Weill Cornell Medical College New York, USA

Edizione italiana a cura di Massimo Clerici Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Università degli Studi Milano-Bicocca Dipartimento di Salute Mentale, Azienza Ospedaliera San Gerardo, Monza Supporto nella stesura e nella preparazione del manoscritto a cura di Jacopo Santambrogio. Traduzione a cura di Alessandro Gavarini © 2008 by American Psychiatric Publishing, Inc. Titolo originale dell’opera: Textbook of Violence Assessment and Management Il volume Textbook of Violence Assessment and Management, prima edizione, è stato pubblicato in originale negli Stati Uniti da American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C. e Londra, Regno Unito. First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C. and London, UK. Copyright 2008. All rights reserved. La presentazione di Claudio Mencacci e la prefazione di Massimo Clerici sono presenti nella sola edizione italiana, pertanto American Psychiatric Publishing Inc. non è responsabile di tali contenuti. ISBN 978-88-470-1737-5 DOI 10.1007/978-88-470-1738-2 © Springer-Verlag Italia 2014

ISBN 978-88-470-1738-2 (eBook)

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Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I-20137 Milano Springer fa parte di Springer Science+Business Media (www.springer.com)

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Dedicato a tutti coloro che sono impegnati a comprendere, trattare e prevenire la violenza.

Presentazione dell’edizione italiana Violenza: un problema di Salute Pubblica globale

Negli ultimi 30 anni si è rilevata una generale tendenza all’aumento della violenza nella popolazione generale. Secondo il primo studio dell’OMS, pubblicato nel 2002, nel 2000 1.6 milioni di persone hanno perso la vita per cause violente, responsabili del 14% delle morti tra i maschi di età 15-44 anni e del 7% delle femmine: nel mondo – in un giorno medio – 1424 persone sono uccise con omicidio volontario. Numerosi studi scientifici hanno indicato oltre 134 variabili di fattori di rischio e un’associazione statistica tra violenza e fattori socio-economici, ambientali e culturali (accessibilità alle armi, influenza dei mass-media), oltre a elementi individuali (essere maschi giovani con instabilità residenziale e lavorativa, avere una storia di abuso di alcol o di stupefacenti, esperienze infantili di abusi fisici, genitori tossicodipendenti o criminali e con stato sociale e ambientale disagiato e violento). Della violenza conosciamo numerose declinazioni, sia interpersonali (abuso e abbandono di minori, violenza giovanile, violenze tra partner, abuso di anziani), sia individuali (violenza auto-diretta come il suicidio, la quarta causa di morte nella fascia di età 15-44 anni), sia collettive (guerre, rivolte, terrorismo, criminalità organizzata, violazioni dei diritti umani). L’abuso di sostanze stupefacenti e di alcol favorisce l’insorgenza di malattie psichiche e la compresenza di queste due condizioni ha un effetto moltiplicativo: oltre il 65% delle violenze avviene per questi motivi. Troppo spesso, però, si arriva a “gettare la croce” sulle persone affette da disturbi psichici dimenticandosi che sono più frequentemente vittime di violenza che autori. Anche la violenza domestica è un vero bollettino di guerra: in Italia viene uccisa una donna ogni 3 giorni (nel mondo una ogni 8 minuti). Il dato più inquietante è che questa violenza – perpetrata soprattutto dal partner o dall’ex partner – avviene anche in corso di gravidanza, tanto che la violenza è la seconda causa di morte in gravidanza, subito dopo l’emorragia. Gli “uomini che odiano le donne”, quindi, non sono un’invenzione letteraria, ma una drammatica realtà. Si tratta di un fenomeno complesso, la cui soluzione richiede un coinvolgimento delle Istituzioni e del tessuto sociale di un Paese. Ma, contrariamente a quanto si vede nella letteratura anglosassone vii

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Presentazione dell’edizione italiana

– e questo volume ne è un esempio paradigmatico – dove in qualunque testo indirizzato ai medici di famiglia sono suggerite le strategie da considerare nei casi di violenza interpersonale, nella letteratura italiana dedicata al medico di famiglia sono ancora purtroppo rari i contributi finalizzati a questo argomento. Gli autori più noti a livello internazionale sono comunque concordi nell’assegnare un ruolo importante al medico di famiglia, al ginecologo, al pediatra e al geriatra. Per combattere la violenza, e quella domestica in particolare, è quindi necessario un cambiamento di approccio nell’atteggiamento personale e professionale degli operatori, delle strutture sanitarie coinvolte, nonché delle Istituzioni che devono pianificare, organizzare e facilitare gli interventi, singoli e collettivi. Questa battaglia di noi medici, di noi psichiatri, rappresenta una battaglia per tutta la popolazione, per le donne e, in primis, per i soggetti deboli della nostra società, talvolta molto medicalizzati ma poco “curati”. Non credo, come afferma Sofky, che “la violenza sia il destino della nostra specie. Ciò che cambia sono le forme, i luoghi e i tempi, l’efficienza tecnica, la cornice istituzionale e lo scopo legittimante”. Credo piuttosto, come ricorda Einstein, che “il mondo sia pericoloso non a causa di chi fa del male, ma a causa di chi guarda e lascia fare”. Milano, febbraio 2014

Claudio Mencacci Presidente Società Italiana di Psichiatria (SIP) Direttore Dipartimento di Salute Mentale Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli Milano

Prefazione all’edizione italiana

L’edizione italiana del volume di Robert I. Simon e Kenneth Tardiff, edito negli USA da American Psychiatric Publishing Inc. per la prima volta nel 2008, indica quanto sia rilevante in tutti i Paesi il tema della violenza nelle sue implicazioni psicopatologiche e come l’area disciplinare della psichiatria venga sempre più coinvolta nel dibattito sulle radici di questo fenomeno e sulle modalità di limitarlo o, più in assoluto, di restringerne comunque il campo di espressione. Questo dibattito, che si è particolarmente incrementato negli ultimi anni anche nel nostro Paese, ci ha visto particolarmente sensibili proprio dal momento in cui, appunto in Italia, è cresciuto l’interesse per i “confini” tra psichiatria e violenza. Tale posizione sembra essere alimentata, oggi, soprattutto da due ordini di motivi: il primo riguarda le conseguenze medico-legali degli atti di violenza e il ruolo che lo psichiatra e gli operatori di ambito psicosociale vengono ad assumere – sotto la spinta spesso pressante dell’opinione pubblica – in relazione alla tutela della cittadinanza; nel contempo, però, appare sempre più rilevante anche la cosiddetta “posizione di garanzia”, cioè il ruolo del medico – in particolare dello psichiatra – dinanzi a un rifiuto delle cure da parte di chi mette in atto comportamenti violenti. Come viene a modificarsi, in questi casi, il rapporto tra paziente e operatore sanitario quando il malato esercita un diniego terapeutico che lo espone a un grave pregiudizio e mette ampiamente “in crisi” la posizione terapeutica dell’operatore e le scelte, in primis cliniche, che ne devono conseguire? Quali sono i tratti costitutivi di una possibile alleanza terapeutica in questi casi? L’istituto della “posizione di garanzia” – orientato alla tutela e alla protezione del paziente, per aiutarlo e sostenerlo nei momenti di fragilità e vulnerabilità – ha dunque aperto rilevanti problematiche di responsabilità da parte degli operatori sanitari che, nell’attualità, si sentono sempre meno tutelati rispetto agli eventi di violenza e facilmente esposti alle difficoltà di una professione dove il rischio è elevato e le possibilità di riferirsi a un’istituzione come l’ospedale, certo organizzativamente fondata ma soprattutto forte nel suo tutelare l’operatore, si riducono vieppiù. Tali riflessioni, inizialmente giuridiche, bioetiche e deontologiche, conducono oggi a riix

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Prefazione all’edizione italiana

definire lo statuto professionale del sanitario e la sua posizione di autonomia rispetto alle diverse manifestazioni dell’autodeterminazione del paziente, nel tentativo di trovare un punto di convergenza tra i limiti della diagnosi e dell’attribuzione dei comportamenti violenti all’area psicopatologica, i doveri di cura del paziente violento, le necessità della pena/punizione con finalità educative e, non di meno, l’autonomia soggettiva, tra libertà e responsabilità, dell’operatore sanitario e psicosociale all’interno di contesti istituzionali quali le aziende ospedaliere piuttosto che il carcere, con tutti i limiti che questo comporta. Proprio in tale complesso quadro di riferimento, si pone anche il secondo elemento: quell’insieme di nuove problematiche che il dibattito sulla prossima chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) ha aperto nel nostro Paese. Tale opzione, spinta sulla base di posizioni più ideologiche che clinicamente fondate, ha portato con sé anche l’amplificazione del rilievo dato alla crescita della violenza nell’attuale società postmoderna e l’attribuzione – non sempre obiettiva – alla psichiatria di un nuovo ruolo di disciplina “argine” con mandati di controllo sociale per lo più aspecifici e da tempo ormai abbandonati. I corsi e i ricorsi della storia pongono, pertanto, nuovamente lo psichiatra di fronte a un ruolo di “giudice” clinico che non può e non vuole attribuirsi soprattutto in relazione alla fragilità delle sue competenze diagnostiche in merito (vedi il dibattito, oggi riaperto con il DSM 5, sui limiti dei concetti di psicopatia e di disturbo della personalità, in primis quello antisociale), ma anche delle sue strategie di contrasto al fenomeno, sia farmacologioche sia psicoterapicoriabilitative. Il tema della capacità di prevenire la violenza e di mettere a disposizione strumenti efficaci per aprire alla misurazione del rischio, da parte dello psichiatra, è solo uno degli argomenti più grossolanamente ingombranti di questo dibattito e vede ancora un’intrinseca fragilità delle metodologie diagnostiche e degli strumenti psicopatologici. Allora, il volume in oggetto – curato per l’edizione italiana nel contesto di due gruppi di lavoro universitari a forte penetrazione clinica territoriale come quelli delle Aziende Ospedaliere del San Gerardo di Monza e del San Paolo di Milano – apre, a nostro modesto parere, una ricca riflessione di ordine clinico sulle opzioni a disposizione per favorire una migliore comprensione del fenomeno nelle sue più diverse articolazioni, ma anche nella ricerca di un modello di comprensione comune a problemi che non variano più di tanto rispetto a Paesi lontani, alle differenze etniche, ai gruppi sociali di appartenenza o alle più diverse dimensioni organizzative dell’assistenza psichiatrica nazionale. Come si trova lo psichiatra di fronte alla violenza sempre più generalizzata che lo circonda e alle richieste di management di tali comportamenti? Quali sono gli strumenti di assessment e, soprattutto, è vero che questi funzionano come facilitatori di prevenzione? Quali sono i disturbi mentali più “vicini” ai comportamenti violenti? Esistono popolazioni particolarmente a rischio e quali sono i setting che ne vengono più condizionati? Quali strategie evidence-based sono a disposizione degli operatori nell’attualità del lavoro clinico? A tutte queste domande – e anche a molte altre – il volume offre una risposta, anzi molte, e apre a una serie di interrogativi di difficile esplorazione, come sempre

Prefazione all’edizione italiana

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accade nei manuali frutto del lavoro di gruppi clinici e di ricerca dall’esperienza pluriennale, ma che rivelano sempre un pensiero costantemente critico e un atteggiamento fortemente propositivo nella ricerca di possibili soluzioni e di strategie operative più o meno trasferibili altrove. Milano, febbraio 2014 *

Massimo Clerici* e Silvio Scarone**

Professore Associato di Psichiatria, Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Università degli Studi di Milano Bicocca ** Professore Ordinario di Psichiatria, Dipartimento di Scienze della Salute Università degli studi di Milano

Presentazione dell’edizione originale

Per quale ragione i professionisti della salute mentale si sono ritrovati a dover valutare e gestire la violenza nei loro pazienti? La risposta va cercata più indietro nel tempo, nella storia della nostra disciplina. Pazienti con gravi disturbi mentali sono stati a lungo temuti per la stranezza imprevedibile del loro comportamento e, in alcuni casi, per gli atti di violenza che potevano manifestarsi nel loro agire. Per questa ragione il primo ospedale negli Stati Uniti ancora coloniali – il Pennsylvania Hospital di Philadelphia, fondato nel 1751 – fu finanziato anche grazie al fatto che garantiva un luogo dove concentrare e tenere sotto controllo i malati mentali, diminuendo così la minaccia percepita dalla popolazione, rispetto a questi soggetti. Fin dai loro inizi, quindi, le istituzioni dedicate alla salute mentale erano strettamente connesse con la capacità di prevedere e prevenire la violenza. Non è però possibile approfondire questo argomento senza notare che il rapporto fra disturbi mentali e violenza è stato molto esagerato nel corso degli anni. Studi epidemiologici e di coorte, presi senza distinzioni, sembrano in effetti suggerire che esista un rischio maggiore di violenza nelle persone con disturbi mentali maggiori. Tuttavia, non tutti gli studi sostengono questa conclusione e, in ogni evento di violenza, il ruolo dei disturbi mentali risulta poi assai ridimensionato dalla presenza di altri fattori, vale a dire gli effetti di un abuso di sostanze (soprattutto abuso di alcol) e i tratti della personalità come, ad esempio, la psicopatia. La miglior indagine oggi disponibile sostiene che, negli Stati Uniti, solo il 3-5% del rischio di violenza è da attribuire a malattie mentali, ed è chiaro ormai da lungo tempo che le persone con gravi patologie mentali hanno molte più probabilità di cadere vittime di violenza anziché di commetterla. Ciò detto, alle volte la malattia mentale è effettivamente connessa alla violenza per mezzo di un rapporto causa-effetto, quando per esempio il paziente fa del male ad altri in preda ad allucinazioni o quando aggredisce qualcuno perché reagisce alla paura di persecutori immaginari. Anche i pazienti maniacali, a causa della loro irritabilità, o quelli depressi, per la loro disperazione, possono mostrare comportamenti violenti. Queste e altre condizioni sono esacerbate da un consumo concomitante di xiii

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Presentazione dell’edizione originale

alcol e di altre sostanze che allentano i freni inibitori, e il loro abuso è più comune fra persone con disturbi mentali. Di conseguenza, praticamente ogni fase necessaria a valutare la salute mentale di un paziente e il suo trattamento potrebbe coinvolgere anche una valutazione del rischio di violenza e influenzare le decisioni necessarie per la sua gestione. Questo riguarda anche lo screening e la presa in carico dei pazienti ambulatoriali, il ricovero e la dimissione di quelli ospedalieri e la valutazione delle situazioni di emergenza. I clinici sono inoltre chiamati in causa dal sistema giudiziario quando è necessario valutare la pericolosità di persone con disturbi mentali, anche all’interno di cliniche psichiatriche, ospedali psichiatrico-forensi, prigioni e penitenziari. Anche i programmi di rieducazione – sempre più diffusi, come quelli messi in piedi dalle commissioni psichiatriche – possono richiedere una valutazione clinica del rischio di violenza. La comunità fa ormai tale affidamento su questo tipo di compito valutativo – e tale è la fiducia nell’idea che i clinici lo sappiano svolgere – che un fallimento nel rispetto degli standard condivisi per valutare e gestire la violenza espone il professionista a una responsabilità legale e a un biasimo non indifferente nell’opinione pubblica. Con quale accuratezza i clinici svolgono il loro compito di prevenire i comportamenti violenti? La maggior parte degli studi non dà risultati incoraggianti sulla possibilità di prevedere la violenza dei pazienti nel lungo termine e, anche su periodi più brevi, è stata riscontrata un’accuratezza assai modesta (è opportuno sottolineare, tuttavia, che la ricerca sulla previsione clinica del comportamento violento è resa più complicata dal bisogno di intervenire per prevenire un atto violento quando questo è ritenuto molto probabile). Questi dati, assai poco notevoli, hanno portato a sviluppare altri strumenti di previsione probabilistica e attuariale, con la speranza che potessero condurre a risultati migliori. I modelli che sono stati costruiti sono basati sulla raccolta standard di informazioni relative a variabili chiave, alle quali poi viene applicato un algoritmo predeterminato: studi su questi modelli predittivi hanno individuato, in generale, un livello di accuratezza più elevato rispetto a quello prodotto da valutazioni cliniche prive di un modello che le supportasse. Questo approccio differente ha inoltre spinto a riconcettualizzare il processo di previsione: da uno schema di giudizio sulla pericolosità di un paziente che procede per dicotomie, si preferisce oggi stimare a quale categoria di rischio appartenga un dato paziente. Abbiamo quindi raggiunto la terra promessa per la valutazione del rischio di violenza, dove l’affidamento su nuovi approcci attuariali soppianta le previsioni di tipo clinico sul paziente, evidentemente imperfette, che hanno a lungo dominato la pratica medica? Non ancora. Di qualunque genere siano le virtù di un approccio attuariale – che certamente hanno il vantaggio di una valutazione più sistematica e la garanzia che variabili importanti non vengano ignorate – gli strumenti oggi esistenti sono lungi dall’essere perfetti. La loro accuratezza non è certo assoluta e si riduce drasticamente quando cala il tasso base di violenza nella popolazione esaminata. Nella loro rigidità, essi non permettono di prendere in considerazione fattori contingenti che potrebbero influenzare il rischio (per esempio, il paziente si è rotto una gamba e non potrà camminare per sei settimane). Molti modelli partono dal presupposto che un unico blocco di fattori predittivi si possa applicare a tutti i pazienti, un assunto a prima vista non plausibile e, aspetto forse più importante di tutti, si basano totalmente

Presentazione dell’edizione originale

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su variabili di rischio “statiche” che non cambiano nel tempo (per esempio, storia pregressa di violenza, esperienza di abusi nell’infanzia). In questo modo un paziente, una volta valutato come “altamente a rischio” tramite uno dei modelli attuariali, ha ben poche possibilità di affrancarsi da tale etichetta. Se la terra promessa non è ancora apparsa all’orizzonte, è però fuori di dubbio che ci troviamo in una fase molto appassionante per la scienza e la pratica della valutazione della violenza. Medici e ricercatori stanno sperimentando diverse strade per contemperare l’approccio probabilistico e attuariale con quello clinico, nella speranza di ottenere livelli di precisione non raggiungibili con uno solo dei due. I genetisti comportamentali hanno isolato alcune varianti di geni che potrebbero ricoprire un ruolo nella propensione a comportamenti violenti e hanno iniziato a sviluppare i primi modelli che descrivono l’interazione fra queste varianti genetiche e le variabili ambientali. La risonanza magnetica funzionale, la PET e altre tecniche di imaging cerebrale iniziano a essere impiegate per identificare i circuiti neurali che potrebbero inibire o favorire azioni violente. Con la conquista di queste conoscenze, sembra assai probabile che nella prossima generazione la previsione di atti violenti sarà molto diversa da come è oggi. Lo stesso può dirsi del fatto che il rischio di violenza sia oggi gestito e trattato in modo ancora piuttosto rudimentale. Quando la violenza sembra porsi in relazione di causa-effetto con i sintomi di una malattia mentale, la tipologia di intervento oggi si concentra sul controllo dei sintomi. In pochi casi si mira però a intervenire sulla propensione alla violenza in sé – come nel caso dei programmi di gestione della rabbia. Tale situazione potrebbe migliorare in futuro grazie alle nuove conoscenze sui fattori scatenanti della violenza, che aiuteranno a promuovere interventi più mirati. Saremo così autorizzati un giorno a non pensare più che il compito primario del medico sia semplicemente gestire un rischio, bensì prevenire alla fonte le inclinazioni violente. Promettente o meno che sia il futuro di questa disciplina, i medici devono oggi in ogni caso rivolgersi ai bisogni dei pazienti e alle esigenze della società. Di qui l’importanza di questo manuale, che si rivolge ai professionisti della salute mentale in un formato accessibile e riassume lo stato dell’arte raggiunto nella valutazione e nella gestione della violenza. Si passano qui in rassegna i diversi approcci clinici e attuariali, descrivendo in particolare l’associazione di comportamenti violenti con disturbi psichiatrici specifici, e viene approfondito il tema della gestione della violenza. Non è trascurata inoltre l’importanza dei setting, come la casa, il luogo di lavoro, la scuola, la struttura sanitaria, quanto gli aspetti legali e quelli connessi alla gestione del rischio, dei quali tutti i medici dovrebbero essere consapevoli. Come guida alla gestione della violenza oggi, questo volume è impareggiabile, e lo raccomando vivamente. Paul S. Appelbaum, M.D. Elizabeth K. Dollard Professor of Psychiatry, Medicine and Law Director, Division of Psychiatry, Law and Ethics Department of Psychiatry Columbia University College of Physicians and Surgeons

Prefazione all’edizione originale

La capacità di valutare e gestire le ideazioni e i comportamenti violenti di un paziente fa parte delle competenze fondamentali che un clinico deve possedere o imparare ad acquisire. È molto raro quel medico che non si sia mai imbattuto in pazienti a rischio dal punto di vista delle manifestazioni violente, e che non abbia dovuto valutare e trattare pazienti di questo tipo. Questo libro esordisce proprio con una parte dedicata ai “Principi di valutazione”. In questa prima importante sezione del volume, Kenneth Tardiff e John Monahan sviluppano una guida alla valutazione su base clinica e attuariale del rischio di violenza. Russell Lim e Carl Bell mettono poi in evidenza quanto è importante che un clinico sia capace di misurare la violenza in pazienti che provengono da diverse culture e gruppi etnici. Barry Rosenfeld ed Ekaterina Pivovarova forniscono infine un’essenziale rassegna aggiuntiva dei test psicologici oggi disponibili per la valutazione del rischio di violenza. I ventotto capitoli che compongono questo volume trattano la diversità dei setting clinici e delle situazioni nei quali gli psichiatri e gli altri professionisti della salute mentale esaminano, trattano e gestiscono pazienti con ideazioni e comportamenti violenti. Le sezioni in cui il libro è suddiviso affrontano i seguenti temi: principi di valutazione, disturbi mentali e condizioni cliniche, setting di trattamento, trattamento e gestione, popolazioni speciali e vari argomenti speciali. I diversi capitoli si fondano, allo stesso tempo, sui principi della evidence-based medicine e sull’opinione degli esperti, e comprendono anche esempi di casi clinici che si integrano con la discussione approfondita dell’argomento. Ogni contributo si chiude poi con una lista di punti chiave che mettono a fuoco i principali nodi concettuali da ricordare. Siamo fortunati a poter includere qui i contributi di tanti autori importanti del mondo accademico e clinico e a riunirne le diverse esperienze. Alcuni autori hanno collaborato con colleghi più giovani per confezionare contributi aggiornati e di grande rilevanza. Ogni capitolo è stato rivisto attentamente dai curatori del volume, ma molto spazio è stato lasciato allo stile e alle prospettive cliniche differenti dei vari autori. Eventuali sovrapposizioni fra i capitoli, quindi, sono inevitabili ma comunque utili. Ben pochi leggono questo tipo di guide da cima a fondo. Al contrario, ogni xvii

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Prefazione all’edizione originale

lettore saprà selezionare e individuare i capitoli più rilevanti per sé in vista di situazioni cliniche pressanti o delle proprie esigenze formative. La violenza è, allo stesso tempo, endemica ed epidemica nella nostra società. Le sue radici e le sue cause sono numerose e complesse. La violenza non è una diagnosi, anche se può essere associata a diverse condizioni psichiatriche. Persone arrestate per comportamenti violenti ricadono sotto la giurisdizione delle forze dell’ordine e della giustizia. Molti soggetti sono affetti da disturbi mentali; pochi sono in carico a uno psichiatra; alcuni sono indirizzati a commissioni psichiatriche e a ospedali psichiatrico-forensi. Nonostante gli psichiatri e gli altri professionisti della salute mentale si interfaccino con questi organismi e istituzioni, essi hanno comunque a che fare direttamente con persone caratterizzate da azioni o pensieri violenti, e questo accade nella loro pratica quotidiana con pazienti ambulatoriali o ricoverati. Per il clinico che lavora in prima linea, trovarsi a valutare e trattare pazienti violenti può essere fonte di ansia, frustrazione, talvolta pericolo e, in certi casi, persino di preoccupazioni legali. Il professionista però non è privo di aiuto: “Valutazione e gestione della violenza” è a disposizione 24 ore su 24 per un consulto esperto ed è sempre a portata di mano. Robert I. Simon Kenneth Tardiff

Ringraziamenti

Non sarebbe stato possibile pubblicare questo volume senza gli sforzi congiunti di tante persone. Desideriamo ringraziare tutti gli autori che hanno dedicato tempo, lavoro e ricerca alla stesura di capitoli così ben fatti. Questo libro è tanto loro quanto nostro. Vorremmo inoltre ringraziare Robert E. Hales, Editor-in-Chief dell’American Psychiatric Publishing, Inc. e John McDuffie, direttore editoriale, per la lungimiranza e il supporto nella creazione di un testo sulla valutazione e la gestione della violenza. Un sentito ringraziamento va anche a Tina Coltri-Marshall per l’eccezionale lavoro di coordinamento fra curatori, autori e la redazione dell’American Psychiatric Publishing. Abbiamo molto apprezzato inoltre la competenza e l’incrollabile etica lavorativa di Carol A. Westrick. Quest’opera è stata in parte finanziata dal sostegno economico DA06534 del National Institute of Drug Abuse.

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Dichiarazione sul conflitto di interesse Gli autori hanno dichiarato come segue tutte le forme di sostegno ricevute nei 12 mesi precedenti l’invio del loro manoscritto che potrebbero rappresentare un conflitto di interesse rispetto ai contenuti pubblicati in questo volume: Carl C. Bell: Consulenza, AstraZeneca John M. Bradford: Sostegno di ricerca, Canadian Institute Health Research, JanssenOrtho; Speaker’s bureau, Janssen-Ortho, Pfizer Leslie Citrome: Consulenze, onorari, supporto per ricerca clinica, Abbott Laboratories, AstraZeneca, Barr Laboratories, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Jazz Pharmaceuticals, Pfizer William R. Dubin: Speaker’s bureau, AstraZeneca, Pfizer I seguenti autori hanno invece dichiarato di non aver avuto alcun conflitto di interesse nell’anno precedente all’invio del loro manoscritto: Thomas Ala, Peter Ash, James C. Beck, Martha Crowner, Peggy L. El-Mallakh, Rif S. El-Mallakh, Paul Fedoroff, Alan R. Felthouse, Philip Firestone, Susan Hatters Friedman, Thomas A. Grieger, Anzalee Khan, Jean-Pierre Lindenmayer, John R. Lion, BarbaraE. McDermott, John Monahan, Autumn Ning, Cameron D. Quanbeck, William H. Reid, R. Jeannie Roberts, Charles L. Scott, Daniel W. Shuman, Jonathan M. Silver, Robert I. Simon, Kenneth Tardiff, Robert L. Trestman, Sara T. Wakai.

Indice

Parte I

Principi di valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1 La valutazione del rischio clinico di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kenneth Tardiff

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1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.9 1.2.10 1.3 1.4 1.5

Principi nella valutazione del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . Fattori da considerare nella valutazione del rischio di violenza . . . Aspetto del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presenza di ideazione violenta e grado di formulazione e/o pianificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intenzionalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mezzi a disposizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Storia passata di violenza e di altri comportamenti impulsivi . . . . Uso di alcol e droghe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi di personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Non aderenza al trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caratteristiche demografiche e socioeconomiche . . . . . . . . . . . . . . Casi clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 4 5 6 6 6 7 7 9 10 10 11 11 12 13 13

2 La valutazione strutturata del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 John Monahan 2.1 2.2 2.2.1 2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.1.3 2.2.2 2.2.2.1 2.2.2.2

Valutazione non strutturata del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . Tipi di valutazione strutturata del rischio di violenza . . . . . . . . . . . La HCR-20 (Historical, Clinical and Risk Management) . . . . . . . Selezione e misurazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . Combinazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generazione di una stima finale del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il software Classification of Violence Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selezione e misurazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . Combinazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 18 19 19 20 20 20 21 21 xxi

xxii

Indice

2.2.2.3 2.2.3 2.2.4 2.2.4.1 2.2.4.2 2.2.4.3 2.3 2.4 2.5

Generazione di una stima finale del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . Casi esemplificativi dell’uso del COVR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La Violence Risk Appraisal Guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selezione e misurazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . Combinazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generazione della stima finale del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uso della valutazione strutturata del rischio di violenza nella pratica clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 22 23 23 24 24 25 27 28 28

3 La competenza culturale nella valutazione del rischio di violenza . . . . . . 31 Russell F. Lim, Carl C. Bell 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.6.1 3.6.2 3.6.3 3.6.4 3.6.5 3.6.6 3.7

Problemi nella valutazione del rischio di violenza in persone di colore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza interpersonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Concetti essenziali: la valutazione culturalmente appropriata . . . . La guida all’inquadramento culturale del DSM-IV-TR . . . . . . . . . Valutazione culturalmente appropriata nel contesto psichiatrico . . Valutazione culturalmente appropriata nella violenza interpersonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Somali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Americani asiatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vietnamiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cambogiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Latini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Afroamericani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32 36 37 38 39 41 43 44 45 46 46 47 48 48

4 Test psicologici nella valutazione del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . 51 Barry Rosenfeld, Ekaterina Pivovarova 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.3

Caso clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione generale della personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E il Rorschach? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione di specifiche caratteristiche della personalità . . . . . . . Altre misure di potenziale rilevanza nella valutazione del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio di violenza sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

52 52 53 55 57 58 60 61 62

Indice

4.4

Parte II

xxiii

Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Disturbi mentali e condizioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

5 Disturbi dell’umore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Rif S. El-Mallakh, R. Jeannie Roberts, Peggy L. El-Mallakh 5.1 5.1.1 5.1.1.1 5.1.1.2 5.1.1.3 5.1.1.4 5.1.1.5 5.1.1.6 5.1.1.7 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.2 5.2.1 5.3 5.3.1 5.3.1.1 5.3.1.2 5.3.2 5.3.2.1 5.3.2.2 5.3.3 5.4 5.5

Violenza nella genesi di disturbi dell’umore . . . . . . . . . . . . . . . . . Esposizione passiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testimoni di violenza domestica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abuso di sostanze da parte dei genitori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abuso diretto o trascuratezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abuso verbale ed emozionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abuso fisico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abuso sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aggressione negli adulti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza da parte di un partner intimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza nella comunità, guerra e terrorismo . . . . . . . . . . . . . . . . . Approccio di trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riassunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi dell’umore nella genesi di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . Riassunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi dell’umore e violenza verso se stessi . . . . . . . . . . . . . . . . Autolesionismo deliberato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autolesionismo deliberato e depressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autolesionismo deliberato e disturbo bipolare . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi dell’umore e suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depressione unipolare e suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbo bipolare e suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riassunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biologia dell’aggressività nei disturbi dell’umore . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69 69 69 70 70 70 71 71 71 72 72 73 74 74 77 77 77 77 79 79 80 81 82 82 84 85

6 Schizofrenia e disturbo delirante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Martha L. Crowner 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4

La valutazione di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tassi di violenza in campioni comunitari con disturbo psicotico e senza alcun disturbo psichiatrico noto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Associazione tra violenza e sintomi di malattia mentale . . . . . . . . Classificazione delle aggressioni come reattive o strumentali . . . . Tentativi nel cercare di classificare le aggressioni nei reparti di degenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93 94 95 97 98

xxiv

Indice

6.1.5 6.1.6 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.3 6.4

Videoregistrazioni di aggressioni in reparti di degenza . . . . . . . . . Riassunto della valutazione di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La gestione della violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principi generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevenire i comportamenti violenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Progettare e gestire gli spazi fisici per prevenire la violenza . . . . . Gestione delle interazioni interpersonali per prevenire la violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Casi clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99 100 100 100 101 102 102 103 105 106

7 Disturbo da stress post-traumatico (PTSD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Thomas A. Grieger, David M. Benedek, Robert J. Ursano 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Fattori di rischio per violenza e aggressività . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza familiare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Possesso di armi e aspetti comportamentali associati . . . . . . . . . . . Suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione e gestione di PTSD e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111 112 113 113 114 122 122

8 Disturbi da abuso di sostanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Rodney Burbach 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.8.1 8.8.2 8.9

Alcol e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alcol e suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cocaina, metamfetamina e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oppiodi e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fenciclidina (PCP) e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cannabis e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi mentali, abuso di sostanze e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . Dipendenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identificare la dipendenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattare la dipendenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125 130 130 131 131 131 132 133 134 135 139 139

9 Disturbi di personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 William H. Reid, Stephen A. Thorne 9.1 9.2 9.3

Disturbi mentali e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Disturbi di personalità e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Variabilità nel comportamento correlato alla diagnosi . . . . . . . . . 146

Indice

9.4 9.5 9.6 9.7 9.7.1 9.7.1.1 9.7.1.2 9.7.2 9.7.2.1 9.7.2.2 9.7.3 9.7.3.1 9.7.3.2 9.7.4 9.7.4.1 9.7.4.2 9.7.5 9.7.5.1 9.7.5.2 9.7.6 9.7.6.1 9.7.6.2 9.7.7 9.7.7.1 9.7.7.2 9.7.8 9.7.8.1 9.7.8.2 9.8 9.9

xxv

Responsabilità legale e violenza associata ai disturbi di personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tre inevitabili questioni legate al trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipi di violenza correlata a disturbi di personalità . . . . . . . . . . . . . Violenza intenzionale, strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza intenzionale, non strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza intenzionale, finalizzata, difensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza impulsiva, finalizzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza impulsiva, non finalizzata, connessa a una fuga emotiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza casuale ma intenzionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza correlata a percezione/timore di una perdita o di un abbandono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violenza correlata alla paranoia cronica o al relativo errore di giudizio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147 147 148 149 149 150 150 151 152 152 152 153 153 153 155 155 155 156 157 157 158 158 158 159 159 159 161 161 161 162 163

10 Disturbi neurologici e organici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Karen E. Anderson, Jonathan M. Silver 10.1 10.2 10.3 10.4 10.4.1 10.4.2

Demenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma cranio-encefalico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi cerebrali congeniti e dello sviluppo . . . . . . . . . . . . . . . . . Pazienti ospedalizzati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pazienti ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165 167 168 169 169 169

xxvi

Indice

10.5 10.5.1 10.5.2 10.5.3 10.6 10.6.1 10.6.1.1 10.6.1.2 10.6.1.3 10.7 10.8 10.8.1 10.8.2 10.8.3 10.8.4 10.9 10.10 10.10.1 10.10.2 10.10.3 10.10.4 10.10.5 10.10.6 10.11 10.11.1 10.11.2 10.11.2.1 10.11.2.2 10.11.3 10.12 10.13

Epilessia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aggressività ictale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aggressività post-ictale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aggressività inter-ictale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infezioni del Sistema Nervoso Centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encefalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encefalite letargica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encefalite erpetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Altre forme di encefalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumori del Sistema Nervoso Centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi del movimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malattia di Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malattia di Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malattia di Huntington . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sindrome di Gilles de la Tourette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi della sostanza bianca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologie organiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tossine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effetti collaterali da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malattie reumatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi del sonno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ipoglicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione e quantificazione degli episodi aggressivi . . . . . . . . . Farmacoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aggressività acuta e agitazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aggressività cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapia comportamentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Discussione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

170 170 171 171 172 172 172 172 173 173 174 174 174 175 175 175 176 176 176 177 177 178 178 178 178 178 179 179 182 183 184 185

11 Impulsività e aggressività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Sara T. Wakai, Robert L. Trestman 11.1 11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4 11.3 11.3.1 11.3.2

Modelli teorici di aggressività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eziologia di aggressività e impulsività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sviluppo prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumi infantili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumi cranio-encefalici e disfunzione cerebrale . . . . . . . . . . . . . . Neurochimica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Discussione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbo esplosivo intermittente (IED) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Piromania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

189 191 191 192 192 193 194 194 195

Indice

11.3.3 11.3.4 11.3.5 11.3.6 11.4

Parte III

xxvii

Comportamento aggressivo in individui affetti da disabilità cognitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comportamento aggressivo in individui affetti da autismo . . . . . . Suicidio impulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comportamenti autolesivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197 198 199 202 204 205

Setting di trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

12 Setting ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 James C. Beck 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14

Principi generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cornice concettuale e caso clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutare il rischio in pazienti con una storia passata di violenza . . Valutare l’imminenza del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Azioni preventive per ridurre il rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspetti legali del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Minacce a pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rischio di violenza nei confronti del medico . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosi di Asse I e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratti di personalità e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genere e rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variabili ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variabili di trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

213 214 219 219 221 222 223 223 225 227 228 228 228 229 230

13 Setting ospedalieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Cameron D. Quanbeck, Barbara E. McDermott 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5

Caratteristiche dei pazienti ricoverati aggressivi . . . . . . . . . . . . . . Fattori di rischio a breve termine per le aggressioni nei reparti di degenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fattori di rischio ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivazioni delle aggressioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

233 234 235 235 243 245

14 I servizi di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Jean-Pierre Lindenmayer, Anzalee Khan 14.1 14.1.1

Modelli di erogazione dei servizi di emergenza psichiatrica . . . . . 251 Il Pronto Soccorso Psichiatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

xxviii

14.1.1.1 14.1.1.2 14.1.1.3 14.1.2 14.2 14.2.1 14.2.1.1 14.2.1.2 14.2.1.3 14.3 14.3.1 14.3.2 14.3.3 14.3.4 14.4 14.4.1 14.4.2 14.4.2.1 14.4.2.2 14.4.3 14.5

Parte IV

Indice

Obiettivi del Pronto Soccorso Psichiatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Personale del Pronto Soccorso Psichiatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flusso delle valutazioni in Pronto Soccorso Psichiatrico . . . . . . . . Servizi estesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servizi di osservazione psichiatrica estesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osservazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posti letto di osservazione psichiatrica per 23 ore . . . . . . . . . . . . . Unità di stabilizzazione della crisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posti letto di osservazione psichiatrica per 72 ore . . . . . . . . . . . . . Servizi di emergenza psichiatrica nella comunità . . . . . . . . . . . . . . Strutture residenziali per la gestione della crisi . . . . . . . . . . . . . . . Servizi di risposta alla crisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Programmi di “sollievo alla crisi” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobile Crisis Intervention Team (MCIT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspetti particolari della valutazione in contesti d’emergenza . . . . Considerazioni sulla sicurezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isolamento e contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isolamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rischio suicidario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

253 253 254 255 256 257 257 257 258 259 260 260 261 261 262 262 262 262 263 264 266 266

Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

15 Psicofarmacologia e terapia elettroconvulsivante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Leslie Citrone 15.1 15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.2 15.2.1 15.2.2 15.2.3 15.3 15.4 15.5

Farmaci per le emergenze psichiatriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Olanzapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aripiprazolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapie per il trattamento a lungo termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antipsicotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticonvulsivanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Altri approcci di trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il ruolo della terapia elettroconvulsivante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pazienti non psicotici che presentano un comportamento violento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

273 275 277 278 280 281 282 284 284 284 285 286

Indice

xxix

16 Interventi psicoterapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 John R. Lion 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9 16.10 16.11

Inesperienza clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paure e responsabilità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verso chi è diretta la violenza? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obiettivi e strategie della terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transfert patologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Questioni relative al controtransfert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vittime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’uso di farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supervisione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Situazioni di trattamento instabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

291 293 294 295 296 298 298 299 300 301 302 302

17 Isolamento e contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Kenneth Tardiff, John R. Lion 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 17.10 17.11 17.12 17.13 17.14 17.15 17.16 17.17

Parte V

Studi su isolamento e contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nuove linee guida governative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicazioni per l’isolamento e la contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . Inizio di isolamento e contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tecniche di isolamento e manovre per la contenzione . . . . . . . . . . Tecniche specifiche di isolamento e contenzione . . . . . . . . . . . . . . Osservazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La cura del paziente contenuto o in isolamento . . . . . . . . . . . . . . . Progettazione della stanza di isolamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rimozione dall’isolamento e dalla contenzione . . . . . . . . . . . . . . . Farmaci di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contenzioni particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controindicazioni all’isolamento e alla contenzione . . . . . . . . . . . Pericolo e lesioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspetti legali dell’isolamento e della contenzione . . . . . . . . . . . . . Comitato di contenzione e isolamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

305 307 307 309 311 312 313 314 315 315 316 317 317 318 318 319 319 319

Popolazioni speciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

18 Bambini e adolescenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Peter Ash 18.1 18.2

Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Traiettorie di sviluppo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

xxx

Indice

18.3 18.4 18.5 18.5.1 18.5.2 18.5.3 18.5.4 18.5.5 18.5.6 18.5.7 18.6 18.6.1 18.6.2 18.6.3 18.6.4 18.6.5 18.7

Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Casi clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consenso e segreto professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Storia di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fattori di rischio e scale di valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . Violenza predatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Armi da fuoco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formulare una valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestione acuta del minorenne ad alto rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento psicosociale del paziente non ospedalizzato . . . . . . . Farmacoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interventi sull’ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consultazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

328 329 330 331 332 333 333 334 335 336 336 336 337 338 338 339 340 340

19 Gli anziani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Robert Weinstock, Stephen Read, Gregory B. Leong, J. Arturo Silva 19.1 19.1.1 19.1.2 19.1.2.1 19.1.2.2 19.1.2.3 19.1.3 19.1.3.1 19.1.3.2 19.1.3.3 19.1.3.4 19.2 19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6 19.3

Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La rimostranza principale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnesi remota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medico/Chirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psichiatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicosociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esame psichico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problemi nell’attenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deterioramento cognitivo con compromissione della memoria . . . Processo del pensiero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi della regolazione delle emozioni e dell’umore . . . . . . . . . Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerare un trattamento acuto/di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . Garantire la sicurezza del paziente e delle altre persone . . . . . . . . Identificare e trattare le cause di scompenso “medico”, specialmente le cause di delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il trattamento e la gestione dei fattori precipitanti violenza, identificati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosticare e trattare i disturbi psichiatrici sottostanti . . . . . . . . Uso continuativo, valutato empiricamente, delle terapie per il paziente violento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

346 347 349 349 351 352 352 353 353 355 355 356 356 357 358 359 361 362 365 366

Indice

Parte VI

xxxi

Argomenti speciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

20 Questioni forensi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Charles L. Scott 20.1 20.1.1 20.1.2 20.2 20.3 20.3.1 20.3.2 20.3.2.1 20.3.2.2 20.3.2.3 20.4

Valutazione forense di autori di reato noti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stalking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stupratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione forense di autori di reato non noti . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione forense di persone decedute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suicidio per mano di poliziotto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omicidio-suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omicidio-suicidio coniugale/tra conviventi . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omicidio-suicidio di altri membri della famiglia . . . . . . . . . . . . . . Omicidio-suicidio extra familiare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

372 372 376 379 379 382 383 383 384 385 386 387

21 Questioni legali di previsione, protezione e competenza . . . . . . . . . . . . . . 391 Daniel W. Shuman, Britt Darwin-Looney 21.1 21.2 21.3 21.4

L’eredità Tarasoff: prevedere la violenza in pazienti con problemi di salute mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’eredità Daubert: violenza e perizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La valutazione di violenza ed il dilemma di Daubert . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

392 396 398 400 401

22 Il medico e la violenza sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 John M.W. Bradford, Paul Fedoroff, Philip Firestone 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5

Violenza sessuale: una panoramica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sadismo sessuale e omicidio su base sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . Recidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

403 407 411 413 415 416

23 Violenza verso i professionisti della salute mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 William R. Dubin, Autumn Ning 23.1 23.2 23.2.1 23.2.2

Casi clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Favorire la sicurezza del medico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dinamiche di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

420 422 422 424

xxxii

Indice

23.2.3 23.2.4 23.2.5 23.2.6 23.2.7 23.3 23.3.1 23.3.2 23.3.3 23.3.4 23.3.5 23.4 23.5 23.6 23.7

I prodromi della violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestione delle emozioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulteriori tecniche di gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fissare i limiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sicurezza in Pronto Soccorso Psichiatrico e nei reparti di degenza Gestione della minaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Visione di insieme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dinamica di una minaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipi di minaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Monitorare le minacce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestire le situazioni di minaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stalking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il paziente armato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Attività in studio e sicurezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

424 425 425 426 427 427 427 428 428 429 430 431 432 432 434 434

24 Il medico e la violenza da parte di un partner intimo . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Susan Hatters Friedman, Joy E. Stankowski, Sana Loue 24.1 24.2 24.2.1 24.2.2 24.3 24.3.1 24.3.2 24.4 24.4.1 24.4.2 24.5

Violenza da parte di un partner intimo e malattia mentale grave . . Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutare l’abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutare il rischio dei pazienti di commettere un abuso . . . . . . . . . Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La vittima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il partner che compie la violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Questioni legali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protezione e denuncia di violenza su un partner intimo . . . . . . . . . Lo psichiatra come esperto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

438 442 442 443 444 444 444 445 445 446 447 448

25 Il medico e la violenza sul posto di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Ronald Schouten 25.1 25.1.1 25.1.2 25.1.3 25.1.4 25.1.4.1 25.1.4.2 25.1.5 25.2

La base di conoscenza per la violenza sul posto di lavoro . . . . . . . Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rischi legali associati alla violenza sul posto di lavoro . . . . . . . . . Fattori di rischio per la violenza sul posto di lavoro . . . . . . . . . . . . Fattori di rischio identificati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fattori di rischio individuali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fattori di rischio relativi alle organizzazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificazione dei fattori come statici o dinamici . . . . . . . . . . . . . Valutazione delle minacce di violenza sul posto di lavoro . . . . . . .

454 454 456 458 459 459 460 461 461

Indice

25.2.1 25.3

xxxiii

Il processo di valutazione della minaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

26 Incidenti stradali e ruolo degli operatori della salute mentale . . . . . . . . . 469 Alan R. Felthous, Thomas M. Meuser, Thomas Ala 26.1 26.1.1 26.1.2 26.1.3 26.1.4 26.2 26.3 26.4

Disturbi mentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicosi e schizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Demenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbi della coscienza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doveri legali dei clinici per la prevenzione delle collisioni stradali Conclusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

471 471 472 474 478 479 481 482 482

27 Violenza a scuola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 Carl P. Malmquist 27.1 27.1.1 27.1.2 27.1.3 27.2 27.3 27.3.1 27.3.2 27.3.3 27.4 27.5 27.6 27.7

Valutazione dell’entità della violenza a scuola . . . . . . . . . . . . . . . . Contesto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Situazione attuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bullismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Casi di sparatorie in ambito scolastico degni di nota . . . . . . . . . . . Discussione focalizzata su tre diversi casi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Columbine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jonesboro, Arkansas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virginia Tech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Discussione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

486 486 486 488 489 491 491 492 493 495 497 498 499 499

28 Gestione del rischio basata sulla clinica nei pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 potenzialmente violenti Robert I. Simon 28.1 28.2 28.3 28.4 28.5

Pazienti non ricoverati: dovere di avvertire e dovere di proteggere Dimissioni di un paziente ricoverato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pazienti con accesso ad armi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Documentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

503 506 506 508 509 510

Elenco degli Autori

Thomas Ala, M.D. Associate Professor of Clinical Neurology, Center for Alzheimer’s Disease and Associated Disorders, Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois Karen E. Anderson, M.D. Assistant Professor, Psychiatry and Neurology Movement Disorders, University of Maryland School of Medicine, and Director, University of Maryland Huntington’s Disease Clinic, Baltimore, Maryland Paul S. Appelbaum, M.D. Elizabeth K. Dollard Professor of Psychiatry, Medicine and Law, and Director, Division of Psychiatry, Law and Ethics, Department of Psychiatry, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, New York Peter Ash, M.D. Associate Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Emory University, Atlanta, Georgia James C. Beck, M.D., Ph.D. Professor of Psychiatry, Harvard Medical School; Associate Director, Law and Psychiatry Service, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Carl C. Bell, M.D. President/Chief Executive Officer, Community Mental Health Council and Foundation, Inc.; Professor of Psychiatry and Public Health, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois

xxxv

xxxvi

Elenco degli Autori

David M. Benedek, M.D., D.F.A.P.A. Associate Professor, Department of Psychiatry, Uniformed Services University, Bethesda, Maryland John M.W. Bradford, M.B.Ch.B., D.P.M. Professor and Head of Division of Forensic Psychiatry, University of Ottawa; Associate Chief, Royal Ottawa Health Care Group, Ottawa, Ontario, Canada Rodney Burbach, M.D. Medical Review Officer, U.S. Nuclear Regulatory Commission, Washington, D.C.; Chairman, Department of Family Practice, and former Medical Director, Addiction Treatment Center, Suburban Hospital Bethesda, Maryland; Clinical Instructor, Georgetown University School of Medicine, Washington, D.C. Leslie Citrome, M.D., M.P.H. Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine, New York, New York; Director, Clinical Research and Evaluation Facility, Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, New York Martha L. Crowner, M.D. Associate Clinical Professor of Psychiatry, Columbia College of Physicians and Surgeons, New York, New York Britt Darwin-Looney, J.D. Praesidium, Inc., Arlington, Texas William R. Dubin, M.D. Professor and Vice Chair, Department of Psychiatry, Temple University School of Medicine; Chief Medical Officer, Temple University Hospital Episcopal Campus, Philadelphia, Pennsylvania Peggy L. El-Mallakh, Ph.D. Assistant Professor, Department of Nursing Education, University of Louisville School of Nursing, Louisville, Kentucky Rif S. El-Mallakh, M.D. Associate Professor, Director, Mood Disorders Research Program, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky Paul Fedoroff, M.D. Associate Professor, Division of Forensic Psychiatry, Department of Psychiatry, University of Ottawa; Director of Forensic Research Unit, University of Ottawa Institute of Mental Health Research, Ottawa, Ontario, Canada

Elenco degli Autori

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Alan R. Felthous, M.D. Professor and Director of Forensic Psychiatry Division, Department of Neurology and Psychiatry, St. Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri Philip Firestone, Ph.D. Professor, Department of Psychology, Faculty of Social Sciences, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada Susan Hatters Friedman, M.D. Senior Instructor in Psychiatry, Case Western Reserve University School of Medicine; forensic psychiatrist, Northcoast Behavioral Healthcare, Cleveland, Ohio Thomas A. Grieger, M.D., D.F.A.P.A. Private practice in forensic psychiatry, Falls Church, Virginia Anzalee Khan, M.S. Ph.D. candidate, Department of Psychometrics, Fordham University Rose Hill Campus, Bronx, New York Gregory B. Leong, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington; psychiatrist, Western State Hospital, Tacoma, Washington Russell F. Lim, M.D. Associate Clinical Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of California Davis School of Medicine; Staff Psychiatrist and Director of Diversity Education and Training, Adult Psychiatric Support Services Clinic (APSSC) of Sacramento County, Sacramento, California Jean-Pierre Lindenmayer, M.D. Director, Psychopharmacology Research Unit, Manhattan Psychiatric Center, Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research; Clinical Professor, Department of Psychiatry, New York University, New York, New York John R. Lion, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland Sana Loue, Ph.D., J.D., M.P.H. Professor in Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio

xxxviii

Elenco degli Autori

Carl P. Malmquist, M.D., M.S. Professor of Social Psychiatry, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota Barbara E. McDermott, Ph.D. Associate Professor of Clinical Psychiatry, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Division of Psychiatry and the Law, University of California, Davis, California Thomas M. Meuser, Ph.D. Director of Gerontology, Associate Professor of Social Work and Psychology, University of Missouri, St. Louis, Missouri John Monahan, Ph.D. John S. Shannon Distinguished Professor of Law, Professor of Psychology and Psychiatric Medicine, University of Virginia, Charlottesville, Virginia Autumn Ning, M.D. Instructor and Assistant Training Director, Department of Psychiatry, Temple University School of Medicine; Medical Director, Crisis Response Center, Temple University Hospital-Episcopal Campus, Philadelphia, Pennsylvania Ekaterina Pivovarova, M.A. Doctoral candidate, Department of Psychology, Fordham University, Bronx, New York Cameron D. Quanbeck, M.D. Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Division of Psychiatry and the Law, University of California, Davis, California Stephen Read, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, University of California, Los Angeles, David Geffen School of Medicine; psychiatrist, Greater Los Angeles Veterans Affairs Health Care System, Los Angeles, California William H. Reid, M.D., M.P.H. Clinical Professor of Psychiatry, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas R. Jeannie Roberts, M.D. Mood Disorders Research Program; Instructor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky

Elenco degli Autori

xxxix

Barry Rosenfeld, Ph.D., A.B.P.P. Professor, Department of Psychology, Fordham University, Bronx, New York Ronald Schouten, M.D., J.D. Associate Professor of Psychiatry, Harvard Medical School; Director, Law and Psychiatry Service, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Charles L. Scott, M.D. Chief, Division of Psychiatry and the Law, Clinical Professor of Psychiatry, and Director, Forensic Psychiatry Fellowship, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California Daniel W. Shuman, J.D. M.D. Anderson Foundation Endowed Professor of Health Law, Dedman School of Law, Southern Methodist University, Dallas, Texas Robert I. Simon, M.D. Clinical Professor of Psychiatry and Director, Program in Psychiatry and Law, Georgetown University School of Medicine, Washington, D.C. J. Arturo Silva, M.D. Private practice of psychiatry, San Jose, California Jonathan M. Silver, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine, New York, New York; Fellow, American Neuropsychiatric Association; Diplomate, Behavioral Neurology and Psychiatry Joy E. Stankowski, M.D. Senior Instructor in Psychiatry, Case Western Reserve University School of Medicine; Chief Clinical Officer, Northcoast Behavioral Healthcare, Cleveland, Ohio Kenneth Tardiff, M.D., M.P.H. Professor of Psychiatry and Public Health, Department of Psychiatry, Weill Cornell Medical College, New York, New York Stephen A. Thorne, Ph.D. Adjunct faculty, St. Edwards University, Austin, Texas Robert L. Trestman, Ph.D., M.D. Director, Connecticut Health; Director, Center for Correctional Mental Health Services Research and Professor of Medicine and Psychiatry, University of Connecticut Health Center, Farmington, Connecticut

xl

Elenco degli Autori

Robert J. Ursano, M.D., D.F.A.P.A. Professor and Chairman, Department of Psychiatry, Uniformed Services University, Bethesda, Maryland Sara T. Wakai, Ph.D. Assistant Professor, Center for Correctional Mental Health Services Research, Department of Medicine, University of Connecticut Health Center, Farmington, Connecticut Robert Weinstock, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, University of California, Los Angeles, David Geffen School of Medicine; psychiatrist, Greater Los Angeles Veterans Affairs Health Care System, Los Angeles, California

Parte I Principi di valutazione

La valutazione del rischio clinico di violenza

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K. Tardiff

Questo capitolo presenta un modello clinico per la valutazione del rischio di violenza a breve termine. La valutazione del rischio di violenza nei pazienti dovrebbe essere fatta da tutte le figure professionali che abbiano una relazione con un paziente finalizzata alla diagnosi o alla cura: psichiatri e altri medici, psicologi, infermieri, assistenti sociali, terapisti della riabilitazione, e tutti coloro che hanno responsabilità nei confronti dei pazienti. Un medico incorre nella responsabilità di valutare il rischio di violenza quando visita un paziente in Pronto Soccorso e deve decidere se ricoverarlo o dimetterlo; quando vede un paziente in un ambulatorio per la prima volta e tra una visita ambulatoriale e l’altra; quando decide di ricoverare un soggetto in un reparto di degenza e deve stabilire il grado di osservazione, oppure quando deve effettuare trattamenti immediati all’arrivo di un paziente in ospedale. Tale responsabilità valutativa emerge anche durante i processi diagnostico-terapeutici intra-ospedalieri e può portare anche alla necessità di dover monitorare il paziente e valutare la necessità di eventuali fasi di isolamento o contenzione. Si pone, infine, quando si decide se dimettere un paziente ricoverato e nel pianificare e implementare le cure successive alle dimissioni. In questo capitolo saranno descritti i metodi clinici per valutare il rischio di violenza nel breve termine (entro alcuni giorni o una settimana), perché un aumentato rischio di violenza dovrebbe dar luogo, non appena possibile, ad azioni cliniche preventive quali il cambio delle terapie, un attento monitoraggio, il ricovero in ospedale oppure le dimissioni da un reparto ospedaliero. Diversamente dai metodi clinici, i metodi attuariali di valutazione del rischio di violenza1 comprendono l’utilizzo di strumenti strutturati i cui item sono selezionati al fine di misurare aree correlate al rischio complessivo di violenza in un individuo. Di solito i punteggi di questi item sono costruiti e usati per prevedere il rischio di violenza a lungo termine dopo le dimissioni da una prigione o da un ospedale psichiatrico giudiziario. Il metodo attuariale è stato applicato ai pazienti psichiatrici nella previsione a lungo termine della violenza; tuttavia, tale metodo non assiste il medico nel trattamento a lungo termine di un paziente potenzialmente violento, perché lo specialista che gestisce tale paziente è primariamente interessato al rischio di violenza nei giorni immediatamente successivi, al massimo nell’arco di una settimana. Molti ricercatori 1

Si fa riferimento ai metodi statistici di tipo attuariale che vengono utilizzati nelle valutazioni medico-legali e psichiatrico-forensi (N.d.C.)

R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_1, © Springer-Verlag Italia 2014

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K. Tardiff

hanno esaminato gli strumenti che valutano il rischio di violenza attraverso i sistemi attuariali e hanno evidenziato che, per la valutazione del rischio di violenza a breve termine, è necessaria la massima integrazione dei dati clinici e dinamici più rilevanti per la psichiatria (Harris et al., 2004; Kroner et al., 2005; Kumar e Simpson, 2005; Mills, 2005).

1.1

Principi nella valutazione del rischio di violenza

Uno psichiatra, o un altro professionista della salute mentale ben preparato, dovrebbe essere in grado di valutare il potenziale di violenza a breve termine con tecniche analoghe a quelle usate nella previsione a breve termine del potenziale suicidario. La cornice di tempo per entrambi va da alcuni giorni ad una settimana. Oltre tale intervallo di tempo, molti fattori possono intervenire a modificare il quadro clinico e, quindi, la valutazione iniziale del rischio di violenza; è il caso, per esempio, di un paziente schizofrenico stabilizzato che interrompa le proprie terapie o di una persona violenta nei confronti del partner quando abusa di alcolici che interrompa un periodo di astinenza. Come per il rischio suicidario, il valutatore incentrerà l’attenzione sugli aspetti clinici della valutazione – la psicopatologia – ma dovrà anche prendere in considerazione fattori demografici, storici e ambientali che potrebbero essere correlati ad un aumento del rischio di violenza o di suicidio (Tardiff et al., 2000). La valutazione del potenziale di violenza è analoga a quella del potenziale di suicidio. Anche se il paziente non esprime pensieri di violenza, il medico dovrebbe di routine porre la precisa domanda “Ha mai perso le staffe?”, esattamente nello stesso modo in cui controllerebbe il potenziale di suicidio con la domanda “Ha mai pensato che non valesse la pena di vivere la vita?”. Se la risposta è “sì” in entrambi i casi, il professionista dovrebbe procedere con la valutazione del come, quando, e così via, con riferimento alla violenza così come al potenziale suicidario. Quando si prende una decisione sul potenziale di violenza, il medico dovrebbe inoltre collaborare con i familiari, la polizia e tutte le altre persone che possiedono informazioni sul paziente e su eventuali episodi violenti per assicurarsi che il paziente non stia minimizzando la propria pericolosità. Per conoscere approfonditamente eventuali precedenti episodi di violenza è, inoltre, importante contattare o provare a contattare gli attuali o passati terapeuti e rivedere le vecchie cartelle, i verbali di polizia e di arresto, e ogni altra documentazione disponibile come i procedimenti giudiziari.

1.2

Fattori da considerare nella valutazione del rischio di violenza

Il modello presentato in questa sezione descrive almeno dieci fattori che devono essere valutati nel determinare se un paziente presenti un rischio di violenza a

1 La valutazione del rischio clinico di violenza

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Tabella 1.1 Fattori che devono essere presi in considerazione nella valutazione del rischio a breve termine di violenza 1. Aspetto del paziente 2. Presenza di ideazione violenta e grado di formulazione e/o pianificazione 3. Intenzionalità 4. Presenza di mezzi disponibili per far male e accedere alla potenziale vittima 5. Storia passata di violenza e di altri comportamenti impulsivi 6. Uso di alcol e droghe 7. Presenza di psicosi 8. Presenza di specifici disturbi di personalità 9. Storia di non aderenza al trattamento 10. Caratteristiche demografiche e socioeconomiche

breve termine (Tabella 1.1). Questi fattori non devono essere conteggiati al fine di produrre un’indicazione numerica globale di rischio (per esempio un valore di 6 su 10 indica la presenza di un rischio di violenza a breve termine mentre 4 su 10 no); piuttosto, le informazioni ottenute in ciascuna area dovrebbero essere riassunte e pesate dal valutatore nel generare una decisione clinica del rischio a breve termine di violenza. È utile ricordare che alcuni fattori sono più importanti di altri per il singolo paziente, come una storia di episodi di violenza successivi ad un abuso alcolico o che accompagnino una mancanza di compliance per i farmaci o per altri aspetti del trattamento. Anche dopo aver preso una decisione riguardo al rischio di violenza del paziente, il medico deve tenere a mente che possono comunque accadere eventi inattesi in grado di scatenare un atto di violenza, come una ripresa dell’uso di alcol o droghe oppure il fatto che un coniuge chieda il divorzio. Questo modello rappresenta un consenso tra esperti, non è stato testato empiricamente ma è stato utilizzato come prassi da me e da altri psichiatri, sia in qualità di periti nelle cause per negligenza professionale sia nella pratica quotidiana.

1.2.1

Aspetto del paziente

Già l’aspetto del paziente potrebbe indurre ad un esame ulteriore e minuzioso del potenziale di violenza, sia nel caso di un paziente che appaia clamoroso, agitato e arrabbiato, oppure insofferente e rifiuti di seguire le solite procedure di ricovero in Pronto Soccorso o in un ambulatorio, sia nel caso di un paziente calmo e guardingo, che deve essere ascoltato attentamente per poter cogliere un’impercettibile ideazione violenta. Disartria, andatura instabile, pupille dilatate, tremori, e altri segni di intossicazione da droga o alcol devono imporre cautela e considerazione attenta del potenziale di violenza, nonostante non sia stata espressa verbalmente alcun tipo di minaccia.

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K. Tardiff

1.2.2

Presenza di ideazione violenta e grado di formulazione e/o pianificazione

I medici dovrebbero cominciare con il valutare se il paziente abbia un’ideazione violenta nei confronti di altre persone. La valutazione dell’ideazione violenta, come di quella suicidaria, include una stima di quanto l’ideazione o la minaccia siano ben pianificate, ovvero del “grado di formulazione”. Parlando non in senso assoluto, vaghe minacce di uccidere qualcuno, come “Ho intenzione di pareggiare i conti con lei” o “Sarà molto dispiaciuta di avermi visto”, non sono così preoccupanti come “Ho intenzione di uccidere mia moglie con una pistola perché ha una relazione”.

1.2.3

Intenzionalità

Se un paziente pensa di compiere atti di violenza nei confronti di qualcuno, è importante esplorare se ne abbia realmente l’intenzione o se al contrario siano solo pensieri. Questa rivelazione potrebbe avvenire durante una seduta di trattamento ambulatoriale, come commento casuale nel corso di un ricovero, o durante qualunque altro contatto con il paziente. Un mero pensiero di violenza potrebbe non essere sufficiente per il medico per prendere provvedimenti quali avvisare qualcuno, cambiare terapia, o ricoverare il paziente. In alcuni soggetti tali pensieri potrebbero sembrare intrusivi, estranei e disturbanti, e i pazienti stessi diranno di non avere intenzione di portarli a compimento.

1.2.4

Mezzi a disposizione

La disponibilità di un mezzo per ferire o uccidere è importante nella valutazione del potenziale di violenza. Se il paziente sta pensando di procurarsi una pistola o già ne possiede una, il medico dovrebbe ovviamente prendere una minaccia di violenza più seriamente2. È perciò importante chiedere sempre ad un paziente potenzialmente violento se possieda una pistola o ne abbia pronta disponibilità. È molto importante impegnarsi energicamente affinché il paziente si liberi della pistola e un familiare, o un’altra persona, la prenda in custodia. Una volta rimosse le armi da fuoco, si riduce il potenziale di uccidere; ciò non necessariamente preclude al paziente, tuttavia, di aggredire la vittima in altri modi meno letali. Il concetto di “mezzi a disposizione” si applica anche alla disponibilità fisica della vittima. Quanto quest’ultima è facilmente accessibile per il paziente? La potenziale vittima vive in un luogo appartato o in un condominio senza portiere? La geografia è un altro aspetto della disponibilità. La minaccia posta al padre da un 2

La legislazione sulle armi vigente negli USA pone problemi molto diversi, per quanto riguarda la possibilità di disporne, rispetto alla realtà europea e, in particolare, al contesto italiano. Molte delle indicazioni che ne derivano vanno pertanto inquadrate in una cornice legislativa e organizzativa specifica di quel paese (N.d.C.)

1 La valutazione del rischio clinico di violenza

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paziente schizofrenico è più immediata e grave se vivono insieme rispetto a quando uno dei due viva in una città differente, a grande distanza.

1.2.5

Storia passata di violenza e di altri comportamenti impulsivi

Una storia passata di violenza o di altri comportamenti impulsivi è un importante fattore di rischio per nuovi atti di violenza; i medici, infatti, dovrebbero sempre indagare, durante la raccolta anamnestica, eventuali lesioni ad altre persone, distruzioni di proprietà, tentativi di suicidio, episodi di guida spericolata, spese sconsiderate, crimini, esibizionismo sessuale, ed altri comportamenti impulsivi. Gli episodi di violenza, avvenuti in passato, dovrebbero essere “sviscerati” in modo dettagliato e concreto. È importante che il medico conosca i particolari a proposito del momento e del luogo della passata violenza: Chi era presente? Chi ha detto cosa e a chi? Cosa ha visto e cosa ricorda il paziente? Cosa ricordano i famigliari, gli amici o il personale di cura degli episodi di violenza? Perché il paziente è stato violento (per esempio, a causa della psicosi) e cosa si sarebbe potuto fare per evitare la violenza? Spesso esiste uno schema nell’escalation della violenza, che coinvolge le dinamiche di una coppia in una situazione di violenza domestica oppure l’agitazione crescente di un paziente schizofrenico ricoverato per il quale siano diventate troppo intense le interazioni con gli altri pazienti. La storia passata di violenza dovrebbe essere trattata come ogni altro sintomo medico, prendendo nota della data di esordio, della frequenza, del luogo e della severità della violenza che può essere misurata dal grado del torto subito dalla vittima, dalle spinte ai pugni, che causano danni più lievi quali ecchimosi e, progressivamente, danni più gravi quali fratture ossee, lacerazioni, ferite interne o, perfino, la morte. La severità, l’obiettivo e la frequenza della violenza possono essere misurati da uno strumento scritto quale la Overt Aggression Scale (Yudofsky et al., 1986; vedi Fig. 1.1). Le informazioni, che dovrebbero essere conosciute e quindi registrate a proposito della storia passata di violenza, includono gli eventuali test psicologici precedenti, la diagnostica per immagini (risonanze magnetiche, TAC o qualunque altro tipo), i test di laboratorio, ed altre valutazioni, così come le precedenti terapie, l’efficacia dei farmaci, ed i ricoveri.

1.2.6

Uso di alcol e droghe

L’uso di alcol e droghe può esacerbare la psicopatologia di altri disturbi psichiatrici oppure causare violenza in persone senza altri disturbi psichiatrici. È importante essere consapevoli che l’alcol e molte droghe possono produrre comportamenti violenti attraverso l’intossicazione acuta, così come le crisi d’astinenza. L’abuso di alcol e droghe può causare cambiamenti nel sistema nervoso centrale che possono condurre a disabilità cronica e sintomi psichiatrici correlati a comportamento violento (Tardiff et al., 2005; Volavka e Tardiff 1999). L’ingestione di alcol può associarsi ad aggressioni ed episodi di violenza a causa della disinibizione, in particolare nella

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Nome del paziente

Nome dell’intervistatore

Sesso del paziente

Data

Turno

Comportamento aggressivo (segnare tutte le frasi che si applicano) Aggressione verbale – Fa molto rumore, grida molto arrabbiato – Urla insulti personali non gravi (per esempio: “Tu sei stupido”) – Impreca brutalmente, usa un linguaggio osceno se arrabbiato, fa minacce moderate ad altri o a se stesso – Fa chiare minacce di violenza verso altri o se stesso (per esempio: “Ti ucciderò”) o richiede aiuto per controllarsi Aggressione fisica contro oggetti – Sbatte porte, sparge i vestiti, fa confusione – Lancia oggetti, dà calci ai mobili senza romperli, scarabocchia sul muro – Rompe oggetti, spacca le finestre – Appicca fuochi, lancia oggetti pericolosamente Aggressione fisica verso se stesso – Pizzica o gratta la pelle, si colpisce, si tira i capelli (esclusivamente senza o con minime lesioni della testa) – Sbatte la testa, colpisce con pugni gli oggetti, si lancia sul pavimento o contro oggetti (si fa male senza ferite serie) – Si provoca piccoli tagli o lividi, lievi bruciature – Si mutila, si fa tagli profondi, morsi che sanguinano, lesioni interne, fratture, perdita di coscienza, perdita di denti Aggressione fisica contro altre persone – Fa gesti minacciosi, colpisce le persone, afferra i vestiti – Colpisce, calcia, spinge, tira i capelli (senza provocare lesioni) – Aggredisce gli altri, causando lievi o moderate lesioni fisiche (ecchimosi, slogature, lividi) – Aggredisce gli altri, causando lesioni fisiche severe (ossa rotte, lacerazioni profonde, lesioni interne) Ora di inizio dell’incidente

Durata

Intervento

Fig. 1.1 Overt Aggression Scale (modificata da Yudofsky et al., 1986)

fase iniziale dell’intossicazione, solitamente accompagnata da labilità emotiva e compromissione del giudizio. In alcuni casi, la crisi d’astinenza da alcol può condurre a delirium; in questo caso la violenza può essere il risultato della disorganizzazione grossolana del comportamento oppure la risposta ad allucinazioni uditive minacciose o ad un’ideazione delirante (Bushman, 1997; Langevin et al., 1987; McCormick e Smith 1995). La cocaina, particolarmente quando assorbita attraverso la via nasale, produce inizialmente un sentimento di benessere ed euforia. Con l’uso continuato, in special modo se assunta per via endovenosa o fumata in forma di crack, l’euforia si trasforma in grandiosità, agitazione psicomotoria, sospettosità e, frequentemente, in violenza; la sospettosità diviene prima ideazione paranoide e quindi un vero e

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proprio delirio persecutorio. La violenza può essere così il risultato del pensiero delirante, così come della stimolazione da parte della cocaina (Denison et al., 1997; Linaker, 1994). L’intossicazione con svariati allucinogeni può essere all’origine di episodi di violenza, ma meno comunemente di quanto non capiti nelle intossicazioni da fenciclidina (PCP). Entro un’ora (5 minuti se la droga è fumata o presa per via endovenosa), la fenciclidina spesso porta a comportamenti di marcata violenza, impulsività, imprevedibilità, ed è causa di una grossolana compromissione del giudizio o, più raramente, di ideazione delirante o delirium (Convit et al., 1988). Con l’uso intenso e prolungato di amfetamine, l’iniziale sensazione di benessere e sicurezza di sé si trasforma in confusione, disorganizzazione del linguaggio, incoerenza, ideazione paranoide e pensiero delirante, accompagnati da agitazione, zuffe, ed altre forme di aggressione (Miczek e Tidey, 1989). Gli inalanti (come la benzina, la colla, le vernici e i diluenti) sono sostanze che contengono idrocarburi; sono utilizzate da bambini molto piccoli e giovani adolescenti per produrre uno stato di ebbrezza. L’intossicazione da inalanti può essere caratterizzata da aggressività e violenza così come compromissione del giudizio. Gli anabolizzanti sono usati da uomini giovani per aumentare la crescita muscolare e migliorare le prestazioni in atletica. Report e studi sistematici hanno mostrato che dopo parecchi mesi di auto-somministrazione di queste droghe, i soggetti diventano irritabili, combattivi e violenti (Choi et al., 1989; Pope e Katz, 1994).

1.2.7

Psicosi

Il termine “psicosi” non va inteso come una diagnosi, ma si tratta di un sintomo che può essere riconosciuto in diversi disturbi, tra i quali la schizofrenia, il disturbo delirante, i disturbi da abuso di sostanze, i disturbi dell’umore (specialmente nella mania) e i disturbi medici e neurologici, che saranno trattati singolarmente in capitoli successivi. Quando sono presenti sintomi psicotici, a prescindere dal disturbo, il rischio di violenza aumenta (Anderson e Silver, 1999). I pazienti schizofrenici possono essere deliranti e possono avere idee di persecuzione; possono credere che le persone stiano cercando di far loro del male; che la polizia, l’FBI, o altre organizzazioni li stiano spiando; che qualche meccanismo sconosciuto stia controllando le loro menti; o che lo psicoterapeuta stia facendo loro del male (per esempio, attraverso le terapie). Questi pazienti possono reagire ai deliri persecutori vendicandosi contro la presunta fonte della persecuzione; mentre i pazienti con altri tipi di schizofrenia possono cercare di uccidere per una sorta di identificazione psicotica con la vittima. Anche le allucinazioni, spesso presenti nella schizofrenia, possono essere associate a comportamento violento e omicida (Andreasen et al., 1995; Dixon et al.,1991; Modestin e Ammann, 1996). Altri aspetti della schizofrenia, oltre ai sintomi psicotici, possono portare a violenza; cambiamenti improvvisi ed imprevedibili nell’affettività possono essere associati a rabbia, aggressività e comportamenti violenti. Alcuni pazienti schizofrenici sono violenti a causa della disorganizzazione generalizzata del pensiero e del dis-

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K. Tardiff

controllo degli impulsi accompagnati da iperattività psicomotoria senza scopo (acatisia), o possono correre il rischio di causare risse venendo inavvertitamente in contatto fisico con altri pazienti. I pazienti schizofrenici possono usare la violenza per tentare di ottenere ciò che vogliono, per esprimere rabbia, o per far male deliberatamente agli altri. Il paziente psicotico paranoide, a prescindere dalla diagnosi, pone un problema poiché i suoi deliri potrebbero non essere evidenti o il paziente stesso potrebbe tentare di nasconderli; il valutatore, perciò, dovrebbe fare attenzione ad ogni possibile indizio e proseguire la valutazione della violenza facendo attenzione a non porre con troppa insistenza domande al paziente a proposito della presenza di deliri paranoidi (Taylor e Felthous, 2006). I pazienti maniacali possono diventare violenti ritenendo, sulla base di un’ideazione delirante, di essere perseguitati a causa del loro “essere speciali”; tendono, inoltre, a mettere in atto tutti i loro impulsi, compresi quelli violenti; tipicamente, i pazienti maniacali esplodono con particolare violenza quando si sentono trattenuti e non liberi di fare ciò che vogliono (McElroy et al., 1992).

1.2.8

Disturbi di personalità

La violenza da parte di persone con disturbo antisociale di personalità è spesso brutale e persistente; continueranno, infatti, a dare pugni, o a colpire con oggetti, oltre a quanto sia richiesto per sottomettere l’altra persona e vincere il combattimento. Questi pazienti non provano rimorso per le loro azioni e ritengono che la vittima meriti le percosse. Le persone con disturbo borderline di personalità possono essere violente e compiere gesti autolesivi quando sono, o si sentono, respinte dagli altri. La violenza ed i tentativi di suicidio sono parte di un quadro più ampio di impulsività ed instabilità nelle relazioni interpersonali. Le persone con un disturbo narcisistico di personalità possono essere occasionalmente violente quando arrabbiate, come quando non è dato loro qualcosa che pensano di meritare. Le persone con disturbo paranoide di personalità raramente aggrediscono i presunti persecutori ma, quando capita, la violenza può essere molto grave, anche prendendo la forma dell’omicidio di massa. Chi è affetto da disturbo esplosivo-intermittente è violento durante episodi circoscritti, spesso con piccole cause scatenanti o in modo sproporzionato rispetto a qualsiasi causa identificabile (Bernstein et al., 1993; Gunderson et al., 1991; Hare et al., 1991; Herpertz et al., 1997; Kemperman et al., 1997).

1.2.9

Non aderenza al trattamento

Una storia di non aderenza alla terapia dovrebbe suggerire al medico che il paziente sia maggiormente a rischio di comportamenti violenti. La mancanza di compliance può essere indicata da una storia di irregolarità nel rispetto degli appuntamenti pianificati o da analisi di laboratorio o altre analisi cliniche, oppure dal rifiuto del paziente di prendere certi medicinali per un disturbo psichiatrico o medico o saltando

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deliberatamente assunzioni di medicinale. Il medico può monitorare l’aderenza al trattamento misurando il livello dei farmaci nel sangue del paziente e contattando la famiglia del paziente – con il consenso di quest’ultimo – per appurare se il paziente stia prendendo i farmaci come prescritto. I farmaci depot, in particolare gli antipsicotici per i pazienti con schizofrenia o con altri disturbi psicotici, possono essere usati per assicurare una maggiore compliance.

1.2.10

Caratteristiche demografiche e socioeconomiche

Le caratteristiche demografiche dei pazienti dovrebbero essere tenute in considerazione nella valutazione del potenziale di violenza. I giovani e gli adulti maschi presentano un maggior rischio di violenza, quando provengono da ambienti poveri, da famiglie disgregate, o da situazioni di scarso controllo sociale: ambienti in cui la violenza è considerata un mezzo accettabile per ottenere un obiettivo, in assenza di altri mezzi legittimi o di istruzione adeguata. L’ambiente dal quale il paziente proviene rappresenterebbe, così, un fattore importante nel determinare il potenziale di violenza.

1.3

Casi clinici Caso clinico 1 Paziente di razza bianca, 25 anni, single, con una storia di schizofrenia paranoide. Fu congedato dalle forze armate negli anni settanta poiché aveva sviluppato un’ideazione delirante (era una spia per il governo e aveva ucciso delle persone). Ricoverato in un ospedale dell’agenzia governativa per i veterani di guerra (Veterans Administration – VA), fu dimesso ed inviato in ambulatorio. Dopo la dimissione dall’ospedale, era ancora presente un’ideazione paranoide. Riteneva, infatti, di essere una spia anche se non era certo di avere ucciso delle persone e dichiarò di non avere una storia di violenza alle spalle. Negò qualsiasi ideazione suicidaria o violenta durante la prima visita in ambulatorio, durante la quale fu effettuata una valutazione approfondita, esaustiva del suo potenziale di violenza. Gli fu dato aloperidolo per via orale e continuò a recarsi in ambulatorio mensilmente; assunse le terapie regolarmente per anni e fu visto da uno specializzando in psichiatria che aggiornò mensilmente la valutazione iniziale del potenziale di violenza e suicidio sotto la supervisione di uno psichiatra strutturato. Il paziente mantenne la sua ideazione delirante riguardo “l’essere una spia”, ma negò qualsiasi ideazione o intento suicidario o violento. Egli viveva solo e lavorava in regime part-time, installando tappeti per una piccola impresa. Un giorno, aggredì con un coltello da tappeto il suo datore di lavoro e lo uccise. In seguito a questo atto fu intentata una causa nei confronti della VA. Nel corso del processo fu stabilito che l’omicidio non era prevedibile, e che il paziente era stato monitorato costantemente, che aveva ricevuto un trattamento adeguato, ed aveva assunto costantemente le terapie. Il giudice, di conseguenza, si pronunciò a favore della VA. Sebbene non fosse cosa ammissibile in tribunale, io lessi il diario del paziente, nel quale egli non aveva fatto alcuna menzione del pensiero o dell’intenzione di uccidere qualcuno, incluso il proprio datore di lavoro.

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Caso clinico 2 Il paziente era un uomo di 37 anni, single, con una storia di disturbo schizoaffettivo ed un poliabuso di sostanze, tra le quali cocaina ed alcol. Fu portato al Pronto Soccorso Psichiatrico dalla polizia dopo uno scontro fisico con un membro del personale nei pressi della propria residenza psichiatrica. Era diventato verbalmente aggressivo da parecchie settimane ed aveva interrotto l’assunzione di acido valproico ed olanzapina. Nel giorno dell’aggressione, era corso in strada, era stato riportato all’interno della residenza, ed aveva infine scagliato una sedia contro un membro del personale. Aveva una storia di due tentativi di suicidio ed aveva avuto numerosi episodi psicotici. In Pronto Soccorso si calmò considerevolmente ma fece frequenti riferimenti a persone che provavano ad ucciderlo. Gli furono somministrati aloperidolo e lorazepam via intramuscolo dopo che questi aveva rifiutato di assumere terapie orali; successivamente fu in grado di parlare con calma con uno specializzando in psichiatria e con lo psichiatra strutturato; dopodiché fu messo in una stanza, isolata e chiusa a chiave, e gli fu permesso di rimanere sulla barella. Venti minuti più tardi, il paziente agitava un’asta metallica per le fleboclisi, che aveva staccato dalla barella, e aveva rotto la telecamera attraverso la quale il personale lo stava controllando. Fu chiamata la polizia, e furono necessari tre agenti in tenuta antisommossa per riprendere il controllo. Fu contenuto ai quattro arti in isolamento e posto in costante osservazione con ulteriore aloperidolo e lorazepam intramuscolo. Questo caso mostra dunque come un paziente psicotico, dopo aver interrotto le terapie e probabilmente assunto cocaina e alcol, fosse diventato violento e poi si fosse apparentemente calmato con le terapie somministrate in Pronto Soccorso. Tuttavia, una volta in isolamento, senza contenzione o stretta sorveglianza, era diventato estremamente pericoloso dopo aver strappato un’asta metallica dalla barella. È stato dunque necessario chiedere l’aiuto di un adeguato numero di poliziotti per riprendere il controllo della situazione, poiché il paziente agitava l’asta con forza; alla fine venne correttamente contenuto e posto sotto adeguata supervisione con ulteriori farmaci.

1.4

Conclusioni

Questo capitolo ha descritto la violenza da parte di pazienti con svariati disturbi psichiatrici. La manifestazione violenta differisce nel contesto dei diversi disturbi psichiatrici in termini di frequenza, modalità di espressione, psicopatologia e dinamiche che la producono. Il comportamento violento più frequentemente osservato dai medici e più problematico sarebbe quello che si sviluppa nel contesto di disturbi psichici quali i disturbi di personalità (antisociale, borderline ed esplosivo-intermittente), la schizofrenia e gli altri disturbi psicotici, la mania e l’abuso di alcol e droghe. È stato presentato un modello per la valutazione del potenziale di violenza a breve termine (alcuni giorni o una settimana) nei pazienti. Questo periodo di tempo è di grande rilevanza quando il clinico debba prendere decisioni riguardanti il ricovero, il monitoraggio ed il trattamento di un paziente in ospedale, piuttosto che riguardanti le dimissioni da un reparto, lo sviluppo di un piano domiciliare, il monitoraggio del potenziale di violenza del paziente tra una visita ambulatoriale e

1 La valutazione del rischio clinico di violenza

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l’altra. Il medico che debba valutare il potenziale di violenza deve poter contare sul maggior numero di fonti di informazione possibili, recuperabili dai colloqui (con il paziente, con gli amici e i familiari, con la polizia e i curanti attuali e passati), dalle cartelle cliniche passate e da qualunque altro tipo di documentazione.

1.5 •

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Punti chiave I dieci fattori coinvolti nella valutazione del potenziale di violenza di un paziente sono elencati nella Tabella 1.1. In breve, includono: aspetto, ideazione e pianificazione di gesti violenti, intenzionalità, mezzi e accesso alla potenziale vittima, storia passata, utilizzo di droghe o alcol, presenza di psicosi o di un disturbo di personalità, storia di non aderenza al trattamento, caratteristiche demografiche e socioeconomiche. Tutti e dieci i fattori sono pesati nella valutazione finale del medico sul rischio di violenza a breve termine che il paziente potrebbe compiere nei confronti di terzi. Se si determina un rischio a breve termine di violenza da parte del paziente, è necessario che il valutatore compia alcune azioni tra le quali cambiare strategia terapeutica, ricoverare il paziente, avvisare la possibile vittima e/o la polizia, e altre manovre a sua discrezione per prevenire l’imminente violenza del paziente. Tutti i dati utilizzati per determinare se un paziente sia a rischio di violenza devono essere documentati in forma scritta; il ragionamento attraverso il quale è stata presa la decisione, inoltre, deve essere evidente in tale documentazione. Dovrebbe essere fatta una rivalutazione del potenziale di violenza a brevi intervalli (per esempio, tra una visita e la successiva o dopo pochi giorni) successivamente alle dimissioni del paziente dall’ospedale o da qualunque altra istituzione. In ospedale o in Pronto Soccorso sono essenziali la sicurezza ed il monitoraggio di un paziente potenzialmente violento; la strategia terapeutica per il periodo successivo alle dimissioni deve essere scritta in modo dettagliato dopo essere stata opportunamente organizzata.

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La valutazione strutturata del rischio di violenza

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Per più di cinquant’anni è stato un luogo comune, nelle scienze comportamentali, distinguere i metodi “clinici” da quelli “attuariali” di valutazione del rischio e concludere che il vantaggio nella validità predittiva spetti a quelli attuariali (Meehl, 1954). William Grove e Paul Meehl (1996), per esempio, hanno individuato 136 studi empirici che mettessero a confronto la previsione clinica e attuariale ed una maggioranza schiacciante ha confermato la superiorità dell’ultima rispetto alla prima. Ecco la loro conclusione: “Non sappiamo di alcuna controversia nell’ambito delle scienze sociali per la quale gli studi empirici siano così numerosi, diversificati, e costanti come in questo caso” (pag. 318; vedi anche Grove et al., 2000). Una revisione esaustiva, più recente, ha disaggregato gli studi in termini di tipo di comportamento ipotizzato e ha messo in evidenza che “la previsione del comportamento violento è una di quelle aree nelle quali il metodo statistico è decisamente superiore all’approccio clinico” (Aegisdottir et al., 2006, pag. 368; vedi anche Swets et al., 2000). C’è meno consenso, tuttavia, su cosa con esattezza si intenda per valutazione “attuariale” del rischio ed in cosa questa differisca dal metodo “clinico”. Ritengo, infatti, che questa separazione dicotomica tra metodo attuariale e clinico, nel campo della valutazione del rischio, non abbia più senso. La valutazione del rischio può essere meglio immaginata, quindi, come un continuum di strutturazione, con una valutazione del rischio completamente non strutturata (corrispondente al metodo “clinico”) che occupi un’estremità del continuum ed una valutazione del rischio completamente strutturata (corrispondente al metodo “attuariale”) che occupi l’altra, ed ulteriori forme di valutazione del rischio – più strutturate del metodo clinico ma meno di quello attuariale – che si collochino tra questi due poli. Considererò, per prima, la valutazione non strutturata del rischio di violenza e successivamente descriverò ed illustrerò tre tipi di approccio alla valutazione del rischio di violenza sempre più strutturati. Fin dall’inizio, tuttavia, è necessario chiarire tre punti. (1) Si ritiene, talvolta e non correttamente, che le previsioni attuariali siano completamente indipendenti dal giudizio clinico. Sreenivasan et al. (2000, pag. 439), ad esempio, hanno dichiarato: “Il metodo attuariale non richiede alcun contributo clinico, ma soltanto di tradurre in un punteggio di rischio il materiale significativo riportato in cartella clinica. Non c’è, infatti, alcuna ragione sufficientemente importante per coinvolgere un medico”. Tuttavia, sebbene i fattori di rischio su cui R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_2, © Springer-Verlag Italia 2014

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si basa un dato strumento attuariale spesso includano quelli ottenuti dalle cartelle, per altri Autori questa operazione non sarebbe strettamente necessaria perché la valutazione del rischio venga considerata “attuariale”. Infatti, secondo alcuni, “È possibile realizzare valutazioni attuariali in modo tale che facciano affidamento interamente su dati ottenuti attraverso il giudizio clinico (per esempio, sommare al punteggio della forza dell’ego il punteggio del controllo degli impulsi e sottrarre il punteggio della deprivazione materna, etc.)” (Monahan, 1981, pag. 64). O, come sostennero con maggior enfasi Hilton et al. (2006, pag. 402) – tra i più convinti sostenitori dei metodi attuariali – “Poiché alcuni dei migliori indicatori [di rischio] richiedono abilità clinica per essere misurati, è probabile che una valutazione accurata del rischio di violenza rimanga un obiettivo clinico, ma il posto per il giudizio clinico è dentro piuttosto che fuori dagli strumenti attuariali” (vedi anche Litwack, 2001; Western e Weinberger, 2004). (2) A volte si dice, in modo inesatto, che un fattore in grado di distinguere chiaramente la previsione clinica da quella attuariale è la cornice di tempo all’interno della quale la previsione è valida. La previsione clinica avrebbe lo scopo di valutare il rischio di violenza nel breve termine (per esempio, qualche giorno o settimana) e la previsione attuariale sarebbe adatta per valutare il rischio di violenza a lungo termine (per esempio, mesi o anni). È sicuramente vero che gli strumenti attuariali sono talora validati all’interno di lunghi periodi di tempo [per esempio, la Violence Risk Appraisal Guide (VRAG, discussa più avanti in questo capitolo) fu sviluppata usando un follow-up di sette anni]; tuttavia, nei sette studi empirici più grandi che costituiscono l’evidenza per stimare la validità di una previsione clinica di violenza nella comunità, i periodi di follow-up variano da sei mesi a cinque anni, con una mediana di tre anni (Monahan, 2006b). Bisognerebbe, inoltre, notare che il più recente strumento strutturato di valutazione del rischio di violenza, la Classification of Violence Risk (COVR, discussa più avanti), fu validato per una capacità predittiva di sole 20 settimane, che è sostanzialmente un periodo più corto rispetto a quelli utilizzati in ogni studio di previsione clinica. (3) Il terzo ed ultimo punto chiarificatore è che le previsioni cliniche e attuariali non siano nettamente distinte solo per il fatto che le prime facciano “esclusivamente” affidamento su fattori di rischio “dinamici” mentre le seconde su fattori di rischio “statici”. È comune convinzione che la previsione clinica, poiché enfatizza fattori di rischio variabili, abbia ovvie implicazioni per il trattamento, che non avrebbe invece la previsione attuariale, poiché quest’ultima utilizza fattori di rischio immutabili. È senza dubbio vero che i fattori di rischio variabili sono più spesso discussi nella letteratura inerente alle previsioni cliniche che non in quella riferita alle previsioni attuariali; il punto, comunque, è con tutta probabilità esagerato. Infatti protocolli per la previsione clinica (per esempio, Monahan, 1981) spesso sottolineano fattori di rischio immutabili e “statici” (come una storia di violenza, il genere, mentre strumenti di valutazione del rischio di violenza strutturati possono e devono includere anche fattori di rischio variabili, “dinamici” che sono conciliabili con il trattamento clinico; per esempio, la mancanza di critica di malattia e l’impulsività si trovano nella HCR-20 (discussa in seguito) e il controllo della rabbia e l’abuso di sostanze nella COVR (Monahan e Appelbaum, 2000).

2 La valutazione strutturata del rischio di violenza

2.1

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Valutazione non strutturata del rischio di violenza

La valutazione non strutturata del rischio dipende dal giudizio soggettivo di professionisti con sufficiente esperienza in questa pratica; nel caso della violenza è fondamentale il contributo di psichiatri, psicologi ed assistenti sociali. Nella valutazione non strutturata, i fattori di rischio sono selezionati e misurati sulla base dell’orientamento teorico e della precedente esperienza clinica del professionista della salute mentale: quali siano questi fattori di rischio, o come siano misurati, varia da caso a caso a seconda di quali appaiano più rilevanti a chi sta eseguendo la valutazione. A conclusione della valutazione, i fattori di rischio sono combinati in un modo intuitivo o nella loro dimensione olistica per generare un’opinione professionale complessiva a proposito del rischio di violenza di un dato individuo. La ricerca non è stata “gentile” con la valutazione non strutturata del rischio di violenza: una prima revisione di studi, che hanno preso in considerazione l’accuratezza predittiva delle valutazioni non strutturate di rischio di violenza, ha concluso che “i soggetti previsti essere pericolosi sono falsi positivi tra il 54% ed il 99% dei casi; si tratta dunque di persone che, nei fatti, non commetteranno un atto violento” (Monahan, 1981, pag. 21). Poco è emerso, negli ultimi decenni, che possa incrementare la fiducia nell’abilità dei professionisti della salute mentale al fine di valutare accuratamente il rischio di violenza nella comunità utilizzando il proprio giudizio clinico non strutturato (Monahan, 2007). In uno studio più sofisticato da un punto di vista metodologico su questo argomento, per esempio, il campione era costituito da pazienti maschi e femmine visitati nel Pronto Soccorso Psichiatrico di un grande ospedale civile (Lidz et al., 1993); agli psichiatri ed al personale infermieristico fu chiesto di valutare il rischio di violenza dei pazienti verso altre persone prendendo in considerazione i successivi sei mesi; i pazienti che furono considerati dal gruppo di professionisti “a maggior rischio” si rivelarono avere una probabilità moderatamente più alta di essere violenti dopo la dimissione (53%) rispetto ai pazienti che non avevano fatto emergere tale preoccupazione (36%). In altre parole, dei pazienti che i medici avevano giudicato ad alto rischio di violenza, solo la metà ha commesso un atto violento, mentre uno su tre dei pazienti che non ponevano particolari rischi secondo i medici, è stato protagonista di un episodio di violenza. L’accuratezza delle previsioni cliniche di violenza era statisticamente significativa per i pazienti maschi ma non per le femmine. Complessivamente, come Douglas Mossman (1994, pag. 790) ha affermato, la ricerca sostiene la conclusione che “i clinici siano capaci di distinguere i pazienti violenti dai non violenti con un livello di accuratezza modesto, ma migliore del caso”. In anni recenti, tuttavia, la mancanza di un forte sostegno empirico alla validità della valutazione di rischio non strutturata della violenza ha motivato i ricercatori clinici ad esplorare forme alternative di valutazione del rischio, quelle cioè che strutturano alcune o tutte le componenti in cui è possibile disaggregare il processo di valutazione del rischio.

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2.2

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Tipi di valutazione strutturata del rischio di violenza

Può essere utile rappresentare la valutazione del rischio di violenza come costituita da tre componenti: selezione e misurazione dei fattori di rischio, loro combinazione, e generazione di una stima finale del rischio (Monahan, 2006b). Nell’ambito della prima componente, selezione e misurazione dei fattori di rischio, il professionista della salute mentale che esegue la valutazione decide quali fattori di rischio misurare e come misurarli; nella valutazione di rischio non strutturata, come descritto precedentemente, i fattori di rischio sono selezionati e misurati sulla base dell’orientamento teorico del professionista e sulla sua precedente esperienza clinica e possono, quindi, variare da caso a caso. Di contro, in tutte le forme di valutazione strutturata del rischio, si decide in anticipo quali fattori di rischio misurare e come misurarli, prima di iniziare la valutazione; esistono regole esplicite per la definizione operativa e la quantificazione di un fattore di rischio. Nella valutazione di rischio strutturata, il professionista della salute mentale che esegue l’esame non ha discrezionalità nella selezione o misurazione del fattore di rischio: queste decisioni sono state “strutturate” in anticipo da variabili poste in un ordine specifico e da istruzioni su come assegnare i punteggi di queste variabili in uno strumento formale e di valutazione del rischio. La seconda componente, la combinazione dei fattori di rischio, richiede di prendere in considerazione i fattori di rischio di un dato soggetto misurati individualmente (cioè “i punteggi” per ciascun fattore di rischio) e assemblarli in una singola stima complessiva del rischio di violenza. Nella valutazione non strutturata, i fattori di rischio sono assemblati in un modo intuitivo o nella loro dimensione olistica per generare un’opinione clinica del rischio di violenza. In alcune forme di valutazione strutturata, i fattori di rischio sono assemblati in una stima per mezzo di un processo matematico indicato in anticipo; tale processo è di solito semplice, occorre cioè sommare i punteggi dei fattori di rischio individuali per ottenere un punteggio totale, ma può anche implicare procedure statistiche più complesse (Banks et al., 2004). Nella terza componente, la generazione di una stima finale del rischio, il professionista incaricato riesamina la probabilità di violenza emersa dalle prime due fasi del processo di valutazione del rischio. Nella valutazione non strutturata, poiché i fattori di rischio sono già combinati in un modo intuitivo o in una dimensione olistica per generare un’opinione clinica del rischio di violenza, non c’è nulla da “riesaminare” per il medico: la sua opinione clinica è la stima finale del rischio di violenza. Nella valutazione strutturata, tuttavia, la stima finale del rischio clinico fornita dal medico può differire dalla stima prodotta dalle prime due componenti (strutturate) del processo di valutazione, integrando informazioni addizionali (non strutturate) che il medico ha raccolto da colloqui con il paziente o con persone a lui legate, o dalla documentazione disponibile (informazioni non incluse nello strumento di valutazione strutturata del rischio). Come vedremo, alcune forme di valutazione strutturata permettono una revisione finale da parte del medico, mentre altre già la includono attraverso la strutturazione anche di quest’ultima fase. Per illustrare questi tre tipi di valutazione strutturata di rischio in modo progressivo,

2 La valutazione strutturata del rischio di violenza

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descriverò brevemente gli strumenti attualmente disponibili che strutturino una, due, o tutte e tre le componenti del processo di valutazione del rischio.

2.2.1

La HCR-20 (Historical, Clinical and Risk Management)

La “HCR-20”, pubblicata per la prima volta nel 1995 e rivista nel 1997, consiste in 20 punti suddivisi in tre sottoscale che riguardano rispettivamente fattori storici, clinici, e di gestione del rischio (Webster et al., 1997). In uno studio la HCR-20 è stata somministrata a pazienti in trattamento sanitario obbligatorio, poi seguiti per circa due anni dopo le dimissioni; tali pazienti sono stati suddivisi in cinque categorie e si è osservato che solo l’11% dei pazienti inseriti nella categoria con il punteggio più basso commise o minacciò un atto fisicamente violento, rispetto al 40% dei pazienti nella categoria intermedia ed al 75% dei pazienti nella categoria con i punteggi più alti (Douglas et al.,1999; vedi anche Douglas et al., 2005).

2.2.1.1 Selezione e misurazione dei fattori di rischio I 20 fattori di questo strumento strutturato di valutazione del rischio non sono derivati da un progetto di ricerca empirico specifico, piuttosto rappresentano il giudizio degli Autori su quali fattori di rischio siano emersi in modo più convincente in molti studi empirici. I dieci item “storici” della HCR-20 sono: 1) episodio di violenza precedente 2) giovane età al primo episodio di violenza 3) instabilità nelle relazioni 4) problemi di impiego 5) problemi di abuso di sostanze 6) disturbi mentali maggiori 7) psicopatia 8) precoce disadattamento 9) disturbi di personalità 10) fallimento di precedenti misure di sorveglianza I cinque punti “clinici” sono: 11) mancanza di critica di malattia 12) atteggiamento negativo 13) sintomi attivi di disturbi mentali maggiori 14) impulsività 15) mancanza di risposta ai trattamenti I cinque punti di “gestione del rischio” sono: 16) mancanza di fattibilità dei piani 17) esposizione ad eventi destabilizzanti 18) mancanza di supporto personale 19) mancanza di collaborazione ai tentativi di rimedio 20) stress

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Ciascuno dei venti punti è misurato su una scala a tre punteggi che valuta la presenza o assenza del fattore di rischio: un punteggio pari a 0 equivale a “no”, cioè il fattore di rischio è sicuramente assente o non si applica; il punteggio di 1 equivale a “forse”, cioè il fattore di rischio potrebbe essere presente, o è presente solo in misura limitata; un punteggio di 2 equivale a “sì”, cioè il fattore di rischio è sicuramente presente.

2.2.1.2 Combinazione dei fattori di rischio La HCR-20 struttura il processo di selezione e misurazione dei fattori di rischio ma, se utilizzata per scopi clinici, non struttura il processo di combinazione dei fattori di rischio per ottenere una stima complessiva, come dichiarato nel manuale di istruzioni per la somministrazione della HCR-20 (Webster et al., 1997, pagg. 21-23): Per scopi clinici, ha poco senso sommare il numero di fattori di rischio presenti in un dato caso e, quindi, usare limiti prefissati e arbitrari per classificare l’individuo come “a basso, moderato, o alto rischio”... È possibile e ragionevole che un valutatore concluda che un soggetto sia ad alto rischio di violenza in base alla presenza di un singolo fattore di rischio: per esempio, se quel fattore di rischio è “sintomi attivi di un disturbo mentale maggiore” e riflette il chiaro intento del valutato di commettere un omicidio... In definitiva, allo stato attuale, in contesti clinici, potrebbe non essere possibile né auspicabile sviluppare punteggi limite per determinare un giudizio complessivo o definitivo del rischio di violenza.

2.2.1.3 Generazione di una stima finale del rischio Per scopi clinici la HCR-20 non struttura il processo di combinazione dei fattori di rischio per produrre una stima complessiva del rischio; piuttosto, consente al medico di combinare i venti fattori di rischio in modo intuitivo per produrre tale stima complessiva. Non c’è bisogno, così, di “una revisione clinica” della stima strutturata del rischio.

2.2.2

Il software Classification of Violence Risk

Il primo software di valutazione del rischio di violenza, denominato Classification of Violence Risk (COVR), venne pubblicato nel 2005. Esso è in grado di valutare interattivamente il rischio che un paziente psichiatrico acuto compia atti violenti eterodiretti nei mesi successivi. Il programma è in grado di misurare quaranta fattori di rischio e può essere installato su un computer portatile o fisso. Il COVR guida il valutatore attraverso una breve revisione della cartella e un’intervista di dieci minuti con il paziente, generando, infine, un rapporto che attribuisce il rischio di violenza del paziente ad una categoria tra cinque possibili – con l’1% di probabilità di violenza nella prima categoria, il 26% nella categoria di mezzo, e il 76% nella categoria più alta – includendo il relativo intervallo di confidenza1.

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L’Autore di questo capitolo è uno dei proprietari del COVR

2 La valutazione strutturata del rischio di violenza

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2.2.2.1 Selezione e misurazione dei fattori di rischio Il software COVR fu costruito sulla base dei dati generati dal MacArthur Violence Risk Assessment Study (Monahan et al., 2001). In questa ricerca sono stati valutati 134 fattori di rischio potenziale per il comportamento violento in più di 1000 soggetti ricoverati presso reparti psichiatrici; i pazienti sono stati seguiti per 20 settimane dopo le dimissioni dall’ospedale, valutando la loro violenza verso gli altri. Il software è in grado di prendere in considerazione tutti i quaranta fattori emersi come più predittivi di violenza nella ricerca originale, ma in ogni singolo caso valuta solo i fattori necessari per classificare il rischio. Tra i fattori di rischio valutati più frequentemente dal COVR ci sono la gravità e la frequenza degli arresti precedenti, la giovane età, il sesso maschile, la mancanza di un’occupazione, la gravità e la frequenza di abusi subiti nell’infanzia, una diagnosi di disturbo di personalità antisociale, la mancanza di una diagnosi di schizofrenia, l’utilizzo di droghe da parte del padre del soggetto o l’abbandono della casa da parte del padre prima che l’individuo avesse 15 anni, l’abuso di sostanze, la difficoltà nel controllo della rabbia, e le fantasie di violenza. 2.2.2.2 Combinazione dei fattori di rischio Per combinare i fattori di rischio in una stima preliminare del rischio, il COVR si basa su una metodologia ad “albero di classificazione”. Questo approccio permette molteplici combinazioni dei fattori di rischio al fine di classificare una persona ad alto o basso rischio: la risposta alla prima domanda, posta sulla base di una sequenza stabilita dall’albero di classificazione, determina la successiva domanda, tra diverse alternative, e così via fino a che ciascuna persona non è inserita in una categoria finale di rischio. Questo modello ad “interazione” contrasta con il più tipico approccio alla valutazione strutturata del rischio ad “effetto principale”, utilizzato dalla HCR20 e dalla VRAG (discussa più avanti), nel quale è posto un insieme fisso di domande a tutti coloro che sono valutati. 2.2.2.3 Generazione di una stima finale del rischio Nella visione dei suoi Autori, il software COVR è utile nel fornire le informazioni necessarie al processo decisionale clinico di valutazione del rischio, ma non ha lo scopo di rimpiazzarlo; gli Autori raccomandano una procedura di valutazione del rischio di violenza a due fasi nella quale ad un paziente prima si somministra il COVR e, successivamente, il medico responsabile riesamina la stima preliminare del rischio da esso generata, nel contesto di rilevanti informazioni raccolte da colloqui clinici, dal partner o dai familiari, e/o dalla documentazione disponibile. Gli Autori del COVR ritengono essenziale permettere una tale revisione, per due ragioni. La prima tiene conto dei possibili limiti nella fruibilità del software. Ad esempio, una domanda che è giusto porsi è se il COVR abbia una validità predittiva tale da poter essere esteso a pazienti con problemi legali, a persone al di fuori degli Stati Uniti, a persone con meno di 18 anni, o alle valutazioni in Pronto Soccorso di persone ricoverate non di recente. La risposta è che la validità predittiva di questo strumento può essere ampiamente estesa; tuttavia, può accadere che il campione, al quale uno strumento strutturato di valutazione di rischio è applicato,

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differisca dal campione sul quale lo strumento è stato validato (Monahan et al., 2005b) così tanto che sarebbe difficilmente criticabile la decisione di considerare la stima strutturata di rischio un parere piuttosto che una decisione. La seconda ragione, per la quale è importante permettere ai medici di rivedere le stime strutturate di rischio, è che in un dato caso il medico può notare la presenza di fattori di rischio o fattori protettivi rari, fattori che – proprio perché rari – non sono stati tenuti in considerazione nella costruzione dello strumento strutturato (Appelbaum et al., 2000). Nel contesto degli strumenti strutturati di valutazione del rischio di violenza, il fattore raro più frequentemente menzionato è la minaccia diretta, ovvero l’intenzione dichiarata – apparentemente seria – di commettere un atto di violenza nei confronti di una vittima precisa (come con la HCR-20).

