Tusem Kadın Hastalıkları Doğum Konu Kitabı [1] [PDF]

Zitiervorschau

(

c ( ( (

( ( (

(

(

'

( ( ( ( ( (

(

c V

c

c ( (

c (

Op. Dr. Oktay KAYMAK

Jinekoloji l

On kolaj i

www.tusem.com.tr

)J.nekoloJi & nk OJ·

'ts;

www. tu s e m . c o

tr. '

.......

.,

OKUNABiLiR ÖNSÖZ Bu kitap; Test [TUS, US M LE, Yan Dal) ve sözlü

yönelik

kolay ve soruya yönelik planlanan bölümlerden

net,

Gereksiz ve eski bilgi içermemekte ve net olmayan

ve tablolara yer

Sadece

Öncelikle bu ve en son olarak da

soru

gerekmektedir.

elde

budur.

ile ...

Dr. Oktay KAYMAK

içindekiler JiNEKOLOJi Genital Sistem Anatomisi .................................................... 8 Vulva

.......................................................... 22

Leiomyom (Myoma uteri = Fibroid) .......... . ................................ 25 Adenomiyozis ............................................................. 28 Endometrial Hiperplazi ..................................................... 29 Serviksin Benign

................................................. 30

Adneksial Kitleler ......................................................... 31 Anormal Uterin Kanamalar ....... ...... .. ....... ..... .. ... .... .............. 33 Ektopik Gebelik ........................................................... 38 Endometriozis .................... . ........... . ........................... 45 Spantan Abortuslar ........................................................ SO Habitüel (Tekrarlayan) Abortuslar ............ .. . ... ............. ... .......... 53 Siklik Pelvik

........................................................... 58

Vajinal Enfeksiyonlar ......................... . .... .... ............. .. ...... 60 Cinsel

ile

.............................................. 64

Pelvik Relaksasyon ve Ürojinekoloji ................................. .. ......... 71 Jinekolojik

. . ... .. ............ ...... . . ...... .... ......... 75

ONKOLOJi Vulva Kanseri ............................................................. 80 Vajen Kanseri ............................................................. 83 Servikal Premalign Lezyonlar ve Serviks Kanseri ......................... .· .... · .... 85 Endometrium Kanseri ... ............... ......... . .............. ... ......... 94 Uterus

..... .. ... .............. .......... .. .. .............. ..... 99

Fallop Tüpü Kanserleri ..................................................... 100 Epitelyal Over Kanserleri .... ......... ......... . ......... ..... . ............. 101 Germ Hücreli Tümörler .................................................... 106 Seks Kord Stromal Tümörler ................................................ 111 Metastatik Over Kanserleri ................................................. 112 Gestasyonel Trofoblastik

. ...................... . ............... .. ... 113

Tümör Belirteçleri ... .......... ............. . ......... ................ .... 118 )

)

)

r

)

'

)

'

)

'

)

'--

)

•

o

1

" )

t

• •

1

ve

[TUSEM]

Bilgisi

·G enital Sistem Anatomisi

1.: · ·.

.

... •

1

Kemik pelvis: Ön ve yanda coxae, arkada sakrum ve coccyx'ten Os coxae: Pelvisin ön ve yan ileum, iskium ve pubis den ·ileum: • Krista iliaka: Abdeminal yerdir. yerdir. • Spina iliaka anterior süperior: • Linea arcuata: Linea terminalisin iski um: S pina ischiadicum: Sakrospinöz ligamentin tutunma Vajinal önde gelen fetal seviyesinin tayininde Spina ischiadika seviyesi O seviyesi olarak kabul edilir. klavuz pudental blok anestezisi üzerinde • Tuber ischiadicum: Oturur pozisyonda vücudun Pubis: • Her iki pubis symphysis grubu fibrokartilajinöz, az hareketli eklem Eklem discus interpubicus bulunur. insersiyo yeridir. • Pubic tüberkül: inguinalligament, rektus abdominus ve piramidal Sakrum: ,k • Promontoryum: Sakrumun en önde olan Bu seviye iliak arterierin bifurkasyo seviyedir.

*•

Anterior

Sacrospinöz ligarnant

Spina lliaka

Wing of the ilium

S pina ischiadicum Promontory of

1

lngüinal

Sacrospinous ligarneni

Lesser sciatic forarneni

spine

'*'

Linea terminalis: Arkada promontoryum, yanlarda linea arkuata ve pecten ossis pubis( her ikisine birden linea iliopectinea denir) ve önde symphysis düzlemdir. Bu düzlernin üstüne yalanci (pelvis major), na ise gerçek (pelvis minör) pelvis denir. Ligamentler • inguinal ligament: Eksternal oblik kas1n aponevrozu Spina iliaka anterior süperior ve pubik tüberkül Cooper ligamani {Pektineal ligament): Pecten ossis pubis üzerindedir. Stres in kentinans (Burch) operasyonunda • Puboüretral ligaman: Pubik kemikten üretraya normal anatomik pozisyonuna destek olur. • Sakrospinöz ligament: Spinöz ile sakrum Cl:Jff süspansiyon ameliyatlaligamenttir. • Sakrotüberoz ligament; iskial tuberositasdan sakruma uzanan ligamenttir. N.pudendus ve a.pudendalis Bu ligamentte kaf süspansiyonunda arkasinda

"*' •

www.tusem.com.tr

)

Jinekoloji

Pelvisin Çaplan Apartura pelvis süperior çaplan (pelvik girimin çaplan)

. . . . .

Conjugata anatomica: Promontoryum ile sympysis

üst

mesafedir.

Conjugata vera (Conjugata obstetrica): Promontoryum ile sympysis de.... 0 C-.'V\. mesafedir. Pelvik girimin en dar çap1d1r.

arka yüzünün orta

Conjugata diagonalis: Promontoryum ile sympysis alt mesafedir. Vajinal bilen tek pelvik girim çap1d1r. Ölçülen mesafeden 1,5 cm Çikartiiarak conjugata obstetrica elde edilir. Diameter transversa:

linea arcuata

mesafedir. Bu çap pelvis

Diameter obliqua: Linea terminalis üzerinde bir mesafedir.

eminentia iliopubica ile

en

ile ölçüle.

articulatio sacroiliacas1

Çaplan (orta pelvis çaplan)

• jr' interspinöz diameter: Tüm pelvisin en dar çap1d1r.

{0 C/V\

Apartura pelvis inferior çaplan( pelvik ç1k1m1n çaplan)

.

Diameter anteroposterior: Symphysis en çap1d1r. -c ------..... - - .... - --- --• ,t Diameter transversa: Tuber

alt kenan.ile os coccyx'in tepesi

-

_____

....._

medial yüzleri

--

Perine: Önde symphysis pubica, arkada os coccyx ve yanlarda tuber ischiadicumlar bölgedir. Perine her iki tuber birhayali bir çizgi ile ikiye Önde kalan üçgen trigonum ürogenitale, kalan üçgen trigonum anale denir. )

Trigonum ürogenitale: Eksternal genital organlar ve ürethra Yüzeyel ve derin olmak üzere iki perine

0

www.tusem.com.tr

------

mesafedir.

Pelvis Tipleri • Gynecoid pelvis: en s1k görülen tiptir. • Android pelvis: Erkek pelvis tipidir. • Anthropoid pelvis: Ön arka transvers çaplardan daha büyük olan pelvistir. sefalopelvik neden olabilir. -;k • Platypelloid pelvis: Transvers çap, ön arka çaptan uzundur. Doderinde transvers CPD'ye neden olabilir. en olan pelvis tipidir. • Miks tip: ikinci en s1k gözlenen pelvistir.

mesafedir. Pelvik

-

--

ve

Bilgisi

(TUSEMj

Spatium perinei superficiale içerisindeki yapilar M. bulbokavernozus (m. sphincter vaginae) M. ischiocavernosus (m. erector clitoridis) M. transversus perinei Bulbus vestibuli Klitoris

Glandula vestibularis major (Bartolin bezi) Glandula vestibularis minör Paraüretral bezler (Skene bezi) Nervus pudentus

M. Transversus perinei profundus (diafragma ürogenitalenin esas kas1) M. sifinkter üretra

Post labial a. & n.

Deep transverse perineal m. retracted exposing urogenital diaphragm

Endopelvik Fasya: En

ve en derinde yer alan perine fasyas

Abdemendeki fasya transversalisin

perinedeki

Pelvis alt duvan: Apertura pelvis inferioru örten diaphragma pelvis

1' Diaphragma pelvis: Her iki Her iki levator anal kanal geçmektedir.

levator ani ve coccygeus kaslan ve örten fasyalar ise hiatus ürogenitale denir. Buradan ürethra, vajen ve

en büyük ve

Pelvis önemli

Plexus pudentalisten n. rektalis inferior ve S2-4 sinir lifleri innerve edilir

Kas• n anatomik bölümleri;

•

v--·Pubococcygeus (en büyük parçasi) /

• ;efG .\)

1• •

•

desteklenmesinde rol oynar.

• -lt' Pelvik yan duvarda bulunan arcus tendineus'a tutun ur.

Puboüretralis Pubovajinalis

Puborektalis

Pelvik

·

•

Pelvik relaksasyona en etkili rol oynayan miksiyon ve defekasyona olur.

•

Levator ani, M.puborektalis fekal kentinansa

Ay-

iliococygeus destekler. olur.

www.tusem.com.tr ·

)

[TUSEMj

Jinekoloji

Coccygeus m.

iococcygeus m.

Vagina

Ext. anal sphincter m. transverse perineal m.

) )

Perineal body: Perineal santral tendinöz cisimciktir. Bu alana m. levator ani, m. _bulbokavernöz, m. transversus perinei süperfisialis, aksternal anal sifinkter Perineal cismin üzerinde rektovajinal (Denonvilliers) fasia Bu fasia douglas çukurunun yer alarak anorektal ve ürogenital kampartmanbirbirinden ay1nr. Özellikle vajinal median epizyotomi ile perineal body ve buraya tutunan kas lifleri kesilir. ischiokavernöz kas perineal bodye "tutunmaz. Epizyotomi veya laserasyonlar sonucunda zarar görmez.

) )

)

Genital Yap1lar Vulva (Pudendum) Mons pubis: Simfizis pubisin üzerinde bulunan, fazla miktarda dokusu içeren, üçgen dkusunun içerisinde lig. suspendeki bölgedir. Üzerinde bol miktarda folikülü, ve ter bezleri bulunur. sorium clitoris bulunur. Pubik tepesi bakan ters üçgen

) )

Labium major (Labium majus pudendi): yan bir çift deri k1vnm1d1r. Erkekteki yüzü pigmentedir. folikülleri ve ter bezleri bulunur. Yap1s1n1n büyük k1sm1 dokusudur. Ter bezlerinin kronik hidraadenitis suppurativa, benign tümörlerine ise hidroadenoma denir. Her iki labia major kalan rima pudendi denir.

