Splanhnologia [PDF]

Zitiervorschau

Constantin ENCIULESCU

Anatomia trunchiului Splanhnologia

Autor: Prof. univ. dr. Constantin ENCIULESCU Universitatea de Mediciná çi Farmacie Pargu-Mure§, Catedra de Anatoinie çi Embriologie, Medic primar obstetricá-ginecologie, Clínica Obstetricá-Ginecologie Nr. I Tg. Mureç Referen{i: Prof. univ. dr. Zoltan PAVA I Prof. univ. dr. Lucian PUSCASI U

Text G Copyright 20t7: Editura University Prcss Tirgu Murc5 Iliistratii c Copyright 2017: Editura University Press Tirgu Mure§

Editura Univcrsity Prcss cste recuriosctită dc Consiliul National a1 Cercetării Științilîce din Învățământul Superior (CNCSIS) - Cod 210. Toate drepturile rezervate. Reproducerea, part,ialá sau integralá, este interzisñ Uar"a acordul scris al Edituríi University Press sau al autorului, indifcrcnt de modalitátile de tnultiplicarc: fotocopierc, scanarc, traducere, transcrícrc ctc. Tehnoredactare: Enciuleascu Constantin Copcrtñ: Sergiu Biscos Tipar: Centrul de Copiere si Multimedia —University Press Tirgu Mureç, 2017

Descrierea CIP a Bibliotecii N• rioiiafe a României ENCIULESCU, CONSTANTIN Anatomia trunchiului : splanhnologia / Constantin Enciulescu. Tàrgu Mureç : University Press, 2017 Con{irie bibliografie ISBN 978-973- 169-496- 2 61

Editura University Press Director de editurá: Prof. univ. dr. Morariu Horia Silviu Coresponden á /comenzi: UMF Tirgu Mure§, Románia Adresa: Tirgu Mure§, Str. Gh. Marinescu, Nr. 38, cod 540139 E-mail: [email protected] Tel./Fax: +40.265.208932 Tel.: +40.265.215551/ int.126

" 2017

CUPRINS SISTEMUL RESPIRATOR NASUL CAVITATEA NAZALĂ LARINGELE TRAHEEA BRONHIILE PLEURA PLĂMÂNII

6 8 15 25

26 30

33

SISTEMUL CARDIOVASCULAR GENERALITÁ I PERICARDUL INIMA

41

VASELE CIRCULA IEI PULMONA RE VASELE CIRCULATI EI AORTICE Ao rta V e n a c a v á

41 45 47

avá inferi Vena por SI S T E M U L LI M F A TI C

ORG ANE LIMF ATIC E PRIM ARE Măduva osoasă Timusul ORG ANE LIMF ATIC E SECU NDAR E Splina Inelul lim faringian Nodurile

s u p e r i o a r á V e n a c

3

limfatice Canalul toracic SISTEM U L D I G E S T I V G U R A

Cavitate a Orală Limba Glandel e Salivare Dinții G Â T L E J U L F A R I N G E L E E S O F A

4

GUL 66 STOM 67 ACUL 67 INTES 73 TINUL 76 SUBȚI 78 RE DUOD 81 ENUL 81 JEJU 81 NUL I 82 ILEON 83 83 UL INTES 87 TINUL 88 GROS 90 CECU 93 L COLO 93 NUL 97 102 RECT 108 UL I 114 CANA 119 LUL 122 ANAL 128 FICAT 130 UL 135 VEZIC SISTEMUL URINAR A R BILIAR I Ă N PANC I REAS C UL H I U L U R E T E R U L V E Z I

1 3 7 1 4 1 1 4 2 1 4 3 1 4 6 1 5 0 1 5 5 1 6 8 1 6 9 CA URIN ARĂ URE TRA SI S T E M E L E G E NI T A L E SI S T E

MUL GENITAL FEMININ ORGA NELE GENIT ALE FEMINI NE INTER NE

O v a r u l T r o m p a u t e r i n ă U t e r u l ORGA NELE GENIT ALE FEMINI NE EXTER NE

V u l v a V a

ginul ANDELE ENDOCRINE SI SISTEMUL S HIPOTALAMOHIP T OFIZAR GLANDA E PINEALĂ M G U LA L N G D E A N TI IT R A OI L D M Ă A IN S S C U U LE LI LE N P ORGANE A LE N GENITAL C E R MASCULI E NE A INTERNE TI Testiculul C Epididimul Canalul deferentE G Cordonul LA spermatic N Glanda veziculoasă și D EL structuri Tnrudite E Glanda P veziculoasă A Canalul ejaculator R Prostata A Glandele bulbouretrale TI R ORGANE OI LE D GENITAL E E G MASCULI LA NE N EXTERN D E Penisul Scrotul EL E S G U L

PRA REN ALE TES TICU LUL END OCR IN OVA RUL END OCR IN PAR AGA NGLI ONII TE G U M EN TU L PIEL EA ȚES UTU L SUB CUT ANA T PĂR UL UNG HIA GLA NDE LE PIELI I BI BL IO G RA FI E

5

175 175 185 187 190 197 197 197 197 202 203 211 211 214 217

217 217 219 220 221 222

222 222 222 224 225 225 226 229 229 233 234 235 237 238 240 240 241 245 245 246 246 248 249 250

6

SISTEMUL RESPIRATOR (Systema respiratorium) Sistemul respirator este unul dintre cele mai importante ale organismului. Este alcătuit din căi aeriene și plămâni. Căile aeriene sunt alcătuite din cavitățile nazale, faringe, laringe, trahee și bronhii și au un rol accesor în respirație. Rolul esențial în respirație îl au plămânii. În afara funcției principale de respiratie, sistemul respirator mai are și alte funcții accesorii cum sunt: fonația, screamătul, tusea, strănutul, căscatul, sughițul și oftatul. Fo a ia este realizată de aerul expirat, care trece printre corzile vocale ale laringelui. Screamătul este o funcție accesorie a sistemului respirator prin care acesta participă la realizarea presiunii abdominale. Pentru screamăt este nevoie de o inspirație profundă, urmată de închiderea glotei și fixarea diafragmei. Tusea este o respirație modificată, în care după inspirație urmează închiderea glotei și o expirație explozivă. Strănutul este un act reflex simplu, cu rol de protecție prin care după o inspirație profundă se produce o expirație bruscă cu glota deschisă. Tusea și strănutul sunt răspunsuri reflexe, protectoare, la diverși factori iritanți ai mucoasei respiratorii. Căscatul, suqhițul și oftatul sunt reflexe complexe, la care participă și sistemul respirator. Apneea este întreruperea voluntară sau reflexă a respirației. (gr. a = fără, gr. pnein = a respira)

Presiunea abdominală este folosită în acte fiziologice cum sunt: defecația, micțiunea, naşterea. Părțile componente ale aparatului respirator se află la nivelul capului, gâtului și toracelui. Faringele este prezentat la sistemul digestiv.

NASUL (Nasus) Nasul (eng. nose, fr. nez, germ. Nase, mag. orr) face parte din regiunile capului (Regiones capitis), mai precis din regiunile faciale (Regio facialis), formând o regiune de sine stătătoare numită regiunea nazală (Regio nasalis). Regiunea nazală este situată în partea mediană a feței, sub regiunea frontală (Regio frontalis), medial de regiunile orbitale (Regio orbitalis) și deasupra regiunîi orale (Regio oralis). Șan[ul nazolabial (Sulcus nasolabialis), care porneşte de la nivelul aripilor nazale, având o direcție lateroinferioară, separă regiunea orală de regiunea bucală (Regio buccalis). Nasul are forma unei piramide triunghiulare și prezintă o rădăcini a nasului (Radix nasi) situată superior, la baza frunții, un vârf al nasului (Apex nasi) situat anteroinferior și două părți laterale, inferioare, mai dilatate, numite aripile na- sului (Ala nasi), care mărginesc orificiile de pătrundere a aerului în cavitatea na- zală. Între rădăcina nasului și vârf se găseşte o muchie mai mult sau mai puțin proeminență numită dosul nasului (Dorsum nasi). La nivelul rădăcinii nasului, median, la nivelul articulației frontonazale, se află unul din punctele antropometrice și anume Nasion. Pielea care acoperă nasul este relativ groasă, fiind mobilă la nivelul substratului osos și mai fixă la nivelul nasului cartilaginos. Subcutisul este în general slab reprezentat sau lipseşte. Inervația cutanată a nasului este dată de ramuri terminate nazale externe ale nervului onalmic (N. ophtalmicus), pentru rădăcina și dosul nasului și ale nervului maxilar (N. maxillaris), pentru părțile laterale și aripile nasului. Din nervul oftalmic, din ramura sa nervzz/ nazociliar (N. nasociliaris) se detașează nervul etmoidal anterior (N. ethmoidalis anterior), care are o ramură nazală externă (R. nasalis externus). Din nervul maxilar se desprinde ramura sa terminată nervul infraorbital (N. Infraorbitalis), care se împrăştie în buchet, dând și ramuri nazale externe (Rr. nasales externi).

Muschii nasului sunt mușchi subțiri, care fac parte din muşchii mimicii și sunt inervați de nervzz/ lac/a/ (N. facialis). Aceştia au rolul de a dilata sau a comprima nările. La nivelul nasului găsim următorii mușchi: - mugchiul nazal (M. nasalis) este format din două părți, care au originea pe maxilă: - partea transversală (Pars transversa) care se inseră pe aponevroza mediană situată la nivelul dosului nasului, - partea afară (Pars alaris) care se inseră pe cartilajul alar. - mugchiul coborâtor al septului (M. depressor septi) își are originea pe maxilă și inserția pe septul cartilaginos. În afara acestor doi mușchi principali ai nasului, mai amintim: - mugchiul piramidal al nasului (M. procerus) al lui Santorîni

1

este un

mușchi cu originea la nivelul rădăcinii nasului și a cartilajelor nazale laterale, dar cu inserția la nivelul pielii regiunii orbitale, căreia îi aparține funcțional. (lat. procerus-a-uni = lung)

- mugchiul ridicător al buzei superioare g/ a aripii nasului (M. levator labii superioris alaeque nasi) își are originea pe apofiza frontală a maxilei și inser- ția pe pielea buzei superioare și pe cartilajul mare al aripii nasului, fiind deci numai parțial un mușchi al nasului. Vascularizația nasului este asigurată de artera dorsalâ a nasului (A. dorsalis nasi) ramură terminată a arterei naimice (A. ophtalmica) și de ramuri terminate ale arterei faciale (A. facialis), cum sunt: artera angulară (A. angularis), ramura laterală nazală (R. lateralis nasi) și artera labială superioară (A. labialis superior), care dă o ramură seRtală (R. septi nasi). Sângele venos din partea superioară a nasului se drenează prin vena nazofrontală (V. nasofrontalis) spre vena oftalmică suRerioară (V. ophtalmica superior), iar restul sângelui se drenează prin vena angulară (V. angularis) și venele naza/e externe (Vv. nasales externae) spre vena facială (V. facialis).

SARTORIAL Giovanni Domenico (I 681-1737) anatomist italian.

CAVITATEA NAZALĂ (Cavitas nasi) Cavitățile nazale sau fosele nazale sunt două compartimente, relativ sime- trice, care iau primele contact cu aerul, în procesul de respirație. În cele ce urmea- ză vom prezenta toate structurile acestor cavități, cu referiri la funcțiile lor respira- torii și olfactive. Cavitățile nazale sunt despărțite de septul nazal. Cavitățile nazale comunică cu exteriorul prin narine (Nares), două deschizături simetrice, ovale, si- tuate la baza nasului (Nasus), iar posterior comunică cu faringele prin coane (Choanae). (gr. choane = pâlnie)

Septul nazal (Septum nasi) este situat median și este format din trei părți: - partea membranoasă (Pars membranacea) este situată anteroinferior și desparte cele două narine; - partea cartilaginoasă (Pars cartilaginea) completează anterior septul nazal osos și este formată din cart//aJtz/ septului nazal (Cartilago septi nasi), car- tilaj care prezintă o apofiză posterioară (Processus posterior/Processus spheno- idalis) situată între lama perpendiculară a osului etmoid și vomer. Apofiza sfenoi- dată ajunge până aproape de corpul osului sfenoid. Cartilajul vomeronazal (Cartilago vomeronasalis) al fui Huschke §i Jacobson este situat la baza septului nazal çi participó la formarea organului vomeronazal, care este un accesor al sistemului olfactiv. La om este rudimentar. (lat. vomer-eris = fierul plugului)

- partea osoasă (Pars ossea) este formată din lama perpendiculară a etmoidului, vomer și creasta nazală. Creasta nazală este o formațiune anatomică formată prin alăturarea marginilor mediale a două perechi de oase (apofizele palatine ale oaselor maxilare și lamele orizontale ale oaselor palatine). Devia\ía de sept este o patologie destul de frecventá. Septul poate ajunge in contact cu peretele lateral. Corectarea se face chirurgical.

Reamintim că cele două cavități nazale osoase comunică cu exteriorul prin apertura piriformă (Apertura piriformis). (lat. pirum-i = pară; forma = formă)

2

HIJSCHKE Emil (1797-1858) anatomist german. JACOBSON Ludvig-Levin (1783-1843) chirurg §i naturalist danez.

Cavitatea nazală prezintă spre exterior vestibulul nazal (Vestibulum nasi), care este separat de restul cavității de pragul nazal (Limen nasi). (lat. limen-inis = prag, barieră, ușă)

Vestibulul prezintă două părți: - partea cutanată (Pars cutanea) situată spre exterior este acoperită de un epiteliu scuamos stratificat cornificat și prezintă Rărul nazal (Vibrissae nasales). Părul nazal este echivalentul mustăților la feline.

- partea de tranzi]ie (Pars tranzionalis) situată spre interior este acoperită de un epiteliu scuamos stratificat necornificat. (lat. vibro = a vibra)

Cavitatea nazală propriu-zisă prezintă o suprafață laterală neregulată, dată de cele trei sau patru perechi de cornetele nazale sau oase turbinate, sub care se află meaturile nazale. Cornetul nazal suprem (Concha nasi suprema) a\ lui Santorini

1

se gă-

seşte cel mai sus și posterior. Cornetele, cu excepția celui inferior, aparțin etmoidului. Cornetul nazal suprem poate fi inconstant. (lat. concha = scoică; turbineus = în vârtej)

Cornetul nazal st›per/or (Concha nasi superior) al lui Morgagni sau osul turbinat superior se găseşte în partea superioară a peretelui lateral. Cornetul nazal mijlociu (Concha nasi media) este cel mai mare dintre oasele turbinate care aparțin etmoidului. Se găseşte sub cel superior. Cornetul nazal interior (Concha nasi inferior) este un os separat. Rolul cornetelor nazale în respirație este foarte important. O hipertrofie a lor poate îngreuna respiratia. Corectarea chirurgicală a acestei patologii, adică rezecția par\ială a cornetelor poate cauza sindromul nasului gol (vidat) - Empty Nose Syndrome (ENS)- denumit așa de orelistul american Eugene ffern în 1994.

' SANTORINI Giovanni Domenico (1681-1737) anatornist italian. ' MORGAGNI Giovanni Battista (1682-1771) anatomist §i anatopatolog italian

Mucoasa nazală (Tunica mucosa) prezintă două părți distincte: - partea sau regiunea olfactivă (Regio olfactoria) ocupă partea superioară a cavității, inclusiv o parte din mucoasa cornetului nazal mijlociu. /I#ocoasa o/factivă (Tunica mucosa olfactoria) reprezintă receptorul organului olfactiv (Organum olfactorium/Organum olfactus). Mucoasa olfactivă prezintă și numeroase glande olfactive (Glandula olfactoria). - partea respiratorie (Pars respiratoria) ocupă restul cavității nazale și se extinde și la nivelul sinusurilor paranazale. Mucoasa nazală numită și pituitară conține numeroase glande nazale (Glandulae nasales), iar la nivelul cornetelor nazale (mijlociu și inferior) această mu- coasă prezintă plexuri vvasculare cavernoase (Plexus cavernosus conchae), formate din țesut erectil. A nu se confunda pituitara nazală cu glanda pituitară (hipofiza). La nivelul păr{ii cartilaginoase a septului, mucoasa nazală este mai aderentă și prezintă o vascularizație venoasă bogată, dar friabilă, fiind locul predilect al hemoragiilor nazale numite epistaxis. Această zonă a fost descrisă de Kiesselbach (lat. pituita-ae = secreție, mucozitate, gr. epi = pe, gr. staxis = scurgere)

Meaturile nazale (Meatus nasi) sunt depresiuni alungite, determinate de neregularitățile cavității nazale și sunt în număr de cinci: - meatul nazal superior (Meatus nasi superior) se află sub cornetul nazal superior. Este un culoar îngust, care ocupă numai jumătate din profunzimea cavi- tății nazale, mai precis jumătatea posterioară. La acest nivel se deschid celulele etmoidale posterioare. Posterosuperior de acest conduct, la limita dintre osul et- moid și corpul osului sfenoid se află recesul sfenoetmoidal

(Recessus spheno- ethmoidalis), o depresiune în care se deschide sinusul sfenoidal. - meatul nazal mijlociu (Meatus nasi medius) este situat sub cornetul

na- zal mijlociu și are morfologia cea mai complexă. Marginea anterioară a cornetului mijlociu, împreună cu digul nasului (Agger nasi) o margine rotunjită

a peretelui nazal lateral, delimitează o cavitate numită atriul meatului mijlociu (Atrium mea- tus medii). Posterior de atriu proemină bula etmîoidaiă (Bulla 10

ethmoidalis), o proI KIESSELBAC'If Wilhelm (1839-1903) orelist german

11

eminență a celulelor etmoidale, care împreună cu procesul uncinat (Processus uncinatus) al etmoidului delimitează un șa• t âlniform, infundibulul etmoidal (lnfundibulum ethmoidale) și o fantă semilunară (Hiatus semilunaris). În acest meat se deschid sinusul frontal, celulele etmoidale anterioare și medii și sinusul maxilar. - meatul nazal inferior (Meatus nasi inferior) este cel mai larg și cel mai înalt. Este despărțit printr-un perete subțire de sinusul maxilar. Aici avem deschiderea canalului nazolacrimal (Apedura ductus nasolacrimalis). Există recomandarea de a se schimba denumirea de canal nazolacrimal în canal Iacrimonazal, pentru a se sublinia mai bine rolul său funcțional. Schimbarea nu este încă oficializată.

- meatul nazal comun (Meatus nasi communis) este partea cavității nazale situată între cornetele nazale și septul nazal. - meatul nazofaringian (Meatus nasopharyngeus) este situat posterior între extremitățile posterioare ale cornetelor și faringe. (lat. agger-eris = pământ, dig, uncinatus-a-uni = încârligat, meatus-us = trecere, loc prin care se trece)

Sinusurile paranazale (Sinus paranasales) sunt cavități neregulate și asimetrice, ce se găsesc în oasele din jurul cavității nazale, comunicând cu acestea și fiind tapetate de acelaşi tip de mucoasă. Au rolul de a micșora greutatea craniu- lui și de a-i mări rezistența. Ele mai participă în fonatie și termoreqlare. Se descriu următoarele sinusuri paranazale: - sinusul maxilar (Sinus maxillaries) sau antrul lui ffigftmore

apare cel

mai timpuriu (este prezent în momentul naşterii) și are dezvoltarea cea mai mare. Se află în interiorul maxilei și la formarea pereților acestui sinus participă și come- tul nazal inferior. Are formă piramidală, cu vârful spre osul zigomatic și o capacita- te de circa 20 ml. Se deschide în meatul nazal mijlociu. Posterior de deschiderea principală ot e sta deschideri accesorii (orificiile lui Giraldăs 2).

' HIGHMORE Nathaniel (1613-1685) chirurg §i anatomist englez

' GIRALD S Cardozo-Cazado-Joachim-Albin(1808-1875) anatomist și chirurg portughez.

- sinusul frontal (Sinus frontalis) este format din două cavități mai mult sau mai puțin simetrice, săpate în osul frontal și despărțite de septul sinusului frontal (Septum sinuum frontalium). Este de forma unei piramide triunghiulare cu vârful în sus și care se deschide în meatul nazal mijlociu prin deschiderea sinu-

sului frontal (Apertura sinus frontalis). - sinusul sfenoidal (Sinus sphenoidalis) este reprezentat de două cavități de formă aproximativ cubică, săpate în corpul osului sfenoid și separate de septul sinusului sfeno/dai (Septum sinuum sphenoidalium). Sinusul sfenoidal

apare ul- timul, după naştere. Are o capacitate mică, de circa 5-8 ml. și se deschide în rece- sul sfenoetmoidal prin deschiderea sinusului sfenoidal

(Apedura sinus sphenoi- dalis). - labirintul etmoida/ (Labyrinthus ethmoidalis) defineşte pe de o parte părțile laterale ale osului etmoid, iar în sens mai restrâns cavitățile sau celulele să- pate în interiorul acestuia și care fac parte din sinusurile paranazale. Cu cât sunt mai puține, cu atât sunt mai mari și în general, comunică între ele. Unele celule et- moidale pătrund și în oasele învecinate cum ar fi frontalul, sfenoidul și chiar maxila. Cavitățile sau celulele etmoidale se împart în mai multe grupe:

- celule etmoidale anterioare (Cellulae ethmoidales anteriores) sunt cele mai mici și implicit mai multe. Se deschid în meatul nazal r• ii! ociu. - ce/taie etmoidale mijlocii (Cellulae ethmoidales mediae) participă la formarea bulei etmoidale și se deschid în meatu nazal

i

ociu. - ce/taie etmoidale posterioare (Cellulae ethmoidales posteriores) sunt cele mai dezvoltate și se deschid în meatul nazal superior. Clinic este de amintit raportul strâns al sinusului maxilar cu rădăcinile premolarilor și molarilor superiori, care pot fi împingi în sinus cu ocazia extracțiilor. Inflamațiile sinusurilor paranazale se numesc sinuzite și pot fi izolate sau asociate atât între ele cât și cu alte afecțiuni ale sistemului respirator.

Vasculariza[ia și ineivafia cavită]ii naza/e. Arterele cavității nazale sunt ramuri terminate ale arterelor carotide internă și externă. Arterele principale sunt cea etmoidală anterioară și cea sfenopalatină.

Porțiunea anterosuperioară este vascularizată de artera etmoidală anterioară (A. ethmoidalis anterior), ramură a arterei ofta/m/ce (A. ophtalmica) din artera carotidă internă. Artera etmoidală anterioară dă Ramuri seRtale anterioare (Rr. septales anteriores) qi ramuri nazale anterolaterale (Rr. nasales anteriores laterales). Tot o ramură a arterei oftalmice este și artera efmoida/ă Rosterioară

(A.

ethmoidalis

posterior),

care

vascularizează

o

mică

zonă

posterosuperioară a cavității nazale. Partea anterioară a septului primeşte și o mică ramură septală

(R. septi nasi) din artera labială superioară (A. labialis superior), care este ramu- ră a arterei faciale (A. facialis). Porțiunea posteroinferioară a cavității nazale este vascularizată de artera

sfenopalatină (A. sphenopalatina), ramură terminată a arteref maxifare (A. ma- xillaris) din artera carotidă externă. Artera sfenopalatină intră în cavitatea nazală prin gaura sfenopalatină și dă artere nazale posterolaterale (Aa. nasales poste- riores laterales) și ramuri septale posterioare (Rr. septales posteriores). Singurele vene nominalizate în Terminologia anatomica sunt vene/e et-

moidale (Vv. ethmoidales), care se varsă în vena oftalmică superioară (V. oph- talmica superior). Limfaticele. Drenajul limfatic este complex, limfa drenându-se spre noduri- le limfatice retrofaringiene (Nodi retropharyngeales), care aparțin de

nodurile Rrofunde (Nodi profundi) ale grupului cervical anterior (Nodi cervicales anteriores/Nodi colli anteriores) și spre nodurile submandibulare (Nodi submandibulares) și faciale (Nodi faciales).

Inervația senzorială este asigurată de biletele olfactive (Fila olfactoria) ale nervului olfactiv (Nervus olfactorius [I]). Inervația senzitivă a părții anterioare a cavității nazale este asigurată de

nervul etmoidal anterior (N. ethmoidalis anterior), ramură a nervului nazociliar (N. nasociliaris), care la rândul lui este ramură a nervtz/zzî onaimic (N. ophtalmi- cus /V„ V1I Nervul etmoidal anterior emite ramuri naza/e interne (Rr. nasales in-

temi), care apoi se ramifică în ramuri nazale laterale (Rr. nasales laterales) și ramuri nazale mediale (Rr. nasales mediales). Tot din nervul oftalmic se desprinde și nervul etmoidal posterior (N. ethmoidalis posterior), care inervează o zonă redusă a cavității nazale. Principalul nerv senzitiv este însă nervul maxilar (N. maxillaris [Vb, VJ, care dă numeroase ramuri pentru cavitatea nazală: - ramuri nazale posterioare superioare laterale (Rr. nasales posteriores superiores laterales) pentru partea posterosuperioară a pereților laterali ai cavității nazale. - ramuri nazale posterioare superioare mediale (Rr. nasales posteriores superiores mediales) pentru partea posterosuperioară a septului nazal. - nervul nazopafaf/n (N. nasopalatinus), care coboară oblic pe septul nazal spre canalul incisiv (Ductus incisivus), trecând în cavitatea orală. Inervează partea anteroinferioară a septului. - nervul palatin mare (N. palatinus major), care emite ramuri nazale posterioare inferîoare (Rr. nasales posteriores inferiores) pentru partea posteroinferioară a pereților laterali ai cavității nazale. - nervul infraorbital (N. infraorbitalis), care dă și el ramuri nazale interne (Rr. nasales interni) pentru vestibulul nazal. Inervatia autonomă simpatică este asigurată de fibre postganglionare cu originea în gang//ont// ccervical superior (Ganglion cervicale superius). Simpaticul produce vasoconstricție. Parasimpaticul produce vasodilatație

LARINGELE (Larynx) Laringele (eng. larynx, fr. larynx, germ. Kehlkopf, mag. gege) este un organ tubular cavitar, situat la nivelul gâtului, care face parte din căile aeriene și care face legătura dintre faringe și trahee. Este format dintr-un schelet cartilaginos, compus din mai multe cartilaje articulate între ele sau unite prin ligamente. Laringele este situat sub osul hioid, de care este fixat printr-o membrană fibroasă. El se continuă inferior cu traheea, de care este fixat prin ligamentul cricotraheal (Lig. cricotracheale). Cartilajele laringelui (Cadilagines laryngis) sunt în număr de șapte (trei impare și patru pare), dintre care patru sunt mai importante. Cartilajele suferă un proces lent de osificare, care începe mai timpuriu la bărbat, dar se produce și la femeie. Osificarea începe cu cartilajul tiroid, continuă cu cartilajul cricoid, ajungând și la cartilajele aritenoide. Cartilajul epiglotic nu se osifică sau se osifică foarte târziu. Mai există, inconstant, câte două perechi de cartilaje sesamoide, la nivelul articulației cricoaritenoide. Cartilajul tiroid (Cadilago thyroidea) este principalul cartilaj al laringelui, cel care dă, în mare, forma acestuia și care este vizibil mai ales la bărbat sub forma proeminen[ei laringiene (Prominentia laryngea), cunoscută și sub numele de mărul lui Adam. Este un cartilaj impar, de forma unei cărți deschise, care prezintă o lamă dreaptă (Lamina dextra) și o lamă stăngă (Lamina sinistra), între care se află o scobitură superioară (lncisura thyroidea superior) foarte exprimată și o scobitură interioară (lncisura thyroidea inferior) foarte ștearsă. Pe fiecare lamă se găseşte lateroposterior câte o creastă numită linia o6lică (Linea obliqua), măr- ginită la ambele capete de două proeminențe. Proeminența superioară se numeş- te tuberculul tîroidian superior (Tuberculum thyroideum superius), iar cea infe- rioară se numeşte tuberculul tiroidian inferior (Tuberculum thyroideum inferius). Posterior de linia oblică, fiecare lamă tiroidiană prezintă superior și inferior, câte două prelungiri cilindrice, coarne. Cornul superior (Cornu superius) este

numite

mai alungit, fiind unit printr-un ligament cu cornul mare al osului hioid, iar cornul inferior (Cornu inferius) se articulează cu cartilajul cricoid. Cornul superior se mai numeşte corn mare sau corn hioidian, iar cornul inferior se mai numeşte corn mic sau corn cricoidian. (gr. thyreos = scut alungit, eidos = formă) Cartilajul cricoid (Cadilago cricoidea) este tot un cartilaj impar, situat sub cartilajul tiroid. Este format dintr-un arc cartilaginos anterior (Arcus cadilaginis

cricoideae), completat posterior de o lamă verticală (Lamina cadilaginis cricoideae), mai înaltă superior. Această lamă prezintă în partea superioară două fete ar- ticulare aritenoidiene (Facies adicularis arytenoidea) și lateroinferior două fete articulare tiroidiene (Facies articularis thyroidea). (gr. krikos = inel, eidos = formă)

Cartilajele aritenoide (Cadilago arytenoidea) sunt singurele cartilaje perechi, importante, ale laringelui. Sunt situate posterior, deasupra lamei cartilajului cricoid. Cartilajul aritenoid are forma unei piramide triunghiulare, prezentînd o 6a- ză (Basis cadilaginis arytenoideae), un vărf (Apex cadilaginis arytenoideae) și trei fețe. Baza prezintă o facă articulară (Facies adicularis) pentru articulația cu carti- lajul cricoid. (gr. arytaina = pâlnie, eidos = formă) Fata anterolaterală (Facies anterolateralis) prezintă o serie de reliefuri: - coliculul (Colliculus) un mic tubercul situat superior, de la care pleacă formațiunea următoare; - creasta arcuată (Crista arcuata) este o muchie semicirculară, care delimitează următoarele două depresiuni; - î°osefa triunghiulară (Fovea triangularis) situată superior;

- foseta alungită (Fovea oblonga) situată inferior, între apofiza vocală și cea musculară; (lat oblongus= lunguie\)

- • Rofiza vocală (Processus vocalis) este extremitatea anteroinferioară a cartilajului aritenoid. Aici se termină și creasta arcuată; - apofiza musculară (Processus muscularis) este extremitatea Iateroposterioară. Aici se prind o serie de mușchi ai laringelui.

Celelalte fețe ale cartilajului aritenoid și anume fata medială (Facies medi- alis) și fata posterioară (Facies posterior) nu prezintă reliefuri. Cartilajul epip/of/c (Cadilago epiglottica) este un cartilaj impar, de forma unei frunze, situat în partea superioară a laringelui și care se fixează cu ajutorul //- gamentului tiroeR•“o*otic (Lig. thyroepiglotticum) de unghiul superointern al carti- lajului tiroid. Porțiunea inferioară subțiată, prin care se fixează de acest ligament, poartă numele de Re]iol epig/ofic (Petiolus

epiglottidis) sau codiță epiglotică. Partea mediană, ușor proeminentă, care este un reper larigoscopic, se numeşte tubercul epiglotic (Tuberculum epiglotticum). (gr. epi = deasupra, glotta = limbă)

În afară de cele patru cartilaje principale deja menționate, laringele mai prezintă trei perechi de mici cartilaje și anume: - cartilajele

corniculate

(Cartilago

corniculata)

situate

imediat

deasupra vârfului cartilajelor aritenoide, de care sunt legate prin fibre conjunctive și în grosi- mea plicilor ariepiglotice, unde determină niște proeminențe numite tuberculi cor- nicuIa]i (Tuberculum comiculatum). Au fost descrise de Santorini 1 - cartilajele czzneiforme (Cadilago cuneiformis) sunt situate tot în grosimea plicilor ariepiglotice, mai sus și lateral, proieminând și ele sub forma câte unui tu- bercul cuneiform (Tuberculum cuneiforme). Au fost descrise de Wrisberg și Morgagni ’. - cartilajele

triticee

(Cadilago

triticea)

sunt

două

mici

sfere

cartilaginoase, situate deasupra coarnelor mari ale cartilajului tiroid, în grosimea ligamentului tiro- hioidian lateral. (lat. triticeus-a-um = de gráu)

' SANTORINI Giovanni Domenico (1681-1737) anatomist italian. 2 WRISBERG Heinrich Auguste (1739-1808) anatomist 5i ginecolog german. MORGAGNI Giovanni Battista (1682-1771) anatomist 5i anatomopatolog italian.

Articula[iile gi ligamentele laringelui: Articulafiile laringelui (Adiculationes laryngis) sunt articulații perechi, care se realizează Tntre cartilajul cricoid, pe de o parte și cartilajul tiroid și între cartilajul cricoid și cartilajele aritenoidiene. Ligamentele laringelui fac legătura între cartilajele laringelui, unesc Iaringe- Ie cu osul hioid și cu traheea, participă la formarea cavității laringelui și a corzilor vocale: Articula[ia cricotiroidiană (Articulatio cricothyroidea) se formează între cornul inferior al cartilajului tiroid și fața articulară tiroidiană de pe lama cartilajului cricoid. Cele două articulații funcționează sincron, având o mobilitate destul de re- dusă și o capsulă articulară (Capsula adicularis cricothyroidea) strânsă. Deși si- tuate la distanță de capsula articulară, mai găsim o serie de ligamente, care au un important rol biomecanic: - ligamentul cricotraheal (Lig. cricotracheale) unește arcul cricoidului cu primul arc cartilaginos traheal și are rolul de a limita mişcarea de apropiere a celor două cartilaje. - ligamentul cr/cofiroidian median (Lig. cricothyroideum medianum) unește arcul cricoidului de marginea inferioară a cartilajului tiroid, limitând îndepăr- tarea celor două cartilaje. - ligametul ceratocricoidian (Lig. ceratocricoideum) mai slab reprezentat, unește cornul mare al osului hioid cu cartilajul cricoid, având un rol redus. (gr. keratos = corn) .Termenul cerato se referá la comul mare al osului hioid.

Axul de mişcare este transversal și trece prin mijlocul fețelor articulare tiro- idiene, permițând mişcări de basculare a cartilajului tiroid față de cartilajul cricoid, care este relativ fix. Deși capetele articulare ar aminti de o articulație elipsoidă, funcțional această articulație e mai aproape de o trohoidă. (gr. trokhos = roată, eidos = aspect)

Articula[ia crîcoarîfenoid/ană (Adiculatio cricoarytenoidea) se realizează între fețele articulare cricoidiene, situate în partea superioară a lamei cartilajului cricoid și fețele articulare de pe baza cartilajelor aritenoidiene. Capsula articulară (Capsula adicularis cricoarytenoidea) este strânsă și întărită posterior de ligamen-

tul cricoaritenoidian (Lig. cricoarytenoideum). Un alt ligament, mult mai important, care participă la întărirea acestei articulații este /igamenfo/ cricofaringian (Lig. cricopharyngeum), care porneşte de pe lama cricoidului și sare ca o punte până la vârful cartilajului aritenoid și la cartilajul corniculat, unindu-le cu peretele faringelui. La nivelul acestei articulații găsim uneori, câte două cartilaje sesamoide (Cartilago sesamoidea). Fețele articulare sunt plane și permit două tipuri de mişcări: alunecare lateromedială și rotație internă-externă. (gr. sesamon = susan, eidos= aspect)

Membrana tirohioidianâ (Membrana thyrohyoidea) este o structură fibroasă, care unește întreaga margine superioară a cartilajului tiroid, inclusiv marginea superioară a coarnelor mari, cu marginea inferioară a osului hioid, inclusiv coarnele mari ale acestuia. Anterior, în linia mediană, membrana tirohioidiană pre- zintă o condensare fibroasă numită ligamentul tirohioidian median (Lig. thyro- hyoideum medianum). Posterolateral, bilateral, găsim o altă condensare fibroasă numită ligamentul tirohioidian lateral (Lig thyrohyoideum laterale). Cele două ligamente tirohioidiene laterale unesc extremitățile coarnelor mari hioidiene și tiroi- diene și cuprind în grosimea lor cartilajele triticee. Această membrană mai prezintă între cele două ligamente (median și late- ral) și un orificiu pentru ramura internă a nervului faringian superior. Ligamentul f/roepig/ofic (Lig thyroepiglotticum) și ligamentul hioepiglotic (Lig. hyoepiglotticum) unesc epiglota de unghiul intern al cartilajul tiroid și respectiv de corpul osului hioid, contribuind la menținerea deschisă a glotei. Membrana fibroelastică a laringelui (Membrana fibroelastica

laryngis)

este o structură profundă, care serveşte ca suport pentru mucoasa cavității laringelui. Partea superioară a acesteia numită membrana cvadrangulară (Membrana quadrangularis) se află la nivelul vestibulului faringian și participă la formarea ligamentului vestibular (Lig. vestibulare) prin marginea ei inferioară. Porțiunea inferioară a membranei fibroelastice o găsim la nivelul etajului infraglotic sub numele de conul elastic (Conus elasticus). Marginea superioară a conului elastic formează ligamentul vocal (Lig. Vocale). Conul elastic dublează în profunzime ligamentul cricotiroidian median.

Muşchii laringelui (Musculi laringis) sunt mușchi netezi, așezați mai ales posterior, care în contracție pun în tensiune ligamentele vocale și epiglota. Muşchii laringelui, cu excepția mușchiului cricotiroidian sunt inervați de nervul faringian recorent (N. laryngeus recurrens), ramură a nervului vag (N. vagus [X]). Muşchii laringelui sunt reprezentați de: - mugchiul cricotiroidian (M. cricothyroideus) este singurul mușchi faringian situat anterolateral. Este format din două părți: partea dreaptă (Pars recta) situată mai superficial și medial și partea oblică (Pars obliqua) situată mai profund și lateral. Originea ambelor părți este pe partea externă a arcului cartilajului cricoid, iar inser(ia pe marginea inferioară a cartilajului tiroid și pe cornul inferior al acestuia. Inervația este asigurată de ramura externă (R. externus) a nervului faringian superior (N. laryngeus superior). Acționează ca un tensor al corzilor vocale (adductor). - mugchiul cricoaritenoidian posterior (M. cricoarytenoideus posterior) este situat posterior așa cum îi spune și numele, având orbmi

ea pe fața

posterioa- ră a lamei cartilajului cricoid și inse țț[_a pe apofiza musculară a cartilajului ariteno- id. Are o acțiune de deschidere a glotei (abductor, singurul abductor). - mu]chiul cricoaritenoidian lateral (M. cricoarytenoideus lateralis) are originea pe partea superioară a părții laterale a cartilajului cricoid și insertia pe apofiza musculară a cartilajului aritenoid. Acționează ca un tensor al corzilor vocale (adductor). - mugchiul vocal (/ '. vocalis) se găseşte în grosimea plicii vocale, unind fața internă a cartilajului tiroid cu apofiza vocală și fața anterolaterală a cartilajului aritenoid. Este un tensor al corzilor vocale (adductor). Are rol în reglarea timbrului vocal. - mugchiul tiroaritenoidian (M. thyroarytenoideus) își are originea în unghiul intern al cartilajului tiroid și insei pe apofiza musculară și pe fața anterolaterală a cartilajului aritenoid. Este un mușchi situat în interiorul laringelui. - R• rtea tiroepiglotică (Pars thyroepiglottica) este partea superioară a mușchiului tiroaritenoidian, care se îndreaptă spre plica ariepiglotică.

- mușchiul aritenoidian oblic (M. arytenoideus obliquus) este situat

pos- terior, având oriqinea pe apofiza musculară a cartilajului aritenoid și inserția pe vârful cartilajului aritenoid opus. Apropie între ele cartilajele aritenoide, fiind deci un adductor. - partea ariepiglotică (Pars aryepiglottica) reprezintă o prelungire

a mușchiului aritenoidian oblic, superior de vârful cartilajului aritenoid, spre epiglotă, în grosimea plicii ariepiglotice. Prin contracție coboară epiglota, având o acțiune antagonică părții tiroepiglotice a mușchiului tiroaritenoi- dian. - mugchiul aritenoidian transvers (M. arytenoideus transversus) este situ-

at posterior, mai profund decât mușchiul aritenoidian oblic, unind fețele posterioare ale cartilajelor aritenoidiene. Are aceeaşi acțiune cu mușchiul aritenoidian oblic. - mușchiul ceratocricoid (M. ceratocricoideus) este inconstant și rar întâlnit. Unește cornul mare al osului hioid cu cartilajul cricoid. Corpul ad•”Ros faringian (Corpus adiposum preepiglotticum) este un țesut grăsos compact, care ocupă spațiul situat între membrana tirohioidiană și fața an- terioară a cartilajului epiglotic. Acest spațiu este mărginit superior de ligamentul hioepiglotic, iar inferior de cartilajul tiroid și ligamentul tiroepiglotic. Cavitatea laringelui (Cavitas laryngis) este căptușită de o mucoasă (Tunica mucosa), care prezintă numeroase glande laringiene (Glandulae laryngeales). Mucoasa este aderentă la membrana fibroelastică a laringelui. Cavitatea laringelui prezintă o deschidere superioară și trei compartimente suprapuse. Deschiderea laringe/z›i (Aditus larynges) este situată posterior, comunicând larg cu faringele. Deschiderea este limitată anterior de epig/otă (Epiglottis), de \a care pornesc posteroinferior plicile ariepiglotice (Plica aryepiglottica). Acestea unesc marginile epiglotei cu vârful cartilajelor aritenoidiene. La nivelul acestor plici, proemină sub forma unor tuberculi, cartilajele corniculate și cuneiforme. Aces- te proeminențe se numesc tuberculul corniculat (Tuberculum corniculatum), si- tuat imediat deasupra

cartilajului aritenoid și tuberculul

cuneiform (Tuberculum

cuneiforme), situat mai sus și lateral. Posterior, în linia mediană, mucoasa Iaringi-

ană

formează între

cele două

cartilaje

aritenoide

o

incizură

interaritenoidiană (lncisura interarytenoidea). Vestibulul faringian (Vestibulum larynges) reprezintă etajul superior al laringelui și prezintă lateroinferior plica vestibulară (Plica vestibularis), o cută a mucoasei laringiene care acoperă ligamentul vestibular. Plica vestibulară este așezată pe peretele lateral al laringelui, delimitând cu plica opusă o fantă anteroposterioară numită deschiderea vestibulară (Rima vestibuli). Totodată, plica vestibulară mărginește superior intrarea în ventriculul faringian (Ventriculus laryn1

gis) al lui Morgagni , o evaginare laterală a mucoasei laringiene, care se prelungește superior cu săcule[uI faringian (Sacculus laryngis). G/ota (Glottis) este un compartiment îngust al laringelui, de formă triunghiulară, cu baza situată posterior, care cuprinde spațiul dintre plicile v'oca/e (Pli-

ca vocalis) și dintre apofizele vocale ale cartilajelor aritenoidiene. (gr. glotta = limbă)

Deschiderea glotei (Rima glottidis/Rima vocalis) se compune dinspre anterior spre posterior din următoarele:

- partea intermembranoasă (Pars intermembranacea) situată anterolateral, între ligamentele vocale, - partea intercartilaginoasă (Pars intercadilaginea) situată posterolateral, între fețele mediale ale cartilajelor aritenoidiene, - plica interaritenoidiană (Plica interarytenoidea) este o plică trasversală a mucoasei laringiene, situată posterior de cartilajele aritenoidiene. Deși mic, acest compartiment joacă rolul principal în fiziologia și fiziopato- logia laringelui. Din punct de vedere patologic edemațierea plicilor vocale, așa numitul edem qlotic este o urgență majoră, cu risc vital. Edemul glotic obstruează laringele și întrerupe circulația aerului spre plămâni. Spațiul virtual dintre ligamentele vocale și mucoasa care le acoperă se numeşte spațiul Reinke ’. Acest spațiu are rol în vibrațiile corzilor vocale. Edemațierea acestui spațiu se numeşte

l

MORGAGNI Giovanni Batistta (1682-1771) anatomist 5i anatomopatolog italian. ' REINKE Friedrich Berthold (1862-1919) anatomist german

23

edem ReinAe. Pentru dezobstruarea căilor aeriene se practică niște intervenții chirurgicale de mare urgentă, care în func\ie de nivelul la care se efectuează au denumiri diferite. La nivelul laringelui se practică laringotomia, care presupune secționarea cartilajului tiroid. Alte abordări la nivelul laringelui sunt coniotomia și cricotomia. Coniotomia se face orizontal, la nive- lul conului elastic, la aproximativ 1 cm sub ligamentele vocale. Cricotomia se face longitudinal, inte- resând arcul cartilajului cricoid și ligamentul cricotraheal. Cea mai cunoscută intervenție în caz de obstruare a căilor aeriene se face la nivelul traheei și se numeşte traheotomie. Aceasta se practică printr-o incizie verticală, la nivelul fosei jugulare, deasupra manubriului sternal. Vom reveni la trahee. Există și abordări chirurgicale înalte, deasupra glotei care se fac pentru alte motive. O ast- fel de interven\ie este faringotomia subhioidiană, care presupune secționarea membranei tirohioidi- ene, străbaterea corpului grăsos faringian, secționarea ligamentului hioepiglotic, ajungându-se între rădăcina limbii și epiglotă și apoi în faringe.

La nivelul glotei se produc sunete nearticulate, care sunt modificate la nivelul laringelui și a cavității orale, rezultând vocea articulată. Cavitatea /nfrag/otică (Cavitas infraglottica) este segmentul inferior al laringelui, prin care acesta se continuă cu traheea. Începe imediat sub plicile vocale și nu are elemente anatomice descriptibile. Vasculariza[ia gî inerva[ia laringelui. Artera laringiană superioară (A. laryngea superior) se desprinde din prima ramură a arterei carotide externe și anume artera firoidiană superioară (A. thyroidea superior) și pătrunde în laringe printr-un orificiu situat în membrana tiro- hioidiană, împreună cu venele omonime și ramura internă a nervului faringian su- perior. Tot din artera tiroidiană superioară se desprinde și ramura cricotiroidiană (R. cricothyroideus) a laringelui. A doua sursă arterială provine din trunchiul tirocervical (Truncus thyrocervicalis), care este ramură a arterei subclavia. Din trunchiul tirocervical se desprinde artera tiroidiană inferioară (A. thyroidea inferior), a cărei primă ramură este artera laringiană inferioară (A. laryngea inferior). Vena laringiană superioară (V. laryngea superior) se varsă direct în vena jugulară internă (V. jugularis interna) sau prin intermediul ›rene/ tiroidiene superioare (V. thyroidea superior), iar vena laringiană inferioară (V. laryngea inferior)

în vena brahiocefalică (V. brachiocephalica) direct sau prin intermediul venei ti-

roidiene inferîoare (V. thyroidea inferior). Sângele venos al laringelui ajunge astfel în vena cavă superioară.

Limfaticele larinqelui se adună în noduri/e prelaringiene (Nodi prelaryn- gei), grup care aparține nodtzz//or infrahioidiene (Nodi infrahyoidei) din grupul nodurilor profunde (Nodi profundi) ale nodurilor cervicale anterioare (Nodi cervicales anteriores/Nodi colli anteriores). Din grupul profund cervical anterior mai fac parte și nodurile tiroidiene (Nodi thyroidei) implicate și

ele în circulația limfatică a laringelui. La nivelul mucoasei laringiene avem noduli limfatici agrega[i (Noduli lymphatici aggregati) și nodtz/i limfatici solitari (Nodulus lymphaticus solitarius). Inervat a parasimpatică a laringelui este asigurată de nervii faringian su-

perior (N. laryngeus superior), ramura internă (R. internus) și de nervul faringian recurent (N. laryngeus recurrens). Amintim că ramura internă a nervului faringian superior realizează o conexiune cu nervul faringian recurent numită ansa lui Ga- len

1

(R. communicans com nervo laryngeo

recurrente).

Inervatia simpatică provine din anqlionul cervical superior prin ramuri Ia- ringofaringiene (Rr. laryngopharyngei).

25

GALINOS (Galenus) Klaudios (Claudius) (129-201) celebru medic roman de origine greacă.

24

TRAHEEA (Trachea) Traheea (eng. trachea, fr. trachee, germ. Luftrohre, mag. Iâgcso) este un organ tubular fibrocartilaginos, la care se adaugă o mică componentă musculară și care continuă inferior laringele. Traheea străbate mai întâi gâtul prezentînd o parte cererea/ă (Pars cervicalis/Pars colli) situată mai superficial și apoi străbate toracele, mai precis mediastinul superior având deci și o Rarte toracică (Pars tho- racica). Traheea are o direcție cvasiverticală, totuși datorită curburii peretelui tora- cic anterior, porțiunea ei toracică se află din ce în ce mai profund. (gr. trakhys = rugos)

Are o lungime de circa 11-12 cm și un calibru 16-18 mm. Traheea este alcătuită din 15-20 de cartilaje traheale (Cartilagines tracheales) sub formă de arcuri, situate anterior, unite între ele prin ligamente inetare (Lig. anulare). Posterior, traheea prezintă un perete membranos (Paries membranaceus), căptușit de mugchiul traheal (M. trachealis), care corespunde porțiunii lipsă a arcurilor cartilaginoase. Mușchiul traheal este format din fibre orizontale sau transverse, care se inseră pe arcurile cartilaginoase, modificând prin contracție diametrul traheei. În interior găsim mucoasa traheală (Tunica mucosa) și la nivelul ei numeroase glande traheale (Glandulae tracheales). Glandele se găsesc mai ales la nivelul peretelui membranos. Arcurile traheale sunt formate din cartilaj hialin și au o formă variabilă. Primul cartilaj, care este de regulă și cel mai mare, poate fuziona cu cartilajul cricoid. Mucoasa traheală este de tip respirator (Tunica mucosa respiratoria), este subțire și aderentă și este formată din epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat (Epithelium pseudostratificatum columnare ciliatum). Inferior, traheea se bifurcă în cele două bronhii principale. Bifurca[ia traheei (Bifurcatio tracheae) prezintă în interior o creastă numită carena traheală (Carina tracheae), care separă cele două bronhii principale. Bifurcația traheei este de tip monopodic, adică inegală rezultând o parte principală, care continuă axul traheei (bronhia dreaptă) și una secundară (bronhia stângă). Carena sau gintenele traheal este un element important în examenul bronhoscopic.

Vasculariza[ia gi inervaț/a traheei. Traheea este vascularizată de ramuri traheale (Rr tracheales) din artera tiroidiană inferioară și inconstant de ramuri traheale din artera toracică internă. Venele traheale (Vv. tracheales) se varsă în vena brahiocefalică stângă. Limfaticele sunt reprezentate de nodurile limfatice Rretraheale (Nodi pretracheales) și paratraheale (Nodi paratracheales) ale gruR•!• i profund de noduri cervicale anterioare precum și de nodor//e limfatice paratraheale (Nodi paratracheales) gi traheobronhiale (Nodi tracheobronchioales) ale grupului de noduri limfatice toracale (Nodi lymphoidei thoracis). Nodurile limfatice traheobronhiale se grupează în noduri traheobronhiale superioare (Nodi tracheobronchiales superiores) și inferioare (Nodi tracheobronchiales inferiores). Ramurile nervoase traheale (Rr. tracheales) provin din nervul faringian recurent. BRONHIILE (Bronchi) Bronhia (eng. bronchus, fr. bronche, germ. Bronchie, mag. horgok) sau bronhia reprezintă segmentul terminal al căilor respiratorii. Bronhiile principale dreaptă și stângă se desprind din trahee la nivelul mediastinului și pătrund în plă- mâni, unde se ramifică bogat formând arborele brongic (Arbor bronchialis). Bron- hiile principale se ramifică în bronhii lobare gi segmentare (Bronchi lobares et segmentales). Deși există unele deosebiri între ramificațiile din stânga și din dreap- ta, schema generală este asemănătoare în ambele părți. Structural bronhia este formată la interior din aceeaşi mucoasă respiratorie prezentă și la nivelul traheei, dintr-o submucoasă (Tela submucosa), care con- ține glande bronhiale (Glandulae bronchiales) și noduli limfatici bronhiali (No- duli lymphatici bronchiales) și dintr-o tunică fibromusculocartilaginoasâ (Tunica

fibromusculocartilaginea),

care

cuprinde

cartilajele

bronhiale

(Cadilagines bron- chiales), mușchiul bronhial (M. bronchialis) și ligamentele inelare (Ligg. anula-

ria). Superficial prezintă o tunică adventicială (Tunica

adventitia). Cartilajele bron26

hiale sunt complete la nivelul bronhiilor principale și apoi din ce în ce mai discontinue, până la dispariție. Bronhia principală dreaptă (Bronchus principalis dexter) este scurtă (circa 2,5 cm), are un calibru mai mare (14-16 mm) și o direcție mai verticală (face 0

un unghi de 25 cu verticala). Conține câteva cartilaje inelare complete. Este încăle- cată de crosa venei azygos, care o împarte în două segmente: - segmentul mediastinal, medial, care cuprinde porțiunea din bronhie de la bifurcația traheei și până la crosa venei azygos, - segmentul pleuropulmonar, care cupride porțiunea laterală, de la crosa venei azygos și până la nivelul hilului, mai precis până la desprinderea bronhiilor lobare. Bronhia principală dreaptă se împarte în următoarele trei bronhii lobare, care la rândul lor se împart în următoarele bronhii segmentare: - bronhia lobară superioară dreaptă (Bronchus lobaris superior dextra).’ - bronhia segmentară apicală (Bronchus segmentalis apicalis[B I]), - bronhia segmenfară posterioară (Bronchus segmentalisposterior[B II]), - bronhia segmentară anferîoră (Bronchus segmentalis anterior[B III]). - bronhia lobară medîe (Bronchus lobaris medius): - bronhia segmentară laterală (Bronchus segmentalis lateralis[B IV]), - bronhia segmentară medială (Bronchus segmentalis medialis [B V]). - bronhia lobară inferioară dreaptă (Bronchus lobaris inferior dextra): - lsronhia segmentară superioară (Bronchus segmentalis superior[B VI]), - bronhia segmentară bazată medială/bronhia cardiacă (Bronchus segmentalis basalis medialis/Bronchus cardiacus [B VII]) - bronhia segmenfară bazată anterioară (Bronchus segmentalis basalis anterior[B VIII]), - bronhia segmentară bazată laterală (Bronchus segmentalis basalis lateralis [B IX]), - bronhia segmentară bazată posterioară (Bronchus segmentalis basalis posterior[B X]).

Bronhia R•incipală stân@ă (Bronchus principalis sinister) este mai lungă (circa 5 cm), are un calibru mai mic (10-11 mm) și o directie mai oblică (face un

unghi de 45’ cu verticala). Conține un număr dublu de cartilaje inelare, față de bronhia principală dreaptă. Este încălecată de crosa aortei, care o împarte în două segmente: - segmentul mediastinal, medial, care cuprinde porțiunea medială a bronhiei, de la bifurcația traheei și până la crosa aortei,

- segmentul pleuropulmonar, care cupride porțiunea laterală, de la crosa aortei și până la nivelul hilului, mai precis până la desprinderea bronhiilor lobare. Bronhia principală stângă se împarte în două bronhii lobare, care la rândul lor se impart în următoarele bronhii segmentare: - bronhia lobară superioară stângă (Bronchus lobaris superior sinister) - bronhia segmentară apicoposterioară (Bronchus segmentalis apicoposterior[B I+II]), - bronhia segmentară anterioară (Bronchus segmentalis anterior [B III]),

- bronhia lingulară superioară (Bronchus lingularis superior [B lv])

- bronhia lingulară inferioară (Bronchus lingularis inferior[B V]).

- bronhia lobară inferioară stângă (Bronchus lobaris inferior sinister): - bronhia segmentară superioară (Bronchus segmentalis superior [B VI]),

- bronhia segmenfară bazală medială/bronhia cardiacă (Bronchus segmentalis basalis medialis/Bronchus cardiacus [B VII]), - bronhia segmentară bazată anterioară (Bronchus segmentalis basalis anterior[B VIII]),

- bronhia segmentară bazată laterală (Bronchus segmentalis basalis lateralis [B IX]), - bronhia segmentară bazalâ posterioară (Bronchus segmentalis basalis posterior[B X]).

Bronhiile

segmentare

se

continuă

cu

bronhiile

intrasegmentare

(Bronchus intrasegmentalls). Deși conform Terminologiei anatomice descrierea în continuare a arborelui bronșic este apanajul histologiei, continuăm pe scurt descrierea până \a alveola pulmonară. Bronhiola (Bronchiolus) este segmentul bronhial care nu mai prezintă cartilaj în structura peretelui său. Structural prezintă o mucoasă respiratorie formată dintr-un epiteliu pseudostratificat ciliat și apoi unul ciliat simplu, o tunică musculară și o adventice. Bronhiola se continuă cu bronhiola terminală (Bronchiolus ter- minalis). Lobulul pulmonar secundar (Lobulus pulmonis secundarius) este alcătuit dintr-o bronhiolă terminată și toate ramificațiile ei arborescente ce formează arborele alveolar sau acin/i pulmonari (Arbor alveolaris/Acinus pulmonaris). Acinii pulmonari se găsesc la periferia plămânului și sunt formați din lobuli pulmonari primari. Lobulul pulmonar primar (Lobulus pulmonis primarius) este centrat de bronhiola respiratorie (Bronchiolus respiratorius). Aceasta prezintă în interior un epiteliu simplu cuboid ciliat (Epithelium simplex cuboideum ciliatum), care conține exocrinocite 6ronf›io/are (Exocrinocytus bronchiolaris), urmat de stratul fibrelor e/asfice long/ft‹d/na/e (Fibra elastica longitudinalis) și la exterior mugchiul spiral (M. spiralis). Bronhiola respiratorie se continuă cu ductul sau canalul alveolar (Ductus alveolaris), care se deschide într-o cavitate a/veo/ară (Atrium alveotare), ce se continuă cu săcuIe]ii alveolari (Sacculus alveolaris) formată din alveo- Ie pulmonare.

Alveola pulmonari (Alveolus pulmonis) este formată dintr-un epiteliu alveolar (Epithelium alveolare) format la rândul lui din două tipuri de celule:

- pneumocite tip I (Pneumocytus typus I), - pneumocite !•“R !! (Pneumocytus typus II) care produc surfactant (Surfactantum). Surfactantul formează o peliculă monomoleculară pe suprafața internă a sacului terminal, care scade tensiunea superficială la interfața dintre aer și alveolă. Producția de surfactant crește în ultimele luni de sarcină și mai ales în ultime- le două luni și facilitează expansiunea sacilor terminati. (Surfactant = Surface ctive aget = agent activ de suprafa\ä)

Alveolele sunt separate de septuri interalveolare (Septum interalveolare), care prezintă pori (Porus septalis). La nivelul alveolei pulmonare mai găsim macrofage (Macrophagocytus alveolaris et Macrophagocytus pulvereus), cu rol important în cadrul sistemului imun nespecific (înăscut). PLEURA (Pleura) Pleura (eng. pleura, fr. plâvre, germ. Pleura, mag. mellhărtya) este o seroasă dublă, formată dintr-un strat extern, cu rol de protecție, numit pleură parieta- Iă și un strat intern numit pleură viscerală sau pulmonară, care aderă la suprafața plămânilor. Cele două straturi sunt unul în continuarea celuilalt, trecerea de la unul la celălalt se face la nivelul hilului pulmonar. Există două pleure, câte una pentru fiecare plămân și care nu diferă esențial una de cealaltă. Pleura formează o cavitate care conține plămânii. Partea superioară, boltită, a pleurei, care depășește superior cavitatea to- racică, poartă denumirea de cupolă pleurală (Cupula pleurae), dom pleural sau pleură cervicală. Din punct de vedere structural, atât pleura viscerală cât cea parietală, sunt formate dintr-o tunică seroasă (Tunica serosa), sub care se află un înveliș sub- seros (Tela subserosa).

Pleura parietală (Pleura parietalis) vine în contact cu peretele intern al ca- vității toracice, care este tapetat de fascia endotorac/că (Fascia endothoracica/ Fascia parietalis thoracis). Porțiunea fasciei endotoracice care acoperă diafragma și vine în contact cu pleura se numeşte fascia

frenicopleurală (Facia phrenico- pleuralis). Fascia endotoracică mai este cunoscută ca fascia lui Luschka 1,

Membrana suprapleurală (Membrana suprapleuralis) sau aponevroza (fascia) lui Siăson ' este o porțiune îngropată a fasciei endotoracice care acoperă cupola pleurală. Ea este atașată de marginea internă a coastei I și de apofiza transversă a vertebrei C7. Contribuie la suspendarea cupolei pleurale. Pleura parietală a fiecărui plămân are trei părți:

- partea costală (Pars costalis) corespunde feței costale a plămânului și este partea cea mai groasă a pleurei. Vine în contact cu fascia endotoracică.

- padea diafragmatică (Pars diaphragmatica) corespunde feței diafrag- matice a plămânului, este foarte subțire, chiar aderentă la fascia frenicopleurală, venind în contact cu aceasta. - partea mediastinalâ (Pars mediastinalis) corespunde feței mediastinale a plămânului și vine în contact cu mediastinul. Este de grosime intermediară. Pleura viscerală sau pulmonari (Pleura visceralis/pulmonalis) este Iucioasă, transparentă și vine în contact intim cu suprafața plămânului, de care ade- ră. Acoperă toate fețele pulmonare, inclusiv fețele interlobare (pătrunde și în inte- riorul scizurilor), cu excepția zonei hilului, unde se produce reflexia pleurei visce- rate în pleură parietală.

' von LUSCHXA Hubert (1820-1875) anatomist

german. ' SIBSON Francis (1814-1876)anatomist englez.

Cavitatea pleurală (Cavitas pleuralis) este o cavitate pereche, virtuală, cuprinsă între cele două pleure, care conține o lamă extrem de fină de lichid, care ușurează mişcările plămânului. Această cavitate este dispusă în jurul plămânului dar datorită faptului că pleura viscerală face corp comun cu plămânul, putem spu- ănlea că

u se află în cavitatea pleurala. Între cele două

cavități pleurale, dreaptă și stângă, se află mediastinul. În porțiunea inferioară a cavității pleurale se formează recesurile p/eora/e (Recessus pleurales) sau sinusurile pleurale, care sunt zone declive în care se pot acumula secreții patologice. Aceste recesuri sunt în număr de patru pentru fiecare cavitate pleurală: - recesul costod/a/ragmatic (Recessus costodiaphragmaticus) se realizează între pleura costală și cea diafragmatică, are formă de potcoavă și este cel mai adânc. Adâncimea acestui reces crește ușor dinspre posterior spre lateral și scade accentuat spre anterior. Este cel mai mare reces pleural. - recesul cosfomediasf/nai (Recessus costomediastinalis) se realizează anterior între pleura costală și cea mediastinală. Datorită conformației pleuropulmonare, acest reces este mai bine reprezentat în partea stângă. - receso/ frenicomedîastinal (Recessus phrenicomediastinalis) se formează între pleura diafragmatică și cea mediastinală. Este un reces de mici dimen- recesul vertebromediastinal (Recessus vedebromediastinalis) se formează posterior, între pleura costală și cea mediastinală sau între partea vertebrală a feței costale a plămânului și mediastin. Este un reces important la nivelul căruia se pot acumula mari cantități de secreții patologice. Pleura viscerală are vascularizație comună cu plămânul. Pleura viscerală nu are terminații nervoase, deci nu doare. Pleura parietală nu are vase și nervi proprii, dar este bine vascularizată și inervată. Pleura parietală este o zonă puternic reflexogenă, care poate reacționa la stimuli dureroși, inclusiv printr-un stop cardiac.

