Tratat de psihologie clinica si psihopatologie [PDF]

Zitiervorschau

SERBAN IONESCU I

ALAIN BLANCHET

Psihologie clinica �i psihopatologie Traducere din franceza de Aliza Peltier

A

TReI

EDITORI 5ilviu Oragomir

Vasile Oem. Zamfirescu DIRECTOR EDITORIAL Magdalena MArculescu

COPERTA Faber Studio (5. Olteanu, A. Rldulescu, D. DumbrAvician) DIRECTOR PRODUqIE Cristian Claudiu Coban

DTp Victoria Girlan CORECTORI Elena Bitu Eugenia Ursu

Descrierea CIP a Blbliotedl NaJionale IONESCU, $ERBAN Traiat de peihologie elinlel ,I peihopatologie I coord. de Mich�le Montreuil �i Jack Doron; sub direqia lui �rban Ionescu �i Alain Blanchet; trad. din hancezA de Aliza Ardeleanu. - Ed. a 2-a. - Bucu�ti : Editura Trei, 2013 Bibliogr. Index ISBN 978-973-707-828-5 I. Montreuil, Mich�le (coord.)

D. Ionescu, �rban (coord.) m. Blanchet, Alain (coord.) IV. Ardeleanu, A1iza (trad.) 159.9:616 159.97 615.851

litlu original: Psychologie clinique et psychopathologie. Volume coordonne par Michele Montreuil et Jack Doron Copyright © Presses Universitaires de France, 2006 6, avenue Reille, 75014 Paris Copyright © Editura Trei, 2009, 2013 pentru ediJia in limba roman! c.P. 27-0490, Bucure�ti Tel.: +4 021 300 60 90

e-mail: [email protected] www.edituratrei.ro

ISBN 978-973-707-828-5

Cuprins

Lista autorilor

.........................................................................................................

Cuviint inainte

18

.... ................................. ............................. ............ ..........................

19

Introducere

Psihologia clinic! �i psihopatologic!: o indispensabil! abordare multidimensional!

....... .........................................

21

Prima parte Istorie ,i baze 1. Istorie, teorii ,i metodede Jack Doron �i Jean-Louis Pedinielli

A. Istoria psihologiei clinice, de Jack Doron

25

......................

................................................

25

I. Crearea conceptului de psihologie clinic! n. Un somn indelungat m. Na�terea psihologiei clinice franceze

25

.......................................

...........................................................................

26 27

...............................................

B. Teoria �i metodologia psihologiei clinice, de Jean-Louis Pedinielli

I. Studiul de caz

...............................................................................

29

............... . ............ ..........................................................

n. Consultapa m. Testele �i scalele IV. Observapa clinici.

30 33 35 37

........................................................................................... ................................................................................... ............................ .................................................... ........................... .....................................

C. Teoriile, de Jean-Louis Pedinielli I. Psihanaliza II. Fenomenologia D. Psihologie clinic! �i psihopatologie, de Jack Doron I. Practici clinici, practici de cercetare II. Psihopatologie �i epidemiologie a. Normalitate �i patologie b. Stabilitate, instabilitate a simptomelor, comorbiditate c. Interacfiuni biozpsihosociale m. Diagnostice descriptive �i modele psihopatologice

39

...........................................................................................

39 40

....................................................................................

..............................

41

42 42 42 43

.................................................

.......................................................

.................................................................... .................

............................................................

44

.......................

45

$erban lonescu �i Alain Blanchet

6

E. Concluzie,

de Jack Doron . ................. .. .................. . ............... .. .......... .........45

I. Existenfa, suferinfa . . II. Subieet, etica.. . . .. . m. Pentru 0 rena�tere a psihologiei clinice

.. ....................... .........

..

.

. .

.45

............... ............ ..........

46

.

........ .. ................. . .. ......... . .............................. ..... .....

. . .. .

.. .

...... . .. ..... .

47

... .................

2. Bazele teoretice ale psihologiei clinice

,i psihopatologiei de Monique Plaza �i Henri Cohen.........................................50

A. Pufina istorie

51

.................................................... ................. ................. ........

.56

B. Psihologia clinica �i demersul diagnostic

I. Practica nuanfata a testelor

...................... ........... . . . ........

. .

.

.

.

. . . .56

.

...... .. ............. ....... ...... ..... .. ......... .

II. Disfuncp.i elementare, tulburari complexe . m. Analiza interacfiunilor �i feedbackurilor in anamneza IV. Nop.unea de psihopatologie secundara . .

...

.

57

.......... . . . . . . ...... ...... ........

.

58

....... .........

62

................. ...... ..................

C. Psihologia clinica �i psihopatologia . . ... . . ...

I. Modelul biomedical .

.

.

.

...

...... . . .......

. ..

..... ..... ......

..

. .. .

..... ... . .

.

....

.

. . .

....

V. Modelul sistemic . . . .

.

.

.

..

. ........

..

...

.

.. . ..

. .. .

......

..

....

.

. .

64

65

. 67

.

... .. .......... ...... ..

.

. .

.

...

. ....

..... .

II. Cognifie, emop.i �i neuro�tiinte ...

...................

. . ......

.... ........

.. .. .... ...

.

..

.70

.

..... ........

. .72

........... ... .. .......................... ..........

.

.... .

.. .. . .

. . . . . . ..

.

.... ....

.. .. .......... ..... ..................... ............

D. Spre 0 abordare integrativA . . . .. . I. Exemplul dislexiei .

..

. . . ................... ..................

............. .........

.... .....

. . . ................

VI. Modelul umanist . .. .

..

...... . .....

. .

II. Modelul psihanalitic ......... .. . . ... . m. Modelul behaviorist ... . . ... .. . . . . IV. Modelul cognitivist ... . . . . .. . . .. .. ..

..

.. .. . ...

. ..

... . .

.. ... ..... .

..

........

.

. ..

......... ... .

.

.

.

.

.

73

74

.

.. .. .... .. ..... ....... ...

. 79

.

..... ........... .... ..

.79

.

................... .............

. .

. . ..

.. ... ..... . ...

.....

..... . .

85

. . ...

Partea a doua Psihopatologie generali 3. Tulburirile de dezvoltare la copil

de Colette Jourdan-Ionescu �i Serban Ionescu ........................................... . ........... .. . . . . . .91

Prolegomene la 0 psihopatologie a copilului

...

.

.

.

.

. . . ...... .... ............... ........ .......

A. Tulburarile dezvoltarii in marile clasificari internafionale ..

.............

91

. .94

B. Tulburarile specifice ale dezvoltarii vorbirii

�i limbajului (ICD) sau tulburarile comunicarii (DSM) sau tulburarea vorbirii �i limbajului (CFIMEA) . . .

.

. .. .

.

...... ...... .... .... .

I. Tulburari specifice ale achizip.ei articulArii (ICD) sau tulburari fonologice (DSM) sau tulburare izolata a articulArii (CFIMEA) a. Semeiologie . . . ....... . ....... . . ... ... . ... b. Epidemiologie . .. . . . .. . . . ...

...

.................................

.. . .

.. ....

. ..

... . . .

.... .. .......... .

...

... . . .

................ . . .

..... . . .......

.

.

.

...... ....

. .

.. ...

......... ........................

97

98 98 98

Cuprins c. Etiologie d. Tratament .

7

................................................................................................

..

.

..... . .................................... ...............................................

II. Tulburari ale achizipei limbajului de tip expresiv (ICD �i DSM) sau retard al vorbirii (CFTMEA) a. Semeiologie . . . . . b. Epidemiologie c. Etiologie .. d. Diagnostic diferenpal

98 99

........ ...............................................

..

... .........

.

. .

99 99 99 100 100

.................. . ................................. ........ .. ......

................................................. ....................................

.................

. . . .

................................................ ... ... .. ............... ......................................................................

Ill. Tulburari ale achizipei limbajului de tip receptiv (ICD) �i tulburare a limbajului de tip mixt receptiv-expresiv (DSM) sau disfazie (CFTMEA) a. Semeiologie .. . b. Epidemiologie . .. . . c. Etiologia (tulburarii de tip mixt receptiv-expresiv) . d. Diagnostic diferenpal . . . .

........................................................... .........

100 100 101 101 101

............ . .................... .................................................... ............................ . . . .......... .......................

...... .. ......

............. ......

........ ........... ................................... .......... ..

IV. Afazie dobandita cu epilepsie (sindrom Landau-Kleffner) (ICD) sau afazie dobandita cu epilepsie (CFTMEA) a. Semeiologie .. . . . . . . . b. Epidemiologie c. Etiologie .. .. . . . d. Evolupe .

.

.......... ...................

........ . .... .... .... ...... ..... ............ ......... .......................... ..... ..............................................................................

........................................

.............

.

...... .. .. ..... ..................

... ..........................................................................................

101 101 102 102 102

V. Alte tulburari ale dezvoltarii vorbirii �i limbajului (ICD �i

CFTMEA)

.......................

..

. .

........................ ................ ... ......................

102

VI. Mutism electiv (ICD),

mutism selectiv (DSM �i CFTMEA) . a. Semeiologie . .. b. Epidemiologie . c. Diagnostic diferenpal . ........... ..

. .

.

......... ........ ...........................

................................... ....................................

.

.

................................... ............................ ............ .....

.

.. .......................................... .........................

VII. Balbism

.

. .

103 103 103 103

............................... ........................ .. .................................

a. Semeiologie .. b. Epidemiologie c. Etiologie d. Diagnostic diferenpal e. Tratament f. Evolupe . . .

.

.

104 104 . . 105 105 105 .. . . 105 . 105

......... . ................... .... ...................................................

.

. . .. . . . .

.

............................. ..... .......... ...... ........

.. ... . ..

. ....... . ..

............................................ . .. ... ........................................

.

............................. ... ................... ................

.

...................................... .............................................

.

. . .

......... ..... .. ................................................................ ...... ....

C. Tulburarile specifice ale achizitiilor �colare (ICD) sau tulburari ale lnvafarii (DSM) .

. .......................................................

a. Semeiologie . b. Epidemiologie

. . .. .

.. ................................................................... .................

.

............................................................ .. . ... ....... .....

106

106 107

$erban lonescu �i Alain Blanchet

c. Etiologia tulburaruor invataru d. Diagrtosticul diferenp.al .. e. Tratament . .. f. Evolup.e

..................... . . . . . . . . . . . . . . .... . . .... ...........

. . .....................

..... ..............

..

.

...........

................................

...........

............ ..........................................

...............................................................................................

107 107 108 108

II. Tulburare specifica a citirii (lCD),

tulburare a citirii (DSM) sau tulburare lexicografica dislexie izolata (CFfMEA) . . .

cu

........................ .. ............. ...............

a. Semeiologie . .. . . . b. Epidemiologie . . c. Etiologie . . .. . . . .. . . .... . ....... . . .. . . . .. d. Tratament �i evolupe .... ........ ..... . ... ... .... . .. .. . . .. . .. ......... .........

....... .. ............................... ........................

......................................... ..................................... ...

. .... .

... .......... . .

.

.. . ...

.

.. ...

.

..

.

.. ......... .

.

.

. ...

.

.... .. ... ...

.. . ..

......

.. .......

108 109 109 110 111

.....

m. Tulburare specifica de aritmetica (sau de calcul, de invatare a matematicii sau discalculie) (ICD �i CFfMEA), tulburare de calcul (DSM) ................................................................111 a. Semeiologie .. . . b. Epidemiologie ..

. . ....

..... .

... .

... . .

...... ........

. .. . . . .

....... ................. .....

.. ..

. .. . .. ... . .... .... ... . .

...

.... ...

..

. .

..... .......

. .. .. . .. . .. .

.......

............. .........

111 112

Iv. Tulburare de ortografie (sau a expresiei scrise sau disortografie)

(ICD), tulburare a expresiei serise (DSM) sau tulburare de ortografie fara tulburare de citire (CFfMEA) . . .

. ... .... .............

.

.. .

........

.....

. .. . ...

............

... .... ... .....

a. Semeiologie .. . . . ... ..... . . . .. . . b. Epidemiologie .. . . . . .. . . ... . c. Tratament .. .. . ... . d. Evolup.e ... . . . . . .. .. . . . . ... . .. ..... .. . ......

.............

...

.......... .... .....

.

.... . .. .. .........

..............

. . . . . .. .. . . .

.. ....... .... .

... .............. . . ............ ...............

. ....... . . ... .....

.112 112 113 113 113

................

...... ...........

...... ............ .......... .......

D. Tulburare specifica a dezvoltarii motorii (lCD), tulburare a achizip.ei coordonani (ICD)sau retard psihomotor (tulburari specifice ale dezvoltarii motorii) (CFfMEA) .................... 113 a. Semeiologie . 114 b. Epidemiologie . . . ..... .. .... . .. .. . . .. ... . .. . . 115 c. Tratament .. ... .. . ..... .... .. . .. . .. .. .. ... .. . 115 d. Evolupe .. . . . . . . . .. . . ... . ... .. ... . . .. . 115 .................... ........................... ....... . . . . . . . .......................... . .. .. ....

..

...

.

.

..... ......

.

. .....

.

.

.....

.. .....

.... . ..... ......... .... ... . .

.. ..... ......

.......... .

. . .

. ......

..

..

.

.

..... .

.

......

..

... . ......

.... ........

....... .. ..

..... ...

I. Autism infantil (ICD) sau tulburare autista (DSM) sau autism infantil precoce - tip Kanner (CFTMEA) .. . .. 116 a. Semeiologie ... .. . .. .. . . . .. . 116 b. Epidemiologie . . . . . . ... .. . .. .. . . . 118 c. Etiologie .. ..... ...... . . .. ..... .. .. . .. . . . . . . 118 d. Diagrtostic diferenpal. . . . ... .. . . . 119 e. Evolupe . .. . .. .. ....... . . ... . . .. .. . . 120 . ..

...

............. .............

. .. . .... . .. ......

..

..

...

. .. .

.

.

..

..............

. .....

......

... .. ...... .....

...

..

. .............

.

......

........

....... ... .......

. .... .

........ .. . .....

........

..... ........

. ........ .................... ...

.... ... . .... .

.......... ......

..... .. ............ ....... ..........

...... . .....

..

. ............ .......

II. Autism atipic (ICD) sau aIte forme de autism (CFfMEA)

m.Sindrom Rett (ICD �i DSM) sau tulburare dezintegrativa a copilariei (CFfMEA85) . a. Semeiologie.... . .... .. ..... . ..... .. .. ... .. . .. ... .... . .. . .

...... ..

....

. .

.

...

. .

.

.

.....

.

.. .

.

.

.. .

.... . ....

. 120

.......

.. 121 .. . .121 .. ...

Cuprins

9

............................. ....................... ...............................

b. Epidemiologie c. Etiologie d. Evolupe

..............................................................................................

......................................... .....................................................

121 121 122

IV. Alta tulburare dezintegrativa a copilariei

(sindrom Heller sau dementa infantila, psihoza dezintegrativa, psihoza simbiotica) (ICD), tulburare dezintegrativa a copilariei (DSM �i CFrMEA) a. Semeiologie b. Epidemiologie c. Etiologie

...........

122 122 122 122

........................................................................................ ............................... ....................................................

.............................................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... .............. ...................

V. Sindromul Asperger a. Semeiologie b. Epidemiologie c. Etiologie d. Diagnostic diferenpal e. Evolupe

123 123 123 124 124 124

..... ................... ............................ ....................................