2.2.3

Casi esemplificativi dell’uso del COVR

Il manuale del COVR (Monahan et al., 2005a) fornisce tre esempi dell’uso del COVR nella pratica clinica. Caso clinico 1: Alto rischio Il signor Smith è un rappresentante di 27 anni ricoverato in ospedale, per l’ottava volta, con una diagnosi di disturbo bipolare; dopo cinque giorni sono prese in considerazione le dimissioni. Il signor Smith era stato ricoverato per aver aggredito sua moglie, dopo aver abusato di alcolici nel corso di un episodio maniacale; il medico responsabile delle dimissioni, di conseguenza, richiede la somministrazione del COVR; il giorno dopo, gli viene consegnato un rapporto COVR che conclude: “La probabilità che il signor Smith commetta un atto violento verso un’altra persona nei prossimi mesi è stimata tra il 65% e l’86%, con una stima migliore del 76%”. Il rapporto, inoltre, elenca i fattori di rischio utilizzati per produrre questa stima. Il medico, dopo aver esaminato il rapporto COVR e tutte le informazioni nella cartella ospedaliera, parla con il signor Smith. Nel corso del colloquio non emerge alcun fattore protettivo insolito che potrebbe mettere in discussione la stima del rischio di violenza che ha prodotto il COVR; è chiaro, inoltre, che non ha ancora raggiunto uno stato di buon compenso dopo l’episodio maniacale. Il medico decide di non dimettere il signor Smith, ma di continuare un ciclo di terapie e di gruppi di gestione della rabbia allo scopo di diminuire il suo rischio di violenza e di raccomandare che il signor Smith li continui anche dopo le dimissioni, insieme al trattamento intensivo dell’abuso di sostanze. Con il consenso del paziente, a sua moglie sono fornite informazioni e consigli riguardo ai rischi nel caso dovessero ripresentarsi i sintomi o dovesse incominciare a bere di nuovo. Caso clinico 2: Basso rischio La signora Jones, un’impiegata contabile di 42 anni che è stata ricoverata, per la prima volta, per parecchi giorni con la diagnosi di depressione maggiore, ora sta per essere dimessa. Un’infermiera ha segnato nella sua cartella clinica un’ambigua minaccia che la signora Jones ha fatto ad un collega di lavoro, così il medico responsabile per le dimissioni richiede la somministrazione del COVR. Il

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giorno dopo gli viene consegnato un rapporto COVR che conclude: “La probabilità che la signora Jones commetta un atto violento verso un’altra persona nei prossimi mesi è tra lo 0% ed il 2%, con una stima migliore dell’1%”. Il rapporto, inoltre, elenca i fattori di rischio utilizzati per produrre questa stima. Il medico, dopo aver esaminato il rapporto del COVR e tutte le informazioni nella cartella ospedaliera, ha un colloquio con la signora Jones nel corso del quale non emerge alcun fattore di rischio insolito che possa mettere in discussione la stima di violenza prodotta dal COVR, e la signora Jones, con soddisfazione del medico, è in grado di spiegare l’ambiguo commento che si rivela non essere stato una reale minaccia. Poiché la signora Jones sembra meno depressa e non presenta ideazione suicidaria, il medico decide di dimetterla e di farle proseguire cure ambulatoriali di routine. Caso clinico 3: Rischio moderato Il signor Brown è una guardia di sicurezza di 21 anni ed ha una diagnosi di disturbo di personalità borderline, in comorbilità con una dipendenza da sostanze; è stato ricoverato in ospedale per parecchi giorni dopo un vivace scambio di opinioni con la propria ragazza ed essersi procurato dei tagli sulle braccia e sta per essere dimesso. Poiché la cartella indica che il signor Brown ha subito in due precedenti occasioni un trattamento sanitario obbligatorio poiché “pericoloso per gli altri”, il medico responsabile delle dimissioni richiede la somministrazione del COVR. Il giorno dopo gli viene consegnato un rapporto COVR che conclude: “La probabilità che il signor Brown commetta un atto violento verso altre persone nei prossimi mesi è tra il 20% e il 32%, con una stima migliore del 26%”. Il rapporto, inoltre, elenca i fattori di rischio utilizzati per produrre questa stima. Il medico, dopo aver riesaminato il rapporto COVR e tutte le informazioni nella cartella ospedaliera, ha un colloquio con il signor Brown, nel corso del quale il paziente dichiara la propria intenzione, apparentemente seria, di “dare una lezione che non dimenticherà mai” alla propria fidanzata che ha deciso di interrompere la convivenza; afferma, inoltre, di possedere un’arma da fuoco in casa. Il medico ritiene che questa informazione clinica sia indicativa di un alto rischio di violenza imminente e decide di non dimettere il signor Brown, ma di continuare un ciclo di terapie e psicoterapia con lo scopo di abbassare il suo rischio di violenza. Il medico, infine, decide di informare della minaccia l’ex ragazza del signor Brown.

2.2.4

La Violence Risk Appraisal Guide

La Violence Risk Appraisal Guide (VRAG), pubblicata per la prima volta nel 1993, misura 12 fattori di rischio ideati per prevenire la violenza in criminali con disturbi mentali; in un recente studio prospettico con 467 pazienti di area forense, la VRAG ha mostrato un’ottima validità predittiva. Ci sono nove categorie di rischio di violenza all’interno delle quali sono posizionati i pazienti: l’11% dei pazienti con punteggi nella categoria più bassa della VRAG ha successivamente commesso un nuovo atto violento paragonato al 42% dei pazienti nella categoria di mezzo ed al 100% dei pazienti nella categoria più alta (Harris et al., 2002).

2.2.4.1 Selezione e misurazione dei fattori di rischio La VRAG è stata sviluppata a partire da un campione di più di 600 uomini che si

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trovavano in un ospedale di massima sicurezza in Canada, tutti accusati di gravi crimini. Approssimativamente cinquanta variabili predittive sono state codificate a partire dalla documentazione istituzionale. I criteri usati per sviluppare lo strumento sono stati: ogni nuova imputazione penale per un reato violento o ritorno nell’istituto per un atto di violenza che avrebbe altrimenti dato luogo ad un’imputazione penale. Il periodo medio considerato a rischio dopo la dimissione è stato di circa sette anni. Dodici variabili sono state identificate ed incluse nello strumento attraverso una serie di analisi: 1) il punteggio alla Hare Psychopathy Checklist-Revised 2) la separazione dai genitori prima dell’età di sedici anni 3) le lesioni della vittima dell’attuale reato 4) la diagnosi di schizofrenia 5) il non essere mai stato sposato 6) il disadattamento nelle scuole elementari 7) una vittima femminile nell’attuale reato 8) il fallimento di precedenti rilasci in libertà condizionata 9) una storia di reati contro la proprietà 10) l’età dell’attuale reato 11) una storia di abuso di alcol 12) una diagnosi di disturbo di personalità Per tutte le variabili eccetto le numero 3, 4, 7 e 10 la natura della relazione con la successiva violenza era positiva (ovvero, i soggetti che hanno ferito una vittima nell’attuale reato, che hanno ricevuto una diagnosi di schizofrenia, che hanno scelto una vittima femminile per l’attuale reato, o che erano più vecchi, avevano una probabilità significativamente minore di avere recidive di episodi di violenza rispetto agli altri soggetti).

2.2.4.2 Combinazione dei fattori di rischio Ciascuno dei 12 fattori misurati dalla VRAG ha un punteggio statisticamente pesato, e i punteggi sono a loro volta sommati tra loro per ottenere una stima complessiva del rischio di violenza. 2.2.4.3 Generazione della stima finale del rischio È essenziale notare che gli Autori della VRAG (Quinsey et al., 2006) non consentono alcuna revisione clinica della stima strutturata di rischio prodotta da questo strumento: Ciò che noi consigliamo non è l’aggiunta dei metodi attuariali alla pratica esistente, piuttosto la sostituzione della pratica esistente con i metodi attuariali; abbiamo certamente una visione differente rispetto ad una decade fa, quando consigliammo di incrementare del 10% una stima attuariale del rischio se le circostanze erano tali da imporlo... Noi non pensiamo più che questa pratica sia giustificabile: i metodi attuariali sono così validi ed il giudizio clinico così scarso per rischiare di contaminare il primo con il secondo (pag. 197).

2 La valutazione strutturata del rischio di violenza

25

Tabella 2.1 Metodi non strutturati e strutturati di valutazione del rischio di violenza Metodo

Numero delle componenti strutturate

Selezione e misurazione strutturata dei fattori di rischio

Combinazione strutturata dei fattori di rischio

Stima finale strutturata del rischio

Non strutturato

0

No

No

No

HCR-20

1

Sì

No

No

COVR

2

Sì

Sì

No

VRAG

3

Sì

Sì

Sì

COVR = Classification of Violence Risk; HCR = Historical, Clinical and Risk Management; VRAG = Violence Risk Appraisal Guide

Un paragone tra la valutazione non strutturata del rischio di violenza e varie forme di valutazione strutturate in modo crescente è presentato nella Tabella 2.1.

2.3

Uso della valutazione strutturata del rischio di violenza nella pratica clinica

La letteratura inerente all’inserimento di qualunque tipologia di valutazione strutturata del rischio di violenza nella pratica clinica è scarsa, ma nel suo complesso ne suggerisce comunque l’impiego da parte di almeno una minoranza dei professionisti della salute mentale. Elbogen et al. (2002) hanno intervistato 134 medici nel Nebraska chiedendo loro l’importanza nella valutazione del rischio di violenza di un gran numero di fattori di rischio. Alcuni erano quelli impiegati negli strumenti di valutazione strutturati quali la VRAG, la HCR-20 e il COVR. Altri non erano basati sulla ricerca ma piuttosto erano variabili ottenute da interviste con medici riguardo a cosa ritenessero utile per predire la violenza (per esempio, il comportamento impulsivo durante la cura). Così dal testo di Elbogen et al.: “I risultati mostrano che praticamente tutti i medici percepiscono le variabili dinamiche e comportamentali significativamente più rilevanti dei fattori basati sulla ricerca... I fattori di rischio comportamentali erano percepiti più rilevanti dei fattori di rischio emersi da studi con la HCR-20 e la VRAG, e da tre dei quattro domini del McArthur Risk Assessment Study [ovvero, il COVR]” (pag. 43). Tollman e Mullendore (2003) hanno esaminato 93 specialisti di psicologia clinica generale e 71 diplomati dell’American Board of Forensic Psychology del Michigan a proposito degli strumenti utilizzati nel condurre le valutazioni di rischio di violenza. È emerso che la VRAG era utilizzata dal 27% dei diplomati e dal 9% degli specialisti generali, e la HCR-20 dal 31% dei diplomati e dal 2% degli specialisti

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2

J. Monahan

generali. Per i diplomati, la VRAG e la HCR-20 erano tra i cinque strumenti migliori a disposizione per la valutazione del rischio di violenza, mentre non lo erano per lo specialista generale; quest’ultimo, piuttosto, tendeva a contare su strumenti multiuso la cui relazione con il rischio di violenza non è confermata, quali la Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (vedi Melton et al., 1997), o non valida, come per il Rorschach (Lilienfeld et al., 2000). Per finire, Lally (2003) ha analizzato un campione di 64 diplomati dalla American Board of Forensic Psychology riguardo all’uso di diverse modalità di valutazione del rischio di violenza. La VRAG era giudicata “accettabile” – ma non “raccomandata” – da più della metà degli intervistati, mentre la maggioranza aveva espresso per la HCR-20 un giudizio intermedio tra “accettabile” e “nessuna opinione”. Sebbene possa apparire da queste tre indagini che la maggior parte dei professionisti della salute mentale debba ancora incorporare gli strumenti di valutazione strutturata del rischio di violenza nella propria pratica quotidiana clinica o forense, i tribunali costantemente ritengono ammissibili, come prova scientifica, le valutazioni del rischio basate su uno strumento strutturato (vedi Monahan 2006a per una raccolta dei più recenti casi negli Stati Uniti, federali e statali). Non solo i tribunali, ma anche le assemblee legislative incominciano a guardare sempre più favorevolmente alla valutazione strutturata. Nel 2003, negli Stati Uniti, la Virginia è diventata la prima giurisdizione a richiedere che un dato strumento strutturato di valutazione, con un punteggio soglia specificato per legge, fosse utilizzato per valutare il rischio di violenza; lo scopo era valutare se applicare il civil commitment [obbligo di cure in strutture psichiatriche, ospedaliere o ambulatoriali] ad autori di reati violenti a sfondo sessuale. Tale legge obbliga il Department of Correction ad identificare tutti i prigionieri incarcerati autori di reati violenti a sfondo sessuale “con un punteggio di quattro o più alla Rapid Risk Assessment for Sexual Offender Recidivism o un punteggio simile in uno strumento comparabile, scientificamente validato, come indicato dal Commissario [del Department of Mental Health, Mental Retardation, and Substance Abuse Services]” [Va. Code. Ann. § 37.2-903(c) 2005]. La Rapid Risk Assessment for Sexual Offender Recidivism (RRASOR) è uno strumento completamente strutturato (cioè attuariale) che consiste in quattro punti: 1) numero di detenzioni o accuse precedenti per reati sessuali (da 1 a 6 o più); 2) età al rilascio (25 anni o più rispetto a minore di 25 anni); 3) sesso della vittima (solo femmine rispetto a qualunque maschio); e 4) relazione con la vittima (parente rispetto a chiunque). All’interno di ciascuna parentesi, la seconda opzione riceve un punteggio più alto dell’opzione che la precede. Un punteggio totale di quattro alla RRASOR corrisponde ad un tasso di recidiva a dieci anni del 48,6%, mentre un punteggio di 5 corrisponde a un tasso di recidiva del 73,1% (Hanson, 2004). Nel 2006, questa legge fu emendata dall’assemblea legislativa della Virginia per rimpiazzare la RRASOR con un altro strumento attuariale di maggiore validità predittiva, la Static-99 (Hanson e Thornton, 2000). Solo i prigionieri che raggiungono un punteggio superiore al limite specificato nello strumento strutturato di valutazione del rischio sono inviati ad una successiva valutazione clinica per rischio di violenza e “alterazione mentale”.

2 La valutazione strutturata del rischio di violenza

2.4

27

Conclusioni

Nella valutazione non strutturata del rischio non sono specificate in anticipo né la selezione né la modalità di misurazione dei fattori di rischio usati durante la valutazione stessa; per questo motivo non ci sono “punteggi” che possano essere combinati per ottenere una stima quantitativa del rischio né un bisogno di rivedere clinicamente tale stima. Le tre forme di valutazione strutturata descritte in questo capitolo specificano in anticipo almeno quali fattori di rischio saranno valutati e la modalità attraverso la quale tali fattori saranno misurati. La HCR-20 struttura solo la scelta e la misurazione dei fattori di rischio; il COVR struttura anche il modo nel quale i fattori di rischio sono combinati per ottenere una stima che, tuttavia, può essere riesaminata nel contesto di altre informazioni (non strutturate) disponibili. La VRAG, diversamente, è uno strumento di valutazione del rischio completamente strutturato (cioè attuariale). Non è permessa alcuna revisione clinica: la stima strutturata, ottenuta dalla combinazione dei fattori di rischio, è il prodotto finale del processo di valutazione. Benché i tre specifici strumenti di valutazione qui considerati siano i più frequentemente discussi in letteratura, è importante enfatizzare che sono semplicemente illustrativi di un ampio insieme di strumenti che possono strutturare, come la HCR20, solo la scelta e la modalità di misurazione dei fattori di rischio (vedi per esempio, Kropp e Hart, 2000) oppure possono strutturare, come il COVR, anche il modo nel quale i fattori sono combinati per ottenere una stima complessiva del rischio, ma permettono al medico di riconsiderare la stima strutturata nel contesto di altre informazioni disponibili (per esempio, Hanson, 1997). O ancora, come la VRAG, possono porre la condizione che la stima strutturata del rischio, determinata dalla combinazione dei fattori di rischio, sia il prodotto finale del processo di valutazione (Harris et al., 2003). Se la valutazione strutturata del rischio di violenza è superiore a quella non strutturata, quale forma specifica di valutazione strutturata ha la più alta validità predittiva? Il medico dovrebbe strutturare solo una componente del processo di valutazione del rischio (come con la HCR-20), due componenti (come con il COVR), o tutte e tre le componenti (come con la VRAG)? Su questo punto, forse perché alcuni di questi strumenti sono molto recenti, ci sono opinioni molto forti ma non una singola visione universalmente accettata, sia tra i ricercatori che tra gli specialisti. Infine, benché la valutazione strutturata del rischio di violenza – di qualunque tipo – appaia manifestamente superiore alla valutazione non strutturata del rischio di violenza, e nonostante tribunali e assemblee legislative mostrino una sempre maggiore preferenza per l’uso delle valutazioni strutturate, ancora alla fine della prima decade del ventunesimo secolo solo una minoranza – probabilmente una piccola minoranza – degli specialisti nel campo della salute mentale negli Stati Uniti impiega di routine una qualsiasi forma di valutazione strutturata del rischio di violenza.

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2

2.5 •

•

•

• • •

J. Monahan

Punti chiave Per migliorarne la validità predittiva, il processo di valutazione del rischio di violenza può fruttuosamente essere diviso nelle sue tre componenti: 1) selezione e misurazione dei fattori di rischio, 2) combinazione dei fattori di rischio e 3) generazione di una stima finale del rischio. Recentemente sono stati creati strumenti di valutazione del rischio di violenza che strutturano una, due, o tutte e tre queste componenti del processo di valutazione del rischio. Tutte le forme di valutazione strutturata del rischio di violenza paiono avere una validità predittiva maggiore della valutazione non strutturata (“clinica”) del rischio di violenza. Non è stato ancora raggiunto un consenso su quale forma di valutazione strutturata del rischio di violenza abbia una maggiore validità predittiva. Tribunali e assemblee legislative sono sempre più aperte all’uso di valutazioni strutturate del rischio di violenza. Al momento attuale, relativamente pochi professionisti della salute mentale impiegano una qualsiasi forma di valutazione strutturata del rischio di violenza.

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2 La valutazione strutturata del rischio di violenza

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La competenza culturale nella valutazione del rischio di violenza

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R. F. Lim, C.C. Bell

L’impatto dei fattori culturali sulla valutazione del rischio di violenza è complesso e multifattoriale. Nei capitoli precedenti di questo manuale, si è visto che la valutazione del potenziale di violenza dipende da informazioni anamnestiche: psichiatriche, mediche, sociali, familiari, concernenti lo sviluppo, l’uso di sostanze e lo stato socio-economico. Quasi tutti i fattori di rischio, inclusi l’età, il sesso, la diagnosi di malattia mentale, l’abuso di sostanze e l’età al primo episodio di violenza, sono influenzati dalla cultura. Le convinzioni culturali a proposito di violenza e religione variano da gruppo a gruppo: alcuni, per esempio, ritengono che le mogli debbano essere subordinate ai mariti (per esempio, musulmani, cinesi, vietnamiti, cambogiani, cristiani) e, così, giustificano la violenza che può essere, invece, fortemente ripudiata da altre culture. La diagnosi psichiatrica è particolarmente vulnerabile all’influenza del gruppo etnico cui appartiene il soggetto; sappiamo, per esempio, che, nel valutare un afroamericano o un ispanico, è molto più probabile porre una diagnosi di disturbo psicotico e assai meno di disturbo bipolare (Adebimpe, 1981; Bell e Mehta, 1980). Può essere inaccurata anche l’età al momento del primo episodio di violenza; per gli americani di origine asiatica, per esempio, ammettere una storia di violenza può essere fonte di grande vergogna e così si corre il rischio di perdere importanti informazioni (Yick, 1999). L’abuso di sostanze è più diffuso in alcune etnie quali i nativi americani (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2003), ma ciò non necessariamente significa che siano più inclini a commettere atti di violenza. Il supplemento al rapporto sulla psichiatria del Surgeon General, Direttore della Sanità Pubblica negli Stati Uniti, (U.S. Department of Health and Human Services, 2001a) dal titolo “Mental Health: Culture, Race and Ethnicity” (“Salute Mentale: Cultura, Razza e Gruppi Etnici”) sottolinea come sia una sfida discutere di sensibilità/competenza nella valutazione del rischio di violenza, poiché su temi culturali, razziali ed etnici in generale è stato pubblicato un numero assai ridotto di studi in ambito psichiatrico ed anche meno sulla valutazione del rischio di violenza nelle differenti culture, razze e gruppi etnici in diversi contesti. Nell’accettare questa realtà, dobbiamo prima di tutto capire perché nella letteratura psichiatrica siano così scarse le informazioni di valore a proposito delle diverse culture, razze e gruppi etnici. Per anni, gli Stati Uniti hanno provato ad essere un melting pot senza pregiudizi razziali e non sono state adeguatamente prese in conR. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_3, © Springer-Verlag Italia 2014

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siderazione le dinamiche di cultura, razza ed etnia: anzi sono state selettivamente ignorate dalla comunità scientifica che, di conseguenza, diventa ansiosa, sulla difensiva, e molto rigida nelle proprie prospettive quando emerge l’argomento della sensibilità o della competenza culturale. “La razza costituisce una malattia ostinatamente resistente negli Stati Uniti a causa della ‘linea di colore’ – una barriera visibile (e indivisibile) che separa i bianchi dai non bianchi” (Pulera, 2002, pag. 3). L’American Psychiatric Association ha riconosciuto l’esistenza di un razzismo strutturale (istituzionale), affermando che politiche razziste si sono sviluppate a livello organizzativo o di gruppo e che sono radicate nel contesto operativo di particolari organizzazioni o istituzioni in modo tale che le supposizioni razziste siano difficili da riconoscere (American Psychiatric Association, 2006). La prima di tali supposizioni è che “una taglia unica possa andare bene a tutti”, e che lo standard prescelto sia l’europeo o l’americano di origine europea. Sicuramente questa è una forma di “etnocentrismo monoculturale” (Sue e Sue, 1999) ed è tanto difficile da riconoscere per la cultura maggioritaria negli Stati Uniti quanto per un pesce riconoscere l’acqua. Studi recenti hanno coinvolto il razzismo e la discriminazione razziale come fattori, individuali e strutturali, in grado di generare disparità nelle cure sanitarie complessive e psichiatriche, inclusa la diagnosi ed il trattamento (U.S. Department of Mental Health and Human Services, 2001a). Consuetudini permeate di razzismo possono implicitamente colpire il processo decisionale di coloro che forniscono le cure, conducendo alla negazione di servizi per una parte della popolazione o a valutazioni e diagnosi inappropriate che, a loro volta, portano ad un trattamento inefficace (Miranda et al., 2002; West et al., 2006). Nel caso della valutazione del rischio di violenza, questo può condurre ad una sovrastima; considerando, perciò, l’incapacità complessiva degli Stati Uniti nel dare una risposta appropriata alle differenze culturali, razziali ed etniche, il tema della sensibilità o competenza culturale nella valutazione e gestione del rischio di violenza diviene estremamente delicato.

3.1

Problemi nella valutazione del rischio di violenza in persone di colore

Molti sono i miti e gli stereotipi correlati alla violenza e ad altri sintomi nelle persone di colore, ovvero, persone provenienti da qualunque gruppo razziale e culturale che non sia quello americano-europeo (Pierce et al., 1999). Riguardo ai giovani, per esempio, il rapporto del Surgeon General redatto dal Dottor Satcher sulla violenza giovanile, ha sottolineato uno dei miti, cioè che “i giovani afroamericani e ispanici hanno maggiori probabilità di essere coinvolti in episodi di violenza rispetto ad altri gruppi razziali o etnici” (U.S. Department of Health and Human Services, 2001b, pag. 5). Il fatto, tuttavia, è che la razza e l’etnia incidono poco sulle percentuali complessive di gruppi razziali ed etnici che assumono comportamenti violenti non mortali (U.S. Department of Health and Human Services, 2001b). Per di più, benché i giovani afroamericani e ispanici abbiano tassi di omicidio più alti dei giovani americani europei, queste differenze si annullano se si prendono in

3 La competenza culturale nella valutazione del rischio di violenza

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considerazione le variabili di stato socio-economico (Hollinger et al., 1994; Sampson et al., 1997). Il rapporto del Dottor Satcher sulla violenza dei giovani sottolinea, inoltre, che i fattori di rischio possono aiutare a prevedere futuri episodi di violenza; questi fattori, di conseguenza, sono utili nell’identificare popolazioni vulnerabili che possono beneficiare di particolari sforzi. Gli indicatori di rischio, tuttavia, quali la razza e l’etnia, sono frequentemente confusi con i fattori di rischio: la distinzione è che gli indicatori di rischio non hanno una relazione causale con la violenza (U.S. Department of Health and Human Services, 2001b). Il rapporto del dottor Satcher, infine, stabiliva che “nessun singolo fattore o combinazione di fattori di rischio può prevenire la violenza con un’accuratezza infallibile” (U.S. Department of Health and Human Services, 2001b, pag. 77). Le ragioni a sostegno della veridicità di questa affermazione possono essere riassunte nella massima “i fattori di rischio non sono fattori predittivi a causa della presenza dei fattori protettivi” (Bell, 2007, pag. 14). Negli studi di valutazione del rischio di violenza, le scoperte negli adulti vanno in parallelo a quelle nei giovani riguardo ai temi di cultura, razza ed etnia. I gruppi etnici a maggiore rischio di violenza interpersonale, negli Stati Uniti, sono uomini e donne indiani americani o nativi dell’Alaska, le donne afroamericane, le donne ispaniche, con il 25% di rischio (Tjaden e Thoennes, 2000). Le statistiche dal 2002 mostrano che il tasso di mortalità dovuto ad omicidio ogni 100.000 abitanti era 4,1 per i caucasici; 39,6 per gli afroamericani; 11,1 per gli indiani americani e i nativi dell’Alaska; 5,2 per gli asiatici e i nativi delle isole del Pacifico e 17,5 per gli americani ispanici (Keppel et al., 2002). Nel 2001, gli arresti per assalto aggravato ammontavano a 99,6 su 100.000 per i caucasici, 320 per gli afroamericani, 144,6 per gli indiani americani e i nativi dell’Alaska, e 37,5 per gli asiatici ed i nativi delle isole del Pacifico. Gli ispanici non erano elencati come gruppo etnico separato (Tseng et al., 2004). Le forme principali di violenza nella comunità europea o americana sono il suicidio, la rabbia/vendetta e l’omicidio di massa derivante da conflitti domestici o passionali (Petee et al., 1997). L’omicidio seriale è stato legato, come stereotipo, agli americani europei; un articolo recente di Walsh (2005), tuttavia, ha mostrato che questo tipo di omicidio perpetrato da afroamericani è stato sottostimato. Appartenere ad una minoranza – con le eccezioni di essere americani asiatici – era, perciò, associato con l’essere vittima di un attacco violento. È importante sottolineare, tuttavia, che l’associazione con un evento non necessariamente lo predice: da qui la distinzione tra indicatore di rischio e fattore di rischio, proprio per la mancanza di un legame causale provato. Benché sia possibile riscontrare differenze razziali ed etniche nei tassi di omicidio, per di più, queste differenze si annullano quando si verificano le variabili di stato socio-economico (Bell, 2002). L’ineguaglianza socio economica, non la razza, facilita tassi più alti di violenza tra gruppi di minoranze etniche (Johnson, 2000). I fattori demografici associati ad un aumento del rischio di violenza negli adulti sono la razza e l’etnia; poiché questi fattori di rischio “tendono a dissiparsi quando altri fattori sono presi in considerazione da un punto di vista statistico” (Hucker, 2004), tuttavia, è probabile che, negli adulti, razza ed etnia siano in realtà indicatori di rischio e non fattori di rischio, come abbiamo visto per gli adolescenti. Questa

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scoperta è sostenuta dal McArthur Violence Risk Assessment Study (Steadman et al., 1998), che ha mostrato come, sebbene ci sia un’associazione complessiva tra razze e violenza, gli afroamericani e gli europei americani, residenti in quartieri di degrado paragonabile, abbiano gli stessi tassi di violenza. Uno stereotipo comune è che le persone di colore (per esempio, gli afroamericani) siano più pericolose delle persone non di colore (cioè, percepiti come americani-europei). Un’altra variante di questo effetto è la scoperta che i bambini delle minoranze sono valutati e segnalati più frequentemente come vittime di abusi nel corso dell’infanzia, secondo Lane et al. (2002), il quale evidenzia un reporting bias e non indica che le minoranze abbiano necessariamente maggiori probabilità di abusare dei propri bambini. Bisogna prendere in considerazione bias clinici anche nel valutare gli elevati tassi di isolamento e contenzione degli afroamericani, rispetto ai bianchi, nei reparti ospedalieri psichiatrici (Flaherty e Meagher, 1980) e i dosaggi, maggiori per quantità e frequenza, dei farmaci antipsicotici orali ed iniettabili somministrati ai pazienti afroamericani (rispetto a pazienti bianchi di pari gravità) dagli psichiatri in Pronto Soccorso e nei reparti di degenza ospedaliera (Primm, 2006). Flaherty e Meagher (1980) hanno teorizzato che “lo stereotipo del maschio nero induce il personale a percepire i neri come più pericolosi ed a comportarsi di conseguenza, suggerendo misure più restrittive” (pag. 681). Secondo lo studio di Flaherty e Meagher, i pazienti neri hanno meno probabilità di usufruire della terapia ricreativa ed occupazionale, mentre questi servizi sono offerti di routine ai bianchi; secondo i medici dell’unità queste terapie erano richieste di routine a meno che un paziente non fosse troppo pericoloso oppure psicotico per parteciparvi. La ragione per la quale la pericolosità delle persone di colore sia sovrastimata è stata scarsamente studiata, ed i pochi studi che esaminano questo tema tendono ad essere datati. Sempre secondo Flaherty e Meagher (1980), le équipe di trattamento ospedaliero costituite da soli bianchi trascorrevano meno tempo discutendo dei problemi dei pazienti neri rispetto a quello dedicato ai pazienti bianchi. Adebimpe (1981) e altri Autori (Gross et al., 1969) hanno osservato una simile riduzione nella quantità di tempo assegnato ai pazienti neri e hanno attribuito questo problema in parte alla distanza sociale e culturale tra il paziente ed il medico. Adebimpe (1981) ha identificato nelle differenze di vocabolario, nei modi di comunicare, nei sistemi di valore, nei modi di esprimere la sofferenza e nella rottura del rapporto i fattori che incrementano gli errori diagnostici. Jones e Gray (1985) hanno dichiarato che “gli psichiatri bianchi sembrano avere più difficoltà a relazionarsi con i pazienti neri di sesso maschile che non con quelli di sesso femminile” (pag. 25) e hanno ipotizzato che possa dipendere dal fatto che gli psichiatri bianchi ritengono gli uomini neri più minacciosi (cioè, aderiscono al comune stereotipo negativo della società nei confronti degli uomini neri). Sebbene questi importanti studi siano classici, va sottolineato che essi sono stati condotti quando i disegni sperimentali e le metodologie statistiche erano meno sofisticati e nuovi studi, più moderni, dovrebbero essere implementati per incrementare e aggiornare le conoscenze. I due casi seguenti illustrano come le esperienze e le supposizioni culturali di un individuo o di un medico possano influenzare il comportamento violento e la valutazione del rischio.

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Caso clinico 1: Razzismo e oppressione in un uomo hawaiiano Un uomo di 35 anni di origine caucasica e hawaiiana fu imprigionato dopo essere stato accusato di aver ucciso il padre della sua ex moglie, un uomo portoghese americano che non aveva approvato il matrimonio della figlia con un uomo di origini diverse. Il paziente aveva ucciso la vittima colpendola con pugni fino a provocarne la morte; il paziente era un pugile amatoriale ed al momento dell’omicidio faceva uso di cocaina e lamentava di sentirsi minacciato dagli altri. Alla fine fu rilasciato dopo aver scontato in prigione la sua condanna e messo in una comunità alloggio per persone con un disturbo mentale o un disturbo da abuso di sostanze. Viveva con altri uomini appartenenti a diversi gruppi etnici ed era coinvolto in risse ogni qualvolta un compagno di appartamento lo apostrofasse con insulti razzisti. Sulla base della HCR-20 (Historical, Clinical and Risk Management), questo paziente presentava molti fattori di rischio, inclusi l’abuso di sostanze, un disturbo mentale (disturbo delirante indotto da sostanze) e una precedente storia di violenza. Poiché apparteneva ad un gruppo etnico di cui avevano approfittato i primi esploratori delle Hawaii, decimato da malattie importate e deposto dal potere nel 1893, il paziente percepiva un senso di de-responsabilizzazione; allo stesso modo, le sue istituzioni culturali erano state smantellate dai missionari e da uomini d’affari stranieri. Sentiva, quindi, un senso di vergogna a proposito della propria identità hawaiiana ritenendosi senza potere e incapace di essere una parte effettiva della società (Schultz-Ross, 1997). In risposta alla violenza dell’ospite residente, lo staff della comunità alloggio iniziò un gruppo che enfatizzava la comprensione della cultura hawaiiana. Il suo lavoro individuale si focalizzò sull’imparare a gestire la propria non-violenza, piuttosto che vederla come obbedienza ad ordini per i quali si risentiva; l’intervento aveva lo scopo di incrementare il suo senso di rispetto per se stesso riducendo, così, i suoi livelli di vergogna. Un altro tipo diverso di intervento poteva avere l’obiettivo di favorire il miglioramento delle relazioni interpersonali; l’hooponopono, per esempio, un intervento di salute mentale indigeno, avrebbe potuto rivelarsi più efficace (Rezentes, 1996). Caso clinico 2: Razzismo, transfert e controtransfert Un paziente maschio, caucasico, doveva essere valutato in una prigione per un disturbo psichiatrico. Era alto più di un metro e ottanta, pesante e muscoloso; la sua voce era forte, parlava con un pesante accento del sud e dava occhiatacce arrabbiate a chiunque gli si avvicinasse. Il suo psichiatra, un afroamericano magro, alto meno di un metro e sessanta, con gli occhiali, incominciò a fare domande al paziente, che si rifiutò di rispondere, dicendo “non a te!”. Il paziente era un cristiano devoto e leggeva la Bibbia tutti i giorni. Era stato imprigionato per aver ucciso una vecchia donna caucasica affrontandola, sollevandola in aria, e lasciandola cadere sul marciapiede. Era convinto che la donna intendesse fargli del male; non sentiva rimorso per la sua azione. Credeva, infine, che anche le guardie penitenziarie volessero fargli del male. Alla fine, il paziente accettò di parlare con lo psichiatra. Anche se inizialmente

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il paziente non si fidava a causa della diversità di razza, la principale ragione che giustificava la sua diffidenza era che il medico era un impiegato della prigione. Sebbene il razzismo potesse essere una valida ragione per la quale il paziente non voleva parlare con il dottore, si scoprì che la sua riluttanza era sostenuta da un’ideazione persecutoria (Schultz-Ross, 1997). Considerata la situazione nel suo complesso, quanto possiamo essere fiduciosi, in quanto psichiatri, nel valutare il rischio di violenza nei nostri pazienti? Tardiff (1998) ha affermato che gli psichiatri sono valutatori discretamente affidabili, ma difficilmente si prende in considerazione l’influenza dell’etnia del paziente e del valutatore. La nostra posizione è che conoscere alcune informazioni culturali a proposito del paziente – qualunque norma culturale, convinzione religiosa ed esperienza con il razzismo che differisca dalle nostre – ed ammettere i nostri stessi errori dovuti a stereotipi migliorerebbe le diagnosi psichiatriche e l’alleanza terapeutica così da ridurre considerevolmente il potenziale di violenza.

3.2

Violenza interpersonale

La violenza interpersonale è definita come un modello di comportamento aggressivo e coercitivo, che include le aggressioni fisiche, sessuali e psicologiche così come la coercizione economica. La valutazione della violenza da parte di un partner intimo è in qualche modo differente dalla valutazione del rischio di violenza fatta negli ospedali psichiatrici, nelle cliniche e nelle prigioni; la persona valutata è, di solito, la vittima e può o non può ammettere volontariamente di aver subito abusi. La cultura e la religione, inoltre, influenzano la valutazione e la gestione di questa situazione potenzialmente violenta. La violenza da parte di un partner intimo (IPV, Intimate Partner Violence) è una forma di violenza interpersonale tra due persone che sono intime, inclusi coniugi, coppie e partner; tale termine fu coniato per sostituire abuso della moglie o abuso del coniuge ed includere i partner gay. All’interno del movimento femminista, con IPV si intende la violenza verso le donne ed il termine è anche usato in riferimento a relazioni femminili omosessuali. La IPV è dilagante, una donna su quattro negli Stati Uniti è vittima di abusi nel corso della propria vita (Tjaden e Thoennes, 2000). Nel 2002, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha identificato nella violenza domestica un grave problema di salute pubblica: le vittime vanno incontro a più interventi chirurgici, visite mediche, e ricoveri in ospedale rispetto alle non vittime. La violenza domestica non solo causa lesioni acute ma è stata anche messa in relazione a gravi conseguenze per la salute quali il dolore cronico, i disturbi addominali, le infezioni trasmesse sessualmente, le gravidanze indesiderate, la depressione, il disturbo post-traumatico da stress, gli aborti spontanei, e il travaglio prematuro (Krug et al., 2002). Sfortunatamente, molte vittime soffrono in silenzio e non ricevono, quindi, assistenza per gli abusi subiti. I professionisti dell’assistenza sanitaria, in particolare quelli della salute mentale, giocano un ruolo cruciale nell’i-

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dentificare le vittime avendo occasioni regolari di indagare questi aspetti con i propri pazienti, a prescindere dalla ragione della visita medica. Bisognerebbe verificare abitualmente nei pazienti la possibile presenza di violenza domestica attraverso domande dirette ed esplicite, a prescindere dalla presenza di sintomi e lesioni, o dalla ragione della visita (Mayor’s Office to Combat Domestic Violence, 2003). Nell’ultima parte di questo capitolo, affronteremo alcuni aspetti specifici, da un punto di vista culturale, utili nella valutazione e prevenzione della IPV. Caso clinico 3: Violenza domestica in una donna portoricana La signora A., una donna portoricana di trent’anni di New York, sposò un uomo argentino che aveva conosciuto al college; era portoricana di seconda generazione nata da genitori immigrati appartenenti alla classe media più bassa, mentre suo marito era benestante ed aristocratico. Si erano spostati a Los Angeles per essere vicini al fratello più vecchio del marito. Il marito della signora A. iniziò a bere ed a picchiarla quando ubriaco; nonostante le richieste di smettere, le scuse, le promesse di non colpirla più, i maltrattamenti continuarono a ripetersi. Alla fine la signora A. chiese al cognato un consiglio; questi, tuttavia, le disse che doveva aver fatto qualcosa di sbagliato: la sua sensazione, dopo questa conversazione, fu che il cognato non la sostenesse. Restò incinta, e dopo la nascita del loro primo bambino, i maltrattamenti si intensificarono. La signora A. chiese il divorzio e tornò a New York per vivere con la sua famiglia, che non le diede il proprio appoggio ritenendo sbagliato il divorzio. Dopo un lungo periodo, si risposò con un uomo portoricano che però, parecchi anni dopo, incominciò a picchiarla. La signora A. tacque a proposito degli abusi per tre anni, ma alla fine andò in un consultorio. Le fu suggerita la separazione, ma rifiutò categoricamente. Suo marito la lasciò per parecchi mesi, ma alla fine la signora A. gli permise di tornare. Questo caso dimostra la potente influenza del supporto familiare. La signora A. preferiva rischiare di essere maltrattata che affrontare un’altra volta la disapprovazione della famiglia e subire la loro mancanza di supporto (Schultz-Ross, 1997).

3.3

Concetti essenziali: la valutazione culturalmente appropriata

La cultura può essere definita come una serie di significati, norme, convinzioni e valori condivisi da un gruppo di persone ed insegnati, rinforzati e riprodotti nella generazione successiva. La cultura fa riferimento ad un sistema di significati nel quale le parole, i comportamenti, gli eventi, e i simboli hanno un particolare senso attribuito dai membri all’interno del gruppo culturale; la cultura di un individuo, perciò, dà forma al suo senso del mondo sociale e naturale. La cultura, infine, include sia le componenti soggettive del comportamento umano (le idee ed i significati condivisi che esistono nella mente delle persone all’interno di un gruppo), sia le componenti oggettive (i comportamenti osservati e le interazioni di questi individui). La cultura dà forma ai sintomi che ciascuno esprime ed al modo in cui sono espressi (Mezzich et al., 2000) ed influenza il significato attribuito ai sintomi e l’interazione stessa con il sistema sanitario; incide, inoltre, su ciò che la società ritiene

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un comportamento appropriato o non appropriato, e così esercita un potente condizionamento sul comportamento potenzialmente violento di un individuo. La guerra, con il suo scompiglio socio-culturale e l’associazione con il disturbo da stress posttraumatico, è un esempio di come eventi storico-culturali possano causare o facilitare l’emergere di un quadro psicopatologico (Du e Lu, 1997; Kirmayer, 2001). Allo stesso modo, la cultura può anche esercitare un’influenza protettiva sulla salute mentale; gli approcci curativi tradizionali e gli interventi spirituali-religiosi, infatti, possono anche fornire benefici significativi ai pazienti (Ton e Lim, 2006), così come tutti gli interventi sintonici con quella cultura. Le cure culturalmente appropriate richiedono la capacità di combinare normali conoscenze specifiche per una cultura con le informazioni specifiche sul paziente e di essere consapevoli dei possibili bias che il medico e il paziente possono portare nel processo di valutazione. Poiché gli individui possono appartenere a più di un gruppo culturale, possono non conformarsi alle norme del proprio gruppo culturale dichiarato e possono, in realtà, enfatizzarne alcuni valori culturali e respingerne altri.

3.4

La guida all’inquadramento culturale del DSM-IV-TR

La pubblicazione del DSM-IV e della sua revisione, DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994, 2000), ha presentato un punto di svolta nell’applicazione dei principi di psichiatria culturale con l’introduzione della Guida all’Inquadramento Culturale (OCF, Outline for Cultural Formulation; DSM-IV-TR Appendice I) che dà ai medici una struttura per valutare l’impatto della cultura su diagnosi e trattamento delle malattie psichiatriche (Tabella 3.1).1 Poiché la cultura gioca un ruolo così cruciale in tutti gli aspetti sia della salute che della malattia mentale, è importante incorporarne la valutazione come parte di ogni intervento. Il medico competente culturalmente cerca di acquisire conoscenze a proposito dei gruppi culturali cui appartengono i suoi pazienti. Sebbene tale conoscenza sia essenziale, è estremamente utile una struttura per organizzare e dare senso alle informazioni; un medico, tuttavia, inevitabilmente incontrerà molti pazienti che fanno parte di gruppi culturali dei quali Tabella 3.1 DSM-IV-TR: Guida all’Inquadramento Culturale A. Identità culturale del soggetto B. Spiegazione culturale della malattia dell’individuo C. Fattori culturali collegati all’ambiente psicosociale e ai livelli di funzionamento D. Elementi culturali della relazione tra il paziente ed il medico E. Valutazione culturale globale ai fini della diagnosi e del trattamento Da: American Psychiatric Association (2000) 1

In corso di pubblicazione di questa traduzione è stata editata la 5a versione del Manuale Statistico e Diagnostico dell’APA (DSM 5) cui si rimanda per gli aggiornamenti riguardanti l’approccio all’inquadramento culturale così come per le modificazioni inerenti i quadri clinici (N.d.C.)

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non ha conoscenze sufficienti; i pazienti, per di più, possono non aderire pienamente alle convinzioni e pratiche di un determinato gruppo culturale. La prima parte della Guida all’Inquadramento Culturale del DSM-IV-TR descrive come gli individui vedano loro stessi e le relazioni con gli altri. È importante che i medici siano consapevoli che l’identità culturale è multidimensionale e può avere molti aspetti differenti, come il paese di origine, la lingua parlata, la fede religiosa, l’etnia identificata, l’orientamento sessuale, lo stato coniugale, e così via. L’identità culturale del paziente è costruita durante l’intervista, ma può essere completata con maggiori dettagli durante la raccolta dell’anamnesi sociale e dello sviluppo. La seconda parte della Guida fa riferimento alle convinzioni del paziente a proposito della propria malattia: il medico chiede cosa, secondo il paziente, stia causando il problema e cosa farebbe per risolverlo. Nel caso di comportamenti violenti, questa domanda riguarderà le ragioni che stanno dietro tale comportamento, e le eventuali giustificazioni. La terza parte della Guida concerne i fattori di stress e di supporto ed include un’estesa valutazione dell’influenza della famiglia sul paziente così come il ruolo che la religione gioca nella vita del paziente. La quarta parte è un esame eseguito dal medico per valutare il ruolo che i gruppi etnici cui appartengono il medico ed il paziente stanno giocando nell’interazione (come nel precedente Caso clinico 2, tale relazione paziente-valutatore può essere caratterizzata da un transfert e un controtransfert in grado di generare paura nel valutatore e aggressività nel paziente). La quinta parte assembla le precedenti quattro in una formulazione che fornisce le informazioni necessarie per il trattamento, come la storia culturale nel Caso clinico 1 sopra riportato, che conduceva ad un piano terapeutico culturalmente appropriato. Il DSM-IV-TR, inoltre, include sindromi legate alla cultura, quali amok, bouffée delirante, pibloktoq, e zar. Sebbene queste possano fornire una spiegazione del comportamento violento, sono osservabili in culture in cui non ci si imbatte di frequente nella pratica clinica di ogni giorno. Queste sindromi sono incluse, per consultazione, nella Tabella 3.2. L’utilizzo della Guida all’Inquadramento Culturale del DSM-IVTR, di concerto con un mediatore culturale o con una persona familiare a convinzioni, valori e norme di una particolare cultura al fine di facilitare la comprensione delle convinzioni degli individui a proposito dei loro comportamenti, delle loro relazioni familiari e della loro fede religiosa, produrrà molte informazioni utili per la valutazione e la gestione della violenza.

3.5

Valutazione culturalmente appropriata nel contesto psichiatrico

Nei contesti clinici, quando si affronta un colloquio con un individuo non minaccioso, né violento, ma con una storia di atti di violenza, si crea una situazione potenzialmente violenta nella quale il medico ha a disposizione molto tempo per valutare il rischio e pianificare una reazione in caso di urgenza o emergenza. Tutti i pazienti devono essere valutati per il rischio di violenza, a prescindere dalla possibile origine culturale,

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Tabella 3.2 Sindromi culturalmente caratterizzate del DSM-IV-TR che prevedono violenza o aggressività Amok: Un episodio dissociativo, caratterizzato da un periodo di incubazione seguito da una esplosione di comportamento violento, aggressivo o anche omicida, diretto verso persone e oggetti. Gli episodi tendono a essere precipitati dall’impressione di ricevere offese o insulti, e sembrano frequenti solo tra i maschi. Gli episodi sono spesso accompagnati da idee persecutorie, automatismi, amnesie, esaurimento, e si ha ritorno alla condizione premorbosa dopo l’episodio. In certi casi l’amok può manifestarsi nel corso di un episodio psicotico breve, oppure rappresentare l’esacerbazione di un processo psicotico cronico. I resoconti originali che utilizzavano questo termine provenivano dalla Malesia. Un quadro comportamentale simile venne ritrovato in Laos, Filippine, Polinesia (cafard o cathard), Papua Nuova Guinea, Portorico (mal de pelea), e tra i Navajo (iich’aa). Bouffée delirante: Una sindrome osservata nell’Africa Occidentale e ad Haiti. Questo termine francese si riferisce a esplosioni improvvise di comportamento agitato e aggressivo, accentuata confusione ed eccitamento psicomotorio. Talora possono esservi concomitanti allucinazioni visive e uditive, oppure ideazione paranoide. Questi episodi possono somigliare agli episodi di Disturbo Psicotico Breve. Pibloktoq: Un episodio dissociativo improvviso, accompagnato da estremo eccitamento, della durata inferiore a 30 minuti, e frequentemente seguito da convulsioni epilettiformi e coma che dura fino a 12 ore. Viene osservato soprattutto nelle comunità eschimesi dell’Artico e del sub-Artico, per quanto esistano varianti regionali della denominazione. Il soggetto può rimanere ritirato o lievemente irritabile per un periodo di ore o di giorni prima dell’attacco e tipicamente riferisce un’amnesia completa dell’attacco. Durante l’attacco stesso, il soggetto può stracciarsi i vestiti, distruggere mobili, gridare oscenità, mangiare feci, fuggire dai luoghi protetti, oppure commettere altri atti irrazionali o pericolosi. Zar: Un termine generico utilizzato in Etiopia, Somalia, Egitto, Sudan, Iran, e in altre società Nord Africane e del Medio Oriente per indicare l’esperienza di possessione spiritica di un individuo. Le persone possedute da uno spirito possono sperimentare episodi dissociativi che possono manifestarsi con grida, risa, testate contro i muri, o pianto. I pazienti possono mostrare apatia e ritiro, rifiutandosi di mangiare o di svolgere i propri compiti quotidiani, oppure possono sviluppare un rapporto di lunga durata con lo spirito possessore. Localmente tale comportamento non viene considerato patologico. Da: American Psychiatric Association (2000)

razziale o etnica; valutare il potenziale di violenza è un impegno serio e, se possibile, non dovrebbe essere fatto in modo affrettato; è importante, inoltre, effettuare valutazioni ripetute del rischio di violenza con la stessa modalità con la quale avvengono per il rischio di suicidio. Qualora il tempo a disposizione lo permetta, ogni valutazione dovrebbe comprendere un esame esteso degli aspetti clinici e una revisione accurata dell’anamnesi utilizzando ogni possibile fonte, inclusa la documentazione legale e colloqui con famigliari, amici, testimoni, avvocati e vittime (Johnson, 2000). L’uso occasionale di strumenti di screening, come la HCR-20, può essere utile nella valutazione clinica. Il singolo fattore predittivo più importante per la valutazione del rischio di violenza è una storia di violenza; è essenziale, quindi, che il valutatore verifichi se il paziente sia stato coinvolto in più di un episodio di violenza e, nel caso, se siano stati gesti pianificati o impulsivi. Sono inoltre importanti la valutazione

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dell’esito degli episodi di violenza del paziente (possono, per esempio, aver causato lesioni a persone o al paziente stesso, danni a proprietà oppure possono non aver dato origine a conseguenze fisiche o emotive) ed un confronto con le norme culturali del gruppo di riferimento del paziente. Quando si valuta in un individuo il rischio di futuri atti di violenza, bisogna distinguere tra una valutazione orientata clinicamente ed una basata su un approccio statistico. Una valutazione clinica è incentrata sull’abilità, sull’esperienza e sulle conoscenze del valutatore; una valutazione statistica è una previsione attuariale basata su modelli statistici e sull’uso di strumenti per valutare i fattori di rischio. In qualunque contesto, una valutazione attuariale è più accurata di una valutazione clinica. Idealmente, gli psichiatri che eseguono una valutazione del rischio di violenza dovrebbero essere consapevoli dei propri stereotipi e pregiudizi culturali, razziali ed etnici e dovrebbero, in modo etico, tenerne conto durante la propria valutazione. La Guida all’Inquadramento Culturale del DSM-IV-TR è uno strumento utile ma, nella nostra esperienza personale, sottoutilizzato. Quando si valutano pazienti potenzialmente violenti, che provengono da ambienti culturali, razziali ed etnici diversi, è importante, nel processo di valutazione, non insultare o aggredire in modo sottile il paziente (Bell et al., 2006). Un paziente nero maschio, per esempio, può ritenere un insulto essere chiamato con il nome proprio da uno psichiatra bianco maschio più giovane; altrettanto offensivo è chiedere ad una persona di colore la tessera Medicaid anziché chiedere come intenda pagare la prestazione (Bell et al., 2006). È anche importante essere consapevoli degli aspetti culturali legati alla percezione, da parte di alcune persone di colore, del controllo e dell’autorità, ed alle possibili reazioni; per esempio, per un afroamericano, a causa delle preoccupazioni causate dal razzismo, le procedure operative standard di ricerca di armi all’ingresso di un luogo di cura, come un Pronto Soccorso o un ambulatorio, possono essere scambiate per discriminazioni; questo concetto può essere applicato anche alla presenza di evidenti sistemi di sicurezza in un contesto clinico. Probabilmente uno degli atti più insensibili da un punto di vista culturale da parte della cultura dominante contro le persone di colore è il negare l’esistenza del razzismo, evento frequente quando una persona di colore solleva il problema o si sente vittima di uno stereotipo razziale. Questa è esperienza comune tra le persone di colore. Un esempio di stereotipo è la presunzione di colpevolezza e di intento criminale che influenza la polizia quando sceglie di interrogare persone di colore (per esempio, è assai comune l’esperienza di essere fermati nel traffico per “guida di Neri o Ispanici”). Questa è la loro realtà.

3.6

Valutazione culturalmente appropriata nella violenza interpersonale

Ora ci concentreremo su conoscenze culturali specifiche di aiuto nella valutazione di pazienti soggetti a IPV che giungano all’osservazione dello psichiatra per un’altra ragione. Prendendo in considerazione le minoranze etniche, c’è molta più letteratura sulla valutazione della IPV di quanto non ci sia a proposito della valutazione del

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rischio di un comportamento violento. Il seguente caso illustra come un medico culturalmente competente possa usare la conoscenza e le norme culturali per valutare correttamente un paziente a rischio di IPV. Caso clinico 4: Un’adolescente pakistana incinta Sheryl entra per la prima visita dallo psichiatra. Ha 17 anni ed è sposata da tre mesi; il marito ha 19 anni, risponde alla maggior parte delle domande per lei e dichiara che la moglie è depressa e non fa nulla in casa; si rifiuta, infine, di lasciare la stanza quando gli viene chiesto di farlo. Lo psichiatra, tuttavia, insiste ed il marito esce. Sheryl non guarda mai negli occhi il medico e, quando lo psichiatra le chiede della IPV, nega; quando le viene chiesto se il marito controlla ciò che fa, dichiara: “Certamente lo fa. È mio marito”. Senza conoscere nient’altro di questa paziente oltre quanto appena scritto, dovremmo essere preoccupati per la presenza di un partner troppo controllante e per la mancanza di contatto visivo della paziente; sappiamo, tuttavia, che è immigrata dal Pakistan ed è musulmana. Le informazioni culturalmente specifiche utili in questa situazione sono che, generalmente, le donne musulmane desiderano sposarsi e accettano che il matrimonio sia organizzato. Uno studio di Hassouneh-Phillips (2001) mostrava che le donne musulmane americane vedevano il matrimonio come un mezzo per raggiungere la felicità personale e spirituale; ritenevano, inoltre, che le buone mogli sono obbedienti poiché nel Corano è scritto che gli uomini sono più forti e devono proteggere e sostenere le proprie donne (Mayor’s Office to Combat Domestic Violence, 2003). Come scritto in precedenza, la cultura influenza il modo con il quale le persone vedono e percepiscono l’abuso, se e da chi cercheranno aiuto e come comunicheranno le proprie esperienze. I fattori culturali possono essere barriere al trattamento, per esempio una struttura familiare estesa nella quale il più vecchio sostenga l’abuso, o un capo religioso che consigli ad una donna di tornare dal proprio marito. Il medico dovrebbe, comunque, comunicare con ciascun paziente considerandolo un individuo a se stante, senza aspettarsi reazioni giustificate dalla sola appartenenza ad un dato gruppo culturale. La IPV è più comune nelle culture nelle quali le donne sono considerate inferiori. Gli afroamericani tendono ad utilizzare la violenza come risorsa di controllo per compensare altre mancanze, per esempio di soldi, rispetto, potere, prestigio, o conoscenze (Weil e Lee, 2004). Prima di continuare con le informazioni culturali specifiche, potrebbe essere utile discutere un approccio per utilizzare tali informazioni. La Tabella 3.3 presenta una “valutazione culturalmente competente A-E” per incorporare la conoscenza culturale nella valutazione del paziente. “A” sta per Supposizioni (Assumptions, ingl.), dato che la valutazione culturale comporta il confrontarsi con i nostri preconcetti culturali. “B” sta per Convinzioni (Beliefs, ingl.) del gruppo valutato, cioè nel conoscere e capire quelle convinzioni. “C” significa che una Comunicazione (Communication, ingl.) efficace può essere un ponte tra il sistema di credenze del valutatore e quello del paziente. “D”, ovvero Diversità (Diversity, ingl.), ci permette di capire come le esperienze individuali dei pazienti li rendano

3 La competenza culturale nella valutazione del rischio di violenza

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Tabella 3.3 Valutazione culturalmente competente A-E A Supposizioni

L’atto di dare per scontato o supporre che un concetto o un’idea sia vera.

B Convinzioni

Concetti condivisi a proposito di come un gruppo si comporta.

C Comunicazione Condivisione a doppio senso di informazioni che dà luogo ad una comprensione tra mittente e destinatario. D Diversità

Modo in cui le persone in realtà differiscono (a prescindere dalle supposizioni o convinzioni della gente) e l’effetto che tali differenze hanno sulla loro risposta al sistema sanitario ed allo specialista.

E Istruzione, Etica

Acquisire conoscenza su di un gruppo diverso e capire che i temi etici possono essere visti differentemente da gruppi diversi.

Da: Thompson (2005), modificata

differenti dagli altri, anche all’interno del loro gruppo culturale. “E” sta sia per Istruzione (Education, ingl.), ovvero ciò di cui un medico ha bisogno per comprendere come altri gruppi differiscano dal proprio, sia per Etica (Ethics, ingl.) e, nello specifico, come queste si modifichino in culture diverse dalla nostra (Thompson, 2005). Con A-E come sfondo, per facilitare il ricordo, presentiamo alcune informazioni culturalmente specifiche, presenti in letteratura, per comprendere come la cultura influenzi le esperienze di IPV.

3.6.1

Somali

Pan et al. (2006) hanno condotto alcune interviste a San Diego, California, con i membri della comunità somala, latina e vietnamita; hanno riscontrato che i membri della comunità somala percepivano la violenza fisica come un mezzo inaccettabile di risoluzione dei conflitti; la IPV, al contrario, era considerata un mezzo accettabile per mantenere la struttura patriarcale della famiglia somala. Le cause maggiori di conflitto all’interno di una famiglia erano i cambiamenti nei ruoli e nelle responsabilità tra i due sessi, soprattutto a partire dall’arrivo negli Stati Uniti, quando le dinamiche di potere nella famiglia sono state ribaltate: gli assegni di aiuto governativi sono, infatti, emessi in favore delle donne somale, non degli uomini. Questi ultimi così riferivano di sentirsi indifesi e inutili, avendo perso il ruolo di capofamiglia, e molti tentavano di riguadagnare il controllo attraverso la violenza. Le donne somale sono responsabili per il mantenimento dell’armonia all’interno della famiglia attraverso il sostegno al proprio marito, obbedendo ai suoi desideri, non agitandolo né facendolo arrabbiare. La IPV, perpetrata dal marito, può essere giustificata se una moglie disobbedisce ai desideri del marito; gli uomini somali, difatti, considerano un diritto il “dare alla propria moglie una lezione”. È piuttosto interessante notare che non c’è un termine per IPV nel linguaggio somalo. Entrambi i sessi riferiscono un detto comune tra le donne, ovvero che “se un marito non picchia la propria moglie, significa che non la ama”. La maggior parte dei somali è

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musulmana, e le tradizioni islamiche sono concepite per ridurre la tensione nelle famiglie e, così, l’incidenza di violenze domestiche. Secondo Hassouneh-Phillips (2001), in realtà, i contratti matrimoniali islamici rinegoziati non hanno fermato la IPV, né hanno contribuito le consultazioni con gli imam. Potter (2007), tuttavia, riportava che, in un’occasione, l’intervento dei leader religiosi aveva dato luogo all’allontanamento del marito da casa. Come in molte culture non occidentali, i membri della famiglia ed i vecchi della comunità sono frequentemente chiamati in causa come risorsa per risolvere i conflitti tra coniugi; tradizionalmente, la moglie si consulta con gli uomini della sua famiglia, che successivamente parlano al marito. Le donne somale negli Stati Uniti, tuttavia, non hanno avuto accesso a questo tipo di supporto familiare in quanto rifugiate, in fuga da una lunga guerra civile. Durante il processo di insediamento, i rifugiati ricevono informazioni a proposito delle leggi americane riguardanti la IPV, unitamente al consiglio di chiamare la polizia per denunciare gli episodi di violenza domestica. Coinvolgere persone esterne nelle questioni familiari, in realtà, può essere controproducente per il proprio matrimonio poiché questo è ritenuto un "americanizzarsi" ed è una ragione appropriata per chiedere il divorzio: secondo i membri della comunità somala, infatti, gli uomini possono allontanare le proprie mogli se diventano “troppo americanizzate”. Molte donne somale sono, così, intrappolate in situazioni violente, senza mezzi culturalmente perseguibili per risolvere il proprio problema.

3.6.2

Americani asiatici

Nel valutare qualsiasi cultura asiatica può essere utile sapere che gli asiatici valorizzano l’importanza della famiglia al di sopra dell’individuo; ritengono essenziale evitare i conflitti e che i problemi personali, come quelli coniugali, dovrebbero restare privati, per non recare vergogna e disonore alla famiglia facendole perdere pubblicamente la faccia. Prima del matrimonio, una donna si attiene ed ubbidisce al proprio padre; dopo il matrimonio al proprio marito e, dopo la morte di quest’ultimo, ai figli (Xu et al., 2001). Yoshioka e Dang (2000) hanno intervistato le famiglie asiatico-americane a proposito delle loro abitudini nei confronti della violenza familiare. Gli uomini avevano il punteggio più alto nel sostenere i propri privilegi, credevano che un uomo avesse il diritto di punire la propria moglie e di avere rapporti sessuali ogni qualvolta lo desiderasse, che fosse il sovrano della casa, e che alcune mogli meritassero di essere picchiate. È un segno di debolezza chiedere aiuto, e i membri della famiglia, non incoraggiando la divulgazione dei problemi, finiscono per giustificare colui che abusa. Il rispetto degli americani asiatici per i propri anziani può, quindi, dar luogo a pressioni per non sporgere denuncia (vedi Tabella 3.4 per una lista di ostacoli a denunciare le IPV). La violenza era giustificata se la moglie aveva una relazione extraconiugale, perdeva il controllo delle emozioni, o prendeva una decisione finanziaria senza consultare il marito. I più vecchi tra coloro che hanno risposto e gli uomini sono stati più tolleranti nei confronti dell’uso della forza per risolvere i conflitti familiari (Yick e Agbayani-Stewart, 1997).

3 La competenza culturale nella valutazione del rischio di violenza

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Tabella 3.4 Ostacoli alla valutazione culturalmente appropriata della violenza interpersonale nei pazienti americani asiatici Istituzionali Lavoratore monolingua Status di immigrazione Politiche sociali Insediamento dei rifugiati Razzismo ed omofobia Mancanza di assicurazione sanitaria, formazione, assistenza all’infanzia, alloggi ad un costo accessibile Sistemi non adattabili Culturali Valori-convinzioni Isolamento Vergogna Altri tipi di relazioni (per es. con lo stesso sesso o interrazziali) Comunità Religione e spiritualità Nessun sostegno dalla comunità o dalla famiglia Individuali Valori concernenti la vergogna Bassa autostima-fiducia in se stesso Incapacità a parlare inglese Mancanza di competenza culturale Età Mancanza di competenze spendibili Status Schemi di socializzazione Non conoscenza di risorse e leggi Questo materiale è stato ristampato e/o adattato dalla pubblicazione del Family Violence Prevention Fund intitolata “(Un)heard Voices: Domestic Violence in the Asian American Community” (2007). Il rapporto è stato scritto da Sujata Warrier, Ph.D. La produzione è stata possibile con un finanziamento dal Violence Against Women Office, Office of Justice Programs, U.S. Department of Justice.

3.6.3

Vietnamiti

La comunità vietnamita di San Diego (Pan et al., 2006), come molte comunità etniche non occidentali, considera la violenza domestica come una questione interna alla famiglia. Condividere informazioni con persone esterne al nucleo familiare è ritenuto inappropriato. La violenza, ignorare i problemi, e cercare aiuto all’esterno (tribunali, consulenti, polizia) sono citati come modalità non accettabili di risolvere un conflitto e questo crea un ostacolo, poiché la vittima non può coinvolgere figure al di fuori della famiglia per risolvere il suo problema con la violenza. La vergogna è una barriera importante nell’accedere ai servizi; la responsabilità di mantenere la

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pace e l’armonia familiare ricade sulla donna, che assolve questo compito obbedendo ai desideri e avendo cura dei bisogni del proprio marito, in modo molto simile a quanto visto nelle famiglie somale. Forti legami ed il rispetto nei confronti dei membri della famiglia sono ritenuti i modi corretti per promuovere l’armonia; strategie accettabili per risolvere il conflitto includono sollecitare ed ascoltare il consiglio dei genitori e dei vecchi o discutere il problema in modo pacifico. I fattori di rischio primari per la IPV sono di natura economica; Bui e Morash (1999) hanno dichiarato che “per gli americani vietnamiti il contributo economico delle donne non era in grado di ridurre le posizioni dominanti e la violenza del marito, ma le avversità economiche potevano impedire alle donne abusate di abbandonare una relazione abusante” (pag. 740). I partecipanti vietnamiti hanno dichiarato che sono importanti fonti di tensione sia spedire soldi ai familiari in Vietnam che sostenere i membri della famiglia negli Stati Uniti. In più, hanno ripetutamente identificato l’eccessivo gioco d’azzardo come una causa di tensione all’interno della famiglia; sarebbe diffuso sia tra gli uomini che tra le donne e molti vietnamiti spenderebbero gli introiti delle proprie famiglie nei casinò e in circoli clandestini.

3.6.4

Cambogiani

Weil e Lee (2004) hanno descritto i fattori culturali che incrementano il rischio di IPV per le donne cambogiane. Culturalmente ci si aspetta che ogni moglie sia obbediente e rispettosa, non sia sessualmente promiscua prima e dopo il matrimonio, e accetti i problemi matrimoniali. Le donne sono rimproverate per i problemi a prescindere dalla colpa, ed è convinzione propria di tale cultura, infatti, che le donne debbano aver fatto qualcosa di sbagliato per meritare la punizione. Un fattore, che contribuisce alla condizione delle donne, è rappresentato dagli abusi fisici che la maggior parte di esse ha subito da parte dei propri genitori prima del matrimonio. Le donne non hanno diritto di divorziare o lasciare un marito che le maltratti e non possono far arrestare i propri mariti per gli atti di violenza contro la famiglia.

3.6.5

Latini

Nella comunità latina, l’armonia familiare è sostenuta dal seguire tradizioni e celebrazioni familiari e dall’aiutarsi l’uno con l’altro; la violenza fisica e l’aggressività verbale sono considerati modi inaccettabili per risolvere i conflitti. La comunicazione aperta tra membri della famiglia e l’abbandonare situazioni potenzialmente burrascose sono, al contrario, considerati modi accettabili. I ruoli sessuali in questa comunità appaiono essere in lento cambiamento poiché le famiglie si stanno adattando a vivere negli Stati Uniti; gli uomini stanno incominciando ad ammettere che le donne possono portare molti più contributi alla vita familiare che non i soli compiti domestici di cucinare, pulire la casa, e curare i figli. Le donne latine chiedono una distribuzione più equa del lavoro e maggiore potere decisionale nel gestire la casa; sono ancora responsabili, tuttavia, della grande mag-

3 La competenza culturale nella valutazione del rischio di violenza

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gioranza dei lavori di casa e della cura dei figli. Le ragazze adolescenti riferiscono frustrazione per la quantità di responsabilità che hanno nella gestione della casa rispetto ai loro fratelli. Le cause di tensione in famiglia più frequentemente menzionate sono economiche, la condizione rispetto alla normativa sull’immigrazione e l’uso di sostanze. Le donne riferiscono che la minaccia di espulsione dovuta allo status di immigrati illegali è spesso usata come mezzo per controllarle e assicurarsi che non lascino situazioni di abuso. Gli uomini, per esempio, spesso dicono alle proprie mogli che se chiameranno la polizia, saranno espulse. Se paragonata alla comunità somala e vietnamita, la comunità latina appare più consapevole della disponibilità dei servizi di intervento per la violenza domestica con una comprensione limitata, tuttavia, della modalità di utilizzo e di collaborazione con i fornitori dei servizi stessi. Barriere importanti all’accesso sono le differenze di lingua e cultura, la paura dell’espulsione e l’incapacità di utilizzare efficacemente i servizi identificati (Pan et al., 2006).

3.6.6

Afroamericani

Le famiglie afroamericane hanno un retaggio di razzismo e di stereotipi che lavora in opposizione ad entrambi i membri di una coppia sposata. Gli uomini neri, come la maggior parte degli uomini, possono avere problemi nel riconoscimento dei propri diritti acquisiti quando capiscono di essere incastrati in uno stereotipo di genere; sono spesso visti come minacciosi, così si sentono legittimati da questo stereotipo ad essere intimidatori e controllanti. Nell’immaginario collettivo, le donne afroamericane possiedono molto potere sessuale, sociale, fisico ed economico: possono anche essere viste come invulnerabili, insensibili, stoiche e bisognose di essere addomesticate e controllate. Le vittime di IPV provano vergogna a proposito della propria incapacità ad avere una famiglia perfetta; gli abusi, per quelle tra loro che hanno una carnagione più scura, un’alta statura, sono sovrappeso, che reagiscono, o che hanno una malattia mentale, sono considerati “meritati” (Bell e Mattis, 2000). Alcune donne adolescenti afroamericane sono obbligate ad avere relazioni intime con uomini afroamericani più vecchi e possono essere etichettate come moralmente sospette o sessualmente iperattive. Pressioni finanziarie possono far apparire non realistico lasciare una relazione in cui avviene un abuso, poiché una madre sola con i propri figli finirebbe senza tetto (Bell e Mattis, 2000). Richie (1996), infine, notava che molte donne afroamericane, picchiate dai propri partner o figli, sono riluttanti a riferire la violenza per paura di contribuire alla vittimizzazione degli uomini afroamericani. Potter (2007) ha mostrato come molte donne afroamericane cerchino supporto da capi religiosi quando hanno a che fare con la IPV, e spesso non siano sostenute nel denunciare la violenza o nel lasciare i propri mariti. La vittima è spesso rinviata al perpetratore con il mandato di “mettere a posto le cose” perché San Paolo nella lettera agli Efesini 5:21-33 dichiara “sottomettetevi a vostro marito come al Signore; il marito infatti è capo della moglie, come anche Cristo è capo della Chiesa… E come la Chiesa sta sottomessa a Cristo, così anche le mogli siano soggette ai loro mariti in tutto”.

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Punti chiave La valutazione culturalmente appropriata del rischio di violenza è essenziale per sviluppare interventi efficaci e culturalmente congruenti. Poiché ogni anno aumenta l’eterogeneità degli Stati Uniti da un punto di vista etnico, aumenta la probabilità che i nostri pazienti provengano da gruppi culturali con i quali abbiamo scarsa familiarità. Per effettuare una corretta valutazione del rischio di violenza di pazienti culturalmente diversi, il medico deve apprendere le norme di base a proposito della violenza, delle strategie e dei comportamenti di coping, dei ruoli sessuali, e del ruolo di spiritualità e religione nella cultura del paziente. Guide strutturate quali l’OCF del DSM-IV-TR e la “Valutazione Culturalmente Appropriata A-E” mnemonica, descritte in questo capitolo, possono risultare utili nell’organizzare la valutazione del rischio in pazienti con culture diverse. In definitiva, il medico ha la responsabilità di non utilizzare stereotipi sia nel porre una diagnosi sia nel giudicare pazienti come “più inclini alla violenza”, se i dati non sostengono questa correlazione. Sono necessarie più ricerche che permettano di comprendere meglio i legami tra i gruppi etnici, lo status socioeconomico, e il rischio di comportamenti violenti.

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Negli ultimi anni, per quanto concerne la valutazione del rischio, la ricerca scientifica, e con essa la letteratura clinica, si sono focalizzate quasi esclusivamente sullo sviluppo e sulla validazione di tecniche di valutazione strutturata. Eppure, nonostante la crescente attenzione riguardo la valutazione attuariale del rischio (discussa nel Cap. 2 da Monahan), la maggior parte dei medici si basa su un “giudizio” professionale strutturato o non strutturato, essenzialmente conducendo una valutazione clinica e raggiungendo così una conclusione a proposito del rischio di violenza. Una recente indagine condotta su psicologi forensi iscritti all’albo ha rivelato che misure formali di valutazione del rischio sono utilizzate raramente di routine (Archer et al., 2006); i valutatori forensi, invece, tendono ad inserire sempre più test psicologici specialistici per poter ricavare tutti gli elementi importanti per una stima del rischio di violenza dell’individuo. Anche tra i sostenitori più accaniti della valutazione attuariale del rischio, i test e le misurazioni psicologiche possono giocare spesso un ruolo inestimabile (per esempio, nel quantificare la psicopatia o identificare un eccessivo uso di difese); sebbene le tecniche specifiche adoperate varino necessariamente a seconda della storia del paziente, del luogo di valutazione e della natura della violenza in questione (per esempio: sessuale o domestica), è possibile identificare diversi strumenti sufficientemente comuni da essere essenziali per ogni valutazione scrupolosa del rischio. Queste misure, tuttavia, non dovrebbero essere considerate un adeguato sostitutivo dell’approccio sistematico alla valutazione del rischio, cioè degli strumenti “di giudizio professionale strutturato”, ma piuttosto un metodo aggiuntivo per fornire le informazioni necessarie ad un corretto processo clinico di valutazione. È oltre gli scopi di questo capitolo trattare in modo esaustivo tutti i test psicologici utili nella valutazione del rischio di violenza; presenteremo, invece, una breve revisione degli aspetti clinici e delle misure più comuni da prendere in considerazione per tale valutazione; ci concentreremo, inoltre, su alcuni strumenti, specializzati o semplicemente modificati, utili in particolari popolazioni come gli autori di reati a sfondo sessuale, sebbene non sia possibile affrontare adeguatamente tutti i contesti e le popolazioni (per esempio, non saranno discussi la valutazione della pena di morte e la valutazione del rischio di suicidio). Infine, in questo capitolo ci concentreremo principalmente sulla valutazione del rischio, ma dovrebbe essere tenuto in conto che un aspetto ugualmente importante della valutazione del rischio di violenza è l’identificazione di strategie di gestione del rischio. Molte delle misure che saranno R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_4, © Springer-Verlag Italia 2014

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descritte nel corso di questo capitolo potrebbero essere utilizzate per aiutare a controllare il rischio di violenza o la risposta ai trattamenti come parte di un approccio alla gestione del rischio acuto. Il seguente caso clinico evidenzia molti dei temi discussi in questo capitolo.

4.1

Caso clinico Valutazione del rischio di violenza in un imputato nel corso di un processo penale Negli ultimi mesi, Shawn, uno studente di medicina di 23 anni, ha frequentato una sua compagna di università, Veronica. Non appena la relazione è divenuta più stabile, Shawn ha cominciato ad essere sempre più geloso, accusando Veronica di flirtare con uno dei loro professori ed alla fine chiedendole di confessare la propria infedeltà; poco dopo questa discussione Veronica ha posto fine alla relazione, ma Shawn ha continuato a cercarla dopo le lezioni nonostante la ragazza gli abbia insistentemente ripetuto che non avevano più nulla di cui discutere. Un giorno Shawn si è presentato a casa di Veronica senza preannunciare il proprio arrivo pretendendo di entrare per discutere della loro relazione; dopo essersi rifiutata di aprire la porta, Veronica ha detto a Shawn che avrebbe chiamato la polizia se avesse continuato a perseguitarla. In seguito Veronica ha cominciato a ricevere telefonate durante la notte; nonostante chi chiamava solitamente riagganciasse senza parlare, occasionalmente ha sentito la voce di un uomo proferire insulti. Parecchi giorni più tardi, ritenendo di aver visto Shawn sedere in una macchina parcheggiata dall’altra parte della strada rispetto al proprio appartamento, Veronica ha chiamato la polizia, che ha fermato Shawn e, nel perquisire la sua macchina, ha scoperto una telecamera, una pistola stordente, un grosso coltello e un paio di manette; non avendo però aggredito Veronica, la pena per le accuse di molestie e stalking è stata relativamente modesta. Il tribunale, tuttavia, ha richiesto allo psichiatra una valutazione dello stato mentale e del rischio di violenza di Shawn così come indicazioni sulla scelta del trattamento, se necessario.

4.2

Valutazione del rischio di violenza

Come evidenziato nel precedente caso esemplificativo, non tutte le valutazioni del rischio di violenza avvengono nel “tipico” contesto della psichiatria o della giustizia criminale; molte delle valutazioni più complesse, infatti, riguardano situazioni o individui atipici. Poiché taluni metodi di misurazione hanno mostrato di essere più adeguati in particolari popolazioni, il contesto gioca un ruolo critico nel determinare quale strumento psicologico possa essere utile nella valutazione del rischio di violenza. I medici ricorrono alla valutazione del rischio di violenza in contesto sia civile che penale. Nel primo caso la valutazione del rischio ha generalmente lo scopo di stabilire se un individuo debba essere posto in un’istituzione psichiatrica o costretto a curarsi contro la propria volontà. La necessità di stimare il rischio di violenza in un contesto penale, d’altra parte, tipicamente si presenta nell’ambito di decisioni di condanna o libertà condizionata, in cui il rischio di violenza e comportamenti

4 Test psicologici nella valutazione del rischio di violenza

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criminali in futuro sono un aspetto importante. In generale, la valutazione del rischio di violenza in un contesto penale è legata al rischio di violenza a lungo termine piuttosto che al rischio acuto, alla base invece del ricorso al trattamento sanitario obbligatorio psichiatrico; è utile però sottolineare che questa dicotomia non è sempre chiara (per esempio, le udienze per il ricovero degli autori di reato a sfondo sessuale, sebbene civili per natura, nascono dopo una detenzione in ambito penale e coinvolgono una valutazione del rischio di violenza a lungo termine). In breve, un punto critico nella valutazione del rischio di violenza è determinare l’arco di tempo che si intende prendere in considerazione (previsioni a breve piuttosto che a lungo termine). Una volta che il contesto e la natura della domanda sulla valutazione del rischio siano chiari, occorre decidere quali procedure e strumenti possano essere più utili: alcuni sono adatti poiché includono elementi di valutazione strutturata o attuariale del rischio (per esempio nel caso della psicopatia), altri poiché si rivolgono direttamente ad elementi critici del profilo individuale clinico o di rischio (per esempio nel caso di psicosi o abuso di sostanze).

4.2.1

Psicopatia

La psicopatia è, probabilmente, il fattore di rischio meglio definito e più largamente conosciuto per la violenza futura, attraversando più contesti e popolazioni. Il termine psicopatia è stato usato per descrivere il sottoinsieme degli individui (psicopatici, appunto) che assumono comportamenti violenti e criminali, non mostrano rimorso per le proprie azioni o empatia per le proprie vittime e, tuttavia, mantengono una patina superficiale di socievolezza ed equilibrio. Una revisione scrupolosa della letteratura sulla psicopatia potrebbe facilmente riempire parecchi volumi; allo scopo di valutare il rischio di violenza, tuttavia, è sufficiente notare che questo costrutto costituisce un elemento centrale degli approcci clinico e attuariale (così come del “giudizio” professionale strutturato) alla valutazione del rischio. La Hare’s Psychopathy Checklist (PCL) e la sua successiva revisione (PCL-R; Hare, 1991) sono state le “misure” centrali della psicopatia per le due decadi passate; la PCL fu sviluppata per misurare i concetti centrali della psicopatia ed è stata largamente validata nella ricerca nell’ambito della psichiatria forense. La PCL-R non solo è considerata da molti come un elemento essenziale per ogni valutazione del rischio di violenza, ma fa anche parte di molte misure di valutazione attuariale del rischio validate empiricamente [per esempio, la HCR-20 (Historical, Clinical, and Risk Management) e la VRAG (Violence Risk Appraisal Guide)]; la PCL-R, tuttavia, non è un “test” psicologico, di per sé, ma piuttosto una scala di valutazione clinica. La misura consiste di 20 punti che sono valutati da un medico addestrato, sulla base di un’intervista clinica, della documentazione ufficiale, e di informazioni ricevute da terzi; ciascun item ha un punteggio su una scala da 0 a 2. Porre 0 significa che l’item non è applicabile, 1 che si può configurare “in qualche modo”, 2 che è certamente confacente all’individuo. La valutazione si effettua confrontando i punteggi con dati normativi pubblicati, identificando sia il livello individuale di psicopatia

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(per esempio, il percentile relativo al criminale tipico o al paziente psichiatrico di ambito forense), sia quegli individui che hanno un punteggio sopra la soglia usata per identificare “la psicopatia” (ovvero maggiore di 30). Benché sia stata prodotta una letteratura considerevole per spiegare l’approccio fattoriale di questa misura, la maggior parte dei medici si basa sul punteggio totale per valutare il rischio di violenza. Nonostante la sua importanza nella valutazione del rischio di violenza, tuttavia, la PCL-R ha molti limiti di cui il valutatore è raramente a conoscenza; per esempio, sebbene la ricerca confermi costantemente un alto grado di interrater reliability (affidabilità tra diversi medici), i singoli valutatori possono non aver ricevuto un addestramento paragonabile. Così, l’accuratezza delle valutazioni della PCL-R può variare considerevolmente, e non sono rare stime contraddittorie. In più, le diverse versioni esistenti della PCL possono confondere i valutatori, che utilizzano alle volte le misure in modo non corretto. Per esempio, Hare e Hart hanno sviluppato una versione di screening della PCL da utilizzare nei contesti di ricerca, nei quali identificare una “probabile” psicopatia può essere utile (Hart et al., 1995); eppure molti medici utilizzano questo strumento più breve nelle valutazioni cliniche, apparentemente non consci degli scopi e dei dati di validazione diversi che appartengono alla versione di screening (per esempio, un tasso più alto di “falsi positivi”, cioè autori di reato non psicopatici classificati in modo scorretto come “psicopatici”). Allo stesso modo, la PCL è stata adattata per essere somministrata agli adolescenti (la PCL-YV o Youth Version; Forth et al., 2003), sebbene la validità di questa misura per la valutazione del rischio di violenza sia molto meno convincente di quella della PCL-R. L’utilità della PCL per valutare il rischio di violenza nelle donne è, inoltre, molto meno evidente che negli uomini, poiché il costrutto di psicopatia è stato esplorato con minore intensità in autori di reato di sesso femminile; i pochi studi che hanno esaminato l’uso della PCL-R nelle donne, in aggiunta, non sono stati in grado di confermarne l’utilità. La ricerca cross-culturale sul costrutto e sulla misurazione della psicopatia, infine, è sempre in uno stadio relativamente iniziale; sebbene un crescente numero di studi abbia sostenuto l’utilità della PCL in altri paesi e contesti, e una mole considerevole di ricerche abbia analizzato la validità cross-razziale della PCL negli autori di reato nordamericani (per esempio paragonando campioni costituiti da soggetti caucasici con afroamericani), tale ricerca è fortemente limitata ai paesi occidentali, altamente sviluppati (per esempio: la Svezia, l’Olanda, il Regno Unito). Esistono, infatti, poche prove che sostengano (o, al contrario, confutino) l’utilità della PCL come aiuto nella valutazione del rischio di violenza nelle culture non occidentali; tutto questo impone notevole cautela quando si utilizzano queste misure nella valutazione del rischio di violenza con individui non compresi nel campione di validazione primario (maschi nordamericani in prigione). Nel caso clinico descritto precedentemente, per esempio, la PCLR avrebbe probabilmente irrealisticamente sottostimato il rischio di violenza, in gran parte a causa dell’ottimo livello di funzionamento di Shawn e dell’assenza di problemi comportamentali nell’infanzia o di altri gravi comportamenti antisociali.

4 Test psicologici nella valutazione del rischio di violenza

4.2.2

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Valutazione generale della personalità

Sebbene la psicopatia possa essere uno dei fattori di rischio per atti violenti più significativi, la valutazione del rischio di violenza di un individuo spesso richiede uno studio più ampio e completo della personalità. L’approccio più comune in ambito forense è l’uso di test generali auto-somministrati quali la Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2; Butcher et al., 1989), la Personality Assessment Inventory (PAI; Morey, 1991), e la Millon Clinical Multiaxal Inventory-3 (MCMI-III; Millon, 1994). Come discusso più avanti, non solo queste misure possono fornire importanti informazioni inerenti a diverse dimensioni della personalità ma possono anche, e forse cosa ancora più importante, fornire informazioni al valutatore a proposito dell’approccio dell’individuo ai test (ovvero sulla presenza di un eccesso di difese o esagerazione dei sintomi). Quest’ultimo elemento delle misure oggettive della personalità – la valutazione del modo con cui si esegue il test – è una componente essenziale delle valutazioni psicologiche del rischio di violenza. Poiché molti individui sono motivati a mascherare la vera estensione delle proprie difficoltà psicologiche, l’esaminatore che valuti il rischio di violenza deve considerare la possibilità che l’individuo che ha di fronte non sia stato onesto nel riportare la propria storia, oppure i propri sintomi, comportamenti, e pensieri. Un esame scrupoloso del modo con cui un soggetto si sottopone ad un test, perciò, è spesso essenziale in ogni valutazione della violenza, particolarmente quando un’autovalutazione da parte dell’individuo costituisca una parte significativa della valutazione stessa (cosa che accade assai di frequente). Sebbene parecchi strumenti (MMPI-2, MCMI-III e PAI per esempio) includano scale che valutano l’utilizzo di difese psicologiche, è incontestabile che, tra queste, lo strumento più validato sia la MMPI-2. Ovviamente, il riscontro di difese nella valutazione non corrisponde ad un elevato rischio di violenza, ma suggerisce che il rifiuto, la mancanza di insight o consapevolezza di malattia, e la minimizzazione deliberata dei sintomi da parte di un individuo possano aumentare le probabilità che le autovalutazioni ed i risultati dei test siano inaccurati (non realistici). Vale la pena notare che, benché questi strumenti includano anche molteplici scale e indici per valutare l’esagerazione dei sintomi (simulazione o malingering), è piuttosto raro che un soggetto assuma tali comportamenti nelle valutazioni del rischio di violenza, poiché vi sono pochi vantaggi nell’esagerare la gravità di tali sintomi. Oltretutto, per motivi di sintesi, la discussione che segue si incentrerà primariamente sulla MMPI-2, con la consapevolezza che scale ed interpretazioni simili possono essere disponibili anche con altri tipi di misurazioni. Partendo dal presupposto che un individuo abbia risposto onestamente alla MMPI-2, l’interpretazione delle scale Cliniche di Base e Aggiuntive dello strumento può essere utile nell’identificare una generale tendenza all’aggressività. È importante notare che, ovviamente, la presenza di un “profilo” di elevato rischio di violenza non è affatto sufficiente per concludere che un individuo sia effettivamente ad alto rischio; ciò nonostante costituisce un indicatore di un possibile rischio di violenza. Analogamente, la presenza di un disturbo psicotico, che in se stesso può non corrispondere ad un elevato rischio di violenza, può fornire elementi importanti

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nei casi in cui la storia dell’individuo o la presentazione clinica suggerisca un’ideazione delirante di natura minacciosa o paranoide, come nel caso clinico descritto precedentemente. A prescindere dall’eventuale presenza di deliri paranoidi, il profilo MMPI-2 più comunemente associato con la violenza è il 3-4/4-3, considerato indicativo di rabbia e ostilità scarsamente controllate, sebbene tali risultati non siano sempre stati confermati dalla letteratura più recente. Inoltre, la scala dell’Ostilità Ipercontrollata, sviluppata per identificare gli individui responsabili di atti di violenza gravi e sproporzionati rispetto alla provocazione, è stata anche usata per spiegare incidenti violenti apparentemente molto gravi in individui che non avevano una particolare storia di violenza in precedenza; la maggior parte degli Autori, tuttavia, mette in guardia contro l’utilizzo di questa scala come misura predittiva poiché è stata sviluppata utilizzando analisi retrospettive (Greene, 2000). Esistono parecchie altre sottoscale della MMPI-2 meno controverse, ma anche meno ampiamente studiate della scala dell’Ostilità Ipercontrollata; per esempio, per la Scala della Deviazione Psicopatica (scala 4) sono state sviluppate, in modo specifico, diverse sottoscale al fine di scomporre un eventuale incremento nel suo punteggio in suddivisioni più piccole, basate sul contenuto. Le cinque sottoscale sviluppate da Harris e Lingoes sono: Contrasti Familiari, Conflitti con l’Autorità, Imperturbabilità Sociale, Alienazione Sociale, e Auto-Alienazione (Harris R, Lingoes J: Subscales for the Minnesota Multiphasic Personality Inventory. San Francisco, CA, The Langley Porter Clinic, manoscritto non pubblicato, 1955). Sebbene alcune di queste sottoscale (per esempio: l’Alienazione sociale e l’Auto-Alienazione) siano, anche intuitivamente, meno attinenti al rischio di violenza, Osberg e Poland (2001) hanno trovato modeste correlazioni (r = 0,36) tra Conflitti con l’Autorità e Auto-Alienazione e futuri comportamenti criminali in un campione di detenuti, successivamente rilasciati. In effetti, rispetto alle scale più grandi, le sottoscale forniscono un considerevole aumento di validità: così, sebbene siano state applicate alla valutazione del rischio di violenza in pochi studi, in particolare in quelli prospettici, forniscono un utile elemento di interpretazione della MMPI-2 nell’ambito della valutazione del rischio. La PAI, un altro test di personalità multi-scala, oggettivo, largamente impiegato, utilizzato anche nella valutazione del rischio di violenza, non solo include diverse scale che hanno lo scopo di misurare le tendenze aggressive (Attitudini Aggressive, Aggressività Verbale, Aggressività Fisica), ma è anche in grado di produrre un indice riassuntivo allo scopo di quantificare il potenziale di violenza. Sfortunatamente, nonostante il potenziale di questa scala, il suo uso come strumento di valutazione del rischio è stato sostenuto da un numero relativamente ridotto di Autori (Morey e Quigley, 2002). Allo stesso modo, il PAI Correctional Report include un “Institutional Risk Circumplex”, un modello a quadrante del rischio in ambito istituzionale, con l’intenzione di aiutare a valutare la probabilità che un autore di reato assuma comportamenti violenti in ambito carcerario; allo stato attuale, tuttavia, l’utilità di questo indice è stata sostenuta dalla letteratura scientifica in modo insufficiente (Edens e Ruiz, 2005). La MCMI-III, infine, include sottoscale per il Disturbo di Personalità Antiso-

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ciale e scale che valutano i tratti di personalità sadici e negativistici (oppositivi) (Millon, 1994). Sebbene un incremento di punteggio in queste scale, da sole o in combinazione, sia spesso interpretato come indice di tendenze aggressive, pochi Autori si sono occupati – e tanto meno hanno sostenuto – queste interpretazioni. In breve, sebbene test multi-scala come MMPI-2, PAI e MCMI-III abbiano un considerevole potenziale e siano frequentemente utilizzati nella valutazione del rischio di violenza, il supporto empirico per molti di questi indici e interpretazioni è estremamente limitato, ed è necessario – va sottolineato – utilizzare cautela nel trarre qualsiasi conclusione riguardo al rischio di violenza.

4.2.3

E il Rorschach?

Nonostante l’affidabilità e la validità del Rorschach siano sempre più messe in discussione, anche quando per la siglatura sia adoperato il metodo Exner (Lilienfeld et al., 2000), molti psichiatri e psicologi continuano ad usarlo, o comunque a prenderlo in considerazione, nella valutazione del rischio di violenza (Archer et al., 2006). Può esserci la tentazione di dichiarare, senza margine di errore, che tale pratica è infondata; tuttavia possono esserci particolari contesti ed individui per i quali questa misura fornisca informazioni utili. Come notato in precedenza, l’utilizzo di difese e la negazione di difficoltà psicologiche sono fenomeni particolarmente comuni nella valutazione del rischio di violenza, in questo senso è certamente auspicabile l’utilizzo di quei test psicologici che siano meno suscettibili a tale eccesso di difese. Comunque, ciò che è potenziale è molto lontano da ciò che poi è reale, se si va ad analizzare l’utilità di test proiettivi quali il Rorschach. Alcuni ricercatori hanno provato ad identificare punteggi o determinanti nei test proiettivi che possano indicare un elevato rischio di violenza (Gacano e Meloy, 1994; Greco e Cornell, 1992), sebbene questa letteratura, assai limitata, non abbia dato luogo ancora ad alcun indice affidabile e valido che possa coerentemente corrispondere ad un aumento del rischio di violenza. Per esempio, Gacano e Meloy (1994) hanno descritto una serie di “punteggi supplementari riguardo l’aggressività” per il Rorschach, utilizzati in parecchi studi che hanno occasionalmente mostrato associazioni significative con una storia di violenza o tratti di personalità sadici. La letteratura a sostegno di questi indici, tuttavia, è estremamente limitata e molto spesso incoerente; sono occasionalmente riportate associazioni significative con una o più di queste variabili, ma la ricerca non mostra ancora un insieme coerente di risultati che suggeriscano una buona validità concomitante, per non parlare di validità predittiva. L’incapacità di identificare indici del Rorschach che corrispondano ad un aumentato rischio di violenza, tuttavia, non rende necessariamente inutile tale misura da un punto di vista clinico. Anche i più accaniti critici del Rorschach, infatti, riconoscono la sua potenziale utilità nell’identificare il pensiero psicotico. Particolarmente nei casi in cui il rischio di violenza in futuro appaia intrecciato con sintomi psicotici (per esempio: ideazione delirante di natura minacciosa), il Rorschach può aiutare il valutatore nell’identificare la presenza di una psicosi supe-

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rando le difese dell’individuo o la negazione dei sintomi. È sicuramente vero che la presenza di eventuali indicatori di psicosi non necessariamente – anzi, neppure solitamente – corrisponde ad un aumentato rischio di violenza; eppure può contribuire a fornire al medico valutatore tutte le informazioni necessarie. In circostanze limitate e ben definite, così, il test di Rorschach può fornire ulteriori informazioni rispetto ad altre tecniche di valutazione, utilizzate con maggiore frequenza. Nella vignetta descritta precedentemente, infatti, il Rorschach avrebbe potuto rappresentare una valida tecnica per comprendere fino a che punto la gelosia di Shawn e la sua apparente irrazionalità rappresentassero l’esordio di un disturbo psicotico piuttosto che una tendenza più cronica a mettere in atto comportamenti aggressivi, cioè la sua psicopatia.

4.2.4

Valutazione di specifiche caratteristiche della personalità

Oltre agli ampi costrutti (come la psicopatia) e alle ampie misure di funzionamento (come la MMPI-2 e la PAI), diverse caratteristiche specifiche di personalità hanno un rilievo potenziale nella valutazione del rischio di violenza, incluse la rabbia, l’ostilità, l’impulsività e l’aggressività. Sebbene esistano molteplici misure per ciascuna di queste caratteristiche (alcune delle quali saranno descritte brevemente più avanti), la loro utilità è chiaramente contingente all’onestà delle risposte, poiché i sistemi di misurazione tramite auto-valutazione sono particolarmente vulnerabili alle risposte false. Nonostante alcuni valutatori possano basarsi sulle misure descritte, è d’obbligo una grande cautela quando non esistano prove convincenti a sostegno dell’accuratezza e dell’onestà della persona intervistata; queste misure, perciò, per quanto concerne la valutazione del rischio, sono assai più di frequente utilizzate nella ricerca che non nella pratica clinica. La letteratura scientifica, infine, ha prodotto risultati conflittuali riguardo all’importanza dei tratti di personalità che predispongano alla violenza. La rabbia è certamente una delle caratteristiche di personalità che ha ricevuto maggiore attenzione come fattore di rischio potenziale per la violenza e può essere valutata con molti strumenti, inclusi la Novaco Anger Scale (Novaco, 1994), la State-Trait Expression Inventory (Spielberger, 1988), e la Anger Subscale of the Aggression Questionnaire (Buss e Perry, 1992). La maggior parte di queste misure concettualizza la rabbia come un tratto di personalità, con alla base l’assunto che gli individui con un eccesso o una difficoltà nel modulare l’espressione della propria rabbia saranno più proni ai comportamenti violenti; la Novaco Anger Scale, per esempio, è stata progettata per valutare le risposte a situazioni che generalmente provocano rabbia. I primi studi hanno mostrato una forte affidabilità – sia in termini di consistenza interna che di test-retest (essenziale per la concettualizzazione della rabbia come tratto di carattere) – così come forti associazioni con il comportamento violento in molte popolazioni diverse (per esempio: autori di reato incarcerati, colpevoli di violenza domestica, pazienti psichiatrici). Il McArthur Risk Assessment Study sulla violenza commessa da pazienti psichiatrici al ritorno in società, infatti, ha dato forte sostegno alla Novaco Scale come capacità predittiva di futura violenza

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(Monahan et al., 2001). Hanno avuto molto meno sostegno empirico, invece, altre misure della rabbia normalmente usate solo in studi di correlazione o retrospettivi, poco adatti a sostenere la loro validità predittiva. Il McArthur Study, tuttavia, fornisce un parziale sostegno all’ipotesi che elevati livelli di rabbia siano associati ad un aumentato rischio di violenza. L’ostilità, un costrutto strettamente correlato, ha ricevuto molto meno sostegno; gli strumenti per valutarla (per esempio: la Cook-Medley Hostility Inventory, la sottoscala Hostility dell’Aggression Questionnaire) sono stati raramente impiegati, infatti, in studi prospettici (Buss e Perry, 1992; Cook e Medley, 1954). In realtà, la distinzione tra ostilità e rabbia non è del tutto chiara, esistendo una considerevole sovrapposizione tra i due costrutti; alcuni teorici concettualizzano la rabbia come un processo largamente cognitivo (e perciò diretta ad oggetti inanimati così come umani), mentre considerano l’ostilità di natura più interpersonale, ma le correlazioni tra le misure della rabbia e dell’ostilità sono solitamente abbastanza alte (per esempio: maggiori di 0,7). La distinzione tra questi costrutti ai fini della valutazione del rischio di violenza, così, può essere vista in gran parte come semantica. Distinguere il costrutto di aggressività da rabbia e ostilità è egualmente complesso ed ulteriormente complicato dalla mancanza di una definizione singola ed accettata di aggressività; è stata, infatti, descritta da molti teorici in termini puramente comportamentali, essenzialmente relegando questo termine a una versione più leggera di violenza. Per esempio, Leonard Berkowitz (1903), un eminente psicologo sociale, ha descritto l’aggressività come “ogni forma di comportamento che ha lo scopo di ferire qualcuno fisicamente o psicologicamente” (pag. 3). Così, le misure dell’atteggiamento aggressivo, come l’Aggression Questionnaire, tipicamente forniscono informazioni riguardo alla frequenza delle aggressioni verbali e fisiche (per esempio: “se qualcuno mi colpisce, io lo colpisco a mia volta”). Sebbene elevati punteggi in queste scale siano spesso associati, per ovvie ragioni, ad una storia di violenza, in mancanza di questa è meno evidente l’utilità di tali metodi di misurazione nell’identificare il potenziale di violenza. Un’ultima caratteristica di personalità che ha ricevuto un crescente sostegno empirico come fattore di rischio per la violenza futura è l’impulsività. Sebbene frequentemente studiata da neurologi e biologi, l’impulsività è stata considerata soltanto occasionalmente un fattore di rischio per la violenza umana (ed è uno degli item della PCL-R); Barratt (1994), infatti, ha proposto che l’aggressione impulsiva possa essere spesso dovuta ad una sottostante predisposizione biologica che ha definito disinibizione comportamentale. Barratt ha concettualizzato l’impulsività come costituita da tre fattori: “motorio”, “cognitivo” e “senza pianificazione”. Ha sviluppato la Barratt Impulsivity Scale (ora alla sua undicesima revisione) per misurare queste tre dimensioni. Sebbene la valutazione del rischio di violenza non sia tra gli scopi della scala di Barratt, il McArthur Risk Assessment Study ha sostenuto la validità predittiva di tale misura nell’identificare i pazienti psichiatrici ad elevato rischio di violenza futura. Benché ancora relativamente poco studiato, questo metodo per misurare l’impulsività può essere, così, utile nella valutazione del rischio di violenza.

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4.2.5

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Altre misure di potenziale rilevanza nella valutazione del rischio di violenza

Non sarà mai sottolineata a sufficienza l’importanza, nella valutazione del rischio, dell’abuso di sostanze, da solo o in comorbilità con un disturbo mentale maggiore; benché esista considerevole variabilità tra le droghe e tra gli utilizzatori di droghe, l’abuso di sostanze rappresenta, senza dubbio, un fattore di rischio significativo per la violenza futura. I metodi per misurare l’abuso di sostanze come il Substance Abuse Subtle Screening Inventory (SASSI, ora alla sua terza revisione; Miller et al., 1988) hanno, pertanto, un’ovvia attrattiva come supplemento in ogni valutazione del rischio di violenza; la SASSI non solo aiuta ad identificare gli individui con un rischio di abuso di sostanze attuale o potenziale, ma include anche una scala con lo scopo di misurare le risposte difensive. Sebbene la ricerca a sostegno della SASSI non abbia esaminato la sua utilità nella valutazione del rischio di violenza, può, tuttavia, aiutare a comprendere un fattore di rischio potenzialmente importante. Per esempio, in situazioni come quella illustrata nel caso clinico presentato all’inizio del capitolo, valutare l’abuso di sostanze come un fattore potenzialmente contribuente, forse insieme alla prova di un disturbo psicotico emergente, non solo potrebbe aiutare a migliorare la valutazione del potenziale di violenza futura di Shawn, ma potrebbe anche fornire un’informazione preziosa per sviluppare una strategia di gestione del rischio con lo scopo di ridurlo. Come notato in precedenza, l’utilizzo eccessivo di difese psicologiche da parte del soggetto è una cosa di cui tener conto nel valutare il rischio di violenza; sebbene le scale per valutarlo siano incluse all’interno di parecchi metodi di misurazione più ampi, i medici che non abbiano la possibilità di utilizzare queste misurazioni per problemi di tempo o per qualunque altro motivo, possono trovare utile un’altra scala intesa specificamente a valutare le difese psicologiche. La misura più ampiamente utilizzata e meglio validata è la Paulhus Deception Scale (PDS, precedentemente chiamata Balanced Inventory of Desiderable Responding) (Paulhus, 1998). La PDS è una misura di autovalutazione a 40 item creata per valutare due tipi di modalità di risposta socialmente desiderabili: impression management (propensione ad adottare strategie di rappresentazione del sé che servono a minimizzare i propri stati interni per presentarsi sotto una luce favorevole) e selfdeception (tendenza a percepirsi in maniera favorevole al fine di proteggere la propria autostima). Numerosi studi hanno dimostrato la grande affidabilità e validità concorrente di questa misura, con forti correlazioni con altri metodi di valutazione delle difese psicologiche. Alti punteggi in questa scala possono, dunque, aiutare ad identificare gli individui inaffidabili nell’auto-compilazione e potrebbero anche aiutare a distinguere tra individui che deliberatamente cercano di distorcere la propria presentazione (la sottoscala Impression Management) e quelli che non hanno insight e si basano eccessivamente sulla negazione (la sottoscala Self-Deceptive Enhancement). Pochi studi, tuttavia, hanno utilizzato la PDS in modo prospettico nella valutazione del rischio di violenza, anche se potrebbe essere utile esaminare la validità di questa scala nel processo di valutazione.