PLĂMÂNII (Pulmones) Plămânul (eng. lung, fr. poumon, germ. Lunge, mag. tudo) este un organ pereche situat în cavitatea pleurală, cu rol esențial în respirație. Plămânul este un organ parenchimatos de forma unei piramide triunghiulare. Dimensiunile plămânu- lui sunt de circa 25 cm. înălțime, de 15 cm. anteroposterior și de 10 cm. Transver- sal. Diametrul transversal în stânga este mai mic cu circa 3 cm. Greutatea la băr- bat a plămânului drept este de circa 700 g, iar a celui stâng de circa 600 g. Di- mensiunile și greutatea plămânilor variază în funcție de sex, talie și vârsta indivi- dului. Plămânul este de consistență moale și are o mare elasticitate, care îi per- mite să ocupe întreaga cavitate pleurală. În cazul în care cavitatea pleurală este deschisă, plămânul se retractă puternic spre hil (colabează), reducându-și volu- mul la circa o treime. Culoarea plămânilor normali este roz-pat la nou născut și alb-cenușiu cu pete negricioase la adult. Capacitatea pulmonară este reprezentată de volumul total de aer pe care îl pot con\ine am- bii plămâni. Ea este de circa 4500-5000 ml. Capacitatea vitală este volumul de aer expirat fortat după o inspirație fogată. Capacitatea vitală este de circa 3500 ml. Capacitatea puimonară este egală cu capacitatea vitală plus aerul rezi- dual. Aerul rezidual este volumul de aer care mai rămâne în plămâni după o expirație for{ată. Aerul respirator reprezintă volumul de aer (circa 500 ml) introdus în plămâni printr-o inspira- ție obişnuită. Aerul complementar reprezintă volumul care mai poate fi introdus în plămâni printr-o inspira\ie forțată după o inspira\ie obişnuită. Acesta poate fi de circa 1500 ml. Aerul de rezervă reprezintă volumul de aer care mai poate fi expirat printr-o expirație lopată după o expirație obişnuită. Și acesta este în jur de 1500 ml.

Configurafie externă. Cei doi plămâni prezintă multe elemente comune, dar și unele diferențe care vor fi prezentate în continuare. Fiecare plămân prezintă o bază R• lmonară (Baiss pulmonis) situată inferior, un vârf pulmonar (Apex pulmonis) situat superior, trei fețe principale și două margini:

- fata costală (Facies costalis) este cea mai mare și așa cum îi spune nu- mele vine în raport cu coastele. Porțiunea situată paravertebral a acestei fețe este nominalizată separat ca și parte vertebrală (Pars vedebralis).

- fafa mediastinală (Facies mediastinalis) priveşte medial, spre mediastin, fiind scobită datorită prezenței inimii, mai accentuat la nivelul plămânului stâng, dar și în dreapta. Această scobitură poartă numele de impresia cardiaca (Impressio cardiaca). La nivelul acestei fețe se găseşte hilul pulmonar(Hilum pulmonis). - fata diafragmatică (Facies diaphragmatica) vine în raport cu diafragma și corespunde bazei plămânului.

În afara celor trei fețe principale, fiecare plămân prezintă mai multe fețe interlobare (Facies interlobaris), corespunzător scizurilor pulmonare. - marginea anterioară (Margo anterior) este ascuțită și este situată între fața costală și cea mediastinală. La plămânul stâng această margine este scobită de incizura cardiacă a plămânului stâng (lncisura cardiaca pulmonis

sinistri). - marginea inferioară (Margo inferior) este de asemenea ascuțită și este situată între fața costală și cea diafragmatică, având o formă semicirculară. Partea vertebrală a feței costale situată între aceasta și fața mediastinală

poate fi considerată o margine posterioară rotunjită. Hilit! R+›monar (Hilum pulmonis) este locul prin care pătrund sau ies din plămâni bronhiile principale, arterele și venele pulmonare și arterele și venele bron- hiale. Acest mănunchi vasculobronhial constituie rădăcina plâmânuluî (Radix pulmonis). La nivelul hilului pleura viscerală se răsfrânge în pleura parietală. În partea inferioară, cele două foițe pleurale răsfrânte se unesc formând ligamentul pulmonar (Lig. pulmonale) al lui Teutleben ’. Acesta se întinde de la marginea inferioară a hilului până aproape de marginea inferioară a plămânului. La nivelul hilului se găsesc și nodurile limfatice bronhopulmonare. Artelele și venele bronhiale sunt situate înapoia bronhiilor principale.

Există unele deosebiri între topografia hilului plămânul drept și a celui stâng.

von TEUTLEBEN Friedrich:Ernst:Karl (1842-?) anatomist german.

Topografia hilului pulmonar drept: - bronhia principală dreaptă este situată cel mai sus și posterior, - artera pulmonară dreaptă este situată anterior și mai jos decât bronhia, - vena pulmonară dreaptă superioară este situată cel mai anterior și ceva mai jos decât artera, - vena pulmonară dreaptă inferioară este situată cel mai jos, inferior de arteră. Ordinea în hilul drept de sus în jos este B, A, Vi, iar anteroposterior Vs, A, B. Topografia hilului pulmonar stang: - artera pulmonari stângă este situată cel mai sus și mai anterior decât bronhia, - bronhia principală stângă este situată ceva mai jos și posterior, - vena pulmonară stângă superioară este situată cel mai anterior și ceva mai jos decât bronhia, - vena pulmonară stângă inferioară este situată cel mai jos, inferior de bronhie. Ordinea în hilul stâng de sus în jos este A, B, Vi, iar anteroposterior Vs, A, B. Plămânii sunt formati din lobi, iar lobi din segmente bronhopulmonare. Plămânul drept este format din trei lobi, iar cel stâng din doi lobi. Lobii sunt separați de șanțuri adânci, care ajung până la hil și care se numesc scizuri. Scizura obîcă (Fissura obliqua) este prezentă la ambii plămâni. Ea porneşte posterior, din apropierea extremității superioare a hilului, ajunge în spatiul al III-lea intercostal, paravertebral, după care are o direcție oblică în jos și înainte ajungând la nivelul marginii inferioare a plămânului, corespunzător joncțiunii costocartilaginoase VI. Scizura oblică separă lobul inferior (Lobus inferior) de /obo/ soperîor (Lobus superior) în stânga, iar în dreapta, separă lobul inferior de ceilalți lobi pulmonari drepți.

Scizura orizontală a plâmânului drept (Fissura horizontalis pulmonis dextri) separă lobul superior de lo6ul mijlociu (Lobus medius pulmonis dextri). Scizura orizontală porneşte de pe fața costală a plămânului, de la mijlocul scizurii oblice, orizontal, aproximativ la nivelul a coastei a IV-a, ajunge pe fața mediastina- lă a plămânului, unde are o direcție ușor ascendentă spre hil. Lobii pulmonari sunt împărțiți în segmente, care au o mare individualitate structurală. Deși structura lobară este diferită, structura segmentelor bronhopulmonare este mult mai asemănătoare la cei doi plămâni. Deși există unele deosebiri, ambii plămâni au câte 10 segmente. Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronchopulmonaria) le vom prezenta unitar, cu deosebirile dintre plămânul drept și cel stâng. Lobul superior drept are trei segmente: - segmentul apical (Segmentum apicale [S I]), - segmentul posterior (Segmentum posterius [S IIJ), - segmentul anterior (Segmentum anterius [S III]). Lobul superior stâng are cinci segmente: - segmentul apicoposterior (Segmentum apicoposterius [S I+li]) Segmentul apicoposterior corespunde segmentelor apical și posterior din partea dreaptă, dar nefiind la fel de bine individualizate se consideră un singur segment, dar numerotat dublu. - segmentul anterior (Segmentum anterius [S III]). Plămânul stâng prezintă în porțiunea anteroinferioară a lobului superior o formațiune numită lingula plămânului stâng (Lingula pulmonis sinistri), care cuprinde două segmente suprapuse: - segmentul lingular superior (Segmentum lingulare superius [S IV]), - segmentul lingular inferior (Segmentum lingulare inferius[S V]), Lobul mijlociu are două segmente, juxtapuse, care corespund cu segmentele lingulare de la plămânul stâng: - segmentul lateral (Segmentum IateraIe[S IV]), - segmenfo/ medial (Segmentum mediale [S V]).

Lobul inferior are câte cinci segmente în ambele părți: - segmentul superior (Segmentum superius [S VIJ), - segmentul bazat medial sau segmentul cardiac (Segmentum basale mediale/ Segmentum cardiacum [S VII]), Segmentul cardiac din partea stângă poate să i seasca. - segmentul bazal anterior (Segmentum basale anterius [S V////), - segmenfo/ bazat lateral (Segmentum basale laterale /S IX]), - segmentul bazal posferfor(Segmentum basale posterius [S X). Plămânii prezintă pe suprafața lor o serie de reliefuri date de compresia organelor din jur. Astfel pe fața costală prezintă niște șanțuri oblice descendente determinate de coaste. Pe fața mediastinală, în afară de impresia cardiacă (singura nominalizată) găsim retrohilar, în partea dreaptă șanțul venei cave superioa- re, al venei azygos (mai evidentă fiind amprenta cârjei) și al esofagului, iar în par- tea stângă găsim tot retrohilar șanțul cârjei aortei și al aortei toracice și superior șanțul arterei subclaviculare stângi. Lobul+! R+lmonar (Lobulus) se găseşte la periferia plămânului și este unitatea morfofuncțională a plămânului. Lobulul pulmonar secundar (Lobulus pulmonis secundarius) este situat în jurul unei bronhiole ferm/na/e (Bronchiolus terminalis) și conține trei până la cinci acinf po/monarî (Arbor alveolaris/Acinus pulmonaris). Lobulul secundar are o formă piramidală, cu baza de circa 1 cm. și este situat la periferia plămânului. Lobulul pulmonar primar (Lobulus pulmonaris primarius) sau acinul pulmonar

se

formează

în

jurul

unei

6ronf›io/e

resRiratorii

(Bronchiolus

respiratorius). Bronhiola respiratorie se continuă cu canalul alveolar (Ductus alveolaris), care se deschide într-o cavitate alveolară (Atrium alveolare), ce se continuă cu săcuIe[ii alveolari (Sacculus

alveolaris),

formați din a/veoie

pulmonare (Alveolus pulmonis). Există circa 250 alveole/mm'. Suprafata acestor alveole, care este suprafața respiratorie este de ordinul a 100 m2

Vasculariza[ia gi inerva[ia plămânîlor. Plămânul are o dublă vascularizație, funcțională și nutritivă. Vascularizația functională este cea mai importantă. Prin aceasta plămânul asigură oxigenarea sângelui care vine de la inimă prin arterele pulmonare. Sânge- le oxigenat se întoarce la inimă prin venele pulmonare. Din ventriculul drept al inimii pleacă trunchiul pulmonar (Truncus pulmonaris), care după un scurt traiect formează bifurca[ia trunchîului pulmonar (Bifurcatio trunci pulmonaris). Trunchiul pulmonar se bifurcă în artera pulmonară dreaptă și artera pulmonară stângă. Artera pulmonară dreaR* (Arteria pulmonaris dextra) trece pe sub crosa aortei pătrunde în hilul pulmonar și se divide în următoarele ramuri: - arterele lobare superioare (Aa. lobares superiores) sunt destinate lobului superior și emit la rândul lor în artere segmentare: - artera segmentară apicală (A. segmentalis apicalis), - artera segmentară anterioară (A. segmentalis anterior), care are două ramuri: ascendentă (R. ascendens) și descendentă (R. descendens), - artera segmentară posterioară (A. segmentalis posterior), care are și ea două ramuri: ascendentă (R. ascendens) și descendentă (R. descendens). - artera lobară medie (A. lobaris media) destinată lobului mijlociu, care se împarte și ea în două ramuri segmentare: - artera segmentară medialâ (A. segmentalis medialis), - artera segmenfară laterală (A. segmentalis lateralis). - arterele lobare inferioare (Aa. lobares inferiores) destinate lobului inferior și care se distribuie segmentelor din acest lob: - artera segmentară superioară (A. segemntalis superior), - partea bazată (Pars basalis) pentru segmentele bazale: - a. segmetarâ bazată ard:erioară (A. segmentalis basalis an/e/îog, - a. segmetară bazată laterală (A. segmentalis basalis lateralis), - a. segmetară 6azală medială (A. segmentalis basalis medialis), - e segmelară lsazată paslertoara(A. segmentalis basalis posterior).

Artera R• lmonară stângă (Aderia pulmonaris sinistra) este conectată de crosa aortei prin ligamentul sau canalul arterial (Lig.arteriosum/Ductus aderio1

sus) al lui Botallo , după care pătrunde în hilul pulmonar și se divide asemănător arterei lobare din dreapta. În stânga sunt numai două artere lobare, lipsind artera lobară mijlocie, care este suplinită de artera lingulară (A. ligularis), ramură a arterelor lobare superioare. Artera lingulară se divide în: artera ligulară superioară (A. lingularis superior) și inferioară (A. lingularis inferior). Venele segmentare se deosebesc de arterele segmentare prin faptul că prezintă

o

parte

intrasegmentară

și

una

intersegmentară.

Partea

interseqmentară participă la delimitarea chirurgicală a seqmentelor. Nu avem vene corespunzătoa- re pentru toate arterele segmentare, mai ales la lobul inferior. Vena pulmonară dreaptă •• Rerioarâ (V. pulmonaris dextra superior) adună sângele de la lobul superior și mijlociu prin: - vena apîcală (V. apicalis/R. apicalis), - vena anterioară (V. anterior/R. anterior), - vena posterioară (V. posterior/R. posterior), - vena lobului mijlociu (V. lobii medii/R. lobii medii). Vena pulmonară dreaptă rnferîoară (V. pulmonaris dextra inferior) adună sângele de la lobul inferior prin: - vena superioară (V. superior/R. supeior), - vena bazată comună (V. basalis communis), - vena 6azală anterioară (V. basalis anterior/R. basalis anterior), - v'ena bazalâ inferioară (V. basalis inferior). Venele apicală, anterioară, superioară și bazată anterioară prezintă câte două părți: partea intrasegmentară (Pars intrasegmentalis) gi partea interseqmentară (Pars intersegmentalis). Vena posterioară are o parte infralobară (Pars infralobaris) și una intralobară sau interseqmentară (Pars intralobaris/intersegmentalis). Vena lobului mijlociu are o parte laterală (Pars lateralis) și o Rarte medialâ (Pars medialis).

' BorA+LO Leonardo (1530-1571) medic, anatomist §i chirurg italian.

Vena pulmonară stângă superioară (V. pulmonaris sinistra superior) adună sângele de la lobul superior prin: - vena apicoposterioară (V. apicoposterior/R. apicoposterior), - vena anterioară (V. anterior/R. anterior), - vena lingulară (V. lingularis/R. lingularis), care prezintă o parte superioară (Pars superior) și una inferioară (Pars inferior). Vena apicoposterioară și cea anterioară au câte o parte intrasegmentară și una interseqmentară. Vena pulmonară stângă inferioară (V. pulmonaris sinistra inferior) adună sângele de la lobul inferior și are aceleaşi ramuri ca și vena din dreaptă. Vascularizația nutritivă a plămânului este comună cu vascularizația bronhiilor. Vascularizația arborelui bronșic este asigurată de ramuri brongice (Rr. bronchiales), direct din aorta toracică. Clasic se descriu două ramuri bronșice pentru plămânul stâng și una pentru plămânul drept. Ele însoțesc bronhiile până la nivelul lobulului pulmonar. V’ene/e bronhiale (Vv. bronchiales) sunt în număr de 1-3 pentru fiecare plămân, se situează posterior de bronhiile principale și se varsă în sistemul azygos-hemiazygos sau în vena brahiocefalică stângă. Venele bronhiale realizează anastomoze cu ramurile venelor pulmonare. Circula\ia limfatică este asigurată de nodurile traheobronhiale superioare și inferioare amintite la trahee, dar și de nodurile bronhopulmonare (Nodi bronchopulmonares) și intrapulmonare (Nodi intrapulmonares). Inervația parasimpatică este asigurată de ramuri bronhiale (Rr. bronchiales) din plexul pulmonar (Plexus pulmonalis) din nervul v'ag, iar inervația simpatică de plexul pulmonar (Plexus pulmonalis) și ramurile pulmonare (Rr. pulmonares) din partea toracică (Pars thoracica) a grupului plexurilor v'/scera/e și a ganglionilor viscerali (Plexus viscerales et ganglia visceralia). Parasimpaticul are actiune bronhoconstrictoare, iar simpaticul are o actiu- ne bronhodilatatoare.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR (Systema cardiovasculare) Sistemul cardiovascular este format din inimă, vase sanguine și limfatice. Vasele sanguine care pornesc de la inimă se numesc artere, iar cele care se întorc la inimă se numesc vene. Vasele sanguine conțin sânge, vehicol biologic cu rol deosebit în funcția sistemului cardiovascular. Rolul funcțional principal îl deține însă inima sau cordul, care jucând rolul unei pompe asigură un anumit flux (debit) și o anumită presiune a sângelui. Fluxul și presiunea sângelui sunt variabile ce de- pind de vârstă, sex, constituție, grad de antrenament și de efort fizic, stare emoțio- nală, stare de sănătate etc. Sângele (Haema/Sanguis) (eng. blood, fr. sang, germ. Blut, mag. vâr) asi- gură transportul gazelor și al metaboliților în două circuite închise, care sunt sepa- rate la nivelul inimii, de septurile interatrial și interventricular. Separarea celor do- uă circuite este o caracteristică a perioadei postnatale. (gr. haima = sânge) În perioada prenatală nu există o separare completă a celor două circuite. Circula\ia mică este rudimentară și este nevoie de trei șunturi principale pentru a o ocoli.

GENERALITĂȚI (Nomina generalia)) Angiologia se ocupá cu studiul vaselor de sánge (Vas sanguíneum) çi a limfaticelor. Exista un sistem arterial, un sistem venos çi unul limfatic. lntre sistemul arterial çi cel venos se allá sistmul capilar. (gr. angeion = vas)

Adera (Aderia) este un vas care transportä sângele de la inimä la periferie. Artelele sunt vase de calibru diferit çi în func{ie de distan{a la care se aflâ fa{ä de inimä, au çi o structurä diferitâ. Arterele mari sunt adere elastotipice (Aderia elastotypica), cu un con{inut mare de fibre elastice, care asigurà propagarea puIsa{iiIor determinate de sistola atrialâ.

Artelele mijlocii sunt artere miotipice (Aderia myotypica), cu un conținut mai mare de fibre musculare, care contribuie la reglarea debitului circulator. Mai există un tip intermediar de artera și anume artera mixtotipică (Aderia mixtotypica) cu un conținut mixt de fibre musculare și elastice. Din punct de vedere structural arterele sunt alcătuite dinspre interior spre exterior din următoarele tunici: - tunica internă (Tunica interna) sau intima, - tunica medie (Tunica medie), - tunica externă (Tunica externa) sau adventicia. Vasele care vascularizeaza oasele și în special pe cele lungi se numesc artere nutritive (A. nutricia/nutriens), respectiv vene nutritive (V. nutricia/nutriens). Unele vase mari au în pereții lor vase propri numite yase ale oaselor (Vasa vasorum), de asemenea și unii nervi au vase propri numite vase ale nerv/lor (Va- sa nervorum). Nervii mari cum sunt nervul sciatic și nervul median au vase proprii numite artere înso[itoare (A commitans), respectiv vene numite vene înso[itoare (V. commitas). (lat. committo,-misi = a pune împreună)

Unele arterele formează cercuri arteriale (Circulus aderiosus), altele formează refele arteriale (Rete aderiosum), iar altele formeaza plexuri vasculare (Plexus vasculosus). În jurul articulațiilor mari se formează regele articulare vasculare (Rete vasculosum adiculare). La formarea acestor rețele participă vasele colaterale (Vas collaterale) și vasele recurente (Vas reccurens). Vasele care fac legătura dintre două artere sau două vene se numesc vase anastomotice (Vas anastomoticum). Arteriola (Aderiola) este un vas cu calibru de circa 8o p, care face legătura dintre arteră și capilare, fără a exista însă o limită precisă de demarcație. Vena (Vena) este vasul care aduce sângele la inimă. Venele au și ele un calibru diferit și în general au un calibru ceva mai mare decât arterele omonime. De asemenea majoritatea artelelor mijocii și mici sunt însoțite de două vene. Structural pereții venelor au aceeaşi alcătuire, ca la artere, cu mențiunea că sunt

mai subțiri. În plus venele prezintă v'a/vo/e (Valvula venosa). Aceste valvule sunt formate din pliuri transversale perechi, care au rolul de a facilita circulația spre ini- mă. Deasupra valvulelor, vena prezintă o ușoară dilatare. Valvulele sunt mai nu- meroase la membrul inferior. Venele se clasifică în vene cutanate (Vena cutanea), vene superficiale (Vena superficialis) și v'ene profunde (Vena profunda). La nivelul cutiei craniene se găsesc vene/e emisare (Vena emissariae), care străbat calota perpendicular, prin orificiile emisare și venele d/po/ce (Vena diploicae), care străbat diploia oaselor cutiei craniene, mai mult sau mai puțin oblic. (lat. emissarius, ii = trimis, spion) (gr. diploos = dublu)

Tot la nivelul cutiei craniene se află sinusurile venoase (Sinus venosus), care sunt canale venoase situate în dedublările durei mater și care colecteză venele cerebrale. Venele din anumite regiuni formeză în jurul organelor p/ext›rf venoase (Plexus venosus), iar în jurul unor articulații formează rece/e venoase (Rete veno- sus). Venula (Venula) face legătura între capilare și vene. Capilarele (Vas capillare) sunt vase de sânge extern de subțiri, care fac legătura dintre arteriole și venule. Totodată trebuie să amintim și anastomozele arteriolovenulare (Anastomosis aderiolovenularis/aderiovenosa), care sunt punți de legătură directă între arteriole și venule și care au un calibru mai mare decât capilarele și un perete mai gros. Termenul de anastomoză arteriovenoasă este folosit cu precădere, dar termenul de anastomoză arteriolovenulară este mai corect. Capilarele au fost descrise pentru prima dată de Morgagni ’. Ele au dimensiuni de 6-7 p la nivelul creierului și mucoasei intestinale și de 20-30 p la nivelul pielii, menținându-și calibrul pe toată lungimea lor.

MORGAGRI Giovanni Battista (1682-1771) anatomist italian.

La nivelul ficatului există niște capilare de tip special numite capilare sinu- soide (Vas capillare sinusoideum), în care sângele din vena portă se amestecă cu cel adus de artera hepatică și apoi se colectează în vena cavă inferioară. O altă situație specifică se întâlneşte și la nivel renal, unde găsim re[eaua admirabilă (Rete mirabile). Este o rețea atipică, care are și aferența și eferența formate din arteriole. Este cazul rețelei capilare glomerulare. Limfaticele (Vas lymphaticum) sunt vase asemănătoare venelor, care ofe- ră o cale alternativă pentru reîntoarcerea lichidului tisular în sistemul cardiovascu- Iar. Canalele limfatice centrale se varsă în sistemul venos.

Vasele limfatice se im- part în vase limfatice superficiale (Vas lymphaticum superficiale) și vase limfa- tice profunde (Vas lymphaticum profundum). Vasele limfatice prezintă valvule limfatice (Valvula lymphatica) și formează plexuri

limfatice (Plexus lymphaticus). Ele își au originea în capilarele limfatice (Vas lymphocapillare), care for- meaza refele limfocapilare (Rete lymphocapillare) și colectează lichidul tisular, care devine limfă (Lympha). Pe traiectul vaselor limfatice există un colector principal numit cisterna chilului (Cisterna chyli). (gr. chylos = suc) (lat. Iympha-ae = izvor, apă limpede).

PERICARDUL (Pericardium) Pericardul (eng. pericardium, fr. pericarde, germ. Herzbeutel, mag. szivburok) este format dintr-un strat extern cu rol de protecție numit pericard fibros (Pericardium fibrosum) și spre interior de o seroasă dublă numită pericard seros (Pericardium serosum), care conține inima. Pericardul fibros este aderent de centrul tendinos al diafragmei, de care nu poate fi separat. El este fixat de fața internă a sternului prin ligamentele sferno- pericardiace (Ligg. sternopericardiaca). Posterior pericardul fibros este solidarizat cu bronhiile principale prin membrana bronhopericardiaca (Membrana bronho- pericardiaca). Această membrană unește bronhiile principale, cu fața posterioară a pericardului, cu hilurile pulmonare și cu centrul tendinos al diafragmei. Ea repre- zintă și limita dintre mediastinul inferior mijlociu și cel inferior posterior. Fibrele conjunctive ale mebranei bronhopericardiace sunt așezate pe trei direcții: - fibre verticale între bifurcația traheei și diafragmă, - fibre orizontale între hilurile celor doi plămâni, - fibre oblice între bronhiile principale și ligamentele pulmonare opuse.

Pericardul seros este format din două lame, una externă aderentă de peri- cardul fibros numită lama parietală (Lamina parietalis) și una internă intim ade- rentă de inimă, care face parte din structura inimii, numită lamă viscerală sau epicard (Lamina visceralis pericardii/Epicardium). Cav'ifafea pericardiacă (Cavitas pericardiaca) este cuprinsă între lamele pericardului seros. Inima atârnă liber în cavitatea pericardiacă, mai ales la nivelul ventriculelor. Contactul dintre pericard și inimă este redus la o simplă linie de reflexie, care cuprinde vasele mari de la baza inimii. Linia de reflexie cuprinde supe- rior, în sacul pericardic, 1/, inferioară a venei cave superioare, aorta ascendentă, până în apropierea originii trunchiului brahiocefalic și trunchiul pulmonar până la bifurcație. Spațiul intrapericardic situat în i° ruI aortei ascendente poartă numele de spatiul Westberg ’. Posteroinferior reflexia pericardului seros se face de-a lun- gul unei linii continue care cuprinde cele două vene cave și cele patru vene pul-

46

' WESTBERG Friedrich (1862-?) medicgerman din Tartu (Estonia)

45

monare. Dacă secționăm aceste șase vase obținem imaginea unui „T“ culcat, 1

de- scris de Sappey , la care linia superioară a T — ului este formată din vena cavă superioară, venele pulmonare drepte și vena cavă inferioară, linia verticală a T — ului de reflexia pericardului, iar venele pulmonare stângi realizează o mică bază a T — ului. Între liniile de reflexie ale pericardului seros se formează două sinusuri. Sinusul transvers (Sinus transversus pericardii) este situat superior între aorta ascendentă și trunchiul pulmonar pe de o parte și vena cavă superioară și li- nia de reflexie care unește venele pulmonare superioare dreaptă și stângă. Acest sinus descris de Theîle este de mici dimensiuni și are două intrări. Intrarea dreaptă se face între vena cavă superioară și aorta ascendentă, deasupra urechiușii drepte, iar intrarea stângă se face între vena pulmonară stângă superioară și trunchiul pulmonar. Sinusul ob/îc (Sinus obliquus pericardi) descris de Haller ’, este situat inferior, este de dimensiuni mai mari și are o singură intrare, pe sub vârful cordului, între venele pulmonare stângi pe de o parte și vena cavă inferioară completată superior de venele pulmonare drepte pe de altă parte. Vasculariza[ia gi inervația pericardului fibros. Pe laturile pericardului fibros se găsesc mănunchiurile vasculonervoase pericardiacofrenice. În drepta, acest mănunchi se află mai profund, la nivelul atriu- lui drept, iar în stânga este mai superficial și coboară corespunzător ventriculului stâng. Aceste mănunchiuri sunt formate din: - artera pericardiacofrenică (A. pericardiacophrenica), ramură a arterei toracrce interne (A. thoracica interna), - venele pericardiacofrenice (Vv. pericardiacophrenicae) și venele pericardiace

(Vv.

pericardiacae)

tributare

brachiocephalica). Există și vene pericardiace

venei

brahiocefalice

(V.

(VV. pericardiacae) tributare

sistemului venei azygos. - nervul frenic (Nervus phrenicus), nerv spinal cervical, care dă o ramură pericardiacă (R. pericardiacus). ' SAPPEY Marie Philibert Constant (1810-1896) anatomist 5i chirurg

francez. ' rwEILE Friedrich Wilhelm (1801-1879) anatomist §i fiziolog german 3 von HALLER Albrecht (1708-1777) celebru medic, anatomist, chirurg, fiziolog 5i botanist elvețian.

INIMA (Cor) Inima (eng. heart, fr. cceur, germ. Herz, mag. sziv) este așezată în cavitatea toracică, retrosternal, în spațiul dintre cele două pleure, spațiu numit mediastin. Inima se află în sacul pericardic, o seroasă asemănătoare pleurei și ocupă cea mai mare parte a etajului mediastinal inferior, fiind situată mai aproape de pe- retele toracic anterior, decât de spate, respectiv de coloana vertebrală toracală. Este situată asimentric având '/3 din suprafață situate la stânga liniei mediane. Bătăile vârfului inimii (șocuI apexian) sunt palpabile și uneori vizibile în spațiu V intercostal stâng, aproximativ pe linia medioclaviculară. (lat. mediastinus-i = sclav de casă)

Inima are aproximativ 300 g. și aproximativ următoarele dimensiuini 12 cm. lungime, 9 cm. Iățime (în partea cea mai lată) și 6 cm. grosime. Inima este formată din patru compartimente. Cele de primire a sângelui se numesc atrii (Atrium cordis), iar cele din care pleacă sângele spre corp, respectiv spre plămâni, se numesc ventricule (Ventriculus cordis). Atriile sunt separate

de

ventricule

de

câte

un

sept

atrioventricular

(Septum

atrioventriculare). Funcțional există o inimă dreaptă (venoasă) și o inimă stângă (arterială), fiecare formată dintr-un atriu și un ventricul, care comunică între ele. În mod normal, postnatal, inima dreaptă nu comunică cu inima stângă. Configura[ia externă a înimii. Inima prezintă baza cordului (Basis cordis), care priveşte posterolateral drept, vârful cordului (Apex cordis), care priveşte anterolateral stâng și patru fețe: - fata stemocosta/ă sau anterioară (Facies sternocostalis/Facies anterior) este situată anterior și corespunde peretelui osteotoracic anterior, format din stern, cartilaje costale și articulații condrosternale. Pe această față se observă partea anterioară a gan[uIui coronar (Sulcus coronarius), care separă atriile de ventricu- Ie. Șanțul coronar va fi prezent și pe celelalte fețe, mai puțin pe cea pulmonară dreaptă. Din șanțul coronar porneşte spre vârful inimii șanțtz/ interventricular an- terior (Sulcus

interventricularis anterior),

care datorită 47

inegalității de grosime a

48

celor două ventricule nu se termină la vârf, ci puțin lateral dreapta, determinând incizura vârfului inimii (lncisura apicis cordis) și lăsând vârful inimii de partea ventriculului stâng. - fafa

diafragmatică

sau

inferioară

(Facies

diaphragmatica/Facies

inferior) este culcată pe diafragmă, prin intermediul căreia vine în contact cu organe ale etajului abdominal supramezocolic (ficat, stomac). Această față este separată de cea anterioară de o muchie care reprezintă singura margine a inimii și anume marginea dreaptă (Margo dexter). Pe această margine se află incizura vârfului inimii, unde șanțul interventricular anterior se continuă pe fața inferioară cu yanțzz/ interventricular posterior (Sulcus interventricualris posterior). - fefele pulmonare dreaptă și stângă (Facies pulmonalis dextra/sinistra) privesc spre cei doi plămâni. Fața pulmonară dreaptă este de mici dimensiuni și corespunde unei porțiuni din atriul drept. Fața pulmonară stângă este mult mai im- portantă și mai mare, ea corespunzând ventriculului stâng și unei bune părți din atriul stâng. Fața pulmonară stângă este cea care determină impresia cardiacă a plămânului stâng. Cordul

conține

la

suprafață,

în

șanțul

coronar,

în

șanțurile

interventriculare, dar și în alte locuri artere și vene proprii. La nivelul atriilor se observă prezența unor prelungiri numite urechiuge sau auricule (Auricula atrii), net delimitate la suprafață de atrii. Acestea au origine embriologică diferită de restul atriilor. În plus la nivelul atriului drept, compartimen- tul de vărsare al venelor cave, așa numita po iune sinusală (Sinus venarum ca- varum) este separată de restul atriului de gan[uI terminal (Sulcus terminalis cor- dis). Porțiunea sinusală a cărei denumire derivă din dezvoltarea embriologică (provine din sinusul venos) este situată medial spre atriul stâng. Structura inimii. Inima este formată dintr-un „schelet cardiac fibros”, de care se prind celelalte structuri, care formează atriile, ventriculele și septurile dintre ele. Peretele inimii are trei straturi, cel mai dezvoltat fiind cel muscular. În grosimea peretelui muscular se află sistemul de conducere al inimii.

Scheletul cardiac (Skeleton cordis) este format din ]esut conjunctiv compact (Textus connectivus compactus), cu fibre paralele orfentate muItidirec[ionat (Forma parallela cum cursibus multis). Scheletul cardiac este format din: - inelul fibros drept și inelul fibros stăng (Anulus fibrosus dexter et sinister) corespunzător orificiilor atrioventriculare. Inelele fibroase nu sunt întotdeau- na complete, partea care lipseşte fiind situată spre marginile (părțile laterale) ale inimii. - triunghiul fibros drept (Trigonum fibrosum dextrum) este elementul central al scheletului inimii, fiind situat între cele două inele fibroase stâng și drept și valva aortei, spre centrul inimii. Pe acest triunghi, cu structură fibrocartilaqinoasă se așează septul interatrial. Acest triunghi este străbătut de fasciculul His 1 și tot de aici mai pornesc și alte structuri fibroase sau fibroelastice, care partiGipă la for- marea scheletului inimii. - triunghiul //6ros stâng (Trigonum fibrosum sinistrum) se formează tot între inelul fibros stâng și valva aortei, dar spre stânga, având o poziție laterală fa- ță de axul inimii. La fel ca și triunghiul drept se află la limita atrioventriculară. - tendonul infundibular (Tendo infundibuli) numit și tendonul conului arterial este o prelungire fibroasă anterioară a triunghiului drept spre partea posterioa- ră a sinusului trunchiului pulmonar, ocolind aorta. - tendonul valvulei venei cave inferioare (Tendo valvulae vanae cavae inferioris) descris de 7odaro este o prelungire posterioară fibroelastică a triunghiului fibros drept, care se îndreaptă spre valvula descrisă de Eustachio ’. - triunghiul nodului sinuatrial (Trigonum nodi sinuatrialis) este o structură fibroasă situată la distanță de restul aparatului fibros, la nivelul nodului sinuatri- al, singura legătură cu restul aparatului făcându-se prin sistemul de conducere al

' ITU Wilhelm junior (1863-1934) medic 5i anatomist german de origine elvetiana. ' TODARO Francesco (1839-1918) anatomist italian 3 EUSTA CffZO Bartolomeo (1520?-1574) anatomist italian (lat. Eustachius, fr. Eustache).

Structura peretelui inimii. Peretele inimii are grosimi variabile în funcție de necesitățile funcționale ale fiecărui compartiment. Astfel peretele atriilor este mai subțire, de circa 2-3 mm, iar peretele ventriculelor este mult mai gros, cu o mare diferență între ventriculul drept și cel stâng. Astfel grosimea peretelui ventriculului drept este de aproximativ 5 mm, iar grosimea peretelui ventriculului stâng depășește 10-12 mm. Acest lucru este datorat în primul rând diferenței de presiune a sângelui, care în aortă este de circa 4-5 ori mai mare decât în trunchiul pulmonar. Spre cavitate, peretele inimii este relativ neted la nivelul atriilor (cu excepția urechiușelor) și prezintă un relief neregulat la nivelul ventriculelor. Peretele inimii este format din trei straturi: - endocardul (Endocardium) este reprezentat în primul rând de un endoteliu endocardiac (Endothelium endocardiacum), care acoperă spre interior întreaga cavitate cardiacă și care se continuă cu endoteliul vaselor mari de la baza cordului. Endoteliu este prezent și la nivelul valvelor și al corzilor tendinoase, reprezentând structura dominantă a acestora. Sub endoteliu se află stratul subendotelial (Stratum subendotheliale) și apoi stratul mioelastic (Stratum myoelasticum). Endocardul este separat de miocard printr-un învelig subendocardial (Tela subendocardiaca). - miocardul (Myocardium) reprezintă imensa majoritate a grosimii peretelui cardiac, aspect evident mai ales la nivelul ventriculelor. Participă la formarea mușchilor papilari, a celor pectinați și a trabeculelor cărnoase. Fibrele miocardice formează la nivelul vârfului inimii un vârtej cardiac (Vodex cordis). Conține sistemul de conducere al inimii. Miocardul atrial (Myocardium atriorum cordis) are o grosime de 2-3 mm și este format dintr-un fascicul orizontal interauricular (Fasciculus horizontalis interauricularis) și din fasc/ctz/e verticale (Fasciculi vedicales). Miocardul ventricular (Myocardium ventriculorum cordis) are o grosime variabilă de 5 mm în dreapta și de 10-12 mm în stânga. Miocardul ventricular este separatde endocard prin stratul subendocardic (Lamina subendocardiaca). Între miocard și epicard există stratul subepicardic (Lamina subepicardiaca). La nive-

fut miocardului ventriculului stâng mai există strat intermediar (Lamina interme- dia myocardi ventriculi sinistri). - epicardul (Epicardium) este așa cum am mai spus lama viscerală a

pe- ricardului seros și este formată dintr-un mezoteliu (Mesothelium). La nivelul urechiușelor găsim structura trabeculară a muşchii pectina[i (Min. pectinati). 0 structură asemănătoare se găseşte la nivelul ventriculelor, unde prezența trabeculelor cărnoase (Trabeculae carnae) este aspectul caracteristic. Printre trabeculele cărnoase se găsesc niște coloane musculare numite muşchi papilari (Mm. papillares) sau „stâlpii inimii“. Muşchii papilari sunt denumiți în funcție de peretele ventricular pe care se află, dar și în funcție de cuspisurile prin- cipale de la nivelul valvelor atrioventriculare, cu care sunt predominant uniți. Muş- chii papilari sunt uniți cu marginea liberă a

cuspisurilor prin formațiuni fibroase, fili- forme sau sub formă de panglică numite corzi tendinoase (Chordae tendineae). Există și corzi tendinoase /°a/se (Chordae tendineae falsae/Chordae ten- dineae spuriae), care unesc muşchii papilari cu fața inferioară a cuspisurilor sau direct peretele ventricular, cu baza cuspisurilor. Aceste corzi tendinoase false mai sunt cunoscute sub numele de corzi parietale, respectiv corzi bazale. Septurile inimii sunt structuri care separă atriile și ventriculele: - seRtul interatrial (Septum interatriale) separă cele două atrii. La nivelul acestui sept în viața intrauterină există o comunicare între cele două atrii. La naş- tere comunicare se obstruează și la nivelul ei, spre atriul dreapt avem fosa ovală, iar spre atriul stâng valvula orificiului oval. Uneori, la nivelul inimii adulte găsim la nivelul fosei ovale un orificiu persis- tent numit orificiul oval (Foramen ovale cordis) nominalizat de Terminologia ana- tomică și cunoscut în clinică sub numele de defect septal atrial (DSA). - septul interventricular (Septum interventriculare) separă cele două ventricule. Este format din două părți:

- partea membranoasă (Pars membranaceea) este situată superior spre septul interatrial. Este o structură fibroelastică, care se atașează de scheletul fibros al inimii, mai exact de triunghiul fibros drept. Este stră-

bătută de trunchiul fasciculului atrioventricular și serveşte la inserția cuspi- sului septal al valvei atrioventriculare drepte. Este partea septului interven- tricular care poate fi rudimentar dezvoltată sau prin lipsă de unire cu partea musculară generează o comunicare interventriculară cunoscută ca defect septal ventricujar (DSV). Datorită asimetriei cordului, partea membranoasă separă pe o anumită porțiune atriul drept de ventriculul stâng fiind numită din acest motiv sept atrioventricular membranos. - partea musculară (Pars muscularis) deși este situată între cele două ventricule, putem spune că din punct de vedere structural aparține ventriculului stâng. - septul atrioventricular (Septum atrioventriculare) separă atriile de ventricule. Atriile sunt separate de ventricule printr-un orificu larg numit orîficiul atrioventricular drept și stâng (Ostium atrioventriculare dextrum et sinistrum) obstruat de valvele atrioventriculare dreaptă și stângă (Valva atrioventricularis dextra et sinistra). La nivelul acestui sept există un plan transversal, care cuprinde pe lângă orificiile atrioventriculare și orificiile trunchiului pulmonar și ale aortei. Acest plan se mai numeşte „planul de supapă al inimii“.

Complexul stimulant al cordului (Complexus stimulans cordis/ Systema conducente cordis) este format din [esut muscular cardiac striat (Textus muscu- laris cardiacus striatus) modificat. Acest complex stimulant mai este cunoscut și sub numele de sistem excitoconductor sau țesut nodal al

cordului și este cuprins în structura miocardului. Sistemul de conducere aJ inimii este format din următoarele structuri: - nodul sinuatrial (Nodus sinuatrialis) a fost descoperit în 1907 de către

Keith

1

și Flack ’. Deși este primul ca și importanță fiind centru

imar de

coman- a al bătăilor inimii, a fost ultimul descoperit, neavând o structură net delimitabilă și vizibilă ca celelate structuri de conducere. Este situat la

vărsarea venei cave su-

' sir KEITH Arthur (1866-1955) anatomist fiziolog și antropolog englez. FLACK Martin William (1882-1931) fiziolog englez.

perioare în atriul drept, la limita dintre porțiunea sinusală și cea atrială, în profunzimea șanțulului terminal. Are dimensiuni aproximative de 20/2 mm. Între nodurile sinuatrial și atrioventricular se găsesc în mod normal trei fas- c/czz/e interatriale (Fasciculus interatrialis), anterior, mijlociu și posterior, formate din țesut cardiac modificat, care însă nu au o morfologie evidentă. Cel mai cunos- cut dintre aceste fascicule este cel al lui Bachmann 1. Fasciculul Bachmann se desprinde din fasciculul anterior și se îndreaptă spre atriul stâng.

- nodul atrioventricular (Nodus atrioventricualris) a fost descoperit în 1906 de către Aschoff gi Tawara ’. Este situat în septul interatrial posteroinferior, în apropierea deschiderii sinusului coronar. Este o structură ovalară vizibilă, cu dimensiuni de 5/3 mm, care se continuă cu fasciculul His. Este un centru secundar al automatismului cardiac.

- fasciculul atrîoventricular (Fasciculus atrioventricularis) face legătura dintre nodul atrioventricular și musculatura ventriculelor. Este format din mai multe părți: - trunchiul (Truncus) sau fasciculul Hîs

descris în 1892 este sin-

gura legătură dintre miocardul atrial și cel ventricular. Acesta străbate triunghiul fibros drept și septul interventricular membranos. Are dimensiuni de 5/2 mm și este vizibil în structura miocardului. La nivelul septului interventricular muscular se bifurcă în doi stâlpi. - stâlpul drept (Crus dexter) este situat în septul interventricular spre ventriculul drept. Este de grosime redusă și se termină cu ramura stâlpului drept (Ramus cruris dextri), care este puțin arborizată în partea ei terminată. - stâlpul stâng (Crus sinister) este de o grosime comparabilă cu trunchiul fasciculului atrioventricular și se împarte în trei ramuri dintre care două ramuri mai qroase și mai bogat arborizate:

BACHIi ANN Jean George (1877—1959) fiziolog american. ASCHOFF Ludwig (1866-1942) anatomopatolog german. ' re SARA Sunao (1873-1952) anatomist 5i anatomopatolog japonez. ZfZS Wilhelm jr. (1863—1934) medic §i anatomist german de origine elvetianii 2

- ramura anterioară (Ramus anterior cruris sinistri), - ramura posterioară (Ramus posterior cruris sinistri), - ramura intermediară (Ramus intermedius cruris sinistri). Ramurile anterioară și posterioară din stânga sunt de grosime mai mare decât a stâlpului drept. Ramurile subendocardice (Rr subendocardici) ale ambilor stâlpi formează așa numita re[ea a lui Purkinje 1(Reticulum conducens subendocardiacum) descrisă de acesta în 1845. Aceste ramuri sunt compuse din miofibre cardiace de conducere (Cardiomyofibra conducens/Myofibra cardiaca conducens). Miofibrele cardiace de conducere sunt alcătuite la rândul lor din miocite

cardiace

de

conducere

(Cardiomyocytus

conducens/Myocytus

conducens cardiacus). Cavitățile inimii așa cum am mai mentionat sunt în număr de patru, două atrii, drept și stâng și două ventricule, drept și stâng. Atriul drept (Atrium dextrum) este situat lateral dreapta. La suprafață prezintă două compartimente. Anterior urechiușa dreaptă și posterior porțiunea sinu- sală. Urechiuga dreaptă (Auricula dextra) prezintă în interior așa cum am mai arătat o structură trabeculară dată de muşchii pectinati (Min pectinati). Urechiușa dreaptă este mai mare decât cea stângă și prezintă o comunicare largă cu atri- ul drept propriu-zis. Atriul drept este format în cea mai mare parte de porțiunea sinusală, comunică cu ventriculul drept și este separat de atriul stâng prin seR+•l interatrial (Septum interatriale). La nivelul septului interatrial se observă o depresiune ovala- ră numită /osa ovală (Fossa ovalis), a cărei margine este net reliefată și numită brâul /oseî ov'a/e (Limbus fossae ovalis). (lat. Iimbus-i = panglică, brâu)

Inferior, corespunzător sinusului coronar, la limita de demarcație cu urechiușa dreaptă și cu ventriculul drept se găseşte orificiul sinusului coronar (Os' PURKYNE (Purkinje) Jan Evanghelista Ritter von Purkyné (1787-1869) histolog

5i fiziolog ceh.

tium sinus coronarii), care este mărginit spre auriculă de valvula sinusului coronar (Valvula sinus coronarii) descrisă de Thebesius 1 Atât în jurul fosei ovale cât și în apropierea orificiului sinusului coronar se află orificiile vene/or mici (Foramina venarum minimarum), la care vom reveni la circulația cordului. Porțiunea sinusală sau sinusul venos caval (Sinus venarum cavaam) este separată de urechiușa dreaptă prin creasta terminată (Crista terminalis) a lui His ’, care corespunde șanțului terminal de la suprafață. În această porțiune, superior se află orificiul venei cav'e superioare (Ostium venae cavae superioris), iar inferior orificiul vener cave /n/erroare (Ostium venae cavae inferioris). Orificiul venei cave inferioare prezintă valvula lui Eustachio (Valvula venae cavae inferioris), o valvă rudimentară situată în apropierea valvulei lui Thebesius. Deschiderea celor două vene cave determină apariția unui unghi obtuz a cărei muchie proemină spre interior determinând o formațiune numi- tă tubercul intervenos (Tuberculum intervenosum) descris de Lower‘.

Ventriculul drept (Ventriculus dexter) este situat anterior, ocupând cea mai mare parte din fața anterioară a inimii. Are pe secțiune o formă de semilună datorită bombării puternice spre dreapta a septului interventricular muscular. Este format din două compartimente suprapuse, separate de creasta supraventricu- tară (Crista supraventricularis), o creastă musculară transversală situată în partea de sus a ventriculului, posterior de conul arterial. Între axele longitudinale ale celor două compartimente se formează un un- ghi de aproximativ 60 . Acest lucru este evident la nivelul planului de supapă al cordului, unde între orificiul atrioventricular drept și orificiul trunchiului

pulmonar este o distanță mare, în care își face Ioc orificiul aortei.

' rwEBESIUS Adam Christian (1686-1732) medic german. ' HIS Wilhelm senior (1831-1904) anatomist german de origine elve{ianii. 3 EUSTACHIO Bartolomeo (1520?-1574) anatomist italian (lat. Eustachius, fr. Eustache). LOWER Richard (1635-1691) anatomist englez.

55

Compartimentul posterior sau „de umplere“ comunică cu atriul drept prin orificiul atrioventricular drept (Ostium atrioventriculare dextrum). La nivelul acestui orificiu se gășete valva atrioventriculară dreaptă sau tricuspidă (Valva atrioventricularis dextra/Valva tricuspidalis). Această valvă este formată din trei cuspisuri (Cuspis) sau v'a/v'zz/e (Valvula): - cuspisul anterior (Cuspis anterior), - cuspisu! R sterior (Cuspis posterior), - cuspisul septal (Cuspis septalis) spre deosebire de celelalte, care se prind pe inelul fibros drept, acesta se prinde pe porțiunea membranoasă a septului inter-ventricular, având deci o poziție mai joasă. (lat valvae-arum = ușă dublă, cuspis-darum = vârf):

Uneori atât la nivelul marginilor valvei bicuspide, cât și al celei tricuspide, se găsesc mici noduli prezenți mai ales la nou-născuți și formați din resturi embri- onare. Aceştia au fost descriși de Cruveilhier 1, dar sunt cunoscuți mai ales ca nodulii lui Albini ’. Aceste cuspisuri sunt unite prin cordaje tendinoase (Chordae tendineae) cu muşchii papilari sau cu trabeculele cărnoase (Trabeculae carneae). 0 astfel de trabeculă, mai proeminentă, este trabecula septomarginală (Trabecula septomarginalis), situată între peretele anterior și cel septal, aproximativ la mijlocul ventriculului drept. Trabecula septomarginală descrisă încă de Leonardo da \/’/nei ' are rol de modulare a funcției ventriculare și a fost numită cu termenul englezesc preluat și la noi de „moderator bar›d". Muşchii papilari pot fi unici sau multipli. Muşchii papilari multipli sunt formați din două sau mai multe coloane musculare grupate. Muşchii papilari se clasifică în: - mugchiul papilar anterior (M. papillaris anterior) este cel mai bine reprezentat, - mugchiitl P R•“larposterior (M. papillaris posterior) este de obicei multiplu, ' CRIJVEILHIER Jean ((1791-1874) anatomist §i patolog francez. 2 ALBINI Giuseppe (1827-1911) fiziolog Italian. DA VINC1 Leonardo (1452-1519) savant italian multilateral, pictor, sculptor, inginer,

arhitect etc.

- mugchiul paR•“!ar septal (M. papillaris septalis) este slab reprezentat, uneori nici nu poate fi deosebit printre trabeculele cărnoase decât prin prezența corzilor tendinoase. Compartimentul anterior sau „de golire“ are formă de pâlnie, de unde și numele de infundibul sau con arterial (Conus arteriosus). Compartimentul anterior se continuă cu trunchiul pulmonar (Truncus pulmonaris), de care este separat prin orificiul trunchiului pulmonar (Ostium trunci pulmonaris). Acest orificiu este închis de valva trunchiului pulmonar (Valva trunci pulmonaris), care la rândul ei este formată din trei valvule semilunare. Valvulele semilunare numite și valvule siqmoide sunt unite periferic de niște comisuri valvulare semilunare (Commissurae valvularum semilunarum) și au forma consacrată a unui „cuib de rândunică“. Valvulele semilunare au margini libere, de asemenea de formă semilunară. Marginile libere ale valvulelor semilunale poartă numele de lunule ale valvelor semilunare (Lunulae valvularum semilunarum). În mijlocul acestor margini libere, pentru o mai bună închidere se găsesc niște nodozități numite nodti//i valvulelor semilunare (Noduli valvularum semilunarum). Acești noduli au fost descriși atât la trunchiul pulmonar cât și la aortă de Arantius 1 , Bianchi și Morgagn/ 3. Între valvulele semilunare și peretele trunchiului pulmonar se formează s/- nusul trunchîului pulmonar (Sinus trunci pulmonaris), care superior prezintă o creastâ supravalvulară (Crista supravalvularis). Această creastă separă sinusul de trunchiul pulmonar. După un scurt traiect extracardiac, trunchiul pulmonar se bifurcă. Bifurca]ia trunchiului pulmonar (Bifurcatio trunci pulmonaris) se află sub arcul aortei. Valvulele semilunare ale trunchiului pulmonar sunt:

- valvula semilunară dreaptă (Valvula semilunaris dextra), - valvula semilunară stângă (Valvula semilunaris sinistra), - valvula semilunară anterioară (Valvula semilunaris anterior).

ARANZIO Giulio-Cesare (1530-1589) anatomist italian (lat. Arantius). BIANCHI Giovanni Battista (1681-1761) anatomist italian. 3 MORGAGNI Giovanni Battista (1682-1771) anatomist 5i patolog italian. 2

57

Poz [țj_a acestor valvule este diferită la adult de cea fetală. Din motive didactice, legate mai ales de valvele semilunare ale aortei, denumirea oficială se face după poziția de la făt, atât pentru trunchiul pulmonar, cât și pentru aortă. Po- ziția reală a valvulelor trunchiului pulmonar este respectiv: anterioară dreaptă, posterioară și anterioară stângă. Atriul stâng (Atrium sinistrum) este situat cel mai posterior. Prezintă o urechiugă stângă (Auricula sinistra) de mai mici dimensiuni decât în dreapta și care are o comunicare relativ restrânsă cu atriul propriu zis. Configurația internă a urechiușei stângi este asemănătoare urechiușei dreapte, având aceeaşi structură trabeculară determinată de muşchii pectinati (Min. pectinati). Atriul propriu-zis, neted, este de origine venoasă provenind din vena pulmonară primitivă. La deschiderea auriculei stângi în atriu se descrie un orificiu muscular, prevăzut cu un sfincter, formațiune nenominalizată de Terminologia anatomică, de care s-a ocupat Maros 1 Configurația internă a atriului stâng este mai simplă. Se observă orif/cii/e venelor pulmonare (Ostia venarum pulmonarum) și pe septul interatrial, corespunzător fosei ovale se află valvula orificiului oval (Valvula foraminis oValis). Această valvulă este situată anterior și are formă de seceră, de unde și denumirea de Falx septi Ventriculul stâng (Ventriculus sinister) este situat posterior de ventriculul drept. Ocupă mare parte din fața inferioară a inimii și toată fața pulmonară stângă. Este format din pereți groși și o cavitate mică (este cea mai mică dintre cavitățile inimii). Spațiul cavitar este redus și mai mult de trabeculele cărnoase și muşchii papilari deosebit de bine dezvoltați. Și în acest ventricul se poate vorbi de un com- partiment de umplere și unul de golire, suprapuse, ale căror axe principale sunt aproape paralele. La nivelul planului de supapă între orificiul atrioventricular stâng și orificiul aortei nu este decât un spal 'u minim.

' MAROS Tiberiu Nicolae (1923-2002) anatomist rornân, profesor la Tg. Mureș

Compartimentul „de umplere“ comunică cu atriul stâng prin orificiul atrio- ventricular stâng (Ostium atrioventriculare sinistrum). La nivelul acestui orificiu se găseşte va/va atrioventriculară stângă sau mitrală (Valva

atrioventricularis sinistra/ Valva mitralis). Această valvă numită și valva bicuspidă este formată din două cuspisuri principale separate de mici valvule accesorii:

- cuspisul anferfor(Cuspis anterior), - cuspisul posterior (Cuspis posterior), - cuspisurile comisurale (Cuspis commissurales) situate la nivelul comi- surilor dintre cuspisurile principale. (lat. mitra-ae = turban, bonetă)

Cuspisurile anterior și posterior sunt unite prin cordaje tendinoase (Chor- dae tendineae) cu muşchii papilari sau cu trabeculele cărnoase (Trabeculae car- neae). Muşchii papilari sunt mult mai dezvoltați decât în partea dreaptă și pot fi și aici unici sau multipli. Muşchii papilari se clasifică în:

- mușchiUl R• pilar anterior(M. papillaris anterior) foarte bine reprezentat, - mușchiul papilar posterior (M. papillaris posterior) este și el bine reprezentat. Compartimentul anterior sau „de golire“ se deosebește de compartimentul

de umplere prin pereți aproape netezi, care formează vestibulul aortei (Vestibu- luni aodae). Acest vestibul se continuă cu aorta (Aorta), de care este separat prin orificiul aortei (Ostium aodae). Acest orificiu este închis de valva aortei (Valva aor/ae), care la rândul ei este formată din trei valvule semilunare sau sigmoide. Acestea au aceleaşi formațiuni la fel ca la trunchiul pulmonar.

Între valvulele semilunare și peretele aortei se formează sinusul aortei (Sinus aodae), descris de Valsalva 1 și Pefit . Sinusul aortei este separat de bul-

but

aortei

(Bulbus

aortae)

prin

supravalvularis). Valvulele semilunare ale aortei sunt:

creasta

supravalvulară

(Crista

' VALSALVA Antonio Maria Imolensis (1666-1723) anatomist italian. ' PETIT François Pourfour du (1664-1741) chirurg 5i anatomist francez.

- valvula semilunară dreaR*ă sau valvula coronară dreaptă (Valvula semilunaris dextra/Valvula coronaria dextra), - valvula semilunară stângă sau valvula coronară stângă (Valvula semilunaris sinistra/valvula coronaria sinistra), - valvula semilunară posterioară sau va/vo/a necoronară (Valvula semilunaris posterior/Valvula non coronaria). Așa cum am menționat și la trunchiul pulmonar poziția acestor valvule este diferită la adult de cea fetală. Poziția reală la adult a valvulelor aortei este: anterioa- ră, posterioară stângă și posterioară dreaptă. Vasculariza[ia gi inerva[ia inimii Arterele coronare asigură vascularizația inimii și sunt în număr de două. Pornesc din bulbul aortei, imediat deasupra crestei supravalvulare. Au un debit sanguin important, care reprezintă circa 10% din debitul aortei. Studii clinice au arătat că există o ci cu a ie redominant coronară stânqă (aprox. 20%) și alta pre-

dominant coronară dreaptă (aprox. 10%), dar că în majoritatea cazurilor este o cir- culație echilibrată denumită circulație coronară intermediară (aprox. 70%). Dife- rențele dintre aceste trei tipuri de circulație sunt mai ales la nivelul feței diafragma- tice a cordului. Vom prezenta în primul rând varianta intermediară, cu unele co- mentarii despre celelalte posibilități. Există numeroase variante, care pot fi studiate prin angiografii coronariene. Angiografia co- ronariană este o radiografie cu substanță de contrast a sistemului coronar.

Artera coronară dreptă (A. coronaria dextra) porneşte din bulbul aortei, imediat deasupra crestei supravalvulare corespunzătoare valvuleiei semilunare drepte și sinusului corespunzător al aortei, având o direcție anterolaterală spre dreapta, spre șanțul coronal, pe care îl străbate pe sub urechiușa dreaptă, trecând apoi posterior, pe fața diafragmatică, unde străbate acelaşi șanț coronar, până în dreptul șanțului interventricular posterior, pe care îl ocupă până la 1-2 cm de vâr- ful inimii. Ramurile acestei artere sunt următoarele:

- ramurile atrioventriculare (Rr atrioventriculares) pentru valva tricuspidă. - ramura conului artezia/ (R. coni arteriosi) este ramura principală a acestuia, - ramura nodului sinuatrîal (R nodi sinuatrialis), - ramurile atriale (Rr atriales) sunt destinate atriul drept, - ramura marginală dreaptă (R. marginalis dextra) este o ramură relativ importantă, situată pe marginea dreaptă a inimii, - ramura interventriculară posterioară (R. interventricularis

posterior)

este ramura terminată a arterei coronare drepte, fiind principala ramură a acesteia. În varianta circulației predominant coronariene stângi această ramură apartine ramurii circumflexe a arterei coronare stângi. Se găseşte în șanțul interventricular posterior. Din această ramură se mai desprind: - ramuri interventriculare septale (Rr interventriculares septales) sunt mici ramuri care pătrund în septul interventricular muscular, de-a lun- gul traiectului ramurii interventriculare posterioare; - ramura nodului atrioventricular (R. nodi atrioventricularis), - ramora posterolaterală dreaptă (R. posterolateralis dexter) este situată la nivelul peretelui diafragmatic al ventriculului stâng, dar este jgconstantă. Ramura nodului atrioventricular se poate desprinde și direct din artera coronară dreaptă sau din ramura posterolaterală dreaptă. Artera coronară stângă (A coronaria sinistra) este principala arteră a cordului. Porneşte tot din bulbul aortei, deasupra crestei supravalvulare a valvulei se- milunare stângi și a sinusului corespunzător al aortei, având o direcție posterolate- rată spre stânga. Ocupă șanțul coronar între auricula stângă și trunchiul pulmonar, după care se împarte în două ramuri terminate principale: - ramura interventriculară anterioară (R. interventricularis anterior) este principala ramură de bifurcație a arterei coronare stângi. Este așezată în șanțul in- terventricular anterior, pe care îl ocupă în întregime, trecând de multe ori și pe fața inferioară a cordului, în șanțul interventricular posterior. Pe parcurs emite:

- ramura conului arterial (R. coni arteriosi), ramură secundară pentru conul arterial, care este predominant vascularizat de ramura arterei coronare drepte; - ramura laterală (R. lateralis), ramură ventriculară stângă situată la limita dintre fața anterioară a cordului și fața pulmonară stângă; - ramuri interventriculare septale (Rr interventriculares septales) mici ramuri care pătrund în septul muscular interventricular. Lungimea aces- tor ramuri descrește spre vârful inimii. - ramura circumflexă (R. circumflexus) continuă posterior trunchiul arterei coronare stângi în șanțul coronar și se termină pe fața diafragmatică a ventriculului stâng cu ramura sa principală numită ramura posterioară a ventriculului

stâng (R. posterior ventriculi sinistri). Alte ramuri desprinse din

circumflexă sunt: - ramurile atrioventriculare (Rr atrioventriculares) pentru valva mitrală, - ramura marginală stângă (R. marginalis sinister) situată la limita dintre fața pulmonară stângă și cea diafragmatică, - ramurile atriale (Rr atriale) pentru musculatura atriului stâng. Sunt nominalizate separat două ramuri atriale și anume ramura atrială anastomotică (R atrialis anastomoticus) și ramura atrială intermediară (R. atrialis intermedius). Ramurile nodului sinuatrial și ale nodului atrioventricular se pot desprinde și din ramura circumflexă. Venele inimii (Venae cordis) sunt reprezentate în primul rând de sinusul coronar (Sinus coronarius), o venă dilatată situată în șanțul coronar, pe fața inferioară a cordului, între atriul și ventriculul stâng. Sinusul coronar adună majoritatea sângelui venos al inimii și se deschide în atriul drept, în apropierea vărsării venei cave inferioare. Deschiderea atrială a sinusului coronar este mărginită de valvula lui rhebesius 1 (o valvulă rudimentară). Sinusul coronar adună sângele din următoarele vene:

' THEBESIUS Adam Christian (I 686-1732) medic german.

