Suïcidepreventie in de praktijk 978-90-313-7803-6, 978-90-313-7804-3 [PDF]

Zitiervorschau

Suïcidepreventie in de praktijk

Suïcidepreventie in de praktijk

Onder redactie van A. J.F.M. Kerkhof J. B. van Luyn

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7803 6 NUR 770 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P)Ltd, Pune Afbeelding omslag: schilderij van Vilhelm Hammershøi (1864-1916) uit de serie Interior, “(Kamer) met jonge vrouw op de rug gezien”, ca 1903-1904. Dit schilderij maakt deel uit van de collectie van het Randers Kunstmuseum, Randers, Denemarken (www.randerskunstmuseum.dk).

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten

www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

XI

deel i: begrippen, cijfers en verklaringen

1

1

3

2

3

Terminologie en definities Ad Kerkhof 1.1 Inleiding 1.2 Suïcide of zelfdoding 1.3 Suïcidepoging of poging tot zelfdoding 1.4 Doodsgedachten 1.5 Suïcidale ideatie of suïcidale gedachten 1.6 Suïcidaliteit 1.7 Samenhang termen

4 4 13 21 22 22 22

Epidemiologie van suïcidaal gedrag Ad Kerkhof 2.1 Inleiding 2.2 Suïcides 2.3 Suïcidepogingen 2.4 Doodsgedachten en suïcidegedachten

23

Verklaringen Ad Kerkhof 3.1 Inleiding 3.2 Meervoudige verklaringen 3.3 Suïcidaal proces 3.4 Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide?

39

24 24 36 38

40 40 56 57

VI

Suïcidepreventie in de praktijk

deel ii: bejegening en behandeling 4

5

6

7

8

61

Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten Annemiek Huisman, Ad Kerkhof 4.1 Inleiding 4.2 Systematisch onderzoek van suïcidaliteit 4.3 Behandeling van suïcidale gedachten 4.4 Na een suïcide 4.5 Tot besluit

63 63 64 67 72 72

De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie Ad Kerkhof 5.1 Inleiding 5.2 De kans op suïcide 5.3 Nabij blijven 5.4 De wanhoop bespreken 5.5 Vragen naar suïcidegedachten 5.6 Systematisch onderzoek van de suïcidaliteit 5.7 Regelmatig terugkerende analyse Bijlage 5.1 Invullijst suïcidaliteit voor behandelaren Bijlage 5.2 Zelfrapportagelijst over suïcidegedachten De wanhoop behandelen Ad Kerkhof, Bert van Luyn 6.1 Inleiding 6.2 Psychofarmaca en elektroconvulsietherapie 6.3 Psychotherapie Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten: oplossingen vanuit de praktijk van de cognitieve gedragstherapie Nadja Slee 7.1 Inleiding 7.2 Eenentwintig uitdagingen en oplossingen 7.3 Tot besluit ‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit Wies van den Bosch 8.1 Inleiding 8.2 DGT als verklaringsmodel voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag

73 73 75 75 77 78 80 84 85 90 95 95 96 97

111 112 114 127 129 130 130

Inhoud

VII

8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 9

10

11

12

Centrale interventies Specifieke interventies voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag Interventies bij acute suïcidaliteit Chronische problematiek Tot besluit

Tijd, toekomst en suïcidaliteit Wessel van Beek 9.1 Inleiding 9.2 Gevangen in de herhaling 9.3 Tijd en toekomst als onderwerp van gesprek 9.4 Toekomstgerichte training 9.5 Tot besluit Behandeling van suïcidaal gedrag bij jongeren Erik Jan de Wilde 10.1 Inleiding 10.2 Bejegening van suïcidale jongeren 10.3 Aanpak van suïcidale crisis 10.4 Behandeling van suïcidaliteit bij jongeren Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren Indra Boedjarath, Marion Ferber 11.1 Inleiding 11.2 Invloed migratie en cultuur 11.3 Middelen en methoden 11.4 Achtergronden en aanleiding 11.5 Risicofactoren 11.6 Beschermende factoren 11.7 Signalering, begeleiding en benodigde vaardigheden 11.8 Tot besluit Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen Bert van Luyn 12.1 Inleiding 12.2 Neem suïcidedreiging bij persoonlijkheidsstoornissen serieus 12.3 Wees alert bij comorbiditeit 12.4 Ga vooral actuele stressoren na, met name (dreiging van) verlies 12.5 Verlies activeert vroege ervaringen en wanhoop

132 133 135 142 147 149 149 150 151 153 158 161 161 162 163 167

171 171 173 174 175 177 180 182 184

187 188 188 189 189 190

VIII

Suïcidepreventie in de praktijk

12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 13

14

15

Chronische suïcidaliteit kan acute vormen aannemen Pas op voor tegenoverdrachtreacties Suïcidaal gedrag bij de eigen patiënt: stel heldere kaders Opname is een reële optie Suïcidebeoordeling en crisisinterventie bij andermans patiënt Tot besluit

Verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten Berno van Meijel, Barbara Stringer, Esther Meerwijk, Bauke Koekkoek 13.1 Inleiding 13.2 Twee benaderingen 13.3 Methodische aspecten 13.4 Tot besluit Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie Bert van Luyn, Ad Kaasenbrood 14.1 Inleiding 14.2 Acute suïcidaliteit en spoedeisende psychiatrie 14.3 Suïcidaliteit in sociale psychiatrie 14.4 Tot besluit De opvang van nabestaanden na een suïcide Marieke de Groot, Jos de Keijser 15.1 Introductie 15.2 De gevolgen van suïcide: wie is nabestaande? 15.3 Zaken die het contact met familieleden bemoeilijken 15.4 De opvang van de nabestaanden kort na de suïcide 15.5 De opvang van kinderen en jongeren 15.6 Gecompliceerde rouw na een suïcide 15.7 Preventie van gecompliceerde rouw na suïcide door familiegerichte, cognitieve gedragstherapie

deel iii: preventie 16

Algemene preventie van suïcide in GGZ-instellingen Ad Kerkhof, Annemiek Huisman, Cornelis van Houwelingen 16.1 Inleiding 16.2 Opleidingsniveau van hulpverleners 16.3 Suïcidaliteit als onderwerp van zorg en behandeling

190 191 192 195 197 198 201

201 202 209 215 217 217 218 227 234 235 236 237 238 241 249 250 254

263 265 266 266 267

Inhoud

IX

16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9 16.10

17

18

19

Protocollen Algemene preventiemaatregelen Leren van suïcides Fysieke veiligheid Imitatie-effecten Samenhangend beleid Samenhang met zorgverleners en anderen in de regio

Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis Bas Verwey, Jeroen van Waarde 17.1 Inleiding 17.2 Algemene aspecten 17.3 Contact en coöperatie 17.4 Inventariseren, ordenen, beslissen 17.5 Psychiatrische anamnese en onderzoek 17.6 Beoordeling suïcidaliteit 17.7 Opsporen stressfactoren/aanleidingen 17.8 Inventariseren risicofactoren 17.9 Beschermende factoren 17.10 Nazorg 17.11 Conclusies Behandeling van suïcidepogers met cognitieve gedragstherapie Jos de Keijser, Martin Steendam 18.1 Inleiding 18.2 Contact maken met mensen die een suïcidepoging deden 18.3 Behandeling van pogers met cognitieve gedragstherapie 18.4 Training van behandelaren en intervisie 18.5 Gevalsbeschrijvingen 18.6 Tot besluit Preventie in de samenleving Bregje van Spijker, Ad Kerkhof 19.1 Inleiding 19.2 Directe omgeving 19.3 Telefonische hulpdiensten 19.4 Hulpgroepen 19.5 Media 19.6 Internet 19.7 Beschikbaarheid middelen 19.8 Overheidsbeleid

267 268 269 270 272 272 273

275 275 277 280 281 281 282 282 283 284 284 287

289 289 290 293 296 297 299 301 301 302 304 305 306 308 310 311

X

Suïcidepreventie in de praktijk

20

21

De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen Lia Verlinde 20.1 Inleiding 20.2 Visie en achtergronden 20.3 Een strategie 20.4 Vijf casus 20.5 Conclusie

313 313 314 318 322 329

Suïcidaliteit en verslaving Cassandra Steenkist 21.1 Inleiding 21.2 De prevalentie van suïcidaliteit bij verslaving 21.3 Suïcide en klinische persoonlijkheidsproblematiek bij verslaving 21.4 Aanwijzingen voor acuut suïciderisico 21.5 Beoordelen van suïcidaliteit 21.6 Suïcidaliteit, verslaving en de wet BOPZ

331

Literatuur

341

Over de auteurs

361

331 331 333 334 334 338

Voorwoord

Nederland kent internationaal gezien een laag suïcidecijfer, waarschijnlijk mede vanwege de kwaliteit van onze geestelijke gezondheidszorg. Bij sommige GGZ-instellingen, bijvoorbeeld die met arbeidsgerelateerde programma’s (burn-out), is de suïcidale patiënt een uitzondering. De aandacht gaat daar uit naar verandering volgens geprotocolleerde behandelvormen. De expertise met suïcidale patiënten is hier navenant gering. Andere instellingen, met name zorgprogramma’s voor patiënten met langdurige, complexe problematiek, kennen soms overwegend suïcidale patiënten. Het betreft mensen met ernstige, chronische psychiatrische stoornissen, voor wie behandeling weinig verbetering heeft kunnen brengen. In beide behandelprogramma’s brengen suïcides emotionele schokeffecten teweeg bij dierbaren en bij betrokken hulpverleners, ook al zijn ze nog zo ervaren. In de zorg voor ernstig zieke mensen leeft het besef dat patiënten dood kunnen gaan aan hun ziekten. Een suïcide is dan ook geen teken van slechte hulpverlening tot het tegendeel is bewezen. Ook bij adequate behandeling suïcideren sommigen van deze patiënten zich. En toch is elke suïcide er een te veel: in Nederland gaat het om ongeveer 1500 suïcides op jaarbasis. De overheid heeft zich vanaf 2008 ten doel gesteld het aantal suïcides met jaarlijks 5% terug te dringen. Wij ondersteunen dat beleid ten volle en hopen dat dit boek daaraan een bijdrage mag leveren. Het is een praktijkboek: niet de theorie, maar wat te doen staat centraal. Natuurlijk zijn er hoofdstukken over definities, verklaringen van suïcidaal gedrag, en beschrijvingen van het suïcidale proces. Maar de bijdragen bestrijken vooral de brede praktijk van de suïcidepreventie. Ze variëren van de onderkenning van suïcidale jongeren op school, de presentatie van suïcidaliteit bij allochtone jongeren, tot de behandeling van de chronisch suïcidale patiënt. Er worden preventief georiënteerde programma’s beschreven, handvatten geboden voor de Spoedeisende Hulp en crisisinterventie, maar ook de hulp aan nabestaanden van een suïcide komt aan bod. Er zijn hoofdstukken over specifieke psychopathologische groepen, verslaafden, mensen met een persoonlijkheidsstoornis en er is een hoofdstuk over de complexe besluitvorming bij suïcidale ouderen. Maar ook praktische methoden komen aan bod, van cognitief-gedragstherapeutische interventies en interventies vanuit de

XII

Suïcidepreventie in de praktijk

dialectische gedragstherapie, tot de aanpak van dwangmatig piekeren over zelfdoding. Alle hoofdstukken benadrukken wat je moet doen, als verpleegkundige, arts, psychiater, GZ-psycholoog, klinisch psycholoog: welke vragen stel je, hoe stel je ze, en wanneer, aan wie stel je de vragen, hoe zorg je voor continuïteit, waar moet je op letten. Er zijn veel gevalsbeschrijvingen, lijstjes met tips, invullijsten, et cetera. De belangrijkste boodschap van het boek is dat suïcidaal gedrag niet alleen gezien moet worden als een symptoom van een stoornis, dat zal verdwijnen wanneer de stoornis opklaart. Suïcidaliteit verdient dat het centraal gesteld wordt in de behandeling. En het verdient ook aandacht in de periode na de behandeling, als een gedragsmogelijkheid die soms de neiging heeft terug te keren bij een volgende tegenslag. Suïcide heeft alles te maken met wanhoop. Dit boek helpt u deze wanhoop bespreekbaar te maken. En er te zijn als de patiënt u nodig heeft, met begrip en met de deskundigheid om realistische perspectieven te bieden. We hebben getracht het boek zo leesbaar mogelijk te schrijven. Dat betekent dat we spaarzaam zijn geweest met literatuurverwijzingen in de tekst. De literatuur staat achter in het boek per hoofdstuk geordend. Omwille van de leesbaarheid is hij/hem gebruikt, waar ook zij/haar kan worden gelezen. Alleen waar dat uitdrukkelijk van toepassing is wordt zij/haar gebruikt. Het is geen wetenschappelijk standaardwerk geworden, maar een boek waarvan we hopen dat het toegankelijk en bruikbaar is voor hulpverleners in de GGZ. We denken dat het zijn waarde kan hebben in opleiding en nascholing, in cursussen en trainingen, en als naslagwerk voor hulpverleners. Ad Kerkhof, Bert van Luyn februari, 2010

Deel I: Begrippen, cijfers en verklaringen

1

Terminologie en definities

Ad Kerkhof

1.1

Inleiding

4

1.2

Suïcide of zelfdoding 1.2.1 Overledene 1.2.2 Zelf geïnitieerd 1.2.3 In de verwachting van een dodelijke of potentieel dodelijke afloop 1.2.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen 1.2.5 Weloverwogen 1.2.6 Vrije keuze? 1.2.7 Bij gezond verstand? 1.2.8 Bijzondere situaties

4 4 5

1.3

6 7 7 8 9 9

Suïcidepoging of poging tot zelfdoding 1.3.1 Zonder dodelijke afloop 1.3.2 Zelf geïnitieerd 1.3.3 In de verwachting van schade aan het eigen lichaam of de dood 1.3.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen 1.3.5 Terugkerend zelfverwondend gedrag (automutilatie) 1.3.6 Weloverwogen, welbewust, vrije keuze, bij gezond verstand? 1.3.7 Bijzondere situaties

13 14 14

1.4

Doodsgedachten

21

1.5

Suïcidale ideatie of suïcidale gedachten

22

1.6

Suïcidaliteit

22

1.7

Samenhang termen

22

14 17 19 19 20

4

Suïcidepreventie in de praktijk

1.1

Inleiding

Om hulp te kunnen bieden bij suïcidaliteit is het van belang nauwkeurig te omschrijven waar we het over hebben. In dit eerste hoofdstuk geven we definities en omschrijvingen van de begrippen suïcide of zelfdoding, suïcidepoging of poging tot zelfdoding, suïcidegedachten, doodsgedachten, zelfverwonding, zelfvergiftiging, suïcidaliteit en automutilatie. Omdat er nogal eens misverstanden bestaan over de betekenis van deze begrippen, geven we voorbeelden en toelichtingen om een zo helder mogelijk gebruik van deze termen te bevorderen. Ook zullen we een aantal bijzondere vormen van suïcide behandelen en grensgevallen waarbij het onduidelijk kan zijn of het gaat om suïcide of niet.

1.2

Suïcide of zelfdoding

De termen suïcide en zelfdoding worden in dit boek als synoniemen gebruikt. Het gebruik van de term zelfmoord wordt door de auteurs en door suïcidologen afgeraden, omdat de omstandigheden, aanleidingen en psychologische motieven bij moord en zelfdoding vaak sterk verschillen. Daarbij zijn de begrippen moordenaar en zelfmoordenaar verbonden met een negatief moreel oordeel, wat bij suïcide meestal onterecht is. We spreken dan ook niet van een zelfmoordenaar, maar van iemand die door suïcide (of zelfdoding) om het leven gekomen is.

Definitie Onder suïcide of zelfdoding verstaan we een handeling met dodelijke afloop, door de overledene geïnitieerd, in de verwachting van een dodelijke of potentieel dodelijke afloop, met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen.

We volgen hierin de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie. Hoe eenvoudig deze definitie ook lijkt, toch is er nadere toelichting nodig om de strekking ervan te begrijpen en om vast te stellen wat wel en wat niet onder deze definitie valt. 1.2.1

Overledene

Om van suïcide te spreken moet er op de eerste plaats sprake zijn van iemand die overleden is. Het intreden van de dood moet zijn vastgesteld. Daarbij heeft de arts/lijkschouwer een niet-natuurlijke doodsoorzaak vastgesteld en moet een politieonderzoek gestart worden. Het politieonderzoek is vooral nodig om uit te sluiten dat er een misdrijf in het spel is. Als iemand na een suïcidepoging behandeld wordt in een ziekenhuis en enige tijd later overlijdt

1 Terminologie en definities

aan de complicaties bij de behandeling van het letsel, dan spreken we toch van suïcide als primaire doodsoorzaak. Verwarring kan ontstaan bij de afgrenzing van suïcide met euthanasie, palliatieve sedatie, versterving en hulp bij zelfdoding in de terminale fase van een ziekte. Euthanasie is een niet-natuurlijke dood, maar is geen suïcide. De primaire doodsoorzaak is immers de terminale ziekte. De euthanasie is bedoeld om de laatste dagen of weken van een ondraaglijk stervensproces te bekorten. Zonder euthanasie zou de betrokkene ook overleden zijn. In de terminale fase wordt hulp bij zelfdoding op gelijke wijze beschouwd als euthanasie, vooropgesteld dat aan alle regels van zorgvuldig handelen is voldaan. Hulp bij zelfdoding in de terminale fase wordt niet verwerkt in de statistieken over suïcide van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) . Bij palliatieve sedatie wordt het bewustzijn van de patiënt verlaagd, zodat de patiënt zonder pijn, benauwdheid, onrust of angst overlijdt. Dit wordt opgevat als een natuurlijke dood. Bij versterving wordt bij een terminale patiënt die niet meer eet en drinkt de beslissing genomen niet meer kunstmatig voedsel en vocht toe te dienen. Ook dit wordt opgevat als een natuurlijke dood (Reijnders & Das, 2007). Wanneer iemand besluit niet meer te eten en te drinken terwijl er geen sprake is van een terminale fase van een ziekte, dan spreken we uiteraard weer wel van suïcide. Wanneer iemand niet in een terminaal stadium van een ziekte hulp krijgt om te sterven, spreken we wel van zelfdoding. De primaire doodsoorzaak is dan suïcide. 1.2.2

Zelf geïnitieerd

De handeling die tot de dood leidde, moet het initiatief zijn van de betrokkene zelf. Er staat in de definitie niet dat de handeling ook door de betrokkene zelf dient te worden uitgevoerd. Er zijn namelijk situaties denkbaar dat de betrokkene een ander de dodelijke handeling laat uitvoeren. Denk bijvoorbeeld aan de voortvluchtige die, achtervolgd door de politie, doet alsof hij een pistool trekt en de achtervolgers onder vuur neemt en zich laat neerschieten. Een dergelijke geënsceneerde suïcide komt regelmatig voor in de Verenigde Staten. Ook degene die zich laat overrijden door een trein laat de dodelijke handeling over aan een ander, maar moet toch als initiator van de suïcide worden beschouwd. Er is dus sprake van opzet. Men doodt zichzelf opzettelijk. Zonder opzet is er sprake van een ongeluk. Wordt de dodelijke handeling geïnitieerd door een derde dan is het vermoedelijk moord. Wordt er door anderen druk uitgeoefend op de betrokkene om suïcide te plegen (veldmaarschalk Rommel bijvoorbeeld), dan spreken we toch van suïcide. De betrokkene voert immers zelf de handelingen uit die nodig zijn om te overlijden en hij geeft toe aan de druk van de omgeving. Zo komt het voor dat een gedetineerde de opdracht krijgt om suïcide te plegen (omdat hij te veel weet en een risico vormt voor andere criminelen), onder de bedreiging dat anders zijn vrouw en kinderen te pakken zullen worden genomen. Ook al komt het initiatief dan van anderen, als de gedetineerde vervolgens suïcide pleegt, heeft hij wel de dodelijke

5

6

Suïcidepreventie in de praktijk

handeling geïnitieerd en voldoet dit aan de definitie van suïcide. Dit werpt meteen wel de vraag op naar de vrije keuze en de vrije wil bij suïcides. 1.2.3

In de verwachting van een dodelijke of potentieel dodelijke afloop

We spreken van suïcide als de betrokkene kennis had van de potentieel dodelijke afloop van de handeling en die afloop ook verwachtte. Dat is soms moeilijk vast te stellen. Als iemand bijvoorbeeld van een flatgebouw springt terwijl hij of zij onder invloed van hallucinerende middelen denkt te kunnen vliegen, dan is dat geen suïcide. Vaak kan alleen maar gespeculeerd worden of de overledene ook daadwerkelijk de dodelijke afloop beoogde. Soms staat iemand zo ambivalent tegenover de dood, dat hij de afloop laat afhangen van het toeval. Wanneer de betrokkene misschien gokte op een niet-dodelijke afloop, terwijl de handeling wel in de dood eindigde, dan spreken we toch van suïcide wanneer de betrokkene heel goed wist aan welk potentieel gevolg hij zich blootstelde. Denk aan Russisch roulette. Iemand die een suïcidepoging ondernam met de overwegende intentie om twee dagen te slapen en die ongelukkigerwijze toch overlijdt, valt wel onder de definitie van suïcide indien hij om twee dagen te kunnen slapen middelen gebruikte die potentieel ook in de dood zouden kunnen eindigen, en hij die potentieel dodelijke afloop ook besefte. Hij ging het risico op een dodelijke afloop niet uit de weg. Zo is het dus mogelijk dat een overwegend niet-dodelijk bedoeld gedrag toch in de dood eindigt. We spreken dan van een mislukte suïcidepoging die in de dood eindigde. Men beoogde de poging te overleven, maar die opzet mislukte. Daarom spreken we liever niet van een gelukte of mislukte suïcidepoging, maar over een suïcidepoging al dan niet met dodelijke afloop. De verwachting van de potentieel dodelijke afloop is ook het criterium dat het soms moeilijk maakt om vast te stellen of jonge kinderen suïcide zouden hebben kunnen plegen. Het is soms moeilijk om vast te stellen of jonge kinderen een goed begrip hadden van de onomkeerbaarheid van de dood, en van de potentiële dodelijkheid van de toegepaste handelingen. Ook moeten we er rekening mee houden, dat mensen die een suïcidepoging ondernemen zich er wel degelijk van bewust zijn dat de gekozen methode niet voor 100% gegarandeerd dodelijk afloopt. Het innemen van medicijnen is niet altijd dodelijk. Een sprong voor de trein is meestal wel, maar soms ook niet dodelijk (ongeveer in 10% van de gevallen). Ook toevallige voorbijgangers of een toevallige samenloop van omstandigheden kunnen de uitvoering verstoren. Veel mensen die een suïcidepoging ondernemen zijn zich bewust van de kans dat hun poging niet dodelijk zal aflopen. Maar per definitie is er bij suïcide sprake van opzet en is iemand zich welbewust van de potentieel dodelijke afloop van wat hij gaat ondernemen. Van belang is hier echter om de term ‘welbewust’ niet te verwarren met de term ‘weloverwogen’. Welbewust slaat hier op het besef van de potentieel dodelijke afloop. Dat wil niet zeggen dat men zich altijd welbewust is van al zijn motieven.

1 Terminologie en definities

1.2.4

Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen

Suïcide of zelfdoding is een doelgericht gedrag. Men wil iets bereiken. Door dood te gaan hoopt men te ontsnappen aan martelende eenzaamheid, aan depressie, aan een psychiatrische ziekte, aan een ondraaglijk toekomstperspectief, aan honger of aan armoede, men wil wellicht herenigd worden met een overleden dierbare, een einde maken aan kwellende gedachten, schuldgevoel, of ondraaglijke pijnen, of de betrokkene is klaar met leven. Iedereen heeft zijn eigen motieven om suïcide te plegen, maar in algemene zin kunnen we stellen dat het doodgaan instrumenteel is in het bereiken van veranderingen in het bewustzijn. De dood is niet het doel van suïcide: we kunnen ons de staat van dood zijn niet voorstellen als een situatie die te verkiezen valt. Doodgaan ontleent zijn betekenis vooral aan het niet meer willen doorleven op de manier waarop het leven nu geleefd wordt. Mensen die suïcide plegen willen daarom eerder stoppen met leven dan dat ze verlangen naar het dood zijn. Men wil het bewustzijn uitschakelen. Men wil dat de problemen ophouden te bestaan, het hier en nu uitschakelen. Het doel is het stoppen van het bewustzijn van onophoudelijk ondraaglijk lijden op dit moment en in de verwachte toekomst. Als enige methode om die verandering te bewerkstelligen ziet men nog het doden van het eigen lichaam. 1.2.5

Weloverwogen

Van belang is om de termen opzettelijk en welbewust niet te verwarren met weloverwogen. Ook in een depressieve waan – iemand denkt bijvoorbeeld ten onrechte een dodelijke ziekte te hebben – kan men welbewust en opzettelijk de dood zoeken. Weloverwogen betreft de vraag of men zijn dodelijke handeling langdurig en met enige redelijkheid heeft overwogen. In het geval van een ‘balanssuïcide’ heeft men zijn voornemen tot suïcide ontwikkeld in een langdurig afwegingsproces van positieve en negatieve evaluaties van het eigen bestaan. Men heeft zich ervan overtuigd dat er in alle redelijkheid geen verbetering in zijn toestand meer te verwachten zal zijn, en consultatie gezocht bij een huisarts, vertrouwenspersoon, psycholoog of psychiater. Ook heeft de persoon die een balanssuïcide pleegt eventuele nabestaanden voorbereid of beschermd tegen mogelijk nadelige gevolgen. In tegenstelling tot wat velen denken, is deze klassieke vorm van suïcide uitzonderlijk. Hooguit in enkele procenten van alle gevallen is de balanssuïcide een correcte beschrijving van wat er zich afspeelde. Veel meer voorkomend zijn suïcides waarbij sprake is van impulsiviteit, emotionele ontreddering, controleverlies en soms verstandsverbijstering. Bestudering van de aanloop tot bijna dodelijke suïcidepogingen leert dat deze pogingen in veel gevallen impulsieve daden waren, ingegeven door emotionele ontreddering en de wanhoop van het moment. Velen geven daarbij achteraf aan dat zij de controle over zichzelf als het ware waren kwijtgeraakt. Het tijdsverloop tussen het plan om suïcide te plegen en de uitvoering ervan kan soms kort zijn, soms slechts enkele minuten. Een situatie die vaak

7

8

Suïcidepreventie in de praktijk

voorkomt is dat suïcidegedachten langdurig maar sluimerend aanwezig zijn en op een gegeven moment vanwege toevallige omstandigheden tot uitbarsting komen. Dan is de suïcide toch te karakteriseren als een opwelling tegen de achtergrond van een langdurig depressieve gemoedstoestand, of tegen de achtergrond van een langdurige neiging om op teleurstellingen te reageren met suïcidegedachten. Suïcide en impulsiviteit zijn sterk met elkaar verbonden. Een daad stellen waarvan men zich bewust is dat die met de dood kan aflopen hoeft evenmin te betekenen dat men zich ook bewust is van al zijn motieven. Soms krijgen we te maken met mensen die een suïcidepoging overleefden, soms op miraculeuze wijze, en die achteraf aangeven dat zij zich vlak voor de poging niet ten volle bewust waren van hun motieven. Zo beseffen patiënten soms pas na een poging dat hun motieven ingegeven waren door een depressieve gedachtegang of depressieve waan, die zij achteraf als niet kenmerkend voor de eigen persoon beleven. Achteraf geven zij aan de eigen handelwijze niet te begrijpen, en niet zelden vermeldt men de controle over zichzelf verloren te hebben. Ook komt het voor dat pas achteraf het besef doordringt dat men met zijn poging toch ook bedoelde een boodschap te zenden aan partner of vriendin (verlaat mij niet) of wraak te nemen (kijk eens wat je me aandoet), of gezichtsverlies te ontlopen. 1.2.6

Vrije keuze?

Bij suïcide zijn we geneigd te denken in termen van vrije keuze en zelfbeschikkingsrecht. Dat zijn echter niet helemaal de juiste termen om de aard van het beslissingsproces weer te geven. Gesprekken met mensen die sterk aan suïcide denken of met mensen die een (bijna dodelijke) suïcidepoging hebben ondernomen laten iets anders zien. Wat opvalt is, dat zij zich helemaal niet geplaatst zien voor een beslissingsproces waarbij meerdere opties te kiezen zijn. Integendeel, zij geven aan dat zij geen vrije keuze hebben, maar zich verplicht voelen te kiezen tussen twee opties die allebei verschrikkelijk zijn: suïcide plegen of doorleven. De wanhopige keuze voor suïcide is dan de minst slechte keuze van twee slechte alternatieven. Dat men dan toch voor suïcide kiest komt omdat het moeten doorleven als nog afgrijselijker wordt beleefd. Suïcide is dan het minst afgrijselijke van die twee. In die zin vinden suïcidale mensen dat ze eigenlijk geen keuze hebben. Ze moeten zich tegen nog groter onheil beschermen, tegen het onheil dat hen te wachten staat als ze verder leven. Door suïcide te plegen beschermen zij zich tegen de toekomst. Suïcide is derhalve een vorm van zelfbescherming. Het is dus wel een keuze, maar in de ogen van de betrokkenen is het geen vrije keuze maar een wanhoopskeuze: tussen een toekomst met steeds terugkerende depressieve perioden en geen toekomst, tussen een toekomst met steeds terugkerende psychotische episodes of geen toekomst. Uiteraard is suïcide plegen de laatste autonome daad van het individu. Het zelfbeschikkingsrecht komt hier om de hoek kijken. Maar hoe zit het met het zelfbeschikkingsvermogen?

1 Terminologie en definities

1.2.7

Bij gezond verstand?

Veel mensen die suïcide plegen, zijn depressief, of angstig en depressief, of verslaafd en depressief. Depressieve gemoedstoestanden en gedachtegangen domineren het beeld. Dat betekent dat hun toekomstbeelden vaak gekleurd zijn door de depressie. Depressieve aandoeningen kunnen de toekomstverwachtingen veel somberder maken dan nodig is. De depressieve waan (armoe, schuld, zonde, ziekte) kan de betrokkene zozeer beïnvloeden, dat hij eigenlijk niet meer in contact staat met de werkelijkheid. Toekomstverwachtingen zijn dan ziekelijk en onrealistisch geworden. Bovendien krijgen de toekomstverwachtingen een absolutistisch karakter: het zal nooit meer goed komen. Het leven zal nooit meer worden zoals het was. Ook de depressieve patiënt zonder wanen kan overtuigingen koesteren die niet overeenkomen met de werkelijkheid: Niemand houdt van me, of: Er is niemand die ooit van me gehouden heeft, of: Ik ben in alles een mislukkeling, zijn enkele van de meeste bekende. Het problematische is dat depressieve patiënten, overtuigd van hun visie op hun toekomst, de beslissing nemen om suïcide te plegen op grond van uitgangspunten die voor de omstanders en hulpverleners onrealistisch zijn. Het belangrijkste is echter, dat deze uitgangspunten (bijv. Ik zal altijd alleen blijven en ik kan niet tegen alleen zijn) ook door de betrokkenen zelf niet meer onderschreven worden nadat hun depressie is opgeklaard. De gedachtegang in de depressieve staat is daarmee niet representatief voor de gebruikelijke niet-depressieve gedachtegang. In de niet-depressieve staat herkent men soms de eigen uitspraken van tijdens een eerder depressieve episode niet meer . In de depressieve episode houdt men zijn onrealistische opvattingen voor de waarheid. Dit is een bekend dilemma voor hulpverleners. De vraag hier is in hoeverre de patiënt in staat is zijn wil naar behoren te bepalen. Soms moeten patiënten tegen zichzelf in bescherming worden genomen. Ook bij de psychotische beelden kunnen onrealistische denkbeelden het verlangen naar suïcide bepalen. De patiënt die vindt dat hij zichzelf moet straffen voor misdaden die nooit begaan zijn, al dan niet op gezag van stemmen, kan niet beschouwd worden bij vol verstand te handelen. Wat de definitie van suïcide betreft: het is dus niet zo dat mensen geheel en al bij gezond verstand zouden moeten zijn om suïcide te kunnen plegen. Dat is een misverstand dat nogal eens opduikt. Integendeel, in veel gevallen wordt de suïcide beïnvloed door psychotische beelden, de depressieve waan, hallucinaties, onrealistische toekomstverwachtingen, verwrongen zelfbeelden, ontreddering, impulsiviteit en door verstandsverbijstering. 1.2.8

Bijzondere situaties

Om tot een goed begrip te komen van wat wel en wat niet onder suïcide verstaan moet worden, belichten we hier nog een aantal bijzondere situaties.

9

10

Suïcidepreventie in de praktijk

Suïcide bij afwijkende bewustzijnstoestanden

Het is mogelijk dat het gebruik van op de psyche werkende chemische middelen en paddenstoelen (paddo’s) tot bewustzijnstoestanden leidt waarin extreme angst of paranoïde waan aanleiding geven tot een sprong uit een raam. Of dit als suïcide moet worden aangemerkt, is af en toe onduidelijk. Het is soms achteraf niet meer te reconstrueren of de betrokkene zich bewust was van de dodelijkheid van de sprong. Wanneer een patiënt stemmen hoort die hem gebieden suïcide te plegen en hij springt van een flat, hetzij om verlost te worden van deze stemmen, hetzij om deze stemmen te gehoorzamen, dan spreken we van suïcide indien de patiënt er weet van heeft dat hij door te springen en door dood te gaan de gewenste veranderingen kan bewerkstelligen. Iemand die in verwarde toestand denkt te kunnen vliegen en van een flat springt, pleegt volgens onze definitie geen suïcide; hij verwacht immers niet dat de sprong tot de dood zal leiden. Soms zijn patiënten dermate gedissocieerd dat het lastig is om vast te stellen wat zij met hun dodelijke gedrag beoogden, of zelfs of zij weet hadden van hun handeling. Hun handelingen kunnen soms volledig losstaan van de bewuste aansturing. Er zijn in deze categorie grensgevallen waarbij de doodsoorzaak suïcide vast te stellen noch uit te sluiten is. Iemand die in ernstige mate van dronkenschap van een flat springt, pleegt volgens onze definitie wel suïcide zolang hij nog een besef heeft van de potentiële dodelijkheid van zijn sprong en door de sprong beoogt veranderingen aan te brengen, zoals het stoppen van het bewustzijn. De chronische alcoholist die van zijn dokter te horen krijgt dat hij moet stoppen met drinken, omdat hij anders zal overlijden en die toch doorgaat met drinken en overlijdt, pleegt volgens onze definitie geen suïcide. Zijn alcoholconsumptie is immers niet direct gericht op doodgaan. De dood is hier een niet-beoogd gevolg van een langdurige gewoonte. De persoon die levenslang verslaafd is aan nicotine en die als gevolg daarvan tien jaar eerder overlijdt dan dat hij overleden zou zijn als hij niet had gerookt, pleegt evenmin suïcide. Het opsteken van een sigaret is immers niet gericht op onmiddellijke zelfschade. Degene die overlijdt als gevolg van een overdosis drugs heeft geen suïcide gepleegd. Dat is wel het geval wanneer hij met opzet de overdosering nam in het besef van de potentiële dodelijkheid van de overdosering, en dat ook beoogde en verwachtte, of wanneer hij het risico bewust niet uit de weg ging. Suïcide en risicovol gedrag

Stuntvliegen, parachutespringen, deelnemen aan autoraces op onverlichte industrieterreinen, dronken over een richel lopen op grote hoogte, onveilig vrijen, het gebruik van vuurwapens bij criminele activiteiten, al dergelijke risicovolle activiteiten kunnen dodelijk aflopen. Als dat gebeurt, spreken we toch niet van suïcide. De dood wordt namelijk niet onmiddellijk gezocht,

1 Terminologie en definities

maar is een bijproduct van de sensatiezucht of van andere doelen die worden beoogd. Ongeluk als suïcide

Wanneer iemand met een auto met hoge snelheid tegen een viaduct aanrijdt, dan zou dat een suïcide kunnen zijn. De mogelijkheid is vooral aanwezig wanneer het gaat om ongelukken waarbij maar één auto betrokken is en waarbij alleen de chauffeur in de auto zat. Toch is het vaak moeilijk om dan de doodsoorzaak vast te stellen, omdat de kans aanwezig is dat iemand achter het stuur in slaap is gevallen. Alleen wanneer er ander materiaal aanwezig is, bijvoorbeeld een afscheidsbrief in de auto of thuis, of er suïcidale uitingen zijn gedaan in de dagen voorafgaande aan het ongeluk, is de doodsoorzaak suïcide enigszins plausibel. Overigens, ook met meerdere personen in de auto kan een chauffeur suïcide plegen. Zelfs een vliegtuigongeluk van een Egyptische luchtvaartmaatschappij bleek een suïcide van de piloot te zijn. Met sportvliegtuigjes zijn in het verleden regelmatig suïcides ondernomen. Suïcide in het teken van terrorisme

Degenen die zich opblazen met het oogmerk anderen te doden en te beschadigen plegen uiteraard wel suïcide. Ook al wordt dit omschreven als het werk van martelaren voor een hoger doel, het blijft zelfdoding. Men doodt zichzelf, op eigen initiatief, met het doel gewenste veranderingen te bewerkstelligen. Degenen die zich lenen voor suïcideterrorisme lijken niet op personen met emotionele problemen zoals bekend in de geestelijke gezondheidszorg. Zij lijken veel meer op gewone soldaten. Gezien de planmatigheid ervan kunnen we suïcideterrorisme het beste opvatten als een oorlogsstrategie uitgevoerd door strijders voor een nationalistisch en/of religieus doel. Maar ze plegen wel suïcide. Net als de Japanse kamikazepiloten in de Tweede Wereldoorlog. Hoe vrijwillig het een en ander plaatsvindt, is soms onduidelijk. Ook wanneer dit gedrag onder druk van de legerleiding wordt uitgevoerd, is sprake van suïcide. Moord in het teken van suïcide

Bij familiedrama’s kunnen ouders hun kinderen meenemen in de dood. Mogelijk omdat vader of moeder denkt dat de kinderen geen leven meer hebben als zij er niet meer zijn. Of uit wraak om de ex-partner te treffen. De vader die zijn kinderen meeneemt bij zijn sprong voor de trein, vermoordt zijn kinderen en pleegt tegelijkertijd suïcide. De moeder die haar kinderen vergiftigt en daarna zichzelf doodt, pleegt derhalve eerst een of meer moorden en daarna zelfdoding. De moorden staan hier in het teken van zelfdoding. Een ouder echtpaar dat afspreekt samen te sterven, waarbij de man eerst, ook al is dat met instemming, zijn vrouw doodt en daarna zichzelf, pleegt dus eerst een moord en daarna zelfdoding.

11

12

Suïcidepreventie in de praktijk

Suïcide na of in het teken van moord

Iemand die een moord heeft gepleegd, kan beseffen dat hij vermoedelijk gepakt en veroordeeld wordt en naar de gevangenis moet. Hij kan besluiten zich aan die gevolgen te onttrekken door suïcide te plegen. Dat besluit kan na de moord vallen, bijvoorbeeld wanneer de moord plaatsvond in een plotselinge echtelijke ruzie. Het is ook mogelijk dat de suïcide ingecalculeerd werd in de plannen om iemand te vermoorden (bijv. eerwraak). Er zijn situaties dat scholieren in een school om zich heen schieten, vele slachtoffers maken en bij omsingeling door de politie een einde maken aan hun leven. Ook komt het voor dat ze zich in zo’n situatie laten neerschieten. Dubbelsuïcide

In culturen waar gearrangeerde huwelijken de norm zijn, komen met enige regelmaat dubbelsuïcides voor van geliefden die van hun ouders niet met elkaar mogen omgaan. Mount Abu in Rajasthan, India, is zo’n plaats waar verliefde stelletjes nogal eens samen suïcide plegen. In Nederland komt het voor – zij het niet heel frequent – dat oudere echtgenoten samen suïcide plegen, mogelijk in de verwachting van aftakeling en een slopende ziekte, mogelijk in de sfeer van klaar met leven te zijn. Suïcide in sekten

Een enkele maal is er in het nieuws dat leden van een sekte massaal suïcide hebben gepleegd. Zoals in 1978 in Jonestown in Guyana of in Zwitserland in 1994 onder leden van de Orde van de Zonnetempel. Kennelijk was de groepsdruk zo groot dat velen gehoor gaven aan het appel om samen suïcide te plegen. In hoeverre dit alles vrijwillig gebeurt, is maar de vraag. In de nasleep van de massasuïcide in Jonestown bleek dat een aantal leden onder bedreiging van geweren gedwongen werd suïcide te plegen. Maar ook wanneer iemand onder bedreiging gif inneemt, spreken we van suïcide. In dat geval om de dreiging vermoord te worden af te wenden. Formeel spreken we dan van suïcide, maar psychologisch en moreel gezien gaat het om moord. Seksuele asfyxie

Soms wordt iemand dood aangetroffen met een strop om zijn nek, waarbij de persoon naakt of gedeeltelijk ontkleed is en seksueel getint materiaal aanwezig is. Het betreft meestal jonge mannen. De dood kan dan het gevolg zijn van een uit de hand gelopen seksuele praktijk, waarbij mannen zich extra seksueel genot verschaffen door het creëren van ademnood. Dit wordt niet als suïcide beschouwd, tenzij er bewijs is dat de betrokkene zich op deze manier wilde doden, bijvoorbeeld een afscheidsbrief of andere aanwijzingen (uitingen van wanhoop en suïcidegedachten).

1 Terminologie en definities

Klaar met leven

Wanneer mensen klaar zijn met leven en vanuit die motivatie een einde maken aan hun leven, dan spreken we toch van suïcide. Ook wanneer mensen zich door versterving om het leven laten komen, en er geen sprake is van een terminaal stadium van een ziekte, valt dat onder suïcide. Het is immers zelf geïnitieerd, doelgericht gedrag dat beoogt gewenste veranderingen aan te brengen. Suïcide en dementie

In de Nederlandse praktijk kunnen artsen helpen bij levensbeëindiging op verzoek van patiënten met beginnende dementie in een stadium dat zij nog heldere momenten kennen. Als de ziekte eenmaal is voortgeschreden, is het veelal uiterst moeilijk om de ondraaglijkheid van het lijden vast te stellen. In verpleeghuizen komt het een enkele keer voor dat dementerende patiënten zich aan het toezicht van verpleegkundigen weten te onttrekken, uit een raam klimmen en de dood vinden. Of het dan om zelfdoding gaat, is moeilijk vast te stellen. Maar uit te sluiten valt het niet altijd. De vraag is of de dementerende patiënt zich bewust was van de dodelijkheid van de sprong. De grens tussen suïcide en niet-suïcide is hier soms vaag. Suïcide bij anorectische patiënten

De anorectische patiënte die zich doodhongert, pleegt geen suïcide, maar de dood treedt op als gevolg van het niet kunnen eten. Als de anorectische patiënte in een laat stadium besluit dat zij dood wil en helemaal stopt met voeding tot zich te nemen, teneinde het sterven te bespoedigen en het stervensproces in te zetten, dan zou dat suïcide genoemd kunnen worden. Ook hier is de grens tussen suïcide en niet-suïcide soms vaag.

1.3

Suïcidepoging of poging tot zelfdoding

Ook hier sluiten we aan bij de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie. Deze definitie vergt wel enige toelichting en voorbeelden, omdat het hier gaat om een brede klasse van gedragingen met uiteenlopende motivaties.

Definitie Onder een suïcidepoging of een poging tot zelfdoding verstaan we een handeling zonder dodelijke afloop, waarmee de persoon, door de verwachting van schade aan het eigen lichaam of de dood te bewerkstelligen, of door het risico daarop niet uit de weg te gaan, gewenste veranderingen probeert aan te brengen. Deze handeling is geen terugkerende gewoonte.

13

14

Suïcidepreventie in de praktijk

1.3.1

Zonder dodelijke afloop

Het tegen het eigen lichaam gerichte gedrag loopt niet dodelijk af. Dat hoeft niet te betekenen dat er per definitie lichamelijke schade hoeft te zijn opgetreden. Iemand die van een flinke hoogte springt zonder noemenswaardig letsel op te lopen, heeft wel een suïcidepoging ondernomen. Iemand die medicijnen inneemt en na enige tijd weer bijkomt zonder dat er medische behandeling nodig is, heeft geen schade, maar heeft wel een poging ondernomen. Iemand die in de laatste seconde wegspringt voor een aanstormende trein, heeft geen lichamelijk letsel opgelopen, maar heeft wel een suïcidepoging ondernomen. Er moet wel sprake zijn van een handeling of het nalaten van een handeling waarmee zelfschade zou kunnen worden berokkend. Iemand die op een flat staat en na enige aarzeling besluit niet te springen, heeft geen suïcidepoging ondernomen. Deze persoon heeft er wellicht op het laatste moment van afgezien om te springen. In psychologische zin is het onderscheid echter gering: het verschil tussen wel en niet springen is soms heel klein. Dat lijkt anders dan bij degene die op het laatst wegspringt voor een aanstormende trein: die had al een begin gemaakt met de uitvoering. Wanneer iemand een begin maakt met de uitvoering van een suïcidepoging, maar die halverwege afbreekt, dan spreken we wel van een suïcidepoging. Zo komt het regelmatig voor dat iemand na het innemen van een overdosis medicijnen de telefoon neemt en iemand belt (een vriendin, hulpverlener, of 112). Dat kan komen doordat de betrokkene in paniek raakt. Misschien vreest hij toch niet te zullen doodgaan en ernstig hersenbeschadigd verder door het leven te moeten, of heeft hij spijt gekregen. Dat kan ook gebeuren wanneer de betrokkene in gedrogeerde toestand iemand belt om afscheid te nemen en de ander intervenieert. Het komt regelmatig voor dat mensen hun suïcidepoging halverwege afbreken en hulp inschakelen, en zich dat de volgende ochtend helemaal niet meer kunnen herinneren. 1.3.2

Zelf geïnitieerd

Net als bij de definitie van suïcides gaat het bij suïcidepogingen om gedragingen die door de persoon zelf zijn geïnitieerd. Iemand moet zelf zijn polsen hebben doorgesneden, zelf een overdosis medicijnen hebben geslikt. Wanneer een achtervolging eindigt met een geënsceneerde schietpartij zonder dodelijke afloop, dan kan dit heel wel een door de persoon zelf geïnitieerde suïcidepoging zijn geweest. Ook in de definitie van suïcidepoging hoort opzet thuis. Zonder opzet is er geen sprake van een suïcidepoging, maar van een ongeluk. De precieze opzet bij suïcidepogingen is echter vaak lastig vast te stellen. 1.3.3

In de verwachting van schade aan het eigen lichaam of de dood

Er moet ook sprake zijn van het besef van de schadelijkheid of de potentiële dodelijkheid van het gedrag dat men uitvoert. Bij de definitie van suïcide hebben we al gezien dat mensen een inschatting maken van de dodelijkheid

1 Terminologie en definities

van de voorgenomen handeling, omdat de gekozen methode soms onzekere gevolgen heeft of omdat toevallige omstandigheden de uitvoering belemmeren. Bij een suïcidepoging is het nog veel moeilijker om vast te stellen in hoeverre de betrokkene verwachtte dood te zullen gaan, dan wel schade aan het eigen lichaam op te zullen lopen. Kenmerkend voor suïcidepogingen is dat deze verwachtingen vaak niet zo uitgesproken zijn of dat men op ambivalente wijze de afloop van het gedrag aan het toeval overlaat. Er zijn daarom veel verschillende gedragingen die alle onder de definitie van suïcidepoging vallen. Zo zijn er pogingen die qua uitvoering een grote kans hebben om in de dood te eindigen maar op miraculeuze wijze niet in de dood eindigen. Te denken valt aan mensen die een sprong voor een trein overleven, of een sprong van de Golden Gate bridge in San Francisco. Deze bijna dodelijke suïcidepogingen worden in de Verenigde Staten wel eens als een aparte categorie bestudeerd. In Nederland beschouwt men dit soms wel als de ‘echte’ suïcidepogingen, om te onderscheiden van de minder ‘serieuze’ of zogeheten ‘flutpogingen’. Dit onderscheid vinden wij niet aanbevelenswaardig. Weliswaar kunnen we bij de bijna dodelijke pogingen meestal wel een sterke wens om te sterven vermoeden, maar we mogen bij de zachtere methoden niet uitgaan van de afwezigheid van een doodswens. Ook bij suïcidepogingen die in medisch opzicht minder aandacht behoeven, kan een sterke doodswens aanwezig zijn. Er zijn ook mensen die een suïcidepoging ondernemen met de sterke intentie om te sterven, maar die vanwege onbekendheid met het ingenomen middel hun poging overleven. Bijvoorbeeld een jong meisje dat de hele voorraad slaapmedicatie van haar moeder inneemt zonder te weten dat de ingenomen hoeveelheid niet letaal is. Ambivalentie

Er zijn ook gedragingen waarbij men de afloop van de handeling aan het toeval overlaat. Iemand is dan eigenlijk niet zozeer gericht op de dodelijkheid van de toegepaste methode, als wel op het onmiddellijke effect: het bewustzijn uit te schakelen. Veel mensen geven na een suïcidepoging aan dat het hun helemaal niet uitmaakte of ze zouden sterven of niet. Het enige wat telde, was dat zij op dat moment van hun gedachten af wilden zijn. Toch nemen sommigen middelen in die zonder interventie van anderen tot de dood leiden. En dan is dat wel zelfdoding. Er spreekt hier een grote mate van ambivalentie uit: men wil wel en niet dood, het maakt eigenlijk niet uit wat de afloop is. Er lijken twee krachten tegelijkertijd aan het werk: een intentie om te sterven alsook een intentie om verder te leven. Maar sterker dan die twee intenties is hier de intentie om het bewustzijn te stoppen, voor altijd of maar voor even, dat maakt dan niets uit.

15

16

Suïcidepreventie in de praktijk

Cry for help

Er zijn tegen het eigen lichaam gerichte gedragingen waarbij de intentie om te sterven veel minder sterk is dan de intentie om verder te leven. Het gaat daarbij om wanhopige kreten om aandacht, om hulp, om veranderingen in de levenssituatie. In het Engels spreken we dan van een cry for help. Bijvoorbeeld de gedetineerde die naast de wens om dood te gaan, hoopt op overplaatsing naar een andere gevangenis voor het geval hij de poging overleeft. Bij deze cry for help suïcidepogingen is de uitvoering meestal minder letaal. De gekozen methode maakt de mogelijkheden tot interventie groter of zelfs waarschijnlijk, maar ook hier kan de poging onverhoopt in de dood eindigen. Interpersoonlijke communicatie

Er zijn ook tegen het eigen lichaam gerichte handelingen waarbij de intentie om dood te gaan nagenoeg afwezig is, maar waarbij de dreiging met doodgaan een element vormt in de communicatie naar anderen, dierbaren of hulpverleners. Het gaat hier om een aanzienlijk deel van alle suïcidepogingen die in ziekenhuizen worden behandeld. We denken aan gedragingen waarbij de dreiging met doodgaan of met zelfschade een boodschap inhoudt voor een dierbare, zoals: ‘kijk eens hoe veel ik van je houd’, ‘verlaat me niet’, ‘hou nou eens op met drinken’, ‘ik wil weten of er echt iemand is die van me houdt’, ‘als je me verlaat dan maak ik er echt een einde aan’. Deze interpersoonlijke motieven gaan op dat moment meestal niet samen met een doodsintentie en de uitvoering is dan ook bijna nooit dodelijk. Wel is het gedrag gericht op het toebrengen van zelfschade in de vorm van krassen, snijden of een overdosis medicatie. En de verwijzing naar een volgende, dan wel dodelijke, poging is vaak onmiskenbaar. De omgeving ziet deze pogingen vaak als manipulatie of chantage. De vraag is of we deze categorie gedragingen wel tot de verzamelterm suïcidepogingen moeten rekenen. In de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie is deze categorie zelfdestructieve gedragingen wel opgenomen onder de term suïcidepogingen, met de overweging dat het vaak moeilijk is om achteraf de precieze intentie vast te stellen. Ook hier spelen veelal ambivalente verwachtingen een rol. Het zou dus vreemd zijn als we wanneer dit gedrag dodelijk afloopt wel van suïcide zouden spreken, terwijl we de niet-dodelijke variant geen suïcidepoging zouden noemen. Er is echter nog een reden waarom het goed is deze interpersoonlijke variant wel op te nemen in de categorie suïcidepogingen: het gedrag appelleert wel degelijk aan doodgaan en ontleent daaraan zijn kracht, en vooral ook omdat dit gedrag een voorbode kan zijn van een volgende, wel dodelijke, poging. Soms wordt een suïcide voorafgegaan door een of meerdere interpersoonlijk gemotiveerde suïcidepogingen. De eerdere poging kan dan achteraf als een serieuze waarschuwing worden begrepen. Het is dit op een dodelijke toekomst vooruitlopende karakter dat ons heeft doen besluiten deze gedragingen wel op te nemen in de definitie van suïcidepogingen.

1 Terminologie en definities

Deze pogingen moeten tenslotte niet licht worden opgevat, alleen al vanwege het feit dat niet zelden mensen suïcide plegen nadat zij verlaten zijn door hun partner. Als de dreiging met een interpersoonlijke suïcidepoging niet werkt, blijft er soms geen andere optie meer over. Zelfverwonding

Tot slot is er nog een categorie tegen het eigen lichaam gerichte handelingen waarbij men zich snijdt in de armen of de lies, of op andere wijze de huid beschadigt. De verwachting van de dood is daarbij nagenoeg afwezig, maar men tracht vooral te ontsnappen aan onverdraaglijke gedachten en gevoelens. Door zich te snijden in polsen, armen of andere lichaamsdelen hoopt men zich minder gespannen, onrustig of wanhopig te voelen. Vaak heeft het snijden inderdaad dit beoogde effect. Door te snijden kan iemand spanning laten ontsnappen; het zien van bloed kan als geruststellend worden ervaren en de persoon heeft het gevoel weer enige controle te hebben herwonnen over oncontroleerbare gedachten en gevoelens. Ook bij zelfverwonding is de kans op recidive groot, meestal niet met dodelijke gevolgen. Toch komen ook hier naar verhouding veel suïcides voor in de jaren volgend op het zichzelf in de pols snijden. Zelfdestructief gedrag heeft de neiging telkens terug te keren in tijden van stress. In opeenvolgende episodes van zelfbeschadigend gedrag kunnen doodsintenties en cry for help intenties in wisselende sterkten aanwezig zijn. De kans op toekomstig dodelijk suïcidaal gedrag is aanwezig, en de achtergronden en problemen van degenen die zich beschadigen, blijken in sterke mate overeen te komen met die van hen die meer doodsgerichte suïcidepogingen ondernemen. Redenen om ook deze categorie op te nemen in de definitie van suïcidepogingen. 1.3.4

Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen

Wat willen mensen met een suïcidepoging bereiken? Ze zoeken niet altijd de dood, en als ze dat wel doen dan is de dood instrumenteel om doelen te bereiken als het doen stoppen van onverdraaglijke gevoelens van schuld, eenzaamheid, depressie, pijn, etc. Wat zijn de gewenste veranderingen die een onderscheid zouden kunnen maken tussen suïcides en suïcidepogingen? Zoals al eerder aangegeven is de afloop van een suïcidepoging nogal eens ongewis en zal er zeker een overlap zijn tussen de gewenste veranderingen bij suïcidepogingen en die bij suïcide. Toch lijkt er in algemene zin een verschil in de mate waarin iemand nog verwacht dat het suïcidale gedrag tot positieve veranderingen aanleiding kan geven. Kort gezegd: bij suïcides verwacht men helemaal niets meer van de toekomst, terwijl men bij suïcidepogingen, hoe onbewust ook, toch nog een sprankje hoop heeft dat de suïcidepoging tot verbetering van de levensomstandigheden aanleiding kan geven.

17

18

Suïcidepreventie in de praktijk

Veranderen van het bewustzijn

De meest voorkomende veranderingen die niet-dodelijk suïcidaal gedrag motiveren, zijn veranderingen in het bewustzijn. Men wil stoppen met denken en voelen, zijn kwellende gedachten en gevoelens onderbreken, tijdelijk of permanent. Meest aangevoerde motieven zijn: ‘Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daar van af wilde’. Of: ‘De situatie was zo ondraaglijk dat ik niets anders wist te doen’. Door medicijnen te slikken of door zichzelf te snijden, probeert betrokkene een draai te geven aan zijn bewustzijn. Vaak geven mensen na een suïcidepoging aan dat ze alleen gemotiveerd werden door de gedachte: ‘Er moet iets veranderen, zo kan het niet doorgaan’. Daarbij is het doodgaan vaak niet het doel. Iemand die van een flat sprong, vertelde: ‘Ik kon nergens meer aan denken, niet aan mijn vrouw en kinderen, nergens meer aan. Het enige wat ik dacht was: “Ik moet stoppen met denken, ik moet stoppen met denken, ik moet stoppen met denken”. Met een suïcidepoging proberen mensen de eigen gedachten, het eigen bewustzijn te ontvluchten of te veranderen. Vaak worden suïcidepogingen voorafgegaan door langdurige perioden van kwellende gedachten, slapeloosheid, crisis, emotionele ontreddering en vitale uitputting. Dat is de kern waaraan iemand tracht te ontsnappen. Hij tracht aan zichzelf te ontsnappen. Een beetje sterven

Desgevraagd geeft de helft van alle suïcidepogers aan dat zij wilden sterven. In die gevallen geven zij echter veelal tegelijk ook aan dat zij door die poging hulp wilden verkrijgen. Zij wilden tegelijkertijd dood en geholpen worden. Help me, ik wil dood. Of: Ik wil dood, help me. Ongeveer een kwart zegt dat ze een beetje wilden sterven, dat ze tot op zekere hoogte dood wilden. Ongeveer een kwart geeft aan dat ze niet dood wilden gaan. Ambivalentie en schijnbaar tegengestelde motieven kunnen dus een rol spelen. Een beetje niet sterven

De gewenste veranderingen die mensen kunnen aanvoeren om pillen te nemen of zich te snijden kunnen uiteenlopen. Bijvoorbeeld: ‘Ik wilde mijn kinderen niet meer tot last zijn’, of ‘ik wilde weten of er iemand was die van me hield’. De suïcidepoging is dan bedoeld om verandering te brengen in vastgelopen relaties, in vastgelopen zelfbeelden, in vastgelopen toekomstbeelden. Er is nog een sprankje hoop dat de wereld, de situatie, of andere mensen uitkomst kunnen bieden in de wanhopige ontreddering. Dat die dierbare ander niet gaat scheiden, of dat hij ophoudt met drinken, of stopt met mishandeling. Of, zoals bij zelfverwonding, men tracht gevoelens van spanning te verlichten, paniek te doorbreken, troost en verzorging op te roepen. Hoe verschillend deze motieven ook zijn, het gemeenschappelijke in al deze motieven is dat men verandering wil bewerkstelligen. Niet-dodelijk suïcidaal gedrag is daarom instrumenteel, intentioneel, opzettelijk. Ook hier geldt dat iemand zich niet altijd ten volle bewust is van al zijn motieven. Niet

1 Terminologie en definities

zelden rapporteren mensen na een suïcidepoging dat ze zelf ook niet begrijpen waarom ze het gedaan hebben. En dat ze de controle over zichzelf waren verloren. En dat ze in een opwelling handelden. Suïcidepogingen komen daarom vaak op impulsieve wijze tot stand. 1.3.5

Terugkerend zelfverwondend gedrag (automutilatie)

Er is ten slotte een categorie zelfverwondend gedrag die we niet tot de verzameling van suïcidepogingen rekenen. Dat is het steeds terugkerende, soms stereotiepe, zelfverwondende gedrag dat vaak samengaat met verstandelijke handicaps en sommige psychiatrische ziektebeelden. Voorbeelden zijn het met het hoofd tegen de muur bonken en het zichzelf voortdurend pijn doen, bijvoorbeeld om een optimaal stimulatieniveau te bereiken. Omdat hier eigenlijk nooit een doodsgedachte of een verwijzing naar de mogelijkheid om suïcide te plegen aanwezig is, rekenen we dit niet tot de verzameling van suïcidepogingen. We noemen dit habitueel zelfverwondend gedrag. Het is vaak het plotseling en herhaaldelijk ervaren van een impuls om zichzelf te beschadigen en het gevoel dat men deze impuls niet kan weerstaan. Ook kan er het gevoel zijn dat men in een ondraaglijke situatie zit die men niet kan oplossen of controleren. Toegenomen angst, agitatie en woede worden ervaren, met beperkingen in cognitie of perceptie, waardoor men het zicht op de situatie en op mogelijke gedragsalternatieven verliest. Er is een opgelucht gevoel na de zelfbeschadiging of een depressieve stemming, maar zonder suïcidale gedachten (Claes e.a., 2004). We realiseren ons terdege dat de grens tussen niet-suïcidaal en suïcidaal zelfverwondend gedrag in de praktijk soms lastig te trekken is. 1.3.6

Weloverwogen, welbewust, vrije keuze, bij gezond verstand?

Net als bij suïcides is het maar de vraag hoe welbewust, weloverwogen en vrijwillig suïcidepogingen worden ondernomen. Het grote verschil is dat we bij suïcidepogingen de betrokkenen kunnen vragen naar hun motieven en keuzeprocessen. Het beeld dat uit onderzoek naar voren komt, is dat suïcidepogingen vaak impulsief tot stand komen, te maken hebben met emotionele ontreddering; dat het gaat om een wanhoopskeuze tussen slechte alternatieven. Mensen rapporteren controleverlies en voelen zich soms gedwongen hun wanhoopsdaad te stellen door de situatie of de opstelling van anderen, dierbaren, personen en instanties. Opvallend is ook dat mensen na een suïcidepoging vaak moeite hebben hun relaas te doen van wat er allemaal speelde bij de suïcidepoging. Soms kunnen zij pas achteraf, met behulp van aangeboden motieven, duidelijk maken welke hun motieven geweest zijn. Suïcidepogingen komen vaak voor bij mensen met depressieve stoornissen, psychotische stoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen, lichamelijke ziekten en bij mensen in zeer problematische levenssituaties (mishandeling, seksueel misbruik, incest). Dat wijst erop dat, net als bij suïcides, suïcidepogingen kunnen plaatsvinden onder emotionele

19

20

Suïcidepreventie in de praktijk

omstandigheden die samengaan met een verminderd denkvermogen of een afwijkende bewustzijnstoestand en met onvrije keuzes. 1.3.7

Bijzondere situaties

Teneinde zo duidelijk mogelijk te zijn over wat we wel en wat we niet onder suïcidepogingen verstaan, geven we hier nog een aantal voorbeelden. Chronisch zelfdestructief gedrag

Mensen die chronisch hun lichaam beschadigen door middel van roken, alcohol, drugs, overmatig eten, te weinig eten of er andere ongezonde levenswijzen op nahouden, vertonen wel destructief gedrag, maar dit valt allemaal niet onder de definitie van suïcidepogingen. Dat geldt ook voor degenen die doorgaan met een ongezonde levenswijze ondanks waarschuwingen van medici om te stoppen. Iemand die gedurende korte episodes met enige regelmaat brandende sigaretten uitdrukt op zijn armen en daarmee brandwonden veroorzaakt, onderneemt geen suïcidepogingen maar vertoont zelfverwondend gedrag. Dat geldt ook voor mensen die met enige regelmaat hun haren uittrekken of met hun hoofd tegen de muur bonken. Suïcidepogingen onderscheiden zich hiervan door hun betrekkelijk weinig frequente voorkomen. Iemand kan dus best een suïcidepoging doen door met zijn hoofd hard tegen een muur te bonken (het is zelfs mogelijk daarmee suïcide te plegen), onder de voorwaarde dat dit geen gebruikelijk gedrag is dat hij dagelijks of wekelijks uitvoert. Anders noemen we het habitueel zelfverwondend gedrag. Iemand die dagelijks zijn armen bekrast gedurende een langere periode vertoont volgens onze definities habitueel zelfverwondend gedrag. Iemand die zich af en toe bekrast, zelfs als het gaat om een enkele periode van enkele weken, vertoont niet-dodelijk suïcidaal gedrag. De overgang tussen deze twee termen is soms gradueel en onduidelijk. Iemand die zich verwondingen toebrengt, bijvoorbeeld door wonden voortdurend open te houden, vertoont geen suïcidaal gedrag maar wel zelfverwondend gedrag. In sommige ontwikkelingslanden is dit een strategie die toegepast wordt door bedelaars. Iemand die zich verwondt of vergiftigt om aandacht te krijgen van verzorgers of medische instanties lijdt wellicht aan het Münchhausensyndroom, maar doet geen suïcidepogingen, althans niet volgens onze definitie. Verkapte suïcidepogingen?

Soms proberen mensen te verhullen dat ze zelf de hand hebben in hun letsel. Een paar voorbeelden. Een oudere man met ernstige diabetes die op een bovenwoning leefde, ging wanneer hij voelde dat hij ging flauwvallen bovenaan een vrij hoge trap naar de voordeur staan en hoopte dat hij naar beneden zou vallen en de dood zou vinden. Verschillende malen werd hij bewusteloos aangetroffen, hetzij boven aan de trap, hetzij beneden. Desgevraagd ver-

1 Terminologie en definities

meldde hij dat hij zo hoopte om het leven te komen, alsof het om een ongeluk zou gaan, om zijn nabestaanden niet op te zadelen met een suïcide. Een ander voorbeeld. Tijdens een drinkgelag consumeert een student in zeer korte tijd een grote hoeveelheid sterke drank, zich wel bewust van de dodelijke effecten ervan en deze ook beogend. Vervolgens loopt hij ’s nachts in de vrieskou een park in, alles in de hoop dat zijn overlijden aan een ongelukkige samenloop van omstandigheden zou worden toegeschreven. Een laatste voorbeeld. Een oude, zwakke en bedlegerige patiënte laat zich aan het begin van de nacht uit bed vallen in de hoop dat zij haar hoofd ernstig beschadigt en daarmee de dood vindt. Voor hulpverleners is het dus belangrijk om in voorkomende gevallen na te gaan of een verwonding mogelijkerwijs door de patiënt zelf opzettelijk is toegebracht. Gesimuleerde suïcidepogingen

Spoedeisende Hulp afdelingen van ziekenhuizen worden regelmatig geconfronteerd met patiënten die aangeven medicijnen te hebben geslikt, terwijl dat bij nader onderzoek niet waar blijkt te zijn. Dergelijke patiënten hebben dus geen suïcidepoging ondernomen, maar simuleren dat ze een poging hebben ondernomen. Dat neemt niet weg dat deze patiënten natuurlijk wel aandacht nodig hebben van een psychiater of psycholoog. Ongebruikelijke suïcidepogingen

Soms gebruiken wanhopige mensen de beperkte middelen die voorhanden zijn om zich te beschadigen of te doden, bijvoorbeeld het inslikken van glas, mesjes, paperclips, tandenborstels. In verwarde toestand kunnen tal van middelen worden ingezet. Een enkele keer probeert iemand zich te doden door grond op te zuigen. Er is een gevalsbeschrijving van een man die zijn hoofd in een bankschroef plaatste en deze zelf aandraaide. Al deze gevallen kunnen onder de definitie van suïcidepoging vallen, als het oogmerk was het eigen lichaam te beschadigen of te zichzelf doden om daarmee gewenste veranderingen te bewerkstelligen.

1.4

Doodsgedachten

Wanneer mensen aan de dood denken en zich aangetrokken voelen tot hun dood, spreken we van doodsgedachten. Dat kan vele vormen aannemen, variërend van een enkele verzuchting ‘ik wou dat ik eens niet meer wakker werd’, of ‘ik zou het niet erg vinden aangereden te worden’, tot een obsessieve betrokkenheid bij het eigen sterven waarbij de uitvaart tot in detail is voorbereid. Wanneer mensen aan de dood denken en die dood ook wenselijk vinden, spreken we van doodsgedachten. Mensen kunnen ook met grote angst aan hun eigen dood denken. Dat noemen we doodsangst.

21

22

Suïcidepreventie in de praktijk

1.5

Suïcidale ideatie of suïcidale gedachten

Zodra doodsgedachten ook inhouden dat de betrokkene erover denkt om zelf de dood te bespoedigen, spreken we van suïcidale gedachten. Er moet wel sprake zijn van enige indringendheid en persoonlijke betrokkenheid. De gedachte ‘als ik dement word maak ik er een eind aan’ zou tot een doodswens kunnen uitgroeien wanneer de dementie zich aandient. Maar wanneer deze uitspraak een keer geuit wordt op een verjaarspartijtje is het nog geen suïcidale gedachte. Een intellectuele conversatie over methoden om suïcide te plegen, is geen suïcidale ideatie. Wat wel telt, is de gedachte ‘ik kan er maar beter een einde aan maken, ik ben iedereen alleen maar tot last.’ Ook de obsessieve mentale voorstelling die iemand maakt van het springen voor een trein, het maken van een strop, etc., vallen onder de term suïcide-ideatie. Verlangens, wensen er niet meer te willen zijn, fantasieën over de uitvoering van suïcide, kortom alle mentale processen die centreren rond het zelf uitvoeren van handelingen om zichzelf te doden of zichzelf te beschadigen, vallen onder het begrip suïcide-ideatie (oftewel suïcidale ideatie, suïcideverlangens, suïcidegedachten, suïcidewensen).

1.6

Suïcidaliteit

Onder suïcidaliteit verstaan we het geheel aan gedachten, wensen, fantasieën, suïcidepogingen en voorbereidingshandelingen waarmee iemand feitelijk of mentaal bezig is. Suïcidaliteit is daarmee een aanduiding van een algehele (tijdelijke of meer permanente) geneigdheid van de persoon in kwestie om met suïcidale wensen, voorbereidingen of handelingen te reageren op emotionele problemen.

1.7

Samenhang termen

Onze definitie van suïcidepoging of poging tot zelfdoding omvat zowel de opzettelijke zelfverwonding als de opzettelijke zelfvergiftiging; ze is synoniem met het Engelse deliberate self harm, en met de term parasuïcide. Deze laatste term heeft nooit ingang gevonden in onderzoek en praktijk, dus wij gebruiken de term parasuïcide in dit boek niet. De meest neutrale en omvattende term voor al dit suïcidale gedrag dat niet dodelijk afloopt, is: niet-dodelijk suïcidaal gedrag. In dit boek worden de termen suïcidepoging, poging tot zelfdoding en nietdodelijk suïcidaal gedrag als synoniemen gebruikt. Wat de intentie was van het gedrag wordt in de definiëring bewust algemeen gehouden door te verwijzen naar de gewenste veranderingen die men tracht aan te brengen. In de definitie is dus zowel ruimte voor een intentie om te sterven als voor een intentie om zichzelf te beschadigen.

2

Epidemiologie van suïcidaal gedrag

Ad Kerkhof

2.1

Inleiding

24

2.2

Suïcides 2.2.1 Aantallen 2.2.2 Geslacht en methode 2.2.3 Kinderen en religie 2.2.4 Sociale factoren 2.2.5 Psychologische verschillen 2.2.6 Ontwikkelingen 2.2.7 Leeftijd 2.2.8 Burgerlijke staat 2.2.9 Land van herkomst 2.2.10 Maand van het jaar, feestdagen en dag van de week 2.2.11 Werkloosheid en economische ontwikkelingen 2.2.12 Recidive

24 24 25 26 27 27 28 30 32 33

2.3

Suïcidepogingen 2.3.1 Aantallen, leeftijd en geslacht 2.3.2 Bevolkingsstudies 2.3.3 Land van herkomst 2.3.4 Achtergrondkenmerken 2.3.5 Recidive

36 36 36 37 37 37

2.4

Doodsgedachten en suïcidegedachten

38

34 34 35

24

Suïcidepreventie in de praktijk

2.1

Inleiding

In dit hoofdstuk vatten we samen wat bekend is over frequenties van suïcides, suïcidepogingen en suïcidegedachten in Nederland. We geven de samenhang met leeftijd, geslacht, burgerlijke staat en andere demografische gegevens, waar die samenhang van belang is voor de hulpverlening. Indien mogelijk trachten we steeds de psychologische en sociologische betekenis van de statistische gegevens te duiden. We beginnen met het voorkomen van suïcides. Gegevens zijn afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).

2.2

2.2.1

Suïcides Aantallen

Na een top van 1902 suïcides in 1984 is het aantal suïcides gestadig afgenomen naar gemiddeld 1530 over de periode 1996-2006. In 2007 was er opeens een aanzienlijke daling naar 1353 suïcides, een daling met 11%, waarna het aantal suïcides weer steeg in 2008 naar 1435. Onduidelijk is waaraan die plotselinge daling in 2007 moet worden toegeschreven. In figuur 2.1 zijn aantallen suïcides weergegeven in verhoudingscijfers per 100.000 van de bevolking van 15 jaar en ouder per jaar. Dat betekent dat, uitgaande van het jaar 2008, op elke 100.000 mannen ongeveer 15 mannen van 15 jaar en ouder door suïcide om het leven kwamen. En ongeveer 6,5 vrouwen van elke 100.000 vrouwen van 15 jaar en ouder. Zo uitgedrukt lijkt dat niet veel, maar vergeleken met andere doodsoorzaken neemt suïcide een belangrijke plaats in: er komen meer mensen om het leven door suïcide dan in het verkeer. Het aantal zelfdodingen op het totaal aantal sterfgevallen in een jaar is ongeveer 1%. Dat wil zeggen dat 1% van alle uitvaarten te maken heeft met zelfdoding. Het aantal verloren levensjaren (43.000 in 2007, Van Hemert & De Kruijf, 2009) en het verlies aan levenskwaliteit dat zich in deze cijfers manifesteert, maken suïcide tot een van de belangrijkste doodsoorzaken, vooral onder relatief jonge mannen. De economische kosten van suïcide zijn aanzienlijk. De gederfde levensvreugde van nabestaanden is moeilijk in een getal uit te drukken, maar lijkt groter dan bij nabestaanden van de meeste andere doodsoorzaken; omdat de leeftijd van degenen die door suïcide om het leven komen veel lager is dan gemiddeld, en omdat deze doodsoorzaak vaak veel extra leed met zich meebrengt, zoals schuldgevoelens, depressie, gecompliceerde rouw en isolement. De verhoudingsgetallen in figuur 2.1 maken het ook mogelijk om vergelijkingen te maken met de ons omringende landen. Dan blijkt dat het aantal suïcides in Nederland lager ligt dan in België, Frankrijk en Duitsland, maar vergelijkbaar is met dat in Engeland. Naar verhouding behoort Nederland tot de landen met de lagere suïcidecijfers in Europa. Hoge suïcidecijfers worden gemeld voor Rusland, Letland, Estland, Litouwen en Hongarije. Lage suïcidecijfers worden gerapporteerd voor Spanje, Portugal, Italië en Griekenland. De

2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag

25

Aantal per 100.000

25 Mannen

20

Vrouwen

15

Totaal 10 5 0 19511955

19611965

1981- 19911985 1995 Periode

19711975

20012005

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek Figuur 2.1 Suïcides in Nederland 1951-2008 15 jaar en ouder.

verschillen in suïcidecijfers tussen landen wijzen op verschillen in cultuur en levensomstandigheden, verschillen in alcoholconsumptie, verschillen in de kwaliteit van de gezondheidszorg en misschien voor een deel op verschillen in genetische aanleg. 2.2.2

Geslacht en methode

Opvallend is dat suïcide meer voorkomt onder mannen dan onder vrouwen. Dat is altijd al zo geweest, in nagenoeg alle landen van de wereld. In Nederland is de verhouding zo dat steeds tweemaal zoveel mannen als vrouwen door suïcide om het leven komen. In andere landen is de verhouding vaak 3 : 1. Dit constante verschil tussen mannen en vrouwen in suïcidecijfers wordt op twee manieren verklaard: enerzijds zouden mannen meer aanleidingen hebben om suïcide te plegen, anderzijds zouden mannen bij de uitvoering ervan daadkrachtiger te werk gaan. Om met dat laatste te beginnen: er is geopperd dat mannen meer kracht zouden hebben, hetgeen nodig is bij sommige vormen van gewelddadige suïcide, dat mannen meer doelgericht zouden zijn, agressiever, impulsiever, en dat zij zich minder bekommeren om hoe zij aangetroffen worden na hun overlijden. Van vrouwen wordt gezegd dat zij minder efficiënt, minder agressief en minder impulsief zouden zijn en dat zij er meer rekening mee houden hoe zij gevonden worden. Vrouwen zouden zich meer gelegen laten liggen aan de gedachte hoe zij er na hun dood uitzien en zouden daardoor minder verminkende methoden toepassen. Vanwege dergelijke overwegingen zou te verwachten zijn dat vrouwen meer zelfvergiftiging toepassen dan mannen. En dat blijkt ook. In bijna de helft van de gevallen verhangen mannen zich, tegenover een derde van de vrouwen die door suïcide om het leven komen. Vrouwen passen vaker zelfvergiftiging toe (28% versus 16%). Voor de overige methoden zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen gering: wanneer het springen voor een rijdend voertuig of van een hoogte worden samengenomen, is dit voor 20% van de mannen en voor 20% van de vrouwen de manier om suïcide te plegen. Vrou-

26

Suïcidepreventie in de praktijk

wen verdrinken zich iets vaker dan mannen en zij verstikken zich iets vaker door middel van een plastic zak. Beschikbaarheid van middelen

Wat opvalt in tabel 2.1 is hoe weinig mensen om het leven komen door zich te verwonden. Het zich in de polsen snijden loopt dus veelal niet dodelijk af. Opvallend is ook dat in Nederland maar zelden vuurwapens gebruikt worden, terwijl in andere landen deze methode veel vaker wordt toegepast. In de Verenigde Staten worden vuurwapens in de helft van de gevallen gebruikt. Dat bewijst hoe belangrijk de beschikbaarheid van middelen is voor de keuze ervan. In Nederland worden bij suïcides vuurwapens nagenoeg uitsluitend gebruikt door mannen die beroepshalve toegang hebben tot vuurwapens: politieagenten, militairen en criminelen. In Suriname worden veel suïcides ondernomen met pesticiden, omdat die overal vrijelijk verkrijgbaar en voorhanden zijn (Graafsma e.a., 2006). 2.2.3

Kinderen en religie

Een andere verklaringswijze voor de verschillen in frequenties tussen mannen en vrouwen zijn de veronderstelde verschillen in kwetsbaarheid, aanleidingen en motieven, hulpzoekgedrag en beschermingsfactoren. Om met dat laatste te beginnen: vrouwen zijn minder kwetsbaar voor suïcide wanneer en omdat zij kinderen hebben, en omdat zij vaker religieus betrokken zijn. Naar verhouding komt suïcide minder vaak voor onder vrouwen met (kleine) kinderen dan onder kinderloze vrouwen. De verantwoordelijkheid voor kinderen lijkt moeders, meer dan vaders, tegen te houden om suïcide te plegen. Ook zijn vrouwen vaker dan mannen religieus betrokken en dat is

Tabel 2.1

Suïcide naar methode, 2005 (CBS, 2007). mannen

vrouwen

(in %)

(in %)

verhangen/wurgen

47

31

vergiftigen (medicijnen)

16

28

voor voertuig springen

13

10

van hoogte springen

7

10

verdrinken

6

10

verstikken (plastic zak)

2

7

vuurwapen

4

1

2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag

een bekende beschermingsfactor tegen suïcide. Getalsmatig zijn er betrekkelijk weinig suïcides van moeders met kleine kinderen. Voor hulpverleners is het goed om te weten dat zolang er kleine kinderen zijn suïcidale moeders aangesproken kunnen worden op hun verantwoordelijkheid. Maar het is geen garantie dat de aanwezigheid van kleine kinderen altijd verhindert dat de moeder suïcide zal plegen. Soms komen moeders van kleine kinderen om het leven door samen met hun kind of kinderen voor de trein te springen of ze te vergiftigen en daarna suïcide te plegen. Zo ook is sterke religiositeit in het algemeen gesproken een beschermingsfactor, maar in het individuele geval is religiositeit geen garantie dat iemand geen suïcide zal plegen. 2.2.4

Sociale factoren

Opvallend is ook dat steeds wanneer er sprake is van sterke schommelingen in het suïcidecijfer (in Rusland bijvoorbeeld vlak na de Perestrojka), het cijfer van mannen sterker fluctueert dan dat van vrouwen. Kennelijk reageren mannen sterker op maatschappelijke ontwikkelingen dan vrouwen. Het lijkt erop dat zij vatbaarder zijn, omdat hun zelfbeeld en levensdoelen sterker afhankelijk zijn van de samenleving en van prestaties en inkomen. Een opmerkelijk verschijnsel is dat in sommige landen naar verhouding veel jonggehuwde vrouwen suïcide plegen. Vooral in plattelandsgebieden in India, Sri Lanka en China komt suïcide vaak voor in een onbevredigende nasleep van een gearrangeerd huwelijk, hetzij vanwege problemen met de bruidschat, hetzij vanwege problemen met de familie van de bruidegom. In het bijzonder wanneer er een slechte relatie is met de schoonmoeder. Dit bewijst hoe sterk het verschijnsel suïcide samenhangt met culturele verscheidenheid in het familieleven. 2.2.5

Psychologische verschillen

Meer dan alle voorgaande factoren lijken psychologische verschillen de suïcidecijfers van mannen en vrouwen te verklaren. Een van de verschillen tussen mannen en vrouwen betreft hulpzoekgedrag. In emotionele problemen terechtgekomen, zoeken vrouwen eerder dan mannen troost en hulp bij familieleden, vrienden, buren en hulpverleners. Ook in Nederland zijn mannen nog steeds geneigd hun problemen voor zichzelf te houden, emotionele problemen als zwakte te beschouwen en troost te zoeken in drank en/of cafébezoek. Vrouwen hebben daardoor meer kans op begrip en steun dan mannen. Let op, dit zijn algemene uitspraken. In individuele gevallen zijn er natuurlijk ook vrouwen die hun problemen wegdrinken en mannen die troost zoeken. Het verschil in alcoholgebruik tussen de beide seksen is hoogstwaarschijnlijk verantwoordelijk voor een deel van het verschil in suïcidecijfers tussen mannen en vrouwen. Mannen drinken gewoonweg vaker en meer, en omdat alcoholgebruik en suïcidaliteit een sterke relatie hebben (waarover meer in hoofdstuk 21), zijn mannen vatbaarder voor suïcide dan vrouwen. Vrouwen gebruiken naar verhouding meer psychofarmaca dan mannen en dat ver-

27

28

Suïcidepreventie in de praktijk

klaart ongetwijfeld een deel van het hogere percentage zelfvergiftiging als methode van suïcide bij vrouwen. Om het verschil in suïcidecijfers tussen mannen en vrouwen te begrijpen, moeten we ook kijken naar de verschillende levensdoelen van mannen en vrouwen, en naar blokkades om deze doelen te bereiken. Suïcide heeft alles te maken met geblokkeerde toekomstperspectieven en met zelfbeelden of identiteiten. Toekomstperspectieven betreffen de vraag of men verwacht de belangrijkste levensdoelen te realiseren en of men denkt voldoende competent te zijn om eventuele blokkades daarbij te overwinnen. Het gaat om iemands belangrijkste waarden en zelfbeelden. Hierbij zijn over het algemeen verschillen tussen mannen en vrouwen te vinden. Vrouwen ontlenen hun identiteit vaak aan relaties, opvoeden en verantwoordelijkheid, aan zorgen voor en ondersteunen. Mannen ontlenen hun identiteit veel meer aan presteren, aan aanzien en macht, inkomen en auto. Nogmaals, het gaat hier om algemene uitspraken; in individuele gevallen kunnen mannelijke en vrouwelijke levensdoelen op verschillende wijzen in een individu tot expressie komen. De typisch mannelijke levensdoelen zijn veel vatbaarder voor blokkades, voor frustratie en voor bedreiging. Het zelfbeeld van mannen is kwetsbaarder bij ontslag, een slecht functioneringsgesprek, faillissement, ziekte of handicap, gezichtsverlies, werkloosheid en maatschappelijke ontwikkelingen die mannen verhinderen zich te ontplooien. Ontslag kan voor mannen soms een bedreiging vormen van het gehele zelfbeeld, alles inbegrepen. Vrouwen staan over het algemeen veel sterker in het leven. Zij kunnen hun identiteit aan meer situaties ontlenen dan mannen. Hun identiteit is, vaker dan bij mannen, opgebouwd uit een aantal rollen: moeder, partner, vriendin, zus, werknemer, etc. Als een van die identiteiten wegvalt, hebben zij (meestal) nog vele andere rollen en identiteiten over. Met andere woorden: als bij mannen het werk wegvalt, kunnen sommigen zich ontvreemd voelen van hun hele identiteit. Als bij vrouwen een partner of een baan wegvalt, hebben zij meestal nog voldoende andere significante relaties over om zich op te richten. Vrouwen hebben dus meestal meer bindingen met meer aspecten van het leven dan mannen, die zich vaker op slechts één aspect van het leven richten en hun zelfbeeld uitsluitend laten afhangen van prestaties. Dat maakt hen kwetsbaarder voor tegenslag. Van groot belang is dat vrouwen twee keer zo vaak depressief zijn, terwijl mannen twee keer zo vaak suïcide plegen. Dit wijst erop dat vrouwen kennelijk beter met depressie kunnen omgaan. Ook wijst dit erop dat, in tegenstelling tot wat veel mensen denken, depressie niet altijd de doorslaggevende factor hoeft te zijn bij suïcide. 2.2.6

Ontwikkelingen

In figuur 2.1 is te zien dat het suïcidecijfer in Nederland gedurende de jaren zeventig van de vorige eeuw scherp toenam, piekte in 1984 met 1900 suïcides en daarna weer langzaam daalde tot rond de 1400 suïcides in 2007/2008. We

2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag

zitten nu weer op het niveau van begin jaren zeventig. Waar zouden die stijging en daling mee te maken hebben? Sociologen die de stijging in de jaren zeventig in verschillende West-Europese landen in verband brachten met sociale ontwikkelingen merkten op dat het suïcidecijfer het snelst steeg in de landen waar de ontkerkelijking het snelst verliep. Zij koppelden dit aan de emancipatie van het individuele denken, hogere opleidingsniveaus,en meer participatie van vrouwen in het arbeidsproces. De verhouding tussen mannen en vrouwen was in die tijd sterk aan verandering onderhevig, vooral door de introductie en verspreiding van de anticonceptiepil. Het werd voor vrouwen minder moeilijk om te scheiden van hun echtgenoot. Alcoholconsumptie nam toe, net als het gebruik van psychofarmaca. De welvaart nam toe. De belangrijkste sociologische verklaring, die van Durkheim, verwees naar de teruglopende invloed van de kerk en het familieleven als normerend en regulerend principe, en het toegenomen individualisme waarmee mensen de vrijheid namen een eigen invulling aan het leven te geven en zich niet langer gebonden te voelen aan religieuze dogma’s. In Nederland was er een kenmerkend patroon van regionale suïcidesterfte, waarbij religie de belangrijkste verklarende factor was. Gedurende een groot deel van de twintigste eeuw kwam suïcide naar verhouding weinig voor in de katholieke provincies, betrekkelijk veel in de vrijzinnig protestantse delen van het land en weer betrekkelijk weinig in de orthodox-protestantse delen. De gedachte was dat waar religie nog een sterk autoritair karakter had, zingeving aan ziekte en lijden voorgeschreven werd door de religieuze gemeenschap en dat individuen geen ruimte hadden om daarvan af te wijken. Durkheim wees op dit autoritaire karakter van religie, meer dan op de inhoud van de religieuze geboden, als verklaring voor de beschermende rol van de religie. In Nederland kwam suïcide vaak voor in de minder orthodoxe, vrijzinnig protestantse plattelandsgebieden zoals Groningen, Friesland, Drenthe, in de achterhoek, in de kop van Noord-Holland, op sommige van de Zuid-Hollandse en Zeeuwse eilanden, en in Zeeuws-Vlaanderen. Dit geografische patroon van suïcidesterfte bestaat nog steeds, hoewel minder scherp afgebakend. Dit patroon strookt niet met de gedachte dat het individualisme vooral in de grote steden tot meer suïcides aanleiding zou geven, hoewel Amsterdam en Groningen de lijst aanvoeren. Kennelijk heeft ook het Nederlandse platteland te lijden gehad onder het individualisme. De daling, die is ingezet in 1984 en die tot de dag van vandaag doorzet, heeft vermoedelijk te maken met algemene verbeteringen in levensomstandigheden, met een stabilisering van de normerende en regulerende werking van religie en het familieleven, en met verbeteringen in de gezondheidszorg, vooral bij ouderen. Sommigen wijzen daarbij op de preventieve werking van antidepressiva. Tussen 1997 en 2007 is het aantal voorschriften van antidepressiva echter gestegen van 2,6 miljoen naar 6,2 miljoen, terwijl in die periode niet een even sterke daling van het aantal suïcides werd genoteerd (Van Hemert & De Kruijf, 2009).

29

Suïcidepreventie in de praktijk

Leeftijd

2.2.7

Gedurende vele decennia kwam suïcide frequent voor onder oude mannen. Hoe hoger de leeftijd, hoe vaker suïcides voorkwamen. Daarin is sinds begin jaren tachtig veel veranderd (zie figuur 2.2). Het aantal suïcides onder oudere mannen is nagenoeg gehalveerd in een tijdsbestek van amper 25 jaar. Dat geldt ook voor de oudere vrouwen (zie figuur 2.3). De gestage daling van het suïcidecijfer sinds begin jaren tachtig komt bijna geheel voor rekening van de oudere leeftijdscategorieën. Dat vraagt om een verklaring. Wij denken dat daarvoor twee met elkaar samenhangende ontwikkelingen aangewezen kunnen worden. De levensomstandigheden van ouderen zijn aanzienlijk verbeterd en de gezondheidszorg voor ouderen is aanzienlijk verbeterd. Ouderen van tegenwoordig zijn welgestelder dan 25 jaar geleden, ze zijn gezonder, vitaler, mobieler, socialer en ze participeren meer in de samenleving dan enkele decennia geleden. Ouderen gebruiken massaal het internet om contact te onderhouden met hun dierbaren, ze zijn hoger opgeleid en meer betrokken bij maatschappelijke ontwikkelingen. Tegelijkertijd is de gezondheidszorg voor ouderen verbeterd, met name de herkenning en behandeling van depressie. Nog niet zo lang geleden werd het normaal gevonden om somber te zijn als je oud was; vanwege het verlies van dierbaren, verlies van zelfstandigheid en vanwege verlies van sociale contacten. Tegenwoordig zijn huisartsen en anderen veel beter in staat om somberheid op latere leeftijd te diagnosticeren als een behandelbare depressie en deze ook adequaat te behandelen. De kwaliteit van de behandeling van ouderen met antidepressiva en met psychotherapie is sterk verbeterd en ook de bereidheid van ouderen zelf om zich te laten behandelen voor depressie is veel groter geworden. Vroeger wilde men niet graag als een oude zeur overkomen, maar tegenwoordig is er bij ouderen meer acceptatie dat zij depressief zijn en dat zij daarvoor behandeling kunnen zoeken.

Leeftijd: Aantal per 100.000

30

40 35 30 25 20 15 10 5 0

15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 19511955

19611965

19711975

1981- 19911995 1985 Periode

20012005

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek Figuur 2.2 Suïcide onder mannen in Nederland 1951-2008.

2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag

31

Aantal per 100.000

20 15 10 5 0 19511955

19611965

1971- 19811975 1985 Periode

19911995

20012005

Leeftijd: 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek Figuur 2.3 Suïcide onder vrouwen in Nederland 1951-2008.

Deze ontwikkelingen laten ook zien dat het suïcidecijfer in de Nederlandse samenleving helemaal niet zo stabiel is. Er hebben grote veranderingen plaatsgevonden, met name in de oudere leeftijdsgroepen. Dit bewijst dat maatschappelijke ontwikkelingen invloed hebben op het suïcidecijfer. Het gaat hier deels om autonome maatschappelijke ontwikkelingen, maar deels gaat het ook om processen die onderhevig zijn aan een zekere sturing. Verbeteringen in de gezondheidszorg zijn tot op zekere hoogte aangestuurd door financiële prikkels en door betere opleidingen en wetenschappelijk onderzoek. Het is dan ook te hopen dat door voortgezette inspanning het aantal suïcides, met name onder ouderen, verder zal dalen. Nogal eens wordt verondersteld dat het suïcidecijfer onder ouderen in Nederland gedaald zou zijn vanwege de Nederlandse euthanasiepraktijk. Ouderen die vroeger hun toevlucht moesten zoeken tot suïcide, zouden tegenwoordig gerust kunnen zijn dat zij op hun sterfbed geholpen zullen worden om, als zij dat wensen en als dat nodig zou zijn, op humane wijze te sterven. Deze verklaring zou vooral opgaan voor ouderen met ernstige maar niet-terminale ziekten en handicaps. Voor een groter deel lijkt deze verklaring minder waarschijnlijk, simpelweg omdat zowel vroeger als nu de omstandigheden waarin ouderen tot suïcide overgaan nauwelijks te maken hebben een terminale ziekte. Zowel vroeger als nu is suïcide vooral geassocieerd met depressie, alcoholgebruik en eenzaamheid, en zouden betrokkenen nog jaren geleefd kunnen hebben. Bij mensen die om euthanasie verzoeken, komt depressie juist niet veel voor. Het betreft kortom twee groepen die elkaar slechts in geringe mate overlappen. Uit de figuren valt ook af te lezen dat de suïcidecijfers van de jongste leeftijdsgroep betrekkelijk stabiel blijven door de jaren heen. Tussen de 40 en 50 jongeren in de leeftijd tot en met 19 jaar komen jaarlijks door suïcide om het leven. Ondanks jaarlijkse schommelingen is dit aantal toch vrij stabiel.

Suïcidepreventie in de praktijk

25 Aantal per 100.000

32

20 15 10 vrouwen mannen

5 0 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ jr Leeftijd

Centraal Bureau voor de Statistiek 2009 Figuur 2.4 Aantal suïcides in 2008, naar geslacht en leeftijd.

Het zijn vooral de middengroepen, van 30 tot 60 jaar, die nu meer in beeld komen. Enerzijds omdat de suïcidecijfers onder ouderen zo enorm zijn teruggelopen, anderzijds omdat deze groepen op hetzelfde niveau bleven. Het resultaat is dat in 2008 vooral de leeftijd van 40 tot 60 jaar de grootste risicogroep voor suïcide vormt (zie figuur 2.4). Als we de oudere leeftijdsgroep nog verder uitsplitsen naar 70-80 jaar en 80+, dan is het suïcidecijfer nog altijd het hoogst voor de alleroudste mannen van 80 jaar en ouder. Ook onder deze ouderen is het aantal suïcides de laatste jaren enorm afgenomen, maar ze steken er nog wel in aantal boven uit. In deze groep kunnen we denken aan oudere mannen die suïcide plegen vanwege lichamelijke ziekten, beperkingen en achteruitgang; oudere mannen die moeite hebben met de afhankelijkheid en verzorging die deze leeftijd soms met zich meebrengt, de oudere weduwnaren die herenigd willen worden met hun overleden dierbare, de oudere mannen die klaar zijn met leven, maar ook oudere mannen die op late leeftijd nog veel last ondervinden van posttraumatische stressverschijnselen door de oorlogsjaren. In deze leeftijdsgroep hangt suïcide natuurlijk ook samen met depressie en alcoholgebruik, en met persoonlijkheidsproblematiek. Naar verwachting zullen de suïcidecijfers in deze leeftijdsgroep nog verder dalen. Opvallend is dat het verschil in suïcidecijfers tussen mannen en vrouwen het grootst is in deze leeftijdsgroep van 80-plussers. Kennelijk kunnen oudere vrouwen veel beter met ziekte, beperkingen, eenzaamheid en afhankelijkheid omgaan dan oudere mannen. 2.2.8

Burgerlijke staat

Er is een duidelijke relatie tussen burgerlijke staat en suïcidecijfers. Zowel bij vrouwen als bij mannen zijn de suïcidecijfers naar verhouding laag onder de gehuwden en ongehuwden, terwijl bij mannen suïcide vaak voorkomt onder gescheidenen en weduwnaren. Bij vrouwen is het suïcidecijfer gedaald en

2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag

33

laag geworden onder de weduwen en nog verhoogd onder de gescheidenen (zie figuur 2.5 en 2.6). Bij beide figuren kan men bedenken dat de levensomstandigheden van alleenstaanden er de afgelopen decennia kennelijk op vooruit zijn gegaan. Met betrekking tot de relatie tussen gescheiden zijn en verhoogde suïcidecijfers kunnen er achterliggende oorzaken zijn die zowel de kans om te scheiden beïnvloeden als de kans om suïcide te plegen. Bij mannen zou dat alcoholisme kunnen zijn, bij vrouwen de borderline persoonlijkheid die zowel predisponeert tot het verbreken van relaties als tot suïcide. Opvallend is dat er in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw plotseling veel meer suïcides plaatsvonden onder gescheiden vrouwen. In die jaren werd het minder moeilijk voor vrouwen om te scheiden van hun echtgenoot, maar kennelijk had de samenleving daar moeite mee en waren de sociale omstandigheden voor die eerste generaties gescheiden vrouwen niet gunstig. De samenleving was er nog niet aan gewend. Ook hier zien we dat maatschappelijke processen invloed hebben op zoiets individueels als suïcide. Land van herkomst

2.2.9

Aantal per 100.000

Groepen immigranten die naar Nederland komen, nemen over het algemeen de suïcidecijfers uit het land van herkomst mee. Zo komt suïcide in Nederland vrij weinig voor onder Turken en Marokkanen, en betrekkelijk vaak onder migranten uit Duitsland en Oost-Europa (Garssen e.a., 2006). Onder immigranten uit niet-westerse herkomstlanden is de gemiddelde leeftijd waarop zij suïcide plegen veel lager dan onder de Nederlanders (jonger dan 40 jaar, tegenover ongeveer 50 jaar bij de Nederlanders). Ook onder Nederlandse Surinamers komt suïcide veel voor. Onder de Surinaamse Nederlanders van Hindoestaanse afkomst hebben de mannen verhoogde suïcidecijfers (anderhalf keer zo vaak als onder Nederlandse mannen), onder de Creoolse Surinamers geldt dit alleen voor de jonge mannen (twee keer zo vaak). Onder de jonge vrouwen van Surinaamse afkomst (15-34 jaar) komt suïcide vaker voor dan onder jonge Nederlandse vrouwen (7,4 versus 4,3 per 100.000), waar-

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Gehuwd Ongehuwd Gescheiden Weduwnaar

19511955

19611965

19711975

1981- 19911985 1995 Periode

20012005

2007

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek Figuur 2.5 Suïcide onder mannen naar burgerlijke staat in Nederland 1951-2008.

Suïcidepreventie in de praktijk

50 Aantal per 100.000

34

40 Gehuwd Ongehuwd Gescheiden Weduwe

30 20 10 0 19511955

19611965

19711975

1981- 19911985 1995 Periode

20012005

2007

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek Figuur 2.6 Suïcide onder vrouwen naar burgerlijke staat in Nederland 1951-2008.

bij verdere uitsplitsing naar etniciteit geen verschil laat zien (Garssen e.a., 2007). Het suïcidecijfer in Suriname lijkt ook hoog (Graafsma e.a., 2006). 2.2.10

Maand van het jaar, feestdagen en dag van de week

In tegenstelling tot wat velen denken, komt suïcide juist niet vaker voor in de herfst of in de donkere dagen rond Kerstmis. Vooral in de maanden april en mei komen suïcides naar verhouding vaak voor (figuur 2.7). Een goede verklaring voor dit verschijnsel hebben we niet. De meeste suïcides vinden plaats en/of worden gevonden op de maandag, en de minste op zaterdag. Misschien betekent dit dat suïcides een grotere kans hebben om plaats te vinden na weekenden die tegenvielen? Er zijn ook feestdagen met meer en minder dan gemiddelde aantallen suïcides. Opvallend is dat op eerste en tweede kerstdag het aantal suïcides gering is, maar op nieuwjaarsdag en de dagen daarna juist weer groot. Misschien vanwege teleurstellende kerstvakanties of misschien vanwege het vooruitzicht van weer een (depressief) nieuw jaar. Ook met Pasen zijn er betrekkelijk veel suïcides, maar dat valt in de maanden dat het aantal suïcides toch al verhoogd is. Kortom, de epidemiologie van suïcides kent jarenlange vaste patronen die wij nog niet helemaal begrijpen. 2.2.11

Werkloosheid en economische ontwikkelingen

Onder mensen die door suïcide om het leven komen, zijn werklozen oververtegenwoordigd (Platt & Hawton, 2000; Hawton & Van Heeringen, 2009). Dat wil echter niet zeggen dat toename van de werkloosheid in een regio zorgt voor een hoger suïcidecijfer. Een belangrijk deel van deze relatie is terug te voeren op de sterkere relatie met psychiatrische aandoeningen. Wanneer mensen ernstige psychiatrische aandoeningen hebben, hebben zij zowel een grotere kans op werkloosheid als op suïcide. Economische ontwikkelingen hebben minder invloed op het suïcidecijfer dan algemeen gedacht wordt. In het individuele geval zijn er natuurlijk soms wel economische factoren aan

2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag

35

4,8 4,6 4,4 4,2 4 3,8 3,6 3,4 3,2 3 jan.

feb.

mrt

apr.

mei

juni

juli

aug.

sep.

okt.

nov.

dec.

Figuur 2.7 Zelfdodingen per dag naar maand van overlijden, gemiddelden over 2005 tot en met 2007. Bron: CBS

te wijzen die de betrokkene hebben beïnvloed, zoals ontslag, faillissement of koersverlies. Sterke veranderingen in de economie, zowel in gunstige als in ongunstige zin, zouden vooral met suïcidecijfers samenhangen wanneer de samenleving ook in sociaal-cultureel opzicht aan sterke veranderingen onderhevig is. Zo is er recent een enorme stijging geweest van het aantal suïcides in Ierland. De afgelopen decennia is de economische situatie in Ierland explosief verbeterd, maar ook het aantal suïcides, vooral onder jonge mannen, is explosief gestegen. De werkloosheid is sterk gedaald. Ierland was altijd een land met zeer lage suïcidecijfers; dit werd toegeschreven aan de sterke invloed van de rooms-katholieke kerk. De ontkerkelijking van de afgelopen decennia heeft daarom een grote invloed gehad op de stijging van de suïcidecijfers. En, niet onbelangrijk, de ontkerkelijking heeft ook bijgedragen aan een betere bespreekbaarheid van suïcide en een betere registratie. Vermoedelijk was er vroeger een grote onderreportage van suïcides, vanwege het taboe dat erop rustte. 2.2.12

Recidive

Van alle mensen die door suïcide om het leven komen, heeft bijna de helft een of meer suïcidepogingen ondernomen.

36

Suïcidepreventie in de praktijk

2.3

2.3.1

Suïcidepogingen Aantallen, leeftijd en geslacht

Jaarlijks worden ongeveer 14.000 suïcidepogingen behandeld op Spoedeisende Hulp afdelingen van Nederlandse ziekenhuizen, waarvan 9500 leiden tot ziekenhuisopname. Deze aantallen zijn al vele jaren stabiel. Er zijn geen verschuivingen wat betreft geslacht, leeftijd en methode. In driekwart van de gevallen gaat het om zelfvergiftiging met medicijnen en in 15% om verwonding met een mes. In een op de vijf gevallen werd bij de suïcidepoging ook alcohol ingenomen. Het zijn vooral jonge vrouwen die na suïcidepogingen behandeld worden. De grootste leeftijdscategorie is die van meisjes van 15-24 jaar (210 per 100.000), gevolgd door 25-44-jarigen (185 per 100.000). Ook onder de mannen zijn de jonge mannen oververtegenwoordigd (voor 25-34 jaar: 155 per 100.000; voor 35-44 jaar: 148; voor 15-24 jaar: 145). Ongeveer twee derde van degenen die voor een suïcidepoging in een ziekenhuis behandeld worden is vrouw, een derde is man. De behandeling van suïcidepogingen leidt tot 35 miljoen euro aan directe medische kosten. Er worden naar verhouding tienmaal zoveel niet-dodelijke suïcidepogingen in ziekenhuizen behandeld als het aantal suïcides in Nederland. Niet alle suïcidepogingen worden in ziekenhuizen behandeld. Een onbekend aantal wordt door de huisarts gezien zonder dat de betrokkene naar het ziekenhuis hoeft. Naar schatting gaat het hier nog eens om 2000 suïcidepogingen. 2.3.2

Bevolkingsstudies

Anders dan bij suïcides is het bij suïcidepogingen mogelijk onderzoek te verrichten door in bevolkingsstudies te vragen of mensen ooit een suïcidepoging hebben ondernomen of ooit op het punt hebben gestaan een suïcidepoging te ondernemen. Uit een beroemd Nederlands bevolkingsonderzoek van het Trimbos-instituut (Nemesis-onderzoek, Ten Have e.a., 2006) bleek dat bijna 3% van de bevolking naar eigen zeggen ooit een suïcidepoging heeft ondernomen en dat 1% dat in het afgelopen jaar heeft gedaan. Geëxtrapoleerd zou dat neerkomen op 94.000 suïcidepogingen per jaar. In het ziekenhuis worden echter maar 14.000 suïcidepogingen per jaar gezien. Dat zou betekenen dat er maar liefst 80.000 pogingen per jaar niet gezien worden door medische instanties. Zijn dat dan wel echte suïcidepogingen geweest? Het gaat kennelijk om pogingen waarbij men te veel pillen inneemt en een lange tijd slaapt, zich al dan niet beroerd voelend wakker wordt en gewoon doorleeft. Of waarbij men zich snijdt in de polsen en de verwondingen zelf behandelt. In elk geval noemen betrokkenen zelf hun gedrag een suïcidepoging. Opmerkelijk dat waar de jaarprevalentie 1% is, de life time prevalentie slechts 3% is. Dat kan toch niet kloppen op het eerste gezicht? Die life time prevalentie zou toch veel hoger moeten zijn als jaarlijks 1% van de bevolking

2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag

suïcidepogingen zou ondernemen? Met meer levensjaren zouden ouderen toch vaker suïcidepogingen moeten rapporteren dan jongeren; ook dat is niet het geval in deze studie. Hoe moeten wij dit begrijpen? Ofwel er zijn hier veel mensen bij die jaar in jaar uit suïcidepogingen ondernemen, ofwel de zelfrapportage is aan slijtage onderhevig. Het is denkbaar dat mensen die het afgelopen jaar te veel pillen hebben ingenomen of die zich hebben verwond, aangeven dat ze een serieuze suïcidepoging hebben ondernomen. Oudere mensen die twintig jaar geleden veel pillen hebben ingenomen, kijken daar wellicht anders op terug en herinneren zich hun gedrag als een poging om aandacht te vragen voor wanhopige gevoelens. Het psychologische mechanisme dat hier kan spelen, is misschien vergelijkbaar met de herinnering aan het lopen van een blauwtje. Als je het afgelopen jaar bent afgewezen door een potentiële geliefde voelt dat meestal heel naar. Kijk je daar echter twintig jaar later op terug, dan is het misschien een vertederende herinnering. Kortom, misschien verandert de herinnering in de loop der jaren de ernst van de suïcidale handeling. Op die manier is het mogelijk om 3% life time en 1% jaarprevalenties te vinden. 2.3.3

Land van herkomst

Uit verschillende schoolonderzoeken is bekend geworden dat vooral jonge Turkse, Surinaamse en Antilliaanse meisjes veel suïcidepogingen ondernemen. Op 14-15-jarige leeftijd zou 13-15% van deze allochtone meisjes al suïcidepogingen hebben ondernomen, tegenover 11% van de Nederlandse meisjes. In Den Haag en omstreken werden in ziekenhuizen en crisiscentra van de GGZ hoge incidenties gevonden voor Turkse meisjes van 15-24 jaar (545 per 100.000) en Surinaamse meisjes (421 per 100.000), veel hogere aantallen dan voor Nederlandse meisjes van dezelfde leeftijd (246 per 100.000). Uit het SuNa-project in Den Haag is bekend dat het vaak gaat om (seksueel) geweld, trauma’s en onveilige thuissituaties (zie hoofdstuk 11). 2.3.4

Achtergrondkenmerken

Suïcidepogingen komen vooral veel voor onder jonge meisjes en vrouwen, maar ook onder betrekkelijk jonge mannen. De opleidingsniveaus en de sociaaleconomische situatie van suïcidepogers en -poogsters zijn laag. Suïcidepogingen komen vaker voor in het vmbo dan in het vwo. Suïcidepogingen worden betrekkelijk vaak ondernomen door mensen die onder behandeling zijn in de ambulante of klinische GGZ. 2.3.5

Recidive

Van alle mensen die een suïcidepoging ondernemen, heeft de helft reeds eerder een of meer suïcidepogingen ondernomen. Van alle mensen die een suïcidepoging ondernemen en daarvoor in het ziekenhuis behandeld worden, recidiveert minstens 40% in een periode van tien jaar, en 10% komt binnen tien jaar door suïcide om het leven. De meeste mensen die na een eerste suïci-

37

38

Suïcidepreventie in de praktijk

depoging in het ziekenhuis behandeld worden, zo’n 60%, laten het bij die ene poging. De minderheid van 40% die recidiveert, onderneemt echter zoveel recidivepogingen dat de meerderheid van degenen die na suïcidepogingen in ziekenhuizen gezien worden, zo’n 60%, bestaat uit recidivisten. Dit betekent dat suïcidaliteit dikwijls een repeterend karakter heeft. Er is een kleine groep mensen die veelvuldig suïcidepogingen onderneemt, vooral in de groep van jonge vrouwen met borderline persoonlijkheidsstoornissen. In tegenstelling tot wat velen denken, zijn er in deze groep toch betrekkelijk veel mensen die uiteindelijk, na vele tientallen pogingen, door suïcide om het leven komen.

2.4

Doodsgedachten en suïcidegedachten

In het Nemesis-onderzoek (Ten Have e.a., 2006) werden aan meer dan 7000 personen de volgende twee vragen voorgelegd: ‘Heeft u ooit een periode van twee weken of meer gekend waarin u het gevoel had dood te willen zijn?’, en ‘Heeft u zich wel eens zo terneergeslagen gevoeld dat u erover dacht zelfmoord te plegen?’ Op de eerste vraag antwoordde 10% bevestigend (van wie 3% in het afgelopen jaar), en 11% rapporteerde er ooit over gedacht te hebben zelfmoord te plegen (van wie 3% in het afgelopen jaar). Deze gegevens illustreren dat doodsgedachten en suïcidegedachten niet zeldzaam zijn. Gelukkig is er een groot verschil tussen denken en doen, maar deze gegevens laten wel zien dat de problematiek groter is dan valt af te lezen aan alleen het aantal suïcides.

3

Verklaringen

Ad Kerkhof

3.1

Inleiding

40

3.2

Meervoudige verklaringen 3.2.1 Suïcidaliteit als een symptoom bij psychiatrische aandoeningen 3.2.2 Suïcidaliteit als symptoom bij depressie 3.2.3 Suïcidaliteit als symptoom bij andere psychiatrische ziekten 3.2.4 Suïcidaliteit als gevolg van depressie of andere psychiatrische aandoening 3.2.5 Suïcidaliteit als weerspiegeling van een langdurige kwetsbaarheid 3.2.6 Suïcidaliteit als herpesvirus 3.2.7 Suïcidaliteit als een persoonlijkheidsdimensie 3.2.8 Suïcidaliteit als reactie op bedreigde belangen 3.2.9 Suïcidaliteit als een vorm van piekeren 3.2.10 Suïcidaliteit als zelfbescherming 3.2.11 Suïcidaliteit als communicatie

40

3.3

Suïcidaal proces

56

3.4

Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide?

57

41 41 42 44 44 45 46 50 52 55 55

40

Suïcidepreventie in de praktijk

3.1

Inleiding

Waarom maakt iemand een einde aan zijn leven? Op deze vraag is vaak geen sluitend antwoord te krijgen. Want waarom maakt de ene persoon een einde aan zijn leven terwijl de andere, in nagenoeg dezelfde omstandigheden, dat niet doet? Mensen maken een einde aan hun leven, omdat zij ernstig lijden, ongelukkig zijn en geen toekomstperspectieven meer zien. Van alle ernstig lijdende, ongelukkige mensen zonder toekomstperspectieven ondernemen echter maar betrekkelijk weinig mensen een suïcidepoging. Hoe komt het dat de een wel kan leren leven met invaliditeit en afhankelijkheid terwijl de ander dat niet kan? Uit bevolkingsonderzoeken blijkt dat de meeste mensen in hun leven niet depressief worden noch suïcidaal. Ongeveer 25% van de Nederlanders maakt eens of meer dan eens in het leven een depressieve periode door (Bijl e.a., 1998). Ongeveer 11% heeft ooit overwogen suïcide te plegen (Ten Have e.a., 2006). Dat wil zeggen dat de meeste mensen noch depressief worden noch suïcidaal. De meeste mensen kunnen de gebruikelijke teleurstellingen en tegenslagen in het leven verwerken zonder depressief of wanhopig te worden. Wel hebben depressieve en suïcidale mensen in hun verleden vaker grote tegenslagen gehad en negatieve levensgebeurtenissen meegemaakt, zoals emotionele verwaarlozing, geweld en seksueel misbruik, maar dat verklaart lang niet alles. Andersom worden mensen met negatieve levensgebeurtenissen en ervaringen van verwaarlozing, geweld en misbruik lang niet allemaal depressief of suïcidaal. Ook binnen de groep depressieve patiënten wordt echter lang niet iedereen suïcidaal. En zelfs binnen hoogrisicogroepen van patiënten die sterk aan suïcide denken, komen uiteindelijk toch betrekkelijk weinig mensen door suïcide om het leven. De vraag is dan ook gerechtvaardigd waarom veel mensen met ernstige risicofactoren en ernstige suïcidaliteit géén suïcide plegen. Wat houdt hen op het laatste moment tegen of wat beschermt hen?

