Tratat de psihologie medicala si psihoterapie [PDF]

Zitiervorschau

G.lonescu

TRATATDE PSIHOLOGIE MEDICALA 81 , PSIHOTERAPIE

EDITURA "ASKLEPIOS"

Bucure~ti 1995

u!V/JI?,

~

CARTI DE PSIHOLOGIE

MEDICAL\

,

SI PSIHOTERAPIE AP ARUTE IN ROMANIA

G.lonescu: lntroducere fn Psihologia Medicalii. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1973.

G.lonescu: t

Psihosomatica. Editura Stiintifica si Enciclonedica, Bucuresti, 1975. , t J"'-

,

:1 f"

,

v. Sahleanu: Psihologia profesiunii medicale. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1975.

i

I. Vianu:

r.; < (~m

In:roducere fn Psihoterapie. Editura Dacia, Cluj, 1975.

:: 0 : Q es l'il ~ r.ll

t:)

:S ""

v. Valeanu,

;

·i·wO."~,': E:; ~ ~ w,

C. Daniel:

Q

Psihosomaticafemininii.

E--!

Editura Medicala, Bucure~ti, 1977.

A. Athanasiu:

ctt ~~

"~E-,:;.'::: UNI\rERSITATEA

.L-·~L·:-:1,

SPffiU HARET

BILBLIOTECA Mr. Inv. "." .. J0J::J

. particularitate a relatiilor profesionale din domedile psihomedicale consti'i in faptul ca spre deosebire de relatii1e medicului cu a1ti speciali9ti ::mgajati In munen. de investigatie, rdatii mediate prin aparate ori prin produsele biologice recoltate, colaborarea ell psihologul implica relatii directe, determinate de specificul abordarilor ~iactivitatilor saic care sunt nemijlocite ~i interpersonale. Complexitatea domeniului in care i~i dcsfil~oara activitatea, bogatir. ~i lloutatea mijloacelor investigatorii, precum ~i caracterul incdit al fic~arui c~z examinat ccnfedi psihologului clinician 0 activitate privilegiata in ccrcetare, domcniu In care ~i-a asigurat o veritabila consacrare. Aceasta se datore~te faptlilui ca spre deosebirc de aiti specia1i~ti, psihologul nu face propriu-zis un examen ~iniei nu intreprinde 0 invcstigatie, ci desfa~oara o explorare, ceea ce ii asigura un stah.~ pariicuhlr in eercctare. Contributia psihologului clinician in domeniul eercetarii med.icale este regasiti in toate ariile activitatii sale, de la campul vast al cauzelor tulburiirii psihice ~i somaticc, de la analiza faetorilor genetici, eredo-familiali ~i psihosociali, Ia studiul incidentei ~i barcia, al terapiei ea prevalen~ei diverselor entit1'itinozografice, a1 reac;iilor insului proces ~i al evaluarii rezultatelor terapiei, pana In elaborarca cKamcndor psihoI1ictriec ~i validarea instrumentelor investigatiei sale specifice . .- In afara eontributiei sale la aprofundarca cnl10astcrii simvtomatologicl bolii si a conduitei insului in boala, psihologia medicaHi cste implicata in sustinerea tcnlpeutidi ~i de sanogeneza generaHi. 1ntrudit orice act tcrapeutic se desili~oara pe un fundal psihologic, care-i confera ~ieonditioneaza valentcle sanogcnetice, este nelEdoiclnic faptul ca interventiile terapeutice, indiferent de natura lor gilsesc resurs,= de valorificare in domeniul psihologiei medicale. De fapt, orice :1Criune farmacodhl:1lnici1 ~iin general uctivitatea farmacocinetica poate fi potentata sau dimhmata de factori subiectivi, evidentiati de investigapa psihologica.' Pe langs. aceste aspecte psihologice, care acrcditeazii eficacitmea diferitelor actiuni tcrapcutice, psihologia medicala ~i-a dezvoltat ffiijloace de tr ••iamcnt specifice, a caror expresie 0 constituie metodele ~iprocedeele psihGtuap~utic.·. __·._ ."'.-'~--'

.-- •. ~-,,---'----_~

,_

Secundara aparitiei eon9tiintei spatiului, se realizeaza in mod treptat, eu dificultati 9i erori, intr-un ritm relativ lent. Intr-o apreciere istorieo-Iongitudinala a fenomenului, constatam ca nou-nascutul esterepede angajat intr-un sistem de edueatie privind duratele 9i de insu~ire a timpului. Se.~apreciaza ca, in aparitia notiunii ~i ideii de timp, primul elementi! constituie durata considerataca"primaeonduita temporalii". Ea este delimitata de dou~ momente: de inceput ~i de terminare, care in aeest context apar ca esentiale. In funetie de nevoile sale, predominant instinctivo-afective, nou-nascutul demareaza actiuni 100

pc care Ie poate continua sau, in functie de situatie, Ie va suprima. Orice act de demarare, aduce insa, in mod univac, 0 schimbare; aceasta, la randul ei, dezvoWi fenomenul de stabilitate care confera continut altor durate. Succesiunea somn-veghe, aparitia senzatiei de foame, hranirea, exoneratia etc. decurg intr-o anumita succesiune care determina armonizari ale functiilor biologice ~i realizarea unui bioritm; sub aspect functional se dezvolta treptat ideea de ordine ~i de masura. Dupa priI11ulan de viata, inantepre~colaritatc, aparitia limbajului conferamijloace nOMldP~IeJj.e.a.preciere a timpuluiprin conceptualizareadiferitelor notiuni asupra duratei. Cuvinte ca "da" sau "nu" semnifica aprobarea, acordul indeplinirii unei dorinte ~i re~pecti~ respingerea sau amanarea acesteia, aspeete care pot fi considerate ea tentative operationale asupra viitorului, re2.r~zeI1taprecierea duratelor in timp ce starile afectiv-negative, nonparticiparea ~i nonimplicarea in defa~urarea evenimentelor due la supraevaluarea perioadelor parcurse. De asemenea ritmul desfa~urarii, multiplicarea ~i varietatea evellimcmelor, darm:;li ales continutul ~i semnificatia lor, influenteaza in mare masura posibilitatea estimariiduratelorfn careele s-audeta~urat.Mentionam totodaUi caaceasta posibilitate a cstimarii perioadelor parcurse poate fi "perfectionata foarte mult pe baza de exercitiu, in procesul unor activitati adecvate" (AI. Ro~ca, 1976, p. 253). Pc de "Ita parte, situatii1qi evenimentele pot constitui repere valoroase in orientarea cronologica. Acest fapt afost ilustrat cuprilejul unor experimentein care persoanele trebuiuu sa aprecieze durata, in conditii de privare senzoriaHi sau "in afam timpului" (F. Halberg, 1969,p. 7).•t.,stfel.este citataexperienta luiSiffre care a ramas (voluntar) 58 zikintr-o grota,la .oadancimede 130 m, in conditii de izolare fonica~i vizuala. 1n aceste conditii estimareaduratei a inregistrat 0 eroare apreciabila -prin impresia de incetinire qtreceriitimpului - autorul experientei considerand ca a parcursnumai 33zile. Acel~i fpnomen a fast constatat ~imtr-o aha experienta de izolare efectuata peparcursul de 180 de zile de catre Mairetetcare asubapreciat intr-o ~i mai mare masura durata in co..n.d.itiil.·evrlvarli. In toate aceste situatii, absenta ambiantei, a evenimentelor ca si a car.acterului ritmicaldefasurarii unor fenomene determina 0 subapreciere (subiectiva) a timpuluicarepoate ajunge "pana.la 50%din durata reala" (P. Fraisse, 1968, p. 257). .'

.

..

,

'-'.L

'

-

-

:-

-

0-

-

.-.

--

..

'.

"

,

,

-.

1

-"-,

7. Biocronometrie

~inosografie

7.1. Evolutie, biocronometridi

si , taxonomie nosografica.