- vena cardiacă mare (V. cardiaca magna/V. cordis magna) continuă vena interventriculară anterioară (V. interventricularis anterior) situată în șanțul interventricular anterior. Această venă cardiacă are un traiect relativ scurt în șanțul coronar, corespunzător urechiușii stângi, sub care se află, vărsându-se în sinu- sul coronar fără o limită precisă. Putem spune că sinusul coronar este continuarea venei cardiace mari. La vărsarea în sinusul coronar se descrie clasic valvula lui Vieussens ’, o for- mațiune rudimentară fără un rol precis. Vena cardiacă mare numită și marea venă coronară are un singur afluent important și anume vena marginală stângă (V. marginalis sinistra), situată alături de ramura arterială omonimă a ramurii circum- flexe. - venele posterioare ale ventriculului stâng (V(v) ventriculi sinistri posterior(es)) sunt mai multe vene care se varsă în sinusul coronar. Cea mai importan- tă dintre ele însoțește ramura terminată a ramurii circumflexe și se varsă în vena cardiacă mare. - vena oblică a atriului stâng (V. obliqua atrii sinistri) a lui Marshall

este

o venă de mici dimensiuni, cu dezvoltare embriologică precoce. - vena cardiacă mJ/ocie (V. cardiaca media/V. cordis media/V. interventricularis posterior) urcă în șanțul interventricular posterior având un scurt traiect coronar corespunzător porțiunii sinusale a atriului drept și se varsă în sinusul coronar, în partea opusă venei cardiace mari. - vena cardiacă mică (V. cardiaca parva/V. cordis parva) este de calibru mai redus și se găseşte în șanțul coronar drept. Se formează pe fața anterioară a ventriculului drept din venele cardiace anterioare (Vv. ventriculi dexter anteriores/ Vv. cardiacae anteriores/Vv. cordis anteriores). Primeşte ca afluent vena marginală dreaR!’ "•'- marginalis dextra) situată pe marginea dreaptă a cordului și se varsă în sinusul coronar, de obicei printr-un trunchi comun cu vena cardiacă mijlocie.

' VIEUSSENS Raymond (1641-1715) anatomist francez.

' MARSHALL John (1818-1 891) anatomist și chirurg englez.

În afara sinusului coronar, sângele venos al inimii este vehiculat de venele cardiace minime (Vv. cardiacae minimae/Vv. cordis minimae) ale lui 7f›e6esizzs 1 Acestea sunt reprezentate în primul rând de venele atria/e drepte (Vv. atriales dextrae) ale căror orificii de deschidere (Foramina venarum minimarum) au fost prezentate la atriul drept, dar și de vene ventriculare drepte (Vv. ventriculares dextrae), ale căror orificii sunt mai greu vizibile. Inconstant sunt descrise astfel de vene cardiace mici și în partea stângă a inimii, mai precis vene/e atrîa/e stângi (Vv. atriales sinistrae) și vene/e ventricu- tare stângi (Vv. ventriculares sinistrae). Reteaua limfatică din jurul pericardului este reprezentată de mai multe no- duri, care aparțin nodurilor limfatice toracice (Nodi lymphoidei toracici). Acestea sunt grupate pe partea laterală a pericardului fibros, de-a lungul mănunchiului pe- ricardiacofrenic și anterior. - nodurile frenice superioare (Nodi phrenici superiores) sunt situate în partea superolaterală a pericardului fibros, însoțind nervii frenici, iar mai jos de-a lungul aceluiași mănunchi vasculonervos se găsesc nodurile pericardiace taterate (Nodi pericardiaci laterals); - grupul anterior este format din nodurile brahiocefalice (Nodi brachiocephalici) situate deasupra pericardului la nivelul venelor brahiocefalice și nodurile prepericardiace (Nodi prepericardiaci) situate mai jos retrosternal în mediastinul inferior anterior; Inconstant la rădăcina vaselor mari ale cordului se află alte două noduri limfatice și anume nodul ligamentului arterial (Nodus ligamenti aderiosi) și nodul cârjei venei azygos (Nodus arcus venae azygos). Inervatia cordului. Cordul are un automatism coordonat de complexul stimulant al inimii. Există însă și o modulare extrinsecă vegetativă asigurată de famurile nervzz/zii vag (N. vagus [X]). Acestea se desprind atât din segmentul cervical al nervului cât și din cel toracic:

' THEBESIUS Adam Christian (1686-1732) medic german.

- ramurile cardiace cervicale superioare (Rr. cardiaci cervicales superiores), - ramurile cardiace cervicale infer/oare (Rr. cardiaci cervicales inferiores), - ramurile cardiace toraca/e (Rr. cardiaci thoracici). Inervatia simpatică, cu rol excitator, de creştere a frecvenței cardiace își are originea în trunchiul simpatic (Truncus sympathicus), "in special în porțiunea lui cervicală, dar inima primeşte ramuri și din trunchiul simpatic toracal. Inima primeşte următoarele ramuri simpatice: - nervul cardiac cervical superior (N. cardiacus cervicalis superior) își are originea în ganglionul cervical superior (Ganglion cervicale superius), - nervul cardiac cervical mijlociu (N. cardiacus cervicalismedius) își are originea în ganglionul cervical mijlociu (Ganglion cervicale medium), - nervo/ cardiac cervical inferior (N. cardiacus cervicalis inferior) i"și are originea în ganglîonul cervicotoracic sau stelat (Ganglion cervicothoracicum/ stellatum), - ramurile cardiace toracice (Rr. cardiaci thoracici) își au originea în gang/ionii foraca/i (Ganglia thoracica). Aceste ramuri ale trunchiului simpatic realizează la nivelul inimii un p/ex cardiac (Plexus cardiacus), care cuprinde mai mulți ganglioni cardiaci (Ganglia cardiaca). Acești ganglioni și plexul cardiac fac parte din porțiznea toracică (Pars thoracica) a plexurilor viscerale și a ganglionilor viscerală (Plexus visceralia et ganglia visceralia).

VASELE CIRCULAȚIEI PULMONARE

Sângele venos încărcat cu CO care ajunge în atriul drept al inimii este trimis în sistola atrială în ventriculul drept și de aici spre plămâni pentru oxigenare, iar apoi retrimis la inimă încărcat cu O2. în atriul stâng. Astfel se realizează circu- lația pulmonară. Trunchiul pulmonar (Truncus pulmonaris) (eng. pulmonary trunk, fr. tronc pulmonaire, germ. Truncus pulmonalis, mag. tudoveroăr) care a fost descris la ventriculul drept este calea de ieșire a sângelui din ventriculul drept. Trunchiul pul- monar se bifurcă sub arcul aortei în: - artera pulmonară dreaptă (A. pulmonaris dextra) — vezi plămânul drept. - artera Rulmonară sfângă (A pulmonaris sinistra) este unită cu crosa aortei prin ligamentul arterial (Lig. aderiosum) al lui Bota//o

1

. Acest ligament

este un vestigiu embrionar, obținut prin fibrozarea canalului arterial din viața intra- uterină. Ligamentul arterial mai are un eponim mai puțin cunoscut și anume Iiga- mentul lui f•farvey ’. Pentru ramurile arterei pulmonare stângi vezi plămânul stâng. Afluenții venelor pulmonare au fost descriși la plămâni. În final la inimă, mai precis în atriul stâng, ajung patru vene pulmonare: - vena pulmonară dreaptă superioară (V. pulmonaris dextra superior), - vena pulmonară dreaptă inferioară (V. pulmonaris dextra inferior), - vena pulmonară stângă superioară (V. pulmonaris sinistra superior), - vena pulmonară stângă inferioară (V. pulmonaris sinistra inferior). Cele patru vene pulmonare contribuie la formarea T-ului lui Sappey ’.

' BOTALLO Leonardo (1530-1571) anatomist §i chirurg italian. HARVEY William (1578-1657) medic și fiziolog englez.

2

' PEPP 'R Marie Philibert Constant (1810-1896) anatomist §i chirurg francez.

VASELE CIRCULAȚIEI AORTICE

Circulația aortică asigură sângele oxigenat pentru întregul organism. Ea porneşte din ventriculul stâng și este formată din aortă și ramurile sale. Circulația venoasă are rolul de a conduce sângele de la periferie spre atriul drept al inimii, închizând circuitul început cu circulația aortică. Acest lucru se realizează prin trei mari sisteme venoase: vena cavă superioară, vena cavă inferioară și vena portă. Sângele din vena portă, prin intermediul ficatului, ajunge tot în vena cavă inferioară. Sângele venos de la inimă se varsă direct în atriul drept.

Aorta (Aoda) Aorta (eng. aorta, fr. aorte, germ. Aorta, mag. aorta) este la originea tuturor arterelor marii circulații. Din punct de vedere topo-grafic se împarte în: aorta ascendentă, arcul aortei, aorta descendentă (toracică și abdominală) și bifurcația aortei. forta ascendentă (Pars ascendens aodae/Aorta ascendens) a fost descrisă la ventriculul stâng, fiind cuprisă în sacul pericardic. Principalele sale ramuri sunt arterele coronare ale inimii. Arcul aortei (Arcus aodae) este cuprins între emergența trunchiului brahiocefalic și ligamentul arterial. La limita dintre arcul aortic și aorta descendentă se poate să existe o îngustare a aortei numita istmz›/ aortei (Isthmus aodae). Din ar- cul aortei se desprind trei ramuri care asigură vascurarizația capului și a membre- lor superioare: trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă și artera subclaviculară stângă. Trunchiul brahiocefalic (Truncus brachiocephalicus) dă o singură ramură inconstantă pentru tiroidă și anume artera tiroidiană nenumitâ (A. thyroidea ima) și se bifurcă la rândul lui în: - artera subc/avicz›/ară dreaptă (A. subclavia dextra) pentru membrul superior drept.

- artera caroficfă comună dreaptă (A. carotis communis dextra) pentru partea dreaptă a gâtului și a capului. Artera carotidă comtznă stângă (A. carotis communis sinistra) este ramura arcului aortei pentru partea stângă a gâtului și a capului. Artera subclaviculară stângă (A. subclavia sinistra) este destinată pentru membrul superior stâng. Artera subclaviculară (A. subclavia) este ramură directă a arcului aortic în stânga și ramură de bifurcație a trunchiului brahiocefalic în dreapta. Dă ramuri pentru

cavitatea

craniană,

gât

și

peretele

toracic,

inclusiv

porțiunea

superolaterală a spatelui. Principalele ei ramuri sunt: artera vertebrală, artera toracică internă, trunchiul tirocervical și trunchiul costocervical. - artera vertebrală (A. vedebralis) care urcă spre cutia craniană, prin găurile transversale ale vertebrelor cervicale și se unește cu cealaltă arteră vertebrală rezultând artera bazilară (A. basilaris). Artera bazilară participă la formarea cer- cului arterial cerebral (Circulus arteriosus cerebri) al lui Willis

1

,

care asigură vascularizația creierului. - artera toracică internă (A thoracica interna) destinată cavității toracice, peretelui toracoabdominal și regiunii mamare. - trunchiul tirocer “cal (Truncus thyrocervicalis) destinat tiroidei, gâtului și regiunii scapulare. - trunchiul costocerv/cal (Truncus costocervicalis) destinat gâtului și spațiilor intercostale. La nivelul marginii inferioare a claviculei artera subclaviculară se continuă cu axul principal al membrului superior format din: artera axilară, artera brahială, arterele ulnară și radială. - artera axilară (A. axillaris) vascularizează peretele toracic și regiunea deltoidiană și reprezentă sursa de vascularizație a membrului superior .

' WILLIS Thomas (l 621.1675) anatomist, fiziolog 5i chirurg englez

- artera brahială (A. brachialis) continuă artera axilară și vascularizează brațul. Se bifurcă terminal în artera ulnară și artera radială. - artera ulnară (A. ulnaris) este ramura medială de bifurcație a arterei brahiale. Dă ramuri pentru antebraț și mână. Se anastomozează terminal cu artera radială formând arcada palmară superficială (Arcus palmaris superficialis). - adera radială (A. radialis) este ramura laterală de bifurcație a arterei bra- hiale. Dă ramuri pentru antebraț și mână. Se anastomozează terminal cu artera ulnară formând arcada palmară pro/ondă (Arcus palmaris profundus). Artera carotidă comună (A carotis communis) se desprinde din trunchiul brahiocefalic în dreapta și din arcul aortic în stânga. În porțiunea distală prezintă o mică dilatare numită sinusul carotic (Sinus caroticus), după care se bifurcă — bifurca[ia caroticâ (Bifurcatio carotidis), în arterele carotidă externă și internă. Artera carotidă externă (A. carotis externa) se distribuie regiunilor gâtului și feței. Din ea se desprind următoarele ramuri: - artera tiroidiană •• Rerioară (A. thyroidea superior) pentru tiroidă. - artera farîngiană ascendentă (A. pharyngea ascendens) pentru faringe. - artera linguală (A. lingualis) pentru limbă. În circa 30% din cazuri, artera linguală și artera facială se desprind din artera carotidă externă printr-un trunchi comun numit trunchiul liguofacial (Truncus linguofacialis). - artera facia/ă (A. facialis) se distribuie feței. - artera occ/p/ta/ă (A. occipitalis) se distribuie regiunilor posterolaterale ale gâtului și zonei occipitale. - artera auriculară posterioară (A. auricularis posterior) are o distribuție asemănătoare cu a precedentei, în plus vascularizează și o parte a cavității timpa- nului. - artera temporală s• Rerficială (A. temporalis superficialis) este ramura terminată superficială a arterei carotide externe destinată reginii temporale. - artera maxilară (A. maxillaris) este ramura terminată profundă a arterei carotide externe destinată regiunilor profunde ale feței.

Artera carotidă internă (A. carotis interna) pătrunde în cutia craniană și participă la vascularizarea creierului și a orbitei. I se descriu patru porțiuni: por);iu- nea cervicală (Pars cervicalis), por);iunea pietroasă (Pars petrosa), por];iunea cav'ernoasă (Pars cavernosa) și po

iunea cerebrală (Pars

cerebralis). - artera oftalmică (A. ophtalmica) se desprinde din porțiunea cerebrală ca arteră terminată și se distribuie globului ocular și glandei lacrimală. Aorta descendentă (Pars descendes aodae/Aoda descendens), care la rândul ei se împarte în: aorta toracică și aorta abdominală. Aorta toracică (Pars thoracica aortae/Aoda thoracica) participă la irigarea organelor din cavitatea toracică, a diafragmei și a învelișurilor măduvei spinării. Aorta abdominală (Pars abdominalis aodae/Aoda abdominalis) este una dintre cele mai importante artere. Vascularizează diafragma și peretele posterior al cavității abdominale, organele abdominale și gonadele. Principalele ei ramuri sunt: - artera frenici inferioară (A. phrenica inferior) pentru diafragmă. - arterele lombare (Aa. lumbales) pentru peretele posterior al cavității abdominale. - artera sacrală mediană (A. sacralis medina) pentru peretele posterior al bazinului. - trunchiul celiac (Truncus coeliacus) sau tripus Halleri

1

este trunchiul

arterial destinat etajului supramezocolic. Se imparte în următoarele ramuri: (lat. tripus,-odis = scaun sau masă cu trei picioare)

- artera gastrică stângâ (A. gastrica sinistra) - artera hepatică comună (A. hepatica communis) - artera splenică (A. splenica/lienalis) - artera mezenterică superioară (A. mesenterica superior) este destinată intestinului subțire și porțiunii proximale a colonului. - artera mezenterică inferioară (A. mesenterica inferior) este destinată porțiunii distale a colonului.

70

'ron HALLER Albrecht (1708-1777) anatomist și scriitor elvețian.

71

- artera suprarenală mJ/oc/e (A. suprarenalis media) vascularizează glanda suprarenală, alături de alte surse.

- artera rena/ă (A. renalis) este destinată rinichiului. - artera ovariană (A. ovarica) vascularizează ovarul alături de alte surse. - artera testiculară (A. testicularis) este destinată testiculului. Bifurca]ia aortei (Bifurcatio aodae) se face la nivelul vertebrei L4 și rezultă două artere iliace comune. Artera iliacă comună (A. iliaca communis) se imparte în două ramuri: artera iliacă externă și artera iliacă internă.

Artera iliacă internă (A. iliaca interna) este ramura destinată în principal bazinului, dar și perineului. Principalele ei ramuri sunt:

- artera iliolombară (A. iliolumbalis) vascularizează peretele posterior al abdomenului și bazinului. - arterefe sacrale laterale (Aa. sacrales laterales) pentru peretele poste-

rior al bazinului. - artera obturatorie (A. obturatoria) vascularizează peretele anterior al bazinului, articulația coxofemurală și regiunea obturatorie. - artera fesieră superioară (A. glutea superior) irigă regiunea fesieră. - artera fesieră inferioară (A. glutea inferior) pentru regiunea fesieră. - artera ombilicală (A. umbilicalis) se distribuie organelor din bazin. Are o parte inițială permeabilă și alta terminată fibrozată. - artera vezicală inferioară (A. vesicalis inferior) irigă vezica urinară și prostata. - artera uterină (A. uterina) pentru uter, vagin și anexele uterine. - artera vaginală (A. vaginalis) irigă vaginul. - artera rectală mijlocie (A. rectalis media) se distribuie rectului,

vaginului și prostatei - artera rușinoasă internă (A. pudenda interna) se distribuie canalului anat și perineului.

Artera iliacă externă (A. iliaca externa) este ramura destinată membrului inferior. Dă ramuri care vascularizează peretele abdominal, rădăcina coapsei și regiunea pubiană.

La nivelul ligamentului inghinal artera iliacă externă se continuă cu axul inc a al membrului inferior format din: artera femurală, artera poplitee, artera tibială posterioară și arterele plantare laterală și medială. - artera femurală (A. femoralis) continuă artera iliacă externă și se

distri- buie coapsei, peretelui abdominal și regiunii perineale anterioare și articulației ge- nunchiului. Principala sa ramură este artera profundă femurală (A. profunda fe- moris) pentru straturile profunde ale coapsei și articulația coxofemurală. - artera

poplitee

(A.

poplitea)

continuă

artera

femurală

și

vascularizează regiunea poplitee și articulația genunchiului. Se divide în artera tibială anterioară și artera tibială posterioară. - artera tibială anterioară (A. tibialis anterior) se îndreaptă spre

regiunea gambieră anterioară și se termină cu artera pedioasă (A. dorsalis pedis), care vascularizează dosul piciorului. - artera tibială posterioară (A. tibialis posterior) continuă axul arterei

poplitee în regiunea posterioară a gambei și trimite ca și colaterală artera tibulară (A. fibularis/peronea). Se bifurcă terminal în arterele plantare laterală și medială. - artera plantară laterală (A. plantaris lateralis) este artera principală a plantei. Realizează arcul plantar profund (Arcus plantaris profundus). - artera plantarâ medială (A. plantaris medialis) este ramură terminată secundară a arterei tibiale posterioare.

72

Vena cavă •• Rerioarâ (V. cava superior)

Vena cavă superioară (eng. superior vena cava, fr. veine cave supărieure, germ. Vena cava superior, mag. felso fo visszâr) adună sângele de la nivelul ca- pului, gâtului, toracelui și a membrului superior. Se formează

prin confluența ve- nelor bahiocefalice. Primeşte un singur afluent vena azygos. Vena azygos (V. azygos) adună sângele venos de la nivelul jumătății su- perioare a peretelui posterior al abdomenului, din cavitatea toracică și de la coloa- na vertebrală. Vena azygos este continuarea toracică a venei lombale ascendente drepte, iar vena hemiazygos (V. hemiazygos) este continuarea venei lombale as- cendente stângi. Vena hemiazygos primeşte ca afluent vena hemiazygos acce- soria (V. hemiazygos accesoria) și se varsă în vena cavă superioară prin crosa venei azygos (Arcus venae azygos). Afluenții sistemului azygos-hemiazygos sunt: - vena intercostală st›perîoară dreaR** (V. intercostalis superior dextra), - venele esofagiene (Vv. oesophageales), - venele brongice (Vv. bronchiales), - yene/e pericariace (Vv. pericardiacae),

- venele mediastinale (Vv. mediastinales), - yene/e frenice superioare (Vv phrenicae superiores), - vene/e intercostale posterioare (vv. intercostales posteriores), - vena subcostalâ (V. subcostalis), - vene/e coloanei vertebrale (Venae columnae vertebralis). Vena brahiocefalică (V. brachiocephalica) se formează prin confluența venelor jugulară internă și subclaviculară. În dreapta are un traiect scurt și veritical, iar în stânga un traiect mai lung și oblic. O parte din venele gâtului și ale cavi- tății toracelui se varsă direct în vena brahiocefalică. Adună sângele de la nivelul capului, gâtului și membrului superior, prin cele două vene care confluează și for- mează vena brahiocefalică: vena jugulară internă și vena subclaviculară.

Vena jugulară internă (V. jugularis interna) colectează sângele venos de la nivelul capului. Este continuarea sinusului sigmoid. Prezintă două dilatări: - bulbul superior al venei jugulare (Bulbus superior venae jugularis) situat la nivelul fosei jugulare a temporarului. - bulbul /n/ez/or al venei jugulare (Bulbus inferior venae jugularis) situat în apropierea vărsării în vena brahiocefalică. Principalii afluenți ai venei jugulare interne sunt: - sinusurile durei mater (Sinus durae matris) sunt canale venoase conținute în dedublările durei mater. Sinusurile primesc următorii afluenți principali: - vene/e encefalului (Venae encephali) sunt numeroase dintre care amintim numai grupurile principale: - venele cerebra/e soperficia/e (Venae superficiale cerebri), - venele cerebrale profunde (Venae profunde cerebri) dintre care amintim v'ena cerebrală mare (V. magna cerebri), - venele trunchiului cerebral (Venae trunci encephali), - venele cerebelului (Venae cerebelli). - venele orbitei (Venae orbitae): - vena onalmică superioară (Vena ophtalmica superior) este vena principală a orbitei, - vena ona/m/că inferioară (Vena ophtalmica inferior). - venele faringiene (Vv pharyngeae) drenează plexul faringian (Plexus pharyngeus). - vena /ingoa/ă (V. lingualis) adună sângele de la limbă. - vena tiroidiană superioară (V. thyroidea superior) și venele firoid/ene mijlocii (Vv. thyroideae mediae), - vena laringiană superioară (V. laryngea superior), - vena facială (V. facialis) adună sângele de la nivelul feței. - vena retromandibulară (V. retromandibularis) adună afluenți importanți: - vene/e temporale superficiale (Vv temporales superficiales) și vena temporală m loc/e (V. temporalis media),

- vene/e maxîlare (Vv maxillares) sunt principalele vene ale regiunilor profunde ale feței, - ‹rena jugulară externă (V. jugularis externa) o venă superficială care adună sângele de la nivelul gâtului. Vena subclavículará (V. subclavia) aduná sángele provenit de la membrul superior prin vena axilará çi are §í afluen{i proprii de la nivelul pere\ilor toracelui: - v'ene/e pectora/e (VV. pectorales), - xena scapulará dorsalá (V. scapularis dorsalis). Vena axilară (V. axillaris) colectează atât axul principal profund al venelor membrului superior, cât și sistemul venelor superficiale. - venele superficiale ale membrului superior (Vv. superficiales membri superioris) formează un sistem colateral, vizibil la nivelul tegumentului, cu originea în re]eaua venoasă dorsală a mâinii (Rete venosum dorsale manus) gi ale cărui principale componente sunt: - vena cefalicâ (V. cephalica) situată lateral, - vena bazilică (V. basilica) situată medial. - vene/e profunde ale memlsrului superior (Vv. profundae membri superioris) dintre care amintim: - vene/e brahiale (Vv. brachiales), - ›rene/e ulnare (Vv. ulnares) și vene/e radiale (Vv radiales).

Vena cavâ inferioară (V. cava inferior) Vena cavă inferioară (eng. inferior vena cava, fr. veine cave infărieure, germ. Vena cava inferior, mag. also fo visszâr) Aceasta ia naştere prin unirea ce- lor două vene iliace comune și are o serie de afluenți proprii de la nivelul pereților abdominali, din spațiul retroperitoneal: - venele frenice inferioare (Vv. phrenicae inferiores), - venele lombare (Vv. lumbales), - vena lombară ascendentă (V. lumbalis ascendens) sunt două vene ascendente care se contină superior cu vena azygos în dreapta și cu vena hemiazy- gos în stânga. - ›rene/e hepatice (Vv. hepaticae), - vene/e renale (Vv. renales). Amintim că vena renală stângă primeşte ca afluenți vena ovariană stângâ (V. ovarica sinistra), respectiv

vena

testiculară

stângă (V. testicularis sinistra). - vena suRrarenală dreaptă (V. suprarenalis dextra), - vena ovariană dreaptă (v. ovarica dextra), - vena testiculară dreaptă (V. testicularis dextra). lena iliacă comună (V. iliaca communis) se formează prin unirea venei iliace interne cu vena iliacă externă și are doi afluenți proprii, care adună sângele de la nivelul bazinului și retroperitoneului: - vena sacrală mediană (V. sacralis mediana), - vena iliolombară (V. iliolumbalis). lena i//acă internă (V. iliaca interna) este principala venă a bazinului. La nivelul bazinului se formează plexuri în jurul organelor și mai avem o serie întrea- gă de vene parietale, care se drenează spre vena iliacă internă. Principalii afluenții ai venei iliace interne sunt: - venele fesiere suRerioare (Vv gluteae superiores) și vene/e fesiere in” Perioare (Vv gluteae inferiores) drenează sângele din regiunea fesieră.

- venele obturatorii (Vv obturatoriae), - vene/e sacrale laterale (Vv sacrales laterales) care drenează plexul venos sacral (Plexus venosus sacralis) singurul plex parietal, - venele rectale my/ocii (Vv rectales mediae) care drenează plexul venos rectal (Plexus venosus rectalis) spre vena iliacă internă. Plexul rectal drenează și spre sistemul venei porte prin vena rectală superioară și spre vena rușinoasă internă prin venele rectale inferioare. - vene/e vezicale (Vv vesicales) care drenează plexul venos vezical (Plexus venosus vesicalis) și la bărbat q\ plexul venos prostatic (Plexus venosus prostaticus). - venele uterine (Vv uterinae) care drenează la femeie plexul venos uterin (Plexus venosus uterinus) și plexul venos vaginul (Plexus venosus Vaginalis). - vena rtișinoasă internă (V. pudenda interna) principala venă a perineului. Vena iliacă externă (V. iliaca externa) adună sângele provenit de la mem-

brul inferior prin vena femurală și are și afluenți proprii de la nivelul pereților abdo- menului: - vena epigastrică inferioară (V. epigastrica inferior), - vena circumflexă iliacă profundă (V. circumflexa ilium profunda). V’ena femurală (V. femoralis) colectează atât axul principal profund al venelor membrului inferior, cât și sistemul venelor superficiale. - v'ene/e superficiale ale membrului inferior (Vv. superficiales membri superioris) cunoscute și sub numele de sistemul safen, formează un sistem cola- teral, vizibil la nivelul tegumentului, cu originea în re[eaua v'enoasă

dorsală a pi- ciorului (Rete venosum dorsale pedis) și ale cărui principale componente sunt: - vena safenâ mare (V. saphena magna) numită și safena internă și care este situată medial pe membrul inferior. Colectează mai multe vene superficiale de la nivelul coapsei și perineului. - arena safenă mică (V. saphena parva) numită și safena externă este situată pe fata posterioară a gambei.

- venele profunde ale membrului inferior (Vv. profundae membri inferioris) dintre care amintim: - vena R•• ftttdă femurală (V. profunda femoris) adună sângele de la nivelul coapsei și se varsă în vena femurală. - vena poplitee (V. poplitea) adună sângele din jumătatea inferioară a membrului inferior și se continuă cu vena femurală. Principalii afluenți ai venei poplitee sunt: - venele tibiale anterioare (VV tibiales anteriores), - venele tibiale posfer/oare (Vv tibiales posteriores).

Vena portâ (V. podae hepatis) Vena portă (eng. hepatic portal vein, fr. veine porte, germ. Pfortader, mag.

mâjkapugyujtoâr) adună sângele din tubul digestiv abdominal și îl duce la ficat. Teritoriul venei porte corespunde teritoriului vascularizat de ramurile viscerale im- pare, ale aortei abdominale. Vena portă se formează din două ramuri principale, care se unesc într-un trunchi, ce se varsă la nivelul hilului hepatic prin două ramuri (vezi la vascularizația ficatului). Trunchiul venei porte primeşte direct următorii afluenți: - vena cistică (V. cystica) de la vezica biliară, - vena gastrică stângă (V. gastrica sinistra), vena gastrică dreaptă (V. gastrică dextra) și vena prepiloricâ (V. prepylorica), Vena prepilorică a fost descrisă de /I#ayo - vena pancreaticoduodenală superioară posferîoară (V. pancreaticoduodenalis superior posterior), - venele paraombilicale (Vv. paraumbilicales) ale lui Sappey

contribuie

\a formarea anastomozelor portocave. Venele care formează trunchiul venei porte sunt: - vena mezenterică superioară (V. mesenterica superior) care colectează: ' MAYO Herbert (1796-1852) anatomist, fiziolog și chirurg englez. SAPPEY Marie Philibert Constant (1810-1896) anatomist și chirurg francez.

2

- venele jejunale (Vv. jejunales) și ileale (Vv. ileales), - vena gastroeR•”i•!• ică dreaptă (V. gastroomentalis/gastroepiploica dextra), - vene/e Rancreatice (Vv. pancreaticae) și pancreaticoduodenale (Vv. pancreaticoduodenales), - vena i/eoco/ică (V. ileocolica), vena colică dreaptă (V. colica dextra) și vena co/rcă medîe (V. colica media). - vena splenică (V splenica/lienalis) care colectează: - venele pancreatice (Vv. pancreaticae), - vena gasfroepip/ooică stângă (V. gastroomentalis/gastroepiploica sinistra) și venele gastrice scurte (Vv. gastricae breves), - vena mezenferică inferioară (V. mesenterica inferior) este o venă importantă, care contribuie la formarea axului principal splenic. La rândul ei și vena mezenterică inferioară are afluenți: - v'ena colică stângă (V. colica sinistra), - vene/e sigmo/d/ene (Vv. sigmoideae), - vena rectală superioară (V. rectalis superior).

79

” ”

SISTEMUL LIMFATIC (Systema lymphoideum) Sistemul limfatic (eng. lymphatic system, fr. systâme lymphatique, germ. Lymphatische System, mag. nyirokkeringăs) oferă o cale alternativă pentru reîntoarcerea lichidului tisular în sistemul cardiovascular. EI își are originea în capilarele limfatice, care colectează lichidul tisular, care devine limfă (Lympha). Apoi vasele limfatice conduc limfa central spre canalul toracic și canalul limfatic drept, traversând nodurile limfatice. Canalele limfatice centrale se varsă în sistemul venos. Sistemul limfatic nu are structuri care să corespundă arterelor. Este un sistem incomplet, care conține "o singură cale" dinspre periferie spre centru. Este un sistem paralel sistemului venos. (lat. Iympha-ae = izvor, apă limpede)

Sistemul limfatic produce limfocite, filtrează limfa și contribuie la activitatea

imunologică a organismului. Este format din organe limfatice primare și secundare. ORGANELE LIMFATICE PRIMARE (Organa lymphoidea primaria) Măduva osoasă (Medulla ossium) (eng. bone marrow, fr. moelle osseuse, germ. Knochenmark, mag. csontvelo) are în primul rând o activitate hematopoeti- că, dar și una secundară limfopoetică. Măduva osoasă ocupă canalul medular și cavitățile substanței spongioase. Ea pătrunde și în canaliculele osoase. Este de patru feluri, dintre care primele două sunt mai importante: - măduva roșie (Medulla ossium rubra) prezentă la copii, dar și la adult în corpurile vertebrale și oasele plate (mai ales în stern și oasele calotei craniene).

La adult găsim măduvă roșie și în epifizele proximale ale humerusului și femurului. Măduva roșie este formată dintr-o stromă medulară (Stroma medullaris),

formată la rândul ei din țesut hematopoetic și conține vase caR•“*are sinzzsoide (Vas capillare sinusoideum). ” . 81

”

Tesut hematopoetic (Textus haematopoeticus) este format din ]esut mi” ” eloid (Textus myeloideus) și [esut /im/ofd (Textus lymphoideus). Ultimul conține

82

reticulocite (Reticulocytus) și limfoblaste (Lymphoblastus). Limfoblastele sunt la originea Iimfoc•‹•Roezei (Lymphocytopoesis), care are ca și rezultat final limfocitul (Lymphocytus). - măduva galbenă (Medulla ossium flava) este prezentă la adult și reprezintă o formă degenerativă din punct de vedere al hematopoezei. Se caracterizea- ză prin prezența din abundență a țesutului adipos. - măduva gelatinoasă (Medulla ossium gelatinosa) este o formă degenerativă prezentă la bătrâni. - măduva fibroasă (Medulla ossium fibrosa) reprezintă ultima formă degenerativă a măduvei, lipsită de celularitate și de orice funcție. Timusul (Thymus) (eng. thymus, fr. thymus, germ. Thymus, mag. csecsemomirigy) la copil este situat în mediastinul superior, retrosternal, în triunghiul interpleural superior sau timic și este format din doi lobi (Lobus) asimetrici. Timusul depășește superior toracele și prezintă și o zonă cervicală, de regulă mai mică de- cât cea toracică. Intrauterin și la naştere, timusul are o extindere relativ mare, care cuprinde zona retrosternală, dar și o bună parte a gâtului. Dezvoltarea timusului continuă și după naştere, dar la pubertate își diminuă volumul și este de cele mai multe ori greu de recunoscut la adult. Timusul se dezvoltă din două primordii, aflate în pungile faringiene III și IV. Datorită faptului că se dezvoltă din două primordii și migrează de la locul formării până la poziția finală, există posibilitatea existenței unor /obo// timici accesori (Lobuli thymici accesorii) situați pe traiectul de migrare. Configurafie gi structură. Timusul este un organ cu o mare plasticitate, care prezintă la suprafață amprenta organelor din jur, dar și desenul lobular carac- teristic. Este acoperit de o capsulă (Capsula) subțire, care trimite spre interior septuri corticale (Septum codicale), care separă lobulii timici (Lobuli thymi). În interior timusul este format din corticală și medulară.

Corticala timusului (Codex thymi) este situată la periferie, este mai densă și conține f/moe/fe (Thymocytus/Lymphocytus thymicus), care sunt limfocite de talie mică. Medulara timusului (Medulla thymi) este situată central, are o structură mai taxă și este formată dintr-o rețea de epitelioreticulocite timice (Epithelioreticulocytus fhymicc/s) și din formațiuni caracteristice medularei timusului, care sunt corpusculi timici (Corpusculum thymicum) ai lui Hassall ’. Vasculariza[ia gi inervafia timusului Timusul primeşte ramuri timice (Rr. thymici) din artera toracică internă. î/’ene/e timice (Vv thymicae) se varsă în vena brahiocefalică stângă. Timusul are o inervație vegetativă, dar nu este nominalizată. ORGANELE LIMFATICE SECUNDARE (Organa lymphoidea secundaria) Organele limfatice secundare sunt reprezentate de splină, amigdalele linguală, palatină, faringiană și tubară, care formează împreună inelul limfatic faringian și de nodurile limfatice. Și apendicele vermiform poate fi considerat un organ limfatic secundar. Splina (Splen/Lien) (eng. spleen, fr. rate, germ. Milz, mag. Iep) este un or- gan situat în cavitatea peritoneală, în etajul supramezocolic, corespunzător hipo- condrului stâng. Este adăpostită sub rebordul costat stâng. Are formă ovoidală cu dimensiuni de circa15/9/3 cm, o greutate de circa 150 g și o culoare roșie închisă. Splina este un filtru și un rezervor de sânge. Ea elimină și înlocuiește eritrocitele circulante, elimină alte reziduri sanguine și chiar bacterii. În viața intraute- rină splina produce toate tipurile de celule sanguine, iar după naştere produce fim- focite și monocite. Datorită structurii sale fibroelastice splina se poate contracta și poate elibera mari cantități de sânge în circulație.

' HASSALL Arthur Hill (1817-1894) medic englez.

83

Splina este un organ friabil, care este lezată de multe ori în cazul diferitelor traumatisme care afectează abdomenul. Ea nu este esențială pentru viață și poate fi extirpată în cazul unui traumatism care o lezează. Dimensiunile și greutatea splinei pot varia foarte mult mai ales în cazuri patologice, ea este mărită în tuberculoză, malarie, febră tifoidă sau sifilis. După moarte, splina își micșorează volumul semnificativ (se contractă) și este mai închisă la culoare. Poate exista foarte rar o splină accesorie (Splen accessorius). Configura[ie externă. Splina prezintă două fețe, două margini, doi poti sau extremități și un hil: - fata diafragmatică (Facies diafragmatica) convexă, netedă, priveşte superolateral și este mulată sub cupola diafragmatică stângă. - fata viscerală (Facies visceralis) este concavă, priveşte inferomedial și prezintă mai multe scobituri date de organele din jur: - fa]eta renală (Facies renalis) corespunde rinichiului stâng și glandei suprarenale stângi și este situată posterosuperior. Această fațetă este separată de celelalte prin inserția ligamentului gastrosplenic (Lig. gastrosplenicum/gastrolienale), un ligament care aparține de omentul mare. - fa]eta gastrică (Facies gastrica) corespunde curburii mari a stomacului și este situată anterosuperior, - fa[eta colică (Facies colica) corespunde unghiului splenic al co- lonului și este situată anteroinferior. - fa[eta pancreatică (Facies pancreatica) este inconstantă, este situată retrohilar și corespunde cozii pancreatice, atunci când aceasta ajunge până la nivelul splinei. - marginea superioară (Margo superior) este mai ascuțită și neregulată, - marginea inferioară (Margo inferior) este mai rotunjită și netedă, - extremitatea anterioară (Extremitas anterior) sau polul anterior este situată anteroinferior și este mai rotunjită. În limbaj clinic este denumită polul inferior al splinei și poate fi palpată în inspir profund. 84

- extremitatea posfer/oară (Extremitas posterior) este mai ascuțită și priveşte posterosuperior. - hilul splinei (Hilum splenicum/lienale) este situat aproximativ în mijlocul feței viscerale, între fațeta renală și cea gastrică. La nivelul hilului găsim ramuri

ale arterei și venei splenice. Structura internă. Splina este un organ intraperitoneal, deci este acoperită de peritoneul visceral, care formează tunica seroasă (Tunica serosa) a splinei. Sub acesta se află capsula fibroasă (Capsula/Tunica fibrosa) a lui Ma/pighi

1

Capsula splinei trimite spre interior mai multe septuri fibroelastice, numite trabecuie splenice (Trabeculae splenicae), care se anastomozează și separă zone a-

reolare relativ mici, care conți• R• lpa • RIinei (Pulpa splenica/lienalis). Aceste trabecule sunt formate din ribre colagene (Fibra collagena) și fibre elastice (Fibra elastica) dublate de fibre musculare nefede (Myocytus nonstria- tus) și formează în ansamblu un „schelet“ care permite splinei o mare contracti- litate. Pulpa splinei, care este în stânsă relație cu vascularizația acestui organ

este de două feluri: - pulpa roşie (Pulpa rubra) reprezintă cea mai mare parte a pulpei splinei și se numeşte astfel datorită conținutului mare de sânge pe care îl conține. Este

formată din șiruri de celule, care formează cordoanele • Rlenice (Chorda spleni- ca), între care se află sinusuri largi umplute cu sânge. - R• lpa albă (Pulpa alba) este mai redusă ca și suprafață, este de culoare roz și este formată din noduli limfatici splenici (Noduli lymphoidei

spIenici/Iiena- les) sau corpusculii lui Malpighi. Țesutul limfoid care formează acești limfonodulii splenici (Lymphonodu-

lus splenicus) se dispune sub forma unei teci limfatice periarteriale (Vagina peri-

arterialis

lymphatica)

în

jurul

arterelor

limfonodulare

(Aderia

lymphonoduli), care sunt ramuri ale arterei p‹z/pei albe (Aderia pulpae albae). Aceste artere au un ca- libru relativ mic.

' MALPIGHI Marcello (1628-1694) anatomist italian.

Vasculariza]ia splinei. Splina primeşte sânge din artera splenică (A splenica/lienalis) ramură a trunchiului celiac (Truncus coeliacus) al lui Haller ’. Înainte de a pătrunde în hil se ramifică în două ramuri, care se ramifică multiplu și pătrund apoi în trabeculele splinei sub formă de artere trabeculare (A. trabecularis). Acestea se continuă în pulpa albă cu arterele pulpei albe și arterele limfonodulare. La ieşirea din pulpa albă arterele limfonodulare se continuă cu un buchet de arteriole penicilate (Penicilli). Arteriolele penicilate sunt ramuri ale arterelor pulpei rosr/ (Arteria pulpae rubrae). (gr. koilia = pântec)

Arteriolele penicilate sunt acoperite de tecile lui Schweiger Seidel (Vagina pericapillaris macrophagiosa). Ele se termină cu capilarele terminate (Vas capillare terminate). Capilarele terminate se deschid în sinusurile venulare (Sinus venularis), care sunt venule postcapilare dilatate. Sinusurile venulare sunt căptușite de un endoteliu discontinuu format din endote/ioc/te fuziforme (Endotheliocytus fusiforme) înfășurate în fibre de reticulină inelare (Fibra reticularis anularis). Sinusurile se continuă cu vasele capilare sinusoide (Vas capillare sinusoideum). Sângele venos provenit din sinusurile venulare și capilarele sinusoide se colectează în venele pulpei roș// (Vena pulpae rubrae), care confluează apoi în venele trabeculare (Vena trabecularis). Este de menționat faptul că venele trabeculare au un calibru cu mult mai mare decât al arterelor omonime. Venele trabeculare se varsă mai întâi în cele două vene de la nivelul hilului și apoi în vena splenică (V. splenica/lienalis). În final sângele venos al splinei ajunge în sistemul port.

2

86

von HALLER Albrecht (1708-1777), anatomist, chirurg, botanist și scriitor elvețian. SCHWEIGGER SEIDEL Franz (1834-187 ) fiziolog german.

/ne/tz/ limfatic faringian (Anulus lymphoideus pharyngis) al lui Waldeyer 1 este format din amigdalele palatină, linguală, tubară și faringiană.

Amigdala palatină (Tonsilla palatina) (eng. tonsil, fr. tonsille, germ. Tonsille (Mandel), mag. mandula) este o formațiune limfoidă, de formă ovalară, cu dimen- siuni de 2/1,5/1 cm. Prezintă

la suprafață capsula

amigdaliană

(Capsula tonsil/ae), care vine în contact cu fosa tonsilară, lăsând liberă numai fața medială, pe care se observă depresiuni (Fossulae tonsillae) și cripte (Cryptae tonsillae).

Amigdala palatină este irigată de ramura amigdaliană (R. tonsillaris) a arterei faciale. Nu există o ramură venoasă omonimă nominalizată. Amigdala pri-

meşte ramuri nervoase senzitive prin ramurile amigda//ene (Rr. tonsillares) ale nervilor R° latini mici (Nn. palatini minores), care la rândul lor sunt ramuri ale nervului maxilar V t i ramuri amigdaliene (Rr. tonsillares) din nervul glosofaringian IX. La nou născut există la nivelul amigdalei palatine un șanț mai adânc, con- vex, paralel cu dosul limbii numit fisura amigdaliană (Fissura

tonsillaris/Fissura intratonsillaris), care regresează în copilărie și la pubertate. Fosa amîgdaliană (Fossa/Sinus tonsillaris) este o depresiune situată între arcul palatoglos (situat anterior) și arcul palatofaringian (situat posterior). Conține amigdala palatină (Tonsilla palatina), deasupra căreia se află o mică depresiune numită /osa S• R• atonsiIară (Fossa supratonsillaris). Unirea celor două arcuri deasupra fosei supratonsilare formează plica semilunară (Plica semilunaris). Inferior, spre rădăcina limbii, fosa tonsilară este limitată de o plică sagitală inconstan-

ta, dependentă de arcul palatoglos și numită plica triunghiulară (Plica triangularis). Amigdala linguală (Tonsilla lingualis) este formată din noduli limfatici (Noduli lymphoidei) și se găseşte submucos.

Amigdala tubară (Tonsilla tubaria) a lui Gerlach este formată din țesut limfoid, care se concentrează la nivelul plicii salpingofaringiene (Plica salpingo- pharyngea). german.

'vo n W AL D EY E RH ar z He inr ich Go ttfr ied Wi lhe lm (l 83 619 21 ) an

atomist §i histolog ' GERLACH Andreas Christian (1811-I 877) medic veterinar german.

Amigdala faringiană (Tonsilla pharyngealis) se află la nivelul bol]iî laringelui (Fornix pharyngis) și are o structură asemănătoare amigdalei palatine. Pe suprafața ei se observă depresiuni (Fossulae tonsillae) gi cripte (Cryptae tonsillae). La nivelul nazofaringelui se mai află și noduliî limfatici faringieni (Noduli lym- phoidei pharyngeales), care împreună cu amigdala faringiană fac parte din inelul limfatic faringian. Între amigdala faringiană și fascia faringobazilară (Fascia pharyngobasilaris), inconstant, găsim bursa faringiană (Bursa pharyngealis). Nodul limfatic (Nodus lymphoideus/lymphaticus/Lymphonodus) (eng. lymph node, fr. nceuds lymphatiques, germ. Lymphknoten, mag. nyirokcsomok) este o formațiune de formă ovalară sau asemănătoare unui bob de fasole, formată din țesut limfatic și interpus pe traiectul vaselor limfatice. Nodul limfatic prezintă la periferie o capsulă (Capsula) fibroelastică, care trimite spre interior numeroase septuri numite trabecule (Trabecula). La periferie se află cortexul (Codex) nodului format din noduli limfatici (Nodulus lymphaticus/Lymphonodulus) separați de trabecule. Nodulii limfatici trec prin două faze de dezvoltare și anume noduli prîmari (Nodulus primarius) și noduli secundari (No- dulus secundarius). Nodulii secundari prezintă centrii germinali (Centrum germi- nate) în care se produc limfocitele (Lymphocytus). În centrul nodului limfatic se află medulara (Medulla) formată din cordoane medulare (Chorda medullaris) care sunt șiruri de limfocite care se anastomozează între ele. Prin partea convexă a nodului pătrund mai multe vase limfatice aferente (Vas lymphaticum afferens). Limfa adusă de aceste vase străbate sinusurile limfatice (Sinus lymphaticus) de la nivelul nodului. După pozitia pe care o au sinusurile limfatice se clasifică în: - sinus subcapsular (Sinus subcapsularis), - sinus cortical Rerinodular (Sinus corticalis perinodularis), - sinus medular (Sinus medullaris).

Pe partea concavă a nodului se află hilul (Hilus), pe unde părăsesc nodul vasele limfatice eferente (Vas lymphaticum efferens). Vasele eferente sunt mai puține decât cele aferente și au un calibru mai mare. Nodurile limfatice sunt situate atât superficial cât și profund. Nodurile superficale se găsesc în regiunile gâtului, în axilă și în zona inghinală. În cazuri patologice nodurile limfatice superficiale devin palpabile. În clinică se folosesc termeni ca si ganglion limfatic, nodul limfatic sau limfadeno- care nu sunt recomandați. Ganglion se recomandă numai pentru formațiuni nervoase. Nodulul este o structură histologică componentă a nodului limfatic. Limfadeno se referă la nodul limfatic, dar înseamnă glandă limfatică. (gr. aden = glandă)

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) (eng. vermiform appendix, fr. appendice vermiculaire, germ. Appendix vermiformis (Wurmfortsatz), mag. făreg- nyulvăny) este un segment rudimentar al tubului digestiv, care datorită prezenței masive de noduli limfatici agregafi (Noduli lyphoidei aggregati), poate fi conside- rat ca făcând parte și din sistemul limfoid. Vasele limf'atice (Vasa lymphatica) cuprind capilare limfatice, vase limfatice, trunchiuri și canale limfatice. Capilarele limfatice (Vas lymphocapillare) sunt simple tuburi endoteliale, terminate în deget de mănușă, care formează rețele anastomotice complexe la ni- velul țesuturilor numite regele limfocapilare (Rete lymphocapillare). Spre deosebire de capilarele sanguine, capilarele limfatice sunt formate dintr-un endoteliu (Endothelium) fără membrană bazată, ceea ce Ie permite să absoarbă macromolecule mult mai ușor. Capilarele limfatice au un diametru de la câțiva microni la aproape un milimetru. Limfocapilare de tip special numite „lacteale“ pătrund în vilozitățile intestinate și conțin în timpul absorbției o limfă cu aspect de lapte numită chit. Aceste limfocapilare lacteale au un înveliș subțire, muscular și sunt contractile. (gr. chylos = suc)

89

Vasele limfatice (Vas lymphaticum) sunt foarte subțiri și sunt foarte greu de văzut la disecție. Ele seamănă totuși cu venele, dar învelișul lor este mai rău definit. Prezintă multe valvule (Valvula lymphatica) și formează numeroase anastomoze numite plexuri limfatice (Plexus lymphaticus). Au aspect de „mătănii“. Vasele limfatice sunt clasificate în: - vase limfatice superficiale (Vas lymphaticum superficiale) situate în țesutul subcutanat, - vase limfatice profunde (Vas lymphaticum profundum) situate în țesutul fax dintre organe, în țesutul subseros și în submucoasa sistemelor digestiv, respi- rator și urogenital. Trunchiurile și canalele limfatice (Truncus et ductus lymphatici) sunt colectoarele mari ale vaselor limfatice. Trunchiurile limfatice adună limfa din segmen- tele mari ale corpului și se varsă în cele două canale limfatice principale. Acestea, la rândul lor se varsă în sistemul venos. Canalul toracic (Ductus thoracicus) (eng. thoracic duct, fr. conduit thoracique, germ. Ductus thoracicus, mag. mellkasi csatorna) este principalul canal lim- fatic al corpului. EI adună limfa de la membrele inferioare, cea mai mare parte a abdomenului, jumătatea stângă a capului, gâtului și toracelui și membrul superior stâng. Canalul toracic al lui Pecqz/ef ’are o lungime de circa 30-35 cm și un diametru de sub 0,5 cm. Își are originea în cisterna chîlului (Cisterna chyli) a lui Peci:juet, o formațiune ovalară (cca 3/1,5 cm) sub formă de sac, situată în retroperitoneu, la nivelul vertebrelor L1-2 Cisterna chilului adună limfa din cele două trunchiuri limfatice lombare (Truncus lumbalis) și din trunchiurile limfatice intestinale

(Trunci

intestinales).

De

la

cisterna

chilului,

canalul

toracic

ascensionea- ză spre torace, trece prin orificiul aortic al diafragmei, posterior de aortă, își conti- nuă ascensiunea spre gât, unde are un scurt traiect formând o crosă dinspre pro- funzime spre suprafață și se varsă în confluentul subclaviojugular stâng. Datorită traiectului relativ lung, prezintă mai multe părți: ' PECQIJET Jean (1622-1674) medic 5i anatomist francez

90

- partea abdominală (Pars abdominalis) este situată subdiafragmatic, în retroperitoneu, între cisterna chilului și orificiul aortic al diafragmei. Canalul toracic traversează diafragma posterior de aortă.

- Rartea toracică (Pars thoracica) se află în mediastin între orificiul aortei și deschiderea superioară a toracelui. Aici canalul toracic se așează mai întâi la dreapta corpurilor vertebrale, între aortă și vena azygos, apoi aproximativ la nivelul vertebrei T trece în stânga corpurilor vertebrale. Aici colectează trunchiul bronhomediastinal (Truncus bronchomediastinalis) stâng. La nivelul mijlocului părții toracice, canalul toracic se poate separa în mai multe brațe care apoi se reunesc din nou.

- padea cervicală (Pars cervicalis/colli) este porțiunea scurtă situată deasupra nivelului coastei 1. Se află în profunzimea fosei supraclaviculare mici (Fossa supraclaVicularis minor). Fosa supraclaviculară mică mai este denumită triunghi scalenovertebral sau „puțul“ lui Thoma lonescu 1

- crosa canalului torac/c (Arcus ductus thoracici) este ultima porțiune a canalului. Aceasta este situată la nivelul gâtului și are un traiect arcuit dinspre pro- funzime spre suprafață. Se varsă relativ superficial în unghiul venos al lui Pirogov format de vena jugulară internă stângă cu vena subclaviculară stângă. Crosa canalului colectează trunchiul limfatic jugular (Truncus jugularis) stâng și trunchiul limfatic subclavicular (froncos subclavius) stâng. Trunchiul subclavicular este continuarea plexului limfatic axilar (Plexus lymphaticus axillaris), care adună limfa de la membrul superior, dar și de la pere- tele toracic (regiunea mamară).

' IONESCU Thoma (1860-1926) anatomist și chirurg român. ' PIROGOV(Pirogoffi Nicolai Ivanovici (1810-1881) anatomist, anatomopatolog

91

și chirurg rus

Canalul limfatic drept (Ductus lymphaticus/thoracicus dexter) sau cana- lul toracic dreR* este un canal limfatic de dimensiuni relativ mici, care colectează limfa de la jumătatea dreaptă a capului, gâtului și toracelui și parțial din partea dreaptă a etajului supramezocolic abdominal. Se varsă în confluentul subclavioju- gular drept. Nu are părți distincte. Colectează

trunchiul

bronhomediastinal

subclavicular drept.

drept,

trunchiul jugular drept și trunchiul

92 ”‘”“

SISTEMUL DIGESTIV (Systema digestorium)

Sistemul digestiv sau sistemul (canalul) alimentar este primul care apare în dezvoltarea embriologică a corpului omenesc. Primordiul sistemului digestiv a- pare la sfârşitul S1, o dată cu formarea endodermului. Deși morfologic este primul apărut, funcțional sistemul digestiv ocupă un Ioc mult mai modest. Sistemul diges- tiv este structurat sub forma unui tub, care începe la nivelul fantei orale și se ter- mină la nivelul anusului. Acest tub comunică la ambele capete cu exteriorul. Seg- mentele tubului digestiv sunt: gura, faringele,

esofagul, stomacul, intestinul subți- re, intestinul gros și rectul. La acestea se mai adaugă două glande mari: ficatul și pancreasul.

Terminologia histologică menționează termenul de canal digestor sau ca-

nal

esofagogasfroinfesfina/

(Cana/is

digestorius/oesophagogastrointestinalis) pentru partea sistemului alimentar care derivă din endodermul tubului digestiv pri- mordial și care se extinde de la esofag până la anus.

Funcțiile principale ale sistemului digestiv sunt: ingestia, digestia, absorbția și eliminarea rezidurilor (egestia), iar secundar, împreună cu sistemul respirator participă la fonație și screamăt (vezi sistemul respirator). Presiunea abdominală este folosită în acte fiziologice cum sunt: defecația, micțiunea, naşterea. Părțile componente ale aparatului digestiv se află la nivelul capului, gâtului

și trunchiului. GURA (0s) Gura (eng. mouth, fr. bouche, germ. Mund, mag. szăj) este situată în partea anteroinferioară a capului. Ea face parte din regiunile faciale (Regio facialis), fiind totodată o regiune a capului (Regiones capitis). Gura formează o regiune de sine stătătoare numită regiunea ora/ă (Regio oralis). Aceasta este situată în partea mediană a feței, sub regiunea nazalâ (Regio nasalis), medial de regiunile 93

bucale (Regio buccalis) și deasupra regiunii mentale (Regio mentalis). Șanful nazolabial (Sulcus nasolabialis) porneşte lateroinferior de la nivelul aripilor nazale și separă regiunea orală de regiunea bucală (Regio buccalis), iar gan[ul mento- labial (Sulcus mentolabialis) separă regiunea orală de regiunea mentală. Gura se deschide \a exterior printr-o fantă orală (Rima oris), o deschizătu- ră transversală, mărginită de două pliuri cutaneomucoase numite buze (Labia o- ris). Buza superioară (Labium superius) este mai înaltă și prezintă un mic șanț vertical, în linia mediană, sub septul nazal. Acest șanț se numeşte filtru (Philtrum) și se termină inferior cu o mică proeminență numită tubercul (Tuberculum). Buza inferioară (Labium inferius) este mai scurtă, dar mai răsfrântă și mai proeminentă spre fanta orală. Ea este limitată inferior de șanțul mentolabial. Cele două buze se unesc la nivelul coI[urilor gurii (Commissura labiorum) și formează unghiul gurii (Angulus oris). Forma buzelor are o mare variabilitate individuală și de rasă. Tuberculul buzei superioare este mai dezvoltat la nou născut, având un rol important în supt. Pielea regiunii orale este în general groasă și aderentă la planul subiacent. Fiecare buză este formată dintr-o R• iune ctzfanată (Pars cutanea), externă, o porțiune intermediară (Pars intermedia), numită și „roșul buzelor“ și o porțit/ne mucoasă (Pars mucosa) situată intern. Porțiunea intermediară este formată dintrun epiderm modificat, în sensul că este foarte subțire și fără pigmenți. Culoarea roșie este dată de sângele aflat în numeroasele capilare situate atât în derm cât și în stratul muscular subiacent. Roșul buzelor este o zonă de mare importanță se- mologică în bolile cardiace, când modificările de culoare ale sîngelui (deficitul de oxigenare) se observă imediat la acest nivel. Dermul conține numeroase glande sudoripare și sebacee, foliculi piloși și termionații nervoase. Foliculii piloși sunt mult mai numeroși și mai dezvoltați la bărbat, unde în ansamblu, formează barba (Barba). Barba este o formațiune caracteristică feței. Strict la nivelul regiunii orale, găsim fire de păr, mai ales la nive- lul buzei superioare, unde se formează, la bărbat, mustața.

Planul muscular este reprezentat în primul rând de mușchiul orbicular al buzelor, dar și de alți mușchi pe care îi vom prezenta în continuare. Muşchii regiunii orale sunt mușchi subțiri, care fac parte din muşchii mimi- cii și sunt inervați de nervul facial (N. facialis). Aceştia au rolul de a

dilata sau de a comprima fanta orală, precum și de a ridica și coborî comisurile acesteia. La ni- velul regiunii orale găsim următorii mușchi:

- mușchiul orbicular a/ buzelor (M. orbicularis oris) este un mușchi inelar format din două părți: - partea marginală (Pars marginalis) este partea de origine situată

periferic și care își are originea pe maxilă și pe corpul mandibulei. Se con- tinuă cu partea următoare, - partea labială (Pars labialis) este cuprinsă în grosimea buzelor, se inseră pe tegumentul din jurul fantei orale și realizează închiderea acesteia.

- mușchiul coborîtor al co/țtz/zzi gurii (M. depressor anguli oris) își are originea pe baza mandibulei și inserția pe colțul gurii și buza inferioară.

- mușchiul risorius (M. risorius) al lui Santorini 1 are originea pe fascia maseterică și inserția pe colțul gurii. (lat. risor-oris = glumeț)

- mușchiul zigomatic mare (M. zygomaticus major) își are originea pe fața laterală a osului zigomatic și inserția pe colțul gurii. (gr. zygon = jug)

- mușchiul zigomatic mic (M. zygomaticus minor) își are originea pe fața laterală a osului zigomatic anterosuperior de precedentul și inserția pe buza superioară. - mușchiul ridicător al buzei superioare (M. levator labii superioris) își are originea pe maxilă, la nivelul fosei canine și inserția pe buza superioară și colțul gurii. - mușchiul ridicător al buzei superioare și a aripii nasului (M. levator labii superioris alaeque nasi) "iși are originea pe apofiza frontală a maxilei și inser- ția pe pielea buzei superioare și pe cartilajul mare al aripii nasului.

' SANTORINI Giovanni-Domenico (1681-1737) anatomist italian.

- mugchiul buccinator (M. buccinator) este un mușchi situat mai profund, este mai gros și este format din fascicule musculare împletite. Își are originea pe porțiunile retroalveolare ale mandibulei și maxilei, pe rafeul pterigomandibular (Raphe pterygomandibularis) și pe fascia bucofaringiană (Fascia buccopharyngealis). Se inseră pe colțul gurii și zonele adiacente ale buzelor. Putem spune că atât morfologic cât și funcțional acest mușchi este intermediar între muşchii masti- catori și muşchii mimicii. - mugchiul mental (M. mentalis) aparține parțial regiunii orale, fiind din punct de vedere funcțional un mușchi al regiunii mentale (mentoniere). Acest mușchi are originea pe partea alveolară a mandibulei, corespunzător incisivilor laterali și in- serția pe pielea mentonului, pe care o ridică spre buza inferioară. Se mai numeşte și mușchiul mot lui bărbiei. Vascularizația regiunii orale este asigurată de ramuri ale arterei faciale (A. facialis), cum sunt: artera labială superioară (A. labialis superior), care dă o ramură septală (R. septi nasi) și artera labială inferioară (A. labialis inferior). Sângele venos se drenează prin vena labială superioară (V. labialis superior) și venele labiale inferioare (Vv. labiales inferiores) spre vena facială (V. facialis). Drenaiul limfatic se face spre nodurile faciale (Nodi faciales). La nivelul regiunii orale găsim următoarele noduri limfatice faciale: nodul buccinator (Nodus

buccinatorius),

nodul

nazolabial

(Nodus

nasolabialis)

și

nodul

mandibular (No- dus mandibularis). Tot un nod limfatic facial este și nodul malar (Nodus malaris), dar acesta este situat la distanță, în regiunea zigomatică. (lat. mala-ae = falcă, obraji)

aşea cutanată a regiunii orale este dată de ramuri terminate labiale superioare (Rr labiales superiores) ale nervului infraorbital (N. infraorbitalis), ramură a nervului maxilar (N. maxillaris) și de ramuri terminate labiale (Rr labiales) ale nervului mental (N. mentalis) ramură a nervului mandibular (N. mandibularis).