3.2

Meervoudige verklaringen

In dit hoofdstuk gaan we op zoek naar verklaringen voor suïcide. Vooruitlopend op onze conclusie stellen wij dat er bij elke suïcide vaak meerdere oorzaken spelen. Deze meervoudige bepaaldheid vergt wel in ieder individueel geval een grondige analyse. Soms ligt de verklaring van een suïcide meer bij psychiatrische aandoeningen, soms meer bij psychologische mechanismen, bij gewone pech, lichamelijke ziekten, opvoedingsfactoren, traumatische levenservaringen en vaak bij een combinatie van deze oorzaken. Het komt ook voor dat alle mogelijke verklaringswijzen samengenomen niet tot een sluitende verklaring leiden. Suïcides zijn in sommige gevallen achteraf onverklaarbaar en vooraf onvoorspelbaar. Het verschil in omgang van mensen met hun teleurstellingen en tegenslagen is groot. Toch zoeken we naar algemene verklaringen voor individuele verschillen in weerbaarheid en

3 Verklaringen

kwetsbaarheid om daaruit te leren hoe wij suïcidale patiënten kunnen helpen. Hierna presenteren we een aantal manieren om suïcidaliteit te begrijpen. Deze benaderingswijzen zijn niet wederzijds uitsluitend, maar overlappen elkaar. 3.2.1

Suïcidaliteit als een symptoom bij psychiatrische aandoeningen

Bij veel psychiatrische aandoeningen komen suïcidale gedachten, suïcidepogingen en suïcides voor. In een meta-analyse van 27 psychologische autopsiestudies vond men dat 87% van alle mensen die door suïcide om het leven kwamen een psychiatrische stoornis in de voorgeschiedenis had (ArsenaultLapierre e.a., 2004). Van het totaal had 43% een depressieve stoornis, 26% een stoornis in de afhankelijkheid van middelen, 16% een persoonlijkheidsstoornis en 9% een psychotische stoornis. Dat wil niet zeggen dat al deze diagnoses golden vlak voor het moment van suïcide, noch dat er altijd sprake was van GGZ-behandeling. Deze gegevens betekenen dat, terugkijkend in de tijd, veel mensen die door suïcide om het leven komen ooit een psychiatrische stoornis hadden. Dat lijkt te suggereren dat suïcides begrepen kunnen worden als een symptoom van een onderliggende psychiatrische ziekte. Maar niet iedereen met een psychiatrische aandoening heeft met suïcidaliteit te kampen. Deze bevindingen betekenen wel dat suïcidaliteit een belangrijk punt van aandacht moet zijn bij de behandeling van patiënten met een psychiatrische stoornis. 3.2.2

Suïcidaliteit als symptoom bij depressie

Suïcidale gedachten komen veel voor bij patiënten met een depressieve stoornis. Meer dan de helft van alle depressieve patiënten heeft suïcidale gedachten en de intensiteit van deze gedachten is evenredig met de ernst van hun depressie. De belangrijkste oorzaak van verhoogde sterfte onder depressieve patiënten is suïcide (Lönnqvist, 2000, 2009). Uit een meta-analyse blijkt het suïciderisico ten opzichte van de gewone bevolking bij depressie ongeveer twintigmaal groter te zijn, vijftienmaal groter bij bipolaire stoornissen, twaalfmaal groter bij de dysthyme stoornis en zestienmaal groter bij niet anders omschreven stemmingsstoornissen (Harris & Barraclough, 1997). Een conservatieve schatting zou neerkomen op een mortaliteit door suïcide van 6% (Inskip e.a., 1998). Van alle mensen die suïcide plegen, leed ten minste 75% aan een depressieve stoornis en van hen leed weer de helft aan een depressie in engere zin (Lönnqvist, 2000, 2009). Bekend is dat onder de depressieve patiënten suïcides vaak samengaan met comorbide stoornissen en lichamelijke aandoeningen. Uit de literatuur komt een duidelijke en eenvoudige regel naar voren: het risico op suïcide neemt toe met de ernst van de stoornis. Deze ernst is een combinatie van de duur van de stoornis, het aantal en de intensiteit van de symptomen (Tanney, 2000).

41

42

Suïcidepreventie in de praktijk

Dat wil niet zeggen dat depressieve stoornissen een noodzakelijke en voldoende voorwaarde zijn voor de totstandkoming van suïcides, maar ze vormen wel een belangrijke voedingsbodem voor suïcidale ontwikkelingen wanneer zich ook andere determinanten aandienen, zoals het verlies van een dierbare, werkloosheid, invaliditeit of andere levensgebeurtenissen. Of wanneer iemand overmatig veel alcohol drinkt. Hopeloosheid is een belangrijk aspect van de suïcidale depressie. Wanneer depressieve patiënten de moed opgeven, geen toekomstverwachting meer hebben en ervan overtuigd raken dat geen enkele behandelvorm hen kan helpen, dan is de kans op suïcide reëel. Gelukkig plegen verreweg de meeste depressieve patiënten geen suïcide, noch ondernemen ze suïcidepogingen. Hopeloosheid speelt een speciale rol. Depressie zonder hopeloosheid zal niet snel tot suïcide leiden, maar hopeloosheid kan wel optreden zonder depressie en toch gevaarlijk zijn met het oog op suïcide. Hopeloosheid omvat een kenmerkende manier van kijken naar de toekomst, namelijk met overgegeneraliseerde negatieve verwachtingen. Iemand anticipeert op toekomstig lijden, eenzaamheid, emotionele ontreddering of anticipeert op het uitblijven van positieve ervaringen. Het zelfbeeld is in dat geval algeheel gedevalueerd: men ziet zichzelf als incompetent om op die toekomst invloed uit te oefenen, men voelt zich waardeloos, schuldig en hulpeloos. 3.2.3

Suïcidaliteit als symptoom bij andere psychiatrische ziekten

De helft van alle manisch-depressieve patiënten onderneemt eens of meer dan eens een suïcidepoging in hun leven en 80% heeft suïcidale gedachten (Lönnqvist, 2009). De ernst van de depressieve episoden en de ernst van de wanhoop zijn geassocieerd met suïcide bij bipolaire stoornissen. Comorbiditeit met alcoholafhankelijkheid verhoogt het suïciderisico. De kans op suïcide is vijftienmaal groter dan in de algemene bevolking. Bipolaire stoornissen en suïcide komen naar verhouding vaak voor in families, hetgeen wijst op factoren die met erfelijke aanleg te maken hebben. Bij de angststoornissen is een duidelijke associatie met suïcidegedachten en suïcidepogingen aangetoond, maar over de associatie met suïcide is nog onduidelijkheid, mede vanwege de hoge mate van comorbiditeit met depressie. Een voorgeschiedenis van angststoornissen heeft wel een onafhankelijk effect op het vergroten van de kans op suïcidepogingen bij depressie (Sareen e.a., 2005). Ook bij de posttraumatische stressstoornis is suïcidaliteit een bekend gegeven, vooral bij comorbide depressie en alcoholafhankelijkheid (Lönnqvist, 2009). Verslaving aan middelen is een belangrijke risicofactor voor suïcide. Ongeveer 7% van de patiënten met verslaving aan een of meer middelen komt door suïcide om het leven. Veel mensen die suïcidepogingen ondernemen, hebben kort daarvoor alcohol genuttigd en dat geldt ook voor degenen die door suïcide om het leven komen. Percentages verschillen nogal in de verschillende

3 Verklaringen

landen. In Finland zou minstens de helft van alle suïcidepogers overmatig alcohol gebruikt hebben, terwijl ten minste 40% van degenen die door suïcide om het leven kwamen, verslaafd waren aan alcohol en/of drugs (Lönnqvist, 2009). Het suïciderisico onder drugsverslaafden is nog groter dan onder alcoholverslaafden. Vanwege de bijzonder sterke associatie tussen verslaving en suïcide is er een apart hoofdstuk aan gewijd (hoofdstuk 21). De associatie tussen alcoholafhankelijkheid en suïcide is overal in de wereld voor mannen sterker dan voor vrouwen. Ook bij schizofrenie en psychotische stoornissen is de kans op suïcide verhoogd: ongeveer 6% van deze patiënten komt door suïcide om het leven. Suïcidepogingen komen veelvuldig voor; na een eerste suïcidepoging is het risico op een tweede al dan niet dodelijke suïcidepoging aanzienlijk verhoogd, met name in de periode kort na ontslag uit het ziekenhuis. Schizofrenie en suïcide komen betrekkelijk vaak voor in families, hetgeen wijst op factoren die met erfelijke aanleg te maken hebben. Het risico op suïcide is verhoogd bij comorbide depressie, alcoholmisbruik, rusteloosheid, geringe therapietrouw en verlieservaringen (Hawton e.a., 2005). Suïcidaliteit komt regelmatig voor bij anorexia nervosa. De kans op suïcide bij anorexia nervosa is acht keer zo groot als in de gewone bevolking, terwijl bij boulimia nervosa geen verhoogde kans werd gevonden (Pompili e.a., 2004). Suïcidepogingen komen bij beide eetstoornissen regelmatig voor (Lönnqvist, 2009). Suïcide, suïcidepogingen en suïcidegedachten komen veelvuldig voor bij persoonlijkheidsstoornissen, in het bijzonder bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. Suïcidegedachten lijken een kernsymptoom te zijn van de borderline persoonlijkheidsstoornis evenals veelvuldige suïcidepogingen met geringe letaliteit. Bij de ouder wordende patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis kan na veel niet-dodelijke suïcidepogingen alsnog een poging met dodelijke afloop volgen. Vanwege de sterke associatie tussen de borderline persoonlijkheidsstoornis en suïcidaliteit wordt er een apart hoofdstuk aan gewijd (hoofdstuk 12). Het is duidelijk dat suïcidaliteit de grenzen van de verschillende ziektebeelden overschrijdt. Suïcidaliteit komt bij alle ziektebeelden voor en is dus meer een algemeen symptoom bij psychiatrische stoornissen dan dat het voorbehouden is aan een enkele stoornis. Er gaan zelfs stemmen op om in de DSMV-systematiek een aparte zesde as voor suïcidaliteit te reserveren (Oquendo e.a., 2008), om te benadrukken dat suïcidaliteit een onafhankelijke dimensie is die aandacht vereist in de behandeling. Suïcidaal gedrag bij de verschillende psychiatrische stoornissen is ook te begrijpen als een complicatie of voorbeschiktheid tot hopeloosheid, impulsiviteit en agressiviteit. Volgens Van Heeringen (2007) houdt deze voorbeschiktheid verband met een disfunctie van het serotonerge systeem met een

43

44

Suïcidepreventie in de praktijk

sterke psychobiologische respons op confrontatie met uitlokkende omstandigheden. 3.2.4

Suïcidaliteit als gevolg van depressie of andere psychiatrische aandoening

Suïcidaliteit kan begrepen worden als een symptoom van een psychiatrische aandoening, maar kan ook begrepen worden als een gevolg van het hebben van zo’n aandoening. Een psychiatrische stoornis vermindert het vermogen tot aanpassing aan de samenleving, maar een dergelijke ziekte kan ook leiden tot allerlei negatieve ervaringen met de aanpassing aan de samenleving, zoals bij het vinden van werk, of van een partner, frequente relatieproblemen, of gestigmatiseerd en gediscrimineerd worden. Psychiatrische aandoeningen gaan vaak gepaard met langdurige, intens pijnlijke gevoelens van angst, woede en depressie, met weinig zelfvertrouwen, met verminderde vermogens om voor zichzelf op te komen en met terugkerende crisissituaties, etc. Onvrede over het beloop van de aandoening, onvrede over de behandeling en onvrede over toekomstperspectieven kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van suïcidale gedachten en verlangens. Wanhoop over de geringe effecten van een behandeling, het idee een onbehandelbare patiënt te zijn en soms ook onverwachte effecten van de behandeling (ernstige bijwerkingen) kunnen bijdragen aan gevoelens van hopeloosheid. Suïcide komt bijvoorbeeld naar verhouding vaak voor bij jonge, intelligente, schizofrene patiënten die goed beseffen wat hun ziektebeeld voor hen in de toekomst betekent. Suïcidaliteit als symptoom bij een psychiatrische stoornis en suïcidaliteit als gevolg van een psychiatrische ziekte zijn vaak twee parallelle processen. 3.2.5

Suïcidaliteit als weerspiegeling van een langdurige kwetsbaarheid

Suïcidaliteit heeft vaak een repeterend karakter. Recidive van suïcidepogingen is bekend. Terugkijkend in de tijd: van degenen die door suïcide om het leven komen, heeft de helft al eerder suïcidepogingen ondernomen. Van degenen die in ziekenhuizen behandeld worden vanwege suïcidepogingen, zijn de meesten recidivisten. Vooruitkijkend in de tijd: van alle personen die vanwege suïcidepogingen in ziekenhuizen worden behandeld, zal minstens 40% opnieuw een suïcidepoging ondernemen. Een kwart van hen, 10% van het totaal, zal uiteindelijk door suïcide om het leven komen. Anders gezegd: de meerderheid van de mensen die na een eerste suïcidepoging in een ziekenhuis behandeld worden, laten het bij deze ene poging (60%). De minderheid (40%) die het niet bij die eerste poging laat, recidiveert zo veelvuldig dat de meerderheid van alle suïcidale gedragingen herhaalde gedragingen zijn. Een eerste suïcidepoging hoeft nog niet gevolgd te worden door een tweede. Een tweede suïcidepoging heeft echter een zeer grote kans gevolgd te worden door een derde, een vierde, etc. Als mensen ooit een periode van ernstige suïcidaliteit hebben meegemaakt, ongeacht of zij nu een poging hebben ondernomen of niet, dan is de kans

3 Verklaringen

groot dat zij bij een volgende tegenslag of een volgende periode van depressie weer suïcidaal zijn. Als mensen ooit wanhopig zijn geweest, dan is de kans groot dat zij bij nieuwe teleurstellingen weer wanhopig worden. Onderzoek toont aan dat de mate van hopeloosheid bij psychiatrische patiënten een voorspellende waarde heeft ten aanzien van toekomstige suïcide. Sterker nog: wanneer patiënten aangeven vroeger ooit nog wanhopiger geweest te zijn dan nu, dan heeft die vroegere wanhoop een nog sterkere voorspellende waarde dan het huidige niveau van wanhoop, ook al is dat al weer enige jaren geleden (Beck e.a., 1990). Het lijkt erop dat sommige mensen een sterkere neiging hebben tot terugkerende wanhoop en suïcidaliteit dan andere. Sommige patiënten kunnen zich hopeloos en machteloos voelen, zelfs wanneer zij niet depressief zijn (Young e.a., 1996). Ook is ondertussen duidelijk geworden dat van de symptomen van depressie suïcidaliteit de meeste consistentie heeft gedurende de opeenvolgende perioden. Van alle symptomen van terugkerende depressieve episoden heeft suïcidaliteit de hoogste correlatie in de verschillende perioden (Williams e.a., 2006). Suïcidaliteit als symptoom bij depressie heeft bovendien de neiging betrekkelijk vroeg te starten, bij de eerste of tweede depressieve episode, vaak beginnend in de adolescentie. 3.2.6

Suïcidaliteit als herpesvirus

Het voorgaande leidt tot het besef dat veel patiënten een langdurige kwetsbaarheid hebben voor suïcidale gedachten en gedrag. Als metafoor zouden we kunnen denken aan het herpesvirus. Dit is vaak sluimerend aanwezig en komt tot expressie in de vorm van een koortslip of blaasjes op andere plaatsen wanneer de betrokkene griep krijgt, ernstig vermoeid raakt of in stress verkeert vanwege negatieve levensgebeurtenissen. Zoals dragers van het herpesvirus weten, raak je dat virus nooit meer kwijt. Het kan lange tijd latent zijn, maar het komt een keer terug in tijden van stress. Zo lijkt ook suïcidaliteit in veel gevallen een virus te zijn dat zich ergens in het systeem van de patiënt heeft genesteld, om weer manifest te worden bij een volgende tegenslag. Overigens is dit precies wat patiënten zich vaak al gerealiseerd hebben. Bijvoorbeeld: ‘Als ik de volgende keer weer niet aangenomen wordt bij mijn sollicitatie naar een nieuwe baan, dan zal ik wel weer suïcidaal worden.’ Deze opvatting van suïcidaliteit als terugkerende kwetsbaarheid is van groot belang voor de hulpverlening: het gaat er dan niet alleen om de huidige suïcidaliteit te behandelen, maar ook om patiënten te helpen zich te wapenen tegen de volgende suïcidale episode die zich bij een volgende tegenslag aandient. Het gaat dan in wezen om terugvalpreventie. Deze opvatting lijkt ook te suggereren dat suïcidaliteit misschien niet te genezen is, maar dat men er wel mee kan leren leven: door zich in acht te nemen, niet te veel hooi op de vork te nemen, stress te vermijden en bij de eerste tekenen van terugkerende suïcidaliteit hulp te zoeken. Uit deze zienswijze volgt ook dat suïcidaliteit niet genezen hoeft te zijn als de patiënt succesvol behandeld is voor depressie en ontslagen wordt uit de kliniek. De periode met het hoogste suïciderisico is de periode vlak na ontslag uit de kliniek. De patiënt is goed ingesteld op medicatie, is weer in staat zijn leven buiten de kliniek op te pakken en kan

45

46

Suïcidepreventie in de praktijk

volgens alle betrokkenen veilig naar huis terugkeren. En dan vindt toch suïcide plaats, de behandelaren en familieleden vaak in ontsteltenis achterlatend. Vanuit het gezichtspunt van de langdurende kwetsbaarheid is een dergelijke suïcide echter geenszins onbegrijpelijk noch onverwacht. Voor de behandeling betekent dit dat juist bij ontslag extra nadruk gelegd moet worden op continuïteit van zorg en aandacht voor terugvalpreventie. Deze aanbevelingen werden al eerder gedaan, bijvoorbeeld in de richtlijnen van de American Psychiatric Association uit 2003 (zie hoofdstuk 5). 3.2.7

Suïcidaliteit als een persoonlijkheidsdimensie

Kwetsbaarheid voor suïcide kan ook opgevat worden als een persoonlijkheidsdimensie. Deze kwetsbaarheid weerspiegelt stoornissen in de affectregulatie die op kritieke momenten tot zelfdestructieve neigingen leiden. Veel mensen worden nooit suïcidaal, hoe erg de levensgebeurtenissen die hen overkomen ook zijn. Anderen reageren met suïcidaliteit op schijnbaar kleine tegenslagen. Het is goed mogelijk dat verschillen in deze kwetsbaarheid voor een deel verschillen in biologische aanleg weerspiegelen. Bij sommige mensen lijkt de kwetsbaarheid voor suïcide een levenslang kenmerk. Op grond van voornamelijk epidemiologisch onderzoek en onderzoek in cohorten suïcidepogers komen enkele persoonlijkheidsdimensies naar voren die belangrijk zijn in de aanloop naar suïcidaal gedrag: relationele onmacht, hulpeloosheid, gebrekkige affectregulatie, impulsiviteit, dichotoom denken, perfectionisme, rigiditeit, overgeneraliseren, een gebrekkig probleemoplossend vermogen en krenkbaarheid van het zelfbeeld. Uiteraard hangen deze eigenschappen met elkaar samen. Relationele problemen

De relationele problemen en conflicten die plaatsvinden voorafgaande aan suïcidepogingen verschillen vaak niet van de problemen en conflicten die deze personen steeds opnieuw hebben meegemaakt in een lange reeks van jaren. Niet alleen recente levensgebeurtenissen zijn belangrijk, maar ook de levensgebeurtenissen die verder terug in de tijd hebben plaatsgevonden. Degenen die niet-dodelijke suïcidepogingen ondernemen, hebben onevenredig vaak te kampen gehad met traumatische gebeurtenissen in de kindertijd en adolescentie, zoals fysieke en emotionele verwaarlozing, gebroken gezinnen, geweld in het gezin, seksueel misbruik, ouders die verslaafd waren of ouders die aan een andere psychiatrische aandoening leden. Op grond van dergelijke ervaringen ontwikkelen zij een negatief zelfbeeld, hebben zelf relationele problemen, maken herhaaldelijk scheidingen mee en ervaren overweldigende gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid. Elke nieuwe negatieve relationele gebeurtenis, zoals ruzie met een vriendje, kan suïcidale verlangens en gedrag uitlokken.

3 Verklaringen

Hulpeloosheid

Suïcidepogers zijn niet alleen hulpeloos ten aanzien van relationele problemen, zij zijn ook hulpeloos op andere levensgebieden. Zij kampen vaak met werkloosheid, hebben een lage opleiding en gebrekkige huisvesting. Soms hebben zij een psychiatrische behandeling ondergaan of zijn mogelijk verslaafd en gedetineerd geweest. Deze bevindingen worden gecompliceerd, omdat veel kwetsbaarheidsfactoren onderling samenhangen: werkloosheid, verslaving en instabiele partnerrelaties kunnen samenhangen met achterliggende persoonlijkheidsproblematiek. Aangeleerde hulpeloosheid kan een verbindende schakel zijn tussen diverse levensgebieden. De hulpeloze persoon verwacht op geen enkele wijze invloed te kunnen uitoefenen op de problematische levenssituaties die hem overkomen. Hij kan niet meer ontsnappen, ook al staat de deur van de kooi wagenwijd open. Affectregulatie

Hoe iemand omgaat met zijn gevoelens van frustratie over de levenskwaliteit is afhankelijk van zijn affectregulatie, dat wil zeggen de wijze waarop hij de eigen gedachten, gevoelens en gewaarwordingen onder ogen kan zien, kan verdragen, bijstellen of herwaarderen. Suïcidale personen zijn zich vaak niet bewust van emotionele reacties, accepteren noch begrijpen hun eigen emotionele reacties en hebben moeite met het controleren van impulsen (Slee e.a., 2008). Woede kan naar binnen slaan, bijvoorbeeld bij allochtone jongeren (zie hoofdstuk 11). Impulsiviteit en competentieverwachtingen spelen hier een rol. Levenservaring speelt eveneens een belangrijke rol: adolescenten reageren anders op een suïcidale crisis dan ouderen. Met het ouder worden kan de impulsiviteit afnemen. Impulsiviteit

Veel suïcidaal gedrag is nogal impulsief. Suïcidepogingen zijn meestal niet gepland, maar gebeuren plotseling. Meestal is de gedachte of de wens om zich iets aan te doen niet meer dan een uur of enkele uren van tevoren ontstaan. Deisenhammer e.a. (2009) vonden dat bij de helft van een groep patiënten die na een suïcidepoging opgenomen werden in een psychiatrisch ziekenhuis minder dan tien minuten verstreken waren tussen de eerste gedachte aan een suïcidepoging en de daadwerkelijke poging. Vooral bij adolescenten, zo blijkt uit onderzoek, is suïcidaal gedrag buitengewoon vaak impulsief. In minder dan een kwart van de gevallen is er enige vorm van planning, in de overige gevallen ontbreekt planning nagenoeg geheel (Hawton e.a. 1982; Williams & Pollock, 2000). Impulsiviteit bij suïcide is vaak bestudeerd in combinatie met agressie en gewelddadigheid. Gewelddadige impulsiviteit is uit neurobiologisch onderzoek bekend als risicofactor voor suïcide en suïcidepogingen die met gewelddadige middelen worden uitgevoerd. Impulsieve

47

48

Suïcidepreventie in de praktijk

suïcidale patiënten richten hun agressie meer op zichzelf en kennen hogere niveaus van depressie en schuldgevoelens. Het is dan ook niet verwonderlijk dat patiëntengroepen met verhoogde suïciderisico’s, zoals die met antisociale persoonlijkheids- en de borderline persoonlijkheidsstoornissen, gekenmerkt worden door impulsiviteit, affectieve labiliteit, woede en vijandigheid, lage frustratietolerantie en een gebrekkige planning (Williams & Pollock, 2000). Impulsiviteit vormt naast hopeloosheid de belangrijkste persoonlijkheidsvariabele die wij in verband met suïcidaliteit kennen. Impulsiviteit verklaart ook waarom de beschikbaarheid van middelen zoveel invloed heeft op de wijze waarop mensen suïcide plegen. Alleen al de toevallige aanwezigheid van medicijnen of een vuurwapen kan voor sommige hopeloze mensen genoeg zijn om suïcidaal gedrag uit te lokken. Dichotoom denken

Dichotoom denken is de geneigdheid van mensen om hun ervaringen en evaluaties te verwoorden in alles-of-niets termen: een gebeurtenis is óf helemaal goed óf helemaal slecht. Als een evaluatie niet geheel en al positief uitvalt, is deze dus helemaal slecht. Niet verwonderlijk is dat mensen met zo’n geneigdheid ook hun zelfbeeld beschrijven in alles-of-niets termen, met een voorkeur voor de allesoverheersende negatieve evaluatie. Hopeloosheid is per definitie een globaal concept dat geen nuancering toestaat: de toekomst is geheel en al hopeloos, niet slechts tot op zekere hoogte. Neuringer toonde al in de jaren zestig aan dat suïcidepogers veel meer door dichotoom denken gekenmerkt zijn dan controlegroepen (Neuringer, 1961, 1964, 1976). En dit gold in extreme mate voor de suïcidepogers die potentieel gevaarlijke suïcidepogingen hadden ondernomen. In later onderzoek werd deze extreme vorm van dichotoom denken ook op meerdere tijdstippen na een suïcidepoging vastgesteld bij degenen met het hoogste suïciderisico (Neuringer & Lettieri, 1971). Perfectionisme kan ook een vorm van zwart-wit denken inhouden die predisponeert tot extreem negatieve evaluaties en depressie. Van belang voor het begrip van een suïcidale crisis is dat dichotoom denken uiteraard invloed heeft op de verwachtingen die mensen in een emotionele crisis hebben ten aanzien van de mogelijkheden om hun problemen te verbeteren of op te lossen. Extreem negatief denken en rigiditeit in dit opzicht lijken doorslaggevend bij de ontwikkeling van een emotionele crisis naar een suïcidale crisis. Rigiditeit

Er is enige evidentie dat suïcidale patiënten problemen op een meer rigide wijze aanpakken. Het gaat zowel om eenvoudige experimentele taken, zoals het vinden van de weg op een plattegrond, als om meer complexe interpersoonlijke problemen (Neuringer, 1964; Levenson & Neuringer, 1971; Williams & Pollock, 2000). Suïcidale personen zijn passiever c.q. minder actief in hun aanpak en zij hebben een lagere dunk van hun mogelijkheden om problemen op te lossen. Hun competentieverwachting is laag, zij verwachten geen

3 Verklaringen

controle over de uitkomst van probleemoplossingen te hebben, noch over de daarbij te verwachten emoties. Zij laten beduidend vaker de problemen zichzelf oplossen, dan wel hopen erop dat anderen de problemen voor hen oplossen (Linehan e.a., 1987). Voorts zijn hun oplossingen minder vaak op de toekomst gericht (Orbach e.a., 1990). Overgeneraliseren

Een recent bestudeerd terrein in verband met het probleemoplossend vermogen van suïcidale personen is het autobiografisch geheugen. Kort gezegd komt dit erop neer dat suïcidale personen beperkte, weinig genuanceerde herinneringen hebben aan hun eerdere interpersoonlijke problemen en de oplossingen die zij toen geprobeerd hebben, en dienovereenkomstig weinig oplossingsmogelijkheden overgehouden hebben of geleerd hebben voor de aanpak van nieuwe problemen. Williams en medewerkers (1996, 1997, 2000) hebben in een reeks studies aangetoond dat depressieve en suïcidale patiënten er moeite mee hebben specifieke herinneringen te produceren als reactie op relevante stimuli. Zij zijn geneigd zich levensgebeurtenissen te herinneren op een algehele, overgegeneraliseerde wijze. Deze overgegeneraliseerde wijze van herinneren bleek sterk samen te hangen met inefficiënte probleemoplossingsstrategieën. Ook bleek deze wijze van omgaan met het verleden samen te hangen met een onvermogen zich een genuanceerde toekomst voor te stellen (Williams, 1996). Het lijkt erop dat de geneigdheid om op een overgegeneraliseerde wijze naar het verleden en de toekomst te kijken een cognitieve stijl is die als een persoonlijkheidstrek moet worden opgevat. Williams en medewerkers stellen dat een succesvolle omgang met huidige problemen afhankelijk is van de kwaliteit van de herinneringen die mensen uit hun geheugen kunnen ophalen. Depressieve en suïcidale personen doen dus iets niet wat veel normale mensen wel doen: nagaan wat zij de vorige keer in vergelijkbare situaties als oplossingen hebben uitgeprobeerd en de meest bruikbare hiervan opnieuw proberen of enigszins aanpassen. De overgegeneraliseerde kijk op de toekomst leidt ertoe dat van geen enkele oplossing meer heil wordt verwacht en dat gevoelens van hopeloosheid zich versterken, een emotie die bij uitstek het hele toekomstige leven omvat. Suïcidale patiënten blijken zich vooral te onderscheiden door minder verwachtingen te hebben van positieve dingen die hen in de nabije of verre toekomst kunnen overkomen. Krenking

De kwetsbaarheid voor narcistische krenkingen draagt bij aan de ontwikkeling van het suïcidaal proces. Narcisme is elke mentale activiteit die ervoor zorgt dat de structuur, de stabiliteit en het positieve gevoel ten opzichte van het zelfbeeld in stand worden gehouden. Wanneer het zelfbeeld wordt bedreigd, worden er narcistische mentale activiteiten ontplooid teneinde dit zelfbeeld te beschermen, te repareren en te stabiliseren. Schieten deze activiteiten tekort, dan is een aantasting van het zelfbeeld te verwachten. Suïcide

49

50

Suïcidepreventie in de praktijk

kan een manier zijn om dit zelfbeeld blijvend te beschermen tegen verdere onttakeling. De notie van kwetsbaarheid voor narcistische krenkingen is in de klinische praktijk vaak bruikbaar. Er zijn grote verschillen tussen mensen in hun reacties op negatieve gebeurtenissen. Waar de een teleurstelling voelt, ervaart de ander vernedering. Waar de een zich openstelt voor hulp, ervaart de ander zijn hulpbehoevendheid als een nederlaag. Afhankelijkheid van anderen kan bij sommigen een ernstige bedreiging van het zelfbeeld impliceren. De neiging om met gekrenktheid te reageren op negatieve levensgebeurtenissen is niet zeldzaam in de aanloop tot suïcidaal gedrag. Woede is daarbij een van de uitingsvormen. Gekrenkte trots met woede zou een vruchtbare voedingsbodem zijn voor suïcide. Krenkbare patiënten zouden gekenmerkt worden door een gebrek aan warmte ten opzichte van het zelfbeeld, een gemis dat vaak tot in de jeugdjaren te traceren valt (Maltsberger, 1986). Narcistische krenkingen kunnen een rol spelen bij plotselinge suïcides, bijvoorbeeld vanwege gezichtsverlies bij ontslag, faillissement of bij het openbaar worden van een geheime liefdesrelatie. 3.2.8

Suïcidaliteit als reactie op bedreigde belangen

Mensen worden niet wanhopig wanneer er kleine onbelangrijke zaken in hun leven misgaan. Zij worden wanhopig als de belangrijkste zaken in hun leven zijn misgegaan of dreigen mis te gaan en wel op onherstelbare wijze. De redenen om suïcide te overwegen, zijn dermate belangrijk dat het hele bestaan op het spel staat. Adolescenten zijn soms suïcidaal schijnbaar vanwege jeugdpuistjes of acne in hun gezicht. Dat lijkt niet zo belangrijk te zijn, vooral in de ogen van ouderen. Wanneer adolescenten vanwege die jeugdpuistjes echter het mikpunt zijn van pesterijen of wanneer jeugdpuistjes leiden tot de overtuiging dat hij of zij nooit een vriend of vriendin zal krijgen, dan krijgt het kijken in de spiegel een geheel andere lading. Suïcidaliteit kan daarom begrepen worden als een reactie op geblokkeerde belangrijke doelen. Emotionele ontreddering treedt op tegen de achtergrond van bedreigde persoonlijke belangen (Lazarus, 1991; Frijda, 1988). Wanneer een levensgebeurtenis of situatie haaks staat op belangrijke levensidealen ervaart men negatieve emoties (woede, verdriet, angst). De overtuiging van suïcidale mensen dat het hele leven ondraaglijk is geworden, omvat een totale devaluatie van de mogelijkheden om in de toekomst alsnog persoonlijke belangen en levensdoelen te bereiken. De toekomst is bedreigend wanneer persoonlijke belangen op het spel staan, wanneer de behoeften, waarden en doelen bedreigd zijn die de persoon in kwestie tot de belangrijkste van zijn persoonlijkheid rekent. Suïcidale personen vermelden vaak dat hun hele persoonlijkheid dreigt te desintegreren, dat hun identiteit op het spel staat. Als je belangrijkste doelen in het leven niet meer realiseerbaar zijn (echtgenote is overleden, nooit meer zelfstandig kunnen leven, geen respect meer kunnen krijgen), wordt daarmee de kern van je persoonlijkheid aangetast. Het zelfbeeld bestaat immers voor een belangrijk

3 Verklaringen

deel uit de doelen die wij kiezen. Bedreigingen van het zelfbeeld weerspiegelen per definitie een twijfel aan de eigen competentie om effectief om te gaan met de geblokkeerde idealen. Zo rapporteren suïcidale patiënten vaak dat zij nog maar één laatste doel hebben in hun leven, bijvoorbeeld een goede vader te zijn voor hun kinderen. Wanneer de ex-echtgenoot echter verhindert dat de vader nog contact heeft met zijn kinderen, lijkt ook dat laatste doel niet meer bereikbaar te zijn. Cognitief-motivationele benaderingen van suïcidaliteit richten zich op het ervaren verlies van belangrijke waarden. Ze maken duidelijk welke doelen in het leven van de suïcidale patiënt geblokkeerd zijn: Wat is het belangrijkste in je leven? Wat is er gebeurd dat je de voor jou belangrijke zaken niet meer kunt realiseren? Is je doel echt onherstelbaar onbereikbaar geworden? Heb je nog andere doelen in je leven? Hulpverlening wordt zo een soort belangenbehartiging: samen met de patiënt nagaan hoe zijn toekomstige belangen het best gediend worden. Nagaan of doelen echt onbereikbaar zijn geworden, of blokkades weggenomen kunnen worden of dat de patiënt misschien een heroverweging kan maken van zijn prioriteiten. Een voorbeeld is te vinden in kader 3.1.

Kader 3.1 Laatste doel onbereikbaar? Een depressieve man meldde zich voor pillen om op zachte wijze een einde aan zijn leven te maken. Hij had een veelbewogen leven achter de rug, had regelmatig in de gevangenis gezeten vanwege geweld en drugshandel. Had veel vijanden gemaakt en was verslaafd aan alcohol. Hij had nog maar één doel in het leven: zijn dochtertje ooit in zijn armen te mogen sluiten. Vlak na de geboorte van zijn dochter was zijn vrouw opgestapt vanwege terugkerende mishandeling. Sinds die scheiding, nu tien jaar geleden, heeft hij zijn ex en zijn dochtertje niet meer gezien. Hij heeft nog wel een kamer in zijn flat ingericht voor het geval zij ooit nog eens bij hem zou komen logeren. Zijn moeder kwam zijn ex laatst tegen op de markt. In een kort gesprek maakte zijn ex haar duidelijk dat ze alles in het werk zou stellen om haar dochtertje van hem weg te houden, omdat zij haar dochter niet wilde blootstellen aan zijn agressieve uitbarstingen. Het werd voor deze man duidelijk dat hij zijn dochtertje nooit meer zou zien en hij wilde daarom niet meer verder leven. De enige reden om in leven te blijven was weggevallen. Ik vroeg hem of hij tien jaar geleden nog had geprobeerd om via de rechter een omgangsregeling te treffen, maar dat had hij niet gedaan. Indertijd was hij ervan overtuigd dat elke actie zijnerzijds ertoe zou leiden dat zijn ex alles zou doen om zijn dochter van hem weg te houden. Op mijn vraag of het misschien nu, na tien jaar, alsnog mogelijk was om via de rechter een omgangsregeling te treffen, keek hij verbaasd op. Deze mogelijkheid was niet bij hem opgekomen. Opgelucht stapte hij op en ik heb hem niet meer gezien.

51

52

Suïcidepreventie in de praktijk

3.2.9

Suïcidaliteit als een vorm van piekeren

Pas sinds kort is er aandacht voor het repetitieve karakter van suïcidale gedachten. Hulpverleners die werken met suïcidale patiënten zijn bekend met de eindeloze herhaling van gedachten als ‘ik moet stoppen met denken, niemand houdt van mij, ik kan niet alleen leven, ik heb geen toekomst’, etc. De eindeloze herhaling van gedachten wordt een nieuwe kwelling voor de patiënt, bovenop de problemen waar het in eerste instantie om ging. Desgevraagd kunnen mensen die aan suïcide denken, aangeven dat deze gedachten hen een groot deel van de dag bezighouden: soms wel 15 tot 20 uur, soms 24 uur lang, meerdere dagen achtereen. Veel suïcidale mensen geven aan continu dezelfde gedachten over suïcide te herhalen, dwangmatig te denken aan hun problemen en aan suïcide als uitweg. Zij worden daar zelf moe en gespannen van, kunnen de slaap niet vatten en raken uiteindelijk uitgeput vanwege deze niet te stoppen gedachtestroom. Suïcidale mensen kunnen dat onophoudelijke gepieker over suïcide opgeven als een reden om suïcide te willen plegen: eindelijk verlost te worden van deze uitputtende gedachten. Dit aspect van suïcidaliteit is bij de meeste hulpverleners bekend, maar tot op heden werd dit kwellende, repetitieve karakter van suïcidegedachten niet als een reden voor suïcidaliteit opgevat. Toch ligt het voor de hand (zie kader 3.2).

Kader 3.2 Kwellende herhaling van gedachten Stelt u zich eens het volgende voor: u hebt een liedje in uw hoofd zitten, een liedje dat u misschien niet erg prettig vindt om te horen. Maar dat liedje zit er al een hele tijd en u krijgt het maar niet uit uw hoofd. En of u er nu op let of niet, de hele tijd hoort u dat liedje, de melodie en de woorden. Denk maar eens aan een liedje van André Hazes, ‘Een beetje verliefd’, of zo. En hoe hard u ook denkt, u kunt maar geen ander liedje in uw hoofd krijgen. Als u naar bed gaat, blijft dat liedje maar in uw hoofd malen, u kunt er niet eens van slapen. De volgende ochtend, na een slapeloze nacht, is dat liedje er nog steeds. Uw hoofd bonst op het ritme van dat liedje (een beetje verliefd, etc.). Tegen de tijd dat u de volgende avond naar bed gaat, bent u flink bang dat u weer een slapeloze nacht zult hebben. En dat gebeurt natuurlijk ook. Ook als u flink wat alcohol drinkt, blijft dat liedje in uw hoofd zitten. Na drie slapeloze nachten bent u dat liedje inmiddels goed zat. U piekert over mogelijke middelen om dat liedje uit uw hoofd te krijgen en de enige mogelijkheid die u dan nog ziet, is een handvol pillen in te nemen in de hoop dat u het dan even kwijt zult zijn.

Ongeveer als in kader 3.2 beschreven, zijn suïcidale patiënten vaak dwangmatig bezig met een klein aantal steeds terugkerende gedachten over suïcide. De gedachten over suïcide komen te pas en te onpas; men heeft er geen controle meer over. Tegelijk heeft betrokkene het idee dat hij aan suïcide moet denken, want uiteindelijk is suïcide toch de laatste vorm van zelfbescherming tegen

3 Verklaringen

het onheil dat de toekomst gaat brengen. Dit eindeloze repeteren van suïcidegedachten lijkt verbluffend veel op wat wij gewoonlijk piekeren noemen. Of rumineren. In onderzoek is dit fenomeen al langer bekend. Een van de meest gehoorde motieven voor suïcidepogingen is: ‘Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daar vanaf wilde zijn’ (Kerkhof & Van Spijker, 2009; Morrison & O’Connor, 2008). Patiënten geven aan dat zij gekweld werden door hun eigen gedachten, en dat het ergste wat hen kon overkomen op het moment van de suïcidepoging was dat zij nog vijf minuten langer alleen zouden worden gelaten met hun gedachten: ‘Het ergste wat mij kon overkomen, was dat ik nog vijf minuten langer zou moeten denken.’ Een patiënt vertelde dat terwijl hij in de politiecel zat alleen maar dacht: ‘Ik moet stoppen met denken, ik moet stoppen met denken, ik moet stoppen met denken’. De enige mogelijkheid om dat te bereiken, was zich te snijden met een scherp voorwerp. Het alleen gelaten te worden in een politiecel of separeerruimte met alleen het gezelschap van kwellende gedachten is een van de grootste kwellingen die suïcidale patiënten kan overkomen. Piekeren is een reeks van oncontroleerbare, meestal negatieve, gedachten waarmee men een oplossing tracht te vinden voor een probleem waarvan de uitkomst onzeker is. Rumineren is het steeds weer in gedachten stilstaan bij de eigen klachten, zoals: ‘Wanneer word ik nu weer eens normaal, waarom moest mij dit nu overkomen, waarom ben ik nu zo depressief, wat heb ik fout gedaan?’ in eindeloze variaties op hetzelfde thema. Van piekeren en rumineren word je vooral moe, het lijdt meestal niet tot een oplossing en niet tot opluchting. Dezelfde gedachten blijven maar terugkomen, op gewenste maar vooral op ongewenste momenten. Men heeft er uiteindelijk geen controle meer over. Je denkt dat je hiermee aan een oplossing werkt, maar veelal lijdt het niet tot een oplossing. Piekeraars denken aan vechten of vluchten, maar ze bevriezen in de voorbereiding daarvan (Kerkhof, 2007a). Piekeren en rumineren zijn twee bijzondere vormen van het meer algemene repetitieve denken dat mensen nu eenmaal doen wanneer ze te maken hebben met een probleem, een bedreiging of een mogelijke uitkomst die niet gewenst wordt (Watkins, 2008). Wanneer wij in de problemen dreigen te komen, dan gaan wij hard nadenken en dan herhalen wij vaak dezelfde elementen in ons denken totdat we een oplossing hebben gevonden, een strategie, of totdat we ons neergelegd hebben bij de onvermijdelijkheid van een negatieve uitkomst. Bij betrekkelijk gewone mensen komt dit repetitief denken met enige regelmaat voor. Veel mensen piekeren gemiddeld ongeveer tien minuten per dag. Meestal komt er een einde aan het gepieker. Dat is niet zo bij suïcidale patiënten. Zij kunnen vaak geen halt toeroepen aan hun gepieker over suïcide. En net als bij gewoon piekeren worden de piekergedachten over suïcide steeds alarmerender en steeds onrealistischer. Midden in de nacht lijkt het dan allemaal nog somberder dan overdag.

53

54

Suïcidepreventie in de praktijk

Een ander element dat hierbij een grote rol speelt, is dat het vaak niet helpt om zichzelf de opdracht te geven te stoppen met denken. Als piekeraars zichzelf voorhouden dat ze moeten stoppen met denken, lukt dat natuurlijk niet. Doe bijvoorbeeld de volgende opdracht: ‘U mag de volgende tien minuten niet aan een roze olifant denken.’ Uitzonderingen daargelaten zal dat de meeste lezers niet lukken. Probeert u zichzelf maar eens de opdracht te geven ‘Ik mag de volgende tien minuten niet aan suïcide denken.’ Toch is dit wel wat veel suïcidale patiënten zichzelf onophoudelijk voorhouden: ‘Ik moet stoppen met aan suïcide te denken’. Tegen de tijd dat patiënten dit een paar honderd keer per dag proberen te realiseren, hebben zij pas echt reden om aan suïcide te denken. Een ander element dat bij piekeren een rol van betekenis speelt, is onzekerheid over de toekomst. Piekeraars worden gekenmerkt door een intolerantie voor onzekerheid. Dat je niet weet hoe het gaat aflopen in de toekomst. Deze onzekerheid is groter bij abstracte, globale toekomstbeelden (wat is de zin van het leven als ik toch overal alleen voor sta) en minder groot bij concrete toekomstbeelden (ik hoop dat ik morgen mijn rijbewijs haal). Precies dit element treedt bij suïcidale patiënten vaak sterk op de voorgrond: de overgegeneraliseerde, globale toekomstbeelden die nauwelijks meer te tolereren zijn. Zo kan het voorkomen dat suïcidale patiënten zeggen: liever geen toekomst dan een onzekere toekomst (zie ook hoofdstuk 9). Een laatste element dat hier niet onvermeld mag blijven, is dat suïcidale patiënten vanwege hun neiging tot overgeneraliseren ook snel overdrijven in hun denken. Niet gecorrigeerd door anderen of door zichzelf hebben suïcidale piekeraars de neiging om hun gedachten zwart-wit te kleuren, meer globaal te maken en los van de realiteit te maken. Suïcidale piekeraars hebben ook de neiging om te denken in metaforen en die vervolgens voor waar te houden. Enkele voorbeelden zijn in kader 3.3 opgenomen.

Kader 3.3 Favoriete suïcidale piekerthema’s

− − − − − − − − − − −

Ik ben helemaal alleen op de wereld Er is niemand die van mij houdt Ik sta ook overal alleen voor Ik ben anderen alleen maar tot last Ik kan er maar beter niet meer zijn Mijn leven heeft geen zin Ik ben levend begraven Ik ben gebroken Het leven kan ik niet aan Ik ben niet goed genoeg Ik ben een mislukking

3 Verklaringen

3.2.10

Suïcidaliteit als zelfbescherming

Suïcide is geen vrije keuze, maar een wanhoopskeuze. Het is de gedwongen keuze tussen een slecht alternatief, doodgaan, en een nog slechter alternatief, doorgaan met leven. Suïcidale patiënten ervaren de mogelijkheid om suïcide te plegen als de laatste beschermingslinie tegen dat laatste alternatief, tegen de volledige aftakeling. Suïcide is dan ook de laatste daad van autonomie in een wereld waarover men helemaal geen controle meer ervaart. Daarom hechten mensen zo sterk aan deze mogelijkheid, ze willen die mogelijkheid niet afstaan, ze willen niet opgenomen worden in een kliniek, omdat ze dan hun laatste redmiddel ook kwijt lijken te zijn. Het is zoals veel mensen verzuchten: als ik naar een verpleeghuis moet, maak ik me van kant. Suïcide is daarmee de laatste en ultieme vorm van zelfbescherming. Jammer is alleen dat wanneer men te veel bezig is met zelfbescherming, deze zelfbescherming kan doorschieten naar zelfkwelling. Net zoals met piekeren het geval is. Een beetje piekeren is een vorm van zelfbescherming. Als je echter te veel piekert, wordt het piekeren op zichzelf een nieuw probleem dat zich stapelt op de reeds bestaande problemen. In dat geval schiet de zelfbescherming zijn doel voorbij en verandert zelfbescherming in zelfkwelling. Zoals de Fransen dat fraai uitdrukken: torturer l’esprit. Het nadenken over suïcide heeft eveneens het karakter van zelfbescherming. Suïcidegedachten zijn in dat perspectief bedoeld als bescherming tegen onheil, tegen verdere aftakeling en tegen verdere afbrokkeling van het zelfbeeld. Te veel zelfbescherming echter, te veel bezig zijn met suïcidegedachten, voegt een nieuw probleem toe. Zelfbescherming wordt dan zelfkwelling. Het is de taak van de hulpverlener om samen met de patiënt betere vormen van zelfbescherming te vinden. 3.2.11

Suïcidaliteit als communicatie

Op welke wijze suïcidaliteit ook wordt begrepen, altijd zit er een relationele, communicatieve kant aan vast. Het denken aan suïcide weerspiegelt vaak een isolement en de communicatie van suïcidegedachten heeft soms de bedoeling dit isolement te doorbreken. Suïcidaliteit is op de eerste plaats een boodschap: men wil gehoord worden. Men wil zijn wanhoop uitschreeuwen, men wil schreeuwen om hulp. Een suïcidepoging weerspiegelt soms ook een boodschap aan de geliefde: ‘verlaat mij niet’, of ‘zonder jou kan ik niet leven’. Ook de omgeving van suïcidale mensen voelt zich soms aangesproken ‘wij schieten tekort, of ‘hij manipuleert ons’. Daarbij verliest men soms uit het oog dat er naast de communicatieve betekenis van suïcidaliteit wel degelijk en tegelijkertijd een doodswens bestaat. Overigens, wanneer suïcidaliteit ogenschijnlijk als manipulatie wordt ingezet, is dat toch eerder een demonstratie van onmacht dan een weldoordachte vorm van chantage. Suïcidaliteit is daarom ook vaak zowel een schreeuw om hulp als een handreiking om contact te maken. De communicatie van suïcidaliteit schudt dierbaren wakker. En niet zelden resulteert een suïcidale crisis in betere betrekkingen met de naaste omgeving. Soms was een suïcidepoging nodig om opgemerkt te worden.

55

56

Suïcidepreventie in de praktijk

3.3

Suïcidaal proces

De hiervoor beschreven psychologische en psychiatrische benaderingswijzen van suïcidaliteit convergeren naar een procesmodel van suïcidaliteit waarin de wisselwerking tussen kwetsbaarheid, persoonlijkheid, uitlokkende gebeurtenissen en piekeren centraal staat. Kwetsbaarheidsfactoren omvatten de al dan niet erfelijk bepaalde biologische aanlegfactoren die de cerebrale verwerking van levensgebeurtenissen beïnvloeden en de cerebrale aspecten van impuls- en agressiecontrole. Kwetsbaarheidsfactoren omvatten ook de levensgeschiedenis, in het bijzonder de (vroege) ingrijpende ervaringen, en de geschiedenis van aangeleerde hulpeloosheid om met teleurstellingen en tegenslag om te gaan. Comorbide aandoeningen, zoals angst en stemmingsstoornissen, alcohol- en drugsmisbruik, schizofrenie, en ernstige persoonlijkheidsstoornissen hebben te maken met en overlappen met dezelfde stoornissen in affectregulatie die ook bij suïcidale ontwikkelingen worden gezien. In samenhang daarmee is er een aantal persoonlijkheidseigenschappen te noemen die de kwetsbaarheid voor suïcide verhogen doordat zij gevoelens van hopeloosheid versterken: relationele onmacht, hulpeloosheid, gebrekkige affectregulatie, impulsiviteit, dichotoom denken, rigiditeit, perfectionisme, piekeren, een gebrekkig probleemoplossend vermogen en krenkbaarheid van het zelfbeeld. Het suïcidale proces wordt verder in gang gezet door uitlokkende gebeurtenissen die een bedreiging vormen voor het zelfbeeld. Belangrijke persoonlijke doelen lijken bedreigd te zijn en dit generaliseert naar een gevoelde bedreiging van de gehele eigen identiteit. Deze bedreiging weerspiegelt een overtuiging van incompetentie om de huidige en toekomstige problemen aan te kunnen en om een positief zelfbeeld in stand te houden. De betrokkene komt terecht in een allesoverheersende toestand van hopeloosheid, een situatie waarin alle toekomstverwachtingen negatief zijn. Dit wordt niet gevoeld als een tijdelijke toestand van hopeloosheid, maar als een altijd voortdurende, waaruit geen ontsnappen mogelijk is. De situatie waarin men verkeert, is sterker gebleken dan de eigen mogelijkheden om die situatie aan te kunnen. Men piekert onophoudelijk over suïcide en deze zich herhalende gedachten worden een ernstige vorm van zelfkwelling. Deze toestand wordt als ondraaglijk ervaren, men kan zich niet voorstellen de bijbehorende emoties nog langer te kunnen verdragen. Het is niet ongebruikelijk dat suïcidale patiënten het hebben over een geestelijke pijn die in hun ogen even ernstig is als ernstige lichamelijke pijn. Als doel van suïcidaal gedrag wordt nogal eens vermeld het opheffen van geestelijke pijn door het laten stoppen van het bewustzijn van deze ondraaglijke emoties. En door het opheffen van de kwellende gedachten aan suïcide. Uiteindelijk vormt deze toestand van een geblokkeerde ontsnapping uit een ondraaglijke, hopeloze situatie de suïcidale crisis. Hoe lang mensen een dergelijke situatie kunnen verdragen, verschilt per persoon. Dat is mede afhankelijk van sociale steun en hulpverlening. Het is ook afhankelijk van eventuele sporen van hoop die nog aanwezig zijn. Het ambivalente heen en

3 Verklaringen

weer geslingerd worden tussen hoop en hopeloosheid is een van de kenmerken van het suïcidale proces. De drang om te ontsnappen wordt steeds groter. Ook hier is tot op het laatste moment de vrees voor een overgegeneraliseerde volledige desintegratie van de persoonlijkheid, als men niet ontsnapt. Suïcidaal gedrag kan, gezien dit alles, opgevat worden als een vorm van bescherming van het zelfbeeld tegen verdere onttakeling.

3.4

Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide?

We keren terug naar de uitgangsvraag waarom sommige mensen wel en zovele anderen geen suïcide plegen. Op de eerste plaats is er natuurlijk de grote waterscheiding tussen 75% van de Nederlanders die nooit depressief of suïcidaal worden, wat hen ook overkomt, en de 25% die eens of meer dan eens in het leven kampt met gevoelens van somberheid, depressie, wanhoop, of suïcidaliteit. Deze verdeling valt niet te verklaren. Wel is het van belang te beseffen dat het zo is. Deze waterscheiding weerspiegelt dat veel Nederlanders geen flauw benul hebben van depressie, suïcidaliteit of gerelateerde zaken. Zij kennen het niet van zichzelf, zij kunnen het zich niet voorstellen en begrijpen niet veel van wat hun depressieve medemensen zeggen mee te maken. Depressieve en suïcidale mensen ontmoeten vaak onbegrip voor hun denken en voelen. Zij voelen zich al snel in een isolement, want hun ervaringen worden niet gedeeld door de grote meerderheid van de bevolking. Hoe komt het nu dat zoveel mensen met suïcidale gedachten en met veel risicofactoren in zich toch geen suïcide plegen? Kennelijk is er een sterke kracht die ervoor zorgt dat mensen ook in de allerafschuwelijkste momenten willen doorleven. Kennelijk kunnen we er toch van uitgaan dat verreweg de meeste mensen die aan suïcide denken helemaal niet dood willen zijn of dood willen gaan. Men wil alleen niet verder leven op de wijze waarop het leven nu geleefd wordt. Kennelijk grijpen mensen elke strohalm aan om toch nog even verder te leven. Hulpverleners doen er goed aan ervan uit te gaan dat in principe alle suïcidale patiënten liever niet dood willen gaan en alles aangrijpen om verder te kunnen leven. En kennelijk lukt dat de meesten ook. Ambivalentie, het heen en weer geslingerd worden tussen hoop en wanhoop, is het basiskenmerk van suïcidaliteit. Wat geeft de doorslag in momenten van de grootste nood? Uit onderzoek en uit de wereldliteratuur komt een aantal belangrijke beschermingsfactoren naar voren. Op het niveau van de patiënt lijkt doorslaggevend te zijn dat veel mensen toch interne hulpbronnen weten aan te boren: affectregulatie, impulscontrole, het vermogen tot relativeren (rijpe afweer), flexibiliteit, een goed ontwikkeld zelf en een goede relatie met zichzelf, het besef dat de ander in principe te vertrouwen is in plaats van iemand die je toch laat vallen. Dat je daardoor hulp mag vragen en je dat je ook durft. Deze eigenschappen vergroten de kans dat je relaties kunt aangaan en behouden, relaties die op hun beurt weer steunend zijn. Op het niveau van de omgeving zijn de volgende beschermingsfactoren te noemen.

57

58

Suïcidepreventie in de praktijk

Een begripvol contact met een medemens

Het luisterend oor is misschien wel het effectiefste middel voor suïcidepreventie dat we kennen. Dat is het principe van de Telefonische Hulpdiensten (Sensoor), de Samaritans, de Befrienders, en alle andere organisaties van vrijwilligers en professionals (acute diensten) die klaarstaan om met mensen in crisissituaties te spreken. Onderzoek onder mensen die op het punt hebben gestaan om suïcide te plegen, laat zien dat de beslissing om het toch niet te doen veelal voortkwam uit een begripvol gesprek met een vrijwilliger, vertrouwenspersoon, familielid of hulpverlener. Familie, partner en vrienden

Een hecht netwerk van familieleden, partner, vrienden en bekenden vormt een sterk preventief kader voor suïcide. Juist in crisissituaties kunnen familieleden en vrienden ingeschakeld worden om de allerergste afloop af te wenden. Ook het besef bij de suïcidale patiënt dat hij met zijn keuze tevens verantwoordelijkheid draagt voor zijn dierbaren is een preventief element. Zodra de suïcidale patiënt denkt dat zijn dierbaren opgelucht zullen zijn als hij suïcide pleegt, wordt het suïciderisico veel groter. Een sterke weerlegging van dergelijke overtuigingen is op dat moment op zijn plaats. Afwezigheid van middelen

Veel suïcidale personen plegen geen suïcide omdat ze bang zijn voor de pijn, verminking of onzekere afloop van een suïcidepoging. Als er vrijelijk middelen beschikbaar zouden zijn om met absolute zekerheid en op pijnloze wijze een einde aan het leven te maken, zouden we heel wat meer suïcides te betreuren hebben. Niet iedereen laat zich echter weerhouden door de angst voor pijn, verminking of een onzekere afloop. De aanwezigheid van middelen om suïcide te plegen kan tot impulsieve suïcides lijden. Het is maar goed dat er een barrière is tussen gedachten en daad. Daarom is het goed dat politieagenten hun dienstwapen niet mee naar huis mogen nemen. Sommige beroepen zijn erg gevaarlijk; anesthesiologen en dierenartsen hebben bijvoorbeeld een verhoogd risico op suïcide, alleen al vanwege het feit dat zij gemakkelijk toegang hebben tot en kennis hebben van dodelijke middelen. Afwezigheid van middelen kan daarom tijdens een suïcidale crisis van doorslaggevend belang zijn voor leven of dood. Religie

Mensen die actief betrokken zijn bij een geloofsgemeenschap hebben daardoor extra bescherming tegen suïcide. Het inschakelen van geloofsgenoten in een crisis is een krachtige mogelijkheid tot preventie. Let op, dit geldt in het algemeen. In het individuele geval is een sterke religiositeit geen garantie dat er geen suïcide zal plaatsvinden.

3 Verklaringen

Kleine kinderen

De aanwezigheid van kleine kinderen heeft bij vrouwen in het algemeen een preventief effect. Dit geldt helaas niet voor mannen. In het individuele geval is de aanwezigheid van kleine kinderen geen garantie dat een suïcide niet zal plaatsvinden. Een goed bereikbare en deskundige gezondheidszorg

Het niveau van de geestelijke gezondheidszorg is een belangrijke beschermingsfactor tegen suïcide. Er zijn aanwijzingen dat het aantal suïcides in een regio naar verhouding laag is wanneer er een goed functionerend stelsel van gezondheidsvoorzieningen is, wanneer er veel aandacht is voor ambulante nazorg na ontslag uit een klinische setting, en wanneer er snelle heropnamemogelijkheden zijn bij terugkerende crisissituaties na ontslag uit een klinische setting. In Nederland zijn er aanwijzingen dat wanneer de verhouding tussen het aantal suïcides onder patiënten van een GGZ-instelling en het aantal suïcides buiten de GGZ-instelling naar verhouding groot is, het totaal aantal suïcides in de regio naar verhouding klein is. Dat wil zeggen: hoe meer en sneller ernstig suïcidale patiënten in behandeling komen bij GGZ-instellingen, hoe minder suïcides plaatsvinden in de regio. Dat er daarbij soms meer suïcides plaatsvinden in de GGZ-instellingen is te verwachten, maar dit is zeker geen indicatie van slechtere hulp door de GGZ-instelling. In Nederland is ongeveer 40-45% van alle personen die door suïcide om het leven komen op dat moment in behandeling bij de GGZ. In het buitenland is dit percentage aanmerkelijk lager en misschien is dit hoge percentage een van de redenen waarom het suïcidecijfer in Nederland betrekkelijk laag is.

59

DEEL II: Bejegening en behandeling

4

Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten

Annemiek Huisman en Ad Kerkhof

4.1

Inleiding

63

4.2

Systematisch onderzoek van suïcidaliteit 4.2.1 Langdurige factoren 4.2.2 Risicovolle momenten 4.2.3 Betrekken familieleden 4.2.4 Gebruik vragenlijsten 4.2.5 Afweging 4.2.6 Documentatie en communicatie 4.2.7 Alert blijven

64 65 65 66 66 66 66 67

4.3

Behandeling van suïcidale gedachten 4.3.1 Psychotherapie 4.3.2 Medicatie 4.3.3 Klinische opname 4.3.4 Continuïteit van zorg 4.3.5 Non-compliance met de behandeling 4.3.6 Non-suïcidecontracten 4.3.7 Betrekken familieleden

67 67 68 69 70 70 71 71

4.4

Na een suïcide

72

4.5

Tot besluit

72

4.1

Inleiding

Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de belangrijkste richtlijnen die nationaal en internationaal zijn verschenen voor de behandeling van suïcidale patiënten. Het is een weergave van wat momenteel als optimale zorg wordt gezien. Veel richtlijnen zijn zowel gebaseerd op uitkomsten van wetenschap-

64

Suïcidepreventie in de praktijk

pelijk onderzoek als op aanbevelingen van experts uit de praktijk. Natuurlijk zijn er in de praktijk situaties denkbaar waarin deze aanbevelingen minder van toepassing zijn en is gemotiveerd afwijken van richtlijnen mogelijk. Tot dusverre bestaan er geen Nederlandse richtlijnen voor het beoordelen en behandelen van suïcidaliteit gericht op hulpverleners uit verschillende disciplines. Wel heeft het CBO de richtlijnen Opvang van suïcidepogers in algemene ziekenhuizen (1991) en Verpleegkundige zorg b de suïcidale patiënt (1998) uitgegeven. In 2008 is de richtlijn Effectief omgaan met suïcidaliteit bij patiënten met schizofrenie of aanverwante psychotische stoornissen gepubliceerd (Van Meijel e.a., 2008). In de verschillende multidisciplinaire richtlijnen voor de behandeling van psychiatrische stoornissen als angst, depressie of schizofrenie wordt wel beknopt aandacht gegeven aan suïcidaliteit. Er is in de praktijk echter behoefte aan meer consensus over kwaliteit van zorg bij suïcidaliteit. Daarom wordt momenteel een multidisciplinaire Nederlandse richtlijn voor de beoordeling en behandeling van suïcidaliteit ontwikkeld naar aanleiding van het beleidsadvies aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (Bool e.a., 2007). Deze wordt in 2010 gepubliceerd. Ook stelt het Trimbos-instituut een kwaliteitsdocument op voor ketenzorg aan suïcidale patiënten. Dit document is begin 2010 gereed. Internationaal zijn er vele, soms zeer uitgebreide, richtlijnen. De meest omvangrijke en wetenschappelijk onderbouwde hiervan zijn gepubliceerd door de APA (2003), New Zealand Guidelines group (2003) en door het National Institute for Clinical Excellence (NICE richtlijnen, 2004). Verder zijn er richtlijnen die gericht zijn op adolescenten (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2001), opvang van suïcidepogers in algemene ziekenhuizen (CBO, 1991; Verwey e.a., 2006) en patiënten die zijn opgenomen in een psychiatrische kliniek (AAS, 2005). In dit hoofdstuk worden de belangrijkste aanbevelingen behandeld en wordt aan de hand van suïcidemeldingen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg besproken wat praktische aandachtspunten kunnen zijn in de uitvoering van deze richtlijnen.

4.2

Systematisch onderzoek van suïcidaliteit

De eerste stap in de behandeling van suïcidaliteit is het onderkennen dat een patiënt aan suïcide denkt of suïcide overweegt. Daarna kan een hulpverlener beoordelen hoe groot het risico is dat iemand een poging zal ondernemen of daadwerkelijk suïcide gaat plegen. Op basis van deze beoordeling kunnen vervolgens een behandelbeleid en behandelsetting gekozen worden. Om tot een goede inschatting te komen, is systematisch onderzoek van suïcidaliteit nodig. Het doel hiervan is niet het voorspellen of een patiënt zich al dan niet zal suïcideren. Dat is namelijk onmogelijk. Wel kan vastgesteld worden of een patiënt tot een hoogrisicogroep behoort. Het onderzoek dient als hulp bij het nemen van behandelbeslissingen en individuele afstemming van de behandeling. Ook kan het leiden tot een beter contact en betere bespreek-

4 Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten

baarheid van het onderwerp suïcidaliteit. Samen met een patiënt kan er naar manieren worden gezocht om de veiligheid zo veel mogelijk te waarborgen. Vrijwel alle richtlijnen benadrukken dat het spreken met een patiënt over suïcide er niet toe zal leiden dat een patiënt op bepaalde gedachten wordt gebracht. Dit wordt vaak ten onrechte verondersteld. De belangrijkste voorwaarde voor een goede inschatting van suïcidaliteit is juist het contact en de therapeutische band die met de patiënt is opgebouwd. Aangeraden wordt om met patiënten op een open, niet-veroordelende manier over suïcidaliteit te praten. De hulpverlener moet ook beoordelen hoe sterk en stabiel de therapeutische relatie is met de patiënt. Dit kan een beschermend effect hebben. Aan de andere kant is extra waakzaamheid nodig bij de inschatting van onbekende patiënten, zoals in crisissituaties, of bij patiënten van collega’s. Als er nog geen therapeutische band is, kan dit de inschatting minder gemakkelijk maken. Redenen hiervoor kunnen zijn dat veel patiënten terughoudend zijn om over suïcidaliteit te spreken en bang zijn voor de consequenties als ze aangeven hieraan te denken. De meeste internationale richtlijnen bevelen aan om systematisch onderzoek naar suïcidaliteit, indien mogelijk, te laten beginnen bij de intake van een nieuwe patiënt in een relevante hulpverleningssituatie. De vraag naar mogelijke suïcidaliteit zou even vanzelfsprekend moeten zijn als het vragen naar overmatig alcoholgebruik en seksueel misbruik. Wanneer dat niet standaard mogelijk is, zou bij het minste vermoeden van suïcidaliteit een systematisch onderzoek moeten plaatsvinden. Hierna moeten vragen naar suïcidaliteit regelmatig met korte tussenpozen herhaald worden, omdat de ernst van suïcidaliteit bij veranderende omstandigheden snel kan wisselen. Zelfs zonder veranderende omstandigheden. Het moet helder zijn dat het mogelijk is om open over suïcidale gedachten te spreken, zonder dat dit meteen tot opname of ander restrictieve maatregelen leidt. 4.2.1

Langdurige factoren

Een risico-inschatting van suïcidaliteit bestaat uit het inventariseren van beschermende en risicofactoren voor suïcide bij een individuele patiënt. Deze factoren staan nader omschreven in hoofdstuk 5. De belangrijkste risicofactoren voor suïcide zijn: depressie en andere psychiatrische aandoeningen, comorbiditeit, hopeloosheid, impulsiviteit, verslaving en persoonlijkheidsdimensies als perfectionisme, zwart-wit denken en impulsiviteit. Belangrijke beschermende factoren zijn het hebben van een gezin, partner, vrienden en een geloofsovertuiging. Verder is van belang hoe vaak een patiënt over zelfdoding denkt, of er al plannen zijn gemaakt en hoe suïcidaal iemand in het verleden is geweest (ook het verre verleden). 4.2.2

Risicovolle momenten

Zowel op basis van de praktijk als op basis van onderzoek zijn er momenten aan te wijzen waarop het suïciderisico verhoogd is. De meest bekende zijn de eerste weken van een psychiatrische opname, het laatste weekend voor

65

66

Suïcidepreventie in de praktijk

ontslag uit een opname en de eerste maanden na ontslag uit de kliniek. Ook de periode na ontslag uit een algemeen ziekenhuis naar aanleiding van een suïcidepoging is risicovol. Verder kunnen andere veranderingen in de behandelsetting, zoals het verlies van een vertrouwde therapeut of locatie, onrust in het behandelteam of de vakantie van een therapeut een verhoogd risicomoment vormen. En uiteraard kan de suïcide van een medepatiënt navolging uitlokken. 4.2.3

Betrekken familieleden

Als het ook maar enigszins mogelijk is, worden familieleden of andere naasten van een patiënt betrokken bij de inschatting van suïcidaliteit. Naasten kunnen nieuwe of aanvullende informatie geven die soms niet van de patiënt zelf verkregen kan worden. Betrokkenen van een patiënt zitten ook veelal met allerlei vragen die tegelijkertijd besproken kunnen worden. Er kunnen afspraken gemaakt worden over wat zij kunnen doen als zij zich bezorgd maken over de patiënt en hoe ze met de suïcidale problematiek kunnen omgaan. 4.2.4

Gebruik vragenlijsten

Het is mogelijk om vragenlijsten te gebruiken als hulpmiddel bij het beoordelen van de ernst van suïcidaliteit. Voor deze lijsten geldt echter dat ze geen voorspellende waarde hebben of een patiënt suïcide gaat plegen. In het Nederlands is er een vertaling van de Suïcide Ideatie Schaal (SSI, Beck e.a. 1979) om suïcidale ideatie gedetailleerd na te gaan. Als een patiënt een suïcidepoging heeft ondernomen, kan de Suïcide Intentie Schaal (Beck e.a., 1974) een indruk geven van de ernst van de intenties waarmee een poging is gedaan. 4.2.5

Afweging

Richtlijnen beschrijven niet hoe risicofactoren, -momenten en beschermende factoren afgewogen moeten worden of hoe zwaar elke factor weegt. Dat is aan het klinisch oordeel van de behandelaar. Uit onderzoek blijkt dat het hebben van een ‘niet pluis’ gevoel een belangrijke voorspellende rol kan hebben. Verder wordt bij de beoordeling van suïcidaliteit het belang van multidisciplinair overleg benadrukt. 4.2.6

Documentatie en communicatie

Een ander belangrijk onderdeel van systematisch onderzoek naar suïcidaliteit is documentatie. De inschatting van de ernst, eerdere suïcidepogingen en heldere, concrete crisisafspraken of signaleringsplannen moeten duidelijk worden opgeschreven in het dossier. In het geval van een suïcidale crisis kan dan adequaat gereageerd worden door andere hulpverleners.

4 Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten

4.2.7

Alert blijven

Aanbevelingen op grond van suïcidemeldingen aan de inspectie zijn tweeledig. Na evaluatie van een suïcide komt vaak als leerpunt naar voren dat behandelaren alert moeten blijven op suïcidaliteit. Veelal zeggen patiënten dat ze wel aan suïcide denken, maar zichzelf niets zullen of willen aandoen. Het blijft van belang dat de behandelaar beoordeelt in hoeverre een patiënt zich aan dit voornemen kan houden. Als suïcidaliteit gedurende de behandeling een periode niet aan de orde is, blijft het belangrijk regelmatig navraag te doen. Ook als het gaat om chronische suïcidaliteit is het van belang suïcidale uitlatingen serieus te blijven nemen en alert te blijven op levensgebeurtenissen die het risico extra vergroten.

4.3

Behandeling van suïcidale gedachten

4.3.1

Psychotherapie

Verschillende richtlijnen raden aan de behandeling allereerst te richten op beïnvloedbare risicofactoren, zoals directe veiligheid, adequate behandeling van psychiatrische aandoeningen en een directe aanpak van angst, agitatie, slapeloosheid en hopeloosheid. Men moet inventariseren of een patiënt thuis middelen voor suïcide tot zijn beschikking heeft en vragen deze zoveel mogelijk te verwijderen. Ook kan men zich richten op het vergroten van beschermende factoren, zoals het vergroten van contact en steun van de naasten van een patiënt. Zolang er nog sprake is van een crisissituatie wordt er eerst aan acute symptomen aandacht besteed. Adequate behandeling van een psychiatrische aandoening als depressie of schizofrenie leidt er echter niet automatisch toe dat suïcidaliteit verdwijnt. Integendeel, veel suïcides komen juist voor als een psychiatrisch beeld opklaart. Het is dan ook van groot belang om na en/of naast de aanpak van beïnvloedbare risicofactoren expliciet aandacht te geven aan suïcidale ideaties, plannen en impulsen als behandelfocus. Dit kan zowel door de psychotherapeutische aanpak van suïcidale gedachten, psycho-educatie, als door goede crisis- en signaleringsplannen. Uit onderzoek blijkt dat meerdere therapievormen effectief kunnen zijn in de behandeling van suïcidaliteit. Cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie en probleemoplossende therapie (in het bijzonder t.a.v. interpersoonlijke probleemoplossingvaardigheden) kunnen effectieve behandelingen zijn voor suïcidaliteit. Bij persoonlijkheidsstoornissen zijn ook Transference Focused Therapy, Schema Focused Therapy en Schema Therapy, en Mentalization Based Therapy positief geëvalueerd. Er is echter nauwelijks onderzoek verricht naar de effecten op langere termijn. In de praktijk wordt bijna altijd een mix van therapievormen ingezet, waaronder farmacotherapie. Therapie moet zich richten op het leren omgaan met doodsverlangens als reactie op teleurstellende ervaringen. Andere belangrijke elementen zijn hulpeloosheid, dichotoom denken, rigide stijlen van oplos-

67

68

Suïcidepreventie in de praktijk

sen van interpersoonlijke conflicten, piekeren of rumineren, hopeloosheid ten aanzien van toekomstverwachtingen en zelfhaat ten gevolge van vroege mishandeling of verwaarlozing. De behandelaar kan samen met de patiënt nagaan of er oplossingen te bedenken zijn waardoor het leven in de toekomst dragelijker gemaakt kan worden. Dat kan door de belangrijkste levensdoelen van de patiënt te bespreken en wat hij kan doen als deze bedreigd worden. Er moeten goede crisis- of signaleringsplannen worden opgesteld, waarin expliciet vermeld staat wat te doen bij toenemende suïcidaliteit, wie ingeschakeld kan worden en wie wanneer bereikbaar is. Het is van belang dat behandelaar en patiënt inzicht hebben in welke situaties suïcidale reacties kunnen oproepen. Besproken moet worden dat het gebruik van alcohol en andere middelen ontremmend kan werken. Deze plannen en afspraken moeten vervolgens goed gedocumenteerd worden in het patiëntendossier. Wanneer een patiënt meer last heeft van suïcidale gedachten en verlangens is het raadzaam de frequentie van contacten te verhogen. Supervisie kan nuttig zijn om verder beleid te bespreken. Ook kunnen hierin mogelijke tegenoverdrachtsgevoelens naar een patiënt aan de orde komen. Veel richtlijnen benadrukken dat hulpverleners zich gedurende de behandeling bewust moeten blijven van eigen emoties en reacties. 4.3.2

Medicatie

Over het algemeen raden richtlijnen aan om psychofarmaca bij patiënten die suïcidaal zijn in kleine hoeveelheden en voor een korte termijn voor te schrijven. Er zijn twee soorten psychofarmaca waarvan is aangetoond dat zij effect hebben op suïcidaliteit: lithium voor patiënten met een bipolaire stoornis (Kessing e.a., 2005) en clozapine voor patiënten met schizofrenie en andere psychotische stoornissen (Hennen & Baldessarini, 2005). Het gebruik van lithium en clozapine verkleint de kans op suïcide. Verder zijn er aanwijzingen dat elektroconvulsietherapie effectief is in de behandeling van ernstige en therapieresistente depressies en kan leiden tot een snelle afname van suïcidale gedachten (Kellner e.a., 2005). Van antidepressiva zou men verwachten dat zij het aantal suïcides en suïcidepogingen doen afnemen, aangezien zij effectief zijn in de behandeling van depressies. Dit is echter nog onvoldoende wetenschappelijk aangetoond. Sommige wetenschappers leggen een verband tussen een afname van de nationale suïcidecijfers en een toenemend gebruik van antidepressiva, maar dat wordt door anderen weersproken. Er zijn overzichtsstudies die aantonen dat het aantal suïcidepogingen hoger is bij patiënten die SSRI’s of tricyclische antidepressiva slikken (Fergusson e.a., 2005). Dit effect lijkt het meest uitgesproken bij jongeren. Het voorschrijven van antidepressiva aan kinderen en adolescenten wordt afgeraden, vanwege het verhoogde gevaar op suïcidepogingen of labiliteit (Wohlfarth e.a., 2005). Er zijn echter ook studies die aantonen dat antidepressiva, ondanks dat ze het risico op suïcidepogingen doen toenemen, beschermen tegen suïcides (Tiihonen e.a., 2006). De meeste richtlijnen bevelen aan om bij patiënten bij wie suïcidaliteit speelt SSRI’s voor te schrijven, omdat deze bij overdosis minder toxisch zijn

4 Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten

dan tricyclische antidepressiva. Ook moeten patiënten gewaarschuwd worden dat bij de start van antidepressieve medicatie zowel suïcidale impulsen als de energie om deze uit te voeren eerst kunnen toenemen. Pas later treedt vermindering van depressieve klachten op. De patiënt moet daarom in de eerste dagen en weken van het medicatiegebruik goed geobserveerd worden. 4.3.3

Klinische opname

Er zijn situaties dat de afweging gemaakt wordt of een patiënt bij wie sprake is van een verhoogd suïciderisico opgenomen moet worden of ambulant in behandeling kan blijven. Belangrijke overwegingen zijn de ernst van de suïcidaliteit, impulsiviteit en de mate waarin er een steunsysteem rond een patiënt aanwezig is. Richtlijnen raden aan een patiënt na een suïcidepoging op te nemen wanneer een patiënt psychotisch is, of impulsief/geagiteerd, wanneer de suïcidepoging bijna dodelijk was, er voorbereidingen waren getroffen om ontdekking te voorkomen, wanneer de patiënt spijt heeft de poging overleefd te hebben of wanneer er te weinig sociale steun aanwezig is in de omgeving van een patiënt. Als een patiënt na een suïcidepoging elke vorm van hulpverlening afhoudt, kan een gedwongen opname overwogen worden. Wanneer er sprake is van suïcidale ideaties met een uitgesproken doodswens of als een patiënt plannen heeft gemaakt die dodelijk kunnen aflopen, wordt opname ook aangeraden. Het is echter in elke situatie belangrijk de mogelijke voordelen van een opname af te wegen tegen mogelijke nadelen. Een opname is geen garantie dat iemand geen suïcide zal plegen. Ook kan een opname stigmatiseren of onrealistische verwachtingen wekken en is een opnameomgeving veelal niet een omgeving waarin mensen weer zin in het leven krijgen. Separatie tijdens een opname kan suïcidaliteit eerder versterken dan verminderen. Daarom is een opname alleen een middel om een crisis te overbruggen of iemand tijdelijk te beschermen, maar geen oplossing of behandeling voor suïcidaliteit. Als veiligheid in de thuissituatie echter niet kan worden gewaarborgd, hoeft niet geaarzeld worden dit middel in te zetten, zo nodig tegen de wil van de patiënt. Bij borderlinepatiënten past extra voorzichtigheid bij een langer durende opname. Een langdurige opname kan leiden tot meer regressief of agerend gedrag (zie hoofdstuk 12 en 14). Gedacht kan worden aan interventies als een bed-op-recept regeling of een strippenkaart. Bed-op-recept regelingen houden in dat de patiënt zelf om een opname kan vragen. Deze blijven meestal beperkt tot enkele dagen en zijn bedoeld om de autonomie van patiënten te bevorderen en te voorkomen dat problematische situaties een gevaarlijke wending krijgen. Mocht er besloten worden dat een patiënt niet wordt opgenomen, dan moeten er goede afspraken zijn over wie de patiënt wanneer kan bereiken. Dit geldt ook voor familieleden. Ook moet gekeken worden naar de veiligheid van de thuissituatie (beschikbaarheid van middelen, eenzaamheid). Verder is het wenselijk dat er frequent afspraken zijn tijdens de ambulante behandeling.

69

70

Suïcidepreventie in de praktijk

4.3.4

Continuïteit van zorg

Veranderingen in zorgsoort, zoals de eerste weken van een opname, de overgang van de kliniek naar ambulante zorg, het verliezen van een vertrouwde therapeut en het op een wachtlijst staan, zijn bekende risicomomenten voor suïcide. Daarom is het van belang de continuïteit tijdens een behandeling zo veel mogelijk te waarborgen. Uit analyse van de suïcidemeldingen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat er op dit punt vaak zaken misgaan. Goede afspraken binnen en tussen GGZ-instellingen zijn dan ook van essentieel belang. Voor suïcides vlak na ontslag uit klinische opname is een aantal aandachtspunten te noemen. Het is wenselijk dat de klinische en de ambulante behandelaar gezamenlijk een behandelbeleid voor na het ontslag opstellen en samen het suïciderisico beoordelen. Soms is het raadzaam de ambulante behandeling al tijdens klinische opname op te starten of de patiënt alvast te laten kennismaken met de ambulante behandelaar. De ambulante behandelaar dient vóór ontslag van een suïcidale patiënt alle informatie te hebben doorgekregen. Na ontslag moet een patiënt met een verhoogd suïciderisico snel, het liefst binnen 48 uur, gezien worden. Ook is het van belang dat suïcidale patiënten die tegen het advies in met ontslag zijn gegaan snel, liefst binnen een week, alsnog gezien worden door een (externe) hulpverlener. Voor elke overgang van de ene zorgsoort naar de andere geldt dat de overdragende behandelaar niet zomaar ervan kan uitgaan dat een patiënt bij de nieuwe behandelaar is aangekomen. Het advies is dit actief na te gaan. Ook is het raadzaam te controleren of een patiënt niet op een wachtlijst is geplaatst en of overbrugging nodig is. Een ander essentieel aspect van het bieden van continuïteit in zorg is goede onderlinge communicatie. Als er meerdere hulpverleners bij een patiënt betrokken zijn, moet duidelijk zijn wie de regie heeft over de behandeling. Regelmatig overleg tussen alle betrokken disciplines wordt aanbevolen. Daarnaast is overleg noodzakelijk wanneer de patiënt suïcidaler wordt of zich tegen een van de behandelaren suïcidaal uit. Naast alle overleg kan onder andere met betrekking tot medicamenteuze behandeling een gezamenlijk beleid worden opgesteld. Een ander punt is dat bij vakantie, ziekte of langer durende afwezigheid van een therapeut tijdig goede afspraken gemaakt moeten worden over de overname door een andere behandelaar. Ten slotte wordt bij overdracht de informatie bij voorkeur persoonlijk en tijdig overgedragen, en goed gedocumenteerd. Belangrijke informatie mag niet verloren gaan. De huisarts van een suïcidale patiënt wordt uiteraard voortdurend op de hoogte gehouden. 4.3.5

Non-compliance met de behandeling

Van patiënten die door suïcide om het leven komen of suïcidepogingen doen, is bekend dat zij zich vaak onttrekken aan hun behandeling. Indien een patiënt niet meewerkt aan de behandeling of afspraken niet nakomt en bekend is met een verhoogd suïciderisico wordt aangeraden een actieve,

4 Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten

outreachende houding aan te nemen. Dit houdt in dat patiënten die niet op afspraken komen actief nagebeld worden. Er kan een huisbezoek worden geregeld, of contact worden opgenomen met familieleden of andere naasten van de patiënt. 4.3.6

Non-suïcidecontracten

Hoewel veel hulpverleners en onderzoekers een mening hebben over de werkzaamheid van non-suïcideafspraken of contracten is hier tot nu toe geen goed onderzoek naar gedaan. Een van de problemen is dat er vele omschrijvingen van non-suïcidecontracten in omloop zijn en veel hulpverleners er een eigen versie van hebben gemaakt. Er is echter wel onderzoek gedaan naar de ervaringen van behandelaren en patiënten met schriftelijke non-suïcidecontracten. Mogelijke nadelen zijn dat schriftelijk vastgelegde contracten de open communicatie over suïcidaliteit belemmeren en de indruk wekken dat er met restrictieve maatregelen gereageerd zal worden als een patiënt geen afspraken wil maken. Ook blijkt dat sommige hulpverleners non-suïcideafspraken maken om angstgevoelens te sussen. Er kan echter een vals gevoel van veiligheid ontstaan als er een non-suïcideafspraak is gemaakt. Richtlijnen raden dan ook aan niet te vertrouwen op het vermogen van een patiënt om een schriftelijk non-suïcidecontract te ondertekenen. Contracten vormen geen alternatief voor het systematisch onderzoek naar suïcidaliteit of behandeling van suïcidale impulsen. Richtlijnen waarschuwen hulpverleners er geen valse geruststelling aan te ontlenen en daardoor de waakzaamheid voor suïcide te laten verslappen. Het afsluiten van nonsuïcidecontracten wordt afgeraden bij patiënten met wie geen therapeutische relatie is opgebouwd, zoals degenen die gezien worden door crisisdiensten, en psychotische, geagiteerde, impulsieve of geïntoxiceerde patiënten. Samenvattend wordt het gebruik van non-suïcidecontracten in ieder geval afgeraden bij patiënten die acuut suïcidaal zijn. Over het algemeen wordt aangeraden zeer terughoudend te zijn met non-suïcideafspraken. 4.3.7

Betrekken familieleden

Alle richtlijnen raden aan het naaste netwerk van een patiënt, indien ook maar enigszins mogelijk, te betrekken bij de behandeling van suïcidale patiënten. Veel richtlijnen geven het advies om aan patiënten en familieleden psycho-educatie te geven over behandeling en suïcidaliteit, zoals de waarschuwingssignalen voor suïcide en stemmingsveranderingen, het verhoogde risico tijdens verlof of na ontslag, de noodzaak van medicatie en therapietrouw, en de invloed van een psychiatrische aandoening op het beoordelingsvermogen. Ook wordt aanbevolen ze in te lichten dat het verwijderen van middelen om suïcide te plegen bij een acute dreiging belangrijk is en dat alcohol- en drugsgebruik het suïciderisico kunnen verhogen. De familie zou ingelicht moeten worden dat de patiënt juist suïcidaal kan worden wanneer hij opknapt van de depressie. Verder is het raadzaam dat patiënt en familie

71

72

Suïcidepreventie in de praktijk

informatie krijgen over de bereikbaarheid van de hulpverlening en welke stappen ondernomen moeten worden bij bezorgdheid. Wanneer de veiligheid in het geding komt, moet de hulpverlener ook informeren bij de familie zonder toestemming van de patiënt. Aan de andere kant kan het juist nodig zijn een patiënt alleen, zonder familie, te spreken, bijvoorbeeld bij een vermoeden van seksueel geweld in de familie. Mogelijk voelt een patiënt zich juist vrijer om over suïcidaliteit te spreken zonder de aanwezigheid van naasten. Als een patiënt een beperkt sociaal netwerk heeft, kan de behandelaar proberen andere contactmogelijkheden aan te bieden (buddy). Ook kan een behandelaar overwegen om deze patiënten frequenter te zien.

4.4

Na een suïcide

Na een suïcide van een patiënt moeten zijn naasten altijd een of meerdere gesprekken met de behandelaren aangeboden krijgen. Indien de patiënt was opgenomen, is het van belang dat behandelaren alert zijn op imitatie-effecten op de betreffende, en mogelijk ook aanliggende, afdelingen. Nadat het nieuws is verteld aan medepatiënten, is het raadzaam systematisch onderzoek te doen naar suïcidaliteit bij de medepatiënten die het dichtst bij de overledene stonden. Zie voor een meer gedetailleerde bespreking hoofdstuk 15.

4.5

Tot besluit

Het is zeker niet de bedoeling van de hier samengevatte richtlijnen voor de behandeling van suïcidaliteit om hulpverleners de wet voor te schrijven of hen aan te sporen defensief te werk te gaan met suïcidale patiënten. Ook wordt niet gesuggereerd dat elke suïcide te voorkomen is als de richtlijnen maar gevolgd worden. De aanbeveling is wel om aan suïcidale ideaties en gedrag speciale aandacht te geven in de behandeling van psychiatrische aandoeningen en emotionele problemen. Dit overzicht van richtlijnen kan als hulpmiddel gebruikt worden bij de behandeling van suïcidale patiënten. Als deze richtlijnen zorgvuldig worden toegepast, zal deze gebundelde consensus ongetwijfeld het risico op suïcidaliteit verkleinen. Dat is althans de verwachting van de opstellers van dergelijke richtlijnen. Of dit ook werkelijk tot vermindering van het aantal suïcides zal leiden, is vooralsnog moeilijk empirisch aantoonbaar.

5

De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie

Ad Kerkhof

5.1

Inleiding

73

5.2

De kans op suïcide

75

5.3

Nabij blijven

75

5.4

De wanhoop bespreken

77

5.5

Vragen naar suïcidegedachten

78

5.6

Systematisch onderzoek van de suïcidaliteit 5.6.1 Langdurige kwetsbaarheidsfactoren 5.6.2 Langdurige beschermingsfactoren 5.6.3 Eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag 5.6.4 Huidige suïcide-ideatie 5.6.5 Risicomomenten 5.6.6 Actuele kwetsbaarheids- en beschermingsfactoren

80 81 82 83 83 84

Regelmatig terugkerende analyse

84

5.7

5.1

84

Inleiding

Veel suïcidale patiënten zijn ontevreden over hun hulpverleners. Of het nu gaat om mensen die na een suïcidepoging in een ziekenhuis gezien worden door een consultatief psychiater, om wanhopige mensen in een crisissituatie, of om patiënten die tijdens hun behandeling voor angst- of depressieve klachten melding maken van gedachten aan suïcide, vaak is er sprake van onbegrip en misverstanden tussen patiënt en hulpverlener. Dat is al heel lang zo en het is een internationaal bekend verschijnsel. Opvallend is dat in

74

Suïcidepreventie in de praktijk

wetenschappelijk onderzoek suïcidale patiënten vaak aangeven blij te zijn dat ze eindelijk eens kunnen spreken met een onpartijdig interviewer, met iemand die wél kan luisteren.

Kader 5.1 Onbegrip

− Ik had net zo goed een splinter in mijn vinger kunnen hebben: zo ongeïnteresseerd waren de verpleegkundigen. − De psychiater kwam me wel eens vertellen wat ik moest doen: zij wist het beter wat goed voor me was. − Na mijn poging heb ik in vier dagen tijd zes keer mijn verhaal moeten vertellen aan verschillende personen, maar niemand luisterde naar me. − Mijn behandelaar luisterde niet. Mijn verhaal deed er niet toe.

Deze ervaringen hebben gemeenschappelijk dat patiënten zich niet gehoord voelen, dat hun wanhoop niet begrepen wordt en dat hulpverleners op een ander spoor lijken te zitten. Uiteraard gaat het gelukkig vaak anders, maar van deze ervaringen zijn er te veel om ze te negeren. In postdoctorale trainingen aan beginnende of ervaren hulpverleners is met regelmaat te zien dat hulpverleners op een ander spoor zitten dan hun suïcidale patiënten. Wat is hier aan de hand? Wij denken dat dit verschijnsel vooral begrepen moet worden uit een overdreven angstige taakopvatting van hulpverleners:’Ik moet zo snel mogelijk het risico op suïcide taxeren en beslissen wat er verder moet gebeuren, want ik moet voorkomen dat de patiënt vandaag of morgen suïcide pleegt’. Volgens ons staat deze angstige taakopvatting het contact met de patiënt in de weg. Dit leidt er soms toe dat de risicotaxatie in de ogen van de patiënt gebeurt voor hem, over hem, maar vooral zonder hem. Wat we vaak zien gebeuren, is dat hulpverleners een reeks van vragen stellen, niet zozeer om de wanhoop van de patiënt te begrijpen, als wel om antwoord te krijgen op de vraag: wat moet ik nu doen? Met de nadruk op ik. Patiënten merken dat en concluderen al snel, en soms terecht, dat hun verhaal er kennelijk niet toe doet. En dan geven ze niet de informatie die de hulpverlener wil hebben. Bijvoorbeeld om een opname te voorkomen. Uiteraard moeten hulpverleners vaak oordelen en beslissen over wat er moet gebeuren in een acute suïcidale crisis; bij een suïcidale patiënt in een politiecel of bij een patiënt die wegloopt uit de kliniek. De vraag is echter of ook in deze situaties een goede inschatting van het suïciderisico niet kan samengaan met het bespreekbaar maken van de wanhoop. Het is onze overtuiging dat adequate zorg voor de veiligheid van de suïcidale patiënt het best gewaarborgd is wanneer de patiënt zijn wanhoop kan uiten, wanneer de patiënt ervaart dat hij gehoord wordt, en wanneer patiënt en hulpverlener

5 De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie

in samenspraak de veiligheidsrisico’s langslopen en samen uitmaken wat de beste beslissingen zijn. In dit hoofdstuk staan een aantal overwegingen en schema’s om zowel de wanhoop te bespreken als in samenspraak veiligheidsrisico’s te bespreken. We geven een overzicht van risicofactoren en momenten. Het is zinvol eerst stil te staan bij de kans op suïcide in de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg.

5.2

De kans op suïcide

Suïcide is moeilijk voorspelbaar, omdat het een zeldzaam verschijnsel blijft, ook binnen hoogrisicogroepen. Er zijn geen vragenlijsten die het individuele suïciderisico met enige mate van voorspellende waarde kunnen identificeren. En die lijsten zullen er ook nooit komen. Wel is het mogelijk om bepaalde groepen te identificeren met een naar verhouding grotere kans op suïcide. Zo is er een omvangrijke groep personen met een naar verhouding grote kans op suïcide, namelijk oudere, depressieve, mannelijke alcoholisten, met een kans van één op zes om suïcide te plegen. Het is echter onmogelijk om te bepalen wie van deze zes suïcide zal plegen en wanneer. Dat is ook te zeer afhankelijk van toevallige omstandigheden. Als de levensverwachting van deze oudere, alcoholistische, depressieve mannen nog gemiddeld tien jaar is, mag je statistisch verwachten dat per jaar één op de zestig depressieve, oudere, mannelijke alcoholisten door suïcide om het leven zal komen. Dat betekent dat statistisch gezien de kans op suïcide van de individuele patiënt dit jaar niet meer is dan ongeveer 1,5%. Op individueel niveau is predictie daarom bijna onmogelijk. Op collectief niveau, op het niveau van de groep met een verhoogde kans op suïcide, is algemene predictie wel mogelijk. Preventie van suïcide dient zich dan ook te richten op de hele groep, niet uitsluitend op het individu. Ook in andere groepen met een relatief hoge kans op suïcide, zoals patiënten met psychotische aandoeningen, manisch-depressieve patiënten en borderlinepatiënten is de kans op suïcide binnen een jaar statistisch gezien erg klein. Niet meer dan 2%. Uiteraard is het mogelijk door het verzamelen van de juiste informatie en door een goed persoonlijk contact patiënten te identificeren met een extra grote kans. Hoe goed deze verzamelde informatie ook is, het blijft moeilijk te voorspellen of een individuele patiënt de komende periode suïcide gaat plegen.

5.3

Nabij blijven

Toch is het verzamelen van informatie over de suïcidaliteit van de patiënt van groot belang. Niet om een voorspelling te doen van het suïciderisico, maar om een goede werkrelatie op te bouwen. Het is veel belangrijker om niet op een enkel moment, maar op een reeks van terugkerende momenten met de patiënt te overleggen over diens wanhoop. En de schommelingen in de suïci-

75

76

Suïcidepreventie in de praktijk

deverlangens in kaart te brengen, tezamen met de redenen voor die schommelingen. Suïcidaliteit is een uitstekende thermometer voor de mate van wanhoop die de patiënt ervaart. Door suïcidaliteit in kaart te brengen, wordt het mogelijk samen met de patiënt naar de achtergronden en aanleidingen te kijken, en na te gaan welke toekomstperspectieven er nog zijn. Suïcidaliteit is daarmee een buitengewoon praktische ingang tot de patiënt om samen problemen aan te pakken. Recidiverende suïcidaliteit wil zeggen dat de patiënt recidiverend ongelukkig is. Het is daarom informatief en vaak behulpzaam om de suïcidaliteit regelmatig in kaart te brengen. Een regelmatige en nauwkeurige inventarisatie van de suïcidaliteit van de patiënt is een eerste belangrijke stap op weg naar het afwenden van veiligheidsrisico’s. Een aantal vragen die daarbij behulpzaam kan zijn, staat in kader 5.2.

Kader 5.2 Doorvragen naar aard van de suïcide-ideatie

− − − − − −

−

−

−

−

−

− −

U bent wanhopig? Klopt dat? Waarover bent u het meest wanhopig? Hoe vaak denkt u aan zelfdoding? (af en toe, dagelijks, voortdurend?) Hoe intens denkt u aan zelfdoding? (als vluchtige gedachten, als obsessie, als nachtmerrie?) Hoe wanhopig voelt u zich nu? (bij vlagen, voortdurend, erger dan ooit?) Komen er in uw gedachten ook beelden van zelfdoding naar boven? (heldere beelden van mogelijke methoden, springen of een vuurwapen hanteren, of alleen gedachten) Hoe indringend zijn gedachten en beelden van zelfdoding? (overweldigend, oncontroleerbaar of vluchtig, voorbijgaand en controleerbaar. Beangstigen deze gedachten of beelden u?) Hebt u de drang om toe te geven aan uw verlangen om zelfdoding te plegen? Bent u bang om de controle over uzelf te gaan verliezen? Hebt u uzelf in de hand? Wat is aantrekkelijker voor u: de gedachte om door te leven of om te sterven? (zou u liever willen doorleven of leeft u alleen nog maar in afwachting van uw sterven?) Hebt u al een plan gemaakt hoe u een eind aan uw leven zou kunnen maken? (hebt u een voorkeur voor een methode, een plaats, of voor een datum?) Hebt u al voorbereidingen getroffen in die richting? (tijden genoteerd dat treinen een spoorwegovergang passeren, medicijnen gespaard, touw klaargelegd, afscheidsbrief geschreven, al een keer boven op de flat gestaan ter voorbereiding?) Hoeveel haast hebt u met uw wens om zelfdoding te plegen? (is er nog enige tijd of is er grote haast om vandaag nog zelfdoding te plegen?) Welke dingen houden u tegen om zelfdoding te plegen? (familieleden, nog enige hoop op verbetering, eerst nog zaken afmaken?)

5 De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie

− Wat zou u bereiken als u zelfdoding zou plegen? (eindelijk rust, overleden dierbare terugzien, geen pijn meer voelen, het voor anderen gemakkelijker maken, wraak nemen, anderen duidelijk maken hoe wanhopig u bent?) − Welke zijn de consequenties van uw zelfdoding voor anderen? (ernstig leed voor nabestaanden, goed voor hen dat ik er niet meer ben, laat me koud?) − Welke gedachten wilt u stopzetten? Welke gedachten houden u het meest bezig? Welke gedachten/emoties wilt u ontvluchten? Hoe ziet u uw toekomst?

5.4

De wanhoop bespreken

De eerste en belangrijkste vraag van de hulpverlener bij suïcidaliteit is de vraag naar de wanhoop van de patiënt. ‘Als u aan suïcide denkt, dan bent u waarschijnlijk wanhopig. Klopt dat?’ Deze vraag sluit meestal aan bij de beleving van de patiënt. Het is een vorm van valideren, waarbij de patiënt zich begrepen voelt en in zijn gevoel herkend. Als een patiënt langdurig aan suïcide denkt, is hij vermoedelijk langdurig wanhopig. Hoe erg wanhoop ook is, toch kan deze variëren in sterkte. Daarom is het van belang te informeren naar de ernst van de wanhoop: ‘Bent u al eens eerder zo wanhopig geweest? of: ‘Bent u wel eens nog wanhopiger geweest?’ of: ‘Op een schaal van 0 (helemaal niet wanhopig) tot 100 (maximaal wanhopig), waar zit u dan nu?’ Het is van belang dat hulpverleners beseffen hoe het voelt om wanhopig te zijn. De volgende oefening kunnen hulpverleners zelf doen; deze oefening kan ook in opleidingssituaties worden ingezet. Het is een geleide fantasie die de hulpverlener enigszins een beeld geeft van de wanhoop van de suïcidale patiënt (kader 5.3).

Kader 5.3 Oefening in wanhoop 1 Neemt u even de tijd om in fantasie een voorstelling te maken van het ergste wat u nu zou kunnen overkomen. Wat is het ergste dat u nu zou kunnen meemaken: een gebeurtenis, een conditie of een situatie waarin u terecht zou kunnen komen. Wat zou voor u persoonlijk het allerergst zijn? (meestal betreft het verlies van dierbaren of een invaliderende, verlammende ziekte). 2 Stelt u zich voor dat u een bericht krijgt dat die gebeurtenis die voor u het allerergste zou zijn, dat die zojuist daadwerkelijk gebeurd is. U krijgt een bericht dat uw partner verongelukt is, uw kinderen zijn overleden of dat u inderdaad een onomkeerbare aandoening heeft en de rest van uw leven aan bed gekluisterd zult zijn. Hoe voelt u zich bij dit bericht (meestal gevoelens van verbijstering, ongeloof, verdoofd zijn, hartkloppingen, benauwing, etc.). 3 Er is niets wat u kunt doen om deze situatie te veranderen. Het is zoals het is, en u kunt nu en in de toekomst deze gebeurtenis of situatie niet onge-

77

78

Suïcidepreventie in de praktijk

daan maken. Er is niemand die u kan helpen om deze situatie te veranderen of uw gevoelens te verlichten. Wat zou u doen? Wat voelt u? (meestal vrienden opzoeken, troost zoeken, maar ook terugtrekken en alleen willen zijn). 4 Denkt u dat wat u voelt u bij deze voorstelling lijkt op de gevoelens van mensen die aan suïcide denken? In welke opzichten zouden uw gevoelens en die van een suïcidale patiënt op elkaar lijken? In welke opzichten verschillen ze van elkaar? 5 Het was maar een oefening. Het is niet echt gebeurd. Bij suïcidale mensen is het echter wel echt gebeurd. Het is van groot belang dat de hulpverlener zich realiseert dat de suïcidale patiënt zich in het contact net zo voelt als eenieder die het belangrijkste in zijn leven (partner, kinderen, gezondheid) heeft verloren en belangrijke toekomstverwachtingen in rook ziet opgaan. Dat betekent dat de hulpverlener aandacht moet hebben voor de emotionele ontreddering van de patiënt die samengaat met zijn wanhoop. En de patiënt moet ervaren dat de hulpverlener zijn emotionele ontreddering aanvoelt. Een logische vervolgvraag luidt dan: ‘Waarover bent u zo wanhopig?’ of: ‘Waarover bent u het meest wanhopig?’ Meestal geeft het antwoord hierop snel en duidelijk inzicht in de belangrijkste reden om aan suïcide te denken en in de belangrijkste doelen in het leven van de patiënt die onbereikbaar zijn geworden.

5.5

Vragen naar suïcidegedachten

De hulpverlener moet een goed beeld krijgen van de intensiteit en inhoud van de suïcidegedachten van de patiënt. Een aantal voorbeelden staat in kader 5.2. Nu is het belangrijk om de juiste toon te treffen bij het stellen van dergelijke vragen. Een afstandelijke inventarisatie kan de patiënt het idee geven dat hij niet belangrijk is. Een te emotioneel betrokken wijze van vragen kan sommige patiënten het idee geven dat de hulpverlener ook vindt dat de patiënt hopeloos is. Aan de toon waarop dit onderwerp besproken wordt, kan de patiënt ontlenen of de hulpverlener misschien zelf bang is voor het onderwerp. Patiënten merken het in ieder geval wanneer de hulpverlener vragen stelt om snel een beslissing te nemen, of om zichzelf in te dekken, of om elk risico uit te sluiten. Dan ligt de betrokkenheid niet meer bij de patiënt, maar bij het eigen onbehagen van de hulpverlener. Een rustige, doortastende en nieuwsgierige houding van de hulpverlener lijkt nodig; een houding waaruit deskundigheid spreekt, een houding die aangeeft dat de hulpverlener niet terugschrikt voor dergelijke gedachten, dat hij er ervaring mee heeft en dat de hulpverlener zelf niet overweldigd wordt door de hopeloosheid van de patiënt. Zo’n houding is nodig voor een werkzame relatie. Het waarom van gedetailleerd doorvragen is zoals gezegd niet om snel een beoordeling te maken of te beslissen over de patiënt, voor de patiënt en zonder de patiënt. Het belang van deze gedetailleerde vragen ligt in het bespreek-

5 De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie

baar maken van de wanhoop om vervolgens samen naar de nabije toekomst te kijken en om samen te overleggen over veiligheid en vervolgstappen (Jobes, 2006). Dit komt erop neer dat de hulpverlener niet tegenover de patiënt staat of zit, maar (soms ook letterlijk) naast de patiënt staat en zit om samen naar diens toekomst te kijken. Aanbevolen wordt om nieuwsgierig te zijn en zo gedetailleerd mogelijk een soort topografische kaart te maken van de suïcidegedachten van de patiënt. Dat kan door gedetailleerd door te vragen naar gedachten, wensen, plannen en voorbereidingen. De hulpverlener kan zich een beeld vormen van de voortgang van het suïcidale proces door gedetailleerd te vragen naar de wellicht al gespaarde medicijnen (aantal, welke, kennis van de werkzaamheid, hoe in te nemen, etc.), eerdere pogingen (op welke wijze, wanneer, welke gevolgen, etc.), door gedetailleerd door te vragen naar tijdstippen, mogelijke afscheidsbrieven, mogelijke gevolgen voor naasten, etc. Van belang is dat door zo’n gedetailleerde inventarisatie het ook voor de patiënt zelf duidelijk wordt hoe ver hij al gevorderd is met zijn gedachten over suïcide. Uiteindelijk resulteert dit in een door beide partijen gedeelde topografische kaart van de suïcidale wanhoop en suïcidale voornemens. Het is raadzaam niet met hulpverlenende activiteiten te beginnen voordat deze topografische kaart helemaal volledig en naar wederzijdse tevredenheid is vastgesteld. Als het gesprek ter zake kundig is verlopen, kan de hulpverlener na afloop de vragen beantwoorden die te vinden zijn in de invullijst (bijlage 5.1 achter dit hoofdstuk). Deze invullijst vormt een leidraad voor het gesprek. Het is goed als hulpverleners dergelijke aandachtspunten in hun hoofd hebben tijdens het gesprek. Het schools oplepelen van vragen zonder te luisteren naar de antwoorden leidt nergens toe. U kunt deze lijst ook samen met de patiënt invullen of de patiënt vragen een zelftest in te vullen. De zelfrapportagelijst over suïcidegedachten vindt u in bijlage 5.2. Aan de hand van de antwoorden op de gedetailleerde vragen en eventueel de scores op de gebruikte vragenlijsten kan een eerste indruk worden verkregen van de ernst van de suïcidegedachten. In het algemeen geldt: hoe nauwkeuriger en specifieker mensen hebben nagedacht over suïcide en hoe duidelijker uitgewerkt het suïcideplan, des te meer suïcide als mogelijkheid naderbij komt. Een globale indeling van ernst is weergegeven in kader 5.4.

Kader 5.4 Mate van suïcide-ideatie Lichte mate: de patiënt heeft af en toe vluchtige gedachten aan suïcide, heeft niet nagedacht over een plan, denkt eigenlijk niet dat hij suïcide zal plegen, kan ook nog aan andere dingen denken, realiseert zich mogelijke consequenties voor familie en vrienden, etc., maar speelt met het idee als mogelijkheid. Hij lijkt controle over suïcidale impulsen te hebben. Patiënt wil veel liever leven dan sterven.

79

80

Suïcidepreventie in de praktijk

Ambivalentie: patiënt wil zowel suïcide plegen als doorgaan met leven. Suïcidaliteit staat in het teken van een breuk met anderen, het is gericht op teleurstellingen in de relationele sfeer en er zijn soms gedachten aan wraak. Suïcidaliteit is soms sterk impulsief gekleurd en uitgebreide plannen of voorbereidingen zijn niet gemaakt. Patiënt wil afwisselend dood en dan weer leven. Ernstige mate: patiënt heeft voortdurend gedachten en beelden van suïcide in zijn hoofd, voelt zich wanhopig, kan nergens anders meer aan denken, voelt zich sterk aangetrokken tot suïcide, heeft al verschillende methoden overwogen, heeft al een uitgebreid plan gemaakt met verschillende voorbereidingen, denkt dat het voor anderen beter is als hij er niet meer is, maar kan de suïcide nog enige tijd uitstellen. Afscheidsbrieven zijn soms overwogen of geschreven. Wil veel liever sterven dan doorgaan met leven. Is mogelijk bang voor de eigen impulsiviteit. Zeer ernstige mate: patiënt is wanhopig, kan alleen nog maar aan suïcide denken, heeft geen oog voor mogelijke consequenties voor achterblijvers, heeft een uitgebreid plan klaar en mogelijk al geoefend. Patiënt is slapeloos en emotioneel ontredderd. Heeft zichzelf niet meer onder controle. Blikvernauwing treedt op (tunnelvisie, het presuïcidale syndroom), patiënt is moeilijk aanspreekbaar, wil soms niet meer communiceren, is onrustig en radeloos, heeft geen energie meer om nog door te leven, wil ook helemaal niet verder leven, kan niet langer wachten met suïcide te plegen.

Zoals duidelijk zal zijn, zijn deze vier niveaus niet sterk begrensd; ze lopen in elkaar over. De ernst van de suïcidaliteit kan sterk wisselen, waardoor patiënten kunnen wisselen van minder ernstig naar ernstig suïcidaal en vice versa. Niet elke patiënt zal precies passen in de omschrijvingen van de verschillende niveaus.

5.6

Systematisch onderzoek van de suïcidaliteit

Om een gefundeerde indruk te krijgen van de suïcidaliteit van de patiënt is het nodig op systematische wijze een aantal aspecten in onderlinge samenhang door te nemen. Op die manier kan samen met de patiënt aan zijn wanhoop worden gewerkt. Het systematisch onderzoek naar suïcidaliteit omvat de volgende onderwerpen: − langdurige kwetsbaarheidsfactoren; − langdurige beschermingsfactoren; − eerder suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag; − huidige suïcide-ideatie; − risicomomenten; − huidige kwetsbaarheidsfactoren; − huidige beschermingsfactoren.

5 De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie

Elk van deze factoren is moeilijk in maat en getal uit te drukken. Het is de taak van de hulpverlener om al deze factoren in onderlinge samenhang te onderzoeken en daaruit een indruk te verkrijgen of een patiënt tot een hoogrisicogroep behoort. 5.6.1

Langdurige kwetsbaarheidsfactoren

Gegeven de vaak langdurige kwetsbaarheid die veel suïcidale patiënten kenmerkt, is het van belang een overzicht te maken van de factoren die al geruime tijd in het leven van de patiënt spelen en die mogelijkerwijs samenhangen met de neiging tot suïcidaliteit. De belangrijkste hiervan zijn psychiatrische beelden als depressie (unipolair of bipolair, dysthymie) of terugkerende depressieve klachten die niet geleid hebben tot een diagnose, schizofrenie of andere psychotische beelden, persoonlijkheidsstoornissen, overmatig gebruik van alcohol en/of drugs en afhankelijkheid van middelen, en ernstige traumatisering. Comorbiditeit van aandoeningen is eerder regel dan uitzondering bij suïcidaliteit: de combinatie van depressie en alcoholverslaving is een bekend profiel, evenals de combinatie van schizofrenie en afhankelijkheid van middelen. Zo behoren gedetineerden die al meerdere detentieperioden achter de rug hebben, bekend zijn met een antisociale persoonlijkheidsstoornis en verslaving op grond van deze langdurige kwetsbaarheidsfactoren tot een hoogrisicogroep. Suïciderisico bij depressie

In empirisch onderzoek zijn de volgende variabelen gerelateerd aan suïcide bij depressie: eerdere suïcidepogingen, eerdere pogingen met een sterke doodsintentie, eerdere pogingen met gewelddadige middelen, ernstiger en langduriger gevoelens van hopeloosheid en schuld, laag gevoel van eigenwaarde, ernstiger en langduriger verlies van concentratie en besluiteloosheid, meer traumatische ervaringen, meer alcoholmisbruik, meer comorbide stoornissen (vooral met afhankelijkheid van middelen), meer mannen, hogere leeftijd, vaker gescheiden en vaker sociaal geïsoleerd. Op korte termijn zijn van belang: vaker recent getroffen door het verlies van een dierbare, ernstiger angstverschijnselen en paniek, ernstiger piekeren en rumineren, en slapeloosheid. Bij de bipolaire stoornis vinden suïcides vooral plaats in of na een depressieve fase en ziet men frequent een gebrekkige therapietrouw van de medicamenteuze onderhoudsbehandeling (Van Heeringen, 2000). Suïciderisico bij psychotische stoornissen

Bij schizofrenie en psychotische stoornissen zijn de volgende factoren geassocieerd met een hoger suïciderisico: depressie, eerdere depressieve episoden, afhankelijkheid van middelen, paranoïde wanen, periodieke en ernstige terugval, vaker (her)opgenomen, bij eerste opname een slechtere prognose, meer chronische lichamelijke aandoeningen, meer hopeloosheid, meer eenzaamheid en onvrede over sociale relaties, meer ingrijpende levensgebeurtenissen, hogere intelligentie (omdat mensen met een hogere intelligentie een

81

82

Suïcidepreventie in de praktijk

beter inzicht hebben in de langetermijneffecten van hun aandoening), slechtere therapietrouw en een zelfkwellend geweten. Eerdere suïcidepogingen vormen een risico evenals een geschiedenis van suïcide in de familie. Mannen die alleen leven en werkloos zijn, hebben een grotere kans op suïcide. Suïciderisico bij afhankelijkheid van middelen

Oudere (40+), depressieve mannen die aan alcohol verslaafd zijn, staan bekend als een hoogrisicogroep voor suïcide. Depressie bij afhankelijkheid van middelen is de belangrijkste aanjager van het suïciderisico. Overigens is meestal de volgorde dat mensen die veel drinken uiteindelijk depressief worden. De andere volgorde, dat mensen eerst een depressie hebben en vervolgens afhankelijk worden van middelen, bijvoorbeeld als zelfmedicatie, komt veel minder voor. Vooral wanneer verslaafden uiteindelijk hun partner of laatst overgebleven dierbare verliezen, dan is de kans op suïcide verhoogd aanwezig. Suïcidale communicatie, ten slotte, is een duidelijke risicofactor, hoewel dat vaak pas achteraf duidelijk wordt. Suïciderisico in detentie

Suïcides in detentie zijn geassocieerd met: een hogere leeftijd (40+), alleenwonend of zonder vaste woon- of verblijfplaats, preventief gehecht, tbsmaatregel, vaker geweldsdelict, hogere strafoplegging of strafdreiging, vaker een eerdere insluiting, eerdere suïcidepoging tijdens detentie, verslaving aan meerdere middelen, behandeling voor psychische klachten of verslaving en suïcidale communicatie tijdens intake. Suïciderisico bij persoonlijkheidsstoornissen

Comorbiditeit verhoogt het risico op suïcide bij persoonlijkheidsstoornissen substantieel. Depressie bij een persoonlijkheidsstoornis verdiept de suïcidale gedachten, vooral verdieping van hopeloosheid kan leiden tot een verhoogd risico. Impulsiviteit speelt uiteraard een rol. Belangrijke aanjager van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen is overmatig alcohol- en drugsgebruik en afhankelijkheid van middelen (zie hoofdstuk 12). Een geschiedenis van seksueel misbruik en geweld behoort vaak tot de voorgeschiedenis van suïcidale patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. 5.6.2

Langdurige beschermingsfactoren

Er zijn een paar langdurige beschermingsfactoren bekend die het risico op suïcide statistisch gezien verkleinen. Zo is bekend dat een sterk religieuze betrokkenheid geassocieerd is met een kleinere kans op suïcide. Het actieve lidmaatschap van een geloofsgemeenschap zou in algemene zin beschermen tegen suïcide. Let op: in het individuele geval hoeft dit niet te gelden. Vrouwen met kleine kinderen hebben minder kans op suïcide. Ook hier moet men beseffen dat dit in het algemeen geldt, maar dat bij een individuele patiënte

5 De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie

de aanwezigheid van kleine kinderen geen absolute garantie is dat zij geen suïcide zal plegen. De kans, hoe klein ook, is aanwezig dat een moeder haar jonge kind(eren) meeneemt bij haar suïcide. Over het algemeen geldt dat hoe hechter het sociale netwerk van een patiënt is, des te kleiner de kans op suïcide. In het individuele geval is dit evenmin een absolute garantie dat de betrokkene geen suïcide zal plegen. Niettemin kunnen dergelijke beschermingsfactoren de hulpverlener helpen bij zijn beeldvorming. 5.6.3

Eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag

Een verleden met meerdere suïcidepogingen is een sterke aanwijzing voor een langdurige kwetsbaarheid voor suïcide. Eén suïcidepoging in de voorgeschiedenis kan een aanwijzing zijn, maar is dat niet altijd. De meeste mensen laten het immers bij één poging. Een tweede poging is uitdrukkelijk wel een aanwijzing voor een langdurige kwetsbaarheid. Nu is het al dan niet ondernemen van een suïcidepoging in een langdurige suïcidale episode soms afhankelijk van toevallige factoren. Terugkerende episoden van sterke suïcide-ideatie zijn op zichzelf een aanwijzing voor een langdurige kwetsbaarheid, ook al zijn er geen suïcidepogingen ondernomen. Sommige mensen hebben sterk de neiging om met wanhoop op teleurstellingen te reageren. Mensen met steeds terugkerende episodes van wanhoop lijken daarmee een langdurige kwetsbaarheid voor suïcide te demonstreren. Eerdere episoden met zelfdestructief gedrag, zoals hoofdbonken en het zich brandmerken met sigarettenpeuken, kunnen wijzen op een langdurig onvermogen om met de eigen gevoelens om te gaan. Wanneer in de voorgeschiedenis vele tientallen vormen van zelfbeschadiging en suïcidepogingen hebben plaatsgevonden, zoals bij de borderline persoonlijkheidsstoornis voorkomt, dan is de kans op een volgende wederom niet-dodelijk aflopende suïcidepoging groot, misschien wel 90%. De kans dat een dergelijke patiënt uiteindelijk door suïcide om het leven komt, is echter naar verhouding ook groot (maar minder dan 10%). 5.6.4

Huidige suïcide-ideatie

Zoals in de paragrafen 5.4 en 5.5 is behandeld, is het uitvragen van suïcidegedachten de kern van het contact met de patiënt. Er moet niet uit het oog worden verloren dat de overige aspecten van het systematisch onderzoek minstens zo belangrijk zijn, zo niet belangrijker. Zo kan men bij een patiënt veel langdurige kwetsbaarheidsfactoren noteren zonder actuele suïcidegedachten. Toch kan deze patiënt tot een hoogrisicogroep behoren, omdat op grond van zijn langdurige kwetsbaarheidsfactoren een toekomstige wanhoopsreactie te verwachten valt. Er is een aantal vragenlijsten in omloop om de ernst van suïcide-ideatie te meten, zoals de Suïcide Ideatie Schaal (SSI, Beck e.a., 1979) en de Hopeloosheid Schaal (BHS, Beck e.a., 1974). Het is altijd aan te bevelen dergelijke lijsten te gebruiken in het contact met suïcidale patiënten, omdat antwoorden op de items in deze lijsten helpen bij het nauwkeurig in kaart brengen van de suïcidale gedachten. Ook komt de hulpverlener deskundig over door het gebruik van deze lijsten en geeft hij aan dat

83

84

Suïcidepreventie in de praktijk

er met hem te praten valt over suïcidale gedachten. Overigens bevatten deze lijsten veel items die redundant zijn (dat geldt ook voor de invullijst en zelftest in de bijlagen bij dit hoofdstuk) en eigenlijk vervangen kunnen worden door een enkel item: Mijn toekomst is somber (mee oneens – mee eens) (Bech & Awata, 2009). De kern van suïcidale gedachten is, zoals gezegd, wanhoop. De kern van het uitvragen van suïcidegedachten is dus: ‘U moet wel wanhopig zijn, klopt dat? En waarover bent u het meest wanhopig?’ 5.6.5

Risicomomenten

Er is een aantal momenten te noemen waarop betrekkelijk vaak suïcides plaatsvinden. Bijvoorbeeld vlak na ontslag uit een klinische opname of vlak na ontslag uit een algemeen ziekenhuis vanwege een suïcidepoging. Het eerste weekend op een opnameafdeling is een bekend moment, evenals het eerste weekend in detentie. Dat geldt evenzeer voor het laatste weekend voor ontslag uit een opname of uit de gevangenis. Het is ook een risicovol moment wanneer een medepatiënt zich heeft gesuïcideerd. Of wanneer een hulpverlener door suïcide om het leven is gekomen. Of wanneer er onrust is in het behandelteam. De vakantie van een therapeut kan aanleiding geven tot suïcide. Continuïteit van zorg is daarom van levensbelang. 5.6.6

Actuele kwetsbaarheids- en beschermingsfactoren

Waar een patiënt naartoe gaat na het contact met de hulpverlener is van net zo groot belang. Als een jongere na een spoedeisende behandeling in het ziekenhuis vanwege een suïcidepoging teruggaat naar huis en dat huis is een onverwarmde caravan op een boerenerf, dan lijkt die thuissituatie niet bevorderlijk voor herstel. Zeker als hij daar alleen leeft en nog een fles jenever heeft staan. Als deze jongere tijdelijk kan worden opgenomen in het huis van een liefhebbende tante is daarmee wat meer bescherming tegen verder suïcidaal gedrag gerealiseerd. Het mobiliseren van familieleden, vrienden of buddy’s om de betrokkene met warmte en aandacht te omringen, verhoogt de bescherming tegen verder onheil. Het mobiliseren van aansluitende nazorg na een opname is eveneens een van de belangrijkste actuele beschermingsconstructies. Continuïteit van zorg is misschien wel de belangrijkste beschermingsfactor (zie ook hoofdstuk 17).