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4.2.6

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Valutazione del rischio di violenza sessuale

Gli autori di reati a sfondo sessuale sono una popolazione unica di criminali che merita una considerazione aggiuntiva durante il processo di valutazione del rischio. Non solo la maggior parte dei crimini sessuali è di natura violenta, ma i fattori di rischio associati con il commettere (o il ri-commettere) reati a sfondo sessuale sono spesso piuttosto diversi da quelli associati con la violenza non-sessuale (Hanson e Bussiere, 1998). In particolare, dopo la comparsa di leggi sul ricovero obbligatorio per criminali che abbiano commesso abusi sessuali (SVP laws: Sexually Violent Predator laws), è cresciuta negli ultimi decenni in modo consistente la necessità di valutare il rischio di violenza sessuale. Sebbene da tali leggi sia derivato lo sviluppo di numerosi strumenti attuariali di valutazione del rischio specifici per gli autori di reato a sfondo sessuale, sono ampiamente utilizzati anche strumenti strutturati di “giudizio” professionale. Entrambi gli approcci, tuttavia, si basano molto su fattori di rischio statici (per esempio: la natura del precedente reato a sfondo sessuale, l’età della vittima), dando uno scarso contributo alla capacità dei medici di porre delle differenze all’interno di ampi gruppi di autori di reato o, cosa ancora più importante, di riconoscere cambiamenti o miglioramenti. I fattori di rischio dinamici, che sono meglio rappresentati negli strumenti strutturati di giudizio professionale, includono presenza di desiderio sessuale deviante, atteggiamento di tolleranza nei confronti delle aggressioni sessuali e distorsioni cognitive (Craig et al., 2005); permettere ai medici di selezionare i metodi migliori per valutare questi fattori di rischio rappresenta un passaggio essenziale nel processo di valutazione del rischio. Una tecnica di valutazione degli autori di reato a sfondo sessuale particolarmente controversa è la pletismografia peniena (PPG, dall’inglese penile plethysmograph), un metodo che quantifica l’eccitazione fisiologica alla visione di immagini sessuali devianti (Murphy et al., 1991). Nonostante la sua natura invasiva ed il disagio che sperimenta la maggior parte dei valutatori, soprattutto nel campo della salute mentale, al pensiero di utilizzare questa tecnica, la PPG è considerata il metodo di laboratorio più affidabile per valutare la devianza sessuale e rappresenta uno dei predittori più importanti di recidive nel commettere reati a sfondo sessuale, superando di solito le tecniche di valutazione attuariale del rischio (Hanson e Bussiere, 1998; Laws et al., 2000). In generale, la PPG è utilizzata con stimoli visivi o uditivi con contenuto sessuale di vario tipo (per esempio: sesso violento, consensuale o non consensuale), presentati all’individuo al fine di determinare i relativi schemi di eccitazione. Nonostante il suo uso frequente nei contesti di trattamento degli autori di reati a sfondo sessuale, tuttavia, questa tecnica ha molti limiti importanti, inclusa la modesta letteratura scientifica a sostegno della sua validità predittiva; non solo, molti Autori si chiedono quale sia il potenziale impatto di ansia, astinenza sessuale, e repressione conscia dell’eccitazione sull’esito della PPG. È, inoltre, molto probabile imbattersi in problemi di privacy ed etici nell’usare questo strumento altamente intrusivo, particolarmente quando tale valutazione del rischio sia stata imposta e un vero e proprio consenso non sia stato ottenuto. In risposta alle limitazioni della PPG, Gene Abel, uno dei principali ricercatori sul trattamento degli autori di reato a sfondo sessuale, ha sviluppato un approccio

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alternativo per valutare l’eccitazione sessuale deviante, la Abel Assessment of Sexual Interest (AASI; Abel et al., 1998). La AASI, creata per ottenere una misurazione meno invasiva della PPG, è composta di tre parti: il giudizio soggettivo dell’individuo rispetto al proprio interesse sessuale, una misurazione del Visual Reaction Time (tempo di reazione visivo, VRT) in risposta a stimoli sessuali, ed un questionario con lo scopo di far emergere atteggiamenti e processi cognitivi che si ritengono correlati a reati a sfondo sessuale. La componente chiave della AASI, tuttavia, è la misura del VRT, che registra la quantità di tempo in cui un individuo esamina stimoli visivi presentati sullo schermo di un computer; questa misura dipende dall’assunto che gli autori di reati a sfondo sessuale, che trascorrano relativamente più tempo guardando immagini raffiguranti materiale sessualmente deviante, abbiano maggiori probabilità di essere eccitati da questi stimoli e quindi di compiere nuovamente tali reati rispetto ad un individuo che spenda meno tempo guardando tali immagini. In aggiunta, attraverso la comparazione degli schemi di visione per molteplici tipi possibili di interessi parafilici, la AASI può aiutare a differenziare la natura specifica dell’eccitamento deviante di un individuo, contribuendo alla scelta del trattamento e delle strategie di gestione del rischio. Pochi Autori hanno, tuttavia, esaminato la AASI in generale o il VRT in particolare. Abel et al. (2004) hanno trovato qualche prova a sostegno dell’utilità del VRT nell’identificare coloro che molestano i bambini, ma praticamente nessuno studio si è occupato della validità di questa misura in altre popolazioni di autori di reato a sfondo sessuale. In aggiunta, non è chiara l’efficacia del VRT nel differenziare diversi sottogruppi di autori di reato sessuale (per esempio: pedofili piuttosto che stupratori di adulti) o nell’identificare autori di reato con un’alta probabilità di compiere nuovi reati. Come discusso in precedenza, le sezioni auto-compilate della AASI sono chiaramente vulnerabili alla distorsione delle risposte che avviene così spesso nella valutazione del rischio di violenza (ed anche di più nelle valutazioni di autori di reato a sfondo sessuale, date le possibili conseguenze nell’ammettere un’eccitazione sessuale deviante). Nonostante la limitata letteratura a conferma della sua validità, tuttavia, la AASI può essere di potenziale aiuto nella valutazione del rischio di violenza per gli autori di reato a sfondo sessuale; allo stato attuale, comunque, la AASI non ha ancora le necessarie conferme scientifiche per essere considerata una misura del rischio di futura violenza sessuale.

4.3

Conclusioni

Non può essere sottolineata a sufficienza l’importanza di una valutazione accurata del rischio di violenza, poiché le potenziali conseguenze degli errori possono essere devastanti; fortunatamente, un numero crescente di tecniche e test psicologici può assistere il medico che effettua tali valutazioni. Nel caso clinico illustrato in precedenza i test psicologici potrebbero aiutare ad evidenziare molti fattori di rischio per comportamenti violenti da tenere in considerazione come la psicosi, l’impulsività, e gli aspetti legati alla gestione della rabbia e all’abuso di sostanze. Per esempio, il

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Test di Rorschach potrebbe essere utile per valutare una possibile psicosi sottostante capace di dar conto della gelosia di Shawn (caso clinico presentato ad inizio capitolo) ed, inoltre, i test di personalità, come la MMPI-2 e la SASSI, potrebbero fornire informazioni utili riguardo all’entità dell’abuso di sostanze assunte da Shawn, spiegare il suo comportamento sempre più problematico (che probabilmente riflette un cambiamento significativo del suo funzionamento, considerando che si tratta di uno studente di medicina) e fornire un’alternativa per l’intervento. In più, tali misure darebbero indicazioni riguardo alla validità dell’autovalutazione di Shawn attraverso una comprensione del suo stile di risposta (ovvero la presenza o l’assenza di difese). Valutare impulsività e rabbia attraverso l’auto-compilazione (per esempio, le scale di Barratt o Novaco) o valutazioni cliniche (come ottenute dalla PCL) aiuterebbe, infine, a chiarire fino a che punto il recente comportamento di Shawn rifletta un cambiamento, piuttosto che il perdurare, di caratteristiche di personalità di vecchia data. Un’eventuale modifica nel comportamento potrebbe sostenere l’ipotesi che ci si trovi di fronte ad un disturbo mentale all’esordio potenzialmente (probabilmente) trattabile, con indicazioni terapeutiche specifiche sulla base della natura del disturbo. Se invece il comportamento di Shawn fosse la manifestazione di una caratteristica di personalità di vecchia data, sarebbe necessario un esame più accurato della sua condotta passata come indicazione del suo attuale rischio di violenza (che potrebbe essere meno rilevante nel contesto di un disturbo mentale all’esordio). Questo capitolo descrive parecchie tecniche differenti di valutazione psicologica che possono essere utili integrazioni della valutazione clinica del rischio di violenza. Sia che il medico usi un approccio attuariale, un approccio di “giudizio” professionale strutturato, o una valutazione medica non strutturata, un’accurata determinazione del rischio di violenza richiede una valutazione attenta dei fattori di rischio che sono stati identificati nella letteratura scientifica. Sebbene lo scopo e l’applicabilità delle misure descritte in questo capitolo varino ampiamente – come la loro validità nel contesto della valutazione del rischio – diverse opzioni sono disponibili per i valutatori oltre alla semplice checklist attuariale spesso utilizzata. Un’accurata valutazione e gestione del rischio richiede una valutazione completa di un ampio range di comportamenti e conoscenze al fine di minimizzare il rischio di errore, sia di omissione che di commissione.

4.4 • • •

Punti chiave I test psicologici possono essere un valido supplemento per qualunque tipo di approccio alla valutazione del rischio. È essenziale valutare un eventuale eccesso nell’uso di difese, particolarmente quando si fa affidamento sull’auto-compilazione. L’accertamento, nonché la valutazione, di eventuali psicosi, devianza sessuale o abuso di sostanze sottostanti aiuta ad identificare importanti sintomi che possono contribuire ad aumentare il rischio.

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• •

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Una valutazione formale della psicopatia può rinforzare ogni metodo di valutazione del rischio. La validità delle valutazioni è limitata in popolazioni che non siano costituite da adulti occidentali di lingua inglese.

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4 Test psicologici nella valutazione del rischio di violenza

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Morey LC (1991) Personality Assessment Inventory Professional Manual. Psychological Assessment Resources, Odessa, FL Morey LC, Quigley BD (2002) The use of the Personality Assessment Inventory (PAI) in assessing offenders. Int J Offender Ther Comp Criminol 46:333–349 Murphy WD, Haynes MR, Worley PJ (1991) Assessment of adult sexual interest. In: Hollin CR, Howells H (eds) Clinical Approaches to Sex Offenders and Their Victims. Wiley, Chichester, UK Novaco RW (1994) Anger as a risk factor for violence among mentally disordered. In: Monahan J, Steadman HJ (eds) Violence and Mental Disorders: Developments in Risk Assessment. University of Chicago Press, Chicago, IL Osberg TM, Poland DL (2001) Validity of the MMPI-2 Basic and Harris-Lingoes subscales in a forensic sample. J Clin Psychol 87:1369–1380 Paulhus DL (1998) Paulhus Deception Scales. Canada, Multi-Health Systems, Toronto, ON Spielberger C (1988) State-Trait Anger Expression Inventory Professional Manual. Psychological Assessment Resources, Odessa, FL

Parte II Disturbi mentali e condizioni cliniche

Disturbi dell’umore

5

R. S. El-Mallakh, R. J. Roberts, P. L. El-Mallakh

Disturbi dell’umore e violenza sono intimamente correlati in molti modi. La violenza può giocare un ruolo nello sviluppo di un successivo disturbo dell’umore e può esacerbare o perpetuare disturbi già esistenti. Alternativamente, la violenza può essere una conseguenza o un correlato di un disturbo dell’umore. Inoltre, parecchi fattori biologici, sociali e psicologici associati a violenza ed aggressioni frequentemente coesistono con i disturbi dell’umore, così che la presenza concomitante di violenza e disturbi dell’umore è vista di frequente in individui o sistemi. In queste situazioni la violenza può essere rivolta verso di sé, gli altri, od oggetti.

5.1

Violenza nella genesi di disturbi dell’umore

L’esposizione a violenza è un fattore predittivo maggiore di successivi sintomi depressivi come ripetutamente documentato in un’ampia serie di studi.

5.1.1

Esposizione passiva

5.1.1.1 Testimoni di violenza domestica Le esperienze di vita precoci possono avere un effetto sia sulla biologia che sul comportamento dell’individuo: per esempio condizioni di abuso e trascuratezza durante l’infanzia possono influenzare lo sviluppo di disturbi dell’umore e comportamenti problematici nel corso della vita. Miller (2005) ha riportato che l’abuso e l’esposizione a traumi nell’infanzia possono essere legati ad un aumento nella produzione e secrezione di cortisolo ed adrenalina, che sono a loro volta collegati a depressione e ansia. I dati disponibili in letteratura, inoltre, suggeriscono che i bambini esposti a violenza domestica tra i propri genitori possono mostrare segni di trauma e alcuni problemi comportamentali, come l’aggressività (Bogat et al., 2006; Whitaker et al., 2006). Bogat et al. (2006), tuttavia, hanno suggerito che l’esposizione passiva alla violenza dei genitori non altera il carattere di un bambino. Quando i bambini crescono, l’esposizione passiva alla violenza tra i propri genitori può avere effetti più drammatici. Una percentuale di bambini compresa tra il 10% ed il 24% può essere esposta a cosiddetti episodi di violenza tra partner intimi (Intimate R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_5, © Springer-Verlag Italia 2014

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5

R. S. El-Mallakh et al.

Partner Violence, IPV), tra i propri genitori o ad altra forma di violenza familiare (Martin et al., 2006; Whitaker et al., 2006). Secondo Martin et al. (2006) l’esposizione a violenza avviene prima dell’età di 11 anni nell’80% delle famiglie con IPV. Se si include la violenza nella comunità, il tasso di adolescenti che abbiano assistito ad episodi violenti, può essere almeno del 40% (Hanson et al., 2006). I tassi di prevalenza della depressione e dell’ansia sono aumentati negli adolescenti e nei giovani adulti (età 13-21 anni) che abbiano subito un’esposizione passiva ad IPV (Hindin e Gultiano, 2006; Martin et al., 2006); le giovani donne possono essere a maggior rischio rispetto ai giovani uomini (Hindin e Gultiano, 2006). In più Hazen et al. (2006) hanno riportato che i comportamenti problematici aumentano nei bambini di età dai 4 ai 14 anni che abbiano subito un’esposizione passiva ad IPV in casa. I problemi comportamentali sono sia interiorizzati (per esempio: depressione, bassa autostima) che esteriorizzati (per esempio: aggressività, acting out) (Hazen et al., 2006). Questi effetti sono indipendenti dalla depressione materna (Hazen et al., 2006; Martin et al., 2006). Tale osservazione è importante poiché la depressione materna è associata ad un aumento della depressione negli adolescenti e dei problemi scolastici, ma non ad un aumento di comportamenti problematici (Peiponen et al., 2006; Silverstein et al., 2006). Secondo Sternberg et al. (2006) anche l’esposizione alla violenza familiare nei bambini più grandi, di età compresa tra i dieci ed i sedici anni, favorisce lo sviluppo successivo di depressione e comportamenti problematici, con un effetto maggiore nelle ragazze che nei ragazzi.

5.1.1.2 Abuso di sostanze da parte dei genitori L’abuso di sostanze da parte dei genitori può dar luogo sia a problemi diretti che indiretti per i figli che, quantomeno, sono trascurati. Più frequentemente, tuttavia, l’abuso di sostanze è associato ad una varietà di fattori che, indipendentemente o in combinazione, possono essere piuttosto nocivi ed includono violenza domestica e molte altre forme di abuso, tra cui quella verbale, emozionale, fisica e sessuale. L’abuso di sostanze da parte dei genitori è associato ad un aumentato rischio di depressione, aggressività, problemi comportamentali e abuso di sostanze nei bambini (Edwards et al., 2006; Hanson et al., 2006; Peiponen et al., 2006; Sher et al., 2005; Whitaker et al., 2006). 5.1.1.3 Abuso diretto o trascuratezza L’abuso e la trascuratezza nell’infanzia sono chiaramente associati ad un sostanziale aumento del rischio di una successiva depressione e di comportamenti maladattativi (Cukor e McGinn, 2006; Reigstad et al., 2006; Widom et al., 2007). Questa associazione è confermata in tutte le culture nelle quali è stata studiata (Afifi, 2006). 5.1.1.4 Abuso verbale ed emozionale L’esperienza di abusi verbali durante l’infanzia (per esempio: espressioni quali “tu sei stupido”) aumenta depressione, rabbia e ostilità nei giovani adulti (Sachs-Ericsson et al., 2006; Teicher et al., 2006). L’abuso verbale ed emozionale influenza lo sviluppo dell’idea di sé e conduce ad uno stile autocritico del processo cognitivo contribuendo ad una bassa autostima (Cukor e McGinn, 2006; Sachs-Ericsson et al., 2006). Questa

5 Disturbi dell’umore

71

immagine di sé compromessa può essere uno dei fenomeni alla base dell’aumentato rischio di vittimizzazione sessuale come giovane adulto (Rich et al., 2005).

5.1.1.5 Abuso fisico L’abuso fisico può essere un importante fattore che contribuisce allo sviluppo di successivi comportamenti violenti (Huizinga et al., 2006) ed è, inoltre, cruciale nello sviluppo di depressione nei giovani e, in seguito, negli adulti (Cukor and McGinn, 2006; Reigstad et al., 2006; Widom et al., 2007; Wright et al., 2004). L’abuso fisico può avvenire sia in ambiente domestico che a scuola. Il bullismo è una forma di violenza verbale e fisica che può avere un importante impatto sullo sviluppo. Le probabilità di andare incontro a problemi sociali e depressione con ideazione e tentativi di suicidio sono 3,9 volte più alte tra le vittime di bullismo rispetto a chi non è mai stato vittima di tali episodi (Brunstein Klomek et al., 2007; Kim et al., 2006) che sono, inoltre, legati ai disturbi dell’umore. La probabilità, invece, di chi si rende colpevole di bullismo di sviluppare problemi sociali, depressione ed ideazione suicidaria è maggiore di 1,8 volte rispetto a chi non compie atti di bullismo ed i bulli presi di mira da altri bulli hanno una probabilità 4,9 volte superiore di sviluppare problemi sociali (Brunstein Klomek et al., 2007; Kim et al., 2006). I responsabili di sparatorie nelle scuole superiori, che hanno avuto grande risonanza come quelle alla Columbine High School o alla Virginia Tech, erano stati vittime di bullismo da parte dei compagni di scuola. 5.1.1.6 Abuso sessuale L’abuso sessuale durante l’infanzia è associato ad una grande varietà di conseguenze fisiche e psicologiche, molte delle quali durano per tutta la vita. L’abuso sessuale precoce è correlato ad un significativo incremento nella depressione sia nei maschi che nelle femmine (Conway et al., 2004; Gladstone et al., 2004; Martin et al., 2004; Peleikis et al., 2005). Il rischio di successivi tentativi di suicidio è 15 volte maggiore nei ragazzi che hanno subito abusi sessuali precoci se paragonati a ragazzi che non sono stati abusati (Martin et al., 2004). Tra le donne l’ideazione suicidaria è 4,5 volte più alta (Masho et al., 2005). Le conseguenze di abusi sessuali durante l’infanzia includono una maggiore gravità dei disturbi depressivi dei pazienti adulti oltre i 50 anni (Gamble et al., 2006; McGuigan and Middlemiss, 2005). Le donne adulte, vittime di abusi sessuali nell’infanzia, hanno maggiori probabilità di essere vittime di violenza (Gladstone et al., 2004) e di altre forme di traumi, inclusa la violenza sessuale (Banyard et al., 2002; Rich et al., 2005). L’abuso sessuale perpetrato da donne adulte può essere tanto dannoso quanto quello perpetrato da uomini (Denov, 2004). 5.1.1.7 Aggressione negli adulti Un’aggressione (sessuale o fisica) subita da adulto, cioè dopo che lo sviluppo della personalità si sia completato, può aumentare la probabilità di sviluppare disturbi dell’umore (Johansen et al., 2006). Le conseguenze di un’aggressione includono depressione, disturbi d’ansia e abuso di sostanze e possono persistere per decenni (Acierno et al., 2007).

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5

5.1.2

R. S. El-Mallakh et al.

Violenza da parte di un partner intimo

La violenza da parte di un partner intimo, forse il tipo più comune di violenza nella nostra società, è dilagante all’interno di parecchie classi socioeconomiche e gruppi etnici. Il 30% delle donne afroamericane, che hanno chiesto un aiuto medico in un grande ospedale pubblico, ha riferito una grave IPV (Paranjape et al., 2007), così come il 54% delle donne che frequentano un ambulatorio di medicina di base (Coker et al., 2005). I ricercatori hanno stimato che una percentuale compresa tra il 10% e il 24% di campioni rappresentativi di bambini può essere stata esposta a IPV (Martin et al., 2006; Silverstein et al., 2006); il 13% delle donne della classe media, infine, ha avuto esperienze di IPV (Anderson et al., 2002). L’esposizione ad IPV è associata ad un aumento significativo del rischio sia per depressione sia per disturbo da stress post-traumatico (in inglese PostTraumatic Stress Disorder, PTSD) (Avdibegovic e Sinanovic, 2006; Bonomi et al., 2006; Houry et al., 2006; Lipsky et al., 2005; Paranjape et al., 2007; Varma et al., 2006), nonché per ulteriori problemi medici, per un ridotto funzionamento e per un aumento della disabilità medica (Bonomi et al., 2006; Coker et al., 2005). Il rischio di avere una depressione è quasi sei volte maggiore nelle donne vittime di IPV se paragonate a quelle che non lo sono, mentre il rischio di sviluppare un PTSD è 9,4 volte più alto (Houry et al., 2006). L’IPV sessuale è specificatamente associata ad un aumento della depressione e dell’ideazione suicidaria (PicoAlfonso et al., 2006). Houry et al. (2006) hanno osservato che l’ideazione suicidaria nelle donne che soffrono di PTSD è 17,5 volte maggiore rispetto alla popolazione di controllo. La depressione, tuttavia, frequentemente è antecedente rispetto agli episodi di IPV e la presenza di depressione nelle giovani donne in realtà aumenta la probabilità di violenza nel corso delle prime esperienze sentimentali (Foshee et al., 2004; Rivera-Rivera et al., 2006). Le donne afroamericane possono essere particolarmente a rischio di sviluppare disturbi dell’umore dovuti ad alti tassi di IPV; il 18%, inoltre, abusa di alcol, che può peggiorare la prognosi (Paranjape et al., 2007). Le donne che vivono una relazione nella quale si verificano maltrattamenti hanno un grande bisogno di supporto emotivo (Theran et al., 2006) e le donne afroamericane sembrano in grado di ricevere maggiore sostegno attraverso la spiritualità e l’appartenenza ad istituzioni religiose (Mitchell et al., 2006; Watlington e Murphy, 2006).

5.1.3

Violenza nella comunità, guerra e terrorismo

Sebbene la violenza a livello personale sia un fattore importante nello sviluppo dei disturbi dell’umore, anche la violenza a livello comunitario contribuisce all’emergere, in futuro, di depressione, ideazione suicidaria e tentativi di suicidio e può, per esempio, aumentare il rischio di sintomi depressivi negli adolescenti, particolarmente nelle ragazze (Goldstein et al., 2007; Hammack et al., 2004). I terroristi contano sull’impatto psicologico della violenza indiretta per raggiungere i propri scopi. Dopo gli attacchi a New York e Washington D.C. dell’11

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settembre 2001 e a Madrid dell’11 marzo 2004, c’è stato un aumento dei tassi di prevalenza di depressione maggiore [9,4% di prevalenza a New York City e 8% a Madrid, confrontati con il 6,4% in studi basati sulla popolazione (Kessler et al. 2006)] e, in grado minore, di PTSD (Miguel-Tobal et al., 2006; Person et al., 2006), ai quali si associa anche un aumento del 49% nei tentativi di suicidio lungo la costa est degli Stati Uniti (Starkman, 2006). Gaylord (2006) ha stimato che una percentuale compresa tra il 10% e il 17% dei veterani di guerra sviluppa problemi psichiatrici, inclusi PTSD e depressione, che possono durare a lungo dopo la fine delle ostilità (Fiedler et al., 2006). Tra i civili che sono intrappolati in zone di guerra o che sono obiettivi diretti di attacchi o abusi, tuttavia, sono stati stimati tassi di PTSD almeno del 33% e di depressione approssimativamente del 41% (Hashemian et al., 2006; Loncar et al., 2006).

5.1.4

Approccio di trattamento

Gli approcci farmacologici sono finalizzati al trattamento di depressione e PTSD associati ad una esposizione presente o passata a violenza; per questi disturbi, inoltre, i ricercatori hanno valutato anche l’efficacia di varie forme di psicoterapia, includendo la terapia supportiva, la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia del perdono (Deblinger et al., 2006; Reed e Enright, 2006). Le terapie mirate, come quella cognitivo-comportamentale o quella del perdono, sembrano essere più efficaci di quelle non mirate come la terapia supportiva (Deblinger et al., 2006; Reed e Enright, 2006). La terapia del perdono ha rivestito un ruolo centrale nei tentativi nazionali di curare abusi passati, come nella South African Truth and Reconciliation Commission (Potter, 2006). Il trattamento degli adulti, per abusi subiti nel corso dell’infanzia, è efficace per ridurre i sintomi e le disfunzioni (Martsolf e Draucker, 2005). L’approccio per le donne coinvolte in episodi di IPV dipende dalla fase dell’abuso; le donne maltrattate nell’attuale relazione beneficiano più di un supporto emotivo, mentre le donne con un passato di maltrattamenti richiedono un supporto pratico (Theran et al., 2006). Un punto importante e assai critico per coloro che sono a rischio di sviluppare disturbi dell’umore correlati a violenza è la prevenzione. L’approccio ideale sarebbe identificare i bambini a maggior rischio a causa della presenza di violenza o abuso di sostanze all’interno delle loro famiglie e fornire un appropriato supporto per prevenire depressione, aggressività, abuso di sostanze e futura vittimizzazione (Sternberg et al., 2006). Un abuso passato predice un abuso futuro. I responsabili delle decisioni politiche ed economiche dovrebbero sfruttare questa conoscenza per dirigere risorse appropriate verso la prevenzione di futuri abusi nelle popolazioni a rischio. Caso clinico 1 La signora A. è una donna di 36 anni che si presentò al Pronto Soccorso Psichiatrico lamentando un peggioramento della depressione e ideazione suicidaria; nel corso della raccolta dell’anamnesi psichiatrica emersero episodi di depressione maggiore ricorrente sin dall’adolescenza, PTSD e abuso di

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5

R. S. El-Mallakh et al.

benzodiazepine prescritte su ricetta. Non era attualmente in trattamento ma era stata trattata nel passato con psicoterapia ed una varietà di farmaci antidepressivi, ansiolitici ed antipsicotici. Era stata ricoverata in precedenza tre volte, tutte in occasioni di tentativi di suicidio. L’attuale episodio era incominciato dopo un peggioramento nei maltrattamenti che subiva dal suo ragazzo, con il quale conviveva. Questi aveva tentato di strangolarla e, successivamente, l’aveva violentata dopo una lite in merito ai suoi abusi di alcol. La donna riferì una storia passata di abusi emotivi nell’infanzia da parte del padre alcolizzato prima del divorzio dei propri genitori e di molestie sessuali da parte di un compagno della madre quando aveva tredici anni. La signora A. fu ricoverata in un’unità per la stabilizzazione delle crisi per dieci giorni, incominciò il trattamento con un antidepressivo (sertralina, 100 mg/die) e si impegnò in una psicoterapia supportiva e orientata all’insight. Dopo le dimissioni incominciò una psicoterapia e una farmacoterapia ambulatoriale. Continuò a lamentarsi dell’ansia e, a causa della sua storia di abuso di benzodiazepine, fu impostata una terapia con gabapentin fino ad arrivare ad un dosaggio di 1200 mg tre volte al dì. Si riconciliò con il ragazzo che la maltrattava dopo che questi smise di assumere alcol. La relazione rimase, tuttavia, tumultuosa e ricadde nell’abuso di alcol subito dopo aver ripreso la convivenza. Appena aumentò la confusione nella relazione, la paziente interruppe il trattamento e non fu più possibile seguirla. Questo caso illustra molte delle relazioni tra violenza, vittimizzazione e disturbi dell’umore. I precoci abusi verbali ed emotivi hanno condotto alla bassa autostima della signora A., mentre quelli sessuali hanno contribuito a farle assumere il ruolo di vittima. Queste esperienze precoci hanno avuto un ruolo nell’esordio precoce della depressione e nel peggioramento di questi sintomi nell’età adulta. Allo stesso modo hanno permesso che la signora A. tollerasse il proprio ruolo di vittima e permettesse a se stessa di ritornare, e di rimanere, all’interno di una relazione emotivamente, fisicamente e sessualmente maltrattante. La gravità dei continui sintomi depressivi e ansiosi aveva in precedenza condotto la paziente ad abusare di benzodiazepine. Nonostante la partecipazione sia alla psicoterapia che alla farmacoterapia, la signora era ritornata ai precedenti comportamenti maladattativi.

5.1.5

Riassunto

Aggressività e depressione sono intimamente correlate. L’esposizione precoce ad episodi di violenza, sia come testimone che come vittima, aumenta la probabilità di avere una depressione, la sua cronicizzazione e la probabilità di diventare un perpetratore di future aggressioni. Similmente, i precoci abusi incrementano il rischio di futura vittimizzazione e di depressione cronica.

5.2

Disturbi dell’umore nella genesi di violenza

Come descritto in precedenza, violenza e aggressività sono associate al successivo sviluppo di sintomi della sfera affettiva e di ansia oltre che a veri e propri disturbi

5 Disturbi dell’umore

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depressivi e da stress post-traumatici. I disturbi dell’umore, tuttavia, sono stati anche identificati come precursori dell’insorgenza dell’aggressività. La presenza di un disturbo dell’umore aumenta la probabilità di un individuo di essere vittima di violenza (Brunstein Klomek et al., 2007; Lehrer et al., 2006) e di perpetrare la violenza (Brunstein Klomek et al., 2007). La depressione negli adolescenti è uno dei maggiori predittori di aggressività e di violenza (una forma più grave di aggressività) (Blitstein et al., 2005; Teicher et al., 2006) o di comportamenti oppositivi e delinquenziali (Rowe et al., 2006). Il disturbo depressivo maggiore ed il disturbo bipolare sono entrambi associati ad un aumento nell’irritabilità, nell’aggressività e nella potenziale violenza verso gli altri e se stessi (Grunebaum et al., 2006; Knox et al., 2000; Najt et al., 2007; North et al., 1994; Schuepbach et al., 2006). I disturbi bipolari, in particolare, possono essere associati ad aggressività a causa della natura dei propri sintomi cardine quali irritabilità, labilità, grandiosità e ideazione paranoide (Feldmann, 2001; Swann, 1999). I pazienti con disturbo bipolare, ricoverati in modo non volontario in un reparto di degenza, hanno probabilità aumentata di avere in comorbilità un abuso di sostanze e una probabilità fino a tre volte maggiore di essere aggressivi dopo il ricovero (Barlow et al., 2000; Schuepbach et al., 2006). Un’analisi di 576 ammissioni consecutive per mania ha suggerito che la mania acuta possa avere quattro distinti sottotipi fenomenologici: mania pura, aggressiva, psicotica e depressiva (mista) (Sato et al., 2002). Quando la malattia di un paziente si ripresenta, il profilo dei sintomi, inclusa l’aggressività, rimane relativamente costante (Cassidy et al., 2002), sostenendo la nozione clinica che esista un’alta associazione tra la violenza passata e futura. L’aumento nell’aggressività, associato alla mania, è correlato ad un aumento nei problemi legali. Mentre i pazienti con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo hanno maggiori probabilità di essere arrestati (Grossman et al., 1995), i pazienti con disturbo bipolare hanno maggiori probabilità di quelli con depressione unipolare di avere problemi legali (Calabrese et al., 2006). Al momento del loro arresto, molti soggetti bipolari erano maniacali (74,2% dei 66 soggetti studiati) e/o psicotici (59%) (Quanbeck et al., 2004); molti di questi pazienti erano già arrivati all’attenzione del sistema sanitario ed erano stati recentemente dimessi da un reparto di degenza senza seguire però le cure ambulatoriali (Quanbeck et al., 2004). Questo può spiegare perché i soggetti bipolari sono sovra-rappresentati, approssimativamente in misura del 35%, tra coloro che commettono reati a sfondo sessuale (di solito con un disturbo di personalità antisociale o un abuso di sostanze in comorbilità) (Dunsieth et al., 2004; McElroy et al., 1999). Episodi di aggressività, tuttavia, possono anche avvenire durante le fasi depressive; in pazienti bipolari, l’aggressività può essere una presentazione relativamente comune di una depressione agitata (Maj et al., 2003). L’aggressività è comune anche nella depressione unipolare (Posternak e Zimmerman, 2002). Una sindrome con elevata irritabilità ed altri sintomi ipomaniacali in pazienti con depressione unipolare è stata chiamata depressione mista ((Sato et al., 2005) e può essere associata ad aggressività significativa (Sato et al., 2005). L’effetto delle terapie antidepressive nel trattamento dell’aggressività non è chiaro. È stato riportato sia un aumento che una diminuzione dell’aggressività dopo

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5

R. S. El-Mallakh et al.

l’uso di farmaci antidepressivi (Bond, 2005; Goedhard et al., 2006; Healy et al., 2006; Mitchell, 2005). Se esiste un effetto anti-aggressività degli antidepressivi, questo è debole (Goedhard et al., 2006). Un aumento dell’aggressività associato all’uso di antidepressivi è possibile esclusivamente in individui con un disturbo bipolare o un disturbo bipolare occulto, cioè un disturbo bipolare in cui non si è ancora verificato un episodio di mania. I farmaci antipsicotici o stabilizzatori dell’umore sono generalmente utilizzati per trattare l’aggressività (Afaq et al., 2002; Barzman et al., 2006). Il valproato è forse uno degli agenti meglio studiati ed è risultato superiore agli altri antiepilettici quali il topiramato (Gobbi et al., 2006) o la oxcarbazepina (MacMillan et al., 2006); una metanalisi di studi controllati suggerisce che l’effetto di questi interventi sia generalmente piccolo (Goedhard et al., 2006). I farmaci antipsicotici antagonisti della dopamina possono essere più efficaci, anche se in modo minimo, dei farmaci antagonisti della serotonina-dopamina (Goedhard et al., 2006). Vi è un grande bisogno di strategie di trattamento farmacologico efficaci nel ridurre l’aggressività e la violenza in chi soffre di disturbi dell’umore. Caso clinico 2 Il signor B., un uomo di razza bianca di 34 anni, aveva una storia di disturbo bipolare. Riferiva di soffrire di “oscillazioni di umore” che descriveva come brevi periodi (da minuti a ore) durante i quali perdeva rapidamente le staffe e poteva diventare aggressivo verso gli estranei o verso le persone a cui era legato emotivamente. Riportava frequenti risse e precedenti arresti per aggressioni. Il signor B., inoltre, aveva una storia di abuso significativo di alcol e marijuana, che minimizzava; negava che il proprio utilizzo di marijuana fosse un problema e dichiarava che lo aiutava a calmarsi. Non considerava, inoltre, il suo abuso di alcol come un problema poiché non “beveva tutti i giorni” e sosteneva di poter smettere “in ogni momento”. Durante il colloquio riportò episodi di sonno ridotto, diminuzione del bisogno di dormire, aumento nell’irritabilità, accelerazione del pensiero e distraibilità ed un aumentato coinvolgimento in molteplici comportamenti problematici. Questi periodi duravano 4-5 giorni e avvenivano tre o quattro volte l’anno; riferiva, inoltre, periodi di depressione, generalmente brevi, della durata di un paio di settimane, nel corso dei quali manifestava anche irritabilità, perdita di interesse e di piacere, bassa stima di sé, aumento nella frustrazione e ideazione suicidaria; durante questi episodi utilizzava sia alcol che marijuana. Il signor B. non aveva periodi significativi di sobrietà. Fu fatta una diagnosi provvisoria di disturbo bipolare di tipo II e di disturbo esplosivo intermittente ed abuso di alcol e marijuana. Al signor B. fu offerto un trattamento con divalproex e psicoterapia e fu incoraggiato, tuttavia senza successo, a partecipare ad una terapia per l’abuso di sostanze: non smise infatti di usare marijuana; vi furono, però, brevi periodi, che generalmente duravano meno di un mese, nei quali smise di assumere alcol. La sua compliance per divalproex e psicoterapia fu molto scarsa; continuò ad avere periodi di depressione e rabbia impulsiva e ad abusare di alcol e marijuana. Due anni dopo il primo contatto con i servizi psichiatrici, il signor B. si suicidò con un colpo di pistola. Il caso del signor B. illustra le caratteristiche tipiche di un paziente difficile con una comorbilità tra un disturbo dell’umore e un disturbo da abuso di sostanze. Diversamente dalla signora A., il signor B. non aveva affrontato grandi avversità; assumeva abitualmente comportamenti aggressivi, di solito diretti verso gli altri. La

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sua depressione era probabilmente peggiorata dall’uso di sostanze; coloro che utilizzano marijuana frequentemente credono che l’uso di tale sostanza sia calmante e riduca l’aggressività (Arendt et al., 2007). La marijuana, tuttavia, è specificamente associata ad un aumento di violenza (Maremmani et al., 2004). Alla fine, il signor B. diresse la propria aggressività verso se stesso.

5.2.1

Riassunto

L’aggressività è comune nel corso di un episodio maniacale ed esiste un sottotipo di mania nel quale l’aggressività è la caratteristica principale. L’aggressività può, inoltre, essere comune nella depressione maggiore unipolare. L’effetto degli antidepressivi sull’aggressività non è chiaro: se esiste, è debole; i farmaci antiepilettici stabilizzatori dell’umore ed i farmaci antipsicotici sono più comunemente utilizzati per trattare i comportamenti violenti, ma il loro effetto appare debole.

5.3

Disturbi dell’umore e violenza verso se stessi

5.3.1

Autolesionismo deliberato

La violenza può essere diretta verso se stessi come atto di autolesionismo non suicidario. Tuisku et al. (2006) hanno definito l’autolesionismo come “un comportamento diretto, socialmente inaccettabile, ripetitivo, che causa da minori a moderate lesioni fisiche”. L’autolesionismo deliberato (DSH, dall’inglese Deliberate SelfHarm) “appare riflettere una risposta esteriorizzata in un individuo isolato che comunemente è stato esposto a precoci esperienze di deprivazione” (Parker et al., 2005). I fattori di rischio per DSH includono l’esordio precoce di sintomi di disturbo dell’umore, una recente diagnosi, la giovane età, una storia familiare di suicidio ed altri disturbi in comorbilità, specialmente disturbi d’ansia e abuso di sostanze (particolarmente l’alcol). È importante distinguere tra autolesionismo deliberato e intento suicidario. Mentre il DSH è una lesione diretta verso di sé senza alcun intento suicidario e, frequentemente, con l’obiettivo di ridurre l’ansia o la disforia, il suicidio è un atto autodistruttivo con l’intento specifico di porre termine alla propria vita. Nonostante questa distinzione, rimane il fatto che individui con DSH abbiano anche alti rischi di commettere in futuro un suicidio (Groholt et al., 2000).

5.3.1.1 Autolesionismo deliberato e depressione Sebbene l’autolesionismo deliberato sia quasi sempre associato a disforia, non è sempre presente una sindrome depressiva. Il DSH può, tuttavia, avvenire nel contesto della depressione bipolare e di quella maggiore unipolare. Haw et al. (2001) hanno studiato una coorte di 106 pazienti, che si erano presentati ad un ospedale successivamente ad un episodio di DSH, riscontrando che il 92% presentava una diagnosi psichiatrica e la più comune era di disturbo affettivo (72%, utilizzando i criteri ICD-10).

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Come precedentemente dichiarato (vedi: “Violenza nella genesi dei disturbi dell’umore”), gli eventi psicosociali stressanti (o life events) precoci hanno un importante impatto sul successivo tono dell’umore; allo stesso modo sono un correlato principale di successivi comportamenti di autolesionismo deliberato (Gladstone et al., 2004; Parker et al., 2005). Gladstone et al. (2004) hanno esaminato il comportamento di DSH, le caratteristiche di personalità, le variabili dell’infanzia, inclusi gli stili genitoriali e l’abuso sessuale/fisico nell’infanzia in 125 donne con disturbi depressivi. Secondo i risultati, le pazienti, vittime nel corso dell’infanzia di aggressioni a sfondo sessuale, avevano maggiori probabilità di compiere atti di autolesionismo deliberato da adulte (Gladstone et al., 2004) e, inoltre, presentavano un esordio della sintomatologia depressiva più precocemente nel corso della vita rispetto ai soggetti di controllo non abusati (Gladstone et al., 2004). Gli adolescenti con DSH generalmente hanno sintomi depressivi meno gravi rispetto agli individui con ideazione suicidaria, ma peggiori di quelli senza una storia di ideazione autolesionistica. In un campione comunitario gli adolescenti con una storia di autolesionismo riferivano più sintomi depressivi di quelli senza una storia di autolesionismo (Muehlenkamp e Gutierrez, 2004). In uno studio su 218 adolescenti, di età compresa tra i 13 ed i 19 anni, in trattamento ambulatoriale per un disturbo dell’umore depressivo, gli adolescenti che avevano comportamenti di autolesionismo deliberato avevano sintomi depressivi meno gravi di quelli con ideazione suicidaria o tentativi di suicidio (Tuisku et al., 2006). Allo stesso modo, tra gli adulti, il grado di severità degli atti autolesionistici è stato associato con la depressione e l’intento suicidario. In uno studio su 49 prigionieri in Germania, le misurazioni della depressione e dei sentimenti di mancanza di speranza erano entrambe altamente correlate con l’intenzionalità suicidaria e il livello di letalità dell’atto; metodi meno letali non erano correlati alla depressione (Lohner e Konrad, 2006), così come con gli agiti impulsivi di autolesionismo (Lohner and Konrad, 2006). Comportamenti di autolesionismo deliberato non sono costanti nel corso della vita; per esempio il 70% di 132 adolescenti, che avevano tentato deliberatamente di avvelenarsi e che sono stati seguiti per sei anni, ha interrotto i comportamenti autolesionistici entro tre anni dall’evento indice (Harrington et al., 2006). Il DSH continua nell’età adulta principalmente tra coloro che hanno un disturbo psichiatrico. Solo il 56% di questi partecipanti allo studio aveva un disturbo psichiatrico e la diagnosi più comune era depressione (Harrington et al., 2006). Comportamenti di autolesionismo deliberato possono apparire de novo negli anziani. Lamprecht et al. (2005) hanno studiato soggetti anziani che si presentavano in Pronto Soccorso con un episodio di DSH: la distribuzione tra maschi e femmine era uguale; solo il 37% aveva un disturbo depressivo maggiore al momento della valutazione per DSH, ma il 21% dei maschi non aveva una diagnosi psichiatrica (Lamprecht et al., 2005). La mancanza di depressione in soggetti con DSH è stata notata, inoltre, nei giovani adulti. Tra 1986 reclute militari dal funzionamento elevato (il 62% erano maschi), solo il 10% di quelle con una storia di DSH riferiva sintomi depressivi alla Beck Depression Inventory (Klonsky et al., 2003). I coetanei ritenevano che gli autolesionisti avessero emozioni intense ma strane ed un’aumentata sensibilità al rifiuto interpersonale (Klonsky et al., 2003).

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Constatato che l’autolesionismo deliberato può non necessariamente essere associato alla depressione, come mai avviene? Tzemou e Birchwood (2007) hanno esaminato gli schemi di pensiero disfunzionale e i ricordi intrusivi in pazienti con depressione unipolare e con disturbi dell’umore bipolare reclutando dalla stessa area dell’Inghilterra centrale 49 partecipanti con diagnosi di episodio depressivo maggiore, maniacale o ipomaniacale e, inoltre, 20 soggetti come controlli sani. Paragonati ai controlli sani, gli atteggiamenti disfunzionali erano presenti nei gruppi con disturbi dell’umore quando ammalati (Tzemou e Birchwood, 2007). È interessante notare che, mentre gli atteggiamenti disfunzionali si interrompevano nei soggetti bipolari non appena diventavano eutimici, persistevano in quelli con depressione maggiore unipolare (Tzemou e Birchwood, 2007).

5.3.1.2 Autolesionismo deliberato e disturbo bipolare L’autolesionismo deliberato nella mania è raro e probabilmente correlato con l’umore depresso che può presentarsi durante episodi maniacali (Ostacher e Eidelman, 2006). Il DSH è più comune, tuttavia, nel corso della depressione bipolare di quanto non sia in quella unipolare (Parker et al., 2005). Parker et al. (2005) hanno riportato come in campioni di individui depressi, i soggetti con disturbo bipolare tendessero a riferire più comportamenti di autolesionismo deliberato paragonati a quelli con depressione unipolare. Smith et al. (2005) hanno esaminato i tassi di prevalenza del disturbo bipolare e del disturbo depressivo maggiore in 87 giovani adulti con depressione ricorrente: l’83,9% di coloro che hanno partecipato allo studio soddisfaceva i criteri del disturbo depressivo maggiore e il 16,1% i criteri di un disturbo bipolare, come definito dal DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Secondo gli Autori, il 45,7%, di coloro che avevano una diagnosi di disturbo depressivo maggiore aveva una storia di DSH ed il 13,0% aveva in anamnesi un precedente tentativo di suicidio. Dei 14 partecipanti con diagnosi di disturbo bipolare, il 71,4% presentava nell’attualità comportamenti di autolesionismo deliberato mentre il 28,6% aveva una storia di DSH. Uno dei casi meglio conosciuti in cui si sia verificato un atto di autolesionismo deliberato è quello dell’artista olandese Vincent Van Gogh (1853-1890), che soffriva di un disturbo bipolare (Jamison, 1993). Alla vigilia di Natale del 1888 Van Gogh si tagliò il lobo dell’orecchio con una lama di rasoio tentando, apparentemente, di aggredire un conoscente. Dopo questo episodio di autolesionismo, Van Gogh mostrò stati alternanti di “pazzia e lucidità” e fu ripetutamente ricoverato nell’ospedale psichiatrico di Saint-Remy. Due mesi dopo le dimissioni si uccise, sparandosi, lasciando detto di averlo fatto “per il bene di tutti” (Van Gogh Gallery, 2007).

5.3.2

Disturbi dell’umore e suicidio

Il suicidio, ovvero l’atto di porre volontariamente termine alla propria vita, è la forma più drammatica di autolesionismo. Gli studi epidemiologici indicano che, nel 2004, 31.484 individui negli Stati Uniti sono morti per suicidio o ferite auto-

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inflitte (10,8 per 100.000 abitanti; Centers for Disease Control and Prevention, 2006). Molte ricerche hanno esaminato i fattori di rischio per suicidio e parecchi studi hanno identificato un precedente tentativo di suicidio in anamnesi quale forte predittore di rischio suicidario (American Psychiatric Association, 2003; Borges et al., 2006; Gaynes et al., 2004). Alcune caratteristiche socio-demografiche sono state associate, inoltre, ad un alto rischio di suicidio ed includono il sesso maschile, l’etnia europea americana e l’età avanzata. Secondo il National Comorbidity Survey Replication Study, tuttavia, un basso reddito, l’etnia “nera non-ispanica” (pag. 1750) e un’età inferiore a 45 anni erano importanti correlati dell’ideazione suicidaria (Borges et al., 2006). Ulteriori fattori di rischio includono la presenza di un disturbo psichiatrico (in particolare la depressione), l’abuso di alcol, l’abuso fisico sessuale e una storia familiare di suicidio (Gaynes et al., 2004). Disturbi psichiatrici possono essere presenti fino al 90% in chi compie un suicidio (American Psychiatric Association, 2003). Gli individui divorziati, separati o vedovi hanno un rischio maggiore di suicidio (American Psychiatric Association, 2003). Viceversa i matrimoni altamente conflittuali o violenti possono incrementare il rischio di suicidio tra gli individui sposati (American Psychiatric Association, 2003).

5.3.2.1 Depressione unipolare e suicidio Numerosi studi hanno identificato nella depressione un fattore di rischio significativo per il suicidio, un atto che contribuisce a tassi di mortalità associati alla depressione approssimativamente venti volte più alti di quelli della popolazione generale (American Psychiatric Association, 2003). La percentuale di persone che si sono suicidate e che erano depresse al momento della loro morte è stata stimata in un intervallo compreso tra il 15% (Rich et al., 1986) ed il 97,5% (Sinclair et al., 2005). La maggior parte degli studi, tuttavia, inclusi quelli basati su autopsie psicologiche, colloca tale percentuale in un intervallo tra il 30% ed il 34% (Arato et al., 1988; Foster et al., 1999; Henriksson et al., 1993). La percentuale di suicidi in adolescenza che implichi la depressione potrebbe essere leggermente più alta, intorno al 43% (Brent et al., 1993). Il rischio di suicidio può essere ulteriormente aumentato dalla comorbilità con altre condizioni psichiatriche; fondamentale, tra queste, la co-presenza di abuso di sostanze, che rende conto di circa il 45% dei suicidi portati a termine (Rich et al., 1986). In più, gli atteggiamenti aggressivi (Dervic et al., 2006; Keilp et al., 2006) ed i disturbi di personalità del Cluster B (Dervic et al., 2006) sono associati ai tentativi di suicidio in individui depressi con una storia di abuso sessuale nell’infanzia. Una diminuzione nella depressione e nei sentimenti di mancanza di speranza è associata ad una diminuzione dell’ideazione suicidaria in 198 persone diagnosticate con depressione maggiore (Sokero et al., 2006). Esiste una stretta correlazione tra l’aumento nell’uso di antidepressivi ed il declino osservato nel tasso complessivo di suicidio (Gibbons et al., 2006; Korkeila et al., 2007), ma questa tendenza potrebbe essere iniziata prima dell’introduzione degli antidepressivi (Safer e Zito, 2007). Secondo altri studi gli antidepressivi potrebbero non avere effetto sull’ideazione suicidaria (Hammad et al., 2006) o potrebbero in realtà aumentare il rischio di

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tentativi di suicidio tra gli adulti depressi (Tiihonen et al., 2006) e di ideazione suicidaria tra gli adolescenti (Bridge et al., 2007; Dubicka et al., 2006). Secondo altri ancora potrebbero ridurre i suicidi portati a termine (Tiihonen et al., 2006). La U.S. Food and Drug Administration ha emesso un avviso riguardante tutti gli antidepressivi ritenendo che essi possano incrementare l’ideazione suicidaria negli adolescenti (Kuehn, 2007). Sebbene il litio sia raramente utilizzato nel disturbo depressivo maggiore, sembra possedere un effetto anti-suicidario simile a quello visto nei disturbi bipolari (Guzzetta et al., 2007).

5.3.2.2 Disturbo bipolare e suicidio La prevalenza nel corso della vita di tutti i disturbi bipolari è approssimativamente del 2%. Il disturbo bipolare di tipo I ha un tasso di incidenza dello 0,8% paragonato con l’1,2% del disturbo bipolare II. Il rischio di suicidio è elevato nel disturbo bipolare. Angst e Preisig (1995) hanno seguito 406 pazienti per 36 anni e i loro risultati hanno indicato che l’11% del campione si è suicidato a prescindere dall’avere una diagnosi di disturbo di tipo I o tipo II; altre stime si avvicinano al 19% (Ostacher e Eidelman, 2006). Il rischio appare più elevato rispetto a quello in corso di depressione maggiore unipolare. Chen e Disalver (1996) hanno esaminato i dati dello studio Epidemiologic Catchment Area per stimare il tasso di tentati suicidi nell’arco della vita nei disturbi dell’umore. Secondo i loro risultati ha tentato il suicidio il 29,2% delle persone con disturbo bipolare, paragonato al 15,1% delle persone con disturbo depressivo unipolare. In più quando i soggetti con disturbo bipolare tentano il suicidio, il livello di letalità del tentativo è maggiore. Tra 2395 ammissioni in ospedale di pazienti con depressione unipolare e disturbo bipolare, i soggetti con disturbo bipolare avevano un’incidenza più alta di tentativi di suicidio a maggior grado di letalità (Raja e Azzoni, 2004). La probabilità di suicidio completato in coloro che hanno una diagnosi di disturbo bipolare è due volte più alta se paragonata a quella di coloro che hanno una diagnosi di disturbo unipolare (Raja e Azzoni, 2004). I tassi di prevalenza di suicidio, tuttavia, possono essere sovrastimati poiché i ricercatori normalmente si concentrano su pazienti ospedalizzati e su quelli che hanno ricevuto un trattamento in un qualunque centro di salute mentale. Questa popolazione autoselezionata può essere più malata rispetto a coloro che sono curati presso ambulatori di medicina di base o che non ricevono un trattamento psichiatrico. Il rischio di suicidio è più alto durante gli episodi depressivi in soggetti con un disturbo bipolare. Secondo Isometsa et al. (1994), tra i pazienti diagnosticati con disturbo bipolare l’80% dei suicidi completati avveniva durante un episodio depressivo. La mortalità per suicidio in persone con depressione bipolare può essere 30 volte maggiore di quella di soggetti normali di controllo (Ostacher e Eidelman, 2006). L’ideazione suicidaria ed il compimento di un suicidio, tuttavia, possono manifestarsi durante le fasi miste (Dilsaver et al., 1994) o anche in quelle maniacali (Cassidy e Carroll, 2001). Anche coloro che presentano cicli rapidi mostrano un aumento dei tentativi di suicidio di maggiore gravità ma non di suicidi portati a termine, se paragonati a pazienti con altri tipi di episodi (42% vs 27%; MacKinnon et al., 2003).

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Il rischio di suicidio è più alto nei pazienti bipolari con una diagnosi recente. Secondo lo studio condotto da Fagiolini et al. (2004), il 50% di 104 pazienti con disturbo bipolare ha tentato il suicidio entro 7,5 anni dall’esordio della malattia (sia mania che depressione). In questi giovani pazienti bipolari il suicidio raramente avviene durante gli episodi di mania. Il litio sembra avere un chiaro effetto nel diminuire i suicidi portati a termine nei pazienti bipolari con una riduzione di cinque volte del rischio relativo (Baldessarini et al., 2006; Tondo et al., 2001). In modo ancor più impressionante il litio riduce l’autolesionismo deliberato non suicidario e la mortalità non psichiatrica nei pazienti bipolari (Cipriani et al., 2005). Caso clinico 3 Il signor C., un uomo di razza bianca, sposato, di 66 anni, aveva una lunga storia di abuso di alcol e depressione. Era stato trattato in modo discontinuo con antidepressivi ma non aveva proseguito i trattamenti psichiatrici per più di tre mesi. Aveva avuto una relazione caotica con sua moglie, di 44 anni, ed era stato violento verbalmente e fisicamente. Per ragioni sconosciute, nel contesto del continuo abuso di alcol, ha sparato alla moglie, uccidendola, e poi si è ucciso. Il suicidio e l’omicidio sono essenzialmente due facce della stessa medaglia. Individui che commettono un suicidio hanno maggiore probabilità di avere una storia pregressa di violenza. In relazioni ingarbugliate, l’omicidio-suicidio è frequentemente visto come l’unica soluzione.

5.3.3

Riassunto

I comportamenti di autolesionismo deliberato (DSH) frequentemente avvengono indipendentemente dai tentativi di suicidio e dovrebbero essere considerati un fenomeno distinto. Gli individui che assumono comportamenti di tipo DSH, tuttavia, sono a maggior rischio di un successivo suicidio ed hanno generalmente subito abusi precoci. Sia la depressione maggiore che i disturbi bipolari sono fattori di rischio significativi per condurre a termine un suicidio. I soggetti con disturbo bipolare possiedono un rischio molto più alto rispetto a quelli con depressione maggiore. I disturbi in comorbilità, in particolare l’abuso di sostanze, incrementano il rischio di suicidio. Gli antidepressivi possono aumentare l’ideazione suicidaria ma apparentemente non i suicidi a breve termine e possono ridurre il livello di gravità dei tentati suicidi. Il litio ha un chiaro effetto anti-suicidario sia nei disturbi bipolari che nella depressione maggiore unipolare.

5.4

Biologia dell’aggressività nei disturbi dell’umore

Ci sono molte associazioni biologiche tra i sintomi di disturbo dell’umore ed aggressività o violenza. Si è visto corrispondere un aumento nell’aggressività ad un

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aumento dell’attività delle citochine (Zalcman and Siegel, 2006), del metabolismo delle catecolamine (Volavka et al., 2004), del testosterone (Pope et al., 2000) e di disfunzioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (Malkesman et al., 2006; Shea et al., 2005). Le scoperte più costanti sono, tuttavia, le associazioni con il sistema serotoninergico. Tra i molti ritrovamenti riguardo la disfunzione serotoninergica nell’aggressività, il legame della serotonina ai recettori 5-HT2A sulle piastrine appare aumentato in soggetti con aggressività di tratto (Lauterbach et al., 2006) così come il legame ai recettori 5-HT2A nella corteccia prefrontale in pazienti aggressivi e suicidari (Oquendo et al., 2006). In modo simile, aumenti relativi nei livelli plasmatici di triptofano (un precursore della serotonina) sono associati ad un aumento nell’aggressività e nell’ostilità (Lauterbach et al., 2006; Suarez and Krishnan, 2006). Una concentrazione cerebrospinale diminuita di acido 5-idrossiindolacetico era associata in modo indipendente alla severità dell’aggressività nel corso della vita e ad una storia di tentativi di suicidio con un grado maggiore di letalità e vi potrebbe essere una correlazione con lo scatenamento di questi comportamenti. I sistemi dopaminergico e adrenergico non sembrano essere coinvolti in modo così significativo negli atti suicidari, nell’aggressività o nella depressione (Placidi et al., 2002), mentre le scoperte più convincenti sono quelle riguardo al coinvolgimento della serotonina e ai polimorfismi del suo trasportatore, sia nei disturbi dell’umore che nello sviluppo di violenza. Molti studi, di recente, hanno indagato il ruolo dei polimorfismi nel gene del canale per il reuptake della serotonina o del trasportatore della serotonina (5HTTLPR). Un comune polimorfismo di questo gene consiste in una delezione nell’area del gene (il gene promotore) che regola la trascrizione dell’RNA messaggero e la traduzione finale nella proteina espressa. Gli individui con questa delezione, chiamata allele corto o “s”, esprimono meno trasportatori della serotonina. Individui omozigoti per l’allele “s” (ss) hanno maggiori probabilità di sviluppare una depressione (odds ratio: 1,5-179, Cervilla et al., 2006) e una depressione successiva ad un evento traumatico (Caspi et al., 2003; Kaufman et al., 2004). Così il legame osservato tra gli eventi psicosociali stressanti precoci, o i successivi traumi della vita, e la susseguente depressione è correlato, almeno in parte, al genotipo ss (Caspi et al., 2003; Kaufman et al., 2004). Sebbene gli eventi stressanti o le avversità estreme della vita siano chiaramente associati allo sviluppo di depressione, le avversità sono piuttosto potenti nell’indurre la depressione in soggetti con un genotipo ss: di conseguenza, la quantità di avversità richieste per produrre la depressione è molto inferiore in individui omozigoti per la forma breve di 5HTTLPR (Cervilla et al., 2007). Parecchi studi hanno inoltre mostrato che il genotipo ss è associato anche ai sintomi subclinici di depressione in individui senza depressione (Gonda e Bagdy, 2006; Gonda et al., 2005, 2006). Il genotipo ss di 5HTTLPR è anche associato all’aggressività. Uno studio caso controllo sui disturbi della condotta con o senza aggressività ha mostrato che il genotipo ss era fortemente associato all’aggressività ma non ai disturbi della condotta senza aggressività (Sakai et al., 2006). In base ad uno studio di tomografia ad emissione di positroni sulla densità del 5HTTLPR, una ridotta densità del trasportatore

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era associata ad atteggiamenti aggressivi ed impulsivi (Frankle et al., 2005). Sebbene lo studio non esaminasse il genotipo dei soggetti, mostrò come il fenotipo atteso per il genotipo ss fosse associato all’aggressività (Frankle et al., 2005). Tra i pazienti schizofrenici che hanno tentato il suicidio, il genotipo ss di 5HTTLPR era associato ai tentativi violenti di suicidio ma non era associato a quelli non violenti o a coloro che non avevano un tentato suicidio in anamnesi (Bayle et al., 2003).

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Punti chiave L’esposizione precoce ad aggressività, sia come testimone che come vittima, aumenta la probabilità di depressione in futuro, la severità e la cronicità della futura depressione e la probabilità di perpetrare atteggiamenti aggressivi. L’abuso precoce aumenta la probabilità di successiva vittimizzazione. L’abuso sessuale precoce aumenta la probabilità di successiva vittimizzazione sessuale. L’abuso di sostanze aumenta il rischio di perpetrare violenza, di diventare una vittima di violenza e di sviluppare una depressione correlata ad esposizione a violenza. Viceversa, l’esposizione alla violenza aumenta il rischio di un successivo abuso di sostanze. L’aggressività è comune negli individui che hanno avuto un episodio di mania. Esiste un sottotipo di mania nel quale l’aggressività è una caratteristica cardine. L’aggressività può essere comune nella depressione maggiore unipolare. L’effetto degli antidepressivi sull’aggressività non è chiaro. Se c’è un effetto anti-aggressivo, questo è debole. I farmaci antiepilettici stabilizzatori dell’umore e gli antipsicotici sono utilizzati per trattare l’aggressività indipendentemente dalla diagnosi ma, anche in questo caso, qualsiasi effetto anti-aggressività è debole. Ci sono molti marker biologici che associano l’aggressività ed i disturbi dell’umore. Il sistema serotoninergico sembra implicato nell’interfaccia tra aggressività e disturbi dell’umore. Un polimorfismo genetico nel trasportatore della serotonina è fortemente associato alla depressione dopo eventi avversi ed è anche associato all’aggressività nei soggetti depressi e non depressi. I comportamenti di autolesionismo deliberato (DSH) frequentemente avvengono indipendentemente dal suicidio e dovrebbero essere considerati fenomeni distinti. Gli atti di DSH, tuttavia, aumentano il rischio di un successivo suicidio. Comportamenti di autolesionismo deliberato sono associati all’abuso precoce. I comportamenti di DSH sono di solito associati alla disforia ma non necessariamente alla depressione. Sia la depressione maggiore che il disturbo bipolare sono fattori di rischio significativi per i suicidi portati a termine. Il disturbo bipolare ha un rischio molto più alto rispetto alla depressione maggiore.

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I disturbi in comorbilità, come l’abuso di sostanze, aumentano il rischio di suicidio. Gli antidepressivi possono aumentare l’ideazione suicidaria ma non i suicidi portati a termine e possono ridurre la gravità dei tentativi di suicidio. Il litio ha un chiaro effetto anti-suicidario sia nel disturbo bipolare che nella depressione maggiore unipolare.

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Schizofrenia e disturbo delirante

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M. L. Crowner

In questo capitolo discuterò la valutazione e la gestione dei pazienti violenti in acuto, affetti da un disturbo psicotico primario. La maggior parte degli studi su pazienti violenti ha preso in esame, dal punto di vista della diagnosi, campioni misti che includono una larga proporzione di soggetti con schizofrenia, rispecchiando la popolazione clinica. Analizzerò con particolare attenzione gli studi di gruppi di adulti con schizofrenia pur prendendo in esame anche gli studi di gruppi misti; alcuni aspetti della valutazione e molti della gestione si applicano a tutti gli adulti con un grave disturbo mentale. Le diagnosi sono spesso imprecise, specialmente nei grandi studi comunitari, nei quali i pazienti sono spesso identificati attraverso i loro sintomi predominanti piuttosto che per la diagnosi. È assai scarsa la letteratura che tratti di violenza nei pazienti con disturbo delirante, ma questi soggetti sono simili a quelli con schizofrenia cronica, con importanti sintomi positivi e modesti sintomi negativi. La mia discussione sulla gestione della violenza riguarderà principalmente le strategie di prevenzione ambientali e interpersonali; il trattamento farmacologico, invece, è discusso a lungo nel Cap. 15.

6.1

La valutazione di violenza

Il primo passo nel valutare un episodio violento è scoprire esattamente cosa sia successo, ovvero chiedere “chi ha fatto cosa a chi”. I termini violento, allo stesso modo di aggressività, agitazione e predisposizione ad atti di violenza, sono spesso utilizzati in modo piuttosto vago ed impreciso, talvolta quando un paziente è semplicemente insistente e ostile. Se c’è stato un contatto fisico, è necessario verificare se l’episodio sia stato grave e, nel caso, quanto grave; capire se sono state utilizzate delle armi, se si è ferito qualcuno e, in caso affermativo, quanto gravemente. Una volta che tutti siano al sicuro, è importante avere un colloquio con la vittima, l’assalitore e con chi era presente al momento dell’episodio e accertare cosa sia successo prima dell’attacco; provare, infine, ad identificare e mettere insieme le spesso complesse interazioni tra l’assalitore, la vittima, le circostanze esterne e i sintomi della malattia. Molti fattori possono spiegare la violenza nelle persone con psicosi oltre alla psicosi e agli altri sintomi psicopatologici: fattori R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_6, © Springer-Verlag Italia 2014

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M. L. Crowner

ambientali, fattori culturali, interpersonali, attitudinali e altri fattori sconosciuti. L’aggressività è una pulsione umana universale, la cui espressione è modellata da norme sociali e contingenze esterne e, in alcune circostanze, la sua manifestazione in un atto di violenza può essere adattiva. Nel valutare i pazienti violenti, è essenziale prestare particolare attenzione ai fattori di rischio sui quali sia possibile intervenire; tra questi sono inclusi alcuni sintomi psicopatologici, l’abuso di sostanze, la non aderenza al trattamento e le comorbilità mediche. L’abuso di sostanze è più comune in pazienti ambulatoriali, ma pazienti ricoverati, intelligenti e determinati possono procurarsi alcol e sostanze di abuso. Condizioni mediche non sono comunemente associate alla violenza ma sono potenzialmente minacciose per la vita e reversibili; una donna con il diabete, per esempio, fu inviata ad un’unità per pazienti violenti poiché era stata aggressiva e stava spintonando gli altri. Le infermiere dell’unità la videro inciampare e a tratti sembrava confusa; una revisione dell’anamnesi medica rivelò un aumento recente nella dose di insulina e il monitoraggio della glicemia rivelò un’ipoglicemia intermittente.

6.1.1

Tassi di violenza in campioni comunitari con disturbo psicotico e senza alcun disturbo psichiatrico noto

I tassi degli episodi di violenza sono bassi nella popolazione generale e moderatamente più alti negli adulti con un disturbo psicotico. In un ampio studio di circa 10.000 adulti eseguito negli Stati Uniti, l’Epidemiologic Catchment Area Survey (Swanson et al., 1990), i soggetti furono classificati come violenti se avevano ammesso di aver assunto, nei dodici mesi precedenti, uno dei cinque comportamenti seguenti: abuso fisico di un bambino, risse, risse durante un’intossicazione acuta da alcol, risse con il coniuge o un partner e risse con un’arma. Il 2% di quelli senza alcun disturbo erano stati violenti nei precedenti dodici mesi; il tasso per quelli con schizofrenia era del 13%, mentre per quelli con depressione maggiore del 12%; per gli adulti che abusavano di cannabis era del 19% e per quelli che abusavano di alcol era del 25%. La Diagnostic Interview Schedule, basata sul DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), fu utilizzata da personale non medico addestrato per formulare una diagnosi di asse I. Se una persona soddisfaceva i criteri per più di una diagnosi, erano prese in considerazione entrambe; quelli con più diagnosi avevano maggiori probabilità di essere violenti. Nell’analisi di regressione logistica, il sesso maschile, l’essere giovani, la povertà, l’abuso di sostanze e un disturbo mentale maggiore erano in grado di predire la violenza, come anche l’interazione tra l’abuso di sostanze ed un disturbo mentale maggiore. Altre indagini hanno avuto esiti simili: un basso tasso base di violenza e un tasso moderato negli adulti con malattia psicotica. In un ampio studio israeliano (Stueve and Link, 1997) è emerso un tasso di violenza del 7% nei precedenti cinque anni negli adulti di età tra i 24 ed i 33 anni senza disturbi psichiatrici noti ed un tasso del 21% negli adulti con disturbo psicotico o bipolare. Sempre nell’ambito di questo studio, i tassi sono risultati più alti nei soggetti con abuso di sostanze in co-

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morbilità (39%) e molto alti (93%) in coloro che erano affetti da un disturbo psicotico o bipolare in comorbilità con una personalità antisociale, con o senza abuso di sostanze. La relazione tra violenza e disturbo psicotico e bipolare era statisticamente significativa, dopo aver indagato su abuso di sostanze, disturbo di personalità antisociale e caratteristiche demografiche. Gli investigatori avevano chiesto se chi partecipava allo studio era stato coinvolto in una rissa nei cinque anni precedenti o aveva avuto un’arma in mano durante una rissa. Le diagnosi di psicosi ottenute in grandi studi comunitari come questi possono concordare poco con le diagnosi cliniche, ma questi studi danno un’idea generale dei tassi comparativi di violenza in diversi disturbi e rispetto alle comorbilità. I campioni comunitari hanno il vantaggio di evitare gli errori di campionamento che spesso caratterizzano gli studi con pazienti ricoverati (molti dei quali vengono ricoverati proprio perché sono stati violenti).

6.1.2

Associazione tra violenza e sintomi di malattia mentale

In uno studio con una popolazione non omogenea da un punto di vista diagnostico (Monahan et al., 2001) e in indagini con ampi campioni comunitari (Arseneault et al., 2000; Link et al., 1998), l’ideazione paranoide e la sospettosità sono state associate alla tendenza ad aggredire. Link et al. (1998) hanno identificato una relazione tra l’ideazione paranoide, i deliri di controllo e l’inserzione del pensiero (conosciuti come threat/control override: questi sintomi descrivono la sensazione, in un paziente, dell’annullamento dell’autocontrollo attraverso forze esterne e dell’esistenza di una grave minaccia di essere ferito da parte di qualcuno) e una storia passata di violenza sia in soggetti con malattie psichiatriche che in quelli di controllo. Arseneault et al. (2000) hanno concluso che la violenza nei soggetti con schizofrenia era in parte spiegata da un’esagerata percezione della minaccia. Uno studio con 1410 pazienti in trattamento per schizofrenia, sotto-studio dei National Institute of Mental Health Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (il progetto CATIE; Swanson et al., 2006), ha esplorato l’associazione tra violenza e sintomi. Gravi episodi di violenza erano associati ad ostilità (odds ratio, OR: 1,65), sospettosità e deliri persecutori (OR: 1,46), allucinazioni (OR: 1,43), grandiosità (OR: 1,31) ed eccitazione (OR: 1,30); l’ideazione delirante da sola non era associata a violenza grave, ma se caratterizzata da sospettosità e deliri persecutori vi era un’alta correlazione (OR: 2,9). I sintomi negativi erano associati ad un rischio diminuito di violenza grave. Alti livelli di sintomi positivi con alti livelli di sintomi negativi non erano associati ad un aumentato rischio di violenza grave, ma alti livelli di sintomi positivi con bassi livelli di sintomi negativi lo erano (OR: 3,05). La violenza grave fu descritta come un’aggressione o una minaccia con un’arma letale, un’aggressione che causava lesioni o un’aggressione a sfondo sessuale; la violenza minore come un’aggressione semplice senza armi. Questo studio ometteva i pazienti al loro primo episodio di violenza ed i pazienti con una malattia resistente al trattamento. La violenza era individuata tramite un’autovalutazione e un’anamnesi

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aggiuntiva raccolta dalla famiglia. Di 1410 soggetti, il 15,5% riportò episodi di violenza minore durante i precedenti sei mesi e il 3,6% episodi di violenza grave. Disturbi della condotta nell’infanzia, l’età più giovane ed una storia di arresti erano associati a violenza grave. L’età giovane, il vivere con la famiglia ed il non sentirsi ascoltati dalla famiglia erano associati con violenza minore. Insieme, tutte le variabili considerate in questo studio non spiegavano più del 18% circa della varianza in violenza minore e grave, suggerendo uno scarso potere esplicativo. Altri fattori, testati in altre indagini o non ancora ipotizzati, potrebbero essere connessi più esplicitamente con la violenza. Agli studenti ed agli specializzandi in psichiatria si insegna a chiedere al paziente, come prassi, se senta allucinazioni che ordinano di far male agli altri. Le allucinazioni imperative sembrerebbero essere un rischio ovvio, ma i medici esperti sanno che molti pazienti non hanno mai obbedito ad ordini provenienti da allucinazioni. I tassi riportati di obbedienza alle voci variano ampiamente. Queste differenze possono essere in parte dovute alle popolazioni prese in esame, poiché alcuni ricercatori studiano solo pazienti con schizofrenia mentre altri utilizzano gruppi di soggetti meno omogenei da un punto di vista diagnostico; i ricercatori, inoltre, considerano diversi intervalli di tempo tra l’allucinazione operativa e la violenza: alcuni, per esempio, chiedono ai pazienti se sono mai stati violenti in risposta a tali ordini, mentre altri se sono stati violenti nell’anno precedente. Le differenze possono essere dovute al non considerare che le risposte sono fornite nel contesto di un’autovalutazione; in alcuni gruppi, specialmente in ambito forense per esempio, i pazienti possono essere motivati a sovra-riportare le allucinazioni imperative. Tutti gli studi, infine, sono retrospettivi e soggetti ad errori di ricordo. Ciò nonostante, è chiaro che alcuni pazienti con schizofrenia agiscono aggressivamente in risposta ad allucinazioni imperative. Alcuni ricercatori inglesi hanno utilizzato un approccio differente e descritto i fattori associati all’obbedienza ai comandi; nella loro revisione, Braham et al. (2004) hanno notato che la maggior parte dei pazienti con allucinazioni imperative sentono comandi innocui e che i comandi pericolosi sono associati ad una minore obbedienza. I fattori associati all’obbedienza sono la benevolenza percepita, il potere, e la familiarità della voce, nonché un delirio congruente con l’allucinazione imperativa. Nel contesto forense, Taylor (1985) evidenziò che i crimini di un gruppo di uomini, motivati da un delirio, erano più gravi dei crimini di altri uomini psicotici. I ricercatori hanno condotto lunghe interviste a prigionieri maschi psicotici e non psicotici, in custodia cautelare per crimini violenti e non violenti, al fine di comprendere le ragioni delle aggressioni. Nel gruppo dei soggetti psicotici, i deliri erano fattori precipitanti piuttosto comuni, ma negli uomini non psicotici, motivi quali il panico, l’autodifesa, la gelosia e la vendetta immediata avevano maggiori probabilità di essere associati a violenza grave. Sebbene metà degli uomini psicotici in questo campione riferisse per i propri crimini alcuni dei motivi dei soggetti non psicotici, come il panico, l’autodifesa, la vendetta immediata, il guadagno materiale e l’incidente, l’Autore scrisse che queste spiegazioni avevano basi psicotiche. Taylor suggerì che i sintomi psicotici potessero frustrare gli uomini fino a far perdere l’autocontrollo e la tolleranza verso gli altri; in questo modo propose un

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meccanismo indiretto – ovvero, l’irritabilità o la reattività – attraverso il quale i sintomi psicotici potessero condurre ad un’aggressione. Gli studi sui pazienti ricoverati differiscono da quelli con un campione comunitario. Le condizioni associate alle aggressioni, in questi soggetti, includevano l’ideazione paranoide, la forte emotività, la confusione, l’iperattivazione e la frustrazione. L’iperattivazione e la frustrazione possono essere il risultato di ambienti tesi, imprevedibili e caotici; certi sintomi possono essere più predittivi di violenza in pazienti ospedalizzati da poco che non cronicamente. Nei pazienti appena ricoverati, i sintomi psicotici positivi e l’irritabilità sono predittivi di violenza, ma in pazienti cronicamente psicotici, ricoverati a lungo, l’eccitamento motorio, la rabbia, la bassa tolleranza alla frustrazione, le difficoltà nel rimandare la gratificazione (Kay et al., 1988), l’ostilità, la sospettosità e l’irritazione (Krakowski et al., 1999) lo sono ancor più.

6.1.3

Classificazione delle aggressioni come reattive o strumentali

Un obiettivo importante dell’intervistatore, dopo un’aggressione, è determinare se l’evento possa essere considerato reattivo o strumentale; in termini generali, negli animali e in popolazioni non selezionate di esseri umani, l’aggressione può essere rozzamente classificata in questi due gruppi. Gli eventi reattivi sono impulsivi, affettivi o esplosivi, mentre gli eventi strumentali sono coercitivi, predatori, o psicopatici (Eichelman, 1990). Questa dicotomia è una semplificazione eccessiva, poiché le motivazioni sono spesso miste, ma può essere utile nella pianificazione del trattamento di persone mentalmente malate; i ricercatori, infatti, credono che le aggressioni reattive siano meglio trattabili delle aggressioni strumentali (Campbell et al., 1978; 1982; 1984; 1995; Sheard et al., 1976). Nelle risse reattive, gli assalitori reagiscono a forti emozioni. In uno studio, per esempio, nel quale chiedemmo agli assalitori di spiegare il proprio comportamento (Crowner et al., 1995), uno disse: “Non ho potuto farci niente. Mi ha fatto perdere la testa. Ha continuato ad insultarmi davanti agli altri. L’ho semplicemente fatto”. Un altro disse: “Ero arrabbiato. Mi ha semplicemente mandato in bestia quando mi ha colpito con una racchetta da ping pong. L’ammazzo se mi colpisce ancora”. Un altro disse: “Ero così arrabbiato con lui, in particolare per il modo in cui fa il furbo prima di prendere la sua terapia. Dobbiamo sempre soffrire perché scherza in quel modo. Non possiamo prendere le nostre sigarette in tempo. L’ho spinto da una parte così avrei potuto prendere la mia terapia. Non pensavo che sarebbe caduto”. Le aggressioni strumentali hanno un obiettivo concreto. Un assalitore, che è anche un paziente, spiegò, per esempio: “Non voleva che io prendessi un po’ del suo cibo o delle sue caramelle. Deve fare solo quello che io gli dico”. Un altro disse: “Si è seduto sulla mia sedia (una sedia dove quest’uomo si sedeva abitualmente) dopo che io mi ero alzato per prendere la terapia. Gli ho chiesto di alzarsi dalla mia sedia, ma lui faceva finta di non sentirmi, così ho alzato la mia sedia”. Gli assalitori esprimono ragioni con aspetti ora reattivi ora strumentali quando

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spiegano di aver aggredito qualcuno per far sì che interrompesse un comportamento ritenuto dannoso. Uno disse: “Ha iniziato lui. Mi stava disturbando ancora ed ancora. Non potevo far altro che colpirlo per fermarlo. Mi ha istigato. Non è colpa mia. Penso di avergli rotto il naso, ma non è stata colpa mia”. Un altro disse: “Continuava ad insultarmi ed a provocarmi, mi sono svegliato la mattina e non potevo tollerarlo un minuto di più. Volevo solo che la smettesse, fargli sapere che quel giorno ero di pessimo umore”. Un terzo paziente disse: “Volevo solo che smettesse di infastidire i pazienti. Stava disturbando un altro paziente. Volevo solo essere di aiuto. Sono una brava persona, e non mi piace quando gli altri sono vittime di prepotenze”.

6.1.4

Tentativi nel cercare di classificare le aggressioni nei reparti di degenza

Le aggressioni di pazienti con disturbi psicotici sono simili a quelle degli altri essere umani così da poter essere classificate come coercitive o reattive? Oppure le loro motivazioni sono di solito il risultato di deliri e allucinazioni? Nolan et al. (2003) hanno classificato le aggressioni dei pazienti ricoverati sulla base della causa: psicosi, impulsività o psicopatia. Hanno valutato un’aggressione psicotica o probabilmente psicotica sulla base della spiegazione dell’assalitore e del “giudizio” clinico del valutatore. Aggressioni dovute a psicopatia erano caratterizzate da pianificazione, mancanza di rimorso e guadagno predatorio. Mentre le aggressioni reattive erano quelle scatenate da una provocazione da parte della vittima (per esempio: un ordine di fare qualcosa o un rifiuto ad una richiesta) e senza pianificazione anticipata o guadagno predatorio. I soggetti erano pazienti ricoverati in un ospedale statale in un’unità speciale per pazienti violenti. I valutatori parlarono con le vittime, gli aggressori e i testimoni, usando una checklist per determinare la presenza o assenza di pianificazione, guadagno predatorio, rimorso e provocazione da parte della vittima. Il 70% degli aggressori aveva una diagnosi di schizofrenia o di disturbo schizoaffettivo in cartella; di 55 aggressioni, il 20% furono considerate su base psicotica o probabilmente psicotica e l’80% legate a psicopatia, scarso controllo degli impulsi o a fattori incerti. “Provocazione da parte della vittima” era il motivo citato più di frequente dagli aggressori, ma le vittime erano raramente d’accordo. In uno studio più recente (Quanbeck et al., 2007) è stato fatto un tentativo simile tra pazienti cronicamente aggressivi in un ospedale psichiatrico a lungo termine della California. La maggior parte dei pazienti aveva un disturbo psicotico primario; il 57% era stato ricoverato per via giudiziaria. Grazie ad un esame della documentazione, gli Autori classificarono 839 aggressioni fatte da 88 individui come psicotiche, impulsive o organizzate. Nelle aggressioni psicotiche non c’era alcuna provocazione o motivo razionale, e l’aggressore citava un delirio o un’allucinazione come motivo. Gli eventi impulsivi erano caratterizzati da una provocazione immediata. L’aggressore camminava avanti indietro, urlava ed era arrabbiato o minaccioso, non poteva essere calmato, non aveva un ovvio vantaggio secondario ed esprimeva rimorso dopo l’incidente. Gli aggressori organizzati erano caratterizzati dalla pia-

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nificazione, da assente o modesta provocazione, da scarso preavviso, da un obiettivo esterno o da motivo sociale quale imporre il proprio dominio e non vi era alcuna agitazione prima dell’incidente. Secondo lo studio, le aggressioni erano per il 17% su base psicotica, per il 54% impulsive, e per il 29% organizzate. I pazienti in un contesto forense commettevano più aggressioni organizzate, benché questo risultato fosse solo un trend non significativo.

6.1.5

Videoregistrazioni di aggressioni in reparti di degenza

Per poter studiare le aggressioni ed i loro fattori precipitanti, abbiamo installato un sistema di videocamere nella sala di ricreazione di un reparto di degenza per pazienti con una storia di comportamenti ripetutamente violenti (Crowner et al., 2005), una stanza nella quale i pazienti trascorrevano la maggior parte delle ore del giorno. Questo permise una caratterizzazione dettagliata e replicabile degli episodi. Abbiamo testato l’ipotesi che l’aggressione non avvenga “a ciel sereno”, come l’aggressione motivata da psicosi è spesso descritta, ma che possa essere predetta da comportamenti immediatamente antecedenti nella vittima e nell’assalitore. Nei primi, questi antecedenti immediati possono essere visti come provocazioni; i secondi, quando reagiscono, possono essere visti come reattivi. Abbiamo rilevato 155 aggressioni tra 59 pazienti. Un singolo paziente è stato spesso coinvolto in più di un episodio; altri 56 pazienti erano presenti nel reparto durante il periodo di studio ma non sono stati mai coinvolti in aggressioni. Il 59,56% dei pazienti in oggetto aveva una diagnosi di schizofrenia. Molti degli incidenti non sono sembrati gravi; per meglio definire quest’impressione, abbiamo classificato gli episodi in categorie di gravità sulla base dell’obiettivo dei colpi (testa o resto del corpo), dell’intervento del personale e della forza percepita dei colpi. Le categorie erano “gioco”, “avvertimento” e “far male” (Crowner et al., 1994). Ventuno dei 155 eventi sono stati classificati come aggressioni “gioco”; in 76 aggressioni, i pazienti sembravano provare a farsi male l’un l’altro; 57 episodi avevano una gravità intermedia: i pazienti non sembravano giocare o essere infuriati ma apparivano annoiati e voler provare a comunicare un avvertimento alla vittima. Non fu possibile classificare solo una aggressione. Nei cinque minuti precedenti le aggressioni, abbiamo notato alcuni comportamenti, o segnali, minacciosi e invadenti, sia nelle vittime che negli aggressori (Crowner et al., 2005). I comportamenti minacciosi erano: agitare il pugno, puntare il dito, urlare e discutere, sbattere, spintonare e spingere. I comportamenti invadenti erano: seguire, toccare o muoversi molto vicino, entro 15 centimetri circa da un altro individuo. Questi comportamenti potevano essere diretti verso l’altro membro della diade vittima-aggressore o verso altre persone nell’area. Abbiamo riscontrato questi comportamenti prima del 60% delle aggressioni, mentre erano presenti nel 10% dei periodi di controllo. Contando i segnali, è emerso che erano dieci volte più presenti prima delle aggressioni rispetto al periodo di controllo. Questi risultati sono rimasti assai significativi anche dopo l’esclusione delle aggressioni “gioco” dall’analisi.

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Prendendo in considerazione tutte le aggressioni, i segnali minacciosi e invadenti erano significativamente più numerosi nelle vittime che negli assalitori. Prima di episodi di gravità intermedia (aggressioni di “avvertimento”), c’erano significativamente più segnali di invadenza dell’aggressore e più segnali di minaccia e invadenza da parte della vittima. Queste aggressioni avevano più probabilità delle altre di avere qualunque segnale da parte della vittima o qualunque segnale invadente da parte della vittima. Molte delle tipologie di aggressioni che abbiamo analizzato con la telecamera sono state poco studiate o prese in considerazione da altri investigatori. Come descritto in questa sezione, abbiamo scoperto una serie di interazioni tra pazienti appena prima di essere coinvolti in aggressioni, e tra loro ed altre persone del reparto. Molte aggressioni gravi avevano meno segnali da parte della vittima rispetto alle aggressioni di gravità intermedia e sembravano caratterizzate da un’intensa emotività da parte dell’aggressore. Le aggressioni intermedie sembravano avere una funzione comunicativa attraverso la quale gli aggressori intimavano alle vittime di smettere o indietreggiare.

6.1.6

Riassunto della valutazione di violenza

Un’aggressione può essere compresa in molti modi. Le categorie reattiva/strumentale/psicotica possono essere utili ma possono sovrapporsi e mescolarsi una all’altra; un’aggressione può essere motivata da reattività e psicosi. I pazienti psicotici possono reagire in modo paranoide ed irascibile ad eventi esterni piuttosto che unicamente a stati interni. L’aggressione può essere motivata dalla reattività e dal desiderio di obbligare qualcuno oppure dalla psicopatia quando è considerata uno strumento accettabile per costringere qualcun altro a fare qualcosa come smettere “di disturbare”. L’aggressione può essere fatta con rabbia o come tentativo di comunicare. Le motivazioni espresse dai pazienti non sempre possono essere prese per buone e possono essere le stesse di quelle date dalle persone non psicotiche ma, come concluse Taylor (1985), possono avere “basi psicotiche”.

6.2

La gestione della violenza

6.2.1

Principi generali

La gestione dei pazienti violenti, durante il ricovero, è veramente uno sforzo di squadra, che richiede consenso e collaborazione con tutto il personale, in particolare – ma non esclusivamente – con gli infermieri. Gli psichiatri hanno la responsabilità legale e professionale di condurre questa squadra gestendo le dinamiche di gruppo e guidando le decisioni sul trattamento. I pazienti aggressivi molto spesso aumentano intensamente i conflitti emotivi all’interno dei gruppi curanti e tra pazienti e professionisti. Le decisioni di gestione dovrebbero essere guidate dai dati, da una re-

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lazione empatica con il paziente e dalla calma; i curanti sono obbligati a fare tutti gli sforzi possibili per preservare la dignità del paziente e proteggerne la sicurezza. Bilanciare i nostri doveri verso i pazienti con i nostri doveri verso la sicurezza dell’équipe curante richiede accortezza ed abilità inusuali. L’équipe curante dovrebbe aver stabilito linee guida per identificare le situazioni potenzialmente pericolose e per scegliere gli interventi per prevenire un’escalation di comportamenti minacciosi. I criteri per somministrare terapie intramuscolari senza il consenso del paziente e per l’isolamento e la contenzione dovrebbero essere chiari, concreti e accettati dall’intero staff del reparto. Le strategie di gestione cambiano in accordo alle consuetudini locali; le équipe, di solito, faranno riferimento a ciò che hanno fatto in passato e a ciò che sembra aver funzionato; gli interventi, tuttavia, dovrebbero essere i meno restrittivi possibile per garantire la sicurezza e basati sui dati disponibili. Contenzione ed isolamento dovrebbero essere considerati un’ultima risorsa, in quanto traumatici ed umilianti per i pazienti e poiché spesso causano lesioni nei pazienti e nel personale. Un approfondimento sull’uso della contenzione e dell’isolamento è presente in questo volume (Cap. 17) ed in letteratura (per esempio Bernay e Elverson, 2000). La gestione farmacologica degli adulti violenti con schizofrenia è discussa a lungo in un altro capitolo di questo volume (vedi Cap. 15). Voglio solo ricordare brevemente alcuni punti. L’aderenza alla terapia è spesso il punto chiave. Il medico dovrebbe cercare di ottenere un’alleanza con il paziente, anche se tenue, e bilanciare delicatamente gli effetti avversi e quelli benefici; può essere necessario, talvolta, un trattamento ordinato da un tribunale. Quando si è certi che il paziente stia assumendo le terapie e che queste non siano efficaci dopo un tempo adeguato, può essere utile la clozapina. Molti hanno documentato i benefici della clozapina nei pazienti violenti ma Krakowski et al. (2006) hanno realizzato uno studio paragonando direttamente aloperidolo, olanzapina e clozapina nel trattamento di pazienti aggressivi con schizofrenia e disturbo schizoaffettivo; sulla base dei risultati, la clozapina era più efficace dell’olanzapina, e l’olanzapina dell’aloperidolo. Gli effetti anti-aggressivi sembravano essere superiori e al di là dell’effetto antipsicotico e sedativo dei farmaci.

6.2.2

Prevenire i comportamenti violenti

La miglior gestione della violenza è la prevenzione. È importante utilizzare i predittori discussi in precedenza ed i comportamenti passati per identificare i pazienti che hanno probabilità di diventare violenti. Il predittore migliore del comportamento futuro è il comportamento passato. È importante conoscere, quindi, le circostanze delle aggressioni passate: per esempio, se il paziente ha aggredito il personale o altri pazienti quando gli sono state negate le dimissioni o quando è stato messo in isolamento subito dopo l’ingresso in reparto. Queste informazioni possono essere difficili da ottenere in modo affidabile dai soli pazienti, così sono utili dettagliate documentazioni precedenti. Le circostanze associate all’aggressività possono essere evitate in futuro o almeno anticipate usando attenzione e cautela.

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6.2.3

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Progettare e gestire gli spazi fisici per prevenire la violenza

La prevenzione delle aggressioni è uno sforzo che coinvolge anche chi si occupa degli aspetti gestionali, non solo per il personale clinico. Le aggressioni reattive possono essere prevenute attraverso la minimizzazione delle potenziali provocazioni; quelle coercitive riducendo i fattori che conducono alla vittimizzazione. La realizzazione dei reparti e la scelta dei mobili è una parte della prevenzione della violenza. I reparti dovrebbero essere progettati per facilitare l’osservazione del paziente; il personale dovrebbe poter monitorare le discussioni animate, le minacce ed i comportamenti invadenti per intervenire rapidamente. È importante eliminare le potenziali armi, come le sedie che possono essere lanciate facilmente ed i bracciali per la pressione sanguigna posti su aste di metallo pesante con le ruote; eliminare inoltre i posti dove tali oggetti possono essere nascosti, quali soffitti sganciabili fatti di quadrati in truciolato, facilmente sollevabili; salvaguardare la privacy individuale con opportuni accorgimenti nei bagni, nelle docce e nelle stanze, così che siano meno probabili intrusioni personali ed aggressioni reattive, paranoidi; tutelare i beni personali per diminuire i furti: i pazienti dovrebbero avere armadietti chiusi con serrature funzionali e gli oggetti di valore, quali contanti e sigarette, dovrebbero essere custoditi dal personale. L’eccessiva vicinanza fisica e le minacce possono innescare episodi di violenza: bisogna sempre ricordarlo nella gestione degli spazi dei pazienti, per esempio nelle file, in ascensore, in sala da pranzo, e nelle sale ricreative per evitare situazioni di affollamento, urti e spintonamenti; può essere utile, per esempio, non chiedere ai pazienti di aspettare in coda le terapie o i pasti. In un grande ospedale psichiatrico, i pazienti erano scortati giornalmente al di fuori del reparto per poter svolgere le proprie attività; per far sì che gli accompagnatori facessero meno viaggi, i pazienti erano “ammassati” spalla a spalla, gomito a gomito, negli ascensori; e in questo contesto erano assai comuni urla, imprecazioni e spinte che, in un piccolo spazio chiuso, potevano facilmente degenerare in scazzottate. Questo è un ottimo esempio di cosa non si deve fare.

6.2.4

Gestione delle interazioni interpersonali per prevenire la violenza

Il personale dovrebbe sforzarsi di rendere l’ambiente di cura ordinato, sicuro, rispettoso e, in un certo senso, “conosciuto” dai pazienti : quando questi infatti si sentono minacciati ed insicuri, hanno maggiori probabilità di essere aggressivi. I membri dello staff di un ospedale dovrebbero evitare comportamenti che possano essere visti come minacciosi; dunque rimanere sempre calmi, senza provocare, né urlare. La coercizione deve essere minima e nell’interesse della sicurezza del paziente, non per convenienza del personale stesso. Le aspettative dovrebbero essere semplici, chiare e razionali; le regole complicate o incoerenti possono confondere e sembrare ostili; anche un approccio punitivo è di solito visto come ostile o aggressivo. Secondo Swanson et al. (2006), i pazienti, che si sentono ascoltati in caso di bisogno, hanno meno probabilità di essere violenti di quelli che percepiscono

6 Schizofrenia e disturbo delirante

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indifferenza; questo concetto si applica certamente ai pazienti ed al personale di un ospedale. Quest’ultimo ha la responsabilità di proteggere i pazienti da comportamenti prepotenti e furti di altri degenti attraverso un’osservazione vigile e mezzi per assicurare le proprietà delle persone ricoverate. Quando il personale non riesce ad essere garante della giustizia, i pazienti ne forniscono una propria versione, spesso attraverso la violenza. Poiché i comportamenti minacciosi e invadenti possono spesso precedere un’aggressione, il personale dovrebbe prestare particolare attenzione a questi comportamenti, che sono messi in atto sia dalle vittime che dagli aggressori e, se necessario, intervenire efficacemente su entrambe le parti. Gli psichiatri dovrebbero prendere nota di questi comportamenti e considerare se siano manifestazioni di un disturbo e possano, di conseguenza, essere trattati. Un paziente bianco in fase maniacale, per esempio, era spesso l’obiettivo di aggressioni da parte di pazienti afroamericani. I motivi restarono un mistero fino a che fu visto e sentito avvicinarsi ad uno di loro e borbottare epiteti razzisti; una volta adeguato il dosaggio del litio, il paziente poteva stare seduto in mezzo agli altri per lunghi periodi senza essere aggredito. Al di fuori degli ambienti di degenza, gli obiettivi delle aggressioni sono spesso i membri della propria famiglia, piuttosto che altri pazienti o membri del personale curante; le vittime hanno, inoltre, maggiore probabilità di essere legate all’aggressore da relazioni caratterizzate da reciproca ostilità e dipendenza finanziaria (Estroff et al., 1998). I familiari dovrebbero tentare di liberarsi da tali relazioni, diminuendo l’ostilità e la dipendenza finanziaria dei pazienti.

6.3

Casi clinici

Il seguente è un esempio di aggressione molto grave e piuttosto rara per la modalità che non trova spazio negli studi discussi precedentemente, eccetto forse per quello di Taylor (1985); illustra come i sintomi psicotici, particolarmente il pensiero delirante, possano essere dimenticati, soppressi o repressi nel momento in cui sono espresse motivazioni non psicotiche. Caso clinico 1 Il signor A. aveva 48 anni quando fu rilasciato in libertà con la condizionale e ricoverato presso un ospedale psichiatrico dopo aver scontato una sentenza di dodici anni per aver ucciso con un coltello da cucina la propria convivente. Egli dichiarò che la vittima aveva iniziato una discussione per un cappotto che il paziente non aveva appeso in modo corretto. Quando si era avvicinata con una grande forchetta, il signor A. aveva reagito pugnalandola. “È andata così” disse, negando di aver bevuto o usato sostanze illecite al momento del crimine, dopo il quale si costituì al locale distretto di polizia. Mentre giaceva nel letto in prigione occasionalmente vedeva e sentiva la compagna e la desiderava. “Non piangere sul latte versato? Io ancora piango sul latte versato...” disse “... Quel proverbio è sbagliato”. Le cartelle di un ricovero psichiatrico, avvenuto quattro anni prima del crimine, rivelarono che era

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andato sul posto di lavoro della compagna con un coltello perché credeva che lei gli avesse lanciato contro un incantesimo ed intendeva romperlo; la accusava, inoltre, di controllare la sua mente. Di questo ricovero il signor A. conservava pochi ricordi, a parte che “dicono che sentissi voci”. Quando gli furono raccontate le circostanze del precedente ricovero, divenne visibilmente turbato e disse che in quel periodo si comportava come un matto ed era malato. Il seguente caso illustra le connessioni tra l’ideazione paranoica, l’irritabilità e l’aggressività, così come i trattamenti raccomandati. Caso clinico 2 Il signor B. era un uomo sulla ventina con una diagnosi di schizofrenia cronica e lieve ritardo mentale ed era stato ricoverato ininterrottamente per almeno cinque anni. In reparto era costantemente irritabile e paranoico, specialmente a proposito del cibo che era servito, poiché credeva che fosse deliberatamente contaminato con crack o cianuro. Era anche preoccupato di perdere peso e che il suo corpo si stesse modificando in vari modi. Il signor B. aveva colloqui tutti giorni e, frequentemente, si lamentava di qualche disturbo. Chiedeva di vedere un oculista poiché vedeva poco da vicino, ed un podologo poiché gli bruciavano i piedi ed aveva la pelle secca. Chiedeva di dormire in una stanza di isolamento aperta poiché la sua era troppo calda. Rifiutava la colazione, dicendo di soffrire di un raffreddore che poteva sentire nel petto e nella testa; chiedeva uno sciroppo per la tosse e di stare a letto. Diceva di non aver preso le sue medicine antipsicotiche orali e che non poteva vivere senza di esse; più tardi, nel corso dello stesso giorno, si lamentava che la sua mente stesse esplodendo a causa dei farmaci, chiedeva di diminuire la dose e diceva di non averne bisogno. Certe volte questo paziente poteva essere placato o scoraggiato, ma mai convinto o persuaso. Voleva spiegare che tutti gli episodi violenti in cui era stato coinvolto non erano avvenuti per colpa sua. Dopo alcune settimane di tali lamentele, colpì con un pugno un altro paziente alla testa poiché, come dichiarò, era arrabbiato per non aver ricevuto una dieta “kosher”. Quindici minuti più tardi mentre passava nell’ingresso la sua vittima, colpì il signor B. ed iniziò una colluttazione. Il personale del reparto provò a lungo a calmarlo ma il paziente colpì anche un infermiere in faccia. Dopo che si capì che il signor B. non stava assumendo tutte le sue terapie, si ottenne l’ingiunzione di somministrare flufenazina decanoato. Come risultato mostrò un aumento della propria capacità di mantenere l’attenzione, un miglioramento dell’abilità nell’esprimersi verbalmente, una diminuzione delle lamentele paranoiche e somatiche e molta meno aggressività. Il seguente caso illustra un’aggressione causata apparentemente dalla vicinanza fisica tra due uomini e dall’ideazione paranoide in un ambiente minaccioso e disordinato e nel quale l’aggressore non si è sentito ascoltato. Il paziente riferì di un’altra aggressione nella quale la sua reattività era probabilmente dovuta a sintomi psicotici; potrebbe anche essere considerata “antisociale”, perché riteneva di aver fatto la cosa giusta nel picchiare un’altra persona. Uno psichiatra del reparto scrisse che le azioni del signor C. erano guidate dalla sua struttura di personalità e che il paziente non era né agitato né paranoico. Questo impaziente psichiatra, il giorno dopo che il signor C. ebbe preso a pugni e colpito un altro paziente con una sedia, lo rilasciò presso un dormitorio. Così facendo, lo psichiatra potrebbe non avere compreso che un trattamento poteva prevenire future aggressioni.

6 Schizofrenia e disturbo delirante

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Caso clinico 3 Il signor C. fu mandato presso il Pronto Soccorso dell’ospedale dopo aver colpito un altro uomo nel rifugio in cui viveva. L’altro uomo, molto grosso di costituzione, aveva poi colpito il signor C. con un pugno in un occhio, causandogli una frattura orbitale. Una volta ricoverato nell’unità psichiatrica, il signor C. espresse il desiderio di stare lì almeno sei mesi poiché era un bell’ambiente, diversamente dal dormitorio, che chiamava “un mondo di lupi” dove gli altri residenti lo derubavano e gli operatori lo ignoravano. Spiegò di aver colpito l’uomo poiché pensava che stesse giocando alle sue spalle, provando a fargli male. Realizzò che si stava sbagliando e che era, con le sue stesse parole, “paranoico”, ma riconobbe anche che, per quanto poteva ricordarsi, si era sempre sentito nervoso se altre persone stavano alle sue spalle. Nei due anni precedenti, aveva sentito voci che gli dicevano che non valeva nulla e che sarebbe sempre stato una nullità. Si ricordò di un’altra aggressione durante un precedente ricovero in ospedale nel quale aveva colpito un paziente con una sedia; disse che in questo caso non era stato paranoico ma di aver agito “secondo la sua natura” e che “aveva fatto bene”. L’altro uomo aveva continuato ad urlare ed imprecare contro di lui con un tono violento e ostile, affinché lasciasse libero il telefono; alla fine, il signor C. si era arrabbiato e lo aveva colpito perché si sentiva non rispettato, come se quell’uomo gli stesse dicendo che non valeva nulla. Nell’unità psichiatrica fu scalata la terapia con valproato e ziprasidone e fu iniziata gradualmente una terapia con olanzapina. Inoltre, decisione forse più importante, gli fu assegnata una stanza privata e gli fu permesso di rimanere lì ogni volta che gli avesse fatto piacere, per conto suo, anche per i pasti. Già durante le prime tre settimane iniziò ad uscire dalla stanza per partecipare all’attività del gruppo. Presto fu visto parlare con i suoi compagni di reparto ed anche il suo aspetto e abbigliamento migliorarono. Era calmo, attento, mai minaccioso e non fu mai coinvolto in risse. Il signor C. era di solito brusco con il suo psichiatra ma accettò tutti i trattamenti offerti; fu contento quando gli fu proposto il ricovero in un ospedale di stato poiché credeva che il trasferimento gli avrebbe garantito la possibilità di lasciare il sistema dei dormitori e di ottenere la previdenza sociale.

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Punti chiave I grandi studi di comunità hanno mostrato che i tassi di comportamento violento negli adulti con schizofrenia sono moderatamente più alti che negli adulti senza diagnosi psichiatriche, ma più bassi che nei gruppi con disturbi da abuso di sostanze. Gravi episodi di violenza in un ampio campione di pazienti con schizofrenia sono stati associati con ostilità, sospettosità, deliri di persecuzione, allucinazioni, grandiosità ed eccitazione. I sintomi negativi, nello stesso ampio campione, erano associati ad un diminuito rischio di violenza grave. Alti livelli di sintomi positivi con alti livelli di sintomi negativi non sembravano incrementare il rischio di violenza grave, a differenza di alti livelli di sintomi positivi associati a bassi livelli di sintomi negativi. La psicopatologia ed i fattori anamnestici spiegano solo una piccola parte della differenza dei tassi di violenza tra pazienti con schizofrenia. Le aggressioni accadono in un contesto interpersonale e raramente “a ciel

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sereno”; possono essere causate da fattori reattivi, coercitivi o legati alla psicosi. Oppure, con più probabilità, da una combinazione di tutti questi. Le aggressioni sono spesso precedute da comportamenti identificabili, sia nel paziente che colpisce, sia in quello che viene colpito: ad esempio, comportamenti minacciosi come discutere e agitare il pugno e comportamenti invadenti come approssimarsi molto all’altra persona. Le aggressioni sono meno probabili se il personale osserva i pazienti da vicino e mantiene un ambiente ordinato, prevedibile e rispettoso. La gestione dei pazienti violenti ricoverati è uno sforzo di gruppo che richiede consenso e collaborazione tra tutte le discipline. Le decisioni gestionali dovrebbero essere guidate da dati e da vigorosi sforzi per preservare la dignità del paziente e proteggere la sicurezza del paziente e del personale. Gli interventi dovrebbero garantire la sicurezza applicando la minor restrizione possibile. La clozapina ha mostrato di essere più efficace di olanzapina e l’olanzapina più dell’aloperidolo nel controllare l’aggressività nei pazienti ricoverati con schizofrenia e disturbo schizoaffettivo. L’effetto anti-aggressivo di questi farmaci sembra essere superiore agli effetti antipsicotici sedativi. La miglior gestione è la prevenzione. La violenza può essere prevenuta attraverso l’identificazione dei pazienti che hanno probabilità di diventare violenti sulla base di predittori conosciuti o di comportamenti passati. La violenza può essere prevenuta da una progettazione lungimirante degli spazi, che preveda un ambiente sicuro e controllato. La vicinanza fisica e le minacce possono facilitare le aggressioni. È importante evitare le situazioni che conducono i pazienti ad affollarsi, a sbattere l’uno contro l’altro e a spintonarsi. I familiari dovrebbero provare a districarsi da quelle relazioni con il paziente caratterizzate da ostilità reciproca e da dipendenza finanziaria da parte del paziente.