CAVITATEA ORALĂ (Cavitas oris) Aceasta, ca și cavitate osoasă a fost studiată în primul semestru. În cele ce urmează vom prezenta toate celelalte structuri ale acestei cavități, cu referiri la funcțiile sale digestive și fonatorii. Cavitatea orală (eng. oral cavity, buccal cavity, fr. cavitâ buccale, cavită orale, germ. Mundhohle, mag. szăjureg) este situată sub cavitățile nazale și comunică cu exteriorul anterior, prin fanta orală, limitată de buze. Posterior comunică cu qâtlejul, care este o zonă de trecere spre faringe, iar inferior este separată de regiunile gâtului printr-o diafragmă musculară. Cavitatea orală prezintă două compartimente: vestibulul oral și cavitatea orală propriu-zisă, separate de arcadele alveolare și de dinți. La nivelul cavității bucale se mai găsesc limba și numeroase glande salivare. Vestibulul oral (Vestibulum oris) reprezintă spatiul semicircular situat între buze și arcadele dentare. Acest spațiu depășește lateroposterior e ora a extinzându-se în regiunea bucată, motiv pentru care se mai numeşte vestibul bucal. Regiunea bucată (Regio buccalis) este o regiune a feței limitată superior de o linie convențională care porneşte de la baza nasului, trece sub pometul obra- zului și ajunge la antitragusul urechii. Superior se învecinează cu regiunea

infraor- bitală situată medial și cu regiunea zigomatică situată lateral. Inferior limita este baza mandibulei, dincolo de care găsim triunghiul submandibular al gâtului. Medi- al se învecinează cu regiunea orală și regiunea mentală, iar

lateral ajunge până la marginea anterioară a ramurei mandibulei și mușchiul maseter (Regiunea paroti- deomaseterică). Porțiunea cutaneomucoasă care delimitează lateral vestibulul oral și co-

respunde regiunii bucale se numeşte ohraz (Bucca). Stratul muscular profund este reprezentat la acest nivel de mușchiul buccinator. Între mușchiul buccinator și ramura mandibulei acoperită de muşchii masticatori se află corRul adipos al

97 ’“

obrazului (Corpus adiposum buccae) sau „bula grăsoasă“ lui Bichat 1. În vestibulul oral se deschide printr-o ridicătură numită papila canalului parotidian (Papilla ductus parotidei), canalul omonim al glandei parotide, cunoscut și sub nume- le de canalul lui Stenon sau Sfensen ’. Această papilă este situată în dreptul ce- lui de al II-lea molar superior. Tot la nivelul obrazului se mai descrie un organ senzorial mecanoreceptor numit organ juxtaoral (Organum juxtaorale).

Vestibulul oral este în general un spațiu virtual, dar care poate deveni real, când se umple cu aer (expirație forțată pe gură cu buzele alipite), cu diverse Iichi- de sau cu corpi străini. Vestibulul comunică totuși cu cavitatea bucată propriu-zisă prin spațiile interdentare, dar mai ales prin spatiul retromolar. Cel mai cunoscut spațiu interdentar, dar inconstant, este situat superior, în linia mediană și se nu- meşte diastemă (Diastema) sau strungăreață. (gr. diastema = interval)

Vestibulul este tapetat de o tunică mucoasă (Tunica mucosa oris), care în linia mediană prezintă niște pliuri sagitale ce unesc mucoasa labială cu mucoasa gingivală. Aceste pliuri pot fi vizualizate prin răsfrângerea buzelor. Există un frâu labial superior (Frenulum labii superioris) mai bine dezvoltat și un frâu

labial in- ferior (Frenulum labii inferioris). Mucoasa de la nivelul vestibulului corespunzătoare regiunii bucale sau obrajilor se numeşte mucoasă jugală. Cavitatea orală propriu-zisă (Cavitas oris propria) este formată din palat sau tavanul cavității, gingie și triunghiul sublingual. Când arcadele dentare vin în contact și limba este relaxată, cavitatea orală este virtuală. Ea devine reală când deschidem gura sau când pătrund în cavitate alimente, alte lichide sau corpuri străine.

' BICHAT Marie-Francois-Xavier (1771-1802) anatomist francez. ' 5’FANSANNiels (1631-1687) episcop catolic §i anatomist danez (latinizat Stenonius) cunoscut ca Stenon.

98

Palatul (Palatum) este peretele superior al cavității orale. Este format din: - palatul dur (Palatum durum) un sept osos transversal, care separă cavitatea nazală de cea orală. Reamintim că palatul dur este format anterior din apofizele palatine ale

maxilei unite prin sutura palatină mediană și posterior din lamele orizontale ale oaselor palatine, unite de apofizele palatine ale maxilei prin sutura palatină trans- versală. Sutura palatină mediană unește și lamele orizontale ale oaselor palatine. Palatul dur este acoperit de mucoasa orală, care prezintă o plică mediană numită rafeul palatului (Raphe palati) qi mai multe pIic•”R *atinale

transversale (Plicae palatinae transversaefRugae palatinae), mai exprimate anterior, retrodentar. Aceste plici transversale sunt mai evidente la nou născut și devin din ce în ce mai șterse o dată cu trecerea anilor. Au rol în supt.

Tot anterior, în linia mediană se găseşte papila incisivă (Papilla incisiva), o ridicătură a mucoasei, neperforată, corespunzătoare cu orifiul inferior al canalu- lui incisiv, canal sub forma literei „Y“, care face legătura dintre

cavitatea nazală și cea orală. Posterolateral la nivelul lamei orizontale a palatinului se află orificiile palatinale mare și mici, prin care se face comunicarea dintre fosa pterigopalatină și cavitatea orală. Aceste orificii prin care trec arterele și nervii palatini mari și mici sunt acoperite de mucoasa orală. Sub mucoasa palatului se află numeroase glande salivare mici, formând

grupul glandelor palatinale (Glandulae palatinae). Palatul dur este vascularizat preponderent de artera palatină mare (A. pa- latina major) și parțial de arterele palatine mici (Aa. palatinae minores),

ramuri ale arterei palatine descendente (A. palatina descendens) din artera maxilară (A. maxillaris). Venele nenominalizate în Terminologia anatomică se drenează spre venele maxilare (Vv. maxillares). Limfaticele sunt slab reprezentate.

Inervația senzitivă este asigurată de nervul palatin mare (N. palatinus

major) și nerv •“•” Ralatini mici (Nn palatini minores) ramuri ale nervului

maxilar (N. maxillaris H b: VJ - palatul moa/e sau vălul palatin (Palatum molle/Vellum palatinum) aparține mai mult gâtlejului și îl vom prezenta acolo.

Gingia (Gingiva) este mucoasa care acoperă apofizele alveolare. Histologic prezintă două părți: - gingia marginală sau partea lîberă a gingiei (Gingiva marginalis/Pars libera gingivae) situată la baza apofizelor alveolare, unde gingia poate fi îndepărtată de planul osos cu ușurință; - gingia alveolară sau partea atacată a gingiei (Gingiva alveolaris/Pars affixa gingivae) situată mai aproape de inserția dinților și care este puternic aderentă la periostul arcadelor. Gingia este mai ușor vizibilă la nivelul vestibulului oral, prin îndepărtarea buzelor. Gingia este continuarea mucoasei orale vestibulare și se continuă cu mu- coasa teritoriului sublingual. Ea se termină la nivelul zonei de implantare a dinților printr-o margine gingivală (Margo gingivalis), arcuită. În zonele interdentare, mar- ginea gingivală proemină sub forma unor papile. Acestea se numesc R• pile gin- givale sau interdentare (Papilla gingivalis/interdentalis) și reprezintă punți de mucoasă care unesc gingia de pe ambele versante alveolare. Interdentar, deasu- pra papilelor gingivale se găsesc gandurile gingivale (Sulcus gingivalis) sau interdentare, care realizează o comunicare între vestibul și cavitatea orală propriu-zisă. Uneori șanțul interdentar median superior poate să fie larg, rezultând un spațiu relativ mare între incisivii superiori, spațiu numit diastemă (Diastema). Alteori spațiile interdentare sunt foarte reduse, până la dispariție, în înqesuirile dentare, cu contact interdentar pe întreaga înălțime a dintelui. (gr. diastema = interval)

Vascularizația gingiei este slab reprezentată, este parțial comună cu vascularizația regiunii orale și parțial este asigurată de ramurile perîdentale (Rr. peridentales). Inervația este mult mai bine reprezentată și are ramuri nominalizate. Astfel ramurile gingivale superioare (Rr gingivales superiores) provin din plexul dental superior (Plexus dentalis superior). Acesta din urmă este format de ramurile alveo/are suRerioare anterioare (Rr. alveolares superiores anteriores), ramura a/veo/ară •• Rerioară medie (Rr. alveolaris superioris medius) și ramurile a/yeo-

tare superioare posterioare (Rr. alveolares superiores posteriores) ale nervi/or

alveolari superîori (Nn. alveolares superiores) din nervul maxilar. Ramurile gingivale inferioare (Rr. gingivales inferiores) provin din plexul dental inferior (Plexus dentalis inferior), format de nervul alveolar inferior (N. alveolaris inferior), ramură a nervului mandibular (N. mandibularis [V,;V]. Mai există pentru gingia inferioară și ramuri gingivale (Rr gingivales) ale nervului mental (N. mentalis), ramură terminată a nervului alveolar inferior. Triunghiul sublingual este un teritoriu aflat sub corpul limbii, în care se acumulează salivă și care se poate explora prin ridicarea vârfului limbii. Ridicarea limbii vizualizează fața inferioară a acesteia și pune în tensiune un pliu median al mucoasei orale, numit frâul limbii (Frenulum linguae), care porneşte retrodentar și se termină în apropierea vârfului limbii. De o parte și de alta a frâului limbii se observă două papile numite caruncule sublinguale (Caruncula sublingualis), la nivelul cărora se deschid în cavitatea orală canalul sublingual mare (Ductus sublingualis major) al lui Bartholin

1

și canalul submandîbular (Ductus subman-

dibularis) al lui Wharton ’. De la caruncula sublinguală pornesc oblic posterior două pliuri de mucoasă, numite Rlici sublinguale (Plicae sublinguales) la nivelul cărora se află numeroase orificii, prin care se deschid în cavitatea orală canalele sublinguale m/nore (Ductus sublinguales minores) ale lui Rivinus ’. Plicile sublinguale împreună cu plicile fimbriate de pe fața inferioară a lim- bii formează un romb, a cărui diagonală mare este reprezentată de frâul limbii. În acest triunghi sublingual se află glanda sublinguală și canalul de excreție al glandei submandibulare. Vascularizația și inervația va fi prezentată la glandele salivare.

' BARTHOLIN Caspard cel tânăr (1655-1738) anatomist §i om politic danez este descendentul unei întregi familii de anatomi§ti cunoscuți (numele real era Berthelsen).

2

WHARTON Thomas (1614-1673) anatomist englez. ' BACHMANN Augustus Quirinus (1652-1723) medic 5i botanist german (lat. fiirinus).

LIMBA (Lingua) Este un organ muscular aplatizat, aflat în cavitatea orală, pe care o umple în repaus. Forma limbii este variabilă în raport cu necesitățile funcționale. Ea parti- cipă la numeroase acte fiziologice cum sunt: masticația, deqlut t a, suptul, fonația. Limba are o mare mobilitate în porțiunea anterioară, putând părăsi cavitatea orală și este fixată posteroinferior de planșeul cavității. Limba (eng. tongue, fr. langue, germ. Zunge, mag. nyelv) este formată din două părți și anume corpul limbii (Corpus linguae) și rădăcina limbii

(Radix lin- guae) separate de un șanț în formă de „V“ deschis anterior și numit șanțtz/ termi- nal al limbii (Sulcus terminalis linguae). Corpul limbii prezintă

lateral două marti- ni (Margo linguae) rotunjite și se termină anterior cu vârful limbii (Apex linguae). Limba prezintă două fețe inegale ca extindere, dosul limbii și fața inferioară.

Dosul limbii (Dorsum linguae) este fața superioară a limbii, care este pre- zentă atât la nivelul corpului limbii cât și a rădăcinii, extinzându-se până la gâtlej. Pe această față se găseşte șanțul terminal care o împarte în două părți: - partea anterioară sau presulcală (Pars anterior/presulcalis), - partea posterioară sau postsulcală (Pars posterior/postsulcalis). La nivelul părții anterioare a dosului limbii găsim un șanț median (Sulcus medianus linguae), care împarte corpul limbii în două jumătăți simetrice. Șanțul median se termină la confluența cu șanțul terminal printr-o gaură oarbă (Foramen caecum linguae). Această gaură este partea superioară, neobstruată a canalului tiroglos (Ductus thyro- glossalis), canal prezent la embrion și care are rol în dezvoltarea glandei tiroide. in funcție de nivelul la care se produce închiderea acestui canal, avem o gaură oarbă mai adâncă sau mai puțin adâncă. Persistenta canalului tiroqlos este inconstantă.

Pe dosul limbii și pe marginile laterale ale acesteia găsim și numeroase papile linguale (Papillae linguales). Acestea au rol mecanic și în perceperea qus- tului și sunt de mai multe feluri:

- papile ////forme (Papillae filiformes) sunt situate pe dosul limbii fiind numeroase, dar reduse ca dimensiuni și au exclusiv rol mecanic (dau asperitate limbii);

- papile fungiforme (Papillae fungiformes) sunt situate tot pe dosul limbii, sunt relativ numeroase (peste 100), au formă de ciupercă și au rol qustativ; (lat. fungus-i = ciuperci)

- papile foliate (Papillae foliatae) sunt situate pe margini, mai ales posterior, sunt rudimentare și au rol mixt mecanicoqustativ. Sunt formate din niște plici verticale numite foliole papilare (Folium papillae) separate de ganduri papilare (Sulcus papillae). Au fost comparate cu aspectul zimțat al unor frunze. (lat. foliatus -a,-um = frunzos).

- pap//e va/ale (Papillae valatae) sunt papilele qustative, caracteristice lim- bii. Sunt situate pe dosul limbii, paralel cu șanțul terminal și anterior de acesta, formând o structură numită „V“ linqual. Sunt în număr mic (9-11) și au

mai multe denumiri printre care amintim termenii de papile circumvalate sau caliciforme. Au formă circulară formată dintr-o proeminentă papilari (Vallum papillae) înconjura- tă de un dan); papilar (Sulcus papillae) circular, fiind comparate cu niște fortificații. (lat. vallum-i = întăritură, fortificație). La mamifere există și alte tipuri de papile linguale, cum sunt papilele conice (Papillae coni- cae) prezente la rumegătoare și câine sau papr/ele margina/e (Papillae marginales) prezente la carnivore și porc.

La nivelul limbii, în special în papilele valate, se găseşte organul gustului (Organum gustatorium/gustus) reprezentat de mugurii gustativi (Caliculus gustatorius/ Gemma gustatoria). Acești muguri gustativi sau calice gustative se deschid la suprafața limbii prin poruri qustative (Porus gustatorius). La nivelul mugurilor gustativi se găsesc celule eR•“teliale de sus[înere (Epitheliocytus gustatorius) și celule epiteliale qustative (Epitheliocytus gustatorius), care sunt de mai multe tipuri, în funcție de gustul recepționat: - epiteliocit qustativ de tip I (Epithliocytus gustatorius I) pentru gustul dulce este localizat mai ales pe vârful limbii. - epite/îoc/f gustativ de tip II (Epithliocytus sensorius gustatorius II)

pentru gustul sărat este localizat pe mai ales pe '/ anterioară a marginii limbii.

- epiteliocit gustativ de tip III (Epithliocytus sensoris gustatorius III) pentru gustul acru este localizat mai ales pe / posterioară a marginii limbii. - epiteliocit qustativ de tiR IV (Epithliocytus gustatorius IV/basalis) pentru gustul amar este localizat mai ales la baza limbii, presulcal. Fata inferioară a limbii (Facies inferior linguae) mai redusă ca suprafață, corespunde numai corpului limbii și priveşte spre triunghiul sublingual. Pe această față se observă frâul limbii (Frenulum linguae) și plicile rimbriate (Plica fimbriata) amintite la triunghiul sublingual. Structura limbii. Limba este acoperită de o mucoasă linguală (Tunica mucosa linguae) de culoare roz și care în mod normal este permanent umedă. Aspectul mucoasei este diferit pe cele două fețe ale limbii. Pe dosul limbii aspectul mucoasei este rugos, aspru, datorită prezenței papilelor linguale. Acest aspect se extinde și pe marginile limbii. Fața inferioară a limbii are un aspect mai neted, cu excepția plicilor fimbriate. Culoarea și aspectul limbii sunt semne patognomonice pentru numeroase boli.

Sub mucoasa limbii, în partea presulcală a dosului limbii, dar și pe fața in- ferioară se află un strat fibroconjunctiv numit aponevroza linguală (Aponeurosis linguae) cu rol în inserția unor mușchi ai limbii. Tot submucos se află glandele linguale (Glandulae linguales), un grup de glande salivare mîci (Glandulae sali- variae minores) și amigdala linguală (Tonsilla lingualis) formată din noduli Iim- fatici (Noduli lymphoidei). Glandele salivare linguale sunt următoarele: - glanda linguală posterioară (Glandula lingualis posterior) este situată în partea postsulcală și are două părți: - partea profundă sau glanda gustatorie (Pars profunda/GIandula gustatoria) ale lui Ebner 1. Aceasta se găseşte la nivelul porțiunii declive a șanțului papilar care înconjoară papila valată. - partea s• Rerficială sau glanda rădăcinii limbii (Pars superficialis/GIandula radicis linguae). ' von EBNER Anton Gilbert Victor, Ritter von Rofenstein (1842 - 1925) anatomist

5i histolog austriac.

- glanda linguală anterioară sau apicală (Glandula lingualis anterior/api1

calis) a lui Nuhn și Blandîn situată în plină musculatură a limbii, în partea anterioară a acesteia, aproape de fața inferioară a limbii. Amigdala linguală participă la formarea ineluluilimfoid faringian (Anulus lymphoideus pharyngis) al lui Waldeyer’, împreună cu amigdalele palatină, faringiană și tubară. Cea mai mare parte a limbii este formată din mușchi, separați în linia mediană de un sept conjunctiv, numit seR*• ! ! i”mbii (Septum linguae), mai bine reprezentat în zona centrală și inferioară a limbii și mai șters până la dispariție spre dosul limbii și anterior. Septul limbii ajunge până la osul hioid, de corpul căruia se fixează. Mugchîî limbii. Aceştia sunt de două feluri: mușchi extrinseci și intrinseci. Cei extrinseci își au originea în afara limbii, iar cei intrinseci se găsesc exclusiv la nivelul limbii. Toți muşchii limbii, cu exceptia mușchiului palatoqlos, sunt inervați de nervul h!“R 9!°»

(N. hypoglossus [XII]). Muşchii extrinseci sunt în număr de cinci:

- mugchiul geniog/os (M. genioglossus) este grinicalul mușchi extrinsec al limbii. Acest mușchi este situat pe linia mediană. Are originea pe spina menfa/ă superioară (Spina mentalis superior/geni superior) a mandibulei și se răsfiră în e- vantai inserându-se pe întreaga suprafață a limbii și pe aponevroza linguală. Fi- brele acestui mușchi se intrică cu fibrele musculare ale celorlalți mușchi linguali formând un sistem muscular complex. Funcția acestui mușchi este de protrusor (scoate limba în afara cavității orale) și depresor (trage limba spre triunghiul sub- lingual). (gr. geneion = bărbie, lat. protrudo-ere-si-sum = a împinge înainte))

- mu]chiuI hioglos (M. hyoglossus) este un mușchi lateral, de formă drept- unghiulară, care are originea pe partea superioară a corpului osului hioid

și pe cor' NIJHN Anton (1814-1889) anatomist german. BLANDIN Phillippe-Frederic (1798-1849) anatomist 5i chirurg francez. von WALDEYER-Satz Heinrich Gottfried Wilhelm (1836-1921) anatomist §i histolog

2

german.

nul mare al acestuia și se inseră pe părțile laterale ale limbii și pe aponevroza Iin- guală. Funcțional este un depresor și un retractor (trage limba înapoi). Are o acțiu- ne parțial antagonică mușchiului genioglos. - mugchiul condroglos (M. chondroglossus) poate fi considerat o anexă a mușchiului hioqlos, având aceeaşi funcție și inserție. Este un mușchi subțire, si- tuat mai profund, sub mușchiul hioglos. Originea este pe cornul mic al osului hioid. - mugchiul sfi/og/os (M. styloglosssus) este situat cel mai lateral. De formă cilindrică, are originea pe apofiza stiloidă a osului temporal și inserția postero- superior pe partea laterală a limbii. Funcțional este un retractor și un elevator al limbii. Este mușchiul înq+ titului și al suptului. - mugchîul palatoglos (M. palatoglossus) este tot un mușchi cilindric, situat medial de mușchiul stiloglos și care din punct de vedere funcțional aparține gâtlejului. Originea este pe aponevroza palatină (Aponeurosis palatina), iar inser- ția pe partea posterosuperioară a limbii, medial și posterior de mușchiul stiloglos. Este Enervat de plexul faringian. Muschii intrinseci au rol în modelarea formei limbii și ajută în procesul de masticație. Ei sunt în număr de patru: - mugchiul longitudinal inferior (M. longitudinalis inferior) este un mușchi pereche, cilindric turtit, situat inferior, între mușchiul genioglos și mușchiul hioglos. Participă la coborârea vârfului limbii în mişcarea de protruzie. - mugchiul longitudinal superior (M. longitudinalis superior) este un mușchi nepereche situat imediat sub aponevroza dosului limbii. Miofibrele Iinguale longitudinale (Myofibra lingualis longitudinalis) sunt o extensie a fibrelor mutchilor hioglos și stiloglos. Este mai bine reprezentat pe laturile limbii și greu de re- cunoscut în linia mediană. Participă la ridicarea vârfului limbii. - mugchiul transvers al limbii (M. transversus linguae) este cel mai bine reprezentat mușchi intrinsec și este format din miofibre linguale transverse (Myofibra lingualis transversalis). Situat central, în mijlocul limbii, are originea pe septul limbii și inserția pe marginile acesteia. Anterior, unde septul limbii lipseşte, formează un mușchi unic între laturile limbii. Îngustează limba și-i măreşte grosimea.

”

106

‘ ””

- mugchiul vertical al limbii (M. vedicalis linguae) nu este un mușchi propriu-zis, ci denumirea generică a miofibrelor vertîcale linguale (Myofibra lingualis vedicalis). Aceste fibre sunt mai bine reprezentate în partea superioară a limbii între mușchiul transvers și aponevroza dosului limbii. Prin contracția acestor fibre limba se turtește, mărindu-și Iățimea. La nivelul limbii există și miofibre /ingoa/e oblice (Myofibra lingualis obliqua). Vascularîza[ia gi /nervațîa limbîi. Limba este irigată de ramuri ale arterei linguale (A. lingualis) ramură a arterei carotide externe (A. carotis externa). Amintim posibilitatea ca artera linguală să formeze un trunchi linguofacial (Truncus linguofacialis) împreună cu artera facială. Primele care se desprind din artera linguală, imediat deasupra osului hioid sunt ramurile dorsa/e ale limbii (Rr. dorsales linguae), care se îndreaptă ascen- dent spre rădăcina limbii. Artera linguală mai dă o ramură inferioară, artera sub- linguală (A. sublingualis), care se îndreaptă spre glanda sublinguală. Porțiunea terminată a arterei linguale, destinată porțiunii libere a limbii, are un calibru impor- tant și se numeşte artera profundă a /imbff (A. profunda linguae) sau ranina. Ranina este un termen medical, care defineşte fața dorsală a limbii. (lat. rana = broască)

Venele limbii sunt reprezentate de vena profundă a lîmbii (V. profunda linguae), vena sublinguală (V. sublingualis) și venele dorsale ale limbii (Vv. dorsales linguae). Acestea se varsă în vena lingualâ (V. lingualis) și apoi în vena jugulară internă (V. jugularis interna). Tot o ramură a venei linguale este și vena înso[itoare a nervului hipoglos (V. comitans nervi hypoglossi). (lat. comitor-ari-atus-sum = a însoți)

Limfaticele limbii se varsă în noduri/e linguale (Nodi linguales). Stațiile limfatice următoare sunt nodurile submentale (Nodi submentales) și nodor//e submandibulare (Nodi submandibulares), precum și nodul jugulodigastric (Nodus jugulodigastricus) din grupul nodurilor cervicale laterale (Nodi cervicales IateraIes/ Nodi colli laterales), subgrupul nodal superior profund (Nodi profundi superiores). 107

Inervația motorie a limbii a fost prezentată la muşchii limbii și este asigura- tă aproape în totalitate de nervul hipoglos (N. hypoglossus [XII]). Inervația senzitivă a corpului limbii este asigurată de nervul lingual (N. lin- gualis), ramură a nervului mandibular (N. mandibularis [V„ V]). Acesta dă ramuri linguale (Rr linguales) pentru limbă și nervul sublingual (N. sublingualis) pentru glanda sublinguală. Rădăcina limbii este inervată senzitiv de ramurile Iinguale (Rr. linguales) ale nervului glosofaringian (N. glossopharyngeus [IX]). Inconstant se descrie și o ramură linguală (R. lingualis) senzitivă a nervului facial (N. facialis[VII]). Ine i ustativă a corpului limbii este asigurată de ramuri ale nervului 1

intermediar (N. intermedius) sau VII bis al lui Wrisberg . Fibrele gustative iau calea nervului lingual (N. lingualis), apoi prin coarda timpanului (Chorda tympa- ni) ajung în nervul facial (N. facialis [VII]) și în gang/ionzz/ genictz/at (Ganglion geniculi/Ganglion geniculatum). Rădăcina limbii trimite fibre gustative prin ramuri ale nervului glosofaringian (N. glossopharyngeus [IX]), care ajung la gang/ionz// superior (Ganglion superius) al acestui nerv.

GLANDELE SALIVARE (Glandulae salivariae/oris) Glandele salivare (eng. salivary glands, fr. glandes salivaires, germ. Speichel- drusen, mag. nyălmirigy) au o secreție seroasă, sau mixtă (seromucoasă). Secre- ția glandelor salivare se numeşte salivă. Există numai două glande salivare se- roase (Glandula salivaria serosa) și anume glanda parotidă și partea profundă a glandei linguale posterioare (glanda lui Ebner ’). Restul sunt glande salivare mixte (Glandula salivaria mixta), mai mult sau mai puțin mucoase. Există de ase- menea, glande salivare mari și mai multe grupuri de glande salivare mici. Ptialolitiază sau sialolitiază este litiaza căilor salivare. Sialografia este radiografia cu substanță de contrast a glandelor salivare. (gr. ptyalon = salivă, glandă salivară; sialion = salivă)

' WRISBERG Heinrich August (1739-1808) anatomist §i ginecolog german. ' von EBNER Anton Gilbert Victor, Ritter von Rofenstein (1842 - 1925) anatomist

5i histolog austriac.

Glandele salivare mari (Glandulae salivariae majores) sunt trei perechi (glandele parotide, glandele submandibulare și glandele sublinguale) situate mai aproape sau mai departe de cavitatea orală și care au rol major în secreția salivară. Glanda parotidă (Glandula parotidea) (eng. parotid gland, fr. glande parotide, germ. Ohrspeicheldruse, mag. fultomirigy) este cea mai mare dintre glandele salivare. Are circa 30 g, o secreție seroasă și este situată retromandibular, extin- zându-se posterosuperior până la conductul auditiv extern și până la articulația temporomandibulară. Împreună cu elementele vasculonervoase care o străbat, parotida este o componentă principală a regiunii parotideomaseterice Cea mai im- portantă formațiune care străbate glanda patotidă este nervul facial, care la acest nivel formează un plex intraparotidian (Plexus parotideus). Nervul facial străbate numai qlanda parotidă fără să aibă legături functionale cu ea. Ramurile acestui plex ies din glanda parotidă și se răsfiră în evantai, pe o arie extinsă ce cuprinde reg/zznea temporală (Rr. temporales), reg/t/nea zigoma- tică (Rr. zygomatici), reg/t‹nea bucată (Rr. buccales, R. marginalis mandibularis) și regiunea cervicală anterioară (R. colli/R cervicalis). Plexul nervos intraparotidian este cuprins într-un strat de țesut conjunctiv, ce constituie un plan de clivaj, care separă glanda în două părți: - Rartea superfîcială (Pars superficialis), depășește anterior marginea pos- terioară a mușchiului maseter, pe care îl acoperă parțial, - partea profundă (Pars profunda) este situată posterior de maseter și de ramura mandibulei. Canalul patotidian (Ductus parotideus) al lui Sfenon sau Stensen

1

are

un diametru de circa 3 mm și o lungime de circa 5 cm, fiind canalul de excreție al glandei. Acesta porneşte din porțiunea superficială a glandei, trece orizontal și su- perficial de mușchiul maseter, după care se incurbează spre profunzime, pe lângă corpul adipos al obrazului, străbate mușchiul buccinator și se deschide în vestibu- fut oral, în dreptul molarului al II-lea superior, prin papila ductului parotidian (Pa-

' SF£NS£N Niels (1631-1687) episcop catolic și anatomist danez (lat. Stenonius) cunoscut ca Stenon.

pilla ductus parotidei). La trecerea peste mușchiul maseter, canalul parotidian tre- ce prin glanda parotidă accesorie (Glandula parotidea accesoria),

un

fragment de glandă parotidă separat de restul glandei. Glanda parotidă mai este străbătută și de alte formațiuni vasculonervoase: - artera carotidă externă (A. carotis interna) străbate porțiunea profundă a glandei. În interiorul glandei emite artera auriculară posterioară (A. auricularis posterior) și se divide în ramurile ei terminate: artera temporalâ superficială (A. temporalis superficialis) și artera maxilară (A. maxillaris). - vena retromandibulară (V. retromandibularis) se formează la nivelul cofutui mandibulei din mai multe vene (Vv. temporales superficiales, V. temporalis media, V. transversa faciei et Vv. maxillares) și din plexul pterigoidian (Plexus pterigoideus). Este situată mai superficial decât artera carotidă externă și drenea- ză sângele spre vena jugulară internă (V. jugularis interna). - nervul auriculotemporal (N. auriculotemporalis) străbate glanda împreună cu vasele temporale superficiale. Acest nerv este o ramură a nervului mandîbular (N. mandibularis [V,;V] și este nervul secretomotor al glandei, la care trimite ramuri parotidiene (Rr. parotidei). Vascularizația glandei parotide este asigurată de ramuri parotidiene (R. parotideus), care provin din artera auriculară posterioară (A. auricularis posterior) și din artera temporală superficială (A. temporalis superficialis). Venele parotidiene (Vv. parotideae) sunt afluente ale plexului pterigoidian (Plexus pterigoideus). Limfaticele parotidiene sunt reprezentate de nodurile parotid/ene superficiale (Nodi parotidei superficiales) și de mai multe grupuri situate profund și care în ansamblu formează nodurile parotidiene profunde (Nodi parotidei profundi). Aceste noduri profunde sunt reprezentate de: nodurile preauriculare (Nodi preauriculares), nodurile infraauriculare (Nodi infraauriculares) și nodurile intraglandulare (Nodi intraglandulares). Inervatia parasimpatică a glandei stimulează secreția și este asigurată de ramurile postganglionare ale nervz//zii auriculotemporal (N. auriculotemporalis), care provin din ganglionul of/c (Ggl. oticum). Ramurile preganglionare provin din nervul glosofaringian (N glossopharyngeus [IX]) prin nervul pietros mic (N. pe110

trosus minor/Radix parasympathica ganglii otici). Nervul auriculotemporal este o ramură a nervzz/t›i mandîbular (N. mandibularis [V,;VJ. Inervația simpatică inhibă secreția salivara.

Glanda submandibulară (Glandula submandibularis) (eng. submandibular gland, fr. glande submandibulaire, germ. Unterkieferspeicheldruse, mag. ăllkapocs alatti mirigy) este a doua ca mărime dintre glandele salivare mari. Are circa 10 g, o sec e ie ix a seromucoasă și este situată anteroinferior de glanda parotidă, la nivelul gâtului, în regiunea cervicală anterioară în triunghiul submandibular. Triunghiul submandibular este delimitat superior de marginea inferioară a corpului mandibulei, iar anteroinferior și posteroinferior de mușchiul digastric. Glanda submandibulară este așezată lateroinferior de mușchiul milohioi- dian (M. mylohyoideus), dar trimite o prelungire medială, care ocolește marginea posterioară a acestui mușchi și se continuă anterior cu o porțiune conică, de la ca- re porneşte canalul de excreție al glandei, canalul submandibular (Ductus sub- mandibularis) al lui Wharton 1. Această porțiune conică anterioară și canalul sub- mandibular se găsesc într-unp asai intermuscular, ce face legătura cu loja sublin- guală. Acest pasaj este delimitat lateral de mușchiul milohioidian (M. mylohyoi- deus) și medial de mușchiul

f›iog/os (M. hyoglossus). Canalul submandibular are circa 5 cm lungime și un calibru de 2 mm. EI străbate loja sublinguală și se deschide prin caruncula sublinguală (Caruncula sublingualis) în triunghiul sub- lingual. Vascularizația glandei submandibulare este asigurată de ramuri glandu- tare (Rr. glandulares), care provin din artera facială (A. facialis), care străbate tri- unghiul submandibular, profund, între glandă și mușchiul milohioidian. Venele nu sunt nominalizate, însă sunt tributare venei facia/e (V. facialis), care străbate loja superficial de glanda submandibulară.

Limfaticele sunt reprezentate de nod‹zri/e submandibulare (Nodi submandibulares), situate sub marginea inferioară a corpului mandibulei.

' WHARTON Thomas (1614-1673) anatomist englez.

negiaaarasimpatică a glandei este asigurată de ramurile postganglionare ale nervului lingual (N. lingualis), care fac sinapsă în ganglionul submandibular (Ggl. submandibulare). Fibrele preganglionare vin din nervul intermediar (N. intermedius) prin coarda timpanului (Chorda tympani). Nervul lingual este o ramură a nervului mandibular (N. mandibularis [V,;V]. Inervația simpatică, prin vasoconstricție, diminuă secreția salivară. Glanda sublinguală (Glandula sublingualis) (eng. sublingual gland, fr. glande sublinguale, germ. Unterzungenspeicheldruse, mag. nyelv alatti mirigy) este cea mai mică dintre glandele salivare mari. Are circa 5 g, o secretie mixtă, dar predomi- nent mucoasă și este situată cel mai anterior, dintre glandele salivare mari. De for- mă ovoidală este așezată în loja proprie din triunghiul sublinqual. Vine în contact cu porțiunea conică anterioară a glandei submandibulare și cu canalul submandi- bular și este separată de partea principală a glandei submandibulare situată infe- rior, prin mușchiul milohioidian. Glanda sublinguală a lui Rivinus

1

prezintă un canal mare de excreție și

numeroase canale mici. Canalul sublingual mare (Ductus sublingualis major) al lui Bartho//n

se deschide în cavitatea orală împreună cu canalul submandibu-

lar (Ductus submandibularis) al lui Wharton la nivelul carunculelor sublinguale (Caruncula sublingualis), care sunt două ridicături situate anterior, de o parte și de alta a frâului limbii. Canalele sublinguale m/nore (Ductus sublinguales minores) ale lui Rfv/nos se deschid și ele la nivelul cavității orale, de-a lungul R!icilor sUblinguale (Plicae sublinguales) la nivelul cărora se află numeroase orificii. Vascularizația glandei sublinguale este asigurată de artera sublinguală (A. sublingualis) ramură a arterei linguale (A. lingualis). Sângele venos se adună în vena sublinguală (V. sublingualis), ramură a venei linguale (V. lingualis). Limfa se adună în nodurile linguale (Nodi linguales).

' BACHMANNAugustus Quirinus (1652-1723) medic și botanist german (lat. fiiriuux). ' BARTHOLIN Caspard cel tănăr (1655-1738) anatomist 5i om politic danez este

descendentul unei întregi familii de anatomi§ti cunoscuți (numele real era Berthelsen). WHARTON Thomas (1614-1673) anatomist englez.

La fel ca la celelalte glande salivare inervația parasimpatică stimulează se- creția, iar inervația simpatică o inhibă. Inervația parasimpatică a glandei sublingu- ale este asemănătoare cu a glandei submandibulare, fiind asigurată tot de ramuri- Ie postganglionare ale nervului lingual (N. lingualis), care fac sinapsă însă în gang//ono/ sublingual (Ggl. sublinguale) atașat acestui nerv. Reamintim că fibre- le preganglionare vin din nervo/ intermediar (N. intermedius) prin coarda timpa- nului (Chorda tympani) și că nervul lingual este o ramură a nervului mandibular (N. mandibularis [V,;V]. Glandele salivare mici (Glandulae salivariae minores) sunt glande de dimensiuni mici, situate submucos și grupate în cinci categorii: - glandele /abia/e (Glandulae labiales) sunt situate la nivelul buzelor, pe fața lor internă și se deschid în vestibulul oral. - glandele bucale (Glandulae buccales) sunt situate la nivelul feței interne a obrajilor, lateroposterior de glandele labiale și care se deschid tot în vestibulul oral. - glandele molare (Glandulae molares) sunt situate în dreptul molarilor în fundurile de sac vestibulare corespunzătoare. - glandele palatine (Glandulae palatine) ocupă spațiul submucos al întregului palat (atât cel dur cât și cel moale) și se deschid în cavitatea orală. - glandele linguale (Glandulae linguales) se deschid în cavitatea orală și sunt următoarele: glanda linguală posferîoară (Glandula lingualis posterior) situată în partea postsulcală și glanda linguală anterioară sau apicală (Glandula lingualis anterior/apicalis) a lui Nuhn și Blandin ' situată în plină musculatură a limbii, în partea anterioară a acesteia, aproape de fața inferioară a limbii.

' NUHN Anton (1814-1889) anatomist german. BLAHDIN Phillippe-Frederic (1798-1849) anatomist și chirurg francez.

2

DINTI!

(Dentes)

Dinții (eng. teeth, fr. dents, germ. Zahne, mag. fogak) sunt structuri dure, de diferite forme, care sunt înfipți în niște cavități numite a/v'eo/e dentare (Alveoli den- tales), săpate i“n apofizele alveolare (Processus alveolaris) ale maxilei și mandi- bulei. Pe aceste apofize, dinții sunt așezați sub forma a două arcuri numite arcade dentare. A cadele denta e se ară vestibulul oral de cavitatea orală proprie. Există o arcadă dentară superioară (Arcus dentalis maxillaries — superior) și o arcadă dentară inferioară (Arcus dentalis mandibularis — inferior). Când gura este închi- să, cele două arcade vin în contact realizând ocluzia sau mușcătura individuală. Există numeroase variante de ocluzie, care sunt de domeniul medicinii dentare.

Din punct de vedere structurat există două tipuri de dinți: fempora/r sau de !• Rte (Dentes decidui) și permanen[i (Dentes permanentes). Pentru a putea numerota dinții, fiecare arcadă dentară este împărțită în do- uă, rezultând patru semiarcade. Numerotarea arcadelor se face în sensul acelor de ceas, începând cu: dreapta sus (1), stânga sus (2), stânga jos (3) și dreapta jos (4). Pentru dentiția de lapte, numerotarea arcadelor se face la fel, dar cu urmă- toarele cifre, adică de la 5-8. Numerotarea dinților se face începând cu incisivul central (1) și terminând cu molarul trei (8). Numerotarea finală are două cifre, prima fiind semiarcada, iar a doua dintele. Exemplu: 3.7 înseamnă molarul al doilea din partea stângă jos, 5.3 înseamnă caninul de lapte din dreapta sus. Nu există o nu- merotare de tipul 6.6 pentru că dentiția de lapte nu are decât cinci dinți pe o semi- arcadă. Dinții temporali sunt primii care erup (între 6 luni și 2 1/, ani). Ei sunt în nu- măr de 10 pentru fiecare arcadă (în total 20). Ordinea erupției dinților de lapte este: 1, 2, 4, 3, 5. Erupția dinților permanenți se face între 6-14 ani, cu excepția molarului trei care erupe ultimul, în jurul vârstei de 18 ani, erupe incomplet, vicios sau nu erupe de Ioc, rămânând inclus, în apofiza alveolară. Dinții permanenți sunt în număr de 16 pentru fiecare arcadă (în total 32). Erupția dinților permanenți se face în ordine diferită la cele două arcade: -arcada superioară 6, 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8.

-arcada inferioară 6, 1, 2, 4, 3, 5, 7, 8.

Pe fiecare semiarcadă există patru tipuri de dinți și anume: - incisivii (Dens incisivus), în număr de doi, sunt situați paramedian. Sunt cei mai mici dinți, sunt turtiți anteroposterior și au o margine ocluzală tăioasă. - caninul (Dens caninus) este unic, situat lateral de incisivi, este cel mai ascuțit și mai proieminent dinte, depășind în înălțime restul dinților. - premolarii (Dens premolaris) sunt situați lateroposterior de canin și sunt în număr de doi. Sunt dinți relativ voluminoși, cu suprafața ocluzală relativ pătrată. - mo/ani (Dens molaris) sunt situați posterior de premolari. Sunt cei mai vo- luminoși dinți, cu suprafața ocluzală dreptunghiulară. Sunt în număr de trei, ultimul fiind denumit separat molarul trei sau molarul de m/nte (Dens molaris tertius/Dens serotinus). (lat. sarotinus-a-um = de seará, tárziu, de noapte; molaris = de moará))

Dentiția de lapte nu are premolari 8i are numai doi molari. Conf/gorația dinfilor. În general dintele este format dintr-o parte vizibilă numită coroană și o parte înfiptă în alveolă numită rădăcină. Între acestea există o mică zonă de trecere numită coletul dfnfe/o/ (Cervix dentis) și care în mod normal este acoperit de gingie (Gingiva). Raportul dintre coroană și rădăcină se poate schimba fie prin retracția gin- giei, fie prin egresia dintelui (ieşirea din alveolă), atunci când nu are antagonist (dinte opus). Rezultă o coroană clinică (Corona clinica) mai mare, respectiv o rădăcini clinică (Radix clinica) mai mică decât cele inițiale. Coroana dintelui (Corona dentis) este partea vizibilă a dintelui. Are formă diferită în funcție de dinte. Cele mai multe formațiuni Ie găsim la coroana molarilor, pe care o vom prezenta, în linii generale, făcând de la caz la caz referiri despre ceilalți dinții. Coroana unui molar prezintă cincȚețe: - fata ocluzală (Facies occlusalis) este suprafața cu care dinții de pe cele două arcade vin în contact. Prezintă numeroase formațiuni care sunt de domeniul medicinii dentare. Amintim numai că pe această față se observă niște reliefuri as- cuțite (normal în număr de patru) numite cuspisuri dentare (Cuspis

dentis) sepa-

rate de fisuri oc/oza/e (Fissura occlusalis) și fose ocluzale (Fossa occlusalis). Fiecare cuspis are denumire proprie anatomică. La nivelul primului molar, uneori, există un tubercul suplimentar, numit tt/berculul lui Carabelli

(Tuberculum anormale) situată meziolinqual.

La nivelul incisivilor, fața ocluzală se reduce Ia o simplă muchie numită margine incizală (Margo incisalis). Totalitatea fețelor ocluzale ale unei arcade formează curba ocluzală (Cur- vea occlusalis). - fata vestibulară (Facies vestibularis) priveşte spre vestibulul oral. Această față are denumiri diferite în funcție de regiunile corespunzătoare ale feței. Astfel corespunzător buzelor avem fata labială (Facies labialis), iar corespunzător obrajilor avem fata bucală (Facies buccalis). - fața internă a dintelui, opusă feței vestibulare , priveşte spre cavitatea oraă propriu-zisă și este denumită diferit pentru cele două arcade dentare. Pentru arcada superioară, fața internă se numeşte facă palatinală (Facies palatinalis), iar pentru arcada inferioră se numeşte facă linguală (Facies lingualis). - fata mezială (Facies mesialis) este fața interdentară cea mai apropiată de mijlocul arcadei dentare (de linia mediană a corpului). Anterior este situată me- dial, iar în partea posterioar este anterior. (gr. mesos=mijoc)

- fafa distală (Facies distalis) este fața interdentară opusă feței meziale, situată distal de mijlocul arcadei dentare. Anterior este situată lateral, iar în spate este situată posterior. Fețele dinților fie meziale, fie distale, care vin sau ar trebui să vină în contact se numesc fefe aproximale (Facies approximalis), iar zonele de contact (Area contingens) dintre aceste fețe pot fi punctiforme, liniare sau extinse mai mult sau mai puțin la întreaga suprafață. Există și posibilitatea ca dinții să nu vină în contact la nivelul fețelor aproximale. Rădăc/na dintelui (Radix dentis) este partea înfiptă în alveolă, care se termină profund cu vârful rădăcinii dintelui (Apex radicis dentis). Incisivii și cani' CARABELLI Georg (Gyorgy)(Edler von Lunkaszprie) (1787-1842) dentist austriac.

nii au o singură rădăcină, de regulă dreaptă, premolarii una sau două, iar molarii au două sau trei rădăcini, de regulă mai mult sau mai puțin încurbate. La dinții cu mai multe rădăcini, fiecare dintre acestea are denumire proprie. Cu cât o rădăcină este mai curbă cu atât tratarea sau extrac\ia ei este mai dificilă.

Structura dintelui. Dintele prezintă în centru o cavitate numită cavitate dentară (Cavitas dentis/pulparis), care este subîmpărțită în camera Rulpară (Cavitas coronae),

care corespunde

coroanei

și canalul

radicular

(Canalis

radicis dentis), care corespunde rădăcinii. Canalul radicular prezintă un orificiu • R•”cal (Foramen apicis dentis), prin care pătrund în dinte vase și nervi. Cavitatea dentară conține pulpa dintelui (Pulpa dentis), formată din vase, nervi și țesut conjunctiv. Există o pulpă coronară (Pulpa coronalis) și o pulpă radîculară (Pulpa radicularis). Pereții cavității dentare sunt formați în cea mai mare parte din dentina (Dentinum) un țesut relativ dur, care reprezintă structura de bază a dintelui. Pereții dinților de lapte sunt mai subțiri, iar cavitatea dentară este mai largă. La exterior dintele prezintă două tipuri de înveliș: - smaI[uI (Enamelum) strat de 1-2 mm, care acoperă coroana dintelui și care are o structură deosebit de dură (țesutul cel mai rezistent din organism). - cimentul (Cementum) strat extrem de subțire, care acoperă rădăcina dintelui și vine în contact cu parodonțiul. Sindezmoza denfoa/veo/ară sau gomfoza (Syndesmosis dentoalveolaris/ Gomphosis) este joncțiunea dintre dinti (Dentes) și a/leo/ele dentare (Alveoli dentales). Se realizează între rădăcina dintelui și alveola dentară, unde există un spațiu numit parodont•“u (Periodontium/ Desmodontium). (gr. gomphos = piron)

Parodonțiul este format dintr-un strat extern de protecție (Periodontim pro- tectionis) și un strat intern de inserție (Periodontium insertionis), care participă e- fectiv la joncțiune. Parodonțiul de inserție trimite niște prelungiri

ligamentare (Des- modontium) spre cimentul care acoperă rădăcina. Spațiul parodontal este acoperit de gingie (Gingiva).

Vasculariza[ia gi inerva[ia dinț/lor. Dinții primesc sânge arterial din ramurile arterei maxilare (A. maxillaris), ramură terminată a arterei carotide externe. Dinții sunt vascularizați de ramuri dentare (Rr. dentales), iar parodonțiul de ramuri peridentare (Rr. peridentales), ramuri care aparțin arterelor alveolare. Ramurile dentare pătrund în cavitatea den- tară prin orificiul apical, de la nivelul rădăcinii, participând la formarea pulpei den- tare. Dinții de pe arcada inferioară sunt vascularizați de artera alveolară infe- rioară (A. alveolaris inferior), din artera maxilară. Dinții laterali ai arcadei supe- rioare sunt vascularizați de artera alveolară superioară (A. alveolaris superior), ramură primară a arterei maxilare. Dinții anteriori sunt vascularizați de arterele alveolare superioare anterioare (Aa. alveolares superiores anteriores), ramuri ale aderei infraorbitale (A. infraorbitalis), care este tot o ramură a arterei maxilare. Ramurile venoase ajung în veneie maxilare (Vv. maxilares) și apoi în vena retromandibularâ (V. retromandibularis) afluent al venei jugulare interne. Inervat a senzitivă a dinților este realizată de ramuri ale nervului triqemen. Pentru arcada superioară există nervii alveolari superiori (Nn. alveolares superiores), ramuri ale nervului maxilar (N. maxillaris Vb,Vy). Nervii alveolari superiori se împart în mai multe ramuri: - ramuri alveolare superioare posterioare (Rr. alveolares superiores posteriores), - ramură alveolară superioară medie (R. alveolaris superior medius), - ramuri alveolare superioare anterioare (Rr. alveolares superiores anteriores). Aceste ramuri formează plexul alveolar superior (Plexus alveolaris superior), care trimite la fiecare dinte ramuri dentale superioare (Rr. dentales superiores), precum și ramuri gingivale s• Rerioare (Rr. gingivales superiores) Dintii de pe arcada alveolară inferioară sunt inervați de nervzz/ alveolar inferior (N. alveolaris inferior), ramură a nervului mandibular (N. mandibularis V , ›) Nervul alveolar inferior formează și el plexul a/veo/ar inferior (Plexus alveolaris inferior),

care trimite ramuri

dentale inferioare (Rr. dentales

inferiores) la dinții inferiori și ramuri gingivale inferioare (Rr. gingivales inferiores) la gingie.

GÂTLEJUL (Fauces) Gâtlejul (eng. fauces, fr. fauces, germ. Fauces, mag. fauces) este o zonă îngustată, de trecere, între cavitatea orală și faringe. Gâtlejul este format din palatul moale și este limitat inferior de rădăcina limbii. EI cuprinde fosa amigdalei pa- latine. Marginea posteroinferioară a palatului moale formează împreună cu rădăci- na limbii istmul gâtlejului (lsthmus faucium). (lat. fauces-ium = gât, gâtlej, gură, strâmtoare)

Palatul moa/e sau vălul palatin (Palatum molle/Velum palatinum) este principalul component al gâtlejului. Vălul palatin este o structură musculară, care se prinde posterior de palatul dur și are o directie oblică inferioară, separând cavi- tatea orală de nazofaringe. Vălul palatin prezintă pe linia mediană o prelungire in- ferioară conică, numită uvula palatină (Uvula palatina), lueta sau omușorul. (uvula dim. lat. uva = strugure)

Vălul palatin prezintă două fețe: - fata orofaringiană (Facies oropharyngea), - fata nazofarîngiană (Facies nasopharyngea), acoperită de mucoasă resp/ratorîe (Tunica mucosa respiratoria). De la uvulă pornesc spre rădăcina limbii și spre faringe două plici arcuite, musculomembranoase. Plica anterioară este numită arcul pa/atog/os (Arcus paIatoglossus/Plica anterior faucium) qi unește palatul moale cu rădăcina limbii, iar

plica

posterioară

este

numită

arcul

palatofaringian

(Arcus

palatopharyngeus/PIi- ca posterior faucium) și unește vălul palatin cu faringele. fosa amigdalianâ (Fossa/Sinus tonsillaris) este o depresiune situată între arcul palatoglos (situat anterior) și arcul palatofaringian (situat posterior). Conține amigdala palatină (Tonsilla palatina), deasupra căreia se află o mică depresiune numită fosa supratonsilară (Fossa supratonsillaris). Unirea celor

două arcuri de- asupra fosei supratonsilare formează plica semilunară (Plica semilunaris). Infe- rior, spre rădăcina limbii, fosa tonsilară este limitată de o plică saqitală inconstan- tă, dependentă de arcul palatoglos și numită plica

triunghiulară (Plica triangularis).

Amigdala palatină (Tonsilla palatina) este o formațiune limfoidă, de formă ovalară, cu dimensiuni de 2/1,5/1 cm. Prezintă la suprafață capsula amigdaliană (Capsula tonsillae), care vine în contact cu fosa tonsilară, lăsând liberă numai fața medială, pe care se observă depresiuni (Fossulae tonsillae) și crîpfe (Cryptae tonsillae). La nou născut există la nivelul amigdalei palatine un șanț mai adânc, convex, paralel cu dosul limbii numit fisura amigdaliană (Fissura tonsiIlaris/Fissu- ra intratonsillaris), care regresează în copilărie și la pubertate. Amigdala palatină face parte din inelul limfoid faringian (Anulus lymphoideus 1

pharyngis) al lui Waldeyer , împreună cu amigdala linguală, faringiană și tubară. Amigdala palatină este irigată de ramura amigdaliană (R. tonsillaris) a arterei faciale. Nu există o ramură venoasă omonimă nominalizată. Amigdala primeş- te ramuri nervoase senzitive prin ramurile amigdaliene (Rr. tonsillares) ale ner- v'i/or palatini mici (Nn. palatini minores), care la rândul lor sunt ramuri ale nervul- ui maxilar V t i ramuri amigdaliene (Rr. tonsillares) din nervul glosofaringian IX. Muşchii palatului moa/e gi ai gâtlejului (Musculi palati mollis et faucium) sunt reprezentați de cinci mușchi și o aponevroză cu rol în mişcările vălului palatin și în reglarea dimensiunilor istmului gâtlejului. Aponevroza palatină (Aponeurosis palatina) este o structură fibroasă, care se prinde de partea posterioară a palatului dur și se găseşte în cuprinsul vălului palatin. Se continuă cu aponevroza faringiană și serveşte ca inserție musculară. Mu]chiul ridicător al vă!•!••“ Ralatin (M. levator veti palatini) are originea pe fața inferioară a părții pietroase a osului temporal și pe cartilajul tubei auditive și inserția pe aponevroza palatină, unde cei doi mușchi ridicători se întrepătrund digitiform. Ridică palatul moale în deglutiție și este inervat de plexul faringian (Plexus faringeus) format din fibre ale nervilor cranieni IX, X și XI. Mugchiul tensor al vălului palatin (M. tensor veti palatini) are originea pe spina osului sfenoid și în fosa scafoidă a apofizei pterigoide a sfenoidului și inser- ția pe aponevroza palatină. Mușchiul prezintă un tendon lat, care se înfășoară în jurul cârligului apofizei pterigoide. Este inervat de un nerv propriu,

nervul tensor von WALDEYER-Hinz, Heinrich Gottfried Wilhelm (1836-1921) anatomist 5i histolog german.

al vălului palatin (N. musculi Sensoris veti palatini) din nervul mandibular Vo Pune în tensiune palatul moale și dilată tuba auditivă în deglutiție. Mușchiul uvulei (M. uvulae) are originea pe aponevroza palatină și pe spina nazală posterioară și inserția la nivelul stromei uvulei. Este inervat de plexul faringian (Plexus faringeus) și ridică uvula. Mușchiul palatoglos (M. palatoglossus) își are originea pe aponevroza palatină și inserția pe mușchiul transvers al limbii. Este inervat de plexul faringian (Plexus faringeus) și este constrictor al istmului gâtlejului, ridică rădăcina limbii și coboară vălul palatin.În ceea ce priveşte inervația sunt controverse. Unii autori consideră că în cadrul plexului faringian prioritar este nervo/ vag (N. vagus [X]), alții consideră că rolul principal aparține rădăcinii

craniene a nervului accesor (N. accesorius [XI]). Mușchiul Ralatofaringian (M. palatopharyngeus) are originea pe peretele lateral al laringelui și pe cartilajul tiroid al laringelui și se inseră pe aponevroza lin- guală, pe lama medială a procesului pterigoidian al sfenoidului și pe cârligul acesteia. Este inervat de nervtz/ vag (N. vagus [X]) și este un constrictor al istmului gâtlejului, prin coborârea vălului palatin.

Vasculariza[ia și inerva[ia palatului moale. Palatul moale este vascularizat de artera palatină ascendentă (A. palati-

na ascendes), prima ramură a arterei faciale și de ramuri ale arterei palatine descendente (A. palatina descendens), care provine din artera maxilară. Artera palatină descendentă coboară prin canalul pterigopalatin, unde se împarte în ra- murile sale: artera palatină mare (A. palatina major), artere/e palatine mici (Aa. Palatinae minores) și ramura /aring/ană (Rr. pharyngeus). Sângele venos este drenat spre vena facială de către vena palatină ex-

ternă (V. palatina externa). Inervația motorie a fost prezentată la fiecare mușchi. Inervația senzitivă a mucoasei palatului moale este asigurată de ramurile

amigdaliene amintite la amigdala palatină și mai ales de ramurile istmului gâtle- jului (Rr. isthmi faucium) ale nervului lingual (N. lingualis), ramură a

122

nervului mandibular +3

121

FARINGELE (Pharynx) Faringele (eng. pharynx, fr. pharynx, germ. Rachen, mag. garat) face legă- tura dintre gâtlej și esofag. La acest nivel căile respiratorii se încrucișează cu ca- lea digestivă. Faringele este situat la nivelul capului și gâtului, posterior de cavita- tea nazală, de cea orală și de deschiderea superioară a laringelui. Are forma unei pâlnii, la care lipseşte partea anterioară. Se întinde de la baza craniului și până la vertebra a 6-a cervicală. Inferior depășește cu puțin marginea inferloară a cartila- jului cricoid. Cavitatea laringelui (Cavitas pharyngis) comunică cu cavitățile nazală, orală și faringiană și se continuă inferior cu esofagul. Faringele prezintă trei părți: Partea nazală a laringelui (Pars nasalis pharyngis) este situată posterosuperior de vălul palatin, are o formă de boltă și comunică anterior, prin coane cu cavitatea nazală. Este partea care prezintă cele mai multe formațiuni anatomice: - bolta laringelui (Fornix pharyngis) începe de la coane și vine în raport cu corpul sfenoidului. La acest nivel găsim țesut glandular adenoid denumit hipo- liza faringiană (Hypophysis pharyngealis) și amigdala faringiană (Tonsilla pha- ryngealis). Amigdala faringiană are o structură asemănătoare amigdalei palatine, pe suprafața ei observându-se depresiuni alveolare (Fossulae tonsillae) și cripte a/veo/are (Cryptae tonsillae). La nivelul nazofaringelui se mai află și nodulii limfatici faringieni (Noduli lymphoidei pharyngeales), care împreună cu amigdala faringiană fac parte din inelul limfatic faringian. Între amigdala faringiană și fascia faringobazilară, inconstant, găsim bursa faringiană (Bursa pharyngealis). - orificiul faringian al tubei auditive (Ostium pharyngeum tubae auditivae/ auditoriae) se află pe peretele lateral al nazofaringelui. Acest orificiu este delimitat de două plici, care formează împreună torusul tubar (Torus tubarius). Cea mai

proeminentă dintre ele este situată posterior și este plica salpingofaringiană

(Plica salpingopharyngea). La nivelul acestei plici se concentrează și țesutul limfo- id care formează amigdala tubară (Tonsilla tubaria) a lui Ger/acft

1

sau

Eustachio ’. Anterior de orificiul tubar se află plica salpingopalatină (Plica

salpingopalatina), care este de mici dimensiuni. Între cele două plici ale torusului tubar, inferior de orificiul tubar se află o altă plică numită torusul ridicătorului (Torus levatorius). Este o proeminență dată de mușchiul ridicător al vălului palatin. - recesul faringian (Recessus pharyngeus) a\ lui Rosenmfiller este o depresiune situată posterior de plica salpingofaringiană, cu extindere spre bolta faringelui. - creasta palatofaringiană (Crista palatopharyngea) este prelungirea faringiană a plicii date de arcul palatofaringian al gâtlejului. Este și o limită între par- tea nazală și cea orală a faringelui. (lat. torus - i = coardă, legătură)

Partea orală a laringelui (Pars oralis pharyngis) reprezintă etajul mijlociu

al laringelui și comunică anterior prin istmul gâtlejului, cu cavitatea orală. La acest nivel pereții laringelui sunt netezi. Singurele formațiuni ale acestei părți sunt situa- te anterior, între rădăcina limbii și epiglotă, fiind mai apropiate funcțional de limbă decât de faringe. Aici găsim două depresiuni numite xa/ectz/e epip/ofice (Valle- cula epiglottica), despărțite în linia mediană de plica glosoepiglotică mediană (Plica glossoepiglottica mediana) și mărginite spre lateral de plicile g/osoepig/o- t/ce laterale (Plica glossoepiglottica lateralis). (vallecula dim. lat. vallis (valles) = vale)

Partea faringiană a laringelui (Pars laryngea pharyngis) este situată posterior de laringe și reprezintă etajul inferior al laringelui. Anterior proemină spre fa- ringe deschiderea superioară a laringelui, cu reliefurile care o mărginesc. Tot an- terior, de o parte și de alta a laringelui se află o depresiune numită receszz/ piri- form (Recessus piriformis). La nivelul acestui reces se observă plica nervului faringian (Plica nervi laryngei), un repliu oblic al mucoasei faringiene determinat 123

' GERLACH Andreas Christian (1811 -1877) medic veterinar german. ' EUSTACHIO Bartolommeo (1520-1572) anatomist italian. ' ROSENM LLER Johann Christian (I 771-1820) anatomist, chirurg 5i speolog german.

124

de nervul faringian superior. Inferior partea faringiană a faringelui este separată de esofag printr-o zonă îngustată numită strâmtoarea far/ngoeso/agiană (Constric- tio pharyngoesophagealis). Această strâmtoare este reprezentată de marginea in- ferioară a mușchiului constrictor faringian inferior. 1

Plica nervului faringian mai este cunoscută și ca plica lui ffyrf/ , dar nu este un eponim general recunoscut. Structura laringelui. Cavitatea faringelui este căptușită de o tunică mucoasă (Tunica mucosa), care prezintă numeroase glande faringiene (Glandulae pharyngeales). Mucoasa este separată print-un mic strat so6m‹›cos (Tela submucosa) de tunica musculară a laringelui (Tunica muscularis pharyngis). !n partea superioară a laringelui, imediat sub porțiunea bazilară a occipitalului, stratul muscular lipseşte fiind înlocuit cu fascia faringobazilară (Fascia pharyngobasilaris). La această fascie aderă mucoasa de la nivelul recesului faringian și tot pe această fascie (pe marginea ei inferioară) se inseră mușchiul constrictor faringian superior. Deasupra tunicii musculare, în partea superioară a faringelui găsim fas- cia bucofaringiană (Fascia buccopharyngealis), care acoperă în principal muș- chiul buccinator, dar care se extinde și posterior, dincolo de rafeul pterigomandi- bular, spre mușchiul constrictor faringian superior. În jurul faringelui găsim • Ra[iuI Rerifaringian (Spatium peripharyngeum). Acest spațiu este subîmpărțit în: - spatiul retrofaringian (Spatium retropharyngeum) este un spatiu îngust umplut cu țesut conjunctiv fax, care se extinde posterior până la membrana atlan- tooccipitală anfer/oară (Membrana atlantooccipitalis anterior) și până la lama

prevertebrală

(Lamina

prevedebralis)

a

fasciei

cervicale

(Fascia

cervicalis/colli). - spatiul laterofaringian (Spatium lateropharyngeum/pharyngeum lateraIe/parapharyngeum) este un spatiu extins, care va fi abordat la topografia gâtului.

' HYRTL Joseph (1811-1894) anatomist austriac.