5.7

Regelmatig terugkerende analyse

Het individuele suïciderisico is niet met vragenlijsten in maat en getal uit te drukken. Wel is er een indruk te verkrijgen of een patiënt tot een hoogrisicogroep behoort. Het suïcidale verlangen kan soms heftig op en neer gaan en kan van dag tot dag veranderen. Het is dus raadzaam om de suïcidaliteit regelmatig opnieuw te peilen. Suïcidaliteit zou altijd bij een intake moeten worden nagevraagd. Vragen hieromtrent zouden net zo vanzelfsprekend moeten zijn als vragen naar seksueel misbruik en alcoholgebruik.

Bijlage 5.1 Invullijst suïcidaliteit voor behandelaren Kies steeds een van de vier stellingen met betrekking tot de afgelopen week.*

Uw patiënt:

1. Wanhoop? O O O O

voelt zich niet wanhopig voelt zich soms wanhopig voelt zich vaak wanhopig voelt zich voortdurend wanhopig

2. Hoe vaak? O O O O

denkt zelden aan zelfdoding (minder dan 1 maal per week) denkt soms aan zelfdoding (meer dan 1 maal per week) denkt vaak aan zelfdoding (zowat iedere dag) denkt voortdurend aan zelfdoding (het grootste deel van de dag)

3. Hoeveel uren? O O O O

denkt minder dan een uur per dag aan zelfdoding denkt tussen een en drie uur per dag aan zelfdoding denkt tussen drie en zes uur per dag aan zelfdoding denkt meer dan zes uur per dag aan zelfdoding

4. Hoe intens? O O O O

denkt soms vluchtig aan zelfdoding denkt soms hevig aan zelfdoding denkt dwangmatig aan zelfdoding kan nergens anders meer aan denken dan aan zelfdoding

5. Controle? O O O O

heeft zijn gedachten over zelfdoding onder controle heeft zijn gedachten over zelfdoding niet altijd onder controle zijn gedachten over zelfdoding zijn vaak oncontroleerbaar zijn gedachten over zelfdoding zijn helemaal oncontroleerbaar

86

Suïcidepreventie in de praktijk

6. Bang? O O O O

is niet bang voor zijn gedachten over zelfdoding zijn gedachten over zelfdoding maken hem/haar soms bang is vaak bang wanneer hij aan zelfdoding denkt als hij aan zelfdoding denkt dan is hij doodsbang

7. Piekeren? O O O O

piekert zelden over doodgaan en dood zijn piekert regelmatig over doodgaan en dood zijn piekert veelvuldig over doodgaan en dood zijn doet niets anders dan piekeren over doodgaan en dood zijn

8. Kwelling? O O O O

zijn gedachten over zelfdoding zijn niet kwellend zijn gedachten over zelfdoding kwellen hem/haar soms heeft vaak last van kwellende gedachten over zelfdoding zijn gedachten over zelfdoding kwellen hem/haar voortdurend

9. Positief of negatief? O O O O

vindt zijn gedachten aan zelfdoding negatief vindt zijn gedachten aan zelfdoding neutraal vindt zijn gedachten aan zelfdoding positief vindt zijn gedachten aan zelfdoding erg positief

10. Verlangen? O O O O

heeft geen verlangen zichzelf te beschadigen of te vergiftigen heeft soms het verlangen zichzelf te beschadigen of te vergiftigen heeft vaak het verlangen zichzelf te beschadigen of te vergiftigen heeft altijd het verlangen zichzelf te beschadigen of te vergiftigen

11. Hoopt te bereiken? O O O O

door zichzelf te beschadigen of vergiftigen hulp te krijgen door zichzelf te beschadigen of vergiftigen anderen te beïnvloeden door zichzelf te beschadigen of vergiftigen eindelijk rust te krijgen door zichzelf te beschadigen of vergiftigen problemen op te lossen

5 De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie

12. Drang? O O O O

heeft geen drang om een einde te maken aan zijn leven voelt af en toe een drang om zijn leven te beëindigen voelt een sterke drang om zijn leven te beëindigen moet toegeven aan zijn drang tot zelfdoding

13. Beelden? O O O O

als hij aan zelfdoding denkt dan blijft het bij gedachten als hij aan zelfdoding denkt dan heeft hij/zij er soms beelden bij ziet vaak in beelden hoe hij zelfdoding denkt te ondernemen heeft voortdurend indringende beelden van zijn zelfdoding

14. Haast? O O O O

heeft geen haast om zijn leven te beëindigen het tijdstip van zijn zelfdoding moet niet al te lang meer duren heeft veel haast om zijn leven te beëindigen maakt zodra hij de kans heeft een einde aan zijn/haar leven

15. Verdragen? O O O O

kan zijn leven (net) verdragen kan zijn leven soms niet verdragen kan zijn leven bijna niet meer verdragen iedere minuut van zijn leven vindt hij onverdraaglijk

16. Voorkeur? O O O O

leeft veel liever verder dan dat hij dood is het maakt hem niet veel uit, leven of dood zijn gaat veel liever dood dan dat hij doorleeft leeft alleen nog maar in afwachting van zijn dood

17. Methode? O O O O

heeft geen gedachten over een methode van zelfdoding heeft soms gedachten over een methode van zelfdoding denkt vaak aan een methode van zelfdoding heeft uitgebreid nagedacht over een methode van zelfdoding

87

88

Suïcidepreventie in de praktijk

18. Plannen? O O O O

heeft geen plannen gemaakt voor zijn zelfdoding heeft enkele ideeën over de uitvoering van zijn zelfdoding heeft duidelijke voornemens over zijn zelfdoding heeft een nauwkeurig uitgewerkt plan voor zijn zelfdoding

19. Voorbereidingen? O O O O

heeft geen voorbereidingen getroffen voor zijn zelfdoding heeft enkele voorbereidingen getroffen voor zijn zelfdoding heeft veel voorbereidingen getroffen voor zijn zelfdoding heeft alle voorbereidingen getroffen voor zijn zelfdoding

20. Huilen? O O O O

als hij aan zijn dood denkt, laat hem dat onverschillig als hij aan zijn dood denkt, dan wordt hij verdrietig moet vaak huilen als hij aan zijn dood denkt moet altijd huilen als hij aan zijn dood denkt

21. Beter af dood? O O O O

denkt dat als hij sterft dat heel naar is voor familie/vrienden denkt dat vrienden/familie snel over zijn dood heen komen laat hem koud wat zijn dood betekent voor naasten denkt dat als hij sterft dat goed is voor familie/vrienden

22. Hindernissen? O O O O

denkt vanwege familieleden niet te kunnen sterven denkt dat hij zich misschien nog beter gaat voelen moet nog zaken afronden voordat hij kan sterven ondervindt geen belemmeringen om te kunnen sterven

23. Voordeel? O O O O

vindt dat zijn zelfdoding hem geen voordeel zou brengen vindt dat zijn zelfdoding voordelen en nadelen zou hebben vindt dat zijn zelfdoding overwegend positieve gevolgen heeft vindt dat zijn zelfdoding hem veel voordeel brengt

5 De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie

24. Al eerder? O O O O

heeft nooit eerder zichzelf beschadigd of vergiftigd heeft zich eens beschadigd of vergiftigd met weinig doodsintentie heeft zich eens beschadigd of vergiftigd met veel doodsintentie heeft al meerdere pogingen tot zelfdoding ondernomen

25. Over gesproken? O O O O

heeft deze week niemand verteld dat hij aan zelfdoding denkt heeft in bedekte termen verteld dat hij aan zelfdoding denkt heeft openlijk gesproken over zijn gedachten aan zelfdoding iedereen weet dat hij aan zelfdoding denkt

* Als u twijfelt tussen twee alternatieven, kies dan het onderste van die twee. Deze invullijst is niet gevalideerd als beoordelingsschema. Het schema is bedoeld als hulpmiddel voor het gesprek met de suïcidale patiënt. Na een systematische analyse van de suïcidaliteit zou u deze vragen moeten kunnen beantwoorden. U kunt de patiënt ook vragen een identieke zelftest in te vullen (zie bijlage 5.2). Er zijn geen normscores beschikbaar. Deze lijst is vooral bedoeld als leidraad bij het gesprek, niet als een vragenschema dat schools opgelezen wordt.

89

Bijlage 5.2 Zelfrapportagelijst over suïcidegedachten Kies steeds een van de vier stellingen met betrekking tot de afgelopen week.* 1. Wanhoop? O O O O

ik voel me deze week niet wnhopig ik voel me soms wanhopig ik voel me vaak wanhopig ik voel me voortdurend wanhopig

2. Hoe vaak? O O O O

ik denk zelden aan zelfdoding (minder dan 1 maal per week) ik denk soms aan zelfdoding (meer dan 1 maal per week) ik denk vaak aan zelfdoding (zowat iedere dag) ik denk voortdurend aan zelfdoding (het grootste deel van de dag)

3. Hoeveel uren? O O O O

ik denk minder dan een uur per dag aan zelfdoding ik denk tussen een en drie uur per dag aan zelfdoding ik denk tussen drie en zes uur per dag aan zelfdoding ik denk meer dan zes uur per dag aan zelfdoding

4. Hoe intens? O O O O

ik denk soms vluchtig aan zelfdoding ik denk soms hevig aan zelfdoding ik denk dwangmatig aan zelfdoding ik kan nergens anders meer aan denken dan aan zelfdoding

5. Controle? O O O O

ik heb mijn gedachten over zelfdoding onder controle ik heb mijn gedachten over zelfdoding niet altijd onder controle mijn gedachten over zelfdoding zijn vaak oncontroleerbaar mijn gedachten over zelfdoding zijn helemaal oncontroleerbaar

5 De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie

6. Bang? O O O O

ik ben niet bang voor mijn gedachten over zelfdoding mijn gedachten over zelfdoding maken me soms bang ik ben vaak bang wanneer ik aan zelfdoding denk als ik aan zelfdoding denk, dan ben ik doodsbang

7. Piekeren? O O O O

ik pieker zelden over doodgaan en dood zijn ik pieker regelmatig over doodgaan en dood zijn ik pieker veelvuldig over doodgaan en dood zijn ik doe niets anders dan piekeren over doodgaan en dood zijn

8. Kwelling? O O O O

mijn gedachten over zelfdoding kwellen mij niet mijn gedachten over zelfdoding kwellen mij soms vaak heb ik last van kwellende gedachten over zelfdoding mijn gedachten over zelfdoding kwellen mij voortdurend

9. Positief of negatief? O O O O

ik vind mijn gedachten aan zelfdoding negatief ik vind mijn gedachten aan zelfdoding neutraal ik vind mijn gedachten aan zelfdoding positief ik vind mijn gedachten aan zelfdoding erg positief

10. Verlangen? O O O O

ik heb geen verlangen mijzelf te beschadigen of te vergiftigen ik heb soms het verlangen mezelf te beschadigen of te vergiftigen ik heb vaak het verlangen mezelf te beschadigen of te vergiftigen ik heb altijd het verlangen mezelf te beschadigen of te vergiftigen

11. Hoop te bereiken? O O O O

door mijzelf te beschadigen of vergiftigen hulp zien te krijgen door mijzelf te beschadigen of vergiftigen anderen te beïnvloeden door mijzelf te beschadigen of vergiftigen eindelijk rust te krijgen door mijzelf te beschadigen of vergiftigen problemen op te lossen

91

92

Suïcidepreventie in de praktijk

12. Drang? O O O O

ik heb geen drang om een einde te maken aan mijn leven ik voel af en toe een drang om mijn leven te beëindigen ik voel een sterke drang om mijn leven te beëindigen het is moeilijk om niet toe te geven aan mijn drang tot zelfdoding

13. Beelden? O O O O

als ik aan zelfdoding denk, dan blijft het bij gedachten als ik aan zelfdoding denk, dan heb ik daar soms beelden bij ik zie vaak in beelden hoe ik zelfdoding denk te ondernemen ik heb voortdurend indringende beelden van zelfdoding

14. Haast? O O O O

ik heb geen haast om mijn leven te beëindigen het tijdstip van mijn zelfdoding moet niet al te ver in de toekomst liggen ik heb veel haast om mijn leven te beëindigen zodra ik de kans heb, maak ik een einde aan mijn leven

15. Verdragen? O O O O

ik kan mijn leven (net) verdragen ik kan mijn leven soms niet verdragen mijn leven is bijna niet meer te verdragen iedere minuut van mijn leven vind ik onverdraaglijk

16. Voorkeur? O O O O

ik leef veel liever verder dan dat ik dood ben het maakt mij niet veel uit, leven of dood zijn ik ga veel liever dood dan dat ik doorleef ik leef alleen nog maar in afwachting van mijn dood

17. Methode? O O O O

ik heb geen gedachten over een methode van zelfdoding ik heb soms gedachten over een methode van zelfdoding ik denk vaak aan een methode van zelfdoding ik heb uitgebreid nagedacht over een methode van zelfdoding

18. Plannen? O O O O

ik heb geen plannen gemaakt voor mijn zelfdoding ik heb enkele ideeën over de uitvoering van mijn zelfdoding ik heb duidelijke voornemens over mijn zelfdoding ik heb een nauwkeurig uitgewerkt plan voor mijn zelfdoding

5 De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie

19. Voorbereidingen? O O O O

ik heb geen voorbereidingen getroffen voor mijn zelfdoding ik heb enkele voorbereidingen getroffen voor mijn zelfdoding ik heb veel voorbereidingen getroffen voor mijn zelfdoding ik heb alle voorbereidingen getroffen voor mijn zelfdoding

20. Huilen? O O O O

als ik aan mijn dood denk, dan laat me dat onverschillig als ik aan mijn dood denk, dan word ik verdrietig ik moet vaak huilen als ik aan mijn dood denk ik moet altijd huilen als ik aan mijn dood denk

21. Beter af dood? O als ik mijn leven beëindig, is dat heel naar voor familie/vrienden O vrienden en familieleden zullen snel over mijn dood heenkomen O laat mij koud wat mijn dood betekent voor familie/vrienden O als ik mijn leven beëindig, is dat goed voor mijn familie/vrienden 22. Hindernissen? O O O O

vanwege familie/vrienden kan ik geen einde aan mijn leven maken misschien kan ik me nog beter gaan voelen ik moet nog zaken afronden voordat ik kan gaan sterven er zijn geen belemmeringen voor mij om te kunnen gaan sterven

23. Voordeel? O O O O

mijn zelfdoding zou mij geen voordeel brengen mijn zelfdoding heeft voor mij voordelen en nadelen mijn zelfdoding heeft voor mij overwegend positieve gevolgen mijn zelfdoding zou mij veel voordeel brengen

24. Al eerder? O O O O

ik heb me nog nooit beschadigd of vergiftigd ik heb mezelf een keer beschadigd/vergiftigd, maar wilde niet dood ik heb mezelf een keer beschadigd of vergiftigd en wilde wel dood ik heb al meerdere pogingen tot zelfdoding ondernomen

93

94

Suïcidepreventie in de praktijk

25. Over gesproken? O O O O

ik heb deze week niemand verteld dat ik aan zelfdoding denk ik heb in bedekte termen verteld dat ik aan zelfdoding denk ik heb openlijk gesproken over mijn gedachten aan zelfdoding iedereen in mijn omgeving weet dat ik aan zelfdoding denk

* Als u twijfelt tussen twee alternatieven, kies dan het onderste van die twee. Deze zelftest is bedoeld als hulpmiddel voor het gesprek met uw behandelaar.

6

De wanhoop behandelen

Ad Kerkhof en Bert van Luyn

6.1

Inleiding

95

6.2

Psychofarmaca en elektroconvulsietherapie

96

6.3

Psychotherapie 6.3.1 Behandeling van hopeloosheid en wanhoop 6.3.2 Cognitief-motivationele behandeling 6.3.3 Behandeling van dwangmatig piekeren over zelfdoding 6.3.4 Hopeloosheid en zelfhaat

6.1

97 97 100 104 108

Inleiding

Suïcidaliteit is meervoudig bepaald en adequate behandeling ervan combineert dan ook meerdere behandelvormen: biologische en psychologische, farmacotherapie en maatschappelijke ondersteuning, elektroconvulsietherapie (ECT) en beschermd wonen. In dit hoofdstuk behandelen we vooral de meest centrale concepten van suïcidaliteit, concepten die over de grenzen van stoornissen en interventiemethoden heen een rol spelen. Bij suïcidaliteit is vaak sprake van comorbiditeit en meestal is depressie een van de elementen daarin. Daarom gaan we in het navolgende vooral in op de behandeling van hopeloosheid of wanhoop als kernconcept van depressie. Het bespreekbaar maken van wanhoop is de eerste opgave in het hulpverleningsproces, het behandelen van wanhoop de tweede. Het voorkomen van terugval in wanhoop is het derde preventieve element van behandeling. Wanhoop betekent dat de suïcidale patiënten de overtuiging hebben dat belangrijke doelen onbereikbaar zijn geworden: ze achten zich niet in staat de belangrijkste zaken in hun leven te realiseren. De behandeling van suïcidaliteit impliceert dan ook het herstellen van realistische perspectieven. Suïcidaliteit drukt uit dat mensen het spoor bijster zijn, dat ze wanhopig zijn, maar het is ook een

96

Suïcidepreventie in de praktijk

poging om iets op te lossen, een manier om zich te beschermen tegen nog groter onheil. Suïcidaliteit is een oplossingsstrategie die zijn doel meestal voorbijschiet: suïcidale coping lost problemen niet werkelijk op en te veel suïcidale zelfbescherming leidt tot zelfkwelling, onder andere in de vorm van ernstig en dwangmatig piekeren over zelfdoding. Volgens ons staan de behandeling van wanhoop en de behandeling van suïcidaliteit als een inadequate manier van omgaan met de wanhoop centraal in de behandeling van suïcidaliteit. We beginnen met een korte samenvatting van psychofarmacotherapie en andere biologische behandelwijzen van suïcidaal gedrag voor zover daarover empirische evidentie of consensus is.

6.2

Psychofarmaca en elektroconvulsietherapie

In de behandeling van suïcidale depressie zijn antidepressiva aantoonbaar effectief om depressieve symptomen en suïcidale gedachten terug te dringen. Het bewijs van effectiviteit bij het verminderen van suïcides is echter nog niet voldoende aangetoond (Möller, 2009; Gunnel e.a., 2005). Er is consensus over het voorschrijven van SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors), omdat de letaliteit bij overdosering naar verhouding minder is. Bij agitatie kan een benzodiazepine worden toegevoegd. Bij depressieve wanen kan een neurolepticum worden toegevoegd (bijv. haloperidol). Bij ernstige depressie met sterk verhoogd suïciderisico en bij therapieresistentie kan elektroconvulsietherapie (ECT) worden toegepast (Möller, 2009). Soms worden met ECT belangrijke behandelresultaten geboekt. In het begin van een behandeling met antidepressiva kunnen suïcidale gedachten versterkt worden. Het is daarom gebruikelijk de patiënten kleine doses voor te schrijven, en hen snel en regelmatig terug te zien. Bij bipolaire depressie heeft behandeling met lithium een aantoonbaar preventieve werking (Grunze e.a., 2004). Zowel bij de unipolaire als bij de bipolaire depressie heeft lithiumprofylaxe een duidelijk preventief effect op terugval (Goodwin e.a., 2003; Cipriani e.a., 2005). In het kader van de langdurige behandeling van suïcidaliteit bij schizofrenie en psychotische stoornissen lijkt clozapine een preventief effect te hebben (Meltzer e.a., 2003; Hennen & Baldessarini, 2005) en impulsiviteit en agressie te verminderen (Spivak e.a., 2003). Bij angststoornissen en suïcidaliteit (al dan niet in combinatie met depressieve stoornissen) worden SSRI’s en venlafaxine aanbevolen, zo nodig kortdurend aangevuld met benzodiazepines om paniek te controleren (Möller, 2009). Er zijn aanwijzingen dat toevoeging van clonazepam en atypische antipsychotica effect hebben op het verminderen van angst en suïcidaliteit (Fawcett, 2009). Bij persoonlijkheidsstoornissen is er nog niet veel bewijs voor de effectiviteit van psychofarmaca om suïcidaliteit te verminderen. In Nederland werd een vermindering van suïcidaliteit geconstateerd bij recidiverende suïcidepogers na behandeling met een SSRI (paroxetine, Verkes e.a., 1998).

6 De wanhoop behandelen

6.3

Psychotherapie

Ook ten aanzien van psychotherapeutische interventies bij suïcidaliteit is er nog maar weinig bewijs van werkzaamheid. Dat heeft ermee te maken dat studies naar deze effectiviteit buitengewoon moeilijk op te zetten zijn, vanwege de lage frequentie van de uitkomst (zelfs binnen hoogrisicogroepen is suïcide zeldzaam en daarom is een lange follow-up periode noodzakelijk bij een zeer grote studiepopulatie) en overwegingen van ethische aard (het uitsluiten van patiënten met een hoog suïciderisico in empirisch onderzoek). Er zijn niettemin voorzichtige aanwijzingen dat de volgende therapievormen effectief kunnen zijn bij het terugdringen van suïcidaliteit: Cognitieve Gedragstherapie, Probleemoplossingstherapie, Dialectische Gedragstherapie, Mindfulness Based Cognitieve Gedragstherapie, Schema (Focused) Therapie, Mentalization Based Treatment en Transference Focused Therapy. Al deze behandelvormen worden momenteel in experimenteel onderzoek op effectiviteit onderzocht. Binnen enkele jaren weten we meer over de waarde van deze behandelingen in de preventie van suïcidale gedachten en suïcidepogingen op de lange termijn. Of deze therapievormen ook suïcides kunnen voorkomen, vraagt een nog veel langere periode van onderzoek. 6.3.1

Behandeling van hopeloosheid en wanhoop

Veel therapievormen richten zich direct of indirect op hopeloosheid. Hopeloosheid of wanhoop betreft de suïcidale overtuiging dat het lijden altijd blijft doorgaan, dat het lijden alleen nog maar erger zal worden, dat belangrijke zaken in het leven nooit meer gerealiseerd zullen worden en dat dat ondraaglijk is. Het toekomstperspectief is alleen maar negatief, er zijn geen nuances meer en niemand kan meer helpen. Deze overtuigingen hebben een overgegeneraliseerd karakter en verliezen het karakter van een overtuiging of mening over de toekomst. Voor de suïcidale mens zijn deze toekomstperspectieven feitelijk waar. ‘De situatie is nu eenmaal ondraaglijk, het is niet anders, ik kan daar niets aan veranderen.’ Dit is een van de meest opvallende kenmerken van de suïcidale wanhoop: de onwrikbare waarheid van de suïcidale wanhopige toekomstvoorstelling. De wanhopige voorstellingen van de toekomst zijn des te meer waar, daar in het verleden ook alles is misgegaan. Suïcidale patiënten kunnen zich vaak geen enkele positieve actie in het verleden herinneren en extrapoleren naar de toekomst met een logica waar geen speld tussen te krijgen lijkt (Williams e.a., 1996). In de praktijk van de cognitieve therapie is het dan ook aangewezen om de extrapolaties uit het verleden goed te onderzoeken (zie kader 6.1.)

97

98

Suïcidepreventie in de praktijk

Kader 6.1 Wanhopige toekomstvoorspellingen op grond van een mislukt verleden

− Ik zal nooit meer een partner kunnen krijgen, ik heb in het verleden ook nooit een partner kunnen houden (patiënte had bij navraag een relatie van vijf jaar en een relatie van zes jaar gehad). − Er is niemand die van me houdt. Nooit heeft iemand van me gehouden. Nooit zal ik nog iemand vinden die van me houdt, want ik heb zo’n naar karakter (patiënte had bij navraag op haar laatste verjaardagsfeestje nog 30 man op bezoek gehad). − Alles wat ik probeer mislukt. Ik zal in de toekomst nooit in staat zijn een betrekking te vinden, ik kan helemaal niets. Alles wat ik ooit geprobeerd heb is mislukt (patiënte was tweemaal afgestudeerd, in rechten en in geschiedenis, en had ook in één keer haar rijbewijs gehaald, maar dat telde niet). − Ik zal altijd depressief blijven, ik ben altijd depressief geweest, dus dat zal in de toekomst niet anders zijn. Er is nooit een periode geweest dat ik niet depressief ben geweest (patiënt blijkt pas na zijn 25e depressief te zijn geworden). − Ik heb als moeder totaal gefaald. Mijn kinderen zullen me niet meer willen zien (kinderen vinden moeder de allerbeste).

Voor hulpverleners is het van belang zich niet te laten verleiden deze voorstellingen van het verleden en de toekomst als feitelijkheid te accepteren. Het autobiografisch geheugen is sterk onderhevig aan vertekening vanwege de depressieve gemoedstoestand (zie ook hoofdstuk 9). Een cognitief aspect van de behandeling moet dan ook zijn dat de behandelaar met de patiënt doorneemt dat dergelijke toekomstvoorstellingen geen feitelijkheden zijn maar gedachteconstructies die zich in de toekomst nog moeten bewijzen. Kenmerkend voor deze toekomstvoorstellingen is vaak ook dat men zich niet kan voorstellen dat er zich positieve zaken in de toekomst zullen voordoen. Men anticipeert niet op de mogelijkheid dat men toch nog een baan vindt, een partner, een medicijn dat wel werkt, een doel om voor te leven, etc. Suïcidale mensen kenmerken zich vooral door het onvermogen zich voor te stellen dat zij in de toekomst problemen kunnen oplossen als deze zich voordoen. Het zelf is zwak en dat is een feit. De problemen in de toekomst zullen onoplosbaar zijn en dat is een feit (kader 6.2).

Kader 6.2 Toekomstige problemen niet oplossen

− Als ik geen werk of studie meer kan doen, kom ik thuis te zitten en dat kan ik helemaal niet aan, dan word ik gek, voel ik me totaal waardeloos. Dat kan ik niet aan.

6 De wanhoop behandelen

− Ik durf de straat niet meer op en dat wordt alleen maar erger. Niemand wil toch een partner hebben die niet de straat op durft? − Mijn kinderen hebben geen belangstelling meer voor me. Voor wie leef ik nu nog? − Mijn ex houdt mijn kinderen van me weg. Ik zal altijd verslaafd blijven. Wat heb je dan nog voor een leven? − Als ik me nu ziek meld op mijn werk of als ik nu laat weten dat ik depressief ben, dan zullen ze mij als een zwakkeling bestempelen en word ik op den duur ontslagen.

Nu zijn er uiteraard voorspellingen die waarschijnlijk wel waar worden, die misschien niet zo overdreven zijn. De patiënt die bijvoorbeeld verwacht de komende tien jaar nog last te zullen hebben van terugkerende depressies en dat doet op grond van een (goed gedocumenteerde) historie met veelvuldig terugkerende depressieve episodes zou best eens een redelijk trefzekere voorstelling kunnen hebben van zijn toekomst. Bepalend is echter of het individu nog enige zelfbeschikking meent te hebben, zelfs in het aangezicht van een ernstig lot. Toekomstverwachtingen waarin alleen onmacht overheerst en het leven elke waarde verliest, zijn suïcidale toekomstverwachtingen (kader 6.3).

Kader 6.3 Liever nu dood dan straks geen leven hebben De Iraanse vluchteling Nasseri was in hongerstaking. Hij zou met zijn gezin uitgewezen worden. Het vooruitzicht teruggestuurd te worden was zo bedreigend dat hij dit onheil trachtte af te wenden door in hongerstaking te gaan. Nadat de rechter uitspraak had gedaan dat hij en zijn gezin naar Iran uitgewezen mochten worden, was hij wanhopig. Hij had de overtuiging dat zijn leven en dat van zijn gezin bij terugkeer naar Iran niet meer veilig zou zijn. Dat de man na terugkomst in Iran het risico loopt op repercussies is denkbaar. Hij was ook niet voor niets gevlucht. Zijn toekomst is hoe dan ook onvrij. Hij wilde liever nu dood dan straks geen leven meer hebben.

De meest extreme bedreiging die de toekomst kan inhouden, is bedreiging van de eigen identiteit; een zelfbeeld dat autonomie, integriteit en vrijheid omvat. Dit kerndoel, het in stand houden van identiteit, is nu juist datgene wat het meest bedreigd is bij schizofrenie, dementie en depressie. Iemand pleegt geen suïcide omdat een oppervlakkig belang wordt bedreigd, iemand doet dat omdat de persoonlijkheid tot in de diepste kern wordt belaagd: de autonomie is aangetast, de integriteit is geschonden, vrijheid is verworden tot machteloosheid. Kern van de identiteit is wat men als levensdoelen heeft ontwikkeld.

99

100

Suïcidepreventie in de praktijk

6.3.2

Cognitief-motivationele behandeling

Negatieve vooruitzichten kunnen een proces in werking zetten dat als een selffulfilling prophecy de ongewenste toekomst tot leven roept. Degene die steeds weer denkt dat niemand hem aardig vindt, zal uiteindelijk gelijk krijgen. Degene die bij voortduring denkt de confrontatie met leidinggevenden emotioneel niet aan te kunnen, krijgt evenzeer gelijk. Positieve vooruitzichten bieden de kans processen op gang te brengen die de realisatie van de gewenste toekomst bevorderen. In de behandeling van suïcidale depressie is deze hoop op toekomstige perspectieven letterlijk van levensbelang. Cognitief-motivationele behandeling komt erop neer dat de therapeut met de patiënt op diplomatieke wijze een aantal van zijn overwegingen over zijn toekomst naloopt. De clinicus inventariseert verwachtingen en daagt ze voorzichtig uit, hij gaat met de patiënt na of zijn belangen werkelijk bedreigd zijn, of deze bedreigingen misschien aangepakt kunnen worden, of zijn belangen nog wel in zijn belang zijn en of misschien een heroriëntatie van belangen op zijn plaats is. Eigenlijk is dit gewoon belangenbehartiging: meedenken met de ander over diens toekomst. In de therapieliteratuur komt dit als een belangrijke non-specifieke succesfactor naar voren: de hoop dat de behandeling weer perspectief gaat bieden. In kader 6.4 is de cognitief-motivationele behandeling schematisch weergegeven.

Kader 6.4 Cognitief motivationele benadering van toekomstverwachtingen inventarisatie 1. Welke zijn voor u de meest bedreigende of gevreesde toekomstscenario’s? 2. Wat zijn voor u de ernstigste gevolgen van die scenario’s? 3. Op welke wijze zijn uw belangen daarbij bedreigd? 4. Welke van uw belangen zijn bedreigd? 5. Op welke wijze bereidt u zich nu voor op uw toekomst?

uitdaging 1. Welke zijn de meest waarschijnlijke toekomstscenario’s? 2. Wat zijn de meest waarschijnlijke gevolgen? 3. Zijn deze bedreigingen daadwerkelijk bedreigend? 4. Zijn uw belangen nog wel in uw belang? 5. Op welke wijze kunt u zich daar mogelijk anders op voorbereiden?

Kader 6.5 Voorbeeld van cognitief-motivationele behandeling Een ernstig depressieve en suïcidale vrouw kwam in behandeling, omdat zij zich buitengewoon veel zorgen maakte om de vreselijke dingen die haar kinderen zouden overkomen als zij dood zou gaan. Met grote regelmaat en indringendheid spookten gedachten door haar hoofd als: Wat zou het vreselijk

6 De wanhoop behandelen

zijn als ik dood zou gaan, dan zou er niets van mijn kinderen terechtkomen, ze zouden opgroeien voor galg en rad, ze zouden aan de drugs raken en ze zouden in de gevangenis komen. Haar beide kinderen, twee jongens van negen en elf jaar, haalden nog wel eens wat streken uit. Zij vertrouwde er niet op dat haar man na haar dood goed voor haar kinderen zou kunnen zorgen. De gedachten aan wat er allemaal mis zou kunnen gaan met haar beide jongens waren zo vreselijk dat ze die trachtte weg te drukken. Dat lukte niet, integendeel: deze gedachten werden tot een obsessie. Ze werd uiteindelijk zo gek van haar kwellende gedachten dat ze niets anders meer wist dan door suïcide aan haar kwelling te ontsnappen. Het schema toegepast op deze casus: 1 Wat was het meest gevreesde scenario? Dat ik dood zal gaan. 2 Wat zijn de ernstigste gevolgen daarvan? Dat mijn kinderen opgroeien voor galg en rad. 3 Hoe is uw belang bedreigd? Ik wil dat zij goed opgroeien. 4 Welk belang is daarbij bedreigd? Ik wil een goede moeder zijn. 5 Hoe bereidt u zich nu voor op die toekomst? Ik maak me voortdurend zorgen. De uitdaging van deze toekomstverwachtingen luidde: 1 Hoe groot is de kans dat u binnenkort dood zult gaan? 2 Hoe waarschijnlijk is het dat uw kinderen voor galg en rad zullen opgroeien als u dood gaat? 3 Als u dood gaat, betekent dat dan dat zij niet goed opgevoed zouden zijn? 4 Zou uw overlijden betekenen dat u geen goede moeder zou zijn geweest? 5 Kunt u zich anders voorbereiden op uw dood? In enkele gesprekken werden de echtgenoot en de zuster van de vrouw bij de therapie betrokken en werd uitgebreid stilgestaan bij de situatie die zou ontstaan als deze moeder onverhoopt zou komen te overlijden. Zij beiden konden gedetailleerd aangeven wat zij in zo’n situatie zouden doen. De moeder was verbaasd om te merken hoe praktisch haar man haar zorgtaken zou kunnen overnemen. Haar zus zou dan een oogje in het zeil houden en haar man bijstaan. Ook werd uitgebreid stilgestaan bij haar wens een goede moeder te zijn en bij de vraag of haar dood zou betekenen dat zij dus geen goede moeder zou zijn geweest. Zelfs werd stilgestaan bij de vraag of wanneer haar kinderen voor galg en rad zouden opgroeien en in de gevangenis terecht zouden komen, of dat dan een bewijs zou zijn van haar slechte moederschap. Uiteindelijk ging zij ermee akkoord een gemiddelde moeder te willen zijn, een doorsnee moeder, een huis-, tuin- en keukenmoeder, een ‘goed genoeg’ moeder (heroriëntatie: zijn uw belangen nog wel in uw belang?). Als gevolg van deze gesprekken werd zij aanmerkelijk minder depressief en suïcidaal. Zij ging zelfs activiteiten ontplooien om haar kinderen voor te bereiden op haar mogelijke dood. Toen zij in dat kader trots kwam melden dat zij haar kinderen geleerd had zelf boterhammen te smeren, werd de behandeling succesvol afgesloten.

101

102

Suïcidepreventie in de praktijk

Net zo goed als herinneringen aan vroegere gebeurtenissen ons huidige bestaan kunnen verlammen, zo kunnen onvrije vooruitzichten ons bestaan verlammen. En veelal hebben die twee, herinneringen en vooruitzichten, met elkaar te maken. Degenen met de verschrikkelijkste herinneringen hebben ook vaak de verschrikkelijkste vooruitzichten. Waar je bang voor bent, dat is je meestal al overkomen. In de cognitief-motivationele behandeling is het bewerken van toekomstverwachtingen minder bedreigend dan het terugkijken naar verschrikkelijke herinneringen: zo lang de toekomst nog niet gebeurd is, valt er over te discussiëren. En het werkt soms humoristisch om alle mogelijke (vreselijke) toekomsten de revue te laten passeren (kader 6.6).

Kader 6.6 De drie toekomsten oefening Vraag uw suïcidale patiënt om zo uitgebreid mogelijk te beschrijven welke meest negatieve toekomst hij voor zich ziet. Meestal is dat het rampzalige scenario dat tot het suïcidale verlangen leidt. Dat kan er als volgt uitzien. Toekomst 1 Maak een negatieve toekomst, een toekomst waar u heel bang voor bent en schrijf die op. Bijvoorbeeld: ik zal nooit meer een baan krijgen, omdat ik zo vaak depressief ben en ik zal mijn huis niet meer kunnen aanhouden. Ik zal mijn huis met veel verlies moeten verkopen en een huurhuis zien te vinden, hetgeen natuurlijk niet lukt of dat ik dan heel veel huur moet gaan betalen. Ik zal vermoedelijk wel doorgaan met drinken. Binnen enkele maanden ben ik door mijn spaarcenten heen, zal ik uit mijn huurhuis gezet worden en zal ik in de goot belanden. Uiteindelijk zal ik ook geen vrienden meer hebben. Vraag vervolgens of uw patiënt een zo positief mogelijke toekomst kan bedenken en vraag of hij deze wil opschrijven. Fantaseren mag en het hoeft niet realistisch te zijn. Hoe zou uw meest wenselijke toekomst eruitzien? Toekomst 2 Ik zit in de tram in Amsterdam, een oude bekende tikt mij op de schouders en vertelt mij dat hij toevallig iemand zoekt die hem kan helpen een bedrijfje op te zetten in nieuwe software voor grote klanten in het bedrijfsleven. Ik help hem om dat bedrijf op te zetten en het gaat heel goed lopen. Binnen enkele jaren hebben we 50 medewerkers en heb ik een kast van een villa gekocht in Aerdenhout. Veel vrienden komen naar mijn feestjes toe rond mijn nieuwe zwembad. Toekomst 3 Vraag vervolgens of uw patiënt een derde toekomstscenario wil verzinnen en opschrijven dat precies in het midden van de beide toekomstscenario’s ligt. Vraag hem vervolgens welke van deze drie scenario’s het waarschijnlijkst is.

6 De wanhoop behandelen

Globale toekomstbeelden

Opvallend is dat suïcidale patiënten vaak bang zijn voor een verschrikkelijke toekomst, maar dat die toekomst zo vanzelfsprekend verschrikkelijk is dat men zich geen nauwkeurige beelden vormt van die toekomst. De toekomst is dan vooral een groot zwart gat, het vooruitzicht alleen maar met depressieve klachten in bed te liggen. De toekomst wordt dan een globale maar diffuse afschrikking. En dat is misschien nog wel het ergste: er hangt een doem over de toekomst die nauwelijks meer enige detaillering kent. Ook hier is de overgeneralisatie aan het werk: men kan zich soms niets anders meer voorstellen, dan overgeleverd te zijn aan een duisternis zonder detail. Samen met de patiënt de toekomst specificeren, kan nog wel eens helpen. Een voorbeeld staat in kader 6.7.

Kader 6.7 De toekomst deze week (gespreksfragment) T: P:

Hoe ziet de komende week er voor u uit? Ik lig de hele dag in bed somber te wezen.

T:

Ligt u morgen de hele dag in bed?

P:

Ja.

T:

Komt u helemaal niet uit uw bed?

P:

Nee.

T:

Maar u moet er toch wel even uit om naar het toilet te gaan?

P:

Ja natuurlijk.

T: P:

En moet u ook niet even een kop koffie drinken of zo, of wat eten? Ja, maar dan ga ik onmiddellijk terug naar bed.

T:

Maar u ligt dus niet de hele dag in bed?

P:

Nee, maar bijna de hele dag.

T:

En moet u ook niet eens boodschappen doen of zo?

P:

Ja, maar daar heb ik helemaal geen zin in.

T:

Maar u doet het wel?

P:

Ja, ik zal wel moeten. Anders heb ik niks te eten voor mijn poes.

T:

Dus u ligt wel een groot deel van de tijd in bed, maar niet de hele tijd? Nee. Akkoord. Maar veel plezier heb ik er allemaal niet in.

P: Etc.

T = therapeut, P = patiënt.

103

104

Suïcidepreventie in de praktijk

Een gevreesde toekomst zegt iets over de belangrijkste belangen van de suïcidale persoon (kader 6.8).

Kader 6.8 Een narcistische man Een fabrieksdirecteur werd ernstig suïcidaal nadat zijn vrouw hem plotseling verlaten had voor een ander. Hij durfde zich niet meer in het dorp te vertonen, omdat hij bang was dat iedereen hem zou uitlachen, dat ze hem niet meer zouden respecteren. Dat ze het allemaal allang hadden zien aankomen en hij had als enige niets in de gaten gehad. Iedereen wist het natuurlijk en op de fabriek zouden ze hem ook niet meer serieus nemen. Twee vertrouwenspersonen uit het dorp en uit de fabriek werden bij de behandeling betrokken. Zij konden hem ervan overtuigen dat hij geen reputatieschade had opgelopen, dat ze hem nog als vanouds respecteerden en dat eigenlijk niemand wist dat zijn vrouw een ander had. Na enige overreding en na positieve ontmoetingen in het dorp verdween zijn suïcidaliteit.

6.3.3

Behandeling van dwangmatig piekeren over zelfdoding

Verwijzend naar paragraaf 3.2.9 worden hier enkele therapeutische mogelijkheden gegeven voor de behandeling van dwangmatig piekeren over zelfdoding. Veel elementen uit de cognitieve behandeling van piekeren bij de gegeneraliseerde angststoornis zijn toepasbaar bij de behandeling van suïcidaal piekeren. Het belangrijkste is dat het gepieker geconcentreerd wordt op vaste tijden op een dag (zie ook Kerkhof, 2007). Vaste tijdsperioden om aan zelfdoding te denken

Via een reeks van hulpverleners kwam mevr. A in behandeling, omdat zij al jaren aan niets anders denkt dan aan zelfdoding. Eigenlijk wil ze helemaal geen zelfdoding plegen, maar haar gedachten kwellen haar zo dat ze geen andere uitweg meer ziet. Ze is op dit moment erg depressief. Ze heeft als diagnose een borderlinestoornis, maar op dit moment vindt ze zich meer depressief. In het verleden heeft ze vele suïcidepogingen ondernomen. De verwijzer spreekt van een obsessief-compulsieve stoornis met dwangmatig piekeren over suïcide. Ze heeft voortdurend voorstellingen in haar hoofd dat ze van een dak af springt, voor de trein springt, haar polsen doorsnijdt of medicijnen inneemt. Deze voorstellingen herhalen zich continu, zonder tussenpauze. Mevr. A, op dat moment 33 jaar, heeft een gruwelijke hekel aan zichzelf. Ze haat zichzelf. Dat heeft te maken met verschillende negatieve ervaringen in haar opvoeding. Zij repeteert daarbij vooral de volgende gedachten.

6 De wanhoop behandelen

Zo hoeft het voor mij niet meer. Ik kan nergens meer van genieten. Ik zie overal als een berg tegenop. Als ik er niet meer ben, dan heeft niemand meer last van me. Ik trek het zo niet langer. Ik heb nergens meer zin in. Ik kan me niet voorstellen dat iemand van me kan houden.

Desgevraagd blijkt dat zij elk van deze gedachten meer dan 500 keer per dag repeteert. Daarvan raakt zij uitgeput. Zij probeert deze gedachten te stoppen, maar hoe harder ze dat probeert hoe intenser deze gedachten zich telkens opdringen. Om haar te helpen deze gedachten enigszins onder controle te krijgen, werd de volgende instructie gegeven:

Instructie ‘Beste mevr. A. Misschien dat u het volgende eens kunt proberen. In plaats van uw gedachten te stoppen, is het misschien beter om uw gedachten niet te stoppen, maar om ze juist goed te overdenken op speciale momenten. Als u probeert deze gedachten te stoppen, zullen ze steeds terugkeren. Dat is net zo als met een roze olifant. Als ik u beloof duizend euro te geven als u de volgende vijf minuten niet aan een roze olifant denkt, dan is de kans groot dat u dat niet lukt. Dan zult u merken dat de gedachte aan die roze olifant zich steeds opdringt. Dat is eigenlijk met alles wat je tracht te stoppen of jezelf te verbieden. Daarom stel ik u voor om nu eens wel aan suïcide te denken, maar dan op een goede manier. Dat wil zeggen: niet de hele dag door, maar op vaste momenten. Wat ik u voorstel, is een aantal uren per dag te reserveren voor het denken aan suïcide. En dan nergens anders aan te denken en daar goed de tijd voor uit te trekken. Als het u lukt om drie keer een uur aan suïcide te denken en tussendoor wat minder, dan besteedt u wellicht in totaal een aantal uren minder aan suïcide. Dan hebt u wat meer uren vrij voor andere zaken. De truc is dat wanneer u zichzelf toestemming geeft om straks, in het volgende piekeruurtje, aan suïcide te denken, dat u dan tussendoor minder sterk de behoefte voelt om aan suïcide te denken. U kunt dan met een gerust hart bedenken dat u morgenochtend weer verder mag gaan met denken over suïcide, of vanavond na de avondmaaltijd. Dan komt u toch tegemoet aan de behoefte die u hebt om aan suïcide te denken, maar u hoeft er niet de hele dag mee bezig te zijn. Ik stel u voor om er een uur eens goed voor te gaan zitten: aan een tafel met een schrijfblok erbij. Zorg ervoor dat u niet gestoord wordt, dat uw mobieltje uit is en dat u zich helemaal kunt wijden aan het denken aan suïcide. Neem er een kookwekker bij, stel deze in op een uur en als het alarm afgaat, dan

105

106

Suïcidepreventie in de praktijk

stopt u met denken aan suïcide. Als u dan het idee hebt nog niet klaar te zijn, dan neemt u zich voor de gedachtegang verder af te maken in het volgende piekeruurtje. Als ik u goed begrijp, bent u ongeveer achttien uur per dag bezig met gedachten over suïcide, over voorstellingen van suïcide en met gedachten als: ik trek het niet meer, ik kan me niet voorstellen dat iemand van me kan houden, etc. Als u die gedachten nu zou kunnen concentreren in driemaal een uur per dag, dan wint u in het ideale geval vijftien uur per dag aan tijd om iets anders te doen of te denken. Want eerlijk gezegd, of u nu achttien uur per dag of drie uur per dag aan suïcide denkt, dat maakt denk ik toch niet zo heel veel uit. Drie uur per dag moet toch voldoende zijn om goed aan suïcide te denken? En in die overige vijftien uur van de dag komen er toch niet steeds nieuwe en creatieve gedachten over suïcide bij u op neem ik aan? Als u dit gaat oefenen, dan leert u zichzelf dat u kunt starten met denken aan suïcide, dat u ermee kunt stoppen en dat u uw gedachten ook kunt uitstellen. Dan bent u niet langer een speelbal van uw gedachten, maar dan kunt u ze weer een beetje onder controle krijgen. Het is de bedoeling dat u probeert tussendoor minder aan suïcide te denken. Dat zal in het begin niet zo gemakkelijk zijn, maar probeer het toch. U kunt ook proberen de gedachten die bij u opkomen even met steekwoorden op een papiertje te schrijven en dat dan te bewaren tot het volgende piekeruurtje. Mocht u tussendoor weer fanatiek aan suïcide gaan denken, dan is dat helemaal niet erg. Probeer toch uw gedachten te verplaatsen naar het volgende piekeruurtje Als u klaar gaat zitten om te gaan piekeren over suïcide en er komen geen gedachten bij u op, dat is heel goed mogelijk, probeer dan de draad op te pakken bij de gedachten die u het vorige uur had of de gedachten die u gisteren had. Meestal kunt u de draad snel weer oppakken. Als u ’s nachts wakker wordt en meteen weer aan suïcide gaat liggen denken, probeer dan even uw gedachten in steekwoorden op te schrijven op een kladblaadje. Stop dit blaadje in een schoenendoos onder uw bed. De volgende ochtend, tijdens uw ochtenduurtje, neemt u al uw kladblaadjes uit de schoenendoos en die kunt u dan gebruiken om over suïcide na te denken. Als u zich afvraagt wat u tussen die piekeruurtjes moet gaan doen, dan is dat helemaal aan u. U kunt misschien een boek lezen, een sudoku-puzzel invullen, vrienden of bekenden bellen of opzoeken, of gewoon even niks doen en televisiekijken. Dat staat u helemaal vrij. Misschien is het in het begin wel even wennen aan de uren die nu vrijkomen wanneer u minder aan suïcide denkt. Wellicht is het een goed idee om wat afspraken te maken met anderen om die uren samen op te vullen.

6 De wanhoop behandelen

Als dit nu goed lukt, dan kunt u die piekeruren misschien inkorten tot piekerhalfuurtjes of tot piekerkwartiertjes. Langzamerhand gaat u dan steeds minder gebukt onder dwanggedachten over suïcide en worden ze wat meer vrijwillig. Het is dus helemaal niet de bedoeling om u van uw suïcidale gedachten af te brengen, alleen hopen we op deze manier dat u er zelf minder last van hebt.’

Behalve het repeterende karakter van piekergedachten over suïcide is het natuurlijk mogelijk de inhoud van deze repeterende gedachten aan te pakken. Als laatste geven we hier een uitdaging van de veel gerepeteerde piekergedachte: ‘Ik kan er maar beter niet meer zijn/ik ben anderen tot last’.

Ik kan er maar beter niet meer zijn / ik ben anderen tot last Sommige suïcidale patiënten vermelden dat ze steeds maar weer denken: ‘Ik ben mijn kinderen alleen nog maar tot last, ik ben een kwelling voor mijn dierbaren, dus ik kan er maar beter uitstappen’. Sommigen voegen daaraan toe: ‘Als ik er niet meer ben, dan zou dat een opluchting betekenen voor mijn dierbaren. Ze komen daar heus wel snel over heen. Ze zullen me niet missen’. De uitdaging van dergelijke gedachten kan als volgt gaan. We weten dat deze gedachten over het algemeen niet kloppen. In verreweg de meeste gevallen willen vrienden en familieleden helemaal niet dat jij suïcide pleegt. Als je het aan je vrienden of familieleden zou voorleggen, dan zouden ze misschien wel zeggen dat jij inderdaad wel eens lastig kunt zijn met al je piekergedachten en dat je misschien wel eens voor overlast kunt zorgen met je depressieve kijk op het leven, maar dat zij je toch liever bij zich houden. Voor de keuze gesteld, zullen de meesten van jouw familieleden aangeven dat ze liever nog een lange tijd met jou opgescheept zitten, ook al bezorg je soms wat overlast. Of zij geven aan dat zij voor iedereen die ziek is graag klaarstaan, dus ook voor jou. Belangrijk is echter te beseffen dat wanneer jij suïcide pleegt jouw dierbaren veel verdriet en last zullen hebben. Zij kunnen daar nog jaren veel verdriet van hebben. Kortom, je kunt er maar beter wel zijn voor je familieleden; jouw dierbaren zullen liever wat overlast van jou verdragen dan dat zij jou kwijt zouden willen raken.

We realiseren ons dat de geschetste interventies soms eenvoudig lijken in het licht van de ernst van de suïcidale problematiek. Ze zijn ook eenvoudig, maar niet minder efficiënt. De onmacht waarmee de patiënt ons soms besmet, kan ons verhinderen effectieve interventies in te zetten als deel van een geïntegreerde aanpak, omdat ook wij gaan denken dat het toch niet zal helpen. Een succesvolle toepassing van therapeutische (deel)technieken kent een aantal voorwaarden: energie, om te beginnen en vol te houden, realiteitscontrole, en enig zelfsturend vermogen. We besluiten dit hoofdstuk met de behandeling

107

108

Suïcidepreventie in de praktijk

van een groep patiënten bij wie op voorhand duidelijk is dat de behandeling veelomvattend en van lange duur zal zijn: patiënten wier hopeloosheid gevoed wordt door een sterke zelfhaat. 6.3.4

Hopeloosheid en zelfhaat

Sommige cognities zijn zeer resistent en moeilijk te behandelen: het gaat om kerncognities of schema’s die onconditioneel van aard zijn. Conditionele cognities zijn opvattingen als: ‘Wanneer ik niet altijd onmiddellijk voor iemand klaarsta, ben ik een mislukte moeder, partner, zus’. Onconditionele cognities zijn meer basaal van aard en luiden bijvoorbeeld: ‘Ik ben een slecht mens… wat ik ook doe’. Ze drukken een verinnerlijkt beeld uit van het Zelf in relatie tot Anderen. Sommige ernstig suïcidale patiënten haten zichzelf. Ze zien niet alleen geen toekomst, maar ze gunnen zichzelf ook geen betere toekomst. Zelfhaat ontstaat vaak als de patiënt in zijn kinderjaren gehaat werd, ongewenst was, misbruikt werd of ernstig emotioneel verwaarloosd werd.

Marjolein, een ernstig depressieve, suïcidale vrouw, werd van haar zesde tot haar zestiende jaar misbruikt door haar sadistische vader; hij riep haar om met haar lievelingskonijn te komen spelen… ze trof een bloedig lichaampje aan met de vacht aan de knijper. De grijns van haar vader kan ze niet vergeten.

Het kind verinnerlijkt de haat van de ouder vervolgens en gaat zich ermee identificeren: externe haat wordt interne haat. Welk Zelf moet hier vermoord worden? De suïcidale wensen van deze patiënten kunnen begrepen worden vanuit die identificatie: de verinnerlijkt hatende ouder wil het slechte kind vernietigen.

Marijke, midden vijftig, is jarenlang mishandeld door haar buitenlandse partner met wie ze meeging naar diens vaderland. Zij was volkomen geïsoleerd. Woede kan ze nauwelijks voelen, angst, existentiële angst des te meer. Ze is de dochter van een narcistische moeder, die haar leerde: alles draait om mij, jij betekent niets, en oh wee als je slecht over me denkt: ik lees dwars door je heen, en God zal je genadeloos straffen.

Patiënten die gehaat zijn, is vaak geleerd dat ze geen enkel recht hebben op eigen behoeften en wensen. Ook (terechte) kwaadheid en agressie zijn weggedrukt. De patiënt mag alleen zichzelf haten. Zelfhaat kan ook ontstaan als het kind op een leeftijd waarop het Zelf nog niet is gevormd, wordt geconfronteerd met onbegrepen ernstige situaties in

6 De wanhoop behandelen

het (gezins)leven; bijvoorbeeld een broertje dat overlijdt aan kanker. Het kind voelt zich verantwoordelijk voor en schuldig aan wat gebeurd is. ‘Als ik beter had opgelet, dan had mijn broertje nog geleefd: ik ben een slecht kind.’ De behandeling van zelfhaat

Cognitief-motivationele therapie van hun suïcidaliteit schiet bij deze patiënten tekort: het leed zit te diep. Het Zelf is vervormd en dezelfde kerncognities die het leven kleuren, bepalen het therapeutisch contact. De therapeut is niet een reëel ander mens, maar is een overdrachtsfiguur: naar hem of haar herhalen zich dezelfde patronen als naar elke andere belangrijke persoon. De therapeut kan afwisselend beleefd worden als Redder, Inquisiteur, Verkrachter, Onverschillige. De behandeling van deze patiënten vergt veel tijd, jaren zijn eerder regel dan uitzondering, met veel aandacht voor wat in de overdracht en tegenoverdracht gebeurt. Ook hier is een geïntegreerde behandeling meestal adequaat. Schematherapie, ontwikkeld door Jeffrey Young (Rijkeboer e.a., 2009) is hiervan een mooi voorbeeld. Schematherapie combineert concepten uit de psychodynamische, cognitieve en hechtingstheorie. Methodisch gebruikt ze technieken uit uiteenlopende scholen. De therapeutische relatie is ondersteunend en biedt deels een correctieve ervaring: via het therapeutisch contact wordt geleerd een ander verinnerlijkt beeld te ontwikkelen. Technieken uit andere kaders, bijvoorbeeld aangepaste vormen van EMDR of trauma-exposure technieken, kunnen worden ingepast. Uiteraard is er permanent aandacht voor de mate en urgentie van suïcidaliteit.

109

7

Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten: oplossingen vanuit de praktijk van de cognitieve gedragstherapie

Nadja Slee

7.1

Inleiding

112

7.2

Eenentwintig uitdagingen en oplossingen 114 7.2.1 Begrijpen waarom deze specifieke patiënt reageert met suïcidaal gedrag 114 7.2.2 Suïcidaal gedrag systematisch in kaart brengen (en voorkomen dat belangrijke zaken worden gemist) 114 7.2.3 De patiënt denkt dat therapie hem niet kan helpen 115 7.2.4 De patiënt verschijnt niet op de afspraak 115 7.2.5 De patiënt is telefonisch niet bereikbaar nadat hij niet op de afspraak is verschenen 116 7.2.6 Begrip tonen voor de gevoelens van de patiënt, zonder de conclusie te delen dat zelfdoding de enige oplossing is 116 7.2.7 De patiënt wil snel tot handelen overgaan 117 7.2.8 De patiënt zegt niet suïcidaal te zijn, maar de therapeut vertrouwt dit niet 118 7.2.9 De afsprakenkaart 118 7.2.10 De patiënt gebruikt de afsprakenkaart/ hulpkaart niet 119 7.2.11 Het toepassen van alternatieven voor suïcidaal gedrag helpt niet 120 7.2.12 De patiënt kan de redenen om te leven niet goed vasthouden op momenten dat hij suïcidaal is 122 7.2.13 De patiënt ziet niets in het uitdagen van gedachten 122 7.2.14 De patiënt heeft weinig steun van anderen 123 7.2.15 De patiënt kan zich slecht herinneren wat er in de vorige sessie is besproken 125

112

Suïcidepreventie in de praktijk

7.2.16 7.2.17 7.2.18 7.2.19 7.2.20 7.2.21

7.3

7.1

De therapeut heeft een negatief oordeel over de patiënt De therapeut heeft het gevoel als enige verantwoordelijk te zijn voor de patiënt De bereikbaarheid van de therapeut De persoonlijke grenzen van de therapeut worden overschreden De patiënt krijgt steeds een andere hulpverlener toegewezen Opname van chronisch suïcidale patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis

Tot besluit

125 125 126 126 126 126 127

Inleiding

Vanuit de klinische praktijk is er behoefte aan effectieve behandelingen voor suïcidaal gedrag. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een van de behandelingen waarvan de werkzaamheid is aangetoond. Jongeren en volwassenen die naast reguliere hulp twaalf sessies CGT kregen aangeboden, rapporteerden na afloop van de behandeling minder zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag, en ook minder depressieve klachten, angstklachten en suïcidale gedachten. Bovendien hadden ze meer zelfvertrouwen en waren ze beter in staat om met dagelijkse problemen om te gaan (Slee e.a., 2008a). Kader 7.1 geeft een overzicht van de verschillende fases van deze behandeling. Het volledige behandelprotocol is te vinden in Slee e.a. (2008b). Het behandelprotocol is gebaseerd op een theoretisch model over de instandhouding van suïcidaal gedrag (Slee, 2008c). Het model veronderstelt dat suïcidaal gedrag in stand wordt gehouden door vier aspecten: disfunctionele gedachten, problemen met emotieregulatie, vaardigheidstekorten en relationele problemen. Deze vier aspecten vormen de aangrijpingspunten voor verandering in de therapie. Elk van de hierna beschreven interventies grijpt aan op een van deze vier aspecten. Door de ruime keuze aan interventies biedt de behandeling houvast voor therapie met patiënten bij wie uiteenlopende cognitieve, emotionele, gedrags- en relationele problemen op de voorgrond staan. Onderzoek bevestigt dat de therapie geschikt is voor een brede groep patiënten: patiënten met ernstige psychiatrische klachten en een voorgeschiedenis van seksueel misbruik profiteren evenveel van de behandeling als patiënten met mildere klachten en zonder voorgeschiedenis van seksueel misbruik (zie Slee, 2008c). De meeste van de hierna beschreven interventies veronderstellen echter wel een redelijke mate van draagkracht (egosterkte), motivatie en veranderingspotentieel. De draagkracht van een patiënt bepaalt de snelheid waarmee gewerkt kan worden. De balans tussen stabiliserende en op verandering gerichte interventies is ook afhankelijk van de draagkracht. De motivatie blijkt uit de mate waarin de patiënt de suïcida-

7 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten

liteit onderkent (ziektebesef), zich er zorgen over maakt en de intentie heeft tot verandering. Een patiënt met geen of weinig ziektebesef zal nog niet te motiveren zijn voor therapie. Helaas kan ook nog niet iedereen zo goed geholpen worden dat herstel bereikt wordt. Het veranderingspotentieel is beperkt bij patiënten met ernstige cognitieve problemen (IQ < 70), geringe copingsvaardigheden en veel sociale problemen (huisvesting, werkeloosheid, schulden). Vanuit de klinische praktijk is er niet alleen behoefte aan een flexibel behandelprotocol, maar ook aan creatieve oplossingen voor de uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten. Voor dit hoofdstuk zijn 21 veelvoorkomende uitdagingen geselecteerd. Aan de hand van casuïstiek worden er voor elk van deze uitdagingen mogelijke oplossingen geboden vanuit de praktijk van de CGT.

Kader 7.1 De opbouw van kortdurende CGT (12 sessies) bij suïcidaal gedrag Onderwerpen van sessie 1 en 2 (eerste gesprekken) − De betekenis van suïcidaal gedrag − Uitleg geven over de behandeling − Praktische afspraken maken − Doelen formuleren − Hulpkaart maken − Afsprakenkaart invullen Onderwerpen van sessie 3 en 4 (vroege fase van de behandeling) − Beoordelen van de huidige stemming − Beoordelen van suïcidaal gedrag in de afgelopen week − Introduceren van dagboek van probleemsituaties − Beoordelen van de vaardigheden, talenten en de veerkracht van de patiënt en zijn omgeving. Onderwerpen van sessie 5 t/m 10 (middenfase van de behandeling) − Beoordelen van de huidige stemming − Beoordelen van suïcidaal gedrag in de afgelopen week − Beoordelen van actuele probleemsituaties (met name de situaties die verband houden met suïcidaal gedrag) − Evalueren van gebruik hulpkaart; eventueel aanpassen − Patiënt selecteert belangrijkste probleemsituatie en afhankelijk daarvan wordt de aandacht gericht op disfunctionele cognities, omgaan met emoties en/of vaardigheidstekorten en relationele problemen − Relevante therapeutische techniek selecteren: interventies bij disfunctionele cognities, emotionele problemen, gedragsproblemen of relationele problemen − Oefenen met cognitieve problemen (disfunctionele gedachten of schema’s), emotionele problemen (vermijden van emoties of te veel emoties), gedrags-

113

114

Suïcidepreventie in de praktijk

problemen (vaardigheidstekorten en zelfdestructief gedrag) of relationele problemen (verbeteren van de communicatie en vergroten van sociale steun) − Waar nodig steun van familie en vrienden inroepen Checklist voor sessie 11 en 12 (late fase van de behandeling) − Het consolideren van therapeutische veranderingen − Het voorkomen van terugval − Nagaan welke elementen van de behandeling de patiënt nuttig heeft gevonden

7.2

Eenentwintig uitdagingen en oplossingen

7.2.1

Begrijpen waarom deze specifieke patiënt reageert met suïcidaal gedrag

Waarom deze specifieke patiënt met suïcidaal gedrag reageert, is een van de belangrijkste beginvragen. Het gaat hier om de bereidheid van de therapeut zich te verdiepen in het verhaal van de patiënt en samen met de patiënt tot een gedeeld begrip te komen van de betekenis van het suïcidale gedrag. De therapeut nodigt de patiënt uit om zijn verhaal te doen. Dit vergroot niet alleen het zelfinzicht, maar geeft mensen ook het gevoel gehoord te worden. Een bijkomend voordeel is dat de informatie die de patiënt geeft duidelijk maakt welke factoren het suïcidale gedrag in stand houden, bijvoorbeeld gedachten van hopeloosheid of impulsief gedrag. 7.2.2

Suïcidaal gedrag systematisch in kaart brengen (en voorkomen dat belangrijke zaken worden gemist)

De therapeut vraagt naar 1) kenmerken van de meest recente episode, 2) kenmerken van eventueel eerdere episodes, 3) sociale omstandigheden, 4) de toekomst. Kenmerken van de meest recente episode: 1) gebeurtenissen voorafgaand aan de suïcidepoging, 2) omstandigheden (of de patiënt alleen was, of anderen ervan op de hoogte waren), 3) de motieven en intentie, met name of er sprake was van een suïcide-intentie, 4) de gedachten en emoties die aan de suïcidepoging voorafgingen, 5) de dodelijkheid van de gekozen methode (en de opvatting die de patiënt hierover heeft), 6) de gedachten en emoties die volgden op de suïcidepoging, met name of iemand spijt heeft nog in leven te zijn, of juist opgelucht is dat het niet is gelukt, 7) de reacties van anderen op de suïcidepoging, en 8) andere gevolgen (bijvoorbeeld medische verzorging van de verwondingen of een ziekenhuisopname).

7 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten

Kenmerken van eventueel eerdere episodes: bij mensen die eerder een suïcidepoging deden, is er een grote kans op herhaling van suïcidaal gedrag, vooral wanneer de eerdere suïcidepoging ernstig was. Vraag daarom: hoe is het nu vergeleken met het punt in je leven waarop het het slechtst met je ging (‘worst point’)? Sociale omstandigheden: 1) levensomstandigheden, 2) steun van familie, partner, vrienden en andere belangrijke personen. De toekomst: 1) hoe de patiënt tegenover hulp staat, 2) inventarisatie van gedachten van hopeloosheid, 3) copingsstrategieën, 4) de kans op herhaling van suïcidaal gedrag (of de patiënt op dit moment veel denkt aan suïcide, plannen maakt, middelen in huis heeft om suïcide te plegen). Niet alleen de patiënt, maar ook de partner of familie kan belangrijke informatie geven. De partner of familie kan bovendien veiligheid bieden: de patiënt gezelschap houden en eventueel middelen weghalen (pillen die de patiënt heeft gespaard, scherpe voorwerpen, een vuurwapen). 7.2.3

De patiënt denkt dat therapie hem niet kan helpen

Therapeuten zijn erop gericht om suïcidaal gedrag te voorkomen, terwijl patiënten het juist kunnen zien als de oplossing voor hun problemen. Vaak hangt dit samen met gedachten van hopeloosheid: ‘Therapie heeft toch geen zin’.

Rinus (41 jaar) heeft vanaf zijn elfde jaar last van hevige gevoelens van woede, angst en van impulsief gedrag (vooral dingen kapotmaken). Op dit moment heeft hij vooral veel last van dwanggedachten. Het vechten tegen de dwanggedachten kost veel energie en soms wil hij liever dood om van alles af te zijn. Hij begint het gesprek met te vertellen dat geen enkele therapie heeft geholpen en dat deze therapie ook wel niks zal zijn.

Bij deze langdurige klachten past een onderzoekende, nieuwsgierige en ook bescheiden houding van de therapeut. De patiënt heeft immers ervaren dat de problemen niet eenvoudig op te lossen zijn. De therapeut spreekt zijn begrip uit voor de overtuiging van de patiënt dat de problemen niet eenvoudig zijn. De therapeut houdt echter de mogelijkheid open dat er in de toekomst wel een positieve verandering plaatsvindt. De therapeut kan de patiënt een beperkt aantal ‘proefsessies’ aanbieden, bijvoorbeeld vier, en daarna evalueren of de patiënt verder wil met de behandeling. 7.2.4

De patiënt verschijnt niet op de afspraak

Suïcidale patiënten maken relatief weinig gebruik van (na)zorg. Een actieve houding van de therapeut kan hierop een positief effect hebben en het risico op herhaling van suïcidaal gedrag verminderen. Dit vraagt van therapeuten

115

116

Suïcidepreventie in de praktijk

dat ze flexibel zijn en zoeken naar manieren om de patiënt betrokken te houden bij de therapie, bijvoorbeeld door voorafgaand aan de sessie een sms te sturen, te bellen of te mailen. Een andere mogelijkheid is om sessies over de telefoon te houden. Deze actieve en flexibele houding is vooral van belang in de vroege fase van de therapie, wanneer de vertrouwensrelatie nog tot stand moet komen. 7.2.5

De patiënt is telefonisch niet bereikbaar nadat hij niet op de afspraak is verschenen

Wanneer suïcidale patiënten niet bereikbaar zijn, geeft dat therapeuten vaak een ongerust gevoel, vooral bij patiënten die alleen wonen en een beperkt sociaal netwerk hebben. Het verdient dan ook aanbeveling om tijdens de intake te vragen wie de contactpersoon van de patiënt is, in het geval de patiënt zelf niet bereikt kan worden. Bij een volgende afspraak kan de therapeut kiezen voor zelfonthulling: ‘Ik ben bezorgd als ik je niet kan bereiken, vooral omdat ik weet dat het nu niet goed met je gaat. Daarom wil ik afspraken met je maken over hoe ik je kan bereiken als je de telefoon niet opneemt’. Voor sommige patiënten is het moeilijk om contact te houden; het is belangrijk dat de therapeut dit bespreekbaar maakt. Claudia (43 jaar) is jarenlang misbruikt door de man van haar oudste zus. Soms is ze wantrouwig. Ze trekt zich dan terug in huis met de gordijnen dicht, en neemt de telefoon niet op. Therapeut: ‘Het is begrijpelijk dat je het moeilijk vindt om contact te houden, omdat mensen je vaak teleurgesteld hebben. Maar ik wil je graag helpen en dat kan ik alleen doen als we contact houden’. 7.2.6

Begrip tonen voor de gevoelens van de patiënt, zonder de conclusie te delen dat zelfdoding de enige oplossing is

Mensen die suïcidaal zijn, bevinden zich vaak in moeilijke levensomstandigheden: ze zijn al lange tijd depressief zonder dat er enige verbetering optreedt, hebben een ernstige ziekte gekregen of zijn in een sociaal isolement geraakt. Het belangrijkste is dat de therapeut betrokkenheid toont en luistert, en de patiënt uitnodigt om zijn gevoelens en gedachten te uiten. De therapeut vraagt wat pijn doet en geeft erkenning voor de pijn. Op een gepast moment kan de therapeut zijn indruk delen, namelijk dat hij andere oplossingen ziet dan suïcide. In therapie met suïcidale patiënten gaat het om het wegnemen van de tunnelvisie, van alle ‘kan niets’, ‘moetens’, ‘zal niets’, ‘nooits’ en ‘altijds’. De therapeut zet ook een vraagteken bij de redenering: ‘daarom kan ik beter uit het leven stappen’.

7 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten

P: T:

Ik kan hier niet mee leven. Als je zegt dat je ‘hier’ niet mee kunt leven, wat is dat ‘hier’?

P:

Dat ik mijn kinderen niet meer zie sinds de scheiding. Immens veel pijn en verdriet. Ik kan het niet aan. Daarom kan ik beter uit het leven stappen. Je ervaart nu immens veel pijn en verdriet, omdat je je kinderen niet ziet… (patiënt knikt). Ik zou met je willen kijken naar wat je zegt over dat je het gevoel hebt dat je de pijn niet aankunt en dat je daarom beter uit het leven kan stappen. Vind je dat goed? Ja, dat is goed.

T:

P: T:

P: T:

P: T:

P:

7.2.7

Als je overweldigd bent door pijn en verdriet is het moeilijk om na te denken over oplossingen. Eén mogelijke oplossing, namelijk zelfdoding, wordt dan de oplossing. Zelfdoding is een definitieve oplossing voor een tijdelijk probleem. Begrijp je wat ik bedoel? Ja, ik snap wat je bedoelt. Ik wil er voor mijn kinderen zijn, ik wil ze geen verdriet doen. Ik zie ook andere oplossingen dan zelfdoding. In de eerste plaats zou ik je willen helpen om de immense pijn te doorstaan. Daarnaast wil ik samen met jou zoeken naar andere oplossingen voor de moeilijkheden rond de scheiding. Ik kan niks bedenken. Je vertelde dat je een omgangsregeling wilt. Je zou kunnen gaan praten met een familielid dat kan bemiddelen. Je zou de hulp in kunnen roepen van gemeenschappelijke vrienden. Je zou een goede advocaat in de armen kunnen nemen… Als we brainstormen over oplossingen merk ik dat ik me iets beter voel. Het is een klein verschil, maar toch.

De patiënt wil snel tot handelen overgaan

Een ander algemeen advies: probeer als therapeut iets te vinden waardoor de patiënt een pas op de plaats maakt, wacht en nadenkt. P: T: P: T:

Dit is het allerergste, dat mijn moeder er niet meer is (ze begint te huilen). (aansluitend bij de ervaring van patiënte) Dat je moeder is overleden, is het ergste wat je had kunnen overkomen. Ja, ik weet niet wat ik moet zonder haar. Ik voel me stuurloos, zonder kompas. Ik wil dat dit stopt. Juist nu je je stuurloos voelt, is het belangrijk om niet te snel te gaan en beslissingen te nemen. Langzaamaan. Het kost tijd om je kompas terug te vinden.

117

118

Suïcidepreventie in de praktijk

7.2.8

De patiënt zegt niet suïcidaal te zijn, maar de therapeut vertrouwt dit niet

Eva (21 jaar) heeft een afrondend gesprek, voordat ze ontslagen wordt uit de kliniek. De therapeut vraagt of ze suïcidale gedachten heeft.

P: T: P:

Nee, ik ben nu niet suïcidaal (haalt haar schouders op). Het gaat best. Het kan me allemaal niet zoveel schelen. Je klinkt niet overtuigd, het klinkt meer als een soort onverschilligheid, klopt dat? Ja, ik voel me ook onverschillig. Het zou makkelijker zijn als ik er niet meer was.

Er zijn veel redenen waarom patiënten antwoorden niet langer suïcidaal te zijn. Patiënten willen beter worden. Ze willen graag naar huis. Ze zeggen wat de therapeut graag wil horen. Het kan ook dat een patiënt er echt van overtuigd is dat hij klaar is om naar huis te gaan en onderschat hoe groot de overgang is vanuit de kliniek naar huis. Het advies is hier: niet alleen afgaan op wat de patiënt zegt, maar ook alert blijven op signalen van bijvoorbeeld angst of agitatie. 7.2.9

De afsprakenkaart

Therapeuten willen vanzelfsprekend al het mogelijke doen om te voorkomen dat patiënten zich suïcideren. Een hulpmiddel hierbij is de afsprakenkaart (Slee e.a., 2008b). De afsprakenkaart is een tweezijdig contract: de kaart beschrijft de verantwoordelijkheden van zowel de patiënt als de therapeut. De patiënt belooft dat hij bij de sessies aanwezig zal zijn, zich zal inzetten en gebruik zal maken van de hulpkaart (met daarop alternatieven voor suïcidaal gedrag, zie kader 7.2). De verantwoordelijkheden van de therapeut staan ook op de kaart en gaan over bereikbaarheid en inzet. Doordat de wederzijdse verantwoordelijkheden expliciet zijn gemaakt, kunnen ambivalente gevoelens ten aanzien van verandering direct besproken worden. De neiging tot suïcidaal gedrag kan echter nooit verboden worden; dit is immers juist de reden dat mensen in therapie zijn. Bovendien wil de therapeut de achterliggende redenen van de wanhoop bespreekbaar maken. Het is onze ervaring dat het gebruik van de afsprakenkaart de therapeutische relatie versterkt. Een voorbeeld van een afsprakenkaart is weergegeven in kader 7.3.

7 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten

Kader 7.2 Hulpkaart van Laura (22 jaar) Als ik me boos/verdrietig voel en suïcidale gedachten heb, dan ga ik: − afleiding zoeken (buiten rondje lopen, yoga doen), troost zoeken (konijn aaien, muziek luisteren) en kaartje lezen met helpende gedachten (‘Ik kom er wel doorheen!’). − Als dat niet helpt dan: bel ik mijn moeder of mijn vriendje Tim − Als dat niet helpt dan: bel ik mijn therapeut op …… (tijdens kantooruren) en buiten kantooruren bel ik de Crisisdienst op ……

Kader 7.3 Afsprakenkaart van Laura (22 jaar) Laura Ik zal bij de sessies aanwezig zijn en als ik verhinderd ben, zal ik mijn therapeut bellen. Tijdens de sessies zal ik me inzetten. Buiten de sessies zal ik oefenen met nieuwe vaardigheden. Als ik de neiging voel om mezelf te beschadigen, zal ik de hulpkaart gebruiken. Mijn belangrijkste doelen: 1 Oefenen met alternatieven voor suïcidaal gedrag (hulpkaart gebruiken). 2 Op tijd opstaan (8 uur) en op tijd gaan slapen (23 uur), regelmatig eten. Datum: ..-..-…. Handtekening Therapeut Ik beloof dat ik me in zal zetten om je te helpen je doelen te bereiken. Buiten de sessies kun je me bereiken op … ……. (tijdens kantooruren). Buiten kantooruren kun je bellen met de Crisisdienst op … …….. Datum: ..-..-…. Handtekening

7.2.10

De patiënt gebruikt de afsprakenkaart/hulpkaart niet

Als patiënten de afsprakenkaart of hulpkaart niet gebruiken, is het aan te raden hierover een gesprek aan te gaan. Wat houd je tegen om de kaart te gebruiken? Wat betekent het volgens jou dat je de kaart niet gebruikt? Wat moet er volgens jou veranderen voor je de kaart gaat gebruiken? Zeker in het begin van de behandeling kan het nodig zijn om de hulpkaart aan te passen. Bij de introductie van de afsprakenkaart wordt ook besproken wat er gebeurt als patiënten helemaal geen gebruikmaken van de hulpkaart. Dan is het goed

119

120

Suïcidepreventie in de praktijk

om te bespreken of de geboden vorm van hulp wel de juiste is en of het beter zou zijn om de behandeling te staken. 7.2.11

Het toepassen van alternatieven voor suïcidaal gedrag helpt niet

In de loop van de behandeling experimenteren patiënten met verschillende alternatieven voor suïcidaal gedrag, zoals de afleidende activiteiten en troostrijke activiteiten die op de hulpkaart staan genoteerd. Wat ook ondersteuning kan bieden, zijn helpende gedachten (bijv. ‘Ik kan het wel aan’, ‘Ook dit gaat weer voorbij’, ‘Ik heb wel voor hetere vuren gestaan’). Belangrijk is dat de activiteit of helpende gedachte goed past bij de patiënt. Hoe specifieker, hoe beter. Bovendien is het van belang dat patiënten de alternatieven zowel thuis kunnen toepassen als in gezelschap.

Tineke (51 jaar) heeft voldoende activiteiten voor thuis: sporten, met hond Plukkie spelen, in haar dagboek schrijven. Ze ziet echter op tegen verjaardagen bij familie. Ze is bang dat ze de controle over zichzelf verliest en zal uitvallen tegen haar familie, en daarna zo boos op zichzelf zal worden dat ze zichzelf iets aandoet.

P: T: P:

T:

P:

Het enige wat ik kan bedenken is dat ik me heel stil hou. Maar dat hou ik niet de hele avond vol, dan ontplof ik. Okay, naast stilhouden heb je dus iets nodig wat je ongemerkt kunt doen, bijvoorbeeld dat je je even terugtrekt op de wc. Naar de wc gaan is een goed idee. Ik zou mijn kleine opschrijfboekje in mijn tas kunnen doen en kunnen opschrijven wat ik voel. Ja, heel goed. Je zou ook nog iets kunnen meenemen wat je een veilig en positief gevoel geeft. Iets wat je even kunt vasthouden, iets wat lekker ruikt, of mooie muziek… Ik kan het kettinkje van mijn vorige hond omdoen. En iets meenemen van Plukkie, bijvoorbeeld de knuffel die naar haar ruikt.

Behalve dat het belangrijk is dat de alternatieven specifiek zijn, is het van belang dat ze regelmatig worden aangepast, vooral wanneer de levenssituatie van de patiënt is veranderd.

Voor Tineke (51 jaar) was wandelen een uitlaatklep voor gevoelens van woede, spanning en machteloosheid. Ze wandelde zo’n drie uur per dag met haar hond Plukkie. Totdat ze een ongeluk kreeg. Ze kan daardoor niet goed lopen en heeft ook moeite met spreken.

7 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten

P: T: P: T:

P:

Ik denk steeds: ik doe Plukkie tekort. Misschien moet ik haar maar wegdoen (patiënte kijkt kwaad). Ik zie dat je kwaad kijkt als je dat zegt, alsof je kwaad bent op jezelf. Ik ben woest! En ik kan er niks mee, ik zit maar op de bank... (stilte). Je bent gewend om veel te bewegen, en nu zit je op de bank. Ik zou vandaag met je willen brainstormen over andere activiteiten die je kunnen helpen om deze moeilijke periode door te komen. Wat vind je van dit idee? Lijkt me een goed plan. Wat ik nu bedenk: als wij hier in de sessie een ontspanningsoefening hebben gedaan, dan heb ik daarna minder last van de gedachte dat ik Plukkie tekort doe en dat alles zinloos is. Dus ik zou thuis vaker ontspanningsoefeningen kunnen doen. Dat is iets nieuws voor mijn hulpkaart.

Wanneer de patiënt de alternatieven wel toepast, maar er geen verbetering van de stemming optreedt, is het belangrijk om na te gaan of de stemming in stand wordt gehouden door negatieve gedachten.

Ilona (26) heeft op tweede kerstdag een suïcidepoging gedaan. Op de achtergrond speelt dat ze bedreigd wordt door haar oom. De dag na de suïcidepoging is ze volgens afspraak naar een boerderij gegaan, waar ze voor paarden zorgt. Het is nu een week later, ze is nog steeds op de boerderij. Ze belt de therapeut omdat de negatieve stemming aanblijft.

P:

T:

P:

Ik ken dat niet van mezelf. Meestal knap ik op als ik bij de paarden ben. Ik ben hier de hele dag bezig, stallen uitmesten, dieren voeren, maar ik raak de spanning niet kwijt. Het enige voordeel is dat ik mezelf nu niks aan kan doen, want dan hebben de paarden geen eten. Nou, dat is niet niks, al een week zoveel spanning te hebben. We hebben eerder gesproken over hoe gedachten je stemming beïnvloeden. Wat ging er door je hoofd, de afgelopen dagen? Nou, om eerlijk te zijn baal ik dat het niet is gelukt met de pillen. Dan denk ik: ik kan ook niks. En ik denk: als ik straks weer naar huis ga, is er niks veranderd. Het zal nooit veranderen met mijn oom.

Ilona noemt een aantal gedachten die de negatieve stemming in stand houden, met name de gedachte van hopeloosheid: dat er nooit iets zal veranderen

121

122

Suïcidepreventie in de praktijk

in de situatie met haar oom. Maar ze noemt ook spijt dat de suïcidepoging niet is gelukt. Dat Ilona spijt heeft, is een belangrijke risicofactor voor herhaling van suïcidaal gedrag (Wenzel e.a., 2009). 7.2.12

De patiënt kan de redenen om te leven niet goed vasthouden op momenten dat hij suïcidaal is

Sommige patiënten vertellen dat de redenen om te leven hen niks zeggen als ze suïcidaal zijn. Zelfs als ze deze redenen opgeschreven hebben en ze teruglezen, is het niet overtuigend. Een mogelijkheid is de patiënt te vragen om een Hope-Kit te maken (Rudd e.a., 2001). Een Hope-Kit is een geheugensteun en bestaat uit een verzameling betekenisvolle voorwerpen die patiënten herinneren aan de redenen om te leven. Iets simpels als een schoenendoos kan als Hope-Kit dienen, met daarin bijvoorbeeld foto’s van dierbaren, souvenirs van een fijne vakantie, lieve brieven of kaartjes en inspirerende teksten. Het is onze ervaring dat patiënten er veel plezier in hebben om een Hope-Kit te maken. Bovendien ontdekken ze tijdens het maakproces soms redenen om te leven die ze eerder over het hoofd hadden gezien. Het is belangrijk dat de Hope-Kit op een opvallende plaats in huis staat. Esmeralda maakt een Hope-Kit met daarin een foto van haar dochter, een liefdesbrief van haar vriend en een tekening die haar dochter voor haar maakte. 7.2.13

De patiënt ziet niets in het uitdagen van gedachten

Sommige patiënten zien niets in het uitdagen van gedachten, omdat ze er voor 100% van overtuigd zijn dat de gedachten waar zijn. Als een patiënt sterk overtuigd is van een gedachte, dan leent die gedachte zich over het algemeen niet goed voor uitdaging. Het is beter om een gedachte te kiezen waarvan de sterkte van de overtuiging niet 100% is, maar bijvoorbeeld 90% of 80%.

P:

T: P:

T: P:

Nou, en toen ik na het koffiemoment met de begeleiding terugging naar mijn kamer, wist ik zeker dat ze kwaad op me waren. Ik dacht: ze zijn op me afgeknapt en kicken me er straks uit! Ik was totaal in paniek en zag geen uitweg meer. Wat maakte dat je dacht dat ze kwaad op je waren? Een van de begeleiders vertelde over haar kinderen: dat haar zoontje haar dochtertje slaat en dat ze dat niet pikt. Ik heb vroeger mijn zusje geslagen. Dus ik dacht: ze moeten mij niet meer. En als je deze situatie onder de loep neemt? Ja (kijkt opgelucht en lacht), dit is gedachten lezen, hè? Ze had het helemaal niet over mij!

7 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten

Andere patiënten zeggen dat ze rationeel wel weten dat een gedachte niet waar is, maar dat de argumenten tegen de gedachte niets veranderen aan hun gevoel dat de gedachte waar is.

P:

Ik weet wel dat ik dingen kan, maar toch voelt het niet zo.

Het is onze ervaring dat deze patiënten minder baat hebben bij denken in termen van bewijzen voor/tegen een gedachte. Een alternatieve benadering is: ‘Helpt deze gedachte jou om suïcidaal gedrag te stoppen? Helpt deze gedachte je om je doelen te bereiken?’ Een derde mogelijkheid is psycho-educatie over depressieve gedachten. Carmen (28 jaar) heeft onder begeleiding van de psychiater medicatie afgebouwd omdat ze veel last had van bijwerkingen. Na verloop van tijd wordt ze somber. Ze heeft ook depressieve gedachten: dat het haar schuld is dat het slecht met haar gaat, dat ze nooit meer beter zal worden, dat ze iedereen tot last is en dat het voor iedereen beter zou zijn als ze er niet meer is. De therapeut geeft psycho-educatie over depressieve gedachten.

T:

7.2.14

De gedachten die je nu hebt, van schuld, uitzichtloosheid, anderen tot last zijn, zijn typisch gedachten die bij een depressie horen. Die gedachten zijn een onderdeel van de depressie. Ze hebben dus meer te maken met de depressie, dan dat ze werkelijk op jou of op je leven betrekking hebben. Wanneer de depressie over is, zul je merken dat je ook niet meer zo denkt. Voor nu kan het helpen om tegen jezelf te zeggen: de depressieve gedachten horen bij de depressie. De gedachten zijn niet bijzonder origineel of creatief. Ik hoef er dus niks mee.

De patiënt heeft weinig steun van anderen

Patiënten hebben de steun van anderen nodig om suïcidaal gedrag te overwinnen. Daarom is het van belang dat de therapeut de patiënt helpt om een zo groot en stevig mogelijk steunnetwerk te creëren van ouders, vrienden, huisarts, buren en andere belangrijke personen. Bij het zoeken naar steun kan het best worden begonnen bij mensen die openstaan voor (hernieuwd) contact met de patiënt. In een latere fase, wanneer de patiënt stabieler is, kan gewerkt worden aan het herstellen van belangrijke relaties. De steun kan ook worden uitgebreid met mensen van buiten het bestaande netwerk, bijvoorbeeld met behulp van het Maatjesproject voor psychiatrische patiënten

123

124

Suïcidepreventie in de praktijk

(www.ikwordmaatje.nl) of met behulp van vrijwilligerswerk (bijv. in een dierenasiel of een buurthuis).

Claudia (43 jaar): Ik merk dat het beter met me gaat als ik effe m’n moeder heb gesproken, al is ‘t maar tien minuutjes. Dan heb ik geen last van trek in drank of een blowtje. Annemieke (36 jaar): Het geeft me een goed gevoel om brieven te schrijven voor Amnesty, dat ik iets voor anderen kan betekenen. Bep (53 jaar) heeft altijd veel steun van haar man gehad. Na zijn overlijden (inmiddels zes jaar geleden) heeft ze veel moeite om de draad op te pakken. Ze brengt veel tijd door in bed, het huis verwaarloost en ze komt nauwelijks buiten. Ze spreekt met de therapeut af om op woensdag en zaterdag met haar moeder op de markt te gaan staan. Het doet haar goed om onder de mensen te komen.

Contact met anderen geeft hoop, vervult de behoefte aan verbondenheid en vermindert de gedachte anderen tot last te zijn (‘perceived burdensomeness’). Een gevoel van onthechting en het gevoel anderen tot last te zijn, vormen belangrijke risicofactoren voor suïcide (Joiner, Orden, Witte & Rudd, 2009). Als patiënten moeite hebben om hulp en steun te vragen, is het belangrijk om te achterhalen wat hen tegenhoudt. Het kunnen bijvoorbeeld gedachten van hulpeloosheid zijn (‘Niemand kan me helpen’), van wantrouwen (‘Als ik anderen laat zien hoe ik me voel, dan zullen ze me kwetsen’) of van schaamte (‘Ik wil niet dat mijn ouders weten hoe slecht het met me gaat’). Er kunnen ook leefregels aan ten grondslag liggen: ‘Ik moet mijn problemen zelf oplossen’. Deze gedachten lenen zich voor uitdaging. Maar het kan ook voorkomen dat patiënten om hulp vragen en dat anderen hulp weigeren.

P:

T:

Ik belde mijn zus om te vragen of ze me kon helpen en toen zei ze: ‘Nee, ik moet koken voor de kinderen‘. Ik wist niet wat ik moest zeggen en heb opgehangen. Goed dat je om hulp hebt gevraagd. Ik weet dat je dat moeilijk vindt. Je ziet dat mensen niet altijd de tijd hebben om je te helpen, maar misschien kunnen ze dat even later weer wel. Je kunt dan vragen wanneer het wel uitkomt.

De patiënte uit dit voorbeeld zou baat kunnen hebben bij het vergroten van sociale vaardigheden.

7 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten

7.2.15

De patiënt kan zich slecht herinneren wat er in de vorige sessie is besproken

Soms vertellen patiënten dat ze zich niet veel herinneren van de vorige sessie. Dat is niet ongebruikelijk bij suïcidale patiënten, die vaak zo gespannen zijn dat ze nieuwe informatie niet goed kunnen opslaan. Om een brug te slaan van de vorige sessie naar de huidige sessie kan de therapeut een aantal vragen stellen, zoals a) Welke dingen die we eerder bespraken hebben geholpen om een suïcidepoging te voorkomen? b) Wat heb je opgestoken van de vorige keer? c) Is er iets wat je dwars zit van de vorige sessie? Als de patiënt veel moeite heeft om zich te herinneren wat er is besproken, kan de therapeut kort de hoofdpunten noemen. Het kan ook behulpzaam zijn om de sessies op te nemen en de patiënt te vragen ze thuis te beluisteren. 7.2.16

De therapeut heeft een negatief oordeel over de patiënt

Een belangrijk kenmerk van de CGT is een niet-oordelende houding tegenover patiënten en hun omgeving. Patiënten zijn dikwijls verstrikt geraakt in negatieve oordelen over zichzelf (‘het is allemaal mijn schuld’) en krijgen soms ook negatieve feedback uit hun omgeving (‘er is ook altijd wat met haar’). In de therapie leren patiënten om anders met hun automatische negatieve gevoelens en gedachten om te gaan. Zo leren ze om ze in een vroeg stadium te herkennen en er op een milde, vriendelijke manier naar te kijken. De therapeut kan deze houding van vriendelijkheid tegenover alles wat zich aandient alleen overbrengen aan patiënten en hun omgeving als de therapeut ook de eigen gevoelens en gedachten niet-oordelend tegemoet treedt. Zo kan het gedrag van patiënten soms sterk negatieve gevoelens oproepen bij de therapeut, bijvoorbeeld het gevoel gemanipuleerd te worden. Door deze gevoelens te herkennen en niet te veroordelen creëert de therapeut ruimte om te bepalen hoe hij wil reageren. Wat betreft het gevoel gemanipuleerd te worden, is het belangrijk om te bedenken dat hulpverleners suïcidaal gedrag anders interpreteren dan patiënten. Hulpverleners denken vaak dat de suïcidepoging ‘een schreeuw is om aandacht’ of dat deze bedoeld is om anderen te raken, terwijl patiënten als belangrijkste reden noemen dat ze ‘rust willen’ of ‘willen ontsnappen aan ondraaglijke pijn’. Zoals een patiënte tegen haar therapeut zei: ‘dat ik pillen inneem, is niet bedoeld om jou te raken. Ik doe het omdat ik me slecht voel’. 7.2.17

De therapeut heeft het gevoel als enige verantwoordelijk te zijn voor de patiënt

Vooral wanneer patiënten een beperkt sociaal netwerk hebben, kunnen therapeuten het gevoel krijgen dat de verantwoordelijkheid voor de patiënt grotendeels op hun schouders rust. Het is van belang dat de therapeut zoveel mogelijk samenwerkt met andere hulpverleners (o.a. de huisarts, medisch specialisten, medewerkers van de verslavingszorg, specialistische thuiszorg), zodat hij zich kan beperken tot de psychologische behandeling van de suïci-

125

126

Suïcidepreventie in de praktijk

daliteit. Bovendien kan de therapeut de patiënt aanmoedigen om gebruik te maken van de andere vormen van hulp, bijvoorbeeld bij lichamelijke klachten en ziekten. Het is bekend dat deze een risicofactor vormen voor suïcidaliteit. 7.2.18

De bereikbaarheid van de therapeut

Een ander aandachtspunt is (telefonische) bereikbaarheid van de therapeut binnen en buiten kantooruren. De keuze hiervoor zou bepaald kunnen worden door de behoeften van de patiënt enerzijds en de persoonlijke grenzen van de therapeut anderzijds. De vraag die de therapeut zich kan stellen is: hoeveel ben ik bereid voor deze patiënt te doen voor ik me daar onprettig bij ga voelen? Voel ik me goed bij het vergroten van de bereikbaarheid voor een duidelijk afgebakende periode (bijvoorbeeld de duur van de crisis)? 7.2.19

De persoonlijke grenzen van de therapeut worden overschreden

Wat te doen als de patiënt meerdere keren per dag naar de therapeut belt? Wat te doen als de patiënt een noodkreet achterlaat op het antwoordapparaat van de therapeut en vervolgens onbereikbaar is? In deze gevallen is het van belang dat de therapeut duidelijke grenzen stelt: ‘Als je me vijf keer per dag belt, dan raak ik geïrriteerd. Als ik geïrriteerd ben, dan kan ik geen goede therapeut voor je zijn’. En nieuwe afspraken maakt; ‘Je mag mij altijd om hulp vragen, maar ik wil met je afspreken dat je dan wel de telefoon opneemt en mijn hulp accepteert’. 7.2.20

De patiënt krijgt steeds een andere hulpverlener toegewezen

Het is belangrijk dat suïcidale patiënten een vaste behandelaar krijgen toegewezen en als ze zich na ontslag opnieuw aanmelden voor behandeling, dan verdient het de voorkeur dat ze opnieuw bij deze behandelaar terecht kunnen. De vertrouwensrelatie is belangrijk. Wanneer patiënten steeds wisselen van behandelaar, kunnen ze niet de vertrouwensrelatie opbouwen die nodig is om de suïcidaliteit te overwinnen. Dan blijven ze onthecht. 7.2.21

Opname van chronisch suïcidale patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis

Een terugkerende vraag is of opnamen wel geschikt zijn voor chronisch suïcidale patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis.

Tanja (46 jaar) is chronisch suïcidaal. Bovenop de continue crisis komt nu een extra hevige crisissituatie rond de voogdij over haar dochter. Op verzoek van Tanja vraagt de ambulante behandelaar om een opname, maar de behandelaren van de kliniek denken dat Tanja hier niet van zal opknappen.

7 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten

In dit geval is het belangrijk dat de betrokken partijen open communiceren. De behandelaren van de kliniek zijn van mening dat een opname niet helpt bij chronische suïcidaliteit en ze vrezen dat Tanja alleen maar afhankelijker wordt. De ambulante behandelaar vindt dat Tanja een opname nodig heeft, omdat de suïcidaliteit is toegenomen. Helaas geeft de empirische literatuur hier geen uitsluitsel. Het lijkt daarom het beste om de voorzichtigste weg te kiezen en patiënten als Tanja wel te laten opnemen, bijvoorbeeld voor een vooraf vastgestelde periode. Een opname kan de langdurige kwetsbaarheid niet verminderen, maar kan Tanja wel rust bieden.

7.3

Tot besluit

Therapie met suïcidale patiënten is uitdagend en kan veel van de therapeut vragen. Patiënten die suïcidaal zijn, kunnen sterke gevoelens van tegenoverdracht oproepen, zoals bezorgdheid of boosheid. Therapeuten kunnen de neiging voelen om het op te geven, net als de patiënten het hebben opgegeven. Supervisie en intervisie (bij voorkeur twee keer per maand) bieden therapeuten de mogelijkheid om hun ervaringen te delen en tegenoverdracht tijdig te signaleren. Juist bij het werken met patiënten met complexe problematiek mogen supervisie en intervisie niet ontbreken.

127

8

‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit

Wies van den Bosch

8.1

Inleiding

130

8.2

DGT als verklaringsmodel voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag

130

8.3

Centrale interventies

132

8.4

Specifieke interventies voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag

133

8.5

Interventies bij acute suïcidaliteit 8.5.1 Concentreer je op het heden 8.5.2 Verminder omgevingsfactoren die een hoog risico met zich meebrengen 8.5.3 Veranderen van gedrag dat leidt tot verhoogd risico 8.5.4 Oplossen van het probleem dat nu speelt 8.5.5 Zorg ervoor dat er commitment ontstaat voor een plan van aanpak 8.5.6 Daag het plan uit 8.5.7 Anticipeer op een heroptredende suïcidale reactie 8.5.8 Als laatste: schat het suïciderisico opnieuw in

135 135

8.6

Chronische problematiek

142

8.7

Tot besluit

147

136 137 138 139 140 141 142

130

Suïcidepreventie in de praktijk

8.1

Inleiding

Borderline problematiek wordt gekenmerkt door een range van ernstige problemen waarbij zelfbeschadiging en suïcidaliteit dominant aanwezig zijn. Marsha Linehan ontwikkelde de Dialectische Gedragstherapie (DGT) omdat zij als cognitief gedragstherapeut had ervaren dat ‘traditionele’ cognitieve gedragstherapie (CGT) tot veel drop-out leidt bij chronisch suïcidale borderline patiënten. DGT richt zich op de verschillende ontwikkelingsstadia die in een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) onderscheiden kunnen worden: het eerste stadium, waarin controle over gedrag ontbreekt en waarin met name impulsief zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag optreedt, en het tweede, dat wordt gekenmerkt door ‘stille wanhoop’. Patiënt kan dan weliswaar haar gedrag controleren, maar moet leren emoties te ervaren en te verdragen. Behandeling van trauma’s vindt in die fase plaats. In het derde stadium heeft de patiënt de taak te leren omgaan met de ‘gewone’ problemen van het leven. Opbouw van zelfrespect, gevoel van eigenwaarde vindt hier plaats. DGT biedt een theoriegestuurde behandeling met specifieke behandeldoelen, waarbij comorbiditeit geen exclusiecriterium vormt. De behandeling is overdraagbaar omdat het behandelprogramma, de interventies en de strategieën in protocollen uitgewerkt zijn en in een handleiding zijn vastgelegd (Linehan, 1996; 2002). Sinds 1995 wordt DGT in Nederland toegepast (Van den Bosch e.a., 2007).

8.2

DGT als verklaringsmodel voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag

De biosociale theorie van DGT ziet borderline problematiek als een gevolg van een allesoverheersende emotionele disregulatie, die op haar beurt weer een gevolg is van de transactie tussen een aangeboren defect in het emotieregulatiesysteem (biologische component) en een ‘invaliderende’ omgeving (sociale component). De biologische component wordt gekarakteriseerd door een sterke gevoeligheid voor emotionele stimuli, een heftige reactie op stimuli (zelfs van geringe intensiteit) en door een trage terugkeer naar het basisniveau na prikkeling. Deze emotionele kwetsbaarheid treedt op in combinatie met het onvermogen de emotionele toestand te moduleren. Niet kunnen moduleren betekent het niet kunnen herkennen van fysiologische spanning die geassocieerd is met emoties. Als gevolg daarvan kan het individu niet adequaat (d.w.z. niet-zelfdestructief) met emotionele stimuli omgaan. De hoge prevalentiepercentages van zelfbeschadiging, suïcidepogingen en suïcide bij BPS-patiënten maken duidelijk dat het van levensbelang is te kunnen omgaan met deze stimuli. Van een invaliderende omgeving is sprake wanneer emotionele uitingen van een individu (‘ik voel me wanhopig’) als ongewenst, ongepast en/of onaangepast worden behandeld, terwijl extreem emotionele uitbarstingen op onvoorspelbare wijze soms worden bekrachtigd. Daarbij wordt als boodschap gegeven dat de oplossing eenvoudig is (bijvoorbeeld ‘je moet gewoon

8 ‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit

anders willen’). De gevolgen van het opgroeien en verkeren in een invaliderende omgeving zijn aanzienlijk. Zij dragen bij aan verdere emotionele disregulatie, omdat zij het individu niet leren emotionele opwinding te onderkennen en te hanteren, frustratie te tolereren en te vertrouwen op de eigen emoties als betrouwbare en passende reactie op gebeurtenissen. Doordat de eigen ervaringen als onterecht beschouwd (geïnvalideerd) worden, leert het individu naar anderen te kijken om een accuraat beeld te krijgen van hoe hij zich zou moeten voelen. Suggereren dat levensproblemen gemakkelijk zouden kunnen worden opgelost door ‘gewoon anders te willen’, leidt er onvermijdelijk toe dat mensen onrealistische doelen gaan stellen. Ze leren zichzelf te bestraffen in plaats van te belonen wanneer zij kleine stappen zetten in de richting van de gestelde doelen. Door de uiting van pijnlijke emoties te bestraffen en door grillig en alleen na escalatie te reageren op de communicatie van emoties versterkt de omgeving de ontwikkeling van een specifieke emotionele uitingswijze. Deze kenmerkt zich door extreme remming en onderdrukken van emotionele ervaringen aan de ene kant, en extreme uitingen en extreme emoties aan de andere kant (bijvoorbeeld middelenmisbruik en zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag). Ook als behandelaar kun je al bestaande zelfinvaliderende gevoelens versterken. Eisen dat het zelfdestructief gedrag stopt zonder de patiënt de vaardigheden te leren die dat mogelijk maken, is een van de meest voorkomende voorbeelden. Een behandelaar die accepteert dat een patiënt zich in de sessie agressief gedraagt, terwijl hij zijn eigen grenzen niet of niet duidelijk aangeeft en er niet op staat dat het gedrag onmiddellijk veranderd wordt, kan eveneens als invaliderend gezien worden. Suïcidale en zelfdestructieve gedragingen bij borderline patiënten worden in DGT gezien als pogingen om problematisch ervaren emoties en emotionele spanning te vermijden, te verminderen of op te lossen. Het zijn vormen van coping. Copinggedrag is vaak niet bewust gedrag. Problematische gedragingen, zoals impulsief gedrag, kunnen rechtstreeks het (actiegerichte) gevolg zijn van de primaire emoties (voorbeeld: een oefening roept woede op, waarop patiënt naar buiten rent en met een pen in haar hand steekt). Ook de interveniërende, bekrachtigende reacties van de omgeving kunnen een rol spelen bij het ontstaan en bestendigen van het problematische gedrag (het disfunctionele gedrag leidt tot reacties van de omgeving die tot vermindering van emotionaliteit of spanning leiden, zoals opname na een suïcidepoging). De biosociale theorie geeft aan wat de behandeldoelen zouden moeten zijn bij een individu met de emotionele kwetsbaarheid van de borderlinestoornis. Dat zijn het leren controle te verwerven over impulsen en het leren valideren van het eigen gedrag en emoties. Dialectische Gedragstherapie combineert hiertoe op verandering gerichte strategieën (gedragstherapie) en op acceptatie gerichte strategieën (validatie en de praktijk van mindfulness/zen). Dialectiek brengt balans in beide groepen van strategieën en interventies. DGT is een vorm van cognitieve gedragstherapie, waarbij de verstoorde emotieregulatie gezien wordt als basis van de problematiek. Naast gedragstherapie worden in DGT mindfulness en validatie ingezet, waarin de patiënt geleerd wordt de werkelijkheid actief te ervaren zoals zij is, zonder oordeel. Het balanceren tussen verandering en acceptatie is een van de meest unieke

131

132

Suïcidepreventie in de praktijk

aspecten van DGT. De tweeledige taak – het individu moet leren zichzelf te accepteren zoals hij is op dit moment en tegelijkertijd moet hij zijn gedrag leren controleren – leidt tot een spanningsvol conflict. In DGT wordt ervan uitgegaan dat het juist deze spanning is die voor veranderingsmogelijkheden zorgt. Het conflict vraagt verandering van een of/of houding naar een en/en houding. Een op de dialectiek gebaseerde basisgedachte van DGT is dat de werkelijkheid bestaat uit tegenpolen die elkaar voortbrengen en aantrekken, versmelten en weer uit elkaar gaan (‘polariteit’ principe). In negatief gedrag is altijd een positief element aanwezig. Het is de taak van de therapeut dat element op te sporen. Mogelijk van nog meer belang voor dit hoofdstuk is het ‘consultatie-aande-patiënt’ principe. In DGT wordt als uitgangspunt gehanteerd dat, wanneer de patiënt zich gecommitteerd heeft aan werkelijke verandering, de te zetten stappen naar een levenswaardig leven alleen zin hebben als de patiënt ze zelf zet. De patiënt moet actieve zelf-invalidatie stoppen en veranderen in zelf-validatie. Het is de taak van de therapeut hem te leren welke stappen daarbij gezet moeten worden en welke hulpmiddelen daarbij nodig zijn. Om ervoor te zorgen dat de patiënt het nieuwe gedrag ook buiten de behandelcontext leert toepassen, treedt de therapeut ook buiten kantoortijden op als coach. De therapeut coacht de patiënt in anders omgaan met ontregelende emoties en stimuli (en niet hoe de omgeving moet omgaan met de patiënt). De therapeut spreekt niet voor de patiënt, regelt geen zaken voor hem en overlegt niet zonder zijn aanwezigheid. Voor een uitgebreide bespreking van de kernconcepten wordt verwezen naar de DGT-handboeken (Linehan, 1996; 2002; Van den Bosch & Meijer, 2002; Van den Bosch e.a., 2007).

8.3

Centrale interventies

In DGT is het niet voldoende als patiënten het disfunctionele gedrag, dat zij in de individuele psychotherapie laten zien, begrijpen. Patiënten vertellen vaak dat zij best weten waarom ze doen wat ze doen, maar niet weten wat ze anders zouden kunnen doen of hoe ze hun gedrag zouden kunnen veranderen. DGT erkent dit probleem door te stellen dat het begrijpen van de disfunctionele gedragspatronen vooral nuttig is wanneer het gecombineerd wordt met het ontwikkelen van nieuwe vaardigheden. DGT-behandeling vervult vijf functies die noodzakelijk zijn om disfunctioneel gedrag op alle gebieden te verminderen, de effectiviteit van gedrag te vergroten en de kwaliteit van leven te verhogen. Deze functies zijn gekoppeld aan behandelmodaliteiten: − verhogen van de motivatie tot verandering: individuele psychotherapie; − vergroten van gedragsmatige vaardigheden: groepsvaardigheidstraining; − waarborgen dat nieuwe vaardigheden generaliseren naar de natuurlijke omgeving: (indien nodig) telefonische consultatie; − structureren van de omgeving, zodat het behandelprogramma uitgevoerd kan worden en de therapeut mogelijkheid krijgt te behandelen: het consultatieteam;

8 ‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit

− verhogen van de bekwaamheid van de therapeut en van zijn motivatie om patiënten effectief te behandelen: het consultatieteam. In de volgende bespreking van de interventies en strategieën is het uitgangspunt dat de patiënt in behandeling is. Dat wil zeggen dat er een behandelcontract gesloten is waaraan een pre-treatment traject vooraf gegaan is. DGT-behandeling start pas als de patiënt commitment getoond heeft op twee gebieden. In de eerste plaats moet de patiënt werkelijk (uitgedrukt in zichtbaar gedrag) kiezen voor leven. Het verminderen van suïcidale en zelfdestructieve gedragingen moet de patiënt tot kernpunt van de behandeling willen maken. Verder moet de patiënt instemmen met de DGT wijze van werken. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om instemmen met het gegeven dat in de individuele sessie steeds eerst dagboekkaarten geanalyseerd zullen worden, maar ook dat bij de behandeling hoort dat de patiënt om telefonisch consultatie vraagt indien nodig én de (gevraagde) adviezen van de individueel behandelaar/coach opvolgt. De assumpties en redeneringen die aan deze afspraken ten grondslag liggen, worden door de therapeut uitgelegd. In de pre-treatment gaat de therapeut direct na hoe lang de patiënt suïcidaal en zelfdestructief gedrag kan tegenhouden, zodat commitment getoond en ervaren wordt aan de behandeldoelen. Ook worden gegevens verzameld over de wijze waarop het suïcidaal en zelfdestructief gedrag zich bij dit individu uit, om een crisisplan te kunnen opstellen. Een dergelijk plan maakt deel uit van het behandelcontract. Voordat de behandeling werkelijk start, weten therapeut en patiënt dus al over welk gedrag het gaat, welke risicofactoren er zijn en welke maatregelen genomen (moeten) worden in geval van een crisis. De afspraken worden vastgelegd in een behandelcontract, en ondertekend door patiënt en therapeut. In een later stadium, bijvoorbeeld bij een crisis of wanneer de patiënt de hoop op een beter leven dreigt te verliezen, kan de therapeut refereren aan het contract, maar ook aan het feit dat de patiënt al eerder een crisis het hoofd heeft kunnen bieden.