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6 Schizofrenia e disturbo delirante

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Disturbo da stress post-traumatico (PTSD)

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T. A. Grieger, D. M. Benedek, R. J. Ursano

Il disturbo da stress post-traumatico (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) è classificato come un disturbo d’ansia dovuto all’esposizione ad un grave evento traumatico e caratterizzato dalla presenza di un cluster di sintomi (American Psychiatric Association, 2000). Perché si possa fare diagnosi di PTSD, l’individuo deve aver vissuto, assistito o saputo di un evento che ha a che fare con morte, gravi ferite o minacce all’integrità fisica e deve aver reagito a questo evento con intensa paura, senso di impotenza od orrore. Le persone esposte al trauma devono anche subire sintomi di ri-esperienza dell’evento (abreazione), evitamento di tutto ciò che ne evochi il ricordo o desensibilizzazione ad esso, iperattivazione o ipervigilanza. Il pattern di sintomi deve essere presente per più di un mese e risultare in uno stress psicofisico o in un’alterazione del funzionamento clinicamente significativi. Il PTSD è stato formalmente riconosciuto per la prima volta dalla comunità psichiatrica nel 1980 (American Psychiatric Association, 1980). Durante e dopo la guerra in Vietnam i medici osservarono che un numero considerevole di soldati viveva in modo problematico il riadattamento alla vita di tutti i giorni a causa dello sviluppo di sintomi correlati alle loro esperienze di guerra. Oltre alla costellazione di “sintomi cardine”, che divennero le basi della diagnosi di PTSD, furono osservate altre difficoltà. Tra queste, c’era la tendenza ricorrente in queste persone, una volta tornate dalla guerra, a commettere azioni aggressive e violente. Altri sintomi associati al PTSD, ma non richiesti per la diagnosi, includono l’incapacità di stabilire valide relazioni interpersonali, una ridotta modulazione affettiva, sensazioni di minaccia costante, comportamenti autolesivi e impulsivi e alterazioni della personalità. Le linee guida dell’American Psychiatric Association aggiungono che alcuni individui con PTSD percepiscono l’ambiente in cui si trovano con un aumentato senso di imminenza del pericolo che risulta in “ansia anticipatoria” e un’aumentata prontezza per le reazioni di tipo “combatti, scappa, bloccati” (Ursano et al., 2004). La ridotta capacità di tollerare offese o insulti, anche minimi, può portare ad atti di aggressività non proporzionati al grado della provocazione. Il PTSD è comunemente associato a comorbilità psichiatriche come la depressione maggiore, i disturbi di abuso di sostanze e altri disturbi d’ansia (American Psychiatric Association, 2000). Quasi tutti gli studi sull’aggressività e la violenza in pazienti con PTSD sono stati condotti su veterani della guerra del Vietnam. Al momento, non disponiamo di studi riguardanti la violenza in pazienti che sviluppano PTSD a seguito di aggressioni sessuali, fisiche, incidenti stradali, atti di terrorismo, disastri naturali o provocati R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_7, © Springer-Verlag Italia 2014

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dall’uomo. A differenza di altri pazienti affetti da PTSD (ad esempio: coloro che sono stati coinvolti in un incidente stradale o hanno subito un’aggressione sessuale isolata), i veterani di guerra durante i periodi di combattimento hanno solitamente vissuto estesi periodi di aumentata allerta e iperattivazione che duravano da settimane a mesi, oltre che estreme e ripetute violenze interpersonali: molti riportano di aver vissuto traumi quali l’essere colpiti dalle forze nemiche o essere responsabili per il ferimento o la morte di soldati, civili o, in determinati periodi di guerra, anche aver assistito o partecipato a ripetuti atti illegali, in situazioni di non-conflitto, di violenza, fino all’assassinio, di prigionieri e civili (Laufer et al., 1984). Anche alcuni membri delle forze dell’ordine civili possono aver subito traumi simili, ma solitamente si tratta di episodi singoli o comunque non protratti nel tempo. Rispetto alle altre popolazioni di pazienti, i veterani con PTSD mostrano problemi con il contenimento della rabbia, oltre che aumentati livelli di predisposizione all’ira, alla violenza e alla criminalità e pongono un maggior rischio di gravi atti di violenza. L’incontenibilità della rabbia è correlata ad una inaccurata percezione e ad un’alterata processazione degli stimoli ambientali, ad un’aumentata attivazione fisiologica ed emotiva e ad inclinazioni comportamentali ad agire in modi antagonistici o ostili (Chemtob et al., 1997). I pazienti con deficit regolatori in tutti e tre i domini mostrano una rabbia e un’aggressività cui è stato dato il nome di “palla di rabbia” (Chemtob et al., 1997). Sebbene la letteratura sulla violenza associata al PTSD sia corposa, i risultati dei diversi studi hanno mostrato molteplici possibili spiegazioni per questa associazione e lasciano molti quesiti aperti. Esiste un’associazione tra il subire gravi minacce personali e un background sociale problematico precedente al trauma? L’esposizione ad atti di violenza porta direttamente allo sviluppo di futuri comportamenti aggressivi o è mediata dallo sviluppo di PTSD? Che ruolo assume nello sviluppo di comportamenti violenti la comorbilità con l’uso di sostanze? Forse, per via delle complesse concatenazioni causali che portano allo sviluppo di azioni aggressive, i modelli che hanno come scopo di predire i futuri atti di violenza nei veterani con il PTSD non hanno dimostrato di avere un valore predittivo efficace. Nel tentativo di sviluppare tali modelli sono stati presi in considerazione, in un gruppo di veterani, alcuni parametri: le variabili demografiche, la gravità dei problemi con droga e alcool, l’esposizione ad eventi atroci, la severità dei sintomi del PTSD, una storia di comportamenti violenti e/o suicidi nel passato e la partecipazione ad incontri psicoeducazionali (Hartl et al., 2005). Solo una precedente storia di violenza è risultata un parametro utile nel predire episodi di aggressività successivi alle dimissioni; la presenza di PTSD e la gravità dei sintomi depressivi sono risultate entrambe cattivi indicatori di appartenenza al gruppo sia ad alto che a basso rischio. Anche se non esistono precisi modelli che predicano lo sviluppo di comportamenti violenti nei pazienti affetti da PTSD, sono stati identificati dei fattori di rischio per lo sviluppo di violenza che possono rappresentare il focus per la gestione e il trattamento di questo disturbo. La ricerca sui pazienti affetti da PTSD delle ultime tre decadi ha esaminato molteplici fattori di rischio nello strenuo tentativo di determinare quale sia il più fortemente associato alla violenza.

7 Disturbo da stress post-traumatico (PTSD)

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Fattori di rischio per violenza e aggressività

I traumi infantili, il grado di esposizione ai combattimenti, i sintomi del PTSD e la loro severità, il numero dei ruoli di combattimento, l’esposizione ad atrocità e i comportamenti antisociali prima della chiamata alle armi sono stati esaminati in relazione al futuro sviluppo di comportamenti antisociali e aggressivi. Gli studi al riguardo usano spesso differenti metodi di misurazione, cercano differenti variabili e potenziali concause e a volte giungono a risultati contrastanti. Se presi in considerazione contemporaneamente, si è rilevato che il comportamento antisociale prima della chiamata alle armi e il livello di esposizione al combattimento erano associati al comportamento antisociale una volta terminato il servizio, che si manifesta attraverso episodi di violenza, comportamenti illegali non violenti, problemi occupazionali e conflitti interpersonali non associati alla violenza (Resnick et al., 1989). Il numero dei diversi ruoli di combattimento, lo stress soggettivo durante i combattimenti, la frequenza delle esposizioni ad eventi traumatici e la gravità complessiva dei sintomi da PTSD sono tutti stati associati ad atti di violenza e di aggressività oltre che all’uso di armi nei periodi successivi al congedo (Wilson e Zigelbaum, 1983). Tra i partecipanti al National Vietnam Veterans Readjustment Study (NVVRS; Kulka et al., 1990), i veterani affetti da PTSD presentavano una media di 13,3 atti di violenza nel precedente anno, comparato alla media di 3,5 atti di violenza nel gruppo di veterani-controllo, senza PTSD. Nel gruppo PTSD si riscontrava una maggiore frequenza di arresti o incarcerazioni (1,5 volte) o accuse di reati gravi (3 volte). Un’altra analisi dei dati dal NVVRS ha confermato che i comportamenti e le esperienze premilitari e il PTSD successivo al servizio erano entrambi associati ad un comportamento antisociale dopo la guerra (Fontana e Rosenheck, 2005). Rispetto ad altri pazienti psichiatrici, i veterani ospedalizzati per gravi forme di PTSD avevano una probabilità sette volte maggiore di essere stati coinvolti in un qualunque atto di violenza nei quattro mesi precedenti al ricovero, sei volte maggiore di aver causato danni a una proprietà altrui o minacciato qualcuno senza un’arma, quattro volte maggiore di essere stati coinvolti in una rissa e tre volte maggiore di aver minacciato qualcuno con un’arma (McFall et al. 1999). La gravità dei sintomi del PTSD era inoltre associata a un maggior rischio di essere coinvolti in risse e minacce, con o senza l’uso di armi, nei confronti di terzi. Tra i veterani ricoverati in reparti psichiatrici affetti da un qualsiasi disturbo psichiatrico, i veterani con esposizione traumatica al combattimento erano più frequentemente aggressivi anche durante il ricovero rispetto ai veterani senza tali esperienze (Yesavage, 1983). I problemi premilitari, l’esposizione ad atrocità nelle zone di guerra e i problemi del dopoguerra erano comuni tra i veterani con PTSD (Hiley-Young et al., 1995). Un terzo dei veterani ha riportato abusi fisici da bambino e, approssimativamente, la metà ha dichiarato uno o più comportamenti problematici da adolescente. L’86% ha dichiarato di essere stato testimone di atti illegali di violenza in zona di guerra (ferimenti, uccisioni o mutilazioni di vietnamiti), il 91% di aver assistito e partecipato ad essi. I problemi postmilitari includevano violenze nei confronti del coniuge (58%), violenza nei confronti

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di terzi (71%), problemi di droga (62%) e di alcool (73%). Stranamente non è stata riscontrata alcuna associazione statisticamente significativa tra fattori pre-militari e violenza o comportamento criminale post-militari. La partecipazione ad uccisioni durante la guerra è stata associata alla violenza post-militare verso terzi e verso i coniugi. Uno dei pochi studi che ha esaminato l’associazione tra PTSD e la violenza in individui che hanno sviluppato PTSD come conseguenza di esperienze traumatiche non di guerra è stato condotto su una popolazione di 1.140 carcerati accusati di reati gravi (Collins e Bailey, 1990). I dati, provenienti dagli archivi concernenti le persone arrestate ed in prigione, indicavano che il 14% della popolazione in esame era ai tempi incarcerata per atti di violenza espressiva (omicidi, stupri, aggressioni aggravate). Solo il 2,3% del campione risultò soddisfare i criteri diagnostici per il PTSD. Di questi, il 31% ha riportato un trauma di guerra. Sebbene nella maggior parte dei detenuti non fosse diagnosticabile il PTSD, 795 (70%) di loro mostravano almeno uno dei nove sintomi che caratterizzano il PTSD. Quando gli individui furono valutati utilizzando variabili demografiche, le caratteristiche antisociali di personalità e l’abuso di sostanze, i soggetti affetti da PTSD avevano una probabilità 4,58 volte maggiore di essere attualmente incarcerati per omicidio, stupro o aggressione e 6,75 volte maggiore di essere stati arrestati per un episodio di violenza nell’ultimo anno. Tra coloro che non avevano pienamente soddisfatto i criteri per il PTSD, la presenza di ogni ulteriore sintomo di PTSD aumentava il rischio che l’attuale incarcerazione fosse per crimini violenti (odds ratio, OR: 1,22) e di essere stati arrestati per violenza nell’anno precedente (OR: 1,26). Tra gli arrestati per un crimine violento che mostravano almeno un sintomo di PTSD (n = 80), la maggior parte riportava che tali sintomi erano iniziati almeno un anno prima dell’arresto. Ciò suggerisce che la presenza dei sintomi possa aver contribuito al commettere il crimine.

7.2

Violenza familiare

Capita frequentemente che i pazienti affetti da PTSD dirigano la loro aggressività sui partner intimi. Tramite l’utilizzo dello Standard Family Violence Index (una scala di valutazione della violenza in famiglia che comprende item quali scagliare qualcosa contro qualcuno, spingere, strattonare, spintonare, schiaffeggiare, prendere a calci, mordere, colpire, malmenare, minacciare con coltelli o pistole, utilizzare coltelli o pistole contro qualcuno), si calcola che i veterani con PTSD abbiano avuto 22 comportamenti del genere nell’ultimo anno (Beckham et al., 1997) in contrasto agli 0,2 dei veterani senza PTSD. Lo stato socio-economico, le reazioni aggressive, la gravità del PTSD erano associate alla violenza. Anche secondo Orcutt et al. (2003), la presenza di PTSD può mediare l’effetto dell’esposizione ai combattimenti sul successivo sviluppo di violenza nei confronti del proprio partner. Molti studi condotti sui veterani dalla guerra del Vietnam riportano un’incidenza di episodi di violenza contro il partner nell’ultimo anno tra il 13% e il 58%, con percentuali maggiori nei pazienti ricoverati con dipendenza da sostanze, PTSD o altri disturbi psichiatrici (Marshall et al., 2005). Il grado di severità del PTSD è stato inoltre correlato alla gravità degli episodi di violenza

7 Disturbo da stress post-traumatico (PTSD)

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contro il partner. L’abuso fisico nei confronti del partner è stato anche associato all’uso di alcol (frequenza e quantità) e alla severità dei sintomi di iper-arousal (Savarese et al., 2001). Infine, maggiori percentuali di depressione e abuso di sostanze sono state riscontrate tra veterani che avevano commesso atti di violenza sul partner (Taft et al., 2005). In uno studio su veterani con PTSD e depressione, ma non con entrambe le condizioni, in ciascun gruppo sono stati riscontrati, nell’anno precedente, tassi simili di episodi di violenza nei confronti di un partner di media (circa l’80%) ed elevata (circa il 40%) gravità (Sherman et al., 2006). Rispetto ad un gruppo di coppie di controllo nel quale i veterani non soddisfacevano i criteri diagnostici per alcuna malattia psichiatrica grave, i gruppi di veterani con PTSD e con depressione erano due volte più propensi a qualsiasi atto di violenza contro il partner e quattro volte più propensi ad un atto di violenza grave. Lo studio, non includendo veterani con sia depressione sia PTSD, non ha valutato la relazione tra disturbi in comorbilità e violenza.

7.3

Possesso di armi e aspetti comportamentali associati

Il possesso di armi o la presenza di armi in casa può aumentare il rischio di suicidio o di episodi gravi di violenza verso terzi. Rispetto ai veterani con problemi di abuso di sostanze, i veterani con PTSD possiedono un numero di armi quattro volte maggiore (media: 3,2 rispetto a 0,72); in particolare, un numero cinque volte maggiore di pistole (media: 1,6 rispetto a 0,28) e di fucili e fucili da caccia (media: 4,3 rispetto a 0,86). È interessante notare che non era presente alcuna differenza nel numero di armi detenute dai due gruppi prima della chiamata alle armi (media: 1,69 rispetto a 1,68) (Freeman e Roca, 2001). Il 22% degli individui ha confessato di aver puntato una pistola contro un membro di famiglia; il 21% di aver sparato all’interno della propria casa; il 39% di aver sparato per proteggere la casa, se stessi o la famiglia; il 54% di aver tenuto in mano una pistola carica con ideazione suicidaria. In un altro studio, il 33% del gruppo di veterani con PTSD ha rivelato di aver tenuto con sé una pistola almeno una volta nella vita e il 33% di aver ucciso o mutilato un animale “durante un’esplosione d’ira” (non nel corso di una battuta di caccia) (Freeman et al., 2003). Entrambi gli studi sono stati condotti su campioni clinici di veterani affetti da PTSD cronico correlato al combattimento in guerra. La combinazione di atti aggressivi correlati alle armi da fuoco e la presenza di numerose armi nelle case dei veterani con PTSD suggerisce un forte potenziale di violenza letale contro gli altri o di portare a compimento con successo un tentativo di suicidio.

7.4

Suicidio

I pazienti con PTSD sono anche ad aumentato rischio di suicidio o di tentato suicidio. La comorbilità del PTSD con altri disturbi psichiatrici è comune e una porzione si-

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T. A. Grieger et al.

gnificativa di pazienti con PTSD ha almeno altre tre diagnosi (Brady et al., 2000a). Le comorbilità più frequentemente associate al PTSD sono il disturbo depressivo, il disturbo da abuso di sostanze e altri disturbi d’ansia, ognuno dei quali è stato associato ad un aumentato rischio di suicidio. In uno studio, i pazienti con depressione e PTSD in comorbilità sono risultati a maggior rischio di suicidio rispetto a pazienti affetti unicamente da depressione (Oquendo et al., 2003). In un altro studio, la presenza di disturbi di personalità di cluster B (narcisistico, borderline, antisociale...) in aggiunta al PTSD e alla depressione aumentava ulteriormente il rischio di tentato suicidio (Oquendo et al., 2005). In entrambi gli studi, la maggioranza degli individui inclusi era costituita da non veterani e da donne. Anche forme sottosoglia di PTSD possono svilupparsi dopo l’esposizione a eventi traumatici. Gli individui che non soddisfano tutti i criteri necessari alla diagnosi di PTSD sperimentano livelli di disagio e un rischio di suicidio paragonabili a quelli di pazienti che soddisfano pienamente i criteri diagnostici (Zlotnick et al., 2002). In uno studio di screening su un grande campione di popolazione, circa un soggetto su quattro ha riportato di aver avuto almeno un sintomo di PTSD per una durata di almeno un mese (Marshall et al., 2001b). Lo scadimento nel funzionamento generale dell’individuo, il numero di disturbi in comorbilità, la presenza di disturbo depressivo e di ideazione suicidaria aumentavano linearmente e statisticamente con l’aggiunta di ogni ulteriore sintomo di PTSD. Questi studi sottolineano l’importanza di valutare in tutti i pazienti con una storia di trauma la presenza di sintomi di PTSD, che potrebbe aumentare il rischio di suicidio e di tentativi suicidari.

7.5

Valutazione e gestione di PTSD e violenza

Esistono molte linee guida per la valutazione e la gestione clinica dei pazienti affetti da PTSD (National Center for PTSD, 2004; Ursano et al., 2004; VA/DOD Clinical Practice Guideline Working Group, 2004). Tutte suggeriscono che la gestione di tali pazienti dovrebbe dare priorità al grado di sofferenza e di riduzione del funzionamento attuale che ogni sintomo o comportamento causa, nonché alle possibili implicazioni per la futura sicurezza. Molti pazienti con PTSD soffrono di depressione o abuso di sostanze in comorbilità. Tali condizioni richiedono una valutazione e spesso devono essere affrontate per prime, poiché fonte di maggior rischio di malattia e di futura pericolosità. Conoscere la natura degli eventi che portano allo sviluppo di PTSD è di importanza capitale nel valutare la potenziale pericolosità del paziente nei confronti di se stesso e degli altri. L’esposizione al combattimento in guerra e la violenza interpersonale diretta, come le aggressioni fisiche, sembrano portare più facilmente alla violenza correlata al PTSD rispetto ai traumi da incidenti stradali o ai disastri naturali. Le aree anamnestiche da esplorare nella valutazione di veterani di guerra o altri individui che abbiano vissuto atti estremi di violenza interpersonale sono elencate nella Tabella 7.1. Dovrebbe esser chiesto al paziente di elaborare il più possibile i dettagli, la frequenza e la durata di ogni esperienza traumatica riferita.

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Come per ogni valutazione psichiatrica, i pazienti con PTSD dovrebbero essere valutati riguardo alla presenza di ideazione suicidaria nell’attualità e di comportamenti suicidari in passato. Alte percentuali di depressione in comorbilità, disturbo da abuso di sostanze e tendenza al possesso di armi da fuoco aumentano il rischio di suicidio come di aggressione verso terzi. Ognuna di queste aree dovrebbe essere attentamente valutata sia in contesti di trattamento acuto che cronico. Poiché i coniugi sono spesso il bersaglio più disponibile della violenza, si dovrebbe indagare la tipologia di interazioni sviluppate dal paziente nei confronti delle persone che ha maggiormente vicino e la modalità di risoluzione dei conflitti all’interno della relazione. Se le loro risposte sono guardinghe o non coerenti, potrebbe essere necessario contattare i membri della famiglia per aggiungere informazioni. Se la violenza sul partner è attiva e grave, dovrebbero essere messe in atto misure protettive e cautelative per la vittima finché non si siano trovate altre soluzioni. Quando i pazienti riferiscono una tendenza all’ostilità o alla rabbia o sono stati vittima di violenza interpersonale è importante raccogliere informazioni a proposito della loro storia di violenza; dovrebbero essere indagate la frequenza, la severità e il periodo intercorso dall’episodio più recente. La Tabella 7.2 fornisce le potenziali domande di screening e le domande per l’eventuale follow-up. Per ogni atto di violenza nel passato i pazienti dovrebbero fornire i dettagli degli eventi che hanno portato a tale episodio, come la specifica provocazione da parte della vittima della loro violenza, l’eventuale uso concomitante di alcool o di sostanze e le possibili differenze tra le situazioni, le condizioni, gli atteggiamenti e i comportamenti e quelli presenti ai tempi dell’episodio violento. Se le attuali condizioni sono del tutto assimilabili a quelle che avevano condotto, in passato, ad atti di violenza, durante il colloquio dovrebbero essere sviluppati e ripassati specifici comportamenti di evitamento dello stimolo precipitante o di riduzione della tensione emotiva. Intervalli accorciati tra sessioni di trattamento, ammonimenti agli individui specificamente a rischio ed, Tabella 7.1 Valutazione dei fattori di rischio per violenza nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico È mai stato vittima di una violenta aggressione fisica o sessuale? - Quante volte è stato aggredito? - Sono mai state utilizzate delle armi nel corso della/e aggressione/i? Ha mai preso parte ad un combattimento? - Ha mai ucciso o ferito un’altra persona nel corso di un combattimento? - Ha mai partecipato o assistito all’uccisione, mutilazione o tortura di civili? Ci sono contesti o eventi specifici che la irritano o la fanno stare “in guardia”? È mai stato coinvolto in un alterco fisico negli ultimi sei mesi? Possiede un’arma da fuoco? - La tiene carica? - Porta un’arma da fuoco con sé o la tiene “a portata di mano”? - Ha mai puntato un’arma da fuoco contro un’altra persona come avvertimento o minaccia?

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eventualmente, ospedalizzazione o altri interventi protettivi sono provvedimenti da tenere in considerazione. In tutti i casi, la documentazione clinica dovrebbe riflettere le componenti di valutazione del rischio e di gestione dei processi decisionali. I medici dovrebbero sempre fare attenzione alla propria sicurezza. In Pronto Soccorso, o in altri contesti di intervento di emergenza, i pazienti agitati e ubriachi con PTSD potrebbero avere bisogno di essere spostati in un reparto più calmo o con condizioni meno distraenti. È opportuno verificare che, tra gli effetti personali, non siano presenti armi da fuoco o altre armi; tutto il personale dovrebbe essere istruito circa le modalità di reazione nelle situazioni di emergenza e le tecniche di contenimento. I pazienti con PTSD ricoverati devono essere accuratamente valutati per la violenza potenziale prima delle dimissioni e le visite di follow-up dovrebbero essere programmate subito dopo la dimissione, preferibilmente con un medico conosciuto dal paziente. I familiari dovrebbero essere istruiti al fine di riconoscere i segnali indicativi di imminente violenza e dovrebbero ricevere indicazioni su come ottenere una rivalutazione urgente o stabilire ulteriori piani di sicurezza (come uscire di casa o chiamare la polizia) in caso di una minaccia di violenza, anche percepita. Shoenfeld et al. (2004) hanno fornito una panoramica sul trattamento farmacologico per il PTSD. La maggior parte degli studi sul PTSD ha utilizzato campioni costituiti da individui non veterani e non ha esaminato l’efficacia specifica dei farmaci su sintomi quali aggressività e irritabilità. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI, dall’inglese selective serotonin reuptake inhibitors) si sono dimostrati efficaci, ben tollerati e sicuri nel trattamento dei pazienti con PTSD non causato da traumi da guerra. La sertralina è risultata efficace nelle prime Tabella 7.2 Questionario per gli episodi di aggressività: “Nell’ultimo anno, …” Elenco degli episodi: 1. È stato coinvolto in un alterco fisico o verbale con un estraneo? 2. È stato coinvolto in un alterco fisico o verbale con un conoscente? 3. È stato coinvolto in un alterco fisico o verbale con un partner o un parente? 4. Ha colpito, scalciato, ferito o ucciso in qualunque altro modo un animale in preda alla rabbia? 5. Ha danneggiato proprietà come conseguenza dell’essersi arrabbiato? 6. Ha contemplato come possibilità o tentato il suicidio? Per ogni risposta positiva: a. Era sotto l’influsso di alcool o droghe in quel momento? b. Aveva in suo possesso un’arma da fuoco, un coltello o un’altra arma? c. Ha usato o preso in considerazione di usare un’arma? d. Quando è stata l’ultima volta che un incidente del genere è successo? e. Quali erano le specifiche circostanze che hanno condotto all’episodio? f. Qual è stato l’esito dell’episodio? g. Come è finita? h. Ritiene che il suo comportamento sia stato appropriato in quelle specifiche circostanze? i. Pensa che si comporterebbe allo stesso modo in una situazione simile? j. Quanto comunemente le capitano situazioni simili?

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dodici settimane di trattamento in acuto e nella fase di prosecuzione di 24 settimane, con miglioramenti sui sintomi intrusivi, di evitamento, e di iper-arousal (Brady et al., 2000b; Davidson et al., 2001b; Londborg et al., 2001). Il dosaggio medio alla fine dello studio era all’incirca di 150 mg/die. Terapie protratte oltre le ventiquattro settimane si sono rivelate efficaci nel prevenire le ricadute del PTSD (Davidson et al., 2001a) e nel migliorare la qualità di vita e il funzionamento globale dei pazienti che hanno partecipato allo studio. In coloro che hanno interrotto il trattamento sono stati riscontrati un peggioramento della sintomatologia e un declino nella qualità di vita (Rapaport et al., 2002). Circa l’80% dei partecipanti di questi studi era costituito da donne e solo il 5% aveva sviluppato il PTSD come conseguenza di esperienze di guerra, sicché il grado di beneficio della sertralina sulla popolazione di veterani di guerra non è conosciuto. Tassi di risposta del tutto simili, nonché un miglioramento dei sintomi e del funzionamento, si sono riscontrati negli studi controllati di paroxetina vs placebo nel trattamento del PTSD (Marshall et al., 2001a). L’efficacia di 20 mg/die era equiparabile a quella associata a dosaggi di 40 mg/die. La maggioranza dei partecipanti era costituita da donne e solo nel 5-7% del campione è stato diagnosticato un PTSD come conseguenza dell’esposizione al combattimento in guerra. In uno studio che ha analizzato l’efficacia della fluoxetina nel trattamento del PTSD, la maggioranza del campione era costituita da uomini (80%) e più della metà aveva una diagnosi di PTSD causato dall’esperienza di combattimento o da altre esposizioni traumatiche di guerra (Martenyi et al., 2002). I dosaggi fino a 60 mg/die hanno ridotto i sintomi, ma l’efficacia non è risultata paragonabile a quella riscontrata con altri SSRI. I ricercatori non hanno provato ad analizzare l’effetto del tipo di trauma sulla risposta al trattamento. Studi recenti hanno mostrato l’efficacia della prazosina (un farmaco antiipertensivo bloccante dei recettori 1) nel ridurre gli incubi, migliorare la qualità del sonno, ridurre le risposte emotive a tutto ciò che riconduca al trauma e migliorare lo stato clinico globale (Daly et al., 2005; Raskind et al., 2006; Taylor et al., 2006). Questi risultati suggeriscono che la prazosina potrebbe anche portare beneficio nel ridurre l’irritabilità e il comportamento aggressivo. Molti studi di casi singoli e serie di casi suggeriscono l’uso di altri antidepressivi, stabilizzanti dell’umore e antipsicotici atipici in augmentation treatment [come potenziamento del trattamento, N.d.C.] per sintomi refrattari di PTSD, come rabbia e irritabilità, correlati a potenziali atti di violenza (Friedman, 2006; Schoenfeld et al., 2004). Tra le possibili scelte psicoterapeutiche, la terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata la più efficace per i pazienti con PTSD (Ursano et al., 2004). All’interno di questo gruppo di trattamenti, hanno dimostrato di dare beneficio ai sopravvissuti ad un trauma sia la terapia di esposizione prolungata (l’immaginazione guidata degli eventi e le esperienze in vivo) sia la terapia cognitiva, oppure la terapia di processazione cognitiva, che consiste nella correzione delle percezioni distorte o nella valutazione degli eventi. Come nel caso della maggior parte dei trial clinici dei trattamenti del PTSD, i primi studi hanno coinvolto per lo più donne con storie di abusi sessuali o altri eventi traumatici singoli, invece che con PTSD derivanti da episodi traumatici di combattimento.

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Caso clinico 1 Un agente della Drug Enforcement Agency (DEA) è in pensione d’invalidità da due anni, dopo un incidente accaduto durante un’irruzione per motivi di droga: l’uomo era stato colpito in volto da un proiettile sparato a breve distanza. Durante i suoi 15 anni di servizio, l’uomo aveva assistito a molte sparatorie e alla morte di colleghi durante l’adempimento del proprio dovere. In una missione segreta in Sud America, l’uomo aveva visto alcuni contrabbandieri torturare, uccidere e mutilare i corpi di bande rivali. Nel corso dei cinque anni precedenti, ha avuto frequentemente incubi su tematiche di omicidio e pericolo pervasivo, dai quali si risvegliava sudato e tremante. Si è sempre più isolato e alla fine ha divorziato dalla moglie dopo dieci anni di matrimonio senza aver più visto né parlato con i propri familiari. L’uomo vigila costantemente l’ambiente in cui si trova e i forti rumori lo fanno trasalire, spaventandolo. Al momento, presenta frequentemente ideazione suicidaria, ma non riferisce episodi di autolesionismo nel passato. Ha una licenza per porto d’armi occulto [concealed weapons permit: esiste negli Stati Uniti mentre la legge italiana, con il porto d’armi per difesa personale, non distingue tra porto e porto occulto; Nota del Traduttore] e porta con sé una pistola nascosta ogni volta che esce di casa. Ha avuto qualche miglioramento nel suo umore depresso, nella mancanza di piacere e nei disturbi del sonno dopo il trattamento con sertralina impostato dal suo medico di base 4 mesi prima. Ha incubi quasi ogni notte e ha gradualmente aumentato l’uso di alcol fino a mezzo litro di vodka ogni giorno, aumentandolo tra le 4 di pomeriggio e le 11 di sera. Alcune mattine si alza con un ricordo molto vago di quanto abbia fatto la sera precedente. Il suo medico di base lo ha inviato presso un ambulatorio specializzato. Inizialmente, il trattamento dovrebbe includere una storia dettagliata degli eventi traumatici vissuti, dei sintomi di PTSD attuali e della presenza di altre comorbilità come la depressione, una storia di uso di alcol o sostanze. La priorità è la sicurezza del paziente e delle altre persone. Si dovrebbero anche analizzare le azioni violente del passato e i comportamenti correlati al possesso di armi da fuoco. L’uso di grandi quantitativi di alcol, il possesso di una pistola, la perdita del supporto sociale e l’ideazione suicidaria sono altri fattori che contribuiscono ad aumentare il rischio. Può essere molto difficile stabilire una relazione ed un rapporto di fiducia con un individuo che tende, tipicamente, ad evitare il supporto erogato dai servizi di salute mentale per paura di intaccare la propria immagine professionale. Questo tipo di paziente, con tutta probabilità, non sarebbe d’accordo nel rinunciare alla propria arma da fuoco. La prima area da trattare è il grave abuso di alcol, per via dei suoi potenziali effetti depressivi e disinibitori. Il paziente che abusa di alcolici è a rischio di complicanze causate dall’astinenza, sicché è necessario raccogliere informazioni dettagliate su precedenti episodi di astinenza e programmare accuratamente la disintossicazione. A tal fine, potrebbe essere preso in considerazione un ricovero. Se il paziente fosse un buon candidato per affrontare l’astinenza in ambiente extraospedaliero, durante la prima settimana senza alcol dovrebbe essere monitorato quotidianamente e trattato con benzodiazepine che allevino i sintomi e prevengano eventuali crisi epilettiche. Le benzodiazepine rappresentano, inoltre, un valido aiuto contro i disturbi del sonno in acuto, ma non dovrebbero essere usate per il trattamento in cronico. Si dovrebbe prendere in considerazione un tentativo con la prazosina per ridurre la frequenza e la gravità degli incubi; in questi casi il dosaggio della sertralina dovrebbe essere ricalibrato per assicurare la risposta ottimale. Per esaminare l’accuratezza della sua

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percezione delle minacce, stabilire futuri obiettivi e strategie, identificare i fattori innescanti di possibili azioni violente, sviluppare scelte di risposta alternative e ristabilire supporti comunicativi e sociali, è molto utile l’impostazione di un percorso di terapia cognitivo-comportamentale. Può inoltre essere utile inviare il paziente a gruppi di auto-aiuto come quello degli Alcolisti Anonimi, per assisterlo nel periodo di astinenza e per supportarlo durante i cambiamenti di stile di vita. Caso clinico 2 Un agente quarantaduenne delle forze dell’ordine è stato inviato, col sospetto di PTSD, dal suo Employee Assistance Program per una valutazione e per un eventuale trattamento farmacologico. Durante la sua carriera l’agente ha visto molti colleghi venire feriti mentre svolgevano il proprio dovere ed è stato coinvolto in tre scambi a fuoco. Durante uno di questi, l’agente è rimasto lievemente ferito. È stato recentemente redarguito per l’uso eccessivo di forza fisica durante un arresto, in occasione del quale aveva colpito ripetutamente con il manganello un sospetto spacciatore come risposta ad alcune offese verbali. Il paziente ha scontri verbali violenti con la moglie, anche se le liti non sono mai sfociate nell’uso di violenza fisica. In un questionario di screening, ha riportato “disturbi del sonno” e “il controllo della rabbia” come preoccupazioni primarie. Non sta utilizzando alcun farmaco né ha mai assunto trattamenti psichiatrici. Sulla base dell’anamnesi positiva per esposizione ad episodi di violenza, questo paziente potrebbe avere almeno qualche sintomo di PTSD. Dovrebbe essere raccolta un’anamnesi accurata dei traumi ed effettuata un’approfondita valutazione degli eventuali sintomi di PTSD, depressione, uso di sostanze e atti di violenza verso se stessi e gli altri. Se l’uso di sostanze non è un problema significativo, è bene concentrarsi sui problemi riportati dal paziente, per instaurare una buona relazione terapeutica. Per ridurre il rischio di disinibizione in questo paziente potenzialmente aggressivo, farmaci non correlati all’acido -amminobutirrico (GABA) come il trazodone o il ramelteon possono essere impiegati come prima scelta rispetto alle benzodiazepine o ad altri ipnoinducenti come lo zolpidem. Se sono presenti sintomi significativi di depressione o PTSD, potrebbe essere utile un SSRI, anche per le alterazioni del sonno. Il problema del controllo della rabbia può essere affrontato al meglio tramite la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata su tematiche e situazioni che causano con una certa probabilità rabbia e sullo sviluppo di strategie di risposta alternative in tali situazioni. Sarebbe indicato almeno un incontro con la moglie del paziente per ottenere informazioni indirette e di conferma rispetto a quelle riferite dal paziente. È eventualmente possibile valutare la necessità di iniziare subito una terapia di coppia. Potrebbe essere disponibile all’interno del dipartimento un peer counseling, ovvero una consulenza alla pari, informale, con un altro agente con maggiore anzianità di servizio. Un contesto di cura come quello appena descritto fornisce un buon aiuto al paziente nell’aumentare il repertorio di risposte a situazioni che provochino rabbia e aggressività. Caso clinico 3 Un sergente della National Guard di 26 anni, sposato, ha completato due turni di servizio in Iraq (20 mesi in totale) e, terminato il periodo di servizio attivo, è tornato negli Stati Uniti per riprendere il

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proprio impiego civile. È stato inviato presso un ambulatorio poiché accusava sintomi quali intrusione, evitamento, appiattimento affettivo, ipervigilanza e arousal. Come molti degli amici conosciuti in guerra, porta una pistola carica in auto e a volte con sé, “perché mi sento nudo e vulnerabile senza di essa”. Il sergente non detiene un permesso d’armi occulto. La moglie del paziente racconta preoccupata che, ogni volta che suo marito incontra persone che sembrano medio-orientali, si agita molto e diviene eccessivamente reattivo ad ogni loro movimento. A volte, la donna è preoccupata che il marito estragga la sua pistola e spari. Questo comportamento peggiora nei giorni seguenti con incubi che coinvolgono tematiche di guerra. Il paziente aveva iniziato ad abusare pesantemente di alcolici una volta tornato dal primo servizio in Iraq, ma ha smesso nel momento in cui sua moglie ha minacciato di lasciarlo. La valutazione iniziale dovrebbe includere una storia dettagliata dei traumi subiti, specifiche informazioni su ogni episodio e sulle reazioni emotive del paziente ad ognuno di essi. Tutti i precedenti atti di violenza dovrebbero essere esaminati prendendo in considerazione la situazione, le persone coinvolte e gli esiti. Poiché il porto d’armi del paziente non consente di portare con sé un’arma nascosta, questo comportamento dovrebbe essere attentamente valutato con lui, mettendolo a confronto con la sua conoscenza della legge e delle probabili conseguenze nell’infrangerla, i rischi e i benefici dell’essere armati in tali circostanze, l’obiettività delle minacce percepite e metodi alternativi di autodifesa. Il programma settimanale di sedute cognitivo-comportamentali dovrebbe prevedere un esame, fatto dallo stesso paziente, riguardo agli episodi di incontri con persone medio-orientali, all’esatta natura della situazione, alle sue osservazioni, alla valutazione della situazione stessa e alle possibili spiegazioni alternative, alle sue risposte comportamentali e all’esito di ogni interazione. Il fine dovrebbe dunque essere quello di sviluppare una capacità di valutazione più realistica della minaccia in contesti sociali civili relativamente sicuri. La moglie dovrebbe essere considerata una collaboratrice nel processo terapeutico, per calmare il paziente in circostanze nelle quali percepisca una minaccia e per fornire al terapeuta le sue osservazioni sul comportamento del marito man mano che si progredisce con il trattamento. Un farmaco scelto tra gli SSRI può risultare utile nel ridurre i sintomi di intrusione, evitamento, ottundimento, e ipervigilanza/arousal. La prazosina, inoltre, potrebbe ridurre la frequenza e la severità degli incubi. Caso clinico 4 Un sergente dell’esercito degli Stati Uniti di 23 anni, in servizio attivo, si è presentato in una clinica spinto dalla moglie la quale aveva chiesto il divorzio, per poi tornare sui suoi passi, per tre volte nelle ultime tre settimane dopo il ritorno del paziente da un anno di servizio in Afghanistan. Il sergente fa notare che, secondo lui, la moglie, mentre era in servizio, “si è fatta cattive amicizie” e che “stava fuori sino a tardi andando a feste e imbottendosi di droga”. La moglie ha ammesso di averlo tradito una volta. Ha detto al marito di aver rapidamente interrotto la relazione con l’amante (conosciuto dal sergente), ma insiste nel trovare scuse per passare tempo fuori casa. Il sergente è convinto che la moglie stia continuando a vedere il suo amante o ad utilizzare droghe con i suoi nuovi amici. Di solito, la donna esce di casa dopo una discussione sulle responsabilità nella gestione della casa; il sergente riferisce di essersi spesso arrabbiato eccessivamente perché la moglie “non tiene la casa come faceva un tempo, prima che partissi e si interessa più ai suoi amici che non a me”. Il sergente aggiunge che

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si sente disperato ogni volta che pensa alla possibilità di essere lasciato; ammette di aver dato pugni al muro e di aver sbattuto le porte dopo che la moglie se n’era improvvisamente andata, ma non l’ha né minacciata, né aggredita. Spiega che lei è “l’unica ad avermi amato, per cui non potrei mai farle del male”, ma ammette che quando pensa a lei con l’amante diviene così geloso da vedere “dei flash mentre lo soffoco – o magari mentre soffoco lei -e non riesco a tenerli lontani dalla mia mente per più di 10 o 20 minuti se non alzo il volume della radio e mi fumo una sigaretta”. Il sergente riferisce insonnia iniziale e irrequietezza, particolarmente quando la moglie rifiuta le sue avances sessuali. Il suo sonno è poi interrotto da incubi correlati alle esperienze vissute in Afghanistan. Il sergente si è progressivamente chiuso in se stesso, trascurando i rapporti sociali e facendo notare che “non voglio uscire con gli amici di mia moglie perché loro sanno di cosa è stata capace mentre io ero via e loro non possono capire che vita ho avuto io”. Nega di aver notato su di sé cambiamenti nell’appetito, nel peso, nelle energie o nella concentrazione o di avere ideazione suicidaria. Riferisce di esser stato depresso (a 11 anni) quando i genitori hanno divorziato. “Ho parlato con uno psicologo ogni settimana per i sei mesi successivi e poi ho iniziato una terapia con Prozac, ma adesso non mi sento come mi sentivo allora”. È stato cresciuto dalla madre dopo il divorzio dal marito, un uomo fisicamente violento. Aveva davvero pochi amici (nessuno molto stretto e nessuna ragazza) e preferiva starsene da solo; nel suo passato non c’è storia di uso di alcol o di sostanze illecite. È entrato nell’esercito appena dopo la scuola superiore e ha superato positivamente l’addestramento per le operazioni speciali. Ha sposato sua moglie in matrimonio civile dopo un breve fidanzamento, “principalmente affinché potesse andarsene di casa e ottenere le indennità mentre io ero in servizio”. Durante il periodo di servizio attivo, pensava spesso alla vita che avrebbero potuto fare insieme una volta tornato a casa. Ora diviene “così rabbioso dentro” quando riconosce che quei sogni potrebbero non realizzarsi. Questo caso sottolinea le potenziali complicanze delle circostanze psicosociali attuali e a lungo termine nella gestione di un paziente potenzialmente violento. Il soldato riferisce alcuni sintomi correlabili al PTSD, ma i sentimenti di abbandono peggiorati dal comportamento della moglie, piuttosto che i sintomi stessi del PTSD, potrebbero rivelarsi i fattori scatenanti della violenza interpersonale. È importante un’ulteriore quantificazione degli attuali sintomi di PTSD e depressivi. In ogni modo, il chiarimento dei desideri della moglie rispetto alla prosecuzione del matrimonio e gli sforzi per aiutare il sergente a comprendere le implicazioni degli improvvisi allontanamenti della moglie (sia nel caso che la donna abbia solo bisogno di passare del tempo da sola che nel caso voglia davvero porre fine al matrimonio) potrebbero dimostrarsi più utili nel ridurre la rabbia. Vale la pena anche condurre un’esplorazione più dettagliata dell’ideazione violenta nei confronti dell’amante della moglie. La terapia di coppia potrebbe aiutare entrambi a chiarire il livello attuale di impegno nel continuare la relazione. Il riscontro nel passato del sergente di una risposta positiva alla psicoterapia di supporto e alla terapia con SSRI per la depressione suggerisce che queste strategie terapeutiche potrebbero assistere quest’uomo nel processo di comprensione dei propri sentimenti di abbandono, permettergli di esprimere più efficacemente le proprie frustrazioni, identificare meccanismi alternativi di gestione delle difficoltà. Un attento monitoraggio della terapia e lo sviluppo di una buona relazione possono facilitare una cura più intensiva (ad esempio: un day hospital o un ricovero) nel caso la situazione psicosociale peggiorasse.

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Punti chiave A differenza dei pazienti che hanno sviluppato PTSD dopo un singolo evento traumatico, i pazienti con PTSD, che sono stati sottoposti a ripetuti episodi di minaccia per la vita da molteplici cause e hanno osservato atti di violenza contro altri per lunghi periodi, sono più predisposti a mostrare un aumento nei livelli di vigilanza e, potenzialmente, un comportamento violento nel futuro. È necessario indagare ulteriormente, nel futuro, i possibili interventi terapeutici per il PTSD correlato ad esperienze di guerra e per aggressività e violenza correlate al PTSD. I trattamenti raccomandati per il PTSD, anche se supportati da una ragionevole evidenza in generale, non sono stati ancora validati nella popolazione di veterani di guerra, che sono i soggetti più predisposti a percepire in sé aggressività e mostrare violenza come risultato delle loro esperienze e della malattia. In più, non esistono studi controllati sugli effetti dei trattamenti nel ridurre i livelli di aggressività o di violenza nei pazienti con PTSD. Riguardo ai veterani di guerra, la letteratura attualmente disponibile e l’esperienza clinica suggeriscono che la valutazione e la gestione dell’aggressività e della violenza dovrebbero includere l’uso di trattamenti farmacologici e psicoterapici con dimostrata efficacia in altri pazienti (cioè in persone che non siano soldati) con PTSD. Una gestione efficace di tali pazienti richiede inoltre il trattamento delle comorbidità e lo sviluppo di una gerarchia di problemi e interventi.

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Disturbi da abuso di sostanze

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E Noè cominciò a coltivare la terra e piantò una vigna. Bevuto del vino, si ubriacò e giacque scoperto all’interno della sua tenda. Genesi 9:20-21, Versione di Re Giacomo Per le truppe americane in guerra, gli alcolici sono uno sprone alla criminalità New York Times, 13 Marzo 2007

Sin dai tempi della Bibbia, sappiamo che l’alcol è spesso associato a violenza e comportamenti fuori controllo. Rispetto alle altre sostanze chimiche di abuso, solo l’alcol aumenta direttamente e comunemente l’aggressività (Roth, 1994). Al contrario, per le droghe illegali, è il loro commercio ad essere più spesso associato ad episodi di violenza: conflittualità tra i distributori, discussioni e rapine tra compratori e venditori, furti per raccogliere soldi per la droga (Roth, 1994). L’alcol ha proprietà sedative sulla funzionalità delle regioni frontali del cervello, addette all’elaborazione e all’integrazione delle risposte cognitive necessarie per prendere decisioni più giudiziose e meditate. Quasi un terzo della popolazione adulta degli Stati Uniti beve un quantitativo di alcol tale da aumentare il rischio di problemi sociali, fisici o di salute mentale [National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), 2004]. La maggior parte degli episodi di violenza correlati all’abuso di alcol avviene in casa, per strada, nei bar, nelle discoteche, ossia in luoghi e in momenti della giornata in cui non vi sono medici in servizio (Macdonal et al., 1999; Steadman et al., 1998); eppure noi medici possiamo ridurre l’incidenza di questo tipo di violenza identificando e trattando l’abuso di sostanze. Come ha fatto notare Volavka (2002), gli alcolisti “non sono a maggior rischio di commettere reati fin tanto che rimangono sobri. È chiaro che queste persone sono per definizione ad altissimo rischio di non rimanere sobrie” (pag. 206).

8.1

Alcol e violenza Caso clinico 1 Proprio mentre stava risolvendo i suoi problemi con l’alcol ed era torturato dai sensi di colpa, Alex ritornò in un bar, sulla scena di una rissa alla quale aveva partecipato molti mesi prima. Il giorno suc-

R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_8, © Springer-Verlag Italia 2014

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cessivo alla rissa, aveva appreso della morte dell’uomo che aveva colpito, ed aveva deciso di voltare pagina. Ora Alex era tornato, ma nessuno si ricordava né di lui né dell’uomo ucciso. Entrambi erano solo di passaggio. In un ampio ed accurato studio condotto in Svezia su autori di omicidi, Lindqvist (1986) ha trovato che il 66% dei colpevoli era, al momento dell’atto, ubriaco. Uno studio scandinavo che ha analizzato i dati in un preciso arco di tempo, confrontandoli con quelli di altri paesi, ha mostrato che il consumo di un solo litro di alcol in più rispetto al quantitativo medio pro-capite in un anno era associato all’aumento del 210% degli episodi di violenza criminale [Alcohol and Public Health Research Unit (New Zealand), n.d.]. Episodi di violenza possono essere causati da un moderato livello di intossicazione da alcol in combinazione con la sensazione di perdere il controllo nelle relazioni personali, con il trovarsi in luoghi affollati e con il vedersi rifiutare, in modo inopportuno, un servizio (da un esercizio commerciale). La stessa frase “ero ubriaco in quel momento” è una comune giustificazione per non sobbarcarsi le responsabilità delle proprie azioni [Alcohol and Public Health Research Unit (New Zealand), n.d.]. Volavka (2002) ha riportato che, in esperimenti a breve termine, basse dosi di alcol “elicitano o facilitano” l’aggressività, mentre alte dosi la riducono (pag. 197). Sebbene alcol e droghe siano un’importante causa di violenza, molti altri fattori possono contribuire ad un comportamento violento. Vari Autori hanno enfatizzato l’importanza della cultura e del contesto sociale nello sviluppo di comportamenti aggressivi. In più devono essere considerati fattori individuali e specifici da paziente a paziente, come una storia di alcolismo, disturbi psicologici, deprivazione di sonno e condizioni fisiche come i disturbi del lobo temporale e l’ipoglicemia (Benson et al., 2001). Lipsey et al. (1997) hanno descritto la causalità in termini di “interazione alcol-persona-situazione”, sostenendo che “il consumo di alcol aumenta la probabilità di comportamenti violenti solo in alcune persone e in alcune situazioni” (pag. 247). Un esempio: Caso clinico 2 Bert e sua moglie stavano litigando sui loro problemi finanziari. A causa dei suoi scoppi d’ira e dell’ubriachezza, la moglie chiamò la polizia, che arrivò e poco dopo andò via. La moglie di Bert poi lasciò la casa, prendendo con sé il figlio. Bert bevve tutta la notte. Il giorno dopo chiamò il suo capo, riferendogli che non si sentiva bene e se ne stette a casa a bere. Quel pomeriggio bussò la polizia per notificare un mandato. Bert chiamò il 911, dicendo all’operatore che non sapeva cosa stesse succedendo, ma che aveva una pistola e avrebbe difeso la sua proprietà. La polizia piazzò un cordone protettivo attorno alla casa. Tre meccanismi sono stati proposti per spiegare l’associazione tra alcol e violenza: potenziamento, inibizione e disorganizzazione (Pihl e Lemarquand, 1998). Grazie al lavoro di Anna Rose Childress e dei suoi collaboratori, oggi abbiamo molte informazioni che ci permettono di capire meglio le alterazioni fisiologiche indotte dall’alcol e da altre droghe, in particolare sull’equilibrio tra il sistema limbico (“vai!”) e i lobi frontali (“fermati!”) (“HBO: Addiction”, 2007). Il sistema limbico risponde con

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prontezza e vigore a stimoli che riguardino situazioni pericolose, cibo e sesso; i lobi frontali, anch’essi fondamentali al benessere della nostra specie, sono sede di processi che ci fanno “frenare” e pensare, richiamando i ricordi e le esperienze avute che dovrebbero influenzare il nostro comportamento. Durante il periodo dell’adolescenza, la corteccia prefrontale non è ancora del tutto formata, tanto da non essere perfettamente in grado di regolare gli impulsi provenienti dal sistema limbico; inoltre, l’amigdala è più attiva. Le correlazioni tra stupro e l’uso di alcol sono riassunte come segue: Stime conservative della prevalenza delle aggressioni sessuali suggeriscono che il 25% delle donne americane abbia avuto esperienze di aggressioni sessuali, incluso lo stupro. Approssimativamente in metà di questi casi, si è scoperto che la vittima stessa, colui che ha perpetrato l’aggressione, o entrambi, avevano consumato alcol. L’alcol contribuisce in molteplici modi al manifestarsi di comportamenti sessualmente aggressivi, spesso esacerbando i già presenti fattori di rischio. Le credenze riguardo agli effetti che l’alcol può avere sulla sessualità e sui comportamenti violenti, gli stereotipi affibbiati alle donne che bevono e gli effetti dell’alcol sulle capacità cognitive e motorie contribuiscono all’aggressività sessuale legata all’uso di alcol (Abbey et al., 2001, pag.43).

Il consumo di alcol è un forte fattore di rischio per stupro in occasione di incontri sentimentali. Questa modalità di aggressione, nel contesto di un college, è stata così caratterizzata da Koss (1988): Tra gli studenti del college, il tipico episodio di aggressione sessuale avviene nel corso di un appuntamento, a casa della vittima o del perpetratore, ed è preceduto da un bacio consensuale. L’episodio prevede un solo assalitore che non usa armi, ma torce un braccio della donna o la tiene ferma. Solitamente, la vittima crede di aver chiaramente esplicitato il proprio non consenso, e cerca di resistere tentando di ragionare con l’assalitore o lottando (pag 242 – 250).

Presley et al. (1998) hanno scoperto che l’1,2-1,5% degli studenti di college aveva provato a suicidarsi nei precedenti 12 mesi a causa dell’uso di alcol o droghe. Laddove siano in vigore leggi che hanno abbassato il limite minimo di età per bere alcolici si sono rilevati tassi maggiori di suicidi tra i giovani. Particolarmente a rischio sono i nativi indiani americani o dell’Alaska (National Institute of Mental Health, n.d.). Le persone con dipendenza da sostanze hanno maggiori probabilità di avere problemi finanziari e sociali, di essere depressi, di comportarsi in modo impulsivo e di mettere in atto comportamenti ad alto rischio che conducono all’autolesionismo (National Institute of Mental Health, n.d.). Una personalità impulsiva è associata ad un uso maggiore di alcol e ad atti di violenza (Gelles, 1985). Il maltrattamento dei bambini è un’altra forma di violenza associata all’abuso di alcol. Caso clinico 3 Molti anni dopo l’episodio, sul finire del percorso terapeutico, Carla raccontò al suo terapeuta la sua

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colpa più dolorosa e segreta; prima di allora, non ne aveva mai parlato con nessuno. Ai tempi, giovane madre abbandonata dal marito, Carla arrivò a sentirsi travolta dai bisogni del suo bambino. Ubriaca, mentre faceva il bagno al piccolo, diede un colpo ad una radio appoggiata sul bordo della vasca, credendo così di fulminarlo. Il bambino rimase illeso. Ricerche condotte per conto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, World Health Organization) hanno riscontrato una forte correlazione tra maltrattamento dei bambini e abuso di alcol. Il 35% dei genitori, che hanno abusato dei propri bambini, si trovava sotto l’effetto di alcol o droghe al momento dell’episodio (U.S. Department of Justice, 2001); tra i fattori di rischio si annoverano l’essere giovani, le basse condizioni socio-economiche, la disoccupazione, l’isolamento sociale (Krug et al., 2002). La WHO suggerisce diverse strategie preventive, come il sostegno familiare, la formazione genitoriale, lo screening per il maltrattamento dei bambini ed i servizi di assistenza per le vittime. “Zitta, stai ferma, stai ferma, non respirare. Tieni il becco chiuso. Neanche una parola. Trova l’angolo del soffitto e nasconditi dentro” “Non esiste un fottuto luogo sicuro, nonostante quel che dicono. Non importa quel che loro dicono” “Be’, per quanto tempo dovrò avere 5 anni?” “Stai ferma, vai via, resta aggrappata alla tua tranquilla solitudine” – Annotazioni scritte da Martha, una donna adulta, ora medico, all’inizio del suo processo di recupero dall’alcolismo, affrontando gli abusi fisici e sessuali subiti nell’infanzia (citate con il suo permesso)

I bambini abusati, una volta cresciuti, sono a maggior rischio di sviluppare problemi con l’alcol. Le prove a sostegno di un’associazione tra abusi nell’infanzia e alcolismo da adulti, tuttavia, sono maggiori per le donne che per gli uomini (Widom e Hiller-Sturmhofel, 2001). “Ho pensato di aver ucciso mia madre. Uscii all’aperto. Stava facendo pipì tra i cespugli. Quando entrò, la colpii in testa, ero così arrabbiata... Era svenuta al piano di sopra. Le misi un cuscino sul naso; stava ancora respirando”. – Una donna, in cura per problemi con l’alcol, parla del suo rapporto, durante la prima adolescenza, con la madre, affetta da una grave forma di alcolismo.

Anche gli adulti più vulnerabili possono essere vittime di abusi correlati all’alcol. Negli Stati Uniti, il 44% degli uomini e il 14% delle donne autori di abusi su anziani erano dipendenti da alcol o da droghe, come il 7% delle vittime (Greenberg et al., 1990). Gli individui con problemi di alcolismo sono spesso dipendenti, a livello economico, da parenti anziani (Bradshaw e Spencer 1999) e possono rifiutare di assumersi le proprie responsabilità [Department of Social Development (South Africa), 2001]. Il bere alcol esercita un’influenza ancora maggiore nei casi di violenza verso il

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proprio partner. In un campione di 109 coppie nelle quali le donne stavano partecipando ad uno studio di confronto tra le terapie contro l’alcolismo, Drapkin et al. (2005) hanno riscontrato che il 61% di esse riportava episodi di violenza, e il 27% episodi gravi di violenza (calci, pugni, morsi). Generalmente, gli uomini sono considerati più propensi alla violenza, rispetto alle donne. Contrariamente a quanto si crede, Drapkin scoprì che, nel 27% delle coppie studiate, entrambi i membri della coppia contribuivano in egual misura ai comportamenti violenti. Nelle coppie con disparità nella propensione alla violenza, era più probabile che la persona più violenta fosse la donna (23% rispetto all’11% delle violenze maschili). Complessivamente, le donne che partecipavano a questo studio risultarono più propense alla violenza verbale e alla coercizione psicologica. Tra queste donne, quelle che soffrivano maggiormente di problemi con l’alcol erano anche le più aggressive, sia verbalmente sia fisicamente (Drapkin et al., 2005). Il follow-up di 1.635 coppie americane estratte con campionamento casuale, curato da Ramisetty-Mikler e Caetano (2005), rilevò che la violenza della donna sull’uomo era un fattore predittivo della separazione coniugale, mentre un grave problema con l’alcol della donna la riduceva. Secondo un’indagine svolta negli Stati Uniti nel 1995, il 23% delle coppie nere, il 17% delle coppie ispaniche e l’11,5% delle coppie bianche riferivano un episodio di violenza a carico della donna nei 12 mesi precedenti. Le percentuali di violenza perpetrata dalla donna sull’uomo erano, rispettivamente, del 30%, 21% e 15%, comunque sempre più alte rispetto a quelle degli uomini. Al momento dell’episodio di violenza nei confronti del proprio partner, il 30-40% degli uomini e il 27-34% delle donne bevevano. La più alta prevalenza di violenza da parte di un partner intimo nelle minoranze etniche sembra essere correlata a fattori individuali di rischio, l’ambiente ed il tipo di relazione tra i partner (Caetano et al, 2000). La teoria socio-strutturale enfatizza la povertà, il basso livello di educazione, l’alta disoccupazione, e la discriminazione razziale come fattori contribuenti all’aumento degli episodi di violenza. Un differente punto di vista teorizza una sottocultura della violenza nella quale alcuni gruppi, all’interno della società, accettano la violenza come un mezzo per risolvere i conflitti (Gelles, 1985). Bere alcolici può ridurre la paura nelle vittime, predisponendole così a partecipare a liti pericolose, e può renderle meno capaci di affrontare appropriatamente una minaccia. La probabilità che tra due persone si instaurino meccanismi che portano alla violenza è “massima quando entrambi siano ubriachi, intermedia se lo è uno soltanto dei due, e minore se entrambi sono sobri” (Murdoch et al., 1990). Dai diari di uomini in procinto di frequentare programmi d’intervento per maltrattatori si riscontrò che costoro erano 20 volte più propensi ad aggredire la loro partner durante i giorni in cui bevevano molto rispetto ai giorni in cui non bevevano (Fals-Stewart, 2003). Nel codice normativo delle gang, il consumo di alcol e la violenza affermano la mascolinità e il senso di solidarietà maschile. La strada è l’arena sociale naturale di molti maschi adolescenti appartenenti a minoranze ed alla classe operaia; per far parte della vita di strada, bisogna passare attraverso una gang. Il superamento dell’iniziazione da parte di un nuovo membro è celebrata con un’ubriacatura ed a volte i membri delle gang lasciano bottiglie di alcolici sulla tomba di un compagno morto come simbolo di unione (Hunt e Laidler, 2001).

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Alcol e suicidio

Hayward et al. (1992) hanno scoperto che l’alcol era coinvolto nel 36% dei suicidi mentre nel 46% dei tentativi di suicidio l’ingestione di alcol era avvenuta entro le precedenti due ore (Merrill et al., 1992). Caso clinico 4 Ipomaniacale da 10 anni, Dan visse quel periodo molto positivamente: “la gente mi fermava per dirmi quanto fantastico io fossi”. Dan sosteneva che a volte percepiva un ronzio elettrico che tentava di ridurre bevendo alcol. Iniziò ad avere problemi finanziari, depressione e conflitti con la moglie. “Tutto il potere cerebrale che avevo quando ero maniacale mi si è rivoltato contro. Non riuscivo a trovare buone motivazioni per non uccidermi”. Dan aspettò le 11 di sera in modo che non ci fossero bambini per strada, dopodiché andò ad ubriacarsi in un bar, si mise alla guida della sua macchina e si lanciò contro a un albero ad alta velocità. Egli sopravvisse, anche se dall’incidente risultò un danno cerebrale lieve ma permanente. Caso clinico 5 Evan era un giovane uomo con un forte senso del giusto e dello sbagliato e con intensi sentimenti per la giustizia e l’ingiustizia. Era facile all’aspra autocritica rispetto a diverse proprie mancanze, tra cui essere stato bocciato in numerosi corsi al college. Egli trovò una ragione di vita in un lungo fidanzamento con una giovane donna anch’ella inquieta e combattuta, ma poi la ragazza lo lasciò ed incominciò a scrivergli mail in cui lo accusava di insensibilità sessuale nel corso della loro relazione. Evan comprò un revolver P38, si ubriacò e si uccise. In precedenza, aveva lasciato ai coinquilini l’affitto del mese e un messaggio sulla segreteria telefonica della sua terapeuta, ringraziandola per aver provato ad aiutarlo. Evan aveva paura di non trovare in sé la forza di ammazzarsi; ubriaco, aveva trovato il coraggio.

8.3

Cocaina, metamfetamina e violenza

Gli effetti degli stimolanti variano a seconda della specie animale e della posizione sociale del primate all’interno del gruppo. Dosi basse di sostanze stimolanti possono portare a comportamenti aggressivi, mentre alte dosi hanno l’effetto opposto (Volavka, 2002, pag.210). È noto che cocaina e metamfetamina possono indurre paranoia in alcuni individui con anamnesi negativa per disturbi psichiatrici. Caso clinico 6 La sorella di un paziente mi telefonò dicendomi di essere preoccupata per suo marito che “potrebbe avere un piccolo problema con la cocaina”. Mentre stavamo parlando, il marito era in piedi, in salotto, pistola in pugno, intento a spiare fuori attraverso le persiane. Marzuk et al. (1995) hanno studiato la relazione tra uso di cocaina e ferite mortali

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a New York tra il 1990 e il 1992. Dei 14.843 abitanti di New York morti per omicidi, suicidi, incidenti e overdose da sostanze (furono analizzati campioni autoptici di sangue e urine da circa l’85% del gruppo preso in esame), la benzoilecgonina, un metabolita della cocaina la cui emivita sierica raggiunge le 48 ore, fu riscontrata nel 27% dei casi. La stessa cocaina, che ha una emivita sierica di circa 1,5 ore, è stata riscontrata nel 18% dei campioni. Circa un terzo delle morti era dovuta a overdose accidentali; i due terzi rimanenti erano causati da violenza o traumi (Marzuk et al., 1995). Secondo Spunt et al. (1990), gli episodi di violenza correlati all’uso di cocaina nelle donne erano, nella maggior parte dei casi, effetti farmacologici diretti della sostanza. In contrasto, negli uomini bianchi, la violenza correlata a cocaina è stata commessa principalmente per ottenere il denaro per comprare la droga, mentre nei maschi neri era principalmente associata alla compravendita delle sostanze. Caso clinico 7 Visitai un giovane uomo in ospedale che aveva un proiettile nel braccio destro. Provando a comprare cocaina da uno spacciatore, aveva ripiegato una banconota da 10 dollari, nel tentativo di imbrogliarlo facendogli credere che fossero due.

8.4

Oppiodi e violenza

Molti studi sostengono che gli ex-abusatori di eroina cui sia fornita una modesta dose di metadone divengono amichevoli e “dolci” (Volavka et al., 1974). L’irritabilità e la disforia che montano con l’astinenza da oppiacei possono spingere a rubare o rapinare: ad esempio, le prostitute in astinenza da oppiacei spesso derubano i clienti, invece che limitarsi a fornire la prestazione sessuale (Goldstein, 1985).

8.5

Fenciclidina (PCP) e violenza

I danni al sensorio provocati dalla fenciclidina (PCP) possono indurre reazioni imprevedibili ed esagerate verso l’ambiente (Zukin et al., 2005). Inoltre, gli individui che divengono violenti usando PCP solitamente hanno una storia di psicosi e comportamento antisociale (Roth, 1994).

8.6

Cannabis e violenza

Nella maggior parte dei modelli animali, gli estratti di cannabis riducono l’aggressività e aumentano la propensione alla sottomissione o le reazioni di fuga (Miczek, 1987). Secondo gli adolescenti con comportamenti delinquenziali, la cannabis li rende calmi e riduce la predisposizione all’aggressività (Tinklenberg et al., 1976). Volavka

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et al. (1971) ed altri gruppi di ricercatori hanno condotto numerosi studi sugli effetti dell’uso di cannabis senza imbattersi in manifestazioni di violenza ed aggressività.

8.7

Disturbi mentali, abuso di sostanze e violenza

I disturbi di personalità, l’abuso di sostanze e i deficit neurologici possono tutti contribuire alla violenza. Il disturbo di personalità antisociale è un fattore di rischio per lo sviluppo di alcolismo e spesso esordisce pochi anni prima dei problemi con l’alcol (Bahlmann et al., 2002). Cloninger et al. (1981) descrivono un sottotipo di alcolismo che si sviluppa presto (solitamente prima dei 25 anni), fortemente ereditato da padre a figlio, che ha molte caratteristiche del comportamento antisociale ed è associato ad un anomalo metabolismo della serotonina (Virkkunen e Linnoila, 1990). L’ondansetron (un antagonista selettivo dei 5-HT3) riduce la tendenza all’abuso di alcol nei pazienti affetti da alcolismo ad esordio precoce (Johnson et al., 2000). La società ha comunemente una forte paura delle manifestazioni di violenza dovute alla malattia mentale. Per esempio, l’81% della gente crede che i bambini con depressione maggiore siano più facilmente pericolosi per se stessi o gli altri (Pescosolido et al., 2007). Lo studio Epidemiologic Catchment Area (ECA) del National Institute of Mental Health ha scoperto che la prevalenza in pazienti con gravi malattie mentali (schizofrenia, depressione maggiore, disturbo bipolare) di eventi violenti nell’arco della vita era del 16%, paragonata al 7% riscontrato tra la gente con anamnesi psichiatrica negativa (Swanson, 1994). Ciò nonostante, poiché le malattie mentali sono piuttosto rare, esse contribuiscono solo per il 3-5% al rischio sociale di violenza (Friedman, 2006). La maggiore prevalenza di episodi violenti nella vita di persone affette da disturbi mentali è fortemente influenzata dalla loro propensione a fare uso di alcolici e altre sostanze psicotrope. La stessa malattia mentale raddoppia il rischio di alcolismo e aumenta di quattro volte il rischio di abuso di droghe (Regier et al., 1990). Le persone senza disturbi mentali che abusano di alcol o di droghe sono quasi sette volte più predisposte a commettere atti di violenza di quanto siano le persone che non abusano né di alcol né di droghe (Friedman, 2006). Steadman et al. (1998) hanno seguito 1.136 pazienti con vari tipi di disturbi psichiatrici per le 50 settimane successive alla dimissione dal reparto e hanno confrontato la prevalenza degli episodi di aggressività tra questo nutrito gruppo di pazienti e quello dei controlli, composto da 519 persone che vivevano negli stessi quartieri. Non si è riscontrato alcun aumento di prevalenza degli episodi di aggressività nelle persone con disturbi psichiatrici che non abusavano di sostanze, mentre l’abuso di sostanze psicotrope aumentava il rischio di violenza in entrambi i gruppi. La combinazione tra abuso di sostanze e un disturbo di personalità produceva il rischio di violenza. Negli adulti con disturbi psicotici o un disturbo maggiore dell’umore, la violenza

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si correla indipendentemente a molteplici fattori di rischio: l’abuso di sostanze, l’essere stato vittima di violenza, l’essere un senzatetto e l’avere un disturbo mentale. L’incidenza ad un anno di episodi di violenza in persone con nessuno o solo un fattore di rischio è del 2%, una stima vicina a quella elaborata dallo studio ECA per la popolazione generale. Pare così che, nella gente affetta da gravi disturbi mentali, la violenza “probabilmente origina da molteplici fattori di rischio in diversi ambiti” (Friedman, 2006, pag. 2066). I deliri di persecuzione, soprattutto se incentrati sul timore di essere aggrediti, ed i deliri di controllo, in cui forze esterne controllano la mente del paziente, sono entrambi associati a violenza. In uno studio condotto su pazienti deliranti e violenti, l’83,5% aveva una storia di abuso di sostanze alle spalle (Beck, 2004). Il danno cerebrale (trauma cranico) cambia la risposta di una persona all’alcol: minori quantità di alcol producono un effetto maggiore (Finger e Stein, 1982) e l’alcol ha maggiori probabilità di indurre ideazione paranoide e sentimenti di inferiorità sociale (Langevin et al., 1987), preparando il terreno ad episodi di violenza.

8.8

Dipendenza

Dackis e O’Brien (2005) hanno descritto la dipendenza da sostanze come “una malattia dei centri cerebrali del reward (gratificazione) che assicurano la sopravvivenza di organismi e specie”. Spiegano il meccanismo come segue: Data la loro funzione, evolvendosi, i centri della ricompensa hanno sviluppato l’abilità di colpire l’attenzione, dominare la motivazione e costringere il comportamento, destinati ad obiettivi di sopravvivenza, anche in presenza di un pericolo e a dispetto del fatto che ci crediamo esseri generalmente razionali. Attivando e disregolando i centri endogeni della gratificazione, le droghe che danno dipendenza essenzialmente “dirottano” i circuiti cerebrali che esercitano un considerevole controllo sul pensiero razionale, portando ad una progressiva perdita di controllo sulle quantità assunte di droga a dispetto dei rischi per la propria salute e per le relazioni interpersonali, professionali e legali. Abbiamo anche prove che la negazione (denial), un tempo considerata puramente “psicologica”, potrebbe essere associata alla disfunzione della corteccia prefrontale indotta dalle sostanze (Dackis e O’Brien, 2005, pag. 1431)

Il prossimo caso clinico presenta un esempio di questi processi disfunzionali. Caso clinico 8 Frank era un medico di talento con problemi di abuso di oppiacei, dai quali spesso riusciva a disintossicarsi completamente per periodi di anche un anno o due. Questi periodi gli davano sufficiente stabilità da permettergli comunque di lavorare e dimostrare le proprie capacità professionali, anche se non a diretto contatto con i pazienti. Ricaduto per l’ennesima volta nella dipendenza, Frank è ritornato nel posto in cui comprava abitudinariamente la droga, nonostante il giorno prima, proprio in quella zona, fosse stato aggredito e rapinato da un uomo che gli aveva messo un coltello alla gola.

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Parecchi mesi dopo, Frank è morto da solo, in un motel molto lontano da casa, probabilmente per un’overdose. Curiosamente, un macaco cinomolgo che perda il proprio rango sociale va incontro ad una deplezione di recettori dopaminergici D2 e ad una più intensa tendenza ad auto-somministrarsi cocaina. Se questa scimmia è posta in un altro gruppo sociale, rispetto al quale abbia un rango sociale maggiore, andrà incontro ad un aumento dei recettori D2 (Czoty et al., 2004). Questi riscontri fisiologici possono forse aiutarci a spiegare la maggior tendenza all’abuso di sostanze in gruppi svantaggiati? Il modafinil può migliorare il controllo degli impulsi nei pazienti abusatori di sostanze e aiutarli a sentirsi meglio (Dackis, 2005), come illustrato nel prossimo esempio. Caso clinico 9 Geoff, da sempre molto al di sotto delle aspettative di suo padre, uomo di grande successo, iniziò a fare uso di marijuana durante la sua prima adolescenza e successivamente iniziò ad usare cocaina. Il padre di Geoff colse in questi fallimenti, legati all’uso di droghe, una precisa intenzione di comportarsi male e provò a punirlo, talvolta fisicamente. Geoff cooperò superficialmente con il programma terapeutico al quale era stato costretto a partecipare dai genitori con l’inganno. “Un cumulo di scemate, solo sedersi e parlare. Non è servito a nulla. Nient’altro che ascoltare i problemi della gente”. Pianificò di sistemarsi la vita e di “diventare semplicemente un consumatore sociale, senza però smettere completamente”. Continuò a fumare marijuana durante il programma di trattamento. Completato il programma terapeutico, il piano di Geoff di divenire un “consumatore sociale” di cocaina fallì rapidamente e disastrosamente. Il giovane iniziò il suo secondo programma di trattamento molto più seriamente, rendendosi conto di non essere in grado di utilizzare in modo sicuro neanche la marijuana. Il modafinil sembrò liberarlo dal craving per la cocaina e probabilmente fu utile anche per il suo disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività.

8.8.1

Identificare la dipendenza

Per molti anni, la letteratura e Hollywood hanno messo in scena (talvolta molto accuratamente) la vita di alcolizzati e tossicodipendenti. Il programma di ricerca nazionale americano lanciato nel 1990, intitolato “Decade of the Brain”, ha ora fruttato una commovente produzione mediatica, scientificamente rigorosa, la serie della Home Box Office Addiction (sponsorizzata dalla Robert Wood Johnson Foundation, dal National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, e dal National Institute on Drug Abuse), incominciata il 15 Marzo 2007. Il sito web (http://www.hbo.com/addiction) fornisce un’eccellente raccolta di risorse e la possibilità di acquistare uno dei DVD della serie. Solo il 10% degli alcolisti riceve dal proprio medico di base una diagnosi ed un corretto invio per un trattamento (McGlynn et al., 2003). Per i medici, il National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA, 2005) ha pubblicato una versione aggiornata di alcune linee guida sul trattamento di questi pazienti complessi:

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Helping Patients who drink too much: a Clinician’s Guide. Il “bere troppo” è definito come “5 o più drink in un giorno” per un uomo, e “4 o più drink al giorno” per la donna [uno standard drink in America corrisponde circa a 14 g di alcol contenuti in 12 oz. di birra, 5 oz. di vino, 1.5 oz. di alcolico 80 proof, che in Italia corrisponderebbero all’incirca a una lattina o bottiglia di birra (330 ml) di media gradazione, un bicchiere piccolo (125 ml) di vino a media gradazione, una dose da bar (40 ml) di superalcolico; Nota del Traduttore]. La domanda “quante volte, nell’anno passato, ha assunto 5 o più drink (4 per la donna) in una singola occasione?” può servire da primo screening per i problemi legati all’alcol (Dawson et al., 2005). Come alternativa alla singola domanda nel corso del colloquio clinico, la guida suggerisce di utilizzare il test scritto auto-somministrato AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Una volta identificate tramite screening le persone con problemi legati all’assunzione di alcol, il passo successivo consiste nello stabilire la severità e la portata dei problemi, tramite una lista dei sintomi derivante dal DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). La guida del NIAAA propone ulteriori risorse e schemi di trattamento. Circa il 30% della popolazione degli Stati Uniti d’America presenta una cosiddetta “assunzione di alcol a rischio” (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2005), una “assunzione di alcol elevata”, o un “uso non salutare di alcol” (Saitz, 2005). Questi livelli di uso della sostanza non soddisfano i criteri per la diagnosi di abuso di sostanze (uso ricorrente della sostanza, risultante in un’incapacità di adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa; ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose; ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze; uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza, spesso associati con un disturbo di personalità antisociale), né i criteri di diagnosi di dipendenza da sostanze (perdita di controllo dell’uso della sostanza; una grande quantità di tempo spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti). Spesso, i forti bevitori “a rischio” che non soddisfano i criteri per l’abuso o la dipendenza possono ridurre di propria volontà il loro consumo di alcol e possono trovare beneficio dall’apprendere che il loro consumo di alcol è fortemente oltre la norma. Abitualmente, queste persone frequentano altre persone che bevono molto e concludono, sbagliando, che il loro consumo di alcol sia normale. La guida del NIAAA Helping Patients Who Drink Too Much mostra un utile confronto e un modello di strategia per ridurre l’assunzione di alcol.

8.8.2

Trattare la dipendenza

Per molti anni, il programma di recupero dei 12 Passi ha sostenuto la necessità di separarsi da “persone, posti e cose” associate all’uso di droghe e alcol. La scienza ha ora dimostrato che persino molti anni dopo il recupero, stimoli ambientali possono efficacemente indurre la ricaduta (Grusser et al., 2004).

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Le strategie “evidence-based” per aiutare i pazienti a ridurre il rischio di ricaduta (Witkiewitz e Marlatt, 2007) includono: 1. Concepire la ricaduta come un processo e un evento e imparare ad identificare i primi campanelli d’allarme 2. Identificare le situazioni ad alto rischio e sviluppare risposte per contrastarle 3. Promuovere capacità comunicative, migliorare le relazioni interpersonali e sviluppare un network sociale costruttivo 4. Saper gestire gli stati emotivi negativi 5. Identificare e gestire il craving e i “segnali” che lo precedono 6. Identificare e controllare le distorsioni cognitive È dimostrato che i trattamenti farmacologici per la dipendenza, un ovvio corollario alla comprensione della fisiologia della dipendenza, sono utili ma poco utilizzati. La guida Helping Patients Who Drink Too Much presenta succintamente i farmaci approvati dalla Food and Drug Administration per il trattamento dell’alcolismo e dà suggerimenti sul loro uso. Il naltrexone, un antagonista dei recettori oppiacei, riduce il craving per l’alcol. Volpicelli et al. (1992) e altri (O’Malley et al., 1992) hanno riscontrato che il naltrexone più di tutti gli altri farmaci aiuta le persone con problemi di alcolismo a bere meno spesso e in minori quantità, prevenendo così le peggiori conseguenze di una ricaduta. Rispetto ai soggetti normali, i pazienti con una vulnerabilità genetica per l’alcolismo hanno minori livelli di -endorfine ed un aumentato rilascio di -endorfine e piacere dopo aver bevuto alcol (Gianoulakis et al., 1996). Il naltrexone, con il suo effetto antioppioide, riduce tale risposta, specialmente nelle persone con la forma allelica G del gene OPRM1 che codifica per il recettore oppioide Mu (Ray e Hutchison, 2007). Krystal et al. (2001) hanno invece riscontrato che il naltrexone non era complessivamente efficace su veterani di guerra affetti da grave alcolismo cronico. L’acamprosato, l’ultimo farmaco certificato dalla Food and Drug Administration per il trattamento dell’alcolismo, altera i sistemi dell’acido -aminobutirrico e del N-metil D-aspartato (Rammes et al., 2001) e riduce anche il craving per l’alcol e, con esso, il rischio di ricaduta; può quindi aiutare le persone che sentono di bere a causa dell’astinenza. Caso clinico 10 Helen è felicemente sposata da 50 anni, laureata e molto legata ai figli ormai grandi; tuttavia, Helen più di una volta è andata a prendere i nipotini in stato di ubriachezza. Dopo l’ultimo di questi episodi, i figli di Helen, comprensibilmente impauriti, non hanno più permesso alla madre di prendere i nipoti, anche da sobria. L’acamprosato l’ha aiutata nel suo processo di recupero (Helen stava assumendo anche una terapia antidepressiva). Sebbene il dosaggio raccomandato di acamprosato debba essere ripartito in 3 somministrazioni nell’arco della giornata, Helen soffriva di diarrea ogni qual volta lo assumeva più di due volte al giorno. Attraverso la partecipazione al programma di recupero dei 12 Passi rimase sobria e si guadagnò la fiducia dei figli. Anche se alcuni affidabili studi, randomizzati e controllati, hanno confermato

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statisticamente l’efficacia del naltrexone e dell’acamprosato, altri sono pervenuti a risultati diversi. Il Progetto Combine (Anton et al., 2006) ha suddiviso in modo casuale 1.383 pazienti in 8 gruppi, ciascuno tenuto in osservazione clinica e trattato con farmaci. Quattro gruppi di pazienti hanno ricevuto il naltrexone, l’acamprosato o entrambi, oppure il placebo. Quattro altri gruppi hanno ricevuto uno di questi farmaci più un intervento comportamentale combinato (CBI, dall’inglese combined behavioral intervention). Un nono gruppo ha ricevuto solo il CBI. L’acamprosato non ha dimostrato alcuna efficacia, con o senza il CBI. I pazienti che hanno ricevuto il naltrexone o il CBI o entrambi sono migliorati. Nessuna combinazione si è dimostrata più efficace della gestione clinica con naltrexone o con CBI. L’osservazione clinica combinata al placebo ha avuto, durante il trattamento, un effetto migliore rispetto a quello dato dal CBI. Normalmente, il fegato metabolizza l’alcol in acetaldeide e poi in acido acetico, fisiologicamente innocuo. Il passaggio limitante è il primo, la formazione di acetaldeide, che rappresenta il “collo di bottiglia” di questa catena metabolica. Il disulfiram (in commercio da 60 anni) inibisce l’enzima epatico necessario alla metabolizzazione dell’acetaldeide, l’acetaldeide deidrogenasi. Tramite il disulfiram, l’acetaldeide, che è tossica, è metabolizzata più lentamente e i livelli nel sangue aumentano di 5-10 volte, portando a sintomi quali malessere, senso di calore al volto, pulsazione alla testa ed al collo, nausea, vomito e difficoltà respiratorie. L’attuale dosaggio raccomandato di disulfiram (250 mg/die) non è comunque pericoloso per la vita del paziente. Prevedibilmente, sulla base del meccanismo fisiologico, la severità della reazione data dal disulfiram, in un soggetto che abbia bevuto alcol, dipende dalla quantità di alcol ingerito. Per esempio, la reazione, che potrebbe insorgere in seguito al consumo di piccole quantità di aceto, o dall’assorbimento delle piccole quantità di alcol, di deodoranti o lacche per capelli, è lieve. Gli individui che hanno geneticamente una maggiore quantità di acetaldeide deidrogenasi richiedono dosaggi più alti. Nel 1986, R.K. Fuller e colleghi hanno concluso nel loro accurato studio in cieco che il disulfiram “può aiutare a ridurre la frequenza dell’assunzione di alcol dopo la ricaduta”, ma “non migliora il counseling ai pazienti che soffrono di alcolismo per mantenere o ritardare la ripresa del consumo di alcol” (Fuller et al., 1996, pag 1449). Il disulfiram può essere utile per i pazienti che, nonostante si impegnino a non bere, non credono di poter mantenere l’astinenza, in particolare durante le prime fasi del recupero. Poiché l’acetaldeide deidrogenasi impiega circa due settimane a riformarsi dopo la cessazione dell’uso del disulfiram, assunto una volta al giorno, dopo questo intervallo di giorni il paziente si potrà chiedere: “Riprenderò a bere oggi?” Il disulfiram può essere usato episodicamente per affrontare viaggi di lavoro o vacanze. Caso clinico 11 Jerome è un valido professionista, rispettato dai colleghi ed eletto ad amministrare un’organizzazione che rappresenta i loro interessi. In occasione di un discorso, Jerome si presentò sul palco ubriaco. Poteva passare settimane senza bere, ma se tra un appuntamento e l’altro aveva una pausa, magari in una bella giornata, poteva decidere di farsi una passeggiata all’aperto, ed il suo bar preferito era giusto dietro l’angolo. Raramente lo sorpassava senza entrarvi. Il disulfiram lo aiutò a mantenersi sobrio per un lungo periodo.

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È interessante notare che il disulfiram è d’aiuto anche nel trattare la dipendenza da cocaina perchè attraverso la sua inibizione della dopamina--idrossilasi (DBH, dall’inglese dopamine--hydroxylase), va ad aumentare i livelli di dopamina nel cervello e a produrre così una spiacevole sensazione di iperstimolazione e disagio nei cocainomani. È particolarmente efficace sui pazienti che non abusino anche di alcol (Carroll et al., 2004). Gli studi attuali stanno indagando l’efficacia del disulfiram nel trattamento degli individui affetti da dipendenza da cocaina con differenti varianti genetiche di DBH. Il topiramato sembra ridurre in generale l’appetito, inclusa l’iperalimentazione, ed è uno dei pochi farmaci che tende a ridurre, invece che aumentare, il peso (McElroy et al., 2003), la tendenza a bere alcol, il craving (Johnson et al., 2003) e l’uso di cocaina (Kampman et al., 2004). Sfortunatamente, spesso produce astenia e ottundimento cognitivo (Salinsky et al., 2005). A parte i fondamentali trattamenti di mantenimento contro la dipendenza da oppioidi (ovvero il metadone e la buprenorfina), i nostri trattamenti chiave per la dipendenza da sostanze si focalizzano sull’influenzare le emozioni e i pensieri dei nostri pazienti. Siamo “animali sociali” e, quindi, incontrare altre persone che stanno recuperando da una dipendenza e che hanno fatto simili esperienze, persone che conosciamo e che non sono arrabbiate con noi (come invece succede spesso nelle famiglie nei confronti della persona con una dipendenza), persone che appaiono rispettabili all’infuori dell’aberrazione dei loro comportamenti legati all’alcol e alle sostanze, persone che ce la stanno facendo a smettere, tutto questo è fortemente motivante ed incoraggiante. Imparare che la dipendenza da sostanze è una malattia, con potenti fattori pre-esistenti genetici e ambientali e non solo un difetto morale senza speranze, può sollevare il paziente da una colpa demoralizzante e conferire credibilità alle strategie di gestione della malattia, come facciamo per altre malattie croniche. I pazienti imparano queste tattiche da altri pazienti guariti, dai terapeuti e dalle persone che lavorano per essi nei consultori. Sebbene non sia il focus di questo capitolo, trattare le condizioni comorbidi di ordine psichiatrico e influenzare le circostanze di vita distruttive può essere di vitale importanza. Il progetto MATCH disilluse molte speranze, non confermando dieci ipotetici trattamenti efficaci costituiti da associazioni tra farmaco e tipologia di paziente alcolizzato: ad esempio, la prima era tra pazienti con disturbi psichiatrici lievi e il programma di recupero dei 12 Passi. Il Direttore del NIAAA Enoch Gordis ha rimarcato che questi riscontri “mettono in discussione l’idea che un abbinamento pazientetrattamento sia necessario al trattamento dell’alcolismo” (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1996). Anche se è difficile studiare programmi a 12 Passi in termini rigorosamente scientifici, i clinici che trattano la dipendenza hanno rispettato fedelmente questo paradigma metodologico. Il Dott. G.E. Vaillant diede un contributo scientifico immenso pubblicando nel 1983 (edizione rivisitata poi nel 1995) The Natural History of Alcoholism, uno studio prospettico in cui furono coinvolti più di 700 individui in un arco di tempo di oltre 40 anni. Vaillant scrisse che “molti studi che hanno in tutto coinvolto migliaia di individui suggeriscono come un buon risultato clinico sia significativamente correlato alla frequenza di partecipazione agli incontri degli Alcolisti

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Anonimi (AA), all’avere uno sponsor, alla sottoscrizione di un programma terapeutico a 12 Passi e alla partecipazione ad incontri di discussione” (Vaillant, 2005, pag. 433, citando Emrick, 1993). Il Dott. Vaillant (2005) osserva che il progetto MATCH ha riscontrato, durante il suo primo anno, che la sola partecipazione agli incontri degli AA era efficace quanto le altre due principali alternative terapeutiche: la terapia cognitivo-comportamentale e le terapie di rinforzo motivazionale.

8.9 • •

•

•

Punti chiave L’alcol e le altre sostanze di abuso, interagendo con la personalità e le circostanze di vita, aumentano spesso la propensione ad agiti violenti. L’alcol è l’additivo chimico più ampiamente usato nel mondo, oltre che quello con maggiori probabilità di indurre comportamenti aggressivi; di conseguenza, ha il ruolo più importante negli episodi di violenza. I pazienti spesso non acquisiscono di propria spontanea volontà informazioni circa l’utilizzo di alcol o di altre sostanze. Ad ogni paziente dovrebbe essere posta perlomeno la domanda di screening: “Quanto spesso, nell’anno passato, le è capitato di bere cinque (quattro per la donna) o più drink al giorno?”. Anche l’ammissione di un solo giorno in cui sia successo di bere quantità di questo genere è degna di ulteriore valutazione. Il trattamento delle dipendenze è efficace. Dovrebbe essere ritagliato sul singolo paziente e composto da terapie di supporto (incontri dei programmi a 12 Passi, terapia individuale), da counseling, da terapie di tipo cognitivo-comportamentale e dalla farmacoterapia.

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Disturbi di personalità

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I disturbi di personalità sono modelli stabili, inflessibili e pervasivi di esperienza interiore e comportamento esterno che determinano un disagio ed una compromissione del livello complessivo di funzionamento e sono in contrasto con le aspettative della cultura della persona (American Psychiatric Association, 2000). Sebbene i disturbi di personalità siano genericamente associati a prudenti o cattive prognosi, raggrupparli in un singolo costrutto globale è clinicamente inappropriato. È più accurato ed efficace concepire i disturbi di personalità come una categoria eterogenea, caratterizzata da sintomi e comportamenti che rappresentano un continuum all’interno di ciascuna diagnosi. Esiste molta variabilità individuale nella gravità e nella pervasività dei sintomi. Molti individui con disturbi di personalità vivono vite relativamente equilibrate. Quelli con disturbi più gravi, quelli con disturbi mentali, fisici e da abuso di sostanze in comorbilità, quelli le cui vite siano state caratterizzate da periodi di significativo stress interno o esterno tendono a manifestare sintomi più gravi e livelli di funzionamento più bassi. L’associazione, quando esista, tra malattia mentale e violenza è stata a lungo soggetto del dibattito clinico e sperimentale. Non esamineremo in dettaglio i dati e le polemiche al riguardo ma la valutazione e la gestione della potenziale violenza nelle persone affette da disturbi di personalità, i cui comportamenti e condizioni psicopatologiche destino preoccupazioni. Il capitolo si focalizza sulla comprensione e la gestione di alcuni aspetti del rischio di violenza, senza approfondirne gli aspetti predittivi o la “cura”. Una migliore comprensione delle caratteristiche psicologiche e ambientali associate al potenziale – lieve o marcato – per la violenza in alcune persone affette da disturbi di personalità dovrebbe aiutare clinici e ricercatori ad identificare gli individui più predisposti allo sviluppo di comportamenti violenti. Speriamo che il presente capitolo sia utile ai professionisti della salute mentale che lavorano con pazienti affetti da disturbi di personalità in ambito forense e nel sistema giudiziario penale, ma anche a quelli che operano nei reparti di degenza psichiatrica, negli ambulatori e in contesti correzionali.

R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_9, © Springer-Verlag Italia 2014

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Disturbi mentali e violenza

Fino a pochi anni fa, vari Autori suggerivano che le persone affette da disturbi mentali non fossero più propense a comportamenti violenti rispetto alla popolazione generale (ad esempio: Monahan, 1981). Nonostante ciò Rabkin (1979), esaminando gli studi pubblicati tra il 1922 e il 1978, ha riscontrato che ai pazienti dimessi da strutture pubbliche psichiatriche si associavano percentuali consistentemente maggiori di arresti e denunce per crimini violenti rispetto alla popolazione generale. L’Autrice ha concluso che “i pazienti psichiatrici sono più frequentemente arrestati per comportamenti aggressivi e, qualche volta, mortali rispetto alla popolazione generale” (pag. 24). Secondo lo studio epidemiologico di Swanson e colleghi (1990), gli individui con una diagnosi di disturbo mentale maggiore mostravano percentuali significativamente più alte di comportamento violento rispetto agli individui senza apparenti disturbi psichiatrici. Molti altri studi confermano questo dato affermando che, in generale, gli individui affetti da qualsiasi tipo di disturbo mentale sono più inclini alla violenza rispetto alla popolazione generale (Krakowski et al., 1986; Mulvey, 1994; Nestor, 2002; Swanson et al., 1990, 1996; Tardiff et al., 1997). Monahan stesso (1992), apparentemente modificando le sue stesse ipotesi precedenti, ha scritto: “Oggi credo che possa esserci una relazione tra disturbo mentale e comportamento violento, una relazione che non possa essere considerata casuale o spiegata da fattori che sono all’origine di entrambi. La relazione, se esiste, è probabilmente debole, ma può comunque essere importante per la teoria legale e… per le politiche sociali” (pag. 511). Forse la più completa ricerca sulle associazioni tra disturbi mentali e violenza è stata condotta dalla MacArthur Foundation (Monahan et al., 2001), uno studio sistematico, prospettico su più di 1.100 pazienti psichiatrici tra maschi e femmine. L’equipe di ricercatori ha utilizzato metodi diagnostici e di raccolta anamnestica accuratamente controllati per valutare più di 130 potenziali fattori di rischio di violenza in soggetti seguiti per le 20 settimane successive alla dimissione da reparti psichiatrici. Le forme di violenza studiate includevano maltrattamenti che conducevano a lesioni fisiche, aggressioni sessuali, agiti aggressivi con uso di armi e minacce. Sorprendentemente emerse che, a distanza di un anno, i partecipanti allo studio affetti da disturbi psichiatrici maggiori (come la schizofrenia, il disturbo depressivo maggiore o una storia di episodi maniacali) – in assenza di diagnosi di disturbo da abuso di sostanze – erano associati a percentuali più basse di violenza (17,9%) rispetto a soggetti del campione controllo che possedeva le stesse caratteristiche socio-demografiche. Gruppi di soggetti con doppia diagnosi “disturbo mentale maggiore/abuso di sostanze” e “altro disturbo mentale/abuso di sostanze” (includendo i disturbi di personalità) avevano tassi complessivi maggiori di violenza (31,1% e 43%, rispettivamente) rispetto agli individui con la sola diagnosi di disturbo di personalità.

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9.2

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Disturbi di personalità e violenza

La semplicistica accettazione di un’ampia e generale associazione tra i disturbi psichiatrici e le tante forme di violenza deve essere analizzata e compresa in dettaglio attraverso specifici contesti, diagnosi, tipi e livelli di sintomi e tipi e livelli di violenza. La MacArthur Foundation lo fa in modo ammirevole ma sono pochi gli studi, solidi da un punto di vista metodologico, che analizzino la relazione tra disturbi di personalità e comportamento violento (Coid, 2002; Otto, 2000). Otto (2000) ha commentato che la scarsità di risorse in letteratura riguardanti la possibile relazione tra disturbi di personalità e rischio di violenza potrebbe almeno in parte riflettere “da una parte, le limitazioni della nomenclatura psichiatrica sui disturbi di personalità in generale e, dall’altra, il fatto che la valutazione del costrutto psicopatico (tramite la PCL-R) è più accurata rispetto alla valutazione di qualsiasi altro disturbo di personalità o stile di personalità” (pag 1248). L’analisi degli studi che hanno provato ad esplorare le potenziali relazioni tra comportamento violento e disturbi di personalità evidenzia una mancanza di conformità nelle definizioni operazionali di disturbo di personalità. Alcuni studi includono soggetti descritti attraverso più “tratti” di personalità o che, semplicemente, soddisfano alcuni criteri diagnostici. Altri incorporano analisi di fattori o cluster di dati provenienti da test psicologici (ad esempio: diagnosi di disturbo di personalità basata su punteggi elevati nelle scale Millon Clinical Multiaxial Inventory, Personality Assessment Inventory o Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Altri ancora si riferiscono a tipi di personalità o cluster senza una chiara correlazione ad alcuno di quelli descritti nel DSM-IV-TR o nell’ICD-10. Un altro fattore, che inficia significativamente i risultati delle ricerche e che dovrebbe sollevare la questione di quanto certi risultati possano essere generalizzati, è il particolare momento nel tempo in cui è posta la diagnosi. Krakowski et al. (1986) hanno puntualizzato che “il fatto che un paziente sia violento può influenzare il tipo di diagnosi che riceve. Ciò è particolarmente vero per quanto riguarda i disturbi di personalità, per la diagnosi dei quali la violenza stessa potrebbe fornire il criterio principale” (pag. 132). Un’occhiata più attenta ai disegni degli studi suggerisce che i lettori debbano distinguere tra comportamento violento (ossia basato sull’ammissione da parte del paziente, sulle condanne penali e/o sull’analisi di documentazioni accessorie) e comportamento ostile/aggressivo. Quest’ultimo può, o non può, essere la stessa cosa del comportamento violento, ma una corretta comprensione di ciò richiede un’osservazione sperimentale. Il progetto della MacArthur Foundation sottolinea l’importanza di molteplici misure di raccolta dei dati nella ricerca sulla violenza. Per esempio, Steadman et al. (1998) hanno osservato percentuali del 4,5% di episodi violenti ad un anno di osservazione esaminando, attraverso la documentazione fornita dal servizio psichiatrico e dalle forze dell’ordine, un campione di pazienti dimessi dopo un ricovero in un reparto di degenza psichiatrica, ma le percentuali di violenza per gli stessi soggetti erano sei volte maggiori (27,5%) quando i dati erano raccolti da tre fonti separate

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di informazioni (dati provenienti dalle forze dell’ordine e dal servizio psichiatrico, colloqui con il paziente e colloqui con fonti collaterali a conoscenza del comportamento del paziente nella comunità). Altri fattori, in grado di far vacillare validità e affidabilità di alcuni studi sulla valutazione del rischio di violenza presenti in letteratura, includono: un’unica sorgente di provenienza del campione di pazienti studiato, campioni relativamente piccoli, popolazioni di soggetti limitate o non rappresentative (includendo alcune popolazioni “estreme”), dipendenza da popolazioni di pazienti ricoverati in ambito psichiatrico e forense e il non aver considerato adeguatamente comuni variabili confondenti come la comorbilità di disturbi psichiatrici, l’abuso di sostanze o una precedente storia di violenza. Tutti questi aspetti metodologici limitano la possibilità di leggere i risultati con un certo grado di confidenza, in paragone ad altri studi, o di estenderne con accuratezza la validità a popolazioni comunitarie o all’intera società. I legislatori sembrano sempre più usare concetti distorti di diagnosi per sostenere la legge nella gestione delle persone considerate una minaccia per la società. In particolare, in molti stati, i reati a sfondo sessuale hanno generato leggi e procedure speciali, spesso draconiane, per quanto riguarda il commitment. La maggior parte di queste procedure, a differenza dell’ordinario civil commitment [obbligo di cure in strutture psichiatriche, ospedaliere o ambulatoriali] dedicato alle persone con malattia mentale, si basa non su un “disturbo psichiatrico”, ma su un concetto non clinico di “anomalia comportamentale” che spesso richiama (e qualche volta usa) la definizione di disturbo di personalità come prova di una predisposizione ad un comportamento sessualmente violento (Kansas vs Crane 2002; Kansas vs Hendricks 1997; Leong e Silva 2001).

9.3

Variabilità nel comportamento correlato alla diagnosi

La presenza di uno specifico disturbo di personalità non implica che chiunque abbia quella diagnosi presenti il medesimo rischio di comportamenti violenti. Sebbene ampie similitudini possano riscontrarsi all’interno delle stesse diagnosi e categorizzazioni, le persone con disturbi di personalità sono eterogenee in varietà, consistenza e intensità dei sintomi. Costello (1996) ha notato che “l’uso nella ricerca sui disturbi di personalità di categorie politetiche, così complesse e costituite da gruppi eterogenei di esperienze e comportamenti, rende molto difficile l’interpretazione dei risultati” (pag. 1). Inoltre, a dispetto della definizione e concettualizzazione dei disturbi di personalità come modello duraturo di esperienze interiori e comportamenti inflessibile, pervasivo, stabile e di lunga durata, alcuni Autori hanno contestato la generica posizione che tutti i disturbi di personalità siano sempre stabili (Coid, 2003; Rogers e Shuman, 2005). Comprendere la natura eterogenea della violenza è di importanza fondamentale per i clinici e i ricercatori che tentino di sviluppare approcci di gestione e trattamento efficaci, ma anche per i lettori che esaminano i loro risultati. Sia l’esperienza ordinaria, sia la pratica clinica e i risultati della ricerca portano ad interpretare la

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violenza come un costrutto sfaccettato, che varia ampiamente in qualità, gravità, scopi, durata e frequenza. Persino le forme più specifiche di violenza possono avere molteplici cause (vedi Widiger e Trull, 1994, pag. 212). Swanson et al. (2006) hanno commentato l’eterogeneità delle percentuali di episodi violenti in pazienti schizofrenici riscontrata nei loro precedenti studi notando che “il comportamento violento sopraggiunge all’interno di un sistema socio-ecologico, che comprende l’individuo in toto, con la sua specifica storia di vita, di salute o di malattia e le sue interazioni con un particolare ambiente sociale” (pag. 490-491). Ogni livello di rischio individuale varia con il grado con cui le caratteristiche di personalità e dimensioni possono, o non possono, essere esposte a molteplici variabili ambientali (Nestor, 2002). In generale, ciò che giustifica un comportamento violento in un individuo con un dato disturbo di personalità non necessariamente lo predice in altri con la stessa diagnosi.

9.4

Responsabilità legale e violenza associata ai disturbi di personalità

Le diagnosi e le situazioni discusse in questo capitolo non sono generalmente associate, in ambito legale, al proscioglimento dovuto a malattia mentale (per esempio: essere giudicati “non colpevoli per ragioni di insanità mentale”), ma è implicito che alcuni sintomi possano mitigare almeno in parte la responsabilità di un crimine. Le condizioni che influenzano l’intenzione di una persona sono rilevanti ai fini legali. Gli autori di un crimine quasi sempre hanno la responsabilità almeno in parte, se non completamente, dei loro comportamenti, purché siano capaci di comprendere la pericolosità o l’illegalità del proprio comportamento e altri mezzi siano più appropriati per gestire la situazione (come, ad esempio, chiamare la polizia per far fronte a minacce reali o percepite, discutere senza l’uso di violenza con il proprio partner sospettato di avere una relazione, o scegliere modi non violenti o distruttivi per provare stimolazione o eccitamento personale).

9.5

Trattamento e gestione

I trattamenti discussi in questa sezione sono, nella maggior parte dei casi, necessariamente generici. L’intervento psicoterapeutico nei disturbi di personalità è estremamente difficile e raramente disponibile anche per pazienti in grado di tollerare l’impegno emotivo, i costi finanziari e il tempo che richiede. Trattamenti altamente specializzati, che solitamente richiedono un considerevole impegno di risorse, possono essere efficaci per quei pazienti con disturbi del carattere (come, ad esempio, i gravi tratti borderline) che, rispondendo a determinati criteri clinici, hanno accesso a programmi innovativi. Tali opportunità sono, tuttavia, rare eccezioni piuttosto che la regola. Un’altra premessa rilevante di questo capitolo è che non esiste trattamento psichiatrico o altra ragionevole risposta clinica alla violenza riscontrata come preciso

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sintomo di un disturbo di personalità (a differenza di altre forme di violenza associate, per esempio, a certe parafilie, alla grave depressione, all’instabilità dell’umore nel disturbo bipolare, alla franca psicosi o ad altre forme patologiche di “discontrollo” degli impulsi di pertinenza neurologica). Il trattamento di problemi come l’ansia e la depressione, l’instabilità dell’umore o dell’affettività, le disfunzioni dell’interazione sociale o delle capacità relazionali o i disturbi psicotici del contenuto e della forma del pensiero può diminuire il rischio di violenza, incrementando l’abilità dei pazienti ad affrontare nel modo più appropriato gli stimoli negativi interni ed esterni senza andare incontro ad uno scompenso psicopatologico. Lasciando da parte per il momento i trattamenti diretti, molta della nostra utilità (come professionisti della salute mentale) risiede nell’assistenza delle potenziali vittime, delle famiglie, sia dei potenziali/reali autori di reato che delle loro vittime, e di coloro che abbiano frequenti contatti con persone affette da disturbi di personalità (incluso il personale delle forze dell’ordine e dei centri correzionali). Aiutare i membri di questi gruppi ad individuare i potenziali individui pericolosi, a modificare (o evitare) il contatto con essi e, a volte, a contenerli e a prevenire le lesioni ad altri è importante per ridurre le conseguenza della violenza e, in alcuni casi, prevenire la violenza nelle generazioni future.

9.6 •

•

•

Tre inevitabili questioni legate al trattamento I disturbi di personalità sono raramente egodistonici. La maggior parte delle persone che ne sono affette o che hanno tratti caratteriali aberranti non cerca l’aiuto dello psichiatra. Coloro che lo chiedono è per cercare di alleviare i sintomi ma sono incapaci o non vogliono indirizzare la terapia ai propri contenuti caratteriali. Potrebbero dimostrare compliance nei confronti del trattamento quando spinti dall’ansia o dalla depressione, ma di solito evitano approcci psicoterapici seri per affrontare i propri comportamenti maladattativi. Molti aspetti dei disturbi di personalità sono semplicemente non controllabili con i trattamenti oggi a nostra disposizione. La maggior parte delle situazioni di violenza che arrivano all’attenzione clinica coinvolge coesistenti disturbi e condizioni. Trattare o gestire le comorbilità e le condizioni coesistenti sfavorevoli (molte spesso esterne al paziente) può alleviare il rischio di violenza. La presenza di un disturbo di personalità solitamente rende più difficile trattare le condizioni che lo accompagnano. La violenza e il rischio di violenza, con o senza un disturbo di personalità associato, sono spesso correlati all’intossicazione dovuta a qualche sostanza di abuso. La gestione del semplice episodio di intossicazione e il controllo del comportamento dannoso associato ad esso sono normalmente al di fuori del campo d’azione dei professionisti che operano nel campo della salute mentale. Il trattamento dei disturbi da abuso di sostanze può ridurre il rischio di violenza, ma la comorbilità con disturbi di personalità solitamente peggiora la prognosi. Generalmente, siamo d’accordo con il principio di rendere prima il paziente

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“pulito e sobrio” e, quindi, rivalutare la presenza di disturbi di personalità o altre condizioni psichiatriche. Rimuovere il problema dell’abuso di sostanze chiarifica, e talvolta elimina, i sintomi di altri disturbi mentali. Questi punti suggeriscono che alcuni approcci non psichiatrici siano spesso più importanti di quelli dei professionisti della salute mentale per la prevenzione e gestione della violenza in persone con disturbi di personalità e per la protezione delle potenziali vittime. Le discussioni nella prossima sezione sono basate sulle caratteristiche di personalità, generalmente senza tenere conto di altri disturbi mentali o dell’intossicazione da sostanze. I nostri esempi possono essere applicati a molte situazioni del “mondo reale” nel quale la violenza correlata ai disturbi di personalità può non giungere all’attenzione del medico o essere facilmente sottoposta al nostro intervento.