.................................................................. .................

.............................................................................................. ......................................................................

..............................................................................................

F. Retard mental (ICD �i DSM),

deficienta mentala (CFrMEA) a. Semeiologie b. Epidemiologie c. Etiologie d. Diagnostic diferenpal e. Intervenpe

..............................................................

124 125 126 127 131 132

........................................................................................

...................................................................................

.................................. . . ....... . . . . . . ............................................. ......................................................................

..........................................................................................

G. Retard mental cu tulburari de comportament semnificative care necesita 0 supraveghere sau un tratament + un cod eventual pentru tulburarea neurologica (ICD), deficienta cu polihandicap senzorial �i/ sau motor)

H. Tendintele referitoare la tratament

........................

132

.......................................................

132

4. Semiologia in psihopatologia adultului de Arnaud Plagnol.. A. Semiologie, psihopatologie �i demers clinic

.................

.......................................

136

139

.....................................................................

I. Descrierea semiologica n. Elemente despre analiza psihopatologica

140 141

.....................................

......................................................................

a. Nopunea de structura b. Semiologie �i structura c. Vulnerabilitate �i istorie

....................................................................

m. Nosografii

...................................................................

...........................................................................................

B. Tulburari psihotice

..................................................................................

I. Clasificarea sindroamelor delirante

...............................................

143 146 147

148

150

152

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

10

II. Bufeu delirant acut

154

............................................................................

a. Elemente semiologice b. Problema evolup,ei

..........

..

........ ......................... ..... ............ .....

.

.

.

...........................................................................

m. Schizofrenii

.........................................................................................

a. Semiologia clasica b. Forme de debut c. Forme evolutive

.

....................... ................................... .....................

.

Iv. Deliruri persistente sistematizate

a. Deliruri interpretative (tip paranoic) b. Deliruri imaginative (tip parafrenice) c. Psihoze halucinatorii cronice d. Problema reacpilor paranoice

.

.............................................

I.

160

160

163

164

. . . ......... . . . . ....... . . ... . . .... . .. . . . . . .

................................. ........................

C. Tulburari afective

157

162

............... ......................... .......

.

156

158

.............................................................................

.................. ..................................................... ........

.

155

.

164

........................................................

165

....................... ............................................................

165

.

Sindrom depresiv

................................................................ ............

.

II. Forme clinice ale depresiei.

166

167

............................ .. ....... .... ....... ........

. .

m. Sindrom maniacal Iv. Sindrom mixt . V. Depresii primare VI. Depresii secundare VIT. Stari maniacale �i stari mixte

.

.

.

......................................................... ...... .......

.

.

.. 168 ..

.. ................................................... ... .........................

. .

........... . . .............................................. .... ....... .....

.

.

.

169

. 169

. 1 71

.................................... .......... ... ..................... .

D. Tulburari nevrotice

.

. . ...

........... ..... .........

172

..... ... .. ............................................................. .......

173

............

....... .....

..

.

.

.

. . .

.

I. Sindroame anxio-fobice

..... ..............................................................

.

a. Criza de angoasa sau tulburare de panica b. Anxietate generalizata c. Fobii

.

..

......

. . 177

............................................ ...

.... ................................................. . ...... .... ....

a. Obsesii �i compulsii . b. Nevroze obsesionale c. Alte contexte obsesional-compulsive... ....

..

.

.

................................................................ ....... ..

m. Sindroame isterice

.

177

1 78

. 179

.... .. ...... . ... ........... ...

. .

.. .

179

............................................................................. ...............

175

1 75

....................................................................................................

II. Sindroame obsesional-compulsive

174

...................................

.................................................... ........

1 74

. . 180 . ..181 .. 182 .. . . . 183

.................................................. . .....

a. Conversii somatice .. b. Conversii psihice c. Nevroze isterice . .. . d. Alte contexte de sindroame conversive

............................................................... ...... .....

.... ............ ..

E. Tulburari ale personalitapi I. Personalitate limita

.

... ..................... ..............................

.

............ . . ....

.

..

....

..

. ..... ....

............... .......... .........................................

.

.

183

....... ..... ..................................... . .....................

.

n. Personalitate narcisica m. Personalitate psihopata

.

..

184

185

................................. ... . . ............................

. ...

........................................... . ...............

..

....

...

186

Cuprins

F. Sindroame psihotraumatice I. Sindrom traumatic acut . . . . . II. Sindrom traumatic persistent III. Reacpe traumatica . . . . ... IV. Componenta traumatica . G. Concluzii

11 . .

. ... .

....... . ....... ....... ....... ........ ... ...... .

.. .

....

. ...

.

.

.

.

. ....

. ...... .. . . . . . . .

.

.

.

. ..

..........

187

.............. ...................

.

. . . . . . . 187 . .. .. .. . . . . . . . . . 188 . ... .. . . . ... . . . . 189

.

..

..

.. ............... ..... .... . ......

....... .....

. . . .. 186

. . ..

....... ..... ......

.. . . . .

. . . ... ........ ..

.

...

.

.

. ....

.

. ... ..

...

......

. ..

.

.

.

...

.

... . . .. .

..................................................................................................

189

s. Psihopatologia ca proces: vulnerabilitate �i rezilien�i

de Serban Ionescu �i Colette Jourdan-Ionescu . . .... . .. . .. . .... ............... .. . .... . ... .. .. . .. ... .191

A. Conceptul de rise B. Rise �i vulnerabilitate . C. Factori de rise .. . . . . . . .. . .

. . ... . . .. .. . .... .. . ... 192

. . . . ... . . . . . ...... . . . ......... . . . . . . .......... .. ...

.

.. . .

.

.

.

. . . . .. . . . . ..

. . . . ........ ........ ................................ . . ...

.

. .

.

.

.

..

. . .. .......... . ................

.

...... ......... .................

. .... ...

. .

.

. .....

... .

. ..

.

..... .............

.... .. .

.....

.

. .

.

..

....... . ........ ... ... . .

.

..

.........

193

....

. .. . . . . .. . 196

. . .... .

.

.

. .

. 199

.......... . ..... .

.

... . . .. . . . . . .202 . . ..

... ... ...

...

..

..

.. . ... . ... . .

D. Modele explicative .. .. . . .. . E. Evaluarea riscului . . . . . . . ........ .... . .. . . . .. .. F. Aparipa �i evolupa conceptului de rezilienta ... . . G. Rezilienta e rad\? Ce ne invata studiile despre cop iii maltratap? . H. Factori de protecpe . .. . ... . . . . .. . . .. .. . .. . . I. Conceptul de rezilienta "asistata" . . . .. . .. .. ..

. ..

.

.. ..

. . . .. .. . . . . 204 . . .. ..

..

. . .

. . ... . . . 209 . . . . ... . .... 211 . ... . . .. . . ....217

.....

. .. ............

.

. ..... .

.

. ..

......... .... . .. . ... ..... .

J. Un tip de intervenpe de tip rezilienta asistata . ...

.

...... .

.

. .. ... . . . . . . ....... 218 ..

..

Partea a treia Metodologie 6. Tehnicile consultapei

de Marie-Carmen Castillo ... ... ....... . .. . . . . . . .. . . . .. .. . ... . ..... 225

Prima parte: definirea consuUapei clinice, reflecpi �i folosirea sa

. . . 225

.... ..

A. Introducere . . . . . . .. .. . . . .. ... ... . . . . . . .. .. . . ... . . .. . . . . . .. 225 B. Doua paradoxuri . . . .. . .. . ... .... . . . . .. . . . . ... . . .. . . . ... . . .. ..... . . .. ... 226 ..

. . . .... . . . .

.............

.

.

..

..

...

.... . .... ...

.

.

. ... .

.

..

...

.

.

..

..

.

.

.

.

. ..

...

.

.

I. Sa indemni la discurs fara sa constrangi ... .. . . ....... ... . . ... . . . ... . 226 . .. . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . .. . . . . . . . . .. .. ... . . . .. .227 .

II. Asirnetria

...

.

.

... . . .. . . ... . .. .

.

.... . . .

..

....... ...

. ..

...

.

.

.....

..

. .

C. Diferitele obiective ale consultapei clinice . . . ..... . .. .. . ... . . . . . 228 I. Consultapa clinica .............................................................................228 II. Consultapa de suspnere . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . .. . .. ... . . ....229 III. Consultapa terapeutica .. . . . .. . . . . .. . . . . . . .... .. ... .229 rv. Consultapa c1inica de cercetare . . . . . .. . ... . . . . . .. . . 230 V. Ghidul de consultape . . . . . . ... . . . . . .. . . .. . . . 231 . .... . ...

.. .. .

.

..

. . ...

... . .... . .

. ..... . .. ... .

.

....

......

.

...

..

.. ..............

................. ..... ...

.

.

... .. ......... .... .....

.... . ... . ......

. . .

......

.

. ..

.

..

.

.

...

.

.

. ....

.

.

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

12 D. Deontologia

......................

.... .. ......... .................. ............... . ... ..... . .. .... . .......232 ...............................................

I. Secret profesional �i lucru in echip4 secretului profesional m. Deontologie �i cercetare II. Dezv4luirea

233

. .............................233

...................

...................................................................

Parteaa doua: tehnidle consultaJiei

.

234

.

.. ....................... ....................................

235

A. Atitudinile clinicianului . . . I. Ascultarea .. . . n. Empatia m. �tiinfa �tirii . . . . Iv. Trei modalit4p de conducere a consultapei Consultapa directiv4 . Consultafiile semidirecte . Consultatiile nondirective .. . B. Stabilirea relapei interpersonale in cadrul consultapei clinice . .. . I. Gestionarea distanfei . II. Cererea . m.Cadrul IV. Definirea obiectivelor, stabilirea unui consemn . V. lnchiderea unei consultafii clinice C. Replicile in consultapa clinic4 . .. . I. Funcpa replicilor . II. Replicile ca martori ai activit4pi inferenpale a clinicianului m. Replicile: co-construcpa spapului discursiv . IV. Registrl1l replicilor . . .. V. Formele replici10r . a. Replicile directe . . intreb4rile informative . .. . Ajutorul dat exprim4rii Exemplu Cereri de explicitare . .. . lntreb4ri care evalueaz4 credinfa . Interpret4rile . . . Exemplu b. Replici1e indirecte . . . Exemplu . . .

.

.

.......... ............. .................. ..... .... ..................

235 235 236 .236 237 237 237 238

............. . .................. .. .....................................................

.

......................................................................... ..................... .......... .............. ............ ... .......................................

.

........................... ......

..... ...................................................................

.

....... ................................... ...................... ....

.

.......................... ....................... .......

. .......

.

.

.... ............................ ............ ........

239 240 240 241 243 244 245 245

............... ........................................................

...................... .........................................................................

.................................................................................................

.

......... ................

.

.

................................ ............. ...

......... ............ . .... .................................

............ ..................................................................

..........................................

246 . 247 . 247 . 248 249 . . 249 . 250 . 250 250 251 251 252 . 252 . 252

.... ................. ..........

. ................. ..........................

............ ................

................................. .................................. .........

.

............................... ........ ................ ....................... .

.......................................... .......... .. ............

................................................................ .......

........................................................................................... ..... ................

.

.................. .................. ....................

.

........... ..................... .....................

.

.................... .................. ...................... ..... .....................

................................................................................................. .. . ........ ............................................. .................

........................... ........ .............. ........................................... .

Cuprins

13

....................................................................................................

llcerea nustrare . . .... . . . VI. Reaqiile pacienplor la replici . a. Validarea Exemplu . . b. "Indecidabilitateall Exemplu . . . . c. Nonvalidarea . . . .. ........ ..

253 253 254 255 . 255 .. 256 . 256 257

.. . ........... .................. . . ................................ .........

.

.

.. .... ..................................................

.

..................................... ........................... ................. .........

.

.

................. .... ........................................... .... .......... ..... ...... .

.

.

.

. . .

............................ ...................... . .......... ... ....

.

..

.. . ....... ... ...............................................................................

.............. ... ........ ...................... .............. ...................

Partea a treia: riscurile consultafiei ..........

.

.

.......................................

..

......... . .. ... . .

. . . . . 257

......... .................. . ....... . ......... ....

........

A. Relap.i interpersonale .. . .. .. . .. I. Dificultap. de gestionare a distantei.. . . . II. Proasta gestionare a cadrului . . . m. Excesul de neutralitate . . .. . . B. Fonnularile neadecvate ale replicilor . . . I. Vocabular complex Exemplu: . .. . . II. Supraincarcarea lexicala .. .. III. Intrebari inductoare . .. . Iv. Folosire a unui tennen conotat . .. .. . . . . .. . . . C. Inadvertentele inferenp.ale .. I. Selectivitatea infonnap.ei II. Inadvertente ale rap.onamentului clinic m. Iatrogenia in psihopatologie . IV. Inadvertentele cercetarii . .. .. . . . .

259 259 259 260 261 261 .. 261 . 261 262 . 262 262 263 263 265 266

.... ...................... .................

............ ... ..... ...................................

........... .......... ......... . .. ......... ..................... .

.

.. ...........................................

................................... .........................................

. . ......................... .

........... ................................ .................

.......

.

....... . ...............................................

...................... ... . ............ ................................ ............ ....

.....................

.

.. ... ... ... ..

.. .... . . . .

..............................................

..................... .............................................

.........................................

..................... ......................................

............... .

.

... ....... .................. ...... .......

Partea a patra: tehnicile de analiza a datelor cHnice .

.. ........................... ...

. 267

.. ................... ........................ .

A. Elaborarea unui dari de seama clinice .

.

. 267

. ..... .. .. . ......

B. Analiza de continut: definip.e �i metodologie . . . . . . I. Detalierea continutului unei consultatn . . .. II. Detalierea fonnei unei consultatn . . C. Analiza de discurs . . .. . . I. Analiza conversap.onala . II. Analiza de discurs �i marcatorii de limbaj a. Articularea textului . . . . Exemplu . . b. Implicarea enunp.ativa . . .. . . . m. Programele de prelucrare automata a discursurilor .......... .. .....

... ... ....

. . . . ...

268 269 . 269 269 . . . .270 271 272 272 273 274

... ... . . .......

........ .............. ...................... ...

. .................................. .....

.. . ................ ................

.

................................ .................. ....... .. . .

.

................... ................

.

............ ............................... .. ............ ............

.

...................... ..... .................................................................... ................ ............ .

. .. . ............................. ....................

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

14 Concluzie

.................................................................................................... ,

7. Elaborarea unui proiect de cercetare

A. Cercetare �i practica B. Metoda clasica

....

de �rban Ionescu ...........................277

.

.................. ........................ ........................... ........

.

.

.

278

280

..... ......................................... .....................................

.

C. 5tudiul de caz �i cercetarea unui caz unic D. Nopuni de metodologie a cercetarii I. Problematica

..275

282

..... .....................................

..... ........

.

285

. ......... ........................

.. .

.

285

........................ ............. . ..............................................

.

..

286 287

...... . ............................................. .......................................

II. Ipotezele . . III. Alegerea instrumentelor

.

.

.................... . . . . ............. ............ .................

288 290

IV E�antionarea .. . . . v. Factori care reduc validitatea unei cercetari VI. Prelucrare a datelor . . . . .

............................... . ..... .... ........... .............................. .................................

292

. ................. .... .......... ..... .................................

293

..... ........................ ............. . .....................................

E. Chestiuni de etica In chip de concluzie

.

.

..