*' skrotumun

)

)

Lig. Teres uteri inguinal kanaldan geçerek labia majorda Bayanlarda inguinal kanaldan lig. Teres uteri, nervus ilioinguinalis ve nervus genitofemoralisin genital dah geçer.

ise kistik

)

.Jf;) )

oblitere processus vajinalisde burada sonlan Bu kanala nuck kanall denir. yapabilir. Bu durum erkekteki 11idroselin

Labium minus: Labium iç yer alan, damardan zengin ve erektil olabilen dokusu, k1l ve Apokrin bez içermez. Sebase glandlar yüzünü çok keratinize yass1 epitel iç yüzeyini nonkeratinize epitel örter. sulcus nympholabialis, hymen ile sulcus nymphohymenalis bulunur. Labium major ile Her iki L. minus önde frenulum clitoridis, arkada tourchetti üst fossa navicularis olarak

www.tusem.com.tr )

tam kapanmaz

ve

Bilgisi

(TUSEMj

Vestibulum vajina: Labium minuslar kalan ismidir. Buraya vajen, eksternal ürethral orifis, glandula vestibularis major, gl. vestibularis minörler ve paraürethral bezler :. · \'

Jel
f; bo20-25 ng/ml dir. P, uterosakral

Presakral nörektomi: Superior hipogastrik plexus kesilir. Bu pleksus sempatik-parasempatik efferentler ve pelvik duysal afferentler Overin duyusal afferentleri ovarian plexus ile ovarian patolojilere tedavisinde etkili Luna: Laparoskopik olarak uterosakral ligaman diseke edilir. Bu ligamanda uterus, masane ve vajenin afferent duysal lifleri, sempatik ve parasempatik lifleri Pelvik yaptiann

ve Sinir lifleri

Anatomik Bölge

Kökeni

Sinir

Abdeminal duvar

T12-L 1

lliehypegastric, ilieinguinal, genitefemeral

Alt abdeminal duvar, anterier vulva, urethra, ve kliteri s

L 1-L2

Pelvik taban, anüs, perine, ve alt vajen

S2-S4

Üst vajen, servix, uterin kerpus, tüpün 1/3 iç bread ligament, üst mesane, terminal ileum, and terbarsak

T11-L2 S2-S4

Hypegastric plexus Pudental sinir

Over, 2/3

T9-T10

Renal ve aertic plexus ve celiac ve mesenteric ganglia, aertic ve superier mesenteric plexuses

tubal

www.tusem.com.tr )

uyaranlannin

ve üst üreter

ilieinguinal, genitefemeral Pudendal, inguinal, genitefemeral, pesterefemeral cutaneeus

ve

Bilgisi

(TUSEMj

Sekonder Dismenore: sonra Daima altta organik neden vard1r. adetten 1-2 hafta önce ve adetin bitiminden sonra birkaç gün daha sürmesi karakteristiktir. NSAID ve KO.K, sekonder dismenorede primerde kadar En neden endometriozisdir. nedenler ise adenomyozis, RIA myoma uteri, polipler, servikal stenoz, over kistleri, PID, pelvik konjesyondur. Tedavi altta yatan patolojiye yönelik Kronik pelvik daha

n: 6 aydan uzun süreli, adet ile olmayan ve tedaviye cevap vermeyen pelvik laparoskopide herhangi bir etken bulunamaz. Bu hasta grubunda psikojenik problemler izlenmektedir.

Jinekolojik nedenler: En neden endometriozis ve ovaryan remnant sendromu ve kronik pelvik enfeksiyon neden olabilir. Pelvik konjesyon sendromu: resyon ilk seçenektir.

pelvik konjesyon sendromu,

transuterin venografi, usg veya MRI ile konur, tedavide hormonal sup-

Ovaryan Remnant Sendromu: Ooferektomi operasyonu kalan dokunun zaman içinde adezyon ve kistlere neden

overin tam ç1kanlamamas1 ve geride Hormonal supresyon veya cerrahi uygulanir.

Non jinekolojik nedenler: En s1k irritabl barsak sendromudur, intersitisyel sistit, abdeminal veya pelvik myofasiyal sendrom nedenlerdir. en

Disparoni nh cinsel Etyolojisi çok Reprodüktif Tam nedeni bilinmemektedir. Topikal steroidli pomadlar tedavide siyet ve uterosakral ligamentte nodülarite endometriozisi Adet ile metriozislilerin bir

neden vulvar vestibülittir. Muayenede douglasda hassa-

olabilen baz1 hastaliklar: Epilepsi ve adet döneminde genelde adet pnömotoraks, hemaptisi ve hemotoraks görülebilir.

gösterir. Endo-

PREMENSTRÜELSENDROM(PMS) premenstrüel dönemde mizaç ve leyen en az 2' siklusta siklusun son 7 - 1O günü içinde (luteal n etkileyecek boyutta, fiziksel ve psikolojik görülmesidir. PMS ve menstrüasyonla ortadan kalkmas1d1r.

gösterebilirler. PMS, birbirini izbiçimini siklik

PMS nedeni bilinmemektedir. Çok neden öne sürülmektedir (estrojen gesteron gibi. .. ). Semptomlar menstrüel siklus luteal son bulmahd1r.

.;c-k

SSRI (fluoksetin)

Egzersiz KOK

Alprazolam Relaksasyon teknikleri Gnrh agonistleri

Spironolakton

veya estrojen/pron son haftasinda

Medroksiprogesteron asetat Progestinler Vitamin 8 6 ve vitaminler Trisklik antideprasanlar Monoamin oksidaz inhibitörleri Diet Lityum Esansiyel Serbest asitleri · Ginkgo bilaba

)

J

[TUSEMj

Jinekoloji

Vajinal Enfeksiyonlar Vajende bezi Vajinal (fizyolojik bartelin ve skene bezleri, vajen dundan meydana gelen transudasyon, servikal mukus, endometrial ve fallop tüpünden gelen sakresyonlar ve bu bölgelerden dökülen hücreler Sonuçta kokusuz, etmeyen bir meydana gelir. Servikal mukus ovulasyon artar yani siklik olarak fizyolojik vajinal artar. KOK veya ovulasyonun (anovulasyon) fizyolojik Dökülen vajinal epitelin tipi ortamdaki estrojen ve progesteron ile • Reprodüktif Yüksek estrojen etkisi süperfisial • Luteal faz: Progesteron etkisi intermedier • Postmenopozal ve prepubertal dönem: yüksek oranda parabazal hücre hakimiyeti gözlenir. Normal vajen reprodüktif en çok bulunan m.o. Qram pozitif laktobasillerdir (Doderleine Menopozda ve menstruasyonda normalde lenfosit ve lökositler bulunabilmektedir.

L. Asidofilus: • Ortamdaki glikojenden laktik asit üreterek vajinal asiditenin • Neden asit ortam ve patojenlerin • laktik asit ve hidrojen peroksit vajendeki anaerob Puberteden önce ise difteroidler öncesi vajinal pH nötrdür.

önler. üzerine toksik etki gösterir.

tiptir. Ortamda estrojen ve laktobasiller

için puberte

) )

)

Vajinal epiteldeki glikojen kojen ortamdaki laktobasiller 3.8-4,5 alkali Normalde vajinal florada bulunan m.o.'lar.

• •

Y

J

Laktobasiller (aerop-anaerop) Cornynebacterium türleri Streptokok-stafilokok türleri Non patojen neisseria türleri Enterokoklar-M. Hominis Gardnerella vajinalis Bacteriodes türleri(anaerop) Candida türleri

ile Dökülen vajinal epitel hücrelerindeki glilaktik asite çevrilmektedir. Bundan normal vajinal pH laktobasilleri bu da patojen neden olur.

Vajinal enfeksiyona zemin Antibiyotik • . Estrojenin Progesteronun • Vajinal Vajinal ilaçlar Cinsel Cinsel yolla patojenler DM immünsüpresyon KOK Stres, kötü hijyen, diet cisim

Vajenin enfeksiyonlara defans sistemleri

•

Normal vajinal flora pH Epitelyal bariyer (Mekanik bariyer) Laktobasillerin hidrojen peroksit Servikal bezlerden lizozim

Bakteriyel vajinozis (Nonspesifik vajinit): rastlanan vajinal enfeksiyondur. Normalde vajinal flo%1 'i nden anaeroblar (G. vajinalis, ve Mikaplazma hominisin) anormal ile karakterizedir. Bu nedenle bir flora Laktobasiller ortamdan Vajinozis terimi ile vajinal sakresyonun tariflenir. Tam bir vajinit çünkü lökosit bulunmacinsel vajinal gibi faktörler predispozisyona neden olur.

)

www.tusem.com.tr )

estrojen

-;r

ve

Klinik özellikler: • %50'si asemptomatiktir. • Özellikle cinsel veya vajinal belirgin kokusu (en

Bilgisi

[TUSEMj

sonve

• Lökore: Grimsi renkte, ve bol miktarda kötü kokulu, lökosit içermeyen mevcuttur. • Vajen pH: Vajinal pH • Mikroskopi: Dökülen vajen epiteli hücrelerine m bakterilerden (G. vajinalis) Clue cell (ip ucu) hücreleri görülür; Lökosit ve döderline basilleri bulunmaz.

Özellikle cinsel artan kötü koku Gri renkte, ince, ve bol miktarda vajinal pH (> 4.5) Clue cell'lerin %20nin üzerinde lökosit Vajinal sakresyona KOH (potasyum hidroksit) kokusu (Whiff Testi)

kokusu)

ortamdaki aminler nedeni ile ortaya

• Bakteriyel vajinozisin Gebelikte erken membran rüptürü riski Preterm eylem, koryoamnionit, Sezaryen endometrit riski

durumlar Pelvik enflamatuar Postoperatif vajinal cuff enfeksiyonu Anormal servikal sitoloji

Tedavi: Amaç ortamdaki Bunu için ilk tercih misindir. Lokal veya oral Gebelikte klindamisin ve ilk trimester Partner tedavisi önerilmemektedir.

ikinci tercih klindametronidazol verilebilir.

Trikomonas Vajiniti: Cinsel yolla Ancak nemli havlu, klozet ile de olabilmektedir. Anaerobik, 4 adet bulunan, sadece trofozoit formu olan bir protozoondur. insan bilinen tek Kist formu Genital traktusda vajen, skene, bartolin bezleri ve üretraya Erkeklerde üretrit ve prostatite neden olabilir. Beraberinde bakteriel vajinozis bulunur. Tek bir temasta %70'dir. Klinik: • En asemptomatiktir. • Lökore: Semptom yapar.

ise en

kötü kokulu, bol miktarda, köpüklü,

• Vajen pH: Vajinal pH • Vajen ve serviks: Mukoza ve ödemlidir. Mukoza Strawberry cervix=Çilek serviks görünüm,üne neden olur. • Disparoni: neden qlur.

ve

1

-kanamalardan

Colpitis macularis= 1

www.tusem.com.tr

[TUSEMj

Jinekoloji

• Vajinal yaymada hareketli trikomonaslar ve lökosit • Clue cell gözlenir, çünkü beraberinde bakteriyel vajinozis de • ile Whiff testi de yüksek oranda pozitiftir.

ile (%60)

T. vajinalis konan hastalarda cinsel yol ile Tedavi: Tek tercih metranidazol dür. tedavisi mutlaka eklenmelidir. Tedavi verilebilir. · ·

konur.

olursa t inidazol

Vulvovajinal kandidiazis (Moniliazis): Candida albicans C. glabrata ve tropicaetkendir. lis de olabilir. Vajinitin ikinci, reprodüktif vulvovajinitin ise en etkenidir. Dimorfik bir Blastospor ile ve kolonizasyonunu miçel formu ile kolanizasyon ve invazyona neden olur. Normalde vajen bulunurlar ancak normal flora ve pH engel olur. Bu durumu her türlü neden kandididazis riskini Kandidiazis

riskini

Obezite Stres Kötü hijyenik ortam KOK

Sistemik AB DM Gebelik ve immünsüpresyon

Klinik: • En klinik prezentasyon • Vajen hiperemiktir. • Vulvada püstülopapüler lezyonlar ve sekonder • Lökore: süt veya peynir kokusuz • Vajinal pH: Vajinal pH tipik olarak NORMAL'(< 4.5) dir ;k;Jir • Disparoni ve Dizüri Kandidiazisde daha Vajinal

)

konur.

durumlar

görülebilir. tipiktir.

mikroskopik incelenmesinde, tomurcuklanan maya ve miçel formunun görülmesi ile hücresel ortamdan için preparata %10'1uk KOH için kültür Saboraud veya Nikerson besi yeri

Tedavi: derivesi olan antifungaller tercih edilir. Oral veya lokal tedavide mikonazol, klotrimazol, flukanazol (sadece oral verilir). Gebelerde lokal klotrimazol (B) verilebilir. Gebelikte kandidiaziste her dönemde nistatin ovül Ek olarak kandidiazis tedavisinde %1 jansiyan moru ve topikal borik asit

Tekrar eden vulvovajinal kandidiazisde > 4'den fazla atak) en semptom vulvovajinal Bu durumda tedavisi ile birlikte önce normal tedavi verilir, ketokanazol veya flukanazol ile süpresif tedaviye geçilir (6 ay). Vulvovaginal Candidiazisin Basit Sporadiktir

Tedaviye dirençli ve/veya tekrarlayan Tekrar eder

hafifdir Etgen genellikle Candida bayanlarda olur

www.tusem.com.tr )

Non-albicans Candida tüleri (C.glabrata ve C.tropicalis) etgendir Genellikle DM veya immünsüprese bayanlarda olur

ve

Bilgisi

inflamatuvar vajinit(deskuamatif vajinit): Nedeni bilinmemektedir. Laktobasillerin yerini streptokoklar (gram pozitif koklar)

pH

Vajinal epitelde deskuamasyon tipiktir. Pürülan vajinal

tipiktir.