9.7

Tipi di violenza correlata a disturbi di personalità

Abbiamo scelto di non analizzare i comportamenti violenti in base allo specifico disturbo di personalità. Il tema comune per i nostri scopi è la violenza, non la diagnosi. Comprendere le similitudini tra i diversi tipi di violenza è più utile, e meglio correlabile alla comune presentazione, rispetto al suddividere aspetti comportamentali e psicologici a seconda della diagnosi (sebbene prendere in considerazione i “cluster” del DSMIV-R sia talvolta utile). Le categorie che abbiamo sviluppato e che presentiamo qui sotto sono pratiche e basate sull’esperienza. Non sono mutualmente esclusive né intese a creare “un albero decisionale.” Tutti gli esempi sono tratti da casi reali.

9.7.1

Violenza intenzionale, strumentale

Alcuni disturbi di personalità predispongono alla violenza per ovvio guadagno personale. Aumentano il rischio i disturbi che diminuiscono, o eliminano, la predisposizione empatica verso gli altri o che riducono nell’individuo la considerazione cosciente degli altri. I disturbi di personalità antisociale, borderline e narcisistico sono comuni esempi. Tale violenza è mirata, piuttosto che casuale; include atti nei quali la violenza è un mezzo per perseguire un fine deliberato e redditizio (come un furto o per prevenire l’arresto dopo un crimine) o è intesa a manipolare o indurre una determinata reazione (come il comportamento manipolatorio degli individui con personalità antisociale, narcisistica o borderline). La violenza per vendetta e la violenza “mercenaria” dovrebbero essere considerate in questa sede, purché alla base vi sia una disfunzione caratteriale. Caso clinico 1 Un uomo al quale era stato diagnosticato un disturbo antisociale di personalità si avvicinò ad un uomo anziano in un’area isolata di un parco e gli intimò di consegnare i soldi. Al rifiuto della vittima,

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l’uomo lo colpì più e più volte per forzarlo a collaborare. Dopo aver assoggettato l’uomo, il rapinatore gli prese il portafoglio e scappò. Caso clinico 2 Un lavoratore infortunato, che aveva citato il suo datore di lavoro per milioni di dollari, perse la causa per una decisione tecnica della corte. L’avvocato notò che il cliente era molto turbato per la causa persa, e lo inviò ad uno psicologo. Durante un breve ciclo di cure, il terapeuta riscontrò nell’uomo tratti paranoidi sviluppatisi da lungo tempo, ma non franchi deliri. Credendo che le sedute fossero completamente confidenziali, il paziente/querelante ammise che, da quando aveva perso la causa, aveva più volte provato a sabotare l’automobile dell’avvocato della difesa, era penetrato nella proprietà dell’avvocato e aveva esaminato il motore e i freni dell’auto, ed aveva un piano per assassinare il giudice. Caso clinico 3 Una paziente affetta da disturbo di personalità borderline era sconvolta dalla possibilità di perdere l’affidamento dei figli nel corso del divorzio. Disse al suo psichiatra che il marito, da cui era separata, l’aveva picchiata di fronte ai bambini ed aveva paura che potesse allo stesso modo far del male anche a loro. Mostrò i lividi sul collo e sulle braccia come prova. Lo psichiatra aiutò la donna a contattare la polizia e ad ottenere un’ordinanza restrittiva che proibiva all’ex-marito di vedere lei o i figli. Quando la polizia e l’agenzia statale di protezione dei bambini investigarono sul caso, le attenzioni si spostarono sulla paziente stessa. Alla fine fu chiaro che la donna si era provocata da sé gli ematomi e poi aveva invitato il marito a casa sua, imbastendo con lui una polemica davanti ai figli, e aveva cercato di picchiarlo. Vedendo che il marito, invece di rispondere alla violenza subita, stava per andarsene, la donna si era gettata a terra con fare drammatico, urlando: “Papà mi picchia, papà mi sta facendo male! Scappate, o farà del male anche a voi!”

9.7.1.1 Valutazione del rischio È auspicabile che un professionista esperto riconosca la presenza di un rischio di violenza in pazienti antisociali, paranoidi o borderline, ma il livello di rischio e la probabilità di violenza possono essere difficili da accertare, anche in pazienti con significativi tratti aberranti di personalità. I pazienti con storie di comportamento violento, ideazione paranoide o moderatamente psicotica, in un contesto di possibile guadagno e/o marcata mancanza di empatia, dovrebbero sollevare ulteriori preoccupazioni. 9.7.1.2 Trattamento e gestione La prevenzione fisica della violenza, attuabile tramite l’incarcerazione, la rimozione delle potenziali vittime o l’alleviamento delle situazioni cariche di rischio, potrebbe rappresentare l’approccio più pratico, particolarmente nel breve periodo. Di solito, il trattamento dei sintomi, come una psicosi o un’intollerabile ansia, diminuisce il rischio di violenza ma non dovrebbe essere considerato una soluzione duratura per situazioni correlate ai disturbi di personalità. La psicoterapia specializzata e gli sforzi psicosociali per affrontare lo stesso deficit di personalità, come aiutare un paziente con tratti borderline o paranoici a sviluppare alternative interne all’acting out, sono teoricamente un buon modo per contrastare il rischio di violenza; tuttavia richiedono esperienza, risorse e tempo che raramente sono disponibili. Persino nei

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casi di miglior cura psichiatrica e psicoterapeutica, in attesa dello sviluppo di un maggior insight e cambiamento (se entrambi sono imminenti), dovrebbe essere presa in considerazione una gestione esterna o farmacologica.

9.7.2

Violenza intenzionale, non strumentale

La violenza non strumentale può essere intenzionale, ma il danno a terzi è apparentemente non necessario. Si tratta di violenza finalizzata all’eccitazione o alla stimolazione, in contrasto con quella animata da un guadagno tangibile. Questo genere di comportamenti violenti può incidentalmente aggiungersi al piacere per un’attività stimolante o antisociale ma, in realtà, il fare del male ad altri non è intrinseco allo scopo dell’attività. I passanti possono fare riferimento alla violenza come a una parte “gratuita”o “casuale” del comportamento complessivo, sebbene abbia per il soggetto agente uno scopo emotivo, come la stimolazione. I bersagli della violenza possono essere casuali, ma il comportamento che pone gli altri in pericolo è intenzionale. Questo concetto non deve essere confuso con la violenza nella quale il pericolo per gli altri è imprevisto o non intenzionale, come per un’eccessiva reazione impulsiva ad uno stato affettivo che ponga una minaccia alla sopravvivenza emotiva (ad esempio: un’ansia intollerabile, un intrappolamento soffocante, un abbandono acuto o una marcata umiliazione (vedi il paragrafo 9.7.5). Caso clinico 4 Un uomo con diagnosi di disturbo antisociale di personalità, ma senza alcun disturbo di Asse I, si introdusse in una casa e rubò diversi oggetti mentre i proprietari dormivano. Successivamente diede fuoco alla casa per nascondere il proprio crimine, allontanare da sé le colpe e distruggere le prove che avrebbero potuto incriminarlo. I proprietari si svegliarono a causa dell’allarme antifumo della casa e scapparono, ma avrebbero potuto facilmente ferirsi o esserne uccisi. Dopo il suo arresto, avvenuto alcuni giorni dopo, il ladro descrisse l’azione di incendiare la casa come necessaria per evitare di essere preso. Negò di aver voluto far del male alle persone che ci abitavano, descrivendo l’incendio come un semplice modo per sottrarsi all’arresto. Non era “niente di personale”, solo “qualcosa che dovevo fare, che loro [gli inquilini] ci fossero, o meno”. Non gli era passato per la testa di avvisarli o svegliarli perché potessero salvarsi. Caso clinico 5 Un giovane uomo con una lunga storia di comportamenti antisociali relativamente minori partecipò ad una gara clandestina di auto su una strada di città. Sul finire della corsa, si rese conto che stava per passare un incrocio con il semaforo rosso. Nonostante ciò, l’uomo accelerò, scontrandosi con un’altra macchina; l’altro guidatore rimase ucciso nell’impatto. Quando testimoniò a proposito del suo comportamento sconsiderato, lo descrisse interamente in termini di cogliere un’eccitante opportunità per la sua vita, apparentemente indifferente alla propria responsabilità nei confronti della sicurezza altrui. Comprendeva il rischio associato al suo comportamento e la possibilità che qualcuno potesse farsi male o rimanere ucciso, ma descrisse la pericolosità della gara di velocità focalizzandosi interamente su se stesso, sostenendo che “posso vivere correndo questi rischi.”

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9.7.2.1 Valutazione del rischio Questa forma di violenza è sovra-rappresentata nelle persone con significativi tratti di personalità antisociali o asociali. Oltre alla carenza di capacità empatiche o di riconoscimento dei bisogni e dei sentimenti altrui (comune a molti individui violenti), il rischio di una violenza intenzionale ma non strumentale può essere segnalato da una volontà di godimento del potenziale colpevole o da un bisogno di stimolazione tale da ottundere la sua capacità di giudizio, il controllo degli impulsi o la valutazione delle possibili conseguenze del proprio agito. 9.7.2.2 Trattamento e gestione Quando i sintomi sono riconoscibili e trattabili, si può applicare la generica terapia proposta nell’ultima sezione del capitolo (ad esempio: il trattamento dell’abuso di sostanze o dell’instabilità dell’umore).

9.7.3

Violenza intenzionale, finalizzata, difensiva

La violenza intenzionale, finalizzata, difensiva rappresenta, generalmente, un tentativo maladattativo di interrompere una qualche istanza emotiva ritenuta dal soggetto intollerabile, spesso associata ad umiliazione o abbandono. La reazione violenta a tale situazione, che minaccia l’integrità psichica della persona, può essere rapida (vedi anche i paragrafi 9.7.4 e 9.7.5) o accuratamente pianificata. La scelta del bersaglio della violenza può sembrare illogica o immotivata ad un osservatore (ad esempio: potrebbe essere correlata ad ideazione paranoica o a qualche particolarità). Spesso, neppure la severità dell’agito violento risulta comprensibile sino a quando non siano chiare le motivazioni interiori che hanno spinto l’individuo violento ad agire: esempi includono il comportamento a volte estremo degli stalker paranoidi, che possono creare scenari quasi deliranti di competizione e abbandono e quello dei “difensori” paranoidi, che credono di doversi difendere da minacce o insulti immaginari o cui l’individuo conferisca un’importanza esagerata. A volte, tratti di personalità dipendenti, evitanti e schizoidi aumentano il rischio di agiti aggressivi. Qualora l’ideazione del paziente diventi palesemente delirante, o altri aspetti della funzionalità globale siano significativamente compromessi, dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di un disturbo di Asse I. Caso clinico 6 I frequenti litigi tra un uomo di mezza età e la moglie, spesso causati dall’alcol, terminavano di routine con minacce e aggressioni da parte del marito e minacce e brevi tentativi di andarsene da parte della moglie, che le suppliche dell’uomo rendevano solo temporanei. Alla fine, la moglie si decise ad ignorare le false promesse del marito e chiese il divorzio. Il marito non credeva che la donna sarebbe andata sino in fondo ma, tornando a casa una notte, si ritrovò chiuso fuori di casa. Ospite da un amico per qualche giorno, l’uomo chiamò più volte la moglie, convinto che prima o poi avrebbe cambiato idea. Dopo parecchi giorni, quando arrivarono i documenti per il divorzio, guidò fino al posto di lavoro della moglie e una volta ancora la supplicò di ripensarci. La donna rifiutò, aggiungendo (davanti a

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suoi colleghi) che non era mai stato granché come marito e non aveva mai saputo soddisfarla nemmeno sessualmente. L’uomo tornò alla sua auto, prese un fucile dal bagagliaio, e rientrato nel palazzo, uccise la moglie per poi attendere l’arrivo della polizia.

9.7.3.1 Valutazione del rischio La paranoia è uno dei tratti di personalità più pericolosi. È correlata sia alla violenza generale che alla violenza domestica. Molte persone con personalità paranoide immaginano e preparano (mentalmente o nei fatti) regolarmente “soluzioni” violente a “scenari” creati dalla paranoia. Purtroppo è difficile che l’individuo con disturbo di personalità paranoide cerchi l’aiuto di un professionista che lavora nell’ambito della salute mentale: è molto più facile che ad arrivare all’attenzione dello psichiatra siano persone affette da disturbi di Asse I. Persone con tratti passivi, dipendenti o evitanti non usano aprioristicamente la violenza come reazione ad una minaccia (percepita o reale); possono tuttavia divenire pericolose qualora si sentano intrappolate, costrette o incapaci di sfuggire alla pressione emotiva, ma sanno solitamente adattare l’ambiente in cui vivono in modo da diminuire l’ansia che ne deriva (e dunque diminuire il rischio di violenza). Similmente, la minaccia di “caduta” delle difese narcisistiche può aumentare il rischio di agiti. 9.7.3.2 Trattamento e gestione Gli individui con tratti di personalità paranoidi, che vivono i propri giorni con un’eccessiva aspettativa di problemi, sono molto difficili da gestire (e a volte persino da riconoscere), a meno che, o fino a quando, il loro comportamento pubblico non desti preoccupazioni. Persone i cui tratti di personalità portino ad evitare il confronto e l’ansia sono solitamente dipendenti dall’evitare situazioni scatenanti se hanno la possibilità di farlo. Quando queste persone si ritrovano in situazioni, come percepirsi in trappola o in un vicolo cieco senza via di uscita, che superano persino le resistenti difese caratteriali, la miglior gestione è rappresentata da manovre che allentino velocemente la tensione, isolando o contenendo la persona potenzialmente violenta, o rimuovendo da quella particolare situazione le potenziali vittime.

9.7.4

Violenza impulsiva, finalizzata

Questo tipo di violenza si manifesta in modo esplosivo, senza alcuna pianificazione, in reazione ad una minaccia percepita o solo psicologica che, solitamente, altre persone non giudicherebbero tale da giustificare, in quantità e qualità, la reazione violenta. La vittima non è casuale ma, anzi, scelta intenzionalmente dall’individuo violento, che agisce spesso con il disperato intento di eliminare (simbolicamente o nei fatti) la fonte o la causa di una minaccia psichica acuta. Esempi di tale violenza, attuata per eliminare la causa di una situazione altrimenti intrattabile, sono le reazioni rabbiose ad un’umiliazione o ad un abbandono percepiti in modo acuto. Sebbene episodi gravi di violenza non siano comuni, le persone con tratti di personalità paranoidi, narcisistici o che siano molto sensibili alla perdita (come nelle personalità borderline) sono predisposte, in misura più o meno grande, a compiere tali atti se sot-

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toposte a contesti o ambienti scatenanti. Gli individui con tratti di personalità dipendenti, ossessivo-compulsivi ed evitanti sono a rischio inferiore, ma potrebbero comunque, in particolari circostanze, andare incontro ad uno scompenso caratterizzato da comportamenti violenti (vedi Coid, 2002 e altri studi su popolazioni di carcerati). È importante notare come, in questa sezione, non ci si stia riferendo a quella violenza le cui vittime siano legate ad una rabbia incontrollata o ad un comportamento di fuga come, per esempio, “l’essere nel posto sbagliato al momento sbagliato” (vedi paragrafo 9.7.5). Caso clinico 7 Il Dottor X, un chirurgo addominale competente, era conosciuto per il suo talento, ma anche per la sua irritabilità e per i suoi modi narcisistici. Aveva condotto una vita rigorosa, con poco affetto per famiglia e amici, il minimo riconoscimento indispensabile per i ruoli altrui nei suoi interventi e in ogni altro successo, e nessuna tolleranza per le critiche. L’ultimo dei tanti incidenti avvenuti in sala operatoria vide un rimprovero nei confronti di un’infermiera che aveva fatto notare un’eccessiva perdita di sangue dall’omento mentre il Dottor X stava incominciando a chiudere una laparotomia. Ciò nonostante, si fermò per contenere la lieve emorragia prima di procedere alla chiusura. Un’altra infermiera sussurrò: “Salvato da un’infermiera”. Il chirurgo finì di suturare la ferita, poi chiese con calma: “Cosa ha detto?” L’infermiera, che aveva fatto il commento, rispose qualcosa come: “Non volevo dire nulla di irriguardoso. Volevo solo fare i complimenti a J. [l’infermiera che si era accorta dell’emorragia] per la sua giusta osservazione. Probabilmente ha salvato il paziente dalla riapertura”. Il chirurgo replicò con fervore: “J. lavora per me. Ha fatto quel che doveva. Ognuno di voi maledetti lavora per me. Ti farò sapere quando anche tu farai una giusta osservazione e non tollererò mai più qualcuno in questo ospedale che critichi la mia professionalità chirurgica fino a quando tu non ti sarai fatta l’università di medicina e la specialità”. J. intervenne in difesa della collega. “Nessun problema, Dottor X; adesso portiamo il paziente fuori e lo svegliamo”. Il Dottor X alzò la voce continuando a inveire nonostante gli sforzi verbali per calmarlo. Alla fine, una delle infermiere, preoccupata per la situazione e per la salute stessa del paziente, dichiarò che avrebbe chiamato la caposala del blocco operatorio. Il Dottor X rispose lanciando un vassoio di garze insanguinate nella direzione dell’infermiera e andandosene furibondo dalla sala operatoria. Il Dottor X fu punito dallo staff medico dell’ospedale. Contestò il loro verdetto e si affidò ad un avvocato per portare avanti una causa per diffamazione e “ripulire” il proprio curriculum. La causa civile fu in seguito accantonata. La faccenda, alla fine, arrivò all’ente statale che rilascia le licenze mediche, il quale aggiunse la propria censura. Caso clinico 8 Il signor S. era conosciuto come un tipo gentile e tranquillo; suo padre, invece, era una persona molto aggressiva e sgradevole, che controllava la maggior parte delle persone a lui vicine attraverso atti di bullismo. Il signor S. si comportava quasi nel modo opposto, mostrandosi passivo e dipendente dal padre, il quale gli forniva soldi, vitto e alloggio. A quasi trent’anni, S. aveva viaggiato ed intessuto relazioni sociali, ma non aveva mai mantenuto un lavoro significativo per più di qualche settimana, non si era sposato e non aveva mai vissuto lontano dal padre. In privato, S. temeva di essere come il padre, che aveva abusato di lui durante l’infanzia e da adulto.

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Una notte erano entrambi ubriachi e il padre iniziò ad essere prepotente e ad umiliare il figlio. Ad un certo punto, la combinazione di umiliazione fisica ed emotiva raggiunse un livello intollerabile: S. afferrò le braccia del padre per fermarlo. Il padre lo derise, si svincolò dalla presa e lo schiaffeggiò ripetutamente chiamandolo “la mia puttanella”. Il signor S. esplose: riversò a terra il padre riempiendolo di pugni e alla fine gli sparò nel petto con un fucile che teneva a portata di mano per difendersi dagli intrusi. S. avvolse il padre, che giaceva a terra evidentemente morto, in un lenzuolo e lo legò stretto con del nastro adesivo, poi si ritirò nella sua camera, chiuse la porta a chiave e andò a letto. Il giorno successivo, S. chiamò un avvocato e si costituì alla polizia. Quando gli fu chiesto cosa avesse fatto al corpo del padre, S. rispose che, nonostante sapesse di averlo ucciso, non si era sentito sicuro sino a quando non lo aveva avvolto e legato, e si era chiuso a chiave in camera da letto.

9.7.4.1 Valutazione del rischio Molti atti di violenza di questo tipo si verificano quando un evento esterno pone una minaccia a paure di inadeguatezza o di abbandono scarsamente contenute da meccanismi di difesa. Alcuni individui con tratti gravemente dipendenti, paranoidi, narcisistici, schizotipici o ossessivo-compulsivi – caratteristiche che diminuiscono la capacità di predisporre difese interiori più efficienti, su cui fare affidamento quando intrappolati in situazioni emotivamente intrattabili dalle quali non sia possibile sottrarsi – possono divenire molto pericolosi. Tali condizioni, in particolare quando sia impossibile la fuga da situazioni ansiogene e intollerabili, aumentano la probabilità di reazioni violente destinate a fermare il dolore e a sfuggire alla minaccia. Quando le condizioni sono estremamente stressanti, anche gli individui schizoidi o evitanti possono regredire ad azioni primitive e violente in difesa della propria integrità psicofisica. L’intossicazione da sostanze è un forte fattore di rischio, come anche alcuni tipi di crisi e situazioni emotive particolari (ad esempio: ripetute, inesorabili discussioni umilianti o violente durante litigi tra coniugi o avversari). 9.7.4.2 Trattamento e gestione Il “trattamento” della vulnerabilità caratteriale, quando siano presenti motivazione e risorse, è descritto altrove. Vedi anche i principi generali descritti in precedenza riguardo alle tecniche di “disinnesco” della violenza, separazione e contenimento, come anche i trattamenti per il coesistente abuso di sostanze, l’instabilità dell’umore ed altri fattori non caratteriali, già menzionati nel corso di questo capitolo.

9.7.5

Violenza impulsiva, non finalizzata, connessa a una fuga emotiva

La violenza impulsiva concomitante ad una fuga emotiva è generalmente senza un obiettivo, sebbene la persona in cui si scatena l’incontenibile stato emotivo possa anche sfogarsi in modo violento, se si trova una via di uscita. Lo scopo di questo comportamento è la fuga rapida dall’ambiente che ha creato una situazione interna acuta ed intollerabile per far fronte alla quale la persona con il disturbo di personalità ha difese emotive e alternative comportamentali inadeguate. Questo tipo di violenza si distingue da quello appena discusso (violenza con un obiettivo, impulsiva) poiché

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la persona ansiosa o umiliata non cerca di mitigare o distruggere la sorgente del suo dolore ma solo di fuggire da essa. Caso clinico 9 La signora T. era una donna di 43 anni con un disturbo di personalità borderline e bisogni molto primitivi di attaccamento. Aveva una relazione straordinariamente ostile-dipendente con la figlia di 24 anni, spesso caratterizzata da atteggiamenti manipolatori abbastanza espliciti per mantenere la figlia fisicamente ed emotivamente legata a sé. La ragazza aveva provato ad andare a vivere da sola in parecchie occasioni ma ogni volta aveva cambiato i suoi progetti per andare incontro ai bisogni della madre, continuando così a vivere a casa del genitore. Ad un certo punto, ancora una volta, la figlia si rivolse alla madre – al telefono, per evitare uno scontro personale – per dirle che si stava trasferendo da un fidanzato che viveva piuttosto lontano. Chiamò dal suo posto di lavoro. La conversazione telefonica si deteriorò subito portando ad un evento imprevedibile. La signora T., da una parte, suggeriva alla figlia di riconsiderare la situazione e chiedere al ragazzo di trasferirsi con lei nella roulotte all’interno della sua proprietà; dall’altra, la supplicava di tenere conto delle sue condizioni di salute (che non erano particolarmente gravi), commentava sarcasticamente la possibilità che il fidanzato la lasciasse e, alla fine, la minacciava con rabbia di affittare la sua abitazione a qualcun altro così che non potesse mai più “tornare a casa”. La figlia non cambiò idea. Disse ripetutamente alla madre che stava davvero per andarsene di casa, schivando ogni commento manipolatorio con, a sua volta, sarcasmo e minacce (del tipo: “Tu non vedrai mai tuo nipote” e “Sei ammalata da anni; fammi sapere quando la cosa diventa davvero grave”). La ragazza poi riattaccò nel bel mezzo della “tirata” della madre. La signora T. prese la macchina, dirigendosi verso il posto di lavoro della figlia, tremante di rabbia e ansia; guidando in modo sconsiderato, non diede la precedenza ad un incrocio e colpì un’altra macchina, ferendo molte persone. Caso clinico 10 Una donna con gravi tratti di personalità borderline e paranoidi ricevette la notizia che aveva perso la custodia dei suoi bambini; un’assistente sociale ed una tirocinante stavano cercando di parlarle nel modo più accorto e delicato possibile chiarendole che le sarebbe stato permesso di rivedere i figli, portati via da casa, soltanto in un ambiente supervisionato. La donna ascoltò per un momento, poi incominciò ad urlare che nessuna delle cose appena dette su di lei era vera, che era una buona madre e che si rifiutava di continuare ad ascoltare le loro bugie. L’assistente sociale tirocinante alzò la voce e, in modo abbastanza assertivo, tentò di affrontare la donna, ricordandole i suoi abusi passati per farle capire perché le stessero togliendo la potestà genitoriale. La donna divenne solo più agitata, urlò a voce ancora più alta, e fuggì dalla stanza, spingendo via l’assistente sociale più esperta dalla porta contro un acquario che cadde procurando alla donna tagli sulle braccia e sul collo.

9.7.5.1 Valutazione del rischio Un tale livello di fragilità e di potenziale scompenso psichico non è tipico della maggioranza di persone con disturbi di personalità e può suggerire un disturbo di Asse I. Le persone predisposte a tali tipi di reazioni hanno “Io” marginali inadeguatamente protetti da difese, a volte superficialmente resistenti ma interiormente fragili. La personalità di questi soggetti potrebbe avere tratti significativi e scarsa-

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mente integrati di tipo borderline, schizotipico, dipendente, ossessivo-compulsivo e/o evitante. Spesso queste persone sembrano esteriormente “stabili”, mentre possiedono mondi interiori mantenuti liberi, in modo artificioso, da controversie mentali che potrebbero minacciare la loro vita emotiva. Possono mostrare comportamenti innaturali o addirittura ritualistici per controllare l’impatto negativo dell’ambiente esterno sulle loro vite interiori, o possono semplicemente scegliere l’isolamento e altre difese per evitare i fattori di stress. Un attento esame della vita di queste persone può rivelare meccanismi di difesa come la formazione reattiva, un fortissimo e disperato bisogno di difendersi dalla scoperta di alcune emozioni paurose e distruttive in se stessi o della dipendenza dall’auto-oltraggio. Per alcuni, questo velo può divenire pericolosamente sottile in circostanze stressanti (spesso particolari) come l’intossicazione da alcol o altre sostanze, una perdita o un’ineludibile umiliazione.

9.7.5.2 Trattamento e gestione Nel caso clinico 10, l’atteggiamento provocatorio della tirocinante ha aumentato la pressione emotiva sul fragile, e già colpito, “Io” della donna,. Un approccio meno provocatorio avrebbe con tutta probabilità prevenuto le accidentali ferite alla collega.

9.7.6

Violenza casuale ma intenzionale

Gli individui protagonisti di atti di violenza casuale ma intenzionale, traggono una stimolazione positiva dalla violenza stessa, spesso volta a infondersi una sensazione di potere. La violenza, in questo caso, non è un mezzo per raggiungere un profitto, né il mero “condimento” di qualche attività eccitante (si esclude innanzitutto il sadismo sessuale, considerato un disturbo di Asse I, anche se con radici spesso di tipo caratteriale). Uno stile particolare e ripetitivo di violenza, come sparare da un luogo nascosto con un fucile o dare fuoco alle persone, è comune, ma un’attenta analisi di solito rivela altri comportamenti violenti o sadici. La vittima può essere perseguitata o la situazione accuratamente pianificata per preparare l’atto violento (e spesso per programmare la fuga). La vittima di solito non ha una relazione diretta con l’autore del reato, né è scelta per vendetta o guadagno personale. È un obiettivo di convenienza. La casualità della scelta della vittima non implica un’azione casuale, impulsiva, non controllata. La violenza non è il risultato di un discontrollo neurologico, di disturbi psicogeni del controllo degli impulsi od esplosivo, o di un disturbo del pensiero (meglio trattate come condizioni di Asse I e Asse III); piuttosto è egocentrica, antisociale e indifferente, senza empatia né compassione. Una componente importante della violenza intenzionale è comunemente il desiderio di esercitare o stabilire un potere sugli altri e sulla porzione passiva della propria psiche. Caso clinico 11 Due uomini decisero di giocare ad una “guerra urbana” mortale nella quale entrambi avevano il ruolo degli assassini. Adattarono a tal fine un furgoncino affinché uno dei due potesse guidare fino

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al luogo dell’“assassinio” e parcheggiare mentre l’altro sedeva nel retro con un fucile molto potente, equipaggiato con un mirino telescopico in modo da permettere di sparare da una certa distanza. L’autista individuava una vittima lontana, scelta a caso secondo l’opportunità, e dava il segnale di sparare. Il cecchino quindi apriva il finestrino, sparava e velocemente lo richiudeva, dopodiché il furgone si allontanava. La coppia fu arrestata dopo aver ucciso molte persone. La valutazione psichiatrica che ne seguì non mise in luce alcuna diagnosi psichiatrica significativa eccetto disturbi di personalità con tratti antisociali e, in uno di loro, paranoidi.

9.7.6.1 Valutazione del rischio Come nel caso di altre condizioni descritte in questo capitolo, una storia precedente di simili atti di violenza, agiti o fantasticati (per esempio: con comportamenti di ripetizione e preparazione mentale del piano violento), aumenta il rischio di futura violenza. Gli individui il cui disturbo di personalità sia caratterizzabile dalla mancanza di empatia, di responsabilità sociale e/o controllo degli impulsi, come gli antisociali, i narcisisti o i paranoidi, suscitano maggiori preoccupazioni. 9.7.6.2 Trattamento e gestione La gestione di persone che rientrano in questo gruppo di violenti è generalmente volta agli aspetti concreti di rilevanza sociale (per esempio nel sistema penale o in quello carcerario) piuttosto che psichiatrica. Per i rari casi in cui sia evidenziabile una condizione psicopatologica come l’instabilità dell’umore o l’abuso di sostanze, si vedano i principi di trattamento già discussi nel capitolo e altrove in letteratura.

9.7.7

Violenza correlata a percezione/timore di una perdita o di un abbandono

La violenza in risposta al “sentirsi abbandonati” è un caso particolare di violenza finalizzata, solitamente intenzionale e strumentale, che può essere sia impulsiva che calcolata. Caso clinico 12 Un uomo e una donna avevano da quattro mesi una relazione caratterizzata da un’intimità superficiale e forti discussioni. L’uomo, che considerava la relazione essenzialmente sessuale, iniziò ad averne abbastanza delle volubili emozioni della donna e delle continue richieste di confermare il proprio amore. La donna si era aggrappata alla speranza che la relazione avrebbe condotto ad un matrimonio “da fiaba”, ma alla fine l’uomo smise di chiamarla e iniziò ad uscire con un’altra. La donna si sentì ferita ed in collera per essere stata abbandonata ed aver perso quel che già immaginava come un lungo futuro di amore e sicurezza. La perdita divenne giorno dopo giorno sempre meno tollerabile, e la rabbia crebbe a dismisura. La donna non vedeva alcuna vita senza (l’amore di fantasia che viveva con) l’ex-fidanzato e si era convinta che la loro relazione avrebbe potuto rifiorire se fosse stata messa da parte la nuova fidanzata. Una notte, mentre stava andando a casa del suo ex-ragazzo, notò la macchina della fidanzata davanti al passo carraio. Fermò la macchina, sfasciò il parabrezza con un martello e andò via. L’exragazzo sospettò subito di lei e la chiamò per un confronto. La ragazza negò ma considerò la

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telefonata come un’opportunità per ravvivare la relazione e come prova di essere ancora nei suoi pensieri. L’uomo, in realtà, le disse che era stata avvisata la polizia e riattaccò; continuò, quindi, ad uscire con la nuova ragazza. Due settimane più tardi la donna notò il suo ex-ragazzo con la nuova compagna in un bar. Quando loro la videro, si alzarono per andar via. La donna urlò di fermarsi e iniziò a rimproverare la ragazza. Ancora una volta la coppia provò ad uscire dal locale ma la donna, che aveva bevuto, aggredì la ragazza. Fu contenuta e più tardi arrestata. La valutazione psichiatrica che ne conseguì rivelò questi fatti ed una storia di abusi nell’infanzia da parte del patrigno, relazioni da adulta molto instabili ed episodi di depressione e di autolesionismo associati a perdite relativamente di minor importanza. Non si evidenziò una franca ideazione delirante.

9.7.7.1 Valutazione del rischio Gli individui che adottano evidenti strategie maladattative di tipo borderline dovrebbero essere valutati con attenzione; anche i soggetti affetti da disturbo di personalità paranoide sono frequentemente implicati in questo genere di crimini. Tratti caratteriali di grave dipendenza, in assenza di caratteristiche di tipo borderline, dovrebbero essere presi in considerazione per il rischio di violenza in determinati ambienti e contesti, sebbene in misura minore. I bambini con genitori marcatamente borderline o paranoidi sono specialmente a rischio di abuso fisico e/o sessuale e sono molto esposti a stati d’animo aggressivi e ad instabilità nelle cure genitoriali. 9.7.7.2 Trattamento e gestione Il trattamento dei sintomi aggiuntivi come ansia, instabilità dell’umore e occasionale ideazione psicotica è relativamente semplice e spesso efficace su pazienti cooperativi. La psicoterapia dovrebbe essere modellata per insegnare al paziente, e rinforzare, una valutazione realistica di perdite e abbandoni percepiti, modalità appropriate per calmarsi e gestirsi piuttosto che fare “acting-out” e l’uso di risorse esterne supportive (incluso il terapeuta), piuttosto che strategie di coping distruttive. I professionisti che sospettino un rischio sostanziale di violenza in un paziente dovrebbero monitorare i propri pazienti frequentemente in caso di imminenti perdite o abbandoni (anche simbolici), difficoltà di coping e deterioramento della stabilità dell’umore.

9.7.8

Violenza correlata alla paranoia cronica o al relativo errore di giudizio

Sebbene questo paragrafo non si concentri su pazienti affetti da disturbi deliranti cronici o altri stati psicotici, le strutture di personalità di tipo paranoico e gravemente narcisistico sono spesso associate alla violenza episodica e ad alti e perduranti livelli di tensione o minacciosità verso gli altri. Alcuni stalker sono paranoidi e il loro comportamento sottintende un senso di paura o un tentativo di difesa contro una minaccia, piuttosto che atteggiamenti erotomanici o altri segni di un disturbo delirante di Asse I. Alcuni individui narcisisti possono erroneamente vedere gli altri come tesi ad indebolire la loro posizione (e, più precisamente, la loro convinzione di “competenza” estremamente difensiva) e reagire con irritabilità o veri e propri accessi di ira quando assaliti dalla realtà dei fatti. Gli schizotipici, seppur solitamente

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ben difesi dall’isolamento e dalla chiusura in se stessi quando si trovano in contesti stabili, spesso percepiscono erroneamente la natura e le intenzioni delle persone che hanno intorno. Caso clinico 13 Il signor H. era un veterano della guerra in Vietnam con un matrimonio stabile ma senza figli. Sua moglie era una donna vietnamita che aveva portato con sé negli Stati Uniti, una volta tornato a casa. H. aveva un atteggiamento dominante e si aspettava che la moglie fosse sottomessa; ma una volta negli Stati Uniti, la moglie iniziò a studiare e si laureò, lavorando poi come insegnante in un college. Il signor H., invece, era rimasto relativamente ignorante e, generalmente, i suoi piccoli affari non andavano in porto. La donna, in casa, aveva provato a tollerare l’atteggiamento prevaricatore del marito, che non amava socializzare e che aveva importanti tratti di personalità paranoidi. Tra i pochi hobby, quello che il signor H. amava di più, era lavorare con i suoi cani, dei pitbull che vivevano in un grande recinto e richiedevano molte attenzioni. Con i cani H. aveva un atteggiamento determinato ma gentile e, sebbene fosse ritirato e sospettoso e possedesse una lunga storia di abusi fisici nell’infanzia da parte del padre, non c’era prova che avesse fisicamente abusato a sua volta della moglie. Quando i suoi affari fallirono, H. impiegò sempre più tempo per costruire una struttura elaborata sul retro della casa, le cui pareti erano fatte di spesse lamiere di metallo recuperate da un edificio in costruzione. Descriveva la struttura come un rifugio per i suoi cani, mentre la polizia l’avrebbe successivamente definita un “bunker”, ma non c’erano prove che si stesse preparando per un immaginario attacco, né faceva parte di gruppi antigovernativi o di “sopravvissuti”. Il signor H. possedeva legalmente numerose armi, alcune delle quali erano conservate sul posto di lavoro (che si trovava in un quartiere scialbo e malfamato). Un anno prima degli eventi che lo portarono al trattamento, era stato fermato in strada mentre guidava con accanto a sé una pistola carica di cui non aveva il porto d’armi. L’arma era stata confiscata, a dispetto delle insistenti richieste di H., che si lamentava del fatto che tale atto fosse illegale. Sebbene avesse eccellenti relazioni con la polizia locale per questioni di lavoro, H. non aveva mai riottenuto la pistola. Fu lasciato dalla moglie, apparentemente per via del modo in cui lui la trattava e per le notevoli divergenze di interessi. H. visse molto male la rottura con la moglie e cadde in depressione. Il medico di base gli prescrisse un antidepressivo, che H. prese sporadicamente. A tarda notte, H. fu fermato per eccesso di velocità. L’agente di polizia, avendo notato una pistola e un fucile sul sedile del passeggero, estrasse la sua arma e si rifugiò nella propria macchina. Quanto riportato riguardo all’episodio che stiamo per descrivere differisce a seconda di chi lo racconta: ma dal video registrato dalla macchina della polizia sembra che, subito dopo aver richiesto un secondo agente, il primo poliziotto avesse sparato al furgone dando così inizio ad una violenta sparatoria. All’arrivo del secondo agente, furono sparati molti altri colpi. Nessuno dei due agenti rimase ferito, nonostante la macchina della polizia fosse stata colpita da dozzine di proiettili. Il signor H. era invece ferito in molti punti. Quando alla fine fu estratto dal suo furgone, furono ritrovate al suo interno molte altre armi e una tanica di gasolio. Il signor H. fu arrestato per tentato omicidio di un agente di polizia. La sua difesa fu di aver provato a commettere un “suicidio per mano di poliziotto” e di essere stato fermato mentre si avviava verso la stazione della polizia vicina con quel preciso scopo: aveva pianificato, disse, di presentarsi davanti alla stazione di polizia sparando in aria, affinché potesse morire per mano della polizia. H. aveva un forte rispetto per le forze dell’ordine e gli piaceva l’idea di poter rendere “eroe” il poliziotto che, ri-

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spondendo al suo fuoco, lo avesse ucciso. Le valutazioni psichiatriche e criminologiche che seguirono l’arresto suggerirono che il piano del “suicidio per mano di poliziotto” potesse anche essere reale, ma l’impressione finale fu che H. soffrisse di un disturbo di personalità paranoide con tratti schizotipici e di episodi di depressione. Sembrò probabile che il comportamento violento fosse correlato più alla sua paranoia e alle sue dispercezioni, stimolate dalla situazione immediata, piuttosto che da un’ideazione depressiva e suicidaria. Il comportamento del primo agente di polizia era probabilmente parte delle cause scatenanti finali, anche se non è chiaro cosa sarebbe successo se H. non fosse stato fermato quella notte per eccesso di velocità.

9.7.8.1 Valutazione del rischio La presenza di un disturbo di personalità paranoide, in particolare, giustifica l’attenzione e il monitoraggio in individui con una storia di violenza e minacce. I figli sono a rischio di abusi diretti e di esposizione a comportamenti violenti, freddi o instabili da parte dei genitori. Anche gravi tratti di personalità narcisistici o schizotipici aumentano il rischio di violenza. 9.7.8.2 Trattamento e gestione Non esiste alcun trattamento specifico per pazienti con storie simili a quella del signor H. La depressione potrebbe indurre i pazienti a seguire la terapia, ma la compliance ad essa è, nella relazione medico-paziente, un traguardo molto difficile da raggiungere in questi casi. Inoltre, gli antidepressivi non sono una terapia efficace contro le risposte maladattative causate da tratti di personalità paranoidi o schizotipici (sebbene in grado di alleviare i sintomi della paranoia che deriva da un disturbo dell’umore). Gli antidepressivi possono contribuire al viraggio dell’umore deflesso verso stati di maniacalità o ipomaniacalità, tipi di tono dell’umore particolari che contribuiscono, nel contesto di una personalità di tipo paranoico, ad incrementare il rischio di violenza. È fondamentale un accurato monitoraggio del paziente che non trascuri né il programma terapeutico, né aspetti della sua vita privata e dell’ambiente in cui vive.

9.8

Conclusione

A parte alcune eccezioni (ad esempio: il disturbo di personalità antisociale), le potenziali relazioni tra i disturbi di personalità ed il comportamento violento sono state scarsamente studiate. Incoraggiamo i ricercatori e i clinici a vedere il disturbo di personalità come un costrutto eterogeneo, la cui poliedricità nasce da problemi di ordine diagnostico e metodologico riguardo all’affidabilità e alla possibilità di generalizzare i risultati delle attuali ricerche. Il contributo interpretativo personale del terapeuta, che implica una buona conoscenza dello stato psichico ma anche della vita e dell’ambiente dell’individuo da valutare, è vitale per migliorare l’affidabilità della stima del rischio di violenza. Riconoscere un rischio di violenza in un paziente può permettere ai medici di calibrare le possibilità di trattamento farmacologico su problemi e necessità del paziente e, più spesso, di raccomandare approcci pratici di gestione.

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I professionisti della salute mentale che lavorano con i disturbi di personalità dovrebbero esaminare criticamente i migliori studi sul rischio di violenza, particolarmente quelli pertinenti ai disturbi di personalità, che estendano la loro trattazione oltre i confini del problema diagnostico. I casi clinici di questo capitolo sottolineano l’influenza, nello sviluppo di comportamenti violenti, della vulnerabilità caratteriale e di particolari fattori ambientali di rischio. I medici che, nel valutare un paziente violento, conferiscano importanza al contesto in cui si sia manifestata violenza, in relazione alla vulnerabilità interiore associata a differenti tratti di personalità, riconosceranno e valuteranno in tempi più brevi il rischio di violenza con maggiori possibilità di gestire il rischio.

9.9 •

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Punti chiave Sebbene i disturbi di personalità siano associati ad una prognosi prudente e sfavorevole, non dovrebbero essere considerati come un’unica categoria a se stante. Sono eterogenei, con variabilità di sintomi e comportamenti all’interno di ogni diagnosi. I disturbi di personalità sono raramente egodistonici. La maggior parte delle persone affette da disturbi di personalità o con tratti caratteriali aberranti, che cercano un aiuto professionale, ha altri disturbi o condizioni in comorbilità. Questo capitolo si focalizza sulla comprensione e la gestione di alcuni aspetti del rischio di violenza; non affronta gli “aspetti predittivi” di tale rischio, né la “cura”. La presenza di una diagnosi di disturbo di personalità non implica necessariamente che tutti coloro che hanno una diagnosi di questo tipo abbiano lo stesso rischio di violenza. Le diagnosi e le situazioni discusse nel capitolo non implicano, generalmente, la mancanza di responsabilità per le proprie azioni. Quando accusati di un reato e portati in giudizio, questi individui sono raramente considerati non imputabili. La violenza e il rischio di violenza di un individuo, indipendentemente dalla presenza o assenza di un disturbo di personalità, si associano spesso ad intossicazioni di diverso tipo. Gli Autori presentano una nuova tipizzazione della “violenza caratteriale” in otto categorie, non intese come mutualmente esclusive, il cui carattere accomunante è la violenza, non la diagnosi di per sé. 1. Violenza intenzionale, strumentale 2. Violenza intenzionale, non strumentale 3. Violenza intenzionale, finalizzata, difensiva 4. Violenza impulsiva, finalizzata 5. Violenza impulsiva, non finalizzata, connessa ad una fuga emotiva 6. Violenza casuale ma intenzionale 7. Violenza correlata a percezione/timore di una perdita o un abbandono 8. Violenza correlata alla paranoia cronica o al relativo errore di giudizio

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Disturbi neurologici e organici

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K. E. Anderson, J. M. Silver

Comportamenti violenti sono stati per lungo tempo associati a lesioni focali o a danno diffuso del sistema nervoso centrale (SNC). Ogni condizione che porti a psicosi o mania prevede, come possibile sintomo concomitante, l’aggressività. Condizioni patologiche organiche che non compromettano direttamente l’integrità anatomica cerebrale possono essere causa di comportamento aggressivo, dovuto a diffusi effetti sulla funzionalità del SNC. Irritabilità e aggressività sono un grande bacino di malattia in molti pazienti neurologici e organici e aumentano le difficoltà di famiglie e caregiver. In questo capitolo intendiamo discutere le comuni patologie neurologiche e organiche che possono portare allo sviluppo di comportamenti aggressivi (vedi Tabella 10.1). In questi casi, spesso, il primo passo nel trattamento della violenza è rappresentato dall’identificazione e dal trattamento della sottostante causa organica o neurologica.

10.1

Demenza

La demenza, ossia il progressivo declino della funzionalità cerebrale che coinvolge molti domini cognitivi, è una sindrome comune che colpisce il 5-8% della popolazione oltre i 65 anni, e quasi il 50% degli ultra 85enni (Small et al., 1997). Le anomalie del comportamento sono sintomi comunemente riscontrati in molti tipi di demenza presenti nella popolazione. Rabins et al. (1982) hanno prodotto un resoconto sull’assistenza familiare e primaria a questi malati ed hanno scoperto che il comportamento aggressivo era riportato essere la problematica più seria e di difficile gestione. Le famiglie sono in grado di tollerare che il proprio caro stia perdendo la memoria; è molto più arduo affrontare gli accessi di rabbia improvvisa. Il comportamento aggressivo influenza in modo decisivo la decisione riguardo al ricovero del paziente in istituti geriatrici (O’Donnell et al., 1992). Hamel (1990) ha studiato i fattori predittivi di aggressività e la reazione dei caregiver ad essa in 213 pazienti dementi non ospedalizzati. Un comportamento aggressivo è stato riportato nel 57,2% dei pazienti. La forma più comune era l’aggressività verbale, presente nel 51% dei casi. L’aggressività fisica, comprese le minacce, è stata riportata nel 34% dei casi, mentre l’aggressività sessuale, come nel caso di un’inadeguata espansività, solo nel 7%. Spesso, gli episodi R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_10, © Springer-Verlag Italia 2014

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Tabella 10.1 Caratteristiche dell’aggressività associata a disturbi neurologici o più genericamente organici -

Innescata da stimoli apparentemente non rilevanti o precedentemente innocui Solitamente non pianificata Non utile a raggiungere obiettivi o guadagni a lungo termine Esordio improvviso, brusco spegnimento Brevi accessi di ira contrastati da lunghi periodi di relativa calma Dopo gli accessi di aggressività, i pazienti sono nervosi, preoccupati o imbarazzati e possono esprimere pentimento

di aggressività rappresentano la reazione inappropriata a situazioni in cui al paziente è stato richiesto di fare qualcosa. Nei pazienti affetti da demenza, una storia di tratti di personalità aggressivi e una relazione conflittuale premorbosa tra paziente e caregiver sono fattori predittivi dell’emergenza di aggressività con l’invecchiamento. Questo riscontro è in linea con i precedenti studi di Ryden (1988) e di Morrant e Ablog (1983), i quali hanno concluso anche che l’aggressività è un fattore critico per la decisione di ospedalizzare il paziente, risultato cui sono pervenuti anche altri gruppi di ricerca (Balestreri et al., 2000). I pazienti affetti da demenza che sviluppino psicosi e conseguente agitazione nelle fasi precoci della malattia, in particolare nei casi in cui sia presente parkinsonismo o estrema sensibilità ai neurolettici, dovrebbero esser valutati per il sospetto di demenza a corpi di Lewy, una condizione più rapidamente progressiva e meno comune della malattia di Alzheimer. Cohen-Mansfield et al. (1990) hanno svolto uno studio sull’agitazione e i deficit cognitivi in 408 residenti di un istituto suburbano di assistenza per anziani. Livelli di alterazione nello svolgimento di attività di vita quotidiana (ADLs: Activity of Daily Living) e di deficit cognitivo sono stati associati a comportamenti aggressivi: persone più compromesse dal punto di vista cognitivo e assistenziale erano più facilmente soggette a comportamenti problematici. Patel e Hope (1992) riscontrarono alti livelli di aggressività in 90 pazienti a lungo ricoverati in unità psicogeriatriche; la maggior parte dei comportamenti aggressivi avveniva, in modo costante, in relazione all’assistenza mattutina nelle attività quotidiane. Nelle persone affette da malattia di Alzheimer, la forma di demenza più frequente nell’anziano, sono stati riscontrati molti e specifici fattori predittivi di comportamenti aggressivi e violenti. Devanand et al. (1992) hanno cercato specifici disturbi del comportamento in 106 pazienti con probabile malattia di Alzheimer non ricoverati. L’aggressività e l’agitazione sono state associate ad un maggior deficit funzionale, ma non si sono riscontrate correlazioni con la severità del declino cognitivo. Deutsch et al. (1991) riscontrarono in pazienti con malattia di Alzheimer sintomi psicotici come fattore predittivo di comportamento aggressivo. La prevalenza di deliri e di falsi riconoscimenti, inoltre, era significativamente più alta nei pazienti fisicamente aggressivi. Studi di imaging hanno rivelato correlazioni tra deficit strutturali e funzionali e l’aggressività. Burns et al. (1990) hanno studiato 178 pazienti con malattia di Alz-

10 Disturbi neurologici e organici

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heimer e riscontrato che comportamenti patologici quali il vagabondaggio e l’aggressività erano significativamente associati al deficit cognitivo. Tramite TC (tomografia computerizzata) cerebrale degli stessi soggetti, è stata trovata una correlazione positiva tra aggressività e atrofia del lobo temporale. Sultzer et al. (1995) hanno utilizzato la PET (dall’inglese Positron Emission Tomography, tomografia ad emissione di positroni) su 21 malati di Alzheimer e scoperto che l’aggressività era correlata ad un diminuito metabolismo delle aree cerebrali frontali e temporali. Comportamenti di tipo agitato e disinibito erano significativamente associati ad una globale diminuzione del metabolismo cerebrale.

10.2

Trauma cranio-encefalico

I traumi cranio-encefalici (TCE) sono un’importante causa di morbilità e mortalità, specialmente nei giovani tra i 15 ed i 25 anni. Alterazioni patologiche del comportamento, inclusa l’aggressività, sono comuni postumi acuti e cronici del trauma (Silver et al., 2005). Nella fase acuta che segue il trauma cerebrale, spesso i pazienti attraversano un periodo di agitazione e confusione che può perdurare da giorni a mesi e che, probabilmente, è più corretto considerare un delirium (Sandel e Mysiw, 1996). Al trauma cerebrale può seguire lo sviluppo di un disturbo bipolare, il quale a sua volta può portare a comportamenti aggressivi. L’agitazione di solito appare entro le prime due settimane di ospedalizzazione e si risolve entro altre due settimane. L’irrequietezza potrebbe apparire dopo due mesi e persistere per 4-6 settimane (Brooke et al., 1992). Successivamente, nei pazienti potrebbero essere riscontrati una diminuita tolleranza alle frustrazioni e un comportamento esplosivo imprevedibile o evocabile da minime provocazioni. Questi episodi variano da una generica irritabilità a veri e propri accessi di ira che si risolvono nel danneggiamento di proprietà o nell’aggressione di terzi. In uno studio su 89 pazienti durante i primi 6 mesi successivi al trauma cranico, Tateno et al. (2003) hanno rilevato comportamenti aggressivi nel 33,7% dei pazienti con TCE, rispetto ad un 11,5% nei pazienti con traumi multipli ma senza TCE. Il comportamento aggressivo è stato associato in modo statisticamente significativo alla presenza di depressione maggiore, lesioni dei lobi frontali, scarso funzionamento sociale premorboso e anamnesi positiva per abuso di alcol e sostanze psicotrope. La gestione di questi malati diviene spesso troppo onerosa per le famiglie e per la stessa comunità, e molti di loro sono indirizzati a centri assistenziali per problemi psichiatrici o neuro-comportamentali a lunga degenza. Nel primo periodo di convalescenza, nel 35-36% dei pazienti si riscontra agitazione (Levin e Grossman, 1978; Rao et al., 1985); dopo l’acuzie del ricovero sono comuni irritabilità e cattivo umore. In un’indagine su individui con trauma cranio-encefalico residenti in case di cura, Wolf et al. (1996) hanno riscontrato che l’agitazione era presente nel 45% dei 140 pazienti presi in esame. In letteratura è presente solo uno studio prospettico sull’agitazione e sull’irrequietezza monitorate tramite uno strumento obiettivo di valutazione: la Overt Aggression Scale (Brooke et al., 1992). Gli Autori di questo studio (Brooke et al. 1992) hanno trovato che, su 100 pazienti con gravi

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traumi cranio-encefalici (punteggio alla Glasgow Coma Scale inferiore a 8, durata del coma superiore ad un’ora e tempi di ospedalizzazione protratti oltre una settimana), solo 11 pazienti hanno mostrato un comportamento agitato e solo 3 hanno manifestato questi comportamenti per più di una settimana. Comunque 35 pazienti erano irrequieti ma non agitati. Studi riguardanti persone con TCE di media gravità hanno valutato i pazienti per periodi di tempo molto più brevi; in questi studi, la stima ad un anno varia dal 5 al 70%. Carlsson et al. (1987) hanno esaminato la relazione esistente tra numero di traumi cranici associati a perdita di coscienza (LOC, dall’inglese loss of consciousness) e dimostrato che l’irritabilità aumentava con successive lesioni. Nel 21% di chi non aveva lesioni alla testa con perdita di coscienza si è riscontrata irritabilità, sintomo presente anche nel 31% degli uomini con una lesione caratterizzata da perdita di coscienza e nel 33% di quelli con due o più lesioni con perdita di coscienza. Una rassegna evidence-based sulla letteratura riguardante il TCE suggerisce che i pazienti con TCE caratterizzato da lesioni del lobo frontale, una precedente storia di abuso di sostanze o aggressività impulsiva siano a maggior rischio di sviluppare aggressività dopo il trauma (Kim et al., 2007). Gli Autori hanno fatto notare che, basandosi sugli studi sinora a nostra disposizione, non è possibile stabilire se ci sia una relazione tra il funzionamento cognitivo e lo sviluppo di aggressività dopo un TCE; tale dato potrebbe essere dovuto alla mancanza di sensibilità nei test neuropsicologici per le disfunzioni esecutive. Gli stessi Autori hanno concluso anche che non c’erano sufficienti prove per definire una relazione tra condizione socio-economica e severità della lesione per lo sviluppo di aggressività post-TCE.

10.3

Ictus

Gli accidenti cerebrovascolari sono eventi patologici estremamente comuni. Nonostante la diminuzione dei casi di ictus dovuta all’introduzione di trattamenti antiipertensivi, l’infarto cerebrale continua ad essere una pesante causa di morbidità e mortalità, specialmente nei paesi sviluppati. Sono stati descritti numerosi sintomi neuropsichiatrici ad esordio post-ictale, incluso il comportamento violento. La mania post-ictale, una rara alterazione del comportamento, potrebbe essere associata a lesioni dell’emisfero destro, in particolare quando siano colpite regioni dotate di connessioni con le aree limbiche. Lesioni dell’emisfero sinistro, invece, sono più frequentemente associate allo sviluppo di sintomi depressivi (Robinson et al., 1988). Lo sviluppo di psicosi è un’evenienza a bassa prevalenza e probabilmente associata a lesioni dell’emisfero destro nelle sue aree fronto-parietali; pazienti che hanno sviluppato crisi convulsive dopo un accidente cerebrovascolare sono anch’essi a maggior rischio di sviluppare psicosi. Anche l’atrofia subcorticale potrebbe giocare un ruolo nello sviluppo di psicosi dopo un infarto cerebrale (Starkstein et al., 1992). Le reazioni catastrofiche sono un’altra alterazione del comportamento post-infartuale associata all’aggressività. Il termine è stato coniato da Goldstein nel 1939 per descrivere “l’inabilità dell’organismo a reagire di fronte a deficit fisici e cognitivi”.

10 Disturbi neurologici e organici

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Pazienti con questa rara condizione perdono in maniera drammatica il controllo del loro comportamento, dopo l’infarto. Queste persone hanno spesso un’anamnesi positiva per disturbi psichiatrici e sono depresse nel periodo in cui si sviluppa il repentino cambiamento comportamentale. Contrariamente ai lavori precedenti, secondo Starkstein et al. (1993), la reazione catastrofica non è necessariamente più comune nei pazienti con afasia.

10.4

Disturbi cerebrali congeniti e dello sviluppo

L’aumento dell’aspettativa di vita delle persone con disabilità mentale rende la gestione dei loro problemi comportamentali un argomento sempre più pressante. Molti studi hanno mostrato che individui con deficit intellettivi che sviluppano comportamenti aggressivi verso se stessi e gli altri necessitano più facilmente di gestione e supervisione intensive (Hill e Bruininks, 1984). Dopo la gravità del deficit cognitivo, l’aggressività è la più importante causa di istituzionalizzazione.

10.4.1

Pazienti ospedalizzati

Ghaziuddin e Ghaziuddin (1992) hanno studiato nell’arco di un anno il comportamento violento in persone con deficit cognitivi in un reparto a 100 letti di un ospedale universitario. Dei 106 pazienti ricoverati nell’unità durante il periodo di studio, il 35% era stato coinvolto in 145 episodi di violenza; 12 pazienti, che avevano anche una diagnosi psichiatrica, erano responsabili dell’86% degli episodi. Sigafoos et al. (1994) hanno valutato una popolazione di 2.412 persone con disabilità intellettiva nel Queensland, in Australia. Nel campione, il 48% aveva diagnosi di ritardo mentale grave o gravissimo, il 24% aveva un ritardo moderato e il 9,6% aveva un ritardo lieve. La maggior parte degli individui (59%) era costituita da maschi e il 16% viveva in istituti. Di quest’ultimo gruppo, il 35% presentava un comportamento aggressivo, presente nel 17% di coloro che vivevano in case famiglia. I soggetti identificati come aggressivi avevano livelli di ritardo mentale più profondi e minori capacità verbali. La maggior parte del comportamento aggressivo valutato in questo studio era diretto contro altri pazienti o contro altri pazienti ed il personale.

10.4.2

Pazienti ambulatoriali

La letteratura riguardante la prevalenza di comportamenti aggressivi in individui con handicap cognitivi non ospedalizzati riporta dati variabili. Bouras e Drummond (1992) hanno condotto uno studio nella parte sud-orientale di Londra, in Inghilterra, su 318 persone (190 uomini, 128 donne) con deficit intellettivi che vivevano nella comunità ed erano agganciate al Dipartimento di Psichiatria di un servizio territoriale per disabilità mentale. La maggior parte dei pazienti compresi nello studio (il 54,4%)

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aveva un ritardo mentale lieve, il 28,6% un ritardo mentale moderato, ed il 17% aveva un ritardo mentale severo. Quasi un terzo dei pazienti ha dimostrato aggressività nei confronti degli altri, e nel 13% sono stati rilevati comportamenti autolesivi. Le persone con ritardo mentale grave erano aggressive con maggior frequenza e grado di severità. Davidson et al. (1994) hanno studiato 199 individui inviati ad un programma ambulatoriale di intervento sulla crisi di durata di 2,5 anni, con un QI < 70 e concomitanti deficit di comportamento adattativo. Ognuno degli individui studiati aveva almeno un grave disturbo del comportamento e tutti avevano problemi comportamentali abbastanza severi da rendere incerta la possibilità di vivere in ambiente extraospedaliero. La metà di questi viveva in famiglia, il 22% in strutture residenziali, il 9% in istituti intermedi per persone con disabilità intellettuali che sorgono all’interno della comunità. I rimanenti erano assistiti dalla famiglia, o vivevano indipendentemente e semi-indipendentemente. Le valutazioni al momento del ricovero, i dati anamnestici ricavati da registri di agenzie federali (degli Stati Uniti) e dalle cartelle cliniche sono stati presi in esame come fonte di dati sul comportamento aggressivo. Nel momento in cui si è svolto lo studio, 131 individui sono stati classificati come aggressivi. Secondo questo studio, i pazienti aggressivi e quelli non aggressivi avevano storie neurologiche simili e condizioni cliniche simili: disturbi del sistema nervoso centrale, incluse le convulsioni, sono stati riscontrati con prevalenze simili in entrambi i gruppi. Le conclusioni sono state che il comportamento aggressivo attuale era meglio predetto da una anamnesi positiva per comportamento aggressivo nel passato, quando riscontrato in maschi con funzionamento cognitivo inferiore alla media, che potevano esser stati precedentemente istituzionalizzati.

10.5

Epilessia

Per lungo tempo, l’epilessia è stata considerata una causa, o perlomeno un fattore contribuente, dello sviluppo di comportamenti aggressivi. Nonostante ciò, la letteratura è tutt’ora lungi dall’essere chiara nello stabilire un’associazione significativa e affidabile tra epilessia e aggressività nella grande maggioranza dei pazienti. Molti casi di comportamento aggressivo durante o dopo una crisi convulsiva sono dovuti allo stato confusionale o al transitorio stato psicotico indotti nel paziente dalla crisi. Nell’analizzare l’associazione tra violenza ed epilessia, è dunque importante notare quando il comportamento aggressivo si sviluppa. Gli episodi di aggressività possono essere ictali (ossia durante la crisi), post-ictali (immediatamente dopo l’episodio convulsivo), o inter-ictali (nel periodo libero tra due crisi).

10.5.1

Aggressività ictale

L’aggressività ictale si mostra nella maggior parte dei casi quando le persone, nel prestare soccorso durante una crisi, tentano di contenere il paziente fisicamente ed

10 Disturbi neurologici e organici

171

il paziente resiste. Treiman (1986) fornisce molti esempi di “violenza da resistenza” in risposta al contenimento alla fine di una crisi tonico-clonica generalizzata. Questo genere di violenza è stato osservato anche in modelli animali di episodi convulsivi. L’aggressività ictale è raramente diretta verso una specifica persona e non mostra elementi di pianificazione o premeditazione.

10.5.2

Aggressività post-ictale

Per aggressività post-ictale si intendono atti violenti da parte di un paziente ancora confuso in seguito ad una crisi. Solitamente, l’aggressività post-ictale segue una crisi convulsiva tonico-clonica generalizzata; meno frequentemente, la si può osservare dopo una crisi convulsiva parziale complessa. I tentativi di contenimento sono la più comune causa di aggressività di questo tipo. La psicosi post-ictale è un’altra possibile causa di molti episodi di aggressività post-ictale, specialmente se il paziente esperisce allucinazioni che gli stimolino paura o alterazioni paranoidi del contenuto del pensiero (Devinsky e Bear, 1984).

10.5.3

Aggressività inter-ictale

Il comportamento aggressivo tra due crisi convulsive è un riscontro controverso, perché in questo periodo di tempo viene a mancare la possibile relazione diretta tra aggressività ed episodio convulsivo. La maggior parte degli epilettologi è d’accordo nell’affermare che la maggioranza dei pazienti con epilessia non subisce alterazioni psicologiche tra le crisi. È tutt’ora non chiaro se alterazioni cerebrali causate dagli eventi ictali siano in grado di scatenare, in una minoranza di persone con epilessia, episodi di aggressività. Devinsky et al. (1994) hanno studiato 61 pazienti adulti con epilessia (46 con epilessia del lobo temporale, 15 con crisi di assenza) e paragonato il gruppo con 17 soggetti-controllo senza alterazioni neurologiche. Lo studio non ha evidenziato alcun pattern di comportamento aggressivo od ostile tra gli epilettici; gli Autori hanno riscontrato, invece, un’aumentata sospettosità nei pazienti con epilessia del lobo temporale sinistro e una maggior prevalenza di comportamenti fisicamente aggressivi nelle persone con epilessia temporale bilaterale. Non c’era alcuna differenza di reazioni tra il gruppo di pazienti con crisi di assenza e il gruppo di controllo. Questi dati sono in linea con i precedenti, che non hanno mai dimostrato un aumento di aggressività nelle persone affette da epilessia (Hermann et al., 1984). Mendez et al. (1993) hanno esaminato 44 pazienti con epilessia che, a causa di agiti aggressivi, erano stati sottoposti a valutazioni psichiatriche, concludendo che gli episodi di violenza inter-ictali erano più frequentemente associati ad una sottostante psicopatologia, come la schizofrenia, ed a ritardo mentale, piuttosto che alle stesse crisi convulsive. Stevens e Hermann (1981) hanno preso in considerazione la letteratura scientifica riguardante l’associazione tra epilessia del lobo temporale e comportamento violento, concludendo che danni o disfunzioni delle aree limbiche del cervello rappresentano un significativo fattore di predisposizione alla violenza.

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10.6

Infezioni del Sistema Nervoso Centrale

10.6.1

Encefalite

L’influenza delle encefaliti, non solo di quelle virali, sul comportamento fu notata per la prima volta durante la pandemia di encefalite letargica, avvenuta in concomitanza della Prima Guerra Mondiale. Questa patologia, anche detta “encefalite di von Economo”, produce in persone precedentemente normali una pletora di sintomi psichiatrici, tra cui cambiamenti di comportamento come l’aggressività. Altre forme di encefalite, particolarmente l’encefalite erpetica, sono ora riconosciute come potenziali cause di comportamento aggressivo.

10.6.1.1 Encefalite letargica L’encefalite letargica fu descritta per la prima volta in dettaglio da Constantine von Economo nel 1917 (von Economo 1931). Oltre a produrre sintomi organici tipici di un’infezione del Sistema Nervoso Centrale, l’encefalite letargica poteva, talvolta, progredire verso il coma e la morte. I sopravvissuti alla pandemia erano a volte afflitti da parkinsonismo e bizzarrie comportali. L’agente causale dell’encefalite letargica non è ancora stato isolato. In alcuni sopravvissuti, la maggior parte adolescenti, si sono verificati stati pseudopsicopatici. Casi sporadici di encefalite letargica sono tutt’oggi riscontrati nel mondo. 10.6.1.2 Encefalite erpetica Il virus dell’Herpes Simplex (HSV-1) può causare una grave forma di encefalite, probabilmente la più comune causa di encefalite non epidemica nelle zone temperate (Ho e Harter, 1982). La mortalità è del 70% circa; tuttavia grazie ai nuovi trattamenti antivirali, sta diminuendo. I sopravvissuti hanno spesso sequele neurologiche, incluse profonde alterazioni del comportamento. Per ragioni non chiare, l’herpes virus tende a produrre la distruzione focale del lobo temporale. Ciò può dar luogo alla sindrome di Klüver-Bucy, caratterizzata da sintomi quali iperoralità, ipersessualità e, in alcuni casi, da un irresistibile impulso a prestare attenzione, a reagire ed imitare ogni stimolo visivo (ipermetamorfosi) (Friedman e Allen, 1969). La sindrome di Klüver-Bucy generalmente porta allo sviluppo di comportamento passivo, anche se alcuni pazienti con lesioni ai lobi temporali da encefalite divengono aggressivi. La letteratura riguardante le sequele comportamentali post-encefalitiche è costituita solo da case report. Greer et al. (1989) hanno descritto il caso di un paziente di 14 anni con danno temporale bilaterale (la TC confermò un danno maggiore al lobo destro) causato da encefalite virale da herpes simplex. Oltre a severi deficit cognitivi, il paziente aveva sviluppato una grave e incontrollabile agitazione motoria, che si manifestava anche attraverso aggressività contro se stesso e gli altri. La difficile gestione domiciliare del paziente aveva reso necessario, alla fine, il ricovero in una struttura residenziale protetta. Greenwood et al. (1983) hanno descritto 4 pazienti affetti da encefalite erpetica con atteggiamenti violenti e bizzarrie comportamentali nel mangiare e masticare, per lo più oggetti non commestibili come coperte e feci. In

10 Disturbi neurologici e organici

173

nessuno di loro è stata riscontrata ipersessualità o comportamenti sessuali inappropriati; tutti parevano emotivamente appiattiti e ipomimici, ma ad un esame più approfondito, in 3 o 4 è stata rilevata la tendenza ad attacchi imprevedibili di ira. Il paziente che aveva manifestato il comportamento aggressivo più violento ed imprevedibile era anche colui i cui deficit mnesici erano minori. Quando tranquillo, era in grado di sedersi e utilizzare semplici giochi da tavolo con il personale, ma quando alterato, tirava cibo in faccia agli altri, urlava e imprecava. L’aggressività non è un postumo rilevabile nelle scimmie sottoposte a lobectomia temporale bilaterale che, invece, produce la classica sindrome di Klüver-Bucy; partendo da questo dato e integrandolo con i risultati dello studio, Greenwood ha suggerito che l’aggressività in certi pazienti affetti da encefalite erpetica potrebbe essere dovuta al parziale coinvolgimento delle aree limbiche, mentre i pazienti affetti dalla sindrome classica di Klüver-Bucy hanno un danno massivo ma circoscritto ad entrambi i lobi temporali.

10.6.1.3 Altre forme di encefalite Poiché l’encefalite erpetica è la sola infezione nota dell’encefalo che si localizzi in una particolare area cerebrale, è anche l’unica encefalite per la quale i sintomi neuropsichiatrici siano relativamente prevedibili. Altre forme di encefalite producono danni più diffusi del sistema nervoso centrale. Le encefaliti subacute di diverse altre eziologie causano numerose sindromi comportamentali, inclusa marcata aggressività, a volte dovuta a psicosi. Queste altre forme includono le encefaliti da immunodeficienza acquisita (Beresford et al., 1986; Nurnberg et al., 1984; Snider et al., 1983) e l’encefalite limbica o “paraneoplastica” dovuta agli effetti metastatici delle cellule maligne (Khan et al., 1994; Newman et al., 1990).

10.7

Tumori del Sistema Nervoso Centrale

Prima dell’ampia disponibilità di tecniche di neuroimaging, sostanziali alterazioni comportamentali, tra cui lo sviluppo di aggressività, accompagnavano spesso il riscontro di tumori maligni del SNC. Fortunatamente, nella maggior parte dei Paesi sviluppati l’avvento di tecniche di neuroimaging precise, ad un costo relativamente basso, ha fatto sì che diagnosi e trattamento precoci siano ora la regola. Perciò, i dati a nostra disposizione sono tratti da studi autoptici dell’inizio del secolo scorso. Quando si manifestano alterazioni comportamentali indotte da tumori maligni del SNC, molti sono i fattori che influenzano la tipologia dei sintomi, tra questi la struttura neuroanatomica e le interconnessioni delle aree coinvolte nella patologia, il livello di funzionamento premorboso del paziente, la rapidità di crescita del tumore (la cui rapida espansione può causare aumento della pressione intracranica e altri “effetti-massa”) e l’unicità o molteplicità delle lesioni prodotte dal tumore primitivo. I tumori maligni rapidamente espansivi e quelli a foci multipli causano più frequentemente alterazioni comportamentali acute, tra cui psicosi, con la conseguente aggressività (Lishman, 1987). Non è stata riscontrata alcuna associazione statisticamente significativa tra tipo istologico tumorale e sintomi comportamentali (Frazier, 1935; Keschner et al., 1936). Secondo i dati di

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letteratura più vecchi, basati su dati autoptici, la posizione del tumore è scarsamente correlata alla presenza o al tipo di sintomi psichiatrici osservati nei pazienti, a causa dei fattori elencati precedentemente (Keschner et al., 1936). I tumori dei lobi frontali possono produrre irritabilità e instabilità comportamentale (McAllister e Price, 1987) e psicosi (Strauss e Keschner, 1935); i tumori dei lobi temporali possono produrre sintomi psicotici, anche se la letteratura al riguardo riporta risultati contrastanti dal momento che questi sintomi sono particolarmente comuni nei pazienti con patologia del lobo temporale (Davison e Bagley, 1969; Mulder e Daly, 1952). I tumori maligni parietali e occipitali causano meno frequentemente psicosi e irrequietezza, mentre tumori localizzati nel diencefalo (talamo, ipotalamo e strutture attorno al terzo ventricolo) coinvolgono spesso il vicino sistema limbico e possono causare agitazione.

10.8

Disturbi del movimento

I disturbi del movimento possono dar luogo a cambiamenti del comportamento. In molti disturbi del movimento sono presenti un aumento dell’irritabilità e scoppi d’ira, nonché sintomi psicotici che esacerbano la sottostante aggressività. Pazienti con tremore essenziale, distonia e atassia ereditaria non sono generalmente violenti, anche se esistono eccezioni.

10.8.1

Malattia di Parkinson

Sebbene l’aggressività possa non essere una manifestazione comune della malattia di Parkinson in sé, potrebbe presentarsi come effetto collaterale di farmaci dopaminergici per il trattamento dei sintomi motori, specialmente se insorgono alterazioni di ordine psicotico. I pazienti che sviluppano disturbi del controllo degli impulsi – “sindromi da disregolazione dopaminergica-edonistica” a volte correlate ai farmaci dopaminergici utilizzati per trattare i sintomi motori – possono essere agitati o impulsivi.

10.8.2

Malattia di Wilson

La malattia di Wilson, o degenerazione epatolenticolare, è una malattia autosomica recessiva che coinvolge una disregolazione del metabolismo del rame nel fegato. I riscontri tipici della malattia sono costituiti da anomalie neurologiche renali ed epatiche. In uno studio su 42 pazienti con malattia di Wilson, Akil et al. (1991) hanno notato che in 24 di essi il disturbo iniziale era rappresentato da sintomi psichiatrici, tra i quali i cambiamenti di personalità, incluso lo sviluppo di aggressività e irritabilità, erano i più frequenti. Dening e Berrios (1989) hanno riscontrato molteplici sintomi neuropsichiatrici in 195 pazienti con malattia di Wilson. In particolare, atteggiamenti e comportamenti aggressivi sono stati rilevati in 17 pazienti e giudicati “probabilmente presenti” in 11 altri.

10 Disturbi neurologici e organici

10.8.3

175

Malattia di Huntington

La malattia di Huntington è un disturbo autosomico dominante del movimento, tipicamente caratterizzato da movimenti coreiformi e/o sintomi psichiatrici. Burns et al. (1990) hanno studiato 26 pazienti con malattia di Huntington, di cui il 59% si distinse a causa degli alti punteggi ad una scala di valutazione dell’aggressività; l’aggressività e l’irritabilità non erano correlate all’apatia e nemmeno tra di esse. Marder et al. (2000) hanno riscontrato, in uno studio nel quale era coinvolto un grande numero di pazienti in diverse fasi della malattia, che l’aggressività era riportata da più della metà dei pazienti o dei caregiver.

10.8.4

Sindrome di Gilles de la Tourette

Numerosi Autori hanno citato problemi comportamentali come parte del quadro clinico tipico in alcuni casi di sindrome di Gilles de la Tourette. Il disturbo ossessivo-compulsivo, il deficit di attenzione e iperattività sono i sintomi psichiatrici più frequentemente associati alla sindrome di Tourette; anche gli scoppi d’ ira rientrano spesso nel quadro psicopatologico del paziente. Robertson et al. (1988), studiando la correlazione esistente tra sintomi motori e disturbi del comportamento in 90 pazienti con sindrome di Tourette, hanno trovato che 28 pazienti erano stati fisicamente aggressivi nei confronti di persone (tipicamente contro i familiari), animali e oggetti. Il comportamento aggressivo è stato associato in modo significativo a sintomi quali il desiderio di toccare tutto nelle immediate vicinanze e la coproprassia. Non è stata riscontrata alcuna associazione significativa tra aggressività ed età d’esordio della malattia, storia personale e familiare di disturbi psichiatrici, distribuzione dei tic, iperattività e difficoltà di concentrazione o attenzione da bambini.

10.9

Disturbi della sostanza bianca

La sostanza bianca, che compone poco meno della metà del volume cerebrale nell’uomo adulto, ha un ruolo critico nella normale comunicazione sinaptica neuronale. Non sorprende, dunque, che la patologia di tratti di materia bianca possa comportare lo sviluppo di aggressività. Poiché la maggioranza dei disturbi della sostanza bianca porta ad alterazioni diffuse del cervello, è difficile prevedere se un particolare individuo affetto da una di queste patologie svilupperà un comportamento violento. La sclerosi multipla, i disordini vascolari (malattia di Binswanger, accidenti cerebrovascolari), le alterazioni metaboliche (deficit di cobalamina, ipossia), le infezioni (AIDS), i TC e le neoplasie sono tutte potenziali cause di danno della sostanza bianca. La sclerosi multipla, una patologia caratterizzata da demielinizzazione assonale, è il disturbo della sostanza bianca più comune dell’adulto. Rispetto alla popolazione generale, i pazienti affetti da sclerosi multipla hanno un’aumentata frequenza di disturbo bipolare. La mania è, ovviamente, associata ad un rischio aumentato di com-

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portamenti impulsivi e aggressivi. In particolare, la demielinizzazione dei lobi temporali rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di mania in corso di sclerosi multipla, come precedentemente discusso riguardo all’associazione tra patologia dei lobi temporali e violenza (Filley, 1996).

10.10

Patologie organiche

Numerose condizioni patologiche organiche possono portare ad alterazioni cerebrali diffuse e, conseguentemente, anche ad aggressività. Molti Autori hanno discusso la frequenza di “disfunzioni cerebrali minime” (in inglese minimal brain dysfunction) o di “segni neurologici minori” (in inglese neurological soft signs) poco caratteristici negli individui aggressivi (per esempio, Elliot, 1992; Monroe, 1978). In seguito saranno descritti i più comuni disturbi associati ad aggressività. È bene condurre un’indagine medica completa in ogni paziente che sviluppi aggressività rapidamente o senza una precedente storia di comportamenti violenti.

10.10.1 Delirium Il delirium, o stato confusionale acuto, è un disturbo transitorio globale dello stato di coscienza. È una sindrome, non una malattia, con molte possibili cause (vedi Tabella 10.2). Tale condizione rappresenta un’emergenza medica associata ad un aumento di morbilità e mortalità. Una diminuita capacità di attenzione e un andamento fluttuante della confusione sono caratteristiche importanti per la diagnosi (American Psychiatric Association, 2000). Agitazione o comportamenti violenti sono stati riportati in corso di delirium dovuti a molte cause, tra le quali la confusione post-operatoria (Lepouse et al., 2006). Molte condizioni associate al delirium sono discusse nelle seguenti sezioni.

10.10.2 Tossine L’esposizione ad agenti tossici può produrre varie alterazioni neurocomportamentali, le più comuni delle quali sono la sedazione e i deficit mnestici. Le tossine associate a sviluppo di comportamenti aggressivi sono l’alchil-stagno, l’arsenico, il piombo (negli adulti), il manganese e il mercurio. I solventi generalmente causano letargia e confusione, anche se l’esposizione a toluene può portare a eccitazione e disinibizione. L’esposizione a gas quali il monossido di carbonio causa letargia e deficit cognitivi e può indurre delirium. L’intossicazione da ossido di diazoto (più noto come protossido di azoto o gas esilarante) è associata a deliri e agitazione (Bleecker, 1994; Bolla e Roca, 1994).

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Tabella 10.2 Cause comuni di delirium -

Ipossia Disregolazione metabolica Ipoglicemia Ipertermia Astinenza da alcol o da sedativi Infezioni localizzate o sistemiche Lesioni strutturali cerebrali Confusione post-operatoria Farmaci (anche a dosi terapeutiche, in pazienti anziani), in particolare anticolinergici

10.10.3 Effetti collaterali da farmaci Gli effetti terapeutici nonché quelli collaterali di alcuni farmaci e l’utilizzo di sostanze possono causare disinibizione o irritabilità tali da portare allo sviluppo di aggressività. La sostanza di gran lunga più frequentemente associata a comportamenti aggressivi è l’alcol, sia durante l’intossicazione che l’astinenza. Sostanze stimolanti come la cocaina e le amfetamine, come anche alcuni antidepressivi, possono produrre agitazione. Farmaci antipsicotici possono aumentare l’agitazione attraverso gli effetti collaterali anticolinergici, mentre agitazione e irritabilità accompagnano l’acatisia. Molti altri farmaci possono portare stati confusionali, specialmente gli anticolinergici che possono causare delirium. Altri farmaci che possono portare allo sviluppo di comportamenti aggressivi sono gli steroidi (prednisone, cortisone, steroidi anabolici), associati anche allo sviluppo di psicosi. Si annoverano anche gli antibiotici chinolonici, gli analgesici (oppiacei e altri narcotici) e gli ansiolitici (barbiturici e benzodiazepine). Gli ultimi due gruppi di agenti possono portare ad aggressività, dovuta alla disinibizione o agli effetti di un’eventuale astinenza.

10.10.4 Malattie reumatiche Il lupus eritematoso sistemico è il disturbo autoimmune più frequentemente associato a sintomi neuropsichiatrici, inclusa l’aggressività. Le alterazioni comportamentali provocate dal lupus sono riconducibili al diretto interessamento del SNC o all’effetto su altri organi. Ad esempio, il danno renale può provocare uremia, che a sua volta può portare a confusione e delirium. Altri disturbi reumatologici, come le vasculiti, la sindrome di Sjögren e la sarcoidosi possono produrre demenza e psicosi e, potenzialmente, aggressività (Ovsiew e Utset, 1997). Come notato in precedenza, gli steroidi, comunemente usati per trattare le malattie reumatologiche, possono condurre allo sviluppo di psicosi e agitazione.

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10.10.5 Disturbi del sonno In letteratura sono noti pochi studi riguardanti il comportamento aggressivo associato alle parasonnie, inclusi gli episodi di violenza associati al disturbo comportamentale in fase REM (Mahowald et al., 2007). Considerare nel corso della diagnosi differenziale questo disturbo è molto importante, poiché è stato associato a molte altre condizioni, incluse la malattia di Parkinson, la demenza a corpi inclusi di Lewy e l’atrofia multi-sistemica. La deprivazione di sonno può certamente peggiorare l’irritabilità in molte condizioni cliniche, portando all’esacerbazione di sottostanti problemi comportamentali.

10.10.6 Ipoglicemia Una serie di studi condotti da Virkkunen et al. (2007) in Finlandia ha esaminato i correlati biologici dell’aggressività in un gruppo di carcerati violenti e ha riscontrato una propensione ad episodi di ipoglicemia in grado di comportare una diminuita soglia di tolleranza agli stimoli negativi e, dunque, un’aumentata irritabilità.

10.11

Trattamento

10.11.1 Valutazione e quantificazione degli episodi aggressivi Prima di impostare una terapia farmacologica, i medici dovrebbero documentare la frequenza e la gravità degli episodi di aggressività e violenza dei loro pazienti. È essenziale stabilire un programma terapeutico che si basi sulla documentazione oggettiva degli episodi di violenza, per monitorare l’efficacia degli interventi sull’aggressività acuta e cronica. La Overt Aggression Scale è uno strumento di provata affidabilità e validità, facile ed efficace per quantificare il comportamento aggressivo nei pazienti con un ampio spettro di patologie mediche o neurologiche (Silver e Yudofsky, 1991; Yudofsky et al., 1986). La scala comprende item che misurano l’aggressività verbale e l’aggressività fisica verso oggetti, verso se stessi e verso terzi. Attraverso questo strumento il comportamento può essere monitorato dal personale o dalla famiglia.

10.11.2 Farmacoterapia Sebbene la Food and Drug Administration, negli Stati Uniti, non abbia approvato alcun trattamento specifico per il controllo del comportamento aggressivo acuto e cronico, sono molti i farmaci usati, spesso erroneamente, per tale scopo. Un intervento farmacologico può essere preso in considerazione quando: 1) sfrutta gli effetti sedativi dei farmaci, come richiesto in situazioni acute, per prevenire

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danni al paziente stesso e/o a terzi e 2) sfrutta gli effetti antiaggressivi non sedativi di alcuni farmaci, per trattare, quando necessario, l’aggressività cronica. Alcuni pazienti potrebbero non rispondere ad una monoterapia e potrebbe dunque essere necessario ricorrere ad una combinazione di farmaci. A tutt’oggi, sono noti pochi trial in doppio cieco controllati con placebo, che guidino lo psichiatra nell’utilizzo dei farmaci contro l’aggressività (Neurobehavioral Guidelines Working Group, 2006). Come struttura per la diagnosi e il controllo dell’agitazione e dell’aggressività in pazienti affetti da malattie mediche e neurologiche, suggeriamo di utilizzare le linee guida pubblicate dall’Expert Consensus Panel for Agitation in Dementia (Alexopolous et al, 1998).

10.11.2.1 Aggressività acuta e agitazione Il trattamento dell’agitazione e degli episodi di aggressività acuta prevede l’utilizzo di farmaci sedativi, come gli antipsicotici e le benzodiazepine. Poiché, però, questi farmaci non sono specifici contro i comportamenti aggressivi, potrebbero comportare effetti deleteri sullo stato di attivazione (arousal) e sulle capacità cognitive. Inoltre, a causa delle possibili interferenze sulla respirazione e sulla termoregolazione, questi farmaci dovrebbero essere somministrati solamente sotto supervisione medica. L’uso di terapie sedative deve dunque essere limitato nel tempo, per evitare l’emergere di effetti collaterali gravemente disabilitanti che variano dall’ipersedazione agli effetti collaterali extrapiramidali. 10.11.2.2 Aggressività cronica Se un paziente attraversa periodi di agitazione o aggressività che perdurano per molte settimane, è ragionevole l’utilizzo di farmaci specifici per prevenire i futuri episodi. La scelta del farmaco è guidata dalle principali caratteristiche cliniche del paziente o dall’ipotesi dei sottostanti meccanismi d’azione (cioè effetti sul sistema serotoninergico, adrenergico, kindling). Poiché nessun farmaco è stato approvato per il trattamento dell’aggressività, il medico deve usare farmaci approvati per altri usi (ad esempio, antiepilettici, antidepressivi, ansiolitici, stabilizzatori dell’umore, antipertensivi). La Tabella 10.3 raccoglie le nostre raccomandazioni sull’utilizzo delle varie classi di farmaci nel trattamento dell’aggressività. Il medico, quando possibile, dovrebbe diagnosticare e trattare i disturbi sottostanti e, in base a questi, impostare una terapia che plachi l’aggressività. Qualora si riscontri una risposta parziale ad uno specifico farmaco, dovrebbe essere impostato un trattamento aggiuntivo con un altro farmaco dotato di un differente meccanismo d’azione. Per esempio, un paziente con una risposta parziale ai betabloccanti potrebbe manifestare ulteriori miglioramenti con l’aggiunta di un anticonvulsivante o di un antidepressivo serotoninergico. Come può accadere in ogni popolazione di pazienti, gli effetti collaterali potrebbero limitare l’aumento dei dosaggi, soprattutto in pazienti afflitti da patologie del SNC, che sono spesso più sensibili agli effetti collaterali da farmaci. Tra questi ultimi, i più importanti sono l’acatisia, con concomitante irrequietezza e irritabilità, in pazienti in trattamento con neurolettici per la soppressione della corea o per i sintomi psichiatrici. L’emergenza di questi effetti indesiderati, se non riconosciuta prontamente, può peggiorare l’aggressività.

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Tabella 10.3 Trattamento psicofarmacologico dell’aggressività cronica Classe farmacologica

Esempi di agenti (dosaggi terapeutici)

Potenziali effetti collaterali

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)

Escitalopram (10-20 mg)

Inizialmente potrebbe causare ansia e agitazione

Sertralina (100-200 mg)

Potrebbe essere più attivante di altri SSRI

Olanzapina (2,5-20 mg)

Aumento ponderale, sedazione, possibili EPS

Quetiapina (100-400 mg, in casi selezionati anche dosi >)

Sedazione, possibili EPS

Antipsicotici tipici

Aloperidolo (0,5-10 mg)

Sedazione, EPS

-bloccanti

Propranololo (200-600 mg)

Può diminuire la frequenza cardiaca; sono controindicati in caso di: broncospasmo, diabete, patologie della tiroide, scompenso cardiaco

Anticonvulsivanti/ Stabilizzanti dell’umore

Valproato (500–1000 mg)

Può causare sedazione e aumento di peso; necessita di un monitoraggio del range terapeutico nel sangue e della funzionalità epatica

Carbamazepina (200-400 mg)

Possibile soppressione midollare

Lorazepam (0,5-3 mg)

Sedazione, disinibizione

Clonazepam (0,5-3 mg)

Sedazione, disinibizione

Antipsicotici atipici

Benzodiazepine

FDA = Food and Drug Administration; IM = intramuscolo; EPS = sintomi extrapiramidali

10 Disturbi neurologici e organici

Commenti generali Iniziare preferibilmente con un SSRI; eventualmente, aggiungere un antipsicotico se necessario. In casi di aggressività acuta o estrema, si dovrebbe iniziare con un neurolettico. In alcuni pazienti, gli SSRI potrebbero causare o esacerbare l’apatia. Dosi più alte e una maggiore durata del trattamento sono necessarie se l’ansia è parte delle cause dell’aggressività.

Gli antipsicotici tipici assicurano una sedazione più rapida ma più frequentemente causano EPS e sedazione. Recentemente la FDA ha pubblicato avvertenze di gravi effetti collaterali riguardo l’uso di alcuni antipsicotici atipici in pazienti anziani indementiti.

Sono i farmaci migliori contro l’agitazione acuta o il delirium; iniziare con bassi dosaggi. Spesso utilizzati IM, associati a benzodiazepine, in situazioni acute Dosaggi maggiori potrebbero essere indicati in casi selezionati. Latenza di 4-6 settimane perché si abbiano i primi effetti terapeutici.

Potrebbero risultare particolarmente utili nel danno da traumi cranici e in altre condizioni associate all’aumento della frequenza delle crisi epilettiche. Una brusca interruzione della terapia potrebbe portare ad una precipitazione delle crisi epilettiche in individui che non hanno in anamnesi una storia di epilessia

L’astinenza da benzodiazepine potrebbe precipitare ulteriori episodi di aggressività. Il Clonazepam ha un’emivita maggiore e causa sintomi di astinenza.

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I medici dovrebbero essere costantemente aggiornati sui recenti avvisi della Food and Drug Administration nei quali si sottolinea che l’uso degli antipsicotici atipici è stato associato ad un aumentato rischio di morte in una revisione di dati su 5.106 pazienti anziani con demenza provenienti da alcuni studi randomizzati e controllati (vedi Kuehn, 2005 per un eccellente commento sui “black box warning”, avvisi di primo grado della FDA negli Stati Uniti). La mortalità nel gruppo di pazienti anziani che hanno assunto antipsicotici atipici era del 4,5%, rispetto al 2,6% riscontrato nel gruppo di pazienti che hanno ricevuto il placebo. I decessi erano dovuti principalmente a malattie cardiovascolari o infettive. Un avviso di primo grado è stato aggiunto nei foglietti informativi di tutti gli antipsicotici atipici. Come discusso in precedenza, molti dei pazienti che hanno maggior bisogno del trattamento contro l’aggressività sono anziani e, spesso, con deficit di memoria; proprio questa popolazione è a maggior rischio di mortalità associata ad antipsicotici atipici. D’altronde, anche l’agitazione e la violenza sono associati significativamente ad un aumento del rischio di mortalità e morbilità. Per questi pazienti, i medici dovrebbero soppesare con cura il lieve aumento di mortalità associato all’uso di antipsicotici atipici, con le molte complicazioni inerenti all’aggressività non trattata.

10.11.3 Terapia comportamentale Lo sviluppo di atteggiamenti e comportamenti aggressivi può essere dettato da una combinazione di fattori biologici e ambientali. A causa della natura imprevedibile dell’aggressività che caratterizza molti pazienti affetti da malattie neurologiche e sistemiche, i caregiver ed il personale in contesti istituzionali potrebbero reagire in modo eccessivo quando avvengono episodi di aggressività. È stato dimostrato che i trattamenti comportamentali sono molto efficaci nel trattare i pazienti con aggressività da causa organica e possono essere utili se combinati alla farmacoterapia. Strategie comportamentali – incluse il sistema di rinforzo a gettoni (o token economy), strategie di sostituzione dell’aggressività e tecniche decelerative – potrebbero ridurre l’aggressività nell’ambiente intraospedaliero, soprattutto quando combinate efficacemente al trattamento farmacologico. Poiché l’irritabilità è spesso diretta contro individui noti al paziente, è fondamentale istruire i caregiver su come identificare ed evitare situazioni che innescano l’irritabilità e su come minimizzarne gli effetti. Interventi comportamentali atti a rimuovere i fattori precipitanti potrebbero essere utili nella prevenzione dell’aggressività: questa strategia implica l’attenersi ad un programma per evitare di sorprendere il paziente e provocare un accesso d’ira (Moskowitz e Marder, 2001). Ai caregiver è opportuno consigliare di interrompere un’attività, come l’assistenza alle faccende quotidiane, qualora si assista al montare dell’ira o dell’atteggiamento aggressivo del paziente e di non discutere con i pazienti in occasioni simili. In caso di minaccia di aggressione fisica, i caregiver e gli altri familiari dovrebbero velocemente uscire dal raggio di azione del paziente e contattare i servizi di emergenza medica per essere assistiti. Tutte le munizioni e le armi dovrebbero essere rimosse dalla casa. Il paziente dovrebbe essere impossibilitato all’utilizzo di alcol e di

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sostanze illecite, poiché questi, anche in piccole quantità, possono contribuire significativamente alla disinibizione di pazienti con problemi neurologici e medici. Se esiste una storia di aggressioni fisiche gravi contro persone od oggetti, per prevenire possibili danni al paziente e ai caregiver potrebbe essere necessario ricorrere all’assistenza delle forze dell’ordine. È fondamentale una valutazione da parte di un professionista medico per escludere malattie organiche, delirium, tossicità da farmaci o qualsiasi forma di malessere fisico, specialmente per i pazienti che non hanno una storia di comportamento violento o in coloro che hanno disabilità comunicative. Anche le patologie psichiatriche sottostanti, come depressione, ansia o psicosi, dovrebbero essere considerate in quanto possibili mediatori dell’aggressività. Una revisione sugli interventi comportamentali si può trovare in Moskowitz e Marder (2001).

10.12

Discussione

La comorbidità di comportamenti aggressivi e patologie organiche è un evento comune e potenzialmente molto disabilitante; è sempre bene tener presente che fattori neuroanatomici, neurochimici e neurofisiologici possono essere implicati primariamente, o quali mediatori, dello sviluppo di violenza. I casi clinici seguenti illustrano alcune caratteristiche cliniche comuni del comportamento aggressivo e violento in contesti medici. Caso clinico 1: Trauma cranio-encefalico Il signor T. è un uomo di 25 anni che si è procurato un grave trauma cranio-encefalico a causa di un incidente in macchina. Il danno della corteccia orbito-frontale è stato confermato dalla risonanza magnetica. Tornato a casa dopo un mese di trattamento in un centro riabilitativo, la sua famiglia ha riscontrato che il suo carattere era significativamente cambiato: mentre prima dell’incidente T. era una persona tranquilla, ora andava facilmente in escandescenza e diveniva verbalmente molto aggressivo alla minima frustrazione. Fortunatamente durante questi episodi di rabbia T. aveva solo sbattuto una porta o gettato a terra un oggetto. La famiglia era molto cauta e impaurita nel gestire T., poiché non sapeva cosa avrebbe potuto provocare il successivo episodio di violenza. Ai familiari fu spiegato che l’aggressività è una comune sequela delle lesioni da trauma cerebrale, così come lo sono i deficit di memoria; fu inoltre detto loro di iniziare a tenere un diario degli episodi, in modo da monitorare quanti ne avvenissero nell’arco di una settimana. Il signor T. iniziò una terapia a base di propranololo (60 mg/die), accompagnata da un quotidiano controllo di pressione sanguigna e frequenza cardiaca. Quando il dosaggio arrivò a 240 mg/die, T. divenne molto più calmo e la sua soglia di tolleranza agli stimoli negativi aumentò significativamente. T. descrisse la sua aggressività come “essere su di una spiaggia ed essere sorpresi quando una grande onda ti colpisce alla spalle”; grazie alla terapia, T. sostenne di essere in grado di avvedersi dell’arrivo dell’ “onda”, in modo da elaborare i sentimenti che la provocavano e frenare l’impulso aggressivo.

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Caso clinico 2: Malattia di Huntington Il signor H. è un taxista di 45 anni sposato il cui padre, affetto da malattia di Huntington, morì verso i 65 anni dopo più di 15 anni di malattia. Il signor H. è stato inabilitato alla guida del suo taxi a causa di una serie di episodi di forte aggressività. In uno di questi, usando la mazza da baseball che teneva sempre in auto per sicurezza personale, aveva distrutto il parabrezza di un’altra auto, che a suo avviso gli aveva tagliato la strada. In un altro episodio, H. aveva scagliato una tazza di caffè bollente ad un cliente che non gli aveva dato la mancia. H. iniziò a bere sul lavoro e capitò anche che facesse commenti sessuali inappropriati nei confronti di alcune passeggere. Durante il colloquio, ammise che in precedenza non avrebbe mai reagito in maniera tanto violenta a provocazioni così francamente irrisorie, ed espresse sentimenti di colpa e pentimento riguardo a quanto accaduto. Per espressa volontà del paziente, non è mai stata indagata la possibilità che T. abbia ereditato il “gene responsabile”, né sono mai stati valutati clinicamente i possibili sintomi della malattia associati al suo comportamento. Questo caso illustra il cambiamento comportamentale di un potenziale paziente affetto da malattia neurologica. Alterazioni comportamentali di questo genere possono precedere, dunque, i sintomi motori caratteristici della malattia di Huntington, rappresentandone a volte il sintomo d’esordio. Un aspetto tipico dell’aggressività manifestata in corso di malattie neurologiche è la non prevedibilità dell’accesso d’ira, nemmeno da parte del paziente: di solito, costui reagisce esageratamente rispetto all’evento scatenante, senza poi comprendere perché abbia reagito in una maniera così estrema.

10.13 • •

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Punti chiave

Il comportamento esplosivo e violento è stato per lungo tempo associato a lesioni focali e danno diffuso del SNC. L’irritabilità e/o l’aggressività sono spesso la maggiore fonte di malattia negli individui affetti da patologie organiche o neurologiche, e una fonte di stress addizionale per i caregiver e le famiglie. L’aggressività è spesso un fattore determinante nella decisione di istituzionalizzare il paziente, invece che continuare a provvedere a lui in contesti familiari. Una bassa tolleranza alla frustrazione e un comportamento esplosivo possono essere stimolati da minime provocazioni o innescate senza preavviso. È essenziale che tutti i medici siano a conoscenza della problematica dell’aggressività, della sua valutazione e del suo trattamento al fine di provvedere ad una cura efficace per i pazienti in questa condizione. Dopo un’appropriata valutazione e conferma delle possibili eziologie, il trattamento inizia con la documentazione degli episodi aggressivi. Le strategie psicofarmacologiche possono essere divise nelle terapie atte a sedare gli episodi acuti di aggressività e in quelle che prevengono la ricorrenza, nel caso di pazienti in cui si mantenga cronicamente la tendenza a comportamenti violenti. Il trattamento dell’aggressività acuta prevede l’accorto utilizzo di farmaci sedativi;

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•

185

la terapia preventiva nel lungo termine è guidata dalle sottostanti diagnosi e dai sintomi associati. Le strategie comportamentali, tra cui, in primis, la rassicurazione e l’educazione dei caregiver, rimangono un’importante componente del trattamento complessivo dell’aggressività.

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Impulsività e aggressività

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S. T. Wakai, R. L. Trestman

L’aggressività è un fenomeno assai complesso. È influenzato da molti fattori (ad esempio: dalla cultura, dall’ambiente, dalla biologia, dalla psicologia, dalla neurochimica) che forgiano il modo in cui è percepita ed espressa. L’aggressività può essere inquadrata come una proprietà adattativa utile all’auto-preservazione, alla protezione della prole o alla difesa del territorio. Si pensa che aiuti gli adolescenti a sviluppare la propria autonomia, un’identità indipendente e padronanza sul proprio ambiente (Rome e Itskowitz, 1990). I modelli animali ci portano a pensare al comportamento aggressivo come ad una strategia di gestione dello stress (Williams e Eichelman, 1971). Alternativamente, l’aggressività può produrre comportamenti distruttivi che sono diretti contro gli altri (violenza fisica o verbale) o contro se stessi (autolesionismo, suicidio). Cioè può anche manifestarsi in forme che non siano giustificabili evolutivamente in senso utilitaristico. Ciascuno di noi nel passato ha fatto esperienza di situazioni in cui ha fatto uso di violenza o si è comportato in modo impulsivo, dal dire una frase scortese per poi pentirsene all’acquisto avventato di un oggetto stravagante. Felhous e Barratt (2003) hanno posto la domanda retorica “Non siamo forse tutti, con un disturbo mentale o no, capaci di atti impulsivi e aggressivi?” seguita dalla decisa risposta “Ma certo!” (pag. 133); inoltre hanno fatto notare che la distinzione tra comportamento patologico e non patologico era possibile solo sul piano della severità dei sintomi. Per illustrare proprio questo concetto, Stone (1995) ha sviluppato un modello di comportamento aggressivo attraverso un continuum a quattro zone a diversa gravità, dagli scoppi d’ira culturalmente sanzionati, ai comportamenti moderatamente aggressivi come quelli esibiti su di un campo da gioco o durante dibattiti politici, sino a comportamenti di grave impulsività e aggressività, in grado di dar luogo a crimini.

11.1

Modelli teorici di aggressività

Quasi 40 anni fa Moyer (1968) propose una prima convincente classificazione del comportamento aggressivo in sette categorie: 1) indotto dalla paura (aggressività associata alla fuga o all’attacco seguente alla percezione di una minaccia) R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_11, © Springer-Verlag Italia 2014

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2) materno (volta a proteggere la progenie) 3) tra maschi (attacchi da maschi verso altri maschi, nell’ambiente circostante, per stabilire la dominanza e lo status sociale) 4) irritabile (attacco diretto alla sorgente della frustrazione quale può essere una minaccia, una intimidazione o una condizione ambientale) 5) correlata al sesso (l’eccitamento sessuale è spesso associato ad aumentati livelli di ostilità) 6) predatoria (atti aggressivi tesi alla “predazione”) 7) territoriale (attacchi verso degli intrusi che oltrepassano i confini di un’area rivendicata dall’aggressore). Le definizioni contemporanee parlano dell’aggressività come di un “comportamento diretto da un individuo verso un altro (piuttosto che verso oggetti o se stessi), con lo scopo di causare un danno” (Bond, 1992, pag. 1). Altri ricercatori hanno incluso la nozione di intento. Per esempio, Anderson e Bushman (2002) hanno descritto l’aggressività come un comportamento inteso a causare un immediato danno ad un altro individuo che desidera evitare il danno. La definizione di aggressività proposta da Bjorkvist e Niemela (1992) non include solamente l’intento di danneggiare qualcuno o qualcosa, ma aggiunge l’attivazione affettiva come fattore in grado di portare ad atti di aperta violenza e a dimostrazioni intimidatorie. Nel processo di sviluppo dell’Aggression Questionnaire, Buss e Perry (1992) hanno condotto una serie di analisi fattoriali da cui è originato un modello a 4 categorie, separate ma correlate, di aggressività. La prima categoria, “Overt Physical Aggression”, implica un attacco fisico che causa lesioni nei confronti di un’altra persona. Con la “Overt Verbal Aggression” si valuta l’utilizzo di parole per fare del male a qualcun altro. La terza categoria, “Anger”, rappresenta l’elemento emotivo dell’aggressività, descritto come “attivazione fisiologica e preparazione all’aggressività” (pag. 457). La quarta categoria, “Hostility”, è il “sentimento di malevolenza e ingiustizia” (pag. 457). La letteratura corrente interpreta costantemente il comportamento aggressivo come un costrutto dicotomico. Sebbene la terminologia vari notevolmente, concettualmente si riconoscono due grandi classificazioni: aggressività premeditata (anche detta predatoria, strumentale, insensibile-anaffettiva, o proattiva) e aggressività impulsiva (spesso chiamata affettiva, reattiva, emotiva, ostile, o espressiva) (Cornell et al., 1996; Stanford et al., 2003a). L’aggressività premeditata è tipicamente volta ad uno scopo e animata ad ottenere un oggetto come una ricompensa o un vantaggio per l’aggressore (Hartup, 1974). Questi tipi di comportamento tendono ad essere condotti in modo metodico e calcolato; l’aggressore mostra solitamente un’attivazione fisiologica limitata (Stanford et al., 2003b). Secondo Meloy (2000), gli autori di questi atti di violenza spesso possiedono un aumentato senso di consapevolezza, che permette loro di seguire efficacemente la vittima, accumulando tutte le informazioni necessarie alla preparazione dell’atto aggressivo. Studi su popolazioni di carcerati hanno dimostrato, inoltre, che gli aggressori “predatori-con premeditazione” sono più psicopatici, come misurato dalla Psychopathy Checklist-Revised (PLC-R), rispetto a coloro che sono

11 Impulsività e aggressività

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stati classificati come aggressori impulsivo-affettivi (Cornell et al., 1996; Woodworth e Porter, 2002). La seconda punta del concetto dicotomico di aggressività è l’impulsività, che si manifesta tipicamente come reazione immediata e distruttiva alla percezione di una provocazione. Gli individui che mostrano comportamenti aggressivi di tipo impulsivo-affettivo sono comunemente etichettati come “imprevedibili” o “con poca pazienza”. Atti impulsivo-aggressivi possono essere condotti involontariamente, in un accesso d’ira, senza pensare ai potenziali effetti. La ricerca ha scoperto che gli individui con disturbi dell’impulsività tendono ad avere inferiori livelli di capacità verbali e deficit di funzionamento esecutivo-cognitivo ai test neuropsicologici (Villemarette-Pittman et al., 2003). È stato ipotizzato che le limitate risorse cognitive degli aggressori impulsivi facciano sì che siano facilmente travolti da stimoli concorrenti e che questa incapacità porti a sentimenti di frustrazione e impotenza. Avendo percepito poche alternative, l’aggressore impulsivo agisce di frequente prima di pensare all’impatto e alle probabili conseguenze del suo comportamento (Meloy, 2000).