. 295

... ............................. ................................................ ...

.

Partea a patra Domenii conexe 8. Neuropsihologia clinici

A. Definipe

de Michele Montreuil �i Muriel Lezak .................299

299

............................ . ...................... .......... ...................................

..

B. Istoria neuropsihologiei

.

.

.........................................................................

......... .......... .. .

.

300 300

........ ......... ................ ............

I. Curentele teoretice . . . ... II. Examen �i probe neuropsihologice

.

.

.

302

............ ....... ............. ................

a. Dezvoltarea normala �i patologica b. Neurotraumatologia c. Neurochirurgia cu scop terapeutic

.

.

302

.......................... ...... ..............

302 303

........................................................................

C. Neuropsihologia clinica,

0

........................................ .......

.

contribupe contemporana

I. Neuropsihologia in campul neurologiei.. II. Evaluarea neuropsihologica in secolul al XXI-Iea

. .303

................. ...

.305

.............. . . .......... . . .........

307

........................

. 307

................................. ..

Desfa�urarea unui examen neuropsihologic Obiectivele evaluarii . . Debutul examenului �i locul central al consultapei clinice Alegerea probelor ..

.................................... ............... .......................

307

308

............

..............

310

.................................................................

D. Explorarea neuropsihologica a tulburarilor cognitive consecutive leziunilor cerebrale . 311 ....... ...... . . .......... ........................ ...............................

I. Tulburarile de atenpe

..... ....... ...... ....... ... ..............

.

.

.

. .

.. ........ .. .......

... .

. .

311

Cuprins

15

II. Tulburari ale memoriei .....................................................................313 a. Conceppi modeme despre memorizare........................................313

b. Testele care exploreaza memoria ...................................................316

c. Memoria de scurta durata ...............................................................316

d. Memoria episodica sau autobiografica ......................................... 317 e. Memoria semantica ..........................................................................318 f. Memoria declarativa sau explici15ta (de natura episodica 9i semantica) 9i memoria nondeclarativa

sau implicita (de natura procedurala)....................................318

g. tnvatarea implica

in mod evident funcpile mnezice ..................318

III. Tulburarile funcpilor verbale sau afaziile .....................................320 a. Generalitap ........................................................................................ 320 b. Explorarea limbajului oral ..............................................................321

c. Explorarea limbajului scris .............................................................. 322 b. Principalele tipuri de afazie ............................................................ 323

Afazia Broca...........................................................................................323

IV. Tulburarile perceppei .......................................................................325 a. Generalitap (vezi �i Lechevalier et al., 1995)

.....................................

325

b. Deficitele sferei vizuale ...................................................................326

c. Deficitele sferei auditive ..................................................................327 d. Deficitele sferei tactile .....................................................................328

e. Tulburarile schemei corporale sau asomatognoziile ...................329

f. Neglijenta spapala unilaterala sau semineglijenta .......................330

V. Tulburarile deprinderilor gestuale sau apraxiile..........................331 a. Generalitap ........................................................................................331

VI. Tulburarile legate de sindroamele frontale ...................................334 a. Generalitap ........................................................................................334 b. Tulburari ale reglarii activitapi motorii ........................................336

c. Tulburarile cognitive ........................................................................336

Funcpile executive (Luria, 1978) ........................................................337 d. Tulburarile comportamentului 9i schirnbarile personalitapi.....338

E. Neuropsihologia dementelor ................................................................339

I. Definipe 9i cauze ...............................................................................339 a. Semiologie

.

.

.

.

.

.

...

...... .... ............... ............ ... ....... .......... ............

...........

340

b. "Dementele corticalell 9i "dementele subcorticale" ....................340

c. Evaluarea rapida a funcpilor cerebrale superioare .....................341

F.

Sinteza 9i restituirea bilantului practicianului 9i pacientului ..........343

G. Locul examinarii neuropsihologice in reeducare

H. Concluzie

...............................

344 346

..................................................................................................

�rban Ionescu �i Alain Blanchet

16 9.

Psihologia sinitlJii de Elisabeth Spitz . .. .. .

A. Introducere

348

...................................................

348

.....................................................................................................

B. Promovarea sanc1itc1ipi . . .. I. Modelele sociocognitive . .. II. Modelele de self-empowennent m. Acpunea colectiv! .. . . . . ... C. Personalitatea �i sAnc1itatea ... . ...... . . ....... ............. . ....

.........

..

................... ...

................... .. ..

. . .. . .. . .. .

. ............. .

. .. . . .

. 353 353 355 . 356 357

........... ... .................

................... .................................

....... . ....

........... . ........ .................. ............ .

. ....

.

. . ....... . .. .......... ... ... ....... . ........

I. Factorii de vulnerabilitate �i sc1inc1itatea

. . .

..

. .. . . . . . .. . . .......... .................... . . ...

.

358

....................... ..... .........................................................

a. Ostilitatea .... . . 358 b. Anxietatea . .. . . . ... . . . . . .. .. . .... .358 c. Afectele depresive . .. . . . . . .. . . .. . . . . . .... .359 II. Exprimarea emofiilor �i san!tatea .. . . . ..... . . . .. . . ... 360 a. Profilul de personalitate de tip C �i exprimarea emopilor . 360 b. Exprimarea sau nonexprimarea emofiilor m maladiile cronice . . . . ... .. .... .. . 360 c. Alexitirnia ..... . . . . . . ... .. . . .. .. .. . .. .. . .. 361 m. Faetorii personali protectori �i sc1inc1itatea . . ... . 362 a. Sentimentul de eficacitate personalc1i sau autoeficacitatea 362 b. Optimismul ... . .. . ... .. . . . . .. . . . ... . . . .. . .. . 363 c. Sensul coerenfei. . . ... .. . . . . . . . . . . . 363 d. Rezilienfa . . .. . ..... . . . . . .. .. . .. . .. .. 364 D. Evenimentele de viafc1i majore, tracasc1irile cotidiene �i sAnc1itatea . . . . .. .. .... 365 I. Evenimentele de viafc1i majore .. ... .. ... . . . . .. . 365 II. Tracasc1ri cotidiene . . .. . . .. . . ... . . .. . . .. . . ...366 E. Suspnerea social! �i sc1in!tatea ... . .. . .. . . .. . .. . 368 I. Diferitele abordc1iri ale suspnerii sociale . .. .. . ... . . . 368 II. Comunicarea social! a emopilor .. . 369 F. Modelele stres-coping �i sc1inc1itatea . .. . . . 371 I. Teoria cognitivc1i a stresului a lui Lazarus �i a lui Folkman 371 a. Procesele de evaluare cognitiv! .. . . . ... .372 b. Procesul de a-face-fafc1i (coping), strategii de adaptare . . .373 ............... ..... .

...... .. .... ...

............... ... ...

. ...... ... .... ...... .....

... ... ...

.. .

.... ....

. ......... . ....

...

..

.. ...

.....

...

....

. .. .

.

.....

...... .

..

.

......... .... ...

.........

... .. ....... . . .... ....

........

.

...

....... ........................

. ..... ...... . ..

.

.. .

.

. ..

........

................... ........... .........

.

.. .

. ....

.. ...

.. ...

..

. .. ...... . ..

.

..... ...... ... .......

. . .... .

. .....

. ...... .. ... ..... ................... .. ...... ... .. .. .....

.. .. ............ .. .. ...

.

.. ..

................. .

... . ........ ........... .... ..

.. ..... .

. .

.

... . ...... ....

..

..

... .

. ... .....

. . ...

. . ..

....

... .... .

..... .............

...... ...

.

..........

..

. .... .......... .. ... . .... ........

. .......... .

... ..

.....

......

......

.

........ .

.... .... ... .

... .................. . . ..........................

... .

.......... ..... .. ............................ ........

.

.............. ...... ................. ......

. ... .......

II. Modelul extins al stresului �i copingului dup4 Moss �i Schaefer . . ... .. . . . . ... . . . . . 376 m. Modele de ajustare la maladia cronicc1i de Maes, I...eventhal �i De Ridder . . . .. .. . .... . .. .. . . . . 377 . ... .

... .. .. ..

.

.........

. .. . .. .

.. ..

...

.......

. ......... .. ...

..

.. . .. . ...

Cuprins

G.

17

Modelele de self-reglare sau autoreglare �i sanatatea

I.

379

.......................

Reprezentari ale bolii, modelul sensului comun

al lui Leventhal.

.. . . . 379 .... ........... ...... ... . ............ . ..... .381 m. Procesele de reglare a scopurilor ........... ........ ............... .................. 383 IV. Modelul scopurilor referitoare la comportamentele de sanatate al lui Maes .................. ...............384 II.

H.

..........

..

.

..

.

..... ... . . . ... . ....... ...... .... . ... ........ .................... ..

Scopuri de viata, scopuri de sanatate

Complianta terapeutica ....... ......... ............................................... ........... 386

. 388 I. Determinantii legati de boala �i de tratament II. Determinantti legati de relatia medic/pacient . . . . . . ....................... 388 III. Determinantti referitori la pacient . . . 389 I. Calitatea vietti �i sanatatea . . . . .. . .. .390 ........................... ..

.... ........ ..................... ..............

.....

Definitia calitatii vietii Calitatea vietti

Referinle bibliografiee Lexie

..... ...............

. . . ....

................ .

.........

. . . . 391 in diverse patologii ....... . . . . . ................................ ........ 393

........

.

......................... ............. .............. ..

... .

.

.

.

..... . . .. ....... .... ..... ........

.

...............

............ .............................

396

431

......................................... .............................................................................

Index tenuztie

. .

..

......... ... .................... . .....

Index al autorilor eitali .

. .

.... . .

.

.... . . ....

..

..

..

. . .............. . .......... . . ...........

.

.

..

430

.................

. . . . . ..... . . . . . . . . . . . . . ............ ........ ...................

.. 435 .

Lista autorilor

Marie-Carmen Castillo Conferentiar psihologie clinica ?i psihopatologie - Universitatea Paris 8 Henri Cohen Director al Laboratorului de psihologie ?i neuro?tiinte FRE 2987 - CNRS Universitatea Paris 5. Profesor de psihologie la Universitatea Quebec, Montreal Jack Doron Profesor de psihologie clinica ?i psihopatologie - Universitatea Bordeaux 2 �erban Ionescu Profesor de psihopatologie la Universitatea Paris 8. Profesor-emerit la Universitatea Trois Rivieres, Quebec Colette Jourdan-Ionescu Profesoara de psihologie a copilului ?i de psihopatologie a dezvoltarii Universitatea Trois Rivieres, Quebec Muriel Lezak Profesoara emerita de neurologie ?i de psihiatrie - Universitatea Portland, Oregon, Statele Unite ale Americii Michele Montreui I

Profesoara de psihologie clinica ?i psihopatologie - Universitatea Paris 8

Jean-Louis Pedinielli Profesor de psihologie clinica - Universitatea Aix-en-Provence Arnaud PlagnolS Conferentiar psihologie clinica ?i psihopatologie - Universitatea Paris 8 Monique Plaza Doctor fn psihologie, cercetator la Laboratorul de psihologie ?i neuro?tiinte FRE 2987 - CNRS - Universitatea Paris 5 Elisabeth Spitz Profesoara de psihologie a sanatatii - Universitatea Metz

Cuvant inainte

Datorita atracp.ei exercitate de psihologie, publicatiile care ii sunt consacrate - de la revistele destinate "marelui public" pana la lucra­ rile �tiinp.fice - au parte, adesea, de adevarate succese de librarie. In acela�i timp, numeroase persoane de diferite varste sunt tentate sa faca 0 facultate de psihologie. Cele mai motivate �i maL .. rezistente ajung chiar sa-�i obpna diploma de psiholog! In 1990, Universitatea Paris 8 Vincennes - Saint-Denis a inaugu­ rat un program de invatamant la distanta in domeniul psihologiei. Crearea, in 1997, a Institutului de invatamant la distanta al Universi­ tatii Paris 8 a contribuit in mod semnificativ la dezvoltarea acestui program. Astfel, in cursul anului universitar 2005-2006, 3 859 de stu­ denp. din 56 de tari (pe langa cei din Franta �i OOM-TOMl) au unnat cursurile oferite de Institutul de invatamant la distanta. Printre mijloacele pedagogice utilizate in formele de invatamant la distanta, un loc important este ocupat de manualele puse la dispo­ zip.a studenp.lor. Anul acesta, Institutul de invatamant la distanta ofe­ ra un Nou curs de psihologie care preia �tafeta Cursului publicat, in anii 1990, sub directia profesorilor Rodolphe Ghiglione �i Jean-Fran�ois Richard. Noul curs de psihologie cuprinde patru volume destinate studenfi­ lor �i trei volume concepute pentru masteranzii in psihologie. Fieca­ re volum este coordonat de unul sau doi speciali�ti in domeniul subdisciplinar caruia Ii este consacrat. La elaborarea primelor patru volume ale Noului curs de psihologie au colaborat 61 de colegi din 19 universitap. franceze �i din strainatate (din Elvep.a, Canada �i Statele Unite ale Americii), dar �i cativa cercetatori de la CNRS2 �i practi­ cieni-cercetatori din mai multe centre spitalice�ti universitare. Volumul de fata - consacrat psihologiei clinice �i psihopatolo­ giei - a fost coordonat de Jack Doron, profesor la Universitatea 1 2

(N. t.). (N. t.).

Domeniile $i teritoriile de peste mare ale Frantei Centre National de la Recherche Scientifique

20

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

Victor Segalen - Bordeaux 2, �i Michele Montreuil, profesor la Uni­ versitatea Paris 8. Coautorii provin din cinci universitap franceze ­ Victor Segalen - Bordeaux 2, Metz, Rene Descartes - Paris 5, Pa­ ris 8 �i Universitatea din Provence -, din CNRS, din Universitatea din Oregon (Statele Unite ale Americii) �i Universitaple din Quebec de la Montreal (UQAM) �i Trois-Rivieres (UQTR). De-a lungul in­ tregii perioade de elaborare a volumelor Noului curs de psihologie, grija noastra permanenta a fost sa imbinam cuno�tintele "dasice" cu cele de actualitate, sa folosim un stH cat mai didactic cu putinta, sa asiguram, prezentand (fara dogmatism) bazele teoretice, 0 des­ chidere spre practica. Editarea Noului curs de psihologie la Presses Universitaires de France situeaza aceasta lucrare in perspectiva importantelor serii de publi­ capi care au contribuit atat de mult la pregatirea universitara a psi­ hologilor din Franta, ale caror repere majore sunt constituite de ma­ rile Tratate aparute la Presses Universitaires de France, tratatele lui Fraisse �i Piaget (de psihologie experimentala), Reuchlin (de psiholo­ gie aplicata), Daval, Bourricaud, Delamotte �i Doron (de psihologie sociala) sau Widlocher (de psihopatologie). Speram ca aceasta noua lucrare va fi la inalpmea celor care au precedat-o! �rban Ionescu �i Alain Blanchet, Saint-Denis, august 2006.