8.4

Specifieke interventies voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag

In DGT wordt benadrukt dat voordat geïntervenieerd kan worden er helderheid moet zijn over de functie en de betekenis van het probleemgedrag. Voordat interventies kunnen worden gestart, moet helder zijn wat de functie is van het zelfdestructieve en suïcidale gedrag. Daarbij moet een belangrijk onderscheid gemaakt worden tussen acute en chronische problematiek op het gebied van suïcidaal gedrag. Voor de interventies van de DGT-therapeut is het verder van belang dat hij de vraag beantwoordt of het zelfdestructieve en suïcidale gedrag het gevolg is van bijvoorbeeld een herbeleving van een traumatische ervaring (in leertheoretische termen ‘respondent’ of ‘klassiek’ geconditioneerd gedrag), of dat de

133

134

Suïcidepreventie in de praktijk

gedragingen in stand gehouden worden door het verwachtingspatroon dat in de loop van de tijd bij de patiënt ontstaan is, zoals een opname na suïcidedreiging (‘operant’ gedrag). Voor het beantwoorden van de vraag of het suïcidaal gedrag van acute dan wel van chronische aard is, is het van belang de directe en indirecte aanwijzingen te kennen, maar ook de omstandigheden die geassocieerd kunnen worden met suïcidaal gedrag in de komende uren of dagen. De meest directe aanwijzing dat er acuut suïciderisico dreigt, is het plannen van suïcide of voorbereidingen treffen. Andere directe aanwijzingen, zoals suïcide-ideatie, dreigen met suïcide en vooral zelfbeschadigend gedrag in het afgelopen jaar waarbij de intentie uitgesproken is suïcide te plegen, verhogen weliswaar het risico op suïcide, maar maken het niet noodzakelijkerwijs acuut. De duidelijkste indirecte aanwijzing, die eveneens het risico verhoogt maar niet direct als acute factor gezien kan worden, kan gevonden worden in epidemiologische data: de patiënt maakt deel uit van de risicogroep waar het suïcide betreft. Alertheid is ook geboden indien verstoring van evenwicht heeft plaatsgevonden: er is sprake geweest van verstoringen in de relationele sfeer (of verlies van een relatie) of van negatieve veranderingen in de afgelopen maand, de patiënt staat onverschillig tegenover of lijkt teleurgesteld in de behandeling, de patiënt is vroegtijdig ontslagen uit een opname of eruit weggelopen, of er is onlangs sprake geweest van verleende medische zorg. Alarmbellen moeten gaan rinkelen als een medepatiënt zich gesuïcideerd heeft. Andere aanwijzingen zijn te vinden in het gedrag van de patiënt die laten zien dat hij met suïcide bezig is: de patiënt maakt opmerkingen over zijn naderende dood of treft voorbereidingen voor de begrafenis/het overlijden, de patiënt heeft een afscheidsbrief geschreven of is ermee bezig, of de manier waarop de patiënt suïcide wil plegen is voorhanden (spijker aan de muur, pillen op het nachtkasje, rubberen slang voor om de uitlaat ligt klaar in de garage). Ook de volgende factoren verhogen het risico: er is toename van gevoelens van hopeloosheid, of de patiënt heeft alcohol gedronken of er is sprake van overdosering (zowel van alcohol als van medicatie). Hij isoleert zichzelf en neemt afstand van anderen/gaat contact uit de weg of hij is ingesloten in een Huis van Bewaring of politiebureau (eerste 24 uur). De patiënt heeft voorzorgen genomen om te voorkomen dat er ingegrepen wordt (hij heeft bijvoorbeeld de telefoon uitgezet). Het risico kan toenemen als er in de media publiciteit is geweest rondom een suïcide (sommige films, waarin suïcide verheerlijkt wordt), maar ook het bezoek aan internetsites kan een rol spelen. De laatste categorie aanwijzingen wordt gevormd door symptomen die geassocieerd zijn met een depressie: heftige agitatie, psychische angst, paniekaanvallen, ernstig obsessief rumineren, dwangmatig gedrag, slapeloosheid, ernstige anhedonie, afgenomen concentratievermogen en tot slot besluiteloosheid. Onderzoek lijkt aan te tonen dat juist het gericht aandacht besteden aan deze gedragingen tot vermindering van het risico leidt (Linehan, 2002; Line-

8 ‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit

han e.a., 2006; Verheul e.a., 2003; Van den Bosch e.a., 2005) en dat is dan ook het uitgangspunt van de behandeling. Gedurende het eerste stadium van de behandeling, waarin suïcidaal en zelfdestructief gedrag het leven van de patiënt lijken te reguleren, wordt systematisch in iedere sessie van de therapie aandacht besteed aan (het terugdringen van) levensbedreigend gedrag, voordat over andere probleemgedragingen gesproken kan worden. Een complicatie daarbij is dat het suïcidale gedrag voor de patiënt effectief probleemoplossend gedrag is, terwijl het voor de therapeut juist het te behandelen hoofdprobleem vormt. Voor de patiënt is suïcidaal gedrag de logische oplossing van het probleem, want de twee andere opties die hij kan bedenken (Ik kan het proberen, maar weet nu al dat het niet werkt; Ik wil het wel proberen, maar ik heb er de middelen niet voor), werken niet, terwijl door het suïcidaal gedrag de spanning wél wegvloeit. Als algemene stelregels worden in DGT gehanteerd dat bij de behandeling van suïcidaal gedrag de therapeut zich flexibel moet opstellen bij het bepalen van zijn reactie, hij actiever moet worden wanneer het risico toeneemt, hij onorthodoxe reacties geeft wanneer orthodoxe reacties niet werken, en hij altijd open en eerlijk is over de basis van zijn reacties.

8.5

Interventies bij acute suïcidaliteit

Hierna bespreken we welke interventies in welke volgorde aangeboden moeten worden bij acute suïcidaliteit aan de hand van een verbatim verslag van een telefoongesprek tussen een therapeut en diens patiënt.

Casus Het is half twaalf maandagavond. X. belt haar therapeut en zegt: P: ‘Als je er niet voor zorgt dat ik opgenomen wordt, maak ik er een eind aan.’ De therapeut realiseert zich dat de patiënte gestuurd wordt vanuit haar emotie. Om haar stil te laten staan bij de bron van de wanhoop nu, zegt hij: T: ‘Als ik werkelijk om je geef, zorg ik ervoor dat je niet opgenomen wordt.’

8.5.1

Concentreer je op het heden

Wanneer patiënten in contact komen met de hulpverlening omdat er sprake is van een acuut suïciderisico bevinden zij zich vaak in een uiterst emotioneel gestuurde stemming (DGT spreekt dan van de ‘emotionele Geest’). De patiënt is suïcidaal of heeft al een suïcidepoging gedaan vanwege (angst voor het herbeleven van) trauma’s, gedachten rondom het onrecht dat patiënt is aangedaan, tegenslag met als gevolg vervlogen hoop, het gevoel toch niets waard te zijn, de zekerheid voor niemand iets te betekenen en het gevoel met niemand verbonden te zijn. De gebeurtenissen of gedachten en gevoelens hebben tot

135

136

Suïcidepreventie in de praktijk

emotionele ontregeling geleid. De patiënt probeert de ontregeling het hoofd te bieden door middel van suïcidaal en zelfdestructief gedrag. Suïcidaliteit, en zeker een uitgevoerde (en mislukte) suïcidepoging, wordt bovendien door de patiënten vaak ervaren als teken van falen, wat op zijn beurt leidt tot verdergaande emotionele ontregeling. In de cirkel van elkaar opvolgende en toenemend ontregelende emoties zal hij eerder willen stilstaan bij alle factoren die ervoor gezorgd hebben dat het leven niet meer de moeite waard lijkt te zijn, dan bij het probleemoplossend gedrag dat in het nu noodzakelijk is. Wanneer er sprake is van een acuut risico is het van belang dat de behandelaar de cirkel doorbreekt, zich focust op het heden en op de actuele problemen. De behandelaar moet allereerst de factoren identificeren die de huidige crisisreactie veroorzaakt hebben en vervolgens de problematische situatie helder onder woorden brengen en samenvatten voor en samen met de patiënte. Het gesprek van hiervoor wordt voortgezet.

P: T:

‘Wat bedoel je daarmee?’ ‘Dat het nu heel belangrijk is dat je de hoop niet verliest.’

P:

‘Maar ik weet niet meer hoe ik verder moet.’

T:

‘Waar ben je?’

P:

‘Thuis in mijn woonkamer.’

T:

‘Wat is er gebeurd?’

P:

‘Mijn ex is weer langs geweest en heeft me bedreigd.’

T:

‘Is hij weg?’

P:

‘Ja, sinds een uur of twee.’

T:

‘Wat je zegt, is dat je ex weer langs geweest is en je bedreigd heeft. En hij is een uur of twee geleden weggegaan. Wat heb je sindsdien gedaan?’ ‘Ik heb me gesneden, maar dat helpt niet. Ik wil mijn pillen innemen.’

P:

8.5.2

Verminder omgevingsfactoren die een hoog risico met zich meebrengen

DGT is een gedragstherapeutisch behandelmodel. Het zal dan ook geen verbazing wekken dat de therapeut zich bij acute suïcidaliteit als eerste richt op het realiseren van een vorm van stimuluscontrole: de therapeut zorgt ervoor dat de beschikbaarheid of bereikbaarheid van middelen om zich om het leven te brengen direct verminderd wordt. Met de patiënte wordt de wenselijkheid en noodzaak besproken van het verwijderen van de levensbedreigende voorwerpen of stoffen. Pillen of scheermesjes moeten weggegooid of aan anderen in bewaring gegeven worden vóórdat verdergegaan wordt met het therapeu-

8 ‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit

tisch contact. Ook het idealiseren van mensen die suïcide gepleegd hebben, wordt actief tegengegaan. Daarnaast wordt specifiek aandacht gegeven aan het vergroten van sociale steun. De therapeut houdt actief contact met de patiënte, zorgt ervoor dat zij contact heeft met haar sociale of professionele netwerk en gaat wat soepeler om met de beperkingen vanuit het ‘consultatie-aan-de-patiënt’ principe. Bovendien bespreekt de therapeut met patiënte hoe zij de kans dat er spanningsvolle gebeurtenissen of extreme situaties ontstaan, kan verkleinen. Als bedreigende omstandigheden niet onder controle gekregen kunnen worden (bijv. aanhoudend misbruik), wordt ernaar gestreefd de patiënte uit haar omgeving weg te halen, bijvoorbeeld door opname.

T: P:

‘Voordat we met elkaar verder praten, wil ik dat je de pillen weggooit, waar zijn ze?’ ‘Hier voor me op tafel.’

T:

‘Ik wil dat je ze nu door het toilet gaat spoelen.’

P:

‘Nu?’

T:

‘Ja nu, ik wacht wel aan de telefoon.’

P:

‘Maar dan kan ik ze niet meer nemen en ik heb ze ook gewoon nodig.’ T: ‘Het is beter morgen nieuwe te halen, dan nu het risico te lopen dat je doodgaat. Gooi ze nu weg.’ Patiënte gaat pillen weggooien en therapeut wacht aan de telefoon.

8.5.3

Veranderen van gedrag dat leidt tot verhoogd risico

De therapeut richt zich op twee gebieden tegelijkertijd. Enerzijds streeft hij naar acceptatie van de emotie. De therapeut richt de aandacht van de patiënte op de emoties die nu aanwezig zijn (niet op wat zij vertelt) en valideert wat er nu gebeurt op meedogende en troostende wijze. Hij moedigt patiënte aan te ervaren wat er is, door haar te instrueren emotieregulatietechnieken als mindfulness toe te passen (tolereren van affect). De therapeut maakt duidelijk dat hij gelooft in de mogelijkheid van een ander leven in het hier en nu. Ook genereert hij redenen om in leven te blijven. Aan de andere kant zet de therapeut patiënte ook aan tot gedragsverandering. Hij kijkt of cognitieve herstructurering mogelijk is, activeert gedrag en blokkeert acuut optredend onaangepast gedrag (bijvoorbeeld door weglopen te verhinderen).

137

138

Suïcidepreventie in de praktijk

P: T:

‘Ik heb ze weggegooid.’ ‘Goed zo, wat is er nu precies met je aan de hand?’

P:

P:

‘Ik kan dat vreselijk gevoel van binnen niet verdragen. Mijn ex zei ook dat het toch allemaal niet zal helpen.’ ‘Het lijkt me ook moeilijk te verdragen. Je doet zo je best en hebt al zoveel meer controle en dan komt hij het verpesten.’ ‘Het maakt me zo machteloos.’

T:

‘Welke vaardigheden heb je al geprobeerd?’

P:

‘Ik heb geprobeerd me af te leiden, heb wat tv gekeken etc.’

T:

‘Heb je mindfulness geprobeerd?’

C:

‘Nee.’

T:

T:

‘Dan gaan we het samen doen. Concentreer je op je ademhaling, laat gedachten en gevoelens voorbijgaan en concentreer je op je ademhaling.’ Twee minuten later. T:

8.5.4

‘Helpt het? Vertel me eens hoe het nu is?’

Oplossen van het probleem dat nu speelt

Het is van belang om een uitweg te bieden uit een situatie die uit emotionele chaos bestaat. De therapeut instrueert de patiënte daarom op empathische wijze geen suïcide te plegen. Daarbij houdt hij eraan vast dat suïcide geen goede oplossing is, dat betere oplossingen gevonden kunnen worden. De consequenties van de verschillende oplossingsroutes worden geschetst, zodat helder wordt waar de verschillende keuzes toe zullen leiden. De gedachten die de patiënte koestert over mogelijke effecten van suïcide (huilende mensen, een grote begrafenis, geen pijn meer ervaren) of het gedrag dat zij daarbij laat zien (hulpeloosheid, dreigen: als jij niet… dan…), worden door de therapeut rechtstreeks gepareerd. De therapeut geeft patiënte adviezen en directe suggesties over hoe om te gaan met het probleem nu. Bij de oplossingsmogelijkheden die de therapeut aanreikt, doet hij een beroep op de vaardigheden waarmee de patiënte geoefend heeft, waarbij mindfulness een belangrijke plaats inneemt. Meer aangepaste reacties worden voorgelegd en wanneer de patiënte ze vertoont, worden ze direct bekrachtigd.

8 ‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit

P: T:

P: T:

‘Ik voel me wel wat rustiger, maar ik voel me nog steeds zo hopeloos. Het gaat me niet lukken.’ ‘Dat is ook zo logisch. Je doet zo je best en bent er al in geslaagd veel minder te snijden. En dan komt N. en gedraagt zich naar jou toe alsof je niets kunt. Alleen al zijn aanwezigheid is voldoende om je onzeker te maken, laat staan als hij zulke opmerkingen maakt. En ik denk dat je je nu ook vervelend voelt omdat je gesneden hebt. Klopt dat?’ ‘Ik vind het zo stom van mezelf.’

P:

‘Helpt dat? Weet je nog dat het over mythes ging in de training? Dit is er zo een. Een keer terugvallen en alles is waardeloos. Eigenlijk zou je naar je dagboekkaarten moeten kijken, dan kun je zien hoeveel je al onder controle hebt. Je bent al meer dan vijf maanden in het programma! Heb je vanavond gedronken?’ ‘Ja.’

T:

‘Veel?’

P:

‘Een fles.’

T:

‘Nou, dan weet je dat je ook minder grip hebt op jezelf. Staat er nog alcohol in je buurt?’ ‘Ja, er staat nog een naast me.’

P: T:

‘Ik wil dat je die ook gaat leeggooien. We moeten alle risico’s verminderen.’ Patiënte gaat fles leeggooien

8.5.5

Zorg ervoor dat er commitment ontstaat voor een plan van aanpak

De therapeut vraagt expliciet commitment van de patiënte bij het oplossen van deze crisis en het toepassen van ander adaptief gedrag. Een actieplan dat moet leiden tot bezwering van de crisis wordt gecreëerd in de interactie tussen therapeut en patiënte. Patiënten die in crisis zijn, zijn zich er vaak niet van bewust dat het crisisgedrag te valideren gedrag is; gedrag dat voor hen een positief effect heeft (al is het vaak alleen op de zeer korte termijn). In DGT wordt de assumptie gehanteerd dat deze effecten of voordelen aan de oppervlakte gebracht moeten worden, wil de patiënt tot een gewogen keuze kunnen komen om zijn gedrag te veranderen. Door de patiënt uit zijn evenwicht te brengen, ontstaat meer commitment voor op leven gerichte actie. Daartoe worden in DGT commitmentstrategieën (zie Van den Bosch & Meijer, 2002: 46-53) toegepast. De eerste strategie die onderscheiden wordt, is het ‘verkopen’ van in leven blijven: de therapeut brengt de voor- en nadelen van het in crisis blijven of van het oplossen van de crisis naar voren. Een van de meest bekende voorbeelden hiervan is wanneer de patiënt zegt suïcide te zullen plegen als de therapeut niet bereid is tot een extra afspraak. De reactie van de therapeut: ‘Dan hoeven we ook geen nieuwe afspraak te maken’, brengt

139

140

Suïcidepreventie in de praktijk

patiënten vrijwel altijd direct tot de constatering dat de suïcidedreiging in wezen niets anders was dan een uiting van wanhoop. Maar ook andere strategieën worden ingezet. Zo kan de therapeut de ‘advocaat van de duivel’ strategie toepassen. Hierbij brengt de therapeut argumenten die voor suïcide pleiten zo naar voren dat de patiënt zelf argumenten te berde brengt die pleiten voor niet-suïcidale actie.

T: P: T:

P: T:

‘Heb je het gedaan? Goed zo. Nu gaat het erom hoe je grip op jezelf kunt houden. Heb je nog suïcidegedachten?’ ‘Ja, ik wil gewoon rust. Volgens mij is het dood beter.’ ‘Probleem is dat we niet weten of dat echt zo is. Er is nog nooit iemand teruggekomen om het te vertellen en ik denk dat als het zo geweldig zou zijn er niemand meer zou leven. De keuze is natuurlijk aan jou.’ ‘Maar misschien voelt hij zich dan echt schuldig.’

P:

‘Ik denk dat je twee dingen kunt doen. Zelfmoord plegen in de hoop dat je hem raakt. Of blijven leven en hem werkelijk raken door te laten zien dat hij ongelijk heeft. Ik denk dat er meer kans is bij de laatste mogelijkheid. Maar het is aan jou.’ ‘Nou, ik wil het hem wel laten zien dat ik het wel kan.’

T:

‘Maar dan moet je nu alles op alles zetten.’

P:

‘Dat wil ik ook.’

T:

‘Oké, dan wil ik je vragen om huiswerkblad 1 van emotieregulatie in te vullen en me dan terug te bellen.’ ‘Nu?’

P: T:

‘Ja nu. En bel me over een half uur terug. Dat huiswerkblad geeft je de mogelijkheid te begrijpen welke emoties er allemaal spelen. Het helpt je uit je emotionele Geest te komen.’

Ten slotte, de strategie ‘keuzevrijheid en een gebrek aan alternatieven’. Door de routes te beschrijven waartussen de patiënte kan kiezen – doodgaan of in leven blijven – geeft de therapeut aan dat er in wezen maar één werkelijk alternatief bestaat. 8.5.6

Daag het plan uit

In DGT wordt het van belang geacht om wanneer de patiënt zich gecommitteerd heeft aan een bepaald plan van actie die commitment te versterken door de gedachten en emoties die een werkelijke uitvoer in de weg staan aan de oppervlakte te brengen. De commitmentstrategieën die in paragraaf 8.5.5 besproken zijn, hebben dat doel, maar ook het uitdagen van het uiteindelijke doel wordt daarbij toegepast. De therapeut brengt in kaart wat met de uitvoering van het plan in strijd zal zijn of het zal belemmeren, zowel op de korte (eerste paar uur) als op de langere termijn (eerste paar dagen). Het gaat hierbij

8 ‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit

om: gedachten (‘ja, hier wel, maar thuis kan ik geen weerstand bieden aan de suïcidegedachte’, ‘uiteindelijk kan ik het toch niet aan’), emoties (‘ik moet het weer alleen aanpakken’, ‘makkelijk gezegd als je therapeut bent’), omgevingsfactoren (alleen thuis zijn in de komende 24 uur, alcohol/pillen in huis hebben) en/of besluiteloosheid (‘ik zeg nu ja, dan ben ik er vanaf’). Daarna wordt het nieuwe, gereviseerde plan besproken en vastgesteld (of opnieuw uitgedaagd).

T: P:

‘Ga je het doen?’ ‘Ja, oké, ik bel je over een half uur terug.’

T:

‘Heb je nog suïcidegedachten?’

P:

‘Een beetje.’

T:

‘Waar denk je aan?’

P:

‘Toch nog aan pillen, maar ik heb er geen meer.’

T:

‘Zo moeilijk als het ook voor je is, je hebt de beste beslissing genomen. Succes met het huiswerkblad.’

8.5.7

Anticipeer op een heroptredende suïcidale reactie

In het verlengde van het voorgaande vraagt de therapeut: ‘Wat ga je doen als de gedachte, het gevoel, de neiging, terugkeert?’ De patiënt krijgt de instructie mindful om te gaan met de signalen die aan de crisis voorafgaan en ontwikkelt samen met de therapeut een back-up crisisplan (wie te bellen, hoe in te grijpen). De therapeut spreekt vervolgens af wanneer hij contact zal maken met de patiënt, zodat er daadwerkelijk een vinger aan de pols gehouden wordt en concrete steun gegeven wordt. Een half uur later. Patiënt belt terug. Therapeut en patiënt bespreken kort wat de resultaten zijn. Meest van belang is dat patiënt vertelt ontdekt te hebben dat het niet om machteloosheid ging maar om boosheid.

P: T: P: T:

‘Ik heb het ingevuld.’ ‘Wat goed dat je het ingevuld hebt. Laten we het op onze volgende afspraak bespreken. Oké? Ben je moe?’ ‘Ja.’

P:

‘Lijkt me logisch na een dergelijke avond. Ik wil met je afspreken dat je gaat slapen. Maar ik wil je morgen ook even spreken. Denk je dat je om negen uur kunt komen?’ ‘Nou dat is wel vroeg.’

T:

‘Laat me even kijken, 12 uur kan ook.’

P:

‘Oké, dan kom ik.’

141

142

Suïcidepreventie in de praktijk

T: P: T:

‘Goed, ik wil nog even zeggen dat ik blij ben dat je me gebeld hebt. Hoe is het nu?’ ‘Rustiger.’

P:

‘Oké, je weet dat je me kunt bellen als het nodig is. En we zien elkaar morgen om 12 uur. Oké?’ ‘Ja, Oké.’

T:

‘Slaap lekker.’

P:

‘Jij ook.’

8.5.8

Als laatste: schat het suïciderisico opnieuw in

Stelregel: ga er niet van uit dat de suïcide-ideatie verdwenen is, dat het suïciderisico er niet meer is en dat het suïciderisico niet meer zal terugkeren. Schat het suïciderisico dus nogmaals in voordat de sessie beëindigd wordt.

8.6

Chronische problematiek

Bij de behandeling van zelfdestructieve en suïcidale (borderline)problematiek wordt in DGT een aantal algemene stelregels gevolgd, waarvan de belangrijkste is dat het in leven houden van de patiënt altijd vooropstaat. De individuele therapeut zal altijd eerst het levensbedreigende karakter beoordelen wanneer de patiënt aangeeft suïcidaal te zijn of zich suïcidaal gedraagt. Hoewel DGT er nadrukkelijk naar streeft opnamen te voorkomen, zorgt de therapeut er zo nodig voor dat de crisisdienst wordt gealarmeerd of helpt patiënt de crisisdiensten te benaderen. Veel BPS-patiënten komen in DGT-behandeling terwijl zij ernstig verstoord en disfunctioneel gedrag tonen, veelal in de vorm van chronisch suïcidaal gedrag. Het doel van het eerste stadium van de DGT-behandeling is gedragscontrole, stabiliteit en het creëren van een effectieve relatie met de hulpverlening. Linehan (2002: 164-174) heeft voor dit stadium een logische reeks behandeldoelen opgesteld. Het individu gaat naar het tweede stadium van de behandeling als gedragscontrole bereikt is. Dit betekent in de praktijk dat suïcidale en zelfdestructieve gedragingen niet meer optreden. Zolang er sprake is van stadium 1-gedrag, is deelname aan het totale DGT-programma geïndiceerd. DGT bestaat uit individuele psychotherapie, groepsvaardigheidstraining en telefonische consultatie. In Nederland wordt meestal een contractduur van een jaar gehanteerd. Het programma is in de handboeken uitvoerig beschreven. Hier wordt alleen aandacht besteed aan de individuele psychotherapie en meer in het bijzonder aan de werkwijze waarmee geprobeerd wordt het chronische suïcidaal en zelfdestructief gedrag te stoppen.

8 ‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit

Patiënten nemen eens per week deel aan een individuele psychotherapiesessie van gemiddeld 60 minuten. De sessie wordt gestructureerd aan de hand van de hiërarchie van de behandeldoelen. Altijd wordt eerst aandacht besteed aan het levensbedreigende, suïcidale gedrag (inclusief zelfverwonding). Daarna komen therapie-interfererende gedragingen aan de orde. Therapie-interfererend gedrag is gedrag dat het ontvangen van behandeling onmogelijk maakt of belemmert en varieert van te laat komen en huiswerk niet maken, tot tijdens een crisis gevraagd advies niet opvolgen en de therapeut bedreigen. Alleen wanneer van gedragingen uit de eerste twee categorieën geen sprake is, kan aandacht besteed worden aan gedrag dat met de kwaliteit van leven interfereert. Wanneer de patiënt graag wil praten over belastende of traumatische jeugdervaringen is het steunend en respectvol om te blijven benadrukken dat deze onderwerpen alleen aan bod kunnen komen als het (zelf)destructieve en therapie-interfererende gedrag verdwenen is, hoe graag de therapeut er zelf ook bij stil zou willen staan. Vanaf de start van de pre-treatment vraagt de individuele therapeut aan de patiënt om dagelijks een dagboekkaart bij te houden. Deze kaart structureert de individuele therapiesessie en wordt bij aanvang van ieder sessie met de patiënt doorgenomen. Op deze kaart staan alle probleemgedragingen die primair doel van de behandeling zijn en deel uitmaken van het behandelcontract, maar ook gedragingen die de primaire doelgedragingen beïnvloeden (bijvoorbeeld alcohol- en druggebruik, de aandrang tot zelfbeschadiging, medicatiemisbruik, niet voldoende investeren in oefenen van vaardigheden). De dagboekkaart leert de patiënt het eigen gedrag te monitoren, te differentiëren naar ernst en mate van problemen en daardoor zicht te krijgen op het verloop van het problematische gedrag. Veel patiënten zijn ervan overtuigd dat hun problemen ‘uit de lucht komen vallen’; dat wil zeggen: zij zien hun gedrag niet als onderdeel van een gedragsreeks (stimuli – gedrag – gevolgen). De dagboekkaart ‘dwingt’ patiënten om stil te staan bij wat er werkelijk gebeurt. Dagboekkaarten zijn van groot nut bij patiënten die frequent dissociëren of bij wie het geheugen gehinderd wordt door de stemming van het moment. De kaarten helpen patiënten onderwerpen bespreekbaar te maken waarvoor zij zich schamen. Als deze gedragingen niet op de kaart vermeld worden, is de kans groot dat de patiënt het gedrag ook niet zal noemen. Het kan gebeuren dat de patiënt de dagboekkaart niet ingevuld heeft of vergeten is. Therapeut en patiënt vullen hem dan samen in, want bespreking van alle andere mogelijke onderwerpen moet worden uitgesteld totdat er zicht is op het verloop van de week.

Voorbeeld De dagboekkaart die de patiënte direct na aanvang van de sessie gegeven heeft, geeft aan dat patiënte twee dagen niet heeft ingevuld. Patiënte vertelt gedissocieerd te zijn geweest. Verder laat de kaart zien dat in de afgelopen week een keer zelfbeschadigend gedrag heeft plaatsgevonden. Patiënte zegt zichzelf oppervlakkig gekrast te hebben. Therapeut en patiënte stellen de

143

144

Suïcidepreventie in de praktijk

agenda vast: eerst invullen van de ‘lege’ dagen, dan analyse van het zelfbeschadigend gedrag (inclusief het mogelijk suïcidale en zelfdestructieve gedrag dat tijdens de twee dagen opgetreden is). Het zou immers kunnen zijn dat in de twee ontbrekende dagen ernstiger suïcidaal en zelfdestructief gedrag is voorgekomen.

Gedragsanalyse van levensbedreigend en therapie-interfererend gedrag, aan de hand van de zelfmonitoring via de dagboekkaart van de patiënt, vormt de ruggengraat van iedere sessie (zie figuur 8.1). De dialectische aanpak van gedragsanalyses in DGT bestaat uit het identificeren van de specifieke kwetsbaarheid van de patiënt, de gebeurtenissen die aan het disfunctionele gedrag zijn voorafgegaan en de bekrachtigende gevolgen ervan. De positieve gevolgen voor de patiënt worden benadrukt en gevalideerd. Daarna reconstrueren patiënt en therapeut de reeks van gebeurtenissen (gedachten, emoties, herinneringen, omgevingsinvloeden en acties) die tot het gedrag geleid hebben. De therapeut vraagt tot in het kleinste detail door en benoemt tijdens de analyse andere oplossingen of vaardigheden die in de vaardigheidstraining zijn geleerd en die door de patiënt toegepast hadden kunnen worden. Kwetsbaarheid Uitlokkende gebeurtenis

Kritiek ex-man Probleemgedrag Gevolgen

Confrontatie met alleen zijn/ zelfinvalidatie

Krassen Spanningsreductie spanningsreductie

Schuldgevoel Bevestiging van falen

Figuur 8.1 Gedragsanalyse.

Door de hele sessie heen worden de veranderingsgerichte strategieën afgewisseld met op acceptatie gerichte validatie. Ten slotte wordt besproken welke oplossingen en vaardigheden de patiënt de komende week zou kunnen toepassen, worden deze mogelijkheden onderworpen aan kritische evaluatie (troubleshooting), en wordt overeenstemming bereikt over de vaardigheid/ oplossing die toegepast zal worden (commitment).

8 ‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit

T: P: T: P: T: P:

‘Ik zie dat je zaterdagavond gekrast hebt. Wat is er gebeurd, waar heb je je gekrast?’ ‘Nou, ik zat alleen thuis en ik voelde me zo alleen. Toen heb ik het scheermesje gepakt en gesneden.’ ‘Vertel eens precies wat je gedaan hebt. Waar en hoe diep heb je gesneden?’ ‘Heel lichtjes maar, een beetje aan de oppervlakte op mijn bovenarm. Eigenlijk wilde ik het ook niet.’ ‘Wat heb je daarna gedaan?’

T:

‘Niets eigenlijk. Ik was er zo van geschrokken dat ik gauw naar bed ben gegaan.’ ‘Hoe laat was het dat je je hebt gesneden? Wat was er gebeurd? Je zegt dat je alleen thuis was, je alleen voelde.’ ‘Mijn ex had weer eens gebeld. Hij moest zo nodig vertellen dat het toch niets zou worden met mij. Dus toen heb ik gekrast. Ik denk dat het tegen tienen liep.’ ‘Hoe laat was dat telefoontje?’

P:

‘In de middag, ergens rond vijven.’

T:

‘Dus er zat een hele tijd tussen het telefoontje en het krassen. Blijkbaar heb je in die tijd, vijf uur (!), heel wat vaardigheden toegepast. Maar je vertelt het alsof het direct na elkaar gebeurde. Welke gedachten of gevoelens had je direct na het telefoontje, dacht je toen al aan het scheermes?’ ‘Toen hij gebeld had, was ik alleen maar boos. Ik kan me herinneren dat ik dacht: “Jij maakt mijn avond niet kapot. Ik ga lekker koken en tv kijken”. Ik zag het scheermes pas liggen toen ik koffie ging halen. Ik had naar de tv zitten kijken, omdat ik wat afleiding wilde en toen kwam ik in dat programma terecht, weet je wel dat over oude liefdes gaat en zo, en toen begon ik zo te balen…’ ‘Dus als ik je goed begrijp, is het zo gegaan. Hij belde je rond vijf uur – je werd boos – je bent gaan koken – tv gaan kijken – toen keek je per ongeluk naar dat programma over oude liefdes – ging koffie halen – zag het scheermes (heb je dat trouwens in de keuken liggen?) – pakte het op – wilde eigenlijk niet – kraste op je bovenarm.’ Knikt.

T: P:

P:

T:

P: T: P:

‘Welke vaardigheden heb je toegepast tussen vijf uur en het moment dat je het scheermes pakte?’ ‘Ik heb geprobeerd me af te leiden.’

T:

‘Heb je mindfulness geprobeerd?’

P:

‘Nee.’

T:

‘Hum, ik denk dat je geprobeerd hebt niet te voelen, en door het programma en je herinneringen werd het moeilijker je gevoelens weg te houden. Klopt dat?’

145

146

Suïcidepreventie in de praktijk

P:

T:

P: T: P: T:

‘Ja. Ik voelde me zo vervelend worden, toen ik naar dat programma keek. Ik bedoel, er is toch ook een tijd geweest dat hij en ik het wel goed konden vinden en hij niet zo lullig deed. Waarom verpest ik altijd alles?’ ‘Dat is wel erg perverse logica. Hij zegt dat jij niets kunt, dat het niets met je zal worden. Dat deed hij vroeger ook en dat was een van de redenen waarom je van hem afgegaan bent. Hij schopt je onderuit, daarna probeer je ervoor te zorgen dat je overeind blijft. Na vijf uur, door een tv-programma, ga je je alleen voelen en dan draai je de boel zo om dat het jouw schuld is dat je alleen zit. Is dat niet jezelf onderuit schoppen, invalidatie? En je weet dat invalidatie spanning oproept en krassen helpt. Je moet je wel erg opgefokt gevoeld hebben om tot krassen over te gaan, na het zo lang volgehouden te hebben. Het is ook wel heel vervelend wat hij steeds weer naar jou toe doet, en ik vind het fantastisch dat je toch doorgaat en de moed niet laat zakken. Het is heel vaardig dat je afleiding gezocht hebt, niet dieper gesneden hebt en naar bed bent gegaan. Maar het is niet zo vaardig, zelfs gevaarlijk dat je het scheermes bij de hand had. We moeten hoe dan ook afspreken dat je dat scheermes op een plek opbergt waar je er niet tegenaan loopt. Welke vaardigheden had je kunnen gebruiken vanaf het telefoontje, waardoor je niet was gaan krassen?’ ‘Gewoon niet snijden.’ ‘En, dat is nog meer invalidatie. Het is toch heel begrijpelijk wat er is gebeurd?’ ‘Ja, dat is zo.’

P:

Wat je had kunnen doen: een vriendin bellen, of mij, of een tv-programma uitzoeken in de gids en er dus niet per ongeluk in terechtkomen, of je boosheid voelen en er met iemand over praten, of je huiswerkblad van emotieregulatie invullen, of mindfulness doen of…’ ‘Ja, ik snap het al, hou maar op.’

T:

‘Wat ga je de komende week doen?’

P:

‘Ik denk dat ik meer mindfulness ga doen, dat helpt het best.’

T:

‘Maar hoe zorg je ervoor dat je het ook werkelijk doet? Stel je voor dat hij weer belt, dan overspoelen je gevoelens je toch.’ ‘Dan moet ik het gewoon een paar keer per dag doen.’

P: T: P:

‘Dat lijkt me een goed idee. Maar hoe zorg je ervoor dat je het niet vergeet?’ ‘Ik maak gewoon een schema.’

T:

‘Lijkt me een goed idee.’

P: T:

(een beetje geërgerd) ‘En dan mail ik het vandaag aan jou, als stok achter de deur.’ ‘Afspraak?’

P:

‘Afspraak!’

8 ‘Bezint eer gij begint’; DGT en suïcidaliteit

In DGT wordt van de therapeut verwacht dat hij zich, zeker in het begin van de behandeling, flexibel opstelt en de lengte van de sessie aanpast aan de behoeften van de patiënt en de taken die uitgevoerd moeten worden. Wanneer bijvoorbeeld een gedragsanalyse veel tijd kost en over voor de patiënt moeilijk te verwoorden gedrag gaat (bijvoorbeeld vaginaal automutileren), is het van belang de sessietijd te verlengen, zodat ook tot oplossingsanalyses en afspraken kan worden gekomen.

8.7

Tot besluit

Suïcidale en zichzelf beschadigende patiënten hebben consequent en continu ondersteuning nodig. In DGT is deelname aan het wekelijkse consultatieteam voor de therapeuten een verplicht onderdeel van het behandelprogramma. Deelname wordt als noodzakelijk gezien omdat de impact van de ernstige problematiek op de therapeuten gemakkelijk tot een (ver)oordelende houding kan leiden en uiteindelijk kan resulteren in drop-out of push-out en zelfs burn-out van de therapeut. Ondersteuning door collega’s in de zin van gevalideerd worden en geholpen worden bij het nemen van cognitieve en emotionele hindernissen, wordt binnen DGT als voorwaarde gezien om een effectieve werkrelatie te kunnen voortzetten. Zeker wanneer er sprake is van een suïcide moet aandacht besteed worden aan de therapeut. Daarbij helpt het niet om gerust te stellen of te proberen schuldgevoelens weg te praten. Er vindt een analyse plaats waarbij identiek aan de beschreven analyses bij de patiënt, tot in het kleinste detail, zo objectief mogelijk in kaart gebracht wordt wat binnen de therapeutische relatie gebeurd is. Welke gedachten, gevoelens, gedragingen hebben zich voorgedaan en op welk moment? Welke interpretatie heeft de therapeut gegeven aan de relatie en de gebeurtenissen? Uitgangspunt is dat ook bij therapeuten pas werkelijke verwerking kan plaatsvinden als alles op tafel ligt en de therapeut onder ogen kan zien wat feiten en wat interpretaties geweest zijn.

147

9

Tijd, toekomst en suïcidaliteit

Wessel van Beek

9.1

Inleiding

149

9.2

Gevangen in de herhaling

150

9.3

Tijd en toekomst als onderwerp van gesprek 9.3.1 Het verleden 9.3.2 Het hier en nu 9.3.3 De toekomst

151 151 152 153

9.4

Toekomstgerichte training 9.4.1 Toekomstdenken en visualiseren 9.4.2 Cognitieve therapie en coaching 9.4.3 Doelgericht en effectief handelen 9.4.4 Doorbreken van het isolement 9.4.5 Andere onderwerpen

153 154 155 156 157 158

9.5

Tot besluit

158

‘Voor levende mensen heeft elk ogenblik tijd zijn waarde, des te groter naarmate men een rijk innerlijk leven beleeft, maar voor ons vielen uren, dagen, maanden dof en altijd te traag uit de toekomst in het verleden, nutteloos dood gewicht waarvan we ons zo snel mogelijk trachtten te ontdoen.’ Primo Levi (1987) Is dit een mens? 9.1

Inleiding

De Joodse auteur Primo Levi schrijft over zijn ervaringen in een concentratiekamp en wat tijd voor hem betekende. Voor suïcidale mensen is de tijd net

150

Suïcidepreventie in de praktijk

zo’n nutteloos dood gewicht. Elke dag is een last die moet worden meegesleurd en nieuwe dagen denderen hun leven in. In dit hoofdstuk bespreken we de relatie tussen tijd, toekomst en suïcidaliteit. Dat is niet alleen theorie over abstracte begrippen, maar heeft consequenties voor de manier waarop we suïcidaliteit kunnen begrijpen en we omgaan met suïcidale patiënten. Suïcidaliteit is een breed concept met vele verschillende verschijningsvormen bij heel verschillende mensen. Het raakt existentiële, maar ook psychiatrische vragen en we zijn genoodzaakt het te vereenvoudigen tot onderwerpen waarmee we kunnen werken in de alledaagse praktijk: interventies die wanhoop verminderen. Suïcidaliteit gaat over het ontbreken van een toekomst die de moeite waard is. Suïcidale mensen kunnen zich niet voorstellen dat er ooit nog een dag komt waarop het beter wordt, waarop het leven weer draaglijk gaat worden. Ze gaan nadenken over suïcide, omdat ze de last van het leven zonder positieve toekomst niet langer kunnen verdragen. De tijd, met name de toekomst, speelt dus een essentiële rol. Het ontbreken van het vooruitzicht op een draaglijke toekomst vergroot de kans op zelfdoding.

9.2

Gevangen in de herhaling

Volgens de Britse hoogleraar Mark Williams raken suïcidale mensen verstrikt in hun eigen denken. Dat denken wordt beheerst door negatieve gedachten uit hun verleden. Suïcidale mensen herinneren zich negatieve gebeurtenissen veel gemakkelijker dan positieve. Hun wereld wordt voor een belangrijk deel bepaald door negatief gekleurde informatie: herinneringen aan pijn, aan teleurstellingen, mislukkingen en verlies. Deze informatie dringt zich aan mensen op, omdat er heftige emoties mee verbonden zijn. En het lukt niet die heftige emoties los te laten. Negatieve herinneringen dringen zich aan hen op en juist omdat die herinneringen zo emotioneel zijn, stoppen hun gedachten daar. Suïcidale mensen piekeren, wat vooral wil zeggen dat ze nauwelijks in staat zijn hun zorgelijke gedachten te laten stoppen: herinneringen aan het verleden, twijfels over het hier en nu, en zorgen om de toekomst. Recent neurologisch onderzoek van Donna Addis en haar collega’s toont aan dat bij het herinneren dezelfde hersengebieden worden geactiveerd als bij het voorspellen. Dat levert opnieuw aanwijzingen op dat ons toekomstdenken sterk beïnvloed wordt door wat er in de loop van ons leven wordt opgeslagen in ons autobiografisch geheugen. Het biografisch geheugen is de opslagplek voor persoonlijke herinneringen en speelt een grote rol in hoe we in het leven staan. Hoe we ons leven begrijpen en betekenis geven. Onderzoek maakt duidelijk dat herinneringen geen feiten op zichzelf zijn, maar gekleurd worden door interpretaties. Die interpretaties spelen een rol in onze herinneringen, in hoe we ons dagelijks leven begrijpen en we voorspellen de toekomst op basis van dezelfde informatie. Juist dat maakt dat suïcidale mensen gevangen raken in de zo hopeloos makende herhaling. Ze herinneren zich negatieve gebeurtenissen, hun alledaagse wereld wordt negatief gekleurd en ze voorspellen herhaling in de toekomst. De tijd wordt voor

9 Tijd, toekomst en suïcidaliteit

suïcidale mensen dus een onontwarbare kluwen, waarin heden, verleden en toekomst door elkaar heen lopen. Het verleden is overleefd, het heden wordt overleefd, maar de toekomst doemt als een grote beangstigende herhaling aan hen op.

9.3

Tijd en toekomst als onderwerp van gesprek

Hoe praat je met iemand over dit aspect van suïcidaliteit? Ook hier gaat het over leren begrijpen wat iemand zo wanhopig maakt. We mogen veronderstellen dat de toekomst bedreigend is voor deze mensen. Een opgave, de dode last uit het citaat van Primo Levi. Suïcidale mensen zijn bang voor de machteloze herhaling, waarin ze dag in dag uit het dode gewicht van de tijd met zich mee zullen moeten zeulen. De suïcidale persoon is vaak behoorlijk zeker van de sombere toekomst, maar we kunnen als omgeving die zekerheid ter discussie stellen. We kunnen mensen vragen waar ze zo tegenop zien. Praten over de toekomst is niet zo gebruikelijk, zeker niet in de hulpverlening. In therapie gaat het vaak over het verleden. In sommige gebieden van de psychologie gebeurt het wat vaker dat er over de toekomst wordt gepraat en wordt er ook vaker onderzoek naar gedaan. In de motivatiepsychologie, zoals toegepast in de organisatiepsychologie en de sociale psychologie, krijgt het onderwerp toekomst meer aandacht. Het gaat dan over vragen als: ‘Wat motiveert je’ en: ‘In welke mate ben je in staat je op die toekomst te richten?’ Er zijn dan ook nauwelijks therapieën of methoden ontwikkeld en geëvalueerd die zich bezighouden met toekomstdenken. We weten uit een reeks van studies van de Britse psychologen Mark Williams, Andrew MacLeod en Rory O’Connor dat suïcidale mensen nog maar nauwelijks in staat zijn zich een positieve toekomst voor te stellen (zie bijvoorbeeld MacLeod e.a., 1997). Hopeloosheid bij suïcidale mensen gaat dan over een onvermogen te kunnen bedenken en in gedachten te kunnen beleven dat er ooit een betere periode in hun leven zal aanbreken. We weten uit onderzoek onder depressieve patiënten dat zij, sterker dan niet-depressieve mensen, denken te weten dat hun voorspellingen ook zullen uitkomen. Depressieve mensen, en waarschijnlijk ook suïcidale mensen, zijn er sterker van overtuigd dat ze weten hoe de sombere toekomst eruit zal zien. 9.3.1

Het verleden

Veel suïcidale mensen zijn gepreoccupeerd met hun negatieve verleden. Net als depressieve mensen kunnen ze zonder veel moeite een reeks van negatieve ervaringen uit hun persoonlijke geheugen opdiepen. Informatie die wordt gebruikt om voorspellingen te construeren. De Amerikaanse sociaal psycholoog Philip Zimbardo maakt onderscheid tussen het positieve verleden en het negatieve verleden, als manier waarop herinneringen het huidige gedrag beïnvloeden. Het ‘positieve verleden’ betreft warme, steunende en prettige herinneringen. Aan de andere kant is er het ‘negatieve verleden’ dat over nare aspecten van vroeger gaat. Mensen blijken te verschillen in de mate

151

152

Suïcidepreventie in de praktijk

waarin dit positieve en negatieve verleden van invloed is op hun gedrag. Dat wordt vanzelfsprekend mede bepaald door de hoeveelheid positieve en negatieve ervaringen die iemand heeft meegemaakt. Hoeveel vreselijke dingen je meemaakt of hoe vreselijk die gebeurtenissen waren, bepaalt echter niet de uiteindelijke rol die ze spelen in het hier en nu. De neiging om een positief of negatief verleden een rol te laten spelen, is een persoonlijke eigenschap die door je opvoeding en je omgeving wordt bepaald. De manier waarop je denkt over het verleden en de aandacht die je eraan besteedt, wordt beïnvloed door je manier van denken, niet zozeer door wat er is gebeurd. Het negatieve verleden krijgt in het denken van suïcidale mensen en ook in de meest gebruikelijke psychotherapieën veel aandacht. In deze vormen van therapie hopen we mensen ruimte te bieden om gevoelens over vroegere gebeurtenissen te ervaren, andere betekenissen te geven of andere gedachten te ontwikkelen. Voor mensen die gevangen blijven zitten in hun verleden, door in gedachten eindeloos vroegere ervaringen te herhalen, lijkt dit echter niet de juiste benadering. Voor deze mensen is het belangrijk een behandeling aan te bieden waarin ze hun aandacht leren richten op andere aspecten van hun ‘persoonlijke tijd’, zoals het positieve verleden of de toekomst. 9.3.2

Het hier en nu

Het heden is voor patiënten met suïcidale gedachten bij momenten onleefbaar. Het bestaan legt ze een ondraaglijke last op, soms zo groot dat er geen andere keuze lijkt dan aan dat bestaan te ontsnappen en een einde te maken aan het onleefbare lijden. Suïcidaliteit is niet altijd even intens, de noodzaak om het lijden te stoppen verschilt van moment tot moment. Voor suïcidale mensen is het heden, het hier en nu, vooral overleven. En een belangrijk deel van dat overleven bestaat uit het weghouden van negatieve herinneringen, van piekergedachten en van akelige voorspellingen. Het hier en nu, waar een belangrijk deel van ons leven zich afspeelt, is geen bron van tegenwicht meer tegen het nare verleden. Voor depressieve en suïcidale mensen is nog maar weinig leuk, prettig of aangenaam. Ze beleven geen plezier aan de dingen, omdat het hier en nu voor hen geen betekenis heeft. Hun aandacht gaat, bewust maar vaak ook onbewust, uit naar het verleden. Dat verleden moet ‘opgelost’ worden. Veel mensen ervaren het hier en nu nog nauwelijks. Ze staren, zijn in gedachten verzonken, lijken ver weg, afwezig. Ze zijn met hun hoofd ergens anders. Dat maakt ze voor de buitenwereld moeilijk te bereiken. Even je gedachten verzetten, ergens anders aan denken, je ergens anders op richten, is voor deze mensen bijna ondoenlijk. Een ommetje maken of een avondje naar de film betekent vaak dat alleen de plek om te piekeren verandert. Je neemt je hoofd vol gedachten mee. Sommige behandelingen voor suïcidaliteit richten zich op het leren loslaten van bezwaarlijke gedachten en helpen mensen om niet door hun gedachten in beslag genomen te worden, bijvoorbeeld Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT). Dit soort therapieën richt zich op het hier en nu, en helpt het systeem het automatisme van meegaan met de stroom van nare gedachten te doorbreken, door zich te richten op prikkels in het heden. In verschil-

9 Tijd, toekomst en suïcidaliteit

lende landen, waaronder Nederland, Engeland en België, wordt onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid van deze vorm van therapie bij suïcidale mensen. En de eerste resultaten zijn bemoedigend. 9.3.3

De toekomst

Mensen verschillen in de manier waarop ze naar de toekomst kijken. Voor sommigen is de toekomst een abstract begrip en ver-van-mijn-bed. Veel van deze mensen zijn vooral gericht op plezierbeleving in het hier en nu. Dat zijn mensen die niet sparen voor later, maar nu de nieuwste televisie kopen, omdat ze dat willen. Andere mensen ontzeggen zich bijna alle plezier om in de toekomst iets te bereiken. Denk bijvoorbeeld aan sporters die hun leven afstemmen op iets waaraan ze over een jaar, of misschien wel vijf jaar, roem en eer kunnen gaan beleven. Suïcidale mensen voorspellen een toekomst die een akelige herhaling is van het voorafgaande. Een herhaling waaraan ze denken niet te kunnen ontsnappen. Ook morgen, volgende week, volgend jaar zullen mensen me verlaten, zal ik ze teleurstellen, zullen de dingen mislopen. En ook dan zal er niets gebeuren wat het leven weer de moeite waard zal maken voor me. Suïcidale mensen zijn vooral niet goed meer in staat te bedenken wat er goed zou kunnen gaan in de toekomst. En dan, heel begrijpelijk, komen deze mensen uit bij vragen als: ‘Waarom zou ik al die moeite blijven doen?’ Ze worden moedeloos, hopeloos en uiteindelijk passief en vermijdend. Wat de cirkel rond maakt, omdat ze daardoor ook letterlijk geen andere ervaringen opdoen om hun toekomstscenario’s te kunnen bijstellen.

9.4

Toekomstgerichte training

Wanneer we weten dat die toekomst zo’n belangrijke rol speelt in de hopeloosheid bij suïcidale patiënten ligt het voor de hand een behandeling te ontwikkelen die zich daarop richt. Van Beek, Kerkhof en Beekman (2009) ontwikkelden de ‘Toekomstgerichte training voor suïcidale patiënten’. Een belangrijk doel in deze behandeling is mensen te stimuleren op een realistischere manier met hun toekomst bezig te zijn. Deze training kan binnen de reguliere psychiatrie als behandeling worden aangeboden aan een brede groep suïcidale patiënten. Bestaande behandelingen voor suïcidale patiënten richten zich vooral op mensen na een suïcidepoging (Brown e.a., 2005) of zijn een deelaspect van een specialistische behandeling voor specifieke doelgroepen (zoals in dialectische gedragstherapie (DGT) of Mentalisation Based Therapy). We weten echter dat suïcidale gedachten bij veel patiënten voorkomen die geen complexe persoonlijkheidsstoornis hebben en nooit een poging zullen doen. Suïcidale gedachten zijn ook bijna nooit de reden van aanmelding of een blijvende focus in de behandeling. Meestal wordt suïcidaliteit, ten onrechte, direct gekoppeld aan de onderliggende depressiviteit. Als die verdwijnt, verdwijnen de suïcidale gedachten ook wel. Maar we weten dat dit niet het geval is, zoals aangetoond door onder meer Williams e.a. (2005). Het suïcidale denken blijft in het coping repertoire

153

154

Suïcidepreventie in de praktijk

aanwezig en wordt relatief snel door gebeurtenissen geactiveerd. Daarom is er een specifieke behandeling nodig die mensen leert rekening te houden met hun neiging tot suïcidaal denken en hen zo mogelijk helpt op een andere manier daarmee om te gaan. 9.4.1

Toekomstdenken en visualiseren

Toekomstgerichte behandeling beoogt mensen te helpen op een andere manier na te denken over de toekomst. Een manier om dat te bewerkstelligen zijn visualisatieoefeningen. Om de hopeloosheid die zo kenmerkend is voor suïcidaliteit te kunnen overwinnen, is het nodig dat er alternatieve toekomstscenario’s ontstaan in het hoofd van de deelnemers: een ander beloop, een andere uitkomst van iets wat nog helemaal niet gebeurd is. In diverse gebieden van de psychologie is dit op verschillende manieren uitgewerkt. Binnen de narratieve psychologie bijvoorbeeld staan imaginaire verhalen en alternatieve scenario’s centraal, en wordt grote waarde gehecht aan het ervaren van deze denkbeeldige scenario’s. Een andere benadering, binnen de positieve psychologie, stimuleert mensen op een vergelijkbare manier tot het verkennen van meerdere toekomstmogelijkheden. De toekomst gaat over iets wat er nog niet is. In een toekomstgerichte behandeling vragen we deelnemers de door hen bedachte toekomst te verkennen, maar vooral ook te onderkennen dat hun bedenksel een van de mogelijke uitkomsten is van een heel proces. Een proces waarop ze nu nog invloed kunnen uitoefenen. We gebruiken termen als ‘meer regisseur worden van je eigen toekomstverhaal’. Dat doen we door praktische oefeningen, waarvan er in kader 9.1 één is weergegeven.

Kader 9.1 Meer regisseur worden van je eigen toekomstverhaal ‘Doe je ogen dicht en neem een doel in gedachten. Iets waaraan je wilt werken de komende periode. Bedenk vervolgens wat er allemaal kan misgaan in deze voorstelling. Neem daar de tijd voor, beschrijf in gedachten wat je allemaal fout doet en wat de vreselijke gevolgen zijn. Maak het zo akelig mogelijk en overdrijf een beetje. Beschrijf in gedachten wat je ziet. Ga vervolgens terug naar je doel en bedenk een verhaal waarin alles zo positief als maar mogelijk verloopt. Alles pakt fantastisch uit en gaat geweldig. Het is een groot succes, veel groter dan voor mogelijk gehouden. Kijk om je heen in het beeld, wie zijn er allemaal trots, wat zijn de geweldige gevolgen? Beschrijf de details. Ga dan tot slot van deze oefening weer terug naar je doel. Beschrijf het scenario waarin er dingen tegenzitten en misgaan, maar waarin er ook dingen goed gaan. Misschien zijn er mensen kritisch of cynisch, maar zijn er ook mensen die in je geloven. Volg het beeld, bekijk hoe het verloopt als het niet al te negatief en niet al te positief verloopt. Hoe jij reageert op de teleurstellingen en wat anderen doen, maar ook wat er gebeurt met jou en met die anderen als het redelijk succesvol is.’

9 Tijd, toekomst en suïcidaliteit

Oefeningen als deze zijn bedoeld om ruimte te maken voor alternatieve uitkomsten. Een ander beloop dan bedacht. We vragen deelnemers hun gedachten uit te vergroten, te overdrijven, om het te kunnen hebben over voor hen typerende manieren van denken. Dit soort oefeningen roept vaak protest op bij suïcidale mensen. Ze gaan ons en vooral zichzelf overtuigen dat het echt niet zo simpel is. Dat ontsnappen aan hun leven zonder hoop niet door een simpele oefening mogelijk is. Dit is een onderwerp om het vervolgens over te hebben. Het sluit aan bij twee andere zaken waar we het in de beginfase van de behandeling over hebben: hoe coach je jezelf en wat zeg je tegen jezelf? Een andere oefening, waarin we overdrijving gebruiken om de kracht van de negatieve denkmanieren zichtbaar te maken, is het ‘recept voor perfect ongelukkig’; een oefening uit de Gestalttherapie. In deze oefening vragen we de deelnemer tot in detail te beschrijven wat die moet doen en denken om zich hopeloos en suïcidaal te gaan voelen. Je moet je opsluiten in je eigen huis. Afspraken afzeggen. Treurige muziek opzetten. Constant tegen jezelf zeggen dat je een mislukkeling bent, dat niemand van je houdt en dat er nooit iemand van je zal houden, et cetera, et cetera. Via deze oefening wordt vaak pijnlijk duidelijk dat ongelukkig blijven veel werk is, waar al je aandacht en energie naartoe gaat. Ongelukkig blijven is, met alle respect, hard werken. 9.4.2

Cognitieve therapie en coaching

Suïcidaliteit heeft zonder twijfel te maken met hopeloos makende gedachten en cognitieve therapie zou deel moeten uitmaken van de behandeling van suïcidaliteit (Ellis, 2006). Het actief bevechten van gedachten die de hopeloosheid in stand houden, is een forse klus. In de toekomstgerichte training hebben we ervoor gekozen ons specifiek te richten op één groep gedachten, namelijk die gedachten die het bereiken van je doel in de weg staan. Wat zegt iemand tegen zichzelf waardoor de hopeloosheid in stand blijft? We maken daarbij gebruik van denkmanieren en schema’s waarin de deelnemer zichzelf herkent. Om zich niet te verliezen in een veelheid van negatieve cognities. Welke gedachten staan het bezig zijn met zaken die voor jou het leven voldoende de moeite waard maken in de weg? Op die manier kunnen we voorbeelden gebruiken van mensen en situaties die werkzaam waren. Gedurende de training maken we op verschillende momenten gebruik van motiverende voorbeelden van de deelnemers of uit bijvoorbeeld de sportwereld. We besteden uitgebreid aandacht aan de manier waarop deelnemers zichzelf aanmoedigen of liever gezegd: ontmoedigen. En hoe dat in een goede coachingssituatie anders zou zijn. Een voorbeeld van een oefening die we hiervoor gebruiken staat in kader 9.2.

155

156

Suïcidepreventie in de praktijk

Kader 9.2 Coaching ‘Wat zijn de ideale eigenschappen van een goede coach? Schrijf die eigenschappen op. Ga in gedachten na wie uit jouw omgeving deze eigenschappen bezit of in de buurt komt. En bedenk vervolgens of jij deze spelregels voor een goede coach voor jezelf gebruikt wanneer je iets voor elkaar wilt krijgen. Waarschijnlijk zul je concluderen dat je niet bepaald op een goed coachende manier met jezelf omgaat. Dat is misschien begrijpelijk, maar niet handig.’

We komen dan vanzelfsprekend op onderliggende kerncognities of schema’s. We bespreken met onze patiënten vervolgens vaak voorkomende en specifiek voor hen geldende denkmanieren, waarmee ze zichzelf ontmoedigen en hun hopeloosheid vergroten. Focus hierin zijn onderwerpen die voor hen het leven weer zinvol zouden kunnen maken, zoals een relatie vinden en in stand houden, betaald werk of schulden kunnen aflossen. We bespreken hoe hun overtuigingen de situatie in stand houden zoals die is. ‘Opnieuw, begrijpelijk gezien jouw geschiedenis dat je zo bent gaan denken, hoe zich dat bestendigd heeft in jouw leven. Maar wanneer we weten dat dit jouw hopeloosheid in stand houdt, heb je de keuze andere dingen tegen jezelf te gaan zeggen.’ Een belangrijk onderdeel van deze cognitief-therapeutische benadering is het erkennen en valideren van de negatieve ideeën die suïcidale mensen hebben ontwikkeld. We twijfelen niet aan de redenen die ze in het verleden hebben gehad, of in het hier en nu hebben, om zo over zichzelf en anderen te denken. Tegelijkertijd weten we echter dat deze denkmanieren de suïcidaliteit in stand houden en verergeren: ‘Wanneer je wilt veranderen, zul je jouw ‘zekerheden’ ter discussie moeten gaan stellen. Zekerheden die alleen maar gedachten zijn.’ 9.4.3

Doelgericht en effectief handelen

Een terugkerende conclusie in onderzoek is dat suïcidale mensen nauwelijks nog in staat zijn problemen op te lossen. Er zijn geen aanwijzingen dat dit tekort er was voordat ze suïcidaal werden, maar suïcidale patiënten zijn niet goed meer in staat op een constructieve manier met problematische situaties om te gaan. Ze worden passief, vermijdend en hebben het idee dat ze geen invloed kunnen uitoefenen op hun eigen leven. Hun vaardigheden om problemen op te lossen zijn verstoord geraakt, waardoor ze ook alledaagse problemen niet of nauwelijks de baas zijn. In onze behandeling hebben we de inzichten uit de probleemoplossingstherapieën vertaald naar ‘doelgericht handelen’. We richten ons in de training op a) het vaststellen van doelen die de moeite waard zijn, b) het duidelijk krijgen waartegen gestreden moet worden in termen van hopeloos makende gedachten en niet-werkzaam gedrag en c) het vaststellen wat er, op welke manier, met wie nodig is om het doel te kunnen bereiken. Dat komt terug in het werkplan waarmee we met de deelnemers aan de slag gaan. In dat werkplan komen de volgende onderdelen uitgebreid aan bod (kader 9.3).

9 Tijd, toekomst en suïcidaliteit

Kader 9.3 Onderdelen van het werkplan ‘Vertel me welk doel je wilt bereiken. Kun je me uitleggen waarom dit belangrijk voor je is en wat het te maken heeft met het weer betekenis geven aan je leven? Welke automatische gedachten zullen er komen als je jouw doel wilt bereiken? En welke gedachten motiveren je en steunen je? Hoe kan je persoonlijke coach je hierin ondersteunen? Welke subdoelen kun je onderscheiden? Welke stappen moet je zetten en welke hulpmiddelen heb je daarvoor nodig? Beschrijf je planning. Wat kun je doen als iets of iemand je demotiveert of wanneer je gefrustreerd raakt? Welke sterke kanten kun je inzetten om je doel te bereiken? Wat heb je van anderen nodig? Hoe kun je jezelf belonen? Wat is effectief om je doelen te bereiken? Beschrijf een gedetailleerd beeld van de situatie waarin je doel al bereikt is; hoe ziet het er uit? Houd in gedachten: welke andere doelen en stappen staan er niet in mijn plan? Wat in je huidige plan zou je niet aan een goede vriend adviseren? Zijn de stappen realistisch en uitdagend genoeg (80% zeker dat ze zullen slagen)? Is het bemoedigend, behulpzaam en plezierig genoeg?’

In de toekomstgerichte training worden de verschillende onderdelen gestructureerd aangeboden. Zowel de trainers als de deelnemers gebruiken een werkboek waarin de verschillende stappen worden beschreven. Het werkplan is een samenvatting van de onderwerpen die tijdens de behandeling besproken worden. Het werkplan is praktisch en eenvoudig, waardoor het ook na de training zelfstandig kan worden gebruikt. De stappen in het werkplan zijn herkenbaar voor de deelnemers, wat hun idee van competentie vergroot. Ze zijn bezig met wat ze begrijpen, wat ze eigenlijk al wisten en daardoor wordt hun idee van controle vergroot. 9.4.4

Doorbreken van het isolement

Een belangrijk aspect van de training is het doorbreken van het isolement. Suïcidale mensen trekken zich terug, isoleren zich en verbreken bestaande sociale verbanden (verenigingen, familie, vriendschappen). Dat is een van de redenen waarom we de training in een groep aanbieden: mensen worden uitgenodigd met anderen over suïcidale gedachten te praten. Vaak gebeurt dat alleen maar wanneer sprake is van een crisissituatie. Bovendien zijn veel deelnemers terughoudend, omdat ze bang zijn hun omgeving opnieuw met hun suïcidaliteit lastig te vallen. In de training proberen we dat te normaliseren en het tot een onderwerp te maken waarover je juist buiten crisismomenten met elkaar zou kunnen praten. De training is echter geen gespreksgroep over suïcidegedachten, het is een werkgroep over de toekomst. Om suïcidaliteit ook buiten de training bespreekbaar te maken, moedigen we elke deelnemer aan in de eigen omgeving een eigen coach te zoeken. Iemand met wie ze over hun suïcidaliteit durven te gaan praten en die kan helpen om de training vol te houden. Een partner, een vriend of eventueel een behandelaar. Dat is ook

157

158

Suïcidepreventie in de praktijk

de plek om de algemene informatie over suïcidaliteit persoonlijk te maken, omdat dat in de trainingsgroep maar beperkt plaatsvindt. In de tien zittingen worden de onderwerpen op een cursorische manier besproken. In de groepsmomenten staat de werkhouding voorop. Vervolgens moedigen we deelnemers aan het met hun coach te hebben over wat dit voor hen persoonlijk betekent. Hoewel veel deelnemers aanvankelijk zeggen niemand te kunnen vinden, merken we dat ze na wat aanmoedigingen meestal een betrokkene vragen met wie ze het over suïcidaliteit durven te hebben. Er is in onze training de mogelijkheid deze persoonlijke coach een of enkele keren mee te nemen naar een groepsbijeenkomst, om te luisteren en wellicht eigen ervaringen te delen. Dit kan zowel steunend als normaliserend werken. 9.4.5

Andere onderwerpen

Om suïcidaliteit beter te begrijpen en er meer grip op te kunnen krijgen, bespreken we tijdens de toekomstgerichte training verschillende andere onderwerpen die met zelfdoding te maken hebben. Het gaat dan bijvoorbeeld over eigenschappen die we vaak bij suïcidale mensen zien, zoals perfectionisme en faalangst. Het idee dat anderen hoge verwachtingen van je hebben, waaraan je niet zult kunnen voldoen. We hebben het over passiviteit en over vermijdingsgedrag. En over de moeilijkheid om te veranderen, om voor jou zo belangrijke persoonlijke conclusies en gedachten los te laten. Verder besteden we aandacht aan het risico van verlies van controle, bijvoorbeeld wanneer je door alcohol of rustgevende medicijnen je hoofd er niet meer goed bij kunt houden. We verwijzen mensen naar gespecialiseerde verslavingszorg als dat nodig is. En we bespreken hoe mensen zich kunnen beschermen tegen prikkels die de suïcidaliteit vergroten, zoals foute websites en chatrooms. In het werkboek en op de website (www.toekomstgerichtetraining.nl) zijn titels van boeken te vinden, links naar nuttige websites en ook adressen van instanties (zoals www.113online.nl).

9.5

Tot besluit

Suïcidaliteit is een complex probleem, met zeer verschillende uitingsvormen, bij heel verschillende mensen. Elke algemene manier van kijken doet individuele mensen tekort; ‘klaar met leven’ suïcidaliteit vraagt vanzelfsprekend een andere benadering dan de ‘cry for help’ suïcidaliteit die in hoofdstuk 1 is beschreven. Veel aspecten van suïcidaliteit kunnen echter worden begrepen in termen van tijdsdenken, met name het ontbreken van positieve toekomstgerichtheid, en de onderliggende mechanismen, zoals piekeren. Er is niet veel bekend over de rol van tijd in de hulpverlening en hoe we mensen kunnen helpen hun ideeën daarover te veranderen. Kunnen we van tijd en toekomst een bron van nieuwe mogelijkheden maken in plaats van, in de woorden van Primo Levi, ‘nutteloos dood gewicht’? Kunnen we suïcidale

9 Tijd, toekomst en suïcidaliteit

mensen helpen hoop te creëren door positieve scenario’s te bedenken en na te gaan hoe ze daarmee aan de slag kunnen gaan? Toekomstgerichte training is geen antwoord op alle suïcidaliteit, maar een middel in een complex psychologisch probleem en onderdeel van een bredere behandeling. Als er geen hoop is, kunnen we die misschien samen maken.

159

10

Behandeling van suïcidaal gedrag bij jongeren

Erik Jan de Wilde

10.1 Inleiding

161

10.2 Bejegening van suïcidale jongeren

162

10.3 Aanpak van suïcidale crisis 10.3.1 Suïcidaliteit bespreekbaar maken 10.3.2 Interventies

163 163 166

10.4 Behandeling van suïcidaliteit bij jongeren 10.4.1 Buiten de GGZ 10.4.2 Binnen de GGZ 10.4.3 Prognose

167 167 168 170

10.1

Inleiding

Dit hoofdstuk valt in drie gedeelten uiteen. We starten met enkele adviezen voor het omgaan met suïcidale jongeren, die van nut kunnen zijn tijdens zowel de inschattingsfase als de behandeling. Het tweede deel beschrijft hoe een acute crisis wordt afgewend. We geven een aantal praktische richtlijnen. Vervolgens komt de behandeling van suïcidaal gedrag aan de orde, die sterk afhankelijk is van de onderliggende problematiek. Kenmerkend voor de diversiteit is het feit dat suïcidaal gedrag geen afzonderlijke diagnostische categorie is in het classificatiesysteem DSM-IV. Daardoor is bijvoorbeeld ook een diagnose-behandelcombinatie voor suïcidaliteit in de GGZ niet gedefinieerd.

162

Suïcidepreventie in de praktijk

10.2

Bejegening van suïcidale jongeren

Er zijn veel jongeren die zichzelf opzettelijk beschadigen. Dit gedrag kan voorafgegaan zijn door of gepaard gaan met suïcidale gedachten. De begrippen opzettelijke zelfbeschadiging (in het Engelse taalgebied wordt vaak over Deliberate Self-Harm gesproken) en suïcidaliteit zijn dan ook nauw aan elkaar verwant. De onderliggende motivering van jongeren om zichzelf te snijden verschilt nauwelijks van de motivering van jongeren die een overdosis pillen innemen. Op grond van schattingen is het de veronderstelling dat er in elke klas van het voortgezet onderwijs wel jongeren zitten met suïcidale gedachten of een geschiedenis van suïcidaal gedrag. De Rotterdamse GGD-monitor laat zien dat ongeveer een kwart van de derdeklassers in het voortgezet onderwijs er minstens één keer aan gedacht heeft een eind aan hun leven te maken, terwijl 9% aangeeft ooit een suïcidepoging te hebben gedaan. Meisjes rapporteren dit steevast meer, met name Surinaamse en Turkse meisjes. Vmbo-scholieren geven het eveneens vaker aan. Van belang is jongeren te benaderen die zo suïcidaal zijn dat zij hulp nodig hebben. Niet bij elke jongere is sprake van levensbedreigende intenties of structurele suïcideproblematiek. Om dat vast te stellen, is een inschatting van de suïcidaliteit nodig. Jongeren kunnen snel teleurgesteld zijn in een contact. Dat is soms funest wanneer jongeren het gesprek met de volwassene als een laatste strohalm beschouwen. Het vereist een professionele attitude om goed met suïcidale jongeren, of andere jongeren met problemen, te kunnen communiceren. Als basishouding in hulpverlenende gesprekken met jongeren noemen Nicolai en Ferber (2007): − empathie: het kunnen ‘mee-ervaren’ van wat de jongere zelf ervaart; − echtheid: het communiceren van de werkelijke, eigen gevoelens en gedachten; − niet-bezitterige warmte: betrokkenheid met de jongere zonder daarbij de intentie te hebben om deze naar eigen normen te willen veranderen; − inzoomen: zorgvuldig observeren, inventariseren, door gedetailleerd door te vragen en mee te denken. Cruciaal in zowel inschatting als behandeling is het tot stand brengen en onderhouden van een kwalitatief goed contact met de jongere. De ernst van de suïcidaliteit is niet vast te stellen zonder dat de jongere zijn gevoelens, gedachten en problemen deelt met een volwassene. Onderzoek onder jongeren die zichzelf opzettelijk beschadigden toont aan dat jongeren hier vooral met elkaar over communiceren en niet met volwassenen. Een open, nietveroordelende houding is essentieel. Het is belangrijk om de problemen en gevoelens ernstig te nemen, ook al hebben ze op het eerste gezicht soms een triviaal karakter. Jongeren met bijvoorbeeld een depressieve stemming denken veelal dat moeilijkheden en pijn niet zomaar zullen voorbijgaan, en dat hun situatie hopeloos is. Dat wij, als behandelaren, wel mogelijkheden zien, is wellicht relevant, maar het al te nadrukkelijk overbrengen van deze bood-

10 Behandeling van suïcidaal gedrag bij jongeren

schap kan ook vervreemdend werken in het contact. Tracht in het algemeen de jongere niet te overtuigen van de waarde van het leven; kennelijk is dat oordeel op dit moment niet aan hem besteed en zal hij zich vooral onbegrepen voelen. De professional moet de indruk wekken dat hij niet-veroordelend, betrouwbaar en capabel is om hulp te verlenen. Het is niet gepast om ‘vriendjes’ te worden, maar wel om serieus met de soms impliciete hulpvraag om te gaan. Belangrijk bij het opsporen van suïciderisico is dat men ingaat op mogelijk suïcidale fantasieën en voornemens door er rechtstreeks naar te vragen. De opvatting dat een dergelijke vraag juist een poging ontlokt, moet als onjuist van de hand worden gewezen. Het is niet waarschijnlijk dat een jongere dan zegt: ‘Ja, daar had ik nog niet aan gedacht, dat ga ik doen!’ Integendeel, een vraag als: ‘Zit je eraan te denken om een eind aan je leven te maken?’, geeft enerzijds de informatie over mogelijke suïcidaliteit. Anderzijds heeft hij de functie dat het voor een jongere een hele opluchting kan zijn om met iemand op een ‘open’ manier over de vaak geheime plannen te kunnen praten. Sterker, het risico zal eerder toenemen wanneer een jongere die met dergelijke gedachten rondloopt en iemand – hoe onduidelijk ook – daarover in vertrouwen probeert te nemen, wordt afgewezen. Een directieve manier van handelen en vragen, waarbij niet om de hete brij heen wordt gedraaid, maar zaken bij naam worden genoemd, is te verkiezen. Maar soms moet je bij allochtone jongeren wat omzichtiger te werk gaan. Zie hoofdstuk 11.

10.3

Aanpak van suïcidale crisis

Het is zinnig om het in kaart brengen van suïcidaliteit te onderscheiden van diagnostiek. Op grond van het onderzoek naar de suïcidaliteit werkt men aan een goede werkrelatie. Eventueel besluit men tot directe verdere actie, waarbij veiligheid vooropstaat. Diagnostiek behelst de methoden en technieken om een ziekte of probleem dat samenhangt met of heeft geleid tot suïcidaliteit te kunnen vaststellen. Op grond van diagnostiek besluit men over aard, duur en intensiteit van de behandeling. 10.3.1

Suïcidaliteit bespreekbaar maken

Aangezien de belangrijkste achtergronden en motieven van suïcidaal gedrag niet direct zichtbaar zijn, maar zich in de gedachte- en gevoelswereld van de jongere bevinden, is het van belang deze wereld zo veel mogelijk te leren kennen. Het persoonlijke gesprek blijft daarvoor uiteindelijk de meest aangewezen manier. Van belang is dan om met de juiste jongeren dit gesprek te voeren.

163

164

Suïcidepreventie in de praktijk

Uitnodigen voor gesprek

Scholen dienen hun zorgstructuur op orde te hebben. Dat wil zeggen, dat hun leerlingen bij iemand terecht moeten kunnen om hun problemen te bespreken. Veelal is er in de zorg een zorgadviesteam samengesteld met daarin vertegenwoordigers van schoolmaatschappelijk werk, jeugdgezondheidszorg en intern begeleiders of leerkrachten. In het zorgadviesteam worden jongeren besproken die voor zorg in aanmerking komen of in een hulpverleningstraject zitten. Jongeren komen vaak ter attentie van dit team door een oplettende of bezorgde leerkracht of leerling. Aangezien de meeste jongeren niet uit zichzelf met hun sombere en hopeloze gedachten naar volwassenen of professionals toe gaan, stellen sommige GGD’en in het kader van hun gezondheidsonderzoeken ook nadrukkelijk vragen over suïcidale gedachten. Zo stelt de GGD Rotterdam-Rijnmond elk jaar aan alle scholieren in de eerste en derde klas van het voortgezet onderwijs de volgende vragen: Heb je in de afgelopen twaalf maanden er wel eens over gedacht uit het leven te stappen, er zelf een einde aan te maken? nooit een enkele keer soms vaak heel vaak Heb je in de afgelopen twaalf maanden een echte poging gedaan om een einde aan je leven te maken? nooit 1 keer meer dan 1 keer De GGD nodigt vervolgens jongeren voor een gesprek uit die in de vragenlijst ‘vaak’ of ‘heel vaak’ bij de eerste vraag, of ‘1 keer’ of ‘meer dan 1 keer’ bij de tweede vraag aangeven. Daarbij worden ook jongeren uitgenodigd die hoog op de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ ) scoren. Dit is een instrument dat emotionele problematiek in de voorafgaande periode in kaart brengt. Op grond van deze antwoorden weet de jeugdverpleegkundige dat een gesprek over emotionele problematiek en suïcidaliteit niet uit de lucht komt vallen. Onderzoek bevestigt dat langs deze weg veel jongeren bereikt worden die voor het eerst met een professional over hun problemen praten. Er bestaan in Nederland nog geen gevalideerde screeningslijsten die suïcidaliteit vaststellen. De in de Verenigde Staten soms gehanteerde screeningslijsten zijn overigens veelal wel gevoelig, maar te weinig specifiek: ook veel niet-suïcidale jongeren worden erdoor geselecteerd.

10 Behandeling van suïcidaal gedrag bij jongeren

Ook langs andere wegen dan via vragenlijsten kan men jongeren vinden die gebaat zijn bij een gesprek. Daarvoor kan men afgaan op algemenere signalen zoals weergegeven in kader 10.1.

Kader 10.1 Algemene signalen van suïcidaliteit

− − − − − − − −

een opvallende verandering (ten slechte) in het uiterlijk van de leerling; een verslechtering van het concentratievermogen en het geheugen; een verandering (ten slechte) in de kwaliteit van de prestaties en huiswerk; veranderingen in gedrag, zoals plotselinge uitbarstingen van energie, gevolgd door nietsdoen; extreme vermoeidheid; verveeld zijn of ongeïnteresseerd; veranderingen in sociaal gedrag, zoals emotionele uitbarstingen; veel huilen of veel lachen; plotseling spijbelen; aanwijzingen (bijv. opstel) dat de leerling veel bezig is met de dood of met zelfdoding.

Het zal duidelijk zijn dat de signalen in kader 10.1 niet per se op suïciderisico hoeven te wijzen, maar wanneer enkele van deze signalen in combinatie met elkaar voorkomen, is het wel aannemelijk dat de jongere met problemen kampt. Informatie die jongeren geven over hun suïcidale gevoelens is doorgaans betrouwbaar. In een gesprek kan dan worden nagegaan of er meer voor suïcideproblematiek specifieke, niet direct te observeren factoren aanwezig zijn, zoals weergegeven in kader 10.2. Voer een dergelijk gesprek vanuit de houding zoals deze werd beschreven in paragraaf 10.2.

Kader 10.2 Specifieke signalen van suïcidaliteit

− − − − − − − − − − −

het zich terugtrekken van familie en vrienden; het weggeven van belangrijke bezittingen; beperkte mogelijkheden om met problemen om te gaan; wisselende stemmingen (agressief, koppig, verzet, down, weerspannig, nors, eenzaam, afzondering, etc.); verlies van interesse in gebruikelijke activiteiten en vrienden; neiging tot het nemen van onverantwoorde risico’s; wegloop- of zwerfgedrag; misbruik van drugs of alcohol; meer of minder eten; psychosomatische klachten; vermoeidheid, lusteloosheid, slaapproblemen.

165

166

Suïcidepreventie in de praktijk

Jongeren die een suïcidepoging overwegen, kunnen klagen over somberheid, leegte en hopeloosheid. Opmerkingen in de zin van: ik wou maar dat ik dood was’, ‘ik zie het niet meer zitten’, of: ‘ik heb genoeg van het leven’ kunnen uitdrukking geven aan deze gevoelens. Er wordt weleens gezegd: ‘Mensen die erover praten, doen het niet.’ Deze opvatting is echter allang empirisch weerlegd. Nadat de jongere zijn plannen voor een suïcidepoging heeft uitgesproken, is het van belang na te gaan hoe ernstig de situatie is. Men kan er over het algemeen van uitgaan dat naarmate fantasieën meer uitgewerkt zijn tot concrete plannen (tot en met het beschikken over de middelen om de poging uit te voeren), de kans op een daadwerkelijke poging groter is. Het volgende kan in dit verband worden nagevraagd: − Is de methode bekend? − Zijn de middelen voor de methode (al) beschikbaar? − Is het tijdstip van de poging vastgesteld? − Is de plaats van de poging bekend? − Heeft de jongere maatregelen genomen tegen interventies van derden tijdens en na de poging? Eerder suïcidaal gedrag is een belangrijke voorspeller voor toekomstig suïcidaal gedrag, uiteindelijke suïcide en nieuwe suïcidepogingen. Ook hiernaar dient openlijk te gevraagd worden: ‘heb je weleens geprobeerd een einde aan je leven te maken?’ is een vraag die zelden aan een jongere gesteld wordt, maar waarop heel goed antwoord gegeven kan worden. Ook hier geldt weer dat jongeren het vaak als een opluchting ervaren om over dit onderwerp te kunnen praten. 10.3.2

Interventies

Een opname is meestal niet nodig. Opname kan vrijwillig plaatsvinden of, bij kinderen vanaf twaalf jaar, onvrijwillig via een inbewaringstelling (IBS) of rechterlijke machtiging (RM). Dan moet er (bij IBS) sprake zijn van (onmiddellijk dreigend) gevaar dat niet zonder een psychiatrieopname kan worden afgewend en waarbij (vermoedelijk) sprake is van een psychiatrische stoornis. De rol en invloed van de ouders verschillen naargelang de leeftijd van hun kind. Tot twaalf jaar is er voor opname toestemming nodig van de ouders of voogd en hebben zij een belangrijke stem bij onvrijwillige opname. Het kind kan op deze manier ‘vrijwillig’ worden opgenomen, terwijl het dit eigenlijk niet wil. Een kind van twaalf jaar en ouder heeft wel juridische inspraak en kan zich tegen onvrijwillige opname verzetten. De rechter hoort de jongere, ouders of voogd, behandelaar en eventuele andere betrokkenen en besluit. Boven de achttien jaar gelden dezelfde regels en beroepsmogelijkheden als bij volwassenen en hebben de ouders geen doorslaggevende stem meer. Wanneer er geen sprake is van opname, maar het suïciderisico wel hoog wordt beoordeeld, dient men in de ambulante sfeer naar oplossingen te zoeken. Een eerste stap is het mobiliseren van zoveel mogelijk vertrouwensper-

10 Behandeling van suïcidaal gedrag bij jongeren

sonen, om zodoende het isolement van de jongere te doorbreken. Van Oenen e.a. (2007) bevelen hierbij het volgende aan: − Stimuleer dat ondersteuning gedeeld wordt door meerdere mensen in het netwerk, om overbelasting te voorkomen. − Wees open over alle informatie met iedereen. − Accepteer niet zomaar dat er geen netwerk zou zijn. Er blijken altijd wel andere volwassenen, vrienden of familieleden bereid om tijdelijk ondersteuning of bereikbaarheid te bieden. Zo kan men bijvoorbeeld afspreken een 24-uurs bereikbaarheid tot stand te brengen, in samenwerking met de netwerkleden. Het activeren van het netwerk heeft een tweeledig doel: ten eerste wordt daarmee voorzien in een noodzakelijke ondersteuning of bescherming voor de suïcidale jongere, ten tweede worden daarmee sociale relaties met familieleden en vrienden vaak weer op gang gebracht. Van Oenen e.a. stellen het begrip ‘ongerustheid’ centraal; iedereen in het netwerk, inclusief hulpverlener en jongere, moet aangeven/verwoorden hoe hij of zij minder ongerust kan worden. Dat kan bijvoorbeeld door, in overleg met de jongere, aanwezige middelen om de suïcidepoging uit te voeren te verwijderen uit de omgeving. Ook het bieden van structuur is van belang. Hierbij kan bijvoorbeeld een dagelijkse afspraak helpen. Tracht de problemen die geleid hebben tot de huidige situatie te identificeren, te ordenen en systematisch te bespreken. Geef aan dat een suïcidepoging niet de enige en ook niet de beste manier is om problemen te bestrijden. Probeer actief in te grijpen in de problemen van de jongere. Ook hier past een directieve, actieve en open houding. Vervolgcontacten blijven nodig, ook al lijkt de suïcidale crisis afgewend. Een korte periode van intensieve aandacht kan vaak voor opluchting zorgen, maar daarmee hebben noodzakelijke veranderingen niet automatisch plaatsgevonden.

10.4

Behandeling van suïcidaliteit bij jongeren

10.4.1

Buiten de GGZ

Wanneer de suïcidaliteit als minder ernstig wordt beoordeeld en er geen sprake is van onderliggende psychiatrische problematiek is behandeling binnen de ggz onnodig. Dan volstaat soms een aantal goede gesprekken met een leerlingbegeleider, (school)maatschappelijk werkende, jeugdarts of schoolverpleegkundige, of met iemand van Bureau Jeugdzorg. Deze professionals hebben primair een taak om de ernst van de problematiek te bepalen en ervoor te zorgen dat de jongere zo nodig doorverwezen wordt naar specia-

167

168

Suïcidepreventie in de praktijk

listische zorg. Maar de meesten kunnen ook enkele gesprekken voeren om te voorkomen dat jongeren naar de GGZ moeten. Doel van een beperkte begeleiding is het benoemen van de suïcidale gedachten als (inadequate) manier om de huidige problemen aan te pakken en te zoeken naar andere probleemoplossingsstrategieën. Ook hier moet er voldoende aandacht zijn voor het bespreken van de suïcidaliteit, door er bij elk gesprek weer naar te vragen. Het is voor de hulpverlener zaak de voortgang van en ontwikkelingen in het contact voortdurend met collega’s te delen, om zo ook een gedeeld verantwoordelijkheidsgevoel te krijgen. Hulpverlening aan suïcidale mensen is zwaar. Soms kan in schoolverband gekozen worden voor programma’s die de sociaal-emotionele vaardigheden bevorderen, zoals ‘Leefstijl’, ‘Levensvaardigheden’ of ‘PAD (Programma Alternatieve Denkstrategieën)’. Hierin wordt jongeren geleerd om problemen en emoties langs verschillende wegen te benaderen en worden ze geholpen een breder repertoire van oplossingsstrategieën te ontwikkelen. Ook kunnen jongeren bij de keuze voor en het gebruik van een online aanbod worden ondersteund. Inmiddels is er namelijk een groot aanbod aan online hulp voor jongeren met emotionele problematiek ontwikkeld. Jongeren kunnen chatten met hulpverleners of zij hebben e-mailcontact met hen. Op die manier is het voor de jongere mogelijk om op elk gewenst moment online hulp te vragen en te krijgen. 10.4.2

Binnen de GGZ

Er is, ook internationaal gezien, verrassend weinig onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen voor suïcidaliteit bij adolescenten. Het gebrek aan onderzoek wil echter niet zeggen dat er niet verschillende benaderingen bestaan die in de praktijk wel degelijk hun waarde hebben bewezen. De enige jeugdrichtlijn die tot dusver beschreven is, ontwikkeld door de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2001), noemt psychotherapie en farmacotherapie als zinvolle behandelingen. Voor psychotherapie kan gekozen worden uit cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie voor adolescenten, dialectische gedragstherapie, psychodynamische therapie en gezinstherapie. Tegelijkertijd geeft men aan dat er weinig empirische ondersteuning bestaat voor de effectiviteit van elk van deze behandelingen. Ik beperk me in de bespreking dan ook tot die vormen waarvoor wel enig bewijs bestaat. Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Er is enige wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van CGT. In de meeste studies naar de effecten van behandeling van depressie bij adolescenten bleek naast vermindering van depressie ook een afname van suïcide-ideatie. In CGT staat centraal het veranderen van negatieve gedachten van de jongere over zichzelf, de omgeving en de toekomst. In een recent Nederlands overzicht van Elling en Minderaa (2009) over beschikbare diagnostische instrumenten en interventies voor de jeugd-GGZ komt alleen geprotocol-

10 Behandeling van suïcidaal gedrag bij jongeren

leerde cognitief-gedragstherapeutische behandeling van opzettelijke zelfbeschadiging terug. Doel van deze behandeling is het zelfbeschadigend gedrag te stoppen door middel van het veranderen van disfunctionele cognities, regulering van emoties, vaardigheidsoefeningen en herstel van relationele problemen. Er is één Nederlandse studie over de effectiviteit van deze behandeling (Slee, 2008). Deze toont een gematigd positief resultaat. Zie hoofdstuk 7 van dit boek. Dialectische gedragstherapie (DGT)

De dialectische gedragstherapie is door Linehan (1993) ontwikkeld en blijkt ook effectief om suïcidaliteit te verminderen bij jongvolwassenen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Voor een uitgebreide beschrijving van DGT verwijzen we naar hoofdstuk 8. Centraal in deze benadering staat dat van elk gedrag de functie wordt onderkend. Suïcidaal gedrag is daarin disfunctioneel oplossingsgedrag bij het hanteren van pijnlijke negatieve emoties. In een programma, waarin ook elementen van mindfulness en persoonlijke effectiviteitsbevordering terugkomen, werkt men aan verbeterde emotieregulatie. Miller (1999) paste het programma van Linehan aan voor adolescenten door het te verkorten en te vereenvoudigen. Een recent overzichtsartikel van Backer e.a. (2009) concludeert dat DGT mogelijk effectief is bij suïcidale zelfbeschadigende adolescenten, maar dat er meer onderzoek nodig is om deze conclusie verder te onderbouwen. Farmacologische therapie

Van het effect van lithium en antidepressiva, zoals serotonineheropnameremmers (SSRI’s), is vrij veel bekend over de toepassing bij volwassenen. Voor jongeren ontbreken deze studies. Er is echter wel veel discussie over de mogelijke toename van suïcidaliteit bij het gebruik van met name SSRI’s bij depressieve adolescenten. Twee recente, uitgebreide reviews (Moller e.a., 2008; Tandt e.a., 2009) leidden tot de consensus dat antidepressiva, waaronder SSRI’s, een (klein) risico met zich meebrengen van toename van suïcidaliteit bij jongeren onder de 25 jaar. Tegelijkertijd stelt men dat dit risico moet worden afgewogen tegen de duidelijke effectiviteit in de bestrijding van een depressie. Suïcidale jongeren in de klinische setting

Welke therapievorm of behandeling er ook wordt gekozen, er is een aantal richtlijnen die in elk geval gevolgd dienen te worden bij het omgaan met suïcidale jongeren in een gesloten setting. Hoewel volledige veiligheid nooit gegarandeerd kan worden, moeten middelen om suïcide mee te plegen zo min mogelijk toegankelijk zijn voor de jongere. Dat betekent bijvoorbeeld dat alle giftige stoffen afgesloten worden bewaard en dat er geen messen of wapens aanwezig zijn. Ook plekken die

169

170

Suïcidepreventie in de praktijk

geschikt zijn voor ophanging (douchegordijnstangen, haken aan het plafond) vragen aanpassing. Suïcidaliteit dient regelmatig onderwerp van gesprek te zijn. Het onderwerp moet geregeld besproken worden met de jongere. Op deze manier ontwikkelt men in de therapeutische relatie begrip voor wat de aan suïcidaliteit gerelateerde omstandigheden, gevoelens of gedachten zijn. Het effect van het opstellen van een contract waarin met de jongere wordt afgesproken dat hij gedurende de opname geen suïcide zal plegen, is onduidelijk. In de Amerikaanse richtlijnen stelt men dat dergelijke afspraken eigenlijk alleen geschikt zijn als aanvulling op een behandelplan bij jongeren met een laag suïciderisico. De ernst van de suïcidaliteit moet een belangrijke overweging zijn bij het ontslaan van de jongere uit de kliniek. Tegelijkertijd kunnen eerder geuite impliciete boodschappen dat de jongere pas weg mag als hij niet meer suïcidaal is juist averechts werken. Afname van suïcidaliteit moet bereikt worden door zowel succesvolle behandeling van de onderliggende problematiek als door systematische behandeling van de suïcidaliteit. Na ontslag is bereikbaarheid van de hulpverlener nog steeds noodzakelijk. Het is aan te bevelen een vast aantal follow-up gesprekken in te plannen, waarin ook de suïcidaliteit steeds besproken wordt. 10.4.3

Prognose

De prognose van niet-dodelijk suïcidaal gedrag bij jongeren is niet per definitie negatief. Slechts een klein gedeelte van de jongeren die zichzelf opzettelijk beschadigen, sterft uiteindelijk door zelfdoding. Bij jongeren die zich herhaaldelijk beschadigen met steeds zwaardere methoden en bij jongeren met onderliggende psychiatrische problematiek loopt met het aantal zelfbeschadigingen de uiteindelijke kans op sterfte door suïcide sterk op. Daarom richten verschillende therapieën zich vooral op jongeren die al eerder pogingen hebben gedaan.

11

Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren

Indra Boedjarath en Marion Ferber

11.1 Inleiding

171

11.2 Invloed migratie en cultuur

173

11.3 Middelen en methoden

174

11.4 Achtergronden en aanleiding

175

11.5 Risicofactoren

177

11.6 Beschermende factoren

180

11.7 Signalering, begeleiding en benodigde vaardigheden 182 11.8 Tot besluit

11.1

184

Inleiding

Onder groepen allochtonen komt suïcidaal gedrag meer voor. Onderzoek in Den Haag heeft aangetoond dat het aantal suïcidepogingen onder 15-44jarige allochtone meisjes en vrouwen verontrustend hoog is, met een piek in de leeftijdscategorie van 15-25-jarigen. Onderzoek onder Rotterdamse jongeren bevestigt dit beeld. Allochtone meisjes en vrouwen van wie de ouders afkomstig zijn uit Turkije, Marokko en Suriname doen vaker een poging tot zelfdoding dan van oorsprong Nederlandse meisjes en vrouwen. Uit de meest recente cijfers blijkt dat de hoogste incidentie onder Turkse meisjes en jonge vrouwen te vinden is, bijna drie keer zo hoog als onder autochtone leeftijdsgenoten (Burger e.a., 2005). Daarmee komen de Hindostaanse meisjes en vrouwen, die in 1998 nog de hoogste incidentie kenden, op de tweede plaats met twee keer zoveel suïcidepogingen, gevolgd door de Marokkaanse groep.

172

Suïcidepreventie in de praktijk

De cijfers geven overigens slechts een beeld van de groep die in aanraking is gekomen met de Spoedeisende Hulp en crisisdienst. Hoogstwaarschijnlijk liggen de daadwerkelijke cijfers veel hoger. Er is meer pijn en verdriet dan cijfermatig bekend is. Surinaamse mannen komen vaker door zelfdoding om het leven dan autochtone mannen. Het suïcidecijfer ligt maar liefst 60% hoger. Daarnaast is onder Turkse mannen tussen 20 en 30 jaar oud het aantal zelfdodingen relatief hoog, zeker vergeleken met Turkse vrouwen. De verklaring voor het aantal zelfdodingen onder deze mannen moet worden gezocht in psychiatrische, psychologische en culturele aspecten die samenhangen met migratie. De overgang van een meer collectivistische naar een individualistische samenleving gaat vaak gepaard met een identiteitscrisis, die in het ergste geval kan leiden tot zelfdoding. Van Surinaamse mannen is bijvoorbeeld bekend dat zij verhoudingsgewijs vaak gefrustreerd worden als ze vinden dat ze persoonlijk falen in Nederland. Ze hebben dikwijls te hoge verwachtingen over hun persoonlijk en maatschappelijk functioneren en decompenseren bij het tekortschieten. Bovendien houden alcohol, drugs en schaamte deze mensen óók uit het hulpverleningscircuit (Mikado, 2006). Proactief handelen is uitermate belangrijk om deze groep te bereiken. In dit hoofdstuk richten we ons vooral op niet-dodelijk suïcidaal gedrag onder allochtone jongeren, dat wil zeggen op veelvoorkomende vormen van zelfbeschadiging en zelfvergiftiging. Aan de hand van korte voorbeelden schetsen we een beeld van de belevingswereld van de jongeren. De vele voorbeelden bieden tezamen met de geraadpleegde literatuur een vorm van begeleiding, samenwerking en behandeling die aansluit bij de eigen situatie van deze jongeren. We putten daarbij uit gezamenlijke praktijkervaringen als respectievelijk vrijgevestigde psycholoog-psychotherapeut en projectleider SuNa.1 De één verwijst als casemanager regelmatig jongeren – vooral allochtone jongeren – die met problemen kampen naar de ander. Dit gebeurt via de zogeheten warme overdracht, waarbij de aanmelding zorgvuldig wordt voorbereid en de drempel wordt verlaagd doordat de casemanager de eerste keer met de jongere meekomt naar het spreekuur.

1

SuNa staat voor SUïcide NAzorg. SuNa begeleidt en volgt jongeren van 12 tot 25 jaar die een poging tot zelfdoding hebben gedaan of zichzelf ernstig hebben beschadigd. Via de vijf Haagse ziekenhuizen wordt met een jongere na een poging, met toestemming van de jongere, binnen twee weken door SuNa telefonisch contact opgenomen. Gedurende zes maanden steunen, begeleiden en volgen de SuNa casemanagers deze jongere. De SuNa casemanagers vormen een vangnet voor de jongere en bieden een laagdrempelig contact. Tevens motiveren zij deze jongeren en verwijzen zij hen naar de juiste hulpverlening. Doel van de SuNa-contacten is te voorkomen dat deze kwetsbare groep jongeren tussen wal en schip raakt en weer een poging doet (secundaire preventie).

11 Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren

11.2

Invloed migratie en cultuur

Kawita (Surinaams-Hindostaans, 18 jaar) ‘Ik mocht wel uit, maar alleen in Den Haag. En al mijn vriendinnen gingen naar Amsterdam naar een feest. Ik mocht niet mee. Ik voelde me zo alleen en niet begrepen. Ik dacht dat mijn ouders niet van me hielden. Ik heb toen 30 paracetamol ingenomen.’

Migratie en het leiden van een migrantenbestaan kunnen de kwetsbaarheid van bepaalde groepen voor psychosociale stress vergroten. Het is geen toeval dat allochtone jongeren, en dan vooral meisjes en jonge vrouwen, vaker zelfbeschadigend gedrag vertonen dan autochtonen. Zij moeten immers rekening houden met twee culturen die niet altijd goed op elkaar aansluiten. Aan de ene kant ervaren de meisjes de druk van leeftijdsgenoten om erbij te horen en met hen mee te doen. Aan de andere kant stellen de ouders bepaalde eisen die soms lijnrecht ingaan tegen de verwachtingen van de buitenwereld. Daarnaast kampen veel meisjes met specifiek culturele problemen, zoals uithuwelijking – al dan niet gedwongen – of de eis om de maagdelijkheid tot het huwelijk te behouden. De gemeenschap heeft vaak hoge verwachtingen en stelt strenge eisen aan meisjes. Achtergrondstudies naar de hoge incidentie van zelfbeschadigend gedrag onder allochtone meisjes en jonge vrouwen (Boedjarath & Ferber, 2006) laten zien dat de meisjes vooral ongelukkig zijn als gevolg van gebrekkige communicatie met hun ouders en het feit dat ze weinig bewegingsvrijheid en grote sociale controle ervaren. Als we inzoomen op Kawita, dan zien we een worsteling die kan ontstaan na migratie. Vanuit haar Hindostaanse achtergrond moet ze voldoen aan de eisen die haar ouders aan haar stellen. Ze mag wel uit, maar beperkt. Angst voor roddel en niet-voldoen aan de gemeenschapseisen ligt hieraan ten grondslag. Bovendien moet Kawita zich als meisje aan heel andere regels houden dan haar broer, die veel meer vrijheid geniet. Ook zij wilde wel eens uitgaan of gewoon met vriendinnen in de stad rondhangen. Al vaker heeft ze dat aan haar moeder gevraagd, moeder begreep het wel, maar ze mocht niet uit. Voor veel ‘migrantenmoeders’ is vaak een dubbele, enigszins strijdige rol weggelegd die voortkomt uit de eigen familiegeschiedenis en uit hun verantwoordelijkheid als opvoedsters van de kinderen. Aan de ene kant willen ze het beste voor hun kinderen, voor wie de toekomst in het migratieland ligt. Aan de andere kant zijn ze op zoek naar continuïteit tussen generaties. Zij vormen zowel de opening als de afgrenzing tussen culturen. Kawita kwam in een spagaat tussen de nieuwigheden van ‘buiten’ en het psychologisch verbod op mengen met ‘buiten’, dat vaak van ‘binnen’ uitgaat. Een ruzie met haar broer was de trigger tot het ondernemen van een suïcidepoging. Het was een poging te ontsnappen uit het hier-en-nu, niet om dood te gaan. Ze voelde zich niet geliefd, niet gehoord en niet begrepen. In de the-

173

174

Suïcidepreventie in de praktijk

rapie is, na een aantal sessies met Kawita alleen, moeder erbij betrokken die uiteindelijk een brug wist te slaan naar de rest van het gezin. Moeder moest eerst haar eigen ‘bezwaren’ overwinnen. Dat gebeurde doordat ze werd uitgenodigd over haar eigen puberteit te vertellen en daarin het gedrag van haar dochter herkende. Hierdoor ervoer ze ruimte om in onderhandeling te gaan met haar dochter, in plaats van een strikte grens te trekken. Moeder herkende eigen strategieën in die van haar dochter. Zelfbeschadigend gedrag kan verschillende betekenissen hebben. Allochtone jongeren willen meestal de hier-en-nu-ervaring stoppen. Het is belangrijk om te achterhalen wanneer het gedrag plaatsvindt, waarom en hoe. Wat zijn de momenten waarop de gedachten om te snijden bijvoorbeeld sterk opkomen? Wat is de aanleiding tot die gedachten? Wat heeft de jongere nodig om die gedachten om te buigen? Wat kan de jongere zelf doen om zich beter te voelen? Kawita stelt met haar suïcidepoging een daad uit machteloosheid: ze wil gezien worden en wil dat met deze poging duidelijk maken. Dit proces verloopt vaak onbewust en berust op haar interpretatie dat haar ouders niet van haar houden. Kawita zegt met deze daad: Hou van mij! Iemand die zichzelf beschadigt, is op dat moment niet in staat om om te gaan met ondraaglijke gevoelens.

11.3

Middelen en methoden

Bij zelfbeschadigend gedrag zien we dat vooral de volgende middelen en methoden gebruikt worden. Medicijnen, zoals het gebruik van beschikbare poeders en pillen in huis, vaak van andere gezinsleden; overmatig gebruik van alcohol en drugs of soms een overdosis. Verder zien we het innemen van chloor, azijnzuur, schoonmaakmiddelen, shampoo of haarmiddelen, maar ook risico’s opzoeken, zoals vlak langs de autoweg lopen. Surinaams-Hindostaanse, Turkse en Marokkaanse meisjes en vrouwen gebruiken bij zelfbeschadigend gedrag aanmerkelijk vaker vergif, chloor of azijnzuur dan autochtone meisjes en vrouwen.

Ranu (Surinaams-Hindostaans meisje, 18 jaar) ‘Ik werd er gek van, iedere dag maar weer moest ik aanhoren van mijn vader dat ik goed mijn best moest doen op school en dat de familie trots op me zou zijn. Ik moest en zou naar de universiteit gaan. Vlak voor de uitslagen van de eindexamens heb ik azijnzuur ingenomen, omdat ik zo bang was dat ik gezakt zou zijn.’

11 Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren

Het meest bekend is krassen – met scherpe voorwerpen op allerlei ledematen zichzelf schade toebrengen – en inslikken van scherpe voorwerpen, zoals paperclips of punaises. Ook uithongering (het lichaam schade toebrengen door het onthouden van voedsel), branden (zichzelf brandwonden toebrengen, bijvoorbeeld door brandende sigaretten uit te drukken op het lichaam), bonken (met het hoofd tegen de muur), zichzelf slaan, krabben en de huid langdurig schuren, tot bloedens toe, worden gezien. Haar uittrekken (hoofdhaar, wenkbrauwen en wimpers) en beschadigen van de genitaliën (inbrengen van scherpe voorwerpen in de vagina, vagina openschuren, met agressieve schoonmaakmiddelen de vagina behandelen) komen ook voor. Men denkt bij zelfbeschadigend gedrag vaak aan krassen of snijden van de armen en de polsen. Belangrijk is dat men zich realiseert dat jongeren zich ook beschadigen op andere – soms minder zichtbare – plekken op het lichaam en op verschillende manieren. Snijden en branden op de benen, buik en borsten komt vaker voor dan men denkt. Vooral na seksueel misbruik doen zich specifieke vormen van zelfbeschadiging voor, zoals het beschadigen van de vagina.

Maira (Surinaamse moslima, 17 jaar) ‘Ik weet wie er op school nog meer krast. Vooral bij gym valt het op (...) dan zie je de littekens op de armen en benen. Je ziet het niet direct, want ze dragen net als ik ook bij gym lange mouwen en zo. En ze kleden zich heel snel en onopvallend om.’

11.4

Achtergronden en aanleiding

Jongeren vertonen niet zomaar zelfbeschadigend gedrag. Het is een manier om met gevoelens om te gaan die voortkomen uit problemen. Zelfbeschadigend gedrag kan voor de jongere ondraaglijke gevoelens draaglijk maken. Zo zoeken het verdriet en de boosheid een uitweg, waardoor het gevoel gereguleerd wordt. De functies van zelfbeschadigend gedrag lopen uiteen. Voor de een heeft het als doel geen pijn meer te voelen of te ontsnappen aan een lastige situatie, voor een ander kan het gaan om weer controle over de situatie te krijgen en bij weer een ander komt het voort uit boosheid en schuldgevoel. De intentie om te sterven ontbreekt of is vaak maar beperkt aanwezig.

Lisa (Antilliaans meisje, 16 jaar) ‘Sinds het misbruik op mijn negende is mijn lichaam niet meer van mij. Eerst was mijn lichaam een zwart gat dat ik wilde vullen. Nu straf ik mezelf door niet meer te eten.’

175

176

Suïcidepreventie in de praktijk

Het gaat vaak om te weinig gevoel of juist een teveel aan heftige en pijnlijke gevoelens. Te weinig of geen gevoel kan leiden tot niets meer voelen, verdoofd voelen. Zelfbeschadigend gedrag geeft het ik-besef weer terug. Snijden geeft pijn en doet voelen. Een teveel aan gevoel kan leiden tot overspoeld worden door heftige gevoelens. Zelfbeschadigend gedrag vermindert of stopt de lichamelijke en/of emotionele pijn. Angst, schuld, schaamte en razernij worden door zelfbeschadigend gedrag in toom gehouden. Zelfbeschadigend gedrag kan zelfs een suïcide tegenhouden.

Shanta (Surinaams-Hindostaans meisje, 16 jaar) ‘Het was op een dinsdag, ik zat alleen thuis, ik moest een toets maken en ik was zo bang dat ik het niet zou halen. Ik raakte helemaal “van de wereld”. Nooit eerder had ik zo’n gevoel gehad. Ik moest ergens op afreageren. Toen ben ik mezelf gaan krassen, met een schaar, eerst mild en oppervlakkig, toen steeds heftiger en wat dieper. De eerste keer deed het pijn, daarna voelde ik het niet meer.’

De gevoelens die door spanningsvolle situaties worden opgeroepen, kunnen variëren van angst en schaamte tot agressie, boosheid en verdriet. Hoe jongeren met deze gevoelens omgaan, is afhankelijk van hoe iemand met stress omgaat. De één kruipt weg en richt de beschadiging op zichzelf, de ander wordt agressief, naar buiten toe gericht. De één vermijdt spanningen, de ander gaat deze juist aan. De één wordt actief en de ander juist passief. Mogelijk duidt het voorkomen van zelfbeschadigend gedrag onder Surinaams-Hindostaanse en Turkse meisjes op een internaliserende copingstijl. Bij Marokkaanse meisjes komt zelfbeschadigend gedrag veel minder voor, terwijl ze wat betreft achtergrond en positie in een vergelijkbare situatie zitten als de andere twee groepen. Het zou kunnen dat Marokkaanse meisjes een meer externaliserende copingstijl hanteren, waar ze hun gevoelens meer naar buiten richten, zoals woede-uitbarstingen en agressief gedrag. Afhankelijk van wat maatschappelijk en cultureel gangbaar is en welke waarden en normen er in die maatschappij gehanteerd worden, zien we vaak uitgesproken ‘vrouwelijk’ en uitgesproken ‘mannelijk’ gedrag. Dit typisch mannelijk en vrouwelijk gedrag wordt in veel culturen als zeer wenselijk gezien en bepaalt mede de uitingsvormen van gedragingen.

Renuka (Surinaams-Hindostaans meisje, 16 jaar) ‘Het is beter als ik er niet meer ben. Dan zijn ze van mij af. Ik doe het toch nooit goed en geef altijd maar problemen. Ze schamen zich gewoon voor mij.’

11 Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren

Zelfbeschadigend gedrag kan ook een communicatieve betekenis hebben. Daarmee wordt (on)bewust een positieve of een negatieve reactie bij anderen uitgelokt. Vaak horen we dat zelfbeschadigend gedrag plaatsvindt als noodkreet, als een cry for help. Ook al is het een noodkreet, het gedrag blijft een manier om de heftige gevoelens die een jongere op dat moment ervaart te reguleren. Bijvoorbeeld uit angst voor verlies of vanuit de pijn van het ongeziene kind.

Sevnur (Turks meisje, 15 jaar) ‘Mijn vriendje had het uitgemaakt en ik wilde hem dwingen weer naar me toe te komen. Ik heb de medicijnen van mijn moeder geslikt en ben op bed gaan liggen. In het ziekenhuis heb ik hem gebeld en hij is toch gekomen.’

Het is opvallend dat de directe aanleiding tot zelfbeschadiging of zelfvergiftiging bij allochtone meisjes vaak ligt in ogenschijnlijk niet-dramatische zaken, zoals het niet mogen uitgaan, een ruzie met hun vriend of familielid, of slechte schoolprestaties. Een dergelijke crisis kan erg ontwrichtend werken en kan grote impact hebben. Vooral als er al sluimerende spanningen aanwezig zijn, is er maar een relatief kleine aanleiding voor deze meisjes nodig om tot zelfbeschadigend gedrag te komen. De aanleiding leidt vaak tot een vernauwing van het probleemoplossend vermogen en geeft het meisje een tunnelvisie, met maar één uitweg: zichzelf iets aandoen.

11.5

Risicofactoren

De specifieke context van allochtone jongeren bestaat uit ouders, familie en anderen uit de directe omgeving met een hindoe-, moslim- of andere achtergrond. Andere socialiserende factoren die een rol spelen, zijn bijvoorbeeld bij Hindostanen Bollywoodfilms en de sturende sociale code manai ka boli (wat zullen mensen wel niet zeggen). In figuur 11.1 zijn naar het voorbeeld van Bhugra (2004) en met inbreng van onze praktijkervaringen verschillende factoren in kaart gebracht die een rol spelen in het ontstaan van suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren. Ook is de interactie tussen de verschillende factoren weergegeven. Allereerst gaat het om kinderen van migranten. Hun ouders zijn veelal elders gesocialiseerd, met andere waarden en normen dan in Nederland; die willen ze graag aan hun kinderen overdragen. Ze verwachten van hun kinderen dat ze, ondanks het opgroeien in een andere samenleving, trouw zullen blijven aan de eigen culturele waarden, normen en zeden. Daarnaast verwachten ouders vaak dat de jongere bijdraagt aan de eer van de familie, onder andere door onberispelijk gedrag te vertonen en goede studieresultaten te behalen. Deze eisen zetten menig jongere onder grote druk, wat

177

178

Suïcidepreventie in de praktijk

(Hoge) verwachtingen ouders en eigen etnische gemeenschap

Genderspecifie ke- en culturele socialisatie

(School)prestaties/faalangst

Druk/invloed leeftijdsgenoten

Beperkingen vanuit thuis/ communicatieproblemen

Negatieve invloed op zelfbeeld/identiteit/eigenwaarde/kracht

Stress

Zelfbeschadigend gedrag

Migrantenbestaan: discriminatie, uitsluiting, acculturalisatie

Weinig sociale contacten

Figuur 11.1 Risicofactoren voor zelfbeschadigend gedrag onder allochtone jongeren.

op school kan leiden tot faalangst en waardoor de prestaties juist afnemen. Ondertussen ervaren de jongeren tegelijkertijd de druk van leeftijdsgenoten van allerlei komaf om mee te doen met de groep en de bijbehorende gedragingen. De jongere kan conflicten ervaren tussen de verwachtingen van de familie/gemeenschap (binnen) en die van de vrienden, school, werk en media (buiten). Een dergelijk conflict brengt allochtone jongeren vaker in een spagaat, met allerlei loyaliteitsconflicten als resultaat. De jongere wil wel meedoen met de peergroep, maar weet ook dat er van huis uit grenzen zijn, bijvoorbeeld wat betreft uitgaan. De bewegingsvrijheid van de jongere wordt in grote mate bepaald door de verwachtingen en de regels van de ouders en daarmee door de cultuurspecifieke en genderspecifieke socialisatie. De dagelijks geleefde werkelijkheid van allochtone meisjes die zelfbeschadigend gedrag vertonen, is bijzonder. Zowel vanuit huis als buitenshuis (vanuit school, vrienden en samenleving) worden allerlei verwachtingen en eisen gesteld die tegenstrijdig kunnen zijn. Hun identiteitsontwikkeling is bicultureel en meervoudig, waarbij ze in vergelijking met autochtone leeftijdsgenoten voor extra moeilijke taken komen te staan. Ze kennen een grote loyaliteit jegens hun ouders en voelen zich vaak heen en weer geslingerd tussen de verschillende normen en waarden die ze dag in dag uit ervaren. Ook schipperen ze met de socialisatie in een groepsgerichte cultuur, waarvan de boodschap gedurende hun hele leven is ‘samen met de groep ben je iemand, alleen ben je verloren’. Een dergelijke socialisatie kan diep ingrijpen in de

11 Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren

identiteitsontwikkeling en dus ook in de copingstrategieën van meisjes. Deze kan bovendien een existentiële angst met zich meebrengen op het moment dat een meisje voor zichzelf moet kiezen, wat vaak psychisch gekoppeld is aan het afwijzen van haar ouders.

Nazma (Pakistaanse moslima, 17 jaar) ‘Ik was ten einde raad na die ruzies tussen mijn ouders. Ik nam chloor in tijdens een ruzie en daardoor stopten ze. Toen ik thuiskwam uit het ziekenhuis, sprak niemand er meer over. Het was net of het niet gebeurd was. Wel zijn de ruzies verminderd.’

Een Turks, Hindostaans of Marokkaans meisje dat volgens de traditionele regels wordt opgevoed, ervaart een inperking van haar bewegingsvrijheid zodra de secundaire geslachtsontwikkeling intreedt. Ze moet zich dan aan andere regels houden dan haar mannelijke leeftijdsgenoten en vooral de eerbaarheid (lees: maagdelijkheid) bewaken. De ouders zijn vaak bang voor verlies van hun eer en die van de familie, wat gekoppeld is aan een angst voor verlies van de eer van de dochters. Een ander specifiek probleem in het leven van de meisjes kan (een gedwongen) uithuwelijking zijn. In dat geval krijgen de meisjes te maken met een beschermd en geïsoleerd bestaan, met weinig sociale contacten. Een dergelijk isolement kan erg veel spanningen creëren.

Fatma (Turks meisje, 15 jaar) ‘Ik was verliefd, maar mocht geen verkering hebben. Toen ik vroeg waarom niet, zei mijn moeder dat ik geen hoer ben en dat soort dingen uit mijn hoofd moet zetten. Ik heb toen een heleboel medicijnen ingenomen.’

In veel gevallen is het de dochters niet duidelijk waarom de ouders zulke strenge regels hanteren. Vaak moeten de dochters de ge- en verboden naleven die door hun ouders angstvallig worden opgelegd. Ook de ouders leven in het merendeel van de gevallen de in de gemeenschap geldende regels na, zonder dat ze beseffen welk psychisch effect het op hun dochters heeft. In sommige gevallen zouden ouders er niet zelf voor kiezen die regels zo te hanteren, als de druk vanuit de gemeenschap niet zo groot was. Het feit dat ouders vaak niet openlijk durven en kunnen communiceren met hun dochters over het hoe en waarom van bepaalde regels maakt dat er een verwijdering ontstaat. Naast de gemeenschaps- en cultuurspecifieke factoren kunnen factoren van buitenaf stresserend werken, zoals discriminatie en uitsluiting op basis van hun anders-zijn, zowel op school als in de maatschappij in brede zin. Problemen met betrekking tot aanpassing aan de Nederlandse samenleving en een

179

180

Suïcidepreventie in de praktijk

gevoel van ontworteling kunnen bij meerdere generaties jongeren spelen, ook al zijn ze in Nederland geboren. Tot slot kunnen allerlei sociaaleconomische factoren als stressfactor werken, zoals slechte huisvesting, armoede en slechtere arbeidskansen. De druk die van huis uit kan ontstaan op een meisje om bijvoorbeeld haar eerbaarheid te bewaken of goede studieresultaten te behalen, in combinatie met de druk van de peergroep en de samenleving om deze grenzen te verkennen, kan erg beklemmend zijn. Het zelfbeeld en het zelfvertrouwen lijden eronder en door de tegenstrijdige gevoelens ontstaat er een grote verwarring. Het vermogen om met deze stress om te gaan schiet vaak tekort. In zulke situaties vindt vaker zelfbeschadigend gedrag plaats als een manier om het teveel of tekort aan gevoel te reguleren. De aandacht mag echter niet alleen op meisjes gericht zijn. Ook jongens komen in de knel.