11.2

Eziologia di aggressività e impulsività

Per avere un quadro interpretativo completo dei concetti di aggressività e di impulsività, è necessario esaminare i fattori di rischio, le potenziali cause e concause e le modalità con cui queste si intersecano nello sviluppo di comportamenti aggressivi o impulsivi. Questi comportamenti hanno molteplici cause possibili (per esempio, correlate alla genetica, all’apprendimento sociale, all’ambiente, a disturbi psichiatrici, all’abuso di sostanze), ognuna delle quali è già stata ampiamente studiata. Il presente capitolo si focalizza sullo sviluppo prenatale, i traumi della prima infanzia, i traumi cerebrali e la neurochimica come fattori che contribuiscono ai comportamenti aggressivi ed impulsivi.

11.2.1

Sviluppo prenatale

I fattori di rischio prenatale come l’uso di alcol, tabacco o cocaina da parte della madre e le complicazioni della gravidanza o del parto sono stati associati a ritardi di sviluppo e a problemi comportamentali nei bambini e a comportamenti antisociali e reati violenti negli adulti (Raine, 2002). L’esposizione a questi fattori di rischio può influenzare, in modo diretto o indiretto, lo sviluppo strutturale e funzionale del cervello del feto, portando danni a lungo termine alle vie di neurotrasmissione del Sistema Nervoso Centrale (Ernst et al., 2001). Ad esempio, Räsänen et al. (1999) hanno riscontrato che, tra i bambini con madri che avevano fumato durante la gravidanza, il rischio di avere precedenti penali entro i 22 anni era doppio rispetto a bambini nati da madri non fumatrici. Inoltre, rispetto ai controlli, le bambine di 6-

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7 anni, esposte all’uso di cocaina durante il periodo prenatale avevano una probabilità maggiore, e significativa da un punto di vista statistico, di ottenere alti punteggi alla Aggression Subscale della Child Behavioral Checklist (Sood et al., 2005). È da tenere in considerazione, però, che, nella stragrande maggioranza dei casi, questi fattori di rischio si associano ad altri di natura psicosociale come la povertà, la scarsa capacità educativa dei genitori, un accesso limitato alle cure sanitarie e alle opportunità educative.

11.2.2

Traumi infantili

La presenza, nella storia anamnestica del paziente, di traumi dell’infanzia comporta un maggior rischio di sviluppo di comportamenti impulsivi e aggressivi, incluso l’autolesionismo e il suicidio in età anziana (Briere e Runtz, 1990). Brodsky et al. (2001) hanno esaminato 136 adulti affetti da depressione maggiore e riscontrato che, tra essi, coloro che possedevano una storia di abusi sessuali o fisici avevano, rispetto ai controlli, maggiori probabilità di aver tentato almeno una volta il suicidio e mostravano maggiori livelli di impulsività, aggressività e comorbilità con il disturbo di personalità borderline. I ricercatori conclusero che i traumi dell’infanzia costituiscono un fattore di rischio ambientale molto influente, in grado di portare allo sviluppo di comportamenti impulsivi o addirittura al suicidio. Similmente, Roy (2005), studiando 268 pazienti tossicodipendenti in astinenza, ha evidenziato una significativa correlazione tra impulsività e propensione al rischio alla Barratt Impulsivity Scale e punteggi indicativi di abuso e trascuratezza nel Childhood Trauma Questionnaire.

11.2.3

Traumi cranio-encefalici e disfunzione cerebrale

Lo sviluppo di comportamenti aggressivi e impulsivi è stato associato ad una alterazione del funzionamento di varie regioni del cervello, in particolare dei lobi frontali e temporali (Liu e Wuerker, 2004), che controllano le funzioni esecutive. È dimostrato che un danno a livello di queste regioni è in grado di causare deficit intermittenti nel controllo dell’emotività, aumento dell’impulsività, disinibizione, diminuzione dell’autocontrollo e della capacità di considerare gli effetti dei propri comportamenti (Golden et al., 1996). Negli autori di reati violenti sono stati riscontrati un funzionamento deficitario delle regioni temporali e frontali del cervello, come evidenziato da test neuropsicologici (Raine, 2002), un’eccessiva attività elettroencefalografica ad onde lente (Stoff et al., 1997) ed un ridotto metabolismo glucidico nelle regioni prefrontali del cervello come mostrato dagli studi di imaging (Raine et al., 1997). Grafman et al. (1996) hanno studiato un campione di veterani del Vietnam con lesioni cerebrali penetranti e hanno trovato che questi erano caratterizzati da maggiori livelli di aggressività verbale rispetto ai controlli e ai pazienti con lesioni cerebrali in altre aree. Tateno et al. (2003) hanno valutato 89 pazienti con traumi cranio-encefalici e hanno riscontrato che quelli con alti punteggi alla Overt

11 Impulsività e aggressività

193

Aggression Scale avevano una storia precedente al trauma di disturbi dell’umore, di abuso di alcol e droga e di comportamenti aggressivi. Questi risultati indicano che il comportamento sviluppato dopo il trauma cerebrale può riflettere preesistenti tendenze impulsive e aggressive.

11.2.4

Neurochimica

I neurotrasmettitori sono sostanze chimiche che “trasportano” informazioni tra i neuroni cerebrali e contribuiscono a regolare l’umore, il pensiero ed il comportamento (Berman e Coccaro, 1998). Tra i molteplici neurotrasmettitori ad oggi noti, i più studiati in relazione all’aggressività e all’impulsività sono la serotonina, la noradrenalina, la dopamina e l’acido -aminobutirrico (GABA). La maggioranza degli studi suggerisce che i sistemi serotoninergico e GABAergico inibiscano l’aggressività predatoria, mentre i sistemi noradrenergico e dopaminergico stimolino l’aggressività affettiva (Eichelman, 1988). Basse concentrazioni di serotonina sono state associate ad aumentati livelli di aggressività, depressione, impulsività e ideazione suicidaria. Coccaro (1996) ha rilevato una diminuzione della serotonina nei corpi di persone suicidatesi, particolarmente in coloro che hanno utilizzato metodi violenti per uccidersi, rispetto alla vittime di incidenti. Inoltre, Coccaro e Kavoussi (1997), esaminando 40 pazienti con disturbi di personalità e una storia di aggressività impulsiva, hanno trovato che la fluoxetina, un inibitore selettivo del reuptake della serotonina, era associata ad una riduzione dei punteggi di aggressività e irritabilità alla Overt Aggression Scale. Il sistema noradrenergico modula i livelli di attenzione agli stimoli, i livelli di attivazione e la risposta ad agenti stressanti (Berridge e Waterhouse, 2003); è uno dei sistemi neurochimici più veloci nel reagire (Haller et al., 1998). La noradrenalina è implicata nella risposta “fuggi o combatti” ed è stata associata al comportamento aggressivo (Haden e Scarpa, 2007). In uno studio volto ad indagare le possibili correlazioni tra comportamento aggressivo e livelli di noradrenalina Gerra et al. (1997) usando un programma free-operant (a funzionamento libero), indussero sperimentalmente comportamenti aggressivi in 15 maschi con bassi livelli e in 15 maschi con alti livelli di aggressività basale (misurata con la Buss-Durkee Hostility Inventory e con altre scale). Non fu riscontrata alcuna differenza tra i gruppi in quanto a concentrazioni plasmatiche basali di noradrenalina. Nonostante ciò, durante lo svolgimento dell’esperimento, i livelli di noradrenalina erano significativamente maggiori nel gruppo di maschi con maggiore aggressività basale. Questi risultati suggeriscono che, rispetto agli individui poco aggressivi, i maschi altamente aggressivi rispondono più intensamente e la loro concentrazione di noradrenalina aumenta, in particolare quando sono sottoposti a situazioni frustranti. La parte successiva del capitolo si focalizza su disturbi quali il disturbo esplosivo intermittente (IED, dall’inglese intermittent explosive disorder), piromania, disabilità cognitive (l’autismo) e su sintomi distinti [suicidio impulsivo, autolesionismo (SIB, dall’inglese self-injurious behaviors)], in cui l’impulsività e l’aggressività sono componenti fondamentali.

194

11

S. T. Wakai, R. L. Trestman

11.3

Discussione

11.3.1

Disturbo esplosivo intermittente (IED)

Caso clinico 1 J.W. è un trentenne con una lunga storia di risse e comportamenti aggressivi. Alcuni anni fa un giudice lo obbligò a frequentare dei corsi di gestione della rabbia. J.W. stava camminando per strada quando si scontrò inavvertitamente con un passante che disse: “Perché non fai più attenzione a dove vai?”. Infuriato, J.W. si girò verso l’uomo e lo prese a pugni fino a fargli perdere coscienza. Qualche minuto dopo, quando qualcuno riuscì a separare i due, J.W. era sconvolto e pieno di rimorso per il suo comportamento. Il disturbo esplosivo intermittente è presente nel DSM-IV-R (American Psychiatric Association, 2000) nella categoria diagnostica definita come “Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove” ed è l’unica diagnosi psichiatrica che riconosca come sintomo primario ricorrenti atti di aggressività. I criteri diagnostici per il disturbo esplosivo intermittente consistono in: 1) episodi definiti di gravi atti aggressivi verso altri o distruzione della proprietà; 2) un grado di aggressività espressa durante gli episodi del tutto sproporzionata rispetto a qualsiasi fattore precipitante di stress psicosociale; 3) episodi di aggressività non meglio giustificati da un altro disturbo mentale e non dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale. Come nella maggioranza dei disturbi del controllo degli impulsi il soggetto percepisce un senso di tensione o di attivazione emotiva prima del comportamento esplosivo, può esperire piacere o gratificazione durante l’atto e può percepire sollievo o rimorso dopo di esso. Lo IED è raro in termini di prevalenza e la ricerca ha mostrato misure simili dell’incidenza nell’arco della vita. Ad esempio, Coccaro et al. (2004) hanno valutato 253 partecipanti allo studio Baltimore Epidemiologic Catchment Area Follow-Up, e hanno riscontrato incidenze nell’arco della vita dello 0,4%. In un’indagine su 9.282 adulti statunitensi, Kessler et al. (2006) hanno riscontrato incidenze leggermente superiori che oscillavano tra il 5,4% ed il 7,3%. I comportamenti del disturbo esplosivo intermittente diventano solitamente evidenti nell’infanzia, spesso sotto forma di scatti d’ira. Gli accessi esplosivi di rabbia tendono ad avere un picco durante gli anni dell’adolescenza e declinano solitamente dopo i 30 anni, come dimostrato dalla bassa incidenza (7%) di nuovi casi ad esordio dopo questa età (McElroy et al., 1998). La ricerca ha mostrato che gli episodi di IED avvengono prima nei pazienti maschi (13 anni di età) rispetto alle femmine (19 anni) (Coccaro et al., 2005). In uno studio di alcuni anni fa, 27 individui che soddisfacevano i criteri per la diagnosi di IED descrissero i loro impulsi aggressivi come “un bisogno di attaccare”, “un rash adrenalinico”, “un bisogno di difendersi” e un “impulso ad uccidere” (McElroy et al., 1998). Gli episodi di aggressività erano associati a sintomi fisici ed autonomici come palpitazioni, costrizione toracica, senso di pressione alla testa, perdita di coscienza, sintomi affettivi come irritabilità, euforia e accelerazione del

11 Impulsività e aggressività

195

pensiero. Le esplosioni d’ira erano spesso la risposta ad un agente stressante esterno (tipicamente un piccolo screzio con qualcuno), ma molti hanno riferito che gli episodi aggressivi erano spontanei; questi avvenivano approssimativamente 9 volte all’anno e, sebbene la durata di uno specifico episodio fosse relativamente breve (circa 22 minuti), gli esiti avevano devastanti ripercussioni come distruzioni di proprietà, aggressioni gravi ad una persona, aggressioni a mano armata, tentati omicidi, e omicidi. Non sorprende notare che gli individui affetti da IED abbiano difficoltà nel mantenere un impiego, una stabilità finanziaria e relazioni significative. L’utilità della classificazione del disturbo esplosivo intermittente come diagnosi separata è stata criticata sulla base del fatto che gli impulsi di tipo aggressivo sono sintomo di un ampio genere di disturbi psichiatrici e medici (Coccaro, 2003). McElroy et al. (1998) hanno trovato alti tassi di comorbilità tra il disturbo esplosivo intermittente e disturbi dell’umore, disturbi d’ansia e altri disturbi del controllo degli impulsi. Coccaro et al. (2005) hanno riscontrato alte percentuali di comorbilità tra IED e disturbi dell’umore, disturbi d’ansia e disturbi correlati a sostanze o alcol. A quasi un quarto dei pazienti di uno studio condotto da Lejoyeux et al. (1999), che soddisfacevano i criteri per dipendenza da alcol, fu diagnosticato anche un disturbo da discontrollo degli impulsi. Alcuni ricercatori si sono mostrati preoccupati a proposito del valore dei criteri diagnostici del disturbo esplosivo intermittente, facendo notare i molti limiti ed ambiguità di questa classificazione. Ad esempio, Coccaro (2003) ha sottolineato che il DSM-IV-R non fissa i parametri per valutare la frequenza degli atti di violenza, né per l’intervallo di tempo tra un episodio e l’altro, né per la gravità degli accessi d’ira. Inoltre, è difficile determinare quando uno scoppio d’ira abbia maggiori probabilità di essere causato da un altro disturbo di personalità, come quello antisociale. L’utilizzo dell’attuale definizione di IED può determinare una sottostima della prevalenza poiché tende ad escludere gli individui responsabili di atti di aggressività frequenti ma di minore gravità.

11.3.2

Piromania

Caso clinico 2 R.J. è un ventitreenne con la passione per il fuoco sin da piccolo. In passato, aveva provocato piccoli e contenuti incendi e amava stare a guardare le fiamme che ne scaturivano. Stanotte, è seduto in camera sua ad accarezzare una scatola di fiammiferi. Ricorda con piacere la tensione e l’eccitazione provata la notte precedente, quando ha dato fuoco ad un garage abbandonato. La piromania è classificata come un “disturbo del controllo degli impulsi non classificato altrove” nel DSM-IV-TR, come il disturbo esplosivo intermittente, la cleptomania, il gioco d’azzardo patologico, la tricotillomania e i disturbi del controllo degli impulsi non altrimenti specificati. La diagnosi stessa ha una storia instabile nel DSM: è stata inclusa nel DSM-I (American Psychiatric Association, 1952), come una reazione di ordine ossessivo-compulsivo; omessa nel DSM-II (American Psychiatric Association, 1968); e reintegrata nel DSM-III (American Psychiatric

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11

S. T. Wakai, R. L. Trestman

Association, 1980) come un disturbo distinto del controllo degli impulsi. Nel DSMIV-TR è definita come una tendenza deliberata e intenzionale ad appiccare incendi in più di un’occasione ed è associata a tensione prima dell’atto, al fascino per il fuoco, alla gratificazione nel provocare un incendio o nell’assistere o partecipare alle sue conseguenze. Gli incendi non sono appiccati per un vantaggio economico, per vendetta, come espressione di un’ideologia sociopolitica, per occultare un’attività criminosa, per esprimere rabbia o vendetta, per migliorare le proprie condizioni di vita, in risposta ad un delirio o a un’allucinazione o come risultato di una compromissione del giudizio. Infine, l’impulso all’appiccare incendi non è meglio giustificato da un’altra diagnosi. La vera piromania è rara. Rasanen et al. (1995) hanno studiato imputati di incendio doloso in Finlandia dal 1975 al 1993, scoprendo che solo il 4% di loro soddisfaceva i criteri per la diagnosi di piromania. Ritchie e Huff (1999) hanno esaminato le cartelle psichiatriche e/o la documentazione del carcere di 283 autori di incendi dolosi e la piromania è stata diagnosticata solo su tre individui (ossia nel 1,3% del campione). Percentuali lievemente maggiori sono state identificate nello studio condotto da Repo et al. (1997) tra il 1978 e il 1991, nel quale il 14,2% di 304 maschi finlandesi autori di incendi dolosi è stato diagnosticato come piromane. Le basse percentuali di piromania riscontrate in questi studi abbastanza recenti mettono in discussione l’alta percentuale di piromani (39%) diagnosticati tra quasi 1500 persone con disturbi mentali che avevano appiccato incendi dolosi nel classico lavoro di Lewis e Yarnell (1951). I risultati più recenti quasi certamente riflettono i cambiamenti dei criteri diagnostici, che sono nel frattempo divenuti più strutturati e restrittivi. Molti fattori di rischio associati alla piromania sono emersi in modo costante nella letteratura scientifica. Barker (1994) ha riscontrato che gli uomini sono molto più facilmente affascinati dal fuoco rispetto alle donne e Kafry (1980) che i ragazzi sono molto più incuriositi delle ragazze dall’idea di appiccare un incendio. Un’alta percentuale di chi appicca incendi in modo patologico è disoccupata e vive da sola (Ritchie e Huff, 1999). Lejoyeux et al. (2006) hanno descritto le persone affette da piromania come individui con un vivo interesse per il fuoco, che amano guardare il fuoco e far scattare falsi allarmi antincendio. La loro fascinazione per le fiamme spesso porta a cercare lavoro come pompieri. In uno studio di Lindberg et al. (2005) su 90 autori recidivi di incendi dolosi, 3 sono risultati piromani. Tutti e tre erano vigili del fuoco volontari. Esiste una costante associazione tra la propensione a causare incendi e la malattia mentale. Ritchie e Huff (1999) hanno riscontrato che quasi tutti (90%) i soggetti studiati avevano una storia di disturbo psichico; il 36% di questi aveva anche una diagnosi di schizofrenia o disturbo bipolare. I due terzi del campione (64%) abusava di alcol o di droghe quando aveva appiccato l’incendio e l’episodio in sé fu giudicato, nella metà dei casi, come un atto “molto impulsivo” dai ricercatori. In uno studio durato 5 anni, condotto da Leong e Silva (1999) sulla valutazione psichiatrica forense di pazienti non ricoverati indagati per incendi dolosi, a quasi la metà (43,8%) di essi fu diagnosticata una psicosi, al 15,6% un ritardo mentale e al 15,6% un abuso di alcol.

11 Impulsività e aggressività

11.3.3

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Comportamento aggressivo in individui affetti da disabilità cognitive

Caso clinico 3 W.P. è una donna di 35 anni con una diagnosi di ritardo mentale moderato, causato da sindrome alcolica fetale. Dalla morte dei suoi genitori, avvenuta alcuni mesi prima, risiede in una comunità per disabili. In passato non ha mai avuto bisogno di valutazioni psichiatriche. W.P. svolge bene il proprio lavoro e si comporta correttamente fino a quando non giunge l’ora di interrompere; a quel punto, la donna, normalmente gentile e tranquilla, picchia chiunque tenti di persuaderla ad entrare nel pulmino che la riaccompagna in comunità. A differenza dei disturbi trattati nei precedenti paragrafi la seguente discussione riguardante l’impulsività e l’aggressività è dedicata a disturbi nei quali possono svilupparsi comportamenti improvvisi, imprevedibili e violenti. La disabilità cognitiva è stata definita come “un funzionamento intellettivo significativamente sotto la media, che dà luogo o è associato ad un concomitante deficit di comportamenti adattivi” (Strongman, 1985, pag. 202). Holland et al. (2002) l’hanno definito come una capacità cognitiva significativamente deficitaria e un funzionamento sociale significativamente deficitario, con entrambe le condizioni presenti sin dal periodo dell’infanzia. Il DSM-IV-TR usa il termine ritardo mentale ed include 3 criteri diagnostici: un punteggio di 70 o inferiore ad un test intellettivo somministrato individualmente, deficit o compromissione attuale in almeno due aree del funzionamento adattivo (ovvero: comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute, sicurezza) e un esordio prima dei 18 anni. Il comportamento aggressivo può avere un impatto molto negativo sugli individui con disabilità cognitive e sui loro caregiver. L’aggressività spesso diviene una barriera a possibilità terapeutiche residenziali meno restrittive, alle opportunità di istruzione, ai servizi competitivi di occupazione e alla generale accettabilità sociale (Bruininks et al., 1994). Inoltre, il comportamento aggressivo in individui con disabilità cognitiva è anche associato ad un maggior costo dei servizi e a tassi più elevati di turnover del personale (Sigafoos et al., 1994), ad invii più frequenti presso servizi psichiatrici (Maguire e Piersel 1992), ad un aumentato rischio di vittimizzazione (Rusch et al., 1986) e all’attività criminale (Crocker e Hodgins, 1997). Il comportamento aggressivo può contribuire all’istituzionalizzazione di questi individui, e all’impiego di antipsicotici e farmaci per il controllo del comportamento (Aman et al., 1987). Il concetto di comportamento aggressivo in individui con disabilità cognitiva è molto ampio e manca una definizione complessiva e coerente. McClintock et al. (2003) hanno condotto una meta-analisi sul comportamento aggressivo in questi individui, esaminando 86 articoli dal 1968 al 1997. I ricercatori hanno rilevato una vasta gamma di termini utilizzati per descrivere il comportamento aggressivo, tra i quali aggressività fisica, minacce, autolesionismo, distruzione di oggetti, percosse. Secondo Deb et al. (2001), il comportamento aggressivo comprende “aggressività, distruttività, comportamento autolesivo, scatti d’ira, iperattività, urla/grida, spargere

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oggetti in giro, disturbi del sonno, vagabondare, disturbare la quiete pubblica, soprattutto di notte, abitudini personali sgradevoli, comportamento antisociale, criminalità a sfondo sessuale, comportamenti per attirare l’attenzione” (pag. 507). Una possibile spiegazione per tanta variabilità è che queste descrizioni siano spesso basate sulle percezioni dei caregiver che devono gestire o sopportare i comportamenti aggressivi e possono essere influenzati dallo loro stessa abilità nell’affrontarli. Inoltre, il modo in cui i comportamenti aggressivi sono giudicati può dipendere dall’ambiente; in altre parole, alcune azioni possono essere tollerate in un contesto istituzionale ma non in uno di tipo familiare. Le misure della prevalenza del comportamento aggressivo in persone con disabilità cognitive variano dal 2% al 60% in base a diversi fattori, tra i quali il livello di gravità del comportamento, l’età, il genere e il tipo di ambiente in cui vive il paziente (Davidson et al., 1994). I maschi con disabilità cognitive hanno tassi maggiori di aggressività rispetto alle femmine (Harris, 1993) e i comportamenti aggressivi tendono ad avere un picco nel periodo adolescenziale (Davidson et al., 1994). L’aggressività è inoltre maggiore quando associata a ritardi mentali severi; spesso, gli individui con un funzionamento globale migliore tendono ad azioni etero-aggressive, mentre coloro che hanno basse quote di funzionamento globale sono più facilmente auto-aggressivi (Emerson et al., 1997). Gli episodi di violenza sono un riscontro più frequente in contesti di ricovero istituzionale (38%) che nella comunità (11%), secondo un’indagine sui fornitori di servizi (Harris, 1993). È importante notare che la deistituzionalizzazione non sembra ridurre la propensione individuale ad agiti aggressivi (Larson e Lakin, 1989). Gli individui con un ritardo mentale hanno spesso deficit in molte aree (ad esempio: attenzione, controllo degli impulsi, memoria, funzionamento neurologico, attitudini alla comunicazione e sociali), che possono aumentare la probabilità di comportamenti aggressivi (Allen, 2000). Per esempio, in uno studio che ha misurato l’abilità di popolazioni con deficit intellettivi nell’interpretare le espressioni facciali, gli individui aggressivi erano molto più propensi – rispetto ai non aggressivi – a confondere le espressioni facciali indicative di “rabbia” e “tristezza”, e a scegliere “rabbia” quando insicuri (Walz e Benson, 1996).

11.3.4

Comportamento aggressivo in individui affetti da autismo

Caso clinico 4 M.R. è un ragazzo di 28 anni in cura presso servizi psichiatrici da tutta la vita. Al momento è stato incluso in un trial di sperimentazione di un nuovo anticonvulsivante. Siede tranquillamente, dondolandosi avanti e indietro, masticandosi il suo polso sinistro, ormai sanguinante. Quando Jim, la persona che lo assiste, tenta di intervenire, M.R. sembra trasalire. Agita furiosamente le braccia e colpisce ripetutamente Jim. Il termine autismo, derivante dall’antico greco 
(se stesso), è stato coniato da Leo Kanner (1943), un neuropsichiatra infantile, per descrivere l’estrema solitudine che considerava il tratto centrale del disturbo. I disturbi dello spettro autistico (DSA

11 Impulsività e aggressività

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o, in inglese, ASD, Autistic Spectrum Disorders), come sono chiamati oggi, sono attualmente riconosciuti come una patologia del neurosviluppo (Aicardi, 1998). Secondo il DSM-IV-TR per la diagnosi di autismo è necessario soddisfare almeno sei dei dodici criteri comportamentali descritti, con almeno due nel dominio dell’interazione sociale e uno ciascuno in quello della comunicazione verbale e non verbale ed in quello delle modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati. Inoltre, il ritardo o il funzionamento alterato nell’interazione sociale, nel linguaggio usato per l’interazione sociale o nel gioco simbolico o di immaginazione devono manifestarsi entro i 3 anni. La prevalenza dei DSA varia da 0,7 a 72,6 su 10.000, a seconda dei criteri diagnostici utilizzati (Williams et al., 2006). Fombonne (1999) ha esaminato 23 studi sull’autismo mostrando che la prevalenza aumentava significativamente da ricerca a ricerca, con l’anno di pubblicazione, dato indicativo del miglioramento dei criteri e metodi diagnostici oltre che di una maggiore disponibilità di servizi. Per esempio, Croen e Grether (2003) hanno riscontrato che il 75% delle persone autistiche ha una qualche forma di disabilità intellettiva e hanno proposto che l’aumento della prevalenza dell’autismo sia attribuibile alla riclassificazione o spostamento categoriale di alcuni individui precedentemente considerati disabili intellettivi. Anche Fombonne (2003) ha trovato una maggiore prevalenza nei giovani maschi rispetto alle femmine, disabilità intellettive in circa i due terzi del campione preso in esame e una proporzione relativamente alta di epilessia. L’aggressività è una caratteristica comportamentale comune dell’autismo e può includere impulsività, aggressività verso altri, agiti autolesivi, distruzione di proprietà o dell’ambiente, stereotipie ed altri comportamenti socialmente inaccettabili (McDougle et al., 2003). Sebbene il comportamento inappropriato o aggressivo possa essere sgradevole, l’intenzionalità non è necessariamente di fare del male (Dewey, 1991). Le difficoltà date all’individuo dai deficit intellettivi e dall’alterazione del funzionamento neurologico, spesso riscontrati negli autistici, possono ridurre la capacità di interazione sociale, la comunicazione verbale e non verbale e l’abilità di adattare il comportamento e gli stati emotivi sulla base delle azioni e dei sentimenti percepiti dell’altro. Per esempio, Williams et al. (2005) hanno paragonato i ricordi di adulti con autismo ma senza deficit intellettivi a quelli di un gruppo di controllo. I partecipanti affetti da autismo non hanno dimostrato deficit nell’accoppiamento e nella ritenzione mnemonica di parole o nella verbal working memory. Tuttavia è stato riscontrato un significativo deficit nei test che misuravano il richiamo immediato e ritardato di facce e scene familiari. La ricerca suggerisce come la mancanza di legami sociali e di empatia predisponga gli individui con autismo ad atti di aggressività (Rogers et al., 2006).

11.3.5

Suicidio impulsivo

Caso clinico 5 Dopo 65 anni K.T. può dire di aver sopportato numerose malattie gravi e molti episodi depressivi. Negli ultimi anni è stato trattato da uno psichiatra con miglioramenti soltanto modesti della sinto-

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matologia. Da circa tre mesi sta affrontando un nuovo episodio depressivo apparentemente senza mai alcuna remissione dei sintomi. K.T. si sente senza speranze e ha più volte pensato di porre fine alla sua vita. Gli sembra che i tre bicchieri appena bevuti gli rendano più chiara la decisione. Spinge al massimo l’acceleratore della sua auto puntando verso l’interruzione nel guard-rail a trenta metri di altezza sul fiume. Il suicidio è tra le prime dieci cause di morte in ogni fascia di età in molti paesi occidentali (World Health Organization, 2006). I tentativi di suicidio sono stati definiti come “un comportamento potenzialmente autolesivo con un esito non fatale, per il quale esista prova (implicita o esplicita) che la persona intendesse, in qualunque misura (purché non nulla), uccidersi” (O’Carroll et al., 1996, pag. 247). I termini come parasuicidio, autolesionismo deliberato, gesti suicidari sono considerati comportamenti di autoferimento (SIB, dall’inglese self injurious behavior) che potrebbero avere l’apparenza di un tentato suicidio ma non sono associati ad un intento suicida cosciente. Studiando i dati provenienti dal National Comorbidity Survey americano, condotto su 5.877 partecipanti, Nock e Kessler (2006) hanno rilevato che il 4,6% del campione aveva tentato di uccidersi: il 2,7%, tuttavia, riportava la volontà di uccidersi mentre l’1,9% aveva commesso l’atto per comunicare una forte sofferenza, senza alcuna intenzione di morire. Sino ad oggi, un precedente tentato suicidio è il fattore di rischio più importante per una successiva morte per suicidio (Goldstein et al., 1991). In uno studio su una coorte di 1.573 individui con un tentativo di suicidio in anamnesi Nordstrom et al. (1995) hanno riscontrato, dopo un periodo medio di osservazione di 5 anni, che il rischio di un nuovo tentativo di suicidio era dell’11% mentre la mortalità per suicidio era del 6% con i tassi più alti registrati nei giovani uomini. Johnsson-Fridell et al. (1996) hanno riportato una percentuale del 13% di suicidi completati nei pazienti in strutture di ricovero entro i 5 anni da un tentato suicidio. In uno studio che ha esaminato, prendendo in considerazione l’intero arco della vita, la storia dei tentativi e dei metodi di suicidio di 1397 suicidi in Finlandia, Isometsä e Lonnqvist (1998) hanno riscontrato che il 56% dei suicidi fatali capitava al primo tentativo (62% nei maschi e 38% nelle femmine) e il rischio di completamento del suicidio era maggiore durante il primo anno dopo un tentativo. Una mortalità così alta, particolarmente per gli uomini, sembra limitare il valore dei precedenti tentativi di suicidio come fattore predittivo di un suicidio completato. I fattori di rischio associati al comportamento suicida includono il sesso maschile, una scarsa istruzione, la giovane età, il luogo di provenienza (ad esempio, incidenze maggiori di suicidio sono riscontrate negli Stati del Sud e dell’Ovest degli USA) (Nock e Kessler, 2006). Basandosi su autopsie psicologiche, una prevalenza a sei mesi di un disturbo di Asse I è stata riscontrata nell’88% di coloro che avevano completato un suicidio (Lesage et al., 1994). In particolare, disturbi dell’umore (episodio depressivo maggiore ed episodio maniacale) e comportamenti impulsivi (abuso e dipendenza da sostanze) e aggressivi (disturbi della condotta e di personalità antisociale) e comorbidità psichiatriche aumentano il rischio di tentativi di suicidio (Henriksson et al., 1993). I traumi dell’infanzia sono stati associati a successivi comportamenti autodistruttivi e suicidari (Briere e Runtz, 1990) e contribuiscono

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ad abbassare l’età di esordio dei comportamenti suicidari, spesso a partire dall’infanzia e dall’adolescenza (Brodsky et al., 2001). L’impulsività è stata concettualizzata come un’azione senza pianificazione o riflessione; si differenzia dal comportamento premeditato perché ha un tempo di risposta breve, manca di riflessione e ha una dissociazione tra azione e conseguenza (Barratt et al., 1999). L’impulsività, insieme ad altri fattori disinibenti come l’abuso di sostanze o un’attuale e significativa angoscia, è fortemente associata a comportamenti autodistruttivi, incluso il suicidio (Dumais et al., 2005). Si definisce comportamento suicidario impulsivo un tentativo con meno di 5 minuti di premeditazione (Simon et al., 2001). Usando questa definizione, la prevalenza del comportamento suicidario impulsivo varia tra il 24% per i tentativi di suicidio “quasi fatali” di individui dai 13 ai 34 anni (Simon et al., 2001) e il 40% in pazienti ospedalizzati per atti autolesivi (Williams et al., 1980). Gli individui che mettono in atto comportamenti suicidari su base impulsiva tendono ad usare, rispetto ai suicidi non impulsivi, metodi più violenti come le armi da fuoco, l’impiccagione, la defenestrazione (Simon et al., 2001). Allo stesso tempo chi tenta suicidi impulsivi è molto meno convinto di morire a causa delle proprie azioni (Swann et al., 2005). A dispetto di questa differenza con coloro che tentano il suicidio su base non impulsiva, gli esiti sono paragonabili in termini di gravità delle ferite, reversibilità della condizione e degenza in terapia intensiva (Simon et al., 2001). Il processo idetico incongruo implicato in questi tentativi suicidari è coerente con la definizione di impulsività: la disconnessione tra azione e intenzione (Swann et al., 2005). L’impulsività non pare aumentare indipendentemente il rischio di suicidio. Simon et al. (2001) hanno suggerito che il comportamento suicidario possa essere associato all’incapacità di controllare il comportamento impulsivo correlato all’aggressività, piuttosto che all’impulsività in generale. Per esempio, i ricercatori hanno esaminato gli indicatori di impulsività come precedenti arresti, il licenziarsi senza avere altre fonti di reddito, l’avere molteplici partner sessuali e l’abuso di alcool entro le tre ore che hanno preceduto un tentativo di suicidio, senza trovare alcuna relazione con il comportamento suicidario impulsivo. Tuttavia, essere stati fisicamente coinvolti in risse nell’anno precedente è stato associato a tentativi impulsivi di suicidio. Zouk et al. (2006) hanno controllato le cartelle cliniche psichiatriche di 164 casi di suicidio usando la Barratt Impulsivity Scale; gli individui a cui è stato assegnato un punteggio uguale o maggiore di 75 (equivalente al settantesimo percentile) sono stati definiti impulsivi e hanno ottenuto punteggi significativamente maggiori alla Buss-Durkee Hostility Inventory rispetto ai controlli non impulsivi (definiti tramite punteggi della Barratt Impulsivity Scale uguali o inferiori al trentesimo percentile), suggerendo che l’aggressività sia un serio fattore di rischio per il comportamento suicidario impulsivo. Dumais et al. (2005) hanno riscontrato un’associazione tra comportamenti impulsivi ed aggressivi e suicidio in 104 maschi con diagnosi di depressione maggiore. Secondo i ricercatori, comunque, la relazione tra aggressività e impulsività e suicidio può esser meglio spiegata da un disturbo di personalità di Cluster B o da un disturbo da abuso di alcol o di altre sostanze psicotrope.

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Comportamenti autolesivi

Caso clinico 6 B.D. è in cura psichiatrica da 10 anni. I suoi problemi includono disturbi dell’alimentazione, instabilità emotiva, relazioni intense e instabili e atti autolesivi. Se trova uno spazio ancora intatto tra una cicatrice e l’altra nella parte interna della coscia, B. D. si taglia. Mentre si guarda il sangue scorrere, sente che le intense emozioni e l’ostilità che provava poco prima hanno lasciato posto ad un senso di rilassamento e di pace. I comportamenti autolesivi sono aggressioni deliberate e spesso ripetitive al proprio corpo, senza intento suicidario (Favazza, 1998). Un tipico schema di comportamenti autolesivi inizia con un senso opprimente di sofferenza psicologica come rabbia, ansia, tensione, paura o senso di perdita. A questo genere di emozioni spesso gli individui reagiscono isolandosi e dissociandosi. Nel compiere agiti autolesivi non c’è intento suicidario né spesso dolore. La tensione precipitante è alleviata dall’autolesionismo e gli individui riportano di percepire sensazioni di calma, spesso seguita da disgusto e/o senso di colpa (Suyemoto, 1998). L’autolesionismo può variare molto, in termini di specifici comportamenti, gravità e frequenza. Simeon e Favazza (2001) hanno proposto una classificazione degli agiti autolesivi in quattro categorie – maggiori, stereotipici, compulsivi, impulsivi – per facilitare la comprensione ed il trattamento di questo disturbo. Le automutilazioni maggiori tendono ad essere gravi, potenzialmente letali e irreversibili, come la castrazione, l’enucleazione dell’occhio o l’amputazione delle estremità. Questa categoria è relativamente rara ed è associata alla schizofrenia, all’intossicazione da alcol, a condizioni neurologiche, al disturbo bipolare o a gravi disturbi di personalità. L’impulso dell’autolesionismo maggiore è spesso associato al peccato, a deliri mistici, alla tentazione sessuale, alla punizione e alla salvezza (DeMuth et al., 1983). L’autolesionismo stereotipico tende ad essere ripetitivo e manca di simbolizzazione o affettività associata. Questi comportamenti possono essere occasionali o cronici, come lo sbattere la testa contro superfici dure, la compressione dell’occhio o mordersi le dita (Favazza e Simeon, 1995). Questa tipologia di agiti auto-aggressivi è comune negli individui con ritardo mentale (Griffin et al., 1986), autismo (Christie et al., 1982) e sindrome di Tourette (Robertson et al., 1989). Gli agiti autolesivi compulsivi sono ritualistici e ripetitivi come la tricotillomania, l’onicofagia, la dermatillomania o il continuo grattare la pelle (Simeon, 2006). Gli individui che ne soffrono spesso riferiscono che tali comportamenti non sono intenzionali. Gli episodi autolesivi di questa natura sono solitamente associati ad ansia crescente e al successivo sollievo. Gli agiti autolesivi impulsivi includono il tagliarsi, il bruciarsi, l’avvelenarsi e il colpirsi da soli. Questi comportamenti tendono ad arrecare sollievo a breve termine da stati psicologici intollerabili (Simeon, 2006). La prevalenza di qualunque comportamento autolesivo nella popolazione generale è stimata attorno al 4% (Briere e Gil, 1998), ma varia in modo significativo in base alla popolazione scelta. Ad esempio, in uno studio su studenti inglesi di 15 e 16 anni, i ricercatori (Hawton et al., 2002) hanno trovato che il 6,9% del campione

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aveva avuto, nell’anno precedente, almeno un atto di deliberato autolesionismo. Il metodo principale per farsi del male era il tagliarsi (due terzi) o l’avvelenarsi (meno di un terzo). Molteplici atti di autolesionismo sono stati riferiti da circa la metà di coloro che hanno ammesso di averne compiuto almeno uno. Matsumoto et al. (2005) hanno studiato 201 adolescenti in un carcere minorile giapponese riscontrando che il 16,4% si era tagliato i polsi o gli avambracci e il 28,4% si era bruciato almeno una volta nella vita, percentuali significativamente maggiori rispetto all’incidenza negli studenti universitari giapponesi, tra i quali il tasso complessivo era del 3,3% (maschi 3,1%, femmine 3,5%; Yamaguchi et al., 2004). La prevalenza tra gli studenti di college, negli Stati Uniti, è tra il 12% (Favazza et al., 1989) e il 17% (Whitlock et al., 2006). In uno studio su carcerati di sesso maschile, Shea (1993) ha rilevato tassi di prevalenza tra il 6,5% ed il 25%, mentre negli adulti con disturbi di ordine psichiatrico possono variare dal 4% (Darche, 1990) al 20% (Langbehn e Pfohl, 1993). Nei pazienti adolescenti la prevalenza può variare dal 40% (Darche, 1990) al 61% (DiClemente et al., 1991). Comportamenti auto-aggressivi avvengono nel 60% degli individui affetti da sindrome di Tourette (Eisenhauer e Woody, 1987). Le differenze nelle misure della prevalenza possono essere attribuibili alle varie definizioni di comportamenti autolesivi, alle differenti popolazioni di studio e ai meccanismi di segnalazione. I comportamenti autolesivi possono servire a molteplici scopi simultaneamente. Paris (2005) ha identificato cinque funzionalità psicologiche: 1) sollievo da stati d’umore deflesso; 2) distrazione, incoraggiando l’individuo a spostare l’attenzione dalla sofferenza psicologica a quella fisica; 3) comunicazione della sofferenza, poiché tali agiti attraggono l’attenzione di partner o terapeuti; 4) espressione di emozioni come colpa o rabbia; 5) dissociazione dallo stato in cui l’individuo si trova mentre compie atti autolesivi. I comportamenti autolesivi sono stati associati a disturbi psicologici come il disturbo borderline di personalità (Paris, 2005), il comportamento antisociale (Suyemoto, 1998) e i disturbi alimentari (Paul et al., 2002). Altri indicatori di autolesionismo includono la depressione, l’ansia, l’impulsività e la bassa stima di se stessi (Herpertz et al., 1997). In uno studio che ha riguardato studenti adolescenti in Inghilterra (Hawton et al., 2002), l’autolesionismo era più comune tra le femmine che non tra i maschi e tra i consumatori di sigarette, alcol e droghe. L’autolesionismo è stato associato ad avversità infantili come abusi fisici, abusi sessuali e trascuratezza da parte dei genitori. È anche correlato a fattori ambientali come essere vittime di bullismo, avere un familiare che abbia tentato il suicidio e conoscere un amico che abbia avuto comportamenti del genere. Questi soggetti hanno anche tratti comportamentali impulsivi (Simeon et al., 1992). Ad esempio, individui che abbiano avuto in passato comportamenti autolesivi hanno minori risorse, orientate al futuro, per risolvere i problemi e sono più propensi ad altri comportamenti impulsivi come i tentativi di suicidio, l’abuso di sostanze, le abbuffate o la promiscuità (Herpertz et al., 1997).

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Punti chiave

L’impulsività e l’aggressività possono essere comportamenti utili o distruttivi, a seconda del contesto. Sono caratterizzati da un ampio range di disturbi e sintomi di malattia mentale che possono determinare significativi deficit funzionali, morbilità e mortalità. Il disturbo esplosivo intermittente (IED), un disturbo del controllo degli impulsi, è l’unica diagnosi nel DSM-IV-R che comprenda episodi ricorrenti di aggressività come sintomo primario. Le persone affette da IED descrivono “un bisogno di attaccare”, un “rash adrenalinico”, “un bisogno di difendersi” o un “forte desiderio di uccidere”. Episodi di questo genere possono essere infrequenti e brevi ma possono avere risultati devastanti come la distruzione di proprietà, gravi aggressioni fisiche a terzi o anche omicidi. Le persone che soffrono di questo disturbo hanno solitamente problemi a mantenere l’impiego, una stabilità finanziaria e relazioni significative. La piromania è una ripetuta incapacità di resistere all’impulso di appiccare incendi senza motivo. I fattori di rischio associati alla piromania sono il genere maschile, la disoccupazione, il vivere soli e un particolare fascino per il fuoco. Per individui con disabilità intellettive il comportamento aggressivo può avere serie ripercussioni sulle opportunità di vita residenziali, di istruzione e lavorative. Atti di aggressività tendono ad aumentare con la severità del ritardo mentale, ma gli individui con un funzionamento più alto tendono ad essere aggressivi verso gli altri, mentre gli individui con funzionamento più scarso hanno comportamenti autolesivi. Deficit di attenzione, controllo degli impulsi, memoria, funzionamento sociale, neurologico e comunicativi possono essere presenti e aumentare il rischio di agiti aggressivi. Tra gli individui affetti da autismo, l’aggressività è un tratto comportamentale comune e spesso si associa ad impulsività, agiti etero o auto-aggressivi, distruzione di proprietà, comportamento dirompente, stereotipie e altri comportamenti socialmente inaccettabili che non necessariamente hanno intento doloso. I deficit cognitivi associati all’autismo possono ridurre la capacità di interazione sociale, di comunicazione e le abilità a modificare il proprio stato emotivo e i propri comportamenti in risposta alle azioni o ai sentimenti percepiti delle altre persone. Il suicidio è un problema di sanità pubblica molto importante e rappresenta una delle principali cause di morte nei paesi occidentali. Un precedente tentativo di suicidio è uno dei migliori fattori predittivi di una successiva morte da suicidio. Tuttavia, il valore preventivo di questo dato è limitato perché più della metà dei suicidi completati avvengono al primo tentativo. Coloro che mettono in atto un suicidio impulsivo (premeditazione inferiore ai 5 minuti) usano metodi più violenti, hanno inferiori aspettative di morire per le loro azioni e hanno esiti distruttivi paragonabili a quelli conseguenti ad atti non impulsivi. I comportamenti autolesivi sono azioni deliberate e ripetitive atte a farsi del male (per esempio: tagliarsi, bruciarsi, avvelenarsi) senza un vero e proprio intento suicidario. Tipicamente, un agito autolesivo inizia con una sofferenza

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psicologica travolgente, seguita da una dissociazione emotiva, una mancanza di dolore durante l’atto autolesivo e sollievo dalla tensione, a volte seguita da sensi di colpa. L’autolesionismo può asservire a più funzioni psicologiche, come il sollievo da stati d’umore deflesso, distrazione, comunicazione della propria sofferenza psicologica, espressione di emozioni e dissociazione dal proprio stato psicologico attuale.

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Parte III Setting di trattamento

Setting ambulatoriali

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J. C. Beck

Per la grande maggioranza dei pazienti psichiatrici la violenza non è un problema; se lo diviene, tuttavia, il medico è obbligato ad affrontarla. Questo capitolo si focalizza sul trattamento volontario del paziente ambulatoriale con brevi commenti, quando rilevanti, sul trattamento non volontario o – in altro modo – coatto. La violenza in questo capitolo è definita, secondo i criteri proposti dal gruppo MacArthur, come aggressività fisica intenzionale nei confronti di una persona. La violenza grave si riferisce ad aggressione armata con danni significativi o ad aggressioni sessuali (Monahan e Steadman, 1994). La violenza potenziale è un argomento che preoccupa ogni clinico e impaurisce alcuni medici più di altri. Nel discutere di questo tema le persone spesso cercano risposte chiare alla domanda se esista un rischio di violenza e, in caso, se ci siano basi sicure su cui poggiare le possibili strategie di gestione. Molti medici vorrebbero credere che ci siano regole certe per prendere decisioni o che “questo strumento di valutazione del rischio mi fornirà le linee guida che devo seguire”. In questo senso un medico una volta disse: “Nel nostro ambulatorio è norma che quando un paziente fa una minaccia, noi avvisiamo la persona minacciata”. Il desiderio di tali certezze è comprensibile, e probabilmente innocuo, ma la rigida norma di “avvertire” seguita in quell’ambulatorio è pericolosa. Porta con sé il rischio di arrecare un grave danno al paziente e medici ed enti responsabili dovrebbero evitare di assumere linee di condotta come queste.

12.1

Principi generali

Non esiste un sostituto al giudizio clinico nel valutare il rischio di violenza e nel prendere le molte decisioni riguardo al trattamento. I metodi attuariali sono utili solo ed esclusivamente se intesi come un background. Per esempio, è di aiuto sapere che i giovani sono più spesso violenti rispetto ad adulti e anziani, che gli uomini sono solitamente più violenti delle donne, che la gente cresciuta in circostanze violente ha maggiori probabilità di essere violenta rispetto a chi invece è vissuto in ambienti sicuri e così via. In realtà, conoscere tutti i dati attuariali non aiuterà, alla fine, a ridurre la necessità di effettuare una valutazione clinica del rischio. La persona che abbiamo di fronte nel corso dell’incontro clinico è unica; le circostanze stesse della R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_12, © Springer-Verlag Italia 2014

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214

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sua vita sono uniche e possono cambiare, rapidamente o lentamente, con modalità che influenzano il rischio. È responsabilità del medico, per quanto possa essere difficile, conoscere questa persona e le circostanze della sua vita e, su queste basi, operare la miglior stima possibile del rischio. Questo è vero in ogni contesto clinico. Questo capitolo non esamina la letteratura sugli strumenti di valutazione del rischio, né raccomanda un particolare metodo di valutazione del rischio. Invece, presenta una cornice concettuale che dovrebbe guidare la valutazione del medico. Prescindendo dall’eventuale preoccupazione a proposito del rischio di violenza che pone un paziente, due utili domande di screening sono: “Sei arrabbiato con qualcuno?” e “Hai mai fatto del male a qualcuno?”. Se la risposta è “No” ad entrambe le domande, il rischio di violenza è quasi sempre basso, a meno che il colloquio, o altri dati, suggeriscano il contrario. Questo è un esempio di principio generale di valutazione clinica: per sapere la risposta ad una domanda riguardante il paziente, fai la domanda al paziente. Se si è preoccupati della potenziale violenza, si può chiedere “Stai pensando di fare del male a qualcuno?”. Questo non implica che il medico debba sempre credere alla risposta; anche in questa occasione, come sempre, il “giudizio” clinico è fondamentale. Eppure quest’approccio frutta molte informazioni utili e può risultare di gran lunga più efficace che non aggirarsi intorno al problema facendo una moltitudine di domande presumibilmente correlate. Un corollario di questo principio è insito nel fatto che più il medico conosce il paziente, maggiore sarà la sicurezza con cui può permettersi di valutare le risposte a queste domande. Un colloquio dopo un anno di psicoterapia settimanale rappresenta una situazione ben differente dalla prima visita in Pronto Soccorso. Se il colloquio mette in evidenza che la persona ha fantasie violente o sta pensando di far del male a qualcuno, è utile chiedere “Pensi che potresti realmente fare questa cosa o lo stai solo pensando?”. È noto come questa domanda sia utile nella valutazione del rischio di suicidio o di altri comportamenti autolesivi quando un paziente abbia espresso un’ideazione suicidaria. I pazienti sono solitamente in grado di rispondere a questa domanda in modo da fornire un orientamento al medico nella valutazione del rischio. In secondo luogo è opportuno valutare il coinvolgimento affettivo associato alla risposta. Il paziente ha paura di essere realmente in grado di far del male alla propria moglie dopo la separazione? O, al contrario, è eccitato all’idea di potersi vendicare con lei e il suo nuovo fidanzato? Oppure, questa è solo una fantasia con scarsa o assente carica affettiva di qualunque genere? È essenziale prestare la massima attenzione al coinvolgimento affettivo associato alle risposte a queste domande e, non solo, al contenuto delle stesse.

12.2

Cornice concettuale e caso clinico

Kurt Lewin, spesso riconosciuto come il padre della psicologia sociale, per primo scrisse la seguente semplice equazione, riportata da Hall e Gardner nel 1978: B = f (P,E)

12 Setting ambulatoriali

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Ossia: il comportamento (B: behavior in inglese) è una funzione della persona (P: person in inglese) e dell’ambiente (E: environment in inglese). Troppo spesso la formazione clinica si focalizza sulla persona individuale (P), ignorando o prestando assai poca attenzione alla situazione o all’ambiente (E) in cui vive la persona. La descrizione di un paziente come di una “persona violenta” è comune, ma non molto utile. È vero che alcune persone sono più propense alla violenza rispetto ad altre, ma la probabilità di violenza dipende in modo sostanziale dall’ambiente o dalla situazione in cui vive la persona ed il medico non dovrebbe mai dimenticarsi di raccogliere le notizie rilevanti riguardo alla situazione del paziente. La cornice concettuale è utile non solo per la valutazione, ma anche per il trattamento, come nel seguente caso clinico. Caso clinico Al signor A., un uomo bianco di 37 anni, single, è stata diagnosticata una schizofrenia paranoide quando aveva 19 anni. Riceve la pensione di invalidità e vive con la madre, che lui accusa di avvelenargli il cibo. Giustifica questa sua convinzione sostenendo che il proprio cibo ha un sapore strano; aggiunge anche che quando se ne lamenta, la madre gli dice che non c’è nulla di sbagliato nel cibo ma deve esserci qualcosa di sbagliato in lui. Il paziente dice al proprio medico di essere spaventato e di aver cominciato a pensare di uccidere la madre. Nega di avere una qualunque idea concreta di come ucciderla o un piano per quel che dovrebbe fare, ma riconosce che questo pensiero non gli causa la minima ansia. Nega di essere arrabbiato con chiunque altro e, nel suo passato, non vi sono altri episodi di violenza noti. Nega di usare sostanze e sostiene di assumere le proprie medicine e di frequentare regolarmente il proprio ambulatorio ed il centro a bassa soglia. È in buono stato di salute. L’anamnesi remota mostra che era un bambino calmo con pochi amici. La sua cartella non contiene alcuna informazione riguardo a risse, assenze ingiustificate da scuola o comportamenti oppositivi. Ha avuto una breve relazione sentimentale all’età di 19 anni ed è stato a lungo disoccupato. Ha lavorato per l’ultima volta 15 anni prima, part time, imbustando generi alimentari. In passato aveva assunto la terapia farmacologica con scarsa continuità e quando aveva interrotto le medicine aveva anche smesso di presentarsi agli appuntamenti ambulatoriali. Che cosa deve essere fatto per questo paziente? Come primo passo nella valutazione del rischio il medico può esaminare uno dei metodi pubblicati di valutazione del rischio. La HCR-20, uno strumento con 20 item, è una buona scelta (Webster, 1997) ed è utile come lista di aspetti che dobbiamo conoscere nel soppesare il rischio di violenza. Gli Autori della HCR-20 suggeriscono che ogni item sia giudicato assente (0), forse presente (1), o sicuramente presente (2). Gli Autori hanno scritto: “In poche parole, è ragionevole per chi effettua la valutazione concludere che maggiore è il numero dei fattori presenti in un dato caso, maggiore è il rischio di violenza” (Webster, 1997, pag. 22); ma hanno aggiunto: “Anche qui, tuttavia, i valutatori devono essere cauti” (pag. 22), hanno cioè riconosciuto, implicitamente, che un semplice approccio quantitativo non è una base adeguata per valutare il rischio. Gli studi pubblicati mostrano una correlazione di circa 0,30 tra i punteggi della HCR-20 e futuri episodi di violenza (Webster, 1997). Questo significa che la HCR-20 predice meno del 10% della varianza per quanto riguarda la futura vio-

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lenza; è quindi uno strumento utile per aiutarci a raccogliere i dati di cui abbiamo bisogno, ma non può rappresentare un sostituto del “giudizio” clinico. Ci sono tre scale nella HCR-20: 10 item storici (H: historical), 5 item clinici (C: clinical) e 5 item di gestione del rischio (R: risk). Provando ad assegnare un punteggio agli item storici per il paziente del caso clinico, otteniamo: • Disturbo mentale maggiore: sì • Disadattamento precoce: possibile • Problemi di impiego: possibile • Cinque item negativi: violenza precedente, abuso di sostanze, instabilità nelle relazioni intime (si considera la storia del paziente caratterizzata da carenza piuttosto che instabilità), psicopatia e disturbo di personalità • Due non applicabili: età al primo episodio di violenza e fallimento di precedenti misure di sorveglianza.

• •

Dando un punteggio agli item clinici, abbiamo: Tre positivi: mancanza di critica di malattia, atteggiamento negativo (verso la madre), sintomi attivi di disturbi mentali maggiori Due negativi: nessuna prova di impulsività ed il paziente attualmente sta rispondendo al trattamento. Tuttavia, se si considera la storia passata di scarsa compliance farmacologica, quest’ultimo item potrebbe essere meglio giudicato come “possibile”1.

Classificando i cinque item di gestione del rischio per il signor A., rileviamo che possiede: • Nessun indicatore positivo • Uno negativo: “piani non realizzabili” • Uno possibile: collaborazione variabile ai passati tentativi di trattamento • Tre item che non abbiamo valutato: esposizione ad eventi destabilizzanti, mancanza di supporto personale ed attuali elementi di stress. Questo esercizio rivela che la valutazione fino a questo punto si è focalizzata quasi esclusivamente sugli aspetti connessi a P (persona) nel tentativo di valutare B – il futuro comportamento violento – ignorando quasi totalmente E (ambiente). Nella HCR-20 tre dei cinque item di gestione del rischio si riferiscono a variabili ambientali: esposizione ad eventi destabilizzanti, mancanza di supporto personale, stress. Fino a questo punto questi aspetti non sono stati adeguatamente esplorati. Quest’analisi punta nella direzione giusta. Il medico può effettuare un nuovo colloquio con il signor A. oppure può parlare con la madre, qualora fosse disponibile. È importante notare che non ho detto di intervistare la madre se il signor A. è d’ac1

Quest’ultimo caso illustra come le cosiddette scale oggettive di valutazione spesso richiedano giudizi clinici nel corso della compilazione. Tuttavia, poiché la mancanza di continuità nella compliance è giudicata "possibile" anche come fattore di gestione del rischio, valutarla come possibile anche tra gli item clinici potrebbe finire per essere contato due volte. Così "negativo" è un giudizio più accurato.

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cordo, ma di intervistarla a prescindere dal consenso del paziente. Perché? Perché, come regola generale, le questioni connesse alla sicurezza annullano quelle legate alla riservatezza. Quando un medico è seriamente preoccupato della possibilità che la persona che ha di fronte possa essere aggressiva nei confronti di se stessa o di chiunque altro, dovrebbe provare a raccogliere il maggior numero possibile di informazioni rilevanti per la valutazione del rischio. In questo caso è molto probabile che la madre possa fornire informazioni utili e la preoccupazione concernente un potenziale omicidio giustifica la necessità di parlarle. Troppo spesso quando un medico esperto chiede ai colleghi quali informazioni abbia fornito la famiglia del paziente riguardo al rischio di suicidio o atti di violenza contro terzi, la risposta è: “Oh, non abbiamo parlato con la famiglia. Il paziente non ci darebbe mai il permesso”. Questo accade molto spesso nei reparti psichiatrici ma è sbagliato, la sicurezza è più importante della riservatezza. Questo non significa che il medico abbia carta bianca per violare il rapporto di riservatezza; significa, invece, che se dopo un’approfondita valutazione con il paziente la sicurezza emerge come un’importante questione, il medico deve guardare ulteriormente a tutte le altre fonti di informazioni accessibili. Aggiungendo una nota clinica, il medico dovrebbe quasi sempre, eccetto che nelle circostanze più rare (per esempio, un paziente delirante), spiegare al paziente che cosa ha intenzione di fare e perché. Esistono dati che dimostrano che le terapie si interrompono non quando il medico viola la riservatezza per aggiungere fonti di informazioni, ma piuttosto quando il medico non informa il paziente di quanto stia facendo (Beck, 1981). Quando il medico si muove alle spalle del paziente per violare la riservatezza, il paziente si sente tradito. Il risultato è che il paziente non si fida più del medico, interromperà i contatti se possibile ed è probabile che eviti di affidarsi ai servizi di salute mentale in futuro (Beck, 1981; Tarasoff vs Regents of the University of California, 1976). Tornando al signor A., e ricordando le informazioni mancanti, ecco due scenari alternativi: Nel primo di essi il signor A. e sua madre vivono da soli lontano da altre famiglie. Il signor A. non è sicuro se la madre si sia arrabbiata con lui o no. Quando il medico parla con la madre, la donna asserisce di essere abbastanza innervosita dal comportamento del figlio: non capisce perché A. si lamenti del cibo e si mostra poco empatica nei suoi confronti. Dice: “Con tutto quello che faccio per lui, è davvero un ingrato. Gli dico che se non gli piace il cibo qui, dovrebbe andare in un altro hotel”. Il signor A. è preoccupato dalla sua situazione a casa; si chiede se sua madre voglia davvero che se ne vada. Interrogato riguardo al supporto sociale esterno, il signor A. riferisce che il suo unico contatto regolare è con il centro a bassa soglia e che, ultimamente, ha avuto una discussione con uno degli altri pazienti e così non torna al centro da settimane. In termini di dati mancanti ognuna delle tre variabili di gestione del rischio risulta ora essere positiva. Il suggerimento della madre di “andare in un altro hotel” destabilizza la situazione di vita poiché il paziente ne è attivamente preoccupato; non abbiamo prove di altro supporto sociale e la sua discussione al centro a bassa soglia funge da ulteriore fattore stressante.

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Nello scenario alternativo il medico apprende che la sorella del signor A., divorziata, vive al piano inferiore della stessa abitazione con il figlio di 10 anni e che il paziente ha con loro una buona relazione. Spesso mangia dalla sorella, specialmente se c’è stata una discussione a casa. La madre (o la sorella) riferisce che il signor A. parla da anni della propria paura di essere avvelenato ma che la sorella è capace di rassicurarlo e la famiglia accetta senza problemi tutto questo come parte della malattia. Il signor A. non ha amici stretti, ma va quasi tutti i giorni a bere il caffè al locale Dunkin’ Donuts e sta frequentando positivamente il centro a bassa soglia. La valutazione del rischio in questi due scenari porta a risultati differenti. Nel primo caso la madre del paziente ha un’influenza destabilizzante attraverso la sua implicita minaccia, piena di rabbia, di volerlo mandare via. Non esistono altri familiari che riequilibrino i rapporti e che possano fungere da supporto; inoltre, la situazione sociale appare instabile al centro che diviene così una fonte aggiuntiva di stress. In questo caso il ricovero in ospedale sembra chiaramente indicato. Nel secondo scenario, tuttavia, sono presenti alcuni elementi positivi: una relazione con altri familiari che fornisce supporto e sollievo, una famiglia apparentemente in grado di gestire il paziente senza allarmarsi ed una situazione sociale stabile al centro a bassa soglia. In questo caso alcuni medici potrebbero comunque propendere per l’ospedalizzazione del paziente, ma altri potrebbero invece concludere che non c’è rischio di imminente pericolo e che potrebbe essere contemplato un piano a più lungo termine, mentre il paziente continua ad essere assistito all’interno della propria comunità. In questo frangente la questione della conoscenza precedente è importante. Se il medico che valuta ha visto regolarmente questa persona per la gestione della terapia per parecchi anni e conosce la famiglia, sono maggiori le probabilità di gestire il paziente in un contesto ambulatoriale. Se la madre ha portato il paziente in un Pronto Soccorso dove è sconosciuto e lo psichiatra territoriale non è disponibile, è molto probabile che si decida di ricorrere ad un ricovero in ospedale. Potrà essere necessario ricoverare questo paziente acutamente e magari modificare la sua terapia. I farmaci possono ridurre la forza di un delirio ma possono anche essere inefficaci. Il paziente può prendere i suoi farmaci come prescritto, ma può anche non prenderli. Per la gestione a lungo termine, l’intervento essenziale, che riduca il rischio più grave in cui sia possibile incorrere, è la separazione del signor A. dalla madre. Se il paziente fosse d’accordo con il progetto di andare a vivere in un’abitazione condivisa da altre persone con problemi o in situazioni simili, il rischio di violenza potrebbe essere ridotto a livelli tollerabili. Per quanto sappiamo, quest’uomo non ha mai minacciato nessuno eccetto la madre e ha un delirio paranoide molto specifico: perciò allontanarlo dalla fonte percepita di minaccia potrebbe adeguatamente controllare il rischio. Questo esempio illustra un punto fondamentale. Se B=f(P,E) e B (comportamento) in questione è un episodio di grave violenza, possiamo ridurre il rischio modificando P (persona) o E (ambiente). È possibile cambiare P utilizzando una terapia depot oppure un nuovo trattamento psicosociale come un centro diurno, un gruppo o un programma di riabilitazione. Intervenire su E può implicare un cambiamento nell’ambiente fisico o nella situazione interpersonale del paziente o, come nel caso del signor A., in entrambi.

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12.3

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Valutare il rischio in pazienti con una storia passata di violenza

Quando chiamati a valutare la potenziale violenza futura di un paziente già noto per la sua aggressività, una regola semplice ma spesso utile è: “Il miglior fattore predittivo di ciò che accadrà in futuro è ciò che è successo nel passato, a meno che non ci sia qualcosa di diverso”. La regola non è assoluta ma focalizza l’attenzione esattamente su cosa è accaduto e su cosa sia – o non sia – cambiato. Se qualcuno è stato violento in un tal ambiente, allora la domanda immediatamente successiva è se la persona o la situazione si siano modificate a sufficienza da rendere il rischio accettabilmente basso. La domanda fondamentale da porre è: “Cosa è cambiato?”. Il medico che lavori in contesti extra-ospedalieri si ritrova molto spesso ad affrontare situazioni che richiedono di accettare un paziente in via di dimissione dal reparto all’interno di una qualunque delle tipologie di trattamento territoriale. Se il paziente è stato ricoverato in parte a causa di un comportamento violento, il medico dovrebbe ritenersi soddisfatto, prima di riaccogliere il paziente, della riduzione del rischio di violenza ad un livello accettabile. Al momento attuale, nel quale Managed Care (un programma di assistenza sanitaria attivo negli Stati Uniti) richiede ricoveri brevi, molto poco – se non niente – è probabilmente cambiato tra la situazione precedente il ricovero e quella della dimissione eccetto che è passata una settimana da quando il paziente è stato allontanato dal proprio ambiente per essere condotto in ospedale. Ora l’ospedale sta proponendo di dimettere il paziente con un programma di cura territoriale. Se il medico extra-ospedaliero fa parte di una rete organizzata che si prende cura di tali pazienti, probabilmente vorrà valutare se i cambiamenti siano sufficienti perché il paziente sia sicuro nel proprio ambiente. Il valore di B=f(P,E) in questa situazione è di aiutare il medico a porre tutte le domande necessarie e a considerare un ventaglio di interventi o cambiamenti potenzialmente utili che possono ridurre il rischio2.

12.4

Valutare l’imminenza del rischio

Assumiamo che un medico abbia valutato che un paziente, in una certa situazione, sia a rischio di violenza. In questo contesto è essenziale stabilire l’imminenza del rischio. Se il rischio è imminente, il medico deve intervenire in modo deciso

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Sebbene il punto focale di questa analisi sia il pericolo per terzi, essa è ugualmente utile nel valutare il rischio di comportamento autolesivo. Per esempio, un uomo che lavorava nello stesso ufficio con la propria ragazza, dopo essere stato lasciato, cadde in depressione e sviluppò ideazione suicidaria. Questo paziente migliorò significativamente quando cambiò la propria situazione lavorativa; non vedere la ex ragazza tutti i giorni diede al paziente e al medico il tempo per effettuare un trattamento mirato alla vulnerabilità del paziente alla perdita e alla relativa depressione. Cambiare il rischio correlato ad E ha ridotto il rischio di B autolesivo e ha dato allo psichiatra la libertà di lavorare su variabili P durature con il paziente.

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subito. Se il rischio non è imminente, si può con maggior calma predisporre un programma terapeutico in cui tentare di agganciare il paziente. Come in ogni altro caso, ovviamente, la stima dell’imminenza richiede la valutazione sia di P che di E. Per esempio, un paziente che insista di aver pianificato di far esplodere l’ufficio postale ma che appaia non in grado di procurarsi, e tanto meno di maneggiare, esplosivi, con buona probabilità non è a rischio imminente. Il medico può decidere se ricoverare il paziente, ma a meno che non ci sia una buona ragione per credere che il paziente stia progettando altri atti imminenti di violenza, la scelta non è obbligata. Qualora il medico si sia convinto dell’esistenza di un rischio di violenza imminente e la persona abbia un disturbo mentale, è necessario intervenire e, solitamente, la scelta migliore è il ricovero. Se il paziente accetta la proposta di ospedalizzazione, la decisione è facile. Se il paziente rifiuta di essere ricoverato volontariamente e il medico giudica che la mancata ospedalizzazione potrebbe comportare gravi pericoli a causa della malattia mentale, allora il medico ha il potere legale di ricoverare il paziente contro la sua volontà. Questo implica la responsabilità di utilizzare con buon senso un così grande potere. Il ricovero involontario implica non solo un trattamento ma anche una privazione della libertà. Tale privazione è materia estremamente seria. Negli Stati Uniti il rischio imminente di grave nocumento a causa di una malattia mentale è la sola condizione nella quale una persona possa essere privata della libertà senza essere stata accusata di un crimine. I medici, molto spesso, tendono a focalizzarsi sul “bene” che possono fare fornendo un trattamento, sia esso volontario o coatto. Sono molto meno propensi, però, a considerare la gravità del privare un paziente della propria libertà. È buona pratica clinica ricoverare in modo involontario solo se il rischio di gravi danni è imminente. A questo punto, tuttavia, si solleva una questione per rispondere alla quale non ci si può avvalere né di scale né di algoritmi: come definire il rischio imminente? Secondo l’Oxford English Dictionary (1991), per imminente si intende “incombente, in modo minaccioso, sovrastante (quasi sempre con intento cattivo)... prossimo... che sta per accadere”. Un’utile definizione operativa di imminente è “entro 24 ore”. In altre parole, se sulla base del giudizio clinico è probabile che questo paziente compia un atto di violenza entro le successive 24 ore, allora sussistono le basi per un ricovero non volontario. Se l’intervallo di tempo stimato è maggiore o più vago – c’è un rischio di violenza, ma non domani, forse dopo domani o la prossima settimana – allora è sbagliato ricoverare in modo non volontario poiché esistono scelte di trattamento che non implicano il privare questa persona della propria libertà. Quando la violenza è una fonte di preoccupazione, ma non è giudicata imminente, è possibile, ad esempio, incominciare a somministrare al paziente i farmaci facendolo rientrare il giorno successivo o iniziando un day-hospital. La faccenda diviene complicata quando il paziente si rifiuta di tornare il giorno successivo; se il medico è, per esempio, preoccupato che possano avvenire episodi di violenza dopo domani ma pensa che domani il paziente non si presenterà per la visita, ci si trova in un’area grigia nella quale il medico non sarà in grado di valutare ulterior-

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mente l’imminenza. Se si giudica la violenza “non imminente oggi”, ma il medico ritiene con certezza che non sarà in grado di rivalutare il paziente domani, allora può essere necessario il ricovero non volontario oggi.

12.5

Azioni preventive per ridurre il rischio

Quando il medico apprende che il paziente ha minacciato qualcuno e, secondo la valutazione clinica, tali minacce non sono solo chiacchiere o fantasie ma un comportamento per il quale il paziente è in una condizione di rischio, il medico ha la responsabilità di fare quanto possibile per prevenire la futura violenza. Il primo compito del medico risiede nell’assicurarsi che il paziente capisca i “limiti” concernenti la riservatezza, cioè che il curante sarà obbligato a fare qualunque cosa giudichi necessaria per prevenire “la violenza minacciata”. Tale compito di “prevenzione” potrà includere provvedimenti quali la rottura del segreto professionale, per avvisare la presunta vittima o le autorità, ed è importante che il paziente comprenda che questa è una condizione per proseguire il suo rapporto con il medico. Questo non vuol dire che la divulgazione di informazioni confidenziali sia sempre necessaria; spesso non lo è, ma è importante che il paziente sia consapevole di questa possibilità. Se il medico giudica la violenza “non imminente”, esistono molte opzioni. Come sempre, il principio base è trattare la violenza minacciata in primo luogo come un problema clinico e, solo secondariamente, come un tema legale. Proprio come il medico non indugerebbe di fronte ad una persona giudicata a rischio di suicidio, allo stesso modo deve tentare di prevenire la violenza quando si ritiene che un paziente costituisca un rischio per gli altri. Il primo passo è coinvolgere il paziente in una discussione riguardo a questi impulsi e ai possibili modi per evitare il ricorso alla violenza. È fondamentale valutare la carica emotiva associata ai pensieri, alle convinzioni, alle fantasie o al comportamento minacciato che ha suscitato preoccupazione. Se la valutazione del rischio si limitasse alla domanda “stai pensando di far del male a qualcuno?” anche intervistatori con una minima formazione potrebbero essere assunti per fare questo lavoro. Se i pazienti percepiscono che il medico è interessato al loro benessere e, non solamente, a proteggere la potenziale vittima, è spesso possibile utilizzare l’alleanza terapeutica per ridurre il rischio. Se una persona sta minacciando il/la proprio/a partner, potrebbe essere d’accordo con l’intervento del medico, che è teso a che la persona minacciata sappia quanto il paziente è arrabbiato e cosa sta pensando di fare. Se il paziente e la vittima sono disponibili, è possibile organizzare un incontro in presenza del medico: nel gestire una minaccia di violenza può sembrare un intervento estremo, anche se in condizioni più usuali è chiamata “terapia di coppia”. Questa breve discussione mostra che non esistono criteri netti per decidere cosa fare nel caso in cui si debba affrontare una potenziale violenza. I pazienti violenti presentano problemi clinici difficili da affrontare e risolvere. Alla fine è necessario fare affidamento sul miglior giudizio del medico basato su un’attenta valutazione clinica. Spesso il medico in dubbio sull’imminenza del gesto cede

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alla tentazione di ricoverare il paziente, anche quando le perplessità sono molte, perché questa è la cosa più “conservativa” da fare. È, in realtà, la scelta più sicura per il medico rispetto alla minaccia di essere denunciati. Tuttavia il costo di questo approccio conservativo è la privazione della libertà di un altro. Se centrerà il suo obiettivo, questo capitolo aiuterà i medici a valutare questi rischi con maggior agio in modo da ritrovarsi sempre meno di fronte a quel dubbio che conduce ad una ospedalizzazione non necessaria.

12.6

Aspetti legali del rischio di violenza

Sin dalla decisione Tarasoff i medici si sono preoccupati di poter essere incriminati per i danni compiuti da un paziente attualmente in cura da loro. Esiste un’estesa letteratura riguardo a questo argomento che non sarà esaminata in questa occasione (per approfondimenti si veda, ad esempio, Herbert, 2002 e Walcott et al., 2001). Qui è sufficiente commentare che quando un medico si focalizza sui contenuti clinici e opera un’attenta valutazione del rischio, la probabilità di essere stati negligenti per gli atti futuri di violenza del paziente è molto bassa. Esiste uno standard per la valutazione del rischio ma non esiste uno standard per prevedere il rischio. Perciò se il clinico ha fatto un’accurata valutazione del rischio seguendo i principi suggeriti in precedenza nel capitolo, non esiste motivo sulla base del quale possa sussistere l’accusa di negligenza. Se avviene un episodio di violenza, è un esito sfortunato per il quale il medico non può essere ritenuto responsabile legalmente. Al momento, in 29 stati americani esiste una redazione di leggi che definiscono con precisione le possibili motivazioni per le quali un medico possa essere denunciato per via dei danni provocati da un suo paziente. Queste leggi sono tutte estremamente simili e stabiliscono che il dovere dello psichiatra di prestare protezione è limitato a casi in cui il paziente abbia esposto minacce al terapeuta (o, in California, ad una terza parte credibile che informi il terapeuta) o in cui esista un’altra ragione basata sulla sua precedente storia di gravi episodi di violenza, per cui credere che il paziente costituisca un pericolo. Lo psichiatra può assolvere questo dovere ricoverando il paziente o allertando la presunta vittima e le autorità appropriate. Una disposizione ugualmente importante è che la comunicazione del medico a terze parti deve essere fatta in buona fede: così, il medico è immune da denunce per aver violato il segreto professionale. Negli ultimi 10 anni quasi nessun medico è stato ritenuto responsabile per violazione del segreto professionale. Questo però non significa che non esistano rischi legali. In America chiunque può denunciare chiunque altro praticamente per qualunque cosa ed esistono avvocati sotto-impiegati che accettano anche cause sbagliate. Essere imputati è sempre un’esperienza difficile e non esiste garanzia che un lavoro clinico giudizioso ti protegga da qualsiasi evenienza. Un buon lavoro clinico, però, ti terrà alla larga da tutti i rischi ragionevoli associati alla valutazione di pazienti potenzialmente violenti. È vero che, associati alla violenza potenziale, esistono rischi, comunque di bassa portata, che non sono presenti in altri ambiti della pratica clinica. Queste

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situazioni nascono lavorando sul territorio ed un medico che non sia adeguatamente a proprio agio con esse è bene che si chieda se non sia meglio cambiare e lavorare in contesti nei quali i pazienti non presentino, se non raramente, rischi del genere.

12.7

Minacce a pazienti

Il punto centrale di questo capitolo è la valutazione del rischio della possibile violenza che il paziente potrebbe commettere in futuro e come effettuare la valutazione stessa. La maggior parte dei dati importanti è ottenuta dal paziente durante il colloquio clinico. Questo paragrafo si incentra sulla valutazione del rischio quando il paziente sia preoccupato di essere egli stesso vittima di violenza, per esempio, “vittima di stalking”. Per un’eccellente discussione sulle minacce come fattori di rischio per violenza correlata a stalking, si veda McEwan et al. (2007) e Mullen et al. (2006). Nel corso di una recente conferenza, Paul Mullen, un noto professore di psichiatria forense, ha commentato un’importante scoperta. Il suo gruppo ha chiesto a persone che erano state minacciate di violenza se la minaccia li avesse seriamente spaventati. Solo il 3% di essi rispose positivamente. I medici dovrebbero tenerne conto in modo molto serio, quando effettuano una valutazione del rischio. È sicuramente vero che alcune persone hanno una soglia molto più bassa per sentirsi spaventate; ma, proprio come è importante valutare l’affettività della persona violenta, questo risultato mette in risalto l’importanza di valutare l’affettività anche nella persona minacciata. Anche se talvolta si è costretti a lavorare per deduzione con le vittime potenziali che appaiono in qualche modo drammatiche o isteriche, in generale è prudente prendere più seriamente una minaccia che la vittima potenziale prende più seriamente. Come nel valutare i pazienti in quanto possibili autori di episodi di violenza, così nel valutare i pazienti in quanto possibili vittime è fondamentale comprendere la carica emotiva associata a pensieri, convinzioni, fantasie o al comportamento di minaccia che ha sollevato le preoccupazioni del paziente.

12.8

Rischio di violenza nei confronti del medico

Molto di rado il terapeuta può sentirsi preoccupato di una possibile aggressione da parte del paziente. In tale eventualità la sicurezza fisica del terapeuta è lo scopo principale cui mirare. Riguardo al potenziale isolamento del terapeuta, gli aspetti essenziali di cui tener conto sono il luogo ed il momento della giornata. I contesti di trattamento ambulatoriale, o comunque extra-ospedalieri, variano ampiamente rispetto alla capacità di provvedere alla sicurezza fisica. Cosa potenzialmente molto pericolosa, il terapeuta nella pratica individuale potrebbe avere uno studio privato in un edificio isolato, per esempio uno studio in casa o in un piccolo edificio con pochi altri inquilini. Non meno pericolosi, dal punto di vista della sicurezza, sono studi singoli in grandi palazzi, dove non esistono connessioni

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organizzative tra i molti uffici ed i loro occupanti. Più sicuri sono gli studi dei terapeuti situati all’interno di strutture istituzionali come ambulatori o studi fisicamente legati a strutture di ricovero. Un ufficio è sicuro a seconda di quanto vicina sia la prima possibile fonte di aiuto. Ogni ufficio, per esempio, è poco sicuro in quei momenti della giornata in cui i palazzi si svuotano. Similmente, qualunque situazione è pericolosa, se il medico non usa buon senso. Non per ribadire l’ovvio, ma anche il punto in cui siede il medico e quello in cui siede il paziente possono essere importanti. Un giovane specializzando una volta stava facendo, in Pronto Soccorso, un colloquio con un paziente piuttosto agitato. Era seduto su un basso sgabello di fronte al paziente, che aveva invece preso posto su di una sedia. All’imprudente specializzando capitò che, improvvisamente, il paziente poté tirargli un calcio in faccia; a quel punto si spostò, più cautamente, su di una normale sedia. Con un paziente paranoide la questione di chi sieda più vicino alla porta può essere altrettanto importante. Se il medico non è preoccupato di eventuali atti di violenza verso di sé, potrebbe essere meglio lasciare al paziente una chiara via di uscita, in modo che, se spaventato, possa andarsene senza essere intralciato dal medico. D’altro canto, se il medico è preoccupato per la propria sicurezza, potrebbe essere molto rischioso collocare il paziente tra sé e la porta. Quando si ha un dubbio a proposito della propria sicurezza fisica, è opportuno chiarirlo direttamente con il paziente. In altre parole è opportuno manifestare al paziente la preoccupazione circa il suo attuale stato d’animo rispetto alla propria sicurezza e provare a negoziare un accordo su come condurre ulteriormente il colloquio. Questo potrebbe voler dire lasciare la porta aperta. In casi estremi potrebbe significare incontrarsi in un Pronto Soccorso o in un altro contesto ospedaliero. Il punto è che il medico non dovrebbe mai incontrare un paziente in una situazione nella quale lui si senta insicuro. L’ultimo punto porta ad un’altra valutazione fondamentale: la valutazione del medico riguardo al proprio comfort nel gestire una potenziale violenza. La soglia di tolleranza dei terapeuti rispetto ai pazienti con storie di grave violenza varia ampiamente così come la serenità con cui riescono a lavorare in contesti quali Pronto Soccorso o prigioni in cui individui potenzialmente violenti sono una parte significativa della popolazione. È importante conoscere il proprio livello di disagio di fronte alla violenza e cercare di organizzare una vita professionale nella quale il livello atteso di violenza potenziale sia all’interno di un intervallo in cui il professionista sia a proprio agio. Ancora, nessun posto è sicuro se si è soli con il paziente. È essenziale, quando si vedono pazienti identificati come potenzialmente aggressivi, che altre persone siano a portata d’orecchio e che siano al corrente del problema. Se il medico è preoccupato, può trovare il modo di tenere la porta dell’ufficio parzialmente aperta se questo è il massimo che si può ottenere dal contesto in cui si trova. Alcuni ambulatori hanno installato “bottoni anti-panico” che lo psichiatra può usare per allertare il personale. Un medico una volta fece un colloquio in una prigione nella quale le guardie avevano sistemato un campanello d’allarme a forma di torre. “Se schiaccia questo” dissero “arriveranno correndo 40 persone”. Nei reparti di Pronto

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Soccorso possono essere appropriati dei metal detector o altri dispositivi per rilevare eventuali armi. La recente tragica morte di uno psichiatra anziano – ucciso da un paziente che aveva visitato in un ufficio fisicamente isolato una domenica mattina – riassume ed illustra i possibili rischi connessi all’incontrare pazienti in solitudine. Non è un bene per i pazienti essere violenti, non è un bene per i terapeuti essere vittime. Impegnarsi per i pazienti è lodevole, ma prestazioni specialistiche dovrebbero essere effettuate solo in un contesto che possa garantire la sicurezza del medico.

12.9

Diagnosi di Asse I e violenza

Psichiatri e psicologi, quando effettuano valutazioni del rischio, devono conoscere come parte della loro cultura di base le correlazioni, dimostrate in letteratura, tra violenza e specifici disturbi psichiatrici. Devono anche saper discutere questo tema in modo competente con il pubblico. In particolare, in questo caso è importante conoscere i dati, ma anche cosa crede chi si ha di fronte. Molti studi hanno documentato che le persone, in generale, ritengono la correlazione tra disturbi psichici e violenza molto forte (Wahl, 2003). Questa convinzione è sostenuta dal modo con cui la televisione ritrae le persone malate di mente (Diefenbach, 2007), così come dall’attenzione che i media riservano agli occasionali omicidi perpetrati da pazienti psichiatrici. La nostra comprensione della relazione tra disturbi psichiatrici e violenza si è evoluta significativamente negli ultimi 15 anni e proprio per questa ragione verrà riassunta in questo paragrafo. L’articolo di Swanson et al. (1990), che riporta dati sulla violenza in relazione a disturbi mentali ottenuti attraverso strumenti con auto-somministrazione, segna l’inizio dell’attuale tentativo di comprendere la relazione tra malattia mentale e violenza. Basandosi sui dati ottenuti da interviste con più di 10.000 persone, gli Autori hanno scoperto come il 2% dei partecipanti, che in apparenza non avevano un disturbo psichiatrico, avesse riferito almeno un episodio di violenza nell’ultimo anno, mentre nel gruppo di pazienti affetti da schizofrenia o disturbo bipolare le percentuali erano del 10-12%, del 25% in coloro che abusavano di alcol e del 33% tra le persone con un abuso di sostanze. I dati mostravano anche una costante crescita della violenza, sempre riferita spontaneamente, in persone con più di una diagnosi (Swanson et al., 1990). Questo articolo è stato seguito da studi epidemiologici in tutto il mondo (Arseneault et al., 2000; Brennan et al., 2000; Corrigan e Watson, 2005; Stueve e Link, 1998; Wessely et al., 1994), da raccolte di casi (Wessely et al., 1994) e da altri studi di campioni clinici e quasi tutti hanno prodotto gli stessi risultati: le persone con schizofrenia erano più propense a violenza o a violenza grave rispetto ai campioni di controllo. La comorbilità con l’abuso di sostanze aumenta il rischio nei soggetti schizofrenici. Rischi simili di violenza si riscontrano nelle persone con disturbo bipolare (Buchanan et al., 1993; Commander et al., 2005). Lavori più recenti suggeriscono che gran parte del rischio di violenza associato

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alla schizofrenia sia in realtà correlato alla presenza in comorbilità di una personalità antisociale o di un disturbo della condotta, entrambi i quali sono più comuni in associazione con la schizofrenia che nella popolazione generale (Bland et al., 1987; Swanson et al., 1990). Ad esempio Mueser et al. (2006) hanno studiato pazienti con schizofrenia o disturbo bipolare e abuso di sostanze in comorbilità. Tra coloro che soddisfacevano anche i criteri per un disturbo di personalità antisociale, più di due terzi aveva una storia di criminalità alle spalle. Risultati simili, anche se meno drammatici, sono emersi per la comorbilità con i disturbi della condotta. Secondo Hodgins et al. (1999), il disturbo di personalità antisociale era associato alla violenza in pazienti con diagnosi di schizofrenia ma, in contrasto con Mueser et al. (2006), il gruppo di Hodgins non ha trovato alcuna correlazione tra disturbo di personalità antisociale e violenza in pazienti affetti da disturbo bipolare. Riguardo ai pazienti bipolari l’abuso di sostanze era associato alla violenza e la compliance alla terapia diminuiva il rischio di violenza. Dati recenti stabiliscono chiaramente che la violenza associata alla schizofrenia è fortemente correlata alla comorbilità con disturbi della condotta o antisociali di personalità (Hodgins et al., 2005). In un campione di 248 uomini con diagnosi di schizofrenia o disturbo schizoaffettivo, circa il 20% aveva in comorbilità un disturbo della condotta e quasi tutti gli uomini con disturbi della condotta soddisfacevano anche i criteri diagnostici per il disturbo di personalità antisociale. “Durante l’infanzia e l’adolescenza il disturbo della condotta era associato a scarso rendimento scolastico, abusi fisici, abuso di sostanze, istituzionalizzazione e ad essere cresciuti in famiglie caratterizzate da comportamenti criminali ed abuso di sostanze” (Hodgins et al., 2005, pag. 323). Il disturbo della condotta è stato associato ad un aumento del rischio di crimini violenti tale che, per ogni sintomo in più di disturbo della condotta, il rischio di un crimine violento aumentava di 1,2 volte. Il dato è stato confermato anche dopo aver verificato il possibile effetto di eventuali diagnosi di abuso di alcol e droghe. È da notare che non è stata riscontrata alcuna associazione tra violenza e sintomi positivi o negativi in questo campione e un abuso di sostanze attuale era ugualmente presente nei pazienti con disturbo della condotta e negli altri soggetti. Le implicazioni cliniche di questi risultati sono chiare: lo psichiatra dovrebbe, di routine, valutare la possibile presenza, attuale o passata, dei sintomi di un disturbo della condotta o di personalità antisociale. Esistono in letteratura numerosi studi che affermano come i deliri paranoidi o di controllo (deliri di inserzione del pensiero o che il proprio pensiero sia controllato da forze esterne) siano associati a violenza (Hodgins et al., 2003; Link et al., 1992, 1998), anche dopo aver controllato per il genere, l’età, l’etnia, il disturbo di personalità antisociale e la scolarità. Questa associazione è un altro esempio del principio generale secondo il quale la violenza sia associata alla rabbia. È probabile che la maggior parte della gente si arrabbi se convinta che qualcuno stia tentando di farle del male o stia inserendo pensieri nella sua mente. È fondamentale, anche in questo frangente, indagare la carica emotiva associata a contenuti del pensiero di tipo delirante (Buchanan et al., 1993). Buchanan et al. (1993) hanno studiato pazienti deliranti e scoperto che i pazienti erano più facilmente propensi ad agire sulla base della propria ideazione delirante quando si sentivano

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tristi, ansiosi o impauriti come risultato del delirio stesso. Gli Autori hanno sottolineato come già secondo Bleuler, nel 1924 (Bleuler, 1924), gli stati emotivi fossero un importante fattore determinante delle azioni guidate da un delirio. In uno studio multicentrico e multinazionale su 128 uomini affetti da schizofrenia dimessi dall’ospedale e seguiti per 2 anni, Hodgins et al. (2003, 2005) hanno scoperto che il comportamento aggressivo era associato a gravi sintomi positivi e, in particolare, ai sintomi paranoidi, di controllo e di inserzione del pensiero. La relazione si dimostrava valida se psicopatia e abuso di sostanze erano mantenuti costanti. Le terapie depot non diminuivano il rischio di violenza in questi pazienti. Ancora una volta le implicazioni cliniche sono chiare: è fondamentale indagare con cura la sintomatologia persecutoria in pazienti che mostrano un disturbo psicotico. Fava et al. (1993) e Fava e Rosenbaum (1999) hanno studiato gli attacchi d’ira come sintomo dei disturbi depressivi. Più di un terzo dei pazienti ambulatoriali depressi ha riferito di aver avuto attacchi d’ira e il 30% di questi di aver lanciato o distrutto oggetti. Inoltre, i disturbi di personalità erano più frequenti in questi pazienti che in quelli senza attacchi di rabbia. Un piccolo studio condotto su donne psicotiche non ricoverate (Dean et al., 2006) ha riscontrato maggiori percentuali di disturbi di personalità appartenenti al Cluster B nelle pazienti violente rispetto alle non violente. Questi dati mostrano che i medici non devono immaginare che i pazienti siano troppo depressi per diventare aggressivi. Ribadiscono, infine, l’importanza di valutare le caratteristiche di personalità come fattori di rischio per violenza. Cosa concludere? Per prima cosa che il rischio di violenza associato alla schizofrenia in assenza di disturbo di personalità antisociale o disturbo della condotta o di abuso di sostanze non è maggiore di molto rispetto a quello associato alle persone senza un disturbo mentale: una supposizione basata sulle attuali conoscenze è che sia circa il doppio. Il rischio di violenza futura è maggiore quando, oltre alla schizofrenia, coesiste un disturbo di personalità antisociale, un disturbo della condotta, un abuso di sostanze oppure sono presenti percezioni di minaccia, sintomi di inserzione o controllo del pensiero, una storia passata di vittimizzazione o l’esposizione a violenza nell’attuale ambiente. Queste sono variabili essenziali da valutare di fronte ad un paziente a rischio per futuri episodi di violenza.

12.10

Tratti di personalità e violenza

Alcuni tratti di personalità possono aumentare il rischio di violenza, senza che necessariamente la persona soddisfi tutti i criteri di un disturbo di personalità. Il narcisismo e l’impulsività suscitano le maggiori preoccupazioni, poiché i narcisisti si sentono autorizzati a compiere qualsiasi azione che permetta di raggiungere i loro obiettivi e gli impulsivi spesso non riescono a mantenere un normale controllo sul comportamento violento quando provano rabbia. Al contrario i tratti che fungono da fattori protettivi contro la violenza includono la capacità empatica e un forte credo religioso.

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Genere e rischio di violenza

Nella comunità, in generale, gli uomini sono più violenti delle donne, ma questa associazione si attenua significativamente nei campioni costituiti da pazienti psichiatrici. Le donne affette da disturbi psichiatrici sono molto più propense a comportamenti aggressivi o violenti rispetto alle donne in generale. Di conseguenza, il medico non deve supporre che le proprie pazienti di sesso femminile abbiano meno probabilità di essere state violente. Molte persone afferiscono ai servizi psichiatrici per una valutazione o per una terapia, in parte a causa del loro passato violento. Pertanto, è importante che il medico non si limiti a considerare solo gli uomini a rischio di comportamenti violenti. Ad esempio, Stueve e Link (1998) hanno esaminato la relazione tra genere e violenza in un campione di 2700 israeliani affetti da malattie mentali e hanno riscontrato, nel campione complessivo, percentuali quattro volte maggiori di uomini rispetto alle donne che riportavano episodi di violenza negli ultimi 5 anni, ma nel sotto-campione di persone la cui diagnosi psichiatrica era recente, la percentuale di uomini violenti era solo doppia rispetto a quella delle donne.

12.12

Variabili ambientali

Swanson et al. (2002) hanno studiato la relazione tra ambiente e violenza su un campione di 802 pazienti intra- ed extraospedalieri affetti da disturbi psicotici o disturbi maggiori dell’umore e hanno riscontrato che le percentuali di pazienti che nell’ultimo anno avevano commesso gravi episodi di violenza erano correlate a tre variabili: 1) abuso di sostanze; 2) una storia di vittimizzazione; 3) esposizione a violenza nell’attuale ambiente di vita. Quando tutti e tre i fattori erano presenti, il 30% del campione riportava episodi di grave violenza, quasi assenti invece quando nessuna delle variabili era presente. Quando uno dei fattori era presente, il 2% riportava violenza e, quando ne erano presenti due, l’8-10%.

12.13

Variabili di trattamento

Come principio generale, non esiste uno specifico trattamento contro l’aggressività. Un’eccezione è costituita dal trattamento dell’aggressività impulsiva. Barratt et al. (1997) hanno dimostrato che in un campione di carcerati la fenitoina diminuiva l’aggressività impulsiva ma non quella premeditata. I farmaci che riducono la disregolazione affettiva possono ridurre la predisposizione all’aggressività. Esempi di questi farmaci sono l’oxcarbamazepina, il gabapentin, la lamotrigina e altri farmaci inizialmente sviluppati come antiepilettici. Sebbene non esista trattamento specifico anti-violenza, esiste una terapia per i disturbi psichiatrici e, nella misura in cui l’aggressività è associata ai sintomi attivi

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229

di disturbi mentali, un trattamento efficace del disturbo mentale può contribuire a ridurre il rischio di violenza. È stato dimostrato che la clozapina riduce il rischio di comportamenti aggressivi nei pazienti ricoverati più efficacemente rispetto ad olanzapina ed aloperidolo (Krakowski et al., 2006). Comunque sia, in un precedente studio di comparazione degli effetti di antipsicotici atipici e tipici, Swanson et al. (2004) avevano scoperto che clozapina, olanzapina e risperidone riducevano le percentuali di comportamento violento in 229 pazienti non ospedalizzati affetti da disturbi dello spettro schizofrenico, se paragonati alle terapie con antipsicotici tipici. Questo studio, tuttavia, non era sufficientemente potente per determinare se un antipsicotico atipico fosse più efficace di un altro. La violenza nella comunità da parte di pazienti psichiatrici è stata fortemente associata al bisogno percepito di trattamento in uno studio di 1.011 pazienti extraospedalieri affetti da disturbi mentali maggiori in terapia in contesti pubblici in cinque diversi stati degli Stati Uniti (Elbogen et al., 2006). Ai pazienti fu chiesto se servisse loro una terapia psichiatrica, se questa fosse di aiuto e se la assumessero spontaneamente o, comunque, secondo le indicazioni dei medici. Di coloro che risposero “sì” a tutte e tre le domande solo l’8% aveva avuto comportamenti violenti rispetto al 40% di coloro che risposero “no” a tutte e tre le domande. È interessante notare come, mentre il 7,5% degli uomini e il 5% delle donne ammisero episodi gravi di violenza, una maggiore percentuale di donne (17%) rispetto agli uomini (11%) riferisse episodi non gravi di violenza. In un campione di pazienti cronici ricoverati chi era stato assegnato, in modo casuale, ad un trattamento territoriale non volontario sostenendolo per almeno sei mesi, aveva meno probabilità di essere violento nell’anno successivo alle dimissioni rispetto ai pazienti con trattamenti di routine (Swanson et al., 2000). I pazienti che seguivano regolarmente il proprio trattamento territoriale e che non abusavano di sostanze erano molto meno propensi alla violenza. In uno studio sugli attacchi di rabbia in pazienti ambulatoriali depressi, gli episodi diminuirono o non furono più rilevati in più della metà del campione trattato con SSRI (Fava et al., 1993; Fava e Rosenbaum, 1999).

12.14 •

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•

Punti chiave

La valutazione del rischio è prima di tutto un processo di valutazione clinica. Algoritmi decisionali o scale di quantificazione dei sintomi possono rappresentare una parte utile del processo, ma è in definitiva il “giudizio” clinico dello psichiatra a proposito dei fattori unici che caratterizzano questa persona in questa situazione che determinerà la strategia terapeutica. Il medico dovrebbe sempre, sempre, sempre fare attenzione alla propria sicurezza. Non lavorare mai in solitudine con pazienti violenti che destino preoccupazioni per la sua sicurezza. Valutare la persona è importante, ma non è tutto. Il comportamento (B) è funzione della persona (P) e dell’ambiente (E).

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12

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J. C. Beck

Una storia passata di violenza è un importante fattore predittivo di violenza futura, specialmente se non ci sono stati cambiamenti nell’ambiente o nella persona dopo l’ultimo episodio di violenza. Lo stato mentale attuale – rabbia, impulsività, deliri corredati da una forte carica affettiva – è un fattore determinante del comportamento a breve termine, di maggior importanza rispetto a caratteristiche stabili della persona quali età, genere o diagnosi ricevuta. Il disturbo di personalità antisociale e i disturbi della condotta, di per sé o in comorbilità, sono associati al rischio di violenza. La violenza deve essere trattata in primo luogo come un problema di ordine clinico. Il processo decisionale dovrebbe essere guidato dalla valutazione clinica e non da preoccupazioni di ordine legale.

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12 Setting ambulatoriali

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Setting ospedalieri

13

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La violenza in contesti di degenza è ampiamente riconosciuta come un grave problema che richiede soluzioni basate sull’evidenza. Tra coloro che si occupano di salute mentale in contesti ambulatoriali, a maggior rischio di aggressioni sono gli psichiatri; in situazioni di ricovero, però, la gran parte delle aggressioni è mirata contro il personale infermieristico che lavora a maggior contatto con i pazienti psichiatrici (Tardiff, 1995). La professione di infermiere in un reparto pubblico psichiatrico è pericolosa; secondo uno studio di Love e Hunter (1996), ogni anno un infermiere su quattro subisce un danno a causa di un’aggressione da parte di un paziente. Gli operatori aggrediti subiscono stress emotivi oltre che fisici, come evidenziato dalle alte percentuali di abuso di sostanze, disturbi d’ansia, umore deflesso e burn-out lavorativo (Quintal, 2002). Anche i pazienti aggressivi ricoverati subiscono effetti negativi: l’isolamento e la contenzione sono metodi usati non di rado per gestire i comportamenti violenti, anche se il loro uso costituisce un rischio fisico per i pazienti e può essere psicologicamente controproducente (Frueh et al., 2005; Kaltiala-Heino et al., 2003). In passato una ricerca su diversi ambienti di ricovero ha mostrato in modo consistente che una piccola percentuale di pazienti è responsabile della maggioranza delle aggressioni (Kraus e Sheitman, 2004); questo sottogruppo di pazienti ripetitivamente aggressivi è dieci volte più propenso ad infliggere gravi ferite rispetto agli altri (Convit et al., 1990).

13.1

Caratteristiche dei pazienti ricoverati aggressivi

Il comportamento nel passato è il miglior predittore di comportamento futuro. Una storia di comportamenti aggressivi o crimini violenti rappresenta il fattore predittivo a lungo termine più forte che si abbia a disposizione nel valutare il rischio di violenza in pazienti ricoverati in reparti psichiatrici (Steinert, 2002). La ricerca ha dimostrato che gli uomini sono più violenti delle donne nella comunità (Swanson et al., 1990) ma quando si tratta di pazienti psichiatrici ricoverati, tale differenza non si osserva; le donne hanno le stesse probabilità degli uomini di essere violente ed il rischio di subire un’aggressione da una paziente dovrebbe essere sempre tenuto in conto (Lam et al., 2000). Altri fattori diagnostici, anamnestici, evolutivi e neurologici associati alla violenza in pazienti ricoverati sono mostrati nella Tabella 13.1. R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_13, © Springer-Verlag Italia 2014

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Tabella 13.1 Fattori di rischio a lungo termine per l’aggressività in pazienti ricoverati Diagnosi di Asse I (Binder e McNiel, 1988; Hoptman et al., 1999; Lehmann et al., 1999; Miller et al., 1993; Tardiff e Sweillam, 1982) Schizofrenia Mania Disturbo da abuso di sostanze Demenza ed altri disturbi psichiatrici ad eziologia organica Diagnosi di Asse II (Hill et al., 1996; Miller et al., 1993; Soliman e Reza, 2001; Tardiff e Sweillam, 1982) Disturbo antisociale di personalità e psicopatia Disturbo borderline di personalità Ritardo mentale Tentati suicidi in passato (utilizzando metodi violenti) (Convit et al., 1988; Soliman e Reza, 2001) Fattori Evolutivi (Convit et al., 1988; Hoptman et al., 1999) Abuso di sostanze o altri disturbi psichiatrici nei genitori Abusi fisici nell’infanzia Essere stato dato in affidamento Assenteismo scolastico Anomalie neurologiche (Barratt et al., 1997; Krakowski e Czobor, 1997; Krakowski et al., 1989) Anomala ampiezza dell’onda P300 Anomalie e deficit di integrazione di funzioni sensitive e motorie (nei pazienti affetti da schizofrenia) Deficit frontali

13.2

Fattori di rischio a breve termine per le aggressioni nei reparti di degenza

Le caratteristiche dei pazienti aggressivi appena descritte aiutano il clinico a identificare quali tra di essi comportino un maggior rischio di aggressione. Una volta identificati, diviene essenziale essere coscienti dei sintomi e dei comportamenti che indicano il maggior rischio di aggressione, in modo da poter attuare misure preventive. Sebbene gli psichiatri clinici siano stati criticati per l’incapacità di predire le recidive di violenza a lungo termine, la loro abilità di identificare correttamente quali pazienti saranno aggressivi a breve termine (giorni, ore) è piuttosto accurata (Nijman et al., 2002). I migliori predittori di aggressività a breve termine sono i fattori di rischio clinici piuttosto che quelli sociodemografici (McNiel et al., 2003). Un numero consistente di studi ha dimostrato che i seguenti sintomi e comportamenti sono fattori di rischio a breve termine per lo sviluppo di violenza in un reparto: 1) recenti episodi di violenza fisica e minacce di violenza (McNiel et al.,

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1988; McNiel e Binder, 1989); 2) scarsa alleanza terapeutica (Beauford et al., 1997), ad esempio la non-cooperazione ad una valutazione iniziale (Swett e Mills, 1997); 3) un’attitudine ostile e un tono dell’umore irritabile (Linaker e Busch-Iversen, 1995; McNiel e Binder, 1994); 4) agitazione psicomotoria (Lanza et al., 1996; Whittington e Patterson, 1996); 5) attacchi ad oggetti o danneggiamento di oggetti. Riguardo ai pazienti psicotici gravi, sintomi positivi e disturbi del pensiero fungono da fattori di rischio a breve termine per la violenza (Hoptman et al., 1999; Krakowski et al., 1999; Nolan et al., 2005).

13.3

Fattori di rischio ambientali

Alcuni fattori situazionali e ambientali predispongono all’aggressione fisica da parte di pazienti ospedalizzati. È più probabile che le aggressioni accadano durante la settimana in cui le richieste di attività sono massime (Smith et al., 2005). Accadono più di frequente durante i momenti di transizione e di aumentata interazione tra il personale e i pazienti come, ad esempio, i pasti, i cambi di turno e la somministrazione della terapia (Carmel e Hunter, 1989). Il primo pomeriggio è il momento di picco per gli assalti (Manfredini et al., 2001). Le aggressioni avvengono la maggior parte delle volte in aree del reparto affollate e trafficate da un continuo andirivieni come i corridoi, i soggiorni e le aree davanti alle guardiole (Chou et al., 2002). La numerosità del personale e l’atmosfera del reparto sono anch’essi associati all’incidenza delle aggressioni: Lanza et al. (1994) hanno riscontrato una relazione inversa fra numero di infermieri e numero di aggressioni da parte di pazienti. Reparti o unità differenti hanno differenti incidenze di aggressioni. Maggiori tassi di violenza sono stati osservati in unità nelle quali le funzioni del personale non siano chiaramente definite e il programma quotidiano delle attività sia imprevedibile. Al contrario, unità con una forte leadership psichiatrica, ruoli chiaramente definiti ed una routine prevedibile e ripetitiva possono vantare un numero inferiore di episodi di violenza (Katz e Kirkland, 1990).