Introducere Psihologia clinicl ,i psihopatologicl: o indispensabill abordare multidimensionall

Aceasta lucrare situeaza psihologia clinica �i psihopatologia mtr-o perspectiva istorica, pe plan francez �i, intr-un mod mai amplu, in­ ternaponal. Ambipa noastra este de a prezenta, dintr-un punct de ve­ dere didactic, evolutia conceptelor, a teoriilor �i metodelor psiholo­ giei clinice �i psihopatologiei. De�i influenta marilor curente teoretice �i caracterul lor uneori con­ tradictoriu suscita �i la ora actuala dispute intre diferitele �coli, psi­ hologia clinica nu se fundamenteaza pe ni�te concepte imuabile. Aceasta a extras 0 serie de val�ri din domeniile filosofiei, antropolo­ giei, medicinei �i psihanalizei, care reprezinta un inevitabil soclu al construcpei sale actuale, dar ramane deschisa �i intr-o perpetua evo­ lupe. lata de ce, in secolul al XXI-lea, integrarea aportului neuro�tiin­ telor a devenit indispensabila. Autorii doresc sa arate ca psihopatologia se afla la rascrucea mai multor modele teoretice, clinice �i terapeutice. Ea este in masura sa formuleze un model integrativ al fenomenelor mentale �i al compor­ tamentelor patologice, astfel ca nu se lasa subjugata de 0 singura abor­ dare ce-ar determina-o sa privilegieze formule de genul "totul sta in organic" ori "totul sta in afect". Oppunea autorilor este sa demonstre­ ze ca, in psihologia clinica �i in psihopatologie, un fenomen trebuie sa fie clarificat prin diferitele curente existente. in felul acesta, atunci cand clinicianul alege un anumit tip de abordare pentru a stabili un diagnostic ori pentru a propune 0 terapie, pare esenpal ca el sa 0 faca avand in minte toate celelalte modalitap de intelegere posibile. Un alt scop al acestei lucrari este �i sa pledeze in favoarea metodei �i mijloacelor clinice �i mai ales a tehnicilor consultapei clinice. Auto­ rii, top clinicieni, insista pe locul esential al "subiectului" care se afla in centrul evaluarii �i al ingrijirii.

22

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

Mai mult, problematica intimitapi �i a suferintei specifice dome­ niului psihologiei clinice �i psihopatologiei se sprijina pe regulile de etica �i deontologie care raman ni�te preocupari constante in volumul de fata.

Michele Montreuil �i Jack Doron.

PRIMA PARTE

Istorie si baze I

1.

Istorie, teorii �i metode

de J a c k Dora n ?i J ea n - Lo u i s Pedi n i e l li

A. lstoria psihologiei clinice de J a c k Dora n

I . Crearea conceptului de psihologie clinicl Psihologia dinidi a fost creata in Franta la sfar�itul secolului al

XIX-lea, pomind de la

0

dubla origine: filosofia �i medicina. "Psiho­

logia care se na�te astfel este riguroasa datorita medicinei, umanista datorita filosofiei" (C. Prevost,

1988,

p.

7). Termenul insu�i de psiho­

logie dinica apare in aceea�i perioada in Statele Unite ale Americii

multumita unui psiholog, Lightner Witmer (in

1896),

format pe lan­

ga Wundt in Germania. Novatoarea lui propunere nu s-a bucurat de

cine �tie ce succes in propria-i tara, unde psihologii n-aveau ochi de­ cat pentru spiritul �tiinpfic �i nu aratau vreun interes pentru

0

disci­

plina care incerca sa trateze persoanele cu probleme. In aceea�i pe­ rioada, in Franta, in

1897,

a fost creata "revista de psihologie dinica

�i terapeutica", care a aparut pana in

1901,

fondata de doi medici,

Hartenberg �i Valentin, a caror sursa de inspirap.e a constituit-o �oa­

la de la Nancy. Programul acesteia este uimitor de modem �i

0

dife­

renp.aza de psihologia experimentala care "izoleaza �i disociaza ele­

mentele vietii psihice"

(ibid.,

p.

23) : "Dimpotriva, preluand din

cercetarile de laborator 0 serie de prepoase informapi, psihologia cli­

nica observa chiar viata psihologica, vazuta ca un tot concret �i real . . . sarcina nu este schematizarea, ci individualizarea"

(ibid., p. 23, 24) .

Nu este lipsit de interes s a subliniem intreg titlul acestei reviste, "re­ vista de psihologie clinica �i terapeutica", ce insista asupra unei di­

mensiuni fundamentale a psihologiei clinice, dimensiunea psihotera-

26

$erban Ionescu

�i Alain Blanchet

peutidi. De fapt, revista a fost creata de cativa medici care se opu­ neau, in numele psihologiei, alt�r medici (Charcot �i curentul de la Salpetriere), mari speciali�ti in sugestie �i isterie. Potrivit lui Claude Prevost, motivul pentru care aceasta revista, bine informata in privin­ ta lucrarilor lui S. Freud, nu mai apare este reprezentat de faptul ca neurologia se impune atunci in viata medicala.

D. Un somn indelungat Dupa Primul Razboi Mondial, curentul subteran a continuat sa subziste in ciuda tuturor vicisitudinilor. In Franta, psihologia este 0 disciplina marginala, din cadrul filosofiei imperiale, imparta�ind cu sociologia �i antropologia statutul de discipline minore in curs de dez­ voltare. Ceea ce viz a omul in totalitatea �i in capacitatea sa de a con­ strui un proiect semnificativ tinea de filosofie �i religie. Schimbarile in psihopatologie proveneau din fenomenologie �i psihiatrie, de-a dreptul stralucite in Germania inaintea preluarii puterii de catre na­ zi�ti, �i care au dainuit in Elvetia germanica. La sfar�itul secolului al XIX-lea, singurul proiect de psihologie clinica cu adevarat novator a fost psihanaliza, a carei viziune a fost ignorata in Franta, exceptie fa­ cand cercul foarte res trans �i exotic al suprarealismului lnsufletit de Andre Breton. Scrierile sale referitoare la revolutia suprarealista, ce se ridica impotriva violentei �i cruzimii masacrelor razboiului din 1914-1918, sunt 0 viguroasa pledoarie pentru folosirea psihanalizei nu in scopul tratarii bolnavilor, ci pentru inventarea vietii, utilizand fortele incon�tientului cu un obiectiv eliberator: "Omul propune �i dispune. Nu tine decat de el sa-�i apartina intru totul, adica sa-�i pas­ treze intr-o stare de anarhie �leahta de la 0 zi la alta mai de temut a propriilor dorinte. Poezia 11 invata cum" (Andre Breton, 1924, p. 28). Curentul suprarealist, in poezie, in pictura, in sculptura �i cinemato­ grafie, a fost extraordinar de novator. Era partial legat de psihanali­ za, nu ca 0 disciplina burgheza care-�i cauta recunoa�terea, ci ca un curent de eliberare impotriva opresiunii familiei, artei �i religiei. Cu toate acestea, exista �i 0 vibranta pledoarie filosofica a lui Politzer impotriva psihologiei experimentale care nu se ocupa decat de ni�te probleme foarte indepartate de cele ale fiintelor umane. El insista, cu multa patima �i indreptapre, asupra importantei "dramei" ce ingaduie,

Istorie, teorii

�i

metode

27

de una singura, intelegerea adevarului fiintei umane in lupta cu gre­ utaple vietti. Psihologia clinica disparuse ca atare. Ea a supravietuit la Janet, capatand forma psihologiei medicale. Acesta dezvolta totu�i me­ toda clinica in lucrarue sale �i mai cu seama intr-o carte, De l'angoisse a l' extase, consacrata in esenta unui caz in care abordeaza fenomenele inco�tiente �i psihastenia. De asemenea, Piaget, in lucrarea sa Repre­ zentarea lumii la copil (1926), evoca "metoda clinica" �i "examenul cli­ nic", in conformitate cu care semnificatiile date faptelor observate au mai multa importanta decat eventualele legaturi de cauzalitate con­ struite pomind de la �te rezultate ale cercetarii experimentale. In sfar­ �it, lucrarue lui Binet �i Simon �i ale lui H. Wallon, chiar daca nu tin in mod direet de psihologia clinica, ci de psihologia dezvoltarii, s-au in­ faptuit pomind de la intrebari clinice: ce se poate face pentru a-i aju­ ta pe cop iii care nu invata la �coala, ce se poate face pentru copiii in­ stabili? Intrebari care mai sunt �i acum de actualitate. Profesia de psiholog clinician in Statele Unite ale Americii a fost oficial creata in perioada de razboi, in cadrul armatei, in scopul eva­ luarii �i selectionarii contingentelor, dar �i pentru a-i ajuta pe comba­ tantii care sufereau de nevroze traumatice. In 1947, ace�ti psihologi se hotarasc sa creeze profesia ca "savanti-practicieni" (doetori in psi­ hologie) care practicau evaluarea, diagnosticarea �i tratamentul psi­ hoterapeutic, sprijinindu-se nu pe ni�te idei magice ori ideologice, ci pe un corpus de cuno�tinte provenite din cercetarea �tiintifica.

m. Na,terea psihologiei clinice franceze In Franta, in 1949, Daniel Lagache, intr-un text bine cunoscut de­ spre unitatea psihologiei, define�te intr-un mod foarte dar �i novator ceea ce poate fi psihologia clinica in Franta de dupa razboi. Este 0 dis­ ciplina care nu mai existase niciodata pana atunci �i care avea sa se emancipeze, 0 data cu psihologia �i ca toate �tiintele omului, de filo­ sofie. Punctul comun al acestei generatii de psihologi este faptul ca, la origine, sunt filosofi �i medici. De data aceasta, psihanaliza nu mai este legata de atat de rodnicele exuberante ale suprarealismului, ci de cautarea unei respectabilitati impotriva careia era 0 mod a sa te pre­ faci ca te revolti. Cum ace�ti pioneri aveau 0 pregatire de filosofi, se poate constata ca tot mai nutreau ni�te pareri moderate in privinta

28

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

psihanalizei, dici invatasera sa compare diverse sisteme de gandire. Prin urmare, dupa razboi a fost creata 0 psihologie clinica inovatoa­ re, in cadrul studiilor de psihologie, nu fara conflicte, mai ales cu co­ legii de psihologie experimentala. Faimoasa complementaritate dintre psihologia experimentala �i psihologia clinica era perceputa ca fund mai degraba diplomatica sau politica, dar a ingaduit 0 dezvoltare ce poate fi considerata ca para­ lela, presarata cu conflicte mai mult sau mai pupn violente. Din per­ spectiva lui D. Lagache �i Favez-Boutonnier, psihologul clinician tre­ buia sa studieze "omul intreg in situap.a data", iar scopurile sale erau: "sa consilieze, sa vindece, sa educe ori sa reeduce" (1949), iar apoi "sa previna �i sa rezolve un conflict" (1951) (D. Lagache, in C. Prevost, 1988, p. 48). Demersul diagnosticarii intemeiaza disciplina: "Diagnos­ ticarea este actul esenp.al al psihologiei clinice; ea se poate reduce la diagnostic are; daca 0 depa�e�te, in toate momentele, diagnosticarea ramane demersul esenp.al, deoarece stabile�te baza ra�ionala �i reala a oricarei acp.uni psihologice" (1951) (ibid., p. 50). Bineinteles ca pentru punerea aces tor diagnostice psihologice era necesar sa se dezvolte anumite instrumente �i lumea a asistat la 0 mare dezvoltare a testelor cognitive, vizualo-motorii, de personalitate �i a primelor chestionare de evaluare din diferite sectoare ale funcp.onaru viep.i psihice. Principala problema era �i ramane inca evaluarea fiabi­ litap.i acestor instrumente �i se poate spune ca profesia s-a construit pe legitimitatea acestora �i pe calitatea bilantuJui psihologic. In spatele scenei acestui teatru pana la urma foarte constructiv, s-a jucat 0 tragico­ medie legata de viata institup.onala a societaplor psihanalitice. Multi­ plele sciziuni inerente acestei discipline au otravit evolup.ile psiholo­ giei clinice care a fost considerata pentru 0 perioada doar ca spapul de manevra al conflictelor dintre diversele institup.i psihanalitice. In ciu­ da luptelor care nu se refera in mod direct la disciplina noastra, aceas­ ta a fost prinsa in bataliile ideologice cu final nea�teptat. In mai 1968, acest echilibru foarte rodnic �i novator intre psihologie, psihopatolo­ gie �i psihanaliza s-a destramat, iar riscurile unor derive sectare s-au agravat. Atotputernicia "psihanalismului" (R. Castel) s-a dezvoltat, cad ea a permis �tirea unor indivizi dis�i din pricina caderii mar­ xismului, stangismului �i catolicismului (Turkle Sherry, 1978). Psih­ analiza, atat de bogata din punct de vedere clinic, s-a transformat, din pacate, intr-o gandire fara nuante, 0 scolastica a dorintei, pentru 0 ma­ joritate a psihologilor �i psihiatrilor. Sloganurile au inlocuit reflecp.ile,

Istorie, teorii �i metode

29

perspectivele critice legate de cercetarea in psihologie, psihopatologie �i neuro�tiinte au devenit, in cel mai bun caz, indiferente �i, in cel mai rau, scandaloase, deoarece afectau subiectul �i discursul acestuia. Din fericire, la clinicieni, inclusiv la aceia care sunt competenp. in psihana­ liza, a dainuit 0 traditie de toleranta, de deschidere �i de curiozitate intelectuala lnsufletita de 0 atentie acordata cercetarii �tiintifice, fapt care a ingaduit pastrarea elanului fondatorilor.

B.

leoria ,i metodologia psihologiei clinice,

de J ea n - Lo u i s Pedi ni e l li

" La ora actuala, in uzul curent, termenul de "psihologie clinica are " mai multe sensuri: un domeniu, " clinic a , 0 practica, 0 metoda, 0 �ti­ inta. Originalitatea sa rezida in faptul ca este totodata 0 activitate prac­ tica (diagnosticare, evaluare, terapie . . . ) �i un ansamblu de cuno�tin­ te: nu este nici stricta aplicare a unei teorii intr-o activitate practica, nici edificarea unui ansamblu de cuno�tinte pornind de la experimen­ tare sau rationament. Ea se hrane�te din practica curenta, din intaIni­ rea unor indivizi sau grupuri aflate in suferinta, in dificultate. Aceas­ " ta practica se fundamenteaza pe ni�te cuno�tinte " clinice pe care Ie �i imbogate�te. Astfel, yom considera ca psihologia clinica se bazeaza pe 0 meto­ da care respecta anumite principii sau care se inspira din ele atunci cand este posibil �i dezvolta un domeniu foarte vast (mergand de la psihopatologie la patologia sanatatii, la dezvoltare �i la social) in care tehnici mai obiectivante pot sa fie utilizate in mod ocazional, cu con­ ditia sa ramana fidela referintei la subiect. Ne exprimam acordul cu definitia lui Anzieu: " Aceasta este 0 psihologie individuala �i socia­ la, normala �i patologica; se refera la nou-nascut, copil, adolescent, ta­ naruI adult, omul in puterea varstei, fiinta care imbatrane�te �i pana la urma moare. Psihologul clinician indepline�te trei mari funcp.i: de diagnosticare, de formare, de expert care aduce punctul de vedere al psihologului pe langa alP. speciali�ti. Psihologul clinician are �i 0 pre­ gatire de baza necesara, dar nu suficienta pentru a deveni, eventual, psihoterapeut, lui revenindu-i indatorirea de a dobandi in alta parte

30

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

solida experienta psihanalitica ceruta, personala �i tehnica. 0 diferen­ tiere, mai u�or de stabilit pe hartie decat in practica, trebuie totu�i sa fie menpnuta ca fiind capitala: psihologul clinician are de-a face cu anumite "efecte de transfer" pe care este nevoit sa �tie sa Ie identifi­ ce; numai psihanalistul indepline�te un travaliu asupra "nevrozei de transfer" (D. Anzieu, 1983, p. 36). Definitia lui Didier Anzieu este ex­ tensiva, dar trebuie totu�i sa fie reactualizata, deoarece psihologii sunt de-acum inainte considerati �i psihoterapeuti, lor revenindu-Ie inda­ torirea sa-�i completeze pregatirea. Pe urmele lui Lagache, se poate aprecia ca miezul metodei clini­ ce este reprezentat de "studiul de caz": intalnire a unui subiect con­ siderat singular, constituit de 0 istorie specifica �i perceput in totali­ tatea sa (tulburarile sunt raportate la tot ceea ce este, iar intregul situatiei este luat in calcul in intalnirea cu acesta), refuz al obiectivis­ mului, sensibilitate la istorie, importanta a relatiei observator-obser­ vat, transferul . . . Desigur, metoda clinica ce respecta aceste principii se poate aplica �i in alte domenii in afara studiului de caz: examen psihologic, observare a grupurilor �i a indivizilor, cercetare, aplicare de teste, abordare a unor situatii institutionale . . . (Guillaumin, 1977; Schauder, 2004; Emmanuelli, 2004). Studiul de caz (Doron, 2001; Pe­ dinielli �i Fernandez, 2005) se bazeaza, intr-adevar, pe diferite meto­ de (consultatie, observare, teste . . . ) care pot fi folosite �i izolat in anu­ mite situatii, dar a caror utilizare ramane conforma principiilor metodei clinice.