Serkan (Turkse jongen, 17 jaar) ‘Als hij maar één keer tegen mij zou zeggen dat hij het goed vindt wat ik doe. Dat hij niet altijd tegen me scheldt en schreeuwt! Ik ben toch zijn zoon!’

11.6

Beschermende factoren

Iedere risicofactor geeft aanknopingspunten voor preventiestrategieën en er zijn dan ook verschillende manieren waarop jongeren geholpen kunnen worden. Als de omgeving de noodkreet van de jongere begrijpt en er deskundig op kan reageren, dan maakt dat veel verschil.

Daisy (Antiliaans meisje, 18 jaar) ‘Dat ik erover kon praten. Dat ik niet gek ben. Dat heeft mij zo opgelucht! Ik weet nu dat ik juist dingen moet gaan doen als ik me zo rot voel. Niet in mijn eentje in mijn kamer gaan zitten, dan voel ik me alleen nog maar rotter.’

Praten over de problemen is voor jongeren erg belangrijk en kan de druk verlichten. Vaak gaat het om problemen die nog nooit besproken zijn. De jongere moet zich gezien en gehoord voelen en er moet vertrouwen ontstaan. Dit betekent dat stigmatisering te allen tijde voorkomen dient te worden. Een goede communicatie tussen jongere en ouders, en tussen jongere en de rest van de omgeving werkt beschermend. Al is er maar één persoon – een tante of nicht – die luistert en steunt. Hechte, niet-verstikkende familiebanden werken ook beschermend tegen zelfbeschadigend gedrag, evenals sociale steun uit de omgeving.

11 Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren

Een andere belangrijke beschermende factor is als jongeren van jongs af aan leren hoe zij met problemen kunnen omgaan en vaardigheden ontwikkelen om met conflicten en frustraties om te gaan. Culturele en/of religieuze overtuigingen die suïcidaal gedrag afwijzen, kunnen ook beschermend zijn.

Hatice (Turks meisje, 17 jaar) ‘Ik mag zoveel dingen niet die mijn vriendinnen wel mogen. Gewone dingen. Daar kan ik zo erg verdrietig om worden dat ik denk dat het leven geen zin heeft. Ik durf niet mezelf iets aan te doen, want dat is haram, dat mag niet.’

Het werkt eveneens beschermend als een jongere ervaart dat er geen taboe rust op psychische problemen en op hulp zoeken, op school, in de GGZ of elders. Een actieve benadering met kennis van de culturele achtergrond is hierbij voor de hulpverlening zeer belangrijk. Het is noodzakelijk om rekening te houden met en aan te sluiten bij de beleving van de jongeren en hun familie. Door het taboe op hulp zoeken en het niet gewend zijn om over eigen problemen te praten, stigmatisering, schande en schaamte, onbekendheid met de hulpverlening, etikettering ‘gek zijn’, zijn allochtone jongeren moeilijk te bereiken en begeleiden. Bovendien presenteren psychische problemen bij allochtone jongeren zich vaak via lichamelijke klachten. Doorvragen is belangrijk om goed te zien wat er speelt. Vroegtijdig signaleren door rekening te houden met de specifieke situatie van de allochtone jongeren leidt tot goede begeleiding en behandeling. Het voorkomt voortijdig afhaken en crisissituaties. Een toegankelijke hulpverlening die cultureel sensitief en effectief is, kan veel leed verhelpen en voorkomen. Daarbij is het belangrijk dat er wordt samengewerkt tussen de verschillende betrokken partijen. Te snel kan een situatie ontstaan waarin hulpverleners of andere betrokkenen vanwege sympathie met de lijdende jongere vanuit een eigen (westerse) kijk de hulp starten. Een dergelijke instelling belemmert de kracht van de jongere en stoot de nodige ondersteuning vanuit de omgeving af. Goede hulpverlening kenmerkt zich door aan te sluiten bij de belevingswereld en culturele achtergrond van de jongere. Wij vinden het belangrijk dat iedereen die werkt met allochtone jongeren met suïcidaal gedrag goede interculturele vaardigheden heeft.

Bouchra (Marokkaans meisje, 17 jaar) ‘De maatschappelijk werkster vond dat ik meer voor mezelf moest opkomen en tegen mijn ouders moest zeggen dat ik het niet leuk vind om een hoofddoek te dragen. Hoe kan ik dat nou tegen mijn ouders zeggen? De maatschappelijk werkster weet niets van mijn cultuur.’

181

182

Suïcidepreventie in de praktijk

11.7

Signalering, begeleiding en benodigde vaardigheden

Ouders, familieleden, docenten en ook hulpverleners kunnen geschokt en angstig reageren als ze met zelfbeschadigend gedrag geconfronteerd worden. Erover praten en lezen helpt. Na de aanvankelijke schok helpt het om de volgende vragen te stellen: Wat wil de jongere met dit gedrag duidelijk maken? Om welke kreet om hulp gaat het hier? Hoe kan ik dit gedrag vertalen in een vraag of hulpbehoefte? Hoe kan ik de jongere helpen het onbespreekbare bespreekbaar te maken? Allochtone jongeren zijn over het algemeen minder gewend om over hun gevoelens te praten; daarom is het belangrijk de jongere op weg te helpen door uitnodigende vragen te stellen. Bij deze kwetsbare groep is het van belang dat het eigen tempo van de jongere wordt gevolgd. Een directieve benadering werkt vaak contraproductief. Een vraag als: Wat voel je nou?, kan er bij een allochtone jongere die niet gewend is om over gevoelens te praten voor zorgen dat het gesprek vastloopt. Het kan gemakkelijker worden voor de jongere om te praten, terwijl er iets ondernomen wordt, zoals samen iets opruimen of een wandeling maken. Onder het opruimen kan er over dagelijkse dingen worden gesproken en over de thuissituatie. Doordat de aandacht niet gefixeerd is op elkaar maar op het opruimen, zal de jongere zich meer op zijn gemak voelen en gemakkelijker gaan praten. Wandelen is ook een prettige manier om met elkaar te praten en elkaar niet almaar te hoeven aankijken. Creëer in ieder geval een contact dat prettig aanvoelt voor de jongere zodat hij in stapjes zijn verhaal kan doen. Goed contact met de jongere is dus essentieel. Daarna kan de begeleider zonder schroom over moeilijke onderwerpen praten. Stel dan de vragen gewoon direct, draai er niet omheen. Enkele voorbeelden zijn: Wat doe je als je verdrietig bent? Heb je jezelf wel eens pijn gedaan? Heb je er wel eens aan gedacht om er niet meer te zijn? Aan de lichaamshouding bij bepaalde onderwerpen is vaak al te zien wat er speelt. Bijvoorbeeld bij de vraag: Heeft er wel eens iemand aan je gezeten tegen je zin? kan een jongere reageren door in elkaar te duiken, schouders op te trekken, armen te verbergen, buik vast te pakken, nagels te bijten, krampachtig te slikken, etc. De volgende vragen geven de mogelijkheid om steunfiguren in beeld te brengen: Naar wie ga je toe? Wie is het belangrijkste in je leven? In het boek Langs de grenzen van de zorg (Nicolai & Ferber, 2007) staan veel praktische aanwijzingen (waaronder concrete vragen) en handvatten.

Senna (Irakees meisje, 20 jaar) ‘Ik was blij dat ik af en toe naar mijn vertrouwenspersoon kon blijven gaan. Zij was degene die had gezien hoe rot ik mij voelde. Zij heeft ook met mijn ouders gepraat. Nu ga ik vaak naar een psycholoog en af en toe dus naar haar. Dat vind ik fijn.’

11 Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren

Bij een verwijzing dient de hulp aan te sluiten bij de vraag en de culturele herkomst van de jongere. Zorg op maat, waarbij naast empathie culturele sensitiviteit belangrijk is, is dus essentieel. Bij verwijzingen is het van groot belang dat er een goede samenwerking en zogenoemde warme overdracht is, bijvoorbeeld tussen school en hulpverlening. Het feit dat iemand op school de moeite neemt om samen met de jongere de eerste stappen naar de hulpverlening te zetten, verkleint de kans dat de jongere onderweg afhaakt. De volgende vragen helpen bij het doorverwijzen: Hoe motiveer ik de jongere om hulp te zoeken? Wil de jongere geholpen worden, hoe en op welke manier? Welke hulpverlening past het beste bij deze jongere? Heeft de hulpverlener interculturele kennis en vaardigheden?

Fariba (Marokkaans meisje, 16 jaar) ‘Ik vond het heel eng om met een psycholoog te gaan praten. Het viel gelukkig heel erg mee. Ze begreep me, ze kende mijn cultuur en kende meer meisjes bij wie hetzelfde speelde. Het was fijn te horen dat ik niet de enige was.’

Vaak zijn de problemen al lange tijd aan de gang voordat ze aan het licht komen. Neem daarom de tijd en volg het tempo van de jongere in de begeleiding. Begeleiden in stapjes werkt beter dan de problemen snel willen oplossen. Oprechte betrokkenheid bij de jongere en zijn culturele achtergrond vergroot de vertrouwensrelatie. De gesprekken dienen ‘veilig’ te zijn, waarmee we bedoelen dat – zeker in de beginfase – onderliggende trauma’s met rust gelaten moeten worden. Zogeheten ijsbrekers zorgen voor sneller contact. ‘Ik ken meisjes die zichzelf pijn doen als ze zich rot voelen. Doe jij dat ook?’ Als het contact nog in de opbouwfase zit, kan praten over gevoelige onderwerpen leiden tot ‘overspoelen’ of ‘bevriezen’. Bij overspoelen raakt de jongere zo overmand door heftige gevoelens dat er radeloosheid of paniek ontstaat. Bij bevriezen trekt de jongere zich terug, verliest het contact en bevriest als het ware. Zowel bij overspoelen als bij bevriezen bestaat het gevaar dat de jongere afhaakt. Tussen overspoelen en bevriezen bevindt zich de veilige fase, waarin er wel onrust kan zijn, maar begeleider en jongere in contact blijven. In deze fase kan de jongere praten over zichzelf en is langzaam aan in staat om de problemen te benoemen. Ook bij verdere begeleiding is een goede overdracht en samenwerking tussen de verschillende partijen van groot belang, bijvoorbeeld school en maatschappelijk werk of huisarts en GGZ. Een zorgvuldige manier van handelen voorkomt dat een jongere zich ongezien en onbegrepen voelt en niet de juiste hulpverlening krijgt of afhaakt.

183

184

Suïcidepreventie in de praktijk

Malika (Marokkaans meisje, 16 jaar) ‘Op school werd ik gepest, nadat iemand had gezien dat ik littekens op mijn polsen heb.’

Het verdient de voorkeur dat een van de ouders of een andere directe naaste betrokken wordt bij de begeleiding en hulpverlening. Wil men ouders meekrijgen, dan dient men hun situatie serieus te nemen en de zaak vanuit hun perspectief te belichten. Hoe komen de ouders ertoe hun dochters zo strak te houden en te veel te beschermen? Waar zijn ze bang voor? Hoe gaan zij zelf om met het leven in verschillende culturen? Realiseren ze zich dat ze door hun handelwijze de ‘normale’ puberteitsproblemen bij hun kinderen versterken? Waarom herhalen de moeders bij hun dochters wat ze zelf hebben meegemaakt? Wat komt erbij kijken voor de ouders om de overstap te maken van een bevelscultuur (bijvoorbeeld: ‘Doe dit!’) naar een onderhandelingscultuur (bijvoorbeeld: ‘Wil je dit doen?’) in de manier van communiceren?

Kiran (Surinaams-Hindostaans meisje, 17 jaar) ‘Ik schrok eerst toen de therapeute vroeg of mijn moeder een keer mee zou willen komen. Wat was dat eng. Mijn moeder is meegekomen en de therapeute heeft met haar gepraat over haar puberteit en over hoe ze minirokjes wilde dragen, terwijl dat niet mocht van haar ouders. Mijn moeder besefte dat haar wens om een minirok te dragen vrijwel hetzelfde is als mijn wens om een piercing. Wat was ik daar blij mee!’

De problematiek is niet geïsoleerd en niet eenzijdig te benaderen. Zowel de jongeren als de ouders zijn onderdeel van de situatie. Daarom dienen het verhaal en de positie van ouders integraal in de aanpak te worden opgenomen.

11.8

Tot besluit

Allochtone jongeren staan voor een bijzondere opgave. Naast de gewone puberteitsproblemen moeten zij een balans vinden tussen de verschillende culturen waarin ze dag in dag uit verkeren. De boodschappen, normen en waarden uit de verschillende culturen kunnen de jongeren psychisch in de knel brengen. Onze praktijkervaringen laten zien dat suïcidaal gedrag zich relatief vaak voordoet bij allochtone jongeren. Wellicht speelt het imiteren van het gedrag van andere jongeren als vorm van probleemoplossend gedrag een rol. In hoeverre is de hulpverlening in staat allochtone jongeren te helpen? Allang is bekend dat veel hulpverlening mislukt, omdat men geen rekening

11 Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren

houdt met de context en erg gericht is op autonomiebevordering (Boedjarath, 2002). De allochtone meisjes hebben een identiteit in relatie tot hun omgeving en daarmee een autonomie in verbondenheid. Daarmee moet de hulpverlening rekening houden. Tot slot willen wij benadrukken dat allochtone jongeren het eng vinden om gevoelens te uiten en over problemen te praten. De vuile was buiten hangen wordt gezien als verraad naar de familie. Uit loyaliteit naar de familie wil de jongere de problemen in het gezin afschermen. Erover praten is dan een grote opgave, veel meer dan voor autochtone jongeren. Alleen als de allochtone jongere het echt niet meer kan verdragen, zal hij eerder bereid zijn te praten. Begrip hebben voor en rekening houden met deze gevoelens helpt de jongere zijn schaamte en angstgevoelens te overwinnen. De begeleiding of behandeling verloopt meestal volgens bepaalde regels en richtlijnen, terwijl deze kwetsbare jongeren zorg op maat nodig hebben.

185

12

Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen

Bert van Luyn

12.1

Inleiding

188

12.2

Neem suïcidedreiging bij persoonlijkheidsstoornissen serieus

188

12.3

Wees alert bij comorbiditeit

189

12.4

Ga vooral actuele stressoren na, met name (dreiging van) verlies

189

Verlies activeert vroege ervaringen en wanhoop

190

Chronische suïcidaliteit kan acute vormen aannemen

190

12.7

Pas op voor tegenoverdrachtreacties

191

12.8

Suïcidaal gedrag bij de eigen patiënt: stel heldere kaders 12.8.1 Houd je aan het contract bij je psychotherapiepatiënt 12.8.2 Werk samen en wees flexibel bij de sociaalpsychiatrische patiënt

12.5

12.6

12.9

Opname is een reële optie

192 192 194 195

12.10 Suïcidebeoordeling en crisisinterventie bij andermans patiënt

197

12.11 Tot besluit

198

188

Suïcidepreventie in de praktijk

12.1

Inleiding

Het zijn vaak patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis die ons doen beseffen hoe lastig de dreiging van suïcide kan zijn: ongeveer 10% van deze patiënten komt door suïcide om het leven, terwijl 75% ooit een suïcidepoging doet. Suïcidaal gedrag lijkt vaak hun enige manier van communiceren, een manier bovendien die vaak en – dus effectief – is bekrachtigd. Welke patiënten met een persoonlijkheidsstoornis lopen gevaar, hoe onderscheid je een appel van een serieuze doodsintentie, wie moet je beschermen en tegen wiens druk ben je bestand? Dit zijn de zaken die we in dit hoofdstuk bespreken. We richten ons daarbij zowel op de ‘eigen’ patiënt, patiënten met een persoonlijkheidsstoornis die men zelf in behandeling heeft, als ‘andermans’ patiënt: patiënten met een persoonlijkheidsstoornis die elders in behandeling zijn.

12.2

Neem suïcidedreiging bij persoonlijkheidsstoornissen serieus

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben een verhoogd risico op suïcidaliteit: ongeveer 30% van de mensen die zichzelf doden heeft waarschijnlijk een persoonlijkheidsstoornis en bij suïcidepogers is dat aantal ongeveer 40%. Suïcide is de doodsoorzaak bij ongeveer 10% van de borderlinepatiënten. Alle persoonlijkheidsstoornissen geven een verhoogd risico, niet alleen de borderline persoonlijkheidsstoornis (Oldham, 2006). Het risico bij de borderlinestoornis wordt mede bepaald door de impulsieve agressiviteit en emotionele disregulatie, beide kernsymptomen van de stoornis. Impulsiviteit is ook een belangrijk kenmerk van de antisociale persoonlijkheid: ongeveer 5% komt door suïcide om het leven. De combinatie van ernstige krenking en verhoogde impulsiviteit maakt de narcistische persoonlijkheidsstoornis tot een potentieel gevaar, zowel voor zichzelf als voor de ander die voor de krenking verantwoordelijk wordt geacht. Over de samenhang tussen de theatrale persoonlijkheidsstoornis en suïcidaliteit is minder bekend, maar het is waarschijnlijk dat het suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag bij deze patiënten vooral een appellerend karakter heeft en doodsintenties ontbreken. Ook patiënten met een zogeheten Cluster A-persoonlijkheidsstoornis (paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis) of Cluster C-stoornis (vermijdende, obsessief-compulsieve, afhankelijke persoonlijkheidsstoornis) kennen een verhoogd risico op suïcide en suïcidaal gedrag. Het verband is echter minder onderzocht en minder robuust dan bij de stoornissen uit Cluster B (borderline, theatrale, antisociale en narcistische persoonlijkheidsstoornis). Door de betere impulscontrole manifesteert suïcidaliteit bij Cluster C-patiënten zich meestal niet in zo’n acute, claimende vorm. Suïcidaal gedrag bij persoonlijkheidsstoornissen is veelal niet eenmalig, maar min of meer chronisch: suïcidale gevoelens of gedachten zijn vaak permanent aanwezig. Neem dreiging bij deze patiënten dan ook serieus en doe

12 Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen

de risicotaxatie zoals bij elke andere suïcidale patiënt. Hierna volgt een aantal specifieke risicofactoren voor de persoonlijkheidsstoornis.

12.3

Wees alert bij comorbiditeit

Persoonlijkheidsstoornissen kennen veel comorbiditeit, en comorbiditeit verhoogt het risico substantieel. Over de borderlinestoornis is hieromtrent het meest bekend: een comorbide depressie verhoogt de kans op en de ernst van suïcidepogingen bij deze patiënten. Let hierbij vooral op impulsiviteit en hopeloosheid. Suïcidepogingen bij borderlinepatiënten zonder comorbide depressie zijn meestal impulsief en een reactie op (interpersoonlijke) stress. De toegenomen suïcidaliteit is meestal van korte duur. Als er een depressie naast de borderlinestoornis aanwezig is, ontwikkelen de suïcidaliteit en sombere gevoelens zich echter langzaam en verdiepen zich gaandeweg. Ze kunnen weken tot maanden aanhouden. Zoals ook bij andere stoornissen loopt de borderlinepatiënt een groter risico als hij middelen misbruikt: op suïcide, suïcidepogingen en zelfbeschadiging. Met name de verminderde impulscontrole speelt hierbij een grote rol. Het verstoorde oordeelsvermogen draagt eraan bij dat niet dodelijk bedoelde pogingen soms toch fataal aflopen. Bij borderlinepatiënten komen zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag vaak samen voor. De relatie tussen beide vormen van zelfdestructief gedrag is ingewikkeld: zelfbeschadiging kan beschermen tegen suïcidaal gedrag, omdat het zo’n effectief middel is om spanning te doen verminderen, de aandacht te verplaatsen van innerlijke naar externe pijn en externe hulpbronnen te activeren. Maar het is een misvatting te denken dat er geen suïcidewens en -risico is bij patiënten die zichzelf beschadigen: het zijn juist de patiënten bij wie beide vormen van zelfdestructief gedrag optreden die het hoogste suïciderisico lopen. Daarbij onderschatten patiënten die zich frequent beschadigen vaak de letaliteit van hun gedrag.

12.4

Ga vooral actuele stressoren na, met name (dreiging van) verlies

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn vatbaar voor crises: ze zijn er zowel de bron als het slachtoffer van en kunnen erop reageren met (toegenomen) suïcidaliteit. Bij suïcides van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis worden vaker problemen gevonden op het gebied van financiën, ruzies met verwanten, werkeloosheid en interpersoonlijk verlies dan bij patiënten zonder een persoonlijkheidsstoornis. Verlies, maar ook de dreiging van of vrees voor verlies is een belangrijke uitlokkende gebeurtenis. Ontslag uit het psychiatrisch ziekenhuis is soms een crisis die de suïcidaliteit kan versterken. Dat is niet specifiek voor de persoonlijkheidsstoornis, maar ontslag bij patiënten met een Cluster B-persoonlijkheidsstoornis heeft nogal eens een gedwongen karakter vanwege de conflicten en grensproble-

189

190

Suïcidepreventie in de praktijk

men die bij deze patiënten regelmatig voorkomen. Gedwongen ontslag is niet zonder risico: borderlinepatiënten die wegens het overtreden van regels met gedwongen ontslag worden geconfronteerd, plegen vaker suïcide, vlak voor of kort na ontslag.

12.5

Verlies activeert vroege ervaringen en wanhoop

Levensgebeurtenissen of interpersoonlijke problemen zijn bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zo riskant, omdat ze negatieve ‘objectrelaties’ (emotioneel geladen, verinnerlijkte beelden van zichzelf in relatie tot anderen) en kerncognities activeren of versterken en daarmee gevoelens van onmacht en hopeloosheid. Vroege traumatisering en verwaarlozing vormen vaak de basis voor objectrelaties, waarbij zowel de ander als het zelf worden gewantrouwd en gehaat. Patiënten met een geschiedenis van misbruik vertonen tien keer vaker suïcidaal gedrag dan patiënten zonder zo’n achtergrond. De ernst van het vroege misbruik bepaalt de ernst van latere depressies, de aanwezigheid van antisociale trekken en een grotere neiging tot hopeloosheid. Met name bij vroeg getraumatiseerde patiënten zien we vaak dissociatieve symptomatologie. Bij het oplopen van spanning komen zij gemakkelijk in een gedissocieerde bewustzijnstoestand – of laten die passief toe – waarin ze aanvankelijk kunnen ontsnappen aan de niet te verdragen gevoelens. In de gedissocieerde toestand is zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag vervolgens vaak de ultieme uitweg.

12.6

Chronische suïcidaliteit kan acute vormen aannemen

Suïcidaal gedrag bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis heeft, zoals eerder vermeld, vaak een chronisch karakter. De behandeling van chronische suïcidaliteit vraagt terughoudendheid en geduld, en hoort thuis in de reguliere behandeling (richtlijn APA, 2001). Acute suïcidaliteit daarentegen vraagt bij elke psychiatrische stoornis om een (pro)actief beleid en eventueel beschermende maatregelen. Ook chronisch suïcidale patiënten kunnen in een acute fase komen waarin extra beschermende maatregelen nodig zijn: handelen in plaats van begrijpen. De ernst van het chronisch risico kan worden bepaald door de geschiedenis van het suïcidaal gedrag goed in kaart te brengen, met speciale aandacht voor de ernstigste pogingen en de omstandigheden waaronder deze plaatsvonden. Het geeft aan waartoe de patiënt in zijn diepste ellende in staat is. Het is van belang deze informatie in crisisplannen op te nemen, waardoor ook hulpverleners die de patiënt niet kennen adequate beslissingen kunnen nemen. Het zogenoemd acuut-op-chronisch risico kan worden verhelderd door zorgvuldig te onderzoeken wat anders is dan normaal. Er kunnen andere omstandigheden zijn waarmee de chronisch suïcidale patiënt wordt geconfronteerd: bijvoorbeeld reëel of dreigend verlies bij de borderlinepatiënt, ernstige

12 Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen

aantasting van het zelfgevoel bij meer narcistische trekken, het wegvallen van een partner bij een afhankelijke patiënt en actualisering van traumata bij vroeg getraumatiseerde patiënten. We geven een voorbeeld in kader 12.1.

Kader 12.1 Mevrouw De Graaf Mevrouw de Graaf is een geïsoleerde, bejaarde patiënte wier persoonlijkheid zowel trekken van de borderline als de zelfkwellende persoonlijkheidsstoornis kent. Ze wordt al jaren ambulant behandeld en is chronisch suïcidaal. Na een verhuizing ten gevolge van woningrenovatie raakt ze toenemend depressief; de verhuizing heeft oude wonden van het in de steek gelaten en verloren zijn opnieuw opengelegd. Op huisbezoek in de nieuwe woning vindt haar hulpverlener haar tegen de gewoonte in op bed. Ze heeft ernstige spierpijn doordat ze zich vertild heeft. Ze voelt zich volledig ontheemd en zegt geen enkel doel meer te hebben om door te leven. Op haar nachtkastje staat een grote hoeveelheid pijnstillers. De telefoonaansluiting is tegen de nadrukkelijke afspraken met haar telefoonmaatschappij in niet geregeld: ze kan zelfs in nood niet bellen. Haar hulpverlener regelt een acute opname.

Het acute risico wordt ook verhoogd bij toename van depressieve gevoelens, toename van dissociatie, toename van middelenmisbruik en toename van gevoelens van hopeloosheid. Alertheid is ook geboden als er in algemene zin iets verandert in de werkrelatie die men met de patiënt heeft: de patiënt valt terug in regressief gedrag, of vertoont schijnaanpassing aan objectief moeilijke omstandigheden. Voorzichtigheid is ook geboden als je als therapeut anders bent: bijvoorbeeld omdat jij of je team recent werd geconfronteerd met een suïcide en angst voor herhaling domineert of het intuïtieve vertrouwen in je eigen beoordeling ontbreekt. Raadpleeg dan een collega.

12.7

Pas op voor tegenoverdrachtreacties

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kunnen reacties bij ons oproepen die een adequate suïcidaliteitsbeoordeling in de weg staan. Hulpverleners van cluster B-patiënten zijn vatbaar voor een reactiepatroon dat wordt omschreven als ‘overwhelmed, disorganised’. Het kenmerkt zich door afkeer, afgrijzen en de behoefte te vluchten. Patiënten met een borderline en/of antisociale persoonlijkheidsstoornis kunnen zich erg dwingend en diskwalificerend opstellen. Een dergelijke patiënt roept irritatie, onwil en morele oordelen op, met het risico van onderschatting van de suïcidaliteit. Als theatrale trekken overheersen, lopen we het risico dat we ons licht minachtend en diskwalificerend opstellen: ‘Stel je niet zo aan, beheers je een beetje’, waarbij we gemakkelijk vergeten dat het actief-afhankelijke patiënten betreft: patiënten die in de kern zeer kwetsbaar en afhankelijk zijn. Als

191

192

Suïcidepreventie in de praktijk

patiënten zich gediskwalificeerd voelen, beantwoorden ze dat vaak met een toegenomen suïcidaal appel. Suïcidale klachten worden dan ‘gebruikt’ om de relatie te manipuleren, wat de beoordeling alleen maar lastiger maakt. De behandeling en suïcidaliteitsbeoordeling van vroeg getraumatiseerde borderlinepatiënten zijn mogelijk het meest complex. Deze patiënten hebben zich leren vereenzelvigen met zowel slachtoffer- als daderposities en presenteren zich soms zeer onmachtig, claimend en afwijzend tegelijkertijd. Hun gedrag dwingt ingrijpen af, maar de maatregelen zelf lijken vervolgens op te roepen wat ze willen bestrijden: meer onmacht, verzet en hopeloosheid. De hulpverlener die goed bedoelend probeert te ‘redden’, riskeert het ‘slachtoffer’ te worden van het passieve verzet van de patiënt, om zich ten slotte een ‘dader’ te voelen als hij uiteindelijk tot ingrijpen overgaat. In alle gevallen is het raadzaam goed te registreren wat de patiënt bij je oproept, tot welke acties je geneigd bent en voorlopig niets te doen totdat je weloverwogen kunt handelen.

12.8

Suïcidaal gedrag bij de eigen patiënt: stel heldere kaders

Veiligheid moet worden geboden bij acuut, ernstig gevaar. Wanneer appellerend suïcidaal gedrag een manier van leven is geworden, vraagt behandeling echter dat de chronische dreiging wordt weerstaan. Habituele suïcidale crises zijn beter te hanteren als voor aanvang van de behandeling afspraken worden gemaakt (een ‘contract’) over hoe te handelen bij de te verwachten dreigende situaties. Dat contract dient als leidraad voor de therapeut en de patiënt. Het karakter ervan is bij psychotherapiepatiënten anders dan bij patiënten uit de sociaalpsychiatrische praktijk. 12.8.1

Houd je aan het contract bij je psychotherapiepatiënt

Psychotherapie veronderstelt wederkerigheid en veranderingsbereidheid, en vooral het nemen van eigen verantwoordelijkheid. Het is de essentie van alle actuele evidence-based psychotherapeutische behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen als Mentalization Based Treatment (MBT), Dialectical Behavior Therapy (DBT), Schema Focused Therapy (SFT) en Transference Focused Psychotherapy (TFP). Suïcidale patiënten doen een beroep op wat je als psychotherapeut juist niet beoogt: actie in plaats van geduld, het overnemen in plaats van het laten dragen van verantwoordelijkheid, handelen in plaats van begrijpen en doen leren. Elke behandelvorm richt zich in de eerste fase (soms pre-treatment fase genoemd) op de reductie van levensbedreigend gevaar (zie ook hoofdstuk 8) en hanteert hierbij een vorm van ‘contract’. Dat moet ervoor waken dat je als therapeut door de levensbedreigende acties van de patiënt, net als diens verwanten, rechtstreeks betrokken raakt in de turbulentie van zijn leven. Het voorkomt niet het optreden van suïcidale crises, maar helpt wel te voorkomen dat een crisis de therapeutische relatie ernstig verstoort.

12 Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen

Goede afspraken vooraf dienen ertoe de therapeut te helpen te doen wat hij moet doen volgens zijn behandelmethode, welke die ook is. Ze helpen voorkomen dat de therapeut habituele suïcidale dreiging bekrachtigt, bijvoorbeeld door een patiënt die zich suïcidaal presenteert extra sessies tussen afspraken in aan te bieden. Bij het uitwerken van een contract (het kan afhankelijk van de voorgeschiedenis van de patiënt om één of meer gesprekken gaan) anticipeer je op risico’s waarmee de betreffende patiënt bekend is en zoek je naar wat de patiënt anders kan doen wanneer suïcidale impulsen slecht kunnen worden beheerst, als zelfbeschadiging dreigt. De belangrijkste functie van het contract is dat het een leidraad vormt bij crises en recidieven van risicogedrag. Het formuleert wat de gevolgen zijn als de patiënt niet actief participeert, het alternatieve gedrag nalaat en vervalt in oud gedrag. Het verwoordt ook wat er gebeurt als de patiënt dit bij herhaling doet. Als de patiënt niet adequaat meewerkt, is de eerste actie vanzelfsprekend dat je de patiënt aanspreekt op zijn gebrek aan inzet en de redenen daarvoor onderzoekt. Aanhoudend ‘therapieverstorend gedrag’ betekent echter dat je geen psychotherapie meer kunt doen. Dat betekent niet noodzakelijkerwijs dat je het hulpverleningscontact moet stoppen. Je kunt de psychotherapie schorsen of tijdelijk een andere rol aannemen, zoals die van een consulent die vertelt wat van de patiënt wordt verwacht om therapie weer mogelijk te maken. Als de patiënt niet naar verandering streeft of daartoe niet in staat blijkt, is er geen andere mogelijkheid dan de psychotherapie te stoppen. De patiënt moet dan worden verwezen naar een programma dat vooral ondersteuning en begeleiding biedt in plaats van therapie. Heldere afspraken over wat te doen in crisis- en noodsituaties zijn van groot belang: wanneer en hoe kan de patiënt buiten zijn reguliere sessies om een beroep op je doen. De therapeutische methode bepaalt in belangrijke mate de ruimte. TFP is wellicht het meest strikt van alle erkende methoden en biedt geen integrale crisisinterventie, maar beperkt tussentijdse contacten tot noodsituaties, zoals de dood van een moeder, een ernstige ziekte van de partner of brand in huis. TFP maakt nadrukkelijk onderscheid tussen chronische, aanhoudende omstandigheden en genoemde ‘uitzonderlijke’ situaties. Suïcidaliteit is geen reden om buiten geplande sessies contact op te nemen. Als de patiënt vreest dat hij zijn suïcidale impulsen niet onder controle heeft, dan wordt verwacht dat hij passende maatregelen neemt, zoals contact opnemen met familie of crisisdienst. Wanneer de therapeut daarentegen vanuit bijvoorbeeld DBT-principes werkt, is telefonische consultatie buiten reguliere sessies om wel een belangrijk uitgangspunt; crisisinterventie is een integraal onderdeel van de behandeling en dreigende suïcidaliteit is een legitieme reden voor tussentijds contact. Een goed contract helpt je je op je gemak en veilig te voelen, zodat je ook in suïcidale crisissituaties helder kan blijven denken, neutraal kan blijven en de verleiding kan weerstaan bij elke dreiging de verantwoordelijkheid over te nemen.

193

194

Suïcidepreventie in de praktijk

12.8.2

Werk samen en wees flexibel bij de sociaalpsychiatrische patiënt

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis uit de sociaalpsychiatrische praktijk hebben zonder uitzondering veel en ernstige symptomen van de stoornis, grote comorbiditeit en dientengevolge een beperkt niveau van sociaal functioneren. De dreiging van suïcide en suïcidepogingen hangt vaak voortdurend in de lucht en ernstige zelfbeschadiging komt frequent voor. Het hoogst haalbare therapeutische doel is hier meestal het beter leren omgaan met de beperkingen van de stoornis. Sommige patiënten vragen alleen om bevestiging; het beperken van schade staat dan voorop. Sociaalpsychiatrische patiënten hebben niet alleen hulp nodig die hen leert zichzelf te helpen, maar ook daadwerkelijke ondersteuning bij het leven van alledag. Hun beperkingen vragen een andere aanpak van het suïcidale gedrag en een ander ‘contract’. Hulp aan deze patiënten bied je per definitie niet alleen, maar in nauwe samenwerking met andere professionals en programmaonderdelen. Teamwork is nodig voor zowel de patiënt als de hulpverlener: de chronische, ernstig suïcidale dreiging kun je alleen niet dragen en de noodzakelijk intensieve hulp kun je niet in je eentje bieden. Het is het beste om escalatie en suïcidale reacties te voorkomen door dreigende crises onmiddellijk aan te pakken. Het inzetten van psychiatrische thuiszorg, korte opnamen, gesprek-, bed-, en telefoon-op-recept regelingen zijn hierbij nuttige instrumenten. Het devies luidt: helpen om praktische problemen op te lossen. Het grote risico is dat te veel hulp wordt ingezet, destructieve acties en interacties worden bekrachtigd en de patiënt positieve leerervaringen worden onthouden. Het bepalen van de juiste dosering van crisishulp is niet eenvoudig: wetenschappelijke evidentie ontbreekt. Trial and error is geboden, maar alleen maar zinvol met een systematische analyse van de beoogde effecten en ongewenste bijwerkingen. Split-treatment is een samenwerkingsconstructie die bij deze complexe patiënten therapeutische mogelijkheden biedt; het maakt een aangepaste wijze van contractmanagement mogelijk. Bij split-treatment (Gunderson, 2001) krijgt de patiënt minimaal twee relatief onafhankelijke hulpverleners of onafhankelijke hulpverleningsmodules aangeboden: bijvoorbeeld begeleiding door een verpleegkundig expert naast een klinisch psycholoog of psychiater als hoofdbehandelaar. De constructie is nuttig bij sterk externaliserende patiënten die voortdurend om begrenzing vragen, elke correctie bestrijden en neigen naar drop-out. Het verenigen van de rollen van behandelaar en degene die grenzen bewaakt, is dan bijna onverenigbaar. Met splittreatment kan de patiënt een conflict hebben met degene die begrenst, zonder dat daarmee de hele hulpverlening stopt. De hulpverlener die on speaking terms blijft, kan uitleggen waarom gebeurt wat gebeurt en bespreken wat de patiënt zou kunnen doen om de situatie in zijn voordeel te veranderen. Stoppen of schorsen van de behandeling is bij deze patiënten in principe niet aan de orde; ze worden immers al in een eindstation behandeld en kunnen niet naar andere programma’s worden verwezen. Split-treatment constructies maken het mogelijk op verandering gerichte interventies uit te zetten, terwijl

12 Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen

gelijktijdig veiligheid wordt gegarandeerd. In kader 12.2 staat een voorbeeld van split-treatment.

Kader 12.2 Karel Karel is een 42-jarige man met een borderline organisatie en een nagebootste stoornis: hij wendt ziekten voor, veroorzaakt ze mogelijk zelf en/of overdrijft de ernst van daadwerkelijke kwalen. Hij is vanaf zijn zeventiende levensjaar bekend in de psychiatrie. Uiteenlopende vormen van behandeling hebben geen verbetering gegeven. Hij dreigt bijna permanent met suïcide, beschadigt zichzelf vaak en heeft in het verleden vele suïcidepogingen gedaan. Hij is in behandeling bij een transmuraal team, waar hij veelvuldig een beroep doet op de ambulante verpleegkundigen. Hij vraagt vooral bevestiging van zijn leed: hulpverlening moet voorkomen dat hij zichzelf iets aandoet. Naast de begeleiding is op patiënts verzoek recent een meer psychotherapeutisch gericht contact gestart. Het expliciete doel daarvan is te leren een andere identiteit op te bouwen dan die van een persoon die alleen met ziekte respect kan verkrijgen. De therapeut zal ziektegedrag niet honoreren. Na ongeveer acht sessies meldt Karel dat hij zich vandaag toch van het leven zal beroven. Hij wordt morgen 43 en weer een jaar van ellende wil hij niet meemaken: ‘Als niemand me tegenhoudt, is het einde Karel.’ Zijn psychotherapeut valideert zijn moeilijke positie, spreekt zijn spijt uit als Karel zijn leven zou beëindigen, maar stelt dat hij hem niet zal tegenhouden. ‘Ik zal je niet tegenhouden, want dat voorkomt dat je jezelf leert redden; als je je afhankelijk blijft maken van anderen houdt dat je achterdochtig, want degene die je vandaag tegenhoudt, zou je morgen wel eens kunnen laten vallen. Onze deal is een andere. Als je tegengehouden wilt worden, is dat op zich prima; soms kan een mens niet voor zichzelf zorgen. Je hebt de nummers van de verpleegkundigen van ons team. Als je tegengehouden wilt worden, bel één van hen. Ik zal je niet tegenhouden, dan help ik je van de regen in de drup.’

De psychotherapeut onderneemt zelf geen actie, maar probeert te ‘containen’ en te verkennen wat er speelt in de dynamiek van de patiënt en de overdracht. Tegelijkertijd laat hij de mogelijkheid open dat de patiënt feitelijke en onmiddellijke bescherming vraagt. De constructie biedt de patiënt de veilige weg die hem bekend is, maar ook de mogelijkheid basale cognities te veranderen: ‘Ik word alleen serieus genomen als ik word opgenomen, mijn lot is afhankelijk van de ander.’

12.9

Opname is een reële optie

Ondanks de vaak tegengestelde meningen over het nut van psychiatrische opnamen bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis behoren ze tot de praktijk van alledag en vinden we ze als aanbeveling in richtlijnen. De

195

196

Suïcidepreventie in de praktijk

Nederlandse richtlijn (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling, 2008) lijkt daarbij terughoudender dan de Amerikaanse (APA, 2001), die opname adviseert als ernstig gevaar dreigt dat niet met ambulante hulp kan worden afgewend. Er is echter weinig evidentie voor het effect van (sub)acute opnamen bij suïcidale patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Dat opname suïcide voorkomt, wordt onvoldoende empirisch ondersteund, maar evenmin is aangetoond dat opname niet helpt. Opnamen zijn door de grote druk die de patiënt en diens omgeving kunnen uitoefenen soms onontkoombaar; bij ernstig gevaar kunnen ze noodzakelijk zijn en soms zijn ze nuttig en wenselijk. Opname kent vele negatieve gevolgen: toenemende regressie, het bekrachtigen van vermijdingsgedrag, conflictescalatie in de kliniek, etc. Je kunt negatieve effecten beperken met een adequaat transmuraal plan dat de traditionele grenzen tussen kliniek en ambulante hulp overbrugt. Een dergelijk plan kent een processturende, eerstverantwoordelijke behandelaar, anticipeert op crises, prefereert ambulante boven klinische interventies en continueert de behandellijn als opname heeft plaatsgevonden. In de volgende situaties kan opname bij een suïcidale crisis van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn aangewezen: − ernstige suïcidepogingen, met als primair opnamedoel verder gevaar af te wenden. Directbetrokkenen – ook de hulpverlener – hebben soms behoefte aan een adempauze. Belangrijke nevendoelen van de opname kunnen zijn: het voorkomen dat het netwerk van de patiënt langdurig overbelast raakt en de patiënt uitstoot, het analyseren van het incident, behandelen van comorbiditeit en eventueel het bijstellen van het behandelplan. − impulscontroleverlies dat zo ernstig of frequent is dat ambulante behandeling te gevaarlijk is. Stabilisatie is dan het belangrijkste opnamedoel. − suïcidale dreiging ten gevolge van een opeenstapeling van stressoren die de interne en externe hulpbronnen (waaronder het hulpverleningssysteem) van de patiënt overbelast. Voorkomen van erger en ordening van de problemen vormen dan de klinische behandeldoelen. Overigens kunnen deze crises meestal ambulant worden opgelost en zijn patiënten hiertoe te motiveren als hun opnamewens (vluchten uit de ellende) wordt gevalideerd. − eigen verzoek tot opname van de patiënt. Als een patiënt op een relatief volwassen, congruente manier, vanuit een autonome positie aangeeft het niet meer te trekken, eenvoudigweg omdat het leven even te veel is geworden, is er in principe geen enkele reden zo’n verzoek af te wijzen. Meestal geven patiënten dan zelf al aan dat een korte opname volstaat. Veel zogenoemde BOR-regelingen (bed-op-recept) zijn op dit principe gebaseerd. Lastig is het wanneer de patiënt opname met dreigend suïcidaal gedrag als het ware afdwingt. In plaats van dat te bekrachtigen, is het beter het gedrag met de patiënt te bespreken en het behandelplan opnieuw te beoordelen: wat houdt de kennelijk negatieve interactie in stand? Kan de patiënt werkelijk bieden wat van hem wordt gevraagd? Zijn er alternatieven? Soms kan men niet anders dan kiezen uit twee kwaden: nu honoreren van de claim of afwijzen met als risico dat toenemende escalaties alsnog zullen worden bekrachtigd. Beide zijn ongewenste contingenties, de tweede het

12 Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen

meest. Als de rust is teruggekeerd, is het bespreken van de situatie en het anticiperen op herhaling ervan een absolute voorwaarde.

12.10

Suïcidebeoordeling en crisisinterventie bij andermans patiënt

Ook bij de beoordeling van andermans patiënt is tegenoverdracht een groot risico: met name onmacht en irritatie. De suïcidaliteit van patiënten met een ernstige vorm van borderlinestoornis roept vaak een keten van onmacht op: onmachtige patiënten die een verwant mobiliseren, die ten einde raad de huisarts belt, die de crisisdienst inschakelt, die op zijn beurt een opname regelt, om niet zelden te horen dat opname toch wel enigszins dubieus is. Hulpverleners in deze keten voelen zich vaak van twee kanten onder druk gezet. Vergewis je van heteroanamnestische informatie; die krijg je van systeemleden of de verwijzer, maar vooral door raadpleging van elektronische patiëntendossiers. Een goed crisisplan geeft inzicht in de aard van het chronische gevaar en verwoordt waar de patiënt gevoelig voor is, zodat je je als crisishulpverlener een beeld kan vormen van het acuut-op-chronisch suïcidegevaar. De bekende voorspellers, zoals eerder omschreven, moeten worden nagelopen. Waar nodig moeten beschermende maatregelen worden genomen: evenals andere patiënten hebben patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in reëel moeilijke omstandigheden soms extra steun en bescherming nodig. Als daarbij een beroep op het natuurlijk systeem van de patiënt wordt gedaan, is het zaak hen apart te bevragen naar de haalbaarheid ervan. Afspraken moeten worden teruggekoppeld naar de eigen behandelaar; in risicovolle situaties is het nodig te checken of afspraken daadwerkelijk zijn nagekomen. Crisisinterventie is geen therapie; veel meer dan therapie dat doet, vraagt crisisinterventie een proactieve, zo nodig directieve, sturende en bepalende opstelling (Van Luyn & Kaasenbrood, 2009). Vooral bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is het ontwikkelen van een werkrelatie een noodzakelijke voorwaarde om tot een juiste beoordeling van risico’s te komen. Daarbij is het betrekkingsaspect van de communicatie van groot belang. Begrip, validatie en transparantie over de eigen bedoelingen zijn daarbij belangrijke hulpmiddelen. Wanneer antisociale trekken het klinisch beeld overheersen en suïcidaliteit primair manipulatief wordt ingezet, is de op ervaring gebaseerde stelregel dat je beter afstand kunt houden en kunt begrenzen. Crisispatiënten met een Cluster C-persoonlijkheidsstoornis reageren meestal beter op iets meer nabijheid. De goede attitude bij patiënten met een borderline of theatrale persoonlijkheidsstoornis is meestal een mix van nabijheid via valideren en afstand door hun de risico’s voor te houden van het overdragen van verantwoordelijkheid. Als de gemoedstoestand van een borderlinepatiënt vooral gekleurd wordt door het ‘woedende kind’, is het beter contact te zoeken met het ‘in de steek gelaten kind’ dat zich meestal achter ‘het woedende kind’ bevindt. De passende betrekkingsvorm is meer die van ouder naar kind, dan van volwassene naar volwassene, vanzelfsprekend zonder te infantiliseren.

197

198

Suïcidepreventie in de praktijk

Het reflecterend en mentaliserend vermogen bij Cluster B-patiënten is vooral in crisissituaties sterk ontregeld. ‘Waarom-vragen’ en vragen naar wat de patiënt nodig heeft, zetten meestal weinig zoden aan de dijk. Effectiever is het op een actieve manier verbanden te zoeken en te leggen tussen de huidige gemoedstoestand en actuele gebeurtenissen of context. Anamnestische informatie is hierbij vaak een goed hulpmiddel. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis voelen zich vaak niet in staat problemen het hoofd te bieden. Ze worden bepaald door de situatie waarin ze zich bevinden. Als die situatie uitzichtloos voelt, is het goed het tijdelijk karakter ervan te benadrukken, ‘… ook al ervaar jij dat op dit moment wellicht niet zo’. Als de patiënt dreigt te dissociëren, zijn eenvoudige aanwijzingen meestal voldoende: ‘Ik zie dat je je gaat verliezen, dat is niet goed voor je, houd je hoofd er maar bij.’ Actief een ander onderwerp aandragen is dan nuttig. Het is in alle gevallen beter de patiënt te vragen zijn denken te gebruiken in plaats van zich over te geven aan zijn gevoel, bijvoorbeeld door te vragen naar manieren waarop een eerdere crisis werd opgelost en te informeren naar adviezen die belangrijke anderen zouden hebben kunnen geven. ‘Wat-vragen’, of vragen naar feitelijkheden, zijn gemakkelijker te beantwoorden dan vragen naar het waarom of naar motieven. Als een probleem onoverkomelijk groot lijkt en onmacht domineert, helpt het opdelen in concrete deelproblemen en het stellen van prioriteiten; te zoeken naar wat wél in plaats van wat niet kan. Sterk geëmotioneerde patiënten kalmeren als zij eerst gelegenheid krijgen stoom af te blazen, vervolgens begrip te ontvangen en pas daarna gestimuleerd te worden om naar nuances en alternatieven te zoeken. Veel hulpverleners zijn geneigd de volgorde om te keren, niet aan te sluiten bij het affect en met ‘ja, maar’ te starten. Erg angstige patiënten kunnen worden gekalmeerd met behulp van ‘oneword-answer-questions’, vragen naar eenvoudige dingen, bijvoorbeeld het aantal en de leeftijd van de kinderen, waar de kinderen nu zijn, hoe lang de patiënt op zijn huidige adres woont, waar hij oorspronkelijk vandaan komt, etc. Het is contraproductief langdurig te zwijgen. Zwijgen betekent voor de patiënt dat de hulpverlener letterlijk verdwijnt, met als risico dat hij een levende Rorschach wordt: een blanco projectiescherm dat vooral negatieve projecties oproept. En, ten slotte, ook bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis vraagt suïcidetaxatie kritisch doorvragen, geen genoegen nemen met ontwijkende of vage antwoorden, confrontatie bij discrepanties, en concretiseren, zoals bij elke andere patiënt!

12.11

Tot besluit

Het rigide, stereotiepe gedrag van mensen met een persoonlijkheidsstoornis brengt hen in het dagelijks leven veelvuldig in conflict met anderen. Ook de therapeutische relatie staat aan dit risico bloot: ook de hulpverlener kan

12 Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen

geïrriteerd raken en afwijzend reageren, zich onmachtig voelen en nalaten handelend op te treden, zich onzeker en angstig voelen en alle verantwoordelijkheid overnemen. Adequaat management van suïcidaal gedrag van deze ‘lastige’ patiënten vraagt dat de hulpverlener zich openstelt voor diens emoties, hoe heftig die ook kunnen zijn, maar zich er niet door laat bepalen. Dat kan alleen als hij de vaak ernstige beperkingen van deze patiënten erkent en accepteert… en tegelijkertijd naar verandering streeft.

199

13

Verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten

Berno van Meijel, Barbara Stringer, Esther Meerwijk en Bauke Koekkoek

13.1 Inleiding

201

13.2 Twee benaderingen 13.2.1 Directe observatie 13.2.2 Betrokkenheid en hoop 13.2.3 Synthese

202 202 205 208

13.3 Methodische aspecten 13.3.1 Gegevensverzameling 13.3.2 Interventies

209 209 213

13.4 Tot besluit

215

13.1

Inleiding

Verpleegkundigen komen regelmatig in aanraking met suïcidale patiënten binnen uiteenlopende vormen van zorg, zowel in de psychiatrie (variërend van de acute opnameafdeling tot de langdurig ambulante zorg) als daarbuiten (algemeen ziekenhuis, thuiszorg et cetera). Vaak hebben verpleegkundigen een intensief contact met deze patiënten. Zij zien de patiënten in hun dagelijks leven, waarbinnen het lijden van de patiënt zichtbaar is en van waaruit de suïcidaliteit van de patiënt kan worden begrepen. Deze positie stelt de verpleegkundigen in de gelegenheid om signalen van suïcidaliteit waar te nemen, hierover met de patiënt te communiceren, bevindingen in te brengen in het behandelteam en bij te dragen aan het opstellen en uitvoeren van het behandelplan. Verpleegkundigen vinden de omgang met suïcidale patiënten over het algemeen moeilijk. Gilje e.a. (2005) beschrijven het zelfs als een ‘worsteling van de verpleegkundige met zichzelf en met de patiënt’. In de zorg voor de suïcidale patiënt wordt een aantal lastige dilemma’s ervaren. In welke mate

202

Suïcidepreventie in de praktijk

heeft de patiënt het recht om te beschikken over zijn eigen leven? Moet alles gedaan worden om het leven van de patiënt te beschermen, ook al gaat het in tegen zijn eigen wil? Kan suïcide een rationele beslissing zijn die gerespecteerd dient te worden? En kan de patiënt wel een rationeel besluit nemen wanneer hij lijdt aan een psychiatrische stoornis? In welke mate is de verpleegkundige persoonlijk verantwoordelijk (en zelfs aansprakelijk) voor het suïcidale gedrag van de patiënt? Hoe kan goed worden omgegaan met het existentiële lijden en de hopeloosheid van de patiënt? En hoe kan de verpleegkundige omgaan met zijn eigen levensvragen, die worden opgeroepen door het contact met de suïcidale patiënt? Tussen verpleegkundigen bestaan er onderling grote verschillen in de wijze van omgaan met de suïcidale patiënt. Sommige verpleegkundigen neigen ernaar het onderwerp in de omgang met suïcidale patiënten te vermijden, wellicht uit angst en onvermogen om met de existentiële crisis en het lijden van de patiënt om te gaan. De vermijding kan nog versterkt worden door de angst dat het bespreken van suïcidaliteit juist suïcidaal gedrag zou uitlokken. Andere verpleegkundigen staan een actievere omgangsstijl voor. Zij zijn voorstander van een directe communicatie met de patiënt over suïcidale gedachten en gedragingen, en vinden het belangrijk om suïcidale incidenten actief na te bespreken met de patiënt en andere directbetrokkenen. Deze verschillen kunnen leiden tot onenigheid en zelfs ‘splitsing’ binnen verpleegkundige teams, wat ten koste gaat van de kwaliteit van zorg voor suïcidale patiënten. In dit hoofdstuk wordt een referentiekader beschreven voor de verpleegkundige zorg aan suïcidale patiënten. We beschrijven twee zorgbenaderingen: die van ‘directe observatie’ en die van ‘betrokkenheid en hoop’. We gaan verder in op de vraag hoe verpleegkundigen methodisch invulling kunnen geven aan de zorg voor de suïcidale patiënt, waarbij we vooral aandacht besteden aan risico-inschatting en interventiekeuze.

13.2

Twee benaderingen

In de verpleegkundige discipline woedt al enige jaren een heftige discussie over de vraag hoe op de meest menswaardige en effectieve wijze invulling gegeven kan worden aan verpleegkundige zorg aan de suïcidale patiënt (Cutcliffe & Barker, 2006; Ward & Jones, 2006). De twee benaderingen ‘directe observatie’ en ‘betrokkenheid en hoop’ worden hierbij vaak diametraal tegenover elkaar gezet. 13.2.1

Directe observatie

‘You watch them like a hawk’ (uitspraak van een verpleegkundige, in: Fletcher, 1999: 11). De veiligheid van de suïcidale patiënt is een belangrijk aandachtspunt voor de verpleegkundige. De patiënt dient beschermd te worden tegen zijn drang

13 Verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten

om zich te suïcideren tijdens een suïcidale crisis. Dit is een primaire professionele verantwoordelijkheid. Verschillende middelen worden (al dan niet in combinatie) in de praktijk toegepast in het kader van directe observatie: 24-uurs-observatie, een-op-eenbegeleiding, 15-minutencontroles, separatie, het verwijderen van schadelijke voorwerpen et cetera. Onderzoek van Moore e.a. (1995) laat zien dat 92% van de Britse ziekenhuizen directe observatie toepast bij suïcidale patiënten. In het Verenigd Koninkrijk heeft de Standard Nursing and Midwifery Advisory Committee (1999) beleid geformuleerd voor directe observatie. De hoofdpunten zijn samengevat in kader 13.1.

Kader 13.1 Richtlijnen voor directe observatie 1 2 3

4

5 6

7 8 9 10

Directe observatie is gebaseerd op systematische risico-inschatting van suïcidaliteit en wordt beschreven in het behandelplan. De uitvoering valt onder de eindverantwoordelijkheid van de arts/hoofdbehandelaar. De verpleegkundige mag de directe observatie intensiveren op basis van tussentijdse risico-inschatting (dit dient vervolgens zo spoedig mogelijk gemeld te worden aan de arts/hoofdbehandelaar/het multidisciplinair team). Verantwoordelijkheden ten aanzien van de uitvoering van directe observatie worden door de verpleegkundigen geregeld in een observatieschema, dat de verpleegkundige aftekent na uitvoering van de observaties. Directe observatie wordt niet langer dan twee uur door een en dezelfde verpleegkundige uitgevoerd. Bij overdracht wordt aandacht besteed aan: de aard en intensiteit van directe observatie, de aard van het risico, beperkingen die aan de patiënt zijn opgelegd, informatie over gedrag en stemming van de patiënt, overige observaties en overwegingen. De therapeutische relatie met de patiënt verdient veel aandacht om de psychologische stress te beperken gedurende de directe observatie. Er dient informatie verschaft te worden aan de patiënt over de aard van de directe observatie. Er dient informatie verschaft te worden aan significante anderen die betrokken zijn bij de patiënt. Gestreefd wordt naar een optimale matching tussen de patiënt en de verpleegkundige (o.a. gender/etniciteit).

Het therapeutisch doel van directe observatie zou zijn het verhogen van de controle van de patiënt over diens leven door het tijdelijk bieden van een veilige omgeving (Yonge & Stewin, 1992). Om deze directe observatie adequaat uit te voeren is veelal een klinische situatie nodig.

203

204

Suïcidepreventie in de praktijk

Er is evenwel forse kritiek op deze benadering. De belangrijkste kritiek is dat de benaderingswijze voornamelijk gericht is op controle en beheersing van het suïcidale gedrag. De mogelijkheid om suïcide te plegen wordt ontnomen (althans: deze poging wordt gedaan), terwijl er geen of onvoldoende aandacht wordt gegeven aan de onderliggende emoties en de psychische pijn van de patiënt. Volgens de critici zou het hier vooral gaan om een defensieve strategie vanuit de professionals en vanuit de organisatie bezien (Fletcher, 1999; Cutcliffe & Barker, 2002). Hún doelen staan centraler dan die van de patiënt. De nadruk ligt op het voldoen aan formele richtlijnen waarmee (juridisch) aangetoond kan worden dat er voldoende gedaan is om de patiënt de vereiste bescherming te bieden. De aandacht van de media voor incidenten in de psychiatrie wakkert deze defensieve praktijken alleen nog maar verder aan. Volgens de critici degraderen verpleegkundigen zichzelf in hun hang om het suïcidale gedrag te beheersen tot ordebewakers, in plaats van de therapeutische professionals die ze zouden moeten zijn. Non-suïcide contracten worden veel toegepast in deze benadering (Stuart & Laraia, 2006), maar ook deze weerspiegelen een beheersmatige en instrumentele zorgbenadering. Ze bieden slechts schijnzekerheid, aldus de critici, want vermindering van suïcidaal gedrag kan nooit worden afgedwongen via afspraken en contracten. De critici benadrukken tevens dat directe observatie op zichzelf niet effectief is. Zij doen deze bewering op basis van de constatering dat een aanzienlijk deel van de suïcides gepleegd wordt terwijl de patiënt onder directe observatie staat. In het Verenigd Koninkrijk wordt dit percentage geschat op 20-33 (Department of Mental Health, 2005). (NB: hiertegen kan vanzelfsprekend worden ingebracht dat het niet duidelijk is hoe hoog dit percentage geweest zou zijn wanneer er geen directe observatie zou zijn toegepast). De kritiek op de benadering van directe observatie wordt verder vooral onderbouwd vanuit de ervaringen van patiënten zelf. Patiënten voelen zich door deze benadering niet veilig en ook niet ondersteund, omdat de zorg niet of onvoldoende is afgestemd op hun beleving. De communicatie met de patiënt schiet in veel gevallen ernstig tekort wanneer de patiënten onder een regime van directe observatie staan. Vooral de toepassing van dwang roept negatieve gevoelens op bij patiënten: boosheid, verzet, ontmoediging en angst. De verpleegkundigen die directe observatie uitvoeren, worden door patiënten relatief vaak beoordeeld als onsympathiek, niet-ondersteunend, bestraffend en niet bereid tot contact (Cutcliffe & Stevenson, 2008). De negatieve ervaringen van patiënten leiden ertoe dat zij hun suïcidaliteit gaan verzwijgen om aan directe observatie en dwangtoepassing te ontkomen. Een ervaringsdeskundige verwoordt het als volgt (Bowles e.a., 2002: 257):

13 Verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten

‘De verpleegkundigen vertelden me dat als ik de waarheid zou vertellen aan de arts er niets verschrikkelijks met me zou gebeuren. Ze logen. Ik vertelde de waarheid en het gevolg was dat ze me zeven weken lang onder directe observatie plaatsten.’

Ook voor de verpleegkundigen is de benadering van directe observatie een stressvolle aangelegenheid. Zij ervaren gevoelens van onvermogen en angst om effectief bij te dragen aan de vermindering van het suïcidale gedrag van de patiënt (Fletcher, 1999). 13.2.2

Betrokkenheid en hoop

Als reactie op de beheersingsgerichte vorm van verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten formuleerden Cutcliffe en Barker (2006) een belevingsgericht alternatief met twee centrale elementen: betrokkenheid bij de suïcidale patiënt en het bieden van hoop. De relatie tussen de verpleegkundige en de patiënt krijgt in deze benadering alle aandacht. Deze relatie is een belangrijk therapeutisch instrument voor de verpleegkundige. Door deze relatie wordt uitgedrukt dat de verpleegkundige zorgt voor en bezorgd is om de patiënt. Ook wordt uitgedragen dat het leven van de patiënt waarde heeft, ook als de patiënt dit vanuit zijn lijden momenteel niet zo ervaart. Compassie en emotionele identificatie met het lijden van de patiënt staan centraal. Dit gaat samen met een principiële acceptatie van de emoties en het (suïcidale) gedrag van de patiënt. Het emotionele lijden van de patiënt is er en kan dus niet worden ontkend. Iedere poging tot beheersen van het suïcidale gedrag van de patiënt is uiteindelijk tot mislukken gedoemd, omdat het feitelijk voorbijgaat aan dit lijden. Afkeuring van het suïcidale gedrag door de verpleegkundige en psychologische druk in de richting van ‘normaal gedrag’ leiden er slechts toe dat de patiënt nog meer alleen komt te staan in zijn emotionele isolement. ‘Er-zijn’ voor de patiënt is in eerste instantie veel belangrijker dan ‘doen’. In deze benadering wordt de actieve dadendrang van de verpleegkundige binnen de observatiebenadering gezien als een verlegenheidsoplossing uit onmacht en angst om de controle over de situatie te verliezen. Een controlerende en beheersingsgerichte houding ervaren patiënten veelal als afwijzend en stimuleert gevoelens van waardeloosheid en hopeloosheid. Een benadering van betrokkenheid en hoop staat er daarentegen voor dat de verpleegkundige een omgeving creëert waarbinnen de patiënt de ruimte geboden wordt om gevoelens van somberheid, minderwaardigheid, zelfverwijt, schaamte en wanhoop ter sprake te brengen. Ze beoogt een veilige omgeving te bieden waarbinnen de patiënt erop kan vertrouwen dat het uiting geven aan de suïcidale gedachten en neigingen niet leidt tot min of meer automatische beheersmatige reacties van de verpleegkundigen waarbij controle (en zelfs repressie) domineert. ‘Er-zijn’ voor de patiënt is hier dus het centrale principe. Juist vanwege het intensieve contact dat de verpleegkundige met de suïcidale patiënt onderhoudt, verkeert hij/zij in de ideale situatie om aan dit principe vorm

205

206

Suïcidepreventie in de praktijk

en inhoud te geven. Door onvoorwaardelijk aanwezig te zij,n beoogt de verpleegkundige gevoelens van hoop te versterken. Dit hoop-inducerend proces is subtiel, veelal impliciet en wordt beïnvloed door de vele alledaagse communicatieve boodschappen die de verpleegkundige uitzendt naar de patiënt. Zij kunnen bevestigend zijn voor de patiënt (‘er wordt goed voor mij gezorgd’; ‘ik ben het waard om voor gezorgd te worden’) of juist ontkennend (‘ze kijken niet naar mij om’; ‘mijn pijn doet er niet toe’). De benadering van betrokkenheid en hoop wil een antwoord bieden op de psychische pijn die door patiënten ervaren wordt. De centrale vraag is: ‘Waar doet het leven pijn? Wat veroorzaakt het psychische lijden dat bijdraagt aan de suïcidaliteit?’ De essentie van deze zorg is het begeleiden van de patiënt van een op-dedood-gerichte-oriëntatie naar een op-het-leven-gerichte-oriëntatie (Cutcliffe e.a., 2006). Het centrale doel van de begeleiding is de verbinding van de patiënt met het leven en met de mensen om hem heen te herstellen. In dit proces kunnen de volgende drie fasen worden onderkend. Fase 1 Het uitdrukking geven aan (mede)menselijkheid

In de therapeutische relatie ervaart de patiënt dat de verpleegkundige daadwerkelijk om hem geeft en wezenlijk belangstelling voor hem heeft. Dit heeft direct invloed op het ingeperkte bewustzijn van de suïcidale patiënt dat veelal gekenmerkt wordt door de overtuiging dat hij er alleen voor staat. Door een kwalitatief goede band met de verpleegkundige ervaart de patiënt dat hij wellicht toch minder alleen op de wereld staat dan hij aanvankelijk dacht. Het kunnen praten over de eigen gedachten en ervaringen – zonder veroordeling of waardeoordelen van de verpleegkundige – kan een bevrijdende ervaring zijn voor de patiënt. Het helpt hem om los te komen van zijn ‘tunnelvisie’ en zijn emotionele isolement. Door deze ervaringen kunnen rigide suïcidale gedachten van de patiënt worden uitgedaagd. In plaats van ‘de wereld is hopeloos’, ‘ik heb niets te zoeken in deze wereld’ en ‘niemand bekommert zich om mij’, kunnen gedachten ontstaan als ‘er is iemand die wezenlijk in mij is geïnteresseerd’ en ‘er is iemand die vanuit een oprechte intentie voor mij zorgt’. Stereotiepe patronen van denken kunnen worden onderzocht en de patiënt kan leren dat negatief-suïcidale gedachten en interpretaties van de werkelijkheid eigen constructies zijn en dus niet per se waar. In deze fase is het van belang dat de verpleegkundige begrip toont voor de geconstrueerde werkelijkheid van de patiënt, maar niet meegaat in diens hopeloze wereld. Fase 2 Het begeleiden van de patiënt terug naar het leven

In deze fase van de begeleiding gaat de verpleegkundige een actievere rol vervullen. De inzet van de verpleegkundige is er in eerste instantie op gericht om het inzicht van de patiënt in diens eigen suïcidale gedachtewereld verder te vergroten. De inhoud van de suïcidale gedachtewereld wordt nog concreter onder woorden gebracht en de oorzaken en achtergronden ervan worden nader onderzocht. Benadrukt wordt dat er altijd mogelijkheden zijn om het

13 Verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten

contact met mensen te herstellen die hem kunnen bevrijden uit zijn emotionele isolement. De suïcidale persoon leert inzien dat er een (hulp)vraag aan anderen gesteld kan worden, dat de beweging ook van de patiënt kan uitgaan en dat men erop kan leren vertrouwen dat deze hulp ook effectief gegeven kan worden. De patiënt kan zo leren dat de suïcidale gedachten niet alleen de persoon controleren, maar dat de persoon ook invloed kan uitoefenen op de suïcidale gedachten. De verpleegkundige brengt de patiënt in deze fase ook in contact met het leven dat aan de suïcidale periode voorafging. De beperkte visie van de suïcidale patiënt heeft niet altijd als zodanig bestaan. De pre-suïcidale wereld was hoopvoller, het leven toen was het waard geleefd te worden en er was een sterkere verbintenis met het leven en met de mensen om hem heen. De verpleegkundige kan de patiënt helpen weer met deze wereld in verbinding te komen en de hoop versterken dat er een beter leven mogelijk is dan het huidige. Openheid is het sleutelwoord in deze fase, met het doel vertrouwen te verkrijgen dat er gericht invloed kan worden uitgeoefend op de suïcidale verlamming. De verpleegkundige laat bijvoorbeeld zien dat problemen opgelost kunnen worden, dat contact met anderen actief gelegd kan worden, dat emoties er mogen zijn en dat deze in hun waarde kunnen worden gelaten, en dat plezier, humor en relativering bestaansrecht hebben naast de donkere zijde van het leven. De patiënt kan in dit contact met de verpleegkundige nieuwe ervaringen opdoen die wezenlijk anders zijn dan de ervaringen die binnen andere sociale relaties – zoals met familie en vrienden – worden opgedaan. De patiënt hoeft in het contact met de verpleegkundige niet zo angstig te zijn voor overbelasting en vervreemding van de ander wanneer suïcidale gedachten en intenties worden geuit. De verpleegkundige heeft het vaker meegemaakt en kan ermee omgaan. Het vermogen van de verpleegkundige om suïcidaliteit te verdragen, biedt de patiënt het vertrouwen dat uitdrukking gegeven kan worden aan zijn doodsgedachten en -wensen. Fase 3 Het opnieuw leren-leven

De derde fase is erop gericht het leven weer opnieuw op te pakken: het opnieuw leren-leven. De vraag staat centraal hoe er zin gegeven kan worden aan de eerdere existentiële, suïcidale crisis en aan de wellicht nog bestaande suïcidale gedachten en intenties. Het gaat hierbij niet om het ‘afzweren’ van de suïcidaliteit, maar om het vinden van een nieuwe balans met de andere zijde van het bestaan, waar hoop en positieve zingeving domineren. Het opnieuw leren-leven is vaak een langdurig proces naar herstel, dit in het besef dat het leven na een suïcidale crisis nooit meer hetzelfde zal zijn als voorheen. Er wordt beetje bij beetje gebouwd aan een nieuwe visie op het leven, waarbij eerdere kerncognities worden geherformuleerd. In plaats van ‘niemand zal me missen als ik er niet meer ben’, komt te staan ‘ik ben van waarde voor andere mensen en heb een plek op deze wereld die ertoe doet’. De verpleegkundige ondersteunt de patiënt om te investeren in het normale alledaagse bestaan (bijvoorbeeld het leefbaar maken van de woning, het goed zorgen voor zichzelf, de plezierige alledaagse activiteiten). Juist deze inves-

207

208

Suïcidepreventie in de praktijk

tering ervaren patiënten als zeer belonend. Het drukt uit dat het eigen leven de moeite van het investeren waard is. En dit is precies wat ten tijde van de suïcidale crisis niet ervaren kon worden. 13.2.3

Synthese

In het voorgaande zijn twee benaderingen geschetst voor de verpleegkundige begeleiding van suïcidale patiënten. Ze drukken vooral de basishouding van de verpleegkundige uit in deze begeleiding. Dat de benaderingen vaak tegenover elkaar geplaatst worden, als zouden ze niet verenigbaar zijn, is niet terecht. Beide benaderingen hebben hun waarde, maar wel met de nodige kanttekeningen. De benadering van directe observatie is vooral van waarde wanneer de directe veiligheid van de patiënt in het geding is. De suïcidale crisis van de patiënt kan het noodzakelijk maken dat er zeer intensieve zorg nodig is, vergelijkbaar met de intensive care in de somatische zorg. Directe en intensieve begeleiding van de patiënt die wordt uitgevoerd door ervaren en hooggekwalificeerd personeel is dan noodzakelijk om recht te doen aan de noodsituatie waarin de patiënt verkeert. Wanneer deze benadering echter puur instrumenteel-technisch wordt toegepast, kan er grote schade ontstaan. Daar wordt door de critici terecht op gewezen. Bescherming, orde en veiligheid zijn doelen die centraal mogen staan, maar het op een menselijke manier begeleiden van de patiënt in nood verdient daarbij de allerhoogste prioriteit. Zowel het bieden van toezicht en bescherming als de op de beleving van de patiënt gerichte aanwezigheid van de verpleegkundige zijn essentiële elementen van kwalitatief goede zorg aan suïcidale patiënten. Het lijkt er dus minder om te gaan dat directe observaties worden toegepast, maar hoe deze worden toegepast en of de middelen die worden ingezet in verhouding staan tot het gevaar. Hoe communiceert de verpleegkundige met de patiënt die onder directe observatie staat? Wordt er goede uitleg gegeven over de interventies die worden uitgevoerd en de noodzaak ervan? Worden deze op een humane manier uitgevoerd? Wordt er met de patiënt overlegd over eventuele alternatieven die minder ingrijpend en belastend zijn? Wordt de zorg ook met de patiënt geëvalueerd en wordt hij – indien dit ook maar enigszins mogelijk is – betrokken bij de besluitvorming? Wordt er voldoende stilgestaan bij de beleving van de patiënt en wordt de patiënt niet alleen gelaten in zijn existentiële lijden? Zijn de verpleegkundigen vriendelijk, empathisch en bereid om de patiënt zo goed mogelijk door deze moeilijke fase heen te helpen? Zorgt de verpleegkundige ervoor dat de interventies niet als bestraffend worden beleefd? Worden familieleden en andere directbetrokkenen ook actief bij het zorgproces betrokken? De benadering van betrokkenheid en hoop accentueert juist sterk deze humane zorg voor suïcidale patiënten. Aandachtspunt bij deze benadering is dat er geen laissez faire houding ontstaat ten aanzien van de bescherming en de veiligheid van de patiënt en dat er geen of pas in een te laat stadium

13 Verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten

beschermende maatregelen worden genomen die nodig zijn om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. De centrale boodschap is altijd: laat de patiënt nooit alleen in zijn lijden en bied bescherming en veiligheid aan de patiënt, zowel in acute als chronische situaties.

13.3

Methodische aspecten

Goede zorg voor de suïcidale patiënt wordt op een doordachte, methodische wijze uitgevoerd: van gestructureerde gegevensverzameling naar planning, uitvoering en evaluatie van zorg. Ons uitgangspunt is dat deze zorg het effectiefst is wanneer deze zo veel mogelijk in directe samenspraak met de patiënt en eventueel andere direct betrokkenen wordt uitgevoerd (zie ook Jobes, 2006). Het zorgproces wordt hiermee gezamenlijk gedragen en er ontstaat betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid. Bij de verdere uitwerking baseren we ons op een verpleegkundige richtlijn voor het effectief omgaan met suïcidaliteit die is ontwikkeld door Van Meijel e.a. (2008). Hoewel deze richtlijn specifiek voor mensen met schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis is ontwikkeld, bevat deze uiteindelijk meer algemeen toepasbare dan doelgroepspecifieke elementen. Verpleegkundigen die met andere doelgroepen werken, kunnen deze richtlijn als basis gebruiken en hem vervolgens aanpassen aan specifieke kenmerken van deze doelgroep. Doelgroepspecifieke informatie staat overzichtelijk samengevat in de richtlijn van de American Psychiatric Association (APA, 2003), getiteld Practice guidelines for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors 13.3.1

Gegevensverzameling

Het spreekt voor zich dat de gegevensverzameling afgestemd dient te worden op de specifieke aard van de setting waarin de patiënt zich bevindt en dat deze moet worden afgestemd binnen het multidisciplinaire team. In een acute setting zal deze gegevensverzameling anders verlopen dan in een setting waar er een relatief rustig en stabiel contact met de patiënt bestaat. Hier wordt een algemene leidraad gepresenteerd die aangepast dient te worden aan deze specifieke zorgcontext. We maken onderscheid tussen de basisanamnese en de voortgezette anamnese. De basisanamnese

De basisanamnese wordt afgenomen bij patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat er suïcidale gedachten, intenties en gedragingen zijn. Deze kunnen worden afgeleid uit de waarneembare sombere stemming van de patiënt of uit directe uitingen van wanhoop en pessimisme. Het kan ook zijn dat de patiënt recent of langer geleden bepaalde verlieservaringen heeft gehad, waarmee hij nu moeilijk om weet te gaan. Het doel van de basisanamnese is

209

210

Suïcidepreventie in de praktijk

een eerste indruk te verkrijgen van de houding van de patiënt tegenover het leven en eventuele suïcidaliteit. Het is van belang dat de verpleegkundige zich voorafgaand aan de basisanamnese, voor zover mogelijk, verdiept heeft in de levensgeschiedenis en de actuele levenssituatie van de patiënt. Het schept vertrouwen wanneer de patiënt ervaart dat zaken die bekend zijn ook door de verpleegkundige gekend worden. Bij het afnemen van de basisanamnese komen de volgende onderdelen aan bod. De kwaliteit van leven Het doel is hier een algemeen beeld te verkrijgen van de wijze waarop de patiënt in het leven staat en hoe de patiënt zijn eigen levenssituatie ervaart. Informatie wordt verkregen via gesprekken met de patiënt en andere directbetrokkenen en via observaties. De volgende vragen zouden gesteld kunnen worden: ‘Ik heb uw dossier gelezen: U hebt nogal wat te verwerken gekregen de afgelopen periode. Hoe gaat het nu met u?’ of ‘We hebben net gekeken naar uw huidige levenssituatie. Hoe kijkt u nu tegen het leven aan?’ De wens om te leven Bij suïcidale patiënten is vaak ambivalentie waarneembaar. Het lijden van de patiënt kan zo ernstig zijn dat hierdoor suïcidale gedachten worden opgeroepen. Maar tegelijkertijd zijn er ook bijna altijd aspecten van het leven die door de patiënt als belangrijk en waardevol worden beleefd: het contact met een familielid, een hobby, et cetera. Het gaat er hier om te bespreken welke aspecten van het leven waardevol zijn voor de patiënt. Vragen die gesteld zouden kunnen worden zijn: ‘Kunt u aangeven welke zaken in uw leven voor u erg belangrijk zijn?’ of ‘Welke dingen maken voor u het leven de moeite waard?’ De wens om niet te leven Hier wordt met de patiënt besproken welke aspecten van zijn leven juist erg belastend zijn en bijdragen aan een mogelijke wens niet (op deze wijze) verder te leven. Voorbeeldvragen zijn: ‘Kunt u vertellen welke zaken in uw leven erg belastend zijn?’ en ‘Als u iets zou kunnen veranderen in uw leven, wat zou u dan als eerste veranderen?’ De verhouding tussen de wens om te leven en de wens om niet te leven Na vastgesteld te hebben welke aspecten het leven van de patiënt de moeite waard maken en welke als belastend worden ervaren, is het van belang om te kijken wat overheerst. Als de belastende zaken domineren, kan het zijn dat de patiënt de wens heeft om niet verder te leven. Een vraag die gesteld zou kunnen worden luidt: ‘We hebben net gekeken naar de zaken in uw leven die waardevol voor u zijn en ook naar wat juist erg belastend voor u is. Kunt u aangeven wat voor u overheerst?’ Suïcidale gedachten, gedragingen en intenties De voorgaande gespreksonderwerpen kunnen een goede inleiding vormen om meer gericht te informeren

13 Verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten

naar aanwezige suïcidaliteit. De verpleegkundige laat blijken dat deze suïcidaliteit bespreekbaar is door er zelf actief naar te informeren. Een goede timing en dosering zijn vanzelfsprekend belangrijk. Het niet-vermijden van het onderwerp evenzeer. Voorbeeldvragen zijn: ‘Soms vinden mensen het leven zo zwaar dat ze het niet meer de moeite waard vinden en niet meer verder willen leven. Speelt dat op dit moment ook voor u? Hebt u soms de wens om een einde aan uw leven te maken? Hoe concreet bent u daar al mee bezig geweest?’ Op basis van de hiervoor genoemde gespreksthema’s kan een eerste indruk verkregen worden van aanwezige suïcidaliteit. Het is belangrijk om de bevindingen te bespreken in multidisciplinair verband, zeker wanneer er een acuut suïciderisico aanwezig lijkt te zijn. De bevindingen kunnen de aanleiding zijn om uitgebreider met de patiënt te spreken over deze suïcidaliteit. Daarbij kan de voortgezette anamnese behulpzaam zijn. De voortgezette anamnese

In de voortgezette anamnese worden met de patiënt de precieze aard van de suïcidaliteit en de achterliggende oorzaken onderzocht. Deze anamnese volgt uit de literatuur bekende risicofactoren voor suïcidaliteit (zie hoofdstuk 5). Het is belangrijk om deze gedetailleerd in kaart te brengen, omdat deze aanknopingspunten bieden voor verpleegkundige interventies. Suïcidaliteit Bij het onderdeel over suïcidaliteit informeert de verpleegkundige naar suïcidale gedachten (inhoud, duur, frequentie, intensiteit etc.), suïcidale intentie (de feitelijke aandrang om zich te suïcideren) en de aanwezigheid van suïcideplannen. Ook wordt geïnformeerd naar suïcidepogingen in het verleden, omdat bekend is dat deze de kans op een hernieuwde poging vergroten. Het doel van dit onderdeel is open met de patiënt over de aanwezige suïcidaliteit te spreken en een goed inzicht te krijgen in de precieze aard ervan. Gevolgen van psychiatrische ziekten Het is bekend dat psychiatrische stoornissen specifieke risicofactoren met zich meebrengen. In de voortgezette anamnese worden deze nader onderzocht. Zo geldt voor schizofrenie bijvoorbeeld dat een chronisch ziektebeloop met herhaalde psychotische terugvallen en tegenvallende behandelresultaten het risico van suïcide verhogen. De subjectieve beleving en beoordeling van de eigen klachten en levenssituatie zijn hierbij vanzelfsprekend medebepalend. Een realistisch besef van een verslechterd persoonlijk en maatschappelijk functioneren – zeker wanneer de patiënt eerder op een relatief hoog niveau functioneerde – doet de gevoelens van wanhoop en pessimisme toenemen. Ook vormen bijvoorbeeld de aanwezigheid van psychotische symptomen en de ernstige bijwerkingen van medicatie een risicofactor.

211

212

Suïcidepreventie in de praktijk

Psychosociale factoren Psychosociale factoren kunnen het risico van suïcide beïnvloeden. Een belangrijke factor is het al dan niet aanwezig zijn van sociale steun voor de patiënt. Indien deze aanwezig is, vormt deze een beschermende factor. Bij afwezigheid draagt deze juist bij aan emotioneel en sociaal isolement, en daarmee aan gevoelens van hopeloosheid en pessimisme. De ervaring van het persoonlijk contact met de verpleegkundige en met andere hulpverleners is hier ook een belangrijk punt om te onderzoeken: ervaart de patiënt steun in het contact met de hulpverleners? Verder wordt in dit onderdeel de familiale voorgeschiedenis betreffende suïcidaliteit in kaart gebracht. De aanwezigheid van psychiatrische ziekten in de familie, suïcides en suïcidepogingen binnen de familie kunnen als risicofactor worden aangemerkt. Voorts bespreekt de verpleegkundige de sociaaleconomische situatie van de patiënt. Werkloosheid, armoede en sociale uitsluiting kunnen belangrijke stressoren vormen in het leven van de patiënt die van invloed zijn op zelfwaardering, stemming en toekomstperspectief. Tot slot informeert de verpleegkundige naar specifieke levensgebeurtenissen die de patiënt heeft meegemaakt (bijvoorbeeld overlijden van een geliefd persoon, ongeval, scheiding, misbruik, geweld) en naar de mate waarin deze momenteel nog invloed hebben op de patiënt. Deze kunnen een grote belasting vormen voor de patiënt en sterk bijdragen aan het risico op suïcide. Psychologische en cognitieve factoren Uit de literatuur is een groot aantal psychologische en cognitieve factoren bekend die samenhangen met een verhoogd suïciderisico. De voortgezette anamnese biedt de mogelijkheid om deze gedetailleerd in kaart te brengen. Een aantal voorbeelden zijn: vernauwing van het denken: de patiënt kan alleen nog denken aan zijn hopeloze levenssituatie en zijn gebrek aan toekomstperspectief (tunnelvisie). Of: de patiënt denkt in uitersten (zwart-wit denken), waardoor zijn denken uiterst rigide wordt en er geen compromissen in het leven mogelijk zijn die nieuwe hoop kunnen bieden. Andere voorbeelden zijn: de aanwezigheid van gevoelens van hopeloosheid, van schaamte en vernedering, ernstige krenkbaarheid en lage zelfwaardering. Middelenmisbruik Het gebruik van middelen kan dienen om gevoelens van wanhoop en somberheid beter beheersbaar te maken. Het gebruik kan echter ook leiden tot ontremming en impulsiviteit, waardoor de stap naar suïcide eerder wordt gezet. Lichamelijke aandoeningen Lichamelijke aandoeningen kunnen de kwaliteit van leven ernstig aantasten. De combinatie met een psychiatrische aandoening vormt in dit opzicht een extra belasting. De aard en behandelbaarheid moeten worden onderzocht om de mogelijke kwaliteit van leven te bepalen. De opsomming is hier wat zakelijk weergegeven. Het is de professionele vaardigheid van de verpleegkundige om deze factoren op een gedoseerde wijze en met een goede timing ter sprake te brengen. Dan wordt de patiënt uitgenodigd om open over zijn leven te praten, waarbij hij zich gesteund voelt

13 Verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten

door de onvoorwaardelijke aanwezigheid van de verpleegkundige, ongeacht de aard en uitkomst van de gesprekken. Het afnemen van een voortgezette anamnese is dus meer dan het afvinken van risicofactoren. Daar staat tegenover dat er wel methodisch wordt gewerkt. Er is een themalijst voor zowel de basis- als de voortgezette anamnese beschikbaar die de verpleegkundige methodisch kan ondersteunen. De verpleegkundige kan de aan- of afwezigheid van de factoren achteraf scoren op de beschikbare formulieren, waardoor informatie doelgericht wordt verwerkt en overdraagbaar wordt naar collega’s. 13.3.2

Interventies

De vraag is vervolgens hoe de verzamelde informatie verwerkt kan worden tot verpleegkundige interventies. Een deel van de risicofactoren zal via verpleegkundige interventies te beïnvloeden zijn. Voor andere risicofactoren geldt dit niet, maar de informatie over deze factoren is relevant om een goed inzicht te hebben in de levenssituatie van de patiënt. Voor het plannen van interventies is het van belang om de informatie uit de voortgezette anamnese op een overzichtelijke en logische manier te clusteren. Op deze wijze kunnen probleemgebieden worden geformuleerd die het uitgangspunt vormen voor het plannen en uitvoeren van verpleegkundige interventies. Bij het plannen en uitvoeren van interventies weegt het belang dat de patiënt hecht aan bepaalde probleemgebieden zwaar mee. Prioriteiten in zorgbehoeften en keuzen voor bijbehorende interventies kunnen nogal eens uiteenlopen tussen patiënt en hulpverlener. Wanneer de anamnese uitwijst dat er sprake is van een acuut suïciderisico, dan is op de kortst mogelijke termijn overleg met behandelaar en multidisciplinair team aangewezen om te beoordelen hoe de veiligheid van de patiënt het beste gewaarborgd kan worden. Indien dit acute risico er niet is, kunnen interventies op de langere termijn worden gepland om het levensperspectief van de patiënt te verbeteren en daarmee de suïcidaliteit van de patiënt te beïnvloeden. Hier volgen twee voorbeelden voor de formulering van probleemgebieden.

De patiënt vertelt: ‘Ik zie het leven niet meer zitten. Door mijn ziekte ben ik alles verloren wat voor mij belangrijk was en niemand lijkt zich om mij te bekommeren. Soms denk ik weleens dat ik dood beter af ben.’ De probleemgebieden zouden als volgt kunnen worden samengevat: − De patiënt ervaart moeite met het verwerken van verlieservaringen; − De patiënt ervaart gebrek aan sociale steun. Of: u noteerde in de anamnese: ‘Patiënt trekt zich bij toenemende somberheid en hopeloosheid steeds meer terug in zijn eigen wereld en is daardoor moeilijk bereikbaar voor hulpverleners. Hij reageert steeds maar niet op mijn uitnodigingen voor een gesprek.’

213

214

Suïcidepreventie in de praktijk

Het probleemgebied kan als volgt worden samengevat: − Terugtrekgedrag bij somberheid en hopeloosheid.

Zoals gezegd vormen de probleemgebieden het uitgangspunt voor de formulering van verpleegkundige interventies. Van Meijel e.a. (2008) delen de verpleegkundige interventies als volgt in, waarmee zij de structuur van de voortgezette anamnese op hoofdlijnen volgen.

Interventies bij suïcidale gedachten en gedrag − Interventies gericht op de onmiddellijke veiligheid van de patiënt: deze variëren van het afsluiten van de toegang tot dodelijke middelen, plaatsing in een intensieve zorgunit en het bieden van structuur. Neem hierbij de overwegingen in acht die eerder in dit hoofdstuk zijn beschreven over de benadering van ‘directe observatie’. − De Crisis-responskaart voor niet-acute dreiging: op deze kaart staat een aantal stappen beschreven die de patiënt kan doorlopen bij ernstig suïcidale gedachten en gedrag. Het doel is vooral de controle over de eigen suïcidaliteit te versterken. De patiënt neemt eerst zelf maatregelen om de suïcidale gedachten en intentie te verminderen. Indien deze onvoldoende effectief zijn, staat op de kaart vermeld met welke professional de patiënt contact kan opnemen. Interventies gericht op de directe gevolgen van een psychiatrische ziekte In dit onderdeel kunnen ziektespecifieke interventies worden geformuleerd die kunnen bijdragen aan verlichting van de gevolgen van de psychiatrische aandoening. Dit kan bijvoorbeeld zijn: voorlichting over de mogelijkheden tot herstel van een psychiatrische aandoening, educatie om goed met de gevolgen ervan om te gaan, bemiddeling door de verpleegkundige voor plaatsing van de patiënt in een rehabilitatieprogramma, of het gericht aandacht geven aan de bijwerkingen van medicatie. Interventies gericht op het psychosociale functioneren Hier kunnen verpleegkundige interventies worden geformuleerd, gericht op onder meer het versterken van sociale steun, het verbeteren van het gezinsfunctioneren en het opnieuw opnemen van studie of werk. Interventies gericht op psychologisch en cognitief functioneren De interventies richten zich allereerst op het contactbehoud met de patiënt, vooral als de patiënt de neiging heeft om het contact met de verpleegkundige uit de weg te gaan. Dit contact kan op vele manieren worden vormgegeven: huisbezoek, telefoon, mail, sms, etc. De verpleegkundige kan verder ondersteunende gesprekken voeren met de patiënt gericht op het verder bespreekbaar maken van de suïcidale gedachten en neigingen, en de achterliggende motieven en emoties. Daarbij kan oplossingsgericht en gestructureerd gewerkt worden

13 Verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten

aan de problemen die bijdragen aan een slechte kwaliteit van leven (bijvoorbeeld slechte huisvesting/weinig sociale steun). Vanzelfsprekend is het van belang dat de verpleegkundige steeds een goede inschatting maakt van de complexiteit van de aanwezige problemen en gericht doorverwijst indien noodzakelijk, bijvoorbeeld naar specifieke rehabilitatievoorzieningen of naar specialistische psychotherapie. Interventies gericht op middelenmisbruik Verpleegkundige en patiënt kunnen gezamenlijk onderzoeken of de motivatie er bij de patiënt is om iets aan zijn middelenmisbruik te doen. Verder kan de verpleegkundige voorlichting geven over de schadelijke gevolgen van het gebruik. De verpleegkundige kan begeleiding aanbieden bij het stoppen of minderen, dan wel bij het beperken van de schadelijke gevolgen van het gebruik en het voorkomen van terugval in middelenmisbruik. Ook hier geldt weer dat het doorverwijzen naar een specialistische voorziening voor verslavingszorg en zelfhulpgroepen van belang is in geval van ernstig middelenmisbruik. Interventies gericht op lichamelijke aandoeningen Hier geldt vooral dat de verpleegkundige er zorg voor draagt dat de lichamelijke aandoeningen onder de aandacht van een medicus komen en dat de verpleegkundige ondersteuning biedt bij een eventueel medische behandeling (in de vorm van voorlichting, het bevorderen van therapietrouw of meegaan naar tandarts of huisarts). Een punt van voortdurende aandacht is de setting waarin de patiënt het beste behandeld en begeleid kan worden, gegeven de aard en de ernst van de suïcidaliteit. Uitgangspunten hierbij zijn: − Behandeling en begeleiding dienen plaats te vinden in de setting die het minst beperkend is, maar die desondanks veilig en effectief is. − De voordelen van intensieve klinische opname dienen afgewogen te worden tegen de negatieve gevolgen ervan, zoals werkonderbreking, sociaal stigma en verlies van zelfvertrouwen.

13.4

Tot besluit

Het begeleiden van suïcidale patiënten vraagt van de verpleegkundigen een grote emotionele investering. De verpleegkundige staat voor de zware taak om in het intensieve contact met de patiënt zowel de eigen emoties als die van de patiënt te herkennen en te hanteren. Dit hoofdstuk biedt daartoe enige houvast. De verpleegkundige verdient hierbij de steun vanuit het verpleegkundige en multidisciplinaire team, onder andere in de vorm van intervisie en supervisie. Het is belangrijk dat overbelasting van verpleegkundigen wordt voorkomen door het aantal suïcidale patiënten in begeleiding te beperken. De complexiteit van de zorg voor de suïcidale patiënt vraagt veel kennis en kundigheid. Daarnaast is het vooral een kunst die in hoge mate afhankelijk is van de persoonlijke kwaliteiten van de verpleegkundige zelf.

215

14

Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie

Bert van Luyn en Ad Kaasenbrood

14.1 Inleiding

217

14.2 Acute suïcidaliteit en spoedeisende psychiatrie 14.2.1 De telefonische screening 14.2.2 Het eerste contact bij de patiënt thuis 14.2.3 Navragen en doorvragen 14.2.4 Acute interventies bij suïcidale patiënten 14.2.5 Inschakelen van steunsystemen 14.2.6 Psychiatrische opname en suïcidaliteit

218 218 220 222 223 224 225

14.3 Suïcidaliteit in sociale psychiatrie 14.3.1 Diagnostiek van chronische suïcidaliteit 14.3.2 De behandeling van chronische suïcidaliteit

227 227 229

14.4 Tot besluit

234

14.1

Inleiding

In dit hoofdstuk gaan we in op twee bijzondere presentaties van suïcidaliteit: de acute en de chronische. Bij de acute variant is snel hulp nodig en het zal duidelijk zijn dat dit niet altijd tijdens kantooruren is. Bij chronische suïcidaliteit gaat het om patiënten die over een langere periode (in de beleving van sommige patiënten hun hele leven) voortdurend of herhaaldelijk suïcidaal zijn. Patiënten met deze vormen van suïcidaliteit zijn vooral terug te vinden in de sociale psychiatrie. De acute vorm in de praktijk van de spoedeisende psychiatrie, de chronische in de praktijk van de complexe, langdurende zorg en behandeling.

218

Suïcidepreventie in de praktijk

14.2

Acute suïcidaliteit en spoedeisende psychiatrie

Suïcidaliteit of de dreiging van suïcide is een van de belangrijkste aanmeldredenen in de spoedeisende psychiatrie. In de acute psychiatrie gaat het immers om (het voorkomen van) gevaar. Huisarts en politie zijn hierbij de voornaamste verwijzers. Het zijn vaak derden die de hulp inroepen: familie, buren, vrienden, etc. Spoedeisende consulten bij suïcidaal gedrag zijn niet gemakkelijk: bij een niet-bekende patiënt moet in beperkte tijd, op onbekend terrein (bijvoorbeeld bij de patiënt thuis), met weinig informatie een beeld gevormd worden van de ernst van de dreiging, de eventuele psychiatrische achtergrond, en de aard van de omstandigheden. Het spoedeisend contact is voor sommige patiënten de entree in de hulpverlening; vaker betreft het bekende – sociaalpsychiatrische – patiënten, met een recidiverende, ernstige stoornis en een al dan niet actueel hulpverleningscontact. Acute en sociale psychiatrie zijn dan ook nauw verweven: acute voorzieningen vormen de zekering voor de sociale psychiatrie. De acute dienst voert bij voorkeur het crisisplan uit zoals de patiënt dat met zijn sociaalpsychiatrische hulpverlener in minder hectische perioden heeft opgesteld. 14.2.1

De telefonische screening

Acute psychiatrie start meestal aan de telefoon: in het contact met de verwijzer begint de eerste beoordeling van de ernst en vooral urgentie van de suïcidale dreiging. Het is niet alleen klantvriendelijk maar ook efficiënt de verwijzer ruim gelegenheid te geven zijn verhaal te doen: interrumperen stoort en verlengt het consult alleen maar. De taak van de crisishulpverlener is aandachtig te luisteren en het verhaal te screenen op factoren en gebeurtenissen die een aanwijzing kunnen zijn voor potentieel gevaar. Bijna altijd valt er na ongeveer een minuut een pauze, waarin de crisishulpverlener de gelegenheid heeft samen te vatten en door te vragen op onderwerpen die hij van belang vindt.

‘U zegt dat u het niet vertrouwt en dat ook de partner van meneer De Waal zich ernstig zorgen maakt... Heeft de patiënt zich ook suïcidaal uitgelaten en heeft hij ooit een poging gedaan?’

Telefonische screening hoeft en moet niet uitgebreid zijn. In principe vraag je door tot je helder hebt hoe dringend hulp nodig is, wat er moet gebeuren en wie dat het best kan doen. De urgentie wordt bepaald door een afweging te maken van: − aanwezige risicofactoren, zoals eerder suïcidaal gedrag, intentie en motieven, huidige directe of indirecte suïcidale communicatie, mate van uitwerking van het suïcidaal gedrag (van vage ideeën tot concrete plannen), actu-

14 Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie

− −

− −

ele gebeurtenissen (met name verlies), de beschikbaarheid van middelen, etc.; het toestandsbeeld (met name de impulscontrole) en indien mogelijk het ziektebeeld van de patiënt; vroeger en actueel middelenmisbruik (verslaving is een bekende risicofactor en intoxicaties zijn eerder regel dan uitzondering bij acute suïcidedreiging); de aanwezigheid van actuele steun voor de patiënt en eventueel verwijzer; de vraag en vooral de behoeften van de verwijzer en de patiënt.

Het oordeel van de verwijzer is hierbij vanzelfsprekend van groot belang: hij is ter plekke en is de eerste bron van informatie. Dat laat onverlet dat de crisishulpverlener een eigen beoordeling moet maken: hij beslist uiteindelijk actie te ondernemen of na te laten; hij moet zijn besluit kunnen beargumenteren en verantwoorden. Neem een niet-pluis gevoel serieus en luister vooral empathisch: feiten, risicofactoren en -profielen zijn van belang, maar komen nooit in de plaats van het zich een doorleefde indruk vormen van wat deze situatie voor deze patiënt zou kunnen betekenen. De meest geschikte attitude aan de telefoon is ‘ja-tenzij’: wees bereid het verzoek van de verwijzer in te willigen en toon dat ook vanaf het begin van het gesprek. Dat vergemakkelijkt het gesprek zeer en voorkomt dat een verwijzer zich gedwongen voelt de situatie ernstiger voor te stellen dan hij is. Geef de verwijzer en de patiënt het voordeel van de twijfel.

‘Uw verzoek op huisbezoek te gaan lijkt me volkomen terecht, maar mag ik nog een paar dingen aan u vragen…? Uw patiënt maakt een depressieve indruk, hij is mat, zegt u; waarom is er naar uw oordeel nu hulp nodig?’

Ga zo nodig na of er ook andere informatiebronnen zijn dan de verwijzer: kan de partner van meneer De Waal specifiekere informatie geven, is er een elektronisch dossier te raadplegen, kan de patiënt zelf verwoorden wat er speelt. Realiseer je in telefonische contacten met de patiënt zelf dat beoordelingen via de telefoon beperkt zijn en veel essentiële non-verbale communicatie verloren gaat. Dat een patiënt telefonisch kenbaar maakt dat hulp niet nodig is, of hij geen visite wenst, is op zichzelf geen voldoende reden niet op huisbezoek te gaan.

219

220

Suïcidepreventie in de praktijk

‘Ik hoor goed dat u zegt “laat maar” en dat het zo’n vaart niet loopt. Dat hoop ik natuurlijk met u. Maar zowel uw huisarts als uw vrouw maken zich ernstige zorgen; ik wil toch graag langskomen en met u spreken. Ik verwacht binnen een half uur bij u te zijn.’

Als je onvoldoende argumenten hebt om een situatie niet zelf ter plekke te beoordelen en je de kans groot acht dat de patiënt een visite afwijst als je hem er telefonisch naar zou vragen (de huisarts rapporteerde bijvoorbeeld al dat de patiënt erg afwerend naar hem was), bel dan maar liever niet, maar ga onmiddellijk op huisbezoek. Bedenk dat collectanten niet voor niets hun bezoek niet aankondigen. 14.2.2

Het eerste contact bij de patiënt thuis

Voor een juiste beoordeling van suïcidaliteit vraagt de hulpverlener op een empathische, niet-afkeurende manier, duidelijk en concreet naar suïcidegedachten, -wensen en -plannen. Veel patiënten praten echter niet zomaar over deze gedachten en gevoelens, die pijnlijk, bedreigend of schaamtevol zijn, zeker niet met een vreemde om wiens komst zij niet zelf hebben gevraagd. Een standaardfout die we bij veel professionals in de spoedeisende psychiatrie zien, is dat men te snel op zijn doel af gaat, naar suïcidaliteit vraagt zonder eerst een werkrelatie te hebben opgebouwd. Patiënten sluiten zich dan af, houden informatie achter, met het risico dat de suïcidaliteit onderschat wordt of als ernstiger beoordeeld dan hij is. Het begrip ‘werkrelatie’ kent drie niveaus. Het meest rijpe niveau – het derde niveau – is daadwerkelijk samenwerken: samenwerken met de gezonde kant van de patiënt tegen zijn zieke kant. Daarvan is sprake in bijvoorbeeld psychotherapie, wanneer we met een zelfhatende patiënt zoeken naar manieren om negatieve cognities te corrigeren, maar ook in de sociaalpsychiatrische behandeling als de patiënt met schizofrenie zijn voorgeschreven antipsychotische medicatie accepteert en neemt. Een voorwaarde voor samenwerken is dat je het eens bent over doelen en middelen: het tweede niveau, dat ook wel het contractuele deel van de werkrelatie wordt genoemd; het is de behandelovereenkomst met onze patiënten. De basis voor beide is dat we een acceptabele gesprekspartner voor onze patiënt zijn of – minimaal – dat we worden gedoogd: het affectieve deel van de werkrelatie dat het eerste niveau vormt. Het ontwikkelen van een affectieve werkrelatie vraagt dat we invoegen op een niet-bedreigende manier en aansluiten bij de affectieve toestand van onze patiënt. In de acute psychiatrie is daarvoor maar beperkt tijd (kader 14.1).

14 Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie

Kader 14.1 Ontwikkelen van een affectieve werkrelatie Tine van de Burg is een suïcidale borderlinepatiënt voor wie de huisarts hulp inroept. Verwanten hebben de huisarts ingeschakeld, omdat Tine zich al twee weken toenemend isoleert en heeft gezegd haar verjaardag – volgende week – niet meer te willen meemaken. Ze heeft recent haar vrijwilligerswerk abrupt opgezegd. Als de crisisdienst arriveert, ontsteekt ze in een tirade en verwijt iedereen haar op haar nek te zitten. Ze weigert de hand van de crisishulpverlener, diskwalificeert hem en vraagt hem op te hoepelen. Deze doet een stapje naar achteren, zegt dat het hem spijt, maar dat de huisarts hem heeft gevraagd. ‘Ik zie dat het je allemaal te veel is, dat je behoefte hebt aan rust… Het is bovendien je eigen huis… Het moet erg vervelend zijn als ik je dan bijna overval… Ik hoorde dat er veel is gebeurd… Je hebt zelfs je werk opgezegd…’ Hij wendt zich naar haar zus en zegt dat hij heeft begrepen dat zij zich zorgen maakt. Tine’s zus bevestigt dat en zegt dat Tine haar werk juist altijd zo leuk vond. Tine beaamt dat ze dat ‘vond’ (!)… ‘Het was dus kennelijk niet meer leuk’, zegt de crisishulpverlener. ‘Is er iets vervelends voorgevallen?’ Een gesprek is begonnen.

Suïcidale borderlinepatiënten voor wie derden hulp inroepen – vaak in volkomen onmacht - treffen we vaak in een gemoedstoestand die wordt omschreven als ‘het woedende kind’: de patiënt is kwaad, eist, dwingt, kleineert ons en provoceert irritatie en afwijzing (zie ook hoofdstuk 12). Starten met vragen naar de suïcidale uitspraken van de patiënte in kader 14.1 roept ongetwijfeld meer irritatie op, zoals ook het stellen van grenzen dat zal doen. Beide sluiten niet aan bij de toestand waarin de patiënt zich bevindt. Effectiever is aan te sluiten bij het affect, begrip te tonen en te zoeken naar het ‘in de steek gelaten kind’: de modus die vaak achter het ‘woedende kind’ verborgen gaat. Pas als de woede wat is geweken en er zich een gesprek ontwikkelt waarin de patiënt ook vanuit zichzelf informatie aandraagt, is het moment gekomen om meer op de suïcidaliteit in te gaan.

‘Dus ik begrijp dat jouw nieuwe chef kortaf tegen je was, terwijl je het juist erg goed kon vinden met haar voorganger… En toen ben je opgestapt om hen voor te zijn: liever zelf met ontslag dan weggestuurd worden… Maar toen kwamen thuis de muren op je af… Kwamen toen je gedachten er een eind aan te maken?’

221

222

Suïcidepreventie in de praktijk

Het opbouwen van een affectieve werkrelatie bij suïcidale patiënten met andere psychopathologie vraagt andere accenten. Bij patiënten met schizofrenie bijvoorbeeld past meer daadwerkelijke afstand (territorium), geen lange stilten laten vallen, niet te lang aankijken, transparantie en rust (zelf iets van de ‘psychomotore armoede’ tonen die sommigen van deze patiënten kenmerkt) om prikkeloverload te beperken. Bij allen geldt: eerst een werkrelatie opbouwen, dan pas vragen naar suïcidaliteit. 14.2.3

Navragen en doorvragen

Als het onderwerp suïcidaliteit eenmaal ter sprake is, is het van belang dat helder en concreet te doen. Sluit met je woordkeus bij voorkeur aan bij de patiënt, maar vermijd verhullend taalgebruik. ‘Heb je wel eens gedacht dat je het niet erg zou vinden als je wat overkwam’ is vermijdend taalgebruik als je wilt weten of iemand heeft overwogen een eind aan zijn leven te maken en je wilt onderzoeken of hij daadwerkelijk op de rand van het dak heeft gestaan. Voor de acute beoordeling bij een patiënt thuis geldt wat voor elke beoordeling van suïcidaal gedrag geldt: laat geen onduidelijkheden bestaan; wijs op contradicties tussen wat een patiënt zegt en hoe hij dat zegt, op tegenstellingen tussen wat hij nu zegt en toen deed, op tegenstrijdigheden tussen wat de patiënt en derden rapporteren. Verhelder je bedoelingen als je vreest dat de patiënt je woorden anders interpreteert. Doe, zeker bij onduidelijkheden, actief navraag bij directbetrokkenen. Bij terughoudende patiënten, bij wie afweer in plaats van onwil speelt, zijn verschillende technieken mogelijk om het gesprek over suïcidaliteit op gang te brengen. Het eenvoudigst is te vertellen wat men al (via derden) weet over de toestand van de patiënt. Voor veel patiënten is dat een opstap om het verhaal aan te vullen, te corrigeren of over te nemen. Onder woorden brengen wat er zou kunnen spelen, volstaat meestal al.

‘Kennelijk is het lastig om over zo’n moeilijk onderwerp te spreken; dat begrijp ik goed, het zou voor mij ook moeilijk zijn.’

Confrontatie, vanzelfsprekend op een welwillende, niet afkeurende manier, is een effectieve techniek om openingen te maken:

‘U zwijgt, maar uw houding spreekt boekdelen: de scheiding en wat er daarna gebeurde, hebben u diep geraakt. U lijkt te denken dat het nooit meer goed komt.’

14 Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie

Ook een meer grensstellende confrontatie kan nuttig zijn:

‘U bent erg spaarzaam met uw informatie. Dat is uw goed recht, maar dat maakt het voor mij moeilijker om u te helpen en dat zou ik graag doen.’

Ervaringen van en met andere patiënten verwoorden of het hardop formuleren van vermoedens over wat er aan de hand zou kunnen zijn, zijn eenvoudige technieken die aanmoedigen te praten en opening van zaken te bieden. Het actief betrekken van bij het gesprek aanwezige systeemleden doet hen niet alleen recht, maar biedt bijna altijd gespreksopeningen, zelfs als die wat conflictueus beginnen. Informatie van derden is überhaupt vaak onmisbaar voor een goede beoordeling. Directbetrokkenen hebben vaak essentiële informatie over de patiënt en over wat hij heeft meegemaakt. Als de patiënt verward of geïntoxiceerd is, is navraag bij derden verplicht. Deze heteroanamnestische informatie krijgt men vanzelfsprekend ook via uitschrijfbrieven, dossiers, en vooral crisis- en signaleringsplannen. Ook dit is informatie die ingebracht kan worden om een gesprek met een afwerende patiënt op gang te brengen. 14.2.4

Acute interventies bij suïcidale patiënten

De doelen van acute psychiatrische interventies zijn zeer eenvoudig: minimaal het voorkomen van erger, bij voorkeur het herstel van het oude evenwicht, en het aanhaken en binden van patiënten voor wie hulp noodzakelijk is. Voor alles is het doel gevaarsreductie en het bieden van veiligheid. Suïcidaal gedrag wordt sterk bepaald door een ervaren gebrek aan perspectief, het gebrek aan vertrouwen in het eigen vermogen weer perspectief te maken – onmacht – en het gebrek aan vertrouwen in anderen. Veiligheid wordt het best bereikt als de patiënt weer perspectief krijgt. Dat is in een acuut contact veel gevraagd en slechts beperkt haalbaar. Wel haalbaar is de patiënt het gevoel te geven dat een ander hem daadwerkelijk wil helpen weer een perspectief te vinden: een ander die werkelijk meedenkt over oplossingen en alternatieven. Hopeloze mensen, crisispatiënten, zijn niet goed in staat helder te denken: een validerende, oplossingsgerichte, maar realistische aanpak doet het meest recht aan hun toestand. Het vertrouwen dat een andere uitkomst mogelijk is, kan worden ontwikkeld als patiënt en crisishulpverlener samen in kaart brengen welke omstandigheden de patiënt zo hopeloos hebben gemaakt, welke problemen spelen, welke oplossingen mogelijk zijn en wat daarbij prioriteiten zijn.

223

224

Suïcidepreventie in de praktijk

‘We zouden eens kunnen onderzoeken of jouw nieuwe chef inderdaad iets tegen je heeft; dat zou natuurlijk best kunnen. Dan nog hoeft dat niet te betekenen dat je je ontslag moet nemen. Het zou ook kunnen zijn dat je ervaringen met je vader je zo wantrouwend hebben gemaakt naar andere mensen, dat je hun gedrag al snel opvat als tegen jou gericht. Is er een collega met wie je het goed kon vinden en nog contact hebt, en die we eens zouden kunnen polsen? Wonderen bestaan niet, maar je werk vond je altijd leuk, dat gaf je houvast. Het zou mooi zijn als je de draad weer zou kunnen oppakken…’

Zo ontstaat de overgang naar het contractuele deel van de werkrelatie en vormt zich een plan. Zo’n plan moet zo concreet mogelijk zijn, haalbaar zijn en de patiënt moet zich eraan kunnen en willen verbinden. Is het plan eenmaal geformuleerd, dan is het van belang opnieuw stil te staan bij de suïcidaliteit: heeft de patiënt voldoende vertrouwen, wat betekent dat voor zijn suïcidale wensen en gedachten, wat zou er kunnen gebeuren waardoor de suïcidaliteit toch weer toeneemt; wat zou de patiënt dan kunnen doen en op wie zou hij zo nodig een beroep kunnen doen. Een goede werkrelatie vergroot de kans op een werkbaar plan en een werkbaar plan bekrachtigt op zijn beurt de goede werkrelatie. De organisatie van spoedeisende hulp brengt noodgedwongen discontinuïteit in personen met zich mee. ‘Never change a winning team’ gaat hier helaas niet op. Het is goed hierop te anticiperen en bijvoorbeeld af te spreken dat je je collega erop attent zult maken dat het vertrouwen van de patiënt erg beschadigd is en gemakkelijk weer beschadigd wordt. Je kunt de patiënt adviseren ook zelf zijn ‘gebruiksaanwijzing’ toe te lichten en af te spreken dat je de patiënt belt zodra het vervolgcontact heeft plaatsgevonden. Het doel is vooral patiënten te leren dat zij zelf dingen kunnen doen om zich veiliger te voelen in een relatie. Tegelijk wordt zo continuïteit geboden: een crisishulpverlener kan het contact met een suïcidale patiënt niet eerder afsluiten dan dat hij zeker is dat een ander de voortgang daadwerkelijk op zich neemt en heeft genomen. Vanzelfsprekend is goede, specifieke documentatie hierbij van groot belang. 14.2.5

Inschakelen van steunsystemen

Als de veiligheid van patiënten door henzelf onvoldoende kan worden gegarandeerd, is inschakeling van steunsystemen geboden. Dat kan het eigen netwerk van de patiënt zijn of een professioneel steunsysteem: de acute psychiatrische opname. Er is natuurlijk een verschil in indicatie. Een goed algemeen principe uit de (acute) psychiatrie is: ‘behandel zo normaal als mogelijk’. Ambulante crisisinterventie heeft de voorkeur boven klinische crisisinterventie, dagbehandeling boven klinische behandeling, open boven gesloten opname en vrijwillige boven onvrijwillige opname. Als de

14 Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie

patiënt zijn eigen veiligheid onvoldoende kan garanderen, is de eerste keus dan ook een beroep op het eigen netwerk van de patiënt. Een verantwoord beroep op het eigen steunsysteem van een suïcidale patiënt is slechts mogelijk onder de volgende voorwaarden. − De patiënt moet de bereidheid of wens hebben een beroep te doen op zijn systeem en zijn systeem moet onafhankelijk daarvan de eigen bereidheid tonen. Als daartoe telefonisch contact met het netwerk moet worden gezocht, wordt bij voorkeur gebeld in een andere ruimte dan waar de patiënt zich bevindt. Het is in niemands belang wanneer systemen worden overvraagd of zich onder druk gezet voelen. − De opvang moet deel uitmaken van een breder plan waaraan de patiënt zich – geloofwaardig – heeft verbonden, zoals in het hiervoor geschetste voorbeeld. Zo’n plan kan zo nodig de tijdelijke overbrugging naar een reguliere opname behelzen: bijvoorbeeld de opvang door de ouders van een jongvolwassen, suïcidale, schizofrene vrouw totdat de voor haar geschikt geachte opnameplaats beschikbaar komt. Er moet een goede werkrelatie zijn met patiënt en systeem. − De opvang is tijdelijk en de duur is zo specifiek als nodig vastgelegd. Niets leidt meer tot uitstoting dan een chronisch overbelast systeem. De patiënt die zich tot last voelt, vormt een groter suïciderisico. − Zowel patiënt als systeem moeten ook in staat zijn (bekwaam) te doen wat ze willen; het is de taak van de hulpverlener dat met hen (en zo nodig voor hen) te beoordelen. Het is niet verstandig suïcidale patiënten te laten opvangen door systemen met wie een problematische relatie bestaat. Patiënten die hun impulsen onvoldoende onder controle hebben, ernstig dissociëren, psychotisch of melancholisch zijn, hebben bijna altijd een andere opvang nodig dan hun eigen systeem kan bieden. − Patiënt en systeem moeten, indien nodig, onmiddellijk een beroep kunnen doen op de acute dienst als hun taak te zwaar blijkt. − Als niet aan deze voorwaarden kan worden voldaan, is een beroep op een professioneel systeem geïndiceerd: opname, zo nodig tegen de wil van de patiënt. 14.2.6

Psychiatrische opname en suïcidaliteit

Acute opname in het psychiatrisch ziekenhuis is geen absolute garantie tegen suïcide of ernstige pogingen. Patiënten die vastberaden zijn zich van het leven te beroven, kunnen en zullen dat ook in het ziekenhuis doen. Het psychiatrisch ziekenhuis is, zoals we eerder zagen, niet per definitie bij voorkeur de plek voor suïcidale patiënten, zelfs niet voor ernstig suïcidale patiënten. Voor elke suïcidale patiënt geldt de vraag: waar is hij het veiligst. Het besluit tot opname mag geen reflex zijn. Bij de beoordeling van de noodzaak tot opname is het van belang de betekenis van een opname voor deze patiënt te onderzoeken. Voor sommige patiënten is het psychiatrisch ziekenhuis traumatisch beladen en betekent opname de bevestiging van hun vrees dat ze ‘gek’ zijn, bijvoorbeeld zoals hun moeder of vader, of de bevestiging van hun falen. Sommige patiënten, met

225

226

Suïcidepreventie in de praktijk

name patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, lopen bij langere opname het risico te regrediëren: zij geven de zelfcontrole meer op dan nodig en worden mogelijk zieker. Beerthuis (2006) beschrijft de voordelen van opname: de patiënt kan in ieder geval tijdelijk ontsnappen aan stressoren en verantwoordelijkheden die hij niet kan dragen. Eventuele eenzaamheid is tijdelijk minder drukkend. Dag- en nachtritme en een slechte lichamelijke conditie kunnen worden hersteld. Medicatie kan klinisch worden ingesteld en nauwgezet worden geëvalueerd. Tijdens de opname kunnen veiligheidsmaatregelen worden aangepast aan de behoefte van de patiënt. Toezicht en zorg kunnen op verschillende manieren worden geïntensiveerd: de open afdeling kan omgevormd worden tot een besloten afdeling (patiënten kunnen alleen via de verpleging de afdeling verlaten), hand-in-hand begeleiding of extra toezicht kan worden geboden en het initiatief tot contact kan worden verschoven van de patiënt naar de verpleging. Weinig toegepast maar zeker nuttig is het inschakelen van het eigen systeem van de patiënt: wanneer familie of partner bijvoorbeeld enkele uren met de patiënt gaat wandelen of een andere activiteit naar keuze onderneemt, wordt zowel de druk op de patiënt als op de afdeling verlicht. Vanzelfsprekend gelden hier de voorwaarden die we eerder beschreven voor opvang door het eigen netwerk. Voor onvrijwillig opgenomen patiënten of patiënten met wie onvoldoende betrouwbare afspraken te maken zijn, biedt de gesloten afdeling meer controlemogelijkheden. De risico’s zijn welbekend: meer stigmatisering, mogelijk meer psychotrauma, meer inperking van autonomie en kans op regressie. Overplaatsing van de open naar de gesloten setting moet bij toegenomen suïcidaliteit geen vanzelfsprekendheid zijn.