Muşchii faringe/t›i (Musculi pharyngis/Tunica muscularis pharyngis) sunt mușchi netezi, situați mai ales posterolateral și care sunt de două feluri: constrictori și ridicători. Cei mai bine reprezentați sunt muşchii constrictori (3 perechi), care acope- ră aproape întreaga suprafață a faringelui. Cei trei mușchi constrictori sunt parțial suprapuși (cel mai profund este mușchiul constrictor superior, peste care se su- prapune cel mijlociu și apoi cel inferior). Constrictorul inferior acoperă parțial mus- culatura esofagului. Mușchiul constrictor superior se inseră pe f°ascia farîngoba- z//ară (Fascia pharyngobasilaris) și pe rafeul faringian (Raphe pharyngis), iar ceilalți doi constrictori numai pe rafeul faringian. Ei îngustează faringele și împreu- nă cu palatul moale închid nazofaringele în procesul de deglutiție (înghițire). Sunt inervați de plexul faringian (Plexus pharyngeus), format din ramuri faringiene ale nervilor qlosofarinqian și vag. Mugchiul constrictor faringian superior (M. constrictor pharyngis superior) este format din patru părți de origine: - partea pterigofaringiană (Pars pterygopharyngea) cu originea pe cârligul apofizei pterigoide (Hamulus pterygoideus) a sfenoidului; (gr. pteryx-ygos = aripă)

- partea bucofaringiană (Pars buccopharyngea) cu originea pe rafeu! Rterigomandibular (Raphe pterygomandibularis), care unește cârligul apofizei pterigoide cu partea internă a corpului mandibulei. Pe acest rafeu își are originea și mușchiul buccinator (de aici și denumirea acestei părți), care se îndreaptă anterior, iar partea bucofaringiană se îndreaptă spre posterior. - partea mi/ofar/ngiană (Pars mylopharyngea) are originea pe linia milohioidianâ (Linea mylohyoidea) a mandibulei. (gr. mylos = piatră de moară - referire la molar)

- partea glosofaringiană (Pars glossopharyngea) are originea pe mugchiul transvers al limbii (M. transversus linguae). Mugchiul consfricfor faringian mijlociu (M. constrictor pharyngis medius) este format din două părți de origine:

- partea condrofaringiană (Pars chondropharyngea) are originea pe cornul mic (Cornu minus) al hioidului; - partea ceratofaringiană (Pars ceratopharyngea) are originea pe cornul mare (Cornu majus) al hioidului. Mugchiul constrictor faringian inferior (M. constrictor pharyngis inferior) este format din două părți de origine: - partea tirofaringiană (Pars thyropharyngea) sau mugchiul tirofaringian (M. thyropharyngeus) are originea pe linia oblică (Linea obliqua) a cartilajului tiroid; - partea cricofaringiană (Pars cricopharyngea) sau mugchiul cricofaringian (M. cricropharyngeus) are originea pe marginile laterale ale cartilajului crîco/d (Cadillago cricoidea). Muşchii ridicători sunt mai slab reprezentați. Cel mai important dintre ei și singurul cu acțiune de ridicare a faringelui este mușchiul stilofaringian. Mușchiul salpingofaringian are rolul de a închide și deschide tuba auditivă, iar mușchiul pa- latofaringian, care a fost prezentat la vălul palatin are rolul de a îngusta istmul gât- lejului. Mugchiul stilofaringian (M. stylopharyngeus) are originea pe apofiza stiloidă a temporalului și inserția pe peretele lateral al faringelui, între mușchiul con- strictor superior și mușchiul constrictor mijlociu. Este inervat de ramura stilofa- ringiană (R. musculi stylopharyngei) a nervului glosofaringian și ridică faringele spre baza craniului. Mugchiul salpingofaringian (M. salpingopharyngeus) are originea pe cartilajul tubei auditive și inserția pe peretele lateral al faringelui. Este inervat de plexul faringian, la fel ca și muşchii constrictori. Mugchiul palatofaringian (M. palatopharyngeus) a fost prezentat la muşchii palatului moale și ai gâtlejului.

Vasculariza]ia gi inerva]ia faringelui. Artera faringiană ascendentă (A. pharyngea ascendes) este principala sursă de irigație a faringelui. Ea este a doua ramură a arterei carotide externe și vascularizează faringele prin ramuri faringiene ( Rr. pharyngeales). A doua sursă arterială provine din artera maxilară (A. maxillaris), care este ramură terminată a arterei carotide externe. Din artera maxilară provine artera ca- nalului pterigoidian (A canalis pterygoidei) și artera palatină descendentă (A. palatina descendens), ambele dând ramuri faringiene (R. pharyngeus). Venele faringiene (Vv. pharyngeae) formează plexul faringian (Plexus pharyngeus), care se drenează în vena jugulară internă. Limfaticele faringelui se adună în două grupuri de noduri retrofaringiene (Nodi retropharyngealesi). Unul din aceste grupuri aparține nodurilor profunde (Nodi profundi) din grupul nodurilor cervicale anterioare (Nodi cervicales anteriores/colli anteriores), iar cel de al doilea grup aparține nodurilor accesorii (Nodi accessorii) din grupul nodurilor cervicale laterale (Nodi cervicales laterales colli laterales). Inervația parasimpatică a faringelui este asigurată de plexul faringian (Plexus pharyngeus) o structură formată din: ramura faringiană (R. pharyngeus) a nervului va, și ramurile faringiene (Rr. pharyngei) ale nervilor qlosofarinqian și faringian recurent. Inervatia simpatică provine din trunchiul simpatic, mai precis din qanqlionul cervical superior prin ramuri laringofaringîene (Rr. laryngopharyngei).

ESOFAGUL {Oesophagos Esofagul (eng. esophagus, fr. ‹:esophage, germ. Speiserohre, mag. nyelo- cso) este un organ muscular tubular, aflat inferior de faringe. EI începe de la nive- lul gâtului, străbate întregul torace și se termină în partea superioară a abdomenu- lui, unde se deschide în stomac. Prezintă trei părți corespunzătoare segmentelor corpului pe care Ie străbate. Partea cervicală (Pars cervicalis/Pars colli) a esofagului este relativ scurtă și situată posterior de trahee, venind în contact nemijlocit cu aceasta. Este sepa- rată de faringe, prin strâmtoarea far/ngoesofagîană (Constrictio pharyngoeso- phagealis). Esofagul cervical nu are alte elemente distinctive. Partea toracică (Pars thoracica) este partea principală a esofagului, care este situată profund și străbate mediastinul posterior. În partea superioară este si- tuată posterior de trahee și apoi de bronhia principală stângă, iar inferior este situ- ată posterior de sacul pericardic, lateral dreapta de aorta toracică, cu care coboa- ră paralel. Esofagul este fixat de bronhia principală stângă prin mugchiul bronho- esofag/an (M. bronchooesophageus) și de pleura parietală stângă prin mugchiul

pleuroesofagian

(M.

pleurooesophageus),

ambii

mușchi

fiind

expansiuni ale tuni- cii musculare a esofagului. Partea retrocardiacă a esofagului reprezintă ceva mai mult de jumătate din porțiunea toracică. Cu puțin înainte de a trece prin diafragmă, esofagul trece anterior de aortă. Esofagul toracic prezintă două strâmtori. Cea superioară este situată la în- tâlnirea cu bronhia principală stângă și arcul aortei și este numită strâmtoarea păcii toracice (Constrictio padis thoracicae) sau strâmtoarea bronhoaortică (Constrictio bronchoaortica). Cea de a doua strangulare a esofagului este pasajul diafragmatic al acestuia, unde găsim strâmtoarea diafragmatică (Constrictio phrenica/diaphragmatica). Între cele două porțiuni îngustate esofagul prezintă o ușoară dilatate, nenominalizată și este situat în partea dreaptă și puțin anterior de aorta toracică. În porțiunea inferioară esofagul toracic trece înaintea aortei toraci-

ce, o încrucișează la trecerea prin diafragmă și apoi ajunge în partea stângă a aortei abdominale. Partea abdominală (Pars abdominalis) este cea mai mică parte a esofagului. Este porțiunea cuprinsă între strâmtoarea diafragmatică și cardia stomacului. Structura esofaptf/tzr Esofagul prezintă la exterior o ft/nrcă seroasă (Tunica serosa), sub care se află un strat subseros (Tela subserosa) subțire, apoi adventicea (Tunica adventitia) și tunica musculară (Tunica mscularis). Stratul muscular al esofagului este suspendat anterior de cartilajul cricoid printr-un tendon cricoesofagian (Tendo cricooesophageus). Expansiuni ale acestui strat formeză mușchiul bronhoesofagian (M. bronchooesophageus) gi mugchiul pleuroesofagian (M. pleurooesophageus). Tunica musculară este separată de tunica mucoasă prin stratul submucos (Tela submucosa). Spre interior esofagul prezintă o tunică mucoasă (Tunica mucosa), care conține numeroase glande esofagiene (Glandulae oesophageae) și pe secțiune transversală are o formă stelată. Această formă este dată de plicile longitudinale ale mucoasei esofagiene. La formarea acestor plici longitudinale participă și lama musculară a mucoasei (Lamina muscularis mucosae). Vasculariza[ia și inervația esofagu/ui. Esofagul este irigat segmentar de ramuri esofagiene (Rr oesophageales). Partea cervicală primeşte ramuri din artera tiroidiană inferioară (A thyroidea inferior), ramură a trunchiului tirocervical (Truncus thyrocervicalis). Partea toracală este vascularizată de ramuri directe din aorta toracică ((Aorta thoracica), iar partea abdominală este irigată de ramuri din adera gastrică stângâ (A gastrica sinistra), ramură a trunchiului celiac. V’ene/e esofag/ene (Vv. oesophageales) ale părților cervicală și toracală se varsă în vena brahiocefalică (V. brachicephalica) și respectiv în sistemul vener azygos (V. azygos) ajungând în final în vena cavă s• Rerioară (V. cava superior). Deși nenominalizate venele din porțiunea abdominală a esofagului sunt tributare v'ene/ gastrice stângi (V. gastrica sinistra) și prin aceasta sistemului v'enei porte (V. portae hepatis). La joncțiunea toracoabdominală a esofagului se reali- zează astfel o anastomoză portocavă superioară.

Anastomozele venoase esofagiene dilatate se numesc varice esofagiene și pot cauza hemoragii digestive superioare (HDS) masive.

Limfaticeje sunt reprezentate în principal de nodurile limfatice juxtaesofagiene (Nodi juxtaoesophageales), dar și de nodurile traheobronhiale (Nodi tracheobronchiales) și nodurile prevertebrale (Nodi prevertebrales) ale grupului de noduri limfatice toracale (Nodi lymphoidei thoracis). Inervatia parasimpatică a esofagului este realizată de nervul vag (N. vagus X), prin plexul eso/agran (Plexus oesophageus) și prin ramurile esofagrene (Rr. oesophagei) ale nervului faringian recurent (N. laryngeus recurrens). Inervația simpatică provine din trunchiul simpatic (Truncus sympaticus), mai precis din ramurile eso/ag/ene (Rr. oesophageales) ale gang/ioni/or toracici (Ganglia thoracica). Acestea formează plexul esofagian (Plexus oesophageus). STOMACUL (Gaster) Stomacul (eng. stomach, fr. estomac, germ. Magen, mag. gyomor) este un organ muscular cavitar, fiind partea cea mai dilatată a tubului digestiv. Este situat în continuarea esofagului și se continuă cu duodenul. Este situat în etajul superior al abdomenului și este parțial adăpostit și de osteotorace. La omul viu, forma sto- macului (în imaginea radiologică) aminteşte de litera J, având o poziție predomi- nant verticală. La cadavru poziția stomacului este predominant orizontală. Configura[ie externă. Stomacul prezintă un perete anterior (Paries anterior) și un perete posterior (Paries posterior) separați de două margini numite curburi. Stomacul este format din următoarele părți: - cardia (Cardia/Pars cardiaca) cuprinde orificiul de deschidere al esofagu- lui în stomac numit orificiul cardial (Ostium cardiacum). (gr. kardia = inimá) Terminología histologicá recomandá folosirea termenului de cardial cu referire la cardia stomacului §i de cardiac cu referire la inimá

- fundul stomacului (Fundus gastricus) sau marea tuberozitate este porțiunea stomacului care depășește în sus linia orizontală ce trece prin orificiul

cardi-

ac. Porțiunea cea mai de sus a fundului stomacului este boltită și se numeşte for- nixul stomacului (Fornix gastricus). Fundul stomacului este despărțit de cardie prin unghiul lui His sau incizura cardiacă (lncisura cardialis). - corpo/ stomacului (Corpus gatricus) este porțiunea relativ verticală a stomacului, situată sub orizontala care trece prin orificiul cardial. La nivelul corpu- lui stomacului, în interior, lângă curbura mică, se găseşte cana/zz/

gasfrîc (Cana- lis gastricus) al lui Waldeyer’, o zonă a mucoasei, care prezintă pliuri paralele cu curbura mică, zonă considerată din punct de vedere

funcțional ca prioritară în pa- sajul gastric al alimentelor lichide și semilichide. - R• rtea pr/or/că (Pars pylorica) este partea inferioară, relativ orizontală a stomacului. Este separată de corpul stomacului printr-un șanț situat pe curbura mică și numit incizura angulară (lncisura angularis). Corespunzător incizurii angulare, pe curbura mare a stomacului se află mi- ca tuberozitate, zona cea mai declivă a stomacului. (gr. pyloros = paznicul porții)

Partea pilorică este formată din antrul piloric (Antrum pyloricum) o porțiune infundibulară, care unește partea dilatată a corpului stomacului, cu porțiunea relativ cilindrică a canaluilui piloric (Canalis pyloricum). Partea pilorică se termină cu porțiunea îngustată numită pilor (Pylorus), care se continuă cu duodenul. Orificiul de deschidere al stomacului în duoden se numeşte orificiul piloric (0stium pyloricum). Curbura mică (Curvatura minor) este situată în dreapta și unește cardia și pilotul pe un traseu curb și scurt. Curbura mare (Curvatura major) este situată spre stânga și unește de asemenea cardia cu pilorul, dar de-a lungul unui traiect mult mai lung, care cuprin- de și fundul stomacului.

' HIS Wilhelm senior (1831-1904) anatomist german de origine elvetianä. von WALDEYER-Harz, Heinrich Gottfried Wilhelm (1836-1921) anatomist §i histolog

2

german.

Structura stomacului. Stomacul este acoperit la exterior de o tunică seroasă (Tunica serosa), care este reprezentată de peritoneul visceral. Sub aceasta se află stratul subseros (Tela subserosa), un strat subțire care separă seroasă de tunica musculară. Tunica musculară (Tunica muscularis) este bine reprezentată la nivelul stomacului fiind formată din mai multe straturi. La exterior găsim stratul /ongitt/dinal (Stratum longitudinale), urmat de stratul circular (Stratum circulare), strat care la nivelul pilorului formează mugchiul sfîncter pi/or/c (M. sphincter pyloricus). Cel mai intern găsim fibrele musculare oblice (Fibrae obliquae), care au o dispoziție discontinuă și nu formează un strat muscular. Între tunica musculară și tunica internă se interpune un mic strat sz/6mocos (Tela submucosa). Tunica mucoasă (Tunica mucosa) este situată intern și are o structură complexă. Mucoasa gastrică este relative groasă și prezintă numeroase reliefuri. Găsim astfel numeroase plici gastrice (Plicae gastricae) situate paralel cu curbura mică, în zona canalului gastric și neregulate în restul corpului și fundului stoma- cului. Aceste plici sunt determinate de lama musculară a mt‹coasei (Lamina muscularis mucosae) și delimitează arii gastrice (Areae gastricae). Tot la nivelul mucoasei găsim numeroase glande gastr/ce (Glandulae gastricae), depresiuni gastrice (Foveolae gastricae) qi plici viloase (Plicae Villosae). Corespunzător incizurii cardiace la nivelul mucoasei se află un pliu numit „valvula cardioesofagiană“ a lui Gubaroff ’. Vasculariza]ia gi inerva[îa stomacului. Vascularizația stomacului este reprezentată de două arcade situate la nivelul celor două curburi, dar și de alte surse: - artera gastrică stângă (A. gastrica sinistra) este ramură a trunchiului celiac (Truncus coeliacus) și este prezentă pe circa 2/3 superioare ale curburii mici. Artera gastrică stângă este principala sursă de vascularizatie a stomacului irigând cea mai mare parte a pereților anterior și posterior ai stomacului, fornixul anterior și aproape întreaga curbură mică. ' GUBAROFF (Gubariov) Alecksandr Petrovici (1855-1931) anatomist și obstetrician rus.

- artera gastrică dreaptă (A. gastrica dextra) este ramură a arterei hepaf/ce comone (A. hepatica communis) și formează 1!3 inferioară a arcadei curburii mici. Este o sursă secundară de vascularizație irigând o mică zonă suprapilorică. - artera gastroepiplooică stângă (A. gastroomentalis sinistra) este ramură a arterei sp/enice (A. splenica/lienalis) și participă la formarea arcadei curburii mari. Irigă o zonă restrânsă în 1/3 mijlocie a curburii mari prin ramurî gastrice (Rr. gastrici). Este de asemenea o sursă secundară de vascularizație. - artera gastroep•“RIOoîcă dreaR*•“ (A. gastroomentalis dextra) este ramură a arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) din artera hepatică comună. Formează 1/ inferioară a arcadei curburii mari. Este principala sursă de vascularizație a curburii mari, pe care o irigă prin ramuri gastrice (Rr. gastrici). - arterele gastrice scorte (Aa gastricae breves) q\ artera gastrică posterioară (A gastrica posterior) sunt ramuri ale arterei splenice (A. splenica/ lienalis) și irigă fornixul stomacului, mai ales posterior. - artera frenici inferioară stângă (A. phrenica inferior sinistra) este ramură a aorfe/ abdominale (Aorta abdominalis) și irigă o mică zonă paracardială a curburii mari. Venele stomacului sunt tributare venei porte (V. podae hepatis). Venele curburii mici: vena gastrică stângă (V. gastrica sinistra), vena gastrică dreaptă (V. gastrica dextra) și vena Rrepilorică (V. prepylorica) a lui Mayo

1

se varsă di-

rect în trunchiul venei porte. Venele curburii mari se varsă în rădăcinile venei por-

te.

Astfel

v'ena

gastroomentalis/gastroepiploica

gastroeR•“»lo dextra)

se

varsă

oică în

dreaptă vena

(V.

mezenterică

superioară (V. mesenterica superior), iar vena gasfroepip/ooică stângă (V. gastroomentalis/gastroepiploica sinistra) și v'ene/e gastrice

scurte

(Vv.

gastricae breves) în vena splenică (V. splenica/ lienalis). Nodurile limfatice ale stomacului sunt dispuse de-a lungul curburilor aces- tuia și în jurul pilorului și fac parte din nodurile limfatice viscera/e (Nodi lymphoi- dei viscerales) abdominis).

ale nodurilor limfatice abdominale (Nodi lymphoidei

La nivelul curburii mici găsim nodurile limfatice gastrice drepte gi stângi (Nodi ' MAYO Herbert (1796-1852 anatomist, fiziolog §i chirurg englez.

gastrici dextri/sinistri). Nodurile gastrice stângi formează uneori un inel limfatic pericardiac (Anulus lymphaticus cardiae). La nivelul curburii mari găsim nodurile gastroomentale drepte și stângi (Nodi gastroomentales dextri/sinistri), iar la nivelul pilorului se află nodurile R•“loric e (Nodi pylorici). Nodurile pilorice se subîmpart în nodul suprapiloric (Nodus suprapyloricus), noduri subpilorice (Nodi subpylorici) gi noduri retropilorice (Nodi retropylorici). Inervat a parasimpatică secretorie a stomacului este asigurată de nervul vag (N. vagus - X). La nivelul stomacului nervul vag este împărțit în două trunchiuri vagale, anterior și posterior. Trunchiul vagal anterior (Truncus vagalis anterior) dintre care

dă spre stomac ramuri gastrice anterioare (Rr. gastrici anteriores), se individualizează nervul anterior al curburii mici (N. curvaturae 1

minoris ante- rior) sau nervul anterior al lui Latarjet . Tot din trunchiul vagal anterior se des- prind și ramuri hepatice (Rr. hepatici), care participă la inervația stomacului prin ramura pilorică (R. pyloricus). Trunchiul vagal posterior (Truncus vagalis pos- terior) emite spre stomac ramuri gastrîce posterioare (Rr. gastrici posteriores), dintre care se individualizează nervul posterior al curburii mici (N. curvaturae minoris posterior) sau nervul posterior al lui Latarjet.. Stomacul are și o inervație simpatică prin Rlexul gastric (Plexus gastrici), parte componentă a plexului celiac (Plexus coeliacus), care conține și gang//onii celiaci (Ganglia coeliaca) și la nivelul căruia se termină nervii splanhnici toracici.

' LATARJET Andre (1877-1947) anatomist francez.

INTESTINUL SUBȚIRE (Intestinum tenue) Intestinul subțire (eng. small intestine, fr. intestin grâle, germ. Dunndarm, mag. vâkonybel) este partea cea mai lungă a tubului digestiv. EI se află în cavita- tea peritoneală și se întinde de la orificiul piloric până la valvula ileocecală. Este un tub muscular, cu o lungime variabilă, cu limite destul de largi (3,5-7,5 m). La cadavru, datorită relaxării musculaturii, lungimea măsurată a intestinului subțire este mai mare decât la omul viu. Intestinul subțire este format din trei părți: duo- denul. i eiunul și ileonul. Dacă duodenul este fixat la peretele abdominal posterior, restul intestinului subțire este fixat numai prin cele două extremități, având o mare mobilitate, care-i permite prin încolăcire să ocupe un spațiu relativ redus. Structura Reretelui intestinului subfire este unică și se compune din mai multe straturi. În structura peretelui intestinal găsim p/exzi/ enfera/ (Plexus entericus), care aparține păcii autonome a sistemului nervos peri/'erfc (Pars autonomica systematis nervosa peripherici). Acest plex este format din mai multe componente, care asigură motilitatea autonomă a intestinului și vor fi amintite la locul respectiv - tunica seroasă (Tunica serosa) situată la exterior este reprezentată de peritoneul visceral, care înconjoară intestinul și-I fixează de peretele posterior al cavității peritoneale prin mezenter. - stratul subseros (Tela subserosa) este format din țesut conjunctiv fax, mai bogat la nivelul inserției mezenterului. Conține plexul subseros (Plexus subserosus), component al plexului enteral. - fzznica musculară (Tunica muscularis) este formată din două straturi mus- culare, între care există Rlexul mienteric (Plexus myentericus) al lui Auerbach 1, care este component al plexului nervos enteric. Clasic există un strat longitudinal extern și altul circular intern, dar în mod real tunica musculară este formată din două straturi spiralate, cu spirale mai taxe extern și mai strânse 135

intern: ' AUERBACff Leopold (1828-1897) neurolog german.

136

- stratul circular infern (Stratum circulare/helicoidale brevis gradus), acest strat determină la nivelul mucoasei plicile circulare (Plicae circula- res) numite și valvule conivente, vizibile pe fața internă a intestinului. Valvulele conivente au fost descrise de Kerckring

1

și lipsesc în

ileonul terminal. Conivent = care tinde să se unească.

- stratul Iongi"tudinaI extern (Stratum longitudinale/helicoidale longi gradus), - stratul submucos (Tela submucosa) este format din țesut conjunctiv fax și conține plexul szzbmr/cos (Plexus submucosus) al lui Meissner ’, component și el al plexului enteral. - tunica mucoasă (Tunica mucosa) care prezintă la suprafață numeroase prelungiri digitiforme, specifice intestinului subțire, numite vi/ozifăți /nfesf/na/e (Villi intestinales). Vilozitățile intestinale sunt mai înalte și mai dese în duoden și mai rare și mai mici în ileon. În structura mucoasei intestinale mai găsim: - lama musculară a mucoasei (Lamina muscularis mucosae) adaptează lumenul intestinal la conținut și trimite prelungiri spre axul vilozităților intestinale. - criptele sau g/ande/e intestinale (Crypta/Glandula intestinalis), sunt glande tubulare cunoscute și sub numele de „criptele lui Lieberkîihn ’“, care secretă sucul intestinal. Glandele intestinale sunt de două feluri: - celule caliciforme (Exocrinocytus caliciformis) — secretă

- celule Paneth

(Cellula panethensis/Exocrinocytus

cum granulis acidofilicis) sau celule Davidoff

2

secretă lizozim.

KERCKRING Theodor (1640-1693) medic olandez. MEISSNER Georg (1829-1905) anatomist, histolog 5i fiziolog german. LIEBERKUHN Johann Nathanael (1711-1756) medic §i anatomist german.

PANETH Joseph (1857-1890) fiziolog austriac. von DAVIDOFF (Davidov) M. (?-1904) histolog german.

- noduli limfatici solitari (Nodulus lymphoideus solitarius) sunt absenți la nivelul duodenului, rari la nivelul jejunului și numeroși spre ileonul terminal, - nodo// limfatici agrega[i (Noduli lymphoidei aggregate) sunt aglomerări de noduli limfatici, care formează zone compacte, cu extindere ma- re, de peste 10 cm, numite și plăcile lui Peyer 1. Aceste plăci sunt caracte- ristice ileonului. DUODENUL (Duodenum) Duodenul (eng. duodenum, fr. duodânum, germ. Duodenum, mag. patkobâl) este prima parte a intestinului subțire. Duodenul continuă stomacul de la nivelul pilorului și se continuă cu jejunul la nivelul flexurii duodenojejunale. Este un organ situat în cea mai mare parte retroperitoneal, cu excepția primei porțiuni, care este intraperitoneală. Din punct de vedere embriologic, poziția retroperitoneală a duo- denului este secundară. Porțiunea intraperitoneală se află în etajul supramezoco- tic al cavității peritoneale. Împreună cu pancreasul, duodenul este situat într-o „zonă de tranziție“. Zona de tranziție duodenopancreatică face legătura dintre structurile retro- peritoneale și cele intraperitoneale, în special supramezocolice, fără a fi însă no- minalizată ca atare. Denumirea duodenului este în legătură cu lungimea sa apreciată Ia 12 Iă- țimi de deget (25-30 cm). (lat. duodecim = doisprezece)

Conf/gorație externă. Duodenul are de regulă o formă de potcoavă, în concavitatea căreia se găseşte capul pancreasului. Clasic este format din patru părți, la care se adaugă încă una. Părțile sunt separate de flexurile duodenului. Duodenul poate avea și alte forme asemănătoare cu literele U sau V.

' PEYER Johann Konrad (1652-1712) anatomist elvetian

Partea superioară (Pars superior) este prima parte a duodenului și singura porțiune intraperitoneală. Se mai numeşte D 1. Pe imaginea radiologică este ușor de recunoscut prezentându-se ca o porțiune dilatată numită bulb duodenal (Ampulla/ Bulbus), care contrastează cu îngustarea pilorică. La cadavru, partea superioară prezintă o dilatare mult mai ștearsă. Flexura duodenală superioară (Flexura duodeni superior) separă partea superioară de partea descendentă a duodenului. Este situată subhepatic și face trecerea între partea intraperitoneală și cea retroperitoneală a duodenului. Partea descendentă (Pars descendens) numită și D II coboară vertical, paramedian drept, retroperitoneal, prerenal. Este porțiunea în care se deschid canalele

pancreatice

și

coledocul.

Rădăcina

mezocolonului

transvers

traversează orizontal această porțiune a duodenului. Flexura duodenală inferioară (Flexura duodeni inferior) separă partea descendentă, de partea orizontală a duodenului. Are o angulație mai ștearsă, în comparație cu flexura superioară. Partea orizontală sau inferioară (Pars horizontalis/inferior) numită și D III traversează anterior vena cavă inferioară și aorta abdominală. Este partea traver- sată anterior, oblic, de rădăcina mezenterului, care se prelungește și pe partea ascendentă. Uneori poate fi mai scurtă, când duodenul are forma literei V. Aceas- tă parte se continuă fără o limită precisă cu partea ascendentă. Partea ascendentă (Pars ascendens) numită și D IV este situată antprior de aorta abdominală și posterior de vasele mezenterice superioare cuprinse în mezenter. Se termină la flexura duodenojejunală. Flexura duodenojejunală (Flexura duodenojejunalis) face trecerea dintre duoden și jejun. La acest nivel, de trecere dintre spațiul retroperitoneal și cavitatea peritoneală găsim un orificiu delimitat de două plici peritoneale: - plica duodenală suRerioară (Plica duodenalis superior/Plica duodenojejunalis), care delimitează împreună cu peritoneul parietal și recesul duodenal suRerior (Recessus duodenalis superior),

- plica

duodenală

inferîoarâ

(Plica

duodenalis

inferior/Plica

duodenomeso- colica), care și ea la rândul ei delimitează recesul duodenal inferior (Recessus duodenalis inferior). Fără a fi o parte propriu-zisă, partea ascunsă a duodenului (Pars tecta duodeni) se referă la porțiunea posterioară a părților retroperitoneale, care este suspendată posterior prin lama de coaIescen[ă a lui Treitz

1

(M. suspensorius

duodeni/Lig. suspensorium duodeni), o structură musculară sau ligamentară, care fixează flexura duodenojejunală la stâlpul drept al diafragmei. Lama lui Treitz este mai bine reprezentată în apropierea flexurii duodenojejunale și formată din două părți: - partea frenicoceliacă (Pars phrenicocoeliaca), - Rartea celiacoduodenală (Pars coeliacoduodenalis). (lat. tectus -a-um = acoperit, ascuns, învăluit)

Configura]ia internă. La nivelul mucoasei duodenale, pe lângă plicile circulare descrise la structura peretelui intestinal, mai găsim o plică verticală, denumită Rli“ca longitudinală duodenală (Plica longitudinalis duodeni). Această plică, este situată pe curbura mică a duodenului, este determinată de coledoc și canalul pancreatic principal, fiind mai proeminentă inferior, unde se termină cu tuberculul lui Vater’ sau papila duodenală mare (Papilla duodenalis major). Prin papila duodenală mare se deschid în duoden coledocul și canalul pancreatic principal. La circa 3 cm superior de tuberculul lui Vater, la extremitatea superioară a plicii Iongi- tudinale se află papila duodenală mică (Papilla duodenalis minor), prin care se deschide canalul pancreatic accesor.

' TREITZ Werizel (1819-1872) anatomopatolog ceh. 2 VATER Abraham (1684-1751) anatomist german.

140

Vasculariza[ia gi inerva[ia duodenului. Vascularizația duodenului este în strânsă legătură cu cea a pancreasului și este asigurată din mai multe surse. Duodenul are o vascularizație comună cu a capului pancreasului. Pentru du- oden avem ramuri zfoodena/e (Rr. duodenales), ce provin din cele două arcade pancreaticoduodenale (anterioară și posterioară), care la rândul lor sunt formate din: - artera pancreaticoduodenală superioară posterioară (A. pancreaticoduodenalis superior posterior) și artera pancreaticoduodenală superioară anterioară (A. pancreaticoduodenalis superior anterior), ramuri ale arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) din artera hepatică comună (A. hepatica communis), - artera pancreaticoduodenală inferioară (A. pancreaticoduodenalis inferior), ramură a arterei mezenterice superioare (A. mesenterica superior) și care se divide în două ramuri: anterioară (R. anterior) și posterioară (R. posterior). Venele duodenului sunt tributare venei porte. Ele nu sunt la fel de bine reprezentate ca și arterele și se varsă în două colectoare principale: - vena pancreaticoduodenală •• Rerioară posterioară (V. pancreaticoduodenalis superior posterior) este tributară direct trunchiului venei porte (V. podae hepatis), - venele pancreaticoduodenale (Vv. pancreaticoduodenalis) se varsă în vena mezenterică superioară (V. mesenterica superior), Limfaticele sunt reprezentate de nodtzri/e pancreaticoduodenale (Nodi pancreaticoduodenales), care sunt și ele superioare (Nodi superiores) și inferioare (Nodi inferiores) și sunt situate între duoden și capul pancreasului, de-a lungul arcadelor venoase. Toate aceste noduri aparțin nodzzri/or limfatice abdominale (Nodi limphoidei abdominis). Nervii duodenului, nenominalizați, provin din ramurile ce/iace (Rr. coeliaci) ale trunchiului posterior al vagului (Truncus vagalis posterior), din plexul celiac (Plexus coeliacus) și din nervii splanhnici mari (N. splanchnicus major), care provin din lanțul simpatic toracal.

JEJUNUL și ILEONUL (Jejunum) (lleum) Introducere. Jejunul și ileonul aparțin intestinului subțire și au o formă cilindrică. Jejunul continuă duodenul de la flexura duodenojejunală și se continuă cu ileonul, care se termină la nivelul cecului cu orificiul ileal. Atât jejunul cât și ileonul prezintă numeroase curburi, numite anse intestinale. Ambele sunt legate de peretele abdominal posterior prin mezenter (din acest motiv se mai numesc intestin mezenterial), o structură care permite o mare mobili- tate anselor intestinale, spre deosebire de duoden care este relativ fix. Jejunul (eng. jejunum, fr. jăjunum, germ. Jejunum (Leerdarm), mag. ăhbel) are ansele situate predominant orizontal și spre stânga, are un diametru mai mare (3 cm), dar este mai scurt (2/ din lungimea intestinului mezenterial), are o musculatură mai puternică, o mucoasă cu mai multe plici circulare, dar nu are noduli lim- fatici agregați. Jejunul are o vascularizație mai bună. Ileonul (eng. ileum, fr. ilăon, germ. Ileum (Huftdarm), mag. csipobel) are an- sete predominant verticale, are un diametru mai mic (2,5 cm), însă este mai lung ('! din total). Nodulii limfatici agregați sau plăcile Peyer sunt elemente caracteris- tice ileonului. Ileonul este adăpostit în mare parte de oasele iliace (0s ilium/llium) de unde îi vine și denumirea. La jejun nu se descriu formațiuni anatomice, iar la ileon se descrie partea terminată (Pars terminalis), o ansă orizontală, care se deschide în cec și care are o patologie comună cu cecul și apendicele. (lat jejuno adv. = fără amănunte)

Uneori la nivelul ileonului există un diverticul ileal (Divediculum ilei) descris de Meckel și care reprezintă un vestigiu al canalului vitelin (Vestigium ductus vitellini), canalul care unește ileonul de ombilic și care mai este numit canal omfaloenteric. Vascularizatia arterială este asigurată de artera mezenterică superioară (A. mesenterica superior) situată în mezenter, din care se desprind: arterele

142

yeJzz' MECKEL Johann Friedrich cel tanar(1781-1833) anatomist, anatomopatolog, chirurg 5i obstetrician german.

141

nate (Aa. jejunales), arterele ileale (Aa. Ileales) și adera i/eoco//că (A. ileocolica), care participă la vascularizația porțiunii terminate a ileonului, prin ramura ileală (R. ilealis). La nivelul mezenterului, aceste ramuri realizează numeroase anasto- moze numite arcade vasculare. Aceste arcade sunt dispuse pe 3-4 nivele, fiind mai bine reprezentate la nivelul jejunului. Această dispoziție permite extirparea oricărui segment al intestinului subțire, fără compromiterea vasculară a zonelor învecinate.

Venele sunt tributare sistemului port prin intermediul v'ene/ mezenterice •• Rerioare (V. mesenterica superior), care de asemenea se află în mezenter. Ve- na mezenterică superioară adună sângele din venele jejunale (Vv. jejunales), din venele ileale (Vv. ileales) și din vena îleocolică (V. ileocolica). INTESTINUL GROS (lntestinum crassum) Intestinul gros (eng. large intestine (large bowel), fr. gros intestin, germ. Dickdarm, mag. vastagbăl) este ultima parte a tubului digestiv. EI continuă intesti- nul subțire de la valva ileocecală și se află în cea mai mare parte în cavitatea peri- toneală. Ultima porțiune străbate perineul posterior și se deschide la exterior prin anus. Este un tub muscular, cu numeroase boselări și ștrangulări, la care se ada- ugă prezența caracteristică a teniilor. Are o lungime de peste 150 cm. și un dia- metru variabil descrescător, de la circa 7-8 cm la 3-3,5 cm. Este format din cec, colon, rect și canalul anal. Colonul, la rândul lui este format din: colon ascendent, colon transvers, colon descendent și colon siqmoid. Raporturile cu peritoneul sunt diferite și vor fi tratate la fiecare segment. (lat. crassus gros)

Structura perefe/zii intestinului gros este asemănătoare cu cea a intestinului subțire, deși aspectul exterior este complet diferit. Intestinul gros prezintă con- centrări ale stratului muscular sub forma a trei benzi longitudinale, caracteristice cecului și colonului și numite tenii, între care se află niște porțiuni convexe, bose-

tate, numite haustre, despărțite de șanțuri transversale. De asemenea la nivelul suprafeței seroase găsim niște prelungiri adipoase numite ciucuri epiploici. Găsim aceleaşi straturi amintite Ie intestinul subțire: tunica seroasă, stratul subseros, tunica musculară, stratul submucos și tunica mucoasă.

Deosebirea esențială față de intestinul subțire este în structura tunicii mus- culare (Tunica muscularis), care nu mai este formată din fibre spiralate. Aceasta este formată însă tot din două straturi: longitudinal (Stratum longitudinale) și cir- cular(Stratum circulare. Stratul lonqitudinal este condensat în cele trei tenii. De asemenea în structura peretelui intestinului gros găsim și plexul enteral, care aparține părții autonome a sistemului nervos periferic. La nivelul apendicelui, cecului și a colonului ascendent se găsesc exocri- nocite cu grantz/e acidofile sau celulele granulare ale /zzi Paneth

1

(Celulla pa- nethensis/Exocrinocytus cum granulis acidophilis). CECUL (Caecum) Cecul (eng. cecum, fr. cecum, germ. Blinddarm, mag. vakbâl) este prima porțiune a intestinului gros. Este situat în fosa iliacă dreaptă, inferior de ultima ansă ileală. Este porțiunea cea mai dilatată a intestinului gros. Este de forma unui sac, închis (orb) inferior, cu dimensiuni de circa 7/7 cm. Este o porțiune relativ mobilă a intestinului gros, care se continuă superior cu colonul și are atașat apendicele vermiform. Cecul se mai numeşte tiflon. (lat caecus-a-um adj. = orb, ascuns) (gr. typhlos = orb)

Configura[ie externă. Cecul ca și colonul prezintă la exterior trei benzi lon- gitudinale numite tenii (Taenia eoti). Acestea pornesc din zona de implantare a apendicelui, au un traiect inițial divergent pe partea inferioară a cecului pentru a se dispune apoi în vârfurile unui triunghi înscris în cerc (cercul fiind cecul, respectiv colonul). Cele trei tenii sunt denumite după raporturile nemijlocite pe care Ie au. La nivelul cecului teniile sunt dispuse astfel:

143

' PAHETH Joseph (1857- 1890) fiziolog austriac.

144

- tenia liberă (Taenia libera) este situată anterior aproximativ în mijlocul feței anterioare. Această tenie se numeşte liberă pentru că de ea nu aderă nici o structură. - len/a mezocolică (Taenia mesocolica) este situată posteromedial. Pe această tenie se prind mezourile colonului (acolo unde există). - tenia omentală (Taenia omentalis) este situată posterolateral. Pe această tenie, la nivelul colonului transvers, se prinde omentul mare. (lat. taenia-ae = panglică)

Între cele trei tenii cecul prezintă boselări numite haustre (Haustra eoti) separate de plici semilunare (Plicae semilunares coli). La nivelul teniilor și în pli-

cite semilunare se găsesc niște prelungiri digitiforme, de culoare galbenă, formate

din

țesut

adipos

și

numite

ciucuri

ep•"R!

•"Ci

(Appendices

omentales/adiposae coIi/ epiploicae). (lat. haustra-orum = căușele de la roata întrebuințată pentru scos apa din corăbii)

Configura[ie internă. Pe peretele medial al cecului, la limita cu colonul se observă o proeminență numită papila ileală (Papilla ilealis) la nivelul căreia se găseşte orificiul de deschidere al i/eont//tii (Ostium ileale). Acest orificiu a fost descris de Bauhin sub denumirea de valvă ileocecală sau valvă ileală, fiind format din două pliuri asemănătore unor valve numite margini: - marginea superioară (Labrum ileocolicum/superius), - marginea inferioară (Labrum ileocaecale/inferius). (lat. Iabrum-i = buză, margine).

Terminologia nu reține termenul de valvă pentru acest orificiu. Cele două margini se unesc lateral într-un pliu unic numit frâzz/ or/ficitz/tii ileal (Frenulum ostii ilealis). Inferior de orificiul ileal se află or//icr‹z/ apendicelui vermiform (Ostium appendicis vermiformis). Terminologia anatomică nu reține nici aici termenul de valvă pentru pliul inconstant, care delimitează acest orificiu și care a fost descris de Gerlach

2

BAf/IfJN Gaspard (1560-1624) anatomist și botanist elvețian. Tată francez. GERLA CH Andreas Christian (1811-1877) medic veterinar german.

APENDICELE VERMIFORM (Appendix vermiformis)

Apendicele vermiform (eng. vermiform appendix, fr. appendice vermicu- laire, germ. Appendix vermiformis (Wurmfortsatz), mag. fâregnyulvăny) este un segment rudimentar al tubului digestiv, care datorită prezenței masive de noduli

/imfafic/ agregați (Noduli lyphoidei aggregati), poate fi considerat ca făcând parte și din sistemul limfoid. Este un organ cilindric, curbat, atașat de cec. Are o lungime de 6-12 cm și un diametru de circa 5-8 mm. Poziția apendicelui față de cec este foarte variabilă și va fi detaliată la topografia regiunii. Vasculariza]îa cecului gi apendicelui. Sângele arterial vine prin artera ileocolică (A. ileocolica) ramură a arterei mezenterice superioare (A. mesenterica superior). Artera ileocolică înainte de a se împărți într-o ramură ileală (R. ilealis) și una co/ică R. colicus) trimite trei artere spre cec și apendice: artera cecaIă anterioară (A. caecalis anterior), artera ceea/ă posterioară (A. caecalis posterior) și artera apendiculară (A. appendicularis). Artera apendiculară este ramură separată sau provine din artera cecală posterioară. Ea pătrunde în mezoapendice și irigă apendicele vermiform. Singura venă nominalizată este v'ena ° Rendiculară (V. appendicularis), care se varsă în vena //eoco/ira (V. ileocolica) și apoi prin vena mezenterică superioară (V. mesenterica superior) ajunge în vena portă. La nivelul cecului și apendicelui există o bogată rețea limfatică, care cuprinde numeroase noduri și noduli. Găsim aici nodurile //eocolice (Nodi ileocolici), nodurile Rrececale (Nodi precaecales) și retrocecale (Nodi retrocaecales), dar și nodurile apendiculare (Nodi appendiculares), toate aparținând de nodurile mezenterice superioare (Nodi mesenterici superiors). Așa cum am mai amintit la nivelul apendicelui găsim și noduli limfatici agrega[i (Noduli lymphoidei aggregati appendices vermiformis) structuri histologice caracteristice sistemului limfoid (Systema lymphoideum).

Apendicelui i s-a dat din acest motiv și numele de „amigdală abdominală“.

COLONUL (Colon) Colonul (eng. colon, fr. câlon, germ. Colon (Grimmdarm), mag. vastagbel) este format din mai multe segmente așezate în jurul intestinului subțire pe care îl încadrează, de aici și denumirea de cadru colic. Segmentele sunt separate de an- gulații ale colonului. Colonul începe de la joncțiunea ileocecală și se continuă cu rectul. Are o lungime de circa 1,50 m și un calibru diferit (mai mare inițial, unde

are circa 5 cm și descrește la jumătate, în

porțiunea terminată). Aspectul exterior este cel descris la cec. Teniile amintite la cec, datorită angulărilor repetate își modifică poziția rela- tivă. Această poziție o vom aminti la fiecare segment. Între cele trei tenii colonul prezintă boselări numite haustre (Haustra eoti) separate de plici semilunare (Pli- cae semilunares coli). La nivelul teniilor și în plicile semilunare se găsesc niște prelungiri digitiforme, de culoare galbenă, formate din țesut adipos

și

numite

ciu-

curi

epiploici

(Appendices

omentales

adiposae

coli/epiploicae). Colonul este format din patru segmente, separate de trei flexuri, dintre ca- re numai primele două sunt nominalizate: Co/onzz/ ascendent (Colon ascendens) este situat pe flancul drept al cavi- tății peritoneale. Este cel mai scurt (sub 20 cm lungime), dar are calibrul cel mai ma- re (mai mic însă decât cecul). Este un organ mezoperitoneal (acoperit de peritone- ul visceral pe trei laturi) și fixat de peretele abdominal posterior și de spațiul retro- peritoneal (extremitatea inferioară a rinichiului drept) prin lama de coalescență (fascia) Toldt

1

Foarte rar colonul ascendent poate avea un mezou numit mezocolon ascendent (Mesocolon ascendens). Poziția teniilor colonului ascendent este aceeaşi ca la cec.

TOLD T Karl (1840-1920) anatomist austriac.

Flexura co//că dreaptă (Flexura coli dextra/hepatica) separă colonul ascendent de segmentul următor, colonul transvers. Această flexură vine în contact cu fața viscerală a lobului drept al ficatului. La acest nivel poate exista ligamentul hepatocolic (Lig. hepatocolicum), care aparține omentului mic. Co/onz// transvers (Colon transversum) este segmentul cel mai lung al colonului (circa 50 cm) și cel mai mobil. Se întinde transversal între flexura colică dreaptă și flexura colică stângă, în jumătatea superioară a cavității abdominale. Colonul transversal este mai lung decât distanța dintre cele două flexuri, astfel el prezintă o curbură cu concavitatea în sus. Este un organ intraperitoneal fixat de peretele posterior prin mezoco/ont›/ transvers (Mesocolon transversum). Datorită poziției transversale, se schimbă și poziția relativă a teniilor. Astfel tenia liberă devine anteroinferioară, tenia mezocolică devine posterioară, iar tenia omentală devine anterosuperioară. Este segmentul caracteristic pentru denumirea teniilor. Flexura co/ică stângă (Flexura coli sinistra/splenica) separă colonul trans- vers de colonul descendent. Flexura colică stângă este situată mai sus decât cea dreaptă și se face într-un unghi mai ascutit. Această flexură vine în contact cu eX- tremitatea inferioară a splinei. Flexura splenică este fixată de polul inferior al spli- nei prin ligamentul sp/enoco/ic (Lig. splenocolicum), care este o parte a omen- tului mare. Colonul descendent (Colon descendens) este situat pe flancul stâng al cavității peritoneale, este ceva mai lung decât cel ascendent (circa 20-25 cm), are un calibru mai redus și este tot un organ mezoperitoneal, ca și colonul ascendant. Este fixat de peretele abdominal posterior prin fascia Toldt 1 și poate avea uneori mezou, numit mezoco/on descendent (Mesocolon descendens). Colonul descen-

' TOLDT Karl (1840-1920) anatomist austriac.

dent se continuă cu colonul sigmoid, printr-o angulație ștearsă, nenominalizată. Limita dintre ele este dată de originea mezocolonului sigmoid. Teniile colonului descendent sunt asemănătoare cu cele de la colonul ascendent. Co/onzz/ sigmoid (Colon sigmoideum) este ultimul segment al colonului. Este situat în partea inferioară a cavității peritoneale, în fosa iliacă stângă, dar pă- trunde și în bazin. Din acest motiv se mai numeşte colon ileopelvian. Este un seg- ment relativ lung (circa 45 cm) și mobil datorită prezenței mezoco/ono/tzî s/gmo- id (Mesocolon sigmoideum). Din punct de vedere structurat, colonul sigmoid are un calibru mai uniform, cu haustre și plici semilunare mai șterse, are mai mulți ciucuri epiplooici, dar are numai două tenii (anterioară și posterioară) și acestea mai șterse. Tenia anterioa- ră este continuarea teniei libere, iar cea posterioară este continuarea teniei mezo- colice. Denumirea de sigmoid provine de la litera grecească (g = sigma), deși rădăcina mezocolonului sigmoid aminteşte mai mult de litera N (italic).

Vasculariza[ia colonului este asigurată din mai multe surse, care provin din aorta abdominală. Diferitele artere se anastomozează între ele formând o arcadă vasculară. Principala sursa este artera mezenterică superioară (A. mesenterica superior), care participă la vascularizarea colonului prin: - artera ileocolică (A. ileocolica), prin ramura sa colică (R. colicus), care vascularizează porțiunea incipientă a colonului ascendent, - artera colică dreaptă (A. colica dexter) pentru restul colonului ascendent, - artera flexurii dreRte (A. flexurae dextrae) pentru flexura dreaptă, - artera colică medie (A. colica media) pentru 2/3 drepte ale colonului trans- vers. Artera colică medie formează împreună cu prima ramură a arterei mezente-

rice inferioare, artera marginală a co/onz›/zz/ (A. marginalis coli/juxtacolica/ Arcus marginalis coli) sau arcada lui Riolan 1 Ramurile următoare provin din artera mezenterică inferioară (A. mesenterica inferior) și anume: - artera ascendentă (A. ascendens) pentru 1! 3 stângă a colonului transvers. Această arteră poate fi separată sau ramura arterei colice stângi. - artera colică stângă (A. colica sinistra) pentru colonul descendent, - artere/e sigmoidiene (Aa. sigmoideae) sunt în număr de două sau trei, multiplu ramificate și care se îndreaptă spre colonul sigmoid. Venele sunt tributare sistemului joort. Ele sunt în general omonime arterelor. Nu sunt nominalizate corespondențe venoase pentru artera flexurii drepte sau pentru artera ascendentă. Limfaticele sunt bine reprezentate de nodurile mezocolice (Nodi mesocolici), care aparțin nod«r/lor mezenter/ce superioare (Nodi mesenteici superiores) și de nodurile sigmoide (Nodi sigmoidei), care aparțin nodurilor mezenterice inferioare (Nodi mesenterici inferiores). Dintre nodurile mezocolice amintim nodurile paracolice (Nodi paracolici) și nodurile co/ice drepte, medii și sfăngf (Nodi colici dextri/medii/ sinistri).

' RIOLAN Jean (1577-1657) anatomist și istoric al medicinei francez.

149

RECTUL și CANALUL ANAL (Rectum) (Canalis analis) Rectul (eng. rectum, fr. rectum, germ. Mastdarm, mag. vâgbăl) continuă colonul, fiind ultimul segment al intestinului gros. Stăbate bazinul și perineul, pentru a se deschide la exterior prin canalul anal. Clasic, când vorbim de rect ne referim atât la ampula rectală sau segmen- tul pelvin, cât și la canalul anal sau segmentul perineal. Terminologia actuală face distincție între rect și canalul anal. Rezultă că în accepțiunea actuală rectul se referă numai la segmentul pelvin, deci la ampula rectală (Ampulla recti). Ampula rectală este separată de canalul anal prin yoncț/z/nea anorecfa/ă (Junctio ano- rectalis). La acest nivel se inseră mugchiul puborectal (M. puborectalis), parte componentă a mugchiului ridicător anal (M. levator ani). Deși este relativ scurt, canalul anal are o structură și o configurație internă complexă. Rectul este considerat cel mai drept segment al intestinului și de aici și denumirea lui. Cu toate acestea rectul este un organ care se caracterizează prin flexurile sale. (lat. rectum — i = linie dreaptă)

Configura[ie externă. Rectul prezintă o curbură în plan sagital cu concavitatea anterior, care urmează curbura sacrului și se numeşte flexura sacrală (Flexura sacralis). În plan frontal rectul prezintă mai multe flexuri laterale (Flexurae laterales): - flexura superioară laterală (Flexura superodextra lateralis/superior lateralis), o flexură cu convexitatea spre dreapta, - flexura intermediară laterală (Flexura intermediosinistra lateralis/intermedia lateralis), o curbură cu convexitatea spre stânga, - flexura inferioară laterală (Flexura inferodextra lateralis/inferior lateralis) care și ea are convexitatea spre dreapta. Canalul anal (eng. anal canal, fr. canal anal, germ. Analkanal, mag. vâgbel) are o formă ușor curbată numită flexura perineală (Flexura

anorectalis/perinealis), care este de sens opus flexurii sacrale a ampulei rectale.

Configura[ie internă. Ampula rectală prezintă trei plici transversale (PIi- cae transversae recti), care proemină spre lumen și care corespund peretelui o- pus flexurilor laterale ale rectului. Aceste plici de formă

semilunară sunt mai pro- eminente când ampula rectală este goală și sunt așezate astfel: -

ica transversală superioară este situată pe peretele lateral stâng,

-

ica transversală mijlocie este cea mai dezvoltată (poate acoperi până

Ia 2'3 din lumenul ampulei rectale), este situată pe peretele lateral drept (la 6-7 cm de orificiul anal), corespunde flexurii intermediare stângi și este cunoscută ca plica lui Kohlrausch 1 sau valva lui f•fozzsfon ’. -

ica transversală inferioară este situată tot pe peretele lateral

stâng. Canalul anal se caracterizează prin trei zone distincte: - zona coiorecfa/ă (Zona colorectalis) situată între flexura anorectală și li-

nia supratranzi]ionaIă (Linea supratransitionalis) este caracterizată prezența a 8- 10 plici longitudinale numite co/oane/e ana/e (Columnae anales) ale lui Morgagni ’, care separă niște șanțuri paralele numite sinusuri anale (Sinus

analis/Crypta a- nalis). Coloanele anale sunt mai proeminente inferior, unde se unesc formând niș- te plici semilunare numite valvulele anale (Valvulae anales) ale lui Ball ’. - zona de tranzi[ie anală (Zona transitionalis analis) situată între linia su-

pratranzițională și linia d/nțafă sau linia pectinati (Linea dentata/pectinata) este formată din mai multe tipuri de epiteliu, dar predomină cel numit de tranziție. Linia dințată este situată inferior de valvulele anale și corespunde unei creaste relativ ștearse numită pecten anal (Pecten analis) sau zona hemoroidală. (lat. pectin-inis = pieptene)

Zona hemoroidală este denumită astfel pentru anastomozele portocave, care se formează aici și prin dilatarea cărora se formează hemoroizii. - zona scuamoasă (Zona squamosa analis) situată între linia dințată și jonc[iunea dintre canalul anal gi piele (Jontio analis cum cute vera) este formată din piele modificată, necheratinizată.

152

' KOHLRA ISCH Ooo Ludwig Bernhard (1811-1854) anatomist 5i fiziolog german. ' HOUSTON John (1802-1845) anatomist nord irlandez. 3 MORGAGNI Giovanni Battista (1682-1771) anatomist italian. 4 BALL Charles (1851-1916) chirurg irlandez.

151

Ultima formațiune înainte de anus (Anus) este gan[ul intersfincterian (Sulcus intersphinctericus), care corespunde zonei de demarcație dintre porțiunile inferioare ale mușchilor sfincter anal intern și sfincter anal extern. Structura rectului ]i a canalului anal cuprinde unele particularități: - tunica seroasă (Ton/ca serosa) situată la exterior, este reprezentată de peritoneul visceral, care acoperă jumătatea anterosuperioară a ampulei rectale, după care se răsfrânge formând fundul de sac peritoneal al lui Douglas. Din punct de vedere al relațiilor cu peritoneul, ampula rectală este practic un organ retrope- ritoneal. În rest ea este acoperită de o adventice, formată din țesut conjunctiv fax, care fixează rectul la pereții bazinului. - tunica musculară (Tunica muscularis) este foarte bine reprezentată la acest nivel și este din ce în ce mai groasă spre canalul anal. Este formată din: - stratul longitudinal extern (Stratum longitudinale), care trimite fibre musculare spre organele din jur formând următorii mușchi: - mugchiul rectococcigian (M. rectococcygeus), - muşchii anorectoperineali (Mm. anorectoperineaIes/rectourethralis), care la rândul lor se împart în: - mu]chiuI rectoperineal (M. rectoperinealis/rectourethralis superior), - mugchiul anoperineal (M. anoperinealis/rectourethralis inferior). - mugchiul rectovezical (M. rectovesicalis). - stratul circular intern (Stratum circulare), care determină la nivelul mucoasei plicile transversale - tunica submucoasă (Tela submucosa) este format din țesut conjunctiv fax și permite o mare mobilitate a mucoasei. Mucoasa rectală poate prolaba (se poate exterioriza) prin orificiul anal sau poate fi mobilizată în intervențiile pentru hemoroizi. - tunica mucoasă (Tunica mucosa) prezintă la suprafață plicile transversale și de asemenea noduli limfatici solitari (Noduli lymphoidei solitarii).

Structura canalului anal este caracterizată de prezența mușchilor sfincteri anali și de anastomozele portocave, pe care Ie vom aminti la vascularizație. Mugcfiiul sfincter anal intern (M. sphincter ani internus) este un mușchi circular relativ slab reprezentat, situat submucos, corespunzător pectenului anal sau zonei hemoroidale. Mugchiul sfincter anal extern (M. sphincter ani externus). este situat în jurul celui intern, de care este separat printr-o fascie. Are o grosime importantă și structură mai complexă, fiind format din trei părți: - partea profundă (Pars profonda) serveşte ca inserție pentru mușchiul ridicător anal, - partea superficială (Pars superficialis) corespunde aproximativ zonei hemoroidale, - partea subcutanată (Pars subcutanea) este situată sub pielea anusului. Participă la formarea șanțului intersfincterian. Vasculariza]ia ]i inerva[ia rectului gi canalului anal. Rectul și canalul anal sunt irigate de arterele rectale sau hemoroidale, care provin din mai multe surse și se anastomozează între ele. Arterele rectală supe- rioară și mijlocie sunt pentru ampula rectală, iar artera rectală inferioară este pen- tru canalul anal. Prezentăm pe scurt aceste artere: - artera rectală superioară (A rectalis superior) provine din artera mezenterică inferioară (A. mesenterica inferior). - artera rectală mijlocie (A. rectalis media) este ramură a arterei iliace interne (A. iliaca interna), - artera rectală inferioară (A. rectalis inferior) este ramură a arterei rușinoase interne (A. pudenda interna), care la rândul ei este ramura arterei iliace interne. Venele se adună î° Rlexul venos rectal (Plexus venosus rectalis). Din acest plex pleacă vena rectală superioară (V. rectalis superior), care este tributară venei mezenterice inferioare (V. mesenterica inferior) și deci venei porte.

153

Tot din plexul venos rectal pornesc și venele rectale mîjlocii (Vv. rectales mediae), care drenează spre vena iliacă internă (V. iliaca interna) și venele rectale inferioare (Vv. rectales inferiors), care drenează spre vena ruginoasă internă (V. pudenda interna) și apoi tot în vena iliacă internă. Vena iliacă internă este un afluent al venei cave inferioare și deci plexul venos rectal este o anasto oza o ocavă inferioară, care se manifestă în condiții patologice prin dilatări venoase numite hemoroizi, care sunt mai accentuați în zona hemoroidală a canalului anal. Limfaticele sunt reprezentate de nodurile pararectale (Nodi pararectaIes/ anorectales), care aparțin nodurilor limfatice ale bazinului (Nodi lymphoidei pelvis). Inervația rectului și a canalului anal este predominant simpatică vegetativă. Astfel rolul major îl are plexul hipogastric inferior (Plexus hypogastricus inferior/ pelvicus), care aparține păcii pelviene (Pars pelvica) a plexurilor viscerale. Plexul hipogastric inferior este format din: - plexul rectal my/ocio (Plexus rectalis medius) și - plexul rectal inferior (Plexus rectalis inferior), care emite pentru regiunea anusului nervii anali suReriori (Nn. anales superioris). Există și un plex rectal soperîor (Plexus rectalis superior), care aparține păcii abdominale (Pars abdominalis) a plexurilor viscerale. Inervația parasimpatică este dată de gang/ion/i pelvini (Ganglia pelvica), prin nervii splanhnici pe/vini (Radix parasympathica/Nn. splanchnici pelvici). Există și o inervație senzitivă (cutanată), asigurată de nervii anali inferiori (Nn. anales inferiores/rectales inferiores), care sunt ramuri ale nervului ruşinos (N. pudendus), din plexul sacral.

154

”’

FICATUL (Hepar) Ficatul (eng. liver, fr. foie, germ. Leber, mag. măj) este un organ glandular anexat tubului digestiv. EI este situat subdiafragmatic, în cavitatea peritoneală, în etajul supramezocolic, fiind adăpostit de partea inferioară a cutiei toracice (rebor- dul costat). Este cel mai mare organ parenchimatos din corpul omului. Are o cu- loare brun-roșiatică și este neted și lucios. Are o față ovoidală și una plană ase- mănându-se cu un ovoid secționat oblic. Are o consistență fermă, dar și o mare plasticitate, permițând organelor din jur să-și lase amprenta pe suprafața lui. Configura[ie externă. Ficatul prezintă două fețe, una diafragmatică și alta viscerală. La nivelul feței diafragmatice se observă doi lobi (drept și stâng), iar la nivelul feței viscerale patru lobi (drept, stâng, caudat și pătrat). - fata diafragmatică (Facies diaphragmatica) situată superior, de formă ovoidală, mulată pe diafragmă. Această față de mari dimensiuni, este subîmpărțită în patru părți: - partea superioară (Pars superior) este partea care vine în contact cu centrul tendinos al diafragmei și cu cordul prin intermediul sacului pericardic. Cordul imprimă pe această față o depresiune destul de ștearsă numită impresia cardiacă (lmpressio cardiaca) situată pe lobul stâng. - partea anterioară (Pars anterior) pe care se află ligamentele falciform și coronar ale ficatului. - partea dreaptă (Pars dextra) corespunde celei mai mari părți a lobului drept. - partea posterioară (Pars posterior) corespunde tot lobului drept și aici găsim porțiunea neacoperită de peritoneu a ficatului numită ar/a nudă (Aria nuda). Aria nudă cuprinde și ganț;ul venei cave (Sulcus venae cavae) în care se găseşte parea superioară a venei cave inferioare. Forma și mai ales adâncimea șanțului venei cave sunt diferite. 155

Vena cavă inferioară poate să fie inclusă în parenchimul hepatic sau de cele mai

156

multe ori să fie fixată de un ligament transversal - Ligamentum venae cavae - nenominalizat de Terminologia Anatomică. - fata viscerală (Facies Visceralis) priveşte posteroinferior. Este separată evident de cea diafragmatică numai anterior, printr-o margine inferioară (Margo inferior). Marginea inferioară a ficatului este singura lui margine. Pe fața inferioară se observă cei patru lobi ai ficatului, hilul hepatic și numeroase amprente organi- ce. Desenul caracteristic al feței viscerale a ficatului este dat de două șanțuri sagi- tale, unite la mijloc de componentele hilului hepatic. Aceste două șanțuri împreună cu hilul hepatic formează un „H“, care delimitează și lobii ficatului. -

anțul saqital drept este mult mai lat și este format anterior din

fo- sa vezicii biliare (Fossa vesicae biliaris/Fossa vesicae fellae), care conține vezica biliară și posterior din gan[ul venei cave (Sulcus venae cavae), despre care am discutat la partea posterioară a feței diafragmatice. Conti- nuitatea acestui șanț este întreruptă de procesul caudat al lobului caudat. - ann ul saqital stâng este mult mai îngust și convine două vestigii embrionare fibrozate. Anterior găsim fisura ligamentului rotund (Fissura ligamenti teretis) ce conține ligamentul rotund al ficatului (Lig. teres hepatis), care este vestigiul fibrozat al venei ombilicale. Ligamentul rotund al ficatului determină la nivelul marginii inferioare a ficatului o depresiune nu- mită incizura ligamentului rofz/nd (lncisura

ligamenti

teretis).