FaraindoiaUi ca cea maiveche ~icea mai frecvent utilizata taxonomie din intrega nosografie abolilor estebazata pe durata evolutiei lor, notiunile deacut, subacu.t ~i cronicavandcaprima accepfiunenop.unt~a de timp. Datand din antichitate, cunoscuta ~i descrisa de Hipocrate, aceasta prima sistematizare a bolilorse afla inca inplina 113

actualitate, atributele de acut,subacut sau cronic fHnd astazi in mod univoc utilizate. Ulterior, concepti a ciclica asupra timpului, derivata in special din astronomie, in care timpul era divizat in cicluri (nictemeral,lunar, sezonier), determinate ~i delimitate de fenomenele cosmice, s-a impus ~i in nosografie. Aceasta influentli s-a manifestat in special asupra bolilor acute care, in conditiile evolutiei lor naturale, prezentau 0 de~urare ciclica. Ciclicitatea evolutiva era mai bine ilustrata fn patologia infectioasa In care se constata un debut brusc ~i relativ nespecific, marcat de febrli, mialgii, artralgii ~i fenomenologie cutanata eruptiva, urmat de 0 perioada de stare, caracterizata printr- 0 simptomatologie cvasispecifidi. Finalul bolii era marcat de 0 "criza", ilustrata prin acutizarea simptomelor a carei prezenta ~i desf'~urare decidea deznodamantul afectiunii. Remarcata inca de Hipocrate, criza, acest moment final, dramatic al afeetiunii, pastra 0 semnificatie prognostica particulara, ea fiind urmata de a;>a-zisafaza rezolutiva, de remisiune rapida a fenomenologiei clinice. in conditii favorabile, aceasta evolutie ciclica a bolii se incheia prin vindecare, orice abatere de la evolutia cronologica sau simptomatologica a afectiunii fiind suscyptibila de complicatii sau de un prognostic infaust. Pe aceasta biocronometrie evolutiva, Medieul putea emite prezumtii prognostice care de cele mai multc ori erau confirmate, fapt ce sporea nemasurat prestigiul sau profesional. Bazat pe evolutia cielica a bolE, in fata pacientilor sai care nu aveau cuno~tinte de cronopatologie, el devenea din terapeut un vizionar, din medic, un mag. Remardim toto data faptul ca boala acuta, asemenea tuturor proceselor biologice, prin aceasta desta~urare ciclicii ilustreaza cu ~i mai multa pregnanta ordinea dialcctica. Dealtfel, nu numai febrele eruptive, ci ~i alte afectiuni din patologia infectioasa sau din patologia generala atesta aceasta ciclicitate; pneumonia franca-lobam, pleurezia sero· fibrinoasa, guta ~i altele se inscriu in cadenta evolutiva a cronometriei. Trebuie subliniat insa ca toate aceste boli sunt determinate de un factor etiologic exogen, de cele mai multe on infectios. Datorita acestui fapt, terapeuticile moderne, ~i in primul rand antibioterapiile, prin promptitudinea ~i eficacitatea actiunii lor, au suprimat sau 1n oriee caz au perturbat ciclul evolutiv al bolilor, dezinvestind totodata puterea prognostica a medicilor. Pe de alta parte tnsa, terapiile moderne, minimalizand afectiunile acute ~i nu rareori salvand vie~ile, au instaurat era bolilor cronice; in cazul lor,amplitudinea manifestarilor clinice cedeaza in favoarea duratei. Spre deosebire de bolile acute a carot caracteristica era ciclicitatea, bolile cronice au ea trasatura esen\iaUi durata; ele sunt boli ale timpului. De~i lip site de ciclicitate, bolile cronice nu au 0 depiina uniformitate evolutiva. Ele au, mai bine spus, 0 lertta procesualitate care nu Ie scoate complet din ciclicitate ,i probabil acest fapt I-a determinat pe Littre sa afinne ca bolile cronice sunt acelea care "i~i pareurg lent perioadele". Putem considera ca in linii generale, pana la jumatatea secolului nostru, istoria 114

medicinei se caracterizeaza prin domnia bolilor acute ~i a evolu~iei lor cic1ice. D-e~i cunoscute ~i invocate, bolile cronice nu erau ca atare considerate, ci erau apreciate ca sechele, cu forme diferite de gravitate, ale bolilor acute. Terapeuticile moderne in primul rand, dar nu mai pu~in cre~terea nivelului sociocultural, a caliHl~iivie~ii ~i a asisten~ei medicale in special, au adus in campul asistentei (dispensarizate) boala cronica nu numai in perioada de manifestare clinica, ci ~i in lunga ei evoiu~ie torpida, nu rareori subclinica. Aspectele de cronometrie pot fi regasite Insa ~i in bolile cronice, ca dealtfel in mtreaga patologie; ele se constata TIU numai in periodicitatea episoadelor, ci ~i in ritmicitatea simptomelor (ca In boala ulceroasa, astmul bron~ic etc.). Alteon, periodicitatea puseelor este insuficient remarcata, acutizarea fiind determinata exogen de factori psihici, meteorologici, alimentari, conjuncturali, ca in hipertensiunea arteriala, reumatism, diabet, scleroza in placi etc. tn alte situatii, boala cronica este considerata aperiodica (de exemplu scleroza laterala amiotrofica, distrofiile musculare, neoplasmele etc.) de~i este foarte probabil ca ~i aici sa existe 0 ritmicitatc evolutiva inca msuficient evidentiata.

,

7.2. Boala sub unghiul evolutiei temp orale si , caracterul relafiei terapeutice interpersonale. Daca boala acuta prin evolu~ia sa cic1ica ce ocaziona posibilWlti prognostice ~i scadcnte sanogenetice a aureolat prestigiul medicului, boala cronidi, prin prognosticul imprevizibil ~i evolutia indelungata tinde sa 11estompeze. Argumente patogenetice vin sa argumenteze aceasta concluzie; astfel, boala acuta, de cele mai muIte ori de natura infeqioasa, era considerata ca mnd determinata de un agent exterior, invadator, care p~esupunea 0 mobilizare atilt a actiunilor biologice, sanogenetice, cat ~ia elementelor propriu-zis terapeutice care, ill esenta lor, depindeau de medic. Spre deosebire de boala acuta, boala cronica nu are 0 eauza aHitde evidenfa, fUnd consid~rata in mod empiric de namra interna, denumitii uneori endogenii. !ntr-adevar, bolile reumatismale, cfu"lcerele,psihozele, diabetul nu cunose 0 cauz~ evidenta ~i, datorita acestui fapt, nu pot beneficia de un tratament specific, ceea ce conditioneaza caracterul lor cronic. tn felul acesta, spre deosebire de boala acuta apreciata de bolnav ca ceva exterior, accidental ~i tranzitoriu, boala cronica apare ca dezvoltata din propriul organism ~i inerenta fiintei sale. in plus, evolutia indelungata ~i incertitudinea prognostidi. vin sa-i intareasca aceasta impresie. Toti ace~ti factori consolideaza anxietatea pacientului in rata bolii cronice spre deosebire de increderea cu care el traie~te evolu~ia bolii acute, in ciuda amplitudinii ei simptomatologice. tn ceea ce 11prive~te, terapeutul, prin formatia sa medicali'i pozitivista, este mai pregatit sa considere boalaca pe un element strain, de natura exogena, iar cand acesta este bine cunoscut, efortul sau terapeutic este mai angaj at ~i mai bine conturat. tn plus, in virtute a instructiei ~i forma~iei sale, medicul este tentat (iar alteori 115

detenninat de !ipsa altar mijloace terapeutice) sa trateze boala cronica prinmetode clasice care, de cele rnai muite ori sunt specifice tratamentului bolilor acute. Insuccesele astfel imegistrate se adauga neincrederii sale initiale ~i au drept consecinta evitarea angajarii medicului in efortul terapeutic destinat bolnavului cronic. Avand con~tiinta ciclicitatii ~i finalitatii previzibile a bolii acute, medicul nu trebuie sa omita perspectiva lenta ~i imprevizibila a continuiHl.tii evolutive a bolii croniee, a earei epoca a fast in mod paradoxal deschisa de noile mijloace ~i succese terapeutice.