I. Studiul de caz Sub acest termen se desemneaza 0 constructie a clinicianului care se bazeaza pe un mod de a solicita �i apoi de a considera anumite in­ formatii provenite de la pacient: persoana vorbe�te despre ea insa�i instituindu-se ca subiect al propriului discurs. Studiul de caz incepe, a�adar, prin modul in care subiectul vorbe�te despre sine insu�i. Totu�i, el nu vorbe�te singur, ci cu cineva care Ii impulsioneaza dis­ cursul, il asculta, ii raspunde, ba chiar il solicita in anumite puncte. Prin urmare, studiul de caz nu este un monolog, ci intru totul efectul intalnirii dintre un subiect care prezinta 0 problema, vorbe�te despre ea, �i un psiholog care il asculta �i va reconstitui aceste elemente sub

Istorie, teorii �i metode

31

forma unei constructli inzestrate cu sens. Cazul poate fi conceput ca atare, ca modul in care 0 persoana exprima ceva despre ea insa�i, dar �i ca 0 situape originala ce permite punerea in evidenta �i intelegerea unor fenomene specifice: patologie, suferinta subiectiva, moment al dezvoltarii, situape existenpala . . . Psihologia clinica a carei practica se bazeaza pe analiza cazurilor individuale fara obiectivism i�i cla­ de�te deci cuno�tintele pornind de la aceste cazuri, define�te struc­ turi, procese, regularitap, ipoteze explicative, constructii, a caror per­ tinenta (euristica) 0 pune la incercare in alte situatii (alte cazuri sau alte grupe de subiecti). Studiul de caz corespunde unor operatii diferite, doua la numar. Prima etapa este cea a muncii clinice concrete �i seamana cu 0 pro­ cedura de culegere a informapilor, adaptata fiecarui subiect. A doua etapa consta in elaborarea acestor informatli sub forma unei construc­ tii care corespunde principiilor fundamentale ale metodei clinice �i care vizeaza sa prezinte elementele evidente ale istoriei �i subiecti­ vitatii, dar �i modurile de rezolvare a conflictelor. in practica, con­ struirea studiului de caz este adesea realizata la capatul diferitelor examinari ori al monitorizarii pacientului. Exista insa �i situatii in care se inregistreaza fie anumite etape intermediare ale studiului de caz, fie reluari regulate ale acestuia, mai ales in cazurile de psihote­ rapie: "cazul" poate constitui in mod regulat obiectul unei reflectii in care concluziile anterioare sunt puse sub semnul intrebarii, regan­ dite, reconstruite in lumina noilor informatii. Studiul de caz are 0 seama de particularitati care 11 diferenpaza de alte forme de prezen­ tare a situatiilor clinice: singularitatea, totalitatea, istoria, relapa din­ tre subiecti. Ace�ti invarianti sunt cei ai metodei clinice, a�a cum 0 concepe Lagache. Scopul respectului fata de singularitatea vietii este ca subiectul, mai precis cazul, sa fie tratat ca un fenomen inedit �i sa nu fie redus la ceea ce ar putea el sa exemplifice (tipul de patologie, de pilda). Ca­ zul este unic (orice caz este unic: de fapt, demersul este acela care transforma un caz "banal " - in ochii unora - intr-un caz "unic", in masura in care clinicianul insista asupra caracteristicilor radical ori­ ginale ale respectivului caz) �i totodata singular (termenul desem­ nand in acela�i timp individualul, particularul, ceea ce deosebe�te un individ de altii, raritatea). Sa consideri istoria unui pacient ca un "caz singular" inseamna sa fii atent la ceea ce nu se confunda nici cu evidentele, nici cu obi�nuinta, nici cu normalul (in sensul a ceea ce

32

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

nu rididi vreo intrebare). Prin urmare, un caz devine singular prin privirea �i ascultarea clinicianului, pentru di vor scoate la iveaHi ceea ce se sustrage "comunului" , "banalului", "conformului". Dar cu ade­ varat singulara este "subiectivitatea", termen care desemneaza atat categoria filosofica de subiect (fiinta inteleasa ca mzestrata cu 0 con­ �tiinta de sine insa�i), cat �i categoria psihanalitica (diviziunea su­ biectului intre con�tient �i incon�tient) �i dimensiunea intimitatii, a construirii propriei lumi, ireductibile la realitatea �i la obiectivitatea ce se regasesc in fenomenologie (conteaza reprezentarile subiectului, �i nu realitatea, a�a cum este ea perceputa de catre observator). De exemplu, cu un subiect afectat de 0 patologie somatic a, referinta la subiectivitate implidi faptul ca observatorul arata interes fala de te­ oriile personale ale bolnavului ("boala-a-bolnavului"), de lucrurile care se exprima in mod incon�tient prin intermediul discursurilor re­ feritoare la maladie, de ceea ce se transfera asupra medicinei, de re­ prezentarea pe care subiectul �i-o face despre vindecare �i de felul in care adera la conceptiile culturale despre boala. Supunerea la totalitate nu vizeaza exhaustivitatea (sa spui totul despre 0 anumita persoana), de�i bogatia informapilor ramane 0 pre­ ocupare, ci faptul ca subiectul psihologic este 0 unitate indivizibila (intrasubiectivitate) in interactiune cu lumea exterioara (intersubiec­ tivitate). Elementele notate (conflicte, angoase, reprezentari . . . ) trebuie intotdeauna rep use in contextul individului �i al lumii sale �i nu con­ stituie ni�te simple atribute "reduse" la ceea ce poate fi masurat �i comparat cu altele. Un simp tom nu este interpretabil, analizabil, com­ prehensibil decat in relatie cu subiectul, daca nu chiar cu mediul sau, considerat ca un intreg: acesta trebuie interpretat in lumina istoriei subiectului, a functiei pe care acesta 0 indepline�te in propria-i exis­ tenta (apararea impotriva angoasei, exprimarea unui anumit lucru), a consecintelor (suferinta, beneficii secundare) �i a reprezentarilor pe care Ie suscitao Referinta la istorie este inspirata din practica �i principiile care sus­ pn psihologia clinica. Discursul subiectilor Ie pune in scena dificulta­ tile �i Ie exprima adesea in relatie cu 0 cronologie, un trecut, un mo­ ment al vietii: moment de declan�are a simptomului, locul acestuia in cadrul vietti, desfa�urare, relatie cu evenimentele . . . Subiectul nu se afla niciodata in afara timpului: el vorbe�te la prezent, dar recon­ struie�te un trecut uneori nesigur, punctat de amintiri �i de cautari de semnificapi. El ne ofera 0 istorie �i totodata istoria acesteia. Psihologul

Istorie, teorii �i metode 11 ajuta in aceasta reconstruire care asigura timp,

0

0

33 succesiune �i, i n acela�i

serie de discontinuitati. Dar referinta la istorie provine �i din

referintele teoretice care ghideaza practica: psihologul postuleaza ca evenimentele au anumite efecte asupra subiectului, ba chiar ca isto­ ria 11 constituie pe subiect. Studiu de caz nu este un simplu studiu pe hartie, ci se realizeaza intr-o intaInire aparte,

0

relape in care psihologul, prin prezenla �i as­

cultarea sa, este un catalizator de emolii, de reprezentari. Pana la urma, psihologul nu are cum sa nu-�i puna intrebari in privinla lega­ turii dintre el �i subiect �i despre rolul sau in producerea discursului �i a altor exprimari . Ceea ce spune subiectul corespunde unei depla­ sari �i unei actualizari a proceselor interne asupra persoanei clinicia­ nului care, la randul lui, percepe in contratransfer anumite aspecte ale pozipei subiectului. Astfel, este nevoit sa recunoasca pozipa (unde anume 11 situeaza subiectul pe celalalt?), diferitele niveluri ale cererii, reviviscenlele, deplasarile �i condensarile care sunt comprehensibile pornind de la relalie, dar observatorul influenleaza sistemul observat �i este �i el influenlat de acesta din urma. Studiul de caz ilustreaza metoda clinica �i se poate sprijini pe di­ verse mijloace (metode) de culegere a datelor, printre care consulta­ pa, observalia clinica, testele �i scalele, jocul, desenul, lucrarile scri­ se . . . Aceste metode pot fi asociate unele cu altele sau la fel de bine folosite separat, indiferent daca este yorba despre practica clinica sau despre cercetare.

U. Consulta1ia Consultapa clinica este principalul instrument utilizat de catre psi­ holog. Cu exceppa anumitor situapi (copii, subiecp nevorbitori . . . ), in­ formaliile sale provin din discursul subiectului, al apropialilor. Or, limbajul permite existenla obiectelor, faptelor, situapilor in afara pre­ zenlei lor concrete, iar subiectul uman este

0

fiinla vorbitoare, rosti­

rea fiind determinanta in constituirea sa. Consultapa raspunde mai multor finalitap:

ii

permite subiectului

sa spuna, sa asculte, sa se informeze, dar �i psihologului sa-i spuna ceva subiectului. Acesta este producator de fapte de limbaj (Blanchet,

1991) pornind de la care se instaureaza un schimb,

0

reconstruire a

34

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

faptelor reale, dar �i 0 analiza a discursului (forma, construcpe a enun­ turilor, mecanisme de aparare, reprezentari prevalente, locul subiec­ tului etc.). In plus, faptul de a vorbi, a�a cum a subliniat Freud, pose­ da 0 funcpe eliberatoare (abreactie) care confera oricarei consultatii un efect potential terapeutic. Travaliul concret al psihologului consta nu doar in a �ti sa primeas­ ca �i sa asculte discursul pe care i-I enunta subiectul, ci �i sa-l susci­ te, sa-l suspna �i sa-i permita dezvoltarea, dar �i sa intervina. Prin ur­ mare, este yorba despre 0 intaInire �i 0 construire, prin discurs, a unor cuno�tinte comune care sa-i ingaduie subiectului sa evolueze (cazul terapiei) ori psihologului sa-�i reprezinte suferinta, modurile de re­ zolvare a conflictelor, apararile . . . subiectului (Blanchet, 1998). Consultatia este cel mai bun instrument (Benony �i Chahraoui, 1999; Schmid-Kitsikis, 1999) pentru culegerea anumitor informatii despre suferinta sau dificultatile subiectului prin aducerea unor ele­ mente referitoare la lucrurile cu care s-a confruntat, in mod real sau irnaginar, dar �i despre pozipa sa fata de aceste fapte, despre ceea ce a�teapta de la psiholog, despre locul pe care i-I acorda. El ofera �i date despre economia psihica, despre organizarea propriilor meca­ nisme de aparare evidentiabile in elementele discursului (negarile, de pilda), in scenele pe care Ie poveste�te (de exemplu, identificari­ Ie) sau chiar in modul in care se adreseaza psihologului (proiectiile) (Gillieron, 1994). Discursul este �i aici terenul pe care se recunosc semnele patologice, in plangerea enuntata (sirnptom nevrotic, de pil­ da) prin intermediul a ceea ce este povestit (ca, de exemplu, anumi­ te idei delirante), in constructia, forma ori sintaxa discursului (tul­ burari ale cursului gandirii, afazie . . . ) sau prin mijlocirea a ceea ce vehiculeaza discursul (voce) ori ceea ce-l insote�te (diminuare, toci­ re afectiva . . . ). Conducerea consultapei clinice respecta anumite principii: 0 ascul­ tare plina de atentie prin urmarirea cuvintelor discursului subiectu­ lui, 0 "neutralitate binevoitoare" (parerea clinicianului nu trebuie sa intervina in cadrul consultapei, 0 atitudine nici rigid a, nici distanta), recunoa�terea �i respectarea solutiei defensive a subiectului (interven­ pa nu trebuie sa aiba efecte prejudiciabile), recunoa�terea, de catre cli­ nician, a propriilor reacpi emoponale. Clinicianul este atent la apari­ tia anumitor mecanisme. Psihanaliza a definit rolul transferului (deplasare asupra persoanei analistului a unor reprezentari �i dorin­ te incon�tiente) �i al contratransferului (reactie a analistului la

Istorie, teorii �i metode

35

mi�carile transferenpale, dorinta a clinicianului, preconceptii care-i orienteaza ascultarea). Pe de alta parte, anumite mecanisme, suscita­ te de situatia angoasanta �i de conflictul care motiveaza int§.lnirea, apar mai frecvent la subiect decat la clinician, iar cele mai multe se regasesc la ambii interlocutori: identificarea, proiecpa, clivajul, dife­ ritele forme de restricpe (scotomizare), apararea prin perceppe (sau realitate) . In plus, consultatia suscita, la clinician, anumite mecanis­ me de empatie (imersiune in lumea subiectiva a celuilalt) �i un rol de continator, capacitate de a fi, in cadrul consultapei, un receptacul sta­ bil pentru angoasele pacientului, de a transforma �i de a-i restitui ce­ lui interesat dificultap.le ori reprezentarile neplacute intr-un mod im­ bunatatit. Grice consultatie clinica, chiar �i de evaluare, ar trebui sa indeplineasca aceasta funcpe de restituire �i de restaurare.

m. Testele ,i scalele

Sunt ni�te instrumente standardizate de evaluare a fenomenelor psihice care permit, de cele mai multe ori, masurarea componentelor psihice, compararea subiecp.lor intre ei sau CU 0 norma statistidi. Exis­ ta numeroase forme de teste, diferenpate in funcpe de obiectul lor de studiu: aptitudini, procese cognitive, tulburari, organizare a persona­ litatii, diagnostice . . . Scopul lor este sa evidentieze anumite elemente a caror identificare cu precizie nu ar fi ingaduita prin consultapi (pro­ ducere a unor informatii inaccesibile), sa furnizeze rezultate valide �i obiective, adica nesupuse subiectivitatii psihologului, �i sa imboga­ teasca bilantul clinic (in acest caz, au statutul de examene comple­ mentare). Clinicienii nu sunt singurii care utilizeaza aceste instrumen­ te, dar prezinta particularitatea ca raporteaza rezultatele la principiile studiului de caz �i nu Ie considera ni�te elemente separate ale indivi­ dului. Construirea testelor �i a scalelor corespunde unor norme pre­ cise �i trebuie sa pose de anumite calitap psihometrice (validitate, sen­ sibilitate, Habilitate). Proiectele de diagnostic (evaluare), de comparape, daca nu chiar de selecpe, justifica adesea folosirea teste­ lor. Printre ele, trebuie amintite testele care masoara 0 particularitate anume, testele cognitive �i testele de personalitate. Testele cognitive (precum WISC, WAIS, WIPPSI, WCST . . . ) sunt de cele mai multe ori folosite in clinica copilului ori a adolescentului, dar

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

36

exista scale destinate adultilor, unele dintre ele permitand evocarea unei afectari (de exemplu, dementa) a capacitatilor cognitive �i loca­ liz area anumitor operatii intelectuale implicate. In ciuda frecventei utilizarii acestor probe, Ie-au fost aduse numeroase critici, atat in pri­ vinta definirii inteligentei, cat �i a capacitapi testelor de a

0

masura

ori a pertinentei standardizarii. Mai ales Pia get a subliniat aspectul formal, parpal �i neadaptat al anumitor teste de inteligenta za raponamentului copilului, ceea ce ar constitui atunci

0

in anali­

invitatie de

a fi considerate mai degraba ni�te teste cognitive. Anumite teste

neuropsihologice masoara intr-un mod mai specific unele funcpi cog­ nitive: memorie, judecata, atentie, perceptie, limbaj . .