Kader 14.2 Overplaatsing van open naar gesloten setting niet vanzelfsprekend Frederik is een 24-jarige, intelligente jongeman met een gedesorganiseerde vorm van schizofrenie en ernstige negatieve symptomen. Hij woont op zichzelf, maar kan dat steeds minder aan. De confrontatie met de verwoestende gevolgen van zijn ziekte hebben geleid tot een chronisch aanwezige suïcidaliteit. Meestal kan Frederik die hanteren. Na een mislukte poging tot vrijwilligerswerk neemt zijn suïcidaliteit evenwel toe en wordt hij op eigen verzoek opgenomen op een open afdeling. Na een aanvankelijke periode van rust neemt de dreiging weer acutere vormen aan: hij is bang dat hij zich de dag na zijn verjaardag – overmorgen – zal suïcideren. Frederik is panisch, omdat hij niet meer het gevoel heeft dat hij zichzelf bestuurt. Overgang naar de gesloten afdeling confronteert hem mogelijk nog meer met zijn tekort. De relatie met zijn oudste broer is voorbeeldig: deze biedt hem veel steun, veiligheid en afleiding. In goed overleg met Frederiken diens broer wordt het voorstel uitgewerkt dat hij de dag van de grootste dreiging naar zijn broer gaat. Daarna komt hij weer naar de afdeling. Frederik weet zeker dat hij zich nooit

14 Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie

zal suïcideren bij zijn broer. Beiden kunnen op elk moment een beroep doen op of terugkeren naar de afdeling. Volgens afspraak komt Frederik na de gevreesde dag weer naar de afdeling. Niet de gesloten setting, maar de aanwezigheid en troost van zijn broer boden de meeste veiligheid.

14.3

Suïcidaliteit in sociale psychiatrie

In de complexe, langdurende zorg van de sociale psychiatrie hebben we vooral te maken met mensen die chronisch suïcidaal zijn. Dat kan betekenen dat ze permanent suïcidaal zijn of herhaaldelijk. Terwijl bij de andere vormen van suïcidaliteit vaak een directe aanleiding te vinden is, is deze vorm niet zozeer het directe gevolg van een stoornis of gebeurtenis, maar eerder een vorm van ‘coping’: de suïcidaliteit is gaan horen bij de manier waarop de patiënt zijn problemen oplost en zijn leven leidt. Zo kan chronische suïcidaliteit een manier zijn om uitdrukking te geven aan het onvermogen problemen op een constructieve wijze op te lossen. 14.3.1

Diagnostiek van chronische suïcidaliteit

De hulpverlening aan patiënten met chronische suïcidaliteit begint waar alle hulpverlening begint: met probleemverheldering. Daartoe zijn de volgende vragen van belang. De eerste vragen zijn niet specifiek voor patiënten met chronische suïcidaliteit, de latere wel. Is er sprake van suïcidaliteit, en zo ja: in welke mate van ernst? Hulpverleners van patiënten met chronische suïcidaliteit doen er goed aan op gezette tijden de systematische risicotaxatie te herhalen, zoals elders in dit boek beschreven (hoofdstuk 5). De ernst van de suïcidaliteit kan – los van eventuele episodes van acute suïcidaliteit – door de tijd heen variëren en vraagt ook door de tijd heen om andere maatregelen. Patiënten lijken er soms belang bij te hebben dat er onduidelijkheid is over een eventuele doodswens. Met die onduidelijkheid probeert de patiënt wensen vervuld te krijgen die hij niet op een constructieve manier kan realiseren. Om de ernst te kunnen bepalen, is het nodig dat de hulpverlener die duidelijkheid wel krijgt; in de sociale psychiatrie vraagt dat vaak om een outreachende attitude: huisbezoek.

Klaas schrijft brieven aan familieleden waarin hij hen bedankt voor de steun die hij de afgelopen dertig jaar van hen heeft mogen ontvangen. De familie is geschokt en belt Klaas’ hulpverlener om hun angst voor zelfmoord te uiten. De hulpverlener gaat op huisbezoek en treft Klaas zittend in zijn huiskamer achter

227

228

Suïcidepreventie in de praktijk

een kopje thee aan. Uit het aansluitende interview blijkt dat Klaas niet suïcidaal is, maar zich wel erg alleen voelt. Met zijn actie hoopte hij stilletjes dat zijn familie meer aandacht aan hem zou besteden.

Ook is het van belang om onderscheid te maken tussen suïcidaliteit en andere vormen van tegen zichzelf gekeerd gedrag, zoals zelfbeschadiging. Zelfbeschadiging en suïcidale wensen kunnen hand in hand gaan, maar gaan niet automatisch samen: de sociale psychiatrie kent patiënten die zich regelmatig beschadigen zonder dat er suïcidewensen leven (Kaasenbrood, 2009). Wat is het beloop van de suïcidaliteit? Om goed zicht op te krijgen op het beloop van suïcidaliteit kan het suïcidale gedrag vanaf het begin uitgezet worden op een tijdsbalk, waarop tevens de ernst is weer te geven. Hierbij is het vaak nuttig om systeemleden te raadplegen, terwijl ook een grondige analyse van het dossier waardevolle informatie oplevert. Zo’n overzicht is nuttig, omdat patiënten met chronische suïcidaliteit vaker dan de gemiddelde populatie ook acuut suïcidaal raken. Wat is de betekenis van een suïcidewens? Achter de mededeling ‘ik wil dood’ kunnen heel verschillende strevingen schuilgaan (Kuipers, 2000). Het achterhalen van die motieven en wensen is van belang om te begrijpen wat de suïcidaliteit van de patiënt betekent en hoe groot de dreiging is. Dat begrip helpt weer om de patiënt beter te behandelen en bejegenen.

Jeanet wil dood. Voor haar betekent dood willen dat ze niet geconfronteerd wordt met omstanders of hulpverleners die naar pijnlijke passages in haar leven vragen.

Zijn er oorzakelijke factoren bekend, zoals familiaire belasting, trauma’s in het verleden of psychiatrische ziekten? Ook de mate van demoralisering, het verlies van elke waarde als gevolg van het chronisch ziek zijn, kan invloed hebben op de wens niet verder te leven. Chronisch suïcidale patiënten zien in de regel nauwelijks een toekomst en geloven niet in verbetering van hun lot. De suïcidaliteit en demoralisering vormen een vicieuze cirkel. Zijn er onderhoudende en uitlokkende factoren bekend? Is er bijvoorbeeld sprake van chronische overbelasting door huwelijksproblemen of een gebrek aan sociale steun? Treedt de suïcidaliteit bijvoorbeeld vooral op in relatie tot verlating of ook bij minimale vormen van kritiek?

14 Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie

Welke cognities zijn aan de suïcidaliteit verbonden? Leidt een schijnbaar betekenisloze gebeurtenis direct tot suïcidaliteit of zit er een interpretatie tussen die de gebeurtenis bedreigend, verdrietig en onoverkomelijk maakt?

Als haar poes doodgaat, denkt Miep (45 jaar): ‘Zie je wel, die houdt het ook al niet met me uit.’

Wat zijn de gevolgen van de suïcidaliteit, zowel voor de persoon zelf als diens omgeving? Hoe reageert de omgeving op de suïcidaliteit en welke keten van interacties brengt deze op gang? Bep (72 jaar) wil steeds dood. Haar kinderen hebben afgesproken bij toerbeurt een week op haar te letten. In de loop van de tijd worden Beps uitspraken over dood willen steeds dreigender. De kinderen reageren daarop met toenemende controle. Uiteindelijk trekken ze om beurten een week bij Bep in. Wat is de behandelvoorgeschiedenis: wat is er in het verleden al tegen de suïcidaliteit ondernomen? Wat doet de patiënt er zelf aan? Wat heeft gewerkt en wat niet? En: welke attitude van hulpverleners is daarbij het effectiefst gebleken? De sociaalpsychiatrisch verpleegkundige merkt dat Karel hem in het gesprek steeds op afstand houdt. Als hij nagaat hoe hulpverleners Karel in het verleden bejegenden, blijkt dat Karel het goed kon vinden met hulpverleners die hem zijn gang lieten gaan. De SPV’er brengt dat ter sprake. Karel moet even lachen en zegt dan: ‘Jij kunt er toch ook niets aan doen dat je bent zoals je bent. We zullen het met elkaar moeten rooien, toch?’

De beantwoording van deze vragen levert een gedetailleerd beeld op van de aard en ernst van de suïcidaliteit en van de oorzakelijke en uitlokkende factoren die ermee verbonden zijn. Het levert het uitgangsmateriaal voor de behandeling, die zich op verschillende niveaus kan richten.

14.3.2

De behandeling van chronische suïcidaliteit

De behandelovereenkomst

Elke behandeling start met een behandelovereenkomst. Die overeenkomst bestaat in de sociale psychiatrie uit drie delen: een behandelplan, een revalidatieplan (gericht op psychosociaal herstel en remoralisering, het terugvinden van waarden en doelen) en een signaleringsplan dat zich richt op crises die zich in het beloop van de chronische suïcidaliteit voordoen: acute suïcidaliteit. De overeenkomst is een samenwerkingsproduct van patiënt en hulpverlener. Daarin zijn de verantwoordelijkheden van beide partijen en

229

230

Suïcidepreventie in de praktijk

eventuele samenwerking met derden (zowel andere hulpverleners als leden van het systeem) gedetailleerd opgenomen. Behandeling een kwestie van niveau

In principe richt behandeling van suïcidaliteit zich op het behandelen van de oorzakelijke en onderhoudende factoren. We beschrijven hierna de verschillende niveaus waarop de behandeling zich kan richten. Is behandeling op niveau 1 niet haalbaar, dan volgt behandeling op niveau 2; lukt ook dat niet, dan wordt overgegaan op behandeling volgens niveau 3. Daarbij is niet uitgesloten dat behandeling op een hoger niveau na verloop van tijd wel weer tot de mogelijkheden behoort. Niveau 1 Behandeling richt zich op de onderliggende psychopathologie of oorzakelijke factoren. In de sociale psychiatrie is dit meestal een gepasseerd station: sociaalpsychiatrische patiënten kennen veelal een uitgebreide psychiatrische behandelgeschiedenis, zonder dat de hulp structurele verbetering heeft gebracht. Het onvermogen tot verandering was juist vaak de reden hen naar langdurende behandelprogramma’s te verwijzen.

Jeanet (zie eerder) heeft een borderline persoonlijkheidsstoornis en gebruikt cocaïne, cannabis en alcohol. Ze is dakloos en prostitueert zich om aan drugs te komen. Ze is als klein kind ernstig seksueel getraumatiseerd. Ze heeft inmiddels drie intensieve, op verwerking gerichte behandelingen achter de rug, maar geen van alle hielp.

Niveau 2 Behandeling richt zich op de onderhoudende factoren. Het is een vorm van secundaire preventie die beoogt te voorkomen dat er nieuwe episodes van acute suïcidaliteit ontstaan.

Bep (72 jaar) uit ons tweede voorbeeld krijgt een systeemtherapeut op visite en haar drie dochters en twee zoons zijn ook uitgenodigd. Doel van de behandeling – zo komen allen overeen, zij het Bep na enige overreding door de kinderen – is het zoeken naar een beter evenwicht tussen afstand en nabijheid tussen haar en de kinderen.

Niveau 3 Behandeling grijpt in op de gevolgen van de suïcidaliteit: de sociale rolbeperkingen die chronische suïcidaliteit met zich meebrengt. Het is een revaliderende benadering gericht op remoralisering en psychosociaal herstel in maatschappelijke rollen: die van broer bijvoorbeeld, van vriend of van collega, ook al is dat in een aangepaste werksetting.

14 Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie

Klaas is van origine systeemanalist. Zijn trajectbegeleider regelt samen met hem een voorlopig onbetaalde baan als onderhoudsman van de computers in zes bejaardentehuizen. Doel voor beiden is op die manier een deel van de eenzaamheid van Klaas op te lossen.

Oriëntatie op de gevolgen van chronische suïcidaliteit betekent vaak dat de behandeling een ander karakter krijgt, bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat niet meer alle aandacht uitgaat naar suïcidaliteit, met steeds terugkerende crisisopnamen en bescherming, maar nadrukkelijk plaats in te ruimen voor problemen die wel oplosbaar zijn. Of: door ervoor te zorgen dat dagbesteding in stand blijft ondanks de suïcidaliteit. De hulp kan zich ook richten op ondersteuning van het netwerk van de patiënt om te voorkomen dat het overbelast raakt door de chronische dreiging van hun verwant.

Karel heeft met zijn wens om dood te gaan niet alleen zijn familie en enkele kennissen van zich vervreemd, maar ook hulpverlening doorkruist die oplossingen had kunnen brengen. Met de SPV’er komt hij overeen eerst te streven naar herstel van de familierelaties.

In een beperkt aantal gevallen zal het onmogelijk blijken om met welke benadering dan ook resultaten te boeken: elk besef van ziekte, elke wens, elke mogelijkheid en motivatie tot verandering ontbreekt. In die gevallen is het van belang om aan schadebeperking te doen, zowel voor de patiënt zelf als voor diens familie.

Het lukt Karel en zijn behandelaars niet om met de voorgaande interventies verandering te brengen in de wens om het leven te beëindigen. Karel wijst ten slotte alle hulp af. Met de familie en de betrokken huisarts wordt gezocht naar wat in de huidige situatie voor hen een redelijke belasting is. Met de huisarts worden afspraken gemaakt over ‘wat te doen bij crisis en bij toename van de suïcidaliteit’. Met de familie spreken de hulpverleners periodieke bijeenkomsten af om te kijken hoe het ermee gaat en of er eventueel nieuwe ingangen voor behandeling zijn. De huisarts krijgt ten slotte de garantie dat er met Karel bij hernieuwde aanmelding of tussentijdse twijfel over zijn toestand binnen een week een contact met het behandelteam zal plaatsvinden.

231

232

Suïcidepreventie in de praktijk

Behandelvormen

Veel behandelingen in de sociale psychiatrie worden multidisciplinair aangeboden. Behandeling kan pas starten als helder is wie wat wanneer doet en wanneer evaluaties van het effect plaatsvinden, et cetera. Suïcidale patiënten zijn vaak gedemoraliseerd en hebben weinig vertrouwen in eigen kunnen. Het is aan de hulpverlener om de inzet van de patiënt te stimuleren en concreet te maken in afspraken over wie wat wanneer gaat doen. De meest voor de hand liggende behandelingen zijn: − Psychotherapie, vooral ondersteunend van aard en aangepast aan de beperkingen van de sociaalpsychiatrische patiënt. Denk vooral aan vormen van cognitieve gedragstherapie (bijvoorbeeld ter beïnvloeding van hardnekkige, inadequate vormen van probleemoplossend gedrag), steunende psychotherapie en systeemtherapie (in de gevallen dat suïcidaliteit deel is van een pathologische interactie). − Farmacotherapie, met name gericht op psychiatrische symptomen die aan de suïcidaliteit ten grondslag liggen. Bij acute suïcidaliteit kan het noodzakelijk zijn om agitatie en angst te behandelen met een benzodiazepine (tranquillizer). Zowel angst als agitatie is een bekende risicofactor voor suïcide. Aparte vermelding verdient hier de invloed van SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers, een nieuwe generatie antidepressieve middelen) op suïcidaliteit. Tot op heden zijn er geen redenen om te veronderstellen dat SSRI’s tot suïcide leiden bij volwassenen en is de discussie over de invloed van SSRI’s op suïcide bij jongeren onbeslist (Sadock e.a., 2009). Farmacotherapie heeft pas zin als die, net als iedere andere interventie, plaatsvindt in het kader van een meer omvattende behandeling. Suïcidaliteit is een alarmerend probleem dat artsen ertoe kan brengen veel verschillende farmaca voor te schrijven of hoog te doseren. Chronisch suïcidale patiënten lopen, evenals patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis, het risico op polyfarmacie: het voorschrijven van veel verschillende soorten psychofarmaca zonder dat de effecten ervan nog systematisch worden geëvalueerd. Farmacotherapie voor patiënten met chronische suïcidaliteit vindt dan ook bij voorkeur plaats in een behandelcontext waarin hulpverleners weten wat ze beogen. − Revaliderende benadering gericht op herstel in sociale rollen. Patiënten met chronische suïcidaliteit leiden meestal op meerdere terreinen van het leven (werk, relaties) een marginaal bestaan. Herstel van sociale rollen – wat voor werk bijvoorbeeld neerkomt op het zoeken naar een dagbesteding en het ondersteunen daarvan ‘on the spot’ – is naast behandeling een manier om de aansluiting op de samenleving weer in gang te zetten en daarmee de demoralisering te verminderen. − Sociale context benadering, vooral aangewezen voor patiënten bij wie elke hiervoor beschreven vorm van verandering ineffectief is. Bij deze benadering beoogt de hulpverlener de omgeving zoveel mogelijk aan te passen aan de patiënt. Hieronder vallen interventies van begeleiding op de werkplek tot aan instructie van politiefunctionarissen om met de betreffende patiënt om te gaan. Doel van deze interventies is primair schadebeper-

14 Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie

king voor de patiënt en diens omgeving. Door interactieketens waarin de patiënt en diens omgeving gevangen zitten aan het licht te brengen en er alternatieven voor te ontwikkelen, kan de last die de omgeving ervaart afnemen; dat kan op zichzelf een eerste stap zijn in de richting van remoralisering. Een remoraliserende bejegening

Wellicht belangrijker nog dan de specifieke interventies is de manier waarop de sociaalpsychiatrische patiënt tegemoet wordt getreden. Een groot deel van de chronisch suïcidale patiënten is gedemoraliseerd en heeft er geen vertrouwen meer in dat therapie hun probleem kan oplossen. Voor deze patiënten is het van belang een begeleiding te bieden waarin het weer mogelijk wordt nieuwe doelen en waarden in het leven te vinden: remoraliseren. In die begeleiding zijn elementen opgenomen van (concrete) steun, valideren en confronteren, motiverende gespreksvoering, verhelderen van het probleem en de mogelijkheid tot identificatie. Over het algemeen hebben chronisch suïcidale patiënten niet zo’n behoefte aan een alwetende hulpverlener die het probleem even samen met hen zal oplossen, maar wel aan een niet-wetende, nieuwsgierige en reële hulpverlener die met hen op zoek gaat naar eerste lichtpunten aan het einde van een erg lange tunnel. Veiligheid versus behandeling, veiligheid en behandeling

Bij mensen met chronische suïcidaliteit doet zich een bijzonder probleem voor. Bij een aantal van deze mensen gaat veel tijd zitten in het reageren op suïcidale dreiging en komt het nauwelijks tot een behandeling van voorwaarden waaronder die dreiging is ontstaan en wordt onderhouden. Het gevolg is dat de behandeling zich alleen nog richt op gevaar en niet op de determinanten van het suïcidale gedrag. Daarmee wordt de behandeling zelf soms een onderhoudende factor voor de suïcidaliteit. Kiezen voor veiligheid betekent in de hulpverleningsgeschiedenis van veel sociaalpsychiatrische patiënten het opnemen in een ziekenhuis, inschakelen van familie om op de patiënt te passen of het aanleggen van een ‘chemische dwangbuis’ zodat de patiënt niet meer dood wil, maar ook niets meer beleeft.. Deze maatregelen hebben met elkaar gemeen dat ze de competentie – het vermogen om een zelfstandig denkend en handelend persoon te zijn – verminderen. En bij afname van de competentie van de patiënt mist de hulpverlener een drijvende kracht achter het maken en uitvoeren van behandelplannen: samenwerking. Om die reden pleiten Koekkoek en Kaasenbrood (2008) ervoor in deze situaties het accent meer te richten op behandeling en minder op bescherming. Een dergelijke koersverandering is aan de volgende voorwaarden verbonden: − er is sprake van een vaste hulpverlener; − die een goede therapeutische relatie met de patiënt onderhoudt; − waarin hulpverlener en patiënt het eens zijn over de behandeling; en − er is geen sprake is van acute suïcidaliteit, want dan gaat bescherming voor.

233

234

Suïcidepreventie in de praktijk

Niet meer reflexmatig bescherming bieden lijkt riskant, maar het opnieuw prioriteit geven aan behandeling kan op lange termijn risico’s juist verkleinen. Daarbij is nooit aangetoond dat aanhoudende restrictieve maatregelen suïcide kunnen voorkomen; het omgekeerde lijkt eerder het geval (Paris, 2004a).

Miep uit steeds dat ze dood wil. In het verleden wist ze voor elkaar te krijgen dat ze via de crisisdienst op een crisisbed werd opgenomen. Daar was men zo bevreesd voor haar suïcidale gedrag dat men haar vervolgens op een gesloten afdeling opnam. Sinds ze een jaar geleden een behandelplan met een ‘risicobeleid’ ondertekende, is ze nog drie keer een nacht in de kliniek geweest. Daarnaast volgt ze nu sinds twee maanden een dialectische gedragstherapie. Daaraan begon ze in het verleden drie keer eerder, maar moest ze steeds stoppen in verband met opnamen.

14.4

Tot besluit

Omgaan met mensen die steeds of herhaaldelijk dood willen, plaatst derden voor grote problemen. Dat geldt ook voor hulpverleners. In de behandeling van patiënten met chronische suïcidaliteit behoort de kwaliteit van de therapeutische relatie een onderwerp van voortdurende reflectie te zijn. Er zijn twee gevaren die de kwaliteit van deze relatie bedreigen. Bij het eerste gevaar gaat het om ongevoeligheid voor acute suïcidaliteit. Patiënten met chronische en herhaaldelijke suïcidaliteit zijn ook vaak acuut suïcidaal. Acute suïcidaliteit vraagt om een wezenlijk ander therapeutisch beleid dan chronische suïcidaliteit. Veiligheid en bescherming staan immers bij acute suïcidedreiging sterk op de voorgrond. Hulpverleners van patiënten met chronische suïcidaliteit lopen het risico hun alertheid in de behandeling te verliezen en in acute fasen ten onrechte geen ‘alarm te slaan’. Het tweede gevaar heeft betrekking op de interactie tussen patiënt en hulpverlener. Chronische suïcidaliteit schept een sfeer van demoralisering. Ofschoon die demoralisering deel is van de problematiek van de patiënt lopen hulpverleners het risico ermee te worden besmet; daarmee versterken ze weer de demoralisering van de patiënt. Permanente blootstelling aan chronische suïcidaliteit maakt het ook voor hulpverleners moeilijk om hun emoties als ergernis, vermoeidheid, teleurstelling buiten de werkrelatie te houden. Onderzoek toont aan dat hulpverleningsrelaties met patiënten met chronische suïcidaliteit kunnen leiden tot ketens van overdracht en tegenoverdracht die op gespannen voet staan met een effectieve werkrelatie. Intervisie, onderlinge openheid en de mogelijkheid om op elk moment risicovolle situaties met elkaar te delen, zijn onontbeerlijke elementen om die gevaren het hoofd te bieden en de patiënt duurzaam effectief te behandelen en begeleiden.

15

De opvang van nabestaanden na een suïcide

Marieke de Groot en Jos de Keijser

15.1 Introductie

236

15.2 De gevolgen van suïcide: wie is nabestaande?

237

15.3 Zaken die het contact met familieleden bemoeilijken 15.3.1 Misverstanden over de relatie tussen psychiatrische stoornissen en suïcidaal gedrag 15.3.2 Wisselende en/of tegenstrijdige signalen van de patiënt over zijn suïcidegedachten 15.3.3 Tegenstrijdige belangen in het kader van de behandeling 15.3.4 Psychische problemen (inclusief suïcidegedachten) bij familieleden van de patiënt 15.3.5 Meningsverschillen over welke informatie onder het medisch beroepsgeheim valt

238 238 239 239 239 240

15.4 De opvang van de nabestaanden kort na de suïcide 15.4.1 Omgaan met de eigen gevoelens na suïcide van een patiënt 15.4.2 De opvang in fasen: informeren, reconstrueren, consolideren

241

242

15.5 De opvang van kinderen en jongeren

249

15.6 Gecompliceerde rouw na een suïcide 15.6.1 Diagnostische criteria voor gecompliceerde rouw 15.6.2 Risicofactoren voor gecompliceerde rouw 15.6.3 Het inschatten van het risico voor gecompliceerde rouw na een suïcide 15.6.4 Gecompliceerde rouw bij kinderen en jongeren

250

241

250 251 252 253

236

Suïcidepreventie in de praktijk

15.7 Preventie van gecompliceerde rouw na suïcide door familiegerichte, cognitieve gedragstherapie 15.7.1 Indicaties om FGT proactief aan te bieden

15.1

254 255

Introductie

Jaarlijks worden in Nederland enkele tienduizenden mensen direct geconfronteerd met de gevolgen van suïcide. Tot hen behoren niet alleen partners, familieleden en vrienden van de overledene, maar ook collega’s, buren, studiegenoten, docenten, politiemensen, hulpverleners en toevallige getuigen. Voor al deze mensen geldt in meer of mindere mate dat zij achterblijven met de vraag naar het waarom van de suïcide en wat hun rol daarin geweest is. Wat hen bezighoudt, is of ze iets hadden kunnen doen of moeten nalaten zodat de tragische gebeurtenis niet had hoeven plaatsvinden. Schuld, spijt, taboe, angst, schaamte, het gevoel te hebben gefaald en door de overledene te zijn verlaten, zijn kenmerkend voor het nabestaan na een suïcide, ongeacht de aard van de relatie met de overledene. Uit onderzoek blijkt dat veel nabestaanden behoefte hebben aan nazorg; in diverse studies varieert dit percentage van 26-80. De thema’s die de verwerking van een suïcide kleuren, hebben mogelijk tot gevolg dat nabestaanden minder snel geneigd zijn om hulp te zoeken of te accepteren. Degenen die wel hulp zoeken, voelen zich dikwijls niet begrepen of gehoord (McMenamy e.a., 2008). Suïcidaliteit is een gevoelig thema in organisaties die zijn belast met de zorg voor suïcidale personen. Angst voor suïcide kan ongewild het zorgproces beheersen. Gevoelens van onmacht bereiken dikwijls een hoogtepunt als een patiënt ondanks alle zorg en aandacht toch door suïcide overlijdt. Dit geldt zowel voor hulpverleners als voor familieleden en vrienden van de patiënt. Er is een groeiend besef dat nazorg aan nabestaanden een onderdeel is van goede zorg rond suïcidaliteit in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (Bool e.a., 2007). De opvang van nabestaanden biedt bovendien de mogelijkheid om personen met een verhoogd risico van suïcidaal gedrag te detecteren; uit onderzoek blijkt namelijk dat suïcidaal gedrag clustert in families en niet-genetisch verwante nabestaanden. Met preventieve maatregelen kan suïcidaal gedrag onder nabestaanden wellicht worden voorkomen. Daarnaast wordt een aanpassing van de houding van hulpverleners ten aanzien van de achterblijvers na een suïcide noodzakelijk geacht. De vermijdbaarheid van suïcide krijgt steeds meer nadruk, maar creëert tegelijkertijd hooggespannen verwachtingen over de mogelijkheden om suïcide daadwerkelijk te voorkomen. Wanneer suïcide toch plaatsvindt, kan het functioneren van de hulpverlening ter discussie komen te staan. Inzicht in hoe hulpver-

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide

leners hiermee kunnen omgaan is noodzakelijk om de kwaliteit van de zorg aan nabestaanden te verbeteren. Dit hoofdstuk biedt hulpverleners handvatten om de nazorg na een suïcide vorm te geven.

15.2

De gevolgen van suïcide: wie is nabestaande?

Na een suïcide is het de taak van de hoofdbehandelaar om de familie van de overleden patiënt te informeren, een veilige omgeving voor medepatiënten en leden van het behandel- of begeleidingsteam te creëren en de gevolgde procedures te rapporteren aan de geneesheer-directeur van de instelling, die de Inspectie voor de Gezondheidszorg inlicht. De veelheid aan taken doet een groot beroep op de professionele verantwoordelijkheid en de persoon van de hoofdbehandelaar. Het combineren van diverse rollen en taken kan vragen en dilemma’s oproepen. Hulpverleners die met suïcide van een patiënt te maken krijgen, hebben naast een professionele betrokkenheid hun persoonlijke beleving van de gebeurtenissen. Net als familieleden zijn hulpverleners geschokt en kennen schuldgevoelens, boosheid, rouw en twijfels over de juistheid van het eigen handelen. Onderzoek heeft aangetoond dat suïcide van een patiënt een grote emotionele impact op psychiaters heeft en het professionele handelen rond suïcidaliteit beïnvloedt. Vergelijkbare effecten werden gevonden onder huisartsen en verpleegkundigen. Uit een onderzoek onder Vlaamse assistent-psychiaters bleek de impact van een suïcide het grootst als arts-assistenten het gevoel hadden een goede of juist een zeer moeizame relatie met de patiënt te hebben, bij een jonge leeftijd of een hoge intelligentie van de patiënt en als ze zich konden inleven in de familieomstandigheden en de problematiek van de patiënt (De Heyn e.a., 2004). Ook spelen mogelijk persoonlijkheidsfactoren van de arts(-assistent), ervaringen met suïcide in de eigen omgeving, de opvattingen over suïcide en de mogelijkheden tot preventie van suïcide een rol (Van Heeringen, 2004). De gevolgen van een verlies door suïcide op de psychische gezondheid van familieleden en vrienden van de overledene hangen af van hun pre-existente gevoeligheid voor negatieve gevolgen van stressvolle gebeurtenissen en veel minder van suïcide als doodsoorzaak. Daarnaast spelen factoren als de verwantschapsrelatie tot de overledene en de leeftijd van de overledene een rol, alsmede hoe onverwacht de suïcide plaatsvond. Reacties van nabestaanden kunnen sterk uiteenlopen, zelfs binnen het netwerk van nabestaanden van een en dezelfde overledene. Deze variëren van opluchting, omdat er een einde is gekomen aan een lange periode van angst en zorg, tot grote woede, verontwaardiging en verwijten richting hulpverleners. Naar schatting heeft één op de vijf nabestaanden een verhoogde kans op psychische problemen, waaronder gecompliceerde rouw, depressie en angststoornissen, al dan niet gepaard gaand met suïcidaliteit (De Groot, 2008).

237

238

Suïcidepreventie in de praktijk

In een meerderheid van de gevallen blijken de betrokken hulpverleners na een suïcide niet overtuigd dat er mogelijkheden waren om de betreffende suïcide te voorkomen. Buiten beschouwing gelaten of deze overtuiging in overeenstemming is met de werkelijkheid zullen hulpverleners en nabestaanden logischerwijs meer tegenover elkaar komen te staan naarmate nabestaanden meer overtuigd zijn van de vermijdbaarheid van de suïcide en hulpverleners minder. De toegenomen bespreekbaarheid van suïcide heeft als neveneffect dat nabestaanden uiting geven aan klachten over de hulpverlening voorafgaand en na een suïcide, zoals beschreven door Hulzebos en Bakker (2004) en Santbergen (2009). Nabestaanden missen empathie en exclusieve aandacht voor hun verdriet, angst en boosheid. Soms hebben nabestaanden het gevoel dat hulpverleners informatie over de behandeling van hun dierbare achterhouden. Sommigen bespeuren een weigerachtige houding ten aanzien van de professionele verantwoordelijkheid van hulpverleners om van de suïcide te leren. De conclusie dat hulpverleners en nabestaanden elkaar na een suïcide soms moeilijk bereiken, lijkt gerechtvaardigd en dit kan de nazorg na een suïcide zeer complex maken. Mogelijk verklaart dit waarom nabestaanden vaak ontevreden zijn over de nazorg.

15.3

Zaken die het contact met familieleden bemoeilijken

Bepaalde omstandigheden verhogen de kans dat rond de zorg voor de suïcidale patiënt misverstanden ontstaan tussen familieleden en hulpverleners. Dit kan het contact tussen hulpverleners en nabestaanden na een suïcide negatief beïnvloeden. Voorbeelden van dergelijke omstandigheden zijn: − misverstanden over de relatie tussen psychiatrische stoornissen en suïcidaal gedrag; − wisselende en/of tegenstrijdige signalen van de patiënt over zijn suïcidegedachten; − tegenstrijdige belangen in het kader van de behandeling; − psychische problemen (inclusief suïcidegedachten) bij familieleden van de patiënt; − meningsverschillen over welke informatie met betrekking tot de patiënt onder het medisch beroepsgeheim valt. 15.3.1

Misverstanden over de relatie tussen psychiatrische stoornissen en suïcidaal gedrag

Uit onderzoek blijkt onomstotelijk het verband tussen de aanwezigheid van een psychiatrische stoornis en suïcidaal gedrag; minimaal 90% lijdt op het moment van suïcide aan een of meer psychiatrische stoornissen (Hawton & Van Heeringen, 2009). Dit wordt door familieleden echter niet altijd herkend of erkend. Dat speelt vooral bij patiënten die voor het eerst in behandeling zijn en bij wie (nog) geen diagnose bekend is. Hulpverleners en familieleden kunnen volstrekt verschillende ideeën hebben over de etiologie van de suïcidegedachten. Op de achtergrond speelt vaak mee dat de patiënt en zijn naas-

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide

ten de reikwijdte van een mogelijk psychiatrische diagnose nog niet goed overzien. Verdriet, angst en rouw om de wending die het leven neemt door de aanwezigheid van een (chronisch) psychiatrisch probleem kunnen maken dat de patiënt en de familie de neiging hebben te ontkennen dat er sprake is van een psychiatrische stoornis. Hulpverleners en familieleden denken, voelen en handelen in de aanloop naar de suïcide vanuit verschillende referentiekaders: ze spreken elkaars taal niet en dit kan zich na de suïcide voortzetten. De communicatie tussen familieleden en hulpverleners kan moeizaam verlopen en dit versterkt het wantrouwen jegens hulpverleners. 15.3.2

Wisselende en/of tegenstrijdige signalen van de patiënt over zijn suïcidegedachten

Suïcidegedachten wisselen in ernst. Hulpverleners en familieleden kunnen signalen van de patiënt over (de ernst van de) suïcidegedachten verschillend ontvangen of interpreteren. Familieleden kunnen het idee hebben dat hulpverleners de ernst van de suïcidaliteit onderschatten; andersom vinden hulpverleners dat familieleden zich onterecht veel zorgen maken. Er kan onenigheid ontstaan over de mate waarin familieleden en hulpverleners vinden dat de patiënt moet worden beschermd tegen suïcide. Dit drukt een negatief stempel op de behandeling, wat moeilijk is te doorbreken. 15.3.3

Tegenstrijdige belangen in het kader van de behandeling

Soms staan belangen in het kader van de behandeling op gespannen voet met de natuurlijke behoefte van familieleden om hun dierbare tegen suïcide te beschermen. Familieleden vinden de keuzes die in de behandeling gemaakt worden, bijvoorbeeld op het gebied van vrijheden, dikwijls onverantwoord. Familieleden kunnen eisend zijn en dreigen de behandeling te stoppen als niet aan hun wensen wordt voldaan. Ook uiten familieleden soms hun zorgen over de patiënt, maar willen niet dat hulpverleners dit met de patiënt bespreken. Dit kan hulpverleners voor dilemma’s plaatsen. Als de patiënt zich ondanks alle zorgvuldige afwegingen toch suïcideert, kunnen familieleden dit opvatten als een bevestiging van de overtuiging dat er onjuiste keuzes zijn gemaakt. Vaak leidt dit tot verwijten en soms zelfs tot beschuldigingen aan het adres van de betrokken behandelaar. Soms dreigen familieleden met een klachtenprocedure en in sommige gevallen komt het zo ver. Meestal is de verhouding tussen hulpverleners en familieleden dan al zo ernstig verstoord dat elke vertrouwensbasis ontbreekt. 15.3.4

Psychische problemen (inclusief suïcidegedachten) bij familieleden van de patiënt

De kans dat familieleden van patiënten zelf ook psychiatrische problemen hebben, is altijd aanwezig aangezien deze problemen clusteren in families. Familieleden van suïcidale personen hebben vaker dan gemiddeld te maken

239

240

Suïcidepreventie in de praktijk

met problemen in de familiesfeer (Cerel e.a., 2000). Dit geldt ook voor de geneigdheid tot suïcidaal gedrag en betreft zowel genetisch als niet-genetisch verwante familieleden van de patiënt. Impulsiviteit en agressie kunnen effectief contact belemmeren en doen een appel op het geduld en incasseringvermogen van hulpverleners. 15.3.5

Meningsverschillen over welke informatie onder het medisch beroepsgeheim valt

Van hulpverleners wordt verwacht dat zij in de contacten met familieleden (tijdens de behandeling) en nabestaanden (na de suïcide) openheid betrachten over de gevolgde procedures en keuzes. Familieleden en hulpverleners kunnen echter verschillende ideeën hebben over de vraag wat tot het privédomein van de patiënt behoort, vooral als de patiënt in de ogen van zijn naasten niet in staat was om rationele keuzes te maken. Behandelaars zijn gebonden aan het medisch beroepsgeheim, wat inhoudt dat geen medische gegevens van de patiënt aan anderen mogen worden verstrekt. Het medisch beroepsgeheim geldt ook na het overlijden van de patiënt (College Bescherming Persoonsgegevens, 2008). Na een suïcide kunnen familieleden de plicht tot geheimhouding van wat door de patiënt aan de behandelaar is toevertrouwd, interpreteren als zich verschuilen achter het recht om te zwijgen. Ze voelen zich daardoor verstoken van informatie waarvan zij denken en hopen dat deze helpt om de suïcide te begrijpen. Dikwijls vragen familieleden inzage in het medisch dossier, maar ook hier lopen zij tegen de grenzen aan. De toegang tot het medisch dossier is beperkt tot personen die direct bij de behandeling zijn betrokkenen. Hulpverleners en familieleden kunnen van mening verschillen over de vraag of familieleden moeten worden beschouwd als ‘nauw betrokkenen bij de behandeling’. In uitzonderlijke gevallen mag de zwijgplicht na het overlijden van de patiënt worden doorbroken. Dit is het geval indien: − de behandelaar aanwijzingen heeft op grond waarvan verondersteld wordt dat de patiënt hiervoor bij leven toestemming zou hebben gegeven; − er een wettelijke bepaling is die tot het geven van informatie verplicht, bijvoorbeeld bij twijfels over suïcide als doodsoorzaak. Informatie uit het medisch dossier (bijvoorbeeld over suïcidale uitlatingen van de patiënt) kan aanvullend zijn om het vermoeden van suïcide te bevestigen. − de behandelaar zich in een ‘conflict van plichten’ bevindt: enerzijds is hij gehouden het geheim van de patiënt te bewaren, anderzijds meent hij zwaarwegender belangen te moeten laten voorgaan. Persoonlijke belangen van nabestaanden, zoals emotionele belangen (bijv. verliesverwerking), zijn echter meestal onvoldoende zwaarwegend om het beroepsgeheim te doorbreken (KNMG, 2002). De omstandigheden waaronder de behandelaar van zijn plicht tot geheimhouding kan afwijken, zijn weliswaar nauw omschreven maar bieden desondanks genoeg speelruimte om informatie over de patiënt prijs te geven. In de

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide

praktijk beslist de behandelaar tot welke informatie nabestaanden toegang hebben.

15.4

De opvang van de nabestaanden kort na de suïcide

De omstandigheden rond elke suïcide zijn uniek en het is niet mogelijk een globaal beeld te schetsen van de manier waarop familieleden reageren. Rond suïcide ontstaat echter gemakkelijk een ‘crisisatmosfeer’ die stigmatiserend kan werken en daardoor contraproductief is. Het is dus van belang een ‘crisisatmosfeer’ te voorkomen, omdat deze het taboe rond suïcide onnodig in stand kan houden. Hulpverleners moeten zich altijd bewust zijn van de reële kans dat een patiënt zich suïcideert. In het contact met de naasten van de patiënt moeten ze anticiperend te werk gaan, zodat eventuele problemen in een later stadium beperkt blijven. Hulpverleners moeten altijd gericht zijn op het creëren en behouden van de mogelijkheid om effectief met familieleden te communiceren, ook als de relatie tussen hulpverleners en familieleden van de patiënt onder druk staat. 15.4.1

Omgaan met de eigen gevoelens na suïcide van een patiënt

Hoewel de gevoelens van hulpverleners in het zorgproces van ondergeschikt belang zijn, kan het geen kwaad om hiervan iets prijs te geven. Rond de zorg voor suïcidale patiënten ervaren familieleden het als steun wanneer hulpverleners hun bezorgdheid over de patiënt met familieleden delen. Het geeft de zekerheid dat er op hun dierbare gelet wordt en het is een troostende gedachte dat de familie zich niet als enige zorgen maakt. Dit bevordert samenwerking en kan een positieve invloed hebben op de relatie tussen de familie en de hulpverlening na de suïcide. Daar staat tegenover dat veel nabestaanden de ervaring hebben dat het lijkt alsof de suïcide van hun dierbare hulpverleners gevoelsmatig nauwelijks iets doet. Dit is een buitengewoon pijnlijke gedachte, die bij nabestaanden woede, verdriet en machteloosheid oproept. Dat hulpverleners niet altijd bereid of in staat zijn iets van hun persoonlijke beleving aan de patiënt of de naasten te laten zien, is niet vreemd: enkele decennia geleden was dit nog min of meer taboe en in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg wordt hier nog steeds verschillend over gedacht en mee omgegaan. Veranderingen in dit opzicht hebben wellicht te maken met de toegenomen aandacht voor de emotionele gevolgen van een verlies. Nabestaanden – en dus ook hulpverleners – lijden echter nog altijd onder het taboe en het stigma die aan suïcide kleven. Hulpverleners zijn soms bang dat hen na de suïcide een klacht van de familie van de patiënt boven het hoofd hangt en ook vrezen zij het oordeel van collega’s (Valente, 2003). Het is belangrijk dat hulpverleners nabestaanden de erkenning geven dat de emotionele impact van suïcide op hulpverleners niet te vergelijken is met de impact op nabestaanden, maar dat hulpverleners een herkenbare eigen rol in

241

242

Suïcidepreventie in de praktijk

het geheel kunnen hebben, waarin ze voor nabestaanden iets willen betekenen. 15.4.2

De opvang in fasen: informeren, reconstrueren, consolideren

In het besef dat de professionele verantwoordelijkheid rond een suïcide per discipline verschilt, worden in kader 15.1 en tabel 15.1 overstijgende suggesties gedaan voor de nazorg kort na een suïcide. In de aanbevelingen is onderscheid gemaakt in: 1 De eerste fase van de opvang: informeren van de nabestaanden in de eerste uren en/of dagen na de suïcide. Als de patiënt in zorg was op het moment van de suïcide is het gebruikelijk dat de (hoofd)behandelaar deze verantwoordelijkheid op zich neemt en de familie van de patiënt te woord staat. Dikwijls zijn familieleden al op de hoogte gebracht door de politie, andere hulpverleningsdiensten of heeft een familielid of vriend de patiënt na de suïcide gevonden. Ook in die gevallen neemt de verantwoordelijke behandelaar contact op met de familie. 2 De tweede fase waarin een reconstructie van gebeurtenissen centraal staat. Deze fase strekt zich uit over de eerste weken na de suïcide. Veel nabestaanden hebben behoefte om te weten wat er precies is voorgevallen. Bovendien helpt een reconstructie ook hulpverleners om de suïcide te begrijpen, te verwerken en ervan te leren. In de nazorg moeten hulpverleners familieleden enerzijds van dienst zijn, anderzijds moeten zij rekening houden met de eisen die de wet stelt aan het beschermen van de privacy van de patiënt. Deze belangen kunnen botsen, vooral in situaties zoals beschreven in paragraaf 15.3. Hulpverleners kunnen geneigd zijn om regels strikt te hanteren, wat bij nabestaanden het idee kan geven dat hulpverleners krampachtig proberen hun verantwoordelijkheid te ontlopen en zich afstandelijk gedragen. Door een constructieve houding kunnen hulpverleners helpen voorkomen dat zaken op de spits worden gedreven. Constructief betekent: uitnodigend zijn en samenwerken met nabestaanden. Uit de houding van hulpverleners moet blijken dat een reconstructie ook voor hen zinvol is. Door het initiatief te nemen om de suïcide samen met de nabestaanden na te bespreken, kunnen hulpverleners mogelijk iets van eventueel wantrouwen wegnemen (kader 15.1). 3 In de derde fase, die in het teken staat van consolidatie van de opvang, wordt een familiegericht, cognitief-gedragstherapeutisch begeleidingsprotocol voor nazorg toegepast (De Groot e.a., in druk) (zie paragraaf 15.7 en kader 15.2). Deze fase strekt zich uit over een aantal weken tot maanden na de suïcide. De indeling in fasen is enigszins kunstmatig en bedoeld als referentie om taken en rollen van hulpverleners en mogelijke behoeften van nabestaanden op de korte, middellange en lange termijn te onderscheiden. Het spreekt voor zich dat in voorkomende gevallen van deze indeling kan worden afgeweken. In de aanbevelingen in kader 15.1 is ervan uitgegaan dat de suïcide tijdens een klinische opname plaatsvond; sommige aanbevelingen zijn in andere situ-

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide

aties wellicht niet van toepassing. Per situatie kan een inschatting worden gemaakt van de behoeften van familieleden.

Kader 15.1 Aanbevelingen voor de opvang van nabestaanden direct/enkele uren respectievelijk enkele dagen of weken na de suïcide Eerste fase: informeren over suïcide VOORBEREIDING

− Wees proactief en neem zo snel mogelijk contact op met de familie. Dit kan per telefoon, maar vraag ze niet om naar de zorginstelling te komen om het slechte nieuws aan te horen. − Licht de familie bij voorkeur persoonlijk in (bezoek de nabestaanden thuis) over de suïcide. Kondig het bezoek kort van tevoren aan en vraag of je langs kunt komen. Sta de familie te woord samen met één of twee betrokken teamleden (verpleegkundigen of SPV’ers) die recent contact met patiënt hebben gehad. − Houd rekening met de situatie waarin je de familieleden denkt aan te treffen. Overweeg of met een huisbezoek het beoogde doel kan worden bereikt. Zijn er (jonge) kinderen bij aanwezig? Is de nabestaande alleen? Zijn ze in staat om je te ontvangen? Overleg dit met de familie en met collega’s. Bedenk eventueel een passend alternatief en volg de wensen van de nabestaanden. − Zorg ervoor dat spullen van de overledene niet worden opgeruimd of weggegooid voordat de familie hierover heeft beslist. − Bedenk welke informatie je gaat geven en welke thema’s je in een later stadium zou willen bespreken. Sluit dit kort met je collega’s die bij de eerste opvang aanwezig zullen zijn. − Wees goed geïnformeerd over wat er in de laatste dagen en uren voor de suïcide is gebeurd, wie de patiënt het laatst heeft gesproken, wat er gezegd is en wanneer, en door wie de patiënt is gevonden. Raadpleeg hiervoor leden van het behandelteam. − Spreek met het behandelteam af dat de kamer van de overledene wordt afgesloten en intact blijft totdat de familie de kans heeft gekregen om de kamer te zien. − Een afscheidsbrief voor de familie laat je achter bij de spullen van de overledene. Afscheidsbrieven voor hulpverleners gaan in het medisch dossier. − Weet of, wanneer en waar de familie de overledene kan zien. − Tref maatregelen zodat je tijdens het gesprek niet wordt gestoord. HET GESPREK

− Vertel onmiddellijk dat de patiënt door suïcide is overleden en vraag de familie of zij wil weten hoe het gebeurd is. Houd rekening met de samenstel-

243

244

Suïcidepreventie in de praktijk

−

− −

−

− −

− −

−

−

ling van het gezelschap. Voorkom dat ouders eventuele kinderen moeten wegsturen wanneer je het verhaal doet. Laat details achterwege als je merkt of inschat dat de aanwezigen dit willen of op dat moment niet aankunnen. Controleer dit regelmatig tijdens het gesprek. Geef de informatie gedoseerd en volg de wensen en het tempo van de betrokkenen. Neem de houding aan van een kennis die een condoleancebezoek aflegt. Condoleer de familie met het overlijden en vertel welke gevoelens de suïcide oproept bij jezelf, bij leden van het behandelteam en eventuele medepatiënten. Vertel hoe en waar de suïcide zich heeft voltrokken. Vertel wie de patiënt heeft gevonden en hoe deze persoon heeft gehandeld. Vertel wat er in de uren voorafgaand aan de suïcide heeft plaatsgevonden. Vertel wat de indruk was die de patiënt gaf, wat de inhoud van eventuele gesprekken was, welke acties zijn ondernomen en door wie, en wat daar het resultaat van was. Als de patiënt nog leefde toen deze werd gevonden, vertel wie daarbij betrokken waren en welke stappen zijn ondernomen om het leven te redden. Informeer de familie wat er na het overlijden met de overledene is gebeurd en waar het lichaam zich op dit moment bevindt. Vertel of de overledene, voor zover je weet, een afscheidsbrief heeft achtergelaten voor de familie. Beschouw de inhoud als een privézaak tussen de overledene en de betrokkenen, maar bied de familie aan om de brief te bespreken. Ga niet direct in op de inhoud van een eventuele afscheidsbrief die voor familieleden bestemd is; bewaar dit tot een later tijdstip. Als de overledene (ook) een afscheidsbrief heeft achtergelaten voor de hulpverleners, vertel de familie dan wat er in de brief stond. Houd rekening met privacygevoelige informatie (zie paragraaf 15.3.5). Geef de familie tijd en ruimte om te reageren. Vraag actief naar de gevoelens die het bericht oproept. Accepteer heftige reacties en probeer deze niet te sussen. Luister, wees steunend en empathisch. Bagatelliseer niet. Betrek alle aanwezigen bij het gesprek. Voorkom dat jij of je collega’s voortdurend aan het woord zijn. Wees niet bang om stilten te laten vallen. Beantwoord vragen van familieleden. Wees transparant. Als je een vraag niet kunt beantwoorden omdat je niet over de informatie beschikt, zeg dit dan. Ga niet speculeren en geef geen onjuiste informatie die je later moet herzien. Vermijd in het eerste contact discussie over het handelen van de betrokken hulpverleners, maar bied aan om hier later verder over te praten. Leg uit waarom je vindt dat dit gesprek later zou moeten plaatsvinden. Benadruk het belang van het hier en nu, en dat je er bent om de familie hierin bij te staan. Neem de tijd voor het gesprek, maar begin met afronden als de belangrijkste informatie is gegeven. Geef vanaf dat moment geen nieuwe informatie; bewaar die tot een later tijdstip.

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide

− Bied familieleden aan om iemand te bellen die hen tot steun kan zijn en neem hierin het initiatief. AFRONDING

− Nodig de familie uit om naar de zorginstelling te komen. Bied aan hen te begeleiden als ze de overledene willen zien. Vertel dat de kamer van de overledene intact blijft zolang de familie niet op de afdeling is geweest en dat de spullen van overledene niet worden opgeruimd zonder dat dit met de familie is overlegd. − Doe een concreet voorstel om de familie op korte termijn opnieuw te zien. Maak een afspraak wanneer je de familie opnieuw treft. − Vraag of je nog iets kunt doen voordat je weggaat, bijvoorbeeld wachten totdat iemand aanwezig is die tot steun kan zijn. − Laat (een) telefoonnummer(s) achter, zodat de familie contact kan opnemen. Laat weten wanneer je wel en niet bereikbaar bent en zorg dat de familie altijd iemand kan spreken. − Herhaal de afspraken en neem afscheid. NA HET GESPREK

− Bespreek het gesprek na met de collega’s die erbij aanwezig waren. Vertel elkaar welke indruk je hebt van de manier waarop de familie op het bericht reageerde. − Doe samen met de collega’s die aanwezig waren bij het gesprek (mondeling) verslag aan de overige leden van het behandelteam en eventueel medepatiënten. − Noteer in het dossier welke informatie is gegeven aan de familie, welke wensen familieleden hebben uitgesproken en wat is toegezegd. Verdeel taken eventueel over leden van het behandelteam. − Noteer gespreksonderwerpen en vragen die in een volgend gesprek aan de orde moeten komen. − Ga na of je zelf, het behandelteam en/of medepatiënten de familie medeleven willen betuigen door een condoleancekaart te sturen en/of de uitvaart bij te wonen. Overleg met de familie of zij hiertegen bezwaren hebben. − Reageer altijd, in welke vorm ook, als de familie een rouwkaart stuurt naar hulpverleners en/of medepatiënten. Tweede fase: reconstructie van de suïcide VOORBEREIDING

− Voer het gesprek samen met een collega van het behandelteam en spreek eventueel een taakverdeling af.

245

246

Suïcidepreventie in de praktijk

− Laat de familie bepalen wie bij het gesprek aanwezig is, maar wees terughoudend als de familie jonge kinderen bij het gesprek aanwezig wil laten zijn. − Wees goed geïnformeerd over de voorgeschiedenis van de patiënt: welke psychiatrische diagnose(n) zijn gesteld, welke behandeling(en) de patiënt onderging en wat de effecten waren. − Vorm daarnaast een beeld van het leven van de patiënt (relaties, werk, school etc.). Gebruik deze kennis om een beeld te vormen van de patiënt zonder de ziekterol en neem dit als uitgangspunt voor het gesprek. − Wees je ervan bewust dat keuzes in de behandeling ter discussie kunnen staan. − Ga na welke informatie je wel en welke je niet kunt geven in verband met de privacy van de overledene. Overleg en/of sluit dit kort met de collega die bij het gesprek aanwezig is. Neem het dossier niet mee naar het gesprek, maar sla de informatie op in je hoofd of maak een samenvatting op papier die je bij de hand kunt houden. − Realiseer je dat je het gesprek voert met kennis van de afloop en dat gebeurtenissen vóór de suïcide een andere context hadden. − Bedenk dat reacties van nabestaanden (schok, ongeloof, schuld, boosheid) in het teken staan van rouw. − Zorg dat je (gemakkelijk) toegang hebt tot de kamer en de bezittingen van de patiënt. − Spreek met de familie af hoe lang het gesprek zal duren. Laat de familie voor het gesprek niet wachten en laat het gesprek niet te lang uitlopen. − Tref maatregelen zodat je tijdens het gesprek niet wordt gestoord. HET GESPREK

− Condoleer de nabestaanden voor zover je dat nog niet hebt gedaan. Vertel iets over je eigen reacties, die van leden van het behandelteam en medepatiënten op de suïcide. − Beschrijf het doel van het gesprek en benoem dat je wenst en hoopt dat het gesprek voor iedereen zinvol zal zijn. Geef aan wat de waarde van het gesprek is voor het behandelteam en suggereer wat de uitkomst voor de nabestaanden zou kunnen zijn. − Benadruk het belang van de informatie die de familie over de patiënt geeft om de suïcide te kunnen reconstrueren. − Vraag naar de gevoelens van de nabestaanden en hoe zij willen dat je hiermee rekening houdt. − Bepaal in overleg de gespreksagenda. Neem het initiatief om de punten die in de eerste fase niet aan de orde kwamen, te bespreken. − Vraag de nabestaanden of zij de plaats willen zien waar de suïcide plaatsvond. Ga na hoe ze dit willen doen: alleen of samen. Bereid nabestaanden voor op wat ze aantreffen. Vraag of de familie wil weten hoe de suïcide is gebeurd.

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide

− Ga na wat de familieleden willen dat er met de bezittingen van de overledene gebeurt. Dit geldt ook voor attributen die de patiënt heeft gebruikt om suïcide te plegen. − Als de patiënt een afscheidsbrief heeft achtergelaten, geef deze (eventueel samen met de spullen) aan de familie. − Nodig de familie uit om vragen te stellen. Beantwoord deze zo volledig mogelijk. Vertel zoveel mogelijk over de achtergrond van bepaalde keuzes en welk doel men hiermee voor ogen had. − Probeer te achterhalen op welke punten nabestaanden onzeker zijn over de aanleiding tot de suïcide. Speel hier op in. − Inventariseer in hoeverre de familie rekening heeft gehouden met de mogelijkheid van suïcide. Vertel in hoeverre de suïcide voor het behandelteam (on)verwacht was. − Vertel in hoeverre men op de hoogte was van suïcidegedachten (mits dit niet in strijd is met het beroepsgeheim) en wat gedaan is om suïcide te voorkomen. Benoem ook wat niet is gedaan en waarom niet. − Plaats gebeurtenissen in het licht van de problematiek van de patiënt. Geef psycho-educatie over de problematiek van de patiënt. − Focus de aandacht (ook) op de patiënt als persoon (partner, kind, broer, zus) en niet alleen op zijn rol als patiënt. Vermijd onnodig gebruik van jargon. − Bespreek de inhoud van de afscheidsbrief als nabestaanden dit willen. Geef aan welke indruk men van de (psychiatrische) toestand van de patiënt krijgt uit de afscheidsbrief. − Vermijd controversiële kwesties niet, maar beperk het gesprek tot de onderwerpen die door nabestaanden zelf ter sprake worden gebracht. − Benoem de zaken die over het hoofd zijn gezien. Leg uit wat deze volgens jou hadden kunnen bijdragen aan een ander beloop. − Zeg dat het je spijt dat het anders is gegaan dan je op basis van je professionele inschatting had mogen verwachten. − Geef familieleden tijd om de informatie te verwerken. Wees niet bang om stilten te laten vallen. − Benoem eventuele meningsverschillen en laat deze bestaan. Vermijd een ja/nee discussie. − Leg geen nadruk op je zwijgplicht. Probeer door samen te werken de informatie over te brengen die tegemoetkomt aan de behoefte aan informatie die voor nabestaanden belangrijk is om de suïcide, voor zover mogelijk, te begrijpen. − Als nabestaanden je vragen om de zwijgplicht te doorbreken, vertel dan waarom je dit niet kunt doen. Focus op het belang dat de patiënt hierbij had (heeft). − Ga niet te krampachtig om met het beroepsgeheim als daar geen zwaarwegende redenen voor zijn. Zoek zo nodig naar vervangende mogelijkheden om de familie tegemoet te komen in hun behoefte aan informatie. − Accepteer de reacties van familieleden en toon begrip, ook voor boosheid en eventuele verwijten.

247

248

Suïcidepreventie in de praktijk

− Realiseer je dat reacties van familieleden gekleurd zijn door rouw. Deze kunnen in de beginfase in sterke mate worden bepaald door het onvermogen om de realiteit van het verlies te aanvaarden. Boosheid en verwijten zijn een manier om uiting te geven aan gevoelens van verdriet en machteloosheid. Accepteer deze boosheid. AFRONDING

− Rond het gesprek af als er geen nieuwe gezichtspunten meer op tafel komen. Beantwoord de laatste vragen, maar snij geen nieuwe onderwerpen aan. − Vraag na wat nabestaanden van het gesprek vonden. Toon begrip en wees empathisch. Bagatelliseer niet. − Stel zo nodig voor om verder te praten en maak desgewenst een nieuwe afspraak. − Verwijs naar relevante literatuur over psychiatrische problemen, suïcide, rouw na suïcide en/of rouw na suïcide bij kinderen en jongeren (zie paragraaf 15.5). − Laat weten dat nabestaanden altijd contact kunnen opnemen, ook na weken of maanden. Laat een telefoonnummer achter. − Ga na of er nazorg nodig is (zie paragraaf 15.7.1) en bied deze de nabestaanden aan. Geef informatie mee (folders, 113Online, lotgenotencontact). − Herhaal de afspraken en neem afscheid. − Als de patiënt opgenomen was ten tijde van de suïcide, geef de nabestaanden dan gelegenheid om enige tijd (alleen) op de kamer van de patiënt door te brengen. Overleg wat er met de kamer moet gebeuren. NA HET GESPREK

− Bespreek het gesprek na met de collega’s die erbij aanwezig waren. Vertel elkaar over je indrukken. − Doe verslag in het dossier. Noteer welke wensen familieleden hebben uitgesproken en wat is toegezegd. − Doe verslag van het gesprek aan collega’s in een teamvergadering. − Zorg dat leden van het behandelteam de uitvaart bijwonen als de familie er geen bezwaar tegen heeft. − Neem na enkele weken contact met de familie op. Informeer hoe het gaat en vraag of je nog iets kunt doen. Volg de wensen van de familie. − Kom afspraken na op de afgesproken tijd. − Sluit het contact altijd af. Houd de mogelijk open om het contact weer te hervatten als nabestaanden dit willen.

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide

15.5

De opvang van kinderen en jongeren

In Nederland verliezen jaarlijks ongeveer 1600 kinderen een ouder, broer of zus door suïcide en circa 350 kinderen zijn op dat moment jonger dan zestien jaar (CBS, 2009). De manier waarop kinderen en jongeren omgaan met verliezen hangt nauw samen met de ontwikkelingsfase waarin zij zich bevinden en met hun sociale omgeving. Hoe ouder het kind, hoe meer de manier van rouwen lijkt op die bij volwassenen (Fiddelaers-Jaspers, 2005). Voor de praktijk hebben Van ’t Erve en Fiddelaers-Jaspers (2007 en 2008) diverse werkboeken ontwikkeld voor en met kinderen (Weg van mij) en jongeren (Om alles wat er niet meer is) die achterblijven na suïcide. Kinderen en jongeren worden aangemoedigd op een actieve manier met het verlies om te gaan. Met elkaar en met volwassenen kunnen ze onderzoeken welke gedachten en gevoelens zij hebben over de suïcide. De volwassene creëert openheid, veiligheid en respecteert de grenzen die het kind aangeeft: ‘Steek je hand uit en wacht tot die gepakt wordt. Wanneer je te snel handelt, zul je tegen overlevingsmechanismen aanlopen’ (Van ’t Erve & Fiddelaers-Jaspers, 2009). Jongeren houden de ander vaak met botte opmerkingen, cynisme en terugtrekgedrag op veilige afstand. Het is de kunst met de jongere in contact te blijven en met deze weerstand om te gaan door stevig te blijven staan, over eigen gevoelens te spreken en tegelijk de betekenis van het verlies met de jongere te bespreken. Voor de praktische uitwerking kan gebruikgemaakt worden van de eerder beschreven aandachtspunten rond informeren en reconstrueren (zie paragraaf 15.4.2). Het is – net als voor volwassenen – voor kinderen en jongeren belangrijk om te praten over de vraag waarom de betrokkene zich gesuïcideerd heeft. Het bespreken van wat gebeurd is rond het overlijden is een stap op weg naar verwerking. Informatie over de achtergrond van suïcidaal gedrag is nuttig. Leg uit dat suïcide vrijwel nooit voortkomt uit een incident (waarvan het kind/de jongere deel uitmaakte), maar uit een opeenstapeling van gebeurtenissen, meestal in combinatie met een psychiatrische toestand. Dit kan helpen om gevoelens van schuld en afwijzing te verminderen. Angst dat ook een ander dierbaar persoon zich suïcideert, kan een belangrijk thema zijn voor achterblijvende kinderen en jongeren. Veiligheid en continuïteit steunen angstige kinderen en bieden ruimte voor vragen over ‘vreemde’ gedachten. Volwassenen kunnen samen met de kinderen onderzoeken wat de oorsprong van deze gedachten is en wat ze betekenen. De school, de kerk of de sportvereniging, maar ook ooms, tantes en ouders van vriendjes en vriendinnetjes kunnen voor kinderen na een suïcide van betekenis zijn. In een goed pedagogisch klimaat op school wordt ruimte in het programma gemaakt om aandacht te besteden aan ingrijpende gebeurtenissen. Het maakt dan deel uit van een structuur, waardoor het onderwerp regelmatig in gesprekken kan terugkomen. Dit is beter dan een eenmalige actie waaraan geen vervolg wordt gegeven. Het is belangrijk om binnen de

249

250

Suïcidepreventie in de praktijk

schoolorganisatie af te spreken wie het kind langere tijd volgt en contact houdt met de ouders of verzorgers van het kind. In Nederland overlijden per jaar ongeveer 45 schoolgaande kinderen en jongeren door suïcide. Dan krijgt de school te maken met rouwende leerlingen. Verreweg de meeste leerlingen zijn in staat hier goed mee om te gaan. De school heeft de taak leerlingen de ruimte te geven voor het uiten en delen van gevoelens. Ook dit moet deel zijn van de structuur op school en op belangrijke momenten moet aandacht aan het verlies worden gegeven. Bij jongeren bestaat het gevaar van imitatiegedrag. Jongeren die zich afzonderen, zich zeer sterk identificeren met het slachtoffer en de neiging hebben om de suïcide te romantiseren, hebben een verhoogd suïciderisico. Het is aan de leerlingen onderling, de school en de ouders om elkaar goed in de gaten te houden en aan te spreken (Van ’t Erve & Fiddelaers-Jaspers, 2009).

15.6

Gecompliceerde rouw na een suïcide

Uit de literatuur blijkt dat het goed is een onderscheid te maken tussen normale en niet-normale rouw. In de DSM-IV-R bestaat een dergelijk concept niet. Rouw is normaal tot twee maanden na het overlijden van een geliefde, daarna worden de symptomen toegeschreven aan een stemmingsstoornis en dit doet geen recht aan de praktijk (Boelen & Van den Bout, 2008). In deze paragraaf wordt de niet-normale rouw besproken die gecompliceerde rouw wordt genoemd. De diagnostische criteria voor gecompliceerde rouw worden besproken, evenals de Rouw Vragenlijst (Boelen e.a., 2003), een meetinstrument om gecompliceerde rouw te inventariseren. 15.6.1

Diagnostische criteria voor gecompliceerde rouw

In diverse populaties nabestaanden is gebleken dat tussen de 5% en 10% langere tijd na het overlijden van een dierbaar persoon problemen heeft die voortkomen uit dit verlies. Recent hebben Prigerson e.a. (2009) diagnostische criteria voor gecompliceerde rouw voorgesteld. De criteria zijn onder te verdelen in drie groepen: de A- en B-criteria en het C-criterium. De A-criteria 2 t/ m 4 verwijzen naar de gevolgen van ‘het afgesneden zijn’ (separation distress). De B-criteria verwijzen naar het trauma door het verlies (traumatic distress). De criteria zijn: A.1 A.2 A.3 A.4

het overlijden van een dierbaar persoon; preoccupatie: zich opdringende herinneringen aan en automatische gedachten over de overledene; periodes of golven van intensieve pijnlijke emoties gerelateerd aan het verlies; sterk verlangen en zoeken naar de overledene.

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide

Als reactie op het overlijden: B.1 B.2 B.3 B.4 B.5 B.6 B.7 B.8 B.9

C

gevoel dat het leven leeg, doelloos en nutteloos is; subjectief gevoel van verwarring, onthechting of emotieloos reageren; emotioneel verdoofd zijn; problemen met het onder ogen zien van het overlijden; gevoel dat een deel van zichzelf samen met de ander is gestorven, waardoor de persoon niet ‘zichzelf’ is; vermijden van herinneringen aan het verlies; extreme prikkelbaarheid, verbittering of boosheid; anderen niet meer kunnen vertrouwen; extreem veel moeite hebben om de draad van het leven weer op te pakken (bijvoorbeeld geen belangstelling voor vrienden, ontwikkelingen, etc.). Genoemde symptomen veroorzaken gedurende minimaal zes maanden onmiskenbaar en aanhoudend disfunctioneren in de sociale en beroepsmatige sfeer en op andere belangrijke gebieden.

Een persoon die voldoet aan criterium A1 en ten minste twee van de drie andere A-criteria, ten minste vijf van de B-criteria en het C-criterium krijgt de classificatie gecompliceerde rouw. De verwachting is dat de diagnose onder de naam ‘Prolonged Grief Disorder’ wordt opgenomen in de DSM-V. Een Nederlandse, gevalideerde versie van de Rouw Vragenlijst (Boelen e.a., 2003) is beschikbaar via internet (www.rouw.nl). Na invulling volgt direct de uitslag. Voor een juist klinisch beeld van het beloop van rouw heeft het de voorkeur om rouw procesmatig te meten door op verschillende momenten in het verwerkingsproces de voortgang te bepalen. Hiervoor is een klinisch interview beschikbaar dat gebruikt kan worden om criteria voor gecompliceerde rouw met de patiënt te bespreken (De Keijser e.a., 1998). 15.6.2

Risicofactoren voor gecompliceerde rouw

Gecompliceerde rouw komt na een verlies door suïcide vaker voor dan na een natuurlijk overlijden en is sterk geassocieerd met suïcidaliteit (Prigerson e.a., 1999; Latham & Prigerson, 2004). Preventie van gecompliceerde rouw kan dus bijdragen aan het voorkómen van suïcidaal gedrag. Nabestaanden van suïcideslachtoffers hebben weliswaar een verhoogd risico van suïcidaal gedrag en gecompliceerde rouw, maar dit geldt niet per definitie voor alle nabestaanden. Op basis van de literatuur presenteren we een risicoprofiel waarmee hulpverleners nabestaanden met een verhoogd risico kunnen identificeren. Deze personen kunnen profiteren van een vroegtijdige, preventieve interventie (De Groot e.a., in druk).

251

252

Suïcidepreventie in de praktijk

− De doodsoorzaak kan het verwerkingsproces compliceren, maar of dit gebeurt, hangt af van de aanwezigheid van kwetsbaarheidsfactoren die in het individu zijn verankerd. Kwetsbaarheidsfactoren zijn bijvoorbeeld emotionele instabiliteit en factoren die te maken hebben met de context waarin de suïcide plaatsvond, zoals traumatische omstandigheden en gebrek aan sociale steun. Dergelijke factoren hebben de neiging om te clusteren onder nabestaanden van niet-natuurlijk overledenen. Persoonlijkheidskenmerken kunnen echter ook een risicoverlagend effect hebben: bijvoorbeeld de veerkrachtige persoonlijkheid, die zich kenmerkt door oplossingsgerichtheid, de neiging om steun te zoeken bij anderen en het gebruikmaken van positieve herinneringen in het verliesverwerkingsproces (Bonanno e.a., 2004). − Een onverwacht verlies heeft een grotere impact dan een geanticipeerd verlies. In het begin van het verwerkingsproces geeft dit extra spanning, maar de invloed op het beloop van de rouw op de lange termijn is beperkt. Overige risicofactoren zijn: − eerdere ingrijpende gebeurtenissen of meervoudige verliezen; − een slechte lichamelijke of psychische gezondheid; − de aanwezigheid van suïcidegedachten, suïcidepogingen in de voorgeschiedenis of (eerder) suïcidaal gedrag; − onzekere/onveilige of afhankelijke hechtingsstijlen; − het verlies van een kind of kleinkind; − sociale isolatie; − overige omstandigheden, zoals het niet erkend worden als nabestaande (bijvoorbeeld bij stiefouders en buitenechtelijke relaties), het verlies van een enig kind, afwezigheid van een stoffelijk overschot, verdenking van betrokkenheid bij het overlijden (Stroebe e.a., 2008). 15.6.3

Het inschatten van het risico voor gecompliceerde rouw na een suïcide

Het is niet bekend in welke mate de verschillende factoren bijdragen aan het verhoogde risico. De factoren zijn ongelijk in gewicht en kunnen niet zomaar bij elkaar opgeteld worden. In de praktijk is de klinische inschatting van het gewicht van de verschillende factoren leidend. De volgende vragen kunnen ondersteunend zijn om het risico van gecompliceerde rouw te beoordelen: − Hebt u eerder het verlies van een dierbaar persoon meegemaakt? In hoeverre hebt u dit naar uw idee verwerkt? − Bent u wel eens depressief of angstig geweest? Hebt u (ernstige) lichamelijke problemen? − Hebt u ooit suïcidegedachten gehad of een suïcidepoging gedaan? Hebt u op dit moment gedachten aan suïcide? Komt suïcidaal gedrag in uw familie voor? − Hebt u ooit moeite gehad om u te hechten aan belangrijke personen, zoals uw ouders? Hebt u wel eens extreem veel moeite gehad om een relatie te beëindigen? Waardoor was dat moeilijk?

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide

− Wat is er door de suïcide veranderd in de samenstelling van uw gezin/familie? Hoe verloopt het contact tussen familieleden? Is dit na de suïcide veranderd? − Hebt u meer dan anders de neiging om u af te zonderen van vrienden en familie? Hoeveel steun ontvangt u bij de verwerking van het verlies? Is dat naar uw idee voldoende? − Zijn er op dit moment andere omstandigheden die het verwerken van dit verlies moeilijk maken voor u? 15.6.4

Gecompliceerde rouw bij kinderen en jongeren

Er is nog relatief weinig kennis over de fenomenologie van gecompliceerde rouw bij kinderen en jongeren. Consensus over de vraag hoe normale rouw bij kinderen en jongeren zich onderscheidt van gecompliceerde rouw ontbreekt. In de literatuur wordt gesproken over Childhood Traumatic Grief (CTG), maar er is geen overeenstemming over de vraag of een onderscheid tussen gecompliceerde rouw bij kinderen versus volwassenen gerechtvaardigd is. Net als bij volwassenen kenmerkt gecompliceerde rouw bij kinderen en jongeren zich door het vermijden van pijnlijke gevoelens die door het verlies veroorzaakt worden. Bij jongere kinderen uit zich dat in niet bezig te (willen) zijn met het verlies en bij oudere kinderen (pubers) door te zoeken naar plaatsen en situaties die verband houden met de overledene. Beide manieren worden beschouwd als uitingen van vermijding (Melhem e.a., 2007). Onderzoek laat zien dat bij kinderen en jongeren symptomen van posttraumatische stress (PTSD) sterk geassocieerd zijn met verschijnselen van gecompliceerde rouw, maar dat het – net als bij volwassenen – gaat om twee afzonderlijke constructen. Trauma en gecompliceerde rouw liggen bij kinderen en jongeren dicht bij elkaar, mogelijk doordat de verwerking na het verlies wordt gehinderd door symptomen die het gevolg zijn van een trauma (zoals het vermijden van plaatsen en omstandigheden die met het verlies te maken hebben om de gevoelsmatige consequenties te vermijden). Behandelingen gericht op traumaverwerking bij kinderen hebben een positief effect op zowel posttraumatische stresssymptomen als op gecompliceerde rouw, terwijl behandeling gericht op gecompliceerde rouw niet leidt tot een afname van posttraumatische stress. Empirische gegevens over risicofactoren voor gecompliceerde rouw bij kinderen en jongeren zijn nog niet beschikbaar. Voor de inschatting van de risico’s bij kinderen en jongeren zijn de volgende omstandigheden van belang: − eerdere verliezen van belangrijke anderen. Bij jonge kinderen betreft dit meestal het verlies van een ouder, een broer of zus. Voor pubers en adolescenten kan dit ook gelden voor het verlies van een vriend(in) of leeftijdgenoot;

253

254

Suïcidepreventie in de praktijk

− (eerdere) blootstelling aan traumatische gebeurtenissen (psychiatrische problemen in het gezin, langdurig gescheiden zijn van de ouders door opnamen, echtscheiding, suïcidepogingen); − bedreigende omstandigheden rond het overlijden (confrontatie met de overledene, getuige zijn van geweld, het sterven meemaken); − heftige emotionele reacties van de ouders/verzorgers rond het moment van het overlijden; − de overtuiging dat anderen schuld hebben aan het overlijden; − omstandigheden waarin ouders/verzorgers na het overlijden niet in staat zijn voor kinderen en jongeren een veilige omgeving te creëren, waarin een zekere discipline heerst om het normale leven voort te zetten. Kennis over de doodsoorzaak en details over de gebruikte methode zijn niet geassocieerd met een problematische verliesverwerking, noch het bijwonen van de uitvaart of het zien (afscheid nemen) van de overledene (Brown e.a., 2008).

15.7

Preventie van gecompliceerde rouw na suïcide door familiegerichte, cognitieve gedragstherapie

Familiegerichte, cognitieve gedragstherapie (FGT) omvat vier à vijf bijeenkomsten met familieleden of directe naasten. De bijeenkomsten worden bij voorkeur bij de families thuis gehouden, waarbij familieleden zelf bepalen wie bij er bij aanwezig zijn. Er is geen leeftijdsgrens voor deelname. In de praktijk is gebleken dat ouders meestal niet willen dat jonge kinderen bij de gesprekken aanwezig zijn. Jongeren (13-18 jaar) blijken moeilijk te motiveren om mee te doen. In die gevallen gaat in de bijeenkomsten veel aandacht uit naar de vraag hoe kinderen en jongeren rouwen, en hoe ouders ze daarbij kunnen helpen. Doelen van FGT zijn: − informeren over oorzaken en preventiemogelijkheden van suïcide; − bieden van een referentiekader voor rouwreacties na een suïcide; − ouders/verzorgers ondersteunen in het begeleiden van kinderen en jongeren; − verbeteren van de communicatie in gezinnen/families; − versterken van probeemoplossingsvaardigheden; − aandacht voor nazorg. De begeleiding kan worden gedaan door ervaren (sociaal)psychiatrisch verpleegkundigen met bij voorkeur kennis van de cognitieve gedragstherapie en ervaring met het werken met groepen volgens de systeemtheorie. Gezien de psychiatrische context waarin suïcide vaak plaatsvindt, is het van belang dat zij grondige kennis hebben van de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, inclusief het omgaan met suïcidaal gedrag bij een klinische en een ambulante behandeling.

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide

Ter ondersteuning wordt bij de gesprekken het boek Verlies door suïcide. Werkboek voor nabestaanden (De Groot & De Keijser, 2005) gebruikt. Dit boek bestaat uit twee delen. In het eerste deel wordt algemene informatie gegeven over suïcide en wordt de rol van psychiatrische problemen bij suïcidaal gedrag en het rouwproces na suïcide behandeld. Het tweede deel bestaat uit thematische hoofdstukken en bevat oefeningen en huiswerkopdrachten. Een uitgebreide handleiding bij het FGT-protocol (De Groot e.a., in druk), met uitleg van methoden en technieken, is in voorbereiding. Voor hulpverleners die de behandeling willen toepassen, is een training beschikbaar. In tabel 15.2 is het FGT-protocol beknopt uitgewerkt aan de hand van de volgende thema’s: − de rol van gedachten; − steun vragen en geven; − gezin in de rouw; − kinderen en rouw; − problemen oplossen. 15.7.1

Indicaties om FGT proactief aan te bieden

Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 20% van de nabestaanden kort na de suïcide zelf suïcidegedachten heeft. De aanwezigheid van suïcidegedachten kan een aanwijzing zijn dat er sprake is van een verhoogde gevoeligheid voor psychiatrische problemen (De Groot e.a., in druk). Daarnaast is er een verhoogde kans op suïcidaal gedrag tijdens de verliesverwerking als nabestaanden kort na het verlies suïcidegedachten hebben (Szanto e.a., 1997). Nabestaanden met suïcidegedachten profiteren meer van een therapeutische behandeling dan nabestaanden zonder suïcidegedachten. Aangezien juist familieleden met suïcidegedachten niet de neiging hebben om hulp te zoeken, is het van belang om deze individuen proactief op te sporen en te verwijzen voor FGT. Tijdige inschatting en behandeling kunnen het risico op het ontstaan van gecompliceerde rouw verkleinen Bij nabestaanden is na een suïcide het proces van betekenisgeving van groot belang. Als dat bij een of meer familieleden moeizaam verloopt, kunnen problemen in de communicatie ontstaan. Schaamte, schuldgevoelens en een gebrek aan steun dragen bij aan sociale isolatie. Hoewel het van de individuele kwetsbaarheidsfactoren afhangt in hoeverre dit bijdraagt aan het ontstaan van gecompliceerde rouw, betekent dit niet dat nabestaanden zonder suïcidegedachten niet profiteren van FGT. Gebleken is dat FGT beter helpt om schuldgevoelens te verminderen dan hulp van de huisarts, de dominee of vrienden en familie. Bovendien leidt FGT tot grote tevredenheid, het gevoel het verwerkingsproces beter aan te kunnen en een subjectieve verbetering van de familierelaties.

255

256

Suïcidepreventie in de praktijk

Het is dus zinvol om FGT proactief aan te bieden aan: − nabestaanden die een verhoogd risico van gecompliceerde rouw hebben, vastgesteld aan de hand van diagnostische instrumenten (zie paragraaf 15.6.2); − nabestaanden die kort na de suïcide suïcidegedachten hebben of te maken hebben met suïcidaal gedrag in de eigen voorgeschiedenis of de familiegeschiedenis; − personen die na de suïcide ernstige schuldgevoelens hebben of zich ernstige verwijten maken; − nabestaanden die naar aanleiding van de suïcide problemen hebben in de familiesfeer; − personen bij wie sprake is van een stapeling van verliezen of traumatische omstandigheden rond de suïcide; − nabestaanden die behoefte hebben aan informatie over suïcide; − personen die bij navraag behoefte hebben aan nazorg, zonder dat er direct sprake is van een verhoogd risico van gecompliceerde rouw of omstandigheden die de verliesverwerking compliceren.

ding

voorberei-

thema

Tabel 15.2

doel van de bijeen-

- voorbereiding FGT.

komst

- deelnemers vragen hoofdstuk 1 te lezen.

- deelnemers vragen werkboek aan te schaffen;

plaatsvindt;

- afspreken waar en wanneer de eerste bijeenkomst

(indien nodig);

- toestemming vragen voor contact met de huisarts

- namen en adressen verzamelen van deelnemers;

soon;

- afspreken wie van de familie optreedt als contactper-

nodigen voor deelname aan FGT;

- contact leggen met de familie om familieleden uit te

acties van de begeleider

derde fase: consolideren

stuk 1 en 2.

- lezen hoofd-

Keijser, 2005)

De Groot & De

werkboek (zie:

huiswerk/

- spreken plaats en tijdstip af voor eerste bijeenkomst.

den

bereikte doelen in termen van gedrag van nabestaan-

Protocol voor familiegerichte, cognitieve gedragstherapie voor nabestaanden na een suïcide (FGT) (De Groot e.a., in druk).

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide 257

methode FGT.

introductie

inhoud FGT;-

- uitleg geven

gedachten

- kennismaken;

van

komst

doel van de bijeen-

de invloed

thema

- verrijkingsliteratuur aanbieden.

- uitleg geven over ‘normale’ rouwreacties na suïcide;

rouw;

- uitleg geven over het verschil tussen depressie en

ten in het verhaal over de suïcide;

- relatie illustreren aan de hand van aanknopingspun-

behoefte hebben.

- stellen vast aan welke specifieke informatie ze

vaste hulpverlener(s);

(slaapproblemen, depressie, angst) bij hun huisarts of

- zoeken zo nodig hulp voor (psychiatrische) problemen

- accepteren onderlinge verschillen;

- proberen elkaar te begrijpen en te respecteren;

gedachten over de gebeurtenissen;

- zijn op de hoogte van eigen en elkaars gevoelens en

- uitleg geven over de relatie tussen gedachten, gevoe-

lens en gedrag;

- doen de oefeningen uit het werkboek bij hoofdstuk 3;

beïnvloeden;

- weten hoe hun gedachten hun gevoelens en gedrag

- weten wat ze moeten doen bij een eventuele crisis;

liteit;

gebied van psychiatrische problemen, inclusief suïcida-

- zijn zich bewust van hun kwetsbaarheden op het

- vertellen over de suïcide en wat eraan vooraf ging;

den

bereikte doelen in termen van gedrag van nabestaan-

- observeren van negatieve gedachten/denkpatronen;

bijeenkomst.

volgende

van suïcidegedachten (zie hoofdstuk 5 van dit boek);

- zo nodig crisisplan maken en/of verwijzen;

ren voor de

vragen note-

- eventuele

stuk 3;

- lezen hoofd-

Keijser, 2005)

De Groot & De

werkboek (zie:

huiswerk/

- actief navragen en doorvragen naar de aanwezigheid

problemen bij individuele gezinsleden;

- inventariseren van kwetsbaarheid voor psychiatrische

systeem;

- observeren van het functioneren van de familie als

acties van de begeleider

derde fase: consolideren

258 Suïcidepreventie in de praktijk

rouw

gezin in de

hoofdstuk 3.

van de steun ver-

veranderde rollen.

- aandacht voor

stijlen van rouwen;

voor verschillende

- ruimte creëren

beteren;

- oefeningen bij

166;

- oefening blz.

stuk 5;

- lezen hoofd-

hoofdstuk 3.

- oefeningen

hoofdstuk 6;

- oefeningen

stuk 2, 4, 6;

- lezen hoofd-

Keijser, 2005)

De Groot & De

werkboek (zie:

huiswerk/

en/of de kwaliteit

- oefenen aan de hand van een rollenspel.

- probleemoplossende strategieën trainen;

municatie;

- steun genereren

- negatieve gedachten uitdagen;

onderlinge com-

- verbeteren van de

beteren.

- belemmerende factoren inventariseren;

- oefenen aan de hand van een rollenspel.

van de steun ver-

- probleemoplossende strategieën trainen;

- negatieve gedachten uitdagen;

en/of de kwaliteit

ondersteunen;

geven

wen;

- uitleg geven over verschillen in stijl en tempo van rou-

acties van de begeleider

- steun genereren

familieleden elkaar

- inventariseren hoe

komst

doel van de bijeen-

vragen en

steun

thema

derde fase: consolideren

moet te komen.

anderen kunnen doen om aan die behoeften tege-

- maken aan de anderen duidelijk wat zij zelf en de

van communicatie;

- geven uitdrukking aan hun behoeften op het gebied

veranderen;

- zijn zich bewust van wat ze eventueel zouden willen

communiceren;

- kunnen verwoorden op welke wijze zij gewend zijn te

viduele gezinsleden heeft;

- kunnen bespreken welke consequenties dat voor indi-

rolverdeling in het gezin;

- kunnen verwoorden wat het verlies betekent voor de

- accepteren en respecteren onderlinge verschillen.

hun eigen manier te verwerken;

- gaan na of zij voldoende ruimte krijgen het verlies op

gesteund willen worden;

- kunnen personen in de omgeving vertellen hoe zij

ben en van wie;

- kunnen verwoorden aan welke steun zij behoefte heb-

den

bereikte doelen in termen van gedrag van nabestaan-

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide 259

- oefenen aan de hand van rollenspel.

ken van het verlies;

- familieleden stimuleren elkaar te helpen bij het stap-

send vermogen

vergroten.

penplan op blz. 171.

- met familieleden stappenplan blz. 171 doorlopen;

- probleemoplos-

oplossen

neer.

de suïcide en wan-

ze vertellen over

te maken in wat

overwogen keuzes

- ouders helpen

kinderen;

ondersteunen van

en helpen bij het

- negatieve gedachten uitdagen;

- verrijkingsliteratuur aanbieden;

nen bij het verwer-

- ouders adviseren

- uitleg geven over rouw bij kinderen en adolescenten;

- negatieve gedachten uitdagen;

acties van de begeleider

gezin ondersteu-

- kinderen in het

komst

doel van de bijeen-

problemen

rouw

kinderen en

thema

derde fase: consolideren

179.

- oefening blz.

stuk 7;

- lezen hoofd-

stuk 3.

- lezen hoofd-

Keijser, 2005)

De Groot & De

werkboek (zie:

huiswerk/

stuk7 zelf praktische problemen op te lossen.

- zijn in staat aan de hand van de oefening in hoofd-

rouwverwerking bij hun kinderen stagneert.

- weten uit welke signalen ze kunnen opmaken dat de

- weten hoe ze kinderen kunnen helpen bij het rouwen;

len over de suïcide;

- besluiten wat ze kinderen in het gezin (al) willen vertel-

beleven;

- weten globaal per leeftijdsgroep hoe kinderen rouw

senen;

- weten het verschil tussen rouw bij kinderen en volwas-

den

bereikte doelen in termen van gedrag van nabestaan-

260 Suïcidepreventie in de praktijk

afsluiten

thema

aanreiken.

aanvullende hulp

- adressen voor

beantwoorden;

- eventuele vragen

- afscheid nemen;

valkuilen;

- aandacht voor

komt;

- wat nog ter tafel

komst

doel van de bijeen-

nabestaanden (www.113online.nl)

- verwijzen naar landelijke en regionale netwerken van

- verrijkingsliteratuur aanbieden;

acties van de begeleider

derde fase: consolideren

Keijser, 2005)

De Groot & De

werkboek (zie:

huiswerk/

- weten waar ze aanvullende hulp/steun kunnen krijgen.

den

bereikte doelen in termen van gedrag van nabestaan-

15 De opvang van nabestaanden na een suïcide 261

Deel III: Preventie

16

Algemene preventie van suïcide in GGZ-instellingen

Ad Kerkhof, Annemiek Huisman en Cornelis van Houwelingen

16.1

Inleiding

266

16.2

Opleidingsniveau van hulpverleners 16.2.1 Suïcideconsulenten

266 267

16.3

Suïcidaliteit als onderwerp van zorg en behandeling

267

16.4

Protocollen

267

16.5

Algemene preventiemaatregelen 16.5.1 Bespreken, registreren, documenteren en bijhouden 16.5.2 Terughoudendheid in het gebruik van non-suïcidecontracten 16.5.3 Continuïteit van zorg, met name na ontslag uit klinische opname 16.5.4 Toezicht

268

16.6

Leren van suïcides

269

16.7

Fysieke veiligheid 16.7.1 Het ontwerp van een gebouw 16.7.2 De inrichting van een gebouw 16.7.3 De omgeving van een gebouw

270 271 271 271

16.8

Imitatie-effecten

272

16.9

Samenhangend beleid

272

16.10 Samenhang met zorgverleners en anderen in de regio

268 269 269 269

273

266

Suïcidepreventie in de praktijk

16.1

Inleiding

Individuele hulpverleners richten zich vaak op het voorkómen van individuele suïcides van hun patiënten. Het is de taak van de GGZ-instellingen om hun beleid in overeenstemming met algemene voorwaarden voor suïcidepreventie en met wetenschappelijke ontwikkelingen vorm te geven. Voorbeelden van effectieve, algemene preventiemaatregelen bij de verkeersveiligheid zijn de verplichting om bromfietshelmen te dragen of om veiligheidsgordels te dragen in auto’s. Bij suïcidepreventie kunnen ook algemene maatregelen getroffen worden die de veiligheid van patiënten verhogen.

16.2

Opleidingsniveau van hulpverleners

De belangrijkste indicator voor een goede kwaliteit van zorg voor de suïcidale patiënt is het niveau van opleiding van de hulpverleners die deze zorg bieden. In het beleidsadvies van het Trimbos-instituut aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (Bool, 2007) werd aangevoerd dat er maar weinig aandacht is voor suïcidepreventie in de reguliere opleidingen tot arts, psychiater, psycholoog en andere GGZ-hulpverleners. De reguliere opleidingen zitten zo boordevol met andere onderdelen dat suïcidepreventie er meestal bekaaid afkomt. Op korte termijn is geen verbetering in het reguliere onderwijs te verwachten. Bovendien krijgt onderwijs in suïcidepreventie natuurlijk pas echt betekenis als hulpverleners te maken hebben met suïcidale patiënten en dat is meestal pas na de opleiding het geval. Nu moeten hulpverleners in de GGZ hun ervaring vaak opdoen door hun betrokkenheid bij suïcidale incidenten (Kerkhof, 2007). Het aantal GGZ-hulpverleners dat bij- of nascholing volgt in suïcidepreventie is nog altijd laag. In vergelijking met de zorg voor bijvoorbeeld brandveiligheid is het beleid voor suïcidepreventie maar karig bedeeld. Toch komen veel meer mensen in de GGZ door suïcide om het leven dan door brand. Instellingen zouden er derhalve voor moeten zorgen dat al het personeel dat met suïcidale patiënten te maken heeft voldoende geschoold en getraind is. Dat is niet alleen van belang voor de veiligheid van de patiënten, maar ook voor de gemoedsrust van hulpverleners. Onze aanbeveling is alle medewerkers die te maken hebben met suïcidaliteit bij patiënten één keer per twee jaar een bijscholingsactiviteit rond suïcidaliteit te laten volgen. Opleiding is natuurlijk niet het doel op zichzelf. Opleiding dient ervoor te zorgen dat alle medewerkers die te maken hebben met suïcidale patiënten volgens de meest recente richtlijnen hun zorg en behandeling verlenen. Als hulpverleners volgens de state of the art hebben gehandeld, zijn zij ook veel beter beschermd tegen claims of beschuldigingen van familieleden omtrent nalatigheid of tekortschietende behandeling. Ook de verantwoording tegenover de samenleving en de inspectie is daarmee beter gewaarborgd.

16 Algemene preventie van suïcide in GGZ-instellingen

16.2.1

Suïcideconsulenten

Een advies dat samenhangt met opleiding is dat GGZ-instellingen enkele medewerkers vragen een rol als interne suïcideconsulent op zich te nemen. Suïcidaliteit is vaak zo lastig te behandelen dat hulpverleners gebaat zouden zijn bij enkele ervaren collega’s in de instelling die hen bij ernstige gevallen terzijde kunnen staan of kunnen coachen. Zo ongeveer als SCEN-artsen (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) huisartsen bijstaan bij verzoeken om euthanasie of hulp bij zelfdoding. Dergelijke suïcideconsulenten zouden extra opleiding gehad moeten hebben en kunnen zelf ook trainingsactiviteiten verzorgen in hun instelling. Suïcideconsulenten zouden ook ingeroepen kunnen worden door hulpverleners die sterk aangedaan zijn door een suïcide van een patiënt. Ook hulpverleners zijn in vele opzichten nabestaanden van patiënten die om het leven zijn gekomen door suïcide. Sommigen grijpt dit mentaal sterk aan.

16.3

Suïcidaliteit als onderwerp van zorg en behandeling

GGZ-instellingen dragen op dit moment op directe en indirecte wijze zorg voor suïcidepreventie. Op indirecte wijze door goede zorg te bieden aan patiënten met depressie, schizofrenie, persoonlijkheidsproblematiek, etc. De verschillende multidisciplinaire richtlijnen voor de behandeling van depressie, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen besteden weliswaar enige aandacht aan suïcidepreventie binnen deze groepen, maar niet als onderwerp van de behandeling. Het komt er in de praktijk vaak op neer dat men denkt dat wanneer een depressie goed behandeld is het suïciderisico ook wel verdwenen zal zijn of dat wanneer de antipsychotische medicatie goed is ingesteld het suïciderisico zal verminderen. Uit onderzoek blijkt echter dat suïcidaliteit na een op zichzelf succesvolle behandeling of na het opklaren van een psychiatrisch ziektebeeld opnieuw de kop kan opsteken bij een volgende teleurstelling.

16.4

Protocollen

Verschillende GGZ-instellingen hanteren zogeheten suïcideprotocollen, waarin vooral beschreven is wat hulpverleners moeten doen na een suïcide van een patiënt. Een aantal GGZ-instellingen heeft suïcidepreventieprotocollen waarin ook beschreven is wat hulpverleners kunnen doen om suïcide zo veel mogelijk te voorkomen. Een aantal van deze protocollen is gedetailleerd uitgewerkt. In een aantal gevallen ontbreekt er nog het een en ander aan, bijvoorbeeld omtrent de zorg aan patiënten die een suïcidepoging hebben ondernomen (Verwey, 2007). Onduidelijk is in hoeverre deze protocollen in de praktijk zijn geïmplementeerd. In 2010 wordt de nieuwe multidisciplinaire richtlijn voor de beoordeling en behandeling van suïcidale patiënten gepubliceerd (NVP, NIP, Trimbos). Het is niet vanzelfsprekend dat hulpver-

267

268

Suïcidepreventie in de praktijk

leners altijd handelen naar protocollen en multidisciplinaire richtlijnen. De simpele aanwezigheid van een suïcidepreventieprotocol garandeert niet dat men in de praktijk zijn handelen daarop afstemt. GGZ-instellingen zouden dan ook andere, effectievere manieren moeten vinden om suïcidepreventie te bevorderen. Bijvoorbeeld door aandacht te besteden aan het waarborgen van goede opleidingsniveaus, zoals eerder betoogd.

16.5

Algemene preventiemaatregelen

Hierna wordt een aantal algemene preventiemaatregelen genoemd die op instellingsniveau aandacht verdienen. Een aantal algemene maatregelen wordt elders in dit boek uitvoerig besproken, zoals het betrekken van familieleden bij de behandeling (hoofdstuk 4) en de opvang van nabestaanden na een suïcide (hoofdstuk 15). 16.5.1

Bespreken, registreren, documenteren en bijhouden

Om suïcidepreventiebeleid te kunnen voeren, is het nodig de mate van suïcidaliteit en het verloop hiervan tijdens en aan het einde van de behandeling te peilen, te volgen en vast te leggen. Aanbevelingen zijn: − bij intake van patiënten uit relevante groepen op systematische wijze navraag doen naar suïcidaliteit (zie hoofdstuk 5) en de uitkomst vast te leggen in het dossier; − ervoor zorg te dragen dat alle hulpverleners die bij een patiënt betrokken zijn, kennis hebben van de mate van suïcidaliteit. Dat wil zeggen dat de communicatie tussen hulpverleners optimaal is geregeld; − regelmatig en op gezette tijden een peiling te doen van de mate van suïcidaliteit, afhankelijk van de mate waarin suïcidaliteit speelt, en deze peiling te documenteren; − aan het einde van een ambulante behandeling of tijdens de ontslagfase opnieuw een peiling te doen naar de mate van suïcidaliteit om de afname in suïcidaliteit te meten. Dit is niet alleen een routinematige uitkomstenmeting maar is ook bedoeld om het nog persisterende suïcidale verlangen in de eindfase te meten en patiënten dienovereenkomstig voor te bereiden op de mogelijkheid van terugval. En ook om eventueel andere acties te ondernemen om suïcide in de risicovolle periode na ontslag te voorkomen (Huisman & Kerkhof, 2008). Om suïcidaliteit vast te leggen, kan gebruik worden gemaakt van enkele simpele vragen (zoals ‘Heeft u afgelopen week aan suïcide gedacht?’ Met als antwoordmogelijkheden: niet – een keer – meer dan eens – vaak – onafgebroken), of van langere lijsten, zoals de Beck Scale for Suicide Ideation (Beck e.a., 1979), of lijsten van het type uit de bijlagen van hoofdstuk 5. Verschilscores tussen suïcidaliteit aan het begin en aan het einde van de behandeling lijken de meest betrouwbare indicatie te geven van de kwaliteit van zorg bij suïcidaliteit.

16 Algemene preventie van suïcide in GGZ-instellingen

16.5.2

Terughoudendheid in het gebruik van non-suïcidecontracten

Zoals al in hoofdstuk 4 is aangegeven, bevelen alle richtlijnen aan om terughoudend te zijn met het gebruik van non-suïcidecontracten. Er is geen empirische basis voor het nut van schriftelijk afgesloten contracten. Er zijn aanwijzingen dat het maken van schriftelijke of mondelinge afspraken om geen suïcide te plegen soms contraproductief kan werken. Uit een steekproef van meer dan 500 suïcidemeldingen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg bleek in 23% van de gevallen een non-suïcideafspraak te zijn gemaakt (De Vries e.a., 2008). In die gevallen heeft het niet gewerkt. Er zijn veel verschillende vormen van non-suïcideafspraken in omloop en veel hulpverleners hebben een eigen versie ontwikkeld. Toch verdient het aanbeveling om terughoudend te zijn. Dergelijke afspraken kunnen immers een vals gevoel van veiligheid bieden en patiënten kunnen zich niet vrij voelen om ‘nee’ te zeggen tegen zo’n afspraak. Daarmee kan het gesprek over de beweegredenen voor suïcide worden geblokkeerd. 16.5.3

Continuïteit van zorg, met name na ontslag uit klinische opname

Veel GGZ-instellingen rekenen het tot hun taak om oog te hebben voor de belangrijke risicoperiode vlak na ontslag uit een klinische opname. De overgang van klinische behandeling naar ambulante behandeling is de periode met het hoogste suïciderisico. Ook bij overgangen naar andere zorgsoorten is aandacht voor continuïteit van zorg nodig. GGZ-instellingen zouden duidelijkere regels kunnen stellen voor overdracht van informatie en aansluiting van behandelingen (Huisman & Kerkhof, 2008). Zo zou een ambulant vervolgcontact altijd binnen twee weken na ontslag geëffectueerd moeten worden en moet duidelijk zijn wie er verantwoordelijk voor is om dit te controleren. 16.5.4

Toezicht

Het verdient aanbeveling om bij ernstig suïciderisico van opgenomen patiënten de intensiteit van het toezicht door hulpverleners naar alle betrokkenen op transparante wijze te communiceren. Het moet alle hulpverleners glashelder zijn welke intensiteit van toezicht per patiënt wordt toegepast (bijvoorbeeld code geel, groen, rood) en wat de gebruikte codes betekenen. Ook voor de patiënt moet volstrekt duidelijk zijn wanneer hij in welke code zit en wat er dan gebeurt. Communicatie is in dit verband van levensbelang. GGZinstellingen kunnen erop toezien dat de structuur van deze communicatie vastligt en gecontroleerd wordt.

16.6

Leren van suïcides

Het is onvermijdelijk dat sommige patiënten die onder behandeling zijn van GGZ-instellingen suïcide plegen. Ondanks de inzet van betrokken hulpver-

269

270

Suïcidepreventie in de praktijk

leners en een naar alle criteria voortreffelijke behandeling komt het voor dat patiënten suïcide plegen. We noemen dat dan een complicatie van de behandeling of een complicatie van de psychiatrische aandoening. Wij zijn nog lang niet in staat om alle suïcides effectief te voorkomen. Het aantal suïcides vormt dan ook geen goede indicator voor de kwaliteit van de GGZ-zorg. Wel kan natuurlijk bij elke suïcide geleerd worden van zaken die achteraf bezien anders of beter hadden gekund. Elke suïcide biedt een mogelijkheid tot bezinning. Een suïcide kan ook plaatsvinden nadat er iets is misgegaan in de behandeling: het toezicht was verslapt, informatie werd niet goed gecommuniceerd, de signalen van familieleden werden niet serieus genomen, medicatie was niet goed ingesteld, etc. In die gevallen spreken we van een mogelijke calamiteit: een ongewenste uitkomst van een behandeling die wellicht te voorkomen was geweest. Op dit moment worden alle suïcides van patiënten die onder behandeling zijn door het bestuur van de GGZ-instelling gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De inspecteur bestudeert de melding, kan nadere toelichting vragen of kan aanwijzingen geven voor verbetering van de zorg. Het gebeurt eigenlijk nooit dat de IGZ een hulpverlener voor het medisch tuchtcollege brengt. Het is mogelijk dat deze procedure binnenkort een iets ander karakter krijgt (Huisman, 2010). Suïcides worden dan in eerste instantie binnen de eigen instelling geëvalueerd en daarna anoniem gemeld aan de IGZ tezamen met het interne evaluatieverslag; dat wil zeggen zonder de naam van de hulpverlener te noemen. Hoe de meldingsprocedure er in de toekomst ook gaat uitzien, het is altijd goed voor een instelling om de omstandigheden rond elke suïcide intern te evalueren. Ons advies is dat elke GGZ-instelling een suïcidecommissie heeft, bestaande uit enkele deskundige en ervaren medewerkers, per casus aangevuld met een ervaren hulpverlener van een andere soortgelijke afdeling. Zij nemen samen met de meest betrokken hulpverleners de suïcide door om na te gaan welke lessen geleerd kunnen worden voor de toekomst. Deze lessen worden vervolgens schriftelijk vastgelegd en voorgelegd aan de raad van bestuur van de instelling, die ze doorstuurt naar de IGZ. Het is de hoop dat deze interne evaluatieprocedure en geanonimiseerde melding aan de inspectie het minder belastend maken voor hulpverleners om de suïcides te evalueren. Van belang is uiteraard ook dat de lessen die uit een suïcide getrokken worden, tezamen met de eventuele reacties van de IGZ, worden teruggekoppeld naar de werkvloer. De interne evaluatiecommissie kan een suïcide tevens nabespreken met beheerders of eigenaren van risicolocaties (zie paragraaf 16.7.3).

16.7

Fysieke veiligheid

Patiënten met psychiatrische problematiek hebben er baat bij om behandeld te worden in een omgeving waar de mogelijkheid om suïcide te plegen zo klein mogelijk is. Suïcideveiligheid heeft daarom eenzelfde prioriteit als brandveiligheid. Daar is alle reden toe. Het suïciderisico van psychiatrische patiënten is immers 10 keer hoger en voor opgenomen psychiatrische patiën-

16 Algemene preventie van suïcide in GGZ-instellingen

ten 30-40 keer hoger dan dat van de rest van de bevolking (Brunenberg e.a., 1991). Suïcideveiligheid van de bebouwde omgeving heeft betrekking op de constructie van de gebouwen zelf, de inrichting van deze gebouwen en de omgeving ervan. Het effectueren van suïcideveiligheid heeft gevolgen voor de manier waarop wordt gebouwd. Suïcideveiligheid moet daarom opgenomen worden in het programma van eisen (PVE) voor (ver)bouwen van huisvesting voor de geestelijke gezondheidszorg. 16.7.1

Het ontwerp van een gebouw

Een gebouw moet zo ontworpen zijn dat het niet mogelijk is om van een hoogte te springen. Praktisch gezien betekent dit dat het dak afgesloten is voor patiënten en dat ramen vanaf drie meter hoogte beperkt geopend kunnen worden. Balkons en galerijen worden afgeschermd met een balustrade die hoog genoeg is en zonder punt of richel die als steunpunt kan dienen voor de voeten. Speciale aandacht verdienen inpandige balkons en loggia’s uitkomend op een hal/atrium/binnentuin. Om de impact van springen van een hoogte te verminderen, wordt een strook grond van vijf tot zes meter breedte rond het gebouw beplant met laag struikgewas. 16.7.2

De inrichting van een gebouw

Voorzieningen zijn zodanig geconstrueerd dat ze niet als aanhechtingspunt voor een touw dienst kunnen doen. Scharnieren van ramen en deuren lopen taps toe. Het sanitair in het toilet en de badkamer wordt glad afgewerkt zonder uitstekende delen. Dit kan gerealiseerd worden door onder meer het gebruik van drukknoppen of displays met een touchscreen voor de bediening. Gordijnrails en ophanghaken voor kleding moeten boven een bepaalde belasting breken of losschieten. 16.7.3

De omgeving van een gebouw

De directie van een instelling dient de omgeving rond een instelling te screenen op mogelijke risicolocaties voor suïcide. Te denken valt aan een gebied binnen een straal van drie tot vijf kilometer rond een instelling (loopafstand 30-45 minuten). Dit dient zich niet te beperken tot een eenmalige actie bij voorgenomen nieuwbouw, maar de directie dient vanuit het oogpunt van suïcidepreventie de ontwikkelingen in de omgeving van de instelling nauwlettend te blijven volgen. Te denken valt aan het ontstaan van nieuwe risico’s door de bouw van hoogbouw parkeergarages of de aanleg van een nieuw spoorwegstation in de nabije omgeving. Het screenen van de bestaande situatie is een vanzelfsprekend startpunt. Als er een nabijgelegen spoorbaan is, dan wordt het hekwerk regelmatig op defecten gecontroleerd. Het eigen terrein kan vaak door eenvoudige ingrepen zo worden ingericht dat voor patiënten de loopafstand naar hoge constructies of het spoor wordt vergroot. Voor risicolocaties buiten het terrein zou de directie (als verstrekker van goede zorg) samen met andere partijen, zoals Prorail, eigenaren van onroerend

271

272

Suïcidepreventie in de praktijk

goed, gemeente en/of provincie passende preventieve maatregelen moeten bewerkstelligen. Bekend is dat patiënten met schizofrenie en psychotische stoornissen een voorkeur hebben voor springen vanaf een hoogte en dat opgenomen patiënten en patiënten met een bipolaire stoornis een voorkeur hebben voor het springen voor een trein (Huisman e.a., 2009). In onze ogen hebben GGZ-instellingen de taak om hun patiënten zo goed mogelijk te beschermen tegen de mogelijkheid van suïcide door in de omgeving van de instelling van een hoog gebouw te springen of voor een trein. De hiervoor genoemde interventies zijn niet toereikend om alle suïcides te voorkomen. Ze zijn echter een onmisbare aanvulling vanuit de wetenschap dat het ontwerp van de ‘hardware’ er ook toe doet. Een veelvoorkomende misvatting is dat beperking van de ene mogelijkheid van suïcide zal leiden tot het gebruik van een andere mogelijkheid. Diverse studies hebben aangetoond dat beperking van een voor de hand liggende en veelgebruikte methode leidt tot een reductie van het aantal suïcides en dat verschuiving slechts in geringe mate optreedt. Het is verstandig om de eerdergenoemde bouwkundige aanpak toe te passen op alle verbouwingen en nieuwbouw van gebouwen voor geestelijke gezondheidszorg. Ofwel zodanig bouwkundige voorbereidingen te treffen dat veiligheidsbevorderende maatregelen later eenvoudig kunnen worden aangebracht. Gedurende de levensloop van GGZ-gebouwen veranderen zij namelijk veelvuldig van functie. Het achteraf aanbrengen van constructief ingrijpende, veiligheidsbevorderende maatregelen is kostbaar en wordt om die reden vaak achterwege gelaten.

16.8

Imitatie-effecten

Het is mogelijk dat een suïcide van een patiënt gevolgd wordt door suïcide van een medepatiënt. Soms komen kleine epidemieën van suïcides voor in gevangenissen, kazernes, scholen of GGZ-instellingen. Suïcidaliteit is in zekere zin besmettelijk en kan mensen die daar gevoelig voor zijn aanzetten tot navolging. Gebruikelijk is het om de medepatiënten die de patiënt die suïcide pleegde het meest nabij waren of de patiënten uit de omgeving van de overledene die bekend zijn met sterke suïcidegedachten, extra persoonlijke aandacht te geven en met hen indringend te spreken over wat het voor hen betekent dat een medepatiënt door suïcide om het leven is gekomen.

16.9

Samenhangend beleid

Samenvattend pleiten wij voor een samenhangend beleid voor suïcidepreventie in GGZ-instellingen. Daarin moet aandacht zijn voor de volgende elementen:

16 Algemene preventie van suïcide in GGZ-instellingen

− een duidelijke visie op de behandeling van suïcidaliteit en suïcidepreventie; − in de praktijk geïmplementeerde multidisciplinaire richtlijnen; − bijscholing voor alle hulpverleners die met suïcidale patiënten werken; − peiling naar, documentatie over en communicatie van suïcidaliteit; − instelling van een suïcidecommissie of het aanstellen van suïcideconsulenten; − terughoudendheid met non-suïcidecontracten; − continuïteit van zorg; − betrekken van familieleden; − transparantie van toezicht; − leren van suïcides; − fysieke veiligheid (ontwerp, inrichting, omgeving van gebouwen); − imitatie-effecten; − nazorg voor naasten van een patiënt die door suïcide om het leven komt.

16.10

Samenhang met zorgverleners en anderen in de regio

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de kwaliteit van de samenwerking tussen zorgverleners onderling en met andere partijen in een regio invloed heeft op het aantal suïcides in een regio. Hoe beter huisartsen potentiële suïcidaliteit onderkennen en doorverwijzen naar de GGZ, des te minder suïcides plaatsvinden buiten de GGZ. Hoe beter huisartsen zijn opgeleid en bijgeschoold in het herkennen van suïcidale depressies en suïcidaliteit bij andere beelden en hoe soepeler de communicatie is met acute diensten, des te sneller suïcidale patiënten terechtkomen bij de GGZ-hulpverleners die daartoe het best uitgerust zijn. Betere doorstroming van suïcidaliteit naar de GGZ betekent dat er in de GGZ meer suïcides plaatsvinden maar daarbuiten minder, met als nettoresultaat dat het aantal suïcides in een regio minder wordt (Goekoop & Kerkhof, aangeboden). Het is daarom aan te bevelen dat GGZ-hulpverleners intensief betrokken zijn bij de nascholing van huisartsen. Maar ook de samenwerking met Telefonische Hulpdiensten (THD’s) kan suïcides voorkomen. GGZ-hulpverleners zouden daarom intensief betrokken moeten zijn bij de scholing van vrijwilligers van lokale THD’s.