8. Dismnezie ~icronopatologie Psihologia traditionaUl a legat studiul timpului de proeesele senzoriale, vorbind despre percepfia timpuIui, atat in virtute a unor argumente tara Indoiala pertinente, cat ~i ?rin analogie eu percep~ia spa~iului. Legate de evenimentele cu care omul este '::::TI-untat, duratele pot fi nu numai percepute, ci ~i tdiite, cu 0 anum ita intensitate ~i :=:-.?.litateafectiva, determinate de semnificatia acestor cvenimente. 'it La randul ei, trairea, in functie de amplitudinea ~i autenticitatea sa, influenteaza : ::.;:::itatea mnezicii ~i,in primul rand, pastrarea ~i evocarea. In fond, fiinta con~tienta nu =.: :'.wa posibilitatea estimarii durate10r 9i edificarii notiunii de timp mra participarea f1.II:.cpeimnezice; ea fixeaza evenimentele in trama perioadelor parcurse, stabilind in ultima instanta intinderea duratelor. Ea realizeaza legaturu trecutului eu prezentul, .oLind posibilitatca elaborarii planurilor ~i intcrvcn!ii1or prospcctive. Astfel, un om lipsit de posibilitatea fixarii mnezice a evenimentelor, lipsit de con9tiinta continuitatii timpului ilustrata prin unitateadimt:llsiunilor sale (trecut, prezellt ~i viitor), nu poate dLlIoCe mai departe 0 actiune Inceputa. Un exemplu clasic in acest sens ofera psihiatru1 rus S. Korsakov, care prezinta cazul unui romancier eu amnezie de fixare; datorita acestei tulburari (survenite in urma unui traumatism crania-cerebral), e1nu mai putea continua mtr-o legatura inteligibi1a actiunea eroilor unui roman pe care incepuse sa-l serie inainte de accident. Numeroase exemple clinice atesta faptu1 ca procesele mnezice care asigura posibilitatea fixarii, pastrarii ~i evocarii evenimentelor realizeaza nu numai continuumul trecut-prezent-viitor, ci asigura totodata raportarea noastra adecvata 1a dimensiuni1e duratei. Legata in eel mai inalt grad de problematica timpului, functia mnezica este un act de sintezii psihicii. Prin acesta, actul memorizi'irii impune ac!iunea de participare activa, de traire, de constructie a prezentului. Activismul persoanei in proeesul memorarii ~i in special a1 fixarii a detenninat conturarea a~a-numitu1ui "prezent psihologic" (Averbach) sau "prezent aparent" (W. James), caruia, unii clinicieni au incercat sa-i masoare durata, apreciind di aceasta ar fi cu1'rinsa intre 0-12 secunde. Referitor la perceperea duratei "prezentuluipsihologic" P. Janet vorbe~te de a~anumita potentare a prezentului (presentification), argumenmnd ca realizarea prezentu1ui 116

este inseparabila de constituirea evocarii, prezentul fiind "0 evocare mcuHi In acela~i Glom.cnt in care noi prezentam"; Cll alte cuvinte, prezentul ar consta din transformarea actiunii In evocare in ace1a~i moment in care noi 0 executam. In felul acesta, actul de potentare a prezentului devine un act intelectual in care este implicata atat conduita actualil, cat ~iprocesul evocarii; potentarea prezentului une~te deci evocarea Cll actiunea, Intrucat ceea ce nu poate fi trait, actulla care subiectul nu a putut participa pe deplin con~tient, nu va putea fi evocat, ci numai repetat. Putem considera, in acest context, ca exista 0 creativitate a evociirii prin care functia mnezica realizeaza nu numai actul potentarii, ci ~i pe acela al constructiei prezentului. 8.1. Tulburari

ale delimiHirii prezentului

de imaginiIe trecutului.

Uneori, In stari de tulburare a con~tiintei sau de involutie seniHi, bolnavulconfund~ trceutul cu prezentuL Astfel, in ecmnezie (gr. ek. in afara; mnezis, memorie), trecutul este luat drept prezcnt, bolnavul retraind in prezent scene sau episoade de viata ale unei perioade de mult traite, a carar amintire este inca bine pastrata. In situatii clinice asemanatoare poate apare 0 sllibire sau chiar 0 anulare a posibiliHitilor discriminative dintre evenimentele real-traite ~i cele care au fast numai auzite ori citite sau provenite din experint,a onirica a insului, fenomen denumit criptomnezie (gr. kriptos, ascuns). Spre deoscbire de aceasta, in 'instrainarea amintirilor, bolnavul pierde con~tjinta propriei istarii, considerand ca evenimentele real-iraiie nu-i apaqin, nu sunt ale sale, fiind numai auzire, lecturate sau visate. 8.2. lnvadarea

prezentului

de catre imaginile trecutului.

In anumite sHiri infectioase (in momentul ascensiunilor termice), in narcoza cu eter sau cloro form, in ~ocurile insulinice, ca ~i In ingestia voluntara a unor sub stante psihodisleptice sau psihedelice apar anumite tulbudiri rnnezice caracterizate prin evocari multiple, tumultoase ~i incoercibile desenmate prin natiunea de hipermnezie (gr. hyper, mai mult). 0 manifestare ampUi, paroxistica, a hipennneziei in care persoana este incapabila de a opn avalan~a imaginilor evenimentelor traite este cunoscuta sub numele de mentism (1at.mens, mentis, minte, spirit). In aceasta situatie pacientii au mari greuUiti in capacitatea de a memora, intrucat datorita deruHirii caleidoscopice a imaginilor trecutului, ei nu mai pot fixa mnezic, aspecte ale prezentului. o situatie particulara a fenomenologiei hipermnezicepoate fi cOl1siderata viziunea panoramica retrospectiva intalnita in situatii de stress emotional exceptional, in cursul marilor paroxisme anxioase, sau in crize de epilepsie temporala. In aceste momente, considerate ca unice prin amploarea lor, eei in cauza au impresia di revad ~i retraiesc imagini esentiale din propria experinta.

117

9. Aspecte cronopatologice in principalele boli psihice Perceperea ~i triiirea timpului pot fi mai bine sesizate ~i mai clar interpretate prin studiulperturbarii lor. Acesta aset1iune a lui Th. Ribot asupra "experimentului natural pe care-l constituie boala", ~i a rolului sau in mtelegerea normalului i~i pastreaza actualitatea, observatia c1inica fiind mca mijlocul de investigatie eel mai eficace din psihopatologie. 1n afara de aceasta, trebuie precizat faptul ca "studiile psihopatologiei depa~esc cadml strict al mcdicinei, mtelegerea balii cere 0 mtelegere a caracteristicilor sanatatii, iar trasaturile esentiale descoperite cu aceasta acazie imbogatesc patrimoniul cunoa~terii in general, indusiv al cunoa~terii filozofice" (Maria Costiner, El. Costiner, 1978, p. 117). Tocmai de aceea, studiul timpului mtreprins mca din antichitate, atat de medici cat ~i de filozofi, a oferit date ~i nu rareori argumente nu numai cunoa~terii medico-psihologice, ci ~i edificarii curentelor filozofice. Perceperea subiectiva a timpului ~i conduita temporala in ansamblu sunt bulversate in toate tulburarile con~ti.in~ei(determinate de 0 suferinta neuronala consecuti'fa unui traumatism, unei intoxicatii sau infectii), precum ~iIn dezorganizarile psihicului mtalnite m marile entitati nosografice psihiatrice ~i mai ales in psihoze. Datele ~i observatiile asupra perceperii timpului din cadml marilor sindroame psihiatrice :;;ial bolilor majore au deschis, astazi un nou capitol al psihopatologiei ce poate primi denumirea de cronopatologie;'Mentionam, cu acest prilej faptul, ca notiunea de cronopatologie nu trebuie inte1easa sub aparenta etimologica mtrucat, de~i perceperea ~i td'iirea timpului sunt alterate in majoritatea afectiunilor psihice, nu exista 0 "boala a timpului" ~i niei 0 "patologie a timpului", sau a temporalitatii, in sensulin care vorbim de 0 patologie a senzorialitiitii, a cognitiei sau a afectivitatiiI Cronopatologia ar putea reuni :;;iinterpreta tulbufari ale perceperii ~imiirii timpului care sunt intotdeauna secundare diverse10r tulburiiri ale psihismului ~i, in Plimul rand, ale sintezei psihice. Tocmai de aceea, cele mai grave crori In perceperea duratelor se intalnesc in tulburarile con~tientei, dezorientarea allopsihica constituind expresialor cea mai frecventa ~i relevanta.J 9.1. Perceperen timpului in schizofrenie. Boala psihica maj ora care implica 0 profunda clivare a personalitatii insului, precum ~i 0 disociere a rela1iilor eu realitatea, sehizofrenia determina mari anomalii m perceperea, estimarea ~i mai ales trairea timpului. Datorita acestei disoeieri a psihismului, in schizofrenie se remarca ~i 0 disjunctie mtre "timpul eului" ~i "timpul faptelor" sau intre "timpul trait" ~i "timpul spatial", cu alte cuvinte tntre cronognozie ~i cronometrie. 1n felul acesta, discordanta din planul psihismului se manifesta ~i in privinta perceperii ~i trihrii timpului prin "discordanta temporala" pe care 0 putem denumi schizocronie. Pc de alta parte se eonsidera ca timpul pacientului schizofrenic ~i-arpierde caracterul subiectiv,intr-o tendinta de obiectivare ~i imobilizare, spre a permite persoanei, aflate in