Posterior se află fisura ligamentului venos (Fissura ligamenti venossi) ce conține ligamentul venos (Lig. venosum) al lui Arantius ’, o fibrozare a canalului venos al lui Arantius, permeabil în viața intrauterină. - hilul hepatic (Poda hepatis) format din ramurile aderei hepatice proprii (A. hepatica propria), din ramificațiile v'enei portae (V. podae) și din ramurile canalului hepatic comun (Ductus hepaticus communis). Reamintim că aceste componente ale hilului hepatic se găsesc în ligamentul hepatoduodenal, ligament component al epiploonului mic.

' ARANZI Giulio-Cesare (1530-1589) anatomist italian (lat. Arantius).

Lobul hepatic drept (Lobus hepatic dexter) este situat la dreapta șanțului sagital drept. Are cea mai mare extindere și este neted pe fața diafragmatică. Pe fața viscerală se observă mai multe amprente organice: - impresia duodenală (Impressio duodenalis) este de formă dreptunghiutară și este situată lângă vezica bilială, fiind dată de porțiunea superioară și flexu- ra superioară a duodenului. - impresia colică (Impressio colica) este situată lateroinferior, are o formă ovoidală și este dată de flexura colică dreaptă. Este singura impresie care ajunge la marginea inferioară a ficatului. - impresia renală (lmpressio renalis) este cea mai extinsă impresie ocupând aproape tot lobul drept, între aria nudă, impresia duodenală și cea colică. Corespunde treimii superioare a feței anterioare a rinichiului drept - impresia sUR•arenal Ă (lmpressio suprarenalis) ocupă o zonă restrânsă situată superior de impresia renală. Această zonă aproximativ ovalară nu apar(ine feței viscerale, ci este situată în aria nudă, a portiunii posterioare a feței diafrag- matice. Lobul hepatic sfăng (Lobus hepatis sinister) este situat la stânga șanțului sagital stâng. Lobul stâng se termină lateral superior cu o porțiune fibroasă numită apendice fibros al f/cafti/tzi (Appendix fibrosa hepatis). Lobul stâng este neted și are o extindere redusă pe fața diafragmatică. Pe fața viscerală, ceva mai extinsă, prezintă mai multe reliefuri: - tuberozitatea omentală (Tuber omentale), o ridicătură rotunjită paralelă cu ligamentul venos. Este o proeminență a ficatului spre bursa omentală. Este si- tuată aproximativ la acelaşi nivel cu tuberozitatea omentală a pancreasului. Cele două tuberozități omentale (ale ficatului și pancreasului) sunt separate de bursa omentală. - •”+Rresia gastrică (Impressio gastrica) este ștearsă și ocupă mare parte din lobul stâng, lateral de tuberozitatea omentală. LObttl Rătrat al ficatultti (Lobus quadratus) este situat între cele două șan- țuri sagitale, anterior de hilul hepatic. La acest nivel se află pilorul, care nu Iasă o impresie clară.

Lobul caudat (Lobus caudatus) al lui Spiegel este situat tot între cele două șanțuri sagitale, dar posterior de hilul hepatic. Lobul caudat prezintă spre hil două prelungiri. Spre stânga, spre tuberozitatea omentală, prezintă o prelungire rotunjită numită procesul papilar (Processus papillaris), iar spre dreapta o pre- lungire alungită numită procesul caudat (Processus caudatus). Procesul caudat reprezintă o punte de legătură între lobul caudat și lobul drept și totodată întrerupe continuitatea șanțului sagital drept. Participă la delimitarea orificiului epiploic al lui

Winslow 2. Pe lobul caudat se află impresia esofag/ană (lmpressio oesophageale), o impresie ștearsă, care este plasată de unii autori pe lobul stâng al ficatului. Pă ile, diviziunile gi segmentele hepatice (Pades, divisiones et segmenta). Ficatul se împarte macroscopic în patru lobi (Lobi), însă din punct de vedere embriologic, funcțional și chirurgical este mai importantă segmentarea ficatului (Segmentatio hepatis). Această segmentare se face după distribuția ramurilor venei porte, ale arterei hepatice proprii și ale canalelor hepatice biliare. Segmentarea ficatului este o problemă veche și totodată actuală. De la cercetările lui Rex (1880) și până la monografia lui Matusz (1998) au fost propuse mai multe modele. Terminologia anatomică a reținut însă clasificarea lui Couinaud ’(1957). Ficatul se împarte în părți, diviziuni și segmente. Există două părți hepatice principale și una secundară, patru diviziuni și opt segmente. Numerotarease mentelor începe cu lobul caudat și se face în sensul mersului acelor de ceas. Păr- țile principale sunt separate de fisura portală principală. Diviziunile stângi sunt se- parate de fisura ombilicală, iar diviziunile drepte de fisura portală dreaptă.

' van der SPIEGEL Adrian (1587-1625) chirurg §i anatomist belgian (flamand), dar a profesat in Italia la Padova (lat. Spigelius). 2 IFJN5'AOIU Jakob Benignus (1669-1760 anatomist danez. A lucrat la Paris ' RfAHugo (1861-1936) anatomist ceh

MATUSZ Petre (n1956) profesor de anatomie la Timi5oara COUINAUD Claude (1922-2008) chirurg 5i anatomist francez

Fisura portală principală (Fissura podalis principalis) este un plan oblic care separă părțile hepatice dreaptă și stângă. Acest plan, descris de Carl Hermann ffȚorstȚo (1948) unește o linie care străbate axul lung al vezicii biliare și mijlocul venei cave inferioare cu ligamentul falciform (limita dintre lobul drept și cel stâng pe fața diafragmatică). Acest plan străbate lobul pătrat și ocolește lobul caudat. F-isura portală dreaptă (Fissura podalis dextra) corespunde unui plan care împarte partea hepatică dreaptă în două diviziuni aproximativ egale. Fisura ombilicală (Fissura umbilicalis) corespunde unui plan perpendicuIar pe șanțul sagital stâng și separă cele două diviziuni stângi. Partea posterioară hepatică sau lobul caudat (Pars posterior hepatis/Lobus caudatus) este o parte secundară a ficatului aflată în partea stângă, care este clasificată separat. Aceasta este un lob, o parte și un segment. Este formată din segmentul posterior sau segmentul I (Segmentum posterius/Lobus caudatus/ Segmentum I). Partea heRatică stân@ă (Pars hepatica sinister) este situată la stânga fisu- rii portale principale și este formată din două diviziuni separate de fisura ombilicală: - diviziunea stângă laterală (Divisio lateralis sinistra) corespunde cu lobul stâng al ficatului. Cuprinde două segmente separate de un plan frontal: - segmentul stâng lateral poster/or sau segmentul II (Segmenturn posterius laterale sinistrum/segmentum II), - segmentul stâng lateral anterior sau segmenfzz/ III (Segmenturn anterius laterale sinistrum/segmentum III). - diviziunea stângă medială (Divisio medialis sinistra) corespunde cu partea majoră a lobului pătrat, parte situată la stânga de fisura portală prinGipală. Este formată dintr-un singur segment. - segmentul stâng medial sau segmentul IV (Segmentum mediale sinistrum/segmentum IV)

Partea hepatică dreaptă (Pars hepatica dexter) este situată la dreapta fisurii portale principale, corespunde în cea mai mare parte cu lobul drept și mai cu- prinde o porțiune din lobul pătrat. Este formată din două diviziuni separate de fisu- ra portală dreaptă: - diviziunea dreaptă medială (Divisio medialis dextra) este situată între fisura portală principală și fisura portală dreaptă. Este separată de un plan frontal în două segmente: - segmentul drept medial anterior sau segmenftz/ V (Segmenturn anterius mediale dextrum/segmentum V), - segmentul drept medial posterior sau segmentul VIII (Segmentum posterius mediale dextrum/segmentum VIII). - diviziunea dreaR** laterală (Divisio lateralis dextra) este situată lateral dreapta de fisura portală dreaptă. Este separată de un plan frontal în două segmente: - segmentul drept lateral anterior sau segznentzz/ VI (Segmenturn anterius laterale dextrum/segmentum VI), - segmentul drept lateral posterior sau segmentul VII (Segmenturn posterius laterale dextrum/segmentum VII). Structura ficatului. Ficatul este acoperit în cea mai mare parte de peritoneul visceral, care formează tunica seroasă (Tunica serosa) a ficatului. Sub aceasta există un mic strat conyt/ncfiv subseros (Tela subserosa). Sub stratul subseros se află capsula fibroasă (Tunica fibrosa) a ficatului, care trimite prelungiri în profunzimea parenchimului hepatic. Aceste prelungiri ale capsulei fibroase învelesc structurile vasculobiliare ale spațiilor interlobulare formând capsula fibroasă perivasculară (Capsula fibrosa perivascularis) a lui G/isson 1 Unitatea structurală a ficatului este IobuIuI. Lobulul hepatic este de două feluri:

' GLISSON Francis (1596-1677) medic, anatomist și filozof englez (lat. Glissonius)

- IobuIuI hepatic c/asfc (Lobulus hepaticus classicus/polygonalis) descris de M•! R'“ghi 1 (1666) este de formă poligonală (clasic hexagonală) și este aflat la limita vizibilității (diametrul de 1-2 mm). Lobulul clasic este format din trei zone: - zona centrală (Zona centralis) reprezentată de vena centrală (V. centralis) sau vena centrolobulară. Vena centrală se continuă cu vena sub- lobulară (Vena sublobulalis) și apoi cu v'ene/e hepatice (Vv. hepaticae). - zona intermediară (Zona intermedia) cuprinde vasele capitane sinusoide (Vas capillare sinusoideum), dispuse radiar de la vena centrală spre spațiul extralobular, unde se continuă cu vena interlobulară (V. interlobularis). La nivelul sinusoidelor hepatice sângele din vena portă se ames- tecă cu cel adus de artera hepatică și apoi se colectează în vena cavă in- ferioară. Sângele arterial provine din artera interlobulară, care trimite încă din spațiul extralobular un nas capilar interlo6ular (Vas capillare interlo- bulare), care se anastomozează cu sinusoidul în zona periferică a lobulului hepatic. Sinusoidele hepatice au un perete endotelial discontinuu format din celule Kupffer (Macrophagocytus stellatus) și sunt înconjurate de un spatiu perisinusoidal (Spatium perisinusoideum) descris de Oisse ’,

în care circulă limfă și găsim numeroase lipocite

perisinusoidale (Lipocytus perisinusoideus). Sinusoidele sunt separate de cordoane de hepatocite (Epitheliocytus hepatis [Hepatocytus]) dispuse în lamele hepatice (Lamina hepatica) cu aspect radiar. - zona periferică (Zona peripherica) formată din hepatocite modificate, care formează o lamă limitantă (Lamina hepatica limitans), ce separă IobuIuI hepatic de spațiul interlobular sau canalul porfa/ (Canalis podalis) sau spațiul Kiernan ’. Acest canal portal, situat la întâlnirea a trei Iobuli, cuprinde triada hepatică (Trias hepatica) formată din artera interIo• bulară (Aderia interlobularis), vena interlobulară (Vena interlobularis) și canalul biliar interlobular (Ductus interlobularis bilifer). ' MALPIGHI Marcello (1628-1694) medic, biolog, anatomist și histolog italian. ' KUPFFER Karl Wilhelm (1829-1902) medic §i anatomohistolog german.

161

' DISSE Joseph (1852-1912) anatomist german. KIERNAN Francis (1800-1874) anatomist §i chirurg irlandez.

162

- Iobttl+! R rtBl (Lobulus portalis) este unitatea funcțională alcătuită dintro venă portală interlobulară și trei (sau mai multe vene centrale) care o înconjoară. Altfel spus lobulul portal are în centru spațiul portal și la periferie venele centrolobulare ale lobulilor clasici, care mărginesc spațiul portal. Lobulul portal se suprapune parțial peste acinul hepatic. Acinul hepatic (Acinus hepaticus) al lui RappaR •+ este o unitate funcțională, de formă rombică sau eliptică, care cuprinde segmente din doi lobuli hepatici alăturați. Diagonala mare a rombului este cuprinsă între două vene centrolobulare, iar diagonala mică este cuprinsă între două spații portale. Ligamentele ficatului (Ligamenta hepatis) sunt structuri fibroase care fixează ficatul la peretele cavității abdominale. Ligamentele ficatului cu rol în fixarea acestuia sunt situate pe fața diafragmatică. Ligamentele de pe fața viscerală, grupate în epiploonul mic fixează ficatul \a organele din jur. Mai există ligamentele care conțin vestigii embrionare și care se găsesc în șanțul sagital stâng. Principalul ligament al ficatului este ligamentul coronar (Lig. coronarium)

situat pe partea superioară și posterioară a faței diafragmatice, aproximativ în plan frontal (coronar) și care fixează ficatul la diafragmă. Este format din două foițe, una anterioară și alta posterioară, care delimitează aria nudă a ficatului. Ligamentul coronar prezintă mai multe expansiuni:

- ligamentul falciform (Lig. falciforme) este situat în partea anterioară a feței diafragmatice, separă lobul drept de cel stâng, unind incizura ligamentului ro- tund al ficatului cu ligamentul coronar și fixând ficatul la peretele abdominal ante- rior. Ligamentul falciform se termină inferior la unirea cu ligamentul rotund, care vine de pe fața viscerală a ficatului. (lat. falx-cis = seceră)

- /igamentz‹/ triunghiular drepf (Lig. triangulare dextrum) reprezintă marginea laterală dreaptă a ligamentului coronar, locul unde ligamentul coronar se răsfrânge din anterior în posterior. Cele două foițe ale ligamentului coronar sunt depărtate în partea dreaptă, fiind aproape perpendiculare.

' RAP A on r Henry (l 913-2003) patolog american de origine austriacá.

- ligamentul triunghiular stâng (Lig. triangulare sinistrum) reprezintă marginea laterală stângă a ligamentului coronar. Cele două foițe ale ligamentului coronar, care se răsfrâng aici sunt aproape alipite (paralele). Acest ligament se suprapune parțial cu apendicele fibros al ficatului (Appendix fibrosa hepatis). - ligamentul hepatorenal (Lig. hepatorenale) este o expansiune (întăritură) posterioară a ligamentului coronar, la limita dintre porțiunea posterioară a feței diafragmatice și fața viscerală, care leagă foița posterioară a ligamentului coronar de extremitatea superioară a rinichiului drept. Vasculariza[ia gi inerva[ia ficatului. Ficatul este vascularizat de artera hepatică proprie (A. hepatica propria) ramură a arterei hepatice comune (A. hepatica communis) din trunchiul celiac (Truncus coeliacus). Înainte de a pătrunde în hilul hepatic artera hepatică proprie se divide în două ramuri principale și o ramură secundară, centrală numită ramura intermediară (R. intermedius). Ramurile arterei hepatice proprii au apoi o distribuție aproximativ seqmentară. Ramura dr eaR* “ (R. dexter) a arterei hepatice este mai voluminoasă și se distribuie astfel: - artera cistică (A. cystica) pentru vezica biliară, - artera lobului caudat (A. lobi caudati) pentru lobul caudat, care mai primeşte o arteră și din ramura stângă a arterei hepatice, - artera segmentului anterior (A. segmenti anterioris) și artera segmen- tului posterior (A. segmenti posterioris) pentru partea hepatică dreaptă Ramura stângâ (R. sinister) a arterei hepatice proprii se distribuie astfel: - artera lobului caudat (A. lobi caudati), - artera segmentului medial (A. segmenti medialis) qi artera segmentului lateral (A. segmenti lateralis) pentru diviziunea laterală stângă, Ramura intermediară (R. intermedius) pentru diviziunea medială stângă, adică cea mai mare parte a lobului pătrat. Perilobular găsim arterele interlobulare, care trimit capilare spre sinusoide- Ie hepatice. 163

Vena portă (V. podae) aduce la ficat sângele venos al tubului digestiv abdominal. Vena portă se divide extrahepatic la nivelul hilului, în două ramuri: dreap- tă și stângă. Ramura dreaptă (R. dexter) este mai scurtă și are un calibru mai mare. Ea se î

arte intrahepatic în două ramuri: anterioară (R. anterior) t R° sterioară

(R. posterior). Ramura stângă (R. sinister) este mai lungă și are un calibru mai mic. Este ramura implicată în circulația intrauterină și este formată din două părți: - partea transversă (Pars transversa) este situată transversal, la limita dintre lobul caudat și cel pătrat. Din ea se desprind ramuri penfrzz lobul caudat (Rr. lobi caudati). - partea ombilicală (Pars umbilicalis) este porținea care continuă spre stân- ga partea transversă, perpendicular pe această, corespunzător fisurii ombilicale (șanțul sagital stâng). Este partea legată de circulația intrauterină prin vena ombilicală și canalul venos. Este permeabilă parahilar și fibrozată spre extremitățile fisurii ombilicale. Spre anterior se continuă cu v'ena om6i/ica/ă (V. umbilicalis), care se transformă distal în ligamentul rotund al ficatului (Lig. teres hepatis). Acest segment anterior dă ramuri mediale (Rr. mediales) pentru lobul pătrat. Spre posterior găsim parahilar o zonă permeabilă, care dă ramuri laterale (Rr. laterales) pentru lobul stâng, continuată cu ligamentul v'enos (Lig. venosum) al lui Arantius 1 Venele hepatice (Vv. hepaticae) drenează sîngele venos adus de vena portă și care ajunge prin intermediul capilarelor sinusoide în vena centrală (V. centralis) de la nivelul lobulului hepatic. Aceasta se continuă cu vena sublobulară (V. sublobularis) pentru a se ajunge în final la trei vene hepatice. Cele trei vene hepatice au traiect intrahepatic și se deschid de obicei separat în vena cavâ inferioară (V. cava inferior). Cele trei vene hepatice sunt: - vena hepatică dreaptă (V. hepatica dexter) este cea mai voluminoasă, este situată în planul fisurii portale drepte și drenează partea hepatică dreaptă.

' ARANZIO Giulio-Cesare (1530-1589) anatomist italian (lat. Arantius).

- vena hepatică intermediară (V. hepatica intermedia) este de calibrul cel mai mic și este situată în planul fisurii portale principale. Se termină individual sau face un trunchi comun (al lui Rex

1

) cu vena hepatică stângă. Drenează

diviziunea medială stângă și lobul caudat. - vena hepatică stângă (V. hepatica sinister) este situată în planul fisurii ombilicale și drenează diviziunea laterală stângă a ficatului. Limfaticele ficatului se adună în nodurile hepatice (Nodi hepatici), care aparțin nodurilor limfatice viscerale (Nodi lymphoydei viscerales), din marea categorie a nodurilor limfaticelor abdominale (Nodi lymphoydei abdominis). Nodurile hepatice adună limfa și din nodul cistic (Nodus cysticus), precum și din nodul marginii anterioare a orificiului omental (Nodus foraminalis), ultimul situat în ligamentul hepatoduodenal. a ne

i

a asimpatică a ficatului este asigurată de ramurile

hepatice (Rr. hepatici), care provin din trunchiul vagal anterior (Truncus vagalis anterior). Inervația simpatică este dată de plexul hepatic (Plexus hepaticus), parte componentă a plexului celiac (Plexus coeliacus).

Canalele hiliare intrahepatice își au originea în zona intermediară a Iobu- futui hepatic sub forma unor canalicule bi/ifere (Canaliculus bilifer) fără pereti propii, situate între lamele hepatice, formate din hepatocite dispuse în cordoane radiale. Aceste canalicule se continuă cu co/ang/o/a (Ductulus bilifer) sau „pasa- jul Hering ’“ vas cu ereti proprii care străbate zona periferică a

lobulului hepatic, străbate lama hepatică limitantă și iese în spațiul perilobular, unde se continuă cu canalul biliar interlobular (Ductus interlobularis bilifer).

Canalele biliare interlo- bulare confluează intraparenchimatos în două canale hepatice. Lobul caudat are și el două canale biliare separate. (gr. chole = bilă)

' RfA Hugo (1861-1936) anatomist ceh.

2

HERING Karl Ewald Konstantin (1834-1918) fiziolog german.

Canalele biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, canalul cistic și canalul coledoc. Canalul hepatic comzzn (Ductus hepaticus communis) se formează extra- hepatic, la nivelul hilului din două canale hepatice, care mai colectează în preala- bil canalele biliare ale lobului caudat. Denumirea clinică utilizată din ce în ce mai mult este de confluent biliar cranian. - canalul hepatic drept (Ductus hepaticus dexter) format din confluența a două ramuri: anter/oară (R. anterior) 4 R sterioară (R. posterior). Înainte de a se uni cu canalul hepatic stâng colectează canalul drept al lobului caudat (Ductus lobi caudati dexter). - canalul hepatic stâng (Ductus hepaticus sinister), format și el din confluența a două ramuri: /afera/ă (R lateralis) și medială (R. medialis). Și acestea colectează în porțiunea sa terminată canalul stâng al lobului caudat (Ductus lobi caudati sinister). Canalul cistic (Ductus cysticus) este canalul de excreție al vezicii biliare. EI se unește cu canalul hepatic comun pentru a forma canalul coledoc. Se mai nu- meşte de către clinicieni confluent biliar caudat. Modul de unire al cisticului cu ca- nalul hepatic comun este diferit. În mod normal canalul cistic are o lungime de circa 3 cm, fiind mai scurt decât canalul hepatic comun. Canalul cistic se unește în unghi ascuțit cu canalul hepatic comun. O altă variantă este un traiect mai lung al cisticului, cu o lungime aproximativ egală cu a canalului hepatic și cu un traiect paralel. Cea mai rară situ- ație este un canal cistic mai lung decât canalul hepatic, cu un traiect semispiralat al cisticului în jurul canalului hepatic. În ultimele două variante, canalul coledoc ca- re rezultă, este relativ scurt. Calibrul mediu al cisticului este de 2,5 mm. Canalul cistic are pereți neregulați prezentând în interior o creastă mucoasă spiralată ac- centuat, numită plica spirală (Plica spiralis) a lui Heister ’.

HEISTER Lorenz (l 683-1758) anatomist 5i chirurg german.

Canalul coledoc (Ductus choledochus/biliaris) rezultă din unirea canalelor cistic și hepatic comun. Este un canal de calibru mai mare, dublu față de cistic și cu o lungime de circa 6 cm în varianta comună. În celelalte variante lungimea coledocului poate să scadă la jumătate. În clinică se foloseşte din ce în ce mai

mult termenul de cale biliard R•incipală (CBP) sau hepatocoledoc pentru a defini axul format din canalul hepatic comun și coledoc. (gr. chole = bilă; dechomai = a primi)

Canalul coledoc sau canalul biliar comun are un traiect retroduodenopancreatic și se deschide împreună cu canalul pancreatic principal în ampula hepatopancreatică (Ampulla hepatopancreatica/ biliaropancreatica) a lui V'afer

1

și apoi în duoden la nivelul p• R'”lei duodenale mari (Papilla duodeni major). Din punct de vedere structurat canalul coledoc este format la suprafață din advent/ce (Tunica adventitia), urmată spre interior de o tunică musculară (Tunica muscularis), care prezintă câteva îngroșări formând sfinctere. Înainte de a se

deschide în ampula hepatopancreatică, canalul coledoc prezintă un sfincter muscular co/edoc/an (M. sphincter ductus choledochi/biliaris) format din două părți:

mugchiul sfincter superior (M. sphincter superior) și mugchiul sfincter inferior (M. sphincter inferior). De asemenea și ampula lui Vater prezintă sfincterul am- pulei (M. sphincter ampullae) al lui Oddi sau al lui G//sson ’, situat la nivelul pa- pilei duodenale mari. Mușchiul sfincter al canalului coledoc, cu cele două părți ale sale, mușchiul sfincter al canalului pancreatic principal și mușchiul sfincter al

ampulei constituie cele patru părți ale sfincterului descris de Boyden 4

HEISTER Lorenz (1683-1758) anatomist și chirurg german. ' VATER Abraham (1684-1751) medic și anatomist german. ' ODDI Marco degli (1526-1591) anatomist italian.

GLISSON Francis (1596-1677) medic, anatomist §i filozof englez (lat. Glissonius) BOYDEN Edward Allen (1886-?) anatomist, embriolog și fiziolog american.

VEZICA BILIARĂ (Vesica biliaris/Vesica fellea) Vezica biliară (eng. gallbladder, fr. vâsicule biliaire, germ. Gallenblase, mag. epeholyag) este un rezervor membranos situat pe fața viscerală a ficatului, în fosa cu acelaşi nume, din partea anterioară a șanțului sagital drept. Numită în mod curent colecist are o formă de pară, fiind formată din mai multe părți: - fundul vezicii biliare (Fundus vesicae biliaris/felleae) este zona care depășește anterior marginea inferioară a ficatului și vine în contact cu peretele abdo- minal. - infundibulul v'ezicii biliare (lnfundibulum vesicae biliaris/felleae) este o zonă pâlniformă, care face legătura dintre fundul vezicii și corpul acesteia. - corpo/ vezicii biliare (Corpus vesicae biliaris/felleae) reprezintă cea mai mare parte a colecistului. Acesta se îngustează spre colul vezicii, de care este separat printr-un unghi mai mult sau mai puțin ascuțit. - colul vezicii biliare (Collum vesicae biliaris/felleae) este o mică zonă de tranziție între corp și canalul cistic, care structurat seamănă mai mult cu cisticul. La joncțiunea dintre col și canalul cistic se află o mică dilatare ampulară numită „punga lui Hartmann ’“ Din punct de vedere structurat vezica biliară prezintă la suprafață o tunică seroasă (Tunica serosa), reprezentată de peritoneul visceral al ficatului. Peritone- ul acoperă vezica biliară după modelul organelor mezoperitoneale. Partea vezicii biliare care vine în contact direct cu fosa corespunzătoare de la nivelul feței visce- rale a ficatului nu este acoperită de peritoneu. Fundul vezicii biliare este acoperit complet de peritoneu. Sub tunica seroasă se află un strat sz›6seros (Tela subse- rosa), subțire și apoi găsim o tunică musculară (Tunica muscularis) relativ slab reprezentată. Stratul cel mai profund este mucoasa (Tunica mucosa) bine repre- zentată și care prezintă numeroase Rliuri (Plicae mucosae/Rugae). (lat. ruga-ae = zbârcitură)

' HARTII ANN Henri Albert (1860-—1952) chirurg francez

Tunica mucoasă prezintă spre interior un sfraf epite/rai superficial (Epitheliocytus superficialis), pliuri și cripte (Crypta tunicae mucosae). Vascularizafia gi inerva]ia. Vezica biliard este vascularizată de artera cistică (A. cysrica) care provine din ramura dreaptă a arterei hepatice proprii, dar poate avea și alte variante. De regulă, artera cistică abordează vezica biliară la nivelul colului și se împarte în două ramuri: anterioară și posterioară. Vena cistică (V. cystica) este ramură directă a trunchiului venei porte. Limfaticele și inervația sunt comune cu ale ficatului. PANCREASUL (Pancreas)

Pancreasul (eng. pancreas, fr. pancrăas, germ. Bauchspeicheldruse, mag. hasnyălmirigy)

este o glandă

anexă a tubului digestiv

situată

retroperitoneal, într-o zonă de tranziție. Are o culoare roz, o suprafață neregulată și o consistență de or- gan. Are o extremitate mai voluminoasă care se mulează în potcoava duodenală și o eXtremitate alungită. Este strâns legat anatomic și funcțional de duoden. Pan- creasul este totodată și o glandă endocrină. Configtzraț/e externă. Pancreasul este format din patru părți: - capul pancreasului (Caput pancreatis) este extremitatea dreaptă a pancreasului, înconjurată de potcoava duodenală. Acesta prezintă posteroinferior o prelungire sub formă de cârlig, numită procesul uncinat (Processus uncinatus) sau „pancreasul lui W/ns/ow ’“. Procesul uncinat este separat de capul pancreasului prin incizura pancreatică (lncisura pancreatis), un șanț care cuprinde vasele mezenterice superioare. Procesul uncinat este singura parte a pancreasului care corespunde etajului inframezocolic. Pancreasul lui Wins/ow pătrunde între aortă, situată posterior și artera mezenterică superioară. (lat. uncus = cârlig)

' i fNS£Ol Jakob Benignus (l 669-1760) anatomist francez de origine danezá.

- colo + RancreasulUi (Collum pancreatis) este o mică zonă de trecere din- tre capul și corpul pancreasului, fără a avea elemente distinctive.

- corpul pancreasului (Corpus pancreatis) este situat supramezocolic și are forma unei prisme triunghiulare, prezentând trei fețe și trei margini: - fata anterosuperioară (Facies anterosuperior) priveşte predominant superior spre bursa omentală și prezintă o ridicătură numită tuberozi- tatea omentală (Tuber omentale). Tuberozitatea omentală a pancreasului se află vis-â-vis de tuberozitatea omentală a ficatului, fiind separate de bur- sa omentală. Tot această față mai prezintă niște șanțuri nenominalizate

pentru

vasele

splenice.

Este

separată

de

fața

anteroinferioară prin margi- nea anterioară (Margo anterior). Lateral stânga, șanțul vaselor splenice corespunde cu marginea anterioară. - fata anteroinferioară (Facies anteroinferior) priveşte predominant anterior. Fața anteroinferioară este separată de fața posterioară prin marginea in/er/oară (Margo inferior). La nivelul marginii inferioare se găseşte și incizura ancreatică. - fata posterioară (Facies posterior) vine în raport cu originea arterei mezenterice superioare și cu rădăcinile venei porte. Trunchiul venei por- te se formează retropancreatic. Fața posterioară este separată de vasele retroperitoneale și rinichiul stâng de lama de coalescen a Treitz ’. Este se- parată

de fața

anterosuperioară prin marginea superioară

(Margo supe-

- coada pancreasului (Cauda pancreatis) este porțiunea terminată, rotunjită și îngustată, care priveşte spre hilul splenic, unde poate să ajungă sau nu. Coa- da pancreasului este unită cu hilul splinei prin ligamentul pancreaticos e ic, care este o expansiune a omentului mare.

171

' TREITZ Wenzel (1819-1872) anatomopatolog ceh.

170

Configura[ie internă. Pancreasul este un organ retroperitoneal, care este acoperit de peritoneul parietal pe mai mult de jumătate din suprafața externă. Din acest punct de vedere seamănă mai mult cu un organ mezoperitoneal. Spre deosebire de organele mezoperitoneale nu vine în raport direct (prin intermediul peritoneului) cu organele peri- toneale, ci vine în raport cu bursa omentală.

Din punct de vedere structurat pancreasul se împarte într-o parte exocrină și una endocrină. Partea exocr/nă a pancreasului (Pars exocrina pancreatis) este formată

din acini pancreatici (Acinus pancreaticus), care formează lobuli pancreatici (Lobulus pancreatis). Lobulii pancreatici sunt separați de septuri interlobulare (Septum interlobulare). Acinul pancreatic este format din exocrinocite (Exocrinocytus pancreati- cus [Acinocytus]), care conțin granule de zimogen (Granulum zymogeni) și din epife//ocife centroacinoase (Epitheliocytus centroacinosus). (gr. zyme = ferment)

Secreția acinului pancreatic se elimină prin cana/tz/ intercalat (Ductus intercalatus), urmat de canalul intralobular (Ductus intralobularis) și de canalul interlobular(Ductus interlobularis). Canalele interlobulare se adună în: - canalul pancreatic (Ductus pancreaticus) a\ lui Wirsung sau Hoffmann corespunzător axului lung al pancreasului. Canalul pancreatic se deschide împre- ună cu canalul coledoc în ampula lui Vater

și în papila

duodenală mare. Înainte de a se deschide în ampula hepatobiliară, canalul pancreatic prezintă un sfincter al canaIulu•" Rancreatic (M. sphincter ductus pancreatici), care aparține sfincteru- lui descris de Boyden - canalul pancreatic accesor (Ductus pancreaticus accesorius) al lui

Santorini corespunzător capului pancreasului. Canalul lui Santorini se deschide în paR•"*a duodenală mică (Papilla duodeni minor) și poate să fie o ramificație superioară a canalului pancreatic sau un canal separat. ' WIRSUNG Johann Georg (1606-1643) medic §i anatomist german. ' HOFFMANN Friedrich (Fredericus) (1660-1742) anatomist §i chirurg german.

VATER Abraham (I 684-1751) medic 5i anatomist german. BOYDEN Edward Allen (1886-?) anatomist, embriolog 5i fiziolog american.

SANTORIN1 Giovanni Domenico (1681-1737) anatomist italian.

Partea endocrină a pancreasului (Pars endocrina pancreatis) este repre- zentată de insulele pancreatice (Insulae pancreaticae) ale lui Langerhans ’, zone gălbui, care se găsesc risipite printre acinii pancreatici. Insulele pancreatice sunt reprezentate de endocrinocite pancreatice (Endocrinocytus pancreaticus), care secretă în primul rând insulina și qlucaqonul. Vasculariza[ia gi inerva[ia pancreasului. Vascularizația pancreasului este în strânsă legătură cu cea a duodenului și este asigurată din mai multe surse. Capul pancreasului are o vascularizație comună cu a duodenului. Pentru pancreas avem ramuri pancreatice (Rr. pancreatici), ce provin din cele două arcade qancreaticoduodenale (anterioară și posterioară), care la rândul lor sunt for- mate din: - artera pancreaticoduodenală superioară posterioară (A. pancreaticoduodenalis superior posterior) și artera pancreaticoduodenală superioară anter/oară (A. pancreaticoduodenalis superior anterior), ramuri ale arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) din artera hepatică comonă (A. hepatica communis), - artera pancreaticoduodenală inferioară (A. pancreaticoduodenalis inferior), ramură a arterei mezenterice superioare (A. mesenterica superior), care se divide în două ramuri: anterioară (R. anterior) și posferîoară (R. posterior). Corpul și coada pancreasului sunt vascularizate de ramuri Rancreatice (Rr. pancreatici) ce provin din artera splenică (A. splenica/lienalis), cea de a treia sursă majoră de vascularizație a pancreasului. Ramurile pancreatice ale arterei splenice sunt următoarele: - artera pancreatici dorsală (A. pancreatica dorsalis) a lui Haller se desprinde din porțiunea proximală a arterei splenice, trece posteroinferior de gâtul pancreasului, în care este parțial cuprinsă și se distribuie capului și corpului pan- creasului. Se anastomozează cu ramura pancreaticoduodenală superioară poste- rioară. ' LANGERLIANS Paul (1847-1888) histolog §i anatomopatolog german.

2

von HALLER Albrecht (1708- 1777) fiziolog elvetian.

177

- artera pancreatici inferioară (A. pancreatica inferior) a lui Testut

1

se desprinde din artera pancreatică dorsală și se distribuie corpului

și cozii pancreasului. Se anastomozează cu artera pancreatică mare. - artera prepancreatică (A. prepancreatica) se desprinde din artera pancreatică dorsală, fiind ramura terminată stângă a acesteia. Participă la formarea arcadei pancreaticoduodenale anterioare și se distribuie gâtu- lui pancreasului și procesului uncinat. - artera pancreatică mare (A. pancreatica magna) se desprinde din artera splenică și se distribuie cozii pancreasului. Se anastomozează cu artera cozii pan- creasului și cu artera pancreatică inferioară. - artera cozii pancreasului (A. caudae pancreatis) se desprinde din artera splenică, aproape de artera gastroepiploică stângă și se distribuie cozii pancreasului. Venele pancreasului sunt tributare venei porte. Venele pancreasului nu sunt la fel de bine reprezentate și numai câteva din ele sunt nominalizate, dar se varsă și ele în trei colectoare principale: - vena pancreaticoduodenală superioară posterioară (V. pancreaticoduodenalis superior posterior) este tributară direct trunchiului venei porte (V. podae hepatis), - v'ene/e RancreaticOduodenale (Vv. pancreaticoduodenalis) se varsă în vena mezenterică superioară (V. mesenterica superior), - venele pancreatice (Vv. pancreaticae) se găsesc la nivelul corpului și cozii pancreasului și se varsă în vena splenică (V. splenica/lienalis). Limfaticele sunt reprezentate de nodurile pancreatice (Nodi pancreatici) suRerioare (Nodi superiores) și inferioare (Nodi inferiores), situate la nivelul corpului pancreasului și de nodurile pancreaticoduodenale (Nodi pancreaticoduodenales), care sunt și ele s‹zperîoare (Nodi superiores) și /nfer/oare (Nodi inferiores) și sunt situate între capul pancreasului și duoden, de-a lungul arcadelor venoase. Toate aceste noduri aparțin nodurilor limfatice abdominale (Nodi limphoidei abdominis).

' TEsrvT Jean-Leo (1849-1925) anatomist francez.

Nervii pancreasului, nenominalizați, provin din ramurile celiace (Rr. coeliaci) ale trunchiului posterior al vagului (Truncus vagalis posterior), și din nerviî splanhnici mari (N. splanchnicus major), care provin din lanțul simpatic toracal. Singurul nominalizat este plexul pancreatic (Plexus pancreaticus), care aparține plexului celiac (Plexus coeliacus). Circulația limfatică a pancreasului, cât și inervația acestuia se înscriu întro sferă mai largă, care cuprinde și organele înconjurătoare.

174

SISTEMUL URINAR (Systema urinarium) Sistemul urinar este unul dintre cele mai importante ale organismului. Este alcătuit din rinichi și căi urinare. Căile urinare sunt alcătuite din ureter, vezică uri- nară și uretră. Rolul esențial în excreție îl au rinichii. Căile urinare au rolul numai de a conduce urina spre exterior. Părțile componente ale sistemului urinar se află la nivelul abdomenului și bazinului, în retroperitoneu, iar uretra străbate perineul. Sistemul urinar este în strânsă conexiune cu cel genital. La bărbat uretra este comună ambelor sisteme. RINICHIUL (Ren/Nephros) Rinichiul (eng. kidney, fr. rein, germ. Niere, mag. vese) este un organ parenchimatos, pereche, situat în retroperitoneu. Forma rinichiului poate fi compara- tă cu un bob de fasole. Rinichiul are dimensiuni de 12/6/3 cm, o culoare roșie-bru- nă și circa 150g. Forma rinichiului este considerată cunoscută de toată lumea și prin urmare este un element de comparație pentru alte obiecte (ex. tăviță renală). Rinichiul prezintă o fafă anterioară (Facies anterior) și o fata posterioară (Facies posterior), două extremități, exfrem/fatea superioară sau po/zz/ superior (Extremitas/Polus superior) și extremitatea inferioară sau polul inferior (Extremitas/ Polus inferior) și două margini, marginea laterală (Margo lateralis) și marginea medială (Margo medialis). Marginea medială este scobită, lăsând loc sinusului renal (Sinus renalis) și tot la nivelul marginii mediale se află și hilul renal (Hilus renalis). Înveligurile rinichiului. Rinichiul împreună cu glanda suprarenală este cuprins în fascia renală (Fascia renalis) a lui Zuckerkandl

1

sau capsula lui Gerota

’. ' ZUCKERK4NDL Emil (1849-1910) anatomist și anatomopatolog

austriac. ' GEROTA Dimitrie (l 867-1938) anatomist, chirurg §i radiolog român.

Această fascie aderă anterior la peritoneul parietal posterior, superior la fascia di- afragmatică și posterior la peretele abdominal posterior (spate). Inferior

coboară mult spre bazin. Porțiunea retrorenală a fasciei renale este mai bine reprezentată. Concepția clasică despre fascia perirenală este că aceasta este formată

din două foițe, una anterioară și alta posterioară, cea posterioară a lui Zuckerkandl

1

fiind mai rezistentă și că cele două foițe sunt unite fax, inferior,

permițind ptoza re- nală. Terminologia anatomică nu face referiri la aceste foițe.

Spațiul relativ mare, dintre fascia renală și capsula adipoasă este umplut cu co•R** fid/pos pararenal (Corpus adiposum pararenale) cu rol important în protejarea mecanică și termică a rinichiului. Corpul adipos pararenal umple și spațiul dintre bazinet și sinusul renal. Dimitrie Gerota a descris loja renală insistând asupra grăsimii pararenale, de unde a rămas denumirea de „grăsimea pararenală“ al lui Gerota. Terminologia Anatomică menționează numele lui Gerota la fascia renală.

Capsula adipoasă (Capsula adiposa) este o condensare perirenală a corpului adipos. Ea este aderentă de capsula fibroasă (Capsula fibrosa), care la rândul ei aderă de suprafața rinichiului. Structura rinichiului. Rinichiul din punct de vedere structurat se împarte în: - cortica/a renală (Cortex renalis) situată la periferie, imediat sub capsula fibroasă și care dă culoarea brun-roșiatică a rinichiului. Corticala renală are o grosime de circa 7-8 mm și este de consistență mai fermă. Ea se prelungește spre interior, printre piramidele renale, până la sinusul renal, sub forma coloanelor renale. Corticala renală este formată la rândul ei din: - labirintul renal (Labyrinthus renalis) care ocupă cea mai mare parte din corticală și este partea care conține nefronii. Partea cea mai superficială a labirintului, lipsită de nefroni, se numeşte cort/ca/a corticalei (Codex codicis) sau scoarța scoartei.

(lat. cortex-icis = scoarță, coajă).

I ZUCKERKANDL Emil (1849-1910) anatomist §i anatomopatolog austriac.

- radia[iîle /striațiile) medulare (Radii medulares) sau piramidele Ferrein

1

sunt situate la baza piramidelor renale, la limita dintre corticală

și medulară. Aceste radiații cu structură medulară aparțin totuși corticalei. Corpusculii rena// (Corpusculum renale) ai lui Ma/p/ghi

sunt formațiuni

vizibile, situate în corticală și formate din capsula glomerulară și glomerul: - capsula glomerulară (Capsula glomerularis) a lui Bowman are doi pereți: perefe/e intern sau stratul visceral (Stratum viscerale/Paries internus), care vine în contact cu rețeaua capilară glomerulară și peretele extern sau stratul parietal (Stratum parietale/Paries externus). Între cele două straturi se află stratul caR• uIar sau urinar (Stratum capsuIare/ urinarium). Capsula prezintă două extre- mități numite poti. - polul vascular (Polus vascularis) pe unde pătrunde în capsulă arteriola aferentă și iese arteriola eferentă. - polul urinar sau tubular (Polus urinarius/tubularis) opus primului și de unde porneşte tubulul contort proximal. Corpusculii renali sunt de trei feluri: - corpusculi superficiali (Corpusculum superficiale), - corpusculi intermediară (Corpusculum intermedium), - corpusculi juxtamedulari (Corpusculum juxtamedullare). - glomerulul (Glomerulus) este format dintr-o refea de capilare (Rete capillare glomerulare) formată din vase capilare glomerulare (Vas capillare glomerulare) cuprinse într-un țesut conjunctiv numit mezangiu (Mesangium). Celulele mezangiale au rol fagocitar. (gr mesos = mijloc, intermediar; angeion = vas)

- co/oane/e rena/e (Columnae renales) ale lui Bertin 4 sunt structuri de tip cortical, situate central între piramidele renale. - medulara renală (Medulla renalis) este situată central și este formată din circa 30 de piramide renale. Piramidele renale (Pyramides renales) ale lui Malpi' FERREIH Antoine (1693-1769) anatomist, chirurg 5i medic militar francez.

MALPIGHI Marcello (1628-1694) anatomist italian. BOWMAN William (1816-1892) oftalmolog, anatomist și fiziolog englez.

BERTIN Exupfire-Joseph (1712-1781) anatomist francez.

ghi au o culoare mai deschisă și o consistență mai moale decât corticala. Ele au baza (Basis pyramidis) spre corticală și vârful, numit papila renală (Papilla renalis), spre bazinet. Papila renală se deschide în bazinet, fiind înconjurată de calice- Ie mici. Piramidele sunt formate în mare parte din tubi colectori drep);î (Tubulus colligens rectus), care se termină prin canalele Rapilare (Ductus papillaris) ale lui Bellini 1. Acestea din urmă se deschid în calicele renale mici prin numeroase orificii papilare (Foramina papillaria), care în ansamblul lor formează aria ciuruită (Area cribrosa). Aria ciuruită este zona cuprinsă în cupa unui calice mic, în care se deschid canalele papilare. Piramidele renale, în dezvoltarea lor embriologică se structurează în două zone: - medulara externă (Medulla externa) situată spre corticală și care conține ansele nefrice ale tuturor nefronilor (atât periferici cât și juxtamedulari). Nefronii periferici sunt mult mai numeroși decât cei juxtamedulari. În ansamblu, pe o secți- une longitudinală piramida renală are o imagine striată, datorită prezenței tubilor colectori, dar și a anselor nefronilor. Medulara externă se împarte și în funcție de prelungirile nefronilor periferici în: - stria externă (Stria externa) situată spre corticală și care conține porțiunile groase ale anselor nefronilor periferici, - stria internă (Stria interna) situată spre pelvisul renal și care conține porțiunile subțiri ale anselor nefronilor periferici. Întreaga medulară ex- ternă este mai bine vascularizată (are o culoare mai închisă), dar mai ales stria internă, unde prezența prelungirilor vasculare determină delimitarea a două zone: - regiunea /asciczz/e/or vasculare (Fasciculi vasculares) formată din vasele drepte, - regiunea interfasciculară (Regio interfascicularis). - medulara internă (Medulla interna) nu conține prelungiri ale nefronilor periferici. ' BELLINI Lorenzo (1643-1704) anatomist italian.

Delimitarea dintre medulara externă și cea internă este dată de vârfurile anselor nefronilor periferici. Medulara internă cuprinde numai prelungirile nefroni- lor juxtamedulari și tubii colectori și este mai slab vascularizată. Ea este formată în mare parte de papila renală.

Nefronul (Nephronum) este format din capsula glomerulară (parte a cor- pusculului renal). După locul în care se află capsula, dar și după forma și mărimea prelungirilor, nefronii se clasifică în: - nefroni lungi (Nephronum longum), - nefroni scuzi (Nephronum breve), - nefroni cort/ca// (Nephronum codicale) sunt cei mai numeroși sunt situați în corticală și au dimensiuni mici. - nefroni superficiali sau subcapsulari (Nephronum superficiale/subcapsulare), - nefroni intermediari (Nephronum intermedium), - nefroni juxtamedulari (Nephroum juxtamedullare) sunt cei mai puțini, sunt apropiați de baza piramidei astfel încât prelungirile lor sunt intramedulare și sunt cei mai bine dezvoltați.

Tubulul renal (Tubulus renalis) este unitatea morfofuncțională a rinichiu- lui. Este format din prelungirile tubulare ale nefronului. Tubulul renal este format din mai multe părți: proximală, intermediară și distală. Cea mai mare parte a părții intermediare formează ansa nefrono/tzi (Ansa nephroni) a lui Henle 1. Ansa lui Henle este situată în cea mai mare parte în me- dulară. Ansa nefronului are o parte descendentă (Crus descendens) și o parte ascendentă (Crus ascendens) - tubulul proximal (Tubulus proximalis) este la rândul lui format din: - partea contortă proximală PCT (Pars convoluta/contoda) - un tub încolăcit situat în corticală și care se continuă cu partea dreaptă proximală, - partea dreptă proxrma/ă PST (Pars recta) este un tub drept, situat în radiațiile medulare sau piramidele Ferrein medulară.

sau direct în

2

HENLE Friedrich Gustav Jacob (1809-1885) anatomist §i fiziolog german. FERREIH Antoine (l 693-1769) anatomist, chirurg §i medic militar francez.

Este formată dintr-un epiteliu simplu cuboid, care din punct de vedere his- tologic se împarte în trei segmente (Segmentum S1, S2, S3). (S de la eng. straight = drept)

- tubulul intermediar sau sub[iat (Tubulus intermedius/attenuatus) este situat în continuarea tubului drept proximal și formează bucla acestei formațiuni. Ansa are două părți: partea descendentă (Crus descendens) qi partea ascendentă (Crus ascendens). - tubulul distal (Tubulus distalis) este format la rândul lui din: o parte dreaptă și una încolăcită: - partea dreaptă (Pars recta) continuă partea ascendentă a tubului intermediar, până la partea contortă a tubulului distal. Are un calibru mai mare și este format din epiteliu simplu cuboid. În porțiunea terminată, acest epiteliu se îngroașă și formează pata densâ (Macula densa), cu rol în re- glarea debitului sanguin la nivelul capsulei glomerulare. Ultima parte a tu- bulului drept este situată distal de pata densă și este menționată distinct ca segment postmacular (Segmentum postmaculare). Partea dreaptă a nefronilor juxtamedulari se extinde și la nivel medular (Pars mcta medulla- ris) și la nivel cortical (Pars recta codicalis). - partea contortă (Pars convoluta/contoda) continuă partea dreaptă și se continuă cu tubulul conector. Ea se găseşte în corticală și este for- mată din epiteliu simplu cuboid. Se continuă cu tubulul conector. rubulii conectori CNT (Tubulus reuniens) adună mai mulți tubuli distali. Tubulii conectori este termenul nou introdus pentru tubuli renali colectori (Tubulus renalis colligens). Aceştia formează și niște arcade (Arcus tubuli reuniens), termen care înlocuiește tubulii renali arcua[i (Tubulus renalis arcuatus). Canalul colector CD (Ductus colligens) este termenul care înlocuiește tubulul colector drept (Tubulus colligens rectus) și adună tubuli renali arcuați deschizându-se în canalele papilare și apoi în calice. Canalul papilar (Ductus papillaris) al lui Bellini

1

este cel mai larg canal

colector situat în medulară, care se deschide la nivelul papilei renale în calicele mic. 180

BELLINI Lorenzo (1643-1704) anatomist italian.

181

Complexul juxtaglomerular (Complexus juxtaglomerularis) are rol în reglarea fluxului sanguin în glomerul și este format din: - pata densă (Macula densa), o "ingroșare a epiteliului tubulului drept distal, în apropierea capsulei Bowman. Celulele de la acest nivel se numesc epite/ioci- tele petei dense (Epitheliocytus maculae densae). - tunica medie a arferîo/e/or glomerulare (Tunica media aderiolae glomerularis), formată din ce/t›/e J‹zxtag/omertt/are (Juxtaglomerulocytus/Myocytus juxtaglomerularis). Din complex face parte zona adiacentă petei dense. - insula perivasculară a mezangiului (Insula perivascularis mesangii), formată din mezangiocite (Mesangiocytus extraglomerularis). Este o porțiune a țesutului conjunctiv mezangial adiacentă petei dense. Vascularizafia gi inerva[ia rinichiului. Artera care vascularizează rinichiul provine din aorta abdominală și se nu- meşte artera renală (A. renalis). Artera renală mai participă și la vascularizarea glandei suprarenale prin artera suprarenală

inferioară (A.

suprarenalis inferior) și la irigarea ureterului prin ramuri ureterale (Rr. ureterici). Artera renală dreaptă este ceva mai lungă decât cea stângă și trece prin spatele venei cave inferioare. Artera renală se desprinde în unghi drept și se împarte înainte de a intra în hilul renal în mai multe ramuri: - ramuri capsulare (Rr. capsulares) pentru capsulele adipoasă și fibroasă. - ramura anterioară (R. anterior) este ramura principală, care se divide apoi în patru ramuri segmentare: - artera segmentului superior (A. segmenti superioris), - artera segmentului anterior superior (A. segmenti anterioris superioris), - artera segmentului anterior inferior (A. segmenti anterioris inferioris), - artera segmentului inferior (A. segmenti inferioris), - ramura posterioară (R. posterior) este ramură secundară și se continuă cu: - artera segmentului posterior(A. segmenti posterior).

După pătrunderea în interiorul rinichiului, arterele segmentare se continuă cu un întreg sistem arterial, care poartă denumirea de artere intrarenale. Arterele segmentare nu au corespondent venos. Arterele intrarenale (Aa. intrarenales) cuprind toate ramificațiile arterelor segmentare. Ele formează un sistem vascular specific rinichiului, un sistem cu du- blă capilarizare arterială. Ramurile arterelor intrarenale sunt: - arterele interlobare (Aa. interlobares) sunt ramificații ale arterelor segmentare și sunt situate în coloanele renale, între lobii renali. Aceste artere se bifurcă în spațiul intrelobular și se continuă cu arterele arcuate. - artere/e arcuate (Aa. arcuatae) continuă arterele interlobulare și cam de la jumătatea spațiului interlobular, au un traiect arcuat, care înconjoară baza pira- midei renale și ajung în corticală. Arterele arcuate dau ramuri radiate, atât spre corticală, cât și spre medulară: - artere cortîca/e radiate sau interlobulare (Aa. codicales radiatae/Aa. interlobulares) separă lobulii corticali. Din arterele interlobulare se desprind arteriolele glomerulare aferente (Aderiola glomemlaris afferens), care pătrund în capsula glomerulară, se capilarizează și o părăsesc sub forma arteriolelor glomerulare eferente (Aderiola glomerularis efferens). Re]eaua capilară g/omert//ară (Rete capillare glomerulare) este o rețea atipică, care are și aferența și eferența formate din arteriole. Acest tip de rețea se numeşte re[ea admirabilă (Rete mirabile). În mod normal o rețea capilară are o aferență arteriolară și o eferență venulară. - arterele perforante radiate (Aa perforantes radiatae) sunt ramuri medulare ale arterelor arcuate, care se continuă cu arterio/ele drepte (Arteriolae rectae/Vasa recta). Aceste arteriole însoțesc ansa nefronului a lui Henle 1, se capilarizează și se continuă cu venulele drepte. - ramurile capsulare (Rr. capsulares) sunt ramuri terminate ale arterelor arcuate, care se capilarizează la nivelul capsulei renale și se conti- nuă cu venele stelate.

183

' HENLE Friedrich Gustav Jacob (1809-1885) anatomist §i fiziolog german.

182

Vene/e intrarenale (Vv. intrarenales) sunt formate în mare parte din vase omonime arterelor intrarenale. Sistemul acestor vene cuprinde următoarele ramuri: - v'ene/e stelate (Vv stellatae) ale lui Verheyen

1

sunt vene superficiale

situate la nivelul capsulei renale, dar și în corticala corticalei și denumite astfel datorită afluenților în formă de stea pe care îi au. Ele se formează din capilarele ramurilor capsulare ale arterei arcuate. Acestea se continuă cu v'ene/e corticale radiate (Vv. codicales radiatae/Vv interlobulares), care însoțesc arterele corticale radiate și participă la delimitarea lobulilor corticali. - venulele drepfe (Venulae rectae) sunt vase profunde, medulare, care colectează capilarele formate în jurul ansei nefrice de arteriolele drepte. - vene/e arcuate (Vv arcuatae) însoțesc arterele arcuate și colectează atât venele corticale radiate, cât și venulele dre te. Prin unirea venelor arcuate în spațiul înterlobar se formează venele interlobare - v'ene/e interlobare (Vv. interlobares) însoțesc arterele interlobare și prin unirea lor formează venele renale. Venele renale (Vv renales) se varsă în vena cavă inferioară. Vena renală stângă este mai lungă și are un calibru mai mare. Ea încrucișează anterior aorta abdominală și este încrucișată anterior de artera mezenterică superioară. Venele renale colectează în primul rând venele intrarenale (mai exact venele interlobare, dar și alte vene, cum sunt venele capsulare (Vv. capsulares), care primesc sân- ge din capsulele adipoasă și fibroasă ale rinichiului. Aceste vene corespund ramu- rilor capsulare ale arterei renale. Vena renalâ stângă (V. renalis sinistra) are și afluenți distincți: - vena suprarenală stângă (V. suprarenalis sinistra), - vena ovarîană stângă (V. ovarica sinistra) sau v'ena testiculară stângă (V. testicularis sinistra). Limfaticele rinichiului sunt slab reprezentate și nenominalizate. Ele se var- să în nodurile limfatice lombare drepte și sfângi (Nodi lymphoidei lumbales si- nistri et dextri).

' VERHEYEN Philippe (1648-1710) medic §i anatomist flamand belgian .

Inervația parasimpatică este dată de ramurile rena/e (Rr. renales), care sunt ramuri terminate ale trunchiului vagal posterior (Truncus vagalis posterior), iar inervația simpatică de plexul renal (Plexul renalis), care conține mai mulți ganglioni renali (Ganglia renalia). Bazinetul (PelVis renalis), pelvisul renal sau pielonul (eng. renal pelvis, fr. bassinet du rein (pyelon), germ. Nierenbecken, mag. vesemedence) are forma unei pungi situate în sinusul renal, pe care îl depășește spre exterior. Se delimitează astfel o porțiune intrarenală (mai mică) și una extrarenală. Spre interior prezintă prelungiri, fixate de papilele renale. (gr. pyelos = bazin)

După forma prelungirilor bazinetul este de două tipuri: - tipul amRular (Typus ampullaris) este rar și se caracterizează prin prelungiri scurte, dilatate. Bazinetul are o capacitate mai mare de cca. 10 ml. 1

- tipul dendritic (Typus dendriticus) al lui Hyrtl reprezintă marea majoritate a cazurilor și este format din prelungiri alungite, separate de interstiții relativ mari. Bazinetul are o capacitate mică, de cca 3-4 ml. și este format din: - calicele mari (Calices rena/es majores) sunt de regulă în număr de trei și sunt denumite după poziția lor astfel: - calice superior (Calyx superior), - calice mijlociu (Calyx medius) este de obicei cel mai mic, - calîce inferior (Calyx inferior). - calicele mici (Calices renales minores) fac legătura dintre canalele papitare și calicele mari. Sunt într-un număr variabil, de 6-12 pentru un rinichi. Calicele mici nu se află toate în planul axului mare al rinichiului, ci sunt deviate fie anterior, fie posterior. Calicele mici se fixează pe una sau mai multe papile renale, delimi- tând cu acestea un fund de sac. Când se prind pe mai multe papile forma lor este mai complexă. Zona papilară delimitată de calicele mici este aria ciuruită.

184

' HYRTL Joseph (1811-1894) anatomist austriac.

185

Structura bazinetului Deși dă impresia unei simple pungi membranoase, peretele bazinetului este format din trei tunici: - tunica adventice (Tunica adventitia) situată la exterior, - tunica musculară (Tunica muscularis) relativ slab reprezentată, dar formată din două straturi: - stratul longitudînal intern (Stratum internus longitudinale), - stratul circular extern (Stratum externum circulare). - tunica mucoasă (Tunica mucosa) reprezentată de uroteliu sau eR•“teliu de tranzi[ie (Urothelium/Epithelium transitionale). Spre musculară, mucoasa prezintă o lamină proprie (Lamina propria). Vascularizatia și inervatia bazinetului sunt comune cu ale rinichiului. URETERUL (Ureter)

Ureterul (eng. ureter, fr. uretâre, germ. Harnleiter, mag. hugyvezetâk) face parte din căile urinare. Este un conduct musculomembranos cu o lungime de cca 30 cm și un calibru variabil. EI unește bazinetul cu vezica urinară și este situat re- troperitoneal. Ureterul este format din trei porțiuni: - porționea abdominală (Pars abdominalis) ține de la bazinet și până la intrarea în bazin (strâmtoarea superioară sau deschiderea superioară a bazinului). Porțiunea abdominală are un traiect cvasivertical, un calibru mai redus

la extremi- tăți și este mai dilatată în partea sa mijlocie. Îngustarea inferioară a porțiunii abdo- minale corespunde cu încrucișarea de către ureter a vaselor iliace. Datorită faptului că rinichiul stâng este situat mai sus și că cele două ure- tere au lungimi cvasiegale, încrucișarea vaselor iliace se face diferit, după regula lui Luschka ’, care spune că ureterul drept încrucișează artera iliacă externă la

' von LUSCHKA Hubert (1820-1875) madic §i anatomist german.

1,5 cm sub bifurcație, iar ureterul stâng încrucișează artera iliacă comună la 1,5 cm deasupra bifurcației acesteia. - pofliunea pelvină (Pars pelvica) continuă inferior partea abdominală,

de la intrarea în bazin și până la vezica urinară. Are un traiect arcuit și este de aseme- nea mai îngustă la extremități și mai dilatată în porțiunea sa mijlocie. - pofliunea intramurală (Pars intramuralis) este relativ scurtă și așa cum

îi spune și numele se află în peretele vezicii urinare. Este o porțiune îngustată. Structura ureterului este ceva mai complexă decât a bazinetului, având un strat muscular bine dezvoltat. Peretele ureterului este format din: - tunica adventice (Tunica adventitia) situată la exterior, mai ales spre peretele posterior al abdomenului. Anterior este mai slab reprezentată, aici ureterul

aderând la peritoneul parietal. - tunica musculară (Tunica muscularis) este bine reprezentată și este formată din trei straturi:

- straft‹/ longitudinal extern (Stratum longitudinale externum), - stratul circular (Stratum circulare), - stratul longitudinal intern (Stratum longitudinale internum), care va contribui la formarea plicilor longitudinale ale mucoasei. - tunica mtzcoasă (Tunica mucosa) formată din uroteliu sau epiteliu

de tranzi[ie (Urothelium/Epithelium transitionale). Aceasta prezintă numeroase pliuri longitudinale, care permit dilatarea lumenului ureterului.

Vasculariza[ia și inerva[ia ureterului este și ea complexă. Ureterul este vascularizat prin ramuri ureterice (Rr. ureterici), care provin din mai multe surse. - artera renală (A. renalis),

- adera ovariană (A. ovarica) sau artera testiculară (A. testicularis), - Rartea permeabilă (Pars patens) a arterei ombf/îca/e (A. umbilicalis) și/ sau din arterele vezicale superioare, care sunt și ele ramuri are arterei ombilicale. - alte surse nenominalizate.

Venele ureterului nu sunt nominalizate. Inervația simpatica a ureterului este asigurată de plexul ureteric (Plexus

uretericus), care aparține părții abdominale a plexurilor viscerale.

VEZICA URINARĂ (Vesica urinaria) Vezica urinară (eng. urinară bladder, fr. vessie, germ. Harnblase, mag. hugyholyag) este un organ cavitar, musculomembranos cu o capacitate de cca 250 ml, situată retropubian și în cea mai mare parte în bazin. Cînd este goală vezica nu depășește superior planul strâmtorii superioare, decît cu o mică parte anterioară. În plenitudine, devine organ pelviabdominal. Vezica urinară se poate dilata până la capacități ce depăşesc 1000 ml formând așa numitul „glob vezical“. Globul vezical este o anomalie de golire a vezicii, care poate fi confundată cu o tumoră chistică ovariană.

Vezica urinară este un rezervor temporar de urină, situat pe căile urinare. Ea face legătura dintre uretere și uretră. Vezica urinară prezintă un v'ârf vezrca/ (Apex vesicae) situat anterosuperior. Este partea abdominală a vezicii. Acesta se continuă cu un vestigiu embrionar fibrozat numit ligamentul ombilical median (Lig. umbilicale medianum). Acest ligament provine din fibrozarea uracăi (Urachus). Ligamentul ombilical medi- an unește vârful vezicii urinare cu ombilicul. Posterior de vârf se găseşte corpul vezicii (Corpus vesicae), care se termină posterior cu o porțiune rotunjită numită fundul vezicii (Fundus vesicae). Inferior spre uretră, vezica se îngustează pâlni- form și formează colul vezicii (Cervix/Collum vesicae). (gr. ourachos = canalul urinar al fătului)

Structura peretelui vezical Vezica este acoperită superior și lateral de o adventice (Tunica adventitia) reprezentată de peritoneul urogenital (Peritoneum urogenitale). Sub peritoneu avem un învelig subseros (Tela subserosa) subțire. Gradul de acoperire este diferit în funcție de plenitudine, în sensul că atât atunci când este goală, cât și când este plină, partea neacoperită de peritoneu este cvasiegală, iar cea acoperită de peritoneu crește spectaculos. Distensia vezi- cii se face în partea acoperită de peritoneu.