Tedavide topikal klindamisin verilir. Atrofi k vajinit: Estrojen

vajinal epitel, pH ve flora

Sonuçta kendisini disparoni,

ve

menopozal dönemde gözlenir.

postkoital kanama ile gösteren atrofik vajinit ortaya

.

Tedavi: Topikal estrojen (estriol) verilir.

,

tGonore vajiniti: Normal estrojen etkisi ile

çok

'y 1-t?' b\

.;sh-o1)

nonkeratinize skuamoz vajinal epitel gonore

enfeksiyonuna dirençlidir. Gonore, kolumnar epitel (serviks) patojenidir. Ancak puberte öncesinde estrojen vajiniti görülebilir. Bu özel durum gonore vajinite neden olmaz. etkisi için bu dönemde Sitolitik vajinit: Premenstruel dönemde laktobasillerin artmasi sonucu hiperasiditeye Tedavide sodyum bikarbonath vajinal ile vajinal ph yükseltilir.

vajinal pH ileri derecede

Allerjik vajinit: Sentetik iç

deodorant,

spreyler, deterjan ve sabunlar neden olabilir. Teda-

vide lokal steroid verilir.

Servisit: doservik

ve postkoital kanama( anormal uterin kanama) ile

konur. Ancak etgenleri

ve bu nedenle vajinal enfeksiyona n_eden olan

veya HSV gibi ... ). Ancak kolu m nar epitelin

e il renkli

ürülan en-

Çünkü ektoserviks vajinal epitelin

hepsi ektoservikse

trichomonas, kandida

endoservikal kanala klamidya ve gonore

ir. Servi-

sitleri n o/o50'sinde herhangi bir neden bulunamaz.

Tan1: Endoservikal kanaldan

örnek gram boyama ile incelenir. intraselüler gram negatif

görülmesi gonoreyi, gram boyarnada diplokok gözlanmiyar ise klamidyay1

Ancak her ikisi içinde en

test nükleik asid amplifikasyon testidir.

Tedavi: Gonore için seftriakson, klamidya için doksisiklin veya azitremisin tedavisi verilir. Ofloksasin veya levofloksasin her ikisine etkilidir. Partner tedavisi verilmelidir. Beraberinde zisde Bu nedenle kombine tedavi verilmesi gerekmektedir.

bakteriel vajino-

www.tusem.com.tr

Jinekoloji

Cinsel

ile

Hastahklar

Gonore • N. gonorrhoeae, gram negatif diplokoktur. Kolumnar epitel patojenidir. • Endoserviks, endometrium, tüpler, üretra, anal kanal, bartelin ve skene bezini tutabilir ve latent kalabilir. {q %45'inde beraberinde C.trachomatis • Normalde vajinal enfeksiyon yapmaz (puberte öncesi hariç) . • Klamidya ile beraber servisitin en nedenidir. Ancak servisillerin %50'sinde gonore ve klamidya saptanamaz. • Major komplikasyonu salpenjit ve pelvik inflamatuvar )r • sem ptomatjk seyreder (%85). Mukopürülan servisit ve vajinal en önde gelen gebelikte erken membran rüptürü ve preterm nedeni olabilir. neonatal kon• juktivit yapabilir. genellikle adet dissemine (klasik triad: artrit, tenesinavit ve dermatit göz-lenir) yapabilir.

• gram çok gram negatif diplokok ve bollökosit görülür. • Kültür (Tayer-Martin besi yeri) veya nükleik asit amplifikasyon testi ile gidilir. Tedavi • Seftriakson verilebilir. beraberinde klamidya için tedaviye doksisiklin eklenir. • Gebelerde kinolonlar ve tetrasiklin yerine eritremisin eklenir. • Partner tedavisi gerekir.

)

Y

Klamidya Trachomatis izole edilen seksüel bakteriel patojendir. Zorunlu intrasellüler bir • En • Kolumnar ve transizyonel epitel patojenidir, vajinal enfeksiyon yapmaz. kültürü zordur. • Hem bakteri, hem de viruslara ait özellikler tabloya eder. • A, B, C seratipleri trahom etkenidir (3. dünya ülkelerinde neonatal en nedenidir). • D ve K seratipleri erkek ve ürogenital sistem enfeksiyonuna neden olabilir. üretral" sendromun (steril piyüri ve disüri) major etkenidir.

gonore

Neden enfeksiyonlar: Non-gonokokkal üretrit, postgonokokkal üretrit, akut üretral sendrom, mukopürülan servisit, post-koital kanama, akuUkronik salpenjit, post-abortal pelvik infeksiyon, geç postpartum endometrit, abortus, ölü prematüriteye neden olabilir.

Akut salpenjitin en etkenidir ve bu nedenle C.trachomatistir. Anormal enfeksiyoz en

)

klamidyal ve bazen de gonoreik salpenjite perihepatitin Sendromu denir. Bu durumda kapsülü ile ön nin üst kadran ile gösterir.

infertiliteye yol açan mikroorganizma etgenidir.

etmesi durumuna fjtz-H ygh Curtis Klinikte kendisi-

neonatal konjunktivit ve neonatal pnömoni nedenidir. Klamidyal neonatal konjunktivit tedavisinde eritromisinli göz

www.tusem.com.tr )

ve

Tan1: Hücre kültürü (Mc Coy hücre kültürü,

[TUSEMj

Bilgisi

o/oS0-90). o/o60-1 00).

Güncel yöntemler: Floresan antikor testi, nükleik asit amplifikasyon testi (PCR; Tedavi: Tetrasiklin, eritromisin, sulfonamidler veya rifampisin ner tedavisi gerekir.

Gebelikte eritremisin verilir. Part-

Lenfogranuloma Venerum (LGV) • C.trachomatis L 1 L2 ve L3 seratipleri etkendir. • Seksüel bir ve erkekler daha etkilenir (6:1 ). • Primer enfeksiyonun takiben tek inguinallenfadenopati yapar. üzerindeki derinin ile ülserler Bazen bu lenf tek dizi• Lenf lirler buna oluk belirtisi (Groove belirtisi) denir. LGV için patognomoniktir. • Rektal striktür, defekasyon disparoni görülür. Vulvar ve rektal striktürler cerrahi ile tedavi edilir. Tedavisi yetersiz olursa Tan1: Florasan antikor testi. Tedavi: Tetrasiklin türevleri verilir. Gebelerde eritremisin kullaniiir. Partner tedavisi verilir.

=

Ulcus molle) • ttaemophilus ducreyi etkendir. Gram (-) kokobasildir. • Üç günlük inkübasyon periyodu lezyonlar ortaya cinsel yolla • Papüller birden fazla bölgelerinde ülserler gözlenir. vakada HiV infeksiyon yüksektir. Ülserden yada LAP'dan rülmesi veya kültür ile konur.

materyalde

Bu nedenle en

tek 'fv "a...dc..

sürüsü veya tren yolu

inkübasyon periyotlu

düzensiz neden olur. lenfadenopati (bubon) geli,

r

dizilim gö-

Tedavi: ilk tercih eritremisindir ( Makrol id ler). Partner tedavisi verilmelidir.

Granüloma inguinale (Donovanosis)

* • Etken Calymmatobacterium granulomatistir. Gram-negatif, kapsüllü, intraselüler m.o.

Bu nedenle mikroskopide Donovan cismi görünümüne neden olur. • Seksüel bir granulom• Genellikle vestibüler alanda ortaya papüler lezyonlar ülsere olur ve lara Lenf orta .derece ve Süpürasyon yoktur. infeksiyon kronikgenital ve depigmentasyona neden olur.

'il'

Tan1 lezyondan novan gözlenir.

incelenmesi ile konur. Makrofajlar (Histiositler =Mikulicz hücreleri) içinde Do-

Tedavi: ilk tercih tetrasiklinlerdir. Tedavide panisilin etkili

Partner tedavisi verilir.

www.tusem.com.tr

[TU SE Mj

Jinekoloji )

Kondiloma Akkuminata bir Etkeni human papilloma virüstür(HPV). Papova• Seksüel virus grubundan DNA virüsüdür. 50'den fazla tipi neden HPV _,.. tip 6 ve 11 'dir. tutarak proliferasyona yol açan epite• Yüzey epitelini ve müköz liotropik virüslerdir. Viremi vapmaz. ile alanlara tr* labia major, vajen ve servikste de gözlenebilir. • konur. Tedaviye biyopsi • Klasik görünümü nedeniyle gerekli büyüyebilir ve ise • Gebelikte kendilamlar laringeal papillomatozise neden olabilir. Bu nedenle gebelikte lezyon sezaryen Tedavi: • Topikal podofilin: Son derce toksiktir. 4-6 saat sonra uygulanan bölgenin kontrendikedir. • Trikloroasetik asit: Direkt lezyona uygulanabilir. Gebelikte • 5-fluorourasil-interferon • Kriyoterapi-laser: ve dirençli olgularda Gebelikte • imiguimod-5: immün modülatördür. Hasta kendi uygulayabilir. Tedavi temdir. Gebelikte • Podofilox: Podofilin kadar yan etkisi yoktur. Hasta evde kendi uygulayabilir. • Elekrokoter: Tedavi en yüksek olan yöntemdir. Gebelikte • Seksüel partner tedavisi ve tedavi süresince kondom gerekir.

) )

)

rekürrensi en az olan yön-

Herpes Genitalis • HSV1-2 etkendir. DNA virusudur. Vücuda bir kez girdikten sonra fe periferik duyu sinirleri ile dorsal kök ve orada hayat boyu • Genital ülserin en nedenidir. HSV Tip 2 (%85), Tip l'e oranla daha olarak genital enfeksiyona neden olur. genital ülserlerden ve nonenfeksiyoz; Behçet, crohn veya ilaç

)

) )

)

Neden • •

üç

klinik tablonun

Primer enfeksiyon: Enfeksiyon HSV 1 veya 2'ye ait durum. Primer olmayan ilk atak: Daha önceden HSV 1'e ait antikorlar var ancak HSV 2 enfeksiyonunun yeni durum. Rekürren Enfeksiyon: Her iki tipe ait enfeksiyonun reaktivasyonu.

•

f

• Primer enfeksiyonda üçte bir vaka semptomatiktir. Çok yüzeyel, veziküller, ülserler ve u .)em inguinallenfadenopatilere, influenza benzeri gribal semptomlar eder. • 2-3 hafta tüm belirtiler ortadan kalkar( ortalama 20 gün). • iki klinik durumda, semptomlar, lezyonlar ve viral daha • hücre kültürü Ancak rutin • Sitolajik olarak tzank smear ile intranükleer inklüzyon cisimcikleri, smearde dev hücreler (kum saati görünümü) görülebilir. • Günümüzde PCR ile HSV DNA tespiti seroloji Tedavi: Asiklovir, famsiklovir ve valasiklovir

www.tusem.com.tr )

gerekir. Gebelikte

Akut tedavi

supresif tedavi verilir.

ve

Bilgisi

(TUSEMj

cinSifiliz: Etkeni Trepanoma pallidum'dur. sel ile geçer. Daha nadir _ t ransplasental, laboratuar malzemelerinden ve enfekte kan transfüzyonu ile de

A-

ülseri :

taban

düzensiz

8- Herpes genitalisin ülseri gruplar halindeki veziküllere C- Sitil izin lezyonu

sert

ve yüzeyden çöküktür. eder, süperfisialdir.

düzgün, ve yüzeyden

(En-

Primer sifiliz: • Temastan 10-90 gün sonra inakulasyon Genellikle vulvadad1r ancak vücudun '? her yerinde olabilir. !!!! ve zamanda bilateral, inguinallenfadenopati görülür. 1-2 ayda • lezyondan örnekte T.palidumun karanfEndometrium>Myo metrium>Serviks>Over>Vajen. )

Anamnez ve FM

küretaj-Menstrüel

esas olan tbc'den PA AC grafisi çekilir ve PPD yöntemleri: Endometrial bakteriolajik incelemesi-Hsg-laparoskopi.