273

17

Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis

Bas Verwey en Jeroen van Waarde

17.1

Inleiding

275

17.2

Algemene aspecten

277

17.3

Contact en coöperatie

280

17.4

Inventariseren, ordenen, beslissen

281

17.5

Psychiatrische anamnese en onderzoek

281

17.6

Beoordeling suïcidaliteit

282

17.7

Opsporen stressfactoren/aanleidingen

282

17.8

Inventariseren risicofactoren

283

17.9

Beschermende factoren

284

17.10 Nazorg

284

17.11 Conclusies

287

17.1

Inleiding

Per jaar belanden ongeveer 15.000 suïcidepogers in Nederlandse ziekenhuizen op de Spoedeisende Hulp (SEH) (gegevens 2003-2007, Letsel Informatie Systeem, www.rivm.nl). Zij worden meestal na een melding per ambulance gebracht, enkelen komen zelfstandig of met anderen. Een substantieel deel van hen, 60%, wordt na eerste screening op de SEH voor somatische observatie of behandeling opgenomen. De zorgverlening aan deze patiënten vraagt

276

Suïcidepreventie in de praktijk

veel van de medewerkers en de organisatie van een algemeen ziekenhuis. Het gaat namelijk vrijwel altijd om complexe patiënten in een complexe situatie. De volgende karakteristieken geven de complexiteit weer. Suïcidepogers in een algemeen ziekenhuis: − komen niet altijd tijdens kantooruren; − komen niet altijd vrijwillig; − zijn niet altijd coöperatief; − zijn niet altijd helder. Bij de eerste opvang zal met deze aspecten rekening moeten worden gehouden. Op dat moment speelt immers het verkrijgen van de juiste informatie over de suïcidepoger een belangrijke rol. Wat is er precies gebeurd? Wat heeft de patiënt zichzelf aangedaan? Welke middelen heeft de patiënt ingenomen? Heeft patiënt geprobeerd zich nog op andere manieren te beschadigen? Wat is er aan de hand met deze patiënt? Wat is de reden van de poging geweest? Kan het gebeuren zich herhalen? Naast de hiervoor genoemde karakteristieken spelen bij het verkrijgen van informatie de volgende factoren een belemmerende rol: − Suïcidepogers zijn niet altijd in staat duidelijk aan te geven wat de reden van de poging is. − Het is niet altijd mogelijk informatie van (betekenisvolle) anderen te krijgen. − Verwijzers of eventuele behandelaars zijn meestal niet meteen te bereiken; het is niet altijd duidelijk of patiënt bekend is met een bepaalde stoornis of ziekte, onder behandeling is, waar en bij wie. De verschillende disciplines die de eerste zorg moeten verlenen, staan dus voor een niet eenvoudige taak. De opvang, beoordeling en behandeling op de SEH zal volgens een vast stramien moeten plaatsvinden, rekening houdend met de toestand waarin de patiënt zich bevindt en met een gebrek aan informatie. Suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis zijn ook nog eens een vreemde eend in de bijt. In het ziekenhuis worden gewoonlijk zieke mensen opgenomen die graag beter willen worden, terwijl suïcidepogers meestal lichamelijk gezonde mensen zijn die kennelijk een eind aan hun leven (hebben) willen maken. Zij worden in de stroom van lichamelijk zieke patiënten op de SEH gepresenteerd of op een afdeling opgenomen. De verschillende disciplines die nodig zijn bij de eerste opvang, beoordeling en behandeling moeten zich op deze categorie patiënten kunnen instellen. Dat dit bij de medewerkers verschillende emoties, zoals boosheid, medelijden of aversie, oproept, is niet verwonderlijk. Belangrijk is hoe daarmee wordt omgegaan. In de eerste plaats is lichamelijke zorg nodig, maar de betrokken somatici – arts, specialist en verpleegkundige – willen liefst ook meteen psychiatrische expertise inroepen. Kortom, suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis zijn complexe patiënten die een multidisciplinaire benadering nodig hebben. Hierna wordt de opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in een algemeen

17 Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis

ziekenhuis min of meer chronologisch nader uitgewerkt aan de hand van de meest relevante aspecten. Daarbij dient het schema (zie figuur 17.1) als leidraad. Contact en coöperatie Neutrale bejegening Ordenen Beslissen

Niet wilsbekwaam

Opname, somatische screening

Wilsbekwaam en coöperatief

Wilsbekwaam, maar niet-coöperatief

ANAMNESE en PSYCHIATRISCH ONDERZOEK

IBS beoordeling

Suicidaliteit beoordeling - Gedachten - Plannen - Uitvoering Redenen het niet te doen Redenen het wel te doen

Verlies Vernedering Klemzitten

Betrek anderen

Aanleidingen, stressoren: werk, relatie, vrije tijd Ontregelend denken, ontremmende factoren

Risicofactoren

Beschermende factoren Betrek anderen

Beslis: Zelf doen of niet zelf doen Zelf doen: geef afspraken schriftelijk mee Niet zelf doen: crisisdienst, opname regelen

Figuur 17.1 Triage na suïcidepoging. Bron: Bas Verwey 2008

17.2

Algemene aspecten

Er is discussie over wat als een suïcidepoging mag worden aangemerkt. In ziekenhuizen, maar niet alleen daar, wordt niet iedere patiënt die zichzelf op welke manier dan ook heeft beschadigd als een suïcidepoger beschouwd. Het is immers niet altijd duidelijk of het de intentie was van iemand die zichzelf schade heeft toegebracht dood te willen. Er zijn vaak meerdere intenties. De meeste patiënten die zichzelf beschadigen, hebben echter op het moment van de poging ook de intentie dood te willen. De mate waarin patiënten zichzelf

277

278

Suïcidepreventie in de praktijk

beschadigen, zegt maar weinig over de intentie dood te willen, zij het dat de kans op recidive en suïcide hoger is bij hen die zichzelf ernstige schade hebben toegebracht. Ook al is er iets voor te zeggen in de praktijk een neutrale benaming te gebruiken voor patiënten die zichzelf letsel toebrengen, toch verdient de term ‘suïcidepoging’ de voorkeur omdat de intentie dood te willen dikwijls ook meespeelt. Dat verkleint ook de kans op onderschatting van de ernst van de toestand. Een suïcidepoging is een emotioneel gebeuren, zowel voor de poger als degenen die bij de zorg voor deze patiënten betrokken zijn. Doel is de lichamelijke schade te beperken en psychische of psychiatrische zorg te verlenen. Het ultieme doel is herhaling van een poging of een suïcide te voorkomen, maar helaas is het niet bekend welke opvang daarvoor het beste is. Wel is vastgesteld dat een psychiatrische consultatie recidive en suïcide vermindert (Suokas & Lonnqvist, 1991; Hickey e.a., 2001; Kapur e.a., 2004). Richtlijnen zijn een belangrijk hulpmiddel bij de opvang van deze complexe patiënten. Het opstellen van richtlijnen kan helpen de verschillende disciplines om de tafel te krijgen en ieders aandeel in de zorg te laten beschrijven, maar ook te bespreken hoe de organisatie ervan wordt gerealiseerd en de samenwerking wordt bevorderd. Het is van belang te realiseren dat veel ziekenhuizen opleidingen tot specialist en verpleegkundige verzorgen, zodat er steeds weer nieuwe collega’s verschijnen die het handwerk moeten leren. Onderzoek heeft uitgewezen dat scholing van professionals in dit opzicht helpt (Cooper e.a., 2003). Richtlijnen zijn beschikbaar in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk en Australië. In Nederland beschikt minder dan de helft van de ziekenhuizen over lokale richtlijnen, de kwaliteit van deze richtlijnen laat vaak te wensen over en het is onbekend in hoeverre ze worden nageleefd. Recent werden aanbevelingen gedaan voor het opstellen van dergelijke richtlijnen (Verwey, 2006). Het uiteindelijk toepassen van richtlijnen vereist dat ze worden besproken, begrepen en geaccepteerd door de verschillende disciplines die ermee moeten werken. Een checklist die samenvat welke aspecten bij de beoordeling en behandeling van suïcidepogers relevant zijn, kan een geheugensteun zijn voor beginnende hulpverleners (zie kader 17.1). De meeste suïcidepogers komen buiten kantooruren in het ziekenhuis aan. De toestand waarin zij verkeren, is vaak zodanig dat een gesprek niet goed mogelijk is en betwijfeld kan worden of dat op dat uur zin heeft. Er moet wel een eerste beoordeling plaatsvinden, die leidt tot beslissingen wat er verder moet gebeuren. Informatie van betekenisvolle anderen is relevant, maar in de praktijk is dat niet altijd zomaar te realiseren. Een herbeoordeling van de patiënt op korte termijn, in het ziekenhuis of na ontslag, is in veel gevallen wenselijk. Daarbij kan dan opnieuw geprobeerd worden informatie van de patiënt en betekenisvolle anderen te krijgen.

17 Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis

Kader 17.1 Checklist opvang van suïcidepogers Vergeet niet: • wilsbekwaamheid, alertheid, bereidheid tot coöperatie te beoordelen; • de somatische beoordeling en eventuele behandeling te controleren (vitale kenmerken, zijn de risico’s op korte en lange termijn vastgesteld?); • de suïcidaliteit te beoordelen (intenties, motieven, actuele suïcide-ideatie of plannen); • psychiatrische stoornissen vast te stellen (ook middelenmisbruik); • risicofactoren voor herhaling op te sporen; Let op! Bij twijfel over de helderheid van de patiënt is herbeoordeling op een later tijdstip nodig • psychosociale factoren die verband houden met de suïcidepoging vast te stellen; • informatie te verzamelen van betekenisvolle anderen;* • informatie te verkrijgen van behandelaars (huisarts, maatschappelijk werker, psycholoog/psychiater);* • beslissingen over ontslag of opname te bespreken met patiënt en betekenisvolle anderen. Let op! Maak afspraken voor nazorg. Vergeet niet: de plaats te bespreken waar de patiënt de eerste dagen na ontslag zal verblijven; • te bespreken wie bereid is patiënt na ontslag ondersteuning te geven; • te bespreken of (en welke) medicijnen patiënt eventueel mag gebruiken; • te bespreken wat te doen in geval van (opnieuw optredende) suïcidaliteit; • te bespreken welke professional(s) beschikbaar of bereikbaar is (zijn) voor hulp, advies en nazorg; • de afsprakenlijst en informatiefolder mee te geven aan de patiënt; • de huisarts en nazorgverlener informatie te verstrekken op de eerstvolgende werkdag; • een herbeoordeling thuis te overwegen. •

* Indien beschikbaar.

Van belang is ook stil te staan bij eventuele behoeften van suïcidepogers. Uit onderzoek blijkt dat suïcidepogers behoefte hebben aan het inschakelen van hun sociaal netwerk en dat zij willen voorkomen gestigmatiseerd te worden als psychiatrisch patiënt. Ook is aangetoond dat een groot deel psychosociale hulp wil. Het risico op herhaling van een suïcidepoging en een daadwerkelijke suïcide is bij suïcidepogers groot. Ten minste 23% zal opnieuw een poging doen en 3-5% suïcideert zich binnen vijf tot tien jaar. Vooral de eerste dagen en weken is het risico het grootst. Het is dus vanzelfsprekend dat geprobeerd wordt

279

280

Suïcidepreventie in de praktijk

patiënten die na beoordeling van de toestand en het risico op de SEH of na een somatische opname naar huis gaan zoveel mogelijk aansluitend maatschappelijke en/of psychiatrische zorg te geven. In de praktijk is dit vaak moeilijk te regelen voordat de patiënt met ontslag gaat. Dit geeft aan dat de zorg aan suïcidepogers niet losgezien moet worden van de zorgverlening vóór de poging en erna. Het is essentieel dat het algemeen ziekenhuis dat de eerste opvang van de suïcidepoger doet, afspraken heeft gemaakt met andere naburige instellingen over de mogelijkheden van aansluitende zorgverlening (GGZ-instellingen, verslavingszorg, maatschappelijk werk, crisisopvang).

17.3

Contact en coöperatie

De toestand waarin een suïcidepoger op de SEH verschijnt, is meestal belabberd: er heeft zich gewoonlijk een forse emotionele crisis voorgedaan, gevolgd door een poging met lichamelijk bedreigende gevolgen. In driekwart van de gevallen worden medicamenten geslikt, in de helft daarvan ook benzodiazepinen, met of zonder alcohol. Deze patiënten lopen de eerste uren na inname gevaar op ademdepressie of bloeddrukdaling. Gemiddeld is het gevaar na zes uur grotendeels geweken. Zijn de eerste gevaren geweken, dan kan beoordeling door een psychiater plaatsvinden. De zorgverleners dienen zich te realiseren dat suïcidepogers, ook al lijken ze helder, toch dikwijls vergeetachtig zijn (Verwey e.a., 2000). Een gesprek kan deels of helemaal vergeten worden en ook de persoon die het gesprek heeft gevoerd, de arts-assistent of psychiater, wordt in de helft van de gevallen een dag later al niet meer herkend. De oorzaak daarvan is grotendeels toe te schrijven aan de ingenomen benzodiazepinen. Er zijn echter ook andere oorzaken te bedenken, zoals de hectiek van de SEH, de emotionele toestand van de patiënt en het veranderde cognitief functioneren. Veranderd cognitief functioneren, zoals dichotoom denken, overgeneraliseren, zwart-wit denken en tunnelvisie, is aangetoond bij suïcidepogers. Dit betekent dat een heteroanamnese en het betrekken van betekenisvolle anderen van groot belang zijn. Er is niet veel bekend over de behoeften van suïcidepogers. Een deel is recidivist en uit het schaarse onderzoek blijkt dat zij weinig vertrouwen hebben in begeleiding of behandeling. In de praktijk blijken suïcidepogers wel degelijk behoefte aan hulp te hebben, ook al kan het zijn dat deze niet altijd tot stand komt, wellicht mede door de eerdergenoemde tijdelijke vergeetachtigheid. Uitgaande van de gedachte dat zij hulp op prijs stellen, is het de kunst deze te realiseren. Daarvoor is in de eerste plaats een adequaat contact tussen patiënt en hulpverlener nodig. Een dergelijk contact tot stand brengen vereist een neutrale bejegening. Bij het eerste contact met de patiënt wordt het de somaticus of psychiater al snel duidelijk of er enige coöperatie te verwachten valt. Is patiënt verward of anderszins wilsonbekwaam, dan zal er op grond van de Wet op de Genees-

17 Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis

kundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) gehandeld moeten worden. In deze wet staat dat de arts bij wilsonbekwaamheid dient te handelen als goed hulpverlener om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Is patiënt wilsbekwaam maar niet coöperatief, dan is een beoordeling in het kader van de Wet bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) nodig. In dergelijke situaties mag de somaticus hulp verwachten van de psychiater, die immers bij uitstek deskundig is op het gebied van wilsbekwaamheid en het toepassen van dwang, middelen en maatregelen in het kader van de wet BOPZ. Een psychiater dient vast te stellen of iemand een gevaar is, waarbij dit gevaar geacht wordt voort te komen uit een psychiatrische stoornis. Al deze situaties doen zich geregeld voor in ziekenhuizen en de psychiater moet dan ook voldoende beschikbaar zijn. Daarnaast moet de psychiater er niet alleen voor staan. Essentieel is dat er voldoende waarborgen zijn voor de veiligheid van patiënt en hulpverleners, te realiseren door de aanwezigheid en directe beschikbaarheid van beveiligingspersoneel. Wanneer een psychiatrische opname met of zonder inbewaringstelling noodzakelijk is, moet de psychiater ook een beroep kunnen doen op andere GGZ-instellingen. De psychiater moet erop kunnen vertrouwen dat zijn handelen niet beïnvloed wordt door onveiligheid of onvoldoende uitwijkmogelijkheden.

17.4

Inventariseren, ordenen, beslissen

De opvang en beoordeling van suïcidepogers in een ziekenhuis vragen van de psychiater een actieve houding. De eerste beoordeling behelst ook het nagaan of er de juiste somatische zorg is verleend. De psychiater neemt immers meestal de volledige zorg over van zijn somatische collega, die de ‘somatische’ behandeling daarmee afsluit. Een zorgvuldige evaluatie van de somatische toestand door de psychiater is nodig. Bijvoorbeeld, als de patiënt nog een infuus heeft, moet duidelijk zijn hoe lang dat nog nodig is. Zijn er nog aanwijzingen voor somatische risico’s en welke voorzorgsmaatregelen moeten genomen worden? Naast adequate somatische zorg zal de psychiater zich vooral bezighouden met het verkrijgen van informatie. Informatie over de aanleidingen voor de poging, stressfactoren, de intenties en motieven van de suïcidepoger, eerdere problemen of psychiatrische stoornissen, et cetera. Gezien de toestand van de patiënt is het ordenen van relevante informatie nodig. Na grondige inventarisatie moeten er beslissingen genomen worden over wat verder moet gebeuren. Meestal hebben patiënten daar hulp bij nodig.

17.5

Psychiatrische anamnese en onderzoek

Bij iedere suïcidepoger die in een ziekenhuis wordt gepresenteerd, moet een psychiatrische anamnese worden afgenomen en een psychiatrisch onderzoek worden verricht. Het ligt voor de hand dat de psychiater – in grotere ziekenhuizen vaak een arts-assistent die onder supervisie van een psychiater

281

282

Suïcidepreventie in de praktijk

werkt – de patiënt beoordeelt. Op de Spoedeisende Hulp kan de psychiater nodig zijn om een moeilijk te hanteren patiënt te beoordelen. De psychiater moet dus de klok rond beschikbaar zijn. Is de situatie hanteerbaar en wordt patiënt op een somatische verpleegafdeling opgenomen, dan kan de beoordeling overdag plaatsvinden. Toch is het de vraag of dat in ieder ziekenhuis gebeurt. Consultatie van de psychiater is zinvol, omdat het recidive of suïcide kan voorkomen. De vraag is wel wanneer het beste moment is. Anamnese en onderzoek leveren het meeste op wanneer de patiënt helder is. Gezien de toestand waarin patiënten na een suïcidepoging verkeren, is een heteroanamnese nodig. Dit zal niet altijd mogelijk zijn. Al deze belemmeringen voor adequate anamnese en onderzoek betekenen dat vervolgonderzoek nodig is. Het is van belang te realiseren dat herbeoordeling en het verwerven van aanvullende informatie veel tijd kost, waarover de bij de opvang betrokken hulpverleners wel moeten kunnen beschikken.

17.6

Beoordeling suïcidaliteit

Ook al wordt het vaststellen van suïcidaliteit als een onderdeel van het psychiatrisch onderzoek beschouwd, het is bij suïcidepogers vanzelfsprekend onmisbaar. Ook hier geldt weer dat pas relevante informatie verkregen kan worden als er sprake is van een persoonlijk contact. Is het contact er, dan moet het juiste moment bepaald worden om naar suïcidaliteit te vragen. Dat kan het beste door concrete vragen te stellen als: ‘Hoe denkt u er nu over wat er is gebeurd?’, ‘Denkt u nog steeds dat u een eind aan uw leven wil maken?’, ‘Zou u opnieuw een poging doen als u naar huis gaat?’en: ‘Wat zijn redenen om het weer te doen?’, ‘Wat kan u beschermen om het niet weer zover te laten komen?’ Er zijn verschillende instrumenten ontwikkeld om een indruk te krijgen van de mate van suïcidaliteit. Een aantal instrumenten bleek bij onderzoek meer of minder te voorspellen of een recidive of een suïcide zou plaatsvinden, maar in de praktijk kan aan een bepaalde score niet ontleend worden hoe te handelen. Dergelijke vragenlijsten zijn een hulpmiddel: door ze te gebruiken leren hulpverleners welke vragen relevant zijn en daarmee een inschatting te maken van de mate van suïcidaliteit. In al die gevallen dat het niet lukt om voldoende contact met een suïcidepoger te leggen, moet ook informatie op andere wijze worden ingewonnen.

17.7

Opsporen stressfactoren/aanleidingen

Het is maar gedeeltelijk bekend hoe iemand tot een suïcidepoging of een suïcide komt. Preventie zou zich idealiter moeten richten op beïnvloedbare factoren. Als bekend is hoe suïcidegedachten, suïcideplannen, suïcidepogingen en suïcide ontstaan, kan er wellicht gerichter en meer evidence-based onderzoek naar het effect van preventiemaatregelen en interventies worden gedaan. De relatie tussen gedachten, plannen en pogingen is niet opgehelderd. Soms ontstaat de gedachte aan een doodswens plotseling. Bij de meeste

17 Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis

voor de omgeving onverwachte suïcides blijkt dat er eerder bij anderen wel bekend was dat de persoon in kwestie al eens over suïcide gesproken had of daar op enigerlei wijze aan had gerefereerd (Barnes e.a., 2001). In de praktijk blijken er meestal aanleidingen voor de suïcidaliteit te zijn geweest. Deze spelen zich af op de drie levensgebieden: privé, werk en vrije tijd. Voorbeelden zijn een relatiebreuk of de dreiging daarvan, het krijgen van een ernstige lichamelijke ziekte, problemen op het werk, financiële problemen, sociale ontwrichting of isolement. De mate waarin patiënten hierbij verlies, afwijzing of vernedering ervaren, kan een belangrijk element voor een vervolgbehandeling worden.

17.8

Inventariseren risicofactoren

Er zijn vele factoren die de kans op een herhaling of een suïcide vergroten. Geen van deze risicofactoren voorspelt of een recidive of een suïcide zal plaatsvinden, maar deze factoren spelen uiteraard een rol in de taxatie van de risico’s. Is er na een suïcidepoging nog sprake van suïcidaliteit bij een alleenstaande man van 73 jaar die net zijn vrouw heeft verloren en sinds drie weken voor een depressie behandeld wordt, dan is het theoretisch mogelijk dat zo iemand niet opnieuw een poging doet, maar het risico dat het wel gebeurt is groot. Beslissingen over nazorg of behandeling omvatten daarom: veiligheid en opvang bieden, ondersteuning, aandacht voor rouw en het overwegen van behandeling met antidepressiva. Het is aannemelijk dat in Nederlandse ziekenhuizen dergelijke beslissingen op genoemde gronden dagelijks worden genomen en dat daarmee vele recidives en suïcides worden voorkómen. Kennis van risicofactoren helpt een gerichte anamnese af te nemen. Bovendien zal daarmee ook duidelijk worden welke factoren voor directe interventie of behandeling in aanmerking komen. Een gewaarschuwd mens telt voor twee. Ongeveer 30-40% van degenen die zich suïcideren, heeft eerder een poging gedaan (Beautrais, 2004), waaruit blijkt dat suïcidepogers een risicogroep vormen. Bij ouderen die zich suïcideren blijkt het aantal voorafgaande pogingen lager dan bij jongeren, waardoor het risico bij een oudere patiënt hoger ingeschat moet worden. Bij 90% van degenen die zich suïcideren en bij ongeveer 50% van de suïcidepogers is sprake van een psychiatrische stoornis (Hawton e.a., 2003a; 2003b). De aanwezigheid van een actuele psychiatrische stoornis is dus reden om bij een patiënt die een suïcidepoging heeft gedaan de mate van suïcidaliteit hoger in te schatten. Zeker als deze patiënt ook nog een alcoholprobleem heeft, een poging heeft ondernomen met ernstig lichamelijk letsel tot gevolg of net een fors verlies heeft geleden. Zie voor een overzicht van risicofactoren kader 17.2.

283

284

Suïcidepreventie in de praktijk

Kader 17.2 Risicofactoren psychiatrische stoornissen, ook: plotselinge gedragsveranderingen; eerdere pogingen of zelfdestructief gedrag; opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis; werkelijk of dreigend verlies van een persoon, van werk, status of geld; sociale ontwrichting of isolement; lichamelijke ziekten; traumatische gebeurtenissen; persoonlijkheidstrekken: impulsief, agressief, affectlabiel; familiaire belasting met affectieve stoornissen, alcoholisme, suïcidaal gedrag; − subjectieve deviantie (bijvoorbeeld homoseksualiteit in streng religieuze gemeenschappen).

− − − − − − − − −

17.9

Beschermende factoren

Uit onderzoek komt naar voren dat er ook beschermende factoren zijn die het risico op recidive en suïcide verlagen (zie kader 17.3). Ook deze factoren zijn van belang bij het nemen van beslissingen omtrent opvang, interventie en behandeling.

Kader 17.3 Beschermende factoren

− − − − − − − −

17.10

sociale steun; afkeuring suïcide; bespreekbaarheid; probleemoplossend vermogen; toegankelijkheid; kennis en attitude; goede prestaties; ouderschap voor vrouwen: kind < 2 jaar.

Nazorg

De zorg aan suïcidepogers in een algemeen ziekenhuis vraagt veel van verschillende medewerkers, verpleegkundigen, artsen en specialisten. Zij bieden echter slechts een tijdelijk contact aan deze patiënten. Ter illustratie: ’s nachts op de SEH wordt een suïcidepoger die te veel tabletten heeft geslikt,

17 Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis

opgevangen door een of meerdere verpleegkundigen. Somatische beoordeling vindt plaats in samenwerking met een SEH-arts of dienstdoende arts-assistent interne geneeskunde. Na benodigde interventies als maagspoelen, infuus aanleggen, monitorbewaking is wellicht beoordeling door de dienstdoende arts-assistent psychiatrie nodig. Bij opname zal de patiënt op de afdeling door een andere verpleegkundige opgevangen worden, die de volgende dag afgelost wordt door de dagdienst. De arts-assistent van de afdeling Interne geneeskunde komt die ochtend langs. Dan volgt meestal ook nog weer een andere arts-assistent psychiatrie, die opnieuw een beoordeling doet en het nazorg- of behandelplan probeert op te stellen. Dan blijkt of de patiënt al in behandeling is en bij wie. Indien dit niet het geval is en de patiënt naar huis kan, wordt dikwijls op korte termijn een afspraak gemaakt bij een ambulant behandelaar. Door al deze discontinuïteit zal het niet verbazen dat het nogal eens voorkomt dat vervolgafspraken niet worden nagekomen. De aansluiting van zorg na opname in het ziekenhuis is moeilijk te verwezenlijken. Uit een onderzoek bleek dat suïcidepogers enkele dagen na ontslag er thuis in bepaalde opzichten slechter aan toe zijn (Verwey e.a., 2009). Ook bleek dat degenen die in het ziekenhuis hulp of behandeling afwezen deze thuis wel wilden accepteren. Verontrustend was dat afspraken die met patiënten in het ziekenhuis gemaakt waren in de helft van de gevallen vergeten waren, zelfs al waren ze op schrift meegegeven. Kennelijk is de kans dat de afspraken niet (kunnen) worden nagekomen groot. Dat betekent dat er andere wegen gezocht moeten worden om suïcidepogers aansluitende zorg te verlenen en de compliance te verhogen. Er is een aantal interventies beschreven waarmee dit is geprobeerd. Het op schrift meegeven van behandelafspraken kan in een deel van de gevallen helpen de patiënten eraan te herinneren. Het is ook een hulpmiddel om zorgvuldig met de patiënt te bespreken hoe het de eerste dagen zal gaan: waar zal hij verblijven, is er opvang of ondersteuning, wat te doen bij opnieuw optredende suïcidaliteit, welke instantie of hulpverlener is bereikbaar, et cetera? Kader 17.4 geeft een voorbeeld van een dergelijke afsprakenlijst voor de nazorg. Een kaartje sturen kan helpen (Carter e.a., 2007). In een onderzoek kregen patiënten na ontslag een jaar lang kaartjes toegestuurd met de vraag te laten weten hoe het met hen ging. Het aantal patiënten dat de twee jaar daarna opnieuw een poging ondernam, bleek niet te verminderen, maar het aantal pogingen verminderde wel significant.

285

286

Suïcidepreventie in de praktijk

Kader 17.4 Afsprakenlijst nazorg patiënt na zelfbeschadiging tevens informatie huisarts Afspraken voor

(ponsplaatje)

U hebt gesproken met

De eerste dagen na ontslag verblijft u (adres) Degene(n) die bereid is (zijn) te zorgen voor opvang is (zijn): − −

(naam) (naam)

De volgende medicijnen zijn u geadviseerd te gebruiken: − − − In geval van opnieuw optreden van gedachten aan zelfbeschadiging doet u het volgende: bellen naar: anders, namelijk: Behandelaars die beschikbaar en bereikbaar zijn voor hulp, advies of nazorg: − − Een afspraak voor u is gemaakt bij bij op

(naam instelling) (naam hulpverlener) (dag, uur)

Een afspraak bij u thuis is gemaakt op met

(dag, uur) (naam hulpverlener)

Andere afspraken: − − −

17 Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis

Telefonische follow-up bleek tot betere compliance met de behandeling te leiden bij patiënten die geen psychiatrische behandeling hadden (Cedereke e.a., 2002). Een huisbezoek na ontslag en follow-up gedurende een jaar kan, zeker kwalitatief, de nazorg verbeteren (Heeringen e.a., 1995). In een recent onderzoek door de WHO bleek een actieve inzet en follow-up na de poging gedurende een periode van achttien maanden te leiden tot significant minder suïcides (Fleischmann e.a., 2008). Ten slotte is van belang dat ziekenhuizen met andere instellingen afspraken maken hoe de samenwerking rond suïcidepogers wordt vormgegeven. Zowel over de patiënten die in behandeling zijn als over degenen die dat nog niet zijn. Dit moet voorkomen dat patiënten tussen de wal en het schip raken en moet de compliance verbeteren. De meeste kans van slagen heeft dit wanneer bij de beoordeling en behandeling betrokken hulpverleners samen richtlijnen vaststellen. Dus ziekenhuispsychiaters met psychiaters van de crisisdienst, en de ambulante en klinische (opname)afdelingen van GGZ-instellingen. Afspraken zijn nodig over de mogelijkheden snel een beroep op elkaar te kunnen doen: bijvoorbeeld over het vragen en geven van informatie over patiënten en om opname of direct aansluitende, ambulante zorg of spoedverwijzing te kunnen realiseren. Regelmatige evaluatie van de samenwerking kan de zorg aan suïcidepogers bevorderen. Idealiter zou voor iedere suïcidepoger een gekwalificeerde hulpverlener als casemanager moeten worden aangesteld, die de patiënt volgt na ontslag uit het ziekenhuis totdat daadwerkelijke begeleiding of behandeling is begonnen. Deze persoon dient ook outreachend te zijn en gebruik te maken van de eerder beschreven mogelijkheden om de compliance te bevorderen. Daartoe behoort ook een huisbezoek kort na ontslag.

17.11

Conclusies

De opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers vragen veel van velen. Zowel van verschillende disciplines in het ziekenhuis als van GGZ-professionals wanneer de patiënt weer thuis is. De complexiteit van suïcidaliteit en de zorg die daarvoor nodig is, vragen om samenwerking en afstemming. Richtlijnen zijn behulpzaam hierbij. In het ziekenhuis is deskundigheidsbevordering en gespreksvaardigheidstraining nodig. De opvang van suïcidepogers in het ziekenhuis wordt idealiter gevolgd door passende en aansluitende zorg en behandeling. Gaan patiënten naar huis, dan is het nodig de compliance met de gegeven adviezen in de gaten te houden om daarmee hopelijk recidive en suïcide te voorkomen en de kwaliteit van leven te verbeteren.

287

18

Behandeling van suïcidepogers met cognitieve gedragstherapie

Jos de Keijser en Martin Steendam

18.1 Inleiding

289

18.2 Contact maken met mensen die een suïcidepoging deden 18.2.1 Hulp zoeken of krijgen gaat niet vanzelf 18.2.2 Gatekeepers en hun taken 18.2.3 Scholing tot gatekeeper

290 290 290 292

18.3 Behandeling van pogers met cognitieve gedragstherapie 18.3.1 Behandeling volgens Brown 18.3.2 Het behandelprotocol 18.3.3 Werkboek

293 293 294 295

18.4 Training van behandelaren en intervisie 18.4.1 Tweedaagse scholing 18.4.2 Gesuperviseerde intervisie

296 296 297

18.5 Gevalsbeschrijvingen 18.5.1 Theo 18.5.2 Greet

297 297 298

18.6 Tot besluit

299

18.1

Inleiding

Het doen van een suïcidepoging zonder dodelijke afloop is een belangrijke voorspeller voor een volgende poging, alsook voor suïcide. In het kader van het suïcidepreventiebeleid van onze instelling, GGZ Friesland, trachten we daarom met suïcidepogers in contact te komen en ze een behandeling aan te

290

Suïcidepreventie in de praktijk

bieden om een nieuwe poging te voorkomen. In deze bijdrage beschrijven we de wijze waarop we met suïcidepogers contact zoeken. Vervolgens onderbouwen en beschrijven we de interventie. Ook bespreken we het bijbehorend werkboek voor patiënten. Verder zijn er enkele instructies voor de training en intervisie van behandelaren opgenomen, evenals twee gevalsbeschrijvingen ter illustratie. Tot slot bekijken we aan de hand van praktijkervaringen hoe de gekozen aanpak kan bijdragen aan betere suïcidepreventie.

18.2

Contact maken met mensen die een suïcidepoging deden

18.2.1

Hulp zoeken of krijgen gaat niet vanzelf

Slechts een klein deel van de naar schatting jaarlijks 30.000-90.000 mensen die een suïcidepoging doen, komt in aanraking met gespecialiseerde hulp binnen de GGZ. De meesten komen niet in contact met de GGZ. Zo kunnen mensen soms te veel medicatie nemen zonder hiervan zeer nadelige lichamelijke gevolgen te ondervinden. Of iemand heeft thuis een touw gepakt, aan de balk gebonden, misschien zelfs om de hals gedaan, maar vervolgens weer losgemaakt. Niet iedereen die zo een (semi)poging doet, zoekt daarna hulp bij huisarts of GGZ. En als hulp wel nodig is, bijvoorbeeld een maagspoeling, een korte opname ter observatie of voor het hechten van wonden op de Spoedeisende Hulp, dan wil men niet altijd psychiatrische hulp. Schaamte kan een motief zijn voor mensen om na een suïcidepoging geen hulp te zoeken. Soms is er een schrikeffect; ineens realiseert iemand zich wat hij heeft gedaan en vlucht in gezond gedrag. Of de hulpverlener ziet, net als de patiënt, de suïcidepoging als een eenmalig iets en heeft geen oog voor de al langer aanwezige wanhoop. Soms vinden hulpverleners het moeilijk om met de patiënt te praten over doodswensen en het suïcidale gedrag, mogelijk uit onterechte angst dat praten over suïcidale gedachten en gevoelens de suïcidaliteit doet toenemen. Patiënt en hulpverlener kunnen zo vermijden om echt in gesprek te gaan over de suïcidaliteit en wanhoop. Met als gevolg dat ook de noodzakelijke inschatting van de suïcidaliteit en de daarop volgende behandeling niet zullen plaatsvinden. Om in contact te komen met mensen die wanhopig zijn en een suïcidepoging gedaan hebben, is meer nodig dan wachten tot patiënten zich melden of zelf hun hulpvraag formuleren. 18.2.2

Gatekeepers en hun taken

Slechts een deel van de mensen die een suïcidepoging doen, komt in aanraking met de GGZ. Veel suïcidale mensen ontmoeten wel de huisarts, een docent, een dominee of een medewerker van de thuiszorg, ze komen in aanraking met de politie of worden gezien op een afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis. Dat heeft ertoe geleid dat preventieprogramma’s zijn ontwikkeld om deze professionals of semiprofessionals in te zetten als

18 Behandeling van suïcidepogers met cognitieve gedragstherapie

gatekeeper. De programma’s zijn ontwikkeld voor jongeren, volwassenen en ouderen. Wie kunnen gatekeepers zijn?

Gatekeepers zijn poortwachters. Omdat een huisarts de toegang vormt tot de gezondheidszorg en de eerste is bij wie patiënten zich met klachten melden, wordt de huisarts vaak gezien als gatekeeper. In het kader van suïcidepreventieprogramma’s kan eenieder die als eerste vanuit zijn werk of vanuit een sociale of maatschappelijke rol in aanraking komt met suïcidale mensen de functie van gatekeeper krijgen. Dat betekent dat naast de huisarts ook predikanten, schooldecanen, politieagenten, medewerkers van een thuiszorginstelling of de Spoedeisende Hulp geschoold kunnen worden in de vaardigheden die nodig zijn om gatekeeper te kunnen worden. De taken van gatekeepers

De scholing die aan potentiële gatekeepers wordt gegeven, heet ook wel QPRtraining. Ditt verwijst naar question (vragen), persuade (overtuigen) en refer (verwijzen); de drie hoofdtaken van een gatekeeper. Dat wil zeggen: empathisch en betrokken vragen naar de gevoelens bij en gedachten over suïcidaliteit, motiveren voor hulp en verwijzen naar gespecialiseerde behandeling. Uit onderzoek blijkt dat door gatekeepertrainingen vooral de kennis van suïcidaliteit en de vaardigheden om daarmee om te gaan toenemen. Dat geeft gatekeepers meer vertrouwen in de eigen effectiviteit om in gesprek te gaan met suïcidale mensen, met als gevolg dat ze eerder en beter contact maken met mensen over hun suïcidale gedrag en hun wanhoop (Keller e.a., 2009; Wyman e.a., 2008). Taak 1: Empathisch vragen De eerste taak voor gatekeepers is om empathisch te vragen naar het suïcidale gedrag. Van belang is om gericht en concreet te vragen. En dan niet alleen naar het feitelijke verloop, maar juist en vooral ook naar de achterliggende pijn en ambivalenties. De gatekeeper kan bijvoorbeeld vragen of iemand een doodswens heeft. Hij zal dan horen dat veel mensen niet zeggen dat ze dood willen, maar wel dat het denken stopt. Dat de pijn niet langer te verdragen is. Hij kan vragen of het denken aan zelfdoding er altijd is. Wat maakt dat het denken op gang komt? Op welke momenten wordt het denken aan suïcide juist weer minder? Zorgvuldig aandacht geven aan de suïcidaliteit kan het contact versterken, omdat eenzaamheid doorbroken wordt. Suïcidaal gedrag wordt immers voorafgegaan door denken aan de dood en gevoelens van wanhoop, zonder dat er met anderen over gesproken wordt. Zo denken patiënten vrijwel altijd na over de methode die ze kiezen. Een man vertelde dat hij voor pillen koos, omdat hij niet wilde dat naar hem gezocht zou worden. Bij verder doorvragen bleek dat zijn zus jaren daarvoor weken wanhopig naar haar man had gezocht. Die werd uiteindelijk in het kanaal gevonden.

291

292

Suïcidepreventie in de praktijk

In de tweede plaats heeft bij suïcidale patiënten het denken zich vaak versmald tot een alles-of-niets denken. Details zijn er niet meer. En dus wordt het denken of voelen gedomineerd door: ‘ik ben alles kwijt’ of: ‘niemand zal me missen’. Het empathisch en gericht doorvragen naar detaillering helpt de patiënt zelf ook weer contact te krijgen met al die verschillende, ambivalente gevoelens. Taak 2: Motiveren Motivatie om te veranderen begint bij gevoelens van ambivalentie over huidige gevoelens of gedrag. Contact met de pijn, onzekerheden en ambivalenties ten aanzien van leven en dood heeft effect op de motivatie voor behandeling. De bereidheid om verder in gesprek te gaan kan toenemen. Ambivalentie ontstaat door oog te krijgen voor de tegenstrijdigheid of discrepantie van eigen gedragingen, gedachten of gevoelens. Bij een discrepantie in de tijd worden patiënten zich weer bewust dat de gedachte aan de dood er niet altijd was, dat ze wilden leven. Zich bewust van hun vroegere gevoelens voor hun partner horen ze weer wat de partner tegen hen zei. Deze discrepantie kan maken dat mensen zich gaan realiseren dat de suïcidegedachten er niet altijd waren, maar geleidelijk in hun leven gekomen zijn. En ook weer kunnen weggaan. Discrepantie kan ook bestaan op één moment, doordat iemand zich bewust wordt van tegenstrijdige gevoelens of gedachten. Bijvoorbeeld dat hij voor zichzelf dood wil, maar dat voor anderen niet wil. Een gatekeeper die ruimte biedt aan deze innerlijke tweestrijd legt daarmee de basis voor motivatie om hulp te zoeken en zich te laten verwijzen. Taak 3: Verwijzen Een verwijzing kan het beste samen en in overleg met de patiënt geregeld worden. Daarmee wordt voorkomen dat een pril opgebouwd vertrouwen in het eerste contact met de gatekeeper direct weer wordt geschaad. Wanneer verwijzing in overleg met de patiënt niet mogelijk is, omdat de patiënt dat bijvoorbeeld (nog) niet wil, moet een gatekeeper altijd inschatten of hij dat voor zichzelf acceptabel vindt. Overleg met een collega-gatekeeper, de huisarts of een specialist is dan erg aan te bevelen. Bij acuut dreigende suïcidaliteit of na een suïcidepoging zal een gatekeeper altijd de hulp moeten inroepen van huisarts of crisisdienst. Suïcidaliteit is een ernstig te nemen klacht of gedrag, waar gespecialiseerde hulp op zijn plaats is. Een gatekeeper is niet opgeleid om deze hulp te verlenen en moet dus op tijd verwijzen. Dat is nodig om te zorgen dat de patiënt de juiste behandeling krijgt en om te voorkomen dat de gatekeeper onterecht een last op zich neemt, met alle (juridische) risico’s van dien. 18.2.3

Scholing tot gatekeeper

Om gatekeeper te kunnen zijn is het nodig suïcidaliteit te kunnen herkennen, daarover in gesprek te gaan en gericht te kunnen verwijzen naar de juiste hulp. Een ruim twee uur durende training helpt om de benodigde vaardigheden te ontwikkelen.

18 Behandeling van suïcidepogers met cognitieve gedragstherapie

In deze training wordt gestart met een voorstelrondje waarin ieder van de zestien tot achttien cursisten iets zegt over zijn professionele en/of persoonlijke betrokkenheid met het thema suïcidaliteit. Vervolgens wordt in een korte presentatie de ontwikkeling van het suïcidale proces uitgelegd en worden risicoverhogende en beschermende factoren toegelicht. De eigenlijke vaardigheidstraining bestaat uit drie oefenrondes, waarin tweetallen een gesprek met een suïcidaal persoon oefenen, afwisselend in de rol van hulpverlener en van patiënt. De eerste ronde functioneert als ‘baseline’ voor de volgende twee rondes. In de tweede ronde leren cursisten empathisch en actief doorvragen naar de doodswens en achterliggende gevoelens van wanhoop bij de patiënt zelf. In de derde ronde wordt een ‘toeschouwerperspectief’ toegevoegd, dat wil zeggen: de patiënt laten kijken naar zijn suïcidaliteit vanuit het perspectief van een ander. Cursisten leren empathisch te vragen hoe volgens de patiënt een ander, vaak een naaste, tegen de wanhoop en suïcidaliteit van de patiënt aankijkt. Aan het slot van de training worden nog enkele praktische zaken, zoals verwijsmogelijkheden, juridische aspecten en verantwoordelijkheden, toegelicht.

18.3

Behandeling van pogers met cognitieve gedragstherapie

18.3.1

Behandeling volgens Brown

In de recente literatuur is veel aandacht voor de behandeling van suïcidepogers (Brown e.a., 2005; Tarrier e.a., 2008). Het aantal studies neemt nog verder toe als de behandeling van suïcidaal gedrag in bredere zin wordt bekeken (Williams e.a., 2006). Hierin komt naar voren dat cognitief-gedragstherapeutische behandelingen (CGT) systematisch leiden tot minder suïcidaal gedrag. In de recente meta-analyse van Tarrier e.a. (2008) werden bijvoorbeeld 23 studies onderzocht die voldeden aan de criteria van random clinical trials. In gemiddeld 20 weken werden volwassen patiënten in gemiddeld 25 sessies behandeld. In vergelijking met de patiënten die een standaardbehandeling kregen, vertoonden de patiënten in de CGT-groep tot 24 maanden na de behandeling veel minder suïcidaal gedrag. Het behandelprogramma dat wij gebruikt hebben, is gebaseerd op het programma dat Brown e.a. (2005) hanteerden voor de behandeling van 120 suïcidepogers die binnenkwamen op de Spoedeisende Hulp van het academisch ziekenhuis van Philadelphia. De suïcidepogers werden willekeurig toegewezen aan een behandelprotocol met CGT ofwel de controleconditie bestaande uit de gebruikelijke opvang door een sociaal werker die steunende gesprekken met de patiënt en zijn familie voerde en probeerde het steunsysteem te activeren. Het CGT-protocol omvatte een aantal elementen die we hierna verder zullen uitwerken, te weten: identificeren van gedachten, beelden en basisovertuigingen die leiden tot suïcidaal gedrag; het helpen ontwikkelen van oplossingsgerichte vaardigheden en het activeren van het primaire sociale netwerk. Het protocol van tien sessies werd afgesloten met

293

294

Suïcidepreventie in de praktijk

een oefening in terugvalpreventie. De deelnemers werden tot achttien maanden na de interventie gevolgd met gevalideerde vragenlijsten over depressie, hopeloosheid en suïcide-ideatie. In beide groepen haakte ongeveer een kwart af. De CGT-groep was na behandeling minder depressief, hopeloos en suïcidaal dan de controlegroep. Verder stelden de onderzoekers vast dat de CGTdeelnemers 50% minder kans hadden op een tweede suïcidepoging. Hoewel de groepen binnen deze studie redelijk klein waren, past dit resultaat in een reeks van andere gunstige bevindingen waarbij het protocol van Brown e.a. (2005) werd geïmplementeerd. 18.3.2

Het behandelprotocol

Het behandelprotocol kent vier fasen. Fase 1: Kennismaken, informeren en motiveren (1-3 sessies)

In deze eerste fase wordt kennisgemaakt met de patiënt en diens netwerk. Er worden één of twee belangrijke personen uit het sociale netwerk, zogeheten VIPs, gevraagd om mee te komen. Zij worden geïnformeerd over het behandeldoel en krijgen schriftelijke informatie over de behandeling in de vorm van een werkboek, getiteld Omgaan met suïcidaliteit (zie verder). Afhankelijk van de motivatie van de patiënt worden motiverende gesprekken gevoerd met patiënt en zo nodig met de VIP(s). Samen met de patiënt stelt de behandelaar een crisisplan op en een behandelplan. In het crisisplan worden omstandigheden in kaart gebracht die iemand suïcidaal maken. Hier komen vaak allerlei negatieve gedachten over de toekomst naar voren. In het crisisplan wordt ook beschreven wat iemand kan doen om minder suïcidaal te worden, zoals afleiding zoeken, een vriend bellen of de copingkaart lezen. Fase 2: Cognitieve gedragstherapie (5-7 sessies)

Samen met de behandelaar worden alle basisovertuigingen geïnventariseerd die leiden tot suïcidegedachten en welke omstandigheden deze gedachten doen oproepen. Tevens tracht de patiënt een lijst te maken van helpende gedachten. In het werkboek staan overzichten van soorten denkfouten, zoals zwart-wit denken, generaliseren, tunneldenken, rampen voorspellen en hoge eisen stellen. De patiënt wordt gevraagd zijn soorten denkfouten in kaart te brengen en te onderzoeken in welke situaties deze gedachten hem suïcidaal maken. De moeilijkheid is uiteraard de gevonden gedachten en basisovertuigingen te veranderen. In dit protocol wordt gewerkt met het uitdagen en herformuleren van suïcidale cognities en het ‘mindful’ accepteren van de gedachten (Williams e.a., 2006). Dit laatste maakt geen deel uit van het protocol van Brown e.a. (2005), maar werd toegevoegd, omdat in de praktijk bleek dat sommige suïcidale patiënten in crisissituaties hun gedachten heel moeilijk kunnen veranderen. Het werk van Williams en anderen maakt aannemelijk dat bij onvoldoende ingang tot gedachteverandering het ‘mindful’ accepteren van de gedachten een waardevolle aanvullende techniek kan zijn.

18 Behandeling van suïcidepogers met cognitieve gedragstherapie

Daarnaast zijn er facultatief enkele hulpbronnen die in deze fase gebruikt worden, zoals het oefenen met probleemoplossende strategieën, het samenstellen van een ‘hope kit’ (zie voor een toepassing de casus van Greet, hierna) en de oefening ‘Reden om te leven/reden om te willen sterven’. Enkele technieken zijn in de hierna uitgewerkte gevalsbeschrijvingen beschreven. Fase 3: Terugvalpreventie (1 sessie)

Aan het eind van de behandeling oefent de patiënt in een veilige context met een nieuwe manier van omgaan met suïcidale gedachten. Hem wordt gevraagd de ogen te sluiten en een voorstelling te maken van de omstandigheden rond de eerdere suïcidepoging. De behandelaar stimuleert hem ook de gevoelens van hopeloosheid weer op te roepen. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd zijn helpende cognities, crisiskaart en hope kit te gebruiken om tot rust te komen. Het doel van deze oefening is het vertrouwen van de patiënt te vergroten om zo crisisvolle situaties beter te hanteren. Fase 4: Afronding (1 sessie)

In het laatste gesprek wordt geëvalueerd en worden afspraken gemaakt voor het vervolg. Sommige patiënten gaan verder met een stoornisspecifieke behandeling, andere sluiten het contact met de instelling af en maken hun crisiskaart actueel, met daarin opgenomen adressen voor het geval ze een terugval hebben. Sinds kort kan daarbij ook www.113online.nl aangeraden worden. 18.3.3

Werkboek

Schriftelijke informatie kan ondersteunend werken bij de behandeling en sluit goed aan bij de wens van de patiënt. Daarom is een werkboek samengesteld met achtergrondinformatie over suïcidaal gedrag, motivatie, cognitieve therapie, gebruik van hulpbronnen en andere zaken. Er zijn oefeningen opgenomen die een leidraad kunnen vormen voor de behandeling, zowel voor de patiënt als de mensen in zijn directe omgeving. Het werkboek is beschikbaar via www.ggzfriesland.nl/voorkomsuicide. We hebben het behandelprotocol ‘vertaald’ naar de Friese situatie. Na een pilotstudie, waarin zeven personen behandeld zijn, is dit protocol verder aangepast. Momenteel zijn er nog onvoldoende onderbouwde gegevens om de preventieve werking van de behandeling feitelijk te kunnen vaststellen. Uit de evaluaties, zowel met deelnemers als met behandelaren in de intervisieteams, komt naar voren dat de systematische aanpak met psycho-educatie, het heretiketteren (suïcide is een keuze, een oplossingsstrategie, maar er zijn ook andere strategieën mogelijk) en het betrekken van de familie bij de behandeling de meest cruciale factor lijkt te zijn. Verder zijn we van mening dat de proactieve aanpak van de suïcidepoger tot de succesfactoren behoort.

295

296

Suïcidepreventie in de praktijk

We leren hiermee van de collega’s in de ‘bemoeizorg’, die achter hun schizofrene zorgmijders aanzitten en daarmee terugval voorkomen.

18.4

Training van behandelaren en intervisie

18.4.1

Tweedaagse scholing

Om de behandeling te kunnen uitvoeren is een training voor behandelaren opgezet. Aan de training kunnen medewerkers uit de GGZ deelnemen die vanuit hun taak en bevoegdheid in staat geacht mogen worden zelfstandig dergelijke behandelingen uit te voeren. Het betreft vooral psychiaters, psychologen en sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen. In deze training staan drie zaken centraal: − theorie over het suïcidale proces; − introductie van het behandelprotocol; − oefenen van verschillende technieken. De tweedaagse training begint met het in veilige, kleine groepen doorspreken van eigen ervaringen met suïcidaliteit. In de trainingsgroep zitten ook altijd mensen die van zeer nabij in hun persoonlijke leven getroffen zijn door de suïcide van een dierbare. En vrijwel iedereen komt in zijn professionele werk in aanraking met de suïcide of de suïcidepogingen van een ander. Behandelaren krijgen door uitleg goed zicht op de risicofactoren, de beschermende factoren en het verloop van het suïcidale proces. Deze kennis kan ook als psycho-educatie worden overgedragen op patiënten. De meeste tijd van de training wordt echter ingeruimd voor gedragsoefeningen en daarmee is de training vooral een vaardigheidstraining. Er wordt bijvoorbeeld geoefend met de taartpunttechniek, waarbij de waarschijnlijkheid van verklaringen uitgebeeld wordt in een taart die bestaat uit losse taartpunten. Elke taartpunt vertegenwoordigt een gedachte over het onderwerp waarmee de patiënt worstelt. De punten zijn van verschillende grootte. Op deze manier leert de patiënt zijn gedachten in de juiste proportie te zien en irreële cognities uit te dagen. Of met de ‘Redenen om te leven en redenen om dood te willen’-taak, waarbij de patiënt gevraagd wordt in twee kolommen naast elkaar de redenen om dood te willen of om te willen leven op te schrijven. Het zelf oefenen vergroot het vertrouwen van cursisten in het eigen kunnen. De opzet van de training volgt verder grotendeels het aan te leren protocol, met als laatste de demonstratie door de docenten van de relapspreventietaak. Het is belangrijk om in de training van meerdere trainingsmethoden gebruik te maken, zoals het demonstreren van technieken, zelf oefenen in rollenspellen, PowerPointpresentaties, het bekijken van een videofragment uit een behandeling en het uitwisselen van ervaringen.

18 Behandeling van suïcidepogers met cognitieve gedragstherapie

18.4.2

Gesuperviseerde intervisie

Mensen behandelen na een suïcidepoging is zwaar. Daarom wordt op twee manieren getracht deze psychische belasting voor hulpverleners dragelijk te houden, naar analogie van behandelmodellen voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. In de eerste plaats wordt een begrenzing afgesproken: bij voorkeur niet meer dan twee patiënten tegelijkertijd in behandeling hebben. Daarmee wordt voorkomen dat de hulpverlener overbelast raakt of door het ervaren van sleur juist minder goed contact gaat maken met de patiënt. Naast deze begrenzing van het stressniveau kan ook vergroting van de steun behandelaren beter in staat stellen hun taak uit te voeren. Een door ons gebruikte methode hiervoor is de gesuperviseerde intervisiegroep, waarin ervaringen en kennis worden gedeeld en zo nodig praktisch gezamenlijk geoefend. Deze groepen worden begeleid door de docenten van de trainingen. Daarmee kunnen deze intervisiegroepen ook het karakter krijgen van een groepsgewijs coachingstraject, waarmee het effect van de tweedaagse scholing verder wordt uitgebouwd. Een frequentie van eenmaal per drie of vier weken is aan te bevelen.

18.5

Gevalsbeschrijvingen

18.5.1

Theo

Theo is een 21-jarige jongeman die na een ernstige suïcidepoging met drank en medicijnen in comateuze toestand is terechtgekomen op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis. Hij is teleurgesteld weer te zijn bijgekomen, het liefst wil hij alsnog dood. Na drie dagen opname gaat hij met ontslag. Met de SEH-arts en zijn vriendin spreekt hij af gebruik te maken van de behandeling voor suïcidepogers bij de GGZ. Zijn motivatie is dat hij dit voor zijn vriendin doet. Zelf heeft hij, na twee eerdere behandelingen bij de GGZ voor depressieve klachten, het vertrouwen in de ‘zielenknijpers’ verloren. De hoofdbehandelaar is een psychiater die hem begeleidt met de opbouw van een antidepressivum en met de problemen met de uitkerende instantie. Voor de behandeling ‘Omgaan met suïcidaliteit’ start hij bij een psycholoog. Uit de kennismaking en invulling van het crisisplan komt naar voren dat Theo zich enorm voelt falen ten opzichte van zijn familie. Op de bewuste avond dat hij de drank en pillen nam, dacht hij dat zijn jonge bedrijf failliet zou worden verklaard. De druppel was dat zijn vriendin twijfels had over de relatie. In de cognitieve therapie komt naar voren dat hij zeer hoge eisen aan zichzelf stelt en zich enorm voelt falen ten opzichte van zijn familie. Vandaar dat de behandelaar aandringt om een VIP uit de familie mee te laten komen. Eerst wil Theo dit niet, maar na aandringen komt zijn broer mee. Het blijkt dat de familie erg bezorgd is en na de poging niet met Theo hierover heeft gesproken. Na een emotionele sessie samen met zijn broer besluit Theo met

297

298

Suïcidepreventie in de praktijk

zijn ouders en zus over de situatie te gaan praten. De familie steunt hem emotioneel en praktisch, waardoor een faillissement wordt voorkomen. Allen worden opgenomen in zijn crisisplan. In de vierde tot zevende sessie leert Theo hoe ‘suïcidale’ omstandigheden voorkomen kunnen worden (‘alleen thuis, ’s avonds laat, veel drank, dan gaan piekeren’) en wat hij kan doen om de crisis te voorkomen. Hij maakt een hope kit (‘iemand bellen’, ‘geen drank’, ‘alleen nadenken over de toekomst als ik me goed voel’, ‘me richten op dingen die belangrijk zijn, zoals persoon X en bezigheid Y’). In bijeenkomst negen, vijf maanden na de poging, wil hij de behandeling stoppen, omdat zijn situatie zich gestabiliseerd heeft. Hij stemt in met het uitvoeren van de terugvalpreventietaak. In gedachten gaat hij terug naar de avond dat hij bankafschriften en rekeningen nakijkt en denkt dat hij failliet gaat. Hij drinkt whisky, krijgt een vervelend sms-je van zijn vriendin en denkt aan zijn ouders die teleurgesteld in hem zullen zijn; een ‘nietsnut’ die zijn school niet afmaakt, zichzelf niet kan onderhouden en niet in staat is een relatie fatsoenlijk te onderhouden. Op het moment dat hij de hopeloosheid en uitzichtloosheid weer ervaart, vraagt de behandelaar hem zijn hulpbronnen erbij te pakken. Allereerst spoelt hij denkbeeldig de whisky weg, dan leest hij zijn kaartje met steunende gedachten (‘ook al zit het nu tegen, ik weet dat mijn ouders en X van mij houden’) en zoekt actief afleiding (‘computerspelletje V’). Bij het uitvoeren van deze taak wordt Theo rustiger en verdwijnt de hopeloosheid. Hiermee wordt de sessie afgesloten. Er wordt na zijn vakantie, ongeveer een half jaar na de suïcidepoging, een afsluitende sessie gehouden, waar Theo afspreekt het contact met de psychiater laagfrequent aan te houden in verband met zijn medicatiegebruik. 18.5.2

Greet

Eigenlijk heeft Greet op allerlei manieren geprobeerd een einde aan haar leven te maken en dat dan ook nog op één dag. Ze was een tijd ziek geweest, ging voor het eerst weer naar haar werk als typiste. Ze moest voor haar gevoel steeds naar de wc, vanwege spanning en stress. Allerlei dingen zaten tegen, ‘ook dat nog’-gedachten kwamen bij haar op. Zoals ze in de loop van de behandeling zei: ‘Ik begon steeds meer te stapelen’. Op het werk kreeg ze het gevoel dat iedereen naar haar keek, de spanning nam toe en ze hield het op het laatst niet meer, ze moest weg. Ze ging naar buiten, moest lucht hebben. Greet ging op weg naar huis, werd somberder en had het gevoel niet meer terug te kunnen naar haar werk. Ze nam pillen, sneed oppervlakkig in haar polsen en ging in bad liggen. Omdat er niet veel gebeurde, werd ze nog wanhopiger. Ze ging weer naar buiten, liep langs een flat, maar durfde niet te springen en ging langs het spoor lopen. Moe, wanhopig, uitgeput en in de war ging ze terug naar huis, waar gealarmeerde vrienden en familie haar afscheidsbrief op tafel hadden gevonden. Ze werd verwezen en ging in behandeling. Ze doorliep de behandeling succesvol. Bij de evaluatie gaf ze aan welke twee elementen voor haar met name zeer waardevol geweest waren. Dat waren in

18 Behandeling van suïcidepogers met cognitieve gedragstherapie

de eerste plaats de VIP-bijeenkomsten. Het waren er twee geweest; één met haar moeder en één met een vriendin. Het met behulp van systeemtherapeutische technieken weer naar elkaar leren uitspreken van de pijn, de woede, het verdriet, en andere gevoelens en gedachten gaf ruimte voor een verdiept en intensiever contact. In de tweede plaats had de metafoor van het verzamelen van een hope kit bij haar geleid tot het daadwerkelijk aanleggen van een prachtige map. In deze ‘map van hoop’ had ze de kaartjes gedaan die ze na de ziekenhuisopname had gekregen, met lieve teksten van familie en vrienden. Ook het tijdens de behandeling gemaakte signaleringsplan zat in de hope kit, evenals de uitwerkingen van de opdrachten, zoals de ‘Redenen om te leven en de redenen om dood te willen’-oefening, en het telefoonnummer van 113 online. En nog veel meer. Al deze zaken boden haar een schat aan mogelijkheden om toekomstige wanhoop beter aan te kunnen. De suïcidepoging kwam doordat ze – in gedachten – ellende op ellende stapelde. Ze had nu mogelijkheden geleerd om met behulp van de hope kit te ‘ontstapelen’. Daar was ze heel blij mee.

18.6

Tot besluit

Suïcidepreventie bestaat niet uit één activiteit, maar uit een palet van elkaar aanvullende maatregelen. In dit hoofdstuk wordt met name aandacht gevraagd voor twee maatregelen voor een specifieke groep, namelijk voor de mensen die reeds een suïcidepoging hebben gedaan. De twee beschreven preventieve interventies zijn het actief contact zoeken met deze patiënten via gatekeepers en het bieden van een protocollaire behandeling in acht à tien sessies. Bij het inzetten van gatekeepers en het behandelprotocol is er een aantal zaken waarop specifiek moet worden gelet. Door de proactieve aanpak komen meer suïcidale mensen in contact met de GGZ, met als mogelijk gevolg meer suïcides binnen de instelling. De verwachting mag wel zijn dat er minder suïcides buiten de instelling plaatsvinden. De suïcides binnen de instelling hebben grote impact op medewerkers. Belangrijk is dan ook dat het gevoerde beleid gedragen wordt door de instelling, bijvoorbeeld in de persoon van de geneesheer-directeur. Een ander punt van aandacht is de organisatie van de totale behandeling, met name de afstemming van het behandelprotocol en de aanvullende individuele behandeling van de betreffende patiënt. Om een goede voortgang en uitvoering van de behandeling binnen acht à tien sessies te waarborgen, is het noodzakelijk dat de eindverantwoordelijkheid voor de totale behandeling bij een ander, een hoofdbehandelaar, ligt. Dat is dus een andere behandelaar dan degene die het behandelprotocol uitvoert. Zo kan het behandelprotocol goed en ongestoord door eventueel andere zaken worden doorlopen. In logistieke zin vraagt dit wel een zorgvuldige afstemming. Misschien is de kern van beide interventies wel dat ze uitgaan van hoop. Hoop dat mensen bereikt kunnen worden, hoop dat mensen in een behandeling kunnen leren anders met hun suïcidegedachten en gevoelens om te gaan.

299

300

Suïcidepreventie in de praktijk

Inspirerend zijn de contacten met suïcidepogers, soms op het scherp van de snede, over het leven, de toekomst en de positieve reacties van mensen die na een suïcidepoging hun leven veranderd hebben en blij zijn nog te leven. Dit is ook krachtig verwoord in Een tweede leven, waarin Monique Janssens en Jan Swinkels (2008) zestien suïcidepogers hebben geïnterviewd. Dit boek bevat, ook voor de deelnemers aan de interventie, een zinnige boodschap van hoop!

19

Preventie in de samenleving

Bregje van Spijker en Ad Kerkhof

19.1 Inleiding

301

19.2 Directe omgeving

302

19.3 Telefonische hulpdiensten

304

19.4 Hulpgroepen 19.4.1 Zelfhulpgroepen 19.4.2 Lotgenotengroepen

305 305 305

19.5 Media 19.5.1 19.5.2

306 306 308

Werther-effect Berichtgeving over moord-suïcides

19.6 Internet 19.6.1 Mogelijk schadelijke effecten 19.6.2 Potentieel gunstige effecten 19.6.3 Aanbevelingen

308 308 309 310

19.7 Beschikbaarheid middelen

310

19.8 Overheidsbeleid

311

19.1

Inleiding

Iets meer dan de helft van het aantal suïcides in Nederland vindt plaats buiten de Geestelijke Gezondheidzorg (GGZ). Dit wil zeggen dat deze mensen op het moment van overlijden niet in behandeling waren bij de GGZ. Een groot deel hiervan heeft waarschijnlijk wel ooit contact gehad met de GGZ, maar heeft de maanden en weken voorafgaand aan de suïcide zelf geen

302

Suïcidepreventie in de praktijk

hulp gezocht. Dat suïcidale mensen geen hulp zoeken of dit pas in een laat stadium van hun suïcidale ontwikkeling doen, kan te maken hebben met schaamte, angst voor stigmatisering en een gebrek aan vertrouwen in de geestelijke gezondheidszorg. Het is van belang dat ook andere dan de GGZ bijdragen aan de preventie van suïcide en suïcidaal gedrag, zoals gemeentelijke instanties, beroepsgroepen en particulieren. In dit hoofdstuk wordt de rol van de samenleving bij suïcidepreventie behandeld. Er wordt specifiek aandacht besteed aan de directe omgeving, telefonische hulpdiensten, de media, het internet, aan beschikbaarheid van middelen en aan het overheidsbeleid.

19.2

Directe omgeving

Familieleden, partners, collega’s en vrienden vormen een groep die een belangrijke rol kan vervullen in de preventie van suïcide en suïcidaal gedrag. Zij zijn de eersten die signalen kunnen opmerken dat het niet goed met iemand gaat. De American Association of Suicidology (AAS) en andere organisaties hebben een aantal waarschuwingssignalen gegeven voor de herkenning van suïcidaliteit (zie kader 19.1).

Kader 19.1 Waarschuwingssignalen Iemand is mogelijk suïcidaal als hij: − veel praat over de dood of over doodgaan schrijft; − dreigt zichzelf iets aan te doen; − bezig is met manieren te zoeken om suïcide te plegen; − neerslachtig is en gevoelens van hopeloosheid rapporteert; − meer alcohol drinkt of drugs gebruikt dan gebruikelijk, of meer medicijnen gebruikt; − aangeeft geen doelen meer te hebben, geen redenen meer ziet om te leven; − erg angstig en/of onrustig is; − erg slecht slaapt (of juist heel veel slaapt); − aangeeft geen uitweg meer te zien, aangeeft vast te zitten; − wanhopig is, gevoelens van hopeloosheid laat zien; − zich terugtrekt, zich isoleert; − woedend is en wraak wil nemen; − onnodige risico’s neemt, impulsief gedrag vertoont; − sterk wisselt in stemmingen: plotseling erg somber of juist plotseling erg opgewekt; − waardevolle bezittingen weggeeft.

Het opmerken van een of meer van deze signalen kan dus betekenen dat iemand aan suïcide denkt, maar het kan ook op iets anders wijzen (depres-

19 Preventie in de samenleving

sie of een periode van rouw). Het is dan ook van belang om door te vragen of iemand aan suïcide denkt. Vaak hebben mensen echter de neiging om hier juist niet naar te vragen, bijvoorbeeld omdat ze denken dat door naar suïcidegedachten te vragen iemand op het idee gebracht kan worden om suïcide te plegen. Dit is echter nooit aangetoond. Ervaring leert dat het juist een opluchting is als blijkt dat suïcidaliteit bespreekbaar is. Iemand kan zich hierdoor begrepen en minder alleen voelen, en het kan ook helpen om gedachten te structureren. Bovendien kan er een idee gevormd worden hoe serieus iemand suïcide overweegt. In kader 19.2 zijn enkele voorbeelden van vragen en tips gegeven.

Kader 19.2 Doorvragen naar suïcidaliteit voor familieleden en vrienden

− − − − − − −

Als je aan suïcide denkt, dan moet je wel wanhopig zijn. Klopt dat? Waarover ben je zo wanhopig? Hoe lang denk je al aan zelfdoding? Hoeveel tijd besteed je aan deze gedachten? Heb je plannen gemaakt om een einde aan je leven te maken? Welke? Wil je me vertellen wat er allemaal meespeelt? Hoe kan ik je helpen?

Tips − niet beloven geheimhouding te bewaren; − niet veroordelen.

Naast een open gesprek over suïcidaliteit is het belangrijk dat een suïcidale dierbare professionele hulp krijgt. Dit verloopt doorgaans via de huisarts, maar er is ook laagdrempelige, desgewenst anonieme, hulp beschikbaar via Stichting 113Online (www.113Online.nl). Als iemand acuut suïcidaal is, is het belangrijk hem in de gaten te houden, middelen uit de buurt te houden waarmee suïcide gepleegd kan worden en de huisarts te waarschuwen. In kader 19.3 is samengevat wat men kan doen als een dierbare suïcidaal is.

Kader 19.3 Wat te doen bij suïcidaliteit 1 Waarschuw de huisarts, deze kan de acute dienst bellen; of bel 112. 2 Laat uw dierbare niet alleen. Zorg voor iemand in de nabijheid, zorg dat de betrokkene niet alleen de nacht doorbrengt. 3 Zorg voor een veilige omgeving. Verwijder middelen waarmee iemand zich zou kunnen beschadigen. Sluit ramen goed af of zoek een verblijf op de begane grond.

303

304

Suïcidepreventie in de praktijk

4 Verwijder alcohol en drugs. Deze kunnen remmingen om suïcide te plegen wegnemen. 5 Probeer uw dierbare te begeleiden naar de huisarts of zorg dat de huisarts langskomt. 6 Blijf praten met uw dierbare. 7 Blijf vragen naar de redenen voor de wens om een einde aan het leven te maken. 8 Laat uw dierbare zijn of haar emoties spuien. 9 Laat zien dat u de wanhoop hoort. Wat niet te doen bij suïcidaliteit: 1 Iemand die op het punt staat te springen (van hoogte, voor de trein) wegtrekken. U loopt het risico dat hij u meetrekt. 2 U laten geruststellen. Als uw dierbare u ervan overtuigt dat het niet zo erg is: gewoon erbij blijven en niet weggaan totdat de huisarts is gearriveerd. 3 Geheimhouding beloven. Dat kunt u waarschijnlijk toch niet waarmaken.

19.3

Telefonische hulpdiensten

In 1953 richtte Chad Varah de eerste telefonische hulpdienst op, de Samaritans. Het doel was kosteloos steun te bieden aan suïcidale mensen. Tegenwoordig zijn telefonische hulpdiensten wereldwijd beschikbaar voor mensen die er zelf niet meer uitkomen, steun zoeken of gewoon contact willen hebben. Over het algemeen worden telefonische hulpdiensten bemand door getrainde vrijwilligers. Er zijn aanwijzingen dat telefonische hulpdiensten een rol kunnen spelen in het verminderen van crises. Telefonische hulpdiensten bieden een aantal unieke mogelijkheden: − Ze zijn vaak 24 uur per dag bereikbaar en dus beschikbaar op tijden dat andere instellingen niet beschikbaar zijn. − Ze bieden hulp en steun op vertrouwelijke en anonieme basis. Dit kan de barrière om hulp te zoeken verlagen. − Er is geen wachttijd, er kan direct hulp geboden worden. − Ze bieden een veilige, niet-veroordelende omgeving die het mogelijk maakt gevoelens te bespreken. − Bellers hebben meer controle over de situatie, doordat ze zelf kunnen beslissen wanneer ze het contact beginnen en eindigen. − Het accepteren van telefoontjes van iedereen over elk onderwerp kan de beslissing om hulp te zoeken vergemakkelijken. − Het is geen professionele hulpverlening. Telefonische hulpdiensten worden bemand door getrainde vrijwilligers, wat een voordeel kan zijn voor mensen die geen vertrouwen (meer) hebben in de GGZ. − Het gesprek kan als preventief middel gebruikt worden.

19 Preventie in de samenleving

− Er kan informatie verstrekt worden over mogelijke behandeling en instellingen/organisaties waar men deze behandeling kan vinden. − Er zijn geen geografische barrières. In Nederland is Sensoor de grootste telefonische hulpdienst. In elke grote plaats functioneert een afdeling. Sensoor richt zich op iedereen die hulp, steun of contact wil. Een aantal organisaties heeft een telefonische hulplijn specifiek voor suïcidale mensen, zoals Stichting 113Online en Stichting Ex6. Ten slotte zijn er nog (vele) andere organisaties met een telefonische hulplijn, bijvoorbeeld Stichting Korrelatie en het Fonds Psychische Gezondheid (zie achter aan dit hoofdstuk).

19.4

Hulpgroepen

In Nederland organiseert Stichting Ex6 landelijk hulpgroepen voor suïcidale mensen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen zelfhulpgroepen en lotgenotengroepen. Voor beide soorten groepen geldt dat ze worden begeleid door getrainde vrijwilligers en dat vrijwel anonieme deelname mogelijk is. 19.4.1

Zelfhulpgroepen

Zelfhulpgroepen zijn bedoeld voor mensen die willen leren omgaan met hun suïcidale gedachten. Deelname kan als aanvulling dienen op behandeling in de GGZ, maar kan ook juist een eerste stap zijn richting hulpverlening voor mensen die hier ambivalent tegenover staan. Zelfhulpgroepen kunnen helpen bij de verwerking van problemen en kunnen sociale steun bieden. Deze groepen zijn voornamelijk geschikt voor mensen met lichtere psychiatrische problematiek die nog redelijk aan het begin van hun suïcidale ontwikkeling staan en die gemotiveerd zijn om aan hun suïcidale gedachten te werken. Zelfhulpgroepen zijn minder geschikt voor mensen met psychiatrische problematiek zoals schizofrenie, ernstige depressie en ernstige persoonlijkheidsstoornissen. 19.4.2

Lotgenotengroepen

Lotgenotengroepen zijn bedoeld voor mensen die vooral steun zoeken bij lotgenoten. Deze groepen zijn primair gericht op het uitwisselen van ervaringen, niet op het leren omgaan met problemen. Het belangrijkste element van deze groepen is het sociale contact. Lotgenotengroepen zijn vooral geschikt voor mensen die al langere tijd suïcidaal zijn en daar al enige tijd voor in behandeling zijn of zijn geweest bij de GGZ. Meestal betreft dit mensen met psychiatrische problematiek.

305

306

Suïcidepreventie in de praktijk

19.5

Media

19.5.1

Werther-effect

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat het berichten over een suïcide in de media een uitlokkend, besmettend of imitatie-effect kan hebben. Dit wordt ook wel aangeduid met de term Werther-effect, naar een bekend voorbeeld van een dergelijke ‘besmetting’ in 1774. De verschijning van Goethes roman Die Leiden des jungen Werther, waarin de hoofdpersoon, Werther, suïcide pleegt na een verbroken relatie, leidde toen tot een golf suïcides onder jongeren die zich kennelijk vergaand konden identificeren met de hoofdpersoon. Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw is geprobeerd in kaart te brengen hoe dit Werther-effect werkt. Uit verschillende onderzoeken is een aantal kenmerken van berichten naar voren gekomen die een rol kunnen spelen. Zo lijkt een nieuwsbericht over een suïcide in de pers een meer besmettend effect te hebben dan een suïcide in een fictief verhaal. Dit komt mogelijk doordat men zich meer identificeert met waargebeurde verhalen dan met fictie. Verder lijkt een krantenbericht meer effect te hebben dan een televisiebericht. Dit zou verklaard kunnen worden doordat krantenberichten vaak langer zijn en herlezen kunnen worden, terwijl televisieberichten vaak kort zijn en niet herhaald worden. Ten slotte blijkt de hoeveelheid aandacht die aan een boodschap besteed wordt invloed te hebben op het Werther-effect. Meer aandacht en meer details over de gebruikte methode leiden vaker tot een imitatie-effect. Zo vond onlangs (2009) in Duitsland (en ook in Nederland) een opvallend groot aantal treinsuïcides plaats vlak na de suïcide van een Duitse doelman. Hierover was uitgebreid en gedetailleerd in de media bericht. Naast kenmerken van een bericht kan ook de inhoud invloed hebben op het besmettingseffect. Het afschilderen van een suïcide als reactie op een enkelvoudig probleem of als een voor de hand liggende oplossing schept bijvoorbeeld een te simpel beeld, omdat suïcidaliteit altijd een complex samenspel van verschillende factoren is. Het romantiseren van de suïcide als invoelbare reactie op negatieve levensgebeurtenissen zou eveneens tot imitatie kunnen leiden. Ten slotte is het interessant om te weten of bepaalde groepen gevoeliger zijn voor het Werther-effect. Er zijn aanwijzingen dat jongeren en dan vooral jongemannen gevoelig zijn voor het imitatie-effect. Media kunnen bijdragen aan het beperken van het Werther-effect door suïcides op een terughoudende, zorgvuldige manier te verslaan. Hiertoe is een richtlijn opgesteld door de World Health Organisation (WHO). In Nederland zijn mediarichtlijnen gepubliceerd door de Ivonne van de Ven Stichting. In kader 19.4 is deze richtlijn samengevat. Door zorgvuldig te berichten en de aanbevelingen in acht te nemen, worden de mogelijk negatieve effecten zo veel mogelijk vermeden, maar ze kunnen niet uitgesloten worden. Het is daarom soms raadzaam een medialuwte in te stellen en dus (tijdelijk) niet over

19 Preventie in de samenleving

suïcides te berichten. Dit kan overwogen worden wanneer er een aantal suïcides in een bepaald gebied in een relatief korte periode heeft plaatsgevonden, er al (meerdere keren) aandacht voor is geweest in de verschillende media en er geen einde komt aan de opeenvolging van suïcides.

Kader 19.4 Mediarichtlijnen berichtgeving suïcides

− − − − − − − − − −

− − − − −

Liever geen berichten over suïcide als headline op tv of radio. Suïcideberichten niet prominent op de voorpagina. Plaats geen foto’s, zeker niet op de voorpagina. Laat geen beeldmateriaal van de locatie zien. Gebruik niet de term zelfmoord, maar liever zelfdoding of suïcide. Publiceer geen afscheidsbrieven. Rapporteer niet op sensationele wijze over suïcide. Beschrijf suïcides niet op een geromantiseerde of dramatische manier. Rapporteer niet over suïcide als een redelijke oplossing voor problemen. Geef geen simplistisch beeld van de suïcide: er is nooit slechts één enkele oorzaak. Meestal zijn suïcides meervoudig bepaald. Suïcide is altijd een optelsom van sociale, psychische en persoonlijke problemen. Geef bij de suïcide van een bekend persoon ook aandacht aan mogelijk behandelbare psychische problemen. Maak van de gelegenheid gebruik om informatie over suïcide te geven, bijvoorbeeld door een interview met een deskundige. Geef informatie over waarschuwingssignalen (zie kader 19.1). Geef informatie over wat de omgeving kan doen als iemand suïcidaal is (zie kader 19.2 en 19.3). Geef contactgegevens van hulporganisaties.

Aan de andere kant kunnen media ook een bijdrage leveren aan de preventie van suïcide. Zo kunnen zij het publiek informeren over mogelijke oorzaken van suïcidaliteit, waarschuwingssignalen, prevalentie en behandelopties. Dit kan leiden tot betere herkenning van suïcidaliteit in de bevolking, meer bewustwording van de problematiek, vermindering van het taboe en het eerder zoeken van hulp door suïcidale mensen. Voor alle berichtgeving over suïcide geldt waarschijnlijk dat er zowel positieve als negatieve effecten van uitgaan; de media hebben nu eenmaal veel invloed. Gelukkig zijn de Nederlandse media terughoudend en zorgvuldig in de verslaggeving over suïcides, zeker in vergelijking met de media in het buitenland, en is het gebruikelijk dat journalisten GGZ-deskundigen raadplegen alvorens over suïcide te publiceren.

307

308

Suïcidepreventie in de praktijk

19.5.2

Berichtgeving over moord-suïcides

Moord-suïcides, in de media vaak aangeduid als familiedrama’s, zijn suïcides waar een moord of meerdere moorden aan voorafgingen. Slachtoffers zijn vaak vrouw (75%), daders vaak man (92%). Meer dan de helft van de moord-suïcides gebeurt in de relationele sfeer, in die zin dat slachtoffers vaak partners of voormalige partners zijn (58%) (Bossarte e.a., 2006; Liem, 2010). Gezien de nieuwswaardigheid van familiedrama’s wordt hierover vaak bericht in de verschillende media. Niet bekend is of het Werther-effect hier ook werkt. Soms lijken familiedrama’s in clusters op te treden. Niettemin wordt de media aangeraden ook hier terughoudendheid te betrachten, vooral in het vrijgeven van details.

19.6

Internet

19.6.1

Mogelijk schadelijke effecten

Via zoekmachines zoals Google worden tegenwoordig vele miljoenen hits gevonden voor de term ‘suicide’. Tot op heden is er echter nog relatief weinig bekend over mogelijk schadelijke effecten van internet. Een eventueel Werther-effect is dan ook nog niet aangetoond. Uit onderzoek blijkt wel dat een deel (9-12%) van de Engelstalige websites over suïcide prosuïcide websites zijn (Biddle e.a., 2008; Recupero e.a., 2008). Dit zijn websites waar suïcide verheerlijkt wordt, methoden worden beschreven, suïcide als oplossing wordt gepresenteerd, waarop foto’s en heldhaftige verhalen van door suïcide overleden mensen staan en/of suïcide aangemoedigd wordt. Gebleken is dat dergelijke websites vaak hoger in de zoekresultaten staan dan websites die zich op preventie richten. Bij onderzoek naar Nederlandstalige suïcidewebsites zijn geen prosuïcide websites aangetroffen (Van Ballegooijen e.a., 2009). Dit wil echter niet zeggen dat ze niet bestaan, maar eerder dat ze niet gemakkelijk gevonden worden met algemene zoektermen. Naast websites zijn er vele interactieve communicatiemogelijkheden op internet, zoals fora, blogs en chatrooms. Er zijn ons geen cijfers bekend met betrekking tot het aantal waarop suïcide aangespoord wordt. Dat in dergelijke faciliteiten ook prosuïcide boodschappen worden uitgedragen, wordt duidelijk uit enkele gevalsbeschrijvingen (zie bijv. Alao e.a., 2006). Uit voorgaande kan voorzichtig geconcludeerd worden dat internet potentieel schadelijk is voor een bepaalde groep. Om deze groep te identificeren is echter veel meer onderzoek nodig. Waarschijnlijk gaat het om een groep die al suïcidale gedachten heeft of een kwetsbaarheid bezit. Voor hen zouden prosuïcide websites drempelverlagend kunnen werken door de eenzijdige boodschap dat suïcide een oplossing is.

19 Preventie in de samenleving

19.6.2

Potentieel gunstige effecten

Naast de eventueel schadelijke effecten biedt het internet ook mogelijkheden om suïcidale mensen te helpen. Er zijn talloze websites die informatie en diensten vanuit een preventief oogpunt aanbieden. Uit internationale, Engelstalige, onderzoeken komt naar voren dat ongeveer 13-35% van de websites zich richt op preventie (Biddle e.a., 2008; Recupero e.a., 2008). Het verschil in deze percentages kan liggen aan het gebruik van verschillende zoekmachines en zoektermen, de gebruikte definitie van suïcidepreventiewebsites en het moment waarop gezocht is, omdat internet een snel veranderend medium is. In het Nederlandse taalgebied is ongeveer 15% van de websites over suïcide gericht op preventie (Van Ballegooijen e.a., 2009). Een website kan over het algemeen als preventief aangemerkt worden als er informatie verstrekt wordt, bijvoorbeeld over waarschuwingssignalen, mogelijke oorzaken, prevalentie en hulpverlenende instanties. Naast het voorzien in informatie, is internet een uitermate geschikt medium om laagdrempelige, desgewenst anonieme hulp en/of steun te bieden. Functionaliteiten zoals fora en chatrooms bieden suïcidale mensen de mogelijkheid om van gedachten te wisselen, steun te krijgen en op deze manier beter om te leren gaan met hun situatie. Ook voor professionele hulporganisaties biedt het internet de mogelijkheid om het bereik te vergroten. Mensen die normaal gesproken geen (professionele) hulp zoeken, bijvoorbeeld door schaamte, angst of voordelen over hulpverleners, doen dit via internet mogelijk sneller. Tegenwoordig bieden steeds meer organisaties hun diensten ook via internet aan. Een van de eerste websites die steun bood aan mensen in psychische nood is de Israëlische SAHAR website (Barak, 2007). Naast relevante informatie biedt deze website verschillende interactieve communicatiemogelijkheden, zoals een forum en een chatroom, die bemand worden door getrainde vrijwilligers. De schatting is dat ongeveer een derde van degenen die contact opnemen suïcidaal is. Systematisch onderzoek naar het effect is nog niet beschikbaar, maar bezoekersaantallen (10.000 per maand) en feedback van gebruikers laten zien dat er behoefte aan is. In Nederland is sinds september 2009 een vergelijkbaar initiatief actief op het internet: Stichting 113Online (www.113Online.nl). Deze stichting biedt een vorm van online, anonieme hulpverlening, met doorverwijsmogelijkheden naar reguliere, offline hulpverlening. Het doel van 113Online is suïcides en zelfbeschadigend gedrag te voorkomen en suïcidale mensen, hun naasten en nabestaanden te ondersteunen. Hiertoe worden verschillende diensten aangeboden, zoals direct contact via telefoon of chat (24/7), E-consultatie (aantal keer e-mailen met een deskundige), chat-therapie (oplossingsgerichte therapie via chat), forum, zelftesten voor depressie, angst en suïcidale gedachten, en een zelfhulpcursus. Daarnaast is er uitgebreide informatie beschikbaar voor alle doelgroepen. Over het algemeen lijkt het inzetten van internet voor suïcidepreventie een aantal interessante voordelen te bieden. Zo kan er laagdrempelige, desgewenst anonieme hulp versterkt worden, is er een potentieel groot bereik,

309

310

Suïcidepreventie in de praktijk

kan internet op elk gewenst moment geraadpleegd worden en kan er online direct professionele hulp geboden worden. 19.6.3

Aanbevelingen

Op basis van de hiervoor genoemde bevindingen kan een aantal aanbevelingen gedaan worden voor websites die gericht zijn op suïcidepreventie. Wat betreft de inhoud van een website is het belangrijk dat snel te vinden is waar men terecht kan voor directe hulp (bijvoorbeeld een telefoonnummer van 113Online, Ex6 of Sensoor). Verder is het aan te bevelen om heldere informatie te verschaffen over prevalentie, oorzaken en waarschuwingssignalen, moet suïcide niet als oplossing gepresenteerd worden en moet de tijdelijke aard van suïcidaliteit en onderliggende problemen duidelijk beschreven worden. Van belang is ook dat er geen methoden worden beschreven en dat mensen die om het leven zijn gekomen door suïcide niet als helden worden beschreven. Daarnaast zouden er op een website verwijzingen naar hulpverlenende instanties in de buurt te vinden moeten zijn. Wat betreft fora, chatrooms et cetera is het van belang dat er toezicht gehouden wordt, onder andere om te voorkomen dat prosuïcide boodschappen uitgedragen worden en een eventueel Werther-effect te verminderen. Ten slotte zouden hulpverleners suïcidale patiënten kunnen vragen naar hun internetgebruik, met name met het oog op mogelijk schadelijke effecten van prosuïcide boodschappen, en zouden zij hun patiënten kunnen voorlichten over preventie websites zoals 113Online.

19.7

Beschikbaarheid middelen

Uit onderzoek blijkt dat de beschikbaarheid en toegankelijkheid van middelen invloed kunnen hebben op de methoden die gebruikt worden bij suïcide. Zo plegen in landen waar met landbouwgif wordt gewerkt en dit niet achter slot en grendel wordt opgeslagen relatief veel mensen suïcide door het gebruik van pesticiden. In de Verenigde Staten wordt bij 60% van de suïcides vuurwapens gebruikt, in Nederland is dat slechts 4%. Toen in de jaren zestig van de vorige eeuw het giftige mijngas in verschillende landen vervangen werd door het minder giftige aardgas was onmiddellijk een afname van suïcides door vergassing waar te nemen. Toen de barbituraten in Nederland niet meer werden voorgeschreven, was uiteraard onmiddellijk een daling van het aantal suïcides met gebruikmaking van barbituraten te constateren. Het verdwijnen van de ene methode van suïcide betekent niet automatisch dat mensen hun toevlucht zoeken tot andere methoden (substitutie). Vaak zien we dat het wegnemen van een methode om suïcide te plegen slechts ten dele wordt gevolgd door substitutie met andere middelen en voor een deel een werkelijke vermindering van het totaal aantal suïcides in een land bewerkstelligt. Het een en ander betekent dat de beschikbaarheid van middelen grote invloed heeft op suïcidecijfers. Het afschermen van treinrails en het vervangen van gelijkvloerse overwegen door viaducten heeft een duidelijke

19 Preventie in de samenleving

invloed op het aantal suïcides op verschillende plaatsen van het spoorwegennet. Verplaatsing naar andere locaties doet zich minder voor dan iedereen geneigd is te denken. Het afschermen van hoge gebouwen voor mensen die van plan zijn suïcide te plegen door te springen heeft uiteraard effect. Zo zijn hoge gebouwen als de Eiffeltoren in Parijs en het Empire State Building in New York vanzelfsprekend beveiligd met traliewerk. In Nederland zijn nog steeds enkele vrij toegankelijke hoge gebouwen niet beveiligd, waardoor mensen ze gebruiken om van grote hoogte te springen. Omdat een sprong van hoge gebouwen vaak impulsief gebeurt, kunnen suïcides voorkomen worden door deze te beveiligen.

19.8

Overheidsbeleid

Het overheidsbeleid heeft onmiskenbaar invloed op de suïcidecijfers. De wetgeving in Nederland die het bezit van vuurwapens reguleert, heeft een preventief effect op de toepassing van vuurwapens bij suïcides. De investeringen in een goede geestelijke gezondheidszorg renderen ongetwijfeld in minder hoge suïcidecijfers. Zo is onze gezondheidszorg internationaal gezien kwalitatief goed, wat waarschijnlijk medeverantwoordelijk is voor een naar internationale verhoudingen laag suïcidecijfer. Sinds 2008 heeft de Nederlandse overheid een beleidsagenda suïcidepreventie, met als doel het aantal suïcides elk jaar met 5% terug te dringen. Onderdelen van deze agenda zijn het bevorderen van betere scholing van hulpverleners in suïcidepreventie, de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen voor de behandeling van suïcidaliteit, de ontwikkeling van online suïcidepreventie, de ontwikkeling van signaleringsinstrumenten voor suïcidaliteit bij adolescenten en het bevorderen van wetenschappelijk onderzoek op het terrein van suïcidepreventie, vooral met betrekking tot het ontwikkelen van behandelingsmogelijkheden. Het aantal suïcides onder ouderen in Nederland is enorm afgenomen, zie hoofdstuk 2. Dit wijst op betere levensomstandigheden van ouderen, maar ook op betere gezondheidszorg en betere herkenning van depressie en suïcidaliteit door huisartsen en door andere hulpverleners die met ouderen werken. Voor een deel zijn dit autonome processen geweest, voor een deel is daar door overheidsbeleid sturing aan gegeven. De komende jaren zal het overheidsbeleid kritisch worden gevolgd, met name in hoeverre VWS erin slaagt het niveau van scholing van hulpverleners in de GGZ te verbeteren en de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen te bevorderen. Gegevens genoemde organisaties

Sensoor Tel. 0900-0767, 24 uur per dag, 7 dagen per week (www.sensoor.nl). 113Online Tel. 0900-113 0113, 24 uur per dag, 7 dagen per week (www.113online.nl). Stichting Ex6 Tel. 088-396 3963, 24 uur per dag, 7 dagen per week (www.ex6.nl).

311

312

Suïcidepreventie in de praktijk

Stichting Korrelatie Tel. 0900-1450, ma t/m vr 9.00-18.00 uur (www.korrelatie.nl). Voor Surinaamse Nederlanders: zie www.stopsuicide.nu Voor jongeren: zie www.pratenonline.nl

20

De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen

Lia Verlinde

20.1 Inleiding

313

20.2 Visie en achtergronden 20.2.1 Oud en bezig met de dood 20.2.2 Oud en kwaliteit van leven 20.2.3 Oud en eigen baas? 20.2.4 Hulpverlenen met visie 20.2.5 Het hulpverleningsproces bij ouderen

314 314 315 315 317 317

20.3 Een strategie 20.3.1 Contact maken 20.3.2 De dood bespreken 20.3.3 Het leven inventariseren 20.3.4 De autonomie beoordelen en bevorderen 20.3.5 Systeem erbij betrekken 20.3.6 Concreet plan maken 20.3.7 Evalueren

318 318 318 319 320 320 321 322

20.4 Vijf casus

322

20.5 Conclusie

329

20.1

Inleiding

Iedereen gaat uiteindelijk dood, hetzij door een natuurlijke dood, hetzij door een ziekte, (oorlogs)geweld, ongeval, euthanasie of suïcide. Ouderen zijn verder in hun levensloop en staan daarmee dichter bij de dood dan gezonde volwassenen. Ze zijn vaker bezig met de dood, met evalueren van het leven, de actieve participatie aan het leven neemt af en ze worden steeds meer een buitenstaander. Er zijn uiteraard grote individuele verschillen; bij de een zet

314

Suïcidepreventie in de praktijk

dit proces al op het zestigste levensjaar in, terwijl de ander op zijn tachtigste nog op de tennisbaan staat en in sociaal opzicht actief is. Hoewel ouderen over het algemeen een meer accepterende coping hebben, kan dit proces van evalueren en afscheid nemen van het leven resulteren in een doodswens, suïcidaliteit of een euthanasieverzoek. Bij ouderen komen meer geslaagde suïcides en minder suïcidepogingen voor. Rondom suïcidaliteit, euthanasie en palliatieve zorg is een actuele maatschappelijk discussie gaande, die geen eenduidige antwoorden oplevert. In de omgeving van de individuele oudere met doodswensen speelt deze discussie eveneens of wordt soms juist ontweken. Als hulpverlener aan ouderen krijg je hiermee te maken. De taak van de hulpverlening is om helderheid te creëren in alle aspecten die meespelen en deze oudere te ondersteunen. Transparantie in het contact met de oudere is het belangrijkste instrument dat je hebt als hulpverlener. De reden van de doodswens in relatie tot de kwaliteit van leven en de levensloop, evenals het autonome vermogen en de copingstijl, moeten besproken kunnen worden. Om deze transparantie te kunnen bereiken en afwegingen te kunnen maken, is het hebben van een visie essentieel en een strategie behulpzaam. Daarbij heeft iedereen met doodsgedachten of doodswensen medeleven nodig. In dit hoofdstuk wordt in het eerste deel ingegaan op het belang van een visie, beschrijven we achtergrond en kennis, en zetten een strategie uiteen. In het tweede deel worden strategie, dilemma’s en keuzes aan de hand van cases toegelicht.

20.2

Visie en achtergronden

20.2.1

Oud en bezig met de dood

Het is een natuurlijk proces om naarmate men ouder wordt meer bezig te zijn met de dood. Ouder worden is onomkeerbaar en de kwetsbaarheid neemt steeds meer toe. De wijze waarop men in het leven staat en de zingeving veranderen. Het grootste deel van het leven heeft men al geleefd. Een oudere levert vaak in op de kwaliteit van leven. Niet iedereen wil dan een natuurlijke dood afwachten. Sommigen zijn klaar met het leven. De dood kan dan een uitkomst lijken. Deze doodswensen ontstaan door vermindering van de kwaliteit van leven en het psychologisch welbevinden. Ze ontwikkelen zich geleidelijk en weloverwogen of acuut onder invloed van een recente verandering. Psychiatrische ziekten, al dan niet chronisch of reactief ontstaan, kunnen eveneens doodswensen of suïcidaliteit oproepen. De redenen van doodswensen zijn dan vaak niet of niet volledig weg te nemen. Doodswensen uiten zich in uitspraken als het niet erg te vinden morgen niet meer wakker te worden, een euthanasieverzoek of door suïcidaliteit. Een euthanasiewens kan verkapte suïcidaliteit zijn of een roep om hulp, net zoals suïcidaliteit eigenlijk een roep om hulp kan zijn of een euthanasiewens.

20 De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen

20.2.2

Oud en kwaliteit van leven

Voor iedereen, ongeacht de leeftijd, is psychologisch welbevinden een basale behoefte en dit wordt beschouwd als de maat voor de kwaliteit van leven van iemand. Meerdere dimensies van het leven hebben invloed op het psychologisch welbevinden. Door de WHO, de wereldgezondheidsorganisatie, zijn na een uitvoerig multicultureel onderzoek zes dimensies van kwaliteit van leven omschreven die binnen iedere cultuur gelden: 1) fysiek welbevinden, 2) psychisch welbevinden, 3) mate van autonomie en onafhankelijkheid, 4) sociale verbondenheid en relaties, 5) omgevingsfactoren en 6) spiritualiteit, religie of zingeving. Ouderen krijgen te maken met toenemende veranderingen op een aantal van deze dimensies. Het fysieke welbevinden is meestal afgenomen, het psychische functioneren verandert en door toenemende zorgbehoefte kan de autonomie afgenomen zijn en de afhankelijkheid toegenomen. De rol in de maatschappij verandert, er treden veranderingen op in sociale relaties en verhoudingen, de woonomgeving is vaak aan veranderingen onderhevig en niet zelden is de kijk op het geloof veranderd. Kwaliteit van leven is niet iets wat mensen door het leven aangeboden wordt. Persoonlijke eigenschappen, waaronder de copingstijl, zijn een belangrijk aspect. Door achteruitgang op veel van deze gebieden wordt van de oudere een grote adaptatie- en acceptatie-inspanning gevraagd. Ook in de loop van de tijd treden er steeds veranderingen op, dan weer in negatieve zin en dan weer positief. Hiermee verandert het toekomstperspectief. De kwaliteit van leven is dus een dynamisch, persoons- en tijdgebonden multidimensionaal proces, met individueel verschillende uitkomsten. En wat voor de ene persoon voldoende is voor zijn kwaliteit van leven kan voor een ander niet acceptabel zijn. Het aanpassingsproces, met veranderende coping, is een proces dat de meeste mensen in hun levensloop, weliswaar op verschillende wijzen, meemaken. Tot welke grens moet, wil of kan een oudere echter alle veranderingen accepteren en zich blijven aanpassen? 20.2.3

Oud en eigen baas?

Eigen baas zijn is een belangrijke dimensie voor de kwaliteit van leven. De mate van autonomie wordt bepaald door het autonoom kunnen, willen, durven en mogen functioneren. De ruimte waarbinnen men autonoom mag functioneren, wordt bepaald door juridische en sociaal-maatschappelijke grenzen, en de normen en waarden van een cultuur of religie. Verhoudingen binnen relaties zijn van invloed op de autonome ruimte. Deze ruimte verandert ook vaak door een toegenomen zorgbehoefte, een veranderende woonomgeving of sociale situatie. Een oudere die zelfstandig woont, met eventueel thuishulp, heeft meer privacy en beslissingsvrijheid dan een oudere in een verzorgingshuis, terwijl het gevoel van verzorgd te worden en het gevoel van sociaal ingebed te zijn door de gezamenlijke activiteiten in het verzorgingshuis juist kunnen toenemen. Verminderd cognitief functioneren heeft invloed op het autonome vermogen; het kunnen. Van belang is onderscheid

315

316

Suïcidepreventie in de praktijk

te maken tussen de vier verschillende betekenissen die het woord autonomie kan hebben in verschillende context. − Autonomie als vermogen, of wilsbekwaamheid. Een psychiatrische stoornis kan het autonome vermogen tijdelijk gedeeltelijk verminderen, zoals bij een depressie met een psychose. Het autonome vermogen herstelt als de depressie herstelt. Bij een dementieel syndroom wordt er gedurende het ziekteproces steeds meer van het autonome vermogen ingeleverd. Onder wilsbekwaamheid wordt verstaan: het vermogen om weloverwogen beslissingen te nemen en de consequenties te overzien op basis van een logische argumentatie. Volledige wilsonbekwaamheid komt zelden voor en wilsonbekwaamheid wordt dan ook gerelateerd aan de beslissing die moet worden genomen. Iemand kan wellicht niet meer alle aspecten van het kopen van een huis overzien, maar wel consistent zijn in de wens om beslist niet meer verder te willen leven. − Autonomie in de communicatie zegt iets over gelijkwaardigheid in relatie. Ouderen kunnen hun autonomie passief inleveren, maar ook autonomie actief loslaten. Gedwongen worden om een beslissing te nemen waar de oudere niet achterstaat, komt nog regelmatig voor. ‘Ga toch naar het verzorgingshuis, dan krijg je alle zorg’, zeggen de bezorgde kinderen, terwijl de zorg ook met thuiszorg geregeld zou kunnen worden. ‘Maak jij je maar geen zorgen, wij regelen alles wel.’ De oudere is soms geneigd de verantwoordelijkheid bij een ander te laten: ‘Dokter, zegt u het maar’, terwijl dit hun autonomie en controle niet bevordert. Het gegeven advies kan later onvrede bij de oudere oproepen en het gevoel van controleverlies. Onduidelijkheid in zorgverlening, door bijvoorbeeld verschillende adviezen van hulpverleners, beperkt het overzicht voor de oudere en de mogelijkheid om controle uit te oefenen. In zorgafhankelijke situaties kan het prettig zijn zorg te krijgen; respect en invloed kunnen uitoefenen op de wijze waarop de zorg verleend wordt, zijn dan gewenst. Bij gedeeltelijke wilsonbekwaamheid ontstaan ongelijkwaardig relaties, toch wil het niet zeggen dat iemand dan nergens meer over kan beslissen en ook daarvoor moet ruimte geboden worden. − Autonomie in maatschappelijke zin is de persoonlijke beslissingsruimte die de cultuur of maatschappij biedt. De wijze waarop binnen de cultuur naar ouderen gekeken wordt, is bepalend voor de wijze waarop wonen, zorg of welzijn geboden wordt en hoeveel invloed de oudere kan uitoefenen. − Autonomie als recht is in de Europese wetgeving vastgelegd. We mogen zelf beslissingen nemen over de meest uiteenlopende zaken, ook of we dood willen. Tegen onze wil opgenomen worden in een psychiatrisch ziekenhuis kan bijvoorbeeld niet, tenzij ons autonome vermogen is verminderd door een psychiatrische ziekte; dat moet dan door een onafhankelijke partij worden vastgesteld en juridisch getoetst. Ouderen hebben zover hun vermogen het toelaat volledig het recht om autonoom te functioneren en beslissingen te nemen.

20 De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen

20.2.4

Hulpverlenen met visie

Voor de transparantie in de hulpverlening is een duidelijke visie op het recht om dood te willen en op de rol van de hulpverlening nodig. De twee uitersten, de visie dat iedere oudere moet doorleven tot de natuurlijke dood en de visie dat iedere oudere mag beslissen wanneer hij dood wil, doen de oudere tekort. Het idee dat iedere doodswens verdwijnt door goede hulpverlening, evenals de houding niets te kunnen veranderen bij ouderen staan goed hulpverlenerschap in de weg. Een persoonlijke en een gezamenlijke visie kunnen ontwikkeld worden door met elkaar cases te bespreken waarin een doodswens aan de orde is en daarbij essentiële vragen te stellen: waarom mag deze persoon wel/niet besluiten dood te willen? Wat moeten wij wel/niet doen in deze situatie? Wat doen we in cases waarover we het niet met elkaar eens zijn? Als professional, afdeling of instelling is de uitdaging de visie expliciet te maken en deze regelmatig te evalueren op actualiteit. 20.2.5

Het hulpverleningsproces bij ouderen

De hulpverlening moet aansluiten bij ouderen. Bij ouderen is meestal sprake van een grotere complexiteit omdat er met meerdere domeinen rekening gehouden moet worden naast hun toenemende kwetsbaarheid. De psychologische hulp is meer gericht op acceptatie dan genezing. Goede keuzes maken met betrekking tot mogelijke interventies en fasering moet voor zover mogelijk samen met de oudere worden gedaan. Gezien de complexiteit wordt de hulpverlening dan ook meestal multidisciplinair geboden en hebben de verschillende professionals aanvullende rollen. Het voordeel hiervan is dat de overwegingen samen besproken worden en verantwoordelijkheid gezamenlijk gedragen wordt. Het is wel nodig de hulpverlening vanuit één visie te bieden. Afstemming met de huisarts is uiteraard nodig. Bij een verschil in visie tussen de hulpverleners onderling of tussen de GGZ en de huisarts is het noodzakelijk om ieders overwegingen te bespreken en gezamenlijk beleid op te stellen over de te volgen route en verantwoordelijkheden. Indien er sprake is van een psychiatrische stoornis is de psychiater de hoofdbehandelaar en heeft daarmee de verantwoordelijkheid voor het gehele traject. Bij blijvend verschil in visie heeft de hoofdbehandelaar de verantwoordelijkheid en bepaalt in dat geval het beleid. Inventarisatie, diagnostiek, professionele afweging, interventies en evaluatie zijn procesmatige onderdelen van hulpverlenen. Tijdens de inventarisatie en diagnostiek wordt informatie verzameld over de subjectieve beleving van de oudere naast de objectieve feiten rond de doodswens, over alle domeinen van de kwaliteit van leven, de aanwezigheid van psychiatrische symptomen, de persoonlijke eigenschappen en het toekomstperspectief. Goede diagnostiek geeft antwoord op de vraag: waarom heeft deze persoon nu een doodswens? Professionele afwegingen worden gemaakt over de vraag of de kwaliteit van leven verbeterd kan worden en zo ja, binnen welke domeinen er geïntervenieerd kan worden en met welk beoogd effect. Natuurlijk wordt dit afgestemd op de kwetsbaarheid en belastbaarheid van de oudere.

317

318

Suïcidepreventie in de praktijk

De geformuleerde visie geeft richting aan het hulpverleningsproces. Ieder hulpverleningsproces wordt geëvalueerd en getoetst. Dit is noodzakelijk om verantwoording te kunnen afleggen en het hulpverleningsproces te kunnen bijsturen. Gedurende het hele hulpverleningsproces lopen deze fases door elkaar.

20.3

Een strategie

Om overzicht en structuur in het hulpverleningsproces te creëren helpt het een strategie te hebben. De volgende strategie wordt hier beschreven: contact maken, de dood bespreken, het leven inventariseren, met de autonomie rekening houden, systeem erbij betrekken, concreet plan maken en regelmatig evalueren. In deze strategie hebben alle fasen van hulpverlenerschap een plaats en worden alle dimensies van kwaliteit van leven, persoonlijkheid en perspectief meegenomen. 20.3.1

Contact maken

Het doel van contact maken is om inventarisatie, diagnostiek en interventies mogelijk te maken. Zonder contact is de interventieruimte zeer klein. Goed contact begint met de erkenning van de doodswens. Deze erkenning is de eerste en wellicht de belangrijkste interventie. Het contact moet veilig zijn voor de oudere met een doodswens, pas dan kunnen er vragen gesteld en interventies uitgevoerd worden. Empathie, transparantie en echtheid van de hulpverlener zijn hiervoor nodig. Contact ontstaat in de ruimte die je krijgt om je rol als hulpverlener uit te voeren en er kan dan ook meer ruimte gecreëerd worden. Deze ruimte kan vergroot worden door erkenning en transparantie over je rol als hulpverlener. De eerste stappen worden uitgelegd. De oudere wordt uitgenodigd zijn grens aan te geven als er tijdelijk gestopt moet worden.

Dit zou je kunnen zeggen: ‘We willen eerst kijken wat er aan de hand is. Daarna weten we pas wat we voor u kunnen doen. We willen u hierover vragen stellen. Deze kunnen soms wat vervelend zijn. Graag willen we dit zorgvuldig doen en er de tijd voor nemen. Kunt u het aangeven als we moeten stoppen?’

20.3.2

De dood bespreken

Het doel is er zicht op te krijgen hoe de patiënt aankijkt tegen de dood en het doodgaan, welke verandering er wordt beoogd en hoe acuut de doodswens is. Tevens kan worden gedifferentieerd of er sprake is van een roep om hulp, een doodswens, suïcidaliteit of een euthanasieverzoek en daarbij kan een risicotaxatie worden verricht. In het contact moet het onderwerp dood dus niet

20 De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen

vermeden, maar juist besproken worden. Ook hierbij geldt dat aansluiten bij de persoon en het verloop van het gesprek belangrijk is. Concrete open vragen worden zelden als bedreiging gezien, zeker als de toon informerend is.

Vragen kunnen zijn: − Wat is de reden dat u dood wilt? Wat verandert er dan voor u? − Hoe dacht u vroeger over doodgaan? Bent u bang om dood te gaan? − Wie zullen u missen? Hoe weet u dat? − Hebt u al afscheid genomen of gaat u afscheid nemen? − Hebt u uw zaken geregeld?

20.3.3

Het leven inventariseren

Iemands leven samen doornemen en de kwaliteit van leven bekijken in het verleden, nu en met het oog op de toekomst, is iemand serieus nemen. Het geleefde leven wordt dan ook erkend. De zingeving en aspecten van de kwaliteit van leven worden besproken. Alle domeinen voor de kwaliteit van leven worden geïnventariseerd, evenals wat het leven nu ondraaglijk maakt. Het leven is daarmee een essentieel onderdeel van het contact. ‘Wat er zou moeten of kunnen gebeuren om het weer draaglijk te maken, te beginnen met dit moment?’ ‘Kunt u mij iets over uw leven vertellen?’ kan een goede openingsvraag zijn. De vervolgvragen sluiten aan bij het verhaal. Hiervoor geldt weer dat er eerst voldoende erkenning nodig is. Beschermende en risicoverhogende factoren kunnen dan ook geïnventariseerd worden. Vragen of antwoorden waar een ‘maar’ in verwerkt is, ontkrachten het eerste deel van de zin. ‘U vindt op dit moment uw leven niet leuk, maar u ligt ook steeds in bed’, is een opmerking die beter niet gemaakt kan worden. Een informatief gesprek over het leven, met een koppeling naar het heden, kan eveneens een goede interventie zijn.

Vragen kunnen zijn: − Kunt u mij iets over uw leven vertellen? − Hoe hebt u dat ervaren? − Zijn er goede periodes geweest? − Hoe bent u die moeilijke periode te boven gekomen? Dat zal geen gemakkelijke periode geweest zijn. U hebt er flink voor moeten vechten om er bovenop te komen. − U bent iemand die het liefst het roer in eigen handen heeft, als ik het goed begrijp? − Kunt u tegen onzekerheden? − Wat hebt u allemaal ingeleverd?

319

320

Suïcidepreventie in de praktijk

− Zijn er nu nog dingen waar u plezier aan beleeft? − Zijn er nog dingen die u mee zou willen maken? − Wat moet er dan geregeld zijn?

20.3.4

De autonomie beoordelen en bevorderen

Autonomie en onafhankelijkheid zijn een belangrijke dimensie van de kwaliteit van leven. Voor de diagnostiek wordt gekeken naar het autonome vermogen in relatie tot de doodswens. Om te kunnen beoordelen of er sprake is van een weloverwogen doodswens is het antwoord op deze vraag essentieel. Als er verminderde wilsbekwaamheid is, wat is dan de prognose en is door behandeling verbetering mogelijk? Bij een depressie kan het autonome vermogen tijdelijk verminderd zijn door een te sombere blik op de huidige situatie en het toekomstperspectief. De haalbaarheid van herstel wordt door de depressieve patiënt meestal als nihil ingeschat. Door opklaring van de depressie verbetert zowel het autonome vermogen als de kwaliteit van leven. De sombere kijk van de patiënt met een therapieresistente depressie is vaak dichter bij de werkelijkheid dan die van een te optimistische behandelaar. Het recht op autonomie en de autonomie in de communicatie worden in de afwegingen en het bepalen van de interventies meegenomen. Het doel is de autonomie van de oudere zo veel mogelijk te bevorderen.

Belangrijke overwegingen zijn dan: − Is de patiënt wilsbekwaam? − Is er sprake van een behandelbare oorzaak van de wilsonbekwaamheid? − Hoe gebruikt de patiënt zijn autonome capaciteiten en hoe is dit zo nodig te bevorderen? − Hoe gaat de omgeving om met de autonomie van de patiënt? Kan de autonome ruimte vergroot worden? − Wat is het effect van de hulpverlening op de autonomie? − Welke juridische rechten heeft de patiënt?

20.3.5

Systeem erbij betrekken

Relaties zijn belangrijk voor de kwaliteit van leven. Het systeem erbij betrekken heeft meerdere doelen en is belangrijk, zowel voor diagnostiek als interventies. Een goed contact met het systeem is een beschermende factor bij een suïciderisico en verhoogt de kwaliteit van leven. Contact met het systeem maakt een eventueel bevredigend afscheid mogelijk en tevens kunnen irreële verwachtingen over de hulpverlening worden bijgesteld. Het systeem kan

20 De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen

dan ook serieus genomen worden en het verdriet, de pijn of boosheid kan worden gehoord. De oudere met een doodswens wordt hierdoor geïnformeerd en betrokken bij wat zijn doodswens bij de anderen oproept. Onderlinge problemen kunnen wellicht besproken worden. Na een overlijden, hetzij door suïcide of euthanasie, zullen de nabestaanden hiermee verder moeten leven en het verwerken lukt beter indien ze er van tevoren bij betrokken zijn. Een dreigende suïcide wordt door dit samen met het systeem te bespreken uit de individuele sfeer gehaald en wordt zo meer een gezamenlijk probleem. Er kan dan benoemd worden dat de verantwoordelijkheid voor een suïcide bij de betrokkene blijft liggen. Als de suïcidale persoon niet wil dat het systeem erbij betrokken wordt, kan de hulpverlener aangeven dat dit belangrijk is en om welke reden.

Het systeem wordt geholpen door: − duidelijkheid over de reden voor de doodswens; − het kunnen uiten van en het erkenning krijgen voor de emoties met betrekking tot de doodswens; − uitleg over wat er aan de hand is; − het maken van onderlinge afspraken; − afspraken over wie ze om hulp kunnen vragen; − helderheid over wat de hulpverlening hun kan bieden.

20.3.6

Concreet plan maken

Een concreet plan heeft als doel de haalbare en acceptabele interventies te formuleren op basis van de afwegingen die gemaakt zijn na inventarisatie en diagnostiek. Verder is een concreet plan een communicatiemiddel in het contact met de patiënt en met diens systeem, wat kan worden geëvalueerd en getoetst.

In een plan wordt onder andere benoemd: − de reden van de doodswens en de beoogde verandering na overlijden; − de kwaliteit van leven nu en mogelijke interventies ter verbetering; − de beoordeling van de autonomie en de wilsbekwaamheid in een tijdsperspectief; − bevindingen van de inventarisatie: • omschrijvende diagnose, persoonlijke eigenschappen en kwetsbaarheid; • interventiemogelijkheden en verwacht resultaat. − afspraken en evaluatiemoment.

321

322

Suïcidepreventie in de praktijk

20.3.7

Evalueren

Regelmatig evalueren met iedereen verhoogt de betrokkenheid en onderlinge afstemming en stimuleert de procesbewaking. Tijdens een evaluatie wordt de stand van zaken besproken, ieders mening gehoord en een nieuw plan gemaakt. De duur van het hulpverleningsproces als geheel is zeer verschillend. De benodigde tijd en het aantal gesprekken en onderzoeken is afhankelijk van de beschikbare informatie, de complexiteit en de situatie. Tijdens het eerste gesprek zal er al geïntervenieerd en afgestemd moeten worden en een vervolg afgesproken moeten worden. In het eerste gesprek wordt deze hele cyclus dus al, meestal verkort, doorlopen. Door tijdens het proces van begeleiding van een oudere met een doodswens deze strategie te herhalen wordt het begeleidingsproces transparanter en explicieter, en kan daardoor bijgestuurd worden. Hierdoor neemt het gevoel van controle bij de hulpverleners toe en het gevoel van machteloosheid kan verminderen. Tegelijkertijd wordt hierbij meer recht gedaan aan de patiënt met een doodswens.

20.4

Vijf casus

Hierna worden aan de hand van vijf casus verschillende dilemma’s en uitkomsten beschreven. De beschreven strategie wordt in de eerste casus uitgewerkt.