118

disociere ~i dispersie, sa-~i regaseasdi unitatea. Urni autori psihanali~ti considerli ins a boalcica 0 reintoarcere a pacientului in starliul primitiv ~inestructurat al primelor luni de viata embrionara; ar fi yorba de 0 "retrimitere in timp" la "stadiul preobiectal", embrionar, "al ~teptarii necon~tiente a satisfacerii erotice" . Dincolo de aseqiunile prezumtive ~iinter.Pretarile~peeulative ale psihanalizei, mentionam cen;etarile asupra timpului la holnavii sehizofreni;pnde, se eonstata ea a~tia 'prezinta:' - 0 buna orientare temporo-spa\iala ~i autopsihica; - 0 relativ buna posibilitate de estimare a duratelor timpului fizic; - condensarea, comprimarea duratelor de boaUi parcurse; - tendinta de negare a faptelor~i evenimente10r traite in timpul bolii; - incapacitatea atitudinii prospective ~i de proiectie in viitor. Aceasta ultima observatie , este reluata si.' de alti clinicieni care analizeaza rolul limbajului in conceptualizarea dimensiunilor temporale la schizofreni ~i stabilesc 0 "restrangere a campului temporal" (S. Arieti, 1974, p. 247), care consta in reducerea pana la anulare a trecutului ~i mai ales a viitomlui In contrast eu ipostaziereaprezentului. De fapt, observatii asemanatoare au fast efectuate eu mult inainte de catre psihologi, 1.' ""d"H prmecuve . ~ au aratat ~.~ !n::area p~H::Hmp!i.Or . ~l §Cu]ZOd-em care, pnn. Su, asupra prezen tul'm, go,

•

fapt pc care 11interpreHim en 0 expresie a dificultatii discriminarilor realului de ariile incerte ale posibilului. Analizand clinic acest ~spect, am observat ca la bolnavii schizofreni exista 0 anumiUi corespondenta lntre gravitatea afeqiunii 9i gradul de scotomizare a viitorului.

o

situa\ie asemaniHoare este intiilnita in cadrul productivitatii onirice, unde fenomenologia visului sc desru~oa.ra in prezent; indiferent decontinutullor tematic, manifestarile onirice sunt tTaite in prezent chiar ~i atunci dind reprezinHi un fapt terifiant sau un pericol iminent.

9.2. Perceperea timpului in psihozele delirante. In hdburarea deliranta perceperea 9i tr1iirea timpului se desta~oara intr-un mod asemanator eu schizofrenia, in sensul ea unitatile timpului fizic nu par modificate, ele fiind organizate 9i folosite in diverse activitati. !n ceea ce prive9te trairea timpului, aceasta se desf'~oara in viziunea deliranta a bolnavului, mtrucat el tr1iie9te un delir a carei amplitudine are deseori un caracter fantastic sau onirie, fapt care duee la modificarea timpului social 9i a raporturilor acestuia cu timpul personal; nu este vorba de 0 disociere a perceperii timpului, dar se poate afirma ca bolnavul traie9te un timp bipolar prin prisma dimensiunii personale 9i sociale a acestuia. tn relationarea sociaHi, datoritii.delirului sau, bolnavul neaga carac;terul obiectiv ~i real al duratelor; mai exact, pacientul neaga timpul in perspectiva delirului sau, dar ii recunoa9te caracterul obiectiv ~i 11apreciazli in mod realist in afara delirului.

119

Spre deosebire de sehizofrenie, tulburarea deIiranta nu prezinta aspeete de clivare sau bipolaritate temporaHi; ill eonseeinta, nu se poate vorbi de un "timp al delirului" ~i un timp al existentei sale soeiale. Aeeasta pentru ca.,in paranoia, delirul nu are caracterul provizoriu, epifenomenal, ca in schizofrenie, nu se ami intr-o paraleHi eu bolnavul, ci este incorporat persoanei sale. Bolnavul paranoic nu relateaza deta~at ~i constatativ delirul asemenea schizofrenieului, ci il traie~te ill deplina autenticitate, rcalizand 0 fuziune cu delirul care 1ireorganizeaza nu numai laturile formale ale pers~nalitatii, ci ~i ansamblul ei, de la mobilurile motivationale pana la sistemul atitudinal; paranoicul nu este un bolnav care prezinta delir, ci un ins a carni Intreaga eY~stenta este delir. In aeeasta situatie, timpnl nn mai poate ti apreciat sub aspect tizic, pe de 0 parte, ~i ill perspeetiva delirantEi,pe de alta parte; bolnavul eu tu!burare deliranta apreciaza ~i traie~te timpul in functie delirului sau eu care se idcntifica. , de continutul , Drept consecinta a tdiirii timpului in maniera deliranta, in paranoia, duratele ~i evenimentele acestor durate sunt regrupate ~i subordonate axei de cristalizare a delirului. Datorita aeestuifapt, in unele stari delirante, ill speci2.l eu eontinut persecutoriu, bolnavul poate fi orientat mai ales asnpra viitorului, pe care-l supradimensioneaza, dedit asupra prezentului pe care-l minimalizeaza. De asemenea, pentru pacientul paranoic viifurul i~i pierde caracterul de probabilitate ~i i~i tope~te eventualitatile ~i variabilele intr-un flux unie, rigid ~i viguros ce vine sa intretina ~i sa consolideze dc1irul, fumizandu-i noi date, care prin subordoriarea ~iilliantnirea lor catenad vor servi drept noi argl.lmente in sprijinul sistemului ideativ delirant. Spre deosebire de bolnavul schizofrenic la care timpul parea dezarticulat, fragment at, in multiple fatete, Ia bo!navul deHrant timpul se prezinta compact, intr-o unitate ferma, monolitidi din care sunt excluse eventualitati, contradictii sau fapte aleatorii, 9.3. Perceperea

timpului in psihozele afective.

Dadi admitem ca nu exista 0 boalrl a timpului, 0 entitate nosografidi in. care tulburarea perceperii timpului sa constituie simptomul major, putem atirma ca mania ~i depresia sunt afecp.unile in care trairea timpului este cea mai intensa ~imai evidenta. In plus, episoadele de manie ~i depresie sunt legate de timp prin aparitia lor ciclica, Ia anumite intervale - uneori diferite, alteori egale -, fapt pentru care au mai primit denumirea de psihoze periodice. De asemenea, fenomenele c1iniee maniacale sau depresive pot evolua intr-o anumita succesiune lnchizfmd un eiclu, fapt eare a determinat denumirea acestor forme de manifestare drept psihoze cicloide. in psihozele expansive, caracterizate in mod esential prin exaltare afeetiva ~i conduita polipragmatica, se ipostaziaza ~i chiar se apoteozeaza clipa, momentIll prezent. De~i prezinta 0 fragiia inseqie ill realitate, bolnavul maniacal este focalizat asupra prezentului, "acum ~i aiei" eonstituind pentru el obiect de continua referinta.lntradevar, existenta bolnavului maniacal pare concentrata ~i redusa la "acum", la prezentul coneret, palpabil, celelalte dimensiuni temp orale, trecutul ~i viitorul fiind golite de 120