Tedavi: lzoniazid ve etambutol kombinasyonu verilir. Dirençli vakalara cerrahi )

)

Molluscum Contagiosum • Poxvirüsler etkendir. temas ve cinsel ile • genitallezyona neden olurken, immünsupresif bireylerde ve çocuklarda

deri lazyon-

• Tipik lezyonu vulvada ortaya göbekli benzeri). intrastoplazmik inklüzyon cisimcikleri (Molluscum Body) görülmesi destekler. • Lezyonlar spontan olarak gerileyebilir. Tedavide koter, krio gibi ablatif tedaviler ya da triklorasetik asit ve imiquimod gibi lokal medikal tedaviler ) )

)

Toksik • En

• •

)

• • •

sendromu . adette tampon kullanan adölesan ve genç görülür. Tamponun uzun süre vajende riski Adet ile olarak postpartum dönemde, diaframla korunan erkeklerde ve cerrahi operasyonlar da En etken Staf.Aurus'tur. Üretilen bir egzotoksin olan toksik sendrom toksini-1 {TSST-1) ile kabul edilmektedir. tipiktir. diffüz maküler döküntü, diare, kusma, hipotansiyon, el ve ayak tabaiçine alan deskuamasyon ve organ sistemlerinde tutulum görülür. kan kültürü, vajen kültürü, kültürü Anti-stafilokoksik antibiyotikler (oksasilin, nafsilin) Mortalite En ölüm nedeni ARDS'dir.

)

www.tusem.com.tr )

ve

Bi lgisi

[TUSEMj

Pelvik Ralaksasyon ve Ürojinekoloji Pelvik anatomik kaslar (levator fasya (ürogenital diyafram, endopelvik fasya) ve ligamentlerden (kardinal, sakrouterin) kompleks bir Bu birinin zedelenmesi, pelvik yol Relaksasyonun derecelendirilmesinde sabit nokta olarak hymen Buna göre kabaca : 1. Derece relaksasyon: Desensus vajen üst 2/3'ündedir. 2.Derece relaksasyon: inen hymene kadar ancak 3.Derece relaksasyon: inen vajen Vajen Ön Duvar Defektieri • Sistosel: Vajen ön duvar defekti nedeniyle mesane prolapsusunu ifade eder. • Üretrosel: Vajen ön duvar defekti nedeniyle üretra prolapsusunu ifade eder. Bu ikisi genellikle bir • Uterin prolapsus • Vajinal cuff prolapsusu : Histerektomi vajinal kubbenin prolapsusudur. • Enterosel: Vajen duvar defekti nedeniyle barsak prolapsusunu ifade eder. Gerçek bir herniasyondur Vajen Arka Duvar Defektieri • Rektosel: Vajen arka duvar defektieri için

1. derece: Vajen ön 2. derece: Vajen ön 3. derece: Vajen ön

terimdir.

Sistosel · ön forniksten üretral meatusta kadar olan mesafenin ve mesane hymene kadar mesane ve üretra hymen

kadar prolabedir.

o Uterin veya Vajinal cuff Prolapsusu 1. derece: Serviks veya vajinal kubbe hymen mesafesinin kadar 2. derece: Serviks veya vajinal kubbe hymene kadar 3. derece: Serviks ve korpus uteri veya vajinal cuff hymen : · · ' " · Rektosel

1. derece: Rektovajinal duvar hymen mesafesinin 2. derece: Rektovajinal duvar hymene kadar 3. derece: Rektovajinal duvar hymen Etyoloji: • (en neden) • intraabdominal kronik yüksek ma) • Pelvik dokusunda • veya menopoza Semptomlar: Pelvik hissi, bel üriner enfeksiyon ve rektal dolgunluk

kadar

(obesite, asit, pelvik tümörler, kronik öksürük,

disparoni, idrar

pollaküri, rezidü idrar, tekrarlayan

Sistosel tedavisi: Medikal: Genç olgularda, henüz fertilitesini ve cerrahinin risk hastalarda 1. Pesser: izole sistosel giderilmesinde Geçici olarak ve takipler ile 2. Egzersiz: Genç hastalara Kegel izometrik egzersizleri pubokoksigeus kuvvetlendirilmesi için önerilir.

www.tusem.com.tr

)

J

[TU SE Mj

Jinekoloj i

)

3. Estrojenler: Postmenopozal olgularda pelvik muskulo-fascial 4. Cerrahi: Anterior vajinal kolporafi (Ön

kuvvetlendirilmesi için

Kegel Egzersizi

A

B

)

)

)

)

)

Rektosel ve laksatif önerilir. Medikal: Cerrahi: Tek rektosel nadiren cerrahi tedavi gerektirir. Ancak rektal veya manuel olgularda cerrahi Rektovajinal fasciadaki defektierin düzeltilmesine yönelik uygulanan cerrahi tekniktir (Arka onanm=Posterior kolporafi). Enterosel: Enterosel, rektouterin (Douglas), rektovajinal septuma herniasyonudur. Konjenital yada (daha olabilir. Enterosel pelvik relaksasyona neden olan risk faktörlerine olarak Uterin prolapsus ve vajinal cuff prolapsusu derecelerde enterosel tabloya eder.

Enterosel Muayene ve

1

)

Tedavi a. Medikal: Cerrahinin hastalarda Vajinal pesser, vajinal tampon ile estrojen içeren veya bakteriostatik ·kremler olabilir. b. Cerrahi: Abdominal veya vajinal yolla enterosel Abdeminal Moschcowitz veya halban operasyonu Vajinal Vajinal histerektomi ile anterior ve posterior kolporafi

J

Uterin Prolapsus Uterin prolapsus, uterus ve serviksin vajinal kanala inmesi olarak Uterus destek dokusunun (kardinal, sakrouterin ligamanlar ve ürogenital diafram) olarak Pelvik relaksasyona neden olan faktörler uterin prolapsusa da neden derecelerdeki uterin prolapsus, vajende ve doluluk hissi, postmenopozal hastalarda atrofik ülserasyon ve .enfeksiyonlara neden olabilir. en önemli patoloji servikal elongasyondur.

)

)

Tedavi a. Medikal: Cerrahinin hastalarda Enterasalde gibidir. b. Cerrahi: Abdominal veya vajinal yol Genç hastalarda cerrahi tedavi fertilitenin ertelenmelidir. Pek çok olgu için vajinal histerektomi uygundur.

)

, )

ve

Ürojinekoloji Üretran normal olarak Ekstrensek faktörler

[TUSEMj

Bilgisi

intrensak ve ekstrensek faktörlerin

ile

intrensek faktörler

M. levator ani Endopelvik fasia Üretra

Üretra çizgili ve düz Submukozal venöz pleksusdaki vaskuler konjesyon Üretran iç yüzeyini epite.l Üretral elastisite a-·adrenerjik

Mesane ve üretran1n nörojenik kontrolü: -ve zaman sempatik, parasempatik ve somatik sinir sistemi düzenlenir. . • Sempatik kontrol: sempatomimetik detrussor a reseptörlerin kasar. Sonuçta sempatik sinirler idrann tutulmas1n1 ve--depolanmasini • Parasempatik kontrol: Detrussordaki muskarinik kolinerjik reseptörlerin detrussoru kasar ve idrar • Somatik sistem: Üretran orta 1/3'ünde yer alan aksternal üretral sfinkteri kasar ve eder. Üriner inkontinans istemsiz idrar

demektir ve 5 tiptir:

1- Stress· üriner inkontinans (SUi): Öksürme, gülme gibi olarak En s1k görülen üriner inkontinans

. . .

içi

idrar

Stress inkontinans risk faktörleri Genç

. .

vajinal

Multiparite

Genetik (Destek dokunun üretra

risk artar. Medikal tedavinin

esas tedavisi cerrahidir. SU i 2 tipe

Tip 1: Üretran hipermobilitesine SU i' dir. öksürme testi, Q-tip testi gibi klinik testerle (Burch, Marshaiiüretral hipermobilitenin gösterilmesi ile koyulur. Tedavisinde kolposüspansiyon Marchetti-Krantz) Burch operasyonunda paraüretral dokular cooper MMK'da ise pubis'in arka yüzüne Tip 2 :intrensek üretral sfinkterdeki sonucunda geliSUi'dir. ürodinamide üretral kapanma bagösterilmesi ile 20 cm H20'dan koyulur. Ürodinami alt üriner sisten fonksiyonu ile ilgili objektif ve dinamik bilgiler verir. Tedavisinde ilk seçenek pubovajinal sling

B

·

SU i ilaca da a-blokerler üretral kapanma baazaltarak SUI'a neden olur. ACE inhibitörleri de kronik SUI'a yol açabilir.

tedavi seçenekleri: SUl tedavisinde kullanilan cerrahi Hafif inkontinasta öncelikle cerrahi olmayan yöntemler tercih edilir. Alkol ve kafein ve olur. M.levator ani'yi güçlendiren kegel egzersizleri kasan efedrin, psödoefedrin, fenilpropanolamin ve imipramin SUl

www.tusem.com.tr

[TUSE Mj ·

Jinekoloji

)

=

2- Urge inkontinans aktif mesane detrussor hiperaktivitesi): idrar hissi ile birlikte tuvalete idrar olarak istemsiz ve durdurulamayan detrussor kontraksiyanlari urge inkontinansa neden olur. ileri kadiniarda (. Menopoz ürodinami ile istemsiz detrussor kontraksiyonlar1n1n gösterilmesi Tedavide öncelikli olarak istemsiz detrussor engellemek için oksibutinin, propantelin, trospium klorid, tolterodin( ek olarak düz kas hiyosiyamin, salifenazin gibi antikolinerjik ilaçlar 3- Mikst inkontinans SUl ve aktif masanenin bir arada

Hangi komponent

4(overflow) inkontinans: Detrussor kontraksiyonu masaneden nadirdir. ileri derecede uterin prolapsus sonucu lir. inkontinans cerrahisi üretran fazla inkontinansa neden olur. idrar masanede 150 cc'den fazla idrar koyu lur. inkontinansa neden olan

ise ona yönelik tedavi uygu-

sonucu idrar olarak bükülmesi nedeniyle ya da da gösterilmesi ile

durumlar

)

Detrussor hipoferleksisine yol açan problemler

Enfeksiyonlar

)

Serebral kortikal lazyonlar Spinal kord Multipl skierez Diabet

Sistit, üretrit

)

Anatomik Ekstrensek kampresyon üretral kitle

) )

latrojenik ilaç kullan1m1

inkontinans cerahisi Gebelik-Anestezi

a adrenerjik ve antikolinerjik ilaçlar

)

Tedavide saif-kateterizasyon, a blokörler, kolinerjik agonistler Masanenin tam üreteriere reflüsüne, uzun dönemde hidronefroza ve enfeksiyonlara neden olur. Üst üriner sistem belli larla kontrol edilmelidir.

idra-

)

5- Ekstraüretral {by-pass) inkontinans Anormal anatomik varyasyonlara (vajene ektopik üreter, vezikalis) ya da idrar En vasikevajinal fistüllerdir. Vasikevajinal fistüllerin tüm dünyada en nedeni uzun süren anormal eylemidir. Bu masaneye uzun süreli fetal iskemik hasar ile doku nekrozuna ve yol açar. Genitoüriner toplumlarda en nedenleri cerrahi (histerektomi vb), malignite ve radyoterapidir. Tekrarlayan sezaryenleri olan vesikouterin fistüller lir. Vezikouterin fistül görülen sürekli idrar siklik hematüri ve amenore yusuf sendromu olarak Ekstraüretral inkontinans )

-- ·

·

-

sistoskopi, IVP,

ya da direk gözlemle koyulur. Tedavisi cerrahidir.