13.4

Motivazioni delle aggressioni

Sino a poco tempo fa i pazienti aggressivi sono stati visti come una categoria omogenea. La ricerca più recente, però, indica che è importante differenziare tra loro gli atti di aggressività e categorizzare gli episodi di violenza sulla base dei fattori motivanti. Due sottotipi di aggressività primari sono stati identificati sia negli animali che nell’uomo (Weinshenker e Siegel, 2002): 1) accessi incontrollati di ira guidati da un’intensa emozione (che può essere definita, a seconda dei casi, impulsiva, affettiva, reattiva, manifesta) o 2) atti di aggressività (organizzata, predatoria, premeditata, psicopatica, velata) controllati, determinati e pianificati. Il termine aggressività

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impulsiva si riferisce ad atti violenti spontanei e non pianificati provocati da eventi esterni all’individuo; in seguito compaiono spesso sentimenti di rimorso o confusione. Le persone con tendenze impulsivo-aggressive sono spesso descritte come “passionali, dal sangue caldo” o si dice abbiano “problemi nel controllare la rabbia”. Al contrario, gli atti di violenza premeditati sono di solito considerati privi di una componente emotiva significativa ad accompagnarli, ma sono più “a sangue freddo, spietati”; l’aggressione è mirata ad un obiettivo e richiede un qualche grado di pianificazione e accortezza. Questo tipo di aggressività è stato associato ad individui descritti come antisociali e/o psicopatici (Woodworth e Porter, 2002). Uno studio condotto in un ospedale statale di New York ha esaminato le aggressioni di pazienti per determinare quanto questi due tipi di aggressività fossero adeguati nel descrivere la violenza dei pazienti ricoverati (Nolan et al., 2003). Le aggressioni nelle aree comuni del reparto furono registrate in modo da esaminarne le motivazioni e gli eventi scatenanti. Dopo l’aggressione, l’assalitore e la vittima furono intervistati separatamente nel tentativo di capire da essi la sottostante motivazione dell’atto aggressivo. Furono così identificati tre fattori principali in grado di motivare le aggressioni: 1) disturbi del controllo degli impulsi; 2) psicopatia e 3) sintomi di psicosi. Le aggressioni psicotiche erano solitamente commesse da un individuo sotto l’influenza di deliri, allucinazioni o pensiero disorganizzato. Uno studio recente ha tentato di determinare i tipi di comportamento aggressivo all’interno di un grande ospedale statale psichiatrico degli Stati Uniti (Quanbeck et al., 2007): gli Autori hanno suddiviso in impulsivi, organizzati o psicotici, sulla base della motivazione, circa mille episodi di violenza commessi da un ampio campione, selezionato in modo casuale, di pazienti ricoverati e cronicamente aggressivi. Gli episodi impulsivi sono stati i più comuni (54%), ed avevano molto spesso il personale come obiettivo. Le aggressioni nei confronti dello staff erano state innescate dalle seguenti interazioni interpersonali: 1) tentativi di cambiare il comportamento del paziente, ad esempio tentando di far rispettare le regole del reparto; 2) rifiuti a richieste del paziente. Le aggressioni organizzate o pianificate (29%) e quelle psicotiche (17%) sono state riscontrate con minore frequenza anche se era molto più probabile che avessero come vittime altri pazienti presenti nella struttura. Gli atti di aggressività organizzata erano diretti nei confronti di un altro paziente o di un membro dello staff e frequentemente motivati dal desiderio del paziente di vendicarsi o “pareggiare i conti”. L’ aggressione psicotica era di solito commessa sulla base di un’ideazione paranoide per cui la vittima intendeva fare del male (ad esempio, avvelenando), rubare, parlar male o ridere dell’assalitore. Questa ricerca suggerisce che la suddivisione nei sottotipi affettivo/reattivo e predatorio/pianificato di violenza rimane valida anche esaminando la violenza istituzionale. Comunque sia, per una caratterizzazione più accurata, dovrebbe essere incluso un terzo tipo di aggressione, quella motivata da sintomi psicotici. È di fondamentale importanza caratterizzare i comportamenti aggressivi dei pazienti ricoverati in modo da sviluppare interventi appropriati ed efficaci. Le differenti caratteristiche dei tre tipi sono riassunte nella Tabella 13.2. I seguenti tre casi clinici illustrano le diverse forme di aggressività. Ogni caso è seguito da una discussione a proposito degli interventi clinici appropriati.

13 Setting ospedalieri

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Tabella 13.2 Caratteristiche delle aggressioni impulsive, organizzate e psicotiche Tipo di aggressione Impulsiva

Organizzata

Psicotica

Evento precipitante

Reazione spontanea alla provocazione interpersonale

Si presenta l’opportunità di usare la violenza a proprio vantaggio per scopi personali

Peggioramento dei sintomi paranoidi e l’aggressore si sente costretto ad agire

Comportamenti precedenti all’aggressione

Agitazione psicomotoria, umore ostile e irritabile, abusi verbali e minacce

Marcata assenza di manifestazioni di emotività; atteggiamento controllato; pochi segni che lascino sospettare l’imminente azione violenta

Deliri paranoidi accompagnati da rabbia e paura; dispercezioni uditive di tipo imperativo

Motivazioni dell’aggressione

Riduzione della minaccia

Desiderio di affermare un vantaggio sociale o di ottenere oggetti di valore

Desiderio di proteggersi da un percepito persecutore

Consapevolezza riguardo al comportamento aggressivo

All’atto può seguire rimorso; riconosce di aver perso il controllo

Mancanza di rimorso; poca preoccupazione per la vittima; può negare o giustificare la violenza

La consapevolezza è tipicamente scarsa, ma fluttua con il livello dei sintomi psicotici

Caso clinico 1 La signora Smith è una donna di 23 anni affetta da un disturbo di personalità borderline. Fu accompagnata dalla polizia in un reparto psichiatrico dopo che si era tagliata i polsi durante un apparente tentato suicidio. La signora Smith era apparsa sconvolta da quando era venuta a sapere che il suo ragazzo aveva una relazione con un’altra donna. In reparto ella mantiene un comportamento agitato: cammina rapidamente avanti e indietro per il corridoio e la sua emotività vira dall’intensa rabbia al pianto isterico. Esclama ripetutamente: “Come ha potuto farmi questo?”. Improvvisamente, si avvicina alla stanza degli infermieri chiedendo di poter usare il telefono per chiamare il ragazzo. “No!”, risponde l’infermiera di turno severamente, “chiamarlo ora non è una buona idea. Hai invece bisogno di andare in camera tua e darti una calmata!”. La signora Smith, non contenta della risposta, diviene ancora più ostile e urla: “Dammi il tuo telefono! Devo chiamarlo proprio ora! Ti uccido, stronza!”. L’infermiera, nel tentativo di controllare la situazione, si alza in piedi e ordina urlando: “Vattene immediatamente in camera tua!”. La signora Smith quindi scavalca la scrivania e inizia a colpire ripetutamente l’infermiera in testa ed in faccia.

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Questo è un esempio di aggressività impulsiva, la tipologia più comune di aggressività nei reparti psichiatrici e anche la più frequentemente rivolta verso il personale (Quanbeck et al., 2007). L’aggressione di cui si parla nel precedente caso clinico è accaduta immediatamente dopo che l’infermiera ha rifiutato una richiesta della paziente; la vasta maggioranza delle aggressioni sul personale è preceduta da uno stimolo interpersonale avverso al paziente (Whittington e Wykes, 1996). In poche parole i pazienti divengono aggressivi per la frustrazione di dover fare qualcosa che non vogliono fare o di non poter avere qualcosa che vogliono. Poiché l’episodio di violenza è precipitato da una situazione interpersonale, l’interazione personalepaziente che ha preceduto l’aggressione merita un attento esame. Gli infermieri che hanno un atteggiamento autoritario, una tendenza a rimproverare e criticare, alti livelli di ansia, poca esperienza e un ridotto percorso di studi sono più esposti al rischio di essere aggrediti (Flannery et al., 2001; Ray e Subich, 1998). Inoltre, quando ai pazienti sono chieste le ragioni degli atti aggressivi compiuti nei confronti dello staff, i pazienti citano come fattori precipitanti, a proposito del loro rapporto con il personale, la scarsa comunicazione o la percezione di essere eccessivamente controllati (Duxbury, 2002). La ricerca ha dimostrato che se i medici psichiatri imparassero le tecniche cliniche per ridurre l’emotività (de-escalation) nei pazienti che sono agitati, le aggressioni al personale potrebbero diminuire (Forster et al., 1999). Un punto chiave di questa tecnica è l’abilità di riconoscere i segni precoci di una “escalation” che può terminare con un atto violento (Maier, 1996). Questo processo è caratterizzato da: 1) tensione nei muscoli minori; 2) abusi verbali, minacce verbali e ostilità; 3) tensione nei muscoli maggiori; 4) violenza fisica e, alla fine, 5) rilassamento e stanchezza. Le infermiere esperte ritenute abili nelle tecniche di de-escalation citano l’importanza di intervenire nei primi due gradi del processo per evitare un attacco (Johnson e Hauser, 2001). La Tabella 13.3 riassume le più efficaci tecniche di de-escalation. Gli interventi che i medici possono usare per aiutare a mantenere il controllo di situazioni potenzialmente pericolose sono riassunti nella Tabella 13.4 (per una discussione più dettagliata dei metodi di isolamento e contenzione si rimanda al Cap. 17). Se le tecniche di de-escalation falliscono ed avviene un’aggressione ad un membro dello staff, è importante riunire il personale coinvolto per un debriefing (Secker et al., 2004) i cui obiettivi dovrebbero essere: 1) determinare cosa ha scatenato l’aggressione; 2) rivedere le misure adottate e i motivi per i quali sono fallite; 3) esaminare cosa si è appreso e cosa può essere fatto diversamente la prossima volta. Infine, dovrebbe essere valutato l’impatto fisico e psicologico sul personale coinvolto nell’aggressione; è stato riscontrato un significativo calo nel numero di aggressioni in reparti nei quali siano stati approntati servizi di supporto psicologico per coloro che abbiano subito aggressioni (Flannery et al., 1998). Caso clinico 2 Il signor Jones è un uomo di 34 anni affetto da schizofrenia paranoide, trasferito da una struttura per pazienti acuti ad un ospedale psichiatrico statale per un trattamento a lungo termine. I primi mesi dopo il suo arrivo passarono tranquilli; ad un certo punto il personale infermieristico iniziò a notare dei segni di deterioramento nella sua condizione clinica. Il signor Jones iniziò a lamentarsi che altri

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Tabella 13.3 Tecniche di de-escalation per prevenire un’aggressione impulsiva: approccio al paziente agitato Notificare i segni precoci di agitazione e leggere la situazione Identificare cosa renda il paziente agitato o nervoso Usando una voce calma, prendere contatto verbale con il paziente Ascoltare il paziente e tentare di capire la sua prospettiva facendo uso delle proprie capacità empatiche: “Vedo che sei agitato...cosa c’è che non va?” “Cosa ti potrebbe aiutare a calmarti?” Se possibile entrare in una prospettiva di accordo con il paziente: “È vero, i farmaci che prendi danno qualche effetto collaterale antipatico.” Evitare di assumere atteggiamenti autoritari con il paziente. Iniziare a discutere non farebbe che alimentare l’escalation Gli interventi studiati per dare al paziente un senso di controllo possono essere utili Mostrare rispetto chiedendo il permesso di parlare al paziente Ridurre l’agitazione dando al paziente le possibilità: “Vuoi che ci spostiamo da qui e parliamo?” “Ti può servire prendere un po’ di terapia (secondo necessità)?” “Ti va di ascoltare un po’ di musica?” Aumentare lo spazio personale tra se stessi e il paziente Non far sentire un paziente in escalation chiuso in un angolo Individuare una via di fuga e chiedere aiuto se necessario Accompagnare il paziente in un luogo più calmo e osservare se compaiono segni di rilassamento Tabella 13.4 Misure di controllo in contesti di ricovero - Farmaci (orali o intramuscolo) - Osservazione individuale da parte del personale - Isolamento (aperto o chiuso) - Contenzione

pazienti parlavano male di lui alle sue spalle. Iniziò a isolarsi in camera sua per tutto il giorno e fu spesso visto parlare da solo; accusò lo staff infermieristico di aver avvelenato la sua terapia e, in qualche occasione, rifiutò di prendere i farmaci prescritti. Qualche settimana dopo, mentre aspettava in coda di prendere la terapia, si arrabbiò e si agitò molto, esclamando poi “smettetela di somministrare farmaci e siringhe ai bambini, è illegale!” Dopodiché lanciò con violenza la terapia contro il personale infermieristico. Pochi giorni dopo chiamò pieno di preoccupazione il 118 e chiese un’autoambulanza che lo portasse via perché la sua vita era in pericolo. La mattina successiva, molto presto, si avvicinò da dietro allo psichiatra di guardia e lo colpì in testa urlando “ieri notte mi hai versato del kerosene addosso!”

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Questo paziente psichiatrico cronico ha commesso un’aggressione mentre agiva sotto l’influenza di un delirio paranoide. Gli individui affetti da schizofrenia hanno maggiori probabilità di agire sulla base di deliri paranoidi (Swanson et al., 2006). Esistono molti altri fattori associati al comportamento violento e ai deliri. I pazienti ricoverati agiscono sotto l’influsso dei deliri se sono impauriti, ansiosi, infelici o arrabbiati come conseguenza della convinzione delirante (Appelbaum et al., 1999). Una storia di agiti aggressivi in riposta ad un delirio aumenta la probabilità futura di ripetere tali comportamenti (Monahan et al., 2001). I pazienti ricoverati, sia psicotici sia violenti, hanno un più scarso insight dei loro sintomi psicotici rispetto a coloro che non sono violenti (Arango et al., 1999). I pazienti ricoverati con schizofrenia farmaco-resistente mostrano un significativo aumento dei sintomi positivi della psicosi tre giorni prima di un episodio aggressivo (Nolan et al., 2005). Un paziente con dispercezioni uditive che lo spingano a fare del male a qualcun altro è a maggior rischio di divenire aggressivo (McNiel et al., 2000), rischio che raddoppia in presenza di allucinazioni imperative. È più probabile che una persona agisca sotto il comando delle allucinazioni se la voce è familiare, se esiste un delirio associato alle voci e se le strategie per gestire e diminuire le allucinazioni non risultano efficaci (Cheung et al., 1997). Gli indicatori di rischio di aggressione in pazienti psicotici sono riassunti nella Tabella 13.5. Le strategie di gestione per prevenire l’aggressività correlata alla psicosi includono la separazione del paziente da chi è percepito come persecutore e l’uso di terapie cognitive che possono ridurre la convinzione del paziente che l’ideazione delirante sia vera (Turkington et al., 2006). L’approccio più efficace nel ridurre il rischio di violenza in soggetti con un disturbo psicotico è di tipo farmacologico; la clozapina è superiore agli altri antipsicotici nel ridurre il comportamento aggressivo (Volavka et al., 2004).

Tabella 13.5 Violenza in pazienti psicotici: indicatori di imminente aggressione I deliri persecutori o paranoidi sono strettamente associati alla violenza Deliri che causino paura, infelicità o rabbia hanno maggiori probabilità di portare ad atti violenti Passati episodi di violenza determinati da deliri sono predittivi di simili atti nel futuro Un peggioramento dei sintomi positivi è stato osservato nei giorni precedenti a un’aggressione Le allucinazioni uditive imperative aumentano il rischio di comportamento violento. I pazienti hanno maggiori probabilità di comportarsi in modo violento se: – La voce è familiare – Il delirio si associa ad allucinazioni – Le strategie di gestione del sintomo sono inefficaci

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Caso clinico 3 Il signor Green è un ventottenne ricoverato in un ospedale psichiatrico americano per veterani di guerra dopo essersi recato in un Pronto Soccorso ed aver riferito che le voci gli intimavano di uccidere se stesso e altri. Lo screening tossicologico delle urine risultò positivo per i metaboliti della cocaina e la sua diagnosi preliminare fu disturbo psicotico non altrimenti specificato. In reparto il signor Green si presentava nella stanza degli infermieri lamentando ansia e prese molte volte lorazepam al bisogno. Diversi giorni dopo il signor Jackson (un altro paziente ricoverato) si avvicinò al caposala e confessò che il signor Green minacciava gli altri codegenti di fare loro del male se non avessero nascosto le loro benzodiazepine al bisogno per poi consegnargliele. L’infermiere informò lo psichiatra che sospese il lorazepam del signor Green sospettando che abusasse di benzodiazepine. Lo stesso giorno, un po’ più tardi, il signor Green si avvicinò alla guardiola chiedendo nuovamente del lorazepam per la sua ansia e l’infermiera di turno lo informò del cambio di terapia effettuato dallo psichiatra. Quando il signor Green chiese la motivazione del cambiamento, l’infermiera rispose: “Non lo so, devi chiederlo al dottore domani durante il giro”. Visibilmente irritato, il signor Green se ne tornò in camera sua. Tornò dopo un’ora in guardiola e disse con calma all’infermiera: “Hai davvero un bel viso, non sopporterei di vederlo tutto tagliato, ma non si sa mai cosa possa accadere da queste parti. Ora, voglio che tu faccia in modo che io possa avere nuovamente il mio lorazepam.” Più tardi, durante il cambio di guardia notturno, gli infermieri corsero verso la stanza del signor Jackson, allarmati dalle urla e dal fracasso di una colluttazione. Trovarono il signor Jackson (il paziente che aveva informato il personale infermieristico delle minacce subite da parte del signor Green), con il naso sanguinante e rotto, che subito disse, “Mi ha colpito mentre stavo dormendo!” puntando l’indice contro Green, in piedi in corridoio. “Sono state le voci a dirmi di farlo”, disse Green sorridendo al personale infermieristico. La violenza predatoria è pericolosa perché capita senza anticipazione ed è difficile da predire e prevenire (Meloy, 1987). Le persone che mettono in atto aggressioni “studiate” possono avere una capacità limitata di entrare in empatia con gli altri; così sono a proprio agio nell’usare la violenza come strumento per prendere il controllo sugli altri, imporre il proprio dominio e ottenere gli obiettivi desiderati. In questo caso il paziente aveva fatto una “minaccia fredda” all’infermiera (Quanbeck et al., 2007). Una minaccia fredda è definita come una minaccia di futura violenza esplicitata in una maniera anaffettiva, controllata e intesa ad impaurire qualcuno affinché faccia quanto richiesto. Questo tipo di minaccia si osserva con sempre maggiore frequenza nelle strutture psichiatriche e può demoralizzare ed essere fonte di un forte stress per il personale medico e infermieristico (Flannery et al., 1995). Le “minacce fredde” dovrebbero essere gestite differentemente da quelle “calde” che preannunciano un atto impulsivo (Maier, 1996). A causa della natura personale e della gravità della minaccia, gli psichiatri hanno la tendenza a nascondere la minaccia ai colleghi e ad isolarsi. Questa reazione, però, è esattamente ciò che desidera colui che opera la minaccia, poiché serve solamente ad incrementare il livello di controllo che il paziente mantiene sul medico. Per far fronte a questo pericoloso problema, in reparto può essere istituito un “libro delle minacce” nel quale il personale documenti le minacce ricevute ogni giorno. Alla fine del turno è importante che i membri dello staff si riuniscano in gruppo per discutere del significato clinico delle minacce, ri-

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elaborandolo nel contesto delle condizioni cliniche del paziente. Due membri dell’équipe, successivamente, dovrebbero confrontarsi con il paziente che ha fatto la minaccia, tentando di fargli accettare la responsabilità dell’atto e suggerendo modi più efficaci per ottenere quanto vuole. Le persone che lavorano in istituti psichiatrici a lungo termine e in ambienti forensi devono sviluppare un approccio a questo tipo di aggressioni perché, a differenza degli ambienti di ricovero comunitario a breve termine, la dimissione immediata non è un’opzione valutabile. Un approccio controverso alle aggressioni da parte di pazienti ricoverati è la denuncia penale (Appelbaum e Appelbaum, 1991). Presentare un’accusa penale contro i pazienti violenti è un fenomeno recente, con il primo case report apparso in letteratura nel 1978 (Schwarz e Greenfield, 1978). In passato, l’incriminazione non era considerata un’opzione percorribile per via della convinzione dominante che i pazienti psichiatrici ricoverati fossero, in virtù della loro condizione clinica, non responsabili delle proprie azioni (Norko et al., 1991). Inoltre, intraprendere un’azione che costringa il paziente ad uscire da un ambiente di cura per entrare in un’atmosfera punitiva di una prigione crea anche un dilemma etico. Ci si aspetta che i professionisti della salute mentale agiscano nel massimo interesse dei loro pazienti e rispettino la loro autonomia. E i medici hanno il dovere “di non nuocere” (Appelbaum e Appelbaum, 1991). Negli ultimi anni, comunque, il numero di pazienti portati in giudizio a causa delle aggressioni è cresciuto sulla base di molti punti di vista etici contrapposti (Dinwiddie e Briska, 2004): •

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La Corte Suprema degli Stati Uniti ha determinato che i pazienti psichiatrici hanno diritto a condizioni di sicurezza. Statuti basati sul caso Tarasoff obbligano i professionisti della salute mentale a proteggere le terze parti in pericolo (Appelbaum e Appelbaum, 1991). I pazienti noti per episodi di violenza predatoria e organizzata solitamente indirizzano i loro comportamenti aggressivi verso altri pazienti ricoverati nella stessa unità (Quanbeck et al., 2007). Un paziente in trattamento obbligatorio che sia vittima di un altro paziente non è in grado di evitare tale situazione. Perciò allontanare il paziente pericoloso dal reparto è eticamente giustificato poiché crea un ambiente più sicuro per tutti i pazienti. Gli istituti psichiatrici hanno interesse nel provvedere alla sicurezza del personale ospedaliero. Ignorare le aggressioni può contribuire significativamente a peggiorare il morale e la qualità del lavoro e ciò interferisce con gli intenti terapeutici dell’ospedale (Coyne, 2002). Non punire i pazienti i cui agiti aggressivi siano pianificati e studiati per raggiungere scopi personali, rappresenta un rinforzo positivo per il comportamento antisociale (Dinwiddie e Briska, 2004). Molti sostengono che un paziente psichiatrico, anche se ricoverato in un ambiente ospedaliero, dovrebbe essere considerato responsabile della sua condotta e vivere seguendo le comuni regole sociali e civili. Un’azione legale può porre fermi limiti ai comportamenti antisociali e risultare in un cambiamento positivo (Coyne, 2002; Miller e Maier, 1987). Infine accettare tali comportamenti senza prendere provvedimenti può nuocere agli stessi pazienti violenti che, una volta reintrodotti nella società, potrebbero continuare a credere che gli atti di violenza non abbiano serie conseguenze (Dinwiddie e Briska, 2004).

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Le strutture psichiatriche dovrebbero sviluppare chiare e coerenti linee guida per intentare azioni legali nei confronti dei pazienti ricoverati (Norko et al., 1991). Prima che sia stabilita una linea di condotta è essenziale assicurarsi la cooperazione delle forze dell’ordine locali. Il procuratore distrettuale potrebbe essere riluttante a considerare un’aggressione avvenuta in un contesto ospedaliero una “questione penale”, poiché la comunità non è in pericolo. Gli amministratori dell’ospedale possono incontrarsi con le forze dell’ordine per istruirli sul tema e determinare il tipo di informazione necessaria per intraprendere un’azione legale. Una linea di condotta per quanto concerne le azioni legali dovrebbe dare ai pazienti ricoverati l’opportunità di cambiare il loro comportamento attraverso il trattamento prima di ricorrere alla presentazione di accuse penali. Al momento del ricovero, quando ai pazienti è fornito materiale scritto che spiega i loro diritti e le loro responsabilità, dovrebbe essere inclusa una dichiarazione che notifichi al paziente l’obbligo del rispetto degli altri e della legge anche all’interno dell’ospedale e che una trasgressione ad esso può avere come risultato una denuncia penale. Altri elementi ed un esempio di linea di condotta per un’azione giudiziaria sono riassunti nella Tabella 13.6. È importante notare che queste raccomandazioni sono destinate ai pazienti ripetutamente aggressivi che non abbiano superato certi limiti di sconvolgimento dell’ambiente: potrebbero esistere esempi di un singolo atto di violenza così notevole da rendere possibile intraprendere un’azione legale anche senza precedenti episodi di violenza, come nel caso di un’aggressione che abbia causato gravi traumi fisici o un’aggressione sessuale nei confronti di pazienti o del personale (Dinwiddie e Briska, 2004).

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Punti chiave

L’aggressività manifestata in un reparto psichiatrico è un importante problema perché ha effetti psicologici e fisici dannosi sia per i degenti sia per il personale curante. Un numero ristretto di pazienti psichiatrici ricoverati è solitamente responsabile della maggioranza degli episodi di violenza, incluse le aggressioni più gravi; questo sottogruppo di pazienti recidivi per violenza richiede una maggiore attenzione da parte della ricerca e necessita di un sistematico studio dei problemi che comporta. Il più importante fattore di rischio a lungo termine per violenza nei pazienti ricoverati è una storia di aggressioni o crimini violenti in ambito ospedaliero. Alcuni sintomi e comportamenti psichiatrici indicano che un paziente ricoverato è a maggior rischio di commettere un’aggressione a breve termine; riconoscere questi segni clinici e prendere misure appropriate per contrastarli può aiutare a prevenire gli eventi aggressivi. La gestione clinica di un paziente ricoverato aggressivo dovrebbe essere guidata dal tipo di violenza perpetrata; è anche importante caratterizzare il fattore primario che motiva il comportamento aggressivo.

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Tabella 13.6 Elementi chiave e considerazioni cliniche nel determinare quando sia appropriato intraprendere un’azione legale Dopo un’aggressione da parte di un paziente ricoverato, valutare con attenzione il suo stato mentale e le motivazioni che lo hanno spinto all’atto violento. Determinare se l’aggressione sia stata motivata da impulsività, psicopatia o psicosi e documentare quanto risultato in dettaglio (vedere Tabella 13.2). − Un comportamento aggressivo conseguente alla malattia del paziente (gravi disturbi dell’umore o psicosi) può rispondere all’intervento clinico. − Poiché la violenza motivata da caratteristiche di personalità antisociali del paziente ha meno probabilità di rispondere al trattamento, un’azione legale (o la minaccia di intraprenderla) può rappresentare la migliore strategia (Reid e Gacono, 2000). Sulla base della valutazione clinica, aumentare gli interventi clinici nel programma terapeutico individualizzato al paziente. Se gli interventi non risultano efficaci e il paziente continua a manifestare atteggiamenti aggressivi, contattare l’amministrazione dell’ospedale per discutere della possibilità di procedere ad azioni legali in caso di ulteriori atti di violenza. − L’amministrazione potrebbe richiedere l’esame del caso da parte di uno specialista clinico o forense indipendente − Se si decide di proseguire con un’azione legale, il paziente aggressivo dovrebbe essere informato della cosa; la stessa costituzione di uno “stato probatorio” potrebbe essere efficace in sé (Hoge e Gutheil, 1987) La decisione di perseguire il paziente per una particolare aggressione dovrebbe essere basata su un attento esame dei seguenti fattori: − Natura e severità della violenza − Adeguatezza dei precedenti tentativi terapeutici e risultati degli stessi − Probabilità di risposta ad una ulteriore terapia − Impatto clinico della carcerazione sul paziente − Probabilità di una condanna − Potenziali effetti negativi e rischi per il personale e per gli altri pazienti se l’aggressore rimane in ospedale

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I pazienti ricoverati e aggressivi su base impulsiva dovrebbero essere osservati perché non sfuggano i segni di una escalation della rabbia, affinché si possano mettere in atto misure di de-escalation il più precocemente possibile. Poiché le aggressioni più impulsive sono precipitate da un’interazione interpersonale avversa al paziente, lo staff curante dovrebbe esaminare criticamente il modo in cui approccia i pazienti. Tra i pazienti con una storia di agiti aggressivi motivati dalla sottostante psicopatologia psicotica, coloro che hanno deliri di tipo paranoide o persecutorio (con o senza allucinazioni uditive di comando), accompagnati da un carico emotivo di rabbia, paura o tristezza, sono a maggior rischio di comportamenti aggressivi nel futuro. È importante mettere i pazienti la cui aggressività sia motivata da interessi egoistici o antisociali a confronto con i propri comportamenti e tentare di far sì

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che si assumano le responsabilità delle proprie azioni. Nella gestione di questi pazienti potrebbe essere eticamente giustificato il procedere con azioni legali. Quando si prende in cura un paziente noto per precedenti episodi di violenza, è utile investigare le precedenti motivazioni che portarono alle azioni aggressive controllando la documentazione a disposizione e attraverso il colloquio clinico. Conoscere i fattori precipitanti, le situazioni e i sintomi che hanno condotto alla manifestazione violenta in passato può risultare utile a prevenire aggressioni future. Dopo un’aggressione in ambiente di ricovero, una seduta di debriefing può permettere di ottenere importanti informazioni che possono essere usate per sviluppare approcci differenti efficaci nel prevenire ulteriori episodi.

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I servizi di emergenza

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I servizi di emergenza psichiatrica solitamente forniscono un processo di cura sistematico nel quale i pazienti che presentano emergenze psichiatriche sono valutati e gestiti in modo ottimale. Si definisce emergenza psichiatrica un disturbo del pensiero, delle emozioni o del comportamento per il quale siano necessari valutazione e trattamento immediati. Una situazione può essere considerata un’emergenza non solo sulla base del giudizio dei servizi sanitari, ma anche da parte del paziente, della famiglia, della comunità o di un amico. Il personale operante in un contesto di emergenza effettuerà una valutazione e si occuperà del paziente stabilendo le successive azioni finalizzate a comprendere il problema e le sue origini. Il processo sistematico di cura include una sequenza di azioni, in particolare la valutazione, l’identificazione del problema, la pianificazione del trattamento, gli interventi, il monitoraggio continuo e le dimissioni. Tuttavia, la risoluzione dell’emergenza di solito non avviene nel contesto stesso di emergenza, ma più spesso in un altro setting di cura. I servizi di emergenza psichiatrica di solito consistono in sistemi di erogazione di servizi psichiatrici per l’acuzie, localizzati all’interno di ospedali, disponibili per le emergenze di salute mentale. Sono generalmente aperti 24 ore su 24 negli Stati Uniti e con forme e modalità diverse nella maggior parte dei paesi sviluppati. Negli Stati Uniti il Community Mental Health Act del 1963 ha stabilito che le cure psichiatriche di emergenza sono uno dei “cinque servizi essenziali” per tutti gli erogatori di salute mentale comunitari con finanziamento federale (Gerson e Bassuk, 1980). Tale servizio era ritenuto critico “per prevenire (ri)ospedalizzazioni non necessarie che possono, a loro volta, favorire la cronicità e la dipendenza dalle cure istituzionali” (Solomon e Gordon, 1986–1987, pp. 119–120). Secondo Bassuk e Gerson (1979) il ruolo dei servizi di emergenza psichiatrica è di “riconciliare i complessi bisogni della popolazione locale con la tradizionale struttura organizzativa (delle locali opzioni di trattamento)” (pag. 35), suggerendo che le definizioni di uso appropriato di tali servizi dovrebbero includere un ampio spettro di trattamenti. Un punto di vista concorrenziale e classicamente medicochirurgico è che questi servizi costosi dovrebbero essere riservati a coloro che realmente non possono aspettare il successivo appuntamento con lo psichiatra. Questa prospettiva suggerirebbe che sia più appropriata una definizione ristretta di condizione di “emergenza” per giustificare la ricerca di aiuto in un servizio di emergenza psichiatrica, forse includendo solo gli episodi di malattia “caratterizzati dall’essere improvvisi, ad alto rischio e che richiedono un’azione immediata e R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_14, © Springer-Verlag Italia 2014

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tempestiva” (Murdach, 1987, pp. 268–269). Questa definizione è sostenuta, in parte, da una revisione del 1988 sulla capacità di prendere decisioni, riguardanti i pazienti psichiatrici, in un Dipartimento di Emergenza (Marson et al., 1988), che concludeva come i sintomi di acuzie e la relativa pericolosità, in caso di agitazione o aggressività, fossero le variabili che sostenevano con maggior forza la decisione di ricoverare. La modalità di predisporre servizi di emergenza psichiatrica all’interno degli ospedali sembra variare ampiamente da luogo a luogo e da Stato a Stato (negli Stati Uniti). Alcuni servizi ospedalieri di Pronto Soccorso in grandi aree urbane hanno realizzato aree separate per gestire i pazienti psichiatrici, spesso collegate a strutture di osservazione estesa fino a 72 ore per i pazienti che ne abbiano bisogno. Per esempio, lo Stato di New York ha introdotto il Comprehensive Psychiatric Emergency Program (CPEP), che fornisce un’ampia gamma di servizi di emergenza psichiatrica, tra i quali anche brevi periodi di osservazione di una sola notte. Questi programmi coordinano l’erogazione di uno spettro completo di cure per la crisi e l’emergenza psichiatrica entro una precisa area geografica. Tali programmi devono fornire, in particolare, quattro servizi: interventi sulla crisi in contesto ospedaliero, letti per l’osservazione prolungata, servizi di consulenza ed assistenza al domicilio e strutture residenziali per la gestione della crisi. Questi programmi integrati provano ad alleviare il sovra-affollamento presente in ogni Pronto Soccorso, forniscono alternative al ricovero nei reparti di degenza tradizionali e mantengono al centro dell’attenzione il territorio. Gli obiettivi sono di fornire interventi sulla crisi all’interno della comunità – che consistono in tempestivi triage, valutazione, interventi e collegamenti ad altri servizi di salute mentale territoriali – e di controllare i ricoveri ospedalieri. Le strutture più piccole si rivolgono, in caso di bisogno, a psichiatri reperibili ma mantengono il paziente all’interno del Pronto Soccorso generale. A prescindere dal modello di erogazione del servizio utilizzato, la ricerca indica che le strutture di emergenza psichiatrica all’interno degli ospedali ricevono un ampio spettro di richieste di intervento, molte delle quali, talvolta, non sono reali emergenze (Kooiman et al., 1989; Oyewumi et al., 1992; Vaslamatzis et al., 1987; Vigiser et al., 1984), come richieste di assistenza sociale, di trattamento per l’abuso di sostanze o di trattamenti psicologici. Tra i servizi di emergenza psichiatrica sono inclusi: • Trattamento psichiatrico per stabilizzare e/o migliorare i sintomi acuti di malattie mentali/crisi emotive • Valutazione e predisposizione di un ricovero ospedaliero in un reparto di degenza psichiatrica • Valutazione medica e invio ai servizi per le acuzie mediche • Osservazione e valutazione continua nelle unità di osservazione estesa • Trasferimento ad altre strutture per ulteriori valutazioni e/o cure • Invio a strutture e/o programmi di trattamento territoriali • Invio a servizi di assistenza per risolvere una crisi situazionale • Valutazione di pazienti da parte di specialisti, psichiatri, assistenti sociali, consulenti privati in situazioni di crisi. Il paziente è successivamente rinviato al terapeuta primario.

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Caso clinico 1: Cure psichiatriche di emergenza in un paziente agitato Valutazione iniziale. Un uomo di 24 anni fu portato dalla polizia locale e dall’ambulanza in un Pronto Soccorso Psichiatrico per comportamento bizzarro e disorganizzato a casa. La madre aveva contattato la polizia temendo per la propria vita e per quella del figlio. Riferì che il paziente non aveva dormito nelle ultime tre notti, non stava mangiando e camminava avanti e indietro nell’appartamento “maledicendo le persone” e dichiarando “Dio è qui”. Aveva incominciato a lanciare piatti, bicchieri e mobili in giro per l’appartamento. Il paziente aveva anche confessato allucinazioni visive nelle quali vedeva Dio sotto forma di un uomo bianco. Sia la madre che il paziente negarono che il ragazzo avesse utilizzato droghe. Il paziente non aveva alcuna storia medica precedente, non stava assumendo farmaci e non aveva allergie. Il paziente fu inizialmente valutato, in Pronto Soccorso, dall’infermiera psichiatrica, la quale parlò anche con la madre. L’infermiera constatò che il paziente non aveva mai avuto, in passato, alcun episodio psicotico o ricovero significativo e richiese una valutazione medica e psichiatrica. Valutazione medica. L’esame fisico del paziente risultò entro i limiti della normalità, così come gli esami di laboratorio. Valutazione psichiatrica. Il paziente fu visto dallo psichiatra e da uno specializzando in psichiatria. La valutazione psichiatrica stabilì che si trattava di un episodio acuto di schizofrenia. A seguito di questa diagnosi il paziente fu inviato ad un assistente sociale e ad un case manager, che facevano parte dell’équipe, per ulteriori valutazioni delle strutture di supporto disponibili ed una raccolta più completa dell’anamnesi. Il paziente si rifiutò dicendo “le persone in questo luogo mi vogliono uccidere”. Un membro del personale, con il quale il paziente aveva stabilito un buon rapporto, lo convinse che non gli sarebbe stato fatto alcun male. Tuttavia il paziente rifiutò ulteriori esami e colloqui ed invece continuò a camminare avanti e indietro subito fuori dall’ingresso, gridando: “Dio è qui, vieni e prendimi”. Lo psichiatra del Pronto Soccorso decise di ricoverare il paziente in un reparto di degenza psichiatrica per prolungare l’osservazione avendo rilevato la presenza di rischio per il paziente e per le altre persone. A causa dell’agitazione fu prescritto anche un antipsicotico intramuscolo a breve durata d’azione. Il paziente alla fine accettò di prendere i farmaci e di essere ricoverato.

14.1

Modelli di erogazione dei servizi di emergenza psichiatrica

14.1.1

Il Pronto Soccorso Psichiatrico

Il Pronto Soccorso Psichiatrico è un elemento chiave in un servizio di emergenza psichiatrica. La sua funzione primaria è la cura dei pazienti psichiatrici, che presentino una “vera emergenza”, che siano agitati e sofferenti in modo acuto, con rapide variazioni dello stato mentale. I compiti primari di questo servizio sono una rapida valutazione all’ingresso, l’intervento sulla crisi e un successivo invio appropriato. Il Pronto Soccorso è di solito collocato in ambienti facilmente accessibili e piuttosto spaziosi. Un Pronto Soccorso Psichiatrico realizzato in modo appropriato solitamente fornirà un ambiente tranquillo e procedure adatte per gestire i pazienti che possono voler scappare, che possono richiedere contenzione o isolamento a causa di comportamenti pericolosi/aggressivi o che possono volersi far del male (Allen, 2002). Un

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Pronto Soccorso tipico ha molte aree diverse, ciascuna specializzata per pazienti con disturbi psichiatrici di differente gravità, come descritto nei seguenti paragrafi. Nell’area del triage i pazienti ricevono una valutazione preliminare da infermieri e/o assistenti sociali con una formazione psichiatrica. Dopo il triage i pazienti sono di solito portati direttamente ad una delle quattro aree di trattamento sulla base della natura dell’emergenza: emergenze psichiatriche che non pongono alcuna minaccia, emergenze psichiatriche che pongono un rischio per la sopravvivenza, comportamenti estremamente agitati che richiedono contenzione fisica o comportamenti estremamente agitati che richiedono isolamento. I pazienti con ideazione suicidaria sono visti direttamente dallo psichiatra del Pronto Soccorso senza passare per il triage. L’area di isolamento ha molta importanza all’interno del Pronto Soccorso. Ci possono essere stanze separate per l’isolamento volontario, nelle quali la porta non è chiusa a chiave, spesso definite “stanze tranquille”, così come stanze di isolamento chiuse e stanze in cui siano disponibili mezzi di contenzione. Le stanze in isolamento non dovrebbero avere mobili o qualunque tipo di accessorio e dovrebbero permettere l’osservazione visiva da parte del personale. L’area medica generale è per i pazienti stabili, che hanno bisogno di essere ancora seguiti ma che non pongono una grave minaccia fisica. Quest’area di solito contiene molte stanze per i colloqui che offrono riservatezza, pur essendo a stretto contatto con il personale ausiliario, così come una stanza per svolgere l’esame obiettivo, equipaggiata per ogni emergenza o urgenza. L’area circostante è spesso molto affollata e piena di pazienti con una gran varietà di problemi psichiatrici. Molti richiederanno ulteriori indagini ed eventualmente anche un ricovero. I pazienti che non hanno bisogno di trattamenti immediati devono essere mandati in aree differenti dove attendere una sistemazione definitiva o le dimissioni. Generalmente un servizio d’emergenza psichiatrica all’interno di un ospedale dovrebbe essere realizzato allo scopo di aumentare l’efficienza complessiva, come contesto che contribuisca a calmare il paziente e che, essendo spazioso, contribuisca ad evitare il sovra-affollamento e la risultante ansia che spesso caratterizza le visite di emergenza. Il Pronto Soccorso dovrebbe avere come obiettivo la massima privacy e comodità del paziente per il quale queste caratteristiche sono essenziali. Questi aspetti possono essere migliorati anche attraverso una particolare attenzione alla progettazione di ambienti esteticamente piacevoli, come una parete di vetro che, separando la sala di attesa dall’area di registrazione, fornisca un senso di sicurezza al personale e la possibilità di controllare l’intera area di emergenza. Una disposizione efficiente del Pronto Soccorso è importante per una gestione rapida dei servizi. Le seguenti caratteristiche di progettazione dovrebbero essere disponibili: 1) ingressi separati per le emergenze che pongono una minaccia per la vita, come le minacce di suicidio e di autolesionismo; 2) le aree di ingresso/registrazione/attesa/triage collocate in prossimità l’una all’altra, a sempre minor distanza e 3) gli ingressi alle stanze di colloquio che permettano allo psichiatra ed al personale medico un facile accesso quando conducono i pazienti direttamente all’area di trattamento. È molto importante notare che tutte le porte dovrebbero avere serrature pur essendo tenute aperte per evitare di creare un senso di “affollamento” soprattutto nei pazienti paranoici. Tutti gli oggetti appuntiti non dovrebbero essere raggiungibili

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dai pazienti e dai loro familiari. I mobili dovrebbero essere assicurati per evitare che possano essere utilizzati come arma. Ulteriore comfort può essere fornito attraverso appropriate letture, televisioni e disponibilità di telefoni. Le televisioni, che non dovrebbero essere raggiungibili dai pazienti, ed i telefoni dovrebbero essere fissati alle rispettive strutture. È necessario che ci sia anche un’area dove il personale di sicurezza, di solito agenti della polizia locale, possa attendere mentre sono completate le pratiche relative ai pazienti appena accompagnati in Pronto Soccorso. Una regola fondamentale è che nessuna arma carica può essere portata all’interno da agenti di polizia. La maggior parte dei servizi di Pronto Soccorso ha la propria guardia di sicurezza che controlla la sala d’attesa e l’area di visita.

14.1.1.1 Obiettivi del Pronto Soccorso Psichiatrico Il Pronto Soccorso Psichiatrico ha un ruolo centrale nella valutazione e trattamento acuto grazie alla possibilità di inviare i pazienti a molti servizi medici, sociali e di salute mentale. I servizi di emergenza si estendono al ricovero nei reparti di degenza, a tutti gli ambulatori territoriali, ai day-hospital e, se possibile, ai sistemi di case management e di alloggio provvisorio e ai programmi di trattamento dell’abuso di sostanze. La semplice presenza di un servizio di emergenza psichiatrica ricettivo e di aiuto è spesso di grande sollievo per questi e altri servizi ed i loro pazienti. Così il Pronto Soccorso Psichiatrico è in grado di facilitare il collegamento o il ri-collegamento dei pazienti con diversi servizi senza la complessità di un ricovero ospedaliero, ancora indicato, comunque, in alcune circostanze. Un ricovero in reparto non dovrebbe essere interpretato come un fallimento della squadra che opera in Pronto Soccorso. 14.1.1.2 Personale del Pronto Soccorso Psichiatrico Molti grandi servizi di Pronto Soccorso includono diversi psichiatri e alle volte specializzandi in psichiatria, infermieri professionali, psicologi, assistenti sociali, tecnici d’ambito psichiatrico (per esempio, operatori socio-sanitari), impiegati e agenti di sicurezza. Il personale dei servizi d’emergenza psichiatrica dovrebbe essere addestrato nel compiere approfondite valutazioni dei problemi dell’utente e nell’identificare le azioni appropriate da intraprendere, come l’invio ad un altro servizio. Per condurre queste valutazioni, Summers e Happell (2002) hanno sostenuto che gli infermieri psichiatrici abbiano un ruolo centrale nell’attività del Pronto Soccorso. Allo stesso modo secondo Osborne (2003) e McDonough et al. (2004), l’uso di un infermiere addetto al triage per la salute mentale riduce drasticamente i tempi di attesa e l’affollamento del Pronto Soccorso Psichiatrico. In aggiunta, diversi studi hanno mostrato che l’uso di scale valutative per il triage psichiatrico contribuisce a ridurre i tempi di attesa, a rendere più efficiente ed efficace il trattamento e a migliorare l’invio a contesti di trattamento appropriati (Broadbent et al., 2004; Happell et al., 2002). Una questione molto importante, che riguarda il personale dei servizi psichiatrici di emergenza, è la gestione sicura delle emergenze psichiatriche e comportamentali. Il personale dovrebbe essere adeguatamente formato per le procedure di emergenza, includendo l’isolamento e la contenzione fisica. Anche agenti di sicurezza addestrati

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dovrebbero essere presenti e agire sotto la supervisione dello psichiatra e del personale medico ed infermieristico. La squadra di emergenza psichiatrica è guidata dallo psichiatra. Questa posizione direttiva è fondata sulla competenza diagnostica medico-psichiatrica e sull’esperienza psicofarmacologica. Tuttavia, molti servizi di Pronto Soccorso Psichiatrico, particolarmente quelli che non offrono servizi completi, non sono in grado di garantire una copertura continua da parte dello psichiatra (Allen, 1999). Di conseguenza, infermieri psichiatrici, assistenti sociali e alle volte psicologi adeguatamente formati forniranno interventi in acuto e psicoterapie di emergenza, se necessario. La maggior parte dei servizi di Pronto Soccorso Psichiatrico ha anche a disposizione un medico internista per valutare le emergenze psichiatriche con una componente medica. Questo è particolarmente importante nelle emergenze mediche che possono essere state erroneamente giudicate emergenze psichiatriche da amici, familiari o dal paziente stesso. Una valutazione medica generale dovrebbe essere assicurata ad ogni paziente registrato in Pronto Soccorso. Quando sono identificate specifiche condizioni mediche, è importante avere un rapido accesso a cure più appropriate. È, così, vantaggioso avere il Pronto Soccorso Psichiatrico contiguo a quello medico ed avere in atto politiche che riguardino il passaggio di pazienti e consulenti tra questi due servizi. È quindi importante una buona comunicazione tra il personale medico e quello psichiatrico (McClelland, 1983).

14.1.1.3 Flusso delle valutazioni in Pronto Soccorso Psichiatrico Il processo per determinare i bisogni del paziente in un Pronto Soccorso Psichiatrico dovrebbe, in modo ottimale, includere sei passaggi (Coristine et al., 2007): 1. Una persona che arrivi in un servizio di emergenza psichiatrica deve sottoporsi ad un triage per i problemi connessi alla salute mentale svolto da un infermiere del Pronto Soccorso che utilizzi criteri standardizzati di valutazione del rischio [per esempio: la Mental Health Triage Scale o la National Triage Scale (Dreyfus, 1987)] o altre procedure di triage standardizzate. 2. Se la persona pone una minaccia a sé, o ad altri, o se è a rischio di scappare o di commettere atti di violenza nei confronti di altri, dovrebbe essere vista immediatamente dallo psichiatra del Pronto Soccorso. 3. Se non è presente alcuno dei rischi del punto 2, deve essere condotta la valutazione del triage, inclusa la raccolta dei segni vitali, dell’anamnesi psichiatrica e medica e di recenti segnalazioni di abuso di alcol o sostanze, di disorientamento, di ottundimento della coscienza, di scarsa cura di sé o del proprio aspetto generale a causa di intossicazioni con alcol o droghe, di malnutrizione, di aspetto trasandato o di ogni altra fonte di preoccupazione di natura medica. 4. Se la valutazione conferma la presenza di uno di questi segni, è necessaria una visita medica da parte dell’internista del Pronto Soccorso. Una volta che la situazione medica sia stabilizzata, il medico del Pronto Soccorso invierà il paziente ad un esame intensivo da parte dello psichiatra del servizio di emergenza psichiatrica, il quale in collaborazione con il resto della squadra fornirà una valutazione completa dello stato mentale e le indicazioni più appropriate, come una dimissione,

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l’invio ad un servizio territoriale, il ricovero in reparto o il trasferimento ad un’altra struttura. 5. Se tutte le osservazioni sono negative, il paziente è rapidamente inviato all’assistente sociale, che valuta il paziente per i problemi connessi a questioni abitative, finanziarie, legali o sociali. L’assistente sociale fornisce allo psichiatra del Pronto Soccorso un’indicazione per l’invio al servizio comunitario appropriato. 6. Gli invii dell’assistente sociale possono essere fatti a qualunque agenzia di salute mentale comunitaria che fornisca servizi di case management, abitativi, di supporto sociale e di gestione della crisi.

14.1.2

Servizi estesi

La ricerca sui sistemi di erogazione dei servizi di emergenza psichiatrica ha documentato una crescita persistente nella richiesta con un concomitante aumento della pressione sull’attività e sul personale del Pronto Soccorso Psichiatrico. I fattori che contribuiscono a questa richiesta sono: lo spostamento verso un modello comunitario di erogazione dei servizi di salute mentale e la riduzione dei posti letto a lungo termine disponibili per il ricovero in strutture psichiatriche statali, il sostegno insufficiente alla salute mentale comunitaria e le recidive tra le persone con una malattia mentale cronica identificate come “socialmente svantaggiate” (Ellison e Blum, 1986; Smart et al., 1999; Solomon e Davis, 1985). L’insieme di questi fattori fornisce l’arena nella quale mettere alla prova nuove strategie di erogazione di servizi di emergenza psichiatrica, come l’introduzione di squadre di Assertive Community Treatment e modelli di Intensive Case Management, il collegamento con i fornitori di servizi comunitari (Sundheim e Ryan, 1999) e l’utilizzo degli infermieri psichiatrici per creare un percorso di cure integrate (Wynaden et al. 2003). Caso clinico 2: Valutazione psichiatrica in un contesto di emergenza Sintomi iniziali. Il giorno successivo alla sua scarcerazione il signor A. divenne agitato a casa ed incominciò a fissare gli altri e a non comunicare. Dopo essere stato registrato al servizio di emergenza psichiatrica e dopo l’esame iniziale da parte dell’infermiere, fu visto da uno specializzando in psichiatria. Riferì che altre persone potevano leggere nella sua mente e trasmettere i suoi pensieri; riferì anche di sentire voci fuori dalla finestra di casa sua che gli dicevano che era “una cattiva persona” e che “non avrebbe mai avuto successo”. Il signor A. riferì anche di aver sentito i suoi vicini parlare di lui. Aveva minacciato e affrontato alcuni di loro, finendo per avere una lite. Storia passata. Il signor A. non aveva una storia di sintomi psichiatrici o problemi legali fino a quarant’anni circa quando fu incarcerato per sei mesi per un reato non violento. Durante il periodo trascorso in carcere il suo stato mentale si era deteriorato. Aveva incominciato a manifestare depressione, sentimenti di mancanza di speranza e deliri paranoidi; fu ricoverato nell’infermeria della prigione e trattato con venlafaxina ed aloperidolo con successiva stabilizzazione. Fu rilasciato dopo aver scontato l’intera pena. Esame iniziale. Il signor A. aveva lo sguardo, inespressivo, fisso davanti a sé e non guardava il proprio interlocutore. Il suo eloquio era monosillabico; mostrava un ritardo psicomotorio marcato e aveva

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fatto affermazioni pessimistiche riguardo alla propria vita. Negò di aver mai avuto allucinazioni uditive. Era orientato nel tempo e nello spazio e sulla persona ma aveva scarsa capacità critica e di giudizio. Trattamento e decorso della malattia. Il signor A. fu valutato anche attraverso il Mini-Mental State Examination e la Structured Guide for the Assessment of Violence. Il suo stato cognitivo fu giudicato “buono”. Il signor A. fu visto dallo psichiatra del Pronto Soccorso e, successivamente, parlò con l’infermiere; alla fine fu posta una diagnosi di “depressione psicotica”. Il signor A. fu ricoverato nel servizio di osservazione di 72 ore all’interno del Pronto Soccorso Psichiatrico e incominciò una farmacoterapia con antidepressivi ed antipsicotici. Lo stato mentale del paziente migliorò progressivamente dopo il primo giorno, divenne collaborante e più pulito ed in ordine. La sua condizione incominciò a deteriorarsi a partire dal terzo giorno, quando riferì ancora di “non essere una brava persona” e che le persone lo stavano minacciando. Riferì anche allucinazioni uditive, principalmente alla sera. Il signor A. fu così ricoverato nel reparto di degenza psichiatrica. Dopo 3 settimane di trattamento le sue condizioni si stabilizzarono e fu dimesso in una struttura residenziale.

14.2

Servizi di osservazione psichiatrica estesa

I servizi di osservazione psichiatrica estesa utilizzano tipicamente un intervallo breve e predeterminato di tempo per ricoverare, stabilizzare e osservare i pazienti con una presentazione psichiatrica non chiara e instabile. Queste unità, nella maggior parte dei casi, sono integrate all’interno dei servizi di emergenza psichiatrica, sono piccole nelle dimensioni e possono offrire un ricovero di durata tra le 24 ore ed i tre giorni. Molti studi hanno suggerito che la maggior parte dei pazienti che hanno avuto accesso a questi programmi, mostra un miglioramento nella gravità dei propri sintomi psichiatrici, è in grado di essere dimesso nell’intervallo di tempo predeterminato, esprime infine grande soddisfazione per il trattamento ricevuto (Schneider e Ross, 1996) ed ha un tasso di ri-ospedalizzazione basso (Allen, 2002; Rhine e Mayerson, 1971; Weisman et al., 1969). Questi letti di osservazione sono spesso utilizzati come aggiunta alla valutazione iniziale del Pronto Soccorso Psichiatrico; i pazienti che hanno bisogno di un definitivo ricovero in psichiatria saranno poi trasferiti a strutture di degenza separate nelle quali rimarranno per parecchi giorni o settimane. L’opzione di offrire un ricovero breve in strutture di questo tipo all’interno del servizio d’emergenza psichiatrica fornisce un modello che soddisfa molteplici pazienti e bisogni del sistema. Il ricovero breve in un servizio di emergenza psichiatrica ha le seguenti caratteristiche: 1) fornisce al personale di emergenza più tempo per sviluppare alternative al ricovero o chiarire la diagnosi; 2) fa sì che i pazienti rimangano nella comunità offrendo una tregua al paziente e ai servizi territoriali; 3) fornisce a pazienti selezionati un contesto che non gratifica i “bisogni di dipendenza” come invece farebbe un ricovero ospedaliero e 4) rende disponibile una modalità di trattamento mirata per pazienti la cui sintomatologia di presentazione possa essere migliorata entro un breve periodo di tempo (per esempio, quelli che diventano disorganizzati dopo un evento stressante). Tuttavia, un criterio essenziale di ammissione in tali unità di emergenza psichiatrica a breve termine è che il paziente sia collaborante e accetti

14 I servizi di emergenza

257

volontariamente i trattamenti. Il ricovero non volontario può essere fatto solo in un reparto di degenza per pazienti acuti. Lo scopo principale di tali unità è mantenere il funzionamento e il legame dei pazienti con la propria comunità. Hertz et al. (1979), in molti lavori, hanno sviluppato l’idea che i risultati di un ricovero breve possano essere paragonabili a quelli dei ricoveri ordinari, con il vantaggio di favorire una minore regressione e migliorare il mantenimento delle capacità di sopravvivenza all’interno del proprio territorio.

14.2.1

Osservazione

Esistono molti modelli differenti per le unità di osservazione, valutazione e stabilizzazione a breve termine, tra cui: posti letto di osservazione per 23 ore, unità di stabilizzazione della crisi, posti letto di osservazione per 72 ore. Tali unità sono solitamente in prossimità dei servizi di emergenza psichiatrica.

14.2.1.1 Posti letto di osservazione psichiatrica per 23 ore Il servizio di osservazione per 23 ore è un’unità di stabilizzazione della crisi, situata nell’edificio che ospita il servizio di emergenza psichiatrica, che fornisce un ambiente sicuro da un punto di vista medico per un limitato periodo di tempo, in particolare fino a 23 ore per individui che stiano affrontando una condizione di crisi o di emergenza psichiatrica acuta. I soggetti sono controllati e valutati per assicurare cure e disposizioni appropriate entro il periodo di tempo prestabilito. La struttura di osservazione è localizzata all’interno del Pronto Soccorso ed è configurata per fornire cure di emergenza primaria durante i periodi di massima richiesta. Fornisce rapida risoluzione per molte crisi [per esempio, filtrare le emergenze legate all’uso di sostanze (Breslow et al., 1996)]. 14.2.1.2 Unità di stabilizzazione della crisi L’unità di stabilizzazione delle crisi è generalmente una piccola unità adiacente al Pronto Soccorso. Il servizio fornisce osservazione estesa alle 24 ore, trattamento e supporto fino ad un totale di 72 ore per pazienti visti in Pronto Soccorso. Lo scopo dell’unità di stabilizzazione della crisi è di stabilizzare e reindirizzare un paziente al più appropriato e meno restrittivo contesto di cure comunitarie disponibile, coerente con i bisogni del cliente stesso. Le unità di stabilizzazione della crisi possono sottoporre ad esami, valutare e ricoverare i soggetti che si presentino su base volontaria o che siano inviati all’unità da un medico o da uno psichiatra del Pronto Soccorso. Una squadra di trattamento multidisciplinare, che include internisti, infermieri professionali, medici autorizzati e tecnici della salute mentale, fornisce al paziente i seguenti interventi: • • • •

intervento sulla crisi/stabilizzazione valutazione da parte dell’infermiere psichiatrico valutazioni fisiche medicazioni/trattamenti somatici

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14

• • • •

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osservazione di 24 ore counseling individuale e di gruppo collegamento ed invio a strutture a lungo termine educazione per un rientro sicuro nella comunità

La dimissione di un paziente da un’unità di stabilizzazione della crisi è basata su un’autovalutazione del paziente stesso e una decisione clinicamente appropriata presa dal gruppo di trattamento. Caso clinico 3: Osservazione estesa Valutazione iniziale. Il signor B. è un uomo di 38 anni con tre precedenti ricoveri in psichiatria con diagnosi di depressione maggiore, l’ultimo dei quali avvenuto due mesi prima del suo ingresso nell’unità di osservazione estesa. Un conflitto con la madre ha spinto il signor B., più di un anno prima, a tentare il suicidio attraverso l’assunzione di molti farmaci, che gli erano stati prescritti dal medico; in seguito a quest’episodio fu ricoverato. Dopo la dimissione, e prima che si presentasse in Pronto Soccorso, il signor B. aveva avuto frequenti episodi di ansia e ideazione suicidaria durante i quali riferiva di voler morire comprando “tutti i farmaci che era in grado di trovare”. In aggiunta alle sue visite psichiatriche il paziente era seguito anche dall’assistente sociale che, immediatamente, lo portò nel Pronto Soccorso Psichiatrico dove fu nuovamente valutato. L’esame obiettivo generale e neurologico, la risonanza magnetica e l’elettroencefalogramma diedero tutti esito negativo. Valutazione psichiatrica. Lo psichiatra del Pronto Soccorso concluse che il signor B. poteva essere un pericolo per se stesso e decise di trattenerlo nell’unità di osservazione estesa per 72 ore. Durante il periodo trascorso in tale unità, al signor B. fu somministrata una farmacoterapia antidepressiva; rispose bene sia agli antidepressivi che alla psicoterapia. Dopo le dimissioni fu seguito in un ambulatorio psichiatrico; tuttavia due mesi dopo, il signor B. sviluppò un episodio paranoide acuto con grave ideazione auto- ed eterolesiva: credeva che sua madre lo stesse cercando per fargli del male perché non l’aveva chiamata durante il ricovero in ospedale. Lo psichiatra del signor B. raccomandò ancora un ricovero presso l’unità di osservazione estesa che era stato in precedenza così utile. Dopo il suo arrivo presso l’unità, fu aggiunto alla sua terapia un farmaco antipsicotico. Il paziente ebbe un grande beneficio dalla disponibilità di un sostegno aggiuntivo (psicoterapia, controllo psichiatrico e osservazione) che lo aiutasse a controllarsi. Durante il soggiorno nell’unità, la sintomatologia paranoide migliorò significativamente e l’ideazione auto- ed eterolesiva scomparve. Il signor B. fu d’accordo nel mantenere il trattamento antipsicotico, fu dimesso e tornò ad essere seguito presso il proprio ambulatorio psichiatrico.

14.2.1.3 Posti letto di osservazione psichiatrica per 72 ore All’interno di un Pronto Soccorso degli Stati Uniti solo il personale espressamente indicato, tra cui gli agenti di polizia, i membri dei mobile crisis team o altri professionisti della salute mentale autorizzati della propria contea, può collocare una persona nell’unità psichiatrica di detenzione per 72 ore. Almeno una delle seguenti tre condizioni deve essere presente perché un individuo sia trattenuto in modo involontario per 72 ore. Il personale preposto deve cioè ritenere, con ragionevole certezza, che l’individuo, a causa di un disturbo psichiatrico, sia: 1) un pericolo per sé; 2) un pericolo per gli altri

14 I servizi di emergenza

259

o 3) gravemente inabilitato (ovvero incapace di provvedere ai propri bisogni personali di base concernenti il mangiare, il vestirsi o il trovare un riparo). La persona posta in detenzione per 72 ore deve essere consapevole dei propri diritti. La maggior parte delle strutture richiede la compilazione di un modulo che dichiari le circostanze nelle quali le condizioni del paziente hanno richiesto l’attenzione dello specialista; quale probabile causa ci sia per ritenere che la persona sia un pericolo per sé o per gli altri o sia gravemente disabile (a causa di un disturbo mentale) e i fatti sui quali tale probabile causa si basa. Conclusioni affrettate, senza supporto dei fatti non sono sufficienti. Quando una persona è trattenuta per più di 72 ore, l’ospedale deve eseguire una valutazione che tenga conto della situazione medica, psicologica, scolastica, sociale, finanziaria e legale del paziente. L’ospedale non è obbligato a trattenere il paziente per tutte le 72 ore se si ritiene che il paziente non necessiti di ulteriore valutazione o trattamento. Alla fine delle 72 ore, l’esito deve essere uno dei seguenti: • • •

La persona è rilasciata La persona accetta un ricovero volontario in ospedale La persona è posta in detenzione involontaria per 14 giorni (la cosiddetta certification of intensive treatment), l’organizzazione della quale dipenderà dalle leggi statali locali di igiene mentale

Un paziente psichiatrico, quando è trattenuto in modo non volontario, deve essere informato dei propri diritti con linguaggio o modalità che possa comprendere, in accordo alle leggi locali. In aggiunta, il paziente ha il diritto di essere informato in modo completo dei rischi e benefici dei trattamenti proposti e di poter dare il proprio consenso informato al trattamento. Un paziente ha il diritto di rifiutare i trattamenti a meno che non ci sia una condizione di emergenza o che il paziente sia considerato non capace di prendere una decisione informata attraverso un’udienza giudiziaria. Se un paziente è giudicato nel corso dell’udienza non in grado di fornire il proprio consenso ai trattamenti, il giudice può ordinare il trattamento nonostante il dissenso del paziente (Oldham e DeMasi, 1995; Weisman et al., 1969). Negli ultimi anni, nello Stato di New York, il 13-15% di tutti i pazienti che abbiano avuto accesso ad un servizio di emergenza psichiatrica è stato successivamente ricoverato in unità di osservazione estesa (Allen, 2002).

14.3

Servizi di emergenza psichiatrica nella comunità

Gli erogatori di servizi nella comunità, o territoriali, contribuiscono alla gestione a breve termine di pazienti psichiatrici che siano stati visitati presso il Pronto Soccorso Psichiatrico. Questi servizi (di solito finanziati da enti privati, municipali della contea o legati all’ospedale) includono: • Disponibilità di strutture residenziali per la gestione della crisi e unità mobili di risposta alla crisi

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14

• • •

•

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Servizi di consulenza e assistenza nella comunità Aiuto per i bisogni di base (cibo, vestiti, alloggi di emergenza, documenti di identità) Assistenza nel prendere contatto, per la prima volta o in caso siano stati interrotti, con i fornitori dei programmi di assistenza sanitaria e assistenza sanitaria psichiatrica Aiuto psicologico e sostegno

14.3.1

Strutture residenziali per la gestione della crisi

Una struttura residenziale per la gestione della crisi offre un ambiente residenziale controllato per persone con disturbo mentale, che richiedano una stabilizzazione prolungata durante una crisi. Ci si aspetta solitamente una durata del soggiorno fino a 21 giorni. Queste strutture sono solitamente collegate al Pronto Soccorso e ai reparti di degenza per pazienti acuti locali. Le successive cure sono poi fornite, dopo la dimissione, da risorse e programmi territoriali. L’obiettivo principale di queste strutture è di stabilizzare la situazione e far sì che il paziente possa ritornare a casa rapidamente, piuttosto che fornire un’assistenza a lungo termine. L’enfasi è quindi posta sul mantenere le relazioni che il paziente ha sul proprio territorio, con la famiglia, con l’istituzione inviante e con tutte quelle risorse che hanno fornito servizi in precedenza. I servizi che possono essere forniti sul territorio non saranno ripetuti nella struttura residenziale. Ciascun programma fornisce un intervento altamente strutturato, progettato individualmente, in accordo ai bisogni di ciascun residente.

14.3.2

Servizi di risposta alla crisi

Persone con malattie psichiatriche gravi e croniche possono andare incontro a ricorrenti crisi anche quando siano disponibili servizi di supporto completi e continui sul territorio. Come risultato, la capacità di fornire assistenza alla crisi è un aspetto essenziale nello schema di supporto comunitario. Servizi telefonici sono disponibili 24 ore su 24, 7 giorni alla settimana, per fornire supporto e assistenza psicologica e poter quindi alleviare la situazione di difficoltà. Se è indicato il contatto di persona, questi servizi inviano un professionista adeguatamente formato a visitare il paziente/cliente direttamente sul territorio. I servizi di risposta alla crisi assistono gli individui nell’alleviare e risolvere sofferenze emotive o disturbi “situazionali”, che colpiscono la loro abilità di far fronte alle situazioni. Gli obiettivi di tale servizio sono: utilizzare gli interventi meno intrusivi e più efficaci, in relazione ai mezzi a disposizione, per fornire nel più breve tempo possibile supporto e informazioni e per inviare eventualmente ad un servizio più indicato; facilitare la risoluzione dei problemi (alleviando così una crisi in un paziente psichiatrico); sviluppare un piano di intervento che vada incontro ai bisogni delle persone sofferenti, che mobilizzi le loro capacità e risorse, prevenendo ricoveri e contatti con la polizia.

14 I servizi di emergenza

14.3.3

261

Programmi di “sollievo alla crisi”

I programmi di “sollievo alla crisi” sono il livello di intervento a minore intensità all’interno dei programmi residenziali sulla crisi e ne usufruiscono pazienti con problemi di alloggio. Sledge et al. (1996) hanno descritto un modello organizzativo nel quale tali strutture sono collegate con programmi di day-hospital indirizzati a soggetti con disturbi mentali gravi e cronici. Il programma di “sollievo alla crisi” fornisce alloggio per un massimo di quattro clienti seguiti da personale di assistenza adeguatamente formato.

14.3.4

Mobile Crisis Intervention Team (MCIT)

Quest’ultimo modello di intervento sulla crisi mette in collaborazione un professionista della salute mentale ed un agente di polizia che risponde alle chiamate di emergenza al 911 ed a quelle provenienti dalla Centrale quando coinvolgono persone emotivamente disturbate. L’obiettivo del MCIT è far sì che gli individui, che stiano vivendo una crisi o una qualunque altra situazione che porti sofferenza di natura psichiatrica, abbiano accesso ad un ampio spettro di servizi di intervento sulla crisi in modo efficace e tempestivo nel proprio ambiente o in un ambiente di loro scelta. Un obiettivo aggiuntivo è fornire una risposta integrata e coerente ad una crisi psichiatrica all’interno della comunità, a prescindere da quale servizio identifichi l’individuo in crisi. I programmi MCIT inoltre aiutano a migliorare la capacità complessiva della comunità di affrontare al domicilio le preoccupazioni degli individui che vivono una crisi di salute mentale, attraverso il fornire sostegno, informazioni ed educazione ai caregiver. I programmi MCIT di solito coordinano le risposte ad una chiamata con i servizi d’emergenza psichiatrica per offrire sostegno ed effettuare il triage attraverso il telefono o un’unità mobile, in grado per esempio di effettuare visite a domicilio. I servizi offerti includono: • • • • •

Valutazione della crisi, degli elementi di supporto e delle risorse attualmente disponibili Sostegno e collaborazione alla pianificazione di opzioni mirate a trovare soluzioni Invio ad appropriati servizi per la prosecuzione delle cure Consultazione/assistenza con servizi e supporti esistenti Gestione a breve termine della crisi, se necessario

Sebbene i modelli di intervento sulla crisi attraverso unità mobili si sovrappongano in una certa misura tra loro, differiscono però in termini di prontezza, addestramento tattico, equipaggiamento e formazione incrociata della polizia nelle tecniche psichiatriche e viceversa. Stroul (1993) ha riscontrato che l’80% dei modelli di intervento sulla crisi attraverso unità mobili era accessibile 24 ore su 24. Questi servizi possono coprire ampie aree e possono essere particolarmente utili in comunità rurali, dove i servizi di salute mentale sono distanti (Allen, 2002).

262

14

J.-P. Lindenmayer, A. Khan

14.4

Aspetti particolari della valutazione in contesti d’emergenza

14.4.1

Considerazioni sulla sicurezza

Uno degli obiettivi principali dei servizi di emergenza psichiatrica è la sicurezza: i medici, durante la visita, e i pazienti devono essere al sicuro. Come minimo i pazienti devono essere perquisiti e disarmati prima di incontrare il medico valutatore nel Pronto Soccorso Psichiatrico; deve essere assicurata una facile e rapida via di uscita dalla stanza dove avvengono i colloqui e il personale di sicurezza deve essere disponibile, possibilmente attraverso un pulsante d’allarme o altri mezzi di comunicazione. Considerare la sicurezza può significare, ad esempio, richiedere che il paziente sia contenuto o che una barriera fisica sia presente tra il paziente ed il medico. Oltre alla storia e presentazione del paziente l’esperienza e i livelli di ansia del medico devono essere tra i fattori determinanti nel decidere l’estensione delle precauzioni di sicurezza da mettere in atto durante una particolare valutazione. Al fine di garantire la sicurezza, non è possibile sottolineare ulteriormente l’importanza di una valutazione completa del paziente. Nel caso di un paziente a rischio di suicidio la determinazione di quanto possa “garantire” la sicurezza del paziente deve essere fatta il prima possibile. Nel paziente con una psicosi acuta devono essere rapidamente considerate nella diagnosi differenziale, ed eventualmente trattate, le comorbilità mediche e gli abusi di sostanze (Buckley, 1994).

14.4.2

Isolamento e contenzione

14.4.2.1 Isolamento L’isolamento può essere utile nei pazienti agitati e quando vi sia eccessiva stimolazione esterna; permette inoltre al paziente di prendersi un time out per recuperare il controllo del proprio comportamento. Una stanza d’isolamento deve essere sicura e senza oggetti che possono essere utilizzati per ferire sé o gli altri. Condizioni mediche instabili, o che richiedano un’interazione fisica ravvicinata o costante monitoraggio, precludono l’uso dell’isolamento. Solo personale adeguatamente formato nell’utilizzare le tecniche di isolamento è autorizzato a mettere in atto la procedura. Inizialmente la porta può rimanere aperta, ma se il paziente continua ad essere agitato, la porta deve essere chiusa per motivi di sicurezza. Il paziente deve sempre essere consapevole delle conseguenze dei propri comportamenti e devono essergli date periodiche opportunità per adeguarsi ai parametri comportamentali predefiniti al fine di poter uscire dalla stanza d’isolamento. Possono, inoltre, essere offerti trattamenti farmacologici per evitare ulteriori misure restrittive. I pazienti in isolamento dovrebbero essere monitorati con televisioni a circuito chiuso, se possibile. La durata dell’isolamento è sempre prefissata sulla base delle politiche locali di salute mentale; di solito non eccede le 4 ore, dopo le quali il paziente deve essere rivalutato da un medico e nuovi provvedimenti devono essere presi. Nei pazienti minorenni tale durata è ridotta a 2 ore. Durante l’isolamento o

14 I servizi di emergenza

263

la contenzione si richiede al personale di valutare ogni 15 minuti i segni vitali, la presenza di ferite, lo stato psicologico e l’idoneità del paziente ad interrompere l’isolamento o la contenzione. Il personale ha l’obbligo di documentare in modo chiaro sulla cartella clinica la necessità dell’isolamento, gli interventi in seguito intrapresi ed i farmaci somministrati (Hill e Petit, 2002).

14.4.2.2 Contenzione Mettere in atto una contenzione è una procedura difficile, ma è un’opzione importante, generalmente riservata a quelle situazioni nelle quali ci sia un imminente rischio di lesioni per il paziente o per il personale a causa del comportamento del paziente e nelle quali non abbiano avuto successo altri interventi di minore intensità e livello di restrizione. La specifica definizione da parte della Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO (2002, p. 123), per l’utilizzo della contenzione, è “un’applicazione diretta della forza senza l’autorizzazione (da parte di chi è contenuto) a limitare la libertà di movimento”. Una volta che la decisione di utilizzare la contenzione sia stata presa, i principi fondamentali sono agire in modo rapido ed umano e rassicurare il paziente che si sta procedendo nel suo “miglior interesse”. Come nel caso dell’isolamento, solo membri dello staff adeguatamente formati nelle tecniche di contenzione sono autorizzati a metterle in atto. L’attuazione di una contenzione è una procedura pericolosa, sia per il personale, sia per il paziente. Non bisognerebbe mai iniziare tali procedure a meno che non ci sia personale sufficiente a garantirne l’esecuzione con il minimo sforzo possibile. Si raccomanda la presenza di almeno cinque persone, una per ogni arto ed una che funga da leader del gruppo. È importante anche la presenza di membri del personale che provino a calmare il paziente, riducendo così la probabilità di dover ricorrere alla contenzione. Una volta però che si decide di procedere, l’operazione deve essere completata e le negoziazioni temporaneamente sospese. Chi guida la procedura, come nel caso dei team di rianimatori, sovrintende e garantisce la sicurezza. Di solito è meglio che il medico eviti di prendere parte, da un punto di vista fisico, alla contenzione di un paziente aggressivo per il rischio di interferenze con la relazione terapeutica. Come per l’isolamento sono previste limitazioni temporali anche per la contenzione. Durante la contenzione il personale deve condurre controlli ogni 15 minuti per valutare i segni vitali, ogni segno di lesione, lo stato psicologico del paziente e la possibilità di interrompere l’isolamento o la contenzione. Se possibile al paziente o alla famiglia dovrebbe essere fornita contestualmente una spiegazione delle ragioni che rendono necessaria la procedura, illustrando anche gli obiettivi da raggiungere. Al termine di un episodio di isolamento o contenzione, è necessario aggiungere una nota in cartella clinica che documenti i fattori precipitanti che hanno condotto all’episodio ed i possibili trattamenti alternativi, le modifiche del piano terapeutico ed il benessere psicologico e fisico del paziente dopo l’intervento; è importante anche un debriefing per accertare eventuali traumi al personale e per offrire un sostegno all’équipe dopo un grave episodio di violenza (Lindenmayer et al., 2002). Le raccomandazioni della JCAHO (2002, p. 123) descrivono le procedure di isolamento e contenzione come “esperienze deterrenti con potenziali gravi conse-

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14

J.-P. Lindenmayer, A. Khan

guenze, fisiche ed emotive, inclusa la morte”. Ad ogni istituzione è “richiesto di ricercare continuamente modalità per diminuirne ed eliminarne l’uso attraverso la formazione, l’esercizio della responsabilità e la professionalità” (vedi anche il Cap. 17, "Isolamento e contenzione"). Caso clinico 4: Isolamento in un servizio di emergenza psichiatrica Valutazione iniziale. Un uomo di 31 anni, laureato, fu accompagnato dalla polizia contro la propria volontà in Pronto Soccorso a causa dell’ideazione delirante e del comportamento aggressivo tenuto nelle precedenti 24 ore. Il paziente aveva violato un ordine di allontanamento dalla ex moglie, che aveva molestato e minacciato di aggredire fisicamente. Aveva un pensiero bizzarro e rigido, riguardo il suo essere “sessualmente inappropriato”; lo avevano visto camminare tra i 15 ed i 40 km al giorno mostrandosi agli altri. Secondo la valutazione iniziale di screening completata dall’infermiere del triage in Pronto Soccorso era “trasandato e presentava un delirio megalomanico”. Valutazione medica. Il paziente non aveva alcun disturbo medico significativo in anamnesi e non aveva mai assunto trattamenti psichiatrici. L’esame neurologico era normale. Non aveva una storia di uso di alcol o sostanze illecite; gli esami del sangue e delle urine risultarono normali. Valutazione psichiatrica. L’esame obiettivo psichico mostrò che il paziente era trasandato e aveva una marcata fuga delle idee e ideazione aggressiva. Le caratteristiche più importanti erano il pensiero delirante megalomanico e un’ideazione paranoide significativa incentrata sulla polizia all’interno del proprio quartiere. Durante il colloquio la sua affettività apparve inappropriata: ad una domanda seria alle volte rideva e alle volte piangeva. Era orientato ma non era collaborante durante la valutazione. La diagnosi iniziale fu di “mania acuta in psicosi”. Comportamento del paziente. All’ingresso in Pronto Soccorso il paziente era assolutamente non collaborante, minaccioso verbalmente nei confronti del personale e degli altri pazienti e faceva commenti sessualmente espliciti ad un’infermiera con occasionali esplosioni verbali. Durante questi momenti non era stato possibile modificare il comportamento del paziente con metodi meno restrittivi, come il “provare a convincerlo”; fu attuata quindi la strategia del “metodo di contenzione meno restrittivo”. Al paziente furono fornite diverse opzioni per modificare il suo comportamento. Quattro aiuto-infermieri del Pronto Soccorso erano chiaramente visibili dal paziente ma rimasero a circa 3 metri di distanza. Lo psichiatra del Pronto Soccorso parlò al paziente con voce ferma ma non minacciosa, dichiarando che “non gli sarebbe stato consentito continuare nel proprio comportamento non controllato e disturbante e che sarebbe stato contenuto a meno che non avesse cooperato con il personale medico e psichiatrico”. Gli fu detto che “poteva scegliere se essere contenuto o posto in isolamento visto il suo comportamento”. Egli dichiarò di “preferire l’isolamento alla contenzione fisica”. Gli fu inoltre somministrato, in emergenza, aloperidolo intramuscolo. Alla fine si calmò in parte per effetto dei farmaci, in parte grazie ad un breve isolamento di 15 minuti. Successivamente acconsentì a proseguire con le valutazione diagnostiche.

14.4.3

Rischio suicidario

Il suicidio e i tentativi di suicidio sono tra gli esiti più gravi delle malattie psichiatriche e gli interventi più estremi (per esempio, un ricovero non volontario) possono essere utilizzati in caso il rischio di questi comportamenti sia elevato. Il tasso na-

14 I servizi di emergenza

265

zionale di suicidi è rimasto abbastanza costante sull’1,1–1,4%. L’ideazione ed il comportamento suicidario sono le tematiche con cui si presentano più comunemente i pazienti che richiedono un trattamento in strutture di emergenza psichiatrica e questi soggetti, in seguito, hanno un rischio considerevole di compiere un suicidio (Dhossche, 2000). Il disturbo da abuso di sostanze è stato riconosciuto, in modo costante, come un fattore di rischio cronico per il suicidio (Pages et al., 1997). I pazienti che si presentino in Pronto Soccorso lamentando ideazione suicidaria o allucinazioni imperative suicidarie, o che si presentino dopo un tentativo di suicidio, devono essere attentamente valutati. Sia i fattori di rischio correlati allo stato, come sentimenti di mancanza di speranza e d’inutilità, sia i fattori di rischio correlati al tratto, come l’età o un precedente tentativo grave di suicidio, devono essere necessariamente valutati a fondo. L’intensità dell’attuale ideazione suicidaria dovrebbe essere valutata, così come la presenza di fattori protettivi rispetto alla messa in atto del suicidio. Il risultato di questa valutazione dettagliata determinerà la scelta finale del trattamento. Caso clinico 5: Ideazione suicidaria e uso della contenzione nel contesto di un servizio d’emergenza Valutazione iniziale. Il signor R. è un uomo di cinquant’anni con una lunga storia di depressione ricorrente e di molteplici ricoveri fin dall’età di 19 anni. Il paziente era stato dimesso da un reparto di degenza psichiatrica tre mesi prima e si presentò volontariamente al Pronto Soccorso di un ospedale sostenendo che i suoi farmaci non lo stavano aiutando e che aveva frequenti pensieri di farsi del male. Il paziente aveva in anamnesi tre tentativi di suicidio: all’età di 29 anni attraverso un’ingestione incongrua di ipnotici, all’età di 38 con un’overdose di tanti farmaci diversi e un ultimo tentativo a 49 anni, tagliandosi un braccio con uno spillone. Il paziente era seguito in un ambulatorio sul territorio da uno psichiatra e un assistente sociale con frequenza mensile e stava assumendo una terapia antidepressiva. Tuttavia non si era presentato alle visite sin dalla dimissione dall’ospedale. Valutazione psichiatrica. Il signor R. fu valutato dallo psichiatra che diagnosticò una depressione acuta con ideazione suicidaria. Il signor R. riferì che si sentiva teso e depresso e stava pensando di farsi del male sbattendo la testa contro un muro del bagno. Il paziente fu valutato attraverso la InterSept Scale for Suicidal Thinking (Lindenmayer et al., 2003) ottenendo un punteggio di 18 (su un totale di 24). Durante questo periodo il paziente era monitorato individualmente. Il signor R. più tardi riferì anche di sentire allucinazioni imperative che gli dicevano di farsi del male. Durante la valutazione psichiatrica il signor R. incominciò a battere la testa contro la scrivania dicendo di non voler vivere più a lungo. Diventò estremamente agitato e il personale del Pronto Soccorso provò immediatamente a contenerlo. Tuttavia riuscì a liberarsi e continuava a sbattere la testa contro il muro. Il personale allora utilizzò un diverso dispositivo di contenzione legandogli i polsi all’altezza della vita e gli somministrò 20 mg di ziprasidone e 4 mg di lorazepam per via intramuscolare a causa della grave agitazione secondaria al disturbo depressivo psicotico. Fu continuato quindi il monitoraggio stretto dovuto al comportamento e all’ideazione suicidaria del paziente. Dopo approssimativamente 24 ore si calmò. Ricoverato in un reparto di degenza, continuò l’osservazione individuale.

266

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J.-P. Lindenmayer, A. Khan

14.5 •

• •

• •

•

Punti chiave

I servizi di emergenza psichiatrica comprendono un ampio spettro di sistemi in grado di fornire un servizio per l’acuzie psichiatrica disponibile per la valutazione, la stabilizzazione acuta e l’iniziale trattamento delle emergenze di salute mentale. I servizi di emergenza psichiatrica di solito funzionano 24 ore al giorno e forniscono servizi clinici estremamente importanti. Il Pronto Soccorso Psichiatrico è tradizionalmente il luogo principale in cui sono erogati i servizi di emergenza. Tuttavia i servizi di emergenza psichiatrica coprono sistemi ampi e completi di erogazione delle cure che non possono funzionare tra loro in modo isolato. Tali sistemi sono essenziali per prevenire ricoveri non necessari che possono, a loro volta, favorire la cronicità e la dipendenza dalle cure istituzionali. Una situazione di crisi che conduca ad una presentazione in una struttura di emergenza da parte del paziente, si risolve raramente in modo completo dopo una valutazione e un trattamento in un servizio di emergenza psichiatrica. Spesso i servizi di emergenza psichiatrica rappresentano per i pazienti la porta d’ingresso o il luogo di invio per cure a lungo termine in contesti di ricovero o ambulatoriali appropriati dove diversi servizi di supporto psichiatrico e sociale possono essere erogati contribuendo alla risoluzione della crisi.

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14 I servizi di emergenza

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Parte IV Trattamento e gestione

Psicofarmacologia e terapia elettroconvulsivante

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L. Citrome

L’uso di medicine e di altri trattamenti somatici nella cura dei pazienti violenti è complesso. I precedenti capitoli hanno descritto le differenti entità diagnostiche che possono essere associate ad un comportamento violento. Sono comuni, inoltre, le comorbilità: i pazienti con schizofrenia o disturbo bipolare possono avere anche un disturbo da uso di sostanze o un disturbo di personalità; possono, infine, sovrapporsi disturbi medici non psichiatrici spesso non diagnosticati. Condurre con prudenza e attenzione la diagnosi differenziale aiuterà a creare una lista di possibili approcci farmacologici e ad aumentare la probabilità che questi siano efficaci nel trattare il sottostante disturbo e anche nel migliorare il comportamento violento, se conseguenza di tale disturbo. Se questo approccio dovesse dare risultati non soddisfacenti, bisognerà prendere in considerazione la possibilità di aver commesso un errore nel procedimento diagnostico o di aver sottostimato l’importanza di una diagnosi secondaria come causa del comportamento disfunzionale. Possono verificarsi problemi anche quando il trattamento indicato per il sottostante disturbo dia luogo a conseguenze comportamentali avverse: per esempio, l’acatisia secondaria all’uso di antipsicotici di prima generazione. L’acatisia può essere confusa con ansia e agitazione, inducendo ad un erroneo aumento del dosaggio dell’antipsicotico, che porta ad un’acatisia ancor più grave, determinando alla fine un comportamento violento. In situazioni di emergenza acuta nelle quali l’obiettivo sia una rapida risoluzione dell’agitazione psicomotoria, ci sono molti interventi farmacologici differenti ed efficaci. Un’attenta diagnosi differenziale è, ancora una volta, essenziale: per esempio, un paziente il cui comportamento violento sia secondario all’astinenza da alcol beneficerà di un trattamento farmacologico in tolleranza crociata all’alcol. Questo capitolo prenderà in esame le opzioni attualmente disponibili per la gestione a breve termine dell’agitazione, includendo le formulazioni intramuscolo, recentemente disponibili, degli antipsicotici di seconda generazione, sulle quali sarà posta particolare attenzione perché relativamente nuove e approvate in molti paesi con l’indicazione specifica di agitazione associata a schizofrenia e/o episodio maniacale e, per questo scopo, ampiamente commercializzate dalle loro aziende. Una volta che l’episodio acuto sia stato gestito in sicurezza, è necessario un trattamento a lungo termine per diminuire la probabilità e l’intensità di futuri episodi; a questo punto, è cruciale l’attenzione al sottostante disturbo (o disturbi) per poter raggiungere tale obiettivo. È essenziale, perciò, affrontare tutte le condizioni in comorbilità ed i fattori di stress ambientale. R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_15, © Springer-Verlag Italia 2014

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15

L. Citrome

Questo capitolo enfatizza i dati ricavati da studi randomizzati, preferibilmente in doppio cieco; nel caso in cui tale informazione non sia disponibile, i riferimenti, attentamente controllati, sono relativi a studi naturalistici o a serie di casi. Caso clinico John è un uomo bianco di quarant’anni cui sono state poste, in momenti differenti, le diagnosi di schizofrenia, disturbo bipolare e disturbo schizoaffettivo. Il suo primo ricovero psichiatrico è stato all’età di 18 anni quando fu portato in Pronto Soccorso in uno stato psicotico acuto con deliri paranoidi. Da allora ha avuto parecchi ricoveri, il più recente dopo essere stato arrestato per un’aggressione. Presentando agitazione psicomotoria, in Pronto Soccorso gli fu somministrato un farmaco per via intramuscolare al fine di controllare il suo comportamento, nello specifico aloperidolo da 5 mg combinato con lorazepam da 2 mg nella stessa siringa. Dopo 45 minuti sembrò più calmo, si lamentava, tuttavia, della rigidità al collo ed alla lingua e stava sbavando. Per questa reazione distonica fu somministrata difenidramina (50 mg) per via intramuscolare, seguita da benzatropina (2 mg) per via orale. L’esame tossicologico in Pronto Soccorso risultò positivo per cocaina e cannabis. John fu ricoverato in psichiatria e rifiutò tutti i farmaci per via orale, sostenendo di essere “allergico all’Haldol” e che “niente funziona veramente”. Durante il secondo giorno di ricovero chiese di fumare una sigaretta e quando gli fu detto che da poco in reparto era vietato fumare, incominciò ad urlare, minacciò di denunciare il personale ed agitò i pugni. Poiché non stava prendendo alcun farmaco orale, si prese immediatamente la decisione di somministragli una dose di ziprasidone da 20 mg per via intramuscolare. Dopo l’iniezione John era sostanzialmente più calmo, era in grado di spiegare che si sentiva meno ansioso e riconobbe di non avvertire l’irrequietezza o la rigidità che era solito sentire quando riceveva aloperidolo intramuscolo; fu d’accordo, così, nel continuare a prendere il “nuovo” farmaco. Nonostante il successo iniziale con ziprasidone John continuò a sentirsi paranoico, a disagio e a non riuscire a dormire. Gli furono successivamente prescritti molti antipsicotici diversi inclusi la quetiapina e l’olanzapina. Sebbene non presentasse alcun effetto collaterale extrapiramidale, il beneficio sintomatologico fu incompleto e continuò ad essere agitato in modo intermittente, spesso a seguito di piccole provocazioni. John fu alla fine posto in terapia con clozapina, che diminuì la frequenza delle sue esplosioni. L’aggressività di John divenne esclusivamente verbale, mai fisica e poteva essere rassicurato più facilmente. Furono anche provate terapie aggiuntive con valproato e lamotrigina ma non si riscontrò una sostanziale differenza nella sua impulsività. La storia diagnostica di John può confondere: non è chiaro se abbia una schizofrenia o un disturbo bipolare; l’incertezza diagnostica è accentuata dall’uso di sostanze in comorbilità e dalla mancata aderenza ai trattamenti. John presenta al medico due distinti problemi: 1) come gestire al meglio il suo discontrollo acuto del comportamento e 2) come prevenire che tali problemi comportamentali si ripresentino in futuro. John è un paziente con esperienza; sa cosa non ha funzionato in passato ed è molto consapevole dei disagi che si presentano con farmaci diversi. Questo si inserisce nella sua visione paranoica della vita e fa sì che stabilire un’alleanza terapeutica sia una sfida molto difficile per il medico che lo sta trattando. Fortunatamente per John, ci sono nuovi strumenti farmacologici da usare non disponibili all’epoca dell’esordio della sua patologia. Per le emergenze acute ci sono

15 Psicofarmacologia e terapia elettroconvulsivante

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farmaci meglio tollerati dell’aloperidolo e per l’utilizzo a lungo termine ci sono farmaci che hanno un’efficacia maggiore.

15.1

Farmaci per le emergenze psichiatriche

Le emergenze psichiatriche, come gli stati acuti di agitazione e il comportamento manifestamente aggressivo, sono comunemente trattati con l’uso di agenti sedativi. Questi trattamenti si sono evoluti nell’arco degli anni: si è partiti con l’uso di barbiturici come l’amobarbitale sodico per arrivare alle benzodiazepine e agli antipsicotici (spesso somministrati simultaneamente). La somministrazione di farmaci per via intramuscolare produce concentrazioni plasmatiche massime più alte di quelle ottenute con formulazioni orali e tali concentrazioni, inoltre, sono raggiunte molto più rapidamente. La Tabella 15.1 mette in evidenza diverse opzioni intramuscolari per il trattamento farmacologico dell’agitazione acuta. Non sono disponibili, in linea generale, confronti diretti in doppio cieco tra le formulazioni intramuscolo utilizzate nel trattamento dell’agitazione, con l’eccezione dei recenti studi di registrazione (vedi Tabella 15.2) che paragonano olanzapina o aripiprazolo sia con aloperidolo (in pazienti con schizofrenia) che con lorazepam (in pazienti con un episodio di mania); altrove è possibile reperire una revisione quantitativa di questi studi di registrazione (Citrome, 2007). Prendendo in considerazione le diverse combinazioni, l’evidenza controllata esistente è di uno studio a tre braccia che paragona aloperidolo intramuscolo da 5 mg, lorazepam intramuscolo da 2 mg ed una combinazione di aloperidolo e lorazepam in 98 pazienti psicotici ed agitati (Battaglia et al., 1997). L’amobarbitale sodico comporta il rischio di depressione respiratoria ed essenzialmente questo agente è stato soppiantato dal lorazepam, il quale, sebbene possa anch’esso dar luogo ad un decremento della funzionalità respiratoria, particolarmente in pazienti con una storia di malattia polmonare o apnee notturne, è comunque ben tollerato. I vantaggi includono l’emivita relativamente breve, la mancanza di metaboliti attivi e la tolleranza crociata all’alcol, rendendolo la prima scelta nei pazienti con agitazione secondaria all’astinenza acuta da alcol. Gli svantaggi includono la potenziale disinibizione comportamentale che può paradossalmente aumentare l’agitazione (Dietch e Jennings, 1988). Un altro svantaggio nell’uso del lorazepam intramuscolo è la sua sostanziale mancanza di effetto antipsicotico, essendo così inadeguato nel trattare un sottostante disturbo psicotico primario. L’uso a lungo termine di una benzodiazepina potrebbe anche determinare una tolleranza fisiologica, conducendo ad una potenziale ansia o agitazione rebound tra una dose e l’altra o quando il farmaco non è assunto. Un’improvvisa associata astinenza da benzodiazepine può comportare il rischio di crisi epilettiche. Date le limitazioni del lorazepam intramuscolo nei pazienti con schizofrenia o disturbo bipolare, gli antipsicotici in somministrazione intramuscolare sono più indicati per il trattamento dell’agitazione acuta. La combinazione di aloperidolo e lorazepam intramuscolo è comunemente usata, con l’obiettivo di migliorare l’effetto

274

15

L. Citrome

Tabella 15.1 Alcune preparazioni intramuscolari per il trattamento dell’agitazione acuta Principio attivo

Dose (mg)

Emivita in adulti non anziani (ore)

Commenti

Lorazepam

0,5-2,0

10–20

È l’unica benzodiazepina ad essere assorbita in modo efficace per via intramuscolare. Utile per i sintomi da astinenza da alcol.

Aloperidolo

5-10

12-36

È l’antipsicotico più comunemente utilizzato per via intramuscolare per trattare l’agitazione, associato tuttavia al rischio di distonie acute, acatisia e tremori. Anche altri antipsicotici di prima generazione sono disponibili in preparazioni intramuscolari ma possono procurare ipotensione (clorpromazina) e abbassamento della soglia epilettogena (tutti).

Droperidolo

2,5-5,0

2

L’associazione con il prolungamento del QT ha condotto al suo ritiro dal mercato nel Regno Unito e ad un black box warning in quello americano.

Ziprasidone

10-20*

2,2-3,4

Minor rischio di effetti collaterali extrapiramidali rispetto ai farmaci di prima generazione.

Olanzapina

10*

34-38

Minor rischio di effetti collaterali extrapiramidali rispetto ai farmaci di prima generazione.

Aripiprazolo

9,75*

75

Minor rischio di effetti collaterali extrapiramidali rispetto ai farmaci di prima generazione.

*Dose raccomandata negli Stati Uniti

sedativo così come di diminuire la probabilità di effetti avversi extrapiramidali come la distonia acuta, l’acatisia o il tremore. Il paziente del nostro caso clinico ha ricevuto una combinazione farmacologica di aloperidolo e lorazepam che ha portato ad una marcata riduzione dell’agitazione, ma ha anche provocato una reazione distonica acuta che ha richiesto un intervento addizionale e, quindi, un’ulteriore iniezione. Questo complicato decorso in Pronto Soccorso ha fatto sì che il paziente fosse assolutamente non aderente alla terapia una volta giunto nel reparto di psichiatria. Possono essere presi in considerazione tre nuovi antipsicotici di seconda

15 Psicofarmacologia e terapia elettroconvulsivante

275

generazione attualmente in commercio e disponibili in formulazioni intramuscolo ad azione rapida. Hanno tutti una minore propensione per gli effetti collaterali extrapiramidali se paragonati con gli antipsicotici più vecchi. Saranno discussi nei seguenti paragrafi.

15.1.1

Ziprasidone

Lo ziprasidone mesilato è stato approvato nel 2002 dalla U.S. Food and Drug Administration (FDA) con indicazione per l’agitazione acuta in pazienti con schizofrenia sulla base di due studi della durata di un giorno, in doppio cieco (Daniel et al., 2001; Lesem et al. 2001), con soggetti ricoverati, agitati e con diagnosi primaria di schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, disturbo bipolare con sintomi psicotici, disturbo delirante o disturbo psicotico non altrimenti specificato (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). Approssimativamente, l’80% dei soggetti aveva una schizofrenia o un disturbo schizoaffettivo. Le dosi di ziprasidone testate sono state: 10 mg in confronto a 2 mg (Lesem et al., 2001) e 20 mg in confronto a 2 mg (Daniel et al., 2001). Non c’era il braccio placebo, di per sé, né vi erano comparatori attivi come aloperidolo o lorazepam. La dose da 2 mg di ziprasidone può, comunque, essere considerata come equivalente di un placebo. La dose da 20 mg ha prodotto una percentuale più alta di risposte nei pazienti ed una maggior riduzione dell’agitazione rispetto alla dose da 10 mg. Il foglio illustrativo del prodotto, tuttavia, raccomanda, per le somministrazioni per via iniettiva, di restare in un intervallo tra 10 e 20 mg. Preoccupazioni specifiche per la sicurezza di ziprasidone intramuscolo, come segnalato sul foglio illustrativo, includono cautela in pazienti con alterazione della funzionalità renale poiché l’eccipiente ciclodestrina è eliminato per filtrazione renale. A causa del prolungamento dell’intervallo QT correlato al dosaggio di ziprasidone, a cui si associano aritmie fatali, ziprasidone è controindicato in pazienti con un prolungamento accertato dell’intervallo QT (inclusa la sindrome congenita del QT lungo), recente infarto acuto del miocardio o scompenso cardiaco. Dopo più di cinque anni di disponibilità clinica non è stato confermato, tuttavia, che ziprasidone, di per se stesso, ponga un sostanziale problema clinico a questo riguardo (Zimbroff et al., 2005). Sono disponibili dati che paragonano gli antipsicotici intramuscolo per quanto concerne il QTc. Le informazioni sul prodotto (Pfizer, 2005) includono i dettagli di uno studio valutativo dell’effetto di prolungamento del QTc da ziprasidone intramuscolo, con aloperidolo intramuscolo come controllo, e rivelano un significativo incremento nel QTc al tempo base per ziprasidone, di 4,6 ms successivamente alla prima iniezione e 12,8 ms successivamente alla seconda iniezione, paragonati con 6,0 ms e 14,7 ms per aloperidolo, ed in nessun paziente, infine, un intervallo QTc superiore ai 500 ms. Il paziente del caso clinico non aveva una storia di problemi di conduzione cardiaca. Quando è stato necessario ricorrere ad un’iniezione intramuscolo di un farmaco per controllare l’agitazione, ziprasidone è stato preferito alla combinazione di aloperidolo e lorazepam a causa dell’esperienza passata di effetti collaterali del

276

15

L. Citrome

Tabella 15.2 Studi di registrazione per formulazioni intramuscolo di antipsicotici di seconda generazione Riferimento bibliografico

Farmaco e indicazione

n

Bracci dello studio (n)

Lesem et al. 2001

Ziprasidone; schizofrenia

117

Ziprasidone 2 mg (54) – 10 mg (63)

Daniel et al. 2001

Ziprasidone; schizofrenia

79

Ziprasidone 2 mg (38) – 20 mg (41)

Breier et al. 2002

Olanzapina; schizofrenia

270

Olanzapina 2,5 mg (48) – 5 mg (45) - 7,5 mg (46) – 10 mg (46); aloperidolo 7,5 mg (40); placebo (45)

Wright et al. 2001

Olanzapina; schizofrenia

311

Olanzapina 10 mg (131); aloperidolo 7,5 mg (126); placebo (54)

Meehan et al. 2001

Olanzapina; disturbo bipolare, episodio maniacale

201

Olanzapina 10 mg (99); lorazepam 2 mg (51); placebo (51)

Meehan et al. 2002

Olanzapina; demenza*

272

Olanzapina 2,5 mg (71) 5 mg (66); lorazepam 1 mg (68); placebo (67)

Andrezina et al. 2006a

Aripiprazolo; schizofrenia

448

Aripiprazolo 9,75 mg (175); aloperidol 6,5 mg (185); placebo (88)

Tran-Johnson et al. 2007

Aripiprazolo; schizofrenia

357

Aripiprazolo 1 mg (57) 5,25 mg (63) - 9,75 mg (57) 15 mg (58); aloperidolo 7,5 mg (60); placebo (62)

Zimbroff et al. 2007

Aripiprazolo; disturbo bipolare, episodio maniacale o misto

301

Aripiprazolo 9,75 mg (78) 15 mg (78); lorazepam 2 mg (70); placebo (75)

PANSS-EC=Positive and Negative Syndrome Scale, Excited Component *Non approvato dalla FDA con questa indicazione

paziente, con una reazione distonica acuta. John non ha sviluppato acatisia o altri sintomi extrapiramidali dopo l’iniezione. A causa dell’immediata percezione di una migliore tollerabilità rispetto ad aloperidolo, è stato d’accordo nel continuare con una preparazione orale di questa “nuova” medicina.

15 Psicofarmacologia e terapia elettroconvulsivante

277

Risultati vs placebo o equivalenti al placebo 10 mg superiore alla Behavioral Activity Rating Scale a 0-2 ore ma non alla Clinical Global Impression–Severity 20 mg superiore alla Behavioral Activity Rating Scale a 0-4 ore e alla Clinical Global Impression-Severity a 4 ore Tutti i dosaggi di olanzapina superiori al placebo alla PANSS-EC Effetti maggiori e più costanti per 5 - 7,5 - 10 mg

Olanzapina superiore al placebo alla PANSS-EC

Olanzapina superiore al placebo alla PANSS-EC

Entrambi i dosaggi di olanzapina superiori al placebo alla PANSS-EC

Aripiprazolo superiore al placebo alla PANSS-EC

Tutti tranne aripiprazolo da 1 mg superiori al placebo alla PANSS-EC

Entrambi i dosaggi di aripiprazolo superiori al placebo alla PANSS-EC

15.1.2

Olanzapina

L’olanzapina fu approvata nel 2004 dalla FDA con indicazioni per l’agitazione associata a schizofrenia e la mania nel disturbo bipolare di tipo I sulla base di tre

278

15

L. Citrome

studi controllati con placebo, della durata di un giorno, su pazienti ricoverati, con comparatori attivi (Breier et al., 2002; Meehan et al., 2001; Wright et al., 2001). Un quarto studio cardine fu fatto con pazienti di almeno 55 anni di età con agitazione associata a demenza, sebbene non sia stata richiesta una regolare approvazione (Meehan et al., 2002). Olanzapina intramuscolo da 10 mg ha mostrato un’efficacia maggiore rispetto ad aloperidolo intramuscolo da 7,5 mg in pazienti con schizofrenia (Wright et al., 2001) e lorazepam intramuscolo da 2 mg in pazienti con episodio maniacale in disturbo bipolare (Meehan et al., 2001). Nello studio con pazienti bipolari olanzapina è stata più efficace a lorazepam in tutti gli intervalli di osservazione fino alle 2 ore (incluse) successive all’iniezione. Nello studio sulla schizofrenia, che ha preso in considerazione olanzapina da 10 mg (Wright et al., 2001), olanzapina è stata più efficace di aloperidolo a 15, 30 e 45 minuti dopo l’iniezione. Nello studio che ha paragonato dosi multiple e prestabilite di olanzapina intramuscolo con aloperidolo intramuscolo da 7,5 mg (Breier et al., 2002), i pazienti trattati con 5, 7,5 o 10 mg di olanzapina hanno avuto un miglioramento più significativo sull’agitazione rispetto a quelli che hanno ricevuto placebo a tutti gli intervalli di osservazione, ma i gruppi cui sono stati dati 2,5 mg di olanzapina o aloperidolo non hanno mostrato un miglioramento così significativo fino a 60 minuti dopo la prima iniezione. Negli studi cardine nessun evento avverso è stato, in modo significativo, più frequente per olanzapina intramuscolo se paragonata ad aloperidolo o lorazepam intramuscolo. La dose raccomandata sul foglio illustrativo del prodotto è 10 mg (con dosi più basse da 2,5-5,0 mg per pazienti vulnerabili quali gli anziani o con problemi internistici) (Eli Lilly, 2006). I problemi di sicurezza specifici per olanzapina intramuscolo, come emerso durante gli studi clinici e specificato sul foglio illustrativo del prodotto, includono ipotensione, bradicardia con o senza ipotensione, tachicardia e sincope, come riportato nel corso degli studi clinici. Sulla base dell’etichetta del prodotto i pazienti dovrebbero stare distesi in caso di sonnolenza o vertigini dopo l’iniezione fino a che un esame abbia scongiurato il rischio di ipotensione posturale, bradicardia e/o ipoventilazione. Non è raccomandata un’iniezione simultanea di olanzapina intramuscolo e benzodiazepine parenterali. Dati sui primi 21 mesi di esperienza postmarketing sulla sicurezza di olanzapina intramuscolo, presentati in un poster (Sorsaburu et al., 2006), riportavano 29 morti su un totale stimato di 539.000 pazienti che hanno assunto olanzapina; tali casi di morte erano, inoltre, complicati dall’assunzione concomitante di molti farmaci, incluse benzodiazepine e altri antipsicotici e da significativi fattori di rischio di tipo medico.