...,

continut, lipsite de semnificatie. Apreciat sub unghiul perceperii timpului, bolnavul maniacal se caracterizeaza prin "absorbtia trecutului ~i viitorului in prezent" (L. Binswanger, 1956, p. 37). Privit sub unghiul fenomenologiei clinice, ill exaltare" sa afectiva, bolnavul eu manie pare fascinat de frumusetea vietii, pe care 0 traie~te amplu, in planuri multiple, ell tendinta de a nu-i seapa nimie din realitate. Ignorand sau seotomizand dimensiunea retrospectivii ~iprospectiva, ancorat ill clip a prezenta a carei caraeteristica este tranzienta, bolnavul maniacal are impresia de concentrare a duratelor si de accelerare a desfa~urarii ~venimentelor. in vivaeitatea sa imaginativa, ill bogatia fluxului ideativ ~i fuga de idei, bolnavul cu manie are impresia curgerii accelerate a timpului; acest fapt este evidentiat ~i in unele aprecieri ale pacientilor conform carora "zilele tree prea repede" ~i "viata este prea scurta" pentrU a se putea "bucura indeajuns de bucuria vietii". in psihozele depresive, starea psihiea, polar-opusa maniei, eonfera altrlperspeetiva dimensiunilor temp 0 rale care-i apar bolnavului dilatate, hiperbolizate, illtr-o desIa~urare lenia, chiar imobile. in virtutea acestor considerente, melancolia - ~i starile deprcsive in general - ofera cea mai vie impresie a "trairii" timpului. Abstra~i realitatii fizice, concrete, depresivii par plonj ati in timp ~i au fast denumiti "bolnavi ai timpului", Intmcat la ci simptomele au 0 referinta ~i raportare temporaHi, evidentiind durata traita dureros. Rctragerea investitiilor afective, a initiativelor, limitarea aetivitatii la aetiuni ~i mai ales la acte cu cameter stereotip, ca ~i illehiderea perspectivelor cu anularea atitudinii prospective, sunt caracteristici ce concura din unghiuri diferite la repncrea in plan subiectiv. a prezentului care pentru bolnav se scurgeexasperant de lent ~i-n fata caruia el se rcpliaza, refLlgiindu-se ill treeut. Spre deosebire de bolnavul maniacalee "zbura" in timp, depresivul nu poate ie~i din timp care este perceput ca desfii~urandu-se lent ~i uneori ca flind oprit, fapt pentru care depresia a fast apreciata ca 0 sincopa a timpului. M contrast eu refugierea retrospectiva, pacientul depresiv prezinta 0 inaptitudine prospectivii; pentru el, viitorul nu este a~teptat, dar nu este niei dorit sau prospectat, fiind de cele mai muIte ori ignorat sau anulat. !ntr-adevar, la bolnavul depresiv "iconoclastia trecutului merge mana in manacu iresponsabilitatea fata de viitor" (A. Morali-Daninos, 1964, p. 119). Este posibil ca aceasta scotomizare a viitorului sa fie expresia investitiei sale univoc-negative ~i a lipsei oriearei perspective acut traite de paeientul depresiv. De fapt, redimensionarea perceperii timpului din manie ~i din depresie poate fi regasita in amplitudini miniaturale in conditii normale. Astfel, situatiile traite eu 0 participare afeetiv-pozitiva ofera impresia accelerarii timpului ~i in conseeinta par mai scurte, sunt subapreciate; dimpotriva, cele traite eu a participare afectiv-negativa ofera impresia incetinirii seurgerii timpului, fiind supraapreciate. in aeela~i sens, momentele de bucurie ~i satisfaetie au un a1t caracter decat situatiile penibile ~i de diseonfort moralafeetiv. Desigur, la aeeasta situatie eontribuie ~i faptul ca omul, ill general orientat spre realizare ~i succes, apreciaza realiziirile ~i suecesele sale ca fire~ti, inscrise in cadrul aetiunilor sale obi~nuite; dimpotrivi'i, insatisfactiile, deceptiile, insuccesele nu sunt 121

planificate, sunt neprevazute, avand a-::tfelimplicatii mai profunde asupra starii sale timice. in consecinta, "momentele penibile ~i situapile afectiv-negative au 0 mai mare foqa de penetra1ie ~i aderenta psihica, raman mai mult ~imai putemic ancorate in gandurile ~i amintirile noastre" (G. Ionescu, 1981, p. 75), oferind impresia incetinirii scurgerii timpului ~iimplicit a cre~terii duratelor; dimpotriva, situatiile afectiv-pozitive se desprind mai u~or de noi, sunt mai repede uitate, oferind impresia desIa~urarii mai rapide a timpului ~i a reducerii duratelor. 9.4. Starile confuzionale ~i perceperea

timpului.

Tulburarile con~tiin\ei sunt caracterizate In mod esential prin dezorientare In timp, in spatiu ~i cu privire la propria persoaniL Aceste momente de bu~versare a con~tientei retrimit la problema unitatii spatio-temporale Intrudt, spre deoscbire de celelalte situatii c1inice, vizeaza nu numai perceperea timpului, dar ~i a spaiiului, ilustrand ceea ce psihopatologia denumqte dezorientare spatio-temporaHi. .ASIfcl,bolnavill confuzional

ii

'IIiiI''i"

starea disolutie a constiintei, bolnavul are sentimentul neantizi'lrii. dest~uctiei si pulverizarii nu are de con~tiinta timpului duratei, car~, nu pe~tru poate el, face este aprecieri absorbit, Incorporat asupra dimensiunilor In spati~. a1temp orale. " 1n 9.5. Sindromul Korsakov ~i orientarea temporalii. De etiologie traumatica sau a1coolica, ilustrat clinic prin amnezie de fix are, confabulatie ~i dezorientare, sindromul Korsakov conferti, poate ill eel mai inalt grad, imaginea disolutiei temp orale. Fentm bolnav, care este In imposibilitate de a fixa faptele ~i evenimentele pareurse, datele ~i imprejurarile nu se seurg dinspre viitor spre treeut, ci, venind in prezent, evenimente1e cad in gol, intr- un vid mnezi~, de unde imposibilitatea de a fi readuse (evocate). Bolnavul nu poate relata niei ce1emai semnificative evenimente ale existentei sale (traite ill special dupa aparitia bolii), faptpentm care ofera impresia unei existente lip site de istorie, :taratrecut ~i, in virtute a acestui fapt, :taraposibilitate de orientare prospectiva. Cu toate ea in sindromul Korsakov eSIeinvocata in primul rand tulburarea mnezica ~iprosexica, bolnavul este caraeterizat mai ales prin ~tergerea no1iunii de timp ~i anularea sensului temporalitatii, ceea ce are drept conseeinta cliniea imposibilitatea orientarii cronologice. 9.6. Perceperea

timpului sub actiunea drogurilor. ,

Anumite plante cunoseute Inca din antiehitate, ca Papaver Somniferum sau maeul (din latexul caruia seextrage opiul), Canabis Indica (din care se extrage ha~i~ul sau marihuana), arbustul de Coca (din care se extrage cocaina) etc. poseda - pe Hinga alte actiuni asupra psihicului - proprietatea de a influenta pereeperea timpului. De fapt, este hazardat a afirma ca substantele amintite influenteaza in mod particular perceperea ~i triiirea timpului intrueat ele produc, in diverse grade (in functie de natura substantei ~i cantitatea administrata), tulburari ale con~tiintei pe fondul carora 122

apar dezorientari in timp ~ispatiu, ca expresie a starii confuzionale in care se afla persoana. Pe acest fundal confuzional are loc 0 productivitate senzoriala psihotidi ce anuleaza reperele spatio-temporale. Astfe! Thomas de Quincey descrie la toxieomani"ie~irea din timp" determinata de actiunea opiului, pacientul fiind retrimis intr-un treeut impersonal sau in trecutul istoric general ~i obligat sa traiasca "mii de ani inmormantat in sicnc de piatra", impreuna eu mumii ~i sfinc~i, in incaperi stramte din inima piramidelor". Redimensionarea ~i hiperbolizarea "perceperii" duratelor sub aetiunea drogului este mentionata ~i de Thcophile Gauthier care apreeia ca starea halucinanta ~i teriflanta, produsa de ha~i~ul eu care se droga, ar dura sute de ani, de~i in realitate era yorba doar de zeci de minute. La randul sau Ch. Baudelaire, redand fazele intoxicatieicu ha~i~, afinna ea proportiile timpului ~i ale existentei sunt complet dereglate de avalan~a senzatiilor ~i a ideiJor. Substantele amintite, ea ~i altele cu actiune asemanatoare, antrenand obnubilarea con~tientei, detcnnina inlaturarea reperelor temp orale, ~tergerea granitelor, intre momentul actual ~itrecut sau viitor, plasarea gre~ita in timp a diferitelor evenimente sau imprejurari, hnposibilitatea estimarii duratelor. Droguri1e naturale amintite tind a fi astazi inlocuite cu altele sintetice, care au 0 actiune mai prompta ~i mai ampla asupra sistemului nervos, antrenand modificari ,psihopatologice mai putemice, deseori cu un caracter dramatic. In virtutea actiunii lor, aceste substante (printre care se inscriu mescalina, psilocibina, dietilamida acidului lisergic sau LSD 25 etc.) au fost denumite psihotomimetice, psihodisleptice, psihedelice etc. Din actiunea lor complexa asupra psihicului, retinem tulburarile in orientarea temporaIa care sunt variabile de la 0 persoana la aIta fiind descrise in mod diferit, uneori prill expresii metaforice ca "timp oprit", "timp fragmentat", "timp discontinuu", sau difupotriva ca "prezent etern", "aprofundare infinita" etc. Cercetarile efectuate asupra aces tor situatii au ilustrat insa ca persoanele respective, cufundate in confuzie, nn au posibilitatea aprecierii duratelor ~i nici con~tiinta trecerii timpului. In consecinta aici nu este vorba atat de incetinirea derularii timpului, cat de impresia opririi lui. Datorita acestui fapt, uncle persoane drogate afirma ca in cursul unei experiente psihedelice triiiesc ani, decenii sau 0 viata. Deseori, continuum-ul temporal apare ca intrerupt, taiat sau decupat ori fragmentat in episoade care se succed caleidoscopic, asemenea unor imagini fotografice intr-un carusel fascinant, dar mai ales terifiant. 9.7. Semnificatia afectiva a timpului in psihopatologie. Analiza psihologica a timpului a deschis in psihopatologie un nou capitol care abia in zilele noastre a inceput sa-~i scrie istoria. De~i studiile se afla la inceputullor, considernm ca 0 prima observatie care trebuie mentionata este aceea conform careia cronopatologia confirma ~i ilustreaza adevarul fizicii moderne, asupra unitatii spatio-temporale. Intr-adevar orice tulburare a perceperii timpului este insotita de tulburari in 123