- ----- ···-· uriner-inkontinans•n Geçici

)

)

Konvulzyon Psikolojik Faktörler Ilaçlar

)

www.tusem.com.tr )

idrar üretimi Gaita Atrofik üretrit-vajinit

Uzun süreli immabilite Enfeksiyon

ve

Bilgisi

[TUSEMj

Jinekolojik Tan1-Tedavi Metotlari Histerosalpingografi (HSG): infertilite 1. basamak inceleme yöntemleri Fertiliteyi art1nc1 etkisi Uterin kavitenin ve · dolma defektine neden olabilen (endometrial polip-submükoz myom ve adezyon gibi) ve tubal Tubal tespiti olmayan hastalara ovulasyon indüksiyonu yapiimamaiidir. Adetten :hemen sonra bunun nedeni geekarte olmak ve luteal fazdaki endometriyalanci görünümlerden kaumun neden

Teknik: Skopi servikal kanala rubin kanülü Daha sonra uterin kaviteye lipiodol( iyot çözeltisi) verilir. Kavite tam dolup tu bal pasaj film çekilir. bir gün sonra radyoopak maddenin pelvik görmek içinde bir film daha çekilebilir. Olas1 Sonuçlar.: • Normal ve yeterli uterin kavite ile bilateral tubal • Uterin kavitede veya nedenli dolma defekti izlenmesi • Müllerian anomali tespiti • Bilateral veya tek tubal distal obstrüksiyon (hydrosalpenks) • Bilateral veya tek proksimal obstrüksiyon( film tekran veya laparoskopi ile konfirme edilmesi gerekir). Kontraendikasyonu:·Akut pelvik enfeksiyon ve gebelik. Histeroskopi: Optik cihaz ile uterin kavitenin distansiyonu(glisin-dextran gibi) kavite içini gözlenmesidir. Hem hem de tedavi verir(polipektomi-myomektorrii, septum rezeksiyonu örnekleme gibi}. histeroskopide anesteziye ve servikal dilatasyona gerer yoktur. Ancak operatif histeraskopide anestezi ve ileri derece servikal dilatasyon gereklidir. • Kontrendikasyonu: Akut pelvik enfeksiyon ve gebelik. • Komplikasyonu: Ciddi myomektomi görülebilen s1v1 yüklernesi sonucu · hemodilüsyon ve hiponatremiye sekonder konvülziyon. Konizasyon: Servikal kanal ve transformasyon zonunun bistüri ile ifade eder. Loop koter ile de (LLETZ).

konizasyon bu

Komplikasyonu: Kanama ve servikal'yetmezlik. Endometrial örnekelemeler: Aspirasyon biyopsi leri: Va kum temler: • Pipelle biyopsi. 3mm'lik kanül • Probe küretaj: MR kanülleri

bir mekanizma .ile endometrial örnekleme yöntemleridir. YönÇok az neden nedeni ile tercih edilir. Bazen servikal dilatasyon gerektirir.

www.tusem.com.tr

)

[TUSEM]

Jinekoloji

1

• Fraksiyone küretaj: Önce servikal kanal endometrial kavitenin keskin metal küretler ile kürete edilme örnekleme ve küret nedeni ile aspirasyon biyopsilerinden daha • Vakum küretaj: Aspirasyon kanüllerinin vakum aspiratörler Bu durum genellikle uterin kavitede fazla materyal zaman tercih edilir(molar gebelikler). Laparoskopi: cerrahiye çok fazla C0 2 gaz cerrahi uygulanmaya dirilmesi ve gereken müdahalenin bu pnömoperitoneum sonra umblikustan 1O mm suprapubik ve rektus yan 5 mm'lik için çok farkli kanüller ve robotik cerrahi aletleri

Bu nedenle ile çok alanlarda bile optik bir ka mera Laparoskopide umblikustan verres ile optik sistem trokar, sonratrekarlar Günümüzde bu

SUPERF1CIAL ' VESSELS

)

) )

)

)

verres ve trokar barsak ve arter meydana gelebilir. 5'1ik trokar femoral arterin olan süperfisial epigastrik • Bu durumda en arterin zedelenmesidir. • Ancak bundan daha tehlikelisi ise eksternal iliakarterin olan epigastrika inferiorun zedelenmesidir.

) ) )

Diagnostik laparoskopi:· Sadece tan1 ile mavisinin, abdomenden tubal direkt olarak görülür. Bu visinin geçmesi tubal göstergesidir.

servikal kanaldan verilen metilen kromopertubasyon testi denir. Metilen ma-

)

)

Laparatomi: Benign nedenli jinekolojik operasyonlarda laparatomide fhannenstiel kesi Bu zamanda sezaryende de insizyon Postoperatif oldukça tür. Ancak benign olmayan veya belli olmayan durumlarda göbek alt1 median kesi(GAM) veya göbek üst median kesi uygulanabilir. Bu kesiler onkolojik olmariski yüksek olan hastalarda Postoperatif f1t1k riski yüksektir. transvers olarak kesilir. Daha bir hareket Maylard insizyon: Rektus abdominus lar. Bu insizyonda epigastrika inferiorlar kesilir(bilateral). Malign olgularda tercih edilebilir. Ancak malign vakalarda göbek ve üstü median insizyon Histerektomi

www.tusem.com.tr )

histerektomi

Ancak burada üç tanesinden bahsedilecektir.

ve

Bilgisi

(TUSEM]

Histerektomi tipleri

Tan1m

Endikasyonlar

Tip 1 Histerektomi (Basit/ekstrafasiyal)

Sadece uterus uterin ligamentler uterusa tutunduklan yerlerden kesilir. Parametrium ç1kart1lmaz

Benign nedenler, HSIL, Evre 1a1serviks ca

Tip n histerektomi (Modifiye radikal histerektomi)

Uterusa ek olarak kardinal ve uterosakral ligamentlerin orta 1/2 'si ve vajen'nin 1/3 üst

Evre 1a2 serviks ca

Tip lll Histerektomi (Radikal histerektomi)

Uterusa ek olarak kardinal ve uterosakral ligamentlerin tamam1 ve vajenin üst 1/3'ü.ve pelvik lenf

Basit histerektomi

Evre Ib ve Ila serviks ca

Febril morbidite>Enfeksiyon>Kanama>Organ ve üreter

Radikal histerektominin en s1k Subakut: Mesane disfonksiyonu ve lenfokist

Akut: Febril morbidite(En

kökenli=atelektazi)-

Sinir yaralanmalan: Femoral sinir yaralanmasi(L2-4): Jinekolojik operasyonlarda en s1k zedelenen sinirdir. Zedelenmesi durumunda dermatomunda yanma, refleks ve paresteziye neden olur. Ek olarak kalça ekiemine fleksiyon, dize akstansiyon zorlanma ortaya N. genitofmoralis lumbal 1. ve 2. sinir liflerinin ön M. psoas majorun içerisinde ve sonyüzeyelinde seyreder. olan ramus genitalis lig. Teres uteri ile birlikte kanalis ingüinalis içerisine girer ve üst sensitif innervasyonuna Seyri m. psoas majorun yüzeyinde ve içerisinde seyreder. Abdeminal operasyonlarda akartör ile zedelenme Bu durumda labiumlarda ve uyluk üst iç his kaybi olabilir.

ingüinal kanaldan geçen yap1lar: • n. ilioingüinalis • n. genitofemoralisin genital • lig. Teres uteri tercih edilir. Ek olarak ön ve arka Vajinal histerektomi: Total veya parsiyel uterin desensus vajinal cuff'1n as1lmas1 gerekir. Bu durumda cuff Bazen total prolapsus sakrospinöz ligamente çekilebilir. A.glutealis inferior, sakrospinöz ve sakrotuberöz ligamentler yer ve vajinal süspansiyon bu damarlar zedelenebilir. Sakrospinöz liga mentopeksi Vajinal cuff prolapsus veya uterin desensusu olan hastalara uygulanan operasyon. Burada vajen sakrospinöz ligamente Operasyon abdeminal veya vajinal yolla

www.tusem.com.tr

}

)

(TUSEMj

Jinekoloji )

)

N. kutaneus femoralis lateralis(L2-3): Özellikle vajinal operasyonlarda Uygunsuz litotomi pozisyonunda zedelenebilir. ön yüzeyinde duyu ve neden olabilir. Perineal sinir (L4,5-S1 ,2): Uygunsuz litotomi nedeni ile olur.

)

neden olur.

N.Obturatorius: Pelvik duvar boyunca ilerler ve obturator foramanden geçer. Radikal histerektomilerde, zedelenebilir. Zedelenme ayak ayak üstüne atarnama ortaya

)f _lenf adenektomide ve paravajinal

)

)" )

Sezaryen (C/S): Normal göre iki kat1 fazla oranda maternal morbidite ve motaliteye neden olur. C/s( o/o 1.3) veya normal (o/o0.27) her ikisinde de en kamplikasyon insizyon hattinda veya epizyotomi hattinda hematom'dur. e-(5

c; t"\..Or(\'\,0\lde_

Günümüzde c/s'nin en primer nedeni, distozidir. Ancak çok nedeni, landa c/s operasyonunun en c/s Ancak rüptür riskinin fazla nedeni ile

c/s nedeni ile genel topc/s operasyonudur. Eski klasik

)

Günümüzde c/s'de uygulanan cilt kesisi fhannenstiel'dir. cilt doku diseke edilir. Bu yüzeyel epigastrik arterler zedelenebilir. ön fasyalan ve keskin disekve siyon ile geçilir. uterus alt segment tranvers (kerr insizyonu) kesi ile sonra plasenta genellikle elle ve hemen tüm katlar sütürlerler kaBazen fetal ve c/s de forseps Non verteks fetusun bir yerinden gerekiyorsa sadece femurdan

)

)

)

)

)

Peripartum histerektomi: erken dönemde histerektomidir. En nedeni kanamayi durdurmak içinuterin atoni, plasentasyon anormallikleri ve damar zedelenmeleri sonucu dir. histerektomilere göre daha fazla oranda kan kayb1 ve üriner trakt yaralanmaianna neden olur. Ön-arka onanm (kolporafi anterior-posterior): Sistosel ve rektosel

Anti Stres inkontinans ameliyatlan yükseltilmesi • Burch Operasyonu: Paravajinal-paraüretral dokunun Cooper ligamanina Abdominal yol ile • Vajinal slign: Vajinal yoldan, üretra prolen yama ile desteklenir. • Moschcowitz veya halban operasyonu: • Transobturator type{TOT): Prolen yama vajinal yoldan obturator membrandan geçirilerek üreter boynuna Foramanden geçen obturator arter-ven ve sinir zedelenebilir. Magnetik Rezonans görüntüleme: Jinekolojide pelvik kanserierin ya da Gebelikte fetal anamali pelvimetrik ölçüm belirlenmesinde

)

)

)

www.tusem.com.tr )

tercih edilir.

belirlenmesinde eden serviks kanserlerinin

ve

Bilgisi

[TUSEMj

e

ww.w.tus.em-.com.tr

)

)

• •

o o

n t

.c

1

ve

[TUSEMj .

Bilgisi

Vulva Kanseri En

postmenopozal dön_e.mde görülür. Kesin etyolojisi bilinmemektedir. . Vulva kanseri risk artt1ran faktörleri

• • • •

• • • •

HPV 16-18 (en Liken sklerozus VI N(Vulvar intra epitelyal neoplazi) Sigara

Klinik: En Genellikle lokaldir.

immünsüpresyon Daha önceden serviks kanseri hikayesi Kötü hijyen Kronik

Lezyon en s1k labia majorda

labia minör ve klitoriste gözlenir.

Vulva kanserinin 2 tipi vard1r:

-?

1- Bazaloid tip: Daha genç hastalarda görülen, HPV enfeksiyonu, VIN ve sigara ile gösteren tip. Daha s1k görülür. 2- Keratinize tip: ileri olan tip.

görülen, HPV ile

multifokal

genellikle fokal, liken skleroz ve squamöz hiperplazi ile

Nedeni ortak Burada önemli nokta vulva kanserlerinin o/o20'sinde, beraberinde servikal neoplazi etyolojik ajan Bu nedenden ötürü vulvar kanser veya VIN saptanan bir hasta, vulva, vajen ve serviks invaziv veya preinvaziv neoplazi

Vulva kanserleri genelde sessizdir, büyür ve geç metastaz yapar. göre histolojik tipleri gibidir. Skuamoz karsinomu en s1kt1r (o/o90), ikinci s1khkla olan ise vulvar melanomadlr.

1'

Skuamoz(epidermoid) karsinom( 0/o90 en s1k) Melanom( 0/n4) (en kötü prognozlu) Bazal hücreli karsinam (en iyi prognozlu olan) Bartolin bezi kanseri Tan1:

dokudan biyopsi atipik keratinizasyondur.

ile

Metastatik kanserler (en s1k serviks kanseri) Verrü köz kanser Sarkom Histolojik ekierin kanserleri(hidroadenokarsinom) konur. Histopatolojik incelemede vulva kanserinin histolojik mutlaka vajen ve serviks kolposkopik olarak

melidir.

