Traumatismes Fermés Du Rein [PDF]

Zitiervorschau

Traumatismes fermés du rein I.

Introduction

Les traumatismes du rein représentent 10 à 30% des traumatismes abdominaux. Il s’agit d’un traumatisme fermé dans 90% des cas. Ils touchent essentiellement l’homme jeune suite à : un accident de la voie publique (la cause la plus fréquente), un accident sportif, une chute etc. Ils peuvent être isolés ou le plus souvent associés à des lésions non urologiques dans le cadre d’un polytraumatisme. Les deux reins sont touchés de façon équivalente. Les reins pathologiques sont plus vulnérables et exposés (rein unique, rein polykystique, rein en fer à cheval, rein pelvien, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, rein tumoral).

II.

Physiopathologie

Deux mécanismes principaux expliquent les lésions observées au cours des traumatismes rénaux fermés : 



Choc direct : transmission à la surface du rein des forces qui correspondent à un impact lombaire ou abdominal, entrainant des lésions parenchymateuses pouvant être associées à des lésions de la voie excrétrice. Choc indirect par décélération : mouvements antéro-postérieurs ou céphalocaudaux du rein à l’origine de lésions du pédicule et de la voie excrétrice, le rein n’étant maintenu que par ces derniers.

Les lésions pouvant être observées sont : 

 

Atteinte parenchymateuse pouvant être à l’origine d’un hématome sous-capsulaire (si la capsule reste intacte) : - Contusion - Fissure (lacération) - Fracture Atteinte de la voie excrétrice : en continuité avec les fissures et les fractures surtout au niveau pyléo-caliciel (extravasation d’urine ou urinome). Atteinte vasculaire : - Veineuse : rupture complète ou thrombose. - Artérielle : surtout à gauche (l’artère droite étant plus stable), il peut s’agir d’une rupture complète ou de dissections intimales ou sous-adventitielles.



Atteinte capsulaire : accroit la gravité du traumatisme du fait de l’écart interfragmentaire et de l’hématome rétropéritonéal.

- L’espace rétropéritonéal étant inextensible, le rétropéritoine permet de réaliser naturellement l’hémostase d’un saignement rétropéritonéal par un mécanisme de compression. - L’atteinte du pédicule rénal ne s’accompagne pas d’hématurie.

III.

Clinique

1. Etat hémodynamique Il guide la conduite à tenir, il faut rechercher des signes de choc (hypotension artérielle, pouls accéléré, respiration rapide et superficielle, froideur des extrémités, marbrures, diurèse etc.)

2. Interrogatoire du patient ou de son entourage L’âge, les circonstances de l’accident, les antécédents, l’heure de la dernière miction et l’aspect des urines.

3. Tableau clinique Deux éléments peuvent orienter vers une lésion du rein : 



Hématurie macroscopique : son importance n’est pas corrélée à la gravité des lésions et son absence n’est pas rassurante (elle doit faire évoquer une lésion du pédicule) Douleur lombaire : en rapport avec une contusion, obstruction de la voie excrétrice par un caillotage ou un hématome périrénal.

L’examen physique :     

Ecchymose pariétale Empâtement de la fosse lombaire (effacement de la concavité lombaire) : en faveur d’un hématome rétropéritonéal Palpation abdominale à la recherche de lésions abdominales Toucher rectal normal Examen somatique complet

IV.

Examens complémentaires

1. Biologie  -

NFS, plaquettes, TP, créatininémie, urée, ionogramme Groupage et rhésus

2. Imagerie  -

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-

Radiographie standard (téléthorax et ASP) : la lésion rénale est évoquée devant des signes indirects :  Fractures de côte (8ème à la 12ème côte)  Fractures des apophyses transverses (D12-L1) Echographie abdominale : examen de grande valeur :  Lésion rénale  Etat du rein controlatéral  Bilan lésionnel des organes intra-abdominaux Uroscanner : examen de référence, permettant de faire un bilan lésionnel précis et une stadification fiable (classification ASST)  Apprécier les lésions tissulaires  Rechercher un hématome et apprécier son importance (avant injection)  Rechercher et apprécier les lésions vasculaires (absence d’opacification ou rein muet après injection)  Rechercher et apprécier les lésions de la voie excrétrice (extravasation du produit de contraste au temps urinaire ou temps tardif)

Classification ASST (American Society for the Surgery of Trauma)

Grade 1

- Contusion rénale. - Hématome sous-capsulaire non expansif. - Pas de lacération parenchymateuse.

Grade 2

- Hématome périrénal, non expansif. - Lacération du cortex de moins de 1 cm de profondeur et sans fuite urinaire.

Grade 3

- Hématome périrénal. - Lacération du cortex de plus de 1 cm de profondeur - Pas d’atteinte de la voie excrétrice (sans fuite urinaire).