orientarea spapalii; mai mult, orice dezorientare In timp este InsoWa, mtr-un grad variabil, de 0 dezorientare in spatiu. De~i greu se poate realiza in plan clinic disjunctia mtre dezorientarea temporaHi 9i dezorientarea spatia13.,putem afirma di prima confera un grad mai mare de anxietate 9i perplexitate, accentuand confuzia bolnavului. in general pentru bolnav, timpul, m virtutea aspectului sau subiectiv, este mai anxiogen dedit spatiul, noastre m , ale cami repere sunt mai accesibile simtiriIor , virtutea caracterului lor concret-matelial. Spre deosebire de timp, spatiul poate fi vi'izut, pipait, transformat; el poate fi dominat, f01\a omului manifestandu-se m mod concret asupra lui. Con~tiinta faptului ca spatiul poate fi supus confcra omului m general 9i bolnavului psihic in special impresia de lini~te 9i certitudine. Spa~iul are un rol tranchilizant, chiar· afunci dnd este intins, de unde efectul terapeutic pozitiv al deplasarilor in spatiu. Prin aspectul sau subiectiv, prin caracterul sau imprevizibil sub raportul evenimentelor 9i situaWlor pe care Ie aduce, timpul cstc neJini~titor pentru bolnav care, in virtutea bolii sale, este indlrcat de temeri, contorsionat de incertitudini. Timlml este susceptibil ue a aduce nu numai evenimente cu implicatii negative asupra bolnavului, dar el poate pune ~punctmsa~i existentei acestuia ceea ce-i spore9te caracterul anxiogen. De aceea, tratarea efectului angoasant pc care timpulll detem1ina asupra unor persoane, trebuie edificata pe taramul felID ~i tranchilizant al spatiului, terapia de mediu 9i socioterapia fiind considerate ca premise ale acestei actiuni.

Bibliografie Arieti, S., Interpretation of schizophrenia, Basic Books, New York, 1974, p. 246-248. Aserinsky, E., Kleitman, N., Regularly occurring periods of eye mobiiity and concomitant phenomena during sleep. Science, 1953, 118, p. 273-274. Baudelaire, Ch., Les paradis artificiels, Ed. Nilson, Paris, 1936. Binswanger, L., Rejtexions sur Ie temps et l'etique. Evol. Psychiat., 1956, 1, p. 37. Costiner, Maria, Costiner, El., Timp psihologic - aspecte patologice. Filozofie $i mediciniI (red. Fl. Georgescu), Edit. Medicala, Bucure~ti, 1978, p. 117. Dement, W., C., Psychophysiology of Sleep and Dreams, ill American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, London, 1966, p. 290-332. Fraisse, P. ~i col., Le rhytme veille-sommeil et I'estimation du temps. Cycles biologiques et psychiatrie, Symp., Bel-Air Geneve, 1967, Masson, Paris, 1968, p. 257-266. Freud, S., Introduction a la psychanalyse, Payot, Paris, 1923. Gschwind, M., Untersuchungen iiber Veriinderungen del' Chronognosie im Alter, Disertation, Basel, 1948. Halberg, G., Symposium on rhytms. Proceedings of the IV-th Pan american Symposium on Pharmacology and Therapy, Mexico City, Excerpta Medica Foundation, 1969, 185, p. 7-39. Ionescu, G., Biocronometrie # trdirea timpului Inpsihopatologie, Analele Universitiitii Bucure~ti, Filozofie, 1981,30, p. 65-77.

124

"-..-

Ionescu, G., The experience of time in ontogenesis and psychopathology, "Revue Roumaine des Sciences Sociales", sene de Psycho1ogie, 1982,26, 1, p. 55-66. Janet, P., L 'evolution de la memoire et de la notion du temps, Ma1oine, Paris, 1928. Kant, Imm., Critica ra,tizlIliipure, Edit. 9tiintificii, Bucure~ti, 1969. L:mg, J. L., Esquisse d'un abord stnlctural des etats deficitaires. Confrontations Psychiatriques, 1973, 10, p. 31-51. Lungu, AI., Adaptarea temporala a omului, In Omul In lumea contemporana (red. St. M. Milcu) , Edit. 9tiintifica, Bucure~ti, 1972, p. 95-l!.9..:' "Minkowski, E., Traite de psychopathologie, Press. Univ. France, Paris, 1966. Mora1i-Daninos, A., L' evolution dans Ie temps de souvenirs pathologique, ill Psychosomatique et chronicite (red. P. Abou1ker et col.), Maloine, Paris, 1964, p. 117-122. Popoviciu, L., Sommd normal ~i patologic, Edit. Medicala, Bucure~ti, 1972. Popoviciu, L., Vislll. Probleme de fzziologie, psihologie ~i patologie, Edit. Dacia, C1uj-Napoca, 1978. Ralea, M., Amdnarea, condi/ie specified a psihologiei umane. Scrieri din trecut In filozofie, E.S.P.L.A., Bucure~ti, 1957, p. 160-194. Ralca, M., ldeea de timp In cOIl~tiillla moderna. Scrieri din trecut In literatura ~i filo=ofie, E.S.P.L.A., Bucure~ti, 1958, p. 39-52. Ro~ca, AI., Percep,tia timpului, In Psihologie generala (AI. Ro~ca, red.), Edit. didactica ~i pedagogica, Bucure~ti, 1976, p. 250-254. Rof:t\varg, H. P. ~i col., Preliminary observations of the sleep-dream pattern, In Problems of Sleep and Dream in Children, Intern. Series of Monogr. on Child Psychiatry, New York, 1964,2,'60-72. Vaschide, N., Le sommeil et les reves, F1arnmarion, Paris, 1918. Zazzo, R., Les debiles mental/x, Esprit, Paris, 1965, p. 624-659.

OJ

125

Capitolul V

,

CONTINUTUL PSIHOLOGIC AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

Dificultatile medicinei ~i psihologiei m delimitarea ~i definirea starii de sanatate apar ~im negati vul situatiei, ~ianume, in analiza starii de boaIa m general ~ia diagnosticarii bolii in cadrul fiecarui domeniu clinic, in special. Aceasta analiza se impune intrudit, de~i sub unghiul observatiei curente ~i al aprecierii empirice boala este mai evidenta ~i mai concreta dedt sanatatea, actualmente se considera ca "sensul bolii este mai putin evident ded.t se pare" (D. V. McQueen, 1978, p. 8), fapt ce aduce in discutie sistcmul diagnostic a1bolii, analiza criteriilor acestui sistem, ca ~i a gradului de izomorfism intre elementele sale ~i aspectele clinice reale. De asemenea, este necesar a analiza nu numai corespondenta diagnosticului cu realitatea clinica ci ~i confirmarea lui practica, fapt care-i asigura validitatea, conferind continutului sau sensul semantic adecvat ~iutilitatea, de cunoa~tere a bolii prin analiza clinica (diagignoskein, gr. dia-prin; gnosis-cuno~tere).

1. Epistemologia clinidi ~ivaliditatea diagnostidi. Modelul medical traditional a impus maniera de investigatie ~i cunoa~tere a bolii, demersul in~uctiv d'ilauzind analiza clinica, univoc orientata spre conc1uzia diagnostica. Aceasta s-a impus m activitatea practica a medicilor ca un atribut axiomatic ~i ca un tel inerent a1 cunoa9terii bolii. Ideea diagnosticului a marc at gandirea c1inicienilor mtrucat, mca de Ia mceputul studiilor, a acompaniat instructia ~i formarea lorprofesionala. Daca obsesia diagnosticului este, printre medici, generala, instructia ~i formarea lor medicaHi este msa neunitara, inegala, diversitatea lor fiind m functie de variabile personale ~i conjuncturale. Aceasta mtruc5.t, "suntem adeptii unor anumite orientari clinice, ai unor anumite teorii patogenice ~i sisteme diagnostice, nu numai m functie de continutul lor, ci ~i de modulm care acestea au fost invatate, de maiestria ~i argumentarea cu care ne-au fost prezentate, de conditiile avute spre a Ie gasi 0 aplicabilitate, pre cum ~i de particularitatile noastre de personalitate" (G. Ionescu, 1981, p. 53). Aceste variabile au implicatii nu numai asupra procesului elaborarii ~i formularii diagnostice, ci ~i asupra acceptiunii acordate notiunilor semiologice, conferindu-le un continut semantic nuantat de la un specialist la altuL 127