15.1.3

Aripiprazolo

L’aripiprazolo intramuscolo è stato approvato dalla FDA alla fine del 2006 con indicazione per l’agitazione associata a schizofrenia o per l’episodio maniacale in disturbo bipolare, sulla base di tre studi di un giorno su pazienti ricoverati, controllati con placebo, con comparatori attivi (Andrezina et al., 2006a; Tran-Johnson et al., 2007; Zimbroff et al., 2007). Gli studi sulla schizofrenia hanno utilizzato aloperidolo

15 Psicofarmacologia e terapia elettroconvulsivante

279

intramuscolo come comparatore attivo, con risultati non univoci in termini di efficacia relativa. Nello studio che paragonava aripiprazolo intramuscolo da 9,75 mg con aloperidolo intramuscolo da 6,5 mg (Andrezina et al., 2006a), le analisi in accordo con l’ipotesi di partenza indicavano che aripiprazolo non era inferiore ad aloperidolo. Nel gruppo trattato con aripiprazolo, tuttavia, la diminuzione di agitazione differiva significativamente rispetto al gruppo con placebo ad un’ora dalla prima iniezione, mentre il gruppo trattato con aloperidolo raggiungeva una differenza significativa in 45 minuti. Non è emersa alcuna differenza significativa in quanto a miglioramento nei punteggi concernenti l’agitazione tra il gruppo cui è stato somministrato aripiprazolo e quello cui è stato somministrato aloperidolo agli intervalli di osservazione di 30 minuti e 2 ore; la differenza a 90 minuti, tuttavia, era significativa in favore di aloperidolo (p=0,022). L’aripiprazolo si è comportato moderatamente meglio nello studio che paragonava dosi multiple prestabilite di aripiprazolo intramuscolo con aloperidolo intramuscolo da 7,5 mg (Tran-Johnson et al., 2007). In tale studio i cambiamenti nei punteggi riguardanti l’agitazione erano statisticamente significativi già fin dai 45 minuti per il gruppo trattato con aripiprazolo da 9,75 mg, mentre si osservava una differenza significativa tra aloperidolo e placebo per la prima volta a 105 minuti. Nello studio che metteva a confronto aripiprazolo con lorazepam e placebo in pazienti agitati con disturbo bipolare, il lorazepam evidenziava una superiorità sul placebo fin da 45 minuti dopo l’iniezione mentre l’aripiprazolo a 60 minuti (Zimbroff et al., 2007). Sul foglio illustrativo del prodotto la dose raccomandata di solito è 9,75 mg (Bristol-Myers Squibb, 2006). I problemi di sicurezza specifici per aripiprazolo intramuscolo, così come elencati sul foglio illustrativo, includono una maggiore sedazione e ipotensione ortostatica con la combinazione di lorazepam e aripiprazolo paragonata ad aripiprazolo da solo. Gli studi clinici di registrazione (pivotal) della formulazione intramuscolo degli antipsicotici di seconda generazione hanno il limite di aver spesso arruolato soggetti non così gravemente ammalati come molti pazienti visti di solito nella pratica clinica. Oltretutto i pazienti con condizioni mediche in comorbilità, o ai quali siano stati prescritti molti farmaci psicotropi, sono generalmente esclusi dagli studi di registrazione. In aggiunta, gli studi non arruolano bambini o adolescenti. Dunque la possibilità di generalizzare questi studi potrebbe essere limitata. Ulteriori informazioni sono state fornite da alcuni studi naturalistici su ziprasidone (Preval et al., 2005) e olanzapina (San et al., 2006) che hanno arruolato pazienti agitati in modo più grave rispetto agli studi di registrazione. Nello studio naturalistico su ziprasidone mesilato a 119 pazienti che si erano presentati ad un Pronto Soccorso Psichiatrico sono stati somministrati ziprasidone intramuscolo da 20 mg (n=110) o antipsicotici intramuscolo convenzionali (n=9); ziprasidone si è rivelato efficace nel ridurre l’agitazione tra i pazienti con o senza abuso di alcol e sostanze. Nello studio naturalistico su olanzapina furono arruolati 92 pazienti che si erano presentati presso un Pronto Soccorso Psichiatrico: tutti ricevettero olanzapina intramuscolo da 10 mg. I pazienti che utilizzavano droghe o alcol, tuttavia, furono eliminati dallo studio. Olanzapina è stata efficace nel ridurre l’agitazione, con il 96% dei soggetti che ha richiesto una singola iniezione ed il 4% due. In un esame retrospettivo delle cartelle di 100 pazienti ospedalizzati

280

15

L. Citrome

con meno di 18 anni, trattati con ziprasidone intramuscolo o olanzapina intramuscolo, si sono evidenziate per entrambi gli agenti riduzioni simili nei punteggi concernenti l’agitazione o l’aggressività (Khan e Mican, 2006). Per gli antipsicotici di seconda generazione disponibili nella formulazione intramuscolo sono stati pubblicati parecchi studi che descrivono le modalità di transizione da somministrazione intramuscolare a somministrazione orale per ziprasidone (Brook et al., 2000, 2005; Daniel et al., 2004), olanzapina (Wright et al., 2003) e aripiprazolo (Andrezina et al., 2006b). Per i pazienti il cui livello di agitazione non costringa ad utilizzare farmaci intramuscolo, la somministrazione orale può essere considerata di prima linea. Non c’è questa opzione, ovviamente, per i pazienti che invece rifiutino i trattamenti per via orale, come il paziente del nostro caso. Vi sono anche studi clinici controllati sull’uso di risperidone liquido (Currier et al., 2004) e olanzapina oro-dispersibile (Baker et al., 2003) in pazienti agitati. Lo studio con risperidone ha arruolato pazienti con schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, mania con sintomi psicotici, ideazione paranoide acuta o disturbo delirante, mentre quello con olanzapina pazienti con schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, disturbo schizofreniforme, disturbo bipolare I, episodio maniacale o misto (non necessariamente con sintomi psicotici). Riguardo ad olanzapina, dosaggi che eccedessero il massimo raccomandato di 20 mg/die si sono mostrati utili nella gestione a breve termine dell’agitazione (Baker et al., 2003).

15.2

Terapie per il trattamento a lungo termine

Il trattamento a lungo termine del comportamento violento è finalizzato alla prevenzione di episodi futuri di agitazione e di aggressività. Affinché sia possibile raggiungere questo obiettivo, gli episodi futuri devono essere ridotti sia in termini di frequenza che intensità. Se il comportamento aggressivo è secondario ad una psicosi non controllata, trattare questi sintomi con un antipsicotico avrà l’effetto desiderato di ridurre il comportamento violento che, tuttavia, è spesso di origine multifattoriale, con fattori contribuenti quali l’influenza di droghe da strada, un sottostante problema di scarso controllo degli impulsi e cause scatenanti ambientali. Un altro livello di complessità si pone quando il comportamento violento è strumentale – cioè premeditato – ed un mezzo per l’aggressore per ottenere un vantaggio di qualunque sorta. Il giovane paziente del nostro caso clinico esibiva un comportamento aggressivo correlato sia ad un disturbo psicotico non controllato refrattario agli antipsicotici di prima generazione che ad uno scarso controllo degli impulsi, che persisteva anche durante i periodi in cui non soffriva di allucinazioni e deliri. Queste caratteristiche rendono difficile la pianificazione di un trattamento. Concentrando gli sforzi terapeutici sui sintomi psicotici, sono stati prescritti antipsicotici con esiti modesti a causa dei problemi di efficacia e tollerabilità. Per affrontare l’impulsività, e possibilmente l’abuso di sostanze, il giovane fu trattato con un anticonvulsivante, il valproato, con scarso successo. Alla fine fu messo in terapia con clozapina, un antipsicotico di seconda generazione comunemente riservato ai

15 Psicofarmacologia e terapia elettroconvulsivante

281

pazienti con schizofrenia refrattaria al trattamento, ma anche approvato con un’indicazione per il comportamento suicidario ricorrente in pazienti con schizofrenia. Di seguito sono riassunte le prove controllate disponibili per queste opzioni di trattamento a lungo termine.

15.2.1

Antipsicotici

Negli Stati Uniti sono disponibili parecchi antipsicotici di seconda generazione: clozapina, risperidone, olanzapina, quetiapina, ziprasidone, aripiprazolo e paliperidone. Tutti e sette sono approvati dalla FDA per il trattamento della schizofrenia, e tutti, eccetto clozapina e paliperidone, sono anche approvati per il trattamento degli episodi maniacali. Gli antipsicotici di seconda generazione sono stati usati off-label in molte condizioni (Tremeau e Citrome, 2006). Di particolare interesse è la possibilità che questi farmaci abbiano un effetto specifico anti-ostilità, con le maggiori prove di efficacia a sostegno di clozapina. L’utilità di clozapina in pazienti con comportamento violento è stata inizialmente suggerita da una serie di casi e studi retrospettivi nei quali è stata osservata, in pazienti ricoverati, una riduzione nel numero di incidenti violenti e/o un decremento nell’uso di isolamento o contenzione una volta incominciato un trattamento con clozapina (Citrome et al., 2004b). Le riduzioni di ostilità (Volavka et al., 1993) e aggressività (Buckley et al., 1995) dopo trattamento con clozapina erano selettive, ovvero (statisticamente) indipendenti dall’effetto antipsicotico generale. Questo dato è stato confermato in due studi clinici in doppio cieco randomizzati. Il primo era uno studio di 14 settimane che paragonava gli specifici effetti anti-ostilità di clozapina con quelli di olanzapina, risperidone o aloperidolo in 157 pazienti ricoverati con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo (Citrome et al., 2001) e mostrava, per clozapina, un effetto anti-ostilità maggiore e statisticamente significativo rispetto ad aloperidolo o risperidone. Questo effetto sull’ostilità era specifico: era indipendente dall’effetto antipsicotico sui disturbi di forma e contenuto del pensiero o sulle allucinazioni e indipendente dalla sedazione. Un’ulteriore analisi di questi dati incluse le misure di aggressione manifesta (Volavka et al., 2004) e mostrava che i pazienti con aggressività diretta e manifesta avevano un miglioramento complessivo del quadro psicopatologico minore, nonostante l’efficacia antipsicotica di clozapina fosse maggiore nei pazienti aggressivi, mentre l’opposto era vero per risperidone e olanzapina. Una scoperta chiave fu che era necessario raggiungere un dosaggio terapeutico di clozapina per ottenere effetti migliori sulla frequenza e severità degli episodi di aggressività manifesta. Essendo necessari molti giorni per titolare clozapina ad un dosaggio terapeutico, è importante non concludere prematuramente uno studio su clozapina. In questo caso, tuttavia, erano stati arruolati pazienti non necessariamente aggressivi, il che limita la possibilità di generalizzare i risultati. Un secondo studio ha arruolato 110 pazienti, fisicamente aggressivi, in seguito suddivisi casualmente per ricevere in doppio cieco clozapina, olanzapina o aloperidolo, per un periodo massimo di 12 settimane (Krakowski et al., 2006). I pazienti che assunsero clozapina ebbero punteggi per aggressività all’end-point significativamente

282

15

L. Citrome

più bassi sia dei pazienti nel gruppo con olanzapina che in quello con aloperidolo. Non è stata evidenziata alcuna differenza tuttavia, tra i tre gruppi, in termini di miglioramento del quadro psicopatologico, misurato dal punteggio totale alla Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), suggerendo che il vantaggio di clozapina fosse correlato ad un effetto specifico anti-aggressività. Nessun altro studio clinico randomizzato in doppio cieco è disponibile sull’efficacia di altri antipsicotici di seconda generazione nel ridurre il comportamento aggressivo tra pazienti specificamente selezionati a causa di tale comportamento. In assenza di questi studi, usando dati raccolti durante altri studi, sono state fatte analisi post hoc per risperidone (Czobor et al., 1995), olanzapina (Kinon et al., 2001), quetiapina (Arango e Bernardo, 2005; Chengappa et al., 2003), ziprasidone (Citrome et al., 2006) e aripiprazolo (Volavka et al., 2005). I risultati, in termini di effetto anti-ostilità o anti-aggressività, variano dalla superiorità di risperidone, olanzapina, quetiapina e ziprasidone rispetto ad aloperidolo all’equivalenza di aripiprazolo rispetto ad aloperidolo. Paragonati ad aloperidolo gli antipsicotici di seconda generazione erano associati a minori effetti extrapiramidali ed erano così considerati più tollerabili e complessivamente più efficaci. Le metodologie variavano, tuttavia, e non sempre è stato possibile determinare un effetto specifico anti-ostilità o antiaggressività [per olanzapina (Kinon et al., 2001)] o dimostrarlo con coerenza [per quetiapina (Arango e Bernardo, 2005; Chengappa et al., 2003)].

15.2.2

Anticonvulsivanti

Gli stabilizzatori dell’umore quali il litio e gli anticonvulsivanti sono largamente utilizzati, anche off-label, in pazienti con schizofrenia (Citrome et al., 2002). È comune l’aspettativa che, aggiungendo stabilizzatori dell’umore, si possano ridurre i comportamenti aggressivi ed impulsivi (Citrome, 1995). Ci sono linee guida di consenso di esperti che suggeriscono l’uso di stabilizzatore dell’umore, in aggiunta, in pazienti schizofrenici con agitazione, eccitazione, aggressività o violenza (McEvoy et al., 1999), ma le prove a sostegno di questa indicazione sono basate quasi interamente su studi non controllati e case report. Lo stabilizzatore dell’umore più comunemente utilizzato è il valproato (Citrome et al., 2000, 2002). Con il paziente del nostro caso è stato fatto un tentativo aggiungendo valproato senza però un impatto sostanziale sulla sua psicopatologia o impulsività. Una revisione sull’uso di valproato nella violenza e nei comportamenti aggressivi in molte diagnosi (Lindenmayer e Kotsaftis, 2000) ha rivelato un tasso di risposta del 77,1% (definito da una riduzione del 50% in comportamenti-target) basato su 17 lavori (164 pazienti, di cui approssimativamente la metà con demenza). Sono pochi gli studi in doppio cieco controllati che hanno testato e sostenuto questo dato, ma includono un ampio schieramento di diagnosi, tra le quali il disturbo borderline di personalità (Hollander et al., 2001, 2005), il gruppo dei disturbi di personalità del Cluster B (Hollander et al., 2003), bambini e adolescenti con temperamento esplosivo e labilità d’umore (Donovan et al., 2000). L’aggiunta di valproato in uno studio randomizzato in doppio cieco di 28 giorni

15 Psicofarmacologia e terapia elettroconvulsivante

283

con olanzapina e risperidone ha ridotto i sintomi positivi tra 249 pazienti con un episodio acuto di schizofrenia (Casey et al., 2003). Un’analisi secondaria post hoc con i dati di questo studio ha mostrato che una terapia combinata con valproato ha un effetto anti-ostilità, misurato dagli item che valutano l’ostilità nella PANSS, significativamente più grande a tre giorni e a sette giorni rispetto alla monoterapia con antipsicotico (p 0,30)

Reati generali Abuso di sostanze

Debole supporto sociale Amici con tratti di personalità antisociali e delinquenziali Appartenenza ad una gang

Dati estratti da Youth Violence: A Report of the Surgeon General (U.S. Department of Health and Human Services, 2001).

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terzi dei carcerati (quasi il triplo rispetto alla popolazione normale) soddisfano i criteri diagnostici per un disturbo di Asse I (Marsteller et al., 1997; Teplin et al., 2002). Anche i disturbi di personalità di Asse II sono comuni tra gli autori di reato adolescenti (Johnson et al., 2000). Nonostante queste evidenze, a tutt’oggi non è chiaro se esista un’associazione causale tra disturbo mentale e violenza in epoca adolescenziale. La buona notizia è che la maggioranza dei giovani adotta comportamenti violenti solo durante l’adolescenza: persino riguardo ai casi di violenza ad esordio precoce meno di un ragazzo su sette rimane violento da adulto. Il limitarsi all’adolescenza dei comportamenti violenti ha importanti implicazioni per le politiche sociali. Zimring (2005) ha suggerito di considerare gli adolescenti come se avessero il “permesso” di imparare sperimentando, riconoscendo che tale sperimentazione porterà con essa degli sbagli. Le politiche di giustizia minorile, sotto questo punto di vista, dovrebbero puntare a minimizzare il danno dato da questi errori e aiutare coloro che hanno problemi a imparare da essi, piuttosto che focalizzarsi sulla punizione.

18.3

Fattori di rischio

L’elevata frequenza di episodi di violenza negli adolescenti, paragonata alla frequenza degli stessi nella popolazione generale, indica che l’adolescenza stessa è un fattore di rischio. La consistente letteratura sui fattori di rischio per violenza tra i giovani dimostra che sono numerosi quelli che si riscontrano nell’individuo stesso e all’interno del gruppo familiare e sociale in cui è immerso (Connor, 2002; Hann, 2002; Hawkins et al., 2000). Un’analisi di tali fattori di rischio è complessa per più motivi. In primo luogo per “violenza” si intende un gruppo di comportamenti eterogeneo e i fattori di rischio differiscono a seconda del tipo di violenza. Data la natura dinamica dello sviluppo neuromotorio, inoltre, ogni periodo di vita è sottoposto a fattori di rischio differenti. Per esempio, far parte di un gruppo di amici all’interno del quale ci siano ragazzi con atteggiamenti delinquenziali è un potenziale fattore di rischio per gli adolescenti, ma non per i preadolescenti. I fattori di rischio, infine, interagiscono fra loro, contribuendo all’unicità di ogni storia di vita: ad esempio, dagli studi su gemelli e su individui adottati deriva la considerevole evidenza che alcuni fattori di rischio genetici (come avere un genitore biologico con disturbo di personalità antisociale o avere ridotte quantità di allele per la monoaminossidasi A) sono molto più frequentemente riscontrati in persone con comportamenti violenti che da bambini siano stati adottati o cresciuti in un ambiente familiare compromesso (Caspi et al., 2002; Foley et al., 2004). Come per il suicidio, non esiste combinazione di fattori di rischio che possa predire con affidabilità se un particolare individuo diventerà violento o no. La conoscenza dei fattori di rischio guida gli sforzi per la prevenzione da parte della salute pubblica; da un punto di vista clinico i fattori di rischio danno una struttura per ottenere informazioni e possono indirizzare l’intervento.

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Tabella 18.3 Fattori di rischio per violenza Storia di precedenti atti criminali, inclusi reati non violenti Fattori individuali - Fattori Biologici Parametri fisiologici sotto soglia, inclusa bassa frequenza cardiaca Disfunzioni dei lobi frontali Abnormi concentrazioni serotoninergiche Temperamento Genitore/i biologico/i con tratti di personalità o disturbi di personalità antisociale - Variabili Psicopatologiche Psicopatia Disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività (ADHD), abuso di sostanze, disturbi dell’umore - Scarse capacità di socializzazione - Scarso rendimento scolastico Difficoltà di apprendimento Basso QI Fattori Familiari - Educazione povera, inclusi abusi e negligenza da parte dei genitori - Genitore/i con tratti o disturbo conclamato di personalità antisociale - Grave disfunzionamento familiare Cattive relazioni sociali - Amici con atteggiamenti delinquenziali - Far parte di una gang Fattori comunitari - Criminalità di quartiere - Scuola tollerante nei confronti di atti di bullismo e comportamenti antisociali - Quartieri disagiati - Disponibilità di droghe

Alcuni dei tanti fattori di rischio per violenza riscontrabili in letteratura sono riportati in Tabella 18.3.

18.4

Casi clinici

Caso clinico 1: Violenza ad esordio precoce Bruce, 13 anni, è stato inviato in trattamento come condizione per la libertà vigilata dopo il fermo con l’accusa di porto d’armi illecito mentre era “in servizio” come palo per uno spacciatore di droga. Si presentava come un teenager irritabile e risentito per essere stato obbligato a curarsi; durante la

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prima seduta di valutazione era abbastanza loquace. Bruce, che non aveva mai conosciuto il padre, fu adottato a 4 anni, quando sua madre era stata incarcerata per problemi di droga, ma fu poi a lei di nuovo affidato all’età di 7 anni. Sua madre riportava che Bruce, dopo i 7 anni, aveva iniziato a manifestare atteggiamenti oppositivi a casa ed era stato accusato di furto nei confronti di altri ragazzi a scuola. A dispetto della sua storia la sua carriera scolastica era sufficiente. All’età di 9 anni, durante un accesso di ira, aveva ucciso un cane con una mazza da baseball; circa un anno dopo aveva colpito con una mazza un ragazzo nel corso di una partita di baseball durante la quale i due avevano discusso. Gli insegnanti sottolineavano che Bruce aveva compiuto atti di bullismo e che frequentava una compagnia di ragazzini “problematici”. Recentemente Bruce era entrato in una gang: fiero di ciò ne mostrò al valutatore il tatuaggio identificativo. Caso clinico 2: Rischio di omicidio con arma da fuoco Jeremy, 13 anni, era stato sospeso dalla scuola in attesa di “accertamenti psichiatrici” quando un insegnante lo aveva trovato a scarabocchiare fotografie di pistole su di un pezzo di carta intitolato “Hit List” su cui c’erano scritti i nomi di sei suoi compagni di classe. Jeremy non aveva alle spalle una storia nota di violenza ma da anni era chiaro che non si trovava bene con i compagni. Un terapeuta, che lo aveva avuto in carico precedentemente, gli aveva diagnosticato un disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato. A scuola aveva voti medi. Con i suoi genitori si lamentava del fatto che molti ragazzini lo prendessero in giro e di essere stato vittima di bullismo in numerose occasioni. Come richiesto dal valutatore i genitori controllarono i contenuti del suo computer sulla cronologia dei siti visitati di recente e scoprirono che aveva visitato molti siti dedicati ai noti episodi di plurimo omicidio avvenuti alla Columbine High School e al Virginia Polytechnic Institute (meglio noto come Virginia Tech). Suo padre amava la caccia e teneva in casa quattro fucili.

18.5

Valutazione

I numerosi comportamenti ascrivibili a violenza possono essere valutati e trattati in modi diversi. A seconda delle motivazioni alla base dell’invio, il medico può assumere il ruolo di terapeuta principale, riferimento per la terapia farmacologica o valutatore forense; ognuno di questi ruoli richiede un diverso tipo di valutazione. La Tabella 18.4 sottolinea alcune delle dimensioni di valutazione in grado di fornire informazioni importanti per valutare il rischio e sviluppare un piano di trattamento. In una valutazione completa è importante ottenere informazioni da risorse collaterali, come i genitori, la scuola e spesso gli amici. La valutazione dovrebbe aver luogo in un ambiente dove sia il medico che il paziente possano sentirsi al sicuro. Il contesto più adeguato, soprattutto durante i colloqui con giovani ad alto rischio di violenza, è un luogo in cui non esistano oggetti potenzialmente pericolosi e dove siano rapidamente accessibili, nel caso di un’aggressione, persone cui chiedere aiuto. È sempre bene assicurasi del fatto che il paziente non abbia con sé armi, prima di iniziare il colloquio.

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Tabella 18.4 Dimensioni da considerare nella valutazione del rischio di violenza nel giovane Componente clinica

Esempi

Storia di violenza

Sviluppo, età di esordio, comportamenti recenti

Contesto sociale

Reati individuali o di gruppo Natura della relazione con la vittima (intrafamiliare/estranea) Coinvolgimento in una gang

Diagnosi psichiatrica

Comorbilità (ADHD, PTSD, disturbi dell’umore, disturbi pervasivi dello sviluppo, tratti di personalità psicopatici)

Fattori di rischio

Vedi Tabella 18.3

Fattori protettivi

Intolleranza a comportamenti delinquenziali, alto QI, collaborazione con la scuola

Intenzionalità

Impulsiva o predatoria

Potenziale letalità

Portare con sé un’arma

Imminenza del rischio

Nell’immediato futuro, a lungo termine

18.5.1

Consenso e segreto professionale

Nel corso dei colloqui con un giovane, soprattutto quando si affrontano temi legati ad eventuali episodi di violenza in passato, è possibile che il valutatore venga a conoscenza di reati; poiché tali informazioni potrebbero essere utilizzate per denunce e altre azioni legali a danno del paziente, i temi riguardanti il consenso informato e il segreto professionale necessitano di essere accuratamente valutati. Ma come ottenere un consenso informato da un minorenne? Oltre che legalmente inabilitati al darlo, in generale i minorenni sono ritenuti, causa la loro immaturità, incapaci di soppesare adeguatamente le implicazioni di una confessione e sono più propensi degli adulti a fornire informazioni incriminanti per compiacere i desideri dell’autorità. Inoltre, l’apparato giudiziario che si occupa di minorenni, vista la “missione riabilitativa” cui tende, mantiene standard meno vincolanti per l’ammissibilità delle prove ed una considerevole discrezione nell’utilizzo dei dati di salute pubblica e nelle decisioni di intervento punitive o riabilitative. Infine, anche quando l’informazione è ottenuta in un contesto di trattamento relativamente confidenziale, se il giovane è preso in custodia dal sistema giudiziario minorile, tali informazioni possono essere rilasciate a terzi. Il valutatore deve, perciò, bilanciare il bisogno di ottenere informazioni rilevanti con la capacità del minorenne di comprendere appieno il significato degli aspetti della valutazione inerenti al segreto professionale e all’auto-incriminazione, facendo sempre attenzione alla modalità di presentazione delle informazioni in forma scritta nelle cartelle mediche o nei rapporti.

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Il giudizio varierà in base alla natura della valutazione: la valutazione per una terapia di un paziente ambulatoriale sarà molto diversa da quella predisposta dal giudice riguardo alla pericolosità sociale di un giovane e al suo eventuale trasferimento alla giurisdizione penale per l’adulto. Durante il colloquio il valutatore dovrebbe spiegare al ragazzo, in termini appropriati alla sua età e capacità di comprendere, la natura del colloquio stesso e il potenziale utilizzo delle informazioni derivanti da esso. I resoconti dovrebbero essere formulati in un modo tale da non fornire prove per istituire un’azione legale (ad esempio, è meglio leggere “ha in anamnesi un’aggressione armata verso un altro individuo” invece che “sparò al Signor X il 13 marzo dell’anno scorso”). Quando il trattamento è sotto mandato del sistema giudiziario minorile, come requisito per la libertà vigilata o in un istituto di detenzione, le restrizioni al segreto professionale devono essere chiare. Il terapeuta sarà coinvolto nel prendere decisioni di esecuzione? Il terapeuta ambulatoriale sarà in contatto con le altre persone che gestiscono la situazione del paziente? Quante e quali informazioni verranno date alle forze dell’ordine e al personale correzionale? Dato che l’intervento effettivo solitamente comprende un approccio multimodale, la comunicazione con altri addetti alle cure è solitamente essenziale, ma il medico dovrebbe essere chiaro con il paziente riguardo a quali informazioni saranno condivise e a quali saranno tenute confidenziali.

18.5.2

Storia di violenza

Certamente, il miglior fattore in grado di predire se un determinato evento accadrà o no in futuro è rappresentato dall’evento stesso, accaduto nel recente passato o nel presente (Tremblay e LeMarquand, 2001). Una storia di aggressività e comportamenti violenti è perciò elemento predittivo fondamentale di violenza in futuro. Il valutatore ha bisogno di ottenere una conoscenza dettagliata degli eventi accaduti sia dal punto di vista cronologico (come esordio, frequenza e tipologia di comportamento violento), sia riguardo alla natura degli eventi in sé (ad esempio: gli eventi precipitanti, lo stato emotivo durante l’aggressione, la natura dell’aggressione, i sentimenti che l’hanno seguita). Tramite un colloquio “libero” si possono ottenere dettagli difficili da far affiorare in un’intervista strutturata. Un approccio utile alla discussione di un evento violento con un bambino o un adolescente è una proposta del tipo: “Supponiamo che io stia girando un film di quel che è successo. Potresti descrivermi cosa è successo in modo tanto dettagliato da permettermi di farlo?”, seguita da domande circa l’evento e che cosa ha fatto sì che accadesse; una volta che la natura esterna dell’evento sia chiara, si può tornare a chiedere in merito ai sentimenti chiave: ad esempio, “Dimmi cosa avevi in testa quando (la vittima) disse/fece...” È importante ottenere la storia degli episodi di violenza anche da fonti collaterali come i genitori, gli insegnanti, la documentazione della polizia e in qualche caso anche gli amici.

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18.5.3

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Diagnosi

La diagnosi psichiatrica più comunemente applicata al giovane con storie pregresse di violenza è il disturbo della condotta, il cui criterio principale è rappresentato da “una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) [dei criteri comportamentali elencati che includono il bullismo, la tendenza al coinvolgimento in risse, l’uso di armi da fuoco, il furto]” (American Psychiatric Association, 2000). Il disturbo della condotta è perciò una diagnosi fenomenologica che comprende un ampio range di comportamenti antisociali. I bambini con questo disturbo tipicamente hanno una storia di ODD, una diagnosi caratterizzata da una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio, sebbene il comportamento violento non sia un criterio utile alla diagnosi. L’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ha pubblicato una serie di parametri pratici per la valutazione e il trattamento dei disturbi della condotta e dell’ODD (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997, 2007). Il disturbo di personalità antisociale può essere diagnosticato solo in pazienti adulti ma, tra i criteri diagnostici, c’è anche l’evidenza di un disturbo della condotta prima dei 15 anni. L’ODD e il disturbo della condotta rientrano nei disturbi di Asse I, ma quando progrediscono in disturbo di personalità antisociale la condizione si classifica come un disturbo di Asse II. Per scopi operativi il costrutto di psicopatia, che non è incluso nel DSM-IV-TR, può essere utile. La psicopatia comprende la mancanza di rimorso e di componenti empatiche nel soggetto con “personalità antisociale” ma non ne include i criteri più comportamentali. Il più comune strumento di valutazione della psicopatia, la Hare Psychopathy Checklist, prevede una versione adattata all’età dell’adolescenza, la Psychopathy Checklist–Youth Version (PCL-YV; Forth et al., 2003; vedi discussione sulle scale più avanti). Il disturbo di personalità è stato associato alla recidività nei delinquenti (Steiner et al., 1999). Una valutazione psicodiagnostica completa è utile per delineare i disturbi che possono contribuire al rischio di violenza, dal momento che la violenza può essere un sintomo di molte diagnosi aggiuntive al disturbo della condotta, incluso il disturbo pervasivo dello sviluppo e il disturbo bipolare. Il disturbo della condotta ha una comorbilità molto alta con l’ADHD (disturbo da deficit di attenzione e iperattività). Molti giovani violenti riportano storie di esposizione a violenza, o come vittime o come testimoni, e alcuni soddisfano i criteri utili alla diagnosi di disturbo da stress post-traumatico (PTSD). L’abuso di sostanze è un significativo fattore di rischio, specialmente nei preadolescenti, e la partecipazione alla “cultura della droga” predispone con facilità il minorenne alla violenza. Il trattamento delle sottostanti condizioni diminuisce il rischio.

18.5.4

Fattori di rischio e scale di valutazione del rischio

I fattori di rischio raggruppati nella Tabella 18.3 forniscono un modello con cui lavorare per ottenere dal colloquio informazioni importanti. A seconda dell’età e della

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situazione clinica del paziente alcuni fattori di rischio possono essere più rilevanti rispetto ad altri. Per esempio, i fattori biologici sembra condizionino maggiormente i pazienti con problemi nell’ambiente di crescita e sono i più rilevanti nei bambini piccoli, mentre una storia di bullismo nel bambino in età di latenza (sei anni fino alla pubertà) dovrebbe incentivare un approfondimento sulle attitudini scolastiche e sugli interventi adottati per trattare questo comportamento; l’appartenenza ad una gang e le attività svolte con gli amici sono rilevanti, in special modo, negli adolescenti. Ad oggi sappiamo poco sui presunti fattori protettivi lo sviluppo di comportamenti violenti; questi fattori non rappresentano semplicemente l’assenza di rischio ma riducono indipendentemente l’effetto dei fattori di rischio. I fattori protettivi proposti includono l’intolleranza nei confronti dei comportamenti delinquenziali, l’alto QI e la collaborazione degli istituti scolastici (U.S. Department of Health and Human Services, 2001), ma quest’area deve ancora essere sviluppata. Prendendo come riferimento le scale di valutazione del rischio nell’adulto, sono stati fatti molti sforzi per modificare questi strumenti affinché si potessero applicare agli adolescenti (Vincent, 2006). Le due scale dotate del maggior supporto psicometrico sono la PCL-YV (Forth et al., 2003) e la Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY; Borum et al., 2005). La PCL-YV utilizza un’intervista da parte di un esperto che dura dai 60 ai 90 minuti e conferisce un punteggio, ma non ha valori di cut-off per la diagnosi categoriale o il rischio di violenza. Le scale SAVRY indirizzano la valutazione sistematica dei fattori di rischio associati alla violenza; i valutatori devono considerare l’applicabilità di ogni fattore di rischio all’adolescente che sta per essere valutato. Questo tipo di lavoro porta alla determinazione finale del rischio come basso, medio o alto. Fino ad oggi la validità prospettica di queste scale non è stata dimostrata, ma si riconosce comunque che esse forniscono una buona struttura di base per la valutazione. Esistono conferme pratiche molto più deboli riguardo alla valutazione strutturata del rischio nelle ragazze (Odgers et al., 2005) e anche la gestione delle pazienti di sesso femminile è solitamente più problematica.

18.5.5

Violenza predatoria

È clinicamente utile distinguere tra aggressività impulsiva, reattiva, ostile, affettiva e aggressività predatoria, strumentale, proattiva e controllata (Jensen et al., 2007; Vitiello e Stoff, 1997), sebbene molti giovani esibiscano più di un tipo di violenza. Ci sono evidenze che, riguardo allo sviluppo di comportamenti aggressivi, siano coinvolti differenti percorsi neurali (Blair, 2004). La valutazione di Bruce, il ragazzo presentato nel primo caso clinico, riguardo al quale esiste una chiara storia di violenza impulsiva e di gruppo, sarà differente dalla valutazione di Jeremy, il secondo caso clinico, per il quale il tema chiave è il rischio di violenza in un individuo che agisce solo, a sangue freddo, in modo predatorio. Un ragazzo che pianifichi atti di violenza predatoria è più facile che nasconda il suo pensiero piuttosto che ne parli o agisca impulsivamente. In casi del genere, in particolare, è necessario ottenere più informazioni indirette. Mentre gli psichiatri che lavorano

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con i giovani sono abituati a parlare con i genitori dei pazienti per ottenere informazioni collaterali, spesso sono meno pronti a incontrarne gli amici. I ragazzi che frequentano il giovane paziente possono fornire informazioni fondamentali sulla vita della persona da valutare, poiché è probabile che questi siano a conoscenza di particolari tenuti nascosti ai genitori. Un parametro accomunante ogni episodio di sparatoria di massa avvenuta all’interno della scuola ad opera di adolescenti è che in ogni caso, prima dell’evento, chi ha sparato ha espresso minacce verso altri (Verlinden et al., 2000). A seconda del livello di rischio suggerito da altri indicatori, gli amici del giovane da valutare possono essere contattati telefonicamente (con il permesso del paziente) o, in situazioni ad alto rischio, interrogati dalle forze dell’ordine. Qualora il rischio di violenza predatoria sia serio, perlomeno qualche amico dell’adolescente valutato dovrebbe essere contattato. Un altro principio utile alla valutazione del rischio di violenza predatoria nell’adolescente è pensare in termini di un percorso verso la violenza (Borum et al., 1999). Questo approccio alla valutazione della minaccia, sviluppato per i servizi segreti degli U.S.A. (Fein e Vossekuil, 1998) e, successivamente, adattato alle valutazioni di minacce all’interno delle scuole (O’Toole, 1999; Vossekuil et al., 2002), mira a concentrare le attenzioni meno sul profilo del soggetto e più sulla possibilità che il giovane stia compiendo dei passi avanti verso la violenza mirata. Il percorso inizia solitamente con la fantasia di uccidere, progredisce con la formulazione di un piano e l’ideazione di un progetto, che potrebbe portare ad un aumentato interesse per armi o per storie di sparatorie di massa (approfondite su Internet) e, successivamente, si dirige ad una più dettagliata preparazione (ottenere pistole, cercare i luoghi adatti e seguire le potenziali vittime). Maggiore è la distanza che la persona ha compiuto lungo questo percorso, maggiore è il rischio di compiere violenza che pone. Un giovane può essere a rischio anche se non espone apertamente minacce di agiti violenti. Poiché l’intervistato potrebbe negare qualsiasi intento di far del male, quando si è a colloquio con un potenziale aggressore si deve stimolare una eventuale “fuga di informazioni”, come l’interesse del soggetto in questione per le armi e per alcuni crimini passati alla storia, che potrebbero indicare una progettualità violenta. È importante esplorare la motivazione del comportamento che ha portato il soggetto alla valutazione psichiatrica: nel caso del potenziale pluriomicida descritto in precedenza, sarebbe stato importante capire cosa pensasse il ragazzo quando aveva scritto la “Hit List”. Per i casi che sembrano comportare un rischio da medio ad alto di minaccia omicida, potrebbe essere necessaria un’intera equipe di valutatori al fine di interrogare fonti aggiuntive alle canoniche (parenti, amici) e, eventualmente, portare il giovane a confessare un agito violento. Si dovrebbe sempre tenere a mente, comunque, che l’incidenza di sparatorie di massa è così ridotta da non rendere testabile l’efficacia di questo approccio.

18.5.6

Armi da fuoco

Portare con sé un’arma aumenta il rischio di letalità della violenza ad essa correlata; la valutazione di ogni giovane assistito per violenza dovrebbe dunque comprendere domande riguardo all’eventuale possesso di armi. Ash et al. (1996) hanno studiato

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una popolazione di adolescenti carcerati e hanno riscontrato che quasi il 100% dei ragazzi e quasi il 50% delle ragazze presi in esame possedeva un’arma da fuoco. È fondamentale sapere, tramite i colloqui, quando e in che modo il giovane abbia avuto il primo accesso ad un’arma da fuoco e avere informazioni sulle armi successivamente possedute e sul possibile accesso a pistole non proprie in casa o dagli amici. Riguardo ai casi di aggressività impulsiva, la questione non è tanto di accessibilità, poiché molti giovani sono in grado di recuperare un’arma se davvero la vogliono; piuttosto, è importante sapere quanto frequentemente, per quali ragioni e sotto quali condizioni il giovane porti con sé un’arma da fuoco, oltre che in quali situazioni abbia sparato ad una persona o dimostri l’intenzione di farlo (Ash, 2002; Pittel, 1998).

18.5.7

Formulare una valutazione del rischio

Agli psichiatri è spesso chiesto di formulare una valutazione del rischio, come nel secondo caso clinico, nel quale la questione alla base dell’invio dal terapeuta era rappresentata dal rischio nei confronti degli studenti di una scuola. Il medico dovrebbe premettere che le valutazioni predittive di pericolosità sociale riguardo agli adolescenti sono meno accurate rispetto alle stime che si possono fare su pazienti adulti. Non è ancora stata dimostrata alcuna combinazione tra fattori di rischio che permetta accurate valutazioni del rischio caso per caso; di conseguenza, il valutatore dovrebbe riconoscere nel suo rapporto le limitazioni in termini di predittività e limitare l’opinione ad una stima del rischio, annotando quali fattori di rischio siano presenti. È spesso utile comparare il soggetto da valutare ad altri appartenenti a gruppi simili, rispetto ad età, genere, centro di detenzione in cui si trovano e così via.

18.6

Gestione

Negli anni ’70 il pensiero predominante era che nel lavoro con i giovani violenti “niente funziona”, sebbene il comportamento violento rimanga una sfida tra i vari trattamenti in psichiatria. Poiché la violenza è il prodotto di molteplici fattori, i trattamenti più efficaci utilizzano più strumenti che mirano a differenti fonti di disfunzionamento. Questi strumenti variano ampiamente a seconda della natura della situazione clinica del paziente: un bambino di 4 anni espulso dall’asilo per aver preso a botte un altro bambino riceverà servizi differenti da quelli predisposti per l’adolescente del primo caso clinico, che ha una lunga storia di comportamento violento.

18.6.1

Gestione acuta del minorenne ad alto rischio

La priorità è la sicurezza di se stessi, del paziente e degli altri. In alcuni casi questo implicherà l’ospedalizzazione. In altri, l’allontanamento del paziente dalla situazione sociale nella quale il grado di rischio è alto (ad esempio: tenere il

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giovane lontano da scuola facendolo entrare in un programma di trattamento quotidiano) potrà essere sufficiente. È importante ridurre il rischio di accesso alle armi. Secondo Brent et al. (2000) solo un quarto dei genitori il cui figlio aveva manifestato ideazione suicidaria si adeguava alle raccomandazioni di rimuovere le armi da fuoco da casa. Il medico può promuovere un lavoro incentrato sulla valutazione dei rischi e dei benefici attribuibili al portare con sé una pistola, sottolineare le pene associate al reato di porto d’armi illecito da parte di un minore e monitorare il decorso per assicurarsi che gli ammonimenti siano stati presi in considerazione. Poiché la maggior parte dei ragazzi motiva il portare con sé armi con ragioni di protezione e sicurezza, potranno essere discussi insieme metodi alternativi per sentirsi sicuri. I giovani che portano pistole con loro e dimostrano l’intento di usarle potrebbero necessitare di un civil commitment (vedi nota del Traduttore nel Cap. 2) o, se ciò non è possibile, il valutatore potrebbe avere il dovere secondo la legge Tarasoff di proteggere gli altri, sulla base della propria giurisdizione. In un reparto psichiatrico il comportamento acuto aggressivo potrebbe richiedere di essere contenuto; per queste situazioni difficili, l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2002) ha sviluppato linee guida pratiche che enfatizzano, come prima cosa, l’utilizzo di misure che promuovano l’autocontrollo e altri mezzi meno restrittivi, quando possibile. Quando la contenzione fisica si rende, nonostante tutto, necessaria, si deve prestare particolare attenzione al mantenimento di una via di respirazione pervia e ci si deve assicurare che i polmoni del giovane paziente in una posizione prona non vengano costretti dall’eccessiva pressione sulla schiena. Perché situazioni drammatiche che richiedano l’isolamento e la contenzione del giovane siano gestite in modo adeguato, diviene di importanza cruciale la formazione dello staff. Nelle unità ospedaliere di salute mentale, gli scoppi di aggressività sono di solito visti come una manifestazione di problemi di ordine psichiatrico. Negli istituti minorili di detenzione, invece, tali accessi violenti sono più tipicamente visti come comportamenti volontari che richiedono azioni correttive di tipo punitivo e l’uso della forza. In alcuni casi i giovani ricevono farmaci per i loro accessi aggressivi e possono assumere al bisogno terapie contro l’aggressività. È importante che gli psichiatri e i neuropsichiatri che lavorano in tali istituti monitorino accuratamente l’utilizzo “al bisogno” dei farmaci da parte di altri operatori non specializzati.

18.6.2

Trattamento psicosociale del paziente non ospedalizzato

Sino ad oggi sono stati provati molti trattamenti diversi e l’uso di un significativo numero di essi è suffragato da alcuni studi di esito. La maggior parte prevede un’importante componente di family e/o parent training, poiché è oramai evidente che i problemi della condotta e l’aggressività maladattativa si sviluppano e sono sostenuti da interazioni maladattative. I programmi psicoterapeutici maggiormente supportati da studi di esito sono richiamati e visionabili sul sito web Blueprints for Violence Prevention (Center for the Study and Prevention of Violence, 2007) e discussi in

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molte rassegne (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997; Burke et al., 2002; Cadoret et al., 1997; Connor et al., 2006). Due sono i programmi che hanno dimostrato efficacia con gli adolescenti delinquenti in trial randomizzati e controllati. La terapia familiare funzionale, un programma di prevenzione e intervento, di breve durata (tipicamente 8-15 sessioni), utilizza un team di due persone per incontrare le famiglie, i giovani e le scuole (Alexander e University of Colorado Boulder Center for the Study and Prevention of Violence, 1998). La terapia multisistemica, invece, prevede il lavoro di terapeuti, sempre a disposizione e con un numero ridotto di casi, che forniscano un trattamento multimodale basato sulla comunità indirizzato contro molteplici fattori di rischio e che lavorino per rafforzare i parenti e gli adolescenti delinquenti con maggiori capacità di adattamento e reazione (Henggeler, 1998).

18.6.3

Farmacoterapia

C’è un crescente consenso sul fatto che la farmacoterapia debba essere usata, nei giovani violenti, inizialmente per trattare il sottostante disturbo, come ad esempio l’ADHD, la depressione o il disturbo bipolare (Connor et al., 2006; Pappadopulos et al., 2003; Schur et al., 2003). La pratica clinica varia ampiamente riguardo al momento in cui si ritiene che l’irritabilità negli adolescenti giustifichi una diagnosi di possibile disturbo bipolare e, quindi, l’utilizzo di stabilizzatori dell’umore. Dopo aver trattato ogni sottostante disordine, il secondo passo è usare approcci psicosociali per gestire il comportamento aggressivo, come i trattamenti cognitivo-comportamentali, le tecniche di parent management training e lo sviluppo di una rete sociale positiva. Solo dopo che questi approcci si siano dimostrati fallimentari per contrastare i sintomi del comportamento aggressivo si dovrebbe considerare la farmacoterapia. Nel 2006 la Food and Drug Administration ha approvato l’indicazione del risperidone per il trattamento sintomatico dell’irritabilità in bambini e adolescenti autistici. Nessun farmaco si è dimostrato consistentemente efficace nel ridurre l’aggressività in altre condizioni. I farmaci più ampiamente utilizzati sono gli stabilizzatori dell’umore e gli antipsicotici atipici, che appaiono più efficaci per l’aggressività impulsiva/reattiva che per quella predatoria (Connor et al., 2006). Tra gli stabilizzatori dell’umore, il litio e il valproato di sodio hanno ricevuto i maggiori riscontri di efficacia terapeutica dalla ricerca. Tra gli antipsicotici atipici il risperidone è quello più studiato; anche altri farmaci sono spesso utilizzati, specialmente nelle carceri giovanili, pur non essendo ancora stati valutati in studi randomizzati placebo-controllo.

18.6.4

Interventi sull’ambiente

Poiché la frequentazione di delinquenti e gang è centrale nello sviluppo della violenza adolescenziale, gli interventi che riducano gli effetti delle cattive compagnie

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o che li utilizzino in modo proattivo si sono dimostrati utili. Per esempio, dal 1991 al 1995, a Boston (Massachusetts), si è registrata una media di 44 omicidi di strada tra ragazzi ogni anno. Dopo un intervento sulla comunità iniziato nel 1996, il numero di omicidi di questo genere si è ridotto del 63% (Kennedy et al., 2001), il cosiddetto “Miracolo di Boston”. Sebbene l’intervento fosse multiforme, l’idea di base era che, nonostante in molti casi la polizia non conoscesse chi aveva sparato, si sapeva a quale gang l’omicida appartenesse e le forze dell’ordine punivano tutti i membri della gang. Innanzitutto, esisteva uno sforzo di diffusione delle informazioni all’interno della comunità per spiegare alle gang il fatto che, dopo un evento tanto grave quanto una sparatoria, tutti i membri della gang del presunto colpevole, sarebbero stati perseguiti per ogni reato nei limiti massimi consentiti dalla legge. Le risorse della polizia erano poi concentrate nell’area dove operava la gang cui apparteneva chi aveva sparato. Le forze dell’ordine e la magistratura accettarono senza riserve il programma e furono puniti con il massimo della pena tutti i membri della gang, per ogni reato, dal bere in pubblico all’aggressione. La libertà vigilata fu revocata in seguito a qualunque violazione delle disposizioni, incluse quelle di andare a scuola. Poiché tutti i componenti della gang subivano le conseguenze legali di un episodio di sparatoria, la pressione tra compagni scoraggiò rapidamente dal commettere ulteriori atti del genere. Altri interventi che ambivano ad avere un effetto deterrente sono stati meno efficaci. Ad esempio, dopo un’ondata di crimini nei primi anni ‘90, la crescente preoccupazione per la sicurezza pubblica portò a misure più punitive contro la criminalità giovanile. Seguendo il mantra “adult crime, adult time”, quasi tutti gli Stati americani avevano ampliato i criteri per far giudicare i minorenni nei tribunali per adulti (Sickmund, 2004). Importanti evidenze ora suggeriscono che punire i minorenni al modo degli adulti aumenta le recidive (Fagan, 1996; McGowan et al., 2007). L’American Psychiatric Association (2005) ha richiesto di riformare le leggi volte a punire popolazioni di adolescenti e adulti.

18.6.5

Consultazione

L’aggressività e la violenza nei bambini e negli adolescenti sono tra le condizioni più difficili da valutare e trattare in neuropsichiatria. Lavorare con giovani violenti, inoltre, solleva forti polemiche e l’imprecisione della valutazione del rischio può mettere in gioco la vita altrui, il che può generare nel medico una considerevole ansia. Molti neuropsichiatri hanno poca esperienza con questo genere di popolazione e, data la carenza negli Stati Uniti di neuropsichiatri, la maggior parte delle cure è fornita agli adolescenti da psichiatri e altri professionisti del campo della salute mentale. Nelle situazioni in cui ci si ritrova in impaccio è clinicamente utile e previdente ricordare il consiglio di Jonas Rappaport “Quando in dubbio, grida!”. Fai in modo di ottenere da un collega la supervisione del caso e documentalo.

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P. Ash

18.7 •

• •

•

•

Punti chiave

L’esordio di gravi episodi di violenza è tipicamente un fenomeno adolescenziale. Coloro la cui storia di violenza risale alla pre-adolescenza hanno una prognosi significativamente peggiore. Gravi reati violenti sono comuni tra gli studenti delle superiori, ma la maggior parte di questi non continua ad essere violenta da adulta. Sono stati identificati molti fattori di rischio per violenza ma nessuna costellazione di fattori di rischio permette valutazioni predittive accurate sulla futura pericolosità sociale di una persona. I trattamenti efficaci per la gioventù sono multimodali e intervengono a molteplici livelli. La maggior parte degli interventi coinvolge i genitori o i parenti. Riguardo agli adolescenti è importante anche operare per modificare le relazioni con compagni dagli atteggiamenti delinquenziali. L’utilizzo della psicofarmacologia maggiormente sostenuta dalla letteratura mira a trattare la psicopatologia comorbile come l’ADHD o un disturbo dell’umore. Non esiste alcun farmaco specifico per trattare l’aggressività, ma gli stabilizzatori dell’umore e gli antipsicotici atipici sono alcune volte utilizzati quando gli strumenti d’intervento psicosociale si siano dimostrati inefficaci.

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Gli anziani

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R.Weinstock, S. Read, G. B. Leong, J. A. Silva

La violenza nei pazienti geriatrici coinvolge molti degli stessi fattori e considerazioni già presi in esame per gli individui più giovani; sebbene con minor frequenza, infatti, gli anziani possono commettere crimini, spaventarsi e reagire su base paranoica, abusare di sostanze ed agire per vendetta. Ogni causa di violenza in un individuo giovane può anche essere una causa di violenza all’interno della popolazione geriatrica; queste situazioni, nelle persone più vecchie, generalmente devono essere trattate con modifiche minori per rispondere a specifiche questioni geriatriche. Una delle differenze rispetto al resto della popolazione è nella minor frequenza di tale violenza poiché gli individui maturano e diventano meno impulsivi. Durante gli interventi clinico-terapeutici devono essere presi in considerazione i cambiamenti fisici e fisiologici concomitanti con l’avanzare dell’età, come un aumento nella fragilità e una riduzione di metabolismo e clearence. Ci sono problemi specifici, tuttavia, che sono più comuni negli anziani e questo capitolo si focalizza in particolare sulla violenza correlata a quei fattori. Gli anziani hanno maggiori probabilità di avere problemi di memoria e cognitivi in genere, inclusa la demenza; i problemi di memoria possono condurre ad agitazione quando gli anziani dimenticano dove hanno messo le cose e pensano che i propri oggetti siano stati rubati oppure non riconoscono le persone all’interno della loro casa. Il disorientamento può condurre alla sospettosità e a colpire gli estranei in un atto che il paziente percepisce di legittima difesa. Alcune demenze rispondono agli interventi clinici che fanno particolare affidamento su una valutazione diagnostica attenta; questo permette ai familiari e a coloro che si prendono cura del soggetto di sviluppare aspettative e progetti più realistici, anche se è posta una diagnosi di una condizione non trattabile, come una demenza progressiva; inoltre, gli attuali trattamenti possono rallentare il processo di declino e diminuire l’agitazione. Quando i pazienti perdono la capacità di avere cura di se stessi, possono essere spaventati dallo sviluppo di sentimenti di frustrazione, umiliazione e mancanza di speranza. In risposta a questi sentimenti i pazienti più vecchi possono aggredire chi assiste, azione che genera a sua volta nel caregiver mancanza di pazienza, burn out ed altre risposte negative. L’intervento, a questo punto, può fare una grande differenza nell’alleviare il carico di chi assiste una persona anziana. Le strutture di cura a lungo termine, che ospitano le persone anziane, possono trovarsi ad affrontare sfide più specifiche: i pazienti possono, a torto o a ragione, R. I. Simon, K. Tardiff, Valutazione e gestione della violenza, DOI 10.1007/978-88-470-1738-2_19, © Springer-Verlag Italia 2014

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sentirsi abbandonati dai propri cari all’ingresso in tali strutture. L’indipendenza, infatti, è molto importante per queste persone. Assistenti sociali, sebbene ben intenzionati, possono essere talvolta troppo solleciti nell’allontanare i pazienti dalle proprie case a causa di mancanze relativamente piccole nella cura di sé. Per alcuni di questi pazienti, per conservare l’indipendenza, può valere la pena correre alcuni rischi per la sicurezza fisica, se piccoli. La soluzione più sicura non sempre è la migliore. I valori del paziente e della sua famiglia devono essere tenuti in considerazione; altrimenti, la frustrazione che ne deriva può condurre ad azioni violente. L’aggressività sessuale negli anziani può determinare problemi nelle Case di Cura ma anche in altri luoghi: soggetti con malattia di Alzheimer o altre demenze, ictus o altre malattie mentali possono sviluppare stati maniacali e confusionali che possono condurre ad approcci sessuali inappropriati, parafilie o altri comportamenti sgraditi che possono essere percepiti come aggressivi. I deliri di gelosia e gli errori di identificazione, causati da problemi cognitivi, possono essere associati a violenza e aggressività inappropriata. Gli anziani assumono spesso molte medicine moltiplicando le possibilità di effetti collaterali, di interazioni farmaco-farmaco e/o della conseguente confusione. Prendere in considerazione una rivalutazione dell’utilità di ciascun farmaco può essere essenziale poiché alcuni potrebbero non essere più necessari o condurre a confusione. Interrompere alcuni di questi trattamenti può essere importante, così come la diminuzione dei dosaggi che possono essere eccessivi, anche a causa delle differenze farmacocinetiche. L’aderenza alla terapia è un problema significativo per ogni paziente ma assume particolare rilevanza tra gli anziani: le difficoltà di memoria possono condurre a dimenticare le dosi o a prenderne di supplementari, con conseguente confusione. Organizzare le terapie, con porta-pillole giornalieri, può essere importante e risolvere il problema. Negli ultimi anni c’è stato un aumento improvviso nella popolazione carceraria di età superiore ai sessant’anni: i dati suggeriscono che ciò non sia dovuto ad un aumento nei reati in questo gruppo di età, ma piuttosto al riflesso di un irrigidimento nelle sentenze riguardanti soggetti anziani (Yorston e Taylor, 2006). La causa più probabile di ciò è rappresentata dalle linee guida sul mandatory sentencing (un sistema legislativo che varia negli USA da stato a stato e che attribuisce un minimo di pena detentiva che il condannato deve necessariamente scontare al di là delle circostanze attenuanti e senza discrezionalità alcuna da parte del magistrato). Per alcuni crimini, come i reati a sfondo sessuale, gli individui anziani possono essere puniti più duramente di quelli giovani. In uno studio che ha valutato soggetti anziani in ambito forense, la maggior parte aveva problemi di dipendenza da alcol e quasi la metà una demenza (Lewis et al., 2006).

19.1

Valutazione

Gli episodi di violenza attraggono l’attenzione. Un comune contesto nel quale questa considerazione diventa importante è un policlinico ospedaliero. Un paziente può

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essere profondamente depresso o anche confuso e non attrarre l’attenzione del personale, fino a che non minaccia il suicidio o lancia una padella ad una aiuto-infermiera. Così viene richiesta urgentemente “l’attenzione dello psichiatra”, cosa che fino a quel momento era ritenuta secondaria e necessaria solo al momento delle dimissioni del paziente. Due principi sono impliciti in questo scenario: che casi di violenza reale o minacciata portano, conseguentemente, alla valutazione psichiatrica e che questi casi, in sé frequenti, vengono interpretati come “matti” nel loro essere percepiti inappropriati rispetto al contesto. Una conseguenza di questo scenario è che l’invio ad una valutazione probabilmente enfatizzerà l’atto e le sue conseguenze – ovvero quanto turbata sia la vittima (o il potenziale obiettivo) o la situazione di pericolo che si è creata per le altre persone – più che far prestare attenzione al contesto in cui il gesto violento è nato. Nel bisogno di “fare qualcosa” urgentemente che gli è stato comunicato, il valutatore può incontrare difficoltà nel raccogliere informazioni a proposito delle questioni che appartengono al contesto, informazioni che sostanzialmente dovrebbero guidare la “prescrizione”, l’andamento delle cure e della risposta ad esse. In molte circostanze il consulente psichiatra all’interno di un policlinico può non essere in grado di eseguire una valutazione completa (Devanand, 2005; Silver e Herrmann, 2004), specialmente in situazioni di urgenza; problemi molto simili insorgono in contesti ambulatoriali. La valutazione del problema è essenziale per fornire gestione e trattamento appropriati; poiché ciascuno degli elementi di una valutazione completa può fornire l’elemento chiave per il problema, prenderemo innanzitutto in esame le parti importanti di una valutazione completa.

19.1.1

La rimostranza principale

Il paziente può o meno avere una rimostranza principale – l’episodio che ha condotto all’invio può essere stato dimenticato – oppure la lamentela del paziente può essere il risultato della reazione degli altri: “Perché sono tutti così arrabbiati (spaventati)?” Favorire il ricordo del paziente fornisce una chiave preziosa per la memoria, l’insight e la labilità dell’umore potendo in realtà rivelare i fattori precipitanti del comportamento del paziente. In aggiunta, nel corso della sua indagine, il consulente dovrebbe prendere nota della comparsa o dei segni di disabilità neurologiche o di altro tipo e del livello di eccitazione e agitazione. È necessario comprendere sia l’atto violento che il contesto dal punto di vista del paziente così come delle altre persone. La principale lamentela in sé avrà origine da una persona che assiste il paziente, o forse da un familiare, piuttosto che dal paziente; le attenzioni del caregiver, perciò, non solo sono importanti di per sé, ma è importante mantenere anche il continuo impegno nei confronti del paziente. Per esempio prendersi cura dei pazienti con demenza a casa diviene sempre più impegnativo con il progredire della malattia ed in tali circostanze l’assistenza a casa generalmente richiede un aumento del ricorso ad altri servizi (Read, 1990). È da tempo riconosciuto che la decisione di spostare un paziente in un altro luogo è strettamente correlata alle questioni comportamentali (Rabins et al., 1982). Il parere dei caregiver è, perciò, probabilmente

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discriminante nel mantenere il paziente nella stabilità delle condizioni attuali o nell’accelerare il trasferimento in un ambiente più restrittivo della libertà; sono anche le persone sulle quali bisogna fare più affidamento perché gli interventi siano portati a termine. Sia nei confronti del paziente che dei caregiver si raccomanda all’esaminatore di mantenere un atteggiamento attento ma imparziale per evitare di farsi influenzare da pregiudizi, di prendere una parte o di attivare il rischio sempre presente di sentimenti di colpa che impediranno l’accesso alle informazioni. Caso clinico 1 Il signor M. è un uomo di 74 anni, in pensione dal U.S. Postal Service dopo aver fatto il postino per 43 anni nella piccola cittadina dove viveva. Si era sposato, relativamente in tarda età, con una vedova che aveva incontrato nel corso del suo giro quotidiano e che era stata spinta dalla propria madre a frequentarlo. Il signor M. perciò divenne il patrigno dei due bambini della vedova così come un “cittadino modello” che conosceva tutti per nome e che era molto orgoglioso di essere il più salutato ogni domenica prima della messa. La polizia rimase esterrefatta una mattina da questa sua telefonata: “penso di aver appena ucciso mia moglie”. I poliziotti arrivarono velocemente e trovarono il signor M. col martello in mano in piedi di fianco al tavolo della cucina e sua moglie a terra, chiaramente morta. Il signor M. disse: “non so perché l’ho fatto”. Dopo il suo arresto ed incarcerazione fu richiesta una valutazione psichiatrica. La sua anamnesi psichiatrica, che egli confermò, comprendeva tre ricoveri per grave depressione, in occasione dei quali aveva risposto ai farmaci antidepressivi, principalmente sertralina, con una modesta aggiunta di (diversi) antipsicotici. Il primo ricovero era avvenuto dopo i cinquant’anni di età ed il più recente era stato 18 mesi prima di questa sua aggressione letale. Un fattore precipitante dell’ultimo ricovero era stato il fatto che il signor M. era comparso sulla porta della stazione di polizia con un’ascia, urlando minacce e sfidando la polizia a sparargli. Gli osservatori concordavano che il paziente era tornato ad essere tranquillo e a comportarsi bene dopo le dimissioni; tuttavia, il suo medico di base aveva deciso di ridurre le sue terapie, interrotte due mesi prima dell’aggressione alla moglie. Il signor M. era un uomo di statura e corporatura modeste con un rallentamento psicomotorio ed un tono di voce sommesso. Inizialmente disse che gli eventi del giorno dell’aggressione erano “avvolti nella nebbia”. Infatti, i test cognitivi rivelarono un modesto deficit della memoria a breve termine, scarse capacità visuo-spaziali e difficoltà nei compiti sequenziali, mentre il linguaggio era conservato. Riferiva il suo umore come: “di poco conto” e “depresso”. Osservandolo, parlava meccanicamente, senza modulazione affettiva ed anche le sue espressioni facciali e del corpo erano molto coartate. Il signor M. iniziò a raccontare il giorno “fatale”. Negli ultimi due mesi dopo la sospensione delle terapie era sempre più isolato. La moglie aveva incominciato a discutere con i suoi figli di un possibile trasferimento più vicino a loro in modo da poter essere aiutati nelle loro necessità e più avanti, forse, assistiti e curati. A questo punto del discorso il signor M. rivelò di essere rimasto orfano molto presto e di aver vissuto, insieme con la sorella, sotto la costante paura e minaccia di finire in orfanotrofio. Continuò poi dicendo che la signora M. aveva dunque discusso per telefono con la figlia il possibile trasferimento prima che avvenisse la “crisi fatale”. L’intero racconto era caratterizzato da una quasi completa assenza di reazioni emotive osservabili o riferite. La valutazione dello psichiatra enfatizzò l’interazione di tre fattori: 1) una grave depressione melancolica, quasi di carattere psicotico, con una ricaduta probabilmente attribuibile all’interruzione dei trattamenti; 2) un disturbo cognitivo non altrimenti specificato, classificabile come una disfunzione cognitiva o una demenza media, più probabilmente dovuti ad un disturbo vascolare ischemico della sostanza

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bianca sottocorticale, ipotesi coerente con i risultati della risonanza magnetica e 3) fattori sociali e situazionali reattivi che, nel contesto, hanno riattivato paure di abbandono fortemente radicate e basate su esperienze nell’infanzia. Va notato che tutti e tre i fattori hanno dato un contributo essenziale perché accadesse il fatto: la depressione ha predisposto il signor M. all’interpretazione peggiore riguardo i propositi della moglie per rendere il loro futuro più sicuro ed ha, inoltre, limitato le sue stesse capacità di raffigurarsi questo cambiamento in modo positivo. Le sue esperienze di vita precedenti hanno giocato un ruolo essenziale (la paura dell’abbandono è certamente fondamentale) ma sono nei fatti riportate alla mente del signor M. nel corso di un colloquio in cui parlava dell’omicidio. Lo scarso controllo degli impulsi fu attribuito alla disfunzione cognitiva (delle funzioni frontali del cervello) che, in questa situazione, si ritenne aver compromesso la capacità del signor M. di affrontare la propria difesa in un processo. In questo esempio, sicuramente, l’esaminatore è stato aiutato dal fatto che la sua valutazione era distante dagli eventi sia da un punto di vista temporale che spaziale, ma l’elicitazione del contenuto della telefonata della moglie insieme alle paure di abbandono radicate nel paziente e fondate sul suo essere stato orfano – bilanciate dall’incapacità del signor M. nel riconoscere, esprimere o esperire le reazioni emotive associate – hanno permesso di comprendere gli eventi (purtroppo, è ovvio, veramente troppo tardi). È importante capire che queste informazioni, sebbene in qualche modo applicabili alla “rimostranza principale”, sono emerse molto tardi nel corso dell’intervista, dopo che un rapporto era stato stabilito e seguendo un approccio graduale alle angoscianti circostanze dell’episodio.

19.1.2

Anamnesi remota

19.1.2.1 Medico/Chirurgica Confusione è il termine più comunemente utilizzato negli invii quando si ipotizza la diagnosi di delirium. Negli anziani, infatti, il delirium può comunemente annunciare l’esordio di una malattia, come un infarto del miocardio, che in soggetti più giovani è invece associato a sintomi più specifici. A causa dell’alta frequenza con la quale le funzioni mentali declinano rapidamente nel soggetto anziano a causa di un delirium correlato a recenti problemi fisiologici, l’anamnesi medica è un’importante priorità nella valutazione del paziente violento geriatrico. In aggiunta, la conoscenza delle condizioni mediche è vitale per la scelta del trattamento. Il consulente dovrebbe cercare esami di laboratorio eseguiti nell’ultimo periodo; chiedere a proposito di recenti malattie acute o cambiamenti nelle condizioni del paziente può permettere di identificare, per esempio, un’infezione alla vescica che, in una persona anziana, può essere associata a “confusione” più che a precisi disturbi fisici. Recenti cambiamenti nella terapia ed i loro effetti, come quelli anticolinergici dell’amitriptilina comunemente data per alleviare il dolore neuropatico, possono scatenare un delirium, specialmente in individui con demenza. Identificare un’anomalia fisiologica non solo può condurre ad una specifica e talvolta pronta risoluzione del disturbo mentale, ma può anche essere vitale per preservare il funzionamento cerebrale.

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Caso clinico 2 La signora J. è una donna di 72 anni, con un ottimo funzionamento e senza un’anamnesi personale o familiare di disturbi mentali maggiori. Lentamente, nell’arco di un periodo di alcune settimane, divenne sempre più agitata con sgomento dei familiari. Alla fine fu richiesto un consulto psichiatrico, che condusse ad un ricovero volontario trasformato in involontario dopo che la paziente aveva aggredito un membro del personale che non era stato in grado di metterla in contatto telefonico con il marito. Le fu diagnosticato un episodio di mania acuta ed impostata una terapia con quetiapina e litio. Incominciò ad alternare momenti di sedazione a momenti di agitazione, così come di moderata confusione. Quando gli infermieri entravano in relazione con lei per la somministrazione delle terapie, frequentemente rispondeva colpendoli e, più di una volta, aveva aggredito altri pazienti in un attacco d’ira. In queste occasioni le veniva normalmente somministrato lorazepam intramuscolo prima di essere confinata nella “stanza tranquilla”, oppure contenuta nel suo letto per molte ore. Fu notato che sudava profusamente ed aveva un aumento della temperatura di pochi decimi di grado; la terapia fu cambiata in risperidone e acido valproico, ma senza alcun miglioramento significativo della sua condizione clinica. Dopo cinque settimane la signora J. fu trasferita in un reparto di psico-geriatria; il medico inviante riteneva che avesse una condizione di demenza ad esordio rapido. Aveva perso circa 14 chili e dava l’impressione di essere ipervigile nonostante fosse sedata e con le caratteristiche parkinsoniane di rigidità, ipersalivazione e tremore. Fu esclusa una sindrome maligna da neurolettici a causa dei livelli normali di creatinfosfochinasi e lattato deidrogenasi, ma esami di laboratorio completi rivelarono che i suoi livelli di tirosina erano a 17, con il limite superiore dell’intervallo di riferimento a 12,5. Fu iniziato un trattamento aggressivo del suo morbo di Graves appena diagnosticato nel reparto di psico-geriatria da un consulente internista e, nell’arco delle tre settimane successive, si verificò una progressiva tranquillizzazione e riduzione dell’agitazione. L’acido valproico fu interrotto ed il risperidone ridotto; la temperatura si normalizzò ed il peso si stabilizzò appena fu ristabilito il corretto funzionamento della sua tiroide. Questo caso illustra il bisogno di attente analisi e di collaborazione con gli altri medici. Un esordio tardivo della mania è raro e non ci si può aspettare che l’ipertiroidismo risponda ad un trattamento “psichiatrico”, anche se si presenta con sintomi “psichiatrici”. Un aspetto molto fastidioso di questo caso è che, nel periodo di tempo successivo al ritorno ad uno stato di eutiroidismo, la signora J. ha notato di avere disturbi della memoria di cui non aveva avuto alcun segno prima del suo ricovero e tale condizione è progredita fino ad avere una demenza conclamata dovuta alla malattia di Alzheimer. Alternativamente, è possibile che le indagini sulla condizione mentale e fisica precedente ad un violento incidente conducano all’identificazione di una demenza emergente non ancora riconosciuta. Un breve esempio è rappresentato da un consulto con un’amabile anziana signora che viveva sola. La sua famiglia si era fermata da lei per accompagnarla in chiesa ed aveva trovato tutti i cassetti della cucina svuotati sul pavimento ed ogni cosa sparsa in giro. Dopo aver accertato che non si trattava di un’irruzione o di una rapina, la signora fu valutata per capire se aveva un delirium o una demenza. La paziente si presentò molto chiaramente: faceva parte di un “club del libro” ma, stranamente, non era in grado di ricordare i titoli degli ultimi libri che aveva letto. Questa osservazione dimostrò l’esistenza di una disfunzione nella me-

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moria a breve termine. Emerse così, negli ultimi due anni, un’anamnesi di successivi episodi di deterioramento senza mai recuperare il funzionamento precedente e si arrivò, infine, ad una diagnosi di malattia di Alzheimer. Caso clinico 3 Il signor T. era un veterano di 67 anni ricoverato dal Pronto Soccorso nel reparto di psichiatria per pazienti acuti. Aveva un’anamnesi di depressione trattata con fluoxetina e un’iniziale forma di demenza molto lieve. Aveva abusato di cocaina sotto forma di crack in passato, con episodi di delirio e ideazione paranoide trattati con olanzapina. L’ultimo ricovero, invece, era stato per insufficienza polmonare: era, infatti, un fumatore da lungo tempo ed aveva un enfisema. Il paziente si era presentato nel Pronto Soccorso del policlinico locale in uno stato di forte agitazione e quando provarono a misurargli i segni vitali o a prelevargli del sangue si scontrò con il personale. Il medico del Pronto Soccorso decise che i problemi del signor T. erano “psichiatrici” e li attribuì all’assenza di terapie. All’ingresso non fu possibile determinare se il paziente avesse una famiglia. Dopo aver sgombrato il campo da eventuali problemi medici, “dandogli un’occhiata” il medico lo inviò in psichiatria. Essendo aggressivo, il signor T. fu contenuto fisicamente ai quattro arti nel reparto di psichiatria. Lottava con il personale infermieristico ed il consulente medico internista raccomandò di fargli un’iniezione con aloperidolo, lorazepam e benztropina perché si calmasse e potesse esser visitato. Prima che l’ordine fosse eseguito, fu presa la pressione sanguigna del paziente che risultò essere 65/40 mentre la saturazione di ossigeno della pulsazione era 78. Fu inviato in terapia intensiva dove emerse che era gravemente disidratato ed aveva un’insufficienza polmonare. Venne idratato e i sintomi “psichiatrici” si risolsero. Fortunatamente non aveva ricevuto aloperidolo e lorazepam, poiché la risultante caduta della pressione sanguigna avrebbe potuto ucciderlo. Questo caso illustra il pericolo in cui può incorrere un medico, di fronte ad un paziente anziano, di diagnosticare erroneamente un problema medico come un disturbo psichiatrico quando ci sia un’anamnesi di problemi psichiatrici o demenza. Gli errori diagnostici possono condurre alla morte del paziente. Fortunatamente lo psichiatra ed il personale infermieristico del reparto di psichiatria erano consapevoli di questa possibilità. Infine, può essere molto rischioso accertarsi della situazione medica di un paziente dandogli “un’occhiata”.

19.1.2.2 Psichiatrica Le informazioni dell’anamnesi psichiatrica possono essere spesso vaghe negli anziani. Per esempio, il paziente può aver soppresso ricordi personali in relazione allo stigma di tali esperienze e ai familiari (i figli) può non essere mai stato detto nulla a riguardo. In aggiunta, il paziente può essere delirante o demente ed il personale dell’ospedale o di una Casa di Cura può non aver alcuna informazione reale sulla vita precedente del soggetto. I deliri dovuti a dispercezioni negli anziani possono dar luogo ad episodi di violenza. L’anamnesi riguardante gli abusi di sostanze può essere di vitale importanza, ma è soggetta al deliberato occultamento e all’ignoranza, per esempio, della quantità di alcol assunto che può contribuire al fatto che il medico si lasci sfuggire un delirium tremens, una psicosi o un disturbo affettivo indotti da sostanze. Bisogna anche tener presente che una condizione

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che oggi sarebbe riconosciuta come un episodio depressivo maggiore può essere stata diagnosticata all’inizio della vita adulta di un ottantacinquenne come “nevrosi”, “schizofrenia” o altre psicosi o, semplicemente, come “esaurimento nervoso” con le vecchie terminologie. L’elicitazione dell’anamnesi psichiatrica può avvenire, in modo utile, congiuntamente con la raccolta dell’anamnesi medica. Tuttavia, una storia di precedenti disturbi psichiatrici può essere essenziale per identificare l’episodio scatenante per la ricomparsa. Come discusso precedentemente, in contesti medici e di Pronto Soccorso, la confusione e l’agitazione possono spesso essere ignorate e considerate di sola pertinenza psichiatrica mentre la causa può essere puramente medica e fisiologica. Un errore diagnostico o la tendenza a decidere che ogni episodio di confusione, in un paziente con un’anamnesi psichiatrica, debba essere necessariamente di natura psichiatrica può mettere a rischio la vita dei pazienti.

19.1.2.3 Psicosociale Un’indagine rispetto ai fattori psicosociali fornisce informazioni rispetto al quadro di fondo che possono essere molto utili per la relazione e per identificare le fonti di stress (e per osservare la resilience e la capacità di comprendere e apprezzare tali forze). Queste domande possono anche rivelare indizi di una malattia familiare o di un evento rilevante rispetto alle azioni del paziente. Una grande questione che coinvolga un parente stretto, un lutto recente o un’importante decisione finanziaria o sociale possono dominare il pensiero del paziente e avere un significato maggiore di quanto ci si possa attendere. In aggiunta agli effetti diretti fisici e fisiologici della condizione di cui soffre il paziente, la sua consapevolezza di essa può essere un fattore di stress essenziale. Che la preoccupazione sia per “un infarto”, “un cancro” o per particolari applicazioni di cure (per esempio: una cintura addominale usata su un paziente con demenza per prevenire che il paziente, dimenticandosi di aver appena fatto un intervento di protesi all’anca, provi ad alzarsi), può essere direttamente vissuta dal paziente come un’esacerbazione di vulnerabilità e di percezione di minaccia che può condurre ad una reazione violenta, ad uno stimolo che, altrimenti, non sarebbe minaccioso.

19.1.3

Esame psichico

Le differenti sezioni dell’esame psichico andranno ad enfatizzare le caratteristiche più importanti per la valutazione di un paziente anziano violento che, teoricamente, il valutatore avrà possibilità di osservare a distanza prima di un incontro diretto. In aggiunta, questa operazione può rivelare i segni di importanti condizioni mediche generali: per esempio movimenti del viso o degli arti asimmetrici in un ictus o in altre lesioni cerebrali focali, l’esoftalmo nel morbo di Graves e la “faccia a luna piena” nella sindrome di Cushing. Condizioni di familiarità per disturbi cognitivi, dell’umore, del comportamento associati con varie anomalie di funzionamento cerebrale forniranno, inoltre, utili informazioni per l’esame (Bogousslavsky e Cummings, 2000; Strub e Black, 1988).

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19.1.3.1 Problemi nell’attenzione I problemi nell’attenzione sono i sintomi centrali del delirium. La prima questione è se il paziente stia facendo attenzione, cioè se sia in grado di ascoltare e di rispondere appropriatamente a domande o richieste da parte di chi presta assistenza. Il paziente è facilmente distraibile? Il paziente è in grado di essere ricondotto alla domanda precedente dopo che viene interrotto? D’altra parte, è in grado poi di spostare la propria attenzione ad un altro argomento o problema, su richiesta? E quanto sforzo richiede questo? È cosa onerosa (irrita il paziente, induce una sensazione di mancanza di speranza, ecc.)? Condizioni che possono condurre a falsi positivi in questo ambito sono le significative perdite di udito, la capacità di esprimersi correttamente solo in un’altra lingua o una grave forma di demenza. Il più semplice test di attenzione è chiedere al paziente di ripetere singole parole, quindi frasi, fino a periodi più complessi. Anche copiare disegni di semplici linee può rivelare problemi nel sostenere lo sforzo e l’attenzione, e la conservazione di queste o altre abilità può suggerire la presenza di un disturbo del linguaggio, come un’afasia fluente, che può disturbare la comunicazione al punto di suggerire, in modo non corretto, un deficit di attenzione. Può essere molto utile descrivere le performance del paziente nel corso di un delirium. Tra i molti strumenti disponibili, noi ci basiamo sulle sezioni che valutano l’orientamento, il controllo mentale, e la registrazione di parole con rievocazione del Mini-Mental State Examination (MMSE) di Folstein et al. (1975). Il MMSE fu, infatti, sviluppato come strumento per identificare e dare una stima approssimativa del deterioramento cognitivo visto nel corso di consulenze in contesti ospedalieri. Questi item, valutati nel corso del tempo, documentano la performance su misure di attenzione in modo più che adeguato; in aggiunta, il MMSE ha ottenuto un’ampia accettazione come valutazione complessiva della gravità cognitiva della demenza e le sue domande esplorano uno spettro di funzioni (incluse le abilità visuo-spaziali) più ampio rispetto a molte altre scale brevi di valutazione. Utilizzare il MMSE, perciò, ha un doppio scopo nel senso della sua riconoscibilità come marker del deterioramento cognitivo complessivo che può anticipare la fase di malattia acuta o persistere in seguito. 19.1.3.2 Deterioramento cognitivo con compromissione della memoria Il deterioramento cognitivo con deficit di memoria a breve termine rappresenta l’insieme dei sintomi centrali della demenza. La compromissione della memoria è richiesta per la diagnosi di demenza nel DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) e se il paziente è in grado di ripetere tre parole (suggerendo almeno un po’ di capacità attentiva), la sua incapacità a rievocare quelle stesse parole dopo qualche minuto segnala la presenza di questo sintomo caratteristico. Dall’anamnesi il consulente dovrebbe ricavare alcune informazioni, almeno a proposito dei recenti eventi medici, che possono servire come base per una valutazione della memoria a lungo termine; altre aree cognitive meritano attenzione, anche nella fase iniziale di un esame urgente (per fonti più dettagliate vedi, per esempio, Strub e Black, 1985): • I disturbi del linguaggio possono essere associati ad alti livelli di frustrazione e sofferenza e, in termini pratici, devono essere tenuti in conto nello sviluppare un piano di gestione.

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I compiti visuo-spaziali, come copiare semplici disegni, possono aiutare a valutare l’abilità del paziente nell’impegnarsi e concentrarsi. Anomalie a dispetto di un buono sforzo sono prove a sostegno della demenza; una grossolana mancanza di proporzioni può essere associata a deficit nella regione cerebrale che organizza il senso dell’orientamento intendendo la definizione più basilare del termine. I compiti di ragionamento (per esempio: interpretare i proverbi e gli idiomi) possono essere scarsamente tollerati ma sono indicativi del livello di abilità nel linguaggio, di attenzione e della capacità di tollerare un certo grado di noia o di irrilevanza percepita. Risposte corrette a livello astratto smentiscono la presenza di una demenza ma possono essere compatibili con un’importante encefalopatia ed il conseguente delirium. Le funzioni esecutive come valutate, per esempio, dalla Executive Interview (Royall et al., 1992) si sovrappongono e dipendono dai meccanismi dell’attenzione ma possono essere alterate in modo indipendente. Eventuali deficit possono indicare la presenza di funzioni alterate del lobo frontale con associazione di perdita di empatia, capacità di giudizio e controllo degli impulsi: funzioni che possono ridurre la soglia per reazioni violente, apparentemente impulsive. Caso clinico 4 Il dottor F., un ex chirurgo e persona di spicco nella comunità, viveva a casa con la moglie e frequentava un centro diurno per anziani; riceveva anche un importante sostegno dai figli che vivevano fuori città. Aveva lavorato come chirurgo fino a che non erano diventati evidenti i suoi problemi con la memoria; era stato curato a casa per diversi anni dopo la diagnosi di demenza di Alzheimer (posta dopo parecchi anni di declino della memoria a breve termine e di decisioni finanziarie rischiose), aiutato dalla frequentazione di un centro diurno per adulti. Infine, dopo una chiamata di emergenza poiché “agitato”, era stato valutato per un posto in una Casa di Cura. La sua irrequietezza e “agitazione” avevano tratto giovamento con basse dosi di risperidone; tuttavia, con l’approssimarsi della fine del programma giornaliero al centro diurno, di fatto tutti i giorni pochi minuti prima delle 14.30, il dottor F. si trasformava improvvisamente da relativamente affabile, collaborante e con buon senso dell’umorismo in un uomo irrequieto, agitato, attivo e impaziente. Sosteneva tipicamente di “aver bisogno di andare (da qualche parte)” e provava a farsi strada verso il parcheggio. Il personale del centro diurno aveva provato con tentativi piuttosto elaborati a distogliere la sua attenzione ma il giorno in questione, imperterrito, aveva colpito un operatore che, alla fine, aveva provato a bloccargli la strada fisicamente. Anche sua moglie, che era arrivata lì da poco, aveva avuto paura (per la prima volta) che potesse diventare “violento”. Il cambiamento delle 14.30 continuò anche nel contesto della Casa di Cura. Il dottor F. era brillante, sicuro di sé, di aiuto e collaborante al mattino ma diventava impaziente, richiedente e incalzante da poco prima delle 15.00 fino a dopo l’ora di cena. Nelle occasioni in cui il personale non era in grado di distrarlo o di reindirizzare la sua attenzione, poteva diventare molto energico. Sebbene il suo comportamento fosse generalmente limitato a spingere o spintonare qualsiasi cosa ostruisse la sua strada (includendo operatori o, occasionalmente, un altro paziente che non era in grado di comprendere la situazione), esisteva almeno la minaccia di aggressioni più precise contro qualcuno in particolare. Contenere i suoi impulsi aggressivi era difficile: le porte erano “salde”, ma l’atletismo del dottor F. gli permetteva di superare diverse barriere ed anche di scavalcare il muro perimetrale alto quasi due metri. Una volta fuori era ancora in grado di muoversi molto rapidamente. Non appena gli operatori incominciarono a conoscerlo, i loro interventi divennero più efficaci. Da un

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punto di vista organizzativo, poiché il cambiamento nel comportamento avveniva pressappoco all’orario del cambio di turno, fu richiesto a livello amministrativo un intervento affinché il personale assicurasse al paziente un livello alto e continuativo di osservazione (invece che “distrarsi” completando le cartelle obbligatorie) e gestisse la relativa confusione concomitante al cambio turno. Questi sforzi da soli non erano sufficienti. Il comportamento del paziente peggiorava ad ogni tentativo di ridurre il dosaggio degli antipsicotici e richiedeva dosi giornaliere di risperidone di 2-3 mg, la maggior parte somministrate dopo pranzo per massimizzare l’effetto a metà pomeriggio e così ridurre l’impulso e contenere il rischio di aggressioni. La demenza del dottor F., moderatamente grave all’ingresso in casa di riposo (il punteggio al MMSE era 14/30), continuò a progredire nell’arco dei successivi cinque anni. Fu iniziata una terapia con donepezil con un lieve miglioramento. Sebbene lo schema comportamentale diurno non fosse modificato, la gestione divenne più facile quando le sue potenzialità diminuirono. Dopo un intervento chirurgico per riparare una frattura intertrocanterica (dell’anca) ebbe un episodio di delirium e, dopo la guarigione, era non solo meno mobile, ma mostrava anche un sostanziale peggioramento della demenza. Era anche più passivo e, a quel punto, l’agitazione diurna divenne molto meno marcata, permettendo la riduzione e l’interruzione del risperidone. La violenza è comune in una significativa minoranza di pazienti con malattia di Alzheimer: la gestione di questi pazienti richiede di prendere in considerazione una combinazione di fattori ambientali, psicosociali e farmaci.

19.1.3.3 Processo del pensiero La presenza di allucinazioni, deliri, preoccupazioni o altre anomalie può essere indicativa di un funzionamento compromesso del cervello e può anche contribuire direttamente ad impulsi aggressivi. 19.1.3.4 Disturbi della regolazione delle emozioni e dell’umore Molti pazienti depressi sono irritabili, cosa che può condurre a reazioni di ostilità e, specialmente di fronte ad altri danni delle strutture del lobo frontale, a disinibizione e violenza. Ci sono prove a sostegno che l’aggressività, in una minoranza significativa di pazienti con demenza, sia fortemente legata alla presenza di sintomi depressivi (Lyketsos et al., 1999). La maggior parte dei pazienti con demenza nella popolazione non è violenta; eliminando la depressione come fattore di rischio, questi pazienti non sono più violenti degli altri individui. Anche i pazienti maniacali iperattivi, impulsivi e grandiosi possono reagire violentemente a ciò che altrimenti sarebbe considerata una lieve provocazione o frustrazione. I deficit cognitivi e dell’attenzione, come i deliri, possono essere associati con entrambi i poli dei disturbi dell’umore e compromettere ulteriormente il controllo degli impulsi del paziente. Poiché l’apatia può essere un segno precoce di demenza, talvolta è difficile distinguerla dalla depressione negli anziani. Caso clinico 5 La signora L. era una donna di 78 anni, ex-leader sociale del paese, sposata per quasi cinquant’anni con un uomo che continuava ad adorarla. Quando la signora sviluppò una sindrome ansioso-depressiva persistente e grave, il marito si prodigò nel cercare ogni dove assistenza e, se il successo non arrivava puntualmente, cercava una nuova alternativa di cura.

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La signora L. si comportava ogni giorno, per buona parte della giornata, con modalità verosimilmente isteriche: tutto ciò per più di tre anni. Alle volte si lanciava contro i muri, sebbene non fosse un chiaro tentativo di commettere un suicidio; piangeva “fiumi di lacrime” e rifiutava di essere consolata e, delle volte, provava a colpire o a graffiare chiunque provasse ad avvicinarsi, inclusi il marito ed i caregiver che egli assumeva. Sonno, appetito, energie e la capacità di concentrarsi erano grossolanamente carenti e la paziente aveva perso quasi 20 chili nell’anno precedente alla valutazione. Sebbene fosse stata fatta una diagnosi di depressione (molte volte), non era stato portato avanti costantemente alcun trattamento a causa della sua mancanza di speranza e resistenza e della grande preoccupazione espressa dal marito ogniqualvolta si menzionasse la possibilità di effetti collaterali. La valutazione confermò una diagnosi di grave depressione maggiore ricorrente. Un consulto con un internista ed esami di laboratorio esclusero cause mediche; infatti, la signora L. godeva di buona salute. Il marito fu coinvolto in tutte le fasi della valutazione e va sottolineata la sua accettazione che la diagnosi primaria fosse psichiatrica. Una volta stabilito ciò, fu possibile fornire informazioni realistiche a proposito delle opzioni di trattamento e dei margini di miglioramento attesi. Di conseguenza, la signora L. incominciò una terapia con venlafaxina; la risposta al trattamento si ottenne ad un dosaggio di 75 mg al giorno, con ulteriore miglioramento e reale beneficio sintomatico evidenti ad un dosaggio di 150 mg al giorno. Ciascun miglioramento, anche se piccolo, era fortemente rinforzato sia dalla signora L. che dal marito. Un certo livello di sofferenza, agitazione e ansia continuò nonostante il raggiungimento dei dosaggi ottimali di venlafaxina, ma un ulteriore miglioramento fu ottenuto con l’aggiunta di piccole dosi di risperidone e, successivamente, di terapie ansiolitiche. La signora L., alla fine, ritornò dal suo medico di base per proseguire le cure e fu rivalutata, in quattro anni, due volte quando si ripresentarono i sintomi: entrambe le volte dopo un tentativo di “interrompere le medicine perché sto meglio”. La terza ricaduta fu diversa. A questo punto, alla valutazione emersero evidenti difficoltà con la memoria che si dimostrarono un precoce segno dello sviluppo di una demenza dovuta alla malattia di Alzheimer. Fu iniziata una terapia con donepezil ma con scarso effetto. Con il progredire della demenza aumentò la compromissione generale della paziente; in aggiunta a questo, ad ogni tentativo di ridurre i farmaci per il disturbo dell’umore, tornavano agitazione e depressione, associate talvolta con ideazione paranoide, che potevano spingerla a colpire gli assistenti o chiunque altro nelle vicinanze. L’agitazione può essere una parte della depressione e può condurre a violenza; la depressione può essere un segnale precoce di Alzheimer ma, in questi casi, di solito si manifesta più come apatia. Considerando la persistenza della depressione e la mancanza di risposta al donepezil, molto probabilmente in questa paziente erano presenti due problemi indipendenti.

19.2

Trattamento

19.2.1

Considerare un trattamento acuto/di emergenza

Alle volte il consulente deve prendere in considerazione la possibilità di iniziare un trattamento del comportamento violento prima che l’intero processo di valutazione sia completato. Una rapida risposta clinica, come contenere un paziente al letto,

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può essere necessaria per assicurare la sicurezza del paziente e delle altre persone o per limitare la morbilità di altre sue reazioni. Due gruppi di farmaci rimangono i pilastri per la gestione acuta del comportamento aggressivo e violento: le benzodiazepine ed i neurolettici. Entrambi richiedono un’attenta titolazione ed una stretta osservazione, ma hanno un alto profilo di sicurezza nell’uso a breve termine, specialmente se paragonati con le potenziali lesioni causate dal comportamento agitato o aggressivo. La “stretta sorveglianza” dovrebbe includere un’osservazione frequente, preferibilmente con il paziente costantemente visibile. In più, per monitorare i livelli di agitazione ed aggressività (cioè l’efficacia terapeutica sui sintomi bersaglio), l’osservazione dovrebbe includere i segni vitali, il colorito della cute, la comparsa di qualunque segno di sofferenza fisica, la diuresi ed il livello di vigilanza. Dovrebbero essere presi (e conservati) appunti regolari ed ogni eventuale deterioramento in ciascun parametro dovrebbe essere puntualmente comunicato ad un supervisore e/o ad un medico. Nonostante i Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness-Alzheimer’s Disease (CATIE-AD; Schneider et al., 2006) e le recenti preoccupazioni a proposito dell’utilizzo di farmaci neurolettici negli anziani, basandosi sulla maggior parte delle opinioni più autorevoli si continua a preferire negli anziani l’uso di questi agenti, a causa della maggior probabilità, se si preferisce l’uso di benzodiazepine, di aggravare la compromissione cognitiva e i rischi di andatura insicura, avendo queste spesso anche un effetto disinibitorio. I neurolettici possono essere dati per os, intramuscolo o per via endovenosa (per esempio in un contesto di terapia intensiva in cui si ha un accesso venoso stabile), ma la disponibilità di liquidi e di preparazioni orali orosolubili ha ampiamente ridotto il bisogno di somministrazioni parenterali. Al momento della stesura di questo manuale vi è una controversia in corso a proposito del significato degli studi CATIE-AD riguardo all’uso di antipsicotici atipici negli anziani per trattare l’agitazione e l’aggressività. Sembra che questi farmaci siano efficaci, ma che tale efficacia possa essere compromessa dagli effetti collaterali (Schneider et al., 2006). La U.S. Food and Drug Administration (FDA) non ha approvato questi farmaci per il trattamento delle psicosi correlate a demenza a causa dell’aumentato pericolo di morte (Karlawich, 2006); è possibile che ci sia un lieve aumento di questo rischio (Schneider et al., 2005) ma ci sono risultati ed interpretazioni contraddittori: molti pensano che questi agenti abbiano un possibile ruolo ma che il pericolo sia stato sovrastimato (Barak et al., 2007; Raivio et al., 2007).

19.2.2

Garantire la sicurezza del paziente e delle altre persone

Implicite nella richiesta di valutazione di una persona anziana violenta sono le preoccupazioni per la sicurezza non solo del paziente ma anche delle persone che ha attorno. Oltre al comprendere il contesto ed i fattori precipitanti l’atto (o gli atti) di violenza che portano al consulto, il colloquio con la famiglia e gli altri caregiver dovrebbe misurare l’impegno, le competenze e le risorse all’interno dell’esistente equipe assistenziale, cercando di comprendere se il paziente richieda cure più intense, ora o

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nel lungo periodo, perché la sicurezza sia garantita. La nostra esperienza è che molto spesso i familiari e coloro che assistono il paziente garantiscono il proprio impegno e sforzo nelle cure ma, talvolta, tali cure possono risultare “poco sagge”. Un esempio può essere quello di una donna di 83 anni che continua ad occuparsi da più di cinquant’anni del marito, molto più grosso e forte di lei, che soffre di un disturbo paranoico e che non la riconosce più. In questo contesto di base, perciò, le raccomandazioni del consulente possono essere essenziali rispetto ad un invio in emergenza ad un ricovero psichiatrico per pazienti acuti e per stabilire il livello di supporto continuativo e di organizzazione richiesti, a casa o nel contesto istituzionale (Read, 1990). Anche l’uso di contenzione negli anziani richiede cautele particolari; la loro fragilità può essere un rischio, i pazienti confusi possono farsi prendere dal panico e, addirittura, avere un infarto del miocardio. La contenzione è talvolta utilizzata come metodo semplice per tenere i pazienti a letto o per evitare che si strappino accessi venosi, flebo ed altre attrezzature mediche oppure può essere utilizzata, ad esempio nei pazienti più giovani, per contenere l’aggressività “fuori controllo”.

19.2.3

Identificare e trattare le cause di scompenso “medico”, specialmente le cause di delirium

Il delirium si sviluppa più comunemente nel corso di ore, al massimo di giorni. I comportamenti possono variare e fluttuare durante il giorno (American Psychiatric Association, 2000). Riconoscere i sintomi precoci, ovvero la compromissione della memoria, l’incoerenza, la disorganizzazione, l’alterazione del ciclo sonno veglia, le allucinazioni, l’irritabilità e gli altri cambiamenti dell’umore (de Jonghe et al., 2007) permette di mitigarne gli effetti che, soprattutto, includono un rischio immediato per la sicurezza, l’impatto negativo sul paziente ed il fatto che un delirium prolungato è associato con una brutta prognosi, comprendendo danni cerebrali permanenti o anche morte. Per esempio, nel caso clinico 2 la prolungata tireotossicosi della signora J. le ha lasciato una perdita permanente della memoria e la paziente successivamente ha sviluppato una demenza progressiva. Poiché il deficit cerebrale è un marker sensibile di scompenso delle funzioni di ciascuno dei principali sistemi di organi (cardiaco, polmonare, epatico o renale), identificare la presenza e la causa di tali disfunzioni è essenziale. Un’asma, una polmonite iniziale, uno scompenso cardiaco congestizio ed uno squilibrio elettrolitico sono altre malattie comuni per le quali i sintomi tipici nell’anziano possono essere riassunti con il termine “confusione” piuttosto che con gli specifici sintomi di presentazione presenti nei manuali di medicina. Una causa comune di confusione è l’infezione della vescica, che può provocare uno scompenso nei pazienti con demenza da moderata a grave. Il delirium tremens si può presentare in una persona alcolizzata, che potrebbe anche bere di nascosto. Per queste ragioni si raccomanda ad ogni consulente di non liquidare l’osservazione “non è più lei” da parte di un caregiver credibile che conosce bene il paziente (che sia un familiare, un assistente sanitario al domicilio o un infermiere), poiché coloro che lavorano a stretto contatto con il paziente nel corso del tempo saranno i più sensibili a questi cambiamenti.

19 Gli anziani

19.2.4

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Il trattamento e la gestione dei fattori precipitanti violenza, identificati

Uno dei principali obiettivi di un processo di valutazione è identificare i fattori precipitanti ed i sintomi premonitori di un atto violento. A posteriori il paziente poteva aver avuto fame o un dolore o altre sofferenze. Nell’elenco possono figurare anche fattori come l’ora del giorno o il forte rumore; oppure ad un’attenta valutazione possono risultare significative le azioni di un caregiver o di un altro paziente o qualunque altro fattore evidente. In una situazione ovvia può essere sufficiente l’identificazione da parte del consulente ed il sistema sanitario o sociale/familiare reagirà. In altri casi la competenza del consulente può essere necessaria per stabilire un piano di assistenza specifico o per ratificare e approvare un approccio clinico. Il contesto nel quale avviene l’evento precipitante (per esempio: una Casa di Cura, un reparto di medicina interna di emergenza, un reparto di psichiatria ospedaliero, il domicilio, una Casa di Riposo, un centro diurno) inciderà sulla gamma di reazioni disponibili, poiché questi luoghi hanno personale con diversi livelli di addestramento ed esperienza e sono governati da regole assai diverse tra loro. Per esempio, in una Casa di Cura, si può ritenere che ci sia disponibilità di infermieri professionali tutti i giorni della settimana 24 ore su 24, supervisione delle prescrizioni ed un elevato standard di conservazione dei documenti rispetto, per esempio, alla variabilità di contesti in cui il paziente è curato a casa o in una Casa di Riposo. In una Casa di Cura valutazioni documentate per mezzo del Minimum Data Set (un sistema federale di raccolta dati obbligatorio che include osservazioni funzionali e comportamentali rivalutato almeno trimestralmente) aiuteranno spesso la valutazione del contesto. In molti istituti, tuttavia, anche in questo caso come conseguenza di disposizioni federali, il consulente può riscontrare che le norme sono interpretate in modo tale da limitare le opzioni di trattamento e gestione. Il consulente che lavori in contesti di cura a lungo termine si renderà conto dell’alta prevalenza dei disturbi mentali e comportamentali (Rovner et al., 1990) e dovrà conoscere le possibilità e limitazioni imposte dai differenti livelli di autorizzazione (anch’essi variano molto a seconda della legislazione). Sono disponibili utili risorse per la gestione comportamentale nei contesti di cura a lungo termine (Katz et al., 2005; Reichman e Katz, 1996; Szwabo e Grossberg, 1993; vedi anche il materiale disponibile presso la American Medical Directors Association, n.d.). Sebbene sia sottolineata la necessità di riconoscere le peculiarità di ciascun caso, illustriamo alcuni esempi. • Ogni fonte non riconosciuta di sofferenza fisica può causare irritabilità e condurre a reazioni “violente” e questo è da tenere in conto nel valutare un paziente con demenza che può non essere più in grado di riconoscere consapevolmente le origini della sua sofferenza; altrettanto bisogna considerare il paziente “stoico” che non collega la sua irritabilità ad un dolore che sta provando ad ignorare. La causa del dolore può essere meccanica, come un oggetto “bitorzoluto” lasciato sul sedile di una sedia a rotelle o può essere una lesione non riconosciuta, come una frattura da compressione vertebrale occulta oppure un’anca rotta anche dopo una caduta minima. Altre fonti “fisiche” di sofferenza possono essere una scarsa regolazione della temperatura (gli anziani non sono altrettanto efficaci nella gestione della propria temperatura corporea), la fame o un catetere bloccato dopo

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19 •

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R. Weinstock et al.

essere stato posizionato. Una palpazione ed un esame obiettivo sistematici ed attenti possono essere necessari per escludere una causa di dolore in una persona con una demenza in stato avanzato o in soggetti con grave afasia. Stimoli ambientali irritanti possono provocare violenza. Il rumore, luci intense, odori, una persona che si avvicini troppo o, semplicemente, un tono duro di voce possono essere sconvolgenti. Alle volte il substrato sarà un deficit neurologico (per esempio un paziente – e coloro che lo assistono – può non aver riconosciuto una emianopsia omonima, nella quale una persona che si avvicina non è vista fino a che improvvisamente appare di fronte a lui, sembrando così, al paziente non consapevole, che sopraggiunga di soppiatto). È possibile osservare pazienti con una malattia di Alzheimer in fase avanzata che guardano dritti davanti a loro dando l’impressione di aver perso reattività alla visione periferica. I pazienti con lesioni talamiche o sottocorticali possono avere una diminuzione nella protezione tipo gating da suoni ed altri stimoli. Il riconoscimento di queste interazioni guida la gestione del paziente (si può, per esempio, avvisare a parole il paziente con un’emianopsia che ci si sta avvicinando) ed il personale sarà preparato alla possibilità di esser colpito violentemente a scopi “difensivi”, se dovesse senza preavviso violare gli spazi del paziente. In più, è comune che pazienti con demenza dovuta a malattia di Alzheimer sviluppino agitazione nel tardo pomeriggio (Cohen-Mansfield, 2007), ore nelle quali hanno maggiori probabilità di reagire a stimoli che ignorerebbero in altri momenti della giornata, come nel caso del dottor F. (caso clinico 4). Anche un bisogno specifico di cure può essere un fattore precipitante. Avere cura di un anziano “dipendente”, che la causa sia mentale (demenza) o fisica (paralisi dopo un ictus), richiede un contatto estremamente intimo e stretto. I familiari e coloro che prestano assistenza devono essere consapevoli delle esigenze dell’altro e sono anch’essi soggetti ad affaticamento e così possono spazientirsi o apparire alle volte burberi. I pazienti, inoltre, possono essere arrabbiati per via delle loro disabilità, esserne imbarazzati o avere – per qualunque altro motivo – uno scarso controllo degli impulsi; infine può non essere possibile identificare una specifica provocazione per un paziente che incominci a picchiare. Il lavarsi è un’attività in particolar modo delicata; molti pazienti con demenza non amano l’acqua (talvolta evocando la vecchia similitudine di vecchiaia come “seconda infanzia”) e possono diventare agitati se nudi ed instabili sulle proprie gambe in un ambiente scivoloso. Chi aiuta il soggetto a lavarsi potrebbe “abbassare la guardia” mentre si occupa di dettagli delicati (per esempio pulire l’area perineale), ed un paziente spaventato o offeso dalla troppa vicinanza potrebbe reagire con uno schiaffo o un pugno. Per risolvere il problema potrebbe essere necessario rivedere le proprie aspettative sulla necessità di lavarsi (i pazienti non sempre hanno bisogno di un bagno giornaliero), farsi aiutare da una seconda persona o trovare un orario del giorno più adatto. Alcuni pazienti possono essere gestiti per lungo tempo anche solo pulendoli a letto con delle spugne; in altri casi, per permettere di poter espletare questo tipo di cure, può essere essenziale un uso giudizioso di farmaci ansiolitici a breve durata d’azione, come per esempio 0,25-0,50 mg di alprazolam, somministrati mezz’ora prima di cominciare l’attività. I problemi di comunicazione, inerenti a

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compiti di cura personale, sono responsabili di una proporzione significativa di episodi di violenza (Almvik et al., 2006).

19.2.5

Diagnosticare e trattare i disturbi psichiatrici sottostanti

I disturbi psichiatrici possono spiegare una parte rilevante della tendenza alle azioni violente, da soli, o potenziando altri fattori. Per esempio, la reazione all’essere lavati da un coniuge o da un figlio si modifica quando il paziente non riconosce più quella persona che, d’altro canto, ha comprensibilmente ragione di aspettarsi una certa familiarità. È importante prendere in considerazione i seguenti commenti specifici. • La coordinazione degli sforzi di gruppo, degli adattamenti in base alla situazione e delle attività gioca un ruolo importante nel diminuire le difficoltà di molti pazienti (Katz et al., 2005). La psicoterapia di gruppo ed individuale può essere di beneficio in molti pazienti; sulla base della nostra opinione, l’applicazione di tali sforzi giustifica l’impiego delle stesse analisi e rivalutazioni essenziali previste per la terapia farmacologica. • Le terapie farmacologiche per la malattia di Alzheimer includono gli inibitori delle colinesterasi (tra i quali donepezil, rivastigmina e galantamina) ed ora anche il bloccante del recettore NMDA (N-Metil-D-Aspartato) memantina. Gli inibitori delle colinesterasi compensano parzialmente il deficit di acetilcoli