187

Peritoneul visceral care acoperă vezica prezintă un pliu transversal numit plica vezicală transversală (Plica vesicalis transversa), care delimitează aproximativ partea abdominală de cea pelvină, atunci când vezica este goală. Tunica musculară (Tunica muscularis) este foarte bine reprezentată. Găsim la acest nivel atât mușchi proprii ai vezicii, cât și expansiuni ale acestora spre organele din jur.

- muşchii trigonului vezical (Mm trigoni vesicae) sunt situați la nivelul trigonului vezical și sunt dispuşi în două straturi: - mu]chÎMI •• RerficiaI al trigonului vezical (M. trigoni vesicae superficialis), - mugchiul profund al trigonului vezical (M. trigoni vesicae profundus).

- mugchiul detrusor al vezicii (M. detrusor vesicae) reprezintă restul mus- culaturii vezicii, cu rol în golirea acesteia. Este format la rândul lui din două părți: - partea nestratificată (Pars nonstratificata) este partea cea mai extinsă, fiind situată la nivelul fundului, corpului și vârfului vezicii. Este par- tea care golește vezica prin contracție. - partea cervicală (Pars cervicis/colli vesicae) este situată la nivelul colului vezical și prin contracție împiedică golirea vezicii sau reglează debi- tul de golire. Este o parte bine dezvoltată formată din trei straturi: - stratul longitudinal extern (Stratum externum longitudinale), - stratul circular (Stratum circulare), - stratul longitudinal intern (Stratum internum longitudinale). (lat. detrudo-si-sum-dere ——a împinge (în jos), a scoate)

- mugchiul pubovezical (M. pubovesicalis) unește vezica de fața posterioară a pubelui. Acest mușchi este atașat ligamentului med/a/ pubovezical (Lig. mediale pubovesicale), care este parte a fasciei superioare a diafragmei pelvine (Fascia superior diaphragmatis pelvis). Există și un ligament lateral pubovezical (Lig. laterale pubovesicale), care aparține de asemenea fasciei superioare a diafragmei pelvice.

- mușchiul rectoyez/cal (M. rectovesicalis) unește vezica de spațiul retrorectal. Și acest mușchi este atașat de ligamentul vezical lateral (Lig. laterale ve- sicae), care aparține și el de fascia diafragmatică pelvică superioară. - mușchiul vezicoprostaticus (M. vezicoprostaticus) unește la bărbat vezica urinară, de prostata situată inferior.

- mușchiul v'ez/cov'ag/nai (M. vesicovaginalis) unește la femeie vezica urinară de vaginul situat inferior.

Tunica mucoasă (Tunica mucosa) este separată de tunica musculară prin lamina proprie (Lamina propria). Tunica mucoasă este formată din orofe/iu sau epiteliu de tranzi[ie (Urothelium/Epithelium transitionale) și prezintă în interior, spre cavitate numeroase pliuri, care dau un aspect caracteristic acestei mucoase.

Trigonul vezical (Trigonum vesicae) este o formațiune triunghiulară în care aspectul mucoasei este neted. Trigonul vezical este delimitat superior de cele două orî/ic/r ale ureterelor (Ostium ureteris) ale lui Mercier 1, iar inferior de orificiul intern al uretrei (Ostium urethrae internum). Cele două orificii de deschidere în vezică ale ureterelor sunt unite printr-un pliu al mucoasei numit plica interureteri- că (Plica interureterica) a lui Lieutaud’. Trigonul vezical prezintă în unghiul lui inferior spre uretră, o ridicătură ova- lară verticală numită uvula vez/cii (Uvula vesicae). (uvula dim. lat. uva-ae = strugure, ciorchine)

Vasculariza]ia gi inerva[ia vezicii urinare. Vezica urinară ca organ al bazinului este vascularizată de ramuri ale arte- rei iliace interne. Principala arteră a vezicii este artera vezicalâ inferioară (A. ve- sicalis inferior) ramură directă a arterei iliace interne. Vezica mai primeşte sânge și din partea permeabilă a arterei ombilicale prin artere/e vezicale superioare (Aa. vesicales superiores). Vezica urinară mai primeşte sânge și din alte surse ne- nominalizate.

' MERCIER Louis (1811-1882) urolog francez.

' LIEIJTA IAD Joseph (1703-1780) medic, anatomist și chirurg francez.

Venele formează un plex vezical (Plexus vesicalis) în jurul vezicii, de unde sângele venos este drenat prin v'ene/e vezicale (Vv. vesicales), în venele iliace interne. Limfaticele perivezicale sunt destul de numeroase. Ele se adună în nodu- rile limfatice paravezicale (Nodi lymphoidei paravesicales). Aceste noduri adună limfa din: - nodori/e prevezicale (Nodi prevesicales), care la rândul lor adună limfa din nodor//e retrovezicale (Nodi retrovesicales/postvesicales), - nodt/r//e vezîcale laterale (Nodi vesicales laterales). Inervația parasimpatică a vezicii urinare este asigurată de gang/ion/i pelvici (Ganglia pelvica) prin nervii splanhnicî pelvini (Nn. splanchnici pelvici). Ganglionii pelvici aparțin păcții pelviene (Pars pelvica) a parasimpaticului. Inervatia simpatică este din plexul vezical (Plexus vesicalis), care este o continuare terminată a plexului hipogastric inferior. URETRA (Urethra) Uretra (eng. urethra, fr. urătre, germ. Harnrohre, mag. hugycso) este ultimul segment al căilor urinare. Ea face legătura dintre vezica urinară și exterior. Este un tub musculomembranos, cu o configurație net diferită la cele două sexe. Uretra feminină (Uretra feminina) este relativ scurtă, are aproximativ 5 cm, are un calibru uniform de circa 6 mm și este dreaptă. Originea ei se află în bazin, la nivelul vezicii urinare, unde găsim orîficit// intern a/ uretrei (Ostium urethrae internum). Orificiul intern al uretrei participă la formarea trigonului vezical. Acest orificiu se comportă diferit în umplerea și golirea vezicii urinare și din această cau- ză se descriu două orificii interne ale uretrei: - orificiul intern al uretrei de umplere (Ostium urethrae internum accipiens), - orificiul intern al uretrei de go/ire (Ostium urethrae internum evacuans) se allà cu 20% mai aproape de orificiul extern al uretrei decàt cel de umplere. (lat. accipio-cepi-ceptum-cipere = a primi)

191

Vezica urinară formează o platformă în jurul acestui orificiu intern al uretrei. Partea intramu- rală a uretrei (colul vezicii urinare) este închisă și uretra feminină are cea mai mare lungime. Când începe evacuarea urinii, platforma din jurul orificiului intern al uretrei ia progresiv formă de pâlnie și partea intramurală a uretrei se deschide și se incorporează în această pâlnie, astfel încât pe cistou- retrograma de profil vezica urinară pare că „descinde“ și uretra se „scurtează“.

Uretra feminină prezintă o porțiune inițială, care continuă orificiul intern al uretrei, numită parte intramurală (Pars intramuralis). Aceasta corespunde cu termenul clinic de col al vezicii urinare, datorită modificărilor pe care Ie suferă în um- plerea și golirea vezicii, modificări prezentate la orificiul intern al vezicii urinare. Uretra străbate deschiderea orogen/fa/ă (Hiatus urogenitalis), un orificiu situat în diafragma pelviană, mai larg la femeie și mai îngust la bărbat, prin care trec spre perineu, alături de uretră și vaginul, dar și vase și nervi. Uretra feminină, la trecerea prin deschiderea urogenitală și membrana pe- rineală este cuprinsă de următorii mușchi: - mu]chiul compresor al uretrei (M. compressor urethrae) și mușchiul sfincter uretrovaginal (M. sphincter urethrovaginalis). Aceştia sunt echivalenții mușchiului perineal profund de la bărbat. - mugchiul sfincter extern al uretrei (M. sphincter urethrae externus) al lui W’i/son

1

este situat în jurul uretrei, la acelaşi nivelul cu ceilalți doi prezentați

mai sus. Deși se consideră în general că uretra feminină nu are reliefuri interne, to- tuși ea prezintă o creastă uretrală (Crista urethralis) în interior, mai ștearsă decât la bărbat. Orificiul extern al uretrei (Ostium urethrae externum) se deschide în fanta vulvară, la nivelul comisurii anterioare, sub clitoris. Structura uretrei. Uretra este formată din următoarele trei tunici: - tunica musculară (Tunica muscularis) situată la exterior și formată la rândul ei din două straturi: - stratul circular (Stratum circulare) extern, care spre orificiul intern al uretrei formează sfincterul intern al uretrei (Sphincter urethrae internus),

' sir WILSON William James Erasmus (1809-1884) chirurg englez.

- stratul longitudinal (Stratum longitudinale) intern, care participă la formarea crestei uretrale. - tunica spongioasă (Tunica spongiosa) un strat subțire, dar care participă la păstrarea formei uretrei. La acest nivel se găsesc p/ande/e Rarauretrale (Glandula paraurethralis) ale lui Skene sau ale lui Gz/ăr/n Conform Terminologiei histologice glandele parauretrale se mai numesc prostata f'eminrnă (Prostata feminina) din cauza semnificației morfologice și imunologice a acestei structuri.

- tunica mucoasă (Tunica mucosa) situată în interior și formată din uroteliu sau epiteliu de tranzi[ie (Urothelium/Epithelium transitionale). La nivelul ei găsim glande uretrale (Glandulae urethrales) și lacune uretrale (Lacunae urethrales). Uneori la nivelul mucoasei uretrale, mai ales spre orificiul extern găsim ca- na/ele parauretrale (Ductus paraurethralis) sau tubulii lui Skene. Aceste canale pot degenera chistic. Vasculariza[ia zzrefrei. Vascularizația uretrei este asigurată de artera uretrală (A. urethralis) ramură a arterei rușinoase interne. Nu sunt nominalizate vene uretrale. Circulația venoasă este asigurată de plexul vaginal (Plexus venosus vaginalis).

2

192

SKENE Alexander Johnston Chalmers (1837-1900) ginecolog american. GUÉRIN Alphonse Francois Marie (1 816-1895) chirurg frances.

L/retra masculină (Uretra masculina) este relativ lungă — 15-20 cm, are un calibru diferit și prezintă curburi. Originea ei se află în bazin, la nivelul vezicii urinare, unde găsim or//'icio/ intern al uretrei (Ostium utethrae

internum). Orificiul intern al uretrei participă la formarea trigonului vezical. Acest orificiu se comportă diferit în umplerea și golirea vezicii urinare (la fel ca la uretra feminină). Și la bărbat orifi- ciul intern de evacuare al uretrei se află aproape la baza prostatei, deci mult mai aproape de orificiul extern al uretrei decât orificiul intern de umplere al acesteia. Datorită lungimii mari și a structurilor prin care trece, uretra masculină este formată din următoarele părți: - Rartea intramurală sau preprostatică (Pars intramuralis/preprostatica) se comportă asemănător părții intramurale a uretrei feminine. - Rartea prostatică (Pars prostatica) este porțiunea uretrei care străbate prostata. Uretra străbate prostata mai aproape de peretele anterior al acesteia. La nivelul părții prostatice, posterior, în interiorul uretrei, se află creasta uretrală

(Cris- ta urethralis), un pliu mucos longitudinal,

care contribuie la formarea

jgheabului uretral de la acest nivel. În treimea proximală a uretrei prostatice, creasta uretrală se Iărgește sub forma unei formațiuni ovoidale numită co/ic‹z/zz/ semîna/ (Collicu- lus seminalis). La nivelul coliculului seminal se deschid

canalele ejaculatoare. Vaginul masculin (Vagina masculina) este un vestigiu al canalului paramezonefric la băr- bat. Termenul de vagin masculin provine din faptul că se dezvoltă din aceleaşi formațiuni din care se dezvoltă și vaginul feminin, dar este rar folosit. Este însă mult mai cunoscut termenul de utricula prostatică (Utriculus prostaticus), un diverticul orb, situat la nivelul uretrei prostatice și care se for- mează din acest vagin masculin. Utricula prostatică se află la nivelul coliculului seminal, care este derivatul tuberculului sinusal, fiind prin aceasta omologul himeriului. Utricula prostatică se termină cu sinusul prostatic (Sinus prostaticus). Vaginul masculin provine parțial din primordiul utero-vaginal al canalelor paramezonefrice și parțial din tuberculul sinusal, o proeminență a sinusului urogenital primitiv dată de primordiul uterovaginal. La bărbat tuberculul sinusal formează bulbul sinoutricular (Bulbus sinuutricularis), care va participa și el la formarea vaginului masculin.

Această porțiune este subîmpărțită în:

’

- partea proximală (Pars proximalis), corespunde zonei în care este prezent coliculul seminal,

- partea d/sfa/ă (Pars distalis), este partea de sub coliculul seminat, în care nu găsim decât creasta uretrală. - padea intermediară sau membranoasă (Pars intermedia/membranacea) este acea parte a uretrei care este cuprinsă între părțile prostatică și spongi- oasă ale uretrei și nu numai porțiunea relativ îngustă, care străbate membrana pe- rineală. Istmul uretrei (porțiunea cea mai îngustată a acesteia) este cuprins între partea terminată a coliculului seminal și membrana perineală.

Partea intermediară a uretrei străbate deschiderea uroqenitală (Hiatus uro- genitalis) a diafragmei pelvine, care la bărbat este mai îngustă. Această deschide- re este obstruată de membrana Rerineală (Membrana perinei), o structură

con-

junctivă,

fibroasă,

transversală,

întinsă

între

ramurile

ischiopubiene ale coxalelor, care s-a numit diafragma uroqenitală. Partea anterioară a membranei perineale are o structură ligamentară și se numeşte ligamentul transvers al perineului (Lig. transversum perinei). Acesta este bine reprezentat la bărbat și aproape inexistent la femeie. Ligamentul transvers al perineului se mai numeşte și ligamentul preuretral al lui Glen/e 1

Reamintim că imediat sub simfiza pubiană se află ligamentul subpubian sau ligamentul arcuat al pubisului (Lig. arcuatum pubis). Și acesta este mai bine reprezentat la bărbat. Între ligamentul arcuat și cel transvers al perineului se formeazâ unspaiu, prin caretrecveneledorsaleprofundealepenisului. Mugchiul sfincter extern al uretrei (M. sphincter urethrae extemus) este situat și el în jurul părții intermediare a uretrei. Mai este denumit și mușchiul Wilson ’.

194

' HENLE Friedrich Gustav Jacob (1809—1885) anatomist §i fiziolog german. ' sir WILSON William James Erasmus (1809-1884) chirurg englez.

195

- R• rtea spongîoasă (Pars spongiosa) este situată în interiorul corpului spongios al penisului. Are forma unui tub cu două dilatări fuziforme la capete. Cea mai mare dilatare este în porțiunea distală, unde se formează f'osa naviculară a uretrei (Fossa navicularis utethrae). La nivelul acestei porțiuni mai

găsim canale/e parauretrale (Ductus paraurethralis), care sunt corespondentele tubilor lui Skene 1 de la femeie. Uneori aceasta este separată parțial de restul uretrei de o valvulă rudimen-

tară numită valvula fosei naviculare (Valvula fossae navicularis). Partea spongioasă a uretrei se deschide la nivelul glandului penisului prin

orificiul extern al uretrei (Ostium urethrae externum), care între micțiuni este de forma unei fante verticale. Structura uretrei masculine prezintă particularități pentru fiecare porțiune: - tunica musculară (Tunica muscularis) este tunica externă care este cel

mai bine reprezentată la nivelul părții prostatice, unde are două straturi: - statul circular (Stratum circulare) situat extern. Acesta la nivelul orificiului intern al uretrei formează mușchiul sfincter intern al uretrei (M. sph/ncfer urethrae internus/M. sphincter supracollicularis). - stratul longitudinal (Stratum longitudinale) este situat intern la nivelul părții prostatice și este singurul strat muscular la nivelul celorlalte ăg_țț[. - tunica mucoasă (Tunica mucosa) este prezentă în interior la nivelul

tutu- ror părților. Mucoasa părții spongioase a uretrei prezintă numeroase diverticule oarbe care formează /acone/e uretrale (Lacunae urethrales) și glande uretrale (Glandulae uretrales) descrise de Littrâ ’.

5'ZCfNA Alexander Johnston Chalmers (1837-1900) ginecolog american.

2

L+TrnE Alexis (1658—1725) medic 5i anatomist francez.

Vasculariza[ia gi inervafia uretrei. Vascularizația uretrei masculine este asigurată de artera orefra/ă (A. urethralis) ramură a arterei rușinoase interne. Nu sunt nominalizate vene uretrale. Circulația venoasă se îndreaptă spre plexul prostatic (Plexus venosus prostaticus și spre venele iliace interne. La vascularizația și inervația uretrei masculine mai participă și vasele și nervii organelor pe care Ie străbate (prostată, penis).

196

SISTEMELE GENITALE (Systemata genitalia) Sistemele genitale cuprind sistemul genital masculin și sistemul genital fe- minin. Fiecare din aceste sisteme sunt implicate în reproducerea umană. Repro- ducerea implică atât individul cât și relațiile dintre indivizii de sex opus, necesare pentru perpetuarea speciei. Sistemele genitale sunt în strânsă corelație cu sistemul urinar, mai ales la bărbat, unde uretra este comună ambelor sisteme. La femeie nu există un organ comun, dar interrelația dintre cele două sisteme este strânsă și există de multe ori o patologie comună. SISTEMUL GENITAL FEMININ (Systema genitale femininum) Sistemul genital feminin este format din gonadă (ovarul), căi genitale femi- nine și organe genitale externe. La acestea se mai adaugă sânul (glanda mamară), care se studiază la regiunea mamară a peretelui toracic. ORGANELE GENITALE FEMININE INTERNE (Organa genitalia feminina interna) Ovarul (Ovarium), oophoronul sau gonada feminină (eng. ovary, fr. ovaire, germ. Eierstock, mag. petefăszek) are formă ovalară, di-mensiuni de 4/2/1 cm, greutate de 10 g și o suprafață neregulată. Ovarul este o glandă esențială

în

pro-

cesul

de

reproducere

prin

formarea

și

expulzarea

intraperitoneală a ovulului. Ova- rul este și o glandă endocrină prin secreția de hormoni (în principal estrogeni și progesteron). Intraoperator, culoarea sa albă contrastează net cu tenta roz a for- mațiunilor învecinate. (lat ovum = ou) (gr. oophoros = purtător de ouă)

Ovarul, deçi nu este acoperit de peritoneu, este men{inut in pozi{ie de o serie de forma{iuni peritoneale, care ii asigurá suspensia çi troficitatea:

- mezovarul (Mesovarium) este parte componentă a ligamentului larg (Lig. latum) și participă atât la suspensia ovarului, cât și la vascularizația și inervația acestuia. - ligamentul propriu al ovarului sau uteroovarian (Lig. ovarii proprium/ uteroovaricum) este și el conținut în ligamentul larg și suspendă ovarul la uter. - ligamentul s•• Rensor al ovarului (Lig. suspensorium ovarii) numit și lomboovarian sau infundibulopelvic, participă la suspendarea ovarului de peretele abdominal posterior. Conține vasele ovariene. Ovarul prezintă două fețe, două margini și două extremități: - fata laterală (Facies lateralis) priveşte spre peretele lateral al bazinului și corespunde /osete/ ovariene (Fossa ovarica). Foseta ovariană este o depresiune a peritoneului parietal delimitată de vasele iliace externe și interne. - fafa medială (Facies medialis) priveşte spre colonul sigmoid și poate fi acoperită de mezosalpinge în alunecările posterioare ale acestuia. - marginea mezovarică (Margo mesovaricus) este situată superolateral și vine în contact cu peritoneul care acoperă mezovarul. Pe această margine se află hilul ovarian (Hilus ovarii). Limita dintre peritoneul visceral și ovar se numeşte marginea limitantă a peritoneului (Margo limitans peritonei) sau linia Farre 1Waldeyer . - marginea liberă (Margo liber) priveşte spre uter și în jos. - exfremitafea tubară (Extremitas tubaria) este situată posterolateral și vine în contact cu franjurii tubari. - extremitatea uterină (Extremitas uterina) este situată anteromedial, spre uter.

Pozitia ovarului este variabilă în funcție de vârstă și paritate, fiind situat mai sus la tinere și nulipare și mai jos la multipare și vârstnice. Ovarul își poate dubla sau chiar tripla volumul la ovulație, modificare care este unilaterală.

' FARRE Arthur (181 1-1887) anatomist 5i obstetrician englez. von WALDE FAfi-Harz, Heinrich Gottfried Wilhelm (1836-1921) anatomist §i histolog german. A participat la elaborarea BNA. 2

198

Structura internă a ovarului. Ovarul nu este acoperit de peritoneu. EI prezintă la suprafață un mezoteliu ovarian sau epiteliu germinativ (Mesothelium ovaricum/Epithelium superficiale), sub care se află tunica albuginea (Tunica albuginea ovarii). Sub acesta se găseşte corticala ovarului (Codex ovarii), care conține foliculi ovarieni (Folliculi ovarici) în diferite stadii de dezvoltare. În mijlocul ovarului, în continuarea hilului, se află medulara ov'ariană (Medulla oVarii). Mezoteliile sunt epitelii formate dintr-un singur rând de celule turite și care căptușesc cavități seroase (peritoneu, pleură, pericard).

În structura fiecărui folicul intră o celulă germinală, înconjurată de celule foliculare (granuloase) și celule tecale (prezente la foliculii secundari și terțiari). Foliculii ovarieni se dezvoltă prin procesul de foliculogeneză (Folliculogenesis) parcurgând următoarele stadii: - folicul primordial (Foliculus ovaricus primordialis) este de dimensiuni mici și cuprinde un oocif primar (Oocytus primarius) înconjurat de un ep/te/io simR!+ °° z/d/7fOs (Epithelium simplex squamosus) format din ce/o/e foliculare primordiale (Epithliocytus follicularis/Folliculocytus primordialis). Menționăm că și oocitul evoluează prin procesul de oogeneză (Oogenesis). Oocitul este termenul nou folosit pentru ovocit. - folicul primar (Folliculus ovaricus primarius) are o formă rotundă și cuprinde un oocit rimar înconjurat de un eprfe/itz c«6oid simplu (Epithelium simplex cuboideum). Foliculul primar este deja înconjurat de zona pellucidă (Zona pellucida/Capsula pellucida). - folîcul secundar (Folliculus ovaricus secundarius) conține și el tot un oocit primar, înconjurat de un epiteliu cuboid stratificat (Epithelium stratificatum cuboideum). Foliculul secundar prezintă la periferie teaca foliculară (Theca folliculi). - folicul te iar, veziculos sau cavitar (Folliculus ovaricus tediarius/vesiculosus) conține un oocit primar excentric, dar mai prezintă la polul opus o cavita- te numită antru fo//co/ar (Antrum folliculare), care se umple cu lichid /o//co/ar (Liquor follicularis). Foliculul terțiar prezintă la periferie un înveliș de celule folicu-

199

tare numit granuloasă (Granulosa/Stratum granulare), care se află sub teaca foli- culară. În acest stadiu teaca foliculară se separă și ea în teaca internă (Theca in- terna) și teaca externă (Theca externa). - fo/ico/ matur sau de Graaf

1

(Folliculus ovaricus maturus) conține un o-

ocit secundar în metafaza celei de a doua diviziuni (Oocytus secundarius metaphasis II). Foliculul matur este vizibil ecografic și îmbracă aspectul unui „chist" cu dimensiuni de circa 20 mm. La exterior prezintă un înveliș format din teaca internă (Theca interna). Sub teaca foliculară se află câteva rânduri de celule folicutare sau granuloase, care înconjoară o cavitate elipsoidă numită antru folicular pli- nă cu lichid folicular. În interiorul acestei cavități, excentric, atașat de unul din poti, pe o „grămadă“ de celule foliculare, care reprezintă cumulul ovulului (Cumulus oophoricus), se află ovulul (Ootidium/Ovum) înconjurat de straturile lui protectoare. (lat. cumulus = grămadă)

Nu toți foliculii ovarieni parcurg toate aceste stadii. Foliculii suferă un proces de degenerescență numit atrezie fo//ct//ară (Atresia folliculi), în urma căruia re- zultă un folicul atretic (Folliculus atreticus). Pot suferi procesul de atrezie orice fel de foliculi, atât cei terțiari, cei secundari, cât și cei primari. Ovarul embrionar conține aproximativ 5 milioane de foliculi. La naştere ră- mân circa 2 milioane. Prin degenerescență, la pubertate, mai rămân circa 400.000. Din aceştia ajung în stadiul matur, apți pentru ovulație, circa 400. În ovar pe lângă procesele de foliculogeneză, oogeneză și atrezie folicula- ră, mai există și procesul de luteogeneză (Luteogenesis) prin care se formează corpul galben.

200

' de GRAA F Reinier (1641-1693) medic 5i anatomist olandez.

Vasculariza[ia ovarului. Ovarul primeşte sânge din artera ov'ariană (A. ovarica) și din ramura ovariană (R. ovaricus) a arterei uterine. Cele două vase formează o arcadă vasculară, situată în mezovar. Există posibilitatea foarte rară, ca artera ovariană să ia naştere din artera renală (Schimada și Fukuiama 1975).

Natura și locul anastomozelor dintre artera ovariană și ramura ovariană a arterei uterine variază destul de mult. Mocquet și Rouvillois în 1938 au descris pa- tru tipuri de vascularizație pentru ovar, dar Kamina

1

consideră că pentru

practica chirurgicală trebuiesc reținute numai primele două tipuri: - aport combinat biarterial, - aport separat biarterial, cu posibilitatea unei anastomoze subțiri, - aport monoarterial uterin, - aport monoarterial ovarian. Venele ovariene, care formează și ele o arcadă, se varsă diferit. V'ena oya- rianâ stângă (V. ovarica sinistra) se varsă în vena renală stângă (V. renalis si- nistra), iar v'ena ovariană dreaptă se varsă în vena cavă inferioară (V. cava in- ferior). Venele ovariene alcătuiesc în interiorul ligamentului suspensor al ovarului, plexul pampiniform (Plexus pampiniformis). Acest plex este format dintr-un nu- măr variabil de vene situate în jurul arterei ovariene, care spre vărsare scad nu- meric pentru a rămâne o singură venă ovariană de fiecare parte. (lat. pampinus,-i = vină de vie, lăstar)

Secundar, sângele venos ovarian se îndreaptă și spre plexul venos uterin. Excepțional vena ovariană dreaptă, care poate avea și o valvulă la vărsare, se poate vărsa în vena renală dreaptă și/sau în ea și în vena cavă inferioară. În cursul unor afec\iuni, plexul pampiniform se poate dilata varicos la dimensiunea unui police (varicocelul Richet). Sindromul venei ovariene Clark survine mai ales în timpul sarcinii, datorită atoniei ureterului și dilatării venei ovariene. Apare mai frecvent pe partea dreaptă, la nivelul articulației sacroiliace, unde ureterul este comprimat între artera iliacă comună și vena ovariană.

Inervația vegetativă este asigurată de plexul ovarian (Plexus ovaricus).

' KAMINA Pierre (n1934) anatomist francez nascut in Burkina Faso

1

TromR• uterină (Tuba uterina/salpinx) a lui Fa//op/o sau salpinqele (eng. Fallopian tube, fr. tube utârin, germ. Eileiter, mag. petevezetăk (mâhkurt)) este un conduct musculomembranos simetric, care prelungește cornul uterin și realizează

comunicarea

acestuia

cu

cavitatea

peritoneală.

Situată

în

mezosalpinge, trompa uterină are mai întâi o direcție transversală, până la extremitatea uterină a ovaru- lui, urcă apoi vertical pe marginea mezovarică a ovarului și apoi coboară în lungul marginii libere a acestuia. (gr. salpinx-igos = trompetă)

Trompa uterină măsoară circa 10-12 cm și are patru părți: - Ro iunea uterină (Pars uterina), numită și intramurală sau interstitială este situată în grosimea mușchiului uterin. Are un traiect oblic în sus și în afară, li- niar, uneori sinuos, cu lungimea de 1 cm și diametrul de 1 mm. Se deschide în ca- vitatea uterină printr-un orificiu numit orificiul uterin al trompei (Ostium uterinum tubae); - istmul trompei uterine (Isthmus tubae uterinae) continuă prima porțiune și are 1-2 cm lungime și un diametru de 2-4 mm La acest nivel trompa este cilindri- că, cu pereți groși, aproape inextensibili; - ampula trompei uterine (Ampulla tubae uterinae) continuă istmul trompei aproximativ de la nivelul extremității uterine a ovarului. Măsoară 7-8 cm lungime și circa 5-8 mm diametru. Este sinuoasă, prezintă un perete subțire, o consistență moale și are o mare extensibilitate. - infundibulul trompei uterine (Infundibulum tubae uterinae) sau pavilionul este porțiunea terminată, sub formă de pâlnie a trompei. La acest nivel trompa, se deschide în cavitatea peritoneală, printr-un orificiu extensibil de 2-3 mm numit ori- ficiul abdominal al trompei (Ostium abdominale tubae uterinae). Acesta este în- conjurat în sens radiar de 10-15 franjuri tubare (Fimbriae tubae), dintre acestea franjul ovarian (Fimbria ovarica) este atașat de ovar și de ligamentul tuboovarian. Trompa este sediul cel mai frecvent al sarcinii ectopice. Ruptura trompei cauzată de sarcina ectopică este o urgen\ă ginecologică.

' FALLOPPIO (Falloppia) Gabriele (1523-1562) anatomist 5i chirurg

202

italian (lat. Fallopius)

Din punct de vedere structurat trompa este formată dinspre interior spre ex- terior din următoarele tunici: - tunica mucoasă (Tunica mucosa) formată dintr-un epiteliu simplu cilindric,

care prezintă Plici longitudinale (Plica mucosae), - tunica musculară (Tunica muscularis) este relativ subțire, dar totuși este formată din două straturi:

- stratul circular sau intern (Stratum circulare/internum) - stratul longitudinal sau exfern (Stratum longitudinale/externum) - tunica seroasă (Tunica serosa) formată de peritoneu.

Vascularizatia trompei este asigurată de ramurile tubare (Rr. tubarii) din artera ovariană (A. ovarica), care provine din aorta abdominală (Pars abdomina- lis aodae/Aorta abdominalis) și de ramura tubară (R. tubarius) a

arterei uterine (A. uterina). Cele două surse arteriale formează o arcadă vasculară în grosimea

mezosalpingelui. Venele nenominalizate în Terminologia anatomică se îndreaptă spre plexul venos uterin (Plexus venos uterinus) și spre vene/e ovariene (Vv. ovaricae). Uterul (Uterus) (eng. uterus, fr. utărus, germ. Gebarmutter, mag. mâh) es- te un organ muscular cavitar, situat în centrul cavității pelviene, între vezica urina- ră și rect. La nulipară are circa 8 cm lungime, 5 cm lățime și 3 cm grosime, precum și circa 50 g, iar la multipară dimensiunile sunt mai mari cu un cm, iar greutatea este de circa 70 g. Uterul este format din două părți: - corpul uterin (Corpus uteri) situat deasupra, de formă conoidală și aplatizat anteroposterior. Superior găsim fundul uferîn (Fundus uteri) care este rectiliniu la nulipară și convex la multipară. Corpul prezintă o facă vezicală (Facies vesi- calis/anterior), o față intestinală (Facies intestinalis/posterior) și două margini uterine (Margo uteri). Unqhiurile laterale sau coarnele uterine (Cornu uteri) se continuă cu trompele uterine. Tot la nivelul coarnelor găsim și inserția ligmentelor rotunde și a ligamentelor ovariene proprii. Corpul uterin comunică cu colul prin ori- ficiul anatomic uterin intern (Ostium anatomicum uteri internum).

203

Corpul uterin prezintä în interior cavitatea uterînâ (Cavum uteri), o cavitate cvazivirtualâ, de formà triunghiularä, cu o lungime de 25 mm la nuliparä i çi de 35 mm la multiparâ çi o capacitate de 4 cm la nulipare §i 5 cm' la multipare. - colul uterin (Cervix uteri) situat dedesubt este cilindric și divizat prin inserția vaginală, într-o po iune supravaginală (Podio supravaginalis cervicis) și o po iune vaginală (Portio vaginalis cervicis) vizibilă cu valvele și accesibilă tușeului vaginal. Porțiunea vaginală prezintă în centru, orificiul extern a/ sotului (Ostiuni uteri), care la nulipare este punctiform. La multipare orificiul extern al colului este în fantă transversală și este mărginit de buza anterioară (Labium anterius) și de buza posterioară (Labium posterius). Colul prezintă în interior canalul cervical (Canalis cervicis uteri) real, fuziform și care are o lungime de 25 mm atât la nulipare cât și la multipare. În porțiunea sa superioară, supravaginală, la limita spre cavitatea corporeală se află istmul uterin (lsthmus uteri) o zonă de tranziție de circa 5 mm, care prezintă și un oz//r- ciu uterin intern histologic (Ostium histologicum uteri internum). Orificiul histologic poate să fie identic cu cel anatomic sau diferit. Pereții ca- nalului cervical prezintă o serie de pliuri radiate (Plicae palmatae), care pot jena introducerea unui histerometru sau a unui sterilet (DIU = dispozitiv intrauterin). În timpul sarcinii și mai ales la termen, istmul uterin face corp comun cu corpul uteru- lui și este numit de obstetriceni „segment inferior“ la uterului. Lungimea cavității uterine și a canalului cervical este de circa 6-7 cm și se măsoară cu histerometrul, o tijă cilindrică subțire și ușor angulată la vârf. Inflamația uterului se numeşte metrită, iar inflamația colului se numeşte cervicită sau trahelită. A nu se confunda cu traheita, care este inflamația traheei. (gr. hystera ——uter, gr. metra = uter, trachelos = gât)

Raporturile uterului Uterul este acoperit de peritoneul urogenital (Peritoneum urogenitale), care este cu atât mai aderent cu cât ne apropiem mai mult de fundul uterului. Fața anterioară, vezicală vine în raport cu vezica urinară prin intermediul fundului de sac vezicouterin (Excavatio vesicouterina). Peritoneul care acoperă 204

vezica urinară prezintă p/ici vezica/e transversale (Plica vesicalis transversa), care dispar când vezica este plină și se accentuează după golirea acesteia. Lateral de vezica urinară se formează fose/e paravezicale (Fossa paravesicalis). Porțiunea supravaginală a colului și istmul uterin sunt separate de porțiunea inferioară a fundului vezical printr-un mic sept nenominalizat. Fața posterioară, intestinală este separată de rect prin /ondtz/ de sac rectouterin (Excavatio rectouterina) al lui Douglas 1, mărginit lateral de plicile rectouterine (Plica rectouterina). Marginile uterului corespund în portiunea supravaginală a colului cu parametrul (Parametrium), care strict în porțiunea cervicală se numeşte paracervix (Paracervix), unde cel mai important reper este încrucișarea arterei uterine cu ure- terul sau „încrucișarea lui Wedheim ’".

Mijloace de fixare: Uterul are nevoie să se dilate foarte mult, având o extensie excepțională comparativ cu alte organe cavitare și o golire energică cu ocazia naşterii sau avor- tului, cu ajutorul unei musculaturi special adaptate la contracții puternice și eficace. Mijloacele de fixare se află într-o aparentă opoziție, între libertatea de expansiune a uterului și suspensia solidă pe care acesta o necesită, mai ales când este îngre- unat de graviditate. Necesara fixitate a uterului trebuie să evite orice atașare rigidă ligamentară sau fibroasă, direct pe pereții osoși, pentru a putea conserva un po- tențial de amortizare a șocurilor, precum și posibilitatea de expansiune, care să-i permită să ocupe, nu numai spațiul pelvian, dar și marea cavitate abdominală, pâ- nă la diafragmă, în sarcină. - ligamentul rotund (Lig. teres uteri) al lui Hunter este un cordon muscular întins de la uter la vulvă, cu o lungime cuprinsă de 10-12 cm, cu un diametru în- tre 3-6 mm. Inselat în partea anterioară și laterală a uterului, puțin dedesubtul trom- pei, se îndreaptă oblic înainte și lateral către orificiul profund al canalului inghinal, ' DOUGLAS James (1675-1742) anatomist englez. ' WERTHEIM Ernst (1864-1920) ginecolog austriac. HUNTER William (1718-1783) anatomist și obstetrician scoțian.

pe care îl străbate și se termină la nivelul labiilor mari. Ligamentul rotund conține vestigiul procesului vaginal al peritoneului, care dacă este permeabil poartă 1

nume- le de canalul Nuck . Procesul vaginal al peritoneului este un diverticul peritoneal format în perioada embrionară, în procesul de coborâre al ovarului. - ligamentul pubocervical (Lig. pubocervicale) fixează colul uterin la simliza pubiană. - ligamentul larg (Lig latum) este un pliu peritoneal transversal, care se întinde de la marginile uterului la peretele lateral pelvian. Acest ligament de a cărui foiță posterioară este suspendat ovarul, cuprinde trompa uterină, porțiunea inițială a ligamentului rotund și ligamentul propriu al ovarului. Ligamentele largi se opun mișcărilor de lateralitate ale uterului, dar nu se pot opune în egală măsură și mișcărilor anteroposterioare. Porțiunea ligamentului larg situată parauterin și care conține artera uterină și plexul venos uterin se numeşte mezometru (Mesometrium). Porțiunea care aco- peră trompa uterină se numeşte mezosalpinge (Mesosalpinx) și conține vestigii embrionare ale canalului Wolff ’, iar porțiune din imediata apropiere a ovarului se numeşte mezovar (Mesovarium). - ligamentul cardinal (Lig cardinale/Lig. transversus cervicis) al lui Mackenrodt

se află la baza ligametelor largi legând transversal colul de peretele pelvian. - ligamentul sacrouterin (Lig. rectouterinum) este un ligament pereche si-

tuat inferior, de o parte și de alta a fundului de sac Douglas, având un rol deosebit în statica uterină. Pozifia uterului. Colul și corpul uterin formează un unghi de 100-120° deschis înainte numit unghi de anteflexie uterină. Acest unghi este menținut prin ligamentele rotunde și presa abdominală. De asemenea, axa uterului formează un unghi deschis înainte, de circa 100° cu axa 1/, superioare a vaginului, numit unghi de anteversie. (lat. verso = a întoarce)

' WUCK Anton (1650-1692) anatomist danez. 2 WOLFF Kaspar-Friedrich (1733-1794) anatomist 5i embriolog german. A lucrat 5i în Rusia.

206

3

Ii ACKENRODT Alwin Karl (l 859-1925) ginecolog și oncolog german.

Uterul este un organ mobil, care poate ocupa diferite poziții care nu sunt întotdeauna patologice. Elementul relativ fix, de referință, este istmul uterin, care este situat în centrul escavației pelvine, puțin înaintea planului frontal ce

trece prin spinele ischiadice, în axa liniei ombilicococigiene, ușor deasupra planului orizontal ce trece de asemenea, prin spinele ischiadice. Față de poziția normală descrisă mai sus, uterul poate să fie deviat anterior, posterior și lateral:

Deviațiile anterioare (antedeviațiile): - hiperanteflexia constă în exagerarea unghiului de anteflexie fiziologică și poate fi izolată sau asociată cu hiperanteversia; - hiperanteversia izolată este rară și se produce în caz de compresie extrinsecă.

Deviațiile posterioare (retrodeviațiile) sunt viciile de poziție ale uterului cele mai des întâlnite, având o frecvență de circa 20%. - retroflexia constituie o plicatură posterioară a corpului uterin pe col; - retroversia se defineşte prin bascularea posterioară a ansamblului uterin

și prin modificarea orientării colului. Deviațiile

laterale

(laterodeviațiile)

sunt

puțin

frecvente,

și

sunt

descoperite întâmplător, cel mai adesea fiind fără simptomatologie subiectivă. Sunt de impor- tanță practică minoră. Structura uterului. La suprafață uterul este acoperit de o tunică seroasă sau perimetru (Tunica serosa/Perimetrium). Perimetrul este reprezentat în cea mai mare parte de perîfoneo/ urogenital (Peritoneum urogenitale), care este cu atât mai aderent de uter cu cât ne apropiem mai mult de fundul acestuia. Sub perimetru se află o subseroasă (Tela subserosa) subțire formată din țesut conjunctiv fax. Spre miometru prezintă stratul muscular subseros (Stratum musculare subserosum). (lat. tela-ae = pânză, țesătură).

207

Cea mai mare parte a grosimii peretelui uterin este reprezentată de miometru (Tunica muscularis/Myometrium). Miometrul trimite fibre spre rect, care se alătură ligamentului rectouterin și formează mugchiul rectouterin (M. rectouterinus) Din punct de vedere histologic miometrul prezintă mai multe straturi: - stratul supravascular (Stratum musculare supravasculosum), - stratul vascular (Stratum musculare vasculosum), - stratul submucos (Stratum musculare submucosum). Teoria clasică privind musculatura uterului este cea a lui Goerttler (1930), care spune că la nivelul corpului uterin rețeaua musculară se compune din două sisteme de fascicule spiralate, întretă- iate oblic, care vin în continuarea formațiunilor similare ale trompei, iar la nivel cervical se înfășoară ca o bobină. În acest sistem se împletesc și fibrele musculare, care provin din ligamentele care fi- xează uterul.

Mucoasa uterină care tapetează corpul uterin se numeşte endometru (Tunica mucosa corporis uteri/Endometrium). Mucoasa istmului uterin (Tunica mucosa isthmi uteri) este nominalizată separat iar la nivelul colului uterin avem două tipuri de mucoasă și anume mucoasa endocervicală (Tunica mucosa endocervicalis) și mucoasa exocervicală (Tunica mucosa exocervicalis). Structura histologică a mucoasei uterine este complexă și este în stânsă legătură cu ciclul menstrual (Cyclus menstrualis) și sarcina (Gestatio). Endometrul în cursul ciclului menstrual trece prin mai multe faze: - faza menstruală (Phasis menstrualis/desquamativa), ziua 1-4 a ciclului, - l'aza proliferativă sau foliculară (Phasis proliferativa/follicularis), zilele 514 ale ciclului. Endometrul este sub influență estrogenică. Fiind o fază relativ lungă se subîmparte în: - faza proliferativă incipientă (Phasis proliferativa incipiens), - faza proliferativă intennediară (Phasis prol”iferativa intermedia), - faza proliferativă tardivă (Phasis proliferativa tarda). - faza ovulatorie (Phasis ovulatoria) corespunde cu ovulația și este aproxi- mativ în ziua 14 a ciclului menstrual.

208

- faza secretorie (Phasis secretoria) începe după ovulație și durează până la sfârşitul ciclului menstrual (zilele 15-28). Se mai numeşte fază luteală sau fază progestațională, endometrul fiind sub influenta progesteronului. Și această fază este relativ lungă și se subîmparte în: - faza secretorie incipientă (Phasis secretoria incipiens), - faza secretorie terminată (Phasis secretoria terminans). Endometrul uterului gravid trece prin faza de gesfație (Phasis gestatoria), în care endometrul se transformă în decidui (Mucosa decidualis). Endometrul prezintă următoarele straturi dinspre profunzime spre suprafață: - epiteliu simplu cilindric (Epithelium simplex collumnare) format din celule epiteliale ciliate (Epitheliocytus ciliatus). La nivelul epiteliului se găsesc și numeroase glande uterine (Glandula uterina). - stroma sau lamină proprie (Stroma endometriale/Lamina propria mucosae), - stratul bazal (Stratum basale endometrii) este stratul profund al endometrului care suferă modificări minime în timpul ciclului menstrual și nu se elimină la menstruație - stratul func[ionaI sau spongîos (Stratum functionale endometrii/stratum spongiosum) conține numeroase lacune venoase (Lacuna venosa) și arterele sRiralate (A. spiralis). În concepția clasică stratul funcțional defineşte endometrul situat superficial de stratul bazat, care se elimină cu ocazia menstruației. Actual se consideră că nu tot stratul funcțional se elimină. -

sfrafo/

compact

sau

••

Rerficial

(Stratum

compactum

endometri”i/Stratum superficiale) este caracteristic mai ales uterului gravid. Tesutul interglandular este preponderent. Canalul cervical este tapetat cu acelaşi tip de mucoasă ca și cavitatea uterului. La acest nivel se găsesc glande cerv/ca/e (Glandulae cervicales), care conțin celule mucoase (Exocrinocytus mucosus) ce secretă

” "

dOR• ! cervical (Obtura”

” mentum cervicale) al lui Kristeller ’“, o substanță gelatinoasă, care obstruează canalul cervical, împiedicând ascensiunea germenilor în căile genitale feminine. ' KRISTELLER SamueJ (1820-1900) ginecolog german.

209

”

Obstrucția canalului de excreție al acestor glande Ie transformă în niște vezicule vizibile pe exocol, care se numesc chisturi Naboth (Vesicula cervicalis). La nivelul orificiului extern al colului există joncțiunea dintre eR•"teIiul cilîndric (Epithetium simplex collumnare) al endocolului și epîte//o/ scuamos (Epithelium stratificatum squamosum) al exocolului. Orice leziune de col trebuie investigată. Examenul citotumoral sau testul Papanicolau

2

este cea mai cunoscută metodă de

depistare precoce a cancerului de col uterin. Vasculariza[ia ]i inerva]ia uterului. Vascularizația uterului este realizată de artera uterină (A. uterina), ramură a arterei iliace interne (A. iliaca interna). Artera uterină are un traiect șerpuit pe marginile uterului dând ramuri helicoidale (Rr. helicini), care pătrund în miometru. Există circa 8 ramuri helicoidale pentru fiecare arteră uterină. În afara ramuritor helicoidale, artera uteină nu are alte ramuri nominalizate pentru uter. Se mai descriu totuși și alte ramuri: - artera retrogradă a fundului uterin a lui Fredât

sau artera zonei de in-

serție placentară. - o ramură de calibru mic pentru ligamentul rotund. Nu există o arteră cervicovaginală nominalizată, ci numai ramuri vaginale. Sângele venos se adună într-un Rlex venos uterin (Plexus venosus uterinus), care se drenează prin vene/e uterine (Vv. uterinae) spre v'ena ilîacă internă (V. iliaca interna). Inervația vegetativă este comună cu a vaginului și este realizată de plexul uterovaginal (Plexus uterovaginalis), care provine din plexul hipogastric infe- rior (Plexus hypogastricus inferior/pelvicus) o structură nervoasă pereche, care conține atât fibre simpatice cât și parasimpatice.

' NABOTH Martin (1675-1721) anatomist çi medic german. PAPANIKOLAOU Georgios Nikolaou (1883-1962) cercetátor american de origine

2

greacă.

210

FREDET PierreAuguste (1870-1946) chirurg francez.

ORGANELE GENITALE FEMININE EXTERNE (Organa genitalia feminina externa) Vulva (Pudendum femininum/Vulva) (eng. vulva, fr. vulve, germ. Vulva, mag. vulva) este organul genital extern al femeii. Este situată la nivelul perineului anterior și este constituită dintr-o fantă anteroposterioară, mărginită de două repli- uri cutanate numite labiile mari și în interiorul căreia se deschid uretra și vaginul. La femeia adultă vulva priveşte în jos și puțin înainte și este formată din : - muntele Rubisului (Mons pubis), muntele Venerei (al lui Venus) sau penilul este o proeminență cutaneogrăsoasă, de formă triunghiulară, cu vârful în jos, situată pe simfiza pubiană.

Este limitată lateral de pliurile inghinale,

superior de șanțul pubohipogastric, iar inferior se prelungește cu labiile mari. Prezintă pilozita- te cu limita superioară orizontală. - labiile mari (Labium majus pudendi) sau buzele mari sunt două repliuri cutanate, lungi de circa 8 cm și înalte de 2 cm, cu o față externă cutanată și una internă pseudomucoasă. Ele limitează fanfa vu/vară (Rima pudendi) închisă ca o fisură la nuliparele tinere și mai deschisă la multipare. Labiile mari se unesc înain- te în comisura anterioară a labiilor (Commissura labiorum anterior), iar posterior se pierd în perineu, cel mai adesea fără să se întâlnească. Comisura posterioa- ră a labiilor (Commissura labiorum posterior) se află la 2,5 cm de anus. Structu- rat, labiile mari sunt armate de evantaiul tendinos al //gament‹z/tzi rotund a/ Ute- rului (Ligamentum feres uteri) care se inseră aici. - labiile mici (Labium minus pudendi), buzele mici sau nimfele sunt situate înăuntrul labiilor mari și orientate paralel. Specifice omului, sunt roze sau maronii, umede și glabre. Pot fi complet ascunse, tangente sau pot depăși labiile mari. Fața internă a labiilor mici se prelungește cu vestibulul vaginal, existând o demarcație netă a culorii mucoasei. Comisura anterioară a labiilor mici cuprinde clitorisul. (lat. glaber = chel, lipsit de păr) Epiziotomia este un termen care defineşte secționarea vulvei, pentru ușurarea naşterii.

De asemenea, rar, se mai foloseşte termenul de cunnus pentru vulvă. (gr. episeion = regiunea pubiană, vulva)

Pentru extremitatea posterioară întâlnim trei situații: se întâlnesc posterior, nu se întâlnesc posterior, nu se întâlnesc posterior, dar există un plan comisural posterior numit frâul labial posterior (Frenulum labiorum pudendi), sau „furșetă“, care este independent de ele. Structurat labiile mici sunt formate dintr-o dublă foiță cutanată în centrul căreia se găseşte o lamă fibroelastică, bogată în fibre nervoase și vase. - c/rtorîso/ (Clitoris) este un organ erectil format din corpul clitorisului (Corpus clitoridis), care se termină anterior cu glandei clitorisului (Glans clitoridis) și are două rădăcini ale clitorisului (Crus clitoridis) atașate ramurilor ischiopubiene. (gr. kleitoris = care închide)

Corpul clitorisului este fixat la simfiza pubiană prin două ligamente: - ligamentul suspensor al clitorisului (Lig. suspensorium clitoridis), - ligamentul fundiform al c/rforist›/t›i (Lig. fundiforme clitoridis) se găseşte la extremitatea superioară a labiilor mici, care formează în jurul lui un repliu ex- tern, numit prepu[uI clitorisului (Preputium clitoridis) și un repliu intern, denumit frâul c/iforisului (Frenulum clitoridis). Structurat clitorisul e format din 2 corpi cav'ernoyi clitoridieni (Corpus cavernosum clitoridis) alipiți pe linia mediană și despărțiți printr-un sepf al corpilor cavernogi (Septum corporum cavernosorum). - vestibulul vaginal (Vestibulum vaginae) reprezintă trecerea între vulvă și vaginul propriu-zis. Vestibulul vaginal începe cu o zonă adâncită numită /osa vest/bzz/tz/tii vaginal (Fossa vestibuli vaginae), porțiune mărginită de o parte și de alta de bulbii vestibulari (Bulbus vestibuli), uniți posterior printr-o comist/ră but- bară (Comissura bulborum). Bulbii vestibulari sunt formațiuni corespondente corpului spongios al uretrei la bărbat și sunt formați din țesut spongios erectil, care înconjoară ca o potcoavă vestibulul vaginal, subțiindu-se superior și unindu-se în glandul clitorisului. În profunzimea vestibulului vaginal se află orificiul vaginal (Ostium vaginae). Tot aici se deschid glandele vestibulare mici (Glandulae vestibulares minores).

- glandele vestibulare mari (Glandula vestibularis major) ale lui Bartholin sunt situate simetric la baza labiilor mici în jumătatea posterioară a vestibufutui vaginal. Sunt ovoide cu axul mare de circa 1,5 cm, paralel cu vulva. Canalul excretor lung de 1 cm, oblic înainte și medial, se deschide în porțiunea mijlocie a șanțului nimfohimenal. Secreția acestor glande umezește vulva. Aceste glande sunt ușor accesibile palpării. Mai sunt cunoscute și ca glan- dele lui Tiedemann ’.

Vasculariza[ia gi inerva[ia vt‹/vei. Vascularizația vulvei este asigurată de artera perineală (A. perinealis), ramură a arterei ruginoase interne (A. pudenda interna). Din artera perineală se desprind ramuri labiale posterioare (Rr. labiales posteiores), artera uretrală (A. urethralis), artera bulbului vestibular (A. bulbi vestibuli) și arterele destinate clitorisului (A. dorsalis clitoridis et A. profunda clitoridis). Circulația venoasă este asigurată de vena dorsală profundă a clitorisului (V. dorsalis profunda clitoridis), de venele profunde c/îforrd/ene (Vv. profundae clitoridis), vena bulbului vestibular (V. bulbi vestibuli), gi de vene/e labiale Rosterioare (Vv. labiales posteriores), care drenează spre vena ruginoasă internă (V. puenda interna) și apoi spre vena iliacă internă (V. iliaca interna). 0 parte a sângelui venos este drenată spre v'ena safenă mare (V. saphena magna). Aceasta primeşte yene/e dorsale superficiale ale clitorisului (Vv. dorsales superficiales clitoridis) și venele labiale anterioare (Vv. labiales anteriores). Inervația este realizată de nervii perineali (Nn. perineales), ramuri ale nervului ruşinos (N. pudendus). Nervii perineali dau următoarele ramuri: - nervii labiali posteriori (Nn. labiales posteriores), - nervul dorsal al clitorisului (N. dorsalis clitoridis). Perineul mai este inervat de ramuri perineale (Rr. perineales) din nervul cutanat femural posterior (N. cutaneus femoris posterior), ramuri care se anastomozează cu nervii perineali. Partea anterioară a vulvei este inervată de nervii ' BARTHOLIN Caspard cel tănăr(1655-1738) anatomist danez (lat Bartholinus). TIEDEMAHN Friedrich (1781 -1861) anatomist, fiziolog §i zoolog german.

2

labiali anteriori (Nn. labiales anteriores), ramuri ale nervului ilioinghinal (N. ilioinguinalis) din Rlexul lombar (Plexus lumbalis) și de ramura genitală (R. genitalis) a nervului genitogemural (N. genitofemoralis) din acelaşi plex lombar.

Vaginul (Vagina) (eng. vagina, fr. vagin, germ. Vagina (Scheide), mag. huvely) este un conduct musculomembranos situat între vezică și uretră anterior și rect posterior. În ortostatism, vaginul cu o direcție în jos și înainte formează în ansamblul său un unghi diedru deschis posterior de circa 140°. În clinostatism, va- ginul face cu orizontala un unghi de aproximativ 45° deschis anterior. Lungimea sa medie este de 8 cm, cu un calibru variabil datorită extensibilității pereților săi. Extremitatea inferioară prezintă la virgine fi/meno/ (Hymen), o membrană trans- versală, specific umană, care separă vaginul de vestibulul vaginal. După deflora- re, rămășițele cicatrizate ale himenului se numesc caruncule himenale (Carun- culae hymenales). (gr. hymen-aios = membrană, himen)

Suprafața internă a vaginului prezintă: - riduri vaginale (Rugae vaginales) - pliuri transversale ale mucoasei; - co/oana anterioara (Columna rugarum anterior) este formată din pliuri transversale mai accentuate, situate în linia mediană. Coloana anterioară începe la orificiul vulvar, la nivelul marinei uretrale (Carina urethralis vaginae) și sfârșește printr-o bifurcație superioară, care delimitează triunghiul lui Pawlik

1

- co/oana posterioară (Columna rugarum posterior) este asemănătoare cu cea anterioară, dar mai puțin proeminentă. Vaginul este aplatizat anteroposterior, lumenul său fiind perpendicular pe fanta vulvară. Pentru inflamațiile vaginului se foloseşte alături de vaginită și termenul de colpită derivat din gr. kolpos = vagin, golf.

' PA WLIK(Pavlik) Karel (1849-1914) ginecolog și urolog ceh.

M{//oace de î'ixare. Extremitatea superioară sau fundul de sac vaginal (Fornix Vaginae) se fixează în jurul colului uterin. Fornixului vaginal i se descriu mai multe părți: partea anterioară (Pars anterior), partea posterioară (Pars posterior) S R* ile laterale (Pars lateralis). Porțiunea mijlocie a vaginului este încrucișată de muşchii ridicătorî anali (M. levator ani), care se atașează de fețele laterale ale vaginului la 2-3

cm de extremitatea lui inferioară. Fascîct//zei pubovaginal (M. pubovaginalis) constituie pentru vagin o chingă musculară, a cărei tonicitate menține pereții vagi- nali apropiați. Extremitatea inferioară a vaginului aderă la fasciile perineului (Fas- cia perine“i/Fascia investiens perinei superficialis).

Raporturi. Peretele anterior (Paries anterior), porțiunea sa superioară este în raport cu baza vezicii urinare (Vesica urinaria). Aceasta este solid fixată de peretele anterior al vaginului. Trigonul vezical corespunde cu triunghiul format prin bifurcarea coloanei anterioare vaginale (triunghiul lui Pawlik

1

). Porțiunea

inferioară este in- tim legată de uretră (Uretra). Peretele posterior (Paries posterior) prin segmentul său superior este în raport cu perîfonetz/ (Peritoneum) și este separat de rect prin fundul de sac rectouterin (Excavatio rectouterina) al lui Oo«g/as ’. Segmentul mijlociu, de aproximativ 4 cm se aplică direct pe rect, iar segmentul inferior este separat de canalul anal, prin centrul fend/nos al Rerineului (Corpus perineaIe/ Centrum perinef]. Marginile laterale ale vaginului, deasupra mușchilor ridicători anali, vin în raport cu paracolposul, în care găsim ramurile vag/na/e (Rr. vaginales) ale arterei uterine și plexuri venoase (Plexus venosus vaginalis). Peretele vaginal conține uneori, la acest nivel, resturi ale canalului Wolff (Ductus mesonephricus), sau vestigii ale ductului deferent (Ductus deferens vestigialis), numite așa după evoluția normală a canalului mezonefric la bărbat. Aceste vestigii pot fi la originea chisturilor vaginale. PA WLIK(Pavlik) Karel (I 849-1914) ginecolog 5i urolog ceh. ' DOUGLAS James (1675-1742) anatomist scotian. ' WOLFK- Kaspar Friedrich (1733-1794) anatomist 5i embriolog german.

215

“

Gărtner 1 a descris canalul longitudinal al epooforonului, care este tot un vestigiu al canalului mezonefric, dar situat în ligamentul larg. Prin extindere, chisturite canalului mezonefric, sunt denumite de unii autori, chiste Gârtner. Sub nivelul mușchilor ridicători anali, vaginul este în raport cu mugchîul bul6osponpios (M. bulbospongiosus), cu bulbii vestibulari și glandele vestibulare mari. Vasculariza[ia gi inerva[ia vaginului: Vascularizația vaginului este realizată de: - ramuri vagina/e (Rr. vaginales) din artera uterină, ramuri care la nivelul fornixului vaginal se împart în anterioare și posterioare, ultima numită și artera azygos a vaginului (A. azygos vaginae). Aceste ramuri vaginale, formează un cerc arterial inconstant descris de Huguier ’, situat în jurul porțiunii superioare a vaginului, în zona cervicovaginală. - artera vaginală (A. vaginalis) ramură directă din artera iliacă internă, - ramuri vaginale (Rr. vaginales) din artera recfa/ă mijlocie (A. rectalis media), ultima desprinsă și ea din artera iliacă internă sau hipogastrică. Venele formează un plex venos vaginal (Plexus venosus vaginalis), care se drenează prin venele omonime arterelor. Inervația vegetativă este realizată de plexul uterovaginal (Plexus uterovaginalis) gi de nervii vaginali (Nn. vaginales). Ambele formațiuni provin din plexul hipogastric inferior (Plexus hypogastricus inferior/Plexus pelvicus) o structură nervoasă pereche,

care conține atât fibre simpatice cât și

parasimpatice. Plexul uterovaginal se mai numeşte și plex ganglionar pelviperitoneal sau ganglionul lui Lee 3 și Frankenheuser ‘. Plexul hipogastric inferior este continuarea plexului hipogastric suRerior sau nervul presacral (Plexus hypogastricus superior/N. presacralis) al lui Latarjet ’.

GARTNER Benjamin (1790-1834) medic danez. 2 HUGUIER Pierre Charles (1804 —1873) chirurg 5i ginecolog francez. 3

216

4

LEE Robert (1793-1877) medic englez. FRANCKENHA‘USER Ferdinand (1832-1894) ginecolog german. LATARJET Andre (1877-1947) anatomist francez.

SISTEMUL GENITAL MASCULIN (Systema genitale masculinum) Sistemul genital masculin este format din gonadă (testicul), căi genitale masculine și organe genitale externe. La bărbat sistemul genital este în strânsă corelație cu sistemul urinar, uretra fiind comună ambelor sisteme. ORGANELE GENITALE MASCULINE INTERNE (Organa genitalia masculina interna) Testiculul (Testis/Orchis) sau gonada masculină (eng. testicle, fr. testicule, germ. Hoden, mag. here) are formă ovoidă și este situată în scrot, având dimen- siuni de cca. 5/3/2 cm și o greutate de 15-20 g. Testiculul prezintă un po/ st›perior (Extremitas superior/Polus superior) și UN R• I inferior (Extremitas inferior/ Polus inferior), o facă medială (Facies medialis) și una laterală (Facies lateralis), precum și două margini, o margine anterioară (Margo anterior) și o margine posterioară (Margo posterior). Testiculul mai sunt denumit cu termenul grec didymos = geamăn - pt. didymoi

De marginea posterioará se ataçeazá epididimul çi canalul deferent. În unele cazuri, un testicul sau amândoi, nu se găsesc la locul obişnuit din scrot. Prezența testiculului, în afara scrotului, de obicei în canalul inghinal, se numeşte criptorhidia (Cryptorchismus). Ectopic testiculară (Ectopia testis) defineşte testiculul care deviază de la traseul obişnuit de cobo- râre. Cea mai frecventă varietate de testicul ectopic este cea intersti\iată, în care testiculul ajunge în peretele abdominal, extern de aponevroza mușchiului oblic extern abdominal. (gr. kryptos = ascuns, ektopos = în afara locului)

Structura internă a testiculului. Testiculul este acoperit de trei tunici, care dinspre exterior spre interior sunt: - tunica vaginală (Tunica vaginalis testis), care are două foițe, - foi[a viscerală (Lamina visceralis) acoperă testiculul, - foi[a parietală (Lamina parietalis) căptușește scrotul. - tunica albuginea (Tunica albuginea), - tunica vasculară (Tunica vascularis).