Capitolul V

,

CONTINUTUL PSIHOLOGIC AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

Dificultatile medicinei ~i psihologiei In delimitarea ~i definirea st1irii de sanatate apar ~iin negativul situatiei, ~ianume, In analiza starii de boala In general ~ia diagnosticarii bolii In cadrul fiecarui domeniu clinic, in special. Aceasta analiza se impune lntrucat, de~i sub unghiul observatiei curente ~i al aprecierii empirice boala este mai evidenta ~i mai concreta dedit sanatatca, actualmente se considera ca "sensul bolii este mai putin evident dedt se pare" (D. V. McQueen, 1978, p. 8), fapt ce aduce In discutie sistcmul diagnostic al bolii, analiza criteriilor acestui sistem, ca ~i a gradului de izomomsm lntre elementele sale ~i aspectele clinice reale. De asemenea, este necesar a analiza nu numai corespondenta diagnosticului cu realitatea clinica ci ~i confirm area lui practidi, fapt care-i asigura validitatea, conferind continutului sau sensul semantic adecvat ~iutilitatea, de cunoa~tere a bolii prin analiza clinica (diagignoskein, gr. dia-prin; gnosis-cuno~tere).

1. Epistemologia clinidi ~ivaliditatea diagnostica. Modelul medical traditional a impus maniera de investigalie ~i cunoa~tere a bolii, demersul in\luctiv caHiuzind analiza clinidi, univoc orientata spre concluzia diagnostica. Aceasta s-a impus in activitatea practica a medicilor ca un atribut axiomatic ~i ca un tel inercnt a1 cunoa~tcrii bolii. Idcea diagnosticului a marcat gandirea clinicieni10r mtrucat, mca de la mceputul studiilor, a acompaniat instructia ~i formarea lor profesionala. Daca obsesia diagnosticului este, printre medici, generala, instruclia ~i formarea lor medicala este insa neunitara, inegala, diversitatea lor fiind m funclie de variabile personale ~i conjuncturale. Aceasta intrucat, "suntem adeplii unor anumite orientari clinice, ai unor anumite teorii patogenice ~i sisteme diagnostice, nu numai in funclie de continutul lor, ci ~i de modulm care acestea au fast iTIvatate, de maiestria ~i argumentarea cu care ne-au fost prezentate, de conditiile avute spre a Ie gasi 0 aplicabilitate, pre cum ~i de particularitatile noastre de personalitate" (G. Ionescu, 1981, p. 53). Aceste variabile au implica~ii nu numai asupra procesului elaborarii ~i formularii diagnostice, ci ~i asupra acceptiunii acordate notiunilor semiologice, conferindu-le un continut semantic nuantat de la un specialist la altul. 127

Variabilitatea semnificaliei simptomelor ~i investirea ca diagnostic a unel fenomenologii clinice este mai puternic implicata in: - starile patologice de mai mica amplitudine clinica; - perioadele de debut; - fazele de remisiune ale diverselor afecliuni. Sesizarea ~i distinc1ia elementelor patologice ale acestor condilii au 0 importanla bine cunoscuta, ~tiut fiind ca semnificatia diagnostidi a unei fenomenologii clinice uu este in relatie eu intensitatea manifestarii sau ell dramatismul prezenH'irii sale. Aceasta constatare prime~te un accent mai ferm in condi1iile medicinei actuale in care, datorita mijloacelor terapeutice, amplitudinea ~i dramatismul manifestarilor acute diminueaza in favoarea prelungirii evolulici lor. 1ntr-adevar, criteriile tradi1ianale de validare a bolii care se Inscriu in sistemul diagnostic actual au in vedere mai ales bcala acuta care: - se bazeaza pe 0 distinctie rdativ limpcde fala de normalitate; - eviden1iaza 0 anumita procesualitate (eu modalitaM de debut, curbe de evolutie ~i fOlme de remisiune relativ predictibile); tt - prezinta un tablou clinic a1catuit din elemente semiorice evidente, relativ concrete ~i cu valoare general a, care printr-o inmanunchere specifica alcatuiesc sindroamele, veritabile trepte epistemologice ~i instante dialectice ale ralionamentului clinic spre elaborari diagnostice. Universul patologiei actuale este insa schimbat (in virtutea unor clarificari etiologice darmai ales prin interventia unornai mijiaace terapeurice), morbiditatea fiind dominata nn de bolile acute, ci de bome cronice. in numeroase cazuri, printr-o orientare clinicoterapeutica adecvatii, viata pacientului este salvata dar boa!a nu este total ~iireversibil inHiturata. Astfel, spore~te aria patologiei c:ronicitatii, caracterizata printr-o fenomenologie clinica discreta dar de lunga durata, vag evidentiata, in general estompata; ea numai corespunde modelului traditional al bolii, ceea ce impune 0 restructurare ~i 0 reconceptua1izare a diagnosticului.

2. Diagnosticul medical ~isupozitia etiologidi CriteriiIe veridicWitii, oridirei taxonomii nosografice ca si " elementele esentiale ee fundamenteaza sistemele diagnostice sunt argnmentele etiologice. Element princeps de Ia care trebuie sa porneasca 0 c1asificare ~ipunct forte ill orice sistematizare, cunoa~erea cauzala in medicina of era posibilitatea orientarilor terapeutice ~i a prezumliilor prognostice. Problematica etiologiei are insa izvoare adanci, dincolo de domeniul patologiei, gasindu-~i sorgintea pe domeniul fiziologiei ~ipsihologiei, unde vizeaza studiul conditiilor care asigura modul de funqionare a organismului. Pe un plan superior, condiliile fiziologice 1mbradi aspectul trebuintelor a caror satisfacere cheza~uie~te sanatatea, privita 128

nu numai in plan fiziologic, ci ~i sub unghi psihologic. In felul acesta, trebuintele se Inscriu intr-un sistem taxonomic, conform unui criteriu axiologic, de la trebuintele elementare, biologice, la ce1e psihologice, sociale ~ichiar morale. In felul aeesta, analiza trebuintei impliea un element de valoare, insufieient analizat pana aeum in medicina datorita iimitelor cunoa~terii in domeniul etiologiei; pe masura aprofundarii ~iimbogatirii cunoa~terii cauzaliUitii se poate realiza insa 0 anumita corelare a informatiei obiective, cauzale, cu eriteriile valorice fundamentale. In stadiul actual al cuno~tintelor medicale asupra etiologiei se constaUi insa ca: - ee!e mai multe entitati clinice (exceptand bolile infeetioase) de~i bine delimitate ~i diagnosticate nu au 0 etiologie cunoscuUi iar obseuritatea dindomeniul cunoa~terii cauzelor se rasfdnge asupra validitatii diagnosticelor intrucat, nici 0 diagnostieare sau sistematizare nu prezinta 0 realii valoare daeii nu este bazatii pe eriterii eauzale; aeeasta, intrucat: - 0 nosografie bazata pe eriterii semiologice, respeetiv fenomenologice, este suseeptibilii de confuzii datoritii slabei specificitiiti simptomatologice; astfel, elemente semioticc ca: febra, cefaleea, durerea, dar ~i constante biologice ca leucocitoza, viteza de sedimentare a hematiilor etc., nu prezinta 0 specificitate nosografica ~inumai ell rezervc pot fi folosite in supozitia diagnostiea; - pot fi confundate manifestarile de debut ale diverselor boli, ea ~i formele clinice u~oare ale unor boli in esenta severe, eu manifestiirile ample ale unor afectiuni lipsite de gravitate; - incertitudinile din aria etiologica ~i slaba validitate diagnostica impiedica elaborarca unor criterii evolutive sau a unor aseqiuni cu valoare prognostica; - nedescifrarea etiologiei impieteaza asupraterapiei care, in pofida numeroaselor substante farmacologice imaginate, i~i mentine caracterul nespecific, predominant simptomatlc ~i periferic procesului patologic.