Verrüköz kanser nadir görülür, vücutta en oral kavitede görülür. lokal dekstrüktifdir ve genelde lenfatik metastaz yapmaz. Radikallokal yeterlidir. Radyoterapi anaplastik

dev kondülom ile için verilmemelidir.

Yay1hm yollan Lenfatik yay1hm: En s1k bu yol ile vulvan n lenfatik drenaj izler: _inguinallenf lenf lenf Vulva kanseri pelvik nodlardan özellikle aksternal iliak noda

www.tusem.com.tr

) 1

)

(TUSEMj

Onkoloji

• Vaskuler invazyon • Tümör

• Stromal invazyonun • keratin

Klitoris lenfatikleri direkt olarak pelvik lenf nodlanna dökülebilir. )

Vulva kanserinin sentinellenf femorallenf içerisinde ve en üst lokalizasyonda, ingüinalligament bulunan Cloquet (Rosenmüller) lenf Bu lenf nodunun türnöral doku pelvik lenfatik muhtemelen gösterir. Bu durumda pelvik lenfadenektomi yap1lmas1 gerekir.

Vulva Kanseri Eski Evrelemesi: Evre O karsinoma in situ (intraepitelyal karsinom) Evre 1: En büyük < 2cm, lenfatik yok Evre la: Stromal invazyon :$; 1 mm (mikroinvaziv vulvar kanser) • Evrelb: Stromal invazyon >1 mm • Evreli: En büyük > 2cm ve lenfatik Evre lll: Tümör herhangi bir boyutta Alt üretra veya anüse mevcutsaveya Tek tarafli lenfatik vav1llm mevcut ise (inguinal ve femoral) Evre IVA: Üst üretra Mesane, rektal mukoza tutulumu Pelvik kemik tutulumu Bilateral lenfatik yay1llm (inguinal ve femoral) Evre IVB: Pelvik lenf nodlan dahil herhangi bir uzak metastaz

) )

Vulva Kanseri Yeni Evrelemesi: Evre 1 : Tümör vulvada s1n1rll lA : Lezyon :$;2 cm vulvada , stromal invazyon S1.0 mm, lenf nodu tutulumu 18 : Lezyon > 2 cm, vulvada stromal invazyon > 1.0 mm, lenf nodu tutulumu W Evre ll: Tümör herhangi bir boyutta ancak perineal dokulara (alt üretra, 1/3 alt vajen ve anus) mevcut. Lenf nodu tutulumu yok. perineal dokulara var ya da yok, ancak inguinal-femoral Evre lll: Tümör herhangi bir boyutta, lenf nodu tutulumu mevcut. IllA (1) 5 mm'den büyük tek lenf nodu (2) 5 mm' den küçük 2 lenf nodu lll B (1) 5 mm'den büyük 2 ya da daha fazla lenf nodu (2) 5 mm'den küçük 3 ya da daha fazla lenf nodu ll lC : Ekstrakapsüler birlikte lenf tutulumu Evre IV: Tümör üst üretra ve üst vajene ya da uzak organ tutulumu var. IVA (1) Üst üretra, vajen, mesane, rektum ya da pelvik kemik tutulumu (2) Fiks ya da ülsere inguino-femoral lenf mevcut. IVB: Pelvik lenf nodu tutulumu ile birlikte uzak

www.tusem.com.tr

ve

Bilgisi

[TUSEMj

Vulva kanserinde en önemli prognostik faktör evresidir. Evrelerneden de re lenf nodu ozitifli i prognozda, rekürrens riskini belirlemede ve mortalite riskinde tek önemli prognostik faktördür. w

üzeen

Tedavi: Vulva kanserinin primer tedavisi cerrahidir. Primer lezyon s 2 cm olan tümörlerde (evre la) radikal lokal eksizyon, ise radikal vulvektomi ve inguinal lenfadenektomi yap1hr. Lenf nodu olan olgulara postoperatif adjuvan radyoterapi verilir. · Vulva kanseri cerrahi tedavisi en s1k erken kamplikasyon yara a nlmas1 ve enfeksiyon udur. En s1k geç kamplikasyon ise lenfödemdir. Tedavi rekürrensler ilk önce in uinal bölgede, daha sonra vulvada görülür. Pozitif lenf nodu rekürrens ihtimali de artar.

kanseridir. Prognozu skuamöz kanserden daha kötüdür. En klitoris ve labia Malign melanom: ikinci en minörde bulunur. Kitle, ve kanama Bunun için bu bölgedeki tüm yeni ülsere lezyonlardan biyopsi ilk basamak Vulvar melanomlar lentiginöz, yüzeyel ya da nodüler tipte olabilir. En kötü prognozlusu nodüler melanomdur. Evreleme: invazyon melanomlar için en önemli prognostik göstergedir ve evrelernede invazyona göre Clark evrelernesi ve Breslow evrelernesi Tedavi: Radikal vulvektomi ve inguinal lenfadenektomi namlarda lokal radikal tümör eksizyonu yeterlidir.

1 mm'den daha az invazyon

mela-

Bartelin karBartolin bezi kanserleri: Vulvar adenokarsinomlar en s1k Bartelin bezinden köken Honan kriterleri (tümör bartelin labium majusun derininde, üstündeki deri intakt, tümör hücreleri normal glandlar mevcut). Bezin iç yüzeyi kolumnar epitel ile çok skuamöz epitel, terminal ise transisyonel epitel ile Bu dokulardan saptanan kanser tipleri de Ancak en s1k adenokanser ile skuamoz kanser görülür. Postmenopozal dönemde Bu dönemde bezin büyümesi ilk Biyopsi Tedavi: Radikal vulvektomi ve inguinallenfadenektomi Bazal hücreli kanser: En labia majordad1r. Tümör gibi davranmaz, lokal prognozlu tümörüdür. Lenf nodu diseksiyonu gerekmez.

yeterlidir.

da en leiyomyosarkom görülür. Vulvar leiomyosarkomlar en Sarkomlar: ve ileri Sarkornlar nadiren lenfatik metastaz yaparlar. Tedavi radikal lokal eksizyondur. Çocukluk en rabdomyosarkom. • • • • •

en i i L.majusa

Tümörler: Lenfoma: Çok nadirdir. En non hodgkin'dir. Endodermal sinüs tümörü Merkel hücreli kanser Dermatofibrosarkoma protuberans Metastatik: En vulvar serviks kanseri yapar.

www.tusem.com.tr

)

)

[TUSEMj

Onkoloji

Vajen Kanseri Vulva kanseri gibi bu da genelde postmenopozal dönemde görülür. En hücreli kanserdir. Ancak vajende saptanan en kanser metastatik fe r olan serviks kanseridir. Vajende saptanan bir kanserin primer vajen

primervajen kanseri skuamoz Bunlar içerisinde en

için serviks ve vulvada tümör

• Kanser servikste de varsa tümör serviks kanseri gibi • Vulvada ise onun gibi gösterir ve tedavi edilir.

gerekir.

ve onun gibi tedavi edilir.

Vajende normalde gland Ancak vajenin kendi kanserlerinde üçüncü adenokarsinam Bunun da en berrak hücreli tip görülür. Bu durum intrauterin DES'e (Dietilstilbesterol) maruziyet ile DES' e maruziyet sonucunda vajende sonra Mü llerian tip glandlaektopik olarak adenozis denir. Tamamen benign olan bu berrak hücreli kanser zemin Vajen kanserleri 1-Metastatik %80-90 2-Primer vajinal • Skuamoz (en • Melanom • Adenokarsinom • Sarkom •

)

Klinik: (En ve biyopsi ile

vajinal evre ll). En konur.

{postmenopozal kanama) en semptomdur. ileri evrede yeri 1/3 üst vajen posteriorudur. Bu durumda kolposkopik inceleme %50'sinde servikal preinvaziv

• bu yolu seçer serviks ve dokuya • Lenfatik: Üst 1/3'1ük serviks kanseri gibi , alt1/3'1ük • Hematojen

Vajen kanserinde evreleme klinik olarak

)

www.tusem.com.tr

vulva kanseri gibi

(serviks kanserinde

gibi)

ve

Bilgisi

[TUSEM]

Vajen Kanserinin Klinik Evrelernesi Evre 0: karsinoma in situ (intraepitelyal karsinom) Evre 1: Vajen tümör Evre ll: Subvajinal dokuya invaze ancak pelvik duvara tümör Evrelll: Pelvik yan duvara tümör Evre IVa: organa var Evre IVb: Uzak organiara

K*

stage

Tedavi: Primer tedavi radyoterapidir, erken evrede(evre1) seçilhastalara --

o

stage 2

Stage 3

M. Melanom: Vajenin kendi kanserleri içerisinde ikinci s1radad1r. ileri vajen alt 1/3'ünde bulunur. Prognozda en önemli parametre tümörün invazyon Vajinal Sarkomlar: Çocukluk ise en vajenden

en s1k leiyomyosarkom görülür. embriyonal rabdomyosarkom (sarkoma botyroides) görülür. Tipik prezentasyon polipoid, üzüm kitledir (botyroid=üzüme benzeyen).

Klasik bir bilgi: Embriyonal rabdomyosarkomun (sarkoma botyroides) • infantil ve çocukluk :Vajende • Reprodüktif dönemde: Serviksde • Postmenopozal dönemde: Uterusta Tedavi: Kemoterapiyi takiben cerrahi veya radyoterapi

yerler

tedavi edilir.

Endodermal sinüs tümörü: Oldukça nadir bir vajen tümörüdür. Ürogenital germ hücrelerinden köken Genellikle 2 görülür.

www.tusem.com.tr

Onkoloji

Servikal Premalign Lezyonlar Servikal preinvaziv lazyonlar servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) servikal epitelde metaplastik anormal ile lazi (CIN 1-11-111) ve mikroinvaziv kanser ile devam eder. Etyolojide en en hassas en çok görülür.

Serviks kanseri servikal intraepitelyal neop-

neden HPV enfeksiyonudur. Serviksin enfeksiyon ve çevresel etmenler dönem adölesan CIN'lerin en çok dönemler metaplazinin ve gebelik dönemleridir. CIN 'ler en az menopoz döneminde }("

Endoserviks, mukus bezlerden zengin stroma üzerinde yer alan tek ektoserviks ise çok nonkeratinize epitel ile örtülüdür. Transformasyon zonu CIN'lerin en gösterdikleri yerdir. Serviksin ön CIN'ler içerdikleri displazinin ve epitel göre üçe

kolumnar epitelle, daha

• CIN l ,( hafif displazi): Epitelin bazal membran üzerindeki (alt) 1/3 neoplastik hücreler ile kaplanifade eder. • CIN ll (orta displazi): Neoplastik hücreler epitelin alt 2/3'1ük • CIN lll displazi): Tüm epitel karsinoma in situ da bu Bazal membrana invazyon yoktur.

).,K )

CIN anatomik bir iken son da prognostik bir olan skuamoz intraepitelyal lezyon terimi Buna göre grade intraepitelyal lazyonlar (LSIL), CIN 1ve HPV enfeksiyonunu içerir. Bu kansere ilerleme riski belirsizdir. Spontan .regresyon gözlenebilmektedir. lnvaziv kansere ilerleme riski yüksek olan CIN 11-111 Yüksek grade intraepitelyallezyonlar (HSIL) grubuna Bethesda sisteminde, smearde gözlenebilen skuamoz ve glandüler anormallikler, gibi

LG CIN1

CIN2

CIN3

1- Atipik skuamöz hücreler (ASC) jJt:}e • ASC-US (Önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler) • ASC-H (Yüksek gradeli SIL'in ekarte atipik skuamöz hücreler) 2- Düsük grade intraepitelyallezyonlar (LSILl (CIN 1ve HPV enfeksiyonu bu gruba 3- Yüksek grade intraepitelyallezyonlar (HSIL) (CIN 11-111 bu gruba 4- Glandüler epitelyal hücresel anormallikler • Postmenopozal benign endometrial hücreler • Önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücreler (AGUS) Etyoloji Human papilloma virüs: Serviks kanseri ve öncü HPV enfeksiyonu en önemli basamaklardan birisidir. Cinsel ile geçer. Enfeksiyona neden olan HPV tipine göre seyir izler. tipleri • HPV 1-4:Deri verrüsü etkenidir. • HPV 6-11: Genital (kondüloma aküminata) etken.

www.tusem.com.tr )

ve

(TUSEMj

Bilgisi

• HPV 16-18: hücreli serviks kanseri ve CIN'lerden en s1k izole edilen tiplerdir(En tip 16). Ancak en spesifik olani HPV tip 18'dir. Çünkü HPV 16 normal smear sonucu olan bayanlarda da en s1k HPV tipidir. Bu iki tip zamanda serviks adenokanserlerinde de en s1k gözlenen tiplerdir.