Grade 4

- Lacération s'étendant au système collecteur (fuite urinaire par atteinte de la voie excrétrice). - Lésion segmentaire vasculaire (artérielle ou veineuse) avec infarcissement rénal (dévascularisation). - Lésion pédiculaire vasculaire (artérielle ou veineuse) avec hématome contenu. - Thrombose artérielle pédiculaire sur dissection.

Grade 5

- Avulsion du pédicule vasculaire rénal. - Rein multifracturé (détruit).

- La classification de Chatelain est une ancienne classification, elle a été remplacée par la classification AAST :  Stade 1 : contusion légère avec intégrité de la capsule - 1a : rupture de la voie excrétrice - 1b : intégrité de la voie excrétrice  Stade 2 : atteinte de la capsule - 2a : rupture de la voie excrétrice - 2b : intégrité de la voie excrétrice  Stade 3 : atteinte du parenchyme, de la capsule et de la voie excrétrice (écarts fracturaires importants, séquestres parenchymateux, zones ischémiques, lésions importantes de la voie excrétrice)  Stade 4 : atteinte vasculaire - 4a : rupture artérielle complète

-

V.

4b : rupture artérielle partielle 4c : rupture veineuse

Prise en charge

La prise en charge actuelle des traumatismes fermés du rein repose sur la classification des lésions en 5 grades établie par l’ASST. Grâce aux progrès de l’imagerie, de l’endo-urologie et de la radiologie interventionnelle, l’attitude conservatrice est devenue la référence.

A. Hospitalisation B. Selon l’état hémodynamique : - Etat hémodynamique stable : faire le diagnostic de traumatisme rénal fermé -

(examen clinique et examens complémentaires) Etat hémodynamique instable : mesures de réanimation  Double abord veineux  Prélèvements pour BPO  Perfusion de macromolécules, en attendant le sang iso-groupe, isorhésus  Oxygénation  Surveillance des constantes vitales (scope) : pouls, tension artérielle, diurèse… → Amélioration : faire le diagnostic. → Absence d’amélioration (hématome expansif) : laparotomie exploratrice en urgence (bilan des lésions, traitement des lésions associées, tentative d’hémostase, néphrectomie d’hémostase doit être envisagée en cas d’échec)

C. Moyens thérapeutiques  1. Surveillance  - Clinique : constantes hémodynamiques (pouls, tension artérielle etc.), diurèse, coloration des urines et température (infection de l’urohématome si > 38,5) - Biologique : hémoglobine

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Radiologique : uroscanner entre J7 et J10 (avant la sortie du patient) puis à 1 mois puis à 6 mois puis régulièrement 2. Traitement non chirurgical  - Endoscopique : montée de sonde urétérale (sonde double J)

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Radiologie interventionnelle : embolisation sélective d’une plaie vasculaire ou de fistule artérioveineuse - Drainage percutané d’une collection hématique (hématome) ou urinaire (urinome) 3. Traitement chirurgical  - Conservatrice (réparatrice) :  Réparation des lésions rénales : néphrectomie partielle (en cas de dévascularisation d’un pôle) ou néphrorraphie de rapprochement (réparation par suture de la paroi rénale)  Réparation de la voie excrétrice  Réparation des lésions artérielles  Drainage chirurgical d’un hématome

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Radicale :  Néphrectomie d’hémostase si saignement important incontrôlable  Néphrectomie totale d’un rein complètement déchiqueté

D. Indications -

Lésions mineures (grade 1 et 2) : attitude conservatrice par surveillance. Lésions intermédiaires (grade 3) : en l’absence de signes cliniques de déglobulisation, la surveillance est la règle. Lésions majeures :  Grade 4 : montée de sonde double J (si extravasation importante), embolisation sélective (si vaisseau lésé), drainage de collection  Grade 5 : traitement chirurgical en urgence : réparation ou néphrectomie

- Un hématome sous capsulaire (grade 1) peut entrainer une HTA par compression parenchymateuse indiquant un drainage percutané de l’hématome. - La seule indication absolue à l’exploration chirurgicale à l’heure actuelle est l’hématome rétropéritonéal expansif mettant en jeu le pronostic vital (hémorragie persistante non contrôlée)

VI.

Complications  -

Précoces  

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Hémorragiques Infectieuses : phlegmon périrénal (infection de l’urohématome) → drainage percutané et antibiothérapie

Tardives  

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Faux kystes urohématiques Hypertension artérielle : hypersécrétion de rénine en rapport avec une ischémie rénale ou une compression parenchymateuse par une fibrose périrénal Hydronéphrose Atrophie rénale Insuffisance rénale Lithiase (secondaire aux sutures)

- Les fistules artérioveineuses peuvent entrainer une HTA tardivement par ischémie : embolisation sinon néphrectomie.