Casus I Kunt u mij helpen? Met een dwarslaesie wil ik niet meer verder leven Een 76-jarige man vraagt om euthanasie. Hij heeft sinds kort een gedeeltelijke dwarslaesie, is hierdoor rolstoel afhankelijk, heeft verminderd gevoel vanaf zijn middenrif en is incontinent. Deze dwarslaesie is het gevolg van een wervelfractuur die hij recent heeft opgelopen door een val van de fiets. Zijn vrouw is enkele weken geleden overleden door euthanasie in verband met terminale kanker. De laatste maanden is hij tijdelijk met zijn vrouw naar een verzorgingshuis gegaan. Daar heeft hij ondersteuning gekregen bij haar verzorging. Ook nu verblijft hij daar nog omdat teruggaan naar zijn huis niet mogelijk is in deze conditie. Hij heeft een goed leven gehad, had een goede positie, was altijd actief en heeft een jaar geleden nog samen met zijn vrouw hun vijftigjarig huwelijk gevierd. Hij heeft vier kinderen, acht kleinkinderen, met hen gaat het goed. Zijn verdere lichamelijke conditie is zeer goed. De huisarts vindt zijn vraag invoelbaar en wil er wel in meegaan. Hij heeft hem medicatie gegeven; iets voor de stoelgang en een benzodiazepine tegen de angst. Onder de verzorging in het verzorgingshuis is onrust ontstaan hoe men met deze man moet omgaan. Tijdens het eerste gesprek zegt hij alleen maar dat hij euthanasie wil en niet verder wil leven. Het is goed geweest. Hij ligt in bed met de gordijnen

20 De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen

dicht. Bij doorvragen wordt hij geïrriteerd en beantwoordt vragen niet meer. Als de hulpverlening hem niet kan helpen, zoekt hij een andere uitweg. Vraag je af: 1 Visie: mag een man van 76 jaar, na een goed leven, met veel verliezen en sterk verminderd toekomstperspectief vragen om euthanasie of er zelf een eind aan maken? 2 Autonomie: hoe zou je met de autonomie van deze man willen omgaan? 3 Evalueren: hoe zou je willen evalueren, wanneer en met wie?

Alle stappen van de strategie zullen we aan de hand van deze casus toelichten. Contact Zo snel mogelijk contact krijgen is essentieel. Deze man heeft veel verliezen binnen een jaar gehad: het overlijden van zijn echtgenote, zijn mobiliteit en het vermogen om in zijn ogen menswaardig te leven en de mogelijkheid om weer in zijn eigen huis te wonen. Hij heeft weliswaar een goede relatie met de kinderen, maar ze hebben een druk eigen bestaan. Hij heeft liever vandaag dan morgen euthanasie. In het contact heeft hij veel en steeds weer erkenning nodig: ‘Ik kan het me heel goed voorstellen dat u geen uitweg ziet.’ Tevens is transparantie over de rol en visie van de betrokken hulpverleners belangrijk: ‘Ik kan niet vanuit mijn rol als hulpverlener direct meegaan in uw euthanasieverzoek. Ik zal eerst moeten kijken wat er precies aan de hand is. Hoe vervelend dat ook voor u is. Ik begrijp dat u liever vandaag dan morgen een oplossing hebt. U bent binnen korte tijd veel kwijtgeraakt. Graag heb ik met u meerdere gesprekken over u als persoon, uw leven en ook met uw kinderen. Daarna kan ik u pas vertellen hoe ik tegen uw vraag aankijk.’ Door hem te erkennen in zijn wens en te benoemen waar je als hulpverlener mee bezig bent, schep je duidelijkheid en creëer je veiligheid en ruimte. De vraag van hem is gehoord en om te kunnen antwoorden is tijd nodig. De dood De dood is voor de man een uitkomst die betekent dat hij geen energie hoeft te steken in een revalidatieproces. Hij is niet bang voor de dood. Zijn vrouw heeft een acceptabele dood gehad door de euthanasie. Verder is hij ervan overtuigd dat een goede kwaliteit van leven voor hem niet meer haalbaar is. Het leven Het leven is goed voor hem geweest. Hij heeft een goede baan gehad met veel sociale contacten. Ook na zijn pensionering deed hij van alles. Hij organiseerde graag muziekavonden, samen met zijn vrouw nodigden ze dan kennissen uit en hij was actief in een schaakclub. Hij zag er altijd verzorgd uit en maakte contact met mensen. Lichamelijk heeft hij geen problemen ervaren. Niet eerder heeft hij psychische hulp nodig gehad. Tot de ziekte van zijn vrouw stond hij nog volop in het leven. Nu kan hij niets meer en staat erbuiten. Hij is gewend controle te hebben. De omgeving waar hij nu verblijft, past niet bij hem. Hij ziet niet hoe dit verbeterd kan worden en op deze manier

323

324

Suïcidepreventie in de praktijk

verder leven is voor hem onacceptabel. Zijn rol als vader en opa kan hij op dit moment niet vervullen. Probeer in het contact niet alleen in de verleden tijd over het leven praten, maar ook verbinding maken met het heden. ‘U kunt ook een keer met de kinderen mee als u dat wilt. U mag ook bij mensen op bezoek, u hoeft niet alleen op uw kamer te blijven.’ Waarbij belangrijk is aan te sluiten bij de situatie en het tempo aan te passen aan wat haalbaar is. Autonomie Er is sprake van een depressie, waardoor zijn autonome vermogen, waarschijnlijk tijdelijk, verminderd is. Hij is onvoldoende in staat zijn revalidatiekansen en toekomstperspectief goed in te schatten. Hij lijkt momenteel weinig verantwoordelijkheid te willen dragen voor zijn functioneren, anders dan dood te willen. In het contact stelt hij zich enerzijds dwingend en anderzijds afhankelijk op. Wel is hij duidelijk in zijn wens niet in de psychiatrie opgenomen te worden en ook geen ECT-behandeling te krijgen. We willen zo veel mogelijk zijn autonomie bevorderen en hem betrekken bij het traject. We kiezen voor een gelijkwaardige benadering, waarin we duidelijk aangeven dat we hem zijn autonomie niet willen afnemen en ook onze professie serieus nemen. Systeem De kinderen zijn verdeeld en ambivalent ten opzichte van hun vaders wens. Hun vader is altijd iemand geweest die gewend was aan voorspoed. Ze zouden hem nog graag een tijd als vader hebben en als opa voor hun kinderen. Ook de kinderen willen beslist geen opname in de psychiatrie voor hun vader. Het verzorgende personeel kampt met emotionele en benaderingsproblemen. Veel van wat ze aandragen wordt door hem geweigerd en dit geeft spanningen binnen het team. De huisarts wil graag zo spoedig mogelijk een antwoord en gaat met de patiënt mee dat dit zo geen leven meer is. Concreet Er wordt een concreet plan gemaakt dat zich richt op alle dimensies die invloed hebben op de kwaliteit van leven. Dat plan wordt besproken in een gezamenlijk overleg met patiënt, kinderen, verzorging, fysiotherapeut en huisarts. Ook in dit gesprek start de erkenning, van de verliezen en de vermindering van de kwaliteit van zijn leven. Er wordt veel uitleg gegeven. Ieders mening en visie wordt gerespecteerd. Het standpunt van de behandelaar is dat verbetering van de kwaliteit van leven mogelijk is: tot voor kort was hij een gezonde man en hij is nog steeds lichamelijk sterk.

Het plan in het kort: − U hebt een euthanasieverzoek omdat uw leven en lichamelijke functioneren in zeer korte tijd helemaal is veranderd. U hebt veel verloren binnen een jaar. Uw vrouw is overleden. U woont niet meer in uw eigen huis en hebt nauwelijks contacten meer. Ook bent u de controle over uw leven kwijt. Eerst kon u nog van alles en nu ligt u de hele dag in bed en moet verzorgd worden. U hebt een goed leven gehad en een goed huwelijk, veel contacten en een

20 De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen

− −

−

−

− − −

mooie woonomgeving. Dit bent u allemaal kwijt en op deze manier wilt u niet verder leven. We willen u ondersteuning bieden met revalidatie, zodat u niet altijd in bed hoeft te liggen. Uw leefwereld en sociale contacten zijn nu beperkt en kunnen langzaam weer uitgebreid worden. Met u willen we onderzoeken wat er mogelijk is met betrekking tot een andere woonomgeving. U bent gewend aan onafhankelijk, autonoom functioneren. Momenteel hebt u het gevoel dat dit niet meer mogelijk is. We kunnen ons dit voorstellen. We denken dat u wel weer controle over uw leven kunt krijgen. Hierbij kunnen we u ondersteunen. Uit ons onderzoek is gebleken dat er sprake is van een depressie. Hierdoor ziet u momenteel alles nog zwarter. De depressie kan behandeld worden met medicatie en psychologische ondersteuning bij het leren omgaan met uw verliezen. We zullen rekening houden met uw wens niet opgenomen te worden in een psychiatrisch ziekenhuis. We kunnen met u kijken naar uw toekomstperspectief en zingeving. We willen dit plan uitvoeren samen met u, uw kinderen, uw huisarts en het verzorgend personeel. Over zes weken willen we met iedereen evalueren of er vooruitgang is en of het plan aangepast moet worden.

Iedereen gaat akkoord met het plan. Hij krijgt individuele begeleiding van een SPV’er. De psychiater behandelt de depressie en begeleidt het gehele proces. Het personeel van het verzorgingshuis stelt zich actief op in de revalidatie, in het organiseren van de evaluaties en het meedenken over het langzaam verruimen van zijn leefwereld. Het verzorgend personeel wordt door een consultatief verpleegkundige ondersteund bij de benadering. Zij krijgen een rol in het verruimen van zijn leefwereld. Ook de kinderen stellen zich hier actief in op. De benzodiazepines worden in overleg met de huisarts langzaam afgebouwd en een antidepressivum wordt gestart. Evaluaties De gezamenlijke evaluaties waren van cruciaal belang. Alle meningen werden gehoord en gerespecteerd, ondersteuning werd afgesproken en weer nieuwe doelen werden gesteld. Daarnaast, en zeker niet minder belangrijk, waren er evaluaties met de hulpverleners binnen de GGZ: zijn we op de goede weg, zien we niets over het hoofd, hebben we voldoende oog voor de autonomie en het gevoel van onze patiënt, vragen we geen onredelijke inspanning van hem en van de anderen? Een langzaam stijgende lijn zette zich in, met periodes van terugval en eenmaal een suïcidepoging. De aandacht deed de patiënt goed, de depressie klaarde op en hij kwam meer in het leven te staan, de euthanasiewens bleef vrij lang bestaan en verdween uiteindelijk, goede oplossingen voor wonen en activiteiten zijn gevonden.

325

326

Suïcidepreventie in de praktijk

Casus II Ik heb geen controle meer en zo kan ik niet verder Een 62-jarige vrouw wordt aangemeld met ernstige suïcidaliteit. Ze heeft last van geheugenproblemen en is bang dat ze dement wordt. Haar vader is in het verpleeghuis gestorven aan dementie. Deze voor haar mensonwaardige situatie wil ze niet meemaken. Ze wil absoluut niet in een verpleeghuis worden opgenomen. Ze wil op het moment dat ze dit nog kan een eind aan haar leven maken. Ze is bang dat ze straks niet meer weet hoe ze dat zou moeten doen. Haar echtgenoot begrijpt haar angst, maar vindt het op dit moment niet aan de orde. Wel functioneert ze duidelijk minder dan vroeger. Ze had een eigen adviesbureau en dit werk kan ze niet meer doen. Hun zoon heeft het overgenomen en zij verricht nog wat hand-en-spandiensten. Haar geheugen laat duidelijk te wensen over. Hun leven is tot nu toe goed geweest. Ze hebben twee kinderen en drie kleinkinderen, met wie ze een goed contact hebben. Vraag je af: 1 Visie: mag iemand met een beginnende dementie een eind aan haar leven maken omdat ze niet in een verpleeghuis opgenomen wil worden? 2 Contact: wat vind je in het contact met deze vrouw belangrijk? Wat zou je zeggen en welke vragen zou je willen stellen? 3 Concreet plan: wat is voor jou het belangrijkste dilemma in deze casus en hoe zou je dit aanpakken?

Er was goed contact met deze vrouw te krijgen. Ze had heftige angst en was letterlijk doodsbang voor het verpleeghuis. Het leven was goed geweest en ze was altijd gewend zeer autonoom te functioneren. Ook nu wilde ze dat nog, ze wilde zelf de beslissing nemen om een eind aan haar leven te maken. Het contact met haar echtgenoot in de gesprekken was waardevol, ook voor haar. Nadere diagnostiek naar de geheugenproblemen bracht een beginnende Korsakov aan het licht, met primair een angststoornis bij een controlebehoeftige vrouw, evenals onverwerkte rouw over het dementeringsproces en het verlies van haar vader. Na behandeling en met begeleiding was het voor haar mogelijk om nog samen met haar echtgenoot goed te leven. Na een jaar was er geen verdere achteruitgang in cognitie. Later ontwikkelde ze recidief een angststoornis en kwam de suïcidaliteit terug. Een euthanasieverklaring werd opgesteld na behandeling van de angststoornis. Het voor haar dreigende perspectief van volledig controleverlies met een toekomst in het verpleeghuis was steeds de reden voor dreigende terugval. Duidelijkheid hierover was voor haar essentieel. Haar echtgenoot was bereid om met haar te praten over een vrijwillig levenseinde indien een opname in een verpleeghuis in beeld zou komen. Ook de betrokken hulpverlening zou blijven meedenken.

20 De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen

Casus III Opnemen of niet? Een 83-jarige vrouw wil graag ondersteuning bij haar verzoek tot euthanasie. Onlangs is haar vriendin overleden, met wie ze 60 jaar heeft samengewoond. Het laatste jaar was haar vriendin in een verpleeghuis opgenomen in verband met dementie. Sinds het overlijden is ze somber en hoeft het voor haar niet meer. Ze gaat twee dagen per week naar de dagopvang en vindt dit steeds minder prettig. Ze heeft nog een andere vriendin met wie ze wekelijks contact heeft en soms uitstapjes maakt. Haar gezichtsvermogen gaat hard achteruit en ze hoort ook bijna niks. Ze kan in haar appartement, waar ze zelfstandig woont, nog goed de weg vinden. Ze krijgt hulp met haar huishouden. Ze was zéér gelovig, maar nu niet meer. Voor haar levensvragen vindt ze geen steun meer in haar geloof. Het leven heeft nu geen zin meer. Vraag je af: 1 Visie: komt een 83-jarige vereenzaamde vrouw, visueel en auditief ernstig geïnvalideerd en mede daardoor verstoken van contact in aanmerking voor euthanasie? 2 Contact: welke vragen zou je willen stellen om contact met haar te krijgen? 3 Concreet plan: wat zou je doen: opnemen of niet?

Ondanks steeds herhaalde erkenning en empathie was er door de hulpverlening nauwelijks contact met deze vrouw te krijgen over iets anders dan de euthanasiewens. Ze kon de vragen wel verstaan en bleef steeds haar wens herhalen. Aan het maken van contact werd intensief gewerkt; er werden enige weken aan besteed. Tevens werd ze ambulant ingesteld op een antidepressivum. Haar vriendin werd door haar buitengesloten. Op een bepaald moment staakte ze haar medicatie. Gezien de moeilijkheid om goed contact met haar te krijgen en een goede inschatting van de wilsbekwaamheid te maken, werd een rechtelijke machtiging aangevraagd voor een gedwongen opname. Het dilemma was dat goed voorstelbaar was dat de kwaliteit van leven voor haar onaanvaardbaar was, maar dat een goede inschatting van het weloverwogen zijn van haar besluit niet mogelijk was. Dit dilemma is vervolgens aan de rechter voorgelegd. Hij besloot tot een opname.

Casus IV Het is goed geweest Een huisarts vraagt een beoordeling van een 78-jarige man die een euthanasieverzoek heeft gedaan. Hij wil zijn leven beëindigen en heeft op advies van zijn kinderen een euthanasieverzoek aan de huisarts gedaan. Samen met zijn beide dochters vertelt hij zijn verhaal. Zijn vrouw is tien jaar geleden overleden. Hij heeft dit goed verwerkt en is actief gebleven. De laatste paar jaren is hij toenemend vergeetachtig en is er dementie vastgesteld. Hij heeft met veel ondersteuning van een verzorgende nog goed kunnen functioneren in zijn eigen appartement. Nu wordt het te moeilijk en is hij op zoek naar

327

328

Suïcidepreventie in de praktijk

oplossingen om er een eind aan te maken. Voor hem betekent dit: niet meer verder leven en niet verder aftakelen. Hij kijkt terug op een goed leven, met mooie momenten en ook tegenslagen. Hij heeft hier altijd goed mee kunnen omgaan, samen met zijn vrouw en kinderen. Momenteel raakt hij steeds meer het overzicht kwijt. Hij heeft nog steeds prettige momenten. Al twee jaar geeft hij bij de kinderen aan dat hij als hij echt overzicht gaat verliezen hij niet meer verder wil leven. Nu is het zover. De beide dochters kunnen zijn wens begrijpen en respecteren. De een wil nog een keer met hem een wandeling langs hun favoriete route maken. De ander wil nog een keer met hem naar muziek luisteren. Daarna kan wat hun betreft het afscheid komen. Vraag je af: 1 De dood: welke verandering wordt beoogd met de dood. Vind je dit invoelbaar? 2 Autonomie: hoe schat je zijn autonome vermogen in? 3 Zijn er interventies die je nog zou willen doen?

Tijdens het contact was het duidelijk dat hij wist wat hij wilde. Ondanks zijn woordvindproblemen en zijn moeite zinnen te formuleren, maakte hij in kort geformuleerde zinnen steeds weer duidelijk dat hij de controle niet verder wilde verliezen. Zijn leven is afgerond en er zijn geen dingen meer die hij nog af moet maken. Hij wilde niet volledig zorgafhankelijk worden. De geconsulteerde hulpverleners zagen voor zichzelf geen andere rol weggelegd dan de huisarts te laten weten dat deze man wat betreft zijn doodswens wilsbekwaam was en de gevolgen van zijn wens overzag.

Casus V Dokter, mij ziet u volgende week niet meer Een 74-jarige man is al jarenlang onder begeleiding van een ambulante afdeling Ouderenpsychiatrie in verband met een chronische depressie. Aanvankelijk samen met zijn vrouw; zij is echter een jaar geleden gescheiden van hem. Zij was een aantal jaren jonger en ze wilde nog activiteiten kunnen oppakken en niet meer gehinderd worden door zijn chronische depressiviteit. Hij is somber en vindt zijn leven doelloos. Zijn ex-vrouw ziet hij eens in de vier weken. Het gaat goed met haar. Zijn twee kinderen hebben goede banen en hij ziet ze een paar keer per jaar. Hij heeft geen hobby. Hij woont in een klein appartement, contacten heeft hij ook niet. Hij heeft zijn best gedaan. Langer wil hij niet meer vechten. Hij gaat een eind aan zijn leven maken. Ook weet hij hoe hij dat gaat doen. Hij is diabetespatiënt. Hij heeft sinds zijn dertigste regelmatig depressies gehad en eigenlijk is het nooit overgegaan. Hij is verscheidene keren opgenomen, heeft alle soorten behandelingen gehad, inclusief elektroshocks. ‘Dokter, een opname of behandeling heeft geen zin meer.’ Samen kijken of de kwaliteit van zijn leven nog te verbeteren is, wil hij niet. ‘Ik hou niet van spelletjes doen, dagopvang of iets dergelijks. Het adres van mijn kinderen kan ik niet geven. Ik wil niet hebben dat ze dit van tevoren weten. Dan denken

20 De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen

ze dat ze iets moeten doen. Mijn ex-vrouw kan ook niets doen. Ze heeft al veel voor me gedaan. Het gaat nu goed met haar. Ik ben blij dat ik met u heb kunnen praten, volgende week ziet u mij niet meer.’ Vraag je af: 1 Autonomie: hoe schat je zijn autonome vermogen in en hoe zou je ermee omgaan? 2 Systeem: wat zijn overwegingen om de kinderen wel of niet erbij te betrekken? 3 Evaluatie: heb je gefaald als hulpverlener als deze man zich suïcideert?

Deze man kwam de week daarop ook niet. Zijn kinderen had hij een brief gestuurd met de tekst: ‘Ik lig thuis op bed, ik heb nu wat ik wil en de dokter weet er alles van.’ Voor zijn kinderen was het goed. Voor hen kwam er een einde aan het voortdurend geconfronteerd worden met een depressieve vader. Een goed contact was in het gesprek met zijn behandelaar mogelijk, de dood en alle dimensies van het leven waren besproken. Zingeving voor zijn leven had hij niet meer, zijn taken waren afgerond. Een vervolgcontact was hem aangeboden. Opnemen tegen zijn wil had hem tekortgedaan. Perspectief was hem niet te bieden. Hij wist wat hij wilde en dit zou na een opname nog steeds zo zijn. Bespreking in het team gaf geen andere gezichtspunten en geen andere interventiemogelijkheden. De huisarts gaf aan dat een suïcide onvermijdelijk zou komen, de vraag was alleen wanneer. De Inspectie had geen verdere vragen.

20.5

Conclusie

Er zullen altijd ouderen zijn met doodswensen, suïcidaliteit en euthanasieverzoeken. Richtlijnen zijn en worden ontwikkeld. De maatschappelijke discussie wordt gecontinueerd. Als hulpverleners kunnen we er niet om heen. Iedere oudere is echter anders, iedere doodswens is uniek. Altijd spelen er andere dilemma’s. Er wordt steeds weer een sterk appel gedaan op ons inlevingsvermogen en onze professionaliteit. Altijd valt er als hulpverlener iets te leren. Onze visie en strategie zullen regelmatig geactualiseerd moeten worden. Nooit mag een oudere met een doodswens routinematig benaderd worden en gezamenlijk moeten we hiervoor de verantwoordelijkheid nemen en in discussie blijven.

329

21

Suïcidaliteit en verslaving

Cassandra Steenkist

21.1 Inleiding

331

21.2 De prevalentie van suïcidaliteit bij verslaving

331

21.3 Suïcide en klinische persoonlijkheidsproblematiek bij verslaving

333

21.4 Aanwijzingen voor acuut suïciderisico

334

21.5 Beoordelen van suïcidaliteit

334

21.6 Suïcidaliteit, verslaving en de wet BOPZ

338

21.1

Inleiding

Onder diegenen die door suïcide om het leven komen, bevinden zich naar verhouding veel mensen die afhankelijk zijn van alcohol- en drugsgebruik. Ook onder de mensen die niet afhankelijk zijn van middelen gebruiken er velen verdovende middelen, met name alcohol, vlak voor ze zich suïcideren. Dit hoofdstuk behandelt in het kort de relatie tussen verslaving en suïcidaliteit.

21.2

De prevalentie van suïcidaliteit bij verslaving

Verslaving is een chronische ziekte met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Een van de oorzaken van het hoge sterftecijfer is suïcide. In Nederland zijn geen gegevens bekend over de exacte prevalentie van bedoeld of onbedoeld overlijden (suïcide of overdosering) bij verslaafden. Het is bovendien moeilijk

332

Suïcidepreventie in de praktijk

om verslavingsgedrag, dat onder andere leidt tot destructief gedrag en roekeloosheid, af te grenzen van suïcidaliteit. Over de relatie tussen alcoholgebruik en suïcides is wel wat bekend. Uit wereldwijd uitgevoerde autopsieonderzoeken blijkt dat alcoholisme en misbruik van middelen een belangrijke rol spelen in 15-27% van alle suïcides (Van Heeringen & Kerkhof, 2000). Middelenmisbruik in het algemeen wordt geassocieerd met een 7,5 keer verhoogd risico op suïcide. De relatie tussen vooral alcoholgebruik en suïcide is onder andere duidelijk te merken aan de internationale verschillen in mortaliteit door suïcide. Er zijn grote verschillen in suïcidesterfte tussen de diverse landen van Europa. Ook verschilt de mate van alcoholconsumptie tussen deze landen. Er blijkt een relatie te bestaan tussen het aantal suïcides in een land en het aantal doden door levercirrose (Kerkhof, 2007). We weten het meest over de relatie tussen alcoholafhankelijkheid en suïcide. In de Verenigde Staten wordt geschat dat een kwart van alle suïcides gepleegd wordt door personen die afhankelijk zijn van alcohol. In een onderzoek uit Zweden was dit 31% en in een onderzoek in voormalig Joegoslavië bedroeg dit 41% (Murphy, 1992). In Nederland hebben we geen vergelijkbaar onderzoek, maar het is waarschijnlijk dat ook hier een aanzienlijk gedeelte van alle suïcides voor rekening komt van alcohol- en drugsverslaafden. Naar schatting sterft 4% van de mensen die alcoholafhankelijk zijn door suïcide, maar het risico op suïcide onder ‘oudere’ alcoholisten is vele malen hoger. Van de alcoholafhankelijken boven de 40 jaar komt 15% door suïcide om het leven. Dat betekent dat één op de zes oudere mensen met alcoholafhankelijkheid door suïcide om het leven komt. Psychiatrische comorbiditeit speelt hierbij een belangrijke rol. Het is bekend dat in de verslavingszorg 80% van de patiënten een comorbide stoornis heeft. Van de alcoholisten die zich suïcideren, heeft 75% naast zijn alcoholafhankelijkheid een andere psychiatrische diagnose. In de meeste gevallen is er sprake van een depressieve stoornis (wat op zichzelf ook weer een risicofactor is voor suïcidaliteit). Veelvuldig alcoholgebruik leidt via de serotoninehuishouding in het brein dikwijls tot depressiviteit. Daarnaast leidt alcoholafhankelijkheid in een groot aantal gevallen tot ernstig maatschappelijk verval. Mensen die vroeger een gezin hadden en een goede maatschappelijke positie kunnen afzakken tot het bestaan van eenzame, verloederde types en zelfs tot daklozen. Het besef van dit verval is voor veel mensen niet te verdragen en kan op deze manier leiden tot een suïcide. Wat betreft de relatie tussen drugsgebruik en suïcides is het beeld niet zo duidelijk. Bekend is dat cocaïnegebruik vaker leidt tot suïcidale gedachten dan andere psychoactieve stoffen. De leefwijze van iemand die ernstig polymiddelenafhankelijk is, is toch al een bedreiging voor het lichaam. Zelfverwaarlozing en het opzoeken, dan wel niet uit de weg gaan van gevaarlijke situaties kunnen een indicatie vormen voor zelfdestructief gedrag en/of gedrag waarbij het er eigenlijk niet toe doet of men om het leven komt. Vaak is dan ook niet met zekerheid vast te stellen wat de motivatie achter bepaald gedrag, zoals een overdosis, is geweest en hoe welbewust het risico werd aangegaan.

21 Suïcidaliteit en verslaving

21.3

Suïcide en klinische persoonlijkheidsproblematiek bij verslaving

Men kan ook vanuit een meer psychodynamisch gezichtspunt kijken naar het ontwikkelen van verslavingsgedrag en suïcidaliteit (Pype, 2005). Het continue en langdurige gebruik van psychoactieve middelen leidt tot een autonoom gedragspatroon dat uiteindelijk los komt te staan van de uitlokkende factoren. Eerst gebruikt iemand drank als medicijn, als troost of als stimulerend middel. Later drinkt hij omdat hij alcohol nodig heeft om normaal te functioneren en ten slotte – in het chronische stadium – drinkt iemand om de negatieve gevolgen van het drinken zelf te maskeren. Het verslaafde gedragspatroon vormt geleidelijk een aparte persoonlijkheidsstructuur naast de al bestaande structuur. Deze verslaafde persoonlijkheidsstructuur is dominant wanneer men drinkt en wordt recessief wanneer iemand een langere periode nuchter kan blijven. Daardoor zien we in de verslavingszorg veel mensen bij wie bijvoorbeeld de diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis is gesteld, maar bij wie na het stoppen van het middelengebruik die persoonlijkheidsstoornis geheel verdwijnt. Het autonoom worden van een pathologisch gedragspatroon is overigens niet exclusief voor de verslaving. Ook bij andere chronische aandoeningen, zoals bij een chronische depressie of een eetstoornis, komt het gedragspatroon los te staan van de uitlokkende en conditionerende factoren. Bij middelenafhankelijkheid zien we dat het syndroom niet alleen erg moeizaam te veranderen is met therapie, maar ook erg destructief is. Vanuit psychodynamisch perspectief leidt het misbruik van verslavende middelen tot een stilstand in de ontwikkeling, omdat men de relatie met de realiteit inwisselt voor de schijnrealiteit van de roes. Men wordt dan afgesneden van de essentiële bouwstoffen voor persoonlijke groei, zoals interpersoonlijke contacten, de ordening en de begrenzing van tijd en ruimte, het mentaliseren en het spreken. De psychische ontwikkeling laat niet alleen een stagnatie zien, maar zelfs een duidelijke terugval in ontwikkeling, vooral een terugval naar een heel vroege fase. Het verkeren in een roes is te vergelijken met het teruggaan in de ontwikkeling naar het babystadium, waarin men alleen maar gericht is op directe behoeftebevrediging. Een roes is een gevoel van warmte, ritme en tactiele ervaring, zonder te hoeven denken en handelen. Het verslavende middel sluit de patiënt als het ware af van de realiteit. Verslaafden gaan dus, wanneer het zo wordt bekeken, eigenlijk terug naar de oorspronkelijke babytoestand van het leven waarin ze zich als het ware één voelen met hun omgeving. Om nog dichter bij het paradijselijk geluksgevoel en het grenzeloos genieten te komen, streeft men uiteindelijk naar het volledig opgaan in een groter geheel en deel uitmaken van het universum, zonder ook maar een ogenblik te hoeven denken of pijn te voelen. Dit streven kan uiteindelijk leiden tot suïcidaliteit. Wie in de vicieuze cirkel van de verslaving gevangen blijft en de permanente herbeleving van de roes als enige doel overhoudt, evolueert geleidelijk naar het zich weerloos overgeven aan het diepe verlangen naar de dood.

333

334

Suïcidepreventie in de praktijk

21.4

Aanwijzingen voor acuut suïciderisico

Wanneer suïcidaliteit beoordeeld moet worden bij iemand die (overmatig) alcohol heeft gebruikt, moeten we niet vergeten dat alcohol de impulscontrole verlaagt. Vaak worden de suïcidale uitingen bij iemand die onder invloed van alcohol is, afgedaan als ‘dronkenmanspraat’. Natuurlijk kan de patiënt er in nuchtere toestand weer heel anders tegenaan kijken. Alcohol verlaagt echter ook de impulscontrole, waardoor het risico op een impulsieve suïcide wel degelijk toeneemt. Terwijl de suïcide van (niet-verslaafde) depressieve patiënten lijkt voort te komen uit innerlijke overwegingen, vooral uit hoe ze over zichzelf denken, lijken de suïcides van alcoholverslaafden meer voort te komen uit crisissituaties in hun dagelijkse leefomgeving (Murphy, 1992). Ook al kent het leven van mensen die aan alcohol verslaafd zijn vele crisissituaties in de interpersoonlijke sfeer, het is in elke crisissituatie zinvol na te gaan of dit mogelijk het laatste belangrijke contact is dat een patiënt nu dreigt te verliezen. Als een patiënt zijn laatste waardevolle contact dreigt te verliezen, is er een verhoogde kans op suïcide.

21.5

Beoordelen van suïcidaliteit

Bij het beoordelen van de letaliteit van suïcide-uitlatingen is het in de eerste plaats belangrijk om de algemene risicofactoren te kennen en uit te vragen. Daarnaast is het van belang je te realiseren dat degene die tegenover je zit in grote geestelijke nood verkeert. Zo goed mogelijk invoegen en empathisch aansluiten zijn belangrijk om uit te vinden waardoor de patiënt zo wanhopig is dat hij erover denkt om een einde aan zijn leven te maken. Men moet als het ware in de huid van de patiënt kruipen. Deze beide factoren gelden ook voor mensen die bekend zijn met middelenafhankelijkheid. Ook bij hen moet worden doorgevraagd naar suïcides in de voorgeschiedenis en naar suïcides in de familie. Tevens moet de zogenoemde As I-stoornis worden uitgevraagd. Het suïcidegevaar bij patiënten met een affectieve stoornis en/of schizofrenie vermindert snel als men de patiënt ontgift en de stoornis lege artis behandelt. We moeten ermee rekening houden dat het bij een depressie die is ontstaan door langdurig alcoholgebruik vaak een aantal maanden duurt voordat deze in remissie is, ook als patiënt gedurende die tijd niet drinkt. In de kliniek rekenen wij daar meestal een maand of drie voor.

Casus Mevr. W. is 48 jaar en woont in een begeleide woonvorm in het midden van het land. Ze is bekend met neiging tot alcoholafhankelijkheid, neiging tot gokken, Attention Deficit Disorder (ADD) en zwakbegaafdheid. In verband met haar financiële situatie wordt besloten haar medicatie om te zetten. Daarop decompenseert patiënte. Ze valt terug in alcoholgebruik en wordt paranoïd

21 Suïcidaliteit en verslaving

psychotisch, waarbij ze denkt dat de bewoners die boven haar wonen haar afluisteren en haar spullen ontvreemden. De medicatie wordt gestaakt en patiënte wordt opgenomen ter ontgifting op de afdeling Dubbel Diagnose. Patiënte ontwikkelt een psychotische depressie, waarbij ze denkt dat uiteindelijk iedereen erachter zal komen dat ze niks waard is en dat ze de boel bedriegt. Ze zoekt naar zendertjes in het koffiezetapparaat en in haar bril, en geeft aan dat men haar wel met ontslag zal sturen als ze erachter komen dat ze de schuldsanering heeft opgelicht; ze zou haar auto hebben verkocht voor 200 euro en maar 100 euro hebben opgegeven. Er wordt gestart met antipsychotica en met sedatie voor de nacht. Op een morgen komt ze echter met een broodmes de verpleegpost binnen en dreigt ze hiermee haar polsen door te snijden. Patiënte is overgebracht naar de gesloten afdeling van de acute psychiatrie om haar veiligheid te garanderen tot de antipsychotica gaan werken. Na vier weken wordt patiënte weer teruggeplaatst naar de afdeling Dubbel Diagnose, waar ze weer resocialiseert naar de beschermde woonvorm.

Als er geen psychiatrische stoornis op As I aanwezig is, is het belangrijk om goed te kijken naar de persoonlijkheidskenmerken van de patiënt en daarmee ook bij de beoordeling van de suïcidaliteit rekening te houden. Zo zal iemand met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis het prettig vinden als hij wordt opgenomen in verband met suïcidaliteit, zodat hij de verantwoordelijkheid even niet meer hoeft te dragen. Patiënten met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis komen we veel tegen onder alcoholisten.

Casus Mevr. V. is een 57-jarige vrouw die in het verleden langdurig met haar partner naast haar moeder heeft gewoond en haar moeder tot haar dood heeft verzorgd. Daarna kreeg haar partner longkanker en ook hem heeft ze tot zijn overlijden thuis verzorgd. Samen met haar partner dronk ze regelmatig behoorlijke hoeveelheden alcohol. Na de dood van haar partner krijgt patiënte een nieuwe relatie met haar achterbuurman die alcoholist is. Op een dag wordt patiënte verwezen door het algemeen ziekenhuis. Zij is daar aangemeld in verband met een auto-intoxicatie met pillen en alcohol. Ze wilde zich suïcideren omdat ze had gehoord dat haar nieuwe partner ook contact zou hebben met haar buurvrouw. Patiënte past zich gemakkelijk aan op de afdeling en neemt al snel allerlei afdelingstaken op zich. De suïcidaliteit verdwijnt spoedig. Patiënte wordt na vijf dagen ontslagen en er worden poliklinische contacten met een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige en een psychiater afgesproken om het alcoholgebruik verder in kaart te brengen en patiënte te motiveren om te minderen,respectievelijk te stoppen.

335

336

Suïcidepreventie in de praktijk

Voor sommige mensen is er ondanks hun suïcidaliteit juist geen indicatie voor opname. Opname op een psychiatrische afdeling voor iemand die aan de criteria van een narcistische persoonlijkheidsstoornis voldoet, kan de laatste krenking zijn en juist een reden om zich te suïcideren.

Casus De heer K. is 67 jaar. Hij drinkt circa één tot anderhalve fles wijn per dag. Sinds zijn echtscheiding, twintig jaar geleden, drinkt hij deze hoeveelheid. Na zijn eindexamen hbs is hij sportleraar geweest en heeft op hoog niveau sport bedreven. Door een opgelopen blessure stopte hij op zijn vijftigste met werken. Zijn broer heeft zich vijftien jaar geleden gesuïcideerd. Patiënt wordt door zijn tweede vrouw omschreven als een starre man die moeite heeft om zich in te leven in anderen. Hij vraagt continu bevestiging en zijn wil is wet. Daarom heeft zij nu echtscheiding aangevraagd. Patiënt woont tijdelijk in een stacaravan. Patiënt zit huilend op het spreekuur. Hij voelt zich machteloos in de scheiding. Vroeger was hij een sportieve, krachtige man die goed was in zijn vak en tegen wie iedereen opkeek. Nu voelt hij zich een zielige alcoholist op wie iedereen neerkijkt en die zijn leven niet meer in de hand heeft. Patiënt maakt zich zorgen over zijn gezondheid en het behoud van zijn sociale contacten. Hij dreigt ook zijn tweede echtgenote te verliezen. Hij heeft het gevoel dat hij maar beter een eind aan zijn leven kan maken. Deze patiënt heeft duidelijk kenmerken van een narcistische persoonlijkheid. Als deze man wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis is dit de volgende krenking in een reeks. Beter is het hem te valideren in zijn verantwoordelijkheidsgevoel, hem te complimenteren dat hij zijn moeilijkheden bespreekbaar maakt en dat hij op tijd alarm heeft geslagen. Er wordt afgesproken dat we ervan uitgaan dat patiënt ook aan de bel zal trekken als het thuis niet meer gaat. Door hem te complimenteren met zijn initiatief om hulp te zoeken, wordt bewerkstelligd dat hij zich niet zielig voelt maar juist sterk omdat hij dit nu doet. De hulpverleners geven aan dat zij vertrouwen hebben in zijn oordeel en inschattingsvermogen, waarmee zijn eigenwaarde weer wat wordt versterkt. Patiënt krijgt frequente, poliklinische, steunende contacten aangeboden om met hem samen zijn moeilijke situatie te bespreken en om mee te denken over hoe het verder moet.

Overwerkte managers met een narcistische persoonlijkheidsstoornis grijpen ook nogal eens naar de meestal peppende middelen als cocaïne en speed (amfetamines) om aan hun eigen hoge eisen en verwachtingen te voldoen. Van een borderline persoonlijkheidsstoornis is bekend dat de impulscontrole verminderd is. Daarnaast komt middelenmisbruik/afhankelijkheid veel voor bij een borderline persoonlijkheidsstoornis. De impulscontrole is dan sterk verminderd.

21 Suïcidaliteit en verslaving

Soms wordt suïcidaliteit ingezet om op die manier een echtscheiding te voorkomen of om te bewerkstelligen dat de patiënt opgenomen wordt op een psychiatrische afdeling. Patiënten met een verslavingsprobleem hebben een lage frustratietolerantie en zijn gewend aan directe behoeftebevrediging, al dan niet door middel van verslavende middelen. De suïcidale uitlatingen worden in dat geval ingezet als manipulatieve vorm van communicatie en moeten gezien worden als uitingen van onmacht en van onrealistische verwachtingen ten aanzien van de mogelijkheden van de hulpverlener. De patiënt is niet in staat om op een andere manier zijn onmacht te uiten en gaat daarom over op deze vorm van communicatie. Omdat de patiënt niet in staat is om zijn onmacht te verwoorden, is het belangrijk dat wij zijn machteloosheid onder woorden brengen. Vaak geeft het verwoorden, en daarmee begrip tonen voor de situatie, de patiënt het gevoel dat hij er niet alleen voor staat en dat er iemand met hem meedenkt over een passende oplossing. Bovendien geeft het een ingang om nogmaals de mogelijkheden en onmogelijkheden van de hulpverlening te verwoorden.

Casus De heer S. is een 30-jarige man die vroeger met zijn vader samen een hoveniersbedrijf had. Zijn moeder deed daar de administratie. Zijn vader was vroeger verslaafd aan alcohol, maar toen hij zijn vrouw ontmoette, is hij daar zelfstandig mee gestopt. Patiënt zelf was al geruime tijd verslaafd aan cocaïne en GHB, maar zijn ouders hadden dat niet in de gaten. Toen zijn ouders het bedrijf aan hun zoon overdroegen, ging het bedrijf al snel failliet en is patiënt dakloos geraakt. Hij verdiende daarna veel geld met drugstransporten, maar heeft daarmee ook veel vijanden gemaakt in het criminele circuit. De ouders zijn boos dat patiënt het bedrijf te gronde heeft gericht en dat het hem maar niet lukt om met de verslavende middelen te stoppen. Het laatste geld uit het bedrijf hebben ze weggesluisd naar hun rekening, zodat patiënt er niet aan kan komen. Patiënt is opgenomen nadat hij bij een garageboxencomplex is gevonden. Hij was bewusteloos en had vele botfracturen. De vraag was of patiënt het slachtoffer was geworden van een criminele afrekening of dat hij onder invloed van de drug GHB van het dak was gesprongen. Patiënt heeft langdurig op de intensive care gelegen. Na ontslag uit het ziekenhuis heeft hij gedurende vijf dagen een crisisopname gehad, waarin hij onderdak bij een vriend regelde. Na een tijd op de wachtlijst te hebben gestaan, waarin hij poliklinische begeleiding kreeg, werd hij opgenomen op de afdeling Dubbel Diagnose voor een reguliere behandeling van zijn verslavingsproblematiek. Tijdens de behandeling op de afdeling doet patiënt verwoede pogingen om de hulpverlening in te schakelen om zijn ouders ervan te overtuigen het weggesluisde geld aan hem terug te geven, zodat hij een huis kan huren en kan resocialiseren. Ouders geven het geld niet terug om de hulpverlening er min of meer toe te dwingen hun zoon langer opgenomen te houden. In vele systeemgesprekken worden beide partijen ervan overtuigd dat de hulpverlening niet degene is die in deze situatie verantwoordelijk is en keuzes maakt, maar dat het de verantwoorde-

337

338

Suïcidepreventie in de praktijk

lijkheid van beide partijen is om daarin hun eigen keuzes te maken. Ze kunnen elkaar (en de afdeling) niet dwingen om dingen te doen op de manier zoals zij dat voor ogen hebben. Uiteindelijk hebben de patiënt en zijn ouders in de loop van de opname en het jaar erna weer voorzichtig een vertrouwensband opgebouwd. De patiënt heeft geleerd om weer verantwoordelijkheid voor zijn eigen leven te nemen en niet op zijn ouders te leunen, waardoor er een meer volwassen omgangsvorm is ontstaan.

Om met vele van deze secundaire gevolgen van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsproblematiek om te gaan, hebben afdelingen voor de behandeling van patiënten met een dubbele diagnose bijvoorbeeld onderscheid gemaakt tussen reguliere opnamen en crisisopnamen. Voor reguliere opnamen bestaat meestal een wachtlijst van een aantal maanden. De crisisopnamen duren vaak niet langer dan vijf dagen. In deze vijf dagen wordt patiënt ontgift en/of gestabiliseerd, maar er vindt geen behandeling plaats. De vijfdaagse crisisopnamen voorkomen dat de mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis hospitaliseren. Voor de mensen die een opname afdwingen, is er de mogelijkheid om een opname als ‘escape’ te bieden, met de afspraak dat ze in die vijf dagen gaan nadenken hoe het na opname poliklinisch verder moet. De houding van het personeel is gericht op het behouden van de zelfstandigheid en eigen verantwoordelijkheid, en minder op het bieden van (ver)zorg(ing). Patiënten doen bijvoorbeeld zelf de groepsboodschappen en koken ook voor de groep. Na een crisisopname van vijf dagen is het wel van belang dat er snel poliklinisch contact wordt aangeboden, liefst door iemand die ook betrokken was bij de klinische crisisopname. Op deze manier toont de hulpverlening stabiliteit en betrokkenheid. Tevens geeft de hulpverlening hiermee aan dat een (eventuele) korte opname kan volstaan, terwijl ze niet wegloopt voor de verantwoordelijkheid, maar betrokken blijft bij de patiënt. Patiënten voelen zich, ondanks dat ze niet (meer) opgenomen zijn, toch gesteund, maar worden ook gedwongen zelf weer na te denken over oplossingen voor hun problematiek.

21.6

Suïcidaliteit, verslaving en de wet BOPZ

Als laatste interventiemogelijkheid bij suïcidaliteit zijn er de maatregelen in het kader van de Wet BOPZ (bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen), zoals een inbewaringstelling (IBS) of een rechterlijke machtiging (RM), waarmee iemand tegen zijn wil kan worden opgenomen op een gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis om de kans op een suïcide te verkleinen. Dit kan echter alleen als er sprake is van een psychische stoornis ten gevolge waarvan iemand een gevaar is voor zichzelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid en dat gevaar niet op een andere manier dan door opname kan worden afgewend. Iemand mag daarbij geen blijk geven van

21 Suïcidaliteit en verslaving

bereidheid tot opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Tot voor kort zagen rechters middelenafhankelijkheid, hoewel het een internationaal erkende psychiatrische stoornis is, niet als een psychische stoornis waarvoor een IBS of een RM kon worden uitgeschreven. Middelenafhankelijkheid werd meer gezien als gedrag waarvoor men min of meer kiest en niet als psychiatrische stoornis. De laatste tijd lijkt het tij wat te keren en worden justitiële maatregelen in het kader van middelenafhankelijkheid steeds vaker door justitie toegekend. Dikwijls wordt een crisisdienst ingeschakeld wanneer iemand zich onder invloed (meestal van alcohol) suïcidaal uit. Zoals eerder beschreven is er de neiging suïcidale uitspraken van een persoon die onder invloed is, af te doen als dronkenmanspraat. Nogmaals benadrukken we dat onder andere alcohol de impulscontrole verlaagt en dat dus de kans op een suïcide toeneemt. We zouden ervoor willen pleiten de beoordeling van zo iemand serieus te nemen en ook eventueel een IBS aan te vragen. De IBS kan desnoods de volgende dag, als patiënt ontnuchterd is en het suïcidegevaar is geweken, weer worden opgeheven. Ook bij langdurige en chronische middelenafhankelijkheid zouden we ervoor willen pleiten een behandeling in het kader van een rechterlijke machtiging te overwegen als een vrijwillige behandeling niet van de grond komt. Vaak maakt de zucht naar middelen het iemand onmogelijk de keus te maken om in behandeling te gaan. De zucht naar het middel maakt dan dat iemand steeds in gebruik vervalt zonder dat dit een bewuste keuze is (als je al kunt spreken van een bewuste keuze in het kader van een verslaving). Het is de vraag hoe lang iemand middelenvrij moet zijn voordat de zucht naar middelen voldoende afgenomen is om een reële beslissing te kunnen nemen. Wij gaan in de praktijk meestal uit van drie maanden, maar dat is een arbitraire keuze. Aangezien de zucht naar middelen ervoor zorgt dat iemand eigenlijk niet de tijd krijgt om een bewuste keuze te maken om te stoppen met zijn middelengebruik zouden we ervoor willen pleiten dat iedere verslaafde minstens eenmaal het recht moet hebben om in nuchtere toestand te beslissen of hij kiest voor behandeling of niet. Dat impliceert dat elke verslaafde ook het recht heeft op minstens één periode behandeling met RM, zodat hij deze beslissing in nuchtere toestand kan nemen. Op die manier kan iemand een bewuste keuze maken voor een gebruikersbestaan of voor een bestaan zonder verslaving.

339

Literatuur

Hoofdstuk 1 – Terminologie en definities Claes, L., Vandereycken, W. & Vertommen, H. (2004). Zelfverwondend gedrag: een overzicht van de verschillende varianten en betekenissen. Psychopraxis, 6(5), 181-187. De Leo, D., Burgis, S., Bertolote, J., Kerkhof, A.J.F.M. & Bille Brahe, U. (2006). Definitions of suicidal behaviour: lessons learned from the WHO/EURO Multicentre Study. Crisis, 27(1), 4-15. Duker, P.C.C. & Didden, R. (Red.) (1998). Behandelingsstrategieën bij zelfverwondend gedrag. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Grimland, M., Apter, A. & Kerkhof, A.J.F.M. (2006). The phenomenon of suicide bombing: a review of psychological and nonpsychological factors. Crisis, 27(3), 107-118. Reinders, U.J.L. & Das, C. (2007). De lijkschouw in de praktijk. Maarn: Prelum Uitgevers. Hoofdstuk 2 – Epidemiologie van suïcidaal gedrag Arensman, E., Kerkhof, A.J.F.M., Hengeveld, M.W. & Mulder, J.D. (1995). Medically treated suicide attempts: a four year monitoring study of the epidemiology in The Netherlands. Journal of Epidemiology and Community Health, 49, 285-289. Burger, I. van, Hemert, A.M. van, Schudel, J.W. & Middelkoop, B.J.C. (2009). Suicidal behaviour in four ethnic groups in The Hague, 2002-2004. Crisis, 30(2), 63-67. Centraal Bureau voor de Statistiek. Web Magazine, 22-12-2003, Jan Hoogenboezem. Dullaert, A., Kerkhof, A. & Graafsma, T. (2006). Suïcide bij Hindoestanen: mogelijke verklaringen voor een verhoogd suïciderisico. CMG Cultuur Migratie Gezondheid, 3, 200-210. Garssen, M.J., Hoogenboezem, J. & Kerkhof, A.J.F.M. (2006). Zelfdoding onder migrantengroepen en autochtonen in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 150, 2143-2149. Garssen, M.J., Hoogenboezem, J. & Kerkhof, A.J.F.M. (2007). Zelfdoding onder Nederlandse Surinamers naar etniciteit. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49(6), 373-381. Graafsma, T., Kerkhof, A., Gibson, D., Badloe, R. & Beek, L.M. van de (2006). High rates of suicide and attempted suicide using pesticides in Nickerie, Suriname, South America. Crisis, 27(2), 77-81.

342

Suïcidepreventie in de praktijk Have, M. ten, Graaf, R. de, Dorsselaer, S. van, Land, H. van ‘t, Verdurmen, J. & Vollebergh, W. (2006). Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Utrecht: Trimbosinstituut. Hawton, K. & Heeringen, K. van (2009). Suicide. Lancet, 373, 1372-1381. Hemert, A.M. van & Kruijf, M. de (2009). Dalende incidentie van zelfdoding en veranderende methoden. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 153, B384. Kerkhof A.J.F.M. (2007). Vierennegentigduizend suïcidepogingen? Boekbespreking. M. ten Have, Suïcidaliteit in de algemene bevolking. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 62(5), 438-440. Kerkhof, A.J.F.M. & Kunst, A.E. (1994). A European perspective on suicidal behaviour. In: R. Jenkins, S. Griffiths, I. Wylie, K. Hawton, G. Morgan & A. Tylee (Eds.), The prevention of suicide (p. 22-33). Londen: Her Majesty Stationery Office. Kerkhof, A.J.F.M., Mulder, S. & Draisma, C. (2007). Suïcidepogingen behandeld in Nederlandse ziekenhuizen: epidemiologie en behandeling. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 85, 48-53. Platt, S. & Hawton, K. (2000). Suicidal behaviour and the labor market. In: K. Hawton & K. van Heeringen (Red.), The international handbook of suicide and attempted suicide (p. 309384). Chichester: Wiley.

Internet www.statline.cbs.nl/statweb 2007. Hoofdstuk 3 – Verklaringen Ahrens, B. & Linden, M. (1996). Is there a suicidality syndrome independent of specific major psychiatric disorder? Results of a split half multiple regression analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94, 79-86. Arsenault-Lapierre, G., Kim, C. & Turecki, G. (2004). Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry, 4, 37. Beck, A., Kovacs, M. & Weissman, A. (1975). Hopelessness and suicidal behavior: an overview. Journal of the American Medical Association, 234, 1146-1149. Beck, A.T., Brown, G., Berchick, R.J., Stewart, B.I. & Steer, R.A. (1990). Relationship between hopelessness and ultimate suicide. A replication with psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 1472, 190-195. Beck, A.T., Brown, G.K., Steer, R.A., Dahlsgaard, K.K. & Grisham, J.R. (1999). Suicide ideation at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide and Life Threatening Behavior, 29, 1-9. Bijl, R.V., Ravelli, A. & Zessen, G. (1998). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595. Borkovec, T.D., DePree, J.A., Pruzinsky, T. & Robinson, E. (1983). Preliminary exploration of worry: some characteristics and processes. Behaviour Research and Therapy, 21, 9-16. Deisenhammer, E.A., Ing, C.M., Strauss, R., Kemmler, G., Hinterhuber, H. & Weiss, E.M. (2009). The duration of the suicidal process: how much time is left for intervention between consideration and accomplishment of a suicide attempt? Journal of Clinical Psychiatry, 70, 19-24.

Literatuur Frijda, N.H. (1988). De emoties. Amsterdam: Bert Bakker. Harris, C.E. & Barraclough, B.M. (1997). Suicide as an outcome for mental disorders. British Journal of Psychiatry, 170, 205-228. Have, M. ten, Graaf, R. de, Dorsselaer, S. van, Verdurmen, J., Land, H. van ‘t & Vollebergh, W. (2006). Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Utrecht: Trimbosinstituut. Hawton, K., O’Grady, J., Osborn, M. & Cole, D. (1982). Adolescents who take overdoses: their characteristics, problems and contacts with helping agencies. British Journal of Psychiatry, 140, 118-123. Hawton, K., Sutton, L., Haw, C., Sinclair, J. & Decks, J.J. (2005). Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors. British Journal of Psychiatry, 187, 9-20. Heeringen, K. van (2007). Biologische en genetische oorzaken van suïcidaal gedrag. In: C. van Heeringen (Red.), Handboek suïcidaal gedrag (p. 65-76). Utrecht: De Tijdstroom. Heeringen, K. van & Kerkhof, A.J.F.M. (2008). Depressie en suïcidaliteit. In: J. Huyser, A.H. Schene, B. Sabbe & Ph. Spinhoven (red.), Handboek depressieve stoornissen (p. 317-329). Utrecht: De Tijdstroom. Inskip, H.M., Harris, E.C. & Barraclough, B. (1998). Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism, and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 172, 35-37. Kerkhof, A.J.F.M. (2003). Chronische depressie en suïcide. In: M. Blom, J. Spijker & R. van Dyck (Red.), Behandelstrategieën bij chronische depressie en dysthymie (p. 45-61). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, Cure and Care Development. Kerkhof, A.J.F.M. (2007a). Piekeren, een zelfhulpboek. Amsterdam: Boom. Kerkhof, A.J.F.M. (2007). De psychologie van suïcide en suïcidepogingen. In: C. van Heeringen (red.), Handboek suïcidaal gedrag (p. 49-64). Utrecht: De Tijdstroom. Kerkhof, A.J.F.M., Hermans, D., Figee, A., Laeremans, I., Pieters, G. & Aardema, A. (2000). De Penn State Worry Questionnaire en de Worry Domains Questionnaire: eerste resultaten bij Nederlandse en Vlaamse klinische en poliklinische populaties. Gedragstherapie, 33(2), 135-146. Kerkhof, A.J.F.M. & Spijker, B.A.J. van (2010). Worrying and rumination as proximal risk factors for suicidal behaviour: evidence and opportunities for prevention. In: R. O’Connor & S. Platt (Eds.), International handbook of suicide prevention. Oxford: Oxford University Press. Lazarus, R.S. (1991). Emotion and adaptation. Oxford: Oxford University Press. Levenson, M. & Neuringer, C. (1971). Problem-solving behavior in suicidal adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 37, 433-436. Linehan, M.M., Camper, P., Chiles, J.A., Strohsahl, K. & Shearin, E. (1987). Interpersonal problem solving and parasuicide. Cognitive Therapy and Research, 11, 1-12. Lönnqvist, J. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: depression. In: K. Hawton & K. van Heeringen (Eds.), The international handbook of suicide and attempted suicide (p. 107120). Chichester: Wiley. Lönnqvist, J. (2009). Major psychiatric disorders in suicide and suicide attempters. In: D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.), The Oxford textbook of suicidology and suicide prevention (p. 275-286). Oxford: Oxford University Press. MacLeod, A.K., Pankhania, B., Lee, M. & Mitchell, D. (1997). Parasuicide, depression and the anticipation of positive and negative future experiences. Psychological Medicine, 27, 973-977.

343

344

Suïcidepreventie in de praktijk MacLeod, A.K., Rose, G.S. & Williams, J.M.G. (1993). Components of hopelessness about the future in parasuicide. Cognitive Therapy and Research, 17, 441-455. MacLeod, A.K. & Tarbuck, A.F. (1994). Explaining why negative events will happen to oneself: parasuicides are pessimistic because they can’t see any reason not to be. British Journal of Clinical Psychology, 33, 317-326. Maltsberger, J.T. (1986). Suicide risk: the formulation of clinical judgment. New York: New York University Press. Morrison, R. & O’Connor, R. (2008). A systematic review of the relationship between rumination and suicidality. Suicide and Life Threatening Behavior, 38(5), 523-538. Neuringer, C. (1961). Dichotomous evaluations in suicidal individuals. Journal of Consulting Psychology, 25, 445-449. Neuringer, C. (1964). Rigid thinking in suicidal individuals. Journal of Consulting Psychology, 28, 54-58. Neuringer, C. (1976). Current developments in the study of suicidal thinking. In: E.S. Schneidman, (Ed.), Suicidology: contemporary developments (p. 234-252). New York: Grune & Stratton. Neuringer, C. & Lettieri, D.J. (1971). Affect, attitude and cognition in suicidal persons. LifeThreatening Behavior, 1, 106-124. Oquendo, M.A., Baca-Garcia, E., Mann, J.J. & Giner, J. (2008). Issues for DSM-V: Suicidal behaviour as a separate diagnosis on a separate axis. American Journal of Psychiatry, 165(11), 1383-1384. Orbach, I., Bar-Joseph, H. & Dorr, N. (1990). Styles of problem solving in suicidal individuals. Suicide and Life Threatening Behavior, 20, 56-64. Pompili, M., Mancinelli, I., Girardi, P, e.a. (2004). Suicide in anorexia nervosa. A meta-analysis. International Journal of Eating Disorders, 36, 99-103. Sareen, J., Cox, B.J., Afiti, T.O., Graaf, R. de, Asmundson, G.J.G., Have, M. ten & Stein, M.B. (2005). Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide attempts: a population based longitudinal study of adults. Archives of General Psychiatry, 62, 1249-1257. Slee, N., Garnefski, N., Spinhoven, P., & Arensman, E. (2008). The influence of cognitive emotion regulation strategies and depression severity on deliberate self-harm. Suicide and Life Threatening Behavior, 38(3), 274-286. Tanney, B.L. (2000). Psychiatric diagnoses and suicidal acts. In: R.W. Maris, A.L. Berman & M.M. Silverman (Eds.), Comprehensive textbook of suicidology (p. 311-341). New York: The Guilford Press. Watkins. E.R. (2008). Constructive and unconstructive repetitive thought. Psychological Bulletin, 134(2), 163-206. Williams, J.M.G. (1996). Depression and the specificity of autobiographical memory. In: D.C. Rubin (Ed.), Remembering our past – Studies in autobiographical memory. Cambridge: Cambridge University Press. Williams, J.M.G. (1997). Cry of pain: understanding suicide and self-harm. Londen: Penguin. Williams, J.M.G., Crane, C., Barnhofer, T., Does, A.J.W. van der & Segal, Z.V. (2006). Recurrence of suicidal ideation across depressive episodes. Journal of Affective Disorders, 91, 189194. Williams, J.M.G., Ellis, N., Tyers, C., Healy, H., Rose, G. & MacLeod, A.K. (1996). The specificity of autobiographical memory and image ability of the future. Memory and Cognition, 24, 116-125.

Literatuur Williams, J.M.G., Watts, F.N., MacLeod, C. & Matthews, A. (1997). Cognitive psychology and emotional disorders. 2nd edition. Chichester: John Wiley & Sons. Williams, J.M.G. & Pollock, L.R. (2000). The psychology of suicidal behaviour. In: K. Hawton & K. van Heeringen (Eds.), The international handbook of suicide and attempted suicide (p. 79-94). Chichester: John Wiley & Sons. Young, M.A., Fogg, L.F., Scheftner, W., Fawcett, J., Akiskal, H. & Maser, J. (1996). Stable trait components of hopelessness: baseline and sensitivity to depression. Journal of Abnormal Psychology, 105, 155-165.

Hoofdstuk 4 – Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten AAS, American Association of Suicidology (2005). AAS recommendations for inpatient and residential patients known to be at elevated risk for suicide (www.suicidology.org). Ahrens, B. & Linden, M. (1996). Is there a suicidality syndrome independent of specific major psychiatric disorders? Results of a split half multiple regression analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94, 79-86. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2001). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(7), 24S-51S. APA, American Psychiatric Association (2003). Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors (www.psychiatryonline.com). Appleby, L., Shaw, J., Kapur, N., Windfuhr, K., Ashton, A., Swinson, N., While, D., Lowe, R., Bickley, H., Flynn, S., Hunt, I.M., McDonnell, S., Pearson, A., Da Cruz, D., Rodway, C., Roscoe, A., Saini, P., Turnbull, P., Burns, J., Hadfield, K. & Stones, P. (2006). Avoidable deaths. Five-year report of the national confidential inquiry into suicide and homicide by people with mental illness. Londen: UK Department of Health. Beck, A.T., Kovacs, M., Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention: the scale for suicide ideation. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 47(2), 343-352. Beck, A.T., Schuyler, D. & Herman, I. (1974). Development of suicidal intent scales. In: A.T. Beck, H.L.P. Resnik & D.J. Lettieri (Eds.), The prediction of suicide (p. 45-48). Bowie, Maryland: Charles Press. Bool, M., Blekman, J., Jong, S. de, Ruiter, M. & Voordouw, I. (2007). Verminderen van suïcidaliteit. Beleidsadvies. Utrecht: Trimbos-instituut. CBO (1991). Opvang van suïcidepogers in algemene ziekenhuizen. Utrecht: Centraal Begeleidingsinstituut voor de Intercollegiale Toetsing. CBO (1998). Verpleegkundige zorg b de suïcidale patiënt. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Cukrowicz, K.C., LaRicka, R., Wingate, K., Driscoll, A. & Joiner, T.E. (2004). A standard of care for the assessment of suicide risk and associated treatment: the Florida State University Psychology Clinic as an example. Journal of Contemporary Psychotherapy, 34, 87-100. Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention (2005). Empfehlungen zur Diagnostik und zum Umgang mit Suizidalität in der stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung. Krankenhauspsychiatrie, 16, 51-54 (www.suizidprophylaxe.de). Fergusson, D., Doucette, S., Cranley Glass, K., Shapiro, S., Healy, D., Hebert, P. & Hutton, B. (2005). Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. British Medical Journal, 330(Feb.), 396.

345

346

Suïcidepreventie in de praktijk Hawton, K., Arensman, E., Townsend, E., Bremner, S., Feldman, E., Goldney, R., Gunell, D., Hazell, Ph., Heeringen, C. van, House, A., Owens, D., Sakinofsky, I. & Träskman-Bendz, L. (1998). Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. British Medical Journal, 317(Aug.), 441-447. Hennen, J. & Baldessarini, R.J. (2005). Suicidal risk during treatment with clozapine: a meta-analysis. Schizophrenia Research, 73, 139-145. International Association Suicide Prevention (2000). IASP Guidelines for suicide prevention (www.med.uio.no/iasp/english/guidelines.html). Kellner, C.H., Fink, M., Knapp, R., Petrides, G., Husain, M., Rummans, T., Mueller, M., Bernstein, H., Rasmussen, K., O’Connor, K., Smith, G., Rush, A.J., Biggs, M., McClintock, S., Bailine, S. & Malur, C. (2005). Relief of expressed suicidal intent by ECT: a consortium for research in ECT study. American Journal of Psychiatry, 162, 977-982. Kessing, L.V., Søndergård, L., Kvist, K. & Andersen, P.K. (2005). Suicide risk in patients treated with lithium. Archives of General Psychiatry, 62, 860-866. Mann, J.J., Apter, A., Bertolote, J., Beautrais, A., Currier, D., Haas, A., Hegerl, U., Lonnqvist, J., Malone, K., Marusic, A., Mehlum, L., Patton, G., Phillips, M., Rutz, W., Rihmer, Z., Schmidtke, A., Shaffer, D., Silverman, M., Takahashi, Y., Varnik, A., Wasserman, D., Yip, P. & Hendin, H. (2005). Suicide prevention strategies: a systematic review. Journal of the American Medical Association, 294(16), 2064-2074. Meijel, B. van, Meerwijk, E., Bout, J. van den & Grypdonck, M. (2008). Effectief omgaan met suïcidaliteit bij patiënten met schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis: een richtlijn voor verpleegkundigen. Hogeschool INHOLLAND/ Universitair Medisch Centrum Utrecht: Utrecht/Amsterdam (www.inholland.nl). National Institute for Clinical Excellence. Self-harm (2004). The short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care. Londen: NICE. Nederlands Huisartsen Genootschap (2003). NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) (www.nhg.artsennet.nl). New Zealand Guidelines Group/Ministry of Health (2003). Best practice evidence-based guideline: the assessment and management of people at risk of suicide (www.nzgg.org.nz/guidelines/0005/ACF50E.pdf ). Office of the Ombudsman for Mental Health & Mental Retardation (2002). Suicide Prevention Alert (www.ombudmhdd.state.mn.us/alerts/suicidepreventionalert.pdf ). Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions, Inc. (1996). Decision support outline emergency/crisis coverage of a suicidal patient (www.rmf.harvard.edu/patientsafety-strategies/guidelines-algorithms/suicide-prevention/index.aspx). Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions, Inc. (1996). Guidelines for identification, assessment, and treatment planning for suicidality (www.rmf.harvard.edu/ patient-safety-strategies/guidelines-algorithms/suicide-prevention/index.aspx). Tiihonen, J., Lonnqvist, J., Wahlbeck, K., Klaukka, T., Tanskanen, A. & Haukka, J. (2006). Antidepressants and the risk of suicide, attempted suicide, and overall mortality in a nationwide cohort. Archives of General Psychiatry, 63(12), 1358-1367. Verwey, B., Waarde, J. van, Rooij, I, van, Gerritsen, G. & Zitman, F. (2006). Availability, content and quality of local guidelines for the assessment of suicide attempters in university and general hospitals in the Netherlands. General Hospital Psychiatry, 28, 336-342. Wohlfarth, T., Zwieten, B.J. van, Lekkerkerker, F., Gispen-De Wied, Chr.C., Ruis, J., Elferink, A.J.A. & Storosum, J.G. (2005). Gebruik van antidepressiva bij kinderen en ado-

Literatuur lescenten en het risico van suïcide. Zijn er verschillen tussen de diverse antidepressiva? Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 60(3), 289-298.

Hoofdstuk 5 – De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie Bech, P. & Awata, S. (2009). Measurement of suicidal behaviour with psychometric scales. In: D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook of suicidology and suicide prevention (p. 305-311). Oxford: Oxford University Press. Beck, A.T. (1979). Assessment of suicidal ideation: the Scale for Suicide Ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 343-352. Beck, A.T., Weissman, A., Lester, D. & Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism: the Hopelessness Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 861-865. Heeringen, C. van (2000). Psychiatrische aspecten van suïcidaliteit. In: C. van Heeringen & A.J.F.M. Kerkhof (Red.), Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit (p. 53-62). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Heeringen, C. van (2007). Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom. Jobes, D.A. (2006). Managing suicidal risk. A collaborative approach. New York: The Guilford Press. Kerkhof, A.J.F.M. (1985). Suïcide en de Geestelijke Gezondheidszorg. Lisse: Swets & Zeitlinger. Kerkhof, A.J.F.M. & Blaauw, E. (2009). Suicide in prisons and remand centres. In: D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook of suicidology and suicide prevention (p. 267272). Oxford: Oxford University Press. Hoofdstuk 6 – De wanhoop behandelen Beskow, J., Salkovskis, P. & Palm Beskow, A. (2009). Cognitive treatment of suicidal adults. In: D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook of suicidology and suicide prevention (p. 413-420). Oxford: Oxford University Press. Brown, G.K., Have, T. ten, Henriques, G.R., Xie, S.X., Hollander, J.E. & Beck, A.T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts. A randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association, 294, 563-570. Cipriani, A., Pretty, H., Hawton, K. & Geddes, J.R. (2005). Lithium in the prevention of all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials. American Journal of Psychiatry, 162, 1805-1819. Fawcett, J. (2009). Severe anxiety and agitation as treatment modifiable risk factors for suicide. In: D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook of suicidology and suicide prevention (p. 407-411). Oxford: Oxford University Press. Goodwin, F.K., Fireman, B., Simon, G.E., Hunkeler, E.M., Lee, J. & Revicki, D. (2003). Suicide risk in bipolar disorder during treatment with lithium and divalproex. Journal of the American Medical Association, 290(11), 1467-1473. Grunze, H., Kasper, S., Goodwin, G., Bowden, C. & Möller, H.J. (2002). The world federation of societies of biological psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders, part III: Maintenance treatment. World Journal of Biological Psychiatry, 5(3), 120-135. Gunnel, D., Saperia, J. & Ashby, D. (2005). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI’s) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, ran-

347

348

Suïcidepreventie in de praktijk domised controlled trials submitted to the MHRA’s safety review. British Medical Journal, 330, 385. Hennen, J. & Baldessarini, R.J. (2005). Suicidal risk during treatment with clozapine: a meta-analysis. Schizophrenia Research, 73, 139-145. Kerkhof, A.J.F.M. (1997). Een onvrije toekomst, over vooruitzien in de klinische psychologie. Oratie Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam. Kerkhof, A.J.F.M. (2007). Piekeren. Amsterdam: Boom. Meltzer, H.Y., Alphs, L., Green, A.I. e.a.(2003). Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Archives of General Psychiatry, 60, 82-91. Möller, H.J. (2009). Pharmacological and other biological treatments of suicidal individuals. In: D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook of suicidology and suicide prevention (p. 395-405). Oxford: Oxford University Press. Rijkeboer, M., Genderen, H. van & Arntz, A. (2009). Schemagerichte therapie. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (Red.), Handboek persoonlijkheidspathologie (p. 301-319). 2e herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Spivak, B., Shabash, E., Sheitman, B. e.a. (2003). The effects of clozapine versus haloperidol on measures of impulsive aggression and suicidality in chronic schizophrenia patients: an open, non-randomized, 6-month study. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 755-760. Verkes, R.J., Mast, R.C. van der, Hengeveld, M.W., Tuyl, J., Zwinderman, A.H. & Kempen, G.M.J. van (1998). Reduction by paroxetine of suicidal behavior in patients with repeated suicide attempts but not major depression. American Journal of Psychiatry, 155, 543-547. Williams, J.M.G. (1996). Depression and the specificity of autobiographical memory. In: D.C. Rubin (Ed.), Remembering our past. Studies in autobiographical memory (p. 244-267). Cambridge, New York: Cambridge University Press. Williams, J.M.G. (1997). Cry of pain: understanding suicide and self-harm. Londen: Penguin. Williams, J.M.G., Ellis, N., Tyers, C., Healy, H., Rose, G. & MacLeod, A.K. (1996). The specificity of autobiographical memory and imageability of the future. Memory and Cognition, 24, 116-125. Williams, J.M.G. & Pollock, L.R. (2000). The psychology of suicidal behaviour. In: K. Hawton & K. van Heeringen (Eds.), The international handbook of suicide and attempted suicide (p. 79-94). Chichester: John Wiley & Sons. Williams, J.M.G., Watts, F.N., MacLeod, C. & Matthews, A. (1997). Cognitive psychology and emotional disorders. 2nd edition. Chichester: John Wiley & Sons. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: a practitioner’s guide. New York: Guilford Press.

Hoofdstuk 7 – Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten: oplossingen vanuit de praktijk van de cognitieve gedragstherapie Joiner, T.E., Orden, K.A. van, Witte, T.K. & Rudd, D.M. (2009). Interpersonal theory of suicide: guidance for working with suicidal clients. Washington: APA. Rudd, M.D., Joiner, T., & Rajab, M.H. (2001). Treating suicidal behaviour. An effective, timelimited approach. New York: The Guilford Press. Slee, N. (2008c). Cognitive behavioural therapy for deliberate self-harm. Proefschrift. Leiden: Universiteit Leiden.

Literatuur Slee, N., Garnefski, N., Leeden, R. van der, Arensman, E. & Spinhoven, Ph. (2008a). Outcomes of a randomized controlled trial of a cognitive behavioural intervention for deliberate self-harm patients. British Journal of Psychiatry, 192, 202-211. Slee, N., Garnefski, N. & Spinhoven, Ph. (2008b). Protocollaire behandeling voor jongeren met zelfbeschadigend gedrag: Cognitieve gedragstherapie. In: C. Braet & S. Bögels (Red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (p. 527-550). Amsterdam: Boom. Wenzel, A., Brown, G.K. & Beck, A.T. (2009). Cognitive therapy for suicidal patients. Scientific and clinical applications. Washington: APA.

Hoofdstuk 8 – ‘Bezint eer gij begint’: DGT en suïcidaliteit Bosch, L.M.C. van den (2005). Dialectische gedragstherapie bij Nederlandse vrouwen met een borderline persoonlijkheidsstoornis, met en zonder verslavingsproblemen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47(3), 127-137. Bosch, L.M.C. van den, Koeter, M., Stijnen, T., Verheul, R. & Brink, W. van den (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 43(9), 1231-1241. Bosch, W. van den & Meijer, S. (2002). Zoeken naar balans: dialectische gedragstherapie van A tot Z. Lisse: Swets & Zeitlinger. Bosch, W. van den, Meijer, S. & Backer, H. (Red.) (2007). Handboek dialectische gedragstherapie, de klinische praktijk. Amsterdam: Harcourt Assessment. Linehan, M.M. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Handboek voor training en therapie. Lisse: Swets & Zeitlinger. Linehan, M.M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis: theorie en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger. Linehan, M.M., Comtois, K.A., Murray, A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H.L., Korslund, K.E., Tutek, D.A., Reynolds, S.K. & Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs. therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 757-766. Verheul, R., Bosch, L.M.C. van den, Koeter, M.W.J., Brink, W. van den & Stijnen, Th. (2003). Efficacy of dialectical behavior therapy: a dutch randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140. Hoofdstuk 9 – Tijd, toekomst en suïcidaliteit Beek, W. van, Kerkhof, A.J.F.M. & Beekman, A.T.F. (2009). Future oriented group training for suicidal patients: a randomized clinical trial. BMC Psychiatry, 9(65). DOI:10.1186/1471244x-9-65. Brown, G.K., Have, T. ten, Henriques, G.R., Xie, S.X., Hollander, J.E. & Beck, A.T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 294, 563-570. Ellis, T.E. (2006). Cognition and suicide: theory, research, and therapy. Washington: APA. Levi, P. (2007). Is dit een mens? Amsterdam: Meulenhoff.

349

350

Suïcidepreventie in de praktijk MacLeod, A.K., Pankhania, B., Lee, M. & Mitchell, D. (1997). Parasuicide, depression and the anticipation of positive and negative future experiences. Psychological Medicine, 27(4), 973-977. Williams, J.M.G., Barnhofer, T., Crane, C. & Beck, A.T. (2005). Problem solving deteriorates following mood challenge in formerly depressed patients with a history of suicidal ideation. Journal of Abnormal Psychology, 114, 421-431.

Internet www.toekomstgerichtetraining.nl www.timeorientation.com www.113online.nl Hoofdstuk 10 – Behandeling van suïcidaal gedrag bij jongeren American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2001). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(7 Suppl): 24S-51S. Backer, H.S., Miller, A.L. & Bosch, L.M. van den (2009). Dialectische gedragstherapie bij adolescenten; een literatuuronderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51(1), 31-41. Elling, M.W. & Minderaa, R.B. (2009). Zicht op kennis. Beschikbare diagnostische instrumenten en interventies voor de jeugd-ggz. Deel I, beschrijving. Amsterdam: Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Linehan, M.M. (1993), Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Miller, A.L. (1999). DBT-A: A new treatment for parasuicidal adolescents. American Journal of Psychotherapy, 53, 413-417. Moller, H.J., Baldwin, D.S., Goodwin, G., Kasper, S., Okasha, A., Stein, D.J., e.a. (2008). Do SSRIs or antidepressants in general increase suicidality? WPA section on pharmacopsychiatry: Consensus statement. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 258 Suppl 3, 3-23. Nicolai, N. & Ferber, M. (2007). Langs de grenzen van de zorg. Utrecht: De Tijdstroom. Oenen, F.J. van, Dam, A. van, Bernardt, C. & Post, L. van der (2007). Spoedeisende ambulante hulp bij suïcidepogingen en levenstwijfel. In C. van Heeringen (Red.), Handboek suïcidaal gedrag (p. 189-230). Utrecht: De Tijdstroom. Slee, N. (2008). Cognitive-behavioral therapy for deliberate self-harm. Proefschrift. Leiden: Universiteit Leiden. Tandt, H., Audenaert, K. & Heeringen, C. van (2009). SSRI’s en suïcidaliteit bij volwassenen, adolescenten en kinderen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51(6), 387-393. Hoofdstuk 11 – Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren Bhugra. D. (2004). Culture and self-harm. Attempted suicide in South Asians in London. Hove and New York: Psychology Press. Boedjarath, I. (2002). Gender en etniciteit. Hulpverlening aan zwarte, migranten- en vluchtelingenvrouwen. In: E. van Meekeren, R. May & A. Limburg-Okken (Red.), Culturen

Literatuur binnen psychiatriemuren. Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving (p. 204214). Amsterdam: Boom. Boedjarath, I. & Ferber, M. (2006). Verborgen verdriet. Parasuïcide en zelfbeschadiging bij allochtone jongeren. Cultuur Migratie en Gezondheid, 3(1), 2-13. Burger, I., Hemert, A.M. van, Bindraban, C.A. & Schudel, W.J. (2005). Parasuïcides in Den Haag. Meldingen in de jaren 2000-2004. Epidemiologisch bulletin, 40(4), 2-8. Ferber, M. (2004). ‘Het is een soort praten zonder woorden, juf.’ Achtergronden van zelfbeschadiging. Epidemiologisch bulletin, 29(4), 15-19. Garssen, M.J., Hoogenboezem, J. & Kerkhof, A.J.F.M. (2007). Zelfdoding onder Nederlandse Surinamers naar etniciteit. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49(6), 373-381. Looij-Jansen, P. van de (2003). Rotterdamse jeugdmonitor. Rotterdam: GGD. Mikado (2006). Suïcidaal gedrag migrantenjongeren: taboes, verborgen leed en praktische hulp (www.mikado-ggz.nl). Nicolai, N. (2004). Informatiefolder Suïcide en zelfmoordpogingen. Den Haag: GGD. Nicolai, N. & Ferber, M. (2007). Langs de grenzen van de zorg. Omgaan met psychosociale problemen van jongeren op en rondom school. Utrecht: De Tijdstroom. Wilde, E.J. de (2005). Een onderzoek naar zelfbeschadigend gedrag onder jongeren. Rotterdam: GGD.

Hoofdstuk 12 – Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen APA, American Psychiatric Association (2001). Practice guidelines for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 158(10 Suppl), 1-52. Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder, mentalization based treatment. Oxford: Oxford University Press. Betan, E., Heim, A.K., Zittel Conklin, C. & Westen, D. (2005). Countertransference phenomena and personality pathology in clinical practice: an empirical investigation. American Journal of Psychiatry, 162(5), 890-898. Clarkin, J.F., Yeomans, F.E. & Kernberg, O.F. (2006). Psychotherapy for borderline personality disorder, focusing on object relations. Washington: American Psychiatric Publishing. Dattili, F.M. & Freeman, A. (2000). Cognitive-behavioral strategies in crisis intervention. 2nd edition. New York: Guilford Press. Gunderson, J.G. (2001). Borderline personality disorder, a clinical guide. Washington: American Psychiatric Publishing. Gunderson, J.G., Daversa, M.T., Grilo, C.M., McGlashan, Th.H., Zanarini, M.C., Tracie Shea, M. e.a. (2006). Predictors of 2-year outcome for patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 163(May), 822-826. Kernberg, O.F. (1984). Severe personality disorders. New Haven LT: Yale University Press. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling (2008). Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Luyn, J.B. van (2001). Crisisinterventie bij borderline patiënten. Tijdschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 21(3), 286-307.

351

352

Suïcidepreventie in de praktijk Luyn, J.B. van (2007). Severe cases: management of the refractory borderline patient. In: J.B. van Luyn, S. Akhtar & W.J. Livesley (Eds.), Severe personality disorders, everyday issues in clinical practice (p. 164-180). Cambridge: Cambridge University Press. Luyn, J.B. van & Kaasenbrood, A. (2009): Crisisinterventie en persoonlijkheidsstoornissen. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul, W.M. Snellen (Red.), Handboek Persoonlijkheidspathologie (p. 369-381). 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Meekeren, E. van (2000). De regievoering in de behandeling van borderlinepatiënten; context en eenheid van behandeling. Tijdschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 21(1), 216-228. Oldham, J.M. (2006). Borderline personality disorder and suicidality. American Journal of Psychiatry, 163(1), 20-26. Paris, J. (2004). Personality disorders over time, precursors, course and outcome. Washington: American Psychiatric Publishing. Paris, J. (2004a). Is hospitalization useful for suicidal patients with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18, 240-247. Stone, M.H. (1990). The fate of borderline patients: successful outcome and psychiatric practice. New York: Guilford Press. Yeomans, F.E., Selzer, M.A. & Clarkin, J.F. (1992). Treating the borderline patient: a contract based approach. New York: Basic Books. Young, J.E. (1999). Cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Hoofdstuk 13 – Verpleegkundige zorg voor suïcidale patiënten APA, American Psychiatric Association (2003). Practice guidelines for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Arlington: APA. Bowles, N., Dodds, P., Hackney, D., Sunderland, C. & Thomas, P. (2002). Formal observations and engagement: a discussion paper. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 255-260. Cutcliffe, J.R. & Barker, P. (2002). Considering the care of the suicidal client and the case for ‘engagement and inspiring hope’ or ‘observations’. Journal of Psychiatric Mental Health Nursing, 5, 611-621. Cutcliffe, J.R. & Barker, P. (2006). Considering the care of the suicidal client and the case for ‘engagement and inspiring hope’ or ‘observations’. In J.R. Cutcliffe & M.F. Ward (Eds.), Key debates in psychiatric/mental health nursing (p. 242-256). Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier. Cutcliffe, J.R. & Stevenson, C. (2008). Feeling our way in the dark: the psychiatric nursing care of suicidal patients – A literature review. International Journal of Nursing Studies, 45, 942-953. Cutcliffe, J.R., Stevenson, C., Jackson, S. & Smith. P. (2006). A modified grounded theory study of how psychiatric nurses work with suicidal people. International Journal of Nursing Studies, 43, 791-802. Department of Mental Health (2005). National suicide prevention strategy for England. Annual Report. Londen: HMSO. Fletcher, R.F. (1999). The process of constant observation: perspectives of staff and suicidal patients. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 6, 9-14.

Literatuur Gilje, F., Talseth, A.G. & Norberg, A. (2005). Psychiatric nurses’ response to suicidal psychiatric inpatients: struggling with self and sufferer. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 519-526. Jobes, D.A. (2006). Managing suicidal risk: a collaborative approach. New York: The Guilford Press. Meijel, B. van, Meerwijk, E., Bout, J. van den & Grypdonck, M. (2008). Effectief omgaan met suïcidaliteit bij patiënten met schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis. Richtlijn verpleging en verzorging. Amsterdam/Utrecht: Hogeschool INHolland/UMC-Utrecht (beschikbaar via: www.ggzverpleegkunde.nl). Moore, P., Berman, K., Knight, M. & Devine, J. (1995). Constant observation: implications for nursing practice. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 33, 46-50. Standard Nursing and Midwifery Advisory Committee (1999). Practice guidance: safe and supportive observation of patients at risk: mental health nursing – addressing acute concerns. Londen: Department of Health. Stuart, G. & Laraia, M.T. (2006). Principles and practice of psychiatric nursing. 6th ed. Philadelphia: Mosby. Ward, M.F. & Jones, J. (2006). Close observations: the scapegoat of mental health care? In: J.R. Cutcliffe & M.F. Ward (Eds.), Key debates in psychiatric/mental health nursing (p. 257271). Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier. Yonge, O. & Stewin, L.L. (1992). What psychiatric nurses say about constant care. Clinical Nursing Research, 1, 80-90.

Hoofdstuk 14 – Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie Beerthuis, R.J. (2006). Suïcide en suïcidepogingen. In: R.A. Achilles, R.J. Beerthuis & W.M. van Ewijk (Red.), Spoedeisende psychiatrie (p. 215-255). Amsterdam: Benecke N.I. Gutheil, Th.G. (2004). Suicide, suicide litigation, and borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18(3), 240-247. Kaasenbrood, A.J.A. (2009). Hoe ervaren zelfbeschadigende patiënten de zorg in het ziekenhuis? Maanblad Geestelijke volksgezondheid, 64(7/8), 682-685. Koekkoek, B.W. & Kaasenbrood, A.J.A. (2008). Behandelen van chronische suïcidaliteit vraagt om risico nemen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50(5), 283-287. Kuipers, T. (2000). ‘Ik wil dood’ en wat wil jij? Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 55, 451460. Luyn, J.B. van (2006). Spoedeisende psychiatrie: hoe leer je het vak? In: R.A. Achilles, R.J. Beerthuis & W.M. van Ewijk (Red.), Spoedeisende psychiatrie (p. 621-636). Amsterdam: Benecke N.I. Paris, J. (2004). Is hospitalization useful for suicidal patients with borderline personality disorder? Journal of Personality Disorders, 18(3), 204-207. Sadock, B.J., Sadock, V.A. & Ruiz, P. (2009). Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. 2 Vol Set. 9th rev. edition. Lippincott: Williams and Wilkins. Hoofdstuk 15 – De opvang van nabestaanden na een suïcide Boelen, P. & Bout, J. van den (2008). Complicated grief and uncomplicated grief are distinguishable constructs. Psychiatry Research, 157, 311-314.

353

354

Suïcidepreventie in de praktijk Boelen, P.A., Bout, J. van den, Keijser, J. de & Hoijtink, H. (2003). Reliability and validity of the Dutch version of the inventory of traumatic grief (ITG). Death Studies, 27, 227-247. Bonanno, G.A., Wortman, C.B. & Nesse, R.M. (2004). Prospective patterns of resilience and maladjustment during widowhood. Psychology and Aging, 19, 260-271. Bool, M., Blekman, J., Jong, S. de, Ruiter, M. & Voordouw, I. (2007). Verminderen van suïcidaliteit. Actualisering van het Advies inzake Suïcide Gezondheidsraad 1986. Utrecht: Trimbosinstituut. Brown, E., Amaya-Jackson, L., Cohen, J., Handel, S., Thiel de Bocenegra, H., Zatta, E. e.a. (2008). Childhood traumatic grief: a multi-site empirical examination of the construct and its correlates. Death Studies, 32, 899-923. CBS, Centraal Bureau voor de Statistiek (2009). Website (www.statline.nl). Cerel, J., Fristad, M.A., Weller, E.B. & Weller, R.A. (2000). Suicide-bereaved children and adolescents: II. Parental and family functioning. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 437-444. College Bescherming Persoonsgegevens (2008). Geheimhouding van medische gegevens. College Bescherming Persoonsgegevens (www.cbpweb.nl). Erve, M. van ‘t & Fiddelaers-Jaspers, R. (2008). Om alles wat er niet meer is. Jongeren over achterblijven na zelfdoding. Kampen: Ten Have. Erve, M. van ‘t & Fiddelaers-Jaspers, R. (2009). Jij slaat af, ik ga verder. Jong zijn en achterblijven na een zelfdoding. Pedagogiek in Praktijk, 4, 26-29. Fiddelaers-Jaspers, R. (2005). Jong verlies. Rouwende kinderen serieus nemen. Kampen: Ten Have. Fiddelaers-Jaspers, R. & Erve, M. van ‘t (2007). Weg van mij. Werkboek voor kinderen die achterblijven na zelfdoding. Kampen: Ten Have. Groot, M. de (2008). Bereaved by suicide. Family-based cognitive-behavior therapy to prevent adverse health consequences among first-degree relatives and spouses. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Groot, M. de & Keijser, J. de (2005). Verlies door suïcide. Werkboek voor nabestaanden. Kampen: Ten Have. Groot, M.H. de, Neeleman, J., Meer, K. van der & Burger, H. (2010). The effectiveness of cognitive-behavioral grief therapy to prevent complicated grief in relatives bereaved by suicide. The mediating role of suicide ideation. Suicide and Life-Threatening Behavior. Hawton, K. & Heeringen, K. van (2009). Suicide. Lancet, 393, 1372-1381. Heeringen, C. van (2004). Leren van een suïcide. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 619-620. Heyn, E. de, Pieters, G., Joos, S. & Gucht, V. de (2004). Ervaringen van psychiaters in opleiding in Vlaanderen met suïcide van patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 579-587. Hulzebos, B. & Bakker, B. (2004). Loden last. Amsterdam: Contact. Keijser, J. de, Boelen, P. & Bout, J. van den (1998). Behandelingsstrategieën bij gecompliceerde rouw en verliesverwerking. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. KNMG (2002). De dokter en de dood. Utrecht: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Latham, A.E. & Prigerson, H.G. (2004). Suicidality and bereavement: complicated grief as psychiatric disorder presenting greatest risk for suicidality. Suicide and Life-Threatening Behavior, 34, 350-362. McMenamy, J., Jordan, J. & Mitchell, A. (2008). What do suicide survivors tell us they need? Results of a pilot study. Suicide Life-Threatening Behavior, 38, 375-389.

Literatuur Melhem, N., Moritz, G., Walker, M., Shear, M.K. & Brent, D. (2007). Phenomenology and correlates of complicated grief in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 493-499. Prigerson, H.G., Bridge, J., Maciejewski, P.K., Beery, L.C., Rosenheck, R.A., Jacobs, S.C. e.a. (1999). Influence of traumatic grief on suicidal ideation among young adults. American Journal of Psychiatry, 156, 1994-1995. Prigerson, H.G., Horowitz, M.J., Jacobs, S.C., Aslan, M., Parkes, C.M., Raphael, B. e.a. (2009). Prolonged grief disorder: psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. Plos Medicine, 8, 6 (www.plosmedicine.org). Santbergen, K. (2009). Weg was ze. Zoektocht van een vader nadat zijn dochter geen uitweg meer zag. Kampen: Ten Have. Stroebe, M.S., Hansson, R.O., Schut, H. & Stroebe, W. (2008). Handbook of bereavement research and practice. Washington DC: American Psychological Association. Szanto, K., Prigerson, H., Houck, P., Ehrenpreis, L. & Reynolds, C.F. (1997). Suicidal ideation in elderly bereaved: the role of complicated grief. Suicide Life-Threatening Behavior, 27, 194-207. Valente, S.M. (2003). Aftermath of a patient’s suicide: a case study. Perspective of Psychiatric Care, 39, 17-22.

Hoofdstuk 16 – Algemene preventie van suïcide in GGZ-instellingen Beautrais, A. (2007). Suicide by jumping. A review of research and prevention strategies. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 28(Suppl. 1), 58-63. Beck, A.T., Kovacs, M. & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal ideation: The Scale for Suicidal Ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 343-352. Bool, M. (Red.) (2007). Verminderen van suïcidaliteit. Beleidsadvies. Utrecht: Trimbos-instituut. Brunenberg, W., Kruyt, S. & Schnabel, P. (1991). Doodsoorzaak: suïcide. Utrecht: Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid. Clarke, R.V. & Lester, D. (1989). Suicide: closing the exits. New York, Berlin: Springer. Goekoop, J.G. & Kerkhof, A.J.F.M. (aangeboden). Doorstroming van suïcidale patiënten naar GGZ-centrum beperkt het aantal suïcides in de regio. Houwelingen, C.A.J. van, Kerkhof, A.J.F.M. & Beersma, D.G.M. (2010). Train suicides in The Netherlands. In: C.A.J. van Houwelingen, Train suicides in The Netherlands. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit. Huisman, A. (2010). Leren van suïcides. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit. Huisman, A., Houwelingen, C.A.J. van & Kerkhof, A.J.F.M. (2009). Psychopathology and suicide method in mental health care. Journal of Affective Disorders, doi:10.1016/ j.jad.2009.05.024. Huisman, A. & Kerkhof, A.J.F.M. (2008). Preventie van suïcide na ontslag uit klinische opname: een inventarisatie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50(4), 197-203. Kerkhof, A.J.F.M. (2007). Matig beleid inzake suïcidepreventie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49(3), 167-168. Verwey, B. (2007). Don’t forget. Proefschrift. Leiden: Universiteit Leiden. Vries, P. de, Huisman, A., Kerkhof, A.J.F.M. & Robben, P.B.M. (2008). Het non-suïcidecontract: een riskant ritueel. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50(10), 667-671.

355

356

Suïcidepreventie in de praktijk Hoofdstuk 17 – Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis APA, American Psychiatric Association (2003). Practice guidelines for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. American Journal of Psychiatry, 160, 1-60. Appleby, L., Shaw, J., Amos, T., McDonnell, R., Harris, C., McCann, K. e.a. (1999). Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey. British Medical Journal, 318, 1235-1239. Barnes, L.S., Ikeda, R.M., & Kresnow, M.J. (2001). Help-seeking behavior prior to nearly lethal suicide attempts. Suicide and Life Threatening Behavior, 32, 68-75. Beautrais, A.L. (2004). Further suicidal behavior among medically serious suicide attempters. Suicide and Life Threatening Behavior, 34, 1-11. Bergen, H. & Hawton, K. (2007). Variations in time of hospital presentation for deliberate self-harm and their implications for clinical services. Journal of Affective Disorders, 98, 227237. Carter, G.L., Clover, K., Whyte, I.M., Dawson, A.H. & D’Este, C. (2007). Postcards from the EDge: 24-month outcomes of a randomised controlled trial for hospital-treated self-poisoning. British Journal of Psychiatry, 191, 548-553. Cedereke, M., Monti, K., & Ojehagen, A. (2002). Telephone contact with patients in the year after a suicide attempt: does it affect treatment attendance and outcome? A randomised controlled study. European Psychiatry, 17, 82-91. Cedereke, M. & Ojehagen, A. (2002). Patients’ needs during the year after a suicide attempt. A secondary analysis of a randomised controlled intervention study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 357-363. Cooper, J.B., Lawlor, M.P., Hiroeh, U., Kapur, N. & Appleby, L. (2003). Factors that influence emergency department doctors’ assessment of suicide risk in deliberate self-harm patients. European Journal of Emergency Medicine, 10, 283-287. Dieserud, G., Roysamb, E., Ekeberg, O. & Kraft, P. (2001). Toward an integrative model of suicide attempt: a cognitive psychological approach. Suicide & Life Threatening Behavior, 31, 153-168. Evans, J., Williams, J.M., O’Loughlin, S. & Howells, K. (1992). Autobiographical memory and problem-solving strategies of parasuicide patients. Psychological Medicine, 22, 399405. Fleischmann, A., Bertolote, J.M., Wasserman, D., De Leo, D., Bolhari, J., Botega, N.J. e.a. (2008). Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: a randomized controlled trial in five countries. Bulletin of the World Health Organization, 86, 703-709. Gibb, S.J., Beautrais, A.L. & Fergusson, D.M. (2005). Mortality and further suicidal behaviour after an index suicide attempt: a 10-year study. Australian and New-Zealand Journal of Psychiatry, 39, 95-100. Hawton, K., Houston, K., Haw, C., Townsend, E. & Harriss, L. (2003a). Comorbidity of axis I and axis II disorders in patients who attempted suicide. American Journal of Psychiatry, 160, 1494-1500. Hawton, K., Zahl, D. & Weatherall, R. (2003b). Suicide following deliberate self-harm: longterm follow-up of patients who presented to a general hospital. British Journal of Psychiatry, 182, 537-542. Heeringen, C. van, Jannes, S., Buylaert, W., Henderick, H., Bacquer, D. de & Remoortel, J. van (1995). The management of non-compliance with referral to out-patient after-care

Literatuur among attempted suicide patients: a controlled intervention study. Psychological Medicine, 25, 963-970. Hickey, L., Hawton, K., Fagg, J. & Weitzel, H. (2001). Deliberate self-harm patients who leave the accident and emergency department without a psychiatric assessment: a neglected population at risk of suicide. Journal of Psychosomatic Research, 50, 87-93. Kapur, N., Cooper, J., Hiroeh, U., May, C., Appleby, L. & House, A. (2004). Emergency department management and outcome for self-poisoning: a cohort study. General Hospital Psychiatry, 26, 36-41. Kapur, N., Cooper, J., King-Hele, S., Webb, R., Lawlor, M., Rodway, C. e.a. (2006). The repetition of suicidal behavior: a multicenter cohort study. Journal of Clinical Psychiatry, 67, 1599-1609. Magne-Ingvar, U. & Ojehagen, A. (1999). Significant others of suicide attempters: their views at the time of the acute psychiatric consultation. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34, 73-79. National Institute of Clinical Excellence (2004). Self-harm. The short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care. Londen: NICE. Olfson, M., Gameroff, M.J., Marcus, S.C., Greenberg, T. & Shaffer, D. (2005). Emergency treatment of young people following deliberate self-harm. Archives of General Psychiatry, 62, 1122-1128. Owens, D., Wood, C., Greenwood, D.C., Hughes, T. & Dennis, M. (2005). Mortality and suicide after non-fatal self-poisoning: 16-year outcome study. British Journal of Psychiatry, 187, 470-475. Pirkis, J., Burgess, P., Meadows, G. & Dunt, D. (2001). Self-reported needs for care among persons who have suicidal ideation or who have attempted suicide. Psychiatric Services, 52, 381-383. Suokas, J. & Lonnqvist, J. (1991). Outcome of attempted suicide and psychiatric consultation: risk factors and suicide mortality during a five-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica, 84, 545-549. Verwey, B. (2006). Don’t forget. Contributions to the assessment and management of suicide attempters in the general hospital. Proefschrift. Leiden: Universiteit Leiden. Verwey, B., Bozdag, M.A., Waarde, J.A. van, Rooij, I.A. van, Beurs, E. de & Zitman, F.G. (aangeboden). Reassessment of suicide attempters at home, shortly after discharge from the hospital. Crisis. Verwey, B., Eling, P., Wientjes, H. & Zitman, F.G. (2000). Memory impairment in those who attempted suicide by benzodiazepine overdose. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 456-459. Verwey, B., Muntendam, A., Ensing, K., Essink, G., Pasker-de Jong, P.C., Willekens, F.L. e.a. (2005). Clinically relevant anterograde amnesia and its relationship with blood levels of benzodiazepines in suicide attempters who took an overdose. Prog. Neuropsychopharmacol. Biological Psychiatry, 29, 47-53. Verwey, B., Waarde, J.A. van, Rooij, I.A. van, Gerritsen, G. & Zitman, F.G. (2006). Availability, content and quality of local guidelines for the assessment of suicide attempters in university and general hospitals in the Netherlands. General Hospital Psychiatry, 28, 336342. Zahl, D.L. & Hawton, K. (2004). Repetition of deliberate self-harm and subsequent suicide risk: long-term follow-up study of 11,583 patients. British Journal of Psychiatry, 185, 70-75.

357

358

Suïcidepreventie in de praktijk Hoofdstuk 18 – Behandeling van suïcidepogers met cognitieve gedragstherapie Brown, G.K., Have, T. ten, Henriques, G.R., Xie, S.X., Hollander, J.E. & Beck, A.T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 294, 563-570. Janssens, M. & Swinkels J. (2008). Een tweede leven. Ware verhalen over zelfmoordpogingen. Schiedam: Scriptum. Keller, D.P., Schut, J.L.A., Puddy, R.W., Williams, L., Stephens, R.L., McKeon, R. & Lubell, K. (2009). Tennessee lives count: statewide gatekeeper training for youth suicide prevention. Professional Psychology – Research & Practice, 40(2), 126-133. Tarrier, N., Taylor, C. & Gooding, P. (2008). Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: a systematic review and meta-analysis. Behavior modification, 32(1), 77108. Tompkins, T.L. & Witt, J. (2009). The short-term effectiveness of a suicide prevention gatekeeper training program in a college setting with residence life advisers. Journal of Primary Prevention, 30(2), 131-149. Williams, J.M.G., Duggan, D.S., Crane, C. & Fennell, M.J.V. (2006). Mindfulness-based cognitive therapy for prevention of recurrence of suicidal behavior. Journal of Clinical Psychology, 62(2), 201-210. Wyman, P.A., Brown, C.H., Inman, J., Cross, W., Schmeelk-Cone, K., Guo, J. & Pena, J.B. (2008). Randomized trial of a gatekeeper program for suicide prevention: 1-year impact on secondary school staff. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 76(1), 104-115. www.113online.nl www. GGZFriesland.nl/voorkomsuicide Hoofdstuk 19 – Preventie in de samenleving Alao, A.O., Soderberg M., Pohl, E.L. & Alao, A.L. (2006). Cybersuicide: Review of the role of the internet on suicide. Cyberpsychology & Behavior, 9, 489-493. Ballegooijen, W. van, Spijker, B.A.J. van & Kerkhof, A.J.F.M. (2009). De kwaliteit van online suïcidepreventie in Nederland en Vlaanderen 2007. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 117-122. Barak, A. (2007). Emotional support and suicide prevention through the internet: a field project report. Computers in human behaviour, 23, 971-984. Biddle, L., Donovan, J., Hawton, K., Kapur, N. & Gunnel, D. (2008). Suicide and the internet. British Medical Journal, 336, 800-802. Bossarte, R.M., Simon, T.R. & Barker, L. (2006). Characteristics of homicide followed by suicide incidents in multiple states 2003-04. Injury Prevention, 12, 33-38. Liem, M.C.A.L. (2010). Homicide followed by suicide. An empirical analysis. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht, faculteit Recht, Economie, Bestuur en Organisatie. Recupero, P.R., Harms, S.E. & Noble, J.M. (2008). Googling for suicide: surfing for suicide information on the internet. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 878-888. Westerlund, M. & Wasserman, D. (2009). The role of the internet in suicide prevention. In: D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.), Suicidology and suicide prevention (p. 525-532). Oxford: Oxford University Press.

Literatuur Hoofdstuk 20 – De dood als uitkomst? Omgaan met suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen Feinberg, J. (1986). Harm to self. Oxford: Oxford University Press. Hondius, A.J.K., Zuijderhoudt, R.H. & Honig, A. (2005). Wilsonbekwaamheid vaststellen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 60(6), 597-607. Mast, R.C. van der, Kat, M.G., Heeren, T., Stek, M.L. & Verhey, F.R.J. (red.) (in druk). Handboek ouderenpsychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom. Onwuteaka-Philipsen, B.D., Vrakking, A.M., Rietjens, J.A.C., Keij-Deerenberg, I., Koper, D., Muller, M.T., Maas, P.J. van der, Heide, A. van der, Rurup, M.L., Wal, G. van der & Georges, J.J. (2003). Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde in Nederland in 1990, 1995 en 2001. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 147, 1793-1799. Pot, A.M., Kuin, Y. & Vink, M. (red.) (2007). Handboek ouderenpsychologie. Utrecht: De Tijdstroom. Rurup, M.L., Muller, M.T., Onwuteaka-Philipsen, B.D., Heide, A. van der, Wal, G. van der & Maas, P.J. van der (2005). Euthanasie en ‘klaar-met-leven’ zijn. Huisarts & Wetenschap, 48(11), 537. Tholen, A.J., Berghmans, R.L.P., Huisman, J., Legemaate, J., Nolen, W.A., Polak, F. & Scherders, M.J.W.T. (2009) (NVvP-commissie Hulp bij zelfdoding). Richtlijn omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom. Verbakel, F. (2009). Hier had ik geen antwoord meer. Psychiater Cornelis van Houwelingen gaf hulp bij zelfdoding. Relevant, Tijdschrift van de NVVE (aug.) (www.NVVE.nl). Verlinde, A.A. (1998). Autonomie in de psychiatrie, theorie en praktijk. GGZWetenschappelijk, 2(3), 4-18. Visser, J.H. (2009). Euthanasie bij beginnende dementie, race tegen de klok. Medisch Contact, 64(aug.), 1372-1375. Visser, J.H. (2009). Denk bij euthanasie vanuit de ander. Ethicus, Govert den Hartogh over dood en doodsverlangen. Medisch Contact, 64(41), 1669-1671. Widdershoven, G.A.M., Berghmans, R.L.P. & Molewijk A.C. (2000). Autonomie in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42(6), 389-398. World Health Organisation (1997). Measuring Quality of Life (WHOQOL). WHO, division of Mental Health and Prevention of Substance Abuse. Hoofdstuk 21 – Suïcidaliteit en verslaving Heeringen, C. van & Kerkhof, A.J.F.M. (red.) (2000). Behandelstrategieën bij suïcidaliteit. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Jong, M. de & Jong, C. de (2006). Suïcide in de verslavingszorg, richtlijn voor preventie, handelen na suïcide en nazorg voor hulpverleners. Amersfoort: GGZ Nederland. Kerkhof, A.J.F.M. (2007). Afhankelijkheid van middelen en suïcidaliteit. In C. van Heeringen (red.), Handboek suïcidaal gedrag (p. 177-188). Utrecht: De Tijdstroom. Murphy, G.E. (1992). Suicide in alcoholism. New York/Oxford: Oxford University Press. Pype, G. (2005). Suïcide en klinische persoonlijkheidsproblematiek. Vereniging voor alcohol en drugsproblemen België. Masterclass 15 december 2005.

359

Over de auteurs

Drs. Wessel van Beek, GZ-psycholoog/psychotherapeut, is werkzaam als behandelaar in het programma Persoonlijkheidsstoornissen van de Rembrandthof Hilversum, onderdeel van de Symfora groep. Hij heeft ruime ervaring met patiënten in de acute klinische en poliklinische psychiatrie, onder wie veel mensen met low level borderline problematiek en suïcidaliteit. Hij is geschoold in en heeft ervaring met onder andere DGT, VERS-training en schematherapie. Momenteel is hij bezig met promotieonderzoek naar toekomstgerichte behandeling van suïcidegedachten. Drs. Indra Boedjarath heeft zich als psycholoog-psychotherapeut toegelegd op de transculturele en genderspecifieke psychotherapie en seksuologie. Zij werkt in het Mental Health Center Beeklaan, Praktijk voor Psychiatrie en Psychotherapie. Tevens is zij directeur van Mikado, het landelijk kenniscentrum interculturele zorg. Zij verzorgt regelmatig lezingen, trainingen en colleges over interculturele hulpverlening. Dr. Wies van den Bosch is klinisch psycholoog, psychotherapeut en trainer/ supervisor. Zij werkt als klinisch psycholoog en onderzoeksadviseur bij de Gelderse Roos, onderdeel van Pro Persona, en bij het centrum voor Specialistische Psychotherapie in Oegstgeest, onderdeel van Rivierduinen. Zij heeft Dialexis Advies opgericht, het traininginstituut voor dialectische gedragstherapie (DGT) in de Nederlandstalige gebieden. Zij heeft DGT in Nederland geïntroduceerd en geïmplementeerd. Ook onderzocht zij de effectiviteit van DGT in de forensische psychiatrie. Zij heeft verschillende artikelen en boeken gepubliceerd over DGT, forensische psychiatrie, verslaving en persoonlijkheidsstoornissen. Drs. Marion Ferber was dertig jaar docent en leerlingbegeleider in het voortgezet onderwijs. Sinds vijf jaar is zij projectleider SuNa (Suïcidepoging Nazorg) bij de GGD Den Haag. Zij adviseert professionals vanuit het kenniscentrum (GGD) bij vragen rondom zelfbeschadigend gedrag bij jongeren. Tevens verzorgt zij landelijk trainingen en lezingen. Als gastdocent geeft zij

362

Suïcidepreventie in de praktijk

op hogescholen en universiteiten gastcolleges. In 2007 is het boek Langs de grenzen van de zorg (Nelleke Nicolai en Marion Ferber) verschenen. Dr. Marieke de Groot doet postdoctoraal onderzoek bij de afdeling Psychiatrie en Huisartsgeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen naar gezondheidsrisico’s van nabestaanden en de verbetering van nazorg na een suïcide. Zij ontwikkelde en onderzocht de effectiviteit van een nazorgprotocol voor familieleden van suïcideslachtoffers. Verder heeft zij een praktijk voor onderzoek, advies en training op het gebied van suïcidepreventie. Drs. Cornelis van Houwelingen is werkzaam als psychiater bij de Stichting Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven en de Kempen (GGzE). Hij functioneerde in de jaren 2000-2008 tevens als Eerste Geneeskundige. Naast zijn werk in de patiëntenzorg verricht hij wetenschappelijk onderzoek naar suïcide op spoorwegen. Dr. Annemiek Huisman was assistent in opleiding bij de afdeling Klinische Psychologie van de VU te Amsterdam. Zij promoveerde op een onderzoek naar de meldingsprocedure van suïcides in de GGZ aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Momenteel is zij wetenschappelijk onderzoeker bij de stichting 113Online. Dr. Ad Kaasenbrood is psychiater bij het ACT-team van de Gelderse Roos in Arnhem. Daarnaast is hij bij die organisatie hoofd van het Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen en senior onderzoeker. Zowel in zijn dagelijks werk als in het onderzoek richt hij zich voornamelijk op lastige therapeutische relaties met chronisch psychiatrische patiënten. Hij publiceerde onder andere over substitutie van zorg, richtlijnen voor goed psychiatrisch handelen (waaronder zijn proefschrift Consensus als criterium in 1995) en lastige therapeutische relaties. Prof.dr. Ad Kerkhof is hoogleraar bij de afdeling Klinische Psychologie van de VU Amsterdam en heeft daarnaast een eigen praktijk voor klinische psychologie en psychotherapie in Leiden. Hij was hoofdredacteur van het tijdschrift Crisis. Op dit moment NIP-lid van de werkgroep die de nieuwe multidisciplinaire richtlijnen voorbereidt voor de beoordeling en behandeling van suïcidale patiënten. Dr. Jos de Keijser werkt bij de GGZ Friesland als klinisch psycholoog en projectleider van ‘Voorkom suïcide’. Daarnaast is hij als hoofdopleider, klinisch psycholoog en psychotherapeut verbonden aan de Postacademische PsyOpleidingen, Rijksuniversiteit Groningen. Op dit moment is hij NIP-lid van de werkgroep die de nieuwe multidisciplinaire richtlijnen voorbereidt voor de beoordeling en behandeling van suïcidale patiënten. Drs. Bauke Koekkoek is sociaalpsychiatrisch verpleegkundige en onderzoeker bij Altrecht GGZ en De Gelderse Roos. Hij verricht momenteel onderzoek

Over de auteurs

naar de sociaalpsychiatrische begeleiding van chronische niet-psychotische patiënten in de GGZ. In 2010 gaat hij op dit onderwerp promoveren. Drs. Bert van Luyn, klinisch psycholoog, is als manager zorg verbonden aan Dimence, regio Hanzestreek. Ook is hij bij Dimence voorzitter van het Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen. Hij geeft al jarenlang onderwijs op het gebied van crisisinterventie, suïcidepreventie en de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Hij publiceerde op elk van deze terreinen. Hij is betrokken bij de werkgroep die de nieuwe multidisciplinaire richtlijnen voorbereidt voor de beoordeling en behandeling van suïcidale patiënten Drs. Esther Meerwijk is onderzoekster/promovenda aan de University of California/School of Nursing te San Francisco. Zij is medeauteur van de richtlijn voor verpleegkunde Effectief omgaan met suïcidaliteit bij patiënten met schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis. Dr. Berno van Meijel is lector GGZ-verpleegkunde aan de Hogeschool INHolland te Amsterdam/Alkmaar. Hij is programmaleider van de onderzoekslijn Effectiviteit van verpleegkundige interventies in de GGZ, die wordt uitgevoerd in een samenwerkingsverband van INHolland en de Vrije Universiteit. Hij is medeauteur van de verpleegkundige richtlijn Effectief omgaan met suïcidaliteit bij patiënten met schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis. Dr. Nadja Slee is cognitief gedragstherapeut bij het programma Persoonlijkheidsstoornissen van Zuiderpoort in Haarlem, onderdeel van GGZ inGeest. Zij promoveerde op onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Drs. Bregje van Spijker is assistent in opleiding op de afdeling Klinische Psychologie van de VU Amsterdam en verricht promotieonderzoek naar de ontwikkeling van een online zelfhulpcursus voor suïcidale mensen. Drs. Martin Steendam is klinisch psycholoog en P-opleider bij GGZ Friesland, medewerker van het project ‘Voorkom suïcide’, hoofddocent persoonlijkheidsstoornissen bij de Postacademische Psy-Opleidingen te Groningen en columnist voor de Leeuwarder Courant. Als inhoudelijk expert was hij verbonden aan de projectgroep van het Trimbos-instituut die in opdracht van GGZ Nederland in 2009 een Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit heeft opgesteld. Drs. Cassandra Steenkist is psychiater op de afdeling Dubbeldiagnose van Dimence in Zwolle. In die functie begeleidt ze, zowel klinisch als poliklinisch, mensen met verslavingsproblematiek en psychiatrische problematiek, en heeft ze te maken met suïcidaliteit bij mensen met een verslavingsprobleem.

363

364

Suïcidepreventie in de praktijk

Drs. Barbara Stringer is onderzoekster/promovenda bij GGZ inGeest te Amsterdam en lid van het lectoraat GGZ-verpleegkunde van de Hogeschool INHolland. Zij doet momenteel promotieonderzoek naar collaborative care bij patiënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Drs. Lia Verlinde is bioloog en psychiater. Ook is zij psychiatermanager van de specialistische afdeling Ouderenpsychiatrie in Altrecht. Zij heeft als bioloog geleerd om gedrag zowel in relatie tot de fysiologie als de context te zien. In het onderwijs heeft zij het belang van duidelijkheid en transparantie leren kennen. Zij put uit deze bagage in de benadering van de patiënt en in de verbetering van de kwaliteit van zorg. Naast onderwijs en kwaliteitsverbetering is een van haar aandachtsgebieden: hoe om te gaan met patiënten met doodswensen. Dr. Bas Verwey is als psychiater werkzaam op de afdeling Psychiatrie van de Alysis Zorggroep, locatie Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem, waar hij in 1996 de psychiatrisch-medische unit oprichtte. Jarenlang was hij bestuurslid van de sectie Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, waarvan zeven jaar als voorzitter. Hij is coördinator van de Werkgroep ECT Nederland en medebestuurslid van de Nederlandse Werkgroep ter bevordering van de ontwikkeling van psychiatrisch-medische units. Hij promoveerde in 2007 in Leiden op onderzoek naar de opvang van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis. Op dit moment NVP lid van de werkgroep die de nieuwe multidisciplinaire richtlijn voorbereidt voor de beoordeling en behandeling van suïcidale patiënten. Drs. Jeroen van Waarde is als psychiater werkzaam bij de Alysis Zorggroep, locatie Ziekenhuis Rijnstate, waar hij onder meer leiding geeft aan de consultatieve psychiatrische dienst. Hij is bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Dr. Erik Jan de Wilde is klinisch psycholoog en werkzaam als programmaleider bij het Kenniscentrum van het Nederlands Jeugdinstituut te Utrecht. Hij promoveerde op suïcidaliteit onder adolescenten. Sindsdien heeft hij meegewerkt aan interventies en onderzoek naar emotionele problematiek en opzettelijke zelfbeschadiging bij jongeren.