Riskli grup: HPV-16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 Olasiiikia yüksek riskli grup: HPV-26, 53, 66, 68, 73, 82 risk veya bilinmeyen: HPV- 6, 11, 40, 42, 54, 55, 61, 62, 64, 67, 69, 70, 71, 72, 81, 83, 84

HPV enfeksiyonun histolojik görünümü: HPV enfeksiyonu smearde kendini

ile gösterir.

Servikal preinvaziv lezyon ve serviks kanserinde HPV'nin etkisi: HPV genomunda üç ana bunlar içerisinde erken proteinleri kadiayan bölgedeki E6 ve E7 genleri önemli rol oynar.

HPV 16-18

f. {3-1'7

Bu genlerin ürünleri olan proteinler tümör sü ressör e · e bu genleri inaktive ederler. E6: p53 inaktivasyonu E7: Retinoblastom genine inaktivasyon yapar

L 1-2: Majör kapsid proteinleridir ve bunlara Her ne kadar smearde PCR (polymerase chain reaction) jik cevap çok azd1r; seroloji,

koruyucu

tip 6-11-16-18

içerir.

en hassas testler in sitü hibridizasyon (Hibrid capture) ve yapsa da Tiplendirme için DNA incelemesi Virüs viremi için serolokullan1lmaz.

Klinik: Genellikle asemptomatiktir. Bazen postkoital kanama yada et suyu renginde olabilir. Fizik muayenede bulgu gözlenmeyebilir. HPV enfeksiyonu 9-15 ayda geçer. Ancak onkojenik tipierin enfeksiyonlarda ise risk faktörleri de varsa preinvaziv patolojiler Bu risk faktörleri: • §Jgara • Oral kontraseptif • Kötü besi en me • Cinsel yolla enfeksiyonlar Tan1: Asemptomatik(en

için genelde pap smear kontrolleri sonucunda

www.tusem.com.tr

[TU SE Mj

Onkoloji

Pap smear: Serviksin preinvaziv Böylece erken sonuç verebilme riski

ve

ve serviks kanserine

için mortatitede azalma

toplum

S1v1 bazli sitolojik test (Thinprep}: örnek özel sistem ile giderilir, daha yüksek yayma kalitesi elde edilir. Ancak maliyet nedeni ile rutine

inceleme

anormal

kullaSmear'in %20-40

Böylece artafaktlar

Serviksin büyütmeye imkan veren optik bir sistem saptamak için asetik asit

incelenmesidir.

Kolposkopi endikasyonlan: •

Anormal smear sonucu

•

•

Klini_k olarak serviksin anormal görünmesi

•

)

postkoitat kanama in utero DES maruziyeti

Asetik asit anormal hücrelerdeki nükleer ve stoplazmik. proteinleri denatüre ederek çökmelerine neden olur. Böylece bu hücrelerin kapiller yatak daha az görülür hale gelir ve lezyonlu bölgenin pembe rengi kaybalarak BEYAZ renk Buna aseto white alan denir. Bu alandan biyopsi

)

)

Anormal kolposkopi bulgulan

) )

)

•

Aseto-white alan

•

Mozaisizm

•

Atipik damarlanma*

• • •

invaziv kanser Yetersiz kolposkopi Lökoplaki

Aseto-white alan, mozaik yap1 ve punktuasyon yap1s1 daha çok atipik epitel eder ve art1 da bu belirteçlerdendir, ancak invaziv

biyopsi için hedef gösterir. Kolposkopide atipik kansere ait en önemli bulgu ile gösterir. Kolposkopide biyopsilerden sonra endoservikal Çünkü serviks kanserlerinin °/o 1O' u endoservikal

ile endoservikal küretaj

adenokanserdir.

Yetersiz kolposkopi: Transformasyon zonunun

kapsar. Bu durumda

yon

Konizasyon: Transformasyon zonu ve endoservikal

tamamen konizasyon: Bistüri ile

En komplikasyonu erken dönemde kanama, ileride servikal yetmezlik, servikal stenoz, enfeksiyon gibi komplikasyonlar daha Ancak cerrahi Özellikle mikroinvaziv karsinom tercih edilmelidir. LLETZ: Konizasyon elektrokoter daha )

)

)

Konizasyon endikasyonlan • • •

Yetersiz kolposkopi (En s1k neden} Pozitif endoservikal küretaj Pap smear ile biyopsi aras1nda uyumsuzluk

)

)

) www.tusem.com.tr

)

• •

Adenokarsinoma in situ

ve

Bilgisi

.[TUSEM)

Tedaviler:ASC-US: Üç ana yol izlenebilir. 1: 6 ay sonra tekrar smear: Üç kez smear sonucu normal gelen hasta normal takibe tekrar ASCUS veya daha ileri

smearlerde

kolposkopi ve biyopsi

2: HPV incelemesi:(-) test sonucunda normal takip,(+) test sonucunda kolposkopi ve biyopsi 3: Kolposkopi: Direkt olarak da ASC-H: Direkt olarak kolposkopi

alanlardan biyopsi

Özel durumlar: ASCUS menopozal dönemde rapor

•

ise lokal estrojen sonras1 tekrar smear incelemesi

• ASCUS+Enfeksiyon: Enfeksiyon tedavi edilip test AGUS'da

Kolposkopi rada atipik glandüler hücrelerin

LSIL (CIN 1)

ve saptamak

alanlardan biyopsi ASCUS'dan farkli olarak buile endoservikal ve endometrial küretaj

llls_.olarak kolposkopik inceleme ve biyopsi gibidir;

Sonra-

• 6 ayhk aralarla smear takibi • HPV DNA testi • 1 y1l sonra kolposkopi ve biyopsi • Direkt ablatif tedavi Smear takiplerinde 2 y1l sonucunda gerileme olmaz ise tedavi seçeneklerinden birisi

HSIL (CIN 11-111)

Kolposkopik inceleme ve biyopsi

sonucu HSIL ise tedavi seçeneklerinden birisi durumda smear sonucu kolposkopi ve biyopsi ile

Smear takibi yapiiamaz. · Biyopsi Bunun tek gebelikte HSIL Bu Sonuç yine HSIL gelir ise tedavi gebelik son-

rasina Kolposkopik inceleme sonucunda HSIL

konmus tedavi

• konizasyon • LLETZ: Bu iki yöntem ek olarak patolojik inceleme

ile

islemler:

için avantajhd1r. Transformasyon zonu-

nun

• Kriyocerrahi • Lazer Loop Koter ucu ile

LEEP

Kolposkopi yetersiz ise her durumda konizasyon Gebelikte HSIL alan hastalarda konizasyon tercih edilmemektedir. Ancak Evre 1 a1 serviks kanseri gebelikte ise konizasyon yap1lmahd1r. HSIL fertilite ise histerektomi de Bu durumda basit (tip 1) histerektomi yaradikal histerektomiye gerek yoktur.

www.tusem.com.tr

Onkoloji

Serviks Kanseri Serviks kanserlerinin büyük sitoloji taramas1n1n serinden ölüm

Serviks kanseri en

premalign servikal progresyonu ile Servikal ve smearde görülen anormalliklerin uygun tedavisi ile bugün serviks kan-

3. dekatta ve 6. dekatta olmak üzere bimodal

Etyoloji: En önemli etken HPV enfeksiyonudur(HPV tip 16 ve 18). Risk faktörleri

•

• •

HPV enfeksiyonu sosyoekonomik durum A-C vit, folat ve beta karoten Erken önce) Çok say1da cinsel partner immun süpresyon

•

• • • •

• •

• •

Oral kontraseptif kullan1m1 konusu dirilmesine KOK ihtiyaç

Çok say1da cinsel partnerli erkek ile beraberlik Seksüel hastalik hikayesi Irk Sigara Multiparile AIDS

KOK kullananlarda aktif cinsel hayat ile

risk bilbiF- göstergesi

Servikal Kanser Histopatoloji: Serviksde saptanan kanserler 4 grup alt1nda toplan1rlar

;c

.)

1-Epitelyal tümörler 1.Skuamöz hücreli karsinom (o/o85-90) • Büyük hücreli nonkeratinize(en s1k) '=----• Büyük hücreli keratinize • Küçük hücreli • Verrüköz karsinem 2. Adenokarsinom • Klasik tip • Adenoma malignum • Müsinöz • Villoglandüler papiller • Endometrioid • Berrak hücreli • Adenoid kisitik

3. Adenoskuamöz karsinom 4. Kök hücreli karsinom (cams1 hücreler)II-Mezenkimal tümörler • Endoservikal stromal sarkom • Karsinosarkom • Adenosarkom • Leiyomyosarkom • Embriyonal rabdomysarkom veya sarkoma botryoides lll-Gardner kanal tümörleriC gercek mezonefroma)

y •

"?

1'::\

www.tusem.com.tr

·

• • •

Metastatik (endometrium> vajen>lenfoma>lösemi>meme) Lenfoma Melanom Karsinoid

ve

Bilgisi

{TUSEM)

Skuamöz hücreli karsinam (epidermoid karsinom) en s1k görülen serviks kanseridir. Büyük hücreli iki genelde daha iyi prognoza sahiptir.

Küçük hücreli tipi ise en kötü prognozlu olan tiptir. Küçük hücreli anaplastik alt tipi olan nöroendokrin küçük hücreli karsinam Akc'in küçük hücreli karsinamuna benzer ve oldukça agresiftir. için nöron spesifik enolaz ve chromogranin gibi özel boyamalar gerekir.

vikal

Adenokarsinom: Daha genç görülür, endoservikal mukus üreten hücrelerden ile serviksi büyüterek f1ç1 serviks görünümüne neden olur. Bundan

Endosergeç bulgu verir.

Minimal deviasyon adenokarsinom (Adenoma malignum): iyi diferansiye ve iyi prognozludur. Villoglandüler papiller adenokarsinom: Genç görülür, K ile ili kili Oldukça iyi diferansiyedir, lenfatik hemen hemen hiç yapmaz. Oldukça iyi prognozludur.

Makroskopik.görünüm·: • En s1k ekzofitik: Mantar • Ülseratif • infiltratif: özellikle endoservikal büyümesine neden olur. • Okkült

Yayiima yollan:

ve lenfatik

yüzeyi ülseratif,

kitl_e görünümüne neden olur.

gösteren adanakanserler yapar.·

serviksi

serviks kanserinin ana

Lenfatik yay1hm: Serviks kanseri ilk olarak paraservikallenf nodlanna Lenfatik prognostik bir faktördür, evrelerney i etkilemez. Lenf nodu tutulum evre ile koreledir, evre tutulum artar ve prognoz Pelvik yay1hm oranlan gibir; 0 Evre 1a1: Pelvik /oO.S-Paraaortik Evre 1a2: Pelvik Servikal Kanserde Lenfatik . Primer olarak tutulan lenf nodlan • Paraservikal • Obturator • Hipogastrlk • Eksternal Hiak • Sakral lenf

Yerleri

Sekonder yay1hm1n grup • Kommon iliak • Derin ve yüzeyel inguinal • Paraaortik lenf

Lokal yay1hm: Vajen ve parametrial yapar. Bu iki bölgenin tutulumu evreyi Endometrial özellikle adenokanserler skuamöz tipde zaten evreyi de etkilemez. direkt olarak mesaneye veya rektuma da labilir. Bu durumda direkt evre IVa olur. Hernatojan yay1hm: En s1k

yapar, bunun

her yere yapabilir.

www.tusem.com.tr

)

Onkoloji

Klinik: evresine göre semptomlar erken evrede asemptomatik iken daha sonra posttravmatik kanama, düzensiz vajinal kanama (en semptom), kokulu et suyu organ disfonksiyonu (hematüri, rektal kanama, üreteral obstrüksiyona sekonder obstrüktif üropati) yapabilir. Kesin biyopsi ile konur. evreleme Evreleme: Serviks kanserinin evrelernesi klinik olarak Anestezi pelvik muayene rek görülür ise IVP, sistoskopi , MRI, baryumlu grafiler, rektoskopi veya lenfanjiografi Klinik evreleme için lenf nodu olabilir. Bu oran evre la1'de en

evrelerneyi

Evre 0: Karsinoma in situ (lntraepitelyal karsinoma)

) -ftf

) )

Evre 1: Servikste karsinam • la: Mikroskopik olarak tespit edilen kapsar • la 1: Stromal ioxgzyon mm ve GiS>AC> Uterus). En 6 ve 7 dekadda görülür, 40 daha nadirdir. Genç görülen endometrium kanseri herediter nonpolipozis kolorektal kanseri (lynch ll) ile olabilir.