217

Din punct de vedere al stucturii interne, testiculul este împărțit, prin septuri conyoncfiv'e (Septula testis) în cca 300-400 lobuli testiculari (Lobuli testis), al că- ror parenchim (Parenchyma testis) conține tubii seminiferi conto i (Tubuli se- miniferi contodi). Porțiunea posterosuperioară a testiculului se numeşte media- stinul testiculului (Mediastinum testis) sau corpul lui Highmore ’. În această zo- nă nu avem septuri, dar găsim o re[ea testiculară (Rete testis) de canale semi- nifere drepte (Tubuli seminiferi recti), care se continuă spre epididim cu așa nu- mitele cana/iczf/ele testiculare eferente (Ductuli efferentes testis). Rețeaua tes- ticulară a fost descrisă de Haller ’. În interiorul tubilor seminiferi contorți, la perife- ria lor, se găseşte epife//t// spermatogenîc (Epithelium spermatogenicum), cu rol în procesul de spermatogeneză. Dezvoltarea spermatozoizilor se produce de la periferia tubilor seminiferi spre lumenul

tubar.

Stadiile

parcurse

în

dezvoltarea

spermatozoizilor

sunt:

spermatogonie, spermatocit, spermatozoid. În procesul de spermatogeneză, un rol important îl au celulele Serto/i (Epitheliocytus suste- nans) din tubii seminiferi. Între tubii seminiferi se află intersti[iul festîco/ar (Inter- stitium testis), în care se găsesc celulele Leydig

4

(Endocrinocytus interstitialis). Aceste celule conțin

cristaloizi (Crystalloideum) descriși de Reinke ’, care secre- tă hormonii androqeni. Vasculariza[ia gi inerva[ia testiculului. Testiculul este irigat de artera testiculară (A. testicularis), ramură a aortei abdominale (Pars abdominalis aodae/Aoda abdominalis). Sângele venos este co- lectat de plexul pampiniform (Plexus pampiniformis), care este drenat prin vena testiculară dreaptă (V. testicularis dextra) în vena cavă inferioară (V. cava infe- rior) și prin vena testicularâ stângă (V. testicularis sinistra) "in vena renală stân- gă (V.renalis sinistra). Inervatia vegetativá este asiguratá de plexul testicular (Plexus testicularis). (lat. pampinus,-i = vi\á de vie, lástar)

' HIGHMORE Nathaniel (1613-1685) anatomist englez (lat. Higmorus). von HALLER Albert (1708-1777) anatomist 5i scriitor elvetian 3 SERTOLI Enrico (1842-1910) fiziolog veterinar italian. 4 ron LEYDIG Franz (1821-1908) medic, histology, naturalist §i zoolog german. REINKE Friedrich Berthold (1862-1919) anatomist german. 2

218

Epididimul (Epididymis) (eng. epididymis, fr. ăpididyme, germ. Nebenhoden, mag. mellăkherebe) este un organ de formă alungită, situat posterior de testicul și care este format din cap, corp și coadă. Capul epididimului (Caput epididymis) este format din lobuli epididimari sau conuri epididimare (Lobuli epididymidis/Coni epididymidis) și conține cca 15 canale eferente testiculare, care con- tinuă rețeaua tubilor seminiferi. drepți. Corpul epididimului (Corpus epididymidis) și coada epididimului (Cauda epididymis) conțin canalul epididimar (Ductus epididymidis) lung de cca. 6 m. Canalul epididimar este situat în continuarea ca- nalelor eferente testiculare și este puternic încolăcit. Pe traiectul său, canalul epi- didimar prezintă mai multe derivații oarbe numite canalicule aberante (Ductuli aberrantes) ale lui Haller 1. Există un canalicul aberant superior (Ductulus aberrans superior) și un canalicul aberant inferior (Ductulus aberrans inferior). Epididimul este vascularizat de ramuri epididimale (Rr. epididymales) din artera testiculară. Venele, comune cu ale testiculului, se adună în plexul pampini- form. Paradidimul (Paradidymus) sau organul lui Giraldâs 2 este format din mici corpusculi situați deasupra capului epididimului și atașați funiculului spermatic. Este o formațiune inconstantă, care reprezintă un vestigiu al tubilor mezonefrici. Este echivalentul pa oo ho onului de a e eie.

von HALLER Albert (1708-1777) anatomist 5i scriitor elvetian G'JR4ñZIE5' Joachim Albin Cardozo Cazado (1808-1875) anatomist §i chirurg frances de origine portughezá. 2

Canalul deferent (Ductus deferens) (eng. vas deferens, fr. canal deferent, germ. Samenleiter, mag. kivezeto csatorna) continuă canalul epididimar și este situat în parte, în cordonul spermatic, având cca 60 cm lungime și un lumen foarte îngust, de cca. 0,5 mm. Canalul deferent are mai multe părți: - partea scrotală (Pars scrotalis) este porțiunea inițială a canalului deferent. Ea se află în scrot, posterior de epididim și are un traiect șerpuit. Se continuă cu partea funiculară. - Rartea funiculară (Pars funicularis) se află tot în scrot, dar deasupra testiculului, în componența cordonului spermatic. Partea funiculară ține până la orifi- ciul superficial al canalului inghinal. - partea inghinală (Pars inguinalis) continuă partea funiculară, are un traiect rectiliniu și străbate canalul inghinal. - partea pelviană (Pars pelvica) continuă partea inghinală și are un traiect subperitoneal,

lateral de vezica urinară. Se îndreaptă

apoi posterior,

încrucișează pe deasupra ureterul și merge spre prostată, prezentând o dilatare terminată nu- mită ampula canalului deferent (Ampulla ducti deferentis). Aceasta prezintă și ea niște diverticule amR• Iare (Diverticula ampullae). Structurat, canalul deferent prezintă o mucoasă (Tunica mucosa), o musculară (Tunica muscularis), care ocupă cea mai mare parte a grosimii canalului și care-i conferă o consistență caracteristică și o adventice (Tunica adventitia) fibro- elastică. Vascularizația este asigurată de artera ductului deferent (A. ductus deferentis), care provine din RO (iunea permeab//ă (Pars patens) a arterei ombilicale (A. umbilicalis). Artera ombilicală este ramură a artrei iliace interne. Inervația vegetativă este asigurată de plexul deferen[ial (Plexus deferentialis), care aparține de portiunea pelviană (Pars pelvica) a plexurilor viscerale (Plexus viscerales et ganglia visceralia).

220

Cordonul spermatic (Funiculus spermaticus) (eng. spermatic cord, fr. cordon spermatique, germ. Samenstrang, mag. ondozsinor) cuprinde formațiuni vasculo-nervoase ce însoțesc canalul deferent. Cordonul spermatic este învelit de mai multe fascii și de un mușchi. Dinspre exterior spre interior găsim: - fascia • Rermatică externă (Fascia spermatica externa) este o expansiune a fasciei exoabdominale, - mugchiul cremaster (M. cremaster) al lui Riolan 1 și fascia cremasterica (Fascia cremasterica) aparțin de muşchii lați abdominali; - fascia spermatică internă (Fascia spermatica interna) este o anexă a fasciei transversale. - inconstant găsim vesf/grt// procesului vaginal (Vestigium processus vaginalis). Procesul vaginal este un canal peritoneal, care face legătura cu scrotul și de-a lungul căruia are Ioc coborârea testiculului. Lipsa obstruării acestui canal pro- voacă hernia congenitală scrotală. Elementul cel mai voluminos al cordonului este p/exzr/ venos pampiniform (Plexus pampiniformis), format din anastomozarea vene/or testiculare (Vv. testiculares), la care se adaugă artera testiculară (A testicularis), artera cremasterică (A. cremasterica), adera ductului deferent (A. ducti deferentis), limfatice și plexul vegetativ al canalului deferent. Elementul cel mai posterior al cordonului spermatic este canalul deferent. Datorită structurii musculare caracteristice, ductul deferent poate fi palpat prin pielea scrotului și evidențiat cu ușurință de restul ele- mentelor cordonului spermatic. Învelișurile cordonului spermatic sunt vascularizate de artera cremasterică, ramură a arterei epigasfrice inferioare (A. epigastrica inferior), din iliaca externă. În terminologia engleză canalul deferent este numit vas deferens. Întreruperea continuității acestui vas, vasectomia, reprezintă cea mai importantă metodă contraceptivă masculină, permanentă.

' RIOLAN Jean (1577-1657) anatomist 5i botanist francez.

” ”

Glanda yezîczz/oasă gi structurile înrudite (Glandula vesiculosa et structurae pedinentes) grupează glanda veziculoasă, ampula ductului deferent și cana- lul ejaculator. Aceste structuri formează o unitate funcțională, care se bazează pe aceleaşi caractere morfologice. Glanda veziculoasă sau vezicula seminală (Glandula vesiculosa/Glandula seminalis/Vesicula seminalis) (eng. seminal vesicle, fr. vesicule seminale (glande vâsiculeuse), germ. Blaschendr0se, mag. ondoholyag) este o glandă pereche, de formă asimetrică, care contribuie la producerea lichidului seminal. Este situată posterior de vezica urinară și lateral de ampula canalului deferent. Canalul de excre[ie (Ductus excretorius) al acesteia se unește cu ductul deferent, for- mând canalul ejaculator. Structurat, această glandă prezintă o mucoasă (Tunica mucosa), o musculară (Tunica muscularis) și o adventice (Tunica adventitia). Glanda veziculoasă este o glandă și nu o veziculă, cum este în general cunoscută. Ea se- cretă cea mai mare parte a lichidului spermatic și nu doar adăpostește pentru un timp acest lichid.

Canalul ejaculator (Ductus ejaculatorius) (eng. ejaculatory duct, fr. canal ăjaculateur, germ. Spritzkanal, mag. ondokilovello csatorna) este un canal scurt de 2 cm, îngust, care străbate prostata, deschizându-se punctiform în uretră, la nivelul colictz/ti/zzi seminal (Colliculus seminalis). Se formează din unirea canalului deferent cu ductul de excreție al glandei veziculoase (veziculei seminale). Prostata

(Prostata)

(eng.

prostate,

fr.

prostate,

germ.

Prostata

(Vorsteher- druse), mag. prosztata (dulmirigy)) are cca. 20 g și dimensini de 4/3/2 cm. Este un organ cu structură mioelastică, conținând numeroase glande, situat la baza vezicii urinare, pe diafragma urogenitală și care încorporează po iunea prostatică (Pars prostatica) a uretrei. Prostata, în special fața ei posterioară, este accesibilă palpă- rii, prin tușeu rectal. Tulburările hormonale, la orice vârstă, dar mai ales la bătrâ- nețe, duc la hipertrofia prostatei și la tulburări ale micțiunii.

Prostata prezintă o bază (Basis prostatae), care priveşte superior, spre ve- zică, un v'ârf(Apex prostatae) situat inferior și are trei fețe: - fata anterioară (Facies anterior), - fata posterioară (Facies posterior), - fata inferolaterală (Facies inferolateralis). Prostata este formată din doi lobi (Lobi prostatae dexter et sinister) uniți de un istm (Isthmus prostatae/Commissura prostatae) mai slab dezvoltat și din patru lobuli: lobulul inferoposterior (Lobulus inferoposterior), IobuIuI inferolateral (Lobulus inferolateralis), lobulul superomedial (Lobulus superomedialis) și Io6ulul anteromedial (Lobulus anteromedialis). Inconstant există și un al treilea lob, denumit lobul mijlociu (Lobus medius) sau qlanda lui Albarran Prostata mai prezintă o parte proximală (Pars proximalis), o zonă glandulară periuretrală (Zona glandularum periurethralium) și o parte distală (Pars distalis). Structurat prostata este acoperită de o capsulă fibroasă (Capsula prostatica), în interiorul căreia se găseşte parenchimul glandular (Parenchyma), numeroase glande periuretrale, situate în zona glandulară, care se unesc în două cana- licule R•° statice (Ductuli prostatici) și care se deschid în apropierea coliculului seminal și fesut muscular caracteristic (Substantia muscularis). Secreția acestor glande, alcalină, dă mirosul caracteristic al spermei. Prostata este fixată de simfiza pubiană prin mugchiul puboprostatic (M. puboprostaticus/M. levator prostatae), care este parte componentă a mugchiului Rubococcigian (M. pubococcygeus), care la rândul lui aparține mușchiului ridicător anal. Prostata mai este fixată și de vezica urinară prin mugchiul vezicoprostatic (M. vesicoprostaticus).

'ALBARRAN y Dominguez Joaquin (1860-1912) urolog cubanez.

Vasculariza[ia gi inerva[ia prostatei. Vascularizația este asigurată de ramuri R• statice (Rr. prostatici), care provin atât din artera vezicalâ inferioară (A. vesicalis inferior) cât și din artera rectală medie (A. rectalis media), ambele ramuri ale arterei iliace interne. Venele formează un plex yenos prostatîc (Plexus venosus prostaticus), care se drenează spre vena iliacă internă. Inervația vegetativă este asigurată de plexul prostatic (Plexus prostaticus), care aparține de poȚiunea pelviană (Pars pelvica) a plexurilor viscerale.

Glandele bulbouretrale (Glandula bulbourethralis) ale lui Cowper

1

sau

ale lui /l#ăry sunt două glande tubuloacinoase sferice, de cca 0,5 cm, situate Iaterodorsal de uretra membranoasă (Pars intermedia/Pars membranacea), în gro- simea spa]iului perineal profund (Saccus profundus perinei/spatium profundum perinei) și care prin canalul glandei bulbouretrale (Ductus glandulae bulboure- thralis) se deschid în uretra spongioasă (Pars spongiosa) după un traiect relativ lung. Aceste glande au o secreție mucoasă.

' COWPER William (1666-1709) anatomist englez. ' afEor Jean (1645-1722) anatomist francez.

ORGANELE GENITALE MASCULINE EXTERNE (Organa genitalia masculina externa) Penisul (Penis) (eng. penis, fr. pănis (verge), germ. Penis, mag. himvesszo) este un organ de formă cilindrică, situat în regiunea perineală anterioară și care, în raport de starea sa funcțională, își modifică forma, dimensiunile și consistența. Este format dintr-o rădăcină peniană (Radix penis), fixată de ramurile ischiopubiene și un corp penian (Corpus penis), care prezintă superior dosul penisului (Dorsum penis), inferior fafa uretrală (Facies urethralis) și se termină cu glandul penian (Glans penis). La penisul în repaus, glandul este acoperit, de un pliu cutanat de rezervă, numit prepu[i“u Renian (Preputium penis), care se prinde inferior de orificiul uretral extern, printr-un frâu prepu[ial (Frenulum preputii). În continuarea acestui frâu pe fața uretrală pielea prezintă o cută longitudinală numită rafeu penran (Raphe penis). Prepuțiul prezintă pe fața 1

internă g/ande/e preR• [iaIe (Glandulae preputiales) ale lui Tyson , care secretă smeqma. Penisul mai este denumit membru viril, falus (phallus), priapus, etc. (lat. glans-dis = proiectil sferic (de plumb sau de pământ ars, aruncat cu praștia) (gr. smektikos= curățat, smegma-atos = substanță folosită pentru degresare) Priapos zeul grec al fertiIită\ii.

Structurat, penisul este format din dOi corR•“ cavernogi penieni (Corpus cavernosum penis) alăturați pe linia mediană, dar despărțiți de un sept penian (Septum penis) și care formează în cea mai mare parte corpul penian și un corp spong/os penian (Corpus spongiosum penis) situat dedesubt, care înglobează porțiunea terminată a uretrei masculine (Urethra masculina) și formează glandul penian. Partea bazată a glandului este rotunjită și se numeşte coroana glandului (Corona glandis), care este separată de corpii cavernoși prin colul glandului (Col- fum glandis). Glandul prezintă și un sepf al glandului (Septum glandis). Corpii ca- vernoși sunt acoperiți de tunica albuginea (Tunica albuginea corporum caverno- sorum) și prezintă în interior niște trabecule (Trabeculae corpomm cavernosorum), care separă niște cavități numite caverne (Cavernae corporum cavernosorum). Corpul spongios are și el o tunică a/buginea (Tunica albuginea corporis spongi-

226

... . l vsoN Edward (1650—1708) anatomist englez.

osi), trabecule (Trabeculae corporis spongiosi), care separă caverne (Cavernae corporis spongiosi). qi prezintă posterior o dilatare numită bulb penian (Bulbus pe- nis), în apropierea căruia se află glandele bulbouretrale (Glandula bulbourethralis) ale lui Cowper ’, glande care se deschid în uretră prin canale proprii. Vasculariza[ia gi inervația penisului. Vascularizația penisului provine din ramuri ale arterei ruginoase interne (A. pudenda interna). Aceste ramuri sunt: artera bulbului penian (A. bulbi penis), artera dorsală a Renisului (A. dorsalis penis) și artera profundă a penisului (A. profunda penis). Aceste artere dau ramuri Rerforante (Aa. perforantes penis), care pătrund în corpii erectili, terminându-se sub formă de artere helicoidale (Aa. helicinae) la nivelul cavernelor. Sângele venos de la nivelul cavernelor este drenat de vene/e cavernoase (Vv. cavernosae) spre vena bulbului penian (V. bulbi penis), vena dorsa/ă pro- fundă a penisului (V. dorsalis profunda penis) și venele profunde ale penisului (Vv. profundae penis), spre vena rtzș/noasă internă (V. pudenda interna). O bună parte din sângele venos de la nivelul penisului se duce în vena sa- fenă mare (V. saphena magna). Gene/e dorsale s• Rerficiale ale penisului (Vv. dorsales sope/fic/a/es penis) sunt afluenți ai venelor rzzșinoase externe (Vv. pu- dendae externae), care la rândul lor se varsă în vena safenă mare. Inervatia vegetativă este realizată de ramuri ale plexului hipogastric inferior și anume de nervii cavernoși penieni (Nn. cavernosi penis). Amintim aici că și clitorisul beneficiază de acelaşi tip de inervație prin nervii cavernosi clitoridieni (Nn. cavernosi clitoridis). Scrotul (Scrotum) (eng. scrotum, fr. scrotum, germ. Hodensack, mag. herezacsko) este o pungă cutanată, încrețită, ce conține testiculele. La suprafață prezintă fire de păr rare, glande sebacee mari și o cută mediană numită rafeul scrotului (Raphe scroti), care se continuă cu rafeul penisului.

' COWPER William (1666-1709) anatomist englez.

Din punct de vedere structurat scrotul prezintă pielea scrotului (Cutis scroti), iar subcutanat o fascie superficială, numită fascia sau tunîca darfos (Tuni-

ca dados), care emite un sept scrotal (Septum scroti), ce separă cele două testicule. Tunica dartos cuprinde și fibre musculare care contribuie la tonusul scrotului. Aceste fibre constitue mugchiul darfos (M. dados). Între tunica dartos și testicul mai există niște învelișuri care sunt prezentate la cordonul spermatic. (gr. dartos = jupuit)

Vasculariza[ia gi inerva[ia scrotului. Scrotul primeşte sânge arterial prin: - ramurile scrotale posterioare (Rr. scrotales posteriores), ramuri ter-

minate ale arterei perineale (A. perinealis) și de - ramurile scrotale anterioare (Rr. scotales anteriores) din artera ruginoasă externă profundă (A. pudenda externa profunda) din artera femurală. Venele sunt omonime arterelor. Venele scrotale posterioare (Vv. scrotales posteriores) se varsă în vena ruginoasă internă (V. pudenda interna), iar vene/e scrotale anterioare (Vv. scrotales anteriores) se varsă în v'ene/e ruginoase externe (Vv. pudendae externae). Nervii provin din nervul ruşinos, care prin ramurile sale terminate și anume nerv'' Rerineali (Nn. perineales) se distribuie și tegumentului organelor genitale externe prin nervii scrofa// R° steriori (Nn. scrotales posteriores). Nervul i/ioinghinal (N. ilioinguinalis) sau micul nerv abdomenogenital, contribuie și el la inervarea scrotului prin nervii scrotali anteriori (Nn. scrotales anteriores).

227 '”’””

SISTEMUL ENDOCRIN (Systema endocrinum) Sistemul endocrin este reprezentat în primul rând de glandele endocrine, dar și dintr-un sisfem endocrin dispersat (Systema endocrinum dispersum) alcătuit din celule endocr/ne dispersate (Endocrinocytus singularis/Cellula endocrina singularis) și mai ales din celule enteroendocrine (Endocrinocytus gastro-

enteropancreaticus/Endocrinocytus GEP). Glandele endocrine (Glandulae endocrinae) sunt glande fără canal de excreție. Produsul lor de secreție poartă numele de hormoni. Tot din sistemul endocrin fac parte și paraganglionii. (gr. horman = a excita) Hormonii sunt substanțe chimice sintetizate în celulele unor țesuturi care eliberați în sânge sau în spațiile intercelulare, ajung la nivelul altor celule sau țesu- turi, unde controlează diferite mecanisme morfofuncționale ale acestora. Celulele endocrine de acelaşi tip sunt grupate în glande endocrine. Acestea sunt: sistemul hipotalamohipofizar, glanda pineală (epifiza), glanda tiroidă, glan- dele paratiroide, glandele suprarenale, insulele pancreatice, testiculul endocrin și ovarul endocrin. SISTEMUL HIPOTALAMOHIPOFIZAR (Systema hypothalamohypophysiale) Sistemul hipotalamohipofizar cuprinde partea neurosecretorie a hipotalamusului și hipofiza.

Hipotalamusul (Hypothlamus) Hipotalamusul (eng. hypothalamus, fr. hypothalamus, germ. Hypothalamus, mag hipotalamusz) este formațiunea diencefalică impară mediană care formează planșeul și jumătatea inferolaterala a ventriculului al III — lea, extinzându-se Ia-

229

'

“”

”

terosuperior spre talamus, de care este despărțit prin șanțul hipotalamic, vizibil pe peretele lateral al ventriculului al III — lea. Din punct de vedere funcțional hipotalamusul se împarte în trei zone: - zona periventriculară (Zona periventricularis) este zona situată lateral și inferior de ventriculul al III — lea având rol în reqlarea secret ei hormonilor hipofizei anterioare, - zona medială (Zona medialis) este situată imediat lateral de precedenta și are rol în secreția hormonilor neurohipofizari (vasopresină și ocitocină). Această zonă coordonează sistemul vniee

os

etativ. Zona medială este

separată de cea laterală prin fornix, o structură care interconectează structurile sistemului limbic - zona lateralâ (Zona lateralis) este cea mai laterală zonă a hipotalamusu- lui, ea venind în contact cu subtalamusul și capsula internă și este conectată cu sistemul limbic. În activitatea neuroendocrină sunt implicați următorii nucleî neurosecretan[i (Nucleus neurosecretans) ai hipotalamusului: - nucleul arcuat (Nucleus arcuatus/semilunaris/infundibularis) un nucleu parvocelular (Nucleus parvocellularis) care aparține de aria h*R talamică intermediară (Aria hypothalamica intermedia), hipotalamusul mijlociu sau porțiunea tuberoinfundibulară este porțiunea de care se atașează hipofiza. Din nucleul arcuat pornesc două tracturi care unesc acest nucleu cu adenohipofiza: - tractul tuberoinfundibular (Tractus tuberoinfundibularis), - tractul tuberohipofizar (Tractus tuberohypophysialis). - nucleul supraoptic (Nucleus supraopticus) format din mai multe părți: - Rartea dorsolaterală (Pars dorsolateralis), - partea dorsomedială(Pars dorsomedialis), - partea ventromedială (Pars ventromedialis). - nucleul paraventricular (Nucleus paraventricularis hypothalami) este format din celule mari neurosecretoare, care secretă ocitocină și hormon antidiuretic (ADH). Aceeaşi structură și functie o are și nucleul supraoptic. Nucleii supra230

optic

și

paraventricular

sunt

nuclei

magnocelulari

(Nucleus

magnocellularis) și fac parte din aria hipotalamică rostrală (Aria hypothalamica rostralis).

- tractul hipotalamohipofizar (Tractus hypothlamihypophysialis) conține fibre nemielinizate care pornesc în majoritate (80%) din nucleul su-

praoptic

și

formează

tractul

supraopticohipofizar

(Tractus

supraopticohy- pophysialis) și circa 20% care pornesc din nucleul paraventricular și for- mează tractul paraventriculohipofizar (Tractus paraventriculohypophysi- alis). Fibrele celor două tracturi se termină în lobul posterior al hipofizei. Aceste fibre conțin substanțe neurosecretorii: vasopresina (hormon anti- diuretic - ADH) și ocitocina. Termenul recomandat de ocitocină este înlocuit frecvent cu termenul de oxitocină. (gr. oxys = ascu\it; oky = repede, prompt)

HIPOFIZA (Hypophysis/Glandula pituitaria) Hipofiza sau glanda pituitară (eng. pituitary gland (hypophysis), fr. hypophyse (glande pituitaire), germ. Hypophyse, mag. agyalapi mirigy (hipofizis)) este o glan- dă endocrină, impară, de formă ovoidală, cu dimensiuni de aproximativ 5 mm ver- tical, 15 mm transversal și 10 mm anteroposterior. Hipofiza este adăpostită într-o depresiune a șe/i turcegti (Sella turcica) și este suspendată de infundibulul hipotalamic printr-o tijă ce străbate dura mater. Porțiunea din dura mater care mărginește superior loja hipofizară poartă numele de diafragmă selară (Diaphragma sellae). Odată cu tija străbat diafragma selară și unele vase ale hipofizei. Hipofiza este situată pe fața inferioară a ventriculului al III — lea. Cavitatea ventriculului al III —

lea pătrunde în interiorul tijei formând receso/ in/t›nd/bzz/ar Recessos

infundi- buli/infundibularis). (lat. pituita-ae = clei de copaci gr. hypo = sub, gr. physis = creştere))

Structurat este formată din doi lobi cu origini, morfologii și funcții diferite: - adenohipofiza (Adenohypophysis) își are originea în sacul hipofizar(Saccus hypophysialis) sau punga lui Rathke 1, care este o evaginare a ectodermului . . . . . de la nivelul tavanului stomodeumului. Are o structura epiteliara glandulara, este mai mare și este formată din trei părți: GATHKE Martin Heinrich (1795-1860) medic §i naturalist german.

,

- partea tuberală (Pars tuberalis) este partea care se află la nivelul tijei, în care urcă până la mijocul ei. - partea intermediară (Pars intermedia) este o zonă extrem de îngustă situată la limita dintre adenohipofiză și neurohipofiză. - partea distală sau lobul anterior (Pars distalis/Lobus anterior) reprezintă cea mai mare parte a adenohipofizei. - neuroh•”R° fiza (Neurohypophysis) își are originea la nivelul diencefalului, unde apare mf/gzre/e n euroh•”R fizeal (Gemma neurohypophysialis). Are o structură neuroglială, este mai mică și este formată din două părți: - infundibulul (Infundibulum) ocupă cea mai mare parte a tijei, prin care este atașat de hipotalamus. Partea inferioară proeminentă a tijei formează eminen[a mediană (Eminentia mediana). - lobul nervos sau lobul posterior (Lobus nervosus/Pars nervosa/ Lobus posterior) ocupă cea mai mare parte a neurohipofizei. Vasculariza[ia hipofizei. Hipofiza primeşte sânge arterial din ramuri care aparțin arterei carotide interne (Arteria carotis interna). Circulația venoasă are caracteristicile unui sistem port, contribuind la funcțiile hipofizei. Artera hipofizară superioară (A. hypophysialis superior), care aparține păcii cerebrale (Pars cerebralis) a arterei carotide interne se capilarizează mai întâi în jurul axonilor tractului tubero- infundibular, formând re[eaua capilară primară (Rete capillare primarium). Re\eaua capilară primară se continuă cu vene/e porta/e hipofizare (Vv. portales hypophysiales), care sunt de două feluri v'ase porta/e lungi și scurte (Vas portale longum/breve hypophysiale). Vasele portale străbat tija hipofizară, pătrund în adenohipofiză și se recapilarizează formând re]eaua capilară secundară (Rete capillare secundarium). Această rețea este formată din vase capi/are sinusoide (Vas capillare sinusoideum adenohypophysiale). Pe lângă capilarele sinusoide ale adenohipofizei există și vase capilare neo- rohipofizale (Vas capillare neurohypophysiale) Re\eaua capilară se reunește în v'ena hipofizară (Vena hypophysialis) anterioară, care se varsă în sinusul cavernos (Sinus cavernosus) și apoi în sistemul jugular. litera hipofizară inferioară (A. hypophysialis inferior), care aparține păr):ti cavernoase (Pars cavernosa) a arterei carotide interne se capilarizează în jurul termina\iilor axonilor din tractul supraopticohipofizar din neurohipofiză și se continuă cu vena hipofizară (Vena hypophysialis) poste- rioară, tributară tot sinusului cavernos și sistemului jugular.

232

GLANDA PINEALĂ sau EPIFIZA (Glandula pinealis/Corpus pineale) Epifiza (eng. pineal gland (conarium, epiphysis cerebri), fr. glande pinâale (Epiphyse), germ. Zirbeldr0se (Epiphyse), mag. tobozmirigy) este o glandă endo- crină, impară, aparținând stuctural de epitalamus și având forma unui con de pin. Își are originea ca și hipofiza, la nivelul diencefalului, în mugurele epifizar (Gem- ma pinealis). Epifiza este o evaginație posterioară a tavanului ventriculului al III — lea, de forma unui corpuscul ovoidal, care se așează între coliculii cvadrigemeni superiori, pe lama cvadrigemenă a mezencefalului, iar superior se învecinează cu spleniul corpului calos. Secretă melatonina, arqinin vasopresina (cu structură și propietăți asemănătoare hormonului antidiuretic) și un factor hipoqlicemiant epifi- zar. În interiorul ventriculului III în dreptul epifizei se formează două recesuri: - recesul suprapineal (Recessus suprapinelis) situat deasupra glandei și având dimensiuni mai reduse, - recesul pineal (Recessus pinealis) situat în dreptul glandei și este ceva mai pronunțat. (lat. pineus-a-um = de pin, gr. epi = deasupra, gr. physis = cre§tere)

Epitalamusul (Epithalamus) este o parte a diencefalului și este alcătuit din: - habenulă (Habenula) care este reprezentată de un fascicul de fibre, ce continuă stria[ia medulară a talamusului (Stria medullaris thalami) și care apoi se lățeste, capătă o formă triunghiulară și formează trigonul habenular (Trigonum habenulare). Cele două habenule sunt unite la nivelul ventriculului III prin comisti- ra ha6enulară (Commissura habenularum). Fibrele habenulare împreună cu cele comisurale formează f/6re/e epitalamice (Fibra epithlamica). (lat. habena-ae = curea, frâu, hă\uri)

- epifîză (Glandula pinealis) sau conarium. Glanda pineală conține mici conglomerate calcare numite nisip cerebral, acervo/t›s sau corp arenaceu (Acervulus/Corpus arenaceum). (acervulus dim lat. acervus = grămadă, lat. arena-ae = nisip)

Vascurarizatia epifizei este asigurată de arterele și venele diencefalului.

GLANDA TIROIDĂ (Glandula thyroidea) Glanda tiroidă (eng. thyroid gland, fr. glande thyroîde, germ. Schilddruse, mag. pajzsmirigy) este situată în regiunea anterioară a gâtului, în trigonul omotraheal (Trigonum musculare/omotracheale), anterior de trahee și laringe. Este o glandă endocrină impară, de culoare roșie, de consistență moale și având circa 25 g. Dimensiunile glandei sunt de aproximativ 6 cm înalțime, 6 cm Iățime și 2 cm grosime. La nivelul istmului are o înălțime de 1,5 cm și o grosime de 0,5 cm. Este formată din doi lobi (Lobus) drept și stâng, uniți între ei printr-o porțiune îngustată numită istmul glandei tiroide (Isthmus glandulae thyroideae). Glanda tiroidă este suspendată de cartilajul tiroid și de cel cricoid prin îngroșări ale lamei pretraheale ale fasciei cervicale. Partea lamei pretraheale care suspendă lobii glandei tiroide de cartilajul cricoid poartă numele de ligamentul suspensor al glandei tiroide (Lig. suspensorium glandulae thyroideae). Uneori la nivelul istmului, spre stânga, mai este prezentă o prelungire superioară sub forma unui lob îngust numit lobul piramidal (Lobus pyramidalis) al lui Lalouette 1

La nou născut glanda are circa 2g. La femei, tiroida se măreşte în timpul ciclului menstrual și la menopauză. De asemenea crește în sarcină și alăptare. Ea pare mai mare la femei și datorită proeminenței mai șterse a laringelui. Glanda tiroidă se dezvoltă din diverticulul tiroidian (Diverticulum thyroideum), care apare la nivelul faringelui primitiv, în interiorul arcurilor faringiene, în zona numită „aria mezobranhială“ și din corpul ultimobranhial. Dezvoltarea tiroidei este stâns legată de dezvoltarea limbii. Diverticulul ti- roidian apărut la nivelul limbii străbate un traiect relativ lung, de la limbă și până la locul definitiv. Traiectul pe care se deplasează primordiul tiroidian se numeşte canal tirog/osa/ (Ductus thyro- glossalis). Extremitate linguală a canalului se obstruează aproape total și dă naştere găurii oarbe (Foramen caecum), iar la cealaltă extremitate poate persista sub forma lobului piramidal.

Prezența unei glande t/roide accesorii (Glandula thyroidea accesoria), poate fi situată oriunde pe traiectul canalului tiroglosal. ' LALOUETTE Pierre de Vemicourt(1711-1792) medic 5i anatomist francez.

Structura glandei. Glanda tiroidă este acoperită de o capsulă fibroasă (Capsula fibrosa), în interiorul căreia se găseşte parenchimul (Parenchyma) glan- dular, înconjurat de o stromă (Stroma) conjunctivă. Parenchimul glandulae este format din lobuli (Lobulus), care conțin /o/leo// tiroidieni (Folliculus). Foliculul tiroidian este delimitat de o membrană bazată, pe care se află un rând de tireocite (Endocrinocytus folliculare), iar în centrul lui se află o cavitate plină cu un get numit co/oîd (Colloidum), care conține hormoni tiro- idieni. Tireocitele secretă triiodtironina (T3) și tiroxina (T4). Între foliculi se găsesc ce/‹i/ele parafoliculare (Endocrinocytus parafolliculare) care secretă calcitonina. Terminologia histologică nu mai face deosebire între endocrinocitele foliculare si cele para- foliculare numindu-le pe ambele tirocite. Cele care secretă tiroxina sunt numite t/rocife F (Thyro- cytus T), iar cele care secretă calcitonina tirocite C (Thyrocytus C). Foliculii tiroidieni sunt mici când glanda funcționează, iar când aceasta este inactivă, sunt de dimensiuni mari.

Re]eaua capitan perifoliculară (Rete capillare perifolliculare) și re[eaua limfocapilară perifoliculară (Rete lymphocapillare perifolliculare) sunt foarte bine reprezentate. Vasculariza[ia glandei. Sursa arterială principală a glandei este artera tiroidiană superioară (A thyroidea superior) din artera carotidă externă. A doua sursă importantă este artera tiroidiană inferioară (A thyroidea inferior) din trun- chiul fireocervica/ (Truncus thyrocervicalis) al arterei subclaviculare. Tiroida mai primeşte sânge inconstant și din trunchiul brahiocefalic, prin artera 1

tiroidiană ima (A thyroidea ima) sau „artera fantomatică“ a lui Neubauer , numită și artera tiroi- diană mijlocie. INSULELE PANCREATICE (lnsulae pancreaticae) Partea endocrină a pancreasului (Pars endocrina pancreatis) este reprezentată de insulele pancreatice (Insulae pancreaticae) ale lui Langerhans 1, zone gălbui, care se găsesc risipite printre acinii pancreatici. Insulele pancreatice (eng. 235

HEUBAUER Johann Ernst (1742-1777) anatomist german ' LANGERHANS Paul (1847-1888) histolog §i anatomopatolog german.

236

pancreatic islets (islets of Langerhans), fr. îlots de Langerhans, germ. Langerhans-

Inseln,

mag.

Langerhans-szigetek)

sunt

reprezentate

de

endocrinocite pancrea- tice (Endocrinocytus pancreaticus). Endocrinocitele pancreatice sunt de mai multe feluri: - endocrinocite alfa, A sau g/zzcagonoc/fe (Endocrinocytus A/Glucagonocytus) secretă glucagon, un hormon care mobilizează glicogenul hepatic, cres- când nivelul glicemiei. Glucagonul este folosit în tratamentul comei hipoglicemice. - endocrinocite beta, B sau insulinocite (Endocrinocytus B/lnsulinocytus) secretă insulină, un hormon polipeptidic. Insulina scade nivelul glicemiei și este fo- losită în tratamentul diabetului zaharat. - endocr/noc/fe delta, D sau somatostatinocite (Endocrinocytus D/Somatostatinocytus) secretă somatostatin, un polipeptid care inhibă eliberarea soma- totropinei de către adenohipofiză. Somatostatinul este folosit în tratamentul acro- megaliei, a gigantismului și a tumorilor pancreatice. - ce/t//e VIP (polipeptid intestinal vazoactiv), delta 1 sau 01 (Endocrinocytus D). Polipeptidul intestinal vazoactiv (VIP) este secretat mai ales de unele tumori pancreatice. Acest hormon crește rata glicogenolizei și stimulează secreția pancreatică de bicarbonat. Secreția în exces de VIP provoacă o diaree apoasă. - celule enterocromafine EC (Endocrinocytus EC). - ce/o/e PP (polipeptide pancreatice) (Endocrinocytus PP). - celule PYY(peptide YY) (Endocrinocytus PYY) secretă neuropeptide care inhibă stimularea vagală la nivelul tractului gastrointestinal și inhibă activitatea neuronilor nucleului arcuat al hipotalamusului. Neuropeptidele PYY stimulează a- petitul și reduc metabolismul. Neuropeptidele PYY sunt antagonice cu ghrelinul. - celule secretante de ghrelin ((Endocrinocytus secretans ghrelinum). ghrelin = growth hormone

ease+in

GLANDELE PARATIROIDE (Glandula parathyroidea) Glandele paratiroide ale lui Gley (eng. parathyroid gland, fr. glande parathyroîde, germ. Nebenschilddruse, mag. mellâkpajzsmirigy) sunt situate pe fața posterioară a glandei tiroide. În mod normal sunt în număr de patru, dar numărul lor poate varia. Când sunt mai mult decât patru vorbim de g/ande paratirode accesor// (Glandulae parathyroidae accessorieae). Paratiroidele secretă parathormonul. Glandele paratiroide se dezvoltă din epiteliul păȘilor dorsale (Pars dorsalis) ale pungii faringiene III (Saccus tertius III) - primordiul g/ande/or paratiroidiene inferioare (Gemma parathy- roidea inferior/caudalis) §\ ale pungii faringiene IV (Saccus quartus IV) - primordiul glandelor pa- ratiroidiene superioare (Gemma parathyroidea superior/rostralis). Comunicarea cu faringele se obstruează foarte repede și glandele paratiroide migrează spre gât. Migrarea glandelor paratiroide inferioare prin mezenchimul arcurilor IV și VI este mult mai accentuată, astfel încât, în final, ele sunt situate mai jos decât cele superioare, deși inițial erau situate mai sus.

Numărul glandelor paratiroide poate varia între 2-6. Glandele paratiroide superioare au o poziție mai constantă. Cele inferioare (în tulburări de migrație) pot fi găsite mai sus (la bifurcația carotidelor) sau mai jos, în torace, alături de timus.

Glandele paraf/roidiene superioare (Glandula parathyroidea superior) sunt mai mici, iar glandele paratiroide inferioare (Glandula parathyroidea inferior) sunt ceva mai mari. Glandele parotide sunt de consistenlă ceva mai scăzută decât tiroida. Din punct de vedere structurat glandele paratiroidele sunt alcătuite din cor- doane de endocr/noc/fe paratiroidiene (Parathyrocytus endocrinus),

formate din ce/t›/e paratiroidiene endocrine clare (Parathyrocytus endocrinus lucidus), ce-

/o/e paratiroidiene endocrine dense (Parathyrocytus endocrinus densus) și ce- Iute paratiroidiene princi Rale (Parathyrocytus principalis) și celule paratiroidiene oxifilice (Parathyrocytus acidophilicus). (lat. lucidus-a-um = luminos, stralucitor)

Vascularizația este comună cu a glandei tiroide.

”

'

GLEY Marcel Eugene Emile (l 857-1930) fiziolog și endocrinolog francez.

237 ”

GLANDA SUPRARENALĂ (Glandula suprarenalis) Glanda suprarenală (eng. adrenal gland (suprarenal gland), fr. glande sur- renale, germ. Nebenniere, mag. mellăkvese) este o glandă pereche, situată supe- rior de rinichi, în retroperitoneu. Suprarenala dreaptă este situată la polul superior al rinichiului drept, iar suprarenala stângă este situată ceva mai jos, mai medial, fiind mai apropiată de pediculul renal. Acest lucru face ca proiecția celor două su- prarenale să se facă aproape pe aceași linie. Glanda prezintă trei fețe: o facă anterioară (Facies anterior), o fata posterioară (Facies posterior) și o facă renală (Facies renalis) și două margini: marginea superioară (Margo superior) și marginea medială (Margo medialis). Există și glande suRrarenale accesorii (Glandulae suprarenales accesorriae). Glanda suprarenală este acoperită de o capsulă (Capsula) formată din două lame: lama fibroasă (Lamina fibrosa) gi lama celulară (Lamina cellulosa). Glanda suprarenală este alcătuită din părți cu origine și structură diferită: 4

- corticosuprarenala (Codex) este situată la exterior, reprezintă circa /, din toată glanda, este de culoare mai închisă și este de origine mezodermică. Se dezvoltă din [esutul epife/ioid (Textus epithelioideus) al epîte/izz/tii glandulae (Epithelium glandulare), care aparține epife//tz/ mezodermal (Epithelium mesodermale). Din punct de vedere structurat este formată din trei părți: - zona glomerulară (Zona glomerulosa) la exterior, reprezintă circa 15% din cortex și secretă hormonii minelalocorticoizi. Aldosteronul este principalul mineralocorticoid și are rol în schimburile de sodiu și potasiu de la nivel renal. - zona fasciculată (Zona fasciculata) este situată sub zona glomerulară, reprezintă circa 70% din cortex, secretă hormonii qlucocorticoizi și este subîmpărțită în două părți: partea externă (Pars externa) și partea internă (Pars interna). Cortizolul este principalul hormon glucocorticoid. El stimulează gluconeogeneza și Hipofiza, inhibă sinteza proteinelor și inhibă rărpunsul imun și inflamator. Cortizolul are și efecte moderate mineralocorticoide. Hidrocortizonul este un cortizol sintetic folosit ca medicament.

238

- zona reticzt/ară (Zona reticularis) situată spre medulară, secretă 2 hormonii androqeni ( !3 din totalul androgenilor la bărbat și aproape toți androgenii la femeie). - meduIOS• RrarenaIa (Medulla) este situată în interior, este mai deschisă la culoare și este de origine ectodermică. Se dezvoltă din ce/‹z/ele cromafine (Cellulae chromaffinae) ale crestei neora/e (Crista neuralis). Medulara este alcă- tuită din două feluri de endocrinocite medulare (Endocrinocytus medullaris): - epinefrocite (Endocrinocytus lucidus/Epinephrocytus), care secretă epinefrina sau adrenalina. Epinefrina este un neurohormon care pe lângă medulosuprarenală mai este se- cretat și de anumiți neuroni. Adrenalina este o catecolamină cu efecte simpaticomimetice, cum sunt creşterea frecvenței și forței de contracție a inimii și relaxarea musculaturii bronhiilor.

- norepineI'rocite (Endocrinocytus densus/Norepinephrocytus), care secretă norepinefrina sau noradrenalina. Norepinefrina este stocată în granule cromafine. Este secretată ca răspuns la scă- derea tensiunii arteriale și la stresul fizic. Are un puternic efect vasoconstrictor și efecte slabe asupra creșterii frecvenței și forței de contrac\ie a inimii și relaxarii musculaturii bronhiilor.

Vasculariza);ia glandei suprarenale este asigurată de următoarele ramuri: - arterele suprarenale superioare (Aa. suprarenales superiores) ramuri ale arterei frenice inferioare (A. phrenica inferior) din aorta abdominală. Sunt ramuri scurte, care pătrund prin partea superioară a glandei. - artera suprarenală mijlocie (A. surarenalis media) este principala arteră a suprarenalei. Se desprinde din aorta abdominală și pătrunde în glandă pe marginea medială. Artera suprarenală mijlocie dreaptă este mai lungă. - artera suR•arenală inferioară (A. suprarenalis inferior) este ramură a arterei renale (A. renalis). Venele suprarenalei drepte se colectează în vena centra/ă dreaptă (V. centralis dextra), care se varsă în vena cavă inferioară (V. cava inferior), iar venele suprarenalei stângi se adună în vena centrală stângă (V. centralis sinistra), care se varsă în vena renală stângă (V. renalis sinistra). Hormonii suprarenalei sunt colectați de venele centrale, care părăsesc glanda prin hil (Hilum).

239

TESTICULUL ENDOCRIN (Testis, Orchis) Testiculul are și o componentă endocrină, ca de altfel și ovarul. Între tubii seminiferi se află intersti[iul testicular (lnterstitium testis), în care se găsesc celulele Leydig

1

(Endocrinocytus interstitialis). Aceste celule

con- țin cristaloizi (Crystalloideum) descriși de Reinke ’, care secretă hormonii andro- geni. Testosteronul este hormonul androgen secretat de celulele interstițiale testi- culare, dar și de ovar și de corticosuprarenală, însă în cantități mici. OVARUL ENDOCRIN (Ovarium) Ovarul prezintă în structura sa mai multe tipuri de endocrinocite, prezente atât în corticală cât și în medulară. - endocrinocitele tecale (Endocrinocytus thecalis) situate în corticala ovarului, în teaca internă a foliculilor. Acestea secretă în primul rând hormoni estrogeni, dar și hormoni androgeni și chiar progesteron. Hormonii estrogeni sunt reprezen- tați de estradiol, estriol și estronă. Estradiolul este cel mai puternic estrogen natural. Estriolul este un metabolit al estradiolului, care se găseşte în special în urina femeilor gravide. Estrona este și ea un metabolit puțin activ al estradiolului, pe care îl găsim în urină, ovare și placentă. (gr. oistrus = pasiune, dorință, călduri, rut)

- /zzfeocife/e (Endocrinocytus corporis Iutei/Luteocytus), situate tot în corti- cală, la nivelul corpului galben au rol în secreția progesteronului, dar și a estroge- nilor și chiar a androgenilor. Progesteronul este un steroid antiestrogenic, secretat de corpul galben și de placentă, care contribuie la menținearea sarcinii. - endocrinocitele înterstifiale (Endocrinocytus interstitialis) situate în medulara ovarului sunt foarte asemănătoare cu celulele Leydig. Ele se găsesc în ovarul fetal, dispar după naştere și reapar la pubertate. Numărul lor crește la meno- pauză. Secretă hormoni androgeni.

' ron LEYDIG Franz (1821-1908) medic, histolog, naturalist 5i zoolog german. REINKE Friedrich Berthold (1862-1919) anatomist german.

2

240

PARAGANGLIONII (Paraganglia) În concepția clasică, paraganglionii sunt structuri ce derivă din celulele tubului neural și care în Ioc să devină ganglioni simpatici devin celule glandulare. Paraganglionii sunt corpuri mici, rotunjite care se găsesc retroperitoneal, lângă aortă și la nivelul inimii, organelor genitale și vezicii urinare. De asemenea paraganglionii au afinități pentru sărurile de crom și de aceea se mai numesc și sistemul cromafin. Prezența celulelor endocrine în paraganglioni determină tratarea acestora la glandele endocrine. G/om/i (Glomera) sunt anastomoze arteriovenoase înalt specializate. Ei sunt bogat inervațide fibre simpatice. Funcția lor este de a regla fluxul sanguin, tensiunea arterială, temperatura și alte constante circulatorii. Paraganglionii și glo- mii deși sunt tratați împreună nu sunt chiar identici. Terminoloqia anatomică din 1998 menționează paraqanqlionii la sistemul cardiovascular si nu îi mai aminteşte la glandele endocrine, insă Terminoloqia his- tologică îi reinteqrează glandelor endocrine. (lat. glomero-are = a face ghem, a aduna)

Se descriu următorii paraganglioni și glomi: - paraganglionii simpatică (Paraganglion sympatheticum) cuprind două tipuri de structuri celulare: - celula paraganglionică princ•“Rală (Cellula paraganglionica principalis) reprezentată de glomocite sau celula de ‹•“R ! (Paragliocytus/Glo- mocytus/Endocrinocytus granularis/Cellula typi I), - ce/‹›/a paraganglîonică accesorie (Cellula paraganglionica accesoria) reprezentată de mai multe tipuri de celule: epite/ioc/fe de sus[inere (Epitheliocytus sustenans), ce/t‹/e satelite paraganglionice (Gliocytus paraganglionicus) și celule de tip II (Cellula typi II). - g/omo/ carotis (Glomus caroticum) sau corpul intercarotidian este situat înapoia arterei carotide comune, în apropierea bifurcației acesteia. Glomul carotic

241

conține un ghem de capitane sinusoide și o rețea bogată de fibre senzoriale ale nervului glosofaringian. Este stimulat de lipsa oxigenului și excesul de dioxid de carbon. Stimularea lui duce la creşterea concentrației ionilor de hidrogen.

- glomul subclavicular (Glomus subclavium) - glomul supracardiac sau glomul aortic (Glomus supracardiacum/aodicom) este format la rândul lui din: - glomul aorticopulmonar superior (Glomus aodicopulmonare superius), - 9! +•‹ ••+•"+ RUlfTtonar mJ/oci‹z sau pulmonar (Glomus aorticopulmonare medium/Glomus pulmonare), - glomul aorti”+ R• lmonar inferior (Glomus aorticopulmonare inferius).

- celulele paraganglionareale Rlexului cardiac (Paragangliocytus plexus cardiaci,) - microparaganglionii peribronhiali (Microparaganglion peribronchiale), - glomul timpanojugular (Glomus tympanojugulare) este format la rândul lui din:

- glomul timpanic (Glomus tympanicum) - glomul jugular (Glomus jugulare) situat în apropierea bulbului superior al venei jugulare interne. Tumorile cu punct de plecare din acest glom pot cauza paralizia corzilor vocale, amețeli și nistagmus. - g/omzz/ intravagal (Glomus intravagale) este format din celule chemore-

ceptoare situate în jurul ramurii auriculare a nervului vag. Tumorile cu punct de plecare în acest glom pot provoca surditate. - glomul juxtavagal (Glomus juxtavagale) - glomul faringian superior (Glomus laryngeum superius) - glomul faringian inferior (Glomus laryngeum inferius)

242

- glomul paraaortic abdominal (Glomus paraaorticum abdominale) sau

corpii paraaortici ai lui zuckerkandl sunt mici conglomerate de celule cromafine situate aproape de trunchiul simpatic, de-a lungul aortei. Celulele cromafine de la acest nivel secretă noradrenalină.

Corpii paraaortici sunt mai proeminenți în viața intrauterină. - paraganglionul mic al p/exu/zti nervos prostatic (Paraganglion parvum plexus nervosi prostatici), - paraganglionul mic al plexului nervos oterov'agîna/ (Paraganglion parvum plexus nervosi uterovaginalis), - paraganglionul mic al plexului nervos vezical (Paraganglion parvum

plexus nervosi vesicalis), - Raraganglionul retroperitoneal (Paraganglion retroperitoneale) - glomul coccigian (Glomus coccygeum) sau glanda lui Luschka este situat în porțiunea terminată a arterei sacrale mijlocii. Glomul coccigian nu prezin- tă cromafinitate netă. Nu intră în clasificarea actuală din Terminologia histologică. Organul neurohemal (Organum neurohaemale) este organul în care fibrele neurosecretorii își eliberează hormonii în curentul sanguin. Organul neurohemal face parte dintre paraganglioni. Descrise inițial la crustacee, organele neurohemale au fost găsite și Ia om.

' ZUCKERKANDL Emil (1849-1910) anatomist §i anatomopatolog austriac. ' von LIJSCHKA Hubert (1820-1875) anatomist german.

243

””'”

TEGUMENTUL (Integumentum commune) Tegumentul (eng. integumentary system, fr. systeme tegumentaire, germ.

Integument, mag. bor) cuprinde totalitatea formațiunilor care acoperă spre exterior corpul omenesc. Este vorba de piele, subcutis, anexele pielii, glandele pielii și un- ghii. O serie de amănunte legate de relieful pielii și de tipurile de păr de la nivelul tegumentului vor fi prezentate la regiunile respective. Sânul este considerat și el o componentă a tegumentului. (lat. integumentum = învelitoare, văl, veșmânt; tegimentum (tegumentum, tegmentum) = înveliș)

Pielea (Cutis) acoperă în întregime corpul și este formată din epiderm, joncțiunea dermoepidermală și derm. - epidermul (Epidermis) este stratul superficial al pielii și este format din epiteliu stratificat scuamos cheratinizat (Epithelium stratificatum squamosum cornificatum). Acest epiteliu conține 6 straturi: - stratul disjunct (Stratum disjunctum) este stratul superficial al epidermului format din celule parțial detașate de stratul cornos, - stratul cornos (Stratum corneum), - stratul /t/m/nos (Stratum lucidum) este format din corneocite clare și se află mai ales la nivelul palmei și al plantei, - stratul granulos (Stratum granulosum), - stratul sp/nos (Stratum spinosum), - stratul bazat sau germinativ (Stratum basale) este situat profund fiind alcătuit din celule în curs de diviziune și celule de susținere. Cele mai importante componente ale epidermului sunt comp/exe/e epiteliale tactile (Complexus epithelialis tactus), termina[iile nervoase libere (Terminatio neuralis libera) și me/anocife/e (Melanocytus). Melanocitul este o celulă care conține granule de melanină (Granulum melanini) și este localizată în stratul bazat al epidermului. Melanocitul contribuie la pigmentarea epidermului. (gr. melas-melanos = negru)

- jon[iunea dermoepidermală (Jonctio dermoepidermalis), 245

- dermul (Dermis/Corium) este stratul profund al pielii și este format din: - stratul paR•"! F (Stratum papillare) este stratul superficial al dermului, care proemină sub formă de papile (Papilla) înspre stratul bazat al epidermului, - stratul reticular (Stratum reticulare) este stratul profund al dermului și care este cel mai bine reprezentat. Acest strat convine numeroase capilare, plexuri venoase, o rețea limfocapilară, plexuri nervoase și termi- nații nervoase libere. (gr. derma = piele, fat. corium-ii = piele de animal)

Tesutul subcutanat sau subcutisul (Tela subcutanea/Subcutis/Hypodermis) este stratul conjuntiv sau mai ales adipos, de grosime variabilă, care se găseşte sub epiderm. Stratul adipos (Panniculus adiposus) are cea mai mare grosime la nivelul peretelui abdominal inferior, la nivelul feselor și al coapselor. Hipo- dermul mai conține o serie de ligamente cutanate (Retinaculum cutis), care u- nesc fascia superficială de suprafața profundă a dermului. Aceste ligamente cutanate ajută la mobilitatea pielii și sunt mai dezvoltate la nivelul palmei și plantei. Trebuie spus însă că cele mai dezvoltate retinacule cutanate sunt la nivelul sânu- lui, unde se numesc ligamente suspensoare. La nivelul subcutisului se găsesc și plexuri vasculare și nervoase. (lat. panniculus dim. de la pannus = bucatá de stofá, cárpá)

4nexe/e pielii (Adnexae cutis) sunt: părul, unghiile, glandele cutanate (sudoripare și sebacee) și sânul. Sânul va fi tratat separat la regiunea mamară. Părul (Pilus) (eng. hair, fr. poil, germ. Haar, mag. haj) este o excrescență filiformă cheratinizată a epidermului, care acoperă cea mai mare parte a corpului, cu excepția palmelor, tălpilor și a unor părți din jurul unor articulații.

Un fir de păr are o parte extrategumentară mai subțire și una intrategumentară mai dilatată. Fi- rul de păr are a parte dilatată, intradermică, numită bulb (Bulbus pili), care se ter- mină spre hipoderm cu rădăcina (Radix 246

pili). Partea intradermică este cuprinsă în

foliculul pilos (Folliculus pili), o invaginare a epidermului în care se dezvoltă firul de păr. Partea extracutanată sau partea liberă a firului de păr (Stipes pili/Scapus) se termină cu vărful firului de păr (Apex pili). Firul de păr este acoperit de cuticulă (Cuticula) și este format din scoată (Cortex) și medulară (Medulla). Cuticula este formată din cheratină dură (Keratinum durum), iar medulara din cheratină moale (Keratinum molle). Foliculului pilos i se atașează unitatea pilosebacee și mușchiul erector al firului de păr. Unitatea pilosebacee (Fabrica pilosebacea) este formată din mai multe glande sebacee ale firului de păr (Glandula sebacea pilaris). Mugchiul erector al firului de Răr (M. arrector pili) face legătura dintre foliculul pilos și stratul papilar al dermului. (lat. stipes = trunchi de copac, cuticula dim. de la cutis = piele) (lat. arrigo-ere-risi-risum = a ináI{a, a zbárli)

Culoarea părului sau trihocromia este dată de conținutul de melanină sau alți pigmenți naturali (galben, roșcat). Lipsa congenitală a pigmenților naturali din firul de păr, dar și din alte structuri, se numeşte albinism (Albinismus). Firele de păr contribuie la formarea: - lanugoului sau pufuluî nou-născutului (Lanugo), - Rărului capului (Capilli), - sprâncenelor (Supercilia), - genelor(Cilia), - bârbii (Barba), - părului din ureche (Tragi), - Rărului din nas (Vibrissae), - părului axilar (Hirci), - părului pubian (Pubes). (lat. lanugo-inis = puf) (lat. hircus-i = țap) (gr. keras = corn, trix-trikhos = păr, tragos = țap)

247

Unghia (Unguis) (eng. nail, fr. ongle, germ. Nagel, mag. korom) este o for- mațiune plată, ușor curbată, translucidă, care acoperă fața dorsală a degetelor de la mână și picior, corespunzător porțiunii distale a falangelor distale. Unghia este alcătuită dintr-o parte vizibilă numită lamina unghiei (Lamina unguis) și o parte inclusă în epiderm numită rădăcina unghiei (Radix unguis). Lamina unghiei sau unghia propriu-zisă are o parte liberă situată distal, care are o creştere continuă și trei părți cuprinse într-un pliu epidermic, numit pliul unghiei (Vallum unguis). Acest pliu are o parte proximală (Valium proximale) și două pă i laterale (Vallum late- rale). Rădăcina este cuprinsă în matricea unghiei (Matrix unguis), care este res- posabilă cu creşterea unghiei. (lat. vallum = întăritură, palisadă)

Lamina unghiei este acoperită în partea proximală și pe părțile laterale, de un strat epidermic îngust, modificat, în contact cu unghia, care este numit eponi- chiu (Eponychium) sau cuticulă. (gr. epi = deasupra; onyx = unghie)

Unghia, mai precis lamina unghiei are următoarele părți structurale: - partea dorsală a lamînei unghiale (Pars dorsalis laminae unguis) este situată superficial, la contactul cu exteriorul. - partea intermediară a laminei unghiale (Pars intermedia laminae unguis), - partea centrală a laminei unghiale (Pars ventralis laminae unguis) este situată profund, în contact cu patul unghiei, cu hiponichiu și cu matricea unghiei. - lunula (Lunula) este o porțiune convexă, de culoare albicioasă, situată proximal și profund. (lat. lunula dim. de la luna = luná)

Patul unghiei (Lectulus) reprezintă substratul epidermic care este acoperit de unghie. Epiderma modificată care formează patul unghiei se numeşte hiponichiu (Hyponychium). Patul unghiei este ancorat de periostul falangei distale prin liga- mentul patului ongf›/e/ (Ligamentum lectuli). (lat. lectulus = pat, pătuț)

248

Glandele pielii (Glandulae cutis) sunt reprezentate de glandele sudoripare și de cele sebacee. Glandele sudoripare apocrine (Glandula sudorifera apocrina) se găsesc mai ales în regiunea axilară. Se dezvoltă în asociere cu foliculul pilos. Secreția glandelor sudoripare se numeşte sudoare, transpirație sau perspi- rație. Sudoarea este apoasă și are miros caracteristic. Cantitatea de sudoare de- pinde de temperatura mediului ambiant, efort, precum și de starea emoțională. Termenul de apocrin defineşte secreția în care polul apical al celulei secre- toare se desprinde împreună cu produsul de secreție. Glanda mamară este tot o glandă apocrină. (gr. apo = în afară, krinein = a secreta)

Glandele sudoripare merocrine sau ecrine (Glandula sudorifera merocrina/eccrina) se deschid la suprafața pielii, printr-un por sudorifer (Porus sudorifer). Termenul de merocrin se referă la glandele care nu își pierd integritatea în ur- ma secreției, iar termenul de ecrin se referă la acele glande care se dechid la su- prafața pielii. (gr. meros = parte; ek = în afară; krinein = a secreta)

Glandele sebacee holocrine (Glandula sebacea holocrina) sunt de douâ feluri: ataçate firului de pär çi libère. - glande sebacee ale firului de Râr (Glandula sebacea adnexa pili), - glande sebacee libère (Glandula sebacea libera).

”

Termenul de holocrin se referà la glandele care se eliminä împreunä cu produsul for de secre{ie. (gr. holos = întreg)

249

‘ ”

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

Enciulescu C. lagnov Z, Repciuc E, Russu G. lonescu M. Guau Gh. Marcu F, Maneca C Moore KL, Persaud TVN Seres-Sturm L, Niculescu L, Matusz P. Seres-Sturm L, Brinzaniuc Klara, Nicolescu C. Repciuc E. sub redac{ia Rusu V

XXX

XXX

XXX

250

Biocronologia anatomo-clinicá a sistemelor de fixare çi sr/s{fnere ale aparatului genital feminin. Tezá de doctorat UMF Tg. Mure§ 1997 Anatomia omului Viscere Ed. Medicalá Bucureçti 1958 Dic[ionar de anatomi§ti Ed. Litera Bucureçti 1991

Dic ionar latin-román Ed. Humanitas 2009 Dic[ionar de neologisme Ed Academiei Bucure§ti 1978 The Developing Human Clinically Oriented Embryology W.B.Saunders Company 1998 Anatomie cervico-oro-facialá Ed. Orizonturi Universitare Timi§oara 1997 Anatomia trunchiului Ed. University Press Tárgu Mure§ 2004 Anatomie Angiologia, Glandele endocrine, Sistemul nervos çi organale de sim[ Ed. Didacticá §i Pedagogicá Bucureçti 1966 Dic¡ionar medical Ed a lila revizuitá Editura Medicalá Bucure§ti 2007 Terminologia Anatomica Thieme Stuttgart-New York 1998 Terminologia Histologica Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins 2008 Terminologia Embryologica Thieme Stuttgart-New York 2013 Stedman’s Medical Dictionary 28 th Edition Lippincott Williams & Wilkins 2006