.

in

psihologia

in sine, ci rezultatele sale trebuie sa fie in lumina relatiei, a investirii situatiei de catre subiect �i

clinica, testul nu are valoare interpretate

ca un element al capacitatilor subiectului. Inventarele de personalitate (MMPI, Inventarul de personalitate Eysenck, Inventarul de temperament Guilford-Zimmerman . . . ) sunt ni�te chestionare a caror construcpe este analoga cu aceea a celorlal­ te teste. Acestea sunt totu�i destul de indepartate de relapa clinica, iar clinicienii prefera adesea metodele proiective care sunt

0

forma de in­

vestigare dinamica a personalitapi ce se exprima prin intermediul per­ ceperii unui material pupn structurat pe care subiectul 11 construie�­ te dupa bunul lui plac. Metodele proiective propun un material carilla subiectul

ii

acorda una sau mai multe semnificatii, revelatoare pen­

tru modurile sale de rezolvare a conflictelor, pentru felul in care per­ cepe realitatea, pentru mecanismele de aparare sau propria-i econo­ mie afectiva. Printre ele, este menponat psihodiagnosticul Rorschach (zece plan­ �e cu material nonstructurat: pete de cemeala reproduse pe un fond alb, dar simetrice) . Sinteza rezultatelor ofera blului datelor, care aduce

0

0

interpretare a ansam­

serie de informatii referitoare la natura

angoasei �i a relapilor de obiect, la mecanismele de aparare, organi­ zarea Eului, raportul cu realul, imaginea corpului . . . Aceasta interpre­ tare poate sa aduca �i anumite ipoteze psihopatologice comprehensi­ bile

in termeni de diagnostic de organizare (nevrotica, psihotica . . . ) .

Thematic Aperception Test (TAT) propune anumite pl�e care repre­ zinta scene adesea banale �i fara ambiguitate. Subiectul trebuie "sa imagineze

0

poveste pomind de la pl�a". Materialul pe care lucrea­

za clinicianul este reprezentat de un discurs, iar interpretarea seama­ na, a�adar, cu

0

analiza de conpnut fondata pe indicatori (control, la-

Istorie, teorii �i metode

37

bilitate, evitare a conflictului, emergenta a procesului primar, acro�aj la conpnutul manifest . . . ); ansamblul rezultatelor este raportat, bine­ inteles, la subiect �i la singularitatea sa. Ca �i Rorschach, TAT permi­ te realizarea unor ipoteze diagnostice, dar �i aprecierea functionarii psihice a persoanei. Cu copiii, sunt utilizate frecvent teste ca Patte noi­ re (povestea unui porcu�or care se deosebe�te de ceilalp printr-o pata neagra pe unul dintre picioare) sau Children Aperception Test (CAT), a carui structura este cea a TAT, intr-o forma adaptata copillor. Metodele proiective, mai ales atunci cand interpretarile lor se ba­ zeaza pe conceptii psihanalitice ori fenomenologice, respecta in sine principiile metodei clinice. Dar tehnicile mai obiectivante i�i au pro­ priul loc in cadrul studiului de caz care permite situarea rezultatelor lor in dinamica subiectului. La fel se intampla cu scalele de evaluare care nu compara subiecpi unii cu altii, ci dau 0 nota. Sunt folosite la calificarea �i cuantificarea, in mod standardizat �i cu precizie, ale unei stari ori ale unei trasaturi in vederea unui diagnostic, al unei exami­ nari a efectelor unui tratament ori al unei analize a proceselor. Impor­ tanta lor consta in faptul ca pun in evidenta anumite elemente ce sunt greu de perceput �i/sau de apreciat intr-o consultape. Dar, ca �i tes­ tele, ele reduc obiectele clinice la ceea ce este masurabil �i nu arunca dec at 0 lumina partiala ce trebuie sa fie completata prin datele con­ sultatiei.

IV. Observa1ia clinicl Traditional, observatia este definita ca "acpunea de a studia cu 0 atentie constanta natura, omul, societatea, in scopul de a Ie cunoa�te mai bine". 1n psihologia clinic a, utilizarea observarii ca metoda de cu­ legere a datelor este adesea necesara ca un complement al altor infor­ matii: comportamentul concret al subiectului, atitudinile sale in tim­ pul intalnirii ofera �i alte elemente, uneori revelatoare ori, pur �i simplu, care ridica noi intrebari. Jean Guillaumin precizeaza ca "ac­ tul observatiei, prin care am definit examenul psihologic, corespun­ de ( . . . ) unui scop intenponal precis. Psihologul cauta aici 0 cunoa�te­ re, ordonata de cele mai multe ori, a unei actiuni. Prin urmare, mijloacele pe care Ie folose�te pentru a-�i atinge scopul nu pot decat sa urmareasca, pentru a 0 indeplini, obiectivarea subiectului, a carui

38

$erhan Ionescu �i Alain Blanchet

judecata irnplicita a realitapi contine deja principiul �i baza. Pentru a acpona, mintea cere, intr-adevar, un obiect rezistent �i stabil, a carui practica sa-i poata prelua fara gre�eala conturul �i, ghidata de planuri sigure, sa prevada modificarile" (p. 249). Observapa clinica se distanteaza de conceppile medic ale (Ciccone, 1998), deoarece incearca sa descrie nu nurnai ceea ce apare, ci �i sa re­ grupeze aceste diferite informapi dfuldu-le un sens. Aceasta activita­ te este insa sustinuta de un proiect de respectare a materialului �i de restituire a sensului ansamblului observapei. Ea prezinta trei riscuri: reificarea (reducerea subiectului la ceea ce se observa), obiectivarea extrema �i absenta validitatii interpretarilor deduse de-aici (ce sens sa dai unui comportament, daca nu te poti raporta la discursul su­ biectului?). Tot ea i�i situeaza rezultatele in cadrul singularitapi per­ soanei �i analizeaza influenta observatorului asupra observatiei: ob­ servapa clinica implica 0 participare a observatorului, iar rezultatele sunt ponderate de aceasta participare in masura in care nu sunt doar ni�te fapte ce sunt observate, ci mai ales un subiect intr-o situatie la care participa observatorul. Proiectul observapei clinice este, prin ur­ mare, acela de a revela anumite fenomene comportamentale semni­ ficative, de a Ie da un sens resitufuldu-le in dinamica, istoria unui su­ biect �i in contextul observatiei. Dar acest proiect nu implica respingerea oricarei tehnici de standardizare a observapei �i de rigoa­ re in interpretare. Observapa clinica este prezenta in anumite metode utilizate in cli­ nica, ca un complement la 0 analiza mai specifica: jocul, desenul, fe­ nomenele de grup . . . Aceste metode irnplica interesul clinicianului fata de modul in care se comporta subiectul - verbal, fizic, chiar social in cazul grupului -, cu care acesta investe�te spapul �i relapa. Mai ales cu copiii, consultapa este fie imposibila, fie limitata. in schimb, toate activitatile motorii, expresive, ludice sunt valorizate: atitudinea copi­ lului, cuvintele sale, dar �i creapile, investirile spatiului �i timpului, gestica lui . . . capata 0 irnportanta sporita �i sunt reluate in observapa clinica ce necesita, ca �i ascultarea, analiza contratransferului �i cauta­ rea sensului.

C. Teoriile

d e J ea n - Lo u i s Pedi ni e l l i

Psihologia clinidi este 0 metoda �i, totodata, un domeniu; ea se spri­ jina pe anumite teorii �i contribuie la imbogaprea acestora. Nu se poa­ te spune ca exista 0 singura teorie a psihologiei clinice, dar exista une­ Ie teorii de referinta. Intr-un mod mai specific, �i ea produce teorii, prin explicarea anumitor fenomene observate: patologii, forme de suferin­ ta, consecinte ale dramelor vietii (traume, stres, evenimente . . . ), gru­ puri �i institutii, rezilienta . . . De�i este greu sa se diferentieze, la anu­ mite niveluri, psihologia clinica de psihopatologie, exista numeroase teorii clinice ale patologiei mentale, handicapului, efectelor patologiei somatice, traumatismului, care apartin psihologiei clinice, iar nu me­ dicinei ori psihofiziologiei. Pe un plan mai epistemologic, este astfel necesar sa se admita ca, daca psihologia clinica nu produce 0 teorie (paradigma) generala, teoriile patologiei (psihopatologiei) sau partea psihopatologica a teoriilor mai generale au ajutat, la randul lor, la con­ stituirea acesteia �i au fost imbogatite de propriile-i cuno�tinte. In Franta, psihologia clinica s-a bazat, istorice�te vorbind, pe psih­ analiza �i, intr-o masura mai mica, pe fenomenologia de care amintim in mod sintetic. Apoi, a integrat alte modele teoretice �i terapeutice: be­ haviorista, cognitivista, sistemica, umanista �i gestaltista, modele de­ scrise in detaliu, in lucrarea de fata, in capitolul 2 al lui Plaza �i Cohen.

I. Psihanaliza Psihanaliza dezvolta 0 teorie care se fundamenteaza pe notiunea de incon�tient, pe un sens, altul, al discursurilor concrete care expri­ rna un sens latent. Originea maladiei - sau a suferintei - trebuie des­ coperita in conflictele inco�tiente ale subiectului, iar aceasta are un sens. Inco�tientul este format, in mare parte, de reprezentarue sexu­ ale infantile care au fost refulate in perioada oedipiana, eel putin la nevrotici. Boala se bazeaza pe un �ir de pozitii. A / Tulburan in con­ stituirea Eului (primele luni de viata pentru psihoza, Oedipul pentru nevroza), care ingreuneaza accesul la identitate, autonomie, separare ori dorinta. B / 0 modificare interna (pulsionala, ruptura de echili-

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

40

bru . . . ) sau externa (traumatisme . . . ) provoaca un conflict, echilibrului protector anterior,

0

ruptura a

cu reaparipa angoasei. C / Pentru a lup­

ta impotriva acestei angoase, subiectul utilizeaza alte sisteme de apa­ rare: refulare, negare, proiecpe, clivaj, refuz al realitatii, forcludere . . . Prezenta �i incapacitatea lor de a reduce angoasa sunt

0

dovada a e�e­

cului tentativei de vindecare �i a celei mai vizibile faze a maladiei. D / Dupa instalarea simptomului, alte mecanisme permit lupta impotriva celor mai dureroase efecte ale sale. Simptomul este, prin urmare, un compromis care poseda mai multe determinari psihice �i mai multe sensuri, el exprima un adevar, produs de

0

0

cunoa�tere incon�tienta �i pare sa fie

lupta impotriva angoasei, la inceput structurala �i apoi le­

gata de e�ecurile mecanismelor de aparare. Vorbirea, transferul (retrru­ rea conflictului) ingaduie accederea la acest sens, depa�irea conflictu­ lui, abandonarea anumitor aparari ce sunt costisitoare. Cfunpul psihanalitic

se

descompune in mai multe sisteme de gandi­

re (�oli) ce emana de la Freud, diferenpindu-se prin concepp.i1e referi­ toare la formapunile Inco�tientului: curente kleinian, al ego-psycholo­

gy (A. Freud), lacanian, la care

se

adauga anumite curente "marginale"

(Wmnicott, Aulagnier . . . ) ce introduc unele construcpi originale pornind de la aceste sisteme. Specificitatea psihanalizei rezida in raportarea sa la "cauzalitatea inco�tienta", cu luarea in calcul a "dorintei" �i a sexuali­ tapi in interpretarea pe care

0

da patologiei. Dar, prin preocuparea pen­

tru istorie, vorbire, "subiect" �i prin referinta ei la intersubiectivitate (transfer), ea reprezinta un model stimulator pentru teoria �i practica psi­ hologiei clinice. Foarte interesanta dezbatere epistemologica despre re­ lap.i1e dintre �tiinta, metoda �i psihanaliza

are

meritul de a pune proble­

mele statutului "subiectului �tiintei" �i al "subiectului inco�tientului" .

D. Fenomenologia Fenomenologia se bazeaza pe

0

atitudine �i conceppi provenite din

lucrarue filosofiei fenomenologice (Husserl, Heidegger, Scheller), dar �i din gandirea existenp.alista (Sartre, Merleau-Ponty). Aceste conceppi re­ fuza obiectivismul demersurilor tradiponale �i incearca sa inteleaga lu­ mea subiectului din interior, �a cum hiatria fenomenologica

0

percepe �i 0 construie�te el. Psi­

(L. Binswanger, E. Minkowski, A . Tatossian,

H. Tellenbach, J. Zutt . . . ) se straduie�te sa descrie "fiinta-in-Iume" carac-

Istorie, teorii �i metode

41

teristidi anumitor patologii ca schizofrenia, melancolia, mania . . . Punc­ tul de plecare este realitatea clinidi a maladiei pe care fenomenologia inceardi s-o interpreteze pomind de la conceptele sale: timp trait, expe­ rienta interioara, spapu, continuitate, subiectivitate, resimpre, acel "pen­ tru-sine" opus a�a-numitului "in-sine". Atitudinea fenomenologica ­ ce-�i ia ca model ideea unei cuprinderi intuitive a viepi interioare a pa­ cientului - vrea sa puna in lumina condipile posibilitaplor abordarii terapeutice.

in sfar�it, prin recursul - uneori contradictoriu - la nopu­

nile de "trait" �i de "resimpt", aceasta este interesata de felul in care

re­

alitaple sunt rnzestrate cu sens, experimentate �i organizate de catre su­ biect. Recurgerile psihologiei clinice la "subiectivitate", la totalitate, la singularitate sunt tot atatea contribupi ale fenomenologiei, ca �i trarrea pacientului, propria construire individuala . . . La ora actuala, curentul pare sa se fi reinsuflept. Psihologia clinica i�i extrage bogapa �i ambiguitatea din referintele sale plurale: ca practica, ea produce

0

serie de construcpi teoretice �i se

bazeaza pe ni�te teorii generale diferite, iar ca metoda, se centreaza pe cazurile singulare, dar produce construcpi generale, are ca origine do­ meniul patologiei, dar poate realiza teorii ale normalului, desemneaza prin "clinica"

0

situape originala (cautare a singularitapi, a subiectivi­

tapi, a totalitapi situapilor, luare in calcul a relapei �i a transferului), to­ tal diferita de cea a "clinicii medicale" (obiectivanta), metoda centrata pe subiectivitate, �i poate sa utilizeze �i mijloace obiective (teste, scale, grile de observare). Aceste paradoxuri nu sunt decat aparente: grija sa este intotdeauna sa se centreze pe subiect, iar nu sa-l integreze, sa-l in­ chida intr-o conceptualizare,

0

clasificare,

0

situape definite

a priori.