3. Diagnosticul medical ~iparadigmele patogenetice Postuland existenta tulburiirii intr-un anumit loc din organism, diagnosticul medical beneficiaza de consecinta terapeutica ce preconizeazii neutralizarea fenomenului morbid pentru a favoriza sau realiza vindecarea. Aceastiisituatie se intaIne~te de cele mai multe ori iIl medicina interna dar ~iin alte domenii medicale, ca dermatologia sau oncologia. Astfel, prin administrarea unor sub stante alcalinizante se poate neutraliza hiperclorhidria, ameliorandu-se 0 gastritii hiperacidii; un pansament gastric asociat cu medicatie antalgicii poate remite un puseu u1ceros; de asemenea, medicatia betablocantii, antiagreganta sau eoronarodilatatoare poate avea un efect salutar in cardiopatia ischemica. In alte eonditii insa, actiunea terapeutica vizeaza eliminarea foearului patologic, fenomen intalnit in specialita!ile chirurgicale. Datoritii aeestei situatii, unii clinieieni eonsiderii caboala este sinonima cu leziunea sau eu destructurarea organica, uneori, 129 I J

desigl,lJ/ microscopica. Acest punct de vedere poate fi constatat ~i in definitiile"asupra bolH jp, care leziunea constituie genul proxim, iar fenomenologia clinica, diferenta sp~jiica. Mentioniim faptul ca ~i patologia psihica a cautat sa se confonneze acestui model patogenic, unii psihiatri postuland ea "boala exista numai din punct de vedere somatic, corporal ~iorice manifestare psihica anonnalii devine boala in masura in care prezinta un substrat organic incontestabil. tn afara de aceasta constatare, a numi boala orice fenomen psihopatologic este un fel nesanatos de a te pierde in metafore" (K. Schneider, 1962, p. 94). tn virtutea acestui principiu, autorul prezinta 0 taxonomie a manifestarilorpsihiatrice in care majoritatea entitatilor nosografice, lipsite de un substrat organic sunt considerate ca "variante anonnale ale existentei psihice". Pentru cei mai multi psihiatri a~est.punct devedere este surprinzator, intrucat pune sub semnul intrebarii existen\a, ca boli, a principalelor entWiti nosografice carora, pana acum, 11U Ii s-a evidentiat un substrat organic. eu toate ca nu a fost adoptat, acest ipotctic punct de vedere ar putea fi confinnat in vii tor cand progresele etiopatogenice VOl' evidentia fundalul organic, respectiv biochimic, al bolilor psihice. ~ Acest mod de abordare, desigur extrclll, absolutizeaza organogeneza boHlor, postuland ca numai tulburarea determinata de un proces organic sau dc consecintele lui functionale intrune~te atributelc notiunii de boaUt La cealalta extrema se polarizeaza opiniile carc absolutizeaza psihogeneza ~i considedi di "boala in sine imbraca 0 semnificatie care nu are nimic eomun cu mozaicul 1974, p. leziunilor ~i simptomelor ... la care a fost adesea redusa" (J. de Ajuriaguerra, 154). Pentru adeptii acestui punct de 'ledere, boala, detenninaUi de situatii conflictuale, psihotraumatizante sau frustrante, este considerata drept "conduita omului care sufera dezorganizarea functiilor sale". Desigur, leziuni organice, modifican biochimice sau enzimatice, pot detennina 0 perturbare a functiilor fiziologice, fic in mod direct, fie in mod indirect, prin con~tientizarea stiirii de boala. Sub unghi opus, faetorii psihotraumatizanti din mediu (in functie de intensitatea, durata ~i semnificatialor) pot detennina, la anumite persoane, stan nevrotice sau boli psihosomatice bine constituite. Daca in prima categorie manifestiirile clinice sunt, sub aspect patogenic, mai clarificate, mai u~or diagnostieate ~iterapeutic mai efieient influentate, afectiunile din a doua categorie, de¥i mai freevent intalnite, sub aspect patogenie sunt inca neelucidate, sunt mai vag diagnosticate, iar terapeutic mai greu eontrolate.

4. DiagntlStiCul medical ~i consensul sociocultural Faptutc!nu existA 0 definitie unanim aeceptata a starii de sanatate ~iniei 0 delimitare intre boaUt~i nonnalitate, spore~te dificultatile edificarii diagnostiee ~i ale ineadrarii nosogra~( 130

In urma unei analize asupra studiilor de specialitate ~i a investigarii opiniei clinicienilor am constatat ca nu se face 0 distinctie ~i0 delimitare intre boaHi, deviere de la normal ~i anormaIitate, notiunile respective folosindu-se ca sinonime sau 'in acela~i context; astfel, se considera ca "prin anormalitate, deviere comportamentala ori maladie, 0 schimbare survenita in modul obisnuit de a trai al unui individ, atat din intelee:em , , punct de vedere biologic, cat ~i intelectual sau emotional" (A. Scoppa, 1972, p. 60). In virtutea considerentelor amintite precizam ea notiunea de anormalitate tinde sa paraseasca domeniul medicinei organice fiind inlocuita cu notiunea de IezionaI ~i respectiv disfunctiona1. Restrangandu-~i aria utilizarii din domeniul somatopatologiei, notiunea de anormalitate i~i organizeaza continutul ~i se extinde in domeniul psihopatologiei; astfel, ea vizeaza in special comportamentul iar in acceptie jaspersiana exprima dezvoltarea psihica patologica de natura sa transforme persoana de-a Iungul istoriei sale intr-un mod comprehensibil. Spre deosebire de anonnalitate, notiunea de boala se refera in mod esentialla 0 anumiHi proccsualitatc care creeaza un hiatus ~i 0 denivelare (evidente ~i incomprehensibile) in continuitatea existentei insului. Sub alt unghi, consideram ca normalitatea tinde a se institui ea notiune de fundal, in timp ce boa la, ca fapt individual, implica intotdeauna un aspect procesuaI. Astfel, anormalitatea se refera in primul rand Ia structura ~i organizarea psihica, in timp ce boala vizeaza procesul morbid caruia Ii determina modelarea diagnostica. Totodata, anorma1itatea se evidentiaza de cele mai multc ori prin tulburari ale , comportamentului ~i conduitei care, prin esenta ~i fenomenologia lor, au implicatii sociale, in timp ce boaia se edificaprintr-o procesualitate care otnscrie in domeniu! patologiei medicale. De aceea, se considera ca nunumai boala, ci ~ianormalitatea (ca deal tfel ~i starea de sanatate) nu pot fi corect studiate ~irealist apreciate dedit in contextul rela'~iilor socioculturale. In acela~i timp, conditiile amintite nu pot fi intelese in mod abstract, ci numai "in functie de norme culturale, de expectatiile ~ivalorile societatii, de interferente profesionale, de diferente individuale ~i de climatul social al vremii care stabile~te gradul de toleranta fata de devianta. (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975, p. 463). Evaluarea ~i validarea starii de sanatate, de boaIa ~i de anormalitate depind de asemenea de unghiul sub care sunt analizate, respectiv al insu1ui care prezinta conditia c1inica (abordarea idiografica) sau a1 grupului caruia pacientul ii apartine (abordarea nomotetica). 4.1. Abordarea idiografidi ~i elaborarea diagnostica, apariine dezvoltarii ~tiintifice a medicinei ~icorespunde vecruului dicton rupocratic dupa care trebuie avut in vedere bolnavul ~i nu boala, pe care eel in cauza 0 dezvoIta intr-o maniera personala. Mentionam insa faptul ca abordarea idiografica, bazata pe 0 epistemologie individuala, se afla actualmente in umbra unui empirism individualizat intrucat criteriile sanatatii ~i bolii sunt in functie nu numai de "varsta, sex ~i dispozitiile innascute ale individului", ci si , "de conditiile , sociale si, ale mediului cultural in care individul a fast crescut ~i traie~te in prezent" (R. R. Ahrenfe1dt, 1966, p. 2). Astfel, in anumite medii socioculturale, 0 discreta leziune sau 0 u~oara perturbare functionala este apreciata ea ,""".

°

131

boala ~i diagnosticata, ceea ce implica neeesitatea de a fi tratata; dimpotriva, in alte medii socioculturale, perturbari elinice manifeste sau afectiuni evidente sunt rninimalizate sau ignorate, neglijandu-se ner,esitatea validarii diagnostice ~i a interventiei terapeutice. 4.2. Orientarea

nomotetica ~i perspectiva

diagnostica.

In antiteza cu abordarea idiografidl, orientarea nomotetica i~i inscrie ca deziderat cercetarea influentei sociale asupra evolutiei insului sanatos sau bolnav. Consideram ca abordarea nomotctica ofera 0 imagine mai clara asupra unitatii dintre aspectele normale ~ipatologice, ambele af1ate sub puternice infiuente socioculturale ~imodelate de sistemul de valori al grupului ~iepocii. Tocmai de aceea, "muIte manifestari .particulare care pot fi considerate ca patologice lntr-o tara, sunt acceptat~ in.aWi tara sau 1974, p. 153). intra in cadrul obiceiurilor" (J. de Ajuriaguerra, Desigur, obiceiurile, cuno~tintele ~i credinte1e unul grup social nu influenteaza doar notiunile, ci ~iatitudinile membrilor gmpului fat