Prognozu en iyi olan jinekolojik kanserdir, çünkü

o/o75'i Evre l'de yakalanmaktad1r.

Etyoloji Estrojen bir lezyondur. miktar ve sürede estrojene maruz kalma endometrium kanseri riskini ran en önemli nedendir. fizProgesteron estrojenin etkilerini nedeni ile endometrium kanserine en önemli

yolojik faktördür.

Risk faktörleri Erken geç menopoz (Uzun süren reprodüktif dönem) Nulliparite, olmak nedenidir) infertilite, anovulasyon, PKOS (PKOS anovulasyonun en

tt •

estrojene maruziyet süresi

Obezite: periferik DM: Hiperinsülinemi, IGF-1 neden olur, bu da endometrial hiperplazi ana rol oynar. Estrojen Endojen: Estrojen düzeyinin durumlar Granüleza hücreli tümör Tekoma Overin Kortikal stromal hiperplazi Adrenal kortikal hiperplazi Ekzojen: Sadece estrojen tedavisi verilmesi Lynch ll: Endometrium kanserlerinin °/o5'inden sorumludur, normalde daha genç görülür. Beyaz 1rk Tamoksifen: Memede antiestrojenik etkilidir, meme CA' da profilaksi ve postoperatif dönemde ancak estrojenik etkisi de ile 0/o2-3 risk olur. Endometrial hiperplazi; Kompleks atipili hiperplazi riski en ok artt1ran faktördür. bir patoloji kabul Hipertansiyon: Önceleri bir risk faktörü olarak kabul edilmesine edilmektedir.

Karakteristik Atipili endometrial hiperplazi Lynch ll Morbid obezite DM Geç menopoz Obezite Nulliparite estrojen (en Tamaksifen

1

Risk

oran1 8-29

20 10 4-8

3 2.8

2.4 neden)

2-3 2-3

www.tusem.com.tr

(TUSEMj

On kolaj i

Riski azaltan faktörler:

)

• • • • •

Kombine ·oral kontraseptif Sigara (Endometrium kanserini Multiparite fakir diyet Düzenli ovulasyon

(1

m, 10 koruyucu etki gösterir) ii) ama serviks kanseri riskini

Endometrium kanserinin iki fenotipik (tip1-tip2) görünümü

Tip 1: • Estrojen kanserler nisbeten genç ve obez hastalarda görülür. Tümör daha iyi diferansiyedir, estrojen-progesteron reseptörü (+)'dir ve daha iyi prognozludur. Bu tipin histopatolojik tipi sakretuar endometrioid tip adenokanserdir. Bu tip malignitelerde PTEN gen mutasyonu s1k saptanmaktadir.

Tip2: • Estrojen tip ise atrofik endometrium zemininde • Daha ileri ve görülür. • Kötü diferansiyedir, estrojen-progesteron reseptörü (-)'dir ve kötü prognoza sahiptir. . • Bu tipi n histopatolojik tipi ise seröz papiller tip adenokanserdir. • Bu tip malignitelerde bir tümör supressör gen olan p53 gen mutasyonu vard1r.

)

) }

)

)

tüm topluma uygulanabilecek bir tarama yöntemi yoktur. Ancak Tarama: ortaya daki yöntemler • TV USG • Endometrial biopsi yapilabilir Klinik: Genelde postmenopozal, obez anormal vajinal kanama kayeti Bu nedenle o/o 75 erken evrede yakalan Servikal stenoz varsa veya türnöral doku alt uterin segmente ise kanama görülmeyebilir ve hematometra veya pyometraya neden olabilir. Her iki durumda da endometrial inceleme Tan1: Histopatolojik inceleme ile konur. Endometrial biyopsi biyopsi vb .. ).

(Fraksiyone küretaj, D/C, pipel ile

)

Endometrial Histolojik tipleri:

p •

0

Endometrioid adenokarsinom ( /o80 en s1k)

*Klasik tip *Varyantlar (villoglandüler, sekretuar, skuamöz diferansiasyon)

• •

·1 Genelde10cm Düzensiz

mitoz atipi>nekroz (önem göre) öneml idir. Özellikle mitoz sazamanda en önemli prognostik faktördür. Evrelernede endometrium kanseri için evrelema Tedavide cerrahi ilk tercihtir:

e

www.tusem.com.tr )

ve

Bilgisi

[TUSEMj

Malign Mikst Müllerian Tümör

•

.5.o...§!.!i görülen uterus sarkomudur.

•

Histolojik olarak karsinam ve sarkom bir arada görülür. Karsinomatöz element genelde glandülerdir. Sarkomatöz element ise normal endometriyal stromadan (homolog) ya da uterusa ait olmayan dokulardan (heterolog) . Homolog (uterusa ait) sarkomatöz komponentli MMMT, karsinosarkom olarak da

• •

Özellikle pelvik rady asyon tedavisi alanlarda en görülen uterus sarkomudur. Esas tedavi cerrahidir, adjuvan radyoterapi ve kemoterapi verilebilir. Endometrial Stromal Sarkomlar: Mitotik aktivitelerine göre üç gruba • Endometrial stromal nodül (5> az mitoz invazyon, lenfatik yapmaz. Beniqn kabul edilir. • Endometrial stromal myozis( Mitoz 5 ile 1O invazyon yapar ve maligndir. • Yüksek gradeli endometrial stromal sarkom(mitoz >10'dur): Prognozu kötüdür. • Endometrial stromal sarkornlar hormon bir grup tümördür. Adjuvan tedavide progestinler kulla-

Fallop Tüpü Kanserleri

en

Tüm genital malignitelerin %0.3'ünde görülür. En postoperalif dönemde konur. semptomudur. BRCA-1 ve BRCA-2 gen

postmenopozal dönemde görülür. pelvik ve kitle yapar. Sulu veya faUop tüpü kanseri riskini

Hidrops tubae profluens: Fallop tüpü kanseri seröz sulu vajinal Vajinal hidrosalpinkstir.

büyük

görülebilen kolik ve sonrada kaybolur. Nedeni intermittant

Tüp Kanseri Klasik Postmenopozal hastada

Pelvik muayene. normal olabilir. USG ile kitle görülür. Pap görülebili·r.

•

Pelvik kitle

•

Kolik

•

Sulu vajinal de glandüler hücreler ve psammoma ci-

.·

Histopatoloji: En görülen tipi seröz papiller adenokarsinomdur. Bu tip overin epitelyal kanserleri ile histolojik ve biyolojik özellikleri Her iki tümörün birbirine benzemesi her ikisinin bir arada durumlarda neden Ancak tüp türnöral tutulumunun daha çok primer tüp kanseri görülür. intakt, serozal yüzeyinde tümörün durumlarda primer over kanseri Tüp kanserinin evrelernesi ve tedavisi over kanseri ile CA 125 bu tip kanserde yükselir ve postoperatif takipte Nadir görülen tümörler: • Sarkomlar: En Mikst mezodermal sarkom görülür. • Metastatik: Tubalara en over kanseri metastaz yapar. • En gözlenen benign tubal neoplazi adenomatoid tümöryada benign

e

www.tusem.com.tr

)

)

LTUSEMj

Onkoloji

Epitelyal Over Kanserleri Jinekolojik kanserler içerisinde endometrium kanserinden sonra ikinci jinekolojik maligniteler içerisinde en ölüme neden olan kanserdir.

görülen malignitedir. Ancak

Epitelyal over kanseri, over tümörleri içerisinde en görülen gruptur. Overin yüzey epiteli çölemik veya mezotelyumdan köken Bu hücrelerde mezodermden

Risk faktörleri Toplam over kanserlerinin sporadik, %10'u herediterdir. Herediter olanlar otozornal dominant gösteren fakat olan heterojen bir gruptur. Bu grupta kanser 10 daha erken görülür. Iki alt grup neden) ve BRCA 2 mutasyonu • . BRCA 1 ( en • Herediter nonpolipozis kolorektal kanser veya ile lynch sendromu ll BRCA 1 ve BRCA 2 mutasyonu ) )

)

• • • • • •

Bu grup herediter over kanserlerinin en sebebidir. Otozornal dominant gösterirler. Bu genlerin proteinler çift zincir tamirinde görev Bu gen en görülen over tümörü seröz papiller tip over kanseridir. Çocuk istemi olmayanlarda profilaktik salpinqoooforektomi önerilmektedir. Bu grupta meme kanseri riski de ileri derecede

ile Lynch sendromu ll

Herediter nonpolipozis kolorektal kanser veya ) )

)

• • •

Risk BRCA gen DNA tamirinde görev alan MSH2-MLH1 genlerinde mutasyon malignitelerin riski o Kolorektal o Endometrium(%20) o Over o Gastrointestinal (pankreas-mide) o Genitoüriner sistem o Meme kanseri

Over kanserinin kesin etyolojisi bilinmemektedir ancak risk monal ve Çevresel faktörler olarak üçe

olan durumlar

Bunlar: Geneti k, Hor-

Hormonal: Uzun süreli, ara verilmeksizin (gebelik gibi) süren normal mestrüel sikluslu over kanseri riski yüksek gonadotropin ve androjen düzeyleri de riski

e

;J< j1

www.tusem.com.tr

HR-1,

l:..nse...ri' r-bL-.1,!

ek... =+h

ve

Erken

(TUSEMj

Bilgisi

inferlilite (Gonadotropin

sekonder)

Nulliparite

Geç menopoz

Çevresel: Bu grup da suçlanan parametreler üzerinde fikir Asbest, yüksek diyet, talk

yoktur ancak bilinmesinde fayda

Over kanseri riskini azaltan durumlar: Düzenli ve kesintisiz adetleri olan bu durumlar; nun tersi durumlarda risk

risk

Bu-

Multiparite Oral kontraseptif

Epitelyal over neoplazileri tipleri Epitelyal over kanserlerinin o/o75 seröz tümörlerdir, id,> berrak hücreli,> brenner >ve undiferansiye Tümörler Seröz tümörler •!• Seröz kistadenom 0/o60 •!• Borderline seröz tümörler o/o 15 •!• Seröz o/o25 Müsinöz tümörler •:• Müsinöz kistadenom •!• Borderline müsinöz tümörler •!• Müsinöz kistadenokarsinom Endometrioid tümörler •!• Endometrioid benign kistler •!• Borderline endometrioid tümörler •!• Endometrioid adenokarsinom Berrak hücreli over tümörleri Brenner tümöriT ri Mikst tip indiferansiye Metastatik tümörler

ile o/o20 müsinöz,> endometrio-

Bilataralite yüzdeleri

1

0

/o25

0

/o30

.

0

/o65(en s1k primer over tm)

o/o20

0

/o40

_

>0/o75 (en

Histolojik olarak benign, borderline ve malign grubu içerir.

Benign epitelyal over tümörleri: En s1k over tüniörü grubudur. Bunlar içerisinde en len seröz kistadenom dur. Seröz kistadenom toplumda en görülen over tümörüdür.

görü-

.e. www.tusem.com.tr

.[TUSEMj

Onkoloji

Borderline epitelyal over tümörleri: malignite potansiyeli i over tümörleridirler. Klinik ve histolojik olarak malign over tümöründen için kriterler gerekir: • Epitelyal proliferasyon ve psödöstratifikasyon • Nükleer atipi ve mitotik indeks :}