D. Psihologie clinic� �i psihopatologie

d e J a c k D o ron

Psihopatologia este

0

disciplina academica c e vizeaza cercetarea

fundamentala sau aplicata, al carei domeniu este foarte vast, pentru ca se-ntinde de la biologic, daca nu chiar biochimic, pana la cultural, trecand prin psihologie. Aceasta amploare este de

0

asemenea natu­

ra, incat in prezent este imposibil ca cineva sa propuna

0

sinteza.

�rban Ionescu �i Alain Blanchet

42

Astfel, cuvantul "psihopatologie" este

0

mo�tenire a secolului al

XIX-lea �i este interesant sa fie luat in calcul intr-o perspectiva istori­ ca, dar �i pnandu-se cont de evolupile actuale care sunt foarte imp or­ tante �i care ne bulverseaza schemele de gandire.

I. Practici clinice, practici de cercetare Binecunoscuta falsa opozip.e dintre psihologia clinica �i psihologia experimentala, fondatoare a psihologiei clinice, contope�te mult prea rapid doua domenii care nu se pot asimila unul altuia. Psihologia ex­ perimentala nu mai exista ca atare, cea care dainuie�te este metoda ex­ perimentala �i, de altfel, aceasta nu este specifica psihologiei, ci cerce­ tarii �tiinp.fice. Pornind de la date culese in mod obiectiv, ea permite tratarea informap.ilor conform normelor in vigoare ale cercetarii. Psi­ hologia clinica nu este diferita deoarece "metoda clinica" s-ar sustra­ ge, prin esen�a, reductionismului �tiintific, ci, mai simplu, pentru ca este

0

meserie, iar nu un domeniu de cercetare, care mcearca sa m�e­

leaga �i sa transforme partea umana a disfuncpilor psihologice. Aces­

in 1896, pe individ in totalitatea lui. Prin urmare, nu exista vreo opozip.e

ta este motivul pentru care ea se centreaza, �i inca de la crearea sa

intre metoda experimentala �i metoda clinica, exista cuno�tin�e �tiin­ tifice generalizabile in psihologie,

in psihopatologie, m neuro�tiin�e �i

cuno�tinte pragmatice, in cazul de fa�a clinice, care permit legarea in­ tr-un intreg semnificant a unor fapte eterogene. Observatiile clinice prezentate de Plaza �i Cohen ne ilustreaza discursul.

D. Psihopatologie ,i epidemiologie a . N orma litate �i patologie Daca studiem fenomenele psihopatologice dintr-o perspectiva epi­ demiologica, ne dam seama ca rezultatele sunt adesea surprinzatoa­ reo Toate cercetarile afirma, �i acesta este un lucru foarte bun, ca nu exista nici

0

posibilitate de a defini in mod pragmatic, pe ni�te baze

�tiintifice, ceea ce inseamna sa fii normal: "Exista un continuum mtre

Istorie, teorii �i metode

43

procesele pe care unii le-ar califica fie ca normale, fie ca patologice" ( A . Bourguignon, 1994, p. 240). Aceasta constatare savanta detennina disparipa iluziei ce s-a aflat la originea definirii psihologiei clinice, care ar fi aceea a omului nonnal, opu­ sa celei a psihiatriei, care ar fi cea a omului bolnav. Faptul acesta nu vrea sa insemne ca nu exista nonne de comportament �i judecap. de atribuire sociala, acestea sunt foarte pregnante, dar sunt legate de mediul cultural, a priori foarte reale �i schimbatoare in funcp.e de civilizatti �i istorie.

b. Sta bi litate, i nsta bi litate a si m ptomelor, comorbiditate Daca studiem nonnele patologiei, ne dam seama di sunt, in esen�a, variabile: "Datele epidemiologice arata ca repartipa tulburaruor intr-o populape generala se face in mod diferit, in funcpe de felul in care cli­ nicienii 0 imagineaza atunci cand 0 infereaza pornind de la probleme­ Ie puse de persoanele care Ii consulta. In primul rand, procentajul po­ pulapei generale care indepline�te eel pupn un criteriu diagnostic este extrem de mare. Ultimele rezultate confirma, in studii dintre cele mai extensive in �arile occidentale, ca intre 0 treime �i jumatate din popula­ pa generala ar fi afectata de eel pupn 0 tulburare mentala de-a lungul vietti. Mai mult, aceste rezultate arata ca majoritatea indivizilor ce pre­ zinta tulburari mentale nu vin niciodata la un consult. To�i, cele mai uimitoare rezultate extrase din aceste studii epidemiologice dovedesc ca majoritatea persoanelor vizate va fi confruntata cu asocierea a doua tulburari psihiatrice sau mai multe. In cea mai mare parte a populapei, tulburarile sunt puternic asociate, deoarece persoanele care nu prezin­ ta decat 0 tulburare constituie 20% din efectivele vizate, cele care pre­ zinta doua alcatuiesc 30% �i cele care sunt afectate de trei tulburari �i mai multe fonneaza 50% . Ceea ce inseamna ca 80% dintre subiecpi care prezinta tulburari psihice sunt vizap de fenomenul de comorbiditate. Cele mai frecvente fonne de comorbiditate se refera la tulburarue cele mai raspandite in populape: anxietate, depresie �i alcoolism. Prezen�a uneia dintre aceste tulburari cre�te in general de doua sau trei ori riscul aparipei uneia dintre celelalte doua" a. Doron, J. Swendsen, 2001, p. 1). In populap.a generala, cele mai multe tulburari apar �i dispar in mod spontan, "starue mentale numite patologice sunt in general tranzitorii sau intermitente" (A. Bourguignon, 1994, p. 241). Trebuie sa se in�elea­ ga ca aceste rezultate nu se refera decat la repartipa tulburarilor intr-o

44

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

populatie data fara sa se tina cont de indivizi, pe cand psihologii intal­ nesc nu ni�te tulburari care pot sa fie tratate cu medicamente, aceasta fiind treaba medicilor, ci ni�te indivizi cu particularitaple �i istoria lor, care iau sau nu medicamente. Legile generale sunt totu�i valabile, mai ales aceasta variabilitate a tulburarilor in timp, variabilitate care face ca notiunea de structura sa devina invechita. intelegem prea bine ca modelele de nevroza, psihoza �i stare limita au 0 importanta istorica incontestabila, permitand descrierea anumitor fenomene psihopatologice pe cale de stabilizare. Dimpotriva, in reali­ tatea unei populapi, cea care predomina este instabilitatea. Aceasta se afla in raport cu unele manifestari emotionale (angoasa, depresie) �i fe­ nomene psihofarmacologice legate de utilizarea unor substante psiho­ active. Mecanismele biologice, psihologice �i sociale care intervin inga­ duie intelegerea unei intuipi a lui S. Freud, potrivit careia dimensiunea psihopatologica nu se manifesta prin intermediul unei fantasme oare­ care ori al unui mecanism de aparare, ci in repetitia �i aservirea acesto­ ra (comportament de e�ec, compulsie la repetitie, instinct de moarte). Nu se explica de ce aceste fenomene apar, ci cum se manifesta.

c. Interacti u ni bio psi hosoci a l e in aceasta perspectiva, faptele psihopatologice care se manifesta prin aparitia unor simptome, dar mai ales prin repetitia acestora, sunt situa­ te intr-o perspectiva mai general a ce integreaza mai multe puncte de vedere. Ceea ce nu era decat in stare de ebo�a ori de intuitie la sfar�i­ tul secolului al XIX-lea in scrierile lui Freud se verifica, mai ales prima­ tul aparitiei angoasei ce este confirmat de epidemiologie. Dimpotriva, depresia �i consecintele utilizarii substantelor psihoactive nu erau cu-a­ devarat luate in calcul. Compulsia la repetitie, pusa in evidenta de S. Freud, este un concept foarte pertinent, caci permite intelegerea insta­ pfulirii progresive a simptomelor asupra individului. Teoriile ata�amen­ tului arata ca fiinta umana este inainte de toate 0 fiinta sociala aflata in relatie cu alte fiinte sociale. Calitatea �i soliditatea relatiei cu mediul fa­ milial �i social au un efect moderator asupra aparitiei �i repetitiei simp­ tomelor la un individ. De asemenea, anumite elemente precum vul­ nerabilitatea �i rezilienta, care se construiesc intr-o interactiune biopsihologica, mai ales in perioada copilariei mid, pot sa aiba conse­ cinte moderatoare sau agravante asupra istoriei indivizilor.

m. Diagnostice descriptive �i modele psihopatologice

Diagnosticul pune anumite probleme, acestea fiind de ordinul

in medicina �i in psi­ in mod simplist nevrozele �i psi­

comprehensiunii acestui act atat de important hologia clinidi . Pentru Cel opuneau

hozele, vechile categorii nosografice �i-au pierdut orice legitimitate diagnostica sub efectul a doua tipuri de date. Sistemele diagnostice de timpul DSM-IV ori ICD-10 nu Ie iau

in calcul in aceasta dihotomie

simplificatoare. Lucrarile din psihopatologia copilului �i adolescen­ tului, de limba franceza, mai ales de inspirape psihanalitica, arata ca aceste tulburari pot sa apara ori sa dispara fara sa fie structurate ca atare. De fapt, exista

0

confuzie: un diagnostic nu se refera decat la

aparitie a unor simp tome �i la

0

repetitie a acestora, el nu trimite

0

in

nici un fel la personalitatea individului vizat. Pentru clinicieni (psihologi �i psihiatri), problema este mai comple­ xa, caci este greu sa tratezi indivizii fara sa Ie iei

in calcul mediul, isto­

ria, personalitatea �i complexitatea fenomenelor observate. Conceptele de nevroza, psihoza, stare limita �i traumatism i�i pastreaza pertinenta nu ca diagnostic, ci ca modele ce permit integrarea istoriei, a personali­ tapi �i psihopatologiei persoanelor pe care Ie intalnesc clinicienii.

De­

mersul taxonomic in psihopatologie nu se ocupa de indivizi, ceea ce este normal, deoarece nu acesta ii este obiectul, ci ingaduie numirea �i situa­ rea tulburarilor acestor indivizi �i, astfel, evaluarea gravitatll lor.

E. Concluzie

de J a c k Doran

Suferinta �i culpabilitatea, atat d e adesea evidentiate in psihologia clinica, au

0

origine iudeo-cre�tina, de�i faptul acesta este de multe

ori ignorat sau negat. Ele pun accentul pe pala potrivit careia omul este sfa�iat

(K.

0

pozitie filosofica existen­

Jaspers) �i a carui autentici-

46

�rban Ionescu �i Alain Blanchet

tate se reveleaza prin intermediul angoasei �i a vertijului (Pascal, Kier­ kegaard), "angoasa propriu-zisa este semnul sentimentului autentic al conditiei umane" (E. Mounier, 1962, p. 52). Luciditatea devine ast­ fel greu de suspnut, caci suntem confruntap cu "finitudinea �i inevi­ tabilitatea morpi" (ibid., p. 58). Viata, adesea absurda, devine un di­ vertisment (Pascal) psihologic, psihopatologic �i social ce duce la alienare. Dimensiunea transcendentala a fiintei umane este greu de suportat, deoarece "existenta omeneasca este fiinta-pentru-moarte" (ibid., p. 61). Acest punct de vedere filosofic, lucid �i inconfortabil, in­ cearca sa imblanzeasca moartea, "prezenta in fiecare clipa a vietii mele, in chiar actul meu de a trai" (ibid., p. 61). Cunoa�terea morpi �i a propriei morp ce se va intampla candva este 0 sursa de negare, de angoasa, de depresie �i de posibilitap creatoare ce se sustrag in parte domeniului cu toate acestea atat de vast al psihopatologiei. lntr-ade­ var, nu exista un tratament psihopatologic al angoasei existentiale, poate numai implicarea in chiar propria noastra viata. Toate psihoterapiile in definitiile lor din secolul al XIX-lea incoace, inclusiv la Freud, au ca scop sa determine disparipa simptomelor, iar nu a suferintei legate de greutaple vie pi. Potrivit lui Jaspers, aceasta din urma pne de religia ori de filosofia personala, iar nu de psihopa­ tologie: " Am vazut ca psihoterapia s-a nascut din medicina, dar pana acum s-a emancipat. Ea este 0 marturie a slabirii credintei, in sensul tradipei ecleziastice, in vremurile noastre. Psihoterapia vrea sa trate­ ze nu doar nevroticii, ci �i adanca tristete a sufletelor �i pe om de pro­ priu-i caracter. Ea are 0 legatura, nu tradiponala, ci spirituala, cu con­ fesiunea, purificarea interioara, curatarea sufletului in vremurile de credinta. Cerintele �i promisiunile sale se adreseaza omului in general. E greu de spus ce anume ne rezerva" Gaspers Karl, 1955, pp. 42-43).

D. Subiect, eticl Psihanaliza, care a vietuit mult timp in Franta intr-o relatie de de­ pendenta reciproca cu psihologia clinica �i psihiatria, a vehiculat un mesaj complex, format din observatii clinice, anglo-saxone in esenta, �i dintr-o postura filosofica, novatoare la vremea aceea, ce valoriza persoana, flind astfel fidela tradipei cre�tine. �i-a apropriat mai apoi, adesea in mod confuz, notiunea filosofica de subiect. De�i a durat

Istorie, teorii �i metode

47

mult pana ce s-a instaurat dintr-un punct de vedere clinic, respectul fata de persoana bolnava �i suferinda a fost inipat in mare parte, cel pupn in Franta unde religiile nu sunt la fel de puternice, institutional vorbind, ca in alte tari, de asociapile de bolnavi sau de rude ale bol­ navilor. Acest mesaj a fost acceptat, legea protectiei bolnavuluP (2002), de asemenea. Lucrul acesta are 0 consecinta: bunele practici diagnos­ tice, de expertiza judiciara �i de psihoterapii nu trebuie sa fie lasate doar la aprecierea clinicienilor, ci trebuie sa pna cont �i de rezultate­ Ie cercetarii �tiinpfice, chiar daca acestea din urma pot sa-i surprinda �i sa-i �ocheze pe clinicienii care nu cunosc respectivele realitati din cauza unei pregatiri discontinue. In acela�i fel, deontologia �i etica (0. Bourguignon, 2003) apar in anumite curs uri de psihologie clinica. In practicile actuale se ivesc �i alte chestiuni in care problemele etice sunt mai importante decat pro­ blemele tehnice, mai ales in cazurile violentelor �i abuzurilor sexua­ Ie. $i atunci cand se lucreaza in domenii vechi, ca medicina bolilor grave �i cronice, dar �i mai noi, precum consilierea genetica sau tra­ tamentele paliative, luarea in calcul a diferentei �i complementarita­ pi dintre tehnica medicala �i psihologica �i chestiunile etice ii fac pe clinicieni sa se confrunte cu noi probleme �i la ora actuala imposibil de tratat daca cele doua nu sunt deosebite.

m. Pentru 0 rena�tere a psihologiei clinice Psihologia clinica este 0 disciplina compozita care a cunoscut 0 se­ rie de conflicte permanente ce nu-i apartin: conflicte filosofice, medi­ cale, psihanalitice. Ar fi vremea ca ea sa-�i descopere 0 existenta pro­ prie. Pentru aceasta, trebuie sa abandoneze cateva iluzii, printre care unitatea de paradigma. Daca in prezent psihanalizele sunt inca foar­ te dominante in Franta, ar fi pacat ca, intr-un moment de rascruce, psihologia clinica sa devina decat cognitiv-comportamentala, ceea ce ne-ar duce la 0 noua simplificare abuziva. Curentul eclectic dominant la psihologii americani �i canadieni ne pare cel mai promitator, caci permite posibilitatea coabitarii, la didacticieni �i profesioni�ti, a unei preocupari pragmatice care ingaduie interesul fata de chestiuni sau 3

Este yorba despre Legea 2002-303 din 4 martie 2002 referitoare la drepturile bolnavilor �i la calitatea sistemului de saniHate (N. t. ).

48

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

probleme clinice lip site de a priori, de raspunsuri intru totul doctrina­ Ie. Pentru aceasta, ne pare necesar sa existe ni�te relapi mai sanatoa­ se �i, prin urmare, mai distante cu curentul psihanalitic �i mai ales cu numeroasele conflicte �i sciziuni inerente acestei discipline. Astfel, este necesar ca, in orice universitate, predarea psihologiei clinice sa nu se limiteze, a�a cum este adesea cazul la ora actuala, la un curent ori subcurent oarecare al unei psihanalize pe cale de fragmentare ori descompunere, caci studenpi au dreptul la libertatea de gandire, ca, de altfel, �i corpul didactic. S-ar putea infelege cu u�urinfa ca, in istoria sa, dintotdeauna a exis­ tat 0 infruntare intre un naturalism in mod obligatoriu reducponist, provenit din metoda experimentala in medicina �i psihologie �i al ca­ rui scop este acpunea eficienta, �i 0 atitudine holistic a in esenfa psi­ hodinamica (fenomenologica, psihanalitica, umanista) care regrupea­ za faptele intr-un tot semnificativ. Primul mod este de ordinul lui a face, "element masculin", al doilea este de ordinul lui a fi, "element feminin" (D.W. Winnicott, 1975, p. 112). Aceste atitudini nu ne par an­ tagoniste, ci complementare. Lucrul acesta nu poate fi, desigur, infe­ les decat in masura in care psihologii clinicieni au beneficiat de un in­ vafamant de calitate in care aceste puncte de vedere diferite sunt prezentate in mod obiectiv �i asimilate in mod real. o alta iluzie la care trebuie sa se renunfe este aceea care consta in con­ fundarea cercetarii �tiinPfice, necesare pentru sus1inerea evolutiei pe ter­ men scurt a specialitapi, �i a practicii clinice, in care situapile abordate sunt nu numai reale, ci �i complexe. Nu exista 0 legatura de subordo­ nare a unei practici sau a unei alteia, chiar daca cercetarea continua sa fie supravalorizata in cadrul universitar, ceea ce este un lucru coerent daca se fine cont de misiunea sa. 0 pregatire profesionala privita cu se­ riozitate presupune luarea in calcul a perspectivelor de angajare, ceea ce nu se intampla nici pe departe in prezent, dar �i ca formarea clinica a psihologilor sa fie dezvoltata cu tot atata atenpe ca in cercetare. N-are nici un rost sa ne imaginam 0 disciplina care se dezvolta fara conflicte, dar pe acest plan psihologia clinica este inutil de bogata. Pare necesar ca aceasta disciplina sa-�i dovedeasca maturitatea, situ a­ pe la care inca nu s-a ajuns, eliberandu-se de conflictele ce nu-i apar­ tin, utilizand pentru a se reinnoi cuno�tinfele provenite din cerceta­ rea �tiinfifica academica, dar �i din disciplinele mentionate mai sus. Altfel, ea va cadea in dogmatism �i intoleranfa. Nu exista 0 psiholo­ gie clinica, ci psihologii clinice. Unele fac mai ales legatura dintre corp,

Istorie, teorii �i metode

49

creier �i viata psihica prin intermediul emotiilor �i cognitiilor, altele insista mai degraba pe dimensiunea sociala (familiala �i culturala) a fenomenelor observate. Psihopatologia, care este

0

disciplina de cer­

cetare, nonpragmatica, permite intelegerea, cu ajutorul cuno�tintelor �tiintifice, a complexitapi fenomenelor observate.

In

ciuda patimilor ivite din propria-i istorie, datorate faptului ca

identitatea-i originara este eterogena, psihologia clinica franceza pas­ treaza

0

bogape ce n-are seaman in Europa. Ar fi

0

tragedie ca unei

gandiri de-a gata, in esenta psihanalitica, sa i se substituie

0

tiranie

cognitiv-comportamentala sau un reductionism neuropsihofarmaco­ logic. Din motive etice �i tehnice, fiinta umana trebuie luata in calcul in practica profesionala ca un intreg, aceasta fiind insa�i definitia psi­ hologiei clinice. Pe de alta parte, este nevoie ca un minimum de for­ mare filosofica �i antropologica sa Ie ingaduie psihologilor clinicieni sa inteleaga faptul ca disciplina lor, mai ales competentele de a pune diagnostice �i de a conduce psihoterapii, nu trebuie confundata eu etica, morala �i metafizica ce tin de filosofie �i religii.

LECTURI RECOMAN DATE o lista de lucrari trateaza despre diverseIe practici ale psihologiei cli­

nice: unele se organizeaza in jurul studiului de caz O. Doron, 2001, La methode du cas en psychologie clinique et en psychopathologie; N. Dumet, J. Menechal, 2005, 15 cas cliniques en psychopathologie de l'adulte; J.-L. Pedinielli, L. Fernandez, 2005, L'observation clinique et l'etude de cas, Annand Colin). Altele se centreaza pe instrumentele �i practicile din psihologia clinica (K. Charkaoui, H. Benony, 2003; R . Perron �i col., 1997; D. Petot, 2003; S. Sultan, 2004) sau pe 0 per­ spectiva psihanalitica (E. Sechaud �i col., 1999). Lucrarile lui W. Huber (1987, 1993), S. Ionescu (1991) �i J.-L. Pedinielli (1994, 2005) fac un tur de orizont foarte complet al evolu�ilor psihologiei clinice in Europa �i Statele Unite. in sfar�it, in ceea ce prive�te insa�i istoria acestei discipline, 0 lucrare este esen�ala, cea a lui Claude Prevost (1988, 2003) . Este totodata scurta, documentata mai cu seama din punct de vedere istoric �i deschide perspective asupra posibilelor evolutii actuale. Dimensiunea etica este abordata in cartea lui O. Bourguignon, Questions ethiques en psychologie, 2003.

Bazele teoretice ale psihologiei clinice �i psihopatologiei 2.

d e Moni q u e P l aza �i H e n ri Co h e n

Psihologia clinidl s-a constituit pe la 1880, in aceea�i perioada ca �i psihopatologia - "studiul bolilor mentale" - �i, prinsa la mijloc mtre psihologia ca "studiu �tiinpfic al viepi mentale" �i "clinica" do­ meniului medicinei, ea traverseaza, mca de la crearea sa, crize recu­ rente de identitate. La ora actuala, psihologia "clinica" este mca de multe ori opusa psi­ hologiei "experimentale". Clinica tine de tratament, de individul m su­ ferinfa, de practica, ceea ce-i explica legaturile stranse cu psihopatolo­ gia. Predata m anumite universitap., ea este putin reprezentata m Franta m instanfele oficiale de cercetare (INSERM4, CNRS). Cercetarue pe care Ie inip.aza sunt adesea ni�te obiective aplicate. In schimb, psihologia ex­ perimentala este mai mult centrata pe cercetarea fundamental a �i nu se ocupa decat de putin timp lncoace de aplicap.i1e lucrarilor sale. Multa vreme, psihologia clinica a studiat tulburarile, disfuncfii­ Ie, psihopatologia (pathos inradacinandu-se din punct de vedere eti­ mologic m suferinfif). Psihologia experimentala nu se ocupa defel de tulburari, surse clare ale unor artefacte. De cafiva ani mcoace, psi­ hologia experimentala, care se considera mai degraba cognitiva, �i-a aratat interesul fafa de tulburari �i disfuncpi, dar in esenfa pentru a proba anumite modele �i pentru a confirm a unele ipoteze de lucru referitoare la funcfionarea normala. Uneori, ea a recurs chiar la si­ mulari pe calculator pentru a modeliza anumite disfuncfii. Unii cercetatori in psihologie experimental a resping dimensiunea afectiva �i emoponala, asimiland funcponarea mentala �i tratamentul modular al informap.i1or. Ei sunt de parere ca starue mentale sunt "re­ ductibile la un numar restrans de distincpi elementare ( . . ), compara.

4

Institut national de la sante et de la recherche medicale (N. t.).

Bazele teoretice ale psihologiei clinice �i psihopatologiei

51

bile cu un sistem de semne �i de simboluri organizate intr-o combina­ pe interna, de exemplu formalizarile matematicienilor sau enunturile limbilor naturale" (Mehler, Dupoux, 1988). lntr-un asemenea model te­ oretic, motivapile �i componentele afective sunt considerate ca pnand de 0 "psihologie a tuturor", 0 "psihologie spontana, lipsita de orice fun­ dament" (ibid.). To�i, numai studierea "ma�inanei cognitive" fara ex­ plorarea celorlalte caracteristici ale psihismului uman constituie un de­ mers �tiintific reductiv. Pentru a-I parafraza pe Damasio, daca "eroarea lui Descartes" a fost sa acorde 0 functie preponderenta lui Cogito . . . , "Spinoza avea dreptate" sa puna emotia acolo unde-i este locu1 in ca­ drul cognitiei (Damasio, 2001, 2003) . Este interesant sa subliniem ca anumip suspnatori ai psihologiei experimentale au introdus in mode­ lul lor, alaturi de cognipe, conceptul de "conape" (Reuchlin, 1990) �i re­ cunosc existenta unor "interactiuni intre afecte �i cognitie" (Richard, 1991). Un intreg curent al psihologiei cognitive considera ca este indis­ pensabil sa se reia studiul fenomenelor afective, prin crearea unor noi paradigme �i a unor noi metode. De altfel, psihologia cognitiva a adus, m raport cu curentul behaviorist, 0 relativizare a conceptului de obser­ vabil, care este temperat prin conceptul de inferabil. Calea deschisa de acest concept este importanta, permitand introducerea dimensiunii in­ tentionalitatii m comunicarea dintre locutori (Dennett, 1990) �i luarea in calcul a "teoriei spiritului" care ingaduie interpretarea gandurilor, dorintelor �i temerilor altora (Leslie, 1985, 1987; Baron-Cohen, 1998). Intre abordarea clinica �i perspectiva experimentala, mtre cognitie �i emope, intre functionarea normala �i psihopatologie, haul nu este totu�i intr-atat de netrecut cum pare pentru psihologie.

A. Putinl istorie •

Este adevarat ca psihologia contemporana s-a constituit la sfar�i­ tul secolului al XIX-lea, emancipandu-se de filosofie, apropiindu-se de fiziologie �i revendicand experimentarea ca garant al caracterului �tiintific. Astfel, Fechner, Von Helmoltz, Wundt, Galton, Ebbinghaus au studiat in laborator senzatiile �i perceptiile, utilizand anumite pa­ radigme experimentale.

52

$erban Ionescu �i Alain Blanchet

�i din punctul de vedere al invatamantului, orienta rea experi­ mentala �i fiziologica a fost de la bun inceput dominanta. In 1888, o catedra de psihologie experimentala �i comparata, infiintata la College de France, a fost ocupata de Ribot pana in 1 901 . In 1889, laboratorul de Psihologie experimentala, creat la Sorbona, a fost condus succesiv de Beaunis, Binet, Pieron, Piaget, Fraisse. In 1 921, s-a deschis Institutul de psihologie de la Universitatea din Paris, la initiativa lui Pieron, pentru care, in 1 923, a fost infiintata 0 ca­ tedra de fiziologie a senzatiilor la College de France. Sub determi­ nanta influenta a lui Pieron, psihologia a priviIegiat apropierea de fiziologie (sa amintim ca verificarea cuno�tintelor de psihofiziolo­ gie, inclusa in licenta, este obligatorie incepand de atunci), admi­ nistrarea probei in laborator �i a respins orice forma de "menta­ lism" (Reuchlin, 1 957) . Atunci cand Janet a incercat sa creeze in Franta 0 psihologie clini­ ca, autonoma de medicina �i psihoIogia experimentaIa �i legata de psihopatologie, s-a lovit de diverse opozitii: laboratoruI sau de la Salpetriere a fost inchis de catre Dejerine in 191 0, iar Pieron I-a inde­ partat, in 1 912, de la conducerea laboratorului de psihologie fiziolo­ gidi de la Sorbona (Prevost, 1973). Alp cercetatori, ca Wertheimer, Kohler, Koffka, au incercat �i ei sa scoata psihologia din cadruI experimentului stricto sensu: au propus 1a Berlin Gestalt-Teoria (Kohler, 1964) care evidentia caracterul inte­ grat al oricarei structuri, in timp ce Binet studia procese1e intelectua­ Ie in afara 1aboratoareIor, in cadru �colar, creand acum aproape 0 suta de ani primu1 test de inteligenta. Wallon, filosof �i medic, �i-a consa­ crat cercetarile dezvoltarii copilului, influentata, dupa parerea lui, de maturarea biologica �i mediul social �i scandata de crize1e care pro­ voaca 0 reorganizare a structurilor psihobiologice. Wallon a creat in 1927 Laboratorul de psihobiologie a copi1ului pe care I-a condus vre­ me de douazeci �i cinci de ani �i a promovat in 1942 statutul de psi­ holog �colar (Wallon, 1941). In 1949, Daniel Lagache - filosof, psihiatru �i psihanalist - a sus­ pnut, in fata Societapi evolup.ei psihiatrice, 0 conferinta intitulata "Psi­ hologia clinica �i metoda clinica". Miza era importanta: in contrapon­ dere cu 0 psiho10gie radical experimentala, el propunea un model mai integrativ al procese1or mentale. In fata unei psihiatrii care se afirma ca fiind preponderenta in abordarea fenomenelor pato1ogice, el defi­ nea contururile unei discipline inzestrate cu obiectele �i metodele sale

Bazele teoretice ale psihologiei clinice �i psihopatologiei

53

proprii. Unei psihanalize care ezita sa se desparta de medicina, Lagache ii propunea sa intre in psihologie (Lagache, 1949). Aceasta extindere in afara cadrului medical a generat in Franta un conflict institutional major. in 1951, Consiliul ordinului medicilor a in­ tentat un proces unei psihanaliste care nu era medic. Unii psihiatri au propus integrarea psihanalizei in medicina; altii (printre care Daniel Lagache, Jacques Lacan, Juliette Favez-Boutonier sau Fran